[{"q":"בן 46, מתלונן על עייפות בשעות היממה. מה מבין הבאים מהווה קריטריון לאבחנת תסמונת דום נשימה בשינה (Obstructive Sleep Apnea)?","o":["עדות של בן/בת הזוג על היקף נחירות ויקיצות בשעות השינה.","בבדיקת שינה מספר הפסקות הנשימה החלקיות והמוחלטות הוא מעל 15 בשעה","שיפור באיכות השינה לאחר ניסיון טיפולי במכשיר CPAP","העדר ירידת לחץ דם בשעות השינה בבדיקת הולטר בשעות השינה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":3,"e":"בהתאם לקריטריונים לאבחון OSA, מספר אירועי הפסקת נשימה (apnea) ונשימה חלקית (hypopnea) מעל 15 לשעה בבדיקת שינה הוא קריטריון אבחנתי מרכזי. התשובה מבוססת על גורול פרק 46."},{"q":"אילו מהממצאים הבאים יחשד כי המטופל סובל מ-Glaucoma (ברקית)?","o":["לחץ תוך עיני 16 מ\"מ כספית בשתי העיניים.","פגיעה בשדות ראיה היקפיים","בבדיקת עובי הקרנית, הקרנית נמצאה מעובה.","יחס Cup/Disc בבדיקת פונדוס יהיה נמוך."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":20,"e":"גלאוקומה מאופיינת בפגיעה בשדות הראייה ההיקפיים כתוצאה מנזק לעצב הראייה. לחץ תוך עיני תקין אינו שולל גלאוקומה, ויחס Cup/Disc מוגבר (לא נמוך) אופייני למחלה. התשובה מבוססת על גורול מהדורה 7, פרק 207."},{"q":"בת 72, מטופלת בתרופות רבות למחלת לב איסכמית, סוכרת, כאבי ברכיים, ולקות בהטלת שתן; אתה שוקל לרשום לה טיפול ב-Elatrol (Amitriptyline) עקב פיברומיאלגיה. מאיזה שילוב תרופתי יש להיזהר עקב תופעות לוואי משותפות?","o":["Carvedilol (Cardiloc)","Metformin (Glucophage)","Acetaminophen (Paracetamol)","Tolterodine (Detrusitol)"],"c":0,"c_accept":[0,3],"t":"2020","st":null,"ti":17,"e":"אמיטריפטילין ו-Tolterodine שניהם בעלי תכונות אנטיכולינרגיות, ושילובם מגביר תופעות לוואי כמו יובש בפה, עצירות, בלבול ועוד. גם Carvedilol עלול להחמיר ירידת לחץ דם אורתוסטטי. התשובה מבוססת על גורול פרק 134 ו-ADA 2018."},{"q":"באיזה מהאוכלוסיות הבאות ניתן להשתמש ב-HbA1c כבדיקה לאבחנת סוכרת?","o":["Sickle Cell Disease","היריון בטרימסטר ראשון","חולה דיאליזה עם טיפול באריתרופואטין","בן 15 הסובל מפוליאוריה ופולידיפסיה."],"c":1,"c_accept":[1,3],"t":"2020","st":null,"ti":6,"e":"HbA1c אינו מתאים לאבחון סוכרת במצבים עם מחזור חיים לא תקין של כדוריות דם (כגון אנמיה חרמשית, טיפול בארתירופואטין), או במצבים חריפים. בהיריון ניתן להשתמש ב-HbA1c. התשובה מבוססת על גורול."},{"q":"אצל איזה מטופל יש לחשוד בהתפתחות קטרקט?","o":["בן 21, מתלונן על ירידה בראייה, תחושת סינוור, ובנוסף – \"הילה\" סביב עצמים.","בן 80, מתלונן על קושי בראיית לילה, וטשטוש בשדה ראייה מרכזי.","בן 18, סכרת סוג 1, מציין ירידה בראייה, רואה דברים צפים בשדה הראייה.","בן 48, ללא תלונות. בבדיקה שגרתית התגלה איבוד ראייה פריפרי במידה קלה."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2020","st":null,"ti":20,"e":"קטרקט מתבטא בקלאסיות בתסמיני סנוור (\"glare\") והילות סביב מקורות אור, ובהמשך ירידה בחדות הראייה. אופציה א (גבר 21 עם תחושת סנוור והילות) — אף שהגיל אטיפי, התסמינים הם הקלאסיים. אופציה ב (80, קושי בראיית לילה + טשטוש מרכזי) מחשידה ל-AMD יותר. אופציה ג (סכרתי 18 + פלוטרים) — רטינופתיה סכרתית/היפרדות זגוגית. אופציה ד (איבוד ראייה פריפרי) — גלאוקומה. על פי גורול פרק 208 (Management of Cataracts), התשובה הנכונה היא א."},{"q":"למי מהבאים תמליצו על חיסון ZOSTAVAX למניעת שלבקת חוגרת?","o":["בת 68, עברה לפני 3 שנים השתלת מח עצם","בן 70, מטופל עם פרדניזון 60 מ\"ג ליום עקב COPD קשה","בת 48, חלתה לפני שנה בשלבקת חוגרת","בת 40, בהריון ראשון שנחשפה לחולה אבגבועות רוח"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2020","st":null,"ti":20,"e":"חיסון ZOSTAVAX מומלץ למבוגרים מעל גיל 60. למרות שעברה השתלת מח עצם לפני 3 שנים, אם היא לא מקבלת טיפול מדכא חיסון פעיל, היא יכולה להתחסן. התשובה מבוססת על המלצות כוח המשימה הישראלי, עמ' 73."},{"q":"בת 42 בריאה בדרך כלל, מגיעה בפעילות ספורטיבית סדירה ולא נוטלת תרופות. לאחרונה מודדת לחצי דם, במספר פעמים נמדדו ערכים של 160/90. בדיקה גופנית תקינה. במעבדה - קראטינין 0.6, אוריאה 20, אשלגן 3.2, נתרן 142. מהי הבדיקה שתאשר את האבחנה הסבירה למצב זה?","o":["24 hour metanephrines","Aldosterone and renin levels","Short Dexamethasone test","Renal artery doppler"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":2,"e":"אישה צעירה עם יתר לחץ דם והיפוקלמיה (אשלגן 3.2) מעלה חשד להיפראלדוסטרוניזם ראשוני. הבדיקה המתאימה היא רמות אלדוסטרון ורנין. התשובה מבוססת על Goroll פרק 19 ו-AFP 2017."},{"q":"בן 6 חודשים מגיע עם אביו, המספר על נפיחות בשק האשכים. מה ההמלצות הטיפוליות בחשד לבקע מפשעתי?","o":["לבצע תיקון בקע בהקדם","לבצע תיקון במידה ולא יסגור ספונטנית עד גיל 5 של 5 שנים.","בכל ניתוח יש לרבצע אקספלורציה של שתי המפשעות.","ביתות זכר מומלצת אקספלורציה דו צדדית עקב סיכון מוגבר לבקע דו צדדי."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2020","st":null,"ti":23,"e":"בקע מפשעתי בתינוקות דורש תיקון כירורגי בהקדם בגלל סיכון לחנק. אין להמתין להיסגרות ספונטנית. אין צורך באקספלורציה דו-צדדית שגרתית. התשובה מבוססת על נלסון מהדורה 21, פרק 373."},{"q":"בן 10, בחודשים האחרונים אירועים חוזרים של כאבי ראש. לפני הכאב מתאר הבזקים בראייה. הכאב נשמר מספר שעות, בד\"כ מבקש להיכנס לחדר חשוך ולנוח עד שהכאב יחלוף. אין סיפור משפחתי של מיגרנה. בדיקה גופנית ונוירולוגית תקינה. מה יש לעשות כדי להתקדם באבחנה?","o":["בדיקת EEG","הדמייה מוחית","בדיקות דם","בדיקת LP"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":24,"e":"מדובר בכאבי ראש עם אאורה (רבדקים בראייה), המתאימים למיגרנה. כשהבדיקה הנוירולוגית תקינה, ההמלצה היא הדמיה מוחית לשלילת גורמים מבניים. התשובה מבוססת על נלסון מהדורה 21, פרק 612."},{"q":"בת 23, בריאה בד\"כ, מתלוננת על כאב בטן תחתונה ודימום וגינלי, וסת אחרונה לפני 6 שבועות. בדיקה ביתית להריון הייתה חיובית. בבדיקת סונר וגינלי לא הודגם שק הריוני. מהו הצעד הבא?","o":["לפרוסקופיה בשאלה של הריון אקטופי","סונר ונילי חוזר בעוד שבוע ימים","בדיקה כמותית ל-bHCG בסרום.","מעקב בלבד ולהמתין לוסת הבאה."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":15,"e":"כאשר בדיקת הריון חיובית אך אין שק הריוני בסונר, יש לבצע בדיקת bHCG כמותית בסרום כדי להבחין בין הריון תוך רחמי מוקדם להריון חוץ רחמי. התשובה מבוססת על Goroll פרק 121 ו-Barash."},{"q":"בן 52, בריא בד\"כ, נוסע לחו\"ל בתדירות בטורה. שואל איך להימנע מ-DVT. מהי ההמלצה עבור מטופל זה?","o":["הליכה כל כשעה במטוס גם בטיסות קצרות בת- 4 שעות","שתיה לרווויה לפני הטיסה ובחרירות גבוהה במהלך הטיסה.","מתן tab. Acetosal (Acetylsalicylic Acid) במינון 300 מ\"ג פעם לפני הטיסה","זריקת Clexane (Enoxaparin) במינון 40 מ\"ג שעתיים לפני הטיסה."],"c":0,"c_accept":[0,1],"t":"2020","st":null,"ti":8,"e":"למניעת DVT בטיסות ארוכות מומלצים הליכה תכופה (כל כשעה-שעתיים) ושתייה מספקת. אין צורך באספירין או במניעה תרופתית באדם בריא ללא גורמי סיכון. התשובה מבוססת על גורול פרק 35 וטבנקין עמ' 158."},{"q":"לפניך תיאור של ארבעה חולים שאובחנו עם בעיה נפשית ומסרבים לקבל טיפול נפשי. כלפי מי מהמטופלים יהיה צורך להפעיל חוק לאשפוז בדיקה בכפייה כעת?","o":["בן 19, מסוגר בחדרו, יוצא לאכול לבדו למסעדה ולא אוכל עם משפחתו כי טוען שמנסים להרעיל אותו. כאשר אמו מנסה להיכנס לחדרו נועל את החדר וצועק עליה.","בת 40, לוקח בסכיזופרניה וסכרת תילדית איגנוזליז, לאחרונה הפסיקה גם טיפול פסיכיאטרי וגם אינסולין בטענה שקריין בטלוויזיה הורה לה להפסיק את הטיפול. הגיעה עם DIABETIC FOOT","בן 45, סובל מ-PTSD, לעיתים קרבות מתעצבן ואז מרביץ לאשתו ומאיים שיהרוג אותה.","בן 65 אובחן כלוקה ב-ALS. מאז ההאבחנה שוכב במיטה, מסרב לפגוש את המשפחה, מסרב לאכול ולשתות."],"c":1,"c_accept":[1,2],"t":"2020","st":null,"ti":26,"e":"על פי חוק טיפול בחולי נפש, ניתן להפעיל בדיקה פסיכיאטרית בכפייה כאשר קיים חשש לפגיעה באחרים או בעצמו. בת 40 הפסיקה גם טיפול פסיכיאטרי וגם אינסולין והגיעה למצב של DIABETIC FOOT - פגיעה עצמית ממשית."},{"q":"בת 32, ברקע - תסמונת המעי הרגיז (IBS). מזה 3 חודשים סובלת מכאב באזור Suprapubic ובנוסף צריבה ותכיפות במתן שתן, וכאב בקיום יחסי מין. בבדיקתה – רגישות במישוש Suprapubic. מה ימצא בבדיקת שתן במטופלת זאת?","o":["בדיקה תקינה","מיקרוהמטורירה","ניטריטים חיוביים ולא לויקוציטים","צמיחת Chlamydia"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2020","st":null,"ti":5,"e":"המטופלת סובלת מ-IBS ומתלוננת על כאב אגן כרוני עם צרבה ותכיפות במתן שתן. הבדיקה הגופנית מראה רגישות Supra pubic. מדובר בתסמונת שלפוחית השתן הכואבת (Interstitial Cystitis) בה בדיקת השתן תקינה."},{"q":"מהו השיקול בהמלצה לגבי טיפול מונע להתפתחות סוכרת מסוג 2?","o":["Metformin הוכח כטיפול היעיל ביותר למנעת התפתחות סוכרת.","Metformin יעיל בכל קבוצת הגיל בפרט בגברים בבני 60 ומעלה עם עודף משקל.","מומלץ להימנע משימוש ב- Metformin כמניעה בנשים בגיל פוריות.","פעילות גופנית סדירה יעילה לפחות כמו מטפורמין במניעת התפתחות סוכרת."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2020","st":null,"ti":6,"e":"על פי ההמלצות, שינוי אורח חיים (פעילות גופנית ותזונה נכונה) הוא הטיפול המועדף למניעת סוכרת. Metformin מומלץ רק במקרים מסוימים כאשר שינוי אורח חיים לא הצליח."},{"q":"בן 15, סובל מאקנה בדרגה קלה. מה הטיפול המומלץ?","o":["Roaccutane (Isotretinoin) פומי","Minocycline פומי","משחת Acnetrim (Erythromycin)","משחת Duac (Benzoyl peroxide+Clindamycin)"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2020","st":null,"ti":11,"e":"על פי הנחיות ה-AAD לטיפול באקנה, לאקנה קלה הטיפול המומלץ הוא Benzoyl peroxide עם או בלי אנטיביוטיקה מקומית כמו Clindamycin. Isotretinoin שמור למקרים חמורים."},{"q":"בת 47, מזה 3 חודשים סובלת מכאבים באזור מפרק הירך משמאל ובאספקט לטרלי של הירך. בבדיקתה - רגישות למישוש באזור הטרוכנטר, כאב בזמן רוטציה פנימית, ללא הגבלה בטווח תנועה. מה גורם סיכון למצב זה?","o":["שימוש ממושך בסטרואידים","סוכרת","אלכוהוליזם","ריעות שמה"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2020","st":null,"ti":9,"e":"התיאור מתאים ל-Greater Trochanteric Pain Syndrome (Trochanteric Bursitis). גורמי סיכון כוללים: השמנת יתר, פעילות יתר, חוסר איזון שרירים, ופגיעה חוזרת. ריעות שמה (הליכה לא תקינה) היא גורם סיכון מרכזי."},{"q":"בן 50, BMI=37, מתלונן על נפיחות ברגליים. בבדיקתו בצקות גומיות בכפות הרגליים עד גובה השוק. שאר בדיקה גופנית תקינה. בדיקת המעבדה וצילום חזה תקינים. באקו לב יתר לחץ דם ראשוני. מה השלב הבא בבירור?","o":["CT חזה","בדיקה במעבדת שינה","בדיקת תפקודי נשימה","US דופלר לוורידי הפנים"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":1,"e":"מטופל עם BMI גבוה, בצקות דו-צדדיות ויתר לחץ דם ראיתי באקו. לאחר שלילת גורמים אחרים (לב, כליות, כבד), יש לחשוב על תסמונת דום נשימה בשינה (Sleep Apnea) שגורמת ליתר לחץ דם ראיתי ובצקות."},{"q":"מה נכון בטיפול באי ספיקת לב עם מקטע פליטה (EJECTION FRACTION) נמוך?","o":["יש להפסיק טיפול בסחמי בטא מכיוון שיכול להחמיר תמונה לבבית.","חוסמי סידן מהווים חלק הכרחי בטיפול במטופלים עם אי ספיקת לב.","מומלץ להוסיף טיפול ב הוסם ACE (angiotensin-converting enzyme inhibitor) או ARB (Angiotensin receptor blocker).","שימוש בפוזסיד (Furosemide) או דיזקטילין (Metolazone) הכרחי ומשפר פרוגנוזה."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":1,"e":"בטיפול באי ספיקת לב עם מקטע פליטה מופחת, חוסמי ACE או ARB הם חלק מרכזי בטיפול ומשפרים את הפרוגנוזה. בטא בלוקרים גם הם חלק מהטיפול הסטנדרטי ולא מופסקים."},{"q":"אמא של תינוק בן חודש, בריא, מחוסן כפי גילו, ניזון ממטרנה, מגיעה למרפאה מודאגת עקב הממצאים שבתמונה:","o":["שימון הקרקפת, הורדת הקשקשת ומשחת סטרואידים low potency","שמפו Ketoconazole 2% 3 פעמים בשבוע לחודש, סירוק עדין","טיפול מקומי עם Salicylic Acid וקרם סטרואידלי","החלפת הפורמולה ושמפו פתיקוות רגיל"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2020","st":null,"ti":23,"e":"התמונה מציגה Seborrheic Dermatitis (גלדית סבוריאה) בתינוק. הטיפול המומלץ כולל שימון הקרקפת, הסרת קשקשים עדינה, ובמקרים חמורים יותר שמפו אנטי-פטרייתי או סטרואיד קל. [שאלה תלוית תמונה]"},{"q":"ילד בן שנתיים, בריא בדרך כלל. בימים האחרונים היו תלונות המתאימות להתקררות. בלילה האחרון התעורר באמצע הלילה עם שיעול נבחי וצרידות, לאחר שיצאו איתו לאוויר הקר בחוץ, השיעול פחת וחזר לישון כרגיל. מהו הטיפול המתאים ביותר?","o":["שימוש בנמשיר אדים קרים בחדר","מתן תכשיר סטרואידלי פומי","מתן כיסוי אנטיביוטי ב- Moxypen (amoxicillin)","מתן חמצן עד לשיפור הסמפטומים"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":24,"e":"התיאור הקליני מתאים ל-Croup (דלקת גרון חריפה). הטיפול המומלץ כולל סטרואידים פומיים (דקסמתזון) שהוכחו כיעילים בהפחתת הסימפטומים ומשך המחלה. אוויר קר עוזר זמנית אך אינו טיפול מספיק."},{"q":"בת 14 באה בליווי אמא. האם מודאגת שבתקופה האחרונה היא לא קמה לבית הספר בבוקר והישגיה בלימודים ירדו מאד. אתה מתרשם ממתח בין הנערה לאמה ומבקש לשוחח עם הבת ביחידות. הנערה מוכנה לשתף פעולה בשיחה בתנאי שתוכן השיחה יישאר חסוי מפני הוריה. באיזה מקרה יש לשתף את ההורים בתוכן השיחה?","o":["זכותם של ההורים לדעת את תוכן השיחה.","כשמדובר בבקשה לשימוש באמצעי מניעה.","הנערה שונה אלכוהול לעתים רכופות.","הרופא מתרשם שהנערה בדיכאון הדורש טיפול."],"c":2,"c_accept":[2,3],"t":"2020","st":null,"ti":25,"e":"על פי חוק זכויות החולה, יש לשתף את ההורים בתוכן השיחה במקרים המסכנים את חיי הנערה או בריאותה, כגון שימוש באלכוהול או סמים שעלולים לסכן אותה."},{"q":"מבוטח שהיה חבר בקופת חולים א' מעוניין לעבור לקופת חולים ב'. בעל ביטוח משלים ברובד הרגיל של הקופה. המבוטח סובל ממחלה כרונית משמעותית. מה נכון לגבי הביטוחים המשלימים במעבר בין קופות החולים?","o":["הקופה הקולטת תוכל למנוע הצטרפות לביטוח המשלים של מבוטח חולה.","הקופה הקולטת תוכל להחריג מחלות קיימות במעבר לקופה מקופה אחרת.","הקופה הקולטת תקבל לאותו רובד מבוטח מקופה קודמת ללא הקופות אשרה בהתאם למשך הביטוח בקופה הקודמת.","הקופה הקולטת תקבל לביטוח משלים אבל תוכל לקבוע תעריף מתאים למבוטסים החולים בהתלות כרונית ולהתאיים של פי גיל ההצטרפות."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":26,"e":"על פי חוק זכויות החולה, קופת חולים לא יכולה לסרב לקבל מבוטח או להחריג מחלות קיימות במעבר בין קופות. המבוטח זכאי להצטרף לביטוח משלים ללא תקופת המתנה אם היה מבוטח בקופה הקודמת."},{"q":"תרופה חדשה נבדקה במחקר רנדומלי כפול סמיות. נמצא שהסיכון ללקות בהתקף לב היה 10% בקבוצת הטיפול ו-12% בקבוצת הביקורת. Relative risk שחושב הוא 0.83. חווח בר סמך (Confidence interval (CI 0.75-0.85. מה נכון לגבי ממצאי המחקר?","o":["חווח בר סמך (CI) צר יחסית, דבר המעיד על מובהקות סטטיסטית בגודה של המחקר.","כנראה שהמדגם במחקר היה קטן, ולכן חווח בר סמך (CI) צר יחסית.","התרופה הדגימה relative risk reduction של 2% ו NNT של 50.","מדובר במחקר רטרוספקטיבי התערבותי."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2020","st":null,"ti":26,"e":"חווח בר סמך צר (0.75-0.85) מעיד על דיוק סטטיסטי גבוה ומדגם גדול מספיק. העובדה שחווח הבר סמך אינו כולל את 1.0 מעידה על מובהקות סטטיסטית של הממצאים."},{"q":"אישה במנופאוזה עברה כריתת רחם עקב שרירנים מדממים לפני שנתיים, סובלת מגלי חום, יובש נרתיקי והפרעות שינה. מבקשת טיפול הורמונלי. באנמנזה אין הוריות נגד לטיפול זה. מה הטיפול המומלץ ביותר?","o":["טיפול יומי המשיכי באסטרוגן משולב בפרוגסטרון במינון נמוך.","טיפול יומי המשיכי באסטרוגן עם פרוגסטרון ציקלי.","טיפול יומי המשיכי באסטרוגן בלבד.","קרם אסטרוגן וגינלי."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":14,"e":"לאישה שעברה כריתת רחם אין צורך בפרוגסטרון, שתפקידו העיקרי הוא הגנה על רירית הרחם. לכן, הטיפול המומלץ הוא אסטרוגן בלבד ביומי משיכי."},{"q":"מי מהמטופלים הבאים, שמובל מהפרעות ראייה, צריך בדיקה דחופה של רופא עיניים?","o":["בת 23, בריאה בד\"כ, בשבוע האחרון ראתה הבזקי אור (flashes) ברמון שמיול.","בן 74, לפני כשנה ניתוח קטרקט, בשבוע האחרון ראהא היילה מסביב לאור.","בת 83, מזה כשנה ראהא 3 כתמים שחורים בשדה הראייה (floaters).","בת 67, בריאה בד\"כ, בשבוע האחרון ראתה הילה בצבעי הקשת מסביב לאור."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2020","st":null,"ti":22,"e":"הילות בצבעי הקשת סביב אור יכולות להעיד על גלאוקומה חריפה (acute angle-closure glaucoma), שהיא מצב חירום הדורש טיפול דחוף למניעת נזק קבוע לראייה. [שאלה תלוית תמונה]"},{"q":"בת 31, בשבועות האחרונים מתלוננת על בולט בשורש כף יד שמאל, אינו כואב. בבדיקתה - גוש בקוטר 2 ס\"מ, לא נייד, עובר טרנס-אילומינציה. ראה תמונה:","o":["הזרקה מקומית של סטרואידים לתוך הממצא תמנע הישנות.","שאיבת הנזל עם מחט עילה במניעת הישנות.","הממצא מחייב ניתוח כדי למנוע לחץ על Ulnar nerve.","ניתן לעקוב ללא טיפול."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2020","st":null,"ti":9,"e":"גנגליון (ganglion cyst) בשורש כף היד הוא גוש שפיר שאינו דורש טיפול אם אינו גורם לכאב או להגבלה תפקודית. ניתן לעקוב ולהמתין, כי חלק מהגנגליונים נעלמים מעצמם. [שאלה תלוית תמונה]"},{"q":"בן 45, בריא בד\"כ. מתלונן על כאבי בטן עליונה מזה כשבוע מלווים בבחילה והקאות, חום 37.8 וצואה בהירה מאד. בבדיקתו - צהבת קלה בלחמיות, רגישות קלה בבטן ימנית עליונה, כבד נמוש 1 ס\"מ מתחת לקשת הצלעות ללא הגדלת טחול. בדיקת שתן בסטיק הדגימה בילירובין +++. מהי האבחנה החשובה ביותר?","o":["Viral Gastroenteritis","Gilbert's syndrome","Autoimmune Hemolytic Anemia","Drug induced Liver Injury"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2020","st":null,"ti":4,"e":"המטופל מציג צהבת, בילירובין בשתן, צואה בהירה וכאבי בטן - ממצאים המתאימים לפגיעה כבדית או חסימת מרה. לא צוין שימוש בתרופות אך Drug induced Liver Injury היא התשובה הנכונה לפי מפתח התשובות. Gilbert's syndrome אינו גורם לבילירובין בשתן (בילירובין לא מצומד)."},{"q":"גבר בן 62, מגיע להתייעץ לגבי כתמים חדשים שהופיעו על גופו. שולל נטילת תרופות חדשות או סמים. [תמונה מציגה אצבעות יד עם נגעים כהים על המפרקים הבינאיים והפרוקסימליים]","o":["עודף משקל עם BMI=35","הופעה מהירה ומפושטת מלווה בכתמים מרובים על פני הגוף","המוגלובין מסוכר 6.7 בשעת בדיקות שקבועות בשלושת החודשים האחרונים.","הופעה מוגבלת לכפי העור הגב והצואר."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":11,"e":"השאלה עוסקת בזיהוי הממצא הקליני המצביע על Acanthosis nigricans סימפטום עורי הקשור לעיתים לממאירות פנימית. הופעה מהירה ומפושטת של הנגעים מעלה חשד למעורבות ממאירה. [שאלה תלוית תמונה]"},{"q":"שיעור העישון במרפאת הרופא כפול מהשיעור הארצי. מה יכול להסביר את הפער?","o":["ילדים רבים בקרב מטופליו","חסר עדכון של הפסקת עישון ברשומות במרפאה","אוכלוסיית המרפאה בעלת רמה סוציואקונומית גבוהה","עדכון קפדני של עישון ברשומות הארציות"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":26,"e":"ההסבר הסביר ביותר להפרש בשיעור המדווח של עישון הוא אי עדכון של הפסקת עישון במרפאה, מה שמוביל לרישום גבוה יותר של מעשנים. זוהי בעיה נפוצה ברישום רפואי."},{"q":"בן 3 שנים, בריא בד\"כ, התפתחותו תקינה. לאחרונה החל ללכת למעון יום. מזה כ-3 ימים שלשולים מימיים עם דם טרי. חום עד 39 מעלות. מה האבחנה הסבירה והטיפול הנדרש?","o":["Shigellosis, התחלת טיפול אנטיביוטי ב- Azenil (Azithromycin)","Salmonellosis, התחלת טיפול ב-Ciprogis (Ciprofloxacin)","Giardiasis התחלת טיפול אנטיביוטי ב - Flagyl (Metronidazole)","Viral Diarrhea, תמיכה נוזלים לפי הצורך"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2020","st":null,"ti":24,"e":"ילד עם שלשולים עם דם וחום גבוה - הממצאים מתאימים ל-Shigellosis (דיזנטריה חיידקית). הטיפול המומלץ הוא Azithromycin. למרות ש-Viral Diarrhea שכיחה יותר, הדם בצואה והחום הגבוה מחזקים זיהום חיידקי."},{"q":"בת 46, אם ל-3 ילדים. חצי שנה מאחור לא סדיר המלווה בהפרשת כמות דם. עשתה בירור שכלל פרולקטין בדם 980 מ\"ג/ל, ב-MRI הודגמה אדנומה 8 מ\"מ. מה הטיפול המתאים?","o":["טיפול תרופתי ב-Cabergoline (Dostinex)","טיפול נתוחי לאדנומה","טיפול בקרינה לאזור הסלה תורכיסקה","טיפול תרפותי ב-Amitriptylin (Elatrolet)"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2020","st":null,"ti":7,"e":"פרולקטינומה מיקרו (קטנה מ-10 מ\"מ) עם רמות פרולקטין גבוהות. הטיפול הראשון הוא תרופתי עם אגוניסט דופמין כמו Cabergoline, שמצמצם את הגידול ומנרמל את רמות הפרולקטין ברוב המקרים."},{"q":"אישה בת 28 מטופלת מזה כשנה עם Cipramil (Citalopram) 20 מ\"ג עקב דיכאון. כעת נכנסה להריון ובאה להתייעץ לגבי המשך הטיפול. מה נכון לייעץ לה כעת?","o":["לאחר הלידה יש להתעלות מיגון ציפרמיל ב-30% עקב חשש מהחמרה של הדיכאון","יש להמשיך טיפול, אך בשליש הראשון של הריון יש להוריד מינון ציפרמיל ל-10 מ\"ג עקב חשש מפגיעה בעובד. במידת הצורך, ניתן בהמשך להעלות מינון","יש להעלית מינון ציפרמיל ל-30-40 מ\"ג במהלך ההריון","מומלץ להפסיק להתוטט את הטיפול במהלך ההריון עקב חשש מפגיעה בעובר"],"c":0,"c_accept":[0,1,2,3],"t":"2020","st":null,"ti":15,"e":"לפי מפתח התשובות הרשמי, כל התשובות נכונות. הניהול של דיכאון בהריון מורכב ותלוי בחומרת המחלה, סיכוני הטיפול והפסקתו. יש לשקול המשך טיפול במקרים של דיכאון משמעותי."},{"q":"בן 65, בריא בדרך כלל, ללא עישון בעבר. מציין ירידה במשקל בחודשים האחרונים ללא דיאטה מכוונת. באנמנזה אין תלונות גופניות נוספות.\nמהו השלב הבא בבירור?","o":["שקילה והשוואה למשקל הקודם","בדיקות מעבדה ספירת דם, ביוכימיה וסמני סרטן","ביצוע CT חזה בקרינה נמוכה ובדיקת אונה לדם סמוי","צילום חזה ובצוע CT בטן ואגן"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2020","st":null,"ti":20,"e":"בגישה שיטתית להערכת ירידה לא מכוונת במשקל, השלב הראשון הוא אימות הירידה במשקל על ידי שקילה והשוואה למשקלים קודמים מתועדים. רק לאחר אימות הירידה ממשיכים לבירור מעמיק יותר."},{"q":"בת 28, בהריון בשבוע 22, סובלת ממיגרנות כ-3 פעמים בשבוע. מטופלת ע\"י Rizatriptan (Rizalt) בזמן ההתקפים עם תגובה טובה. לאחרונה תדירות ההתקפים גברה, מעוניינת בטיפול מונע.\nניסיון טיפולי לא פרמקולוגי נכשל.\nמה הטיפול המניעתי המתאים ביותר עבורה?","o":["Topiramate (Topamax)","Propranolol (Deralin, prolol)","Ramipril (Tritace)","Acamol (paracetamol)"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":15,"e":"Propranolol הוא הטיפול המניעתי המועדף במהלך הריון. Topiramate קשור למומים מולדים, Ramipril הוא ACE inhibitor שהוא התווית נגד בהריון, ו-Acamol אינו טיפול מניעתי."},{"q":"בן 25 מתלונן על \"בלוטות בצוואר\" שהופיעו לפני כשבוע במקביל לכאבי גרון, ללא חום סיסטמי.\nבבדיקתו – בדיקת הגוף תקינה, נמששה בלוטת לימפה צווארית קדמית בקוטר כ-2 ס\"מ, רכה, מעט רגישה, ניידת.\nמהי ההמלצה לבירור הממצא בשלב זה?","o":["אין צורך בהמשך בירור ומעקב","מתן טיפול אנטיביוטי אמפירי ובקרה","הפניה לבדיקות הדמיה של הצוואר וחזה","מעקב אחר המצא בעוד חודש ימים"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2020","st":null,"ti":13,"e":"בלוטת לימפה קטנה (פחות מ-3 ס\"מ), רכה, ניידת, המופיעה בהקשר של זיהום עליון (כאבי גרון) היא ככל הנראה תגובתית. ההמלצה היא מעקב אחר חודש לוודא נסיגה. אין צורך בבירור מיידי או טיפול אנטיביוטי במצב זה."},{"q":"בת 47, מעשנת 30 סיגריות ביום מזה 20 שנה, בעבר מחלה דה קוורביין. מעשנת את סיגריה הראשונה בבוקר עוד לפני שיוצאת מהמיטה מיד כשמתעוררת. נמנעת מטיולים ארוכים כי חוששת שלא תוכל להימנע מעישון. מעשנת גם כאשר חולה או מצוננת. מעוניינת להתחיל תהליך גמילה מעישון.\nמה הטיפול התרופתי המתאים ביותר למטופלת זו?","o":["Bupropion (Zyban)","Bupropion + Vareniciciline (Champix)","Varenicilline + תחליפי ניקוטין","תחליפי ניקוטין מסוג גומי לעיסה במינון נמוך"],"c":0,"c_accept":[0,1,2,3],"t":"2020","st":null,"ti":19,"e":"על פי כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות, כל ארבעת הטיפולים מקובלים. חולה עם תלות גבוהה (מעשנת מיד בבוקר, מעשנת בזמן מחלה) עשויה להיעזר בכל הטיפולים המוצעים כולל משולב."},{"q":"בן 49, מזה מספר ימים מתלונן על צריבה, דחיפות ותכיפות במתן שתן, ללא חום סיסטמי.\nללא הפרשות מאזור הפין. התלונות לראשונה בחייו. שותף מיני יחיד, נשוי.\nללא ממצא בבדיקה הגופנית. נלקחו שתן לבדיקה ולתרבית.\nמה הטיפול המתאים ביותר לחולה זה?","o":["מתן Fluoroquinolone","מתן Beta lactam-beta lactamase","מתן Doxyllin-ו Ceftriaxone","מתן Nitrofurantoin"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2020","st":null,"ti":5,"e":"גבר בוגר עם תסמיני דלקת שתן (dysuria, frequency, urgency) זקוק לטיפול בפלואורוקינולון למשך 10-14 יום. Nitrofurantoin מתאים לנשים עם דלקת שתן פשוטה אך לא לגברים."},{"q":"מהי ההמלצה לגבי טיפול תרופתי תוך ורידי בהפרעות קצב ע\"פ תוכניות ACLS?","o":["במצב של ברדיקרדיה עם דופק מתחת ל-40 יש לטפל מיידית ב-Atropine תוך ורידי","בכל טכיקרדיה עם קומפלקס QRS רחב מתן Magnesium Sulfate תוך ורידי מהווה תרופת הבחירה","בטכיקרדיה עם קומפלקס QRS צר ואקג סדיר Adenosine תוך ורידי מהווה תרופת הבחירה","במקרה של טכיקרדיה חדרית ללא דופק יש לתת כעצד טיפולי ראשון Epinephrine (Adrenaline) תוך ורידי"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":22,"e":"בטכיקרדיה עם QRS צר וקבוע סדיר (SVT), Adenosine תוך ורידי הוא תרופת הבחירה. האפשרויות האחרות אינן מדויקות על פי הנחיות ACLS."},{"q":"ילד בן 3 שנים, בריא בדרך כלל. מתלונן על כאבים באוזן ימין, מושך באוזן ובוכה.\nמצורפת תמונה של הבדיקה האוטוסקופית:","o":["לאהרונה חזרו מטיסה לאהרב\"ב","הרבה להחרחר בברכיה בתקופה האחרונה","הלת ושעול קל בשבועים האחרונים","נצפה לאחרונה מנסה לשחק עם קטמי אוזניים"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2020","st":null,"ti":24,"e":"התמונה האוטוסקופית מראה גוף זר באוזן (נראה כמו חרוז לבן). סביר שהילד הכניס את החפץ לאוזן בעצמו, והסיפור התומך בכך הוא שנצפה משחק עם קטמי אוזניים. [שאלה תלוית תמונה]"},{"q":"נכנסת אל חדרך בקליניקה בת 14 עם עודף משקל מלווה באמה, עם תלונות על כאבים לאחרונה באזור ירך ימין. ללא סיפור של טראומה או חום סיסטמי. בבדיקתה קיימת הגבלה בבדיקת internal rotation של מפרק הירך. איזו בדיקת הדמיה תעזור באבחון בשלב זה?","o":["צילומי רנטגן מלאים של 2 הפנסים התחתונות","צילום של מפרק הירך AP ומתח צפרדע או לטרלי","אולטראסאונד מפרקי הירך","בדיקת MRI של מפרק: הירכיים"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":24,"e":"המקרה מתאר SCFE (Slipped Capital Femoral Epiphysis) - החלקת אפיפיזת ראש הירך, המופיעה בעיקר אצל מתבגרים עם עודף משקל. הבדיקה הראשונית הנכונה היא צילום AP ומתח צפרדע (frog-leg lateral) של הירך."},{"q":"באילו מהמצבים תחשוב בסיבוך חצבת?","o":["בן 10, בשבוע האחרון תנועות לא רצוניות שתופשים בפנה אחת ובהמשך הופיע בכל הגוף.","בן 15, מחלת חום שתופעה לפני 3 ימים ונפיחות באשכים.","בן 5 עם חום והפרשה מודגשת בלחיים, לאחר 3 ימים הפרחת פנטיאלית וטרומבוציטופניה.","בת 3 חדשים, אובחנה עם תירושת סנסורית מלידה."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2020","st":null,"ti":24,"e":"תנועות לא רצוניות (Chorea) שמופיעות באופן אקוטי בילד יכולות להעיד על חום שגרוני (Rheumatic Fever) עם מעורבות נוירולוגית (Sydenham's chorea). סיבוך זה מחייב התחשבות ובדיקה לזיהום סטרפטוקוקלי קודם."},{"q":"בת 52, ברקע – דיכאון, מטופלת ב-Cipralex 10 mg. בשבוע האחרון הופיעה הפרשה סרוסית ספונטנית משד ימין. בבדיקה – לא נגששו גושים או בלוטות לימפה מוגדלות בבתי השחי. הפרשה סרוסית מהפטמה. מהו הצעד הבא?","o":["הפסקת טיפול בציפרלקס (Cipralex)","בדיקת פרולקטין בדם","US וממוגרפיה","MRI שדיים"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":14,"e":"הפרשה ספונטנית מהפטמה דורשת בירור אבחנתי מלא כולל US וממוגרפיה לשלילת פתולוגיה תוך-פרוטלית. גם אם התרופה עלולה לגרום להפרשה, יש לבצע תחילה הדמיה. [שאלה תלוית תמונה]"},{"q":"בת 25 עם שיעור פנים נרחב. מספרת כי לאחרונה שמה לב להידלדלות השיער באזור הרקות. כמו כן הציינה לך שקשה להתעבר לאחרונה. בבדיקה שיעור גם על החזה. מהי הבדיקה הראשונה שתבצע?","o":["רמות FSH, LH, ו- TSH ביום החמישי למחזור.","בדיקת איסוף שתן 24 שעות לקורטיזול חופשי.","בדיקת 17-OH-Progesterone","ערכי Total Testosterone"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2020","st":null,"ti":7,"e":"במקרה של hirsutism והידלדלות שיער בסגנון גברי (androgenic alopecia), הבדיקה הראשונית היא רמת טסטוסטרון כולל לשלילת hyperandrogenism. זהו הצעד הראשון בהערכת hirsutism."},{"q":"מחקר בדק את הקשר בין שימוש באקמול על ידי האם במהלך ההריון לבין הפרעת קשב וריכוז בילדים. המחקר בוצע באמצעות תשאול טלפוני של אימהות לילדים עם הפרעת קשב וריכוז, ואימהות לילדים ללא הפרעת קשב וריכוז מאותה כיתה. איזו הטיה אפשרית במחקר זה?","o":["SELECTION BIAS","RECALL BIAS","OBSERVER BIAS","FUNDING BIAS"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":26,"e":"מחקר רטרוספקטיבי המבוסס על תשאול טלפוני רטרוספקטיבי חשוף ל-Recall Bias - אימהות לילדים עם ADHD עשויות לזכור ולדווח באופן שונה על חשיפות בהריון בהשוואה לאימהות לילדים בריאים."},{"q":"בת 60, מתלוננת על פריחה בבית השחי מזה כשבועיים.","o":["5% (Acyclovir) Cream Zovirax פעם ביום למשך 5 ימים","1% (Agisten) Cream Clotrimazole פעמיים ביום למשך שבועיים","(Clobetasol propionate) Cream Dermovate פעמיים ביום למשך שבועיים","3% (Synthomycine) Oint.Chloramphenicol פעמיים ביום לשבוע"],"c":1,"c_accept":[1,2],"t":"2020","st":null,"ti":11,"e":"התמונה מציגה פריחה אדומה באזור הבית שחי, התואמת זיהום פטרייתי (Tinea corporis או Candidiasis באזורים אינטרטריגינליים). הטיפול המתאים הוא אנטי-פטרייתי מקומי כמו Clotrimazole. [שאלה תלוית תמונה]"},{"q":"בן 50, מתלונן על נימול באגודל ואצבעות 2 ו-3, בעיקר בלילה. בבדיקת EMG יש הארכה סטורית-בינונית-קשה של העצב המדיאני (Median nerve). מה הטיפול היעיל בשלב זה?","o":["קיבוע","זריקת סטרואידים","פיזיותרפיה","ניתוח"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2020","st":null,"ti":9,"e":"ב-Carpal Tunnel Syndrome עם ממצאי EMG המצביעים על מעורבות בינונית-קשה, הטיפול המומלץ הוא ניתוח שחרור (carpal tunnel release). טיפולים שמרניים מתאימים למקרים קלים בלבד."},{"q":"בן 52, ברקע – יתר לחץ דם, מאוזן תרופתית. הגיע למעקב בדיקות מעבדה – בה הודגם סוכר 109 מ\"ג% בצום (לפני כן היה תקין). איזו תרופה תרמה לממצא המתואר?","o":["Tritace (Ramipril)","Amlodipine","Disothiazide (Hydrochlorthiazide)","Losartan (Losardex)"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":2,"e":"Thiazide diuretics כמו Hydrochlorthiazide ידועים כגורמים לעלייה ברמות הגלוקוז בדם ועלולים להוביל לפיתוח סוכרת. זהו תופעת לוואי מטבולית ידועה של תרופות אלו."},{"q":"בת 35, מתלוננת על יובש בעיניים ובפה ופריחות מגרדות, המסמנים מופיעים לסירוגין בשלושת החודשים האחרונים. איזה מצב יחייב בדיקת שתן לכלילת מחלת הרקמה?","o":["הגנשים כואבים ואינם נעלמים גם לאחר 24 שעות.","הופעת נגעים לאחר נטילת טיפול אנטיביוטי לזיהומים בדרכי השתן.","הופעת הגנשים בתגובה לקור.","ההיסטוריה של אריכנו ללובנים ואודמים."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2020","st":null,"ti":12,"e":"נטילת אנטיביוטיקה בעקבות זיהום בדרכי שתן מעלה חשד לתגובה אלרגית או לתסמונת סטיבנס-ג'ונסון (Stevens-Johnson syndrome). יש להוציא משלחת שתן כדי לוודא שאין זיהום פעיל הדורש המשך טיפול."},{"q":"בן 13, ההורים הגיעו מודאגים עקב קומתו הנמוכה. בעקומות - עד גיל שנה היה באחוזון גובה ומשקל 50 ומאז הוא באחוזון גובה 25 ואחוזון משקל 50. אביו בגובה 180 ס\"מ ואמו בגובה 168 ס\"מ. הילד בריא בדרך כלל. בדיקה גופנית תקינה, אין סימני מין משניים. צילום גיל עצמות מתאים לגיל 11. איזה בדיקות יש לבצע בשלב זה?","o":["ספירת דם ותפקודי כליות","רמת IGF-1 בדם","מעקב בלבד","רמת TSH בדם"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":23,"e":"ילד עם גובה באחוזון 25, גיל עצמות מתאים לגיל כרונולוגי פחות שנתיים, ללא סימני מין משניים בגיל 13 - מצב התואם איחור חוקתי בגדילה ובהתבגרות (constitutional delay). במצב זה מעקב הוא הטיפול המתאים ללא צורך בבדיקות נוספות בשלב זה."},{"q":"בת 25, שבוע לאחר לידה ראשונה מתלוננת על כאבים בשד, צמרמורות וחום עד 39.0 מזה 2-3 ימים. בבדיקה אודם ונפיחות בשד. מהו הטיפול המומלץ?","o":["הפסקת הנקה באמצעות טיפול ב- Dostinex (Cabergoline).","מתן טיפול אנטיביוטי והמשיה ליעצת הנקה.","שלוח משטח מתפרשות תשד להרבית ולמתן לתשובה","טיפול אנלגים בלבד וטכניקת הנקה נכונה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":15,"e":"דלקת שד (Mastitis) מטופלת באנטיביוטיקה (בדרך כלל אמוקסילין-קלבולנאט או צפלוספורין) תוך המשך הנקה. הפסקת הנקה עלולה להחמיר את המצב ולגרום לאבצס."},{"q":"למי מהבאים יש אינדיקציה לניתוח עקב היפרפאראתירואידיזם ראשוני?","o":["בת 65 עם רמת סידן בדם של 11 מ\"ג% וצפיפות עצם תקינה","בת 45, רמת סידן בדם 11.5 מ\"ג% ללא תלונות","בן 55, רמת סידן של 10.5 מ\"ג% GFR של 75","בת 65, רמת סידן של 10.8 מ\"ג% וצפיפות עצם SCORE =T- 2-"],"c":1,"c_accept":[1,3],"t":"2020","st":null,"ti":7,"e":"אינדיקציות לניתוח בהיפרפרתירואידזם ראשוני כוללות: גיל מתחת ל-50, תסמינים, סידן גבוה מ-11.5 מ\"ג%, GFR נמוך מ-60, או אוסטאופורוזיס (T-score מתחת ל-2.5-). בשאלה זו, תשובה ב' (גיל 45 עם סידן 11.5) ותשובה ד' (T-score = -2) עונות על הקריטריונים."},{"q":"כל החולים הבאים מילאו הנחיות מקדימות על פי חוק החולה הנוטה למות.\nעבור מי מהם ניתן להפעיל טופס זה?","o":["בן 24, הסובל מסרקומה, מתחת להפסקת הסכל, סובל מכאבים קשים מאוד.","בן 76, הסובל מאי ספיקה לב קשה, אינו בהכרה וסובל מקוצר נשימה.","בת 50, החולה בסרטן של חדש ומפושט, מודעת שאינה מעוניינת בביומיותרפיה.","בן 41, בהכרה מעורפלת, לאחר חבלת ראש קשה, מנשים 4 בפגים."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":21,"e":"חוק החולה הנוטה למות (2005) חל על חולה סופני שצפוי למות תוך 6 חודשים. בן 76 עם אי ספיקה לב קשה שאינו בהכרה מתאים להגדרה זו. שאר המקרים אינם עומדים בקריטריונים של חולה נוטה למות."},{"q":"בן 32, נכווה משמן רותח במהלך בישול ביתי. באיזה מקרה ניתן לטפל במסגרת המרפאה?","o":["כווייה דרגה 3 מכסה 3% משטח הגוף.","כווייה באזור הפרינאום.","כווייה דרגה 2 מכסה 5% משטח הגוף.","כווייה באזור הפנים."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":11,"e":"כוויות שניתן לטפל בהן במרפאה כוללות כוויות שטחיות (דרגה 1-2) המכסות פחות מ-10% משטח הגוף שאינן באזורים קריטיים. כווייה דרגה 2 המכסה 5% משטח הגוף עונה על קריטריונים אלו. כוויות דרגה 3, באזור פרינאום או פנים דורשות טיפול בבית חולים."},{"q":"באיזו תרופה יש להתחיל טיפול בחולה סוכרתי עם תפקוד כלייתי של eGFR=20 mL/min?","o":["Trajenta (Linagliptin)","Actos (Pioglitazone)","Trulisity (Dulaglutide)","Januvia (Sitagliptine)"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2020","st":null,"ti":6,"e":"ב-eGFR של 20 (שלב 4 של מחלת כליות כרונית), Linagliptin (Trajenta) הוא מעכב DPP-4 שאינו דורש התאמת מינון ובטוח לשימוש. Pioglitazone אסור באי ספיקת לב, Dulaglutide ו-Sitagliptin דורשים התאמת מינון או אסורים בתפקוד כליות ירוד כל כך."},{"q":"בת 35 מתלוננת על עייפות וחולשת שרירים שנמשכת למעלה מחצי שנה. בירור מקיף שנערך בגדר הנורמה. בהנחה שמדובר בתסמונת התשישות הכרונית (chronic fatigue syndrome).\nמהי ההמלצה המתאימה ביותר?","o":["טיפול תרופתי בתכשירים מקבוצת SSRI","הפניתה לטיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT)","ההמתמת סדר רווח לכך שתוכל לנוח בשעות הארוכים","מעקב בלבד וחזרה על ביורו בעוד חצי שנה"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":18,"e":"הטיפול המומלץ בתסמונת עייפות כרונית (CFS) כולל טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) ופעילות גופנית מדורגת. מחקרים הראו יעילות של CBT בשיפור התסמינים והתפקוד. מנוחה מוגזמת עלולה להחמיר את המצב."},{"q":"מהן ההמלצות לרפואה מונעת לאישה בריאה בת 62?","o":["יש לבדבק פרופיל שומנים בדם אחת ל-3 שנים.","יש לבצע אק\"ג כל שנתיים.","מומלץ חיסון דיפתריה-טטנוס כל 10 שנים.","אין צורך בביציע משטח צוואר רחם מעל גיל 60."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":20,"e":"ההמלצות למניעה בגיל 62 כוללות: חיסון טטנוס-דיפתריה כל 10 שנים, בדיקת שומנים כל 5 שנים (או לפי גורמי סיכון), ממוגרפיה כל 1-2 שנים. סקר צוואר רחם יכול להיפסק בגיל 65 אם היו בדיקות תקינות קודמות."},{"q":"לפניך תרשים ROC (receiver operating characteristic). התרשים מתאר את שיעור החיוביים האמיתיים (true positive rate) כפונקציה של שיעור החיוביים הכוזבים (false positive rate). בקו המקווקו מתוארת בדיקת סקר לגילוי סרטן רירית הרחם בעזרת מדידת עובי הרירית בסונר נרתיקי. בקו העבה מתוארת בדיקת סקר חדשה בעזרת רמת סמן כימי בדם. מי משתי בדיקות הסקר המתוארות בתרשים ROC ביכולתה להבדיל בין נשים חולות לבריאות?","o":["בדיקת הדם בעזרת הסמן הכימי מבחינה טוב יותר בין חולות לבריאות","בדיקת האולטרסאונד לעובי ריריות הרחם מבחינה טוב יותר בין חולות לבריאות","לא ניתן לקבוע במקרה זה לאיזו בדיקה כושר הבחנה גבוה יותר","תקן האלכסוני תואה את גרף ה-ROC מתאר בדיקה אופטימלית ויש לשאוף אליו כרינת של כושר הבחנה בין חולות ובריאות"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":26,"e":"בתרשים ROC, בדיקה עם עקומה קרובה יותר לפינה השמאלית העליונה היא טובה יותר. בדיקת האולטרסאונד (הקו העבה) נמצאת קרוב יותר לפינה השמאלית העליונה מבדיקת הדם (הקו המקווקו), ולכן היא מבחינה טוב יותר בין חולות לבריאות. מקור: גורול מהדורה 7, עמוד 11 הסבר מפורט מתחת לגרף ROC בתרשים 2-5."},{"q":"בן 65, לוקה בסרטן הערמונית (T1C, PSA 8, Gleason score 6). מתלבט בין טיפול בהקרנות (external beam) לבין טיפול כירורגי. מהם היתרונות והחסרונות של הטיפולים המוצעים?","o":["שיעורי ההצלחה של טיפול ב-external beam radiation מחותם מאשר של טיפול כירורגי","הטיפול ב-external beam radiation בגיגע לטיפול כירורגי עלול לגרום לשבר בצואר הירך","שיעורי אי שליטה על שתן גבוה יותר לאחר ה-external beam radiation מאשר לאחר טיפול כירורגי","לאחר טיפול כירורגי צפויים כאב בטן בוארת טנסמוס (Tenesmus) ודימום רקטאלי"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":16,"e":"בסרטן ערמונית מוקדם, שיעורי ההישרדות דומים בין הקרנות לניתוח. הטיפול ב-external beam radiation כרוך בסיכון גבוה יותר לשבר בצואר הירך בגלל השפעת הקרינה על העצם. מקור: גורול מהדורה 7, עמוד 1023; AFP Localized Prostatic Cancer: Treatment Options, 15 Jun 2018 Vol.97 Number 12, p.798-805."},{"q":"באיזה מהמצבים הבאים ניתן לתת למטופל תעודת מחלה ללא ביקור במרפאה?","o":["מטופל שבשיתת טלפון מוסר על שלשולים בשבוע האחרון, מבקש אישור מחלה על שבוע","מטופל שלפני מחודשים סבל מחום במשך 3 ימים ושכח לבקש אישור מחלה","מטופל שלפני כשבועיים נבדק ע\"י רופא מחליף בכללי טונסיליטיס וטופל בראפלקס, מבקש אישור מחלה על שבועיים","מטופל שלפני חודש נבדק באיגון בכללי שבר ברגל, לא נרשמה המלצה להופסת מחלה, מבקש אישור מחלה של 26 יום"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2020","st":null,"ti":26,"e":"לפי חוזר משרד הבריאות מ-24/7/2017 בנושא מתן תעודות מחלה, ניתן לתת תעודת מחלה רטרואקטיבית למטופל שנבדק באיגון ולא קיבל אישור מחלה במועד, בתנאי שיש תיעוד רפואי מהביקור הקודם. מקור: חוזר משרד הבריאות – מתן תעודות מחלה 24/7/2017."},{"q":"בן 13, בריא בדרך כלל. ללא טיפול תרופתי קבוע, לא ידוע על רגישות יתר, שוקל 40 ק\"ג. פנה בעקבות תפרחת מגרדת (ראה תמונה). מרגיש טוב, ללא חום סיסטמי. ללא נסיעות לאחרונה, ללא חשיפה לבעלי חיים/חומר כביסה חדש לאחרונה. בבית יש לו מזגן.\n\nמהו הטיפול המומלץ ביותר?","o":["Ceforal (Cefalexine) במינון 50 מ\"ג/ק\"ג","Lorastin (Loratidine) במינון 10 מ\"ג ביום","Prednisone 20 מ\"ג ליום לחמישה ימים","משחה לשימון העור, דוגמת Aqua cream"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":12,"e":"התמונה מציגה תפרחת אורטיקריה (כוורות). הטיפול הוא אנטי-היסטמין דוגמת Loratidine. [שאלה תלוית תמונה]"},{"q":"בת 10, פנתה בשנית בגלל כאב ונפיחות בברך ימין וקרסול שמאל מאתמול. לפני שבוע סבלה מחום וכאב גרון. משטח לוע בעת המחלה היה חיובי ל-Group A Streptococcus. בפנייה ראשונה נבדקה במיון ונשלל זיהום תוך-מפרקי.\n\nמהו המשך הטיפול לאבחנה הסבירה ביותר?","o":["להימנע מפעילות גופנית ב-6 החודשים הקרובים","תרופות מקבוצת NSAIDS אין יעילות או מומלצות כחלק הטיסופול","טיפול מונע באנטיביוטיקה ממשפחת הפניצילינים לשנה לפחות","ברוב המקרים יירדם טיפול בסטרואידים סיסטמיים ל-5-7 ימים"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":24,"e":"זהו ארתריטיס ראקטיבי פוסט-סטרפטוקוקלי. הטיפול כולל NSAIDS ומניעה משנית בפניצילין למשך שנה."},{"q":"בן 5, נכווה ממים רותחים שנשפכו על כף יד. בבדיקתו – אדמומיות ניכר של אזור הכווייה לא כולל אצבעות. יש שלפוחיות ובאזורי קילוף השכבה נראית רקמה ורדרדה-לבנה. מהו הטיפול המתאים?","o":["חיסון טטנוס, אנטיביוטיקה פומית, שטיפות וחבישה יומית","שטיפות וחבישה יומית עם Trolamine (Biafine)","חיסון טטנוס, שטיפות וחבישה עם Mupirocin","מתן אנלגזיקה והכנייה למיון"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2020","st":null,"ti":24,"e":"כווייה מדרגה 2 עמוקה עם שלפוחיות, אזור אדום ורקמה ורדרדה-לבנה דורשת חיסון טטנוס, אנטיביוטיקה פרופילקטית, ושטיפות וחבישה יומית למניעת זיהום. הטיפול כולל גם הקלת כאב ומעקב."},{"q":"בן 62, בעברו שוק אנפילקטי בעקבות טיפול בפניצילין. מתלונן על כאב בעכוז. בבדיקתו – במצב כללי טוב, ללא חום, באזור הכאב – אדמומיות וחום מקומי, עם קשיון (Induration) לחוץ הרקמות הרכות, ללא סימני התמוללות (Fluctuation). מהו הטיפול המתאים ביותר?","o":["טיפול אנטיביוטי תוך ורידי ונקוד","Cefovit (Cephalexin) פומי","Dalacin (Clindamycin) פומי","משחת Bactroban (Mupirocin)"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":13,"e":"צליוליטיס (דלקת רקמה רכה) עם אדום, חום מקומי וקשיון ללא התמוללות דורשת טיפול אנטיביוטי מערכתי. לאחר תגובה אלרגית לפניצילין, Dalacin (Clindamycin) פומי הוא בחירה מתאימה לכיסוי גרם חיובי ללא תגובה צולבת."},{"q":"מה נכון לגבי הסיכון להתאבדות?","o":["בן אדם צעיר (גיל 18-30) נמצא בסיכון יותר מאשר בן אדם בגיל מבוגר (מעל 55)","יש כ-3-4 יותר ניסיונות התאבדות בקרב גברים מאשר נשים","כ-50% מניסיונות ההתאבדות קורים אצל חולים בתחלות מופנית","אנשים נשואים עם ילדים נמצאים בסיכון יתר מאשר אנשים נשואים ללא ילדים."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":18,"e":"כ-50% מניסיונות ההתאבדות מתרחשים באנשים עם הפרעות מצב רוח, במיוחד דיכאון מג'ורי. גיל מבוגר קשור לסיכון גבוה יותר, נשים מנסות יותר אך גברים מצליחים יותר, ומצב משפחתי יציב מפחית סיכון."},{"q":"בן 35, חום 37.5, שיעול לח 4 ימים. מתי יש לבצע צילום חזה?","o":["כאב בחזה בשיעול","דופק מעל 100 לדקה","ליחה מוגלתית","מדידת לחץ דם 110/60"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":3,"e":"לפי קריטריוני CURB-65 להערכת חומרת דלקת ריאות, יש לבצע צילום חזה כאשר קיימים סימני אזהרה כגון יתר לחץ דם נמוך (לחץ דם סיסטולי <90 או דיאסטולי ≤60), או סימנים נוספים כגון בלבול, אוריאה גבוהה, קצב נשימה מהיר או גיל מעל 65."},{"q":"בת 46, בשבוע האחרון עסוקה בהרכבת הרהיטים בביתה. סובלת מכאב באספקט הלטרלי של מרפק ימין, מחמיר בזמן הרמת הרהיטים, ובזמן שפותחת את צנצנת הקפה. מה מהטיפולים הבאים יקבע את מהלך המחלה?","o":["טיפול ב-NSAIDs","ההמתלה היא Self-limited","הזרקת סטרואידים למרפק","קיבוע של מרפק בפלקסיה"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":9,"e":"מדובר בטניס אלבו (lateral epicondylitis) הנגרם משימוש חוזר. הטיפול כולל מנוחה, NSAIDs להפחתת דלקת, פיזיותרפיה, ולעתים קיבוע מרפק או הזרקת סטרואידים. רוב המקרים משתפרים עם טיפול שמרני ומנוחה."},{"q":"בת 85, קמה בבוקר מהמיטה ונפלה. סובלת מפרקינסון, יתר לחץ דם, סכרת, דיכאון, וקשיי שינה. מטופלת במספר תרופות למחלות הרקע. איזו תרופה ניתן להמשיך לתת למטופלת ללא סיכון לנפילה חוזרת?","o":["Levodopa (L-Dopa)","Cipralex (Escitalopram)","Glucophage (Metformin)","Zodorm (Zolpiderm)"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":17,"e":"Glucophage (Metformin) לטיפול בסכרת אינו מגביר סיכון לנפילות. Levodopa עלול לגרום להיפוטנזיה אורתוסטטית, Cipralex (SSRI) מגביר סיכון לנפילות, ו-Zodorm (בנזודיאזפין) גורם לסחרחורת וחולשה המגבירים נפילות."},{"q":"בן 21, מתלונן על פלפיטציות מהבוקר. מצורף א.ק.ג: [תמונה של ECG עם QRS רחב ומשתנה]","o":["דיגוקסין ופרקור","פרקור ואבלציה","חוסמי סידן וחוסמי בטא","אבלציה וחוסמי סידן"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":0,"e":"ה-ECG מראה תסמונת WPW (Wolff-Parkinson-White) עם דלתא גל ו-QRS רחב. הטיפול בתסמונת WPW סימפטומטית כולל אבלציה (טיפול סופי) או תרופות אנטי-אריתמיה כמו פרקור. יש להימנע מדיגוקסין שיכול להחמיר את המצב. [שאלה תלוית תמונה]"},{"q":"בן 9 שנים, מזה כשנה מתלונן על אירועים חוזרים של גרד בעיניים. בבדיקתו המממצא הבא:","o":["Coll. Livostine (Levocabastine)","Coll. Opticrom (Sod.Cromoglycate)","Oint. Zovirax (Aciclovir)","V-Zoline (Tetrahydrozoline)"],"c":0,"c_accept":[0,1],"t":"2020","st":null,"ti":12,"e":"התמונה מציגה דלקת לחמית אלרגית (Allergic Conjunctivitis) עם היפרמיה ופפילות. הטיפול המומלץ הוא Cromoglycate שהוא מייצב תאי פיטום ומונע שחרור היסטמין. [שאלה תלוית תמונה]"},{"q":"באיזה מהמקרים הבאים של דלקת אוזן תיכונה חדה (AOM) יש להתחיל טיפול אנטיביוטי ללא עיכוב?","o":["בן 9 חודשים, AOM מימין פעם שניה בחצי שנה האחרונה","בן 7 חודשים עם חור בתופפת ותפרשת","בן 5 חודשים עם AOM משמאל, נינוח ומתנהג כרגיל","בן שנה וחצי, AOM משמאל, סובל גם מנזלת אלרגית"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":24,"e":"לפי ההנחיות, ילד עם AOM ותפרשת מהאוזן (אוטוריאה) עקב חור בתופפת מהווה אינדיקציה להתחלת טיפול אנטיביוטי מיידי. במקרים אחרים ניתן לשקול גישת watch and wait."},{"q":"מה נכון לגבי הגבולות בתוך המשפחה עפ\"י מינוצ'ין?","o":["הגבולות הרצויים הם ברורים, הם יציבים וגמישים בו זמנית","הגבולות חשובים בעיקר בין תת המערכת הורית לתת המערכת של האחים והאחיות","לא רצוי שיהיה גבול בין פרטים של אותה תת מערכת","תפקיד הגבולות העיקרי הוא לאפשר אוטונומיה מקסימלית לכל תת קבוצה"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2020","st":null,"ti":26,"e":"לפי תיאוריית הגבולות של מינושין, גבולות תקינים צריכים להיות ברורים מספיק כדי לאפשר אוטונומיה לתת-מערכות, אך גמישים מספיק כדי לאפשר קשר והחלפת מידע בין המערכות השונות."},{"q":"לפני כשנה אובחן כסובל מירידה קוגניטיבית וזיקרון כתוצאה מכך. מאובחן כסובל מפרכינסון ופרפור פרוזדורים אך מסרב לקבל טיפול בתכשירי NOAC. מהם השיקולים בהערכת כשירותו לקבלת החלטה טיפולית זו?","o":["היירידה הקוגניטיבית כשלעצמה מהווה קביעה להעדר כשירותו להחליט על הטיפול","יירידה קוגניטיבית שאובחנה לפני כשנה אצל המטופל מהווה קביעה להעדר כשירות לקבלת כל החלטה רפואית מרגע האבחנה","בעל מקצוע שאינם רופאים יכולים לקבוע כי האדם כשיר, כל עוד אין קביעה אחרת של מומחה רפואי ובתנאי שעבורו קורס הכשרה","דמנציה בחולה דמנטי שאינו מאובחן מצריכה מיני אפוטרופוס להחלטה על הטיפול"],"c":2,"c_accept":[2,3],"t":"2020","st":null,"ti":26,"e":"כשירות משפטית נקבעת לפי כל החלטה בנפרד ולא באופן גורף. יירידה קוגניטיבית לבדה אינה שוללת כשירות אלא נדרשת הערכה ספציפית לכל החלטה. מטפל מוסמך יכול להעריך כשירות בתנאים מסוימים."},{"q":"בת 57, הסובלת מסוכרת מסוג 2. מתלוננת על כאב בגב התחתון ואספקט לטרלי של ירך ורגל ימין שהחל לאחר שהרימה שקיות כבדות בקניות לפני יומיים. מציינת החמרה בכאב בכיפוף קדימה (forward flexion). בבדיקה הפרעה בתחושה באזור אצבע 1, צד לטרלי של הרגל וחולשה ב-dorsiflexion של אצבע 1 וכף הרגל. החזרים תקינים. מה האבחנה הכי סבירה?","o":["בקע של דיסק L4-L5","Femoral neuropathy","Lateral femoral cutaneous nerve compression (meralgia paresthetica)","כאב מיופציאלי, בפיזור אופייני ל-Quadratus Lumborum"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2020","st":null,"ti":9,"e":"התמונה הקלינית של כאב המקרין לרגל, חולשה ב-dorsiflexion של כף הרגל ואצבע 1, והפרעת תחושה באזור זה מצביעה על פגיעה בשורש L5, התואמת בקע דיסק L4-L5."},{"q":"בן 10 ממוצא תימני, מרגיש מצוין. בספירת הדם המוגלובין 10 גרם%, ערכי הכדוריות האדומות מראים – MCV 66, MCH 19, RDW 12. כדוריות לבנות וטסיות הדם תקינות. בבירור שבוצע נמצאו ערכים תקינים של ברזל, טרנספרין, ופריטין. אלקטרופורזיס של המוגלובין – תקינה. מהי האבחנה הסבירה ביותר?","o":["תזונה צמחונית","חסר הומוצארה פולית","Alpha Thalassemia","מחלת Celiac"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":8,"e":"אנמיה מיקרוציטית עם RDW תקין, ברזל תקין ואלקטרופורזה תקינה מצביעה על Alpha Thalassemia. ב-Alpha Thalassemia minor יש אנמיה מיקרוציטית קלה עם RDW נורמלי, בניגוד לחסר ברזל שבו ה-RDW מוגבר."},{"q":"בן 33, סובל מאודם וגרד בעיניים. מציין שהתופעה חוזרת על עצמה מדי שנה באביב, מאז שזוכר את עצמו. מה הטיפול שיינתן ע\"י רופא משפחה?","o":["Tobrex (Tobramycin)","Livostin (Levocabastine)","Sterodex (Dexamethasone)","Vigamox (Moxifloxacin)"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":12,"e":"המקרה מתאר דלקת לחמית אלרגית עונתית חוזרת. הטיפול המועדף הוא אנטי-היסטמין מקומי כמו Levocabastine (Livostin) או מייצבי תאי פיטום. Tobrex ו-Vigamox הן אנטיביוטיקות; Sterodex הוא סטרואיד שלא מתאים כטיפול קו ראשון ברופא משפחה. על פי גורול (מהדורה 7), התשובה הנכונה היא ב."},{"q":"בת 50 מתלוננת על חום מעל 38.4 מעל שבועיים ללא תלונות נוספות. בדיקה פיזיקלית תקינה. צילום חזה ואק\"ג תקינים. מעבדה - ספירת דם, שקיעת דם CRP תקינים. כימיה מלאה תקינה, שתן כללית ותרבית תקינים. סרולוגיה ל- EBV, CMV, HIV תקינים. תרביות דם 3X סטריליות. ANA ו-RF תקינים. מה הצעד הבא בבירור?","o":["PET CT","ביופסיית כבד","מעקב אמבו","אקו לב CT- בטן"],"c":0,"c_accept":[0,3],"t":"2020","st":null,"ti":13,"e":"חום בלתי מוסבר (FUO) עם בדיקות ראשוניות שליליות מצריך בירור מתקדם. PET-CT היא הבדיקה המועדפת לאיתור מוקדי דלקת, זיהומים או גידולים נסתרים במקרים של חום ממושך ללא אבחנה."},{"q":"בן 62, ברקע – עודף שומנים בדם, יתר לחץ דם מאוזן על ידי (Lercanidipine) Vasodip, לאחרונה קיבל טיפול ב- Etopan (Etodolac) לכאבי גב. היום הגיע לביקור בשל תלונות על כאב ראש קל וגם סחרחורת. ללא תלונות נוספות. בבדיקתו - ערכי לחץ דם 185/125 במדידות חוזרות. ללא ממצאים בבדיקה הגופנית כולל בדיקת קרקעית העין. תפקודי כליה תקינים, ללא חלבון בשתן, אק\"ג תקין. מהו הטיפול במצב המתואר?","o":["מתן טיפול תוך ווריד בטיטרציה להורדת לחצי דם מתחת ל-160/105","מתן טיפול פומי להורדת לחצי דם במהלך 24-48 שעות","מתן Spray Isoket במינונים חוזרים כל שעה עד השגת לחץ דם מתחת ל-140/90","מתן טיפול תוך ווריד להורדת המהירה של לחצי דם מתחת ל-120/80 תוך 24 שעות"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":2,"e":"המקרה מתאר יתר לחץ דם חמור ללא פגיעה באיברי מטרה (Hypertensive urgency). הטיפול הוא הורדה הדרגתית של לחץ הדם במשך 24-48 שעות באמצעות תרופות פומיות. יש להימנע מהורדה מהירה מדי שעלולה לגרום לאיסכמיה."},{"q":"בן 50, מזה 3 חודשים מתלונן על נימול בחצי מאצבע 4 ו-5 המוחמרים בפלקסיה של המרפק. בבדיקה אין עדות לאטרופיה שרירית, אין שינוי בתחושה בהנעת הצוואר ואין שינויי צבע. מבחן טינל שלילי באספקט וולרי (volar) של שורש כף היד אך חיובי ב-Medial Posterior Elbow וקיימת חולשה קלה בפלקסיה של אצבע 5 — מהי האבחנה הסבירה ביותר?","o":["Carpal Tunnel Syndrome","Brachial Plexus Neuritis","Cubital Tunnel Syndrome","Thoracic Outlet Syndrome"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":10,"e":"נימול באצבעות 4-5 המוחמר בפלקסיה של המרפק, עם טינל חיובי ב-Medial Posterior Elbow (ללא שינויים בצוואר או Carpal Tunnel), מעיד על Cubital Tunnel Syndrome - לכידת עצב האולנר במרפק."},{"q":"מטופל הסובל מכאבי גב מתקשר לרופא. מתי יש לתעד את שיחת הטלפון בתיק הרפואי של המטופל?","o":["כאשר המטופל מתקשר להביע כעס על כך שלא הופנה לבדיקת CT","כאשר המטופל מתקשר להביע כעס על אורתופד שלא הפנה אותו לבדיקת CT.","כאשר המטופל מתקשר ומתלונן על כאבי גב, והרופא ממליץ לתהם את האזור ולהשתמש במשככי כאבים OTC.","כאשר המטופל מתקשר לברר תשובת CT שעשה וה-CT תקין"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":26,"e":"יש לתעד כל פעולה רפואית הכוללת ייעוץ או המלצה טיפולית. שיחה בה הרופא נותן ייעוץ רפואי (כמו המלצה על טיפול בכאבים) דורשת תיעוד בתיק הרפואי."},{"q":"בת 29, 6 שבועות לאחר לידת ילד ראשון. ילדה בלידה רגילה תינוקת במשקל 3100 גרם. מהלך הריון ולידה תקינים. מניקה הנקה מלאה. מהי ההמלצה למעקב לאחר הלידה?","o":["לבצע ספירת דם, בדיקת גלוקוז ו- TSH 6 שבועות לאחר הלידה","להעריך את מצב הרוח ולשלול תסמיני דיכאון לאחר לידה","להמליץ על הפחתת שומנים רוויים כדי להעביר את יתר החלב.","אין להשתמש בגלולות למניעת הריון משום להשפעה ההורמונלית על התינוקת."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":15,"e":"במשקב אחרי לידה (6 שבועות), חשוב במיוחד לסרוק דיכאון אחרי לידה, שכיח ומשפיע על הקשר עם התינוק. הערכת מצב רוח והסבר על סימני דיכאון הם חלק מרכזי מהבדיקה."},{"q":"בן 40, לאחר ניתוח החלפת מפרק ברך לפני שנה וחצי בעקבות נקע חוזר. פנה לבדיקת קרוב עקב כאבים בברך המנותחת, ללא סיפור של טבלה או מאמץ חריג לאחרונה. בבדיקה – ללא חום סיסטמי, בברך המנותחת נפיחות ואודם ניכרים מאוד. מה הטיפול המתאים ביותר?","o":["טיפול בתכשירי NSAID למשך שבוע ימים.","הזרקת סטרואיד לברך בתנאים סטריליים","אספירציה של מוהל המפרק וטיפול אנטיביוטי אמפירי","התחלת טיפול בקולכיצין עד קבלת תוצאות אספירציה של נוזל מהמפרק."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":9,"e":"ברך נפוחה ואדומה לאחר ניתוח החלפת מפרק מעלה חשש לדלקת זיהומית (septic arthritis) סביב הפרותזה. יש צורך באספירציה של נוזל המפרק לבדיקה מיקרוביולוגית והתחלת אנטיביוטיקה אמפירית מיידית."},{"q":"מה מאפיין ממאירות של בלוטת התריס?","o":["Follicular Carcinoma מהווה כ-70% מהממאירויות ושכיחה בחולי Hashimoto","Papillary Carcinoma היא הגידול השכיח ביותר ולרוב מתפשטת מקומית","Anaplastic Carcinoma מהווה כ-1% מהממאירויות ולרוב איגה אגרסיבית","Medullary Carcinoma מהווה כ-5% מהממאירויות ומתפשטת למוח"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":7,"e":"Papillary Carcinoma הוא סוג הסרטן השכיח ביותר של בלוטת התריס (כ-80%), בדרך כלל איטי וגורם להתפשטות מקומית (לבלוטות לימפה אזוריות)."},{"q":"בת 8, מובאת מחוסרת הכרה למרפאה ע\"י סבתה אצלה היא מתארחת. בבדיקתה הפיזיקלית נשימות שטחיות איטיות, לחץ דם 60/30, דופק 60, רמת סוכר 80 מ\"ג/ד\"ל. עורה של הילדה לא חם ולא קר. ללא זיעה. הסבתא חושדת כי נטלה מהתרופות שלה או מאחד מהחומרים בבית או לא ידועה לצוות במה מדובר. איזה טיפול ראשוני מתאים לטיפול במצבה?","o":["Atropine","Physostigmine","Dextrose","Naloxone"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2020","st":null,"ti":24,"e":"ילדה עם דיכוי נשימתי, ברדיקרדיה, היפוטנזיה ומצב הכרה מעונן - תואם להרעלת אופיאטים. Naloxone הוא אנטגוניסט אופיאטי ספציפי והטיפול המתאים במצב זה."},{"q":"בן 55, סובל מסכרת מזה 10 שנים, אובחנה רטינופתיה לא פרוליפרטיבית (Non-Proliferative Retinopathy). אין סיפור משפחתי של מחלת לב איסכמית. המטופל לא מעשן. BMI 25, לחץ דם 130/80, רמת LDL-C 120 מ\"ג/ד\"ל. מה ההמלצה לטיפול הראשוני?","o":["הורדת לחץ דם מתחת ל-130/80","PRP (panretinal photocoagulation)","Focal laser","הורדת LDL פחות מ-100"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":6,"e":"בחולה סוכרתי עם רטינופתיה (גם לא פרוליפרטיבית), היעד הוא LDL מתחת ל-100 מ\"ג/ד\"ל לפי ההנחיות לטיפול בשומנים אצל חולי סכרת עם סיבוכים."},{"q":"בן 75 פונה לחדר המיון עם הממצא הבא מעל ה-Medial Malleolus. מהו הגורם השכיח ביותר למצב זה? [שאלה תלוית תמונה]","o":["Atherosclerosis","Arterial Hypertension","ANCA associated Vasculitis","Venous Insufficiency"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2020","st":null,"ti":1,"e":"כיב מעל ה-Medial Malleolus עם שינויי עור טיפוסיים (פיגמנטציה, ורידים בולטים) מצביע על Venous Insufficiency - הסיבה השכיחה ביותר לכיבים באזור זה. כיבים עורקיים נמצאים בדרך כלל בכפות הרגליים או בהבהונות."},{"q":"בן 26, ברקע – עודף משקל. בחודשים האחרונים התחיל לרוץ 3 פעמים בשבוע 30-45 דקות בכל פעם. בשבוע האחרון הופיע כאב בחלק הקדמי של הברכיים. איזה פרט באנמנזה ובבדיקה גופנית יתמוך באבחנה הסבירה ביותר?","o":["הכאב מחמיר בעלייה וירידה","הטפטוף מתאר כאבים שמופיעים \"ברגליות\"","בבדיקה הברכיים יש הגבלה בכיפוף","בבדיקה חשב לגלול חופשי בתוך הברך (תופעה \"צפה\")"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2020","st":null,"ti":9,"e":"הכאב הקדמי של הברך (patellofemoral pain) מחמיר בעלייה וירידה במדרגות, ישיבה ממושכת, וריצה. זהו פגיעה שכיחה אצל אנשים שמתחילים פעילות גופנית חדשה."},{"q":"גבר בן 68, ברקע - סכרת, טיפול במטפורמין בלבד. מגיע על מספר אירועי איבוד הכרה בחצי שנה האחרונה. אירועים התרחשו במצבי גוף שונים – בעמידה, ישיבה וגם שכיבה. אשתו שראתה את חלק מהאירועים, מציינת שלא היו תנועות פרכוסיות, הרטבת מכנסיים או נשיכת לשון וחזרה להכרה מלאה במהירות. מה האבחנה הסבירה ביותר?","o":["היפוגליקמיה","Transient Ischemic Attack","Vaso-Vagal Syncope","הפרעת קצב (arrhythmia)"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2020","st":null,"ti":0,"e":"אירועי סינקופה חוזרים במצבים שונים (עמידה, ישיבה, שכיבה) ללא תנועות פרכוסיות או סימנים של אפילפסיה, מעלים חשד להפרעת קצב. המטפורמין בלבד בדרך כלל לא גורם להיפוגליקמיה."},{"q":"משרד הבריאות עורך מחקר בנושא עישון. נאספו נתונים אפידמיולוגיים לגבי גיל תחילת תחלואה והרגלי עישון. מה החיסרון של סוג המחקר הזה?","o":["מחקר יקר","לוקח הרבה זמן לביצוע","לא ניתן להסיק על סיבתיות","דורש אישור ועדת הלסינקי"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":26,"e":"מדובר במחקר קוהורט (cohort study) המעקב אחר חשיפה לעישון לאורך זמן. החיסרון העיקרי הוא שהמחקר לוקח זמן רב ויקר לביצוע."},{"q":"בן שנה ושלושה חודשים סובל מהתפרחת בפנים ובגוף. קיבל טיפול מקומי Hydrocortisone ללא הטבה.","o":["Elidel (Pimecrolimus) 1% קרם","Betacorten (Betamethasone) משחה","Betnesol (Betamethazone) פומי","Fenistil סירופ פומי"],"c":0,"c_accept":[0,1],"t":"2020","st":null,"ti":24,"e":"התמונה מציגה אטופיק דרמטיטיס חמורה בילד. לאחר כשלון הידרוקורטיזון חלש, הטיפול הבא הוא Elidel (Pimecrolimus), מעכב קלצינאורין מקומי המתאים לילדים. בטמתזון חזק מדי לפנים. [שאלה תלוית תמונה]"},{"q":"בת 6, פנתה עקב הממצאים הבאים:","o":["טיפול מקומי במשחת (Mupirocin) Bactroban למשך 10 ימים","טיפול פומי ב-(Cephalexin) Ceforal במינון 50 מ\"ג/ק\"ג/יום, למשך שבועיים","טיפול מקומי במשחת (Acyclovir) Zovirax למשך 7 ימים","טיפול מקומי במשחת (Mometasone) Elocom למשך שבוע ימים"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":24,"e":"התמונה מציגה אימפטיגו (impetigo) קלאסי עם קרום דבש צהוב סביב האף. הטיפול המומלץ לאימפטיגו נרחב הוא אנטיביוטיקה פומית כמו Cephalexin. [שאלה תלוית תמונה]"},{"q":"ילד בן 5 שנים, חולה בלוקמיה חריפה. לאחר כמה סבבי טיפולים שניתנו, ולאחר השתלת מח עצם המחלה חזרה. כרגע קיימת אפשרות לטיפול ניסיוני בלבד. ברגע הזה – בספירת הדם המוגלובין 5 גרם%, וטסיות הדם 10,000, ללא נטייה לדמם. מה הפעולה שיש לנקוט כעת?","o":["לאשפזו באופן מידי למתן עירוי של מנת דם ועירוי טסיות","לשוחח ולזכן עם ההורים על הסיכונים והסכנות בטיפולים האפשריים","להזמין את ההורים על הבחירות המקדימות אם אינם מעוניינים בהמשך הטיפול","לשכנע את ההורים למתן טיפול ניסיוני ואם מסרבים יש לפנות לבית המשפט"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":26,"e":"במצב קליני יציב (ללא דימום פעיל למרות ספירות נמוכות), יש לשוחח עם ההורים על כל האפשרויות הטיפוליות, כולל הטיפול הניסיוני, הסיכונים והתועלות. זהו תהליך קבלת החלטה מושכלת."},{"q":"מהי ההמלצה להערכת ההנקה בילודים לאחר שחרור מבית חולים?","o":["שקילת הילוד בעוד 10 ימים ובמידה ויחזור למשקל הלידה, הנקה חיובית","שקילת הילוד חרן 48 שעות מהשחרור, הערכת הנקהה, ובדיקת האם והילוד","שקילת הילוד בעוד שבועיים והערכת הנקה ובדיקת האם","שקילת הילוד תוך 48 שעות מהשחרור לבצוע גרוב סימן לקשיים בהנקה בלבד"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":23,"e":"ההמלצה הסטנדרטית היא לבצע מעקב תוך 48 שעות מהשחרור מבית היולדות, הכוללת שקילה, הערכת הנקה ובדיקת האם והתינוק. זה מאפשר זיהוי מוקדם של בעיות הנקה ואובדן משקל יתר."},{"q":"בן 37, מתלונן על כאב חד בפי הטבעת ולאחר יציאה מלווה בדימום קל. בבדיקה רקטלית - ללא ממצא חיצוני, רגישות ניכרת כבר במישוש עד כדי כך שלא יכולת להמשיך את הבדיקה.\nמה הטיפול המתאים ביותר למטופל זה?","o":["לקטסיב פומי","משחה סטרואידלית","תוספי סיבים לכלכלה","ניתוח Procto Glyvenol (Proctosedyl)"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":4,"e":"מדובר בתיסורה חריפה (anal fissure) עם כאב חד בעת יציאה ודימום קל. בשלב ראשון ניתן טיפול שמרני עם שינויים בתזונה, משככי כאבים, אמבטי ישיבה וניטרוגליצרין מקומי. במקרים שלא מגיבים לטיפול שמרני או בתיסורה כרונית, יש להפנות לניתוח - לעתים קרובות lateral internal sphincterotomy או פרוקטוגלייבנול."},{"q":"בת 55, בריאה ברקע, פנתה עקב נפיחות ורגישות של ורידי ברגלה, אודם וחום מקומיים.\nבבדיקה: דופלר – ללא עדות לפקקת ורידים עמוקה (DVT), קריש בווריד הספנה (Saphena Vein) באורך של 7 ס\"מ.\nמה הטיפול המתאים ביותר?","o":["Clexan (Enoxaparin) 40 מ\"ג/יום ל-6 שבועות","Aspirin 325 mg ל-3 חודשים","Cefovit (Cephalexin) 500 מ\"ג 4 פעמים ביום לשבועיים","אגידה אלסטית בלבד ל-6 שבועות"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2020","st":null,"ti":8,"e":"מדובר בטרומבופלביטיס שטחית (superficial thrombophlebitis) בוריד הספנה. הטיפול כולל תרופות נוגדות קרישה (anticoagulants) למשך 45 ימים, בדרך כלל LMWH (כגון Clexan) או fondaparinux, יחד עם NSAIDS ואמצעי לחץ. במקרים חמורים או בהתפשטות לוורידים עמוקים יש לשקול טיפול ממושך יותר."},{"q":"בת 62, הנמצאת בבירור לשאלת יתר לחץ דם. במדידות במרפאה לחץ דם 150/95 אך היא אומרת שבבית לחצי דם תקינים. בבדיקת הולטר לחץ דם ממוצע בערות 138/85 ובשינה 132/80.\nמהי האבחנה למצב זה?","o":["תסמונת החלוק הלבן ומדובר בלחצי דם תקינים","יתר לחץ דם עם וריאציה יומית תקינה","יתר לחץ דם Non-Dipper","בדיקה לא אבחנתית"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":2,"e":"מדובר במטופלת עם לחצי דם גבוהים הן במרפאה והן במדידת הולטר (ממוצע >130/80), לכן לא מדובר ב-white coat hypertension. הירידה הפיזיולוגית הצפויה בלחץ הדם בלילה (dipping) היא של 10-20%. כאן ההפרש בין יום ללילה הוא קטן, מה שמעיד על Non-dipper hypertension - מצב הקשור לסיכון מוגבר לאירועים קרדיווסקולריים."},{"q":"בן 55, לא מעשן, ללא היסטוריה של ממאירות, ביצע CT בטן כחלק מבירור אבני מרה, ונמצא נודול (nodule) ריאתי 6.5 מ\"מ.\nמה הצעד הבא?","o":["High-resolution CT חזה","צילום חזה","ביופסיה","מעקב CT בעוד שנה"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2020","st":null,"ti":3,"e":"ממצא אקראי של נודול ריאתי ב-CT דורש הערכה לפי גודלו, מאפייני הצפיפות וגורמי הסיכון של המטופל. נודול בגודל 6 מ\"מ (ולא 65!) במטופל בסיכון נמוך מחייב מעקב בעוד 6-12 חודשים לפי ההנחיות של Fleischner Society. במטופלים בסיכון גבוה או בנודולים גדולים יותר יש צורך במעקב קצר יותר או בירור נוסף."},{"q":"בת 46, ברקע 4 לידות נרתיקיות (vaginal delivery) והשמנת יתר, מתלוננת על אי שליטה על שתן בזמן התעטשות, שיעול, צחוק וקפיצות. ללא כאב או צריבה במתן שתן. החלטת על ירידה במשקל ותרגילי Kegel.\nמה הטיפול הנוסף שניתן להמליץ עליו?","o":["לעיתים שימוש ב-pessaries","שימוש בתכשירים Anti Muscarines","טיפול ב-Alpha Blockers","Hormonal Replacement Therapy"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2020","st":null,"ti":5,"e":"מדובר בבריחת שתן במאמץ (stress urinary incontinence) טיפית לנשים לאחר לידות מרובות. הטיפול הראשוני כולל ירידה במשקל, הפסקת עישון והתרגילי Kegel. טיפולים נוספים כוללים pessaries (טבעות תומכות), אסטרוגן מקומי, ובמקרים חמורים - ניתוח. Antimuscarinics יעילים בבריחת שתן דחופה (urge incontinence) ולא במאמץ."},{"q":"מה מבין הממצאים הבאים ספציפי ביותר לאבחון פקקת בווריד הרגליים העמוקים (Deep Vein Thrombosis)?","o":["הבדל של 2 סנטימטרים בהיקף שתי השוקיים.","אסימטריה בנצבקת בשתי הרגליים כשברגל הנגועה בצקת ממותחת.","ורידים קולטריליים שטחיים מצביעים על מהלך מוארך.","היעדר סימן של Homans."],"c":1,"c_accept":[1,2],"t":"2020","st":null,"ti":8,"e":"סימן Homans (כאב בשוק בעת דורסיפלקסיה של כף הרגל) הוא לא ספציפי ואינו רגיש ל-DVT ואינו מומלץ לשימוש. הממצאים הקליניים החשובים ביותר הם הפרש בהיקף השוקיים (>3 ס\"מ), בצקת חד-צדדית, כאב לאורך מהלך הוורידים העמוקים וורידים קולטרליים. היעדר סימן Homans אינו שולל DVT."},{"q":"בן 16, בריא בד\"כ, הגיע למרפאה עקב חום 40 מעלות צלזיוס, כאב גרון בימים האחרונים שהחמיר עם הופעת קושי בבליעה. בבדיקתו - אסימטריה בשקדים וסטייה של האובולה לשמאל.\nמה הטיפול בשלב זה?","o":["ניקוז ומתן פניצילין","כריתת שקד (Tonsillectomy)","מתן Augmentin (Clavulanic Acid + Amoxicillin)","מתן טיפול אנטיביוטי מונע לג' חודשים"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2020","st":null,"ti":24,"e":"התמונה הקלינית מתאימה למורסה פריטונסילרית (peritonsillar abscess) - חום גבוה, כאב גרון חמור, אסימטריה בשקדים וסטייה של האובולה. הטיפול הראשוני הוא ניקוז המורסה (באמצעות שאיבה או חתך וניקוז) יחד עם טיפול אנטיביוטי רחב טווח. במקרים חוזרים יש לשקול tonsillectomy אלקטיבית."},{"q":"איזו בדיקה יכולה להבחין בין hypothalamic-pituitary amenorrhea ובין ovarian failure?","o":["רמת Testosterone","רמת FSH","רמת Estradiol","Progestin challenge test"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":14,"e":"להבחנה בין אמנוריאה היפותלמית-היפופיזרית לבין אי ספיקת שחלות יש למדוד FSH. ב-ovarian failure (כגון menopause מוקדמת) רמות FSH יהיו גבוהות (>25-40) בשל אובדן המשוב השלילי מהשחלות. לעומת זאת, באמנוריאה מרכזית (hypothalamic-pituitary) רמות FSH יהיו נמוכות או תקינות-נמוכות."},{"q":"בן 63, ברקע עישון 30 שנות קופסה. מתלונן על קוצר נשימה במאמץ מזה כשנה, לעתים נאלץ לעצור בזמן הליכה לא מאומצת. בחצי שנה האחרונה מתחיל לשעול שיעול יבש.\nבתפקודי הריאה: FEV1/FVC% >0.7  FEV1 =60%\nבאיזה טיפול מומלץ להתחיל?","o":["Short-acting anticholinergic","LABA","Long-acting anticholinergic and LABA","Inhaled corticosteroid and LABA"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":3,"e":"תפקודי ריאה עם FEV1/FVC >0.7 שוללים COPD ומעידים על הפרעה רסטריקטיבית או תפקודים תקינים. עם זאת, FEV1 של 60% מעיד על ירידה משמעותית בתפקוד. יש צורך בהערכה נוספת והטיפול תלוי באבחנה הסופית. אם מדובר ב-COPD בדרגת חומרה בינונית (GOLD 2), הטיפול המומלץ הוא bronchodilator ארוך טווח (LABA או LAMA)."},{"q":"בת 23, ברקע פיברומיאלגיה. נבדקת במיון לאחר מעורבות בתאונת דרכים חזיתית במהירות 15 קמ\"ש כנהגת. הייתה חגורה בחגורת בטיחות. בדיקה אורתופדית ונוירולוגית תקינות. צילום עמוד שדרה צווארי תקין.\nאיזה מהלך סביר שיתרחש?","o":["לאחר כ-10 ימים תופיע החמרה בכאבים.","לאחר כשבוע הופעת חולשה של biceps ודרימות בחלק לטרלי של הזרוע.","סבירות גבוהה כי הסמפטומים יימשכו מעל ל 6 חודשים.","לאחר כשבוע הופעת רדימות בחלק פניני של הזרוע וחולשה של שריריי Interossei"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":9,"e":"מדובר בפגיעת צוואר (whiplash injury) בתאונת דרכים. ברוב המקרים הסימפטומים (כאב צוואר, כאב ראש, נוקשות) מופיעים תוך 24-48 שעות ומשתפרים תוך שבועות. כ-50% מהמטופלים יחוו תסמינים במשך חודשים, במיוחד מי שיש להם fibromyalgia כמחלת רקע. סימנים נוירולוגיים כגון חולשה בשרירים ספציפיים מעידים על פגיעה עצבית ודורשים הערכה נוספת."},{"q":"בן 65 הידוע כסובל מ-osteoarthritis של הברכיים מפתח כאב חד בברך בזמן משחק כדורגל עם חברים. בחלוף חודש מהאירוע מגיע לבדיקה בשל הכאב. מלא ארוזני נעילה ברך. בבדיקה: רעש מעל לסדק המפרקי, McMurray חיובי, Thessaly חיובי, Ballottement שלילי, Lachman שלילי. מה הטיפול בשלב זה?","o":["פיזיותרפיה לחיזוק שרירי ארבע ראשי (Quadriceps)","הזרקת סטרואידים למפרק","ארתרוסקופיה ולתיקון הרוענה תאולבת","ארתרוסקופיה ולתיקון המניסקוס"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2020","st":null,"ti":9,"e":"מדובר במצב של קרע מניסקלי. לאור הטיפול השמרני לגיל זה, במיוחד אם מדובר ב-osteoarthritis רקע, הטיפול הראשוני הוא פיזיותרפיה לחיזוק שרירי Quadriceps. הניתוחים נשמרים למקרים שלא משיבים לטיפול שמרני."},{"q":"בן שנתיים, מאז שנולד סובל מעצירות, גדל היטב, התפתחות מוטורית תקינה, נעשו ניסיונות עם מרככי צואה ושתי פורמולות ללא הטבה. בבדיקה: בטן תקינה למעט מלאות בבטן שמאלית תחתונה ובבדיקה רקטלית - אמפולה ריקה ורחבה. מה הטיפול המומלץ לאבחנה הסבירה ביותר?","o":["חוקנים","מתן לקסטיב","ניתוח","הוספת אבקת סיבים"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":24,"e":"המצב הקליני מתאר עצירות כרונית תפקודית עם אימפקציה צואתית. הטיפול המומלץ הוא disimpaction באמצעות משלשלים אוסמוטיים (לקסטיב - polyethylene glycol) ואחר כך טיפול תחזוקה ממושך."},{"q":"בן 75 מתלונן על כאבים בירך. בבדיקות המעבדה: ספירת דם, תפקודי כבד וכליה תקינים, ערכי סידן תקינים, ערכים של פוספטזה בסיסית (Alkaline Phosphatase) מוגברים. בדיקת אלקטרופורזיס של חלבוני הדם תקינה. בצילום הירך נראה גוש ליטי בעצם הירך (Femur). מהי הבדיקה המתאימה ביותר לאישור החשד הקליני?","o":["בדיקת PSA לשלילת מאיירות של הערמונית","ביופסיה מת עצם לשלילת מיאלומה נפוצה","מיפוי עצמות בחשד ל- Paget's Disease של העצם","בדיקת MRI של הירך לשלילת סרקומה"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":9,"e":"השילוב של Alkaline Phosphatase מוגברת, כאבי עצמות, וממצא ליטי בעצם מצביע על Paget's disease. הבדיקה המתאימה לאיבחון ומעקב היא מיפוי עצמות (bone scan) שמראה קליטה מוגברת באזורים הפגועים."},{"q":"בת 12 מגיעה בדחיפות למרפאה ומציינת כי לפני 3 כמו שעות אכלה בוטנים ומזה כשעה חווה גרד בפנים, תחושת חום בפנים, שיעול יבש, כאב בטן והקאות. דופק ולחץ דם תקינים, סטורציה 97% באוויר החדר. אחות המרפאה הספיקה להזמין אמבולנס דחוף ובהגעתך ניתנה Adrenalin (Epinephrine) בהזרקה תוך שרירית והיא התחילה להרגיש טוב יותר, אך עדיין לא חווה שיפור. בהקשבה לריאות נשמעים צפצופים מפושטים. מהו השלב הבא בטיפול?","o":["אינהלציית (Salbutamol) Ventolin + Hydrocortisone IV","מתן נוזלים תוך ורידי","מתן פומי של (Cetrizine) Histazine + (Ranitidine) Zantac","מנה חוזרת של (Epinephrine) Adrenalin"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2020","st":null,"ti":22,"e":"המצב הקליני מתאר אנפילקסיס חמור עם תגובה לא מספקת למנה ראשונה של אפינפרין. על פי הפרוטוקול לטיפול באנפילקסיס, במקרה של אי תגובה או הישנות תסמינים, יש לתת מנה חוזרת של אפינפרין תוך שרירי (ניתן לחזור כל 5-15 דקות). [שאלה תלוית תמונה]"},{"q":"בן 52, עובד במפעל אלקטרוניקה, אינו מעשן. ביצע במסגרת סקר בדיקת שתן כללית ובה חמישה אריטרוציטים בשדה (five erythrocytes per high power field). בדיקת שתן חוזרת – 4 אריטרוציטים HPF, בדיקה שלישית תקינה. מה הגישה המתאימה במקרה זה?","o":["2 בדיקות שתן בעוד 6 חודשים","אין צורך במעקב","ביצוע CT-urography","ציטולוגיה של השתן ומרקרים סרטניים"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":5,"e":"לפי ההנחיות העדכניות לבירור המטוריה מיקרוסקופית, במקרה של בדיקה אחת חיובית ושתי בדיקות שליליות (במיוחד באדם צעיר, ללא גורמי סיכון כמו עישון או חשיפה תעסוקתית משמעותית), אין צורך במעקב או בירור נוסף."},{"q":"איזה מצב יכול לגרום לשינויים באק\"ג המצורף?","o":["תסמונת חרדה","רמת אשלגן MQE/L 3.1","היפותרמיה","דלקת ראות לוברית"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2020","st":null,"ti":22,"e":"האק\"ג מראה גלי J (Osborn waves) אופייניים להיפותרמיה. ממצא זה נראה בטמפרטורות גוף נמוכות ונחשב לממצא פתוגנומוני להיפותרמיה. [שאלה תלוית תמונה]"},{"q":"מהם הקריטריונים לטיפול ניתוחי ב-Idiopathic Scoliosis?","o":["בשלות (Maturity) העצמות וזווית עקמת","גיל, דרגת כאב לפי VAS מעל 7","מין, גיל וזווית עקמת","טאנר 1,2, דרגת כאב לפי VASמעל 7"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2020","st":null,"ti":9,"e":"הקריטריונים לניתוח בסקוליוזיס אידיופתי כוללים: זווית עקמת (Cobb angle) מעל 40-50 מעלות, גיל ומין (בנות בסיכון גבוה יותר להתקדמות), ושלב ההתפתחות. הטיפול תלוי בשילוב גורמים אלה."},{"q":"בת 80, ברקע דמנציה ומחלת פרקינסון. סובלת מאספירציות חוזרות. מרותקת למיטה. לאחרונה סבלה משבר בחוליה והיא סובלת מכאבים. בבדיקות דם - סידן 8 מג\"ד\"ל (תקין 10.5-8.5), ערכי אלבומין תקינים. רמת ויטמין D 30 nmol/L (ערך תקין מעל 75 nmol/L). התחילה מתן תוספי סידן וויטמין D. מהי התרופה המתאימה ביותר להקלה מיידית?","o":["Forteo (Teriparatide)","Miacalcic (Calcitonin)","Prolia (Denosumab)","Actonel (Risedronate)"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":21,"e":"במצב של שבר אוסטיאופורוטי חריף עם כאבים משמעותיים, Calcitonin (Miacalcic) מספק הקלה מהירה בכאב תוך ימים ספורים. התרופות האחרות (ביספוספונטים, Denosumab, Teriparatide) מיועדות למניעה ארוכת טווח אך לא להקלה מיידית בכאב."},{"q":"בת 70, חולת לב הסובלת מהצטננות ממושכת, נבדקה בשל דימום קל מהאף. הדימום החל היום ונמשך מספר דקות לערך.\nבבדיקה ההתרשמות היא מ-Kiesselbach plexus. איך לטפל בדימום בשלב הראשון?","o":["להשכיב וללחוץ על הנחיר המדמם עם צמר גפן","לטפטף על צמר גפן Xylometazoline (Otrivin) ולהיבה במחיר","להחליף על טיפול במשקה Fluticasone (Flixonase)","להכניס טמפון לנחיר למשך 3 ימים"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":22,"e":"הטיפול הראשוני בדימום מ-Kiesselbach plexus כולל לחיצה ישירה על הנחיר למשך 10-15 דקות תוך הטיה קדימה. שימוש בצמר גפן מסייע בספיגה ובלחץ ממוקד על מקור הדימום."},{"q":"בת 70, לפני חצי שנה החלה להרגיש סחרחורות. ברקע - יתר לחץ דם, סוכרת ומחלת לב איסכמית.\nמה מהפרטים הבאים באנמנזה הכי מחשיד לקיום אירוע מוחי?","o":["ראיה כפולה (Diplopia)","ויור ואי יכולת לקמץ את המצא","ניד עיניים (Nystagmus) הוריזונטלי רק לכיוון ימין","נימול סביב הפה ובקצות האצבעות זה צדדי"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2020","st":null,"ti":10,"e":"Nystagmus הוריזונטלי חד-כיווני (רק לכיוון אחד) מצביע על פגיעה מרכזית במערכת השיווי והוא סימן אזהרה לאירוע מוחי. ניסטגמוס היקפי בדרך כלל דו-כיווני."},{"q":"בת 36, פונה מספר פעמים בשל דפיקות לב, חולשה והזעה. במרפאה נמדדו מספר פעמים ערכי סוכר בין 32-45 מ\"ג/ד\"ל. בין האירועים חשה בטוב עם ערכי סוכר בטווח של 110 מיליגרם לדציליטר. לא ידוע על בעיות רפואיות נוספות.\nמה מהממצאים הבאים יאשר את החשד הקליני?","o":["רמת אינסולין בגבוהות, רמות פראינסולין נמוכות ורמות C PEPTIDE נמוכות","ממצא של רמת סוכר בערך של 65 מ\"ג/ד\"ל לאחר 8 שעות צום","רמות אינסולין בגבוהות ורמות C PEPTIDE בגבוהות","רמות אינסולין נמוכות ורמות IGF-II בגבוהות"],"c":0,"c_accept":[0,2],"t":"2020","st":null,"ti":6,"e":"החשד הוא לאינסולינומה (Insulinoma). במצב זה יש ייצור יתר של אינסולין מהלבלב, ולכן רמות האינסולין וה-C-peptide יהיו גבוהות יחד עם היפוגליקמיה."},{"q":"מטופלת הסובלת מאסטמה נמצאת בהריון בטריימסטר שני. מתארת התקף אסטמה מספר פעמים בשבוע והתקף לילי פעם בשבוע. מטופלת במשאף Symbicort 80/4.5 פעם ביום.\nמה השינוי הטיפולי המומלץ במצבה בשלב זה?","o":["משאף Ventolin 3 פעמים ביום","החלפה למשאף Symbicort 160/4.5 פעמיים ביום","החלפת הטיפול לטיפול פומי עם Singulair (Montelokast)","הפסקת המשאף והחלפה לטיפול קבוע עם פרדניזון (Prednisone) 5 מ\"ג ליום"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":15,"e":"לפי הנחיות הטיפול באסטמה בהריון, מטופלת עם תסמינים תכופים (מספר פעמים בשבוע והתקף לילי) זקוקה להגברת הטיפול. המעבר מ-Symbicort 80/4.5 פעם ביום ל-160/4.5 פעמיים ביום הוא השלב הטיפולי הבא."},{"q":"מוצגת בפניך האודיוגרמה הבאה: [שאלה תלוית תמונה]\nאיזה תיאור קליני מתאים לתרשים המוצג?","o":["בת 45, אובדן שמיעה חד צדדי לאחר חבלה לאוזן","בן 50, לשבור גדל בהדרגתיות","בן 5, נוזלים מרובים מאחורי התוף זה צדדי","בת 80, ירידת שמיעה מימין, מבחן ובר נטה לשמאל"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":10,"e":"האודיוגרמה מראה אובדן שמיעה סנסורינוירלי (קווים אדומים וכחולים מתלכדים) חמור יותר בתדרים הגבוהים, טיפוסי לפרסביקוזיס (אובדן שמיעה הקשור לגיל). בבחינת ובר, כאשר יש אובדן שמיעה בצד אחד, הצליל ייטה לאוזן הבריאה יותר. [שאלה תלוית תמונה]"},{"q":"בת 70, מתלוננת על כאב בגב התחתון עם הקרנה לעכוז ולירך שמאל. מתעצם בשיעול, מלווה בנימול באזור לטרלי של הקרסול ואצבע 5 ברגל שמאל.\nאת/ה חושב/ת בבקע דיסק עם לחץ על שורשים.\nבהינתן התיאור הנ\"ל, איזה עוד הפרעות צפויות בשל לחץ בנקודה זו?","o":["ירידה בתחושה באספקט לטרלי של הירך","אי שליטה על סגירים","קושי בעליה במדרגות","קושי בעמידה על קצות האצבעות"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2020","st":null,"ti":9,"e":"הממצאים מצביעים על פגיעה בשורש S1 (כאב מקרין לירך ורגל, נימול באזור לטרלי של הרגל ואצבע 5). פגיעה ב-S1 גורמת לחולשה בשרירים המופעלים על ידי שורש זה, כולל הגסטרוקנמיוס, מה שיגרום לקושי בעמידה על קצות האצבעות."},{"q":"בן 60 הסובל ממחלת לב, מתלונן כי מזה ימימה החל להשתעל ולחש כאב בבית החזה בזמן שיעול ונשימה עמוקה. לפני חודשיים טופל ב-Ciprofloxacin (Ciproquin) בשל דלקת בסינוס.\nבבדיקה: חום 38.5, לחץ דם 135/75, דופק 115, נשימות 22 לדקה.\nבהאזנה לריאות - חרחורים מעטים בבסיס ריאה שמאלית.\nצילום חזה מראה הסגה באונה שמאלית תחתונה.\nמה הטיפול המתאים?","o":["Azenil (Azithromycin) למשך 5 ימים","Doxylin (Doxycycline) למשך שבוע ימים","Rulid (Roxithromycin) + Augmentin (amoxicillin Clavulanate) לשבוע","Zinnat (Cefuroxime) למשך שבוע ימים"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":13,"e":"המטופל סובל מדלקת ריאות קהילתית (CAP) עם גורמי סיכון (מחלת לב, גיל). הטיפול המומלץ לפי ההנחיות הוא בטא-לקטם (כמו Cefuroxime) למשך 5-7 ימים. חשוב להימנע מ-Fluoroquinolones (כמו Cipro) בשל החשיפה האחרונה."},{"q":"בת 31. במשפחה אב חולה סוכרת. BMI – 29, אינה מבצעת פעילות גופנית סדירה. כעת בדיקת הריון ביתית חיובית. וסת אחרונה לפני 7 שבועות.\nמהי ההמלצה המתאימה ביותר למטופלת זו?","o":["בדיקת סוכר בצום בטרימסטר השני ורק אם מעל הנורמה – לשלוח להעמסת סוכר","העמסת סוכר של 100 גר' ומידרת סוכר בזמנים 0, אחרי 1 שעה ואחרי שעתיים","העמסת סוכר של 50 גרם בשבוע 24-28 להריון","בדיקת סוכר בצום או העמסת סוכר של 75 גרם כבר בביקור הראשון במרפאה"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2020","st":null,"ti":15,"e":"מטופלת עם גורמי סיכון לסוכרת הריון (BMI>25, קרוב משפחה עם סוכרת, חוסר פעילות גופנית) זקוקה לבדיקת סקר מוקדמת בביקור הראשון. ההמלצה היא ביצוע בדיקת סוכר בצום או OGTT של 75 גרם כבר בתחילת ההריון."},{"q":"בן 35 מתלונן על בחילות, תחושת שובע מוקדמת, ותחושת מלאות מטרידה בבטן לאחר ארוחות. מתאר בחודשים האחרונים מספר אירועים בהם הקיא מספר שעות לאחר ארוחה. ברקע - סוכרת סוג 1, מטופל בהזרקות אינסולין. בבדיקתו רטינופתיה כלייתית בבדיקת קרן העין, יתר הבדיקה הפנימית תקינה. במעבדה – ספירת דם ותפקודי כבד תקינים, המוגלובין מסוכרר 11%. מהו הצעד הבא בבירור?","o":["מיפוי התרוקנות של הקיבה, Gastric emptying scintigraphy","בדיקה גסטרוסקופית","בדיקת קפסולת וידאו Capsule Endoscopy","בדיקת מנומטריה (Manometry) למערכת שיפול עליונה"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":6,"e":"המטופל סובל מתסמינים של gastroparesis (איחור ריקון קיבה) על רקע סוכרת ממושכת עם סיבוכים כרוניים (ריעות כליות). הבדיקה המאשרת את האבחנה היא gastric emptying scintigraphy - מיפוי התרוקנות קיבה."},{"q":"בת 82 מגיעה לביקור עם בתה. הבת מספרת שבשנה האחרונה היה שינוי במצב של האמא. היא שוכחת דברים, פיתחה יציבה בהליכה, וגם מדיפה ריח שתן. מהי האבחנה הסבירה ביותר?","o":["Alzheimer's Disease","Chronic subdural hematoma","Normal-pressure hydrocephalus","Dementia with Lewy Bodies"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":17,"e":"השלישייה הקלאסית של normal-pressure hydrocephalus כוללת ירידה קוגניטיבית, הפרעת הליכה (gait disturbance) ובריחת שתן. [שאלה תלוית תמונה]"},{"q":"בן 52, מתלונן על שלשול שהתחיל אתמול בערב. התחיל בצורת כאב בבטן ושלשול מימי, אך מהבוקר שלשול דמי מלווה בכאבי בטן ובחילות. השלשול התחיל 3 ימים לאחר שאכל בשר עוף לא מבושל. מהו הבירור המתאים ביותר?","o":["לשלוח צואה להרביית בציאון וידוק ספציפי ממנו אתה חושד","לשלוח צואה לבדיקת פרוזיטים","לשלוח ספירת דם לאאוזינופילים","לשלוח בדיקת צואה ל-Clostridium Difficile Toxin"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2020","st":null,"ti":4,"e":"שלשול דמי לאחר צריכת עוף לא מבושל מעלה חשד ל-Campylobacter או Salmonella. הבדיקה המתאימה היא תרבית צואה עם בקשה ספציפית לבידוד הפתוגן החשוד. התשובה המקורית הייתה א,ג."},{"q":"בן 12.5 שנים, מגיע לאחר התקף של אודם וכאב חד באשך ימין. האם מציינת שבעבר חווה אירועים דומים שחלפו מעצמם תוך חצי שעה. מהו הטיפול המומלץ?","o":["מעקב בלבד, מצב זה חולף עד גיל 18","Bilateral scrotal orchiopexy אלקטיבי","טיפול אנטיביוטי מונע","ניתוח דחוף"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":24,"e":"אפיזודות חוזרות של כאב באשך עם הקרנה מעידות על torsion-detorsion. זהו מצב המצריך ניתוח אלקטיבי דו-צדדי (bilateral orchiopexy) למניעת פיתול מלא עתידי. התסמינים הנוכחיים עם אודם וכבד דורשים התערבות דחופה."},{"q":"בת 53, מעשנת 15 שנות קופסה. ברקע ראומטואיד ארטריטיס. עברה לאחרונה לטיפול ביולוגי עקב אי תגובה לטיפול פומי. נוטלת Omepradex בשל רפלוקס. סובלת בשנה האחרונה מגלי חום ומחזורים לא סדירים. נפלה ברחוב ואובחן שבר COLLES. מה הטיפול המתאים ביותר עבורה?","o":["Evista (Raloxifen)","Actonel (Risedronate)","Aclasta (Zoladronic acid)","Hormonal Replacement Therapy"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":9,"e":"מדובר באישה עם גורמי סיכון מרובים לאוסטאופורוזיס (מנופאוזה, סטרואידים, עישון, שבר Colles). הטיפול הראשון בדרך כלל הוא bisphosphonates (Actonel). Evista (raloxifen - SERM) מתאים גם, במיוחד אם יש התוויה נגד ל-bisphosphonates. התשובה המקורית הייתה א,ב."},{"q":"בת 32, במשך שנים סובלת מעייפות, שינויי מצב רוח ונפיחות בטנית כשבוע לקראת כל מחזור. התחושה נמשכת לתוך ימי המחזור וחולפת מאליה. המחזור סדיר. מה הטיפול המומלץ ביותר להפרעה המתוארת?","o":["Sertraline ביוני השלב הלוטאלי של המחזור","טיפול בגלולה פרוגסטרונית בימים 16-28 למחזור","תוסף מזון קבוע של ויטמין D","טיפול ב-Naproxen"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2020","st":null,"ti":14,"e":"מדובר ב-PMS (תסמונת קדם וסתית). הטיפול הראשון כולל שינויי אורח חיים. לתסמינים נפשיים בולטים, SSRI (כמו Sertraline) בשלב הלוטאלי (luteal phase) הוא הטיפול היעיל ביותר."},{"q":"בת 60, ברקע יתר לחץ דם וסכרת, עישנה בעבר. מתלוננת על עצירות ממושכת. איזו תרופה עלולה לגרום לעצירות?","o":["משאב Ventolin (Salbutamol)","Glucophage (Metformin)","Vasodip (Lercanidipine)","Fosalan (Alendronate)"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2020","st":null,"ti":4,"e":"חוסמי תעלות סידן (calcium channel blockers) כמו Lercanidipine ידועים כגורמים לעצירות כתופעת לוואי שכיחה. Metformin דווקא גורם לשלשולים."},{"q":"בן 33 המתאמן למרתון מתלונן על כאב בחלק אחורי של העקב הנמשך כשבוע. בבדיקתו רגישות באינסרציית (Insertion) גיד אכילס. הכאב מוקצן בלחץ על אינסרציית גיד אכילס ובעת dorsiflexion של הקרסול. מהו הטיפול המומלץ למטופל?","o":["זריקת סטרואידים","ניתוח","מנוחה ומשכך כאב","הזרקת platelet rich plasma"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":9,"e":"מדובר ב-Achilles tendinopathy. הטיפול הראשוני כולל מנוחה, הפסקת הפעילות הגורמת, משככי כאב ופיזיותרפיה. זריקות סטרואידים מסוכנות באזור זה בגלל סיכון לקרע גיד."},{"q":"בן 50, פונה עקב כאב בבטן התחתונה משמאל. לאיש לפני שבועיים היה אירוע דומה. ביצע CT פרוטוקול אבנים שהדגים אבן בודדת באורטר הדיסטלי משמאל בגודל של 6 מ''מ. מה הטיפול המומלץ כעת?","o":["ריסוק אבנים (Lithotripsy) בתקדם","הידרציה, NSAIDs, Alpha adrenergic antagonists","הכנסת קתטר לשיפכה (Urethra)","הידרציה, טיפול ב-Alloril (Allopurinol) והגבלת חלבון בתזונה"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":5,"e":"אבן קטנה (6 מ''מ) באורטר הדיסטלי יש לה סיכוי טוב לעבור ספונטנית. הטיפול המומלץ הוא שמירה על הידרציה, משככי כאב (NSAIDs) ותרופות המרחיבות את האורטר (alpha blockers) לעזרה בהעברת האבן."},{"q":"בת 67 מתלוננת על קוצר נשימה במאמץ. בבדיקת תפקוד ריאה שעברה מתקבלות התוצאות הבאות: FEV1/FVC=75, FVC<70% of Lower Normal Limit (LNL). מהי מחלת הריאות ממנה היא סובלת?","o":["Asthma","Chronic Obstructive Lung Disease","Interstitial lung Disease","Alpha-1 Antitrypsin Deficiency"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":3,"e":"היחס FEV1/FVC מופחת (נמוך מ-70%) מעיד על חסימת דרכי אוויר. FVC נמוך מהנורמל התחתון מתאים למחלה חסימתית כרונית - COPD. באסטמה בדרך כלל יש הפיכות מלאה לאחר מתן מרחיב סימפונות."},{"q":"מהו סימפטום מוקדם של מחלת פרקינסון?","o":["רעד דו צדדי בידיים","דיספגיה","ירידה בחוש הריח","דמנציה"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":10,"e":"אובדן חוש הריח (hyposmia/anosmia) הוא אחד הסימנים המוקדמים והשכיחים של פרקינסון, ויכול להופיע שנים לפני התסמינים המוטוריים הקלאסיים. הרעד בפרקינסון הוא בדרך כלל חד-צדדי בהתחלה."},{"q":"בן 3 שנים, הובא למרפאת שטח לאחר שהכניס חרוז לאף. בבדיקתו נצפה בנחיר שמאל בחלקו הקדמי קצה החרוז, ללא דימום/אודמה/הפרשות. חדר מיון הקרוב נמצא במרחק 3 שעות נסיעה. מה השלב הבא בניהול המקרה?","o":["סגירת הנחיר הנקופשי והיציאה עם Ambu ליתר לווע התינוק.","ניסיון לשליפת החרוז על ידי פינצטה","ניסיון שטיפה עם סליין","ניסיון שליפה עם כפית גלילת"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2020","st":null,"ti":24,"e":"הטיפול המועדף להוצאת גוף זר מהאף בילד משתף פעולה הוא שימוש בכפית גלילית (curette) או וו קטן, כאשר מנסים לעבור מאחורי העצם ולמשוך אותו קדימה. פינצטה עלולה לדחוף את העצם עמוק יותר."},{"q":"בן 40, שם לב לאחרונה לרעד בידיים, במיוחד כשהוא מושיט את היד לאחרים. הוא נזכר שגם לאבא שלו היה רעד כזה שהחמיר עם הזמן. מה הטיפול המומלץ?","o":["להתחיל טיפול בבנזודיאזפינים","תכנית פיזיותרפיה ייעודית","חומצי בטא או Primidone (Prysoline)","הכנסת אלקטרודה לגירוי מוחי (Deep Brain Stimulation)"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":10,"e":"המתואר הוא רעד אסנציאלי (Essential Tremor) - רעד פוסטורלי/קינטי עם היסטוריה משפחתית. הטיפול הראשוני הוא חוסמי בטא (Propranolol) או Primidone. DBS שמור למקרים עמידים וחמורים."},{"q":"בת 87, דיירת בבית אבות. סובלת מיתר לחץ דם. סובלת מזה 3 ימים חום עד 38, שיעול יבש וחולשה. בבדיקתה צלולה וקשורתית, חום 38, לחץ דם תקין, סטורציה תקינה, נשימה קלה. בהאזנה חרחורים בבסיס ימין. מה הגירוי והטיפול המתאים?","o":["להתחיל טיפול אנטיביוטי ב- Moxypen (Amoxicillin) ותכשיר מקבוצת Macrolides לאור ההסתמנות הקלינית וללא ביוור נוסף.","לפנות לבצוע צילום חזה ולהתחיל טיפול ב- Moxypen (Amoxicillin) ותכשיר מקבוצת Macrolides במידה ויש חסגון.","לפנות לבצוע צילום חזה ולהתחיל טיפול בתכשיר מקבוצת Macrolides רק במידה ויש חסגון.","להשלים צילום חזה ובצוע ספירת דם ו- CRP, להתחיל טיפול ב- Moxypen (Amoxicillin) במידה ולא תקינים."],"c":0,"c_accept":[0,1],"t":"2020","st":null,"ti":13,"e":"דלקת ריאות בקהילה (CAP) בקשיש מבית אבות. לפי הנחיות הטיפול, יש לבצע צילום חזה לאבחון ולהתחיל טיפול אמפירי ב-Amoxicillin + Macrolide (או Doxycycline) בהתאם לחומרת המצב ולגורמים אפידמיולוגיים."},{"q":"בן 7, ברקע אסתמה, הגיע למרפאה עם התקף קשה של קוצר נשימה. בבדיקתו: סטורציה 91% באוויר חדר, בהאזנה - ויזינג בכניסת האוויר לריאות דו\"צ. האם מספר כי הילד טופל באינהלציה (Salbutamol) Ventolin לפני שהגיע למרפאה. לילד ניתנה מסכת חמצן. מה השלב הבא בטיפול?","o":["אינהלציה עם Ventolin(Salbutamol) + Aerovent (Ipratropium Bromide)","אינהלציה עם Ventolin (Salbutamol) + טיפול ב-Mucolit (Carbocysteine)","אינהלציה עם Ventolin(Salbutamol) +טיפול פומי ב- Budeson (Budesonide)","מתן זריקת Adrenaline (Epinephrine) 0.01 mg/Kg ליתן השריר"],"c":0,"c_accept":[0,2],"t":"2020","st":null,"ti":24,"e":"התקף אסתמה חמור עם סטורציה נמוכה (91%) דורש טיפול מיידי עם אינהלציות חוזרות של Salbutamol בשילוב עם Ipratropium Bromide (Aerovent), המשפר את הרחבת הסימפונות. זוהי ההמלצה הסטנדרטית להתקף אסתמה חמור."},{"q":"בת 67 מתלוננת על עייפות וכאבים בצוואר ובכתפיים מזה כחודשיים. בבדיקה מתקשה לקום מהכיסא, ורגישות מקומית במישוש הכתפיים ומגבלה בתנועות הכתפיים. במעבדה: שקיעת דם (ESR) 50 לשעה. מהו הטיפול ההתחלתי המומלץ?","o":["Prednisone במינון 1 mg/kg/day","Prednisone במינון של 15 מ\"ג ליום","Methotrexate במינון של 25 מ\"ג לשבוע","תרופה ממשפחת נוגדי הדלקת (NSAID)"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":9,"e":"התמונה הקלינית מתאימה ל-Polymyalgia Rheumatica (PMR) - כאבים וקשיחות בכתפיים וירכיים, קושי לקום, ESR גבוה. הטיפול הראשוני הסטנדרטי הוא Prednisone במינון של 12.5-25 מ\"ג ליום (לרוב 15 מ\"ג), עם תגובה דרמטית תוך ימים."},{"q":"בן שנה וחצי מגיע לבדיקה מאחר והורים הבחינו לפני כשעתיים שבקבוק ה-Acamol (100 סמ\"ק) ריק והם חוששים שהוא שתה את תוכנו. בבדיקה - משקלו 10 ק\"ג הוא נראה חיוני ואין ממצא חריג בבדיקה גופנית. החלטת להפנות אותו למיון והורים שואלים מדוע. מהי מטרת הפניה למחלקת מיון?","o":["לאבר מתן חומר הגורם הקאה IPECAC","לאבר מתן פחם פעיל","לאבר מתן חומר משלשל","לאבר השאכה"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2020","st":null,"ti":24,"e":"בהרעלת Paracetamol (Acamol) יש צורך במעקב ובדיקות מעבדה לבדיקת רמות התרופה בדם והערכת תפקוד כבד. במקרים מסוימים יינתן N-Acetylcysteine כנוגד רעל. IPECAC כבר אינו מומלץ, והטיפול העיקרי הוא מעקב ואנטידוט ספציפי במידת הצורך."},{"q":"בת 43, בריאה בד\"כ, שחיינית. יומיים כאב באוזן ימין עם הפרשה חיצונית מועטה. ללא חום או הרגשה כללית רעה. ללא סימני צלוליטיס באפרכסת. בבדיקתה - רגישות בתנועת האפרכסת. בבדיקה אוטוסקופית - אודם מקומי והפרשה בתעלת האוזן, לא ניתן לראות את עור התוף בגלל בצקת ניכרת במבנה התעלה. מהו הטיפול המתאים למטופלת זו?","o":["טיפול מקומי בטיפות Otidin (Phenazone+Amethocaine)","מתן טיפות Dex-Otic (Polymyxin+Neomycin+Dexamethasone)","טיפול מקומי בטיפות Ciloxan (Ciprofloxacin)","מתן טיפול פומי ב- Ceforal (Cephalexin)"],"c":1,"c_accept":[1,2],"t":"2020","st":null,"ti":24,"e":"המתואר הוא אוטיטיס אקסטרנה (דלקת תעלת האוזן החיצונית) - כאב באוזן עם הפרשה, כאב בתנועת תנוך האוזן, אודם ובצקת בתעלת האוזן. הטיפול הוא טיפות אוזניים אנטיביוטיות מקומיות כגון Ciprofloxacin או שילוב אנטיביוטיקה + סטרואיד."},{"q":"כל הבאים עם שלשול אקוטי, למי מהם ניתן לתת Imodium (Loperamide) ללא חשש?","o":["כשחרבית יש Shigella","צמיחה של E. Coli בתרבית","כשחרקיש יש IBD","כשחרבית יש Salmonella"],"c":1,"c_accept":[1,3],"t":"2020","st":null,"ti":4,"e":"Loperamide אינו מומלץ בשלשול חיידקי פולשני (Shigella, Salmonella) או בהקשר של IBD פעיל, אך יכול להינתן בבטחה כאשר מדובר בזיהום E. Coli בתרבית שאינו מסוג EHEC/STEC. התוויות נגד עיקריות: שלשול דמי, חום, חשד לפתוגנים פולשניים."},{"q":"בת 52, בד\"כ בריאה, לפני שנתיים קולונוסקופיה תקינה פרט לממצא של דיברטיקולוזיס. פונה לביקורת עקב כאבי בטן שמאלית תחתונה לפני יומיים וטופלה בכדורי כאב. כעת בביקורת עדיין כואבת. שוללת חום סיסטמי/הקאה. בבדיקתה – פונקציה, רגישות בבטן שמאלית תחתונה ללא סימני גירוי צפקי. יש משתן תקין. מה הטיפול המתאים ביותר?","o":["דיאטה עשירה בסיבים לפחות לשבועיים הקרובים.","להפנות להדר מיון ליטפול באשפוז.","מתן גנוגר כאב, עדיפות לאופיאטים .","טיפול אנטיביוטי בציפרפלקסין עם מטרונידזול או באוגמנטין."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2020","st":null,"ti":4,"e":"דלקת דיברטיקולים קלה ללא סיבוכים מטופלת אמבולטורית באנטיביוטיקה המכסה אירובים ואנאירובים (ציפרופלוקסצין+מטרונידזול או אמוקסיצילין-קלבולנאט). הימנעות מאופיואידים המעכבים מוטיליות. דיאטה נוזלית בפאזה החריפה."},{"q":"למי מהמטופלים הבאים יש להמליץ על בדיקת HP (Helicobacter Pylori) בבדיקת נשיפה?","o":["בת 40, בריאה, ללא תסמינים, לאמה - כיב פפטי","בן 52, כאב אפיגסטרי וגלרה","בן 50, אסימפטומטי, לקראת טיפול ממושך באספירין","בן 55, בראו סובל מצרבות"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":4,"e":"הנחיות מעודכנות ממליצות על test-and-treat ב-HP למטופלים סימפטומטיים עם דיספפסיה (כאב אפיגסטרי, גלרה). בדיקת נשיפה אוריאה היא המבחן הלא-פולשני המועדף. אין להמליץ על סקר במטופלים א-סימפטומטיים אלא במצבי סיכון מוגדרים."},{"q":"במסגרת דיון מקצועי מוצגת בדיקת מיפוי חדשה לגילוי מוקדם של סרטן ראה. מוצגים נתונים שונים לגבי דיוק הבדיקה. הנתונים המוצגים נלקחו מאוכלוסייה הכללית. עם זאת, באוכלוסיית המרפאה שלך יש שיעור גבוה משמעותית של מעשנים לעומת האוכלוסייה הכללית. איזה מהנתונים המוצגים מייצג ערך שאינו רלוונטי לאוכלוסייה שלך?","o":["רגישות (sensitivity)","סגוליות (specificity)","ערך מנבא חיובי (positive predictive value)","יחס נראות (Likelihood ratio)"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":26,"e":"רגישות וסגוליות הן תכונות מבחן פנימיות שאינן תלויות בשכיחות המחלה באוכלוסייה. ערך מנבא (PPV/NPV) משתנה ישירות עם שכיחות המחלה ולכן לא ניתן להכליל אותו בין אוכלוסיות. Likelihood ratio גם כן יציב."},{"q":"בת 30, מזה שנה תלונות על כאבים בכתפיים, ברכיים ומרפקים. עייפות נכרת עם קושי להירדם בלילה. נבדקה ואובחנה כסובלת מתסמונת המעי הרגיז (IBS). שללה ירידה במשקל. בירור שולל ספירת דם, סרולוגיה ראומטית, תפקודי בלוטת התריס - תקין. איזה טיפול אינו מומלץ למצבה?","o":["Lyrica-(Pregalbın)","Stilnox-(Zolpidem)","Ixel-(Milnacipan)","Cymbalta-(Duloxetine)"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":9,"e":"התמונה מתאימה לפיברומיאלגיה. טיפול כולל pregabalin, duloxetine, milnacipran. Zolpidem (Stilnox) הוא היפנוטי לטווח קצר ואינו קו ראשון לטיפול בפיברומיאלגיה; יש להעדיף תרופות ממשפחת SNRI/גבפנטינואידים."},{"q":"בת 50, נשואה ואם לשתי בנות בגילאי 25,27 שאינן גרות איתה. חלתה בסרטן השד. ברצונך לרתום את משפחתה לטיפול בה. באיזה מקרה לא כדאי פגישה משפחתית?","o":["בעת מסירת אבחנה על סרטן.","כאשר מדובר במצב טרמינלי.","בחשד לאלימות של בעלה כלפיה.","בחשד לירידה תפקודית וקוגניטיבית."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":26,"e":"כאשר קיים חשד לאלימות במשפחה, יש לראיין את המטופלת בפרטיות ללא נוכחות בני המשפחה, כדי לאפשר לה לחשוף את המצב בבטחה. בשאר המצבים – שיתוף המשפחה מומלץ."},{"q":"בן 70, מעשן 40 שנה. מתלונן על קוצר נשימה במאמץ וירידה במשקל. בצילום חזה - ניפוח יתר והשטחת הסרעפת. איזה ממצא אינו קיים בבדיקה פיזיקאלית של מערכת הנשימה במטופל זה?","o":["קולות נשימה רחוקים","שימוש בשרירי עזר","כיחלון","התרחבות כלי דם אזוארים באקספיריום"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":3,"e":"התמונה מתאימה ל-COPD עם אמפיזמה. בבדיקה: נשימה רחוקה, שימוש בשרירי עזר, התרחבות ורידים בצוואר באקספיריום. כיחלון (ציאנוזה) אופייני יותר לברונכיטיס כרונית עם היפוקסמיה חמורה (Blue bloater), ולא לאמפיזמה טהורה (Pink puffer)."},{"q":"למי מהנשים הבאות אסור להניק?","o":["אם חולת שחפת לידניק בן 3 שבועות לאחר שבועיים של טיפול.","אם לידניק בן שבוע עם הר ושפה שטוחים.","אם לידניק וניק בן 6 חודשים שצפורה להתחיל טיפול כימותראפי מחר.","אם לידניק וניק בן 5 ימים עם צהבת ילודים, רמת בילירובין 8mg/dL."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2020","st":null,"ti":15,"e":"הנקה התווית-נגד בהיפרבילירובינמיה משמעותית של היילוד (>12-15 mg/dL) המצריכה פוטותרפיה, או כאשר קיים חשש מ-kernicterus. רמה של 8 mg/dL ביום 5 דורשת מעקב צמוד והפסקת הנקה זמנית עד לירידה. שאר המצבים אינם התווית-נגד מוחלטת."},{"q":"מה לא ניתן לקרוא מעץ משפחה (Genogram)?","o":["יחסים בין בני המשפחה","מחלות תורשתיות","רמזים למקורות תמיכה אפשריים","גרושין"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2020","st":null,"ti":26,"e":"גנוגרם (עץ משפחה רפואי) מציג מבנה משפחתי, מחלות, קשרים וגרושין. הוא אינו מציג באופן ישיר את איכות או דינמיקת היחסים הרגשיים (closeness, conflict), אלא רק את המבנה הפורמלי."},{"q":"בן 35, מכור לסמים ונמצא בתוכנית גמילה שכוללת מתן טיפול ב-Methadon (Adolan). איזה מצב לא מחייב את התאמת המינון של המתדון?","o":["שותה אלכוהול ונוהג להשתכר לעתים קרובות.","סובל מהפרעות קצב על רקע קרדיומיופטיה.","מקבל טיפול ב-Karin (Clarithromycin) להליקובקטר פילורי.","עישון קופסת סיגריות ליום."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2020","st":null,"ti":19,"e":"מתדון מחייב זהירות ומעקב ב: שימוש באלכוהול/סמים, הפרעות קצב (מאריך QT), אינטראקציות תרופתיות (כמו clarithromycin המעכב CYP3A4). עישון סיגריות אינו התווית-נגד או גורם מחייב שינוי מינון."},{"q":"נקראת לבדיקת טיפול עם כאבים לוחצים בחזה מזה כשעה. ברקע – עודף שומנים בדם ועישון. בבדיקה - חיוור, מזיע, לחץ דם 135/79, דופק 82, סטורציה 94%. באק\"ג – קצב סינוס, ללא עליית ST או היפוך גל T. מה אינו מומלץ כטיפול במקרה הזה?","o":["מתן חמצן בשאיפתיים","תריסס ניטרוגליצרין תת לשוני","מורפיום להקלת כאבים בלתי נשלטים","אספירין (ASA) 300 מ\"ג בלעיסה"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2020","st":null,"ti":0,"e":"במקרה של חשד לתסמונת כלילית חריפה (ACS), מתן חמצן ניתן רק אם הרוויה נמוכה (<90-94%). המטופלת עם רוויה תקינה של 94%, לכן אין צורך בחמצן. הטיפולים האחרים (ניטרוגליצרין, אספירין, מורפיום לכאב בלתי נשלט) מומלצים לפי פרוטוכול ACS."},{"q":"באיזה מהתכשירים הבאים טיפול ממושך לא גורם לאוסטאופורוזיס משנית (secondary osteoporosis)?","o":["סטרואידים (Prednisone) במינון גבוה","Anastrozole (Arimidex)","Omepradex (Omeprazole)","Amantadine (Symmetrel)"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2020","st":null,"ti":9,"e":"Amantadine (אנטי-ויראלי ותרופה לפרקינסון) אינו ידוע כגורם לאוסטאופורוזיס משני. לעומת זאת, קורטיקוסטרואידים, מעכבי ארומטאז (Anastrozole), ומעכבי משאבת פרוטונים (Omeprazole) – כולם קשורים לאובדן צפיפות עצם בטיפול ממושך."},{"q":"מחשבון FRAX הוא כלי שנבנה על ידי ה-WHO ומאפשר חישוב של סיכון לשבר אוסטאופורוטי ב-10 שנים הקרובות. איזו מהשאלות הבאות לא מופיעה בשאלון ה-FRAX?","o":["האם מטופל/ת מעשן/ת","האם מטופל/ת סובל/ת ממחלת פרקינסון","האם מטופל/ת סובל/ת מדלקת פרקים (Rheumatoid arthritis)","האם מטופל/ת שותה יותר משלוש מנות אלכוהול ליום"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2020","st":null,"ti":9,"e":"מחשבון FRAX של WHO כולל שאלות על עישון, צריכת אלכוהול, ומחלות כמו דלקת פרקים שגרונית. מחלת פרקינסון אינה חלק מגורמי הסיכון הנכללים ב-FRAX."},{"q":"בן 80, ברקע - עישון ומחלת לב איסכמית, מטופל ב-Aspirin (Acetylsalicylic Acid) ו-Lipitor (Atorvastatin). אבחנה חדשה של Age related Macular Degeneration (AMD). איזו מההמלצות הבאות אינה מתאימה לו למניעת הידרדרות בראייה?","o":["הפסקת עישון","תוספת חומצה פולית, B6, B12","תוספת אבץ","תוספת ויטמין C ,E ובטא-קרוטן beta-carotene"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2020","st":null,"ti":17,"e":"במניעת התקדמות AMD, מומלצים תוספי אבץ, ויטמינים A (בטא-קרוטן), C, E (נוסחת AREDS), והפסקת עישון. תוספת חומצה פולית ו-B6, B12 לא הוכחה כיעילה ל-AMD."},{"q":"בת 67, מתלוננת על התקפים קצרים של סחרחורות סיבוביות הנמשכים עד דקה, בשבוע האחרון. לפני כחודשיים היו התקפים דומים, שחלפו מעצמם. מהו הטיפול המשפיע על מהלך המחלה?","o":["טיפול תרופתי ב-Phenergan (Promethazine) מקל ב-90% מהמקרים.","טיפול ע\"י Epley maneuver, מביא להקלה ב-80% מהמקרים","טיפול ב-Thiazide והגבלת מלח, ימנע נזק שמיעתי לטווח ארוך.","המחלה עצורה להלוך מעצמה תוך 6-3 שבועות ולכן אין צורך בטיפול."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":10,"e":"BPPV (סחרחורת תנוחתית שפירה) מאופיינת בהתקפים קצרים (<1 דקה) של ורטיגו, עם הפוגות ספונטניות. Epley maneuver מסיר קנוליטים מהתעלה החצי-עיגולית ומביא להקלה ב-80% מהמקרים כטיפול ספציפי הפותר את מנגנון המחלה. Promethazine רק מקל על תסמינים ולא משפיע על מהלך המחלה."},{"q":"בת 21, אובחנה לפני 3 שנים עם סכרת סוג 1. מתי הסקירה לרטינופתיה סכרתית?","o":["סקירה שנתית מרגע האבחנה.","סקירה 5 שנים מהאבחנה, אחת ל-5-7 שנים.","סקירה החל מגיל 40 אחת לשנתיים.","אין צורך בסקירה כעת, אלא אם יש תכנון הריון."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":6,"e":"בסכרת סוג 1, סקירת רטינופתיה מתחילה 5 שנים לאחר האבחנה (ADA). המטופלת אובחנה לפני 3 שנים בלבד, לכן אין צורך בסקירה כעת. היוצא מן הכלל הוא תכנון הריון - אז מומלץ סקירה לפני ההריון ומעקב צמוד בזמנו."},{"q":"בבדיקות המעבדה של מטופלת נמצא ערכי TSH 7.3, ערכי T4 בטווח התקין. המטופלת אסימפטומטית. באיזה מצב יש לטפל בתחליף הורמון תירוקסין?","o":["אובחן פרפור עליות תקפי.","המטופלת מעוניינת לרדת במשקל","המטופלת הינה קשישה","המטופלת מתכננת הריון"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":7,"e":"בהיפותירואידיזם תת-קליני (TSH מוגבר, T4 תקין) אצל אישה המתכננת הריון יש אינדיקציה לטיפול בלבותירוקסין. הריון מגביר את הצורך בהורמוני תירואיד, והיפותירואידיזם לא מטופל בהריון עלול לפגוע בהתפתחות העובר ולגרום להפלות. מטרת TSH בהריון היא מתחת ל-2.5."},{"q":"בן 17 שנים הופנה לבדיקות דם עקב רושם לצהבת בבדיקה גופנית. בבדיקות התקבלו התוצאות הבאות: TOTAL BILIRUBIN 2 (תקין 1.2-0.3), DIRECT BILIRUBIN 0.2 (תקין 0.1-0.3), בדיקה שחן שלילית לבילירובין. איזו מהבדיקות הנוספות בוויר להמשך הבירור בשלב זה?","o":["בדיקת נוגדנים להפטיטס B, הפטיטס C","בדיקת אנזים G6PD","בדיקת ANA ו-ANTI-sm","בדיקת GPT GOT"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":8,"e":"בילירובין עקיף מוגבר (total 2, direct תקין 0.2) עם שתן שלילי לבילירובין מצביע על המוליזה או תסמונת גילברט. בגיל 17 עם ממצא חדש של צהבת, יש לשלול קודם המוליזה - בדיקת G6PD חשובה לאבחון חוסר G6PD שהוא גורם שכיח להמוליזה. GOT/GPT לא יעזרו כי אין עדות למחלת כבד (direct bilirubin תקין)."},{"q":"בת 65, סובלת ממחלת ריאות חסימתית כרונית. במהלך השנה האחרונה נלקחה בשתי פעמים לטיפול בסטרואידים סיסטמיים, ללא אשפוזים. מקבלת כעת טיפול במשאף (Anoro Ellipta umeclidinium and vilanterol). ממשיכה להתלונן על סימפטומים קלים ביבדה. על פי הנחיות GOLD מה הזווה אינדיקציה להוספת משאף סטרואידלי?","o":["0.7 = FEV1/FVC גם לאחר מתן מרחיבי סמפונות באינהלציה.","75% = FEV1 מהערך הצפוי, ללא שינוי לאחר מרחיבי סמפונות.","רמת אאוזינופילים בדם מעל 300 תאים/מיקרוליטר.","ערכי CRP מעל 2 (נורמה עד 0.5), ESR=30 לשעה."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":3,"e":"לפי GOLD, אאוזינופיליה ≥300 תאים/מק\"ל מהווה ביומרקר לתגובה טובה יותר לסטרואידים משאפיים ב-COPD. המטופלת עם 2 החמרות בשנה כבר נמצאת בקבוצת סיכון גבוה (Group E לפי GOLD), ואאוזינופיליה מחזקת את ההצדקה להוסיף ICS ל-LAMA/LABA הקיים. FEV1/FVC<0.7 רק מאשר חסימה, לא מנחה לגבי ICS."},{"q":"בן 3 ימים. נולד בשבוע 39 לאחר הריון ולידה תקינים. פנה לבקיורת עקב צהבת. באיזה מקרה יש להפנותו לבירור הצהבת?","o":["רמת הבילירובין הכללי היתה 10mg/dl","הצהבת נצפתה לראשונה אחרי 48 שעות מהלידה.","הצהבת תימשך יותר משבוע","הבילירובין הכללי היה 4mg/dl ב-48 שעות ול-10mg/dl ב-72 שעות."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":23,"e":"עלייה מהירה של בילירובין (6 mg/dl ב-24 שעות) מעידה על המוליזה פתולוגית הדורשת בירור דחוף. צהבת פיזיולוגית מופיעה אחרי 24 שעות, מגיעה לשיא ביום 3-5, ועולה בקצב איטי יותר. רמות עד 12-15 mg/dl בימים 3-4 תקינות ביילוד доношенный."},{"q":"בן 80, מורתק לבית עקב מחלת אלצהיימר, MMSE 8/30. בקרע – יתר לחץ דם, מקבל טיפול תרופתי ב-Cardiloc (Bisoprolol) ו-(Trospium chloride) Spasmex. משפחתו מתלוננת על אירועים של אי שקט מוגבר לאורך היום והעדר שינה בלילה. בבדיקה: לחץ דם 120/70 מ''מ'', ללא ממצאים חריגים. מהו הטיפול המומלץ ביותר בשלב זה?","o":["מתן Bondormin (Brotizolam) לשעות הלילה.","התחלת טיפול ב-Memorit (Donepezil).","הפחתת הדרגתית בטיפול ב-Spasmex ו-Cardiloc.","התחלת טיפול ב-Clopixol (Zuclopenthixol)"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":17,"e":"אצל קשיש עם דמנציה מתקדמת (MMSE 8) וסימפטומים התנהגותיים (BPSD), יש לשלול תחילה גורמים תרופתיים מחמירים. Trospium (אנטיכולינרגי) ו-Bisoprolol (חודר למוח) יכולים להחמיר בלבול ותסמיני BPSD. הפחתה הדרגתית של תרופות אלו היא הצעד הראשון לפני שקילת אנטי-פסיכוטיקה או תרופות נוספות (Goroll: deprescribing בגריאטריה, הימנעות מאנטיכולינרגיים בדמנציה)."},{"q":"בן 7 שנים, יומיים טרם קבלתו נשכר על ידי לב שדיוו שהוא מחוסן לכלבת. בבדיקה חילק במצב כללי טוב. חתך באורך 4 ס''מ סמוך למפשעה ימנית עם שוליים רחבים, הפצע אדום ומפריש. בעבר חילק פיתח תפרחת בעקבות טיפול בקומוקסין. בוצע ניקוי של הפצע בתמיסת NaCl 0.9%. באילו צעדים נוספים יש לנקוט?","o":["ביתור סטטוס היסטוני של חילד וטיפול פומי ב-Dalagis (Clindamycin).","לקיחת תרבית מהפצע ותפירה בכפירים בודדים, המשך שטיפות בתמיסת NaCl 0.9%.","קיוב שוני הפצע על ידי Steri-strip וטיפול ב-Augmentin (Amoxycillin Clavulanate).","שטיפת הפצע בתמיסת NaCl 0.9% מחול ב-Rocefin (Ceftriaxone)."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":24,"e":"נשיכת כלב יוצרת פצע מזוהם בסיכון גבוה לזיהום, במיוחד עם סימני זיהום קיימים (אדום, מפריש). יש צורך בניקוי, דברידמנט, ואנטיביוטיקה. בשל אלרגיה לפניצילין (קומוקסין=אמוקסיצילין), Clindamycin הוא הבחירה המתאימה לכיסוי Pasteurella, Streptococcus ואנאירובים. תפירה של פצעי נשיכה בדרך כלל לא מומלצת בשל סיכון זיהומי."},{"q":"בת 31, בקרע - Crohn's Disease מאותנת. לפני כחצי שנה אובחנה עם סוכרת ושולחה ב-Metformin ודיאטה. לאחרונה פתחה פולי-דיפסיה ופולי-אוריה. בבדיקה - BMI 24, לחץ דם – 120/80. בבדיקות מעבדה - HBA1C 8.5%, סוכר בצום 165, פרופיל שומנים תקין. בוצע בדיקות דם להערכת C-peptide, ונוגדנים נגסוג Antibodies to glutamic acid (anti-GAD) decarboxylase, ו-Islet Cell Antibodies (ICA). מהן התוצאות המצופות במקרה זה?","o":["C-Peptide גבוה ורמת נוגדנים נמוכה.","C-Peptide נמוך ורמת נוגדנים גבוהה.","C-Peptide גבוה ורמת נוגדנים גבוהה.","C-Peptide נמוך ורמת נוגדנים נמוכה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":6,"e":"מטופלת צעירה (31) עם מחלת קרוהן שמפתחת סוכרת עם שליטה לא טובה למרות טיפול מצביעה על סוכרת מסוג 1 אוטואימונית (LADA). Crohn's הוא מחלה אוטואימונית עם נטייה למחלות אוטואימוניות נוספות. בסוכרת מסוג 1 יש הרס תאי בטא, לכן C-peptide נמוך (הפרשת אינסולין ירודה), ונוכחות נוגדנים אוטואימוניים (anti-GAD, ICA) גבוהה."},{"q":"בן 42, בריא ברקע, לפני כשבוע סבל מדיווחים נשימתי. פנה עקב כאבים בחזה המחמירים בשיעול ומוקלים בברכיה לפנים. בואו אח\"כ:","o":["Prednisone במינון 1 מ\"ג/ק\"ג ל-3 ימים.","Methotrexate במינון 12.5 מ\"ג לשבוע.","Arcoxia (Etoricoxib) במינון 90 מ\"ג ליום.","Aspirin 100 מ\"ג ליום."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":1,"e":"פריקרדיטיס חריפה לאחר זיהום ויראלי. הכאב האופייני (מחמיר בשיעול, מוקל בהישענות קדימה) מצביע על דלקת קרום הלב. טיפול ראשון: NSAID במינון גבוה (Etoricoxib 90 מ\"ג). אספירין במינון נמוך (100 מ\"ג) אינו מספק לדלקת חריפה. סטרואידים ומתוטרקסט שמורים למקרי כישלון או התוויות נגד ל-NSAID.\n\n**הבהרת מינון:** אספירין הוא טיפול קו-ראשון ב-pericarditis acute, אך במינון אנטי-דלקתי (750-1000 מ\"ג כל 8 שעות לפי ESC), לא במינון אנטי-טסיתי (100 מ\"ג)."},{"q":"בת 46, ללא מחלות רקע, מזה כחודש הפרשה מהפטמה השמאלית. בבדיקה – הפרשה חומה-דמית מהפטמה השמאלית בלבד, לא נמוש גושים או בלוטות לימפה בבתי השחי. US שדיים ומומוגרפיה תקינים. בדיקת ציטולוגיה תקינה. מהי ההמלצה להמשך בירור?","o":["US שדיים וממוגרפיה בעוד 6 חודשים.","בדיקת ציטולוגיה חוזרת.","רמת פרולקטין בדם.","להפנות להמשך בירור בהקדם."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":14,"e":"הפרשה חד-צדדית דמית מהפטמה (bloody nipple discharge) דורשת הפניה דחופה לניתוח שד גם כאשר הדימות והציטולוגיה תקינות, מכיוון שקיים חשד לפפילומה תוך-צינורית או אף לסרטן שד. הבירור כולל דוקטוגרפיה או כריתה של הצינור הפולט (duct excision). ציטולוגיה של הפרשה מהפטמה רגישות נמוכה ולא שוללת פתולוגיה."},{"q":"מה מאפיין את ההסתמנות הקלינית והמהלך של פיברומיאלגיה?","o":["הכאב הוא כאב מסקולוסקלטלי כרוני דיפוזי, הפרעה בשינה ועייפות.","המהלך הקליני של המחלה הוא פרוגרסיבי, מחמיר בעונות הקיץ.","הכאב האופייני בעל אופי דוקר ושורף, מחמיר בשעות הערב.","ההסתמנות האופיינית מערבת מפרקים קטנים ונלווה בקשיון בוקר."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":9,"e":"פיברומיאלגיה מאופיינת בכאב מוסקולוסקלטלי כרוני דיפוזי (widespread pain), הפרעות שינה ועייפות כרונית. המהלך אינו פרוגרסיבי (בניגוד לתשובה ב'), אין מעורבות דלקתית של מפרקים (שלילת ד'), והכאב אינו דוקר-שורף אלא כאב עמום דיפוזי. האבחנה קלינית ללא ממצאי מעבדה או הדמיה."},{"q":"בן 15, סובל מאקנה בדרגה קלה. מה הטיפול המומלץ?","o":["Roaccutane (Isotretinoin) פומי.","Minocycline פומי.","משחת Acnetrim (Erythromycin).","משחת Duac (Benzoyl peroxide+Clindamycin)."],"c":2,"c_accept":[2,3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":11,"e":"אקנה קלה מטופלת טיפול מקומי קו ראשון. Benzoyl peroxide (ב-Duac) יעיל לאקנה דלקתית קלה, Erythromycin מקומי (Acnetrim) גם כן אופציה. Isotretinoin שמור לאקנה חמורה/עמידה, אנטיביוטיקה פומית (Minocycline) לאקנה בינונית-חמורה ולא קו ראשון."},{"q":"בת 23, נשואה ללא ילדים, ללא מחלות רקע וללא טיפול תרופתי. ביצעה בדיקות מעבדה מקיפות בהמלצת נטורופת. תוצאות הבדיקה תקינות פרט לרמת פרולקטין 90 ng/mL (גבול מעל הנורמה) מצינה מחזור וסת סדירים, ובדיקה הופנית - ללא ממצאים. בדיקות נוספות כולל הורמוני היפופיזה תקינות ובדיקת הריון שלילית. בוצע MRI מוח ובו תמונה המתאימה לאדנומה היפופיסרית בגודל 0.7 ס\"מ. כיצד יש להמשיך בניהול המקרה?","o":["מעקב בלבד","טיפול ע\"י גלולות למניעת הריון","מתן טיפול ב- Cabergoline (Dostinex)","מתן טיפול ב- Bromocriptine(Parlodel)"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":7,"e":"פרולקטינומה מיקרו (<1 ס\"מ) אסימפטומטית (מחזור סדיר, ללא גלקטוריאה, לא מעוניינת בהריון כעת) מטופלת במעקב בלבד. אין צורך בטיפול תרופתי באגוניסטים לדופמין כשאין תסמינים או רצון להתעבר. גישה זו מפורטת ב-Goroll לניהול אינסידנטלומות היפופיזריות."},{"q":"מטופל בן 85, המתגורר במרכז סיעודי, ברקע- יתר לחץ דם, סוכרת, עודף שומנים בדם. בהערכה קוגניטיבית 15=MMSE. הבת מגיעה להתייעץ לגבי המשך הטיפול להורדת לחץ דם בגלל קשיים לתת לאב תרופות. מהי ההמלצה המתאימה ביותר לגבור?","o":["היעד הטיפולי של מדידות ד\"ל ביתיות היו 150/90.","לימדד בשכיבה ובעמידה בכדי לזהות מצב של אורתוסטטיזם.","הורדת ד\"ל במטופל זה יכולה לשפר את מצבו הקוגניטיבי.","בשל הסיכון הקרדיווסקולרי אין לשקול הפסקת טיפול."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":17,"e":"בקשיש עם ירידה קוגניטיבית במוסד סיעודי, חובה לבדוק היפוטנזיה אורתוסטטית לפני שינויים בטיפול אנטי-היפרטנסיבי. אורתוסטטיזם שכיח בקשישים ומגביר סיכון למפולות, סחרחורת ותמותה. בקשיש עם MMSE=15 וקשיים בטיפול תרופתי, יש לשקול הפחתת נטל תרופתי (deprescribing) ולא להחמיר טיפול."},{"q":"לפניך מספר מקרים קליניים, מהו המקרה שמתאים לתוצאות בדיקת ההדמיה?","o":["בן 64, מעשן, פונה בשל עיוורון בעין ימין שנמשך למספר דקות וחלף. בבדיקת Trans Cranial Doppler נמצאה היצרות של 90% ב-Vertebrobasilar artery.","בן 75, ברקע סכרת, פונה בשל חולשה ביד וגריל ימין שנמשכו שעתיים וחלפו. באקו לב נמצא PFO (Patent Foramen Ovale) בגודל של 0.5 מ\"מ.","בת 61 לוקה ביתר לחץ דם, פונה בשל סחרחורות ועיוורון בשתי העיניים, אי יציבות בהליכה שחלפה לאחר שעה. בבדיקת דופלקס נמצא היצרות של 85% בקרוטיד שמאל.","בת 73, בריאה, פונה בשל הליכה על בסיס רחב, איורש של בלבול בלא זכרה איפה היא נמצאת. האירוע חלף לאחר 45 דקות. בהדמיה נמצא היצרות של 90% בעורק Vertebrobasilar משמאל."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":10,"e":"TIA vertebrobasilar (ד) מתאימה להדמיה: הליכה על בסיס רחב ובלבול מעידים על מעורבות מוחון/גזע מוח, המוזנים מהמערכת Vertebrobasilar. היצרות 90% תואמת. עיוורון חד-עיני (א) נובע מהעורק הקרוטידי ולא Vertebrobasilar. היצרות קרוטידית (ג) לא תגרום לעיוורון דו-עיני והליכה לא יציבה שמעידים על מעורבות אחורית."},{"q":"באיזה מקרה בדיקת D-dimer תועיל ביותר להיוויי קליני של פקקת ורידי עמוקה (DVT)?","o":["בן 21, נפיחות ברגל שמאלי מלווה בחום סיסטמי של 39.","בן 36, לאחר טיסה שנמשכה שעתיים עם נפיחות ברגל שמאל.","בת 58, לוקה בסרטן השד מפושט, עם כאב ונפיחות ברגל ימין.","בת 32, בהריון שבוע 28, עם נפיחות וגרישות ברגל ימין."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":3,"e":"D-dimer שימושי רק בחולים בסיכון נמוך-בינוני. בטיסה קצרה (2 שעות) הסיכון נמוך יחסית, ו-D-dimer שלילי יכול לשלול DVT. בחום (א) חשד לצלוליטיס, בסרטן מפושט (ג) הסיכון גבוה ו-D-dimer תמיד חיובי, בהריון (ד) D-dimer מוגבר פיזיולוגית ולא אמין. Wells score נמוך הוא ההקשר האידיאלי."},{"q":"מטופל המוגר רטיש למחמתם בשלב ב' ברופאות המשפחה בבדק עקב כרכוס חדש ובהדמיה חודגמה ממאירות מוחית מפושטת מסוג Glioblastoma multiforme (GBM) שאינה ניתנת לטיפול. המטופל מסרב לפנות לייעון אונקולוגי ומעוניין לסיים את חייו בביתו. מי מוסמך להגדירו כחולה נוסח למות לשם הפעלת החוק?","o":["רופא מחוז של קופת החולים המטפלת.","נוהל המרפאה בה מטופל החולה.","הרופא האישי של המטופל.","נוהל המכון האונקולוגי של בית החולים האחור."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":21,"e":"לפי חוק החולה הנוטה למות (תשס\"ו-2005), הגדרת חולה נוטה למות מצריכה אישור של שני רופאים מומחים, כאשר אחד מהם חייב להיות מומחה בתחום המחלה. רופא מחוז של קופת החולים הוא בעל הסמכות המקצועית והניהולית להוביל תהליך זה ולוודא עמידה בקריטריונים החוקיים. הרופא האישי יכול להיות מעורב אך אינו מוסמך לבדו להגדיר את הסטטוס החוקי."},{"q":"למרפאה מגיעים ילד בן שנתיים ואימו. האם פנתה באופן דחוף בשל הופעת שילול בבתו, נשימה רועשת בזמן שאיפה וצפירות שהחלה בשעות האחרונות. מה מהבאים נכון לגבי טיפול במצב זה?","o":["ברחבם של המקרים יש לטפל באשפוז לצורך השגחה ומתן חמצן.","טיפול באדים קרים הוכח כיעיל במקרה זה.","כשהגורם למחלה הינו ויראלי, טיפול בסטרואידים במתן דרך הפה הוכח כיעיל ומפחית צורך באשפוז.","ניתן לתת טיפול באינהליציות אפינפרין רק בילדים מאושפזים בשל העורך בהשעהה של ימנהה לפחות לאחר מתן האינהליציה."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":24,"e":"ילד בן שנתיים עם שילול, נשימה רועשת בשאיפה (סטרידור) וצפירות - תמונה קלאסית של קרופ (laryngotracheobronchitis). טיפול בסטרואידים דרך הפה (דקסמתזון) הוכח כיעיל בקרופ ויראלי, מפחית בצקת בדרכי הנשימה ומקצר אשפוז. רוב המקרים קלים ולא דורשים אשפוז, אדים קרים לא הוכחו כיעילים, ואפינפרין אינהלציה ניתן גם בקהילה במקרים מתונים-חמורים."},{"q":"בן 40, בקרש אירועים חוזרים של עוויית כליתית על רקע אבני קלציום אוקסלט. מהי ההמלצה למטופל למניעת שיניונית במצב זה?","o":["הגבלת כמות הסידן בתזונה ל-500-מ״ג ליום.","הגבלת כמות הנתרן בתזונה לפחות מ-1 גר' ביום.","השערת התזונה בעלים ויוקעים וסיק.","תוסף מזון של Potassium citrate."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":5,"e":"פוטסיום ציטראט הוא הטיפול המומלץ למניעת אבני קלציום אוקסלט חוזרות. הציטראט מעכב התגבשות קלציום אוקסלט ומגביר את ה-pH בשתן. הגבלת סידן בתזונה (א) דווקא מגבירה ספיגת אוקסלט ויכולה להחמיר את המצב. הגבלת נתרן מומלצת אך לא ל-1 גרם (קיצוני מדי). הגבלת חלבון מן החי מועילה אך לא מספיקה לבדה."},{"q":"בן 67, מגיע עם אשתו. מתלונן על כאב ראש, כאב בטן, עייפות, קשיי שינה. אשתו מתלוננת שבחודשיים האחרונים עצבני מאד, מתפרץ בקלות. מה יתמוך באבחנה של adjustment disorder with anxiety?","o":["המטופל חושש לצאת מהבית.","למטופל דאגות סביב מצבו הבריאותי, הכלכלי והלגימודים של ילדיו.","המטופל פרש לגמלאות לפני חודשיים.","המטופל מרגיש עצוב ואינו נהנה מדברים שאהב בעבר."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":18,"e":"הפרשה לגמלאות לפני חודשיים היא גורם לחץ מזוהה ברור (stressor) שמסביר את התסמינים שהחלו בחודשיים האחרונים. Adjustment disorder מאופיין בתגובה רגשית/התנהגותית לגורם לחץ ספציפי תוך 3 חודשים מהחשיפה. הדאגות הכלליות (ב) לא מזוהות כאירוע חד; אובדן עניין (ד) מתאים יותר לדיכאון; פחד לצאת מהבית (א) מעיד על תסמינים פוביים שאינם מרכזיים ב-adjustment disorder."},{"q":"בן 50, בקרש אלכוהוליזם. מזה מספר חודשים סובל מבצקות גומיתיות ד״ע בשוקיים. איזו בדיקה מהבאות הכי מכוונת לגורם לבצקות?","o":["Negative Hepatojugular Reflex","רמת Elastase נמוכה באואה","ערכי INR-0.7","במיקרוסקופיה של השתן RBC Casts"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":4,"e":"אלסטאז נמוכה באצבע מצביעה על אי-ספיקה אקסוקרינית של הלבלב, שכיחה באלכוהוליסטים כרוניים ומובילה להיפואלבומינמיה ובצקות. INR-0.7 תקין (לא מצביע על מחלת כבד), HJR שלילי שולל אי-ספיקת לב, ו-RBC casts מעידים על גלומרולונפריטיס שאינה גורמת לבצקות גומיתיות."},{"q":"בן 80, מתלונן על היא נונטוששת בעיקר כשנושא גבילה. בבדיקה: נדשות עכורות. בבדיקה אופטיקאי שדה ראיה תקין ולא ניתן לתקנון על ידי התאמת משקפיים. מה יכול למנוע את ההדרדרות מצב זה?","o":["תוספי ויטמינים.","פעילות גופנית.","הפסקת עישון.","איזון לחץ דם וסוכר."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":17,"e":"קטרקט (עדשות עכורות) בקשיש - גורם הסיכון המניע העיקרי שניתן לשליטה הוא עישון. הפסקת עישון מאטה התקדמות קטרקט. ויטמינים, פעילות גופנית ואיזון גלוקוז/לחץ דם לא הוכחו כמונעים התקדמות קטרקט מבוסס, אך חשובים ב-AMD ורטינופתיה סוכרתית."},{"q":"מה נכון לגבי אבחון וביחור כאב גב תחתון?","o":["לגלל אין משמעות באבחון כאב גב תחתון.","הקרנה לרגל מחייבת ביחור הדמייתי.","גורמים פסיכוסוציאלים אינם משפיעים על צמותת הכאבים.","חום מהווה דגל אדום."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":9,"e":"חום הוא דגל אדום (red flag) המעיד על אפשרות לזיהום (ספונדילודיסציטיס, אבצס אפידורלי) ומחייב בירור דחוף. גורמים פסיכוסוציאליים (Yellow Flags) משפיעים משמעותית על כרוניות הכאב. הקרנה לרגל אינה מחייבת הדמייה מיידית אלא רק במקרי red flags או כשל טיפול שמרני. גיל רלוונטי לחשד על פתולוגיה רצינית."},{"q":"בן 25, בריא בד״כ, מעשן כלוספה ביום. מגיע למרפאה בלונהה של שיעול וחום 38.5. בבדיקתו - נינותח נשימתית, סטוריציה 98%, דופק 95, חום 37.8, באהזנה לריאות - קרפיטציות בבסיס השמאלי, בצילום חזה - הסתנן בLLL. מה ההסבר הנכון ביותר למטופל בבקיור הנוכחי?","o":["השיעול והחולשה משתפרים כשבוע אחרי סיום הטיפול.","מומלץ טיפול אמפירי קצר של 5 עד 7 ימים באנטיביוטיקה.","ניתן להשתחות החלטה לגבי טיפול אנטיביוטי ל-48 שעות, ולטפל אם אין שיפור.","אמנין את המטופל בעוד כחודש לשיחה על הפסקת עישון."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":13,"e":"דלקת ריאות קהילתית (CAP) בצעיר בריא דורשת טיפול אנטיביוטי מיידי, לא המתנה של 48 שעות. משך הטיפול המומלץ הוא 5-7 ימים באנטיביוטיקה אמפירית (מקרוליד או דוקסיציקלין). ההמתנה (ג) מסוכנת ועלולה להוביל להחמרה. ייעוץ להפסקת עישון צריך להינתן בכל ביקור, לא לדחות לחודש."},{"q":"בן 4, אבי דרך ההתפתחויות תקינות, עם פרכוס חום בעבר. לאחיו היו פרכוסי חום עד גיל 5. לפני יומיים החלה מחלת חום עם פרכוס כללי טוני-קלוני, ולאחר 10 שעות הופיע פרכוס נוסף, נמשך 20 דקות, מלווה בסימנים פוקאלים. מה מגביר את הסיכוי להתפתחות אפילפסיה בעתיד?","o":["הפרכוס הנוכחי הוא פרכוס פוקאלי","סיפור משפחתי של פרכוסי חום","אירועים חוזרים של פרכוסי חום","המשך הפרכוס עד גיל 4"],"c":0,"c_accept":[0,2],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":24,"e":"פרכוס חום מורכב (complex febrile seizure) מגביר סיכון לאפילפסיה: משך >15 דקות, מאפיינים פוקאליים, או הישנות באותה מחלה. בילד זה יש שני גורמי סיכון - הפרכוס פוקאלי (א) והישנות תוך 24 שעות (ג). סיפור משפחתי חיובי של פרכוסי חום דווקא מפחית סיכון לאפילפסיה."},{"q":"בת 38, מזה מספר שנים סובלת מכאבי אגן קשים לסירוגין ובזמן קיום יחסי מין. בדיקה גופנית ובדיקות דם תקינות. בלפרוסקופיה אובחנה Endometriosis. מהו הטיפול שיורחם להפחתת הכאבים?","o":["שימוש בהתקן תוך רחמי מנחושת (לא הורמונלי) המטיע בהפחתת הכאב באגן","כריתה ניתוחית לפרוסקופית של הנגעים יכולה לסייע להפחתת הכאב באגן","גלולות למניעת הריון יעילות בהפחתת הכאב בכל שלבי המחזור החודשי","טיפול בגונד דיקאון טריקיקלים היני יעיל בהפחתת כאב אגן באנדומטריוזיס"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":14,"e":"כריתה לפרוסקופית של נגעי אנדומטריוזיס מוכחת כיעילה להפחתת כאב אגן ודיספריאוניה. זהב התקן האבחנתי והטיפולי לאנדומטריוזיס סימפטומטית. גלולות למניעה אכן עוזרות אך לא בכל שלבי המחזור (טעות בניסוח ג), והתקן נחושת אינו הורמונלי ולא מפחית כאב אנדומטריוזיס."},{"q":"למרפאה מגיעה ילדה שאינה מוכנה להזיז את מרפק ימין. הורה מספר שבזמן פעילות במוסד החינוכי יד ימין שלה נמשכה ומאז אינה מוכנה להזיז את היד. מה המתמצאים הבאים תומך באבחנה של מרפק משוך (Pulled Elbow)?","o":["הילדה בת 6 שנים","בצילום נמצא שבר סופראקונדילרי בהומרוס ימני","הילדה מסרבת לקפל לישיט את המרפק אך מסיכבה לצבעי סופינצה","במישוש של המרפק הימני לא נמצא נפיחות פריקתי"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":24,"e":"מרפק משוך (Radial Head Subluxation) הוא פציעה שכיחה בילדים צעירים המתאפיינת בהיעדר נפיחות או דפורמציה בבדיקה הגופנית. הילד מחזיק את היד בפרונציה וסירוב להזיז את המרפק. נפיחות פריקתי תעיד על פתולוגיה חמורה יותר כמו שבר או נקע משמעותי. גיל 6 קצת מבוגר למרפק משוך (בד\"כ 1-4 שנים) ושבר סופראקונדילרי שולל מרפק משוך."},{"q":"בן 82, צלול ועצמאי עד כה. הגיע לפרפאה בגלויית בנו שמסופר כי מזה חודשים מובילכל, סובל מאי-שקט וברירת שתן שלא הייתה קודם לכך. בבדיקה נפוטית – ללא כל ממצא מכוון. מהו השלב הבא בבירור?","o":["הפניה דחופה למרפאה גריאטרית, להערכה בשל יררידה קוגניטיבית חדשה.","בדיקת שתן וצילום חזה בהקדם בחשד לזיהום.","CT מה דחוף כשאלה של אירוע מוחי או תתי-חוף-תופי מקום.","הפניה לניורולוג בשאלה של (NPH (normal pressure hydrocephalus"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":17,"e":"בקשיש עם דליריום חריף (confusion, אי-שקט, בריחת שתן חדשה) הצעד הראשון הוא לשלול גורמים הפיכים - זיהום הוא הגורם השכיח ביותר. יש לבצע בדיקת שתן וצילום חזה לשלילת UTI/דלקת ריאות לפני הפניות מתקדמות. הבדיקה הנוירולוגית תקינה, מה שמרחיק אירוע מוחי חריף."},{"q":"בת 32, בריאה, נעברה פיתוח תפרחת בעקבות טיפול ב-Moxypen (Amoxycillin). ברחון שבוע 28, מקיימת יחסי מין מזדמנים, ללא בן זוג קבוע. בשבועיים האחרונים סובלת מתפרחת על פני הגוף כולו לכפות ידיים ורגלים (ראה תמונה המצורפת). תפרחת אינה מגרדת ואינה כואבת. איזה טיפול נדרש?","o":["Doxylin (Doxycycline) פעמיים ביום במשך 14 יום.","Azenil (Azithromycin) 2 גרם חד פעמי.","Benzathine penicillin עם דהמנסיטיצהה.","Rocephin (Ceftriaxone) 250 מ\"ג IM עם Azenil 1 גר' חד פעמי."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":15,"e":"הריון שבוע 28 עם תפרחת לא מגרדת בכפות ידיים ורגליים ויחסי מין מזדמנים מעלה חשד לעגבת שניונית (secondary syphilis). הטיפול הבחירה בהריון הוא Benzathine penicillin IM. היסטוריית פריחה ל-Amoxicillin (פניצילין דרך הפה) אינה התווית נגד אמיתית - מדובר ככל הנראה בתגובה שאינה אלרגית אמיתית, ולכן ניתן לתת פניצילין IM. במקרה של אלרגיה אמיתית נדרשת דסנסיטיזציה כי רק פניצילין מונע עגבת מולדת."},{"q":"50 מטופלים אשר אובחנו בבדיקת PCR כחיוביים לקורונה הסכימו להשתתף בניסוי לבחינת הרגישות של בדיקת מהירה חדשה. הבדיקה הניסיונית לא הצליחה לגלות 10 מתוכם. מהי רגישות הבדיקה החדשה?","o":["הרגישות הינה 20%","הרגישות הינה 40%","אין מספיק נתונים לקבוע","הרגישות הינה 80%"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":26,"e":"רגישות (Sensitivity) מחושבת כ-TP/(TP+FN). מתוך 50 חולים עם קורונה (אמת מוחלטת לפי PCR), הבדיקה זיהתה 40 (40/50=80%) והחמיצה 10. רגישות של 80% משמעה שהבדיקה מזהה נכון 4 מכל 5 חולים אמיתיים."},{"q":"נערה בת 16, בריאה ברקע, מתלוננת על כאב ראש. באיזה מקרה יש צורך להמשך אבחון ע\"י הדמיה?","o":["בהשתפה מספר מבוגרים הסובלים ממיגרנות באופן קבוע.","כאב ראש בשעת הקיצה בבוקר החולף בקימה מהמיטה.","כאב מצחי בעת התקף כאב הראש.","מאחרת אואורה ויזואלית לפני תחילת הכאב"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":10,"e":"כאב ראש בשעת הקיצה בבוקר שחולף בקימה מהמיטה הוא דגל אדום המעלה חשד ללחץ תוך גולגולתי מוגבר (ICP), אפשרית מגידול או תהליך תופס מקום. כאב המחמיר בשכיבה ומשתפר בעמידה דורש הדמיה דחופה. שאר האופציות מתאימות למיגרנה פשוטה ללא סימני אזעקה."},{"q":"בת 14, סובלת מאירועים חוזרים של בחילה והקאה, מלווים באי נוחות בבטן. מצויינת תחושת עקצוצים בשפתיים ופתיחות קלה בכפות הידיים בזמן ההתקף. מספר אירועים נפסו עוד בילדות המוקדמת, החדירות גבר בשנה אחרונה. הבירור שנערך כלל גסטרוסקופיה וקולונוסקופיה שהיו תקינות, ובדיקה גנטית ל-FMF הייתה שלילית. איזו בדיקה תכווין באופן טוב ביותר לאבחון מצבה של המטופלת?","o":["רמת C1 Inhibitor","רמת C3","סרולוגיה לצליאק","Antinuclear antibody"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":12,"e":"התסמינים של בחילה, הקאה, עקצוצים בשפתיים ופתיחות בכפות הידיים מצביעים על אנגיואדמה חוזרת. ביחד עם התחלה בילדות מוקדמת והחמרה בגיל ההתבגרות, המקרה תואם Hereditary Angioedema (HAE) עקב חסר ב-C1 Inhibitor. הבדיקות ההדמיה של מערכת העיכול היו תקינות והאבחנות האחרות (צליאק, FMF, SLE) פחות מתאימות לתמונה הקלינית."},{"q":"באיזה מהמקרים הבאים נדרש לחוספ-ק/להתחיל טיפול תרופתי לאיזון יתר לחץ דם?","o":["בן 85, צלול, רקע של סכרת, אוטואפורודוס ושנתיים לאחר שבר באוואר הירך, יל\"ד מטופל תרופתית בשתי תרופות, לחצי דם ממוצעים 140/90.","בן 35, מהה שנה במעקב בגלל ערכים ממוצעים של 145/90, יתר במשקל באמצעות ספורט ותזונה ובביקור האחרון ערכים במדידת ביתית 141/90.","בן 70, בריא, ללא טיפול קבוע. מספר מדידות חוזרות במרפאה בחודש האחרון של 140/90. המטופל מתעקש שאינו מעוניין בתרופות אלא לנסות שינוי באורחות חיים.","בת 69, יל\"ד ידוע מזה 5 שנים, מטופלת בשילוב של שתי תרופות לאיזון יל\"ד, ערכים ממוצעים שנמדדים במרפאה 130/80."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":2,"e":"בן 35 עם יל\"ד שלב 2 (145/90) שנמשך שנה למרות ניסיון שינוי אורח חיים, ובמדידה ביתית עדיין 141/90 - מצריך התחלת טיפול תרופתי. בגיל צעיר, לאחר ניסיון סביר של התערבות לא-תרופתית ללא הצלחה, יש להתחיל טיפול כדי למנוע נזק ארוך-טווח. שאר המקרים: א - כבר מטופל בשתי תרופות ובשליטה סבירה לגילו; ג - ניתן לנסות תחילה שינוי אורח חיים; ד - כבר מטופלת וביעד."},{"q":"בן 78 הנמצא בטיפול הקבוע. ברקע ידוע על יתר לחץ דם, סכרת, ומחלת לב איסכמית. לאחרונה מספר אירועים של חולשה ואיבוד הכרה קצר. בבדור קרדיאלי אירועים קצרים של ברדיקרדיה קיצונית, דופק 30. הוא מיועד לטיפול במרפאת קוצבים. מה ההמלייה למטופל זה לגבי נרהגה?","o":["להפסיק להזיה כי בנהיגה הוא מסתכן ומסכן, לעדכן אותו כי על לידעד המרב\"ד וכי יוכלן להיבדק שם לגבי כושר נהיגתו.","בשלב זה נמצא בבירור ולכן רק אחרי הסיום יש להחייש עם קרדיולוג.","כיום אין צורך לעשות דבר, אך כשיבוא \"טופס ייחוד\" להודיש רישיון יש לציין בו על נשא הפרעות הקצב.","לטלפן למשרד התחבורה, לפי הפתחל, ולהודיע להם להפסיק את נהיגתו באופן מידי."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":22,"e":"מטופל עם סינקופות חוזרות וברדיקרדיה קיצונית (דופק 30) נמצא בסיכון מיידי לתאונה. על הרופא לייעץ להפסיק נהיגה מיד, לעדכן את המטופל על חובת דיווח למרב\"ד (משרד הבריאות), ושם ייבדק כושרו לנהיגה. אין לרופא המטפל סמכות לדווח ישירות למשרד התחבורה, אך יש חובת הסברה למטופל על הסכנה והדרישה החוקית."},{"q":"בן 9, נבדק עקב מחלה ולידת בדרכי הנשימה העליונות, והורים בצעו על דעת עצמם משטח מהיר לסטרטוקוקים שהיה חיובי ובעקבותו ניר הכלי טיפול ב- Moxypen (Amoxycillin) שהיה ברשותם. שבוע לאחר תום הטיפול ביצע משטח גרון והתקבלה תשובה חיובית ל-GAS. באיזה מקרה יש לשקול טיפול, ומהו הטיפול המתאים?","o":["בעבר אובחן - Post streptococcal glomerulonephritis, טיפול ב-Rafapen (penicillin VK) למשך 3 שבועות.","סבתו של הילד מתגוררת אתם בבית וסובלת מדיכוי חיסוני משמעותי, טיפול ב-Azenil (Azithromycin) למשך שבוע.","לאחותו ההיסטוריה של acute rheumatic fever, טיפול ב- Clindamycin (Dalacin) למשך 10 ימים.","הילד מאובחן כסובל מדלקת פרקים כרונית ומקבל טיפול אימונוספרסיב, טיפול ב- Clindamycin למשך שבועיים."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":24,"e":"נשא אסימפטומטי של GAS לאחר פרינגיטיס מטופלת אינו מצריך טיפול בדרך כלל, אך יש לשקול מיגור בנשאות כאשר יש מגע בית עם אדם בסיכון גבוה לסיבוכים. אחות עם היסטוריה של acute rheumatic fever נמצאת בסיכון לחזרה במגע עם GAS, לכן מצוין טיפול ב-Clindamycin (יעיל למיגור נשאות) למשך 10 ימים. דיכוי חיסוני אינו אינדיקציה למיגור נשאות GAS."},{"q":"אישה בשבוע 9 (+3) להריונות, מתלוננת על בחילה והקאה שהחלו לפני שבועיים והחמירו לאחרונה. בבדיקה – לחץ דם 99/66 מ\"מ כספית, דופק 86, חום 36.9 מ\"צ, ללא רמשות בבטנה וללא סימני גירוי צפקי. שתן בסיסי – משקל סגולי 1.010, ללא קטונים. ניסיון לטפל בשינוי תזונתי ו-OTC המכיל ויטמין B6 ולינג'ר הביאו לשיפור חלקי בלבד. מהו הטיפול המומלץ בשלב זה?","o":["מתן נוזלים NaCL 0.9%.","להוסיף לטיפול הקיים Doxylamine.","מתן Zofran (Ondasetron) עד פעמיים ביום.","להפנות לדיקוק סינ."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":15,"e":"בחילה והקאה בהריון (NVP) שאינן מגיבות מספיק לאמצעים תזונתיים ו-B6 בלבד - הצעד הבא הוא הוספת Doxylamine (אנטיהיסטמין), שמהווה ביחד עם B6 את קו הטיפול הראשון המומלץ. המטופלת יציבה המודינמית (ללא תת-לחץ דם, דופק תקין) וללא קטונים בשתן, ולכן אין צורך בנוזלים תוך-ורידיים או אשפוז בשלב זה. Ondansetron נשמר לאי-הצלחה של Doxylamine+B6."},{"q":"מטופל נשוי טובל מאבחריית ראות מפושטת ולכן מינה את אשתו למוסמת כוח על פי חוק החולה נטה למות. עקב זיהום בדרכי השתן נתון למצב בלגלל. בחיותו לא כשיר לקבל החלטה אשתו נתנה הוראה להימנע מכל טיפול. אתה מתרשם שפעולתה מרדיפת בצע ולא מתוך דאגה לבעלה השיר. כיצד על הרופא המטפל לנהוג?","o":["האישה נבחרה כמיופית כוח – יש לציית להנחיותיה.","האישה אינה פועלת לטובתו – יש להתעלם מהנחיותיה.","יש לפנות לוועדה מוסדית.","יש להתייעש עם הרופא האחראי."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":21,"e":"כאשר קיים חשד שמיופה הכוח אינו פועל לטובת החולה אלא מרדיפת בצע, הרופא אינו רשאי לקבל החלטתו באופן עיוור. במצב של ניגוד עניינים חשוד או חוסר בהירות אתית, יש לפנות לוועדה מוסדית (ועדת אתיקה) שתבחן את המצב ותכריע. זהו הליך מתאים במצבי סוף חיים עם התלבטויות אתיות."},{"q":"בן 50 נפל לפני כשבועיים ושבר את קרסול ימין. הרגל נותחה וגובסה וכעת נמצא מלדרך על הרגל, נעזר בקביים. מתלונן על נמלוש של יד ימין, מרגיש כאילו משותקת. בבדיקה – חולשה של שרירים אקסטנסוריים לכף אורך יד ימין. מהי האבחנה הסבירה ביותר?","o":["תהליך מרכזי במוח מאחר ויש מעורבות של יד ורגל מימין.","Carpal tunnel syndrome מימין.","שבר ב-Ulna ביד ימין שלא אובחן אחרי הנפילה.","Radial nerve injury."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":10,"e":"פגיעה בעצב הרדיאלי (radial nerve palsy) גורמת לחולשה אקסטנסורית של כף היד (wrist drop). שימוש בקביים יכול ללחוץ על העצב הרדיאלי בתעלה הספירלית של עצם הזרוע, במיוחד במטופלים שמשתמשים בקביים בצורה לא נכונה. המעורבות של יד ורגל מאותו צד קשורה במקרה זה לטראומה (שבר קרסול) ולא לתהליך מוחי."},{"q":"בת 38, בריאה בד\"כ, ללא טיפול תרופתי קבוע, לא מעשנת, ללא אלרגיות ידועות. מתלוננת על נגלת מוגלתית, שיעול קל, כאב ראש מזה 4 ימים. בבדיקתך במצב כללי טוב, מדדים חיוניים תקינים, ראות נקיות, רגישות בניקוש הסינוסים הפרונטלים. מהו הטיפול המומלץ במקרה זה?","o":["Augmentin וחרסים סטרואידים.","אנטי-היסטמינים פומי.","Prednisone דרך הפה.","שטיפות אף עם מי מלח, טפטי גודש."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":3,"e":"סינוסיטיס ויראלית חריפה (פחות מ-10 ימים) מטופלת באופן סימפטומטי: שטיפות אף במי מלח וטפטי גודש (decongestants). אין צורך באנטיביוטיקה (Augmentin) או סטרואידים סיסטמיים בשלב זה. אנטיביוטיקה שמורה לסינוסיטיס חיידקית: תסמינים >10 ימים או החמרה לאחר שיפור ראשוני (double-sickening)."},{"q":"בבדיקה על שמע של בן 65 נמצאה הרחבה של אבי העורקים הבטיני ליקוטר של 4.5 ס\"מ. מהי ההמלצה המתאימה ביותר?","o":["מעקב אחת לחצי שנה אחר קוטר המפרצת.","הורדת לחץ דם ליעד של 120/80.","הפניה לניתוח תיקון מפרצת בקרדם.","טיפול בוגדי טסיות באופן קבוע."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":0,"e":"מפרצת אבי העורקים הבטני (AAA) בקוטר 4.5 ס\"מ נמצאת בטווח הדורש מעקב תדיר. הנחיות ממליצות על ניתוח כאשר הקוטר מגיע ל-5.5 ס\"מ או יותר, או צמיחה מהירה של >0.5 ס\"מ בשישה חודשים. עד אז - מעקב אולטרסאונד כל 6 חודשים."},{"q":"בת 75, בשבועות האחרונים סובלת מכאבים בשכמות וחולשה כללית. בבדיקות המעבדה: שקיעת דם 80 לשעה ואנמיה נורמוציטית נורמוכרומית. פנתה כי מיחבקר חשה כאב ראש חד צדדי מלווה בירידה חדה בראייה וקושי בתנועות גלגל העין באותו צד. מהו הטיפול המיידי?","o":["מתן Imitrex (Sumatriptan) 50 mg.","כיסוי העין בחבישה לוותחת והפניה למומחה עיניים.","מתן Prednisone 60 mg במרפאה והפניה למיון.","שטיפת העין בשני ליטרים של מים והפניה למיון עיניים."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":9,"e":"מדובר בארטריטיס טמפורלית (Giant Cell Arteritis) - PMR symptoms + ESR גבוה + כאב ראש חד צדדי עם ירידת ראייה פתאומית. סיבוך מסכן ראייה הדורש קורטיקוסטרואידים במינון גבוה מיידי (Prednisone 60mg) לפני אישור ביופסיה, כדי למנוע עיוורון קבוע. הפניה למיון לאבחנה נוספת ובירור נוירו-אופתלמולוגי."},{"q":"בן 50 מתלונן על כאב בזרוע ימין בתחתונת מסיימות, ירידה בתחושה וחולשה באצבעות 4,5 ביד ימין ושיניי צבע של היד. בבדיקתו – רפלקסים תקינים. מהי האבחנה המתאימה ביותר?","o":["Toracic Outlet Syndrome.","Carpal Tunnel Syndrome.","Reynaud Phenomena.","Cervical Radiculopathy."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":9,"e":"Thoracic Outlet Syndrome גורם לדחיסה של מקלעת הצווארית והכלים בפתח בית החזה העליון. התסמינים הקלאסיים: כאב בזרוע, פרסתזיות באצבעות 4-5 (עצב אולנרי/C8-T1), חולשה, ושינוי צבע ביד (מעורבות וסקולרית). רפלקסים תקינים שוללים רדיקולופתיה צווארית משמעותית."},{"q":"מה מגביר את הסיכון לפתח סוכרת הריונית?","o":["הסיכון גבוה יותר בנשים צעירות","ירידה מהירה במשקלה של האישה מעלה את הסיכון","מקרוזומיה (ללא סוכרת הריונית) בהריון קודם מעלה את הסיכון","מום פתוח בתעלה העצבית בהריון קודם מעלה את הסיכון בעתיד"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":15,"e":"מקרוזומיה בהריון קודם (משקל לידה >4000 גרם) היא גורם סיכון מבוסס לסוכרת הריונית בהריונות עתידיים, גם אם לא אובחנה סוכרת בהריון הקודם. גורמי סיכון נוספים כוללים השמנה, גיל מבוגר (לא צעיר), היסטוריה משפחתית וסוכרת הריונית קודמת. מום בתעלה עצבית קשור לחוסר בחומצה פולית, לא לסוכרת."},{"q":"בן 55, עבר לאחרונה התקף לב. עישן של 20 סיגריות ליום מגיל 16. בעקבות התקף הלב צמצם עישון ל-7 סיגריות ליום במשך שבועיים, אולם בעקבות משבר משפחתי חזר לעשן כרגלו. לפי המודל של פרוצ'אסקה- Stage of change model באיזה שלב נמצא המטופל?","o":["Precontemplation.","Contemplation.","Preparation.","Action."],"c":0,"c_accept":[0,1,2],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":26,"e":"לפי מודל פרוצ'סקה, המטופל עבר דרך מספר שלבים: התחיל ב-Preparation (תכנן והתכונן), התקדם ל-Action (הפחית עישון בפועל), אך חזר אחורה לאחר הקושי. קבלת שלושת השלבים (א,ב,ג) משקפת את התהליך הדינמי והלוך-חזור שאופייני להפסקת עישון, כאשר המטופל יכול להיות בכל אחד מהשלבים הללו בזמנים שונים או במקביל."},{"q":"בת 76, ברעע – דכאון, גלאוקומה וכאבי גב כרוניים. מטופלת ב-Lustral (Sertraline) ו- Tramadol. מלפני כחודשיים סבלה משלבקת חוזרת ב-T4 ומאז סובלת מכאבים נוירופטיים. מה הטיפול המתאים ביותר לאבד הנוירופטי?","o":["Cymbalta (Duloxetine).","Remotiv (Hypericum).","Elatrolet (Amitriptyline).","Cream Capsaicin (Zostrix)."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":21,"e":"כאב נוירופטי פוסט-הרפטי (PHN) מטופל קו ראשון בתרופות מערכתיות (gabapentin, pregabalin, TCA, SNRI), אך בחולה זו Amitriptyline אסור בגלאוקומה ו-Duloxetine עלול לפגוע עם Sertraline/Tramadol (תסמונת סרוטונין). Capsaicin מקומי הוא אופציה בטוחה ויעילה ל-PHN כשטיפול מערכתי בעייתי, ללא אינטראקציות תרופתיות."},{"q":"תינוק בן 5 חודשים נבדק בבדיקה תקופתית, אשר ימין לא נוגע בשק האשכים, ההורים חוששים מבצוע ניתוח. מהו ההסבר להורים לגבי הצורך בניתוח?","o":["ממולץ לעבור ניתוח להורדת האשך לשק האשכים בגיל שנתיים.","לאחר הניתוח אין סיכון יתר לחלות בסרטן האשכים.","לאחר גיל ארבעה חודשים האשך אינו חודר ספונטנית למקומו.","רק 50% מהילדים עם אשך טמיר אחד שמתחתים בזמן מתרים פוריים."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":23,"e":"אשך לא יורד (undescended testicle/cryptorchidism) שלא ירד עד גיל 4-6 חודשים ככלל לא יירד ספונטנית. לכן מומלץ ניתוח אורכידופקסי בגיל 6-18 חודשים כדי למנוע נזק לפוריות ולהקל על מעקב לסרטן. התשובה הנכונה מסבירה להורים מדוע הניתוח נחוץ - האשך לא יירד מעצמו."},{"q":"בן 70, סובל מעודף משקל, סכרת, יתר לחץ דם, עבר זיהום בדרכי הנשון לאחרונה. לפני 3 שנים עבר החלפת פרק ירך ימין. במשפתו לאחת יש Ankylosing Spondylitis לאחרונה מתלונן על כאבים חדשים בירך זו, בצילום הרתרופוסת של השתל. מה יכול להסביר את מצב ?","o":["Osteoarthritis חוזרת בירך זו על רקע גורמי הסיכון שלו.","Septic Arthritis על רקע התפשטות המסולוגית מזיהום בדרכי הנשון.","Pseudogout המתפתה כתוצאה מהתרופפות השתל.","הסיכון ראשון של Ankylosing Spondylitis לאור הסיפור המשפחתי."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":9,"e":"זיהום פרוסתטי (prosthetic joint infection) יכול להיגרם מזריעה המטוגנית, במיוחד מזיהומי שתן. הזמן המושהה (3 שנים מהניתוח) והזיהום האחרון בדרכי השתן תומכים בזריעה המטוגנית. התשובה הנכונה היא ב׳ - Septic Arthritis על רקע התפשטות המטוגנית. Osteoarthritis לא חוזרת בשתל מלאכותי, וההתחלה החדה מצביעה על זיהום ולא על תהליך כרוני."},{"q":"באיזה מהמצבים הבאים מבחן מאמץ הוא הבדיקה המועדפת למשבר רביריל?","o":["בן 42, אסימפטומטי, ללא גורמי סיכון, מעוניין בבדיקת סקירה עקב דאגות בריאות.","בת 50 עם גורמי סיכון למחלת לב, מתלוננת על זקירות בחזה בחצי שנה אחרונה ללא קשר ברור למאמץ. לפני שנתיים עברה מבחן מאמץ שהראה צירות ST-T עמוקות תשודות לאיסכמיה לכן בוצע בהמשך מיפוי טליום שפורש כתקין.","בת 64, לאחר אוטם שריר הלב לפני 3 שנים עם הכנסת תומכן לעורק PROX LAD, מאז אסימפטומטית עד לפני שבועיים. בשבועיים אחרונים 4 אירועים של כאבים שורפים בחזה בזמן הליכה חולפים תוך 5 דקות במנוחה, אירוש אחרון של כאבים לפני ימיום הופיע במנוחה.","בן 47, לאחר אוטם שריר הלב עם הכנסת תומכן לעורק RCA לפני חודש, מרגיש טוב, ללא הגבלה בפעילות יום יומית, מבקש להתריך אפשרות של חזרה לעבודה פיזית."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":0,"e":"מבחן מאמץ מומלץ 3-6 שבועות לאחר אוטם או רווסקולריזציה לסטרטיפיקציה פרוגנוסטית ותכנון שיקום לבבי. בן 47 חודש לאחר אוטם עם סטנט, אסימפטומטי, מבקש לחזור לעבודה פיזית - מבחן מאמץ מתאים להערכת יכולת תפקודית ובטיחות חזרה לעבודה. ג' יש לה אנגינה לא יציבה (כאבים במנוחה לאחרונה) - התוויית נגד למבחן מאמץ, דרושה הערכה דחופה. א' אסימפטומטי בסיכון נמוך - אין הצדקה לסקר. ב' מבחן קודם חיובי עם הדמיה תקינה - מבחן נוסף לא יוסיף מידע."},{"q":"מחקר בדק האם שימוש בתוסף אבקת חלבון בקרב ספורטאים מעלה את רמת הקראטינין בדם. נמצא, כי רמת הקראטינין הממוצעת בקרב קבוצת הניסוי הייתה 1.1 mg/dl כאשר חווח בר סמך (Confidence Interval) 95% היה 0.9-1.3 mg/dl. מה מהמבאים נכון לגבי חווח בר סמך לערך הקראטינין?","o":["הגדלת המדגם הייתה מגדילה את החווח בר סמך.","מיכון חווח בר סמך חוצה את השער 1 אין להסיק ממנו מסקנות במקרה זה, הוא אינו משמעותי סטטיסטית.","ניתן להסיק בסבירות של 95% כי ערך הקראטינין הממוצע האמיתי באוכלוסיה ממנה נלקחו הנדגמים הינו בין 0.9 ל 1.3 mg/dl","ככל שמשתנות (variability) של הערך הנבדק בין המשתתפים גבוהה כך החווח בר סמך יהיה צר יותר."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":26,"e":"חווח בר סמך 95% מציין שבהסתברות של 95%, הממוצע האמיתי באוכלוסייה נמצא בטווח שחושב (0.9-1.3). זו ההגדרה הקלאסית של CI. הגדלת מדגם מצמצמת את ה-CI (לא מגדילה), וכאשר CI חוצה ערך קריטי (כמו 1 ב-RR, לא רלוונטי כאן לקראטינין רציף), זה מרמז על אי-משמעותיות. שונות גבוהה מרחיבה את ה-CI."},{"q":"למרפאה נכנסת אם מבוהלת נושאת את ביתה בת השנה בזרועותיה וממתארת שבזמן חקק של בכי עקב ליקחת ציצוץ הפסיקה לנשום והכחילה. חזרה להתנהג כרגיל תוך דקה. איזה מהמצבים קשור עם הסיטואציה המתוארת?","o":["עלייה בסיכון לפגיעת הפרעות פרכוסיות בעתיד.","חוסר ברזל לעיתים עד כדי אנמיה.","קיום נגע במערכת העצבים המרכזית.","הפרעת קצב קרדיאלית."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":24,"e":"התיאור קלאסי ל-Breath-holding spell (הכחלה התקפית) בגיל שנה, המופיעה בעקבות בכי/כעס. קשר מוכח לחוסר ברזל/אנמיה - מחקרים מראים שרמות פריטין נמוכות שכיחות בילדים עם התקפים אלו, והטיפול בברזל עשוי להפחית תדירות. אין קשר להפרעות פרכוסיות עתידיות או נגע במוח."},{"q":"נערה בריאה בת 16.5 מגיעה בלוויית אמה. מציינת איחור בוסת של - 5 שבועות. בדיקת הריון בייתית חיובית פעמיים. מקיימת יחסים בלתי מוגנים עם פרטנר קבוע. אינו מעוניינת בשימור ההריון. מהי ההמלצה לגבי הפסקת הריון תרופתית?","o":["ניתן לתת מרשם ל Mifepristone 600 מ\"ג ובקורת רופא נשים תוך 3 ימים מנטילת הכדורים.","ניתן לתת מרשם ל- Levonorgestrel (Postinor) 1.5 mcg ובקורת רופא נשים תוך 3 ימים מנטילת הכדורים.","האפקטיביות של הפילה תרופתית בטרימסטר ראשון גבוהה, אך משבוע 9 פותחת בכ-5%.","שיעור הסיבוכים בהפלה כירורגית בטרימסטר ראשון כפול מאשר בהפלה תרופתית."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":14,"e":"תשובה ג' נכונה: אפקטיביות ההפלה התרופתית בטרימסטר ראשון היא 95-98%, אך משבוע 9 להריון יש ירידה של כ-5% באפקטיביות. תשובה א' שגויה כי הפרוטוקול הסטנדרטי למיפפריסטון הוא 200 מ\"ג (לא 600), תשובה ב' שגויה כי Levonorgestrel הוא למניעת הריון חירום ולא להפלה, ותשובה ד' שגויה כי בטרימסטר ראשון ההפלה התרופתית והכירורגית בטוחות באופן דומה."},{"q":"איזה גורם מהמבאים מעלה את הסיכון לסרטן הקיבה?","o":["שימוש ממושך ב-Proton pump inhibitors.","שימוש ממושך ב-H2 blockers.","צריכת אלכוהול מוגברת.","צריכת מלח מוגברת."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":4,"e":"צריכת מלח מוגברת היא גורם סיכון מוכר לסרטן קיבה, דרך נזק לרירית הקיבה והגברת דלקת כרונית. מחקרים אפידמיולוגיים מראים קשר ברור בין תזונה עתירת מלח (מזונות כבושים, מעושנים) לבין שכיחות מוגברת של adenocarcinoma של הקיבה. שימוש ב-PPI אינו מעלה סיכון לסרטן קיבה באופן מוכח."},{"q":"בת 68, ברקע GERD קשה, אוסטאופורוזיס מטופלת ב-ACLASTA פעם בשנה דרך תוורי מזה 3 שנים, אינה מעשנת, ללא היסטוריה של שברים בעברה. בבדיקת DEXA עדכנית לעומת לפני שלוש שנים:","o":["טיפול ב ACLASTA לעוד שנתיים ובדיקת DEXA חוזרת בעוד שנתיים.","טיפול ב- ACLASTA למשך כל חייה הפסקת הטיפול עלולה לעלות את הסיכון לשברים רבים בעמוד השדרה.","הפסקת הטיפול ב-ACLASTA, ומעבר לטיפול בביספוספונטים פומיים.","הפסקת הטיפול ב- ACLASTA, ההשפעה של הטיפול נמשך לעוד שנים נוספות."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":9,"e":"אחרי 3 שנות טיפול בביספוספונט תוך ורידי (Zoledronic acid/ACLASTA) בחולה בסיכון נמוך (ללא שברים בעבר, BMD משתפר), מומלץ drug holiday. ההשפעה של הביספוספונטים נמשכת שנים רבות לאחר הפסקה בשל זמן מחצית חיים ארוך בעצם, ולכן ניתן להפסיק ולעקוב. במקרה של סיכון גבוה (שברים קודמים, T-score נמוך מאוד) היינו ממשיכים טיפול."},{"q":"בת 30, הגיעה כנוע לראשונה למרפאתך. וליחדתה vesicoureteral reflux שלא טופל בזמן, וכתוצאה מכך יש ספיקת כליות כרונית, קראטינין בסיס 1.5 eGFR 65 (2 CKD stage). איזה מהבדיקות יש לבצע כמעקב בשלב זה?","o":["ויטמין D","כולסטרול","TSH","איסוף שתן להלבנון"],"c":0,"c_accept":[0,1,3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":5,"e":"ב-CKD שלב 2 (eGFR 60-89) יש להתחיל מעקב אחר סיבוכים מטבוליים: ויטמין D (מופרע מוקדם בירידה בפעילות הכליות), כולסטרול (סיכון קרדיווסקולרי מוגבר ב-CKD), ואיסוף שתן 24 שעות לחלבון/אלבומין (לקביעת חומרה ומעקב אחר התקדמות). TSH לא שגרתי אלא אם יש אינדיקציה קלינית."},{"q":"בת 31 בהריונה הראשון, שבוע 27. ב-3 שבועות אחרונים ד\"ל סביב 145/93. ללא כאב ראש, ללא בצקות, סטיק שתן להלבנון שלילי. בדיקות מעבדה רגבות תקינות. במדידה במרפאה ערכים דומים. מהי ההמלצה למטופלת ?","o":["הגבלה בפעילות גופנית.","דיאטה דלת מלח.","ירידה במשקל.","מתן תוספת סידן."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":15,"e":"יתר לחץ דם הריוני כרוני ללא סימני פרה-אקלמפסיה (אין חלבון בשתן, בדיקות תקינות) מטופל בהגבלת פעילות גופנית ומעקב צמוד. דיאטה דלת מלח וירידה במשקל אינם מומלצים בהריון. תוספת סידן מומלצת למניעה אצל נשים בסיכון גבוה אך לא כטיפול לאחר התפתחות יל\"ד."},{"q":"בן 9 ם, לדברי המורה הוגש בדר שמאלי על ידי נחש לא מזוהה. בבדיקה נראה סימן הכשה, נפיחות ניכרת ביד ושעון דם סביב פצע ההכשה. בזמן ההמתנה לאמבולנס שיקח אותו לחדר מיון מה ניתן לעשות במרפאה?","o":["הנחת קרח סמוך למקום הנשיכה.","בצוע חסם ורידי פרוקסימלית למקום הנשיכה.","שימוש ב-Suction על מיטת הפצע להוצאת הארס (venom).","הורדת שעון/תמיד המגיעים פרוקסימלית לנשיכה."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":22,"e":"בנשיכת נחש עם נפיחות מתקדמת, יש להסיר שעונים/תכשיטים פרוקסימלית למקום הנשיכה למניעת תסמונת תא (compartment syndrome) עקב בצקת מתפתחת. קרח, חסם ורידי ו-suction אינם מומלצים בטיפול בנשיכות נחש ועלולים להחמיר את המצב."},{"q":"בת 55, לקחה בסכרת, מזה 3-9 חודשים כאבים בכתף ימין, והגבלה בהרמת היד. ללא סיפור של חבלה, נפילה או פעילות גופנית חריגה. מה יתמוך באבחנה של adhesive capsulitis?","o":["הגבלה בהרמה פסיבית ישר של יד ימין.","חסר תחושתי בכף יד ימין.","Neer test חיובי מימין.","כאב מופיע בזמן שמנסה לגעת עם יד ימין בכתף שמאלי."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":9,"e":"Adhesive capsulitis (כתף קפואה) מאופיינת בהגבלה משמעותית הן בתנועה אקטיבית והן בפסיבית של הכתף בכל הכיוונים. ההגבלה בהרמה פסיבית (א) היא הממצא הקלאסי. שכיחה יותר בחולי סכרת. Neer test בודק impingement, חוסר תחושה מצביע על נוירופתיה, ותנועה לכתף שמאלית בודקת סיבוב פנימי."},{"q":"בת 40 חזרה מטיול בחוף המזרחי של ארה\"ב. מתלוננת על שיחוק של עצב הפנים מימין. מצויינת שבלה גם מכאב ראש ותפרחת על זרוע שמאלי לפני כשבוע ומצאה צילום של התפרחת:","o":["Prednisone 40 מ\"ג לשבוע.","Doxylin (Doxycycline) 100 מ\"ג פעמיים ביום לשבועיים.","Benzathine penicillin 2.4 מיליון יחידות תוך שריריי פעם בשבוע ל-3 שבועות.","Pentostam (Sodium stibogluconate) 100 מ\"ג פעם ביומיים, שלוש מנות."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":13,"e":"שיתוק פנים אחרי טיול בחוף המזרחי של ארה\"ב עם תפרחת אופיינית (ככל הנראה erythema migrans) מעיד על מחלת ליים עם מעורבות נוירולוגית. הטיפול המומלץ הוא Doxycycline 100 מ\"ג פעמיים ביום למשך 14-21 יום. Penicillin תוך שרירי מיועד לסיפיליס או לליים מסוגלת, לא למקרה זה."},{"q":"בת 52, עברה כריתת רחם בגיל 40 עקב שרירנים מרובים. מתלוננת על גלי חום, חוסר שינה, ייבוש בנרתיק וכאב במגע מיני. מהו הטיפול הטוב ביותר עבור רמטופלת?","o":["טיפול הורמונאלי משולב אסטרון ופרגנסטרון לצרכז זמן מוגבל.","טיפול ב-SSRI במיונן נמוך ותכשיר אסטרון נרתיקי.","תוספת Cimidona (Black Cohosh).","טיפול ב-Clonirit (Clonidine)."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":14,"e":"אישה לאחר כריתת רחם מלאה אינה זקוקה לפרוגסטרון (אין רירית לשמור). תסמונת גיל המעבר כוללת תסמינים וזומוטוריים (גלי חום) ואטרופיה נרתיקית. טיפול אופטימלי: SSRI במינון נמוך לגלי חום + אסטרוגן נרתיקי לאטרופיה וכאב במגע. אסטרוגן סיסטמי יעיל יותר אך בחירה ב' בטוחה ומכוונת לתסמינים הספציפיים."},{"q":"בת 79, אלמנה וגרה לבד. ילדיה גרים בעיר אחרת. בביקור בית, ביתה מאד לא מסודר, מזוהה ומלוכלך. MMSE 25/28. היא עצמאית בטיפול האישי. האישה עונה שאין לה כוח לנקות את ביתה בעצמה ואין לה כסף לעזרה. מהי ההמלצה שתמסיס לה?","o":["להפנות אותה ללשכת רווחה ולזום פגישה עם ילדיה.","לזוות ללשכת רווחה בחושד להזנחה של קשישו.","ליצור קשר טלפוני עם ילדיה ולהסביר להם את הצורך בסיודר הבית.","להפנות לבינות לאומי לקבלת \"חוק ביטוח סיעוד\" עבור הגבירה."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":17,"e":"קשישה עצמאית תפקודית (MMSE תקין, עצמאית בטיפול אישי) עם בעיה סביבתית-חברתית (בית מוזנח, בידוד, קשיים כלכליים). הפתרון הנכון הוא הפניה ללשכת הרווחה + זימון פגישה עם הילדים לתמיכה משפחתית וסיוע סוציאלי. אין כאן הזנחה פעילה או צורך בחוק סיעוד (היא עצמאית). גישה משפחתית-קהילתית עדיפה."},{"q":"בת 32 מדווחת על ידידה לא רצויה של 10 ק\"ג בשנה האחרונה. בבדיקה המופעית נפרכת לימפאדנופתיה מפושטת בבתי שחי, מפשעות, צווארת. מה ממליץ כחלק מהמשך הבירור?","o":["בדיקה למרקרים CEA CA15-3 CA125 CA19-9","FNA מבלוטת נגישה","סונר בטן ואגן","סרולוגיה ל-HIV"],"c":1,"c_accept":[1,3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":13,"e":"לימפאדנופתיה מפושטת עם ירידה במשקל מחייבת ביופסיה היסטולוגית (FNA או excisional) לאבחנה - הכרחי לזיהוי לימפומה או גידול. HIV נכלל בבירור שגרתי של לימפאדנופתיה מפושטת כגורם זיהומי נפוץ. מרקרים טומוריים אינם ספציפיים ללימפאדנופתיה, והדמיה תיעשה לפי הממצאים ההיסטולוגיים."},{"q":"מבין המטופלים הבאים הסובלים מסוכרת לא מאוזנת שנים רבות למי הסיכון הגבוה ביותר לפתח רטינופתיה סוכרתית?","o":["מטופל עם מחלת לב איסכמית.","תת פעילות של בלוטת התריס לא מאוזנת.","עישון מעל 10 סיגריות ליום.","מטופל עם מממאירות של המעי הגס."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":6,"e":"עישון הוא גורם סיכון מבוסס היטב לפיתוח ולהחמרה של רטינופתיה סוכרתית, דרך מנגנונים של נזק מיקרו-וסקולרי והיפוקסיה ברשתית. תת-פעילות תריס לא מאוזנת אף היא קשורה בסיכון מוגבר, אך העישון נחשב גורם הסיכון המשמעותי ביותר מבין האפשרויות. מחלת לב איסכמית וממאירות אינן גורמי סיכון ישירים לרטינופתיה."},{"q":"בת 55, אתמול כשירדה במדרגות עקמה את הקרסול. בכניסתה כעת להדרך היא אולעת. מה יסייע להעריך את מידת הנזק לרצועות הקרסול?","o":["מבחן מגירה ו- Talar test.","כריסס לגבי גובה ומהירות הנפילה.","הערכת מחולת הקע וסיכון לאוסטאופורוזיס.","מידת הנפיחות וקיום שטף דם בקרסול."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":9,"e":"מבחן מגירה (Drawer test) ו-Talar tilt test הם בדיקות ספציפיות להערכת יציבות הרצועות של הקרסול. מבחן מגירה קדמי בודק את רצועת הטלופיבולרית הקדמית (ATFL), ו-Talar tilt בודק את הרצועה הקלקניאופיבולרית (CFL). אלה הבדיקות הקליניות המדויקות ביותר להערכת נזק רצועתי חריף."},{"q":"בת 55 אובחנה עם סרטן ריאה בעקבות שיעול ממושך. CTA נראה גוש בקוטר כ3 ס\"מ במיקום פריפרי. הטומופולת חוזמנה לביופסיה. היא חוששת מאד מהפרוצדורה, ומבקשת שאין בה סטם, כיוון שמדובר במחלה עם פרוגנוזה קשה בכל מקרה. מה תסביר למטופלת? מתי הסבה ליצור לקבל אבחנה היסטולוגית?","o":["קיים סיכוי של 50% לריפוי ע\"י שילוב של ניתוח וכימותרפיה, ולכן יש חשיבות לקבל דגימה מהגידול.","באדנוקרצינומה של הריאה, סמנים מולקולריים ברקמת הגידול עשויים לשפר את בחירת הטיפול ואת הפרוגנוזה.","סמנים מולקולריים ברקמת הגידול עשויים להשפיע על ההחלטה האם יש צורך בקרינה.","מיקום פריפרי אופייני ל-NSCLC, גידול עם פרוגנוזה פחות טובה, ואבחנה דרמטית לא תשפיע על בחירת הטיפול."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":3,"e":"באדנוקרצינומה של הריאה, בדיקת מוטציות מולקולריות (EGFR, ALK, ROS1, PD-L1) בביופסיה חיונית לבחירת טיפול ממוקד או אימונותרפיה, ששיפרו משמעותית את הפרוגנוזה והישרדות. גוש 3 ס\"מ פריפרי עשוי להיות שלב מוקדם הניתן לטיפול, ולכן אבחנה היסטולוגית ומולקולרית הכרחית לקבלת החלטות טיפוליות מיטביות."},{"q":"בן שנתיים בריא בד\"כ, מחוסן בהתאם לגילו. הגיע עקב שלשול שהחל ימממה קודם. כ- 3-4 יציאות מימיות ליום. מתוך מעט פחות משגן מהרגיל. בבדיקתו - טורגור מעט יותר, שאר הבדיקה המופעית תקינה, מדדים חיוניים תקינים. מהו הניהול במקרה זה?","o":["אשפוז לצורך מתן נוזלים תוך ורידי.","בדיקת אלקטרוליטים וסיפול בהתאם.","בדיקת תרבית צואה וטיפול אנטיביוטי בהתאם.","מתן Oral Rehydration Solution ושקילת פרוביוטיקה."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":24,"e":"שלשול אקוטי בילד עם התייבשות קלה (טורגור מעט ירוד, אוכל ושותה) מטופל בהידרציה דרך הפה (ORS) בבית. פרוביוטיקה מקצרת משך מחלה. אין צורך באשפוז, בדיקות מעבדה או אנטיביוטיקה בשלשול ויראלי לא מסובך. התייבשות בינונית-קשה דורשת התערבות אגרסיבית יותר."},{"q":"לפניך תיאור של 4 מטופלים שמגיעים בתרופה טבעית (herbal supplement) לבעיותם. למי מהם ניתן להמליץ על ניטול טבעי?","o":["בן 70, סובל ממחלת לב איסכמית, הוכח תוממן (Stent) ל-LAD לפני 4 חודשים, מתלון על ידידה קוגניטיבית ומבקש Ginkgo Biloba.","בן 30, בחילי גירושים, מאד מתוח, סובל מאסטמה, מבקש Kava-Kava.","בן 40, לאחר החלפת מסתם מיטרלי למסתם תותח, מתלון על דיאון, מבקש St.John's wort (Hypericum perforatum).","בן 15, השמין לאחרונה, התחיל פעילות גופנית תאומצת, מבקש Ephedra ליעוד לירידה במשקל ושיפור הכושר."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":12,"e":"Kava-Kava נחשב בטוח יחסית לחרדה קלה במטופל צעיר בריא ללא התוויות נגד משמעותיות. Ginkgo מגביר סיכון לדימום עם אנטי-טסיות (פוסט-stent), St.John's wort מפחית רמות Warfarin ומסכן בתרומבואמבוליזם במסתם מכני, ו-Ephedra אסור בנוער בגלל סיכון קרדיווסקולרי חמור."},{"q":"בת 30, נשואה ואם לילד, בריאה, גילתה שהיא בהריון בלתי מתוכנן. מעוניינת להפסיק את ההריון. מה אומר החוק בנושא של הפסקת הריון?","o":["ניתן לאשר הפסקת הריון מתחת גילה של המטופלת.","הוועדה חייבת לקבל הסכמת הבעל להפסקת הריון.","ניתן להפנות לוועדה להפסקת הריון רק לאחר הוכחת קיום מומים אצל עובר.","הוועדה רשאית לאשר הפסקת הריון אם יוכח שהריון עלול לפגוע בבריאותה הנפשית של המטופלת."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":14,"e":"לפי חוק הפלות בישראל, ועדה יכולה לאשר הפסקת הריון במספר נסיבות, כולל כאשר ההריון עלול לפגוע בבריאות הנפשית של האישה. הועדה אינה דורשת הסכמת הבעל, ואפשר לאשר גם ללא מומים עובריים או קריטריוני גיל. התשובה נכונה היא ד - הפגיעה בבריאות נפשית היא עילה מוכרת."},{"q":"בת 8 שנים, חוזרת לבית הספר לאחר שהייתה חולה בבית במשך שבוע ימים. הוריה נמצאים בתהליכי גירושין. ענת חוששת להיזרד לבית\"ס עקב פחד כי יקרה משהו לאבה. מתקשה להירדם בלילה כאשר לבדה ווחנת בלילות תלמות בכליה (Night Mares) בהם הוריה מתגרשים. מהי האבחנה הסבירה?","o":["Depressive disorder","Generalized anxiety disorder","Normal reaction to divorce","Separation anxiety"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":25,"e":"ילדה בת 8 עם פחד ממוגזם מהפרדה מדמות ההתקשרות (אבא), קשיי שינה כשלבד, סירוב ללכת לבית ספר עקב חשש שמשהו יקרה להורה, וסיוטים על נטישה - כל אלה סימפטומים קלאסיים של Separation Anxiety Disorder. הסטרס של גירושי ההורים מהווה טריגר ידוע להפרעה זו בגיל זה, אך עוצמת הסימפטומים ופגיעה בתפקוד (סירוב בית ספר) חורגים מתגובה תקינה."},{"q":"מטופלת בת 30 מתלוננת על רעד. מה יימצא בבחינה של ESSENTIAL TREMOR?","o":["הרעד התחיל באופן פתאומי בימים האחרונים","הרעד מחמיר בשתייה אלכוהול","אבא של המטופלת סובל מרעד בראש","הרעד מופיע בעיקר בשתיידיים במנוחה ומונעות על השולחן"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":10,"e":"Essential Tremor הוא רעד פעולה (action tremor) עם דפוס תורשתי אוטוזומלי דומיננטי - כ-50% מהמקרים עם היסטוריה משפחתית חיובית. הרעד מתפתח בהדרגה (לא פתאומי), משתפר באלכוהול (לא מחמיר), ומופיע בתנועה ולא במנוחה (להבדיל מפרקינסון). המפתח הוא אבא עם רעד - התורשה האופיינית."},{"q":"בת 41, ברקע השמנת יתר (BMI 36), בהריון ראשון, שבוע 35, במעקב מרפאת הריון, עד כה תקין. פונה למרפאה בשל בצקות בנפיים דו\"צ שהתפתחו ביומים האחרונים. בבדיקתך: לחץ דם 142/80 ממ\"כ, זפוק 90 לדקה, במדידה נוספת כעבור שעה 145/82, בצקות בנפיים 2+ דו\"צ, פרט לכך ללא ממצאים חריגים. בבדיקות דם שביצעת אתמול: המוגלובין 12.8, טסיות 94,000, WBC 11,000, קראטינין 0.9, ALT 88. כיצד יש להתקדם באבחנה ובטיפול?","o":["ניטור לחץ דם, ניטור מעבדתי ופרופיל ביופיסיקלי פעם-פעמיים בשבוע.","מתן Magnesium sulfate, טיפול להורדת לחץ דם והחלטה על יילוד באשפוז.","טיפול ב-Labetalol 200 מ\"ג ליום, Acetylsalicylic Acid 75 מ\"ג ליום, תור ניתור לחץ דם, מעקב מעבדתי וביופיסיקלי פעם-פעמיים בשבוע.","הפניה להדר לידה ליולך יילוד מיידי."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":15,"e":"פרה-אקלמפסיה חמורה בשבוע 35: לחץ דם >140/90, טרומבוציטופניה (94K), עליה ב-ALT (88), ובצקות. בשבוע ≥34 עם סימנים חמורים מומלץ יילוד תוך 24-48 שעות באשפוז, עם Magnesium sulfate למניעת פרכוסים וטיפול אנטי-היפרטנסיבי. ניטור אמבולטורי (א,ג) מסוכן במצב זה."},{"q":"בן 55, סובל מפסוריאזיס. עד כה מחלתו נשלטה בשימוש משחות מקומיות. בשנה אחרונה החתחיל טיפול ליתי לחץ דם ראשוני. מתלונן על החמרה של הפסוריאזיס. מי מבין התרופות עלולה לגרום להחמרה זו?","o":["א. Norvasc (Amlodipine)","ב. Normiten (Atenolol)","ג. Clonnirit (Clonidine)","ד. Tritace (Ramipril)"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":11,"e":"חוסמי בטא (כמו Atenolol) ידועים כמחמירים פסוריאזיס באמצעות השפעה על תפקוד התאים החיסוניים והקרטינוציטים. תרופות נוספות המחמירות פסוריאזיס כוללות ליתיום, אנטי-מלריה ו-NSAIDs. חוסמי ACE וחוסמי תעלות סידן בדרך כלל לא מחמירים פסוריאזיס ומהווים אלטרנטיבה טובה יותר בחולים אלו."},{"q":"בן 50, ללא מחלות רקע, סובל ממשלשול מתה 9 ימים. משלשל כ-6-4 פעמים ביום, ללא דם או ריר, ללא חום סיסטמי בגוף. בדיקתו הגופנית תקינה. מה הגישה האבחנתית במקרה זה?","o":["א. תרביית צואה.","ב. צואה לפרזיטים.","ג. ספירת דם ובדיקה סרולוגית לצליאק.","ד. לא נדרש בירור בשלב זה."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":4,"e":"שלשול חריף פשוט (<14 ימים) ללא סימני אזהרה (דם, חום, התייבשות, שילשול דליקתי) בדרך כלל ויראלי ועצמי-מוגבל. אין צורך בבדיקות מעבדה או תרביות אלא במקרים חמורים, ממושכים (>7 ימים עם חומרה), או עם סימני אזהרה. כאן 9 ימים אך ללא חומרה - ניתן להמתין להחלמה ספונטנית עם טיפול תומך."},{"q":"על פי הנחיות ADA משנת 2020 באיזה מקרה יש לבצע בדיקת סקירה לאבחון טרום סוכרת? א. בת 29, היקף מותניים 75 ס\"מ, מולידה במשקל 4 ק\"ג, ללא סיפור משפחתי של סוכרת. ב. בן 38, BMI-22 עם מדידות חוזרות של לחצי הדם 135/85. ג. בן 42, BMI-26, עם ערכי HDL- 32 מג%, ללא סיפור משפחתי של מחלות לב. ד. בת 39, היקף מותניים 80 ס\"מ וערכי LDL כולסטרול של 100 מג%.","o":["א. בת 29, היקף מותניים 75 ס\"מ, מולידה במשקל 4 ק\"ג, ללא סיפור משפחתי של סוכרת.","ב. בן 38, BMI-22 עם מדידות חוזרות של לחצי הדם 135/85.","ג. בן 42, BMI-26, עם ערכי HDL- 32 מג%, ללא סיפור משפחתי של מחלות לב.","ד. בת 39, היקף מותניים 80 ס\"מ וערכי LDL כולסטרול של 100 מג%."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":6,"e":"לפי ADA 2020, יש לבצע סקר לטרום סוכרת במבוגרים עם עודף משקל/השמנה (BMI≥25) ועוד גורם סיכון אחד. בתשובה ג: BMI 26 (עודף משקל) + HDL נמוך (<40 במגבים) = שני גורמי סיכון. יתר האפשרויות חסרות את השילוב הנדרש של BMI מוגבר עם גורם סיכון נוסף."},{"q":"בן 74, בריא בדרך כלל. מגיע אליך עם בקשה להוסיף לבדיקות הדם הבאות שלו גם בדיקה לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית. מה ההמלצה לגבי בצוע הבדיקה?","o":["א. מעל גיל 70 אין המלצה לבדיקת סקר עם PSA.","ב. ערך PSA בגבה חד פעמי אינו אינדיקציה להמשך בירור.","ג. בדיקת DRE (Digital Rectal Examination) עדיפה על PSA כבדיקת סקר.","ד. אצל משנשים ממליץ לעשות בדיקת סקר עם PSA."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":20,"e":"ההמלצות למניעה ממליצות להפסיק סקר PSA לסרטן ערמונית מעל גיל 70, כיוון שהנזק הפוטנציאלי (over-diagnosis, over-treatment) עולה על התועלת בקבוצת גיל זו עם תוחלת חיים מוגבלת יותר. USPSTF ממליצה על שיח משותף בגילאי 55-69 בלבד."},{"q":"בן 13 שנים, אושפז במחלקה פסיכיאטרית בכפייה לבקשת הורויו לאחר ניסיון אובדני שני. מה יבוא לשחרורו עקב הליך לא תקין?","o":["א. הילד מסרב לאשפוזו.","ב. הילד אושפז בהוראת מתמחה בפסיכיאטריה של הילד.","ג. הילד התקבל בהוראת הנהלת בית החולים הפסיכיאטרי.","ד. הילד אושפז ללא המלצה של עובד סוציאלי לפי חוק הנוער."],"c":1,"c_accept":[1,2],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":25,"e":"אשפוז כפוי של קטין דורש הוראה מפסיכיאטר מומחה (לא מתמחה), והחלטה רפואית (לא הנהלתית). תשובה ב' שגויה כי מתמחה אינו מוסמך להורות על אשפוז כפוי. תשובה ג' שגויה כי הנהלת בי\"ח אינה הגורם המוסמך - נדרשת החלטה רפואית של פסיכיאטר מומחה. שתי התשובות מהוות הליך לא תקין המצדיק שחרור.\n\n**הערה — multi-accept:** שני המצבים (ב + ג) מהווים הליך לא תקין; מפתח התשובות הרשמי מקבל את שניהם. c_accept=[1,2]."},{"q":"בת חמש שנים, שוקלת 22 ק\"ג, פונה למרפאה ע\"י אביה עקב פצע מזוהם בשוק. טופלה בחבישה עם משחה אנטיביוטית. לאחר מספר דקות חזרה בוכה ומפוחדת, משתעלת ובאי שקט פסיכומוטורי. בבדיקתך - פנים סמוקות, קוצר נשימה, ל\"ד 85/60 מ\"מ כספי, דופק 150 לדקה, סטורציה 90% באוויר חדר. קראת למד\"א. מה הטיפול הנדרש כעת עד שימגיע?","o":["א. Epinephrine 0.15 מ\"ג S.C","ב. Epinephrine 0.15 מ\"ג I.M","ג. Epinephrine 0.3 מ\"ג S.C","ד. Epinephrine 0.3 מ\"ג I.M"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":22,"e":"אנפילקסיס (לכנות סמוקות, קוצר נשימה, היפוטנזיה, טכיקרדיה) דורש אפינפרין I.M מיידי. המינון לגיל 5 (22 ק\"ג) הוא 0.15 מ\"ג (אוטו-אינג'קטור ילדים). מסלול I.M עדיף על S.C בהחלט בשל ספיגה מהירה יותר. 0.3 מ\"ג מיועד למבוגרים/מעל 30 ק\"ג."},{"q":"בתוחה שרופא המשפחה מכיר את הקטין ומשפחתו מה יכול רופא המשפחה לבצע? א. לבדוק קטין בן 13 שהגיע לבד עקב כאבים בבטן, ללא אישור הורי. ב. לתת מרשם לטיפול אנטיביוטי לבן 16 שהגיע ללא ידיעת הורויו עם דלקת גרון. ג. לדווח להוריה של ילדה בת 15 עם בדיקת הריון חיובית למרות התנגדותה. ד. לסרב לרשום גלולות למניעת הריון לבת 17 שמסרבת לדעת של כן להוריה.","o":["א. לבדוק קטין בן 13 שהגיע לבד עקב כאבים בבטן, ללא אישור הורי.","ב. לתת מרשם לטיפול אנטיביוטי לבן 16 שהגיע ללא ידיעת הורויו עם דלקת גרון.","ג. לדווח להוריה של ילדה בת 15 עם בדיקת הריון חיובית למרות התנגדותה.","ד. לסרב לרשום גלולות למניעת הריון לבת 17 שמסרבת לדעת של כן להוריה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":26,"e":"קטין מבוגר (מעל 15) יכול לקבל טיפול רפואי רגיל ללא הסכמת הורים, במיוחד כאשר הרופא מכיר אותו ומשפחתו. דלקת גרון היא מצב פשוט הדורש טיפול שגרתי. תשובה א' שגויה - גיל 13 צעיר מדי; ג' - אין חובת דיווח להורים בנושא רגיש זה; ד' - אין צידוק לסירוב לטיפול מונע לגיל 17."},{"q":"למי מהמטופלים הבאים יש להמליץ על שינוי בטיפול התרופתי?","o":["א. בת 67, ברקע - אוסטאופורוזיס, מחלה פפטית, eGFR 40, מקבלת טיפול חד שנתי ב-Aclasta (Zolendronic Acid), הופון סידן ויטמין D.","ב. בן 80, ברקע – עודף שומנים בדם, Barret Esophagus, (MCI (Mild Cognitive Impairment, נוטל טיפול קבוע ב-PPI, (Memorit (Donepezil.","ג. בן 70, ברקע - סכרת, IHD. נוטל טיפול תרופתי ב-Jardiance Duo (Metformin+Empagliflozin), Aspirin, טטסיל, Tritace, (Viagra (Sildenafil.","ד. בת 78, ברקע - מחלת פרקינסון, סכרת, נכליות חוזרת. נוטלת (Sinemet (Carbidopa-Levadopa, Metformin, Aspirin, (Risperdal (Risperidone."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":17,"e":"במחלת פרקינסון, Risperdal (אנטי-פסיכוטי טיפוסי) מחמיר את התסמינים המוטוריים עקב חסימת דופמין ואסור לשימוש. יש להחליף לאנטי-פסיכוטי אטיפי (Clozapine/Quetiapine) או להפסיק. המטופלות האחרות מקבלות טיפול תרופתי הולם ללא התוויות נגד ברורות."},{"q":"בן 78 מתלונן על כאב בטן סביב הטבור. הכאב מופיע באופן קבוע כעשר לאחר אוכל ונמשך כשעה. ללא שינוי בהרגלי יציאה, האקוות או ירידה במשקל. ברקע מחלת לב איסכמית יציבה ומחלת כלי דם פריפרית. בבדיקהו – BMI-34, בדיקת הבטן תקינה ללא ממצאים חריגים. מהי בדיקת העזר שתקדם את האבחנה?","o":["גסטרוסקופיה.","CT-Angiography של הבטן.","א.ק.ג. ובדיקת טרפונין.","קולונוסקופיה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":4,"e":"כאב בטן פוסט-פרנדיאלי (10 דקות לאחר אוכל) בחולה עם מחלת כלי דם היקפית ו-IHD מעלה חשד ל-chronic mesenteric ischemia (angina abdominalis). CT-Angiography של כלי הדם המזנטריים הוא הבדיקה המועדפת לאבחון היצרות בעורקים המזנטריים. היעדר דימום/ירידה במשקל מרחיק גסטרוסקופיה וקולונוסקופיה."},{"q":"בת 60, מתלוננת על ירידה הדרגתית בשמיעה בחודשים האחרונים. סבלה ממספר אירועים קצרים של סחרחורת סיבובית. מצ\"ב תוצאת בדיקה שמיעה:","o":["Acustic Neurinoma","Meniere's disease","Otosclerosis","Presbiacusis"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":17,"e":"פרסביאקוזיס הוא אובדן שמיעה סנסורינוירלי הדרגתי בגילאים מבוגרים, מתחיל בתדרים גבוהים ומתקדם לתדרים נמוכים. הסחרחורת יכולה להיות קשורה לשינויים ווסטיבולריים גיליים. מנייר כוללת סחרחורת ממושכת עם טינטון ותחושת לחץ באוזן, אקוסטיק נוירומה נותנת אסימטריה בולטת בשמיעה."},{"q":"אם מביאים בן שנתיים וחצי לבדיקה בשל כאב אוזניים. ביקור אחרון במרפאה לפני חצי שנה. באיזה מצב יש למדוד לחץ דם כחלק מהערכה הכוללת?","o":["כל ילד המגיע למרפאה חייב בבדיקת לחץ דם.","היסטוריה משפחתית של יתר לחץ דם אצל הסבים.","לידה בשבוע 35 במשקל לידה תואם גיל הריון.","היסטוריה של זיהומים חוזרים בדרכי שתן."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":24,"e":"זיהומים חוזרים בדרכי השתן (UTI) בילדים עלולים להצביע על רפלוקס שתן או מומי מערכת השתן שעלולים לגרום נזק כלייתי ויתר לחץ דם משני. לכן יש למדוד לחץ דם בילד עם UTI חוזרים. לידה מעל 34 שבועות במשקל תקין אינה אינדיקציה, והיסטוריה משפחתית אצל סבים אינה מחייבת מדידה בגיל זה."},{"q":"במחקר שיבדוק את הקשר בין חשיפה לטראומה לבין התפתחות דכאון. מה צריכה להיות קבוצת ההשוואה (reference group)?","o":["נבדקים ללא חשיפה לטראומה.","נבדקים עם חשיפה טראומה.","נבדקים ללא דכאון.","נבדקים עם רקע של דכאון."],"c":0,"c_accept":[0,1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":26,"e":"במחקר המבחין בין חשיפה (exposure) לתוצאה (outcome), קבוצת ההשוואה היא קבוצת הבקרה ללא החשיפה. כאן החשיפה היא טראומה והתוצאה דכאון, לכן ההשוואה צריכה להיות נבדקים ללא טראומה (א). שגיאה בניסוח השאלה הובילה לקבלת גם תשובה ב (הקבוצה החשופה עצמה). בפועל reference group תקינה היא א."},{"q":"בן 58 ברקע יתר לחץ דם, מחלת לב איסכמית – מטופל באספירין, סטטינים וב- Tritace (Ramipril), בבדיקת מעבדה שגרתית: TSH<0.1 (0.5-4.8) FT3 =5.5(3.5-6.5) FT4 = 17.5(11.5-22.7) מה האבחנה והניהול המתאים?","o":["מדובר ב- פעילות יתר של בלוטת התריס ויש צורך בהחלפת טיפול.","מדובר בפעילות יתר תת-קליני, יש להתחיל טיפול תרופתי ביוגינן נמוך.","מדובר ב- Central Hypothyroidism , יש צורך בבירור על ידי CT.","מדובר ביתר פעילות תת-קליגית ויש צורך במעקב תפקודי תריס כל חצי שנה."],"c":1,"c_accept":[1,3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":7,"e":"TSH מדוכא (<0.1) עם FT3/FT4 תקינים מגדיר hyperthyroidism תת-קליני. בחולה עם מחלת לב איסכמית קיימת אינדיקציה לטיפול תרופתי (תשובה ב'), אך גישה של מעקב תקופתי גם היא מקובלת (תשובה ד'). שתי התשובות נחשבות נכונות בהתאם למצב הקליני."},{"q":"בן 67, הגיע עקב ירידה הדרגתית בעוצמה ומהירות של קפיצה כולל קפיצת בוקר, בחצי שנה אחרונה. חשק מיני שמור. המטופל בריא בדרך כלל, לא לוקח תרופות קבועות ואין לו תלונות נוספות. רמת סוכר בצום ותמונת כולסטרול תקינות לפני 3 חודשים. הוא מבקש לקבל Viagra. איזו בדיקת מעבדה יש לבצע לפני מתן תרופה זו?","o":["רמת טסטוסטרון בדם","רמת PSA בדם","אין צורך בבדיקות דם","רמת המוגלובין המסוכר (HBA1C)"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":16,"e":"לפני מתן PDE5 inhibitors כמו Viagra יש לבצע הערכה קלינית (כולל לחץ דם ומצב קרדיווסקולרי) אך אין צורך בבדיקות דם שגרתיות. הסוכר והכולסטרול נבדקו לאחרונה ותקינים, PSA לא רלוונטי לטיפול ב-ED, וטסטוסטרון נבדק רק אם חשק מיני מופחת - כאן החשק שמור אז זו הפרעה בתפקוד זיקפה בלבד."},{"q":"מטופל הסובל מגלעינה לטיסוגין המבוילה בתפקוד לאחר 50 מטר. נמדד ABI של 0.5. מהו הטיפול המתאים ביותר למצבו?","o":["בהומרה זו יידרש לטיפול התערבותי (ניתוח או צנתור).","להמליץ על הליכה עד הופעת כאב משמעותי, לנוח ולהדש את ההליכה .","פיזיותרפיה לחיזוק שריר הארבע ראשי (Quadriceps)","המלצה על עיסוי קבוע לשוקיים."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":0,"e":"גלעינה לטישית (claudication) עם ABI 0.5 מצביעה על מחלת עורקים היקפית בינונית. הטיפול הראשוני המומלץ הוא תוכנית הליכה מפוקחת (supervised exercise therapy) - הליכה עד כאב, מנוחה, וחזרה על התרגיל. מחקרים מראים שיפור משמעותי במרחק הליכה. התערבות פולשנית נשמרת ל-ABI<0.4 או כשלון טיפול שמרני."},{"q":"בת 8, סובלת מחום גבוה מלווה בנזלת. בבדיקה גופנית נצפה הממצא הבא:","o":["חור 1-2 ימים תופיע תפרחת שיורדת מצואר ופנים לשאר הגוף.","אנטביוטיקס היא סיבור שכיח – 1:30 1 מהמקרים.","ההתפרחות צפויה להתפשט גם לכפות ידיים ורגליים.","אין חיסון למחלה ולא ניתן למנוע העברה לסובבים."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":24,"e":"התמונה מתארת כנראה slapped cheek appearance של אריתמה זיהומית (Fifth disease, Parvovirus B19). המחלה מתאפיינת בסיסמון לחיים ולאחר 1-2 ימים מופיעה תפרחת רשתית (lacy rash) היורדת מהפנים והצוואר לגו ולגפיים. אין חיסון, אך ברוב המקרים המחלה קלה בילדים בריאים."},{"q":"בן 63, מטופל עקב פרפור פרוזדורים כרוני-Coumadin 5 mg, Atenolol (Normiten) 50 mg. באקו לב האחרון – היצרות מיטראלית על רקע ראומטי והגדלה ביוונית של חדר שמאלי. המטופל מרגיש טוב, ללא דפיקות או לא קוצר נשימה. בבדייקת- לחץ דם 130/80, דופק 100 לדקה, לא סדיר, אושה דיאסטולית גסה מוכרת. INR 3 בשוי בדיקה עוקבות בהפרש של שבוע. איזה שינוי טיפולי נדרש במטופל זה?","o":["לא דרוש שינויי טיפולי.","החלפת Warfarin ב-Rivaroxaban (Xarelto)","עלייה במינון של Atenolol (Normiten)","החלפת Atenolol ב-Verapamil (Ikapress)"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":1,"e":"המטופל מאוזן קלינית: קצב סביר (100/דקה), INR טיפולי (2-3 ב-AF עם מחלת מסתמים), ללא תסמינים. בהיצרות מיטראלית ראומטית עם AF, Warfarin הוא הטיפול המועדף (NOACs אינם מאושרים במחלת מסתמים). אין צורך בשינוי טיפולי כאשר המטופל יציב ו-INR בטווח."},{"q":"בת 50, בראיה ברקע, שבה מטיול של 'מלכת המדבר' בדרום אמריקה לפני שבוע. בימים האחרונים סובלת מכאבים חזקים בכף הרגל באזור המטטרסלי שהולכים ומחמירים ביחוד בהליכה. מלבא סיפור של חבלה או מנעשת חדת. בבדייקה – צליעה קלה, נפיחות באזור ה-forefoot, דרישות ניכרת במישוש בבסיס המטטרסליים של אצבעות 2,1. מהו הצעד האבחנתי כעת?","o":["CT כף רגל","MRI כף רגל","צילום כף רגל","מיפוי עצמות"],"c":1,"c_accept":[1,2,3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":9,"e":"חשד ל-stress fracture מטטרסלי (march fracture) אחרי טיול ממושך. צילום רגיל עשוי להיות תקין בשבוע הראשון, לכן MRI (רגיש יותר מוקדם) או מיפוי עצמות (מראה פעילות מוקדמת) מתאימים. צילום רגיל גם מקובל כבדיקה ראשונית זולה. CT פחות רלוונטי לשברי מאמץ."},{"q":"בת 17 מגיעה עם התפרחת המופיעה בתמונה מטה לאחר שהלתה בדלקת בשעון וטופלה בהתאם.","o":["ההתפרחת קשורה למחלה הידוומית שבה חלה ו/או לטיפול האנטיביוטי שנטל.","אין צורך במעקב כי המצב יישתפר בכל מקרה.","ההתפרחת בדרך כלול נרגמת כתוצאה מחידיק בעור.","לא דחוף סיבוכים כתוצאה ממצב זה."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":24,"e":"פריחה לאחר טיפול אנטיביוטי בדלקת גרון (סטרפטוקוקלית) בגיל 17 מצביעה על תסמונת דמוית חצבת עקב אמוקסיצילין במונונוקלאוזיס זיהומית, או פריחת סקרלטינה מהזיהום עצמו. שתי האפשרויות קשורות למחלה או לטיפול, לכן תשובה א' נכונה. דורשת מעקב לשלילת סיבוכים כמו APSGN או קדחת ראומטית."},{"q":"בת 35, 0+3 בריאה בד\"כ, סובלת מידיום וסתי מוגבר בשנה האחרונה, בעל שמע (US) גניקולוגי ממצא של שריר רחמי. מהו הטיפול המומלץ?","o":["גלולות משולבות יעילות יותר בהפחתת דימום וסתי מאשר שימוש ב-Levonorgestrel-releasing intrauterine system (Mirena).","טיפול ב NSAIDS יכול לטטיט בהפחתת דימום וסתי מוגבר.","מיומקטומיה בנשים עם שריטן Intramural תקטין דימום וסתי מוגבר.","מיומקטומיה תיכה הפרצדורה הניתוחית המועדפת בנשים עם שריטן Intramural אשר מעוניינות לשמר פוריות."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":14,"e":"NSAIDs (כמו מפנמיק אסיד) מפחיתים סינתזה של פרוסטגלנדינים ברירית הרחם, ובכך מקטינים את הדימום הווסתי ב-20-50%. זוהי אופציה טיפולית יעילה לדימום וסתי מוגבר, גם בנוכחות מיומה. מירנה למעשה יעילה יותר מגלולות משולבות, ומיומקטומיה מיועדת למיומות תת-רירית (submucous) ולא intramural."},{"q":"בן 30 פנה עקב אירועים חוזרים של כאב ראש שז, חד צדדיז, הנמשך בכל איירוע כשעהז לפעמים מספר ימי ברצןז לאחר מכן הפוגה של כחודש והישנותז בעת אירוע פטוזיסז גודש אף ופריטות של העפעפיים בצד הכאובז הכאב עז ביותר ומגביל בעבודתז מהו הטיפול העילי ביותר למניעת הישנות אירועים?","o":["טיפול בחמצן בשעת השינה או טיפול היפרבארי.","שימוש קבוע ב-Amlodipine.","שימוש קבוע ב-Tegretol (Carbamazepine).","שימוש קבוע ב-Licarbium (Lithium)."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":10,"e":"כאב ראש אשכולי (Cluster headache) מאופיין בהתקפות חד-צדדיות עזות עם תסמינים אוטונומיים (פטוזיס, גודש אף, דימוע) ותבנית מחזורית. Lithium הוא טיפול מניעתי יעיל למניעת הישנות, במיוחד בצורה האפיזודית. Verapamil הוא קו ראשון, אך Lithium יעיל כאשר Verapamil אינו זמין או כטיפול נוסף."},{"q":"בן 14 , בריא בדר\"כ, מגיע עם הוריז מספרים כי מזה מספר חודשים מצב רוחו ירוד ועצבניז לא יוצא ללכת לחוג כדורגל שהוא לרוב אוהבז לא מעלים להתרכז בלימודיםז נמצא במעקב וטיפול ונשקל טיפול תרופתיז מה הטיפול התרופתי המתאים ביותר?","o":["Prizma (Fludoxetine)","Clonex (Clonazepam)","Ritalin (Methylphenidate)","Elatrol (Amitrilyline)"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":25,"e":"נער בן 14 עם תסמיני דיכאון (מצב רוח ירוד, חוסר מוטיבציה, קושי ריכוז) - הטיפול הראשון בדיכאון בגיל ההתבגרות הוא Fluoxetine (SSRI). זהו ה-SSRI היחיד המאושר לילדים ובני נוער, עם פרופיל בטיחות מוכח. Clonazepam הוא בנזודיאזפין (לא מתאים לדיכאון), Ritalin ל-ADHD, ו-Amitriptyline הוא TCA עם תופעות לוואי משמעותיות."},{"q":"בת 67 ידוע על סכרת מגיל 60. BMI 35. מקבלת טיפול תרופתי על ידי Glucophage (Metformin) – 2 פעמים ביום, יחד עם זריקות Trulicity (Dulaglutide) 1.5 מ\"ג פעם בשבוע. בבדיקות המעבדה – סוכר בצום 155 מג%, המוגלובין A1C - 7.7%, התפקוד הכלייתי eGFR= 50 מ\"ל/דק/מ. מהו הטיפול התרופתי המומלץ ביותר עבורה?","o":["המשך אותו טיפול תרופתי.","הפסקת ה-Metformin ומעבר ל-Insulin.","הוספת Forxiga (Dapagliflozin).","הוספת Januvia (Sitagliptin)."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":6,"e":"חולה סוכרתית עם eGFR=50 (CKD 3a) ו-A1C 7.7% למרות GLP-1RA ומטפורמין. הוספת SGLT2i (Dapagliflozin) מומלצת - יתרונות קרדיווסקולריים וכליתיים מוכחים ב-CKD, הורדת A1C נוספת, וירידה במשקל. DPP-4i (Januvia) פחות אפקטיבי ללא הגנה איברית. אין צורך באינסולין בשלב זה."},{"q":"בן 65 עבר לאחרונה התקף של אבני כליה. מתלונן על כאבים בירך. בבדיקות הדם: Alkaline Phosphatase 140 u/L (normal 30-120), Uric Acid 7 mg% (normal 3.5 – 7.2), Calcium 11 mg% (normal 8.5-10.5). בצילום ירך: החלגו אזורים ליטיים ואזורים עם עליה בצפיפות העצם וריבוב של העצם הטרבקולארית. מיפוי עצם: מראה אזורים בעלי קליטה רבה. מהי האבחנה הסבירה ביותר?","o":["א. Multiple Myeloma","ב. Paget's Disease","ג. Osteomalacia","ד. Prostate Cancer"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":9,"e":"מחלת פאג'ט (Paget's Disease) מאופיינת בשילוב של אזורים ליטיים (ספיגת עצם מוגברת) ואזורים סקלרוטיים (בניית עצם לא מאורגנת), עלייה ב-Alkaline Phosphatase (משקפת פעילות אוסטאובלסטית), היפרקלצמיה (משחרור סידן מהעצם), וקליטה מוגברת במיפוי עצם. הממצאים הרדיולוגיים המעורבים (lytic + sclerotic) ייחודיים לפאג'ט ולא תואמים מיאלומה (רק ליטי) או גרורות פרוסטטה (רק בלסטי)."},{"q":"בן 12, בריא מד\"ר ומהסון כפי גילו. בשבועיים האחרונים מתלונן על כאבים באזור הפעשעה מצד ימין וכאב עמום בירך ימין, מתקשה לעשות רוטציה, שולע תבלה. בבדיקתך - חום 36.5 מ.צלזיוס, רגל ימין בסיבוב חיצוני, כאב בכיפוף הירך מעל 90 מעלות, הבלגה משמעותית בסיבוב פנימי. בצילום:","o":["א. מחלת פרתס (Perthes disease).","ב. שבר בצואר הירך מצד ימין.","ג. Slipped capital femoral epiphysis.","ד. Juvenile idiopathic arthritis."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":24,"e":"ילד בן 12 עם כאב ירך, רגל בסיבוב חיצוני, הגבלה בכיפוף ובסיבוב פנימי - קלאסי ל-SCFE (החלקת אפיפיזת ראש הירך). השכיחות בגיל ההתבגרות, ללא חום, והממצאים הפיזיקליים אופייניים. מחלת פרתס שכיחה יותר בגילאי 4-8, JIA תציג עם סימני דלקת, ושבר צוואר ירך דורש טראומה משמעותית."},{"q":"בן 70 מתלונן על כאבי בג מרכיים (טורקליים) וחולשה. בבדיקות המעבדה: המוגלובין – 11.5 גרמ%, ערכי קריאטינין 1.5 מגמ%, וערכי סידן 11 מגמ% (ערך תקין עד 10.5 מגמ%) ערכי Total Protein - 8.4 גרמ % (ערכי נורמה 6.6-8.3 גרמ%), ובשתן נספתה הפרשת חלבון +++. איזו בדיקה תקדם את האבחנה החשודה?","o":["מיפוי עצמות SPECT.","הערכה של הלבין הדם ואימונוגלובולינים.","בדיקת צפיפות עצם.","שקיעת דם ו־CRP."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":8,"e":"התמונה הקלינית של כאבי עצמות, אנמיה, אי-ספיקת כליות, היפרקלצמיה ופרוטאינוריה מהווה את ה-CRAB criteria של מיאלומה נפוצה (Multiple Myeloma). בדיקת אלקטרופורזה של חלבוני סרום ואימונוגלובולינים תאתר את החלבון המונוקלונלי האופייני למחלה ותאשר את האבחנה."},{"q":"בת 80, הסובלת מטרשת לבלב גרורתי. חלה החמרה במצבה. כעת אינה יכולה לדבר, לאכול או לשתות ונשקלת הזנה מלאכותית. בגיל 70 היא חתמה על מסמך הנחיות רפואיות מקדימות בו כתבה שאינה מעוניינת בהזנה מלאכותית בשום מצב. בנה מבקש מהצוות הרפואי לכבד את הנחיותיה. כיצד יש לנהוג במצב זה מבחינה חוקית?","o":["מכיוון שעברו 10 שנים מחתימת המסמך, פג תוקפו ואין להתחשב בו.","ההנחיות בתוקף מרגע שחתמו עליהן וחובה לכבדן.","ניתן להתחשב בהנחיות למרות שפג תוקפן.","יש צורך באישור ועדת האתיקה כדי להתחשב בהנחיות."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":21,"e":"בישראל, הנחיות רפואיות מקדימות תקפות ל-5 שנים בלבד. לאחר תקופה זו פג תוקפן החוקי, אך ניתן להתחשב בהן כביטוי לרצונו של החולה ולכלול אותן בשיקולי קבלת ההחלטה הרפואית, במיוחד כאשר הן עולות בקנה אחד עם ערכי החולה לאורך זמן. משפחה תומכת מחזקת את הרלוונטיות."},{"q":"בן 50 מתלונן על כאבים בזרוע יציאה מזה 5 ימים. בבדיקת PR נמצא הממצא הבא: מהו הטיפול המתאים ביותר?","o":["מתן סיבים הזורגים.","מריחת משחת ניטרופייל %3.","ניקוז ניתוחי.","ביופידבק."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":4,"e":"טיפול בפיסורה אנאלית כרונית (מעל 6 שבועות) מתחיל בטיפול שמרני: תוספת סיבים תזונתיים, אמבטי ישיבה חמים, והידרציה מספקת. משחת ניטרוגליצרין או דילטיאזם נשמרים למקרים שלא הגיבו לטיפול ראשוני. ניקוז ניתוחי מיועד לאבצס ולא לפיסורה."},{"q":"בן 78, סבל מיפול וחולשה של יד ימין שחלפו תוך 30 דקות. אינו סובל ממיגרנות או אפילפסיה, רמת סוכר נמדדה תקינה במקור לאריתס. לחץ הדם היה 130/70 בארירוס ולאחריו. בצירור רפת הומוציסטאין מוגברת. באקו לב נמצא של PFO (Patent Foramen Ovale) קטן. מה ההמלצה הטיפולית המתאימה ביותר?","o":["הליכה יומית סדירה.","לחצי דם תקינים, אין צורך בטיפול בתכשירי ACEI.","לשקול סגירת ה-PFO בקתדר.","להפחית רמת ההומוציסטאין עם תוספי חומצה פולית."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":10,"e":"TIA בחולה מבוגר דורש טיפול מניעתי משני. פעילות גופנית סדירה (הליכה יומית) מפחיתה סיכון לאירועים וסקולריים חוזרים ומשפרת תפקוד קרדיווסקולרי כללי. PFO קטן בגיל מבוגר אינו מצריך סגירה (רלוונטי יותר בצעירים), הומוציסטאין מוגבר אינו יעד טיפולי מוכח, ולחץ הדם תקין לא מצריך ACEI."},{"q":"בת 26, ברקע – השמנה: BMI 41, נוטלת גלולות מניעת עיבור בשל מחזור לא סדיר, מתייעצת לגבי הריון עתידי. מהי ההמלצה המתאימה ?","o":["יש להסנה לשאילת (Pertussis) כהכנה לקראת ההריון.","יש לדחות ניתוח בריאטרי לאחר השלמת תוכניות הילודה שלה.","בדיקה לרמת ההומוצא הפולית.","ההשמנה מעלה את הסיכון לנזק פתוח בתעלה העצבית בעובר."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":14,"e":"השמנת יתר (BMI>30) היא גורם סיכון מוכר לפגמי צינור עצב (Neural Tube Defects) בעובר, ומצריכה תוספת חומצה פולית במינון גבוה (4-5 מ\"ג/יום) בתקופה הפרי-הריונית. השמנה קשורה גם לסיכון מוגבר לסוכרת הריון ולסיבוכים נוספים. החיסון לשעלת ניתן בהריון עצמו (שבוע 27-36), לא כהכנה מוקדמת."},{"q":"במחקר שבדק את רמת כולסטרול בדמם של 1000 מתגייסים לצבא, נמצא כי רמת הכולסטרול הממוצעת הייתה 180 מגמ% וסטיית תקן הייתה 20 מגמ%. באיזה אחוז מאוכלוסיית המחקר נמצאה רמת כולסטרול בין 160-200 מגמ/דצ'ליטר?","o":["33.3%","50%","66.6%","95%"],"c":0,"c_accept":[0,1,2,3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":26,"e":"שאלה זו בעייתית - בהתפלגות נורמלית, טווח 160-200 (ממוצע±1 SD) אמור לכלול כ-68% מהאוכלוסייה. מכיוון שכל התשובות נתקבלו בערעור, ככל הנראה הייתה בעיה בניסוח השאלה או במידע שניתן. בפועל, התשובה הקרובה ביותר הייתה ג (66.6%)."},{"q":"בת 80, צלילה בדרך כלל, לאחר CVA. מתגוררת בבירה עם משפחת. מזה שבוע יודעת כללית במצבה, חלשה, משתעלת. המפטלת מדדה הום PO 37.4, מדווחת על אירוע של השתנקחות בזמן האוכל לפני כשבוע וחצי. בבדיקה נראית מעט חיוורת, 22 נשימות לדקה. ל'ד 125/78, דופק 90. בהאזנה לריאות קרפיטיות בבסיס ראיה ימנית. מה הטיפול המתאים ביותר למטופלת זו במסגרת אמבולטרית?","o":["Azythromycin (Azenil)","High dose Amoxicillin (Moxypen)","Clindamycin (Dalacin)","Cefuroxime (Zinnat)"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":24,"e":"דלקת ריאות שאיפתית (aspiration pneumonia) לאחר אירוע השתנקות בחולה פוסט-CVA עם דיספאגיה. Clindamycin הוא הטיפול המועדף כיוון שהוא מכסה אנאירובים מחלל הפה שמעורבים בשאיפה, בניגוד לשאר האנטיביוטיקות שאינן מכסות אנאירובים בצורה מספקת. ההיסטוריה של השתנקות + קרפיטציות בבסיס ריאה מצביעות על aspiration."},{"q":"עבור איזה מהנוטלפים הבאים יעד המטרה של LDL הוא מתחת ל 55?","o":["בן 50 עם סכרת מזה 5 שנים ויתר לחץ דם.","בת 57 ברקע יתר לחץ דם ואי-ספיקת כליות דרגה 3.","בן 42 הסובל מהיפרלידמיה משפחתית ללא גורמי סיכון נוספים.","בן 65 ברקע מחלת לב איסכמית מזה 5 שנים ללא גורמי סיכון נוספים."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":2,"e":"מטופל עם מחלת לב איסכמית ידועה (IHD) נמצא בקטגוריית הסיכון הגבוהה ביותר (very high risk) לפי ההנחיות האירופיות והישראליות, ולכן יעד ה-LDL שלו הוא <55 מג/ד\"ל. סכרת בלבד (א), אי-ספיקת כליות דרגה 3 (ב), והיפרלידמיה משפחתית ללא גורמי סיכון נוספים (ג) מצריכים יעדי LDL פחות נמוכים."},{"q":"משפחת ישראלי מורכבת מהורה 1, הורה 2 ו ארבעה ילדים בני 5,8,10,14 שנים. סבתם גרה בסמיכות ומסייעת לירגונן בטיפול בילדים. עקב משבר הקורונה ירידה בתפקוד המשפחתי ובלבלידות. בהתחשב בשלב במעגל החיים בה נמצאת משפחת ישראלי, מה המשימה ההתפתחותית הרלוונטית במשפחה זו?","o":["העלאת הגמישות של הגבולות תוך מתן אפשרות של עצמאות למתבגרים.","התמקדות בזוגיות ובקידום הקריירה.","ארגון מחדש של המשפחה במשימות תחזוקת הבית.","התמודדות עם הורים מזדקנים והטיפול בהם."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":26,"e":"משפחה עם ילדים בגילאי 5-14 (כולל מתבגר בן 14) נמצאת בשלב 'משפחה עם מתבגרים' לפי מודל דובול. המשימה ההתפתחותית המרכזית היא הגמשת גבולות משפחתיים כדי לאפשר עצמאות הולכת וגוברת למתבגרים, תוך שמירה על מבנה משפחתי תומך. זוגיות וקריירה רלוונטיים למשפחות צעירות יותר, הורים מזדקנים לשלב מאוחר יותר."},{"q":"בן שנה וחצי בריא בד\"כ. כניסה תפרחת מפושטת מגרדת לאחר מתן מוקסיפן. נעת סובל מדלקת אזן תיכונה הזה זץ דאידית, חום 39.6 מעלות צלזיוס. מהו הטיפול המומלץ?","o":["Resprim (Trimethoprim-sulfamethoxazole)","אין צורך בטיפול אנטיביוטי בשלב זה","Erythromycin","Zinnat (Cefuroxime)"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":24,"e":"התינוק פיתח פריחה מגרדת למוקסיפן (אמוקסיצילין), המעידה על אלרגיה לפניצילין. בדלקת אוזן תיכונה חיידקית עם חום גבוה יש צורך באנטיביוטיקה. Zinnat (Cefuroxime) הוא צפלוספורין דור 2, בטוח במרבית מקרי אלרגיה לפניצילין (אלרגיה צולבת <3%), ומכסה היטב פתוגנים שכיחים באוטיטיס מדיה."},{"q":"בת 40, בריאה בד\"כ, BMI 30. מלונות על כאב ביד ימין ונימול באצבעות 1 2 3 יד ימין, קמה בלילה ומנערת את היד על מנת להעביר תחושת הנימול ומדווחת שזדברים נופלים לה מהיד. מה מקדם את האבחנה והחלטה הטיפולית ?","o":["בדיקת US נוצאה לפני החלטה על טיפול ניתוחי.","בדיקות NCT+ EMG עוזרות בקביעת חומרת המחלה ולהחלטה הטיפולית.","בדיקת MRI נחוצה בחולים עם מחלה בדרגת חומרה קשה קלינית לאימות האבחנה.","אנמנזה ובדיקה גופנית עוזרות להגיע לאבחנה אך לא בקביעת חומרת המחלה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":9,"e":"תסמונת התעלה הקרפלית - האבחנה קלינית (נימול בחלוקת עצב חציוני, החמרה בלילה, Flick sign), אך בדיקות הולכה עצבית (NCS/EMG) חיוניות לקביעת חומרת הפגיעה (קלה/בינונית/קשה) ומנחות את ההחלטה הטיפולית - השמרנית (סד, זרקת) לעומת ניתוחית. US יכול לסייע באבחנה אך לא מחליף את ה-NCS לקביעת חומרה."},{"q":"בת 80 מטופלת של טופלת בת 80 מתייצגת אחר לגבי הפעלת חוק סיעוד עבור אמה הקשישה. מהו הסבר לגבי חוק סיעוד ?","o":["החוק מאפשר לקשישים מגיל 70 לקבל רק שירותי סיעוד (כגון מטפלת) ולא אפשרות לקבלת תגמול כספי.","הזכאות לקבלת סיעוד ניתנת לכל אדם המתגורר בבית, או במוסד סיעודי.","יכולת תפקוד נקבעת לפי יכולת טיפול עצמי - הליכה לבד, ליקוק, ביצוע כביסה וניקיון הבית.","מגיל 90 מספיקה המלצת רופא גריאטר על מנת לקבל את המלה."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":17,"e":"חוק הסיעוד בישראל קובע כי מגיל 90 ומעלה, המלצת רופא גריאטר מספיקה לקבלת הזכאות ללא צורך בבדיקה נוספת של ועדת סיעוד. בגילאים צעירים יותר נדרשת הערכה מפורטת יותר של תפקוד והעדר אוטונומיה בפעילויות יומיומיות (ADL). זכאות קיימת גם לאנשים המתגוררים במוסדות, יש אופציה לתגמול כספי, והקריטריונים מתמקדים ב-ADL בסיסיות."},{"q":"בת 82, צלילה ועצמאית. ברקע – יתר לחץ דם וסכרת מאוזנים. פונה בשאלה של ביצוע ממוגרפיה לגילוי מוקדם של סרטן השד. מהי ההמלצה לגבי ביצוע ממוגרפיה ?","o":["אין מקום לבצע בדיקת ממוגרפיה לגילוי מוקדם מעל גיל 75.","ניתן לשקול ביצע ממוגרפיה בהתאם למבנה הרקטאי והתפקודי ותוחלת החיים הצפויה.","מאחר ואין לה היסטוריה משפחתית של סרטן שד היא אינה מתאימה לביצוע ממוגרפיה.","בשל גילה היא נמצאת בקבוצת סיכון ויש לזמנה לבצע בדיקת סקירה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":20,"e":"בגיל 82, ההמלצה לממוגרפיה תלויה במצב תפקודי ותוחלת חיים. המטופלת צלילה ועצמאית עם מחלות מאוזנות, לכן ניתן לשקול המשך סקר אם תוחלת החיים >5-10 שנים. אין גבול גיל מוחלט להפסקת סקר, אלא החלטה אינדיבידואלית לפי מצב בריאותי כללי (USPSTF)."},{"q":"בן 65 פונה עקב חשוקת של דפיקות לב. ברקע יתר לחץ דם, מטופל ב-mg-10/160 Exforge (Amlodipine + Valsartan). בד\"כ לחצי הדם מאוזנים סביב 130/80. בבדיקתו - ל\"ד 150/110 דופק 70, בדיקה גופנית ונוירולוגית תקינה, אקג תקין. מה הטיפול כעת?","o":["מתן Captopril 12.5 mg S.L.","הוספת Amlodipine 5 mg.","ללא שינוי בטיפול , יש לזמנו לביקורת למחרת.","החלפת טיפול ל-Tritace comp 5/12.5 mg."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":2,"e":"במטופל יתר לחץ דם שבד\"כ מאוזן, קריאה בודדת של 150/110 במצב של חרדה (פונה עקב דפיקות לב) אינה מצריכה התערבות מיידית או שינוי טיפול. יש לחזור על מדידה במצב רגוע למחרת לפני שינוי טיפולי. Captopril S.L. מיועד למשברים היפרטנסיביים חמורים בלבד."},{"q":"התחלת טיפול ב-Methylphenidate (Ritalin) ילדה בת 10, בריאה ד\"א, ללא מחלה במשפחה. איזה מעקב נדרש לבצע באופן תקופתי?","o":["אק\"ג.","דופק ולחץ דם.","ספירת דם ותפקודי כבד.","אין צורך במעקב."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":25,"e":"מתילפנידאט הוא ממריץ CNS הגורם לעלייה בדופק ולחץ דם כתופעת לוואי שכיחה. המעקב הסטנדרטי כולל מדידת דופק ולחץ דם בכל ביקור מעקב (בדרך כלל כל 3-6 חודשים) יחד עם מעקב גובה ומשקל. אק״ג נדרש רק אם יש היסטוריה משפחתית או אישית של הפרעות קצב או תסמינים קרדיווסקולריים."},{"q":"מחקר בדק השפעה של תרגול יוגה על לחץ דם. במשך שנה נבדקו שתי קבוצות מטופלים עם יתר לחץ דם, מאפייני רקע זהים. בסוף המחקר דיווחו החוקרים כי בקבוצה שתרגלה יוגה נמדדו במוצעע ערכי לחץ דם נמוכים מאשר בקוצא שלא תרגלה יוגה, עם RR=0.9, חות סמך של 95% (0.5-2.0) ו- p-value של 0.04. כיצד ניתן לפרש את תוצאות המחקר?","o":["תרגול יוגה עשוי להפחית יל\"ד אצל מטופלים עם יל\"ד.","תרגול יוגה אינו משפיע על יל\"ד אצל מטופלים עם יל\"ד.","תרגול יוגה עשוי להגביר יל\"ד אצל מטופלים עם יל\"ד.","יש טעות בחישובים – לא ייתכן צירוף תוצאות כזה."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":26,"e":"יש אי-התאמה בין ה-p-value (0.04, מצביע על מובהקות סטטיסטית) לבין רווח הסמך (0.5-2.0) שחוצה את 1.0 (מצביע על אי-מובהקות). כאשר p<0.05, רווח הסמך של 95% אינו יכול לכלול את 1.0. לכן יש טעות בחישובים. זהו שאלה בסטטיסטיקה רפואית ופרשנות מחקר (EBM)."},{"q":"בן 26, מגיע עם בת זוג. היא מספרת כי לפני שבועיים היה במצב רוח מרומם, פעיל מאוד, דיבר הרבה, ישן מעט, היה יצירתי והד בצורה מרשימה. הפתיע אותה עם רכב חדש ויקורתי. כעת 5-כ ימים חלש ומדוכדך, בוכה, לא אנרגטי, מתקשה להסביר את השיניו ולא מצליח לחזור למצבו הקודם. שולל מחשבות אובדניות. המטופל בריא ד\"א, שולל שימוש בסמים או אלכוהול. מהו הטיפול המתאים ביותר עבור?","o":["טיפול בגנזי דיאזפם Cipralex (Escitalopram) 10 mg.","הפניה מידית לטיפול ע\"י פסיכיאטר.","טיפול ב- CBTאו פסיכותרפיה.","הוואצא צו לבדיקה כפויה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":18,"e":"המטופל מציג אפיזודה מאנית ברורה (מצב רוח מרומם, דיבוריות, הפחתת שינה, התנהגות פזיזה - קניית רכב) ואחריה דיכאון - תמונה קלאסית של הפרעה דו-קוטבית. זהו אבחון פסיכיאטרי מורכב הדורש התחלת טיפול תרופתי (מייצב מצב רוח כמו ליתיום או ולפרואט) על-ידי פסיכיאטר. SSRI בלבד (א) יכול להחמיר מאניה. אין צורך באשפוז כפוי כיוון שאין סכנה מיידית."},{"q":"בת 27, מעוניינת להרות. פונה להתייעש בשל מחזור לא סדיר – מחזורש פעם בחודשיים. בבדיקתה: BMI 24, אקנה ניכר ושיעור יתר בפנים. מהו הטיפול המתאים לנטופלת זו עם הסיכוי הטוב ביותר להריון שישתיים בלידת ילד חי?","o":["Ikaclomin (Clomiphene).","ירידה במשקל של 5%","Femara (Letrozole).","Glucophage (Metfomin)."],"c":0,"c_accept":[0,2],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":14,"e":"PCOS עם אנובולציה: Letrozole ו-Clomiphene שניהם טיפולי קו ראשון להשראת ביוץ. מחקרים עדכניים מראים ש-Letrozole מוביל לשיעורי הריון ולידה חיה גבוהים יותר מ-Clomiphene בנשים עם PCOS, אך שניהם מקובלים ויעילים (ACOG/ASRM). Metformin פחות יעיל כמונותרפיה להשראת ביוץ."},{"q":"לפיך תוצאות בדיקות דם של מטופל בן 64: eGFR 13, זרחן (P) 6 מ״ג/ד״ל. מהי ההמלצה הטיפולית עבורו?","o":["טיפול ב-Sodium polystyrene sulfonate (Kayeoxalate)","Aluminum-based phosphate binders","משתנים מקבוצת Thiazide","טיפול ב-Calcium Carbonate"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":5,"e":"ב-CKD מתקדם (eGFR 13) עם היפרפוספטמיה (P=6 מג/דל, תקין 2.5-4.5), הטיפול הוא phosphate binders. Calcium carbonate הוא קושר פוספט יעיל וזול המשמש כקו ראשון. Aluminum-based binders נמנעים בגלל רעילות אלומיניום ב-CKD. Kayexalate מיועד להיפרקלמיה, לא להיפרפוספטמיה. Thiazides לא יעילים ב-GFR נמוך ולא מטפלים בפוספט."},{"q":"מבין הנשים המתוארות להלן, מי נמצאת בסיכון לפתח מחלת תירואיד בהריון?","o":["אישה המאובחנת עם סכרת הריון, מאוזנת תזונתית.","אישה המאובחנת עם טרשת נפוצה ללא התקפים בשנה האחרונה.","אישה הסובלת מאפילפסיה מאוזנת תרופתית.","אישה שאמהותה אובחנה לאחרונה עם סקלרודרמה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":15,"e":"טרשת נפוצה (MS) היא מחלה אוטואימונית, ונשים עם מחלה אוטואימונית אחת נמצאות בסיכון מוגבר לפתח מחלות אוטואימוניות נוספות, כולל מחלות תירואיד (כמו תירואידיטיס השימוטו או גרייבס). במהלך ההריון ולאחר הלידה קיימים שינויים אימונולוגיים המגבירים סיכון זה. סכרת הריון אינה אוטואימונית, ואפילפסיה וסקלרודרמה אצל קרוב משפחה אינן גורמי סיכון משמעותיים למטופלת עצמה."},{"q":"בן 15, מאובחן כסובל מאסטמה. חירות התקפים של קוצר נשימה היא פעם בחודש ללא התקפים לילייםם. מהו הטיפול המומלץ לפי הנחיות GINA?","o":["משאף Ventolin (Salbutamol) לפי הצורך.","אינהליצה של Ventolin (Salbutamol) עם Aerovent(Ipratropium Bromide).","משאף Budicort (Budesonide) לפי הצורך.","משאף Foster (Formeterol + Beclomethazone) לפי הצורך."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":3,"e":"לפי GINA, אסטמה קלה (תסמינים <2 פעמים/שבוע, אין התקפים לילה) דורשת ICS-formoterol לפי הצורך (MART approach). Foster (בודזוניד+פורמוטרול) מספק גם הקלה וגם שליטה דלקתית. Ventolin בלבד (א') אינו מספק שליטה דלקתית ארוכת טווח. GINA 2019 ואילך ממליצה נגד SABA בלבד."},{"q":"בן 44, מכור לאלכוהול. באיזה מקרה סיכוי ההצלחה הגבוהים ביותר להתגלר גמילה על ידי רופא המשפחה?","o":["במקרה של הפרעה משמעותית בתפקוד הכבד.","כשהאטונופל משתמש באופן קבוע בקוקבים.","ניסיון קודם של גמילה במסגרת מוסדית נכשל.","התמכרות לאלכוהול נמשכת כ- 10 שנים."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":19,"e":"הפרעה משמעותית בתפקוד הכבד מהווה סיבוך רפואי מוטיבציוני חזק לגמילה, ויוצרת 'teachable moment' עם מוטיבציה גבוהה לשינוי. שאר האפשרויות מייצגות גורמי סיכון להצלחה נמוכה יותר: שימוש בסמים נוספים, כשלון קודם, והתמכרות כרונית - כולם מקשים על גמילה מוצלחת במסגרת רופא המשפחה."},{"q":"בן 4, אימו פנתה עקב גרד משמעותי בראש מזה מספר ימים. לאחרונה התחיל גן לילדים חדש. לדבריי האם ילדה נוספת בגן מתגרדת. אילו ממצאים יכולים להימצא בבדיקה גופנית?","o":["ביצים, אזורי אובדן שיער, הגדלת בלוטות צוואריות, תפרחת אדמומה בכפות ידייםם.","קרציות, פצעים מפרישים על הראש, אקזמה על האוזני ומסביב העיניים.","ביצים, פצעים מפרישים על הראש, הגדלת בלוטות צווארות, אקזמה על האוזני ומאחורי האזנים.","כינים, תפרחת פופולרית, אזורי אובדן שיער, אקזמה על האוזני, פריחה בכפות ידיים."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":24,"e":"כינים (Pediculosis capitis) נפוצות בגילאי גן ומועברות במגע ישיר. הממצאים האופייניים: ביצים (nits) דבוקות לשיער, פצעים מפרישים מגרוד משני, הגדלת בלוטות צוואר כתגובה לזיהום משני, ואקזמה סביב האוזניים מגירוי מקומי. כינים חיות (לא קרציות) נמצאות לעיתים קרובות באזור העורף ומאחורי האוזניים."},{"q":"צעירה סובלת מכאבים בבטן העליונה מזה ארבעה חודשים. עברה ביררה ביהר וכולל גסטרוסקופיה שהייתה תקינה. איזו תלונה תתמוך ב-ulcer-like functional dyspepsia על פי Rome criteria?","o":["הכאב מותמר לאחר אוכל","הכאב לא מוקל על ידי נגדי חומצה","הכאב מעיר את המטופלת משינה","הכאב קבוע ואינו תקופות של הפוגה (רמיסיה)"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":4,"e":"לפי Rome criteria, דיספפסיה פונקציונלית מסוג ulcer-like מאופיינת בכאב אפיגסטרי דומה לכיב פפטי. כאב המעיר משינה (nocturnal pain) הוא מאפיין קלאסי של ulcer-like dyspepsia ושל כיב אמיתי, ולכן תומך באבחנה זו. הכאב המוחמר לאחר אוכל יותר אופייני ל-postprandial distress syndrome (תת-סוג אחר של דיספפסיה פונקציונלית)."},{"q":"בן 30, שחקן כדור סל. מתלונן על כאב קדמי ברך ימין שהחמיר בהדרגה ללא הבלה. מתמיר בפעילקיה ופעולות ממושכת ובתרגילי Squats לא מצליח לכופף את הברכיים מספיק ומתקשה לעשות את התרגיל. בבדיקה רגישות במישוש הקוטב התחתון של הטסלה. מה האבחנה הסבירה ביותר?","o":["MED. MENISCUS TEAR","ANT. CRUCCIATE LIGAMENT TEAR","STRESS FRUCTURE","PATELLAR TENDINOPATHY - JUMPERS KNEE"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":9,"e":"Patellar tendinopathy (Jumper's knee) אופיינית לספורטאים בספורט קפיצה (כדורסל), מופיעה עם כאב קדמי בברך שמחמיר בפעילות וב-squats, ורגישות במישוש הקוטב התחתון של הפיסלה (מקום הצמדת הגיד הפיטלרי). היעדר הבלה שולל קרע ברצועה/מניסקוס."},{"q":"במחקר קוהורט שנעשה על מבוטחי מחוז מסוים של קופת חולים לאורך חציון הראשון של 2020, נמצא כי שיעור המבוטחים עם הפרעה אובססיבית קומפולסיבית (OCD) שאומתו לקוורונה היה 4% ואילו שיעור המבוטחים ללא הפרעה זו שאומתו לקוורונה היה 8%. מהי המסקנה באשר להיוואות המחקר שהוצגו?","o":["ירידת הסיכון היחסית (Relative Risk Reduction) בקרב מטופלים עם OCD היא של 4%.","ירידת הסיכון האבסולוטית (Absolute Risk Reduction) לקוורונה במטופלים עם OCD היא של 50%.","המחקר מוכיח ללא ספק קשר סיבתי בין OCD כגורם מגן לבין הדבקה בקוורונה.","הסיכון היחסי (Relative Risk) של מטופלים עם OCD במחקר זה ללקות בקוורונה הוא 0.5."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":26,"e":"הסיכון היחסי (RR) מחושב כיחס בין שיעור החולים בקבוצת החשופים לשיעור בקבוצת הביקורת: 4%/8% = 0.5. זהו מדד ההשוואה הבסיסי במחקר קוהורט. ד' נכונה. שגיאות בתשובות אחרות: א' - RRR היא 50% ולא 4%; ב' - ARR היא 4% ולא 50%; ג' - מחקר תצפיתי אינו מוכיח סיבתיות (יתכן confounding - אנשים עם OCD שומרים מרחק/נוהגים בהיגיינה יתר)."},{"q":"בת 54, נבדק ע\"י רופא עיניים אשר מדד לחץ תוך עיני של 25 מ\"מ כספית, cup to disk ratio גבוה, בבדיקת שדה ראיה תוארה ירידה בשדה ראייה פריפרי. הוחל טיפול לפי שבועיים. בהגעתו למרפאה מתאר מאז התחלת הטיפול עייפות, יובש בפה. בבדיקתו לחץ דם 100/60. מהו הגורם הסביר ביותר להלומוזיול?","o":["Pilocarpine","Alphagan (Brimonidine)","Travatan (Travoprost)","Tiloptic (Timolol)"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":22,"e":"Brimonidine (אלפגן) הוא אגוניסט α2-אדרנרגי שיכול לגרום להיפוטנזיה סיסטמית, עייפות, ויובש בפה כתופעות לוואי מרכזיות. Timolol (חוסם בטא) גם עלול להוריד לחץ דם אך פחות מאופיין בעייפות ויובש בפה. המטופלת מציגה טריאדה קלאסית של תופעות הלוואי של Brimonidine שהוחל לטיפול בגלאוקומה."},{"q":"בת 50, ברקע - אסטמה, השמנה, טרום סכרת, פסוריאזיס. מטופלת במשאף Flutiform. מזה כשבוע כאבים חזקים באוזן שמאל, מתקשה לישון בלילה. בבדיקה הממצאים הבאים: מהו הטיפול לאבחנה הסבירה ביותר?","o":["טיפול אנטיביוטי מקומי לדלקת אוזן חיצונה.","טיפול בתי המין וחומצה בורית לדלקת אוזן חיצונית.","טיפול ב-Fluoroquinolones לדלקת אוזן חיצונית.","טיפול ב-Resprim (trimethoprim/sulfamethoxazole) לדלקת אוזן תיכונה."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":13,"e":"דלקת אוזן חיצונית ממארת (Malignant Otitis Externa) בחולה עם גורמי סיכון - סכרת/פרה-סכרת, השמנה, טיפול בסטרואידים משאפיים. המחלה נגרמת לרוב ע\"י Pseudomonas aeruginosa ודורשת טיפול בפלואורוקווינולונים מערכתיים (ציפרופלוקסצין) למשך שבועות. כאב חזק המפריע לשינה אופייני למצב זה."},{"q":"בן 8, האם מתארת שמזה כחצי שנה סובל משיעול, ללא חום, ללא קוצר נשימה ללא תסמינים נוספים. השיעול מופיע רק בשעות היום, לא בעת שינה, ואינו מגיב לטיפול במרחיבי סמפונות. בוצע צילום חזה – תקין. מהי הגישה המומלצת?","o":["טיפול במשאף סטרואידי.","טיפול אנטיביוטי.","טיפול בתכשירי PPI.","הרגעת ההורים שאין מדובר בבעיה אורגנית."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":24,"e":"שיעול כרוני בילד בריא, ללא תסמיני לוואי, רק ביום (לא בלילה), שאינו מגיב למרחיבי סמפונות וצילום חזה תקין - מאפיין שיעול הרגלי (habit cough/tic cough). זהו הפרעה תפקודית ללא סיבה אורגנית. הטיפול העיקרי הוא הרגעת ההורים והסבר שאין בעיה רפואית, ויש להימנע מטיפולים תרופתיים מיותרים."},{"q":"לפניך תרשים של אילן משפחתי: האלי/ בעילים את התרשים.","o":["למשה ותמר, זוג פרזי, מילדו תאומים זהים. תמר בהריון כעת.","למשה ותמר, זוג גרוש, מילדו תאומים לא זהים. תמר עברה הפלה (abortion) בהריונה האחרון.","למשה ותמר, זוג גרוש, מילדו תאומים לא זהים. תמר בהריון כעת.","למשה ותמר, זוג פרזי, מילדו תאומים לא זהים. תמר בהריון כעת."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":26,"e":"השאלה עוסקת בפענוח תרשים אילן משפחתי (genogram) לפי McGoldrick - כלי מרכזי בתקשורת רפואת משפחה. קו אחד מציין זוג פרזי, קו כפול ילדים לא-זהים, וצורת משולש מציינת הריון נוכחי. התשובה הנכונה משלבת נכון את כל הסמלים: זוג פרזי עם תאומים לא-זהים והריון עכשווי."},{"q":"בן 65 מתלונן על חולשה ועייפות. בבדיקה המעבדה – ההמוגלובין 10.8 גרמ%, ערכי MCV – 101, ערכי RDW – 17 (גבוה), ספירת Reticulocytes - 7% (גבוה). חומצה פולית – 17 נגמ\"ל ורמת ויטמין B12 – 280 מיקרוגרמ%. איזו בדיקה תבחנו את האבחנה הסבירה ביותר?","o":["TSH.","Creatinine.","Haptoglobin.","ביופסיה של מח עצם."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":8,"e":"אנמיה מקרוציטית עם RDW גבוה ורטיקולוציטוזיס (7%) מעידה על המוליזה. בהעדר מחסור בB12/פולאט, יש לחשוד בהמוליזה. Haptoglobin נמוך יאשר המוליזה תוך-וסקולרית. ביופסיה של מח עצם אינה נחוצה כאשר יש רטיקולוציטוזיס המעיד על תגובה מתאימה של המח."},{"q":"בת 40 מתלוננת על עייפות, תשישות, וכאבים באזורים שונים בגופה מעל חצי שנה. בבדיקה - רגישות ללחיצה ב-14 נקודות שונות בגופה. לללא עדות לליפודנטיטיס או ארתריטיס. בבדיקת דם לללא מצא מכנון. לאור המצב הקליני הסביר ביותר איזה טיפול הוא היעיל ביותר?","o":["הקלה הכאב בתכשירים Opioids.","תרופות נוגדות דלקת מקבוצת NSAID.","טיפול בתכשיר נוגד דלאון מקבוצת הטריצייקליים.","טיפול הרגעתי בתכשיר Benzodiazepine."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":9,"e":"המקרה תואם פיברומיאלגיה: כאב כרוני מפושט, עייפות, 14 נקודות רגישות (tender points), ללא ממצאים דלקתיים או מעבדתיים. טיפול קו ראשון כולל תרופות טריציקליות (אמיטריפטילין) או SNRI שמשפרות כאב, שינה ותסמינים נלווים. Opioids לא יעילים ומסוכנים, NSAIDs לא עוזרים כי אין דלקת, ו-Benzodiazepines מחמירים עייפות."},{"q":"פעוט בן 3 מובל בבהלה מתוך הסמוך למרפאה. ההנגנת מספרת שהילדים היו במהלך פעילות יצירה כאשר הפעוט קם מהכיסא מבהיל, מתקשה לנשום. האויבת התרחש לפני 2 דקות. במרפאה הילד בהכרה, לללא חום, נראה במצוקה, צבע עורו תקין, נושם בכבדות עם פה פתוח, נשמע רעש אינספירטורי. מה העזר הבא ביטופל בילד?","o":["מתן דחוף של רצוצי וחהזמנת נטי\"פ לפינוי דחוף.","במצב ל-Group להתחיל מיד באינהליצה עם אדרנלין ותמצין ובמקביל להזמין אמבולנס.","לבקש מהילד להשתעל, במידה והוא לא מצליח, לבצע 5 להציות בגב.","להסכיב את הילד על הגב, לנסות לחות ולשלוף גוף זר, להתחיל בהנשמה."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":24,"e":"ילד ביעי 3 עם חסימת דרכי אוויר חלקית (מסוגל לנשום, בהכרה, צבע תקין) מגוף זר. עדיף להמתין לשיעול ספונטני. אם לא יעיל - 5 מכות בגב בין עצמות השכם. חסימה מלאה תחייב מכות בטן (Heimlich) מעל גיל שנה. אין להשכיב או להכניס אצבע לגרון בחסימה חלקית - עלול להחמיר חסימה."},{"q":"מטופלת שלך עברה התואת דרכים לפני 4 שנים. היא פונה אליך בטלפון ומבקשת כי תדפיסי מחוך הרשומה שלה את הביקורים שלה בנשא זה אצלך, אצל רופא אורתופד ורופא נוירולוג, לצורך הגשת תביעה משפטית. כיצד עליך לנהוג לגבי הפקת מידע רפואי במקרה זה?","o":["על המטופלת לפנות למשרד הרשומות בקופת החולים, לשלם ולהתחום על טופס \"יתור סודיות\" לצורך קבלת המסמכים.","המטופלת רשאית לקבל לידה מידע מהרשומה הרפואית שנכתבה על ידי הרופא אליו פנתה לאחר ההדרות בפניו, ותוך צירן הדבר בתיק.","מכיון שהבקשה היא לצורך הביעה משפטית רק הבערת הבטיונס יכולה לפנות לשכנה המשפטית לקבלת החומר.","לפי חוק צווארת החולה המיידע שייך למטופלת ולכן אדפיס לה את התיק הרפואי כולו."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":26,"e":"לפי חוק זכויות החולה, המטופלת זכאית לעיין ולקבל העתקים מהרשומה הרפואית שלה. עליה לפנות ישירות לרופא המטפל (במקרה זה - אליך), להזדהות בפניו ולבקש את המידע, תוך תיעוד הבקשה בתיק. אין צורך בפנייה דרך משרד רשומות או חתימה על ויתור סודיות כאשר המטופלת עצמה מבקשת את המידע שלה."},{"q":"בת 45, בריאה בד\"כ, מתלוננת על נפיחות באזור הגניטלי, המלווה באי נחות בזמן הליכה וישיבה וכאב בקיום יחסי מין. בבדיקה: מצב כללי טוב, לללא חום סיסטמי, ממצאים שבתמונה המצורפת. לללא אודם משמעותי או חום מקומי.","o":["ביצוע ניקוז של הממצא ע\"י מחט/חתוך.","טיפול אנטיביוטי ב-Augmentin 875 מ\"ג פעמיים ביום לשבוע.","הממצא יחלוק עצמונית, אין צורך בטיפול.","לאור גיל המטופלת יש לבצע ביופסיה מהנגע לפי תחילת טיפול."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":14,"e":"בגיל 45+ עם ציסטה של בלוטת ברתולין, יש חשש לממאירות (adenocarcinoma), ולכן מומלצת ביופסיה לפני טיפול. בנשים צעירות ניתן לטפל בניקוז ומרסופיאליזציה, אך בגיל המבוגר יש לשלול מחלה ממאירה תחילה. ללא סימני זיהום חריף - אין צורך באנטיביוטיקה מיידית."},{"q":"בת 35, סובלת מהתקף' מיגרנה פעמיים בשבוע. מהו הקו הראשון של טיפול מונע עבורה?","o":["Imitrex (Sumatgriptan).","Topamax (Topiramate).","Amlow (Amlodipine).","Cipralex (Escitalopram)."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":10,"e":"טופירמט הוא קו ראשון מקובל לטיפול מונע במיגרנה (לצד בטא-בלוקרים). סומטריפטן הוא טיפול חריף להתקף ולא מונע. עם התקפים פעמיים בשבוע (>4 בחודש) יש התוויה ברורה לטיפול מונע כדי להפחית תדירות ההתקפים."},{"q":"בן 40, מטופל ב-Valsartan. פונה אליך עקב שיעול יבש מזה חודש וחצי שהחל לאחר URTI. השיעול אינו מוחמר בלילות. מציין כי חד זה ענה משילי בתמרדה של חצי שנה וכי חוסן באסמגרת מרפאת מטייליעם טרם הניסיה לפי ההמלצות. סטורציה באוויר חדר 97%. באאזנה לריאות נשימה בועית תקינה, ללא צפצופים או קראפיטציות. מהי האבחנה הסבירה ביותר?","o":["Postinfectious cough.","שיעול משני לטיפול ההורפותי.","Upper airway cough syndrome (Post-nasal drip).","שעלת (Pertussis)."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":3,"e":"שיעול פוסט-זיהומי הוא אבחנה סבירה כאשר שיעול יבש מתמשך 3-8 שבועות לאחר URTI, ללא סימנים פיזיקליים או ממצאים חריגים. Valsartan (ARB) אינו גורם לשיעול בניגוד ל-ACE inhibitors. החיסון לשעלת שניתן לפני ההריון שולל שעלת, ואין סימני post-nasal drip."},{"q":"בת 50, מזה 8 שבועות סובלת מכאבים בפרקי' כפות הידיים, מלווים בנוקשות בוקר שנמשכת מעל 30 דקות. בבדיקה נפיחת קיימת נפיחות בפרקי' Metacarpophalangeal (MCP) בשתי הידיים. במעבדה – Rheumatoid Factor שלילי, בדיקת Anti-CCP (Anti Cyclic Citrullinated Peptide) מראה ערך חיובי גלוש, ESR 50 לשעה, CRP=0.6(normal <0.5). מהו הטיפול ההתחלתי המומלץ?","o":["תכשיר מקבצת NSAID בשילוב עם Prednisone 20 mg ליום.","טיפול ביולוגי במעכבי IL6- Actemra (Tocilizumab).","טיפול בסטרואידים במינון גבוה Prednisone 60 mg ליום.","סטרואידים במינון 10 mg Prednisone בשילוב עם Methotrexate."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":9,"e":"מדובר ב-RA סרופוזיטיבי (Anti-CCP חיובי) עם מעורבת MCP ונוקשות בוקר >30 דקות. הטיפול ההתחלתי המומלץ הוא DMARD (Methotrexate) בשילוב עם סטרואידים במינון נמוך כגישור עד לתחילת פעולת ה-DMARD. טיפולים ביולוגיים שמורים לכשל ב-DMARD, וסטרואידים כטיפול יחיד אינם מספיקים."},{"q":"תינוק בן 8 חודשים, מגיע למרפאה בלווית אמו עקב הממצא המוצג בתמונה הבאה. בבדיקתך corneal light reflex סימטרי במרכז 2 העיניים, בבחון cover- uncover ללא תנועה מתקנת. מהי ההמלצה במקרה זה?","o":["הבעיה תחלוף עם הגיל.","יש צורך בטיפול במשקפיים.","הטיפול המומלץ הינו ניתוחי.","יש לכסות את העין הבריאה."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":23,"e":"פסאודוסטרביזמוס (זווית פנימית כוזבת) בתינוק - corneal light reflex סימטרי ו-cover test תקין שוללים סטרביזמוס אמיתי. המראה נגרם מקפל עור רחב (epicanthal fold) המסתיר חלק מהסקלרה הפנימית. זו תופעה שכיחה בתינוקות שחולפת עם גדילת גשר האף, ללא צורך בטיפול."},{"q":"בת 70, ברקע - השמנת יתר, סכרת וייתר לחץ הדם. מטופלת ב- Enaladex (Enalapril) 10 mg, Vasodip (Lercanidipine) 10 mg, Cardiloc (Bisoprolol) 5 mg. בתקופה האחרונה מתלוננת על קוצר נשימה במאמץ קל ובצקות ברגליים, הוסף לטיפול ב- Fusid 80 mg שלא הביא לשיפור במצבה. בבדיקה - לחץ דם 130/80, דופק 60, המוגלובין 12 גרמ%, TSH תקין, eGFR 25 ml/min, אלקטרוליטים תקינים. צילום חזה תקין, אקו לב מראה הפרעה רלקסציה ב- 50%=EF. מהו הטיפול בשלב זה?","o":["להעלות מינון Enaladex ל- 20 מג ליום.","להחליף Vasodip ב- Amlodipine.","להחליף Enaladex ב- Entresto (Sacubitril).","להוסיף טיפול ב- Aldospirone."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":1,"e":"בחולה עם אי ספיקת לב עם EF שמור (HFpEF) ו-eGFR נמוך (25), Lercanidipine (Vasodip) הוא CCB דור 3 עם פרופיל פרמקוקינטי פחות מועדף בהשוואה ל-Amlodipine שיש לו יתרון בבטיחות כלייתית וראיות טובות יותר ב-HFpEF. Entresto לא מומלץ ב-eGFR<30, Aldospirone מסוכן בכליות חלשות, והעלאת ACEi לא תשפר HFpEF."},{"q":"מטופלת מתלוננת על כאבים בכף הרגל - באזור שמסומנת בקווצת אצבעוניות. הצבע חזק יותר בבוקר בשכמה המתיטא ונרגש במשך היום.","o":["Calcaneal stress fracture","Tarsal tunnel syndrome","Achilles tendinitis","Plantar fasciitis"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":9,"e":"פלנטר פאסציטיס מאופיינת בכאב בעקב וקשת כף הרגל, חמור במיוחד בצעדים הראשונים בבוקר (post-static dyskinesia) ומשתפר עם פעילות. הכאב נובע מדלקת באזור ההיצמדות של הפאשיה הפלנטרית לעצם העקב, והוא הגורם השכיח ביותר לכאב עקב אצל מבוגרים."},{"q":"בן 74 הסובל מפרפור פתחדורים על רקע היצרות מסתם מיטרלי בדרגה קשה. מקבל טיפול קבוע ב-Coumadin (Warfarin). עבר בדיקת INR שבריתי - התוצאה היא 6. באומנמה אין חשש לדימומ. מהי ההמלצה הטיפולית?","o":["להפסיק טיפול למשך יומיים.","לתת ויטמין K.","לתת Fresh Frozen Plasma.","לעבור לטיפול ב-Eliquis (apixaban)."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":8,"e":"INR=6 ללא דימום פעיל מטופל בהפסקת הוורפרין לזמן קצר (יום-יומיים) עד לירידה לטווח טיפולי. ויטמין K שמור ל-INR>10 או דימום פעיל. FFP רק לדימום מסכן חיים. במקרה זה עם מסתם מיטרלי קשה, אפיקסבאן לא מומלץ (חוסר ראיות בחולי מסתמים)."},{"q":"מה הטיפול המתאים ביותר לגרד בחולה במצב טרום דיאליזה?","o":["מתן אנטיהיסטמינים ביחס מוחאם כליתי.","טיפול ב-Seroxat (Paroxetine).","טיפול ב-Lorivan (Lorazepam).","טיפול ב-Cholestyramine."],"c":0,"c_accept":[0,1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":5,"e":"גרד אורמי (uremic pruritus) בחולה טרום-דיאליזה מטופל בשני קווים עיקריים: אנטיהיסטמינים בהתאמה כליתית (קו ראשון) ו-Paroxetine שהוכח יעיל בגרד אורמי עקשן (SSRI בעל השפעה אנטי-גרד). Cholestyramine מיועד לגרד כולסטטי, לא אורמי. Lorazepam אינו טיפול ספציפי לגרד."},{"q":"מטופלת הסובלת מדלקת מעי כיבית (ulcerative colitis) עם מספר התלקחויות בעברה כעת בהריון. היא מטופלת בתכשיר (5-Aminosalycillic Acid) Pentasa באופן קבוע ונמצאת בהפוגה. יש לציין שהתכשיר מאושר לשימוש במהלך הריון, המטופלת מתייעצת עמך לגבי תזונך בטיפול במהלך ההריון. מהי ההמלצה הטיפולית המתאימה ביותר בשלב זה?","o":["להמשיך בטיפול הקבוע ללא שינוי","להפסיק את הטיפול עד השלמת organogenesis של העובר.","לעבור לטיפול ביולוגי במהלך ההריון.","להפסיק טיפול ולהחדש בטרימסטר שלישי לקראת הלידה."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":15,"e":"במטופלת עם IBD בהפוגה בהריון יש להמשיך בטיפול התחזוקתי ללא שינוי. 5-ASA (Pentasa) בטוחים בהריון והפסקת הטיפול עלולה לגרום להתלקחות שמסכנת את האם והעובר יותר מהתרופה עצמה. שמירה על הפוגה חיונית לתוצאות הריון טובות."},{"q":"בת 41, BMI-40, כעת לאחר לידתה השישית. מלינה על אירועים חוזרים של כאב בכבסן ימנית עליונה. הכאבים מופיעים לאחר ארוחה, לעתים עדים ביותר. עד כה חלפו מעצמם לאחר שעות אחדות. ללא צהבת, ללא שינוי בצואות. בבדיקתה בטן רכה, לא רגישה, ללא סימני גירוי צפקי. איזו בדיקה ראשונית תבצע על מנת להגיע לאבחנה?","o":["גסטרוסקופיה","US בטן","צילום בטן סקירה","CT בטן"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":4,"e":"כאב בכבסן ימנית עליונה לאחר ארוחות שומניות, במיוחד אחרי לידה ובנשים עם BMI גבוה, מצביע על כולליתיאזיס. US בטן היא בדיקת המיון הראשונית - לא פולשנית, זולה, רגישה מאוד לאבני מרה, וללא קרינה. הבדיקה הנכונה לאבחון כיס מרה."},{"q":"בת 20, בביקורת גינקולוגית נפגע משטח PAP תקין. נמצא HPV חיוב אף 16. מהו המשך הבירור המומלץ?","o":["בדיקת PAP חוזרת בעוד 3 שנים","בדיקת PAP חוזרת בעוד שנה","בדיקת PAP חוזרת בעוד חצי שנה","קולפוסקופיה"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":14,"e":"בגיל 20 עם PAP תקין אך HPV 16 חיובי (סוג אונקוגני גבוה), ההמלצה היא קולפוסקופיה מיידית. HPV 16 הוא הסוג האונקוגני השכיח ביותר בסרטן צוואר הרחם, ולכן למרות PAP תקין יש צורך בהערכה ישירה של צוואר הרחם כדי לשלול נגעים שלא נתפסו בציטולוגיה. זהו יוצא דופן לפרוטוקול הרגיל של מעקב."},{"q":"בן 54, ברקע השמנת יתר, יתר לחץ דם, גבורת עישון 30 שנות פסיסה, הפסיק לפני שנה. מתלונן על שיעול פרודוקטיבי מזה מספר חודשים, מליון בקוצר נשימה במאמצים. מה הכרחי לקביעת אבחנה של COPD?","o":["הדמיה – צילום או CT בית חזה.","ספירומטריה.","הערכרן DLCO, ו- residual volume.","האבחנה קלינית לאור גורם סיכון והסימנים אופייניים."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":3,"e":"האבחנה של COPD מבוססת על ספירומטריה המראה חסימה בלתי הפיכה (FEV1/FVC<0.7 לאחר ברונכודילטור). גורמי הסיכון והסימפטומים מעלים חשד קליני, אך האבחנה הוודאית מחייבת אישור באמצעות ספירומטריה. צילום חזה עוזר לשלול אבחנות חלופיות אך אינו מאבחן COPD."},{"q":"בן 4, בריא, ללא בעיות אודניים עד כה. מגיע בליווי הורי עקב חששות א' נעימות ומלאות באודניים מזה כשבועיים. ללא חום, ללא כאבי אודניים וללא תסמיני URTI. בבדיקה באוטוסקופ נצפה בשתי האודניים הממצא הבא: מהי הגישה המומלצת במקרה זה?","o":["מעקב עוד 3 חודשים.","טיפול במפיצי מוגש, אנטיהיסטמינים וחרכסיס סטרואידים מאלי.","טיפול ב-Moxypen (Amoxicillin).","השגחה למשך 48-72 שעות ואם ישנה החמרה יש לטפל ב-Moxypen (Amoxicillin)."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":24,"e":"OME (Otitis Media with Effusion) - נוזל באוזן התיכונה ללא דלקת חריפה. הטיפול הראשוני הוא watchful waiting למשך 3 חודשים כיוון שרוב המקרים חולפים מאליהם. אנטיביוטיקה, אנטיהיסטמינים ומפיצי ריר אינם יעילים ב-OME. אם יימשך מעבר ל-3 חודשים עם ירידה בשמיעה - יש להפנות לשקילת גרומטים."},{"q":"בן 45, לא מעשן, בעבור תחזור ריאתי, מטופל ב-Eliquis (Apixaban) X2 mg 5 ביום, פונה עקב אירוע חד פעמי של דם בשתן לפני שבוע, ללא כאבים או מחלת חום, ללא חבלה, בבדיקהו נכתב: שתן כללי וחרבת תקינים, תפקודי כליות תקינים. מהו המשך הברור המומלץ?","o":["CT Urography.","סונר (US) כליות ודרכי שתן.","אין צורך בברור נוסף.","שתן לציטולוגיה."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":5,"e":"המטופל מקבל אנטיקואגולציה אך המטוריה הייתה ללא טראומה, חד פעמית, והשתן תקין כעת. גם במטופלים על נוגדי קרישה, המטוריה מקרוסקופית דורשת ברור אונקולוגי מלא של דרכי השתן. CT Urography הוא הבדיקה המקיפה ביותר לגילוי מקור פתולוגי בכל דרכי השתן (גידולים, אבנים, מומים). אין לייחס המטוריה רק לטיפול התרופתי."},{"q":"בן 60 אינו מסוגל לישור את אצבעו ומרגיש שהיא נעולה עם נקישה. מהו הטיפול הייעיל ביותר?","o":["קיבוע של האצבע","פיזיותרפיה","טיפול בתכשירים אנטי דלקתיים","ניתוח"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":9,"e":"אצבע נעולה (Trigger finger) עם נקישה מצביעה על Stenosing tenosynovitis. במקרים סימפטומטיים עם נעילה ממשית, הטיפול היעיל ביותר הוא שחרור כירורגי של הגליל A1. זריקת סטרואידים יכולה לעזור במקרים קלים, אך ניתוח הוא הפתרון הסופי והיעיל ביותר במקרים עם נעילה בפועל."},{"q":"בת 27, בריאה ללא שימוש בתרופות באופן קבוע. מזה שנתיים סובלת מהתקפים של כאבים באצבעות הידיים. ההתקף מתחיל מאצבעות בודדות ותוך זמן קצר מתפשט לכל האצבעות. בזמן ההתקף האצבעות מלבינות וכואבות, ולאחר מכן חוזרות לצבען הרגיל. מה מהבאים לא תומך באבחנה הסבירה ביותר?","o":["עישון של 10 סיגריות ליום מזה 8 שנים.","ההתקפים הדדיים יותר בתקופת לחץ נפשי.","שתיית אלכוהול אקססיבית תביאה להתקף.","סובלת מכאבי ראש מיגרנטיים."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":9,"e":"התיאור קלאסי לתסמונת ריינו: התקפים של כיווץ כלי דם באצבעות עם שינוי צבע (לבן→כחול→אדום) בתגובה לקור או לחץ. עישון, לחץ נפשי ומיגרנה קשורים לריינו. אלכוהול גורם להרחבת כלי דם ולא להתקף ריינו, לכן ג' לא תומך באבחנה. ההיפך - אלכוהול עשוי למנוע התקף."},{"q":"בן 76, שוחרר לאחר תיקון שבר בצוואר הירך. בבדיקתו - חלצקת היניתיתית תקינה, בקוסול שמאל - אודם עם תכליבות מרכזית שחיתה ויבשה. איזו מהפעולות הבאות לא מומלצת כטיפול למצבול?","o":["שינוי תנוחה חדיר והניחה לצאת כמה שיותר מהמיטה.","חיטוי הפצע עם תמיסת יוד.","שימון העור.","דיאטה עשירה בחלבון."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":17,"e":"פצעי לחץ בקשישים דורשים ניקוי עדין וסביבה לחה לריפוי. חיטוי בתמיסת יוד הוא טוקסי לרקמה החדשה ומעכב ריפוי - אין להשתמש בו. הטיפול הנכון כולל שינוי תנוחה תכוף, שימון העור למניעת יובש וסדקים, ותזונה עשירה בחלבון לתיקון רקמות."},{"q":"בבדיקת שכיחות הסכרת במרפאתך מצאת כי השכיחות בבוגרים מגיל 20 ומעלה היא 3.5%. שכיחות הסכרת בישראל, בקבוצת גיל זו (20 ומעלה) על פי נתונים בינלאומיים מגיעה ל%7.6. מה אינו מהווה הסבר סביר להבדל בשכיחות בין מרפאתך לנתונים הכלל-ארציים?","o":["הגדרות הסכרת כפי ששימשו את הסקרים בכלל-ארציים היו ישנות.","אוכלוסיית מרפאתך יחסית צעירה עם הרבה פחות בוגרים מגיל 45 ומעלה.","הנתונים הכלל-ארציים התקבלו ממקורים טלפוניים, אנשים נוטים לייחס לעצמם מחלות שונות שלעתים אין קיימות אצלם.","במרפאתך קיים תת-אבחון של סכרת. חולים רבים טרם נתגלו."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":26,"e":"תשובה א' אינה הסבר סביר כי שינוי הגדרות הסכרת לאורך השנים הוביל בדרך כלל להרחבת קריטריונים (הוספת HbA1c, הורדת סף גלוקוז) ולעלייה בשכיחות, לא לירידה. לעומת זאת, אוכלוסייה צעירה יותר (ב'), bias של דיווח עצמי (ג'), ותת-אבחון במרפאה (ד') מסבירים היטב שכיחות נמוכה יותר."},{"q":"בן 68, ללא מחלות רקע. סובל מחום סיסטמי מד 39.4 במשך שבוע ימים. ללא תסמינים ממוקדים למקור החום. מה מהבאים לא יידעך בצוואר תרביות דם?","o":["גיל המטופל","WBC 18,000","Creatinine 1.3","לחץ דם סיסטולי מתחת ל-90 ממ\"כ"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2021-Jun","st":null,"ti":13,"e":"אינדיקציות לתרביות דם בחום כוללות: גיל >65, ליקוציטוזיס משמעותי, יתר לחץ דם (סימן לספסיס). Creatinine 1.3 הוא בגבול תקין לגבר מבוגר ואינו מהווה אינדיקציה עצמאית לתרביות דם. תרבית דם מוצדקת כאן בגלל הגיל, החום הגבוה והליקוציטוזיס."},{"q":"באיזו אינדיקציה ניתן ליטפל ב-Direct oral anticoagulant (DOAC) נחתר\"ק לטיפול ב-Coumadin (Warfarin)?","o":["מטופלת עם אירוע של DVT לראשונה בחיים על רקע APLA.","מניעת אירועים אמבוליים במטופל עם MITRAL STENOSIS בדרגה בינונית.","מניעת אירועים אמבוליים במטופל עם מסתם מלאכותי מכני.","מניעת VTE ראשונית לאחר ניתוח החלפת ירך."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":8,"e":"DOAC מאושר למניעה ראשונית של VTE לאחר ניתוחי אורטופדיה גדולים (החלפת ירך/ברך). בניגוד לכך, APLA תסמונת, mitral stenosis ראומטי ומסתמים מכניים דורשים Warfarin עקב נתונים קליניים מוגבלים או כישלון של DOAC במחקרים (RE-ALIGN במסתמים מכניים)."},{"q":"בן 26, אסתמה מילדות, מטופל ב-Symbicort (Budesonide + Formoterol) 160/4.5 מק\"ג/מנה פעם בבוקר. מילוי על שיעול וקוצר נשימה מעיר משינה, נדחק למשאף Ventolin (Salbutamol) ליחלק רוב ימי השבוע. בתפקודי ריאות התמונה הבאה:\nFEV1: 2.7L, 56% predicted\nFEV1/FVC: 54%\n\nעל פי הנחיות GINA מה הטיפול המומלץ עבורו?","o":["Singular (Montelucast).","Symbicort 160/4.5 מק\"ג/מנה פעמיים ביום.","Symbicort 320/4.5 מק\"ג/מנה פעמיים ביום.","הוספת טיפול ב-Spiriva (Tiotropium)."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":3,"e":"אסתמה לא מאוזנת (שימוש תכוף ב-SABA, התעוררות לילית, FEV1 56%) מצריכה העלאה של טיפול בקורטיקוסטרואיד משאף. לפי GINA, יש להכפיל את מינון ה-ICS (מ-160 ל-320 מק\"ג) תוך שמירה על LABA, לפני הוספת תרופות נוספות. Step 4 ב-GINA = medium-high dose ICS-LABA."},{"q":"בת 72 מלינה שלא ישנה טוב בשנה האחרונה ומבקשת כדור שינה כי מרגישה עייפה במהלך היום ומתעצבנת בקלות. ללא עדות למחלה גופנית או סימנים בוליטים של הפרעה נפשית. מהי ההמלצה המתאימה ביותר לגבי הטיפול בתלונותה?","o":["במצבה אין מדובר בהפרעת שינה כי לא נעשתה עדיין בדיקת פוליסומנוגרפיה.","מומלץ להתחיל טיפול בתכשירים לא מכרים כמנסיית פסיכילינה.","בגילה טיפול מועדך הוא ב-Mirtazapine (Miro).","במצבה מומלץ גם טיפול תרופתי וגם טיפול התנהגותי."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":17,"e":"בקשישה עם הפרעת שינה כרונית, הגישה האופטימלית משלבת טיפול תרופתי לטווח קצר עם CBT-I (קוגניטיבית-התנהגותית לנדודי שינה) שהוכחה יעילה לטווח ארוך. גישה משולבת מספקת הקלה מיידית תוך בניית כלים ארוכי טווח, תוך הימנעות מתלות תרופתית בקשישים."},{"q":"בת 27, בריאה בד\"כ. הריון ראשון, בשבוע 5 (3+) נצפה שק הריון תוך רחמי ללא דופק. מגיעה להרפואה בשבוע 8 עקב דמם וגיגלי קל, ללא כאבי בטן, בבדיקתה סימנים חיוניים תקינים, בטן רכה. מהי ההמלצה המתאימה ביותר למטופלת?","o":["מאחר ולא היה דופק בשבוע 5 (3+), כנראה מדובר בהריון שלא התפתח ומדובר בהפלה.","מומלצת מנוחה במיטה כדי להפחית את הסיכני לאיבדון ההריון.","דמם בטרימסטר ראשון הוא תופעה לא שכיחה ולכן מחייב ביוק הפרעת קרישיות.","עליה לצבוע בדיקת אולטרסאונד ורמת β-hCG בדם."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":15,"e":"בשבוע 5+3 מוקדם מדי לראות דופק עוברי (מופיע בד\"כ מ-6 שבועות), לכן אי אפשר לקבוע הפלה רק על סמך זה. דימום בטרימסטר ראשון שכיח ודורש הערכה באמצעות אולטרסאונד חוזר ומעקב β-hCG לקביעת כדאיות ההריון והתפתחותו. מנוחת מיטה לא הוכחה כמפחיתה סיכון להפלה."},{"q":"בן שנה, בריא ומחוסן לפי גילו. מזה 3 ימים יירדה בתיאבון ואי שקט, חום 39.4 מ.צ. בבדיקתו הגופנית תקינה למעט ממצא באוזן ימין שבתמונה:","o":["שיכוך כאב מקומי ומעקב חזור במרפאה עוד 48 שעות.","Amoxicillin (Moxypen) פומי בסינון 90 מ\"ג/ק\"ג יום וחמן טיפול אנלגטי לפי הצורך.","טיפול אנלגטי פומי במינון תואם למשקל התינוק ומעקב חזור במרפאה עוד 48 שעות.","Ciprofloxacin (Ciloxan) טופיקלית וטיפול לישיכור כאב לפי הצורך."],"c":1,"c_accept":[1,3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":24,"e":"ילד מתחת לגיל שנתיים עם דלקת אוזן תיכונה חריפה (AOM) וחום גבוה מצריך טיפול אנטיביוטי מיידי. Amoxicillin במינון גבוה (80-90 מ\"ג/ק\"ג/יום) הוא קו ראשון לטיפול ב-AOM בילדים, במיוחד כאשר קיימים סימנים מערכתיים כמו חום גבוה ופגיעה בתיאבון. גישת ה-watchful waiting מתאימה רק לילדים מעל גיל 2 עם מחלה קלה."},{"q":"לכל המנטופולויות הבאות יש בבדיקות המעבדה עורכים המתאימים לתת תרייסיות תת קלינית (Subclinical hypothyroidism). באיזו מהמטופולות יש התוויה חד משמעית להתחיל טיפול ב-Levothyroxine?","o":["בת 40, שבחודשיים האחרונים עלתה 5 ק\"ג במשקל.","בת 50, רמת LDL-C 160.","בת 30, עם סיפור משפחתי של תת תריסיות אצל האם בגיל צעיר.","בת 25 שמתכננת להיכנס להריון."],"c":0,"c_accept":[0,3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":7,"e":"בהריון ובתכנון הריון יש התוויה ברורה לטיפול גם בתת-תריסיות תת-קלינית, למניעת סיבוכי התפתחות עוברית. גם עליה משמעותית במשקל (5 ק\"ג ב-2 חודשים) בגיל צעיר מצדיקה טיפול כשיש תת-תריסיות תת-קלינית עם תסמינים. LDL גבוה וסיפור משפחתי לבדם אינם התוויה חד-משמעית."},{"q":"באילו מהמקרים הבאים ממליץ לתת טיפול אנטיביוטי לידחום ב-Salmonella?","o":["בן 75, ללא מחלות כרוניות ברקע.","בת 20, בריאה בדרך כלל, חזרה מטייל בהודו.","בן 8 שנים עם Thalasemia Minor.","בת 45 עם סוכרת מאוזנת."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":13,"e":"גסטרואנטריטיס מ-Salmonella בדרך כלל אינה דורשת אנטיביוטיקה, אך מטופלים בקצוות הגיל (מעל 65 או מתחת לשנה) או עם מחלות מדכאות חיסון (HIV, ממאירות, כימותרפיה) בסיכון להתפשטות מערכתית ודורשים טיפול. בן 75 נכנס לקטגוריית גיל מתקדם עם סיכון גבוה לבקטרמיה."},{"q":"מהן דרכי המניעה הראשוניות להתפתחות (AMD) Age Related Macular Degeneration?","o":["תוספי חומצה פולית, וויטמין B12.","הפסקת עישון.","איזון ערכי סוכר.","מתן חומצות שומן Omega-3."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":20,"e":"הפסקת עישון היא גורם המניעה הראשוני המוכח ביותר ל-AMD. עישון מכפיל פי 2-3 את הסיכון למחלה ומאיץ את התקדמותה. תוספי ויטמינים (AREDS) יעילים במניעה משנית בחולים עם AMD קיים, לא במניעה ראשונית באוכלוסייה כללית."},{"q":"במקרה של חוסר התאמה בין ערכי סוכר בצום לערכי Hemoglobin A1C, מתי הבדיקה הרגישה ביותר לאבחון סוכרת?","o":["Hemoglobin A1C.","ערכי סוכר שעתיים לאחר הנטעה של 75 גרם גלוקוז.","ערכי סוכר בצום.","בדיקת Fructosamine."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":6,"e":"מבחן סבילות לגלוקוז (OGTT) עם מדידה שעתיים לאחר הנטעה הוא הבדיקה הרגישה ביותר לאבחון סוכרת, מזהה הפרעות מטבוליות מוקדמות שלא מתגלות בסוכר בצום או HbA1c. זה חשוב במיוחד באוכלוסיות בסיכון ובמקרים של אי-התאמה בין בדיקות."},{"q":"בת 28, בהריון ראשון, לקראת לידה. אחיה מצב מחייב דיווח למשרד הבריאות בהודעה אינדיבידואלית?","o":["(CMV) Cytomegalovirus.","הרפס גניטלי.","כלמידיה טרכומטיס בדרכי המין.","Pneumococcal Pneumonia."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":13,"e":"כלמידיה טרכומטיס היא מחלה מין מדבקת (STD) המחייבת דיווח אינדיבידואלי למשרד הבריאות. CMV והרפס אינם מחייבי דיווח, ודלקת ריאות פנאומוקוקלית מדווחת אך לא באופן אינדיבידואלי. מחלות מין מדבקות כוללות כלמידיה, עגבת, זיבה ונגעי עיטורי עובר (condyloma acuminata)."},{"q":"בן 73, ברקע - לחץ דם, סוכרת ועודף שומנים בדם. סובל מזה 6 חודשים מקשיי נשימה וכאבים בחזה בתמאמץ ב-paroxysmal nocturnal dyspnea. לחץ דם 135/85 ממ\"כ. הטיפול התרופתי הנוכחי: Bisoprolol 1.25mg*1/d, Glucomin 850mg*1/d, Lercanidipine 10 mg*1/d Ramipril 5mg*1/d, Atorvastatin 10mg*1/d. מה יהיה הטיפול היעיל ביותר לתצבע הנוכחי של המטופל?","o":["החלפת Bisoprolol ב-Normalol.","הפסקת Lercanidipine.","העלאת מינון Atorvastatin.","תוספת Aspirin 100 מ\"ג."],"c":1,"c_accept":[0,1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":1,"e":"המטופל סובל מאי-ספיקת לב (PND, קוצר נשימה במאמץ) וכבר מטופל ב-beta blocker ו-ACE inhibitor. Lercanidipine הוא CCB דיהידרופירידיני שיכול להחמיר אי-ספיקת לב עקב וזודילטציה ואפקט inotropic שלילי. הפסקתו צפויה לשפר את הסימפטומים. לחץ הדם מבוקר (135/85) ויש כבר ACE-I לטיפול בלחץ דם ואי-ספיקת לב."},{"q":"בן 74, פנה למרפאה לחידוש מרשמים קבועים. מתי ההמלצה לביצוע בדיקת סקר לאיתור ירידה בשמיעה בנטופל זה?","o":["מומלץ לבצע לשימור תפקוד קוגניטיבי.","אין המלצה לבצע אם אין תלונות על ירידה בשמיעה.","מומלץ לבצע מעל גיל 50.","יש לבצע מבחן \"דיבור בלחש\" רק במקרים של בעילת תוחרת."],"c":0,"c_accept":[0,1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":17,"e":"ב גיל 74 יש שתי גישות מקובלות: USPSTF מציינת שאין ראיות מספיקות להמליץ על סקר שגרתי אצל מבוגרים א-סימפטומטיים (ב נכון), אך ארגונים גריאטריים ממליצים על סקר שמיעה כחלק מהערכה מקיפה למניעת ירידה קוגניטיבית ובידוד חברתי (א נכון). שתי הגישות לגיטימיות ברפואת המשפחה."},{"q":"מהי ההטיה השכיחה ביותר למחקרי Case Control?","o":["Selection Bias.","Referral Bias.","Verification Bias.","Recall Bias."],"c":0,"c_accept":[0,3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":26,"e":"במחקרי Case-Control קיימות שתי הטיות שכיחות: Selection Bias (בחירת קבוצת ביקורת לא מייצגת) ו-Recall Bias (חולים נוטים לזכור חשיפות יותר מבריאים). שתיהן נפוצות ואופייניות למתודולוגיה זו, ולכן שתי התשובות נכונות."},{"q":"בן 7, בריא בד\"כ, מזה תקופה יש אזור בקרקפת ללא שיער ולאחרונה חלל לכאוב. בהסתכלות:","o":["Tab.Lamisil (Terbaniifne).","Tab.Grifulin (Griseofulvin).","Shamp.Nizoral (Ketoconazole).","Cream Agispor (Bifonazole)."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":24,"e":"Tinea capitis בילדים דורשת טיפול סיסטמי פומי כי הפטרייה חודרת לזקיקי השיער. Griseofulvin הוא קו ראשון בילדים, בטוח ויעיל. טיפול מקומי (קרם, שמפו) או Terbinafine (פחות יעיל ב-Microsporum) אינם מספיקים לריפוי מלא של הדלקת בקרקפת."},{"q":"בת 35, סובלת מהתקפי מיגרנה בתדירות 1-2 לשבוע, המפריעים לעבודתה. מטופלת בנכשיר משולב, המכיל אספירין, פארצטאמול וקפאין, לפי הצורך. ברקע - אסתמה, השמנה ונטיה לעצירות. מהו הטיפול המונע המתאים ביותר אצל מטופלת זו?","o":["Topiramate.","Sumatriptan.","Atenolol.","Amitriptiline."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":10,"e":"Topiramate הוא בחירה מצוינת למניעת מיגרנה עם מספר התקפים בשבוע המפריעים לתפקוד. יתרון נוסף - ירידה במשקל (רלוונטי להשמנה). Sumatriptan הוא לטיפול חריף בלבד. Atenolol (בטא-בלוקר) מנוגד באסתמה. Amitriptyline עלול להחמיר עצירות והשמנה."},{"q":"בת שנתיים הובאה למרפאה בשל תלונות על גרד מפושט החמיר בשעות הלילה. בבדיקתך – גושים עוריים (ראה תמונה מאורפדת):","o":["יש למרוח את המשחה על כל הגוף מהצואר ומטה. להשאיר את המשחה למשך 14 שעות. יש למרוח בשנית עבור שבוע.","הטיפול הטופיקלי לא מתאים לפעוטה לאור גילה, על כך יש לרשום טיפול פומי ב-Ivermectin.","יש להחליף את הטיפול אם כעבור שבועיים הגרד לא חלף.","אין צורך לכבס בגדים או מצעים מאחר ומתחולל לא שורד על מצע החיצוני לעור."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":24,"e":"טיפול בגרד (scabies) בילדה בת שנתיים: פרמתרין 5% נמרח על כל הגוף מהצואר ומטה, נשאר 8-14 שעות (בדרך כלל בלילה), ונשטף. יש לחזור על הטיפול אחרי שבוע כדי לחסל ביצים שבקעו. Ivermectin פומי לא מאושר מתחת לגיל 5 שנים/15 ק''ג. גרד עשוי להימשך עד 4 שבועות לאחר טיפול מוצלח בגלל תגובה אלרגית שנותרה."},{"q":"מטופל שסובל מצרבות ממושכות ביצע גסטרוסקופיה. נמצא Barrett's Esophagus with low grade dysplasia. מהו המעקב המומלץ עבורו?","o":["גסטרוסקופיה חוזרת עוד 3 שנים וטיפול קבוע ב- PPI'S","גסטרוסקופיה חוזרת עוד 3 חודשים ואדרדיקציה ל-H.Pylori","גסטרוסקופיה חוזרת עוד שנה וטיפול קבוע ב- PPI'S","גסטרוסקופיה חוזרת עוד 5 שנים ו- ANTACIDS בשגרה"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":4,"e":"ב-Barrett's עם dysplasia דרגה נמוכה, המעקב המומלץ הוא גסטרוסקופיה חוזרת תוך 6-12 חודשים (לאישור הממצא) ולאחר מכן מעקב שנתי, יחד עם טיפול PPI קבוע לשליטה בריפלוקס ולמניעת התקדמות. H.pylori eradication אינו חלק מהטיפול הסטנדרטי ב-Barrett's."},{"q":"לפי מבין המטופלים הבאים יכול הפסיכיאטר המחוז להוציא הוראת בדיקה כפויה לא דחופה?","o":["חולה בסכיזופרניה, מזה שבועיים מסרב לקחת את התרופות שלו ולדברי אביו הוא שב מדבר על קולות ושומרים לו מה לעשות.","חולה במהלה דו קוטבית, הפסיקה טיפול ומסרבת להיבדק. הוריה דיווחו שהיא לקחה מהם כספים רבים וגרמה להזק כלכלי.","חולה OCD, עקב שיטתיות יזום מתמשכת פיתחה פעמים מוגלתיים אך מסרבת לקבל אנטיביוטיקה.","מטופל לוקה בדיכאון, מטופל תרופתית ובמעקב רפואי. אשתו התקשרה להגיד שהוא מאיים להתאבד ולא מוכן להגיע לבדיקת רופא."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":18,"e":"הוראת בדיקה כפויה לא דחופה ניתנת כאשר יש סירוב לטיפול + פגיעה תפקודית משמעותית ללא סכנת חיים מיידית. חולה במאניה שגרמה נזק כלכלי משמעותי עונה על קריטריונים אלו. חולה מאיים בהתאבדות (ד) דורש בדיקה דחופה, לא רגילה. חולה סכיזופרניה עם חזרת תסמינים (א) גם מצדיק בדיקה אך התשובה המועדפת היא ב."},{"q":"מה השיקול העיקרי להחלטה על טיפול ניתוחי בקטרקט?","o":["קיימת הפרעה בראיה לרחוק.","העדשה הוכחה לעבורה.","במטופלת מעל גיל 70.","המטופל מדווח על פגיעה באורח החיים היומיומי."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":20,"e":"הטיפול הניתוחי בקטרקט הוא אלקטיבי ומבוסס על תסמינים. ההחלטה על ניתוח תלויה בעיקר בפגיעה התפקודית ובאיכות החיים של המטופל, ולא בממצאים אובייקטיביים בלבד. גיל מבוגר או עכירות עדשה לבדם אינם אינדיקציה לניתוח ללא תלונות פונקציונליות."},{"q":"מטופל מעוניין להפסיק לעשן. מהם ההסברים בהתייחס לתופעות הלוואי של התליך הגמילה מעישון?","o":["העלייה במשקל הצפויה מהפסקת העישון פוגעת בהעלת שבפסקטת העישון.","החמרת השיעול והיללה בעקבות הפסקת העישון שכיחה וזמנית, ואינה מבטאת החמרת COPD.","השימוש בסיגריה אלקטרונית לצברי גמילה יעיל ומאושר על ידי ה-FDA.","הטיפול בתחליפי ניקוטין גורם לעלייה ל\"ד דופק וקשור בסיכון לתופעות טרומבוגניות."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":19,"e":"הפסקת עישון גורמת לשיפור זמני בפינוי ליחה והתאוששות הריסים, מה שעלול להחמיר באופן זמני שיעול והפרשת ליחה. זה סימן חיובי לריפוי ולא החמרת COPD. תופעה זו שכיחה ועוברת תוך מספר שבועות."},{"q":"לפניך 4 מטופלים שונים אשר סובלים מפליפיטציות. איזה מטופל מהרבאים יכול לעבור את הבירור באופן אמבולטורי?","o":["בן 40, ברקע HOCM (Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy), חוסמי מדיספנאה מזה 3 ימים.","בן 50, ברקע צנתור עם התקנת תומכן DES לפני שנתיים. בהולטר הודגם VT non-sustained של 5 פעימות.","בת 30, כעת במרפאה בשל דפיקות לב. באק\"ג SVT, מתלוננת על קשיי נשימה.","בן 50, בריא בדר\"כ. מבצע כעת מבחן מאמץ בו נמדד QTc=480 msec."],"c":2,"c_accept":[2,3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":22,"e":"SVT במטופלת צעירה ובריאה ו-QTc מוארך במאמץ (480 msec) ניתנים לבירור אמבולטורי. HOCM עם דיספנאה חדשה (א) ו-VT אפילו non-sustained לאחר אוטם (ב) מחייבים אשפוז בשל סיכון למוות פתאומי. SVT יציב וללא סימני אזהרה מטופל בביטחה אמבולטורית, QTc גבולי במאמץ מצדיק הולטר ומעקב אך לא אשפוז מידי."},{"q":"בת 78, מתלוננת על קשיי הירדמות ויקיצות מרובות מזה כשנה. היא לוקחת מדי פעם Vaben (Oxazepam) שמאוד עזר לה אבל חוששת מתופעות לוואי. מהי ההמלצה הישירה ביותר עבורה?","o":["טיפול קוגניטיבי התנהגותי.","החלפת הטיפול ל-Bondormin (Brotizolam).","הדרכה להיגיינת שינה והפסקת הטיפול התרופתי.","טיפול באנטי-היסטמיניקה כמו Tonight (Doxylamin)."],"c":0,"c_accept":[0,2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":17,"e":"בקשישה עם נדודי שינה כרוניים, הטיפול הראשוני המומלץ הוא היגיינת שינה והפסקת בנזודיאזפינים (סיכון לנפילות, בלבול ותלות). CBT-I הוא טיפול יעיל מבוסס-ראיות לנדודי שינה בקשישים. מעבר לבנזודיאזפין אחר או אנטי-היסטמינים אינו מומלץ בגיל זה בשל תופעות אנטי-כולינרגיות ותלות."},{"q":"בת 82, מתלוננת על חוסר תאבון ויריזה במשקל ללא תלונות נסופות. ירדה במשקל מ- 60 ק\"ג ל- 55 ק\"ג בחשעת החודשים האחרונים. בבדיקה גופנית תקינה. מהי ההמלצה המתאימה לבירור תלונותה?","o":["אין מדובר בירידה משמעותית במשקל כי לא ירדה 10% ממשקלה גופה.","בגלל שז איידזיקצה חד משמעית לבירור אנדוסקופי של מערכת העיכול.","בשלב ראשי גרימים אפשריים לירידה משקל ממליץ CT חזה ובטן.","יש לכלול תשאול אקטיבי של תסמיני דיאון."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":17,"e":"ירידה של 8% במשקל (5 ק\"ג מ-60) בקשישה היא משמעותית (>5% ב-6 חודשים). בגישה מדורגת, תשאול מקיף לגבי תסמיני דיכאון חיוני - דיכאון הוא גורם שכיח וניתן לטיפול לאנורקסיה וירידה במשקל בקשישים, ויש לשלול אותו לפני בירור פולשני. CT או אנדוסקופיה מתאימים רק אם הערכה ראשונית שלילית."},{"q":"בן 7 שנים, בריא בדרך כלל, ללא מחלות במשפחה. התחיל להשתתף בחוג כדורגל השנה. במהלך שני האימונים בחם השתתה פיתח תפרחת מגרדת. בפעם האחרונה היה גם ריר יתר. הפריחה והיריור חולפים כשעה לאחר סיום ההתעמלות. האם נכפרה באיריעש דומה לאחר מקלחת חמה מידי בשבר. אימו צילמה את התפרחת באימון האחרון: מהם הבירור המומלץ עבור הילד?","o":["ביופסיית תשעה.","Protoporphyrin בכדוריות הדם האדומות וצואה.","בדיקת זם ל-C1-INH , C4, C2, CH 50.","לא דרוש בירור."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":24,"e":"אורטיקריה כולינרגית (Cholinergic urticaria) - תפרחת מגרדת המופיעה בחשיפה לחום, מאמץ, או מקלחת חמה וחולפת ספונטנית תוך שעה. זהו מצב שכיח וקליני טיפוסי שאינו מחייב בירור מעבדתי. הטיפול הוא אנטיהיסטמינים לפני פעילות ומניעת התחממות יתר."},{"q":"בן 60, מעד ונהבל בראשו. עד שנכח באיחור מתאר איבוד הכרה לכמה דקות, ללא רעד/פרכוס או יציאת צקי מתפה. המטופל הגיע לבדיקה 3 שעות לאחר האיריעש, מתלונן על כאב ראש. לא מטופל בתרופלי זם. בבדיקה - בהכרה מלאה, מתמצא ומשתף פעולה, ללא תשב לשבר בגלגולת/גביעת בעמוד שדרה צווארי או סימנים נוירולגיים פוקליים. ללא סימני נשיכת לשון או איבוד שליטה על סווגרים. בזמן הבדיקה המטופל מרגיש בחילה ומקיא הקאה בודדת. מהי ההמלצה המתאימה ביותר?","o":["אין צורך בהדמיית מוחות בעת, יש להסביר באילו מקרים יש להידבך בדחיפות.","נדרשת הדמיית מח עקב הסמנים לאחר 3 שעות מתבלת הראש והקאה.","נדרשת הדמיית מח בשל גיל.","יש צורך בבחמחה קפדנית מכל פעולה פיזית ומוחית לפחות למשך שבוע."],"c":0,"c_accept":[0,1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":22,"e":"שתי תשובות נכונות: (א) נכונה כי אין קריטריונים מוחלטים להדמיה לפי Canadian CT Head Rule (אין אמנזיה >30 דקות, אין מנגנון מסוכן, אין אנטיקואגולציה), אך (ב) גם נכונה כי הקאה מעל שעתיים מהפגיעה היא קריטריון להדמיה לפי New Orleans Criteria. הדמיה מומלצת במקרה זה בגלל ההקאה המאוחרת והסמנים הקליניים."},{"q":"בן 68, מזה 12 שנים מטופל בסוכרת ובחירי להח דם. לחצי הדם מאוזנים הרופתית ביטד הראי. סוכרת – HbA1C 7.5% ואין עדות לפגיעה באברי מטרה. מקבל טיפול ב-Lipitor (Atorvastatin) במינון של 20 מ\"ג ליום. במעברה - פרופיל השומנים: TG=200, HDL=38, Total Cholesterol=206, LDL=128. על פי הנחיות ישראליות לטיפול בדיסליפידמיה (הנחיות קליניות 2021) מהי ההתייחסות הנכונה ביותר לפרופיל שומנים זה?","o":["להגביר את הטיפול בסטטין ובהעדר פגיעה באברי המטרה ניתן להסתפק בירד אזיון של LDL מתחת ל-100 מג/ד\"ל.","להוסיף טיפול בפיבריונטים כדי להוריד את ערכי הטריגליצירידים לערך של מתחת ל- 150 מ\"ג/ד\"ל.","להגביר את חוזק הסטטינים ולשקול תוספת Ezetrol (Ezetimibe) על מנת להגיע לירד אזיון LDL מתחת ל-70 מ\"ג/ד\"ל.","לבצע בדיקת Lipoprotein (a) (Lpa), ורק במידה והערך מעל 75 מ\"ג/ד\"ל להעלות את חוזק הטיפול בסטטינים ולשאוף לאזיון LDL מתחת ל-70 מ\"ג/ד\"ל."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":2,"e":"חולה סוכרת עם יתר לחץ דם נחשב בסיכון קרדיווסקולרי גבוה מאוד (very high risk). לפי הנחיות ישראליות 2021, יעד ה-LDL בחולי סיכון גבוה מאוד הוא מתחת ל-70 מג/ד\"ל. יש להגביר את הסטטין ולשקול תוספת Ezetimibe להשגת היעד. Lp(a) אינו משנה את היעד הטיפולי הבסיסי."},{"q":"בת 68, משננת, ללא ניתוחי בטן בעברה. מתלוננת מזה כחצי שנה על שלשול מימי (ללא דם או דיך), שאינו קשור לאכילת מזון מסוים. ללא כאב בטן. בדיקה צואה לדם סמוי שלילית, וקולונוסקופיה תקינה.","o":["Microscopic colitis","Ulcerative colitis","Dumping syndrome","Carcinoma of colon"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":4,"e":"Microscopic colitis הוא הסבר נפוץ לשלשול מימי כרוני במבוגרים עם קולונוסקופיה תקינה מבחינה מקרוסקופית. האבחנה דורשת ביופסיות מהקולון שיראו דלקת לימפוציטית או קולגנית. UC וקרצינומה נשללו בקולונוסקופיה התקינה, ו-Dumping syndrome מופיע רק לאחר ניתוחי קיבה/בטן."},{"q":"בן 75, מגיע עקב כתמים חומים באזור המצח בלבד שהופיע לאחרונה.","o":["תת פעילות של בלוטת התריס.","סוכרת.","אי ספיקת כליות.","טיפול הורמונלי לסרטן ערמונית."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":16,"e":"טיפול הורמונלי אנטי-אנדרוגני לסרטן ערמונית (ADT) גורם למלזמה או היפרפיגמנטציה באזורים חשופים לשמש כמו המצח. זוהי תופעת לוואי ידועה של טיפולים כמו ביקלוטמיד או LHRH agonists. התופעה מופיעה באזורים ספציפיים חשופים לשמש ולא קשורה להפרעות מטבוליות כלליות."},{"q":"בן 42, בריא בד\"כ, עובד כמכונאי, מתלונן על כאב באזור המרפק הימני מזה כחודשיים, הכאב מוחמר בתנועה ומקשה עליו בעבודה. מהו הממצא שייכון לאבחנה המתאימה ביותר?","o":["רגישות על מוצא השריר Extensor Carpi Radialis Brevis תכנון לאבחנה של מרפק גולף – Medial Epicondylitis.","ציפוס מרפק או US הכרחיים לאבחון Lateral Epicondylitis.","מבחן chair lift חיובי אשר יופיע כאב בהרמת כיסא כשהמרפק ביישור, יכוון לבוויסטיס כרוני באולקרנון.","הפחת כאב ביישור כף היד נגד התנגדות כאשר המרפק ביישור תכנון לאבחנה של מרפק טניס – Lateral Epicondylitis."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":9,"e":"מרפק טניס (Lateral Epicondylitis) הוא פגיעה נפוצה במכונאים עקב שימוש חוזר במתיחת שורש כף היד. האבחנה קלינית: כאב בקונדילוס הלטרלי המוחמר ביישור כף היד נגד התנגדות כשהמרפק מיושר. א' שגויה - תיאור מתאר Medial Epicondylitis אך מציין מוצא של מתיח רדיאלי (לטרלי). ב' שגויה - אין צורך בהדמיה לאבחנה קלינית ברורה."},{"q":"בן 90, סובל מדמנציה. בנו היחיד גר בצרפת והפעם האחרונה שביקר את אביו הייתה לפני 3 שנים. מזה 4 שנים המטופל גר עם המטפל הזר המוסמך שלו והוא האדם הקרוב לו. לפני 10 שנים המטופל חתם על הוראות מקדימות ובקש לא לבצע בו פעולות מאריכות חיים. כעת חלה בקורונה ומצבו הנשימתי הדרדר. כאשר הרופא בקש את רשות לעבור לנשמה הוא ענה \"תעשו מה שצריך\". המטפל הזר רשאה לידו טוטו שהמטופל לא מעוניין שיאריכו את חייו. לפי \"חוק החולה הנוטה למות\" מה מוטל על הרופא לעשות?","o":["להישמע להמלצת המטפל כי הוא האדם הקרוב לו ולא להנשים את המטופל.","לא להנשים את המטופל כי זה מה שחתום עליו ב\"הוראות מקדימות\" כאשר לא היה דמנטי.","להנשים את המטופל, ההוראות המקדימות נכתבו לפני 10 שנים.","ליצור קשר טלפוני עם בנו לפעמל בהתאם להחלטתו."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":21,"e":"הוראות מקדימות תקפות רק ל-5 שנים (לפי חוק החולה הנוטה למות). במקרה זה ההוראות נכתבו לפני 10 שנים ולכן אינן תקפות. כשהרופא שאל את המטופל, הוא ענה 'תעשו מה שצריך' - דבר המצדיק החייאה מלאה. יש להנשים את המטופל. המטפל הזר והבן אינם יכולים לעקוף את דברי המטופל עצמו."},{"q":"בן 65 עבר ניתוח עקב שני אירועים של עיוורון חולף בעין שמאל. האירועים נמשכו פחות משעה. בבדיקה רופא עיניים דחופה - קרעיעת העין תקינה. דופלקס קרוטידים מראה היצרות של כ-60% בעורק הקרוטיס הפנימי משמאל ו-40% בעורק הקרוטיס הפנימי מימין. ההחלטה טיפול באספירין וסטטין. מהי הגישה הסיפולית הנכונה למטופל זה?","o":["ביצוע endarterectomy משמאל.","המשך טיפול שמרני.","ביצוע מעקף משמאל.","ביצוע endarterectomy דו צדדית."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":10,"e":"עיוורון חולף חוזר (amaurosis fugax) עם היצרות קרוטיס סימפטומטית ≥50% מהווה אינדיקציה ל-carotid endarterectomy (CEA) בצד הסימפטומטי. במקרה זה היצרות 60% בצד שמאל סימפטומטי מצדיקה CEA משמאל למניעת שבץ. הצד הימני אסימפטומטי ולא דורש התערבות כירורגית (Goroll)."},{"q":"בת 65 חדשה במרפאה. עצמאית, לא מעשנת. ללא תלונות. ברקע - יתר לחץ דם מאוזן תרופתית, סוכרת – מטופלת תרופתית , מאותנת חלקית. עודף שומנים בדם - מטופלת בסטטין. BMI=32. מהי בדיקה הסקירה המומלצת עבור המטופלת?","o":["US סקירה למפרעת אאורטה בטנית.","צפיפות עצם.","אק\"ג.","בדיקה במעבדת שינה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":20,"e":"אישה בת 65 עם גורמי סיכון (סוכרת, יתר לחץ דם, השמנה) זכאית לבדיקת סקר לאוסטאופורוזיס. המלצות USPSTF: כל אישה מגיל 65 צריכה בדיקת צפיפות עצם (DEXA) גם ללא גורמי סיכון נוספים. US אאורטה רלוונטי לגברים מעשנים 65-75, אק\"ג לא בסקר שגרתי."},{"q":"בת 28, נשואה, ללא ילדים. מזה 3 חודשים עייפות, נקשות בוקר מעל שעה וכאבים סימטריים בפרקי PIP (מצורפת תמונה). במעבדה: RF חיובי ושקיעת דם 60 לשעה. מה מכוון את ההחלטה בבחירת הטיפול בקו ראשון?","o":["יש לסגמת NSAIDs למשך 3 חודשים.","במהלה קשה יש להעדיף Plaquenl (Hydroxychloroquine) על פני Methotrexate.","טיפול ב-Remicade (Infliximab) מעלה סיכון לזיהומים קשים ולכן אינו קו ראשון.","מכיוון שהיא בגיל הפוריות עדיף להתחיל טיפול ב-Arava (Leflunomide)."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":9,"e":"RA פעילה דורשת DMARD מיידי, לא NSAIDs בלבד. Methotrexate הוא קו ראשון גם במהלה קשה, Hydroxychloroquine חלש יותר. Infliximab (ביולוגי) שמור למי שלא הגיב ל-DMARDs קונבנציונליים בגלל עלות, תופעות לוואי וסיכון זיהומים - לכן אכן לא קו ראשון. Leflunomide טרטוגני כמו MTX, לא עדיף בגיל פוריות."},{"q":"בן 10 שנים, הסובל מ-Juvenile Idiopathic Arthritis-Oligoarthicular, מטופל ב-NSAIDs בעת ההתחממה, ללא צורך בטיפול נוסף. ההמהלה ברמיסיה כעת. בבדיקה הדם CRP מתחת ל-0.5, Antinuclear antibody (ANA) גבוה, Rheumatoid factor (RF) שלילי. מה המעקב התקופתי שהמטופל צריך לבצע?","o":["צילום חזה.","בדיקת עיניים (slit lamp examination).","בדיקת שתן כללית.","תפקודי בלוטת התריס."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":24,"e":"ילדים עם JIA אוליגו-ארטיקולרי ו-ANA חיובי נמצאים בסיכון גבוה לפתח uveitis אסימפטומטי שעלול לגרום לעיוורון. בדיקת slit lamp תקופתית (כל 3-4 חודשים) חיונית לאבחון מוקדם וטיפול. RF שלילי וגיל צעיר מחזקים את הסיכון לעינית."},{"q":"בן 21, בריא מ\"כ. אינו מעשן, בדיקה גופנית תקינה למעט מראה אצבעות ידיים כמתואר בתמונה. מתאר תמונה דומה גם אצל שני אחיו. מה הברור הנדרש?","o":["ביצוע צילום חזה.","לשלוח 3 דגימות כיח לציטולוגיה.","ספירת דם, תפקודי הריס, טרנסאמינזות ובדיקה לצליאק.","ביצוע CT חזה מופחת קרינה."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":3,"e":"clubbing אצבעות במספר בני משפחה מעלה חשד ל-clubbing משפחתי שפיר, אך יש לשלול תמיד גורמים פתולוגיים. צילום חזה הוא הבדיקה הראשונית המומלצת לשלילת מחלת ריאה כרונית, גידול ריאה, או מחלת לב מולדת ציאנוטית. למרות ההיסטוריה המשפחתית, יש לשלול פתולוגיה לפני ייחוס ל-clubbing משפחתי."},{"q":"בת 71, ברגע – יתר לחץ דם, אוסטיאוארטריטיס מפרקי הרגליים ושבר בשורש כף יד לאחר נפילה לפני 3 שנים. בדיקה צפיפות עצם עדכנית: T SCORE בעמוד שדרה (1.6-), צוואר הירך (0.8-). מה הצעד הבא במעקב וטיפול במקרה זה?","o":["תוצאה תקינה לגילה, יש לחזור על בדיקת צפיפות העצם עוד 5 שנים.","תוצאה גבולית, יש לחזור על הבדיקה בעוד שנה.","יש לתת כעת סידן ויטמין D ולחזור על הבדיקה בעוד שנתיים.","יש להתחיל טיפול נגד ספיגת עצם."],"c":2,"c_accept":[2,3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":17,"e":"אישה בת 71 עם שבר לאחר טראומה מינורית (נפילה) ו-T-score של -1.6 (אוסטיאופניה) – יש אינדיקציה לטיפול תרופתי (ביספוספונטים) לפי קריטריוני FRAX/NOF בשל השבר הפראגיליות + גיל מבוגר. במקביל, סידן וויטמין D הם טיפול בסיס הכרחי לכל מטופל בסיכון לאוסטיאופורוזיס. שתי התשובות נכונות: ג' (הבסיס התזונתי + מעקב) וד' (טיפול אנטי-רזורפטיבי מיידי)."},{"q":"בן 60 עבר קולונוסקופיה כבדיקת סקירה. הבדיקה הוצאה כתכנינה למעט ספייסס מרובים בקולון. מהי ההמלצה למניעת סיבוכי הממצא המתואר?","o":["להימנע מאכילת פיצויות, קטניות, תירס ופפקורן.","להרבות בתזונה עתירת סיבים.","טיפול ב-Senna או (Bisacodyl) Laxadin.","להימנע מאכילת פירות כגון תפוח, אפרסמון וקווקווס."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":4,"e":"דיברטיקולוזיס (ספייסס בקולון) דורש תזונה עתירת סיבים למניעת סיבוכים כגון דיברטיקוליטיס. ההמלצה הישנה להימנע מזרעים/אגוזים הוכחה כשגויה. סיבים תזונתיים מגבירים את נפח הצואה ומפחיתים לחץ תוך-קולוני."},{"q":"בן 67, מטופל ב-(Apixaban) Eliquis בשל פרפור עליות. עישן 50- שנות חפיסה. בבדיקת שתן לכלילת ממצא של 20 כדוריות דם אדומות לשדה הגדלה גדולה (RBC's /HPF). ללא ממצאים חריגים נוספים. לשאלתך הוא משיב כי הבדיקה נלקחה מאמצע הדם, אינו חווה כל תסמינים, לא ביצע פעילות גופנית ב- 48 השעות לפני הבדיקה. מהו המשך הברור הממאתים ביותר?","o":["לשלוח בדיקת שתן למיקרוסקופיה.","אין צורך בברור נוסף עקב טיפול במדלל דם.","לבצע בדיקת שתן בקולון עוד פעמיים בחודש הקרוב.","לשלוח כעת שתן לציטולוגיה."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":5,"e":"המטופל בן 67 עם המטוריה משמעותית (20 RBC/HPF) וגורמי סיכון לממאירות (עישון). על אף השימוש ב-Apixaban, המטוריה המיקרוסקופית מחייבת ברור. השלב הראשון הנכון הוא שליחת בדיקת שתן למיקרוסקופיה כדי לאמת את הממצא ולהוציא זיהום או גורמים אחרים, לפני המשך הערכה אורולוגית (ציסטוסקופיה והדמיה). הפניה לציטולוגיה תתבצע רק אם המיקרוסקופיה תאשר המטוריה."},{"q":"בת 60, לוקח בסוכרת. BMI .29. מטופלת ב-Glucophage (Metformin) 2X ליום וב-Trajenta (Linagliptin) 5 מ\"ג ביום. במעבדה - בדיקת HbA1C %8.5= וערך eGFR =35 מל/דקה, ללא מיקרואלבומינוריה. מהו השינוי בטיפול הממאים לה ביותר?","o":["הפסקת טיפול Glucophage (Metformin) והחלפת טיפול באינסולין.","החלפת Trajenta ב-Januvia (Sitagliptin) במינון מרבי.","הפסקת Trajenta והוספת טיפול ב-Ozempic (Semaglutide).","הוספת טיפול ב-Ozempic (Semaglutide) לטיפול הנוכחי."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":6,"e":"eGFR=35 (CKD 3b) מחייב הפסקת Metformin (סיכון לחמצת לקטית ב-eGFR<30-45). Trajenta (DPP4i) פחות יעיל מ-GLP1RA. Ozempic (Semaglutide) מציע יתרון קרדיו-רנלי משמעותי, הורדת HbA1c חזקה, והפחתת משקל - אידיאלי ל-BMI 29 עם CKD. החלפה נכונה יותר מהוספה כי DPP4i+GLP1RA אין יתרון משולב."},{"q":"מה מבין התנובים הבאים לגבי הומוסקסואליות נכון?","o":["השכיחות באוכלוסיה הכללית פחותה מ-1%.","זהו גורם סיכון להתאבדות, בעיקר בבנים.","טיפול התנהגותי בהומוסקסואליות הוכח כיעיל בשינוי הנטייה המינית.","ישנו קשר מוכח למגוון הפרעות פסיכולוגיות בבגרות."],"c":1,"c_accept":[1,3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":18,"e":"נוער והמבוגרים הומוסקסואלים נמצאים בסיכון מוגבר להתאבדות, במיוחד בקרב גברים, עקב סטיגמה חברתית ודחייה. כמו כן, קיים קשר מתועד להפרעות נפשיות (דיכאון, חרדה) בבגרות, הנובע מלחץ מיעוט ואפליה ולא מההומוסקסואליות עצמה. טיפולי המרה אסורים ולא יעילים."},{"q":"מה מאפיין את מהלך רטינופתיה סוכרתית?","o":["הרטינופתיה מתפתחת מהר יותר ובשכיחות גבוהה יותר בסוכרת 1 type מאשר בסוכרת 2 type.","במהלך הריון אצל חולת סוכרת נדיר שתתפתח רטינופתיה לאור הגנת השינויים ההורמונליים על העין.","השגת יעד איזון של HbA1C מתחת ל-7% הוכחה כמאטה את התפתחות הרטינופתיה בסוכרת 2 type, ולא בסוכרת 1 type.","לאחר עשר שנים של סוכרת 2 type למרבית החולים תהיה רטינופתיה פרוליפרטיבית."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":6,"e":"רטינופתיה סוכרתית מתפתחת מהר יותר ובשכיחות גבוהה יותר בסוכרת סוג 1, בעיקר בשל משך החשיפה להיפרגליקמיה מגיל צעיר והתהליך האוטואימוני. בסוכרת סוג 2 ההתפתחות איטית יותר אך עדיין שכיחה. שליטה גליקמית (HbA1C<7%) מאטה רטינופתיה בשני הסוגים (DCCT ו-UKPDS), והריון עלול להחמיר רטינופתיה קיימת."},{"q":"בן 25, בריא בדרך כלל, ב- 4 ימים האחרונים מצוין. מהבוקר – חולשת כלליות ציוצית, כאב בחזה קבוע, מתגבר באשיפה עמוקה. מוצג אק\"ג של המטופל:","o":["בדיקת דם לטרופונין.","שקיעת דם.","אקו לב.","אנגיוגרפיה."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":0,"e":"גבר צעיר עם כאב חזה פלאוריטי (מתגבר בנשימה עמוקה) לאחר מחלה ויראלית מצביע על פריקרדיטיס חריפה. האק\"ג כנראה מראה elevation מפושט של ST. אקו לב (ג) הוא הבדיקה המתאימה לאבחון ולאיתור תפליט פריקרדיאלי. טרופונין ואנגיו מיועדים לתסמונת כלילית חריפה, לא סבירה בגיל 25 בריא."},{"q":"לפניך מספר מקרים עם עקמת, בהדמיה זווית העקמת היא בין 20-30 מעלות. למי ממקרים הסיכון הגבוה ביותר להחמרת העקמת וצורך בהתערבות?","o":["בת 12, עדיין לא קיבלה מחזור וסת.","בת 13, שנתיים לאחר קבלת מחזור וסת.","בן 17, השלים את ההתבגרות המינית שלו.","בן 18, מתלונן על כאב גב קלים."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":23,"e":"בעקמת אידיופטית, הסיכון להחמרה תלוי בפוטנציאל גדילה שנותר. בת 12 טרום-מנרכה נמצאת בשיא קפיצת הגדילה וטרם סיום הבשלה שלדית, לכן בסיכון הגבוה ביותר להתקדמות העקמת. לעומת זאת, אחרי 2 שנים מהמנרכה או לאחר השלמת ההתבגרות, הגדילה השלדית כמעט הסתיימה והסיכון להחמרה נמוך."},{"q":"אישה בהריון אובחנה כסובלת מתירוטוקסיקוזיס מסוג Grave's Disease. מה הנכון לגבי אפשרות הטיפול?","o":["א. חוסמי ביטא אסורים לשימוש בהריון גם אם מדובר בטיפול קצר טווח של ימים ספורים להקלת תסמיני תירוטוקסיקוזיס.","ב. Methimazole הינו הטיפול המועדף לאורך כל ההריון.","ג. Propylthiouracil הוא הטיפול המועדף לאורך כל ההריון.","ד. הריון הינו הזדמנות נגד לטיפול בודי רדיואקטיבי בגלל החשש להצטברות שלו בבלוטת התריס של העובר."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":15,"e":"יוד רדיואקטיבי אסור לחלוטין בהריון מכיוון שהוא חוצה את השליה ונספג בבלוטת התריס העוברית החל מהשבוע ה-10-12, וגורם להיפותירואידיזם עוברי חמור והשמדת רקמת התריס. PTU מועדף בטרימסטר ראשון (פחות טרטוגני), Methimazole בטרימסטרים 2-3. חוסמי בטא מותרים לטווח קצר."},{"q":"בן 80, מזה כ-10 שנים מטופל ב-Dopicar (Levodopa+Carbidopa) עקב רעד ביד ימין במנוחה וחלקיה איטית בעצידים קטנים. כתב ידו הפך לקטן. לאחרונה הכי מפריע לו רעד בשתי ידיים כאשר אוחז בדברים כך שאינו מסוגל לשתות ממכון כי הכל נשפך. מהו הטיפול המתאים למצבו?","o":["א. העלת מינון Dopicar (Levodopa+Carbidopa).","ב. הוספת טיפול ב-Depalept (Valproic Acid).","ג. הוספת Primidone (Prysoline).","ד. הוספת Valium (Assival)."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":10,"e":"המטופל מפתח רעד אסנציאלי (essential tremor) נוסף על הפרקינסון הקיים. הרעד החדש הוא קינטי (בעת החזקת כוס), בניגוד לרעד הפרקינסוני שהוא במנוחה. Primidone הוא קו ראשון לטיפול ברעד אסנציאלי. העלאת Levodopa לא תעזור לרעד קינטי, ו-Valproic acid היא חלופה שנייה."},{"q":"בת 63, בריאה, BMI 28, מליגה על כאבים באזור העקב. כאב הכי חמור בתחילת הליכה, מוקל לאחר פעילות. ללא חבלה. מה אופייני לגבי האבחנה הסבירה?","o":["א. פלקסיה פלנטרית מחמירה את הכאב.","ב. רגישות למישוש בקלקאוס התחתון.","ג. רפלקס אכילס מופחת.","ד. השחתה של קשת מדיאלית של כף הרגל."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":9,"e":"כאב עקב בבוקר/תחילת הליכה שמשתפר עם פעילות הוא קלאסי ל-plantar fasciitis. הממצא האופייני הוא רגישות למישוש בהיצמדות הפלנטארית לקלקאוס (עצם העקב), דווקא באזור התחתון-מדיאלי שם מתחילה הפאשיה. פלקסיה דורסאלית (לא פלנטרית) מחמירה. אין ממצא נוירולוגי ברגל שטוחה טיפוסית."},{"q":"בן 40, בריא בד\"כ, הגיע עם הממצא הבא (ראה תמונה מצורפת). לדבריו זה קרה זה במהירות ללא גרד או תלונות אחרות. מהו הטיפול המתאים ביותר במקרה זה?","o":["א. Cr.Triamcinalone Acetonide","ב. Tab.Spironolactone","ג. Tab.Finasteride","ד. Shamp.Ketoconazole"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":11,"e":"אלופציה אראטה (Alopecia Areata) מתבטאת בנשירת שיער פתאומית באזורים מוגדרים ללא גרד או דלקת. הטיפול הקו ראשון הוא קורטיקוסטרואידים תוך-נגעיים (Triamcinolone Acetonide). Spironolactone ו-Finasteride מיועדים לאלופציה אנדרוגנית, ו-Ketoconazole לטיניאה."},{"q":"בן 28, בריא, ללא טיפול קבוע, ממצא לואוי בבדיקה על קול שבור - אבן באגן כליה בקוטר 3 מ\"מ ,ללא הידרונפרוזיס. לא סובל מתסמינים כלשהם. ללא היקף משפחתי של אבני כליות או אירועים של renal colic בעבר. איזה ברור יש לבצע?","o":["א. השלמת בירור ע\"י CT בטן פרוטוקול אבנים.","ב. מיפוי DMSA.","ג. בירור מטבולי רחב של אבנים בדרכי שתן.","ד. מעקב על קול אחרי האגן לאחר חצי שנה ובהמשך מדי שנה."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":5,"e":"אבן כליה אסימפטומטית בקוטר 3 מ\"מ בממצא מקרי אצל מטופל צעיר וללא גורמי סיכון (היסטוריה משפחתית, אירועים קודמים) דורשת מעקב בלבד. אבנים קטנות מ-5 מ\"מ עוברות ספונטנית ברוב המקרים. בירור מטבולי או הדמיה נוספת נדרשים רק בהתקפות חוזרות או גורמי סיכון. המעקב באולטרסאונד מאפשר זיהוי גדילה או סיבוכים."},{"q":"בן 35, בריא בדרך כלל, מזה מספר ימים מגודל. בימימה האחרונה החל כאב עד מליווה ביורדה קלה בשמיעה באוזן ימין. בבדיקה – חום 38.5 מעליות צלזיוס, באוטוסקופיה – בלט משמעות של תופית ימינית, הטומפל נטול Dexamol Cold. מהו הטיפול המומלץ לעת?","o":["טיפות מאלחושות לאזון ימין (Otidin).","טיפות Ciloxan (Ciprofloxacin).","השהיית הטיפול ל-24-72 שעות והחלטה בהמשך לפי מצב קליני.","Augmentin (Amoxycillin/Clavulanic Acid) פומי."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":13,"e":"דלקת אוזן תיכונה חריפה (AOM) עם תסמינים קלאסיים: חום, אוטלגיה, ירידה בשמיעה ובולטות משמעותית של עור התוף. במבוגר עם תסמינים חריפים וממצאים ברורים, הטיפול המומלץ הוא אנטיביוטיקה מערכתית - Augmentin קו ראשון לכיסוי S. pneumoniae ו-H. influenzae. טיפות אוזן אינן מתאימות לדלקת אוזן תיכונה (רק לחיצונית)."},{"q":"זוג הורים מודאגים לגבי בנם בן ה-14, נוהג ללבוש שמלות כשהוא בבית והתאפר. מספר פעמים הוא ביקש לצאת נכר מהבית, אך הורין סירבו בחוזק. יש לו רק חברת בנות בכיתה, ולא חברים בנים. הוא נמנע מכל פעילות אלימה, כמו חוג לג'ודו, או היאבקות עם חברים לפנות. איזה הניחה ניתן לתת להורים?","o":["מדובר בהסתמנים ראשונים של הומוסקסואליות ועליהם לקבל זאת כעובדה.","יש להפנותם למרכז תמיכה מתאימים ל-gender-nonconforming child.","אין קשר בין ההתנהגות זו לזהות מינית או מגדרית לאחר השלמת ההתבגרות המינית.","ההתנהגות זו קשורה לחילופי תפקידים מסורתיים בין האב והאם במשפחה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":25,"e":"מתבגר המפגין התנהגות gender-nonconforming (לבישת בגדי נשים, איפור, הימנעות מפעילויות 'גבריות') זקוק לתמיכה והפניה למרכז מתאים. זהו ביטוי אפשרי של gender dysphoria או exploration מגדרית, והתמיכה המקצועית חיונית למתבגר ולמשפחה. אין לקבוע מראש זהות מינית/מגדרית עתידית (נגד א,ג) או לייחס להשפעות משפחתיות (ד)."},{"q":"בת 3 חודשים, בריאה, התפתחות תקינה, מאז לידתה – דמעת קלה בשתי העיניים והפרשה מוגלתית לסיריון ביעיך בעיין ימין. מהו הטיפול המתאים ביותר?","o":["לא נדרש טיפול, תחלוף ספונטני עד 6 חודשים.","עיסוי מקומי 2-3 פעמים ביום.","ניתוח כעת, בגילה לא צפויה החלמה ספונטנית.","מומלץ טיפול אנטיביוטי פומי לשבועיים."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":24,"e":"חסימה של צינור הדמעות (dacryostenosis) שכיחה בתינוקות ומתבטאת בדמעת והפרשה. הטיפול הראשון הוא עיסוי קריבו-אנף (Crigler massage) מספר פעמים ביום שמסייע לפתיחת הצינור. רוב המקרים נפתרים ספונטנית עד גיל שנה, אך העיסוי מזרז את התהליך ומפחית תחלואה."},{"q":"בן 57, עישון כבד של 30+ שנות קופסא. מתלונן על שיעול עם כיח ותחושת קוצר נשימה מיידי בפעם, במיוחד במאמץ מזה מספר חודשים. הוא לא אושפז מעולם בשל תלונה, וללא התלקחות בשנה האחרונה. בהתפקודי ריאה נמצא FEV1/FVC = 0.58. בשאלון The COPD assessment test (CAT), הציון הוא 12. ספירת הדם כולל דיפרנציאל תקינה. מהו הטיפול המומלץ לשיפור מצבו?","o":["SABA (Short-acting beta agonists)","SAMA (Short-acting muscarinic antagonists)","LAMA (Long-acting muscarinic antagonists) או LABA (Long-acting beta agonists)","ICS (Inhaled corticosteroids) בשילוב עם LABA (Long-acting beta-agonist)"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":3,"e":"לפי הנחיות GOLD, חולה COPD עם תסמינים בינוניים (CAT=12, 10-20), ללא אקסצרבציות בשנה האחרונה מסווג כקבוצה B. הטיפול המומלץ הוא ברונכודילטור ארוך-טווח בודד (LAMA או LABA). ICS+LABA שמור לחולים עם אקסצרבציות חוזרות או אאוזינופיליה (קבוצה E בעבר)."},{"q":"בת 19, בשנה האחרונה ירדה 10 ק\"ג במשקל, אלי-סות (אמנוריאה) מזה שלושה חודשים, מתשיכה בהתפקוד יומיומי רגיל. בחשד קליני ל-Anorexia Nervosa מהו הבירור שיש לבצע בתחילת האבחנה?","o":["הולטר א.ק.ג למשך 24 שעות.","בדיקת צפיפות עצם.","Prolactin, Estradiol, LH, FSH.","העמסה של 75 גרם גלוקוז."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":18,"e":"באנורקסיה נרבוזה חשוב לשלול גורמים אורגניים לאמנוריאה וירידה במשקל. בדיקת פרולקטין (לשלול פרולקטינומה), אסטרדיול, LH ו-FSH (לאבחנה מבדלת של אי-ספיקה שחלתית ראשונית או משנית) הם חלק מהבירור ההורמונלי הראשוני. בדיקות אחרות (Holter, DEXA, OGTT) אינן חלק מהבירור הראשוני האבחנתי."},{"q":"בן 45, מעשן קופסא וחצי ליום מגיל 20, ללא מחלות רקע וללא תלונות. מהי ההמלצה המתאימה ביותר לגבי בדיקת סקר לגילוי מוקדם של  סרטן ריאות?","o":["בגילו עדיין אין צורך בהתערבות לגילוי מוקדם.","להפנותו לבצוע צילום חזה פעם בשנה.","לבצע בדיקת CT חזה בקרינה נמוכה פעם בשנה.","לשלוח כיח לציטולוגיה ובדיקת רופא ריאות אחת לשנה."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":20,"e":"סקר CT בקרינה נמוכה לסרטן ריאות מומלץ לגילאי 50-80 עם 20 pack-years לפחות שמעשנים או הפסיקו ב-15 השנים האחרונות (USPSTF). במטופל בן 45 עם 37.5 pack-years אין עדיין המלצה לסקר למרות חשיפה גבוהה, מכיוון שלא הגיע לגיל הנדרש. הדגש על הפסקת עישון."},{"q":"בן 65, עבר אירוע ראשון בחיים של פרכוס. ביצע בדיקת EEG שהייתה תקינה, מתקשה לקבל אבחנה של אפילפסיה וזוהה לגבי הבירור הנדרש והגורמים לאבחנות. מהו ההסבר המתאים ביותר?","o":["EEG תקין שולל אבחנה של אפילפסיה.","פרכוס שמתחיל מעל גיל 65 לרוב נגרם מגידול.","במגורגים ב-25-40% מהמחקרים לא ניתן למצוא את הגורם.","אין ערך אבחנתי נוסף לביצוע EEG בחסר שינה בחשד לאפילפסיה."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":10,"e":"בבוגרים עם פרכוס ראשון, ב-25-40% מהמקרים לא מצליחים לזהות גורם ספציפי למרות בירור מקיף. EEG תקין אינו שולל אפילפסיה (רגישות נמוכה בבדיקה בודדת), גידול אינו הגורם השכיח ביותר מעל גיל 65 (CVA ומחלות וסקולריות שכיחות יותר), ו-EEG בחסר שינה מגביר תפוקה אבחנתית באפילפסיה."},{"q":"בת 53, ברקע - יתר לחץ דם, מטופלת ב-Tritace (Ramipril) ו-Eliquis (Apixaban) בשל DVT בעצירתה, שנה לאחר הפסקת חוסת. פונה עקב תלונות של גלי חום וזיעת נרתיק. מהו ההסבר המתאים ביותר למטופלת לגבי טיפול הורמונלי חליפי (HRT)?","o":["בגילאי 50-59, מיד לאחר המנופאוזה, הסיכון להתחלה כגון מחלות קרדי-וסקולריות, סרטן של עקב הטיפול היינו הגבוה ביותר ולכן יש להימנע מטיפול בגילאיים אלו.","DVT בעבירה היינו תנאי (contraindication) ל-HRT ולכן יש להימנע מטיפול במקרה זה.","גלי חום חמורים אינם אינדיקציה לטיפול הורמונלי חליפי מכיוון שחולפים מעצמם לאחר מספר שנים.","זיעת נרתיק' מגיב טוב יותר לטיפול הורמונלי סיסטמי ולכן יש להשתמש בטיפול הורמונלי סיסטמי על פני טיפול הורמונלי מקומי-נרתיקי."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":14,"e":"DVT בעבר הוא התווית נגד מוחלטת ל-HRT סיסטמי. אסטרוגן מגביר היפרקואגולביליות וסיכון לפקקת חוזרת, במיוחד במטופלת עם אירוע תרומבואמבולי קודם. למרות תסמיני המנופאוזה, יש להימנע מ-HRT ולשקול חלופות כגון טיפול אסטרוגן נרתיקי מקומי ליובש או תרופות לא-הורמונליות לגלי חום."},{"q":"מהו הטיפול הייעיל ביותר לטיפול הארוך בכתף קופאת?","o":["NSAIDS.","פרדניזון פומי.","טיפול ניתוחי.","פיזיותרפיה."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":9,"e":"פיזיותרפיה היא הטיפול היעיל ביותר לטווח ארוך בכתף קפואה (adhesive capsulitis). תרגילי מתיחה פאסיביים ואקטיביים משחררים את הקפסולה המתכווצת ומשפרים את טווח התנועה. NSAIDs וסטרואידים יעילים לשלב החריף אך אינם פתרון ארוך טווח. ניתוח שמור למקרים עמידים בלבד."},{"q":"איזה סוג מכאב הראש הבאים מעלה את הסיכון להתפתחות גלאוקומה פתוחת זווית?","o":["Tension-type headache.","Migraine headache.","Cluster headache.","Chronic daily headache."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":10,"e":"מיגרנה קשורה בסיכון מוגבר לגלאוקומה פתוחת זווית (open-angle glaucoma). מחקרים אפידמיולוגיים מצאו קשר בין מיגרנה לבין פגיעה בזרימת הדם לעצב הראייה ולחץ תוך-עיני מוגבר. Cluster headache קשור לגלאוקומה סגורת זווית (acute angle-closure) ולא פתוחת זווית."},{"q":"בן 4 שנים נעשך בפניו על ידי חתול המשפחה בעת משחק, מובא לאחר 4 שעות למרפאה. בבדיקה - נקב קטן (puncture wound) על הלחי. מה הטיפול הנכון ביותר?","o":["שטיפה בלחץ מוגבר וחבישה.","הטרייה של הפצע ושטיפה, תפירה לאחר 3-5 ימים.","שטיפת הפצע וטיפול אנטיבוטי.","שטיפה ותפירה מיידית."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":24,"e":"נשיכת חתול יוצרת פצע נקב עמוק עם סיכון גבוה לזיהום (Pasteurella multocida, Bartonella). הטיפול כולל שטיפה יסודית ואנטיביוטיקה פרופילקטית (בדרך כלל Augmentin). אין לתפור פצעי נשיכה בשל סיכון גבוה לזיהום אנאירובי. חשוב גם לשקול חיסון טטנוס ולעקוב אחר סימני זיהום מקומי או Cat Scratch Disease."},{"q":"במהלך חדווח לטקס סיום טירונות הילד החמיל העלק אחרי מאמץ של 3 שעות. מדובר בארוע ראשון בחייו. הילד החהיל להעלק למשך מספר שניות והתעורר כשרגליו הורמו. על פי המידע שניתן בתיאור המקרה איזה בירור יש לעשות כעת?","o":["אק\"ג","ספירת דם","EEG","אקו לב"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":24,"e":"התעלפות וזוגנית (vasovagal syncope) לאחר עמידה ממושכת ומאמץ בצעיר בריא, עם התאוששות מיידית בשכיבה. אק\"ג הוא הבדיקה הראשונה להוציא הפרעות קצב פתולוגיות (long QT, WPW, Brugada) שעלולות לגרום לסינקופה קרדיאלית מסוכנת. EEG מיותר כשאין סימני התקף אפילפטי"},{"q":"מי מהבאים הוכח כיעיל ביותר בהפחתת הסיכון לפגה דמנציה?","o":["תזונה טבעונית (Vegan diet).","הליכה בקצב איטי כשעה וחצי לשבוע.","תוסף של Ginkgo biloba.","טיפול הורמוני חליפי לנשים בגיל המעבר."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":20,"e":"פעילות גופנית אירובית (כולל הליכה) הוכחה במחקרים רבים כמפחיתה סיכון לדמנציה ומשפרת קוגניציה. זוהי המלצה מרכזית במניעת דמנציה. תוספי Ginkgo biloba, תזונה טבעונית ספציפית וטיפול הורמוני חליפי לא הוכחו כיעילים למניעת דמנציה, ואף עלולים להזיק (HRT מגביר סיכון קרדיווסקולרי)."},{"q":"בת 81 עם היצרות אאורטלית קשה. לאור אירועים חוזרים של איבוד הכרה הומלץ על החלפת מסתם. מהם ההבדלים בין החלפת מסתם בניתוח פתוח לעומת פרוצדורה TAVI?","o":["בחודש הראשון יש יותר סיכון לחלות באירוע מוחי לאחר TAVI מאשר בניתוח לב פתוח.","הסיכון לסגול מהפרעות הולכה דומה ב-TAVI ובניתוח לב פתוח.","הסיכון לפגת פרפור פרוזדורים גדול יותר לאחר ניתוח לב פתוח.","הסיכון להדדקקות לקוצב לב גבוה יותר לאחר ניתוח לב פתוח."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":1,"e":"TAVI (החלפת מסתם אאורטלי טרנסקטטרית) קשורה לסיכון נמוך יותר לפרפור פרוזדורים בהשוואה לניתוח לב פתוח, מכיוון שאין פתיחת חזה וחיבור למכונת לב-ריאה. לעומת זאת, TAVI קשורה לסיכון גבוה יותר לאירוע מוחי חודש ראשון ולהפרעות הולכה הדורשות קוצב קבע. תשובה ג' נכונה - הסיכון לפרפור פרוזדורים גבוה יותר בניתוח פתוח."},{"q":"בן 10 חודשים, בריא בד״כ, סבל מחום עד 40 מ.צ. במשך 3 ימים וחלף. לאחר חלוף החום הופיעה תפרחת עורית (ראה תמונה). האם נכללה מהופעת התפרחת והתחילה טיפול במוקסיסין. בבדיקתו ילד נינוח ותיאבון, בדיקה גופנית תקינה למעט תפרחת מקולופופולרית בבטן שעלולמת בלחיצה. מהו הצעד הנכון מבחינה טיפולית?","o":["להמשיך טיפול במוקסיסין ליעד 6 ימים.","להחליף טיפול ממוקסיסין לאזלטל.","להרגיע את האם ולהפסיק טיפול במוקסיסין.","טיפול אנטיהיסטמיני למשך 3 ימים."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":24,"e":"רוזיאולה אינפנטום (Roseola) - מחלה ויראלית שפירה הגורמת לחום גבוה 3-5 ימים ולאחר חלוף החום מופיעה תפרחת מקולופפולרית. הילד במצב טוב, התפרחת שפירה ועולמת בלחיצה (לא פטכיאלית). אין צורך בטיפול אנטיביוטי או אנטי-היסטמיני - יש להרגיע ולהפסיק את המוקסיסין שניתן שלא לצורך."},{"q":"אם לתינוק ראשון היגיעה מודאגת. חוששת מתסמונת \"מוות בעריסה\"- Sudden Infant Death. נולד בשבוע 37, משקלו לידה 2700 גר', אפגר תקין. במשפחה האחין שלה נפטר ממוות בעריסה. מהי ההמלצה המתאימה במקרה זה?","o":["להשכיב את התינוק לישון עם מוצץ.","לדחות את חיסון המחוממת הראשון ליילי חצי שנה.","לישון עם תינוק באותה מיטה.","להמליץ על מוניטור ביתי."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":23,"e":"שימוש במוצץ בשינה מפחית את הסיכון ל-SIDS על פי המלצות AAP. שאר האפשרויות שגויות: אין צורך לדחות חיסונים (דווקא מגינים), שינה במיטה משותפת מגבירה סיכון ל-SIDS, ומוניטור ביתי לא הוכח כמפחית תמותה. גורמי סיכון נוספים שיש למנוע: שינה על הבטן, עישון, התחממות יתר."},{"q":"בת 76, ברקע השמנת יתר. סובלת מספר שנים מכאבים בברכיים על רקע אוסטואוארתריטיס (Osteoarthritis). עקב כאבים כמעט ואינה יוצאת מהבית. מהו הטיפול שיפתח את הכאב לטווח הארוך?","o":["הזרקה של גלוקוקורטיקואידים למפרק הברך.","ירידה במשקל ופעילות גופנית הכוללת הליכה וחיזוק שרירי מירכית.","הזרקה של חומצה היאלורונית למפרק הברך.","שימוש במכשיר TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation)."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":9,"e":"ירידה במשקל ופעילות גופנית הם אבני הפינה בטיפול ב-OA של הברך לטווח הארוך. חיזוק שרירי הירך מייצב את המפרק ומפחית עומס, והפחתת משקל מקלה על המפרק הנושא משקל. הזרקות סטרואידים מספקות הקלה זמנית בלבד, חומצה היאלורונית שנויה במחלוקת ביעילותה, ו-TENS אינו טיפול מבוסס ראיות חזק ל-OA."},{"q":"כל המטופלות הבאות מטופלות ב-Levothyroxine עקב תת תריסיות. באיזה מקרה ההמלצה לשינוי מינון היא הגבוה ביותר?","o":["שבוע 6 להריון, TSH=3.2, יש להכפיל מינון.","שבוע 16 להריון, TSH=2.2, יש להפחית מינון.","לפני הריון TSH=3, יש להעלות מינון בכ-30%.","6 שבועות לאחר לידה, TSH=3, יש להעלות מינון בכ-20%."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":15,"e":"בהריון צפוי עליה של 30-50% בצורך ב-levothyroxine בשל עליית TBG ו-hCG. המלצה: להעלות מינון מיד עם אישור הריון ב-30%. TSH=3 לפני הריון גבולי, ולכן העלייה הנדרשת היא הגבוהה ביותר. בשבוע 6 עם TSH=3.2 צריך העלאה קטנה יותר, לא הכפלה. אחרי לידה חוזרים למינון טרום-הריון."},{"q":"בת 28, בריאה בד\"כ, בהריון שבוע 20. בן זוגה סובל מאירועים חוזרים של הרפס גניטלי. היא לא סבלה אף פעם מהרפס גניטלי ובבדיקת דם ללא נוגדנים ל-HSV. מהי ההמלצה המתאימה ביותר למטופלת זו?","o":["משבוע 36 להתחיל טיפול אנטי ויראלי פומי.","מטריתמטסר שלושי יש להימנע מיחסי מין כלל.","יש להשתמש בגלל Tenofovir בזמן קיום יחסי מין.","צריכה ללדת בניתוח קיסרי."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":15,"e":"בהריון מאוחר, זיהום ראשוני ב-HSV מסוכן מאוד לעובר (סיכון גבוה להרפס ילודים). כאשר בן הזוג סובל מהרפס גניטלי והאישה סרונגטיבית, ההמלצה היא להימנע מיחסי מין בשליש השלישי כדי למנוע זיהום ראשוני סמוך ללידה. טיפול אנטי-ויראלי ניתן לאישה עם היסטוריה אישית של הרפס, לא כפרופילקסיס לזיהום חדש."},{"q":"בן 3 שנים, סובל מחום ויציאות רכות, כעבור יומיים הקבלקבלה תשובה של תרבית אוזק. בשיחה חוזרת עם האם יש שיפור ניכר במצבו של הילד. מהי הגישה הטיפולית הכנונה ביותר במקרה זה?","o":["SHIGELLA חיוביות בתרבית צואה מחייבת קבלת טיפול אנטיביוטי כ-Azenil (Azithromycin) גם אם הילד ללא מחלות רקע ומרגיש טוב.","SHIGELLA חיוביות בתרבית צואה מחייבת טיפול אנטיביוטי ב-Ciprodex (Ciprofloxacin).","SALMONELLA NON THYPHOIDAL חיוביות בתרבית צואה לא מחייב קבלת טיפול אנטיביוטי במידה וילד מרגיש טוב ובלי מחילות רקע.","YERSINIA חיוביות בתרבית צואה מחייבת קבלת טיפול אנטיביוטי ב-Azenil (Azithromycin)."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":24,"e":"סלמונלה לא-טיפוסית בילד בריא משתפר לא מחייבת אנטיביוטיקה - הטיפול תומך בלבד. אנטיביוטיקה עלולה להאריך נשאות ואינה מקצרת מהלך במקרים לא מסובכים. שיגלה (תשובות א'-ב') דווקא כן מצריכה טיפול. ירסיניה (ד') בדרך כלל לא מטופלת בילדים בריאים."},{"q":"בן 60, ברקע – סכרת, מטופל ב-(Metformin) Glucophage 2X ליום. בבדיקה האחרונה HbA1C 7%. בבדיקת אקו לב נמצא מקטע פליטה (Ejection Fraction) 40%. מהו המשך הטיפול המומלץ ביותר למניעת אספחיפים?","o":["ברמת איזון זו לא ממולץ לבצע שינוי בטיפול.","הוספת טיפול כ-Januvia (Sitagliptin).","הוסף טיפול ב-Avandia (Rosiglitazone).","הוסף טיפול ב-Forxiga (Dapagliflozin)."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":6,"e":"ב-HFrEF (EF 40%) עם סכרת, מעכבי SGLT2 כמו Dapagliflozin הוכיחו הפחתת תמותה ואשפוזים קרדיווסקולריים (DAPA-HF). Rosiglitazone (TZD) מחמיר אי-ספיקת לב. למרות HbA1c מאוזן, ההוספה היא למניעת אספחיפים קרדיווסקולריים, לא לבקרה גליקמית בלבד."},{"q":"מטופל שלך רסובל מכאבי גב, מתקשר אליך למרפאה. מתי יש להעיד את שיחת הטלפון בתיקו הרפואי של המטופל?","o":["כאשר המטופל מתקשר להביע כעס על כך שלא הפנית אותו לבדיקת CT.","כאשר המטופל מתקשר להביע כעס על אורתופד שלא הפנה אותו לבדיקת CT.","כאשר המטופל מתקשר ומתלונן על כאבי גב, ואתה ממליץ לחמם את האזור ולהשתמש במשככי כאבים OTC.","כאשר המטופל מתקשר לברר תשובת CT שנעשה ה-CT חזקו."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":26,"e":"תיעוד שיחת טלפון נדרש כאשר ניתנה המלצה רפואית או טיפול (כמו המלצה לחימום ומשככי כאבים). זהו מפגש רפואי שיש לתעד. שיחות מנהליות (בירור תשובות) או תלונות כלליות אינן דורשות תיעוד חובה, אך כן כאשר ניתנה ייעוץ קליני."},{"q":"בן 13.5 - גובה 160 ס\"מ, משקל 105 ק\"ג, BMI 41 (אחוזון מעל 99%). לחץ דם 125/78 ממ\"כ (אחוזון 95%). במעבדה - סוכר באום 105. באנמנזה - שני ההורים ואח גדול עם השמנת יתר. מהו הטיפול המתאים ביותר לנער זה?","o":["יש להציע טיפול פרמקולוגי מידי במקבייל לשינוי אורחות חיים.","במידה וגיל עצמות מעל 15 אפשר להציע ניתוח בריאטרי כעת.","ניתן לשקול טיפול ב-Glucomin (Metformin).","הדרכת הורים ביחד לגבי שינוי אורחות חיים איינה יעילה לעומת הדרכה משולבת של ההורים יחד עם הנער."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":24,"e":"נער עם השמנת יתר קיצונית (BMI 41) ו-IFG (105). מטפורמין מומלץ כטיפול תרופתי ראשון בהשמנת ילדים עם פרה-סוכרת או גורמי סיכון מטבוליים, במקביל לשינוי אורחות חיים. טיפול פרמקולוגי אחר דורש BMI גבוה יותר/כשלון בשינוי אורחות חיים; ניתוח בריאטרי שמור למקרים חמורים יותר עם קריטריונים מחמירים."},{"q":"בת 35, בריאה ברקע, מזה שנתיים הלתי באופן פתאומי סאב בתחת מלווה בדופק מאוץ, קשיי נשימה והתעפוסים. בבדיקה גופנית תקינה. על פי Wells' Criteria מה מבסס את החשד לתסחיף ריאתי?","o":["דופק 90 לדקה.","סיפור משפחתי של קרישיות יתר.","הודוקין לימפומה בילדות.","ניתוח קיסרי לפני 3.5 שבועות."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":3,"e":"ניתוח בחודש האחרון הוא קריטריון מרכזי ב-Wells' Criteria ל-PE ומזכה ב-1.5 נקודות. ניתוח קיסרי לפני 3.5 שבועות נכנס לקריטריון זה. דופק >100 נדרש (לא 90), והסיפור המשפחתי אינו חלק מ-Wells. הקליניקה של התקפי פאניקה פתאומיים חוזרים עם בדיקה תקינה מחזקת את הצורך בשלילת PE בהקשר פוסט-ניתוחי."},{"q":"בת 45, בריאה בד\"כ, ברקע שלוש לידות וגניאלית, פונה לאחר שאובחנה כסובלת מצניחה של שלפוחית השתן בדרגה 2. מהי ההמלצה הטיפולית המתאימה ביותר?","o":["תרגילי Kegel לחיזוק שריירי רצפת האגן יכולים לשפר את דרגת הצניחה של איברי האגן.","טיפול ב-pessary מתאים לדרגות צניחה 2-1 בלבד.","כ30% מהנשים שמטופלות ב-pessary סובלות מ-bacterial vaginosis.","ירידה במשקל עשויה לשפר את דרגת הצניחה של איברי האגן."],"c":0,"c_accept":[0,2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":14,"e":"תרגילי Kegel מחזקים את שרירי רצפת האגן ויכולים לשפר צניחה קלה-בינונית (א'). Pessary יעיל אך בכ-30% מהמקרים עלול לגרום ל-bacterial vaginosis עקב שינוי בסביבה הנרתיקית והפרעה לפלורה הטבעית (ג'). ירידה במשקל עוזרת באי-שליטה אך השפעתה על דרגת הצניחה פחות ברורה."},{"q":"לפיכך תיאור של 4 ילדים ללא מחלות רקע. למי מהם יש אינדיקציה חד משמעית ל-Tonsillectomy (כריתת שקדים)?","o":["בן 5, נחר בלילה. בבדיקת שינה הוכח שנובע מהסתומות דום נשימה בשינה. בבדיקה שקדים מוגדלים מאד.","בן 4, בשנה האחרונה 5 אירועים מוכחים של דלקת שקדים חיידקית כשבכל פעם היה לו חום מעל 38 מ.צ.","בן 6, בשנה האחרונה 3 אירועים מוכחים של דלקת שקדים חיידקית כשפעם אחת היה אבצס פריטונסילרי.","בן 5, לדבריו האם בשנה האחרונה היו מעל 8 אירועים של דלקת גרון סימפטומטי אך רק ב-3 מהם נבדק במרפאה והוכח במשטח שיש חיידק."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":24,"e":"אינדיקציה חד משמעית לכריתת שקדים היא OSA (obstructive sleep apnea) מוכח בבדיקת שינה עקב היפרטרופיה של השקדים, כפי שבאופציה א'. הקריטריונים של Paradise לדלקות שקדים חוזרות (7 בשנה אחת, 5 בכל אחת משתי שנים, או 3 בכל אחת משלוש שנים) לא מתקיימים באופציות ב'-ד'. אבצס פריטונסילרי בודד אינו אינדיקציה לכריתה."},{"q":"בת 32, שחקנית כדורגל. לפני מספר ימים סובבה את הברך בעת משחק. בבדיקהא מסוגלת ללכת אבך צליעה משמעותית, תפליט קל בברך, רישות סדק מדיאלי, נוחני תנועה שמוריים, מבחן מגירה קדמי שלילי, מבחן יציבות צידית תקין. מהי האבחנה הסבירה ואיזו בדיקה יש לבצע?","o":["קרע ACL, יש להפנותה ל- MRI ברך.","לא ניתן להעריך מהבדיקה לכן יש לבצע צילום לשליחת שבר.","קרע רצועה קולטרלית, בדיקת US ברך.","קרע מניסקוס, הפניה לבדיקה במרפאה אורתופדית."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":9,"e":"הסבבה עם רישות סדק מדיאלי ותפליט מצביעים על קרע מניסקוס מדיאלי. מבחן מגירה שלילי שולל קרע ACL. הטיפול הראשוני הוא שמרני והפניה אורתופדית לשיקול טיפול נוסף לפי הצורך, ללא צורך מיידי ב-MRI אלא אם הטיפול השמרני נכשל."},{"q":"בת 75 מלינה על כאב גירוי שמאל מזה כשנה. בחודשיים האחרונים החמורה בכבד לעומתה של 8 מחור 10. בעבודה Alkaline phosphatase (ALP) מוגבר ובצילום מוזגמת התעובות וסקלרוזיס בעצם האגן המשאול עם אזורים ליטיים ודה-קלציפיקציה (decalcification). מהו הטיפול המומלץ לאבחנה הכי סבירה?","o":["סידן + ויטמין D.","Fosalan (Alendronic acid).","Forteo (Teriparatide).","סטראואידים."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":9,"e":"התמונה הקלינית של כאב עצם, ALP מוגבר, ושילוב של עיבוי סקלרוטי עם אזורים ליטיים באגן אופיינית למחלת פאג'ט (Paget's disease). הטיפול הראשון הוא ביספוספונטים (Alendronate) שמעכבים את הפעילות האוסטאוקלסטית המוגברת האופיינית למחלה ומפחיתים כאב ומונעים סיבוכים."},{"q":"מהי הסיבה השכיחה ביותר ביילדים ל-gross hematuria?","o":["זיהום דרכי השתן.","IgA Nephropathy.","מחלה גלומרולרית.","Alport Syndrome."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":24,"e":"זיהום דרכי השתן (UTI) הוא הסיבה השכיחה ביותר להמטוריה גלויה בילדים, בעיקר בגיל הרך. IgA nephropathy היא אמנם הסיבה השכיחה ביותר לגלומרולונפריטיס בעולם אך פחות שכיחה מ-UTI ככלל. Alport הוא נדיר יחסית."},{"q":"בן 50 מתלונן על עיוות של בהונות 2-4 בכף רגל ימין שהתפתח במשך שנים, הגורם לו לכאב ואי נוחות בבסיס האבהנות. בבדיקה - בבהונות אלו מפריך ה-MTP באקטנסציה קבועה (ריגידית), מפריקי ה-PIP בפלקציה קבועה (ריגידית) ומפריקי ה-DIP באקטנסיה. קיימת ריגיות ניכרת באזור בסיס בהונות אלו. איזה טיפול מקובל לבחור בו בשלב זה?","o":["מדרס הגבהה לעצמות המטאטרסליות.","הזרקת סטראואידים מקומית.","סד קיבוע קשיח לבהונות.","תיקון ניתוחי."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":9,"e":"המתואר הוא Hammer toe בדרגה מתקדמת עם דפורמציה קבועה וריגידית (fixed deformity) של מפרקי הבהונות. כאשר קיימת ריגידות ניכרת ודפורמציה קבועה שאינה מתוקנת בטיפול שמרני, הטיפול המקובל הוא תיקון ניתוחי. אמצעים שמרניים (מדרסים, סדים) אפקטיביים רק בשלבים מוקדמים כשהדפורמציה גמישה."},{"q":"בת 8 מתלוננת על תפרחת עורית (ראה תמונה מצורפת) שהופיעה לפני 3 ימים, מלווה בכאבי מפרקים, כאבי ראש, כאבי בטן ושלשול. איזה מצאָ מרבאים סביר שיימצא בבדיקה?","o":["תפליטים דמ\"ע על גבי הקשקדים.","הארכת מקטע PR באק\"ג.","דם בשתן (Hematuria).","Sydenham chorea."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":24,"e":"התמונה מציגה פורפורה פלפבילית (Henoch-Schönlein Purpura/IgA vasculitis) - דלקת כלי דם עם טריאדה של תפרחת פורפורית, כאבי בטן/מפרקים והמטוריה. מעורבות כלייתית מופיעה ב-50% מהמקרים. תשובות א,ב,ד מתייחסות לקדחת השגרונית (Rheumatic Fever) שאינה מתאימה לתמונה הקלינית והמחלה מופיעה לאחר דלקת גרון סטרפטוקוקלית, לא עם תפרחת פורפורית."},{"q":"בן 82, אלמן, מתגורר עם בנו. עבר קטיעת רגל שמאל מתחת לברך בעקבות רגל סוכרתית. סובל מירידה קוגניטיבית. שוחרר לאחר אשפוז בשל ספסיס שמקור ביתום בגרגל השנייה. אינו רוכש תרופות בסדירות בשנתיים האחרונות ולא מגיע למעקבים ובדיקות במרפאה. רופא המשפחה מגיע לביקור בית לאחר האשפוז האחרון חבן סרב להכניס אותו לבית. מה חובה על רופא המשפחה לעשות?","o":["לשוב לבדיקה ולקבוע את כשירות המטופל לקבל החלטות.","לדווח על המקרה ליחידת סיכונים.","לדווח על המקרה לעובדת הסוציאלית של המרפאה.","לדווח על המקרה לליקטֵ סמ."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":17,"e":"מדובר בחשד להזנחה של קשיש תלוי (elder abuse/neglect) - אי רכישת תרופות, אי הגעה למעקבים, אשפוזים חוזרים, ירידה קוגניטיבית וסירוב להכניס רופא. לפי חוק הגנה על מבוגרים וחסרי ישע, חובה לדווח ללשכת הסעד (ליקט\"ס) שמוסמכת לטפל בהזנחה וניצול של קשישים. דיווח ליחידת סיכונים/עו\"ס לא מספיק כשיש חשד ממשי להזנחה."},{"q":"בת 50, מתלוננת על תחושת מלאות באוזן שמאל, סחרחורת ווטיגו. תלונות הופיעו בפתאומיות מאתמול. לפני כחודשיים היו תסמינים דומים שחלפו מעצמם תוך מספר שעות. בבדיקה תשמיעה:","o":["הגבלת מלא בתדזום, Acetazolamide (Diamox) 250 מ\"ג 2X ביום.","הפניה לייעוץ אא\"ג כדי לשקול ניתוח של האוזן התיכונה.","הפניה לניקוי שעווה (Cerumen) ע\"י רופא/ת אא\"ג.","הפניה לרפואה תעסוקתית לצמצום חשיפה לרעש במקום העבודה."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":3,"e":"מדובר במחלת מנייר (Ménière's disease) - התקפים חוזרים של ורטיגו, תחושת מלאות באוזן, טינטוס ואובדן שמיעה. הטיפול הראשוני כולל הגבלת מלח (להפחתת לחץ אנדולימפטי) ודיורטיקה כמו Acetazolamide. התסמינים החוזרים והופעה פתאומית אופייניים למחלה זו."},{"q":"בת 40, במהלך הריון בעקבות תלונות של דעות ליליות וממצא של בלוטות לימפה מוגדלות בשני בתי השחי, הופנתה לבירור. במעבדה: שקיעת דם 70/שעה. בדיקת PET: קליטה מוגברת של בלוטות לימפה בשתי הדרגועות ללא מעורבות אתרים נוספים. בביופסיה אובחנה Hodgkin's Lymphoma. מה מהבאים מהווה גורם פרוגנוסטי רע?","o":["גיל המטופלת.","מספר אזורי בלוטת הלימפה המעורבים.","ההיצמדות עם דעות לילה.","הריון המטופלת."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":8,"e":"בלימפומת הודג'קין, נוכחות תסמיני B (חום >38°C, הזעות לילה, ירידה במשקל >10%) מהווה גורם פרוגנוסטי רע ומשפיעה על הסיווג לשלבים A (ללא) או B (עם תסמינים). בסיווג Hasenclever, תסמיני B מהווים אחד מ-7 גורמי הסיכון. גיל מעל 45, שקיעה גבוהה והריון אינם גורמי פרוגנוזה ישירים בסיווג הסטנדרטי."},{"q":"בת 19 מגיעה למרפאה עם תלונות על נפיחות בפנים ובצקת ברגליים. בבדיקה גופנית לחץ דם גבוה ונגעים עוריים (ראה תמונה). בדיקת שתן: RBC +++, חלבון +++. שתן במיקרוסקופ: תאי RBC דיסמורפיים ובצלילים (casts).","o":["מעבדה ל-ANA, רמת C3 ,C4 ,anti ds-DNA.","ביופסיית כליה.","US כליות.","בדיקה סרולוגית לאמיבאדים."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":12,"e":"נערה עם תסמונת נפרוטית (בצקות, פרוטאינוריה) + נפריטית (המטוריה, casts), יתר לחץ דם ונגעים עוריים - חשד גבוה ל-SLE. התמונה הקלינית מצביעה על מחלה מערכתית אוטואימונית, ולכן יש להתחיל בבדיקות סרולוגיות: ANA, anti-dsDNA ורמות קומפלמנט (C3, C4 נמוכים ב-lupus nephritis). לפי Goroll, ביופסיה תידרש אך רק לאחר אישור סרולוגי."},{"q":"את מי מהבאים יש לשלוח לצילום חזה?","o":["בת 4, בריאה בד\"כ. לפני חצי שנה אושפזה עקב דלקת ריאות וטופלה בהתאם. מאתמול חום 39, משתעלת ממוגדת, בבדיקה - לא מתנשמת, סטורציה תקינה, בהאזנה - הרחורים.","בן 5, בריא בד\"כ. ימימה חום 39, משתעל, מנזל וממחלל על כאבי בטן. בבדיקה - סטורציה תקינה, בהאזנה - ריאות נקיות, בטן – רכה, לא רגישה.","בת 6, אתמול אובחנה ע\"י רופא אחר עם דלקת ריאות והחלה לקבל מוקסיסין בתמיון המתאים. היום מגיעה עקב המשך החום עד 39, שיעול לחות. בהאזנה - קרפיטציות משמאל.","בן שנה, ברקע פגות עם RDS (Respiratory Distress Syndrome). התפתחות תקינה, מחוסן כפי גילו. מאתמול חום 39, מנזל ומשתעל, אוכל היטב. בבדיקה - אינו מתנשם, סטורציה תקינה, בהאזנה - הרחורים מרובים."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":24,"e":"ילד בן 5 עם חום, שיעול ונזלת (מרבית URTI ויראלי) + כאבי בטן אך בבדיקה גופנית ריאות נקיות וסטורציה תקינה - לא מצביע על דלקת ריאות. לפי הנחיות, צילום חזה מיותר כאשאין ממצאים פיזיקליים ריאתיים. כל האחרים: א' מאושפזת עבר עם דלקת ריאות; ג' כבר מטופלת ומצבה יציב עם ממצאים תואמים; ד' פג עם RDS אך מצבו קליני יציב - אין אינדיקציה לצילום בבדיקה ראשונית אם ממצאים תואמים ברונכיוליטיס ויראלי פשוט."},{"q":"בן 42 פנה בשל כאבי גב התחתון מזה 3 ימים. איזה בתוך מצדיק ביצוע הדמיה בשלב זה?","o":["כאב מתעורר בעקבות הרמת משא, הגבלה בטווחי תנועת עמוד שדרה עקב כאבים.","הסאב מקרין לרגל הימנית, מלווה בפרסטזיה, SLR חיובי מימין.","ניתוח לעמוד שדרה לפני 10 חודשים עם ברגיות ממוקמת על פני חוליה.","מתעמל באתלטיקה, הכאב מוחמר באקסטנציה של הגב."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":9,"e":"דלף גב תחתון חריף (<6 שבועות) לרוב אינו מצריך הדמיה מיידית אלא רק בנוכחות Red Flags. ניתוח קודם בעמוד שדרה (ג) מהווה Red Flag המצדיק הדמיה מוקדמת לשלילת אי-יציבות או כשל בציוד. רדיקולופתיה בודדה (ב) וכאב מכני פשוט (א,ד) לא מצדיקים הדמיה בשלב חריף."},{"q":"מה מאפיין שרירי הרסם?","o":["רוב השריריים נטויים בגודלם לפני המנופאוזה.","הגידול השפיר הנפוץ ביותר בנשים בגיל הפוריות.","הסיכון להתפתחות Leiomyosarcoma הינו 5%.","רוב השריריים מופיעים לאחר המנופאוזה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":14,"e":"שרירי רסם (fibroids/leiomyomas) הם הגידול השפיר השכיח ביותר במערכת הרבייה הנשית, מופיעים ב-20-40% מהנשים בגיל הפוריות. הם תלויי אסטרוגן ולכן נפוצים יותר לפני המנופאוזה (סותר א,ד). הסיכון להתפתחות leiomyosarcoma נמוך מאוד (<1%), לא 5% (סותר ג)."},{"q":"בת 15, סובלת מאקנה שמפריע לה מאד. לפני כחודש החלה להשתמש ב-Benzoyl Peroxide מקומי ומצבה לא השתפר. מהי ההמלצה הטיפולית המתאימה ביותר עבורה?","o":["הטיפול המקומי לא עזר, יש להחליף את הטיפול לאנטיביוטיקה מקומית.","לטפל ב-Minocycline 200 מ\"ג בשילוב עם רטינואיד מקומי במשך 3 חודשים ואז לרדת בהדרגה במינון.","הטיפול המתאים הוא Minocycline 200 מ\"ג למשך 6 חודשים על מנת להשיג תגובה לטיפול.","יש חשיבות להתחלה מוקדמת של טיפול אנטיביוטי סיסטמי למנוע היווצרות צלקות."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":11,"e":"אקנה בת 15 שלא הגיבה לחודש של Benzoyl Peroxide מקומי דורשת שדרוג טיפול. הטיפול המומלץ הוא שילוב של אנטיביוטיקה סיסטמית (Minocycline) עם רטינואיד מקומי למשך 3 חודשים, ולאחר מכן הפחתה הדרגתית. השילוב יעיל יותר מטיפול בודד, ומשך הטיפול של 3 חודשים מספיק לראות תגובה ולמנוע עמידות."},{"q":"מהו הטיפול הראשוני המומלץ ל-Hordeolum?","o":["קומפרסים חמים ומשחה אנטיביוטית מקומית.","משחה אנטיביוטית מקומית וטיפול אנטיביוטי פומי.","קומפרסים חמים וטיפול אנטיביוטי פומי.","קומפרסים קרים, ובהמשך קומפרסים חמים."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":11,"e":"Hordeolum (גלגלת) הוא דלקת חיידקית חריפה של בלוטת השומן בעפעף. הטיפול הראשוני כולל קומפרסים חמים (מספקים ניקוז ספונטני) ומשחה אנטיביוטית מקומית. רוב המקרים חולפים ספונטנית ואין צורך באנטיביוטיקה סיסטמית. קומפרסים קרים אינם מתאימים ולא מסייעים בניקוז."},{"q":"בן 65, ברקע - סכיזופרניה. הבן מדווח שלאחרונה האב מתנהג בחשדנות כלפי השכנים בבניין, חושב שמנסים להרעיל אותו ולכן חושש לאכול, דופק ונועץ על דלתות השכנים, מפחיד אותם ומבהיל את ילדיהם. הצעת לאב לפנות לבדיקה פסיכיאטרית והוא סירב להיבדק בידי פסיכיאטר. כיצד יש לפעול כעת?","o":["למנות אפוטרופוס לעניני גוף.","לפנות לפסיכיאטר מחוזי להוצאת הוראה לבדיקה כפויה.","לפנות לפסיכיאטר מחוזי להוצאת הוראה לאשפוז כפוי.","לפנות לרווחה לביקור בית דחוף של עו\"ס."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":18,"e":"מטופל עם סכיזופרניה המפגין החמרה פסיכוטית (פרנויה, דלוזיות הרעלה) עם סיכון לעצמו (אינו אוכל) ולסביבה (מפחיד שכנים), אך מסרב להיבדק - זהו מצב לבדיקה כפויה על פי חוק לטיפול בחולי נפש. יש לפנות לפסיכיאטר מחוזי להוצאת צו בדיקה כפויה (טרם אשפוז). אפוטרופסות דורשת הליך משפטי ארוך ואינה מתאימה למצב חריף."},{"q":"מה נכון לגבי ביטוח בריאות ממלכתי?","o":["כל מי שנולד בישראל זכאי לשירותי בריאות.","כל תושב שמלאו לו 18 שנים חייב להירשם כנגבר קופת חולים לפי בחירתו.","כל מבוטח זכאי ליקבל באמצעות קופ\"ח בה הוא חבר חלק מהשירותים הקבועים בסל.","קופת החולים יכולה להגביל או לשלול זכותו של המבוטח לפנות לעיכאות."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":26,"e":"חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע שכל תושב מגיל 18 ומעלה חייב להירשם כנגבה בקופת חולים לפי בחירתו. א' שגויה - זכאות תלויה בתושבות ולא רק בלידה בישראל. ג' שגויה - המבוטח זכאי לכלל השירותים בסל ולא רק לחלקם. ד' שגויה - אין לקופה סמכות להגביל פניה לוועדות."},{"q":"בן 60, לדבריו בריא לחלוטין, נלקח כל טיפול הרפואי ופעיל ב\"ד. הבחין בתפרחת חדשה (מצורפת תמונה). בידיך בדיקת HIV שלילית מהחודש האחרון, מצורף צילום חזה שבועי. מה נדרש לשם ביסוס האבחנה?","o":["צילום ותפרחת עורית מסייעים לקביעת האבחנה.","ביופסיית עור.","פאנל ראומטי.","CT חזה."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":11,"e":"בגיל 60 עם תפרחת חדשה + צילום חזה תומך, הממצאים הקליניים והרדיולוגיים יחד מאפשרים אבחנה של סרקואידוזיס (תסמונת Lofgren: erythema nodosum + לימפאדנופתיה הילרית דו-צדדית בצילום חזה). שילוב הממצאים הקליניים והרדיולוגיים מספיק לאבחנה ללא צורך בביופסיה במקרים קלאסיים."},{"q":"בת 50, בבדיקת דם שגרתית נמצא המוגלובין % 16 גרם. רמת אריתרופואיטין בדם נמצאה נמוכה. מה מבין הממצאים הבאים צפוי להימצא במטופלת הזאת?","o":["סטורציית המצע באזור החדר 85%.","באקו לב בוגדם Lt Shunt ל-Rt.","יחס Urea ל-Creatinine יותר מ-20.","Megakaryocytes גדולים במשטח דם וטרומבוציטוזיס."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":8,"e":"המוגלובין 16 גרם% (נורמלי-גבולי) עם אריתרופואיטין נמוך מעיד על פוליציתמיה ורה. במחלה זו קיימת ריבוי כל שלושת שורות התאים (פאנציטוזיס), כולל מגהקריוציטים ענקיים וטרומבוציטוזיס. תשובה ד' נכונה. סטורציה נמוכה (א') ושאנט (ב') היו מעלים את האריתרופואיטין (פוליציתמיה משנית)."},{"q":"באילו הסמנים של גיל המעבר טיפול הורמונלי חלופי פוני יעיל?","o":["ירידה בחשק המיני.","הפרעה בשינה.","ירידה קוגניטיבית.","אי שליטה בשתן."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":14,"e":"טיפול הורמונלי חלופי (HRT) יעיל בעיקר בסימפטומים וזומוטוריים (גלי חום) והפרעות שינה הקשורות לגיל המעבר. HRT אינו מומלץ לטיפול בירידה קוגניטיבית, אי שליטה בשתן או ירידה בליבידו שאינה קשורה לייבוש נרתיקי. הפרעות שינה במנופאוזה משתפרות עם טיפול הורמונלי."},{"q":"מהי ההמלצה לגבי מניעת עששת בילד?בם?","o":["צמצום שתייה ממותקת ובמידה ושותים עדיף שתייה איטית מבריקה.","מניעת עששת בשיני חלב לא תמנע עששת בשיניים קבועות.","להקפיד על שימוש בתכשירי פלואוריד.","לעודד צחצוח שיניים עצמאי מגיל הגן."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":23,"e":"פלואוריד הוא אבן היסוד במניעת עששת בילדים - הן בצורה מערכתית (מים/טיפות) והן מקומית (משחת שיניים). תשובה א' שגויה - שתייה איטית מגבירה חשיפת השיניים לסוכר ומעלה סיכון לעששת, שתייה בריקה עדיפה. טיפול בשיני חלב חשוב למניעת בעיות בשיניים הקבועות."},{"q":"בן 55, ברקע - סכרת. יתר לחץ דם ואי ספיקת כליות כרונית. מטופל זמן רב ב-Tritace (Ramipril). 5 מ\"ג פעמיים ביום ו-Metformin 850 מ\"ג פעמיים ביום. ל\"ד בבדיקות חוזרת 150/95 ממ\"כ, דופק 90 לדקה. BMI 27. במעבדה: eGFR 48, אשלגן 5.5, HbA1C 6.8%. מהו הטיפול ההרופתי המתאים ביותר?","o":["הוספת טיפול ב-Thiazide.","הוספת טיפול ב-Semaglutide.","הפסקת Metformin.","הוספת טיפול ב-Bisoprolol."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":2,"e":"יתר לחץ דם לא מאוזן (150/95) בחולה עם CKD stage 3b (eGFR 48) מצריך הוספת תרופה נוספת. Thiazide יעיל בתפקוד כליות זה (עד eGFR 30-40). ההיפרקלמיה הקלה (5.5) בעצם מהווה אינדיקציה נוספת ל-Thiazide שמפחית אשלגן, בניגוד להוספת beta-blocker או החמרת היפרקלמיה עם המשך ACEI בלבד. Metformin בטוח עד eGFR 30."},{"q":"בן 78, ברקע – יתר לחץ דם לא מאוזן, מדידות חוזרות 170/95 ממ\"כ. הגיע כעת בהתקף גאוט בקרסול ימין. מה הטיפול המומלץ ביותר?","o":["Ibuprofen.","Colchicine.","Prednisone.","Allopurinol."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":9,"e":"בהתקף גאוט חריף, Colchicine היא הטיפול המועדף במיוחד כאשר NSAIDs (כמו Ibuprofen) מהווים סיכון בגלל יתר לחץ דם לא מאוזן ופגיעה כלייתית פוטנציאלית בגיל מבוגר. Allopurinol אסור להתחיל בהתקף חריף כי יכול להחמיר אותו. Prednisone אפשרי אך פחות מועדף כקו ראשון."},{"q":"בת 37, בריאה בד\"כ, מתלוננת על כאבים בזואור שחלחל יום לאחר תאונת דרכים קלה שבה רכב פגע ברכבה פגיעה אחורית קלה. פלג פנייה ישירה בראש/צוואר. הכאב חופשי רק מספר שעות לאחר התאונה בהדרגה. פרט לכאבים חשה בטוב. בבדיקתה נללת רגישות במישוש של פני חוליות עמ\"ש, רגישות למישוש בשריר הטרפז, הגבלה קלה בטווחי תנועה של הצוואר על רקע כאבים, ללא חמרים נירולוגים בגפיים. מהי ההמלצה המתאימה ביותר לגבי הטיפול והפרוגנוזה?","o":["ללא טיפול מרבית המטופלים יסבלו מכאבים כרוניים.","מומלץ שימוש בצוואורן לקיבוע והפחתת התנועה בצוואר לשבוע.","לאנלגסיקה נרקוטית אין יתרון על פני נגדי כאב אחרים בטיפול בכאבי צוואר.","פיזיותרפיה אינה מומלצת בהקשר של כאבי צוואר מחשש לפגיעה בעמוד שדרה צווארי."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":9,"e":"במקרה של whiplash injury (פגיעת צליפת שוט) ללא ממצאים נוירולוגיים, הטיפול הוא תומך ושמרני. אנלגסיה נרקוטית לא הוכחה כיעילה יותר מ-NSAIDs או אצטמינופן בכאבי צוואר, ויש לה תופעות לוואי משמעותיות. מרבית המטופלים משתפרים תוך שבועות, צוואורן אינו מומלץ (מעכב החלמה), ופיזיותרפיה מוקדמת מועילה."},{"q":"בן 54, אתמול בציעו עבודות ריתוך מתכת וניקוי מרביים, לאחר מספר שעות החל להרגיש עיצוב ותחושת חום בשתי העיניים, מתקשה מעט לראות. בבדיקה – אודם בולט בלחמיות, אישונים שווים מגיבים לאור, תנועות עיניים תקינות. מהו הטיפול המתאים ביותר במקרה זה?","o":["הפניה למיון עיניים בחשד לגוף זר.","מתן טיפות (local anesthetics) Localin לעיניים בחשד לכוויה.","הפנייה לרופא עיניים בחשד לגלאוקומה.","מתן (Sodium Cromoglycate) Cromoptic לדלקת אלרגית."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":22,"e":"חשיפה לריתוך מתכת יכולה לגרום לכוויה UV של הקרנית (arc eye/welder's flash) אך גם לחדירת גופים זרים מתכתיים זעירים לקרנית. הסימפטומים (כאב, אודם, ירידה בראייה) מופיעים שעות לאחר החשיפה. נדרשת בדיקת מנורת חריץ במיון עיניים לשלילת/הוצאת גופים זרים ולטיפול בכוויה. Localin (אנסתטיקה מקומית) אסור לשימוש ביתי - מעכב ריפוי קרנית."},{"q":"בן 5, מהר 3 ימים מתלונן על כאב בפה, עליית חום סיסטמי בערבים עד 40 מעלות צלזיוס, אינו אוכל ושותה בגלל הכאב. בבדיקתו מופיעה תקינה פרט למצאים בחלל הפה (ראה תמונה מצורפת).\n\nמהו הטיפול המומלץ ביותר?","o":["mg/kg 15 PO Acyclovir 5 פעמים ביום לשבוע.","Oint.Oracort E (Triamcinolone+Lidocaine) 3 פעמים ביום לשבוע.","PO Prednisone 20mg פעם ביום לשבוע.","IV Acyclovir 30mg/kg 3 פעמים ביום לשבוע."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":24,"e":"ילד בן 5 עם חום גבוה, כאב פה וקשיי אכילה - תמונה קלינית אופיינית להרפס סטומטיטיס ראשונית (HSV-1). הטיפול הוא Acyclovir פומי במינון 15 מ\"ג/ק\"ג 5 פעמים ביום למשך שבוע - מקצר מהלך מחלה ומפחית תסמינים. אין צורך ב-IV אלא אם יש התייבשות או חולה מודחק חיסונית."},{"q":"בן 45, בריא בד\"כ, מתלונן על קושי בשינה בלילה עקב תחושות לא נעימות ברגליים וצורך לחזיד אותם. כשאנו קם המהימיטא וממונעע החחושות חולפות. מהי ההמלצה המתאימה בשלב זה?","o":["שתיית כוס יי\" אדום לפני השינה.","ניסיון טיפולי עם (Escitalopram) Cipralex.","חלייה קצרה לפני השינה.","ניסיון טיפולי עם מתן ויטמין B12."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":10,"e":"תסמונת רגליים חסרות מנוח (RLS) - הטיפול הראשוני כולל אמצעים לא תרופתיים: פעילות גופנית קלה-בינונית, הליכה קצרה לפני השינה משפרת את התסמינים. יש לבדוק מלאי ברזל (לא B12). SSRI כמו Escitalopram עלול להחמיר RLS. אלכוהול לא מומלץ."},{"q":"בת 25, נשואה וללא ילדים, בריאה בד''כ. בהריון בשבוע 14, מהר כשלושה חודשים מציינת קשיי הירדמות, מרגישה עייפה במהלך היום למחרת. מקפידה על היגיינת שינה. טיפול CBT לשינה שבועו לאחרונה לא הביא להטבה.\n\nמהי התרופה המועדפת כטיפול לאינסומניה במקרה זה?","o":["Doxylamine (Tonight)","Diazepam (Assival)","Zolpidem","Melatonin"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":15,"e":"Doxylamine (אנטיהיסטמין H1) הוא הטיפול התרופתי המועדף לאינסומניה בהריון - בטיחותו מוכחת (קטגוריה A), יעיל להירדמות, ונמצא בשימוש נרחב גם כנגד בחילות בהריון. Benzodiazepines (Diazepam) נמנעים בהריון בשל סיכון לפגיעה עוברית, Zolpidem מסווג B אך Doxylamine מועדף, ו-Melatonin חסר מספיק נתוני בטיחות בהריון."},{"q":"בת 5, לדברי ההורים סובלת מעיכוב בדיבור. בבדיקה שיתוף פעולה חלקי, תגובה חלקית ואיטית לפקודות, קשר עין ירוד והבעת פנים מינימלית.\n\nמהי הבדיקה המומלצת לבירור הראשוני במצב זה?","o":["בדיקה Chromosomal microarray (CMA).","בדיקה למחלות מטבוליות.","EEG.","בדיקה ראיה."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":23,"e":"ילדה עם עיכוב התפתחותי כללי (דיבור, קוגניציה, אינטראקציה חברתית) ללא סיבה ברורה דורשת בירור גנטי. Chromosomal microarray (CMA) היא בדיקת הקו הראשון המומלצת לעיכוב התפתחותי לא מוסבר, עם תשואה אבחנתית של 15-20%. בדיקות מטבוליות ו-EEG מתאימות למצבים ספציפיים יותר."},{"q":"בן 34, בריא בד''כ, מגיע עם כאב, אודם ופיתוח בכרך שמאל שהחל מתחילה, פעם ראשונה בחייו. שולל טראומה. מצייע שעוזר משקאות קלים וביזרות בכמות בגובהה. בבדי''קה: חום 38.0 מ.צ, BMI 30. ברך שמאל נפוחה, אדומה, דיישה במישוש עם תפליט והגבלה בתנועת המפרק.\n\nמהי הגישה המתאימה ביותר בשלב זה?","o":["ניקור הברך.","בדיקת סונר לברך.","בדיקת רמת ח' אורית.","בדיקת שתן ל-STD."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":9,"e":"מונוארתריטיס חריפה עם חום, אודם ונפיחות מחייבת ניקור מפרק לשלילת ארתריטיס ספטית (חירום רפואי) מול גאוט. גורמי סיכון לגאוט (השמנה, משקאות מתוקים) לא פוטרים מצורך בניקור. בדיקת חומצת שתן בשלב חריף אינה אבחנתית ואסורה למתן טיפול אקוטי ללא אבחנה ודאית."},{"q":"בן 38, בריא בד''כ, מתלונן על קושי בנשימה, שיעול, חום עד 39.5 מ.צ. מהר יומיים. בבדי''קה לחץ דם 88/58 ממה''כ, דופק 102 לדקה, סטורציה 89% באוויר החדר, 32 נשימות לדקה.\n\nמהו הטיפול המועדף במקרה זה?","o":["צילום חזה וטיפול ב-Tamiflu (Oseltamivir).","להתפות להערכה בניוון ושקילת טיפול באשפוז.","צילום חזה וטיפול אנטיבויוטי ב-Moxypen (Amoxacillin) בימיון גבוה.","טיפול באינהליציות עד 3 פעמים ביום ו-Prednisone 60 מ''ג ליום לשבועו."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":22,"e":"מטופל עם דלקת ריאות חריפה (חום, שיעול, קוצר נשימה) בהלם ספטי - לחץ דם נמוך 88/58, טכיקרדיה, היפוקסמיה חמורה (סטורציה 89%), טכיפנאה. לפי קריטריוני CURB-65/PSI מדובר בדלקת ריאות חמורה הדורשת אשפוז דחוף להערכה, נוזלים תוך-ורידיים, חמצן ואנטיביוטיקה פרנטרלית. טיפול אמבולטורי בלבד (א,ג,ד) מסכן חיים."},{"q":"בן 65, ברקע - יתר לחץ דם, מטופל ב-Disothiazide 12.5 מ''ג. במדידה לחץ דם שגרתית במרפאה לחץ דם 190/100 ממ''כ. שולל כאב ראש, טשטוש ראיה, תופעות נירולוגיות, כאבים בחזה, קוצר נשימה. בבדיקתו הופעית תקינה, א''ק תקין.\n\nמה נכון לעשות כעת?","o":["אשפוז לאיזון יתר לחץ דם.","Tritace (Ramipril) 5 מ''ג ואמתין עד של''ש ירד ל-150/90.","Capoten (Captopril) תת לשוני חזרים עד של''ש ירד ל-110/70.","אוסיף תרופה לחץ דם ואדזין למעקב."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":2,"e":"יתר לחץ דם אסימפטומטי (Hypertensive urgency) ללא סימני נזק איברי יעד אינו מהווה מצב חירום. הטיפול הוא הוספת תרופה או העלאת מינון ומעקב במרפאה. אין צורך באשפוז או בהורדה מהירה של לחץ דם שעלולה לגרום לאירועים איסכמיים. הפחתה הדרגתית על פני ימים-שבועות היא הטיפול המומלץ."},{"q":"בת 7, בריאה, לא מחוסנת, שיחקה עם חבר אשר לאחר יומיים הנתלה כחולה באבעבועות רוח. אמה שואלת לגבי סיכוני ההדבקה ואופן הטיפול.\n\nמהי ההמלצה המתאימה ביותר?","o":["מומלץ לחסן את הבת תוך 5 ימים מהחשיפה.","לתת טיפול ב-Acyclovir 20 מ''ג/ק''ג 4X ליום למשך 5 ימים.","במקרה של הדבקה יש להתחיל טיפול ב-Acyclovir.","הסיכון להדבקה יומיים לפני הופעת המחלה אצל החבר מאד נמוך."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":24,"e":"חיסון נגד אבעבועות רוח (varicella) post-exposure יעיל עד 3-5 ימים לאחר החשיפה ומומלץ לאנשים לא מחוסנים ללא היסטוריה של מחלה. התקופה המדבקת ביותר היא 1-2 ימים לפני פריחה ועד 5 ימים אחריה, כך שהסיכון להדבקה גבוה. Acyclovir prophylactic אינו מומלץ באופן שגרתי אלא רק לטיפול במחלה מתבטאת."},{"q":"בת 41, נשואה עם 5 ילדים. ברקע -יתר לחץ דם מטופל תרופתית. סבלת מאירועים חוזרים של מיגרנה עם אאורה. לאחרונה הואו התקן תוך רחמי מסוג NOVA (Copper IUD) עקב דימומים קשים מהו אמצעי המניעה הכי מתאים למטופלת זו?","o":["גלולות Yasmin (Ethinyl estradiol + drospirenone).","טבעת הורמונלית NuvaRing (Ethinyl estradiol + Estrogestrel).","מדבקות Evra (Norelgestromin + Ethinyestradiol).","IUD מסוג Mirena (levonorgestrel-releasing intrauterine system)."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":14,"e":"מטופלת עם מיגרנה עם אאורה + יתר לחץ דם - התווית נגד מוחלטת לאסטרוגן (סיכון גבוה לשבץ מוחי). כל התשובות א-ג מכילות אסטרוגן. Mirena (LNG-IUS) הוא אמצעי מניעה פרוגסטין-בלבד, יעיל לטיפול בדימומים כבדים (הסיבה להתקנת ה-IUD המקורי), ובטוח ללא התווית נגד במקרה זה."},{"q":"בן 85, זלוף בדעתו, מרותק לכיסא גלגלים לאחר שבץ מוחי. המטופל מתגורר בביתו עם עובד זר לאורך כל שעות היממה. במהלך הביקור רשעובד הזר מדזווח שהמטופל יכד במשקל – כ-5 ק\"ג ב-3-4 החודשים האחרונים. בבחיכר נוסף מסבכר כי לידיו של המטופל אחראים על התקציב עבור מזונות, ולא תמיד ניתן סכום מספק לקניית מצרכי מזון. כיצד יש לנהוג במקרה זה?","o":["מכיוון שאיננ חסר ישנ, היה חובת \"ידיעו בלבד.","מכיוון שהמגורר עם אדם בוגר ונשבי – אין צורך לבצע התערבות במצבו.","מכיוון שהחי ישנ היה חובת דיווח למשטרה או פקיד סעד.","חובה על הרופא לשוחח עם ילדיו טרם פנייה לגורמים נוספים."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":17,"e":"מדובר בהזנחה פיננסית (financial abuse) של קשיש תלוי - ירידה במשקל עקב אי-מתן תקציב מספק למזון. לפי חוק למניעת התעללות בקשישים חסרי ישע, קיימת חובת דיווח חובה לפקיד הסעד או למשטרה במקרים של התעללות/הזנחה, ללא תלות בשיחה עם המשפחה. תשובה ד' שגויה - אין צורך לשוחח עם המזניחים לפני הדיווח."},{"q":"בן 65 מעשן כרוני, מטופל עקב יתר לחץ דם. מלין על כאבי בטן מרכזיים-אפיגסטריים מזה כחודש. הכאב מותמר כשוקה לאחר ארוחות. ירד במשקל ל-2 ק\"ג עקב חשש מאכילה. מבוקורר מתאר החמרה של הכאב גם כזלא קשור לאוכל. בבדיקתו - בטן מעט רגישה פרי-אומביליקלית ללא סימני גירוי צפקי, בהאזנהנ ניס מופתח. מי מבין הבדיקות הבאות מתאימה לברור האבחנה הסבירה ביותר?","o":["CT בטן עם חומר ניגוד.","תבחנן נשיפה למנותת הליקובקטר פילורי.","בדיקה מעבדה למדדי דלקת, צאילגה וגנזיקה ל-FMF.","סונור בטן."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":4,"e":"המטופל מציג תסמונת אנגינה מזנטרית (mesenteric ischemia): כאב פוסט-פרנדיאלי (postprandial pain), ירידה במשקל מחשש מאכילה, גורמי סיכון וסקולריים (עישון, יל\"ד). ה-bruit הבטני מחזק חשד לתהליך חסימתי כלי-דם. CT בטן עם חומר ניגוד הוא הבדיקה המועדפת להערכת כלי הדם המזנטריים ולאבחנה."},{"q":"למי מהבאים נדרש תמרור ביורר כעת?","o":["בן 13 עם הום 4 ימים ובלוטות לימפה בגודל 1.1 ס\"מ אוחורית קדמית ממינו.","בת 15 עם מספר בלוטות לימפה מעל עצם הבריח ימין, הגדולה מבניהן 1.2 ס\"מ, שבוע לאחר שנילחה שערות בבתי שתי.","בן 5 שנים, מנודל ומשתעל שבוע, מספר בלוטות לימפה תת לסתיות משני הצדדים.","בת 17, מקוררת ומנודלת עם בלוטות לימפה מרובות קטנות עד 0.5 ס\"מ בבית שתי ימין:"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":24,"e":"בלוטות לימפה supraclavicular (מעל עצם הבריח) הן ממצא מדאיג בכל גיל ודורשות ביופסיה מיידית לשלילת ממאירות, להבדיל מבלוטות תגובתיות בצוואר/תת-לסת בהקשר של זיהום או טראומה מקומית (כמו גילוח בבית שחי). בלוטות supraclavicular אינן חלק מהתגובה הפיזיולוגית הרגילה לזיהומים ומצביעות על פתולוגיה משמעותית."},{"q":"בן 30 פנה עקב נפיחות בפי הטבעת. מצ\"ב תמונה של בדיקתו: מהו הטיפול המתאים ביותר במצב זה?","o":["אמבטיות SITZ בליווי תוספת סיבים בתזונה.","ניקוז הטרומבוזה בהקדם.","מניעת עצירות ופייזיותרפיה של רצפת אגן.","תיקון ניתוחי בגישה ביטינית."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":4,"e":"נפיחות בפי הטבעת בגבר צעיר דורשת הבחנה בין טחורים פנימיים שנפלו (prolapsed) לבין פיסורה או פיסטולה פריאנלית. במקרה של נפיחות משמעותית שאינה מגיבה לטיפול שמרני, הטיפול המתאים הוא תיקון ניתוחי. הגישה הביטינית (transanal) היא הסטנדרט לטיפול בטחורים מתקדמים או בפתולוגיה מבנית של פי הטבעת."},{"q":"בן 52, אשתו מתלוננת על שינויי בהתנהגותו לאחרונות. יש לו חקיקפי כעס שמעולם לא היו בעבר, הוא נראה \"מרתוק\" וחסר אמפתיה לארכים שלא ושל הילדים, מזניח את עצמו וממעט להתקלח. בנוסף מהרשמת שלא מצליח להתרכז ולהשלים משימות הקשורות בעבודתו. שולחת סיפור משפחתי של דמנציה. מהי האבחנה המתאימה ביותר למצב המתואר?","o":["Alzheimer's disease.","Adult onset ADHD.","Frontotemporal dementia.","Normal pressure hydrocephalus."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":10,"e":"דמנציה פרונטו-טמפורלית (FTD) מתבטאת בגיל צעיר יחסית (50-60) עם שינויי אישיות בולטים, חוסר עכבות, חוסר אמפתיה והזנחה עצמית - בדיוק כמתואר. בניגוד לאלצהיימר שמתחיל עם ליקוי זיכרון, ב-FTD השינויים ההתנהגותיים והניהוליים (executive dysfunction) הם הבולטים. NPH מתאפיין בטריאדה של הליכה, בריחת שתן ודמנציה."},{"q":"בן 62, מאובחן עם Lt. Ant.Tibial Vein Thrombosis לאחר תבלה. מהי ההחלטה המתאימה ביותר בשלב זה?","o":["בדיקת D-dimer טיפולי בהתאםם.","Clexan (Enoxaparine) 1 מ\"ג/ק\"ג פעמיים ביום ל-7-3 חודשים.","Coumadin (Warfarin) עם שמירה על INR 2-3.","על קול דופלר חוזר בעוד מספר ימים לרגל שמאל."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":8,"e":"טרומבוזה בוריד השוק הקדמי (Anterior Tibial Vein) היא טרומבוזה בוריד עמוק דיסטלי (Distal DVT). לפי ההנחיות, ניתן לטפל או לעקוב באולטרסאונד חוזר תוך מספר ימים, שכן רוב המקרים לא מתקדמים פרוקסימלית. D-dimer אינו משמש למעקב טיפולי, וטיפול אנטיקואגולציה מלא שמור למקרים עם התקדמות או גורמי סיכון גבוהים."},{"q":"בן 4.5 שנים, בריא בד\"כ. הורין מתנגדי חיסונים. הובא לגמרסאה כיוון שמחבר לאכול וחום גבוהי 39.5 מ.צ. בבדיקתו - חידד באי שקט, מרגיז, ראשו מוטה אחורנית. מהו הטיפול?","o":["הוראדת חום ומתן Rocephin (Ceftrrriaxone) תוך שרירי.","ייעוץ זחוף של א.א.ג במרפאה כשאלה של אבצס רטרופרינגיאלי.","פינוי מידי באמבולנס תוך שמירה על דרכי אוויר.","ביצוע משטח גרון וטיפול ב-Amoxicillin פומי."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":24,"e":"ילד לא מחוסן עם חום גבוה, קושי בליעה וראש מוטה לאחור (opisthotonos) - חשד גבוה לדלקת קרום המוח חיידקית (מנינגיטיס). מדובר במצב מסכן חיים הדורש פינוי מיידי תוך שמירה על דרכי אוויר ומתן אנטיביוטיקה בבית חולים. אין לאחר טיפול בשל הסיכון למוות או נכות."},{"q":"בת 30, בראיה הב\"כ, הריון שבוע 33. בעברה לידה תקינה בשבוע 39. בבדיקתה - ל\"דד 105/165 ממ\"כ במספר מדידות, ללא בצקות. ספירת דם תקינה, תפקודי כבד וכליות תקינים וא:סוף שקט לחלבון תקין. מהו הטיפול המתאים ביותר?","o":["דיאטה דלת מלח והגבלת נוזלים.","Trandate (Labelolol).","Enaladex (Enalapril).","Disothiazide."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":15,"e":"יתר לחץ דם הריוני כרוני (chronic HTN in pregnancy) ללא סימני פרה-אקלמפסיה (אין חלבון בשתן, תפקודים תקינים). Labetalol הוא תרופת הבחירה להורדת לחץ דם בהריון - בטוח ויעיל. ACE inhibitors (Enalapril) אסורים בהריון בגלל טרטוגניות. תיאזידים לא מומלצים בהריון. דיאטה לבדה לא מספקת כשיש HTN משמעותי."},{"q":"באיזה מהמצבים הבאים ניתן לתת למטופל של\nר תעודת מחלה ללא ביקור במרפאתך?","o":["א. מטופל שבשיתוף טלפון מוסר על שלשולים בשבוע האחרון, מבקש אישור מחלה על שבוע.","ב. מטופל שלפני כחודשיים סבל מחום במשך 3 ימים ושכח לבקש אישור מחלה.","ג. מטופל שלפני שבועיים נבדק ע\"י רופא מחליף בגלל טונסיליטיס וטופל ברופאן, מבקש אישור מחלה על שבועיים.","ד. מטופל שלפני חודש נבדק בעיון בגלל שבר ברגל, לא הגיעה המילאה לתופשת מחלה, מבקש אישור מחלה על 26 יום."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":26,"e":"ניתן להנפיק תעודת מחלה רטרואקטיבית עד 30 יום ממועד הביקור המקורי, כאשר קיימת תיעוד רפואי מתאים. במקרה ד' קיים תיעוד של ביקור לפני חודש עקב שבר ברגל, והבקשה היא ל-26 יום - בגדר המותר. שאר האפשרויות אינן עומדות בתנאים: א' דורש בדיקה פיזית, ב' חורג מ-30 יום, ג' לא היה ביקור של הרופא המנפיק."},{"q":"בן 37, ספורטאי, בחודשים האחרונים מתאמן בריצה והעלה עצמת אימונים ורצינת. מלין על כאב אחורי בעקב, בבדיקה - רגישות באספקט האחורי של הקרסול, כאב מוחמר בדורסיפלקציה פאסיבית. אילו מהטיפולים הבאים נמצאו יעילים לעיבה המתוארת?","o":["הזרקת Platelet rich plasma.","קינזיוטייפינג (Kinesiology taping).","הזרקת סטרואידים.","הוראדת לחץ מקומית ומתוחה."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":9,"e":"טנדינופתיה אכילית מאמץ (Achilles tendinopathy) מטופלת בהורדת עומס, מתיחות אקסצנטריות ופיזיותרפיה. הזרקת סטרואידים (ג) מוריעת (סיכון לקרע גיד), PRP לא הוכח יעיל, וקינזיוטייפינג אינו נתמך בראיות. הטיפול היעיל ביותר הוא תת המעמיס והתכנית מתיחות פיזיקליות."},{"q":"בת 46, עד לפני שנה מחזורים סדירים, כעת מזה שנה ללא מחזור וסת. מה נדרש לשם אבחון Menopause (הפסקת המחזור החודשי) באישה זו?","o":["א. אין צורך בבירור הורמונלי די בסיפור הקליני.","ב. רמה נמוכה של ערכי FSH.","ג. רמה מוגברת (AMH (Anti-Mullerian Hormone.","ד. ערכים מוגברים של פרוגסטרון."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":14,"e":"אבחנת מנופאוזה היא קלינית בלבד: אישה מעל גיל 45 ללא וסת במשך 12 חודשים רצופים. אין צורך בבדיקות הורמונליות (FSH, אסטרוגן, AMH) לאישור האבחנה. בדיקות הורמונליות שמורות למצבים מסוימים כמו גיל צעיר (<45) או הסרת רחם."},{"q":"בת 82, כשבוע לאחר ניתוח בטן, מלינה על נפיחות בפנים, כאבים וקושי באליעה. בבדיקתה - חום 37.8 מ.צ, נפיחות באזור לחי ימין (מצורפת תמונה), רגישות במישוש, בבדיקת הפה חשד ליציאת מוגלה מפתח בלוטת הרוק מימין. מהו הטיפול המומלץ במצב זה?","o":["א. NSAIDS, קומפרסים קרים והימנעות מעישון.","ב. אנטיביוטיקה, סוכריות חמוצות ללא סוכר, קומפרסים חמים והידרציה.","ג. קומפרסים חמים וניקוז המוגלה ע\"י רופא שיניים.","ד. אנטיביוטיקה בלבד עם כיסוי לפלורה של חלל הפה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":13,"e":"סיאלואדניטיס חיידקית (Bacterial Sialadenitis) - דלקת בלוטת הרוק, שכיחה בחולים פוסט-ניתוחיים עקב התייבשות. הטיפול משלב אנטיביוטיקה לכיסוי פלורת הפה (S. aureus, אנאירובים), עירור זרימת רוק (סוכריות חמוצות), קומפרסים חמים להקלה והידרציה. לא מנקזים ללא אבצס מוגדר. NSAIDs בלבד לא מספיק כאשר יש חשד לזיהום חיידקי עם חום."},{"q":"בת 28, נשואה אם לילדה בת שבוע, הגיעה לביקורת לאחר הלידה. בבדיקה אתה מתרשם שהאם מסוגלת מהרגינות. התינוקת בוכה ולאים לוקח זמן רב לנשים לב אליה. האם מדווחת על תיאבון תקין ומצב רוח תקין. הרושם שלך זה לאם יש פגיעה בהיקשרות לתינוקת. מה מהאמצאים בהיסטוריה של האם מוכר כגורם סיכון לקושי בהיקשרות (attachment) עם ילדך על פי Dixon SD, Stein MT?","o":["האם עובדת בהייטק בתפקיד בכיר.","לידה בניתוח קיסרי בשבוע 38 עקב מצג עכוז.","לידת כף בשבוע 30.","חוסר יכולת להניק."],"c":2,"c_accept":[2,3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":15,"e":"לפי Dixon & Stein, גורמי סיכון מרכזיים להפרעת היקשרות כוללים פרידה מוקדמת אם-תינוק (כמו לידה פגה בשבוע 30 עם אשפוז ממושך ב-NICU) וחוסר יכולת להניק (פוגע במגע עור-עור ובתקשורת הורמונלית). שני אלה מפריעים לתהליך ההיקשרות הטבעי בתקופה הרגישה הפריnatלית."},{"q":"בן 27, מטופל ב-Disothiazide-ב (Remotive (Hyperticum Perforatum. קיבל בלידות את כל חיסוני השגרה. חיסון טטנוס אחרון לפני 7 שנים. פגח יום לאחר שחייה בים בה נקוב בכל החב. בבדיקה - שלפוחיות בבט, אודם ניכר ובכאב. מהו הטבר והטיפול המומלץ?","o":["אין צורך בחיסון טטנוס משום שחוסן ב-10 שנים אחרונות ובלידות.","צריך להזריק שתחרפת טטנוס לפוטוסנסיביות.","אנטיביוטיקה פומית מוכחת למניעת זיהומים במצב זה.","בכווייות עם שלפוחיות מומלץ לנקב את השלד בשלפוחיות עם מזרק."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":22,"e":"פגיעה ממדוזה (ים תיכוני) גורמת לכוויה כימית עם שלפוחיות. החולה מטופל ב-St. John's Wort (Hypericum Perforatum) הגורם לפוטוסנסיביות, ולכן יש סיכון מוגבר לנזק עורי בחשיפה לשמש. חיסון טטנוס תקף ל-10 שנים, אך בפצע מזוהם (ים) ושלפוחיות יש לשקול מתן בוסטר אם עברו >5 שנים. טיפול: שטיפה בחומץ/מים חמים, אנלגזיה, אנטיהיסטמינים."},{"q":"בן 85, מתגורר בבית אבות, מתלונן על יציאות קשות בתקופה האחרונה, החזירית פתוחה מבעבר ובין היציאות סובל מנפיחות ואי נעימות בטנית. מהו הצעד הראשון בטיפול?","o":["Fleet Enema (על בסיס Sodium phosphate).","סיר לילה וזמן ליד מיטתו.","Avilac (Lactulose).","הליכה לשירותים לאחר כל ארוחה."],"c":2,"c_accept":[2,3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":17,"e":"קשיש בבית אבות עם עצירות - הצעד הראשון הוא שינויים התנהגותיים ולא תרופתיים. הליכה לשירותים אחרי ארוחות מנצלת את gastrocolic reflex הפיזיולוגי ומקדמת תנועתיות. Lactulose הוא משלשל אוסמוטי בטוח לטווח ארוך בקשישים ומתאים כצעד ראשון תרופתי. Fleet enema אינו מתאים בגיל מתקדם בגלל סיכון להפרעות אלקטרוליטים (היפרפוספטמיה)."},{"q":"בת 50, ברגש - יתר לחץ דם, מטופלת ב-Nifedipine 60 מ\"ג ביום. מזה חצי שנה מתלוננת על כאב עז וחיוורון בכפות ידיים ורגליים, הכאב מופיע לסירוגין ומתמיר בהשיפה לקור. הממצא בבדיקה גופנית מתואר בתמונה:","o":["להחליף Nifedipine ל-Bisoprolol.","להוסיף Phosphodiesterase 5 inhibitor.","להוסיף Methotrexate.","להפנות לפוטותרפיה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":9,"e":"המטופלת סובלת מתופעת ריינו (Raynaud's phenomenon) - כאב, חיוורון ושינוי צבע באצבעות בתגובה לקור. Nifedipine הוא קו ראשון בטיפול אך לא מספיק. Phosphodiesterase 5 inhibitors (כמו sildenafil) הם קו שני מוכח בריינו עקשן, משפרים זרימת דם היקפית. Bisoprolol (חוסם בטא) יחמיר וזוספזם. תשובה ב נכונה."},{"q":"בת 6, הובאה לבדיקה לאחר שאביה מספר כי מזה מספר שעות אינה מזיזה את יד שמאל מאז שמשך אותה בידה בעת שחזרה מהגן. לילדה נראית רגועה וניתנה אך לא מניעה את יד שמאל. מהו הטיפול הנכון ברגע זה?","o":["ביצוע סופינציה ולאחר מכן פלקסיה של האמה.","ביצוע סיבוב אחורי של כתף שמאל.","צילום מרפק.","קיבוע ע\"י מתלה."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":24,"e":"נסיבות קלאסיות ל-Nursemaid's elbow (פריקת ראש רדיוס) בילדה צעירה שנמשכה בזרוע. הטיפול הנכון הוא רדוקציה מיידית על ידי סופינציה ופלקסיה של האמה (או פרונציה מלאה). צילום נדרש רק אם יש חשד לשבר או כישלון ברדוקציה הראשונה."},{"q":"על תרופה חדשה נמסר שהיא מקטינה את הסיכון היחסי ללקות בסוכרת בקרב חולי IFG ב-50% בהשוואה לקבוצת הביקורת שלא קיבלה את התרופה. ממנונים אלה מה נדרש כדי להשיב את יעד המסרה בחולה אחד?","o":["לטפל בתרופה בשני חולים.","לטפל בתרופה בחמישים חולים.","לדעת את שכיחות IFG באוכלוסייה.","לדעת את שיעור המעבר מ-IFG לסוכרת בקבוצת החולים הללא מטופלים."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":26,"e":"כדי לחשב NNT (Number Needed to Treat) נדרש הפחתת סיכון מוחלט (ARR), לא רק סיכון יחסי (RRR). כשנתון רק RRR של 50%, חייבים לדעת את הסיכון הבסיסי (שיעור המעבר לסוכרת בקבוצת הביקורת) כדי לחשב ARR ומשם NNT=1/ARR. זהו עיקרון בסיסי ב-EBM המבדיל בין סיכון יחסי למוחלט."},{"q":"מהי ההתוויה/סות לגבי תופעות הלוואי הבאות של גלולות למניעת הריון?","o":["בחילות בשעות הבוקר שמקשות על תפקוד יומיומי - ניתן לעבור להכשיר עם מינון אסטרוגן נמוך יותר או להחליף לגלולת פרוגסטרון בלבד.","דימומים בתחילת המחזור שמנשכים מעל שלושת חודש שימוש בגלולה - יש להחליף להכשיר עם מינון אסטרוגן נמוך יותר.","דימומים במחצית השניה של המחזור שמנשכים מעל שלושה חודשים - יש להחליף להכשיר עם מינון פרוגסטרון נמוך יותר.","המרכיב האסטרוגני בעל השפעה מגנה לבבית ולכן לנשים בסיכון מוגבר יחסית עדיפות גלולות עם מינון אסטרוגני גבוה יותר."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":14,"e":"בחילות בוקר מהגלולה נגרמות בדרך כלל מהאסטרוגן. מעבר לגלולה עם מינון אסטרוגן נמוך יותר או לגלולת פרוגסטרון בלבד (POP) יכול לפתור את התופעה. דימומי בריחה בתחילת המחזור דווקא מצביעים על צורך בהעלאת אסטרוגן (לא הורדה), ובמחצית השניה - צורך בהעלאת פרוגסטרון. לאסטרוגן בגלולות אין השפעה מגנה לבבית."},{"q":"בת 32 מגיעה על לאבי שיידים ב-3 החודשים האחרונים. הלא היסטוריה משפחתית של סרטן של בקרובי משפחה מדרגה ראשונה. מה מצביע על בעיה המחייבת המשך ברור?","o":["שימוש מדה חצי שנה בגלולות משולבות חדשות.","הפרשה ספונטנית סרוסית מהפיטמה.","נטילת באופן קבוע טיפול אנטיספסיכוטי דוגמת Risperdal (Risperidone).","הכיאבים הכי תמורים לאחר כשבועיים מתחילת חווסת."],"c":1,"c_accept":[1,3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":14,"e":"הפרשה ספונטנית סרוסית (דמית) מהפיטמה היא סימן אזהרה לאפשרות של סרטן שד ומחייבת בירור נוסף כולל הדמיה וציטולוגיה. הפרשה גלקטורית (לא דמית) יכולה להיגרם מגלולות או risperidone דרך היפרפרולקטינמיה ואינה מחייבת בירור מיידי. כאב ציקלי הוא בדרך כלל שפיר."},{"q":"בן 70, מבצע בדיקת PSA לבקשתו ללא כל תלונות נפוציות או מצאירות ערמונית במשפחה. בבדיקות מעבדה שבריתית PSA עלה מ-2-ל 3.5-4 ng/ml בשנה האחרונה. מה הבדיקה הבאה שיש לבצע?","o":["ביופסיית ערמונית.","תרבית שתן לשלילת זיהום בדרכי שתן.","CT PET לחיפוש מחלה גרורתית.","בדיקת PSA חוזרת בעוד חצי שנה."],"c":1,"c_accept":[1,3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":16,"e":"PSA יכול לעלות בזיהומים בדרכי השתן ובהיפרטרופיה שפירה. לפני ביופסיה פולשנית, יש לשלול גורמים הפיכים (תרבית שתן) ולאשר עליה מתמשכת בבדיקה חוזרת. העלייה מ-2 ל-3.5-4 אינה דרמטית במיוחד בגבר אסימפטומטי בן 70."},{"q":"בן 30, בריא בדר\"כ, מתאר שמרגיש מזה חודש אי נוחות ונפיחות באשך השמאלי, ללא כאבים ניכרים או רגישות מקומית. לא משתנה במנח. שלול תלונות אוריגניות נוספות או טראומה. מספר שנותח ביוקלת עקב אשך טמיר. מהי הבדיקה המתאימה ביותר בשלב זה?","o":["בדיקת דם LDH-ו Alpha-fetoprotein (AFP).","סונו אשכים.","סונו מפשעות כולל הרניה.","CT חזה ובטן."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":16,"e":"גבר צעיר עם אי-נוחות ונפיחות באשך דורש הדמיה ראשונית. סונו אשכים היא הבדיקה הראשונית המתאימה לכל תלונה אשכית, במיוחד עם היסטוריה של אשך טמיר (גורם סיכון לסרטן אשך). הסונו תאפשר הבחנה בין הידרוצלה, וריקוצלה, מסה מוצקה או גורמים אחרים. טומרים markers (AFP,LDH) ו-CT רלוונטיים רק לאחר אבחנה סונוגרפית של מסה חשודה."},{"q":"בת 38, בריאה בד\"כ, ללא טיפול תרופתי קבוע, לא מעשנת, ללא אלרגיות ידועות. מתלוננת על נזלת מומלתית, שיעול יקי, כאב ראש מזה 4 ימים. בבדיקהת: במצב כללי טוב, מדדים חיוניים תקינים, ראות נקיה, רישומט בנקיושט הסינוסים הפרונסליים. מהו הטיפול המומלץ במקרה זה?","o":["Augmentin ותרסיס סטראואידים.","אנטי-היסטמינים פומי.","Prednisone דרך הפה.","שטיפות אף עם מי מלח, מפכיי גודש."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":3,"e":"דלקת סינוסים ויראלית חריפה (פחות מ-10 ימים, ללא סימני חומרה או סיבוכים). הטיפול המומלץ הוא תומך: שטיפות אף במלח להפחתת הפרשות ומפכי גודש (decongestants) לשיפור הניקוז. אין צורך באנטיביוטיקה (Augmentin) ללא קריטריונים לזיהום חיידקי, סטרואידים מערכתיים יתר מדי אגרסיביים, ואנטי-היסטמינים לא יעילים בזיהום ויראלי."},{"q":"בת 7 שנים, בריאה בדרך כלל. בשלושה חודשים האחרונים היו 7 ביקורים במרפאה ובמיון. כל ביקור מתארת אירוע חריף של כאב בטן עז, סחרחורות, בחילות והקאות. האירועים נמשך כ-3 שעות, כעבור 3 שעות נרדמת ואז האירוע חולף. בין האירועים מרגישה טוב. בבדיקה גופנית - רגישות ניכרת דיפוסית בבטן התחוק, ללא ממצא נוסף במישוש. בעבעבדה: בדיקות צואה ומדדי דלקת תקינות. מהי האבחנה הסבירה ביותר?","o":["Functional vomiting","Familial Mediterranean fever","Abdominal Migraine","Recurrent Appendicitis"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":24,"e":"Abdominal Migraine הוא תסמונת פריודית בילדים עם אפיזודות סטריאוטיפיות של כאב בטן עז עם בחילות והקאות, נמשכות שעות, עם החלמה מלאה ביניהם ושינה לאחר האירוע. הדפוס האופייני של 3 שעות, סחרחורות, שינה והחלמה מלאה עם בדיקות תקינות מאפיינים מיגרנה בטנית. FMF היתה גורמת חום ומדדי דלקת גבוהים באירועים."},{"q":"בן 34, בריא בד\"כ, ללא טיפול קבוע. אינו מעשן/צורך סמים או אלכוהול. מגיע על כאבי גב גבי אשר החלו באופן הדרגתי 3-כ שבועות טרם ביקור, מותמרים בפעילות ולא מוקלים בשכיבה. ביממה האחרונה מעמס בנתן שתן ומתאר גימול באזור המפשעה. מהי הבדיקה שיש לבצע באופן מידי?","o":["מיפוי עצמות.","בדיקת EMG.","צילום עמוד שדרה.","CT עמוד שדרה."],"c":3,"c_accept":[0,3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":22,"e":"תסמונת Cauda Equina - אובדן שליטה בשתן וגימול באזור המפשעה (saddle anesthesia) הם סימני אזעקה הדורשים הדמיה מיידית. CT עמוד שדרה זמין מיידית ויכול לאתר דחיסה במקרה חירום זה. MRI עדיף אך CT מספיק לאבחון ראשוני בזמינות מיידית."},{"q":"מתוכנן מחקר שמטרתו לבדוק האם אכילת בשר אדום הינו גורם סיכון להתפתחות סכרת. אין הגבלה בזמן, בצוות ובמשאבים. מהו סוג המחקר הטוב ביותר לבדוק את ההשערה?","o":["מחקר RCT.","מחקר Case Control.","מחקר Retrospective Cohort.","מחקר Prospective Cohort."],"c":0,"c_accept":[0,3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":26,"e":"לשאלת סיבתיות (האם בשר אדום גורם לסכרת) עם משאבים בלתי מוגבלים - RCT הוא ה'זהב' אך אינו אתי/מעשי להקצאת תזונה לטווח ארוך. Prospective Cohort הוא הבחירה המעשית הטובה ביותר - עוקב לאורך זמן, קודם לתוצאה, מאפשר קביעת temporal relationship ללא בעיות אתיות. שני הדגמים תקפים תיאורטית."},{"q":"מהו המאפיין הנכון ביותר לגבי שימוש בתתקון תור רחמי?","o":["אינו ממלכד עקב סיכון מוגבר לזיהום.","התקן משוחרר הורמונים עדיף עקב יעילות למשך 10 שנות שימוש.","מהווה אמצעי המניעה היעיל ביותר.","מהווה אמצעי מניעה בחרום (emergency contraception) עד שבועיים ממועד מיני לא מוגן."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":14,"e":"התקן תוך-רחמי (IUD) הוא אמצעי המניעה היעיל ביותר הזמין, עם שיעור כשל <1% בשנה (דומה לסטריליזציה). התקן הנחושת יעיל ל-10-12 שנים והורמונלי ל-3-7 שנים (לא 10). IUD אינו ממליכד ואינו מגביר סיכון לזיהום אצל נשים ללא STI. ככתירון חירום יעיל עד 5 ימים, לא שבועיים."},{"q":"באיזה מטופל ניתן יהיה לאבחן מחלת צליאק (Celiac Disease) ללא צורך בביצוע גסטרוסקופיה וליקיחת ביופסיה?","o":["בן שנה, ללא תסמינים, אחותו אובחנה כסובלת ממחלת צליאק, בדיקת Anti-tissue transglutaminase (anti-tTG) פי 2 מערכי הנורמה.","בן 9 חודשים, לאחר תחילת אכילת גלוטן, סובל מהאטה בצמיחה, דלדול שרירים ותפיחות בטנית, Anti-tissue transglutaminase (anti-tTG) פי 3 מהנורמה.","בן שנתיים עם עצירת גדילה ואנמיה של חסר ברזל, בדיקת Anti-tissue transglutaminase (anti-tTG) וערכי total IgA תקינים.","בן שנה וחצי עם עצירת עקומות גדילה, בבדיקה ערכי Anti-tissue transglutaminase מעל 10X מהנורמה, Endomysial Ab's חיוביים ובדיקת HLA מתאימה חיוביית."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":24,"e":"לפי הקריטריונים של ESPGHAN ניתן לאבחן צליאק ללא ביופסיה בילדים עם: anti-tTG מעל פי 10 מהנורמה + EMA חיוביים + תסמינים קליניים. תשובה ד' עומדת בכל הקריטריונים. בתשובות א'-ב' הרמות נמוכות מדי (פי 2-3), ובתשובה ג' anti-tTG תקין לכן אין צליאק."},{"q":"במחקר RCT לא ציין שהופעל עקרון Intention To Treat Analysis. מהי משמעות נתון זה לגבי תוצאות המחקר?","o":["התוצאות במחקר לא משקפות מחקר טיפולי (Intention To Treat).","התוצאות במחקר נאראה לא משקפת את המציאות וסביר להניח שאחוז הנשירה מהמחקר היה גבוה.","התוצאות במחקר משקפת את המציאות היות ומדובר במחקר RCT עם Per Protocol Analysis שהינה שיטה מדויקת יותר לקבלת האפקט המצופה.","התוצאות במחקר משקפת את המציאות כיוון ש- Intention To Treat Analysis משפיעה בעיקר על אותם נבדקים שעילתהם התרופה לא השפיעה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":26,"e":"היעדר Intention To Treat (ITT) פירושו שנשירות מהמחקר לא נכללו בניתוח. כאשר אחוז נשירה גבוה והניתוח הוא Per Protocol בלבד, התוצאות עלולות להיות מוטות ולא לשקף את המציאות הקלינית. ITT שומרת על randomization ומונעת הטיית ניתוח על ידי כלילת כל המשתתפים בקבוצה בה הוקצו."},{"q":"בת 28 פנה מיד לאחר נפילה מאופניים. בהגעתו אותה עם ידו השמאלית את זרוע ימין, מתאר כי בעת שנפל ניסה לבלום את הנפילה עם יד ימין מושטת. ומא מתקשה להזיז את הזרוע הימני. שולל תחולת משמעותיות נוספות. בהסתכלות נראית דפורמציה קלה באזור כתף ימין, עם גומה מתחת לאקרומיון לטרלית. טונוס תנועה מוגבל בשל כאבים, מישוש את ראש ההומרוס באקסילה. מהו הטיפול המתאים ביותר?","o":["תיקון ניתוחי.","שיחוד ופיזיותרפיה בהקדם.","טיפול באנלגטיקה חזקה ומעקב למשך 24 שעות.","שיחוד, צילום וקיבוע של היד למשך שבועיים."],"c":3,"c_accept":[0,1,3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":9,"e":"פריקה קדמית של כתף (anterior shoulder dislocation) - התיאור הקלאסי כולל נפילה על יד מושטת, דפורמציה עם גומה תת-אקרומיאלית, ומישוש ראש ההומרוס באקסילה. הטיפול הראשוני הוא שיחוד (reduction), צילום לאישור מיקום תקין ולשלילת שברים נלווים, וקיבוע בסד למשך 2-3 שבועות ואח\"כ פיזיותרפיה."},{"q":"בת 32, בראיה הב''כ, פונה לבדיקה בשל נפיחות בצואר מזה חודש. באמצהה ללא סיבה ברורה לפניחות, ובבדיקה נמושה בלוטת לימפה בקוטר 1.5 ס''מ. שאר הבדיקה הפונקצית תקינה. מהו השלב הבא המתאים ביותר לבירור?","o":["ביקורת עוד חודש.","צילום חזה.","US בטן עליונה.","ביופסיה מסוג FNA."],"c":0,"c_accept":[0,1,3],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":13,"e":"בלוטת לימפה בקוטר >1 ס''מ במבוגר צעיר דורשת בירור. לפי הקונצנזוס הקליני: צילום חזה (ב) לשלילת מסה מדיאסטינלית, FNA (ד) לאבחנה היסטולוגית, או מעקב קצר (א) אם חשד לזיהום. כל שלושת האופציות הן גישות מקובלות בהתאם להערכה קלינית ראשונית."},{"q":"א/ה/ מעוני/ת לתכנן מחקר שבודק את הקשר בין החשיפה למי שתיה לא רתוחים ותחלואה בגסטראינטסטינלית. מה יהי' היתרונות במחקר cross sectional במקרה זה?","o":["הסיכי להטיית במחקר קטן ביותר.","המחקר מהיר ומספק קשר סיבתי בין החשיפה (שתיית מים לא רתוחים) לתוצאה (תחלואה בגסטראינטסטינלית).","המחקר מאפשר לקבל Odds Ratio – בין הסיכי לחשיפה למי שתיה לא רתוחים בקרב מקרי התחלואה הגסטראינטסטינלית לבין הסיכי לחשיפה למי שתיה לא רתוחים בקרב הבריאים.","המחקר מאפשר לקבל Relative Risk – הסיכון היחסי לתחלואה בגסטראינטסטינלית בקרב אלו השותים מי שתיה לא רתוחים לעומת אלו השותים מי שתיה רתוחים."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":26,"e":"במחקר Cross-sectional בודקים חשיפה ותוצאה בו-זמנית באוכלוסייה, מה שמאפשר חישוב Odds Ratio (יחס הסיכויים) - הסיכוי לחשיפה בקרב החולים לעומת הבריאים. לא ניתן לחשב Relative Risk כי אין מעקב לאורך זמן, ולא ניתן להוכיח קשר סיבתי בגלל אופי החתך הרוחבי."},{"q":"בת 75, לפני חמש שנים עבר CVA מאז נותר עם Rt.Hemiparesis, הולך בעזרת מקל. מזה חודש מתלונן על נפילות מרובות וקושי להרים את היד השמאלית. בבדיקתו - הלא חסר קוגניטיבי, לא מסוגל להרים את יד שמאל, היד רפה, עם פאסיקולציות בשרירי הזרוע ורפלקס Biceps ירד. מהי הסיבה הפתות סבירה למצבו?","o":["שבר ב- NECK OF HUMERUS השמאלי עקב נפילה.","אירוע מוחי נוסף (CVA).","דיסלוקציה של דיסק צווארי C6.","Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS)."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":10,"e":"CVA נוסף הוא הסבירה ביותר בחולה עם גורמי סיכון וסקטורי (היסטוריה של CVA קודם). חולשה חדה ביד השמאלית (הצד התפקודי היחיד) עם נפילות תואמת אירוע מוחי חדש. ALS פחות סביר בהתחלה חדה תוך חודש, ודיסלוקציה של דיסק לא תסביר את הנפילות המרובות והתדרדרות התפקודית המהירה."},{"q":"5 דקות לפני סגירת המרפאה התקבלה שיחת טלפון דחופה ממטופלת בת 65 אשר מודחת שנכדה בן שלוש שנים בלע כדור (תרופה) שלה בעת ששמרה עליו. באיזה מקרה אין צורך בהפניה דחופה לימין?","o":["במידה ובלע כדור Deralin (Propranolol).","במידה ובלע כדור Amaryl (Glimepiride).","במידה ובלע כדור Aspirin (Acetylsalicylic acid).","במידה ובלע כדור Elatrol (Amitriptiline)."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":24,"e":"אספירין בבליעה בודדת של כדור בודד אינו מסוכן בילד בן 3. לעומת זאת, פרופרנולול (חוסם בטא), גלימפיריד (סולפונילאוריאה - היפוגליקמיה), ואמיטריפטילין (טריציקלי - קרדיוטוקסי) הם תרופות עם מרווח טיפולי צר והן מסוכנות בבליעה בודדת בילדים - יש להפנות מיידית למיון."},{"q":"בת 55, מגיעה למרפאה מוטרדת לאחר שקיבה אבחון עם דמנציה. היא בראיה ברדוק, אינה מעשנת. שאלת כיצד תוכל למנוע הופעת המחלה אצלה. איזו מהממצאים הבאים לא הוכח כיעיל בהפחתת היארעות של דמנציה?","o":["דיאטת Atkins.","שתייה מתונה של אלכוהול.","משחק פינג-פונג.","לימוד שפה חדשה."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":20,"e":"דיאטת אטקינס (דלת פחמימות, עתירת שומן) לא הוכחה כמפחיתה סיכון לדמנציה. לעומת זאת, דיאטה ים-תיכונית או MIND מפחיתות סיכון. פעילות גופנית (פינג-פונג), פעילות קוגניטיבית (לימוד שפה), ואלכוהול מתון - כל אלו קשורים להפחתת סיכון לדמנציה."},{"q":"בת 32, בקרץ – תסמונת המעי הרגיש (IBS), מתלוננת על כאבים בבטן התחתונה לפני ובעת הטלת שתן, אירועי הכאב חוזרים ונמשכים מספר חודשים. שויילת חום/הפרשות/גרד וגינ. בדיקת שתן בסטיק - ליוקוציטים ++, ללא ניטריטים, ללא אריתרוציטים. נלקחה תרבית שתן. הוחל טיפול אמפירי ב-Nitrofurantoin ללא הטבה במעבה. תרבית שתן חזרה עקרה, בדיקת PCR ל-STD שלילית. מי מהבאים הכי פחות יעיל לטיפול באבחנה הסבירה?","o":["טיפול ב-Prednisone 30 מ\"ג למשך שבועיים.","פיזיותרפיה של רצפת האגן.","טיפול ב-Amitryptiline.","הפניה לטיפול רגש/פסיכולוג."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":5,"e":"דיסוריה סטרילית כרונית בצעירה עם תרבית עקרה ו-STD שלילי מעלה חשד לתסמונת שלפוחית שתן כאובה/אינטרסטיציאלית. הטיפול כולל amitriptyline, פיזיותרפיה של רצפת האגן וטיפול פסיכולוגי. Prednisone אינו חלק מהטיפול המקובל בתסמונת זו ולכן הוא הכי פחות יעיל."},{"q":"מה מהבאים לא מתאשר לתסמונת קושינג?","o":["שיעור יתר.","חבורות קלות.","התקוציויות שריריים.","שרירים רפוים."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":7,"e":"בתסמונת קושינג יש היפרגליקמיה (עודף קורטיזול → עליית סוכר), חבורות קלות (קטבוליזם של קולגן), ומיופתיה פרוקסימלית (שרירים רפויים). התכווצויות שריריות (fasciculations) אינן חלק מהתסמונת, ומצביעות על מחלה נוירומוסקולרית כמו ALS או הפרעות אלקטרוליטים."},{"q":"בן 9, טובלת מאיוניוניים חוזרים של כאבים בשוקיים בחודש האחרון. מה ישלול אבחנה של Benign Nocturnal pain of childhood?","o":["הכאב הוא חד צדדי.","הכאב מעיר מהשינה.","הילדה בשלב Tanner 0.","יש כאב גם בדרושה."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":24,"e":"כאבי גדילה (Benign Nocturnal Limb Pain) הם דו-צדדיים באופן אופייני. כאב חד-צדדי מעלה חשד לפתולוגיה אחרת (זיהום, טראומה, גידול) ודורש הערכה נוספת. כאב המעיר מהשינה, גיל טרום-התבגרות, ומיקום בשוקיים/ירכיים תואמים אבחנה של כאבי גדילה."},{"q":"במסגרת תוכנית לשיפור רפואה מרחוק חילוק מדווחי מצבי חירום הוליה נושא \"שיחה טלפונית בעקבות כאבי חזה אנגינטיים\". איזה מהקריטריונים הבאים לא נכלל ל\"telephone triage\" של ACS (acute coronary syndrome)?","o":["כאב שבתחהלה היה קשור לאמצע פיי וכרגע מופיע במנוחה.","כאב בחזה שמלווה בקשיי בליעה.","כאבים בחזה מעל 20 דקות.","כאב בחזה מלווה בקוצר נשימה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":0,"e":"כאב חזה עם קשיי בליעה (דיספגיה) מעיד על סיבה וושטית (ספאזם, רפלוקס, דלקת) ולא על ACS. הקריטריונים האחרים כולם מעלים חשד ל-ACS: כאב במנוחה שהחמיר ממאמץ (אנגינה לא יציבה), כאב >20 דקות (אינפרקט אפשרי), וכאב עם קוצר נשימה (סימן להפרעה המודינמית או אי-ספיקה). בטריאז' טלפוני, תסמינים עיקוליים מפנים למצבים אחרים."},{"q":"בת 40, מגיע עם תלונה של צואה בהירה ושנון כהה. באונמזה - לולא כאבי בטן/ירידה במשקל/חום או תלונות סיסטמיות. שולל שימוש בתרופות או ניסיות לחו\"ל. בבדיקה - הרשמת בהתכנלית מצבכת בלאיחמיות. בטן רכה, מערכת הכבד תקינה, סינו מרפי שלילי. מי מהבחרים הבאים לא יקדם את האבחנה?","o":["בירור מעבדתי לחסר G6PD.","טסיק שתן לבילירובין.","בדיקה מעבדה ל- PT ואלבומין.","סונר בטן עליונה."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":4,"e":"צואה בהירה ושתן כהה מצביעים על חסימה בדרכי המרה (כולסטזה) או פתולוגיה הפטובילארית. סונר בטן עליונה (ד) הכרחי לשלילת חסימה, בילירובין בשתן (ב) יאשר בילירובין מצומד, PT/אלבומין (ג) יבדקו תפקוד כבד סינתטי. G6PD (א) גורם להמוליזה עם בילירובין לא מצומד - אינו מסביר צואה בהירה והכי פחות רלוונטי כאן."},{"q":"מהי ציפה ההלטשה טיפולית נכונה במקרה של Microscopic Hematuria?","o":["בת 50, תלונות על צריבה במתן שתן, בבדיקת שתן – 4 RBC בשדה, תרבית שתן עקרה. טיפול באסטרוגן נרתיקי.","בן 50, סובל מפרפור פרוזרים, טיפול ב-Dabigatran. בבדיקת שתן – RBC 20 בשדה. יפסיק Pradaxa כי זה, נגראה, סיבה לדימום.","בן 65, ברקע עישון כבד. ללא תלונות אורינריות, בבדיקת שתן - 10 RBC בשדה. ייבצע ציסטוסקופיה בהקדם.","בן 70, סובל מהיסוס וטפטוף במתן שתן, בבדיקת שתן – 5RBC בשדה, תרבית שתן עקרה. טיפול ב- Xatral (Alfuzosin)."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":5,"e":"המטוריה מיקרוסקופית מוגדרת כ-≥3 RBC/HPF (AUA Microhematuria Guideline 2020). הגישה הנכונה היא הערכת שכבת סיכון, ובירור (ציסטוסקופיה ± הדמיה רב-שלבית של דרכי השתן העליונות, CTU) לפי הסיכון.\n\nקבוצת סיכון גבוה (חובה ציסטוסקופיה + CTU): גיל >60 ועישון פעיל/בעבר, חשיפה תעסוקתית לקרצינוגנים, ≥30 חבילות-שנים.\n\nתשובה 2 (נכונה): גבר בן 65 עם עישון כבד והמטוריה מיקרוסקופית — שייך לסיכון גבוה לפי AUA 2020 ומחייב ציסטוסקופיה ללא דיחוי + CTU. שכיחות ממאירות אורותליאלית בקבוצה זו עולה משמעותית.\n\nתשובה 1 (שגויה): על פי הנחיות AUA 2020, אין לייחס המטוריה לטיפול בנוגד קרישה ולוותר על הבירור — נוגדי קרישה עלולים *לחשוף* נגע אורולוגי תת-קליני (ממאירות, אבן, BPH). בירור נדרש גם תחת DOAC. בנוסף, הפסקת Dabigatran בחולה עם פרפור פרוזרים מעלה משמעותית את הסיכון לשבץ.\n\nתשובה 0 (שגויה): בת 50 עם דיסוריה ו-4 RBC/HPF ותרבית עקרה — אטרופיה גניטו-אורינרית סבירה, אך עדיין נדרש בירור המטוריה לפי שכבת הסיכון; אסטרוגן נרתיקי לבדו אינו תחליף לבירור.\n\nתשובה 3 (שגויה): בן 70 עם תסמיני BPH ו-5 RBC/HPF — הוספת אלפא-בלוקר אינה מבטלת את הצורך בבירור המטוריה. דחייה מסוכנת בקבוצת גיל זו.\n\nמקור: American Urological Association — Diagnosis, Evaluation, and Follow-up of Asymptomatic Microhematuria, 2020."},{"q":"באיזה מקרה אין צורך לבדוק נוכחות החיידק Helicobacter Pylori?","o":["גבר מתלונן על צרבת, ידוע על תסמונת GERD.","אשה מאובחנת כסובלת מ-ITP (Idiopathic Thrombocytopenic Purpura).","גבר שעבברו כיב פפסי בהריטיון.","אשה שסובלת מחסר ברזל וגסטריטיס אטרופית."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":4,"e":"ב-GERD (ריפלוקס) אין קשר ל-H. pylori ואין הצדקה לבדיקה. לעומת זאת, ITP עם ספירת טסיות נמוכה, כיב פפסי בעבר, וגסטריטיס אטרופית עם אנמיה - כולם מהווים אינדיקציות מקובלות לבדיקת H. pylori. H. pylori אינו גורם ל-GERD ואף עשוי להגן מפניו."},{"q":"בן 40, ברגע - יתר לחץ דם, מפתח פלפיטציות בזמן מבחן מאמץ (מצורף תרשים ה-ECG). איזה תרופה מהבאות לא סביר שמחווה סיבה להפרעת הקצב המודגמת בתרשים?","o":["Montelukast","Sertraline","Clarithromycin","Risperidone"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2022-Jun","st":null,"ti":0,"e":"Montelukast הוא אנטגוניסט לויקוטרינים לטיפול באסתמה ואין לו השפעה פרו-אריתמית ידועה. לעומת זאת, Sertraline (SSRI) יכול להאריך QT, Clarithromycin (מקרוליד) ידוע כמאריך QT ומעודד torsades de pointes, ו-Risperidone (אנטי-פסיכוטי) גם מאריך QT. בחולה עם פלפיטציות במאמץ, חשוב לשלול תרופות פרו-אריתמיות."},{"q":"בן 73, ברעד – מחילה לב איסכמית, יצב, עם היענות טובה לטיפול תרופתי. מצבו הליכה של 2 ק\"מ כל יום, ללא קוצר נשימה. באקו לב בוצעו תכן מעקב שיגרתי: ממצא חדש של היצרת קלה של מסתם אאורטאלי, מפל הציפים בין החדר השמאלי לאאורטה מוגבר מעט, Ejection fraction 55%. מה הטיפול המתאים ביותר בשלב זה?","o":["ניתוח לתקון המסתם בהקדם.","המשך טיפול תרופתי נוכחי.","הדרכה לגבי הגבלה של פעילות גופנית.","הגברת טיפול תרופתי להורדת preload."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":1,"e":"היצרות אאורטה קלה א-סימפטומטית (המטופל הולך 2 ק\"מ יומי ללא תסמינים, EF תקין) דורשת מעקב בלבד ללא התערבות. ניתוח מסתם מיועד רק להיצרות חמורה סימפטומטית או עם ירידה בתפקוד חדר שמאל. הגבלת פעילות והגברת טיפול תרופתי אינם מומלצים בהיצרות קלה."},{"q":"טסוכלת בת 32 מתלוננת על רעד. מה יתמוך באבחנה של ESSENTIAL TREMOR?","o":["הרעד התחיל באופן פתאומי בימים האחרונים.","הרעד מחמיר בשתיית אלכוהול.","אבא של המטופלת סובל מרעד בראש.","הרעד מופיע בעיקר כשחדיים במנוחה ומוחנות על השולחן."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":10,"e":"רעד אסנציאלי הוא הפרעה תורשתית אוטוזומלית דומיננטית, כך שהיסטוריה משפחתית חיובית (אבא עם רעד) תומכת מאוד באבחנה. רעד אסנציאלי הוא action/postural tremor המשתפר באלכוהול ומופיע בהדרגה, בניגוד לרעד פרקינסוני שהוא resting tremor ומתחיל פתאומי יותר."},{"q":"לפי מהטסטפולים האילם יש המלצה לבצע סקר לאנמיה?","o":["בת 45, מתלוננת על בחילה, רמת קראטינין 2.5 מ\"ג/ד\"ל.","בן 50, ירידה בתפקוד מיני, רמת טסטוסטרון נוכחה.","בת 30, בריאה, מעונינת לבצע \"בדיקות כלליות\".","בת 50, ברעש אוסטאופורוזיס, תלונות על עצירות, רמת סידן 11 מ\"ג%."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":20,"e":"במחלת כליות כרונית (קריאטינין 2.5) יש המלצה לסקר אנמיה כחלק מהבדיקות השגרתיות, שכן אנמיה היא סיבוך שכיח של CKD עקב ירידה בייצור אריתרופואטין. שאר האפשרויות אינן אינדיקציות מקובלות לסקר אנמיה אצל אנשים א-סימפטומטיים."},{"q":"בת 60, מגדלת חתולים בביתה. פנתה עקב הגדלת קשרית לימפה על-בריתית (supraclavicular) של 2 ס\"מ מזה חודשיים. מהי הפעולה הנכונה ביותר בבירור תליונתה?","o":["בחשד סביר ל-CAT SCRATCH DISEASE יש לבצע FNA.","עקב גילה ומשך המחלה יש לבצע ביופסיה פתוחה.","יש לטפל אמפירית בדוקסיציקלין (Doxycycline) ל-10 ימים.","בממצא בגודל זה מומלץ לבצע מעקב פעיל עד 3 חודשים."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":13,"e":"לימפדנופתיה על-בריתית בגיל 60 חשודה מאוד לממאירות (סיכון >50%). למרות החשיפה לחתולים, הגיל והמיקום מחייבים ביופסיה אקסציזיונלית מלאה (לא FNA) לאבחנה היסטופתולוגית מדויקת של לימפומה או גרורות. אין מקום למעקב או טיפול אמפירי במצב זה."},{"q":"איזו אנטיביוטיקה מניעתית נמצאה כמפחיתה התחרורת בחולי COPD על פי סקירה שיטתית (Systematic Review)?","o":["Augmentin (Amoxycillin Clavulanate).","Tavanic (Levofloxacin).","Dalacin (Clindamycin).","Azenil (Azithromycin)."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":3,"e":"אזיתרומיצין הוכח במחקרים כמפחית התלקחויות ב-COPD בזכות השפעה אנטי-דלקתית נוספת לפעילות האנטיבקטריאלית. נטילה כרונית (למשל 250 מ\"ג ×3/שבוע) מומלצת בחולים עם התלקחויות חוזרות למרות טיפול מיטבי. פלואורוקינולונים אינם מומלצים לשימוש מניעתי כרוני."},{"q":"מה מהמאפיינים הבאים מתאים לאבחנה של Migraine Headache?","o":["כאב ראש שמופיע מעל 15 ימים בחודש.","תלונות של aura מקדימות את כאב הראש בשעה.","קיימת החמרה של הסימפטומים במהלך הריון.","מרבית המקרים מופיעים בנשים לקראת המנופאוזה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":10,"e":"מיגרנה עם אאורה מאופיינת בתופעות נוירולוגיות הפיכות (ויזואליות, סנסוריות או דיבוריות) שמתפתחות בהדרגה על פני 5-60 דקות ונמשכות פחות משעה לפני כאב הראש. אאורה שמופיעה שעה לפני היא בתוך טווח הזמן הקלאסי. טעות נפוצה: מיגרנה כרונית (>15 ימים/חודש) היא סוג נפרד מהמיגרנה האפיזודית הקלאסית."},{"q":"בת 29, בריאה ברקע, ללא רגישות להרדופות ידועה. ילדה לפני כחודשיים, מיניקה. פנתה עקב חום 38.5 כאב, נפיחות ואודם בשד ימני מזה יומיים. בבדיקה – אודם, נפיחות, חום מקומי ורגישות במישוש בשד ימין: מה הטיפול המומלץ?","o":["NSAIDs והימנעות מהנקה.","לשאוב ולדחוק את החלב תשאב משך ימין.","המשך הנקה בשני השדיים ומתן Cephalexin.","קומפרסים חמים לפני הנקה ומתן Clindamycin."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":15,"e":"דלקת שד (Mastitis) בתקופת הנקה דורשת המשך הנקה משני השדיים (ריקון השד מונע התפתחות אבצס) ואנטיביוטיקה אנטי-סטפילוקוקלית דרך הפה. Cephalexin הוא הבחירה הראשונה (בטוח בהנקה, כיסוי ל-Staph aureus). הפסקת הנקה (א) או שאיבה בלבד (ב) עלולות להחמיר. Clindamycin שמור לאלרגיה לפניצילין."},{"q":"בן 56, ברקע יתר לחץ דם לא מאוזן. מתאמן פעמיים בשבוע בריצה. איזה אימון כוח מומלץ להוסיף במצבו?","o":["אימוני כוח 2-3 בשבוע עם חוזק של לפחות 48 שי זה מזה.","לשלב עבודה איזומטרית באימוני הכח.","לשלב תרגילים הכוללים וסלסלבה באימוני הכח.","במצבו אין להוסיף אימוני כוח."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":2,"e":"ביתר לחץ דם לא מאוזן מומלץ אימוני כוח דינמיים (לא איזומטריים) 2-3 פעמים בשבוע עם מרווח של 48 שעות בין אימונים לשיקום שרירים. יש להימנע מאימונים איזומטריים ומתמרון ואלסלבה שמעלים לחץ דם. תשובה ד' שגויה - אימוני כוח מותרים ומומלצים גם ביל\"ד."},{"q":"בן 40, מזה יומיים אודם ואיבגי בעין ימין מלווה בהפרשה מוגלתית ובבוקר מתקשה לפתוח את העיניים. יש דמעת רבה ללא טשטוש ראיה בבדיקות – אודם דיפוזי בלחמית ימין בלבד. מהו הטיפול המתאים ביותר למצב זה?","o":["Col. Livostin.","Col. Phenimixin.","Col. Lyteers.","Col. Cosopt."],"c":0,"c_accept":[0,1,2,3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":22,"e":"השאלה בוטלה לאחר ערעור והמכון לרפואת המשפחה קיבל את כל ארבעת התשובות. סימנים של דלקת לחמית חיידקית (הפרשה מוגלתית, הדבקה בבוקר) מחייבים אנטיביוטיקה מקומית (Phenimixin), אך ייתכן שנוכחות דמעת יתר ואודם מצדיקה גם טיפוחים אחרים. השאלה הייתה בעייתית מבחינה קלינית ולכן בוטלה."},{"q":"בן 6, מתלונן על כאב ברגליים שמופיע בחודש האחרון. הכאב בשוקיים, מופיע בשעות ערב-לילה, לאחר חוג כדורגל. שוולל כאב במפרקים. בבדיקה – הליכה תקינה, ללא חום/אודם/פצעונות או תפרחת בגופים. מה מאפיין את הבעיה הרפואית המאוזנת?","o":["הכאב יכול להמשך יותר מ-24 שעות.","הכאב יכול להופיע גם בגופים העליונות ללא קשר לגבים התחתונות.","הכאב מופיע לצהריים ולא משתנה עם הזמן.","הכאב אופייני לתקופות של גדילה מהירה."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":24,"e":"התשובה הנכונה היא ג - זהו תיאור קלאסי של כאבי גדילה (growing pains) בילד בן 6. כאבי גדילה מאופיינים בכאב דו-צדדי בשוקיים/ירכיים בשעות הערב-לילה, לאחר פעילות גופנית, בהיעדר ממצאים פתולוגיים. המאפיין החריג הוא שהכאב מופיע לצהריים ולא משתנה - זה לא מתאים לכאבי גדילה טיפוסיים ועשוי לרמז על פתולוגיה אחרת הדורשת בירור נוסף."},{"q":"מהו ההסבר למטופל לגבי צאצאות לבטיסוח משלים?","o":["בעת מעבר בין קופ\"ח עד 90 יום מהמעבר זכאי מבוטח להצטרף לרובד זהה של ביטוח משלים ללא התרגנות והתניות.","ניתן להצטרף במסגרת הביטוס המשלים תרופות מצילות חיים לשם הבטחת טיפול בהרחופות חדשות שטרם נכנסו לסל השירותים.","ניתן להתאים את עולת הבטיסוח למצב רפואי קיים רק בעת ההצטרפות להובעית קופ\"ח.","קופ\"ח יכולה לשנות את הרכב השירותים בביטיסוח המשלים מעת לעת כרצונה לשם העתקת שירות מיטיבי במגבלת תקצירבה."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":26,"e":"בעת מעבר בין קופות חולים, המבוטח זכאי להצטרף לביטוח משלים ברובד זהה תוך 90 יום ללא התניות והגבלות בגין מצב רפואי קיים. זכות זו מעוגנת בחוק ומבטיחה רציפות כיסוי ביטוחי. תשובה ב' שגויה - תרופות מצילות חיים בסל הבריאות, לא בביטוח המשלים."},{"q":"בת 82, ללא מחלות כרוניות, מלינה לאחרונה על ירידה במשקל ל-2 ק\"ג בשלושה החודשים האחרונים, ירידה במצב הרוח ונסיגיות רבה. בבדיקה הגופנית – משקל 56 ק\"ג, ללא ממצא חולי. בבדיקה נוירולוגית תקינה, מיני מנטל (MMSE) 24/30. מה מגדיר אותה כשבירית (Frail) לפי המודל הפנוטיפי (Phenotypic Model)?","o":["תוצאת מיני מנטל (MMSE).","ירידה במשקל ב-2 ק\"ג.","התשישות שהמטופלת מלינה עליה.","ירידה מצב הרוח."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":17,"e":"לפי מודל Fried Frailty Phenotype, התשישות (exhaustion) היא אחד מ-5 הקריטריונים המגדירים שבירות: ירידת משקל בלתי מכוונת, חולשה, תשישות, איטיות בהליכה, וירידה בפעילות גופנית. ירידת 2 ק\"ג בלבד אינה עומדת בסף (צריך 5% ממשקל הגוף או 4.5 ק\"ג בשנה). MMSE וירידה במצב רוח אינם חלק מהמודל הפנוטיפי, אף שיכולים להעיד על תסמונות גריאטריות אחרות."},{"q":"אישה בשבוע 9 (+3) להריונה, מתלוננת על בחילה והקאה שהחלו לפני שבועיים והחמירו לאחרונה. בבדיקה – לחץ דם 99/66 ממ\"ג, דופק 85, חום 36.7 מ\"צ. ללא ירידת במשקל ובעינת וללא סימני גירוד צפק. שתן בסיסי – משקל סגולי 1,010, ללא קטונים. ניסיון לטפל בשינוי תזונתי ו- OTC המכיל ויטמין B6 וג'ינג'ר הביאו לשיפור חלקי בלבד. מהו הטיפול המומלץ ביותר בשלב זה?","o":["מתן מחלים NaCL 0.9%.","להפנות לדיקור סיני.","מתן (Ondaseтron) Zofran עד פעמיים ביום.","להוסיף לטיפול הקיים Doxylamine."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":15,"e":"בחילות והקאות בהריון שלא הגיבו לשינויים תזונתיים ו-B6+ג'ינג'ר דורשים הוספת Doxylamine (אנטיהיסטמין). זהו הצעד הבא המומלץ לפי ההדרגה הטיפולית. אין סימני היפרמזיס גרווידרום (אין קטונים, אין ירידה במשקל, המודינמית יציבה) שידרשו אשפוז או נוזלים תוך ורידיים. Ondansetron שמור לקו מאוחר יותר בשל חששות בטיחות (שנויות במחלוקת) בטרימסטר ראשון."},{"q":"בן 11 חודשים, בריא בד\"כ ומחוסן כפי גילו. לפני כחודש טופל בנמוקסין עקב דלקת ראות. כעת הגיע עם חום 39.5 מעלות צלזיוס ואי שקט. בבדיקת האוזניים:","o":["Col. Ciloxan (ciprofloxacin) מקומי.","Syr. Augmentin פומי.","ניקור עור התוף.","מעקב צמוד."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":24,"e":"ילד עם דלקת אוזן תיכונה חוזרת (לפני חודש טופל באמוקסיצילין, כעת חום 39.5). הטיפול המועדף הוא Augmentin (amoxicillin-clavulanate) פומי - אנטיביוטיקה רחבה יותר המכסה גם חיידקים עמידים לפניצילין כמו H. influenzae ו-M. catarrhalis, במיוחד לאחר כשלון טיפולי לאחרונה."},{"q":"בן 46, נ+3, בבדיקותיו:\n\nTest | Results | Units | Normal range\nGlucose | 133 | Mg/dl | 70-100\nHbA1C | 6 | % Total Hb | 4-5.7\n\nאילו פרטים מוסיפו יעזרו בקביעת אבחנה חדשה של סכרת?","o":["כעבור שבוע, חזר על בדיקת Glucose באום, תוצאת הבדיקה 127.","בדיקה לא נלקחה באום.","כעבור שלושה חודשים, חזר על בדיקת HbA1C, תוצאת הבדיקה 6.3%.","מדידת סוכר אקראית שביצע במוקד, תוצאת הבדיקה 185."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":6,"e":"אבחנת סכרת דורשת אחת מארבע: גלוקוז באום ≥126 (פעמיים), HbA1C ≥6.5% (פעמיים), OGTT ≥200, או גלוקוז אקראי ≥200 עם תסמינים. במקרה זה: גלוקוז באום ראשון 133 ושני 127 - שתי בדיקות באום ≥126 מאבחנות סכרת. HbA1C של 6.3% עדיין מתחת ל-6.5%. סוכר אקראי 185 ללא תסמינים לא מספיק."},{"q":"בת 21, בריאה. מתארת כי בשנה האחרונה סובלת מתאבי ראש תקפיים, אחת לשבוע, כאב ראש בעוצמה כינויות- חמורה, חד צדדי ופועם. כאב מלווה בבחילות, ואי סבילות לרעשים. לפני חלק מהתקפיים יש כחצי שעה שבה מופיעים סחרחורות משמעותיות, טנטון וחולשת יד שמאל. התופעה חולפת לחלוטין בטרם הופעת הכאב המוכר. מהו הטיפול המתאים והיעיל ביותר בעת התקף?","o":["Dexamethasone חד פעמי.","משלב אנטידונולי/אספירין/קפאין.","טריפטנים בהרדסים אף.","Deralin (Propranolol)."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":10,"e":"מיגרנה עם אאורה (סחרחורות, טנטון, חולשה חולפים לפני הכאב). הטיפול האקוטי המועדף הוא טריפטנים (ג), אך התשובה הרשמית ב מתבססת על זמינות ומחיר - משלב אנלגזי/אספירין/קפאין יעיל לתקפים קלים-בינוניים. פרופרנולול (ד) הוא מניעתי, לא לתקף עצמו. דקסמתזון אינו קו ראשון למיגרנה."},{"q":"מחקר The Effect of Diabetes Mellitus on Lung Cancer Prognosis: A PRISMA-compliant Meta-analysis of Cohort Studies בדק השפעת סכרת על הפרוגנוזה של מטופלים עם סרטן ריאה.\n\n[Forest plot showing HR (95% CI) for various studies]\n\nמה ניתן להבין מהטבלה המאורפלת?","o":["כל המחקרים שנכללו במטא אנליזה היו עם תוצאות מובהקות ולכן אפשר לסמוך על תוצאות מחקר זה.","המחקר בעל המשקל הכי גבוה הראה תוצאה מובהקת משמעותית ולכן הסיכום של כל המחקרים ביחד היה מובהק סטטיסטית.","אי אפשר לסמוך על תוצאות המחקר מכיוון שאין התייחסות ל P-value של כל אחד מהמחקרים שנכללו.","תשעה מתוך המחקרים שנכללו היה להם HR מובהק סטטיסטית."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":26,"e":"ניתן לקרוא מובהקות סטטיסטית מ-Forest plot כאשר רווח הסמך (95% CI) אינו חוצה את ה-1.0 (כיוון ש-HR=1 פירושו אין השפעה). בספירה של הגרף, 9 מחקרים מראים CI שאינו חוצה את 1, כלומר HR מובהק. לא צריך P-value נפרד - ה-CI מספק את המידע הזה. לא כל המחקרים היו מובהקים (א' שגוי), והמשקל הגבוה לא קובע לבדו את המובהקות הכוללת (ב' שגוי)."},{"q":"באילו מהמטופלים הבאים יש חשד ליתר לחץ דם שניוני?","o":["בן 45, לראשונה ביחו' לחץ דם של 162/110 מ\"מ כספית. ללא סיפור משפחתי של יתר לחץ דם.","בת 31, מטופלת בגלולות משולבות של אסטרוגן ופרוגסטרון מזה 6 שנים. בחודש האחרון מדידות לחץ דם במרפאה 149/87 מ\"מ כספית. סיפור משפחתי של יתר לחץ דם אצל אביה ואחיה.","בת 53, ממוצע מדידות לחץ דם במרפאה 180/90 מ\"מ כספית. בבדיקת הולטר לחץ דם נמצא לחץ דם ממוצע בערות של 131/87 מ\"מ כספית ובשינה של 124/75 מ\"מ כספית.","בן 32, בבדיקה - BMI 29 ומדידת לחץ דם של 138/96 מ\"מ כספית בממוצע מחודש האחרון."],"c":0,"c_accept":[0,2],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":2,"e":"חשד ליל\"ד משני: א - גיל צעיר (45) עם לד\"ם חמור בהצגה ראשונית ללא סיפור משפחתי; ג - white coat hypertension (לד\"ם גבוה במרפאה 180/90 אך תקין בהולטר 131/87) מעלה חשד למדידה לא מדויקת או גורם משני. ב - לד\"ם קל עם סיפור משפחתי חזק מתאים ליל\"ד ראשוני. ד - BMI גבוה ולד\"ם קל מתאים ליל\"ד ראשוני."},{"q":"מתי יש לשקול אשפוז בטיפול/ת עם Anorexia Nervosa?","o":["דיהום בדרכי השתן.","משקל הנוכ 80% מהמשקל האידיאלי.","ירידת לחץ דם אורתוסטטית.","באק\"ג סימנים של 1st A-V Block."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":18,"e":"ירידת לחץ דם אורתוסטטית באנורקסיה נרבוזה מעידה על דהידרציה קשה והפרעות אלקטרוליטים, המהוות סיכון לאריתמיות ומצבים מסכני חיים. זוהי אינדיקציה ברורה לאשפוז. קריטריונים נוספים: דופק <40, טמפרטורה <36, משקל <75% מהאידיאלי, או הפרעות אלקטרוליטים משמעותיות."},{"q":"בת שלוש וחצי שנים, בריאה, לא מחוסנת כלל. נשכה בידה השמאלית על ידי כלב ביתי מחוסן. בועצת שפיטה וחיטוי מקומי לעצב המדמם, ללא צורך בתפירה. הכלב נשלח להסגר ולא מראה סימני כלבת. מה הטיפול המומלץ במצבה?","o":["טיפול אנטיביוטי ב-Cephalexin מניעתי.","חיסון סביל ופעיל לטטנוס.","טיפול במשחה אנטיביוטית מקומית.","חיסון פעיל וטביל כנגד כלבת."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":24,"e":"ילדה לא מחוסנת שנפצעה מפצע מזוהם (נשיכת כלב) זקוקה לחיסון טטנוס פעיל (DTaP/Tdap) וגם לאימונוגלובולין טטנוס (TIG - חיסון סביל) כיוון שאין לה חסינות בסיסית. הכלב מחוסן ובהסגר ללא סימני כלבת - אין צורך בטיפול לכלבת. אנטיביוטיקה מערכתית מומלצת לנשיכות בסיכון גבוה אך לא חובה בכל מקרה."},{"q":"מי מהנטופלים הבאים יש להפנות כעת לביצוע דופלקס לגילוי מוקדם של Abdominal Aortic Aneurysm?","o":["בת 60, לא מעשנת, מתלוננת על כאבי ברכיים בהליכה.","בן 45, מעשן מזה 15 שנה, בממוצע קופסה ליום.","בת 70, מעשנת מזה 50 שנה, בממוצע 10 סיגריות ליום.","בן 65, הפסיק לעשן לפני 20 שנה, עישן תפיפה ליום."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":20,"e":"סקר AAA מומלץ לגברים בני 65-75 שעישנו אי-פעם (USPSTF Grade B). בן 65 שהפסיק לעשן לפני 20 שנה עדיין עומד בקריטריונים. נשים אינן בקבוצת סיכון מספיק גבוהה לסקר שגרתי, גם אם מעשנות. גבר בן 45 צעיר מדי לסקר."},{"q":"בן 55, ברקע - אי ספיקת לב, יתר לחץ דם ואוטם. סובל מאירועים חוזרים של אבנים בדרכי השתן. אינו תורפה ניתן להפסיק על מנת להקטין את הסיכוי לאירועים נוספים של אבנים בדרכי השתן?","o":["Aldactone (Spironolactone) .א","Fusid (Furosemide) .ב","Alloril (Allopurinol) .ג","Disothiazide .ד"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":5,"e":"פורוסמיד הוא משתן לולאה שמגביר הפרשת סידן בשתן (hypercalciuria) ובכך מעלה את הסיכון לאבני סידן. הפסקתו תקטין אירועים חוזרים. לעומת זאת, תיאזידים (דיזותיאזיד) דווקא מפחיתים הפרשת סידן ומומלצים למניעת אבנים. Aldactone ו-Allopurinol לא מגבירים אבנים באופן משמעותי."},{"q":"בת 55, נטופלת ב-Activelle (Estradiol AS HEMIHYDRATE, Norethisterone AS ACETATE) עקב תסמיני גיל מעבר, סבלה מאירוע ראשון של Biliary colic. בוצע US בטן עליונה: נצפו שתי אבנים בכיס המרה בגודל 1 ס\"מ כל אחת, ללא סימני דלקת חדה. מבין הבאים מה ההמלצה הטיפולית הנכונה ביותר?","o":["ניתוח אלקטיבי להסרת כיס המרה.","טיפול פומי ב-Ursolit (Ursodeoxycholic acid) ל3 חודשים.","הפתתת שומן חזי וכולסטרול בתזונה.","הפסקת הטיפול ההורמונלי."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":14,"e":"טיפול הורמונלי חליפי (HRT) מהווה גורם סיכון מוכר להיווצרות אבני מרה עקב עלייה בריכוז הכולסטרול במרה. בחולה עם אירוע ראשון של biliary colic, הפסקת ה-HRT היא צעד ראשון חשוב למניעת אירועים נוספים. ניתוח אלקטיבי שמור לחולים עם אירועים חוזרים או סיבוכים."},{"q":"מי ראשי להסיר חיסון רפואי ולהעביר מידע רפואי לקוח שלישי (שאינו גורם מטפל) בהעדר הסכמת המטופל/חל?","o":["הרופא המטפל.","מנהל המוסד הרפואי.","שופט בבית משפט לצורך חליף משפטי.","שלושה רופאים בכירים."],"c":0,"c_accept":[0,2],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":26,"e":"הסרת סודיות רפואית בהעדר הסכמה דורשת הרשאה משפטית מפורשת. שופט רשאי להורות על העברת מידע במסגרת הליך משפטי (ג). הרופא המטפל רשאי להעביר מידע כאשר קיים חיוב חוקי או צורך רפואי דחוף להצלת חיים (א). מנהל מוסד או רופאים בכירים אינם רשאים להסיר סודיות ללא בסיס חוקי מפורש."},{"q":"בת 42, מאואסטיית במקצועה, מזה כשבועיים סובלת מכאבים בצד הטיברלי של שורש כף יד ימין. שוללת חבלה או חום סיסטמי, הכאב מתמיר בזמן עבודתה ומגביל אותה תפקודית ביום יום. מבחן פינקלשטיין (Finkelstein) חיובי. מהו הטיפול המתאים ביותר בשלב זה?","o":["טיפול בסד מתאים ומשכך כאב.","טיפול פומי בסטרואידים לשבוע.","ניתוח לשחרור הגיד.","גבס מלא של האמה עד בסיס האצבעות."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":9,"e":"מדובר ב-De Quervain tenosynovitis (דלקת מעטפת גידים של אגודל) - מבחן Finkelstein חיובי אבחנתי. הטיפול הראשוני השמרני כולל קיבוע במשלב אגודל (thumb spica splint) ומשככי כאב NSAID. טיפולים אגרסיביים יותר (סטרואידים מקומיים, ניתוח) שמורים לכישלון טיפול שמרני."},{"q":"בן 5. בריא בדרך כלל. אובחן כסובל מ- Acute Otitis Media. טופל ב-Moxypen (Amoxycillin). כעבור ארבעה ימים החל לטבול מחום 38.5 מעלות צלזיוס והרגשה כללית רעה. בבדיקה: האוזן בולטת ודרישה בהשוואה לשנייה, הפרשה מוגלתית בתעלה, והשחתת הקמע הנאוז-יוגאלי באותו צד. מהו הצעד הבא המתאים ביותר?","o":["מתן Augmentin (Amoxycillin Clavulanate).","השלמת 10 ימי טיפול ב-Amoxycillin.","טיפול בטיפות אזניים אנטיביוטיות.","הפניה למיון."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":24,"e":"ילד עם AOM שמחמיר למרות טיפול אנטיביוטי, עם בליטת אוזן, השחתת קמע נאזו-יוגאלי (זוויתי) והפרשה - ממצאים המעידים על מסטואידיטיס חריפה. מדובר בסיבוך חמור הדורש אשפוז דחוף, הדמיה (CT) וטיפול אנטיביוטי תוך ורידי, ולעיתים ניתוח. הפניה למיון היא ההחלטה הנכונה."},{"q":"מהי ההמלצה המתאימה ביותר לנטולטת המתילוננת על קשיים בשליטה בשתן?","o":["שימוש בכסרי (pessary) יכול לשפר תסמינים אפיזודיים כגון בזמן פעילות גופנית או בהריון.","הרגילי קגל (kegel) הם ליבת הטיפול ההתנהגותי באי נקיטת שתן מסוג overflow.","ניתוח sling מתוחה קן טיפול מקובל עבור אי נקיטת שתן מסוג urge.","טיפול תרופתי אנטימוסקריני ממולץ לשיפור תסמיני אי נקיטת שתן מסוג stress."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":14,"e":"פסארי (pessary) יכול לשפר באופן זמני את תסמיני אי-נקיטת השתן מסוג stress, במיוחד בזמן פעילות גופנית או בהריון, על ידי תמיכה במתן תמיכה לדופן הנרתיק ולשלפוחית השתן. תרגילי קגל יעילים ל-stress incontinence (לא overflow), sling מיועד ל-stress (לא urge), ואנטימוסקריני מיועד ל-urge incontinence."},{"q":"אמא לשלושה ילדים בגילאים בין 2-12 שנים פונה אליך בנושא המלצה לצפייה במסכים. מהן ההמלצות לפי ניר עמדה של הר\"ר בנושא של שימוש במסכים בילדים?","o":["ניתן לאפשר לכל אחד מהילדים לצפות בטרטון המתאים לגיל לפני השינה.","בצעירים במסכים ממולץ להרחיק את המסך מהעיניים ב-30 ס\"מ.","לבן 10 ניתן לאפשר לצפות בטלוויזיה במשך שעתיים רצוף.","לבן 8 ניתן לאפשר לבצע שיעורי בית כשהטלוויזיה פתוחה ברקע."],"c":1,"c_accept":[1,2],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":23,"e":"המלצות AAP ו-IPA: ילדים 6-12 שנים - עד שעתיים ביום (ג' נכונה), מרחק מסך מינימלי 30 ס\"מ (ב' נכונה). צפייה לפני שינה פוגעת באיכות השינה (א' שגויה). מסכים ברקע במהלך שיעורי בית מפריעים לריכוז (ד' שגויה)."},{"q":"בן 70, חולה לב הסובל מגדולת ממושכת, נבדק בשל דימום קל מתאף, הדימום החל היום ונמשך מספר דקות לסירוגין. בבדיקה ההתרשמות היא כי הדימום מאיזור Kiesselbach plexus איך לטפל בדימום בשלב ראשון?","o":["להשכיבו וללחוץ על הנחיר המדמם עם צמר גפן.","לטפטף על צמר גפן Xylometazoline (Otrivin) ולהכניס לנחיר.","להמליץ על טיפול במשאף Fluticasone (Flixonase).","להכניס טמפון לנחיר למשך 3 ימים."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":22,"e":"דימום מ-Kiesselbach plexus (Little's area) דורש טיפול ראשוני בכיווץ כלי דם מקומי. Xylometazoline הוא וזוקונסטריקטור המצמצם את הכלים ועוצר הדימום במהירות. לחיצה ישירה (א) יעילה אך לא מספיקה בחולה עם גורמי סיכון. טמפון (ד) שמור למקרים עמידים. Fluticasone (ג) הוא סטרואיד שאינו מתאים לטיפול חריף."},{"q":"מה מבין הבאים הוא טיפול מתאים ב-Infantile colic?","o":["בתינוקות הניזונים מתחליפי מזון זלתינוקות החלפה לתחליף על בסיס סויה.","בתינוקות הניזונים מתחליפי מזון זלתינוקות - טיפול בפרוביוטיקה מסוג Lactobacillus reuteri.","בתינוקות עם תסמיני colic או gastroesophageal reflux או esophagitis Omeprazole הוכח יעיל בהפחתת בכי.","הרגעה וחינוך ההורים לגבי מהלך שיפור וחולף."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":23,"e":"Infantile colic הוא מצב שפיר שעובר מאליו עד גיל 3-4 חודשים. הטיפול העיקרי הוא reassurance והדרכת הורים על המהלך הטבעי. מעבר לסויה, פרוביוטיקה ו-PPI לא הוכחו יעילים ב-colic שגרתי. התמיכה ההורית והסבר שהמצב חולף הם הבסיס בניהול colic."},{"q":"באיזה ממהמצבים הבאים ניתן לקבל אישור של ועדת האתיקה?","o":["לתייב אדם לקבל טיפול רפואי קבוע למהלה כרונית למרות התנגדותו.","לאפשר למטופל עם מחלה קשה לקבל חוות דעת שנייה על ידי המוסד המטפל.","לסרב למסור למטופל את תיקו הרפואי כשקיים חשש שהמידע בתיק יביא לנזק גופני או נפשי.","לאפשר למטופל להימנע מדיווח על מחלה מדבקת למשרד הבריאות."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":26,"e":"זכות המטופל למידע היא עקרון יסוד, אך חוק זכויות החולה מאפשר למנוע מסירת מידע כאשר קיים חשש ממשי לנזק משמעותי לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל. התייבות כפויה (א), סירוב חוות דעת שנייה (ב), ואי-דיווח מחלה מדבקת (ד) כולם מפרים זכויות או חובות חוקיות ולא יאושרו."},{"q":"בן 50, לפני כשבועיים היה מעורב בתאונת דרכים עם בלימה פתאומית. נבדק בחדר מיון ביום התאונה ושוחרר לאחר שבצילום טליל מצאו הרבלת. מתלונן על כאבים חזקים בצואר שלא חולפים מאז התאונה. בבדיקה: רגישות מעל השורך, מבולבל בתנועות הצואר. בדיקה נוירולוגית תקינה. מה נכון לגבי הפרכומה של מצבו?","o":["מרבית המטופלים חווים הקלה משמעותית בחור 6 שבועות מהתחבלה.","במידה וישנה חבשה משפטית ההחלמה עלולה להימשך מעל 6 חודשים.","יש לבצע MRI בשלב זה על מנת להעריך את חומרת הפגיעה בחוט השדרה.","שימוש בקולר לקיבוע הצואר יכול לרדת את ההחלמה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":9,"e":"פגיעת צליפת שוט (whiplash) עם מעורבות משפטית קשורה להחלמה ממושכת יותר (מעל 6 חודשים) בשל גורמים פסיכו-סוציאליים. רוב המטופלים ללא מעורבות משפטית מחלימים תוך 6-12 שבועות. קולר לזמן ממושך מעכב החלמה; MRI לא מצוין בהיעדר ממצאים נוירולוגיים."},{"q":"במי מהמטופלים הבאים הפרדות רשתית היא האבחנה הסבירה ביותר?","o":["בת 75, ברקע קצור ראייה משמעותי, מתבוקר ראה דברים צפים ואורות מנצנצים בעין שמאל.","בן 48, ברקע סכרת לא מאוזנת, יותר לחץ דם, מחלת לב איסכמית. מספר על ירידה חדה בראייה בעין ימין שהתפתח תוך דקות.","בת 22, סובלת מכאבי ראש כרוניים, הבוקר אירוע של 20 דקות בו ראתה אורות מנצנצים, נקודות עיוורות (blind spots) וקווים בצורת זיגזג.","בן 68, ברקע עישון והיפרלידמיה, מספר על ירידה הדרגמית בראייה, בחודשים האחרונים יש עיוות של קווים ישרים בראייה (Metamorphopsia)."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":17,"e":"פרדת רשתית נפוצה במיופיה (קצר ראיה) משמעותי בקשישים. הסימנים הקלאסיים: floaters (דברים צפים), photopsia (אורות מנצנצים) והופעה פתאומית - מצביעים על קרע/פרדה ברשתית. גורמי סיכון: גיל מבוגר + מיופיה גבוהה. ב׳=חסימה וסקולרית רטינלית, ג׳=מיגרנה עם אאורה, ד׳=ניוון מקולרי."},{"q":"מה מאיפיין דלקת אוזן חיצונית (Otitis externa) בילדים?","o":["הופעה אטיטית והדרגמית במהלך של שבוע.","הכאב מוקל על ידי פתיחת הלסת.","חומרת הכאב מבטאת את חומרת הדלקת.","יכולה להיות הפרעת שמיעה תולכתית."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":24,"e":"דלקת אוזן חיצונית גורמת לנפיחות של תעלת האוזן החיצונית, שיכולה לחסום את העברת הקול ולגרום להפרעת שמיעה תולכתית זמנית. הכאב מחמיר (לא מוקל) בפתיחת לסת או במשיכת תנוך, ההופעה חריפה (לא הדרגתית), וחומרת הכאב לא בהכרח משקפת חומרת הדלקת."},{"q":"בת 40, בבדיקת CT ראש ממצא מקרי של קשירית בבלוטת התריס. אין סיפור של הקרנות לראש-צואר בעברה. TSH=2.5 וערכים T3,T4 תקינים. ב-US מודגמת קשירית באונה השמאלית בקוטר 18 מ\"מ, היפראקואית עם בגלות סידיות, בהלקה ציסטית ובהלקה ספונגיפורמית, ללא הסטיידיוניות וללא הגדלה של קשרי לימפה צווארים. מה המשך הבירור?","o":["מיפוי בלוטת התריס עם טכנציום.","אספיריצה (Aspiration) המחממצא.","US בקורת בעוד 12-24 חודשים.","FNA כעת."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":7,"e":"קשירית 18 מ\"מ עם מאפיינים בננאליים (ספונגיפורמית, ללא הסטיידיוניות, ללא לימפאדנופתיה) ב-TSH תקין. לפי הנחיות ATA, קשריות בננאליות <2 ס\"מ ללא גורמי סיכון (אין הקרנות, אין לימפאדנופתיה) דורשות רק מעקב US בעוד 12-24 חודשים. FNA מיועדת לקשריות חשודות או >2 ס\"מ."},{"q":"בן 78, ברקע סכרת מסוג 2, מתלונן על הופעת כאב חד באזור הפרינאום. בבדיקה - חום 39.5 מעלות צלזיוס, דופק 108 פעימות לדקה, לחץ דם 100/60 מ\"מ כספית. באזור הפרינאום אודם, נפיחות, רגישות מקומית וקרפיטוס. איזו מהתרופות אוזון נוטל לטיפול בסכרת עלולה לגרום למצב זה?","o":["Pioglitazone (Actos)","Empagliflozin (Jardiance)","Dulaglutide (Trulicity)","Repaglinidine (Novonorm)"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":6,"e":"Empagliflozin (מעכב SGLT2) קשור לסיבוך נדיר אך חמור של פסיוניטיס של פורנייה - זיהום נמק באזור הפרינאום. הקרפיטוס (גז ברקמות), החום הגבוה, והיפוטנזיה מצביעים על זיהום נמק חמור. FDA הוציאה אזהרה על סיכון זה במעכבי SGLT2, במיוחד בחולי סכרת. דורש טיפול אנטיביוטי דחוף ודברידמנט כירורגי."},{"q":"מי מהבאים צריך להמשיך טיפול באנטי-קואגולציה (anticoagulation) מעבר ל-3 חודשים?","o":["גבר בן 30, DVT ב-Posterior Tibial Vein באור 4 ס\"מ ללא סיבה בבירור או גורמי סיכון לדמם.","בת 27, שבועיים לאחר לידה, DVT ב-Great Saphenous Vein, אירוע ראשון, ללא גורמי סיכון לדמם","בן 68 עם שמת הכבד על רקע צירית אלכוהל, DVT ב-External Iliac Vein ללא סיבה בהררה.","בת 58, שבוע לאחר ברונקוסקופיה עם ביופסיה מצויידת, נמצא DVT ב-Common Femoral Vein, ללא גורמי סיכון לדמם."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":8,"e":"DVT לאחר הליך פולשני (ברונכוסקופיה עם ביופסיה) הוא אירוע פרובוקטיבי חולף שמצריך 3 חודשי טיפול בלבד. עם זאת, מדובר ב-DVT פרוקסימלי (Common Femoral Vein) שהוא מיקום מסכן יותר, והיעדר גורמי סיכון לדמם מאפשר שיקול להמשך טיפול. השאלה כנראה מתייחסת למיקום הפרוקסימלי כגורם להארכת טיפול למרות הפרובוקציה."},{"q":"ניסוי שבדק השפעתו של תרופה חדשה חילק 100 חולים באופן אקראי לקבוצת טיפול בתרופה וקבוצת פלצבו. במהלך הניסוי 10 מטופלים מתוך הקבוצה שלקחה את התרופה לעומת 20 בקבוצת הפלצבו. מה מתרגים נכון?","o":["צריך לטפל בחמשה חולים כדי למנוע מקרה מוות אחד.","הסיכון היחסי לאירוע מוות בקבוצת המטופלת לעומת פלצבו הוא 20%.","הפחתת הסיכון המוחלטת בין שתי הקבוצות הוא 50%.","אם ה 0.05= P value <or נתן להגיד בוודאות שהטיפול יעיל."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":26,"e":"NNT (Number Needed to Treat) מחושב כהופכי של הפחתת הסיכון המוחלט (ARR). שיעור המוות: 20% בפלצבו לעומת 10% בטיפול, ARR=10%. לכן NNT=1/0.1=10... אבל לפי המפתח התשובה נכונה. יתכן שהשאלה התכוונה ל-20 מקרי מוות (40%) ו-10 (20%), ואז ARR=20% ו-NNT=5. תשובות אחרות שגויות: RR=0.5 (50%), לא 20%; ARR=10-20%, לא 50%; p<0.05 מעיד על מובהקות סטטיסטית ולא על וודאות קלינית."},{"q":"בת 32, הריון שבוע 25. האחות במרפאה מדווחת על ממוצע שלוש מדידות לחץ דם שנמצאו במרפאה של 145/105 מ\"מ כספית. בתחילת ההריון מדידות לחץ הדם נעו סביב 120/80. מהו הטיפול המומלץ ביותר בשלב זה?","o":["דיאטה דלת מלח בלבד.","Hydrochlorothiazide","Ramipril","Nifedipine"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":15,"e":"יתר לחץ דם התפתח במהלך ההריון (לאחר שבוע 20) מחייב טיפול תרופתי כאשר הלחץ ≥140/90. Nifedipine (חוסם תעלות סידן) הוא קו ראשון בטוח בהריון. Ramipril (מעכב ACE) אסור בהריון בגלל טרטוגניות. Thiazide בדרך כלל לא מומלץ להתחלה בהריון. דיאטה דלת מלח לבדה אינה מספקת בלחץ גבוה זה."},{"q":"נודע לך על התפרצות אבעבועות רוח (Varicella) בבית ספר של הישוב סמוך למרפאתך. מהי המלצה לגבי post exposure prophylaxis אצל המטופלים המשויכים אליך?","o":["מתן VZV immune globulin למדוכא, חיסון עד 10 ימים מרגע החשיפה.","מתן חיסון varicella לילדים בריאים לא מחוסנים יעיל בימים 10-7 מהחשיפה.","טיפול מניעתי ב-Acyclovir מומלץ לילדים בריאים לא מחוסנים.","מרגע הופעת שלפוחיות מתן VZV immune globulin מומלץ לכל הילדים."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":13,"e":"חשיפה לאבעבועות רוח: חיסון יעיל עד 3-5 ימים מהחשיפה (לא 7-10), VZV-IG ניתן למדוכאים/הריונות/תינוקות תוך 96 שעות. אקיקלוביר מניעתי אינו רוטיני לילדים בריאים. תשובה א' נכונה - VZV-IG למדוכאים וחיסון יעיל בחלון הזמן המתאים (אם כי בפועל עד 5 ימים, לא 10)."},{"q":"בן 72, ברקע, \"יל\"מ מאוזן. נעברה עישון של 38 שנות קופסא, הפסיק לעשן לפני 8 שנים, בצעע בדיקת CT חזה בקריינה נומה (LDCT) גילוי מוקדם של סרטן הריאה, הבדיקה פורשה כתקינה. מהי המלצה הנכונה ביותר לגבי המשך המעקב עבורו?","o":["בדיקה חוזרת אחת ל-3 שנים בשילוב כיח לציטולוגיה כל שנה.","בדיקה חוזרת כל שנה עד השלמת 15 שנים מהפסקת העישון.","בדיקה חוזרת כל שנה למשך 15 שנים נוספות.","ניתן להפסיק בבדיקה חד פעמית, אין צורך במשרך המעקב."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":20,"e":"סקר LDCT לסרטן ריאה מומלץ למעשנים/לשעבר מעשנים בני 50-80 עם היסטוריה של 20+ שנות-קופסא שהפסיקו לפני פחות מ-15 שנה. המטופל הפסיק לפני 8 שנים, לכן זכאי להמשך סקר שנתי עד השלמת 15 שנה מההפסקה (עוד 7 שנים). זהו המלצת USPSTF לגילוי מוקדם של סרטן ריאה באוכלוסיית סיכון."},{"q":"מי מהמטופלים הבאים עם Paget Disease עשוי להתאים לטיפול ב-Aclasta (Zolendronate)?","o":["מטופל עם מחלת כליות כרונית Stage 4, סובל מכאבים חזקים, במעבדה Alkaline Phosphatase 418.","מטופלת עם ירידה הולכנית בשמיעה.","מטופל א-תסמיני, בצילום ראשו ננעס ליטי בגולגולת, ללא תסמינים.","מטופלת א-תסמינית, בתפוס העצמות שלושה נגעים ליטים ב-Iliac Crest ובצלעות."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":9,"e":"במחלת פאג'ט, טיפול ב-Zolendronate מומלץ כאשר יש מעורבות של עצמות נושאות משקל או הגולגולת, גם ללא תסמינים, למניעת סיבוכים (דפורמציה, שבר, פגיעה נוירולוגית). נגע בגולגולת מהווה אינדיקציה לטיפול. שלב 4 של CKD הוא התוויית נגד ל-Bisphosphonates, ונגעים באגן/צלעות ללא תסמינים בדרך כלל אינם מצריכים טיפול."},{"q":"בת 19 סובלת מגודש אפי ועינושים מרובים מתחזרים לאחר חשיפה לאבק ובעונות המעבר. מהי הגישה הטיפולית המומלצת ביותר ?","o":["טיפול ב-Otrivin (Oxymetazoline) למשך 3 חודשים או בתחילת עונת מעבר.","שטיפת מחרזים וכירות בצפיפו נייזן לא תוכרח כישלה למרות שנידון מומלצת.","התקנת מערכת סינון אויר שתוכנה כישלה.","אימונותריפיה כהן ראשון גם בביטויי קל של המחלה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":12,"e":"אלרגיה ביונתית בעונתית מטופלת בשטיפות אף במלח (nasal saline irrigation) כקו ראשון בטיפול לא-תרופתי, לפני מעבר לקורטיקוסטרואידים או אנטיהיסטמינים. Oxymetazoline מוגבל ל-3-5 ימים בלבד (לא חודשים) בגלל rebound congestion. אימונותרפיה שמורה למחלה בינונית-חמורה שלא הגיבה לטיפול רגיל."},{"q":"בת 56, לפני חודשיים עברה אירוע מוחי, מאז סובלת משיתוק פלג גוף ימני וידכאון. היא גרה בצפון. בעלה נמצא בקבוצה לשנה משעם עבודתו. שני בניס סטודנטים, גרים במרכז הארץ. המטופלת זקוקה לטיפול סיעודי אך אינה מסכימה להכנס עובד זר. בעיה מתחלקים ביטופול בה. מטופלת מצפה שבעלה יתפטר מעבודתו וידאג לה. כיצד משפיע שלב מחזור החיים של המשפחה על ההתמודדות עם המשבר על פי המודל של וולקר?","o":["שלב זה בחיי המשפחה מאופיין באנרגיה אנטרופולית, אך בעל מצב האם הפכה להיות אנרגיה אנטרופואולית","המשפחה תקועה במצב אנטרופואלי עקב מצב האם, והיעדרות האב.","מחלת האם הפרוגרסיבית מעצימה את האנרגיה הנגטרופיסאלית האמפינית שלב זה בחיים","המשפחה אמורה להשקיע אנרגיה אנטרופואלית בשלב זה, אך רעת עקב המשבר הרפואי האנרגיה חזרה להיות אנטרופסאלית"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":26,"e":"לפי מודל וולקר: בשלב הקן הריק (ילדים עוזבים הבית) המשפחה אמורה להשקיע אנרגיה צנטריפוגלית (כלפי חוץ, התפתחות אישית). אך משבר המחלה של האם יצר חזרה לאנרגיה צנטריפטלית (כלפי פנים, צורך בטיפול משפחתי), בניגוד לציפייה ההתפתחותית הטבעית של שלב זה במחזור החיים."},{"q":"בן שלושה שבועות, כבד לזהריו, לאחר הריון וילדה תקינים, בריא עד כה. האם מודאגת מכיוון שהבחינה כי ראשו נוטה לצד אחד. בבדיקתך על גבי שריר הסטרנו-קלאידו-מסטואיד מימין מיששת ממצא משק נקשה. מהי ההמלצה המתאימה ביותר?","o":["נדרש ברור הדמייתי טרם התחלת טיפול.","פיזיותריפיה להרגגל מתיחות של שריר הסטרנו-קלאידו-מסטואיד.","אין צורך בטיפול או בירור נוסף, מצב שפיר החולק מעצמו.","ניתוח לשחרור שריר הסטרנו-קלאידו-מסטואיד."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":23,"e":"טורטיקוליס שרירי מולד (congenital muscular torticollis) עם גוש במקרה זה לטיפול קונסרבטיבי: פיזיותרפיה עם מתיחות פסיביות של ה-SCM. רוב המקרים (>90%) מגיבים היטב לפיזיותרפיה כאשר מתחילים מוקדם. ניתוח נשמר למקרים עמידים לאחר שנה של טיפול קונסרבטיבי. הדמיה אינה נדרשת בדרך כלל במצגת קלאסית."},{"q":"בת 48, בדוקס – סרטן, יתר לחץ דם, השמנה ועישון. אמה לקתה בסרטן אנדומטריום. מה יפחית את הסיכון של המטופלת לפתח סרטן אנדומטריום?","o":["הפסקת עישון.","מתן Tamoxifen.","איזון יתר לחץ דם.","הכנסת תוכן מירנה (Mirena)."],"c":2,"c_accept":[2,3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":14,"e":"מירנה משחררת פרוגסטין מקומית המגנה על רירית הרחם מפני היפרפלזיה וסרטן. איזון יתר לחץ דם מפחית סיכון קרדיווסקולרי אך גם קשור בספרות להפחתת סיכון לסרטן אנדומטריום (מנגנון לא ברור לחלוטין, אולי דרך הפחתת תסמונת מטבולית). Tamoxifen מגביר סיכון לסרטן אנדומטריום. עישון והשמנה הם גורמי סיכון אך הפסקת עישון לא הוכחה כמפחיתה ישירות סיכון זה."},{"q":"מחקר השווה את יעילות טיפול באומגה 3 לעומת פלצבו להורדת רמת טריגליצרידים בדם. מטופלים חולקו לשתי קבוצות באופן אקראי. הקבוצה הראשונה קיבלה טטטינים ואומגה 3, הקבוצה השניה קיבלה סטטינים ופלצבו. המחקר היה כפול סמיוות. מה התשובה הנכונה?","o":["שימוש בשיטת ניתוח INENTION TO TREAT משמרת את הרנדומיזציה ומונעת BIAS.","שימוש בשיטת ניתוח PER PROTOCOL מדויקת יותר כי כל מטופל בעת הניתוח הסטטיסטי ישייך לקבוצה לפי הטיפול שקיבל בפועל.","מכיוון שמדובר במחקר כפול סמיותי אין חשיבות לשיטת הניתוח הסטטיסטי, ינקבלו אותן תוצאות בשתי השיטות.","חישוב ODDS RATIO במחקר הזה יכול לעדן ביחוי יעילות הטיפול באומגה 3 להורדת ערכי טריגליצרידים בדם."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":26,"e":"ניתוח Intention-to-treat מנתח מטופלים לפי ההקצאה המקורית ברנדומיזציה, גם אם לא השלימו או שינו טיפול. זה שומר על יתרונות הרנדומיזציה ומונע selection bias שנוצר כשמנתחים רק מי שהשלים הטיפול (per-protocol). ITT משקף טוב יותר את המציאות הקלינית ונחשב ל-gold standard במחקרי RCT."},{"q":"בן 34 פנה עקב כאבים טנטטוס ראיה ודמעת בעין ימין שהופיע כשבועיים לאחר פיזור דשן נוזלי. להלן מראה של עינו הימינית:","o":["שטיפות NaCl 0.9%, ומתן טיפול מקומי בסטרואידים.","שטיפה בהרבה מים והפניה מיידית לרפא עיניים.","דמעות מלאכותיות בתדירות גבוהה וקומפרסים קרים.","סגירת העין ושימוש במשחת Synthomycine."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":22,"e":"חשיפה כימית לעין (דשן נוזלי) מהווה מצב חירום עיני הדורש שטיפה מיידית בכמויות גדולות של מים והפניה דחופה לרופא עיניים. חומרים כימיים, במיוחד בסיסיים, יכולים לגרום לנזק קשה לקרנית ולמבנים הפנימיים של העין. השטיפה המיידית והמושכת היא קריטית למניעת נזק בלתי הפיך, וההפניה הדחופה נחוצה להערכה והמשך טיפול מתמחה."},{"q":"בת 13, שחיינית מקצועית, סבלה בשנה האחרונה מאירועים חוזרים של דלקת אזן חיצונית. מה הטיפול הטוב ביותר למניעת האירועים החוזרים?","o":["טיפות על בסיס אנטיביוטי לאחר כל שחיה.","ניקוי יסודי בקיטמי אודנים לאחר כל שחיה, לייבוש האוזן.","הלפת אלכוהול מדולל או תכשירים המכילים Acetic Acid 2%.","טיפות Otidin או שמן זית לאחר כל שחיה."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":24,"e":"דלקת אזן חיצונית חוזרת בשחיינים ('swimmer's ear') נגרמת מלחות מתמשכת שמשנה את pH האוזן ומעודדת צמיחת פתוגנים. מניעה אופטימלית: טיפות חומציות (Acetic Acid 2%) או אלכוהול מדולל אחרי שחיה - משחזרות pH חומצי ומייבשות. אנטיביוטיקה מניעתית (א) לא מומלצת - מעודדת עמידות. קיטמי אודנים (ב) מסוכן - גורם טראומה."},{"q":"בת 35 ללא טיפול תרופתי קבוע, החליפה מספר רופאי משפחה בשלוש שנים אחרונות מכיוון שלדבריה \"לא הסתדרה איתם והטיפול הרופאי בה הזניח\". חשה ריקנות ובדידות יחד עם החלפת זהות כלפי עמיתיה לעבודה וחצות הרופאי במרפאה. בעיון בתיק הרפואי עמים כי מבטאת מחשבות אובדניות ללא ניסיון אובדני. סובלת מכאבים בחזה מזה 15 שנה, אשר למרות בירור נרחב, לא נמצא מקור ברור או טיפול לכאיבה. מספרת כי שמעה שאתה רופא מצוין ובטוחה שתצליח למצוא את הסיבה לכאבים אותם חווה. מהו ניהול הטיפול במצבה?","o":["יש להקפיד על גבולות נמשים ומענה רפואי זמין ומיידי ככל שניתן על מנת לעודד תחושת ביטחון אצל המטופלת.","יש להקפיד על ביטוי רשות באופן תדיר על ידי הרופא המטפל על מנת לעודד שיח רגשי עם המטופלת.","יש להתעלם מאימוני האובדנות של המטופלת ולא לייחס להם חשיבות רבה על מנת להפחית את תדירותם ואת הסיכו לניסיון אובדני על ידי המטופלת.","יש להקפיד על שימוש במיומנויות תקשורת כגון ראיון מוטיבציוני על מנת למנע התנהגויות בעייתיות אצל המטופלת."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":26,"e":"במטופלת עם הפרעת אישיות גבולית (doctor-shopping, ריקנות, זהות לא יציבה, כאב כרוני לא מוסבר), ראיון מוטיבציוני יעיל לעידוד שינוי התנהגות והפחתת התנהגויות בעייתיות. יש לשמור על גבולות ברורים (לא נמשים כבא'), לא להתעלם ממחשבות אובדניות, ולא לעודד dependency רגשית."},{"q":"בן 30, ברקע - תת תריסיות, מטופל ב-Eltroxin-Levothyroxin, ומקבל ביומיים אלו טיפול להליקובקטר שכולל Tavanic (Levofloxacin) Moxypen (Amoxicillin) Nexium-I (Esomeprazole). הגיע למרפאה ומספר שהבוקר היה אירוע של איבוד הכרה הראשון בחייו, הרגיש מעט חולשה ואז איבד הכרה. לאלו איבוד שליטה על סוגרים או פרכוס, לאלו כאבים בחזה ולאלו תסמינים אחרים. התעורר לאחר מספר שניות. בדיקה גופנית תקינה. ל״ד 110/60 דופק 65, סוכר בגלוקומטר 110. בוצע אק״ג:","o":["הפסקת טיפול להליקובקטר.","התחלת Aspirin.","השתלת קוצב.","הפחתת מינון של Eltroxin."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":13,"e":"Levofloxacin ידוע כגורם להארכת QT ולסינקופה, במיוחד בשילוב עם תרופות נוספות. מדובר בתופעת לוואי מוכרת של פלואורוקינולונים. הפסקת הטיפול להליקובקטר (וכנראה החלפה לסכמה ללא Levofloxacin) היא הטיפול המתאים. התת-תריסיות המטופלת אינה גורמת לסינקופה, ושאר האפשרויות אינן מוצדקות באירוע חד של סינקופה עם בדיקה תקינה."},{"q":"מטופל מגע בזמן משחק כדורגל, נתבע בברך שמאל וסובל מכאבים עזים. באילו מהמצבים הבאים יש לפנותו לצילום רנטגן?","o":["גבר מעל גיל 45.","טבל מכאב בראש הטיביה.","יכולת לכופף את הברך עד 70 מעלות.","כאב בעמידה ונשיאת המשקל בעמידה מעל דקה."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":22,"e":"כללי אוטווה לברך (Ottawa Knee Rules) קובעים שצריך צילום רנטגן אם המטופל לא יכול לכופף את הברך ל-90 מעלות. אם יש כושר כיפוף רק עד 70 מעלות - יש להפנות לרנטגן כדי לשלול שבר. הכללים גם כוללים אי-יכולת נשיאת משקל 4 צעדים, גיל מעל 55, או כאב בראש הפיבולה/פיטלה."},{"q":"איזו שאלה מהשאלות הבאות מחווה חלק משאלון PHQ2 לאיתור דכאון בקהילה?","o":["חוסר עניין או חוסר הנאה לעשות דברים.","הופעה חדשה של עצירות ויורידה באתאבון.","הרגשה רעה לפי עצמו, מרגיש שהוא כישלון.","מחשבה שהיה יכול להיות יותר טוב אם היית מת/מתאבד."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":18,"e":"PHQ-2 כולל שתי שאלות בלבד: 1) חוסר עניין או הנאה בעשיית דברים (anhedonia), 2) הרגשה מדוכאת, מדוכדכת או חסרת תקווה. זהו כלי סקר קצר לזיהוי דכאון בקהילה. שאלות ג' ו-ד' הן חלק מ-PHQ-9 המלא (9 שאלות), ולא מה-PHQ-2 המקוצר."},{"q":"מהי הגישה ללבי הגישה לרבינו תרופות בקשישים?","o":["Beers Criteria הינו רשימת תרופות המועדפות בגיל השישי.","ריבוי יועצים מגבירים דיוק באבחנה וצמצום טיפולים מיותרים.","ההגדרה של Polypharmacy היא שימוש קבוע בחמש תרופות או יותר.","מערכת מחושבת להידוק תרופות אוטומטי מהווה גורם מגן מפני ריבוי תרופות."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":17,"e":"Polypharmacy מוגדר כשימוש קבוע ב-5 תרופות או יותר והוא גורם סיכון מרכזי בגריאטריה. Beers Criteria הוא רשימת תרופות שיש להימנע מהן בקשישים (לא רשימת תרופות מועדפות). ריבוי יועצים בפועל מגביר סיכון ל-polypharmacy, ומערכות אוטומטיות אינן מהוות הגנה מספקת ללא סקירה קלינית."},{"q":"בן 51, בריא, ללא מחלות רקע עובר בדיקות בכן נמצא: גלוקוז בצום 105 מג״ד/ל״ד, לח״ד דם 138/87. פרופיל שומנים: HDL 80, Triglycerides 455mg/dl, total cholesterol 200mg/dl. מה מהבאים נכון לגבי הסיכון הקרדיווסקולרי של המטופל?","o":["הורדת טריגליצרידים באמצעות פיבראטאים תביא לירידה משמעותית בתחלואה ובתמותה.","יתם סך הכולסטרול ל-HDL מצביע על סיכון נמוך.","הורדת ה LDL תביא לירידה ניכרת בסיכון וגם לירידה ב-all-cause mortality.","פרופיל השומנים מצביע על סיכון נמוך."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":2,"e":"יחס Total Chol/HDL = 200/80 = 2.5, שהוא מצוין (<3 מצביע על סיכון נמוך). למרות הטריגליצרידים הגבוהים (455), היחס הנמוך מעיד על פרופיל פחות אתרוגני. פיבראטים מורידים טריגליצרידים אך לא הוכחו להפחית תמותה, והורדת LDL יעילה אך לא תמיד מפחיתה תמותה כללית באוכלוסיה בסיכון נמוך."},{"q":"במי מהבאים יש לדבדן דמת גליקוז כעת לפי המלצות ADA?","o":["בן 30, אובחן כעת עם HIV ללא בדיקת גליקוז קודמת.","בת 29, שנתיים לאחר סוכרת הריונית, גליקוז בצום 82 לפני שנה.","בת 45, BMI 24, גליקוז 98 לפני שנתיים.","בן 19, BMI 29, ל״ד 125/80, סוכרת אצל הסב, פעיל גופנית."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":6,"e":"לפי ADA, יש לבצע בדיקת סקר לסוכרת בכל אדם עם HIV ללא קשר לגיל או גורמי סיכון נוספים, מכיוון ש-HIV עצמו ותרופות האנטי-רטרו-ויראליות מהווים גורם סיכון עצמאי לסוכרת. השאר אינם עונים על קריטריונים לסקר כעת (צעירים מדי, BMI תקין, או בדיקה תקינה אחרונה)."},{"q":"בת 25. יום טרם פניתה עברה הפלה תרופתית בשבוע 8 להריון (Misoprostol + Mifepristone). מתלוננת על כאבי בטן מלווים בדימום וגילוי נכן הקאות 3* ושלשול 3* בימממה החולפת. ל״ד 97/67, דופק 85. מה יש להמליץ למטופלת?","o":["מדידת רמת beta-HCG + אולטרסאונד רחמי למעקב.","Pramin + Loperamide + Hexakapron","ספירת דם + תפקודי קרישה באופן דחוף.","גרידה דחופה."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":14,"e":"לאחר הפלה תרופתית בשבוע 8, תופעות של כאבי בטן, דימום, הקאות ושלשול הן שכיחות ותואמות תהליך תקין. המדדים היציבים (ל״ד ודופק תקינים) מצביעים על אי-צורך בהתערבות דחופה. מעקב באמצעות beta-HCG ואולטרסאונד הוא הגישה המומלצת לוודא השלמת ההפלה וזיהוי שאריות רקמה במידת הצורך."},{"q":"מערכת בניה מלאכותית למדה לאבחן רטינופתיה סוכרתית בעזרת פענוח תמונה דיגיטלית של רשתית העין. ביצעו המערכת נבדקו מול פענוח סטנדרטי של מומחה רשתית. מתוך 1000 מטופלי סוכרת ללא אבחון קודם של רטינופתיה, הצליחה המערכת לטייב נכון כחולי רטינופתיה 180 מטופלים מתוך 200 עם רטינופתיה סוכרתית. כמו כן סייגה המערכת באופן שגוי כחולי רטינופתיה 200 מתוך 800 מטופלים ללא רטינופתיה. מה המסקנה מהנתונים אלה?","o":["רגישות מערכת הבינה המלאכותית הינה 80%.","סגוליות מערכת הבינה המלאכותית הינה 75%.","לשכיחות רטינופתיה סוכרתית באוכלוסיית המחקר אין השפעה על ערך המנבא החיובי של המערכת (POSITIVE PREDICTIVE VALUE).","שיעור החיוביים הכוזבים (FALSE POSITIVE) של המערכת הינו 50%."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":26,"e":"סגוליות = TN/(TN+FP). מתוך 800 ללא מחלה, המערכת זיהתה נכון 600 (שלילי אמת) ושגתה ב-200 (חיובי כוזב). לכן סגוליות = 600/800 = 75%. הרגישות היא 90% (180/200), לא 80%. שיעור החיוביים הכוזבים הוא FP/(TN+FP)=200/800=25%, לא 50%. לשכיחות יש השפעה ישירה על PPV."},{"q":"בת 60, בראיה ברגע, ללא טיפול תרופתי קבוע. סובלת מאכב בבטן שמאלית תחתונה. הכאב קבוע באופלי, מלווה בבחילות וירידה בתיאבון. מצינית שלשולים מזה כוניעים, ללא חום פיסטמי, ללא דימום בצואות. קולונוסקופיה מלפני 5 שנים הדגימה סיפים במע היורד. בבדיקה: רגישות בבטן שמאלית תחתונה, ללא סימני גירוי צפקי, נע ער. מה הטיפול המתאים ביותר במצבה?","o":["אשפוז לטיפול אנטיביוטי דרך הווריד.","אופיאטים לשיכוך כאבים.","הניח לכלכלה נוזלית ושתיה מרובה.","מתן Loperamide (Imodium) להקלת השלשול."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":4,"e":"דיברטיקוליטיס קלה (כאב LLQ, שלשול, דיברטיקולות ידועות, ללא חום/לויקוציטוזיס/סימני צפק) מטופלת אמבולטורית עם דיאטה נוזלית ושתייה מרובה. אין צורך באשפוז לאנטיביוטיקה IV במקרים קלים, אופיאטים עלולים להחמיר עצירות, ו-Loperamide אסור בדלקת מעיים (סיכון למגהקולון טוקסי)."},{"q":"בן 5 חודשים, בריא בדגע, מזה שבועיים – שיעול יבש חזקפי, במנגמת החמרה. חשעול גורם להקאה. ללא חום סיסטמי. בדיקת ראיות תקינה. מהוסן לפי גילו. אמו לא קיבלה חיסון Boostrix בשליש השלישי להריונה. מהי בדיקת הבחירה לאבחון של מצבו?","o":["בדיקת PCR במטוש מזופרינגס.","תרבית כיח.","בדיקתה סרולגית לנוכחות IgM.","משטח גרון."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":24,"e":"תינוק בן 5 חודשים עם שיעול פרוקסיזמלי (התקפי) חזק הגורם להקאה, ללא חום, במשך שבועיים - תמונה קלאסית של שעלת (Pertussis). אם לא קיבלה Boostrix בהריון ולכן אין נוגדנים מגינים. PCR מנזופרינגס היא בדיקת הבחירה - רגישה במיוחד בשלבים המוקדמים (עד 3-4 שבועות). תרבית איטית ופחות רגישה, IgM לא מהימן בתינוקות צעירים."},{"q":"מהו החסבר למטופל לגבי הרישום לקופת חולים בישראל?","o":["כל תושב בוגר במדינת ישראל רשאי להירשם לאחת מקופות החולים.","כל בוגר חייב בביטוח בריאות זכול לבחור בין קופות חולים לבין מבטח/תגאיד אחר.","בוגר שלא יירשם לקופת חולים ישוך ע\"י שר הבריאות לאחת מקופות החולים.","קופת חולים רשאית להתנות רישום אליה בהסדרת חובות קודמים."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":26,"e":"חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע שכל תושב ישראל זכאי וחייב בביטוח בריאות. מי שלא נרשם מרצונו לקופת חולים יוצב אוטומטית על ידי שר הבריאות לאחת הקופות. קופה אינה רשאית לסרב לקבל חבר או להתנות קבלה בתשלום חובות קודמים - זהו עיקרון יסוד של הביטוח הסוציאלי."},{"q":"מה נכון לגבי הטיפול ב-Systemic Exertion Intolerance Disease (Chronic Fatigue Syndrome)?","o":["טיפול פסיכודינמי הוא הקו הראשון בטיפול.","הטיפול ב-Myalgia-וב-Arthralgia הוא ב-Cymbalta (Duloxetine).","פעילות גופנית מדורגת (Graded Exercise Therapy) הוראתה יעילות טובה יותר מ-CBT.","גם ללא טיפול שכיח שחמימי המחלה משתפרים לאחר 18-12 חודשים."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":9,"e":"ME/CFS (Systemic Exertion Intolerance Disease) הוא מצב כרוני שרוב החולים אינם משתפרים באופן ספונטני. המחלה מאופיינת בהחמרה לאחר מאמץ (PEM) והטיפול כולל ניהול תסמינים, CBT תומך ו-pacing. Graded Exercise Therapy כבר לא מומלץ בגלל סיכון להחמרה. התשובה ד' שגויה אך היא התשובה 'הכי פחות שגויה' מבין האפשרויות."},{"q":"בן 50, ברקע – יתר לחץ דם. מתלונן על ידרדך בשמיעה שהחלה לפני כ 3 שבועות. לעיתים מלווה בטינטון. בבדיקה: במבחן Weber - לטרליזצית לימין, מבחן Rinne חיובי משמאל, שלילי מימין. מה האבחנה הסבירה ביותר?","o":["Acoustic neuroma משמאל.","איבוד שמיעה כתאומי אידיופתי מימין.","Cholesteatoma משמאל.","פקק צרומן מימין."],"c":0,"c_accept":[0,3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":22,"e":"Weber מלטרליז לצד עם ליקוי הולכה (מימין), Rinne שלילי מימין מאשר ליקוי הולכה. פקק צרומן (ד) הוא הגורם השכיח ביותר לליקוי הולכה חד-צדדי. אך אם Rinne חיובי משמאל מעיד על ליקוי חושי שמאלי, acoustic neuroma (א) יכול להסביר טינטון והידרדרות חושית הדרגתית. שתי האבחנות אפשריות בהתאם לפרשנות הממצאים."},{"q":"בן 8 חודשים, בריא בד\"כ, נולד בשבוע 30, ללא סיבוכים. לאחרונה אימו מספרת שנאשר בוכה בזמן החלפת חיתול, נפגע גוש במפשעה, כאשר נרגש הגוש נעלם. יציאות רקיות. בבדיקה, הילד בונה, במפשעה הימנית ניתן למשש מסה חלקה וקשיחה שדוחלה מעט כאשר הילד בוכה. אשכים נמושו בשק. בלחיצה על המסה ניתן להחזיר אותה פנימה. מה הטיפול המומלץ במקרה זה?","o":["הפניה דחופה לחדר מיון לניתוח מידי.","הרמת הרגליים וקירור עם קרח למפשעה.","העברת כירות ילדים בקהילה לצורך ניתוח אלקטיבי בהקדם.","מדובר במצב שפיר שישתלהן עד גיל 5, בשלב זה מעקב בלבד."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":24,"e":"בת בן 8 חודשים עם בקע מפשעתי ניתן להחזרה (reducible inguinal hernia). בניגוד לבקע טבורי שיכול להיפתר ספונטנית, בקע מפשעתי אינו נסגר מעצמו ודורש תיקון כירורגי אלקטיבי בהקדם למניעת חנק (incarceration). הבקע ניתן להחזרה ואין סימני חנק, לכן אין צורך בניתוח דחוף אלא בהפניה מסודרת לכירורגיה פדיאטרית."},{"q":"בת 45, בראיה ברקע, לא מעשנת, ביצעה צילום חזה לקראת ניתוח אסתטי. בתשובה – קשרית (Nodule) רואיתית בודדת בראיה הימנית. איזה מבין הממצעים הבאים יביר בוותר את החשד למצא ממאיר?","o":["מיקום הקשרית בשדה הריאה.","קשרית בקוטר של 10 מ\"מ.","הסתיידות מרכזיות בקשרית.","הקשרית מוגדרת כסולידית."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":3,"e":"קשרית ריאתית בקוטר >8-10 מ\"מ מעלה משמעותית את הסיכון לממאירות ודורשת מעקב הדוק או ביופסיה לפי ה-Fleischner guidelines. הסתיידות מרכזית (פופקורן) דווקא מרמזת על אופי שפיר (המרטומה), ולא על ממאירות. קוטר הוא הגורם החשוב ביותר בסיכון."},{"q":"מתי ההתייחסות המתאימה ביותר לגבי טיפול בתוכים נזיים ?","o":["בתוכים לא מתווחים הגורמים על ידי תפסים נזיים ניתן לצבוע סגירה ראשונית עד 18 שנוות לאחר הפציעה. ניתן להצין פציע ראש עד 24 שנוות לאחר הפציעה.","שימוש במי ברד נזיים במקום בסלין סטרילי לשטיפת פצעים מגביר את הסיכון לזיהום.","שימוש בכפפות בדיקה נקיות ולא בכפפות סטריליות במהלך תיקון הפצע מעלה משמעותית את הסיכון לזיהום.","ניתן להשתמש בדבק להדבקת פצעים עד 6 שנות מהפציעה."],"c":0,"c_accept":[0,3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":22,"e":"סגירה ראשונית של פצעים נקיים מתאימה עד 18-24 שעות (פנים עד 24 שעות בזכות אספקת דם עשירה). דבק רקמות יעיל לפצעים ליניאריים נקיים עד 6 שעות מהפציעה. שטיפה במי ברז נקיים לא נחותה מסלין סטרילי, וכפפות נקיות מספיקות לתיקון פצעים פשוטים."},{"q":"בת 22, נוטלת גלולות למניעת הריון. מקיימת 'יחסי מין מדממים. מתלוננת על הפרשה נרתיקית וכאב בבטן התחתון שמחמיר בקיום 'יחסי מין. מעבדה: בשתן – כדוריות לבנות בלבד, בדיקה בשה HCGשלילית. מהי הגישה המתאימה ביותר כאן ?","o":["להמתין לבדיקת רופא נשים לאבחון וקביעת הטיפול.","לשלוח בדיקת שתן ל-STD ולטפל בהתאם לתשובה.","להתחיל כעת טיפול ב-Doxycycline, Rocephin, Metronidazole-ו למשך 7 ימים.","להתחיל כעת טיפול אמפירי ב-Rocephin פעמי ו-Doxycycline ל-14 יום."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":14,"e":"תמונה קלינית של PID (Pelvic Inflammatory Disease): כאב בטן תחתון, הפרשה נרתיקית, דימום פוסט-קואיטלי. הטיפול האמפירי המומלץ ב-PID הוא Ceftriaxone חד-פעמי (כיסוי גונוקוק) + Doxycycline למשך 14 יום (כיסוי כלמידיה ואנאירובים). אין צורך להמתין לתוצאות או להוסיף Metronidazole באופן שגרתי. הטיפול האמפירי המיידי מונע סיבוכים כמו אי-פוריות."},{"q":"חברת טטרס אפ פיתחה בדיקה בעלות גישות וסגוליות גבוהות ליהיוי מחלה מסוימת. בבדיקה חוזרת של האוכלוסייה הנמלה כי מדובר במחלה נדירה ושכיחותה נמוכה. כיצד שכיחות המחלה תשפיע על תוצאות הבדיקה?","o":["הוריד את רגישות הבדיקה.","הוריד את סגוליות הבדיקה.","הוריד את הערך החיוובי המנבא (PPV) של הבדיקה.","לא תשפיע כלל על תוצאות הבדיקה."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":26,"e":"שכיחות המחלה (prevalence) משפיעה ישירות על הערך המנבא החיובי (PPV). במחלה נדירה, גם בבדיקה עם רגישות וסגוליות גבוהות, רוב התוצאות החיוביות יהיו false positives, ולכן PPV יורד. רגישות וסגוליות הן תכונות קבועות של הבדיקה ואינן משתנות עם השכיחות."},{"q":"למי מהמחקרים הבאים התמותה הנמוכה ביותר?","o":["בן 45, לחץ דם ממוצע במרפאה 131/85 מ\"מ כספית ובמדידת ביתית 149/91, ללא טיפול תרופתי.","בן 45, מדידות לחצי הדם במרפאה 150/95 מ\"מ כספית ולאחר תחילת טיפול תרופתי ערכים של 125/75.","בן 45, בבדיקות במרפאה לחצי דם 157/97 מ\"מ כספית ובבדיקות ביתיות מספר פעמים 125/82.","בן 45, ללא מחלות רקע, ללא טיפול תרופתי, במדידות לחץ דם במרפאה 137/88 מ\"מ כספית."],"c":1,"c_accept":[1,3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":2,"e":"לחץ דם מבוקר (ב: 125/75 עם טיפול, ד: 137/88 ללא טיפול) מפחית תמותה קרדיווסקולרית. א' - Masked HTN (תקין במרפאה, גבוה בבית) וג' - White Coat HTN (גבוה במרפאה, תקין בבית) כרוכים בסיכון מוגבר מעט, אך Masked HTN (א) גרוע יותר מ-White Coat. התמותה הנמוכה ביותר בלחץ דם מבוקר בפועל."},{"q":"מה המבנאים הוא הקו הראשון בטיפול בדום נשימה בשינה (Obstructive Sleep Apnea) בילדים?","o":["סד דנטלי.","מכשיר Continuous Positive Airway Pressure (CPAP).","תרסיס סטרואידים נאלי.","הסרת השקדים והאדנואידים."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":24,"e":"הסרת שקדים ואדנואידים (T&A) היא קו הטיפול הראשון ב-OSA בילדים, שכן היפרטרופיה של רקמות לימפואידיות היא הגורם העיקרי לחסימה בגיל הילדות. CPAP שמור למקרים של כישלון כירורגי או התווית נגד לניתוח. בילדים, בניגוד למבוגרים, הגישה הכירורגית היא העדיפה הראשונית."},{"q":"לפניך 4 מטופלים שמתלוננים על חולשה. ספירת דם – המוגלובין 10 גר\"ם/ד.ל. עבור איזה מטופל הבדיקה המוצעת תמעיט לאבחון הסיבה הסבירה לבעייה?","o":["בת 30, מתלוננת על נשירת שיער. MCV 70. תבצע בדיקת G6PD.","בת 35, ברקע – תת פעילות בלוטת התריס, תלונות על שריפה בלשון. MCV110. תבצע APCA - Anti-parietal Cell Antibody.","בן 20, מדה חודש עליית חום סיסטמי לסירוגין, דימום מהחניכיים. MCV 90, רמת רטיקולוציטים 0.31%. יבצע בדיקת Ferritin.","בת 50, סופלה במיוצקלין בגלל Rosacea. MCV 88. רמת רטיקולוציטים גבוהה (5.1%). תבצע קולונוסקופיה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":8,"e":"תת־פעילות תריס + אנמיה מקרוציטית (MCV 110) + שריפה בלשון מצביעים על חוסר B12, כנראה אנמיה פרניציוזה. בדיקת APCA (Anti-parietal cell antibody) אכן רלוונטית לאבחון זה. השאלה שואלת מי הבדיקה תמעיט לאבחון – כל האחרים אכן לא יועילו (G6PD לא רלוונטי לאנמיה מיקרוציטית של חסר ברזל, פריטין לא יועיל באנמיה נורמוציטית עם רטיקולוציטופניה שמצריכה בדיקת מח עצם, קולונוסקופיה לא הגיונית עם רטיקולוציטוזיס גבוה המצביע על המוליזה). למעשה תשובה ב' היא הבדיקה הנכונה ביותר מבין כל האופציות."},{"q":"בן 35, בריא ברקע, ללא שימוש קבוע בתרופות. ללא סיפור משפחתי של ממאירות או מחלות מעיים דלקתיות. מזה כחצי שנה סובל משלשול מימי כמעט על בסיס יומיומי בשעות היום בלבד. שולל כאב/ בטן/יריבה/ בדם/יר/ירידה במשקל/בחילות/ או הקאות. השלשול משתפר בימי צום. ללא ממצא חריג בבדיקה הגופנית. בדיקות מעבדה – ספירת דם, בדיקת CRP וסחלונית לצלאק – תקינות. מהו הטיפול המתאים ביותר למצבו הנוכחי?","o":["Colotal (Mebeverine HCI).","טיפול קוגניטיבי התנהגותי.","Stopit (Loperamide HCI).","Vancomycin דרך הפה."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":4,"e":"מדובר ב-IBS עם שלשול (IBS-D) אצל מטופל צעיר ללא סימני אזעקה. השיפור בצום מצביע על רגישות למזון ולא על דלקת אורגנית. Loperamide (Stopit) הוא קו ראשון לטיפול סימפטומטי בשלשול של IBS-D לפי הנחיות. Mebeverine יעיל יותר בכאבים, CBT משלים אך לא ראשוני, ו-Vancomycin מיועד לזיהום C. difficile שאינו קיים כאן."},{"q":"בת 50, ברגלש יתר לחץ דם מאזן תרופתית, נחרם סוכרת. מספרת כי מזה שנה חושת לא סדירה, ונפח אחרונה לפני 9 חודשים. סובלת מגלי חום משמעותיים ומעיינינת לשקלול טיפול תרופתי. מהי המלצה הטיפולית המתאימה ביותר עבורה?","o":["הטיפול התרופתי היעיל ביותר לגלי חום הוא פרגסטרון בלי אסטרגן.","במידה ואינה מעוניינת בתכשיר הורמונלי, יכולה לקבל טיפול SSRI/SNRI.","תכשיר המכיל Black Cohosh הראה יעילות גבוהה בטיפול בגלי חום.","טיפול הורמונלי משולב בטלוח למשך 10 שנים, לאחר מכן עולה הסיכון למאמרירות שד."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":14,"e":"SSRI/SNRI (כגון פרוקסטין, ונלפקסין) הם טיפול לא-הורמונלי יעיל לגלי חום בנשים שאינן יכולות או רוצות לקבל טיפול הורמונלי חלופי (HRT). אסטרוגן הוא היעיל ביותר, אך בחולה עם יתר לחץ דם וסוכרת יש לשקול חלופות. פרוגסטרון בלבד פחות יעיל, Black Cohosh אינו מוכח, וטיפול הורמונלי למשך 10 שנים אינו מומלץ בשל סיכוני קרדיווסקולריים ושד."},{"q":"אישה בשבוע 10 להריונה, מטופלת עקב יתר לחץ דם כרוני ב-Labetalol (Trandate). ערכי לחץ הדם מאוזנים, נלחץ חלבון בשתן. מהי המלצה להמשך מעקב בהריונה?","o":["ביצוע אקו לב עובר.","ביצוע אקו לב אימהי.","דיקור מי שפיר.","מעקב הריון שגרתי."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":15,"e":"יל\"ד כרוני מאוזן ללא חלבון בשתן (אין פריאקלמפסיה) בשבוע 10 - מצב יציב שאינו מצריך בדיקות מיוחדות. Labetalol הוא תרופת קו ראשון בהריון. אין אינדיקציה לאקו עוברי/אימהי או דיקור מי שפיר כאשר הלחץ מאוזן והמצב יציב. מעקב הריון שגרתי מספיק."},{"q":"בן 45, ברקע - חמצונת מטאבולית. מטופל ב-Ramipril 5mg*1, Bezofibrate 200mg*1, Micropirin *1 5mg*1, Metformin 850mg*1, vitamin C *1. מרבה בצריכת קפה. חווה בשנה האחרונה 3 התקפי Gout. ועקב כך החל לפני כשבועיים ידאטה עם הגבלה קלורית של 500 קלוריות ביום. חווה כעת דלקת בברכ ימין (Gout Attack). מהו גורם סיכון משמעותי לאירוע זה?","o":["הירדאטה ברח החל.","צריכת vitamin C","המיקרופירין שצורך","צריכת הקפה המוגברת."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":9,"e":"הרזיה מהירה עם הגבלה קלורית חמורה (500 kcal/day) גורמת לקטוזיס ולעלייה חדה בחומצת שתן בדם (hyperuricemia) עקב תחרות על הפרשה בצינורית הכלייה, ומהווה טריגר ידוע להתקפי גאוט. אספירין במינון נמוך וקפה בכמויות מתונות אינם גורמי סיכון משמעותיים. Vitamin C במינונים גבוהים עשוי דווקא להוריד חומצת שתן."},{"q":"באיזה מהמקרים הבאים יש להכנות את המטופל להערכת שמיעה?","o":["בן 5 חודשים שלא מגיב לקריאה בשמו.","בן 9 חודשים שלא מצביע על מקור של קול חזק פתאומי.","בן שנתיים המשתמש במילים בודדות בלבד (פחות מ 10).","בן 10 חודשים שלא מדבר (אפילו מילה בודדת)."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":23,"e":"בן שנתיים צריך להשתמש לפחות ב-50 מילים ולהתחיל לשלב מילים. שימוש בפחות מ-10 מילים בגיל זה מהווה עיכוב משמעותי בהתפתחות השפה ומצריך הערכת שמיעה. תינוק בן 5 חודשים עדיין לא צפוי להגיב לשמו, בן 9 חודשים לא חייב להצביע על מקור קול, ובן 10 חודשים רק מתחיל לומר מילה ראשונה."},{"q":"בת 28, בריאה בד\"כ, הריון ראשון. בבדיקת הטעמת סוכר 50 גר תוצאה של 150 מ\"ג/ד\"ל. השלימה הטעמת סוכר 100 גר. תוצאות: בצום – 90 מ\"ג/ד\"ל 60 דקות – 210 מ\"ג/ד\"ל 120 דקות – 170 מ\"ג/ד\"ל 180 דקות – 120 מ\"ג/ד\"ל מה הצעד הבא בניהול המקרה?","o":["להשליםה בדיקת HbA1C ולפי התוצאה להחליט על טיפול.","מעקב בדיקות סוכר בצום ולאחר ארוחה לצורך החלטה על טיפול תרופתי.","השלמת הטעמת סוכר 75 גר' לצורך החלטה על טיפול.","לחזור על הטעמת סוכר 100 גר' שכן התוצאות לא חד משמעיות."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":15,"e":"לפי קריטריונים של Carpenter-Coustan להטעמת 100 גרם, האבחנה של סוכרת הריונית מתבססת על 2 ערכים חריגים או יותר. כאן יש 2 ערכים חריגים (60 דק': 210>180, 120 דק': 170>155), ולכן האבחנה של GDM מוגדרת. הצעד הבא: מעקב רמות סוכר בצום ואחרי ארוחה כדי להחליט האם נדרש טיפול תרופתי או שניתן לנהל בדיאטה. אין צורך בבדיקות נוספות לאיבחון."},{"q":"מה נכון להסיק מאיור המשפחה הח\"כ?","o":["זוג הורים פרודים, עם שני בנים ובת, האמא עברה הפלה.","זוג הורים גרים ביחד לא נשואים, עם שני בנים, ילד עם מחלה גנטית, וילד שנפטר.","זוג הורים גרושים, עם שני בנים, ילדה שנפטרה, ואמא בהריון.","זוג הורים גרושים, שני ילדים, ילדה טרנסג'נדרית, ואמא בהריון."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":26,"e":"גנוגרם של מקגולדריק: שני קווים אלכסוניים = גירושין, X על סמל = נפטר/ה, משולש = הריון. התרשים מראה הורים גרושים, שני ילדים חיים, ילדה שנפטרה (עיגול עם X), ואם בהריון (משולש). זהו כלי תקשורת ומיפוי מערכות משפחתיות בעבודה קלינית - נושא EBM ותקשורת."},{"q":"בת 43, רצת מרתון. מתלוננת על כאבים ודרגשות במישוש בשליש הדיסטל-קדמי של השוקה. בבדיקה גופנית נלחץ ממצא חריג למעט רגישות במיקום הכ\"י. מה מהבאים הינו הטיפול היעיל ביותר למצבה?","o":["הפסקת ריצה 6-8ל שבועות","היממנות מדריכה עד שתאכב חולף.","הזרה לפעילות ע\"פ סרגל מאמצים מתוכנן, כאב צפוי ולכן לא מהווה קצב.","מניחת של שרירי התואמים מחזות החלחמה."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":9,"e":"שבר מאמץ בשוקה (Tibial Stress Fracture) דורש הפסקת פעילות מלאה של הריצה למשך 6-8 שבועות לריפוי העצם. המשך ריצה או חזרה מוקדמת למאמץ תמנע ריפוי ועלולה להחמיר לשבר מלא. רגישות נקודתית בשוקה אצל רצה היא ממצא אופייני לשבר מאמץ."},{"q":"בן 7, מגיע עם הממצא הבא על הקרקפת. בבדיקה יש גם בולות ל'מפה מוגדלות בצואר. הוחל טיפול עם התרופה המתאימה לאבחנה הסבירה ביותר. מה המישה הטיפולית הנכונה ביותר להמשך הטיפול?","o":["ברגע שטור הקרקפת נראה הקין נתון להפסיק את הטיפול","משך הטיפול המקסימלי הוא 6 שבועות","טיפול למשך חודש לאחר שהמשטח נהיה שלילי מקטן סיכוי לחזרה","טיפול בשמפו אצל בני המשפחה לא חוכח כיעיל למניעת הדבקה"],"c":0,"c_accept":[0,2],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":24,"e":"טיניאה קפיטיס (פטרת בקרקפת) אצל ילד עם לימפאדנופתיה. הטיפול הוא גריזיאופולווין דרך הפה למשך 6-8 שבועות. ברגע שהתור נקי קלינית ניתן להפסיק (א'), והמשך טיפול חודש נוסף אחרי תרביות שליליות מקטין הישנות (ג'). 6 שבועות אינו מקסימום (ב' שגויה)."},{"q":"חוקק צווה לכוניבת קווים מנהים לפעילות הדרושת לאבחון וטיפול במחלה הנקראת חסמונות Z בתרופה הנקראת מג\"ילה (Magic) - תרופה אותה יש ליטול לאורך כל זמן המחלה. איזה מהפעולות הבאות מומליץ לבקוק בכתיבה ההנחותית על מנת להימנע מאבחון או טיפול יתר בחסמונות Z על פי ניר העמדה של החברה למניעת טיפול יתר ואבחון יתר מ-2017?","o":["הדגשה של הורדת הסיכון היחסי (relative risk reduction) לסיבוכים מהמחלה במתן טיפול במג\"יק ביחס למתן אינבו (placebo).","שימוש במחדד ביניים (surrogate end points) להוכחת היעילות של הטיפול בתרופה מג\"יק.","המלצה לשימוש בתרופה מג\"יק למטופלים קשישים כאשר ידוע שה time to benefit של התרופה ארוך.","שימוש במדד QALY (Quality-Adjusted Life-Year) להוכחת ישנילות ההתערבות הרפואית במחלה."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":26,"e":"QALY (Quality-Adjusted Life-Year) מודד תועלת אמיתית מנקודת מבט של המטופל - משלב אורך חיים ואיכות חיים. שימוש ב-QALY עוזר למנוע overtreatment כי הוא מתמקד בתוצאות משמעותיות קלינית ולא רק בפרמטרים ביולוגיים. לעומת זאת, relative risk reduction יכול להטעות (גדול בסיכונים נמוכים), surrogate endpoints לא מבטיחים תועלת קלינית, וטיפול קשישים בתרופה עם time to benefit ארוך עלול להזיק יותר מלהועיל."},{"q":"מהי הגישה הטיפולית לתסמונת התעלה הקרפלית (Carpal tunnel syndrome)?","o":["הזרקת סטרואידים ייעלה כטיפול לטווח ארוך.","סד לשורש כף היד (wrist splint) מועיל לשיפור תסמינים לילים.","אטרופיה וחולשה של שרירי באיס האגודל (thenar) לרוב משתפרים לאחר ניתוח.","כאשר התסמינים מובהקים, מומלץ טיפול ניתוחי גם אם EMG תקין."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":9,"e":"סד לשורש כף היד בלילה הוא טיפול קו ראשון יעיל לתסמונת התעלה הקרפלית, במיוחד לתסמינים לילים. הוא שומר על המפרק במצב ניטרלי ומונע כיפוף/הארכה שמגבירים לחץ בתעלה. הזרקת סטרואידים מועילה רק לטווח קצר, אטרופיה של thenar היא סימן לנזק מתקדם שלא תמיד הפיך, וניתוח דורש אישור EMG כאשר התסמינים אינם חד-משמעיים."},{"q":"מהן זכויות קטין המטופל במערך לבריאות הנפש בישראל?","o":["אשפוז בהסכמת הקטין, מעל גיל 15 אינו דורש הסכמת ההורים.","קטין שגילו 14 ניתן לאשפז בהסכמת הורין, גם בניגוד לרצונו, ולא עומדת לו ע\"כ ערעור.","קטין שגילו 16 המתנגד לאשפוז לטברת הסכמה עליה תחום הורין – לא ניתן יהיה לאשפזו.","הוראת אשפוז לקטין שגילו 17 יכולה להינתן רק לאחר הערכה ע\"י פסיכיאטרית של הילד."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":25,"e":"בישראל, לפי חוק טיפול בחולי נפש, אשפוז כפייה של קטין (כולל גיל 17) דורש הערכה פסיכיאטרית מקצועית לפני מתן צו אשפוז. זאת להבטיח הגנה על זכויות הקטין ומניעת אשפוז שרירותי. תשובות א-ג שגויות: אשפוז מעל גיל 15 דורש הסכמת הורים, לקטינים עומדת זכות ערעור, וגם בהתנגדות ניתן לאשפז בהליך כפייה מתאים."},{"q":"בן 42, ברקע פרפור פרהוזרים, מטופל באפיליקווט. מעשן פעיל של 10 שנות קופסא. בבדיקה שתן לכלליות אקראית נמצאו 12 RBC/HPF. ללא תסמינים אורינריים. מה ההמלצה המתאימה ביותר במצבו?","o":["בדיקת שתן חוזרת בעוד 3 חודשים.","CT Urography","ציסטוסקופיה.","שתן לתרבית."],"c":1,"c_accept":[1,2],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":5,"e":"המטופל בעל גורמי סיכון משמעותיים לסרטן אורותל: עישון (10 שנות קופסא) וטיפול באפיליקווט (אנטיקואגולנט חדש). המצאת המטוריה מיקרוסקופית (≥3 RBC/HPF) מחייבת הערכה מלאה של מערכת השתן העליונה (CT Urography) והתחתונה (ציסטוסקופיה) לשלילת ממאירות. שתי הבדיקות נדרשות להשלמת הסקר."},{"q":"לקמרפאה נכנסת אם מבוגלת נשואת את ביתה בת השנה בהרעוותיה ומתארת שבזמן התקף של בכי עקב לקיחת עצמים הפסיקה לנשום והכחילה. חזרה להתנהג כרגיל תוך דקה. איזה מהמצבים קשור עם הסיטואציה המתוארת?","o":["עלייה בסיכון לפתח הפרעות פרכוסיות בעתיד.","מחסור בברזל לעיתים עד כדי אנמיה.","קיום נגע במערכת העצבים המרכזית.","הפרעת קצב קרדיאלית."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":24,"e":"התקף של Breath-holding spell (עצירת נשימה) בילדה בת שנה - מצב שכיח ובנין הקשור למחסור בברזל ואנמיה. המחקרים מראים קשר ברור בין רמות ברזל נמוכות להתקפי עצירת נשימה, והטיפול בברזל יכול להפחית את התדירות. אין קשר לאפילפסיה, נגעים במוח או הפרעות קצב."},{"q":"מה מאפיין טיפול באמצעות deep brain stimulation (DBS) לחולי פרקינסון?","o":["ניתן להגביע זאת כטיפול קו ראשון למטופלים צעירים.","סיבוך אפשרי של הפרוצדורה הוא שבץ מוחי.","הטיפול משפר תסמיני ד-קאן משני למחלת הפרקינסון.","הטיפול אינו משפר תנודות מוטוריות."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":10,"e":"DBS הוא טיפול נוירוכירורגי פולשני לפרקינסון מתקדם, לא קו ראשון. הסיבוך העיקרי הוא דימום תוך-גולגולתי/שבץ מוחי (1-3%) עקב החדרת אלקטרודות למבנים עמוקים במוח. DBS משפר תנודות מוטוריות ותסמינים ראשוניים אך לא דה-קאן משני (קוגניציה, הליכה, בליעה)."},{"q":"בת 26, מניקה תינוק בן 4 חודשים, מועדפת ל-CT עם הזרקת חומר ניגוד. מהי ההחלה הנכונה ביותר לקראת הבדיקה?","o":["אין צורך להפסיק או לדחות הנקה אחרי CT או MRI עם הזרקת חומר ניגוד.","ניתן להניק עד הבדיקה אך לאחריה להפסיק הנקה ל-12 שעות.","יש לשקול לבצע MRI במקום CT על מנת שלא יהיה צורך להפסיק הנקה.","יש לדחות את הבירור עד לאחר שטחים להניק."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":15,"e":"כמות חומר הניגוד המופרשת לחלב אם זניחה (<1% מהמינון האימהי), והתינוק סופג רק חלק קטן מזה דרך מערכת העיכול. ה-ACR וה-AAP קובעים שאין צורך להפסיק הנקה לאחר CT או MRI עם חומר ניגוד. ההנקה יכולה להימשך באופן רגיל מיד לאחר הבדיקה ללא סיכון לתינוק."},{"q":"מטופל הסובל מציאטיקה לטיזרוטני המגבילה בתפקוד לאחר 50 מטר. נמדד ABI של 0.5. מהו הטיפול המתאים ביותר למצבו?","o":["בחומרה או יידרש לטיפול התערבותי (ניתוח או צנתור).","המלצה על עיסוי קבוע לשוקיים.","פיזיותרפיה לחיזוק שריר הארבע ראשי (Quadriceps).","המלצה על הליכה עד הופעת כאב משמעותי, לנוח ולהדש את ההליכה."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":0,"e":"ABI של 0.5 מעיד על מחלת עורקים פריפרית (PAD) בדרגה בינונית-חמורה. הטיפול הראשוני המומלץ הוא תוכנית הליכה מפוקחת (supervised exercise therapy) - הליכה עד הופעת כאב צולע, מנוחה קצרה, וחזרה על ההליכה. שיטה זו משפרת את המרחק ההליכה ואת איכות החיים. טיפול התערבותי שמור למקרים חמורים יותר או כשלון בטיפול שמרני."},{"q":"בן 53, ברקע סכרת ויתר לחץ דם, מעשן 20 שנות קופסה. בחודשים האחרונים הבחין בעיוות עצמים בשדה הראיה, מגלה בטשטוש ראיה בשתי עיניו. לאחרונה אף מציין ירידה בשדה הראיה המרכזי. לדבריו רופא העיניים מדבר ב-nonproliferative retinopathy with macular edema. בבדיקת פונדוסקופיה: מהו הטיפול המתאים ביותר למטופל בשלב זה?","o":["בשלב זה אין צורך בטיפול. להקפיד על איזון גרגרי סיכון קרדיווסקולרים והפסקת עישון.","נתחיל בטיפול הכולל הזרקות עיניות של anti-VEGF.","בשלב שבו נמצא מטופל זה, אין כבר טעם באיזון סכרת הדוק, ותכנון להיות יותר מתירני מבחינת ערכי ה-A1C.","טיפול קו ראשון במקרה זה כולל פיטוט סטארואידלית."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":6,"e":"ברטינופתיה סכרתית לא פרוליפרטיבית עם בצקת מקולרית (DME) הטיפול הקו ראשון הוא הזרקות תוך-עיניות של anti-VEGF (ranibizumab/aflibercept). הבצקת המקולרית גורמת לירידה בראיה המרכזית ועיוות עצמים, ו-anti-VEGF מפחית חדירות כלי דם ומשפר את הפרוגנוזה. איזון גליקמי הדוק נשאר חשוב תמיד."},{"q":"בן שנה, מזה ימיים חום 39 מעלה באי שקט, סירוב לשתות ולאכול, הופעת שלפוחיות בפנים, שפתיים, פצעים בחניכיים ובחירני העליון (מצורפת תמונה). מה נכון לגבי טיפול תרופתי במצב זה?","o":["מדובר במחלה self-limited, לכלא תועלת בתמום טיפול תרופתי.","מחלה גלות seborrheic dermatitis מחייבת מתן טיפול.","טיפול תרופתי לא מונע אירועים חוזרים של Erythema multiforme.","מתן טיפול תרופתי ב-72 שעות הראשונות יכול לקצר את משך המחלה."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":24,"e":"מדובר ב-Herpetic gingivostomatitis (HSV-1 ראשוני), המאופיין בחום, שלפוחיות בחלל הפה וסירוב שתייה. מתן Acyclovir תוך 72 השעות הראשונות מקצר את משך המחלה ומפחית תסמינים, במיוחד בילדים קטנים עם מחלה חמורה. תשובה א' שגויה כי טיפול אנטי-ויראלי מוקדם אכן מועיל."},{"q":"מה הטיפול המומלץ ב-Polycythemia Vera?","o":["כל המטופלים צריכים לקחת אספירין במינון גבוה (325 מ''ג), בהעדר התוית נגד.","טיפול בהקזת דם מומלץ לכל המטופלים לשמירה על המטוקריט נמוך מ – 45%.","(Jakavi) Ruxolitinib היווו טיפול קו ראשון.","טיפול באנטי היסטמינים לגדר היוו קונוארה אינדיקציה ב-Polycythemia Vera."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":8,"e":"בפוליציטמיה ורה, הטיפול הבסיסי לכל המטופלים הוא הקזת דם (phlebotomy) לשמירה על המטוקריט מתחת ל-45%, מה שמפחית משמעותית את הסיכון לאירועים תרומבואמבוליים. אספירין ניתן במינון נמוך (81-100 מ\"ג), לא גבוה. Ruxolitinib שמור למטופלים עמידים או עם תסמינים בלתי מבוקרים, לא קו ראשון."},{"q":"על פי ניר העמדה לגבי בדיקת נשאות למוטציות BRCA 1/2 מה נכון ביותר?","o":["הבדיקה באינדיקציה לכל חולי/חולות סרטן שד, שחלות ולבלב ממוצא יהודי-אשכנזי בלבד.","בחולי/חולות סרטן שד שחלה או לבלב - בגירה ולא מתגלה אחת המוטציות תשפיתות ניתן להניח כי אין רקע תורשתי לתחלואה.","לנשים בריאות שבהן נשאות לאחת המוטציות מומלצת תכנית מעקב ומניעה מובערת תחל מגיל 40 שוהכה שהיא מקנינה סיכון לתחלואה ותמותה.","ממחקרים ביהודים בארץ ובעולם מתברר שלפחות מחצית מהמקרים בהם מתגלה נשאות אצל נבדקים, מדובר באנשים שאין להם סיפור משפחתי משמעותי של ממאירויות."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":20,"e":"מחקרים בקרב יהודים אשכנזים מראים שכ-50% מנשאי מוטציות BRCA מזוהים ללא היסטוריה משפחתית משמעותית, מה שמצדיק בדיקה רחבה יותר מאשר רק על בסיס עץ משפחה. א' שגויה - הבדיקה מומלצת גם למוצאים אחרים עם אינדיקציות; ב' שגויה - בדיקה שלילית לא שוללת רקע תורשתי אחר; ג' שגויה - מעקב מוגבר מומלץ להתחיל בגיל 25-30."},{"q":"בן 79, ברקע mild cognitive impairment ותת פעילות בלוטת תריס. מטופל ב-Levothyroxine, ערכי TSH בטווח התקין. מתלונן כי מתקשה להירדם בשנה האחרונה ומבלה כשעה במיטה עד שמצליח להירדם. מהי ההמלצה הטיפולית המתאימה ביותר ?","o":["התחלת טיפול בתרופה מקבוצת Z-drugs.","הפחתת הזמן בין כניסה למיטה להירדמות בפועל.","הפחתת טיפול ב-Levothyroxine ומעקב TSH.","התחלת טיפול ב-(Doxylamine) Tonight."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":17,"e":"בגרונטולוגיה, טיפול בנדודי שנה מתחיל בהיגיינת שינה והגבלת זמן במיטה (sleep restriction). הפחתת הזמן במיטה מגבירה לחץ שינה ומשפרת את יעילות השינה. Z-drugs ו-Doxylamine מגבירים סיכון לנפילות ובלבול בקשישים עם MCI. TSH תקין – אין צורך בשינוי Levothyroxine."},{"q":"בן 50, ברקע - סוכרת. סובל מספר ימים מכאבים עם הגבלה בתנועה של מרפק שמאל. ללא סיפור של חבלה. בבדיקה- המרפק נפוח, יש חום מקומי ורגישות במישוש. ללא חום סיסטמי וללא הגבלה אובייקטיבית בתנועה. בהתחשב באבחנה המתאימה ביותר מתי הבדיקה שיש לבצע כעת?","o":["ניקור הבורסה.","צילום המרפק.","בדיקת דם ל-RF.","US של המרפק."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":9,"e":"בורסיטיס אולקרנון (Olecranon bursitis) היא האבחנה הסבירה ביותר - נפיחות מקומית, חום ורגישות במרפק ללא הגבלת תנועה אמיתית. בחולה סוכרתי יש סיכון מוגבר לדלקת ספטית, לכן חובה לבצע ניקור הבורסה עם בדיקת נוזל (ספירת תאים, גרם, תרבית, גבישים) כדי לשלול זיהום לפני התחלת טיפול אמפירי."},{"q":"בת 52, בריא בדר''כ, BMI – 25. מדידות לחץ דם חוזרות במרפאה נעו בין 165/90 לבין 170/94. בבדיקות מעבדה נתון 141 מא''קל, אשלגן 3.7 מא''קל. לאחר התחלת טיפול בתיאזיד 12.5 מ''ג – ממוצע לח''ד 159/84, נתרן 141 מא''קל, אשלגן 2.7 מא''קל. הופנה לגמ''ש ונופול עם אשלגן עד עליית אשלגן ל-3.5 מא''קל. מה הכי סביר שיתמצא בבירור המעבדתי של מטופל זה?","o":["ממצא של קורטיזול גבוה באיסוף שתן במשך 24 שעות.","רמות קטאכולאמינים בשתן גבוהות באיסוף של 24 שעות.","יחס אלדוסטרון לרנין בפלסמה גבוה מ-20.","רמות TSH בפלסמה לא נמדדות."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":2,"e":"יל''ד עקשן עם היפוקלמיה ספונטנית (אשלגן 3.7) שהחמירה בתיאזיד מעלה חשד להיפראלדוסטרוניזם ראשוני. יחס אלדוסטרון-רנין >20 (עם אלדוסטרון >15) הוא הסקר הראשוני. הקורטיזול הגבוה (א) מתאים לסינדרום קושינג שנותן יל''ד אך ללא היפוקלמיה בולטת; קטכולאמינים (ב) מתאימים לפיאוכרומוציטומה שנותנת יל''ד פרוקסיסמלי."},{"q":"בן שנה וחצי, החל ללכת לפני כחודשיים. האם שמה לב לאחרונה לצליעה אצל הילד ללא כאבים. אין סיפור של חסמינים נלווים כלשהם. בבדיקה צליעה המתבטאת בחתיכה הנו לימין בזמן העברת משקל על רגל ימין (Trendelenburg Gait). מהי האבחנה הסבירה ביותר?","o":["Occult Trauma.","Transient Synovitis.","Child Abuse.","Developmental Dysplasia of the Hip."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":23,"e":"הליכת Trendelenburg (נטייה לצד הרגל הנגועה בעת העמסה) אופיינית ל-Developmental Dysplasia of the Hip (DDH) שלא אובחנה בזמן. ילד שהחל ללכת לאחרונה עם צליעה ללא כאב ועם סימן Trendelenburg חיובי מצביע על אי-יציבות או נקע של מפרק הירך ההתפתחותי. Transient synovitis וטראומה בדרך כלל גורמות לכאב."},{"q":"בת 25, בריאה ברקע, מליבה על גרד נרתיקי מזה כשבוע. שוללת הפרשות חריגות או ריח רע/קשר לי/חסם/הפרעת באזור. בבדיקה – אודם קל שיחתי באזור רפות (vulva). מהי האבחנה המתאימה ביותר?","o":["Irritant dermatitis.","Atrophic vaginitis.","Bacterial vaginosis.","Tinea Cruris."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":14,"e":"אישה צעירה עם גרד וולווארי ללא הפרשות, ריח או קשר מיני, עם אודם קל בלבד - מצביע על Irritant dermatitis (סבון, בדים, תכשירים). Atrophic vaginitis לא רלוונטית בגיל 25, BV מציגה הפרשות עם ריח דגים, ו-Tinea cruris בדרך כלל מופיעה באזור המפשעה עם גבולות מוגדרים ולא ברפות."},{"q":"בת 80, עצמאית וצלולה, מגיעה עם הבת לביקור במרפאה, לאחר אשפוז בשל החמרה באי ספיקה לבבית על רקע אי נטילת טיפול תרופתי קבוע. במהלך הביקור נצפות אמירות של כעס, תככול ו''גלגול עיניים'' מצד הבת על אופן התנהלותה של האם והעובדה שאינה מקפידה לנטול את הטיפול התרופתי הקבוע שלה. מהי ההמלצה המתאימה ביותר לערוך את הדיון בביקור הנוכחי?","o":["עקב ההתנהגות אגרסיבית של הבת יש לבקש ממנה לצאת מחדר ולהמתין לסוף הביקור.","להסביר למטופלת את טעות הבת, ולתמוך בטענתה הבת לפני האם","יש לשקוק את הקונפליקט בין הבת ואמה ולאפשר דיון פתוח ללא התקפה אישית","לבקש מהאם להגיע לביקור נוסף ללא הבת כדי לשמוע את הצד שלה."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":26,"e":"ניהול קונפליקט משפחתי במערכת המטפל-מטופל-משפחה דורש שיקוף הקונפליקט ואפשור דיון פתוח במסגרת בטוחה. הרופא המשפחתי משמש כמתווך המאפשר לשני הצדדים להביע את עמדותיהם ללא התקפה אישית, תוך שמירה על אוטונומיה של המטופלת ויחסים בין-דוריים תקינים. גישה זו מוצאת אחיזה במודלים של therapy המשפחתית וברפואת המשפחה."},{"q":"בת 24, מזה כשנתיים סובלת מאפיזודות של בחילות והקאות מרובות (מעל ל-20 ביום) הנמשכות 4-5 ימים, בתדירות של 4-5 פעמים בשנה. בין האפיזודות חשה בטוב. אם ואחיות סובלות ממיגרנות. עברה ביורר מקיף - ללא ממצאים חריגים. מהי ההמלצה המתאימה ביותר לטיפול במצבה?","o":["נוגדי דמאו טריציקלינים עלולים להחמיר את ההקאפים.","יש מקום לניסיון טיפול בטריפטן.","יש מקום לניסיון טיפול בקנאביס רפואי.","טיפול מניעתי בנוגדי בחילה ל-Pramin (Metoclopramide)."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":10,"e":"התסמונת המתוארת היא Cyclic Vomiting Syndrome - אפיזודות סטריאוטיפיות של הקאות עזות עם תקופות נורמליות ביניהן, קשר משפחתי למיגרנה. טריפטנים יעילים בטיפול חריף באפיזודות ובמניעה, שכן ה-CVS נחשבת לגרסה של מיגרנה בטן. נוגדי דיכאון טריציקליים דווקא מועילים למניעה (לא מחמירים). מטוקלופרמיד הוא טיפול סימפטומטי בלבד."},{"q":"בן 45 לאחר אירוע לבבי, באקו לב LVEF-45%. הגיע עם הממצאים העוריים הבאים:","o":["Oint. Protoptic (Tacrolimus)","S.C Humira (Adalimumab)","S.C Stelara (Usteninumab)","P.O Prednisone"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":11,"e":"בחולה עם אי-ספיקת לב (LVEF 45%) לאחר אירוע לבבי, TNF-alpha inhibitors כמו Adalimumab (Humira) הם התוויה נגדית יחסית בשל סיכון להחמרת אי-ספיקת לב. Ustekinumab (Stelara), נוגדן ל-IL-12/23, בטוח יותר בחולים עם מחלת לב ומועדף לטיפול בפסוריאזיס במצב זה."},{"q":"בבדיקת מטופל במרפאה, נשקלת אפשרות להפנותו לאישפוז בית. איזה המהטופלים הבאים מתאים ביותר לאשפוז בית על פי נייר העמדה \"אשפוזי בית במתווה תחליף אשפוז בית בתחליקה הפנימיות\" משנת 2020?","o":["בן 65, מזה יומיים חום ושיעול. בבדיקה הפוגנית: נשום 22 נשימות לדקה, דופק 85 פעימות לדקה, לחץ דם 118/75 מ\"מ כספית, סטורציה 90% באוויר חדר, בצילום חזה - הסתבן בריאה שמאלית עליונה.","בת 85, סיעודית, מתגוררת עם מטפלת. ברקע COPD, הגיען ביום (2 ליטר). חום עד 38 מעלות, ללא תסמינים נוספים. בתרבית יתה - צמיתה של Pseudomonas רגיש ל-Ceftriaxone. בבדיקה: דופק 92 פעימות לדקה, לחץ דם 152/85 מ\"מ כספית, סטורציה 88% באוויר חדר ו-92% תחת 2 ליטר חמצן.","בן 74, עם ירידה במשקל של 8 ק\"ג בחמישה החודשים האחרונים. בבדיקות מעבדה - עלייה באנזימי כבד ושקיעת דם מוחשת של 70 מ\"מ לשעה. ללא חום סיסטמי. המלצת למטופל להמשיך ביורר באשפוז בבית החולים אולם המטופל מסרב.","בת 55, בראיה ברקע, ללא טיפול תרופתי קבוע. פנתה בשל חום וצרבה במתן שתן. מדדים חיוניים: לחץ דם 90/40 מ\"מ כספית, דופק 115 פעימות לדקה, חום 39 מעילת צלזיוס וסטורציה 96% באוויר חדר."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":26,"e":"לפי נייר העמדה לאשפוז בית 2020, מטופלת ב' עומדת בקריטריונים: מצב יציב המאפשר טיפול בבית (UTI פשוטה ב-Pseudomonas עם אנטיביוטיקה IV), תשתית ביתית מתאימה (מטפלת), ללא אי-יציבות המודינמית. מטופלים א', ג', ד' אינם מתאימים בשל אי-יציבות (היפוקסיה, היפוטנזיה) או צורך בבדיקות מורכבות שדורשות אשפוז רגיל."},{"q":"בן שנה, בריא ומתומן, מזה ארבעה ימים אינו רגוע, משלשל 5-6 פעמים ביום, הקיא הקאה אחרונה לפני 12 שעות. ביומיים הראשונים נמדד חום 38.2 בבדיקה – חסר מתוחה, טאבליקאני, רגישות בינטינת דיפוזית, לשון יבשה ומילוי קפילרי מאורך, תחילת שתחלף לפני 4 שעות עדיין יבש. מהו השלב הבא בטיפול?","o":["מתן טיפול בתמיסת Oral Rehydration.","שתייה מרובה והימנעות ממוצרי חלב","מתן עירוי נוזלים תוך וורידי עם Loperamide(Immodium)","מתן טיפול ב-Azythromycin (Azenil) למשך 3 ימים."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":24,"e":"תינוק עם התייבשות בינונית-קשה (לשון יבשה, מילוי קפילרי מאורך, חיתול יבש 4 שעות) מגסטרואנטריטיס. הטיפול המועדף הוא ORS - יעיל כמו עירוי IV, פחות פולשני ומומלץ על ידי WHO וAAP. אין צורך באנטיביוטיקה בגסטרואנטריטיס ויראלית, ו-Loperamide התווית נגד בילדים."},{"q":"בת 42, מתלוננת על שיעול חזק וליחה בהירה. שנה לבר למספר פסי דם בליחת (Blood Streaks). בתשאול – אינה מעשנת, בריאה ד\"ר, עובדת כגננת בבית ספר יסודי. בשלושת הימים האחרונים חום עד 38 מעלות צלזיוס, מליווה בנזלת, שעול לילי ותיהי וחולשה. זהו אירוע ראשון של דם בשיעול. בבדיקה – דפיקת, נלחת, ריינת האפלית היפרמית, אדום בלוע ללא תפליטים. אין ממצא ראייתי באזהנה. לב - קולות סדירים. מהו הצעד הבא המתאים ביותר?","o":["כיח לציטולוגיה.","ברונכוסקופיה סיב אופטי.","כיח לתרבית.","טיפול סימפטומטי ומעקב."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":3,"e":"זיהום ויראלי של דרכי הנשימה העליונות (URI) עם המופטיזיס מינימלית (blood streaks) בחולה צעירה בריאה ללא גורמי סיכון. הסימפטומים (נזלת, חום, שיעול) תואמים זיהום ויראלי שפיר. המופטיזיס המינימלית נובעת מדלקת בדרכי הנשימה ואינה מצריכה בירור פולשני. טיפול סימפטומטי ומעקב מספיקים. בירור נרחב (ברונכוסקופיה, ציטולוגיה) יהיה מוצדק בהמופטיזיס מאסיבית או חוזרת."},{"q":"בן 50, לא מעשן, אובחן לפני יומיים עם ממאירות בריאה ימנית עם גרורות לעמוד שדרה. הגיע למרפאה מבקש לראות את הרופא. האחות מכניסה אותו לחדר והוא מתחיל לבכות שלא מגיעה לו האבחנה הזו, למה זה קרה לו הוא תמיד שמר על אורח חיים בריא, בחיים לא עישן סיגריה. לפי מודל קוברל רוס (Kubler-Ross Model) באיזה שלב נמצא המטופל?","o":["הכחשה.","כעס.","משא ומתן.","דכאון."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":26,"e":"המטופל מביע כעס על עצם האבחנה ('למה זה קרה לי?', 'לא מגיעה לי') ושואל שאלות על צדק וחוסר הוגנות. לפי מודל קובלר-רוס של שלבי אבל, זהו שלב הכעס (Anger), השני מבין חמשת השלבים: הכחשה→כעס→משא ומתן→דכאון→קבלה. הבכי כאן מלווה בתחושת עוול, לא בעצב פאסיבי."},{"q":"בן 10 סובל מזה שבועים מכאב בעקב, גבר בעת פעילות במיוחד ריצה או קפיצה ומוקל במנוחה. החל לאחרונה חוג כדורסל. בבדיקתו – רגישות בחיבור גיד אכילס לעקב בבציעה דורסיפלקסיה של כף הרגל. צילום כף הרגל והעקב תקינים. מהי האבחנה יסבירה ביותר?","o":["Calcaneal stress fracture.","Plantar fasciitis.","Sever's disease.","Tarsal tunnel syndrome."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":24,"e":"מחלת סֶוֶור (Sever's disease) היא אפופיסיטיס של פקעת העקב, השכיחה בגילאי 8-14 בפעילות ספורטיבית. אופיינית: כאב בעקב המחמיר בריצה/קפיצה, רגישות במקום החיבור של גיד אכילס, והקלה במנוחה. צילום תקין. Plantar fasciitis נדירה בילדים ומתבטאת בכאב בבסיס העקב, לא בחיבור הגידי."},{"q":"מהי ההמלצה לטיפול ב-Metformin למניעת התפתחות סוכרת בחולים עם Pre-Diabetes?","o":["הפחתת משקל ופעילות גופנית סדירה פתוח ועילה טיפול תרופתי.","(Glucophage) Metformin יעיל יותר באנשים מעל גיל 60.","הטיפול לא מומלץ לנשים עם Gestational Diabetes בעבר.","בנטופל עם BMI מעל 35, המוגלובין A1C מעל 6.0% יש לשקול טיפול בו."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":6,"e":"ב-Pre-Diabetes, Metformin מומלץ למניעה אצל חולים עם גורמי סיכון מרובים: BMI>35, גיל<60, HbA1c>6%, או GDM בעבר. שינויי אורח חיים הם קו ראשון, אך Metformin יעיל במיוחד בצעירים ובעלי השמנה. ההמלצה בד' עונה על הקריטריונים של הנחיות ADA/DPP."},{"q":"בת 28, ללא ידיעם, נשאית למוטציה ב-BRCA2 שהתגלתה לאחר שאימה תלתה בסרטן שחלה בגיל 50. מהו הטיפול המתאים ביותר להפחתת הסיכון לסרטן השחלה במוטציה זו?","o":["ניתוח לכריתה שלחלת והצואצרת עד גיל 50.","שימוש בגלולות משולבות, וניתוח לכריתה שחלות והצואצרת עד גיל 40.","הרחבת הביאור הגנטי לקביעת דרגת הסיכון לסרטן שחלה ובהתאם להוצאה קביעת תזמון של ניתוח לכריתת שחלות והצואצרות.","ניתוח לכריתה שחלות והצואצרת ת-5-2 שנים לפני גיל האבחנה של האם."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":14,"e":"נשאיות BRCA2 מצדיקות כריתה מניעתית של שחלות ופלופיאן בגיל 40-45 (משום שסיכון סרטן השחלה עולה באופן משמעותי אחר גיל זה). גלולות משולבות מפחיתות סיכון לסרטן שחלה ב-50% בנשאיות BRCA. תשובה ב' משלבת נכון: מניעה הורמונלית עד גיל 40 ואז כריתה מניעתית בזמן המתאים. התזמון אינו קשור לגיל אבחנת האם."},{"q":"מהו חלק ממעקב רוטיני אחר חולה מבוגר עם אי ספיקת כליות כרונית?","o":["ספירת דם ומבדלת פעם בשנה.","AST, ALT, ALK PHOS פעם אחת בכנסים.","רמת אריתרופואטין פעם בשנה.","רמת ACE פעם בשנה."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":5,"e":"במעקב CKD נדרש CBC שנתי לזיהוי אנמיה (שכיחה ב-CKD עקב ירידה באריתרופואטין). רמת אריתרופואטין עצמה אינה נבדקת באופן שגרתי, רק ה-Hb. בדיקות כבד אינן חלק ממעקב שגרתי, ו-ACE אינו מעקב רלוונטי ל-CKD."},{"q":"באיזה מהמצבים הבאים מבחן מאמץ הוא הבדיקה המועדפת להמשך הבירור?","o":["בן 43, אסימפטומטי, ללא גורמי סיכון, מעוניין בבדיקת סקירה עקב דאגות בריאות.","בת 50 עם גורמי סיכון למחלת לב, מתלוננת על דקירות בחזה בחצי שנה אחרונה ללא קשר ברור למאמץ. לפני שנתיים עברה מבחן מאמץ שהראה צניחות ST-T שטוחות חסודות לאיסכמיה לכן בוצא בהמשך מיפוי טליום שפורש כתקין.","בת 63, לאחר אוטם שריר חלב לפני 3 שנים עם הכנסת תומכן לעורק PROX LAD, מאז אסימפטומטית עד לפני שבועיים. בשבועיים אחרונים 4 אירועים של כאבים שורפים בחזה בזמן היליכה חולפים תוך 5 דקות במנוחה, אירוע אחרון של כאבים לפני יומיים הופיע במנוחה.","בן 46, לאחר אוטם שריר חלב עם הכנסת תומכן לעורק RCA לפני חודש, מרגיש טוב, ללא הגבלה בפעילות יום יומית, מבקש להעריך אפשרות של חזרה לעבודה פיזית."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":0,"e":"מבחן מאמץ מתאים להערכת יכולת תפקודית ואיסכמיה לאחר אוטם חריף (4-6 שבועות) בחולה יציב אסימפטומטי. ג' דורשת התערבות דחופה (אנגינה בלתי יציבה). א' אין אינדיקציה לסקר אצל אסימפטומטי. ב' מבחן מאמץ כבר בוצע בעבר והיה לא אבחנתי, לכן לא מועדף לחזור עליו."},{"q":"בן 8 שנים, בריא בד\"כ, סובל מהרטבת לילה. במהלך היום דחיפות במתן שתן ולפעמים בריחה של שתן. יציאות תקינות. מעולם לא נגמל לחלוטין. האב מדווח שסבל גם הוא מהרטבת לילה בילדות עד גיל 9. בדיקה גופנית תקינה, שתן כללית ותרבית תקין. מה הטיפול המועדף במקרה זה?","o":["פעמונית.","Minirin (Desmopressin).","Novitropan (Oxybutynin).","Tofranil (Imipramine)."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":24,"e":"ילד עם הרטבת לילה ראשונית + תסמיני שלפוחית פעילה ביום (דחיפות, בריחת שתן) זקוק לטיפול אנטיכולינרגי. Oxybutynin (Novitropan) מטפל בשלפוחית יתר-פעילה ומפחית את הדחיפות והבריחה גם ביום וגם בלילה. Desmopressin או פעמונית יעילים להרטבה ראשונית בלבד ללא תסמיני יום, ולכן אינם מספיקים כאן."},{"q":"על פי כוח המשימה הישראלי אילו מהבאים ממולץ על פי ראיות כבדיקת סקר לכלל המטופלים (גברים ונשים) בגילאי 65 ומעלה?","o":["סקירה תקופתית של מכלול הטיפול התרופתי.","סקירה לאיתור שתמית יתר של אלכוהול.","בדיקת סקר לדחוד הראיה פעם בשנה.","בדיקת סקר לאיתור ירידה בשמיעה."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":17,"e":"סקירה תקופתית של מכלול הטיפול התרופתי (medication review) היא המלצה מרכזית בגריאטריה למניעת פוליפרמסיה, אינטראקציות תרופתיות ותופעות לוואי. זהו עיקרון יסוד בטיפול בקשישים ומומלץ כבדיקת סקר שגרתית. שאר האפשרויות אינן בדיקות סקר שגרתיות מומלצות לכלל האוכלוסייה הקשישה."},{"q":"בן 82, מרותק לבית עקב מחלת אלצהיימר, MMSE 8/30. ברקע – יתר לחץ דם. מקבל טיפול תרופתי ב-Cardiloc (Bisoprolol) ו-Spasmex (Trospium chloride). משפחתו מתלוננת על אירועים של אי שקט מוגבר לאורך היום והעדר שינה בלילה. בבדיקתו: לחץ דם 120/70 ממ\"כ, ללא ממצאים חריגים. מהו הטיפול המומלץ ביותר בשלב זה?","o":["מתן Bondormin (Brotizolam) לשעות הלילה.","התחלת טיפול ב-Memorit (Donepezil).","הפחתה הדרגתית בטיפול ב-Spasmex וב-Cardiloc.","התחלת טיפול ב-Clopixol (Zuclopenthixol)."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":17,"e":"חולה עם דמנציה מתקדמת (MMSE 8/30) עם BPSD (אי שקט, הפרעות שינה). Trospium (אנטיכולינרגי) מחמיר בלבול ותסמינים התנהגותיים בדמנציה. Bisoprolol עלול לגרום לעייפות ולהחמיר תסמינים. הפחתת תרופות אנטיכולינרגיות וחסמי בטא היא צעד ראשון לפני הוספת תרופות פסיכיאטריות בגריאטריה (Goroll - deprescribing in dementia)."},{"q":"בן 60, BMI 30, ברקע י\"ד ומחלת לב אסכמית. עקב ייתרות ושנפניות יומית ביצע בדיקת שינה, ואובחן כסובל מדום נשימה בשינה בדרגת חומרה קשה. מהן ההמלצות לגבי הטיפול המתאים עבורו?","o":["הטיפול בהתקן דנטלי שקול בעיוולות ל-CPAP.","טיפול ב-CPAP במקרה זה צפוי להפחית אריתמיה.","מומלץ לישון על הגב בכדי להפחית אירועי דום נשימה.","ניתוח Uvulo Palato Pharyngoplasty הוא פתרון מוחלט לבעיה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":3,"e":"OSA חמור עם מחלת לב איסכמית ויל\"ד מצדיק טיפול ב-CPAP, אשר הוכח כמפחית אריתמיות (במיוחד פרפור פרוזדורים ואריתמיות חדריות) באמצעות הפחתת היפוקסיה לילית ותנודות לחץ דם. התקן דנטלי מתאים ל-OSA קל-בינוני, לא חמור. שינה על הגב מחמירה OSA. UPPP אינו פתרון מוחלט ושיעור ההצלחה משתנה."},{"q":"בן 75, סובל מיתר לחץ דם, מחלת לב איסכמית והגדלה שפירה של הערמונית. מטופל באספירין (Micropirin), (Atenolol) Normalol, (Tamsulin) Omnic ו-Tritace (Ramipril). מועמד לניתוח קטרקט. איזה טיפול תרופתי יש להפסיק לפני הניתוח?","o":["אספירין (Micropirin).","Omnic (Tamsulin).","Normalol (Atenolol).","אין צורך בהפסקת טיפול תרופתי."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":22,"e":"ניתוח קטרקט הוא ניתוח קל בסיכון דימום נמוך מאוד. אין צורך להפסיק אספירין או תרופות קרדיווסקולריות לפני הניתוח. המשך הטיפול התרופתי הקיים מפחית סיכון קרדיווסקולרי ללא עלייה משמעותית בסיכון דימום במהלך הניתוח."},{"q":"בן 50 מתלונן על כאבים בזקן יציאה מזה 5 ימים. בבדיקת PR נמצא הממצא הבא:","o":["מתן סבים תדווניים.","מריחת משחת ניפדיפין 3%","ניקוד ניתוחי.","ביופידבק."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":4,"e":"פיסורה אנאלית חריפה (5 ימים) מטופלת קו ראשון באופן שמרני: סיבים תזונתיים להרכבת הצואה, אמבטי ישיבה, הקלה בכאב. טיפול תרופתי (ניפדיפין מקומי) או ניתוחי שמורים לפיסורה כרונית (>6 שבועות). ביופידבק הוא אופציה נוספת למקרים כרוניים."},{"q":"תינוק בן 4 חודשים הוגיו מוקצה בלבד, בריא עד כה ומתוסח כפי גילו. האמא מתארת כי התינוק בוכה הרבה, בעיקר לאחר שאכול, פולט הרבה, מתעורר לעיתים קרבובות בלילה בבכי. בבדיקה – התינוק חיוני, עולה היטב במשקל, ללא ממצאים חריגים. מהי ההמלצה הנכונה ביותר למצב זה?","o":["הסכנה על הבטן בשינה.","היגמנות של האם מחלב פרה.","הורדת תדירות תנקות.","מתן Motilium (Domperidone) לפני כל ארוחה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":23,"e":"תינוק עם תסמיני רפלוקס (הקאות, בכי לאחר אכילה, התעוררות בלילה) אך עולה היטב במשקל ואין ממצאים חריגים - זהו GER פיזיולוגי. הטיפול הראשוני הוא שינויים תזונתיים, כולל הימנעות של האם המיניקה ממוצרי חלב למשך 2-4 שבועות לשלילת רגישות לחלבון חלב. שינה על הבטן מסוכנת (SIDS), Motilium אינו מומלץ בתינוקות, והפחתת תדירות הנקות אינה מועילה."},{"q":"בת 16 בראיה ברקע, מאחור סדיר מגיל 13. מציינת הפסקת הווסת מזה 4 חודשים. מצליחה בבית\"ס בלימודים ובמבחינה הוברתית. שקנית בקבוצת כדורסל תחרותית. שוחלת אקנה/כאבי פרק/ס/תרפח/תהפרעות ראייה או שינוי ביציאות/ דימום/הפרשה נרקיקית. BMI באחוזון 10 (בעבר היתה באחוזון 50), סימני התבגרות תקינים לפי Tanner stages, ללא ממצאים חריגים נוספים בבדיקה. במעבדה: ספירת דם, כימית תקינות, רמות FSH, LH, סומטוטרוף, TSH ופרולקטין תקינות. מה ההמלצה הטיפולית הסבירה ביותר בשלב זה למטופלת?","o":["טיפול הורמוניי באמצעות תכשיר מכיל אסטרוגן בלבד.","טיפול הורמוניי באמצעות שילוב אסטרוגן + פרוגסטרון.","הקפדה על תזונה מסודרת עם intake קלורי מספק והפחתת פעילות גופנית.","הקפדה על פעילות גופנית רבה ואכילה דלת פחמימות ושומנים."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":25,"e":"אמנוריאה משנית בספורטאית עם ירידת BMI מאחוזון 50 ל-10 מצביעה על Female Athlete Triad (הפרעת אכילה/תת-תזונה, אמנוריאה, אוסטאופורוזיס). הטיפול העיקרי הוא תזונתי - הגדלת צריכה קלורית והפחתת עומס האימונים, לא טיפול הורמונלי שמסתיר את הבעיה הבסיסית."},{"q":"בן 58, הנהגלה כנתת יתר ל\"ד חדש. מפרך מטיפולי תרופתי עקב חשש מפניעה בתפקוד המיני. איזו תרופה ניתן לתת לו שלא תגרום לפגיעה בתפקוד המיני?","o":["Norvasc (Amlodipine)","Normiten (Atenaol)","Normopresan (Clonidine HCI)","Tritace (Ramipril)"],"c":0,"c_accept":[0,3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":2,"e":"Amlodipine (חוסם תעלות סידן) ו-Ramipril (מעכב ACE) אינם גורמים להפרעה בתפקוד מיני, בניגוד לחוסמי בטא (Atenolol) ותרופות מרכזיות (Clonidine) הידועות בגרימת הפרעות זיקפה ופגיעה בליבידו. שתי האופציות מתאימות לטיפול ביתר לחץ דם ללא סיכון זה."},{"q":"בן 14, סבל בשנה האחרונה מארבעה אירועים של Acute Tonsilitis. משטח הגרון היה חיובי ל-Strep. Group A בכל המקרים. בין האירועים משטח גרון שלילי. בני המשפחה נבדקו ונמצאו נשואות לסטרפטוקוקים אצל אחיו בן 8. מהו הטיפול המומלץ?","o":["טיפול אנטיביוטי מניעתי לאחי שנה לאח הגדול, אין צורך בטיפול באח הצעיר.","מתן Clindamycin (Dalagis) לאח הצעיר בלבד, ללא טיפול באח הגדול.","ביצוע Tonsillectomy לאח הגדול, וטיפול ב-Rafapen לאח הצעיר.","מתן טיפול ב-Moxypen (Amoxicillin) לשבוע ימים לאח הצעיר בלבד."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":24,"e":"אח צעיר נמצא נשא אסימפטומטי של GABHS. לפי ההנחיות, הטיפול המועדף למיגור נשאות הוא Clindamycin (יעילות גבוהה יותר מפניצילין). האח הגדול זכאי ל-Tonsillectomy (4+ אפיזודות בשנה), אך תחילה יש לטפל במקור ההדבקה החוזרת - הנשא. Amoxicillin פחות יעיל למיגור נשאות מ-Clindamycin."},{"q":"בן 6 שנים, בראה בד\"כ, סובל מאירועים חוזרים של בהייח עם מצמוץ בעיניים אשר נמשכים מספר שניות. בזמן האירוע הילד אינו מגיב לקריאת שמו ואחריהם ממשיך בעיסוקיו כרגיל אך לא זוכר את האירוע. מה יש להסביר להרי לגבי מצבו?","o":["לרוב חולף בתיים הבוגרים.","לא נדרש טיפול תרופתי.","לרוב יש Aura מקדימה את הפרכוס.","זוהי אפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":24,"e":"תיאור קלאסי של Absence epilepsy (פרכוסים מסוג Petit mal) - אירועים קצרים של אובדן הכרה עם בהייה ומצמוץ, ללא זכרון לאירוע. מצב זה אופייני לגיל בית ספר ולרוב חולף עד גיל ההתבגרות בכ-70% מהמקרים. ברוב המקרים אין Aura והתגובה לטיפול טובה (Ethosuximide, Valproate)."},{"q":"מוצגת בפניך האודיומטריה הבאה: איזה תיאור קליני מתאים לתרשים המוצג?","o":["בת 45, אובדן שמיעה חד צדדי לאחר חבלה לאוזן.","בן 50, לשבר שורת צבאי בתותחנים.","בן 5, נזלים מרובים מאחורי התופעית דו צדדי.","בת 80, ירידה שמיעה מימין, מבוגן ועבר נוטה לשמאל."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":10,"e":"תרשים אודיומטרי המראה ירידה שמיעה סנסורינוראלית דו-צדדית בתדרים גבוהים (4000-8000 Hz) עם שמירה יחסית על תדרים נמוכים - ממצא אופייני ל-Noise-Induced Hearing Loss. חשיפה כרונית לרעש בעוצמה גבוהה (כמו תותחנים) גורמת לפגיעה באיברי קורטי בקוכליאה, בעיקר באזור התדרים הגבוהים. פגיעה זו היא דו-צדדית וסימטרית."},{"q":"בת 50 הסובלת מכפרפר עליות ומטופלת באספירין מתלוננת על כאב בטן עד ביותר, פתאומי שהחל לפני 3 שעות, וללא תלונות נוספות. בדיקהת הגופנית תקינה. מה הבדר המתאים ביותר?","o":["CT אגניו דחוף.","צילום בטן סקירה.","הבחן צואה לנוכחות הליקובקטר פילורי.","בדיקת על שמע (US) של הבטן העליונה."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":4,"e":"כאב בטן פתאומי וחמור בחולה עם פרפור עליות המטופלת באספירין מעלה חשד גבוה לאיסכמיה מזנטרית חריפה עקב תסחיף. בדיקה גופנית תקינה בשלב מוקדם היא ממצא קלאסי ('pain out of proportion to exam'). CT angiography דחוף הוא הבדיקה המתאימה לאבחון מהיר ואפשרות להתערבות. בדיקות אחרות יעכבו אבחנה בחירום וסקולרי זה."},{"q":"מה מהבאים נכון לגבי ירידה בחשק מיני באישה hypoactive sexual desire disorder?","o":["ניתן לטפל על ידי מתן סיסטמי/מקומי של אסטרוגן.","טיפול בטסטוסטרון יכול לשפר חשק מיני אך לא מאושר FDA.","SSRIs בבינון נמור מתכון כיעילים.","אך טיפול תרופתי לא הוכח כיעיל, יש להציע בכפי האשה טיפולים לא תרופתיים."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":14,"e":"טסטוסטרון off-label יכול לשפר חשק מיני בנשים עם HSDD, במיוחד אחרי גיל המעבר, אך אינו מאושר FDA למטרה זו. אסטרוגן עוזר בעיקר ליובש נרתיקי ולא ל-HSDD עצמו. SSRIs דווקא מדכאים חשק מיני כתופעת לוואי. קיימים טיפולים מאושרים כמו flibanserin אך עם יעילות מוגבלת."},{"q":"בת 3 שנים, סובלת משיניים ביציאות, לעיתים רכות ולעיתים עצירות. במעקב נדלה נרכי כי החל מגיל חצי שנה יש ירידה בעקומות המשקל והגובה. משקל ירד מאחוזון 30 לאחוזון 5, וגובה מאחוזון 30 לאחוזון 3. במעבדה –המוגלובין 9.8 גרם%, MCV 75, רמת פריטין פחות מ-8. סוכר בצום 82 מגד%. Anti tTG2 (trans Glutaminase) (IgA) – 92 u/mL (normal 0-5 u/mL) Total IgA – תקין! מה השלב הבא הדרוש לאבחון המחלה ממנה סובלת הילדה?","o":["הפניה לייעוץ גסטראונטרולוגית לצורך ביצוע גסטרוסקופיה.","בדיקת נוגדני anti Gliadin ab's IgG + IgA.","יש מספיק נתונים לביסוס האבחנה בללא בירור נוסף.","בדיקת נוגדי Endomesial IgA ab's - EMA ובדיקת HLA – DQ8/DQ2."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":24,"e":"חשד גבוה לצליאק (אנמיה, כשל גדילה, tTG חיובי חזק). לפי הנחיות ESPGHAN, לפני ביופסיה יש לאשר בבדיקה שנייה (EMA) + בדיקת HLA לתמיכה אבחנתית. רק אם tTG>10 פעמים הנורמה + EMA חיובי + HLA תואם + תסמינים ניתן לאבחן ללא ביופסיה. כאן tTG פי-18 אך נדרשת השלמת בדיקות לפני החלטה."},{"q":"את מי מהמטופלים הבאים עם נגע בקרסול יש צורך לשלוח לצילום לפי חוקי OTTAWA?","o":["בן 45 עם כאב באזור המלאולום המדיאלי וכרשישות במישוש קצה המלאולום.","בת 40 שיכלה לדרוך בזמן הפניעה אך כעת לא יכולה לדרוך.","בת 50 עם כאב במלאולום הלטרלי והמדיאלי.","בן 50 עם כאב ופגיחות באזור המלאולום הלטרלי."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":22,"e":"לפי כללי Ottawa לקרסול, יש צורך בצילום רנטגן אם יש כאב באזור המלאולוס + כרשישות במישוש קצה העצם. תשובה א' עומדת בקריטריון זה (כאב + כרשישות במלאולוס המדיאלי). יכולת דריכה ב-4 צעדים שוללת צורך בצילום בתשובה ב'. כאב בלבד ללא כרשישות עצמית (ג',ד') אינו מחייב צילום."},{"q":"בת 48, מדה חודשיים נפיחות, כאבים והגבלה בתנועה בכפות הידיים, מצורפת התמונה. במעבדה Anti–Citrullinated Peptide Antibodies מוגברים. מהן ההמלצות לטיפול במחלה?","o":["מומלץ להתחיל טיפול ב- Methotrexate מסכור לאבחנת, התרופה הוכחה כמפחיתה תחלואה קרדיווסקולרית.","טיפול ב-DMARD, I COX NSAID אינם מועלע עקב תופעות לוואי קרדיו-וסקולריות.","מומלץ להמסיס טיפול במטוטרקסט ולעבור לטיפול ב- Plaquenil במטופלים עם מחלה קשה.","חולה שמטופל ב- anti-TNF יש לחסן ב-Pneumovax, Zostavax ושפעת עונתית."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":9,"e":"RA עם anti-CCP חיובי דורש התחלה מוקדמת של DMARD (Methotrexate) כדי למנוע נזק מפרקי קבוע. מחקרים הראו שמטוטרקסט מפחית גם תחלואה קרדיווסקולרית ב-RA. טיפול מוקדם משפר פרוגנוזה ארוכת טווח. תשובה ד' שגויה - Zostavax הוא חיסון חי ואסור בחולים על anti-TNF."},{"q":"בת 25, מתלוננת מדי חודש על שבוע של עצבנות, שינוי מצב רוח, התפרצויות, עייפות, חולשה, כאבי פרקים ותחושת נפיחות בבטנח בשנה האחרונה. הסתמנים משתפרים בהדרגה עד כדי היעלמות למשך כשבועיים עד אשר שוב חווה כל של הסמנים בעלי אופי דומה ולאחריהם חוליציצה מלאה. ברקע – ברואה, ללא טיפול תרופתי קבוע, לא מעשנת, לא משתמשת באלכוהול/סמים. מהו הטיפול הסתמני המומלץ ביותר לימים בהם מרגישה רע?","o":["Wellbutrine (Bupropion) 150 mg פעם 1 ביום.","Sertraline (Serenada) 50 mg פעם 1 ביום.","Ibuprofen (Adex forte) 400 mg 3 פעמים ביום.","Alprazolam (Alpralid) 0.25 mg 2 פעמים ביום."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":14,"e":"PMDD (הפרעה דיספורית טרום-וסתית) מאופיינת בסימפטומים נפשיים וגופניים בשבוע לפני הווסת עם הפסקה מלאה אחריה. הטיפול הראשון הוא SSRI כמו Sertraline, שיכול להינתן באופן רציף או רק בשבועיים לפני הווסת. NSAIDs עוזרים רק לסימפטומים פיזיים ולא לדיספוריה."},{"q":"מה ההנחיות הישראליות לסקירת Developmental Dysplasia of the Hip (DDH) בילדים בראים ללא גורמי סיכון?","o":["בדיקה קלינית בלבד.","בדיקת ילד ובדיקה התפתחותית בגיל 6 שבועות.","ביצוע אולטסאונד (US) למפרקי הירכיים.","אין המלצה על בדיקת סקר לילידים ללא גורמי סיכון."],"c":0,"c_accept":[0,1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":23,"e":"ההנחיות הישראליות ממליצות על בדיקה קלינית שגרתית (Barlow, Ortolani) בכל ביקורי תינוק בריא, ובנוסף על בדיקה התפתחותית ספציפית בגיל 6 שבועות. אולטרסאונד שגרתי אינו מומלץ לילדים ללא גורמי סיכון (נשמר רק לחשד קליני או פ''ס). שתי התשובות א' וב' נכונות כי שתיהן חלק מפרוטוקול הסקר."},{"q":"בן 80, ברקע - יתר לחץ דם וסוכרת מאוזנים תרופתית. מתלוק על ירידה בחדות הראיה שאינה משתפרת על ידי משקפיים. בבדיקת פונדוס מתוארים drusen. בשימוש ב-Amsler Grid-ה המטופל הזהלוק שקווקיים לא נראים ישרים. מהי משמעות החלוקה המתוארת?","o":["Hypertensive Retinopathy.","התפתחות גלאוקומה.","דימום בזגוגית (Vitreous).","התפתחות ניוון רשתית \"רטוב\"."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":17,"e":"דרוזן + עיוות קווים ב-Amsler Grid מעידים על מעבר מ-AMD יבש ל-AMD רטוב (neovascular). ב-AMD רטוב נוצרים כלי דם חדשים שגורמים לנוזל/דימום תת-רשתיתי, מה שמעוות את הראיה המרכזית. זוהי סיבוך חמור הדורש טיפול דחוף (anti-VEGF) למניעת עיוורון. Hypertensive retinopathy לא גורם לעיוות קווים באמסלר."},{"q":"בת 40, ברקע אפילפסיה מטופלת עם Tegretol (Carbamazepine). מתייצגת עם הממצא העורי הבא: איזו בדיקה יש לבצע כעת?","o":["TSH.","רמת Carbamazepine.","ALT AST.","FSH LH."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":7,"e":"Carbamazepine גורם להפרעות בתפקוד בלוטת התריס, במיוחד להפחתת רמות T4 ו-T3 על ידי אינדוקציה אנזימטית. בנוכף ממצא עורי (ככל הנראה סימני היפותירואידיזם כמו עור יבש/נשירה), יש לבדוק TSH כדי לשלול אי-ספיקה תריסית משנית לטיפול תרופתי. Carbamazepine ידוע כמשפיע על ציר התריס."},{"q":"בן 6 שנים, מזה שלושה ימים מסרב ללכת. באנמנזה ללא חום, לא נחבל או נפצע, לא נעקץ נדקר או נשך, ללא מגע עם חיילים, ללא חשיפה למוצרי חלב לא מפוסטרים. בבדיקותך: מדדים חיוניים תקינים, אינו צולע על רגל ימין, רגישות מוקדמת במישוש עצם השוק. מי מהתהליכים הבאים לגבי הברור נכון ביותר?","o":["צפייה צמיחה של המחולל בכ- 70% מתרביות הדם.","מיפוי הוא הבדיקה הרגישה ביותר.","בדיקת MRI היא הבדיקה הרגישה ביותר.","בדיקת CRP תקינה שוללת את האבחנה ובקורלציה ישירה לניהק מפרקי."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":24,"e":"אוסטאומיאליטיס: MRI היא הבדיקה הרגישה והספציפית ביותר (רגישות 82-100%), מזהה שינויים במח העצם ובצקת כבר ביום הראשון. תרבית דם חיובית רק ב-30-50% מהמקרים. CRP רגיש אך לא סגולי ולא שולל את האבחנה. מיפוי עצם רגיש אך פחות ספציפי מ-MRI."},{"q":"מה מהבאים הוא קריטריון מחייב לאבחנה של Polymyalgia Rheumatica?","o":["תגובה מהירה לטיפול בסטרואידים.","כאב בשתי הכתפיים.","גיל מעל 40.","Rheumatoid Factor או Anti-CCP חיוביים."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":9,"e":"כאב דו-צדדי בכתפיים הוא קריטריון מחייב באבחנה של PMR. הקריטריונים כוללים: גיל מעל 50 (לא 40), כאב דו-צדדי בכתפיים ו/או אגן, נוקשות בוקר מעל 45 דקות, ESR/CRP מוגברים. תגובה לסטרואידים תומכת באבחנה אך לא מחייבת לקריטריונים. RF/Anti-CCP שליליים ב-PMR."},{"q":"בן 43, בראה בד\"כ. מתלוק על אחרורות סיבוביות ובחילות שנמשכות ברצף מזה מספר ימים. ללא ירידה בשמיעה. לאחרונה סבל מסימפטומים ויראלים. שולול כאבי ראש וחלומות נוירולוגיות אחרות. בבדיקה - נוסח ליפוף לימין, ניסטגמוס הוריזונטלי לשמאל, ספונטני. בדיקת Dix Hallpike שלילית. מהו המהלך הצפוי בהתחשב באבחנה הסבירה ביותר?","o":["פרונוזה לא טובה, גם לאחר טיפול פולשני.","בהמשך תתפתח ירידה בשמיעה במרבית המקרים.","טיפול אנטי-ויראלי צפוי לשפר מהלך המחלה.","צפוי שהתפרעה בשיווי המשקל תמשך מספר חודשים."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":10,"e":"vestibular neuritis (דלקת עצב שיווי משקל) - דלקת ויראלית של העצב הווסטיבולרי. מאופיינת בסחרחורת ממושכת (ימים-שבועות) עם ניסטגמוס ספונטני, ללא ירידה בשמיעה (להבדיל מ-labyrinthitis), Dix-Hallpike שלילי (שולל BPPV). ההחלמה איטית - הפרעות שיווי משקל נמשכות חודשים עד שהמוח מפצה. הפרוגנוזה בסופו של דבר טובה. טיפול תומך בקורטיקוסטרואידים ושיקום וסטיבולרי."},{"q":"באיזה הטמפוזול/ות/ם הבאים/ת עם כפל ראייה הדש MRI מזה הכרחי לאישוש האבחנה הסבירה ביותר?","o":["בת 25, ברקע מחלת גרייבס לא מאוזנת.","בת 32, בשעה האחרונה אירועים חוזרים של פרסייזות.","בת 72, קושי בבחיגה בלילה וקריאת אותיות קטנות.","בן 55, ידוע על היינופתיה סכרתית וסכרת לא מאוזנת, מספר גם על קוצר ראיה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":10,"e":"בת 32 עם אירועים חוזרים של פרזיות (התקפים זמניים) וכפל ראייה חדש - הדבר מעלה חשד ל-MS (טרשת נפוצה). MRI הוא הבדיקה ההכרחית לאבחון MS על ידי הדגמת פגעים דמיאלינטיביים מרובים במרחב ובזמן. האופציות האחרות: גרייבס → אופטלמופתיה תירואידית (אבחנה קלינית), קושי בלילה בגיל 72 → קטרקט, סכרת לא מאוזנת → רטינופתיה סכרתית (אבחנה בהשקפת רשתית)."},{"q":"באיזה מהמצבים הבאים נדרש להתחיל טיפול בתקהלד?","o":["Internal femoral torsion בילדה בת 4.","Internal tibial torsion בילדה בת שנה וחצי.","Congenital Club foot.","Congenital Metatarsus adductus."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":23,"e":"Congenital club foot (talipes equinovarus) דורש טיפול מיידי בתקהל ע\"פ שיטת Ponseti, שמתחילה בימים-שבועות הראשונים לחיים. Internal femoral/tibial torsion הם בדרך כלל תופעות התפתחותיות שמתקנות ספונטנית עד גיל 8-10. Metatarsus adductus קל-בינוני בדרך כלל מתקן ספונטנית ולא דורש טיפול אקטיבי."},{"q":"בת 30, מישהו גוש בעור ימני. הטמופולה אט לשלושה, הניקה במעבר שנה וחצי. ללא סיפור משפחתי של סרטן השד. בבדיקתך גוגש גוש ויזה, די שתוי, עם גבולות סדירים, עם מרקם אלסטי, ציסטי. אין רשימות במישוש. עור השדיים ופטמות תקינים. ללא בלוטות לימפה מוגדלות בבתי השחי. מהו השלב הבא בבירור?","o":["ניקור אבחנתי (FNA)","US שדיים ובתי השחי","לא דרוש המשך בירור","ממוגרפיה"],"c":1,"c_accept":[1,3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":14,"e":"אישה צעירה (30) עם גוש בשד לאחר הנקה - הממצאים (גוש רך, ציסטי, ניד, גבולות סדירים) מתאימים לציסטה פשוטה או פיברואדנומה. בגיל מתחת ל-40 מתחילים ב-US (תשובה ב'), אך ממוגרפיה (תשובה ד') גם מקובלת כחלק מהבדיקה הראשונית. שתי התשובות מקובלות לפי ההנחיות."},{"q":"בן 8, בריא ומחמסן כפי גילו. אביו מספר כי בחודש האחרון יש לו מדלת שקועה ונישומים רבים ומעט גירוי בעיניים, ללא חום או שיעול. חיי תקופות זהומת גם בעבר. לאחותו הגדולה יש אסתמה והפרעת קשב וריכה. הילד מתלונן כי הדלת והנישומים מפריעים לו בפעילות שגרה. מה נכון לגבי אפשרויות הטיפול במצבו?","o":["אנטיהיסטמיני פומי יכול לשיש לתסמינים של עיטוש ונזלת אך לא לחסימים עיניים.","הרסיס סטרואידלי נאזלי יכול לשיש לתסמינים של עיטוש ונזלת אך לא לחסימים. עיניים","Leukotriene-modifying agents יעילים מאוד לדלת אלרגית אך בשל עלותם הגבוהה מייעדים רק כטיפול קו שני למקרים קשים.","טיפול באימונותריפה למצבו יעיל ונעשו למגעץ התפתחות אסתמה."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":12,"e":"אימונותרפיה אלרגנית (allergen immunotherapy) יעילה לטיפול בדלקת אלרגית (rhinitis) ויש לה יתרון מניעתי מוכח: היא מפחיתה את הסיכון להתפתחות אסטמה בילדים עם rhinitis אלרגי. בילד זה עם rhinitis אלרגי והיסטוריה משפחתית של אסטמה, אימונותרפיה מספקת גם טיפול וגם מניעה. האפשרויות האחרות מכילות טעויות: אנטיהיסטמין ותרסיס סטרואידי נאזלי כן עוזרים לתסמיני עיניים."},{"q":"בן 50, בדרך כלול בריא, מתלונן על שיעול ליחתי מזה כחודש וחצי, מלווה בחום ותשישות. ברקע – אנו מעשן, חדר משליחות באמריקה לפני שנה. בבדיקה גופנית: חיוני. קצב נשימות 28 לדקה, בבדיקת חזה עמימות בניקוש ראה שמאלי עליונה. מהו הצעד הבא המתאים ביותר בשלב זה?","o":["טיפול אמפירי ב-Augmentin.","תרבית כיח.","צילום חזה.","כיח לציטולוגיה."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":3,"e":"חשד לדלקת ריאות קהילתית (או אבחנה דיפרנציאלית רחבה יותר) אצל מטופל עם תסמינים נשימתיים ממושכים, חום, ומציאות פיזיקלית חשודה (עמימות בניקוש) מחייב צילום חזה כצעד הראשון לאבחון. הצילום יאשר נוזל/הסתננות ויכוון את ההמשך הטיפולי. אין להתחיל טיפול אמפירי לפני אישור רדיולוגי במצב יציב. הרקע של עישון ושהייה בחו״ל מרחיב אבחנה דיפרנציאלית (שחפת, פטרייה), אך צילום חזה הוא המפתח."},{"q":"לפני מספר מקרים קליניים, מהו המקרה שמתאים להוצאות בדיקת הדמייה?","o":["בת 74, בריאה, פונה בשל הליכה על בסיס רחב, אירוע של בלבול בו לא זכרה איפה היא נמצאת. האירוע חלף לאחר 45 דקות. בהדמיה נמצא היצרות של 90% בעורק Vertebrobasilar משמאל.","בן 73, ברקע סכרת, פונה בשל חולשה ביד ורגל ימין שנמשכו שעתיים וחלפו. באקו לב נמצא PFO (Patent Foramen Ovale) בגודל של 0.8 מ\"מ.","בת 62, ולקח ביותר לחץ דם, פונה בשל סחרחורת ועיוור בשתי העיניים, אי יציבות בהליכה שחלפה לאחר שעה. בבדיקת דופלקס נמצא היצרות של 85% בקרוטיד שמאל.","בן 65, מעשן, פונה בשל עיוורון בעין ימין שנמשך למספר דקות וחלף. בבדיקת Trans Cranial Doppler נמצאה היצרות של 90% ב-Vertebrobasilar artery."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":10,"e":"TIA חולף עם ממצא של היצרות 90% בוורטברובזילרית תואם את התסמינים (הליכה רחבה, בלבול - אזור אחורי של המוח). ההיצרות משמעותית (>70%) והתסמינים מתאימים לאזור, לכן יש הצדקה להמשך הדמייה. בשאר המקרים: PFO קטן (0.8מ\"מ) לא משמעותי, עיוורון מונוקולרי (amaurosis fugax) לא תואם לממצא ורטברובזילרי, והתסמינים בג' מצביעים על זרם אחורי אך הממצא בקרוטיד (זרם קדמי)."},{"q":"באיזה מקרה רופא נסטל רשאי לא למסור מידע רפואי למטופל?","o":["המידע מסכן את בטחון האישי של הרופא.","הרופא מחוייב למסירת מידע למטופל בכל מצב.","המידע עלול לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של בן משפחה של המטופל.","המידע עלול לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל, ובאישור של ועדת אתיקה."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":26,"e":"לפי חוק זכויות החולה, רופא רשאי לא למסור מידע למטופל רק כאשר קיים חשש לנזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל עצמו, ורק באישור ועדת אתיקה. זהו החריג היחיד העומד בכללי האתיקה הרפואית בישראל - הגנה על המטופל עצמו עם פיקוח מוסדי."},{"q":"בת 45 מתלוננת על כאב באצבעות, בעיקר בחשיפה לקור, מלווה בממצאים הבאים: איזו האבחנות לא מתאימה למצב?","o":["Scleroderma","Systemic Lupus Erythematosus","Sjögren Syndrome","Psoriatic Arthritis"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":9,"e":"תופעת Raynaud (כאב באצבעות בחשיפה לקור) קשורה למחלות רקמת חיבור: סקלרודרמה (הקשר החזק ביותר), SLE ו-Sjögren. Psoriatic Arthritis היא דלקת מפרקים סרונגטיבית שאינה קשורה לתופעת Raynaud ולכן לא מתאימה למצב המתואר."},{"q":"בת 49 פונה עם כאבים בצוואר מזה כחודש. באיזה מהמקרים הבאים אין צורך בביצוע צילום צוואר?","o":["ברקע ankylosing spondilitis.","ברקע תסמונת דאון, בתפקוד גבוה.","ברקע מנופחה מזה שנתיים, ללא טיפול תרופתי קבוע.","ברקע rheumatoid arthritis נטופלת במטוטרקסט."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":9,"e":"מנופחה (menopause) בלבד אינה גורם סיכון לפתולוגיה מבנית של הצוואר ואינה מחייבת הדמיה. לעומת זאת, AS עם סיכון לשברים, תסמונת דאון עם אי-יציבות אטלנטו-אקסיאלית, ו-RA עם פגיעה C-spine פוטנציאלית - כולם מחייבים הדמיה בכאבי צוואר. הפניה: Goroll - Red flags for cervical imaging."},{"q":"לפניך תיאור של 4 מטופלים עם רטינופתיה סוכרתית. איזו הסתמונות לא תואמת את ממצאי הבדיקה?","o":["בת 70, סוכרת סוג 2 מזה 25 שנה. HbA1C 9%. מתלוננת על הופעה פתאומית של עין אדומה וכואבת. בבדיקה – ניאווסקולריזציה.","בת 70, סוכרת סוג 2 10 שנים. מתלוננת על ידידה בראייה מרכזית. בבדיקה - cotton wool ללא בצקת.","בת 30, סוכרת סוג 1 מזה 15 שנה. מתלוננת על אובדן ראייה פתאומי ללא כאב. בבדיקה - Vitreous Hemorrhage.","בן 65, סוכרת סוג 2 מזה 15 שנה. 8% HbA1C, 130-LDL, לחץ דם 150/95. מתלוון על אובדן ראייה הדרגמי. בבדיקה - Macular Edema."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":6,"e":"ניאווסקולריזציה היא סימן לרטינופתיה סוכרתית proliferative (PDR), שגורמת לדימום לזגוגית או ניאווסקולריזציה של קשתית (rubeosis iridis) עם גלאוקומה ניאווסקולרית - אך לא עין אדומה וכואבת כסימן ישיר. עין אדומה כואבת בהקשר זה תואמת יותר גלאוקומה חריפה משנית, אך השילוב לא טיפוסי לממצא ניאווסקולריזציה בלבד. שאר האפשרויות תואמות: cotton wool spots ב-NPDR יכולים לגרום לירידה בראייה מרכזית, דימום זגוגית הוא סיבוך קלאסי של PDR, ו-macular edema הוא הגורם השכיח ביותר לאובדן ראייה הדרגתי בסוכרתיים."},{"q":"מה מהבאים לא מהווה הוריית נגד לטיפול בגלולות משולבות בבת 38?","o":["עישון פעיל של 18 סיגריות ליום.","אישה 4 שבועות לאחר לידה נרתיקית, אינה מניקה.","אנמנזה של אירוע חד פעמי של דמם לאחר יחסי מין.","סרטן של אצל אמה של המטופלת בגיל 51, בירור גנטי תקין."],"c":1,"c_accept":[1,3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":14,"e":"גלולות משולבות: הוריות נגד מוחלטות כוללות עישון מעל 35 שנה של >15 סיגריות/יום (א׳ - הורית נגד), פחות מ-6 שבועות לאחר לידה בלתי מניקה (ב׳ - 4 שבועות בטוח, WHO Category 2), דימום נרתיקי לא מבורר (ג׳ - הורית נגד יחסית), אך היסטוריה משפחתית עם בירור גנטי תקין אינה הורית נגד (ד׳). WHO MEC: עישון בגיל 38 עם >15 סיגריות הוא Category 3-4."},{"q":"בן 42, מוכר היטב לרופא המשפחה. סובל זה תקופה מ- Major Depressive Episode. הוא שוחרר ממיון אתמול בעבר לאחר ניסיון אובדני. במכתב השחרור צוין \"כעת ללא מסוכנות מידית, אין אינדיקציה לאשפוז, להמשיך טיפול במסגרת בריאות הנפש בקהילה\". מה אינו נכון לגבי המשך הטיפול?","o":["מומלץ לצמצם מרשמי תרופות, לרשום תרופות קבועות ל- 30 ימים בלבד ולבקש מבני משפחה לפקח על תרופות וכלי נשק הנמצאים בבית.","וזה למניעת אובדנות (\"suicide contract\"), בו המטופל מתחייב שלא לפגוע בעצמו, הוכח כיעיל למניעת ניסיון אובדני נוסף.","Crisis planning המשלב שיחה עם המטופל על מיומנויות התמודדות עם משבר ותכנית לגורמי תמיכה בקהילה.","בקרב מטופלים עם דיכאון מג'ורי ואובדנות ממושכת ניתן להתחיל טיפול בליתיום לאמצוע אובדנות."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":18,"e":"חוזה למניעת אובדנות (suicide contract/no-harm contract) אינו יעיל ואינו מומלץ - אין ראיות שהוא מפחית סיכון אובדני, והוא עלול ליצור תחושת ביטחון כוזבת אצל הצוות. לעומת זאת, צמצום גישה לאמצעי פגיעה, תכנון משבר (safety planning), וליתיום לאמצוע אובדנות בדיכאון מג'ורי - כולם התערבויות מבוססות ראיות."},{"q":"בן 24, איש מחשבים, לאחרונה החל באימוני ריצה. מזה כחודש ימים סובל מכאבים בכף רגל שמאל. הכאב חמור בייחוד בבוקר ומוקל לאחר מספר צעדים, מוחמר שוב לקראת הערב. מה לא נכון לגבי הטיפול בבעיה?","o":["הזרקה מקומית של סטרואידים יכולה לגרום לאטרופיה של כרית השומן בכף הרגל.","תרגילי מתיחה של גיד אכילס יכולים להקל על הכאבים.","הזרקת PRP (Platelet Rich Plasma) גורמת להקלה קצרת טווח בלבד.","שימוש בסד לילה השומר על Plantar Flexion של כף הרגל."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":9,"e":"הטיפול הנכון בפלנטר פסציאיטיס כולל סד לילה המחזיק את כף הרגל ב-dorsiflexion (לא plantar flexion) כדי למתוח את הפאשיה הפלנטרית והגיד במהלך הלילה. התשובה ד' שגויה כי היא ממליצה על plantar flexion שמקצרת את הפאשיה ומחמירה את הסימפטומים. מתיחות של אכילס, הזרקות סטרואידים (עם סיכון לאטרופיה) ו-PRP (הקלה זמנית) הם אפשרויות מקובלות."},{"q":"מטופל סובל מסרטן מעי גס גרורתי בשלב ספוני. מבקש איתך כאב על ידי טיפול באופיאטים. (Opiate). בהתייחס להתפעות הלוואי של התרופות, מה אינו נכון?","o":["עצירות – יש לתת טיפול מניעתי יזדונמת ב- Laxadine (Bisacodyl Sodium) עם התחלת הטיפול באופיאטים.","דיכוי נשימתי – יש להימנע ממתן תכשירים אופיאטים למטופלים עם קושי נשימתי.","מיקלונות – העברה לאופיאט אחר במינון מופחת במידה והמטופל סובל מהתופעה.","בחילות –טיפול ב-Pramin (Metoclopramine) או Zofran (Ondansetron)."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":21,"e":"בטיפול פליאטיבי בכאב סרטני, אופיאטים הם טיפול מרכזי גם בחולים עם קושי נשימתי. דיכוי נשימה הוא תופעת לוואי אפשרית אך לא התווית נגד מוחלטת – יש להתאים מינון בזהירות. בחולה סופני עדיפות להקלת הכאב על פני החשש מדיכוי נשימה. עצירות דורשת מניעה שגרתית, מיוקלונוס מחייב רוטציה לאופיאט אחר, ובחילות מטופלות באנטי-אמטיים."},{"q":"מה מהבאים שגוי לגבי ביררו שימוש לא בריא באלכוהול בקרב מטופלים?","o":["\"כמה פעמים בשנה האחרונה שתית באותו יום 4 משקאות אלכוהול (לנשים) / 5 משקאות אלכוהול (לגברים)?\" היינה שאלת הסקר המומלצת.","שאלון CAGE הינו בעל רגישות טובה, והוא שאלון מומלץ לשימוש בקווים המגנים בארץ ובעולם.","בהנחיות הישראליות קיים דגש על תשאול שימוש באלכוהול בקרב נשים הרות ואלו המתכננות הריון.","לשאלוני AUDIT-C SASQ-i רגישות וסגוליות דומות באיתור שימוש לא בריא באלכוהול."],"c":0,"c_accept":[0,1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":19,"e":"שתי התשובות שגויות: א) השאלה המומלצת לסקר היא על תדירות השתייה, לא על binge drinking. ב) CAGE אינו מומלץ עוד כשאלון סקר ראשוני - הוא פחות רגיש מ-AUDIT-C או SASQ לזיהוי שימוש בסיכון. השאלונים המומלצים כיום הם AUDIT-C או SASQ עם רגישות וסגוליות טובות יותר."},{"q":"בן 35 עם BMI 32 מבקש לרזות לצורך הזיווג ללבי שיטות להרזיה. איזה היגד מהבאים לגבי ירידה במשקל לא נכון?","o":["כל דיאטה עם הגבלה קלורית שבריטת הקלוריות פחותה מהמוצאה הקלורית תוביל לירידה במשקל.","שינויים בסביבת העבודה והוכח כעודרים לירידה במשקל.","ניתוח בריאטרי מוריד את ה-all-cause mortality.","שימוש ב-Liraglutide מעלה את הסיכון לסרטן של ה-Parathyroid."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":20,"e":"Liraglutide (GLP-1 agonist) אינו מעלה סיכון לסרטן פאראתירואיד בבני אדם. החשש התיאורטי היה ל-C-cell hyperplasia/MTC בבעלי חיים, ולכן התווית נגד ב-MEN2 או MTC משפחתי. כל שאר האפשרויות נכונות: מאזן קלורי שלילי מוביל לירידה במשקל, שינויים סביבתיים (workplace wellness) מסייעים, וניתוח בריאטרי מוכח כמפחית תמותה כוללת."},{"q":"מה צינת חלק מהטיפול במטופל עם Multiple Myeloma?","o":["טיפול ב-Bisphosphonates נדרש בחולים אלו.","יש צורך במניעת VTE על ידי DOAC (Direct Oral Anti-Coagulants) ב-6-4 חודשים מהאבחנה.","השתלת מח עצם עצמית (אוטולוגית) מאריכה את ההשרדות בכשנה","השתלת מח עצם עצמית מומלצת גם אם טיפול כימותרפי הדגים שיילות."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2023-Jun","st":null,"ti":8,"e":"חולי Multiple Myeloma נמצאים בסיכון מוגבר לתרומבואמבוליזם ורידי (VTE), במיוחד בחודשים הראשונים לטיפול עם תרופות אימונומודולטוריות (IMiDs כמו thalidomide/lenalidomide). מניעה אנטי-קרישתית (LMWH או DOAC) מומלצת ל-4-6 חודשים מתחילת הטיפול. Bisphosphonates ניתנים למחלת עצם ליטית אך לא לכל החולים; השתלה אוטולוגית מומלצת לחולים מתאימים אך לא מאריכה בדיוק שנה אחת."},{"q":"כאשר ישן תשע לאילמות זוויות מה נדרש מהרופא לעשות?","o":["הערכת מסוכנות, דיווח למשטרה במידה וקיימת אלימות.","הערכת מסוכנות, ידוע על מגורות לקבלת עזרה בקהילה, במידה ויש סימנים הערכה האם נמצאים בסיכון.","הפניה לעובדת סוציאלית ודיווח לפקידת סעד.","זימון שני בני הזוג, דיווח למשטרה במידה וקיימת אלימות."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":26,"e":"בהתמודדות עם אלימות במשפחה, תפקיד רופא המשפחה כולל הערכת מסוכנות מיידית, מתן מידע על משאבי קהילה זמינים (מקלטים, קו חם), והערכה האם ילדים נמצאים בסיכון. דיווח למשטרה נדרש רק כאשר קיים סכנה ממשית או מעורבים קטינים בסיכון, לא באופן אוטומטי בכל מקרה של אלימות."},{"q":"בן 79, התאלץ לפני כשנה. BMI נפחי 21. איבד כ 5% ממשקלו בשנה החולפת. בירור מעבדתי והדמייתי ללא ממצאים מגונים. ציון PHQ9 10. מה הטיפול המתאים ביותר?","o":["תוספת של 2 בוקצ'ן אנשור ביום.","תוספת טיפול בנוגדי טריצימינים.","Mirtazapine (Miro)","Fluoxetine (Prozac)"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2024-May","st":null,"ti":17,"e":"גבר מבוגר עם אבל, ירידה במשקל (5%) ו-PHQ-9=10 (דיכאון קל-בינוני). Mirtazapine מועדף בגריאטריה כאשר יש ירידה במשקל - הוא משפר תיאבון ומקדם עלייה במשקל, בנוסף להשפעה האנטי-דפרסיבית. Fluoxetine יכול להחמיר ירידת משקל. טריציקלים מסוכנים בקשישים (אורתוסטטיות, אנטיכולינרגיות)."},{"q":"מהו הטיפול ההרופתי שדורש התאמת מינון לטופול עם GFR 40 ml/min/1.73 m²?","o":["Januet (Metformin+Sitagliptin)","Forxiga (Dapagliflozin)","Trajenta (Linagliptin)","Ozempic (Semaglutide)"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-May","st":null,"ti":6,"e":"Metformin דורש הפחתת מינון ב-GFR 30-45 והפסקה מתחת ל-30 בגלל סיכון לחמצת לקטית. Sitagliptin גם דורש התאמה ב-GFR<50. לעומת זאת, Linagliptin לא דורש התאמה, Dapagliflozin אינו יעיל מתחת ל-45, ו-Semaglutide בטוח ללא התאמה."},{"q":"בן 35 המתורר בבוקר עם כאב עז בגב. בצילום שבר דחיסה בשתי חוליות. בדיקה צפיפות עצם מראה ערכי T score דפוק היזד (2.7-) ובעמוד שדרה (2.9-). איזו בדיקה מרמזת על גורם לנצבון?","o":["PTH= 8 pg/mL (normal 10-60 pg/mL)","TSH 12 mIU/L (normal 0.5-4 mIU/L)","Dexamethazone suppression test חיובי.","Total Testosterone 1200 ng/dL (normal 270-1080 ng/dL)"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2024-May","st":null,"ti":7,"e":"אוסטאופורוזיס משנית בגבר צעיר (35) דורשת חיפוש גורם. Dexamethasone suppression test חיובי מעיד על עודף קורטיזול (Cushing's syndrome), גורם קלאסי לאוסטאופורוזיס משנית עקב עלייה בספיגת עצם ופגיעה ביצירתה. PTH נמוך לא מתאים לנצבון, TSH גבוה מעיד על תת-פעילות (לא גורם משמעותי), טסטוסטרון גבוה אינו מסביר."},{"q":"בן 56, ברקע - עודף משקלי (BMI 29) ומצב טרום סוכרתי. בעבור התקף אחד של גאוס. ללא נחירות או ישנוניות יומית. ממצאי של מדידות לחץ הדם במדידות ביתיות הוא 160/100. במעברה GFR 95 m²/min/1.73 ml, אשלגן 4.1 מגא'ל, נתרן 139 מגא'ל. הוא אינו נוטל טיפול תרופתי. מהו הטיפול המתאים ביותר עבור לאיזון לחץ הדם ?","o":["Exforge (Valsartan + Amlodipine)","Tritace Comb (Ramipril + Disothiazide)","שינוי אורח החיים לפני החלטה על טיפול תרופתי.","Amlodipine (Amlow)"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-May","st":null,"ti":2,"e":"המטופל עם יתר לחץ דם בדרגה 2 (160/100) וגורמי סיכון קרדיווסקולריים (BMI 29, טרום סוכרת) דורש טיפול תרופתי מיידי. לפי ההנחיות, בלחץ דם ≥160/100 או בנוכחות גורמי סיכון מרובים, מומלץ להתחיל בשילוב של שני תרופות (Valsartan+Amlodipine). שינוי אורח חיים בלבד (ג) לא מספיק בדרגת חומרה זו."},{"q":"בן 35,38-BMI ללא מחלות רקע. מתלונן על צרבת שמתמירה בשעות הערב ובשכיבה, ואצידית. וניתנה המלצה לשינוי אורחות חיים (הזונה וירידה במשקל) עם טיסון טיפולי ב-Nexium (Esomeprazole)במינון 20 מג ליום, עם השפעה חלקית בלבד. מהי ההמלצה המתאימה ביותר כעת?","o":["להפנות את המטופל לגסטרוסקופיה","להחליף ל Controloc (Pantoprazole).","להחליף טיפול ל-Gastro (Famotidine).","להשלים בדיקה נשיפה Helicobacter Pylori.ז"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":4,"e":"מטופל צעיר עם GERD שלא הגיב מספיק ל-PPI במינון סטנדרטי. הצעד הבא הוא להעלות מינון או להחליף ל-PPI אחר פעמיים ביום (שני ה-PPIs שקולים ביעילות). החלפה ל-Pantoprazole היא אופציה סבירה לפני מעבר לבדיקות פולשניות. Famotidine (H2-blocker) פחות יעיל. אין אינדיקציה לאנדוסקופיה בגיל צעיר ללא red flags."},{"q":"באילו מהחקירים הבאים יש לתת טיפול פרופילקטי למניעת אנדוקרדיטיס?","o":["מטופל עם מחלה לב ראומטית, לפני קולונוסקופיה.","מטופל שחתלים מאגנוקרדיטיס לפני 10 שנים, לפני ניתוח חלפת ברך.","מטופל שעבר ניתוח תיקון מום לב חולוני לפני 11 חודשים, לפני טיפול שיניות.","מטופל אחרי החלפת מסתם אוורטלי (TAVI), לפני ביופסיה בברונכוסקופיה."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-May","st":null,"ti":1,"e":"פרופילקסיה לאנדוקרדיטיס ניתנת רק למטופלים בסיכון גבוה (מסתם תותב, אנדוקרדיטיס קודמת, מומים ציאנוטיים) לפני פרוצדורות דנטליות או נשימתיות עם מניפולציה של רירית. TAVI = מסתם תותב + ברונכוסקופיה עם ביופסיה = אינדיקציה. קולונוסקופיה וניתוח אורתופדי אינם מצריכים פרופילקסיה. אחרי 6 חודשים מתיקון מום - אין צורך בפרופילקסיה."},{"q":"מי מהבאים מבצע את בדיקות הסקר המומלצות עבורו בהתאם להנחיות?","o":["בן 18, אביו אובחן לאחרונה עם Lynch Syndrome וסרטן הרקטום בגיל 40, עתיד לבצע קולונוסקופיה השנה.","בת 20, אמה אובחנה לאחרונה עם סרטן צואר הרחם בגיל 50, תבצע בדיקת HPV Typing מגיל 25 אחת ל-3 שנים.","בן 40, אביו אובחן לאחרונה עם סרטן עורמנית בגיל 60, תבצע בדיקת PSA ובדיקה רקטלית אחת לשנה.","בת 35, נשאית BRCA2, אמה אובחנה עם סרטן של בגיל 50, עוברת US נרתיקי ובדיקת CA-125 אחת לשנה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":20,"e":"נשים עם היסטוריה משפחתית של סרטן צוואר רחם אינן נחשבות בסיכון מוגבר ולכן עוקבות אחר הנחיות הסקר הסטנדרטיות - בדיקת HPV מגיל 25 כל 3 שנים (או Pap כל 3 שנים). Lynch syndrome דורש התחלת קולונוסקופיה מגיל 20-25, PSA אינו מומלץ כסקר שגרתי, ונשאיות BRCA2 אין סקר יעיל מוכח לסרטן שחלות (US+CA125 לא הוכחו מפחיתות תמותה)."},{"q":"בת 22, בריאה, רקדנית בלט מקצועית. מדווחת על חולשה והעדר וסת מזה 8 חודשים. בבדיקתה: BMI 16, מדדים תקינים, שאר בדיקה גופנית ללא ממצאים חריגים. מעבדה: HCG שלילי, LH<10, FSH<10 אסטרדיול נמוך, פרולקטין תקין, טסטוטרון תקין, AMH (Anti Mullerian Hormone test)ומוגבר, OH-Progesterone17 תקין. איזו מהבדיקות הבאות רלוונטית לאבחנה הסבירה ביותר?","o":["US אדרנלים ושתלותי","MRI מח","צפיפות עצם","קריוטיפ"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2024-May","st":null,"ti":14,"e":"רקדנית בלט עם BMI 16, אמנוריאה, LH/FSH נמוכים ואסטרדיול נמוך - מצביעים על Hypothalamic Amenorrhea משנית לתת-תזונה ופעילות גופנית מוגזמת (Female Athlete Triad). AMH מוגבר תומך בפוליציסטיות שניונית להיפואסטרוגניות כרונית. צפיפות עצם נחוצה להערכת אוסטאופורוזיה - סיבוך מרכזי של היפואסטרוגניות ממושכת בגיל צעיר."},{"q":"בן 14 חלה ברוצלה (Brucellosis) אשר הוכח בהמולוגיה במעבדה לאחר שאכל גבינה שאינה מפוסטרת. מה חובת דיווח במקרה זה?","o":["דיווח מידית למשרד הבריאות על ידי יצירת קשר טלפוני עם הלשכה המחוזית","דיווח למשרד הבריאות על ידי שליחת פוסט ייעודי לשלשכה המחוזית","דיווח למשרד הבריאות רק אם יש צבר תחלואה של מעל שני מקרים באיזור מגורים אחד","דיווח למשרד הבריאות רק בהסכמת החורים מכיוון שמדובר בקטין"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":24,"e":"ברוצלוזיס היא מחלה מדבקת בעלת חשיבות תעסוקתית ומזונית (זואונוזיס) הטעונה דיווח למשרד הבריאות תוך 3 ימים באמצעות טופס ייעודי/פוסט ללשכה המחוזית. אין צורך בדיווח מידי טלפוני (שמורה למחלות בדרגת חירום כקהילתי/ביולוגי). הדיווח חובה מקצועית ללא תלות בהסכמת ההורים."},{"q":"בת 45, ילידת הארץ, בריאה בד\"כ, לא נוסלת תרופות קבועות, לא מעשנת. מזה למעלה מחודש ימים סובלת משיעול עם ליחה לבנה ארך מדי פעם יש פסי דם בליחה. ללא חלונות נמסחת. בדיקה גופנית תקינה. צילום חזה תקין. מהי הבדיקה הנדרשת בשלב זה המשך הבירור?","o":["CT חזה","ברונכוסקופיה","כיח להרבית","צילום חזה חוזר בעוד 3 חודשים"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-May","st":null,"ti":3,"e":"שיעול כרוני (>3 שבועות) עם כיח מדמם בבריאה שאינה מעשנת דורש הדמיה מתקדמת לשלילת פתולוגיה ריאתית חמורה (גידול, ברונכיאקטזיס, TB). CT חזה הוא המשך הבירור הנכון כאשר צילום חזה רגיל תקין אך התסמינים מעוררים חשד קליני."},{"q":"בת 56 מתלוננת על שריפה בחלק השמאלי העליון של ירך ימין. הכאב החל לפני מספר חודשים, מחמיר בהליכה ומוקל בשכיבה ובישיבה. מהם הממצאים בבדיקה גופנית בבחינתיחס לאבחנה הסבירה ביותר?","o":["רגישות במישוש שרירי.Paravertebral","חולשת שרירי Iliopsoas.Qudariceps.I","היפו-רפלקסיה בגפה ימנית תחתונה","השמנת יתר.BMI= 35"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-May","st":null,"ti":9,"e":"מרלגיה פרסתטיקה (Meralgia Paresthetica) - לכידת עצב עור הירך הצידי תחת רצועת המפשעה. השמנת יתר (BMI=35) היא גורם סיכון מרכזי ללחץ על העצב. זהו עצב תחושתי בלבד, ולכן אין חולשה, שינוי רפלקסים או כאב פרה-וורטברלי. הכאב מחמיר בעמידה/הליכה (לחץ על העצב) ומוקל בישיבה."},{"q":"בן 35 ברקע - דיכאון, מעוניין בטיפול תרופתי ארך מבקש חומר שהכי פחות פוגע בחשק המיני. מה מבין התרופות הבאות הכי מתאימה למקרה זה?","o":["Lustral (Sertraline)","Viepax (Venlaflaxine)","Favoxil (Fluvoxamine)","Seroxat (Paroxetine)"],"c":0,"c_accept":[0,1,2,3],"t":"2024-May","st":null,"ti":18,"e":"השאלה בוטלה לאחר ערעור - משרד הבריאות קיבל את כל ארבע התשובות. הסיבה: כל התרופות המוצעות (SSRI ו-SNRI) עלולות לגרום להפרעה מינית באחוזים דומים (40-60%), ואין ביניהן הבדל משמעותי בפרופיל תופעות הלוואי המיניות. אין בסיס ברור להעדפת אחת על פני האחרות מבחינת השפעה על חשק מיני."},{"q":"בן.60, ברקע - יתר לחץ דם לא מאוזן, לאחרונה קוצר נשימה באמצע, אקו לב: LVEF=45%. מטופל ב-Tritace (Ramipril) 2.5 mg. מדידות לחצי דם בבית – סביב 150/90 מ\"מ כספית, דופק ממוצע 75 לדקה. בבדיקה גופנית ללא בצקות פריפריות, ללא קרפיטציות באחזונה לריאות. מהו הטיפול שיש להוסיף?","o":["Cardiloc (Bisoprolol), Aldospirone (Spironolactone)","Norvasc (Amlodipine), Cardiloc (Bisoprolol)","Fusid (Furisemide), Cardiloc (Bisoprolol), Aldospirone (Spironolactone)","Digoxin, Aldospirone (Spironolactone)"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-May","st":null,"ti":1,"e":"HFrEF (EF=45%) עם יל״ד לא מאוזן דורש טיפול ממשפחת בטא-חוסמים (Bisoprolol) ואנטגוניסט אלדוסטרון (Spironolactone) בנוסף ל-ACEi קיים. שילוב זה מהווה טיפול תרופתי מבוסס-ראיות (GDMT) להפחתת תמותה ב-HFrEF. אין צורך בתוספת משתן לולאתי כי אין בצקות או גודש."},{"q":"בת 35, מתייצגת עם תפרחת דיסקואידית, תרומבוציטופניס קל, כאבו ספרדים נפוצים בכפות ידיים ובבכריים, מלווים בנקשות בוקר למשך 40 דקות ותופעת ריינו באצבעות 2-3 ביד ימין. מהו השלב הבא בבירור על מנת לאשש את האבחנה הסבירה ביותר?","o":["אין צורך בהמשך בירור, ניתן לאבחן את מחלתה על בסיס הנתונים הקיימים","יש להשלים בדיקת.ANA","יש להשלים בדיקת.anti-dsDNA","יש להשלים בדיקת.ESR"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":9,"e":"המטופלת מציגה ביטויים אופייניים ל-SLE: תפרחת דיסקואידית, תרומבוציטופניה, ארתרלגיה/ארתריטיס עם נוקשות בוקר ממושכת ותופעת ריינו. ANA הוא בדיקת הסקר הראשונה והרגישה ביותר ל-SLE (רגישות >95%), ורק לאחר תוצאה חיובית מתקדמים לבדיקות ספציפיות יותר כמו anti-dsDNA. לא ניתן לאבחן ללא סרולוגיה לפי קריטריוני ACR/EULAR."},{"q":"בן 30, מלין על כאבים בחלק מדיאלי של המרפק מזה כחודשיים. בבדיקה:מהו ללא כאב באקסטנציה של המרפק (כאשר האמה בסופינציה ושורש כף היד בפרונוספילקציה), ירידה בתחושה באצבע 5 ואטרופיה של שריר ה-1 dorsal interossei. מהו הטיפול המתאים למקרה זה?","o":["Splint לילה.","קורס של NSAID למשך 14 ימים.","הזרקת סטרואידים ל medial epicondule","ניתוח."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-May","st":null,"ti":9,"e":"הממצאים (אטרופיה של interossei הראשון, הפרעת תחושה באצבע 5, כאב מדיאלי במרפק) מצביעים על לכידת עצב אולנרי (cubital tunnel syndrome) עם סימני נזק עצבי מתקדם. נוכחות אטרופיה שרירית מהווה אינדיקציה לניתוח דקומפרסיה, שכן טיפול שמרני לא יחזיר את הנזק והמצב עלול להחמיר."},{"q":"בן 55, פונה מעבודתו. מתאר מצב רוח ירוד, קשיי שינה וירידה בתאבון. מה יתמוך באבחנה של הפרעת ההסתגלות (Adjustment disorder) ?","o":["הפסיכיור ההתרשון לפני 7 חודשים.","איטיות פסיכומוטורית וירידה באנרגיה.","המטופל עדיין נוהג לראות משחקי כדורגל.","לפני מספר שנים טופל בתרופות מייצבות מצב רוח."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2024-May","st":null,"ti":18,"e":"הפרעת הסתגלות מאופיינת בתסמינים רגשיים בתגובה לדחק מזוהה (פיטורים) תוך שמירה על תפקוד חלקי. העובדה שהמטופל ממשיך לראות משחקי כדורגל מעידה על שמירת עניין והנאה מפעילויות, מה שמבדיל מדיכאון מג'ורי (שם יש אנהדוניה מלאה). תסמינים 7 חודשים לאחר הפיטורין תומכים באבחנה זו."},{"q":"בן 75, ברקע - סוכרת ללא פגיעה באברי מטרה. מזה שלושת ימים חום 39 וכאבים באוזן. בבדיקה – אודם ובצקות של התעלה והאפרכטה, הפרשה מוגלתית מהאוזן, אודם בולס ורגיש באוזן מסביב לאוזן והשחת של קמע נוגרוביצ'לי באותו צד. מהו הטיפול המומלץ ביותר ?","o":["טיפול אנטיביוטי תוך ורידי מיידי במסגרת אשפוז בבית חולים.","טיפול מקומי בטיפות Ciloxan (Ciprofloxacin)-בשילוב סטרואידים סטמטיים.","טיפול פומי ב Zovirax (Acyclovir)-בשילוב עם Prednisone פומי.","טיפול פומי ב Augmentin (Amoxycillin Clavulanate)-ושטיפות מי המצן לתעלה."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-May","st":null,"ti":13,"e":"אוטיטיס אקסטרנה ממאירה (Malignant/Necrotizing Otitis Externa) - זיהום חמור בסוכרתיים עם פסאודומונס, המתאפיין בפגיעה בעצם (אוסטאומיאליטיס של הטמפורלית) וזרוע של עצבי גולגולת. שיתוק פנים (שחת קמע נוגרוביצ'לי) + חום + הפרשה מאותתים על פגיעה עמוקה הדורשת אשפוז ואנטיביוטיקה IV אנטי-פסאודומונלית (ציפרופלוקסצין/פיפרצילין-טזובקטם). טיפול מקומי בלבד או פומי לא מספיקים במצב מסכן חיים זה."},{"q":"בן 40, פונה עקב תפרחת שלא נעלמת בלחיצה. באיזה מקרה יש לשלוח בדיקת דם ל Antinuclear Antibody-ול Rheumatoid factor?","o":["גנגי ecchymoses קטנים 6a ס''מ, ממוקמים בשוקיים.","גנגי purpura נוגשים (מורמים מעט).","תפרחת מלווה בחום גבוה ואושלה לבבית.","ההפרחת הופיעה לאחר כמה ימי טיפול ב Ibuprofen-לכאבי גב."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":9,"e":"purpura ממושש (palpable purpura) מעיד על vasculitis עם דלקת דופן כלי דם, בניגוד לפצעי דימום פשוטים (ecchymoses). במקרה של vasculitis יש לבדוק ANA ו-RF לשלול מחלות רקמת חיבור כגון SLE או RA שיכולות לגרום ל-vasculitis. תפרחת ממושת היא המפתח לזיהוי vasculitis."},{"q":"למי מהבאים ממליץ טיפול תרפופי ב Bupropion (Zyban)-לגמילה מעישון?","o":["בן 65, אובחן לאחרונה עם פרקינסון, מטופל ב Azilect (Rasagiline).","בת 40, ברקע - עודף משקל, סובלת מדכאון ומבוליימה","בן 52, חודש לאחר צתור לבבי, סובל מ Erectile Dysfunction.","בת 16, ברקע - השמנת יתר חולנית(BMI 41)."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2024-May","st":null,"ti":19,"e":"Bupropion הוא בחירה מתאימה לגמילה מעישון אצל מטופל פוסט-אוטם שסובל מ-ED, משום שהוא לא מחמיר תפקוד מיני (בניגוד ל-SSRIs) ואף עשוי לשפר. התווית-נגד: היסטוריה של התקפים, הפרעות אכילה (ב), אינטראקציה עם MAO-I כמו Rasagiline (א). גיל מתחת ל-18 הוא התווית-נגד יחסית (ד)."},{"q":"לפיכך תיאור של מטופלים בני 50 המתלוננים על כאבי גב תחתון. מי מהבאים יוכנה לבירור הדמייתי דחוף ?","o":["כאב מקרין לרגלי שמאל שהחל אתמול לאחר הרמת הנכד, מתגבר בשיעול תעוחה. בבדיקה - מבחן SLRחיובי משמאל.","כאב מלווה בחום וצמרמורות שהחל לפני שבוע, לאחר שבור ניקוז מורסה בחניכיים, בבדיקה - ללא ממצא חריג.","כאב מקרין לרגל ימין, מלווה בניימול בחלק האחורי של הירך. החל לפני מספר ימים ומתגבר היום, בבדיקה - ירידה בתחושה המעוכד לירך ימין.","כאב משמאל, חופש לפני מספר ימים ללא טריגר ברור, בבדיקה – תפרחת שלפוחיתית."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":13,"e":"חום וצמרמורות לאחר פרוצדורה דנטלית (ניקוז מורסה) מעלה חשד לבקטרמיה והתפתחות אפשרית של דיסציטיס או אבצס אפידורלי ספינלי - מצבים זיהומיים דחופים הדורשים הדמיה מיידית (MRI). א' מתאר רדיקולופתיה פשוטה (herniated disc), ג' גם נוירולוגי אך לא דחוף כמו זיהום, ד' הרפס זוסטר."},{"q":"בן 32 מציע שיניים הדרגתיים במראה העין במהלך השנה האחרונה. בבדיקה גופנית מלאה מצאנאים שגראו בתמונה. מהי האבחנה הסבירה ביותר?","o":["דלקת לחמית.","גוף זר.","Pinguecula.","Pterygium."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-May","st":null,"ti":22,"e":"Pterygium היא גידול שפיר של רקמת לחמית הפולשת על הקרנית, גורמת לשינויים הדרגתיים במראה העין לאורך זמן. להבדיל מ-Pinguecula (בליטה צהבהבה על הלחמית ללא פלישה לקרנית), ה-Pterygium חודר לקרנית ויכול להפריע לראייה. דלקת לחמית וגוף זר הן אקוטיות ולא הדרגתיות."},{"q":"בן 7, בריא ברקע, ללא רגישות ידועה לתרופות. לפני כחודש חלה בדלקת שקדים וטופל בהוקסיסין (Amoxicillin)לפני כעשרה ימים חיתל ציינון שקוף, מלווה בכאבי שרירים וכאב גרון קל שחלף. מזה כ-5 ימים הופיעה חלת מוגלתית, מלווה בחום 39 מעלות צלזיוס ולחץ על פני הפנים. מהו הטיפול המומלץ ביותר למצבו?","o":["Moxypen (Amoxicillin).","Augmentin (Amoxicillin+Clavulanate).","Azenil (Azythromycin).","Tavanic (Levofloxacin)."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":24,"e":"דלקת סינוסים חיידקית חריפה (חום גבוה, הפרשה מוגלתית 5+ ימים) לאחר זיהום ויראלי. Augmentin הוא קו ראשון מכיוון שמכסה S. pneumoniae עמיד לפניצילין ו-H. influenzae מייצר בטא-לקטמאז. Amoxicillin בלבד לא מספיק בילד שכבר קיבל אמוקסיצילין לאחרונה (סיכון לעמידות)."},{"q":"בן 9, מחוסן כפי גילו, מאובחן ומקבל טיפול בסטראואידים עקב תסמונת נפרוטית. הגיע למרפאה לשנה לאחר רשיכה כלב לא מוכר. בבדיקה: עריי וחיוני, פצע שחוי באמה, ללא סמניות למפרקים. מהו הטיפול המומלץ בנוסף לתפייתו לעשכת הבריאות לשקילת חיסון לכלבת?","o":["חיסוני תקרום במים וסבון, מריחת משחת Polidine.","טיפול אנטביוטי ב-Augmentin (Amoxicillin+Clavulanate).","חיסוני ומריחת קוקיזנית במשחת Fucidin (Fucidic Acid).","הסרירה של אזור הנשיכה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":24,"e":"נשיכת כלב בילד מחייבת טיפול אנטיביוטי מניעתי, במיוחד במטופל מדוכא חסינות (סטרואידים לתסמונת נפרוטית). Augmentin הוא הבחירה הראשונה לכיסוי Pasteurella multocida, Staphylococcus ואנאירובים. ניקוי מקומי חשוב אך לא מספיק לבדו במצב זה."},{"q":"בן 65, ברקע - COPD מזה 10 שנים. מטופל כעת במשאף Trelegy (Fluticasone) (vilanterol,umeelicidinium,furoate)בשלושה האחרונה שלוש החמרות של COPD ושני אשפוזים. מהי התחווייה להוספת טיפול ב-Daliresp (Roflumilast)?","o":["שיעול ליחתי כרוני, בספירומטריה FEV1 40%.","לא נעשו מזה חמש שנים.","סובל מקוצר נשימה במאמץ קל (mMRC3).","אאוזינופילים בדם 400 תא/מ״מ/מיקרוליטר."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-May","st":null,"ti":3,"e":"Roflumilast (מעכב PDE-4) מומלץ ב-COPD כאשר יש FEV1<50%, ברונכיטיס כרונית (שיעול ליחתי), והחמרות חוזרות למרות טיפול משולש. המטופל עונה על כל הקריטריונים: FEV1 40%, שלוש החמרות בשנה, ושיעול ליחתי כרוני המעיד על ברונכיטיס כרונית - האינדיקציה הקלאסית להוספת roflumilast."},{"q":"בת 50, ברקע - השמנת יתר (BMI 31), מזה כשבועיים כאב דוקר בכף הרגל בחלק הפלנטרי אנטרו-מדיאלית של העקב. הכאב חזק ביותר עם הקימה ומשתפר לאחר מספר צעדים. מהו הטיפול המתאים ביותר למצבה בשלב זה?","o":["מתיחות באמצעות פלוגיס פלקסיה של כף הרגל.","מדרסי \"מדיס\" (ללא התאמה אישית).","הזרקת לידוקאין לאיזור הכאוב.","ניתוח."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":9,"e":"plantar fasciitis קלאסית: כאב בעקב המדיאלי הגרוע בצעדים הראשונים בבוקר. טיפול קו ראשון משמר: מתיחות + מדרסים תומכים בקשת (arch support). מדרסי מדיס הם פתרון זמין ויעיל לשלב הראשוני. מתיחות (א) גם נכונות אך מדרסים יעילים יותר לתמיכה מבנית. הזרקת סטרואידים (לא לידוקאין) רק לכישלון שמרני; ניתוח לאחר 6-12 חודשי כישלון."},{"q":"בני מהבאים יש להתחייל טיפול בתכשיר SSRI?","o":["בת 19, שבוע 39 להריונה הראשון, ציין גמור בשאלון Edinburgh להמליץ על טיפול פרופילקטי לפני הלידה.","בת 26, שבוע לאחר לידה, מתקשה לישון, חשה אי שקט, ירידה משמעותית במצב רוחה ועצבנות.","בת 23, בעברה דכאון מג׳ורי, חודש וחצי לאחר לידה. לא יכשה 3 ימים ברצף, בעלת קצב דיבור מהיר, עוברת במהירות ממנשא לנושא במהלך השיחה.","בת 36, 7 שבועות אחרי לידה, שאלון Edinburgh ציין 10/13."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-May","st":null,"ti":15,"e":"ציון 10 או יותר בשאלון Edinburgh מצביע על דיכאון פוסט-פרטום ומחייב טיפול, לרוב SSRI בטוח להנקה. א' - פרופילקסיה לא מקובלת בהריון; ב' - סבירה Post-partum Blues (שבוע אחד, חולף מאליו); ג' - תסמיני מאניה מחייבים הפניה דחופה למומחה פסיכיאטריה, לא רק SSRI."},{"q":"מה מחווה קונטרא-אינדקציה מוחלטת להנקה?","o":["Hepatitis B פעיל באם.","Galactosemia בילד.","אבצס בשד האם.","חיך שסוע (cleft palate) בילד."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":23,"e":"גלקטוזמיה בתינוק היא התוויית נגד מוחלטת להנקה כי חלב אם מכיל לקטוז שמתפרק לגלקטוז וגלוקוז, והתינוק אינו יכול לפרק גלקטוז. הצטברות גלקטוז גורמת לנזק כבדי, נוירולוגי וקטרקט. HBV אינה התוויית נגד אם התינוק קיבל HBIG וחיסון, אבצס בשד הוא התווית נגד יחסית באותו שד, וחיך שסוע מקשה על יניקה אך אינו מונע הזנה בחלב אם שחוב."},{"q":"בן שנתיים וחודשיים, שאינו מוכר לרופא, הגיע עם הורי, כאוב וזבוה. הורים מספרים שאחד מחנן ואמא נמצא באי שקט. בבדיקה מסרב לזוזיד את זרוע ימין ומחזמק מחבדיקה. מהי התייחסות התמאימה ביותר?","o":["בהדמיית זרוע ימין שבר חדש זכן שבריים ישנים בגלגליאים שונים, נפנה למיון לאיזור גיבוס ובמקביל גזווה לפקידת הסעד בעיר.","בבדיקה רגישות בראש הרדיוס, נבצע מניפולציה להוזדרת הפריקה, ובמקביל יש להתייע עם עובדת סוציאלית בכסור.","בהדמיית כף היד שבר ברדיוס הדיסטלי (BUCKLE FRACTURE), נפנה למיון לאיזור גיבוס ובמקביל גזווה למשטרה.","בהדמיית הרדיוס שבר עגום ירוק, נמליץ על שימוש במחלה למשך 10 ימים, ובמקביל גזווה לפקידות הסעד בעיר."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-May","st":null,"ti":24,"e":"ילד בן שנתיים עם שברים בשלבי ריפוי שונים (שבר חדש + שברים ישנים) מעלה חשד גבוה להתעללות פיזית. יש צורך בטיפול רפואי מיידי במיון לאיבחון ולגיבוס, ובמקביל דיווח חובה מיידי לפקידות הרווחה. שברים מרובים בגילאים שונים הם ממצא קלאסי להתעללות בילדים."},{"q":"במחקר RCT נבדק 3 תרופות מול פלצבו למניעת סיבוכי ההמחלה. על פי הנתונים אלה מהו הטיפול היעיל ביותר?","o":["תרופה א.","תרופה ב.","תרופה ג.","לשלושת הקבוצות שיעור זהה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":26,"e":"בהיעדר נתונים מספריים בשאלה, התשובה מבוססת כנראה על טבלה/גרף שלא צורפו. בהערכת יעילות טיפולים ב-RCT משווים NNT (Number Needed to Treat) - ככל שנמוך יותר כך הטיפול יעיל יותר, או הפרש סיכונים (ARR) - ככל שגבוה יותר כך יעיל יותר. תרופה ב' היתה היעילה ביותר לפי הנתונים המקוריים."},{"q":"בת 86, הגשה בטיפולך. ברקע - דמנציה קלה, מתגוררת לבדה, מגיעה מטפלת 20 שעות שבועיות. לוקח בסוכרת סוג 2 מה ה-10 שנים, מטופלת באינסולין (Glargine) Toujeo 30 יחידות, Metformin 850 פעם ביום, mg 5 (Glibenclamide) Gluben פעם ביום. BMI 25. בבדיקות מעבדה האחרונות: גלוקוז 112 מזון, רמת HBA1C 6.4%, ערך eGFR = 40 מל/דקדה, ללא מיקרואלבומינוריה. מהי ההמלצה להמשך הטיפול התרופתי כעת?","o":["הפסקת Metformin.","הפסקת.(Glybenclamide) Gluben","אין צורך בשינוי תרופתי.","הוספת.(Dapagliflozin) Forxiga"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":6,"e":"Glibenclamide (סולפונילאוריאה) אסור בקשישים עם eGFR<50 בגלל סיכון גבוה להיפוגליקמיה ממושכת וחמורה. ב-HbA1c 6.4% היעד מושג יתר על המידה בקשישה עם דמנציה, והפסקת התרופה תמנע היפוגליקמיות מסוכנות. Metformin מותר עד eGFR>30, SGLT2i לא מומלץ ב-eGFR<45."},{"q":"בן 65 מגיע מלווה בבנו. הבן מדווה שאבא מרגיש מסוחרר ומדבר לא לעניין מהבוקר. ברקע - יתר לחץ דם, מטופל ב Tritace (Ramipril) -i Amlow (Amlodipine)-ולרב מאוזן. לאחרונה נקבע כאבי גב טופול ב Naxyn (Naproxen)-עד אתמול. בבדיקתו - מהווה אונך אבל לא מדבר לעניין. מידתה ל\"ד כעת ערכים של 200/110 מ\"מ כספית. בחונים הקיימים מה הטיפול המומלץ בשלב זה?","o":["Capoten (Captopril) 25 mg מתחת ללשון וביקורת למחרת.","העלאת מינון Amlow (Amlodipine) כעת וביקורת למחרת.","העלאת מינון Tritace (Ramipril) כעת במרפאה והוספת Amlow (Amlodipine) בבית וביקורת למחרת.","מתן Labetalol בטיפול דרך הוריד (IV) במסגרת טיפול נמרץ."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-May","st":null,"ti":22,"e":"אבחנה: חירום יתר-לחץ-דם (Hypertensive Emergency) עם נזק איבר קצה (מצב נפשי משתנה). נדרש אשפוז וטיפול IV מבוקר (Labetalol) להורדת ל\"ד בהדרגה ב-ICU. אסור להוריד במהירות (סיכון לאוטם). Naproxen ככל הנראה החמיר את יתר-לחץ-הדם. טיפול אמבולטורי (א-ג) מתאים ליתר-לחץ-דם ללא סימפטומים (Hypertensive Urgency) ולא למצב חירום זה."},{"q":"בן 80, מגיע מלווה באשתו שמספרת כי לאחרונה הבחינה שבן זוגה שוכח דברים רבים כגון את שמות ילדיהם, שמות הצפצים ואפילו שכח את הדרך לביתם לאחר ביקור אצל חבר אותו נהג לבקר לעיתים קרובות. אשתו חוששת כי בעלה מפתח אלצהיימר. מה מחווה קריטריון אבחנתי?","o":["האבחנה מתבססת בעיקרה על בדיקה נפושית ומבחן.MMSE","דרושה פנייה בלפחות שלושה תחומים קוגניטיביים.","מהלך המחלה מאופיין בהחמרה אקוטית ומהירה.","להשלים בדיקת MRI אשר תדגים אטרופיה מוחית."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-May","st":null,"ti":17,"e":"אבחנת דמנציה מסוג אלצהיימר היא קלינית ומתבססת על היסטוריה, בדיקה גופנית ונפשית ומבחני קוגניציה כמו MMSE. MRI נועד לשלול סיבות אחרות (דמנציה וסקולרית, גידול) אך אינו קריטריון אבחנתי. המהלך הוא הדרגתי (לא אקוטי), והפגיעה בזיכרון לטווח קצר היא המאפיין המרכזי בשלבים מוקדמים."},{"q":"בת 23, ביישוע טלפוני מבקשת טיפול אנטיביוטי: עקב דחיפות, צריבה ושריפה במתן השתן. ללא חום גוף מוגבר. באיזה מצב ניתן לרשום אנטיביוטיקה ללא ביקור במרפאה?","o":["יחסי מין לא מוגנים לאחרונה.","דלקת בדרכי השתן לפני 8 שבועות.","קושי במתן השתן.","טיפול ב Imuran-למחלת קרוהן."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":5,"e":"דלקת שתן בלתי מסובכת בנשים צעירות ללא גורמי סיכון ניתנת לטיפול טלפוני אמפירי. תשובה ב' תקינה - מרווח של 8 שבועות מספיק. שאר האפשרויות מחייבות בדיקה: יחסי מין לא מוגנים (חשד ל-STI), קושי במתן שתן (חשד לחסימה), ו-Imuran (דיכוי חסינות - זיהום מסובך)."},{"q":"בת 70 מלינה על כאבים שורפים מגלויים ברדימות בקדמת כף הרגל באזור ה Metatarsus-האמצעיים. הכאבים ממחמירים בשימוש בנעליים סגורות. בבדיקתה: לחץ על צידי ה Metatarsus-גורם להפקת הכאב, סימן של שם Mulder חיוב. מהי האבחנה הסבירה ביותר?","o":["Posterior tibial nerve compression.","Lateral plantar nerve entrapment.","Sesamoid disorder.","Mortons neuroma."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-May","st":null,"ti":9,"e":"נוירומה של מורטון (Morton's neuroma) היא הגורם השכיח ביותר לכאב שורף באזור המטטרסלי, במיוחד בין אצבעות 3-4. סימן Mulder חיובי (תחושת קליק/כאב בלחיצה רוחבית על המטטרסוס) פתוגנומוני לאבחנה. החמרה בנעליים צרות אופיינית בשל הלחץ על המרחב הבין-מטטרסלי."},{"q":"בת 52, פונה בשל כאב בחזה. באק\"ג במרפאה:","o":["הופעת הכאב בצורה חד- תוך מספר דקות.","הכאב מתואר כלוחץ ומחמיר במאמץ גופני.","בנוסף לכאב בחזה ישנה גם נפיחות ורגישות באחת השוקיים.","אבחנת רקע של זאבת.(SLE=Systemic Lupus Erythematosus)"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-May","st":null,"ti":0,"e":"בחולה עם SLE קיים סיכון מוגבר משמעותי למחלת לב כלילית מוקדמת בשל דלקת כרונית, פגיעה אנדותלית ושכיחות גבוהה של גורמי סיכון מטבוליים. זאבת היא גורם סיכון עצמאי ל-IHD בנשים צעירות יחסית, ולכן ממצא זה הוא המשמעותי ביותר בהקשר של כאב חזה חשוד לאיסכמי."},{"q":"בת 60, ברגיל - Creatinine Clearance – 50 mL/min, BMI 42, לאחר ניתוח כריתת כיס מרה. התפתח DVT בווריד Deep Femoral vein בנפח ימנית תחתונה. מהו טיפול הבחירה אצל מטופלת זו?","o":["Warfarin (Coumadin) בחפיפה עם Enoxaparin(Clexane).","Apixaban (Eliquis).","Dabigatran (Pradaxa).","Inferior vena cava filter."],"c":0,"c_accept":[0,1],"t":"2024-May","st":null,"ti":8,"e":"בחולה עם DVT פרוקסימלי לאחר ניתוח, גם Warfarin בחפיפה עם Enoxaparin וגם Apixaban הם טיפולים מקובלים. Apixaban אינו דורש התאמת מינון ל-BMI או ל-CrCl>25, ו-Warfarin יעיל אך דורש מעקב INR. Dabigatran פחות מתאים ב-CrCl 50. IVC filter רק אם התווית נגד לאנטיקואגולציה."},{"q":"בת 70, ברקע סוכרת ועודף שומנים בדם, מגיעה עם בנה למרפאה. מתלוננת שלוכחות שמוות, והיכן הניחה הצפים. הבן מתאר שחוזרת על אותם דברים שוב ושוב ונשמה להתבלבל במקומות לא מוכרים. מה כולל הבירור הראשוני במצבה?","o":["דופלר עורקי צוואר.","שאלון PHQ2 (Patient Health Questionnaires).","אקו לב.","רמת ויטמין D."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":17,"e":"הפרעת זיכרון ואובדן חפצים בקשישה מחייבים הערכה ראשונית של דיכאון כגורם הפיך לליקוי קוגניטיבי (pseudodementia). PHQ-2 הוא כלי סקר מהיר לדיכאון ומהווה חלק מבדיקה ראשונית. דופלר עורקים ואקו לב יבדקו מאוחר יותר אם יש חשד לדמנציה וסקולרית, אך קודם יש לשלול גורמים הפיכים כמו דיכאון, תרופות, והפרעות מטבוליות."},{"q":"תינוקת בת 5 ימים, נולדה בשבוע 38+5, לידה וגינלית במהלך תקין, במשקל 3300 גרם, שוחררה אחרי יומיים מבית החולים ללא צרבת עורית, ניזונה מתנקה בלעדית. כעת בבדיקה השם לאבהבת בלחמיות וצהבת עורית. בוצעה בדיקת דם בלילי'רובין. בבדיקת הדם ערך של בילי'רובין כולל של 16 מג''ד''ל, מצורפת עקומת בוטאני.","o":["להזור על בדיקת בילי'רובין בגיל שבוע, ולהמליץ על מתן תזונה מבוססת תמ''ל (תרכובת מזון לתינוקות).","חזרה על בדיקת בילי'רובין אחרי 48 שעות וחשיפה לשמש כמעשה ביום.","בדיקת בילי'רובין בשתן מרמזת על צהבת פיזיולוגית ויש לבצע מעקב בלבד.","להזור על בדיקת בילי'רובין כעבור 24 שעות ולהשלים ביורר מעבדתי לצהבת."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-May","st":null,"ti":23,"e":"תינוקת בת 5 ימים עם בילירובין 16 מג\"ד\"ל נמצאת באזור סיכון בעקומת Bhutani ודורשת מעקב הדוק תוך 24 שעות. יש להשלים בירור מעבדתי (בילירובין ישיר, ספירת דם, Coombs) לשלול צהבת פתולוגית, במיוחד כשיש שאלות לגבי האכלה והשחרור המוקדם מבית החולים. המתנה של 48 שעות או חשיפה לשמש אינן מספקות בהינתן רמת הסיכון."},{"q":"באיזה מהמקרים הבאים של בצקות ברגליים יש מקום להפנות לבצוע בדיקת D-DIMER?","o":["בן 78, ברגיע - יתר לחץ דם, בצקות דו צדדית ברגליים מזה שבועיים. בבדיקה - הרחבת וריד צווארד.","בן 62, בצקת ברגל ימין מזה כחצי שנה, בחודש האחרון גם ברגל שמאל. בבדיקה - דלית.","בת 55, מאומלת בצקת ניכרת בשוק ימין. ב-US-ברך ימין שנעשתה לפני חודש נראתה היסטה על שם בייקר.","בת 57, מזה 3 ימים בצקת ניכרת ברגל שמאל לכל אורכה, בעברה אירוע של DVT."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2024-May","st":null,"ti":8,"e":"כאשר בצקת ברגל נובעת מציסטה של בייקר, וישנו שינוי (בצקת מאומלת חדשה), יש לשלול קרע של הציסטה או DVT משני. D-dimer מתאים כבדיקת סקר כאשר יש חשד קליני בינוני-נמוך. בשאר המקרים: א - אי-ספיקת לב (JVD), ב - דליות כרוניות, ד - DVT ידוע בעבר מצדיק בדיקת הדמייה ישירה (דופלקס) ולא D-dimer."},{"q":"בן שנה וחצי מובא למרפאה עם יומיים חום 39-40 מעלות צלזיוס, אי שקט, קוטע לאכול ולשתות, ריור. בבדיקה - מספר פצעים בפה, בשפתיים ובחבר השפתיים. ללא פצעים אחרים בגוף. מה האבחנה הכי מתאימה בלי זה ?","o":["Aphthous stomaitis.","Impetigo.","Hand foot and mouth disease.","Herpes gingiva stomatitis."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-May","st":null,"ti":24,"e":"הרפס ג'ינג'יבוסטומטיטיס (HSV-1) הוא הגורם השכיח ביותר לסטומטיטיס ויראלית חריפה בגיל זה, עם חום גבוה, נגעים כואבים בחלל הפה והשפתיים, ריור, וסירוב לאכול. Hand-foot-mouth כוללת בדרך כלל נגעים גם בכפות ידיים ורגליים (שנשללו כאן). אפטות הן כיבים בודדים ללא חום מערכתי."},{"q":"מה מהבאים מהווה גורם סיכון להתפתחות שחמת הכבד בחולה עם Alcoholic liver disease ?","o":["מין נקבה.","שתיית מנח אלכוהול פעם בשבוע.","דלקת כבד Hepatitis B.","שימוש לאחרונה ב-NSAIDS."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-May","st":null,"ti":4,"e":"נשים נמצאות בסיכון מוגבר לשחמת אלכוהולית בגלל רמות נמוכות יותר של אלכוהול דהידרוגנאז בקיבה, נפח הפצה קטן יותר, והשפעות הורמונליות. הן מפתחות נזק כבדי במינונים נמוכים יותר ובזמן קצר יותר מגברים. דלקת כבד B (ג) גם מהווה גורם סיכון, אך התשובה הרשמית היא א בלבד."},{"q":"בן 45, מעשן קופסא וחצי ליום מגיל 20, ללא מחלות רקע וללא תלונות. מהי ההמלצה המתאימה ביותר לגבי בדיקת סקר עליונו מוקדם של סרטן ריאות?","o":["להפנותו לבצוע צילום חזה פעם בשנה.","לבצע בדיקת CT חזה בקרינה נמוכה פעם בשנה.","לשלוח כיח לציטולוגיה ובדיקת רופא ריאות אחת לשנה.","בגילו עדיין אין צורך בהתערבות לגילוי מוקדם."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-May","st":null,"ti":20,"e":"סקר CT במינון נמוך לסרטן ריאות מומלץ לגילאי 50-80 עם היסטוריית עישון של 20 pack-years לפחות. המטופל בן 45 (צעיר מדי) ועם 37.5 pack-years - אינו עומד בקריטריוני הגיל למרות העישון המשמעותי. לפי USPSTF, יש להמתין עד גיל 50 לפני תחילת הסקר."},{"q":"בן 18, ללא מחלות רקע, ללא טיפול תרופתי. מגיע על כאבים בשוקיים בזמן פעילות גופנית, לאחר כחמש דקות פעילות כל פעם. בבדיקה: BMI 24, לחץ הדם ביד שמאל 150/90, ביר ימין 148/91, דופק 66 לדקה, סדיר, ראיות מיתה, קולות לב סדירים, אונשה סיסטולית, אין רגישות על הסובכים ואין ממצא עורי. בבדיקת מפרקי הגפיים התחתונות תקינה. בבדיקת דפקים היקפיים לא נימושו דפקים בכפות הרגליים, ונדמקים הפמוראליים נימושו חלשים. מהי בדיקת העזר שיש לבצע כעת כדי לאבחן את הסיבה ליתר לחץ הדם?","o":["אק\"ג לב.","אק\"ג א'.","בדיקת דם לתפקודי כליות, סוכר בצום וליפידים.","דופלר עורקי רגליים."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-May","st":null,"ti":2,"e":"צעיר עם HTN, כאבי שוקיים במאמץ, דפקים חלשים ברגליים ואונשה → חשד לCoarctation של אבי העורקים. אק\"ג לב יגלה הגדלת חדר שמאל וישרטט את אנטומיית המפתן. הצימוד של HTN בידיים, דפקים חלשים ברגליים ואונשה הם קלסיים לקוארקטציה (Goroll). דופלר רגליים לא יאבחן את מקור יתר לחץ הדם."},{"q":"בקשיש סיעודי מרותק למיטה הופיע ממצא המתואר בתמונה. ללא חום, כאבים, או הפרשה. מה ייכול הטיפול?","o":["פולידין וייבוש הפצע באוויר.","הסרה כירורגית.","חבישה רטובה כגון Hydrogel.","אנטיביוטיקה פומית רחבת טווח."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2024-May","st":null,"ti":17,"e":"פצע לחץ עמוק עם אסקרה יבשה ויציבה (dry stable eschar) מטופל בשמירה על לחות באמצעות חבישה רטובה כמו Hydrogel שמקדמת autolytic debridement. ללא סימני זיהום (חום, הפרשה) אין צורך באנטיביוטיקה. ייבוש באוויר מזיק - מונע ריפוי. הסרה כירורגית נדרשת רק בזיהום או אסכרה לא יציבה."},{"q":"בת 46, עד לפני שנה מחזורים סדירים, כעת מזה שנה ללא מחזור וסת. מה נדרש לשם אבחון הפסקת המחזור החודשי (Menopause)באשה זו ?","o":["אין צורך בבירור הורמונלי יד בסיפור הקליני.","רמה נמוכה של ערכי FSH.","רמה מוגברת AMH (Anti Mullerian Hormone).","ערכים מוגברים של פרוגסטרון."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-May","st":null,"ti":14,"e":"אבחנת מנופאוזה היא קלינית בלבד: אישה מעל גיל 45 עם אמנוריאה 12 חודשים רצופים, ללא צורך בבדיקות הורמונליות. FSH יהיה גבוה (לא נמוך), AMH ירוד, ופרוגסטרון נמוך במנופאוזה. הסיפור הקליני מספיק לאבחנה."},{"q":"בת שבע וחצי שנים, לאחר תופעת הקיא, כאשר התחילה את כיתה ג' החלה להתקשות להיפרד מהוריה בבוקר, מבטאת פחד \"שמשהו רע יקרה להם\", ומסרבת ללכת לישון בחדרה ללא נוכחות של אחד מהוריה בחדר. מהו הטיפול המומלץ ביותר לילדה ?","o":["הטיפול המומלץ במצבה הינו Selective serotonin reuptake inhibitors.","המצב המתואר הינו חלק מההתפתחות התקינה ואינו דורש טיפול.","הטיפול המומלץ במצבה הינו Tricyclic antidepressants.","הטיפול המומלץ במצבה הינו Benzodiazepines."],"c":0,"c_accept":[0,1,2,3],"t":"2024-May","st":null,"ti":25,"e":"שאלה זו בוטלה על ידי הלמ\"ד לאחר ערעור, וכל התשובות התקבלו. המקרה מתאר תסמינים של חרדת נטישה (Separation Anxiety Disorder) בילדה בת 7.5. קיימת מחלוקת מקצועית לגבי הטיפול: יש הממליצים על CBT קו ראשון ללא תרופות (תומך ב׳), ויש הממליצים על SSRI במקרים בינוניים-חמורים (תומך בא׳). TCAs ובנזודיאזפינים נחשבים פחות מומלצים אך לא שגויים לחלוטין, מה שהוביל לביטול השאלה."},{"q":"בן 70 מתלונן על כאב גב חדש שהחל לפני מספר ימים, שולל נפילה/חבלה. מציין עייפות מזה כחודשיים. בבדיקה: ידוע במשקל ל-5 ק\"ג בחודשיים האחרונים, חיוורון. במעבדה – המוגלובין 10.2 גרם/ד\"ל (לפני כשנה 14 גרם/ד\"ל) וקריאטינין 1.8 מ\"ג/ד\"ל (לפני כשנה 1.0 מ\"ג/ד\"ל). בצילום עמוד שדרה מתני (מצורף): איזה ממצא מעבדתי יקדם את האבחנה?","o":["במה העצם בלאסטים מעל 10%.","יחס שרשראות קלות Kappa/Lambda 17 (טווח תקין 1.65-0.26).","רמת (PTH) Parathyroid Hormone – 27 פ\"ג/מ\"ל (טווח 14-65).","Hyperkalemia חדשה 5.8 מ\"ג/ד\"ל."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":8,"e":"התמונה הקלינית של כאב גב, ירידה במשקל, אנמיה ופגיעה כלייתית בקשיש מצביעה על מיאלומה נפוצה (Multiple Myeloma). יחס שרשראות קלות חריג (17, מעל 1.65) מאשר ייצור מונוקלונלי של פרוטאין M, שהוא המאפיין המעבדתי המרכזי באבחנה. ממצאי העצם בצילום תואמים נגעים ליטיים אופייניים."},{"q":"בן 22 מתלונן על כאב באזור הישבן וכבב התחתון. בבדיקה גופנית: הממצא המתואר בתמונה, רגישות ניכרת למגע עם פלוקטואציה. מהו הטיפול המתאים?","o":["טיפול שמרני עם אמבטיות יישבה.","טיפול ב-Bactroban (Mupirocin)-מקומי.","טיפול פומי ב-Ceforal (Cephalexin).","ניקוז כירורגי בהקדם."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-May","st":null,"ti":11,"e":"אבצס פריאנלי עם פלוקטואציה (נוזל נע) דורש ניקוז כירורגי מיידי. פלוקטואציה מעידה על הצטברות מוגלה שאנטיביוטיקה לא יכולה לחדור אליה ביעילות. ניקוז הוא הטיפול המהיר והיעיל ביותר להקלת כאב ומניעת התפשטות הזיהום. טיפול שמרני מתאים רק לשלב מוקדם ללא פלוקטואציה."},{"q":"במהרב הטיפולי תרופה חדשה לטפרת שיווי התיופוגלימיה מסכנת חיים היה 1.8% לעומת 2 % בקבוצת הביקורת. מה מהבאים נכון?","o":["Relative Risk Reduction 20%.","Absolute Risk Reduction 0.2%.","Relative Risk 0.8.","NNH=50."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":26,"e":"Absolute Risk Reduction (ARR) = סיכון בביקורת פחות סיכון בטיפול = 2% - 1.8% = 0.2%. זהו ההפרש המוחלט בשיעורי התופעות הלוואי בין הקבוצות. RRR יהיה 10% (0.2/2), RR=0.9, ו-NNH=500 (1/0.002)."},{"q":"בת 15, ידוע על השמנת יתר אצלה ואצל האם. לפני כשנה החלצה פעילות גופנית וייעון תזונתי. כעת תגערה מספרת בגאווה שהיא שוהה בבריכה במשך שעה וחצי מדי יום ואוכלת הרבה פחות ממה שאכלה קודם. היא מציינת שהיחר מקובלת חברתית. האם מספרת שמעצ אחד היא שמחה על השינוי, ומצד שני היא חוששת שאולי מדובר בשינוי גדול מדי. הנערה שולדת דפיקות לב או הזעת יתר. לדא עצירות או תחושת קור. קיים איחור של חודשיים בווסת. בבדיקה לפי שנה הגובה היה 158 ס״מ (אחוזון 35 %)ומשקל 60 ק״ג (אחוזון 82 ,)(%)לפני הגובה הוא 159 ס״מ (אחוזון 33 %) והמשקל הוא 53 ק״ג (אחוזון 54 %) מהי ההערכה המייידת הנדרשת?","o":["להדריך את הנערה ואמה לקבוע פגישת מעקב אצל הדיאטנית.","לעודד את הנערה להמשיך ולבצע פעילות גופנית בינונית-עצימה במשך 60 דקות ביום (במקום 75 דקות) ולקבוע פגישת מעקב בעוד כחודשיים.","לשאול את המטפלת על הרגלי האכילה שלה ועל דימוי הגוף שלה.","לבצע בדיקת דם לתפקודי תריס."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2024-May","st":null,"ti":25,"e":"נערה עם ירידה משמעותית במשקל, דפוסי פעילות קיצוניים (90 דקות שחייה מדי יום), איחור בווסת, וחשש האם - מעלים חשד לתחילת הפרעת אכילה. ההערכה המיידית הנכונה היא שאלות ממוקדות על הרגלי אכילה, דימוי גוף, וחשיבה על משקל - לזיהוי מוקדם של anorexia/bulimia. הפניה לדיאטנית או בדיקות מעבדה רק לאחר הערכה קלינית מלאה."},{"q":"בן 15 מתלונן על כאבי גב מזה כשלושה שבועות, מתחמיר אחרי פעילות ומשתפרים במנוחה. הכאבים באמצע הגב. בבדיקה – בגבס מאזך חילקו העליון של עמוד השדרה מתעקל יותר מהרגיל עם זווית חדה יחסית כשהוא מתכופף. בצילום עומד שדרה צדדי בעמידה: ייתוך קדמי של 5 מעלות בשלושה גופי חוליות חזה סמוכים. (תמונה מצורפת). מהי האבחנה הסבירה ביותר?","o":["Discitis","Scheuermann Kyphosis","Scoliosis","Spondylolysis"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":9,"e":"Scheuermann Kyphosis הוא הגורם השכיח ביותר לקיפוזיס מבני בגיל ההתבגרות. האבחנה נקבעת על סמך ייתוך קדמי של ≥5 מעלות בשלושה גופי חוליות סמוכים או יותר בצילום רנטגן צדדי, בדיוק כפי שמתואר בשאלה. הכאבים מתחמירים עם פעילות ומשתפרים במנוחה, והבדיקה מגלה זווית חדה בכיפוף - ממצאים אופייניים למצב זה."},{"q":"בת 65, ברקע - יתר לחץ דם, סוכרת והיפרליפידמיה. מזה תקופה ממושכת מתלוננת על טשטוש ראיייה קשיי נהייגה בלילה. היא מסתוננרת לעיתים קרובות בזמן נהיגה בלילה. לדלא טראומה או אובדן ראייה. בבדיקה העיניים מראה התבהות דו-צדדית של הרפלקס האדום, יחד עם עכרות. מהי האבחנה הסבירה ביותר?","o":["גלאוקומה סגורת זווית.","קטרקט.","גלאוקומה פתוחת זווית.","ניוון רשתית (AMD)."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":17,"e":"קטרקט גורם לטשטוש ראייה הדרגתי, קשיי נהיגה בלילה בגלל בהק מאורות, והתבהות הרפלקס האדום עם עכרות העדשה - ממצאים קלאסיים. גורמי סיכון: גיל, סוכרת. גלאוקומה לא גורמת לעכרות או לטשטוש רפלקס אדום, AMD משפיעה על ראייה מרכזית."},{"q":"בת 29, בריאה, מגיעה בתלונה של גוש נומש בשד שמאל. בבדיקה - ממצא בקוטר 2-2 ס''מ, מקובע, בעל מרקם הטרוגני. הושלמה בדיקת סונאר - הממצא בקטגוריה.BIRADS-2 מהו הצעד האבחנתי הבא?","o":["סונאר חוזר עוד חצי שנה","בדיקת.FNA","בדיקת MRI שד","בדיקת ממוגרפיה"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":14,"e":"BIRADS-2 מציין ממצא שפיר וודאי (כמו ציסטה פשוטה או פיברואדנומה). עם זאת, גוש מוחשי בעל מרקם הטרוגני בסונאר דורש אבחנה רקמית להבדלה בין פיברואדנומה לממאר. FNA (ביופסיה בשאיבה) היא השלב הבא המתאים לקבלת אבחנה ציטולוגית. ממוגרפיה אינה מומלצת מתחת לגיל 30 בשל צפיפות הרקמה.\n\n**הערה — ACR BI-RADS:** BIRADS-2 = ממצא **שפיר ודאי** המצריך מעקב שגרתי בלבד. FNA/ביופסיה אינן אינדיקציה ב-BIRADS-2; אם יש חשד קליני נוסף, יש לדרג מחדש ל-BIRADS-3 או 4a."},{"q":"בן 7 מובא למרפאה בשל תלונות על הקאות (אחת לחודש וחצי בחצי השנה האחרונה). בכל המקרים לא שלשל, לא סבל מחום גוף מוגבר. ללא דם גלוי בצואה. מציין כי לכל ההקאות קדמו בחילות ניכרות ולאחריהן 6-6 הקאות על פני כשעתיים ולאחריהן חזר לעצמו . מהי האבחנה הסבירה ביותר ?","o":["Cyclic vomiting","Eosinophilic esophagitis","Chronic intestinal pseudo-obstruction","Addison disease"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-May","st":null,"ti":24,"e":"הדפוס הקלאסי של Cyclic vomiting syndrome: אפיזודות סטריאוטיפיות חוזרות של הקאות מרובות (6-8 במשך שעתיים), עם בחילות מקדימות ותקופות נורמליות בינתיים, ללא חום או דם בצואה. שכיח בילדים בגיל בית ספר ועשוי להיות קשור למיגרנות. שאר האופציות אינן מתאימות לדפוס האפיזודי החוזר עם החלמה מלאה."},{"q":"בני מהמקרים הבאים ניתן להתספק בעקבק בלבד, ללא צורך בבדיקות הדמייה או ביופסיה ?","o":["בן 22, לאחר נגע בקרסול, נמושה בלוטה למפה מאחורי הברך","בן 5, שבועיים לאחר מחלת חום ותפליטים על השקדים, נמשה בלוטה .Supraclavicular","בן 35, שחקן טניס, נמושה בלוטה בקוטר 1 ס''מ, באזור.Epitrochlear","בן שנתיים, מחלת חום חריפה, נמושו בלוטות למפה מוגדלות בהפשעה בצוואר וטוחל מוגדל"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-May","st":null,"ti":24,"e":"ילד בן שנתיים עם חום חריף, בלוטות למפה צוואריות ושאתיות, וטחול מוגדל - מתאים לתסמונת ויראלית חריפה (EBV, CMV או וירוס אחר). במצב זה, בהעדר סימני אזהרה, מספיק מעקב קליני. לעומת זאת: בלוטה supraclavicular (ב) דורשת תמיד הערכה מורחבת בשל סיכון גבוה למלכותיות, בלוטה epitrochlear (ג) היא חריגה ודורשת בירור, ובלוטה פופליטאלית (א) לאחר נגע בקרסול דורשת מעקב זהיר."},{"q":"בן 65, סובל מרעד במנוחה. הרעד החל לפני כשנה, בעיקר באצבעות מגיע יען איך להאחרונה החמיר ומערב את שתי הידיים. בבדיקתו הופעית מופעת נקשות. ללא הגבלה תפקודית. ניסיון טיפולי ב -L-Dopa) Levodopa) אישר את האבחנה . מהו הטיפול המתאים ביותר כעת ?","o":["Rasagilune (Azilect)","Ropinirole (Requip)","Amantadine (PK Merz)","Dopicar (Levodopa-Carbidopa)"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-May","st":null,"ti":10,"e":"במחלת פרקינסון מוקדמת עם תסמינים קלים וללא הגבלה תפקודית משמעותית, מעכבי MAO-B כמו Rasagiline הם קו ראשון. הם משפרים תסמינים, עשויים להאט התקדמות המחלה ומאפשרים דחיית טיפול ב-Levodopa עד החמרה תפקודית. Levodopa שמור למחלה מתקדמת עם הגבלה תפקודית בשל תופעות לוואי ארוכות טווח."},{"q":"בן 22 פנה למרפאה לאחר הבלה בעיניי הימנית, לאחר שספסו מכה ישירה תוך כדי משחק פוטבנטול. מתלון על כאבים בעין ימין וירידה בראיה. בדיקה נופעית מגלה דם בלשכה הקדמית עם פוטופוביה גלוית . מהי האבחנה הסבירה ביותר?","o":["Episcleritis","Hyphema","Subconjunctival hemorrhage","Vitreous hemorrhage"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":22,"e":"Hyphema מתאר דימום בלשכה הקדמית של העין (anterior chamber), הנגרם בדרך כלל מטראומה קהה. הממצאים הקלאסיים: דם נראה בלשכה הקדמית, כאב, ירידה בראיה ופוטופוביה לאחר מכה ישירה לעין. זוהי מצב חירום עיני הדורש הפניה דחופה לרופא עיניים בשל סיכון לעלייה בלחץ תוך עיני ודימום חוזר."},{"q":"בן שנתיים, בריא, מובא לימרפאה עקב חוסר מנוחה, אי מתן שתן, עור חם למגע מזה מספר שעות . ביום זה שהה אצל סבתו שמטופלת תרופתית . בבדיקה – עור יבש וסמוק, לחץ דם 84/50 מ''מ כספית, דופק 172 לדקה, חום 37.9 מ.צ., אישונים מורחבים ונינג מופחת. א'ק'ג – טאכיקרדיה והרחבה של קומפלקס .QRS בחשד להרעלה מה יכול להיות הגורם לתמונה הקלינית ?","o":["Percocet (Oxycontin + Paracetamol)","Elatrolet (Amitryptilline)","Amaryl (Glimepiride)","חומר להדברת חרקים המכיל דרמון אורגני"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":24,"e":"תמונה אנטיכולינרגית קלאסית: עור יבש וסמוק, טכיקרדיה, אישונים מורחבים, חום. אמיטריפטילין (TCA) גורם לתסמונת אנטיכולינרגית + הרחבת QRS האופיינית להרעלת TCA. Percocet יגרום מיאוזיס ודיכוי נשימה, Amaryl להיפוגליקמיה, אורגנופוספטים לתסמונת כולינרגית (הפוכה)"},{"q":"בת 32, בהריון, כנווחה באמה השמאלית מימים רותחים. בבדיקתה במרפאה: כווה בקוטר 3-3 ס''מ עם מספר שלפוחיות קטנות . מה הטיפול המיטבי כעת?","o":["טיפול אנטיביוטי סיסטמי","ניקוז של השלפוחיות","תחבושת הידרוקולואידית","Silverol cream"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2024-May","st":null,"ti":15,"e":"כוויה שטחית בהריון עם שלפוחיות (דרגה 2) בשטח קטן (3 ס\"מ) מטופלת בתחבושת הידרוקולואידית שמקדמת ריפוי לח, שומרת על סביבה סטרילית ומונעת זיהום. אין צורך באנטיביוטיקה מניעתית בכוויה נקייה ללא סימני זיהום. ניקוז שלפוחיות קטנות לא מומלץ - הן מהוות מחסום טבעי. Silverol מכיל כסף סולפאדיאזין שנמנע בהריון בגלל חשש לקרניקטרוס."},{"q":"מי מהנוסעליס הבאים עם אודם ברגליים יש להפנות לימיון מייידי?","o":["בן 34, אודם קל בשוק שמאל מלווה באצמרמורות, כאב בלתי נסבל וחום","בת 57, השמנה מורבידית, אודם בשוקיים הד''צ, ללא שינוי למרות טיפול ממושך באונטיביוטיקה","בן 25, לפני 3 שבועות נחתך ברגל, לאחר זמיים הופיע אודם סביב החתך, כעת אודם נכר מערב את כל השוק","בת 70, אודם בהורדת הרגל, רגל קרה ולא מורגישים דפקים כלל"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-May","st":null,"ti":22,"e":"אודם + כאב בלתי נסבל + חום + צמרמורות בבן צעיר מעיד על צלוליטיס נקרוטיזנטית (necrotizing fasciitis) או זיהום חמור המהווה חירום רפואי הדורש התערבות כירורגית ואנטיביוטיקה תוך ורידית מיידית. ד׳ (איסכמיה חריפה) גם חירום אך הקלינית פחות דרמטית מזיהום רקמות רכות חמור עם תסמינים מערכתיים."},{"q":"בן 14, אובחן לאחרונה כסובל מ- Familial Mediterranean Fever (FMF)החוררים שואלים לגבי סיבוך בשם \"עמילואידוזיס\" שהזכיר הראומטולוג בכנוסתם. מבין הבאים מה הסביר לחורים ?","o":["הסיבוך מסוכן ומתבטא בהתקפים חוזרים של לאבד בטן וחום.","גורם סיכון להתפתחות הסיבוך הוא אי-דביקות בגטיזה.Colchicine","אבחון הסיבוך נעשה באמצעות בדיקת (SAA) Serum Amyloid A.","הביטויים השכיחים ביותר של הסיבוך הם macroglossia ונוירופתיה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":9,"e":"קולכיצין הוא הטיפול המונע התקפות FMF ובעיקר מונע עמילואידוזיס משנית (AA). אי-דביקות לטיפול מעלה משמעותית סיכון לפתח עמילואידוזיס כליתי, הסיבוך החמור ביותר של FMF. טעות נפוצה: א' מתאר את FMF עצמו ולא את סיבוך העמילואידוזיס; ד' מתאר עמילואידוזיס ראשוני (AL) ולא משנית."},{"q":"בת 28, ללא ילדים, נשואה למוטציה ב-BRCA2-מתחנתלת לאחר שאימה חלתה בסרטן שחלה בגיל 50. מהו הטיפול המתאים ביותר להפחתת הסיכון לסרטן השחלה בנוסעלת זו?","o":["ניתוח לכריתת שחלות ואצוצרות עד גיל 50.","שימוש בגלולות משולבות, וניתוח לכריתת שחלות ואצוצרות עד גיל 40.","הרחבת הבירור הגנטי לקביעת דרגת הסיכון לסרטן שחלה ובהתאם להוצאה קביעת תידמן ניתוח לכריתת שחלות ואצוצרות.","ניתוח לכריתת שחלות ואצוצרות 5-כ שנים לפני גיל האבחנה של האם."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":14,"e":"נשאיות BRCA2 נמצאות בסיכון גבוה לסרטן שחלה. הטיפול המומלץ כולל גלולות משולבות שמפחיתות סיכון לסרטן שחלה, וכריתת שחלות ושפופרות מניעתית (RRSO) עד גיל 40 לאחר השלמת הפוריות. זמן הניתוח אינו תלוי בגיל האבחנה אצל האם אלא בהמלצות קליניות מבוססות."},{"q":"הנוסעלים הבאים עברו ארוע של פקדון ווירידם עמוקה (DVT) בודד. למי מהבאים יש להשלים כעת ביורר קרישתי ?","o":["בן 80, ברקע - עודך שומנים בדם, אירוע לפני שנה סביב ניתוח אורתופדי.","בת 53, תת פעילות של בלוטת התריס, אירוע סביב טיסה טרנט-אטלנטית לפני ארבעה חודשים.","בת 20, בריאה ברקע, אירוע לפני שבועו, ללא טריגר ידוע.","בן 60, ברקע - סכרת, BMI 32, אירוע DVT ללא טריגר ברור לפני שנה."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-May","st":null,"ti":8,"e":"בירור קרישתי מומלץ ב-DVT בלתי מעורר (unprovoked) בגיל <50 או DVT חוזר. בן 60 עם DVT בלתי מעורר לפני שנה זקוק לבירור מכיוון שגורמי הסיכון המטבוליים (סוכרת, השמנה) אינם מספיקים להסביר קרישה ספונטנית. בניגוד לדוגמאות א-ב שיש טריגר ברור (ניתוח, טיסה), או ג שצעירה מדי ללא DVT חוזר."},{"q":"בת 20, ספורטאית מקצועית והישגית מגיד בתחום האתלטיקה. לאחרונה מתלוננת על שיעור יתר (גבות עבות יותר, וזקור תפוך להסרת שיער). מבין התרופות שאינו נוטלת, מה עלולה להיות הסיבה לכך ?","o":["גלולות Diane (Ethinylestradiol/Ciproteron Acetate) למניעת הריון.","תוספי Andro (Androstendione) לבניית שרירים.","Cipralex (Escitalopram)לשיפור.OCD","תוספי וטמינים B יחד עם C לחיזוק."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":14,"e":"Androstenedione הוא פרו-הורמון אנדרוגני המשמש לבניית שרירים בספורטאים ומתמיר לטסטוסטרון בגוף. השימוש בו גורם להירסוטיזם (שיעור עודף, גבות עבות) עקב עודף אנדרוגנים. לעומת זאת, Diane מכילה אנטי-אנדרוגן (ציפרוטרון) ומשמשת דווקא לטיפול בהירסוטיזם. Cipralex ותוספי ויטמינים אינם גורמים לביטויים אנדרוגניים."},{"q":"בת 67, ללא תחלות רקע וללא סיפור משפחתי של סרטן המעי הגס. ביצעה קולונוסקופיה כבדיקת סקר, הבדיקה תקינה. על פי ההנחיות הקליניות מתי המלצה לגבי חמשר בצוע בדיקת סקר לסרטן במעי הגס אצל מטופלת זו?","o":["קולונוסקופיה חוזרת בעוד 5 שנים.","בדיקה שנתית של דם סמוי בצואה החל מעוד 5 שנים.","ניתן להפסיק בדיקות סקר לסרטן המעי הגס כעת.","סיגמואידוסקופיה אחת ל-5-7 שנים."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2024-May","st":null,"ti":20,"e":"בהנחיות USPSTF, בגיל 67 עם קולונוסקופיה תקינה ניתן להפסיק סקר (מפסיקים בגיל 75 אם סקר קודם תקין, או בגיל 85 בכלל). מטופלת זו הגיעה למסגרת גיל שבה benefit מצטמצם והיא כבר השלימה סקר אחד תקין, לכן המשך מעקב אינו מומלץ."},{"q":"בן 23 מתלונן שלא מצליח להרדם בלילה. נדרש בשעות מאוחרות מאוד ולכן מתעורר בבוקר בשעות מאוחרות, דבר שייר בעניית במקום עובדתו כשליח. הוא לא מתעורר באמצע הלילה לאחר שנרדם, ולא חש ישנוניות במהלך היום. הוא חי עם הורנו, לא ידוע על מחלות רקע, אינו נוטל תרופות קבועות. מהו השלב הבא המתאים ?","o":["מתן Trazodil (Trazodone) במינון נמוך.","מתן תכשיר Benzodiazepine במינון נמוך.","מתן Circadin (Melatonin) לשלושה חודשים ומעקב.","חיוך להגיינת שינה תקינה, תרגילי הרפיה ו Mindfulness-"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-May","st":null,"ti":18,"e":"מדובר ב-Delayed Sleep Phase Disorder אצל צעיר, הפרעה התנהגותית-ציקרדית. הטיפול הראשוני תמיד לא-תרופתי: היגיינת שינה, קביעת שעות קבועות להרדמות והתעוררות, חשיפה לאור בבוקר, הרפיה. רק אם נכשל גישה זו שוקלים Melatonin או phototherapy. תרופות (בנזודיאזפינים, טרזודון) אינן מטפלות בבעיה הבסיסית ומשאירות תלות."},{"q":"בן 65 מתלונן על רעד בידיים, שהתחמיר לאחרונה ומפריע לו לתפקד. כששותה המים נשפכים מצידי הכוס. בבדיקה נוירולוגית מודגם הרעד, ללא רגידות, תפקודים צרבלריים תקינים. איזה טיפול ימולץ למטופל זה?","o":["Norvasc (Amlodipine)","Prysoline (Primidone)","L-Dopa (Levodopa)","Azilect (Rasagiline)"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":10,"e":"רעד אינטנציוני (פעולתי) המתחמר בפעולה (שפיכת מים) ללא רגידות או ליקוי צרבלרי מצביע על Essential Tremor. הטיפול הקו הראשון הוא חוסמי בטא (Propranolol) או Primidone. L-Dopa ו-Rasagiline מיועדים לפרקינסון (שם היה רגידות וברדיקינזיה), ו-Amlodipine אינו טיפול לרעד."},{"q":"בת 76, מזה זמן רב סובלת מדליפת שתן תוך דחף חזק להשתין. דליפת השתן מתרחשת עוד לפני הגעתה לשירותים. לאור הסמפטומים הוחלט על תחילת טיפול ב- Detrusitol (Tolterodine) מה נכון לגבי הטיפול התרופתי במקרה זה?","o":["מעלה סיכון להתפתחות דיזית.","לא מהווה סיכון לשינוניות יתר.","יכול לגרום להארכת מקטע PR.","לא משפיע מתפקוד כליתי יורד."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-May","st":null,"ti":17,"e":"טולטרודין הוא אנטיכולינרגי לטיפול ב-urge incontinence. תופעות לוואי אנטיכולינרגיות כוללות עצירות (לא דיזית), יובש בפה, בלבול בקשישים, ועלייה בסיכון לדליריום. התשובה נכונה כי אנטיכולינרגים מעלים סיכון לדיזית (dysgeusia - הפרעת טעם) כתופעת לוואי ידועה. שאר האפשרויות שגויות: יש סיכון לשינוניות, אין השפעה על PR, דורש התאמת מינון בירידה כלייתית."},{"q":"לפי חוק החולה הנוטה למות מה מהבאים נכון?","o":["הנחיות מקדימות תקפות מרגע החתימה ועד להתימה על הנחיות חדשות.","חולה נוטה למות מוגדר כחולה הסובל ממחלה חשוכת מרפא ושתוחלת חיין אינה עולה על שלושה חודשים גם אם ינתן לו טיפול רפואי.","באם הרופא סבור כי טיפול מקובל מסויים לא יידיק לחולה אך גם לא יצרר את חיין, הרופא ראשאי לסרב למתן הטיפול גם באם החולה הנוטה למות מבקש זאת.","חולה בשלב סופי שלא הביע את רצונו לגבי פעולות מצילות חיים, רופא יכול לבחור שלא לבצע החייאה."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-May","st":null,"ti":21,"e":"לפי חוק החולה הנוטה למות, כאשר חולה בשלב סופי לא הביע רצון מפורש לגבי החייאה, הרופא רשאי להימנע מביצוע החייאה בהתחשב במצבו הרפואי. החוק מאפשר שיקול דעת רפואי במצבים אלו. טעויות: א' - הנחיות מקדימות דורשות אישור נוסף; ב' - הגדרת חולה נוטה למות שונה (6 חודשים); ג' - רופא לא יכול לסרב לטיפול שלא מזיק אם המטופל מבקש."},{"q":"בן 75, טובל מיתר לחץ דם וסכרת מזה 20 שנים. מטופל ב- Metformin 850 mg פעם ביום. בחודש האחרון מתלונן על בחילות והקאות, יוד כ- 2-3 ק\"ג במשקלו, תופסיה ירידה בתפקוד הלב )40%=EF)(וחמרה בתפקוד הכליתי 40 =eGFR מל/דקה). סוכר בצום 350 מג\"מ/ל. מהו הטיפול המתאים ביותר במצב כעת?","o":["Forxiga (Dapagliflozin)","Insulin Glargine","עלייה במינון Metformin.","Januvia (Sitagliptin)"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":6,"e":"חולה עם אי ספיקת לב (EF 40%), אי ספיקה כלייתית (eGFR 40), סוכר גבוה מאוד (350) ותסמינים - מצב חירום מטבולי. Metformin התווית נגד בירידת תפקוד כליות. אינסולין הוא הבחירה היחידה להורדת סוכר מהירה ובטוחה במצב זה. Forxiga אמנם מועיל באי ספיקת לב אך לא מספיק לשליטה מהירה בסוכרת חמורה."},{"q":"בן 8 שנים, בריא, מדווח על ראיה כפולה מספר ימים. המצב לא מתאמי במשך היום, ולא נראית חבלה לעין. בבדיקתן סגירת כל עיין בנפרד מעלימה את הכפל ראייה. מראה העייניים סימטרי, ללא פטוזיס. בלעי עיין ניכר, הפנסוק העלויין מעט נפוח ומאחר בסגירה. בדיקה נוירולוגית תקינה. מה האבחנה הסבירה ביותר?","o":["Myasthenia Gravis","myopathy ממקור בלוטת התריס.","שיתוק עצב Oculomotor.3","עיין עצלה.(Amblyopia)"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":7,"e":"בילד בריא עם דיפלופיה, בלוטת עין בולטת ועפעף עליון נפוח ומפגר בסגירה מצביעים על אורביטופתיה תירוטוקסית. בלוטת התריס גורמת למיופתיה של שרירי העין החיצוניים. Myasthenia Gravis פחות סבירה בגיל צעיר עם סימנים אלו; שיתוק CN3 היה גורם לפטוזיס; Amblyopia אינה גורמת לדיפלופיה."},{"q":"בן 13 שנים, סובל מאסתמה, מטופל במשאף Foster 200/6 (Beclometasone/Formoterol) שתי שאיפות פעמיים ביום באופן קבוע מזה 4 חודשים אך ללא השגת שליטה במחלה. מה השלב הבא בטיפול?","o":["Prednisone סומג 15 מ\"ג ליום באופן כרוני.","Azenil (Azithromycin) שלוש פעמיים בשבוע.","Spiriva (Tiotropium)","העלאת מינון Formoterol."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2024-May","st":null,"ti":24,"e":"ילד בן 13 עם אסתמה לא מאוזנת למרות ICS+LABA במינון בינוני-גבוה. לפי GINA, השלב הבא הוא הוספת תרופה שלישית - Tiotropium (אנטגוניסט מוסקריני ארוך-טווח) מאושר כתוספת בילדים מגיל 6. העלאת LABA בלבד (ד) אינה מומלצת ללא ICS מתאים, סטרואידים פומיים כרוניים (א) רק לאסתמה עקשנית מאוד, ואזיתרומיצין (ב) לא שגרתי בילדים."},{"q":"בן 57, בריא מד״כ, BMI 32, עם אבחנה חדשה של יתר לחץ דם דרגה 2. איזו מהתחייות הבאות למניעת ל״ד, המגונגת לשינוי אורחות חיים, מומלצות עבורו?","o":["להגביל את צריכת המתח עד 3000 מ״ג נתרן ליום.","להגביר את צריכת האשלגן לבין 3.5-4.7 גרם אשלגן ליום.","להימנע מאלכוהול באופן מוחלט.","הורדה של 4 %מהמשקל ההתחלתי נחשבת לירידה משמעותית לצורך הפחתת לחץ הדם."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":2,"e":"האצלה מומלצת להגביר צריכת אשלגן ל-3.5-4.7 גרם ליום כחלק מניהול יתר לחץ דם (DASH diet). המלצות נוספות: הגבלת נתרן מתחת ל-2300 מ״ג (לא 3000), הפחתת אלכוהול (לא הימנעות מוחלטת), וירידה של 5% לפחות במשקל (לא 4%) משפיעה משמעותית על לחץ הדם."},{"q":"בן 70, ברקע – השתנת יתר וסוכרת, בעבור מספר אירועי צוליזייס שתיגבו לטיפול אנטיביוטי פומי. כעת מתייצב עם כאב בשוק ימין מלווה בנפיחות ואודם. חותל בטיפול אנטיביוטי Ceforal 1000 (Cephalexine)מ\"ג 3 פעמים ביום. לאחר שבוע חזור עם החמרה, שילול חום סיסטמי. בבדיקה: נפיחות בקצותית, אודם ורגישות בשוק, ללא שינוי באזור המקומי. איזו מהבדיקות הבי מתאימה בשלב זה בדרי להתקדם בבירור?","o":["תרבית דם.","צילום רנטגן של שוק ימין.","דימיה עם מנוס עורי מהגרל לבירור עמידות.","סונר דופלר וורידי עמוקים."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-May","st":null,"ti":13,"e":"צליוליטיס שלא הגיבה לטיפול אנטיביוטי דורש שלילת אבחנות חלופיות. DVT יכול לחקות צליוליטיס עם נפיחות, אודם וכאב בשוק, במיוחד בחולה עם גורמי סיכון (גיל, סוכרת). סונר דופלר הוא הבדיקה המתאימה לשלילת פקקת ורידים עמוקה לפני החלפת אנטיביוטיקה או הסלמת טיפול."},{"q":"מהי ההמלצה לגבי הורדת חום בילדים?","o":["ביילד בריא, במצב כללי טוב, שחום גופו עד 38.5, אין צורך בהורדת החום.","Paracetamol יגמצא ייעיל ובטוח יותר בהשוואה ל-Ibuprofen.","אין לתת (Ibuprofen) Nurofen להורדת תחום ביילד עם אסטמה.","להערכת חום ביילודים (Neonates) יש צורך במדידה רקטלית."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-May","st":null,"ti":24,"e":"בילד בריא במצב כללי טוב עם חום עד 38.5°C אין צורך בהורדת חום. החום הוא תגובה פיזיולוגית מועילה והטיפול מיועד לנוחות הילד ולא להורדת החום עצמה. Paracetamol ו-Ibuprofen דומים ביעילות ובטיחות, Ibuprofen מותר באסטמה, ומדידה רקטלית אינה חובה ביילודים."},{"q":"בת 75 מתלוננת על כאבים בכתפיים, עייפות, חום סובפיברילי' ויירדה במשקל מזה חודשיים. בבדיקה הגופנית: רגישות על מפרקי הכתפיים ובצקת מומנית בכפות הידיים, כח גם שמור ד\"א. שקיעת דם 80 מ\"מ/שעה, CBC, TSH תקינים. מה הפרוגנוזה של המחלה?","o":["המחלה חולפת מעצמה תוך 1-2 חודשיים.","רוב החולים יפתחו וסקוליטיס תמסינית של כלי דם גדולים.","Glenohumeral synovitis ב-US היא סמן פרוגנוסטי רע.","רוב החולים יגיבו לטיפון נמוך של סטרואידים."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-May","st":null,"ti":9,"e":"המקרה תואם PMR (Polymyalgia Rheumatica) - כאבי כתפיים דו-צדדיים, שקיעה גבוהה מאוד, גיל מבוגר. PMR מגיבה באופן דרמטי לטיפול בסטרואידים במינון נמוך (15-20 מ\"ג פרדניזון) תוך ימים. המחלה אינה חולפת מעצמה, רק מיעוט מפתחים GCA/vasculitis, ו-US אינו סמן פרוגנוסטי מבוסס."},{"q":"בת 72, לפני 4 חודשים מעדה בביתה ושברה את צוואר הירך מימין, נתחה ועברה שיקום. פונה לייעוץ עם התשובה הבאה של ציפיפות עצם. מה מהבאים נכון עבור מטופלת זו?","o":["צפיפות העצם שלה תקינה, אין צורך בהתערבות או טיפול.","Osteopenia מוחלץ חוסף סידן וויטמין די, פעילות גופנית בונה עצם.","Osteoporosis יש להתחיל טיפול בביספוספונט.","יש לחשב FRAX ליצור החלטה לגבי טיפול תרופתי."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2024-May","st":null,"ti":17,"e":"אישה מעל 65 עם שבר ירך טראומטי (fragility fracture) היא אינדיקציה ברורה לטיפול תרופתי באוסטאופורוזיס, ללא תלות בתוצאות DEXA או FRAX. שבר ירך הוא שבר אוסטאופורוטי major שמחייב התחלת ביספוספונטים מיידית למניעת שברים נוספים."},{"q":"בן 60, לפני שלושה ימים עבר אירוע קורוני חריף, צונתר ושוחרר עם הטיפול התרופתי המתאים. נקבע לו חור להתחלת שיקום לב בעוד כחודשיים. מתי יכול לחזור לפעילות של יחסי מין עם בת הזוג שלו?","o":["יכול לקיים יחסים בעוד 4-5-כ שבועות.","להתחיל? בהקדם כדי להימנע מדיכאון שלאחר אירוע לבבי.","יש להכות לבדיקה והתאמות של מנסוס שיקום הלב.","מומלץ להמתין עד לביצוע אקו לב באמצעו."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-May","st":null,"ti":0,"e":"לאחר אירוע קורוני חריף עם צנתור מוצלח, המלצת ACC/AHA היא המתנה של 4-6 שבועות לפני חזרה ליחסי מין, בהתאם לשיקום הדרגתי. המאמץ הפיזי של יחסי מין מוערך כ-3-4 METs, דומה לעליית 2 מפלסי מדרגות, ולכן נדרש זמן התאוששות סביר אך לא המתנה ממושכת מדי."},{"q":"בן 45, מנוגג' רכב, מתלונן על רדימות באצבע 5 ומחצית מאצבע 4. בבדיקה: ירידה בכוח האחיזה (grip).","o":["MRI שורש כף היד.","CT עמוד שדרה צוארי.","מיפוי עצמות.","EMG לעצב האולנרי באזור המרפק."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-May","st":null,"ti":9,"e":"תסמונת לחיצה של עצב אולנרי (ulnar nerve) באזור המרפק (cubital tunnel syndrome) גורמת לרדימות באצבע 5 ומחצית אצבע 4 (הצד האולנרי) וחולשה באחיזה. EMG/NCS יאתר את מקום הדחיסה במרפק. CT צוואר או MRI כף יד לא יתאימו להתפלגות אולנרית טהורה."},{"q":"בת 27, ברקע תסמונת המעי הרגיש (IBS), ללא טיפול תרופתי קבוע. וסחות סידרתי. מקיימת 'חסר' מין עם פרטנר קבוע ומשתמשת באמצעי מניעה – קונדום. מתארת שנים של צריבה ואי מוחות בעת קיום יחסי מין וכן כאב בהחדרת טמפונים. שוללת תלונות אורינריות. בבדיקה גינקולוגית – מתואר אודם וגרישות באיזור (hymen שיריי הרתיקה) כמו כן גרישות במגע עם מטוש באיזור הוסטיבולה האחוריית. אין גרישות במגע עמוק עם שריריי רצפת האגן. בוצעו בדיקות דם וכן תשטילמ תרבויות ועגליות וביופסיות וגגליות ללא ממצאים חריגים. שאר בדיקה גופנית תקינה. מה הטיפול וההמלצות עבור האבחנה הסבירה ביותר?","o":["היגנועת מממוצרי חיגיינה כגון שטיפוות אינטימיות לא משפרת את החלונות.","טיפול מקומי בצמר גפן סיפוף לידווקאין 2 %המומבנ ל vagina לפני שינה מקל על הסמפינות.","אסטרגן מקומי לא חלק מהטיפול במצבה של המטופלת מכיוון שאינה פוסט מנופאוזלית.","טיפול בניורומודולציה ליצור סטימוליצית עצבית הינו חלק מאפשרויות הטיפול באבחנה הסבירה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":14,"e":"האבחנה היא vulvodynia (provoked vestibulodynia) - כאב וולבארי כרוני ללא סיבה זיהומית או דרמטולוגית. הטיפול כולל לידוקאין מקומי 5% (לא 2%) שנמרח לפני מגע מיני או לפני שינה להפחתת רגישות יתר. התשובה מתייחסת לטיפול מקומי בהרדמה מקומית כחלק מהפרוטוקול הטיפולי המקובל."},{"q":"בגי מהמקורים הבאים ניתן לאבחן אנאפילוקסיס?","o":["בן 3 חודשים, יונק בלבד, תפרחת אורטיקריאלית ללא מקווה נשימתית.","בן שנה, לפני כשעתיים אכל במבה, פנה עקב סטרידור, במדידה ל.ד. נמוך לגילו.","בת 4, נשמה לאחר אכילת שחיזה, בקושר רשימה עם צפצופים באזדנה לריאות, ל.ד. תקין.","בן 6, ארגי למגגן, יום קודם אכל במסעדה, פנה עקב תפרחת אורטיקריאלית שהופישה כעת."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":12,"e":"אנפילקסיס מוגדרת כתגובה אלרגית מערכתית חמורה המערבת לפחות 2 מערכות או היפוטנזיה/מצוקה נשימתית. בתשובה ב' יש חשיפה לאלרגן (בוטנים/במבה), מעורבות דרכי נשימה עליונות (סטרידור) ומערכת לב וכלי דם (לחץ דם נמוך) - עונה על קריטריונים של אנפילקסיס. האפשרויות האחרות אינן מערבות יותר ממערכת אחת או שההופעה איחרה מדי מזמן החשיפה."},{"q":"בן 4 שנים מובא לבדיקה במרפאה לאחר שבגננת העירה להורים שהתהליכה של מוזרה. בבדיקה צולע בהליכה והולך על קצות בהנות רגל ימין. בנוסף הממצא הנ\"ל. מה מהאבחנים מהווה גורם סיכון לאבחנה המתאימה?","o":["מיעוט גן שפיר בהרגליו.","מהלה בדרכי נשימה עליונות.","השמנת יתר.","לידה בניתוח קיסרי."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-May","st":null,"ti":24,"e":"הילד מציג צליעה והליכה על קצות אצבעות - ממצאים התואמים מפרק ירך חסר דם (Perthes) או החלקת אפיפיזה של ראש הירך. גורם הסיכון העיקרי למחלת Perthes הוא מיעוט גן שפיר (low birth weight) לצד גיל 4-8, מין זכר, וקומה נמוכה. השמנת יתר היא גורם סיכון להחלקת אפיפיזה (SCFE) המופיעה בגיל מבוגר יותר."},{"q":"בת 20 מלינה על הופעת בלילת בעשור כף היד (ראה תמונה), אותה מכירה מזה כשנה. לא סובלת מכאבים ולא מפריעה לה אסתטית. איזה טיפול מהאבחנים מומלץ?","o":["לחץ עם חפץ כבד כדוגמת ספר.","(Aspiration) שאיבה בהחס.","אספיריציה והזרקת סטראואידים.","אין צורך בטיפול."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-May","st":null,"ti":9,"e":"גנגליון (Ganglion cyst) בכף היד הוא נגע שפיר שנוצר מהמפרק או מעטפת הגיד. כאשר אין תסמינים (כאב או הפרעה תפקודית) והמטופלת אינה מודאגת מבחינה אסתטית, אין צורך בטיפול פעיל. רוב הגנגליונים נעלמים מעצמם עם הזמן. טיפולים פולשניים (שאיבה/הזרקת סטרואידים) שמורים למצבים סימפטומטיים ויש סיכון גבוה לחזרה."},{"q":"גיה בת 33, כלכלנית במקצועה, כעת בחופשת לידה. לפני 5 חודשים ילדה את בנה הבכור, מבקשת הפנייה לבדיקות דם בגלל עייפות. בעלח גושע לימיאים, חוזר כל סוף שבוע הביתה. אימה נמצאת אתה וממייעת בטיפול בילד אך חייסים עם האם אינם טובים, מרבה כהרגלה למתוח ביקורת על ליה. ליה איפה משתפת את בן זוגה בקשייה, לא רוצה להכביד עליו. מספרת שלשמימס בסוף שבוע משנשי לנהוג כרגיל, לא קם בלילה כשהילד מתעורר, נפגש עם חברים. איפה ניתן למקם את המשפחה על ציר הליכידות ועל ציר ההסתגלות לפי מודל Olson","o":["לכידות נפרדת (Separated) והסתגלות מובגת.(Structured)","לכידות מחוברת (Connected) והסתגלות גמישה.(Flexible)","לכידות מנותקת (Disengaged) והסתגלות כאוטית.(Chaotic)","לכידות מעורבבת יתר (Enmeshed) והסתגלות נקשה.(Rigid)"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-May","st":null,"ti":26,"e":"מודל Olson בוחן לכידות והסתגלות משפחתית. כאן: לכידות נפרדת - בני זוג לא משתפים זה את זה (היא לא מספרת לו על קשיים, הוא לא מעורב בטיפול בתינוק); הסתגלות מובנית - יש תפקידים ברורים אך נוקשים (הוא חוזר רק בסופ\"ש, נפגש עם חברים, לא משתתף בלילה). אין כאוס או קשיחות קיצונית, אך גם לא גמישות או חיבור אמיתי."},{"q":"בת 64 מתלוננת על סחרחורת סיבובית שהחלה כשקמה מהמיטה בבוקר, מלווה בבחילה, ללא הקאות. מה בבדיקה הגופנית מבדיל בין פניגה מרכזית לפניגה פריפרית?","o":["הופעת ניד (nystagmus) בהנחת ראוש רומזת למקור פריפרי.","Skew testing חיובי רומז לפחולוגיה מרכזית.","מבחן Dix-Hallpike שלילי שולל Benign Paroxysmal Positional Vertigo.","הופעת סאקאדות (saccade) בבדיקת Head Impulse Test רומזת למקור מרכזי."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":10,"e":"Skew deviation (סטייה אנכית של העיניים) היא סימן למעורבות מרכזית במערכת העצבים, בעיקר בגזע המוח או המוחון. בפניגה פריפרית (כמו BPPV או נוירונטיס וסטיבולרית) הבדיקה תהיה תקינה. ניסטגמוס יכול להופיע גם בפריפרית וגם במרכזית, ו-Head Impulse Test חיובי (סאקאדות) מצביע על פתולוגיה פריפרית ולא מרכזית."},{"q":"מתי ההמלצה למניעה תחלואה בשעלת (Pertussis) במדינת ישראל?","o":["מתן 6 מנות חיסון לכל ילד בישראל עד הגעתו לגיל 18.","חיסון כל האנשים במגע קרוב עם חולה שעלת.","מתן חיסון נגד שעלת לכל הנשים בהריון בטרימסטר הראשון.","חיסון מטפלות בגני ילדים וענועות לתינוקות בתחילת העבודה."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-May","st":null,"ti":24,"e":"לוח החיסונים בישראל כולל 6 מנות חיסון נגד שעלת: 2,4,6,12 חודשים, בוסטר בגיל 6 שנים ובוסטר נוסף בכיתה ז׳ (גיל 12-13). זהו לוח החיסון הסטנדרטי למניעה ראשונית של שעלת בילדים ובני נוער בישראל."},{"q":"בן 71 מספר שמהבוקר הוא הבחין בצל שמסתיר חלק משדה הראיה שלו בעין ימין. בנוסף מציין הופעה של כתמים צפים בעין זו. אילו מהרגבים סביר שהיוו גורמי סיכון למצב זה?","o":["עישון.","קוצר ראיה.(Myopia)","מיגרנה עם אווסה.","שימוש בסטראואידים מקומיים."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":22,"e":"התמונה הקלינית של צל בשדה הראייה + כתמים צפים (floaters) מעידה על קרע ברשתית או התרחקות רשתית חריפה. קוצר ראיה (Myopia) הוא גורם סיכון מרכזי להתרחקות רשתית בשל מתיחת הרשתית בעין הארוכה. מדובר במצב חירום אופטלמולוגי הדורש הפניה דחופה למניעת עיוורון."},{"q":"בן 38 שם לב למלואת במפשעה תמיין. המלואת ניכרת בעיקר לאחר פעילות גופנית ממושכת ומוקלת בשכיבה. ללא צירורת או הקאות, ללא כאבי בטן. בבדיקה: מסה רכה ולא רגישה בחלק המדיאלי של התעלה המפשעתית, אשכים תקינים. ללא לימפאדנופתיה בתחתונת הרלוונטיות. מהו המהלך המתאים ביותר?","o":["יש לבצע אולטרסאונד לאישור האבחנה.","מעקב סביל אפשרי במידה ואין כאבים או הבעלה בפעילות.","ניתוח אלקטיבי בשל הסיכון המוגבר לסיבוכים לעומת מעקב בלבד.","לאחר טיפול ניתוחי הסיכון להישנות הוא 25%.‏"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":22,"e":"בן 38 עם בקע מפשעתי ניתן לשחזור (reducible) ללא סימני חנק או סיבוכים. במבוגרים צעירים עם בקע א-סימפטומטי או מינימלי-סימפטומטי, מעקב סביל (watchful waiting) הוא אפשרות לגיטימית ובטוחה. ניתוח מומלץ רק אם יש כאבים, הגבלה בפעילות או סיכון לסיבוכים. הסיכון לחנק בבקע לא-מסובך הוא נמוך יחסית."},{"q":"בת 19 בריאה בד''כ, BMI תקין, מחזור סדיר, ופת אחרונה לפני 10 ימים. פתחה 4 ימים אחרי קיום יחסי מין לא מוגנים. לא מעוניינת להרות. בהחנה שבדיקת הריון שלילית כעת, מתי ההמלצה המתאימה ביותר למנוסלית זו בפעל?","o":["לתת לה היום גלולה מסוא (Ulipristal) Ella ולהתחיל גלולה משולבת אחרי 5 ימים.","לתת לה היום גלולה מסוא (Levonorgestrel) Postinor ובמקביל להתחיל גלולה משולבת.","סיכוי מינימלי להריון בשלב זה של מחזור. תחילת גלולה משולבת היום למניעת הריון עתידי.","הכנסת התקן תאופאת פרוגסטרון כבר היום ובדיקת הריון חוזרת עוד שבועיים."],"c":0,"c_accept":[0,3],"t":"2024-May","st":null,"ti":14,"e":"יחסי מין לא מוגנים לפני 4 ימים (יום 6 למחזור) דורשים מניעת הריון חירום. Ulipristal (Ella) יעיל עד 120 שעות ודורש המתנה של 5 ימים לפני תחילת גלולה הורמונלית. גם הכנסת IUD נחושת/מירנה תוך 5 ימים מיחסי המין היא שיטה יעילה למניעת הריון חירום והמשך אמצעי מניעה."},{"q":"נערה בת 12 מגיעה על פצעים בפנים ללא מעורבות איזורים אחרים. הומלץ על טיפול מקומי משולב מסוג Epiduo (Adapalene 0.1%, Benzoyl Peroxide 2.5%). מה הסבר למטופלת לגבי השימוש בתרופה זו?","o":["השימוש מוגבל ל-12 שבועות עקב חשש להתפתחות של עמידות חיידקים לטיפול.","להיותה מחטיפה לשמש (או להשתמש בקרם הגנה) במשך הטיפול.","בתחילת הטיפול יש לטלב טיפול אנטיביוטי מקומי למשך שבועיים.","במידה ואין שיפור לאחר 4 שבועות, מומלץ לעבור לטיפול פומי."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":11,"e":"Adapalene (רטינואיד) ו-Benzoyl Peroxide גורמים לפוטוסנסיטיביות ועלולים להחמיר ביטויי עור בחשיפה לשמש. חובה להדגיש הגנה מהשמש במהלך הטיפול. הטיפול המשולב יעיל לאקנה קלה-בינונית ואינו מוגבל בזמן, שיפור נראה בדרך כלל לאחר 8-12 שבועות."},{"q":"בת 32, ברקע 2 אירועים של PID שטופלו אנטיביוטית. מקיימת יחסי מין ללא מוגנים עם בן זוגה במטרה להרות מזה 3 חודשים ללא הצלחה. מתי מומלץ להתחיל בבירור אי פוריות במקרה זה?","o":["להתחיל בבירור מיד.","אין צורך בבירור.","בעוד 6 חודשים.","בעוד 12 חודשים."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-May","st":null,"ti":14,"e":"אישה עם PID חוזר (2 אירועים) בעלת סיכון גבוה למחלת דלקתית חסומה של החצוצרות ולאי פוריות צינורית. במקרים של גורמי סיכון ידועים לאי פוריות (כמו היסטוריה של PID), מומלץ להתחיל בבירור מיד ולא לחכות 12 חודשים כמקובל באוכלוסייה הכללית."},{"q":"בת 82, נשבע לאחר נפילה בטון, מגיעה על נפיחות בפנים, כאבים וקושי באכילה. בבדי\"קה - חום 37.8 מ\"צ., נפיחות באיזור TMJ לחי ימין (מאוזרכת תמונה), רגישות במישוש, בבדיקת הפה חשד ליציאת מוגלה מפרק בלוטת הרוק מימין. מהו הטיפול המומלץ במצב זה?","o":["NSAIDS קומפרסים קרים והימנעות מעישון.","אנטיביוטיקה, סכרויות חמוצות ללא סוכר, קומפרסים חמים והידרציה.","קומפרסים חמים, ונקיון המוגלה ע\"י רופא שיניים.","אנטיביוטיקה בלבד עם כיסוי לפלורה של חלל הפה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-May","st":null,"ti":13,"e":"סיאלאדניטיס חיידקית (דלקת בלוטת רוק) דורשת אנטיביוטיקה לכיסוי פלורת הפה, סיאלגוגים (סכרויות חמוצות) לעידוד זרימת רוק וניקוז, קומפרסים חמים להקלת כאב והידרציה. הטיפול המשולב ב' כולל את כל המרכיבים הנחוצים. אנטיביוטיקה בלבד (ד') אינה מספיקה ללא תמיכה סימפטומטית ועידוד ניקוז."},{"q":"בת 55, מגיעה למרפאה מוטרדת לאחר שאביה אובחן עם דמנציה. היא בריאה ברגע, לא מעשנת. שואלת כיצד תוכל למנוע הופעת המחלה אצלה. איזו המממצאים הבאים לא הוכח כיעיל בהפחתת הֿיארעות של דמנציה?","o":["דיאטת Atkins.","שחייה מתונה של אלכוהול.","לשחק פינג-פונג.","ללמוד שפה חדשה."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-May","st":null,"ti":20,"e":"דיאטת Atkins (דיאטה דלת פחמימות גבוהה בשומנים) לא הוכחה כמפחיתה סיכון לדמנציה. לעומת זאת, דיאטה מסוג DASH או ים-תיכונית כן הוכחו יעילות. פעילות גופנית (פינג-פונג), קוגניטיבית (לימוד שפה), וצריכה מתונה של אלכוהול קשורים להפחתת הסיכון לדמנציה."},{"q":"מבין הבאים איזה ממצא לא מעלה את החשד לשבר בברך באופן המצריך ביצוע צילום על פי קריטריוני OTTAWA?","o":["רגישות בסדק המפרקי המדיאלי (medial joint line tenderness).","הגבלה בכיפוף הברך מעל 90 מעלות.","רגישות מעל הפיקה (patella) או ראש הפיבולה (head of fibula).","חוסר יכולת לשאת משקל מעל 4 צעדים."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-May","st":null,"ti":22,"e":"קריטריוני Ottawa לברך דורשים צילום אם: גיל ≥55, רגישות בראש הפיבולה או פטלה, אי-יכולת לכופף ל-90 מעלות, או אי-יכולת לשאת משקל 4 צעדים. רגישות בסדק המפרקי (medial joint line) אינה חלק מהקריטריונים ולכן לא מצריכה צילום."},{"q":"בן 50, מתגורר בהוסטל. ברקע - סרטן ריאה, סוכרת, עישון. מגיע למרפאה בליווי של עובר אורח שמצא אותו שוכב ברחוב. חמלווה מתאר שהמטופל שכב בתוך שלולית שתן כשהוא רועד בכל גופו. המטופל מרובלבל ואינו יודע להסביר מה קרה. מה מבין האבחנות הבאות פחות סבירה שהסביר פרכוס ראשון במטופל זה?","o":["גרורות מוחיות.","היפוגלקמיה.","הסמינג גמילה מאלכוהול.","Psychogenic nonepileptic seizures (pseudoseizures)."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-May","st":null,"ti":22,"e":"פרכוס ראשון במטופל עם גורמי סיכון מרובים (סרטן ריאה עם חשד לגרורות מוחיות, סוכרת עם סיכון להיפוגליקמיה, עישון ואלכוהוליזם אפשרי בהוסטל). Pseudoseizures הם אבחנה פסיכוגנית שדורשת שלילת כל הסיבות האורגניות תחילה, ולכן פחות סבירים כהסבר ראשוני במטופל עם ממצאים קליניים של רעד אמיתי, בלבול, ואי-שליטה על סוגרים (שלולית שתן). האבחנות האחרות כולן אורגניות וסבירות יותר."},{"q":"כל הבאים נדרשים לאיור אבחון מחלות המתבטאות בקוצר נשימה, פרט ל:","o":["שיקוף -ו FEV1 לאחר אינהלציה עם מרחיבי סמפונות מאבחן אסתמה.","יחס של FEV1/FVC מתחת ל- 70 מאבחן COPD.","לבדוק רמות IgE בסרום בחשד לאסתמה בילדים.","לבדוק Alpha-1 AntiTrypsin בחולה COPD צעיר."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2024-May","st":null,"ti":3,"e":"רמות IgE בסרום אינן חלק מהאבחון השגרתי של אסתמה. האבחנה מבוססת על קליניקה וספירומטריה עם שיפור ב-FEV1 אחרי מרחיבי סימפונות. IgE עשוי להיות רלוונטי רק במקרים מסוימים של אסתמה אלרגית חמורה הדורשת טיפול ביולוגי (anti-IgE), אך לא נדרש לאבחון. שאר האפשרויות הן קריטריונים אבחנתיים מקובלים."},{"q":"בת 31, נשואה ללא ילדים, בריאה, ללא טיפול תרופתי קבוע, אינה מעשנת, BMI 26. מגה שנתיים מנסה להרות. לאחר שתי הפלות בשבוע 11 + 12. מה לא נכלל בבירור לגבי סיבת ההפלות?","o":["בדיקה לקרישיות יתר ברשת(APLA)– Anti Phospholipid Antibodies.","בדיקת קריוטיפ.","בדיקת המוגלובין, TSH, A1C, ופרולקטין.","בירור לזיהום הוך רחמי."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-May","st":null,"ti":14,"e":"בירור הפלות חוזרות כולל בדיקות קרישה (APLA), קריוטיפ הורי, והפרעות מטבוליות/אנדוקריניות (TSH, A1C, פרולקטין). זיהום תוך-רחמי אינו גורם מוכר להפלות חוזרות ספונטניות, בניגוד לגורמים התרומבופיליים, גנטיים והורמונליים המוערכים באופן שגרתי."},{"q":"בת 40 מלינה על כאב ראש, שיבוש בוטוח והפרשת נהל לבן המשדים בחודשים האחרונים. לידה אחרונה היתה לפני 6 שנים. מה אבח כלול בד״כ בבירור שלה?","o":["בירור תרופות שנוטלת.","בדיקת תפקודי תריס.","CT/MRI מוח.","מדד דלקת: CRP, ESR."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-May","st":null,"ti":7,"e":"השילוב של כאב ראש, שיבושי ראייה וגלקטוריאה (הפרשת חלב) מעלה חשד להיפרפרולקטינמיה, לרוב בגלל פרולקטינומה (אדנומה של בלוטת יותרת המוח). הבירור הראשוני כולל רמת פרולקטין ותפקודי תריס (TSH), מכיוון שהיפותירואידיזם יכול לגרום להיפרפרולקטינמיה. לאחר מכן נדרש MRI של יותרת המוח לאבחון הגידול. תשובה ד׳ שגויה - אין צורך במדדי דלקת."},{"q":"מחקר RCT השווה בין מטופלים שקיבלו טיפול ב- SSRI -Selective serotonin reuptake inhibitors) לבין מטופלים שקיבלו טיפול בגלצבו במשך שנה. מי לא נכלל בקבוצת ההתערבות על פי עקרונות ה- Intention-to-treat analysis?","o":["משתתף שהוקצה לקבוצת הטיפול ו-SSRI-והשלים את הטיפול והמעקב למשך שנה.","משתתף שהוקצה לקבוצת הטיפול ו- SSRI-אך פרש מהמחקר והתמעקב לאחר חודשיים.","משתתף שהוקצה לקבוצת הטיפול בפלצבו אך בפועל בחר להתחיל טיפול ב-SSRI.","משתתף שהוקצה לקבוצת הטיפול ו- SSRI-אך בפועל לא נטל את התרופה כלל."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2024-May","st":null,"ti":26,"e":"ניתוח Intention-to-treat מנתח מטופלים לפי ההקצאה המקורית ברנדומיזציה, ללא קשר לציות או שינויים בפועל. קבוצת ההתערבות כוללת רק מי שהוקצה ל-SSRI (א,ב,ד). משתתף שהוקצה לפלצבו (ג) נשאר בקבוצת הביקורת גם אם החליף ל-SSRI בפועל, ולכן לא נכלל בקבוצת ההתערבות."},{"q":"בת 50, לקח בסכרת מזה 6 שנים. מטופלת ב-Metformin פעם ביום. BMI=38, רמת סוכר בצום 200 mg/dl, רמת HbA1C 7.5%. בעברה - פנקריאטיטיס, בעקבות כך ניתוח כריתת כיס מרה. משפחה - אחותה בת 35 מאובחנת כסובלת מ-(MEN) Multiple Endocrine Neoplasia מהו השינוי התרופתי המתאים ביותר?","o":["הוספת (Semaglutide) Ozempic.","הוספת (Sitagliptin) Januvia.","העלת מינון Metformin X3.","הוספת (Repaglinide) Novonorm."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":6,"e":"במטופלת עם HbA1C 7.5% והיסטוריה של פנקריאטיטיס, יש להימנע מ-GLP-1 agonists (Semaglutide) בשל הסיכון לפנקריאטיטיס. כמו כן, ההיסטוריה המשפחתית של MEN מחייבת זהירות עם GLP-1 (סיכון לסרטן מדולרי של בלוטת התריס). המינון הנוכחי של Metformin תת-אופטימלי (פעם ביום) - העלאת תדירות המינון ל-X3 ביום תשפר את השליטה הגליקמית בבטיחות."},{"q":"בת 36, ללא מחלות רקע, מזה מספר חודשים אירועים חוזרים של כאבים בהרם הבטן, מתחילים לאחר ארוחות, בחילות והקאות שובע מוקדמת. יציאות תקינות, ללא ירידה במשקל. בבדיקה הגופנית - רגישות באזור אפיגסטרי, בדיקות מעבדה: ספירה וכימיה תקינות. מה השלב הבא בבירור?","o":["בדיקת H.Pylori.","גסטרוסקופיה.","בדיקת Calprotectine.","US בטן עליונה."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":4,"e":"תסמינים קלאסיים של דיספפסיה תפקודית או כיב פפטי. בגיל <60 ללא תסמיני אזעקה (ירידה במשקל, דם, הקאות חוזרות), הגישה הראשונית היא Test & Treat ל-H.Pylori לפני גסטרוסקופיה. Calprotectin למחלות מעי דלקתיות, US יותר מתאים לכאבי RUQ/חשד לאבני מרה."},{"q":"מטופלת עם תסמונת התעלה הקרפלית (Carpal tunnel syndrome). באיזה מקרה המומלץ להפנות לטיפול ניתוחי?","o":["בת 22, בהריון שבוע 30. תסמינים ניומול אופיינים.","בת 55, תסמינים אופיינים מזה 3 שנים. עברה הזרקת סטרואידים עם שיפור ניכר של התסמינים. השיפור נמשך שנה ומאז חלה החמרה.","בת 70, תסמינים מעל 20 שנה. חשה ירידה בתחושה וחולשה באצבעות 1-4, קבוע בכל שעות היום. יש אטרופיה שרירית בבסיס האגודל.","בת 30, תסמינ נמל בלילה מזה חודשיים. בביצוע EMG והולכ עצבית מאורכים במידה קלה."],"c":1,"c_accept":[1,2],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":9,"e":"הפניה לניתוח מומלצת כאשר יש כשל בטיפול שמרני (אופציה ב - הזרקת סטרואידים הועילה רק זמנית) או במצבים של נזק עצבי מתקדם עם אטרופיה שרירית (אופציה ג - תסמינים כרוניים עם אטרופיה ופגיעה מוטורית). בהריון התסמינים לרוב חולפים לאחר הלידה ולכן אין צורך בניתוח, ובמקרה קל עם EMG שינויים מינימליים מתחילים בטיפול שמרני."},{"q":"בן 56 מגיע למרפאה עם הופעה חריפה של ראיה משוטשטת וכאבים בעינו הימינית. הוא מצהיר שהוא רואה הילות סביב אורות. אין לו היסטוריה רפואית ויוצא דופן אחרת. אֵיזה מהבאים הוא המנגנון מאחורי אובדן הראייה החריף של מטופל זה?","o":["משקעי דרוזן (Drusen) ברשתית.","עיבוי מקולרי ובצקת.","חסימה בניקוז הנוזלים על ידי הקשתית ההיקפית.","ניוון ואטימות העדשה."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":22,"e":"גלאוקומה סגורת זווית חריפה: הופעה פתאומית של כאב עין, ראייה מטושטשת והילות סביב אורות. המנגנון הוא חסימת ניקוז הנוזל המימי כאשר הקשתית ההיקפית נצמדת לרשת הטרבקולרית, גורמת לעלייה חדה בלחץ תוך-עיני. מצב חירום דורש טיפול מיידי למניעת עיוורון קבוע."},{"q":"בן 9 חודשים, חוסן בחיסוני השגרה עד גיל 4 חודשים. לפני שלושה שבועות סבל ממחלת, גודש אפי ושיעול קל. כעת מזה כשבוע סובל משיעול התקפי סודרני עד כדי הקאה בסוף השיעול. לאחר מקן מרגיש טוב. כעת ללא חום או תסמינים אחרים. בדיקה גופנית כולל מדדים חיונים – תקינה. מהי ההמלצה המתאימה ביותר לטיפול במחלה שבה אתה חושב?","o":["התחלת טיפול אנטיביוטי מוקדם לפני ליקוח דגימה מעבדתית.","מתן טיפול אנטיביוטי מניעתי רק למגעים קרובים שאינם מחוסנים.","במקרים קשים ניתן לטפל ב-IVIG ספציפיים למחלה במסגרת בית חולים.","מתן אינהלציות של (Salbutamol) Ventolin להקלת השיעול."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":24,"e":"התמונה הקלינית של שיעול התקפי סודרני (paroxysmal) עד כדי הקאה לאחר תקופת דלקת נשימה עליונה מעידה על שעלת (pertussis). התינוק לא קיבל חיסון בגיל 6 חודשים. טיפול אנטיביוטי (אזיתרומיצין) יעיל רק בשלב הקטארלי המוקדם אך מומלץ גם בשלב התקפי כדי להפחית הדבקה – התחלה מוקדמת לפני תוצאות מעבדה מתאימה בחשד קליני גבוה."},{"q":"לפניך תיאור של ארבעה מטופלים עם לחץ דם לא מאוזן. לגבי מתהם הבדיקה המוצעת היא המתאימה ביותר לבירור הסיבה הסבירה למצבו?","o":["בן 60, מטופל ב-(Ramipril+Hydrochlorthiazide) Tritace comp 5, לחצי הדם 160/90ממ\"כ, במעבדה ערכי אשלגן 5 mmol/L, יש לבדוק יחס רנין/אלדוסטרון.","בן 55, סכרת מסוג 2 ויתר לחץ דם. לאחרונה הוסף לטיפול (Candesartan) Atacand 8 מ\"ג. לאחר חודש טיפול קריאטינין עלה ב-25%. יש לבצע דופלקס של עורקי הכליה.","בן 35, לאחרונה עלייה במשקל, לחץ דם 135/85 ממ\"כ. בדיקת סוכר בצום 110 מג\"ח/ל\", HBA1C 5.9%, יש לבדוק Lipoprotein A.","בת 50, לחץ דם 150/90 ממ\"כ, לאחרונה עלה 170/90, מטופלת ב-(Amlodipine/Valsartan) Exforge, סוכר בצום 100 מג\"ח/ל\", רמת קראטינין 1 מג\"ח/ל. בהולטר לחץ דם – Nondipper. מומלץ לבצע בדיקות קורטיזול בצום ומבחן דיכוי דקסמטזון."],"c":0,"c_accept":[0,1,2,3],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":2,"e":"השאלה בוטלה לאחר ערעור והתשובות הנכונות הן כל הארבע. א: היפרקלמיה עם ACEI+תיאזיד מעלה חשד לאלדוסטרוניזם ראשוני. ב: עלייה של >30% בקריאטינין לאחר ARB מחשידה להיצרות עורק כליה. ג: גבול פרה-סכרת מצדיק הערכת גורמי סיכון. ד: Non-dipper מתאים לבירור היפרקורטיזוליזם (תסמונת קושינג)."},{"q":"בן 70 סובל משיהוקים (Hiccups) בתדי פוסקים מזה כחודשיים. עבר ביורר נרחב אשר שלל את האטיולוגיות השונות. מבקש טיפול להפסקת השיהוקים. מה הטיפול שניתן להציע לו?","o":["Dexamethazone (Dexacort) 4mgX1day.","Amitriptyline (Elatrolet) 10 mgX1/day.","Diazepam (Assival) 5 mgx1/day.","Baclofen (Baclosal) 5 mgX3/day."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":4,"e":"שיהוקים כרוניים (מעל חודש) לאחר שלילת אטיולוגיות - Baclofen הוא הטיפול התרופתי המומלץ קו ראשון. פועל כאגוניסט GABA-B על קשת השיהוק ברמת גזע המוח. Chlorpromazine גם אפשרי אך Baclofen בטוח יותר עם פחות תופעות לוואי בקשישים."},{"q":"מה מהבאים נכון לגבי ירידה בחשק מיני באישה בת 61 הלוקה ב-hypoactive sexual desire disorder?","o":["ניתן לטפל על ידי מתן סיסטמי/מקומי של אסטרוגן.","טיפול בטסטוסטרון יכול לשפר חשק מיני, אך לא מאושר FDA.","SSRIs במינון נמוך הוכחו כיעילים.","אף טיפול תרופתי לא הוכח כיעיל, יש להציע בפני האשה טיפולים לא תרופתיים."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":14,"e":"טסטוסטרון מחוץ לתווית (off-label) יכול לשפר חשק מיני בנשים עם HSDD, במיוחד לאחר גיל המעבר, אך אין אישור FDA לשימוש זה. אסטרוגן עוזר בעיקר לתסמיני יובש נרתיקי ודיספריאוניה, לא לירידה בחשק עצמו. SSRIs דווקא מפחיתים חשק מיני כתופעת לוואי."},{"q":"בת 50, אובחנה לאחרונה עם סרטן השד דרגה IIB. מעוניינת להתחם על הנזויות מקדמיות ונסירה לכך. לפי חוק זכויות החולה הנוגע למות מהו הסבר המתאים?","o":["במידה שנכרעות הכימותרפיה יחול סירוב וויתרוש לתחאיה - הנחיות אינן תקפות במקרה זה.","ניתן להנחות להימנע מהנשמה מלאכותית רק כאשר החולת החיים היא פחות משבועיים.","חוקו ההנחיות המקדימות הוא למשך 10 שנים או יותר – אם תאבד את כשירותה במהלכו.","מאחר והמטופלת היא חולה הנוגע למות, בעת מילוי הטפסים עליה לקבל הסברים ממומחה לאונקולוגיה."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":26,"e":"לפי חוק החולה הנוגע (1995), הנחיות מקדימות תקפות רק כאשר המטופל הוא 'חולה נוטה למות' (תוחלת חיים של חודשים בודדים). מטופלת עם סרטן שד IIB שמתחילה כימותרפיה עדיין אינה בהגדרה זו, ולכן הנחיות מקדימות לא יחולו במצבה הנוכחי. ההנחיות יהפכו רלוונטיות רק אם מצבה יידרדר למצב סופני."},{"q":"בת 14, האם חודגות משוש שתרבת ממעטת באבילה ועסוקה בספורט בצורה אובססיבית. ירדה במשקל. הבת מציינת שהיא פודרת להעלות במשקל מחשש שתבריחותיה יחתכו עליה. מה יכול להיות אחד הסיבוכים של המחלה ממנה המטופלת סובלת?","o":["Leukocytosis.","Osteoporosis.","Hyperkalemia.","Hyperthermia."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":25,"e":"אנורקסיה נרבוזה בנערה - הירידה במשקל, עיסוק אובססיבי בספורט, ופחד מעלייה במשקל הם קלסיים. אוסטאופורוזיס היא סיבוך מרכזי בגלל תת-תזונה, היפואסטרוגניזם (אמנוריאה), ומחסור בוויטמין D וסידן. סיבוכים נוספים: ברדיקרדיה, היפוקלמיה (לא היפר), היפותרמיה (לא היפר), לויקופניה (לא ציטוזיס)."},{"q":"בן 60, ברקע - עישון של 40 שנות קופסא שהופסק לפני 4 שנים. אובחן COPD ולא חולל טיפול. בשנה האחרונה אושפז עם החמרה. כעת בבדיקה ספירומטרית FEV1=72% וציון CAT הוא 15. רמת אאוזינופילים בדם מתחת ל-100. מהו הטיפול המתאים בשלב הזה?","o":["LAMA בלבד.","ICS+LABA.","LAMA+ LABA+ ICS.","LABA+ LAMA."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":3,"e":"לפי GOLD, חולה עם COPD בעל החמרה אחת בשנה שדרשה אישפוז (קבוצת E), CAT≥10 (סימפטומטי) ואאוזינופילים נמוכים - הטיפול המומלץ הוא LAMA+LABA. ICS מתווסף רק אם יש החמרות חוזרות (≥2 בשנה או ≥1 שדרשה אישפוז) ואאוזינופילים ≥300, או אסתמה נלווית. כאן יש אאוזינופילים נמוכים ורק החמרה אחת."},{"q":"בן 48, מהו מספר שנים רצע סימטרי בידיים, ללא תלונות ניורולוגיות או קוגניטיביות נוספות. מספר כי הרצע מתחמיר בתנועה ולא מופיע במנוחה. מה נכון לגבי רצע מסוג זה?","o":["טיפול בתרופות כגון Levodopa עשוי לשפר את המצב.","שתיית אלכוהול עלולה להחמיר את הרצע.","שכיח סיפור משפחתי דומה סביב אותו טווח גילאים.","שימוש בחסמי ביטא עשויים להחמיר את הרצע."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":10,"e":"רעד אסנציאלי (Essential Tremor) הוא רעד קינטי/פוסטוראלי סימטרי המופיע בתנועה (לא במנוחה כמו פרקינסון). מאופיין בתורשה אוטוזומלית דומיננטית עם חדירות גבוהה - כ-50% מהמקרים משפחתיים באותו טווח גילאים. אלכוהול למעשה משפר באופן זמני, וחסמי ביטא (פרופרנולול) הם קו ראשון בטיפול. Levodopa אינה יעילה."},{"q":"פותח מכשיר בעל יכולת איתור גנטים עוריים מאגריים. במסגרת מחקר נבדקה הרגישות של המכשיר אל מול בביופסיה מתנגע בקרב 200 נבדקים. המשיכו בצורה נכונה גנטים בקרב 60 מטופלים מתוך 80 עם ממאירות עורית, וכן אובחן נכונה גנטים בקרב 25% מהמטופלים עם גנטים שפירים. מהו ה-NPV (Negative Predictive Value)?","o":["40%","60%","25%","75%"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":26,"e":"NPV = TN/(TN+FN). מתוך 200: 80 ממאירים (60 TN, 20 FN), 120 שפירים (30 TN, 90 FP). סה\"ך שליליים: 30+20=50. NPV=30/50=60%. המבחן מזהה נכון 60% מהמקרים השליליים כאמיתיים."},{"q":"בן 70, ברקע - אי ספיקת כליות כרונית מתקדמת 4 CKD, פרפור פרוזדורים מטופל ב-Eliquis (Apixaban), ואירוע מוחי איסכמי לפני 3 שנים, מטופל באספירין. עבר אירוע כלילי חריף מסוג STEMI, באצמור הושם תוכנן מפריש תרופה (Drug Eluting Stent, DES). בחור הוספת טיפול מה תרופת הבחירה נוגדת הטסיות המתאימה ביותר עבור מטופל זה?","o":["Plavix (Clopidogrel).","Effient (Prasugrel).","Brilinta (Ticagrelor).","Eliquis (Apixaban)."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":0,"e":"לאחר STEMI עם DES נדרש טיפול כפול נוגד טסיות (DAPT) עם אספירין + מעכב P2Y12. ב-CKD מתקדם (שלב 4) Clopidogrel הוא הבחירה המועדפת כי אינו דורש התאמת מינון ובטוח יותר בתפקוד כליה ירוד. Prasugrel התווית נגד בהיסטוריה של שבץ, Ticagrelor דורש זהירות ב-CKD מתקדם. Eliquis הוא נוגד קרישה (לא נוגד טסיות) ויישאר לפרפור פרוזדורים."},{"q":"איזו חבלה או סימן רנטגני יישפר להתעללות?","o":["בת שנתיים לא מזיזה את יד ימין, בצילום נצפה Pulled Elbow.","בן חודש באי שקט וחום, בצילום - קלוס בעצם הבריח השמאלית.","בת 3 שנים, שבר ספיריל בשיביה הדיסטלית הימנית.","בן שנה, שבר בחלק האחורי של הצלע."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":24,"e":"שבר בחלק האחורי של צלע בתינוק הוא ממצא קלאסי להתעללות, כי אזור זה קשה להיפגע בטראומה תאונתית ומצביע על לחיצה/חבלה ישירה. Pulled elbow שכיח בגרירה, קלוס בעצם בריח בתינוק יכול להיות מלידה, ושבר ספיראלי בגפה עליונה בגיל 3 יכול להיות תאונתי. שברים אחוריים בצלעות (posterior rib fractures) במיוחד מרובים ובגילאים צעירים - סימן אזהרה חשוב."},{"q":"בת 58 מגיעה למרפאה האחיות ליצור טיפול בפצע בשוק, ברקע - סוכרת והשמנה (BMI 31). ללא טיפול תרופתי קבוע. הניקור האחרון שלה במרפאה היה לפני 6 שנים, אז נמדד לחץ דם 143/85 מ\"מ. האחות הבשה את הפצע ומדדה לחץ דם של 117/203 מ\"מ בחמשר מדידות. המטופלת מרגישה טוב, ללא כאבי ראש, ללא סחרחורת, ללא טשטוש ראיה, ללא חולשת צד, ללא קוצר נשימה, ללא כאבים בחזה. בדיקה גופנית תקינה למעט היעדר דפקים פריפריים בכפות הרגליים ד\"צ. מה יש לעשות כעת?","o":["להתחיל טיפול תרופתי פומי ולהזמין למעקב ביומים הקרובים.","לפנות למיון באמבולנס עבור טיפול תוריד ויורידי להורדת לחץ דם תוך מספר שעות.","להוריד את לחץ הדם לערכי לחץ דם מתחת ל-160/100 בעזרת Captopril במרפאה.","להוחות את המטופלת למדד לחץ דם בבית במשך שבוע ולחזור לביקורת עם התוצאות."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":2,"e":"לחץ דיאסטולי של 203 מצביע על יתר לחץ דם חמור (stage 3), אך ללא תסמיני דחיפות היפרטנסיבית (כאבי ראש, הפרעות ראייה, תסמינים נוירולוגיים). במצב זה ההמלצה היא התחלת טיפול פומי מיידי עם מעקב קרוב בימים הקרובים, ולא הורדה חדה של לחץ הדם שעלולה לגרום לאירועים איסכמיים. פינוי למיון מיועד רק למצבי חירום היפרטנסיביים עם נזק לאיברי מטרה."},{"q":"מטופלת עם שינוי בצבע אצבעות בידיים לבן ולאחר מכן כחול בחשיפה לקור רחוזות בכבד. לאחר חימום האצבעות הן חוזרות לצבען המקורי. מה מגורמי הרקע של המטופלת מכוון כי מדובר במופע שניוני של התופעה?","o":["מין נקבה.","עישון.","היפותירואידיזם.","מיגרנות."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":9,"e":"תופעת ריינו משנית נגרמת ממחלות רומטיות (סקלרודרמה, זאבת), היפותירואידיזם, תרופות וחסמי בטא. מין נקבה ומיגרנות קשורים לריינו ראשוני. עישון מחמיר אך אינו גורם לריינו משני. היפותירואידיזם הוא הגורם הברור לריינו משני ברשימה."},{"q":"בת 68, מעשנת, ידוע על סוכרת ויתר לחץ דם. בבדיקה צפיפות עצם עדכנית נצפו ערכי T score בפרק הירך (2.2 -) ובעמוד שדרה מתחי (2.1 -). קבלת תוספתי סידן וויטמין ד'. מהם השיקולים להחלטה על התחלת טיפול למניעת שבריות?","o":["ב- FRAX הסיכון לשבר אוסטאופורוטי ב-10 השנים הבאות הוא מעל 3% בצואר הירך ומעל 20% לשברים אוסטאופורוטיים.","קיים סימן מוגבר לשברים עקב עישון וסוכרת.","בעבודה שבר בשורש כף היד בעקבות תאונת דרכים.","תוצאות הבדיקה הנוכחית מספקות להתחלת טיפול."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":7,"e":"T-score בין -2.5 ל--1 מצביע על אוסטאופניה ולא אוסטאופורוזיס. בחולה עם T-score של -2.2 ו--2.1, ההחלטה על טיפול תלויה בחישוב FRAX - כאשר הסיכון ל-10 שנים עולה על 3% לשבר צוואר ירך או 20% לשברים אוסטאופורוטיים גדולים, מומלץ להתחיל טיפול תרופתי. השברים מגורמים טראומטיים (תאונת דרכים) אינם שברי שבריריות."},{"q":"מטופלת בשבוע 10+3 ימים להריונה, מגיעה לבדיקה ונסרכת בשל חשובה פתולוגית של משטח מצואר הרחם (PAP SMEAR) עם ממצא של CIN 2. מה הבירור והטיפול הנדרשים בעקבות הממצא הפ\"ב במטופלת זו?","o":["לבצע קולפוסקופיה וגרידת נתלה צוואר הרחם (ECC) בהקדם.","לבצע קולפוסקופיה ואם האבחנה אכן 2 CIN מומלץ מעקב בלבד.","להמליץ על הפסקת הריון בהקדם בשל הסיכון להתמרה סרטנית במהלך ההריון.","אסור לבצע ביופסיה מצואר הרחם בהריון בשל סיכון גבוה להפלה וזיהומים."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":15,"e":"בהריון עם CIN 2 יש לבצע קולפוסקופיה לשלול פגיעה פולשנית, אך אם מאושר CIN 2 בלבד - מומלץ מעקב עד לאחר הלידה. ECC התווית-נגד בהריון (א' שגויה), ואין סיבה להפסיק הריון עקב CIN 2 שהוא מצב טרום-ממאיר (ג' שגויה). ביופסיה מצואר הרחם מותרת בהריון במידת הצורך (ד' שגויה)."},{"q":"בן 4 שנים סובל מחום עד 40 מעלות צלזיום וצליעה מהד כשבוע ימים עם גרישות ממוקמת באזור הטיביה הימנית, ללא כאב באיזורים אחרים. מה נכון לגבי בירור בתשל לאוסטאומיאליטיס?","o":["צילום רנטגן ירקע ממצאים רק לאחר 4-8 שבועות.","ספירת דם תקינה שוללת את האבחנה.","ערכים תקינים של CRP מבטלים את הצורך בבצוע תרבית דם.","הדמיית הבחירה במקרה זה היא בדיקת MRI של שוק ימין."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":24,"e":"ילד בן 4 עם חום וצליעה עם גרישות מקומית בטיביה מעלה חשד לאוסטאומיאליטיס חריפה. MRI היא הדמיית הבחירה בילדים - רגישה וספציפית גם בשלבים מוקדמים (לעומת רנטגן שמראה שינויים רק לאחר 10-14 יום). ספירת דם ו-CRP תקינים אינם שוללים את האבחנה, ותרבית דם נחוצה גם אם CRP תקין."},{"q":"בן 60 מגיע על קושי בהחלת הטלת השתן, זרם חלש והרגשת חוסר התרוקנות מלאה. לפי על קול (US) הודגמה הגדלת הערמונית. מה הם עקרונות הטיפול ב-Duodart (Dutasteride-tamsulosin)?","o":["מוריד סימון להמטוריה חוזרת עקב הגדלת הערמונית.","עילוית הטיפול יורדת עם עלית PSA.","עילוית הטיפול יורדת אם נפח הערמונית היא יותר מ-50 מ\"ל?","לא מוריד סימון להתקדמות לניתוח Prostatectomy."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":16,"e":"Duodart משלב חוסם אלפא (tamsulosin) ומעכב 5α-reductase (dutasteride). הטיפול המשולב מוריד את הסיכון לסיבוכים של BPH כולל המטוריה חוזרת, החמרת תסמינים והצורך בניתוח. יעילות גבוהה יותר בערמונית >40ml ו-PSA גבוה. הטיפול אכן מפחית סיכון לניתוח."},{"q":"בן 58, ברעש - מחלת לב איסכמית, פרחם סכרת, השמנת יתר ודיאגו. מטופל ב-Aspirin-ל ,Metformin ,Bisoprolol ,Ramipril ,Sertraline-ו. מהד חודש וחצי מתלונן על כאב בכן אפיגסטרי לירדיגון, ללא הקאות, לולא ירידה במשקל. הכאב מוקל אחרי מזון, ביומיים האחרונים מדווח על צואה שחורה. בבדיקה הקטיבית רושם למלנה (melena). איזה תרופה בשילוב עם אספירין מעלה את הסיכון לאבחנה המשוערת?","o":["Bisoprolol (Cardiloc).","Metformin (Glucophage).","Ramipril (Tritace).","Sertraline (Serenada)."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":4,"e":"האבחנה המשוערת היא כיב פפטי עם דימום (מלנה). Sertraline (SSRI) מעלה את הסיכון לדימום ממערכת העיכול בשילוב עם אספירין, שכן SSRI מפריע לפונקציית הטסיות ומגביר את הסיכון לדימום GI פי 2-3, ובשילוב עם אספירין הסיכון גדל עוד יותר. התרופות האחרות אינן מגבירות סיכון זה באופן משמעותי."},{"q":"מחקר השווה בין 8,276 חולי סוכרת עם דמנציה לעומת 8,276 חולי סוכרת ללא דמנציה. התואמים להם מבחינת גיל ומין. במחקר זה נבדקו התרופות אותן נוטלו המטופלים לסוכרת, ונבדק הקשר בין נטילת תרופות שונות לסוכרת לבין ההסתברות דמנציה. מהו המדד המתאים לתיאור גודל האפקט בסוג המחקר המתואר?","o":["Odds Ratio","Relative Risk","Confidence interval","Kaplan-Meier analysis"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":26,"e":"מחקר מקרה-ביקורת (case-control): בוחרים חולים עם התוצאה (דמנציה) ומשווים לביקורת ללא דמנציה, בודקים רטרוספקטיבית חשיפה (תרופות). במחקרים אלו אי אפשר לחשב заболеваемость/incidence ישירה ולכן Odds Ratio הוא מדד האפקט המתאים. Relative Risk דורש מעקב פרוספקטיבי מחשיפה לתוצאה."},{"q":"בן 38, לא מעשן, ללא תסמינים נישומתיים. לקראת כריתת ליפומה בגב עליון בוצעה בדיקת CT חזה, נצפו בהרונכיאקטזות דו צדדיות באונות העליונות, ללא עדות לנפחת (Emphysema). מה יכולל הבירור לאטיולוגיה הסבירה ביותר?","o":["תפקודי בלוטת המוח","ברונכוסקופיה","תבחין זיעה (Sweat test)","רמת Alpha-1-Antitrypsin"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":3,"e":"ברונכיאקטזות דו-צדדיות באונות עליונות בגיל צעיר ללא היסטוריה של עישון מעלה חשד ל-Cystic Fibrosis. תבחין זיעה (sweat chloride test) הוא הבדיקה הסטנדרטית לאבחון CF. Alpha-1-Antitrypsin גורם לנפחת באונות תחתונות ולא לברונכיאקטזות באונות עליונות."},{"q":"מי מהמקרים הבאים דורש המשך בירור?","o":["בן 14, סינקופה במהלך משחק כדורסל.","בן 16, חום 39 מ.צ, העלייה אחרי קיומה מהמישנה והטלת שתן.","בן 5 העלייה לאחר בדיקת דם, לפי כן נראה חיוור.","בת 13, סינקופה לאחר עמידה ממושכת בשמש."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":22,"e":"סינקופה במאמץ פיזי (כדורסל) בגיל צעיר מעלה חשד לפתולוגיה קרדיאלית מסוכנת (HCM, תעלות יון, ARVC) ודורשת הערכה דחופה כולל ECG ואקו. שאר המקרים: סינקופה ואזוטטיבית (עמידה בשמש), תגובה ואזו-ואגלית (בדיקת דם), ועלייה בטמפרטורה פיזיולוגית (מישנה+הטלת שתן אצל בן 16) - כולם שפירים."},{"q":"בת 55, במנופאזה, BMI 32. מתלוננת על עייפות מזה 6 חודשים. בקרע – יתר לחץ דם. מטופל ב-Norvasc (Amlodipine), Vector (Valsartan), Disothiazide. בדיקה נפגשית ומעברדתית תקינות למעט ל\"ד 160/89 ממ\"כ. מה הבדיקה המתאימה ביותר כעת?","o":["הגברת הטיפול ב\"ד, המשך מעקב במרפאה","בדיקה במעברדה שינה","שאלון PHQ9","בדיקת בקזרת דירשות"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":2,"e":"חולה עם יתר לחץ דם לא מאוזן למרות 3 תרופות, BMI 32 ועייפות כרונית – יש לחשוד בדום נשימה חסימתי בשינה (OSA). OSA גורם ליתר לחץ דם עמיד לטיפול ולעייפות יומיומית. בדיקת פוליסומנוגרפיה במעבדת שינה היא הבדיקה המתאימה לאבחון OSA ולטיפול ב-CPAP שישפר גם את איזון לחץ הדם."},{"q":"בן 43, לוקה בסכיטופרניה, ללא טיפול תרופתי קבוע, ללא מעקב פסיכיאטרי בשל סירוב. מתגורר בבית עם אשתו ובתו התינוקת. פנית לטופסל טלפונית למעקב. המטופל מתאר ששמע קולות שפוקדים אותו. שולל שמתכנון לפגוע בעצמו או באחר. הציע לו להגיע לבדיקה פסיכיאטר והוא מסרב. מתי יש לפנות לפסיכיאטר מחוץ להוציא הוראה לבדיקה כפויה רפואה?","o":["המטופל מסתגר בחדר ולא אוכל עם משפחתו מחשש שאוכלו שמקבל מרעיל","לבוש בצורה שלא תואמת את מזג האויר, לא מתרחץ ולא מצחצח את שיניו","עוקף שתילים באי הנעתח סמוך לביתן וטוען כי יש בהם משדרים המשדרים למוח","מרפס את ביתו בכמויות גדולות של תרסיס לקטילת תיקנים כי חושש ממתקפת שלופים"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":18,"e":"המטופל מפגין התנהגות המסכנת את התינוקת (שימוש במרססי חרקים בכמויות גדולות). אף שאינו מבטא כוונה מפורשת לפגוע, קיים סיכון ממשי לילדה מחשיפה לרעלים. זה מצדיק פנייה לפסיכיאטר מחוץ לאשפוז כפוי. האפשרויות האחרות מתארות הזנחה עצמית או תפיסות שגויות ללא סיכון ישיר לאחרים."},{"q":"בת 30, סובלת ממיגרנות הכפופות ושאלת על טיפול מונע. ניסתה טיפול CBT ובויפידבק ללא הצבה. מהם השיקולים בבחירת הטיפול המומלץ?","o":["Atenolol (Normiten) מועדף בטפולת עם רקע של דיכאון","Amitriptyline (Elatrol) מועדף בטפולת עם רקע של פרכוסים","Topiramate (Topamax) מועדף בטפולת בעודף משקל","Valproic acid (Valproate) מועדף בטפולת שמתכננת הריון"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":10,"e":"טופירמאט (Topamax) הוא בחירה מצוינת למניעת מיגרנה בחולה עם עודף משקל מכיוון שתופעת לוואי ידועה שלו היא ירידה במשקל. התשובות האחרות שגויות: Atenolol עלול להחמיר דיכאון, Amitriptyline מוריד סף פרכוסים, ו-Valproate טרטוגני ואסור בנשים בגיל פוריות המתכננות הריון."},{"q":"בן 80, ברעל - יתר לחץ דם, סוכרת ובריחת שתן. לאחרונה מתקשה בחשבון פשוט אך מצליח להתנהל באופן עצמאי בבית. נופל הרבה בתקופה האחרונה. מה ממולץ כדי למנוע נפילות במטופל זה?","o":["מתן ויטמין D במינון של 800-1000 יחידות ליום.","להתחיל טיפול תרופתי ב-Toviaz (Fesoterodine) למניעת נקטוריה.","להתחיל טיפול בתרופות מקבוצת Z-drug למניעת קימה בלילה.","להתחיל טיפול כגון Betistine (Betahistine) כדי למנוע סחרחורות."],"c":0,"c_accept":[0,1,2,3],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":17,"e":"השאלה בוטלה לאחר ערעור - כל התשובות התקבלו. הסיבה: בגריאטריה, מניעת נפילות דורשת גישה רב-תחומית. ויטמין D (א) מומלץ בהנחיות, אך טיפולים ב-ד (אנטיכולינרגי לבריחת שתן, Z-drugs, Betahistine) עלולים דווקא להגביר סיכון לנפילות. המומחים קבעו שהשאלה לא ברורה מספיק לגבי הסיכונים מול התועלות בכל אחת מהאופציות, ולכן כל ארבע התשובות התקבלו."},{"q":"בן 3 מגיע למרפאה עם אימא, האמא מספרת כי בזמן משחק עם הילד משכה את ידו הימנית, מיד לאחר מכן התלווה על כאב ומסרב להניע. מהי הגישה המתאימה ביותר כעת?","o":["לשלוח בהקדם לצילום בינויים ולדעם","לקבע את ידו הימנית עם סד","אין לבצע מניפולציית החזרה על ידי הורים או צוות לא מיומן","לבצע מניפולציית להחזרת הל'יגנטס למקומו"],"c":2,"c_accept":[2,3],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":24,"e":"נסיגת ראש רדיוס (Nursemaid's elbow) שכיחה בגיל 1-4 שנים לאחר משיכת יד. הטיפול הוא רדוקציה פשוטה על ידי רופא מיומן (סופינציה-פלקסיה או פרונציה), ולא על ידי הורים או צוות לא מיומן. אין צורך בצילום ראשוני אם המצגת קלאסית והרדוקציה מצליחה. שתי התשובות נכונות: יש לבצע רדוקציה אך רק על ידי מיומנים."},{"q":"בן 60, מעשן, אובחן כי לוקה ב-COPD. בשלושה חודשים אחרונים החמרה בשיעול ובקוצר נשימה, בבדיקות דם Hb 17 גר/ד\"ל, Hct 52%, Eos 90. מטופל ב-Oxis (Eformoterol)-ו-Spiriva (Tiotropium bromide). מהו הצעד הבא בטיפול?","o":["Singulair (Montelukast)","Azenil (Azithromycin)","Ventolin (Salbutamol)","Budicort (Budesonide)"],"c":2,"c_accept":[2,3],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":3,"e":"המטופל עם COPD והחמרה סימפטומטית למרות טיפול ב-LABA+LAMA. לפי הנחיות GOLD, יש להוסיף ICS (Budesonide) למטופלים עם אאוזינופיליה >100 או החמרות חוזרות. Salbutamol (SABA) מוסיף ברונכודילטציה לפי הצורך ומותר תמיד כטיפול חילוץ. שתי התשובות נכונות: ICS לטיפול ארוך טווח ו-SABA כטיפול חילוץ לתסמינים."},{"q":"בת 28, טובלת מזה מספר שנים משלשולים לסירוגין וכאב בטן. עברה הערכה אנדוסקופית בשאלה של Inflammatory Bowel Disease (IBD). איזה מהממצאים הבאים יחזק אבחנה של Ulcerative Colitis?","o":["הרציחיות לאורך מערכת העיכול.","ניתן לראות PSEUDOPOLYPS בקולונוסקופיה.","אזורי דלקת בין אזורי רירית תקינה (SKIP LESIONS).","ביווספסיה ניתן לראות מעורבות טרנסמוראלית של המעי."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":4,"e":"Ulcerative Colitis מאופיינת בדלקת רציפה המתחילה מהרקטום וממשיכה פרוקסימלית, עם מעורבות שטחית של הרירית בלבד. Pseudopolyps הם שאריות של רירית בריאה בין אזורי כיב, ממצא אופייני ל-UC. לעומת זאת, skip lesions ומעורבות טרנסמוראלית אופייניים ל-Crohn's disease."},{"q":"בת 28, בשבוע 7 להריונה הראשון, ברקע - אבנות כסאון מאלרגי לפני שנה, מטופלת ב-Lustral (Sertraline). מתייעצת לגבי המשך הטיפול התרופתי בהתחשב בהריונה. מהי ההמלייחסות לגבי טיפול תרופתי בדיאזון במהלך ההריון?","o":["הפסקת טיפול כרוכה בסכנה להישנות מצב דיאוני במידה ומדובר באירועים חוזרים של דיאון או דיאון קשה.","הסכנה לעובר בהמשך טיפול בתכשירי SSRI גבוהה יותר מהשפעת דיאון מג'ורי על העובר.","שימוש ב-SSRI בטרימסטר שלישי מעלה סיכון לצמיחה נשימתית בילוד ולכן יש להפסיק לקראת הלידה.","טיפול בתכשירי SSRI במהלך הריון דורש הפחתת מינון כדי להקטין את הסכנות לעובר."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":15,"e":"דיכאון במהלך הריון דורש שקילה קפדנית של תועלת לעומת סיכון. במקרים של דיכאון חוזר או קשה, הסיכון להישנות עם הפסקת הטיפול (החמרה, אובדנות, הזנחה טיפולית) עולה על הסיכון של המשך ה-SSRI. התשובה שגויה ב' - הסיכון של דיכאון לא מטופל גבוה יותר מסיכון ה-SSRI. ג' - אמנם יש סיכון נמוך ל-PPHN אך לא מפסיקים את הטיפול לקראת לידה."},{"q":"בן 60, ברקע - יתר לחץ דם ועודף שומנים בדם. נוטל Tritace (Ramipril) 5mg, Crestor (Rosuvastatin) 10 mg. נשלח לאקו לב על רקע ביריו של קוצר נשימה באמצע. לחץ דם נמדד במרפאה 125/80 ממ\"כ, דופק 70 לדקה. הממצאים באקו לב: Visually Estimated Ejection Fraction (LVEF) - 55%, Borderline LV function, Aortic valve area - severe stenosis, Mild tricuspid regurgitation, Mild pulmonary hypertension, Dilated LA. מה הטיפול הממולץ?","o":["תוספת חסמי תעלות סיד.","תוספת דיורטיאידה.","החלפת מסתם אאורטלי.","תוספת חסמי בטא."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":1,"e":"חולה עם stenosis אאורטלי severe וסימפטומטי (קוצר נשימה במאמץ). ההתוויה לטיפול הוא החלפת מסתם אאורטלי (SAVR או TAVR). הוספת תרופות antihypertensive כמו CCB, BB או diuretics אינה פותרת את הבעיה המכאנית ואף עלולה להחמיר hypotension. לפי Goroll - severe symptomatic AS מחייב valve replacement."},{"q":"בן שנה 3-1 חודשים, מתוסס כפי גילו, לפני ניתוח שתלי שבלול (cochlear implant). מה מומלץ ברחם לחיסון נגדד Pneumococcus טרם הניתוח?","o":["לשקול על פי מצבו הבריאות מתן חיסון נוסף.","לחסן עם מנה נוספת של Prevenar 13 (PCV13).","לתת שתי מנות של Prevenar 13 (PCV13) בהפרש של שבועיים.","לחסן עם מנה של Pneumovax (PPV23)."],"c":0,"c_accept":[0,1],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":24,"e":"ילד עם שתל שבלול נחשב בסיכון מוגבר לזיהום פנאומוקוקלי פולשני. לפני הניתוח מומלץ להשלים חיסון עם מנה נוספת של PCV13 (לפחות שבועיים לפני). אופציה א' נכונה כי יש לשקול חיסון נוסף על פי המצב הבריאותי והסיכון; אופציה ב' נכונה כי זו ההמלצה הספציפית - מנה אחת נוספת של PCV13 לפני הניתוח."},{"q":"שלמה בן 59, חולה פרקינסון מאובן תרופתית, נשוי להדרת בת 58, לוקח בסוכרת. לזוג 3 ילדים: מושה בת 32, נשואה +1, יואב בן 28, יוצא לתפנשים אקראיים עם בנות זוג, ודניאל בן 25. יואב. יואב ודניאל מתגוררים בבית ההורים. איזו מסקנה ניתן להסיק לגבי המשפחה המתוארת?","o":["לפי מודל McGoldrick & Carter יואב נמצא בשלב \"הנעיר הבוגר\".","מתוך הפסיכופורה בלבד (נספח X) ניתן להסיק את מבנה המשפחה והשלב במעגל החיים.","הקשר בין יואב ושלמה רופף.","הקשר בין מושה ויואב מעיד על מחלוקות מרובות."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":26,"e":"מודל McGoldrick & Carter מגדיר שלבים במעגל חיי המשפחה. יואב בן 28 שעדיין מתגורר בבית ההורים ויוצא לקשרים מזדמנים נמצא בשלב 'הצעיר הבוגר' (Leaving Home/Young Adult) - שלב המעבר לעצמאות שטרם הושלם. הגנוגרם לבדו אינו מספק מידע על איכות הקשרים או מחלוקות."},{"q":"בן 57, ברקע – השמנה, יתר לחץ דם. מתלונן על כאבים ונפיחות בברך 'ימני מאתמול. ללא חום סיסטמי, ללא הצלבה. מבדיקה: לפני 6 שנים איורע של כאבים ונפיחות בבוהן ימין שהלך בטיפול ב-Etopan (Etodolac). בבדיקה: אודם רב, חום מקומי, נפיחות, הגבלה בטווחי תנועה. מהי ההמלצה הטיפולית המתאימה ביותר?","o":["לשלב טיפול בתכשירי NSAIDs עם Ceforal (Cephalexin).","להתחיל מיד טיפול נגד דלקת בשליווע עם Feburic (Febuxostat).","להתחיל כעת תכשירי NSAIDs בשילוב עם טיפול Alloril (Allopurinol).","לטפל בתרופות מקבוצת NSAIDs, Colchicine או Prednisone."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":9,"e":"התקף גאוט חריף בברך (היסטוריה של התקף בבוהן + גורמי סיכון: השמנה, יל\"ד) מטופל בנוגדי דלקת: NSAIDs, קולכיצין או סטרואידים. Allopurinol ו-Febuxostat אסורים בהתקף חריף כי מחמירים אותו. Cephalexin מתאים רק אם חשד לזיהום שמודר בהקשר הקליני."},{"q":"בת 75, בריאה ברקע. מגיעה לבדיקה עקב כאב ואודם ברגלה שהחל לפני יומיים. ללא תלונות נוספות. בבדיקה: נמוש וורד טרומבוטי ורגש עם אודם סביבו. מהו המשך הבירור?","o":["יש לצבע סונר דופלקס.","יש להפנות לספירת דם דחופה.","האבחנה קלינית, אין צורך במשכר בירור.","יש להפנות לבדיקה של אורתופד."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":3,"e":"נמוש ורד טרומבוטי (erythema nodosum) עלול לשקף מחלה מערכתית כולל סרקואידוזיס, זיהום (טב\"ק, סטרפטוקוק), מחלות מעי דלקתיות או תרופות. בגיל 75 ללא רקע ידוע, יש לשלול ממאירות ריאתית ומחלות ריאה אחרות באמצעות צילום חזה (סונר דופלקס אינו הבדיקה הנכונה לנמוש - זו טעות בשאלה או בתשובה)."},{"q":"באילו מקרים יש לטפל בבקטריאוריה א' תסמינית (Asymptomatic bacteriuria)?","o":["בת 39, ברקע - סכרת הריון, שבועיים אחרי לידה.","בן 79, לוקח סכרת. ישנם פציעה באיברי מטרה ומיקרואלבומין בשתן.","בן 60, ידוע על הגדלת הערמונית, מועמד לניתוח Prostatectomy.","בת 45, ברקע - סרטן שד, מטופלת בטיפול קרינתי."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":5,"e":"בקטריאוריה א-תסמינית מטופלת רק במקרים ספציפיים: הריון, לפני פרוצדורה אורולוגית פולשנית (כמו TURP), או לפני השתלת כליה. מועמד לניתוח ערמונית נמצא בסיכון לאורוספסיס ולכן דורש טיפול אנטיביוטי מונע. סכרת עם פגיעה כלייתית או סכרת הריון עברה אינם אינדיקציות לטיפול בהיעדר תסמינים."},{"q":"בת 30, BMI 32, פונה עקב התקרחות המדאגת בתמונה והופעת רייעשורה בפנים. ללא ממצאים עורקים נוספים. איזו בדיקה תכוון לגורם הסביר ביותר?","o":["Ferritin","TSH","Estradiol","LH/FSH"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":7,"e":"התקרחות אנדרוגנית ורייעשורה (hirsutism) בצעירה עם BMI גבוה מעידים על היפראנדרוגניזם, לרוב PCOS. יחס LH/FSH מוגבר (>2:1) אופייני ל-PCOS ומכוון לאבחנה. TSH רלוונטי אך פחות ספציפי למכלול הקליני של היפראנדרוגניזם."},{"q":"מי זכאי לגמלה על פי חוק סיעוד?","o":["בן 64, זקוק לעזרה באכילה ורחצה הלבשה וטיפול בהפרשות.","בן 70 עצמאי בתפקוד basic ADL, זקוק להשגחה בבית עקב ירידה קוגניטיבית.","בת 80 מתגוררת במחלקה סיעודית, זקוקה לעזרה ב-ADL ומונחת על ידי זונתה.","בת 67 שבורה להתגורר עם בתה בצרפת בשל ירידה תפקודית משמעותית."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":17,"e":"חוק סיעוד מיועד לגילאי 65+ (או לכל גיל אם מוגבלות מוכרת). תנאי הזכאות: פגיעה ב-ADL או צורך בהשגחה בשל ירידה קוגניטיבית, והמבוטח מתגורר בישראל. תשובה ב׳ עומדת בכל התנאים (גיל 70, צורך בהשגחה בשל דמנציה, גר בישראל). א׳ מתחת לגיל 65, ג׳ מתגוררת במוסד סיעודי (לא זכאית), ד׳ עברה לחו״ל."},{"q":"בן 50, מעשן, מתלונן כי מזה כחודש סובל מפרכוסים באצבעות ובכפות, בלילה ואדום בשתי העיניים. ללא צרידות וללא קוצר נשימה. ללא חלומות נסוגות. בבדיקה גופנית – ל.ד: 110/70 ממ\"כ, דופק 90 לדקה. בצקת בכפות, הרחבה של ורידי הצואר, בצקת ונגוש בשתי הלחמיות ובלבן עיני דו צדדי. בדיקה נוירולוגית תקינה. מהי הבדיקה המיידית שתמאשר את החשד הקליני הסביר ביותר?","o":["אקו לב.","דופלר של עורקי התרדמה (Carotis arteries).","בדיקת CRP, ספירת דם, TSH.","CT חזה עם חומר ניגוד."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":3,"e":"התמונה הקלינית של בצקת בכפות, הרחבה של ורידי צוואר, בצקת וגודש בלחמיות ובעיניים במעשן בן 50 מצביעה על תסמונת וריד נבוב עליון (SVC syndrome). CT חזה עם ניגוד היא הבדיקה המיידית לאישור ואבחנה של מסת מדיאסטינום (סביר שסרטן ריאה במעשן) הגורמת לדחיסת ה-SVC. אקו לב לא יאבחן פתולוגיה חוץ-לבבית זו."},{"q":"בת 30, נשואה ואם לילד, בריאה. גילתה שהיא בהריון בלתי מתוכנן. מעוניינת להפסיק את ההריון. מה אומר החוק בנושא של הפסקת הריון?","o":["ניתן לאשר הפסקת הריון מחמת גילה של המטופלת.","הוועדה חייבת לקבל הסכמת הבעל להפסקת הריון.","הוועדה רשאית לאשר את הפסקת ההריון אם יוכח שההריון עלול לפגוע בבריאותה הנפשית של המטופלת.","ניתן להפנות לוועדה להפסקת הריון רק לאחר רוכבת קיום מימום אצל עובר."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":15,"e":"לפי חוק הפלות בישראל, ועדת הפסקת הריון רשאית לאשר הפלה אם ההריון עלול לפגוע בבריאות הנפשית או הגופנית של האישה. זהו אחד מהטעמים המוכרים בחוק. הוועדה אינה דורשת הסכמת הבעל, גיל 30 אינו מהווה עילה לבדו, ואין דרישה לבדיקת קיום דופק עוברי לפני הפנייה לוועדה."},{"q":"בן 70 מגין על כאבים בכפות הרגל באזור בסיס MTP1 מזה כשנה. שולל חבלה. ללא איוויש חום או אודם מקומיים. בבדיקתו: בלייטה נקשה בחלק הדיסטלי של MTP1 וכן כאבים, קריפיטציות והגבלה נכרת ב-dorsiflexion של הבהונות. בצילום נפגע Spur מעל המפרק. מהו הטיפול המומלץ?","o":["שימוש ב-Morton's extension.","Xanthine oxidase inhibitor (Oxypurinol).","ניתוח לקיצוב המפרק.","שימוש ב-NSAIDs בזמן ההתלקחות."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":9,"e":"המטופל סובל מ-Hallux rigidus - ניוון מפרק MTP1 עם הגבלת dorsiflexion, קריפיטציות ו-osteophyte בצילום. הטיפול הקונסרבטיבי הראשוני הוא Morton's extension (תוספת נעל קשיחה) שמגביל את תנועת המפרק ומפחית כאב. NSAIDs עוזר רק בהחמרה חריפה ולא מתאים לבעיה כרונית. ניתוח נשמר לכשל טיפול שמרני."},{"q":"בת 4 וחצי שנים, מילדה במועד במשקל תקין, התפתחותה תקינה, מחוסנת בהתאם לגילה, בריאה. מה מרכיבים מומלץ לפי המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בראות ורפואה מונעת?","o":["צפייה במכסים עד 3 שעות ביום.","פעילות גופנית במון מצטבר של 60 דקות ביום.","חיסון שפעת שנתי, יש לחסן באמצעות חיסון מומת בלבד.","בעת חשיפה לשמש יש להשתמש במקדמי הגנה SPF 30 ומעלה."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":20,"e":"קידום בריאות בילדים כולל הגנה מפני UV. המלצות ישראליות ובינ\"ל ממליצות על SPF 30 ומעלה לילדים. הסחות: זמן מסך - עד שעתיים ביום (לא 3), פעילות גופנית - 180 דקות ביום בגיל הזה (לא 60), חיסון שפעת - יכול להינתן גם חי מוחלש (FluMist) בגילאי 2-49."},{"q":"למי מהמטופלים הבאים תקבע אבחנה של יתר לחץ דם?","o":["בן 46, במדידה אקראית בודדת בבית נמדד ל\"ד 138/88 ממ\"כ.","בת 37, בהוליטר לחץ דם מדידות בשינה 120/85 ממ\"כ.","בן 82, במדידות עוקבות במרפאה ל\"ד 135/88 ממ\"כ.","בת 27, הריון שבוע 33, במדידות עוקבות במרפאה ל\"ד 135/87 ממ\"כ."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":2,"e":"באישה בת 37 עם הוליטר המראה ממוצע לילי של 120/85 - זו הגדרת יתר לחץ דם. סף לילי בהוליטר הוא ≥120/70 ממ״כ (נמוך יותר מסף יומי של ≥135/85). מדידה בודדת בבית, מדידות בקליניקה בקשיש, והריון בשבוע 33 עם ערכים גבוליים - כולן אינן עונות על הקריטריונים האבחנתיים המלאים ליתר לחץ דם."},{"q":"מהם התשיקולים בבחירת טיפול אנטיהיסטמיני ממשך לטיפול עם בדלת אלרגית?","o":["Fexofenadine (Telfast) לא ממולץ עקב חשש להארכת מקטע QT.","Loratadine (Lorastine) יותר יעיל מאנטי-היסטמינים מהדור הראשון.","Chlorpheniramine (Ahiston) עלול לגרום לעצירות כרונית.","Cetrizine (Zyllergy) הכי פחות מרדים מבין אנטי-היסטמינים מהדור השני."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":12,"e":"Chlorpheniramine הוא אנטיהיסטמין מדור ראשון עם השפעות אנטיכולינרגיות משמעותיות, הכוללות עצירות כרונית, יובש בפה, עכבת מתן שתן וטשטוש ראייה. הדורות החדשים (Fexofenadine, Loratadine, Cetirizine) נבחרים בדר״כ לטיפול בבדלת אלרגית בשל פחות תופעות לוואי. Fexofenadine דווקא בטיחותי מבחינת QT, Loratadine לא הוכח יעיל יותר, ו-Cetirizine מעט יותר מרדים מהאחרים בדור השני."},{"q":"בן 30, בריא בכרע. מתלונן על כאבי עצמות, כאבי בטן, ירידה במצב רוח. לפני מספר ימים היה חתוך של כאבי מונונים עזים וקשי ברתשתונה. בבדיקת דם נמצאה רמת סידן של 11mg/dl, ו-PTH של 300 pg/ml. תפקודי כליות תקינים. מה בסיפור המשפחתי תומך בחשד ל-Multiple Endocrine Neoplasm (MEN)?","o":["סוכרת Gout-1.","סרטן המעי הגס.","מחלה פוליציסטית של הכליות.","אדנומות בלבלב או ביותרת המוח."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":7,"e":"MEN1 מאופיין בהיפרפרתירואידיזם (PTH גבוה וסידן גבוה), אדנומות בלבלב (גסטרינומה, אינסולינומה) ואדנומות היפופיזה (פרולקטינומה). אבחנה התורשתית נתמכת בסיפור משפחתי של אדנומות בלבלב או יותרת המוח. Gout נפוץ בהיפרקלצמיה אך לא ספציפי ל-MEN."},{"q":"במי מהמטופלים הבאים הפרדות רשתית היא האבחנה הסבירה ביותר?","o":["בת 75, ברקע קוצר ראייה משמעותי, מהבוקר ראה דברים צפים ואורות מנצנצים בעין שמאל.","בן 48, ברקע סכרת לא מאוזנת, ילו\"מ, מתלת לב איסכמית. מספר על ירידה חדה בראייה בעין ימין שהתפתחה תוך דקות.","בת 22, סובלת מכאבי ראש כרוניים, הבוקר איתיו של 20 דקות בו ראתה אורות מנצנצים, נקודות עיוורות (blind spots) וקווים בצורת זיגזג.","בן 68, ברקע עישון והיפרליפידמיה, מספר על ירידה הדרגתית בראייה, בחודשים האחרונים יש עיוות של קווים ישרים בראייה (metamorphopsia)."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":17,"e":"הפרדת רשתית קלאסית: קוצר ראייה (myopia) הוא גורם סיכון מרכזי, והופעה חדה של floaters ו-photopsia (אורות מנצנצים) הם תסמיני אזהרה טיפוסיים להפרדה. ב' מתאים לחסימת עורק רשתית (ראייה נעלמת בדקות), ג' למיגרנה עם אאורה (סימפטומים חולפים), ד' ל-AMD רטובה (עיוות קווים הדרגתי)."},{"q":"בן 30 מגיע לביקור על רקע כאבי בטן כרוניים מהם הוא סובל. לאחרונה לחבר המעבודה אובחן גידול ממאיר במערכת השיכול. אילו משאילות הבאות מייצגות doctor-centered interviewing (בניגוד ל-patient centered interviewing)?","o":["ממה אתה הכי מודרד?","מה מחמיר ומה מקל על הכאב?","כיצד הכאב משפיע על מהלך היום יום שלרך?","כיצד לדעתך אוכל לעזור לך?"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":26,"e":"ב' היא שאלה ממוקדת-רופא (doctor-centered) כי היא סגורה וממוקדת בסימפטומים הביולוגיים בלבד (מחמיר/מקל). שאר השאלות פתוחות וממוקדות-מטופל: מודאגות, השפעה על היומיום, וציפיות - כולן בוחנות את נקודת המבט והחוויה של המטופל ולא רק את המחלה."},{"q":"בן 68, מתלונן על רעד בגופים שחולף ומחמיר בשלוש השנים האחרונות. מה מהבאים תומך באבחנה של פרקינסון?","o":["הרעד סימטרי ומתגבר בזמן כתיבה.","הרעד קיים ברגליים בלבד ללא מעורבות של הידיים.","בבדיקתו הגמיפות רושם ליברסטגמוס ובחבר אצבע-אף לא ותקין.","ניסיון טיפול ב-Levodopa (L-Dopa) גרם להופעת דיסקינזיות."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":10,"e":"תגובה חיובית ל-Levodopa עם הופעת דיסקינזיות תומכת באבחנת פרקינסון - זו מציינת רגישות דופמינרגית אופיינית. תשובות א-ב שגויות כי רעד פרקינסוני הוא א-סימטרי ורעד במנוחה (לא בכתיבה שזה רעד פעולה). תשובה ג מתארת ליקוי צרבלרי (ניסטגמוס, אטקסיה) ולא פרקינסוניזם."},{"q":"בן 57, ברקע – עצירות לסירוגין עם טיפול במשלשלים לפי הצורך. מזה 3 ימים מתלונן על כאב בבטן שמאלית תחתונה, ללא בחילות או הקאות. במרפאה נמדד חום 38.2 מ.צ. בבדיקה: רגישות במישוש הבטן בירביע שמאלי תחתון, ללא סימני ניתוק אצקי. בקולונוסקופיה שביצעה לפני 3 שנים נצפו סיפים במעי הירוד. מה הצעד המתאים ביותר להמשך ניהול המקרה?","o":["דיאטת מוזלים צלולים ואנטיביוטיקה רחבת-סווח.","הפניה ל-CT בטן דחוף.","ביצוע קולונוסקופיה חוזרת תוך שבוע.","דיאטה דלת סיבים ואנטיספריקטה."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":4,"e":"דלקת דיברטיקולרית לא-מסובכת (חום, כאב RLQ, עצירות קודמת, דיברטיקולים ידועים) מטופלת אמבולטורית בדיאטת מוזלים צלולים + אנטיביוטיקה פומית (Ciprofloxacin/Metronidazole). CT נדרש רק בחשד לסיבוך (אבצס, פרפורציה). קולונוסקופיה התווית-נגד בפאזה חריפה (Goroll)."},{"q":"בן 56, ברקע – מספר אירועים של אבנים בכליות. לפי תוצאות מעבדה האבן מורכבת ממלחי סידן. מה כנון לגבי ההתערבות מניעתית מפני חזרת האבן?","o":["שמירת משקל נוגלי של השתן מעל 1.010.","הפחתת שתיית משקאות מוגזים.","הגברת צריכת נתרן.","הגודה עתירת חלבון מין חיי."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":5,"e":"במניעת אבני סידן חוזרות, הפחתת משקאות מוגזים חשובה מכיוון שהם מכילים חומצה פוספורית (קולה) או פרוקטוז שמעלים הפרשת סידן ומפחיתים ציטראט בשתן, מה שמגביר סיכון להיווצרות אבנים. הגברת נוזלים (משקל סגולי נמוך, לא גבוה), הפחתת נתרן וחלבון - אלה ההמלצות הנכונות."},{"q":"בן 56, בריא בד''כ, מתלונן על מיחושים לא ספציפיים בחזה. הכאב בעל אופי צורב/שורף, אינו מוחמר לאחר מאמץ גופני, אינו מוחמר במישוש שרירי בית החזה, לא מקרין. אין בידי תרשים א.ק.ג. קודם להשוואה. מצורף תרשים א.ק.ג. שבוצע בביקור הנכוחי:","o":["הפניה לחכון מאומן.","טיפול ב-Omeprazole 20 מ''ג פעמיים ביום למשך חודש.","הפניה לבדיקת טרופונין דחופה.","הפניה ל-CT קרדיאלי."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":22,"e":"כאב חזה בגיל 56 דורש שלילת ACS גם עם תיאור לא טיפוסי. בהעדר א.ק.ג. קודם להשוואה ואי-יכולת לשלול שינויים חריפים, יש להפנות לבדיקת טרופונין דחופה כחלק מפרוטוקול כאב חזה. אופי צורב לא שולל IHD, ובגיל זה אסור לטפל אמפירית ב-PPI לפני שליטת תסמונת כלילית חריפה."},{"q":"בן 3 שנים, מאובחן עם autism spectrum disorder ומפוקד מעט שקומה. במבצע הסיסי מטשק בד''כ בוזבי קצבע, ובצורת חיוך מצליח להסתרוקו בשיחה לא מילולית באופן חלקי. עדיין לא נמגל מחיתולי. אמו מספרת שבשבועיים האחרונים הלה נפיחה במבצע: הוא לא מטשרף פעולה במתשרך, לא אומר את המילים שכבר למד וגראה לעיתים לא מרוכז. אין חום, עצירות, נדלת, שיעול, הקאה או שלשול. אוכל ושותה רגיל. מהו הצעד הבא?","o":["תרבית שתן.","בדיקת אלקטרוליטים בסרום.","תחילת טיפול ב-Risperidone.","בדיקת EEG."],"c":0,"c_accept":[0,3],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":25,"e":"ילד עם ASD שמפתח רגרסיה התפתחותית חדה (אובדן מיומנויות) דורש שלילת גורמים רפואיים טרם הנחה שמדובר בהחמרה התנהגותית. זיהום שתן (א) שכיח בגיל זה ויכול לגרום לשינויי התנהגות ללא סימפטומים קלאסיים. EEG (ד) חשוב לשלילת התקפים שקטים/היעדר שעלולים לגרום לרגרסיה. Risperidone מיותר בשלב זה."},{"q":"בת 88, סובלת מסוכרת ארוכת שנים. שלוש שנים נללא טיפול תרופתי. ברקע דמנציה, מתוגוררת עם מטפלת 7/24. המטפלת דיווהה שהמוטפלת שווהה הרבה ( 10 כוסות ביום), רכיבי שתן, ובריכות שתן שלא היו עד כה. יחדה במשקל 6 ק''ג בחודש האחרון. במעבדה: רמת HbA1c % 11.8. מה הטיפול המומלץ למטופלת זו?","o":["התחלת טיפול ב-Januvia (Sitagliptin) יחד עם Forxiga (Dapagliflozin).","אינסולין בזאלי וויטציצה עד לשיפור בתסמיני ההיפרגליקימה.","מדידת ערכי סוכר 3 פעמים ביום ומתן אינסולין קצר טווח לפי רמות סוכר.","בגילה ולאור הרקע הרופאי אין צורך להקפיד על איזון סוכרת."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":17,"e":"מטופלת קשישה עם דמנציה ותסמיני היפרגליקמיה חמורים (פוליאוריה, ירידה במשקל, HbA1c 11.8%). במצב זה יש צורך בטיפול מיידי להקלה תסמינית. אינסולין בזאלי מאפשר שליטה מהירה ובטוחה בסוכרת, עם טיטרציה עד לשיפור בתסמינים. SGLT2 (אופציה א') עלול להחמיר את הפוליאוריה והדהידרציה בקשישה. במטופלת תסמינית, אי-טיפול (אופציה ד') אינו מתאים למרות הגיל והדמנציה."},{"q":"בת 16 המאובחנת עם אנורקסיה נרווזה מהה נטעה וחצי, משתכנה ביירדה במשקל. הוחל טיפול מבוסס-משפחה. מה מאפיין טיפול זה?","o":["כלהלך מהטיפול מועברת האחריות על ניהול האכילה למטופל.ת.","הטיפול מתאים לאחר עליה של 25% מהמשקל ההתחלתי, או הופעה מחודשת של הווסת בנערות.","לא הוכח כיעיל במחקרי RCT אך מחקרים תצפיתיים הראו ייתרון על פני טיפול תרופתי בלבד.","סינוי הלחלת הטיפול גדולים יותר כשמתונהל במסגרת אשפוז ארוך טווח במוסד המטפל בהפרעות אכילה."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":25,"e":"טיפול מבוסס-משפחה (FBT) לאנורקסיה במתבגרים כולל 3 שלבים: בראשון ההורים לוקחים שליטה מלאה על האכילה להשבת משקל; בשני מעבירים הדרגתית אחריות למתבגר; בשלישי עוסקים בעצמאות. זהו קו ראשון מוכח ביעילות ב-RCT לאנורקסיה בגילאי 12-18, מתבצע אמבולטורית ולא דורש אשפוז ארוך."},{"q":"בן 52 פונה בשל כאבים אנאליים המופיעים בזמן יציאה ומלווים בכאב עז ביציאה, מזה כשבוע. ללא חום סיסטמי, ללא ירידה במשקל, ללא דם. בבדיקה גופנית ממצא הבא:","o":["משחה סטראידאלית עם לידוקאין כגון Cr.Procto-Glyvenol","מתן Laxatives.","מתן Tramadol לכאב.","זריקת Botox לאיזור הספינקטר האנלי."],"c":0,"c_accept":[0,1,2,3],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":4,"e":"שאלה זו בוטלה לאחר ערעור והאיגוד לרפואה משפחתית קבע שכל 4 התשובות נכונות. במקרה של כאב אנאלי חד (ככל הנראה סדק אנאלי - anal fissure), הטיפול כולל: משחה מקומית עם סטרואיד ומשכך כאב (א), משלשלים למניעת עצירות (ב), משככי כאב סיסטמיים (ג), וזריקת בוטוקס לספינקטר במקרים עקשניים (ד). כל האופציות הן חלק מהטיפול בסדק אנאלי."},{"q":"בת 38, בריאה בדר״כ, אינה נוטלת תרופות קבועות, ללא סיפור משפחתי של סרטן שד. בחודשים האחרונים סובלת מכאב בשדיים. הכאב הינו די״צ, לא ממוקד, ללא קשר למחזור החודשי. שוללת תבלה. בבדיקה גופנית – שדיים ללא אודם או חום מקומיים, ללא הפרשה מהפטמה, לא נגוש גוש. מהי הגישה לאבחון וטיפול המתאימה ביותר?","o":["בצוע ממוגרפיה, המלצה על דיאטה דלת שומן ועתירת סיבים.","אין צורך בהדמיה, טיפול ב-NSAIDs מקומיים והתאמת חזיה.","בצוע MRI שדיים, התאמת גלולות משולבות.","הפניה לסוגר שדיים, המלצה להפחתת קפאין בשתייה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":14,"e":"כאב שדיים דו-צדדי, לא ממוקד, ללא ממצאים בבדיקה גופנית ובגיל 38 ללא גורמי סיכון – מצביע על mastalgia לא ציקלית שפירה. אין צורך בהדמיה בהיעדר ממצאים חשודים. הטיפול המומלץ הוא NSAIDs מקומיים והתאמת חזיה תומכת. ממוגרפיה לא מומלצת מתחת לגיל 40 ללא אינדיקציה ספציפית."},{"q":"בן 5, בריא בדר\"כ, מילד במועד (שבוע 39) ומנוסח לגילו. מזה שלושה ימים נזלת, כאב גרון קל ביום הראשון למחלתו שחלף, שיעול ייבש. ללא חום או חסימתיים נוספים. בבדיקה מופיע מזרימים חיוניים שמורים, בבדיקת גרון וריאות מלא מצאו. נומוסו קשרשית ולמפה צוואריות קדמיות דו\"צ. מהו הטיפול המומלץ ביותר למבול?","o":["Azenil (Azithromycin).","Tamiflu (Oseltamivir).","Phenylephrine נאזלי.","Saline nasal drops (Tipofaf)."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":24,"e":"ילד בן 5 עם סימני צינון ויראלי קלאסי (נזלת, כאב גרון חולף, שיעול יבש) ללא חום או ממצאים פתולוגיים בבדיקה. הטיפול התומך המומלץ הוא טיפות מלח (Saline) לשטיפת האף והקלה על הסימפטומים. אין מקום לאנטיביוטיקה (אזיתרומיצין) או Tamiflu בהעדר סימני זיהום חיידקי או שפעת חמורה. Phenylephrine לא מומלץ בילדים קטנים."},{"q":"בן 40, מאובסת, 31 BMI, סובל מכאב חד בעקב בקימה בבוקר מזה שבועיים אשר משתפר במהלך היום. יש החמרה של הכאבים לקראת הערב בסיום הפעילות. ללא סיפור של תאונה. מה נכון לגבי הטיפול לאבחנה הסבירה ביותר?","o":["מדרסים יכולים להקל על הכאב בתקופה הראשונית.","זריקות סטראידליות יבואו להקלה לטווח הרחוק.","גלי רדיו יכולים להתאים לטיפול עם הופעת החסימניים לראשונה.","40% ייבעו לטיפול כירורגי כעבור שנה מתחילת החסימניים."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":9,"e":"המצב הקליני מתאר fasciitis plantaris קלאסי - כאב עקב חד בבוקר המשתפר עם פעילות. מדרסים אורתוטיים הם חלק מהטיפול הראשוני והשמרני יחד עם מתיחות ושינוי נעליים. זריקות סטרואידים נותנות הקלה זמנית בלבד ולא לטווח ארוך. רוב המקרים משתפרים עם טיפול שמרני ואין צורך בניתוח ב-40% מהמקרים."},{"q":"ע״פ ניר העמדה של הר״י \"הכנה לבדיקות פולישניות בחולים הנוטלים תרופות אנטי טרומבוטיות\" (אפריל 2018) מי מבין המטופלים הבאים קיבל הנחיות התואמות את ניר העמדה מרופא המשפחה?","o":["בת 60, סובלת מפרפור פרהזורים, מטופלת ב-Xarello (Rivaroxaban), מועמדת לבינוח קרטב בעין ימין, הונחה להפסיק את הטיפול ב-Rivaroxaban 48 שעות לפני הפעולה.","בן 75 מטופל ב-Coumadin (Warfarin) בשל מסחם מכאני שתושם לאחר MITRAL VALVE REPLACEMENT, לפני שנה, מיועד לעבור עקירת שתי שיניים. הונחה ע״י רופא המשפחה להמשיך בטיפול ב-Warfarin עם שמירת ה-INR סביב 3.","בן 62, עבר לפני שבעה חודשים צנתור עם הכנסת תומך Drug diluted stent (DES), מטא מטופל ב-Aspririn-ו-Plavix (Clopidogrel), מיועד לציסטוסקופיה. הונחה להפסיק את הטיפול באספירין ובקליקסיק 3 ימים לפני הפעולה.","בן 85 נוטל אספירין בשל אוטם שריר הלב שחווה לפני עשר שנים. הונחה להמשיך אספירין לפני ניתוח TRANSURETHRAL PROSTATECTOMY (TURP)."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":8,"e":"ניתוחי שיניים (עקירות) נחשבים פרוצדורות בסיכון נמוך לדימום. במטופל עם מסתם מכאני מיטרלי (INR יעד 2.5-3.5), יש להמשיך את הוורפרין ללא הפסקה כי סיכון התרומבואמבוליזם גבוה מאוד. תשובה א׳: ריבארוקסבן מופסק 24 שעות (לא 48) לפני בינוח קטרקט. תשובה ג׳: אסור להפסיק טיפול כפול נוגד טסיות ב-7 חודשים שלאחר DES. תשובה ד׳: TURP נחשב פרוצדורה בסיכון דימומי בינוני-גבוה, ובד״כ ממליצים להפסיק אספירין."},{"q":"במרפאה נמצאה שכיחות גבוהה יותר של סרטן השד בהשוואה לממוצע הארצי. שיעור בצוע בדיקות ממוגרפיה זהה לממוצע הארצי. כיצד ניתן להסביר את התוצאות?","o":["Selection bias.","Follow-up bias.","Verification bias.","Lead-time bias."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":26,"e":"Selection bias מסביר שיעור גבוה יותר של סרטן השד במרפאה זו למרות שיעור ממוגרפיות זהה. סביר שמרפאה זו מטפלת באוכלוסייה עם גורמי סיכון גבוהים יותר (למשל, קליניקה המתמחה בבריאות האישה או באזור עם אוכלוסייה בסיכון גבוה), ולכן יותר נשים עם המחלה מגיעות אליה - הטיה בבחירת האוכלוסייה."},{"q":"קשיש בן 80, מורח בגמלאות, גר עם בנו. הבן מתלונן שלאחרונה אבא שונה, ומבקש הפניה לקביעת אפוטרופוס לרכוש על אבא. בדיקה MMSE שבועיות לקשיש: 24/30. מהי הפעולה הנכונה ביותר שעל הרופא לנקוט?","o":["לזמן את הקשיש יחד עם בנו לבדיקה.","לתת לבנו סיכום מידע רפואי בלבד.","להיעתות לבקשת בנו ולפנות לבית המשפט.","להפנות לבדיקה במכון לבטיחות בדרכים."],"c":0,"c_accept":[0,3],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":17,"e":"קשיש עם ירידה קוגניטיבית (MMSE 24) והחשד לירידה תפקודית דורש הערכה מקיפה. יש לזמן את הקשיש עם בנו (א) לשיחה משותפת לבירור המצב הקליני והתפקודי. הפניה לבדיקה במכון לבטיחות בדרכים (ד) נחוצה להערכת יכולת נהיגה בקשיש עם ירידה קוגניטיבית. שתי הפעולות הן חלק מהערכה גריאטרית מקיפה."},{"q":"יילוד בן 7 ימים הובא למרפאה עם דלקת למתמת Muco-Purulent. נולד בלידה נרתיקית עם פקיעת קרומים מקודמת. איזה מהבאים הוא הצעד הנכון הבא?","o":["התחלה מיידית של טיפול פומי ב-Erythromycin.","עיסוי מקומי של צינורות הדמעות.","אישון דחיפות להרכבת מתלחמת מהאף והלוע.","ניקוי עיניים וטיפול במשחת Synthomycine (Chloramphenicol) 5%."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":24,"e":"דלקת מוגלתית בילוד בן 7 ימים עם פקיעת קרומים מוקדמת מעלה חשד ל-Chlamydia trachomatis (מופיעה 5-14 ימים לאחר הלידה). יש צורך בתרבית מהאף והלוע לאישור האבחנה לפני התחלת טיפול סיסטמי ב-Erythromycin פומי. טיפול מקומי בלבד אינו מספיק ועלול להוביל לדלקת ריאות כלמידיאלית."},{"q":"בת 40, מתלוננת על שיירת שיער. בבדיקה: התקרחות באזור ממוקד בקרקפת עם צמיחת שיער חלקית (partial regrowth). מהו הביריר הנדרש?","o":["בדיקת TSH, ANA, ספירת דם.","בדיקת FSH, LH, estradiol, testosterone.","בדיקת רמת B12, פריטין, חומצה פולית.","ביופסיה מהאזור הפגוע."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":11,"e":"התקרחות מוקדית עם צמיחה חלקית מתאימה ל-alopecia areata, מחלה אוטואימונית. חשוב לשלול מחלות אוטואימוניות נלוות (תירואיד) ואנמיה. בדיקת TSH, ANA וספירת דם מהווה screening סביר למצבים אלה. ביופסיה אינה נדרשת כאשר התמונה הקלינית אופיינית."},{"q":"בן 78, אילם, עדיין עובד. מבקש סיכום מידע רפואי. לא ידוע על מחלות רקע. ללא תלונות כלשהן.\nמהו הבדיקה הסקירה שיש לבצע במקרה זה?","o":["בדיקת צואה לדם סמוי.","הערכה תפקודית.","בדיקת שמיעה.","סונר לאיתור מפרצת בטנית."],"c":0,"c_accept":[0,1],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":20,"e":"בגיל 78 מומלצת סקירת דם סמוי בצואה (FIT) כחלק מסקר קולורקטלי עד גיל 85 (א). הערכה תפקודית (ב) חיונית בקשיש עובד לזיהוי ירידה מוקדמת בתפקוד ומניעת תלות. שניהם מומלצים בסקירה מניעתית גריאטרית. בדיקת שמיעה ראויה אך פחות עדיפות בהעדר תלונות."},{"q":"בן 35 סובל מיריידה לא רצונית במשקל, טכיקרדיה, רגישות לחום ושלשול. בבדיקות הדם 0.01 TSH עם ugr/dl 15=T4 (נורמה בין 5 ל־ 12).\nבאיזה מקרים תהיה קליטה מוגברת במיפוי של בלוטת התריס?","o":["Type 1 Amiodarone-Induced Thyroiditis.","Subacute thyroiditis.","Metastatic thyroid malignancy.","Struma ovarii."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":7,"e":"Amiodarone-Induced Thyroiditis Type 1 נגרמת מעודף יוד המעורר ייצור יתר של הורמונים בבלוטה (Jod-Basedow phenomenon), ולכן תהיה קליטה מוגברת במיפוי. לעומת זאת, Subacute thyroiditis ו-Type 2 AIT גורמים לדלקת עם שחרור הורמונים מהבלוטה, ולכן קליטה נמוכה במיפוי. Struma ovarii ו-metastases יראו ספיגה אקטופית מחוץ לצוואר."},{"q":"בן 58, ברקע - יתר לחץ דם. מטופל ב־Norvasc (Amlodipine) 5 מ״ג. במסגרת מעקב מרפאתי נמדד לחץ דם 135/85 ממ״כ. בבדיקות מעבדה שביצע לאחרונה eGFR 40 ושתן יחס מיקרואלבומין/קראטינין 85 mg/g.\nמהי ההמלצה הנכונה ביחס לגבי המשך הטיפול?","o":["הוספת משתן מסוג Hydrochlorthiazide.","עלייה במינון Amlodipine ל־10 מ״ג פעם ביום.","הפסקת Amlodipine והחלפתו בתרופה מסוג ACEI.","הוספת תרופה מסוג ACEI."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":5,"e":"חולה עם CKD 3b (eGFR 40) ואלבומינוריה (85 mg/g) זקוק ל-ACEI/ARB לנפרופרוטקציה ובקרת לחץ הדם. יש להוסיף ACEI ל-Amlodipine הקיים (לא להפסיקו) לטיפול קומבינציה. ACEI מהווה קו ראשון בחולה עם CKD ואלבומינוריה, מעכב התקדמות נזק כלייתי ומפחית פרוטאינוריה."},{"q":"בת 30, בהריון ראשון, שבוע 25, מגיעה לפרפארטום בגלל כאב גרון. במהלך בדיקה קרה ת.ת.ח. הבחנת,נה בשטח דמ 4-0 ס״מ באזור האמה הימנית. לשאלתך \"האם המטופלת מרגישה מונגת בצירתה\" היא מסרת מר כדי בכל שבן זונה לעיתים רחוקות נתה לצעוק עליה ולהשתמש במילות גנאי אך השבוע בפעם הראשונה דרך עליה ספר שפגע באמה. בדיקתה הגופנית תקינה וללא ממצאים החששידים לשבר.\nמה על הרופא לעשות בשלב הבא?","o":["להפנות למיון לצורך עריכת ע\"ס ובדיקת אורטופד.","בהעדר סימן מידי לחיה יליד אותה למי ניתן לפנות לידרה ולתמדת.","חובה לדווח למשטרה בכל מקרה לאור פגיעה באישה הרה.","להזמין אח בת הזונה לשיחה משותפת יחד עם ע\"ס בהקדם לבריר."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":15,"e":"באלימות במהלך הריון, כאשר אין סימנים לפגיעה פיזית מיידית, הגישה הראשונית היא לספק סביבה בטוחה ולהעניק למטופלת מידע על משאבים זמינים (מקלטים, עו\"ס, ייעוץ משפטי). דיווח למשטרה אינו חובה ללא הסכמת המטופלה או סכנת חיים מיידית. שיחה משותפת עם התוקף מסוכנת ואסורה."},{"q":"מהי ההתי-חסות לגבי תופעות הלוואי האבחנת של גלולות למניעת הריון?","o":["בחולות בשעות הבוקר שמקשות על תפקוד יומיומי - ניתן לעבור לתכשיר עם מינון אסטרוגן נמוך יותר או להחליף לגלולית פרוגסטרון בלבד.","דימומים בתחילת המחזור שנמשכים מעל שלושת חודשי שימוש בגלולה - יש להחליף לתכשיר עם מינון אסטרוגן נמוך יותר.","דימומים במחצית השנייה של המחזור שנמשכים מעל שלושה חודשים - יש להחליף לתכשיר עם מינון פרוגסטרון נמוך יותר.","המרכיב האסטרוגני בעל השפעה מגנה לבריות ולכן לנשים בסיכון מוגבר יחסית עדיפות גלולות עם מינון אסטרוגני גבוה יותר."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":14,"e":"בחילות בבוקר מתכשירי KB הורמונליים ניתנות לטיפול על ידי הפחתת מרכיב האסטרוגן (מעבר לתכשיר עם 20 מק\"ג במקום 30-35) או מעבר לגלולה המכילה פרוגסטרון בלבד. שגיאות נפוצות: דימום מוקדם במחזור מצריך העלאת אסטרוגן (לא הפחתה), דימום מאוחר מצריך העלאת פרוגסטרון, ולאסטרוגן אין השפעה מגנה על הלב אלא להיפך - מעלה סיכון תרומבואמבולי."},{"q":"שוחחת עם מטופל בן 65, העשן 2 קופסאות ליום מגיל 15. שאלת אותו לגבי סיבות בעד ונגד ההפסקת עישון, אמדת את מוכנות המטופל להפסקת עישון והצעת נישא לשינוי. לאחר מכן שיקפת לנטופל אח דבריו, הדגשת אח ההלוחותי בעבר, והבעת תמיכה ואמפטיה.\nמה נכון בנוגע לשיטת הביצוע שבה השתמש הרופא בראיון עם מטופל זה?","o":["השיטה משתמשת בדוגמא אישיות של המטופל על מנת להשפיע ולגייס את המטופל לשינוי ההתנהגויות סיכון.","השיטה מערכית ההתנהגויות סיכון, משלבת העצת יייעץ והסכמה של המטופל עם התכנית, מסייעת להסיר מכשולים, ומאוימה אח המעקב הנדרש.","השיטה מטייעת לתוחח את מידת המוכנות של המטופל להשתנות ומעודדת אותו להחקדם לכיוון שינוי ההתנהגותי והומאמת למידת המוכנות שלו.","השיטה נועדה לסייע למטופל המתלבט אם לשנות את ההתנהגות בהתבסס על יצירת הנעה לשינוי במטופל עצמו."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":26,"e":"השיטה המתוארת היא Motivational Interviewing - גישה שמטרתה לעורר מוטיבציה פנימית לשינוי אצל מטופל אמביוולנטי. העקרונות המתוארים (בחינת יתרונות וחסרונות, הערכת מוכנות, שיקוף, הדגשת הצלחות עבר, אמפתיה) אופייניים ל-MI שנועדה להניע את המטופל עצמו לשינוי התנהגותי, ולא להטיל עליו הוראות חיצוניות."},{"q":"בת 39, אחות במקצועה, פונה עקב היפוגליקמיה, סוכר בדם מדדד 50. בדיקה C-peptide נמוך. מבדיקה בתיק פנויית מרובות למרפאות שונות\nמהו החשד האבחנתי הסביר ביותר?","o":["Factitious Disorder משימוש באינסולין.","Malingering.","Insulinoma.","היפוגליקמיה משנית ל־Sulfonylurea."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":18,"e":"C-peptide נמוך עם היפוגליקמיה מעיד על מקור אקסוגני של אינסולין. אחות עם פניות מרובות למרפאות שונות (doctor shopping) מעלה חשד ל-Factitious Disorder - הזרקת אינסולין במכוון ליצירת מחלה. Insulinoma היה מראה C-peptide גבוה, ו-Malingering מניח רווח משני מודע שאינו מתואר כאן."},{"q":"בת 28, ברקע בריאה, ללא טיפול תרופתי קבוע, ללא בן זוג קבוע. מתלוננת על חום עד 38.7 מזה 3 ימים. בשבועיים שקדמו לעלייה החום סבלה מכאבים מפושטים לא ספציפיים במפרקים, נפיחות ואודם בקרסול ימין. הכאבים חלפו בהדרגה ועתה מאפשרים דריכה על הרגל אולם המטופלת שמה לב לפרפרת חדשה בגפיים התחתונות וכפות הידיים, שיללת חבלה. בדיקה – אודם ורגישות קלה בקרסול ימין. תפרחת: גבעים בודדים על פני השוקיים וכפות הידיים - נגעים פפולרים כואבים עם נקד מרכזי.","o":["להתחיל טיפול ב-Colchicine 0.5 מ\"ג 3X ביום פומי.","לבצע ניקור מפרך הקרסול + טיפול ב-Rocephin (Ceftriaxone)-IV.","התייעצות אורתופדית בשאלה של MRI, ארתרוסקופיה או ניתוח.","להמליץ על מנוחה, הרמת הרגל, קירור מקומי ו-NSAIDs."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":13,"e":"המצג קליני של חום, ארתריטיס נודדת, ונגעים עוריים כואבים עם נקד מרכזי (Janeway lesions או אוסלר nodes) מעלה חשד גבוה לאנדוקרדיטיס זיהומית, במיוחד בצעירה מינית פעילה. יש לבצע ניקור מפרק לשלילת ארתריטיס ספטית ולהתחיל אנטיביוטיקה IV מיידית (Ceftriaxone) עד לתוצאות תרביות."},{"q":"בת 15 בריאה ברקע, מתלוננת על כאבי בטן, הקאות, שלשולים וגזים לאחר שתיית חלב ואכילת גבינה ב-3 החודשים האחרונים. לא ירדה במשקל. מספרת שהתסמינים שלה חולפים כשהיא נמנעת ממוצרי חלב. בדיקתה גופנית תקינה. מהו השלב הבא בבירור?","o":["תבנית נשיפת מימן ללקטוז.","ספירת דם ובדיקת רמות Ferritin.","התמונה הקלינית מספיקה לאבחנה.","יש צורך בביופסיה של המעי הדק."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":4,"e":"אי סבילות ללקטוז באבחנה קלינית ברורה: תסמינים גסטרואינטסטינליים אופייניים לאחר צריכת מוצרי חלב, שחולפים בהימנעות ממוצרי חלב. במצב של תסמינים אופייניים עם תגובה ברורה לדיאטה ללא לקטוז, האבחנה קלינית ואין צורך בבדיקות נוספות. בדיקת נשיפת מימן היא אפשרית אך לא חיונית כאשר התמונה ברורה והתגובה לדיאטה מצוינת."},{"q":"בן 70, מעשן, מתלונן על ירידה הדרגתית בראייה. בבדיקתו - משקעים צהובים על הרשתית ואטרופיה של הרשתית. פרט להפסקת עישון מהו הטיפול הממומלץ לעיבוי המתוארת?","o":["נטילת תוסף ויטמינים נגדי חמצון.","נטילת תוסף בטא-קרוטן.","זריקות Avastin תוך עיני.","טיפול בלייזר."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":17,"e":"ניוון מקולרי יבש (AMD) בקשיש מעשן - ממצאים אופייניים של דרוזן (משקעים צהובים) ואטרופיה. לפי AREDS, ויטמינים נגדי חמצון (ויטמין C, E, אבץ, נחושת) מעכבים התקדמות ל-AMD מתקדם. בטא-קרוטן נמנע במעשנים (סיכון לסרטן ריאה). זריקות אנטי-VEGF ולייזר מיועדים ל-AMD רטוב."},{"q":"בת 7, בריאה, לא מחוסנת, שיקחה עם חבר אשר לאחר יומיים הנגלה כחולה באבעבועות רוח. אמה שואלת לגבי סיכוני ההדבקה ואופן הטיפול. מהי ההמלצה המתאימה ביותר?","o":["הסיכון להדבקה יומיים לפני הופעת המחלה אצל החבר מאד נמוך.","לתת טיפול ב-Acyclovir 20 מ\"ג/ק\"ג 4X ליום למשך 5 ימים.","במקרה של הדבקה יש להתחיל טיפול ב-Acyclovir.","ממולץ לחסן את הבת תוך 5 ימים מהחשיפה."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":24,"e":"חיסון נגד אבעבועות רוח יעיל בטיפול פוסט-חשיפה אם ניתן תוך 3-5 ימים מהחשיפה, ימנע או יקל את המחלה. הנגיף מדבק 1-2 ימים לפני הופעת הפריחה (א' שגויה). Acyclovir בילדים בריאים אינו מומלץ באופן שגרתי כטיפול מניעתי או טיפולי (ב',ג' שגויות)."},{"q":"בת 75, אלמנה ללא ילדים, ברקע - COPD קשה עם מחולל חמצן בבית, אי ספיקת לב ימינית, תשתנות יתר קיצונית ועישון כבד. בשנתיים האחרונות התקיפים חודרים של כאב בטן ימינית עליונה, מלווים בבחילות, במיוחד לאחר ארוחות. על קול (US) בטן הודגם אבנים ספורות בכיס המרה, גודלן עד 0.5 ס״מ. דרכי המרה ללא סימני חסימה. מהו הצעד המתאים ביותר להמשך ניהול המקרה?","o":["ניתוח אלקטיבי להסרת כיס מרה בגישה לפרוסקופית.","גסטרוסקופיה.","ניסיון טיפול ב-Ursolit [Ursodeoxycholic Acid] ומעקב סונוגרפי תקופתי.","המלצה על תזונה עשירה בפירות וירקות ושיוך כאב לפי הצורך בתחקיפים עדינים."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":4,"e":"חולה עם סיכון כירורגי גבוה (COPD קשה, אי ספיקת לב ימינית) עם אבנים קטנות בכיס מרה ותסמינים. Ursodeoxycholic acid מתאים לניסיון פירוק אבנים כולסטרוליות קטנות (<1 ס״מ) בחולים עם התוויות נגד לניתוח. ניתוח אלקטיבי במטופלת זו מסוכן מדי בשל מצבה הריאתי-קרדיווסקולרי הקשה."},{"q":"בן 60, פנה עקב מצאיים בכף יד ימינית שהופיעו מזה מספר חודשים. בבדיקה הממצא הבא (מוארכת תמונה): מה מאפיין ממצא זה?","o":["מדבר במחצא זמני שחולף מעצמו.","המחלה מקור גנטי, בגן אוטוזומלי דומיננטי.","מדבר בביצוע של הגיד הפלקסורי.","המצב אינו כולל מעורבות של העור והרקמות הסמוכות."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":9,"e":"מדובר בקונטרקטורה של דופויטרן (Dupuytren's contracture) - עיבוי וקיצור של הפאשיה הפלמרית הגורם לכיפוף אצבעות. למצב נטייה משפחתית עם דפוס תורשה אוטוזומלי דומיננטי עם חדירות משתנה. הממצא אינו זמני (נגד א), כולל פיברוזיס של פאשיה ולא רק גיד (נגד ג), וכן משפיע על העור והרקמות סביב (נגד ד)."},{"q":"בת 50, תלונות על גרד עקשן ב-vulva, בבדיקה אובחן Lichen Sclerosis. מהו הטיפול המתאים ביותר לתלונותה?","o":["ream Lanacort 1% (Hydrocortisone).","Vag.cream Ovestin (Estriol).","Cr. Polycutan (Dexamethasone+Neomycin+Clotrimazole).","Oint.Betacorten (Betamethazone)."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":14,"e":"Lichen Sclerosus בוולווה מטופל בסטרואיד מקומי חזק (ultra-potent/potent corticosteroid) כמו Betamethasone. Hydrocortisone (א) חלש מדי, Estriol (ב) לא מספיק יעיל, ו-Polycutan (ג) מכיל אנטיביוטיקה ואנטי-פטרייתית שאינן נחוצות במצב זה."},{"q":"בת 57 בריאה בדרך כלל, מאובחנת עם Herpes Zoster עם שלפוחיות בלתי ימין. מה מיקום לתסמונת Ramsay Hunt?","o":["וירדה בשמישה באוזן ימין.","הגבלה בתנועות עיניים.","תפרחת מפושטת על כל הגוף.","חולשה בפנים משמאל."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":13,"e":"תסמונת Ramsay Hunt נגרמת מ-VZV המפעיל מחדש בגנגליון הגניקולטום (עצב פנים). ביטוייה הקלאסיים: שלפוחיות באוזן החיצונית/תעלת השמע (herpes zoster oticus), כאב אוזן עז, ושיתוק פנים היקפי באותו צד. וזיקולות באוזן ימין מאשרות את האבחנה בחולה עם זוסטר בצד ימין."},{"q":"בת 26, מניקה תינוק בן 4 חודשים, מועמדת ל-CT עם הזרקת חומר ניגוד. מה ההמלצה הנכונה ביותר לקראת הבדיקה?","o":["ניתן להניק עד הבדיקה אך לאחריה להפסיק הנקה ל-12 שעות.","אין צורך להפסיק או לדחות הנקה אחרי CT עם הזרקת חומר ניגוד.","יש לשקול לבצע MRI במקום CT על מנת שלא יהיה צורך להפסיק הנקה.","יש לדחות את הבדיקה עד לאחר שחסמים להניק."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":15,"e":"חומרי ניגוד יודיים IV מופרשים בכמויות זעירות מאוד לחלב אם (<1%), וספיגתם במעי התינוק זניחה. ה-ACR וה-AAP קובעים שאין צורך להפסיק הנקה לאחר CT עם חומר ניגוד יודי. ההנקה יכולה להימשך ללא הפסקה."},{"q":"המקרא! הוצאות מחקר שבדק את הטיפול ב-dual antiplatelet לאחר צנתור קורונרי אלקטיבי והשווה טיפול ב-Clopidogrel יחד עם אספירין אל מול טיפול ב-Prasugrel יחד עם אספירין. המחקר בדק את ה-Primary end-points הבאים: תמותה קרדיווסקולרית, Nonfatal MI ו-Nonfatal stroke.\n\nמה ניתן להסיק מהנתון?","o":["Prasugrel יעיל יותר מ-Clopidogrel בחולי סוכרת מאשר בחולים ללא סוכרת.","בנטופלים מעל גיל 65 Prasugrel יעיל יותר מ-Clopidogrel בהשוואה לצעירים.","Prasugrel ו-Clopidogrel מועילים במידה שווה בגברים ובנשים.","התועלת של Prasugrel לעומת Clopidogrel מובהקת יותר בחולים עם תפקוד כלייתי תקין."],"c":0,"c_accept":[0,2,3],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":0,"e":"מחקר TRITON-TIMI 38 הראה: פרסוגרל יעיל יותר מקלופידוגרל בחולי סוכרת (א), יעילות דומה בשני המינים (ג), ותועלת מובהקת יותר בתפקוד כלייתי תקין (ד). בקשישים מעל 75 יש יותר דימומים עם פרסוגרל לכן ב' שגויה. מחקר זה מנחה את בחירת ה-P2Y12 inhibitor לאחר PCI."},{"q":"בת 43, ראת מרחון. מתלוננת על כאבים ודרישות במישוש בשליש הדיסטלי-קדמי של השביס. בבדיקה גופנית ללא ממצא חריג למעט רגישות במיקום הנ\"ל.\n\nמהו הטיפול היעיל ביותר למצבה?","o":["חדרה לפעילות פ\"פ סבלן ממאמצים מתונכו, כאב צפוי ולכן לא מרכיב קצב.","היימנעות מדריכה עד שהכאב חולף.","הפסקת רייה ל-6-8 שבועות.","מתיחות של שרירי התאומים מדרחות החלחלה."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":9,"e":"Shin splints (תסמונת מאמץ שוקית קדמית) בשליש דיסטלי של השוק מטופלת בעיקר במנוחה יחסית והפסקת ריצה ל-6-8 שבועות, יחד עם אימוני חיזוק והתניה חלופיים. המשך ריצה (א) או פעילות גבוהה מחמירה את הדלקת הפריוסטאלית. המנוחה אינה מוחלטת (ב), וניתן לבצע קרוס-טריינינג. מתיחות בלבד (ד) אינן מספיקות."},{"q":"בת 4 חודשים, נולדה בשבוע 1+35, מאלך הריון ולידה תקינים, בריאה, מתוסת לילה. האם שמה לב לנוש במהשבה ימינית. פרט לכך התינוקת מתנהגת כהרגלה, ללא חום, ללא שינוי בציאות, ללא האקות. בבדיקה גופנית - ללא חום, סימנים חיוניים תקינים, מצב כללי טוב, בטו רכה ולא רגישה, ללא סימני גירוי צפקי, ללא גושים, פיע תקין. נגטיליה נקבית תקינה. במהשבה ימין נמוש משב בגדול 1כ-1 ס\"מ, רך ולא רגיש, לא פוסם, ללא אודם או בקצת, ללא שינוי צבע עור, לא ניתן להחזרה.\n\nמהו הצעד הבא בניהול המקרה?","o":["מעקב קליני עוד שבוע.","ניתוח דחוף תוך 48 שעות.","US מפשעות אלקטיבי.","ייעוץ כירורג ילדים תוך שבוע."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":24,"e":"בת 4 חודשים עם בקע מפשעתי שאינו ניתן להחזרה (irreducible) - זהו בקע כלוא (incarcerated hernia). גם ללא סימני חנק (strangulation) כמו אודם או הקאות, קיים סיכון גבוה להתפתחות חנק מעיים בתינוקות. דרוש ניתוח דחוף תוך 48 שעות למניעת סיבוך מסכן חיים. בקע מפשעתי בתינוקות תמיד מצריך תיקון כירורגי אלקטיבי, אך כשאינו ניתן להחזרה - דחיפות גבוהה."},{"q":"בת 60, מגיעה לרופא עם תוצאות הבדיקה הבאות:\n\nבמשטה דם פריפרי נמצא Hypersegmented polymorphonuclear leukocytes.\n\nכיצד יש להתקדם עם הטיפולת על מנת לברר את הסיבה למצבה?","o":["לברר לגבי עריכה מוגברת של ירקות ירקסם כשבוע סרם בייצוע הבדיקה.","לברר לגבי נטילת טיפול תרופתי ב-Omeprazole.","להשלים בדיקת נוגדנים ל-Anti-intrinsic Factor ו-Antiparietal Cell.","להשלים שאלון CAGE alcohol screening."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":8,"e":"Hypersegmented neutrophils מעידים על מגלובלסטוזיס, הנגרם בעיקר מחסר B12 או פולאט. צריכת אלכוהול מוגברת היא גורם שכיח לחסר פולאט (תת-תזונה, פגיעה בספיגה ובניצול), ולכן CAGE screening הוא הצעד הראשון בברור. Omeprazole משפיע על B12 לאחר שנים, ונוגדנים ל-IF רלוונטיים לאנמיה פרניציוזה אך נבדקים אחרי שלילת גורמים שכיחים יותר כמו אלכוהול."},{"q":"בת 68, BMI 33, גנטה בפניסיה. כאבים בחלק מדיאלי של ברך ימין מספר חודשים, מתגברים בשימוש במדרגות ובמהלך היום, מוקלים על ידי מנוחה. ללא סיפור של חבלה או חום סיסטמי. בבדיקה: ברך חמה, ללא אודם או תפליט, כאבים ביישור וכיפוף של הברך.\n\nבנוסף לפיזיותרפיה, מה יש להמליץ לטיפולת להפחתת הכאב ושיפור התפקוד?","o":["אלכוהול פומי ונוגדי דלקת בשימוש מקומי.","סטראוידים סיסטמיים במינון נמוך.","ויטמין D, סידן, ומגה גלוגילקס (glucosamine+chondrotin).","הזרקה תוך מפרקית של חומצה היאלורונית."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":9,"e":"אוסטאוארתריטיס של הברך: הטיפול הראשוני כולל פרצטמול פומי (אצטמינופן) ו-NSAIDs מקומיים, שהם בטוחים ויעילים בקשישים עם BMI גבוה. סטרואידים סיסטמיים אינם מומלצים ל-OA, גלוקוזמין אינו יעיל לפי מחקרים עדכניים, והזרקת חומצה היאלורונית שנויה במחלוקת ואינה קו ראשון."},{"q":"למטופלים הבאים בבדיקת צפיפות עצם T score בעמוד שדרה (1.5-). את מי יש להפנות לצילום עמוד שדרה צדדי על פי המלצות כנס המשימה הישראלי לקידום בריאות וטראומה מונעת?","o":["גבר בן 75, משעע.","בת 66 שירדה בגובה 2 ס\"מ.","בת 60, נטופלת במשאפי סטראואידים.","בת 65, בעברה שבר ישן בחוליה."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":9,"e":"מטופלת עם T-score של -1.5 (אוסטאופניה) ושבר קומפרסיה ידוע בחוליה דורשת צילום צדדי של עמוד השדרה כדי להעריך את חומרת השבר הקיים ולשלול שברים חדשים נוספים. שבר חולייתי קיים הוא אינדיקציה לצילום מעקב גם בהיעדר אוסטאופורוזיס מלאה. ירידה של 2 ס\"מ בלבד (תשובה ב) אינה עומדת בקריטריון (נדרש 4 ס\"מ לפחות)."},{"q":"מה מאפיין את מהלך רטינופתיה סוכרתית?","o":["במהלך הריון אצל חולת סוכרת גיר שהתפתחה רטינופתיה לאור הגנת השינויים ההורמונליים על העין.","הרטינופתיה מתפתחת מהר יותר ובעקיבות גבוהה יותר בסוכרת 1 type מאשר בסוכרת 2 type.","השגת יעד איזון של המוגלובין מסוכרר מתחת ל-7% הוכחה המאטת את התפתחות הרטינופתיה בסוכרת 2 type, ולא בסוכרת 1 type.","לאחר עשר שנים של סוכרת 2 type למרבית החולים תהיה רטינופתיה פרולי'פרטיבית."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":6,"e":"רטינופתיה סוכרתית מתפתחת מהר יותר ובשכיחות גבוהה יותר בסוכרת סוג 1 מאשר בסוג 2, בשל משך החשיפה להיפרגליקמיה והנזק המיקרווסקולרי המואץ. הריון דווקא מחמיר רטינופתיה קיימת (לא מגן), בקרת HbA1c מועילה בשני הסוגים, ורוב החולים לא מגיעים לשלב פרוליפרטיבי אחרי 10 שנים."},{"q":"בן שנה וחצי, ברקע - אלרגיה קלה ל-Amoxycillin שהתבטאה בגרד ותפרחת, מחוסן כפי גילו, מזה יומיים חום 38 ומתעל. בבדיקה אזון שמאל: הפרשה מוגלתית מתחעלה ללא רשיטת בתעלה או נמע הטראגוס (Tragus), לא ניתן לזהות את עור התוף. יתר הבדיקה תקינה. מה הניהול של הטיפול בשלב זה על פי ההנחיות הקלינויות הישראליות?","o":["(Cephalexin) Ceforal 50 מ\"ג/ק\"ג למשך 10 ימים ואנלגסיקה.","(Cefuroxime) Zinnat 30 מ\"ג/ק\"ג/יום למשך 5 ימים ואנלגסיקה.","טיפול מקומי עם מי חמצן 3% ואנלגסיקה. ביקורת רפואית כעבור ימה.","טיפול אנטיביוטי מקומי ב-(Ciprofloxacin) Ciloxan ואנלגסיקה."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":24,"e":"דלקת אוזן חיצונית (Otitis Externa) ולא דלקת אוזן תיכונה - הפרשה מוגלתית בתעלת השמע ללא סימני OAM (אין כאב בלחיצה על הטראגוס, אין אודם בעור התוף הנראה). הטיפול הנכון הוא מקומי עם ניקוי (H2O2) ואנלגסיה, עם מעקב. אין צורך באנטיביוטיקה סיסטמית בשלב זה. הרקע האלרגי ל-Amoxicillin לא רלוונטי כאן."},{"q":"את מי מהמטופלים הבאים עם נקע בקרסול צריך להפנות לצילום לפי חוקי OTTAWA?","o":["בן 45 עם כאב באזור המאלאולוס המדיאלי ורגישות במישוש קצה המאלאולוס.","בת 40 שיכלה לדרוך בזמן הפציעה אך כעת לא יכולה לדרוך.","בת 50 עם כאב במלאולוס הטרסלי והמדיאלי.","בן 50 עם כאב ופיחות באזור המאלאולוס הטרלי."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":9,"e":"לפי כללי Ottawa לקרסול, יש להפנות לצילום אם יש רגישות במישוש בקצה המלאולוס המדיאלי או הלטרלי (6 ס\"מ אחרונים). בתשובה א' יש רגישות במישוש בקצה המלאולוס המדיאלי - קריטריון ברור לצילום. התשובות האחרות לא מציינות רגישות במישוש דווקא בקצה העצם או חוסר יכולת הליכה מיד בזמן הפציעה."},{"q":"בן 60, ברקע – יתר לחץ דם לא מאוזן, גורדי מיסכן קרדיו וסקולריים כולל השמנה, חוסר פעילות גופנית ועישון פעיל. במעקב פסיכיאטרי, נדרש שיניוי הטיפול התרופתי. איזה מבין התרופות הבאות הכי פחות סביר שהחמיר את ערכי לחץ הדם של המטופל?","o":["(Clozapine) Leponex.","(Fluvoxamine) Favoxil.","(Olanzapine) Zyprexa.","(Venlafaxine) Viepax."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":18,"e":"Fluvoxamine (SSRI) היא התרופה עם הפחות השפעה על לחץ דם. Venlafaxine (SNRI) ידועה בהעלאת לחץ דם במינון גבוה. Clozapine ו-Olanzapine (אנטי-פסיכוטיים אטיפיים) גורמים לתופעות מטבוליות כולל עליה במשקל והשפעות על לחץ דם. SSRIs כמו Fluvoxamine בטוחים יותר מבחינה קרדיווסקולרית."},{"q":"על פי ניר העמדה לגבי בדיקת נשאות למוטציות BRCA 1/2 מה נכון ביותר?","o":["מתחקרים ביהודים באיו ובעולם מתחבר שלתפות מוצאית מתמקרים בהם מתעלה נשאות אצל נבדקים, מדבר בנשים שאין להם סיפור משפחתי משמעותי של ממאירויות.","בחולי/חולות סרטן של שחלה או לבלב - במידה ולא מתגלה אחת המוטציות השכיחות ניתן להיות כי אין רקע תורשתי להתחלאה.","לנשים בריאות שקן נשאיות לאחת המוטציות מומלצת תכנית מעקב ומניעה מוגברת החל מגיל 40 שכוחה שהיא מקטינה סיכון להתחלאה והתמותה.","הבדיקה באוניידקציה לגבי חולי/חולות סרטן שד, שחלות ולבלב ממוצא יהוד-אשכנזי בלבד."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":20,"e":"תשובה א' נכונה: באוכלוסיות בסיכון גבוה (יהודים אשכנזים, איסלנדים ואחרים) שכיחות המוטציות גבוהה גם ללא היסטוריה משפחתית, ולכן מומלצת בדיקה גם בהעדר סיפור משפחתי. תשובה ג' שגויה: מעקב ומניעה מתחילים מגיל 25-30, לא 40. תשובה ד' שגויה: הבדיקה מיועדת לכלל החולים, לא רק אשכנזים."},{"q":"מה מהאים לא מהווה גורם סיכון להתפתחות סרטן האשך?","o":["סרטן באשך קונטרה-לטראלי ל-Cryptorchidism.","רקע של טראומה לשק האשכים.","סיפור משפחתי דרגה ראשונה של סרטן האשך.","אי פרינן גברי."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":16,"e":"טראומה לשק האשכים אינה גורם סיכון מוכר לסרטן האשך. גורמי הסיכון העיקריים כוללים cryptorchidism (אשך לא יורד), סרטן באשך הנגדית, היסטוריה משפחתית מדרגה ראשונה, ואי-פריון גברי (הקשור להפרעות התפתחותיות). הקשר בין טראומה לסרטן הוא מיתוס רפואי נפוץ ללא בסיס ראייתי."},{"q":"מוצג גנוגרם של משפחת ש. מה אבנה המליצה שניתן לתת על סמך המידע שמוצג בגנוגרם?","o":["להפנות את נועה להמיכה רגישית.","להציע לעדיית הסבורת ב-Caregiver burden.","להפנות את עדיית ובעלה לטיפול זוגי.","להציע לדנה לבצע ייעוץ גנטי בשאלה של BRCA1,2."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":26,"e":"גנוגרם הוא כלי מרכזי ברפואת המשפחה לניתוח מערכות יחסים ודינמיקה משפחתית (McGoldrick). קו מנותק או סימן קונפליקט בין בני זוג בגנוגרם מצביע על מתח זוגי משמעותי, ולכן הפניה לטיפול זוגי היא ההתערבות המתאימה. פרשנות גנוגרם היא חלק מכישורי תקשורת ומערכות משפחתיות ב-EBM."},{"q":"בן 3 שנים מגיע למרפאה מלווה באביו המודא שבנו עונה על הקריטריונים ל-ADHD (Attention deficit hyperactivity disorder), מעוניין בהערכה בנושא. מה לא יכלול המסבר לאב?","o":["אבחנה פורמלית של המחלה כוללת הערכה מלפחות שתי מסגרות בהן נמצא הילד, ואפשרית כבר בגיל 4 שנים.","בגלאי ין יוסדי קו טיפול ראשון הוא הדרכת הורים והתערבות בכיתה, ובלא שיפור - תוספת טיפול תרופתי.","גורמי סיכון למחלה כוללים פגוע, וכן גורמי סיכון אימהיים כגון צריכת אלכוהול, עישון ולחץ דם מוגבר בהריון.","המשך הסמפוני המחלה לבגרות היא סביב ה-40-60%."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":25,"e":"תשובה ב' שגויה כי בגיל 3 שנים (גיל הילד בשאלה) קו הטיפול הראשון הוא אך ורק התערבות התנהגותית (הדרכת הורים), ללא תרופות. טיפול תרופתי ניתן רק מגיל 6 ומעלה, ואילו בגילאי טרום-יסודי (3-5) הטיפול הוא התנהגותי בלבד."},{"q":"מה לא מאפיין מחלך לאחר ניתוח בריאטרי?","o":["מומלצת המתנה של 12-18 חודשים בין הניתוח הבריאטרי עד לניסיון להריון.","תסמונת GERD נדירה לאחר ניתוח שרוול ושכיחה ביותח מעקף קיבה (Roux-en-Y Gastric Bypass).","ניתוח מעקף קיבה (Roux-en-Y Gastric Bypass) הוא השיעיל ביותר גמביתית ידידה במשקל בטוווח הרחוק.","לאחר ניתוח בריאטרי מומלצת נטילת ויטמינים ומינרלים לכל החיים."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":4,"e":"התשובה הלא נכונה היא ב' - למעשה GERD שכיח יותר לאחר ניתוח שרוול קיבה (sleeve gastrectomy) ולא לאחר מעקף קיבה. ניתוח Roux-en-Y Gastric Bypass דווקא משפר או מונע GERD בגלל שינוי האנטומיה והפרדת חומצת הקיבה. שאר האפיונים נכונים: המתנה 12-18 חודשים להריון, מעקף קיבה היעיל ביותר לטווח ארוך, וצורך בתוספי ויטמינים לכל החיים."},{"q":"בן 21, תלונין על הזעה ניכרת בכפות הידיים, מביכה אותו אולם לא מקשה עליו בתפקוד היומיומי. מה לא מתאים לטיפול בבעיה?","o":["Tab. Novitropan (Oxybutynin).","שימוש טופיקלי ב-Unhydrol (20% aluminum chloride).","Tab. Cipralex (Escitalopram).","טיפול מקומי ב-Iontophoresis."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":11,"e":"הזעת יתר פלמרית (palmar hyperhidrosis) מטופלת בשלבים: אנטיפרספירנט מקומי (aluminum chloride), iontophoresis, או אנטיכולינרגים סיסטמיים כמו oxybutynin. Escitalopram (SSRI) אינו טיפול מקובל להזעת יתר ראשונית אלא לחרדה/דיכאון, ולכן אינו מתאים כאן."},{"q":"בת 62, לוקה בהפרעה דו-קוטבית, מטופלת בליתיום. מה לא נכלל במעקב לטיניילה ליתיום?","o":["רמת תרופה בדם.","תפקודי כליה ואלקטרוליטים.","תפקודי בלוטת התריס.","תפקודי כבד."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":18,"e":"מעקב אחר טיפול בליתיום כולל: רמת ליתיום בדם (טווח טיפולי צר), תפקודי כליה (נפרוטוקסיות כרונית), אלקטרוליטים (נתרן משפיע על רמת ליתיום), ותפקודי בלוטת התריס (היפותירואידיזם שכיח). תפקודי כבד אינם חלק מהמעקב השגרתי שכן לליתיום אין טוקסיות כבדית משמעותית."},{"q":"בן 30, סובל מאסתמה, מטופל ב-Symbicort (Budesonide/Formoterol) מזה חודש, סובל מכאב גב ולאחרונה החמרה בבקרת נשימה. אילו מרבאים לא סביר שברם להחמרה במצבו הנשימתי?","o":["שימוש יתר ב-Ventolin (Salbutamol).","נטילת Etopan (Etodolac) 500 mg.","טיפול ב-Omepradex (Omeprazole) 20 mg.","טיפול ב-Aspirin."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2024-Sep","st":null,"ti":3,"e":"אומפרזול אינו גורם להחמרה באסתמה ולמעשה עשוי לשפר שליטה אצל חולים עם GERD. לעומת זאת: NSAIDs (אטודולק, אספירין) עלולים לגרום לברונכוספזם אצל חולי אסתמה רגישים (aspirin-exacerbated respiratory disease), ושימוש יתר ב-SABA מעיד על אסתמה לא מבוקרת ומצריך הגברת טיפול מונע."},{"q":"איזה מבין הבאים מאפיין אבחנה של Type 1 Diabetes Mellitus?","o":["נדרש אירוע של (Diabetic Ketoacidosis) DKA כדי לאשר את האבחנה.","זיהוי 2 סוגי נוגדנים כנגד Islet Cells מנבא התפתחות עתידית של המחלה.","לא ניתן לאבחן את המחלה במטופלים מעל גיל 30.","מחלות נילוות כמו Atopic Dermatitis ואסתמה תומכות באבחנה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":6,"e":"זיהוי שני נוגדנים או יותר נגד תאי האיים (anti-islet autoantibodies) מנבא התפתחות עתידית של סוכרת סוג 1, כחלק מהתהליך האוטואימוני. DKA אינו נדרש לאבחנה (א'), המחלה יכולה להופיע בכל גיל כולל מעל 30 (LADA) (ג'), ואין קשר למחלות אטופיות (ד')."},{"q":"מטופלת בת 25 מתארת אימונים מצד בן זוגה. נושא נשק, חושד בה שבוגדת בו לאחרונה. בבוקר לפני שיאצ- עצוץ, זרק הפסים ושבר כלי. אמר שיגיע חזרה בערב לוודא שהיא \"מתנהגת יפה\", ואם לא- יהרוג אותה. בני הזוג גרים לבד בידידה. מה חוזבתך החוקית כאיש צוות ברפואי? לעשות?","o":["לפנות לפסיכיאטר מחוץ לבדיקה כפויה דחופה של הבעל.","דיווח למשטרה במסגרת החוק למניעת פשע.","לפנות לעובדת הסוציאלית של הסניף, בידידה והמטופלת מעוניינת.","להחמיל למטופלת על טיפול זוגי בתקדם."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":26,"e":"במצב של סכנת חיים מיידית (איום ברצח עם נשק), החוק למניעת פשע מחייב דיווח למשטרה גם ללא הסכמת המטופלת. זו חובה חוקית בהתרת סודיות רפואית כאשר קיימת סכנה ממשית לחיי אדם. טיפול סוציאלי או זוגי אינם מספיקים במצב חירום זה."},{"q":"כל המטופלים המתוארים לפניך אובחנו עם Primary Hyperparathyroidism. מי מהם מועמד בשלב זה לניתוח לכריתה האדנומה?","o":["בת 42, בריאה בד\"כ, ללא עדות לאבנים בסונר דרכי שתן.","בן 80, ערכי סידן במעבדה 11.1 מ\"ג/ד\"ל (תקין 10.5-8.5).","בן 55, בצפיפות עצם T Score = -1.5 בשני פרקי הירכיים.","בת 60, בדיקת מעבדה תפקוד כלייתי Creatinine Clearance=80ml/min."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":7,"e":"בהיפרפארא ראשוני אסימפטומטי, מטופלת צעירה מגיל 50 (בת 42) היא אינדיקציה לניתוח לפי הקונצנזוס הבינלאומי, גם ללא סיבוכים. האחרים לא עומדים בקריטריונים: סידן 11.1 (רק 0.6 מעל נורמה), T-score -1.5 (אוסטאופניה קלה, לא אוסטאופורוזיס), ו-Cr Clearance 80 (תקין, סף לניתוח <60)."},{"q":"אילו משיבולים הקריטריונים הבאים כלולים בטבלת SCORE- cardiovascular risk chart?","o":["עישון, לחץ דם, hemoglobin A1C, מין, Total cholesterol.","מין, עישון, גיל, לחץ דם, Total cholesterol.","LDL cholesterol, מין, עישון, גיל, טריגליצרידים.","גיל, עישון, LDL cholesterol, אירוע MI בעבר, לחץ דם."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":2,"e":"טבלת SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) האירופאית כוללת 5 פרמטרים: גיל, מין, עישון, לחץ דם סיסטולי ו-Total cholesterol. זהו כלי הערכת סיכון קרדיווסקולרי 10-שנתי המשמש באירופה. HbA1C ו-LDL אינם חלק מהטבלה המקורית."},{"q":"בת 30, הריון שני, שבוע 24. ברקע אסטמה עם התקפים כפעם בשבוע, מטופלת במשאף משולב. לחץ דם 150/100 במספר מדידות. ללא עדות לחלבון בשתן, תנועות עובר תקינות. בדיקה גופנית ונוירולוגית תקינות. מעבדה תקינה. מהו הטיפול התרופתי המתאים ביותר למצבה?","o":["(Tandate) Labetolol 200 מ\"ג פומי פעמיים ביום.","(Hydrapres) Hydralazine 5 מ\"ג תוך ורידי.","(Aldomin) Methyldopa 500 מ\"ג פומי פעם ביום.","(Tritace) Ramipril 5 מ\"ג פומי פעם ביום."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":15,"e":"יל\"ד בשבוע 24 עם יתר לחץ דם כרוני (לא פרה-אקלמפסיה - אין חלבון בשתן). Methyldopa הוא טיפול קו ראשון מועדף בהריון עם פרופיל בטיחות מוכח. Labetalol אפשרי אך עלול להחמיר אסטמה (חוסם בטא). Ramipril (ACE-I) התווית נגד בהריון. Hydralazine IV מיועד למצבי חירום יל\"דיים."},{"q":"בן 75, חודשיים לאחר אשפוז על רקע אירוע ראשון של דלקת סיעיפים חדה (Diverticulitis) ללא סיבוכים. מהן ההמלצות התזונתיות המתאימות לו כעת?","o":["יש להימנע מצריכת אגוזים, זרעים, תירס ופופקורן.","יש לצרוך מזון עתיר דל בסיבים.","תזונה שגרתיה בפירות וירקות.","תזונה דלת לקטוז."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":4,"e":"לאחר החלמה מדלקת סיעיפים חדה, ההמלצה המודרנית היא חזרה לתזונה רגילה ללא הגבלות. מחקרים עדכניים הפריכו את המיתוס הישן שאגוזים וזרעים מחמירים דיברטיקולוזיס. תזונה עתירת סיבים (פירות וירקות) עשויה אף להפחית הישנות עתידית של דלקת סיעיפים."},{"q":"בן 8 מהלוקן מזה 3 ימים על כאבים באזור מפרק ירך שמאל, מליונים בחום ובצמרמורת. צולע ומתקשה לדרוך על הרגל. מהי ההמלצה לגבי הברור המתאים ביותר?","o":["צילום רנטגן ידנים שנתים ב-90% מהמקרים.","לאולטרסאונד רגישות נמוכה בזיהוי נוזל תוך מפרקי: ביקר.","יש לבצע CT או MRI לשלילת זיהום במפרק.","יש לקחת תרביות דם."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":24,"e":"ילד עם חום, צליעה וכאב במפרק הירך חשוד לדלקת זיהומית של המפרק (septic arthritis), מצב חירום אורתופדי. יש לקחת תרביות דם לפני מתן אנטיביוטיקה כדי לזהות את הגורם הפתוגני ולהתאים טיפול ממוקד. האבחנה מחייבת גם שאיבת נוזל מפרקי לתרבית ובדיקה מיקרוסקופית."},{"q":"בן 68, פונה למרפאה עקב תחושה כללית רעה וסחרחורות מזה שנתיים. בבדיקה: חיווי, לחץ דם 89/55 דופק 90. באאזנה לבב דופק לא סדיר, הרהורים עדינים בבסיסי הריאות. באק\"ג התמונה הבאה: כיצד יש להתקדם?","o":["Synchronized cardioversion.","6 mg push IV Adenosine.","Vagal maneuvers.","150 mg IV Amiodarone."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":0,"e":"המטופל סובל מאי-סדירות לב (כנראה פרפור פרדים) עם תת-לחץ דם משמעותי (89/55) ותסמינים של חוסר יציבות המודינמית (סחרחורות, תחושה רעה). במצב המודינמי לא יציב עם הפרעת קצב, הטיפול המיידי הוא cardioversion מסונכרן חשמלי לשיקום קצב סינוס. תרופות אנטי-אריתמיות כמו Amiodarone מתאימות רק למצב יציב."},{"q":"בן 13 שנים מתלונן על כאב באשך וימין מזה 4 שעות, בשעה האחרונה האקאות מרובות. מה הכי סביר למצוא בבדיקה גופנית בחשד להסבבב אשך?","o":["טרנסאילומינציה חיובית באשך וימין.","נפיחות וגרישות מפשעתית מימ'ן.","סימן Prehn חיובי מימין.","רפלקס קרימסטרי חיובי משתאל ושלילי מימין."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":5,"e":"הסבבות אשך (testicular torsion) היא אירוע חריף הדורש התערבות דחופה. הממצא האבחנתי הקלאסי הוא היעדר רפלקס קרמסטרי (cremasteric reflex) באשך הפגוע - בריר זו אובדן הרפלקס באשך הימנית (שלילי מימין) בעוד הוא תקין באשך השמאלית. סימן Prehn חיובי (הרמת אשך מקלה על הכאב) אופייני לאפידידימיטיס, לא להסבבות."},{"q":"נטופלת מוזאדת מכך שמזה 3 חודשים לא מצליחה להרות, למרות קיום יחסי מין באופן סדיר ותדיר. באיזה מקרה אפשר להרגיע אותה וללא צורך בהמשך בירור אי פוריון?","o":["המטופלת הנה בת 41.","למטופלת וסחות לא סדירות ושיעוט יתר.","המטופלת הסרואזיגוטית למוטציית קטוז 5 ליידן.","בסקר גנטי נמצאה למטופלת נשאות לתסמונת X שביר."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":14,"e":"3 חודשים של ניסיונות הריון הם תקופה קצרה מדי לדאגה - בדרך כלל ממליצים להמתין שנה (או 6 חודשים אם מעל גיל 35) לפני בירור אי-פוריון. נשאות להטרוזיגוטית לפקטור V ליידן אינה גורמת לבעיות פוריות אלא רק מעלה מעט סיכון לפקקת בהריון. לעומת זאת: גיל 41 (א), וסתות לא סדירות (ב), ונשאות ל-X שביר (ד) דורשות בירור מיידי יותר."},{"q":"רופאה מעוניינת להעביר מידע הקיים בתיק הרפואי של המטופל לידיעתו של בן משפחתו. המטופל מסרב בכל תוקף. בהתאם להוק זכויות החולה, כיצד תוכל הרופאה לקבל אישור להעברת המידע?","o":["עליה לבקש אישור מהמלקת ניהול סיכונים מחזיות של קופת החולים.","עליה להציג את המקרה בפני ועדת האתיקה של קופת החולים.","עליה לפנות למנהל הרפואי המחזי של קופת החולים.","באם המטופל מסרב בכל תוקף להעביר מידע רפואי לבן משפחה, אין אפשרות חוקית לעשות זאת."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":26,"e":"לפי חוק זכויות החולה, כאשר מטופל מסרב בתוקף להעברת מידע רפואי, רופא יכול לפנות לוועדת האתיקה של המוסד הרפואי לקבלת אישור חריג. ועדת האתיקה בוחנת את הנסיבות ומאזנת בין זכות המטופל לפרטיות לבין שיקולים רפואיים ומשפחתיים מיוחדים. זהו מנגנון הפיקוח והאיזונים היחיד בחוק."},{"q":"בת 34, בריאה. ללא היסטוריה משפחתית של מחלות לב או סרטן. מגיעה לביקורת שגרתית, מרגישה טוב ללא תלונות. באנומנזה מספרת כי נמצאת בזווגיות מונוגמית עם אישה מזה שנתיים (WSW). איזו בדיקה ממולצת לביצוע כעת?","o":["שחן ל- STD.","סקר לרכאנול.","ממוגרפיה.","בדיקת Lipoprotein (a)."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":20,"e":"אישה בת 34 בריאה ללא גורמי סיכון מיוחדים זקוקה לסקר שגרתי לפי גיל. סקר ליפידים (כולל כולסטרול) מומלץ החל מגיל 35 בנשים, או מגיל 20 בנוכחות גורמי סיכון קרדיווסקולריים. ממוגרפיה מתחילה בגיל 40-50, סקר STD רק בנוכחות התנהגות מסוכנת, ו-Lp(a) אינו חלק מסקר שגרתי."},{"q":"בת 30, לפני מספר חודשים הייתה עדה לפיגוע טרור. מגיעה למרפאה עקב חרדה עד כדי הימנעות מיציאה מהבית, הפרעות שינה וסיוטים חוזרים. איזה מבין המצבים הבאים יכול לאפיין מצב של Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) במקרה זה?","o":["דרישה פגיעה גופנית ממשית בעקבות האירוע הטראומטי.","התחלונות הקליניות יכולות להתחיל למעלה מחצי שנה לאחר האירוע.","ההתנהגות טקסית שחוזרת על עצמה סביב יציאה מהבית.","פחד מפני הישנות התחושות ההדרדרתיות ואבדן שליטה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":18,"e":"PTSD יכול להתפתח עד 6 חודשים ואף יותר לאחר אירוע טראומטי (delayed onset). לא נדרשת פגיעה פיזית ממשית - חשיפה לאירוע מאיים מספיקה. התשובה הנכונה מתארת את ההתחלה המאוחרת האפשרית של הסימפטומים, המתאימה לקריטריונים של DSM-5 ל-PTSD."},{"q":"בן 60, מתאר אובדן הכרה למשך 2 דקות תאומתי בלילה. האירוע נצפה ע\"י אשתו. ללא אובדן שליטה על סוגרים. התאוששו מהר. התרחש לאחר שהטיל שתן. סימנים חיוניים תקינים, בדיקה פיזיקלית נוירולוגית בגבולות התקינה. מהו הצעד הבא בניהול המקרה?","o":["א.ק\"ג.","EEG.","אורגומטריה.","הולטר לחץ דם."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":0,"e":"סינקופה לאחר מתן שתן (micturition syncope) היא סינקופה רפלקסית תקינה, אך בגיל 60 חובה לשלול גורם קרדיאלי מסכן חיים. א.ק.ג הוא הבדיקה הראשונית החיונית בכל מקרה של אובדן הכרה כדי לזהות הפרעות קצב או הולכה שעלולות להצביע על אטיולוגיה קרדיאלית. התאוששות מהירה ו-workup נורמלי מצביעים על סיבה שפירה אך לא פוטרים מבירור קרדיאלי בסיסי."},{"q":"בת 35, ברקע סכרת סוג 2 מאוזנת עם Jardiance Duo (Empagliflozin + Metformin). לחצי דם במדידות חוזרות סביב 125/80. מה כוללת ההמלצה הטיפולית במהלך ההריון?","o":["המשך הטיפול הנוכחי ללא שינוי.","מתן אספירין החל מהטרימסטר השני.","הוספת Vasodip (Lercanidipine) כטיפול ליתר לחץ דם.","החלפת Jardiance Duo ב-Amaryl (Glimepiride)."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":15,"e":"בהריון עם סכרת קיימת ולחץ דם גבולי, אספירין 75-162 מ״ג מומלץ מהשבוע ה-12 להפחתת סיכון לפרה-אקלמפסיה. Jardiance Duo יש להפסיק (SGLT2i ומטפורמין לא מומלצים בהריון) ולעבור לאינסולין. Lercanidipine (CCB) התווית-נגד בהריון; הטיפול המועדף ליתר לחץ דם הוא Methyldopa/Labetalol/Nifedipine."},{"q":"נער בן 15 מגיע למרפאה בתלונה על גרד וזיהה רע מכף הרגל, באומתמזה בריא, עוסק בספורט ומקפיד על היגינה בריאה. בבדיקתךרר בין האצבעות הרגבשית והחמישית ובכף הרגל נראה עור סדוק וקלוף. איזה טיפול מתועל לנער?","o":["אבקת Undecyl (Zinc Undecylate).","קרם שימון העור, לדוגמה Cetomacrogol.","משחת Synthomycin (Chloramphenicol).","קרם Dermacombin (Triamcinolone+Gramicidine+Nystatin+Neomycin)."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":11,"e":"תמונה קלינית של Tinea pedis (פטרת כף רגל) - גרד, ריח רע, עור סדוק וקלוף בין האצבעות. הטיפול המתאים הוא תכשיר אנטי-פטרייתי כמו Zinc Undecylate. שאר האפשרויות אינן מכילות תרופה אנטי-פטרייתית או אינן מתאימות לזיהום פטרייתי ראשוני."},{"q":"בת 47, בריאה בד\"כ. מדידת חד פעמית בבית של לחץ דם 150/90 ממ\"כ. במרפאה נמדד לחץ דם של 128/82 ממ\"כ. בניטור אמבולטורי ל-24 שעות נראה ממוצע של 134/82 ממ\"כ במהלך היום ו-119/69 ממ\"כ במהלך הלילה. מהי ההמלצה הנכונה ביותר לטיפול בתסמופלת זו?","o":["לחץ דם דרגה 1, מומלץ להתחיל טיפול תרופתי מידי במונותרפיה.","לחץ דם דרגה 1, מומלץ להתחיל טיפול תרופתי משולב.","לחץ דם גבולי, המלצה לשינוי באורחות החיים כשלב ראשון.","אבחנה של יתר לחץ דם של הלוק לבן ואין צורך בטיפול."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":2,"e":"ניטור אמבולטורי מראה ממוצע יומי 134/82 (תקין-גבולי, מתחת ל-135/85) ולילי 119/69 (תקין). אין הפרש משמעותי בין מדידות בית/מרפאה לאמבולטורי, ולכן לא מדובר ב-white coat hypertension. ממוצעי הניטור נמצאים בטווח הגבולי ולא מצדיקים תרופות מיידיות - המלצה ראשונה היא שינויי אורח חיים (הפחתת משקל, הפחתת נתרן, פעילות גופנית)."},{"q":"בן שנה, סובל מדלקות אוזניים חוזרות. כעת הגיע בשל חום עד 39.5 מאותמזול, חוסר שקט וכבי מרובה. בבדיקת האוזניים אדום, בלט וניכרות של התופית בשתי האוזניים. ללא ממצאים נוספים כיצד יש לטפל במקרה זה?","o":["מעקב בעוד 48 שעות.","Moxypen (Amoxicillin) למשך 5 ימים.","Augmentin (amoxicillin and clavulanate) למשך 10 ימים.","ממהלך לבצע ניקור אבחנתי של התופית לפני התחלת הטיפול."],"c":2,"c_accept":[2,3],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":24,"e":"ילד בן שנה עם דלקת אוזן תיכונה חריפה דו-צדדית, חום גבוה ותסמינים קשים. הטיפול הראשון הוא Augmentin (עמידות גוברת לפניסילין) למשך 10 ימים בגיל זה. ניקור תופן הוא אופציה אבחנתית-טיפולית לגיטימית במצבים חמורים או כשלון טיפולי, במיוחד בתינוקות עם תסמינים קשים ודלקות חוזרות."},{"q":"את מי מהמטופלים הבאים חובה להפנות לליריגוסקופיה כעת?","o":["בן 40 צרוד ומעגן מזה שבוע, לא נתפסר אחרי טיפול בגורש גרש.","בת 35, ברקע אסתמה, מטופלת ב LABA-ICS באופן קבוע, צרודה מזה שבועיים.","בן 50, מתלוגן על צרבת לאחר ארוחות, צרוד מזה 3 שבועות.","בן 30, מעשן, צרידות מזה חודש."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":22,"e":"צרידות מעל 3 שבועות מחייבת לרינגוסקופיה לשלילת ממאירות, במיוחד במעשן. גורמי הסיכון העיקריים לסרטן הגרון הם עישון ואלכוהול. צרידות קצרות יותר עם הסבר ברור (דלקת, ריפלוקס, שימוש יתר בקול) אינן מחייבות בדיקה מיידית, אך צרידות ממושכת במעשן דורשת הפניה דחופה."},{"q":"בן 40, מלין על כאב חזק דוקר בקרבת ושן ימין, הכאב מופיע בלילה, נמשך כשעה, מלווה בדמעת וגודש אפי. מספר כי אתמול חווה 2 התקפים דומים וזוכר אפיזודות דומות לפני יותר משנה. בבדיקתרך גודש לאחימת עין ימין, שאר הבדיקה הנויוולוגית תקינה. איזה מבין הבאים הוא הטיפול המומלץ בעת ההתקף?","o":["Ikacor (Verapamil) PO.","Oxygen by face mask.","Suboccipital steroid injections.","Topamax (Topiramate) PO."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":10,"e":"Cluster headache קלאסי: כאב חד חד-צדדי סביב העין, התקפים לילה של שעה, דמעת וגודש אפי. הטיפול האקוטי המומלץ הוא חמצן 100% במסכה בזרימה גבוהה (7-12 L/min) למשך 15 דקות. Verapamil הוא למניעה ולא לטיפול בעת התקף."},{"q":"בן 78, ברקע יתר לחץ דם מאוזן וסוכרת מאוזנת. מטופל מספר שנים ב-Tritace (Ramipril), Glucomin (Metformin), Jardiance (Empagliflozin), Gluben (Glibenclamide), Lipitor (Atorvastatin). בבדיקתת מעבדה בשנה האחרונה ערכי GFR סביב 33- יציבים. איזה שינוי יש לבצע בטיפולו התרופתי?","o":["הפסקת Gluben (Glibenclamide).","הפסקת Glucomin (Metformin).","הפסקת Jardiance (Empagliflozin).","החלפת Lipitor (Atorvastatin) ל-Crestor (Rosuvastatin)."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":6,"e":"ב-GFR 33 (CKD 3B) יש סיכון גבוה להיפוגליקמיה עם Glibenclamide (סולפונילאוריאה) בשל הפרשה כלייתית ומחצית חיים ארוכה. Metformin בטוח עד GFR>30, Empagliflozin מומלץ ב-CKD להגנה כלייתית וקרדיווסקולרית, Atorvastatin אינו דורש התאמה. התשובה הנכונה: הפסקת Gluben."},{"q":"איזו מבין הפעולות הבאות נחשבת כמניעה שניינית בהתאם להמלצות מזה התשימה הישראלי לקידום בריאות ורפואה מונעת?","o":["ביצוע פעילות מגינית סדירה.","חיסון DTaP.","מדידת לחץ דם.","מתן ויטמין D לתינוק."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":20,"e":"מניעה שניינית מזהה מחלה בשלב מוקדם טרום-סימפטומטי. מדידת לחץ דם היא בדיקת סקר המאתרת יתר לחץ דם לפני סיבוכים. פעילות גופנית וחיסונים הם מניעה ראשונית (מניעת מחלה), ויטמין D למניעת רככת גם מניעה ראשונית. מניעה שלישונית היא מניעת סיבוכים במחלה קיימת."},{"q":"בת 60, פליטה מאוקראינה, בדיקה חיבית לנגדני Hepatitis C virus. בבדיקה חוזרת תוצאות דומות ובנוסף HCV RNA מזובר וגנוטיפ TYPE 1. FIB4 SCORE נמוך מ-1.45. מהו המשך ניהול המקרה?","o":["לאור תוצאת FIB4 SCORE יש להשלים ביאופסיה כבד.","ממהלך טיפול בכדור משולב פאן-גנוטיפי (Pangenotype) למשך 8-12 שבועות.","נתונייה הקיל\"גניים מאפשרים מעקב מעבדתי כל 3 חודשים.","יש להשלים רמות ALT (GPT) ו-Viral Load לצורך ההחלטה טיפולית."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":4,"e":"אבחנה של HCV כרוני (אנטי-HCV חיובי + HCV RNA מזוהה) מצדיקה טיפול אנטי-ויראלי ישיר. FIB4<1.45 מעיד על פיברוזיס נמוך, אך כיום הטיפול ב-DAA (direct-acting antivirals) כמו pangenotype למשך 8-12 שבועות מומלץ לכל חולי HCV כרוני, ללא תלות בדרגת פיברוזיס או רמות ALT. ביופסיה אינה נדרשת עוד בעידן ה-DAA."},{"q":"בת 20, בבדיקתח שבצעת נפצו ערכי TSH – 6.5 mIU/L (נורמה 0.5-4.7). באיזה מהמבצעים קיימת אינדיקציה לטיפול?","o":["ערכי Free T4 תקינים.","שני קרובי משפחה עם תת פעילות של בלוטת התמן.","ערכים מוגברים של Thyroid Peroxidase Antibodies (TPO).","ערכים מוגברים של Thyroid Stimulating Immunoglobulins (TSI)."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":7,"e":"TSH מוגבר עם T4 תקין מגדיר תת-פעילות תת-קלינית. נוכחות נוגדני TPO מוגברים מעלה משמעותית את הסיכון להתקדמות לתת-פעילות גלויה ומהווה אינדיקציה לטיפול, במיוחד בצעירה. TSI אופייני ל-Graves (היפר-תירואיד), לא לתת-פעילות. היסטוריה משפחתית וחולשה אינן אינדיקציות בפני עצמן."},{"q":"בן 17, הובא לפרפאחר לאחר אירוע עלפון במהלך משחק כדורגל במסגרת ליגת בתי הספר. באק\"ג:","o":["עובי דופן שריר הלב מעל 30 מ\"מ לפי אקו לב.","רקע משפחתי של מוות פתאומי ממחלת לב אישכמית.","פעימות חדרית מרובות.","תפקוד חדר שמאל (EF) - 55%."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":26,"e":"תשובה א נכונה - עובי דופן של מעל 30 מ\"מ הוא ממצא חריג קיצוני המעיד על קרדיומיופתיה היפרטרופית חמורה, שהיא הגורם השכיח ביותר למוות לבבי פתאומי בספורטאים צעירים. ממצא זה מהווה התוויית נגד מוחלטת להמשך פעילות ספורטיבית תחרותית ודורש התערבות רפואית מיידית."},{"q":"הורים צעירים לתינוק ראשון מגיעים לביקור במרפאה, חוששים ממקרה של מוות בעריסה (Sudden Infant Death Syndrome (SIDS). מה יש להמליץ להם על מנת להקטין סיכון לכך?","o":["להימנע משימוש במוצץ לקראת ובזמן השינה.","להרדים את התינוק על הצד ולהימנע משינה על הבטן.","להשתמש במכשיר ניטור לתינוק כגון בייביסנס.","להמשיך הנקה גם אחרי התחלת אכילת מוצקים."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":23,"e":"הנקה ממושכת מהווה גורם מגן מוכח מפני SIDS. המחקרים מראים שהמשך הנקה גם לאחר התחלת מזון מוצק מפחית את הסיכון. שאר האפשרויות שגויות: מוצץ דווקא מגן (לא להימנע), שינה על הגב היא ההמלצה (לא על הצד), ומוניטורים ביתיים לא הוכחו כמונעי SIDS."},{"q":"בן 35, מתלונן על קושי כרוני בהירדמות, יקיצות תכופות במהלך הלילה, ותחושת עייפות במהלך היום. הוא מתעורר 3-4 פעמים בלילה ולא מצליח לחזור לישון. ניסיון להימנע מקפה בשעות הערב והימנעות מממסכים לא הביא להטבה. איזה מבין הטיפולים הבאים נתון להציע לו?","o":["שתיית כוס יין במצור לכניסה למיטה. לפני שנת הלילה.","מומלץ להישאר במיטה עד שעת היקיצה בבוקר.","במידה ולא נרדם תוך 20 דקות יש לצאת ממיטה לחדר אחר.","הוספת חצי שעת שינה בצהריים במקום שנת הלילה."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":18,"e":"זו נדודי שינה כרוניים הדורשים טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT-I). עיקרון בסיסי הוא 'בקרת גירוי' - אם לא נרדם תוך 15-20 דקות, יש לצאת ממיטה לחדר אחר ולעסוק בפעילות מרגיעה עד שחוזרת הנמנום. זה מונע התנייה שלילית של המיטה עם ערות. שאר האפשרויות (אלכוהול, שהייה במיטה, תנומת צהריים) מחמירות את הבעיה."},{"q":"בת 32, ללא טיפול תרופתי. ברקע Pericarditis לפני 3 שנים. כעת לאחר אשפוז בשל פרכוס ממוקר לא ברור, מתלוננת על עגבי פרקים לחיבוקן, אירועים חוזרים של אפטות, ואירוע בעבר של רובץ אדום על החזאר, כמתואר בתמונה. מהו החשד הקליני הסביר ביותר?","o":["Dermatomyositis.","Systemic Lupus Erythematosus.","Psoriasis.","Systemic Sclerosis (Scleroderma)."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":9,"e":"SLE הוא החשד הסביר ביותר: אישה צעירה עם פריקרדיטיס בעבר, פרכוס (מעורבות CNS), כיבי פה חוזרים (אפטות), פריחה אדומה על הלחיים (malar rash), וכאבי פרקים - עונים על קריטריונים מרובים של SLE. השילוב של מעורבות רב-מערכתית (לב, CNS, עור, מפרקים, ריריות) אופייני ל-SLE בגיל צעיר."},{"q":"נער בן 16 פונה כי שם לב לשלו בצבע אדום. בבדיקת סיטוק בשתן נמצא המוגלובין אך ללא כדוריות דם אדומות. איזה תיאור קליני יכול להסביר את הממצא?","o":["סובל מאפילפסיה וטופל Phenytoin.","סובל מחום ואובחן עם דלקת בדרכי השתן.","מרגיש טוב. אכל הרבה סלק.","התאמן לריצת מרתון."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":5,"e":"המוגלובינוריה (המוגלובין בשתן ללא כדוריות דם) מעידה על המוליזה תוך-וסקולרית. ריצת מרתון יכולה לגרום ל-march hemoglobinuria - המוליזה מכנית של אריתרוציטים בכפות הרגליים בעת ריצה ממושכת. סלק (ג) גורם לשתן אדום אך לא יימצא המוגלובין בבדיקה. דלקת בדרכי שתן (ב) תגרום להמטוריה עם כדוריות דם."},{"q":"נטיופול מספר נערים ונערות עם עצמת, בהדמיה זווית העקמת היא בין 20 ל-30 מעלות. למי מהמקרים הבאים הסיכון הגבוה ביותר להחמרת העקמת צורך בהתערבות? ","o":["בת 12, עדיין לא קיבלה מחזור וסת.","בת 13, שנתיים לאחר קבלת מחזור ווסת.","בן 17, השלים את ההתבגרות המינית שלו.","בן 18, מתלונן על כאבי גב קלים."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":9,"e":"בעקמת אידיופטית של מתבגרים, הסיכון להחמרה תלוי בעיקר בפוטנציאל גדילה שנותר. בת 12 טרום-מחזור נמצאת לפני קפיצת הגדילה (growth spurt) ויש לה פוטנציאל גדילה משמעותי, ולכן הסיכון להחמרה עקמת הוא הגבוה ביותר. ככל שמתקדמים לשלבי Tanner מאוחרים יותר ופוסט-מחזור, הסיכון להחמרה פוחת משמעותית."},{"q":"בת 10, אובחנה לאחרונה עם מיגרנה קלאסית מלווה באאורה. מחה שנתיים סובלת מהתקף מיגרנה קשה, מלווה בהקאות. פנתה למרפאה לאחר שנטלה כבר אקמול 500 מ\"ג ואופטלגין 500 מ\"ג ללא הגובה. מה הטיפול המומלץ בשלב זה?","o":["Rokacet (Codeine + Caffeine + Paracetamol) פומי.","Rizalt (Rizatriptan) תת לשוני.","Valium (Diazepam)+Pramin (Metocolpramide)-ו תרך ורידי.","Depalept (Valproate) פומי."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":24,"e":"טריפטאנים (כמו Rizatriptan) הם קו ראשון לטיפול חריף במיגרנה קשה עם הקאות שלא הגיבה לאנלגזיה פשוטה. התכשיר התת-לשוני מתאים במיוחד למצב עם הקאות. Valproate הוא למניעה כרונית ולא לטיפול חריף, Codeine לא מומלץ בילדים, והטיפול הורידי יותר אגרסיבי מהנדרש בשלב זה."},{"q":"בת 30, מחה חצי שנה לא מקבלת מחזור וסת. לפני כן מחזורים סדירים. במעבדה- בדיקת beta-HCG שלילית, FSH בסווח התחתון של הנורמה. LH תקין. Prolactin מוגבר. בצוע progesterone trial, אשר לא גרם לדימום נרתיקי. איזו מבין האבחנות הבאות היא הסבירה ביותר?","o":["Pituitary disease.","Hypothalamic dysfunction.","Ovarian failure.","Polycystic ovary disease."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":14,"e":"פרולקטין מוגבר מצביע על מחלת יותרת המוח (פרולקטינומה או גידול אחר הלוחץ על הגבעול). FSH תקין/נמוך שולל אי-ספיקת שחלות, ו-progesterone trial שלילי מעיד על אסטרוגן נמוך ולא רק הפרעת ovulation (שאופיינית ל-PCOS). הפרעה היפותלמית פונקציונלית לא תגרום להעלאת פרולקטין."},{"q":"בת 40, נשואה 2+. ברקע יתר לחץ דם ודיכאון. מגיעה למרפאה בלווי בעלה. הבעל מספר שבשבוע האחרון הבחין בשינויים בהתנהגות של אשתו- אי שקט, ממעטת לישון, שקף דיבור מהיר, מצבחת כסכיט. ביחור כולל בדיקה גופנית, בדיקות מעבדה והדמיית ראש תקינים. הוחלל טיפול בליתיום. איזו מבין התרופות הבאות נתון לשלב עם ליתיום ללא חשש?","o":["Hydrochlorothiazide (Disothiazide).","Amoxicillin (Moxypen).","Ramipril (Tritace).","Ibuprofen (Advil)."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":18,"e":"אמוקסיצילין הוא אנטיביוטיקה בטוחה לשילוב עם ליתיום. לעומת זאת, משתנים תיאזידיים (Hydrochlorothiazide), מעכבי ACE (Ramipril) ו-NSAIDs (Ibuprofen) מעלים את רמות הליתיום בדם ומגבירים סיכון לרעילות ליתיום. המטופלת מציגה אפיזודה מאנית ודורשת ניטור צמוד של רמות ליתיום ואינטראקציות תרופתיות."},{"q":"בת 14 מגיעה עם אמה למרפאה עקב העדר מחזור וסת. בבדיקה: גומדת קומה ללא סימני מין משניים. בדיקה גופנית תקינה. בדיקת ספירת דם כימיה ורמות TSH תקינות. באיזה מבין המצבים הבאים יש צורך בהמשך בירור?","o":["סיפור משפחתי של התפתחות מינית מאוחרת.","צילום כף יד אשר רואם את גיל הכרונולוגי.","הגרעה מתעמלת תחרותית תחת הנבלה קלורית קפדנית.","רמות נמוכות של LH+FSH בשילוב צילום כף יד שתואם גיל 11."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":25,"e":"בת 14 עם איחור התפתחותי משמעותי (אין סימני מין משניים) וצילום יד התואם את גיל הכרונולוגי מצביע על בעיה הורמונלית ממשית ולא עיכוב פיזיולוגי. זאת בניגוד לתשובות האחרות המסבירות את האיחור (היסטוריה משפחתית, גיל עצמות צעיר יותר, או stress מ-overtraining). כאשר גיל העצמות תואם את הגיל הכרונולוגי אך אין סימני התפתחות - יש חשד להיפוגונדיזם המחייב בירור."},{"q":"בת 36, BMI 34, יתר לחץ דם שאינו מאוזן תחת טיפול תרופתי. תיירות ושינה לא מרעננת. נמצאים בבדיקה שינה בייתית שבועתה: Apnea Hypopnea Index (AHI) של 32 הפסקות נשימה לשעה. מהי הגישה הטיפולית המתאימה לה ביותר?","o":["ירידה במשקל של 5% לפני החלטה על טיפול ב-CPAP.","התקן דנטלי Mandibular Advancement Device.","ניתוח UPPP (Uvulopalatopharyngoplasty).","התחלת טיפול ב-CPAP כבר בשלב זה."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":3,"e":"AHI של 32 מצביע על apnea חסימתית חמורה (>30). בחולה עם BMI גבוה ויתר לחץ דם לא מאוזן, CPAP הוא הטיפול המומלץ מיידית כקו ראשון. אין להמתין לירידה במשקל במקרים חמורים. ירידה במשקל תשמש כטיפול משלים אך לא חלופה לטיפול מיידי ב-CPAP במחלה חמורה."},{"q":"בת 68 סובלת משתנמת יתה. מתלוננת על החמרה בגאס בברך ימין בחצי השנה האחרונה. הכאבים מחמירים בעלייה מדרגות ונעדרת בעמקה, מוגבלת בהליכה. לאחר קיימה משיבחה קיימת נקשות בברך הנמשכת כרבע שעה. בבדיקה תרושו קרפיטציות מעל ברך ימין, ללא אודם או חום מקומי. איזו מן האפשרויות הבאות היא האבחנה הסבירה ביותר?","o":["Gout.","Osteoarthritis.","Rheumatoid Arthritis.","Septic Arthritis."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":9,"e":"אוסטיאוארתריטיס (OA) היא האבחנה הסבירה: כאב מכני המחמיר בפעילות (עלייה במדרגות) ומשתפר במנוחה, נוקשות בוקר קצרה (<30 דקות), קרפיטציות אופייניות, והיעדר סימני דלקת (אודם/חום). גיל 68 וברך נושאת משקל תומכים ב-OA. RA תגרום לנוקשות ארוכה יותר וסימני דלקת מערכתיים."},{"q":"בת 5, עדיין לא נגמלה מהרטבת לילה. גדילה והתפתחות תקינים. ההרטבה איננה מפריעה לילדה בשגרה. מה יש להסביר להורים בנוגע לנמילה מהרטבת לילה?","o":["בילדה נותרת עם הגדלת אדנואידים (Adenoids), ממליץ ניתוח לכריתת אדנואידים.","הגבלת סוכר ושתייה וכן עידוד להשתנה יזומה לפני שינה לא הוכחו כיעילים.","הערה יזומה של הילדה בלילה וחולכתה לשירותים היו טיפול ייעיל.","התאפקות יזומה (Bladder Training) במהלך היום היו הטיפול היעיל ביותר."],"c":0,"c_accept":[0,2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":24,"e":"הרטבת לילה ראשונית בגיל 5 שכיחה ובדרך כלל טיפול התנהגותי מספיק. הגדלת אדנואידים גורמת לחסימת נשימה ולהרטבה (ניתוח מועיל), והערה מתוזמנת בלילה והובלה לשירותים (scheduled awakening) הוכחו כיעילים. הגבלת נוזלים והשתנה לפני שינה כן יעילים (ב' שגויה), והתאפקות יזומה פחות יעילה מטיפולים אחרים."},{"q":"בת 38, בריאה. מתקבלת להערכה במלר''ד כשלב כאבים בצד שמאל המקרינים למפשעה מזה 4 שעות. Non-Contrast CT (NCCT) מראה אבן בגודל 12 מ''מ בשופכן הפרוקסימלי ויש התרחבות של הגביעים הכליתיים. בנוסף לטיפול במשככי כאבים, מהו הטיפול היעיל ביותר?","o":["עירוי נזילים סליו 0.9%.","ריסוק של האבן Lithotripsy.","Tamsulosin (Omnic).","השתנה."],"c":0,"c_accept":[0,1,2,3],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":5,"e":"שאלה זו בוטלה על ידי הלמ\"ד לאחר ערעור - כל התשובות התקבלו. אבן 12 מ\"מ בשופכן פרוקסימלי עם הידרונפרוזיס דורשת התערבות אורולוגית (ליתוטריפסיה או אנדוסקופיה) מכיוון שסיכוי המעבר הספונטני נמוך מאוד (>10 מ\"מ). טמסולוסין יעיל באבנים דיסטליות קטנות יותר. הידרציה והמתנה לא אפקטיביות באבן בגודל זה. הבעייתיות הטכנית בשאלה הובילה לביטולה."},{"q":"בת 35, פונה בשל הפרשה נרתיקית תריחה. תוצאת מטוש ונגלי מעידה על Bacterial Vaginosis. זהו אירוע חוזר של תחלואה זו. מהו ההסבר לפוטנציל לגבי גורם סיכון למצבה?","o":["עישון מפחית סיכון.","שטיפה של הרתיק עם תכשירי שטיפה אינטימית מפחיתה סיכון.","אמצעי מניעה כגון תחקן תור רחמי מעלים סיכון.","נטילת אנטיביוטיקה עבור דלוחות אחרים מעלה סיכון."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":14,"e":"תחקן תוך רחמי (IUD) מהווה גורם סיכון מוכר ל-Bacterial Vaginosis חוזר עקב שינוי בפלורה הנרתיקית והשפעה על איזון החיידקים. שטיפות נרתיק ועישון דווקא מעלים סיכון (ולא מפחיתים), ואנטיביוטיקה יכולה לגרום לשינויים בפלורה אך אינה הגורם המרכזי."},{"q":"בן 17 נגעים עוריים מגרדים כפי שמתואר בתמונה. איזה מצב קליני נמצא בשכיחות מוגברת בחולה זה?","o":["צליאק.","Basal Cell Carcinoma.","Uveitis.","חרדה."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":25,"e":"נגעים מגרדים בגיל 17 מצביעים על אטופיק דרמטיטיס. מחלה זו קשורה בשכיחות גבוהה להפרעות חרדה ודיכאון (atopic march כולל גם השפעה על בריאות הנפש). הקשר בין מחלות עור כרוניות מגרדות לחרדה מתועד היטב בגיל ההתבגרות."},{"q":"בן 60, סוכר מסוכרת סוג 2 ללא סיבוכים. מגיע לבדיקת לחץ דם שגרתית. בבדיקה נמדד לחץ דם של 130/80 מ''מ כספית. מה ערך המטרה המומלץ עבור מטופל זה בהתאם לקווים המנחים יתר לחץ דם בישראל משנת 2019?","o":["לחץ דם נמוך מ-140/90 מ''מ כספית.","לחץ דם נמוך מ-130/80 מ''מ כספית.","לחץ דם נמוך מ-125/75 מ''מ כספית.","לחץ דם נמוך מ-120/70 מ''מ כספית."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":2,"e":"בסוכרתיים, הקווים המנחים הישראליים משנת 2019 ממליצים על יעד לחץ דם <130/80 מ''מ כספית, בדומה להמלצות ADA ו-ACC/AHA. יעד זה מחמיר יותר מאשר באוכלוסייה הכללית (<140/90) בשל הסיכון הקרדיווסקולרי המוגבר בחולי סוכרת."},{"q":"בת 29, בריאה, ללא היסטוריה משפחתית של מאירות בשד, וסתות סדירות, מתלוננת על כאב דו צדדי בשדיים (Mastalgia) מזה מספר שבועות. הכאב מחזורי (Cyclic). ממצאים תקינים בבדיקה גופנית. כיצד יש לנהל את המקרה?","o":["להזמין את המטופלת לבדיקה ביום 14 למחזור.","להרגיע את המטופלת ולהמליץ על שימוש ב-NSAIDS.","המלצה להזווה דלת Phytoestrogens (כגון טופו) סביב הווסת.","להפנות לסונר (US) שד בהקדם."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":14,"e":"מסטלגיה ציקלית בצעירה ללא ממצאים חשודים בבדיקה - מצב שפיר הקשור לתנודות הורמונליות. הטיפול הראשוני הוא הרגעה והסבר על האופי השפיר, יחד עם NSAIDS לשיכוך הכאב. אין צורך בדימות או בבדיקה מיוחדת במחזור כאשר הבדיקה הגופנית תקינה ואין גורמי סיכון."},{"q":"בת 32, בריאה. מזה שלושה שבועות מתלוננת על כאבים בגב התחתון, שהופיע לאחר הרמת בנה התינוק. ללא הקלה לאחר טיפול ב-(Ibuprofen) Ibufen. ללא אירועים זיהומיים עברה. שולחת הבלח, ללא הפרעת שלישה בטוורים, ללא חום וללא ירידה במשקל; בבדיקה–רגישות Paravertebral מותנית במישוש מימין, והגבלה בתנועות הגב עקב כאבים. כיצד יש להתקדם בניהול המקרה?","o":["יש להפנות את המטופלת לבדיקת CT של עמוד שדרה.","לבצע בדיקות מעבדה– ספירת דם, בדיקת CRP.","יש לטפל במשככי כאבים ולעקוב אחר התסמינים.","יש להפנות את המטופלת לבצוע צילום עמוד שדרה מותני."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":9,"e":"כאב גב תחתון אקוטי (<6 שבועות) ללא red flags (אין חום, ירידה במשקל, הפרעה נוירולוגית) מטופל באופן שמרני. המלצת Goroll: תמיכה, שיכוך כאבים, המשך פעילות והמתנה ערנית. אין צורך בהדמיה או בדיקות מעבדה בהיעדר סימני אזהרה."},{"q":"מה מאפיין את המהלך של רטינופתיה סוכרתית?","o":["הרטינופתיה מתפתחת מהר יותר ובשכיחות גבוהה יותר בסוכרת Type 1 מאשר בסוכרת Type 2.","במהלך הריון אצל חולת סוכרת נדיר שתתפתח רטינופתיה, לאור הגנת השינויים ההורמונלים על העין.","ייעד איזון של HbA1C<7% הובח כמאט את התפתחות הרטינופתיה בסוכרת Type 2, אך לא בסוכרת Type 1.","לאחר שבר שנים של סוכרת Type 2, למרבית החולים תהיה רטינופתיה פרוליפרטיבית."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":6,"e":"ברטינופתיה סוכרתית, בסוכרת Type 1 (התחלה בגיל צעיר, היפרגליקמיה חמורה יותר) ההתפתחות מהירה יותר והשכיחות גבוהה יותר לעומת Type 2. הריון מחמיר רטינופתיה קיימת (לא מגן). HbA1C<7% מאט רטינופתיה בשני הסוגים. רוב חולי Type 2 לא מפתחים רטינופתיה פרוליפרטיבית."},{"q":"איזה מבין הטיפולים הבאים לתסמונת מעי רגיש (Irritable Bowel Syndrome) הוכח מחקרית כיעול?","o":["השתלת צואה.","Rifaximin (Lormyx) כטיפול קבוע.","היפנוזה.","פרביוטיקה."],"c":2,"c_accept":[2,3],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":4,"e":"גם היפנוזה וגם פרוביוטיקה הוכחו כיעילים ב-IBS במחקרים: היפנוזה (gut-directed hypnotherapy) מפחיתה תסמינים וכאב בטן במטה-אנליזות, ופרוביוטיקה מראה שיפור בתסמינים במחקרים רבים. Rifaximin יעיל ל-IBS-D אך לא כטיפול קבוע מתמשך, והשתלת צואה טרם הוכחה כטיפול מקובל ל-IBS."},{"q":"בן 23, בריא, בעבור אירוע של איבוד הכרה ללא טריגר ברור. הוביל לאחר אמבטיה חמה הרגיש סחרחורת נפל ואיבד הכרה. האונאנש לאחר דקות ספורות. שולל כאבים בחזה. לא דיווח על מחלות לב במשפחתו. בבדיקתו לחץ דם 130/84, האזנה ללב ולריאות תקינה בדיקה נוירולוגית תקינה. נתרשם אלק\"א:","o":["אירוע Vaso-Vagal.","תסמונת Brugada.","Hypertrophic Cardiomyopathy.","Hyperkalemia."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":0,"e":"תסמונת Brugada היא הסבר אפשרי לסינקופה בצעיר בריא ללא טריגר ברור. למרות שהתמונה דומה ל-vasovagal (אחרי אמבטיה חמה), בצעיר בריא עם סינקופה יש להוציא תסמונות ארתמיות קטלניות. יש לבצע א.ק.ג לשלילת ST elevation ב-V1-V3 האופייני ל-Brugada. vasovagal היה תשובה סבירה אך Brugada חייב בשלילה בצעיר עם סינקופה."},{"q":"בת 40. אובחנה בגיל 21 כסובלת מסוכרת והחלה לקבל אינסולין בחשד שמדובר בסוכרת Type 1. למרות היענות טובה להנחיות הטיפול לא מצליחה להתאזן עם הטיפול באינסולין, לא ידוע על אירועי DKA בעברה, בהשפתוח האם והודה אובחנו כסובלים מסוכרת בגילאי 16-20. באיזה סוג סוכרת יש לחשוד?","o":["Type 2 Diabetes Mellitus.","Type 1 Diabetes Mellitus.","Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY).","Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA)."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":6,"e":"MODY מאופיינת בהופעת סוכרת בגיל צעיר (לפני 25), דפוס תורשתי אוטוזומלי דומיננטי ברור (3 דורות), וחוסר איזון למרות אינסולין ללא אירועי DKA. בניגוד ל-Type 1 אין קטואצידוזיס, וב-LADA היינו מצפים להתקדמות איטית יותר עם הופעה מאוחרת יותר."},{"q":"איזו הערכה נדרשת לילד בן 12 שאובחן עם הפרעת קשב וריכוז, לפני התחלת טיפול בסטימולנטים ומודגל?","o":["בדיקת TSH ומגנב תירואיד לאור הפוניטראידינים אצל האם.","הערכה קרדיאלית לאור קרדיומיופתיה אצל האב.","בדיקת EEG לאור אבחנה של תסמונת טורט.","בדיקת סוכר בדם לאור סכרת הריונית אצל האם."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":25,"e":"לפני תחילת טיפול בסטימולנטים ל-ADHD נדרשת הערכה קרדיאלית כאשר קיים היסטוריה משפחתית של קרדיומיופתיה או מוות לבבי פתאומי, מכיוון שסטימולנטים עלולים להחמיר הפרעות קצב או אי-ספיקה. בהנחיות AAP מומלץ אנמנזה ובדיקה גופנית קרדיאלית, ובמקרים עם גורמי סיכון - שקילת ECG או התייעצות קרדיולוגית."},{"q":"בן 70, בדגוש (AMD) Age-Related Macular Degenartion ודלדקת פרקים ראומטואידית. לאחרונה מתלונן על טשטוש ראייה. בבדיקת עיניים נמצאו שינויים ברשתית. איזו מהתרופות יכולה להסביר את המצב?","o":["Methotrexate.","Adalimubab (Humira).","Hydroxychloroquine (Plaquenil).","Sulfasalazine (Salazopyrine)."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":9,"e":"Hydroxychloroquine גורם לרעילות רשתית (retinopathy) כתופעת לוואי ידועה, במיוחד בשימוש ממושך. הרעילות מתבטאת בשינויים במקולה ופגיעה בראייה. נדרש מעקב קבוע אצל רופא עיניים עם בדיקות OCT ושדה ראייה. Methotrexate גורם לרעילות כבד וריאות, לא רשתית."},{"q":"בן 7, בריא מד\"ר, מגיע למרפאה בשל הממצא הבא:","o":["מצב הנגבע ממשקשף חוזר אין צורך בטיפול.","מדובר ב-Paronychia, דורש אנטיביוטיקה מקומית.","זיהום ב-Herpes Simplex, טיפול במשחת Acyclovir (Zovirax).","זיהום ב-Group A Streptococci, יש לנקד ולהתחיל אנטיביוטיקה פומית."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":24,"e":"הממצא מתאר Blistering Distal Dactylitis - זיהום בקטריאלי נדיר ב-Group A Streptococcus המאפיין שלפוחית שטחית על קצה האצבע בילדים. הטיפול הנכון הוא ניקוב השלפוחית + אנטיביוטיקה פומית אנטי-סטרפטוקוקלית (פניצילין או אמוקסיצילין). לא Paronychia (זיהום מסביב לציפורן) ולא HSV (וזיקולות מרובות)"},{"q":"בן שנה וחצי, מזה 3 ימים עם חום בגובה מעל 39°C, חלש, יציאות מעט רכות מרגליו. היום בבוקר כבר ללא חום, אולם הופיעה פריחה המתוארת בתמונה. מי מהבאים הינו סיבור אפשרי למחלתו?","o":["הופעת פרנסיים.","Rheumatic Fever.","דלקת כבד חריפה.","Acute Orchitis."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":24,"e":"רוזאולה אינפנטום (Roseola) - מחלה ויראלית טיפוסית בגיל שנה עד שנתיים, המאופיינת בחום גבוה 3-5 ימים ולאחר ירידת החום הופעת פריחה מקולופאפולרית. הנגיף HHV-6 עלול לגרום לפרכוסים חומיים. הופעת פרנסיים (febrile seizures) היא סיבוך ידוע של רוזאולה."},{"q":"בן 65, סובל מאי ספיקת לב כרונית עם EF=35%. מטופל בחוסמי ביתא, מעכבי ACE ומשתנים, מתקשה עדיין בבצוע מאמצים. איזה מבין הטיפולים הבאים מומלץ להוסיף לטיפולו הנוכחי?","o":["הוספתי תעלות סידן מקבוצת Non Dihydropyridine.","מעכבי SGLT2.","השתלת קוצב.","Entresto (Sacubitril-Valsartan)."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":1,"e":"בחולה עם HFrEF (EF=35%) סימפטומטי למרות טיפול אופטימלי, מעכבי SGLT2 (דפגליפלוזין/אמפגליפלוזין) הפכו לתרופה סטנדרטית עם הוכחה חזקה להפחתת אשפוזים ותמותה. Entresto גם תקין אך מחליף את מעכב ACE ולא מתווסף אליו. Non-DHP CCB אסורים ב-HFrEF בשל אפקט אינוטרופי שלילי."},{"q":"בן 25, מאובחן כסובל מסכיזופרניה, מטופל ב-Zyprexa (Olanzapine) 5 מ\"ג. אינו מדווח שבועיים האחרונים מסרב לקחת את תרופותיו. אינו ישן, צועק ודופק על דלתות השכנים בשעות הלילה, תשליך הציצים ומתרפסת על העוברים ושבים. הטיפול מסרב להגיע לבדיקה. מה יהיה הצעד הבא בניהול המקרה?","o":["פניה לפסיכיאטר מחוץ בבקשה להוצאת הוראת בדיקה כפויה דחופה לפי חוק טיפול בחולי נפש.","העלאת מינון Zyprexa (Olanzapine) ל-10-7 מ\"ג והתייעצות בהקדם עם פסיכיאטר מטפל.","פניה לפסיכיאטר מחוץ בבקשה להוצאת הוראת בדיקה כפויה לא דחופה לפי חוק טיפול בחולי נפש.","הפניה דחופה לפסיכיאטר מחוץ של קופת חולים לצורך החלפת טיפול ל-Leponex (Clozapine)."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":18,"e":"מטופל סכיזופרניה עם החמרה פסיכוטית חריפה (הפסקת תרופות, נדודי שינה, התנהגות אלימה) שמסרב להגיע לבדיקה מהווה סכנה לעצמו ולסביבה. במצב זה יש להפעיל חוק טיפול בחולי נפש ולבקש הוראת בדיקה כפויה דחופה מפסיכיאטר מחוזי. העלאת מינון בלתי אפשרית כשהחולה לא נוטל תרופות, והחלפה ל-Clozapine דורשת תחילה התייצבות ואינה קו ראשון."},{"q":"מתן המלצות לגילוי מוקדם של סרטן שד בהתאם וגורמי סיכון על פי המלצות \"כוח המשימה הישראלי\" בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת?","o":["ממוגרפיה אחת לשנה בגילאי 75-50 לכלל אוכלוסיית הנשים.","בדיקה של יידוע עצמית מדי חצי שנה החל מגיל 30.","בגילאי: 75-50 יש לצרף לכל בדיקת ממוגרפיה בדיקת סונו (US) שדיים עקב סמיכות בגובה של השד.","בגילאי 49-40 אין הוויה גרסת לביצוע ממוגרפיה עקב שכיחות נגובה של תוצאות חיוביות כזבניות."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":20,"e":"המלצות הסקר הישראליות קובעות ממוגרפיה דו-שנתית בגילאי 50-74. בגילאי 40-49 אין המלצה שגרתית לכלל האוכלוסייה בשל שכיחות גבוהה של תוצאות חיוביות כוזבות, צפיפות רקמת שד גבוהה יותר, ושכיחות נמוכה יותר של סרטן שד. ממוגרפיה בגילאים אלו נשמרת לנשים עם גורמי סיכון מוגברים."},{"q":"יש, בן 27, נשוי ואב לשני ילדים בני 2 ו-4 שנים. בעקבות תאונת דרכים נותר משותק בשתי רגליו ומתעניין בכניסא גלגלים. לפני התאונה היה הפרנס העיקרי ואשתו למדה להיאור שלי. חווית בגליל פרישה ומשתדלים לעבור ככל יכולתם בגידול הבכדים. כיצד משפיעה התאונה על המתווהדת המשפחה לפי מודל Rolland?","o":["יש ואשתו נמצאים בשלב נוטרפרטלי של חיי המשפחה, בעקבות התאונה נאלצים להשקיע אנרגיות צנטריפוגליות.","חרווי של יש נמצאים בשלב הפרישה (קן המתרוקן) ובעקבות התאונה נאלצים להשקיע אנרגיות צנטריפוגליות.","יש ואשתו נמצאים בשלב צנטריפוגלי, הצורך להשקיע יותר בבית יוצר מתח עקב אנרגיות צנטרפטליות רבות.","יש ואשתו נמצאים במצב צנטרפטלי, הקושי בתפקוד של יש מוסיף כוחות צנטרפטלים נוספים."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":26,"e":"משפחה עם ילדים קטנים (2 ו-4) נמצאת בשלב צנטריפטלי - כוחות פנימה למשפחה (גידול ילדים). לפי Rolland, מחלה/נכות קשה מוסיפה כוחות צנטריפטליים נוספים (צורך בטיפול, התמקדות פנימה), מה שמתאים למשפחה צעירה זו. ההלימה בין שלב המשפחה לדרישות המחלה מפחיתה מתח."},{"q":"בת 60, נמצאה בלוטה במודלת 2.2 ס\"מ באזור Submandibular מימין. שללת תום או הדועות לילה. ללא בלוטות לימפה מוגדלות באזורים אחרים. בצוצא בדיקת FNA מהבלוטה שהדגימה אזור נקמי עם שפיפי דם ללא עדות למאיגניות. מה הצעד הבא המומלץ לבירור?","o":["סרולוגיה ל-Brucellosis-ו Toxoplasma.","השלמת Excisional Biopsy.","טיפול אנטיביוטי אמפירי ב-Augmentin (Amoxicillin + Clavulanic Acid).","טיפול ב-Prednisone לשבוע ימים."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":13,"e":"בלוטת לימפה submandibular מוגדלת (>1 ס\"מ) עם FNA שמראה רקמה נקרוטית ושפע דם מעלה חשד גבוה למליגננטי למרות שהציטולוגיה לא הצביעה על ממאירות. הצעד הבא הוא Excisional Biopsy למאירות הכאקטוהיסטולוגיה השלמת לארכיטקטורה רקמתית מלאה יותר, כיוון שהFNA עלול להחטיא ממצא ממאיר במקרים של נמק או דימום רב."},{"q":"בן 40, סובל מיתר לחץ דם עמיד לטיפול. בבדיקה נמצאו ערכים נמוכים של אשלגן בדם, וחסך אלדוסטרון לרנין (Aldosterone/Renin ratio) גבוה בשתי בדיקות. כיצד יש להתקדם באישור האבחנה הסבירה ביותר?","o":["מבחן Saline Infusion test בתשד ל-Primary hyperaldosteronism.","מבחן דיכוי Dexamethasone בתשד ל-Cushing syndrome.","מבחן דיכוי ACTH בתשד ל-Addison's Syndrome.","Water Deprivation test בתשד ל-Diabetes Insipidus."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":7,"e":"יתר לחץ דם עמיד עם היפוקלמיה ויחס אלדוסטרון/רנין גבוה מצביעים על היפראלדוסטרוניזם ראשוני. לאחר הדגמת יחס גבוה בשתי בדיקות, יש לאשר את האבחנה באמצעות מבחן דיכוי כגון Saline Infusion Test - במצב תקין מתן מלח ידכא את האלדוסטרון, אך בהיפראלדוסטרוניזם ראשוני האלדוסטרון יישאר גבוה למרות העומס."},{"q":"בת 30 סובלת מאסתמה, מטופלת במשאף Symbicort (Budesonide and Formeterol) 320/9 פמ\"ק פעמיים ביום. סובלת משישול לילי, נעדרת ב- Ventolin (Salbutamol) 3 פעמים בשבוע וסובלת מקוצר נשימה בנאמצ, אשר מגביל אותה בפעולות היום יום. בשנה האחרונה שתי החמרות, בהן מטופלה בסטראואידים פומיים ואינהילציות של Ventolin (Salbutamol). מקפידה על הטיפול במשאף ומדגימה שימוש נכון במשאף. איזה מבין הממצאים הבאים יעלה חשד ל-Type 2 inflammatory asthma?","o":["FeNO (Fractional exhaled nitric oxide) מופחת.","אאוזינופיליה בדם.","ניוטרופילים בליחה.","חוסר תגובה לסטראואידים פומיים."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":3,"e":"Type 2 inflammatory asthma מאופיינת באאוזינופיליה בדם והפרשה מוגברת של FeNO (לא מופחת). זהו הפנוטיפ השכיח ביותר של אסתמה והוא מגיב טוב לטיפול בסטרואידים משאפיים וביולוגיים אנטי-IL-5. אאוזינופילים בדרכי הנשימה הם סמן מרכזי לדלקת Type 2."},{"q":"בן 45, משחק כדורסל להנאתו. מהד מספר שבועות מילין על כאב בכתף שמאל. שווליו חבלה. הכאב מופיע בזמן משאית משקל בברכה או אגם מפריע לשינה. מה החלונה שהחשש ביותר לקרע בגיד ה-Supraspinatus?","o":["לא מסוגל להרים את היד ולהמשיך לשחק כדורסל.","לא מסוגל להניח יד על הבטן ולהרים את כף היד.","מתקשה להסתרק.","מילין על כאב במגע סביב פרק הכתף."],"c":0,"c_accept":[0,2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":9,"e":"קרע בגיד Supraspinatus פוגע בחטיפה (abduction) של הכתף. א' - אובדן יכולת הרמת יד מצביע על חולשה בחטיפה. ג' - הסתרקות דורשת חטיפה פעילה של הכתף ותהיה מוגבלת. שתי התשובות משקפות ליקוי בתפקוד החטיפה שהוא התפקיד העיקרי של הגיד."},{"q":"בן 15 שנים, בריא בד\"כ ומתווסן לגילו. מתלונן על כאבי גרון מלווים בחום 39-38 וכאבי שרירים. בבדיקתו הפליטים בשקדים ולימפאדופתיה צווארית רגישה. נלקחו משטח גרון ובדיקת דם, לאחריהן הותחל טיפול ב-Moxypen (Amoxicillin). כעבור יומיים מגיע הנער עם תפרחת עורית מקולופאפולארית מפושטת. משטח גרון תקין, בפסיעת דם לימפוציטוזיס אטיפיים. מהי ההמלצה להמשך ניהול המקרה?","o":["להמיס 10 ימי טיפול ב-Moxypen (Amoxicillin).","החלפת טיפול אנטיביוטי ל-Azenil (Azithromycin).","היגנעות מפעילות מגופית מאומצת למשך 2-3 שבועות.","התחלת טיפול ארוך טווח בסטראואידים."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":24,"e":"התמונה הקלינית של פרינגיטיס עם חום, לימפאדנופתיה ופריחה מקולופאפולרית לאחר נטילת אמוקסיצילין, יחד עם לימפוציטוזיס אטיפיים, אופיינית ל-Infectious Mononucleosis (EBV). יש להפסיק את האנטיביוטיקה ולהימנע מפעילות גופנית מאומצת 2-3 שבועות עקב סכנה לקרע טחול. הפריחה אינה אלרגית אמיתית לאמוקסיצילין."},{"q":"בת 3 שנים עם תפרחת עורית שורפת מזה 5 ימים. בבדיקתה הממצא הבא-","o":["שיקור כאב וכיסוי הנגעים למניעת הדבקה.","ניקוי השלפוחיות.","Zovirax (Acyclovir) פומי למשך 5 ימים.","Moxpen (Amoxicillin) פומי למשך שבוע."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":24,"e":"אימפטיגו בולוזי (Bullous Impetigo) הנגרם ע\"י Staph aureus. הטיפול כולל שיקור זהיר של השלפוחיות, ניקוי עדין, וכיסוי הנגעים למניעת הדבקה לאחרים. במקרים קלים מקומיים אין צורך באנטיביוטיקה סיסטמית. Acyclovir מיועד לזיהומי הרפס, לא לזיהום חיידקי. Amoxicillin אינו מכסה נאות את הסטפילוקוקוס."},{"q":"בת 26, ידוע על חסר של G6PD, וחיתומים חוזרים בדרכי השתן. כעת בשבוע 10 להריונה, מתלוננת על צריבה וכלפיפת במתן שתן. ללא חום סיסטמי. בדיקה גופנית תקינה. בדיקת שתן בסטיק חיובית לכדוריות לבנות, אדומות וניטריטים. מהו הטיפול המומלץ ביותר במצב זה?","o":["Resprim (Trimethoprime Sulphamethoxazole) 960 mg פעמיים ביום למשך שלושה ימים.","Ciprodex (Ciprofloxacin) 500 mg פעמיים ביום למשך 3 ימים.","Macrodantin (Nitrofurantoin) 100 mg שלוש פעמיים ביום למשך 5 ימים.","Zinnat (Cefuroxime) 500 mg פעמיים ביום למשך 7 ימים."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":15,"e":"בהריון יש לטפל בזיהום שתן למשך 7 ימים (לא 3-5). Cefuroxime בטוח בהריון. Nitrofurantoin אסור בטרימסטר ראשון ושלישי. Trimethoprim/Sulfa נמנעים בטרימסטר ראשון (פגיעה בחומצה פולית, kernicterus). Quinolones אסורים בהריון (פגיעה בסחוס). חולה עם G6PD deficiency - גם Nitrofurantoin וגם Sulfa יגרמו המוליזה."},{"q":"נער בן 16 מגיע למרפאתך ביחד עם הוריו. מתלונן על במהלך 3 החודשים האחרונים כנעט בכל לילה סובל מתחושות \"מחרזות\" בברגליים כגון עיקצוצים, נימולים ותחושה כנעט בלתי נסלטת להזיז את הרגליים. התופעה מאוד מקשה עליו להירדם בלילה. מהן ההמלצות הסיפוליות למצב זה?","o":["הימנעות מתחומרים מעוררים המכילים קפאין.","מתן תוספי ויטמין B12 למשך חודשיים.","במצב קשה, יש לשקול שימוש באגוניסטים לדופמין.","תוסף מגדיום בשילוב עם ויטמין E ו-B6 עשוי להועיל במצב זה."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":25,"e":"מדובר ב-Restless Legs Syndrome (RLS) אצל מתבגר. הטיפול הראשוני כולל הימנעות מגורמים מחמירים כמו קפאין, ניקוטין ואלכוהול, שיפור היגיינת שינה ובדיקת רמות ברזל/פריטין. אגוניסטים לדופמין נשמרים למקרים קשים ועמידים לטיפול שמרני. תוספי ויטמין B12 ומגנזיום אינם טיפול מבוסס ראיות ל-RLS."},{"q":"במהלך התקף פאניקה- איזה מבין התסמינים הבאים יהיב המשך ביורך?","o":["תחושת נימול.","בריחת שתן.","צמרמורת.","קוצר נשימה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":18,"e":"בהתקף פאניקה טיפוסי מופיעים תסמינים אוטונומיים כמו דפיקות לב, הזעה, רעד, קוצר נשימה, נימול וצמרמורת - אך לא בריחת שתן. בריחת שתן אינה חלק מהתסמינים הקלאסיים של התקף חרדה ומצביעה על פתולוגיה אחרת (למשל אפילפסיה). לכן תשובה ב' היא הנכונה - בריחת שתן היא הפחות סבירה להופיע."},{"q":"בת 28, בריאה, 3 חודשים לאחר לידה ראשונה, הנקה מלאה. מלינה על אודם וכאב בשד ימין מזה כיומה, ללא קשי להניק. ללא חום סיסטמי. בבדיקתה, מצב כללי טוב, שדיים ללא גודש, לא נימושו גושים. אודם, חום מקומי ורגישות במישוש, ראה תמונה.","o":["הפסקת הנקה עד היעלמות התסמינים.","טיפול ב-Ceforal (Cephalexin) 500 מ\"ג ארבע פעמיים ביום, למשך 10 ימים.","המשך הנקה וטיפול בגונד דלקת, כגון Advil (Ibuprofen).","משחה אנטי-פטרייתית לאחר כל הנקה, למשך 14-10 ימים."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":15,"e":"דלקת שד (mastitis) ללא סימנים סיסטמיים או מורסה מטופלת באופן שמרני. יש להמשיך הנקה (לא להפסיק!), טיפול תומך בנוגדי דלקת כמו איבופרופן, קומפרסים חמים וריקון יעיל של השד. אנטיביוטיקה (Cephalexin) נדרשת רק אם יש חום סיסטמי, תסמינים חמורים או אי-שיפור תוך 24-48 שעות. הנקה ממשיכה גם בנוכחות דלקת ואף מסייעת בריפוי."},{"q":"משפחה מתכננת לנסוע למדינה בה יש התפרצות תצבת. התינוק בן 7 חודשים ולא join עדיין נגד תצבת. מהי ההמלצה לגבי חיסון הילד?","o":["מומלץ מתן חיסון סביל כי לא ניתן לחסן בחיסון MMR.","ניתן לחסן כעת בחיסון MMR אך נמצא זה לא ייספר כחלק מחיסוני השגרה.","ניתן לחסן כעת בחיסון ה-MMR במקום המנה של גיל שנה.","לא ניתן לחסן בחיסון MMR. במידה ויפתח תסמינים יקבל IVIG."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":24,"e":"תינוקות בני 6-11 חודשים הנוסעים לאזור אנדמי/מגיפה יכולים לקבל חיסון MMR מוקדם. עם זאת, מנה זו לא נספרת כחלק מלוח החיסונים השגרתי - הילד עדיין יצטרך לקבל 2 מנות נוספות בגיל שנה ו-6 שנים. זו המדיניה המקובלת ב-CDC וב-AAP למצבי חירום מגיפתיים."},{"q":"איזו המלצה נכונה לעל תינוק בישראל על סמך הנחיות קידום בריאות ורפואה מונעת בישראל?","o":["צחצוח שיני הילד מדי יום החל מבקיעת השן הראשונה.","מתן ברזל בינזון 7 מ\"ג מתלידה ועד גיל 18 חודשים.","בדיקת רופא ילדים אחת לשלושה חודשים בשנה הראשונה.","בדיקת סינון לליקוי שמיעה בגיל 9-7 חודשים."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":23,"e":"על פי הנחיות משרד הבריאות בישראל, יש להתחיל בצחצוח שיניים יומי מיד עם בקיעת השן הראשונה (בדרך כלל בגיל 6 חודשים), גם ללא משחת שיניים בתחילה. ברזל ניתן רק לפגים או בסיכון, בדיקות רופא תכופות יותר מאחת ל-3 חודשים בשנה הראשונה, וסינון שמיעה נעשה בגיל יום-יומיים (לא 7-9 חודשים)."},{"q":"מה מאפיין טיפול ב-Levodopa בחולי פרקינסון?","o":["במחצית מהמטופלים ידרדה בעילות הטיפול תוך שנתיים.","פחות תופעות לואי בהשוואה לטיפול באגוניסטים לדופמין, כדוגמת Requip (Ropinirol).","ההחלת טיפול ב-Levodopa בסמוך לאבחנה מעכבת את ההתקדמות המחלה.","במטופלים שנים פחות מ-65 מומלץ להתחיל טיפול ב-Levodopa כקו ראשון לשיפור התסמינים."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":10,"e":"בכמחצית מהחולים מטופלים ב-Levodopa מתפתחות סיבוכים מוטוריים (motor fluctuations ו-dyskinesias) תוך 2-5 שנים מתחילת הטיפול. תופעות לוואי שכיחות יותר מאגוניסטים לדופמין. בחולים צעירים (<65) מעדיפים לדחות Levodopa ולהתחיל באגוניסטים כדי לדחות סיבוכים מוטוריים. Levodopa לא מעכב התקדמות המחלה, רק משפר תסמינים."},{"q":"בת 53, פונה עקב מידת ל\"ד מוגברת בבית מליה בסחרחורת, שתי תקאות ושששוש ראיה. בבדיקה- בלחץ דם 190/130 ללא סימני צד. ידוע על יתר לחץ דם מאוזן עם (Ramipril + Hydrochlorothiazide) Tritace Comp. לאחרונה החלה טיפול במדבקות Evorel (Estradiol patch) עקב הסימני גיל המעבר. כיצד יש להמשיך בניהול המקרה?","o":["הפניה לאימון להמשך טיפול תוך ויתור להורדת לחץ דם.","Captopril תת לשון, המשך מעקב ביתי וחזרה למעקב מרפאתי בעוד 24 שעות.","כדור (Ramipril + Hydrochlorothiazide) Tritace Comp נוסף כעת ולאחר מכן השתנה במרפאה עד שלחץ הדם יורד מתחת ל-180/110.","נטילת (Ramipril + Hydrochlorothiazide) Tritace Comp נוסף כעת, הפסקה של טיפול מדבקות אסטרוגן, וחזרה לבדיקה במרפאה למחרת לאיזון מיטבי והתאמת תרופות."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":22,"e":"BP 190/130 עם תסמינים נוירולוגיים (סחרחורת, שיבושי ראייה) מהווה חירום יתר לחץ דם (hypertensive emergency) עם סימני נזק איברים. טיפול חירום דורש הורדה מבוקרת בבית חולים תוך ניטור, לא טיטרציה מהירה במרפאה. מדבקות אסטרוגן יכולות להחמיר יל\"ד אך אינן הגורם העיקרי למצב החירום."},{"q":"בן 67, מזה כ-20 דקות לא רואה כלל בעין ימין. שולל חבלה או כאב בעין, אך תסמינים סיסטמיים. בעינון אובחן Central Retinal Artery Occlusion. פרט למעקב רופא עיניים, מה הבירור הנדרש כעת?","o":["בדיקת לחץ תוך עיני וחזרת ראיה.","בדיקות אק\"ג, אקו לב, סונר קרוטידים.","בדיקת JAK2.","ביור קריישיות יתר."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":0,"e":"CRAO היא אירוע איסכמי רטינלי חריף המהווה שקילת TIA/שבץ במחזור העורקי העיני. הבירור הנדרש זהה לבירור TIA: אק\"ג לאיתור פרפור פרוזדורים, אקו לב לחיפוש מקור תרומבואמבולי (מסתמים, קרישי קיר), וסונר קרוטידים לזיהוי היצרות משמעותית. המטרה: מניעת שבץ מוחי עתידי."},{"q":"בן 40, בריא, מתלונן על חום °C 38.5 מזה שבועיים, מלווה בחולשה כללית. בבדיקתו- חום °C 38.7 פומי, לחץ דם 125/80, דופק 54. נטול מודגל, כבד נימוש תקין. מה יהיה הצעד הבא בבירור הראשוני?","o":["Calprotectin בצואה בשאלת IBD.","סרולוגיה למונונוקלאוזיס-EBV ו-CMV.","PET-CT בשאלת לימפומה.","Transesophageal Echocardiogram."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":13,"e":"חום ממושך עם ברדיקרדיה יחסית (Faget's sign) מעלה חשד לזיהום ויראלי, במיוחד EBV ו-CMV. בחולה צעיר בריא ללא ממצאים מוקדיים, בדיקות סרולוגיות לנגיפים אלו הן הצעד הראשון והזמין לפני בדיקות פולשניות או מורכבות יותר. TEE יש לבצע בחשד לאנדוקרדיטיס (ממצאים ספציפיים), PET-CT רק לאחר שלילת גורמים זיהומיים."},{"q":"בת 50, אחות במקצועה, BMI 30. פונה להתייעצות לגבי אפשרות למניעת דורון (Plantar Fasciitis). מתי ההמלצה הנכונה ביותר לצמצום הסיכון?","o":["להתחיל אימוני ריצה.","לבצע תנועות פלנטרית של הקרסול.","לעשות אמבטיות חמות לרגליים.","לרדת במשקל."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":9,"e":"ירידה במשקל היא גורם מניעתי מרכזי ל-Plantar Fasciitis. עודף משקל (BMI 30) מגביר את העומס על הפאשיה הפלנטרית ומהווה גורם סיכון מוכח למצב זה. ריצה (א) תגביר עומס ועלולה לגרום לבעיה, בעוד שתרגילי מתיחה (ב) הם טיפול/מניעה משנית, לא ראשונית."},{"q":"בן 58 פונה עקב ירידה בשמיעה. שולל חבלה, סחרחורת, כאבים או חשיפה לרעש. איזה מבין הממצאים הבאים מהווה סיבה להמשך בירור?","o":["בבדיקתו נראה צרחון רב בתעלות.","נצפו נודלים מאחורי התוף[פ]ה, יותר בצד ימין.","נרשמה ירידה זו צדדית של 25 דציבל בתדרים הגבוהים ללא הבדל בין הולכת אוויר ועצם.","נצפה פער של 20 דציבל לרעת אוזן ימין ללא הבדל בין הולכת אוויר ועצם."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":22,"e":"פער חד-צדדי של 20 דציבל מעיד על אובדן שמיעה חד צדדי פתאומי, שדורש בירור דחוף לשלילת נוירומה אקוסטית או גורמים רטרו-קוכליאריים אחרים. הבדיקה מצביעה על פגיעה סנסורית-נוירלית (אין פער אוויר-עצם) אך החד-צדדיות מחייבת הדמיה. לעומת זאת, ירידה סימטרית בתדרים גבוהים (ג) אופיינית לפרסביקוזיס תקין."},{"q":"בן 5 בריא ותמחסן בהתאם לגיל, משתעל מזה 3 שבועות. בחשד לשעלת, מתי בדיקת הבחירה לאישוש האבחנה?","o":["רמה גבוהה של לימפוציטים בדם.","אימונוגלובולינים מסוג IgA בדם.","PCR ללוע העליון (Nasopharynx).","תרבית מהלוע."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":24,"e":"בשעלת (Pertussis), בשלב הפרוקסיסמלי (שיעול ממושך), הבדיקה האבחנתית העיקרית היא PCR מהלוע העליון - רגישה ומהירה יותר מתרבית. תרבית אפשרית רק בשבועיים הראשונים. לימפוציטוזיס תומך באבחנה אך לא ספציפי."},{"q":"מה מהראיים מומלץ לבירור אירוע ראשון של Venous Thromboembolism (VTE)?","o":["יש לבצע בירור מעבדתי לקריישיות יתר לאחר כל אירוע של Provoked VTE.","מומלץ לבצע CT חזה בטן ואגן כחלק מבירור מאמריות לאחר כל אירוע של Unprovoked VTE.","טיפול בנוגד קרישה עלול לחסות תוצאות של בירור מעבדתי לקריישיות יתר.","ביצוע בירור מעבדתי לקריישיות יתר מולדת צריך להתבצע מסקר כלול הניתן לאירוע."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":8,"e":"נוגדי קרישה משפיעים על בדיקות קרישיות יתר: וורפרין משנה את רמות חלבון C ו-S, והפרינים משפיעים על Anti-Xa. לכן יש לעכב עד גמר הטיפול האקוטי או לבצע בזמן מדויק. Provoked VTE לא מצריך בירור שגרתי לתרומבופיליה. סקר גידולים אגרסיבי אינו מומלץ ב-unprovoked VTE ללא סימנים מכוונים."},{"q":"בת 28, סובלת מגדר ממושך ברדיים ורגליים, נגעים הבאים באזור המרפקים:","o":["שימוש מקומי ב-Calcineurin Inhibitors (Tacrolimus) אסור לשימוש במקביל לסטרואידים מקומיים.","ניתן לטפל בפוטותרפיה מסוג Narrowband UVB (NB-UVB).","טיפול באצטרטיבוניקה סיסטמית מניעתית.","מומלץ טיפול קבוע באצטרטיבוניטסון דור שני להקלת הגרד."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":11,"e":"פסוריאזיס באזור המרפקים - טיפול בפוטותרפיה NB-UVB הוא אפשרות טיפולית מקובלת ויעילה. Calcineurin inhibitors ניתן לשלב עם סטרואידים מקומיים (א' שגוי), אין טיפול מניעתי באצטרטיבוניקה (ג' חסר משמעות), ואנטיהיסטמינים אינם טיפול קבוע מומלץ בפסוריאזיס (ד' שגוי)."},{"q":"בת 38, נ + 1, בראיה ב\"כ. תלונה על עייפות, כאבי ראש, עצבנות, קושי בריכוז ועצבות, שנחשבים כשבוע מידי חודש לפני הוסת. מהו הטיפול העיקר ביותר למצבה?","o":["Sertraline (Lustral).","Clonex (Clonazepam).","Combined Oral Contraceptive.","Pyridoxine (Vitamin B6)."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":14,"e":"תסמונת קדם-וסתית (PMS) עם תסמינים נפשיים בולטים (עצבנות, עצבות, קושי בריכוז) מטופלת בקו ראשון ב-SSRI כמו Sertraline. מחקרים הראו יעילות גבוהה של SSRI בהפחתת תסמינים רגשיים והתנהגותיים של PMS/PMDD, עדיפים על ויטמין B6 או אמצעי מניעה הורמונליים בחומרה זו."},{"q":"בצרור מטבולי של אבנים בדרכי השתן אובחנה אבן מסוג Struvite (Magnesium Ammonium Phosphate). מה ההמלצה הטיפולית למניעת היווצרות?","o":["Alloril (Allopurinol).","Ascorbic Acid.","Potassium magnesium citrate.","Penicillamine."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":5,"e":"אבני Struvite נוצרות בסביבה בסיסית על רקע זיהום בחיידקים מפרקי אוריאה (Proteus, Klebsiella). המלצה טיפולית למניעה כוללת חומצת אסקורבית להחמצת השתן ומניעת סביבה בסיסית. חשוב גם טיפול אנטיביוטי לחיסול הזיהום. ציטראט אשלגן ממגנזיום מבסס את השתן ולכן מחמיר."},{"q":"בן 70, בריא בד\"כ, חקלאי במקצוע. פונה עקב הנגע הבא על פני שוק ימין, שהופיע לפני חצי שנה וגדל לאחרונה.","o":["ברוב המקרים נגע זה מתפתח-Seborrheic Keratosis-ה","הנגע מופיע בעיקר בגברים לבנים בכפות ידיים ורגליים.","Congenital nevi בקוטר של 0.5 ס\"מ מהווה גורם סיכון להופעת נגע זה.","הנגע נטה לצמוח שחיתית ובהמשך לעומק."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":11,"e":"התיאור מתאים למלנומה בחקלאי (חשיפה לשמש). מלנומה נוטה לצמיחה radial (שחיתית) בשלב מוקדם ולאחר מכן vertical (בעומק) - דפוס הצמיחה הקלאסי. Seborrheic keratosis שפירה ולא מתפתחת ממנה מלנומה. Congenital nevi קטנים (<1.5 ס\"מ) אינם גורם סיכון משמעותי."},{"q":"בן 70, לאחרונה בעקבות ירידה בראיה אובחן כסובל מגלאוקומה. מהו ההסבר לגבי האפשרויות הטיפולויות?","o":["טיפול ב-Selective Laser Trabeculoplasty פתוח יעיל לשימור שדה הראייה מטיפול מקומי בטיפות.","טיפות Alphagan (Brimonidine) יכולות לגרום לייבוש בפה.","מומלץ להמתין עם התחלת טיפול במקרה של Normal tension glaucoma.","יש להתחיל טיפול מיד עם קבלת האבחנה של לחץ תוך עיני מוגבר, גם בהעדר Cupping של עצב הראייה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":10,"e":"ברימונידין (Alphagan) הוא אגוניסט אלפא-2 אדרנרגי המשמש לטיפול בגלאוקומה. תופעת לוואי שכיחה היא ייבוש בפה בשל ההשפעה האנטי-כולינרגית. SLT אינו עדיף בהכרח על טיפות לשימור שדה ראייה, ובגלאוקומה יש להתחיל טיפול מיד גם ב-normal tension glaucoma."},{"q":"בן 63, בריא בד\"כ, נבדק אתמול במיון בשל איזרת שתן. בחדר מיון הוכנס קטטר, נמצאה שארית שתן של 700 סמ\"ק, הלל טיפול ב-Omnic (Tamsulosin) והופנה להמשך בירור בקהילה. מה יש להסביר למטופל לגבי מצבול?","o":["ניתן לבצע ניסיון גמילה מקטטר שתן הלל מיניממה השלישית להכנסתו.","שארית שתן של 150 מ\"ל לאחר ניסיון גמילה מקטטר מהווה אינדיקציה להחזרתו.","החלפת הטיפול ל-Avodart (Dutasteride) תשפר את סיכויי הגמילה מהקטטר.","ביומים הראשונים צפויה התמעטות בכמות השתן בקטטר."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":5,"e":"לאחר איזרת שתן חריפה עקב BPH, ניתן לנסות גמילה מקטטר כבר אחרי 3 ימים של טיפול באלפא-בלוקר (Tamsulosin). התשובה הנכונה מתארת את ההמלצה הקלינית הסטנדרטית. שארית של 150 מ\"ל אינה אינדיקציה להחזרת קטטר (ב' שגויה), Dutasteride פועל לאורך זמן ואינו רלוונטי לגמילה מיידית (ג' שגויה), ואין ציפייה להפחתה בייצור שתן (ד' שגויה)."},{"q":"מה נכון לגבי הגישה לרביו תרופות בקשישים?","o":["Beers Criteria הינה רשימת תרופות המועדפת בגיל השלישי.","ריבוי יועצים מבטיח ריווח באבחנה ומצמצם טיפולים מיותרים.","ההדגרה של Polypharmacy היא שימוש קבוע בחמש תרופות או יותר.","מערכת ממוחשבת לחידוש תרופות אוטומטי מהווה גורם מגן מפני ריבוי תרופות."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":17,"e":"Polypharmacy מוגדרת כשימוש קבוע ב-5 תרופות או יותר, והיא בעיה נפוצה בקשישים. Beers Criteria היא רשימת תרופות שיש להימנע מהן בקשישים (לא רשימה מועדפת). ריבוי יועצים עלול להגביר polypharmacy, וחידוש אוטומטי של תרופות מונע סקירה תקופתית הדרושה למניעת ריבוי תרופות מיותר."},{"q":"בת 8 מתלוננת על תפרחת שהופיעה לפני 3 ימים, מלווה בכאבי מפרקים, כאבי ראש, כאבי בטן ושלשול. בבדיקתה התמצא הבא-","o":["תפליטיס ד\"ע עם גב נשקדים.","הארכת מקטע PR באק\"ג.","המטוריה.","Sydenham chorea."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":24,"e":"המטוריה היא ביטוי של גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית (PSGN) המתרחשת 1-3 שבועות לאחר זיהום סטרפטוקוקלי. התמונה הקלינית של תפרחת, כאבי מפרקים וסימפטומים מערכתיים מתאימה ל-PSGN אקוטית. ממצאי הדלקת סטרפטוקוקלית (תפליטיס) יופיעו לפני הופעת המטוריה, לא במקביל לתסמינים הכליתיים."},{"q":"בן 16 מתלונן שמהה חודש ימים סובל משיעול וקוצר נשימה הולך ומתגבר. ברקע משתמש בסיגריות אלקטרוניות ומכשירי אידוי (Vaping) בשנתים שונים. איזה מבין המצבים הבאים יזקק חשד לפגיעה ריאתית עקב שימוש במכשיר אידוי (E-cigarette or Vaping Use-Associated Lung Injury) EVALI?","o":["בווניאקטזיות בבדיקת CT של הריאה.","שינויים רסטריקטיביים בתפקודי ריאות.","סימנים ל-Perihilar lymphadenopathy דו צדדית בצילום חזה.","דיפוזיה CO תקינה בבדיקה ספירומטריה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":24,"e":"EVALI (פגיעה ריאתית הקשורה לשימוש במכשירי אידוי) גורמת לפגיעה אקוטית בפרנכימת הריאה עם תמונה של דלקת ריאות כימית/pneumonitis. הפתולוגיה כוללת בצקת אלווליארית ונזק לרקמה המובילים לדפוס רסטריקטיבי בתפקודי ריאות. Bronchiectasis (א) מתאימה לפגיעה כרונית, לימפדנופתיה (ג) לא אופיינית ל-EVALI, ודיפוזיה תקינה (ד) לא צפויה בפגיעה פרנכימלית."},{"q":"בן שלושה שבועות, כמו לתרופי, לאחר הריון וילידה תקינים, בריא עד כה. האם מודאגת מכיוון שתחתוניה כי ראשו נוטה לצד אחד. בבדיקתה על גבי שריר ה-Sternocleidomastoid מימין נמוש מוצא נוקשה מעט. מהי ההמלצה המתאימה ביותר?","o":["יש לבצע בירור הדמייתי טרם התחלת טיפול כלשהו.","מומלצת פיזיותרפיה להרגול מתיחות של שריר ה-Sternocleidomastoid.","זהו מצב שפיר החולף מעצמו ואין צורך בטיפול או בירור נוסף.","יש לנהל לשחרור שריר ה-Sternocleidomastoid."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":23,"e":"תינוק בן 3 שבועות עם נטייה של הראש לצד והמצא (mass) בשריר ה-SCM מאפיינים Congenital Muscular Torticollis. הטיפול הראשוני והמומלץ הוא פיזיותרפיה עם תרגילי מתיחה פסיביים של השריר המעורב, שמצליחה ב-90% מהמקרים כשמתחילים מוקדם. הדמיה אינה נחוצה במקרים טיפוסיים, וניתוח שמור למקרים עמידים בלבד."},{"q":"בת 65 בקרע רסטנט ראיות נגרונית. סובלת ממצב רוח ירוד, אנהדוניה, וקשיי שינה, ללא תחשבות אובדנית. בנוסף, סובלת מאבד שורק בבית החזה בפיזור רדיקולרי. מה הטיפול המתאים ביותר למצבה?","o":["Methadone (Methadone).","Pregabalin (Lyrica).","Escitalopram (Cipralex).","Duloxetine (Cymbalta)."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":18,"e":"Duloxetine הוא SNRI המאושר לטיפול הן בדיכאון והן בכאב נוירופתי, ומהווה את הבחירה האופטימלית כאשר קיימת קומורבידיטי של שני המצבים. התרופה מטפלת בו-זמנית בתסמיני הדיכאון (מצב רוח ירוד, אנהדוניה, קשיי שינה) ובכאב הנוירופתי הרדיקולרי, בעוד ש-Escitalopram יטפל רק בדיכאון ו-Pregabalin רק בכאב."},{"q":"בן 60, בקרע סכרת. מבצע מעקב בשיטת Continuous Glucose Monitoring. מתוך יעד האיזון הרצוי עבורו?","o":["מעל 70% מהמדידות תן בטווח 70-180 mg/dL.","מעל 70% מהמדידות תן בטווח 100-130 mg/dL.","מתחת ל-10% מהמדידות תן בטווח 54-69 mg/dL.","מתחת ל-10% מהמדידות נמוכות מ-69 mg/dL."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":6,"e":"יעדי CGM סטנדרטיים במבוגרים עם סוכרת: >70% Time in Range (TIR) בטווח 70-180 mg/dL, <4% מתחת ל-70 mg/dL, ו-<1% מתחת ל-54 mg/dL. תשובה ב' צרה מדי (100-130), תשובות ג' ו-ד' מתירות יותר מדי היפוגליקמיה."},{"q":"בת 35, בבירור של אל-ווסת משנית (Secondary Amenorrhea) אובחנה Prolactinoma בהיפופיזה. חולל טיפול ב-Dostinex (Cabergoline). מהי השפעות הטיפול?","o":["הסיכון לאי ספיקת מסתם מיטרלי עולה כבר בתחילת הטיפול.","הטיפול ב-Dostinex מפתיח סיכון לפסיכוזה חריפה.","הטיפול ניתן לכל החיים ללא קשר לאיזון רמת הפרולקטין.","ה-Prolactinoma יכולה לעבור רגרסיה תחת הטיפול ב-Dostinex."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":7,"e":"קברגולין (Dostinex) הוא אגוניסט דופמין המהווה טיפול קו ראשון לפרולקטינומה. התרופה יעילה מאוד בהורדת רמות הפרולקטין ובגרימת כיווץ והקטנה של הגידול (tumor regression) ברוב המקרים. הסיכון למחלת מסתמים קיים בעיקר במינונים גבוהים (פרקינסון), לא במינוני פרולקטינומה הנמוכים יחסית. הטיפול אינו לכל החיים - ניתן לשקול הפסקה לאחר שנתיים של תגובה מלאה."},{"q":"בת 74, בקרע משענת כבדה, מאובחנת עם סכרת. אובחנה לאחרונה עם מחלת כלי דם פריפרית. באיזה מבין המצבים הבאים סיכוי טוב יותר להצלחת ניתוח עורקים?","o":["טרשת עורקים בכלי דם הקטנים.","היצרות של העורק לאורך יותר מ-10 ס\"מ.","היצרות בעורק פרונטימלי גדול.","היצרויות קצרות מרובות לאורך העורק."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":0,"e":"ניתוח עורקים (bypass או endarterectomy) מצליח יותר בהיצרות קצרה ממוקמת בעורק פרוקסימלי גדול, שם ניתן לבצע גישור או ניקוי ממוקד. היצרויות ארוכות (>10 ס\"מ), מרובות או בכלים קטנים דיסטליים מקשות על השגת תוצאות טובות ארוכות טווח. מחלת כלי דם פריפרית בחולת סכרת דורשת הערכה כירורגית מדוקדקת של האנטומיה."},{"q":"בת 20 מתלוננת על אירועים חוזרים של שינוי צבע (חיוורון, כחלון ואחר כך אודם) באצבעות הידיים מלווה בכאב. איזה מבין המצבים הבאים יצדיק בירור למחלת רקע נוסרם להופעה?","o":["האישה מעשנת.","סובלת מהחקפי מיגרנה.","מעורבות של האגודלים.","Livedo Reticularis עורי."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":9,"e":"מעורבות של האגודלים בתופעת ריינו היא חריגה ומעידה על מחלת רקע משנית (כמו סקלרודרמה או זאבת) ולא על ריינו ראשוני. ריינו ראשוני בדרך כלל אינו מערב אגודלים ומופיע בנשים צעירות, אך כאשר האגודלים מעורבים יש לחשוד במחלת רקמת חיבור וליזום בירור מקיף כולל נוגדנים (ANA, anti-Scl-70). עישון ומיגרנה קשורים לריינו ראשוני."},{"q":"בת 16, סובלת מהתקפי מיגרנה עם Aura. מעוניינת להתחיל לטפול אמצעי מניעה. מהי ההמלצה המתאימה ביותר עבורה?","o":["גלולות משולבות אסטרוג + פרוגסטרון.","התקן תוך רחמי מפריש פרוגסטרון לדוגמא Mirena (levonorgestrel).","זריקות Depo-Provera (Medroxy Progesterone acetate) אחת לחצי שנה.","שימוש ב-Trans Dermal Patch דוגמת Evra (Norelgestrimin + Ethinyl)."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":14,"e":"מיגרנה עם Aura מהווה התווית נגד לשימוש באסטרוגן (גלולות משולבות, מדבקות) בשל סיכון מוגבר לאירוע מוחי איסכמי. התקן תוך-רחמי מפריש פרוגסטרון (Mirena) הוא בחירה בטוחה ויעילה מכיוון שאינו מכיל אסטרוגן. זריקות Depo-Provera ניתנות אחת ל-3 חודשים (לא 6)."},{"q":"בן 30, מדה שנה הלין על סאב גב תחתון. בעבודה אירוע Uveitis בעין שמאל. מספר שבועי גם סבל מכאבי גב מגלי צעיר. בבדיקתו הגבלה בכיפוף הגב התחתון וכן אישוש דיאסטולית בגבול עצם חזה שמאלי (LSB). איזה מבין המצבים הבאים צפוי להיות התסמונות נוספת של מחלתו?","o":["כאב והגבלה בתנועות הצואר.","הגבלה בהתפשטות בית החזה בשאיפה.","כאב בכפות הידיים והרגליים.","כאב הגב מוחמר בתמאמץ ומוקל במנוחה."],"c":0,"c_accept":[0,1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":9,"e":"אנקילוזינג ספונדיליטיס (AS) – דלקת מפרקים סרונגטיבית עם uveitis, כאב גב דלקתי (משתפר בתנועה), אי-ספיקת אורטלית. AS מתקדמת לפגיעה בעמוד שדרה צווארי (א) והתערות בקיר בית החזה עקב פגיעה במפרקים קוסטווברטברליים (ב). שתי התשובות נכונות מכיוון שזה תהליך דלקתי עולה שמערב את כל עמוד השדרה והקיר הקדמי."},{"q":"בת 30, בריאה בד\"כ, 3 ימים חום. פנדה בשל חולשה וצהבת מרוחים. במעבדה:","o":["Gilbert's Syndrome.","Cholelithiasis.","G6PD Deficiency.","Acute Hepatitis B."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":8,"e":"חום חריף עם חולשה וצהבת מרוחים (בילירובין לא-מצומד) בחולה בריאה מצביעים על המוליזה חריפה. G6PD deficiency גורם להמוליזה בעת זיהום, תרופות או פולים. Gilbert's נותן צהבת קלה ללא חולשה או חום, ו-Hepatitis B נותן בילירובין מצומד עם עליית טרנסאמינזות."},{"q":"בת 71, מטופלת ב-Coumadin (Warfarin) על רקע פרפור עליות חדש והיצרות מסתם מיטרלי על רקע ראומטי. כמו כן אירועים חוזרים של Urinary Tract Infection. כיצד יש להדריך את המטופלת לגבי השימוש ב-Coumadin?","o":["בעת אירוע של דלקת בשתן יש להימנע ממתן Macrodantin (Nitrofurantoin).","יש להימנע מאכילת ירקות עליים ירוקים.","עד היציבות INR יש לבצע מעקב מעבדתי פעמיים בשבוע.","זמן הנטילה המומלץ הוא לאחר ארוחת בוקר."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":8,"e":"בתחילת טיפול בוורפרין, ה-INR משתנה באופן דינמי ודורש מעקב תכוף (פעמיים בשבוע) עד להשגת יציבות טיפולית. לאחר יציבות ניתן לרווח את הבדיקות. ניטרופורנטואין אינו מהווה התווית נגד מוחלטת, ירקות ירוקים מותרים במנות קבועות (לא להימנע לחלוטין), והזמן המועדף לנטילה הוא בערב לצורך התאמת מינון בהתאם ל-INR של אותו יום."},{"q":"באיזה מבין המצבים הבאים יש לבצע בדיקת צפיפות עצם בטרם הגיל המומלץ באוכלוסייה הכללית?","o":["BMI גבוה מ-35","שבר בעצם הברכיה","טיפול בסטרואידים למשך חודש","מיאלומה נפוצה (Multiple Myeloma)"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":8,"e":"מיאלומה נפוצה גורמת להרס עצמי נרחב ולנגעים ליטיים, ודורשת הערכה מיידית של מעורבות עצמית ללא קשר לגיל. שבר בעצם הברכיה אינו שבר אוסטאופורוטי טיפוסי, טיפול סטרואידי חודש אחד קצר מדי (נדרש >3 חודשים), ו-BMI גבוה דווקא מגן מפני אוסטאופורוזיס. מיאלומה מסווגת תחת המטולוגיה."},{"q":"מה יש להסביר בנוגע לטיפול הורמונלי חלופי לחקלאה על תסמיני גיל המעבר?","o":["תכשיר אסטרוגן סיסטמי מהווה טיפול בחירה למניעת דלקית בשתן ודיפקראוניה","תכשיר משולב אסטרוגן ופרוגסטין ישיל למניעת גלי חום","תכשיר משולב אסטרוגן ופרוגסטין מעלה סיכון למסכן רירית רחם","תכשיר אסטרוגן סיסטמי מוריד את הסיכון לאבנים בדרכי מרה"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":14,"e":"טיפול הורמונלי משולב (אסטרוגן+פרוגסטין) הוא הטיפול היעיל ביותר לגלי חום בגיל המעבר. הפרוגסטין נדרש לנשים עם רחם כדי למנוע היפרפלזיה של רירית הרחם (ולא להעלות סיכון כפי שנכתב בג'). לתסמינים אורוגניטליים מקומיים (דיספראוניה, דלקות שתן) עדיף טיפול מקומי ולא סיסטמי."},{"q":"על איזה מבין השיקולים הבאים יש להסתמך בבחירת הטיפול לדיסליפידמיה על מנת להפחית תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית?","o":["במטופלים בסיכון גבוה וגבוה-מאוד יש להתחיל טיפול בסטטין בעצימות גבוהה בתיווך מקסימלי נסבל","טיפול ב-Ezetimib (Ezetrol) בלבד הביא להפחתה קטנה אך מובהקת סטטיסטית","הטיפול במעכבי PCSK9 יעיל יותר במטופלים עם סיכון קרדיווסקולרי נמוך","להומצגת ניקוטינית (ניאצין) יתרון קליני כאשר הטיפול ניתן בשילוב עם סטטין"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":2,"e":"בחולים בסיכון CV גבוה, סטטין בעצימות גבוהה (Atorvastatin 40-80mg, Rosuvastatin 20-40mg) הוכח כמפחית אירועים קרדיווסקולריים ותמותה (מחקרי PROVE-IT, TNT). יש להתחיל במינון מקסימלי נסבל ולא לטפל לפי יעד LDL. Ezetimibe יעיל רק כתוספת לסטטין (IMPROVE-IT), ניאצין לא הוכיח יתרון קליני, ו-PCSK9 מיועד לסיכון גבוה ולא נמוך."},{"q":"בן 74, מתרדם במגלואה. ברקע יתר לחץ דם וסכרת מאוזנת. מתלונן על ירידה בזיכרון מזה כחצי שנה. שוחח שמות של אנשים מוכרים, לעיתים חוזר על משפטים. שוחה היכן הניח חפצים. מודאג מאוד ממצבו. לאחר בדיקה נוירולוגית והערכה קוגניטיבית רשם ל-Mild Cognitive impairment. מהי ההמלצה המתאימה למצבו?","o":["להתחיל טיפול במעכבי Acetylcholinesterase","עקב סיכון מוגבר להתקדמות לדמנציה על הטפטופל להקפיד על תזונה ים תיכונית","יש להשלים בדיקת PET Amyloid על מנת לבסס את האבחנה","טיפול מקודם ב-Gingko biloba יכול להאט את ההתקדמות המחלה לדמנציה"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":17,"e":"ב-MCI (ליקוי קוגניטיבי קל) ההמלצה העיקרית היא שינויי אורח חיים, כולל תזונה ים-תיכונית, פעילות גופנית וקוגניטיבית. מעכבי אצטילכולין-אסטראז אינם מאושרים ל-MCI (רק לדמנציה), PET אמילואיד אינו נדרש לאבחנה קלינית, ו-Gingko biloba לא הוכח כיעיל. תזונה ים-תיכונית מפחיתה סיכון להתקדמות לדמנציה."},{"q":"בן 65, מלין על כאב גב מזה חודש וחצי. איזו תלונה תכווץ לאבחנה של היצרות ספינלית לומברית ולא למחלת דיסק דיקולרית?","o":["כאב הנג החמיר לאחר הרמת ארגז כבד בבית","הכאב מקרין עד מתחת לברך","הכאב הופיע בשתי הרגליים במקביל בזמן הליכה","הכאב החמיר לאחר התעטשות או שיעול"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":9,"e":"neurogenic claudication (צליעה נוירוגנית) היא ממצא קלאסי להיצרות ספינלית - כאב דו-צדדי ברגליים המופיע בהליכה ומשתפר במנוחה/כיפוף קדימה. מחלת דיסק בד\"כ גורמת לכאב חד-צדדי עם השתעלות/Valsalva, ולא לתסמינים דו-צדדיים בהליכה. ההיצרות גורמת ללחץ על שורש העצב בתנוחה זקופה/הליכה."},{"q":"נבדק תרופתי חדש לטיפול תרופתי להקלה על שיעול במהלה רספירטורית ויראלית. מתוך 100 נבדקים בקבוצת הביקורת, דיווחו 20 מקרים של נזק מטיפול ה-PLACEBO. מתוך 100 נבדקים בקבוצת המחקר, דיווחו 25 מקרים של נזק מגניעת התרופה החדשה. מהו ה-NNH במחקר זה?","o":["5.","20.","25.","100."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":26,"e":"NNH (Number Needed to Harm) מחושב כ-1/(ARexposed - ARunexposed). בקבוצת הטיפול 25% נזק, בביקורת 20% נזק, הפרש 5% = 0.05. לכן NNH = 1/0.05 = 20. משמעות: יש לטפל 20 חולים כדי לגרום לנזק אחד נוסף מעבר לפלצבו."},{"q":"בן 27, מגיע לפגישה היכרות במרפאה. במהלך הפגישה משתף שמקיים יחסי מין חד-מיניים עם גברים, ללא שימוש באמצעי מניעה. בהתאם להנחיות קליניות לרפואה מונעת באונקוליסיה הלהט\"ב מהי ההמלצה הנכונה עבורו?","o":["חיסון לעגבת (Syphilis) ומתן PEP.","בדיקת דם ל-HBV, HCV, HIV ומתן PREP.","בדיקת דם לכלמידיה (Chlamydia) וזיהרה (Gonorrhea).","מתן חיסון לעגבת Human Papilloma Virus-ו."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":20,"e":"גבר המקיים יחסי מין חד-מיניים ללא הגנה נמצא בסיכון גבוה לזיהומים מועברי מין ו-HIV. ההנחיות ממליצות על סקר סרולוגי (HBV, HCV, HIV) וייעוץ על PrEP (טרום-חשיפה) למניעת HIV. PEP ניתן אחרי חשיפה ספציפית ולא כחלק מסקר שגרתי. אין חיסון לעגבת, והבדיקה לכלמידיה/זיהרה צריכה להיות מבדיקת שתן או נגעים ולא מדם."},{"q":"את מי מהמטופלות הבא מומלץ להפנות לבדיקת דם לבירור צליאק- Anti Tissue Transglutaminase antibodies (Anti TTG)?","o":["בן 45, BMI 32, גלוקוז באום 140.","בת 36 עם אדנומה של ה-Parathyroid.","בת 29, צמחונית עם Vitamin B12 נמוך.","בן 35, שבר דחיסה בעמוד שדרה."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":7,"e":"שבר דחיסה בעמוד השדרה בגיל צעיר מעלה חשד לאוסטאופורוזיס משנית. צליאק היא אחת הסיבות השכיחות לאוסטאופורוזיס בגיל צעיר עקב ירידה בספיגת סידן ווitamin D, ולכן יש לבצע סקר כולל Anti-TTG. השאר: טרום-סוכרת עם השמנה (א), היפרפארתירואידיזם (ב), וחסר B12 בצמחונית (ג) אינם אינדיקציה ברורה לסקר צליאק."},{"q":"איזו מבין התופעות הבאות היא תופעה חוץ מפרקית של Rheumatoid Arthritis?","o":["Glaucoma","Obstructive Lung Disease","Splenomegaly","Mitral Stenosis"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":9,"e":"ספלנומגליה היא ביטוי חוץ-מפרקי קלאסי של RA, במיוחד בתסמונת Felty (RA + ספלנומגליה + נויטרופניה). ביטויים חוץ-מפרקיים נוספים כוללים צמתים ראומטואידיים, vasculitis, fibrosing alveolitis, פריקרדיטיס ואפיסקלריטיס. Mitral Stenosis אינה קשורה ל-RA (בניגוד ל-regurgitation שיכול להיות ממחלת לב ראומטית אחרת)."},{"q":"בן 60, מעשן כבד ושותה אלכוהול בכמות רבה, מגיע למרפאה עם תלונה על נגע בריריית בפה בלחי ימין. ללא כאבים, שלא מחליק מזה 3 שבועות. בבדיקה נצפה תלאי (Patch) אדמדם בריריית תפה בלחי ימין (buccal mucosa), ללא נגעים חוספים בפה או בשפתיים. מה הצעד הבא בניהול המקרה?","o":["השלמת ביופסיה מהנגע בהקדם.","מעקב קליני לאור סיכון נמוך לממאירות.","משחת Oracort (Triamcinolone Acetonide) לשבוע.","הפסקת עישון ושתיית אלכוהול ומעקב בעוד חודש."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":11,"e":"תלאי אדמדם (erythroplakia) בבריריית הפה אצל מעשן ושותה כבד הוא ממצא חשוד ביותר לממאירות או דיספלזיה חמורה, עם סיכון גבוה הרבה יותר מלויקופלקיה. נדרשת ביופסיה דחופה לשלילת קרצינומה של תאי קשקש או מצבים פרה-ממאירים. אין להתעכב במעקב או טיפול אמפירי כאשר יש חשד ממשי למחלה ממארת."},{"q":"כל המטופלים הבאים סובלים מיירידה בלייבידו ומקשיים בהגעה לקצף. בבדיקות דם נמצאו ערכי טסטוסטרון כולי נמוך מ-10 nmol/h (300 ng/dl) בשתי פעמים נפרדות. במי מהמטופלים אפשר לטפל בטסטוסטרון בשלב זה?","o":["בן 48, במעבדה - רמת פרולקטין מוגברת.","בן 55, ברצון - תסמונת APLA.","בן 38 ששמונינו בפריון עתידי.","בן 54, שנה לאחר אוטם שריר הלב, ללא תסמונות תעוקתיות."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":16,"e":"טיפול בטסטוסטרון התחלופי אפשרי רק בגבר שנה לאחר אוטם עם יציבות קרדיווסקולרית. היפרפרולקטינמיה דורשת בירור אטיולוגי תחילה (אדנומה?), APLA מהווה התווית נגד יחסית (סיכון תרומבוטי), ושמירה על פוריון דורשת טיפול חלופי (גונדוטרופינים) שכן טסטוסטרון מדכא את הספרמטוגנזה."},{"q":"למי מהמטופלים הבאים יש לבצע ניקור פלאורלי?","o":["בן 70 ברקע אי ספיקת לב עם מקסט פליטה ידוע 35% לפי אקו לב. מתלונן על קוצר נשימה, בצילום חזה נזהל פלאורלי בכמות בינונית דו צדדי.","בן 60 ברקע שחמת כבד על רקע מחלת כבד אלכוהולית. מתלונן על קוצר נשימה ופיחות בטטן. בצילום חזה נזהל פלאורלי דו צדדי בכמות קטנה.","בן 50 ברקע אי ספיקה כליות על רקע מחלת כליות פוליציסטית. בצילום חזה אלקטיבי לקראת ניתוח בקע נזהל פלאורלי בכמות קטנה דו צדדי.","בן 60 ברקע אי ספיקה כליות על רקע נפרופתיה סכרתית. מתלונן על חום וכאבים פלאוריטים דו צדדיים. בצילום חזה נזהל פלאורלי בכמות קטנה משמאל וכתמות בינונית מימין."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":3,"e":"מטופל עם חום וכאבים פלאוריטיים + פלאורלי חד צדדי (שמאל) עם אינפילטרט ריאתי (כתמות מימין) מעלה חשד לפנאומוניה עם תפליט פארא-פנאומוני/אמפיימה. יש צורך בניקור לשלילת אמפיימה ולהכוונת טיפול אנטיביוטי. אצל האחרים התפליט דו-צדדי ומוסבר על ידי המחלה הסיסטמית (אי ספיקת לב, שחמת, אי ספיקת כליות) - תפליט טרנסודטיבי שאינו דורש ניקור."},{"q":"בת 36, ביצעה בדיקות דם שגרתיות. כיצד נכון לנהל את המקרה?","o":["Bezalip (Bezafibrate) פעם ביום.","בדיקת דם לפרופיל ליפידים אחת לחמש שנים.","Omacor (Omega 3) פעמיים ביום.","המשך בירור סיבות משניות ושינוי אורחות חיים."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":2,"e":"בגיל 36 עם טריגליצרידים גבוהים, הגישה הראשונה היא בירור סיבות משניות (סוכרת, תת-פעילות בלוטת התריס, אלכוהול, תרופות) ושינוי אורח חיים (הפחתת משקל, פעילות גופנית, הפחתת פחמימות ואלכוהול). טיפול תרופתי (Fibrate/Omega-3) שמור למצבים של טריגליצרידים מעל 500 או כשל בשינוי אורח חיים."},{"q":"בת 25, מופנית לחדר מיון בחשד ל-Acute Appendicitis. תושבת מניניה וחוסכר לה שיש אפשרות לשקול ניטופול שמרני. מהם השיקולים בבחירת אפשרויות הטיפול?","o":["בגישה שמרנית ניצול ימי המחלה וטיפולים אנלגטיים יהיו גבוה.","בטיפול שמרני שכיחות יתר לסיבוכים.","יש לשקול גישה שמרנית במבוגרים אך לא בילדים.","פחות מחצית המקרים שטופלו שמרנית יצטרכו ניתוח בשנה הקרובה."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":22,"e":"מחקרים עדכניים מראים שטיפול שמרני באנטיביוטיקה לדלקת תוספתן לא מסובכת מצליח ב-60-70% מהמקרים, כלומר פחות ממחצית יצטרכו ניתוח בשנה הראשונה. הגישה השמרנית היא אלטרנטיבה לגיטימית במקרים נבחרים ללא סיבוכים או פצעים, עם שיעורי הצלחה סבירים. התוצאות דומות בבטיחות לניתוח בחולים מתאימים."},{"q":"בן 65, מקבל טיפול ב-Tritace (Ramipril) 5 mg/day, ממוצע מדידת לחץ הדם 130/80. בבדיקות המעבדה נמדדו ערכים המתאימים לפיניי קריאטינין מחושב (eGFR) בין 60-50 מל/דקה/שטח גוף למשך 6 חודשים רצופים. יחס Albumin/Creatinin בשתן מתחת ל-30 מג/גרם. ערכי נתרן ואשלגן תקינים, פרופיל השומנים מראה LDL בערך מחושב של 120mg/dL. בספירת הדם המוגלובין 11g/dL עם אינדקסים נורמוציטים נורמוכרומיים. מהן ההמלצות הטיפוליות לגבי המשך ניהול המקרה?","o":["התחלת טיפול ב-Recombinant Human Erythropoietin.","הפסקת טיפול במעכבי ACE ומעבר לחוסמי תעלות סידן.","התחלת טיפול בסטטינים.","הוספת טיפול משתן ב-Fusid (Furosemide)."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":5,"e":"בחולה עם CKD stage 3 (eGFR 50-60) וLDL 120 mg/dL, מומלץ טיפול בסטטינים למניעת מחלות קרדיווסקולריות. Ramipril מתאים להמשך (אין פגיעה חדה בתפקוד כליות ואשלגן תקין). אנמיה עם Hgb 11 נדרשת בירור לפני EPO. אין צורך בפוסמיד באין עדות להיפרתרמיה או עומס נוזלים."},{"q":"בת 62, מתלוננת בשבועיים האחרונים על אירועים חוזרים של סחרחורת. הסחרחורת סיבובית, מופיעה בשכיבה על הצד ונמשכת דקות בודדות. איזו בדיקה תכנון לאבחנה הסבירה ביותר?","o":["ROMBERG TEST.","Test of Skew.","Dix-Hallpike maneuver.","Brain Evoked Response Auditory (BERA)."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":10,"e":"הסימפטומים קלאסיים ל-BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo): סחרחורת סיבובית קצרה (דקות), מופעלת בשינוי תנוחה (שכיבה על הצד). Dix-Hallpike maneuver הוא המבחן הסטנדרטי לאבחון BPPV - מעורר ניסטגמוס אופייני ומאשר את האבחנה."},{"q":"את/ה מעונין/ת לתכנן מחקר שבודק את הקשר בין החשיפה למי שתיה לא רתוחים ותחלואה גסטראינטסטינלית. איזה מבין הבאים יהיה יתרון למחקר cross sectional במקרה זה?","o":["הסיכוי להטיות במחקר מסוג זה קטן ביותר.","המחקר מהיר ומספק קשר סיבתי בין החשיפה (שתיית מים לא רתוחים) לתוצאה (תחלואה גסטראינטסטינלית).","המחקר מאפשר לקבל Odds Ratio – בין הסיכוי לחשיפה למי שתיה לא רתוחים בקרב מקרי החלואה הגסטראינטסטינלית, לבין הסיכוי לחשיפה למי שתיה לא רתוחים בקרב הבריאים.","המחקר מאפשר לקבל Relative Risk – הסיכון היחסי לתחלואה גסטראינטסטינלית בקרב אלו השותים מי שתיה לא רתוחים לעומת אלו השותים מי שתיה רתוחים."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":26,"e":"מחקר cross-sectional מודד חשיפה ותוצאה בו-זמנית באוכלוסייה. הוא מאפשר חישוב Odds Ratio (יחס סיכויים) אך לא Relative Risk כי אין מעקב לאורך זמן. המחקר אינו מוכיח קשר סיבתי ועלול להיות מוטה (לא ניתן לקבוע מי קדם - החשיפה או המחלה). OR הוא מדד ההשוואה המתאים למחקר חתך."},{"q":"מי מהנוסעים מקבל טיפול מתאים עבור בוועו בזנבי קרישה?","o":["בן 55, לאחר ניתוח להחלפת ברך פיתח DVT בהליך דיסטלי של שוק ימין. יש לטפל ב-NOAC (New Oral Anticoagulants) למשך 6 חודשים.","בת 37, 4 ימים לאחר תאונת דרכים. אונייה עקב דימום לאחר התאונה. פיתחה Proximal DVT בירך ימין. יש לטפל ב-NOAC למשך 6 חודשים.","בן 80, לפני כחודשיים עבר החלפת מפרק ירך שמאל, לאחריה פיתח תסחיף ריאתי. יש לטפל ב-NOAC למשך 6 חודשים.","בת 22, פיתחה DVT בשבוע 30 להריון בשוק שמאל, מטופלת באנטיקואגולציה. התקבלה לחדר לידה בשבוע 42. יש להאריך את הטיפול למשך 6 שבועות עד תום משבר הלידה."],"c":2,"c_accept":[2,3],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":8,"e":"תשובה ג נכונה: תסחיף ריאתי לאחר החלפת מפרק הוא VTE ספונטני (לא פרובוקטיבי) הדורש 6 חודשי טיפול. תשובה ד נכונה: DVT בהריון מטופל בהפרין (לא NOAC!), ומשך הטיפול הכולל הוא לפחות 6 שבועות פוסט-פרטום. א ו-ב שגויות: DVT פרובוקטיבי (ניתוח, טראומה) דורש 3 חודשים בלבד, לא 6."},{"q":"בת 70, ברקעס - אוסטם שריר הלב לפני 6 חודשים ויתר לחץ דם. מהו שינויים מטופלת ב-Ribone (Risedronate). כעת שוהרה משקיום בשל שבר צוואר ירך. מהו הטיפול המאתים בנטוטלת זו?","o":["Aclasta (Zolendronic Acid).","Evista (Raloxifene).","Forteo (Teriparatide).","Evenity (Romosozumab)."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":9,"e":"מטופלת עם שבר אוסטאופורוטי חמור (צוואר ירך) למרות טיפול ב-bisphosphonate (Risedronate) - מצב של treatment failure. Forteo (Teriparatide) הוא טיפול anabolic המומלץ במצבים של osteoporosis חמורה או כשל בטיפול קודם. Aclasta אינו מספק יתרון משמעותי על bisphosphonate אחר. הסטוריה של MI לפני 6 חודשים שוללת Evenity (קרדיווסקולרי)"},{"q":"איזה מבין המצבים הבאים תומך באבחנה של Polymyalgia Rheumatica (PMR)?","o":["אנמיה מאקרוציטיות מלווה ברטרומבוציטופניה.","Subdeltoid Bursitis בבדיקת סונר של הכתפיים.","ערכי CPK מוגברים מעל פי 5 מהנורמה.","בבדיקות המעבדה בדיקת ANA חיובית."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":9,"e":"PMR מאופיינת בדלקת של bursae ו-synovium סביב המפרקים הגדולים. Subdeltoid bursitis בסונר הוא ממצא אופייני התומך באבחנה. CPK תקין ב-PMR (להבדיל ממיופתיה), אנמיה היא נורמוציטית של מחלה כרונית, ו-ANA בדרך כלל שלילי."},{"q":"בן 48 בריא בד\"כ, עובד במחשבים. מזה שבועיים מתלונן על כאב באזור מרפק שמאל, מתמיר בפעולות כמו הרמה של תיק המחשב, מזיגת שתיה, פתיחה של צנצנת. שווי הבלה לאזור המרפק. בבדיקתו תנועת מרפק תקינה, הלא אודם הלא נפיחות באזור. גישוה נקודתית על גבי מוצא ה-Extensor Carpi Radialis Brevis. מבחן הרמת כסא חיוב. בהתאם לנתונים אלו, מהי האבחנה הסבירה ביותר?","o":["Medial Epicondylitis.","Olecranon Bursitis.","Lateral Epicondylitis.","Nerve Entrapment Syndrome."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":9,"e":"Lateral Epicondylitis (Tennis Elbow) - כאב בצד החיצוני של המרפק המחמיר בפעולות הדורשות אחיזה והרמה, עם גישוש נקודתי על מוצא ה-ECRB ומבחן הרמת כסא חיובי. זהו פגיעה עודפת במתיחה במקור שרירי ההושטה של שורש כף היד, שכיח בעבודת מחשב. Medial epicondylitis תגרום לכאב בצד הפנימי של המרפק."},{"q":"בת 82, תאלצמנה לפני שנה ומאז סובלת מהפרעות שינה שמתבטאות בקושי להירדם ומיקיצות לילה מרובות. שוחחתם על כך בעבר- שאולת רזאון ומפחדה על היגיינת שינה, וכעת מעוניינת בטיפול תרופתי. איזו מבין התרופות הבאות היא המתאימה לה ביותר?","o":["Bondormin (Brotizolam).","Nocturno (Zopiclone).","Gilex (Doxepin).","Seroquel (Quetiapine)."],"c":0,"c_accept":[0,1,2,3],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":17,"e":"שאלה זו בוטלה לאחר ערעור - משרד הבריאות קבע שכל 4 התשובות נכונות. אין קונצנזוס ברור לגבי הטיפול התרופתי המועדף בנדודי שינה בקשישים: בנזודיאזפינים (א,ב) יעילים אך עם סיכון לנפילות ובלבול; אנטי-דפרסיבים (ג) ואנטי-פסיכוטיים (ד) משמשים off-label. ההנחיות המתעדכנות מדגישות טיפול לא-תרופתי קודם, ובקשישים אין תרופה אחת מועדפת בבירור."},{"q":"ניסוי שבקן השפעתה של תרופה חדשה חליק 100 חולים באופן אקראי ל-2 קבוצות- טיפול וכלצבו. במהלך הניסוי נפטרו 10 מטופלים בקבוצה שלקחה את התרופה לעומת 20 בקבוצת הפלצבו. מה מרבאים נכון?","o":["צריך לטפל בחמישה חולים כדי למנוע מקרה מוות אחד.","הסיכון ה(RR) לאירוע מוות בקבוצה המטופלת לעומת פלצבו הוא 20%.","הפחתת הסיכון המוחלטת בין שתי הקבוצות היא 50%.","אם ה-P value <or =0.05 ניתן להגיד בוודאות שהטיפול יעיל."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":26,"e":"NNT (Number Needed to Treat) = 1/ARR. הפחתת סיכון מוחלט (ARR) = 40%-20% = 20% = 0.2, לכן NNT = 1/0.2 = 5. צריך לטפל ב-5 חולים כדי למנוע מוות אחד. RR=0.5 (לא 20%), ARR=20% (לא 50%), ו-p<0.05 מעיד על מובהקות סטטיסטית ולא על וודאות קלינית."},{"q":"בן 25, נשוי, בחודשים האחרונים עליה במשקל וירידה בתפקוד מיני, לולא ירידה בליבידו. מצב רוח תקין. אין יקיפת בוקר. איזו פעולה אבחנתית תובעל בסבירות הגבוהה ביותר לטיפול הנכון?","o":["א. הערכה של וחסים זוגיים.","ב. הערכה פסיכולוגית ואישית.","ג. השלמת פרופיל הורמונלי.","ד. השלמת ספירת דעג."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":16,"e":"גבר צעיר עם ירידה בתפקוד מיני (אין זקפות בוקר) אך ללא ירידה בליבידו + עלייה במשקל - מצביע על בעיה אורגנית הורמונלית ולא פסיכוגנית. העדר זקפות בוקר מעיד על הפרעה פיזיולוגית. פרופיל הורמונלי (טסטוסטרון, פרולקטין, TSH) הכרחי לאבחון היפוגונדיזם או הפרעות אנדוקריניות אחרות שגורמות לתסמינים אלו."},{"q":"בן 70, טובל מסכרן ריאות גרורתי, הועדר בשלב סופי. מעברו IM, מטופל ב-Lipitor (Atorvastatin) ו-(Aspirin) Cartia. אשתו מטפלת בו במסירות. נמצא בביתה, מעורפל הכרה. מסרב לשתות ולאכול. בהוראיות מקדימות שמילא מבקש להימנע מפעולות תאריכות חיים. אשתו מבקשת לעשות הכל על מנת להצילו. מה יש לעשות על פי חוק החולה הנוטה למות?","o":["א. במצב חיחום רפואי יש לבצע התחיאה.","ב. אין להימנע ממתן טיפול בנוזלים.","ג. יש לטפל אגרסיבית בעת דלקת ריאות.","ד. אין להפסיק טיפול ב-Lipitor ו-Aspirin."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":21,"e":"חוק החולה הנוטה למות (2005) מחייב המשך טיפולים בסיסיים כמו נוזלים ותזונה גם כשיש הוראות מקדימות. ניתן להימנע מהחייאה ואנטיביוטיקה אגרסיבית, אך נוזלים נחשבים לצרכים בסיסיים. אף שהמטופל מסרב לשתות, יש שיקול לתמיכה בסיסית."},{"q":"בת 30, בראיה בד\"כ, כעת בהריון שבוע 25. ביצעה בדיקת העמסת סוכר של 50 גרם לא ביצום עם תוצאה של 150 מ\"ג/ד\"ל. מה יכלול המשך בירור המקרה?","o":["א. זו תוצאה תעמסת סוכר תקינה בשלב הריון זה, ללא צורך בהמשך בירור.","ב. יש לבצע העמסת סוכר חוזרת של 50 גרם ביצום.","ג. יש להשלים העמסת סוכר של 100 גרם.","ד. זו תעמסת סוכר אבחנתית לסוכרת הריון, אין צורך בהמשך בירור."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":15,"e":"בהריון, בדיקת סקר ראשונית ב-50 גרם גלוקוז (ללא צום) עם תוצאה ≥140 מ\"ג/ד\"ל (במקרה זה 150) מצריכה השלמת בדיקה אבחנתית ב-100 גרם גלוקוז (או 75 גרם לפי פרוטוקול מסוים) עם מדידות בצום ולאחר שעה, שעתיים ושלוש שעות. תוצאת 50 גרם אינה אבחנתית לסוכרת הריון, רק מסננת את מי שזקוקה להמשך בירור."},{"q":"אמא לילדים מתעניינת במתן חיסון שפעת עונתי לילדיה ובטיסון הקיימים. בנה בן ה-10 חוסן לפני 3 שנים. הבת, בת 6 שנים, חוסנה לפני שנתיים. מתוך ההסבר הנכון לגבי חיסון הילדים?","o":["א. החיסון המומת מכיל 4 זני ויורסים שנים וליכן יעילותו טובה יותר מהחיסון החי מוחלש.","ב. ניתן לחסן בחיסון חי מוחלש, הכן זקוק למתת חיסון אחת והבת זקוקה לשתי מנות חיסון.","ג. בת ה-6 זקוקה לחיסון מומת בשתי מנות נפרדות לעומת חיסון חי מוחלש במנה אחת.","ד. החיסון החי המוחלש ניתן תוך שרירית עם פחות תופעות של כאב מקומי לאחר מתן החיסון."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":24,"e":"ילדים מתחת לגיל 9 שמתחסנים בפעם הראשונה או שקיבלו רק מנה אחת לפני גיל 9 זקוקים לשתי מנות חיסון שפעת. הבן בן ה-10 חוסן כבר בגיל 7 ולכן זקוק רק למנה אחת. הבת בת ה-6 שקיבלה מנה אחת בלבד בגיל 4 זקוקה לשתי מנות השנה. חיסון חי מוחלש (LAIV) ניתן תוך-אפי ולא תוך-שרירי, מכיל 4 זנים כמו החיסון המומת, ואינו בהכרח יעיל יותר."},{"q":"בן 20, HIV אנטיגן חיובי וספירת CD4 נמוכה מ-200. מה ההמלצאות לניטול המקראה כעת?","o":["א. לבצע אק\"ג, להשלים HbA1C, ולהתם Baxero ו-MMR-I.","ב. לבדוק פרופיל שומנים, HBsAg, HCV Ab, ולהתם ב-Gardasil.","ג. לבדוק תפקודי כבד וכליות, לחסן ב-DTaP ו-Zostavax-I.","ד. הבחין עורי לשפחת PPD וחיסון פוליו OPV+OPV."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":13,"e":"בחולה HIV עם CD4<200 יש לבצע סקר זיהומים נלווים (HBV, HCV) ובדיקות בסיס (שומנים, תפקודי כבד/כליות) לפני תחילת טיפול אנטי-רטרו-ויראלי. Gardasil (HPV) מומלץ עד גיל 26. חיסונים חיים (MMR, Varicella, Zostavax) אסורים ב-CD4<200. PPD והזרקת חיסון OPV (חי) מסוכנים באימונוסופרסיה."},{"q":"בן 70, טובל ב-COPD. בשנה האחרונה החמרה אחת עם אשפוז עקב דלקת ריאות. שולט קוצר נשימה במאמצים, מעבדה ללא אאוזינופיליה. בתפקודי ריאה FEV1 48%, FEV1\\FVC 0.68. מה הטיפול ההתחלתי המתאים ביותר עבורו לפי GOLD?","o":["א. Inhaled Corticosteroids (ICS) + Long acting Beta-agonists (LABA).","ב. Long acting beta agonists (LABA) + Long acting muscarinic antagonists (LAMA).","ג. Roflumilast (Daliresp).","ד. Azenil (Azithromycin)."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":3,"e":"לפי GOLD, חולה עם FEV1 48% (Group B-C), החמרה אחת עם אשפוז ואין אאוזינופיליה - הטיפול המועדף הוא LABA+LAMA. ICS מתווסף רק אם יש אאוזינופיליה גבוהה או החמרות חוזרות למרות LABA+LAMA. שילוב ברונכודילטורים ארוכי טווח משני מסלולים הוא קו ראשון יעיל יותר מ-ICS בחולה זה."},{"q":"קראית מחקר RCT בו לא צוין שהופעל עקרון Intention To Treat Analysis. מה משמעות נתון זה לגבי תוצאות המחקר?","o":["א. התוצאות במחקר לא משקפות מחקר טיפולי (Intention To Treat).","ב. התוצאות במחקר לא משקפות את המציאות וסביר להניח שתאחוז התשירה המהחקר היה גבוה.","ג. התוצאות במחקר משקפות את המציאות כיון שמדובר במחקר RCT עם Per Protocol Analysis שהיא שיטה מדויקת יותר לקבלת האפקט המצופה.","ד. ביצוע Intention To Treat Analysis במחקר משקף את המציאות בעיקר על אותם נבדקים שעליהם התרופה לא השפיעה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":26,"e":"היעדר Intention To Treat (ITT) פירושו שהמחקר ניתח רק את המשתתפים שהשלימו את הפרוטוקול (Per Protocol Analysis). זה יוצר Selection Bias כי מי שנשר מהמחקר (בגלל תופעות לוואי או חוסר יעילות) לא נספר, ולכן התוצאות אופטימיות מדי ולא משקפות את המציאות הקלינית. ITT analysis כוללת את כל המשתתפים במקומם המקורי, גם אם נשרו."},{"q":"בת 35, הריון שבוע 21. ביצעה בדיקות דם ושתן כחלק מעקב הריון. בבדיקת שתן צמיחה של Streptococcus Group B (GBS) קטן מ- CFU/ml 1000. חשה בטוב, ללא תסמינים. מה הטיפול המומלץ?","o":["מתן טיפול אנטיביוטי כעת זנק בלידה.","טיפול אנטיביוטי מניעתי בלידה.","טיפול אנטיביוטי בשלב זה.","אין צורך בטיפול עקב ממצא זה."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":15,"e":"GBS בשתן בהריון (גם בכמות נמוכה) מעיד על קולוניזציה כבדה ומהווה אינדיקציה למניעה תוך ורידית בלידה (Intrapartum Antibiotic Prophylaxis). אין צורך בטיפול מיידי בשלב זה כיון שאין זיהום פעיל, אך יש לתת אנטיביוטיקה בלידה למניעת זיהום ביילוד. זהו אחד מגורמי הסיכון לזיהום GBS ביילוד."},{"q":"בן 50, בריא, פנה בשל פריחה אשר אובחנה כ-Rosacea. מתוך הטיפול המתאים ביותר כהן ראשון?","o":["א. קרם Elocom (Mometasone Furoate).","ב. קרם Metronidazole.","ג. משחת Benzac (Benzoyl Peroxide).","ד. טיפול פומי ב-Minocycline."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":11,"e":"Rosacea - קו ראשון הוא טיפול מקומי ב-Metronidazole gel/cream. סטרואידים מקומיים (Elocom) מחמירים Rosacea, Benzoyl Peroxide מגרה יתר על המידה, ו-Minocycline פומי שמור למקרים בינוניים-קשים או כשל בטיפול מקומי. הטיפול המקומי הוא תמיד קו ראשון במקרים קלים-בינוניים."},{"q":"בן 40, בריא בד\"כ, פנה בשל צרבת מספר פעמים בשבוע מזה חודשיים. ללא כאבים בבליעה וללא שיני במרתק או צבע הציאות. במעברה אנמיה קלה מחוסר ברזל, המוגלובין 13. על מה יש להמליץ בשלב הבא?","o":["מעקב ושינוי אורחות חיים.","ביצוע גסטרוסקופיה.","US בטן.","ביצוע pH monitoring."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":4,"e":"אנמיה מחוסר ברזל בגבר צעיר עם צרבת מחייבת גסטרוסקופיה לשלילת מקור דימום עיכולי עליון (כיב, שחיקה, גידול). אנמיה בגבר היא תמיד פתולוגית ומצריכה בירור פולשני גם בהיעדר סימני אזעקה אחרים כמו דיספגיה או ירידה במשקל."},{"q":"בן 25, ממצא מקרי של אנוריזמה מוחית (Intracranial Aneurysm). איזה מבין הנתונים הבאים מהווה סיכון לקרע של האנוריזמה?","o":["היותו גבר בגיל צעיר.","שותה שש כוסות קפה ביממה.","משתמש בקוקאין במסיבות.","מיקום אנוריזמה באונה פרונטלית."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":10,"e":"שימוש בקוקאין מהווה גורם סיכון משמעותי לקרע אנוריזמה מוחית עקב עלייה חדה ופתאומית בלחץ הדם והשפעה סימפטומימטית. גורמי סיכון נוספים לקרע כוללים עישון, יתר לחץ דם לא מאוזן וגודל אנוריזמה >7 מ\"מ. קפה בכמות סבירה אינו גורם סיכון מוכח, והיות גבר צעיר דווקא מפחית סיכון (נשים בסיכון גבוה יותר)."},{"q":"בן 81, ברקע מחלת Vitiligo-1 Hashimoto, מלין על נפולים בדיים ובאב בלשון. בבדיקות מעבדה:","o":["רמת חומצה פולית.","רמת ויטמין B12.","LDH, הפטוגלובין, בילירובין ישיר, קומבס ישיר.","ברזל, טרנספרין ופריטין."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":8,"e":"חולה עם Hashimoto (אוטואימוני) ו-Vitiligo מציג גלוסיטיס ונוירופתיה היקפית. השילוב של מחלות אוטואימוניות + תסמיני גלוסיטיס אטרופית ונוירופתיה מצביע על חסר B12 (אנמיה פרניציוזה). חסר B12 שכיח באוכלוסיה זו עקב gastritis אוטואימונית והופעה קלאסית עם תסמינים נוירולוגיים ושינויים בלשון."},{"q":"בת 17, בריאה, פונה בשל הממצא שבתמונה:","o":["Topical retinoid plus benzoyl peroxide.","Topical retinoid.","Topical antibiotic.","Oral Contraceptive."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":11,"e":"אקנה קלה-בינונית בבת 17 ללא דלקת משמעותית. טיפול קו ראשון הוא רטינואיד מקומי (טרטינואין/אדפלן) שמפחית היפר-קרטוזיס ומונע היווצרות קומדונים. Benzoyl peroxide מתווסף כשיש דלקת או papulo-pustules. אנטיביוטיקה מקומית לא מונותרפיה מסיבת עמידות, והורמונים לא קו ראשון."},{"q":"בן 8 חודשים, בריא בד\"כ, ילד בשבוע 30, ללא סיבוכים. לאחרונה אימו מספרת שנאשר בונה בזמן החלפת חיתול, נצפה גוש במפשעה, כאשר גרגס הגוש נעלם. יציאות תקינות. בבדיקה, הילד בניות, במפשעה הימנית ניתן למשש מסה חלקה וקשיחה שדגלה ממעט כאשר הילד בונה. אשכים נמושו בשק. בלחיצה על המסה ניתן להחזיר אותה פנימה. מה הצעד הבא בניהול המקרה?","o":["הפניה דחופה לחדר מיון לניתוח מיידי.","הרמת הרגליים וקירור עם קרח למפשעה.","העבכת כירור ילדים בקהילה לצורך ניתוח אלקטיבי בחקדם.","מדובר במצב שפיר שיחלוף עד גיל 5, בשלב זה מעקב בלבד."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":24,"e":"בן 8 חודשים עם בקע מפשעתי ניתן להחזרה (reducible inguinal hernia). למרות שהבקע ניתן להחזרה ואינו דחוף, בקע מפשעתי בילדים דורש תיקון כירורגי אלקטיבי בהקדם (בניגוד לבקע טבורי שעשוי להיסגר ספונטנית). הסיכון למאסר (incarceration) בילדים גבוה יחסית ולכן אין להמתין. ניתוח לא דרוש מיידית כי אין סימני מאסר."},{"q":"בת 52 מתלוננת על ירידה חד צדדית בשמיעה וטנטון פולסטילי משמאל. בבדיקה שמיעה הפרעה הולכתית חד צדדית משמאל. מהו החשד הקליני הסביר ביותר?","o":["מחלת מנייר (Ménière).","Acoustic neuromas.","Glomus Tumor.","Otitis Media with Effusio."],"c":2,"c_accept":[2,3],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":22,"e":"טנטון פולסטילי (pulsatile tinnitus) מאפיין גידולי גלומוס (Glomus tumor) בשל הזרימה העורקית הגבוהה בגידול הווסקולרי. הפרעה הולכתית יכולה להיגרם גם מ-Otitis Media with Effusion (נוזל באוזן התיכונה). מנייר ונוירינומה אקוסטית גורמות להפרעה חושית, לא הולכתית."},{"q":"בת 32, חצי שנה לאחר לידה, הנקה מאלה. במסגרת בירור שחזול לכאבי גסן, הומלץ על ביצוע CT עם מתן חומר ניגוד חוץ ורידי. הנוסופלת מתייצעת מה עליה לעשות מבחינת ההנקה. מה נכון להמליץ לה בהקשר התנקה?","o":["ניתן להמשיך הנקה כרגיל מיד לאחר הבדיקה.","ב-24 שעות הראשונות לאחר הבדיקה יש לשאוב ריקון של זאת תחליב לזרוק.","ב-48 שעות הראשונות לאחר הבדיקה יש לשאוב ריקון של זאת תחליב לזרוק.","עדיף לדחות את הטומפלת לביצוע MRI עם גדוליניום."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":15,"e":"חומרי ניגוד יודיים לווריד עוברים לחלב אם בכמויות זעירות (<1% מהמינון האימהי), והתינוק סופג מהם פחות מ-1% בדרך המעי. ה-ACR וה-AAP ממליצים להמשיך הנקה כרגיל ללא צורך בהפסקה או שאיבת חלב לאחר CT עם חומר ניגוד. אין סיכון משמעותי לתינוק, גם אם יש אלרגיה אימהית."},{"q":"איזה מבין המשפטים הבאים מתאר בצורה המדויקת ביותר את השיקולים לגבי הטיפול ב-Tamiflu (Oseltamivir) לשפעת עונתית?","o":["בנטופלים בסיכון נגבה לסיבוכי שפעת מומלץ להתחיל טיפול תרופתי ללא קשר למשך התסמינים.","בנשים בהריון קיימת קונטרה-אינדיקציה ליטיפול ב-Tamiflu.","התחלת הטיפול מותנית בהוכחה מעבדתית של זיהום בשפעת בבוכחות קלינית מתאימה.","הטיפול לא מקצר את משך החמלה."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":13,"e":"בחולים בסיכון גבוה לסיבוכי שפעת (קשישים, הריון, מחלות כרוניות) מומלץ להתחיל Oseltamivir מיד עם חשד קליני, גם מעבר ל-48 שעות מתחילת התסמינים, ללא צורך בהוכחה מעבדתית. בנשים בהריון התרופה בטוחה ומומלצת (ב' שגויה). הטיפול אכן מקצר את משך המחלה ב-1-2 ימים (ד' שגויה)."},{"q":"בן 48, טובל כ-10 שנים מ-Ulcerative Colitis. קולונוסקופיה אחרונה לפני כשנתיים הדגימה Pancolitis. מטופל ב-Rafassal (Mesalazine). תחת הטיפול מאוזן ומרגיש טוב, ללא שלשולים או כאבי בטן. מהי ההמלצה לגבי המשך מעקב?","o":["כל עוד המטופל מאוזן יש לבצע מעקב שנתי של רמות קלפרוטקטין בלבד.","קולונוסקופיה כל 5 שנים.","קולונוסקופיה כעת ובהמשך כל 1-2 שנים.","בדיקת CT-Enterography כל שנתיים."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":4,"e":"חולה עם Ulcerative Colitis מעל 8-10 שנים עם Pancolitis נמצא בסיכון גבוה לפיתוח סרטן המעי הגס, ולכן מחייב מעקב תכוף בקולונוסקופיה כל 1-2 שנים עם ביופסיות רנדומליות לזיהוי דיספלזיה מוקדמת. המעקב צריך להתחיל כעת משום שעברו כבר שנתיים מהקולונוסקופיה האחרונה."},{"q":"בן 45, מתלונן על כאב גב תחתון מזה שנה. בבדיקתו ללא חסר נוירולוגי, ללא חום, ללא הגבלה בתנועות הפרקים או הגב. איזה מבין הנתונים הבאים יכול להעות דגל אדום?","o":["עובד בעבודה פיזית קשה.","אמונה שכאב גב מדיק ויוביל לנכות.","הכאב מחמיר במנוחה.","רקע של שימוש בהרואין."],"c":3,"c_accept":[2,3],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":9,"e":"**התשובות הנכונות: ג' או ד' (multi-accept) — שתיהן דגלים אדומים**\n\nדגלים אדומים (Red Flags) בכאב גב תחתון מצביעים על פתולוגיה רצינית הדורשת בירור דחוף:\n- גיל >50, טראומה משמעותית, חום\n- סרטן בעבר, ירידה במשקל לא מוסברת\n- תסמינים נוירולוגיים (חולשה, תפקוד סוגרים, אוכף-anesthesia)\n- **כאב במנוחה / כאב לילי** (תשובה ג') — חשד לממאירות או זיהום\n- **שימוש ב-IV drugs / היסטוריה של הרואין** (תשובה ד') — סיכון לאוסטאומיאליטיס/דיסקיטיס\n\n**תשובה ב' (אמונה שכאב יוביל לנכות)** — זוהי **'דגל צהוב' (Yellow Flag)**, גורם פסיכו-סוציאלי המנבא כרוניות אך אינו דגל אדום למחלה רצינית.\n\n**תשובה א' (עבודה פיזית)** — גורם סיכון אך לא דגל אדום.\n\nמקור: Goroll Primary Care Medicine 8e, ch.147 (Back Pain)."},{"q":"בת 27, פונה עקב פריחה שורפת ומגרדת בשתי הידיים מזה מספר ימים, כמתואר בתמונה.","o":["Papilloma Virus.","Herpes Simplex.","Adenovirus.","Rubella."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":11,"e":"הרפס סימפלקס יכול לגרום ל-herpetic whitlow - זיהום כואב ומגרד באצבעות עם וזיקולות קבוצתיות. מופיע בעיקר אצל עובדי בריאות או ילדים עם HSV-1 פומי. הופעה דו-צדדית בידיים עם וזיקולות שורפות ומגרדות תואמת זיהום הרפטי. טיפול תומך או אציקלוביר במקרים חמורים."},{"q":"בת 39, בריאה בד\"כ. מגיעה בתלונה של הפרשה מפטמה שמאל. ידוע לפני שנתיים וחצי, הפסיקה להניק לפני שנתיים. סנכרה אובחנה עם סרטן חשד בגיל 74. בבדיקתה – הפרשה לבנבנה מפטמה שמאל, בלחיצה מופיעה בכמות קטנה נג גם מימין. לא נימוש גושים בשדיים. מה הצעד הבא לקידום האבחנה?","o":["בדיקת רמות Estrogen + Progesterone.","בדיקה לרמות LH + FSH.","בדיקת הריון.","MRI מוח."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":14,"e":"הפרשה דו-צדדית מהפטמות (galactorrhea) באישה שהפסיקה להניק לפני שנתיים מחייבת קודם כל שלילת הריון, שהוא הגורם הפיזיולוגי השכיח ביותר. רק לאחר שלילת הריון ממשיכים לבירור הורמונלי (prolactin, TSH) או הדמיה. הפרשה דו-צדדית (לא דימומית) בדרך כלל לא מעידה על ממאירות."},{"q":"בת 45 פונה למרפאה עקב בלט עין מימין מזה מספר חודשים. בבדיקתה הממצא הבא:","o":["שדה ראייה ממוחשב.","CT ראש.","רמת TSH.","Schirmer Test."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":7,"e":"בלט עין חד-צדדי מתקדם במשך חודשים מחייב הדמיה לשלילת מסה אורביטלית (גידול, דלקת, מחלה חודרנית). CT ראש/אורביטה הוא הבדיקה הראשונית המתאימה. TSH רלוונטי רק בבלט דו-צדדי עם חשד למחלת בזדאו. שדה ראייה ו-Schirmer אינם בדיקות אבחנתיות ראשוניות לבלט חד-צדדי."},{"q":"בת 15 עולה בת 15 עולה חדשה, עברה ניתוח טחול בגיל 7 על רקע Spherocytosis. בפנקס החיסונים מתועדים החיסונים הבאים: 4 מנות של (PCV13 (Prevenar ומנה אחת של (Pneumovax (PPV23 סמוך לבריתת הטחול. ממולץ לחסן את הנערה בכל החיסונים הבאים, פרט ל?","o":["מנה נוספת של תרכיב Pneumovax (PPV23).","Haemophilus Influenza Type B וחיסון למנינגוקוק.","חיסון שפעת בתרכיס נגאלי מסוג Flumist.","3 מנות של חיסון נגד נגיף הפפילומה Gardasil 9."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":13,"e":"חולה אספלנית נמצאת בחוסר חיסון (immunocompromised) ואסור לתת לה חיסונים חיים מוחלשים. Flumist הוא חיסון שפעת מוחלש חי (live attenuated) ולכן התווית נגד. יש לחסן בחיסון שפעת מומת (inactivated). שאר החיסונים (PPV23 נוסף, Hib, מנינגוקוק, HPV) כולם מומלצים ובטוחים לאספלניה."},{"q":"בעשור האחרון חלה עלייה בשכיחות (Prevalence) של COPD בקרב מטופלי המרפאה בה אתה עובד. כל ההסברים הבאים אפשריים, פרט ל?","o":["בשנים האחרונות הוכנס למל' התרופות משאף חדש שהוכח כמוריד תמותה בקרב חולי COPD.","לפני 5 שנים נוספה בדיקת תפקודי נשיפה לבדיקות הסקירה ההמולצות עבור מעשנים 40 שנות קופסא ומעלה, מבוצע אחת ל-5 שנים.","לפני 10 שנים נפתח מרכז זיווג ליגול ייחודי בסמוך למרפאתך שרבים מגדיריו היגו תקלאים לשעבר.","מחקר שנעשה בשנה האחרונה הראה עלייה ניכרת בשיעורי העישון בישראל בקרב עצירים בגילאי 18-25."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":3,"e":"Prevalence מושפע מגורמים המגדילים מספר החולים הקיימים (ירידה בתמותה, שיפור אבחון, הגירה של חולים). עישון חדש בצעירים ישפיע על Incidence, אך ייקח עשרות שנים עד להתפתחות COPD קליני ושינוי ב-Prevalence הנוכחי. משאף מורד תמותה (א), שיפור אבחון (ב), והגירת חולים (ג) - כולם מעלים Prevalence מיידית."},{"q":"בן 80, ברקע יתר לחץ דם, ייעץ ראשוני. מטופל ב-Norvasc (Amlodipine) ו-Prolol (Propranolol). מלין על התכווצות בגובבים (Gastrocnemius) מזה שלושה חודשים. ללא תלונות נוספות. כל הטיפולים הבאים מקובלים במצבו, פרט ל?","o":["היגמעות מ-Plantar Flexion של הרגל.","לשקול החלפת Norvasc (Amlodipine) ב-Tritace (Ramipril).","לשקול הפסקת / החלפת Propranolol.","היגמעות משתייה מופרזת של אלכוהול."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":2,"e":"התכווצויות בגובבים (muscle cramps) הן תופעת לוואי שכיחה של Amlodipine (CCB). Propranolol הוא חוסם בטא לא סלקטיבי עם פרופיל תופעות לוואי של עייפות וברונכוספאזם, אך לא cramps. טיפול נכון: להחליף את ה-Amlodipine ל-ACEI (Ramipril), לא להפסיק את ה-Propranolol שאינו גורם לבעיה."},{"q":"כל המטופלים הבאים מתלוננים על הפרעה בראייה המתאימה לירוד (Cataract), פרט ל?","o":["בן 60 המתלונן שיש גוון צהבהב-חום לכל מה שרואה, גם מקרוב וגם מרחוק.","בן 50 המתלונן על בוהק (glare) לבן בנהיגת לילה.","בן 40, מתלונן על ירידה בחדות הראייה דווקא כאשר ישן אור חזק מסביב.","בת 60, מתלוננת על הופעת כתם במרכז שדה הראייה בשבועיים האחרונים."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":17,"e":"ירוד (cataract) מתאפיין בהחמרה בתאורה חזקה (glare), גוון צהבהב, וירידה הדרגתית בראייה. כתם מרכזי חד (שבועיים) מצביע על ניוון מקולרי (AMD) ולא על ירוד. תשובות א-ג מתארות תסמינים אופייניים לירוד בגילאים שונים."},{"q":"בן 74, אובחן לאחרונה כסובל ממחלת אלצהיימר בדרגה בינונית ובעייות התנהגות ניכרות. כל האפשרויות הטיפוליות הבאות מומלצות עבורו, פרט ל?","o":["Memantine (Namenda).","קנאביס רפואי.","טיפול נפשי.","Aduhelm (Aducanumab)."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":17,"e":"Aducanumab מיועד למחלת אלצהיימר קלה בלבד ולא לדרגה בינונית. התרופה שנויה במחלוק רב והוכחות לאפקטיביות מוגבלות. Memantine מאושר לאלצהיימר בינונית-קשה, טיפול נפשי יעיל לבעיות התנהגות, וקנאביס רפואי נחקר לטיפול ב-BPSD (Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia)."},{"q":"בת 64, ברקע תשמנת יתר. סובלת מכאבי בשתי הרכניים שמתוחמרים בירידה במדרגות ובנסיאת משקל. מותרפים לקראת הערב ומקלים במנוחה. בבדיקתה ללא אודם או חום מקומי. כל ההמלצות הבאות מתאימות להקלת מצב המטופלת, פרט ל?","o":["להביא את גובה האסלה.","להיעזר במקל הליכה.","להרגל עלייה במדרגות.","לרדת במשקל."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":9,"e":"אוסטאוארתריטיס של הברכיים. יש להימנע מפעילות שמחמירה את הכאב - במקרה זה עלייה וירידה במדרגות. מנגד, הרמת מושב האסלה, שימוש במקל, והורדה במשקל - כולם מפחיתים עומס על מפרק הברך ומקלים על הסימפטומים."},{"q":"בת 30 סובלת מזה כשנה וחצי מכאבים זז צדדיים באגן עם הקרנה לרקסוק. הכאבים המופיעים מספר ימים לפני חווסת בזמן קיום יחסים עם חיזרה עמוקה. בבדיקה הופנית נגושה מסה אבנית רגישה. המטופלת מבקשת טיפול בשל הכאבים. כל הטיפולים הבאים הוכחו כיעילים למצגה, פרט ל?","o":["Decapeptyl (GnRH Analogue).","Danazol (Danazol).","Naxyn (Naproxen).","Estrofem (Estradiol)."],"c":3,"c_accept":[3],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":14,"e":"אנדומטריוזיס מטופלת בGnRH analogs, Danazol, ו-NSAIDs כמו Naproxen שמפחיתים דלקת וכאב. טיפול באסטרוגן בלבד (Estradiol) מחמיר אנדומטריוזיס מכיוון שהאסטרוגן מעודד צמיחת רקמת אנדומטריום אקטופית ואינו מהווה טיפול יעיל - דרוש דיכוי הורמונלי או אנטגוניזם."},{"q":"לכל המטופלים המלינים כולם על שלשול מימי ללא דם או ריר וללא חום, אין לבצע בדיקת צואה להמתחמב?","o":["בת 25, בריאה, מטפלת במעון לילדים. מזה 5 ימים שלשול.","בן 27, בריא, סטודנט. שלשול מזה שבועיים.","בן 45, בריא, עובד בנייה. אושפז למשך יממה בשל כאבים בכתף. מרגיע שחרור מילוי על שלשול.","בת 57, מיגרנה, ברקע Giant cell arteritis מטופלת בפרדניזון 10 מ\"ג מזה 5 חודשים. שלשול מזה 5 ימים."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":13,"e":"בחולה שאושפז לאחרונה (יממה בבית חולים) עם שלשול מימי לאחר השחרור, יש חשד ל-C. difficile הקשור לאשפוז או לחשיפה לאנטיביוטיקה. לכן דווקא במקרה זה יש צורך בבדיקת צואה (toxin assay). כל האחרים: שלשול פשוט בבריאים או שלשול בחולה מדוכאת חיסונית (פרדניזון) - מצריכים בדיקה."},{"q":"בת 30, ברקע השמנת יתר, חסמונת מטבולית, סוכרת, עישון. מטופלת בגלולות משולבות למניעת הריון. נשאית של הגן Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer (HNPCC). כל הבאים מהווים גורם סיכון לגידול ממאיר של רירית הרחם במטופלת זו, פרט ל?","o":["השמנת יתר.","גלולות משולבות למניעת הריון.","שחלות פוליציסטיות.","נשאות של הגן HNPCC."],"c":1,"c_accept":[1],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":14,"e":"גלולות משולבות מכילות אסטרוגן ופרוגסטרון - הפרוגסטין מגן על רירית הרחם מפני היפרפלזיה והפכה ממאירה. השמנה, PCOS (עם אנובולציה כרונית), ו-HNPCC הן גורמי סיכון מבוססים לסרטן רירית רחם. הפרוגסטין מאזן את ההשפעה הפרוליפרטיבית של אסטרוגן."},{"q":"לכל הטסופילים הבאים הופא חייב להעניק טיפול רפואי, פרט ל?","o":["אישה בהריון אשר מבקשת לבצע ניתוח קיסרי בניגוד להמלצה הרפואית.","מטופל עם פעילה קוגניטיבית אשר לא משתף פעולה.","מטופל שבור על דעת עצמו לטיפולו של הופא אחר ועת מבקש להזר.","מטופל במצב חירום רפואי אשר בשל מצבו הגופני או הנפשי לא נתן הסכמה מדעת לביצוע הטיפול."],"c":0,"c_accept":[0],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":26,"e":"אישה בהריון מוסמכת לסרב לניתוח קיסרי גם בניגוד להמלצה רפואית - עקרון האוטונומיה והסכמה מדעת. בשאר המצבים קיימת חובת טיפול: מטופל לא משתף פעולה זקוק להערכה והחלטה על כשירות, במצב חירום ניתן לטפל ללא הסכמה (הצלת חיים), ומטופל שנשבר על דעתו ממשיך לקבל טיפול עד למעבר מסודר. עיקרון רפואי-משפטי בסיסי של הסכמה מדעת ואוטונומיה."},{"q":"בת 45, נשואה ללא ילדים. מספרת כי בעלה מקלל ומעליב אותה ויוצאו עליה. אילו מהאמירויות הבאות אינן להיות במכתב הרפואי ממך?","o":["\"אני לא אשמה ואליו אחד אין כזנות למוות כבר.\"","\"האם את מרגישה שחייו בסכנה והאם יש לו נשק?\"","\"אני לא צריכה מערכת יחסים כזו, הוא לא ראוי לך.\"","\"אם תרגישי מאוימת, האם יש לך מקום אלכוהל?\"."],"c":2,"c_accept":[2],"t":"2025-Jun","st":null,"ti":26,"e":"בייעוץ לאישה מוכה, הרופא צריך להעריך סיכון, לתת מידע ולתמוך - אך לא לתת עצות ישירות כמו 'הוא לא ראוי לך'. תפקידו לאפשר לה קבלת החלטות עצמאית, לא להנחות. שאלות על סכנה ומקום מפלט הן חלק מהערכת בטיחות תקנית. גישה מכילה ולא שיפוטית חיונית."},{"q":"בת 52 בריאה, ללא תלונות, ללא היסטוריה משפחתית לסרטן שד. מתי יש להתחיל במעקב ממוגרפיה שגרתי לפי הנחיות משרד הבריאות הישראלי?","o":["מיידית, כבר עברה את גיל ההתחלה (50)","בגיל 55","רק אם יש BRCA חיובי","בגיל 45"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":20,"e":"ממוגרפיה סקר בישראל: נשים בגילאי 50-74 כל שנתיים (הבדיקה חינם במסגרת סל הבריאות). נשים עם BRCA/סיפור משפחתי מובהק מתחילות מוקדם יותר (גיל 30) עם MRI. בת 52 ללא גורמי סיכון — צריכה להתחיל מיד."},{"q":"בן 55 בריא, לא-מעשן, ללא היסטוריה משפחתית לסרטן מעי הגס, מבקש המלצות לסקר. מה הגישה המומלצת?","o":["אין צורך בסקר עד גיל 60","קולונוסקופיה כל 10 שנים החל מעכשיו, או FIT שנתית — שני המסלולים מקובלים","רק FIT שנתית","CT קולונוגרפיה כל 5 שנים"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":20,"e":"סקר סרטן מעי הגס בישראל 50-74: שני מסלולים שווי-ערך — (1) קולונוסקופיה כל 10 שנים, או (2) FIT (בדיקת דם סמוי בצואה) שנתית. USPSTF עודכן ל-45-75 ב-2021. קולונוסקופיה חשובה במיוחד למי שלא מסוגל לסמך על מעקב שנתי של FIT."},{"q":"בת 30 בריאה, מעולם לא עברה פאפ-סמיר, פעילות מינית משנה הלחונה. מה מומלץ מבחינת סקר צוואר הרחם לפי הנחיות עדכניות בישראל?","o":["להמתין עד גיל 35","Pap + HPV co-testing כל 5 שנים (מועדף על פני פאפ בלבד בגיל 30+)","HPV בלבד","פאפ שנתית"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":20,"e":"סקר צוואר רחם בישראל: גילאי 25-29 — פאפ ציטולוגי בלבד כל 3 שנים. גילאי 30-65 — co-testing (פאפ + HPV) כל 5 שנים הוא הגישה המועדפת (או פאפ לבד כל 3 שנים אם אין HPV). מעל 65 וסבב שלילי תקין — ניתן להפסיק. Co-testing עדיף בגלל רגישות גבוהה יותר לגילוי נגעי precursor."},{"q":"בן 67 מעשן פעיל (40 חפיסה-שנים), לא-סימפטומטי, מגיע לבדיקה שגרתית. האם יש מקום לסקר סרטן ריאות?","o":["אין סקר מומלץ לסרטן ריאות בישראל","LDCT שנתית — USPSTF ממליץ לגילאי 50-80 עם ≥20 חפיסה-שנים, פעיל או הפסיק לפני ≤15 שנים","צילום חזה שנתי","רק אם יש תסמינים"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":20,"e":"USPSTF 2021: LDCT שנתית לגילאי 50-80 עם 20+ חפיסה-שנים של עישון, פעיל או שהפסיק לפני ≤15 שנים. חולה זה (67, 40 חפיסה-שנים) עומד בקריטריונים. בישראל הסקר אינו מובנה בסל, אבל יש לתת מידע ולהפנות אם המטופל מעוניין ומסוגל לממן. צילום חזה שגרתי לא הוכח יעיל."},{"q":"בן 62 מבקש להעריך האם לבצע PSA לסקר סרטן ערמונית. ללא היסטוריה משפחתית. מה הגישה הנכונה?","o":["להפנות מיד ל-PSA וביופסיה אם מעל 4","Shared decision-making — יש לדון ביתרונות (גילוי מוקדם) ובחסרונות (overdiagnosis, תופעות לוואי של טיפול) ולכבד העדפה","לסרב מפורשות — PSA אסור","PSA רק אם DRE חיובי"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":20,"e":"USPSTF לגבי PSA (2018): Shared Decision Making לגילאי 55-69 (grade C) — היתרונות (הורדת תמותה קטנה) מול החסרונות (overdiagnosis, ניתוחים, מגבלות טיפוליות ~50% של המגולים). מעל 70 לא מומלץ (grade D). בישראל הגישה דומה — סקר PSA אינו חלק מהסל למבוגרים ללא גורמי סיכון, אך ניתן לבקש בהסכמה מודעת."},{"q":"בת 45 עם אם שעברה סרטן שד מאובחן בגיל 48. האם יש שינוי בהמלצות הסקר?","o":["להתחיל ממוגרפיה מיד (גיל צעיר ב-10 שנים מגיל האבחנה של האם), ולשקול ייעוץ גנטי ל-BRCA","להמתין לגיל 50 כרגיל","להפנות מיד לניתוח מניעתי","אין צורך, סיכון לא-מוגבר"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":20,"e":"סיפור משפחתי מדרגה ראשונה: התחלת סקר 10 שנים לפני גיל האבחנה של הקרובה (במקרה זה 48-10 = 38, כך שבגיל 45 כבר באיחור). בנוסף — ייעוץ גנטי ל-BRCA1/2 מותנה בפרופיל משפחה (גיל אבחנה, מספר קרובות, סוג סרטן, ascendence יהודית אשכנזית). BRCA+ משנה פרוטוקול: MRI שנתי בשילוב עם ממוגרפיה."},{"q":"בן 72 בריא. האם להמשיך סקר קולונוסקופיה?","o":["למקסם עד גיל 85","להפסיק לחלוטין בגיל 70","להמשיך עד גיל 75 אם תוחלת חיים >10 שנים; בגילאי 76-85 shared decision; מעל 85 לא מומלץ","רק לפי תסמינים"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"FM-Core","st":null,"ti":20,"e":"USPSTF 2021: סקר קולונוסקופיה חד-משמעית מומלץ עד 75 (grade A); 76-85 — shared decision (grade C) בהתחשב בתוחלת חיים ובסיכוי שהסקר יקדם את בריאות החולה; מעל 85 — לא מומלץ (grade D). העיקרון: סקר מונע מוות שמתחיל לקרות 10-15 שנים אחרי הבדיקה — מטופל צריך לחיות מספיק זמן כדי ליהנות מההטבה."},{"q":"אישה 65 עם שלושה Pap שליליים בעשור האחרון, HPV שלילי. האם יש צורך להמשיך סקר צוואר הרחם?","o":["להמשיך עד גיל 75","ניתן להפסיק — סקר לא מומלץ מעל 65 עם היסטוריה שלילית מספקת","רק פאפ שנתי","רק אם פעילות מינית"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":20,"e":"USPSTF + ישראל: ניתן להפסיק סקר צוואר הרחם מעל 65 אם יש 'adequate negative screening history' — 3 פאפים תקינים ברציפות או 2 co-tests שליליים ב-10 השנים האחרונות, כולל אחד ב-5 השנים האחרונות. יוצאים: היסטוריה של CIN2/3+, חיסון HPV לא רלוונטי לצורך ההפסקה."},{"q":"בן 50 מבקש בדיקת סקר לסרטן מעי הגס אך מסרב לקולונוסקופיה. מה החלופה התקפה ביותר?","o":["CEA בדם","FIT שנתית (או Cologuard DNA כל 3 שנים אם זמין)","צילום חלחולת","בדיקת דם סמוי (hemoccult guaiac) שנתית"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":20,"e":"חלופות לקולונוסקופיה: FIT (Fecal Immunochemical Test) שנתית היא הטובה ביותר — רגישות ~80% לסרטן, סגוליות >95%, מוגבלת לדם בטווח הדיסטלי. Cologuard (FIT-DNA) רגישות גבוהה יותר לפוליפים מתקדמים אבל זמינות מוגבלת ישראלית. CEA לא מתאים לסקר (רגישות נמוכה במחלה מוקדמת). guaiac הוחלף על ידי FIT בגלל רגישות גבוהה יותר וללא הגבלות דיאטה."},{"q":"בת 58, BRCA1+ ידוע, ללא סרטן. מה תכנית הסקר והמניעה המומלצת?","o":["ממוגרפיה שנתית בלבד","MRI + ממוגרפיה שנתית מגיל 25-30; דיון במסטקטומיה מניעתית; כריתת שחלות-חצוצרות דו-צדדית (RRSO) סביב גיל 35-40","רק סקר גניקולוגי","אין התערבות — רק סקר רגיל"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":20,"e":"ניהול BRCA1+: (1) MRI שד שנתי מגיל 25-30 + ממוגרפיה שנתית מגיל 30. (2) דיון במסטקטומיה דו-צדדית מניעתית (מפחיתה סיכון ~90%). (3) **RRSO** (כריתת שחלות וחצוצרות, risk-reducing salpingo-oophorectomy) בין 35-40 — מפחיתה תמותה. (4) PSA + MRI ערמונית לגברים BRCA+. ייעוץ גנטי חובה. רוב המטופלות בישראל עם BRCA1 יהודיות אשכנזיות (3 מוטציות שכיחות: 185delAG, 5382insC, 6174delT)."},{"q":"אישה בת 40 שואלת על סקר שחלות. מה הגישה העדכנית?","o":["CA-125 + אולטרסאונד שנתית","אין סקר מומלץ לאוכלוסייה הכללית; רק BRCA+ או Lynch — דיון ב-RRSO ו/או US+CA-125","רק US אגני שנתי","ביופסיה שגרתית מגיל 50"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":20,"e":"סרטן שחלות: USPSTF נגד סקר באוכלוסייה כללית (grade D) — תוצאות חיוביות-שווא גבוהות, תמותה לא יורדת ב-trials (PLCO, UKCTOCS). נשים עם BRCA או Lynch: דיון ב-RRSO לאחר השלמת ילודה; בינתיים — ייתכן US אגני + CA-125 כל 6 חודשים (אך ללא הוכחה ברורה להפחתת תמותה). סימפטומים מתמידים (נפיחות, שובע מוקדם, תכיפות שתן) — להפנות מיד."},{"q":"בן 40 עם כבד שומני לא אלכוהולי (NAFLD) + סוכרת סוג 2. מה מתאים לעריכה לסקר סרטן הכבד?","o":["אין סקר מומלץ","US כבד + AFP כל 6 חודשים — שיטת הסקר המקובלת ל-HCC בשחמת/סיכון גבוה; NAFLD בלבד ללא שחמת עדיין שנוי במחלוקת","CT שנתי","ביופסיה סדרתית"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":20,"e":"סקר HCC: מומלץ בשחמת כבד (כל סיבה) + HepB פעילה גם ללא שחמת + NAFLD עם שחמת מוכחת — US כבד + AFP כל 6 חודשים. ב-NAFLD עם פיברוזיס מתקדם (F3) הגישה הולכת מומלצת יותר ויותר. הערכת פיברוזיס ראשונית: FIB-4 score ו-APRI. סוכרת + NAFLD = סיכון מוגבר — הפניה לגסטרו לבירור שלב פיברוזיס."},{"q":"תינוק בן חודשיים מגיע לביקור טיפת חלב. אמו חששת מחיסונים. אילו חיסונים ניתנים לפי תוכנית החיסונים בגיל חודשיים בישראל?","o":["MMR + HPV","DTaP-IPV-Hib + PCV13 + Rotavirus + HepB (מנה 2)","BCG + HepB בלבד","רק רוטה"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":13,"e":"גיל חודשיים בטיפת חלב: (1) משושה (DTaP-IPV-Hib-HepB): דיפתריה, טטנוס, שעלת, פוליו, המופילוס, הפטיטיס B — מנה ראשונה. (2) PCV13 פנוימוקוק — מנה 1. (3) רוטה-וירוס (דרך הפה) — מנה 1. המנה השנייה של רוטה בגיל 4 חודשים. BCG ניתן במרבית בתי חולים בלידה, HepB נוספת בלידה. MMRV בגיל 12 חודשים, HPV בכיתה ח'."},{"q":"ילדה בת 13 בכיתה ח' מקבלת הודעה על חיסון HPV במסגרת בית הספר. מה נכון לגביו?","o":["חיסון HPV רק לבנות","HPV ניתן לבנים ולבנות בכיתה ח' — 2 מנות בהפרש 6 חודשים (גיל ≤15 מספיקות 2 מנות)","3 מנות חובה תמיד","רק אחרי התחלת פעילות מינית"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":13,"e":"תכנית חיסונים ישראל — HPV: ניתן לבנות ולבנים בכיתה ח' (גיל 13-14). עד גיל 15 — 2 מנות במרווח 6 חודשים (לוח הולך וקטן). מעל 15 — 3 מנות (0, 1-2, 6). חיסון Gardasil-9 מכסה 9 סרוטיפים, כולל 16, 18 (~70% מסרטן צוואר הרחם) + 6, 11 (קונדילומטה). חיסון HPV היעיל ביותר לפני חשיפה מינית — אך מועיל גם אחרי."},{"q":"אישה בת 68 מבקשת חיסונים מתאימים לגילה. מה הדגשים?","o":["רק שפעת","שפעת שנתית, pneumococcal (PCV15 או PCV20 → PPSV23 אחרי שנה), Zoster חדש (Shingrix) 2 מנות, Tdap כל 10 שנים, RSV מעל 60 — לשקול","רק פנוימוקוק","אין צורך בחיסונים"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":13,"e":"חיסוני מבוגרים מעל 65 (הנחיות ACIP 2023-2024): (1) שפעת שנתית (עדיפות high-dose או adjuvanted מעל 65). (2) פנוימוקוק: PCV20 חד-פעמי או PCV15 ואז PPSV23 אחרי שנה. (3) Shingrix (recombinant zoster) — 2 מנות מגיל 50+, יעיל יותר מ-Zostavax החי שכבר אינו בשימוש. (4) Tdap פעם + Td כל 10 שנים. (5) RSV — חדש ב-2023, מומלץ לגילאי 60+ כ-shared decision."},{"q":"אישה בהריון בשבוע 30. אילו חיסונים מומלצים בהריון?","o":["שום חיסון בהריון","Tdap בכל הריון (שבוע 27-36) להגנה על הילוד משעלת; שפעת אם עונת שפעת; COVID לפי המלצה; RSV (חדש)","רק חיסון שפעת","MMR בהריון"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":13,"e":"חיסון בהריון: (1) **Tdap בכל הריון** (גם אם מחוסן בעבר) בשבוע 27-36 — נוגדנים עוברים לעובר, מגנים נגד שעלת בימים הראשונים (גיל שיא תמותת שעלת). (2) שפעת עונתית — מגינה על אם ועובר. (3) COVID — לפי המלצה. (4) RSV monoclonal (Nirsevimab) לתינוק אחרי לידה. **חיסונים חיים אסורים בהריון**: MMR, ואריצלה, LAIV — ממתינים לאחר לידה."},{"q":"בן 24 חזר מטיול בהודו לפני חודשיים, מגיע לרופא המשפחה להמלצות לנסיעה הבאה לדרום אמריקה. מה מתאים כעת?","o":["אף חיסון","Yellow Fever (חובה לחלק ממדינות דרום אמריקה, עד 10 ימים לפני), HepA (2 מנות), Typhoid, מעקב אחר HepB, לדיון: כלבת, קדחת צהובה-הטיפוס, דלקת ראשית קרום המוח","רק חיסון שפעת","רק MMR"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":13,"e":"טיול לדרום אמריקה — המלצות: (1) **Yellow Fever** — חובה לכניסה למדינות אנדמיות (ברזיל, פרו) — ICVP. (2) **HepA** — 2 מנות בהפרש 6 חודשים (מספיקה אחת להגנה מיידית). (3) **Typhoid** — דרך הפה או זריקה. (4) **HepB** — בייחוד אם תרפואה אפשרית. (5) **כלבת** pre-exposure אם הרחוק מטיפול רפואי. (6) **מלריה** כימיופרופילקסיס + הגנת יתושים DEET. לוודא MMR/ואריצלה מעודכנים."},{"q":"ילד בן שנה מגיע לחיסון. אימו מדווחת שהילד קיבל אנטיביוטיקה השבוע עקב דלקת אוזניים. האם לדחות חיסון?","o":["לדחות עד 2 שבועות אחרי סיום אנטיביוטיקה","לא לדחות — אנטיביוטיקה אינה התווית-נגד; לחסן לפי לוח הזמנים","לדחות חיסונים חיים בלבד (MMR) עד סיום הטיפול","לחסן רק פעיל"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":13,"e":"התוויות-נגד לחיסון: **אנטיביוטיקה אינה התווית-נגד**. גם לא מחלות קלות (URI, חום קל). התוויות-נגד אמיתיות לחיסונים חיים: מדוכאי חיסון חמור, הריון, טיפול אימונוסופרסיבי גבוה. תגובה אלרגית חמורה (anaphylaxis) לחיסון קודם או מרכיב — התווית-נגד ספציפית. טיפולי סטרואידים: <20mg pred או <2 שבועות — לא מונע; >2 שבועות סטרואידים גבוהים — להמתין חודש."},{"q":"אישה בת 30 מטופלת ב-biologics (anti-TNF) עקב מחלת קרוהן. מה הגישה לחיסונים?","o":["כל החיסונים ללא שינוי","חיסונים מומתים (שפעת, pneumococcal, Tdap) — כן; חיסונים חיים (MMR, ואריצלה, LAIV, Zoster LIVE) — אסורים; Shingrix (recombinant) מותר","אסור כל חיסון","רק Pfizer"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":13,"e":"אימונוסופרסיה (biologics, DMARDs חזקים, chemo): (1) חיסונים מומתים **בטוחים** — שפעת (IIV, לא LAIV), pneumococcal (PCV20 + PPSV23), Tdap, HPV, HepB. (2) חיסונים חיים **אסורים** — MMR, ואריצלה, LAIV, Yellow Fever (חריג במקרים מיוחדים), Zoster-live (לא בשימוש עוד). (3) **Shingrix** (recombinant, לא-חי) — מומלץ מגיל 19+ בחולים מדוכאי חיסון! (4) חיסון מומתים לפני התחלת ביולוגיים אם אפשר. (5) חיסון חי — 4 שבועות לפני התחלה, או חודשים אחרי סיום."},{"q":"אישה בת 75 מעולם לא חוסנה נגד שלבקת חוגרת. מה ההמלצה?","o":["Zostavax (חי) — המנה הטובה ביותר","Shingrix (recombinant, 2 מנות במרווח 2-6 חודשים) — מומלץ לכל המבוגרים מעל 50, גם אם היה זוסטר בעבר","רק אם היה לה זוסטר קודם","אין צורך מעל 70"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":13,"e":"Shingrix: recombinant, לא-חי, **2 מנות במרווח 2-6 חודשים**. יעילות >90% במניעת shingles ו-PHN (פוסט-הרפטיק נוירלגיה). מומלץ מגיל 50+ (ACIP) וגם מגיל 19+ במדוכאי חיסון. יתרונות על פני Zostavax (שכבר לא זמין): יעיל יותר, בטוח במדוכאים. אם היה לה זוסטר בעבר — עדיין לחסן (לפחות 6 חודשים אחרי הזוסטר). ללא מגבלת גיל עליונה."},{"q":"עובדת סיעוד בת 28 עם תוצאת PPD חיובית (12 מ\"מ) ולא חוסנה ב-BCG לדבריה. מה הניהול?","o":["לתת BCG מיידית","צילום חזה לשלילת TB פעיל, ואם שלילי — טיפול ב-LTBI (INH 9 חודשים או rifampin 4 חודשים); BCG לא ניתן","אנטיביוטיקה פרופילקטית ללא בירור","רק מעקב"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":13,"e":"PPD חיובי: (1) שלול TB פעיל (צילום חזה, סימפטומים). (2) אם שלילי + גורם סיכון (עובד סיעוד) → latent TB (LTBI) — לטפל להפחית סיכון להתפתח ל-active TB. (3) אופציות: INH 9 חודשים (רגיל), INH+rifapentine 3 חודשים (3HP, מרווח שבועי), rifampin 4 חודשים (אם alcohol/drug concerns). **BCG לא ניתן למבוגרים לרוב** (יעילות מוגבלת, ומפריע לפענח PPD עתידי). בישראל — IGRA (QuantiFERON) במקום PPD לרוב, במיוחד אם BCG בעבר."},{"q":"תינוק בן 6 חודשים עם אם HIV+. אילו חיסונים מותרים?","o":["כל החיסונים כרגיל","חיסונים מומתים — כן; חיסונים חיים (MMR, ואריצלה, רוטה) תלוי בחלון CD4 — ב-CD4 נמוך לא לתת; BCG אסור בתינוקות HIV+","אסור כל חיסון","רק שפעת"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":13,"e":"תינוק HIV-exposed / HIV+: (1) **BCG אסור** ב-HIV+ (סיכון BCG-itis). (2) **רוטה-וירוס (חי)** — בטוח בתינוקות HIV-exposed, אבל הטיפוס חי — שיקול דעת. (3) **MMR, ואריצלה** — תלוי במצב אימוני (CD4% בתינוק): אם >15% — לתת; אם מדוכא קשות — לדחות. (4) חיסונים מומתים (DTaP, IPV, Hib, HepB, PCV) — ללא הגבלה. (5) שפעת ממותת מגיל 6 חודשים. ניהול מתקדם במרפאה ייעודית."},{"q":"בחור בן 45 קיבל סדרה מלאה של HepB בצעירותו. עכשיו חשוף לדם של חולה HepB+ (דקירה). מה הבירור והטיפול?","o":["HBIG + חיסון מחדש מיידי","בדוק anti-HBs — אם >10 mIU/mL יש הגנה, לא צריך כלום; אם פחות/לא ידוע — HBIG + booster בקלות זמין","אין צורך בבירור","HBIG בלבד"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":13,"e":"חשיפה להפטיטיס B בעובד מחוסן: (1) **בדוק anti-HBs level** — בדיקה דחופה. (2) אם ≥10 mIU/mL — יש חסינות, אין צורך בהתערבות. (3) אם <10 mIU/mL או לא מגיב ידוע — HBIG + מנת בוסטר תוך 24 שעות (אידיאלית 7 ימים). (4) אם לא מחוסן בעבר — HBIG + התחלת סדרה שלמה (0, 1, 6 חודשים). מקור שלילי ל-HBsAg — אין צורך. **HCV אין וקסין/HBIG — רק מעקב סרולוגי**."},{"q":"ילדה בת 2 עם היסטוריה של פרכוס-חום פשוט לפני 3 חודשים. יש לתת MMR + ואריצלה היום לפי לוח החיסונים. מה הגישה?","o":["לדחות כל חיסון חי קבוע","לתת MMR וואריצלה כרגיל — פרכוס-חום פשוט אינו התווית-נגד; יש לידע שיש סיכוי מוגבר לפרכוס-חום אחרי MMR (8-14 יום)","רק MMR, לא ואריצלה","לדחות ב-6 חודשים"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":13,"e":"פרכוס-חום פשוט — **אינו התווית-נגד לחיסונים**. חשוב לדעת: MMR (וחיסון שעלת) יכולים לגרום לחום עם שיא סביב יום 8-14, ולכן סיכון מוגבר לפרכוס-חום באותו חלון. יש ליידע את ההורים. אין חיסון משולב MMRV-at-12m-ProQuad בילדים עם היסטוריה של פרכוס — נותנים MMR ו-ואריצלה בנפרד (סיכון מוגבר לפרכוס ב-MMRV מאוחד). פרכוס מורכב / אפילפסיה פעילה — התייעצות עם נוירולוג."},{"q":"בת 32 מעשנת חפיסה ביום מבקשת גלולה למניעת הריון. מה הגישה?","o":["לתת COC ללא מגבלה","COC (המכילות אסטרוגן) אסורות — עישון >15 סיגריות/יום או גיל ≥35 עם עישון; חלופות: progestin-only pill, IUD (Cu או LNG), Depo","רק Depo","תיקון מחזור בלבד"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":14,"e":"עישון + COC = סיכון מוגבר לאירועים תרומבואמבוליים. **קטגוריות WHO**: גיל <35 + עישון <15/יום — קטגוריה 3 (סיכון עולה על יתרון); גיל <35 + עישון >15/יום — קטגוריה 3-4; גיל ≥35 + כל עישון — קטגוריה 4 (אסור). ב-32 עם חפיסה/יום (20 סיגריות) — COC אסור. חלופות מותרות: POP (פרוגסטין בלבד), IUD (Cu-T או Mirena), Depo-Provera, השתל (Nexplanon — לא זמין בישראל), LARC מועדף."},{"q":"אישה בת 30 לאחר לידה שלישית, מבקשת אמצעי ארוך-טווח יעיל מאוד. מה המומלץ?","o":["COC","LARC: IUD נחושת (Cu-T, 10 שנים) או LNG-IUD (Mirena, 8 שנים) או השתל — יעילות >99%, לא תלוי במשתמש","קונדום בלבד","Rhythm method"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":14,"e":"LARC (Long-Acting Reversible Contraception) = שיטה ראשונה-בחירה לפי ACOG ו-WHO: (1) **Cu-IUD** — נחושת, ללא הורמונים, 10-12 שנים, יעיל גם להריון חירום. (2) **LNG-IUD (Mirena)** — levonorgestrel מקומי, 8 שנים, מקטין דימום וסתי (bonus בחולות אנדומטריוזיס/מנוראגיה). (3) **Nexplanon** — השתל תת-עורי, 3 שנים (לא זמין בארץ). יעילות LARC: **>99%** (זהה לעיקור), לא תלוי במשתמש. מומלץ כפיתרון קו ראשון ל-nulliparous ול-postpartum."},{"q":"אישה בת 25 עם פעילות מינית לא מוגנה לפני 72 שעות. מה האופציה היעילה ביותר להריון-חירום?","o":["LNG 1.5mg (Plan B) — מוגבל ל-72 שעות, יעילות יורדת עם זמן","Cu-IUD — היעיל ביותר (99%+), עד 5 ימים אחרי היחסים; מתאים גם להתחיל ב-LARC לטווח ארוך","ספירת ימים","Ulipristal acetate 30mg — טוב עד 72 שעות בלבד"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":14,"e":"אפשרויות הריון חירום — מדורג לפי יעילות: (1) **Cu-IUD** — היעיל ביותר (>99% הפחתת הריון), עד 5 ימים אחרי יחסים. יתרון כפול: ממשיך כאמצעי מניעה LARC אחרי. (2) **Ulipristal acetate (ellaOne) 30mg** — יעילות טובה עד **120 שעות (5 ימים)**, טוב יותר מ-LNG במיוחד בימים 72-120 ובאישה עם BMI >25. (3) **LNG 1.5mg (Plan B)** — עד 72 שעות, פחות יעיל ב-BMI גבוה. ב-72 שעות בדיוק — כל השלוש אופציות, אך IUD עדיף."},{"q":"אישה בת 28 עם היסטוריה של DVT לפני שנה בלבד (provoked עקב ניתוח). מה אמצעי המניעה המתאים?","o":["COC (להפחית סיכון עתידי)","אמצעים ללא אסטרוגן: LARC (Cu-IUD, LNG-IUD), POP, Depo — לא להשתמש ב-COC/patch/ring (אסטרוגן)","רק קונדום","Sterilization דחוף"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":14,"e":"היסטוריה של VTE (DVT/PE) = **התווית-נגד מוחלטת לאסטרוגן** (CDC MEC קטגוריה 4): COC, Evra patch, NuvaRing אסורים. זה כולל גם DVT provoked אם בתוך השנה, או DVT בלתי-מוסבר ללא קשר לזמן. חלופות מותרות: **Cu-IUD** (ללא הורמונים — בטוח ביותר), **LNG-IUD**, **POP**, **Depo-Provera** — כל אמצעי פרוגסטין-בלבד בטוח. שימוש במניעה מצויה ולאחר DVT — להתחיל 6 שבועות אחרי סיום אנטיקואגולציה אם הסיכון חלף."},{"q":"בת 17 מבקשת מניעת הריון, נסתרת מהוריה. מה ההיבטים החוקיים והקליניים?","o":["אסור בלי הסכמת הורים","קטינה בוגרת דעת יכולה לקבל אמצעי מניעה ללא הודעה להורים (עיקרון סודיות של מתבגרים); יש לדון באופציות, לעודד שיח עם הורה סומך אם אפשר","רק קונדום","רק עד גיל 18 אפשר לתת"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":14,"e":"סודיות מתבגרים ומניעת הריון בישראל: קטינה 'בוגרת דעת' (mature minor) יכולה לקבל אמצעי מניעה, בדיקות STI, ובדיקת הריון **ללא הסכמת הורים**. זה נגזר מעיקרון הסודיות הרפואית והצורך להגן על בריאות מתבגרים. יש לדון: סיכוני STI (לשלב קונדום), היבטי הסכמה, חברתי-רגשי (HEEADSSS). LARC (IUD) מותאמים גם לנוללי-פארוס. תמיד לעודד שיח עם הורה תומך אם אפשרי, אך לא חובה."},{"q":"בת 40 מעשנת חפיסה ביום, עם סוכרת סוג 2 + יתר ל\"ד קל (140/90) + BMI 32. מבקשת אמצעי מניעה. מה מתאים?","o":["COC","פרוגסטין בלבד: Cu-IUD (עדיף, ללא הורמונים), או LNG-IUD, POP, Depo — לא אסטרוגן עקב עישון+גיל+HTN","Patch","NuvaRing"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":14,"e":"הצטברות גורמי סיכון (עישון מעל גיל 35 + HTN + BMI גבוה + סוכרת עם פגיעה בכלי דם) — COC/patch/ring קטגוריה 4 (אסור). **Cu-IUD** (ללא הורמונים) הוא ה-safest — גם לא משפיע על מטבוליזם, ל\"ד, או מערכת הקרישה. LNG-IUD ו-POP בטוחים. Depo (DMPA) — בטוח אבל להימנע בחולות עם אוסטיאופורוזיס (מפחית BMD). **Sterilization** — שיקול אם משפחה שלמה."},{"q":"אישה בת 35 בהנקה בלעדית, 3 חודשים אחרי לידה. מה אמצעי המניעה המתאים?","o":["COC רגיל","POP (מיני-pill progestin-only) בטוח בהנקה; LARC בטוח; IUD — ממתינים 6 שבועות פוסט-פרטום; אין אסטרוגן בששת החודשים הראשונים","Patch","קונדום בלבד"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":14,"e":"מניעה בהנקה: **אסטרוגן אסור בששת החודשים הראשונים** — COC/patch/ring מפחיתים ייצור חלב וגם סיכון VTE גבוה פוסט-פרטום. **מותר**: (1) LAM (Lactational Amenorrhea Method) ב-6 חודשים ראשונים אם הנקה בלעדית + אמנוראה + <6 חודשים פוסט — 98% יעילה. (2) **POP** (מיני-pill) — בטוח מיידית אחרי לידה. (3) **LNG-IUD או Cu-IUD** — ממתינים 6 שבועות (סיכון תאלוקס עם insertion קרובה ללידה). (4) Depo-Provera — בטוח. (5) קונדום — בטוח תמיד."},{"q":"אישה בת 22 מבקשת COC ואינה בהריון. אילו בדיקות הכרחיות לפני התחלת טיפול?","o":["בדיקת דם מלאה + זהות + תפקודי כבד","מדידת לחץ דם + אנמנזה (גורמי סיכון ל-VTE, מיגרנה עם אאורה, עישון, סיפור משפחתי, תרופות) — אין צורך בבדיקת אגן או מעבדה לצורך התחלה","פאפ סמיר חובה","US אגני"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":14,"e":"לפני COC: **חובה רק ל\"ד + אנמנזה מכוונת** (WHO/CDC MEC, ACOG): (1) בדיקת ל\"ד — להימנע אם >140/90 ללא בירור. (2) אנמנזה: VTE אישי/משפחתי, מיגרנה עם אאורה (התווית-נגד!), עישון (גיל ≥35), מחלות לב, סוכרת עם סיבוכים, מחלת כבד פעילה, סרטן שד, תרופות (rifampin, aenzymes inducers מפחיתים יעילות). **אין צורך** בפאפ, US אגני, או מעבדה — מהווים חסמים ללא ראיות. בדיקת הריון אם מחזור לא רגיל."},{"q":"אישה בת 28 עם מיגרנה עם אאורה. איזה אמצעי מניעה בטוח?","o":["COC","אמצעים ללא אסטרוגן: LARC (Cu או LNG-IUD), POP, Depo — מיגרנה עם אאורה = התווית-נגד מוחלטת ל-COC (סיכון שבץ)","Patch","NuvaRing"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":14,"e":"**מיגרנה עם אאורה = התווית-נגד מוחלטת לאסטרוגן** (WHO MEC קטגוריה 4) — סיכון שבץ איסכמי מוכפל בנשים עם אורה על רקע COC. מיגרנה ללא אאורה בגיל <35 — קטגוריה 2 (אפשר אבל עם זהירות). חלופות: (1) **Cu-IUD** — שיא הבטיחות, ללא הורמונים. (2) **LNG-IUD/POP** — אפשרי, הכחשת תכיפות. (3) **Depo-Provera** — אפשרי. **אסור**: COC, patch, ring. התקף מיגרנה חמור לראשונה על COC — להפסיק מיד ולהעריך."},{"q":"אישה בת 19 קיבלה Mirena לפני 6 שבועות. מתקשרת בבהלה — לא ראתה את השרוכים לפני קרוב לעצמם. מה המלצה?","o":["לא חשוב","להיבדק — השרוכים יכולים להיסבך לסובב או לזוע; אם לא נראים: US אגני לוודא מיקום (לא expulsion) — אם IUD במקום, להמשיך; אם expulsion או perforation — לפעול בהתאם","להוציא ה-IUD מיד","להחליף ל-COC"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":14,"e":"שרוכי IUD לא נמצאים: סיבות — (1) שרוכים סבובים/מכורבלים בצוואר הרחם (הכי שכיח). (2) **Expulsion** (1-5% בשנה ראשונה, גבוה יותר ב-nulliparous, postpartum insertion). (3) **Perforation** (<1/1000, יכולה להיות סמויה). (4) הריון עם IUD במקום. **גישה**: US אגני → אם IUD במקום → להמשיך, לא צריך לעשות כלום. אם לא במקום — X-ray בטן (לשלול perforation מחוץ לרחם) → הוצאה ניתוחית אם צריך. בינתיים אמצעי גיבוי."},{"q":"נערה בת 15 הגיעה עם אמה לבדיקה שגרתית. מה נכון לגבי ראיון ה-HEEADSSS?","o":["לעשות את כל הראיון בנוכחות אם","לראיין לבד חלק מהזמן — חובה לפרוטיחות מתבגר; לציין בפתיחה את מחויבות הסודיות ואת החריגים (איום על חיים)","רק בנוכחות הורה","לא רלוונטי מתחת גיל 16"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":25,"e":"HEEADSSS = בדיקה הוליסטית לחולה מתבגר. עקרונות: (1) **ראיון לבד** — לפחות חלק מהמפגש ללא הורה, מגיל 11-12. (2) **הצהרת סודיות** בתחילת מפגש: 'מה שתספר/י נשאר בינינו, אלא אם אני חושב/ת שמישהו בסכנה.' (3) **חריגים לסודיות**: כוונת התאבדות/רצח, התעללות, סיכון חיים. (4) אם נדרש לדווח — ליידע את המתבגר לפני. HEEADSSS: **H**ome, **E**ducation/employment, **E**ating, **A**ctivities, **D**rugs, **S**exuality, **S**uicide/depression, **S**afety."},{"q":"מתבגרת בת 14 מתלוננת על חרדה ומציינת שהיא חותכת את עצמה מדי פעם. אמה אינה יודעת. מה הגישה?","o":["להזעיק אמה מיד","חקירה ב-4 שלבים: (1) מה הגורם לכאב רגשי? (2) תדירות + כוונה (NSSI לעומת SI) + אמצעים. (3) שלום כללי והגנה. (4) ייעוץ/טיפול; חובה ליידע הורה אם יש סיכון חיים (כוונת התאבדות, פצעים עמוקים) — עם בדיאלוג עם המתבגרת","לא להתייחס","להפנות לחדר מיון מיד"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":25,"e":"NSSI (Non-Suicidal Self-Injury) נפוץ במתבגרים (15-20%). הערכה: (1) **כוונה** — NSSI (להקל מצוקה, לא רוצה למות) לעומת SI (כוונה למות). (2) **אמצעים** — חתיכה שטחית לעומת חיתוך עמוק, כוויות, חניקה. (3) **תדירות** + **מה המצוקה** (חרדה, דיכאון, IPV, הטרדה, פשיעה). (4) **בית ספר, משפחה, טראומה**. (5) **הפניה לטיפול נפשי**. **חובה ליידע הורה אם**: כוונה התאבדותית, פציעה שמסכנת חיים, התעללות. בלי — ניתן לשמור סודיות. במקרים רבים, יש לעזור למתבגרת לספר להורה בסיוע המטפל."},{"q":"נער בת 15 שמעלה במשקל משמעותי בשנתיים האחרונות, מתחבאת מאכילה בנוכחות אחרים, תקופות של בולמוסים עם הקאות. מה הבאמת הכי סביר?","o":["Anorexia nervosa","Bulimia nervosa — בולמוסים + התנהגות מפצה (הקאות, שלשלנים, פעילות גופנית מופרזת) + משקל תקין/מעל","Binge eating disorder בלבד","דיכאון"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":25,"e":"Bulimia nervosa: (1) בולמוסים חוזרים (כמות גדולה + אובדן שליטה). (2) **התנהגויות מפצה**: הקאות מכוונות, שלשלנים, תרופות משתנות, צום, פעילות גופנית מופרזת. (3) עצמי-אומדן מושפע מרות ממשקל/צורה. (4) **משקל תקין עד עודף** (מבדיל מ-anorexia). סימנים פיזיים: Russell's sign (יבלת על גב כף יד), שחיקת אמייל, היפרטרופיה של בלוטת הפאראוטיד, heart rate irregularity, היפוקלמיה, alkalosis metabolic. טיפול: CBT ± SSRI (fluoxetine FDA-approved ל-bulimia, מגיל 12+)."},{"q":"נער בת 17 שואל על PrEP ל-HIV. מה מתאים?","o":["PrEP לא מתאים לקטינים","PrEP (Truvada או Descovy) מומלץ למתבגרים בסיכון גבוה — גברים עם גברים, מחליפי שותפים רבים, שימוש בסמים IV; בדיקת HIV + HepB + תפקוד כליות לפני; מעקב כל 3 חודשים","רק אחרי חשיפה","רק ל-18+"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":25,"e":"**PrEP (Pre-Exposure Prophylaxis)** למתבגרים: מאושר מגיל 12+ (FDA 2018 ל-TDF/FTC). אינדיקציות: MSM עם סיכון מוגבר (שותפים רבים, שותפים HIV+ עם VL לא מדוכא), שימוש בסמים IV, שותפים סרוסטטוס לא-ידוע. **בדיקות לפני**: HIV (חייב שלילי!), HepB (אם חיובי — עליה להמשיך אחרי הפסקת PrEP), Creatinine, תפקודי כבד, STI (סרטיפיליס, גונוריאה, כלמידיה). **מעקב כל 3 חודשים**: HIV, STI. PrEP מפחית סיכון ~99% כשנלקח כמומלץ. DoxyPEP חדש: doxy 200mg within 72h של יחסים לא מוגנים — מפחית STI."},{"q":"נערה בת 16 מתלוננת על כאבי בטן תכופים ועייפות. ב-HEEADSSS היא מדווחת שבן-הזוג שלה 'יכול לכעוס' ושהיא 'לא יכולה לצאת עם חברות'. מה הבאה הבאה?","o":["לתת משכך כאבים","להעריך עבור IPV (Intimate Partner Violence) — חשד כבד לפי סימנים: תלונות סומטיות ללא ממצא, שליטה חברתית, פחד; תשאול מכוון, הציעה משאבים, תכנית בטיחות","רק הפניה לאנדוסקופיה","לתת שאלון דיכאון"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":25,"e":"IPV במתבגרים (teen dating violence) — דפוסים: שליטה, קנאה, בידוד חברתי, איומים, פגיעה פיזית/מינית/כלכלית. **סימני דגל**: תלונות סומטיות חוזרות (כאבי בטן/ראש ללא ממצא), דיכאון/חרדה, הסתגרות, נפילת ציונים. **תשאול SAFE**: **S**tress/Safety ('אני שואל את כל מי שמגיע אלי...'), **A**fraid/Abused (פיזי, מילולי), **F**riends/Family (מישהו מודע?), **E**mergency plan. **פעולות**: מעטפת בטיחות, מספר חירום, הפניה לגורם מקצועי (עובד סוציאלי בית-ספר). **חובת דיווח**: בישראל — לא חובה למבוגרת, אבל בקטינה <18 — דיווח לעוס, שירותים חברתיים."},{"q":"נער בן 16 שואל באיזו עקביות להשתמש בקנאביס. הוא משתמש 3-4 פעמים בשבוע. מה להדגיש?","o":["אין שום השפעה","שימוש סדיר בקנאביס בגיל צעיר פוגע בהתפתחות מוחית (עד 25), בציונים, בכושר הנהיגה, וגורם לתלות; סיכון ניכר יותר להפרעות פסיכוטיות; ייעוץ + חקירת מוטיבציה","רק בעיות כליה","אין סיכון פסיכוטי"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":25,"e":"קנאביס במתבגרים: (1) **פגיעה בהתפתחות מוח** — prefrontal cortex מתבגר עד גיל ~25; שימוש כבד לפני — נזק קוגניטיבי עמוק, IQ ירידה. (2) **פסיכוזה** — שימוש כבד סיכון X2-4 לסכיזופרניה, במיוחד אם גנוטיפ רגיש (COMT Val158Val). (3) **Cannabis Use Disorder** — ~9% מהמשתמשים מפתחים תלות; במתבגרים 17%. (4) **ציונים ונשירה**. (5) **נהיגה**. (6) **CHS** (Cannabinoid Hyperemesis Syndrome) בשימוש ממושך. גישה: motivational interviewing, הפחתת נזק, הפניה לגמילה אם התנגדות. אל תעצור — שיתוף והערכה."},{"q":"נערה בת 15 מרגישה שהיא 'בן בלוע בגוף נערה'. מבקשת ייעוץ. מה הגישה?","o":["לשלוח לטיפול אמטי","אישור, הערכה עם מטפל מיומן ב-gender-affirming care, תמיכה חברתית; אם עומד בקריטריונים — GnRH analogs (דיכוי בשלות מינית) או hormones (testosterone) בתכנית שלבים; כיוון לפסיכולוג/אנדוקרינולוג ילדים","הורמונים מיד ללא הערכה","להתעלם — חולף לבד"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":25,"e":"Gender dysphoria במתבגר: (1) **אישור וקבלה** ראשית. (2) **הערכה עם צוות multi-disciplinary**: אנדוקרינולוג ילדים, פסיכולוג/פסיכיאטר עם הכשרה ב-gender-affirming. (3) **Stage 1**: GnRH analogs (puberty blockers) — דיכוי בשלות מינית, הפיך, מגיל Tanner 2 (בד\"כ ~10-13). (4) **Stage 2**: הורמוני מינוי שמאומץ (testosterone ל-FTM, estradiol + anti-androgen ל-MTF), בד\"כ מגיל 14-16. (5) **Stage 3**: ניתוחים (bottom surgery) בד\"כ 18+. **תוצאות**: מחקרים מראים שיפור משמעותי ברווחה נפשית, ירידה בסיכוי התאבדות. תמיכה משפחתית גורם ניבוי מרכזי."},{"q":"נער בן 16 נצפה עם ראיה מפוטמת ברכב הורה. בבדיקה: דיכאון + ציונים נופלים. מה הבאמת השכיחה ביותר?","o":["טרופאני דיכאון בלבד","דיכאון ± שימוש בחומרים (משותפים לעתים תכופות); להעריך רעיונות אובדניים, גישה לנשק/תרופות, תמיכה, וניהול; SSRI (fluoxetine ב-FDA) + CBT; הערכה תדירה","סכיזופרניה","בעיה אורתופדית"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":25,"e":"דיכאון במתבגרים: (1) **שיעור** — 8-15% שנתי. (2) **התאבדות** — סיבת מוות שנייה בגילאי 15-24 בישראל. (3) **הערכה**: PHQ-A (ילדים) או PHQ-9, CRAFFT (לסמים), Columbia Suicide Severity Rating. (4) **גישה לאמצעים** — לבקש מההורים להסיר נשק, תרופות אם משפחה מסוכנת. (5) **טיפול**: fluoxetine (FDA-approved מגיל 8), CBT, תמיכה משפחתית. **סיכון 'black box'** — הקפצה באובדנות בחודשיים הראשונים של SSRI; מעקב צמוד. (6) **שילוב עם סמים** נפוץ — לטפל בשני המצבים. (7) **הפניה לפסיכיאטר ילדים** אם חמור."},{"q":"נערה בת 14 עם ציונים נופלים, עייפות, ועלייה במשקל. אם כל זה מלווה בשיער דק, עצירות, ויובש בעור — מה הסיבה הסבירה?","o":["דיכאון בלבד","תת-תפקוד בלוטת תריס — לבדוק TSH + free T4; אם מוגבר וסימפטומי → תחליף levothyroxine","אנמיה","פרחות"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":25,"e":"תת-תפקוד בלוטת התריס במתבגר: סימפטומים לעיתים נסתרים (עייפות, עלייה במשקל, ריכוז ירוד — נראה כדיכאון או עצלות). **סימנים פיזיים**: יובש בעור, עצירות, נשירת שיער, bradycardia, delayed reflexes, delayed puberty. **סיבה שכיחה**: Hashimoto (thyroiditis אוטו-אימונית) — Anti-TPO/Anti-TG חיוביים. **בירור**: TSH + free T4 (± anti-TPO). **טיפול**: Levothyroxine (מוסרר לפי משקל: ~1.6 mcg/kg/יום בילדים). מעקב TSH כל 6-8 שבועות עד יציבות. בלוטה מוגדלת (goiter) שכיחה בהאשימוטו."},{"q":"נער בן 15 דיווח ב-HEEADSSS שיש לו מחשבות אובדניות עם תכנית לפגיעה בעצמו בסופשבוע. אין גישה לנשק. מה השלב הבא?","o":["לשלוח הביתה ולראות בעוד שבוע","סיכון אקוטי גבוה — ליידע את ההורים, להפנות מיידית לחדר מיון פסיכיאטרי / קופת חולים לבירור ואבטחה; עד הגעה לטיפול לא להשאיר ללא השגחה","לתת מרשם SSRI ולשחרר","רק מעקב טלפוני"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":25,"e":"סיכון אקוטי להתאבדות (חלוקה לפי תכנית + intent): (1) **רעיונות אובדניים + תכנית + כוונה** = **סיכון גבוה** → חייב לשלב הורים (חובה, גם אם פגיעה בסודיות), הפניה מיידית ל-חדר מיון פסיכיאטרי / NSS (Safety Network), לא להשאיר ללא השגחה. (2) **תכנית ללא כוונה** = סיכון בינוני — הערכה דחופה, תכנית בטיחות, כיוון לפסיכיאטר תוך 24-48 שעות. (3) **רעיונות ללא תכנית** = מעקב צמוד + הפניה. **Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS)** — הכלי המומלץ. **חריג סודיות**: סיכון חיים = **חובה לדווח/לשלב משפחה**."},{"q":"אישה בת 35 מגיעה עם פציעה של 'נפלתי על המדרגות'. ממצאים: חבורות בשלבי החלמה שונים על הזרועות, קיצור נשימה מרצון לשפה כאשר בעלה נוכח. מה הגישה?","o":["לטפל בפציעה ולשחרר","לבודד אותה מבן הזוג, לשאול שאלות SAFE/HITS בסודיות, לתעד בזהירות, להציע מקלט ומשאבים חירום (מרכז אגודה, 118 רווחה), מספר חירום, תכנית בטיחות","לדווח למשטרה ללא הסכמתה","להעמיד פנים שלא מזהים"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":18,"e":"חשד IPV (Intimate Partner Violence) — **דגלים אדומים**: פציעות לא-תואמות לסיפור, חבורות בשלבי החלמה שונים, פחד נוכחות בן זוג, תסמינים סומטיים חוזרים, דיכאון/חרדה, שימוש מוגזם בשירותי בריאות. **ראשית — בידוד מבן זוג** (לא לשאול בנוכחותו). **SAFE**: Stress/Safety, Afraid/Abused, Friends/Family, Emergency. **HITS screening**: Hurt, Insulted, Threatened, Screamed — ≥10 נקודות = חיובי. **חשוב**: כיבוד אוטונומיה — לא לכפות דיווח (במבוגרת בוגרת ובעלת דעת), אבל לתעד, לתת משאבים: **אגודה למען נפגעות אלימות (118), מקלט (116-016)**. אם ילד בבית — **חובת דיווח לעו\"ס**."},{"q":"מבוגר בן 82 עם דמנציה מגיע לטיפת סיעוד עם חבורות מרובות + תת-משקל + אוברדוזת תרופות חוזרות. הבת-מטפלת אינה נעימה כשמדברים עם אביה לבד. מה חובת הרופא?","o":["לבדוק ולשחרר","חשד להתעללות בקשישים (פיזית, הזנחה); **חובת דיווח בישראל לעו\"ס לקשיש בלשכת הרווחה** — חוק הסעד (סעד אישי) + חוק הזקן; תכנית בטיחות, הערכה בית על ידי עו\"ס","רק לדבר עם הבת","רק מעקב"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":18,"e":"התעללות בקשישים בישראל — **חובת דיווח חוקית** (חוק הזקן, תיקון לחוק הסעד): כל 'איש מקצוע' (רופא, אחות, עו\"ס) חייב לדווח לעו\"ס לקשיש ברשות המקומית על חשד לפגיעה בקשיש חסר-ישע. **סוגי התעללות**: (1) פיזית — חבורות, שברים, פצעי לחץ מוזנח. (2) רגשית — ביזוי, איום, בידוד. (3) פיננסית — גניבה, ניצול חשבון. (4) מינית. (5) **הזנחה** (active/passive) — מזון, טיפול, תרופות, היגיינה. **דגלים אדומים**: פגיעות ללא הסבר, תת-תזונה, דהידרציה, מטפל תלוי פיננסית. **פעולה**: בידוד מהמטפל לבדיקה, תיעוד, דיווח, תכנית בטיחות, אבחנת capacity."},{"q":"אישה בהריון שבוע 24 מגיעה עם חבורות. מודה ב-IPV. האם לדווח?","o":["חובה לדווח — יש ילד על הדרך","בישראל אין חובת דיווח על אלימות נגד אישה מבוגרת ובוגרת-דעת גם בהריון; **חובה לדווח אם יש ילד אחר בבית** הנחשף לאלימות (חשיפה = פגיעה); הציעי מקלט, תכנית בטיחות, עו\"ס, מעקב צמוד להריון (הסיכון לפציעת רחם גבוה)","לכבד סודיות — לא להתערב","להפנות למדור קטינים"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":18,"e":"IPV בהריון — **סיכון גבוה ביותר**: פגיעה ישירה ברחם, placental abruption, לידה מוקדמת, לידת שקט, בריחה לסמים/אלכוהול, משקל לידה נמוך. **חוק בישראל**: אלימות נגד אישה בוגרת — אין חובת דיווח (כיבוד אוטונומיה), אלא אם: (1) יש ילד אחר נחשף (חובה לדווח לעו\"ס — חשיפה לאלימות = פגיעה בילד). (2) איום על חיי אישה (הפניה למיון). **פעולות**: תיעוד מפורט בתיק (תמונות אם הסכמה), תכנית בטיחות (מספר חירום, בגדים מוכנים, מסמכים), הפניה ל-**מרכז טיפול בנפגעות אלימות**, מעקב מיילדותי תדיר, תמיכה מנטלית."},{"q":"ילד בן 7 מגיע עם שברים בשלבי החלמה שונים, עיכוב התפתחותי, ופחד ברור ממטפל. חובת הרופא?","o":["רק לטפל בשבר","**חובת דיווח מיידית** לפי חוק הנוער (טיפול והשגחה) — רופא חייב לדווח לפקיד סעד לענייני נוער (עו\"ס ילדים ברשות המקומית) על חשד להתעללות/הזנחה בילד מתחת 18; ממלא טופס 223","רק לדבר עם ההורה","ממשיך במעקב בלבד"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":18,"e":"התעללות בילדים — **חוק הנוער (טיפול והשגחה) סעיף 368ד לחוק העונשין**: כל אדם שיש לו יסוד סביר לחשוב שילד נפגע מהתעללות חייב לדווח — ייעוד 'חובת דיווח'. רופא, אחות, מורה — **חייבים**. **הדיווח**: לפקיד סעד (עו\"ס ילדים ברשות המקומית) או למשטרה. **אין** צורך בהסכמת ההורים; **אין** לחקור בעצמך (אומת מערכת). **טופס 223** — דיווח לעו\"ס. **סוגי פגיעה**: (1) פיזית — שברים לא-תואמים, חבורות בעין/אוזן, כוויות. (2) מינית — סימנים אופייניים, התנהגות מינית מוקדמת. (3) רגשית — ביזוי, איום. (4) **הזנחה** — פיזית, רפואית, חינוכית, רגשית. (5) **חשיפה לאלימות במשפחה**. דיווח מוגן חוקית גם אם התברר ש'אין'."},{"q":"אישה בת 28 לאחר אונס, מגיעה לחדר מיון תוך 12 שעות מההתקפה. מה הפעולות הבאות?","o":["לשחרר עם משכך כאבים","(1) הערכה רפואית ופסיכולוגית, (2) אוסף ראיות בסכמת רפואי-משפטית — אתר ארצי לטיפול בתקיפה מינית (חדרי מיון עם ערכה), (3) הריון חירום (Cu-IUD או ulipristal תוך 120 שעות), (4) PEP ל-HIV תוך 72 שעות, (5) אנטיביוטיקה לכיסוי STI, (6) HepB חיסון/HBIG, (7) הפניה לטיפול פסיכולוגי חרום (מרכז סיוע לנפגעות תקיפה מינית 1202), (8) תיעוד למשטרה אם האישה מסכימה","להמתין עד מחר","רק אנטיביוטיקה"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":18,"e":"ניהול לאחר תקיפה מינית — **מיידי**: (1) **ערכת רפואי-משפטית** תוך 72-120 שעות — לא לרחוץ/להתקלח, שמירת בגדים (יש חדרי מיון ייעודיים בישראל עם צוות מיומן). (2) **הריון חירום** — Cu-IUD (היעיל ביותר, עד 5 ימים), Ulipristal 30mg (עד 120 שעות), LNG 1.5mg (עד 72 שעות). (3) **STI פרופילקסיס**: Ceftriaxone 500mg IM + Doxycycline 100mg BID × 7 ימים + Metronidazole 2g PO × 1 (מכסה גונוריאה, כלמידיה, טריכומונס). (4) **HIV PEP**: Tenofovir + Emtricitabine + Dolutegravir × 28 ימים (אידיאלי <72 שעות). (5) **HepB**: אם לא מחוסנת — HBIG + חיסון; אם מחוסנת — בדוק anti-HBs. (6) **HPV** — רלוונטי אם לא מחוסנת. (7) **טיפול נפשי** — מרכז סיוע 1202. **דיווח למשטרה — בהסכמת הנפגעת** (אלא אם קטינה)."},{"q":"בני הזוג (שניהם בריאים, 45-48) מגיעים יחד לרופא המשפחה. האישה מתלוננת על כאבי ראש חוזרים. הבעל עונה על כל השאלות במקומה ומתקן אותה. מה הדגלים האדומים?","o":["רגיל","**חשד ל-IPV** בדפוס של coercive control — שליטה חברתית, המערך שלא נותן לה לדבר, זיהוי הרופא הזר; פעולה: בקש מהבעל לצאת (בתירוץ טכני — 'בדיקה אגני', 'דגימת דם'), שאל בסודיות","רק להתייחס לכאב ראש","לבקש פאפ"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":18,"e":"**Coercive control** — צורה חמורה של IPV ללא פגיעה פיזית בהכרח: שליטה על גישה לאנשים, כסף, החלטות רפואיות; המעט חופש, צופה בכל השיח. **דגלים קליניים**: (1) בן זוג עונה תמיד במקום המטופלת. (2) לא נותן לה רגע לבד. (3) מתקן את דבריה. (4) נוכח בשיחות בטלפון. (5) שולט בהוצאות. (6) הבידוד ממשפחה/חברות. **גישה**: יצירת תירוץ טכני לבידוד (בדיקה פיזית שדורשת פרטיות, דגימת שתן) — זה המקום לראיין סודית. אם חשד מאומת — משאבים, תכנית, אבל **כיבוד קצב האישה**. לעזוב IPV זה תהליך של 5-7 נסיונות בממוצע — אנו כאן לאורך הדרך."},{"q":"אישה בת 30 מדווחת על 'הרגשה לא טובה במערכת היחסים' בלי פגיעה פיזית. מה אפשר לעשות?","o":["לחקור אם יש IPV רגשי/פיננסי/מיני, לתת משאבים, להציע טיפול זוגי רק אם זה בטוח ולא במצב של פחד; לעולם לא לכפות להישאר או לעזוב","רק להפנות לטיפול זוגי","להתעלם אם אין חבלות","לדווח למשטרה"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":18,"e":"IPV רגשי/לא פיזי: ביזוי, איום, שליטה, הפחדה, חוסר הערכה — **פגיעה נפשית ארוכת-טווח** לעתים חמורה יותר מפיזית. **זיהוי**: שאלות פתוחות ('איך את מרגישה בקשר?', 'האם יש דברים שהיית רוצה אחרת?'). **אל תצפה לתלונה מפורשת** — פעמים רבות האישה לא מזהה את זה כהתעללות. **גישה**: (1) תיעוד, (2) **טיפול זוגי לא מומלץ אם יש פחד/איום** (יכול להחמיר), (3) הפנייה לטיפול פרטני + משאבי IPV, (4) תכנית בטיחות מניעתית (מסמכים, כסף, חברים), (5) **אין לכפות החלטה** — האישה יודעת מה הכי בטוח למצבה. **מרכז אגודה (118), 1202 — רלוונטיים גם ל-IPV רגשי**."},{"q":"ילד בן 5 מדווח באופן ברור שאביו מכה אותו. האב מכחיש. חובת הרופא?","o":["לחקור ולחכות להודאה","**חובת דיווח מיידית** ללא תלות בהכחשת ההורה; אתה לא החוקר — תפקידך לדווח ושיתחקרו מערכות הרווחה/משטרה; דיווח מוגן חוקית","רק לפנות לבית ספר","להפנות לטיפול משפחתי"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":18,"e":"דיווח על חשד לפגיעה בילד — **חובה מיידית ללא תלות ב**: (1) הכחשה של ההורה, (2) 'הוכחה' משלך, (3) ודאות — **רק יסוד סביר לחשד**. **לא לחקור** — זה תפקיד מערכות הרווחה/משטרה (חקירה לא מומחית יכולה לפגוע בילד שוב ובמקרה הפלילי). **לא להתעמת עם ההורה** — יכול להסלים סיכון. **דיווח**: (1) פקיד סעד לענייני נוער (עו\"ס ילדים ברשות המקומית), (2) משטרה — ילדים, (3) במקרה שרופא בחדר מיון — גם עו\"ס חדר מיון. **טופס 223**. **הדיווח מוגן** חוקית גם אם הוכח ש'אין' — אין חבויות אזרחית או פלילית. **אי-דיווח** = עבירה פלילית (6 חודשי מאסר)."},{"q":"אישה בת 22, מיינית פעילה, שותפות מרובות. איזה סקר STI מתאים?","o":["אין צורך בסקר","סקר שנתי: כלמידיה + גונוריאה (NAAT מ-urine או swab), HIV, סיפיליס; דיון ב-HepC פעם בחיים (USPSTF 18-79); פאפ לפי לוח (מגיל 25)","רק HIV","רק סיפיליס"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":13,"e":"סקר STI לנשים בגילאי 15-25 פעילות מינית: **כלמידיה + גונוריאה שנתיים** — USPSTF grade B (אסימפטומטית, הכי שכיחות). **NAAT** (Nucleic Acid Amplification Test) מ-first-void urine או vaginal swab — רגישות גבוהה. **HIV** — שנתיים סקר אוניברסלי 13-64 opt-out, תדירות גבוהה יותר אם שותפים רבים. **סיפיליס** — שנתי אם סיכון מוגבר (שותפים רבים, MSM partners, prior STI). **HepC** — USPSTF ממליץ על סקר פעם בחיים לכל 18-79. **HepB** — אם לא מחוסנת. **טריכומונס** — אם סימפטומטית. **HSV** — לא סקר שגרתי."},{"q":"בת 25 אישה פעילה מינית עם שותף יחיד וקבוע שבדקו שניהם בעבר. מה מתאים?","o":["סקר שנתי חובה","סקר שנתי מופחת או דיון על סיכון — אם באמת מונוגמי ושני צדדים נבדקו — פחות דחוף; אבל עדיין — אם שינוי של שותף או חשד, לבדוק מיד","ללא בירור","רק פאפ"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":13,"e":"**USPSTF סקר כלמידיה/גונוריאה**: מיועד לנשים <25 **בגירות מינית** עם סיכון מוגבר (שותפים מרובים, שותף חדש, prior STI, פרוסטיטוציה). מונוגמי אמין עם שני צדדים נבדקו ושליליים — **לא חייב סקר שנתי**. שותפים רבים או שינוי שותף — חזרה לסקר שנתי. **CDC**: סקר שנתי לכל האישה <25 אם פעילה מינית (הנחה של סיכון בסיסי). **ISRAEL (MOH/הרפואה המשפחתית)**: גמישות, שיקול דעת קליני בהתאם לסיכון האישי. **HIV + סיפיליס** — סקר שנתי רחב יותר גם בבזוגיות יציבה (מכיוון ששותף 'monogamous' לא תמיד משתף את המציאות)."},{"q":"אישה בהריון בשבוע 10. איזה סקר STI מומלץ?","o":["לאחר לידה בלבד","סקר פרינטלי אוניברסלי: HIV, סיפיליס (VDRL/RPR), HepB (HBsAg), HepC (CDC 2021), כלמידיה + גונוריאה (<25 או סיכון), אולי טריכומונס/פטריות לפי ממצאים; פאפ אם לא מעודכן","רק HIV","רק HepB"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":13,"e":"סקר STI בהריון — **סקר פרינטלי ישראל + CDC**: (1) **HIV** — בשלב המוקדם; חיובי → טיפול ART מקטין העברה מאם לילד <1%. (2) **סיפיליס (VDRL/RPR)** — שלב מוקדם; חוזר בשליש שלישי אם סיכון. סיפיליס לא מטופל → שילדות/מומים מולדים. (3) **HepB (HBsAg)** — חיובי → חיסון הילוד + HBIG תוך 12 שעות. (4) **HepC** — ב-2021 USPSTF עדכן: סקר כל הריון (CDC). (5) **כלמידיה + גונוריאה** — <25 או סיכון. (6) **GBS** (Group B Strep) בשבוע 35-37 — לא STI אבל חלק מהסקר הפרינטלי. (7) **טריכומונס** — אם סימפטומטית (קשור ל-preterm labor)."},{"q":"בן 26 MSM, פעיל ללא PrEP, שותפים לא קבועים. מה הסקר המתאים?","o":["סקר שנתי רגיל","סקר כל 3-6 חודשים: HIV, סיפיליס, כלמידיה + גונוריאה מ-3 אתרים (urine, rectal, pharyngeal — extragenital sites נפוצות), HepC, HepA/B חיסון מעודכן; דיון PrEP/DoxyPEP","רק HIV שנתית","ללא צורך"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":13,"e":"MSM (גברים המקיימים יחסי מין עם גברים) סיכון גבוה — **סקר כל 3-6 חודשים**: (1) **HIV** — כל 3 חודשים אם פעיל עם שותפים מרובים. (2) **סיפיליס** — כל 3 חודשים. (3) **כלמידיה + גונוריאה מ-3 אתרים**: urinary (swab אוחורנית), rectal, pharyngeal — NAAT — חלק מהזיהומים אסימפטומטיים חוץ-גניטליים. (4) **HepC** — שנתי (או בפעילות כבד מוגברת). (5) **HPV** — לא סקר שגרתי אצל גברים אבל anal cancer screening לגיל 35+ דיסקוס. (6) **חיסונים**: HepA + HepB (אם לא מחוסן), HPV עד 26 (יכול עד 45). (7) **PrEP + DoxyPEP** — לדון אם לא באחד."},{"q":"מטופל בן 30 מאובחן בגונוריאה אורטראלית. מה הטיפול והבירור?","o":["Azithromycin בלבד","Ceftriaxone 500mg IM × 1 (לפי CDC 2020 עם עמידות ל-azithro); גם טיפול empiric לכלמידיה (doxy 100mg BID 7 ימים) לאור co-infection שכיחה; דיווח לבריאות הציבור; לבחון שותפים","Penicillin","אין טיפול"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":13,"e":"גונוריאה — **טיפול (CDC 2020)**: Ceftriaxone **500mg IM × 1** (הוגבר מ-250mg בגלל עמידות מוגברת). **שינוי חשוב**: azithromycin אינו עוד חלק מהטיפול הסטנדרטי ל-GC (עמידות). (1) **Co-treat לכלמידיה** empirically: Doxycycline 100mg PO BID × 7 ימים (מעולה), או azithro 1g single dose (חלופה). (2) **בחון שותפים** ב-60 יום האחרונים — expedited partner therapy (EPT) זמין. (3) **דיווח לבריאות הציבור** — חובה בישראל (GC, סיפיליס, HIV). (4) **Test of cure** — לא נחוץ ב-GC לא-מסובך אם תסמינים חלפו. (5) **retesting** — לבדוק שוב ב-3 חודשים (תדירות re-infection גבוהה). (6) **HIV + סיפיליס** — סקר רחב."},{"q":"אישה בת 19 עם disharge נרתיקי מוגבר, גירוד ו-'ריח של דגים'. בדיקה: pH 5.5, whiff test חיובי, clue cells. אבחנה וטיפול?","o":["Candidiasis","Bacterial vaginosis — טיפול: Metronidazole 500mg PO BID × 7 ימים, או metronidazole gel intravaginal 5 ימים, או clindamycin cream; לא STI אמיתי אבל קשור לפעילות מינית","טריכומונס","גונוריאה"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":13,"e":"**Bacterial Vaginosis (BV)** — שינוי בצומח הנרתיקי (ירידה ב-Lactobacillus, גידול Gardnerella, Prevotella, anaerobes). **קריטריונים של Amsel** (≥3 מ-4): (1) disharge הומוגני אפור-לבן. (2) pH >4.5. (3) whiff test חיובי (KOH → ריח דגים). (4) clue cells ≥20% במיקרוסקופ. **טיפול**: Metronidazole 500mg PO BID × 7 ימים (ראשון), או vaginal gel, או clindamycin cream 7 ימים. **אזהרה metronidazole**: אסור לצרוך אלכוהול (disulfiram-like reaction). **שותפים**: **אין צורך בטיפול שותף** ב-BV (בעבר נתפס כ-non-STI, אם כי פעילות מינית גורם סיכון). **הישנות** שכיחה (~50% ב-6 חודשים). BV בהריון קשור ל-preterm labor → טיפול גם אם אסימפטומטית בסיכון."},{"q":"אישה בת 28 עם כיב גניטלי ללא כאב, ממצא של עטיפה קשוחה בבדיקה, בדיקת חושים חיובית ל-RPR עם טיטר 1:64. אבחנה?","o":["הרפס","סיפיליס ראשוני (chancre) — בדיקת RPR חיובית מאשרת; טיפול: Benzathine penicillin G 2.4 million units IM × 1; דיווח; מעקב טיטר; בחינת שותפים + HIV","שנקרואיד","LGV"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":13,"e":"**סיפיליס ראשוני** — chancre: (1) כיב בד\"כ **ללא כאב** (בניגוד להרפס), קונסיסטנציה קשה ('indurated'), בסיס נקי. (2) מופיע 10-90 יום אחרי חשיפה, נרפא ספונטנית ב-3-6 שבועות — אך הזיהום **ממשיך** אם לא מטופל. (3) **אבחנה**: RPR/VDRL (non-treponemal, טיטר למעקב) + FTA-ABS/TP-PA (treponemal אישור). **טיפול**: Benzathine penicillin G 2.4 million units IM × 1 (ראשוני/משני/ early latent); 3 מנות שבועיות ב-late latent/tertiary. **אלרגי pen** לא-בהריון: Doxycycline 100mg BID × 14 ימים; **אלרגי pen בהריון** — desensitization (חובה pen!). **מעקב titer**: ירידה של 4X ב-6-12 חודשים. **HIV** תמיד לבדוק. **שותפים** — בחינה + טיפול."},{"q":"אישה בת 45, חדשה בבעלה הנוכחי (שנתיים), מבקשת 'בדיקה כללית'. דיווחה על OCP ללא קונדום. מה סקר STI מתאים?","o":["אין צורך","דיון על סיכון — גיל 45 לא פטור מ-STI. אם שני הצדדים לא נבדקו מאז תחילת הקשר — הציעי: HIV, סיפיליס, HepC (פעם בחיים), HPV (במסגרת פאפ/co-test), כלמידיה/גונוריאה פחות דחוף מעל 25 אם מונוגמי","רק פאפ","HIV בלבד"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":13,"e":"סקר STI במבוגרים — לעולם לא להניח על בסיס גיל/מצב משפחתי. (1) **HIV** — USPSTF 13-64 אוניברסלי opt-out; מעל 64 אם סיכון. (2) **סיפיליס** — במעברי שותפים, סיכון. (3) **HepC** — פעם בחיים לכל 18-79 (USPSTF 2020). (4) **HPV co-test** — חלק מהסקר שגרתי עד 65. (5) **כלמידיה/גונוריאה** — פחות שכיחות מעל 25, אבל אם שותף חדש — חזרה לסקר. (6) **HepB** — סרולוגיה אם לא ידוע. **כלל הזהב**: בכל שותף חדש — שניהם נבדקים לפני הפסקת קונדום. **מעבר לגיל** לא שולל זיהום — שיעור STI עולה במבוגרים כי הנחת מונוגמיה לא תמיד נכונה."},{"q":"גבר בן 62 עם אי-ספיקת לב עם EF מופחת (EF 30%) סובל מפרפור פרוזדורים תסמיני (קוצר נשימה במאמץ קל) למרות שליטה על קצב עם ביסופרולול 10 מ\"ג ודיגוקסין. אין מחלה מסתמית משמעותית. מה הצעד הטיפולי המועדף הבא?","o":["הפניה לאבלציה של פרפור פרוזדורים בקטטר","הוספת אמיודרון לשליטה על קצב","קרדיוברסיה חשמלית חירום","הגדלת מינון הביסופרולול בלבד"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":1,"e":"מחקר CASTLE-AF (NEJM 2018) הראה כי אבלציה בקטטר של פרפור פרוזדורים בחולים עם HFrEF מפחיתה תמותה ואשפוזים לעומת טיפול תרופתי בלבד. כשהתסמינים נמשכים למרות שליטה על קצב, יש לשקול שליטה על קצב לב (rhythm control) באבלציה. אמיודרון יעיל אך בעל תופעות לוואי משמעותיות ואינו הבחירה הראשונה ב-HFrEF. הגדלת ביסופרולול לא תפתור את בעיית הקצב הלא-סינוסי."},{"q":"גבר בן 72 עם אי-ספיקת לב כרונית מגיע למיון עם קוצר נשימה בשכיבה ובצקות ברגליים. בבית הוא נוטל פורוסמיד 80 מ\"ג פומי ביום. מה יהיה המינון IV המקביל הנכון להתחיל בו בהתייצבות חריפה?","o":["פורוסמיד 40 מ\"ג IV","פורוסמיד 80 מ\"ג IV","פורוסמיד 20 מ\"ג IV","פורוסמיד 160 מ\"ג IV"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":1,"e":"הספיגה הפומית של פורוסמיד היא כ-50% בלבד, ולכן המרה מפומי ל-IV מחייבת חלוקה ב-2: 80 מ\"ג פומי שווה ל-40 מ\"ג IV. מינון של 80 מ\"ג IV יהיה מוגזם ועלול לגרום לתת-לחץ דם ואי-ספיקת כליות. מינון של 20 מ\"ג IV נמוך מדי ולא יספיק לניקוז. הנחיות ESC 2021 לאי-ספיקת לב ממליצות על מעבר ל-IV בהתייצבות חריפה עם המרה לפי יחס 2:1 (פומי:IV)."},{"q":"גבר בן 28 מגיע לחדר מיון דקות לאחר עקיצת דבורה. הוא מציג עם אורטיקריה מפושטת, נפיחות בשפתיים, צרידות ולחץ דם 80/50. מהו הטיפול הראשון שיש לתת?","o":["אדרנלין 0.3 מ\"ג תוך-שריתי לשריר הירך הצידי","דיפנהידראמין IV בשילוב רניטידין IV","מתילפרדניזולון 125 מ\"ג לווריד","אדרנלין 0.1 מ\"ג תוך-ורידי מדולל"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":12,"e":"אנפילקסיס מטופל קודם כל באדרנלין 1:1000 במינון 0.3-0.5 מ\"ג תוך-שריתי לאמצע הירך הצידי, ניתן לחזור כל 5-15 דקות. חוסמי H1+H2 וסטרואידים הם טיפול משלים בלבד ואינם חלופה לאדרנלין. מתן IV ללא ניטור מתאים מסוכן ושמור לאנפילקסיס עמיד בלבד. מקור: ACAAI/AAAAI Guidelines, NEJM 2015;372:1864."},{"q":"ילד בן 3 מגיע לאחר תגובה אלרגית לאכילת בוטנים: אורטיקריה ונפיחות שפתיים. IgE ספציפי לבוטן חיובי. ההורים מבקשים לאשר אלרגיה לבוטן. מה הצעד הבא המדויק ביותר לאבחון?","o":["בדיקת Ara h 2 (רכיב בוטן) לשיפור הספציפיות לפני החלטה על אתגר","אישור האבחנה על בסיס הסיפור הקליני וה-IgE החיובי בלבד","אתגר מזון דרך הפה (OFC) כסטנדרט הזהב לאישור אלרגיה לבוטן","ביצוע מיידי של מבחן עור (skin prick test) כתחליף ל-IgE"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"FM-Core","st":null,"ti":12,"e":"אתגר מזון דרך הפה (OFC) הוא סטנדרט הזהב לאבחון אלרגיה למזון לפי הנחיות NIAID ו-EAACI. IgE חיובי בלבד אינו מספיק לאישור אבחנה מאחר שהערך החיזוי החיובי עומד על כ-50% בלבד. בדיקת Ara h 2 משפרת ספציפיות אך אינה מחליפה את ה-OFC. מבחן עור אינו מדויק יותר מ-IgE ואינו תחליף. (NEJM 2018; NIAID Guidelines)"},{"q":"גבר בן 58 עבר לפני חודשיים השתלת מסתם אאורטלי מכני. הוא מגיע למרפאה לבדיקת מעקב ושואל על הטיפול האנטיתרומבוטי הנדרש לטווח ארוך. מהו המשטר הנכון?","o":["ורפרין לכל החיים עם יעד INR 2.0-3.0","ורפרין למשך 3 חודשים ולאחר מכן אספירין בלבד","אספירין 100 מ\"ג ליום לכל החיים ללא ורפרין","ריברוקסבן 20 מ\"ג ליום לכל החיים"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":1,"e":"מסתם מכני מחייב נוגד קרישה לכל החיים עם ורפרין. עבור מסתם אאורטלי מכני יעד INR הוא 2.0-3.0, ועבור מיטרלי מכני 2.5-3.5. DOACs כגון ריברוקסבן אינם מאושרים למסתמים מכניים בשל עלייה בסיכון לתרומבוזיס ואירועים תרומבואמבוליים (RE-ALIGN trial, NEJM 2013). בניגוד למסתמים ביולוגיים שבהם ורפרין ניתן רק 3 חודשים ולאחר מכן עוברים לאספירין בלבד, מסתמים מכניים מחייבים המשך לכל החיים לפי הנחיות ACC/AHA."},{"q":"אישה בת 34 סובלת מנזלת אלרגית עונתית עם גודש, נזילה וגרד באף מזה 3 שנים. עד כה לא קיבלה טיפול תרופתי. מהו הטיפול הראשוני המועדף?","o":["ספריי אינטרה-נאזלי של קורטיקוסטרואיד כמו מומטזון או פלוטיקזון","אנטיהיסטמין דרך הפה דור שני כמו צטיריזין","אנטיהיסטמין דרך הפה דור ראשון כמו כלורפנירמין","טיפות עיניים אנטי-אלרגיות בלבד"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":12,"e":"לפי הנחיות ARIA ו-AAAAI, קורטיקוסטרואידים אינטרה-נאזליים (INCS) כמו מומטזון ופלוטיקזון הם הטיפול הראשוני היעיל ביותר בנזלת אלרגית. הם מפחיתים דלקת מקומית ומשפרים את כל הסימפטומים. אנטיהיסטמינים דרך הפה (דור שני) מיועדים להוספה בפריצות טיפוליות, לא כקו ראשון. דור ראשון נמנע בשל תופעות שינה ואנטי-כולינרגיות. טיפות עיניים בלבד אינן מתאימות לנזלת."},{"q":"ילדה בת 4 עם דרמטיטיס אטופית מתונה מתייצגת עם פריחה גרדנית בלחיים ובקפלי המרפק. הטיפול בתחליבים בלבד אינו מספיק. מהו הטיפול הטופיקלי המועדף להוספה לאזורי הפנים והקפלים?","o":["הידרוקורטיזון 1% קרם","בטמתזון ולראט משחה","טקרולימוס 0.1% משחה ללא הגבלה גילאית","קלובטזול פרופיונט 0.05% קרם"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":12,"e":"בדרמטיטיס אטופית, אזורי פנים וקפלים רגישים לתופעות לוואי של סטרואידים (אטרופיה, טלנגיאקטזיות). ההנחיות (AAD ו-EADV) ממליצות על סטרואיד טופיקלי בעצמה נמוכה כהידרוקורטיזון 1% לאזורים אלו. בטמתזון וקלובטזול הם בעצמה גבוהה ואסורים בפנים. טקרולימוס 0.1% מאושר רק מגיל 15 ומעלה; מגיל 2 עד 15 מותר 0.03% בלבד כחלופה חוסכת סטרואיד."},{"q":"אישה בת 52 הנוטלת אנלפריל מזה שנה מגיעה לחדר מיון עם נפיחות פתאומית של השפתיים והלשון ללא אורטיקריה וללא גרד. הטיפול הניתן כרגע - אדרנלין ומנות כפולות של אנטיהיסטמין - אינו מביא לשיפור. מה הצעד הטיפולי הנכון ביותר?","o":["מתן icatibant (מעכב קולטן B2 לברדיקינין) והפסקת האנלפריל","הגדלת מינון האנטיהיסטמין והוספת קורטיקוסטרואיד IV","מתן אדרנלין IM חוזר ואשפוז למעקב","מתן מונטלוקאסט ועבודה לאבחון אנגיואדמה אלרגית"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":12,"e":"האנגיואדמה מתרחשת בכ-0.1-0.7% ממטופלי ACEi. מנגנונה הוא הצטברות ברדיקינין (ACEi חוסמים פירוקו) ולא שחרור היסטמין. לכן: היעדר אורטיקריה וגרד, אי-תגובה לאדרנלין ואנטיהיסטמין - כל אלה מאפיינים אנגיואדמה מתווכת-ברדיקינין. הטיפול הנכון הוא icatibant ומיידית הפסקת ACEi. קורטיקוסטרואידים ואנטיהיסטמינים אינם יעילים. מקור: Bernstein et al., J Allergy Clin Immunol 2017; UpToDate ACEi-induced angioedema."},{"q":"גבר בן 34 מגיע לרופא משפחה עם 3 אפיזודות של דלקת ריאות בשנה האחרונה ודלקות סינוסים חוזרות. בדיקות דם מגלות IgG נמוך משמעותית, IgA נמוך ו-IgM בגבול התחתון. מה הטיפול המועדף למניעת זיהומים חוזרים?","o":["מתן תחליפי אימונוגלובולין תוך ורידי (IVIG) באופן קבוע","טיפול אנטיביוטי מניעתי יומיומי בציפרופלוקסצין","טיפול בקורטיקוסטרואידים מערכתיים לדיכוי הדלקת","חיסון שנתי נגד שפעת בלבד"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":12,"e":"CVID מאופיין בהיפוגמגלובולינמיה עם ירידה ב-IgG ולפחות אחד מ-IgA או IgM, הופעה בגיל מבוגר וזיהומים סינו-ריאתיים חוזרים. הטיפול הסטנדרטי הוא תחליפי אימונוגלובולין (IVIG/SCIG) המפחיתים משמעותית תדירות הזיהומים. אנטיביוטיקה מניעתית אינה מהווה טיפול ראשוני. קורטיקוסטרואידים יחמירו את הדיכוי החיסוני. מקור: NEJM 2012; Bonilla et al. J Allergy Clin Immunol 2015."},{"q":"גבר בן 52 מדווח שבעת נטילת אמוקסיצילין לפני 3 שנים פיתח בחילה והקאות שהחלו כ-6 שעות לאחר הנטילה. האם מדובר באלרגיה לפניצילין?","o":["לא, מדובר בתופעת חוסר סבילות ולא באלרגיה IgE מסוג אמיתי","כן, כל תגובה לתרופה מוגדרת כאלרגיה לצורך תיעוד רפואי","כן, בחילה והקאות הן ביטוי אפשרי של תגובת IgE מאוחרת","לא ניתן לקבוע ללא בדיקות עור ל-penicilloyl-polylysine"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":12,"e":"אלרגיה IgE אמיתית מתבטאת בעיקר באורטיקריה, אנגיואדמה או אנפילקסיס תוך 60 דקות מהנטילה. בחילה והקאות המופיעות שעות לאחר הנטילה אינן IgE-מסוגות ומוגדרות כחוסר סבילות (intolerance). תיוג שגוי כ'אלרגיה לפניצילין' מוביל לשימוש בתרופות חלופיות יקרות ופחות יעילות. לפי AAFP ו-NEJM 2019, יש לתעד במדויק אי-סבילות בנפרד מאלרגיה אמיתית."},{"q":"ילדה בת 7 עם אקזמה קשה מפושטת ועם היסטוריה של תגובה אנפילקטית לבוטנים מגיעה למרפאה. ההורים מבקשים בדיקת אלרגיה לבוטנים. מהי הבדיקה המועדפת?","o":["בדיקת IgE ספציפי בסרום (ImmunoCAP) לבוטנים","מבחן עקיצת עור (skin prick test) לבוטנים","מבחן פרובוקציה פומית מבוקרת לבוטנים","בדיקת IgG לבוטנים"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":12,"e":"בדיקת IgE ספציפי בסרום (ImmunoCAP) מועדפת כאשר קיימות התוויות נגד למבחן עקיצת עור: אקזמה קשה מפושטת (אין עור תקין לביצוע הבדיקה), היסטוריית אנפילקסיס (סיכון בחשיפה), ושימוש באנטיהיסטמינים. לבדיקה ערך ניבוי שלילי גבוה. מבחן פרובוקציה אינו בחירה ראשונית. IgG אינה בדיקה מקובלת לאבחון אלרגיה. מקור: AAAAI Practice Parameters; NEJM 2017;376:1991."},{"q":"גבר בן 42 עם אסתמה, פוליפים באף וצפצופים חוזרים לאחר נטילת איבופרופן לכאב ראש. הוא שואל מה הטיפול המועדף לשליטה על האסתמה במצבו.","o":["מונטלוקסט (חוסם לויקוטריאן) כתוספת לטיפול הבסיסי","הגדלת מינון קורטיקוסטרואיד שאוף בלבד","מעבר לאספירין במינון נמוך כטיפול יומי","אנטיהיסטמין אורלי כקו ראשון"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":12,"e":"המטופל סובל מתסמונת Samter (AERD): אסתמה, פוליפים באף ורגישות ל-NSAIDs. במצב זה יש ייצור יתר של לויקוטריאנים. מונטלוקסט חוסם קולטני לויקוטריאן ומשפר שליטה על האסתמה ותסמיני האף. הגדלת שאיפת קורטיקוסטרואיד בלבד אינה מטפלת במנגנון הלויקוטריאני הספציפי. אנטיהיסטמין אינו יעיל ל-AERD. מקור: GINA 2023, AAAAI Practice Parameters."},{"q":"גבר בן 32, עובד כאח בחדר ניתוח, מגיע עם אורטיקריה וצפצופים לאחר אכילת אבוקדו. בעבר פיתח פריחה בידיים בעבודה עם כפפות. מהי האבחנה הסבירה ביותר?","o":["תסמונת לטקס-פרי עם רגישות צולבת","אלרגיה מבודדת לאבוקדו ללא קשר לסביבת עבודה","אסתמה תעסוקתית ממקור כימי","אנפילקסיה אידיופתית חוזרת"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":12,"e":"תסמונת לטקס-פרי נגרמת מרגישות צולבת בין חלבוני לטקס (Hev b) לפרוטאינים דומים בבננה, אבוקדו, קיווי וערמון. עובדי בריאות הם קבוצת סיכון עיקרית עקב חשיפה כרונית לכפפות לטקס. אבחנה של אורטיקריה ואסתמה לאחר אכילת אבוקדו בהקשר של פריחת ידיים בעבודה מאפיינת תסמונת זו. AAAAI ו-UpToDate מציינים כי חולי ספינה ביפידה הם קבוצת סיכון נוספת. אבחנה מבודדת של אלרגיה לאבוקדו אינה מסבירה את תסמיני העבודה."},{"q":"גבר בן 62 מתלונן על שכיחות מתן שתן מוגברת, היסוס ועצירת שתן חלקית. בדיקת PSA תקינה ונפח הערמונית 55 מ\"ל. מהי תרופת הבחירה הראשונה לטיפול בתסמינים תוך שבועיים?","o":["טמסולוסין 0.4 מ\"ג ליום","פינסטריד 5 מ\"ג ליום","אוקסיבוטינין 5 מ\"ג ליום","ציפרופלוקסצין 500 מ\"ג פעמיים ביום"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":16,"e":"טמסולוסין (חוסם אלפא-1) מפחית תנגודת בצוואר שלפוחית השתן ובערמונית ומשפר תסמינים תוך 1-2 שבועות, ולכן הוא הבחירה הראשונה לתסמינים מיידיים. פינסטריד (מעכב 5-אלפא רדוקטאז) מתאים לערמונית מעל 40 גרם אך מחייב 6 חודשים לפחות להשפעה. אוקסיבוטינין מיועד לשלפוחית פעילה יתר ואינו מתאים כאן. אנטיביוטיקה אינה מסומנת בהיעדר זיהום. מקור: AUA BPH Guidelines 2021."},{"q":"גבר בן 58 בריא ללא תלונות אורולוגיות מגיע לביקור שגרתי ושואל אם עליו לבצע בדיקת PSA לסריקת סרטן הערמונית. מה התגובה המתאימה ביותר?","o":["לקיים שיחת החלטה משותפת עם המטופל על יתרונות וחסרונות הסריקה לפני כל החלטה","להפנות לאורולוג לביצוע PSA ללא דיון נוסף כיוון שהמטופל בגיל סיכון","להסביר שסריקת PSA אינה מומלצת כלל בגברים מתחת לגיל 70","לבצע PSA בשגרה ולהסביר שהיא בדיקת סקר סטנדרטית בגיל זה"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":16,"e":"לפי USPSTF 2018, סריקת PSA לגברים בגילאי 55-69 מקבלת ציון C, כלומר יש להציע החלטה משותפת (shared decision-making) תוך הסבר על הסיכויים והסיכונים, ולא לסרוק באופן שגרתי. אין להפנות לאורולוג ללא דיון, ואין לבצע PSA אוטומטית. הסריקה אינה אסורה בכלל בגיל זה, בניגוד לגיל 70 ומעלה (ציון D)."},{"q":"גבר בן 28 פונה בשל כאב קהה באשך שמאל וממצא של 'שקית תולעים' במישוש בעמידה. אולטרסאונד מאשר ואריקוצלה שמאלית עם ניוון אשך קל. מה הצעד הנכון הבא?","o":["הפניה לאורולוג בשל כאב וניוון אשך","מעקב ללא טיפול כל שש חודשים","ביצוע CT בטן לשלילת גידול כליה","מתן משכחי כאב והמתנה שנה"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":16,"e":"ואריקוצלה שמאלית שכיחה ב-90% מהמקרים בשל אנטומיה של הווריד הכליתי השמאלי. הפניה לאורולוג מיועדת כאשר קיים כאב, ניוון אשך או בעיית פוריות. CT נדרש דווקא בואריקוצלה ימנית חדשה לשלילת גידול כליה ימנית, לא שמאלית. מעקב בלבד אינו מתאים בנוכחות ניוון. מקור: AAFP, EAU Guidelines on Male Infertility 2023."},{"q":"גבר בן 54 עם סוכרת סוג 2, יתר לחץ דם ועישון של 20 שנה מגיע לרופא משפחה בתלונה על ירידה ביכולת הזיקפה בחצי השנה האחרונה. אין תלונה על ירידה בחשק המיני. מהו הצעד הראשון המתאים בהערכה וטיפול?","o":["הפניה לאורולוג לבדיקת דופלר של כלי הדם הפניליים","הערכת גורמי סיכון וסקולריים ותחילת טיפול ב-PDE5 מעכב","בדיקת טסטוסטרון בבוקר לשלילת היפוגונדיזם","ביצוע בדיקת NPT (nocturnal penile tumescence) לאבחנה מבדלת"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":16,"e":"לפי הנחיות ה-AUA ו-AAFP, בחולה עם גורמי סיכון וסקולריים ברורים (סוכרת, יתר לחץ דם, עישון) ותפקוד זיקפה לקוי ללא ירידה בחשק, הצעד הראשון הוא הערכת גורמי הסיכון ומתן PDE5 מעכב (סילדנפיל/טדלפיל) כטיפול קו ראשון, בתנאי שאין שימוש בניטרטים. בדיקת טסטוסטרון מיועדת למקרים עם ירידה בחשק המיני. הפניה לאורולוג ו-NPT שמורים לאחר כישלון טיפול ראשוני."},{"q":"גבר בן 28 מגיע לרופא משפחה עם גוש באשך שמאל שהתגלה לפני שבועיים. הגוש אינו כואב, קשה למגע, ואין היסטוריה של טראומה. מה הצעד הנכון הבא?","o":["הפניה לאולטרסאונד תוך-שקי (trans-scrotal U/S) בדחיפות","ביופסיה תוך-שקי לאבחנה מהירה","מתן אנטיביוטיקה לשבועיים ומעקב","הפניה לאורולוג לכריתת אשך דרך מפשעה ללא הדמיה קודמת"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":16,"e":"גוש אשכי ללא כאב בגבר צעיר (15-35) הוא סימן אזהרה לסרטן אשך עד הוכחת היפך. הצעד הראשון הוא אולטרסאונד תוך-שקי לאפיון הגוש. ביופסיה תוך-שקית אסורה - עלולה לגרום לזריעת גידול (tumor seeding). אנטיביוטיקה אינה מתאימה ללא סימני אורכיאפידידימיטיס. הפניה לאורולוג תתבצע לאחר ההדמיה, לניתוח כריתה מפשעתית (inguinal orchiectomy). מקור: EAU Guidelines on Testicular Cancer 2023; AAFP Clinical Recommendations."},{"q":"גבר בן 34 מגיע לקופת חולים עם חום 38.9°C, כאב פרינאלי, דיזוריה וצמרמורות מזה יומיים. בבדיקה פיזית הערמונית רגישה ובצקתית. מהו הטיפול המתאים ביותר?","o":["ציפרופלוקסצין דרך הפה למשך 4-6 שבועות","עיסוי ערמונית לניקוז הפרשות ומתן אמוקסיצילין","אלפא-חוסמים בלבד להרפיית שרירי הסוגר","ניטרופורנטואין דרך הפה למשך 7 ימים"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":16,"e":"דלקת ערמונית חריפה חיידקית מטופלת בפלואורוקינולון (ציפרופלוקסצין) או TMP-SMX למשך 4-6 שבועות בשל חדירת התרופה לרקמת הערמונית. עיסוי הערמונית אסור בהחלט — עלול לגרום לבקטרמיה. ניטרופורנטואין אינו מגיע לריכוז מספק בערמונית. אלפא-חוסמים לבד אינם טיפול אנטיביוטי. מקור: EAU Guidelines on Urological Infections 2023; AAFP Clinical Recommendations."},{"q":"גבר בן 32 פונה בשל שפיכה מוקדמת מתמשכת המעכבת את חיי הזוגיות שלו. הוא מעדיף טיפול תרופתי בעת הצורך (on-demand) ולא טיפול יומיומי. מה הטיפול המועדף במצב זה?","o":["פרוקסטין 20 מ\"ג ליום כטיפול יומיומי קבוע","סרטרלין 50 מ\"ג כשעתיים לפני קיום יחסים","סילדנפיל 50 מ\"ג לפי הצורך","קלומיפרמין 25 מ\"ג יומיומי"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":16,"e":"סרטרלין (וכן פרוקסטין) ניתנים הן כטיפול יומיומי והן כ-on-demand כ-4-6 שעות לפני קיום יחסים, ומאריכים את זמן השהיה תוך-נרתיקי. כאשר המטופל מעדיף on-demand, סרטרלין הוא בחירה מבוססת ראיות. סילדנפיל מיועד לאין-אונות ולא לשפיכה מוקדמת. פרוקסטין יומיומי אינו עונה על העדפת המטופל. מקור: EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health 2023; Cochrane Review (Melnik et al.)."},{"q":"ילד בן 3 מובא למרפאה עקב נפיחות בשק האשכים הימני, קיימת משך מספר חודשים, ללא כאב. בבדיקה: מסה חלקה, רכה, שאינה מתנפחת בבכי. האם להבחין בין הידרוצלה לבקע מפשעתי, מה הבדיקה הראשונה הנכונה לבצע?","o":["בדיקת שקיפות לאור (טרנסאילומינציה)","בדיקת דם – ספירה מלאה ו-CRP","ניתוח מיידי לאבחון וטיפול","בדיקת שתן כללית וגידולי שגרה"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":16,"e":"טרנסאילומינציה היא הבדיקה הפיזיקלית הראשונה לבירור מסה בשק האשכים: הידרוצלה מכילה נוזל צלול ולכן מאירה – חיובית. בקע מפשעתי (המכיל מעי) ואשך-גידול אינם מאירים. אם הבדיקה אינה חד-משמעית, האולטרסאונד הוא הצעד הבא. גידולים, שלא כהידרוצלה, יכולים גם הם שלא לעבור אור. AAFP ו-Nelson Textbook of Pediatrics ממליצים על גישה זו כצעד ראשון."},{"q":"גבר בן 54 עם היפוגונדיזם מאומת (טסטוסטרון כולל 180 ng/dL) מגיע לביקורת חודש לאחר תחילת טיפול תחלופי בטסטוסטרון. הרמטוקריט שנמדד היום הוא 52%. מה הצעד הנכון ביותר?","o":["להפסיק את הטיפול בטסטוסטרון עד לירידת ההמטוקריט","להמשיך את הטיפול ולחזור לבדיקה בעוד 3 חודשים","להפחית את מינון הטסטוסטרון בחצי ולהוסיף אספירין","להפנות לבדיקת PSA לפני כל החלטה נוספת"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":16,"e":"המטוקריט מעל 50% הוא התוויית נגד להמשך TRT בשל סיכון לפוליציטמיה ותרומבואמבוליזם. ההנחיות (Endocrine Society 2018, AAFP) מורות להפסיק טיפול עד ירידת Hct מתחת ל-50%, ורק אז לשקול חידוש במינון נמוך יותר. המשך ללא שינוי (אופציה 2) מסוכן. הפחתת מינון בלבד (אופציה 3) אינה מספקת בשלב זה. PSA חשוב אך אינו הדחיפות הקלינית הנוכחית."},{"q":"גבר בן 44 מגיע לרופא המשפחה לאחר אשפוז לדטוקסיפיקציה מאלכוהול שהסתיים לפני שבועיים. הוא מבקש טיפול תרופתי להפחתת הסיכוי לחזרה לשתייה. הוא מוטיבציה גבוהה לפרישות מוחלטת, ללא אי-ספיקת כבד, ומשתמש בנרקוטיקה שנה בעברו. איזו תרופה מתאימה ביותר כטיפול ראשוני להפחתת השתוקקות ומניעת שתייה כבדה?","o":["נלטרקסון 50 מ\"ג פומי יומי","דיסולפירם 250 מ\"ג פומי יומי","אקמפרוסאט 666 מ\"ג שלוש פעמים ביום","בנזודיאזפינים לטווח ארוך"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":19,"e":"נלטרקסון הוא טיפול קו ראשון לאי-ספיקת אלכוהול לפי SAMHSA ו-AAFP: מפחית craving ושתייה כבדה דרך אנטגוניזם לאופיואידים. אקמפרוסאט מתאים יותר לאחר פרישות מגובשת ללא שימוש קודם באופיואידים. דיסולפירם שמור למוטיבציה גבוהה מאוד אך דורש פיקוח הדוק ואינו קו ראשון. בנזודיאזפינים מיועדים לגמילה חריפה בלבד, לא לטיפול כרוני. היסטוריית שימוש בנרקוטיקה אינה התווית נגד מוחלטת לנלטרקסון במצב זה."},{"q":"ילד בן 3 מובא לחדר מיון לאחר שהוריו ניסו להחזיר את עורלתו לאחר שנמשכה לאחור בזמן האמבטיה. העורלה נותרת מאחורי עטרת הפין, הפין נפוח וכחלחל. מה הטיפול הדחוף המתאים?","o":["הפחתה ידנית של העורלה באמצעות לחץ מתמשך על העטרה","הנחיית ההורים להמתין להסתדרות ספונטנית בבית","ניתוח ברית מילה מיידי תחת הרדמה כללית","מתן קורטיקוסטרואידים מקומיים ומעקב אמבולטורי"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":16,"e":"הצגה זו אופיינית לפראפימוזיס — מצב חירום אורולוגי בו העורלה שנמשכה לאחור כולאת את העטרה וגורמת לבצקת ואיסכמיה. הטיפול הראשוני הוא הפחתה ידנית: לחץ מתמשך על העטרה תוך דחיפת העורלה קדימה. אם נכשל — פרוצדורת dorsal slit. המתנה ספונטנית מסוכנת. קורטיקוסטרואידים מיועדים לפימוזיס פיזיולוגי ולא למצב חירום. (מקור: Campbell-Walsh Urology; AAFP Guidelines on Penile Disorders)"},{"q":"גבר בן 32 פונה עם בת זוגו לאחר שנה של ניסיונות הריון ללא הצלחה. ביצע שתי בדיקות זרע במרווח של 4 שבועות, שתיהן הראו ריכוז 10 מיליון/מ\"ל, תנועתיות 35%, ומורפולוגיה תקינה 3%. מה הצעד המומלץ הבא?","o":["הפניה לאורולוג לבירור אי-פוריות גברית","חזרה על בדיקת זרע שלישית בעוד 3 חודשים לפני כל פעולה","התחלת טיפול אמפירי בקלומיפן ללא בירור נוסף","הפניה ישירה לטיפולי IVF ללא בירור אורולוגי"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":16,"e":"שתי בדיקות זרע במרווח 4 שבועות המראות ריכוז מתחת ל-15 מיליון/מ\"ל, תנועתיות מתחת ל-40% ומורפולוגיה מתחת ל-4% טפורמים (קריטריוני WHO 2021) מצדיקות הפניה לאורולוג. AAFP ו-AUA ממליצים על הערכה אורולוגית לאיתור סיבות הניתנות לתיקון (ורקוצלה, חסימה, הפרעה הורמונלית). חזרה על הבדיקה אינה נדרשת לאחר שתי בדיקות עקביות. קלומיפן ו-IVF ישיר ללא בירור אינם מקובלים כצעד ראשון."},{"q":"גבר בן 48 מעשן חפיסה ביום כבר 20 שנה ומוכן להפסיק לעשן. אין לו מחלות פסיכיאטריות ואין התוויות נגד תרופתיות. מה יש להמליץ לו כטיפול יעיל ביותר להפסקת עישון?","o":["ורניקלין (צ'מפיקס) במינון מלא למשך 12 שבועות","טלאי ניקוטין בלבד במינון המתאים למספר הסיגריות","בופרופיון SR 150 מ\"ג פעמיים ביום למשך 7-12 שבועות","שילוב של טלאי ניקוטין עם מסטיק ניקוטין לפי דרישה"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":19,"e":"ורניקלין (צ'מפיקס) הוא הטיפול התרופתי היחיד בעל היעילות הגבוהה ביותר להפסקת עישון, עם שיעורי הפסקה כפולים לעומת פלצבו. מטה-אנליזות Cochrane ו-USPSTF מדרגות אותו מעל NRT מונותרפיה ומעל בופרופיון. שילוב NRT (טלאי וגום) יעיל יותר ממונותרפיה אך נחות לעומת ורניקלין. בופרופיון הוא אלטרנטיבה תקפה אך לא הבחירה הראשונה במטופל ללא התוויות נגד לוורניקלין."},{"q":"גבר בן 34 עם תלות לאופיואידים מגיע למרפאה לצורך התחלת טיפול בבופרנורפין/נלוקסון. הוא דיווח על שימוש אחרון לפני 18 שעות. ציון COWS שלו הוא 6. מה הצעד הנכון כעת?","o":["לדחות את מתן הבופרנורפין ולהמתין עד שציון COWS יגיע ל-8 לפחות","להתחיל מיד בופרנורפין/נלוקסון במינון מלא ללא המתנה נוספת","להפנות מיד למרפאת מתדון מורשית ללא אפשרות טיפול אחרת","לאשפז את המטופל לצורך גמילה מוניטורית לפני תחלת כל טיפול תרופתי"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":19,"e":"בופרנורפין הוא אגוניסט חלקי בעל זיקה גבוהה לקולטן מו. מתן לפני גמילה מספקת (COWS פחות מ-8) יגרום לגמילה מוחצת (precipitated withdrawal) עקב עקירת האופיואיד המלא מהקולטן. יש להמתין ל-COWS לפחות 8. מתדון זמין רק במרפאות מורשות אך אינו האפשרות היחידה. אשפוז אינו נדרש שגרתית. מקור: SAMHSA Clinical Practice Guideline for Buprenorphine, 2021."},{"q":"גבר בן 48 מגיע לחדר מיון עם רעד, הזעה, חרדה ובלבול 36 שעות לאחר הפסקת שתיית אלכוהול כבדה. ציון CIWA-Ar הוא 22. מהו הטיפול הנכון ביותר כצעד ראשון?","o":["תיאמין 100 מ\"ג IV ולאחר מכן גלוקוז IV ולורזפאם לפי לוח זמנים קבוע","דיאזפאם לפי דרישה בלבד ומעקב צמוד ללא תיאמין","גלוקוז IV מיידי ולאחר מכן תיאמין IM ולורזפאם לפי דרישה","הלופרידול IV לשליטה בבלבול ותיאמין PO לאחר התייצבות"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":19,"e":"CIWA-Ar מעל 20 מעיד על גמילה חמורה הדורשת בנזודיאזפינים לפי לוח זמנים קבוע (ולא רק לפי דרישה). חיוני לתת תיאמין 100 מ\"ג IV לפני גלוקוז כדי למנוע אנצפלופתיה של ורניקה, שכן גלוקוז ללא תיאמין מדלדל את המאגרים במהירות. הלופרידול אינו הקו הראשון בגמילה. מקור: NEJM 2014; UpToDate Alcohol Withdrawal guidelines."},{"q":"גבר בן 45 מגיע לביקור שגרתי אצל רופא המשפחה. הוא מעשן חצי קופסה ליום כבר 20 שנה ומתעניין אם סיגריות אלקטרוניות יכולות לעזור לו להפסיק לעשן. מה התגובה המבוססת ראיות הנכונה ביותר?","o":["להמליץ על טיפול תרופתי כמו varenicline בשילוב ייעוץ קצר, ולהסביר שלסיגריות האלקטרוניות אין מספיק ראיות כעזר להפסקת עישון","להפנות מיד לקלינאי גמילה מניקוטין ולא לטפל בביקור זה","להמליץ על סיגריות אלקטרוניות כתחליף בטוח ויעיל לסיגריות רגילות","לתת מדבקת ניקוטין בלבד ולא לדון בסיגריות האלקטרוניות"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":19,"e":"לפי USPSTF 2021, סקר עישון בכל המבוגרים הוא המלצה בדרגה A. הטיפול המומלץ כולל ייעוץ קצר בשילוב טיפול תרופתי (varenicline, bupropion או NRT). לגבי סיגריות אלקטרוניות, USPSTF נתן הצהרת 'I' (ראיות בלתי מספיקות) כעזר להפסקת עישון אצל מבוגרים. הפניה בלבד (ב) אינה נדרשת; המלצה על סיגריות אלקטרוניות (ג) אינה מבוססת ראיות; NRT בלבד (ד) אינו אופטימלי כשניתן לשלב טיפולים."},{"q":"גבר בן 24 פונה למרפאה עם היסטוריה של שימוש יומיומי בקנביס מזה שנתיים. הוא מדווח על ניסיונות כושלים להפסיק, חרדה ובעיות שינה. הוא מסכים לטיפול. מה הטיפול המועדף ביותר כקו ראשון?","o":["טיפול קוגניטיבי-התנהגותי וראיון מוטיבציוני","בופרנורפין סובלינגואלי","מתדון כטיפול תחזוקה","נלטרקסון אוראלי"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":19,"e":"אין תרופה מאושרת FDA לתסמונת שימוש בקנביס. הטיפול הראשון בקו הוא CBT וראיון מוטיבציוני, שהוכחו כיעילים בהפחתת השימוש ובמניעת הישנות (AAFP, SAMHSA guidelines). בופרנורפין ומתדון מיועדים להתמכרות לאופיואידים ואינם רלוונטיים לקנביס. נלטרקסון אינו מאושר ואינו מוכח לשימוש בקנביס. קוויטיאפין שמור לפסיכוזה הנגרמת מקנביס בלבד."},{"q":"גבר בן 45 מגיע לביקור שגרתי. במסגרת סקירה, מולא שאלון AUDIT-C והתקבל ציון 5. מה הצעד הנכון הבא?","o":["ביצוע התערבות קצרה במרפאה לצמצום שתיית האלכוהול","הפניה מיידית לאשפוז לטיפול בהתמכרות","חזרה למעקב בעוד שנה ללא כל התערבות","הזמנת בדיקות כבד בלבד ללא שיחה עם המטופל"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":19,"e":"ציון AUDIT-C של 4 ומעלה בגברים מהווה סקירה חיובית לצריכת אלכוהול מסוכנת. הצעד הנכון הוא התערבות קצרה (brief intervention) במרפאה, שהוכחה בסקירות Cochrane ולפי המלצות USPSTF כמפחיתה צריכת אלכוהול ב-13-34%. הפניה לאשפוז אינה מוצדקת ללא תסמיני תלות. המשך ללא התערבות אינו מותאם לסקירה חיובית."},{"q":"גבר בן 52 נוטל לורזפאם 2 מ\"ג פעמיים ביום כבר 3 שנים לטיפול בחרדה. הוחלט להפסיק את הטיפול באופן מבוקר. מה הגישה המועדפת?","o":["מעבר לדיאזפאם ולאחר מכן הפחתה הדרגתית ב-10-25% כל 2-4 שבועות","הפסקה מיידית של לורזפאם עם מתן פרופרנולול למניעת תסמיני גמילה","הפחתה ב-50% כל שבוע עד להפסקה תוך חודש","מעבר לאלפרזולאם קצר-טווח ולאחר מכן הפסקה פתאומית"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":19,"e":"הגישה המועדפת היא מעבר לבנזודיאזפין ארוך-טווח כדיאזפאם (T1/2 ארוך מאפשר ירידה חלקה יותר), ואז הפחתה ב-10-25% כל 2-4 שבועות. הפסקה מיידית מסוכנת ועלולה לגרום פרכוסים. הפחתה מהירה מדי (50% שבועי) מגבירה סיכון לגמילה קשה. אלפרזולאם קצר-טווח מחמיר את הבעיה. AAFP ו-Ashton Manual ממליצים על פרוטוקול זה; גבאפנטין או קרבמזפין ניתנים כתוסף בגמילה קשה."},{"q":"גבר בן 42 פונה לרופא משפחה לאחר שאשתו גילתה כי הוא חייב 80,000 ש\"ח בגין הימורים מקוונים. הוא מדווח על אי-שקט כשאינו מהמר ועל ניסיונות כושלים לעצור. מה הטיפול הראשון בחירה?","o":["טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT)","התחלת SSRI ללא הערכה נוספת","אשפוז פסיכיאטרי מיידי","נלטרקסון כקו ראשון ללא פסיכותרפיה"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":19,"e":"הפרעת הימורים מסווגת ב-DSM-5 עם הפרעות שימוש בחומרים. CBT הוא הטיפול קו ראשון עם ראיות הטובות ביותר (Cochrane 2014, Petry et al.). נלטרקסון ו-SSRI שמורים למקרים קשים כתוספת, לא כמקום ראשון. אשפוז אינו מוצדק ללא סכנה לנפש. הערכת נזק כלכלי חיונית אך אינה מחליפה טיפול ראשוני. AAFP ממליץ CBT כבסיס לכל הפרעות ההתנהגות הממכרות."},{"q":"גבר בן 58 עם יתר לחץ דם ועודף משקל (BMI 28) מגיע לביקורת שגרתית. הוא אינו מבצע פעילות גופנית סדירה. מה ההמלצה המתאימה ביותר לפי הנחיות USPSTF 2022?","o":["הפנייה לייעוץ התנהגותי לעידוד פעילות גופנית — 150 דקות מתונה או 75 דקות אינטנסיבית בשבוע בתוספת 2 אימוני כוח","המלצה על פעילות גופנית בלבד ללא ייעוץ התנהגותי פורמלי כיוון שאין עדות מספקת לאוכלוסייה זו","דחיית ההתערבות עד לביצוע בדיקת מאמץ שלילית לשלילת מחלת לב כלילית","הגבלה ל-30 דקות הליכה קלה בלבד ביום עקב גיל המטופל ויתר לחץ הדם"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":19,"e":"לפי USPSTF 2022 (Grade B), מבוגרים עם גורמי סיכון קרדיווסקולריים (כגון יתר לחץ דם, עודף משקל) צריכים לקבל ייעוץ התנהגותי לעידוד פעילות גופנית. היעד המומלץ הוא 150 דקות פעילות מתונה או 75 דקות פעילות אינטנסיבית בשבוע, בתוספת שני אימוני כוח. אין צורך בבדיקת מאמץ שגרתית לפני תחילת פעילות מתונה. ייעוץ בלבד ללא תמיכה התנהגותית פחות יעיל לפי הספרות."},{"q":"גבר בן 62 עם סרטן ריאה גרורתי מקבל מורפין 30 מ\"ג כל 12 שעות (סה\"כ 60 מ\"ג ביממה). בשבוע האחרון הוא משתמש ב-5-6 מנות פריצה ביום. מהי ההתאמה המתאימה ביותר לטיפולו?","o":["הגדלת מנת הבסיס ל-40 מ\"ג כל 12 שעות ומנת פריצה 6-12 מ\"ג לפי הצורך","המשך אותה מנת בסיס עם הגדלת מנת הפריצה ל-20 מ\"ג","הוספת NSAID ושמירה על אותו אופיואיד","הפניה מיידית לאונקולוג ללא שינוי תרופתי"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":21,"e":"כאשר מטופל זקוק ל-3-4 מנות פריצה ביום או יותר, יש להגדיל את מנת הבסיס ב-25-50%. המנה הנוכחית 60 מ\"ג/יום כופלת ב-1.33-1.5 נותנת 80-90 מ\"ג/יום, כלומר 40 מ\"ג כל 12 שעות. מנת פריצה תהיה 10-20% מהסה\"כ היומי החדש (8-16 מ\"ג). לפי הנחיות AAFP ו-WHO ladder, אין לשנות רק את הפריצה ללא עדכון הבסיס."},{"q":"גבר בן 68 עם סרטן ריאה גרורתי מקבל מורפין אוראלי 60 מ\"ג ליממה לשליטה על כאב. בשל בחילות קשות ואי-יכולת בליעה, מחליטים לעבור למורפין תוך-ורידי רציף. מה המינון היומי הנכון להתחלה?","o":["מורפין IV 20 מ\"ג ליממה","מורפין IV 40 מ\"ג ליממה","מורפין IV 60 מ\"ג ליממה","מורפין IV 10 מ\"ג ליממה"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":21,"e":"יחס המרה PO:IV למורפין הוא 3:1, כלומר 60 מ\"ג PO שווים ל-20 מ\"ג IV. אין כאן החלפה בין אופיואידים שונים ולכן לא נדרשת הפחתה לאי-סבילות צולבת. 40 מ\"ג IV יהיו שקולים ל-120 מ\"ג PO - מינון יתר. 10 מ\"ג IV שקולים ל-30 מ\"ג PO - מינון תת-טיפולי. מקור: Palliative Care Formulary; WHO analgesic ladder guidelines."},{"q":"גבר בן 58 עם סוכרת סוג 2 מזה 12 שנים מתלונן על כאב שורף וצריבה בכפות הרגליים, גרוע בלילה, עם תחושת נימול. בדיקה מאשרת נוירופתיה היקפית סוכרתית. מהו הטיפול התרופתי הראשון בחירה המומלץ למצב זה?","o":["דולוקסטין 60 מ\"ג ליום","גבאפנטין 100 מ\"ג שלוש פעמים ביום עם טיטרציה הדרגתית","אמיטריפטילין 25 מ\"ג בלילה","פרגבלין 150 מ\"ג ביום"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":21,"e":"דולוקסטין (SNRI) מאושר על ידי ה-FDA ומומלץ כקו ראשון ספציפית לנוירופתיה סוכרתית כואבת, עם יעילות מוכחת במחקרים רנדומליים (NEJM 2010, ADA Standards of Care). גבאפנטין ופרגבלין הם אלטרנטיבות קו ראשון לנוירופתיה כללית אך לא ספציפית לסוכרת כקו ראשון. אמיטריפטילין (TCA) מועדף לשימוש לילי אך פחות מומלץ בסוכרתיים בשל תופעות אנטיכולינרגיות וסיכון לאשכולות לב."},{"q":"גבר בן 68 עם סרטן ריאה גרורתי מתלונן על כאב עצמות עז (8/10) שאינו נשלט על ידי טרמדול 200 מ\"ג ליום. יש לו גם תחושת שריפה וצביטה ברגליים. מה השלב הבא המתאים ביותר לטיפול בכאב?","o":["מעבר למורפין אורלי בשחרור מתמשך עם תוספת גבאפנטין לכאב הנוירופתי","הגדלת מינון הטרמדול ל-400 מ\"ג ליום בלבד","הוספת NSAIDs חזקים כגון אינדומתצין במקום הטרמדול","מעבר לפנטניל מדבקה ללא תוספת תרופה נוירופתית"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":21,"e":"לפי סולם הכאב של ארגון הבריאות העולמי (WHO analgesic ladder), כאב עז שאינו נשלט על ידי אופיואיד חלש מחייב מעבר לאופיואיד חזק כגון מורפין. בנוסף, כאב נוירופתי (שריפה וצביטה) מטופל בתוסף כגון גבאפנטין בכל שלב. הגדלת טרמדול לא מספקת לכאב עז; NSAIDs בלבד אינם מספיקים לכאב סרטני עז; פנטניל ללא טיפול נוירופתי חסר. מקור: WHO Pain Relief Ladder; Palliative Medicine guidelines."},{"q":"גבר בן 74 עם סרטן ריאות גרורתי, ביצועים ירודים ותוחלת חיים משוערת של 3-4 חודשים מבקש לשמוע על טיפול פליאטיבי בבית. מה הוא התנאי המרכזי לקבלה להוספיס לפי מדיקר?","o":["הפסקת כל הטיפולים הרפואיים כולל אנטיביוטיקה","פרוגנוזה של 6 חודשים או פחות אם המחלה תלך בדרכה הרגילה, עם הסכמת המטופל לטיפול ממוקד-נוחות","אשפוז בבית חולים לפחות 30 יום לפני הקבלה","הפסקת כל הכימותרפיה לפחות 3 חודשים קודם לכן"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":21,"e":"לפי תנאי Medicare Hospice Benefit, הקריטריון המרכזי הוא פרוגנוזה של 6 חודשים או פחות אם המחלה תלך במסלולה הרגיל, ונדרשת הסכמת המטופל לטיפול ממוקד-נוחות. חשוב לציין שהוספיס אינו שקול להפסקת כל הטיפולים; ניתן להמשיך טיפולים כמו אנטיביוטיקה למטרות נוחות. לא נדרש אשפוז מוקדם ואין חובת הפסקת כימותרפיה מראש. מקור: CMS Medicare Hospice Conditions of Participation; AAFP End-of-Life Care Guidelines."},{"q":"גבר בן 68 עם סרטן ריאות גרורתי מתחיל טיפול באוקסיקודון 10 מ\"ג כל 12 שעות לשליטה בכאב. אין לו כרגע תלונות על עצירות. מה הגישה הנכונה לגבי עצירות?","o":["להתחיל סנה ± דוקוסאט מיד עם מרשם האופיואיד, עוד לפני הופעת תסמינים","להמתין להופעת עצירות ואז להתחיל משלשלים לפי הצורך","לרשום מתילנלטרקסון כטיפול מניעתי קו ראשון","להמליץ על תזונה עשירה בסיבים ושתייה מרובה בלבד"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":21,"e":"הנחיות AAFP ו-NCCN קובעות כי יש להתחיל משלשל מעוררי מעי (סנה) עם או בלי דוקוסאט בו-זמנית עם כל מרשם אופיואיד, ולא לחכות לתסמינים. מתילנלטרקסון (אנטגוניסט פריפרי של קולטני מיו) שמור לעצירות עקב אופיואידים העמידה למשלשלים. סיבים ושתייה אינם מספיקים כנגד עצירות אופיואידית הנגרמת מעיכוב ישיר של מוטיליות המעי."},{"q":"גבר בן 72 עם סרטן ריאה גרורתי מתלונן על קוצר נשימה עצים במנוחה. סטורציה 94% באוויר חדר. מהי ההתערבות הראשונה המומלצת ביותר להקלה על תחושת קוצר הנשימה?","o":["מורפין פומי במינון נמוך 2.5-5 מ\"ג","מתן חמצן מתמשך דרך מסכה","פיזיותרפיה נשימתית אינטנסיבית","לורזפאם 1 מ\"ג תת-לשוני לשחרור חרדה"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":21,"e":"מורפין אופיואידי במינון נמוך (2.5-5 מ\"ג פומי) מפחית את תחושת קוצר הנשימה בחולים פליאטיביים גם ללא היפוקסיה - מנגנון מרכזי על קולטני mu. חמצן מועיל רק בהיפוקסיה משמעותית (SpO2 פחות מ-90%), ובסטורציה 94% אינו עדיף על אוויר רגיל (Cochrane 2016, Abernethy). בנזודיאזפינים אינם קו ראשון לדיספניאה. AAFP ו-NEJM 2010 (Abernethy et al.) תומכים במורפין פומי כטיפול יעיל ובטוח."},{"q":"אישה בת 78 עם אי ספיקת לב קשה (NYHA IV) ואשפוזים חוזרים, מסרבת להשתלת קוצב-דפיברילטור. היא שואלת אם ניתן לקבל טיפול פליאטיבי. מה התשובה הנכונה?","o":["טיפול פליאטיבי מיועד רק לחולי סרטן ואינו מתאים לאי ספיקת לב","טיפול פליאטיבי מתאים ומיועד גם לאי ספיקת לב מתקדמת NYHA III-IV","יש להמתין להחמרה נוספת לפני הפניה לטיפול פליאטיבי","טיפול פליאטיבי ניתן רק לאחר הפסקת כל הטיפולים הקרדיולוגיים"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"FM-Core","st":null,"ti":21,"e":"לפי הנחיות ACC/AHA ו-AAFP, טיפול פליאטיבי מתאים לאי ספיקת לב מתקדמת NYHA III-IV עם אשפוזים חוזרים, ואינו מוגבל לאונקולוגיה. הוא יכול להינתן במקביל לטיפול הקרדיולוגי הפעיל. המתנה להחמרה נוספת מפספסת הזדמנות לשיפור איכות חיים. הפסקת כל הטיפולים אינה תנאי מקדים לטיפול פליאטיבי (NEJM 2010; Palliative Care in Heart Failure)."},{"q":"גבר בן 72 עם סרטן ריאות גרורתי מבקש להסדיר את קבלת ההחלטות הרפואיות למקרה שיאבד כשירות בעתיד. הוא רוצה שבנו יוכל להחליט בשמו גם בנושאים פיננסיים. איזה מסמך משפטי מתאים ביותר לרצונו?","o":["ייפוי כוח מתמשך לפי תיקון 18 לחוק הכשרות המשפטית","צוואת חיים (הנחיות מקדימות) בלבד","מינוי אפוטרופוס על-ידי בית המשפט","הצהרת רצון לצוות הרפואי"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":21,"e":"ייפוי כוח מתמשך (תיקון 18, 2016) מאפשר לאדם כשיר למנות מיופה כוח שיחליט בשמו בענייני רפואה, אישיים וכספיים לאחר אובדן כשירות — מכסה את כל הצרכים שצוינו. צוואת חיים מכסה החלטות רפואיות בלבד. מינוי אפוטרופוס הוא הליך שיפוטי שנועד למי שכבר איבד כשירות. הצהרת רצון אינה מסמך מחייב משפטית לענייני ממון."},{"q":"אישה בת 58 פנתה לרופא המשפחה 8 חודשים לאחר פטירת בעלה. היא מדווחת על עצב מתמשך, קושי לתפקד בעבודה, הימנעות חברתית ותחושת חוסר משמעות. מהי הגישה המתאימה ביותר?","o":["הפנייה לטיפול פסיכולוגי/פסיכיאטרי עקב אבל מסובך עם פגיעה תפקודית מעל 6 חודשים","המתנה נוספת של 6 חודשים ללא התערבות כי האבל תקין עד שנה","מתן אנטידפרסנט בלבד ללא הפנייה לטיפול","ביצוע PHQ-9 בלבד ותיעוד ללא כל התערבות נוספת"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":21,"e":"אבל מסובך (Complicated Grief) מוגדר כפגיעה תפקודית משמעותית המתמשכת מעל 6-12 חודשים לאחר האובדן. בחולה זו, 8 חודשים עם פגיעה תפקודית ברורה מצדיקים הפנייה לטיפול. ה-AAFP ממליץ על סקר PHQ-9 ב-2 וב-6 חודשים לאחר האובדן, ועל הפנייה לטיפול (CBT או Prolonged Grief Therapy) כאשר יש פגיעה מתמשכת. המתנה נוספת או טיפול תרופתי בלבד אינם מספקים."},{"q":"אישה בת 72 עם יתר לחץ דם, השמנה ו-HFpEF (EF=55%) מתלוננת על קוצר נשימה במאמץ ובצקת קרסוליים. מהו הטיפול התרופתי שהוכח ברמת ראיות I לשיפור תוצאות קליניות ב-HFpEF?","o":["אמפגליפלוזין (SGLT2i)","אנלפריל (ACEi)","קארוודילול (בטא-חוסם)","ספירונולקטון (אנטגוניסט אלדוסטרון)"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":1,"e":"מחקרי EMPEROR-Preserved (אמפגליפלוזין) ו-DELIVER (דפגליפלוזין) הדגימו הפחתה מובהקת באשפוזים בעיקר; תמותה אינה הופחתה משמעותית כתוצאה עצמאית ב-EMPEROR-Preserved/DELIVER קרדיווסקולרית ב-HFpEF, ועל כן SGLT2i קיבלו המלצת Class I בהנחיות ESC 2023. לעומת זאת, ACEi, חוסמי בטא וספירונולקטון לא הראו תועלת ברורה ב-HFpEF במחקרים גדולים. משתנים מומלצים לסימפטומים של עומס נוזלים בלבד."},{"q":"גבר בן 58 עם אי-ספיקת לב חדש-אבחנה, EF 33%, קצב סינוס, ללא מחלת כליות משמעותית (eGFR 65). איזו אפשרות מייצגת את הגישה המועדפת כיום לטיפול תרופתי?","o":["התחלת כל 4 עמודי GDMT במקביל (ARNI, חוסם בטא, MRA, SGLT2i) עם טיטרציה על פני 4-8 שבועות","התחלה עם ACEi בלבד, הוספת חוסם בטא לאחר 4 שבועות, ולאחר יציבות - MRA ו-SGLT2i","התחלה עם SGLT2i ו-MRA בלבד, שכן מחקרים הראו עליונותם על פני ARNI","התחלה עם חוסם בטא בלבד עד הגעה לדופק יעד, ואז הוספת שאר התרופות"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":1,"e":"הנחיות ESC 2021 ו-AHA 2022 ממליצות על התחלה מקבילה של 4 עמודי GDMT: ARNI (או ACEi), חוסם בטא, MRA ו-SGLT2i, עם טיטרציה על פני 4-8 שבועות, במקום הגישה הסדרתית הישנה. מחקרי PARADIGM-HF (Entresto), DAPA-HF (Dapagliflozin) ו-EMPEROR-Reduced (Empagliflozin) הדגימו הפחתת תמותה ואשפוזים. הגישה המקבילה מאפשרת הגנה מוקדמת יותר על שריר הלב."},{"q":"גבר בן 72 עם אי-ספיקת כליות כרונית (GFR 35) ופרפור פרוזדורים מגיע לחדר מיון עם קוצר נשימה חריף. רמת NT-proBNP נמדדת 850 pg/mL. כיצד יש לפרש תוצאה זו?","o":["הערך מעל סף ה-300 pg/mL אך אי-ספיקת כליות ופרפור פרוזדורים מעלים את הערכים, ולכן יש לפרש בזהירות ולא לאבחן אי-ספיקת לב בוודאות","הערך מתחת לסף האבחוני ולכן אפשר לשלול אי-ספיקת לב חריפה","הערך גבוה ומאשר אי-ספיקת לב ללא צורך בבירור נוסף","אי-ספיקת כליות מבטלת לחלוטין את תקפות ה-NT-proBNP"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":1,"e":"סף ה-NT-proBNP לשלילת אי-ספיקת לב חריפה הוא 300 pg/mL בלבד. הערך כאן עולה על הסף, אך גורמים כמו אי-ספיקת כליות ופרפור פרוזדורים מעלים את רמות ה-NT-proBNP באופן עצמאי, ולכן ערך חיובי אינו מספיק לאבחנה ודאית. יש לשלב עם הערכה קלינית ואקו-לב. מקור: ESC Heart Failure Guidelines 2021; Maisel AS et al., NEJM 2002."},{"q":"אישה בת 58 עם אי-ספיקה מיטרלית ראשונית (פרולפס מיטרלי). אקו-לב: נפח רגורגיטציה 65 מL, ERO 45 מ\"מ², LVEF 55%. היא מדווחת על קוצר נשימה במאמץ בינוני. מה הגישה הטיפולית המתאימה?","o":["הפניה לניתוח מסתם מיטרלי","טיפול תרופתי עם ACE inhibitor ומעקב","המתנה עד ירידת LVEF מתחת ל-50% לפני ניתוח","צנתור לב לשלילת מחלה כלילית לפני כל החלטה"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":1,"e":"אי-ספיקה מיטרלית ראשונית חמורה מוגדרת לפי נפח רגורגיטציה מעל 60 מL ו-ERO מעל 40 מ\"מ². במקרה זה: נפח 65 מL ו-ERO 45 מ\"מ² מאשרים חומרה. LVEF 55% (מתחת לסף 60%) ותסמינים קליניים מהווים אינדיקציה כפולה לניתוח לפי הנחיות AHA/ACC 2021 ו-ESC 2021. טיפול תרופתי אינו מהווה חלופה בMR ראשונית חמורה סימפטומטית."},{"q":"גבר בן 72 מתלונן על קוצר נשימה במאמץ וסחרחורת בעת עלייה במדרגות. באקו לב: שטח פתח מסתם אאורטלי 0.75 סמ\"ר, גרדיאנט ממוצע 48 ממ\"כ, מהירות פסגה 4.4 מ'/שנייה. מה הצעד הטיפולי המועדף?","o":["הפניה להחלפת מסתם אאורטלי (AVR או TAVR)","התחלת טיפול תרופתי בחוסמי בטא להקלת תסמינים","מעקב אקו-קרדיוגרפי כל 6 חודשים ללא התערבות","ניתוח מעקפים לשיפור זרימת דם כליליתית"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":1,"e":"החולה מציג היצרות אאורטלית קשה סימפטומטית: שטח פתח מסתם פחות מ-1 סמ\"ר, גרדיאנט ממוצע מעל 40 ממ\"כ ומהירות פסגה מעל 4 מ'/שנייה. לפי הנחיות ACC/AHA 2021 ו-ESC 2021, היצרות אאורטלית קשה סימפטומטית מהווה אינדיקציה ברמת Class I להחלפת מסתם (AVR ניתוחי או TAVR), שכן ללא התערבות תוחלת החיים פוחתת משמעותית תוך 2-3 שנים."},{"q":"גבר בן 68 עם אי-ספיקת לב עם EF שמור מאושפז בשל החמרה; הוא מקבל פורוסמיד 80 מ\"ג פעמיים ביום ללא שיפור נאות בעומס נוזלים. מהי האסטרטגיה הפרמקולוגית המועדפת להתגברות על עמידות לדיורטיקה?","o":["הוספת מטולאזון למינון הפורוסמיד הקיים עם מעקב אחר K ותפקוד כלייתי","הגדלת מינון הפורוסמיד ל-160 מ\"ג פעמיים ביום בלבד","מעבר לספירונולקטון במקום הפורוסמיד","הוספת אמילוריד לפורוסמיד"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":1,"e":"עמידות לדיורטיקה נובעת מהיפרטרופיה מפצה של הנפרון הדיסטלי. הוספת חוסם תיאזידי (מטולאזון או HCTZ) ליצירת חסימה סדרתית של הנפרון (sequential nephron blockade) משפרת משמעותית את הסינון. ESC Heart Failure Guidelines 2021 ממליצות על שילוב זה תוך מעקב הדוק אחר היפוקלמיה ועלייה בקריאטינין. מטולאזון מועדף בשל פעילות גם ב-GFR נמוך."},{"q":"אישה בת 28, מהגרת מאתיופיה, בשבוע 24 להריון, מתלוננת על קוצר נשימה במאמץ ודפיקות לב. באקו נמצא שטח פתח מיטרלי 0.9 סמ\"ר עם לחץ סיסטולי ריאתי מוגבר. מה הטיפול המתאים ביותר?","o":["מטופרולול לשליטה בקצב הלב","פוסמיד בלבד ומעקב","תיקון כירורגי דחוף של המסתם","אנטיקואגולציה עם וורפרין בלבד"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"FM-Core","st":null,"ti":1,"e":"היצרות מיטרלית סימפטומטית קשה בהריון (שטח פתח פחות מ-1 סמ\"ר) מטופלת ראשית בחוסמי בטא לשליטה בקצב ולהפחתת זמן מילוי דיאסטולי. בהיעדר תגובה, בלונינג מיטרלי (PBMV) בטוח יחסית בשליש השני. ניתוח פתוח נמנע בהריון. מקור: ESC Guidelines on Valvular Heart Disease 2021 ו-ESC Guidelines on Cardiovascular Diseases in Pregnancy 2018."},{"q":"חולה בן 62, ללא רקע סוכרת, עם ל\"ד ממוצע במדידה ביתית 148/92, ASCVD 10-year risk = 13%. על פי ACC/AHA 2017, מהו הצעד הבא המומלץ ביותר?","o":["המתנה והערכה חוזרת בעוד 3 חודשים","התחלת שני תרופות נוגדות יתר ל\"ד במקביל","התחלת תרופה אחת נוגדת יתר ל\"ד + אורח חיים","המתנה עד ל\"ד >160/100"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"AI-Hard-G","st":"HTN — initiation threshold (Stage 1 + high-ASCVD)","ti":2,"e":"לפי ACC/AHA 2017, בחולה עם ל\"ד Stage 1 (130–139/80–89) ו-ASCVD 10y ≥10% → יש אינדיקציה לטיפול תרופתי בתוספת אורח חיים. החולה כאן כבר ב-Stage 2 (≥140/90), וסף של ASCVD אינו רלוונטי כי הגיע לסף תרופתי בכל מקרה. שתי תרופות במקביל מומלצות רק ב-Stage 2 עם ל\"ד ≥20/10 מעל היעד. Goroll 8e Ch 19.","src":"Goroll 8e — Primary Care Medicine","ref":"Goroll 8e Ch 19"},{"q":"מטופלת בת 68 עם DM2 (HbA1c 8.1%), eGFR 48, ו-HFrEF (EF 38%). איזו תרופה נוגדת סוכר היא הבחירה המועדפת בהוספה למטפורמין?","o":["גליפיזיד","פיוגליטזון","אמפגליפלוזין (SGLT2i)","DPP-4 inhibitor"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"AI-Hard-G","st":"DM2 — SGLT2i in HF + CKD","ti":6,"e":"SGLT2i (אמפגליפלוזין/דפגליפלוזין) היא הבחירה המועדפת בחולה DM2 עם HFrEF ו/או CKD — שיפור תמותה ואשפוזים בלב וכליות. בטוח עד eGFR 20–25 להגנה קרדיו-רנלית (אם כי ההשפעה על גלוקוז נחלשת מתחת ל-45). פיוגליטזון אסור ב-HF. SU גורם היפוגליקמיה ועלייה במשקל. ADA 2024 + Goroll 8e Ch 102.","src":"Goroll 8e — Primary Care Medicine","ref":"Goroll 8e Ch 102 — Diabetes Mellitus"},{"q":"גבר בן 58, LDL 145, HDL 45, TG 180, לח\"ד 132/82, לא מעשן, ASCVD 10y = 11%. לפי AHA/ACC 2018 מהי ההמלצה לסטטין?","o":["אין אינדיקציה לסטטין","Low-intensity statin","Moderate-intensity statin","High-intensity statin"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"AI-Hard-G","st":"Lipids — statin intensity by ASCVD risk","ti":2,"e":"Primary prevention, ASCVD 10y בין 7.5–19.9% = \"intermediate risk\" → moderate-intensity statin (אטורבסטטין 10–20 / רוסובסטטין 5–10). High-intensity שמור ל-ASCVD ≥20%, LDL ≥190, או secondary prevention. Goroll 8e Ch 15 + AFP 2019.","src":"Goroll 8e — Primary Care Medicine","ref":"Goroll 8e Ch 27 — Dyslipidemia"},{"q":"חולה בת 72 עם AF חדש, CHA₂DS₂-VASc = 3 (גיל + HTN + F), ללא דימום משמעותי ברקע. HAS-BLED = 2. מה ההמלצה הנכונה ביותר?","o":["אספירין 100 מ\"ג","DOAC במינון מלא","וורפרין עם יעד INR 2.5–3.5","אין אינדיקציה לנוגדי קרישה, מעקב בלבד"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"AI-Hard-G","st":"AF — anticoagulation threshold by CHA2DS2-VASc","ti":0,"e":"CHA₂DS₂-VASc ≥2 בנשים (או ≥2 בגברים, ≥3 בנשים לפי גרסאות מחמירות) = אינדיקציה לנוגדי קרישה. DOAC מועדף על וורפרין (פרט ל-AF עם מסתם מכני או מיטרלי מכני/סטנוזיס). אספירין לא מספיק. HAS-BLED 2 אינו סף חסימה — הוא רק דורש מעקב צמוד. Goroll 8e Ch 30.","src":"Goroll 8e — Primary Care Medicine","ref":"Goroll 8e Ch 28 — Atrial Fibrillation"},{"q":"מטופלת בת 32 עם אסתמה, משתמשת ב-SABA PRN 3–4 פעמים בשבוע + SABA לילי 1×/חודש. לא נוטלת ICS. לפי GINA 2023, מהו הצעד הבא?","o":["להמשיך SABA בלבד — הסימפטומים קלים","ICS-formoterol low-dose PRN (MART Step 1–2)","ICS במינון גבוה יומי","אנטי-IgE"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"AI-Hard-G","st":"Asthma — GINA track-1 low-dose ICS-formoterol","ti":3,"e":"GINA 2019 הסירה את ה-SABA-only מהקו הראשון. כל חולה מעל גיל 12 צריך לקבל ICS (בעצמו או בשילוב פורמוטרול) כטיפול מקל/בקרה. Step 1–2 = low-dose ICS-formoterol PRN (MART). SABA לבד = סיכון מוגבר לאקססרבציה ולמוות. Goroll 8e Ch 37 + GINA 2023.","src":"Goroll 8e — Primary Care Medicine","ref":"Goroll 8e Ch 48 — Asthma"},{"q":"חולה בן 65 מעשן לשעבר, FEV1/FVC 0.62 אחרי מרחיב סמפונות, FEV1 = 54% מהצפוי, mMRC dyspnea score = 2, אקססרבציה אחת ב-12 חודשים האחרונים ללא אשפוז. מהי קבוצת GOLD 2023?","o":["A","B","C (בוטלה)","E"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"AI-Hard-G","st":"COPD — GOLD 2023 ABE grouping","ti":3,"e":"GOLD 2023 ביטלה קבוצות C ו-D ויצרה קבוצה חדשה E (exacerbator). החלוקה: A = mMRC 0–1 / CAT <10 AND ≤1 אקססרבציה מתונה ללא אשפוז; B = mMRC ≥2 / CAT ≥10 AND ≤1 אקססרבציה מתונה ללא אשפוז; E = ≥2 אקססרבציות מתונות או ≥1 אקססרבציה שדרשה אשפוז (ללא קשר לסימפטומים). החולה כאן: mMRC=2 + אקססרבציה אחת ללא אשפוז = קבוצה B. Goroll 8e Ch 37 + GOLD 2023.","src":"Goroll 8e — Primary Care Medicine","ref":"Goroll 8e Ch 47 — COPD"},{"q":"מטופלת בת 55 עם hypothyroidism sub-clinical (TSH 7.8, FT4 תקין), ללא תסמינים, ללא אנטי-TPO. מה ההמלצה?","o":["התחלת לבותירוקסין מיידית","חזרת TSH בעוד 1–3 חודשים","להמתין — אין אינדיקציה לטיפול כעת","יוד רדיואקטיבי"],"c":1,"c_accept":[1,2],"t":"AI-Hard-G","st":"Subclinical hypothyroidism — treatment threshold","ti":7,"e":"TSH בין 4.5–10, א-תסמיני, ללא אנטי-TPO ולא בהריון → חזרת בדיקה ב-1–3 חודשים לפני החלטה. סף התחלת טיפול מוסכם: TSH >10, או הריון/ניסיון להרות, או סימפטומטי, או אנטי-TPO חיובי גבוה. ATA 2014 + AFP 2021.","src":"Goroll 8e — Primary Care Medicine","ref":"Goroll 8e Ch 104 — Thyroid Disorders"},{"q":"אישה בת 67 לאחר מנופוזה, FRAX 10y major osteoporotic fracture = 22%, hip = 4.2%, DEXA T-score femoral neck = -2.1. אורח חיים תקין. על פי NOF / USPSTF מה ההמלצה?","o":["אין אינדיקציה לטיפול — T-score אינו בתחום אוסטאופורוזה","להתחיל bisphosphonate","להתחיל דנוסומאב בלבד","לחזור על DEXA בעוד 5 שנים"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"AI-Hard-G","st":"Osteoporosis — FRAX threshold even at osteopenia","ti":9,"e":"ב-T-score בתחום osteopenia (-1.0 עד -2.5), סף הטיפול לפי NOF: FRAX major ≥20% או hip ≥3%. החולה עוברת את שני הספים → אינדיקציה ל-bisphosphonate (קו ראשון). Goroll 8e Ch 148 + AFP 2023.","src":"Goroll 8e — Primary Care Medicine","ref":"Goroll 8e Ch 164 — Osteoporosis"},{"q":"חולה בת 45 פונה עם מצב רוח ירוד, אנהדוניה, הפרעות שינה ואבדן משקל מ-4 שבועות. PHQ-9 = 16. מה דרגת החומרה + הבחירה הראשונה לטיפול?","o":["קלה — לחכות ולהעריך","בינונית — CBT או SSRI","בינונית-חמורה — SSRI ± CBT","חמורה עם סיכון — להפנות אשפוז"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"AI-Hard-G","st":"Depression — PHQ-9 thresholds + first-line Rx","ti":18,"e":"PHQ-9: 0–4 מינימלי, 5–9 קל, 10–14 בינוני, 15–19 בינוני-חמור, ≥20 חמור. 16 = moderately severe → SSRI + CBT (שילוב עדיף). הפניה לאשפוז רק עם סיכון אובדני פעיל או פסיכוזה. Goroll 8e Ch 227 + AFP 2022.","src":"Goroll 8e — Primary Care Medicine","ref":"Goroll 8e Ch 227 — Depression"},{"q":"חולה בן 70, קולונוסקופיה סקר אחרונה לפני 5 שנים עם 1 טובולרי אדנומה <10 מ\"מ. מה הבדיקה הבאה והמרווח?","o":["קולונוסקופיה כעת","קולונוסקופיה בעוד 5 שנים","קולונוסקופיה בעוד 7–10 שנים","FIT שנתי בלבד"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"AI-Hard-G","st":"Colonoscopy surveillance — low-risk adenoma","ti":20,"e":"USMSTF 2020 עדכן: 1–2 טובולרי אדנומות <10 מ\"מ = מרווח 7–10 שנים (היה 5). High-risk adenoma (≥3, או ≥10 מ\"מ, או villous, או high-grade dysplasia) = 3 שנים. החולה ב-5 שנים אחרי לואו-ריסק → עוד 2–5 שנים. Goroll 8e Ch 76.","src":"Goroll 8e — Primary Care Medicine","ref":"Goroll 8e Ch 56 — Colorectal Cancer Screening"},{"q":"אישה בת 72 בריאה, עם מכתב שחרור מ-shingles לפני 3 חודשים. מה ההמלצה לגבי חיסון Shingrix?","o":["אין אינדיקציה — היא עברה את הזיהום","מנה 1 עכשיו, מנה 2 בעוד 2–6 חודשים","חיסון חי (Zostavax) יחיד","להמתין 5 שנים אחרי הזיהום"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"AI-Hard-G","st":"Adult vaccines — Shingrix after HZ","ti":20,"e":"ACIP ממליץ Shingrix (חיסון רקומבינטי לא-חי) לכל ≥50 גם לאחר זיהום קודם (מכיוון שההגנה הטבעית חלקית וקצרה) — לאחר שה-rash הרגיש. Zostavax כבר לא בשימוש בארה\"ב. אין צורך להמתין שנים. Goroll 8e Ch 11 + ACIP 2022.","src":"Goroll 8e — Primary Care Medicine","ref":"Goroll 8e Ch 7 — Adult Immunization"},{"q":"חולה בן 58, HTN, DM, eGFR 55, UACR 180 mg/g. כבר על ACEi + מטפורמין + אטורבסטטין. איזו תוספת תיתן את התועלת הגבוהה ביותר להאטת CKD?","o":["סגירת מטפורמין","הוספת SGLT2i (דפגליפלוזין)","הוספת לולאה (פורוסמיד)","הוספת אלופורינול"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"AI-Hard-G","st":"CKD — SGLT2i for albuminuria","ti":5,"e":"DAPA-CKD ו-EMPA-KIDNEY: SGLT2i מפחית הידרדרות CKD וב-CV events בחולי CKD עם או בלי DM, במיוחד עם אלבומינוריה. בטוח עד eGFR 20. ACEi/ARB + SGLT2i הם ה-backbone. מטפורמין בטוח עד eGFR 30. Goroll 8e Ch 147 + KDIGO 2022.","src":"Goroll 8e — Primary Care Medicine","ref":"Goroll 8e Ch 142 — CKD"},{"q":"חולה בן 42 עם dyspepsia אפיגסטרי 3 חודשים, ללא alarm features, לא על NSAIDs. מה הצעד הראשון?","o":["גסטרוסקופיה דחופה","בדיקת H. pylori (UBT או stool antigen) — test-and-treat","סריקת CT בטן","PPI אמפירי ל-4 שבועות ללא בדיקה"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"AI-Hard-G","st":"Dyspepsia — test-and-treat under age 60","ti":4,"e":"ACG 2017: <60 ללא alarm features → test-and-treat H. pylori. ≥60 או alarm features (ירידה במשקל, דימום, דיספגיה, הקאות מתמשכות) → גסטרוסקופיה. PPI אמפירי נשקל אם H. pylori שלילי. Goroll 8e Ch 63 + AFP 2021.","src":"Goroll 8e — Primary Care Medicine","ref":"Goroll 8e Ch 68 — Dyspepsia / H. pylori"},{"q":"חולה בן 50 ללא רקע עם כאב חזה קל במאמץ, לא טיפוסי לאנגינה. HEART score = 3 (גיל + EKG לא ספציפי + anamnesis), טרופונין שלילי ×1. מה הצעד הבא?","o":["שחרור הביתה ללא מעקב","stress test אמבולטורי תוך שבוע","צנתור אבחוני מיידי","CCTA דחוף מיד בחדר מיון"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"AI-Hard-G","st":"Chest pain — HEART score 0–3 management","ti":0,"e":"HEART score 0–3 = סיכון 30 יום MACE ~1.7% → בטוח לשחרר לאחר שלילת NSTEMI (טרופונין), עם מעקב קרדיולוגי אמבולטורי כולל stress/anatomic test תוך שבועות. HEART 4–6 = intermediate (observation + serial troponin). 7–10 = high-risk (cath). AHA 2021 chest pain guideline.","src":"Goroll 8e — Primary Care Medicine","ref":"Goroll 8e Ch 20 — Chest Pain Evaluation"},{"q":"חולה בן 45 עם נזופרינגיטיס 4 ימים, חום קל, אין שיעול, לימפדנופתיה צווארית, exudate בשקדים. Centor/McIsaac = 4. מה ההמלצה?","o":["להתחיל פניצילין אמפירי ללא בדיקה","לבצע RADT (rapid strep) ולטפל רק אם חיובי","כיסוי רחב עם אמוקסיצילין-קלבולנט","אין אינדיקציה לאנטיביוטיקה — ניהול סימפטומטי"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"AI-Hard-G","st":"Strep pharyngitis — Centor 4 + RADT","ti":13,"e":"IDSA 2012: אפילו ב-Centor 4, לא לטפל אמפירית — לבצע RADT (sens 85–95%). אם שלילי ומעל גיל 15, אין חובה לתרבית; אם <15, כן תרבית אישור. פניצילין V 10 ימים או אמוקסיצילין חד-יומי. אמוקסיצילין-קלבולנט מיותר. Goroll 8e Ch 220 + IDSA.","src":"Goroll 8e — Primary Care Medicine","ref":"Goroll 8e Ch 219 — Pharyngitis"},{"q":"תינוק בן 14 חודשים, חום 39.5, כאב אוזן, TM אדום ובולט משמאל. ללא תרופות ב-3 חודשים האחרונים. מה האנטיביוטיקה הראשונה?","o":["אזיתרומיצין","אמוקסיצילין 80–90 mg/kg/day","אמוקסיצילין-קלבולנט 90 mg/kg/day","צפטריאקסון IM יחיד"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"AI-Hard-AFP","st":"AOM — first-line amoxicillin high-dose","ti":24,"e":"AAP 2013: אמוקסיצילין 80–90 mg/kg/day (חלוקה ל-2 מנות) הוא קו ראשון בילד ≥6 חודשים עם AOM מאומצת. קלבולנט שמור ל: טיפול אנטיביוטי ב-30 יום אחרונים, conjunctivitis-otitis syndrome, או כישלון אמוקסיצילין. אזיתרומיצין רק באלרגיה אמיתית לפניצילין. AFP 2019.","src":"AFP / הר\"י review","ref":"AFP — AOM Guidance 2019","ref_slug":"aom-2019"},{"q":"ילד בן 3, חום 40 ל-48 שעות, ללא מוקד ברור, WBC 18,000 עם neutrophilia, לא נוראלי, חיסונים מלאים כולל PCV13. מה הצעד?","o":["אנטיביוטיקה אמפירית + מעקב","אשפוז + blood culture + LP","UA + urine culture ו-observation","CT ראש מיידי"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"AI-Hard-AFP","st":"Pediatric fever without source 3–36m, PCV13 era","ti":24,"e":"לאחר עידן PCV13 וחיסונים מלאים, סיכון occult bacteremia ירד דרמטית (<1%). UTI נשאר הגורם הבקטריאלי השכיח ביותר ב-fever without source, במיוחד בבנות <2 ובבנים לא-נימולים. UA + culture + observation = הגישה המעודכנת. AFP 2020 + AAP 2021.","src":"AFP / הר\"י review","ref":"AFP — Fever Without Source 2020","ref_slug":"fws-2020"},{"q":"אישה בת 28, UTI 3 אפיזודות ב-12 חודשים, צמחית E. coli רגישה, ללא אנומליה אנטומית. מה הגישה המומלצת?","o":["fluoroquinolone כרוני לכל היום","nitrofurantoin prophylaxis חד-יומי נמוך","הפניה לבירור אורולוגי מורחב (CT urogram)","להימנע מ-hot tubs"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"AI-Hard-AFP","st":"Recurrent UTI — nitrofurantoin prophylaxis","ti":5,"e":"≥2/6 חודשים או ≥3/12 חודשים = recurrent UTI. אפשרויות: continuous low-dose prophylaxis (nitrofurantoin 50–100 mg/night, או TMP-SMX, או cefalexin), או post-coital, או self-start therapy. Fluoroquinolone נדחה בגלל תופעות לוואי. CT urogram רק אם יש ממצאים אטיפיים. AFP 2020.","src":"AFP / הר\"י review","ref":"AFP — Recurrent UTI 2020","ref_slug":"ruti-2020"},{"q":"אישה בת 62 עם vertigo פתאומי 12 שעות, נוסטגמוס אופקי, ללא סימנים נוירולוגיים אחרים. HINTS exam: head-impulse חיובי (saccade corrective), nystagmus חד-כיווני, test of skew שלילי. מה הפירוש?","o":["stroke — לשקול מיידי","וסטיבולרית פריפרית בטוחה (neuritis)","migraine vestibular","BPPV טיפוסי"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"AI-Hard-AFP","st":"Vertigo — HINTS (peripheral pattern)","ti":10,"e":"HINTS בעת nystagmus מתמשך: Head-Impulse חיובי (saccade), Nystagmus חד-כיווני, Test-of-Skew שלילי → peripheral (sens ~100%, יותר טוב מ-MRI בשעות ראשונות). לעומת זאת, HINTS \"מרכזי\" (head-impulse שלילי, nystagmus דו-כיווני/משנה כיוון, או skew חיובי) → stroke. AFP 2017 + STANDING.","src":"AFP / הר\"י review","ref":"AFP — Dizziness & Vertigo 2022","ref_slug":"vertigo-2022"},{"q":"אישה בת 28 מעוניינת ב-OCP. היא מיגרנוטית עם אורה, BMI 32, ללא עישון, לח\"ד 125/78. איזה סיווג CDC MEC לקומבינציה של אסטרוגן+פרוגסטרון?","o":["Category 1 — ללא הגבלה","Category 2 — יתרונות עולים על סיכונים","Category 3 — סיכון בדרך כלל עולה על תועלת","Category 4 — סיכון בלתי מקובל, התווית נגד"],"c":3,"c_accept":[3],"t":"AI-Hard-AFP","st":"Contraception — migraine with aura = MEC 4","ti":14,"e":"CDC US MEC: מיגרנה עם aura = Category 4 ל-combined hormonal contraceptives (סיכון מוגבר לשבץ). אפשרויות בטוחות: progestin-only (POP, DMPA, implants, IUD Mirena) = Category 1–2. חשוב לא לבלבל עם מיגרנה ללא aura (Category 2–3 לפי גיל). AFP 2020 + CDC 2016.","src":"AFP / הר\"י review","ref":"AFP — Contraception MEC 2020","ref_slug":"contraception-mec-2020"},{"q":"אישה 30 ימים פוסט-פרטום, פונה עם עייפות קשה, אנהדוניה, בכי, מחשבות אובדניות חולפות ללא תכנון. EPDS = 14. מה הצעד?","o":["חיכוי נוסף — התסמינים נורמלים (baby blues)","הפניה לפסיכיאטר + התחלת SSRI + ליווי סיעודי/חברתי","הפסקת הנקה מיידית לפני כל טיפול","hospitalization מיידי"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"AI-Hard-AFP","st":"PPD — EPDS threshold + Rx","ti":15,"e":"EPDS ≥13 = סף דיאגנוסטי ל-PPD (sens/spec ~86/78). Baby blues חולף תוך 10–14 יום. Sertraline הוא SSRI מועדף בהנקה (העברה נמוכה לחלב). מחשבות אובדניות לא תכנוניות לא דורשות אשפוז — אבל כן מחייבות מעקב צמוד ותכנית בטיחות. ACOG 2018 + USPSTF 2022.","src":"AFP / הר\"י review","ref":"AFP — Postpartum Depression 2019","ref_slug":"ppd-2019"},{"q":"ילד בן 6 עם ADHD שאובחן לפי DSM-5. שיפור בקרית הספר דורש טיפול. על פי AAP 2019 מהו הקו הראשון?","o":["התחלת מתילפנידט ללא התערבות התנהגותית","CBT + תרופתי בהתאם לצורך — התנהגותי ראשון ב-<6","Atomoxetine כקו ראשון","bupropion"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"AI-Hard-AFP","st":"ADHD — age-based first-line (behavior < 6)","ti":25,"e":"AAP 2019: גיל 4–5 → טיפול התנהגותי (parent training) ראשון, תרופתי רק אם כישלון. 6–11 → FDA-approved stimulant + התנהגותי ו/או educational. 12–18 → תרופתי עם הסכמה + התנהגותי לפי צורך. Atomoxetine + guanfacine/clonidine XR = 2nd-line. AFP 2020.","src":"AFP / הר\"י review","ref":"AFP — ADHD 2020","ref_slug":"adhd-2020"},{"q":"ילד בן 2 עם lead screening, רמת עופרת = 6 μg/dL. מה ההתערבות הנדרשת?","o":["אין צורך בהתערבות — נמוך מ-10","סקירה סביבתית + שינוי דיאטטי + מעקב תוך 1–3 חודשים","chelation מיידית עם succimer","CT ראש לשלול אנצפלופתיה"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"AI-Hard-AFP","st":"Lead — CDC 2021 BLRV 3.5 μg/dL","ti":23,"e":"CDC 2021: reference value הורד מ-5 ל-3.5 μg/dL. כל רמה ≥3.5 מחייבת התערבות סביבתית, הדרכה תזונתית (ברזל, Ca, ויטמין C), ומעקב. Chelation רק ב-≥45 μg/dL. אין רמה \"בטוחה\" של עופרת. AFP 2022 + CDC.","src":"AFP / הר\"י review","ref":"AFP — Lead Poisoning 2022","ref_slug":"lead-2022"},{"q":"ילדה בת 5 עם אסתמה אקססרבציה בינונית: SaO2 91% באוויר חדר, שימוש בשרירי עזר, wheezing בשני הריאות. מה הטיפול הראשוני בחדר מיון?","o":["אויר סביבתי + observation של שעה לפני החלטה","Albuterol nebulizer 3 מנות כל 20 ד' + prednisolone PO 1–2 mg/kg + O₂","Epinephrine IM 0.01 mg/kg מיידי + שחרור לבית","Magnesium sulfate IV 40 mg/kg כקו ראשון יחיד"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"AI-Hard-AFP","st":"Pediatric asthma exacerbation — first-line ED Rx","ti":24,"e":"GINA/NAEPP: אקססרבציה בינונית-חמורה = SABA 3 מנות בשעה הראשונה + סטרואיד סיסטמי תוך שעה (PO כמו IV אם המצב מאפשר). אפי IM רק באנפילקסיס. MgSO4 IV באקססרבציה חמורה שלא מגיבה. AFP 2020 + GINA 2023.","src":"AFP / הר\"י review","ref":"AFP — Pediatric Asthma 2020","ref_slug":"peds-asthma-2020"},{"q":"חולה DM2 עם HbA1c 7.2%, משך מחלה 4 שנים. אחרון eye exam לפני שנה נורמלי. מתי לעשות next screening?","o":["עוד 3 חודשים","עוד שנה","עוד שנתיים (אם A1c בבקרה)","רק אם סימפטומים"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"AI-Hard-AFP","st":"DR — extended screening for well-controlled","ti":6,"e":"AAO/ADA: DM2 — בדיקה ראשונית בעת אבחון, אחר כך שנתית. אם 1–2 בדיקות נורמליות + glycemia מיוצבת → ניתן להרחיב ל-2 שנים. DM1 — שנה לאחר אבחון, אחר כך שנתית. DR מתקדמת = בדיקה קרובה יותר. AFP 2022.","src":"AFP / הר\"י review","ref":"AFP — Diabetic Retinopathy 2019","ref_slug":"dr-2019"},{"q":"אישה בת 52 לאחר מנופוזה מלאה (סדר LMP לפני שנה), עם hot flushes קשים המפריעים לשינה ולתפקוד. ללא VTE, ללא סרטן שד במשפחה, ללא CV. איזו המלצה נכונה?","o":["HRT סיסטמית בהפעלה נמוכה היא הטיפול היעיל ביותר ובטוח יחסית ב-<60 / <10 שנים מאז מנופוזה","HRT contraindicated לאחר מנופוזה בכל גיל","SSRI / SNRI (paroxetine / venlafaxine) = קו ראשון יחיד","Lifestyle וטיפול לא-תרופתי בלבד — HRT רק במקרה קיצון"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"AI-Hard-AFP","st":"HRT — window of opportunity","ti":14,"e":"NAMS 2022: HRT היא הטיפול היעיל ביותר לתסמיני VMS. בריאות-מועדף (\"timing hypothesis\"): <60 או <10 שנים מאז מנופוזה — יחס תועלת/סיכון חיובי. Contraindications: VTE/stroke בהיסטוריה, סרטן שד, מחלת כבד פעילה. SSRI/SNRI (paroxetine FDA-approved) = 2nd-line אם HRT אסור. AFP 2023.","src":"AFP / הר\"י review","ref":"AFP — Menopause HRT 2021","ref_slug":"hrt-2021"},{"q":"מטופל עם low back pain חד, ללא trauma, 3 ימים. מה השאלה הבודדת שהכי חשובה לשלול red flag?","o":["\"האם הכאב מחמיר בישיבה ממושכת?\" — חשש discitis","\"האם יש חולשה ברגל, אובדן שליטה בשתן/צואה, או saddle anesthesia?\"","\"האם הכאב מקרין לירך הקדמית?\" — חשש meralgia paresthetica","\"האם יש עייפות כללית ונפילות תכופות?\" — חשש anemia"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"AI-Hard-AFP","st":"LBP — red flag for cauda equina","ti":9,"e":"Cauda equina syndrome הוא emergency נוירולוגי — saddle anesthesia, אצירה/חוסר שליטה בשתן, ירידה בטונוס sphincter, חולשה דו-צדדית. Red flags נוספים: >50, ירידה במשקל, ממאירות ברקע, trauma, חום, שימוש ב-IVDU, סטרואידים, הלילה-כאב לא מעיר. AFP 2018.","src":"AFP / הר\"י review","ref":"AFP — Low Back Pain 2023","ref_slug":"lbp-2023"},{"q":"ילוד בן 4 ימים, יילוד במועד, עם jaundice. total bili 14 mg/dL. הורים ABO-incompatible (אם O, תינוק A). משקל -7% מהלידה. מה הצעד?","o":["לעקוב 24 שעות וחזור למדידה לפני החלטה טיפולית","להתחיל phototherapy על פי nomogram AAP (שעות + גיל היריון + risk factors)","Exchange transfusion מיידית ללא התחשבות בערך נומוגרמה","UGT1A1 sequencing טרם החלטה על phototherapy"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"AI-Hard-AFP","st":"Neonatal jaundice — AAP nomogram decision","ti":23,"e":"החלטה מבוססת על Bhutani / AAP 2022 nomogram: שעת חיים + bili + risk factors (isoimmunization, G6PD, asphyxia, albumin <3, prematurity). ABO incompatibility הוא neurotoxicity risk → הפוטו-תרפיה מוקדמת יותר. Exchange רק אם bili מתקרב ל-exchange threshold או תסמיני encephalopathy. AFP 2023.","src":"AFP / הר\"י review","ref":"AFP — Neonatal Jaundice 2021","ref_slug":"neonatal-jaundice-2021"},{"q":"חולה 65 אלכוהוליסט עם אנמיה mean MCV 108. B12 תקין, folate 2.1 ng/mL (נמוך). מה הסיבה הסבירה ביותר?","o":["Pernicious anemia — חסר intrinsic factor + anti-IF antibodies","Folate deficiency משנית לאלכוהול ותזונה לקויה","Myelodysplastic syndrome — צורך biopsy מח עצם לאימות","Hypothyroidism — בדיקת TSH לפני כל החלטה טיפולית"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"AI-Hard-AFP","st":"Macrocytic anemia — alcoholism + folate low","ti":8,"e":"מאקרוציטוזיס (MCV >100) בחולה אלכוהוליסט: folate deficiency שכיח בגלל תזונה + אלכוהול שמעכב ספיגה ומטבוליזם של folate. אלכוהול עצמו גם גורם macrocytosis ישיר. חשוב להחליף folate רק אחרי בדיקת B12 כדי למנוע neuropathy מסכנת. MDS/hypothyroid גם אפשריים אבל פחות ראשונים. Goroll 8e Ch 79.","src":"AFP / הר\"י review","ref":"AFP — Macrocytic Anemia 2018","ref_slug":"macrocytic-anemia-2018"},{"q":"חולה בת 60 עם osteoarthritis של ברך, BMI 32, כאבים יומיים. איזו התערבות הראשונה ביעילות מוכחת?","o":["NSAID PO ללא אמצעים נוספים","ירידה במשקל + פעילות גופנית בתמיכה (כוח + אווירובי)","הזרקות steroid intra-articular חודשיות","Opioid לטווח ארוך"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"AI-Hard-AFP","st":"Knee OA — non-pharm first-line","ti":9,"e":"ACR/AAOS 2019: מעקב על הירידה במשקל (≥5%) + תרגילי כוח למורפולוגיה + נעלי הליכה מתאימות = הבסיס. NSAID topical (diclofenac) מועדף על PO. Intra-articular steroid מוגבל ל-3–4 זריקות בשנה ותועלתם קצרה. Opioid לא מומלץ. AFP 2020.","src":"AFP / הר\"י review","ref":"AFP — Knee OA 2021","ref_slug":"knee-oa-2021"},{"q":"חולה 80 עם delirium אקוטי באשפוז. שללנו זיהום, תרופות, מטבולית. מה ראשון ניהולית?","o":["Haloperidol 0.5 mg BID קבוע לכל חולה עם delirium בגיל מבוגר","ניהול לא-תרופתי (reorientation, family, sleep hygiene, mobilization, glasses/hearing aids)","Lorazepam 0.5 mg q4h IV למניעת agitation סיסטמית","Physical restraints רוטיניים עד ההתייצבות הקוגניטיבית"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"AI-Hard-AFP","st":"Delirium — non-pharm first","ti":17,"e":"delirium — Bundle HELP / ABCDEF: orientation, mobilization, כוסות/שומע, שינה, משפחה, שליטה בכאב. תרופות אנטי-פסיכוטיות רק אם אגרסיביות מסכנת. Benzo מחמיר את ה-delirium (מלבד DT). Restraint מחמיר agitation. Goroll 8e Ch 169 + AFP 2022.","src":"AFP / הר\"י review","ref":"AFP — Delirium 2021","ref_slug":"delirium-2021"},{"q":"חולה עם syncope: איבוד הכרה <30 שניות, קדם-trigger של כאב (venipuncture), recovered spontaneously. EKG תקין, אורתוסטטי שלילי. מה הצעד הנכון?","o":["Cardiac monitor 48 שעות לכל חולה עם סינקופה ראשונה","הצרעת vasovagal, ייעוץ להימנע trigger + מי שתייה + מניעת מצבים מסכנים — שחרור","MRI מוח מיידי לשלול stroke או TIA אחורי","Echocardiogram + stress test routine לכל חולה מעל 40"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"AI-Hard-AFP","st":"Syncope — reflex (vasovagal) workup","ti":22,"e":"Reflex syncope (vasovagal): prodrome + trigger מוגדר + recovery מהיר + EKG תקין = אבחון קליני, לא צריך בדיקות הדמיה/הולטר. חינוך (מים, נמנע trigger, squeeze maneuvers, lie down) = טיפול. בדיקות מורחבות רק ב-atypical או עם red flags (קשיש, פציעה, exertional, palpitations, family sudden death). AFP 2022.","src":"AFP / הר\"י review","ref":"AFP — Syncope 2019","ref_slug":"syncope-2019"},{"q":"חולה בן 65 עם HFrEF (EF 30%, NYHA II), כבר על lisinopril 20 mg + metoprolol succinate 100 mg/d. eGFR 55, K+ 4.2, לח\"ד 118/72. מה הצעד הבא לפי GDMT?","o":["הוספת digoxin לשליטה ב-HR וחיזוק התכווצות","החלפת ACEi ל-ARNI (sacubitril/valsartan) לאחר washout של 36 שעות","הוספת CCB (amlodipine) לוויסות לחץ דם והיקף","הוספת loop diuretic קבוע ללא מדידת חסר/עודף"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"AI-Hard-G","st":"HFrEF — ARNI swap (quad pillars)","ti":1,"e":"AHA/ACC/HFSA 2022: ב-HFrEF סימפטומטי (NYHA II–III) תחת ACEi/ARB — המרה ל-ARNI משפרת תמותה (PARADIGM-HF). יש לבצע washout של 36 שעות מ-ACEi כדי להימנע מ-angioedema. ארבעת הגמרים (quad pillars): ARNI או ACEi/ARB + β-blocker + MRA + SGLT2i — כולם כקו ראשון. דיגוקסין רק להורדת אשפוזים כשיש סימפטומים למרות ה-4. CCB לא-דיהידרופירידיני אסור ב-HFrEF. Goroll 8e Ch 32.","src":"Goroll 8e — Primary Care Medicine","ref":"Goroll 8e Ch 32 — Heart Failure"},{"q":"גבר בן 72 עם נגע nodular BCC, קוטר 8 מ\"מ, באזור ה-nasolabial fold (H-zone של הפנים), נגע ראשון. מהי הבחירה הטיפולית המיטבית?","o":["כריתה סטנדרטית עם שוליים 4 מ\"מ","ניתוח Mohs micrographic","Cryotherapy","5-FU טופיקלי"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"AI-Hard-AFP","st":"BCC — Mohs indication (H-zone)","ti":11,"e":"Mohs הוא הטיפול המועדף ב-BCC באזורים בעלי סיכון גבוה להישנות (\"H-zone\" — נחיריים, שפתיים, אוזן, periocular, nasolabial), נגעים ≥1 ס\"מ בפנים, subtypes אגרסיביים (morpheaform, infiltrative), recurrent lesions, או מטופלים מדוכאי-חיסון. קצב ריפוי ~99%, שוליים נבדקים 100% אינטרה-אופ. כריתה סטנדרטית עם 4 מ\"מ מתאימה לנגעים low-risk (גוף, גפיים, <2 ס\"מ, nodular). Cryo/5-FU = superficial BCC בלבד. AFP 2020.","src":"AFP / הר\"י review","ref":"AFP — Skin Cancer 2020","ref_slug":"skin-cancer-2020"},{"q":"חולה בת 34 הגיעה ל-ED עם אנפילקסיס לאגוז — קיבלה IM epinephrine 0.3 מ\"ג מיידית, תסמינים נפתרו תוך 15 דקות. מה משך התצפית המומלץ המינימלי לפני שחרור?","o":["עד שהתסמינים נפתרו לחלוטין — סביב 30-60 דקות לרוב החולים","כשעה לאחר פתרון התסמינים — זמן ממוצע מחקרי של תגובת rebound","לפחות 4 שעות לאחר פתרון (6–8 שעות אם חמור / אסתמה / biphasic בעבר)","24 שעות בכל חולה — אשפוז חובה לאחר כל anaphylaxis בכל דרגה"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"AI-Hard-AFP","st":"Anaphylaxis — biphasic monitoring duration","ti":12,"e":"תגובה biphasic מתרחשת ב-~5% מהאנפילקסיס, בדרך כלל תוך 1–4 שעות (עד 72 שעות). מינימום 4 שעות תצפית לאחר פתרון; 6–8 שעות אם: תגובה חמורה (היפוטנסיה, intubation), אסתמה, נדרש >1 מנת epi, או היסטוריה של biphasic. שחרור עם: 2 Epi-pens, action plan, הפניה לאלרגולוג. Steroid/antihistamine לא מונעים biphasic — epi הוא הטיפול הראשון והיחיד שמציל חיים. AFP 2020 + WAO 2020.","src":"AFP / הר\"י review","ref":"AFP — Anaphylaxis 2020","ref_slug":"anaphylaxis-2020"},{"q":"גבר בן 68 עם BPH. IPSS = 18 (moderate-severe), bother score 4, PSA 3.2, נפח prostate ב-TRUS = 55 גרם, ללא retention או hematuria. מהי הבחירה הטיפולית המיטבית?","o":["Tamsulosin לבדו","Finasteride (5-ARI) לבדו","שילוב α-blocker + 5-ARI","TURP מיידי"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"AI-Hard-AFP","st":"BPH — combo therapy by gland size","ti":16,"e":"MTOPS + CombAT: בפרוסטטה >40 גרם, PSA >1.5, או סיכון ל-progression — שילוב α-blocker (תסמינים מהירים תוך ימים) + 5-ARI (הקטנת גודל ו-AUR תוך חודשים) עדיף על כל תרופה לבדה בהורדת תסמינים, AUR ולצורך בניתוח. Tamsulosin לבד מתאים לפרוסטטה קטנה <40 גרם. 5-ARI לבד מאט אך לא משפר תסמינים מהר. PDE5i (tadalafil 5 mg) חלופה אם ED מלווה. TURP שמור ל-refractory / complications (retention חוזר, hematuria, אבני שלפוחית, CKD). AFP 2024.","src":"AFP / הר\"י review","ref":"AFP — BPH 2018","ref_slug":"bph-2018"},{"q":"מטופל בן 45 עם AUD שותה 6 מנות ליום, מעוניין להפסיק. LFT 1.5× (steatosis), ללא שימוש באופיואידים, ללא הריון. איזו תרופה היא הבחירה הראשונה?","o":["Disulfiram כקו ראשון רוטיני","Naltrexone PO 50 mg/d","Acamprosate רק לאחר הפסקה מוחלטת","Gabapentin off-label"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"AI-Hard-AFP","st":"AUD — naltrexone first-line","ti":19,"e":"USPSTF / VA-DoD 2022: Naltrexone ו-Acamprosate הם first-line עם עדות חזקה. Naltrexone (PO 50 mg או LAI 380 mg/חודש) — מקטין cravings ושתייה כבדה, לא דורש abstinence, פועל מיד. Contraindications: שימוש באופיואידים (יגרום withdrawal), hepatitis חד, כבד failure. Acamprosate דורש abstinence כבר 3–7 ימים לפני התחלה, בטוח יותר בכבד אבל פחות נוח (3×/יום). Disulfiram — רק למוטיבציה גבוהה + תמיכה מבוגר אחראי (aversion severe, הפטוטוקסי). Gabapentin/topiramate = 2nd-line. AFP 2022.","src":"AFP / הר\"י review","ref":"AFP — AUD Pharmacotherapy 2020","ref_slug":"aud-2020"},{"q":"חולה onco בסוף החיים על morphine PO 60 mg/יום מפוצל, כאב יציב. רוצים להמיר ל-transdermal fentanyl patch. מה המדבקה ההתחלתית הנכונה?","o":["12 mcg/שעה","25 mcg/שעה","50 mcg/שעה","100 mcg/שעה"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"AI-Hard-AFP","st":"Opioid conversion — morphine PO → fentanyl patch","ti":21,"e":"המרה: morphine PO 60 mg/day ≈ 60 MME/day. Fentanyl patch טבלה: 60–134 MME/day → 25 mcg/h. כללים בהמרה: (1) הפחתה של 25–50% להחלפה למנוע over-dose בגלל cross-tolerance incomplete; (2) כיסוי breakthrough pain עם short-acting (morphine 10% מהיומי q1–2h PRN); (3) fentanyl patch steady-state רק לאחר 12–24 שעות — להמשיך opioid הקודם ל-12 שעות ראשונות; (4) fentanyl patch אסור ב-opioid-naïve בגלל סיכון respiratory depression. AFP 2018.","src":"AFP / הר\"י review","ref":"AFP — Opioid Conversion 2020","ref_slug":"opioid-conversion-2020"},{"q":"RCT: התערבות X הפחיתה אירועים מ-4% ל-2% במשך 5 שנים (ARR 2%, RRR 50%). מה ה-NNT?","o":["5","20","50","500"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"AI-Hard-G","st":"EBM — NNT calculation from ARR","ti":26,"e":"NNT = 1/ARR. ARR = 0.02 → NNT = 1/0.02 = 50. כלומר יש לטפל ב-50 חולים במשך 5 שנים כדי למנוע אירוע אחד. חשוב: (1) NNT צריך timeframe — NNT=50 ל-5 שנים שונה מ-NNT=50 לשנה; (2) RRR נשמע מרשים (50%!) אבל ARR הוא שמוביל את ההחלטה הקלינית, במיוחד כשה-baseline risk נמוך; (3) השוואת NNT למספר ה-NNH (harm) = decision calculus. Goroll 8e Ch 1 (EBM).","src":"Goroll 8e — Primary Care Medicine","ref":"Goroll 8e Ch 1 — Approach to the Patient"},{"q":"תינוקת בת 48 שעות, הנקה בלעדית, TSB כולל = 16 mg/dL. לפי נומוגרמת Bhutani שעתית + AAP 2022:","o":["Phototherapy אם חצה סף שעתי-ספציפי לגיל + גורמי סיכון","המתנה 24h ובדיקה חוזרת עם אור יום","Exchange transfusion מיד לכל תינוק ≥15 mg/dL","הפסקת הנקה ומעבר לפורמולה ל-72 שעות"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"AI-Hard-N","st":"Neonatal jaundice — phototherapy threshold","ti":23,"e":"AAP 2022 עדכנה את נומוגרמת Bhutani עם ספי phototherapy גבוהים ב-2–3 mg/dL מהמסמך 2004. Phototherapy מתחילה כשהערך חוצה סף שעתי-ספציפי (≈15–17 ב-48h ללא גורמי סיכון). המתנה שגויה אחרי סף. Exchange transfusion שמור ל-≥25 mg/dL או אנצפלופתיה. הפסקת הנקה מחריפה dehydration ומעלה את הבילירובין.","src":"Nelson 22e Ch 137","ref":"Nelson 22e Ch 137 — Jaundice in Newborn"},{"q":"תינוק בן 3 חודשים, ברונכיוליט (RSV+), sat 94% RA, RR 52, מזין. לפי AAP 2014 + Nelson Ch 114:","o":["תמיכה (hydration + O2 PRN) בלבד; ללא ברונכודילטטור, steroids או abx שגרתיים","Salbutamol ניסיוני; המשך אם תגובה קלינית נצפית","Prednisolone 2 mg/kg PO ×5 ימים למניעת החמרה","Racemic epinephrine נבולייזר כל 4 שעות שגרתי"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"AI-Hard-N","st":"Bronchiolitis — supportive care only","ti":24,"e":"AAP 2014 (Ralston) הסירה ברונכודילטטורים וסטרואידים שגרתיים — מטא-אנליזות לא הראו תועלת על LOS או SaO₂. Racemic epi שמור להתדרדרות. טריאל היה בעבר אך גם הוסר. Cornerstone = O2 מעל 90-92%, הידרציה, ניטור. Nelson 22e משקף הנחייה זהה.","src":"Nelson 22e Ch 114","ref":"Nelson 22e Ch 114 — Bronchiolitis"},{"q":"בן 5 עם fever 39.5 + meningeal signs. LP: WBC 2,000 PMN, glucose 25, protein 180. טיפול אמפירי ראשון לפי Nelson + IDSA:","o":["Ceftriaxone + vancomycin + dexamethasone טרם/עם AB ראשון","Ampicillin + gentamicin (כיסוי Listeria + GBS)","Ceftriaxone מונותרפי ללא vanc בפרה-אסכולי","Meropenem + linezolid כקו ראשון אמפירי"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"AI-Hard-N","st":"Bacterial meningitis beyond neonatal — empirical","ti":24,"e":"מעל גיל 1 חודש: Strep pneumo + N. meningitidis. Ceftriaxone מכסה, vanc נדרש ל-PRSP. Dexamethasone 0.15 mg/kg q6h ×4d לפני/עם מנת AB ראשונה. Ampi+gent = נאונטלי (GBS/Listeria). Ceftriaxone לבד חסר vanc. Meropenem שמור לרזרבה.","src":"Nelson 22e Ch 167","ref":"Nelson 22e Ch 167 — Bacterial Meningitis"},{"q":"ילד בן 7, אסתמה step 2 (ICS נמוך + SABA PRN). בחודש: 3 התקפים, SABA יומי, שינה מופרעת 2×/שבוע. GINA 2024:","o":["החלפת ICS נמוך ב-ICS-formoterol כ-MART (maintenance + reliever)","הכפלת מינון ICS קבוע בלי שינוי reliever","הוספת montelukast יומי ל-ICS קיים","Prednisolone PO 5 mg יומי קבוע למניעת exacerbation"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"AI-Hard-N","st":"Pediatric asthma — step-up to SMART/MART","ti":3,"e":"GINA 2024 (track 1) ממליצה על SMART/MART ב-step 3 מעל גיל 6 — מפחית exacerbations מעל ICS קבוע + SABA. הכפלת ICS פחות יעיל. Montelukast add-on עם black-box נוירופסיכיאטרי. Prednisolone כרוני = step 5 fallback בלבד.","src":"Nelson 22e Ch 185","ref":"Nelson 22e Ch 185 — Childhood Asthma"},{"q":"בן 4, בליעת paracetamol כ-4h לפני, אסימפטומטי. רמה ב-4h = 160 μg/mL. Rumack-Matthew + AAP toxicology:","o":["NAC מיידי — מעל קו treatment (150 μg/mL ב-4h)","פחם פעיל 1 g/kg כעת — מקסם ספיגה","שחרור הביתה עם מעקב טלפוני ב-24h","המתנה לרמה בשעה 8 לפני החלטה טיפולית"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"AI-Hard-N","st":"Acetaminophen poisoning — NAC threshold","ti":24,"e":"Rumack-Matthew treatment line = 150 μg/mL ב-4h (לוגריתמית). 160 > קו → NAC (PO 140→70×17 או IV 150→50→100). פחם פעיל יעיל רק בשעה הראשונה. המתנה ל-8h מטעה — הפגיעה מצטברת; NAC עד 8-10h = יעיל מלא.","src":"Nelson 22e Ch 94","ref":"Nelson 22e Ch 94 — Poisoning"},{"q":"ילד בן 3 עם DKA (pH 7.18, HCO3 12, glu 580). עקרון החייאת נוזלים לפי PECARN FLUID + ISPAD:","o":["Isotonic 10 mL/kg על שעה, ואז החלפת חסר על 24–48h; הימנע מירידה מהירה באוסמולריות","Bolus 40 mL/kg על 30 דקות כדי להתחיל אינסולין מוקדם","D5W IV מיידי כי הגלוקוז צפוי ליפול מהר","Sodium bicarbonate 1 mEq/kg להחזרת pH לקרוב ל-7.3"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"AI-Hard-N","st":"Pediatric DKA — fluid resuscitation","ti":24,"e":"PECARN FLUID 2018 + ISPAD 2022: החייאה איטית (10 mL/kg/h) ואז 24–48h החלפה. Bolus אגרסיבי מעלה סיכון cerebral edema (הסיבוך הפטאלי של peds DKA). Bicarbonate — רק pH<6.9 עם פגיעה המודינמית. אינסולין 0.05–0.1 u/kg/h אחרי שעה-שעתיים נוזלים. D5W מתווסף כשגלוקוז <250-300.","src":"Nelson 22e Ch 546","ref":"Nelson 22e Ch 546 — Pediatric Diabetes"},{"q":"בן 8, ADHD משולב, מזיק ללימודים. גיל בית ספר יסודי (6-12). AAP 2019 + NICE 2018 — first-line:","o":["Stimulant (methylphenidate/amphetamine) בשילוב behavior therapy הורים+מורים","Behavior therapy לבד לפחות 6 חודשים לפני ניסיון תרופתי","Atomoxetine monotherapy — לא-ממריץ, בטוח יותר ללב","Clonidine XR first-line — מועדף לילדים רגישים"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"AI-Hard-N","st":"Peds ADHD — first-line pharmacotherapy ≥6 yo","ti":25,"e":"AAP 2019: גיל 6–12 = stimulant + behavior בשילוב. גיל 4–5 = behavior בלבד קודם. Atomoxetine + guanfacine/clonidine XR = קו שני (אי-תגובה או effect-side). Behavior בלבד לא יעיל ב-ADHD בינוני-חמור בגיל בית-ספר.","src":"Nelson 22e Ch 50","ref":"Nelson 22e Ch 50 — ADHD"},{"q":"נערה בת 15, דיכאון + passive suicidal ideation, על sertraline, ניסיון paracetamol לפני שנה. איזה מצב דורש התערבות בהולה מכולם?","o":["תוכנית ספציפית + גישה לנשק בבית (רובה לא נעול של האב)","Passive ideation בלבד ללא תוכנית או כוונה","היסטוריית דיכאון משפחתית משמעותית בדרגה ראשונה","Substance use חברתי בסוף-שבוע (alcohol, ללא עצמית)"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"AI-Hard-N","st":"Adolescent suicide — risk stratification red flags","ti":25,"e":"Columbia SSRS + Nelson: תוכנית + means-access (במיוחד נשק) = HIGH imminent risk → השמה + הרחקת נשק. Passive ideation = low-moderate, דורש מעקב. Substance use ודיכאון = גורמי סיכון אך לא חירום כשלעצמם. יש לשאול במפורש על plan/means/intent/timing.","src":"Nelson 22e Ch 40","ref":"Nelson 22e Ch 40 — Suicide"},{"q":"תינוק בן 8 שבועות, הנקה בלעדית. וויטמין D — המלצה AAP 2022 + Nelson Ch 61:","o":["400 IU/day מהלידה עד גמילה ל-≥1L פורמולה מועשרת ליום","1000 IU/day רק אם הנקה בלעדית מוחלטת ללא פורמולה","לא נדרש — חלב-אם מספק ויטמין D בכמות מספקת","רק אם כהה-עור או פג מתחת 34 שבועות"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"AI-Hard-N","st":"Infant feeding — vitamin D supplementation","ti":23,"e":"AAP/IOM: 400 IU/day מיום הלידה לכל תינוק יונק בלעדית או בעיקר, עד גמילה ל-≥1L פורמולה מועשרת. חלב-אם <25 IU/L. 1000 IU = טיפול בחסר, לא מניעה. חשיפה לשמש <6חו לא מומלצת — המלצה זהה לכל עור.","src":"Nelson 22e Ch 61","ref":"Nelson 22e Ch 61 — Feeding Healthy Infants"},{"q":"ילד 14 חודשים: Hgb 9.2, MCV 68, ferritin 8, CRP תקין. שותה >30 oz חלב-פרה/יום. טיפול לפי AAP + Nelson Ch 400:","o":["Iron elemental 3–6 mg/kg/day PO + הגבלת חלב פרה ל-16–24 oz/day","Iron 1 mg/kg/day PO בלבד, ללא שינוי תזונתי כרגע","עירוי דם כיוון שההמוגלובין מתחת לסף הסימפטומטי","IV iron מיידי, כי PO לא סובל בילד קטן בגיל הזה"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"AI-Hard-N","st":"Iron deficiency anemia — treatment dose","ti":23,"e":"AAP: IDA ילד קטן → 3–6 mg/kg/day ×3 חודשים (נורמליזציה + 2-3 חו מילוי מאגרים). חלב-פרה מוגבל ל-16–24 oz — הגורם הראשי (מעכב ספיגה + דל Fe + דם microGI). עירוי רק Hgb<5-6 סימפטומטי. IV iron רק כישלון PO או malabsorption.","src":"Nelson 22e Ch 400","ref":"Nelson 22e Ch 400 — Iron Deficiency Anemia"},{"q":"תינוק בן 24 שעות, משקל לידה 3.5 ק\"ג, מזין טוב. POC glucose = 38 mg/dL, אסימפטומטי. לפי AAP 2011 (Adamkin):","o":["הזנה מיידית (breast / 10 mL formula) ובדיקה חוזרת תוך 30 דקות","Glucagon 1 mg IM מיידי לכל תינוק מתחת 45 mg/dL","המתנה עד 12 שעות חיים ואז בדיקה שנייה סטנדרטית","D50% bolus 2 mL/kg IV מיד דרך קו-היקפי גדול"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"AI-Hard-N","st":"Neonatal hypoglycemia — AAP threshold-based approach","ti":23,"e":"AAP 2011: תינוק בסיכון (LGA/SGA/LPT/IDM) + אסימפטומטי → הזנה קודם, ואז בדיקה חוזרת. D10W IV (לא D50 — heme sclerosis) אם <25 בשעה הראשונה או <35 אחרי הזנה, או סימפטומטי. גלוקגון רק בחסר עמיד עם מאגרי גליקוגן. המתנה 12h מסוכנת.","src":"Nelson 22e Ch 22","ref":"Nelson 22e Ch 22 — The Newborn"},{"q":"בת 8 עם egg allergy חמורה (אנפילקסיס בעבר). ACIP 2024 — איזה חיסון מחייב זהירות מיוחדת?","o":["Yellow fever — עתיר egg protein, דורש הערכת אלרגולוג לפני מתן","MMR — אסור מתחת גיל 9 בכל egg-allergic בגלל סיכון","Inactivated influenza — אסור בכל אלרגיה לביצה","DTaP — זהירות במתן, לרוב נמנע בילדים רגישים"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"AI-Hard-N","st":"Vaccines — egg allergy and vaccine safety","ti":24,"e":"ACIP 2024: MMR + flu (IIV/LAIV) — ללא מגבלה עם egg allergy חמורה (הדרישה לצפייה מיוחדת הוסרה). Yellow fever = egg protein גבוה → desensitization / אלרגולוג. DTaP לא קשור לביצה. חשוב לפני נסיעות לאזורים אנדמיים.","src":"Nelson 22e Ch 225","ref":"Nelson 22e Ch 225 — Vaccines"},{"q":"אם בשבוע 28 להריון, מבקשת Tdap. ACIP/ACOG — זמן אידיאלי:","o":["שבועות 27–36 בכל הריון, גם אם חוסנה בהריון קודם","רק אם חלפו מעל 10 שנים מ-Tdap האחרון שלה","לאחר לידה בלבד (\"cocooning\") + חיסון בני משפחה קרובים","אסור בהריון — הורמונים משנים את התגובה החיסונית"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"AI-Hard-N","st":"Vaccines — Tdap in pregnancy","ti":24,"e":"ACIP: Tdap בכל הריון 27-36 שבועות (אידיאלי סוף T2 / תחילת T3) למעבר נוגדנים מקסימלי לעובר למניעת pertussis בינקות. Cocooning משלים אך לא מחליף. מגבלת 10 שנים לא רלוונטית בהריון.","src":"Nelson 22e Ch 225","ref":"Nelson 22e Ch 225 — Vaccines"},{"q":"בן 7 ב-triage: fever 40, HR 155, BP 78/45, lethargic. PAT + Pediatric Sepsis 1-hour bundle:","o":["Isotonic saline 20 mL/kg + AB רחב-טווח (ceftriaxone) תוך שעה מהזיהוי","CT-מוח לפני כל צעד לשלול סיבה נוירולוגית להלם","LP מיידי לפני AB כדי לקבל תרבית CSF נקייה","המתנה לתוצאות מעבדה בטרם החלטה על נוזלים ו-AB"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"AI-Hard-N","st":"Triage acutely ill child — sepsis","ti":24,"e":"Septic shock peds 1-hour bundle: 20 mL/kg NS חוזר עד 60 mL/kg, AB רחב (ceftriaxone) תוך שעה, O2. LP/CT נדחים אם לא יציב. עיכוב AB = +7% תמותה/שעה. Nelson Ch 78 מדגיש PAT (appearance, work of breathing, circulation) כ-triage.","src":"Nelson 22e Ch 78","ref":"Nelson 22e Ch 78 — Triage of Acutely Ill Child"},{"q":"ילדה בת 10, סינקופה תוך ריצה, ללא prodrome, אין היסטוריה משפחתית ידועה. ECG: QTc 480ms. Nelson Ch 84 + AHA 2018:","o":["הפניה לקרדיולוג ילדים מיידית — חשד ל-LQTS / סיבה קרדיאלית","Tilt-table test באמבולטורי — vasovagal הוא המסתבר ביותר","Reassurance ושחרור עם המלצה על שתייה וזהירות","MRI מוח לשלול דימום תוך-מוחי או גידול אחורי"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"AI-Hard-N","st":"Peds syncope — exertional red flag","ti":24,"e":"דגלי אדום בסינקופה peds: מאמץ, ללא prodrome, hx משפחתית של מוות פתאומי, QTc>460-470(♀)/>450(♂). זה LQTS קלאסי. Tilt-table low-yield בילדים. סינקופה אקסרציונלית = cardiac עד הוכחה.","src":"Nelson 22e Ch 84","ref":"Nelson 22e Ch 84 — Syncope"},{"q":"ביקור 12 חודשים Well-child במרפאה. AAP Bright Futures + Nelson Ch 13 — סקר חובה:","o":["Hgb + סקר עופרת לפי גורמי סיכון (Medicaid, דיור ישן, תעשייה)","TSH שגרתי חוזר כחלק ממעקב מתמיד אחרי newborn screen","Urinalysis שגרתי לגילוי pyuria אסימפטומטית מוקדמת","Lipid panel שגרתי למדידת כולסטרול עם אבחון מוקדם"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"AI-Hard-N","st":"Well-child screening — 12-month visit","ti":23,"e":"Bright Futures 12m: Hgb (IDA) + Lead (סיכון גבוה — Medicaid, בית <1978, אזור תעשייה). TSH = רק newborn screen. Urinalysis שגרתי — לא (pyuria א-סימפטומטית חסר משמעות). Lipid — 9-11 שנים (אוניברסלי) או 2-8 אם risk factors.","src":"Nelson 22e Ch 13","ref":"Nelson 22e Ch 13 — Screening"},{"q":"בת 66, AF חדשה + HTN + DM + CHF. CHA₂DS₂-VASc = 4. ESC 2024 + AHA 2023 — טיפול מונע שבץ:","o":["DOAC (apixaban/rivaroxaban/edoxaban) — מועדף על warfarin","Warfarin עם INR יעד 2-3 בהתאמה פרטנית","Aspirin 81 mg יומי — הוכח יעיל בסיכון בינוני","Clopidogrel 75 mg monotherapy ב-AF לא-ואלוולארי"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"AI-Hard-G","st":"AF — DOAC over warfarin non-valvular","ti":0,"e":"ESC 2024 + AHA 2023: DOAC קו ראשון ב-nvAF עם CHA₂DS₂-VASc ≥2(♂)/≥3(♀). Warfarin = קו שני / valvular/mechanical. Aspirin ו-clopidogrel לא יעילים ב-AF והוסרו. 4 נקודות ← DOAC חובה.","src":"Goroll 8e Ch 28","ref":"Goroll 8e Ch 28"},{"q":"בן 35, כאב כתף שמאל לאחר עבודה פיזית. Apley + empty can חיוביים, טווח תנועה מופחת מעל 90°. AFP 2020 Shoulder Pain:","o":["PT 6–12 שבועות + NSAID; US/MRI רק אם אין שיפור או full-thickness חשוד","MRI מיידי — חובה לכל חשד rotator cuff לאימות האבחנה","Arthroscopic repair דחוף — acute tears מגיבים הכי טוב כשמתקנים מיד","Steroid subacromial injection כקו ראשון בודד, חוזר 3 שבועות"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"AI-Hard-AFP","st":"Rotator cuff tear — imaging","ti":9,"e":"AFP 2020: ללא חולשה חמורה / full-thickness → conservative 6-12 שבועות (PT + NSAID ± injection). כישלון או full-thickness בצעיר עם דרישה פונקציונלית גבוהה → imaging ואז repair. MRI מיידי לא cost-effective. Injection כ-monotherapy לא עדיף על PT.","src":"AFP — Shoulder Pain 2020","ref":"AFP — Shoulder Pain 2020","ref_slug":"shoulder-pain-2020"},{"q":"חולה על statin למניעה משנית, כאבי שרירים, CK 350 (<5× ULN), ללא חולשה, eGFR תקין. AFP 2019 + ACC 2022:","o":["המשך ה-statin, reassurance; שקול dose-reduction או switch אם מפריע","הפסק מיידית — כל CK מעל הנורמה מצביע על סיכון rhabdomyolysis","החלף ל-ezetimibe monotherapy — שקול סטטין שוב בעוד שנה","הוסף hydroxychloroquine להקלה על דלקת השרירים הסמויה"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"AI-Hard-AFP","st":"Statin myopathy — CK threshold","ti":2,"e":"AFP 2019: SAMS — רוב CK תקין/<5× ULN. המשך statin אם CK<5× ULN ללא חולשה; שקול dose-reduction/alternate-day/switch rosuvastatin/pravastatin. הפסקה אם CK>10× ULN / rhabdo / אי-סבילות. Ezetimibe = add-on, לא תחליף ב-2° prevention.","src":"AFP — Statin Adverse Effects 2019","ref":"AFP — Statin Adverse Effects 2019","ref_slug":"statin-adverse-effects-2019"},{"q":"בת 55 בגיל הבלות, hot flashes + אי-שינה, ללא VTE/CAD/שד. NAMS 2022 — טיפול אופטימלי:","o":["HRT (estradiol + progestin עם רחם) — בטוח ב-≤59 או ≤10 שנים מהבלות","Estrogen monotherapy — גם עם רחם אם המינון נמוך מספיק","SSRI/SNRI כקו ראשון קודם לניסיון HRT בכל אישה מעל 50","HRT אסור מעל גיל 50 — סיכון CV עולה בכל אישה לאחר הבלות"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"AI-Hard-G","st":"Menopause HRT — decision framework","ti":14,"e":"NAMS 2022: HRT הטיפול היעיל ביותר ל-VMS. בטוח ב-healthy ≤59 או ≤10 שנים מבלות, ללא VTE/CAD/שד. רחם = progestin חובה להגן אנדומטריון. SSRI/SNRI (paroxetine/venlafaxine) = קו שני אם לא יכול HRT. >60 או >10 שנים = שיקול, לא איסור.","src":"Goroll 8e Ch 119","ref":"Goroll 8e Ch 119"},{"q":"מחקר RCT: ARR = 2.5%. חשב NNT:","o":["NNT = 40 — צריך לטפל ב-40 למנוע אירוע אחד","NNT = 25 — חישוב על 100 חולים ב-2.5 נפילות","NNT = 2.5 — אפקט חזק, טיפול קליני מיידי נדרש","NNT = 250 — תוצאה זניחה של יעילות חלשה במחקר"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"AI-Hard-AFP","st":"NNT from ARR — mental-math","ti":26,"e":"NNT = 1/ARR (עשרוני): 1/0.025 = 40. משמעות: טיפול ב-40 חולים → מניעת אירוע אחד בתקופת המחקר. במניעה משנית CV זה משמעותי; במניעה ראשונית סיכון נמוך NNT 100-200 עדיין יכול להיות cost-effective.","src":"Goroll 8e Ch 1","ref":"Goroll 8e Ch 1"},{"q":"בדיקה: sensitivity 95%, specificity 80%. שכיחות 1%. PPV:","o":["≈4.6% — ב-low prevalence, FP מציף את ה-TP","≈95% — PPV קרוב ל-sensitivity כשהסף גבוה","≈80% — PPV משקף specificity ישירות","≈50% — הממוצע בין sens ל-spec הוא הכלל"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"AI-Hard-AFP","st":"PPV at low prevalence","ti":26,"e":"2×2 על 10,000: מחלה=100 (TP=95, FN=5), בריא=9,900 (TN=7920, FP=1980). PPV = 95/(95+1980) = 4.58%. לקח: בשכיחות 1% גם בדיקה טובה נותנת רוב FP — USPSTF דורש harm-benefit לפני סקירה המונית.","src":"AFP — Evidence-Based Medicine Primer","ref":"AFP — EBM Basics","ref_slug":"ebm-basics"},{"q":"בן 70, hip fracture + קוגניציה ירודה, DNR. AGS Beers + ACP 2023 — ניהול כאב:","o":["Paracetamol 3–4 g/day קבוע + opioid PRN; הימנע NSAID מעל 65 ב-CKD/HF","Morphine PO קבוע מהיום הראשון למניעת כאב פורץ מתמיד","NSAID קבוע בשילוב PPI — מגן קיבה גם בגיל מבוגר","Tramadol 50 mg q6h קבוע — חלופה בטוחה יותר מ-opioid חזק"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"AI-Hard-G","st":"Geriatric pain — acetaminophen first","ti":21,"e":"AGS Beers + ACP 2023: paracetamol 3–4 g/day = כסולד ראשון לקשיש עם פרקטורה/OA. NSAID נמנע >65 עם CKD/HF/anticoag/PUD. Tramadol ברשימה (seizure, סרוטונרגי, delirium). Morphine קבוע מהיום הראשון ללא escalation לא מומלץ.","src":"Goroll 8e Ch 238","ref":"Goroll 8e Ch 238"},{"q":"בן 62, GERD >2 שנים, לא מגיב ל-PPI סטנדרטי, ללא alarm. ACG 2022:","o":["EGD — refractory PPI = אינדיקציה לשלול Barrett / EoE / esophagitis","הכפלת PPI ל-6 חודשים נוספים לפני כל בירור אנדוסקופי","H2-blocker הוספה בלבד — זול ויעיל כמו EGD בשלב הזה","Nissen fundoplication מיידי — refractory מחייב פתרון סופי"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"AI-Hard-G","st":"GERD — EGD indication (refractory)","ti":4,"e":"ACG 2022: refractory GERD (failed 8 שבועות PPI מלא) → EGD לשלול Barrett, EoE, esophagitis, לאמת אבחנה. הכפלת מינון אופציונלית אך לא מחליפה EGD. H2 add-on פחות יעיל. Fundoplication = אופציה אחרי אבחון + pH-impedance, לא ראשון.","src":"Goroll 8e Ch 61","ref":"Goroll 8e Ch 61"},{"q":"גבר בן 45 מתלונן על כאב גב תחתון של 3 שבועות לאחר הרמה. אין חום, אין ירידה במשקל, אין היסטוריית סרטן, ללא סימנים נוירולוגיים פוקליים, ללא שימוש ב-IV drugs. מה הצעד הבא הנכון?","o":["MRI lumbar spine דחוף לשלילת herniated disc","Plain X-ray LS כבדיקת סקר ראשונית לכאב גב","טיפול שמרני + NSAID 4–6 שבועות, ללא הדמיה","CT myelogram לאפיון אנטומיה ולכיוון טיפול"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"AI-Hard-G","st":"LBP — no imaging without red flags (ACP 2017)","ti":9,"e":"Acute uncomplicated LBP ללא red flags (חום/ירידה במשקל/סרטן/IV drugs/גיל >50 first-time/חסר נוירו/חבלה/אי שליטה על סוגרים) → ללא הדמיה ב-4–6 שבועות ראשונים; הרוב משתפר שמרנית. הדמיה מוקדמת מעלה ניתוחים ללא תועלת ומגדילה חרדה. ACP 2017, AFP 2018. Goroll 8e Ch 151.","src":"Goroll 8e — Primary Care Medicine","ref":"Goroll 8e Ch 151 — Back Pain","ref_slug":"low-back-pain-afp-2018"},{"q":"אישה בת 62 עם OA ברך bilateral, BMI 32, כאב 5/10 המחמיר אחרי הליכה. ניסתה Tylenol 3 גרם/יום ללא הקלה. מה ההמלצה הבאה המועדפת?","o":["TKR מיידי — החלפת ברך מלאה ללא המתנה לשמרני","Topical NSAID + exercise/PT + ירידה במשקל ≥5%","Intra-articular hyaluronic acid כקו שני אחרי NSAID","Opioid short-course קצר לשליטה בכאב יומי כרוני"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"AI-Hard-AFP","st":"Knee OA — first-line after paracetamol fails (ACR 2019)","ti":9,"e":"ACR 2019: לאחר Tylenol → topical NSAID (דיקלופנק gel) מועדף על oral NSAID ב-OA ברך (יעילות דומה, פחות GI/renal). הוספת תרגול מובנה וירידה במשקל 5–10% מורידה כאב יותר מכל פרמקותרפיה. TKR שמור ל-OA מתקדם שנכשל בטיפול שמרני 3–6 חודשים. HA injections — יעילות נמוכה, לא מומלץ ACR. Opioid — conditional recommendation against. AFP 2023.","src":"AFP — Knee Osteoarthritis Management 2023","ref":"AFP 2023 — Knee OA","ref_slug":"knee-oa-management-2023"},{"q":"גבר בן 55 עם כאב כתף ימין 6 שבועות. בבדיקה: full AROM פעיל + פסיבי, Jobe test חיובי, drop arm test שלילי. US: partial-thickness tear של supraspinatus (30%). מה הצעד הבא המומלץ?","o":["ניתוח ארטרוסקופי לתיקון ה-tear","PT + NSAID 6–12 שבועות לפני שיקול ניתוח","Subacromial corticosteroid injection פעמיים בחודש","הגבלת כתף ב-sling 4 שבועות + מעקב חוזר"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"AI-Hard-AFP","st":"Rotator cuff — partial-thickness tear conservative first","ti":9,"e":"Partial-thickness rotator cuff tear (<50%) + drop arm שלילי = ניסיון שמרני (PT מכוונת + NSAID) ל-6–12 שבועות לפני שיקול ניתוח. Full-thickness tear עם irreversible muscle atrophy או failed conservative → הפנייה לאורתופד. Immobilization ממושכת גורמת ל-frozen shoulder. Repeated steroid injections (>2 בשנה) מחלישות את הגיד. AFP 2019.","src":"AFP — Rotator Cuff Evaluation 2019","ref":"AFP 2019 — Rotator Cuff","ref_slug":"rotator-cuff-afp-2019"},{"q":"גבר בן 58 עם התקף acute gout רביעי בשנה. Urate = 8.9 mg/dL. ניהל סיום התקף נוכחי עם colchicine. מה ההמלצה בנוגע ל-urate-lowering therapy (ULT)?","o":["המתנה 4–6 שבועות מסיום ההתקף ואז allopurinol עם colchicine prophylaxis","לא ULT — רק אורח חיים + מעקב urate כל 3 חודשים ללא הוספת תרופה","allopurinol מיידי ללא cover — הורדת urate חשובה יותר מסיכון flare מיידי","Febuxostat first-line במינון גבוה 80 מ\"ג/יום ללא colchicine prophylaxis"],"c":0,"c_accept":[0,2],"t":"AI-Hard-G","st":"Gout — ULT indication + timing (ACR 2020)","ti":9,"e":"אינדיקציות ULT לפי ACR 2020: ≥2 flares/שנה (כמו כאן), tophi, CKD≥3, או כליות+gout. מתחילים alopurinol 100 מ\"ג ו-titrate ל-urate <6 mg/dL. הגישה הקלאסית הייתה המתנה 4–6 שבועות מההתקף. עדכון 2020 מאפשר התחלה במהלך ההתקף (c=2 מקובל כיום) כל עוד יש anti-inflammatory cover (colchicine 0.6 מ\"ג x 1–2/יום ל-3–6 חודשים) למניעת flare ראשוני. Febuxostat שני-קו (CV risk). AFP 2020.","src":"Goroll 8e — Primary Care Medicine","ref":"Goroll 8e Ch 164 — Gout & Hyperuricemia","ref_slug":"gout-act-2020"},{"q":"אישה בת 52 עם כאב + נפיחות ב-MCP ו-PIP bilaterally 10 שבועות, morning stiffness >1 hour, CRP 28, RF חיובי נמוך, anti-CCP חיובי גבוה. מה הצעד הבא?","o":["Trial של NSAID לחודש ומעקב, נוגדני RA כנראה false-positive","הפניית ברומטולוג להתחלת DMARD (methotrexate), לא לעכב","Steroid PO כמונוטרפיה ממושכת עד לשיפור סימפטומטי מלא","HCQ כ-monotherapy first-line — מספיק ב-early RA"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"AI-Hard-G","st":"RA — refer early for DMARD, window-of-opportunity","ti":9,"e":"Symmetric polyarthritis של small joints >6 שבועות + anti-CCP חיובי = RA בהסתברות גבוהה (anti-CCP ספציפי ~95%). Window-of-opportunity: התחלת DMARD (methotrexate first-line) תוך 3 חודשים משיפור משמעותי של prognosis ומניעת erosive joint damage. הפנייה לברומטולוג מיידית. NSAID/steroid רק bridging. HCQ מונוטרפיה שמור ל-mild RA ללא erosions — לא נכון לחולה עם high-titer anti-CCP. ACR 2021, AFP 2018.","src":"Goroll 8e — Primary Care Medicine","ref":"Goroll 8e Ch 156 — Rheumatoid Arthritis","ref_slug":"ra-early-dmard-afp-2018"},{"q":"ילד בן 8 חודשים מגיע לחום 39.5°C של 24 שעות, ללא מקור ברור בבדיקה. נראה well-appearing, אוכל, שותה. היסטוריה תקינה, חיסונים מלאים. מה הבדיקה הראשונה המומלצת?","o":["CRP + ESR + procalcitonin לניטור דלקת מערכתית ראשוני","Blood culture + CBC empiric לפני השלמת אבחנה מערכתית","Urinalysis + urine culture — UTI המקור החבוי השכיח","CXR routine לשלילת pneumonia subclinical occult בגיל"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"AI-Hard-N","st":"FWS 3–24mo — UTI screen is priority","ti":24,"e":"Fever without source (FWS) בגיל 3–24 חודשים, well-appearing + חיסונים מלאים (HiB + PCV13) → הסיכון ל-occult bacteremia צנח ל-<0.5%. UTI לעומת זאת נשאר השכיח (7–8% בבנות <2y, 2–3% בבנים <1y), לא נימול). Urinalysis + culture הוא הצעד הראשון. Blood culture + empiric abx לא מומלצים routinely ב-well-appearing. AAP 2016 UTI guideline + Nelson Ch 202.","src":"Nelson Textbook of Pediatrics 22e","ref":"Nelson Ch 202 — Fever Without Source","ref_slug":"peds-fws-aap-2016"},{"q":"ילד בן 14 חודשים עם AOM אמצעית ימין, חום 38.8°C, כאב אוזן מבודד ל-24 שעות, TM אדום בולט, ללא otorrhea. לא אלרגי לפניצילין. מה ההמלצה?","o":["Amoxicillin 80–90 mg/kg/day × 10 ימים","Watchful waiting 48–72 שעות עם רשם מוכן \"safety-net\"","Amoxicillin-clavulanate first-line כי הוא <2y","Azithromycin 5-day course כתחליף לפניצילין"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"AI-Hard-N","st":"AOM — Abx mandatory under 2 with unilateral + fever","ti":24,"e":"AAP 2013: antibiotics חובה בגיל <6 חודשים (כל AOM), גיל 6–23 חודשים עם severe signs (otalgia משמעותית >48h, חום ≥39, bilateral, otorrhea) או unilateral AOM עם סימנים severe. Watchful waiting מותר רק ב-6–23 חודשים אם mild AOM + hvardalsa מוודא. במקרה זה: גיל 14 חודשים + חום 38.8 = severe → amoxicillin high-dose 80–90 mg/kg/day, 10 ימים מתחת ל-2y. Amox-clav שמור לכישלון Amox 48–72h או recent Abx. Azithromycin לא first-line (עמידות). Nelson Ch 658.","src":"Nelson Textbook of Pediatrics 22e","ref":"Nelson Ch 658 — Otitis Media","ref_slug":"aom-aap-2013"},{"q":"ילדה בת 5 עם כאב גרון 2 ימים, חום 38.6°C, צווארי קדמי רגיש, tonsillar exudate, ללא שיעול, ללא rhinorrhea. מה הצעד הנכון?","o":["טיפול אמפירי ב-amoxicillin 10 ימים ללא בדיקת מעבדה ראשונית","Rapid strep; אם חיובי penicillin V, אם שלילי culture מאשש אבחנה","Throat culture ללא rapid test (חזרת תוצאה 48h ללא cover ראשוני)","Observation 72 שעות, רוב הכאב וויראלי גם ב-McIsaac גבוה"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"AI-Hard-N","st":"Strep pharyngitis — test before treat (Centor/McIsaac)","ti":24,"e":"ילדה בת 5 עם McIsaac 4 (חום, אין שיעול, bassinger nodes, tonsillar exudate, גיל 3–14 = +1) → הסתברות GAS ~40%. IDSA 2012: לפני טיפול יש לאמת GAS (rapid antigen test; אם שלילי בילדים → throat culture — רגישות RADT ב-children ~85%). טיפול אמפירי ללא בדיקה = overtreatment של viral pharyngitis, ו-GAS treatment מונע rheumatic fever רק אם אכן GAS. Penicillin V / amoxicillin 10 ימים היא הבחירה אחרי אישור. Nelson Ch 409.","src":"Nelson Textbook of Pediatrics 22e","ref":"Nelson Ch 409 — Streptococcal Pharyngitis","ref_slug":"strep-pharyngitis-idsa-2012"},{"q":"ילד בן 3 שנים, חום 39.5 °C כבר 6 ימים, שפתיים יבשות וסדוקות, strawberry tongue, rash polymorphic בגוף, bilateral conjunctival injection ללא הפרשה, נפיחות יד וכף רגל, adenopathy צווארי 1.8 ס\"מ חד-צדדי. מה הצעד הבא?","o":["Trial של amoxicillin + throat culture לשלילת strep","אשפוז + IVIG 2 g/kg + aspirin + echo הדמיה בסיסית","EBV serology + CBC — חשד למונונוקליאוזיס דיסמטי","Outpatient של viral exanthem — צפוי לחלוף תוך ימים"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"AI-Hard-N","st":"Kawasaki — 5/6 criteria, IVIG window","ti":24,"e":"Classic Kawasaki disease: חום ≥5 ימים + ≥4 מתוך 5: (1) conjunctivitis bilateral non-exudative (2) oral changes (strawberry tongue, cracked lips) (3) polymorphous rash (4) extremity changes (נפיחות/אריתמה) (5) cervical lymphadenopathy חד-צדדית ≥1.5 ס\"מ. הילד עונה 5/5. אבחנה מיידית + IVIG 2 g/kg single dose תוך 10 ימים מההחלה (מוריד coronary aneurysm risk מ-25% ל-5%), aspirin high-dose (80–100 mg/kg/day) עד חסר חום, ואז low-dose 3–5 mg/kg עד ECHO תקין. Nelson Ch 191.","src":"Nelson Textbook of Pediatrics 22e","ref":"Nelson Ch 191 — Kawasaki Disease","ref_slug":"kawasaki-disease-aha-2017"},{"q":"תינוקת בת 5 שבועות עם חום 38.5°C, אירגנטית, האכלה ירודה. איזה משטר אנטיביוטי אמפירי מומלץ לחשד מנינגיטיס עד לקבלת תוצאות LP?","o":["Ceftriaxone monotherapy — מכסה את הפתוגנים העיקריים בגיל זה","Ampicillin + cefotaxime — Listeria + GBS + gram-negatives","Vancomycin + ceftriaxone — כיסוי ל-resistant pneumococcus","Ampicillin + gentamicin only — מתאים בגילאי <4 שבועות בלבד"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"AI-Hard-N","st":"Neonatal/young-infant meningitis — empiric Abx","ti":24,"e":"תינוק <1 חודש: ampicillin + gentamicin (OR + cefotaxime; cefotaxime קשה להשיג, חלופה: אמפיצילין + gentamicin + ceftazidime/cefepime). גיל 1–3 חודשים (כמו כאן): ampicillin (Listeria + Enterococcus) + cefotaxime/ceftriaxone (pneumococcus, meningococcus, H. flu, gram-neg). Ceftriaxone יחיד לא מכסה Listeria. Vanc + ceftriaxone — מעל 3 חודשים עם חשד ל-resistant pneumococcus. Ampicillin + gentamicin בלבד אינו מספק כיסוי E. coli/pneumococcus בגיל זה. Nelson Ch 622.","src":"Nelson Textbook of Pediatrics 22e","ref":"Nelson Ch 622 — Acute Bacterial Meningitis","ref_slug":"infant-meningitis-aap-2019"},{"q":"גבר בן 68, COPD, FEV1 55% predicted, CAT score 18, 2 exacerbations בשנה שעברה (אחד אשפוזי). כעת מטופל ב-LABA מונוטרפי. מה הצעד הבא לפי GOLD 2024?","o":["הוספת ICS — יעבור ל-LABA/ICS","הוספת LAMA — יעבור ל-LABA/LAMA","מעבר ל-LABA/LAMA/ICS triple therapy","הוספת roflumilast + azithromycin לטיפול קיים"],"c":2,"c_accept":[2],"t":"AI-Hard-G","st":"COPD — GOLD Group E escalation (≥2 exacerbations OR 1 hospitalization)","ti":3,"e":"GOLD 2024: הקבצה חדשה ABE (במקום ABCD הישן). Group E = exacerbations ≥2 moderate or ≥1 leading to hospitalization בשנה → בחירה ראשונה LABA/LAMA, אך אם blood eosinophils ≥300 או היסטוריה של אסתמה → התחלת LABA/LAMA/ICS. אצל המטופל 1 אשפוז + 1 נוסף = Group E. המעבר ל-triple therapy מוצדק. Goroll 8e Ch 47.","src":"Goroll 8e — Primary Care Medicine","ref":"Goroll 8e Ch 47 — COPD","ref_slug":"copd-gold-2024"},{"q":"אישה בת 45, כאב חזה פלאוריטי + דיספניאה 1 יום אחרי טיסה טרנס-אטלנטית. Wells score = 2. ב-outpatient setting. מה הצעד הראשון הנכון?","o":["CTPA מיידי — חשד PE גבוה מספיק","D-dimer; אם שלילי — PE נשללת, שחרור עם מעקב","V/Q scan first-line לחשד PE ב-outpatient","Empiric anticoagulation עד השלמת בירור הדמיה"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"AI-Hard-AFP","st":"PE — Wells <4 → D-dimer first (ADJUST-PE)","ti":3,"e":"Wells score ≤4 = PE unlikely; במצב זה D-dimer (age-adjusted cutoff ≥50y: age×10) שלילי → rule-out PE ללא הדמיה. אם D-dimer חיובי → CTPA. Wells >4 = PE likely → CTPA מיידי ללא D-dimer. V/Q שמור ל-contraindication ל-CTPA (הריון, אלרגיה לניגוד, CKD קשה). Empiric anticoagulation נשמר לחולה unstable או טווח המתנה ל-CTPA ארוך. AFP 2017, BMJ 2020.","src":"AFP — Pulmonary Embolism Diagnosis 2017","ref":"AFP 2017 — PE Diagnosis","ref_slug":"pe-diagnosis-afp-2017"},{"q":"גבר בן 32, אסתמה, משתמש ב-ICS-formoterol (Symbicort) SMART — גם maintenance 2×/יום וגם reliever. בחודש האחרון השתמש ב-≥4 puffs reliever/יום במשך 5 ימים. מה הצעד הבא?","o":["חקירת triggers/adherence/technique לפני הגדלת ICS-formoterol","Step-down ICS במטרה להפחית תופעות לוואי לטווח ארוך ומיידי","הוספת LAMA-only (Tiotropium) כ-add-on fourth controller בשלב","Oral steroid 40 מ\"ג/יום × 14 ימים ללא שינוי במשטר maintenance"],"c":0,"c_accept":[0],"t":"AI-Hard-G","st":"Asthma — step-up triggers in SMART (GINA 2023)","ti":3,"e":"GINA 2023: שימוש תכוף ב-reliever (SABA/low-dose ICS-formoterol) >2–3×/שבוע = אסתמה לא מבוקרת. לפני step-up חייבים לבדוק: adherence, inhaler technique, triggers, comorbidity (rhinitis, GERD). לאחר מכן step-up של maintenance. LAMA (טיוטרופיום) שמור ל-step 5 אחרי ICS/LABA במינון גבוה. Oral steroids רק לאקוטי, לא maintenance. Step-down אחרי 3 חודשים של יציבות. Goroll 8e Ch 48.","src":"Goroll 8e — Primary Care Medicine","ref":"Goroll 8e Ch 48 — Asthma","ref_slug":"asthma-gina-2023"},{"q":"גבר בן 62, CAP, CURB-65 = 2 (BUN >7, גיל ≥65). saturation 92% באוויר, hemodynamics יציב, functional at baseline. האשפוז מתבקש?","o":["Outpatient — CURB-65 2 עדיין מאפשר טיפול בבית בביטחון","אשפוז מחלקה רגילה — CURB-65 ≥2 = סף ל-admission רגיל","אשפוז ICU — כל CURB-65 ≥2 דורש ניטור מסיבי ומיידי","המתנה עד CURB-65 = 3 שהוא הסף לאשפוז בפועל, לא 2"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"AI-Hard-AFP","st":"CAP — CURB-65 admission threshold","ti":3,"e":"CURB-65 (Confusion / Urea>7 / RR≥30 / BP<90 sys או ≤60 dias / ≥65y): ציון 0–1 = outpatient; 2 = אשפוז מחלקה רגילה (או close-watched outpatient במקרים נבחרים); 3+ = שיקול ICU; 4–5 = ICU. הקריטריון רק orientation-level; שיפוט קליני שוקל comorbidity, תמיכה חברתית, oral intolerance, hypoxia <92%. IDSA/ATS 2019, AFP 2020.","src":"AFP — Community-Acquired Pneumonia 2020","ref":"AFP 2020 — CAP","ref_slug":"cap-idsa-2019"},{"q":"גבר בן 56, מעשן 30-pack-year, CT גילה solitary pulmonary nodule solid של 7 מ\"מ, ללא ספיקולציות, ברקע CT נקייה לפני 3 שנים. מה ההמלצה לפי Fleischner 2017?","o":["Immediate biopsy — כל nodule במעשן כבד מחייב אבחנה היסטולוגית","CT חוזר ב-6–12 חודשים; אם יציב, עוד CT ב-18–24 חודשים","PET/CT מיידי לכל nodule ≥6 מ\"מ במעשן","אין צורך במעקב — nodule <8 מ\"מ הוא low-risk universally"],"c":1,"c_accept":[1],"t":"AI-Hard-AFP","st":"Pulmonary nodule — Fleischner 2017 for solid 6–8mm high-risk","ti":3,"e":"Fleischner 2017 עבור solid nodule בחולה high-risk (≥30 pack-year, גיל מבוגר, sex, asbestos/emphysema): 6–8 מ\"מ → CT ב-6–12 חודשים, ואם יציב → CT נוסף ב-18–24 חודשים. <6 מ\"מ high-risk → optional CT ב-12 חודשים. 8+ מ\"מ → שקול PET/CT או biopsy. Biopsy מיידית שמורה ל-≥8 מ\"מ עם high-risk features או תכונות חשודות. האפשרויות \"no follow-up\" ו-\"PET מיידי\" סותרות את הסף של 8 מ\"מ. AFP 2015.","src":"AFP — Solitary Pulmonary Nodule 2015","ref":"AFP 2015 — Pulmonary Nodule","ref_slug":"spn-fleischner-2017"}]