[
{
"q": "חסימה של איזה עורק יכולה לגרום ל\\\"תסמונת נעילה ( LOCKED-IN ) ?",
"o": [
"Anterior communicating artery",
"Anterior choroidal artery",
"Posterior inferior cerebellar arteries",
"Basilar artery"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 20,
"ref": "Harrison Ch 438 — Ischemic Stroke",
"tis": [
20
]
},
{
"q": "בת 80, יממה לאחר החלפת מפרק ירך מימין. מהלך הניתוח תקין, ללא סיבוכים. ברקע סובלת מיתר לחץ דם, סוכרת, אי-ספיקת כליות כרונית. בדיקה גופנית תקינה כולל אומדן הערכת דליריום CAM שלילי מה ההמלצה בנוגע להתחלת ניידות?",
"o": [
"עדיף שהמטופלת תשכב במיטה מספר ימים לאחר הניתוח, עד שתרגיש שמסוגלת ללכת",
"מוביליזציה מוקדמת ככל הניתן, ללא דריכה על הרגל המנותחת",
"מוביליזציה מוקדמת ככל הניתן, עם דריכה לפי יכולת על הרגל המנותחת",
"מוביליזציה מוקדמת ככל הניתן, עם דריכה חלקית"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
38,
36
]
},
{
"q": "בת 70 אובחנה לאחרונה עם כולנגיוקרצינומה, אושפזה לאיזון תסמינים משניים למחלתה המתקדמת ולטיפול הכימי. תלונתה העיקרית היא בחילה אשר לא הגיבה ל- Ondansetron (Zofran) ול- Metoclopramide (Pramin). באנמנזה, מעבירה גזים, שוללת עצירות או שלשולים כאב מאוזן תחת Targin . מה מהטיפולים הבאים מתאים",
"o": [
"Haloperidol",
"Escitalopram",
"Amantadine",
"Lactulose"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 28,
"ref": "הזארד פרק 67 (PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES), עמ' 1263, 1391",
"tis": [
28,
26,
8
]
},
{
"q": "מה כולל שאלון SARC-F SCREENING TEST?",
"o": [
"נפילות",
"ירידה במדרגות",
"מעברים במיטה",
"בדיקת צפיפות עצם"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 3,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 49, עמ' 734",
"tis": [
3,
4,
2
]
},
{
"q": "אישה בת 75 עם סוכרת ו-CKD שלב 3 (קריאטינין בסיס 1.4) עברה CT עם חומר ניגוד תוך-ורידי לפני 48 שעות לבירור כאבי חזה. כעת אפברילית, יציבה המודינמית, ללא סימני התייבשות, ללא רגישות שרירית. מעבדה: קריאטינין 2.3, CK תקין, FeNa < 1%, בבדיקת שתן סדימנט שקט (bland). מהי האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"Rhabdomyolysis",
"Sepsis",
"Contrast Nephropathy",
"Pre-Renal Azotemia"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 24,
"ref": "הריסון פרק 310, עמ' 2305",
"tis": [
24
]
},
{
"q": "בן 67, מעשן 20 שנות קופסא. פונה למלר\\\"ד בשל שיעול דמי מזה כיומיים עם החמרה בשעתיים האחרונות, מדד בערך כמות של כוס דם. בבדיקתו: סטורציה 87% באוויר חדר, מתוקנת עם 2 ליטר חמצן ל- 98%. לחץ דם 90/60, דופק 110 לדקה, סדיר לאחר וידוא נתיב אוויר מוגן מה יהיה השלב הבא?",
"o": [
"אמבוליזציה של המערכת הברונכיאלית",
"ברונכוסקופיה קשיחה בחדר ניתוח",
"ניתוח לכריתת הממצא המדמם",
"השכבה ב- Prone Poisition"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 39,
"ref": "הריסון פרק 39, עמ' 271",
"tis": [
39,
21
]
},
{
"q": "בבדיקת MOCA ציון 19. זיכרון 3/5 מילים, תפקודים ניהוליים וקשב לקויים מאוד מה מהבאים מהווה CORE FEATURE לאבחנה של מצבו",
"o": [
"דלוזיות פרנואידליות",
"נפילות חוזרות",
"דיכאון",
"פלוקטואציות במצב הקוגניטיבי"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 6,
"ref": "הזארד פרק 59 (DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE), עמ' 984",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "מהי הסיבה הכי שכיחה ל- NEPHROTIC SYNDROME בגיל המבוגר",
"o": [
"MINIMAL CHANGE DISEASE",
"DIABETIC NEPHROPATHY",
"PROLIFERATIVE GLUMERULONEPHRITIS",
"MEMBRANOUS NEPHROPATHY"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 24,
"ref": "הזארד פרק 83, עמ' 1285-1286",
"tis": [
24,
22
]
},
{
"q": "מה מאפיין את מחלת Paget של העצמות?",
"o": [
"מעורבות של עצמות ה- ULNA וה- RADIUS",
"כאב עצמות שמחמיר בלילה",
"סיכון להיפוקלצמיה",
"עמידות יחסית של העצמות לטראומה"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 15,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 51 (OSTEOPOROSIS), עמ' 1541",
"tis": [
15,
14
]
},
{
"q": "בן 83, ללא ירידה קוגניטיבית ידועה. אושפז לאחר חבלת ראש והונשם. במיון נצפתה המטומה סובדורלית נרחבת עם לחץ על החדרים, בוצע ניקוז. הוכנסה זונדה להאכלה ומתן תרופות. בהמשך המטופל התייצב, חזר להכרה, נגמל מהנשמה, עדיין בדליריום. הוא אינו מסוגל לבלוע ומוזן בזונדה. בנותיו הביאו הנחיות מקדימות לפי חוק החולה הנוטה למות שם הינחה לא להאריך חייו באמצעים מלאכותיים - ללא זונדה, ללא דיאליזה, ללא פעולות החייאה. בנותיו מבקשות להוציא את הזונדה בכדי לכבד את ההנחיות המקדימות. מה נכון לעשות?",
"o": [
"המטופל אינו מוגדר כנוטה למות, מדובר באירוע חריף אשר גרם לירידה במצבו התפקודי והקוגניטיבי, על כן אין מקום להפעלת הנחיות מקדימות",
"צריך לעשות את המאמץ הסביר לשכנע את בנותיו שעליו לקבל מזון ונוזלים אף באמצעים מלאכותיים",
"יש צורך לכבד את ההנחיות המקדימות ולהוציא את הזונדה",
"מבחינה רפואית הדרך העדיפה למתן נוזלים ומזון היא דרך הפה. ניתן להמשיך להאכילו דרך הפה בכמויות קטנות"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 34,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
29,
33
]
},
{
"q": "מהי הסיבה הנפוצה ביותר לתפליט פלאורלי אקסודטיבי?",
"o": [
"דלקת ריאות",
"ראומטואיד ארתריטיס",
"תסחיף ריאתי",
"ממאירות"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
27,
21,
26
]
},
{
"q": "בת 85 ,עצמאית ב- BADL וללא חסר קוגניטיבי. ברקע אוסטאופורוזיס, מטופלת בויטמין D ו- ALENDRONATE. בנוסףיתר לחץ דם שעד כה טופל עם דיאטה ופעילות גופנית , ללא טיפול תרופתי. בחודשים האחרונים מדידות חוזרות של לחצי דם סביב 165/90. מהי הגישה הטיפולית המתאימה בחולה זו?",
"o": [
"המטופלת עם סיכון קרדיו-וסקולרי נמוך. אין צורך בטיפול להורדת לחצי הדם",
"הימנעות מטיפול ב- HYDOCHLOROTHIASIDE עקב אוסטאופורוזיס",
"טיפול ב- DOXAZOCIN (CADEX )כקו ראשון",
"טיפול ב- AMLODIPINE (AMLO )כקו ראשון"
],
"c": 3,
"t": "2020",
"ti": 19,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION · Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
19,
15
]
},
{
"q": "בן 75, חזר לביתו לאחר אשפוז עם סיבוכים עקב HERPES ZOSTER. אשתו בת 67 חוששת שתחלה גם היא ושואלת לגבי חיסון לעצמה. מה ההמלצה לגבי חיסון ל- HERPES ZOSTER לגביה?",
"o": [
"במידה וחלתה בצעירותה באבעבועות רוח, אין טעם שתקבל חיסון",
"כדאי לבצע את החיסון מאחר והוא מוריד סיכון ל POST HERPETIC NEURALGIA",
"במידה והאישה מדוכאת חיסון, יש חשיבות יתר לקבלת החיסון",
"היא צעירה, ובגילה הסיכון לפתח הרפס זוסטר נמוך ולכן עדיף שתתחסן בגיל מבוגר יותר"
],
"c": 1,
"t": "2020",
"ti": 44,
"ref": "Hazzard Ch 11 — PREVENTION AND SCREENING",
"tis": [
44,
27,
14
]
},
{
"q": "בת 80, שוקלת 65 ק\\\"ג, בבדיקות בקופ\\\"ח רמת קריאטנין בדם 0.8. אושפזה עקב התייבשות ו- Acute Tubular Necrosis (ATN) עם עלייה של הקריאטנין בשחרורה - קריאטינין התייצב על 1.5 . כעבור 6 חודשיםאושפזה שנית עם עליה נוספת בקריאטנין מ- 1.5 ל- 3 . כעבור 6 חודשיםנוספים, אושפזה פעם שלישית עם עליה נוספת בקריאטנין מ- 3 ל- 5.5. באיזה שלב חלההירידה החדה ביותר ב-GFR אצל המטופלת",
"o": [
"בעליית קריאטנין מ-0.8 ל-1.5",
"בעליית קריאטנין מ-1.5 ל-3",
"בעליית קריאטנין מ-3 ל-5.5",
"בכולם יש ירידה דומה ב-GFR"
],
"c": 0,
"t": "2020",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24
]
},
{
"q": "5 . מה הגישה הטיפולית לזיהום במקרה המתואר?",
"o": [
"מתן טיפול אנטיביוטי בהתאם לבדיקת מטוש ( SWAB )ממוגלה שיוצאת מהפצע",
"מתן טיפול אנטיביוטי ראשוני המכסה זיהום ב- PSEUDOMONAS AUROGINOSA",
"מתן טיפול אנטיביוטי ב- CEFAMEZIN היעיל בטיפול בחיידקי עור כמו STREPTOCOCUS ו- STAPHILOCOCUS",
"מתן טיפול אנטיביוטי אמפירי רחב טווח"
],
"c": 2,
"t": "2020",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27
],
"broken": true,
"broken_reason": "Duplicate of idx=2391 (t=2020) — canonical 2020 entry has same q+options but answer differs (c=3 vs c=2); flagged broken to keep canonical authoritative"
},
{
"q": "למרפאה מגיע מטופל בן 76 הסובל מירידה קוגניטיבית מזה כ- 3 שנים. מדווח על ירידה בזיכרון ובהתמצאות בזמן. אשתו מדווחת כי במהלך השנה האחרונה הירידה הקוגניטיבית מביאה לקושי גובר בניהול פעולות אותן היה מבצע היטב עד כה (קניות, נהיגה, עבודה על המחשב, ניהול הטיפול התרופתי, אחזקת בית וכו'). בבדיקת MMSE מתקבל ציון של 24/30 . מה הטיפול התרופתי המומלץ במטופל זה ומדוע",
"o": [
"היות ומדובר ב- MCI מומלץ טיפול במעכבי כולין אסטרז שנמצאו יעילים בעיכוב התקדמות מ- MCI למחלת אלצהיימר",
"מומלץ טיפול ב Memantine, אשר מאושר לשימוש למחלת אלצהיימר בדרגה קלה-בינונית ומאט את קצב הירידה במבחן MMSE",
"מומלץ טיפול במעכבי כולין אסטרז בחולי אלצהיימר, שכן הוא גורם להאטה של ההחמרה הקוגניטיבית ולשיפור באיכות חיים",
"מומלץ שילוב של מעכב כולינאסטרז ו- Memantine כיוון שהוכח כיבמחלת אלצהיימר בדרגה קלה השילוב יעיל יותר מכל אחת מהתרופות בנפרד בשימור תפקוד"
],
"c": 2,
"t": "2020",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "בן 88 ,ללא חסר קוגניטיבי ידועאושפז בטיפול נמרץ קרדיולוגי עקב אוטם שריר הלב. בלילה צעק, ניסה לקפוץ מהמיטה ואף הרביץ לאחות שקשרה אותו למיטה. איזה מהבאים נכון בנוגע לטיפול במצב המתואר?",
"o": [
"הטיפול התרופתי יעיל מאוד במקרה זה",
"ההמלצות הטיפוליות כוללות גמילה מקתטר שתן וניתוק ממוניטור",
"הגבלה פיזית היא חיונית במקרה כזה",
"מומלץ טיפול בבנזודיאזפינים בשעות בלילה בלבד"
],
"c": 1,
"t": "2020",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
5,
17
]
},
{
"q": "בת 84, מגיעה להערכה גריאטרית כוללנית ומבקשת הפניה לבדיקת ממוגרפיה. היא מאוד כועסת שהבדיקה אינה בסל הבריאות עבורה. מה אפשר להסביר לה על התועלת בביצוע ממוגרפיה שגרתית בנשים מעל גיל 75 ?",
"o": [
"אין אינדיקציה לבדיקת ממוגרפיה היות וסרטן שד מאוד נדיר בגיל זה",
"סרטן שד בגיל מבוגר הוא בעל פרוגנוזה טובה יותר",
"אין הוכחה מחקרית ליעילות ממוגרפיה למניעת תמותה בנשים מעל לגיל 75",
"לא ניתן להסביר. הבדיקה אינה בסל הבריאות משיקולים כלכליים בלבד"
],
"c": 2,
"t": "2020",
"ti": 44,
"ref": "Hazzard Ch 11 — PREVENTION AND SCREENING",
"tis": [
44,
26,
2
]
},
{
"q": "בן 75, מעשן כבד, אובחן כסובל מ- COPD CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY) DISEASE .) ברקע- יתר לחץ דם וסוכרת. מטופל בתרופות - ASPIRIN ,ENALAPRIL ו- METFORMIN . לאחרונה אושפז עקב החמרה בקוצר נשימה ושוחרר לביתו לאחר שבוע. פנה למרפאה להתייעצות לגבי מניעה של אשפוזים נוספים. מה מומלץ לצורך מניעת אשפוזים חוזרים?",
"o": [
"שימוש קבוע במכייחים למניעת הצטברות הפרשות",
"מתן תוספת של טיפול ב- THEOPHYLLINE",
"מתן חמצן במשקפיים 2 ליטר/לדקהללא קשר למצב ריווי החמצן בדם",
"הפניה לשיקום ריאות"
],
"c": 3,
"t": "2020",
"ti": 21,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE · Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
21,
36
]
},
{
"q": "בת 85 אובחנה כסובלת מ- Polymyalgia Rheumatica (PMR) . מהנכון בנוגע למחלה זו?",
"o": [
"התסמונת שכיחה יותר אצל נשים ביחס של 2:1",
"70% מחולי PMR הם בגיל מעל 60",
"כאבים בחגורת אגן יותר שכיחים מאשר כאבים בחגורת כתפיים",
"ב- 40% מהחולים ישארטריטיס ארוזיבי של מפרקי כפות הידיים"
],
"c": 0,
"t": "2020",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT· Harrison Ch 375 — The Vasculitis Syndromes",
"tis": [
14,
16
]
},
{
"q": "לפי המאמר Use of the Functional Independence Measure for Outcomes Measurement in Acute Inpatient Rehabilitation מאת Michele Cournan, מה נכון לגבי ההבדל בין מדד ה- -BARTHEL למדד ה- FIM ?",
"o": [
"מדד ה -BARTHEL מבוסס על מדד ה- FIM",
"מדד FIM נועד למדוד את מה שהמטופל \\\"יכול לעשות\\\" , ומדד ה BARTHEL נועד למדוד \\\"נטל טיפול",
"מדד BARTHEL נועד למדוד את מה שהמטופל \\\"יכול לעשות\\\" , ומדד ה FIM נועד למדוד \\\"נטל טיפול\\\"",
"מדד ה BARHEL - הוא מדד בעל אמינות גבוהה יותר לעומת FIM"
],
"c": 2,
"t": "2020",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36
]
},
{
"q": "מה מהבאים נכון לגבי תופעות לואי של טיפול באופיואידים בכאב כרוני בזקנים?",
"o": [
"עצירות היא תופעת לוואי שמתפתחת לה סבילות ( TOLERANCE ) עם הזמן",
"עקב תופעות הלוואי אסור לעבור מינון מקסימלי של אופיואידים (CEILING EFFECT)",
"PSEUDOADDICTION היאתופעת לוואי המתבטאת בצריכה מופרזת של תרופה משנית לגורמים לא אורגניים",
"בהפסקה פתאומית של הטיפול יכולים להיות סימני גמילה"
],
"c": 3,
"t": "2020",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
8
]
},
{
"q": "מה ידוע לגבי סיבוכים פוסט-ניתוחיים של קשישים?",
"o": [
"כ- 50% מהסיבוכים לאחר הניתוח מופיעים בשבוע הראשון",
"כ- 25%-30% מהתמותה הפרי-ניתוחית היא משנית לגורמים לבבים",
"הימנעות ממאמץ גופני בשבועיים שלפני הניתוח יכולה להפחית סיבוכים ניתוחיים",
"התפתחות מצב בלבולי לאחר הניתוח לא משפיעה על משך האשפוז ותקופת ההחלמה"
],
"c": 1,
"t": "2020",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
17
]
},
{
"q": "בת 85 ,סובלת מדמנציה בינוני, מתגוררת בביתה עם עובדת זרה. פנתה למחלקה לרפואה דחופה עקב שלשול וחוסר תיאבון. לדברי המטפלת, האישה סובלת מזה כחודש מצואה נוזלית מספר פעמים ביום, איבדה שליטה על צואה. מתלוננת על כאב בטן וחוסר תיאבון. טיפול ב- LOPERAMIDE (IMODIUM) לא שיפר את המצב מה הבדיקה הראשונה שיש לבצע לחולה זו?",
"o": [
"צילום בטן ריקה",
"בדיקת צואה ל- CLOSTRIDIUM DIFFICILE TOXIN",
"בדיקת צואה לפרזיטים",
"בדיקה רקטלית"
],
"c": 3,
"t": "2020",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION· Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
12,
11,
6
]
},
{
"q": "אצלבן 75 המאושפז במחלקה אורתופדית לאחר ניתוח נצפה פצע לחץ בעכוז בגודל 10X7 ס\\\"מ, צבע חום-סגול , עור שלם. הצבע לא נעלם לאחר הקלת לחץ. באיזו דרגה של פצע לחץ מדובר?",
"o": [
"STAGE 2",
"3 STAGE",
"UNSTAGABLE",
"DEEP TISSUE INJURY SUSPECTED"
],
"c": 3,
"t": "2020",
"ti": 10,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2020_q14.png",
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "בן 78 , מתהלך, סובל מדמנציה בינונית, מתגורר במחלקה לתשושי נפש. חזר למחלקה לאחר אשפוז בבית חולים כללי, שם היה שבוע מרותק למיטה ונזקק לחיתול. כעת ללא שליטה על שתן. מהו הטיפול הנכון בשבילו?",
"o": [
"תרגול שרירי רצפת אגן",
"Tolterodine (דטרוזיטול)",
"תזמון מסודר של מתן שתן",
"קתטר חיצוני ( פנרוס )"
],
"c": 2,
"t": "2020",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
11,
6
]
},
{
"q": "על פי המאמר Advanced Dementia של Mitchell אילו קריטריונים נכללים בהגדרה של חולה דמנציה כבעל פרוגנוזה משוערת של פחות מ- 6 חודשים?",
"o": [
"זקוק לעזרה ברחצה + אירוע אחד של ASPIRATION PNEUMONIA",
"אומדן MMSE פחות מ- 10 +שני אירועים של מחלת חום ב- 2 חודשים",
"מרותק לכיסא גלגלים + ירידה במשקל של יותר מ- 10% ב- 6 חודשים",
"מדבר 5 מילים + צלוליטיס ברגל"
],
"c": 2,
"t": "2020",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
28
]
},
{
"q": "בן 76, התקבל למחלקת שיקום לאחר שבץ איסכמי - CVA. בבדיקת בליעה נצפתההפרעה קשה לכל המרקמים ובשיתוף החולה הוחלט על הכנסת NASOGASTIC TUBE (\\\"זונדה\\\") והתחלה של הזנה אנטרלית. תזונאית נתנה תכנית להתחלת ההזנה. מה ההפרעות המטבוליות שיכולות להתרחש בהתחלת הכלכלה?",
"o": [
"היפוגליקמיה, היפונתרמיה והיפרקלמיה",
"היפרגליקמיה, היפוקלמיה והיפופוספטמיה",
"היפרנתרמיה, היפרגליקמיה והיפופוספטמיה",
"היפומגנזמיה, היפרקלמיה והיפרקלצמיה"
],
"c": 1,
"t": "2020",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
9,
42,
36
]
},
{
"q": "עם ההזדקנות מתרחשים שינויים רבים בפרמקוקניטיקה ופרמקודינמיקה של תרופות. מה מבין הבאים נשמר כמעט ללא שינוי?",
"o": [
"נפח פיזור התרופה בגוף",
"מטבוליזם כבדי",
"הספיגה של התרופה",
"ההפרשה דרך הכליות"
],
"c": 2,
"t": "2020",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0,
8
]
},
{
"q": "על פי ה POCKET GUIDE TO THE 2019 AGS BEERS CRITERIA באיזה מהמצבים הבאים מתאים לטפל בתרופות אנטיפסיכוטיות באנשים מבוגרים?",
"o": [
"טיפול בהפרעות התנהגות של דמנציה",
"טיפול במחלה ביפולרית",
"טיפול ממושך למניעת הקאות במקבלי כימותרפיה",
"טיפול קצר למניעת דליריום"
],
"c": 1,
"t": "2020",
"ti": 8,
"ref": "AGS Beers Criteria 2019 (JAGS 2019;67:674-694)",
"tis": [
8
]
},
{
"q": "בן 80 ,מועמד לניתוח להחלפת פרק ירך, אובחן כסובל משבריריות (FRAILITY) על פי הקריטריונים של FRIED . ברקע - סוכרת, אי ספיקת כליות מתקדמת ומחלת לב איסכמית. מה ההשפעה של השבריריות (FRAILITY) על בעיותיו הרפואיות",
"o": [
"העובדה שהמטופל שברירי מעלה סיכון לדלקת ריאות לאחר ניתוח",
"המטופל יגיע לדיאליזה בערכי GFR נמוכים יותר מאשר אם לא היה שברירי",
"סיכוי סביר כי אירועים קרדיווסקולריים אצל המטופל יהיו סימפטומטיים לעומת קשישים ללא שבריריות",
"מאחר שהמטופל שברירי סביר שבבדיקת סבילות לגלוקוז Glucose tolerance test רמות הגלוקוז והאינסולין יהיו נמוכות יותר"
],
"c": 0,
"t": "2020",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 42 — FRAILTY· Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
3,
38
]
},
{
"q": "בן 90 הוא חולה נוטה למות, אשר חתם על מינוי ייפוי כוח לפי חוק החולה הנוטה למות. כעת הוא נמצא באשפוז במחלקה קרדיולוגית בשל סינקופה המיוחסת לחסם הולכתי וזקוק להכנסת קוצב. הצוות המטפל מתלבט האם הוא כשיר לקבל החלטה זו או שיש להכניס לתוקף את ייפוי הכוח. כיצד יש לקבל החלטה לגבי כשירות מטופל זה על פי חוק החולה הנוטה למות?",
"o": [
"יש להזמין גריאטר כיוון שרק הוא יכול להחליט על הוצאה מחזקת הכשרות",
"יש להזמין פסיכיאטר כיוון שרק הוא יכול להחליט על הוצאה מחזקת הכשרות",
"לצורך הערכת כשירות יש צורך בהערכה קוגניטיבית פורמלית, כמו MOCA על ידי מרפאה בעיסוק",
"כל רופא שהוגדר כרופא אחראי יכול להוציא מחזקת הכשרות"
],
"c": 3,
"t": "2020",
"ti": 34,
"ref": "חוק החולה הנוטה למות, התשס\"ו-2005 — משרד המשפטים",
"tis": [
34,
33,
29
]
},
{
"q": "בת 84 מגיעה למרפאה לאחר שנפלה בביתה מספר פעמים. בהערכה עולה כי היא סובלת מאינסומניה מזה כעשר שנים, מאז מות בעלה. מאז מטופלת ב- BROTIZOLAM (BONDORMIN .) היאהעלתה את המינון על דעת עצמה עד ל- 2 כדורים ללילההיא מדווחת על מצב רוח שמור ובסקר GDS צברה ניקוד של 3/15 . מההצעד הבא להמשך הטיפול?",
"o": [
"הפסקה מידית של BROTIZOLAM בעקבות הנפילותגם במחיר של הפרעה בשינה",
"החלפה של הטיפול מ- BROTIZOLAM ל- TRAZODIL",
"הפחתה הדרגתית של הטיפול ב BROTIZOLAM ובמקבילהפניה לטיפול קוגניטיבי התנהגותי להפרעות שינה",
"הערכה במעבדת שינה לקביעת דפוס השינה והתאמת טיפול תרופתי"
],
"c": 2,
"t": "2020",
"ti": 13,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
13,
8,
4
]
},
{
"q": "מהי התכונה המתאימה לאביזר העזר",
"o": [
"מקל נקודה - מוריד נשיאת משקל מהרגל באותו צד",
"רולטור - יעיל במצב של ללא דריכה על רגל",
"קלנועית- מחלה קרדיופולמונרית פעילה מהווה קונטראינדיקציה לשימוש",
"מקל 4 נקודות- מאפשר נשיאת משקל גדולה יותר ממקל נקודה"
],
"c": 3,
"t": "2020",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
4
]
},
{
"q": "דיירת בת 85 במחלקה סיעודית עם דמנציה בינונית, ללא צנתר שתן קבוע. בימים האחרונים הצוות הסיעודי שם לב לשתן אדום-דמי בחיתול. כעת מדדו חום של 38.2°C ונשלחה תרבית שתן. בבדיקה: המודינמית יציבה, שותה כרגיל, ללא רגישות סופרה-פובית או ב-CVA, ללא דיסאוריה חדשה או תכיפות. השתן בשקית צלול בצבעו (פרט לדם הגלוי), ללא עכירות. ב-bladder scan שארית שתן 30 מ\"ל בלבד, ללא אצירת שתן. בתיק הרפואי מתועד אירוע urosepsis לפני שנתיים, ללא אשפוזים זיהומיים בשלושת החודשים האחרונים. איזה מהממצאים הבאים (בנוסף לחום) מחשיד לזיהום בדרכי השתן בדיירת זו על פי קריטריוני McGeer/Loeb?",
"o": [
"מאקרוהמטוריה",
"אירוע של אורוספסיס ב-3 חודשים הקודמים",
"אצירת שתן",
"עכירות של השתן"
],
"c": 0,
"t": "2020",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27,
35
]
},
{
"q": "גבר בן 73 ,שמור קוגניטיבית, שנתיים לאחר אירוע מוחי עם חולשת פלג גוף ימין, פנה למלר\\\"ד בעקבות נפילה וחבלה לאגן. עד הנפילה התהלך עם הליכון. בצילום רנטגן: מה הטיפול המומלץ לפי המאמר Management of Acute Hip Fracture ?",
"o": [
"רדוקציה של השבר בחדר ניתוח והשכבה עם מתיחה ל- 3 שבועות",
"ניתוח arthroplasty, תוך עד 48 שעות מהנפילה, וניוד מוקדם",
"בשל מגבלת ניידות מלפני הנפילה מומלץ להימנע מניתוח, מומלצת פיזיותרפיה וניוד מוקדם ככל",
"ניתוח מיסמור תוך לשדי (intramedullary nails)"
],
"c": 1,
"t": "2020",
"ti": 15,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2020_q25.png",
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15,
36,
4
]
},
{
"q": "מה שכיחות הסיבוכים הבאים לאחר שבץ?",
"o": [
"כ- 25% מהאנשיםשנה לאחר שבץ מוחי סובלים מאי שליטה על שתן",
"כ- 10% מהאנשים הסובלים מחולשת יד יסבלו מכאבים בכתף",
"כ- 5% מהאנשיםלאחר שבץ סובלים מדיכאון",
"בכ- 30% מהחולים הסובלים מדיספגיה יכולות להופיע אספירציות שקטות"
],
"c": 3,
"t": "2020",
"ti": 20,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING",
"tis": [
20,
42,
36
]
},
{
"q": "בת 78 ,סובלת מסוכרת לא מאוזנת, ירידה בשמיעה, ופרפור עליות. היא מתגוררת בביתה לבדה, ולאחרונה אובחנה כסובלת מדמנציה. לאחרונה אירעו מספר אירועים: השכנים מצאו אותה משוטטת ברחוב ולא מוצאת את ביתה, הוזמן מכבי אש עקב שריפה שפרצה בדירה מסיר שנשאר על האש. בביקור בית של הרווחה מתברר שלא התרחצה ולא החליפה בגדים זמן ממושך ואכלה מזון מקולקל. הוחלט להעביר אותה למסגרת מוסדית. מה הסטטוס התפקודי של אישה זו?",
"o": [
"המטופלת עם ירידה קוגניטיבית, הגורמת לה לפגיעה משמעותית בתפקוד היומיומי ולכן תוגדר כתשושת נפש",
"המטופלת מתהלכת בעצמה וזקוקה רק לעזרה ב- IADL ולכן תוגדר כתשושה",
"המטופלת זקוקה להשגחה צמודה ואינה יכולה להתרחץ בעצמה ולכן תוגדר כסיעודית",
"סוג המסגרת המתאימה תלוי בערך המספרי של מבחן MMSE"
],
"c": 0,
"t": "2020",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
35,
6,
2
]
},
{
"q": "בן 81, סובל מ- PARKINSON DEMENTIA .MMSE לפי 3 חודשים היה 12/30. תרופות קבועות ENALAPRIL ,DOPICAR,METFORMIN .לדברי בני המשפחה, האיש מתהלך בבית באופן עצמאי עם הליכון גלגלים ( ROLATOR )ונופל לעיתים קרובות. לא היה איבוד הכרה ולא ידוע על חבלת ראש התקבל למרפאה להערכת נפילות חוזרות. מה כוללת תכנית הברור הראשונית בחולה זה?",
"o": [
"המלצה לביצוע HOLTER בחשד להפרעות קצב",
"בדיקת MMSE חוזרת",
"הערכת יכולת שימוש נכון ב- ROLATOR",
"המלצה לביצוע MRI מוח"
],
"c": 2,
"t": "2020",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
4,
40,
36
]
},
{
"q": "בן 92 ,התקבל במרפאה הגריאטרית בשל תלונות על שינויים קוגניטיביים. הוא אדם פעיל, עצמאי ב- ADL ו- IADL. לדבריו, מזה כשנתיים סובל מקושי במציאת מילים ושטף דיבור. לאחרונה הבחין בנוסף בהפרעה בזיכרון הבאה לידי ביטוי בירידה ביכולת הלמידה. בנו מספר על האטה בזמן התגובה. מה האבחנה?",
"o": [
"מאחר ובשנתיים הראשונות התחום הפגוע היחידי היה שפתי, מדובר ב- Primary progressive aphasia.",
"מדובר ב-dementia אשר הסיבה השכיחה לה הינה מחלת אלצהיימר",
"המצב המתואר מתאים ל Normal aging",
"מדובר ב Minimal cognitive impairment- MCI"
],
"c": 2,
"t": "2020",
"ti": 6,
"c_accept": [
2,
3
],
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
0
]
},
{
"q": "קשיש בן 80 מגיע לאחר נפילה בביתו. בבדיקה: רמות ויטמין B12 תקינות, ספירת דם תקינה, ללא סימני נוירופתיה פריפרית, ללא שינויים בתרופות לאחרונה. אין שימוש ב-NSAID, ואין היסטוריה של נפילות קודמות. איזה מהגורמים הבאים מהווה גורם הסיכון העיקרי לנפילות בחולה זה?",
"o": [
"גיל מבוגר",
"מין זכר",
"טיפול בתרופות מסוג NSAID",
"חסר ויטמין B 12"
],
"c": 0,
"t": "2020",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS· Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
4
]
},
{
"q": "בן 93, סובל מדמנציה, מתגורר בביתו עם עובד זראושפז במחלקה פנימית עקב החמרה של אי-ספיקת לב. עד לאשפוזו התהלך בביתו עם הליכון. לאחר שבוע אשפוז במחלקה הפנימית הוא מרותק למיטה. בבדיקה גופנית- דלדול שרירים ניכר. מה האפשרויות הטיפוליות בחולה זה?",
"o": [
"לצורך שיפור תפקודי מומלצת תזונה עם 0.8 גרם/ק\\\"ג חלבון",
"סטרואידים אנאבולים יכולים לעזור בטיפול בסרקופניה",
"טיפול פיזיותרפי יכול להעלות את מסת השריר",
"מדובר בחולה סיעודי ואין טיפול יעיל למצבו"
],
"c": 2,
"t": "2020",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
36,
3,
9
]
},
{
"q": "בת 75 ,בריאה בדרך כללעצמאית ב- ADL ,הגיעה להתייעצות במרפאה בשאלה של טיפול לאוסטאופורוזיס. היא מביאה איתה תשובת בדיקת צפיפות עצם הבאה: מה כוללות ההמלצות התרופתיות?",
"o": [
"תוספת תכשירי סידן במינון 3000 מ\\\"ג ליום",
"תוספת ויטמין D במינון 500 יחידות ליום",
"טיפול ב- ALENDRONAE במינון 70 מ\\\"ג אחת לשבוע",
"על פי הממצאים בבדיקה אין אינדיקציה לטיפול לאוסטאופורוזיס"
],
"c": 2,
"t": "2020",
"ti": 15,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2020_q32.png",
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15
]
},
{
"q": "בן 78 שהיה עצמאי וגר בביתו, התקבל למחלקה לגריאטריה שיקומית לאחר שעבר ניתוח לקיבוע שבר בצואר הירך בעקבות נפילה. הוא שואל \\\"האם אחזור להיות כמו שהייתי לפני הנפילה\\\"? מה הפרוגנוזה לאחר שבר בצואר הירך?",
"o": [
"הסיכון לתמותה תוך שנה בגברים לאחר שבר בצואר הירך מגיע ל- 36%",
"75% מהאנשים שעברו שבר בצואר הירך יזדקקו לאביזרי עזר בהליכה לאחר שנה",
"הסיכון לפצעי לחץ לאחר שבר בצואר הירך הוא כ- 10% בחודש הראשון",
"דיכאון משני לשבר בצואר הירך נשאר בדרך כלל לטווח ארוך לאחר השיפור התפקודי"
],
"c": 0,
"t": "2020",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
36,
15
]
},
{
"q": "בן 79 מגיע להערכה במרפאה בלווי ביתו, שמספרת על בלבול ומצב רוח ירוד שהופיעו בהדרגה בשנה האחרונה. בשיחה בולטים אפקט דיכאוני וליקוי בקשב. במבחן MMSE השיג תוצאה של 24/30 עם ירידה בזיכרון לטווח קצר והפרעה בחיסור 7 מ- 100. ב- CT מוח נמצאה אטרופיה מוחית. מה מהנתונים תורם לאבחנה של PROBABLE DEMENTIA DUE TO ALZHEIMER DISEASE ?",
"o": [
"אטרופיה מוחית שנמצאה ב- CT",
"אפקט דיכאוני",
"הפרעה בקשב",
"החמרה הדרגתית במצב הקוגניטיבי"
],
"c": 3,
"t": "2020",
"ti": 6,
"ref": "HAZZARD pp. 993, 998-999, 1011",
"tis": [
6,
7
]
},
{
"q": "בן 85 עם רקע רפואי של אי ספיקת לב, COPD ,סוכרת ויתר לחץ דם מתקבל למחלקה סיעודית. לאחר בירור מול המשפחה ורופא המשפחה – לא ברור האם קיבל חיסון לפנאומוקוק בעברו. מה ההמלצה לגבי ההתחסנות לפנואומוקוק עבור המטופל?",
"o": [
"יש להתחסן ב-PCV13 (PREVENAR )בלבד",
"אם יש ספק בעניין חיסון קודם מותר לתת חיסון חוזר",
"אין חשיבות לחיסון בגיל 85 באם לא חוסן עד כה",
"באם סבל מדלקת ריאות ב-5 שנים האחרונות, יש לתת חיסון PCV13 ו-PPSV23"
],
"c": 1,
"t": "2020",
"ti": 44,
"ref": "Hazzard Ch 11 — PREVENTION AND SCREENING· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
44,
27,
21
]
},
{
"q": "בן 78, ברקע PAF, סוכרת, היפרליפידמיה, ומחלת לב איסכמית. התקבל למחלקת שיקום לאחר שהיה מאושפז במחלקה נוירולוגית עקב שבץ מוחי (CVA). בקבלתו לשיקום, הומלץ עלטיפול ב- ATORVASTATIN (LIPITOR) במינון גבוה. הפיזיותרפיסט חושש שהטיפול בסטטינים יפגע בשרירים ויפריע לתהליך השיקומי. מה נכון לגבי מיופתיה על רקע שימוש ב- Lipid lowering agents ?",
"o": [
"כ- 1% מהמטופלים בסטטינים יכולים לפתח רבדומיוליזיס",
"רוב המיופתיות מתייצגות תוך חודש מתחילת הטיפול בסטטינים",
"עליה של CPK נצפית בעד 10% מהמטופלים בסטטינים",
"טיפול ב- AMIODARONE יכול לעלות סיכון למיופתיה של סטטינים"
],
"c": 3,
"t": "2020",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
8,
17,
20
]
},
{
"q": "מה נכון לגבישאלון PHQ-9 לצורךאיבחון ומעקב של דיכאון אצל קשישים?",
"o": [
"תוצאה של 10 ומעלה בשאלון מחשידה ל- MAJOR DEPRESSION",
"החיסרון בשאלון הוא שאינו כולל הערכת אובדנות",
"השאלון יעיל לאבחנה, אך אינו רגיש מספיק להערכת יעילות של טיפול",
"תוצאה של 0-4 בשאלון מצריכה הערכהנוספת"
],
"c": 0,
"t": "2020",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7
]
},
{
"q": "בן 84, תשוש בתפקודו, ברקע דמנציה קלה. התקבל למלר\\\"ד עקב חום 38.6, ישנוניות ובלבול הסטאז'ר הציע לבצע ניקור מותני. מה ההמלצה לגבי ניקור מותני במטופל ?",
"o": [
"ברוב המטופלים עם חום ודליריום יש אינדיקציה לביצוע ניקור מותני",
"יש לבצע ניקור מותני כאשר יש חשד לאנצפליטיס או מנינגיטיס",
"יש לבצע ניקור מותני אם מופיעים סימנים נוירולוגית פוקליים",
"דליריום מהווה קונטראינדיקציה לביצוע ניקור מותני עקב סכנה של תזוזה של החולה"
],
"c": 1,
"t": "2020",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
27
]
},
{
"q": "בן 78 מגיע להערכה עם רעייתו, שמתארת ירידה קוגניטיבית ותפקודית מהירה בחודשים האחרונים: הוא היה מעורב בכמה תאונות קלות, ולאחרונה גם הלך לאיבוד מספר פעמים. בלילות הוא מפריע לה לישון עם דיבור ותנועות תוך כדי שינה, בלילות האחרונים היה משוכנע שנכנסה הביתה קבוצת ילדים, והוא הכין להם שתיה וממתקים. היא מבולבלת כי יש ימים בהם הוא \\\"מתנהג רגיל\\\", \\\"כמו פעם\\\". אילו ממצאים בבדיקות עזר יעזרו באיבחון המחלה?",
"o": [
"ממצא ב- EEG שלגלים נמוכים ואיטיים באזור הטמפורלי",
"ממצאים אופייניים בניקור מותני",
"ממצא של ירידת לחץ דם אורתוסטטית",
"דלדול אונות מדיאליות וטמפורליות ב- MRI"
],
"c": 2,
"t": "2020",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
40,
13
]
},
{
"q": "HgB gr/dl 9.5 17-13.2 MCV fL 80 80-96 PLT 10e3qµL 496,000 140-450 NEU % 82 40-75 LYM % 16 20-40 IRON µg/dL 32 40-150 TRANSFERRIN mg/dL 152 220-400 FERRITIN ng/dL 188 14-163 VIT B12 pg/mL >1000 175-961 FOLIC ACID ng/mL 3.6 2.6-17 BUN mg/dL 24 5-25 CREATININE mg/dL 0.5 0.7-1.3 ALBUMIN g/L 26 35-50 מה האבחנה והטיפול המומלץ לאנמיה",
"o": [
"מדובר קרוב לודאי ב- MYELOSYSPLASTIC SYNDROME ומומלץ לתת טיפול ב- ERTHROPOIETIN",
"מדובר באנמיה מחסר ברזל ומומלץ טיפול בברזל תוך ורידי",
"לא ניתן לאבחן את סוג האנמיה ללא בדיקת מח עצם ולכן לא ניתן להמליץ על טיפול",
"מדובר באנמיה של מחלה כרונית. רק שיפור במצבו הזיהומי ישפר את האנמיה"
],
"c": 2,
"t": "2020",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 95 — HEMATOLOGIC MALIGNANCIES (LEUKEMIA/LYMPHOMA) AND PLASMA CELL DISORDERS · Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
25
],
"broken": true,
"broken_reason": "Duplicate of idx=2393 (t=2020) — canonical 2020 entry has same q+options but answer differs (c=3 vs c=2); flagged broken to keep canonical authoritative"
},
{
"q": "כשליש מהחולים הסובליםמדמנציה בשלב מתקדם מפתחים הפרעות בליעה. לפי המלצות \\\"COOSING WISEWLY\\\" של האיגוד הגריאטרי האמריקאי מה היתרונות/ חסרונות של \\\"הזנת צינור\\\" מול הזנה פומית?",
"o": [
"הזנת צינור בחולים עם דמנציה מתקדמת מביאה לשיפור ניכר במצב התזונתי",
"הזנת צינור מצריכה לעתים שימוש בהגבלה כימית או פיזית של המטופל",
"הזנת צינור מפחיתה את הסיכון להתפתחות פצעי לחץ",
"בהזנת צינור, בהשוואה להזנה פומית, שיעור נמוך יותר של דלקת ריאות הנובעות מאספירציה"
],
"c": 1,
"t": "2020",
"ti": 42,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
42,
6,
28
]
},
{
"q": "HgB gr/dl 14.5 17-13.2 PLT 10e3qµL 231 140-450 NEU % 11 40-75 LYM % 85 20-40 במשטח דם המטופל מתמצא בסיטואציה, במקום ובזמן, ללא חסר קוגניטיבי בולט ומעוניין להשתחרר לביתו. מה ההמלצה הטיפולית לגבי הממצא בספירת הדם?",
"o": [
"אשפוז עם טיפול אנטיביוטי רחב טווח בחשד ל- SEPSIS",
"אשפוז לצורך בדיקת מח עצם בחשד ל- ACUTE LEUKEMIA",
"שחרור למעקב מרפאה המטולוגית בחשד ל- CHRONIC LYMPHOCYTIC LEUKEMIA",
"שחרור עם המלצה לטיפול ב- CSF-G עקב נויטרופניה אסימפטומטית ומעקב מרפאה המטולוגית"
],
"c": 2,
"t": "2020",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
26,
25
],
"broken": true,
"broken_reason": "Duplicate of idx=2394 (t=2020) — canonical 2020 entry has identical q+options+answer; flagged broken to remove redundancy"
},
{
"q": "בן 90, במעקבך מזה כ-5 שנים בשל ירידה קוגניטיבית קלה. בנוסף סובל מאי ספיקה כלייתית עם פינוי קריאטינין של 35 מ\\\"ל/דקה. עקבכאבי גב כרוניים מטופל ב- ZALDIAR (PRACETAMOL+TRAMADOL). בביקורת האחרונה היה עצוב, הרבה לבכות והביע מחשבות של חוסר ערך וחוסר תקווה. מהו שיקול נכון לגבי הטיפול בדיכאון במטופל זה?",
"o": [
"אי ספיקה כלייתית מהווה קונטראינדיקציה למתן MIRTAZAPINE (MIRO )",
"טיפול ב- SSRI's בקשישים כרוך בסיכון מוגבר להתאבדות",
"טיפול ב- Venlafaxine בשילוב עם Tramadol יכול לגרום ל- Serotonin Syndrome",
"התועלת של פסיכותרפיה בזקנים עם דיכאון אינה משמעותית"
],
"c": 2,
"t": "2020",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7,
8,
24
]
},
{
"q": "בן 66 ,מהנדס במפעל, הגיע למיון בבית חולים פסיכיאטרי. בני המשפחה מספרים על שינוי באישיות מזה כשנה: קשריו החברתיים התקלקלו בשל אירועים חוזרים של התנהגות לא הולמת בציבור – מקלל ומעיר הערות סקסיסטיות ופוגעניות, עלה כ-20 ק\\\"ג במהלך השנה תוך אכילה בלתי פוסקת של דברי מתיקה. לאחרונה ניכרת גם ירידה תפקודית – לא מצליח לבצע את עבודתו, מתקשה גם בבישול. בבדיקה: אפקט מרומם, לא תואם. MMSE=29/30. מה ההמלצה הטיפולית",
"o": [
"טיפול ב-SSRI's",
"טיפול במעכבי כולינאסטרז",
"טיפול באנטי פסיכוטים אטיפיים",
"בגילו ובנוכחות MMSE תקין - מדובר בהפרעה פסיכיאטרית שאינה קשורה לגריאטריה"
],
"c": 0,
"t": "2020",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "4 )ויתר לחץ דם. בגין תלונות על צריבה במתן שתן פונה למרפאה. סטיק שתן חיובי ללויקוציטים וניטריטים. אלו מבין הבאים מתאים כקו ראשון לטיפול אנטיביוטי?",
"o": [
"CIPROFLOXACIN למשך 7 ימים",
"NITROFURANTOIN ( מקרודנטין) למשך 5 ימים",
"TRIMETOPRIM/SULPHAMETHOXAZOLE ( רספרים 7 ימים",
"PHOSPHOMYCIN ( מונורול) למשך 3 ימים"
],
"c": 1,
"t": "2020",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
27,
11
]
},
{
"q": "בת 75, דיירתבמחלקה לתשושים הסובלת מדמנציה קלה ואירועי חרדה ברקע, מדווחת על דאגה מתמדת. הצוות המטפל בה מדווח כי היא מתקשה להתמקד ושהיא סובלת מנדודי שינה עם שיטוט מוגבר במהלך היום והלילה. היא השתתפה בטיפול קבוצתי במשך 6 השבועות האחרונים עם שיפור מינימלי. לא מטופלת תרופתית כרגע. מה הטיפול התרופתי המתאים למטופלת בקו הראשון?",
"o": [
"Memorit) Donepezil)",
"Citralopam (Cipramil )",
"Oxazepam (Vaben)",
"Quetiapine (Seroquel)"
],
"c": 1,
"t": "2020",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
8
]
},
{
"q": "חום 38.5 ,ל\\\"ד 80/50 mm Hg ,מבולבל, 30 נשימות לדקה, קריאטינין 2.5 BUN=45 מ\\\"ג/ד\\\"ל. בצילום חזה: מה הסיכון לתמותה אצל המטופל ?",
"o": [
"פחות מ- 5%",
"5%-10%",
"20%",
"מעל 40%"
],
"c": 3,
"t": "2020",
"ti": 27,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2020_q49.png",
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27
]
},
{
"q": "בת 85, ברקע יל\\\"ד וסוכרת, התקבלה עם שבץ מוחי שהתבטא בהמיפלגיה של צד שמאל. לאחר אשפוז בנוירולוגיה, הגיעה לשיקום. כשבוע לאחר אשפוזה, התחילה להתלונן על כאבים באזור הכתף השמאלית. הועלתה השערה שמדובר ב\\\"כאב כתף המיפלגית\\\" - hemiplegic shoulder pain . מה הטיפול המתאים למצב זה",
"o": [
"הטיפול כולל מתלה תומך למניעת תת-פריקה ותרגולים למניעת קונטרקטורות",
"מדובר ברוב המקרים בכאב ממקור מרכזי ולכן טיפול ב- PREGABALIN (LYRICA) יכול לעזור",
"אם לא משתפר ספונטנית לאחר חצי שנה, יש מקום לטיפול בגירוי חשמלי מקומי",
"מומלץ להפחית את אינטנסיביות הטיפול השיקומי עד להפחתת הכאב"
],
"c": 0,
"t": "2020",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION· Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
36,
20,
14
]
},
{
"q": "בת 94, גרה לבדה עד האשפוז, לא ידוע על ירידה קוגניטיבית. מאושפזתבמחלקה פנימית בשל אלח דם (SEPSIS )ממקורשל דלקת בדרכי השתן. היא נושאת קתטר שתן ומטופלת באנטיביוטיקה דרך הוריד. רופא גריאטר נקרא לתת יעוץ בשל מצב של אי-שקט ובלבול. בבדיקה נראית כאובה, סובלת מאי שקט פסיכו-מוטורי בולט, ליקוי בקשב, חוסר התמצאות במקום ובזמן. רשימת תרופות שמקבלת: ROCEPHIN ENOXAPARIN (CLEXAN ) PARACETAMOL OXAZEPAM (VABEN ) RAMIPRIL (TRITACE ) TROSPIUM (SPASMEX) BROTIZOLAM (BONDORMIN ) מהצריך לייעץ בהתייחס לטיפול התרופתי שהמטופלת מקבלת?",
"o": [
"להפסיק טיפול ב- VABEN שקיבלה בביתה",
"להפסיק את הטיפול ב- TROSPIUM (SPSMEX)",
"להחליף את ה-BROTIZOLAM (BONDORMIN) ב- ZOLPIDEM (ZODORM)",
"להוסיף טיפול קבוע ב- TRAMADOL לאיזון כאב"
],
"c": 1,
"t": "2020",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
8,
5,
27
]
},
{
"q": "רופא גריאטר מלמד סטודנטים על האבחנה המבדלת בין דליריום, דמנציה, דיכאון ופסיכוזה. הוא מדגיש כי למרות ההבדלים בהופעה, בעיתוי ובמאפיינים הקליניים, ישנו ממצא אחד המשותף לכל ארבע האבחנות. בדליריום ההופעה חריפה ותנודתית, בדמנציה ההופעה הדרגתית ומתקדמת, בדיכאון עשויים להופיע קשיי ריכוז וזיכרון סובייקטיביים ואובייקטיביים (pseudodementia), ובפסיכוזה עלולה להיות פגיעה קוגניטיבית משנית. מה נכון בהשוואה בין האבחנות?",
"o": [
"גם בדליריום וגם בדמנציה ההופעה היא הדרגתית",
"הלוצינציות ראיה אופייניות לדליריום ולדיכאון",
"רק בדליריום ניתן לראות שינוי במצב ההכרה",
"בכולם יש הפרעה בזיכרון"
],
"c": 3,
"t": "2020",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
6,
7
]
},
{
"q": "בת 67 מגיעהלייעוץ לגבי גורמים להאטת הזדקנות המוח. מה נכון להמליץ לה?",
"o": [
"פעילות גופנית מפחיתה איבוד נפח מוחי ומשפרת נוירוגנזה",
"פעילות אינטלקטואלית ופעילויות פנאי מחוץ לבית טובות להפגת בדידות אך אינן רלבנטיות לשימור תפקודי המוח",
"דיאטה עתירת חלבון משפרת את בריאות המוח",
"איזון קפדני של מחלות כמו היפרליפידמיה, סכרת, ויתר ל\\\"ד ימנע מוות לבבי, אך אינו קשור למניעת דמנציה"
],
"c": 0,
"t": "2020",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0,
6,
44
]
},
{
"q": "בן 73, מגיע למרפאה גריאטרית בשל חוסר יציבות, חולשה כללית, ונפילות חוזרותהוא מתאר קצב הליכה איטי, מתלונן על דחיפות במתן שתן ומספר שהוא קם לשירותים 3-4 פעמים בלילה שולל בעיות זיכרון, הזיות או מחשבות שווא. רופא המשפחה ניסה טיפול ב- DOPICAR לכמה חודשים ללא שיפור משמעותי. בבדיקה- לחץ דם בשכיבה 156/84 ,אך יורד ל- 104/73 סיסטולי בעמידה, דופק כ- 95. מתנייד עם הליכון, הליכה shuffling gait ,תנועות רגליים ללא קואורדינציה טובה, כיפוף גב קדימה, ללא רעד במנוחה, אבל רעד בביצוע תנועה מכוונת, תנועות עיניים תקינות. בהערכה קוגניטיבית MMSE – 29/30 ,MRI של המוח ללא הרחבת חדרים או גרורות איזו מהאבחנות הבאות היא הסבירה ביותר?",
"o": [
"מחלת פרקינסון",
"Lewy Body Disease",
"Progressive supranuclear palsy",
"Multisystem Atrophy"
],
"c": 3,
"t": "2020",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
40,
4
]
},
{
"q": "/80 ,דופק 58. בשחרור הומלץ על טיפול ב- ASPIRIN( ,CLOPIDOGREL PLAVIX ( ו- ATORVASTATIN (LIPITOR) . איזו מבין רשימות תרופות הבאות מתאימה להשלמת התרופות המומלצות בשחרור:",
"o": [
"LERCANIDIPINE (VASODIP) ,BISOPROLOL (CARDILOC)",
"LERCANIDIPINE ( VASODIP) , RAMIPRIL ( TRITACE)",
"RAMIPRIL ( TRITACE)",
"BISOPROLOL (CARDILOC)"
],
"c": 0,
"t": "2020",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17,
8
],
"broken": true,
"broken_reason": "Duplicate of idx=2395 (t=2020, ti=17) — canonical entry has same options but answer differs (broken c=0 vs canonical c=2); flagged broken to keep canonical authoritative. Found via Track K option-text-overlap match (Track H q-stem matcher missed: truncated stem). c-conflict logged for separate audit; see TRACK_K_FINDINGS.md."
},
{
"q": "בן 85, סובל מקושי להירדם. מתעניין לגבי אפשרות לשימוש בתרופות ממשפחת Non benzodiazepines drugs (Z-drugs) . מה היתרון של שימוש בתרופות אלו על פי ההמלצות של POCKET GUIDE TO THE 2019 AGS BEERS CRITERIA?",
"o": [
"גורמות לפחות נפילות ושברים לעומת בנזודיאזיפינים",
"מפחיתות סיכוי לדליריום",
"מקצרות מעט את הזמן שלוקח להירדם",
"ההשפעה שלהם טובה מאוד לגבי משך השינה"
],
"c": 2,
"t": "2020",
"ti": 13,
"ref": "AGS Beers Criteria 2019 (JAGS 2019;67:674-694)",
"tis": [
13,
8
]
},
{
"q": "בן 74, תשוש בתפקודו. התקבל למחלקה לרפואה דחופה לאחר נפילה מה הניתוח המומלץ לשבר שבתמונה על פי המאמר Management of Acute Hip Fracture מאת Bhandari וחבריו",
"o": [
"קיבוע פנימי (internal fixation) על ידי ברגים",
"מסמור תוך לשדי (intramedullary nails)",
"החלפת מפרק ירך (arthroplasty)",
"קיבוע פנימי (internal fixation) על ידי sliding hip screw"
],
"c": 1,
"t": "2020",
"ti": 15,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2020_q57.png",
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15,
4,
38
]
},
{
"q": "K mmol/L 4.5 3.5-5.3 Cl mmol/L 88 95-110 PCO2 mmHg 35 35-46 HCO3 mmol/L 14 21-26 בבדיקת שתן: לויקוציטים + , תאים אדומים -, ניטריט -, קטונים +++ תופעת לוואי של איזו מהתרופות הבאות עשויה להיות הגורם למצבו של החולה?",
"o": [
"METFORMIN",
"DAPAGLIFLOZIN (FORXIGA)",
"LINAGLIPTINE (TRAJENTA)",
"DISOTHIAZIDE"
],
"c": 1,
"t": "2020",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
22,
8
],
"broken": true,
"broken_reason": "Duplicate of idx=2396 (t=2020, ti=22) — canonical entry has same options and same answer (c=1); broken stem is truncated case-fragment from 2023-Sep PDF, flagged broken to keep canonical authoritative. Found via Track K option-text-overlap match (Track H q-stem matcher missed). See TRACK_K_FINDINGS.md."
},
{
"q": "מה מאפיין כאב גב מותני בחולים הסובלים מהיצרות ספינאלית?",
"o": [
"הכאב מחמיר במעבר משכיבה לישיבה",
"הכאב מחמיר בהליכה בעליה",
"הכאב מחמיר בהרמה של חפצים כבדים",
"הכאב מחמיר בשכיבה על הגב"
],
"c": 3,
"t": "2020",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT· Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
14,
36
]
},
{
"q": "בן 75, הופנה על ידי רופא המשפחה לביצוע בדיקת הדמיה (MRI )במסגרת בירור ירידה קוגניטיבית הדרגתית ומתמדת במהלך השנה האחרונה. ברקע – יתר לחץ דם, סוכרת מסוג 2 , ניתוח תיקון שבר בירך שמאל לפני כשנה ושבר ביד ימין לאחר נפילה לפני חודשיים. אשתו מדווחת על הפרעות שליטה על סוגר השתן מאז הנפילה והשבר בירך שמאל. בבדיקת MRI : מה הטיפול האפשרי למטופל זה?",
"o": [
"DOPICAR",
"EXELON ) RIVASTIGMINE )",
"ניתוח VENTRICULO-PRITONEAL SHANT",
"קרינה לאזור הפריאטלי מימין"
],
"c": 2,
"t": "2020",
"ti": 6,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2020_q60.png",
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
11,
4
]
},
{
"q": "בת 79 ,ברקע סוכרת קלה ויתר לחץ דם , מתעניינת במתן ייפוי כוח לבנה. איזה מהבאים נכון בנוגע לאפשרות לחתום על ייפוי כוח?",
"o": [
"אין לה אפשרות לחתום על ייפוי כוח לפי חוק החולה הנוטה למות כיוון שאינה מוגדרת כעת כזו.",
"יש באפשרותה לחתום על ייפוי כוח מתמשך רפואי בפני עו״ס",
"יש באפשרותה לחתום על ייפוי כוח מתמשך מלא בפני רופא",
"יש באפשרותה לחתום על ייפוי כוח מתמשך רפואי רק בפני עורך דין"
],
"c": 1,
"t": "2020",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
32,
33
]
},
{
"q": "בת 82, עצמאית ב- BADL וללא חסר קוגניטיבי. סובלת מסוכרת בשנים האחרונות. ברקע ידוע על אי ספיקת כליות קלה. המטופלת מעוניינת לדעת אילו ערכים מומלצים לה לפי הקווים המנחים, שפורסמו לאחרונה ( מאמר SDANDARTS OF MEDICAL CARE 2020 .)",
"o": [
"גלוקוז בצום עד 150, איזון לחצי דם של 140/80 ,HBA1C של מתחת ל- 7.5",
"גלוקוז בצום עד 180, איזון לחצי דם של 150/90 ,HBA1C של מתחת ל- 8.5",
"גלוקוז בצום עד 100, איזון לחצי דם של 120/80 ,HBA1C של מתחת ל- 7",
"גלוקוז בצום עד 130, איזון לחצי דם של 140/90 ,HBA1C של מתחת ל- 7.5"
],
"c": 3,
"t": "2020",
"ti": 22,
"ref": "ADA Standards of Medical Care in Diabetes — 2020 · Older Adults (Diabetes Care 2020;43(Suppl 1):S152-S162)",
"tis": [
22,
19
]
},
{
"q": "בן 75, ברקע - מחלת לב איסכמית, MI לפני כ-5 שנים, מטופל ב ASPIRIN - . התקבל לאשפוז בעקבות דלקת ריאות. במהלך האשפוז, בעקבות פרפור פרוזדורים עם תגובה חדרית של 120 , טופל בחוסמי ביטא וחזר לקצב סינוס. המטופל במשקל 70 ק\\\"ג, בד\\\"כ נייד בבית, נפל לפני כחצי שנה בביתו בעקבות היתקלות בשטיח, תפקודי כליה תקינים. מהו הטיפול התרופתי המומלץ בשחרורו?",
"o": [
"הוספת טיפול ב- APIXABAN 2.5mg (ELIQUIS )פעמיים ביום",
"הפסקת טיפול ב-ASPIRIN והתחלת טיפול ב-APIXABAN 5mg (ELIQUIS )פעמיים ביום",
"הוספת טיפול ב-RIVAROXABAN 15mg (XARELTO )פעם ביום",
"המשך טיפול ב ASPIRIN בלבד"
],
"c": 1,
"t": "2020",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
41,
17,
8
]
},
{
"q": "בן 68, חולה דיאליזה הסובל מקרצינומה של הריאה הוגדר על ידי האונקולוג כחולה הנוטה למות. הוא ללא חסר קוגניטיבי והוגדר כשיר לקבל החלטות. לאחרונה הביע רצונו שלא להאריך את חייו באמצעים מלאכותיים לרבות הפסקת טיפולי הדיאליזה. איזה מהבאים נכון בנוגע לתגובה הנדרשת לבקשתו של החולה?",
"o": [
"יש להימנע מלשבץ את החולה לטיפולי דיאליזה ולהנחות אותו כיצד לטפל בתופעות הצפויות",
"לא ניתן להפסיק טיפולי דיאליזה היות ומדובר בטיפול רציף",
"לא ניתן לקיים את רצונו של החולה מבלי שמילא הנחיות מקדימות מפורטות בנוגע לטיפולי הדיאליזה",
"בחולה שהוגדר על ידי אונקולוג כחולה הנוטה למות ניתן להפסיק טיפול בדיאליזה גם ללא בקשת"
],
"c": 0,
"t": "2020",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
28,
33
]
},
{
"q": "בת 79, ברקע סוכרת מאוזנתוהיפותירואידיזם, הופנתה על ידי רופא המשפחה לצורך המלצה בנוגע לטיפול תרופתי בדיכאון. הדיכאון אובחן לפני כחצי שנה ומאז קיבלה SERTRALINE ( LUSTRAL) במינון של 50 מ\\\"ג ליום, ללא הטבה בדיכאון ב- . נשללו בעיות רפואיות אחרות, מעבדה תקינה. קיימת היענות טובה לטיפול ואין למטופלת תופעות לוואי. מה ההמלצה להמשך הטיפול?",
"o": [
"מאחר והחולה לא הגיבה לטיפול ב-SERTRALINE (LUSTRAL ,)מומלץ לשנות לתרופה חלופית מאותה הקבוצה (SSRI,) כגון ESCITALOPRAM (CIPRALEX)",
"נוכח סבילות טובה לטיפול, מומלץ להמשיך בו ולהוסיף טיפול בתרופה מקבוצה אחרת כגון SNRI",
"מומלץ להעלות מינון של SERTRALINE (LUSTRAL )בהדרגה ל-100 מ\\\"ג ביום ולבחון מחדש תועלת הטיפול מספר שבועות לאחר הגעה למינון זה",
"מומלץ ללכת במקביל לטיפול פסיכולוגי שכן הסבירות להשגת שיפור עם טיפול תרופתי בלבד הינה"
],
"c": 2,
"t": "2020",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7,
8
]
},
{
"q": "באיזה מהמצבים הבאים יופעל מיופה כוח של אדם שחתם על ייפוי כוח מתמשך רפואי?",
"o": [
"בת 76 ,שהוכרזה כחולה נוטה למות וזקוקה להקרנות כעת",
"בן 94, המגיע לניתוח החלפת מפרק ירך אלקטיבי ומבין את השלכות הניתוח",
"בת 72, הסובלת מאלח דם SEPSIS) ודליריום וכעת צריכה להסכים לכריתת כיס מרה דחופה",
"בן 80 ,כבד שמיעה, ששכח את מכשירי השמיעה בבית וכעת צריך להסכים לניתוח קיבוע שבר"
],
"c": 2,
"t": "2020",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
5,
33
]
},
{
"q": "בת 78, מאושפזת במחלקה לסיעוד מורכב עקב פצעי לחץ מרובים איזו מההתערבויות התזונתיות הבאות הוכחה כמשפרת ריפוי פצעי לחץ באופן משמעותי?",
"o": [
"תוספת טיפול בויטמינים A,E,D ו-K",
"כלכלה פומית עשירת אנרגיה וחלבון",
"תוספת אבץ וויטמינים מקבוצה B",
"כלכלה אנטרלית בזונדה"
],
"c": 1,
"t": "2020",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10,
9,
35
]
},
{
"q": "מה אופייני בבדיקה פיסיקלית של מטופל עם אי-ספיקת לב עם מקטע פליטה שמור (HFPEF?)",
"o": [
"ל\\\"ד מאוזן",
"גודש ורידי צוואר",
"בהאזנה ללב קול רביעי",
"הסטה של הולם הלב"
],
"c": 2,
"t": "2020",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
18
]
},
{
"q": "בן 84, סובל שנים רבות מ-COPD (CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE) ,הגיע למרפאה לצורך הערכה גריאטרית כוללנית. באבחון נמצא MMSE- 23/30 , GDS- 8/15 , BMI- 28 ,TIMED UP AND GO - 15 שניות אילו מהממצאים באבחון הגריאטרי דורשים התייחסות בקשר למחלת הריאות?",
"o": [
"עקב BMI 28 מומלץ לפנות לתזונאי/ת לירידה במשקל",
"עקב MMSE 23 יתכן ולא משתמש במשאפים בצורה נכונה",
"עקב GDS-8 יש הגבלה בטיפול תרופתי שיכול לקבל לדיכאון",
"עקב מבחן GET UP AND GO פתולוגילא יצליח ליהנות משיקום נשימתי"
],
"c": 1,
"t": "2020",
"ti": 21,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE · Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
21,
2,
6
]
},
{
"q": "בן 88 ,סובל מדמנציה מתקדמת והוגדר כחולה נוטה למות על רקע מחלה זו. לאחרונה הוא אוכל מעט והצוות במחלקה הסיעודית שבה מטופל העלה אפשרות של \\\"הזנת צינור\\\". הוא לא השאיר הנחיות מקדימות או ייפוי כוח רפואי. מה האפשרויות החוקיות במצב זה (לפי המלצות ועד המותב)?",
"o": [
"הארכת חיים מלאכותית בחולה נוטה למות הינה מנוגדת עקרונית לחוק ולכן לא מומלץ להאכיל בזונדה או PEG",
"הדרך המועדפת להאכלה של חולים עם דמנציה סופנית הינה ב- PEG",
"בחולה דמנציה המוגדר כחולה הנוטה למות מותר להמשיך הזנה פומית (COMFORT FEEDING ) ובמידת הצורך תוספת עירוי נוזלים",
"כדאי לדחות את התקנת ה PEG כמה שאפשר ולהשתמש בינתיים בזונדה, שכן פרוצדורת החדרת ה PEG הינה מורכבת"
],
"c": 2,
"t": "2020",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
6,
34
]
},
{
"q": "בן 88 ,מובא למחלקה לרפואה דחופה לאחר שנמצא בביתו בהכרה מעורפלת. ידוע על ירידה קוגניטיבית, עליה במשקל והחמרה באי ספיקת לב בחודשים האחרונים. ברקע - ידוע על תת תריסיות. בבדיקה במערכת ”אופק\\\" מתגלה כי לא רכש Levothyroxine בשמונת החודשים האחרונים. בבדיקה: בהכרה מעורפלת,, קצב לב 38 פעימות לדקה, ל\\\"ד 85/48, טמפרטורה 34.2 , סטורציה 89% באוויר חדר. כיצד יש להתחיל את הטיפול במטופל זה?",
"o": [
"הטיפול הראשוני יכלול גם טיפול ב- Hydrocortisone",
"המתנה לתשובת בדיקות הדם לפני התחלת הטיפול ב-Levothyroxine",
"מתן טיפול ב -T3 תוך ורידי",
"התחלת טיפול במינון נמוך של levothyroxine ,50 מק\\\"ג"
],
"c": 0,
"t": "2020",
"ti": 23,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
23,
39,
18
]
},
{
"q": "בת 73 ,מגיעה למיון עקב קוצר נשימה. היא מתארת החמרה במצבה בחודש האחרון, עם קוצר נשימה, ירידה תפקודית, וסחרחורת במאמץ מינימאלי מזה כשבוע. אושפזה בחצי שנה האחרונה 6 פעמים עקב קוצר נשימה, כאבים בחזה ובצקות פריפריות. ברקע - מחלת לב איסכמית, מחלת כלי דם היקפיים, היצרות עורק כלייתי, סוכרת. עברה ניתוח מעקפים לפני כ- 10 שנים, וצנתור אחרון במשך אשפוזה האחרון עם התערבות למעקפים ופתיחתם, כמו כן הושתל סטנט לעורק כלייתי המוצר. בבדיקה- לחץ דם 110/70 ,דופק 130 ,נשימות 24 ,מעבדה- BUN 23 ,קריאטינין 1.5 בהחמרה מבסיס. אקוקרדיוגרפיה הראתה חדר שמאל מורחב עם מקטע פליטה 20% ואי ספיקה מיטראלית קלה. איזו מההתערבויות הבאות יכולה לשפר את איכות חייה ולהאריך אותם?",
"o": [
"השתלת לב",
"מכשיר תומך בחדר שמאל Left ventricular assisted device",
"הזלפת תכשירים אינוטרופיים כגון DOBUTAMINE או MILRINONE",
"אין מה שיכול לשפר את מצבה, יש להעבירה לטיפול פליאטיבי בלבד"
],
"c": 1,
"t": "2020",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
18,
28,
17
]
},
{
"q": "T3 pg/ml <0.01 1.71-3.71 מה ההסבר לשינוי בבדיקות וההמלצה הטיפולית",
"o": [
"מדובר בהיפותירואידזם מרכזי, יש להשלים בדיקות מעבדה לשלול מחלה היפופיזרית נוספת, ולהתחיל בהקדם טיפול ב- IV LEVOTHROXIN",
"מדובר ב-Non thyroidal illness syndrome ויש להתחיל טיפול ב- IV LEVOTHYROXINE",
"היות ובמצב זה תיתכן גם פגיעה באדרנל המשך טיפול בסטרואידים יתרום לעליה ב- TSH",
"אין השלכה קלינית לתוצאות בשלב זה, יש להמליץ על בדיקה חוזרת לתפקודי תריס בעוד כחודשיים"
],
"c": 3,
"t": "2020",
"ti": 23,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
23
],
"broken": true,
"broken_reason": "Duplicate of idx=2398 (t=2020) — canonical 2020 entry has identical q+options+answer; flagged broken to remove redundancy"
},
{
"q": "ועדת אתיקה ארצית החליטה על תיעדוף הנשמה של מטופלים הסובלים מ-SARS COVID 19 במקרה של חסר במכונות הנשמה על פי המאמר Israel Ad Hoc COVID-19 Committee: Guidelines for Care of Older During a Pandemic Persons על פי איזה קריטריונים הוחלט לתעדף מטופלים?",
"o": [
"גיל כרונולוגי, שבריריות, תפקוד",
"גיל ביולוגי, תפקוד, תחלואה",
"גיל כרונולוגי, אשפוזים חוזרים, נכות",
"גיל ביולוגי, קוגניציה, תפקוד"
],
"c": 1,
"t": "2020",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
3,
2
]
},
{
"q": "בגיל המבוגר מתרחשים שינויים הורמונליים המעלים סיכון להתייבשות. איזה מהבאים מתאר נכונה שינויים אלה?",
"o": [
"רמת ALDOSTERONE גבוהה וקיימת תגובה מוגברת ל ADH בכליות",
"רמת ALDOSTERONE גבוהה וקיימת תגובה ירודה ל ADH בכליות",
"רמת ALDOSTERONE נמוכה וקיימת תגובה מוגברת ל ADH בכליות",
"רמת ALDOSTERONE נמוכה וקיימת תגובה ירודה ל ADH בכליות"
],
"c": 3,
"t": "2020",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
0,
24
]
},
{
"q": "איזה מהבאים מאפיין מטופל המאובחן כסובל מ Mild cognitive impairment (MCI) ?",
"o": [
"מתפקד באופן עצמאי אך עלול להזדקק לעזרה בפעולות מורכבות, כמו ניווט למקומות לא מוכרים",
"סובל מהפרעה בזיכרון לטווח קצר ללא פגיעה בשאר התפקודים הקוגניטיביים",
"תפקודו הקוגניטיבי לא יכול להשתפר",
"קיימת חוסר מודעות להפרעה הקוגניטיבית"
],
"c": 0,
"t": "2020",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE",
"tis": [
6,
2
]
},
{
"q": "K mmol/L 5.4 3.5-5.3 מהסביר שיימצא בבדיקות המעבדה האנדוקריניות שלה?",
"o": [
"רמת CRTISOL בשתן מעל מהנורמה",
"רמת TSH מתחת לנורמה",
"תגובה מופחתת למתן ACTH",
"תגובה מופחתת ל- LOW DOSE DEXAMETHASONE SUPRESSION TEST"
],
"c": 2,
"t": "2020",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15,
24,
23
],
"broken": true,
"broken_reason": "Duplicate of idx=2399 (t=2020, ti=4) — canonical entry has same options and same answer (c=2); broken stem is truncated case-fragment from 2023-Sep PDF, flagged broken to keep canonical authoritative. Found via Track K option-text-overlap match (Track H q-stem matcher missed). See TRACK_K_FINDINGS.md."
},
{
"q": "מחלקה פנימית מבקשת ייעוץ גריאטרי על מנת להגדיר את מצבו של חולה כסיעודי, לצורך קביעת זכאות רפואית ל״קוד״ של משרד הבריאות. מה תהיה ההמלצה?",
"o": [
"לא ניתן להגדיר אף חולה כ\\\"סיעודי\\\" מבלי שעבר ניסיון שיקומי",
"אם החולה עומד בהגדרות הקליניות, אפשר להמליץ על הגדרתו כסיעודי, אך רק גריאטר ממשרד הבריאות יכול לאשר זכאות ל\\\"קוד\\\"",
"אם החולה עומד בהגדרות הקליניות, אפשר להמליץ על הגדרתו כסיעודי ולאשר זכאות ל\\\"קוד\\\"",
"רופא המחלקה יכול להגדיר חולה כסיעודי ואין צורך ביעוץ גריאטרי"
],
"c": 1,
"t": "2020",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
35,
36,
2
]
},
{
"q": "איזה מהמדדים נכללים באומדן NORTON ?",
"o": [
"גיל, משקל, גובה ורמת חלבון בדם",
"מצב פיזי, מצב מנטלי, פעילות יום יומית, ניידות ושליטה על הסוגרים",
"גיל, משקל, חלבון ומצב תפקודי",
"מחלות רקע, מצב קוגניטיבי ו- TOTAL LYMPHOCYTE COUNT"
],
"c": 1,
"t": "2020",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10,
2
]
},
{
"q": "איזה מהבאים מהווה גורם סיכון לקרצינומה של הערמונית?",
"o": [
"מוצא מרוקאי",
"סיפור משפחתי",
"תזונה דלת שומן",
"חשיפה לתרופה ממשפחת ה- 5α-Reductase Inhibitors"
],
"c": 1,
"t": "2020",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
26,
44,
43
]
},
{
"q": "אילו שינויים אנטומיים בלב הקשורים לגיל, נחשבים לפתולוגים:",
"o": [
"עליה במסת שריר הלב והתעבות דופן החדר השמאלי",
"שקיעת סידן ושומן ברקמת מסתמים",
"היווצרות של אטרומה בדופן כלי הדם הקורונריים",
"פיברוזיס תאי מערכת ההולכה"
],
"c": 2,
"t": "2020",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
0,
17
]
},
{
"q": "לפי המחקר Summative Effects of Vascular Risk Factors on the Progression of Alzheimer Disease מאת Lee וחבריו מה נמצא לגבי השפעת גורמי סיכון קרדיו-ווסקולרים על דמנציה?",
"o": [
"קיום 3 גורמי סיכון קרדיוו-ווסקולרים מעלה קצב הידרדרות קוגניטיבית בחולי אלצהיימר רק באלה ללא המוטציה APOE ε4",
"קיום גורמי סיכון קרדיוו-ווסקולרים מעלה קצב הידרדרות קוגניטיבית בחולי אלצהיימר ויותר בנשאי המוטציה APOE ε4",
"ההשפעה של גורמי סיכון קרדיוו-ווסקולרים על קצב ההידרדרות קוגניטיבית חולי אלצהיימר ניכרת רק אחרי 3 שנות מעקב",
"בחולים עם 3 גורמי סיכון קרדיוו-ווסקולרים ערכי ה- MMSE ירדו ב- 3 שנים ב- 13-15 נקודות"
],
"c": 1,
"t": "2020",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
17
]
},
{
"q": "בת 89, מאושפזת במחלקה פנימית בבית חולים כללי בשל דלקת ריאות. עד האשפוז הנוכחי גרה בביתה בגפה, נעזרה במטפלת מחוק סיעוד 5 שעות שבועיותלרכישת תרופות והשגחה במקלחת. לאחר אשפוז של שבוע חל שיפור משמעותי במצבה. החום ירד, השיעול פחת, מדדי הדלקת המעבדתיים בירידה ניכרת. זקוקה עדיין לחמצן דרך קנולה נזאלית (\\\"משקפיים\\\") כדי לשמור על ריווי חמצן תקין. מבחינה תפקודית – זקוקה לעזרה רבה בכל ה-ADL. נדרש ייעוץ גריאטרי לצורך החלטה על מסגרת שחרור מתאימה. מהי ההמלצה במקרה זה?",
"o": [
"במידה וקיים שיתוף פעולה – מתאימה לאשפוז במחלקה שיקומית",
"אפשר להגדיר אותה בינתיים כסיעודית זמנית, להעביר למחלקה סיעודית, ולבדוק שוב בעוד כחודש האם השתפרה",
"היות ונזקקת לטיפול בחמצן, היא מתאימה למחלקה לסיעוד מורכב",
"אם הייתה קודם עצמאית – מתאימה למחלקה לתשושים"
],
"c": 0,
"t": "2020",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
36,
35,
2
]
},
{
"q": "מה התיאור הנכון לגביעלויות ומימון של מסגרות פוסט-אשפוזיות שונות?",
"o": [
"מחלקה שיקומית – הקופה משלמת, אך החולה והמשפחה יצטרכו לשלם השתתפות יומית",
"מחלקה סיעודית – המימון תלוי בהכנסות הן של החולה והן של ילדיו",
"מחלקה לסיעוד מורכב – הגורם המממן הוא משרד הבריאות",
"מחלקה לתשושים - העלות מתחלקת בין אגף הרווחה של הרשות המקומית לבין לשכת הבריאות"
],
"c": 1,
"t": "2020",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
35,
36
]
},
{
"q": "אין ספק שיהיה צורך בהרבה מומחים לגריאטריה בשנים הבאות על פי הפרסום \\\"בני +65 בישראלמה אחוז הזקנים בני 80 ומעלה מכלל הזקנים ( בני 65 ומעלה כיום ומה הצפי ל- 2035 ?",
"o": [
"10% מבני +65 הם בני +80 ,ב- 2035 צפוי לעלות ל- 20%",
"21% מבני 65+ הם בני+80, ב- 2035 צפוי לעלות ל- 26%",
"26% מבני +65 הם בני +80 ,ב- 2035 צפוי לעלות ל- 34%",
"36% מבני +65 הם בני +80 ,ב- 2035 צפוי לעלות ל- 50%"
],
"c": 2,
"t": "2020",
"ti": 1,
"ref": "מכון מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל, \"65+ בישראל — לקט נתונים סטטיסטי\" (פרסום עדכני; ראו brookdale.jdc.org.il)",
"tis": [
1
]
},
{
"q": "בן 82 ,פנה לרופא המשפחה עקב אירועים חוזרים של התעלפות. ברקע - סובל מיתר ל\\\"ד, השמנת יתר, סוכרת ודמנציה. תרופות קבועות: RAMIPRIL (TRITACE) LERCANIDIPINE ( VASODIP) MEMANTIN ( MEMOX) DONEPEZIL ( MEMORIT) ATORVASTATIN (LIPITOR אקו לב שנעשה לפני חודשיים תקין. במסגרת בירור נעשה הולטר שהדגים קטעים מרובים של: איזו מהתרופות הבאות מסבירה את הממצא באק\\\"ג?",
"o": [
"RAMIPRIL (TRITACE)",
"LERCANIDIPINE ( VASODIP)",
"MEMANTIN ( MEMOX)",
"DONEPEZIL ( MEMORIT)"
],
"c": 3,
"t": "2020",
"ti": 8,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2020_q87.png",
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
8,
6,
41
]
},
{
"q": "בן 85 ,תשוש בתפקוד, מתגורר לבד, מתהלך עם הליכון, נעזר במטפלת 20 שעות בשבוע. ברקע יתר ל\\\"ד, דיכאון. אין מידע על מצבו הקוגניטיבי או הנפשי טרם האשפוז. אושפז עקב חסימת מעיים, טופל שמרנית עם רזולוציה מלאה של החסימה. הוזמן ייעוץ גריאטרי, כי הכירורג התרשם מבלבול. בשיחה עם החולה – ישנוני, מדווח על מצב רוח ירוד, אינו מתמצא במקום ובזמן, אינו מרוכז במהלך השיחה ועונה תשובות לא רלוונטיות, אינו זוכר פרטים אישיים. מה המאפיין המרמז שמדובר בדליריום ולא בהפרעה אחרת?",
"o": [
"הפרעה בזיכרון",
"מצב רוח ירוד",
"פגיעה בריכוז",
"חוסר התמצאות במקום ובזמן"
],
"c": 2,
"t": "2020",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
7
]
},
{
"q": "על פי הפרסום \\\"בני +65 בישראל\\\" מה נכון לגבי מערכת השירותים לזקנים בישראל?",
"o": [
"30% מהקשישים בישראל רשומים במחלקות לשירותים חברתיים",
"42% מהקשישים בישראל זכאי חוק סיעוד",
"8% מהקשישים נמצאים במוסדותסיעודיים או תשושי נפש",
"1% מהקשישים מקבל \\\"מענק חימום"
],
"c": 0,
"t": "2020",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
1
]
},
{
"q": "K mmol/L 3.2 3.5-5.3 CREATININE mg/dL 2 0.7-1.3 מה הטיפול האנטיביוטי המומלץ",
"o": [
"METRONIDAZOLE FLAGYL) )פומי",
"VANCOMYCIN פומי",
"METRONIDAZOLE (FLAGYL )פומי בשילוב עם LOPERAMIDE (IMODIUM )אחרי כל שלשול",
"VANCOMYCIN פומי ו- METRONIDAZOLE (FLAGYL )תוך ורידי"
],
"c": 1,
"t": "2020",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
27,
24
],
"broken": true,
"broken_reason": "Duplicate of idx=2400 (t=2020) — canonical 2020 entry has same q+options but answer differs (c=3 vs c=1); flagged broken to keep canonical authoritative"
},
{
"q": "איזה מהתהליכים הבאים קשור להתדרדרות הטבעית בתפקוד הכלייתי עם הגיל?",
"o": [
"פרוטאינוריה כביטוי לפגיעה טובולרית",
"עלייה בהתנגדות של כלי הדם בכליות וירידה בזרימת הדם לכליות",
"הופעה של המטוריה על רקע סוכרת ויתר לחץ דם השכיחים יותר בגיל זקנה",
"אובדן מסת הכליות בעיקר ב MEDULLA עם שימור יחסי של ה-CORTEX"
],
"c": 1,
"t": "2020",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
24,
0
]
},
{
"q": "בת 94, פנתה למרפאה עקב חוסר תיאבון וירידה במשקל. בא בחון ראשוני- MMSE - 26/30 , GDS - 3/15 . לפי המאמר CHOOSING WISELY של ה- American Geriatrics Society - מה מומלץ לגבי טיפול באנורקסיה במטופלת זו?",
"o": [
"הפסקת תרופות שפוגעות בתיאבון",
"מתן תוספי תזונה עתירי קלוריות בין הארוחות",
"מתן MEGESTEROL ACETATE (MEGACE )",
"מתן MIRTAZAPINE (MIRO )כמעודד תיאבון"
],
"c": 0,
"t": "2020",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION",
"tis": [
9,
8
]
},
{
"q": "בן 85 ,עם רקע של הגדלת ערמונית שפירה (BPH), מגיע למרפאה עם אי-נקיטת שתן כרונית. מתלונן על כך ש\\\"תמיד רטוב\\\" ולא שם לב מתי נותן שתן. בעת ההשתנה בשירותים, מתאר קושי במתן שתן, בעיקר בהתחלה וסובל מטפטוף. מהי האבחנה הסבירה?",
"o": [
"אי נקיטת שתן מסוג דחף (urge)",
"אי נקיטת שתן מסוג דחק (stress )",
"אי נקיטת שתן מסוג overflow",
"אי נקיטת שתן תפקודית (functional )"
],
"c": 2,
"t": "2020",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 38 — BENIGN PROSTATE DISORDERS",
"tis": [
11
]
},
{
"q": "איזה מהשינויים הבאים בראייה הוא פתולוגי בקשישים?",
"o": [
"קושי באקומודציה",
"קושי באבחנה בין צבעים כהים",
"ירידה בחדות הראיה",
"קושי בהסתגלות לחושך"
],
"c": 2,
"t": "2020",
"ti": 37,
"ref": "Hazzard 8e Ch 33 — LOW VISION · Harrison 22e Ch on Visual Loss",
"tis": [
37,
0
]
},
{
"q": "בת 84 ,ברקע יתר לחץ דם, עודף משקל, היפרתירואידיזם, מעשנת כבדה. במעקב שגרתי במרפאה נצפו דפורמציות באצבעות כפות הידיים. מה מגורמי הרקע שלה הוא גורם סיכון לממצאים שנראו בידיים?",
"o": [
"עודף משקל",
"יתר לחץ דם",
"היפרתירואידיזם",
"עישון"
],
"c": 0,
"t": "2020",
"ti": 16,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2020_q95.png",
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
16
]
},
{
"q": "כל הגורמים הבאים נכלליםבקריטריונים לשבריריות (FRAILTY) לפי FRIED פרט ל-",
"o": [
"גיל מעל 90",
"ירידה במשקל מעל 5 ק\\\"ג בשנה",
"דיווח סובייקטיבי של תשישות",
"ירידה ב- HAND GRIP"
],
"c": 0,
"t": "2020",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 42 — FRAILTY",
"tis": [
3
]
},
{
"q": "בן 94, מגיע למחלקה לרפואה דחופה עם כאב בטן קל, מטופל ומשוחרר לביתו. בסקירת הספרות (Hazzard Ch 15) נבדקו גורמי סיכון לירידה תפקודית במבוגרים לאחר ביקור במחלקה לרפואה דחופה. ידוע כי המטופל גר לבד, סובל מדיכאון מטופל, ונוטל 7 תרופות קבועות. אחד מהמאפיינים הבאים — בניגוד לאחרים — לא הוכח כגורם סיכון עצמאי לירידה תפקודית לאחר שחרור מחדר מיון. איזה מהבאים אינו קשור לירידה תפקודית לאחר ביקור בחדר המיון?",
"o": [
"מטופל שגר לבד",
"דיכאון",
"טיפול ביותר מ- 5 תרופות",
"מטופל שנזקק לטיפול של עובד זר"
],
"c": 3,
"t": "2020",
"ti": 39,
"ref": "Hazzard Ch 15 — EMERGENCY DEPARTMENT CARE",
"tis": [
39,
2
]
},
{
"q": "בן 86, דייר מחלקה סיעודית, מאושפז עקב ASPIRATION PNEUMONIA חוזרת. ברקע: דמנציה מתקדמת, יתר לחץ דם מאוזן היטב ללא צורך בתוספת תרופתית, ואגיטציה המטופלת ב-QUETIAPINE עם סדציה ניכרת ופגיעה ברפלקס הבליעה. בבדיקת חלל הפה: דלקת חניכיים פעילה והיגיינה ירודה. ללא תסמיני GERD, ללא צרבת, ללא דיספפסיה, אנדוסקופיה קודמת תקינה. תפקוד כליות וערכי אלקטרוליטים תקינים, ל\"ד 125/75. הצוות שוקל התערבויות להפחתת סיכון אספירציה. כל הבאים מסייעים בהפחתת הסיכון פרט ל-",
"o": [
"הפסקת טיפול ב- QUETIAPINE (SEROQUEL )",
"התחלת טיפול ב- ENALAPRIL",
"התחלת טיפול ב- OMEPAZOLE",
"שטיפות פה עם CHLOREXIDINE במקרה של דלקת חניכיים"
],
"c": 2,
"t": "2020",
"ti": 42,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
42,
27,
8
]
},
{
"q": "בן 83, עצמאי ב-BADL וללא חסר קוגניטיבי, סובל מסוכרת, פרפור עליות התקפי ואינסומניה. בשבוע האחרון טופל ב-AMOXICILLIN בגלל ברונכיטיס. תרופות קבועות: AMIODARONE (PROCOR), BROTIZOLAM (BONDORMIN), FUROSEMIDE (FUSID), APIXABAN (ELIQUIS), ESCITALOPRAM (CIPRALEX). פנה לדחוף לאחר נפילה בלילה בדרך לשירותים. בבדיקה: לחץ דם שכיבה 138/82, עמידה 108/68 (ירידה אורתוסטטית). קצב לב סדיר 58/דקה. אין חולשה מוטורית או נוירופתיה חדשה. רמת נתרן 131 מ\"ג/ד\"ל. כל התרופות הבאות תורמות ישירות לסיכון הנפילה בחולה זה — פרט ל-",
"o": [
"AMIODARONE (PROCOR)",
"FUROSAMIDE (FUSID)",
"APIXABAN (ELIQUIS)",
"ECITRALOPAM (CIPRALEX)"
],
"c": 2,
"t": "2020",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
4,
8
]
},
{
"q": "בת 93, מתהלכת עם מקל, סובלת מירידה קוגניטיבית קלה. מתגוררת עם עובדת זרה. ברקע סוכרת עם נוירופתיה סוכרתית, רטינופתיה ונפרופתיה עם פינוי קריאטינין 45 מ\"ל/דקה (תפקוד כליה יציב, ללא החמרה). מתלוננת על כאבים קשים, שורפים ומפושטים בשתי כפות הרגליים, עם ירידה ניכרת בתחושה (hypoesthesia מוכחת בבדיקה) באזור נרחב של כל הסוליה וגב כף הרגל דו-צדדי. אין כאב מוקדי או נקודתי. לחץ דם 130/75, ללא דיכאון, ללא נטייה לנפילות. איזה מהטיפולים הבאים אינו מתאים כטיפול יעיל לכאבה?",
"o": [
"DULOXETINE (CYMBALTA )",
"PREGABALIN (LYRICA)",
"מריחה מקומית של CAPSAICIN (ZOSTRIX )",
"GABAPENTIN"
],
"c": 2,
"t": "2020",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
22,
24
]
},
{
"q": "מה התיאור הנכון לפתופיזיולוגיה של שבץ איסכמי",
"o": [
"שבץ משני ל- Patent Foramen Ovale הוא תמיד ממקור טרומבוזיס ורידי ו- paradoxical embolism",
"שבץ של כלי דם גדולים נובע בשכיחות גבוהה מאמבוליה מ- common carotid artery",
"אוטמים לקונרים נגרמים מאמבוליה ל- penetrating arteries מכלי דם ב- circle of Willis",
"שבץ במנגנון artery to artery embolism יקרה בדרך כלל בכלי דם עם חסימה מוקדמת של"
],
"c": 3,
"c_accept": [
2,
3
],
"t": "2021-Dec",
"ti": 20,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE · Harrison Ch 438 — Ischemic Stroke",
"tis": [
20
]
},
{
"q": "מה מהווה שינוי נורמלי בהזדקנות על הלב",
"o": [
"הופעה של ציר ימני באק\\\"ג",
"ירידה ב- pulse pressure",
"הופעה של mitral regurgitation",
"ירידה ב- aortic impedance"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0,
17
]
},
{
"q": "מחלקה פנימית הזמינה ייעוץ בשאלה של מינוי אפוטרופוס. המטופלת בת 72 מאושפזת עקב אי ספיקת לב מתקדמת ואורמיה. לדברי הצוות החולה מבולבלת, אינה מתמצאת בסיטואציה. עקב אי ספיקה כלייתית זקוקה להכנסת צנתר לצורך התחלת דיאליזה. תואם תור להכנסת צנתר בעוד 3 ימים ומבקשים גריאטר למלא תעודת רופא. מה הייעוץ המתאים במקרה זה?",
"o": [
"מומחה ברפואה פנימית יכול למלא תעודת רופא ואין צורך בייעוץ גריאטרי",
"כדאי לדחות את התור להכנסת הצנתר כי לא יהיה ניתן לסדר אפוטרופוס בפרק זמן זה",
"מומלץ לבצע מבחן MMSE על מנת להעריך את יכולת השיפוט של החולה",
"במקרה זה מספיקה הסכמה בעל פה של בן משפחה מדרגה ראשונה"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 32,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES· Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
32,
29,
33
]
},
{
"q": "מי מהחולים הבאים יופנה להתייעצות בשאלה של טיפול ב Deep brain stimulation (DBS) כטיפול במחלת פרקינסון?",
"o": [
"בת 74, סובלת ממחלת פרקינסון מתקדמת , דמנציה והזיות",
"בן 82 הסובל מפרקינסוניזם קשה על רקע טיפול נוירולפטי",
"בן 77, סובל מפרקינסוניזם על רקע ווסקולארי",
"בן 83 הסובל מדיסקינזיות, מצבי On-off ותפקוד קוגניטיבי שמור"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40
]
},
{
"q": "Digoxin ng/mL 1.4 0.8-2.0 מה היא הפעולה הטובה ביותר לביצוע בשלב זה ?",
"o": [
"להפסיק טיפול ב- SPIRONOLACTONE",
"להעלות מינון FUSID לפעמיים ביום",
"להקטין מינון של VALSARTAN",
"להפסיק זמנית DIGOXIN ולחדש במינון מופחת"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
18,
8
],
"broken": true,
"broken_reason": "Duplicate of idx=271 (t=2021-Dec) — canonical 2021-Dec entry has identical q+options+answer; flagged broken to remove redundancy"
},
{
"q": "בן 78, מעשן כבד מתלונן על כאבים קשים ברגליים בזמן הליכה ואובחן כסובל מ- PERIFERAL VASCULAR DISEASE . מה הגישה הטיפולית המתאימה",
"o": [
"המלצה על הפסקת עישון היא מאוחרת מידי וכבר לא יכולה לשפר את המצב",
"הדרכת המטופל ללכת מרחקים קצרים כדי לא להגיע למצב של כאב",
"צנתור ואנגיופלסטיה של חסימה קצרה מתאים אם טיפול שמרני נכשל",
"ניתוח רווסקולריזציה בהקדם האפשרי"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 78 — PERIPHERAL VASCULAR DISEASE· Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
17,
44
]
},
{
"q": "מהיתרונות השירות האורתוגריאטרי ORTHOGERIATRIC COLLABORATION ?",
"o": [
"השירות משפר הישרדות חולים באשפוז",
"השירות מפחית הערבויות ניתוחיות",
"השירות מאריך את משך האשפוז",
"השירות לא משפיע על תמותה לטווח ארוך"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 38,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES",
"tis": [
38,
45,
36
]
},
{
"q": "מה המשפט המתאים לגבי מתן ייפוי כוחלפי חוק החולה הנוטה למות?",
"o": [
"נותן ההסבר לחולה שהוא נוטה למות יכול להיות רופא.ה או אח.ות",
"אחד העדים יכול להיות מיופה הכוח עצמו",
"נותן ההסבר לחולה שאינו נוטה למות הוא רק עורך דין",
"אם מייפה הכוח הוא כבר חולה הנוטה למות, ההסברים והמידע הרפואי יינתנו לו רק על ידי רופא/ה מומחה/ית"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
33,
29
]
},
{
"q": "בת 80 סובלת מאוסטאופורוזיס, TIA בעבר ו- GERD. מטופלת ב- ASPIRIN , ESOMEPRAZOLE (NEXIUM) ו- (FOSALAN) ALENDRONATE .התקבלה למחלקה פנימית עקב שלשול ואובחנה כסובלת מזיהום על ידי CLOSTRIDIUM DEFICILLE . איזה מהבאים מגביר סיכון לחלות בזיהום ב- CLOSTRIDIUM DEFICILLE ?",
"o": [
"שימוש ממושך ב- ASPIRIN",
"שימוש ממושך ב- ESOMEPRAZOLE (NEXIUM)",
"שימוש ממושך ב- ALENDRONATE (FOSALAN)",
"שימוש ממושך בפרוביוטיקה"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
27,
15
]
},
{
"q": "התערבות מועילה למטופל שסובל מדליריום וכאב היא",
"o": [
"לתת טיפול תרופתי קבוע \\\"סביב השעון\\\" + טיפול לפי הצורך",
"להימנע ממתן אופיואידים לכאב מתפרץ בעוצמה גבוהה",
"מתן טיפול אנלגטי SOS לפי בקשת המטופלבכל פעם שהוא חש כאב",
"תרופות נגד כאבים בשילוב עם תרופות אנטי פסיכוטיות"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 14,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
5
]
},
{
"q": "מה מאפיין מבחני סקר לירידה קוגניטיבית",
"o": [
"רגישים באבחנה של ירידה קוגניטיבית בחולים עם תפקוד קוגניטיבי בסיסי גבוה",
"לרוב יצביעו על ירידה קוגניטיבית אמתית גם בחולים עם רמת השכלה נמוכה",
"דורשים השוואה לתפקוד קוגניטיבי קודם לצורך החלטה על המשמעות הקלינית שלהם",
"מדויקים לצורך הערכת כשירות"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
2
]
},
{
"q": "מה הקשר בין מחלות הרקע לפתוגנים של דלקת ריאות",
"o": [
"COPD עם FEV1<35% מעלה סיכון לזיהום ב- Pseudomonas Aeruginosa",
"סוכרת מעלה סיכון לזיהום ב- MRSA",
"טיפול אנטיביוטי קודם מעלה סיכון לזיהום בחיידקים אנארובים",
"נוכחות פצעי לחץ מעלה סיכון לזיהום ב- Enterbacteriaceae"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
27,
21
]
},
{
"q": "מה היעילות של טיפול ב- MEMANTINE במחלת אלצהיימר?",
"o": [
"יעיל לטיפול במחלת אלצהיימר קלה-בינונית",
"הוכח כמשפר ADL",
"משפר תפקודי למידה וזיכרון כאשר ניתן במינונים גבוהים",
"יעילות הטיפול עולה במתן יחד עם מעכבי כולין אסטרז"
],
"c": 3,
"c_accept": [
0,
1,
2,
3
],
"t": "2021-Dec",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
8
]
},
{
"q": "מה מאפיין את אוכלוסיית הזקנים בארץ מבחינה כלכלית לפילקט הנתונים האינפוגרפי של השנתון הסטטיסטי?",
"o": [
"אחוז ההשתתפות של בני 65 פלוס בכוח העבודה הולך ופוחת עם השנים",
"אחוז ההשתתפות של בני 65 פלוס בכוח העבודה בארץ הנמוך מבין מדינות ה- OECD",
"אחוז הזקנים המקבלים השלמת הכנסה יורד עם השנים",
"אחוז הזקנים שאינם עובדים ויש להם פנסיה יורד עם השנים"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 1,
"ref": "מכון מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל, \"65+ בישראל — לקט נתונים סטטיסטי\" (פרסום עדכני; ראו brookdale.jdc.org.il)",
"tis": [
1
]
},
{
"q": "באיזה מהמטופלים הבאיםיש אינדיקציה לביצוע תרבית שתן ?",
"o": [
"בן 85 נשא נפרוסטום המתוכנן להחלפה אלקטיבית של הנפרוסטום, אסימפטומטי",
"בן 78, נשא קתטר קבוע, מתוכנן להחלפה של הקתטר",
"בת 73, דיירת מחלקה סיעודית, חום 38, בחילות והקאות, סטיק שתן תקין",
"בת 78, חודש לאחר טיפול אנטיביוטי עקב צמיחת E. COLI בשתן"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION",
"tis": [
27,
35,
38
]
},
{
"q": "מהכוללות אמות המידה למתן טיפול שיקומי לקשיש?",
"o": [
"הביטוח הלאומי מממן את האשפוז השיקומי כחלק מחוק סיעוד",
"קיומן של מגבלות קודמות בתפקוד מהווה התוויית נגד לשיקום",
"הנחיה לעיכוב דריכה מהווה סיבה לאי הפניה למסגרת שיקומית",
"ההחלטה על מתן שיקום ויעדיו תקבע ע\\\"י רופא מומחה בגריאטריה"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 36,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
35
]
},
{
"q": "אשתו של בן 79, רופאגמלאי, מדווחת שבחודשים האחרונים חלה החמרה הדרגתית בזיכרון של בעלה. לדבריה הוא שוכח מה ביקשה ממנו לקנות בסופר ובאופן כללי פחות מרוכז ממה שהיה בעבר. היא מתלוננת שאומנם הוא ממשיך לבצע קניות בסופר, אבל לוקח לו הרבה יותר זמן מאשר בעבר. ממשיך לנהוג ללא תאונות או איבוד דרך. באבחון MOCA השיג תוצאה של 25/30 . מה הטיפול המתאים במצב זה",
"o": [
"מעכבי אצטיל כולין אסטרז",
"MEMANTINE",
"נוגדי דיכאון",
"פעילות גופנית ושינוי הרגלי חיים"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
44
]
},
{
"q": "מה מתאר את השינויים של מערכת החיסון בהזדקנות?",
"o": [
"ייצור הציטוקינים הבזאלי יורד",
"יכולת הפגוציטוזיס של הנויטרופילים עולה",
"יכולת הכימוטקסיס של הנויטרופילים יורדת",
"נצפית ירידה ב- Memory T cells"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0,
27
]
},
{
"q": "Ph 7.21 7.28 7.34-7.45 PO2 mmHg 78 66 70-100 PCO2 mmHg 25 35 35-46 HCO3 mmol/L 15 18 21-26 אילו מבין הבאים הינו סיבה לדיאליזה דחופהבחולה זה?",
"o": [
"עודף נוזלים",
"היפרקלמיה",
"קריאטנין מוגבר שלא יורד",
"חמצת מטבולית"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24
],
"broken": true,
"broken_reason": "Duplicate of idx=2402 (t=2021-Jun, ti=24) — canonical entry has same options but answer differs (broken c=2 vs canonical c=0); flagged broken to keep canonical authoritative. Found via Track K option-text-overlap match (Track H q-stem matcher missed: truncated stem). c-conflict logged for separate audit; see TRACK_K_FINDINGS.md."
},
{
"q": "באילו מהמצבים הבאים יופעל מיופה כוח של אדם שחתם על ייפוי כוח מתמשך רפואי",
"o": [
"בת 76 שהוכרזה כחולה נוטה למות וזקוקה להקרנות כעת",
"בן 94 המגיע לניתוח החלפת מפרק ירך אלקטיבי בליווי ביתו",
"חולת דיאליזה בת 72 שנכנסה לדליריום וזקוקה להכנסת צנתר דיאליזה חדש",
"בן 80 כבד שמיעה ששכח את מכשירי השמיעה בבית וכעת צריך להסכים לניתוח קיבוע שבר"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
5,
32
]
},
{
"q": "HgB g/dL 11.2 11.7-15.5 אשה Plt 10e3/µL 187 150-450 מה מבין התרופות הבאות היא המתאימה ביותר לחולה זו למניעת סיבוכים גרמיים?",
"o": [
"denosumab ( prolia)",
"pamidronate (aredia)",
"Calcium supplement with vitamin D",
"Calcitonin"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15,
26,
25
],
"broken": true,
"broken_reason": "Duplicate of idx=2403 (t=2021-Jun, ti=15) — canonical entry has same options but answer differs (broken c=0 vs canonical c=1); flagged broken to keep canonical authoritative. Found via Track K option-text-overlap match (Track H q-stem matcher missed: truncated stem). c-conflict logged for separate audit; see TRACK_K_FINDINGS.md."
},
{
"q": "בן 60, רקע רפואי של יתר לחץ דם, מחלת לב איסכמית, אי ספיקת לב, ירידה בראיה (מרכיב משקפיים) וקושי בשמיעה. תרופותיו כוללות: RAMIPRIL (TRITACE) 5 mg X1 ASPIRIN 100 mg X1 SIMVASTATIN 20 mg X1 ATENOLOL (NORMITEN) 50 mg X1 אילו מבין ההתערבויות הבאותמוכחת כמוריד סיכון להופעת דמנציה בחולה זה?",
"o": [
"שימוש במכשירי שמיעה",
"הרכבת משקפיים ביפוקאליים",
"העלאת מינון SIMVASTATIN ל-40 מ\\\"ג",
"הוספת SPIRINOLACTONE לטיפול התרופתי"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
6,
37,
44
]
},
{
"q": "למי מבין החולים הבאים יהיה PADUA SCORE הגבוה ביותר",
"o": [
"בן 89, סיעודי ומרותק למיטה מזה שנה",
"בן 75, מטופל באשפוז יום עקב אי ספיקת לב",
"בן 71 ,יממה לאחר ניתוח עקב CA OF COLON",
"בת 68, סובלת מ- MORBID OBESITY, מטופלת ב- hormone replacement therapy , מתהלכת עם הליכון"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT· Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
38,
26,
44
]
},
{
"q": "בן 84, עצמאי ושמור קוגניטיבית, ברקע יתר לחץ דם מאוזן ומחלת קרוהן בהפוגה. אובחן כסובל מקרצינומה של הערמונית Gleason 5 ללא גרורות. הוא מתלבט בין טיפולים מקומיים שהוצעו לו. איזה שיקול ינחה את תכנית הטיפול המקומי בקרצינומה של הערמונית?",
"o": [
"radical prostatectomy בניתוח \\\"פתוח\\\" יעיל יותר מניתוח לפרוסקופי במקרה של ממאירות",
"מחלת מעי דלקתית מהווה קונטראינדיקציה יחסית לטיפול קרינתי חיצוני external beam radiation therapy) )",
"טיפול ב- brachytherapy כרוך בסיכון גבוה לאי שליטה על שתן לטווח ארוך",
"טיפול הורמונלי נאו-אדג'ובנטי יכול להפחית סיבוכים גם של ניתוח וגם של קרינה"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
26,
12
]
},
{
"q": "FT4 ng/dL 2.3 0.7-1.8 TT3 ng/dL 55 60-180 כיצדיש להתערב בעקבות הפתולוגיה בבדיקות המעבדה?",
"o": [
"מדובר בתירוטוקסיקוזיס. יש להוסיף לטיפול תכשיר חוסם ביטא",
"מדובר בתופעת לואי שכיחה. במצב המתואר מומלץ מעקב בלבד",
"תמונה של תירואידיטיס. מומלץ לתת טיפול ב- Methimazole",
"מדובר בתופעת לואי נדירה ומסכנת חיים, יש להפסיק טיפול ב Amiodarone ולתת טיפול ב Elthroxin"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 23,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
23,
8,
41
],
"broken": true,
"broken_reason": "Duplicate of idx=2404 (t=2021-Jun) — canonical 2021-Jun entry has same q+options but answer differs (c=1 vs c=0); flagged broken to keep canonical authoritative"
},
{
"q": "מה הקשר בין ALZHEIMER DISEASE (AD) לדיכאון",
"o": [
"רוב חולי ה- AD סובלים גם מדיכאון",
"דיכאון בחולי AD מתבטא פחות בהפרעות שינה ותיאבון",
"סימן מוקדם לדיכאון בחולי AD יכול להיות עליהבאיריטביליות",
"סימן מוקדם לדיכאון בחולי AD הינו מחשבות אובדניות"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
7
]
},
{
"q": "בן 80, סבל 5 פעמים במשך שלושת השנים האחרונות מדימום מוחי לובארי Lobar hemorrhage ) מהסיבת הדימום השכיחה במצב זה?",
"o": [
"דימום מגרורות",
"vasculitis",
"Cerebral amyloid angiopathy",
"נפילות עם חבלות ראש חוזרות"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 20,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE· Harrison Ch 375 — The Vasculitis Syndromes",
"tis": [
20,
6
]
},
{
"q": "חולהבמחלת פרקינסון מתקדמת הסובל מהזיות ראיה מפחידות , מה הטיפול ?",
"o": [
"עליה במינון ה- DOPICAR",
"מתן QUETIAPINE ( SEROQUEL)",
"הוספת תרופה ממשפחת האנטיכולינרגים",
"הוספת טיפול בתרופה ממשפחת הבנזודיאזפינים"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
8
]
},
{
"q": "בת 77, פנתהלבדיקה שגרתית. מדובר בפנייה ראשונה למרפאה מזה כ-10 שנים בבדיקות דם שביצעה לפני כשבוע, שלא בצום, סוכר 184 מ\\\"ג/ד\\\"ל, המוגלובין A1C- 6.2% . האם מדובר בסוכרת?",
"o": [
"למטופלת אבחנה של טרום סוכרת",
"למטופלת אבחנה של סוכרת",
"לא ניתן לאבחן לפי בדיקה זו. יש צורך בבדיקות נוספות",
"מדובר בשינוי פיזיולוגי. מומלצת בדיקה חוזרת בעוד שנה"
],
"c": 0,
"c_accept": [
0,
2
],
"t": "2021-Dec",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE· Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
22
]
},
{
"q": "בן 87 הוא חולה נוטה למותעקב אי ספיקת לב סופנית. בעבר חתם על מינוי ייפוי כוח לפי חוק החולה הנוטה למות. כעת הוא נמצא באשפוז במחלקה קרדיולוגית בשל סינקופה המיוחס לחסם הולכתי וזקוק להכנסת קוצב. מי קובע אם החולה כשיר לקבל החלטה או שיש להפעיל את מיופה הכוח?",
"o": [
"רק גריאטר יכול להחליט על הוצאה מחזקת הכשרות על פי חוק החולה הנוטה למות",
"רופא מומחה לפי בחירת החולה ( בזמן שמילא את הטופס) יכול להחליט על הוצאה מחזקת הכשרות על פי חוק החולה הנוטה למות",
"רק אם הרופא האחראי הוא גריאטר או פסיכיאטר, הוא יכול להחליט על הוצאה מחזקת הכשרות",
"כל רופא שהוגדר כרופא אחראי יכול להוציא מחזקת הכשרות על פי חוק זה"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
33,
28
]
},
{
"q": "בן 70, ברקע בריא, ללא עישון בעבר, ללא טיפול תרופתי. פונה בשל קשיי נשימה שהתחילו בצורה הדרגתית. הוא שולל חשיפה לאסבסט, סיליקה, חציר או ציפורים. בבדיקתו – סטורציה 90% באוויר חדר, בהאזנה לריאות – קרפיטציות עדינות דו צדדיות . אקו לב בגדר הנורמה. צילום חזה – ראה תמונה 1 אילו מהטיפולים הבאים יכול להאט את הדרדרות מחלתו",
"o": [
"PREDNISONE",
"RITUXIMAB (MABTHERA)",
"METHOTREXATE",
"NINTEDANIB (OFEV)"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 21,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_Jun23_basis_q12_tmuna1.jpeg",
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE · Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"imgDep": true,
"tis": [
21
]
},
{
"q": "מעבדה - HB 10.1 עם MCV 65 , ללא לויקוציטוזיסכימיה בגדר הנורמה, רמת CRP- 65 . ראומטואיד פקטור חיובי ANA שליליב- EMG סימנים אופייניים של inflammatory myopathy . הועלה חשד ל- ל Polymyalgia Rheumatica (PMR .) איזה ממצא תורם לאבחון של PMR בחולה זה",
"o": [
"rheumatoid factor חיובי",
"ANA שלילי",
"ב- EMG סימנים אופייניים של inflammatory myopathy",
"אנמיה מיקרוציטית"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA · Harrison Ch 375 — The Vasculitis Syndromes",
"tis": [
25
],
"broken": true,
"broken_reason": "Duplicate of idx=2405 (t=2021-Jun, ti=16) — canonical entry has same options but answer differs (broken c=3 vs canonical c=1); flagged broken to keep canonical authoritative. Found via Track K option-text-overlap match (Track H q-stem matcher missed: truncated stem). c-conflict logged for separate audit; see TRACK_K_FINDINGS.md."
},
{
"q": "K mmol/L 5.1 3.5-5.3 CREATININE mg/dL 2.2 0.7-1.3 BUN mg/dL 46 5-25 Glucose mg/dL 117 72-100 מה משפיע על הסיבוכים הקרדיאליים הצפויים לאחר הניתוח?",
"o": [
"נוכחות טרום סוכרת",
"Mild Mitral regurgitation",
"קריאטינין >2",
"פתולוגיה בבדיקת אק\\\"ג"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
38,
24,
17
],
"broken": true,
"broken_reason": "Duplicate of idx=2406 (t=2021-Jun, ti=38) — canonical entry has same options and same answer (c=2); broken stem is truncated case-fragment from 2023-Sep PDF, flagged broken to keep canonical authoritative. Found via Track K option-text-overlap match (Track H q-stem matcher missed). See TRACK_K_FINDINGS.md."
},
{
"q": "מה אפייני לסימפטומים במחלת Gastroesophageal Reflux Disease -GERD בקשישים לעומת צעירים:",
"o": [
"סימפטומים אופייניים (צרבת, כאב) נעשים שכיחים יותר עם העלייה בגיל",
"סימפטומים אטיפיים (אסטמה, ברונכיטיס, צרידות) נעשים שכיחים יותר עם העלייה בגיל",
"סימפטומים לא ספציפיים (דיספגיה, אנורקסיה, אנמיה) נעשים שכיחים יותר עם העלייה בגיל",
"הסימפטומים בקשישים דומים לסימפטומים בצעירים"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA · Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
25,
0,
42
]
},
{
"q": "בת 92, סיעודית וסובלת מדמנציה מתקדמת אושפזה במחלקה כירורגית עקב חום , ירידה במצב ההכרה וכאבי בטן. בדיקת אולטרסאונד הדגימה דלקת בכיס מרה. הוחל טיפול באנטיביוטיקה ונוזלים. במקביל פיתחה פרפור עליות וגודש ריאתי. מה הגישה הטיפולית המתאימה לחולה זו?",
"o": [
"כריתת כיס מרה בגישה פתוחה",
"טיפול שמרני בנוזלים ואנטיביוטיקה בלבד",
"כריתת כיס מרה לפרוסקופית",
"ביצוע gallbladder drainage"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
38,
28,
27
]
},
{
"q": "מה המנגנון המתאים לתרופות לעצירות",
"o": [
"LACTULOSE (LEVOLAC) - דו סוכר שאינו נספג ומפורק על ידי חידקי המעיים",
"BISACODYL (LAXADIN) - הפעלה של cholecystokinin",
"SENNA – גירוי מקומי על פעילות הרקטום",
"POLYETHILENE GLYCOL (NORMALAX) – סיבים הסופחים מים ומגדילים את נפח"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
8
]
},
{
"q": "מחלקה פנימית מבקשתיעוץ גריאטרי על מנת להגדיר מצבו של חולה כסיעודי, לצורך קביעת זכאות רפואית ל״קוד״ של משרד הבריאות. מה תהיה המלצתך?",
"o": [
"אם החולה עומד בהגדרות הקליניות, אגדיר אותו כסיעודי ואתן לו אישור לקוד",
"רק גריאטר מחוזי יכול להגדיר את החולה כסיעודי",
"אם החולה עומד בהגדרות הקליניות, אמליץ על הגדרתו כסיעודי. אישור לקוד ניתן רק על ידי גריאטרי מחוזי",
"אין צורך בייעוץ. מומחה ברפואה פנימית יכול להגדיר חולה כסיעודי"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
35,
2,
45
]
},
{
"q": "בת 70 , ברקע אי ספיקת לב וסוכרת , התקבלה במרפאתך בגללאירועים תכופים של בריחת שתן. לדבריה, אלה מתרחשים ללא אזהרה, בדרך כלל בהקשר של שיעול או עיטוש. איזו מההתערבויות הללו היא בעלת הסבירות הגבוהה ביותר לסייע בבריחת שתן?",
"o": [
"טיפול תרופתי ב- TOLTERODINR ( VESICARE)",
"טיפול במשחת אסטרוגן מקומית",
"תרגילי שרירי האגן (קיגל)",
"ציסטופלסטיקה (הרחבת השלפוחית)"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE· Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
11,
18,
22
]
},
{
"q": "בת 87 אושפזה עקב אי ספיקת לב מתקדמת עם אנסרקה ותסמונת קרדיו-רנלית. סירבה דיאליזה ומבקשת לקבל טיפול פליאטיבי בלבד. מה העקרונות במתן טיפול הפליאטיבי בחולה זו?",
"o": [
"טיפול תוך ורידי ב- FUSID IV אינו מוגדר כטיפולפליאטיבי",
"יש צורך בתישאול יומי לגבי קיום של עצירות",
"טיפול ב- MORPHINE כטיפול הבחירה לכאבים",
"מעקב יומי של תפקודי כליה ואלקטרוליטים יעזור בבניית תכנית הטיפול"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
18,
12
]
},
{
"q": "בן 74 , הסובל מ- COPD על רקע עישון כבד אובחן כסובל מ- NON SMALL CELL CARCINOMA של הריאה עם גרורות מרובות. הוא מאושפז במחלקה פנימית ומתלונן על קוצר נשימה. סטורציה 92% . מה עקרונות הטיפול הפליאטיבי בו",
"o": [
"מתן חמצן רק אם הסטורציה פחות מ- 90%",
"OXYCODONE היא תרופת הבחירה לקוצר נשימה",
"טכניקת הרפיה מועילה רק במידה וטיפול תרופתי נכשל",
"הנשמה לא פולשנית יכולה לעזור בהקלת הסימפטומים"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
28,
21,
26
]
},
{
"q": "בן 74 סובל מעודף משקל עם BMI- 30 . מה הסיכון הנגרם לו כתוצאה מעודף משקל",
"o": [
"סיכון מוגבר לאי שליטה על שתן",
"הסיכון לתמותה שלו גבוה משמעותית מאדם בגילו עם BMI-22",
"סיכון מוגבר לאוסטאופורוזיס",
"סיכון מוגבר לסרקופניה"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
9,
11,
44
]
},
{
"q": "בן 81 סובל מדמנציה ודייר מחלקה סיעודית התקבל לבית חולים עקב אי שקט פסיכומוטורי. CAM חיובי. טיפול סביבתי לא שיפר את מצבו ועלה צורך במתן טיפול תרופתי מה הסיבוכים של טיפול תרופתי אנטי פסיכוטי בחולה זה?",
"o": [
"QUETIAPINE (SEROQUEL) מגביר רעד ונוקשות ברוב החולים",
"HALOPERIDOL מעלה סיכון לפקקת ורידים עמוקה",
"טיפול אנטי פסיכוטי מעלה תמותה מסיבות קרדיווסקולרית",
"הסיכון של טיפול אנטי פסיכוטי הוא אידיוסינקרטי ואינו תלוי במינון"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
8,
6
]
},
{
"q": "בת 77 פונה להערכה גריאטרית כוללנית. באנמנזה תרופתית מדווח על שימוש ממושך ב- CLONAZEPAM (CLONEX) ומעוניינת להתייעץ לגבי הנזק בטיפול והחלופות אליו מה השפעת הפרמקולוגיה של CLONAZEPAM לתופעות הלוואי שלה בקשישים",
"o": [
"עקב עליה בספיגה התחלת הפעילות מהירה יותר בקשישים",
"עקב עליה באחוז השומן בגוף זמן הפינוי של התרופה מהגוף ארוך יותר",
"עקב ירידה בפינוי הכלייתי יש צורך להפחית מינון בקשישים",
"בקשישים יש סיכון מוגבר להיווצרות מטבוליטים פעילים עם פינוי איטי"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
0,
2
]
},
{
"q": "בן 84, ברקע ידוע על מחלת לב ראומטית, היצרות קשה של מסתם מיטראלי, מאושפז במחלקה גריאטרית לברור ממצא בצילום חזה. בהתייעצות עם רופא ריאות הומלץ על ביצוע ברונכוסקופיה. מה הטיפול המניעתי לאנדוקרדיטיס בחולה זה ?",
"o": [
"בחולה זה אין צורך בטיפול מניעתי לאנדוקרדיטיס",
"יש צורך במתן AMOXICILLIN 1000 מ\\\"ג",
"אם הוא רגיש לפניצילין יש צורך במתן VANCOMYCIN 1 גרם",
"אם הוא לא מסוגל לבלוע יש צורך במתן AMPICILLIN 2 גרם"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 75 — VALVULAR HEART DISEASE · Harrison Ch 133 — Infective Endocarditis",
"tis": [
17,
27,
44
]
},
{
"q": "בת 87 מתלוננת שסובלת בשנה האחרונה מחולשה ותשישות כללית. היא ירדה במשקל מירידה במשקל (מ-65 ק\\\"ג ל- 59 ק\\\"ג. מדווחת שירדה בפעילות (מסתגרת בבית, הפסיקה לצאת לקניות, הפסיקה לנהוג ברכב). היא החלה ללכת עם מקל משום שהליכתה לא יציבה, ואף מעדה ונפלה פעם אחת ברחוב ומאז חוששת לצאת מהבית. מדווחת גם על ירידה בזיכרון לטווח הקצר בחודשים האחרונים. מה מהממצאים של החולה מתאימים למאפיינים של FRAILTY לפי FRIED ?",
"o": [
"ירידה במשקל",
"ירידה בזיכרון לטווח קצר",
"פחד מנפילות",
"הליכה לא יציבה"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 42 — FRAILTY",
"tis": [
3
]
},
{
"q": "מה מאפיין את הזדקנות העור בנשים קשישות ?",
"o": [
"בנשים עם עור כהה יש סיכון מוגבר ליובש וירידה בקולגן",
"איבוד הקולגן הוא משמעותי ב- 5 השנים לאחר המנופאוזה",
"hypoandrogenism",
"עליה ברמות אלסטין ובפעילות בלוטות הזיעה"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0
]
},
{
"q": "בן 79, ברקע יתר לחץ דם קשה לאיזון, טרום סוכרת ועודף משקל BMI -30). מטופל קבוע ב- RAMIPRIL (TRITACE) ו-LERCANDIPINE (VASODIP) . פנה לבירורבתלונה שבשלוש השנים האחרונות הוא מתעורר בלילה כל שעתיים לערך, נותן שתן וחוזר לישון. בבוקר הוא מתעורר לרוב עם כאב ראש ומרגיש עייף. מדווח שאינו נוחר. במשך היום נותן שתן כרגיל, ללא תכיפות או דחיפות. פנה להערכה אורולוגית - אולטרסאונד הדגים ערמונית מעט מוגדלת, ללא שארית שתן. אורולוג המליץ לנסות טיפול ב- TOLTERODINE (DETRUSITOL) באבחנה של שלפוחית רגיזה. תחת הטיפול לא נצפה שיפור. מהו הצעד הסביר הבא?",
"o": [
"התחלת בנזודיאזפין לשינה",
"החלפת TOLTERODINE (DETRUSITOL) בחסם מוסקריני אחר כגון SOLIFENACIN (VESICARE)",
"הפנייה לבדיקת שינה",
"להמליץ על שימוש בבקבוק לשתן על יד המיטה, כך לא יצטרך לקום לשירותים."
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 13,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
13,
19,
11
]
},
{
"q": "מה מתאר מנגנון לעליה בסיכון למחלות זיהומיות בגיל המבוגר",
"o": [
"חסר ויטמין B12 גורם לירידה בתגובה לחיסון ל- pneumococcus",
"עליה ביצור IL2 מתאי T גורמת לירידה בתגובה שלהם",
"בירידה ברמת אלבומין מתחת ל-3 גרם/ד\\\"ל מתחילים לראות ירידה בתגובה לחיסונים",
"עודף ויטמין D מעלה סיכון לזיהומים בדרכי הנשימה"
],
"c": 0,
"c_accept": [
0,
2
],
"t": "2021-Dec",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
27,
0,
9
]
},
{
"q": "בן 84, סובל מדמנציה, אושפז במחלקת שיקום לאחר נפילה ושבר בצוואר הירך עם תיקון ניתוחי. מצורפת טבלה עם ערכי FIM בקבלה לשיקום ולאחר חודש תחום מדד בקבלה לאחר חודש בשיקום ADL אכילה 2 4 טיפוח אישי והיגיינה 2 4 רחצה 1 3 לבוש פלג גוף עליון 2 4 לבוש פלג גוף תחתון 1 1 התארגנות בשירותים 1 3 שליטה על סוגרים- שתן 1 4 שליטה על סוגרים- יציאות 1 5 סה\\\"כ FIM ADL 11 28 מוטורי מעברים ממיטה לכיסא 3 6 מעבריםלשירותים 3 6 מעברים למקלחת 3 6 ניידות הליכה 3 6 ניידות מדרגות 3 6 סה\\\"כ FIM מוטורי 15 30 קוגניטיבי הבנה שמיעתית 2 2 יכולת ביטוי 2 3 התנהגות חברתית 2 2 פיתרון בעיות 2 2 זיכרון 2 3 סה\\\"כ קוגניטיבי 10 12 כללי סה\\\"כ 36 70 מה המשקף את מצבו של המטופל לפי ערכי ה- FIM?",
"o": [
"FIM קוגניטיבי עדיין לא השתפר ולכן יש מקום להמשך שיקום",
"המטופל נזקק להשגחה עקב פער בין יכולתו המוטורית ליכולתו הקוגניטיבית",
"לפי הערך הסופי מדובר בחולה סיעודי",
"היות ו- FIM מוטורי השתפר משמעותית החולה יכול לתפקד באופן עצמאי"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
36,
6,
4
]
},
{
"q": "בן 83, נשוי ואב לשניים. ברקע: ידוע על ירידה קוגניטיבית קלה, עד לאשפוזו עצמאי בתפקודי BADL, לא מקבל עזרה מחוק סיעוד. מאושפז כעת במחלקה הקרדיולוגית באבחנה של אנדוקרדיטיס זיהומית, מקבל טיפול באנטיביוטיקה תוך ורידית ומתוכנן להמשך טיפול לשלושה שבועות נוספים. בימים האחרונים הופעת תמונה של אי ספיקת לב ומטופל במשתנים במינונים גבוהים בשיפור. בהערכה לקראת שיקום – המטופל מדבר לעניין ומשתף פעולה. שוכב במיטה עם ראש מורם, מתנשם ומתקשה להשלים משפט. בבדיקה גופנית- בצקת גומתית ניכרת ברגליים. פצע לחץ דרגה 3 בעקב השמאלי. ביעוץ אורתופד המליץ להימנע מדריכה על הרגל. מה מהבאים ימנע את מתן האישור להעברתו למחלקת שיקום?",
"o": [
"קוצר נשימה עם חוסר יכולת להשלים משפט",
"פצע לחץ דרגה 3",
"רקע של ירידה קוגניטיבית",
"איסור דריכה על רגל שמאל"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
36,
18,
2
]
},
{
"q": "בהתאם למאמר Management of Acute Hip Fracture - מההיתרון בהחלפת מפרק ירך מלא TOTAL HIP REPLACEMENT לעומת החלפת מפרק חלקי HEMIARTHROPLASTY ?",
"o": [
"לאחר ניתוח החלפת מפרק ירך מלא יש סיכון מוגבר לניתוח חוזר לעומת החלפה חלקית",
"תפקוד המפרק אחרי החלפת מפרק מלא יותר טוב לעומת התפקוד לאחר החלפת מפרק חלקי",
"פריקה או תת פריקה של תותב מתרחשת בשכיחות גבוה יותר לאחר ניתוח החלפת מפרק חלקי לעומת החלפת מפרק מלא",
"זיהומים של המפרק מתרחשים בשכיחות גבוהה יותר לאחר החלפת מפרק מלא לעומת החלפת מפרק חלקי"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15,
38,
36
]
},
{
"q": "בת 76 ברקע יתר לחץ דם, סוכרת, מחלת לב איסכמית מצב לאחר צנתור. באקולב תפקוד לב 30%. אושפזה בעקבות החמרה באי ספיקת לב. בבדיקות המעבדה רמת Brain natriuretic peptide היתה pg/mL 400 ( תקין 100). טופלה במשתנים עם שיפור מה גורם פרוגנוסטי טוב אצל המטופלת?",
"o": [
"העובדה שמדובר ב HFREF (Heart failure reduced ejection fraction )",
"מין נקבה",
"מחלת לב איסכמית ברקע",
"BNP גבוה"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
18
]
},
{
"q": "בן 87 , שמור קוגניטיביתהתקבל למחלקה אורתופדית לאחר נפילה. אובחן כסובל משבר בירך. ברקע סובל ממחלת לב כלילית, סוכרת, יתר לחץ דם. החולה מתוכנן לניתוח. איזה ניתוח מתאים לפי סוג השבר ממנו סובל?",
"o": [
"בשבר Garden type I nondisplaced fracture הניתוח המתאים הוא internal fixation",
"בשבר displaced femoral-neck fracture הניתוח המתאים הוא internal fixation",
"בשבר Intertrochanteric hip fractures הניתוח המתאים הוא arthroplasty",
"בשבר displaced femoral-neck fracture בחולה זה עדיף טיפול שמרני ללא ניתוח"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15,
38,
4
]
},
{
"q": "מטופלת בת 73, עם רקע של נפילות חוזרות. בבדיקה מתהלכת על בסיס רחב, מסתכלת למטה לכיוון כפות הרגליים בזמן הליכה, וכשצריכה להסתכל לכיוון אחר, נוטה לאבד שווי מה מהבאים הוא ההסבר הכי סביר להפרעת ההליכה שלה?",
"o": [
"מחלת פרקינסון מתקדמת",
"שבץ מוחי עם פגיעה בקורטקס המוטורי",
"בלט דיסק צווארי עם לחץ שורשי",
"נוירופתיה סוכרתית מתקדמת"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
22
]
},
{
"q": "מי מהמטופלים הבאים שפנו למחלקה לרפואה דחופה עקב קוצר נשימה נמצא בחשד הגבוה ביותר לתסחיף ריאתי?",
"o": [
"בן 85, ברקע קרצינומה של המעי הגס ברמיסיה. סימנים חיוניים- חום 38, דופק 95, לחץ דם 145/85, סטורציה 88%",
"בת 78, שבועיים לאחר ניתוח עקב שבר בצואר הירך, מדווחת על שיעול דמי. סימנים חיוניים- דופק 120, לחץ דם 130/78, סטורציה 94%, ללא חום",
"בת 68, ברקע סכרת ויתר לחץ דם, מתלוננת על כאבים בחזה וקוצר נשימה. סימנים חיוניים - דופק 92 לחץ דם 170/95 סטורציה 86% ללא חום",
"בן 82, מעשן כבד. מתלונן על המופטיזיס. סימנים חיוניים - דופק 92 לחץ דם 150/75 סטורציה 89% ללא חום"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
17,
38,
39
]
},
{
"q": "עם המוגלובין A1C- 7.5% . מדווחת על בעיות ראיה פנתה למרפאה עקב הרגשה של הליכה לא יציבה. מספר פעמים מעדה במדרגות, ללא חבלות שהצריכו טיפול רפואי. בבדיקה- ההליכה יציבה על בסיס צר. החולה השלימה מבחן TIMED UP AND GO במשך 16 בבדיקת רופא עיניים נמצא קטרקט בעין ימין ומיופיה. איזו התערבות למניעת נפילות יכולה להתאים למטופלת?",
"o": [
"התאמת משקפיים מולטיפוקליות",
"הליכה עם מקל או עם הליכון מחוץ לבית",
"איזון סוכר הדוק יותר לפי הנחיות AGS",
"ניתוח קטרקט"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
37,
22
]
},
{
"q": "מהמאפיין דלקת פרקים מסוג RHEUMATOID ARTHRITIS במבוגרים",
"o": [
"יש מעורבות של גלילים דיסטליים לעומת פרוקסימליים",
"יותר שכיח בנשים מאשר בגברים",
"שכיח תסמיני SICCA",
"אופיינית מעורבות של פרקים קטנים"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 16,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS · Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
16,
14
]
},
{
"q": "בן 78, אושפז לברור עקב קושי בבליעת מוצקים וירידה במשקל. הועלה חשד לקרצינומה של מהם גורמי הסיכון לאדנוקרצינומה של הוושט בגיל המבוגר?",
"o": [
"טיפול ממושך ב- PPI's",
"שתיית אלכוהול",
"רקע של Barrett esophagus",
"אכלזיה"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
26,
42,
9
]
},
{
"q": "מטופל עם דמנציה מתקדמת מאושפז במחלקה הפנימית עם אבחנה של דלקת ראות נקראת לתת ייעוץ לקביעת מטרות טיפוליות. לפי המאמר Advanced dementia של Mitchell מה משמעות הטיפול האנטיביוטי בחולה במצב זה?",
"o": [
"על פי מחקרים אקראיים כפולי סמיות, טיפול אנטיביוטי הוא בעל ערך בהורדת נטל סימפטומים בחולים אלו",
"טיפול אנטיביוטי בדלקת ריאות יעיל בהארכת חיים במטופלים אלו, אולם גם הגביר את הסבל מסימפטומים גופניים",
"טיפול אנטיביוטי הוכח כמקל על סימפטומים רק בזיהומים בדרכי השתן",
"מחלה זיהומית היא הסיבה השכיחה ביותר לסימפטומים גופניים בחולי דמנציה סופנית ולכן יש לתת טיפול אנטיביוטי אצלם מוקדם ככל האפשר"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
6,
28,
29
]
},
{
"q": "בת 67 התקבלה למחלקה עם תמונה של HERPES ZOSTER (שלבקת חוגרת). היא מתלוננת על כאבים עזים בבית חזה .לדבריה הכאבים התחילו 5 ימים לפני הופעת הפריחה. במחלקה הוחל טיפול אנטיוירלי ב- ZOVIRAX . כל הגורמים הבאים מגבירים סיכון ל- POST HERPETIC NEURALGIA פרט ל",
"o": [
"הופעת כאב לפני פריחה",
"כאב חזק בזמן הפריחה",
"גיל מעל 70",
"מעורבות של INTERCOSTAL NERVE"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
27
]
},
{
"q": "בבדיקה גופנית של חולה עם severe aortic regurgitation סביר שנמצא",
"o": [
"pulsus parvus et tardus",
"pulsus paradoxus",
"corrigan pulse",
"pericardial knock"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 17,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 75 — VALVULAR HEART DISEASE · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17
],
"dup": 1
},
{
"q": "בת 88, דיירת מחלקה סיעודית, ברקע סכרת ויתר לחץ דם, התאשפזה עקב דלקת ריאות מה מגורמי הרקע שלה מהווה גורם סיכון לדלקת ריאות?",
"o": [
"סכרת",
"מין נקבה",
"טיפול ב- ENALADEX ליתר לחץ דם",
"קבלת חיסון נגד שפעת 10 ימים לפני האשפוז"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
27,
22,
35
]
},
{
"q": "למי מהחולים הבאים כדאי להמליץ על טיפול במעכבי אצטיל כולין אסטרז?",
"o": [
"בן 72, מתלונן על ירידה בזיכרון ומצב רוח ירוד. ללא הפרעה תפקודית MOCA 27/30 .",
"בן 85 , סיעודי בתפקודו, מתגורר במחלקה סיעודית, אינו מזהה את בני המשפחה, לא ניתן לבצע אבחון קוגניטיבי פורמלי",
"בת 78, המשפחה מדווחת על ירידה בזיכרון, מאבדת חפצים, שוטטות MMSE-23/30 .",
"בת 84 ,ברקע אפילפסיה עם פרכוס לאחרונהזקוקה לעזרה בלבוש ורחצה. MMSE 12/30 ."
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 436 — Seizures and Epilepsy",
"tis": [
6,
8
]
},
{
"q": "בת 86, מאושפזת במחלקה האורתופדית לאחר שבר צוואר ירך. עקב בלבול וחוסר התמצאות הוזמן יעוץ גריאטרי ואובחנה כסובלת מדליריום. המשפחה מוטרדת מאוד מאפשרות שהמטופלת סובלת מדמנציה. מה השלב הבא בהתנהלות?",
"o": [
"יש לקחת אנמנזה קולטרלית הקשורה לדמנציה, ובמידה ועונה לקריטריונים ניתן לאבחן דמנציה במעמד היעוץ",
"יש לבצע בדיקת MMSE ובמידה והיא לא תקינה ניתן לאבחן דמנציה",
"במידה ואין אנמנזה מהמשפחה של ירידה קוגניטיבית מדובר בדליריום בלבד ואין צורך בברור",
"דמנציה היא גורם סיכון לדליריום. מומלץ להפנותה למרפאה ייעודית להשלמת ברור לאחר יציאתה מהדליריום"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
6
]
},
{
"q": "מה מאפיין MCI (Mild Cognitive Impairment) — ליקוי קוגניטיבי קל?",
"o": [
"כ- 15% מהחולים בכל שנה יתקדמו לאבחנה של דמנציה",
"אין קשר בין סוג הפגיעה הקוגניטיבית לסיכוי להתקדם למחלת אלצהיימר",
"כ- 50% מהאנשים מעל גיל 65 סובלים מ MCI",
"MCI נבדל מ Subjective cognitive decline (SCD) בכך שב- MCI יש פגיעה בתפקוד היומיומי"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "בת 85, ברקע דיכאון, פרפור עליות התקפי, היפרליפידמיה. אושפזה במחלקת פנימית גריאטרית בתמונה קלינית של דלקת ריאות. תרופות: 30 mg X1 ECITRALOPAM AMIODARONE 200 mg X1 RIVAROXABAN 15 mg X1 הותחל טיפול ב- LEVOFLOXACIN (TAVANIC) יומיים לאחרהאשפוז היא נמצאת מחוסרת הכרה במיטתה. הממצא במוניטור מופיע בתמונה 3 . מספר תרופות אותן החולה מקבלת יכולות לגרום לתופעה זו איזו תרופה לא גורמת לתופעה?",
"o": [
"AMIODARONE",
"ECITRALOPAM",
"LEVOFLOXACIN",
"RIVAROXABAN"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 41,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_Jun23_basis_q30_tmuna3.jpeg",
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"imgDep": true,
"tis": [
41,
8,
27
]
},
{
"q": "מה מתאר את הטיפול במחלת אלצהיימר עם מעכבי כולין אסטרז?",
"o": [
"מרבית החולים חווים עצירה או האטה של הירידה הקוגניטיבית",
"מחקרים חדשים מראים שסוג זה של תרופות אינו Cost-Effective",
"מעכבים מעבר מ- MCI למחלת אלצהיימר",
"קיימים במתן פומי בלבד"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "מה הקשר בין דיכאון לבין מחלות \\\"גופניות",
"o": [
"דיכאון בחולי סרטן שכיח יותר בגברים",
"דיכאון יכול להיות תופעת לוואי שכיחה של טיפול ב- ACE INHIBITORS",
"דיכאון משני לשבר בצוואר הירך נוטה להמשיך לטווח ארוך",
"דיכאון בחולי סרטן נמצא בקורלציה עם חומרת הכאב"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
7,
26,
14
]
},
{
"q": "בת 92 מאושפזת במחלקה אורתופדיתיומיים לאחר ניתוח קיבוע שבר ירך בעקבות נפילה. עד הנפילה הייתה ללא ירידה קוגניטיבית ידועה, גרה בבית לבד עם עזרה של מטפלת 15 שעות בשבוע. בנה שהגיע לבקרמצא אותה מדברת עם דמויות אשר לא קיימות בחדר, קוראת לו בשם של אביו אשר נפטר לפני 10 שנים ומנסה לקום מהמיטה רופא במחלקה מספר שעקב בלבול ואי שקט החולה קיבלה PHENERGAN ,HALIDOL ו- VABEN . מההמשך הטיפול במצב זה?",
"o": [
"החולה כרגע בדליריום לכן צריך כמה שיותר מהר להחזיר אותה לסביבה הטבעית שלה שזה",
"לנסות להפסיק טיפול בבנזודיאזפינים, תרופות אנטיכולינרגיות ואנטיהסטמינים",
"חובה להכניס קתטר כדי לקחת תרבית שתן מכוון שזיהום בדרכי השתן הוא סיבה שכיחה לדליריום",
"מומלץ להימנע מתרופות אנלגטיות"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
8,
38
]
},
{
"q": "איזה גורם פיזיולוגי מעלה סיכוןלהיפוגליקמיה בגיל המבוגר?",
"o": [
"ספיגה מואצת של פחמימות במעי",
"תפקוד beta adrenergic receptor מוגבר",
"ירידה בפינוי אינסולין בכליה",
"עליה בהפרשת גלוקגון"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
22,
24,
0
]
},
{
"q": "בת 86, התקבלה למחלקת סיעוד מורכבעקב פצע לחץ דרגה 4 עמוק ומזוהםבאזור הסאקרום. קיבלה טיפול מקומי בפצע באמצעות ניקוי והסרת הרקמות הנימקיות. כעבור שבועיים עדיין הפרשה מרובה עם ריח אופנסיבי, סימני צלוליטיס מסביב, ללא חום סיסטמי. בספירת דם 13,000 לויקוציטים CRP = 24.5 (תקין עד 0.5 .) נלקח מטוש לתרבית עם צמיחה של Pseudomonas aeruginosa ו- Providencia . מה הטיפול המתאים במצב זה",
"o": [
"טיפול מקומי בפצע בלבד. אין צורך בטיפול אנטיביוטי",
"אנטיביוטיקה רחבת טווח",
"טיפול אנטיביוטי סיסטמי מותאם לרגישות החיידקים שצמחו",
"הטיפול ב VAC ( לחץ שלילי) הוא טיפול הבחירה בפצע מזוהם"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES· Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
10,
27
]
},
{
"q": "HgB g/dL 13.3 11.7-15.5 אשה Plt 10e3/µL 235 150-450 איזה מבין התרופות הבאות הינו הגורם להפרעה בספירת הדם בסבירות הגבוהה ביותר",
"o": [
"VENLAFAXINE (EFFEXOR)",
"CLOZAPINE (LEPONEX)",
"ALPRAZPLAM (XANAX)",
"ZOLPIDEM (ZODORM)"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
8,
25
],
"broken": true,
"broken_reason": "Duplicate of idx=2408 (t=2021-Jun, ti=8) — canonical entry has same options and same answer (c=1); broken stem is truncated case-fragment from 2023-Sep PDF, flagged broken to keep canonical authoritative. Found via Track K option-text-overlap match (Track H q-stem matcher missed). See TRACK_K_FINDINGS.md."
},
{
"q": "בת 75 , עצמאית בתפקודה, מעשנת כבדה. אובחנה כסובלת מ- CAROTID ARTERY STENOSIS עקב ממצא מקרי של אוושה בצוואר בבדיקה גופנית. בדופלקס נמצא חסימה של 80% . מה הטיפול במצבה",
"o": [
"התחלת טיפול בסטטינים רק במידה ויש לה היפרליפידמיה",
"ניתוח carotid endarterectomy",
"שינוי אורחות חיים כולל הפסקת עישון ומעקב לחצי שנה",
"צנתור וסטנט לעורק הקרוטידי"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 20,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE · Harrison Ch 438 — Ischemic Stroke",
"tis": [
20,
17,
44
]
},
{
"q": "בת 92, מאושפזת במחלקת אורתופדיה לאחר ניתוח תיקון שבר צוואר ירך. ברקע: דמנציה מטופלת ב- DONEPEZIL. במהלך הבתר ניתוחי הצוות שמו לב שהיא ישנונית, אינה מתמצאת בזמן או במקום, מתקשה לבצע הוראות של צוות פיזיותרפיה. יש תנודות במצב ההכרה ובמצב הקוגניטיבי במהלך היום. ביום השני לאחר הניתוח – הוצא צנתר משלפוחית השתן. מעקב שארית שתן- ללא שארית. עקב ניסיון לתלוש את העירוי, ידיה של המטופלת נקשרו. אילו מבין הגורמים הבאים תורם לתסמונת ממנה היא סובלת כעת?",
"o": [
"פיזיותרפיה בעיתוי מוקדם מדי לאחר הניתוח",
"הוצאת הצנתר מכיס השתן",
"קשירה של הידיים",
"תגובה ממושכת לתרופות אינדוקציה סביב הניתוח"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
38,
6
]
},
{
"q": "בן 78 , ימני, התקבל למחלקת שיקום גריאטרי לאחר שבץ בטריטוריה של Rt. Middle cerebral artery . מה הממצאים הצפויים פרט לפלגיה משמאל",
"o": [
"aphasia",
"סטיית מבט לשמאל",
"neglect",
"חרשות באוזן ימין"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 20,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE · Harrison Ch 438 — Ischemic Stroke",
"tis": [
20,
36
]
},
{
"q": "K mmol/L 3.7 3.5-5.3 CREATININE mg/dL 0.6 0.7-1.3 BUN mg/dL 11 5-25 Osmolality mosmol/Kg בשתן 95 300-1300 Na mmol/L בשתן 13 29-145 מה הסיבה האפשרית ביותר לממצא המעבדתי",
"o": [
"SIADH משני לטיפול תרופתי ב- (CIPRALEX) ECITRALOPAM",
"החמרה של אי ספיקת לב",
"דהידרציה משנית לשלשול והקאה",
"שתיה מרובה"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
9,
8
],
"broken": true,
"broken_reason": "Duplicate of idx=2409 (t=2021-Jun, ti=5) — canonical entry has same options and same answer (c=3); broken stem is truncated case-fragment from 2023-Sep PDF, flagged broken to keep canonical authoritative. Found via Track K option-text-overlap match (Track H q-stem matcher missed). See TRACK_K_FINDINGS.md."
},
{
"q": "בת 75, ברקע אי ספיקת לב, סוכרת, יתר לחץ דם, וזיהומים חוזרים בדרכי השתן עם טיפול אנטיביוטי מניעתי. פונה למרפאה בגין קשיי נשימה שהתחילו בצורה הדרגתית. בבדיקתה – סטורציה נמוכה, בהאזנה לריאות – קרפיטציות עדינות דו צדדיות בסוף אינספיריום. לאיזה מהתרופות שמקבלת יכול להיות קשר למחלתה?",
"o": [
"AMLODIPINE",
"METFORMIN",
"SPIRONOLACTONE",
"NITOFURANTOIN"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
8,
27,
18
]
},
{
"q": "בת 60, סובלת בחודשים האחרונים משינויים קוגניטיביים ושינויים התנהגותיים. מדברת באופן בוטה , לא מתעניינת בדברים שעינינו אותה בעבר , חוזרת פעמים רבות על אותם משפטים. בבדיקה הקוגניטיבית בולטת פגיעה בתפקודים הניהוליים (Executive functions ) והזיכרון יחסית שמור מה הממצא ההדמייתי האופייני במצב זה?",
"o": [
"MRI מוח יראה ירידה בנפח המוח",
"CT אנגיוגרפיה יראה אוטמים מרובים ופגיעה ווסקולרית",
"מיפוי PET FDG יראה ירידה במטבוליזם באונות הפרונטליות",
"CT יראה נפח חדרים מוגבר עם השטחה של הסולקים"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "בת 78, פנתה להערכה במרפאה גריאטרית עקב סחרחורת שקיימת כשנה. בשנה האחרונה נפלה 3 פעמים, ללא חבלות משמעותיות מה המשפט המתאר נכון את הסיבות האפשריות לסחרחורת?",
"o": [
"Benign Paroxysmal Positional Vertigo מופיע באופן פתאומי, לפעמים לאחר תנועה חדה עם הראש",
"ב- Ménière Disease הסחרחורת היא ממושכת ויומיומית",
"ב - Acoustic Neuroma החולה מתלונן בדרך כלל על TRUE VERTIGO",
"ב- Recurrent Vestibulopathy ניתן למצוא ירידה ניכרת בשמיעה באוזן אחת"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 4,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 45 — SYNCOPE AND DIZZINESS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
37
]
},
{
"q": "אילו מבין השינויים הבאיםשל ההזדקנות קשורים להתמודדות אדם זקן עם COPD ?",
"o": [
"עליה ב- cardiac output",
"ירידה ב- peripheral vascular resistance",
"ירידה בלחץ בעורקי הריאה",
"סיכון מוגבר לאוסטאופורוזיס"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 21,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE · Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
21,
15,
0
]
},
{
"q": "בת 70, מתלוננת כי מספר שנים סובלת מרעד בשתיהידיים ובראש אשר החמיר לאחרונה. אינה מסוגלת להשתמש בכף כדי לאכול מרק , כיוון הנוזל נשפך מהכף. שתיית אלכוהול מקלה על הרעד ואילו מתח נפשי מחמיר אותו. בבדיקה מדובר ברעד דו צדדי (יד ימין ויד שמאל) סימטרי בחומרתו, רעד בראש ושאר הבדיקה הנוירולוגית תקינה. מה הטיפול המומלץ לרעד ?",
"o": [
"(DOPICAR) LEVODOPA+CARBIDOPA",
"Beta blockers",
"Calcium channel blockers",
"AMANTADINE"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
40,
8
]
},
{
"q": "בת 84, עצמאית בתפקודה וללא ירידה קוגניטיבית ידועה. ברקע סוכרת ויתר לחץ דם. מה צריך לכלול הטיפול בסוכרת על פי המאמר Medical Care in Diabetes 2020 Older Adults: Standards of ?",
"o": [
"איזון סוכרת עם המוגלובין A1C מתחת ל- 7.5% והערכה קוגניטיבית אחת לשנה",
"איזון סוכרת עם המוגלובין A1C מתחת ל-7% ואיזון לחץ דם מתחת ל- 130/80",
"איזון סוכרת עם ערכי גלוקוז בצום 100-200 ומתן טיפול בסטטינים",
"איזון סוכרת עם ערכי גלוקוז בצום 70-100 ובדיקת גילוי מוקדם לכף רגל סוכרתית"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 22,
"ref": "ADA Standards of Medical Care in Diabetes — 2020 · Older Adults (Diabetes Care 2020;43(Suppl 1):S152-S162)",
"tis": [
22,
6
]
},
{
"q": "בת 96 , סובלת מדמנציהגרה בבית עם מטפלת 24 שעותהחולה הולכת עם הליכון בהשגחה. לפני שנתיים חוותה שבץ מוחי ומאז סובלת מחולשת פלג גוף ימין קלה. החולה נפלה שלוש פעמים בשנה החולפת . בבדיקה גופנית לחץ הדם בשכיבה הוא 145/80 ממ\\\"כ ולאחר שלוש דקות עמידה הוא 110/65 ממ\\\"כ לחולה מספר גורמי סיכון לנפילות. לאיזה גורם סיכון הקשר החלש ביותר לנפילות?",
"o": [
"גיל מבוגר",
"אורתוסטטיזם",
"שבץ בעבר",
"ירידה קוגניטיבית"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
4,
6,
20
]
},
{
"q": "בת 85, הסובלת מסרטן גרורתי ודמנציה מתקדמת הוכרזה כחולה נוטה למות שאינה כשירה. בברור רצונה נמצא כי תוקף ייפוי הכוח עליו חתמה ובו מינתה את שכנתה, פג לפני שנתיים, אך לאחרונה מונה לה אפוטרופוס מטעם המדינה. מי צריך להיות מקבל ההחלטה בעניין הטיפול בסוף החיים?",
"o": [
"האפוטרופוס",
"אחייניתה שהינה קרובת המשפחה היחידה שלה",
"הרופא האחראי בהתייעצות עם השכנה",
"הרופא האחראי בהתייעצות עם האפוטרופוס"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
28,
32
]
},
{
"q": "מה הייחוד שלטיפול פליאטיבי בחולי דמנציה מטיפול פליאטיבי בחולים אונקולוגים?",
"o": [
"בחולי דמנציה אין צורך בטיפול בכאב היות והשכיחות של כאב היא נמוכה",
"טיפול פליאטיבי בחולי דמנציה יכול התבצע בצורה טובה על ידי הצוות המטפל ואין חשיבות להכנסה של מומחים בטיפול פליאטיבי",
"חולי דמנציה מתקדמת סובלים מנטל סימפטומים גופניים משמעותי ובזה אינם שונים מחולים אונקולוגים",
"שילוב של טיפול פליאטיבי בחולי דמנציה חשוב רק בשלבים המתקדמים של המחלה"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
28,
6
]
},
{
"q": "הוזמןייעוץ שיקומי לבן 79 המאושפז במחלקה כירורגית לאחר כריתת כיס מרה דחופה החולה מוזן כעת בזונדה, משתף פעולה חלקית בפיזיותרפיה ובבדיקה נמצא פצע לחץ דרגה 3 בעכוזבמעבדה- לויקוציטים 11,400 ,CRP-13 . מה ההמלצה להמשך שיקום לחולה זה",
"o": [
"בשל פצע לחץ דרגה 3 מתאים למחלקהלסיעוד מורכב בלבד",
"לצורך קבלתו למחלקת שיקום יש לגמול אותו קודם מזונדה",
"יש להמתין עד להתנרמלות מדדי דלקת ואז לקבלו לשיקום",
"ניתן לקבלו למחלקה שיקומית בתנאי שמסכים ומשתף פעולה בטיפול"
],
"c": 3,
"c_accept": [
2,
3
],
"t": "2021-Dec",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
10,
38
]
},
{
"q": "בת 88 פנתה למיון עקב שקיעה במצב ההכרה. לפני שבוע נפלה ונחבלה וסבלה מכאבים קשים. המשפחה יודעת שהחולה לקחה תכשירים שונים לשיכוך כאב, ולאחר מכן הפכה להיות שקועה. המשפחה מביאה שקית עם תרופות אנלגטיות שונות אותן החולה לקחה בבית בשבוע האחרון. מי מבין התרופות האנלגטיות הבאות יכולה לגרום בסבירות גבוהה לשקיעה הכרתית?",
"o": [
"ACAMOL FOCUS (PARACETAMOL, ASPIRIN, CAFFEINE)",
"IBUPROFEN) (PARACETAMOL, COMBODEX",
"PARACETAMOL, ORPHENADRINE) )MUSCOL",
"DIPYRONE (OPTALGIN)"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
8,
14,
5
]
},
{
"q": "מה מאפייןאת הזקנים בארץ מבחינה פסיכו-סוציאלית לפי לקט הנתונים האינפוגרפי של השנתון הסטטיסטי?",
"o": [
"אחוז בני 65+ בקרב הרוגים ופצועים קשה בתאונות דרכים גדול מחלקם באוכלוסייה",
"קופת חולים מכבי היא בעלת אחוז הזקנים הגבוה ביותר",
"כ- 8% מבני 75 ומעלה שוהים במוסד",
"רוב הנשים בנות 70 ומעלה מקבלות \\\"גמלת סיעוד"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 1,
"ref": "מכון מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל, \"65+ בישראל — לקט נתונים סטטיסטי\" (פרסום עדכני; ראו brookdale.jdc.org.il)",
"tis": [
1,
35,
44
]
},
{
"q": "בת 75, אושפזה בשל חשד לדלקת ריאות במחלקה הפנימית, בשל שיעול של כשבועיים. במהלך אשפוזה בוצע CT ריאות, ללא לתסנין, אולם הודגמו ממצאים בבלוטת התריס. תפקודי תריס נלקחו, אשר תקינים. באיזה ממצא בתירואיד יש להמשיך בברור על ידי FNA ?",
"o": [
"יש לדגום כל Multinodular Goiter (MNG) בשל סיכון לממאירות",
"נודול סולידי (Solid )בגודל של 2 ס\\\"מ, עם מיקרוקלציפיקציות",
"יש לדגום כל נודול ציסטי (Purely cystic nodules), לשלילת Cystic Carcinoma",
"גוש \\\"חם\\\" במיפוי תירואיד"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 23,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
23,
26
]
},
{
"q": "גבר בן 78 מאושפז עם pneumonia. ביום השלישי לאשפוז הצוות הסיעודי קורא לך בדחיפות: הוא יותר ויותר agitated, מושך את ה-IV lines, ונראה מבולבל לגבי מקום. הוא היה מתמצא בבוקר. איזה קריטריון של CAM הוא הכרחי לאבחנת delirium בנוסף ל-acute onset?",
"o": [
"Disorganized thinking בלבד",
"Inattention",
"Altered level of consciousness בלבד",
"Hallucinations"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5
],
"q_en": "A 78-year-old man is admitted with pneumonia. On hospital day 3, nursing calls you urgently: he is increasingly agitated, pulling at his IV lines, and seems confused about place. He was oriented this morning. Which CAM criterion is ESSENTIAL for delirium diagnosis in addition to acute onset?",
"o_en": [
"Disorganized thinking only",
"Inattention",
"Altered level of consciousness only",
"Hallucinations"
],
"e_en": "The Confusion Assessment Method (CAM), developed by Inouye and widely referenced in Hazzard's Geriatric Medicine, requires **two cardinal features** for delirium diagnosis: (1) acute onset with fluctuating course and (2) **inattention**. Both are mandatory. Two additional features—disorganized thinking and altered level of consciousness—are supportive, but only one of these two is needed alongside the two cardinal criteria. Inattention is the cognitive hallmark of delirium, reflecting the diffuse cortical and subcortical dysfunction that distinguishes delirium from other causes of confusion. It can be assessed at the bedside by asking the patient to recite months backward or spell \"WORLD\" backward, or by digit span testing.\n\n**Option A (disorganized thinking only)** is incorrect because disorganized thinking is a supportive CAM feature (Feature 3), not a mandatory one. It alone cannot establish the diagnosis without inattention. **Option C (altered level of consciousness only)** is similarly a supportive feature (Feature 4) and is neither sufficient nor required if disorganized thinking is present instead. **Option D (hallucinations)** is a common clinical manifestation of delirium but is not part of the CAM diagnostic algorithm at all; many delirious patients, particularly those with hypoactive delirium, never experience hallucinations.\n\n**Clinical Pearl:** Hypoactive delirium (quiet, withdrawn, lethargic) is more common than hyperactive delirium in older adults yet is frequently missed. Always test attention actively—do not rely on behavioral agitation to trigger screening."
},
{
"q": "אישה בת 72 עם hypertension, סוכרת ו-osteoarthritis נוטלת: lisinopril, metformin, aspirin, ibuprofen מדי יום (עבור arthritis), tricyclic antidepressant עבור neuropathy, ו-diphenhydramine בלילה לשינה. היא נפלה פעמיים בחודש האחרון. איזו תרופה תורמת הכי הרבה לנפילות דרך מספר מנגנונים?",
"o": [
"Lisinopril (hypotension)",
"Metformin (renal dysfunction)",
"Diphenhydramine (anticholinergic + sedation + orthostatic hypotension)",
"Aspirin (bleeding risk)"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
4
],
"q_en": "A 72-year-old woman with hypertension, diabetes, and osteoarthritis takes: lisinopril, metformin, aspirin, ibuprofen daily (for arthritis), a tricyclic antidepressant for neuropathy, and diphenhydramine at night for sleep. She has fallen twice in the past month. Which medication is the GREATEST contributor to falls through multiple mechanisms?",
"o_en": [
"Lisinopril (hypotension)",
"Metformin (renal dysfunction)",
"Diphenhydramine (anticholinergic + sedation + orthostasis)",
"Aspirin (bleeding risk)"
],
"e_en": "Diphenhydramine is the correct answer because it contributes to fall risk through **multiple simultaneous mechanisms** in older adults. As a first-generation antihistamine with potent anticholinergic properties, it causes sedation, cognitive impairment (delirium, confusion), blurred vision, orthostatic hypotension, and urinary retention prompting rushing to the bathroom. These effects are amplified in this patient who is *already* taking a tricyclic antidepressant—another anticholinergic agent—creating a dangerously high cumulative anticholinergic burden. Hazzard's Geriatric Medicine emphasizes that anticholinergic load is a major modifiable risk factor for falls, and the Beers Criteria explicitly list diphenhydramine as potentially inappropriate in older adults regardless of indication. Age-related pharmacokinetic changes (decreased hepatic metabolism, increased volume of distribution for lipophilic drugs) prolong its half-life significantly in geriatric patients.\n\n**Lisinopril (A)** can cause orthostatic hypotension, but this represents only a *single* mechanism of fall risk, not multiple. **Metformin (B)** does not directly cause falls; renal dysfunction is a concern for lactic acidosis but is not a primary fall mechanism. **Aspirin (D)** increases bleeding risk, which could worsen fall *consequences* (e.g., subdural hematoma), but does not *cause* falls.\n\n**Clinical Pearl:** When evaluating recurrent falls, always calculate the total anticholinergic burden using tools like the Anticholinergic Cognitive Burden Scale. Deprescribing diphenhydramine is a high-yield, evidence-based intervention to reduce fall risk."
},
{
"q": "גבר בן 68 מופנה ל-Comprehensive Geriatric Assessment בעקבות אשפוז לאחרונה. ההערכה התפקודית שלו מראה: עצמאי ב-ADLs אך תלוי בניהול תרופות, תשלום חשבונות וקניות. על מה זה מצביע לגבי המצב התפקודי הכולל שלו?",
"o": [
"עצמאי לחלוטין; לא נדרשת התערבות",
"עצמאי ב-ADL אך תלוי ב-IADL; זקוק לשירותים למשימות מורכבות",
"דמנציה מוקדמת עם ירידה גלובלית",
"יש אינדיקציה להשמה במוסד סיעודי"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2
],
"q_en": "A 68-year-old man is referred for Comprehensive Geriatric Assessment due to recent hospitalization. His functional assessment shows: independent ADLs but dependent for managing medications, paying bills, and shopping. What does this indicate about his overall functional status?",
"o_en": [
"Completely independent; no interventions needed",
"ADL independent but IADL dependent; requires services for complex tasks",
"Early dementia with global decline",
"Nursing home placement indicated"
],
"e_en": "The correct answer is **B** because this patient demonstrates a classic dissociation between basic Activities of Daily Living (ADLs) and Instrumental Activities of Daily Living (IADLs). Basic ADLs (Katz Index) include bathing, dressing, toileting, transferring, continence, and feeding — tasks essential for personal self-care. IADLs (Lawton-Brody Scale) encompass higher-order tasks requiring cognitive and organizational skills: medication management, financial management, shopping, cooking, transportation, housekeeping, and telephone use. This patient is independent in ADLs but dependent in three IADLs, indicating he can care for himself physically but needs support for complex community-dwelling tasks. As outlined in Hazzard's Geriatric Medicine, IADL dependency often precedes ADL decline and signals the need for targeted home services or caregiver support rather than institutionalization.\n\n**A** is incorrect because IADL dependence clearly represents a functional deficit requiring intervention. **C** is incorrect because IADL impairment alone does not establish a dementia diagnosis — it may suggest cognitive decline, but formal cognitive testing is needed, and this pattern does not represent \"global decline\" since ADLs are preserved. **D** is incorrect because ADL independence means the patient can manage personal care; IADL dependency is typically addressed with community-based services (home health aides, medication management programs, meal delivery), not nursing home placement.\n\n**Clinical Pearl:** IADL loss typically precedes ADL loss in the functional decline hierarchy. Screening IADLs is critical in CGA because preserved ADLs can mask significant dependency that jeopardizes safe independent living."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם cognitive impairment ומחלות כרוניות מרובות מאובחנת עם ירידה לא רצונית במשקל של 7% במשך חודשיים. היא אוכלת אך מתלוננת על ירידה בתיאבון. איזו חסר במיקרונוטריינט גורם לרוב לאובדן תיאבון ויהיה הראשון לסקרין עבורו?",
"o": [
"חסר אבץ (Zinc) (hypogeusia - שינוי בתחושת הטעם)",
"חסר Vitamin D",
"חסר Vitamin B12",
"Iron deficiency anemia"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
9
],
"q_en": "A 81-year-old woman with cognitive impairment and multiple chronic conditions is found to have unintentional weight loss of 7% over 2 months. She is eating but complains of poor appetite. Which micronutrient deficiency most commonly causes appetite loss and would be the FIRST to screen for?",
"o_en": [
"Zinc deficiency (hypogeusia - altered taste)",
"Vitamin D deficiency",
"Vitamin B12 deficiency",
"Iron deficiency anemia"
],
"e_en": "Zinc deficiency is the correct answer because it is the micronutrient most directly and commonly linked to appetite loss through its effect on taste perception (hypogeusia) and smell. Zinc is essential for the function of gustin (carbonic anhydrase VI), a salivary protein critical for taste bud maintenance and turnover. In older adults, zinc deficiency is prevalent due to reduced dietary intake, polypharmacy (particularly diuretics and ACE inhibitors), and decreased intestinal absorption. When taste is impaired, food becomes unappealing, leading to progressive anorexia and weight loss — a key driver of the anorexia of aging described in Hazzard's Geriatric Medicine. Screening serum zinc (or empirically supplementing) is a practical first step in evaluating unexplained appetite loss in elderly patients.\n\nVitamin D deficiency (B) is extremely common in older adults and contributes to sarcopenia, falls, and bone disease, but it does not directly cause appetite loss — if anything, severe deficiency causes nonspecific fatigue rather than anorexia. Vitamin B12 deficiency (C) presents with neurological symptoms (peripheral neuropathy, cognitive decline) and macrocytic anemia; while it can cause glossitis affecting taste, this is far less common as a primary cause of appetite loss than zinc deficiency. Iron deficiency anemia (D) can cause fatigue, pica, and occasionally glossitis, but appetite is often preserved or even altered toward unusual cravings rather than suppressed.\n\n**Clinical Pearl:** In any elderly patient with unexplained poor appetite, always check zinc levels — correction of zinc deficiency can restore taste and meaningfully improve oral intake within weeks."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם דמנציה מסוג אלצהיימר מפגינה אגיטציה גוברת ומסרבת לקבל טיפול. בתה מבקשת שתרשום antipsychotic כדי 'להרגיע אותה.' איזו מהאמירות הבאות הכי מתאימה לגבי שימוש ב-antipsychotics בדמנציה?",
"o": [
"בטוח ומומלץ לסימפטומים התנהגותיים; משפר תוצאות",
"נושא black box warning על תמותה מוגברת (פי 1.5–1.7) ו-stroke; יש לשמור אותו למקרים חמורים שאינם מגיבים ל-non-pharmacologic interventions",
"contraindicated בשל סיכון ל-seizure",
"להשתמש רק בשילוב עם cholinesterase inhibitor"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 60 — BEHAVIORAL SYMPTOMS OF DEMENTIA AND PSYCHOACTIVE DRUG THERAPY · Harrison Ch 436 — Seizures and Epilepsy",
"tis": [
6,
8
],
"q_en": "A 76-year-old woman with Alzheimer disease is having increased agitation and refusing care. Her daughter asks if you can prescribe an antipsychotic to 'calm her down.' Which statement is most appropriate regarding antipsychotics in dementia?",
"o_en": [
"Safe and recommended for behavioral symptoms; improves outcomes",
"Has a black box warning for increased mortality (1.5-1.7x) and stroke; reserve for severe symptoms unresponsive to non-pharmacologic interventions",
"Contraindicated due to seizure risk",
"Only use with concurrent cholinesterase inhibitor"
],
"e_en": "The correct answer is **B**. In 2005, the FDA issued a black box warning for all atypical antipsychotics (later extended to conventional antipsychotics) used in elderly patients with dementia-related psychosis, citing a 1.6–1.7-fold increase in mortality compared to placebo. The increased deaths are primarily attributed to cerebrovascular events (stroke) and infections (pneumonia). Per Hazzard's Geriatric Medicine and AGS Beers Criteria, antipsychotics should be reserved only for severe behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD)—such as aggression posing danger to self or others—and only after non-pharmacologic strategies (environmental modification, caregiver education, redirecting techniques) have been adequately attempted and failed. When used, they should be prescribed at the lowest effective dose for the shortest duration with regular reassessment.\n\n**A** is incorrect because antipsychotics are neither \"safe\" nor broadly \"recommended\" in dementia; they carry significant risks including mortality, stroke, metabolic effects, falls, and sedation. **C** is incorrect because antipsychotics are not contraindicated solely due to seizure risk. While some agents (e.g., clozapine) lower seizure threshold, this is not the primary concern driving prescribing restrictions in dementia. **D** is incorrect because there is no requirement or evidence supporting mandatory concurrent cholinesterase inhibitor use with antipsychotics.\n\n**Clinical Pearl:** The Beers Criteria strongly recommend avoiding antipsychotics in dementia unless non-pharmacologic measures fail and the patient poses a significant safety threat. Always document the risk-benefit discussion."
},
{
"q": "גבר בן 70 עם היסטוריה של fall ואבחנה חדשה של חסר Vitamin D (15 ng/mL) שואל לגבי supplementation. מה הטיפול ההתחלתי המתאים?",
"o": [
"600 IU ליום (maintenance dose)",
"50,000 IU שבועי עד השלמת repletion, ולאחר מכן מעבר ל-600–2000 IU ליום",
"1000 IU ליום",
"ללא supplementation; חזרה על הבדיקה בעוד 6 חודשים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
15,
4,
9
],
"q_en": "A 70-year-old man with history of fall and newly diagnosed Vitamin D deficiency (15 ng/mL) asks about supplementation. What is the appropriate initial treatment regimen?",
"o_en": [
"600 IU daily (maintenance dose)",
"50,000 IU weekly until replete, then transition to 600-2000 IU daily",
"1000 IU daily",
"No supplementation; repeat lab in 6 months"
],
"e_en": "The correct answer is **B** because a serum 25(OH)D level of 15 ng/mL constitutes frank vitamin D deficiency (<20 ng/mL), which requires a repletion strategy before transitioning to maintenance dosing. The Endocrine Society Clinical Practice Guidelines and geriatric references (Hazzard's Geriatric Medicine, chapters on osteoporosis and falls) recommend high-dose repletion with 50,000 IU of ergocalciferol (D2) or cholecalciferol (D3) weekly for 6–8 weeks, followed by reassessment of levels and transition to a daily maintenance dose of 600–2,000 IU. This approach is especially critical in an older adult with a fall history, as vitamin D deficiency contributes to proximal muscle weakness, impaired balance, and increased fracture risk.\n\n**Option A** (600 IU daily) is incorrect because this is a maintenance dose appropriate for individuals who are already replete; it is insufficient to correct a documented deficiency in a timely manner. **Option C** (1,000 IU daily) is similarly a maintenance-level dose and would take many months to achieve adequate levels, leaving the patient vulnerable to falls and fractures in the interim. **Option D** is clearly wrong — withholding treatment in the setting of documented deficiency with a clinically relevant fall history is inappropriate and potentially dangerous.\n\n**Clinical Pearl:** In older adults with falls, always check and aggressively replete vitamin D deficiency; low vitamin D is a modifiable risk factor for both falls and osteoporotic fractures, and repletion doses differ significantly from maintenance doses."
},
{
"q": "על פי Fried Frailty Criteria, כמה מתוך 5 המרכיבים חייבים להיות נוכחים כדי לאבחן clinical frailty?",
"o": [
"1 או יותר",
"2 או יותר",
"3 או יותר",
"כל 5 המרכיבים"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 42 — FRAILTY",
"tis": [
3
],
"q_en": "According to Fried Frailty Criteria, how many of the 5 components must be present to diagnose clinical frailty?",
"o_en": [
"1 or more",
"2 or more",
"3 or more",
"All 5 components"
],
"e_en": "The correct answer is **C (3 or more)** because the Fried Frailty Phenotype, first described by Linda Fried and colleagues in 2001, defines clinical frailty as the presence of **three or more** of five specific components: unintentional weight loss (≥10 lbs or ≥5% body weight in the past year), self-reported exhaustion, low physical activity, slow gait speed, and weak grip strength. This operational definition was validated in the Cardiovascular Health Study (CHS) cohort and is considered the most widely used research-based frailty assessment tool, as discussed in Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology in the chapters on frailty and failure to thrive.\n\n**Option A (1 or more)** is incorrect because having only one component is considered \"robust\" or at most the very beginning of physiologic vulnerability — it does not meet any threshold for frailty or even pre-frailty. **Option B (2 or more)** is incorrect because individuals meeting exactly 1–2 criteria are classified as **\"pre-frail,\"** an intermediate state associated with increased risk of progression to frailty but not frailty itself. **Option D (all 5)** is incorrect because requiring all five components would be overly restrictive and would miss the majority of frail older adults.\n\n**Clinical Pearl:** Pre-frailty (1–2 criteria) is a clinically important and potentially reversible state — identifying it early allows targeted interventions such as exercise programs and nutritional optimization to prevent progression to overt frailty."
},
{
"q": "אישה בת 79 נוטלת sertraline 50 mg ביום במשך 8 חודשים לטיפול בדיכאון. כעת היא ישנה טוב יותר ומצב רוחה השתפר, אך היא ממשיכה לסבול מירידה בתיאבון ואיבדה 5% ממשקל גופה. איזו מהאמירות הבאות מסבירה בצורה הטובה ביותר את מהלך זה?",
"o": [
"יש להעלות את מינון ה-SSRI",
"הטיפול בדיכאון עובד; ירידה בתיאבון היא תופעת לוואי צפויה; יש לעקוב אחר המשקל ולשקול nutritional assessment",
"ה-SSRI גורם ל-serotonin syndrome",
"יש לעבור ל-tricyclic antidepressant"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 60 — BEHAVIORAL SYMPTOMS OF DEMENTIA AND PSYCHOACTIVE DRUG THERAPY",
"tis": [
7,
9,
8
],
"q_en": "A 79-year-old woman has been on sertraline 50 mg daily for 8 months for depression. She is now sleeping better and mood is improved, but she continues to have poor appetite and has lost 5% of her body weight. Which statement best explains this trajectory?",
"o_en": [
"SSRI dose should be increased",
"Depression treatment working; appetite loss is expected side effect; monitor weight, consider nutritional assessment",
"SSRI is causing serotonin syndrome",
"Must switch to tricyclic antidepressant"
],
"e_en": "The correct answer is **B** because the clinical picture shows clear improvement in core depressive symptoms (sleep and mood), indicating the sertraline is therapeutically effective. However, SSRIs — particularly sertraline — are well-known to cause appetite suppression and weight loss as a class side effect, mediated through serotonergic effects on hypothalamic appetite centers. In older adults, this is especially clinically significant because even modest weight loss (≥5%) is associated with increased morbidity and mortality. Per Hazzard's Geriatric Medicine, unintentional weight loss in older adults warrants systematic evaluation, and medication side effects are a leading correctable cause. The appropriate management is to monitor weight closely, perform a formal nutritional assessment (e.g., MNA), consider caloric supplementation, and weigh the risk-benefit of continuing versus modifying the SSRI — not necessarily stopping it immediately if mood benefits are substantial.\n\n**A** is incorrect because increasing the dose would likely worsen the anorexia, and the depressive symptoms are already responding — there is no indication for dose escalation. **C** is incorrect because serotonin syndrome presents acutely with hyperthermia, clonus, agitation, and autonomic instability — none of which are described here. **D** is incorrect because tricyclic antidepressants carry significant risks in elderly patients (anticholinergic effects, cardiac conduction abnormalities, orthostatic hypotension, falls) and are listed on the Beers Criteria as potentially inappropriate; switching is not warranted when the current medication is effective.\n\n**Clinical Pearl:** In geriatric patients on SSRIs, always track weight serially — appetite suppression may be subtle but clinically consequential, even when depression is improving."
},
{
"q": "גבר בן 75 עם COPD מגיע עם confusion ועייפות. המשפחה מדווחת שהוא 'לא עצמו' ב-12 השעות האחרונות. סימנים חיוניים: HR 88, BP 140/85, RR 18, סטורציה 92% על O2 ביתי. מה האבחנה הסבירה ביותר ומה הפעולה המיידית המתאימה ביותר?",
"o": [
"Stroke; להזמין CT head STAT",
"Hypoactive delirium; לזהות ולטפל בגורם הבסיסי (infection, hypoxia וכו')",
"התקדמות דמנציה; אשפוז במסגרת סיעודית",
"הזדקנות תקינה; הרגעה בלבד"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
21
],
"q_en": "A 75-year-old man with COPD presents with confusion and lethargy. Family says he's been 'off' for the past 12 hours. Vital signs show HR 88, BP 140/85, RR 18, O2 sat 92% on home O2. What is the MOST LIKELY diagnosis and what is the most appropriate immediate action?",
"o_en": [
"Stroke; order STAT CT head",
"Hypoactive delirium; identify and treat underlying cause (infection, hypoxia, etc.)",
"Dementia progression; admit to memory care facility",
"Normal aging; reassurance only"
],
"e_en": "The correct answer is **B** because this presentation — acute onset of confusion and lethargy over 12 hours in an elderly patient with COPD — is classic for **hypoactive delirium**. Delirium is characterized by acute, fluctuating disturbance in attention and awareness, developing over hours to days, representing a change from baseline. In older adults, hypoactive delirium (characterized by lethargy, decreased responsiveness, and withdrawal) is far more common than the agitated hyperactive subtype, yet frequently underdiagnosed. Per Hazzard's Geriatric Medicine, delirium in elderly patients demands immediate identification of the precipitating cause — in a COPD patient, hypercapnia, hypoxia, infection (pneumonia, UTI), medication effects, or electrolyte disturbances are leading culprits. The O2 saturation of 92% on home oxygen suggests possible respiratory decompensation.\n\n**Answer A** is incorrect because while stroke must be considered, the gradual 12-hour onset with lethargy and no focal neurological deficits described makes delirium far more likely. Stroke typically presents with acute focal deficits. **Answer C** is incorrect because dementia is a chronic, progressive cognitive decline over months to years — not an acute 12-hour change. Acute confusion should never be attributed to dementia without ruling out delirium. **Answer D** is dangerously wrong; acute confusion is never \"normal aging.\"\n\n**Clinical Pearl:** Any acute change in mental status in an older adult is delirium until proven otherwise. Always use the CAM (Confusion Assessment Method) for rapid bedside screening."
},
{
"q": "אישה בת 65 הנוטלת warfarin בשל פרפור פרוזדורים מפתחת דלקת מפרקים. היא מתחילה לקחת ibuprofen 600 mg שלוש פעמים ביום באופן עצמאי. מדוע שילוב זה מסוכן במיוחד?",
"o": [
"Ibuprofen מגביר את מטבוליזם ה-warfarin ומפחית את האנטיקואגולציה",
"NSAIDs מעקרים warfarin מקשירה לחלבוני דם וגם מגבירים סיכון לדימום GI וגם גורמים לתפקוד כלייתי לקוי",
"Warfarin מעלה רמות NSAID וגורם לרעילות",
"אין אינטראקציה משמעותית; monitoring של INR מספיק"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
8,
41,
17
],
"q_en": "A 65-year-old woman taking warfarin for atrial fibrillation develops arthritis. She self-starts ibuprofen 600 mg three times daily. Why is this combination particularly dangerous?",
"o_en": [
"Ibuprofen increases warfarin metabolism, reducing anticoagulation",
"NSAIDs displace warfarin from protein binding AND increase GI bleeding risk AND renal dysfunction",
"Warfarin increases NSAID levels causing toxicity",
"No significant interaction; monitoring INR is sufficient"
],
"e_en": "The correct answer is **B** because the NSAID-warfarin interaction operates through multiple synergistic mechanisms, making it one of the most clinically dangerous drug combinations in geriatric medicine. First, NSAIDs like ibuprofen displace warfarin from albumin binding sites, transiently increasing free warfarin levels and anticoagulant effect. Second, NSAIDs inhibit cyclooxygenase-1 in gastric mucosa, impairing the protective prostaglandin barrier and dramatically increasing GI ulceration and bleeding risk — a risk compounded by concurrent anticoagulation. Third, NSAIDs reduce renal prostaglandin synthesis, causing sodium retention, decreased GFR, and impaired warfarin clearance, particularly dangerous in elderly patients with age-related renal decline. This triple-threat mechanism is emphasized in Hazzard's Geriatric Medicine in discussions of adverse drug interactions and polypharmacy in older adults.\n\n**A** is incorrect because ibuprofen does not increase warfarin metabolism; if anything, some NSAIDs inhibit CYP2C9, potentially *decreasing* warfarin metabolism and *increasing* anticoagulation. **C** is incorrect because warfarin does not significantly alter NSAID pharmacokinetics. **D** is dangerously wrong — simply monitoring INR is insufficient because GI bleeding risk from mucosal injury exists even with therapeutic INR levels, and the interaction is multifactorial.\n\n**Clinical Pearl:** In elderly patients on warfarin requiring analgesia, acetaminophen (≤2g/day) is preferred. If an NSAID is absolutely necessary, use the lowest dose for the shortest duration with gastroprotection and close renal monitoring."
},
{
"q": "על פי הנתונים האפידמיולוגיים הנוכחיים, מהי הסיבה המובילה לתמותה במבוגרים מעל גיל 65?",
"o": [
"infection/sepsis",
"דמנציה/אלצהיימר",
"מחלת לב (27%)",
"פציעות הקשורות ל-falls"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 1,
"ref": "Hazzard Ch 2 — DEMOGRAPHY AND EPIDEMIOLOGY· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
1,
17,
44
],
"q_en": "According to current epidemiologic data, what is the primary cause of death in older adults (65+ years)?",
"o_en": [
"Infection/sepsis",
"Dementia/Alzheimer disease",
"Heart disease (27%)",
"Fall-related injuries"
],
"e_en": "Heart disease remains the leading cause of death among adults aged 65 and older, accounting for approximately 27% of deaths in this population according to CDC and National Vital Statistics data. This reflects the cumulative burden of atherosclerosis, hypertension, heart failure, and arrhythmias that accelerate with aging. As Hazzard's Geriatric Medicine emphasizes, age-related cardiovascular changes — including arterial stiffening, left ventricular hypertrophy, and endothelial dysfunction — create a substrate for ischemic heart disease and heart failure, making cardiovascular mortality the dominant cause across virtually all older adult subgroups.\n\nInfection/sepsis (A) is a significant cause of morbidity and mortality in older adults due to immunosenescence and comorbidities, but it does not rank as the primary cause of death. Dementia/Alzheimer disease (B) is the fifth or sixth leading cause of death in this age group and is likely underreported on death certificates, but even with improved ascertainment it does not surpass heart disease. Fall-related injuries (D), while a major geriatric syndrome causing substantial morbidity, account for a much smaller proportion of deaths — unintentional injuries (including falls) collectively rank lower than heart disease, cancer, and cerebrovascular disease.\n\n**Clinical pearl:** The top three causes of death in older adults are heart disease, cancer, and cerebrovascular disease — a fact frequently tested. Remember that dementia deaths are systematically undercounted because dementia is often omitted as an underlying cause on death certificates."
},
{
"q": "אישה בת 74 עם היסטוריה של hip fracture מתחילה תהליך deprescribing: ה-benzodiazepine ארוך-הטווח שלה (flurazepam) מצומצם בהדרגה. אילו תוצאות צפויות להשתפר ביותר תוך 3-6 חודשים?",
"o": [
"סיכון falls ו-fracture, cognitive function, ערנות בשעות היום",
"איכות השינה (עשויה להחמיר באופן זמני)",
"שליטה ב-blood pressure",
"תיאבון ועלייה במשקל"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
4,
13
],
"q_en": "A 74-year-old woman with history of hip fracture is started on deprescribing: her long-acting benzodiazepine (flurazepam) is being tapered. Which outcomes would you expect MOST improvement in within 3-6 months?",
"o_en": [
"Falls and fracture risk, cognitive function, daytime alertness",
"Sleep quality (may worsen transiently)",
"Blood pressure control",
"Appetite and weight gain"
],
"e_en": "The correct answer is **A** because long-acting benzodiazepines like flurazepam (half-life exceeding 48–120 hours including active metabolites) are among the most hazardous medications in older adults. Their accumulation causes prolonged sedation, psychomotor impairment, impaired postural stability, and cognitive dulling — all directly contributing to falls, fractures, and pseudodementia-like presentations. Deprescribing these agents leads to measurable improvements in daytime alertness, cognitive performance (attention, processing speed, memory), and significantly reduced fall and fracture risk within 3–6 months. This aligns with Beers Criteria recommendations and is well-supported in Hazzard's Geriatric Medicine, which emphasizes that benzodiazepine-related fall risk is dose- and duration-dependent, and that tapering yields tangible functional benefits. Given this patient's hip fracture history, removing flurazepam addresses a major modifiable risk factor.\n\n**B** is not the *best* answer because while sleep quality may indeed transiently worsen (rebound insomnia), this is a temporary adverse consequence of tapering, not an \"improvement.\" It would be misleading to select this as the most expected beneficial outcome.\n\n**C** is incorrect because benzodiazepines have minimal clinically significant effects on blood pressure regulation; their withdrawal would not meaningfully improve blood pressure control.\n\n**D** is incorrect because while sedation can mildly suppress appetite, benzodiazepine deprescribing does not reliably produce meaningful improvements in appetite or weight gain.\n\n**Clinical Pearl:** Flurazepam is the prototypical \"never appropriate in elderly\" benzodiazepine due to its ultra-long half-life — always a high-yield Beers Criteria example on exams."
},
{
"q": "מהי כמות צריכת החלבון המומלצת למניעת sarcopenia במבוגרים קשישים?",
"o": [
"0.8 g/kg/day (זהה לצעירים)",
"1.0-1.2 g/kg/day",
"1.2-1.5 g/kg/day, במיוחד בשילוב עם resistance training",
">2.0 g/kg/day לכל הקשישים"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
9,
3,
36
],
"q_en": "What protein intake level is recommended to prevent sarcopenia in older adults?",
"o_en": [
"0.8 g/kg/day (same as younger adults)",
"1.0-1.2 g/kg/day",
"1.2-1.5 g/kg/day, especially with resistance training",
">2.0 g/kg/day for all older adults"
],
"e_en": "The correct answer is **C** because current evidence-based guidelines from the PROT-AGE study group and ESPEN recommend protein intake of **1.2–1.5 g/kg/day** for older adults at risk of sarcopenia, particularly when combined with resistance exercise. This higher intake is needed because aging is associated with anabolic resistance — the blunted muscle protein synthetic response to dietary amino acids and insulin signaling. Resistance training acts synergistically by sensitizing skeletal muscle to amino acid stimulation, enhancing muscle protein synthesis. Hazzard's Geriatric Medicine emphasizes that the combination of adequate protein and exercise is the cornerstone of sarcopenia prevention and management.\n\n**Option A** (0.8 g/kg/day) is the current RDA designed to prevent nitrogen balance deficiency in healthy younger adults, but this is increasingly recognized as insufficient for older adults to maintain muscle mass and function. **Option B** (1.0–1.2 g/kg/day) represents a reasonable baseline for *healthy* older adults without acute illness, but falls short of the optimal range for actively preventing sarcopenia, especially when exercise is incorporated. **Option D** (>2.0 g/kg/day) is excessive and may pose risks in older adults, particularly those with chronic kidney disease, without demonstrated additional benefit for muscle anabolism.\n\n**Clinical Pearl:** Protein distribution matters — spreading intake evenly across meals (25–30 g per meal) with leucine-rich sources optimizes muscle protein synthesis more effectively than consuming the majority at one meal."
},
{
"q": "אישה בת 84 מאובחנת עם ירידה קוגניטיבית מתקדמת. MMSE הוא 18/30. היא נוטלת donepezil לטיפול באלצהיימר. איזה תופעת לוואי של cholinesterase inhibitor היא הנפוצה ביותר ומדאיגה ביותר בחולה זו?",
"o": [
"Hypertension",
"Bradycardia ו-syncope",
"Hallucinations",
"Hyperglycemia"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
8
],
"q_en": "An 84-year-old woman is noted to have progressive cognitive decline. MMSE is 18/30. She is taking donepezil for Alzheimer disease. Which cholinesterase inhibitor side effect is MOST common and concerning in this patient?",
"o_en": [
"Hypertension",
"Bradycardia and syncope",
"Hallucinations",
"Hyperglycemia"
],
"e_en": "Cholinesterase inhibitors such as donepezil enhance cholinergic transmission by inhibiting acetylcholinesterase, thereby increasing acetylcholine levels at both central and peripheral synapses. Peripherally, this augmented vagal tone acts on cardiac muscarinic receptors, slowing the heart rate. In elderly patients, this parasympathomimetic effect makes **bradycardia and syncope** the most clinically significant adverse effects. Older adults are particularly vulnerable because of age-related changes in cardiac conduction, frequent co-administration of rate-lowering medications (beta-blockers, calcium channel blockers), and impaired baroreceptor reflexes, all of which compound the risk of hemodynamically significant bradycardia and falls. Hazzard's Geriatric Medicine emphasizes monitoring heart rate and fall risk when initiating or titrating cholinesterase inhibitors.\n\n**Hypertension (A)** is incorrect because cholinergic stimulation, if anything, tends to lower heart rate and blood pressure rather than raise it. **Hallucinations (C)** are not a recognized side effect of cholinesterase inhibitors; they are more characteristic of the disease itself or of anticholinergic or dopaminergic medications. **Hyperglycemia (D)** has no established association with cholinesterase inhibitor use.\n\n**Clinical Pearl:** In any elderly patient on a cholinesterase inhibitor who presents with syncope, unexplained falls, or dizziness, always check for bradycardia — an ECG and medication review are essential before attributing symptoms to orthostatic hypotension or other causes."
},
{
"q": "צוות Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) מזהה שירידה תפקודית אצל מטופל בן 77 נובעת בעיקר מדיכאון ולא מדמנציה. מה היתרון המרכזי של זיהוי זה?",
"o": [
"אבחנה של דמנציה חמורה יותר",
"דיכאון הוא POTENTIALLY REVERSIBLE; טיפול יכול לשקם את התפקוד",
"אין הבדל בניהול הטיפולי",
"דיכאון מצביע על צורך ב-antipsychotics"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2,
7
],
"q_en": "A Comprehensive Geriatric Assessment team identifies that a 77-year-old patient's functional decline is primarily due to depression rather than dementia. What is the major benefit of this identification?",
"o_en": [
"Diagnosis of dementia is more serious",
"Depression is POTENTIALLY REVERSIBLE; treatment can restore function",
"No difference in management",
"Depression indicates need for antipsychotics"
],
"e_en": "The correct answer is **B** because one of the cardinal principles of Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) is the identification of reversible contributors to functional decline. Depression in older adults is a classic example of a **potentially reversible** cause of disability. When depression mimics or coexists with cognitive impairment — sometimes termed \"pseudodementia\" — appropriate treatment with antidepressants, psychotherapy, or combined modalities can substantially restore cognitive and functional capacity. As emphasized in *Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology*, the CGA process is specifically designed to uncover treatable conditions that might otherwise be misattributed to irreversible processes like dementia, thereby changing the trajectory of care.\n\n**Option A** is incorrect because the clinical significance of a diagnosis is not determined by its perceived \"seriousness\" but by its treatability and impact on management. Dementia and depression are both serious conditions, but reversibility is the key distinguishing factor here. **Option C** is clearly wrong because distinguishing depression from dementia fundamentally changes management  antidepressant therapy versus cholinesterase inhibitors, and the prognosis differs markedly. **Option D** is incorrect because depression is treated with antidepressants and psychotherapy, not antipsychotics; prescribing antipsychotics inappropriately in older adults carries significant risks including sedation, falls, stroke, and mortality.\n\n**Clinical Pearl:** Always screen for depression in geriatric patients presenting with cognitive decline — the reversibility of \"depressive pseudodementia\" makes it one of the most important diagnoses not to miss in CGA."
},
{
"q": "על פי ה-2023 Beers Criteria, מה החשש העיקרי משימוש כרוני ב-opioids במבוגרים קשישים?",
"o": [
"Hypertension",
"Respiratory depression, cognitive impairment, falls, addiction, מוות מ-overdose (במיוחד בשילוב עם benzodiazepines)",
"Hypokalemia",
"עלייה ב-LDL cholesterol"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
14,
4
],
"q_en": "According to the 2023 Beers Criteria, what is the primary concern with chronic use of opioids in older adults?",
"o_en": [
"Hypertension",
"Respiratory depression, cognitive impairment, falls, addiction, overdose death (especially with benzodiazepines)",
"Hypokalemia",
"Elevated LDL cholesterol"
],
"e_en": "The correct answer is **B** because the 2023 AGS Beers Criteria explicitly identifies opioids as potentially inappropriate medications in older adults due to multiple serious risks. Chronic opioid use causes respiratory depression—particularly dangerous during sleep or in patients with obstructive sleep apnea—and cognitive impairment including delirium and sedation, which directly increase fall and fracture risk. Older adults are especially vulnerable due to age-related pharmacokinetic changes (decreased renal/hepatic clearance, increased fat distribution prolonging half-life). The Beers Criteria specifically warns against concurrent use of opioids with benzodiazepines, as this combination synergistically depresses the central nervous system, dramatically increasing the risk of overdose death. Addiction potential remains significant even in geriatric populations and is often underrecognized. As outlined in Hazzard's Geriatric Medicine, pain management in older adults requires a multimodal approach prioritizing non-opioid and non-pharmacologic strategies.\n\n**Answer A (hypertension)** is incorrect; opioids typically cause hypotension, not hypertension. **Answer C (hypokalemia)** is incorrect; electrolyte disturbances are not a recognized primary concern with opioid use. **Answer D (elevated LDL cholesterol)** is incorrect; opioids have no clinically meaningful effect on lipid profiles.\n\n**Clinical pearl:** Always perform an opioid risk assessment before prescribing in older adults, and never co-prescribe benzodiazepines with opioids unless absolutely unavoidable—this combination is the leading pharmacologic cause of preventable overdose deaths in the elderly."
},
{
"q": "גבר בן 71 מגיע עם ירידה בזיכרון, visual hallucinations, והליכה איטית ונגררת עם falls תכופים. מצוין כי יש לו REM sleep behavior disorder (acting out dreams). מהי האבחנה הסבירה ביותר של הדמנציה?",
"o": [
"אלצהיימר (הפרזנטציה השכיחה ביותר)",
"Vascular dementia",
"Lewy Body Dementia (visual hallucinations, parkinsonism, REM behavior disorder)",
"Frontotemporal dementia"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
40,
13
],
"q_en": "A 71-year-old man presents with memory loss, visual hallucinations, and slow shuffling gait with frequent falls. He is noted to have REM sleep behavior disorder (acting out dreams). What is the most likely dementia diagnosis?",
"o_en": [
"Alzheimer disease (most common presentation)",
"Vascular dementia",
"Lewy Body Dementia (visual hallucinations, parkinsonism, REM behavior disorder)",
"Frontotemporal dementia"
],
"e_en": "The correct answer is **C — Lewy Body Dementia (DLB)**. This presentation is classic: the triad of **fluctuating cognition, recurrent well-formed visual hallucinations, and spontaneous parkinsonism** (shuffling gait, falls) constitutes the core clinical features of DLB. REM sleep behavior disorder (RBD) is now recognized as a **core feature** in the revised McKeith criteria (2017) and is highly specific for synucleinopathies. RBD often precedes cognitive decline by years and strongly supports DLB over other dementias. The underlying pathology involves α-synuclein-containing Lewy bodies in cortical and brainstem neurons (Hazzard's, chapters on dementia and movement disorders; Harrison's Chapter 29).\n\n**Answer A (Alzheimer disease)** typically presents with progressive episodic memory loss and visuospatial dysfunction but lacks early prominent visual hallucinations, parkinsonism, and RBD. Hallucinations, when present, occur late in the disease course.\n\n**Answer B (Vascular dementia)** presents with stepwise cognitive decline, focal neurological deficits, and evidence of cerebrovascular disease on imaging — not hallucinations or RBD.\n\n**Answer D (Frontotemporal dementia)** is characterized by early personality changes, behavioral disinhibition, or progressive aphasia, typically presenting at a younger age (50s–60s), without parkinsonism or visual hallucinations as defining features.\n\n**Clinical Pearl:** If a patient with cognitive decline has visual hallucinations + parkinsonism + RBD, think DLB first — and avoid antipsychotics, which can cause severe neuroleptic sensitivity reactions in these patients."
},
{
"q": "מה הצפי הדמוגרפי ל-10 שנים קדימה לגבי אנשים בני 65+ בארצות הברית?",
"o": [
"יישאר על 16% הנוכחיים מהאוכלוסייה",
"יעלה לכ-20-23% מהאוכלוסייה",
"יירד עקב ירידה בתוחלת החיים",
"מבנה הגיל ישקף את הפצ'ות הנוכחית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 1,
"ref": "Hazzard Ch 2 — DEMOGRAPHY AND EPIDEMIOLOGY",
"tis": [
1
],
"q_en": "What is the 10-year demographic projection for persons aged 65+ in the United States?",
"o_en": [
"Remain at current 16% of population",
"Increase to approximately 20-23% of population",
"Decline due to decreased life expectancy",
"Age structure will mirror current distribution"
],
"e_en": "The correct answer is B because demographic projections from the U.S. Census Bureau consistently indicate that the proportion of adults aged 65 and older will rise significantly over the coming decade, driven primarily by the aging of the Baby Boom cohort (born 1946–1964). As outlined in Hazzard's *Principles of Geriatric Medicine and Gerontology*, the \"graying of America\" reflects the convergence of increased longevity, declining fertility rates, and the sheer size of the Baby Boom generation entering older adulthood. By the mid-2030s, projections place the 65+ population at roughly 20–23% of the total U.S. population, up from approximately 16–17% in recent years.\n\nAnswer A is incorrect because maintaining 16% would require demographic stagnation, ignoring the massive cohort effect of Baby Boomers aging into this category. Answer C is incorrect because, despite modest recent fluctuations in life expectancy (e.g., due to COVID-19 and the opioid crisis), overall long-term trends show continued gains in longevity; no credible projection forecasts a decline in the older adult population share. Answer D is incorrect because the age structure is actively shifting toward an older distribution — the dependency ratio is rising, and the population pyramid is becoming increasingly rectangular or even inverted at the top.\n\n**Clinical Pearl:** Understanding demographic trends is essential for workforce planning, as the growing 65+ population will dramatically increase demand for geriatric-trained clinicians and age-friendly healthcare systems."
},
{
"q": "אישה בת 78 מדווחת על איבוד שתן במאמץ (ריצה, שיעול). היא מכחישה urgency פתאומי או nocturia. איזה כלי סקירה יבדיל בצורה הטובה ביותר את סוג ה-incontinence שלה במסגרת primary care?",
"o": [
"מדידת post-void residual",
"שאלון 3IQ",
"Urodynamic testing",
"Cystometrogram"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11
],
"q_en": "An 78-year-old woman reports losing urine on exertion (running, coughing). She denies sudden urgency or nocturia. Which screening instrument would best differentiate her incontinence type in primary care?",
"o_en": [
"Post-void residual measurement",
"3IQ questionnaire",
"Urodynamic testing",
"Cystometrogram"
],
"e_en": "The **3-Incontinence Questions (3IQ) questionnaire** is a validated, brief screening tool specifically designed for primary care to differentiate stress incontinence from urge incontinence without invasive testing. It asks about the circumstances of urine loss (e.g., with physical activity versus with urgency) and has demonstrated good sensitivity and specificity for categorizing incontinence type, making it ideal for initial evaluation in this clinical scenario. Hazzard's Geriatric Medicine emphasizes that the initial assessment of urinary incontinence should rely on history-based tools and simple office evaluations before considering specialized testing, aligning with the principle of a stepwise, least-invasive approach.\n\n**Post-void residual measurement (A)** assesses bladder emptying and is useful for detecting overflow incontinence or urinary retention, but it does not differentiate between stress and urge incontinence. **Urodynamic testing (C)** is a comprehensive invasive study reserved for complex or refractory cases, not first-line screening in primary care. Similarly, **cystometrogram (D)** is a specific component of urodynamic testing that measures detrusor pressure-volume relationships; it is invasive, requires specialized equipment, and is inappropriate as a screening tool when a simple questionnaire can achieve the diagnostic goal.\n\n**Clinical pearl:** In geriatric primary care, the 3IQ questionnaire allows rapid classification of incontinence type, guiding initial management (e.g., pelvic floor exercises for stress incontinence) without the cost, discomfort, or delays of invasive testing."
},
{
"q": "גבר בן 72 עם COPD, מאושפז, מפתח pressure injury בדרגה 2 על העצה (sacrum) ביום השלישי לאשפוז. על פי הנחיות הנוכחיות למניעת pressure injuries, מהי ההתערבות החשובה ביותר למניעת התקדמות?",
"o": [
"משחה אנטיביוטית מקומית",
"Pressure redistribution (הפיכת המטופל כל שעתיים)",
"תוספת תזונתית עם ויטמין C",
"Enzymatic debridement"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES· Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
10
],
"q_en": "A 72-year-old man with COPD admitted to hospital develops stage 2 pressure injury on his sacrum by day 3 of admission. According to current pressure injury prevention guidelines, what is the most important intervention to prevent progression?",
"o_en": [
"Topical antibiotic ointment",
"Pressure redistribution (turning every 2 hours)",
"Nutritional supplementation with vitamin C",
"Enzymatic debridement"
],
"e_en": "The correct answer is **B** because pressure redistribution through regular repositioning (every 2 hours) is the cornerstone of both prevention and management of pressure injuries at all stages. Sustained pressure over bony prominences causes tissue ischemia and necrosis; relieving this pressure is the single most critical modifiable factor. Guidelines from the National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) and principles outlined in *Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology* (chapters on immobility and skin disorders in older adults) consistently emphasize that offloading pressure is the primary intervention. Specialty support surfaces combined with scheduled turning protocols directly address the underlying pathophysiology.\n\n**A is incorrect** because topical antibiotics are not indicated for a stage 2 pressure injury without signs of clinical infection. Routine antibiotic application promotes resistance and does not address the cause of injury progression. **C is incorrect** because while nutritional optimization (including protein, calories, and micronutrients) plays a supportive role in wound healing, vitamin C supplementation alone is insufficient and is not the *most important* intervention—it does not address the mechanical etiology. **D is incorrect** because enzymatic debridement is used for wounds with necrotic tissue (stages 3–4 or unstageable injuries); a stage 2 injury presents as a partial-thickness wound with intact or ruptured serum-filled blister, not requiring debridement.\n\n**Clinical pearl:** On exams, when asked about the \"most important\" pressure injury intervention, always prioritize pressure offloading over adjunctive measures—addressing the root cause takes precedence."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם T-score של -2.8 ב-DEXA scan וללא fractures קודמים, עם FRAX המחשב סיכון עשר-שנתי ל-hip fracture של 2.8% וסיכון ל-major osteoporotic fracture של 19%. האם היא עומדת בקריטריונים לטיפול תרופתי?",
"o": [
"לא, כי סיכון ה-hip fracture נמוך מסף ה-3%",
"כן, כי סיכון ה-major fracture מעל סף ה-20%",
"לא, כי אין לה fracture קודם",
"כן, כי ה-T-score נמוך מ-2.5-"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15
],
"q_en": "A 76-year-old woman with T-score of -2.8 on DEXA scan and no prior fractures has FRAX calculated 10-year hip fracture risk of 2.8% and major osteoporotic fracture risk of 19%. Does she meet criteria for pharmacological treatment?",
"o_en": [
"No, because hip fracture risk is below 3% threshold",
"Yes, because major fracture risk is above 20% threshold",
"No, because she has no prior fracture",
"Yes, because T-score is below -2.5"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThe correct answer is **Yes, because T-score is below -2.5**.\n\nAccording to the **National Osteoporosis Foundation (NOF)** guidelines referenced in *Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 8th edition*, pharmacological treatment for osteoporosis is indicated when:\n\n1. **T-score ≤ -2.5** at the femoral neck, total hip, or lumbar spine\n2. Prior **osteoporotic fracture** (hip or vertebral)\n3. **Osteopenia** (T-score between -1.0 and -2.5) with FRAX 10-year probability ≥3% for hip fracture OR ≥20% for major osteoporotic fracture\n\nThis patient has a **T-score of -2.8**, which meets the **diagnostic criteria for osteoporosis** and automatically qualifies her for pharmacological intervention, regardless of FRAX scores or fracture history.\n\n**Option 0 and 1 are incorrect** because FRAX thresholds only apply to patients with **osteopenia**, not established osteoporosis. **Option 2 is incorrect** because prior fracture is not required when T-score criteria are met. The T-score threshold is an independent indication that supersedes the need for risk calculator assessment. This patient should be offered **bisphosphonates**, **denosumab**, or other appropriate osteoporosis therapy."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם HFrEF (LVEF 28%) ו-CKD (eGFR 35) מתחיל טיפול ב-lisinopril 10 mg ביום, carvedilol 25 mg פעמיים ביום, ו-spironolactone 12.5 mg ביום. איזה ממצא יצריך התאמת מינון של spironolactone?",
"o": [
"אשלגן בסרום 4.8 mEq/L",
"אשלגן בסרום 5.4 mEq/L",
"BUN 35 mg/dL",
"קריאטינין 1.8 mg/dL"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
18,
24,
8
],
"q_en": "An 82-year-old man with HFrEF (LVEF 28%) and chronic kidney disease (eGFR 35) is started on lisinopril 10 mg daily, carvedilol 25 mg BID, and spironolactone 12.5 mg daily. Which finding would warrant dose adjustment of spironolactone?",
"o_en": [
"Serum potassium 4.8 mEq/L",
"Serum potassium 5.4 mEq/L",
"BUN 35 mg/dL",
"Creatinine 1.8 mg/dL"
],
"e_en": "The correct answer is **B** because a serum potassium of 5.4 mEq/L exceeds the threshold (generally >5.0–5.5 mEq/L) at which spironolactone dose reduction or discontinuation is recommended, particularly in a patient already at high risk for hyperkalemia. This patient has three independent risk factors: HFrEF, CKD (eGFR 35), and concurrent ACE inhibitor use — all of which impair potassium excretion. The landmark RALES trial demonstrated mortality benefit with spironolactone in HFrEF, but subsequent real-world data showed increased hyperkalemia-related hospitalizations and deaths when potassium monitoring was inadequate. Per guidelines (Hazzard's, Chapter on Heart Failure in the Elderly; ACC/AHA HF guidelines), potassium should be checked within 1 week of initiation and the drug reduced or held if K⁺ exceeds 5.0–5.5 mEq/L.\n\n**Answer A** is incorrect because a potassium of 4.8 mEq/L, while requiring close monitoring in this high-risk patient, remains within acceptable range and does not mandate dose adjustment. **Answer C** is incorrect because a BUN of 35 mg/dL is mildly elevated and common in CKD/HF patients on diuretics; it alone does not trigger spironolactone adjustment. **Answer D** is incorrect because a creatinine of 1.8 mg/dL is consistent with his known CKD (eGFR 35) and represents his baseline — not a new deterioration requiring dose change.\n\n**Clinical Pearl:** In elderly patients on RAAS inhibitor combinations, check potassium and creatinine within 3–7 days of starting or adjusting spironolactone, and hold if K⁺ ≥5.5 mEq/L."
},
{
"q": "אישה בת 68 מתייצגת עם כאב ברך מחמיר בפעילות במשך 3 חודשים, נוקשות בוקר הנמשכת 20 דקות, ו-crepitus בבדיקה. היא מכחישה תסמינים סיסטמיים. X-ray מראה אוסטאופיטים והיצרות מרווח המפרק. מהי ההתערבות הראשונית המבוססת-ראיות ביותר?",
"o": [
"הזרקה intra-articular של corticosteroid",
"ירידה במשקל (10 ליברות) ופעילות אירובית",
"NSAIDs כמונותרפיה",
"הפניה מיידית להחלפת ברך"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS · Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
16
],
"q_en": "A 68-year-old woman presents with 3-month history of worsening knee pain with activity, morning stiffness lasting 20 minutes, and crepitus on examination. She denies systemic symptoms. X-ray shows osteophytes and joint space narrowing. What is the most evidence-based initial intervention?",
"o_en": [
"Intra-articular corticosteroid injection",
"Weight loss (10 lb) and aerobic exercise",
"NSAIDs as monotherapy",
"Immediate referral for knee replacement"
],
"e_en": "The correct answer is **B** because current evidence-based guidelines (ACR/AAFP 2019, OARSI) strongly recommend weight management and exercise as **first-line treatment** for knee osteoarthritis (OA). Even modest weight loss of approximately 10 pounds (5% of body weight) significantly reduces joint loading forces — each pound lost equates to roughly 4 pounds of reduced knee joint reactive force. Aerobic and strengthening exercises improve pain, function, and stiffness with effect sizes comparable to NSAIDs but with broader health benefits and fewer risks. Hazzard's Geriatric Medicine emphasizes non-pharmacologic interventions as the cornerstone of OA management in older adults, given the cumulative risks of medications in this population.\n\n**Answer A** (intra-articular corticosteroids) provides short-term relief (weeks) but is not a first-line intervention; guidelines recommend it for acute flares or when oral therapies fail. Repeated injections may accelerate cartilage loss. **Answer C** (NSAIDs as monotherapy) carries significant risks in a 68-year-old — GI bleeding, renal impairment, and cardiovascular events — and should be used at the lowest effective dose for the shortest duration, always alongside non-pharmacologic measures, never as sole therapy. **Answer D** (immediate knee replacement) is premature; surgical referral is reserved for patients who have failed conservative management with significant functional limitation.\n\n**Clinical Pearl:** In geriatric OA management, always \"exercise before pills, pills before procedures.\" Non-pharmacologic strategies should precede and accompany all pharmacologic interventions."
},
{
"q": "בן/בת 80 עם עצירות הנוטל/ת מורפין כרוני לכאבי סרטן מפתח/ת אימפקציה פקאלית. איזה מנגנון מסביר את העצירות הנגרמת מ-opioid?",
"o": [
"עלייה בהפרשת חומצה קיבתית",
"אגוניזם לרצפטור mu במערכת העיכול הגורם לירידה במוטיליות",
"עיכוב הפרשת אנזימי לבלב",
"גירוי ישיר של הוושט"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION· Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
12,
14,
8
],
"q_en": "An 80-year-old with constipation on chronic morphine for cancer pain develops impaction. Which mechanism explains opioid-induced constipation?",
"o_en": [
"Increased gastric acid secretion",
"Mu-receptor agonism in GI tract reducing motility",
"Inhibition of pancreatic enzyme secretion",
"Direct esophageal irritation"
],
"e_en": "The correct answer is **B** because opioids like morphine act on mu (μ) receptors located throughout the enteric nervous system, particularly in the myenteric and submucosal plexuses. Activation of these peripheral mu-receptors inhibits acetylcholine release from excitatory motor neurons, decreasing peristaltic contractions, increasing non-propulsive segmental contractions, raising sphincter tone, and reducing intestinal fluid secretion. This combination prolongs transit time and increases water absorption, producing hard, dry stool and ultimately fecal impaction. As described in Hazzard's Geriatric Medicine, opioid-induced constipation (OIC) is one of the most common and persistent adverse effects of opioid therapy in older adults, and unlike sedation or nausea, tolerance to constipation rarely develops. This is why prophylactic bowel regimens are essential when initiating opioids in elderly patients.\n\n**A** is incorrect because opioids actually *decrease* gastric acid secretion and delay gastric emptying; increased acid secretion is not the mechanism of constipation. **C** is incorrect because while opioids may modestly affect pancreatic secretion, this is not the primary or clinically relevant mechanism underlying OIC. **D** is incorrect because direct esophageal irritation is associated with medications like bisphosphonates or doxycycline, not opioids, and has no relation to constipation.\n\n**Clinical Pearl:** Always initiate a stimulant laxative (e.g., senna) ± osmotic agent when starting opioids in geriatric patients. Peripherally acting mu-opioid receptor antagonists (PAMORAs) like methylnaltrexone are reserved for refractory OIC."
},
{
"q": "גבר בן 74 מגיע עם תלונות על אינסומניה. הרופא שלו רושם לו lorazepam 0.5 mg לפני השינה. על סמך העדויות הגריאטריות, איזו תופעת לוואי מעוררת את הדאגה הגדולה ביותר?",
"o": [
"עלייה בתיאבון ועלייה במשקל",
"Delirium ועלייה בסיכון ל-falls (עלייה של 50%)",
"ישנוניות יום קבועה ובלתי הפיכה",
"Myocardial infarction"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
4,
5
],
"q_en": "A 74-year-old man presents with insomnia. His physician prescribes lorazepam 0.5 mg at bedtime. Based on geriatric evidence, which adverse effect is of greatest concern?",
"o_en": [
"Increased appetite and weight gain",
"Delirium and increased fall risk (50% increase)",
"Permanent daytime somnolence",
"Myocardial infarction"
],
"e_en": "The correct answer is **B** because benzodiazepines, including lorazepam, are among the most well-established contributors to delirium and falls in older adults. As outlined in Hazzard's Geriatric Medicine and the AGS Beers Criteria, benzodiazepines increase fall risk by approximately 50% in elderly patients through their effects on sedation, impaired balance, psychomotor slowing, and cognitive clouding. The GABAergic mechanism that provides anxiolysis and sleep induction simultaneously depresses arousal pathways and cerebellar coordination, creating a dangerous combination in aging brains already vulnerable to delirium due to diminished cognitive reserve. This is precisely why benzodiazepines appear on the Beers Criteria as potentially inappropriate medications for older adults regardless of duration.\n\n**A** is incorrect because benzodiazepines are not associated with significant appetite stimulation or weight gain; this profile is more characteristic of mirtazapine or certain antipsychotics. **C** is incorrect because while residual daytime sedation can occur with benzodiazepines, it is not \"permanent\" — it resolves with drug discontinuation, and the far greater concern is acute harm from falls and delirium rather than somnolence per se. **D** is incorrect because benzodiazepines have no established direct cardiotoxic mechanism causing myocardial infarction; this adverse effect is not a recognized risk of this drug class.\n\n**Clinical Pearl:** The Beers Criteria strongly recommend avoiding all benzodiazepines in older adults for insomnia treatment. Preferred first-line approaches include cognitive-behavioral therapy for insomnia (CBT-I)."
},
{
"q": "אישה בת 71 עם hypertension מתחילה טיפול ב-amlodipine 5 מ\"ג ביום עם יעד BP <130/80. לאחר 4 שבועות, ה-BP שלה הוא 118/68 והיא מדווחת על סחרחורת עם עמידה. מה החשש הפיזיולוגי בקרב מבוגרים ברמת BP זו?",
"o": [
"סיכון לבצקת ריאות",
"Hypoperfusion לאיברי מטרה (J-curve effect)",
"Hyperkalemia",
"Acute coronary syndrome"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 19,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION · Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
19,
17
],
"q_en": "A 71-year-old woman with hypertension is initiated on amlodipine 5 mg daily with goal BP <130/80. After 4 weeks, her BP is 118/68 and she reports dizziness upon standing. What is the physiological concern in older adults at this BP level?",
"o_en": [
"Pulmonary edema risk",
"End-organ hypoperfusion (J-curve effect)",
"Hyperkalemia",
"Acute coronary syndrome"
],
"e_en": "The correct answer is **B** because older adults are particularly vulnerable to the J-curve phenomenon, wherein excessively low blood pressure — especially diastolic pressure below 60-65 mmHg — can compromise perfusion to critical vascular beds, notably the coronary arteries (which fill during diastole), brain, and kidneys. This patient's diastolic BP of 68 mmHg approaches this threshold, and her orthostatic dizziness suggests cerebral hypoperfusion. As described in Hazzard's Geriatric Medicine, aging produces arterial stiffening with widened pulse pressure, impaired baroreceptor reflexes, and reduced cerebral autoregulation, making older adults especially susceptible to hypoperfusion injury even at BP values considered \"normal\" in younger patients. The J-curve concept holds that cardiovascular event risk, after declining with BP reduction, paradoxically rises again when BP is lowered too aggressively.\n\n**A (Pulmonary edema)** is incorrect because low blood pressure does not cause pulmonary edema; rather, it suggests reduced preload/afterload, which would decrease pulmonary congestion. **C (Hyperkalemia)** is incorrect because amlodipine is a calcium channel blocker with no significant effect on potassium homeostasis — this concern applies to ACE inhibitors, ARBs, or potassium-sparing diuretics. **D (Acute coronary syndrome)** is incorrect as a primary physiological concern here; while coronary hypoperfusion from the J-curve could theoretically precipitate ischemia, ACS is an acute event rather than the underlying physiological mechanism being described.\n\n**Clinical Pearl:** In geriatric patients, always reassess for orthostatic symptoms when systolic BP drops below 120 or diastolic below 65 mmHg — \"lower is not always better\" in the elderly."
},
{
"q": "מטופל בן 84 עם diastolic dysfunction מתייצג עם קוצר נשימה במאמץ, orthopnea, ו-ejection fraction תקין (56%). אקוקרדיוגרפיה מאשרת לחצי מילוי מוגברים. איזה מהאמירות הבאות לגבי הטיפול נכונה?",
"o": [
"SGLT-2 inhibitors הם קו ראשון ומפחיתים תמותה",
"אין תרופות שהוכחו כמפחיתות תמותה; הטיפול מתמקד בניהול סימפטומים ושליטה ב-BP",
"ACE-i monotherapy מונע התקדמות המחלה",
"יש להימנע מ-diuretics בשל סיכון של orthostatic hypotension"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
18
],
"q_en": "An 84-year-old with diastolic dysfunction presents with dyspnea on exertion, orthopnea, and normal left ventricular ejection fraction (56%). Echocardiography confirms elevated filling pressures. Which statement about treatment is correct?",
"o_en": [
"SGLT2 inhibitors are first-line and reduce mortality",
"No mortality-reducing medications exist; focus on symptom management and BP control",
"ACE-I monotherapy prevents disease progression",
"Diuretics should be avoided due to orthostatic risk"
],
"e_en": "The correct answer is **B** because heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) — defined by symptoms of heart failure with LVEF ≥50% and evidence of elevated filling pressures — remains a condition for which no pharmacotherapy has conclusively demonstrated mortality reduction in major randomized trials. Management therefore centers on symptom relief (primarily with diuretics for congestion), blood pressure optimization, heart rate control, and treatment of comorbidities such as atrial fibrillation, obesity, and coronary artery disease. This aligns with principles outlined in Hazzard's Geriatric Medicine regarding the management of diastolic heart failure in older adults, emphasizing volume management and comorbidity control.\n\n**Answer A** is incorrect because, while SGLT2 inhibitors (e.g., empagliflozin in EMPEROR-Preserved) have shown reduction in heart failure hospitalizations in HFpEF, they have **not** demonstrated a statistically significant mortality benefit. Labeling them as \"first-line mortality-reducing\" therapy overstates current evidence.\n\n**Answer C** is incorrect because ACE inhibitors have not been shown to prevent disease progression or improve outcomes in HFpEF (unlike in HFrEF), as demonstrated in trials like PEP-CHF and CHARM-Preserved (for ARBs).\n\n**Answer D** is incorrect because diuretics are the cornerstone of congestion relief in HFpEF. While orthostatic hypotension requires monitoring in elderly patients, avoiding diuretics entirely would worsen symptoms.\n\n**Clinical Pearl:** HFpEF is predominantly a disease of older adults; always address the \"phenotype\" — hypertension, obesity, AF, renal dysfunction — rather than relying on a single drug class."
},
{
"q": "גבר בן 75 סובל מכאב כרוני עקב נוירופתיה סוכרתית. בבדיקה פיזיקלית: היעדר רפלקסי קרסול ואובדן תחושה עד אמצע השוק. איזו קומבינציה תרופתית מהווה את הטיפול הקו ראשון המתאים ביותר?",
"o": [
"Morphine 15 mg Q6H ו-NSAIDs",
"Gabapentin 300-1200 mg TID ו-acetaminophen PRN",
"Tramadol 100 mg TID ו-topical lidocaine",
"Morphine extended-release ו-doxepin"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
22,
8
],
"q_en": "A 75-year-old man has chronic pain from diabetic neuropathy. Physical examination shows absent ankle reflexes and sensory loss to mid-shin. Which medication combination is most appropriate first-line therapy?",
"o_en": [
"Morphine 15 mg Q6H and NSAIDs",
"Gabapentin 300-1200 mg TID and acetaminophen PRN",
"Tramadol 100 mg TID and topical lidocaine",
"Morphine extended-release and doxepin"
],
"e_en": "The correct answer is **B** because gabapentin is a well-established first-line agent for diabetic peripheral neuropathy, recommended by multiple guidelines including the American Diabetes Association and American Geriatrics Society (AGS) Beers Criteria-informed guidance. Gabapentin works by binding α2δ subunits of voltage-gated calcium channels, reducing excitatory neurotransmitter release and attenuating central sensitization. Pairing it with acetaminophen PRN provides safe adjunctive analgesia for breakthrough pain. In older adults, this combination offers favorable safety, as emphasized in Hazzard's Geriatric Medicine regarding neuropathic pain management principles prioritizing efficacy with minimal adverse effects.\n\n**Answer A** is incorrect because initiating scheduled morphine as first-line therapy violates geriatric prescribing principles — opioids carry significant risks of falls, sedation, constipation, and respiratory depression in elderly patients. NSAIDs are explicitly flagged by the AGS Beers Criteria as potentially inappropriate in older adults due to gastrointestinal bleeding, renal injury, and cardiovascular risk. Neither drug addresses neuropathic pain mechanisms effectively.\n\n**Answer C** is incorrect because tramadol 100 mg TID is a high starting dose in a 75-year-old, carries seizure risk, serotonin syndrome potential, and is not considered first-line for neuropathic pain. Topical lidocaine may be adjunctive but is not primary therapy for diffuse neuropathy.\n\n**Answer D** is incorrect because morphine extended-release is inappropriate first-line, and doxepin (a tricyclic antidepressant) is listed on the Beers Criteria as potentially inappropriate due to strong anticholinergic properties, sedation, orthostatic hypotension, and cardiac conduction risks.\n\n**Clinical Pearl:** In geriatric neuropathic pain, always start with gabapentinoids or duloxetine first-line, titrate slowly (\"start low, go slow\"), and avoid opioids and Beers-listed medications whenever possible."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם היסטוריה של infarction שקט ו-CAD יציב מטופלת ב-aspirin 81 mg ליום, atorvastatin 80 mg, ו-lisinopril. ה-troponin וה-EKG שלה ללא שינוי מה-baseline בביקור המרפאה. מה הצעד הבא בניהול?",
"o": [
"הפסקת כל התרופות ומעקב אחר תסמינים",
"המשך הטיפול הנוכחי; reassessment בעוד 6 חודשים",
"הוספת P2Y12 inhibitor (clopidogrel) למניעה משנית",
"מעבר ל-high-intensity statin (rosuvastatin 40 mg)"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17
],
"q_en": "A 79-year-old woman with silent myocardial infarction history and stable CAD is on aspirin 81 mg daily, atorvastatin 80 mg, and lisinopril. Her troponin and EKG are unchanged from baseline at clinic visit. What is her next management step?",
"o_en": [
"Discontinue all medications and observe for symptoms",
"Continue current therapy; reassess in 6 months",
"Add a P2Y12 inhibitor (clopidogrel) for secondary prevention",
"Switch to high-intensity statin (rosuvastatin 40 mg)"
],
"e_en": "This patient has stable coronary artery disease (CAD) with a history of silent myocardial infarction and is already on guideline-directed medical therapy (GDMT): aspirin for antiplatelet prophylaxis, high-intensity statin (atorvastatin 80 mg), and an ACE inhibitor. Her troponin and EKG are at baseline, confirming clinical stability. The correct approach is to **continue current therapy and reassess periodically**, consistent with ACC/AHA guidelines for chronic stable ischemic heart disease, which recommend maintaining optimal medical therapy with regular follow-up (typically every 6–12 months) when patients are stable.\n\n**Option A** is dangerous — discontinuing medications in a patient with established CAD removes proven mortality-reducing therapies (aspirin, statin, ACE inhibitor) and would increase risk of recurrent ischemic events. **Option C** is incorrect because dual antiplatelet therapy (DAPT) with a P2Y12 inhibitor is indicated after acute coronary syndromes or percutaneous intervention, not for long-term management of stable CAD remote from an event. The CHARISMA trial showed no net benefit of adding clopidogrel to aspirin in stable patients. **Option D** is unnecessary because atorvastatin 80 mg is already a high-intensity statin per ACC/AHA cholesterol guidelines; switching to rosuvastatin 40 mg offers no clear additional benefit and is a lateral move within the same intensity class.\n\n**Clinical Pearl:** In stable elderly CAD patients, the principle is \"don't fix what isn't broken\" — maintain GDMT, monitor for side effects (myalgias, renal function, hyperkalemia), and reassess periodically rather than escalating therapy without indication."
},
{
"q": "אישה בת 73 עם אוסטאופורוזיס המטופלת ב-alendronate 70 mg שבועי במשך 7 שנים מגיעה עם fracture סובטרוכנטרי של הפמור ללא טראומה. מה ההסבר הסביר ביותר?",
"o": [
"תוספת vitamin D לא מספקת",
"Atypical femoral fracture עקב טיפול ממושך ב-bisphosphonate",
"גרורות סרטניות לעצם",
"Hyperparathyroidism"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15,
8
],
"q_en": "A 73-year-old woman with osteoporosis treated with alendronate 70 mg weekly for 7 years presents with nontraumatic subtrochanteric femur fracture. What is the most likely explanation?",
"o_en": [
"Inadequate vitamin D supplementation",
"Atypical femoral fracture from prolonged bisphosphonate therapy",
"Metastatic cancer to bone",
"Hyperparathyroidism"
],
"e_en": "The correct answer is **B** because prolonged bisphosphonate use (typically >5 years) is strongly associated with atypical femoral fractures (AFFs), which characteristically occur in the subtrochanteric or diaphyseal region of the femur with minimal or no trauma. Bisphosphonates suppress osteoclast-mediated bone resorption, and over time this leads to excessive suppression of bone turnover (\"adynamic bone\"), impairing the normal remodeling process that repairs microdamage. This accumulation of microcracks predisposes to stress fractures in cortical bone under mechanical load. AFFs have distinctive radiographic features including transverse fracture lines, cortical thickening, and beaking. Hazzard's Geriatric Medicine and the ASBMR task force emphasize the importance of drug holidays after 5 years of bisphosphonate therapy to mitigate this risk.\n\n**A** is incorrect because inadequate vitamin D would more likely cause osteomalacia or worsen generalized osteoporosis rather than produce a characteristic subtrochanteric fracture pattern. **C** is incorrect because metastatic bone disease typically presents with lytic or blastic lesions visible on imaging, often with a known primary malignancy and pain preceding fracture. **D** is incorrect because hyperparathyroidism causes generalized bone loss, preferentially affecting cortical bone, but does not produce the specific subtrochanteric fracture pattern seen with bisphosphonate-related adynamic bone.\n\n**Clinical Pearl:** Always consider a bisphosphonate drug holiday after 3–5 years of therapy, reassessing fracture risk to balance benefits against AFF risk."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם sleep apnea (AHI 42) סובל מ-hypertension שאינו נשלט למרות שלושה תרופות (SBP 155/92). טיפול ב-sleep apnea צפוי להפחית את ה-SBP בכמה?",
"o": [
"2-4 mmHg",
"8-10 mmHg",
"15-20 mmHg",
">25 mmHg"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 13,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
13,
19
],
"q_en": "An 81-year-old with sleep apnea (AHI 42) has hypertension poorly controlled despite three agents (SBP 155/92). Treatment of sleep apnea would be expected to reduce SBP by approximately how much?",
"o_en": [
"2-4 mmHg",
"8-10 mmHg",
"15-20 mmHg",
">25 mmHg"
],
"e_en": "The correct answer is **C (15-20 mmHg)** because this patient has **resistant hypertension** combined with **severe obstructive sleep apnea** (AHI 42), a combination where CPAP therapy yields the greatest blood pressure reductions. In patients with resistant hypertension (uncontrolled BP despite ≥3 agents), OSA is the most common secondary cause, and treatment with CPAP has been shown to reduce SBP by approximately 15-20 mmHg in this specific subgroup. The mechanism involves attenuation of nocturnal sympathetic surges, reduced intermittent hypoxia-driven endothelial dysfunction, and decreased aldosterone levels. Hazzard's Geriatric Medicine emphasizes that OSA-related hypertension in older adults is particularly responsive to CPAP when AHI is high and hypertension is treatment-resistant.\n\n**Answer A (2-4 mmHg)** reflects the modest reductions seen in **unselected** or **mild OSA** populations with controlled hypertension — the average effect across all-comers in meta-analyses, not the resistant hypertension subgroup. **Answer B (8-10 mmHg)** is closer to reductions seen in moderate OSA with suboptimally controlled (but not truly resistant) hypertension. **Answer D (>25 mmHg)** overestimates the expected benefit; reductions this large would be unusual even in ideal responders and are not supported by trial data.\n\n**Clinical Pearl:** Always screen for OSA in resistant hypertension — it is the most common identifiable contributor, and CPAP yields clinically meaningful BP reductions disproportionate to those seen in the general OSA population."
},
{
"q": "גבר בן 70 עם eGFR 25 הנוטל opioid analgesics מפתח עצירות קשה. איזו התערבות הכי בטוחה לייזום?",
"o": [
"Stimulant laxatives (senna) יומי",
"Osmotic laxative (polyethylene glycol) בשילוב methylnaltrexone",
"Docusate stool softener כמונותרפיה",
"High-dose bisacodyl"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
24,
14
],
"q_en": "A 70-year-old with eGFR 25 on opioid analgesics develops severe constipation. Which is the safest intervention to initiate?",
"o_en": [
"Stimulant laxatives (senna) daily",
"Osmotic laxative (polyethylene glycol) plus methylnaltrexone",
"Docusate stool softener monotherapy",
"High-dose bisacodyl"
],
"e_en": "The correct answer is B because this combination addresses opioid-induced constipation (OIC) through complementary mechanisms while maintaining renal safety. Polyethylene glycol (PEG) is an osmotic laxative that is not systemically absorbed and does not require renal dose adjustment, making it ideal in advanced CKD (eGFR 25). Methylnaltrexone is a peripherally acting mu-opioid receptor antagonist (PAMORA) that specifically reverses opioid-mediated gut dysmotility without crossing the blood-brain barrier, thus preserving analgesia. Per Hazzard's Geriatric Medicine, PAMORAs are recommended when conventional laxatives alone are insufficient for OIC, and methylnaltrexone has established safety data in patients with renal impairment (with dose adjustment). This dual approach targets both the general constipation burden and the opioid-specific mechanism.\n\nAnswer A is suboptimal because daily stimulant laxatives like senna, while commonly used, can cause electrolyte disturbances (hypokalemia, hyponatremia) particularly dangerous in CKD, and do not address the opioid receptor-mediated component. Answer C is incorrect because docusate monotherapy has been shown in multiple studies to be ineffective for significant constipation—it is a weak stool softener with minimal clinical benefit, especially inadequate for OIC. Answer D is incorrect because high-dose bisacodyl can provoke severe cramping, electrolyte derangements, and dehydration, all particularly hazardous in an elderly patient with advanced CKD.\n\n**Clinical Pearl:** In geriatric patients with OIC and CKD, always combine a non-absorbed osmotic laxative with a PAMORA for mechanistically targeted, renally safe management."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם atrial fibrillation ו-acute ischemic stroke מגיע 3.5 שעות מתחילת הסימפטומים. NIHSS 14, CT ראש ללא hemorrhage. איזה מהמשפטים הבאים הוא המדויק ביותר?",
"o": [
"גיל >80 הוא contraindication ל-IV-tPA",
"IV-tPA מיועד ויש לתת אותו",
"Mechanical thrombectomy הוא contraindicated בגלל גיל",
"יש להתחיל anticoagulation מיידית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 20,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
20,
41
],
"q_en": "An 85-year-old with atrial fibrillation and acute ischemic stroke arrives at 3.5 hours from symptom onset. NIHSS 14, CT head shows no hemorrhage. Which statement is MOST accurate?",
"o_en": [
"Age >80 is a contraindication to IV-tPA",
"IV-tPA is indicated and should be administered",
"Mechanical thrombectomy is contraindicated due to age",
"Anticoagulation should be initiated immediately"
],
"e_en": "**IV-tPA (alteplase) is indicated within the 4.5-hour window for acute ischemic stroke when CT excludes hemorrhage, regardless of age.** Current AHA/ASA guidelines — supported by evidence from the IST-3 trial and reflected in Harrison's Internal Medicine (Chapter on Cerebrovascular Diseases) — confirm that age alone is not a contraindication to IV thrombolysis within this timeframe. The NIHSS of 14 indicates a moderately severe stroke warranting acute reperfusion therapy. The etiology (atrial fibrillation causing cardioembolic stroke) does not alter the acute treatment decision; thrombolysis remains the standard of care when the patient presents within the treatment window.\n\n**Option A is incorrect** because age >80 was an exclusion criterion in the original ECASS-III trial (3–4.5 hour window), but subsequent data and current guidelines do not consider advanced age an absolute contraindication. Within the 0–3 hour window, age has never been a contraindication, and even within 3–4.5 hours, guidelines have evolved to include elderly patients.\n\n**Option C is incorrect** because mechanical thrombectomy is not contraindicated by age; trials such as MR CLEAN and ESCAPE included elderly patients. However, thrombectomy requires large vessel occlusion confirmation and does not replace IV-tPA as first-line therapy.\n\n**Option D is incorrect** because initiating anticoagulation immediately during acute ischemic stroke increases hemorrhagic transformation risk. Anticoagulation is typically delayed at least 24 hours post-thrombolysis.\n\n**Pearl:** Age is never an absolute contraindication to IV-tPA in acute ischemic stroke within 4.5 hours — treat the stroke, not the age."
},
{
"q": "Post-stroke depression מתפתח באיזה אחוז מהניצולים הקשישים לאחר stroke, ומשפיע באופן משמעותי על איזה outcome?",
"o": [
"10-20% מהניצולים, מגביר תמותה ודעיכה תפקודית",
"30-50% מהניצולים, מגביר תמותה ועמידות לשיקום",
"5-10% מהניצולים, משפיע בעיקר על מצב הרוח אך לא על outcomes תפקודיים",
"40-60% מהניצולים, משפיע רק על התאוששות קוגניטיבית ולא על התאוששות מוטורית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7,
20
],
"q_en": "Post-stroke depression develops in what percentage of elderly stroke survivors and significantly impacts which outcome?",
"o_en": [
"10-20% of survivors, increases mortality and functional decline",
"30-50% of survivors, increases mortality and rehabilitation resistance",
"5-10% of survivors, mainly affects mood but not functional outcomes",
"40-60% of survivors, only affects cognitive but not motor recovery"
],
"e_en": "Post-stroke depression (PSD) is one of the most common and clinically significant neuropsychiatric complications following stroke, affecting approximately **30-50%** of elderly stroke survivors. This prevalence has been consistently demonstrated across multiple large epidemiological studies and is emphasized in Hazzard's *Principles of Geriatric Medicine and Gerontology* in the chapters on cerebrovascular disease and geriatric psychiatry. PSD significantly increases mortality, impairs participation in rehabilitation (termed \"rehabilitation resistance\"), prolongs hospital stays, and worsens both functional and cognitive outcomes. The mechanism involves both neurobiological disruption of serotonergic and noradrenergic pathways (particularly with left frontal and basal ganglia lesions) and reactive psychological responses to disability.\n\n**Option A** underestimates the prevalence at 10-20%; this figure is far too low and reflects inadequate screening or overly restrictive diagnostic criteria. **Option C** (5-10%) is even more inaccurate and incorrectly claims PSD affects only mood — in reality, PSD profoundly impairs functional recovery, ADL independence, and social reintegration. **Option D** overestimates prevalence at 40-60% and falsely restricts impact to cognitive recovery; PSD substantially impairs motor recovery, gait rehabilitation, and overall physical functioning, not just cognition.\n\n**Clinical Pearl:** Routine screening for depression using validated tools (e.g., PHQ-9, GDS) should be standard practice in all post-stroke patients, as early identification and treatment with SSRIs can significantly improve rehabilitation outcomes and survival."
},
{
"q": "גבר בן 72 עם COPD בדרגת GOLD Stage 4 (FEV1 22% מהצפוי) מגיע עם שיעול וקוצר נשימה. מה הוא יעד ה-SpO2 במהלך טיפול בהחמרה חריפה?",
"o": [
"94-98% כדי למקסם את החמצון",
"88-92% כדי להימנע מדיכוי מנגנון הנשימה",
"80-85% מקובל כדי להימנע מ-hyperoxia",
"כל SpO2 מעל 85% מקובל ב-COPD"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 21,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE · Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
21
],
"q_en": "A 72-year-old with GOLD Stage 4 COPD (FEV1 22% predicted) presents with cough and dyspnea. What is the target SpO2 during acute exacerbation treatment?",
"o_en": [
"94-98% to maximize oxygenation",
"88-92% to avoid suppressing respiratory drive",
"80-85% acceptable to avoid hyperoxia",
"Any SpO2 >85% is acceptable in COPD"
],
"e_en": "The correct answer is **B (88-92%)** because patients with severe COPD often develop chronic hypercapnia and rely partly on hypoxic respiratory drive. In acute exacerbations, administering excessive oxygen can suppress this drive, worsen CO₂ retention, and precipitate respiratory acidosis. The British Thoracic Society and GOLD guidelines specifically recommend titrating supplemental oxygen to achieve SpO₂ of 88-92% in patients at risk of hypercapnic respiratory failure. Harrison's Internal Medicine emphasizes that controlled oxygen therapy is critical in COPD exacerbations, with arterial blood gas monitoring to detect rising PaCO₂.\n\n**Answer A (94-98%)** is the target for patients *without* risk of CO₂ retention, such as those with pneumonia or asthma without COPD. Targeting this range in severe COPD risks oxygen-induced hypercapnia, which can lead to narcosis, acidosis, and respiratory arrest.\n\n**Answer C (80-85%)** is dangerously low. SpO₂ below 88% corresponds to the steep portion of the oxyhemoglobin dissociation curve, where small drops in PaO₂ cause precipitous falls in oxygen content, risking tissue hypoxia, cardiac arrhythmias, and end-organ damage. This is never an acceptable target.\n\n**Answer D (any SpO₂ >85%)** is too vague and permissive. It would allow both inadequate oxygenation (85-87%) and excessive oxygenation (>92%), both harmful in this population.\n\n**Clinical Pearl:** In GOLD Stage 4 COPD, always use Venturi masks for precise FiO₂ delivery, and obtain ABGs within 30-60 minutes of initiating oxygen to assess for CO₂ retention."
},
{
"q": "איזו אסטרטגיית חיסון פנאומוקוקלית מומלצת כיום לכלל המבוגרים בני 65+ לפי הנחיות CDC 2024?",
"o": [
"PPSV23 בלבד",
"PCV15 ולאחריו PPSV23",
"PCV20 בלבד",
"Sequential PCV13 ולאחריו PPSV23"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 44,
"ref": "Hazzard Ch 11 — PREVENTION AND SCREENING",
"tis": [
44,
27
],
"q_en": "Which pneumococcal vaccination strategy is NOW recommended for all older adults age 65+ per 2024 CDC guidelines?",
"o_en": [
"PPSV23 alone",
"PCV15 followed by PPSV23",
"PCV20 alone",
"Sequential PCV13 then PPSV23"
],
"e_en": "The correct answer is **C (PCV20 alone)** because the 2024 CDC/ACIP guidelines simplified the pneumococcal vaccination schedule for adults aged 65 and older. PCV20 (Prevnar 20®) is a conjugate vaccine covering 20 serotypes and provides robust, durable immune responses due to the T-cell–dependent mechanism of conjugate vaccines. A single dose of PCV20 is now sufficient to meet the recommended pneumococcal vaccination requirement for pneumococcal-naïve older adults, eliminating the need for sequential dosing. This reflects ACIP's emphasis on simplifying schedules to improve uptake — a critical concern in geriatric preventive care (Hazzard's Geriatric Medicine, principles of immunization in older adults).\n\n**Option A (PPSV23 alone)** is incorrect because polysaccharide vaccines generate T-cell–independent responses with limited immunologic memory and waning efficacy — no longer considered optimal as monotherapy. **Option B (PCV15 followed by PPSV23)** remains an *acceptable alternative* under 2024 guidelines but is not the preferred simplified strategy; PCV20 alone avoids the burden of a two-dose sequential schedule. **Option D (Sequential PCV13 then PPSV23)** reflects the *older* 2019-era recommendation that was replaced when PCV15 and PCV20 became available; PCV13 is no longer the recommended conjugate vaccine for this indication.\n\n**Clinical Pearl:** For boards, remember that PCV20 alone is preferred for simplicity and coverage, but PCV15 → PPSV23 is an accepted alternative — know both pathways."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם סוכרת מסוג 2, CKD stage 3b (eGFR 38), ו-frailty, עם HbA1c של 8.5%. מה הוא יעד ה-HbA1c המתאים עבור מטופל זה?",
"o": [
"הורדה ל-<7% באמצעות טיפול אגרסיבי",
"יעד של 7-8% כמו לכלל הקשישים",
"יעד של 8-9% בשל frailty ותוחלת חיים מוגבלת",
"שמירה על הרמה הנוכחית; אין צורך בטיפול נוסף"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE",
"tis": [
22,
3,
24
],
"q_en": "An 82-year-old with type 2 diabetes, CKD stage 3b (eGFR 38), and frailty has HbA1c of 8.5%. What is the appropriate target HbA1c for this patient?",
"o_en": [
"Reduce to <7% using aggressive therapy",
"Target 7-8% as for all elderly",
"Target 8-9% given frailty and limited life expectancy",
"Maintain current level; no further treatment needed"
],
"e_en": "The correct answer is **C** because in frail older adults with multiple comorbidities and limited life expectancy, guidelines from the American Diabetes Association (ADA) and the American Geriatrics Society (AGS) recommend relaxed glycemic targets of HbA1c 8.0–8.5% (some extending to 9%). This patient's frailty, CKD stage 3b, and advanced age place her at high risk for hypoglycemia-related harm — falls, fractures, cognitive decline, cardiac events, and hospitalizations. Tight glycemic control offers minimal macrovascular benefit over the remaining life span, while hypoglycemia risk rises exponentially with aggressive therapy, especially given impaired renal clearance of insulin and sulfonylureas. Hazzard's Geriatric Medicine emphasizes individualizing glycemic targets based on functional status, comorbidity burden, and life expectancy rather than applying uniform thresholds.\n\n**Answer A** is incorrect because targeting <7% in a frail octogenarian with CKD markedly increases hypoglycemia risk without demonstrable benefit; the ACCORD trial demonstrated harm from intensive control even in younger populations. **Answer B** is incorrect because a blanket 7–8% target for \"all elderly\" ignores the critical distinction between fit and frail older adults — functional status and comorbidity burden must guide targets. **Answer D** is incorrect because an HbA1c of 8.5% sits at the upper boundary, but dismissing further management entirely neglects symptom control and prevention of hyperglycemic emergencies or symptomatic hyperglycemia.\n\n**Clinical Pearl:** In frail elders, the primary glycemic goal is avoiding hypoglycemia and hyperglycemic symptoms — not achieving a specific number. Always \"de-intensify before intensifying.\""
},
{
"q": "איזה תרופה לסוכרת מספקת גם הגנה קרדיווסקולרית וגם הגנה כלייתית בקשיש, עם זהירות בגלל סיכון לזיהומים גניטליים ו-DKA?",
"o": [
"DPP-4 inhibitors",
"Sulfonylureas",
"SGLT2 inhibitors",
"Thiazolidinediones"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
22,
17,
24
],
"q_en": "Which diabetes medication provides both cardiovascular and renal protective benefits in elderly, with caution regarding genital infections and DKA risk?",
"o_en": [
"DPP-4 inhibitors",
"Sulfonylureas",
"SGLT2 inhibitors",
"Thiazolidinediones"
],
"e_en": "SGLT2 inhibitors (e.g., empagliflozin, dapagliflozin, canagliflozin) are the correct answer because landmark trials—EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, DAPA-HF, and DAPA-CKD—have demonstrated significant reductions in major adverse cardiovascular events, heart failure hospitalizations, and progression of chronic kidney disease. These benefits are mediated through osmotic diuresis, reduced intraglomerular pressure, decreased preload, and favorable metabolic effects independent of glycemic control. However, SGLT2 inhibitors carry well-established risks of genital mycotic infections (due to glycosuria creating a favorable environment for Candida) and euglycemic diabetic ketoacidosis (DKA), particularly in situations of dehydration, surgery, or reduced carbohydrate intake—concerns especially relevant in frail elderly patients (Hazzard's Geriatric Medicine, principles of diabetes management in older adults; Harrison's Internal Medicine, Chapter 403).\n\nDPP-4 inhibitors (A) are weight-neutral and well-tolerated in the elderly but have demonstrated only cardiovascular *safety* (non-inferiority), not proven cardiovascular or renal *benefit*. Sulfonylureas (B) carry significant hypoglycemia risk in older adults and offer no cardiovascular or renal protection—they are generally avoided in geriatric populations. Thiazolidinediones (D) are contraindicated in heart failure (they cause fluid retention and edema) and increase fracture risk in elderly patients, offering no renal protective benefit.\n\n**Clinical Pearl:** In elderly patients with type 2 diabetes and established cardiovascular disease or CKD, SGLT2 inhibitors are now considered foundational therapy regardless of HbA1c, but always assess volume status, infection risk, and ketoacidosis vulnerability before initiating."
},
{
"q": "אישה בת 78 הנוטלת levothyroxine לתת-פעילות בלוטת התריס מפתחת atrial fibrillation. TSH הוא 0.05 mIU/L (תקין 0.5-2.5), free T4 תקין-נמוך. מה הסיבה הסבירה וכיצד יש לנהל?",
"o": [
"over-replacement של levothyroxine; להפחית מינון כדי להשיג TSH 0.5-2.0",
"under-replacement של levothyroxine; להעלות מינון",
"Hyperthyroidism ממחלת Graves; לפתוח antithyroid drug",
"סרטן בלוטת התריס עד שיוכח אחרת; לבצע ultrasound"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 23,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
23,
41,
8
],
"q_en": "An 78-year-old woman on levothyroxine for hypothyroidism develops atrial fibrillation. TSH is 0.05 mIU/L (normal 0.5-2.5), free T4 is low-normal. What is the likely cause and management?",
"o_en": [
"Levothyroxine over-replacement; reduce dose to achieve TSH 0.5-2.0",
"Levothyroxine under-replacement; increase dose",
"Hyperthyroidism from Graves disease; initiate antithyroid drug",
"Thyroid cancer until proven otherwise; obtain ultrasound"
],
"e_en": "The suppressed TSH (0.05 mIU/L) with a low-normal free T4 in a patient already on levothyroxine is the hallmark of **subclinical iatrogenic hyperthyroidism** from over-replacement. In older adults, even mild TSH suppression significantly increases the risk of atrial fibrillation, osteoporosis, and cardiovascular mortality. Hazzard's Geriatric Medicine emphasizes that the TSH target in elderly patients on levothyroxine should be kept in the mid-normal range (approximately 0.5–2.0 mIU/L), and that over-suppression is a common and preventable iatrogenic harm. The appropriate management is dose reduction with repeat TSH monitoring in 6–8 weeks, alongside rate or rhythm control for the atrial fibrillation.\n\n**Option B** is incorrect because the suppressed TSH indicates excess thyroid hormone effect, not deficiency — increasing the dose would worsen the situation. **Option C** is wrong because new-onset Graves' disease in a patient already on replacement therapy is unlikely; moreover, Graves' would typically show an elevated free T4 and free T3, not a low-normal free T4. The clinical picture is entirely explained by exogenous over-replacement. **Option D** is incorrect because a suppressed TSH in the context of levothyroxine use does not suggest thyroid cancer; there is no indication for ultrasound here.\n\n**Clinical Pearl:** In elderly patients, levothyroxine requirements often *decrease* with age due to reduced clearance. Routine TSH monitoring and dose adjustment are essential to avoid iatrogenic subclinical hyperthyroidism, which is strongly associated with atrial fibrillation in those over 65."
},
{
"q": "הגבול העליון של הנורמה ל-TSH עולה עם הגיל באוכלוסייה המבוגרת. איזה ערך TSH עשוי להיחשב תקין אצל בן 80 בריא לעומת בן 30?",
"o": [
"שניהם 2.5 mIU/L; הגיל אינו משפיע על TSH",
"בן 80: 2.5, בן 30: 4.5",
"בן 80: 4.5, בן 30: 2.5",
"בן 80: 6.0, בן 30: 3.0"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 23,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE",
"tis": [
23
],
"q_en": "The upper limit of normal for TSH increases with age in elderly. Approximately what TSH value might be considered normal in a healthy 80-year-old versus a 30-year-old?",
"o_en": [
"Both 2.5 mIU/L; age does not affect TSH",
"80-year-old 2.5, 30-year-old 4.5",
"80-year-old 4.5, 30-year-old 2.5",
"80-year-old 6.0, 30-year-old 3.0"
],
"e_en": "The correct answer is **C** because population-based studies (notably NHANES III and the Cardiovascular Health Study) have consistently demonstrated a rightward shift in the TSH distribution curve with advancing age, even after excluding individuals with thyroid antibodies or thyroid disease. In younger adults (~30 years), the upper limit of normal TSH approximates 2.5–3.0 mIU/L, whereas in octogenarians, values up to 4.5–5.0 mIU/L fall within the age-specific reference range. This shift likely reflects altered hypothalamic-pituitary set points and possibly reduced thyroid hormone bioactivity with aging, as discussed in Hazzard's Geriatric Medicine (thyroid disease in the elderly chapters). Recognizing this is critical to avoid overdiagnosing subclinical hypothyroidism in older adults and initiating unnecessary levothyroxine therapy—which carries risks of atrial fibrillation and bone loss.\n\n**Option A** is incorrect because it ignores the well-documented age-related TSH increase. **Option B** reverses the relationship, implying younger individuals have higher TSH norms, which contradicts the evidence. **Option D** overstates the shift; a TSH of 6.0 mIU/L generally exceeds even age-adjusted norms for an 80-year-old and would typically prompt further evaluation.\n\n**Clinical Pearl:** Before treating a mildly elevated TSH (4.5–7.0 mIU/L) in an elderly patient, always consider age-specific reference ranges. The TRUST trial confirmed that levothyroxine for subclinical hypothyroidism in adults ≥65 provides no symptomatic or cardiovascular benefit, reinforcing a watchful approach."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם CKD stage 3a (eGFR 52) ואלבומינוריה סובל מ-hypertension. מהו יעד ה-SBP ואיזו קבוצת תרופות מומלצת כ-first-line?",
"o": [
"SBP <140, diuretic כ-first-line",
"SBP <130, ACE-I או ARB כ-first-line בשל הגנה כלייתית",
"SBP <110, beta-blocker כ-first-line",
"SBP <150, calcium channel blocker כ-first-line"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 19,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION · Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
19,
24
],
"q_en": "An 80-year-old with CKD stage 3a (eGFR 52) and albuminuria is hypertensive. What is the target SBP and which medication class should be first-line?",
"o_en": [
"SBP <140, diuretic first-line",
"SBP <130, ACE-I or ARB first-line due to renal protection",
"SBP <110, beta-blocker first-line",
"SBP <150, calcium channel blocker first-line"
],
"e_en": "The correct answer is **B** because current guidelines (KDIGO 2021, ACC/AHA 2017) recommend targeting SBP <130 mmHg in patients with CKD, particularly when albuminuria is present. ACE inhibitors or ARBs are first-line specifically because they reduce intraglomerular pressure by dilating the efferent arteriole, thereby decreasing albuminuria and slowing progression to end-stage kidney disease. This renoprotective effect has been demonstrated in landmark trials (RENAAL, IDNT, REIN). In older adults with CKD and albuminuria, Hazzard's Geriatric Medicine emphasizes that the benefit of RAAS blockade extends to the elderly, though careful monitoring of potassium and creatinine is essential.\n\n**Answer A** is incorrect because a target of <140 mmHg is outdated for CKD with albuminuria, and diuretics, while useful adjuncts, do not provide the specific renoprotective benefit of RAAS inhibition. **Answer C** is wrong because SBP <110 mmHg risks hypotension, falls, syncope, and acute kidney injury in an 80-year-old — a dangerous target. Beta-blockers also lack renoprotective properties. **Answer D** is incorrect because <150 mmHg is too lenient given the albuminuria, and calcium channel blockers (especially dihydropyridines) do not reduce proteinuria comparably to ACE-I/ARBs.\n\n**Clinical Pearl:** In elderly CKD patients on ACE-I/ARBs, recheck serum creatinine and potassium within 1–2 weeks of initiation; a creatinine rise up to 30% is acceptable and expected. Never combine ACE-I with ARB — dual RAAS blockade increases hyperkalemia and AKI risk without added benefit."
},
{
"q": "מטופל קשיש עם CKD stage 4 מציג phosphate של 6.5 mg/dL. איזו קבוצת phosphate binders עדיפה ומדוע?",
"o": [
"Calcium carbonate כדי למקסם ספיגה",
"Sevelamer או lanthanum כדי להימנע מסיכון vascular calcification",
"תוספי ברזל לשיפור המוגלובין",
"אין צורך ב-binder עד שה-phosphate יעלה מעל 8 mg/dL"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES· Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
24
],
"q_en": "An elderly patient with CKD stage 4 has phosphate 6.5 mg/dL. Which phosphate binder class is preferred and why?",
"o_en": [
"Calcium carbonate to maximize absorption",
"Sevelamer or lanthanum to avoid vascular calcification risk",
"Iron supplements to improve hemoglobin",
"No binder needed until phosphate >8 mg/dL"
],
"e_en": "In CKD stage 4 with hyperphosphatemia (phosphate 6.5 mg/dL), the preferred phosphate binders are **non-calcium-based agents** such as sevelamer or lanthanum. The rationale is rooted in the pathophysiology of CKD-mineral bone disorder (CKD-MBD). As GFR declines, phosphate retention drives secondary hyperparathyroidism and, critically, promotes **vascular calcification**—a major contributor to cardiovascular mortality in CKD patients. Calcium-based binders add to the total calcium load, which in the setting of disordered mineral metabolism accelerates arterial and valvular calcification. KDIGO guidelines recommend restricting calcium-based binders in advanced CKD, particularly when vascular calcification or adynamic bone disease is present. Sevelamer has demonstrated benefits including improved lipid profiles and reduced progression of vascular calcification in trials such as RIND and TTG studies (referenced in Hazzard's, renal aging chapters, and Harrison's Chapter 311 on CKD).\n\n**Option A** is incorrect because calcium carbonate, while effective at binding phosphate, increases calcium loading and vascular calcification risk—precisely what must be avoided in advanced CKD. **Option C** is incorrect because iron supplements are not phosphate binders (though ferric citrate has dual action, the question specifies iron for hemoglobin, not phosphate control). **Option D** is incorrect because treatment should begin when phosphate exceeds the normal range; waiting until >8 mg/dL risks significant cardiovascular and skeletal complications.\n\n**Clinical pearl:** In CKD stages 4–5, always prefer non-calcium phosphate binders and monitor the calcium-phosphate product to reduce cardiovascular risk."
},
{
"q": "איזה רמת ferritin בסרום מעידה בחוזקה על iron deficiency anemia בחולה קשיש ללא דלקת חריפה?",
"o": [
"<5 mcg/L",
"<30 mcg/L",
"<50 mcg/L",
"<100 mcg/L"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA · Harrison Ch 102 — Iron Deficiency and Other Hypoproliferative Anemias",
"tis": [
25
],
"q_en": "Which serum ferritin level strongly suggests iron deficiency anemia in an elderly patient without acute inflammation?",
"o_en": [
"<5 mcg/L",
"<30 mcg/L",
"<50 mcg/L",
"<100 mcg/L"
],
"e_en": "A serum ferritin level **<30 mcg/L** is strongly suggestive of iron deficiency anemia in elderly patients without concurrent acute inflammation. In younger adults, a ferritin cutoff of <12–15 mcg/L is often cited, but in older adults, ferritin levels tend to run higher due to age-related increases in body iron stores and chronic low-grade inflammation. Multiple studies and geriatric guidelines, including principles discussed in *Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology*, have established that a ferritin threshold of <30 mcg/L provides superior sensitivity (approaching 92%) for detecting iron deficiency in the elderly while maintaining good specificity, compared to the traditional <12 mcg/L cutoff used in younger populations.\n\n**Option A (<5 mcg/L)** is incorrect because, while virtually diagnostic of iron deficiency at any age, it is too restrictive and would miss the majority of iron-deficient elderly patients. **Option C (<50 mcg/L)** begins to overlap with anemia of chronic disease territory and reduces specificity, though some authors use this cutoff when inflammation coexists. **Option D (<100 mcg/L)** is the threshold recommended when concurrent inflammation or chronic disease is present (e.g., CKD, heart failure), not in the absence of acute inflammation.\n\n**Clinical Pearl:** In the presence of acute inflammation (elevated CRP), ferritin acts as an acute-phase reactant and can be falsely elevated; in such cases, a ferritin <100 mcg/L combined with a low transferrin saturation (<20%) should raise suspicion for concomitant iron deficiency."
},
{
"q": "מטופל קשיש עם anemia pernicious (נוגדנים חיוביים ל-intrinsic factor) קיבל מנה אחת של cyanocobalamin IM 1000 mcg. מהו לוח הטיפול לכל החיים?",
"o": [
"מנה אחת בשנה מספיקה",
"זריקות חודשיות ללא הגבלת זמן בשל חוסר יכולת לספוג B12 דרך הפה",
"תוספי B12 פומיים יומיים מחליפים את הזריקות IM לאחר מנה אחת",
"זריקות נדרשות רק בזמן החמרה של התסמינים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA · Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
25
],
"q_en": "An elderly patient with pernicious anemia (intrinsic factor antibody positive) has received one dose of IM cyanocobalamin 1000 mcg. What is the LIFELONG treatment schedule?",
"o_en": [
"One dose annually is sufficient",
"Monthly injections indefinitely due to inability to absorb oral B12",
"Daily oral supplements replace IM injections after one dose",
"Injections needed only during exacerbation of symptoms"
],
"e_en": "The correct answer is **B** because pernicious anemia is an autoimmune condition in which antibodies against intrinsic factor (and/or parietal cells) permanently impair the ileal absorption of vitamin B12. Since intrinsic factor is essential for receptor-mediated B12 uptake in the terminal ileum, oral replacement at physiologic doses cannot compensate. The standard lifelong regimen, as outlined in Harrison's Internal Medicine (Chapter on Megaloblastic Anemias), involves an initial loading phase (daily or weekly IM cyanocobalamin injections) followed by **monthly 1000 mcg IM injections indefinitely**. This parenteral route bypasses the defective absorption mechanism entirely.\n\n**Answer A** is incorrect because annual dosing is far too infrequent; B12 body stores would become depleted within months, leading to recurrent megaloblastic anemia and neurological damage. **Answer C** is incorrect because a single IM dose does not restore intrinsic factor function — the autoimmune destruction is permanent. While high-dose oral B12 (1000–2000 mcg/day) can provide ~1% passive absorption and is used in some settings, standard-of-care for confirmed pernicious anemia remains parenteral therapy; one injection certainly does not \"replace\" the need for ongoing treatment. **Answer D** is incorrect because treatment must be continuous and prophylactic — waiting for symptom exacerbation risks irreversible subacute combined degeneration of the spinal cord.\n\n**Clinical Pearl:** Neuropsychiatric complications of B12 deficiency (peripheral neuropathy, dementia, posterior column dysfunction) may be irreversible if treatment is delayed, making consistent lifelong monthly injections critical — never treat only when symptomatic."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם אבחנה חדשה של סרטן המעי הגס שלב III שואל לגבי כימותרפיה. איזה assessment מנבא בצורה הטובה ביותר את הסבילות לכימותרפיה?",
"o": [
"גיל כרונולוגי בלבד",
"מספר תחלואות נלוות",
"Comprehensive Geriatric Assessment הכולל functional status, cognition, ותחלואה נלווית",
"תפקוד כלייתי בלבד"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2,
26
],
"q_en": "An 84-year-old with newly diagnosed stage III colon cancer asks about chemotherapy. Which assessment BEST predicts tolerance to chemotherapy?",
"o_en": [
"Chronological age alone",
"Comorbidity count",
"Comprehensive Geriatric Assessment including functional status, cognition, and comorbidities",
"Renal function only"
],
"e_en": "The Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) is the gold standard for predicting chemotherapy tolerance in older adults because it captures multiple domains—functional status (ADLs/IADLs), cognition, nutritional status, comorbidity burden, polypharmacy, psychological health, and social support—that collectively determine physiologic reserve. Studies consistently show that CGA-based tools (such as the Cancer and Aging Research Group score or Chemotherapy Risk Assessment Scale for High-Age Patients) outperform any single variable in predicting severe toxicity, treatment completion, and survival. Hazzard's Geriatric Medicine emphasizes that CGA identifies vulnerabilities invisible to routine oncologic evaluation, enabling tailored dose adjustments or supportive interventions that improve outcomes.\n\nChronological age alone (A) is a poor predictor because aging is heterogeneous; a fit 84-year-old may tolerate chemotherapy better than a frail 70-year-old. Using age as the sole criterion leads to both undertreatment of robust patients and overtreatment of frail ones. A simple comorbidity count (B) captures disease burden but ignores critical domains like functional dependence, cognitive impairment, and malnutrition, all of which independently predict toxicity. Renal function (D), while important for drug dosing, is only one physiologic parameter and cannot alone predict the multifactorial risk of chemotherapy intolerance.\n\n**Clinical Pearl:** In geriatric oncology, always perform a CGA or validated screening tool (e.g., G8) before initiating chemotherapy—it changes management in up to 40% of older cancer patients."
},
{
"q": "באיזה גיל רוב הגайדליינים ממליצים להפסיק סקירה שגרתית לסרטן המעי הגס?",
"o": [
"65-70 שנים",
"75-85 שנים, או אם life expectancy קצר מ-10 שנים",
"לעולם לא להפסיק סקירה, ללא קשר לגיל",
"לאחר כל הסרת פוליפ"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 44,
"ref": "Hazzard Ch 11 — PREVENTION AND SCREENING",
"tis": [
44,
26
],
"q_en": "At what age do most guidelines recommend stopping routine colorectal cancer screening?",
"o_en": [
"65-70 years",
"75-85 years or if life expectancy <10 years",
"Never stop screening regardless of age",
"After any polyp removal"
],
"e_en": "Most major guidelines, including those from the USPSTF, ACS, and AGS, recommend that routine colorectal cancer screening continue until age 75 for the general population, with individualized decision-making between ages 76–85 based on overall health, life expectancy, prior screening history, and patient preferences. Screening is generally not recommended beyond age 85 or when life expectancy falls below 10 years. This threshold reflects the principle that the benefit of screening (detecting a slow-growing cancer early enough to improve survival) requires sufficient remaining life expectancy to realize that benefit, while the harms of screening (procedural complications, false positives, anxiety) are immediate. As discussed in Hazzard's Geriatric Medicine, cancer screening in older adults should be guided by functional status and comorbidity burden rather than chronological age alone.\n\n**Option A** is incorrect because stopping at 65–70 is premature; colorectal cancer incidence increases with age, and most guidelines endorse screening through at least age 75. **Option C** is incorrect because indefinite screening ignores the diminishing benefit-to-harm ratio in patients with limited life expectancy, a core principle of geriatric medicine. **Option D** is incorrect because polyp removal is not a reason to cease screening; in fact, it often necessitates more frequent surveillance colonoscopy.\n\n**Clinical Pearl:** In geriatrics, always frame screening decisions around life expectancy and functional status rather than age cutoffs alone — the \"10-year rule\" is a practical bedside heuristic."
},
{
"q": "באיזה אחוז מהזיהומים החמורים בקשישים המתגוררים בקהילה אין fever, ומהי הצגה אטיפית של pneumonia?",
"o": [
"5-10% ללא fever; pneumonia מציגה עם שיעול פרודוקטיבי",
"20-30% ללא fever; pneumonia עשויה להציג כ-acute confusion או falls",
"50% ללא fever; ל-pneumonia בדרך כלל אין תסמינים נשימתיים",
"Fever תמיד נוכח בזיהומים חמורים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27,
0,
5
],
"q_en": "What percentage of serious infections in community-dwelling elderly present WITHOUT fever, and which is an atypical presentation of pneumonia?",
"o_en": [
"5-10% without fever; pneumonia presents with productive cough",
"20-30% without fever; pneumonia may present as acute confusion or falls",
"50% without fever; pneumonia typically has no respiratory symptoms",
"Fever always present in serious infections"
],
"e_en": "The correct answer is **B** because aging is associated with a blunted febrile response due to decreased cytokine production (particularly IL-1 and IL-6), reduced thermoregulatory efficiency, and lower baseline body temperatures. Hazzard's Geriatric Medicine emphasizes that **20–30% of serious infections in community-dwelling older adults present without fever**, and this proportion rises even higher in frail nursing home residents. Pneumonia in the elderly frequently presents **atypically** — with acute confusion (delirium), functional decline, falls, anorexia, or worsening of baseline chronic conditions rather than the classic triad of fever, productive cough, and pleuritic chest pain. This is a hallmark concept in geriatric medicine known as **\"atypical presentation of disease.\"**\n\n**Option A** is incorrect because 5–10% significantly underestimates the proportion of afebrile serious infections, and productive cough is a *typical*, not atypical, presentation of pneumonia. **Option C** is incorrect because while afebrile presentations are common, they do not reach 50% in community-dwelling elderly; additionally, stating pneumonia has \"no respiratory symptoms\" is an overstatement — respiratory symptoms may be diminished but are not universally absent. **Option D** is categorically false; the absence of fever in serious infections is a well-established geriatric principle, and assuming fever is always present can lead to dangerous diagnostic delays.\n\n**Clinical Pearl:** In elderly patients, always consider infection when encountering new-onset delirium, functional decline, or falls — even in the absence of fever. A temperature ≥37.8°C (or a rise of ≥1.1°C above baseline) should be treated as significant in older adults."
},
{
"q": "אישה בת 79 ללא תסמינים של דרכי שתן עם תרבית שתן המראה >100,000 CFU/mL E. coli. האם טיפול מסומן?",
"o": [
"כן, יש לטפל בכל bacteriuria כדי למנוע sepsis",
"לא, asymptomatic bacteriuria לא יש לטפל בה אלא אם כן המטופלת בהריון או עוברת פרוצדורה אורולוגית",
"כן, רק אם המטופלת מעל גיל 80",
"כן, אם יש fever עם bacteriuria"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27,
11,
8
],
"q_en": "An 79-year-old woman with no urinary symptoms has a urine culture showing >100,000 CFU/mL E. coli. Is treatment indicated?",
"o_en": [
"Yes, all bacteriuria should be treated to prevent sepsis",
"No, asymptomatic bacteriuria should not be treated unless pregnant or undergoing urologic procedure",
"Yes, only if patient >80 years old",
"Yes, if fever is present with bacteriuria"
],
"e_en": "The correct answer is **B**. Asymptomatic bacteriuria (ASB) is defined as significant bacterial growth (≥100,000 CFU/mL) in a properly collected urine specimen from a patient without urinary symptoms. Per IDSA guidelines and as emphasized in *Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology* (chapters on infectious disease in older adults), screening for and treating ASB in older adults is **not recommended**. Treatment does not reduce morbidity, mortality, or progression to symptomatic UTI, and it promotes antibiotic resistance, *Clostridioides difficile* infection, and adverse drug effects. The only well-established indications for treating ASB are **pregnancy** and **prior to invasive urologic procedures** where mucosal bleeding is anticipated.\n\n**Option A** is incorrect because treating all bacteriuria would lead to massive overtreatment, particularly in elderly women where ASB prevalence reaches 25–50% in community-dwelling and institutionalized populations. **Option C** is incorrect because age alone is never an indication to treat ASB; there is no age threshold that changes management. **Option D** is incorrect because the presence of fever with bacteriuria actually shifts the diagnosis away from *asymptomatic* bacteriuria toward symptomatic UTI or urosepsis — a different clinical entity entirely requiring its own evaluation; the question specifies no symptoms.\n\n**Clinical Pearl:** In geriatrics, the most common error is treating a positive urine culture rather than the patient. Always ask: does this patient have *urinary* symptoms? Pyuria alone also does not mandate treatment in asymptomatic individuals."
},
{
"q": "מה המינון ההתחלתי האופייני של morphine ב-palliative care גריאטרי, ומדוע חיוני להתחיל במינון נמוך?",
"o": [
"20-30 mg q4h; מינון מבוגר סטנדרטי חל באופן שווה על קשישים",
"5-10 mg q4h; לקשישים יש פרמקוקינטיקה שונה ורגישות מוגברת הגורמת לסיכון של respiratory depression ו-delirium",
"50 mg ביום; נדרשים מינונים גבוהים יותר בשל tolerance מוגבר עם הגיל",
"1 mg q4h; קשישים זקוקים לכמות מינימלית של opioid"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
14,
8
],
"q_en": "What is the initial morphine dose typically used in elderly palliative care, and why is starting LOW dose essential?",
"o_en": [
"20-30 mg q4h; standard adult dosing applies equally to elderly",
"5-10 mg q4h; elderly have altered pharmacokinetics and increased sensitivity causing respiratory depression and delirium risk",
"50 mg daily; higher doses needed due to increased tolerance with age",
"1 mg q4h; elderly need minimal opioids"
],
"e_en": "The correct answer is **B** because elderly patients undergo significant age-related pharmacokinetic and pharmacodynamic changes that mandate cautious opioid initiation. Reduced renal clearance (decreased GFR) impairs elimination of morphine's active metabolite, morphine-6-glucuronide (M6G), which accumulates and potentiates both analgesic and toxic effects. Decreased hepatic blood flow and Phase I metabolism further slow drug clearance. Pharmacodynamically, the aging brain exhibits increased sensitivity to CNS depressants due to altered receptor density, reduced neuronal reserve, and blood-brain barrier changes. Starting at 5–10 mg q4h (or even lower in frail patients) with careful titration aligns with the geriatric principle of **\"start low, go slow.\"** As outlined in Hazzard's Geriatric Medicine, this approach minimizes life-threatening respiratory depression, excessive sedation, delirium, falls, and constipation while still achieving adequate pain control through gradual upward titration.\n\n**Option A** is incorrect because 20–30 mg q4h represents a dangerously high starting dose that ignores age-related vulnerability—standard adult dosing does *not* apply equally. **Option C** is wrong because aging does not inherently increase opioid tolerance; in fact, the opposite is true—sensitivity increases. A 50 mg daily starting dose risks fatal overdose. **Option D** is incorrect because 1 mg q4h is subtherapeutic and would result in inadequate analgesia; elderly patients deserve effective pain management, not under-treatment.\n\n**Clinical Pearl:** In opioid-naïve elderly patients, many experts recommend starting even lower (2.5–5 mg oral morphine q4–6h) and titrating based on response, especially in those with renal impairment where M6G accumulation poses particular danger."
},
{
"q": "האם withdrawal of life support ו-terminal sedation שונים מבחינה אתית ב-palliative care?",
"o": [
"כן, withdrawal הוא אתי אך terminal sedation אינו",
"כן, terminal sedation הוא אתי אך withdrawal אינו",
"לא, שניהם שקולים מבחינה אתית כאשר הם תואמים את רצונות המטופל ו-goals of care",
"terminal sedation מחייב אישור בית משפט בכל המדינות"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
28,
34
],
"q_en": "Are withdrawal of life support and terminal sedation ethically different in palliative care?",
"o_en": [
"Yes, withdrawal is ethical but terminal sedation is not",
"Yes, terminal sedation is ethical but withdrawal is not",
"No, both are ethically equivalent when aligned with patient wishes and goals of care",
"Terminal sedation requires court approval in all states"
],
"e_en": "Both withdrawal of life-sustaining treatment and palliative (terminal) sedation are considered ethically permissible interventions in end-of-life care when they are aligned with the patient's wishes, values, and goals of care. The ethical framework supporting this equivalence rests on several key principles. First, the **doctrine of double effect** holds that an action intended to relieve suffering is morally permissible even if it has a foreseeable but unintended consequence of hastening death. Second, both interventions respect **patient autonomy** — the right of a competent patient (or surrogate) to refuse burdensome treatments or to request adequate symptom management. Major professional organizations, including the AMA and AAHPM, recognize both as ethically appropriate components of palliative care, as discussed in Hazzard's Geriatric Medicine in the context of end-of-life decision-making and goals-of-care frameworks.\n\n**Option A** is incorrect because terminal sedation is widely accepted ethically when refractory symptoms exist and informed consent is obtained. **Option B** is incorrect because withdrawal of life support is a well-established legal and ethical right grounded in decades of case law (e.g., *Cruzan*). **Option D** is incorrect because terminal sedation does not require court approval; it is a clinical decision made within the physician-patient relationship governed by standard consent processes, not judicial oversight.\n\n**Clinical pearl:** The intent behind an intervention — relief of suffering versus hastening death — is the critical ethical distinction in palliative care, not the intervention itself."
},
{
"q": "מטופל קשיש בעל capacity מסרב לעירוי דם מציל חיים חרף המלצתך הרפואית הנחרצת. מהו הנוהג האתי הנכון?",
"o": [
"לקבל צו בית משפט כדי לבטל את סירוב המטופל",
"לבצע עירוי ללא הסכמה בהתבסס על הכרח רפואי",
"לכבד את autonomy של המטופל; לוודא תיעוד informed consent, להציע חלופות, לסייע בהעברה אם אינך יכול לכבד את רצונותיו",
"לשכנע את המשפחה לבטל את רצון המטופל"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
33,
34
],
"q_en": "An elderly patient with capacity refuses a life-saving blood transfusion despite your strong medical recommendation. What is the CORRECT ethical course?",
"o_en": [
"Obtain court order to override patient's refusal",
"Transfuse without consent based on medical necessity",
"Respect patient's autonomy; ensure informed consent documented, offer alternatives, assist with transfer if you cannot honor wishes",
"Convince family to override patient's wishes"
],
"e_en": "The correct answer is C because the principle of **patient autonomy** is the cornerstone of modern medical ethics when a patient has decisional capacity. A competent adult has the absolute right to refuse any medical treatment, including life-saving interventions, even when the physician strongly disagrees. This is well-established in both bioethics literature and legal precedent (e.g., *Cruzan v. Director*, 1990). Harrison's Internal Medicine emphasizes that informed refusal carries the same ethical weight as informed consent. The physician's duty is to ensure the patient understands the diagnosis, proposed treatment, risks of refusal, and available alternatives — then **document** this conversation thoroughly. Offering alternatives and facilitating transfer if the physician has moral objections preserves both patient rights and physician integrity.\n\n**Answer A** is incorrect because courts do not override the autonomous decisions of a competent adult. Court orders are sought for patients *lacking* capacity or for minors — not to supersede valid refusal.\n\n**Answer B** is incorrect and constitutes **battery** — treating a competent patient without consent is both unethical and illegal, regardless of medical necessity.\n\n**Answer D** is incorrect because family members have **no legal authority** to override the wishes of a capacitated patient. Surrogate decision-making applies only when the patient lacks capacity.\n\n**Clinical Pearl:** Capacity — not the *wisdom* of the decision — determines whether a patient's refusal must be honored. A \"bad\" decision does not equal incapacity."
},
{
"q": "הגדר את המושג 'substituted judgment' (שיפוט מחליף) בקבלת החלטות רפואיות על-ידי surrogate עבור מטופל קשיש שאיבד capacity.",
"o": [
"ה-surrogate מקבל החלטה על-פי חוק המדינה",
"ה-surrogate מחליט מה אובייקטיבית הכי טוב למטופל כאשר רצונותיו אינם ידועים",
"ה-surrogate מחליט מה המטופל היה רוצה אילו היה מסוגל (מחייב clear, convincing evidence של רצונות קודמים)",
"הרופא מחליט על-פי אינדיקציות רפואיות בלבד"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
34,
32
],
"q_en": "Define 'substituted judgment' in surrogate medical decision-making for an incapacitated elderly patient.",
"o_en": [
"The surrogate makes decision based on the state's law",
"The surrogate decides what is objectively best for patient when wishes unknown",
"The surrogate decides what the patient would want if able (requires clear, convincing evidence of prior wishes)",
"The physician decides based on medical indications alone"
],
"e_en": "**Substituted judgment** is a legal and ethical standard requiring the surrogate to step into the shoes of the incapacitated patient, making the decision the patient *themselves* would have made if capable. This standard relies on clear and convincing evidence of the patient's prior expressed values, preferences, or specific statements—whether documented in advance directives, conveyed in prior conversations, or reflected in consistent life choices. As outlined in Hazzard's Geriatric Medicine (chapters on ethics and decision-making capacity), substituted judgment is the **preferred** standard in surrogate decision-making precisely because it honors patient autonomy even after decisional capacity is lost. The landmark case *Cruzan v. Director, Missouri Department of Health* (1990) established the \"clear and convincing evidence\" threshold at the federal level.\n\n**Option A** is incorrect because state law governs *who* may serve as surrogate (hierarchy of decision-makers), not the substantive standard for the decision itself. **Option B** describes the **best interest standard**, which is a *separate* and secondary standard applied only when the patient's prior wishes are truly unknown—it focuses on objective welfare rather than subjective patient preference. **Option D** is incorrect because unilateral physician decision-making violates the principle of shared decision-making and patient autonomy; physicians provide recommendations but do not hold sole decisional authority.\n\n**Clinical Pearl:** The hierarchy is: (1) advance directive → (2) substituted judgment → (3) best interest standard. Always exhaust higher standards before resorting to lower ones."
},
{
"q": "מה חובת הדיווח המנדטורית של אנשי צוות רפואי החושדים בהתעללות בקשיש?",
"o": [
"לדווח רק אם המטופל מסכים ומאשר את ההתעללות",
"לדווח קודם למשפחה; לפנות לרשויות רק אם המשפחה מתירה זאת",
"לדווח ל-Adult Protective Services ברוב המדינות, ללא תלות בהכחשת המטופל, אם קיים חשד להתעללות",
"הדיווח הוא רשות ותלוי בשיקול דעתו של הרופא"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
29,
33
],
"q_en": "What is the MANDATORY reporting obligation for healthcare providers who suspect elder abuse?",
"o_en": [
"Report only if patient consents and confirms abuse",
"Report to family first; only report to authorities if family permits",
"Report to Adult Protective Services in most states, regardless of patient denial, if abuse is suspected",
"Reporting is optional and depends on physician judgment"
],
"e_en": "In most U.S. states, healthcare providers are **mandatory reporters** of suspected elder abuse. This means that when clinical findings, history, or circumstances raise reasonable suspicion of abuse, neglect, or exploitation of an older adult, the provider is legally obligated to report to Adult Protective Services (APS) or the equivalent state agency. Critically, this obligation exists even if the patient denies the abuse or refuses to cooperate with the report. The legal threshold is *suspicion*, not confirmed proof. Hazzard's Geriatric Medicine emphasizes that mandatory reporting laws were enacted precisely because vulnerable elders may be unable or unwilling to self-advocate due to fear, cognitive impairment, or dependence on their abuser.\n\n**Option A** is incorrect because patient consent is not required for mandatory reporting; conditioning the report on patient confirmation would leave many cognitively impaired or intimidated victims unprotected. **Option B** is incorrect and potentially dangerous — notifying the family first could alert the perpetrator (who is often a family member), escalating risk to the patient. **Option D** is incorrect because reporting is not discretionary; it is a legal mandate in most jurisdictions, and failure to report can result in civil or criminal penalties for the provider.\n\n**Clinical Pearl:** Elder abuse screening should be performed privately, away from caregivers. Remember that mandatory reporting overrides standard confidentiality obligations — similar to child abuse reporting — and protects the reporter from liability when made in good faith."
},
{
"q": "ציין שלושה גורמי סיכון להתעללות בקשישים בקהילה.",
"o": [
"מגורים באזור כפרי, ריבוי ילדים, מצב בריאותי מצוין",
"Cognitive impairment, בידוד חברתי, תלות במטפל ל-ADLs; היסטוריה קודמת של התעללות",
"גיל מעל 80, מגדר נקבה, השכלה אקדמית",
"עושר, מגורים עם בן/בת זוג, cognition תקין"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30
],
"q_en": "Name THREE risk factors for elder abuse in the community.",
"o_en": [
"Living in rural area, having many children, excellent health status",
"Cognitive impairment, social isolation, dependence on caregiver for ADLs; previous history of abuse",
"Age >80, female gender, college education",
"Wealth, living with spouse, excellent cognition"
],
"e_en": "The correct answer is **B** because cognitive impairment, social isolation, dependence on a caregiver for activities of daily living (ADLs), and a previous history of abuse are all well-established risk factors for elder abuse. Cognitive impairment renders the older adult vulnerable by limiting their ability to recognize, report, or escape abusive situations. Social isolation removes protective oversight from friends, neighbors, or other family members. Functional dependence on a caregiver creates a power imbalance that can facilitate neglect or active abuse. A prior history of abuse (including domestic violence) is one of the strongest predictors of ongoing maltreatment. These factors are consistently highlighted in Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology in discussions of elder mistreatment and align with frameworks from the National Academy of Sciences.\n\n**Option A** is incorrect because rural living, having many children, and excellent health are not recognized risk factors; in fact, excellent health is protective, and having many children may provide social support. **Option C** is partially plausible (advanced age and female gender carry some risk), but college education is generally protective rather than a risk factor. **Option D** is incorrect because wealth, cohabitation with a spouse, and excellent cognition are protective factors, not risk factors.\n\n**Clinical Pearl:** The mnemonic \"I SUSPECT\" can aid screening — Isolation, Social support lacking, Undernutrition, Physical signs, Exploitation, Cognitive impairment, and Threatening caregiver behavior."
},
{
"q": "איזה מבדק screening קוגניטיבי נחשב לא תקין אם השלמתו לוקחת יותר מ-2 דקות או שיש בו 4 שגיאות ומעלה?",
"o": [
"Montreal Cognitive Assessment",
"Mini-Cog",
"Clock Drawing Test",
"Trail-Making Test"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
6,
2
],
"q_en": "Which cognitive screening test is abnormal if completion takes >2 minutes or has 4+ errors?",
"o_en": [
"Montreal Cognitive Assessment",
"Mini-Cog",
"Clock Drawing Test",
"Trail-Making Test"
],
"e_en": "The Clock Drawing Test (CDT) is a widely used cognitive screening tool that assesses executive function, visuospatial ability, and constructional praxis. Standard scoring criteria consider performance abnormal if the patient takes longer than 2 minutes to complete the task or makes 4 or more errors in clock construction (incorrect number placement, missing numbers, wrong time setting, poor circle drawing, etc.). This test is valued in geriatric assessment for its simplicity, sensitivity to executive dysfunction, and ability to detect early dementia, particularly conditions affecting frontal-subcortical circuits (Hazzard's Geriatric Medicine, chapters on cognitive assessment).\n\nThe Montreal Cognitive Assessment (A) is a 30-point scored instrument assessing multiple cognitive domains; it is scored by total points (abnormal ≤25/30), not by time or error count in this manner. The Mini-Cog (B) combines a 3-item recall with a clock drawing component but uses a composite scoring system (0–5 points), not the specific 2-minute/4-error cutoff described. The Trail-Making Test (D) is scored primarily by completion time (Part A and Part B), with abnormality defined by age-adjusted time norms rather than an error threshold of 4.\n\n**Clinical Pearl:** The CDT is particularly useful in busy clinical settings because it is quick, culturally less biased than language-heavy tests, and sensitive to executive dysfunction often missed by the MMSE."
},
{
"q": "גבר בן 80 הנוטל benzodiazepines לחרדה שואל האם בטוח לנהוג. מה ההמלצה שלך?",
"o": [
"הנהיגה בטוחה; benzodiazepines משפרים ריכוז בקשישים",
"להמליץ נגד נהיגה בשל פגיעה בזמן תגובה ושיפוט; להמליץ על תחבורה ציבורית/חלופות; לשקול deprescribing של benzo",
"להמליץ על נהיגה רק במסלולים מוכרים",
"להפנות להערכת ריפוי בעיסוק לצורך אישור נהיגה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 31,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
31,
8
],
"q_en": "An 80-year-old on benzodiazepines for anxiety asks if it's safe to drive. What is your recommendation?",
"o_en": [
"Driving is safe; benzodiazepines improve focus in elderly",
"Advise against driving due to impaired reaction time and judgment; recommend public transit/alternatives; consider deprescribing benzo",
"Recommend driving only on well-known routes",
"Suggest occupational therapy evaluation to clear for driving"
],
"e_en": "The correct answer is **B** because benzodiazepines are among the most consistently implicated medications in increased motor vehicle accident risk among older adults. They impair psychomotor function, reaction time, divided attention, and judgment—all critical for safe driving. The AGS Beers Criteria explicitly lists benzodiazepines as potentially inappropriate medications in older adults, partly due to sedation, cognitive impairment, and fall/accident risk. Hazzard's Geriatric Medicine emphasizes that benzodiazepines carry dose-dependent risks of impaired driving performance, and the appropriate clinical response includes advising against driving, offering transportation alternatives, and strongly considering deprescribing through gradual taper with substitution of safer anxiolytic strategies (e.g., SSRIs, CBT).\n\n**A** is dangerously incorrect—benzodiazepines do not improve focus; they are CNS depressants that impair alertness and cognition, particularly in the elderly due to altered pharmacokinetics (increased volume of distribution, prolonged half-life).\n\n**C** is inadequate and unsafe. Familiar routes do not mitigate the pharmacologic impairment of reaction time and judgment; unexpected events can occur on any road.\n\n**D** is partially reasonable in some clinical contexts, but it deflects the physician's responsibility to directly counsel against driving when a clearly high-risk medication is being used. An OT driving evaluation does not address the root cause—the benzodiazepine itself.\n\n**Clinical Pearl:** Always screen medications on the Beers Criteria when counseling older adults about driving safety—benzodiazepines and sedative-hypnotics are top offenders."
},
{
"q": "מה רמת ההוכחה הנדרשת בבית המשפט לצורך קביעת אפוטרופסות?",
"o": [
"Preponderance of evidence (מעל 50%)",
"Clear and convincing evidence (גבוהה משמעותית מ-preponderance, נמוכה מ-beyond reasonable doubt)",
"Beyond reasonable doubt",
"Probable cause"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32,
33,
29
],
"q_en": "What is the standard of proof required to establish guardianship in court?",
"o_en": [
"Preponderance of evidence (>50%)",
"Clear and convincing evidence (substantially more than preponderance, less than beyond reasonable doubt)",
"Beyond reasonable doubt",
"Probable cause"
],
"e_en": "The correct answer is **B — Clear and convincing evidence**. Guardianship proceedings involve the removal of fundamental civil liberties from an individual, including the right to make decisions about one's own finances, healthcare, and living situation. Because of the gravity of this deprivation, courts require the intermediate standard of proof: clear and convincing evidence. This standard demands that the evidence presented must be substantially more likely true than not, producing a firm belief in the factfinder's mind, yet it does not rise to the criminal threshold. This principle is well-established in elder law and is discussed in Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology in the context of legal and ethical issues surrounding decision-making capacity.\n\n**A (Preponderance of evidence)** is incorrect because this lower standard — used in typical civil litigation — is insufficient given the constitutional rights at stake in guardianship. **C (Beyond reasonable doubt)** is incorrect because this is the criminal standard of proof, which is not applied in guardianship cases since they are civil proceedings. **D (Probable cause)** is incorrect because this standard applies to law enforcement actions such as obtaining search warrants or making arrests, and has no role in guardianship adjudication.\n\n**Clinical Pearl:** Clinicians providing capacity evaluations for guardianship proceedings should understand that their testimony must support this heightened evidentiary standard. Thorough, well-documented cognitive and functional assessments — including specific deficits linking diagnosis to decisional incapacity — are essential to meeting the \"clear and convincing\" threshold."
},
{
"q": "איזו חלופה לאפוטרופסות מלאה מאפשרת גישה למידע רפואי ללא הליכים משפטיים מורכבים?",
"o": [
"אפוטרופסות מלאה",
"HIPAA authorization",
"Power of attorney לענייני כספים בלבד",
"Living will בלבד"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32,
33,
34
],
"q_en": "Which alternative to full guardianship allows access to medical information without extensive court proceedings?",
"o_en": [
"Full guardianship",
"HIPAA authorization",
"Power of attorney for finances only",
"Living will alone"
],
"e_en": "A HIPAA authorization is the correct answer because it is a straightforward legal document that allows a designated individual to access a patient's protected health information without requiring court involvement. Under the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), patients can sign an authorization form permitting specific persons to receive their medical information. This is particularly valuable in geriatric care when family members or caregivers need access to medical records, lab results, or communication with healthcare providers. Unlike guardianship, it requires no judicial proceedings — only the patient's informed consent while they retain decision-making capacity.\n\nFull guardianship (A) is incorrect precisely because it requires extensive court proceedings, including petitions, hearings, and judicial determinations of incapacity. It is the most restrictive and burdensome legal mechanism, not an alternative that avoids court involvement. A power of attorney for finances only (C) is incorrect because it is limited to financial matters and does not grant any authority to access medical information or make healthcare decisions. A living will alone (D) is incorrect because it is an advance directive that documents a person's wishes regarding end-of-life treatment; it does not authorize another person to access medical records or health information.\n\n**Clinical Pearl:** In geriatric practice, encouraging patients to complete a HIPAA authorization early — while they still have capacity — alongside healthcare proxies and advance directives, can prevent significant barriers to family communication and coordinated care later in the disease course."
},
{
"q": "מהם שלושת המרכיבים החיוניים של informed consent?",
"o": [
"אבחנה בלבד; טיפול בלבד; פרוגנוזה בלבד",
"גילוי מידע על אבחנה/פרוגנוזה/אפשרויות טיפול/סיכונים/יתרונות/חלופות; הבנת המטופל; הסכמה וולונטרית ללא כפייה",
"אישור משפחה; המלצת הרופא; מסמך משפטי",
"אישור כיסוי ביטוחי; מדיניות בית החולים; טופס כתוב"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
33
],
"q_en": "What are the THREE essential elements of informed consent?",
"o_en": [
"Diagnosis only; treatment only; prognosis only",
"Disclosure of diagnosis/prognosis/options/risks/benefits/alternatives; patient understanding; voluntary agreement without coercion",
"Family approval; physician recommendation; legal document",
"Insurance coverage confirmation; hospital policy; written form"
],
"e_en": "The correct answer is **B** because informed consent in medical practice rests on three fundamental pillars: (1) **adequate disclosure** — the clinician must provide sufficient information about the diagnosis, prognosis, treatment options, risks, benefits, and alternatives; (2) **patient understanding (comprehension)** — the patient must demonstrate capacity to understand the information presented; and (3) **voluntariness** — the patient must agree freely, without coercion, manipulation, or undue influence. These elements are grounded in the ethical principles of autonomy and beneficence, as outlined in Harrison's Internal Medicine (Chapter on Medical Ethics) and Hazzard's Geriatric Medicine, which emphasizes that decisional capacity assessment is particularly critical in older adults who may have cognitive impairment.\n\n**Option A** is incorrect because listing diagnosis, treatment, and prognosis alone omits the critical components of patient comprehension and voluntary agreement — disclosure without understanding does not constitute informed consent.\n\n**Option C** is incorrect because family approval is not a legal requirement for competent adults, and informed consent is a patient-centered process, not dependent on physician recommendation or a specific legal document.\n\n**Option D** is incorrect because insurance coverage, hospital policy, and a written form are administrative matters unrelated to the ethical and legal foundations of informed consent. Consent can even be verbal in many clinical situations.\n\n**Clinical Pearl:** In geriatric patients, always assess decisional capacity before obtaining consent — capacity is task-specific and may fluctuate, particularly in delirium or dementia."
},
{
"q": "איזה חוק פדרלי מחייב מתקני בריאות ליידע מטופלים על advance directives בעת האשפוז?",
"o": [
"HIPAA",
"ADA",
"Patient Self-Determination Act (PSDA)",
"EMTALA"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
33,
29
],
"q_en": "Which federal law requires healthcare facilities to inform patients about advance directives at admission?",
"o_en": [
"HIPAA",
"ADA",
"Patient Self-Determination Act (PSDA)",
"EMTALA"
],
"e_en": "The **Patient Self-Determination Act (PSDA)**, enacted in 1990 and effective December 1991, requires Medicare- and Medicaid-participating healthcare facilities to inform patients at admission of their rights under state law to make decisions about their medical care, including the right to accept or refuse treatment and to execute advance directives such as living wills and durable powers of attorney for healthcare. Facilities must document whether the patient has an advance directive and provide education to staff and the community. This law is a cornerstone of patient autonomy in geriatric medicine, as discussed in Hazzard's Geriatric Medicine in the context of end-of-life care and ethical decision-making.\n\n**HIPAA** (A) addresses the privacy and security of protected health information, not advance directive notification. The **ADA** (B), the Americans with Disabilities Act, prohibits discrimination based on disability in employment, public services, and accommodations — it is unrelated to advance care planning. **EMTALA** (D), the Emergency Medical Treatment and Labor Act, requires emergency departments to provide medical screening and stabilization regardless of ability to pay; while it governs access to emergency care, it does not mandate advance directive discussions.\n\n**Clinical pearl:** Despite the PSDA's mandate, studies consistently show that simply providing written information at admission is insufficient — meaningful advance care planning requires ongoing, facilitated conversations, particularly in older adults with serious illness."
},
{
"q": "מה ההבדל המרכזי בין advance directive לבין טופס POLST?",
"o": [
"Advance Directive הוא מסמך הניתן לביצוע מיידי; POLST הוא הצהרת רצונות בלבד",
"POLST הוא צו רפואי הניתן לביצוע מיידי; Advance Directive מבטא רצונות ודורש פרשנות של surrogate",
"שני המסמכים זהים לחלוטין",
"Advance Directive דורש אישור בית משפט; POLST אינו דורש זאת"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
28,
29
],
"q_en": "What is the KEY difference between an Advance Directive and a POLST form?",
"o_en": [
"Advance Directive is actionable; POLST is a wish statement",
"POLST is actionable medical order; Advance Directive expresses wishes and requires surrogate interpretation",
"Both are identical documents",
"Advance Directive requires court approval; POLST does not"
],
"e_en": "The correct answer is **B** because a POLST (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment) form is a signed medical order that is immediately actionable by emergency personnel and healthcare providers, whereas an Advance Directive (AD) is a legal document expressing a patient's values and preferences that typically requires interpretation by a healthcare surrogate or proxy when the patient loses decisional capacity. As outlined in *Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology*, the POLST paradigm was developed specifically to translate patient wishes into portable, standardized medical orders — particularly for patients with serious illness or frailty — ensuring that treatment preferences are honored across care settings, including by EMS providers who cannot act on an AD alone.\n\n**Option A** reverses the relationship entirely: the AD is *not* the actionable document; it is the POLST that carries the force of a medical order. **Option C** is plainly incorrect — these are fundamentally different documents in legal standing, clinical applicability, and format. **Option D** is also wrong; Advance Directives do not require court approval. They are executed by competent individuals, often with witness or notary requirements depending on jurisdiction, but no judicial process is needed.\n\n**Clinical Pearl:** POLST forms are most appropriate for patients with advanced illness or limited life expectancy, whereas Advance Directives should be encouraged for *all* adults regardless of health status. The two documents are complementary, not redundant."
},
{
"q": "מטופל קשיש שבעבר סירב לכל התערבות ב-advance directive בכתב, מבקש כעת (בעודו כשיר לקבל החלטות) antibiotics עבור pneumonia. מה יש לעשות?",
"o": [
"לסרב ל-antibiotics בהתבסס על ה-advance directive הכתוב",
"לתת antibiotics, כי הרצון הנוכחי של מטופל כשיר גובר על רצונות קודמים שתועדו בכתב",
"לבקש תחילה אישור מהמשפחה",
"להפנות לוועדת אתיקה לפני הטיפול"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST· Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
34,
29,
27
],
"q_en": "An elderly patient who previously refused all interventions in a written advance directive NOW (while still competent) requests antibiotics for pneumonia. What should be done?",
"o_en": [
"Refuse antibiotics based on written directive",
"Provide antibiotics because competent patient's CURRENT wishes override prior written wishes",
"Ask family permission first",
"Refer to ethics committee before treatment"
],
"e_en": "The correct answer is **B** because a fundamental principle of medical ethics and law is that a competent patient's contemporaneous, informed decisions always take precedence over any previously documented wishes. An advance directive is designed to guide care **when a patient lacks decision-making capacity**; it does not bind a patient who currently retains competency. Autonomy — the cornerstone of informed consent — means a competent individual can revoke or modify prior directives at any time. As outlined in Hazzard's Geriatric Medicine (chapters on ethical and legal issues in geriatrics), advance directives are \"activated\" only upon loss of capacity. Harrison's Internal Medicine similarly emphasizes that contemporaneous competent wishes are the highest standard of evidence for patient preferences.\n\n**A** is incorrect because honoring a written directive over a competent patient's current expressed wish would violate autonomy and effectively strip the patient of decision-making authority they still possess. **C** is incorrect because surrogate or family decision-making is invoked only when the patient **lacks** capacity; a competent patient speaks for themselves regardless of family opinions. **D** is incorrect because there is no ethical ambiguity requiring committee review — the hierarchy of decision-making authority is clear, and delaying treatment for a treatable infection like pneumonia could cause harm.\n\n**Clinical Pearl:** Advance directives are living documents — always reassess and honor a competent patient's current stated preferences, even if they contradict prior documentation. Capacity, not paperwork, determines who decides."
},
{
"q": "מה המטרה העיקרית של ה-Minimum Data Set (MDS) בבתי אבות?",
"o": [
"חיוב חברות ביטוח עבור שירותים",
"assessment ותכנון טיפול; monitoring איכות באמצעות quality indicators של CMS",
"תזמון פעילויות חברתיות",
"הזמנת תרופות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
2,
45
],
"q_en": "What is the primary purpose of the Minimum Data Set (MDS) in nursing homes?",
"o_en": [
"Billing insurance companies for services",
"Assessment and care planning; quality monitoring via CMS quality indicators",
"Social activities scheduling",
"Medication ordering"
],
"e_en": "The Minimum Data Set (MDS) is a federally mandated, standardized assessment instrument required for all residents in Medicare- and Medicaid-certified nursing homes. Its primary purpose is comprehensive clinical assessment and individualized care planning. The MDS systematically evaluates residents across multiple domains—cognition, functional status, mood, behavior, continence, nutrition, skin integrity, and more—to generate a holistic clinical profile that drives the interdisciplinary care plan. Equally important, CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services) uses aggregated MDS data to derive publicly reported quality indicators and quality measures, enabling facility comparison, regulatory oversight, and quality improvement initiatives. As discussed in Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, the MDS is the cornerstone of the Resident Assessment Instrument (RAI) process, linking standardized assessment to care planning through Care Area Assessments (CAAs) triggered by MDS responses.\n\nOption A is incorrect because, although MDS data feed into the Resource Utilization Groups (RUGs) classification system used for Medicare reimbursement, billing is a secondary use—not its primary purpose. Option C is incorrect as social activity scheduling is a minor downstream component of care planning, not the MDS's purpose. Option D is incorrect because medication ordering is a clinical action performed by prescribers; the MDS may identify medication-related issues, but it does not function as an ordering system.\n\n**Clinical Pearl:** The MDS must be completed upon admission, quarterly, annually, and with any significant change in resident status—making it a living document central to ongoing geriatric care."
},
{
"q": "מהו PACE (Program of All-Inclusive Care for Elderly) ומהו קריטריון סף מרכזי לזכאות?",
"o": [
"ביטוח פרטי לקשישים בריאים",
"managed care משולב לקשישים frail הזקוקים לרמת טיפול של בית אבות; שירותים רפואיים וסוציאליים משולבים במערכת אחת",
"תוכנית fast-track במיון",
"תוכנית פעילויות במרכז יום לקשישים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
45
],
"q_en": "What is PACE (Program of All-Inclusive Care for Elderly) and what is a key eligibility criterion?",
"o_en": [
"Private insurance for healthy elderly",
"Integrated managed care for frail elderly requiring nursing home level of care; integrated medical/social services in one system",
"Emergency department fast-track program",
"Senior center activity program"
],
"e_en": "PACE is a unique model of integrated care that combines Medicare and Medicaid financing to provide comprehensive medical and social services to frail, community-dwelling older adults. The correct answer (B) accurately captures its essence: PACE serves individuals aged 55 and older who are certified by their state as needing a **nursing home level of care** but can safely remain in the community with PACE support. Services are delivered through an interdisciplinary team at a PACE center and include primary care, specialty care, adult day health, rehabilitation, home care, medications, transportation, and social services—all integrated under one organizational umbrella. As discussed in Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, PACE represents a capitated managed care model where the program assumes full financial risk, creating incentives to keep participants healthy and out of hospitals and nursing homes.\n\nAnswer (A) is incorrect because PACE is funded through Medicare/Medicaid (not private insurance) and specifically targets **frail** elderly, not healthy individuals. Answer (C) is incorrect because PACE is a longitudinal comprehensive care program, not an emergency department initiative. Answer (D) is incorrect because while PACE utilizes adult day health centers, it is far more than a social activity program—it encompasses the full spectrum of medical, rehabilitative, and long-term care services.\n\n**Clinical Pearl:** A key eligibility requirement for PACE is state certification of nursing home–level care need. Despite this certification, over 90% of PACE enrollees continue living in the community, demonstrating the program's effectiveness in preventing institutionalization."
},
{
"q": "ציין את שני מדדי התפקוד בשיקום — ADL ו-IADL — ותן דוגמה אחת לכל אחד.",
"o": [
"ADL=לבישה; IADL=לבישה (אותו דבר)",
"ADL=רחצה (טיפול עצמי בסיסי); IADL=בישול (פונקציה ברמה גבוהה יותר)",
"ADL=בישול; IADL=רחצה",
"ADL ו-IADL אינן קטגוריות נפרדות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
2
],
"q_en": "Name the two functional outcome measures in rehabilitation - ADL and IADL - and give one example of each.",
"o_en": [
"ADL=dressing; IADL=dressing (same thing)",
"ADL=bathing (self-care); IADL=cooking (higher-level function)",
"ADL=cooking; IADL=bathing",
"ADL and IADL are not distinct categories"
],
"e_en": "The correct answer is **B** because Activities of Daily Living (ADL) and Instrumental Activities of Daily Living (IADL) represent two hierarchically distinct levels of functional assessment fundamental to geriatric rehabilitation. ADLs encompass basic self-care tasks essential for survival — bathing, dressing, toileting, transferring, continence, and feeding (classically measured by the Katz Index or Barthel Index). IADLs represent more complex, higher-order tasks requiring cognitive and organizational skills needed for independent community living — cooking, managing finances, using transportation, shopping, housekeeping, medication management, and using the telephone (measured by the Lawton-Brody Scale). As described in Hazzard's *Principles of Geriatric Medicine and Gerontology*, this distinction is critical because IADL impairment typically precedes ADL decline and serves as an early marker of functional deterioration or cognitive impairment.\n\n**Option A** is incorrect because it conflates ADL and IADL as identical, which defeats the purpose of the two-tiered classification. **Option C** reverses the hierarchy — cooking is an IADL (complex task), not an ADL, while bathing is a basic ADL, not an IADL. **Option D** is incorrect because these are well-established, universally recognized distinct categories in geriatric functional assessment, endorsed by major geriatric and rehabilitation guidelines.\n\n**Clinical Pearl:** IADL loss often signals early cognitive decline (e.g., dementia) before ADL impairment becomes apparent — always assess both levels during comprehensive geriatric assessment."
},
{
"q": "לאחר stroke אצל מטופל קשיש, מהי חלון הזמן האופטימלי לנוירופלסטיות מקסימלית ולתועלת מרבית מ-rehabilitation?",
"o": [
"24 השעות הראשונות בלבד",
"שבועיים ראשונים",
"3-6 חודשים לאחר ה-stroke",
"לאחר שנה בלבד"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
20
],
"q_en": "After an elderly patient's stroke, what is the OPTIMAL timing window for maximal neuroplasticity and rehabilitation benefit?",
"o_en": [
"First 24 hours only",
"First 2 weeks",
"3-6 months post-stroke",
"After 1 year only"
],
"e_en": "The correct answer is **C (3-6 months post-stroke)** because this period represents the peak window of enhanced neuroplasticity following ischemic injury. During this phase, the brain undergoes extensive synaptic reorganization, dendritic sprouting, and cortical remapping — processes driven by upregulation of growth-associated proteins (e.g., GAP-43), neurotrophic factors (BDNF), and unmasking of latent neural pathways. As described in principles of stroke rehabilitation (Hazzard's Geriatric Medicine), the greatest functional gains from intensive rehabilitation occur within the first 3-6 months, when activity-dependent plasticity mechanisms are most responsive to structured therapeutic input.\n\n**Answer A** is incorrect because the first 24 hours is the acute treatment window (thrombolysis, thrombectomy) focused on salvaging penumbral tissue, not rehabilitation. Early mobilization within 24-48 hours is beneficial, but this is not the period of *maximal* neuroplastic recovery.\n\n**Answer B** is incorrect because while rehabilitation should indeed begin early (within the first 2 weeks), this represents the subacute stabilization phase. Patients are often medically fragile, and the full neuroplastic cascade has not yet peaked.\n\n**Answer D** is incorrect because after 1 year, spontaneous neuroplastic recovery has largely plateaued. While gains remain possible, the magnitude of improvement is significantly diminished compared to the 3-6 month window.\n\n**Clinical Pearl:** Rehabilitation intensity matters — structured, repetitive task-specific training during the 3-6 month window yields the greatest functional outcomes in elderly stroke survivors."
},
{
"q": "באיזה גיל מתפתחת presbyopia בדרך כלל, ומה המנגנון?",
"o": [
"גיל 30; התרחבות האישון פוחתת",
"גיל 50; נוקשות העדשה והיחלשות שריר הציליארי מפחיתים accommodation",
"גיל 70; ניוון רשתית",
"גיל 20; השטחת הקרנית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 37,
"ref": "Hazzard Ch 33 — LOW VISION: ASSESSMENT AND REHABILITATION",
"tis": [
37,
0
],
"q_en": "At approximately what age does presbyopia typically develop, and what is the mechanism?",
"o_en": [
"Age 30; pupil dilation reduces",
"Age 50; lens stiffness and ciliary muscle weakening reduce accommodation",
"Age 70; retinal degeneration",
"Age 20; corneal flattening"
],
"e_en": "The correct answer is **B** because presbyopia is a universal age-related condition that typically becomes clinically significant around age 40–50. The underlying mechanism involves progressive sclerosis and stiffening of the crystalline lens, which loses its elasticity over decades. Simultaneously, the ciliary muscle undergoes age-related weakening and structural changes. Together, these processes impair the eye's ability to accommodate—that is, to increase the refractive power of the lens for near vision. As described in Hazzard's *Principles of Geriatric Medicine and Gerontology*, the lens continues to grow throughout life, adding layers of fibers that increase its rigidity, making it resistant to the shape changes required for focusing on near objects. This is why patients classically present holding reading material at arm's length.\n\n**A** is incorrect because pupil dilation is not the mechanism of presbyopia, and age 30 is too early for typical presentation. While pupil size does decrease with age (senile miosis), this is a separate phenomenon. **C** is incorrect because retinal degeneration (e.g., age-related macular degeneration) is a distinct pathology unrelated to the accommodative loss of presbyopia, and age 70 is far too late for onset. **D** is incorrect because corneal flattening is not the mechanism, and age 20 is far too young.\n\n**Clinical Pearl:** Presbyopia is the most common reason adults over 45 seek corrective lenses; it is physiologic, not pathologic, and affects virtually everyone."
},
{
"q": "מה הטיפול הסטנדרטי ב-cataract משמעותי ראייתית, ומה מושתל כיום באופן שגרתי?",
"o": [
"טיפול בלייזר; עדשות מגע",
"Phacoemulsification (הסרה כירורגית של העדשה); עדשה תוך-עינית מלאכותית (IOL)",
"משחות/טיפות עיניים; אין צורך בניתוח",
"משקפיים בלבד; ניתוח contraindicated בקשישים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 37,
"ref": "Hazzard Ch 33 — LOW VISION: ASSESSMENT AND REHABILITATION",
"tis": [
37
],
"q_en": "What is the standard treatment for visually significant cataract, and what is now routinely implanted?",
"o_en": [
"Laser therapy; contact lens",
"Phacoemulsification (surgical lens removal); artificial intraocular lens",
"Eye drops; no surgery needed",
"Spectacles only; surgery contraindicated in elderly"
],
"e_en": "The correct answer is **B** because phacoemulsification — an ultrasound-based technique that fragments and aspirates the opacified crystalline lens through a small incision — is the gold-standard surgical treatment for visually significant cataract. Following lens removal, an artificial intraocular lens (IOL) is routinely implanted in the capsular bag, restoring refractive power and significantly improving visual function. As discussed in Hazzard's Geriatric Medicine, cataract surgery is one of the most commonly performed and cost-effective procedures in older adults, with high success rates (>95% achieving improved vision) and low complication rates. Age alone is not a contraindication.\n\n**A** is incorrect because laser therapy (e.g., Nd:YAG) is used for posterior capsule opacification *after* cataract surgery, not as primary cataract treatment. Contact lenses were a historical option before IOL implantation became routine but are not standard practice today. **C** is incorrect because no pharmacological eye drop has been proven to reverse or adequately treat visually significant cataracts; surgery remains the definitive intervention. **D** is incorrect because while spectacles can temporarily optimize refraction, they cannot restore vision lost to lens opacification, and advanced age is explicitly *not* a contraindication to cataract surgery — functional status and visual impairment severity guide the decision.\n\n**Clinical Pearl:** Untreated cataracts in elderly patients increase fall risk, depression, and functional decline — reinforcing that timely surgical referral is a key geriatric intervention."
},
{
"q": "מה המטרה של Revised Cardiac Risk Index (RCRI) בחולים גריאטריים לפני ניתוח?",
"o": [
"לקבוע אם המטופל זקן מדי לניתוח",
"לסווג cardiac risk על בסיס predictors מרכזיים (CAD, HF, stroke, סוכרת, מחלת כליות) כדי להנחות further testing ו-monitoring",
"לסרוק למחלות זיהומיות",
"להעריך מצב תזונתי"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
38,
17
],
"q_en": "What is the goal of the Revised Cardiac Risk Index (RCRI) in elderly pre-operative patients?",
"o_en": [
"Determine if patient is too old for surgery",
"Stratify cardiac risk based on major predictors (CAD, HF, stroke, diabetes, renal disease) to guide further testing and monitoring",
"Screen for infectious disease",
"Assess nutritional status"
],
"e_en": "The Revised Cardiac Risk Index (RCRI), also known as the Lee Index, is a validated tool designed to estimate the risk of major cardiac events (myocardial infarction, pulmonary edema, ventricular fibrillation/cardiac arrest, and complete heart block) in patients undergoing non-cardiac surgery. It incorporates six independent predictors: high-risk surgery, history of ischemic heart disease, history of congestive heart failure, history of cerebrovascular disease, preoperative insulin-dependent diabetes mellitus, and preoperative serum creatinine >2.0 mg/dL. Each predictor scores one point, and increasing scores correlate with escalating perioperative cardiac risk, guiding decisions about further cardiac testing (e.g., stress testing) and perioperative monitoring. This is outlined in both Hazzard's Geriatric Medicine (perioperative care chapters) and Harrison's Internal Medicine as a cornerstone of preoperative cardiac risk assessment.\n\n**Answer A** is incorrect because age alone is never used as an absolute contraindication to surgery; physiologic reserve and comorbidity burden matter far more than chronological age. **Answer C** is incorrect because the RCRI has no role in infectious disease screening—that involves entirely different assessments. **Answer D** is incorrect because nutritional status, while important in geriatric preoperative evaluation (e.g., albumin levels, MNA screening), is assessed by separate tools and is not part of the RCRI.\n\n**Clinical Pearl:** Each RCRI point increases perioperative cardiac event risk; patients with ≥3 points warrant serious consideration for additional cardiac evaluation before elective non-cardiac surgery."
},
{
"q": "מה טווח הגלוקוז המומלץ intra-operatively ו-post-operatively בקשישים עם סוכרת, ומדוע נמנעים מ-tight control?",
"o": [
"<100 mg/dL למניעת סיבוכי היפרגליקמיה",
"140-180 mg/dL; tight control מעלה את הסיכון להיפוגליקמיה, שהיא מסוכנת בקשישים עם counter-regulation לקוי",
"<70 mg/dL כדי להימנע מ-insulin resistance",
">200 mg/dL מקובל post-op"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
22,
38
],
"q_en": "What is the target glucose range intra-operatively and post-operatively in elderly diabetics, and why is tight control avoided?",
"o_en": [
"<100 mg/dL to prevent hyperglycemia complications",
"140-180 mg/dL; tight control increases hypoglycemia risk which is dangerous in elderly with impaired counter-regulation",
"<70 mg/dL to avoid insulin resistance",
">200 mg/dL is acceptable post-op"
],
"e_en": "The correct answer is **B**. Current perioperative guidelines recommend maintaining blood glucose between **140–180 mg/dL** in elderly surgical patients. This range balances the risks of hyperglycemia (impaired wound healing, infection, osmotic complications) against the significant dangers of hypoglycemia. In older adults, counter-regulatory hormone responses (glucagon, epinephrine, cortisol) are blunted, and hypoglycemia awareness is often impaired, making tight glycemic control particularly hazardous. The landmark NICE-SUGAR trial demonstrated that intensive glucose control (<110 mg/dL) in critically ill patients increased mortality, largely driven by hypoglycemic episodes. As outlined in Hazzard's Geriatric Medicine, elderly patients are especially vulnerable to hypoglycemia-related complications including cardiac arrhythmias, falls, cognitive impairment, and stroke — risks amplified in the perioperative setting where mental status monitoring is already compromised by anesthesia and analgesics.\n\n**Answer A** (<100 mg/dL) is dangerously aggressive and would provoke hypoglycemia in most perioperative patients. **Answer C** (<70 mg/dL) describes frank hypoglycemia itself — this is the very complication to be avoided, not a target. **Answer D** (>200 mg/dL acceptable) is incorrect because persistent hyperglycemia above 180 mg/dL increases surgical site infections, impairs neutrophil function, and worsens outcomes.\n\n**Clinical Pearl:** In elderly diabetics perioperatively, \"moderate is safer than tight\" — always prioritize avoiding hypoglycemia over achieving normoglycemia."
},
{
"q": "גבר בן 82 ללא כאב חזה מגיע עם dyspnea ושינוי חריף במצב ההכרה. EKG מראה ST-segment depressions. מה האבחנה הסבירה והאם גיל מהווה מחסום לטיפול?",
"o": [
"חרדה; נדרשת רק הרגעה",
"Acute MI עם atypical presentation; גיל לבדו אינו contraindication ל-dual antiplatelet therapy, anticoagulation, ו-PCI אם מתאים",
"הזדקנות תקינה; שחרור הביתה",
"דמנציה; נדרשת בדיקה קוגניטיבית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17,
39,
5
],
"q_en": "An 82-year-old with no chest pain presents with dyspnea and acute mental status change. EKG shows ST-segment depressions. What is the likely diagnosis and should age be a barrier to treatment?",
"o_en": [
"Anxiety; reassurance only needed",
"Acute MI with atypical presentation; age alone is NOT a contraindication to dual antiplatelet therapy, anticoagulation, and PCI if appropriate",
"Normal aging; discharge to home",
"Dementia; cognitive testing needed"
],
"e_en": "The correct answer is **B**. Elderly patients frequently present with **atypical manifestations of acute myocardial infarction (MI)**—chest pain is absent in up to 40–60% of patients over age 75. Instead, dyspnea and acute mental status changes (delirium) may be the sole presenting features, reflecting decreased cardiac output and cerebral hypoperfusion. ST-segment depressions on EKG are consistent with a **non-ST-elevation MI (NSTEMI)**. Per Hazzard's Geriatric Medicine, age alone should never serve as an absolute contraindication to evidence-based cardiac interventions. Older adults benefit from dual antiplatelet therapy, anticoagulation, and percutaneous coronary intervention (PCI) when appropriately risk-stratified, though bleeding risk must be carefully weighed.\n\n**Answer A** is incorrect because attributing these findings to anxiety dismisses objective EKG abnormalities and a dangerous clinical presentation—this constitutes a diagnostic error. **Answer C** is dangerously wrong; ST depressions and acute mental status changes are never \"normal aging\" and require urgent evaluation. **Answer D** is incorrect because acute mental status change (delirium) is distinct from dementia; delirium is acute and fluctuating, whereas dementia is chronic and progressive. Assuming dementia without first ruling out life-threatening etiologies like MI is a critical mistake.\n\n**Clinical Pearl:** In geriatric emergency medicine, always consider ACS in any older adult presenting with unexplained dyspnea, delirium, or functional decline—even without chest pain. Atypical presentations are the rule, not the exception, in advanced age."
},
{
"q": "איזה כלי הערכה קליני מסייע לזהות delirium במיון בקרב מטופלים קשישים?",
"o": [
"MMSE בלבד",
"CAM-ICU או 4AT score; יש לבצע workup לזיהום, תרופות, וגורמים מטבוליים לפני ייחוס הממצא לדמנציה",
"גיל מעל 80 מאשר דמנציה",
"CT ראש לכל קשיש עם confusion"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
39
],
"q_en": "Which clinical assessment tool helps identify delirium in the ED in elderly patients?",
"o_en": [
"MMSE alone",
"CAM-ICU or 4AT score; assess for infection, medications, metabolic causes before attributing to dementia",
"Age >80 confirms dementia",
"CT head in all elderly with confusion"
],
"e_en": "The correct answer is **B** because delirium in elderly ED patients requires validated screening tools and systematic evaluation for reversible causes. The **Confusion Assessment Method (CAM-ICU)** and the **4AT score** are specifically designed to detect delirium by assessing acute onset, fluctuating course, inattention, and altered level of consciousness or disorganized thinking. Crucially, delirium is a medical emergency often triggered by infections (especially UTI, pneumonia), medication effects (anticholinergics, benzodiazepines, opioids), metabolic derangements (electrolyte abnormalities, hypoglycemia, renal failure), or dehydration. As emphasized in *Hazzard's Geriatric Medicine*, delirium is frequently superimposed on pre-existing dementia but must never be assumed to represent baseline cognitive impairment without thorough investigation.\n\n**Option A** is incorrect because the MMSE measures cognitive function but cannot distinguish delirium from dementia — it lacks assessment of acute onset, fluctuation, and attentional deficits specific to delirium. **Option C** is incorrect because advanced age alone never confirms dementia; age is a risk factor, not a diagnostic criterion. This reasoning reflects dangerous ageism that leads to missed reversible diagnoses. **Option D** is incorrect because CT head is not universally indicated in all confused elderly patients — it should be reserved for those with focal neurological signs, head trauma, anticoagulation use, or clinical suspicion of stroke or intracranial pathology.\n\n**Clinical Pearl:** Always assume confusion in an elderly patient is delirium until proven otherwise — it is reversible if the underlying cause is identified and treated promptly."
},
{
"q": "מחלקה פנימית הזמינה ייעוץ בשאלה של מינוי אפוטרופוס. המטופלת בת 72 מאושפזת עקב אי ספיקת לב מתקדמת ואורמיה. החולה מבולבלת, זקוקה להכנסת צנתר דיאליזה בעוד 3 ימים. מה הייעוץ המתאים?",
"o": [
"מומחה ברפואה פנימית יכול למלא תעודת רופא ואין צורך בייעוץ גריאטרי",
"כדאי לדחות את התור להכנסת הצנתר כי לא יהיה ניתן לסדר אפוטרופוס בפרק זמן זה",
"מומלץ לבצע מבחן MMSE על מנת להעריך את יכולת השיפוט של החולה",
"במקרה זה מספיקה הסכמה בעל פה של בן משפחה מדרגה ראשונה"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 32,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES· Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
32,
29,
18
]
},
{
"q": "מי מהחולים הבאים יופנה להתייעצות בשאלה של טיפול ב-DBS כטיפול במחלת פרקינסון?",
"o": [
"בת 74, סובלת ממחלת פרקינסון מתקדמת, דמנציה והזיות",
"בן 82 הסובל מפרקינסוניזם קשה על רקע טיפול נוירולפטי",
"בן 77, סובל מפרקינסוניזם על רקע ווסקולארי",
"בן 83 הסובל מדיסקינזיות, מצבי On-off ותפקוד קוגניטיבי שמור"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40
]
},
{
"q": "בת 74, חמישה ימים לאחר שחרור על רקע החמרה באי ספיקת לב. תרופות: VALSARTAN, METOPROLOL, FUROSEMIDE, DIGOXIN 0.125mg, APIXABAN, SPIRONOLACTONE, KCL. בבדיקה ללא עודף נוזלים. K=4.4, Cr=1.6, Digoxin=1.4. מה הפעולה הטובה ביותר?",
"o": [
"להפסיק טיפול ב-SPIRONOLACTONE",
"להעלות מינון FUSID לפעמיים ביום",
"להקטין מינון של VALSARTAN",
"להפסיק זמנית DIGOXIN ולחדש במינון מופחת"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
18,
8,
24
]
},
{
"q": "בן 78, מעשן כבד מתלונן על כאבים קשים ברגליים בזמן הליכה ואובחן כסובל מ-PVD. מה הגישה הטיפולית המתאימה?",
"o": [
"המלצה על הפסקת עישון היא מאוחרת מידי",
"הדרכת המטופל ללכת מרחקים קצרים כדי לא להגיע למצב של כאב",
"צנתור ואנגיופלסטיה של חסימה קצרה מתאים אם טיפול שמרני נכשל",
"ניתוח רווסקולריזציה בהקדם האפשרי"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 78 — PERIPHERAL VASCULAR DISEASE· Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
17,
44
]
},
{
"q": "מה יתרונות השירות האורתוגריאטרי?",
"o": [
"השירות משפר הישרדות חולים באשפוז",
"השירות מפחית הערבויות ניתוחיות",
"השירות מאריך את משך האשפוז",
"השירות לא משפיע על תמותה לטווח ארוך"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES",
"tis": [
38,
36,
45
]
},
{
"q": "בת 80 סובלת מאוסטאופורוזיס, TIA בעבר ו-GERD. מטופלת ב-ASPIRIN, ESOMEPRAZOLE ו-ALENDRONATE. אובחנה עם C. difficile. איזה תרופה מגבירה סיכון?",
"o": [
"שימוש ממושך ב-ASPIRIN",
"שימוש ממושך ב-ESOMEPRAZOLE",
"שימוש ממושך ב-ALENDRONATE",
"שימוש ממושך בפרוביוטיקה"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
27,
15
],
"allow_dup": true
},
{
"q": "בת 80 מטופלת ב-ALENDRONATE 70 מ\"ג פעם בשבוע מזה 7 שנים. T-Score -2.22 בצוואר ירך. ללא שברים, ללא ירידה בגובה. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"להמשיך טיפול ב-ALENDRONATE",
"להמשיך ALENDRONATE ולהוסיף TERIPARATIDE",
"להפסיק טיפול ב-ALENDRONATE",
"להפסיק ALENDRONATE ולתת TERIPARATIDE"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15
]
},
{
"q": "מה מאפיין מבחני סקר לירידה קוגניטיבית?",
"o": [
"רגישים באבחנה בחולים עם תפקוד קוגניטיבי בסיסי גבוה",
"לרוב יצביעו על ירידה אמתית גם בחולים עם השכלה נמוכה",
"דורשים השוואה לתפקוד קודם לצורך החלטה על המשמעות הקלינית",
"מדויקים לצורך הערכת כשירות"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
2
]
},
{
"q": "מה הקשר בין מחלות הרקע לפתוגנים של דלקת ריאות?",
"o": [
"COPD עם FEV1<35% מעלה סיכון ל-Pseudomonas",
"סוכרת מעלה סיכון ל-MRSA",
"טיפול אנטיביוטי קודם מעלה סיכון לאנארובים",
"נוכחות פצעי לחץ מעלה סיכון ל-Enterobacteriaceae"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
27,
21
]
},
{
"q": "מה היעילות של MEMANTINE במחלת אלצהיימר?",
"o": [
"יעיל לטיפול באלצהיימר קלה-בינונית",
"הוכח כמשפר ADL",
"משפר למידה וזיכרון במינונים גבוהים",
"יעילות עולה במתן יחד עם מעכבי כולין אסטרז"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
8
]
},
{
"q": "מה מאפיין את אוכלוסיית הזקנים בארץ מבחינה כלכלית?",
"o": [
"אחוז השתתפות בני 65+ בכוח העבודה הולך ופוחת",
"אחוז השתתפות בני 65+ הנמוך מבין מדינות ה-OECD",
"אחוז הזקנים המקבלים השלמת הכנסה יורד עם השנים",
"אחוז הזקנים שאינם עובדים ויש להם פנסיה יורד"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 1,
"ref": "Hazzard Ch 2 — DEMOGRAPHY AND EPIDEMIOLOGY",
"tis": [
1
]
},
{
"q": "באיזה מטופל יש אינדיקציה לתרבית שתן?",
"o": [
"בן 85 נשא נפרוסטום, אסימפטומטי, מתוכנן להחלפה",
"בן 78 נשא קתטר קבוע, מתוכנן להחלפה",
"בת 73 דיירת סיעודית, חום 38, בחילות והקאות, סטיק תקין",
"בת 78 חודש לאחר טיפול אנטיביוטי עקב E. coli בשתן"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION",
"tis": [
27,
35,
38
]
},
{
"q": "מה כוללות אמות המידה למתן טיפול שיקומי לקשיש?",
"o": [
"הביטוח הלאומי מממן אשפוז שיקומי כחלק מחוק סיעוד",
"מגבלות קודמות בתפקוד מהוות התוויית נגד",
"הנחיה לעיכוב דריכה מהווה סיבה לאי הפניה לשיקום",
"ההחלטה על שיקום ויעדיו תקבע ע\"י רופא מומחה בגריאטריה"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 36,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
2,
35
]
},
{
"q": "מה הסיבה השכיחה ביותר ל-FUO בגיל המבוגר?",
"o": [
"לימפומה",
"Temporal arteritis / PMR",
"אנדוקרדיטיס זיהומית",
"תסחיף ריאתי"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 375 — The Vasculitis Syndromes",
"tis": [
27
]
},
{
"q": "בן 79 רופא גמלאי, ירידה הדרגתית בזיכרון. שוכח קניות, פחות מרוכז. ממשיך לנהוג ללא תאונות. MOCA 25/30. מה הטיפול?",
"o": [
"מעכבי אצטיל כולין אסטרז",
"MEMANTINE",
"נוגדי דיכאון",
"פעילות גופנית ושינוי הרגלי חיים"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
44
]
},
{
"q": "מה מתאר שינויי מערכת החיסון בהזדקנות?",
"o": [
"ייצור ציטוקינים בזאלי יורד",
"פגוציטוזיס של נויטרופילים עולה",
"כימוטקסיס של נויטרופילים יורד",
"ירידה ב-Memory T cells"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0
]
},
{
"q": "בן 72 עם severe aortic stenosis, שלשול 5 ימים, אי ספיקה כלייתית חדה. עירוי נוזלים, למחרת גודש ריאתי. K=6.8, Cr=7.5, pH=7.21, HCO3=15. מה סיבה לדיאליזה דחופה?",
"o": [
"עודף נוזלים",
"היפרקלמיה",
"קריאטנין מוגבר",
"חמצת מטבולית"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
24,
17,
18
]
},
{
"q": "מתי יופעל ייפוי כוח מתמשך רפואי?",
"o": [
"בת 76 חולה נוטה למות, זקוקה להקרנות",
"בן 94 לניתוח אלקטיבי בליווי ביתו",
"חולת דיאליזה בת 72 בדליריום, זקוקה לצנתר חדש",
"בן 80 כבד שמיעה ששכח מכשירים, צריך להסכים לקיבוע שבר"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
33,
5
]
},
{
"q": "בת 70 עם Multiple Myeloma, שבר T8 ונגעים ליטיים. מטופלת ב-DEXA+BORTEZOMIB. מה למניעת סיבוכים גרמיים?",
"o": [
"denosumab (prolia)",
"pamidronate (aredia)",
"Calcium supplement with vitamin D",
"Calcitonin"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES",
"tis": [
26,
15
]
},
{
"q": "בן 60 עם יתר לחץ דם, מחלת לב, ירידה בראיה וקושי בשמיעה. מטופל ב-RAMIPRIL, ASPIRIN, SIMVASTATIN, ATENOLOL. מה מוכח כמוריד סיכון לדמנציה?",
"o": [
"שימוש במכשירי שמיעה",
"הרכבת משקפיים ביפוקאליים",
"העלאת מינון SIMVASTATIN",
"הוספת SPIRONOLACTONE"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
6,
37,
44
]
},
{
"q": "למי יהיה PADUA SCORE הגבוה ביותר?",
"o": [
"בן 89 סיעודי ומרותק למיטה שנה",
"בן 75 באשפוז יום עקב אי ספיקת לב",
"בן 71 יממה לאחר ניתוח CA COLON",
"בת 68 עם morbid obesity, HRT, מתהלכת עם הליכון"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT· Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
38,
26,
17
]
},
{
"q": "בן 84 עם קרצינומה של הערמונית Gleason 5, ללא גרורות, ברקע מחלת קרוהן. איזה שיקול ינחה טיפול מקומי?",
"o": [
"radical prostatectomy פתוח יעיל יותר מלפרוסקופי",
"מחלת מעי דלקתית - קונטראינדיקציה יחסית לקרינה חיצונית",
"brachytherapy כרוך בסיכון גבוה לאי שליטה על שתן",
"טיפול הורמונלי נאו-אדג'ובנטי מפחית סיבוכים"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 90 — PROSTATE CANCER · Harrison Ch 92 — Benign and Malignant Diseases of the Prostate",
"tis": [
26
]
},
{
"q": "בן 82 ללא מחלות רקע, פיתח פרפור. הותחל AMIODARONE. שבועיים: TSH=7.8, FT4=2.3, TT3=55. כיצד להתערב?",
"o": [
"תירוטוקסיקוזיס, להוסיף חוסם ביטא",
"תופעת לואי שכיחה, מעקב בלבד",
"תירואידיטיס, לתת Methimazole",
"תופעת לואי נדירה, להפסיק Amiodarone ולתת Eltroxin"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 23,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
23,
8,
17
]
},
{
"q": "מה הקשר בין Alzheimer Disease לדיכאון?",
"o": [
"רוב חולי AD סובלים מדיכאון",
"דיכאון ב-AD מתבטא פחות בהפרעות שינה ותיאבון",
"סימן מוקדם לדיכאון ב-AD: עליה באיריטביליות",
"סימן מוקדם: מחשבות אובדניות"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
7
]
},
{
"q": "בן 85, תשוש, ללא ירידה קוגניטיבית ידועה. מאושפז לאחר נפילה. ביום 2 מבולבל לסירוגין, רגוע אך מוסח. מה MMSE מתאים?",
"o": [
"התמצאות בזמן 3/5, מקום 3/5, זיכרון מידי 3/3, קשב 2/5, זיכרון קצר 0/3, שעון 3/10",
"התמצאות בזמן 5/5, מקום 4/5, זיכרון מידי 3/3, קשב 5/5, זיכרון קצר 2/3, שעון 9/10",
"התמצאות בזמן 0/5, מקום 1/5, זיכרון מידי 2/3, קשב 4/5, זיכרון קצר 0/3, שעון 0/10",
"על כל שאלה עונה 'לא יודע' אך יודע להשתמש בסמארטפון"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
6
]
},
{
"q": "בן 80, 5 דימומים מוחיים לובאריים ב-3 שנים. מה הסיבה השכיחה?",
"o": [
"גרורות",
"vasculitis",
"Cerebral amyloid angiopathy",
"נפילות עם חבלות ראש חוזרות"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 20,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE· Harrison Ch 375 — The Vasculitis Syndromes",
"tis": [
20,
6
]
},
{
"q": "חולה פרקינסון מתקדם עם הזיות ראיה מפחידות. מה הטיפול?",
"o": [
"עליה במינון DOPICAR",
"QUETIAPINE (SEROQUEL)",
"הוספת אנטיכולינרגים",
"הוספת בנזודיאזפינים"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
8
]
},
{
"q": "בת 77, מגיעה לביקורת שגרתית. אין תלונות על צמא מוגבר, השתנה מרובה או ירידה במשקל. בדיקות שבוצעו פעמיים במרווח של שבועיים: HbA1c 6.2% בשתי המדידות. רמת גלוקוז אקראית 184 mg/dL (לא בצום). אין מחלה חריפה, אנמיה, או מצב המשפיע על מהימנות ה-HbA1c. על פי קריטריוני ADA, מה האבחנה?",
"o": [
"טרום סוכרת",
"סוכרת",
"לא ניתן לאבחן, צריך בדיקות נוספות",
"שינוי פיזיולוגי, בדיקה חוזרת בעוד שנה"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
22
]
},
{
"q": "בן 87, חולה נוטה למות, אי ספיקת לב סופנית. חתם ייפוי כוח לפי חוק הנוטה למות. זקוק לקוצב. מי קובע כשירות?",
"o": [
"רק גריאטר",
"רופא מומחה לפי בחירת החולה",
"רק גריאטר או פסיכיאטר",
"כל רופא שהוגדר כרופא אחראי"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST· Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
34,
29,
18
]
},
{
"q": "בן 70 בריא, ללא עישון. קשיי נשימה הדרגתיים, סטורציה 90%, קרפיטציות עדינות דו צדדיות, אקו תקין. IPF. איזה טיפול מאט הדרדרות?",
"o": [
"PREDNISONE",
"RITUXIMAB",
"METHOTREXATE",
"NINTEDANIB (OFEV)"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 21,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_Dec21_q34.png",
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE · Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
21
]
},
{
"q": "בן 84, חולשה חודשיים, כאבי כתפיים בבוקר. HB 10.1, MCV 65, CRP 65. RF+, ANA-. EMG: inflammatory myopathy. חשד PMR. מה תורם לאבחון?",
"o": [
"RF חיובי",
"ANA שלילי",
"EMG inflammatory myopathy",
"אנמיה מיקרוציטית"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS· Harrison Ch 375 — The Vasculitis Syndromes",
"tis": [
16,
14,
25
]
},
{
"q": "בן 83, RBBB, ברקע מחלת לב איסכמית, CKD, יתר לחץ דם, טרום סוכרת. Cr=2.2. ניתוח הרניה אלקטיבי. מה משפיע על סיבוכים קרדיאליים?",
"o": [
"טרום סוכרת",
"Mild Mitral regurgitation",
"קריאטינין >2",
"פתולוגיה באק\"ג"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
38,
17,
24
]
},
{
"q": "בן 71, דייר הוסטל, חולשה ובלבול שבועיים. מטופל ב-FESOTERODINE, OLANZAPINE, RAMIPRIL, LITHIUM. לפני חודש הוסף DISOTHIAZIDE. ישנוני, מגיב לכאב בלבד, clonus. מה הצעד הבא?",
"o": [
"יעוץ נוירולוג, CT, LP",
"מעבדה כולל רמת LITHIUM בדם",
"בדיקה נוירולוגית, CT, EEG",
"טוקסיקולוגיה, גזים, אק\"ג"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
8,
5
]
},
{
"q": "מה אפייני ל-GERD בקשישים לעומת צעירים?",
"o": [
"סימפטומים אופייניים (צרבת, כאב) שכיחים יותר",
"סימפטומים אטיפיים (אסטמה, צרידות) שכיחים יותר",
"סימפטומים לא ספציפיים (דיספגיה, אנורקסיה) שכיחים יותר",
"הסימפטומים דומים"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
42,
9
]
},
{
"q": "בת 92, סיעודית, דמנציה מתקדמת. דלקת כיס מרה. פיתחה פרפור ו גודש ריאתי. מה הגישה?",
"o": [
"כריתת כיס מרה פתוחה",
"טיפול שמרני בלבד",
"כריתת כיס מרה לפרוסקופית",
"gallbladder drainage"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
28,
29
]
},
{
"q": "בן 88 עם פצע לחץ בטרוכנטר. מה התכשיר המומלץ לניקוי לפני החלפת חבישה?",
"o": [
"מי חמצן 3%",
"תמיסת NaCl 0.9%",
"מים מינרלים סטריליים",
"Polydin 10%"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 10,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_Dec21_q40.png",
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "מה המנגנון הנכון של תרופות לעצירות?",
"o": [
"LACTULOSE - דו סוכר שאינו נספג, מפורק ע\"י חיידקי המעיים",
"BISACODYL - הפעלת cholecystokinin",
"SENNA - גירוי מקומי על הרקטום",
"PEG - סיבים הסופחים מים ומגדילים נפח"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
8
]
},
{
"q": "מחלקה פנימית מבקשת להגדיר חולה כסיעודי לצורך קוד. מה ההמלצה?",
"o": [
"אגדיר כסיעודי ואתן אישור לקוד",
"רק גריאטר מחוזי יכול להגדיר",
"אמליץ על הגדרה, אישור לקוד ע\"י גריאטר מחוזי",
"מומחה פנימית יכול להגדיר"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35
]
},
{
"q": "בת 70, אי ספיקת לב וסוכרת. בריחת שתן בשיעול/עיטוש. איזו התערבות הכי סבירה לסייע?",
"o": [
"TOLTERODINE",
"אסטרוגן מקומי",
"תרגילי קיגל",
"ציסטופלסטיקה"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE· Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
11
]
},
{
"q": "בת 89 בשיקום לאחר שבר RAMUS PUBIS. תרופות כוללות TARGIN, LORATADINE ועוד. בריחת שתן, זרם חלש, שארית 300cc. מה הצעד הראשון?",
"o": [
"הפסקת TARGIN ו-LORATADINE",
"התרוקנויות יזומות לאימון שלפוחית",
"הוספת חוסם אלפא",
"המשך שיקום, ההפרעה תסתדר"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 38 — BENIGN PROSTATE DISORDERS",
"tis": [
11,
8,
36
]
},
{
"q": "בת 71 ללא מחלות רקע. תכיפות שתן ודחף. בדיקות תקינות. איזה טיפול?",
"o": [
"אלפא אנטגוניסטים (ALFUZOCIN)",
"שינויים בדיור",
"בטא-3 אגוניסט (MIRABEGRON)",
"משחה סטרואידלית וגינלית"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 38 — BENIGN PROSTATE DISORDERS",
"tis": [
11,
8
]
},
{
"q": "בת 87 עם אי ספיקת לב מתקדמת, אנסרקה, תסמונת קרדיו-רנלית. סירבה דיאליזה. מבקשת פליאטיבי. מה העקרון?",
"o": [
"FUSID IV אינו פליאטיבי",
"תישאול יומי לעצירות",
"MORPHINE לכאבים",
"מעקב יומי כליות ואלקטרוליטים"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
18,
12
]
},
{
"q": "בן 74 עם COPD ו-NSCLC גרורתי. קוצר נשימה, סטורציה 92%. עקרונות טיפול פליאטיבי?",
"o": [
"חמצן רק אם סטורציה <90%",
"OXYCODONE לקוצר נשימה",
"הרפיה רק אם תרופתי נכשל",
"הנשמה לא פולשנית יכולה לעזור"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
28,
21,
26
]
},
{
"q": "בן 74 עם BMI 30. מה הסיכון מעודף משקל?",
"o": [
"אי שליטה על שתן",
"תמותה גבוהה משמעותית מ-BMI 22",
"אוסטאופורוזיס",
"סרקופניה"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
9,
44
]
},
{
"q": "בן 81 עם דמנציה, דליריום, CAM+. טיפול סביבתי נכשל. מה סיבוכי אנטי פסיכוטי?",
"o": [
"QUETIAPINE מגביר רעד ונוקשות ברוב החולים",
"HALOPERIDOL מעלה סיכון DVT",
"אנטי פסיכוטי מעלה תמותה קרדיווסקולרית",
"הסיכון אידיוסינקרטי, לא תלוי מינון"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
8,
6
]
},
{
"q": "בת 77 מטופלת ב-CLONAZEPAM ממושך. מה ההשפעה הפרמקולוגית בקשישים?",
"o": [
"ספיגה מוגברת, פעילות מהירה יותר",
"אחוז שומן גבוה, פינוי ארוך יותר",
"ירידה בפינוי כלייתי, צריך להפחית מינון",
"סיכון מוגבר למטבוליטים פעילים עם פינוי איטי"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
8,
0
]
},
{
"q": "בן 84 עם מחלת לב ראומטית, היצרות מיטראלי קשה. מתוכנן לברונכוסקופיה. טיפול מניעתי לאנדוקרדיטיס?",
"o": [
"אין צורך בטיפול מניעתי",
"AMOXICILLIN 1000 מ\"ג",
"VANCOMYCIN 1 גרם אם רגיש לפניצילין",
"AMPICILLIN 2 גרם אם לא יכול לבלוע"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 133 — Infective Endocarditis",
"tis": [
27,
17,
38
]
},
{
"q": "בת 87, ירדה מ-65 ל-59 ק\"ג, הפסיקה פעילויות, הולכת עם מקל, נפלה, ירידה בזיכרון. מה מתאים ל-FRAILTY לפי FRIED?",
"o": [
"ירידה במשקל",
"ירידה בזיכרון",
"פחד מנפילות",
"הליכה לא יציבה"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 42 — FRAILTY",
"tis": [
3
]
},
{
"q": "מה מאפיין הזדקנות העור בנשים?",
"o": [
"עור כהה - סיכון ליובש וירידה בקולגן",
"איבוד קולגן משמעותי ב-5 שנים לאחר מנופאוזה",
"hypoandrogenism",
"עליה באלסטין ובפעילות בלוטות זיעה"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0
]
},
{
"q": "בן 79, יתר לחץ דם עקשני, BMI 30. מתעורר כל שעתיים בלילה לשתן, כאב ראש בבוקר. ביום תקין. ערמונית מעט גדולה, ללא שארית. TOLTERODINE לא עזר. מה הבא?",
"o": [
"בנזודיאזפין לשינה",
"חוסם מוסקריני אחר (SOLIFENACIN)",
"בדיקת שינה",
"בקבוק שתן ליד המיטה"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 13,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
13,
19,
11
]
},
{
"q": "גבר בן 78 מגיע למרפאה לבדיקת שגרה. הוא צמחוני קפדני ולא אוכל כמעט בשר או מוצרי חלב. בבדיקות מעבדה: B12=145 pg/mL (נמוך), אלבומין 3.8 g/dL, ויטמין D תקין, CRP תקין. הוא קיבל לפני שנה חיסון pneumococcus אך נמצאה תגובה סרולוגית ירודה. רמות IL-2 מתאי T תקינות. מה המנגנון העיקרי לכשל החיסוני בחולה זה?",
"o": [
"חסר B12 מוריד תגובה לחיסון pneumococcus",
"עליה ב-IL2 מתאי T מורידה תגובתם",
"אלבומין <3 - ירידה בתגובה לחיסונים",
"עודף ויטמין D מעלה סיכון לזיהומי נשימה"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
27,
0,
9
]
},
{
"q": "בן 84 עם דמנציה בשיקום לאחר שבר ירך. FIM עלה מ-36 ל-70. FIM מוטורי 15→30, קוגניטיבי 10→12. מה משקף?",
"o": [
"FIM קוגניטיבי לא השתפר, מקום להמשך שיקום",
"נזקק להשגחה עקב פער מוטורי-קוגניטיבי",
"לפי הערך הסופי - סיעודי",
"FIM מוטורי השתפר, יכול לתפקד עצמאית"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
36,
6,
4
]
},
{
"q": "בן 83, ירידה קוגניטיבית קלה. אנדוקרדיטיס, מוזן בזונדה, פצע לחץ דרגה 3, קוצר נשימה. מה ימנע העברה לשיקום?",
"o": [
"קוצר נשימה שלא מאפשר להשלים משפט",
"פצע לחץ דרגה 3",
"ירידה קוגניטיבית",
"איסור דריכה"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
36,
21,
10
]
},
{
"q": "לפי Management of Acute Hip Fracture - מה יתרון THR על hemiarthroplasty?",
"o": [
"סיכון מוגבר לניתוח חוזר לאחר THR",
"תפקוד מפרק יותר טוב לאחר THR",
"פריקה שכיחה יותר לאחר hemiarthroplasty",
"זיהומים שכיחים יותר לאחר THR"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15,
36,
38
]
},
{
"q": "בת 76, מחלת לב איסכמית, EF 30%. מטופלת במשתנים בשיפור. BNP=400. מה גורם פרוגנוסטי טוב?",
"o": [
"HFREF",
"מין נקבה",
"מחלת לב איסכמית",
"BNP גבוה"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
18
]
},
{
"q": "בן 87, שבר בירך, ברקע מחלת לב, סוכרת, יתר לחץ דם. איזה ניתוח מתאים לפי סוג השבר?",
"o": [
"nondisplaced Garden type I → internal fixation",
"displaced femoral-neck → internal fixation",
"intertrochanteric → arthroplasty",
"displaced femoral-neck → טיפול שמרני"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
15,
38,
4
]
},
{
"q": "בת 73, נפילות חוזרות. בסיס הליכה רחב, מסתכלת למטה, מאבדת שיווי משקל. מה ההסבר?",
"o": [
"פרקינסון מתקדם",
"שבץ עם פגיעה בקורטקס מוטורי",
"בלט דיסק צווארי",
"נוירופתיה סוכרתית מתקדמת"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
22
]
},
{
"q": "מי בחשד הגבוה ביותר לתסחיף ריאתי?",
"o": [
"בן 85, CA colon ברמיסיה, חום 38, סטורציה 88%",
"בת 78, שבועיים אחרי ניתוח שבר ירך, שיעול דמי, דופק 120",
"בת 68, סכרת ו-HTN, כאבי חזה, סטורציה 86%",
"בן 82, מעשן, המופטיזיס, סטורציה 89%"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES",
"tis": [
38,
17
]
},
{
"q": "בת 83 עצמאית, סוכרת HbA1c 7.5%, בעיות ראיה, מעדה במדרגות. TUG 16 שניות, קטרקט ומיופיה. מה למניעת נפילות?",
"o": [
"משקפיים מולטיפוקליות",
"מקל/הליכון מחוץ לבית",
"איזון סוכר הדוק לפי AGS",
"ניתוח קטרקט"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS· Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
4,
37,
22
]
},
{
"q": "מה מאפיין RA במבוגרים?",
"o": [
"מעורבות דיסטלית",
"שכיח יותר בנשים",
"שכיח תסמיני SICCA",
"מעורבות פרקים קטנים"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS · Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
16
]
},
{
"q": "בת 75, כאבי גב חודשיים, נעליים חדשות. מיפוי עצמות תקין. MRI: ניוון דיסקים, בלט L3-L4, אוסטאופיט L4. מה לא סביר?",
"o": [
"שרירים תפוסים מנעליים חדשות",
"ניוון דיסקים",
"בלט דיסק L3-L4",
"שבר אוסטאופורוטי זעיר"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS· Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
15,
14,
16
]
},
{
"q": "מה מגדיר סרקופניה?",
"o": [
"6-minute walk <400m + ירידה ב-hand grip",
"St. Thomas risk assessment חיובי",
"ירידה ב-hand grip + ירידה ב-lean body mass",
"TUG >30 שניות + ירידה ב-lean body mass"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3,
9
]
},
{
"q": "בן 78, קושי בבליעת מוצקים, ירידה במשקל. חשד לקרצינומה של הוושט. גורמי סיכון לאדנוקרצינומה?",
"o": [
"PPIs ממושך",
"אלכוהול",
"Barrett esophagus",
"אכלזיה"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
26,
42
]
},
{
"q": "מטופל עם דמנציה מתקדמת ודלקת ריאות. לפי Mitchell, משמעות טיפול אנטיביוטי?",
"o": [
"RCT הראו הורדת נטל סימפטומים",
"יעיל בהארכת חיים אך הגביר סבל",
"מקל על סימפטומים רק בזיהומי שתן",
"מחלה זיהומית הסיבה השכיחה, לטפל מוקדם"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
6,
28,
29
]
},
{
"q": "בת 67 עם Herpes Zoster. כאבים 5 ימים לפני פריחה. מה מגביר סיכון ל-PHN פרט ל:",
"o": [
"כאב לפני פריחה",
"כאב חזק בזמן פריחה",
"גיל מעל 70",
"מעורבות intercostal nerve"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
27
]
},
{
"q": "בדיקה גופנית של severe aortic regurgitation:",
"o": [
"pulsus parvus et tardus",
"pulsus paradoxus",
"corrigan pulse",
"pericardial knock"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 75 — VALVULAR HEART DISEASE · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17
]
},
{
"q": "בת 88, דיירת סיעודית, סכרת ו-HTN. דלקת ריאות. מה גורם סיכון?",
"o": [
"סכרת",
"מין נקבה",
"טיפול ב-ENALADEX",
"חיסון שפעת 10 ימים לפני"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
27,
22,
35
]
},
{
"q": "למי להמליץ מעכבי אצטיל כולין אסטרז?",
"o": [
"בן 72, ירידה בזיכרון, MOCA 27/30, ללא הפרעה תפקודית",
"בן 85, סיעודי, אינו מזהה משפחה",
"בת 78, מאבדת חפצים, שוטטות, MMSE 23/30",
"בת 84, אפילפסיה, MMSE 12/30"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 436 — Seizures and Epilepsy",
"tis": [
6,
8
]
},
{
"q": "בן 75 סיעודי עם דמנציה. חום, דופק 115, ל\"ד 90/40, סטורציה 75%. Na=156, WBC=21K, CRP=200, pH=7.22. דלקת ריאות. מה משמעותי ביותר בפרוגנוזה (SCAP)?",
"o": [
"בלבול",
"גיל >70",
"pH<7.3",
"מדדי דלקת"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
27,
28,
39
]
},
{
"q": "בת 86 באורתופדיה לאחר שבר ירך. דליריום. משפחה מודאגת מדמנציה. מה לעשות?",
"o": [
"אנמנזה קולטרלית ואם עונה לקריטריונים - אבחנת דמנציה",
"MMSE ואם לא תקין - דמנציה",
"אין אנמנזה של ירידה - דליריום בלבד",
"הפניה למרפאה לברור לאחר יציאה מדליריום"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
6
]
},
{
"q": "לגבי MCI (Mild Cognitive Impairment) — ליקוי קוגניטיבי קל, מה נכון?",
"o": [
"כ-15% בשנה יתקדמו לדמנציה",
"אין קשר בין סוג פגיעה לסיכוי לאלצהיימר",
"כ-50% מעל 65 סובלים מ-MCI",
"MCI נבדל מ-SCD בפגיעה בתפקוד יומיומי"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "תופעות PPI ארוך טווח:",
"o": [
"טרנספורמציה נאופלסטית של Barrett",
"עליה בספיגת מגנזיום",
"עליה בשברי צוואר ירך",
"עליה בשפעת"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
15
]
},
{
"q": "בת 85, דיכאון, פרפור עליות, היפרליפידמיה. ESCITALOPRAM, AMIODARONE, RIVAROXABAN. הותחל LEVOFLOXACIN. מחוסרת הכרה, מוניטור Torsades. מה לא גורם?",
"o": [
"AMIODARONE",
"ESCITALOPRAM",
"LEVOFLOXACIN",
"RIVAROXABAN"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 8,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_Dec21_q77.png",
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
8,
41,
17
]
},
{
"q": "מה מתאר טיפול באלצהיימר עם מעכבי כולין אסטרז?",
"o": [
"מרבית חווים עצירה/האטה של ירידה קוגניטיבית",
"אינו Cost-Effective",
"מעכב מעבר מ-MCI לאלצהיימר",
"קיים במתן פומי בלבד"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
8
]
},
{
"q": "מה הקשר בין דיכאון למחלות גופניות?",
"o": [
"דיכאון בסרטן שכיח יותר בגברים",
"דיכאון תופעת לוואי שכיחה של ACE inhibitors",
"דיכאון משני לשבר ירך נמשך לטווח ארוך",
"דיכאון בסרטן בקורלציה עם חומרת כאב"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
7,
26,
14
]
},
{
"q": "בת 92 באורתופדיה יומיים לאחר קיבוע שבר ירך. הזיות, קיבלה PHENERGAN, HALOPERIDOL, VABEN. מה להמשיך?",
"o": [
"להחזיר הביתה",
"להפסיק בנזודיאזפינים, אנטיכולינרגים ואנטיהיסטמינים",
"חובה קתטר לתרבית שתן",
"להימנע מאנלגטיקה"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
8,
38
]
},
{
"q": "איזה גורם פיזיולוגי מעלה סיכון להיפוגליקמיה בקשישים?",
"o": [
"ספיגה מואצת של פחמימות",
"beta adrenergic receptor מוגבר",
"ירידה בפינוי אינסולין בכליה",
"עליה בהפרשת גלוקגון"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
22,
24,
0
]
},
{
"q": "בת 86, פצע לחץ דרגה 4 מזוהם בסאקרום. טיפול שבועיים, הפרשה, ריח, צלוליטיס. WBC 13K, CRP 24.5. מטוש Pseudomonas ו-Providencia. מה הטיפול?",
"o": [
"טיפול מקומי בלבד",
"אנטיביוטיקה רחבת טווח",
"אנטיביוטי סיסטמי מותאם רגישות",
"VAC טיפול הבחירה"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27,
10
]
},
{
"q": "בת 82, דמנציה עם הפרעות התנהגות. VENLAFAXINE, CLOZAPINE, ALPRAZOLAM, ZOLPIDEM. חום. WBC=2600, NEU=0.8K. איזו תרופה?",
"o": [
"VENLAFAXINE",
"CLOZAPINE",
"ALPRAZOLAM",
"ZOLPIDEM"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
6
]
},
{
"q": "בת 75, מעשנת כבדה. carotid stenosis 80% אסימפטומטי. מה הטיפול?",
"o": [
"סטטינים רק אם היפרליפידמיה",
"carotid endarterectomy",
"שינוי אורחות חיים ומעקב חצי שנה",
"צנתור וסטנט"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA· Harrison Ch 438 — Ischemic Stroke",
"tis": [
17,
20,
44
]
},
{
"q": "בת 92 לאחר שבר ירך. מטופלת ב-DONEPEZIL. ישנונית, תנודות הכרה. ידיה נקשרו. מה תורם לדליריום?",
"o": [
"פיזיותרפיה מוקדמת מדי",
"הוצאת צנתר שתן",
"קשירת ידיים",
"תגובה ממושכת לאינדוקציה"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
36,
38
]
},
{
"q": "בן 78 ימני. שבץ Rt. MCA. ממצאים צפויים פרט לפלגיה משמאל?",
"o": [
"aphasia",
"סטיית מבט לשמאל",
"neglect",
"חרשות באוזן ימין"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 20,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE · Harrison Ch 438 — Ischemic Stroke",
"tis": [
20
]
},
{
"q": "בת 86, דמנציה, תשושה. מטופלת ב-ESCITALOPRAM, ASPIRIN, RAMIPRIL, BISOPROLOL. בלבול חריף. Na=126, Cr=0.6, BUN=11. אוסמולליות שתן 95, Na שתן 13. מה הסיבה?",
"o": [
"SIADH משני ל-ESCITALOPRAM",
"החמרת אי ספיקת לב",
"דהידרציה",
"שתיה מרובה"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
8,
5,
24
]
},
{
"q": "בת 75, אי ספיקת לב, סוכרת, אנטיביוטיקה מניעתית לזיהומי שתן. קשיי נשימה, קרפיטציות דו צדדיות. לאיזו תרופה יש קשר?",
"o": [
"AMLODIPINE",
"METFORMIN",
"SPIRONOLACTONE",
"NITROFURANTOIN"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
8,
27,
18
]
},
{
"q": "בת 60, שינויים קוגניטיביים והתנהגותיים. בוטה, לא מתעניינת, חוזרת על משפטים. פגיעה executive, זיכרון שמור. ממצא הדמייתי?",
"o": [
"MRI: ירידה בנפח מוח",
"CT אנגיו: אוטמים מרובים",
"FDG PET: ירידה במטבוליזם פרונטלי",
"CT: חדרים מוגברים, השטחת סולקים"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE· Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "בת 78, סחרחורת שנה, 3 נפילות. מה נכון לגבי סיבות?",
"o": [
"BPPV מופיע פתאומי לאחר תנועת ראש",
"Ménière - סחרחורת ממושכת יומיומית",
"Acoustic Neuroma - TRUE VERTIGO",
"Recurrent Vestibulopathy - ירידה בשמיעה"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 45 — SYNCOPE AND DIZZINESS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
37
]
},
{
"q": "שינויי הזדקנות הקשורים ל-COPD:",
"o": [
"עליה ב-cardiac output",
"ירידה ב-PVR",
"ירידה בלחץ עורקי ריאה",
"סיכון מוגבר לאוסטאופורוזיס"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 21,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE · Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
21,
15
]
},
{
"q": "בת 70, רעד דו צדדי סימטרי בידיים ובראש שנים. אלכוהול מקל, מתח מחמיר. בדיקה נוירולוגית תקינה. טיפול?",
"o": [
"LEVODOPA+CARBIDOPA",
"Beta blockers",
"Calcium channel blockers",
"AMANTADINE"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
40
]
},
{
"q": "בת 84 עצמאית, סוכרת ו-HTN. טיפול בסוכרת לפי Standards of Medical Care 2020?",
"o": [
"HbA1c <7.5%, הערכה קוגניטיבית שנתית",
"HbA1c <7%, ל\"ד <130/80",
"סוכר בצום 100-200, סטטינים",
"סוכר בצום 70-100, בדיקת כף רגל"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 22,
"ref": "ADA Standards of Medical Care in Diabetes — 2020 · Older Adults (Diabetes Care 2020;43(Suppl 1):S152-S162)",
"tis": [
22,
6
]
},
{
"q": "בת 96, דמנציה, הליכון בהשגחה, שבץ בעבר, 3 נפילות. ל\"ד שכיבה 145/80, עמידה 110/65. לאיזה גורם סיכון הקשר החלש ביותר לנפילות?",
"o": [
"גיל",
"אורתוסטטיזם",
"שבץ בעבר",
"ירידה קוגניטיבית"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
4,
6,
20
]
},
{
"q": "בת 85, סרטן גרורתי ודמנציה מתקדמת, חולה נוטה למות. ייפוי כוח פג, מונה אפוטרופוס. מי מחליט על טיפול סוף חיים?",
"o": [
"האפוטרופוס",
"אחייניתה",
"הרופא בהתייעצות עם השכנה",
"הרופא בהתייעצות עם האפוטרופוס"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32,
28,
34
]
},
{
"q": "ייחוד טיפול פליאטיבי בדמנציה לעומת אונקולוגיה?",
"o": [
"אין צורך בטיפול בכאב",
"הצוות המטפל מספיק ללא מומחים",
"נטל סימפטומים גופניים משמעותי כמו באונקולוגיה",
"פליאטיבי חשוב רק בשלבים מתקדמים"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
28,
6,
26
]
},
{
"q": "בן 79 לאחר כריתת כיס מרה דחופה. מוזן בזונדה, שיתוף חלקי, פצע לחץ 3 בעכוז. WBC 11.4K, CRP 13. המלצה לשיקום?",
"o": [
"פצע 3 - סיעוד מורכב בלבד",
"לגמול מזונדה קודם",
"להמתין להתנרמלות דלקת",
"ניתן לקבל אם מסכים ומשתף פעולה"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 36,
"c_accept": [
2,
3
],
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
10,
38
]
},
{
"q": "בת 88, נפלה, לקחה תרופות שונות, נשקעה. מה גרם?",
"o": [
"ACAMOL FOCUS",
"COMBODEX",
"MUSCOL (Paracetamol+Orphenadrine)",
"DIPYRONE"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4,
8
]
},
{
"q": "מה מאפיין זקנים בארץ פסיכו-סוציאלית?",
"o": [
"בני 65+ באחוז גבוה בהרוגי תאונות דרכים",
"מכבי - אחוז זקנים גבוה ביותר",
"כ-8% מבני 75+ במוסד",
"רוב נשים 70+ מקבלות גמלת סיעוד"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 1,
"ref": "Hazzard Ch 2 — DEMOGRAPHY AND EPIDEMIOLOGY",
"tis": [
1,
35
]
},
{
"q": "בת 75, CT ריאות הדגים ממצאים בתירואיד. תפקודי תריס תקינים. מתי FNA?",
"o": [
"כל MNG",
"נודול סולידי 2 ס\"מ עם מיקרוקלציפיקציות",
"כל נודול ציסטי",
"גוש חם במיפוי"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 23,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE",
"tis": [
23,
26
]
},
{
"q": "רופא בוחן את כשירותו של חולה בן 78 עם דמנציה קלה להחלטה על ניתוח. איזו מהאפשרויות הבאות אינה נדרשת להוכחת כשירות?",
"o": [
"הבנה (Understanding) — הבנת המידע הרפואי שניתן",
"הערכה (Appreciation) — הבנת ההשלכות האישיות",
"הסכמת בן המשפחה לטיפול המוצע",
"הבעת בחירה (Expressing a choice) — יכולת לתקשר החלטה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
29,
6,
33
]
},
{
"q": "חולה בת 82 בעלת כשירות מלאה מסרבת לדיאליזה חיונית. הרופא מוסר לבתה, שנמצאת בחדר, את פרטי המצב הרפואי ללא הסכמת האם. מה הדין?",
"o": [
"מותר — מצב חירום רפואי מאפשר גילוי למשפחה",
"מותר — בת ממדרגה ראשונה מהווה ממונה אוטומטי",
"אסור — הפרת סודיות רפואית ללא הסכמת חולה כשירה",
"מותר — גיל מעל 80 מצמצם את זכות הפרטיות"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 33,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
33,
29
]
},
{
"q": "חולה עם מחלת אלצהיימר קלה (CDR 0.5) מבקש להשתתף בניסוי קליני. מה נכון לגבי הסכמתו?",
"o": [
"אינו כשיר לחתום על הסכמה — כל דמנציה שוללת כשירות",
"כשיר לחתום אם מוצגים הסיכונים בשפה פשוטה בלבד",
"הכשירות מוערכת ספציפית למשימה — CDR 0.5 אינו שולל כשירות אוטומטית",
"חולה דמנציה אינו רשאי להשתתף בניסויים — נדרש אפוטרופוס"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
29,
6,
33
]
},
{
"q": "חולה בן 85 בעל כשירות, עם דצ\"ח חתומה שמסרבת להחייאה, מצהיר בעל פה בחדר המיון: 'אני רוצה לקבל כל טיפול'. מה גובר?",
"o": [
"הדצ\"ח — מסמך כתוב גובר על דברים בעל פה",
"רצונו המילולי הנוכחי — חולה כשיר שולט על טיפולו בזמן אמת",
"החלטת הרופא הבכיר — אחריות מקצועית גוברת",
"הסכמת המשפחה — להגן על החולה מפני עצמו"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
29,
33
]
},
{
"q": "מיהו הגורם המוסמך לקבוע כשירות (כשירות קוגניטיבית) לצורך החלטה רפואית?",
"o": [
"שופט בית משפט — כשירות היא קביעה משפטית",
"רופא מטפל — מוסמך לבצע הערכה קלינית של כשירות",
"פסיכיאטר בלבד — מחייב קביעה פסיכיאטרית",
"ועדה של 3 רופאים — כמו בחוק החולה הנוטה למות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
32,
33
]
},
{
"q": "חולה שאינה כשירה עם זיקנה מתקדמת מביעה התנגדות ברורה (אסנט שלילי) לטיפול שהוחלט עליו עם אפוטרופוסה. מה עמדת ה-Hazzard?",
"o": [
"ניתן להמשיך בטיפול — החלטת האפוטרופוס מחייבת",
"יש לעצור ולהעריך מחדש — הביטוי הרגשי של החולה חשוב גם ללא כשירות מלאה",
"בית משפט חייב להחליט בכל מקרה כזה",
"ניתן להמשיך רק עם חוות דעת פסיכיאטרית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
32,
33
]
},
{
"q": "חולה מאשפז מוותר מרצונו על זכותו לשמוע את פרטי האבחנה ומעדיף שבנו יקבל את המידע. כיצד יסווג הדבר?",
"o": [
"הפרת זכויות החולה — אין לו זכות לוותר על מידע",
"ויתור על הסכמה מדעת (Waiver of informed consent) — תקף ולגיטימי",
"חובת הרופא לגלות בכל מקרה — סודיות אינה חלה",
"מחייב הערכת כשירות — ויתור כזה מרמז על כשירות לקויה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 33,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
33,
29
]
},
{
"q": "על פי הגדרות משרד הבריאות הישראלי, מהו הסף הפונקציונלי הנדרש לזכאות לשירות ביום לקשיש בקהילה?",
"o": [
"FIM < 100",
"לפחות 3 ליקויים ב ADL בסיסיים",
"תלות חלקית לפחות בתפקוד — לא עצמאי מלא",
"ירידה קוגניטיבית מוכחת כתנאי הכרחי"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
35
]
},
{
"q": "קשיש בן 79, עצמאי ב ADL אך לא ב IADL (קניות, תרופות), מתגורר לבד. איזה שירות קהילתי מתאים ביותר לצרכיו?",
"o": [
"בית אבות סיעודי — אינו עצמאי לחלוטין",
"מסגרת יום — תמיכה חברתית ותפקודית ללא שיכון",
"ביקור רופא בית — מספיק לצרכי IADL",
"מחלקת שיקום — ליקויי IADL מהווים אינדיקציה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
2
]
},
{
"q": "מה המאפיין העיקרי של מחלקת סיעוד מורכב (כהגדרת משרד הבריאות הישראלי) לעומת בית אבות סיעודי רגיל?",
"o": [
"יחס צוות-מטופל גבוה יותר בלבד",
"דרישה לניטור רפואי מוגבר — כגון תלות בחמצן, עירויים, משאבת הזנה",
"קריטריוני FIM נמוכים יותר",
"שירות קצר-טווח בלבד לאחר אשפוז"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35
]
},
{
"q": "קשיש מאושפז עם שברים מרובים בשלבי ריפוי שונים. המשפחה מסבירה 'הוא נופל הרבה'. מהו הסימן החשוד ביותר להתעללות פיזית?",
"o": [
"שברים עצמם — שברים שכיחים בקשישים",
"כתמים בחלקים מכוסים של הגוף (גב, ישבן)",
"שברים בשלבי ריפוי שונים — מרמזים על אירועים חוזרים שלא דווחו",
"חסרים בזיכרון — ייתכן ע\"ר דמנציה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30
]
},
{
"q": "מה הצעד הראשון הנדרש כאשר רופא חושד בהתעללות בקשיש מאושפז לפי נוהל 12?",
"o": [
"הגשת תלונה למשטרה — חובת דיווח מיידית לרשויות",
"פגישה עם המשפחה לברור הנסיבות לפני כל פעולה",
"דיווח לעובד הסוציאלי של המוסד כצעד ראשון",
"פנייה לבית משפט לקבלת צו הגנה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
29
]
},
{
"q": "קשישה בת 83 עם דמנציה קלה מאושפזת. בנה, שהוא גם אפוטרופוסה, מסרב להחלפת קטטר כואבת מפאת 'צוואת חיים ישנה'. הרופא מזהה ניצול פיננסי קודם. מה נכון?",
"o": [
"האפוטרופוס מוסמך לסרב לטיפולים — החלטתו מחייבת",
"חשד לניצול מחייב עירוב עובד סוציאלי + דיווח, ניתן לפנות לבית משפט לביטול אפוטרופסות",
"חוק החולה הנוטה למות חל — יש לכבד את הצוואה",
"רק פסיכיאטר מוסמך לבטל סמכות אפוטרופוס"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
32,
29
]
},
{
"q": "רופא מאבחן לראשונה אלצהיימר קל (CDR 1) בחולה בן 74 הנוהג. מה הצעד הנכון לגבי הנהיגה?",
"o": [
"שלילת רישיון מיידית — אלצהיימר שולל כשירות לנהיגה",
"הפניה לבדיקת כשירות פורמלית (מבחן נהיגה) — אבחנה לבדה אינה מספיקה לשלילה",
"בדיקת MMSE — אם > 24 ניתן להמשיך לנהוג",
"אין צורך בהתייחסות — CDR 1 עדיין נהיגה בטוחה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 31,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
31,
6
]
},
{
"q": "חולה עם דמנציה בינונית (CDR 2) מתעקש לנהוג. הוא דחה הפניה למבחן נהיגה. רופאו חושש לביטחון הציבור. לפי החובה המקצועית, מה עליו לעשות?",
"o": [
"להמליץ רק בכתב בתיק הרפואי — אחריות הרופא מוגבלת",
"לדווח לרשות הרישוי — חובת דיווח על נהג לא כשיר",
"להזמין פסיכיאטר — אינו מוסמך לקבוע כשירות לנהיגה",
"לערב את המשפחה בלבד — סודיות רפואית מונעת דיווח"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 31,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
31,
29,
6
]
},
{
"q": "איזו מהגישות הבאות שגויה בהערכת כשירות נהיגה בקשיש?",
"o": [
"בדיקת שדות ראייה ועמידה חזותית-מרחבית",
"גיל עצמו (למשל > 75) מהווה קריטריון לשלילת רישיון",
"שימוש ב-4Cs: crash history, family concerns, clinical condition, cognitive function",
"הפניה למבחן נהיגה פורמלי בחשד"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 31,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
31,
29
]
},
{
"q": "חולה בת 78 עם AD מובהקת מגיעה לביקורת אחרי שכבשה תמרור עצור. היא מכחישה. הבת מספרת על כמה אירועים נוספים. מה הצעד הבא הנכון לפי ה-4Cs?",
"o": [
"הסבר לחולה שתפסיק לנהוג ותחתים אותה",
"לא לנהוג עד לביצוע מבחן נהיגה פורמלי",
"MMSE — אם תקין ניתן להמשיך",
"מבחן Clock Drawing בלבד"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 31,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
31,
6
]
},
{
"q": "מהם ההבדלים בין דליריום לבין התקף פסיכוטי?",
"o": [
"בדליריום החולה ערני ובהתקף פסיכוטי החולה שקוע",
"בדליריום הזיכרון תקין ובהתקף פסיכוטי הזיכרון לקוי",
"בדליריום החולה מתמצא בזמן ובמקום ובהתקף פסיכוטי לא",
"בדליריום אופייני הזיות ויזואליות ובהתקף פסיכוטי שמיעתיות"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard-suppl",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5
]
},
{
"q": "בן 69, MoCA 25/30, GDS 2/15. פנה לגבי טיפול ביולוגי. מה ההמלצה על פי המאמר \"Lecanemab in Early Alzheimer's Disease\" מאת van Dyck et al?",
"o": [
"יש לבצע בדיקה גנטית לאלל לגן ApoE4 ובמידה ונמצא הומוזיגוטי הטיפול מומלץ",
"במידה ויקבל את הטיפול צפוי שיהיה שיפור ב-CDR-SB אך לא ברור אם תהיה לכך משמעות קלינית",
"הטיפול אינו מתאים למצבו הקוגניטיבי הנוכחי, במידה ויפתח דמנציה יש להתחיל טיפול",
"הטיפול מעלה תמותה בעקבות סיכון לדימום מוחי ולכן אינו מומלץ"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard-suppl",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "באיזה מהבאים מתואר קשר נכון בין רפלקס פתולוגי לפגיעה המוחית הקשורה אליו?",
"o": [
"Babinski Reflex - פגיעה ב-LOWER MOTOR NEURON",
"Grasp Reflex - פגיעה באונה פרונטלית",
"Suck Reflex - פגיעה באונה אוקסיפיטלית",
"Palmomental Reflex – פגיעה מוחית דיפוזית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard-suppl",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
20
]
},
{
"q": "באיזה מדד שבריריות מומלץ להשתמש כשרוצים לבסס אבחון שבריריות מתוך תיק רפואי (TAVI pre-screening)?",
"o": [
"מדד FRIED ניתן לבצע בתשאול טלפוני",
"ניתן לבצע מדד Deficit Accumulation Index (FI) אחרי הערכה כוללנית של גריאטר",
"במידה ורוצים להשתמש באבחון שבריריות מתוך תיק רפואי מומלץ להשתמש במדד Clinical Frailty Scale (CFS) של Rockwood",
"מדד FRAIL מחייב בדיקה גופנית במרפאה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard-suppl",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 42 — FRAILTY",
"tis": [
3,
17,
2
]
},
{
"q": "מה מאפיין הפרעות שינה בפיברומיאלגיה?",
"o": [
"עליה במשך השינה הכללי",
"ירידה במשך שנת REM",
"EEG יראה ירידה בכמות של גלי אלפא",
"הירדמות מהירה ויקיצה איטית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard-suppl",
"ti": 13,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
13,
14
]
},
{
"q": "מה מהבאים מקל על כאב שמקורו ב-Lumbar Spinal Stenosis?",
"o": [
"ישיבה",
"הליכה",
"ירידת מדרגות",
"עמידה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard-suppl",
"ti": 14,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
36
]
},
{
"q": "מה מחשיד שנגע עורי הוא Malignant Melanoma?",
"o": [
"צבע כהה ואחיד",
"גבולות חדים ומורמים",
"אסימטריה",
"ריבוי נגעים עם מראה דומה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard-suppl",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 93 — SKIN CANCER · Harrison Ch 81 — Cancer of the Skin",
"tis": [
26,
44
]
},
{
"q": "מה נכון לגבי פתופיזיולוגיה של דליריום?",
"o": [
"הפעלת המערכת הדופמינרגית",
"הפעלת המערכת הכולינרגית",
"דיכוי מערכת נוראפינפרין",
"אין שינוי במערכת סרוטונינרגית"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard-suppl",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5
]
},
{
"q": "מה מאפיין Clostridium Difficile Infection (CDI) בזקנים?",
"o": [
"לזקנים עם CDI יש פרוטוקול טיפול שונה ביחס לצעירים",
"במטופלים זקנים בסיכון גבוה לפתח CDI לא מומלץ טיפול בנוגדנים",
"רוב הזקנים עם נשאות א-תסמינית יפתחו CDI לאחר טיפול אנטיביוטי",
"הסיכון להישנות של CDI גבוה יותר בזקנים ביחס לצעירים"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard-suppl",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27
]
},
{
"q": "מה נכון לגבי הזנת צינור (Tube Feeding) בדמנציה מתקדמת עם דיספגיה?",
"o": [
"מגבירה את הסיכון להתפתחות פצעי לחץ",
"עדיפה על האכלה פומית",
"מונעת התפתחות דלקת ריאות מאספירציה",
"משפרת איכות חיים ותוחלת חיים"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard-suppl",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
9,
6,
28
]
},
{
"q": "לאחר Mechanical Mitral Valve Replacement, מה הטיפול התרופתי המומלץ לדילול דם?",
"o": [
"ASPIRIN",
"CLOPIDOGREL (PLAVIX)",
"APIXABAN (ELIQUIS)",
"WARFARIN (COUMADIN)"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard-suppl",
"ti": 17,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 75 — VALVULAR HEART DISEASE · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17
]
},
{
"q": "מבין מבחני תפקוד וניידות, מה מנבא סיכון מוגבר למוגבלות בניידות?",
"o": [
"LONG DISTANCE CORRIDOR WALK תוך 2 דקות מרחק של 300 מ'",
"SIX MINUTE WALK מרחק 400 מ'",
"TIMED GET UP & GO במשך 25 שניות",
"SHORT PHYSICAL PERFORMANCE BATTERY ציון של 12"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard-suppl",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
4,
2
]
},
{
"q": "מה נכון בנוגע לתבחינים לאבחון Tuberculosis?",
"o": [
"רגישות ה-Tuberculin Skin Test לא משתנה עם הגיל",
"בדיקת Tuberculin Skin Test עשויה להיות חיובית לאחר חיסון BCG",
"בדיקת IGRA חיובית מאבחנת Latent Tuberculosis",
"בדיקת IGRA מצריכה שני שלבים לצורך השלמתה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard-suppl",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27,
44
]
},
{
"q": "איזו התערבות רפואית מותרת מבחינה חוקית בחולה הנוטה למות לפי רצונו?",
"o": [
"ניתוק ממכונת הנשמה",
"ניטרול פעולה של ICD (IMPLANTABLE CARDIOVERTER DEFIBRILLATOR)",
"הפסקת פעולה של קוצב לב במטופל עם COMPLETE AV BLOCK",
"מתן עירוי עם MORPHINE במינון כפול מזה המקל על כאבים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard-suppl",
"ti": 29,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
34,
28
]
},
{
"q": "לפי מאמר Lancet 2024 על מניעת דמנציה (Livingstone et al), מה מהבאים נכון?",
"o": [
"אלל ApoE4 הוא גורם סיכון משמעותי לדמנציה ואין אפשרות להפחתת סיכון זה בהתערבות חיצונית",
"ישנם 14 גורמי סיכון הניתנים לשינוי, התערבות ושיפור בהם מפחית סיכון לדמנציה במעל 60%",
"מעכבי כולין אסטרז לא הראו יעילות משמעותית בהאטת התקדמות דמנציה של מחלת אלצהיימר",
"במטופלים עם דמנציה על רקע מחלת גופיפי לווי, יש לבדוק ביומרקרים ב-CSF על מנת לאשר את האבחנה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard-suppl",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
44
]
},
{
"q": "מיפוי SPECT דופמין יעזור להבחין בין פרקינסון לבין איזו מהאבחנות הבאות?",
"o": [
"Progressive Supranuclear Palsy (PSP)",
"Dementia with Lewy Bodies (DLB)",
"Essential Tremor",
"Multiple System Atrophy (MSA)"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard-suppl",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40
]
},
{
"q": "בת 77, סרטן שד גרורתי. Cyclophosphamide - איזה תופעת לוואי צפויה?",
"o": [
"LETROZOLE (FEMARA) – אי ספיקת כליות",
"MEGESTROL ACETATE (MEGACE) – ירידה במשקל",
"CYCLOPHOSPHAMIDE - ציסטיטיס",
"METHOTREXATE - טרומבוציטוזיס"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard-suppl",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 89 — BREAST DISEASE · Harrison Ch 84 — Breast Cancer",
"tis": [
26,
8
]
},
{
"q": "בן 75, מחלת לב איסכמית, פרפור פרוזדורים (AF), חוסמי ביטא. מה הטיפול התרופתי המומלץ בשחרורו?",
"o": [
"הוספת טיפול ב-APIXABAN 2.5mg פעמיים ביום",
"הפסקת טיפול ב-ASPIRIN, התחלת טיפול ב-APIXABAN 5mg פעמיים ביום",
"הוספת טיפול ב-RIVAROXABAN 15mg פעם ביום",
"המשך טיפול ב-ASPIRIN בלבד"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard-suppl",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
41,
17,
8
]
},
{
"q": "במטופל עם פצע לחץ ללא חסרים תזונתיים, איזה תוסף תזונתי נמצא כמסייע לריפוי פצע אם ניתן לפחות 4 שבועות?",
"o": [
"ויטמין A",
"ויטמין C",
"ברזל",
"אבץ"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard-suppl",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10,
9
]
},
{
"q": "מה מאפיין שינויים פתופיזיולוגים במצב של Frailty?",
"o": [
"מאזן אנרגיה (Energy Balance) חיובי",
"ירידה ב-Resting Metabolic Rate",
"הארכה של טלומרים",
"עליה בפעילות הורמונים אנאבולים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard-suppl",
"ti": 3,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3,
0
]
},
{
"q": "איזו מההצהרות הבאות נכונה לגבי המלצות קריטריוני BEERS לגבי נוגדי קרישה?",
"o": [
"ל-WARFARIN יש יעילות דומה ל-DOAC בטיפול ב-VTE ובפרפור פרוזדורים לא-שסתומי, וגם סיכון דומה לדימום מג'ורי",
"DABIGATRAN הוא נוגד קרישה בטוח ויעיל יותר מ-APIXABAN עבור קשישים",
"יש להימנע משימוש ב-APIXABAN עבור מטופלים עם מחלת כליות סופנית",
"WARFARIN אינו מומלץ כטיפול התחלתי עבור VTE או פרפור פרוזדורים לא-שסתומי, אלא אם כן אין חלופות מתאימות"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard-suppl",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8
]
},
{
"q": "איזו המלצה נכונה למניעת Catheter Associated UTI במטופל עם שלפוחית נוירוגנית?",
"o": [
"מתן טיפול אנטיביוטי מונע",
"לקיחת תרבית שתן שגרתית אחת לחודש",
"ביצוע צנתור לסירוגין (Intermittent Catheterization)",
"החלפת צנתר שלפוחית שתן לפחות אחת לחודש"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard-suppl",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27,
11,
44
]
},
{
"q": "בן 73, MMSE 23. איזה מהבאים מחשיד לדמנציה אחרת שאיננה אלצהיימר?",
"o": [
"ירידה של 3 נקודות במינימנטל בשנה",
"המטופל לא מסוגל לכתוב הודעות בטלפון הנייד בשנה האחרונה",
"הפרעות בשנת ה-REM",
"קושי בשליפת מילים"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard-suppl",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
13,
40
]
},
{
"q": "בת 79 .אושפזה עקב קוצר נשימה בקבלתה סטורציה 86% ותוקנה ל- 95% עם מסיכת חמצן 100% . בדיקת 2 PCO – 35 (תקין 40-51 .) מה? קרוב לודאי המנגנון הפיזיולוגי הגורם להיפוקסיה",
"o": [
"VENTILATION PERFUSION MISMATCH",
"RIGHT TO LEFT SHUNTING",
"HYPOVENTILATION",
"ANEMIA 39"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 21,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE· Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
21,
18
]
},
{
"q": "גברון בן 78 עם דמנציה מתקדמת מאושפז בבית חולים. בנו מבקש לחתום על הסכמה לניתוח בחזה בשם אביו. המטופל אינו יכול להביע דעה. בן החולה אומר שאביו לעולם לא רצה טיפול כזה. מה הצעד המתאים?",
"o": [
"ניתן לחתום על הסכמה בחזקת האב כי הבן הוא שומר חוקי",
"יש לבקש הנחיות מראש או להסתמך על substituted judgment של הבן",
"יש לעצור כל טיפול עד לשיקום קוגניטיבי",
"יש לפנות לבית משפט בכל מקרה של אי-כושר"
],
"c": 1,
"ti": 34,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
33,
29
]
},
{
"q": "אישה בת 85 עם אוסטיאופורוזיס עיד עם שבר בירך אומרת שלא תעבור ניתוח. בת זוגה של 60 שנה אומרת שעל האישה לעבור ניתוח כדי לשמור על כושר התנועה שלה. במצב זה:",
"o": [
"יש להתעלם מדעת הזקנה כיוון שהיא נתונה להשפעת נוזלים",
"יש להחליט בהתאם לעלות-תועלת בלבד",
"יש לכבד את הסירוב של הזקנה לאחר הערכת כושר קביעת דעה",
"יש להזמין עזרה חברתית שתכלול השתקעות של בת הזוגה"
],
"c": 2,
"ti": 33,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
33,
29,
15
]
},
{
"q": "גברה בת 78 מגיעה לקליניקה עם הפניה מרופא המשפחה. במהלך הבדיקה תוקפים אתכם למתן דוח מעוררות: תת-תזונה, כחולים רבים ללא הסבר ברור, דיכאון חדש וחרדה גברה. הבת מנהלת את כל עניינים כלכליים. מה הצעד ההבא המתאים ביותר?",
"o": [
"השלימו את בדיקת כושר הגריעין של המטופלת",
"דווח לרשויות הגנת הקשיש על חשש להתעללות במצוקה כלכלית",
"בקשו משפחה להביא כתבי אשראי בנקאיים",
"קבלו תלונה בלבד ודווחו בעדכון הבא"
],
"c": 1,
"ti": 30,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
29,
9
]
},
{
"q": "זקן בן 82 עם דמנציה מתקדמת מאושפז לטיפול נמשך. הטיפול נוטר מציין שפחות בין הביקורים. נמצאו פציעות בעוצם הירך והחוליות הקשה ללא הסבר תרופאי. אשת הבן, המטפלת הראשית, מתנכרת. מה סוג ההתעללות?",
"o": [
"התעללות נפשית בלבד",
"הזנחה עם התעללות פיזית",
"התעללות כלכלית",
"אי הלימה סוציאלית"
],
"c": 1,
"ti": 30,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
35
]
},
{
"q": "גבר בן 82 עם דמנציה מתקדמת אובחן בשנה שעברה. משפחתו רוצה להטיל עליו guardianship משפטי. אישתו היא שומרת הבית שלו. מה הוא השיקול האתי העיקרי בהחלטה זו?",
"o": [
"חיסכון בעלויות רפואיות",
"שמירה על עצמאות ויכולת קבלת החלטות של המטופל עד כמה שניתן (least restrictive alternative)",
"הגנה על נכסי המשפחה",
"הקטנת עומס הטיפול על הקרובים"
],
"c": 1,
"ti": 32,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32,
29,
6
]
},
{
"q": "אישה בת 79 עם פרקינסון בשלב ב׳ מבקשת שלא להטיל עליה guardianship למרות קושי בניהול תרופות. בתה מעוניינת לשמור את זכויות ההחלטה שלה. מה הגישה הנכונה?",
"o": [
"הטלת guardianship כנגד רצונה למטרת בטיחות",
"Supported decision-making עם משימוש דיגיטלי וזכרון תרופות",
"חסום אותה מניהול כספים ללא guardianship רשמי",
"דרוש הערכת כשירות (competency evaluation) ורק אם נכשלה - guardianship"
],
"c": 3,
"ti": 32,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
32,
29,
40
]
},
{
"q": "גבר בן 78 בא לקליניקה עם תלונה על ראייה מ흐ושה בעין הימנית שהחלה לפני שבוע. בדיקה גופנית מגלה: חדות ראייה 20/60 בעין הימנית, פניות עיניים נורמליות, ישע אישי נורמלי. בקרן העין (cornea) נראות משקעות דיסקואיד עם הפרעה בגביש העדשה. איזה אבחנה הסביר ביותר?",
"o": [
"קטרקט גרעיני",
"דלקת תוך עינית",
"רטינופתיה דיאבטית",
"גלוקומה זוויתית סגורה"
],
"c": 0,
"ti": 37,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 33 — LOW VISION: ASSESSMENT AND REHABILITATION",
"tis": [
37
]
},
{
"q": "אשה בת 82 עם היסטוריה של סוכרת מסוג 2 ותחת טיפול בחדוש קולסטרול מתלוננת על קושי הדרגתי בשמיעה דו-צדדית, במיוחד בנימנויים גבוהים. בדיקת אודיומטריה מראה ירידה סימטרית בתדרים גבוהים. איזה סוג של ירידה בשמיעה זה?",
"o": [
"ירידה בשמיעה מסוג הת導דה",
"ירידה בשמיעה מסוג הולכה",
"ירידה בשמיעה מעורבת",
"ירידה בשמיעה ממקור מרכזי"
],
"c": 0,
"ti": 37,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 34 — HEARING LOSS: ASSESSMENT AND MANAGEMENT",
"tis": [
37
]
},
{
"q": "אישה בת 82 עם암ריאה מתקדם, ECOG 3, סובלת מדיספנאה חמורה למרות ריסוס מורפין. לחץ דם 95/60, דופק 110. איזה התערבות היא המתאימה ביותר כעת?",
"o": [
"הגברת דוז מורפין וקביעת ישיבה זקופה",
"בנזודיאזפין, מורפין, והעברה לטיפול סימפטומטי בלבד",
"אוקסיגן 4L, בטסימטטטול, וביקור מפנימית",
"קטטר וריד מרכזי לניטור CVP טוב יותר"
],
"c": 1,
"ti": 28,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
26
]
},
{
"q": "גבר בן 75 עם דמנציה מתקדמת וכאב סיבי מנוון, אינו מוטל מדיבור, דורס טבליות. רופא הבית מעוניין להתחיל משכך כאב. מה הדרך הטובה ביותר?",
"o": [
"אופיואיד בתחזוקה PO או דחוף ללשון",
"טלאי פנטניל טרנסדרמי ודוקומנטציית החלטות מוקדמות",
"הזרקות בדלתא עמוד שדרה לשליטה בכאב",
"המתנה עד שיוכל לבטא כאב בדיבור"
],
"c": 1,
"ti": 14,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"tis": [
14,
28,
6
]
},
{
"q": "חולה בן 87 עם דמנציה מתקדמת מאושפז בעלות חום גבוה. בן הזוג מבקש לא לתת אנטיביוטיקה ואומר 'היא סבלה מספיק'. אין הנחיות מראש. מה הגישה הנכונה?",
"o": [
"ציות מלא לבקשת המשפחה",
"טיפול מלא לפי פרוטוקול",
"הערכת הטובת העצמית הטובה ביותר של החולה בהתחשבות בערכיה וסבלה",
"קבלת החלטה משותפת עם צוות רב-דיסציפלינרי בלבד"
],
"c": 2,
"ti": 29,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
34,
28
]
},
{
"q": "אישה בת 82 עם סכרת ובחירוביות מבקשת להפסיק דיאליזה למרות שהיא בעלת כושר שיפוט מלא. הרופא אומר 'אני לא יכול להפסיק - זה הריגה'. איזו עקרון אתי מופר?",
"o": [
"Autonomy - כבוד לעצמאות החולה",
"Beneficence - טובת החולה",
"Justice - צדק בהקצאת משאבים",
"Non-maleficence - אי-פגיעה"
],
"c": 0,
"ti": 29,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
34,
28
]
},
{
"q": "גבר בן 82 עם סוכרת וקצב לב לא סדיר מגיע למיון בכאב חזה טיפוסי. ECG מראה ST elevation ב-leads ספריים. הלחץ הדם 88/54. איזו פעולה הינה הקריטית ביותר בדקות הראשונות?",
"o": [
"הקדמת הוראות הקצבה לעצור משום גיל מתקדם",
"טיפול מיידי ב-aspirin ו-reperfusion therapy עם התחשבות במצב תפקודי",
"אנטיביוטיקה אמפיריאלית לחשד לאנדוקרדיטיס",
"צילום ריאות לשלילת פנאומוניה"
],
"c": 1,
"ti": 39,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 15 — EMERGENCY DEPARTMENT CARE",
"tis": [
39,
17,
22
]
},
{
"q": "אישה בת 79 עם dementia מופיעה למיון עם confusional state חדש, tachycardia (HR 108), ו-urinalysis חיובית לניטריטים. לחץ דם ספציפית עם systolic 94. מה ההערכה הראשונית הנכונה ביותר?",
"o": [
"זו delirium מחוסר שינה בלבד, יש להירדם ולתקוף מחדש",
"זהו UTI/urosepsis עד הוכחת אחרת; יש לטפל בנוזלים ובאנטיביוטיקה מיד",
"זו התפתחות דמנציה חדשה, דרוש CT מוח דחוף",
"צריך להמתין לתוצאות blood cultures לפני כל טיפול"
],
"c": 1,
"ti": 39,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 15 — EMERGENCY DEPARTMENT CARE",
"tis": [
39,
27,
5
]
},
{
"q": "זקן בן 78 עם היסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת מגיע לבדיקה קדם-ניתוחית לניתוח פרוסטטה תחת הרדמה כללית. דופק 88, BP 168/94, Cr 1.8. איזו בדיקה היא החשובה ביותר לזיהוי סיכון?",
"o": [
"ספירת דם שלמה",
"אלקטרוקרדיוגרמה וטרופונין",
"בדיקת תפקודי כבד",
"בדיקת קרישה"
],
"c": 1,
"ti": 38,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
17
]
},
{
"q": "אישה בת 82 עם דמנציה קלה מתוכננת להשתלת ירך. היא חווה עילפון בעת קום. מה הגורם הקדם-ניתוחי החשוב ביותר לטיפול?",
"o": [
"התחלת בטא-בלוקר",
"הערכת תפקוד אוטונומי ודיווח ל-anesthesia",
"ביטול הניתוח",
"בדיקת TSH בלבד"
],
"c": 1,
"ti": 38,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
4,
17
]
},
{
"q": "גברים בן 78 שנים עם היסטוריה של יתר לחץ דם וסוכרת הגיע למיון עם דיסארתריה וחולשה בחצי גוף שמאלי. CT מוח בשלב חריף הראה היפודנסיות בבזיליקה של עורק המוח התיכון. האט בקו הבסיסי NIHSS היה 18. מה הוא ההפעם הקריטית ביותר לתחילת tPA?",
"o": [
"עד 3 שעות מתחילת הסימפטומים",
"עד 4.5 שעות מתחילת הסימפטומים",
"עד 6 שעות מתחילת הסימפטומים",
"עד 24 שעות מתחילת הסימפטומים"
],
"c": 1,
"ti": 20,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE · Harrison Ch 438 — Ischemic Stroke",
"tis": [
20
]
},
{
"q": "אישה בת 82 שנים עם פיברילציה פרוזדורית עלתה לאשפוז בעקבות שבץ ישן (48 שעות). היא מחוסרת חזקה ותלויה בתזונה זנוב (PEG). היא דורגה NIHSS של 22. מה הגורם החשוב ביותר עבור restoration function בחולה זה?",
"o": [
"תרופות נוריוטרופיות וסופלמנטציה",
"שיקום גופני אגרסיבי תוך שעות ימים מהשבץ",
"הסדרת פרוזדוריה ודיור אנטיתרומביים",
"תזונה אופטימלית וטיפול במטבוליזם"
],
"c": 1,
"ti": 20,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE · Harrison Ch 438 — Ischemic Stroke",
"tis": [
20,
36
]
},
{
"q": "גבר בן 78 עם היסטוריה של סוכרת וטרכוליום דיאזפם יומי מתלונן על עצירות כרוניות. בדיקת דם תקינה כולל TSH וקלציום. איזה תרופה יש להפסיק קודם?",
"o": [
"דיאזפם",
"מטפורמין",
"סימוואסטטין",
"אמלודיפין"
],
"c": 0,
"ti": 12,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
8
]
},
{
"q": "אישה בת 85 בדום קבוע עם דמנציה בשלב מתקדם סובלת מעצירות קשות. מת״חם ומרחק אבדומינלי תקינים. איזו בדיקה ראשונית הכי חיוני בהקשר זה?",
"o": [
"CT אבדומן",
"בדיקת דם שגרתית",
"קולונוסקופיה",
"בדיקה פיזיקלית פרוקטולוגית"
],
"c": 3,
"ti": 12,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
6
]
},
{
"q": "גברים בן 78 עם HTN ו-DM2 מתגורר בקהילה. בנו מעל לכ״א בעיר אחרת. זקן זה התחיל להיות שכוח לגבי תרופות ויש סימנים של דיכאון קל. מהו הצעד הראשון בניהול?",
"o": [
"מיידי admission לבית אבות",
"הערכת מצב קוגניטיבי ופסיכולוגי בקהילה + תכנית תמיכה",
"השינוי תרופות לפורמט קל יותר בלבד",
"הפניה מיידית לאשפוז פסיכיאטרי"
],
"c": 1,
"ti": 2,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2,
35,
7
]
},
{
"q": "אישה בת 84 חיה לבדה בדירה קטנה. ניתוח ירך לפני 3 חודשים, השתחררה לבית עם PT. כעת היא פחות פעילה ויש סימני דלקות שלייה. בדיקה גופנית: זקנה ובדידה, פחות סטיבילית. מה הגורם הסביר ביותר לתפיסה זו?",
"o": [
"Deconditioning מחוסר פעילות ו-social isolation",
"Stroke חדש",
"פרקינסוניזם תרופתי",
"שחמת קדמית"
],
"c": 0,
"ti": 36,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION· Harrison Ch 355 — Cirrhosis and Its Complications",
"tis": [
36,
3,
35
]
},
{
"q": "זקן בן 82 עם שיתוק חלקי וממשק עור רטוב בהולכת שתן. בבדיקה: נגע דחוס על עצם הישבן, erythema לא יורד בלחץ. איזה שלב pressure injury?",
"o": [
"Stage 1 - Intact skin",
"Stage 2 - Partial thickness",
"Stage 3 - Full thickness",
"Stage 4 - Tissue necrosis"
],
"c": 0,
"ti": 10,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10,
11
]
},
{
"q": "אישה 78 בדמנציה מתקדמת, ממש בקומה (bedbound), תזונה בלבלה. איזה גורם הוא המשפיע ביותר על סיכון pressure injury?",
"o": [
"Moisture (incontinence)",
"Immobility (bedbound)",
"Malnutrition",
"Altered sensation"
],
"c": 1,
"ti": 10,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "גבר בן 78 שנים עם היסטוריה של סוכרת הופקד לאשפוז עם דלקת ריאות. בחקירה קלינית: דופק 105/דקה, לחץ דם 92/58, טמפרטורה 38.5°C. למרות טיפול אנטיביוטי מתאים, המטופל אינו מגיב כצפוי ותמותתו עולה משמעותית. איזה מהגורמים הביולוגיים הבאים מסביר בעיקר את תגובת החיסון המוגבלת בקשישים?",
"o": [
"ירידה בתפקוד תאי T ובוגרות תאי B",
"עלייה בסינתזת אנטיגנים",
"הגברת הפקת ציטוקינים פרו-דלקתיים",
"ירידה בשיעור ההתחלקות של תאים דם לבנים"
],
"c": 0,
"ti": 0,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0,
27
]
},
{
"q": "אישה בן 82 בתרופות רבות. במעבדות: קריאטינין סרום 1.1 mg/dL, אך eGFR מחושב ב-38 mL/min/1.73m². איזה שינוי פיזיולוגי בגיל מתקדם מסביר פער זה?",
"o": [
"ירידה במסת שריר ובייצור קריאטינין אנדוגני",
"עלייה בספיגת קריאטינין בכלית",
"ירידה בסינתזת חלבון בשרירים",
"עלייה בהפרשת קריאטינין בכלי השתן"
],
"c": 0,
"ti": 0,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0,
24,
8
]
},
{
"q": "גבר בן 82 עם היפותירואידיזם מטופל בתירוקסין 75 מק\"ג יומי. התלונות: עייפות, קוסטיות. בדיקה: דופק 52, BMI 18. TSH: 8.2 mIU/L, T4 חופשי: 8.5 pg/dL. מה הצעד הבא?",
"o": [
"הגדלה מיידית של תירוקסין ל-100 מק\"ג",
"הגדלה קטנה בתירוקסין (25 מק\"ג) עם מעקב בעוד 6 שבועות",
"בדיקה של תאימות התרופה",
"הוספת T3 לטיפול"
],
"c": 1,
"ti": 23,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
23,
8
]
},
{
"q": "גברים בן 78 מתלונן על עירוניות בלילה וירידה בתפקודו היומיומי. בדיקה גופנית נורמלית. איזה מהבאים הוא הגורם הנפוץ ביותר לעירוניות בקשיש זה?",
"o": [
"דום נשימה בשינה חסר טיפול",
"תרדמת REM מופרעת",
"ירידה בנוירוטרנסמיטרים ובמבנה השינה הנורמלי",
"אי ספיקת לב סיסטולית"
],
"c": 2,
"ti": 13,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
13,
0
]
},
{
"q": "אישה בת 82 מדווחת על שינה קדומה חמורה למרות טיול יומי חוזר ויציאה. רופא קודם הוציא אבחנה של דיסומניה ראשונית. מה הצעד הבא המומלץ ביותר?",
"o": [
"התחל זולפידם (Zolpidem) 5 מ\"ג בערב",
"בדוק עבור דום נשימה בשינה ו SRBD עם פוליסומנוגרפיה",
"תת-מינון של מלאטונין 0.5 מ\"ג בערב",
"אישור עם אותו רופא לתרופות הרגעה נוספות"
],
"c": 1,
"ti": 13,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
13
]
},
{
"q": "גברת בת 78 עם כאבי ברך דו-צדדיים ופוחתות יכולת הליכה. בדיקה גופנית: קר eplexus ברכיים מורחב, crepitus ברך ימין. הרדיוגרפיה מציגה צרות מפרק דו-צדדיות ואוסטיופיטים. היא סירבה פיזיותרפיה. מה הטיפול המומלץ בחזית ראשונה?",
"o": [
"הזריקת קורטיקוסטרואיד לברך ימין",
"אסקטמיזציה דחופה",
"נטילת NSAIDs עם מניעת דלקת וקריוטרפיה ביתית",
"הפניה מידית לניתוח התחלופה"
],
"c": 2,
"ti": 16,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS · Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
16,
14
]
},
{
"q": "איש בן 82 עם OA של כף היד עם צמתי Heberden בבהיריות סימטומטית וירידה בתפוקה עצמאית ביומיומי. יש לו היסטוריה של כשל כבדי כחול. איזו התערבות תהיה בטוחה ביותר?",
"o": [
"NSAIDs מלא כמו Indomethacin",
"Acetaminophen 650-1000mg x3 יומי + טיפול מקומי בחום + מתקני קביעה",
"הזרקת קורטיקוסטרואיד לכל צומת Heberden",
"מעקר טוטלי של כל הפרקים הפגועים"
],
"c": 1,
"ti": 16,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS · Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
16,
18,
8
]
},
{
"q": "אישה בת 78, עם היסטוריה של סכרת וטרשת נפוצה, מתלוננת על דלף שתן בלתי מרצון במהלך הספירה לאחור או בעת שחיקה. בדיקה גופנית: תגובות גידים עמוקות מוגברות, חולשה בשרירי הרצפה האגני. מה אבחנת ההשתחררות הראשונית?",
"o": [
"שלל רפלקסי (Reflex/Spastic incontinence)",
"אי-שליטה בהחזקה (Stress incontinence)",
"אי-שליטה דחופה (Urge incontinence)",
"אי-שליטה לחצית (Overflow incontinence)"
],
"c": 1,
"ti": 11,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
22
]
},
{
"q": "גבר בן 82 עם היסטוריה של שיתוק חלקי מפעימה מוקדמת ודמנציה מתקדמת מציג הפרעות בשליטה בשתן כל היום. בדיקה: שרירים רפויים, אי-מודעות למלא שלפוח. איזה מנגנון פיזיולוגי הוא הגורם העיקרי?",
"o": [
"שיתוק של שרירי המדתר (detrusor paralysis)",
"איבוד של היכולת להשתיק את ה-micturition reflex",
"התכווצות לא רצונית של השלפוח",
"חסימה של השופכן"
],
"c": 1,
"ti": 11,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
6,
20
]
},
{
"q": "זקן בן 78 בעל היסטוריה של CKD שלב 3b מגיע עם תלונות על עייפות וקוצר נשימה. Hb=9.2 g/dL, MCV=88 fL, רטיקולוציטים=0.8%. איזה מהבאים הוא הצעד הטיפולי המתאים ביותר?",
"o": [
"חמצן משלים בלבד",
"טרנספוזיציה דם",
"ESA (erythropoiesis-stimulating agent) + iron supplementation",
"חקירה לחיפוש 출혈ת GI"
],
"c": 2,
"ti": 25,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA · Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
25,
24
]
},
{
"q": "אישה בת 82 מטופלת ב-methotrexate לאומיטיס ראומטואידי. בדיקה שגרתית: Hb=8.8 g/dL, MCV=76 fL, Iron=45 μg/dL, TIBC=420 μg/dL. מה אבחנת האנמיה?",
"o": [
"אנמיה של מחלה כרונית",
"אנמיה מחסור ברזל",
"אנמיה מגלוטנית",
"אנמיה מחסור חומצה פולית"
],
"c": 1,
"ti": 25,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA · Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
25,
8
]
},
{
"q": "גברמבוגר בן 78 התייצב בקליניקה עם חבורות על גופו בשלבי התחלה וסיום שונים, תת-תזונה, והתנהגות מתוחכמת כלפי בתו המטפלת. איזה סוג התעללות זה משקף בעיקר?",
"o": [
"התעללות כלכלית בלבד",
"התעללות פיזית וזנחה",
"התעללות רגשית בלבד",
"התעללות מינית"
],
"c": 1,
"ti": 30,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
9
]
},
{
"q": "אישה בת 82 עם דמנציה בשלב בינוני מטופלת ע\"י בתה המטפלת במשך 3 שנים ללא עזרה חיצונית. איזו כלי סקר היא המתאימה ביותר להערכת סיכון התעללות בהקשר של העמסה על המטפל?",
"o": [
"Caregiver Burden Scale (CBS)",
"Mini-Cog רק לחולה",
"Katz ADL Index",
"MMSE בלבד"
],
"c": 0,
"ti": 30,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
6,
2
]
},
{
"q": "מר כהן, גבר בן 82 עם דמנציה מתקדמת, מאושפז עם דלקת ריאות. בנו מבקש לעצור טיפול תומך חיים. איזה מ-4 הקריטריונים להערכת כושר ההחלטה אינו חל בהקשר זה?",
"o": [
"הבנת המידע הרלוונטי",
"הערכת התוצאות האפשריות",
"ביצוע טיפול רפואי בעבר",
"שימוש בחשיבה לוגית"
],
"c": 2,
"ti": 29,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
34,
6
]
},
{
"q": "גברת לוי בת 85, סרטן מתקדם, מטופלת בטכניקות תומכות חיים. הצוות הרפואי מדווח שהטיפול 'חסר תוחלת' (futile). מה ההבדל הערכי בין withholding vs withdrawing treatment?",
"o": [
"Withdrawing יש בו מאפיין של פעולה פעילה (active killing)",
"אין הבדל אתי - שניהם מקובלים בנסיבות מתאימות",
"Withholding עדיף כי פחות פוגע בכבוד המטופל",
"Withdrawing מחייב הסכמת בית משפט"
],
"c": 1,
"ti": 29,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
28,
34
]
},
{
"q": "קשיש בן 75 מתלונן על אובדן ראייה מרכזית הדרגתי בעין ימין עם עיוות בקריאה. בבדיקת רשת אמסלר נמצאות קווים מעוותים. מהו האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"ניוון מקולרי הקשור לגיל (AMD)",
"גלאוקומה בזווית פתוחה",
"קטרקט גרעיני",
"רטינופתיה סוכרתית"
],
"c": 0,
"ti": 37,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 33 — LOW VISION: ASSESSMENT AND REHABILITATION",
"tis": [
37
]
},
{
"q": "קשישה בת 80 מגיעה עם תלונות על קושי בשמיעת שיחות, במיוחד בסביבה רועשת, וצורך להגביר את עוצמת הטלוויזיה. בדיקת אודיומטריה מראה ירידה סימטרית בתדרים הגבוהים. מהי האבחנה הנכונה?",
"o": [
"פרסביאקוזיס (Presbycusis)",
"אוטוסקלרוזיס",
"כולסטאטומה",
"נוירינומה אקוסטית"
],
"c": 0,
"ti": 37,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 34 — HEARING LOSS: ASSESSMENT AND MANAGEMENT",
"tis": [
37
]
},
{
"q": "איזה מהבדיקות הבאות היא החשובה ביותר להערכת כושר נהיגה בקשיש?",
"o": [
"בדיקת הראייה בלבד",
"הערכה קוגניטיבית, בדיקה נוירולוגית וערכת בדיקות נהיגה",
"בדיקת לחץ דם בלבד",
"בדיקת שמיעה בלבד"
],
"c": 1,
"ti": 31,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
31,
2,
6
]
},
{
"q": "מי יכול לשמש כקובע החלטות זמני עבור חולה בגיל מתקדם שאינו כשיר לקבל החלטות רפואיות?",
"o": [
"רופא המטפל בלבד",
"בן משפחה קרוב או נציג משפחתי מוסמך",
"ממונה סעיף 54 לחוק החולים הנוער",
"כל אדם בעל רישיון רפואי"
],
"c": 1,
"ti": 32,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32,
33,
34
]
},
{
"q": "מטופל בן 72 בא לביקור עם תלונה על ירידה בראייה המרכזית בעיניים. בבדיקה קלינית נמצא דרוזן וניוונקולרי טייפ II (wet AMD). מה הוא הטיפול המוביל כיום לצורת wet AMD זו?",
"o": [
"זריקות של מעכבי VEGF לתוך הזגוגית",
"לייזר תרמי קלאסי (thermal laser)",
"תרופות אנטיאוקסידנטיות בעל פה בלבד",
"ניתוח להסרת הממברנה ניאופלסטית"
],
"c": 0,
"ti": 37,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 33 — LOW VISION: ASSESSMENT AND REHABILITATION",
"tis": [
37
]
},
{
"q": "חולה בן 78 שנים מגיע לקליניקה עם תלונה על ירידה בשמיעה בחודשים האחרונים. בבדיקה קלינית מתגלה קשיחות של רצועות הטימפנום והעצמיקולה. איזה מהבאים הוא המאפיין הקרדינלי של presbycusis?",
"o": [
"שמיעה מעוכה של תדרים נמוכים (בס) בשני האוזניים באופן סימטרי",
"שמיעה מעוכה של תדרים גבוהים בשני האוזניים באופן סימטרי",
"שמיעה מעוכה חד-צדדית של תדרים אמצעיים",
"אובדן שמיעה בפתאומיות עם טינטון"
],
"c": 1,
"ti": 37,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 34 — HEARING LOSS: ASSESSMENT AND MANAGEMENT",
"tis": [
37
]
},
{
"q": "מה הוא המטרה העיקרית של דיון 'Goals of Care' עם חולה geriatric הנוטל מספר תרופות ובעל מחלות כרוניות מרובות?",
"o": [
"להבין את הערכים, ההעדפות והתוקפים של החולה עבור טיפול עתידי",
"לשכנע את החולה לחתום על טופס DNR ככל האפשר",
"להפחית את עלויות הטיפול הרפואי של המוסד",
"לברר אם לחולה יש בעיות כלכליות העלולות להשפיע על התוכנית הטיפולית"
],
"c": 0,
"ti": 28,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
34,
29
]
},
{
"q": "חולה בן 78 שנים הגיע לחדר מיון עם delirium, hypotension ו-tachycardia. הוא נוטל: metformin, lisinopril, atorvastatin, donepezil, ו-diuretic. מה הסיבה הסבירה ביותר למצבו?",
"o": [
"Hyperglycemia מחוסר דבקות ב-metformin",
"Dehydration ו-acute kidney injury מ-diuretic ו-metformin",
"Overdose של donepezil גרם ל-cholinergic crisis",
"Acute coronary syndrome כתוצאה מ-statin discontinuation"
],
"c": 1,
"ti": 8,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
24,
39
]
},
{
"q": "אברהם בן 72 מגיע לביקורת שגרתיה. הוא נוהג מזה 50 שנה ללא תאונות. בחודשים האחרונים משפחתו מדווחת על בלבול קל ושכחות. MMSE = 24. מה חובת הרופא על פי חוזר מנכ\"ל 6/2023?",
"o": [
"להמליץ על הפסקת נהיגה מיידית",
"לדווח למשרד התחבורה על חשד לדמנציה המשפיעה על כושר הנהיגה",
"להמתין לתוצאות הערכה נוירופסיכולוגית מעמיקה",
"לתת אישור רפואי רגיל מכיוון ש-MMSE תקין יחסית"
],
"c": 1,
"ti": 31,
"t": "Hazzard",
"ref": "חוזר מנכ\"ל משרד הבריאות 6/2023 — כשירות רפואית לנהיגה",
"tis": [
31,
6
]
},
{
"q": "רחל בת 68 עם אפילפסיה. פרכוס אחרון היה לפני 8 חודשים. היא מבקשת חידוש רישיון נהיגה. מה התקופה המינימלית הנדרשת ללא פרכוסים לחידוש הרישיון?",
"o": [
"6 חודשים",
"12 חודשים",
"18 חודשים",
"24 חודשים"
],
"c": 1,
"ti": 31,
"t": "Hazzard",
"ref": "Israeli MOH Director-General Circular 6/2023 — כשירות לנהיגה",
"tis": [
31
]
},
{
"q": "משה בן 71 עם סוכרת סוג 2 מטופל באינסולין. השבוע היו לו 2 אפיזודות היפוגליקמיה עם תסמינים. איזה מהבאים נכון לגבי נהיגה?",
"o": [
"יכול להמשיך לנהוג אם נושא גלוקוז ברכב",
"צריך להפסיק נהיגה זמנית עד לייצוב הסוכרת",
"יכול לנהוג רק נסיעות קצרות מתחת ל-30 דקות",
"נהיגה מותרת רק אחרי בדיקת סוכר לפני כל נסיעה"
],
"c": 1,
"ti": 31,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
31,
22
]
},
{
"q": "יוסף בן 75 מתחיל טיפול בזולפידם (זולפדם) להפרעת שינה. הוא נוהג מדי יום לבית הכנסת בבוקר. מה ההמלצה המתאימה?",
"o": [
"נהיגה מותרת באותו בוקר אם הוא מרגיש ער",
"להמתין לפחות 12 שעות מנטילת התרופה לפני נהיגה",
"להפסיק נהיגה לחלוטין בזמן הטיפול",
"לנהוג רק עם מלווה בשבועיים הראשונים"
],
"c": 1,
"ti": 31,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard 8e Ch on Sleep Disorders in Older Adults",
"tis": [
31,
13,
8
]
},
{
"q": "שרה בת 69 עם דיכאון מטופלת בסרטרלין. בבדיקת ראייה: חדות ראייה 6/24 בעין הטובה, שדה ראייה מצומצם. מה נכון לגבי כושר הנהיגה?",
"o": [
"נהיגה מותרת אם היא זהירה ונוהגת לאט",
"חדות הראייה לא מספיקה לנהיגה בטוחה - יש לאסור נהיגה",
"יכולה לנהוג רק ביום ובדרכים מוכרות",
"נדרש רק תיקון משקפיים מתאים"
],
"c": 1,
"ti": 31,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
31,
37
]
},
{
"q": "מטופל בן 72 עם דמנציה קלה-בינונית מגיע לחדר מיון עם חשד לאוטם שריר הלב. הוא מסרב לטיפול ואומר 'אני רוצה לחזור הביתה'. איך יש לנהוג?",
"o": [
"לכבד את סירובו ולשחרר אותו מיד",
"להתחיל טיפול בכוח כי מדובר במצב מסכן חיים",
"לבחון את יכולתו לקבל החלטות מדעת ולפעול בהתאם",
"לבקש מבן המשפחה להחליט במקומו"
],
"c": 2,
"ti": 33,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
33,
29,
6
]
},
{
"q": "קשישה בת 78 מאושפזת ביחידה לטיפול נמרץ. בתה שואלת על מצבה הרפואי ודורשת לדעת את כל הפרטים. למטופלת אין ייפוי כוח או הוראות מוקדמות. איך יש לנהוג?",
"o": [
"למסור לבת את כל המידע הרפואי מיד",
"לבדוק תחילה אם המטופלת הסכימה למסירת מידע לבתה",
"למסור מידע כללי בלבד ללא פרטים רפואיים",
"לבקש מבית המשפחה להמציא ייפוי כוח"
],
"c": 1,
"ti": 33,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
33,
29,
34
]
},
{
"q": "מטופל בן 69 עם סרטן ריאות גרורתי מבקש לחזור הביתה. הצוות הרפואי סבור שזה מסוכן בשל מצבו. איזה זכות מוכרת לו בחוק המטופל?",
"o": [
"הזכות להישאר בבית חולים עד השלמת הטיפול",
"הזכות לעזוב בית חולים על אחריותו",
"הזכות לקבל ייעוץ פסיכולוגי לפני קבלת החלטה",
"הזכות לביקור שני בלבד"
],
"c": 1,
"ti": 33,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
33,
29,
28
]
},
{
"q": "קשיש בן 85 עם דמנציה חמורה זקוק להחלטה על ביצוע הליך פולשני. יש לו ייפוי כוח מתמשך שמונה את בנו. מתי יש להפעיל את ייפוי הכוח?",
"o": [
"רק לאחר הכרזה על חוסר כשירות על ידי בית משפט",
"כאשר שני רופאים מאשרים שהמטופל אינו כשיר לקבלת החלטות רפואיות",
"רק במצבי חירום מיידיים",
"רק כאשר בן המשפחה מבקש זאת"
],
"c": 1,
"ti": 34,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
33,
32
]
},
{
"q": "מטופלת בת 73 עם אי ספיקת לב חמורה ביקשה בעבר שלא לבצע החייאה. כעת היא מחוסרת הכרה ובמצב קריטי. לא קיימת הוראה מוקדמת פורמלית. איך יש לנהוג?",
"o": [
"לכבד את בקשתה הקודמת ולהימנע מהחייאה",
"לבצע החייאה מלאה בהעדר הוראה רשמית",
"לתעד את הבקשה ולקבל החלטה של הצוות הרפואי",
"לבדוק אם קיימים עדים לבקשתה ולשקול את הנסיבות"
],
"c": 3,
"ti": 34,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
29,
33
]
},
{
"q": "מטופלת בת 78 מתלוננת על ירידה הדרגתית בראייה המרכזית בעין שמאל במשך שנתיים. בבדיקת קרקעית עין נצפים דרוזן רבים ואזורי אטרופיה של האפיתל הפיגמנטי ברשתית. מה הטיפול המומלץ?",
"o": [
"זריקות anti-VEGF תוך עיניות",
"תוספי ויטמין C ו-E במינונים גבוהים",
"תוספי לוטאין, זאקסנטין ואומגה-3",
"ניתוח החלפת עדשה"
],
"c": 2,
"ti": 37,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 33 — LOW VISION: ASSESSMENT AND REHABILITATION",
"tis": [
37
]
},
{
"q": "מטופל בן 72 עם גלאוקומה בלחץ נמוך מתלונן על קושי בשמיעה. אודיומטריה מראה אובדן שמיעה של 45-50 dB בתדרים גבוהים (4000-8000 Hz) דו-צדדי. מה ההמלצה הטיפולית?",
"o": [
"שטיפת אוזניים לפני התאמת מכשיר שמיעה",
"המתנה למעקב - אובדן שמיעה קל בלבד",
"התאמת מכשיר שמיעה דיגיטלי",
"השתלת cochlear implant"
],
"c": 2,
"ti": 37,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 34 — HEARING LOSS: ASSESSMENT AND MANAGEMENT",
"tis": [
37
]
},
{
"q": "מטופל בן 85 עם ירידה בראייה ובשמיעה מדווח על הזיות חזותיות של אנשים ובעלי חיים שמופיעים בשדה הראייה הפריפרי. הוא מודע לכך שמדובר בהזיות. מה האבחנה הסבירה?",
"o": [
"דמנציה עם גופי Lewy",
"תסמונת Charles Bonnet",
"פסיכוזה הקשורה לגיל",
"הזיות עקב תרופות"
],
"c": 1,
"ti": 37,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 34 — HEARING LOSS: ASSESSMENT AND MANAGEMENT",
"tis": [
37
]
},
{
"q": "מטופלת בת 79 עם הפרעה פתאומית בראייה ותלונה על 'וילון שחור' בשדה הראייה. בבדיקה נצפית נאווסקולריזציה ופליטת נוזלים ברשתית. מה הטיפול הדחוף הנדרש?",
"o": [
"טיפול לייזר מיידי",
"זריקת anti-VEGF תוך עינית תוך 48 שעות",
"סטרואידים תוך עיניים",
"תוספי ויטמינים לעין"
],
"c": 1,
"ti": 37,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 33 — LOW VISION: ASSESSMENT AND REHABILITATION",
"tis": [
37
]
},
{
"q": "מטופל בן 74 עם ירידה משמעותי בשמיעה מתלונן על נפילות חוזרות. בבדיקה אין הפרעות קוגניטיביות ואין סחרחורת. מה הקשר הסביר בין ההפרעות?",
"o": [
"אובדן שמיעה גורם לפגיעה באיזון וסטי",
"אובדן שמיעה פוגע ביכולת לזהות סכנות סביבתיות",
"אובדן שמיעה מעמיס על משאבי הקשב והקוגניציה",
"כל התשובות נכונות"
],
"c": 3,
"ti": 4,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4,
37
]
},
{
"q": "מטופלת בת 78 עם סרטן ריאות גרורתי מתלוננת על קוצר נשימה מתקדם. עפ\"י מסגרת REMAP, מה הגישה הראשונית המתאימה?",
"o": [
"התחלת מורפין במינון גבוה מיידית",
"Reframe expectations - הבנת מטרות הטיפול והעדפות המטופלת",
"הפניה מיידית להנשמה מכנית",
"הזמנת בדיקת CT חזה דחופה"
],
"c": 1,
"ti": 28,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
29
]
},
{
"q": "מטופל בן 82 עם דמנציה מתקדמת ואי ספיקת לב. המשפחה מבקשת הוראה על אי החייאה. עפ\"י חוק החולה הנוטה למות, מה נדרש?",
"o": [
"החלטת רופא אחד בלבד",
"אישור שני רופאים עצמאיים שהמטופל נוטה למות ותיעוד בהתאם",
"רק הסכמת המשפחה",
"אישור בית משפט"
],
"c": 1,
"ti": 34,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
28,
29
]
},
{
"q": "מטופל בן 75 עם כאבי סרטן חמורים, פונקצית כליות מופחתת (eGFR 35). מינון מורפין התחלתי מתאים:",
"o": [
"מורפין 15mg PO q4h",
"מורפין 2.5-5mg PO q4h עם מעקב קפדני",
"מורפין 30mg PO q12h",
"פנטניל פטץ' 50mcg/h"
],
"c": 1,
"ti": 28,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
14,
24
]
},
{
"q": "מטופלת בת 85 עם סרטן עם תסמיני בחילות ועירור חמור. לטיפול ראשוני מתאים:",
"o": [
"הלופרידול 0.5-1mg + אונדנסטרון 4mg",
"רק דיאזפאם 10mg",
"רק מטוקלופרמיד",
"רק לורזפאם 2mg"
],
"c": 0,
"ti": 28,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
26,
8
]
},
{
"q": "מטופל בן 80 עם מחלה סופנית, צפוי חיים שבועות. קריטריון לכשירות להוספיס:",
"o": [
"רק צפוי חיים מתחת לחודש",
"צפוי חיים 6 חודשים או פחות במהלך רגיל המחלה",
"רק לאחר הפסקת כל טיפול אקטיבי",
"רק עם הוראת אי החייאה"
],
"c": 1,
"ti": 28,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
34
]
},
{
"q": "גבר בן 78 מגיע למיון עם תלונות על חולשה כללית, בלבול קל וירידה בתיאבון במשך 3 ימים. בבדיקה: חום 37.2°C, דופק 95, לחץ דם 110/70. בדיקות דם: לויקוציטים 11,000, CRP 45. מה הגישה הנכונה ביותר?",
"o": [
"שחרור הביתה עם מעקב רפואה משפחתית",
"חשד לזיהום - ביצוע תרבית שתן ודם והתחלת אנטיביוטיקה רחבת טווח",
"הפנייה לבדיקה נוירולוגית בשל הבלבול",
"מתן נוזלים ופחמימות בשל חשד לתת תזונה"
],
"c": 1,
"ti": 39,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 15 — EMERGENCY DEPARTMENT CARE",
"tis": [
39,
27,
5
]
},
{
"q": "אישה בת 82 מגיעה למיון עם קוצר נשימה קל ועייפות. ECG תקין, טרופונין שלילי. בשל החשד לתסחיף ריאתי, איזה גורם סיכון הכי חשוב להעריך?",
"o": [
"השמנה יתר",
"עישון בעבר",
"ישיבה ממושכת או אשפוז לאחרונה",
"היסטוריה משפחתית של קרישיות יתר"
],
"c": 2,
"ti": 39,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 15 — EMERGENCY DEPARTMENT CARE",
"tis": [
39,
17
]
},
{
"q": "מטופל בן 85 עם דירוג 4AT של 6 נקודות. איזה מהפעולות הבאות הכי חשובה בניהול הראשוני?",
"o": [
"הפנייה מיידית לבדיקה פסיכיאטרית",
"מתן תרופות הרגעה להפחתת התסיסה",
"בדיקת תרופות וחיפוש גורמים הפיכים לדליריום",
"ביצוע בדיקת CT מוח להדרת שבץ"
],
"c": 2,
"ti": 5,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
8,
39
]
},
{
"q": "אישה בת 79 נפלה בבית ומגיעה למיון. בבדיקה גופנית אין שברים. איזה מהבדיקות הבאות הכי חשובה במסגרת פרוטוקול הנפילות?",
"o": [
"בדיקת ויטמין B12",
"בדיקה אורתוסטטית של לחץ הדם",
"CT מוח",
"אקו לב"
],
"c": 1,
"ti": 4,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4,
39
]
},
{
"q": "מטופל בן 88 מגיע למיון עם כאב בטן קל בצד ימין למטה. טמפרטורה 37.4°C, לויקוציטים 9,500. בן המשפחה מדווח שהמטופל נראה יותר בלבול מהרגיל. מה החשד העיקרי?",
"o": [
"דלקת התקן מעי",
"כוליסטיטיס",
"דלקת כיס התירס",
"חסימת מעיים"
],
"c": 0,
"ti": 39,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 15 — EMERGENCY DEPARTMENT CARE",
"tis": [
39,
27,
5
]
},
{
"q": "חולה בן 72 עם דמנציה קלה נדרש להחליט על ניתוח מורכב. על פי קריטריוני Appelbaum, איזה מהבאים הכי פחות חיוני להערכת כשירותו לקבלת החלטות?",
"o": [
"יכולת להבין את המידע הרפואי",
"יכולת להעריך את ההשלכות האישיות",
"יכולת להביע בחירה יציבה",
"הסכמה עם המלצת הרופא"
],
"c": 3,
"ti": 29,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
32,
6
]
},
{
"q": "אישה בת 78 עם הפרעה קוגניטיבית קלה זקוקה לעזרה בהחלטות פיננסיות מורכבות אך יכולה להחליט על עניינים יומיומיים. מה הפתרון המתאים ביותר?",
"o": [
"מינוי אפוטרופוס כללי",
"supported decision-making עם בן משפחה",
"מקבל החלטות זמני",
"ביטול כשירות מלא"
],
"c": 1,
"ti": 32,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32,
29,
33
]
},
{
"q": "גבר בן 85 חתם על ייפוי כוח כללי כשהיה בריא. כעת עם דמנציה בינונית הוא מתנגד להחלטות של בעל הייפוי כוח. מה נכון?",
"o": [
"ייפוי הכוח בטל אוטומטית",
"יש לכבד את התנגדותו הנוכחית",
"ייפוי הכוח תקף אם נוסח כעמיד",
"נדרש מינוי אפוטרופוס חדש"
],
"c": 2,
"ti": 32,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32,
34,
6
]
},
{
"q": "אישה בת 70 מאושפזת לאחר שבץ ואינה מסוגלת לקבל החלטות רפואיות דחופות. אין לה ייפוי כוח או הנחיות מוקדמות. מה הצעד הראשון?",
"o": [
"פנייה לבית משפט למינוי אפוטרופוס",
"בקשה למינוי מקבל החלטות זמני",
"קבלת החלטות על ידי צוות רפואי",
"המתנה להשבת כשירות"
],
"c": 1,
"ti": 32,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32,
34,
33
]
},
{
"q": "איזה מההבדלים הבאים בין ייפוי כוח לאפוטרופסות הוא הנכון?",
"o": [
"ייפוי כוח דורש הסכמת בית משפט, אפוטרופסות לא",
"אפוטרופסות כפויה יותר ודורשת פיקוח שיפותי",
"ייפוי כוח תקף רק לזמן מוגבל",
"אפוטרופסות מוגבלת לנושאים רפואיים בלבד"
],
"c": 1,
"ti": 32,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32,
34,
29
]
},
{
"q": "אישה בת 78 עם שבר צוואר ירך לאחר נפילה. בהערכת Nottingham Hip Fracture Score - גיל 78, מגורים עצמאיים, ציון מיני מנטל 25, המוגלובין 10.2 g/dL. מה הציון?",
"o": [
"3",
"4",
"5",
"6"
],
"c": 1,
"ti": 38,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES",
"tis": [
38,
4,
15
]
},
{
"q": "גבר בן 82 לקראת ניתוח שבר ירך. במודל האורתוגריאטרי, מתי מומלץ להתחיל את ההתערבות הגריאטרית?",
"o": [
"רק לאחר הניתוח",
"24 שעות לפני הניתוח",
"מיד עם הקבלה לחדר מיון",
"רק אם יש סיבוכים"
],
"c": 2,
"ti": 38,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES",
"tis": [
38,
2,
45
]
},
{
"q": "אישה בת 85 לאחר ניתוח שבר ירך. להלן אסטרטגיות למניעת דליריום לפי HELP protocol. מה שגוי?",
"o": [
"הימנעות מקטטר שתן קבוע",
"שמירה על מחזור שינה-ערות",
"שימוש קבוע בבנזודיאזפינים",
"גמילה מוקדמת מחמצן"
],
"c": 2,
"ti": 5,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
38
]
},
{
"q": "גבר בן 70, משקל 80 ק'ג, לאחר ניתוח שבר ירך. eGFR 45 mL/min. מה המינון הנכון של enoxaparin ל m ניעת VTE?",
"o": [
"30 מ'ג פעמיים ביום",
"40 מ'ג פעם ביום",
"30 מ'ג פעם ביום",
"הימנעות מטיפול"
],
"c": 2,
"ti": 38,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES",
"tis": [
38,
24
]
},
{
"q": "אישה בת 87 שבוע לאחר ניתוח שבר ירך. קושי ריכוז, זיכרון לטווח קצר לקוי, אך ללא דליריום. מה האבחנה הסבירה?",
"o": [
"דמנציה חדשה",
"דיכאון פוסט-אופרטיבי",
"הפרעה קוגניטיבית פוסט-אופרטיבית",
"אפקט חומרי הרדמה"
],
"c": 2,
"ti": 38,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES",
"tis": [
38,
6
]
},
{
"q": "אישה בת 78 מגיעה לחדר מיון עם שבר בצוואר עצם הירך. בבדיקה גופנית נמצאים חבורות בשלבי החלמה שונים באזור הזרועות והגב. היא מסרבת לספר כיצד נפלה ונראית חרדה כאשר בנה נכנס לחדר. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"שאלת החולה על מקור החבורות בנוכחות בן המשפחה",
"ראיון נפרד עם החולה ללא נוכחות בן המשפחה",
"פנייה מיידית לשירותי הרווחה",
"תיעוד הממצאים בלבד ללא פעולה נוספת"
],
"c": 1,
"ti": 30,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
39
]
},
{
"q": "גבר בן 82 עם דמנציה בינונית מטופל על ידי בתו. הוא מגיע למרפאה לאחר חודשיים ללא ביקור. נראה מזוהם, ריחני ורזה משמעותית. הבת מספרת שהיא מתקשה להתמודד. איזה גורם סיכון מרכזי זוהה במקרה זה?",
"o": [
"דמנציה של המטופל",
"עומס על המטפל",
"גיל מתקדם",
"מגדר של המטפל"
],
"c": 1,
"ti": 30,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
6
]
},
{
"q": "בישראל, מי מהגורמים הבאים אינו חייב בדיווח חובה על חשד להתעללות בקשיש?",
"o": [
"רופא בבית חולים",
"עובד סוציאלי",
"שכן הקשיש",
"אחות במחלקה גריאטרית"
],
"c": 2,
"ti": 30,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
29,
33
]
},
{
"q": "אישה בת 73 חיה לבדה במצב כלכלי טוב. במהלך ביקור רפואי היא מספרת שנכדה עזר לה לנהל את החשבון הבנק ועכשיו אין לה גישה לכספיה. איזה סוג של התעללות מתואר?",
"o": [
"התעללות פיזית",
"התעללות רגשית",
"התעללות כלכלית",
"הזנחה"
],
"c": 2,
"ti": 30,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30
]
},
{
"q": "איזה מהכלים הבאים משמש לסקירת התעללות בקשישים במסגרת הקלינית?",
"o": [
"Mini-Mental State Examination (MMSE)",
"Geriatric Depression Scale (GDS)",
"Elder Assessment Instrument (EAI)",
"Activities of Daily Living (ADL)"
],
"c": 2,
"ti": 30,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30
]
},
{
"q": "חולה בן 78 עם דמנציה מתקדמת מאושפז עם דלקת ריאות חמורה. בעבר הביע התנגדות לטיפולים תוחבניים. המשפחה דורשת החייאה מלאה. איזה עיקרון אתי מנחה את קבלת ההחלטה?",
"o": [
"שיפוט חלופי (Substituted judgment) על בסיס רצון החולה בעבר",
"האינטרס הטוב ביותר (Best interest) כפי שמגדירה המשפחה",
"עקרון הברירה (Autonomy) של בני המשפחה",
"עקרון הטבת החולה (Beneficence) ללא התחשבות ברצון קודם"
],
"c": 0,
"ti": 29,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
34,
28
]
},
{
"q": "אישה בת 82 מתלבטת לגבי הסכמה לניתוח החלפת מפרק. איזה מהבאים אינו נכלל בארבעת הקריטריונים להערכת כשירות (Capacity)?",
"o": [
"יכולת להבין מידע רלוונטי על הטיפול",
"יכולת להעריך את משמעות המידע למצבה",
"קבלת החלטה הנחשבת 'רציונלית' על ידי הרופא",
"יכולת לתקשר את בחירתה"
],
"c": 2,
"ti": 29,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
33
]
},
{
"q": "חולה בן 89 עם סרטן גרורתי מקבל האכלה מלאכותית. המשפחה מבקשת להפסיק את ההזנה. מה נכון לגבי ההיבט האתי?",
"o": [
"הפסקת טיפול שניתן שונה אתית מאי מתן טיפול",
"הפסקת טיפול והימנעות מטיפול שוות מבחינה אתית",
"הפסקת הזנה נחשבת להמתת חסד פסיבית",
"האכלה מלאכותית אינה נחשבת טיפול רפואי"
],
"c": 1,
"ti": 29,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
28,
34
]
},
{
"q": "רופא מסרב לתת טיפול כימותרפי לאישה בת 85 עם סרטן ריאה בטענה ש'היא זקנה מדי'. איזה עיקרון אתי מופר?",
"o": [
"עקרון הצדק - אפליה על בסיס גיל (ageism)",
"עקרון האוטונומיה בלבד",
"עקרון אי-נזק בלבד",
"עקרון חסכון במשאבים"
],
"c": 0,
"ti": 29,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
26,
33
]
},
{
"q": "חולה בת 92 עם אי ספיקת לב סופנית מבקשת החייאה מלאה למרות חוסר סיכוי לשיפור. הצוות הרפואי רוצה להכריז על חוסר תועלת (futility). מה נכון?",
"o": [
"ניתן להחליט על חוסר תועלת ללא הסכמת החולה",
"חוסר תועלת פיזיולוגי מאפשר הימנעות מטיפול גם בניגוד לרצון החולה",
"יש לכבד את האוטונומיה של החולה בכל מצב",
"ההחלטה תלויה בגיל החולה בלבד"
],
"c": 1,
"ti": 29,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
28,
34
]
},
{
"q": "גבר בן 78 מגיע לחדר מיון לאחר 2.5 שעות מתחילת חולשה פתאומית בצד ימין ובעיות בדיבור. NIHSS 12, לא נוטל אנטיקואגולנטים. CT ראש ללא דימום. מה ההמלצה לגבי טיפול תרומבוליטי?",
"o": [
"לא לתת rt-PA בגלל גיל מתקדם מעל 75",
"לתת rt-PA אם אין התוויות נגד אחרות",
"לדחות החלטה עד ביצוע MRI",
"לתת אספירין בלבד בגלל הגיל"
],
"c": 1,
"ti": 20,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE · Harrison Ch 438 — Ischemic Stroke",
"tis": [
20,
39
]
},
{
"q": "אישה בת 82 אושפזה עקב שבץ איסכמי. ביום השני מתלוננת על קושי בבליעה. מה הצעד הראשון הנכון?",
"o": [
"הפסקת האכלה דרך הפה והתחלת הזנה אנטרלית",
"בדיקת בליעה ממוקדת על ידי קלינאי מיומן",
"המשך תזונה רגילה תחת השגחה",
"ביצוע בדיקת וידאו פלואורוסקופיה מיידית"
],
"c": 1,
"ti": 42,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
42,
20
]
},
{
"q": "גבר בן 75 כשבועיים לאחר שבץ איסכמי מתלונן על עצבות, אובדן תיאבון וחוסר מוטיבציה. בדיקה נוירולוגית מראה שיפור בגירעון המוטורי. מה הטיפול המומלץ?",
"o": [
"המתנה ומעקב - התסמינים יעברו עם הזמן",
"התחלת טיפול תרופתי בנוגד דיכאון",
"הפנייה לפסיכיאטר בלבד",
"הגברת פעילות גופנית בלבד"
],
"c": 1,
"ti": 7,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION· Harrison Ch 438 — Ischemic Stroke",
"tis": [
7,
20
]
},
{
"q": "אישה בת 83 שבועיים לאחר שבץ עם היסטוריה של פרפור פרוזדורים. לחץ דם 165/95, LDL 140. איזו מהאפשרויות הבאות חשובה ביותר למניעה משנית?",
"o": [
"הגעה ללחץ דם יעד מתחת ל-140/90 בלבד",
"התחלת אנטיקואגולציה למניעת שבץ קרדיואמבולי",
"הורדת LDL לפחות מ-100",
"הגבלת פעילות גופנית"
],
"c": 1,
"ti": 20,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
20,
41,
44
]
},
{
"q": "גבר בן 77 קיבל rt-PA לשבץ איסכמי לפני 18 שעות. מתפתח חולשה נוספת וירידה ברמת הכרה. איזה סיבוך יש לחשוד בו בעיקר?",
"o": [
"שבץ איסכמי נוסף באזור אחר",
"טרנספורמציה המורגית של השבץ",
"פרכוס לאחר שבץ",
"זיהום בדרכי השתן"
],
"c": 1,
"ti": 20,
"t": "Hazzard",
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE · Harrison Ch 436 — Seizures and Epilepsy",
"tis": [
20
]
},
{
"q": "חולה בן 82 עם דמנציה בינונית מסרב לניתוח חיוני להצלת חייו. בני משפחתו דורשים לבצע את הניתוח. מה הצעד הנכון לפי חוק זכויות החולה?",
"o": [
"לבצע את הניתוח לפי בקשת המשפחה",
"לפנות לוועדת אתיקה",
"להעריך כשירות קבלת החלטות — אם כשיר, לכבד את סירובו",
"לפנות לבית משפט להוצאת צו"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 33,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
33,
29,
6
]
},
{
"q": "מתי רופא רשאי לגלות מידע רפואי לגורם שלישי ללא הסכמת החולה?",
"o": [
"כשבני המשפחה מבקשים",
"כשיש סכנה ממשית לחולה או לציבור",
"כשהחולה מעל גיל 80",
"כשהחולה מאושפז במחלקה גריאטרית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 33,
"ref": "חוק זכויות החולה, התשנ\"ו-1996 — משרד המשפטים",
"tis": [
33,
29
]
},
{
"q": "חולה בן 90 עם דמנציה חמורה ללא ייפוי כוח מתמשך ולא מונה לו אפוטרופוס. מי מוסמך להחליט על טיפול רפואי?",
"o": [
"בן הזוג אוטומטית",
"הרופא המטפל בלבד",
"ועדת אתיקה מוסדית",
"הצוות הרפואי בהתייעצות עם המשפחה, ולפי חוק — ועדת אתיקה להחלטות מורכבות"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 33,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
33,
29,
34
]
},
{
"q": "מה המשמעות המשפטית של 'הסכמה מדעת' (informed consent) בהקשר של חולה קשיש?",
"o": [
"חתימה על טופס הסכמה מספיקה",
"מתן מידע מלא על הטיפול, סיכונים, חלופות, ווידוא הבנה — ללא קשר לגיל",
"הסכמת בן משפחה מספיקה בכל חולה מעל 75",
"דרישה פחותה בגלל מורכבות ההבנה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 33,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
33,
29
]
},
{
"q": "חולה בן 78 מבקש לקרוא את תיקו הרפואי. האם הרופא רשאי לסרב?",
"o": [
"כן, התיק שייך לבית החולים",
"כן, אם הרופא חושש שזה יזיק לחולה — ניתן לעכב זמנית בהחלטת ועדת אתיקה",
"לא, בשום מקרה",
"רק אם החולה משלם על העותק"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 33,
"ref": "חוק זכויות החולה, התשנ\"ו-1996 — משרד המשפטים",
"tis": [
33,
29
]
},
{
"q": "מי רשאי לפנות לוועדת האתיקה לפי חוק החולה הנוטה למות?",
"o": [
"הרופא המטפל בלבד",
"החולה, המשפחה, הרופא המטפל, או כל חבר צוות",
"רק בית המשפט",
"רק מנהל בית החולים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
34,
33
]
},
{
"q": "חולה בן 70 עם אפילפסיה מאוזנת תחת טיפול תרופתי. לפי חוזר מנכ\"ל 6/2023, מתי יוכל לחזור לנהוג?",
"o": [
"מיד לאחר תחילת טיפול",
"לאחר שנה ללא התקפים",
"לאחר 6 חודשים ללא התקפים תחת טיפול",
"אסור לנהוג לעולם"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 31,
"ref": "חוזר מנכ\"ל משרד הבריאות 6/2023 — כשירות רפואית לנהיגה",
"tis": [
31
]
},
{
"q": "רופא מטפל בחולה בן 80 עם ירידה קוגניטיבית ומעריך שהוא מסוכן בנהיגה. מה חובתו של הרופא?",
"o": [
"לדווח למשרד הרישוי ישירות",
"ליידע את החולה ולתעד, ואם יש סכנה ממשית — לדווח לרשות הרישוי",
"אין לו סמכות — רק משרד הרישוי מחליט",
"לקחת את רישיון הנהיגה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 31,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
31,
29,
6
]
},
{
"q": "חולה בן 72 אובחן עם דמנציה קלה (MMSE 24, CDR 0.5). האם מותר לו לנהוג?",
"o": [
"כן — דמנציה קלה אינה מונעת נהיגה אוטומטית, נדרשת הערכת כשירות",
"לא — כל אבחנה של דמנציה מחייבת שלילת רישיון",
"רק בליווי נוסע נוסף",
"רק בשעות אור"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 31,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
31,
6
]
},
{
"q": "לפי חוזר מנכ\"ל 6/2023, מה תקופת ההמתנה לנהיגה לאחר אירוע TIA?",
"o": [
"אין צורך בהמתנה",
"חודש",
"3 חודשים",
"6 חודשים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 31,
"ref": "חוזר מנכ\"ל משרד הבריאות 6/2023 — כשירות רפואית לנהיגה",
"tis": [
31,
20
]
},
{
"q": "חולה בן 68 החל טיפול ב-insulin. מה ההנחיה לגבי נהיגה?",
"o": [
"אסור לנהוג בכלל",
"מותר לנהוג בתנאי ניטור סוכר ומניעת היפוגליקמיה",
"מותר רק בנסיעות קצרות",
"נדרש אישור אנדוקרינולוג בלבד"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 31,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
31,
22
]
},
{
"q": "מהו ההבדל המשמעותי ביותר בין ייפוי כוח מתמשך לאפוטרופסות?",
"o": [
"ייפוי כוח יקר יותר",
"ייפוי כוח ניתן על ידי האדם עצמו מראש, אפוטרופסות ממונה על ידי בית משפט",
"אפוטרופסות תקפה רק שנה",
"אין הבדל מעשי"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32,
34,
33
]
},
{
"q": "מהו 'מקבל החלטות נתמך' לפי חוק הכשרות המשפטית?",
"o": [
"אפוטרופוס מלא",
"אדם הממונה לסייע בקבלת החלטות מבלי להחליף את שיקול דעתו של האדם",
"עורך דין של החולה",
"עובד סוציאלי מוסדי"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 32,
"ref": "חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ\"ב-1962, תיקון 18 (2016) — ייפוי כוח מתמשך / מקבל החלטות נתמך",
"tis": [
32,
33,
29
]
},
{
"q": "בן 85 עם דמנציה חמורה, ללא ייפוי כוח ומשפחתו מבקשת אפוטרופסות. מהו סדר הפעולות?",
"o": [
"הרופא ממנה אפוטרופוס",
"הגשת בקשה לבית המשפט + חוות דעת רפואית + חוות דעת עובד סוציאלי",
"המשפחה חותמת על טופס ומקבלת סמכות",
"פנייה לרבנות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32,
29,
6
]
},
{
"q": "מטופלת בת 88 עם דמנציה חמורה ואי ספיקת לב מתקדמת. המשפחה שואלת על הפסקת תרופות. מה הגישה הנכונה?",
"o": [
"להמשיך את כל התרופות — אסור להפסיק",
"deprescribing — הפסקת תרופות שאינן תורמות לנוחות ולאיכות חיים",
"להפסיק את כל התרופות מיידית",
"להעביר את ההחלטה לוועדת אתיקה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
8,
6
]
},
{
"q": "מהי 'הנחיה רפואית מקדימה' (advance directive) לפי חוק החולה הנוטה למות?",
"o": [
"צוואה ממונית",
"מסמך משפטי בו אדם כשיר מפרט את רצונותיו לגבי טיפול רפואי במצב סופני עתידי",
"הוראה של הרופא המטפל",
"החלטת ועדת אתיקה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
28,
29
]
},
{
"q": "מטופלת בת 82, מאושפזת חוזרת עם שברים בשלבי ריפוי שונים, חבורות בצורות לא טיפוסיות, ותת-תזונה. מה הסימן המדאיג ביותר להתעללות?",
"o": [
"תת-תזונה בלבד",
"שברים בשלבי ריפוי שונים (different stages of healing)",
"חבורות על הברכיים",
"שבר ירך בודד"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30
]
},
{
"q": "רופא בבית חולים חושד בהזנחה של מטופל קשיש על ידי המטפל העיקרי. מה חובתו?",
"o": [
"לדווח למשטרה בלבד",
"לדווח לעובד סוציאלי מוסדי ולתעד — דיווח חובה לפי חוק",
"לדבר עם המטפל ולבקש שיתקן",
"לשחרר את החולה ולקוות לשיפור"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
29,
33
]
},
{
"q": "מהו המנגנון העיקרי של תורת ה-Free Radical בהזדקנות?",
"o": [
"הצטברות נזק חמצוני ל-DNA, חלבונים ושומנים",
"קיצור טלומרים בכל חלוקת תא",
"ירידה ברמות הורמון הגדילה",
"הצטברות חלבונים מקופלים בתאי עצב"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0
]
},
{
"q": "מהי מגבלת Hayflick?",
"o": [
"מספר מוגבל של חלוקות תא שתא סומטי יכול לעבור",
"הגיל המרבי של המין האנושי",
"ספף מינימלי של טלומראז לשימור כרומוזומלי",
"קצב הירידה בצפיפות העצם לאחר גיל 50"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0
]
},
{
"q": "איזה מהבאים מתאר נכון את תפקיד ה-mTOR pathway בהזדקנות?",
"o": [
"הפעלת mTOR מזרזת הזדקנות; עיכובו (כגון ע\"י Rapamycin) מאריך חיים במודלים חייתיים",
"עיכוב mTOR מאיץ הזדקנות תאית",
"mTOR אחראי בלעדית לוויסות חלוקת תאי גזע",
"אין קשר ידוע בין mTOR לאורך חיים"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0
]
},
{
"q": "מהו תפקיד ה-Sirtuins (SIRT1-7) בהזדקנות?",
"o": [
"דה-אצטילאזות התלויות ב-NAD+ המעורבות בתיקון DNA, מטבוליזם ועמידות לסטרס",
"פרוטאזות המפרקות חלבונים מקופלים",
"קולטנים גרעיניים לויטמין D",
"אנזימי פוספורילציה של טלומראז"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0
]
},
{
"q": "Caloric Restriction (CR) מאריכה חיים במודלים חייתיים. מהו המנגנון המקובל?",
"o": [
"הפעלת AMPK ו-Sirtuins, עיכוב mTOR, הפחתת סטרס חמצוני",
"ייצור מוגבר של הורמון גדילה",
"עלייה בחלוקת תאי גזע",
"דיכוי מערכת החיסון והפחתת דלקת אוטואימונית"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0,
9
]
},
{
"q": "מהו Cellular Senescence ומה הקשר שלו להזדקנות?",
"o": [
"מצב של עצירת מחזור תא בלתי הפיכה עם הפרשת SASP הגורם לדלקת כרונית",
"מוות תאי מתוכנת (אפופטוזיס)",
"חלוקת תא בלתי מבוקרת",
"התמיינות תאי גזע לתאים בוגרים"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0
]
},
{
"q": "מהו Inflammaging?",
"o": [
"דלקת כרונית סטרילית ברמה נמוכה המאפיינת הזדקנות",
"דלקת חריפה בעקבות זיהום בקשישים",
"תגובה אלרגית מוגברת בגיל מבוגר",
"ירידה בתפקוד מערכת החיסון בגיל מבוגר"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0
]
},
{
"q": "לפי סיווג NPUAP, מהו פצע לחץ Stage III?",
"o": [
"אובדן עובי מלא של העור עם חשיפת שומן תת-עורי, ללא חשיפת גיד/שריר/עצם",
"אודם שאינו מתבהר (non-blanchable erythema)",
"אובדן חלקי של העור (שלפוחית/שפשוף)",
"אובדן עובי מלא עם חשיפת עצם או גיד"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "מטופלת בת 82 מרותקת למיטה. ציון Braden שלה 12. מהי ההמלצה?",
"o": [
"סיכון גבוה — יש ליישם מזרן הפחתת לחץ, מיקום מחדש כל שעתיים, והערכה תזונתית",
"סיכון בינוני — מספיק מיקום מחדש כל 4 שעות",
"סיכון נמוך — אין צורך בהתערבות מיוחדת",
"סיכון קריטי — יש לבצע ניתוח מניעתי"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10,
9
]
},
{
"q": "מהו Deep Tissue Pressure Injury (DTPI)?",
"o": [
"אזור מקומי של שינוי צבע סגול/חום כהה בעור שלם, או שלפוחית דמית, עקב נזק לרקמה רכה מלחץ/גזירה",
"פצע לחץ Stage II עם שלפוחית סרוזית",
"פצע לחץ Stage IV עם חשיפת עצם",
"זיהום עמוק של פצע לחץ קיים"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "מהו הגורם העיקרי להיווצרות פצעי לחץ?",
"o": [
"לחץ ממושך על רקמות מעל בליטות עצם הגורם לאיסכמיה",
"חיכוך בין העור למשטח המיטה",
"לחות מוגזמת בעור",
"תת-תזונה חמורה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "איזה מהבאים אינו חלק מסולם Norton להערכת סיכון לפצעי לחץ?",
"o": [
"תזונה",
"מצב גופני כללי",
"מצב נפשי",
"ניידות"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "מטופל עם פצע לחץ Stage IV באזור הסקרום. מה נכון?",
"o": [
"עלול לכלול חשיפה של עצם, גיד או שריר, עם סיכון לאוסטאומיאליטיס",
"תמיד דורש התערבות כירורגית מיידית",
"אין סיכון לזיהום מערכתי",
"עומק הפצע זהה בכל מיקום אנטומי"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10,
27
]
},
{
"q": "מהו העיקרון של Moist Wound Healing בטיפול בפצעי לחץ?",
"o": [
"סביבה לחה מאפשרת מיגרציה תאית מהירה יותר ומקדמת ריפוי",
"סביבה יבשה מונעת זיהום",
"חשיפה לאוויר מאיצה יצירת גרנולציה",
"חבישות יבשות מפחיתות סיכון למצרציה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "באילו תנאים יש לבצע debridement לפצע לחץ?",
"o": [
"בנוכחות רקמה נקרוטית או slough, אלא אם מדובר ב-eschar יבש ויציב על העקב",
"בכל פצע לחץ ללא יוצא מן הכלל",
"רק בפצעי Stage IV",
"רק אם יש סימני זיהום פעיל"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "מהו הקו הראשון בטיפול תרופתי בעצירות כרונית בקשישים?",
"o": [
"Osmotic laxatives כגון PEG (Macrogol/Normalax)",
"Stimulant laxatives כגון Bisacodyl",
"Opioid antagonists כגון Methylnaltrexone",
"Prokinetics כגון Prucalopride"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12
]
},
{
"q": "מטופל בן 78 עם דמנציה מתקדמת מקבל Oxycodone לכאבים כרוניים ומתלונן על עצירות חמורה. מהו הטיפול המתאים?",
"o": [
"הוספת PEG קבוע + שקילת Methylnaltrexone אם לא מגיב",
"הפסקת Oxycodone מיידית",
"ביצוע קולונוסקופיה דחופה",
"מתן חוקן בלבד"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
14,
28
]
},
{
"q": "איזה מהתרופות הבאות עלול לגרום לעצירות בקשישים?",
"o": [
"כל התשובות נכונות",
"Verapamil",
"Amitriptyline",
"Ferrous sulfate"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
8
]
},
{
"q": "מהם הקריטריונים ל-Rome IV לאבחנת עצירות פונקציונלית?",
"o": [
"שניים או יותר מהבאים ב-25%+ מהיציאות: מאמץ, צואה קשה, תחושת חסימה, מניפולציה ידנית, <3 יציאות/שבוע — במשך 3 חודשים",
"יציאה אחת ביום בלבד",
"צואה רכה עם תדירות נמוכה",
"כאב בטן עם שינוי בהרגלי יציאות"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12
]
},
{
"q": "מטופלת בת 85 עם עצירות חמורה ואי-נקיטת צואה. בבדיקה רקטלית — צואה קשה ומקובצת. מהו הטיפול הדחוף?",
"o": [
"חוקן שמן + Disimpaction ידנית בזהירות",
"PEG במינון גבוה בלבד",
"ניתוח חירום",
"Loperamide להאטת תנועתיות"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12
]
},
{
"q": "מה ההבדל בין Stimulant ל-Osmotic laxatives?",
"o": [
"Stimulant (Bisacodyl, Senna) מגרים את שריר המעי; Osmotic (PEG, Lactulose) מושכים מים ללומן",
"Stimulant פועלים באיטיות; Osmotic פועלים מיידית",
"Stimulant בטוחים לשימוש כרוני; Osmotic אינם",
"אין הבדל מנגנוני — שניהם פועלים על אותו קולטן"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
8
]
},
{
"q": "מטופל בן 90 עם דמנציה קשה ועצירות כרונית. ניסיון ב-PEG ו-Lactulose נכשל. מהו הצעד הבא?",
"o": [
"הוספת Bisacodyl או Senna כ-stimulant laxative",
"הפניה לכירורגיה",
"הפסקת כל הטיפולים המשלשלים",
"מתן Loperamide"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
28,
6
]
},
{
"q": "מהי Pseudo-diarrhea (שלשול מדומה) ומדוע חשוב לזהותה?",
"o": [
"שלשול פרדוקסלי מסביב לאימפקציה צואתית — הטיפול הוא פינוי האימפקציה ולא תרופות נגד שלשול",
"שלשול ויראלי בקשישים מרותקי מיטה",
"שלשול מ-C. difficile בעקבות אנטיביוטיקה",
"שלשול ממשלשלים במינון יתר"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12
]
},
{
"q": "מדוע Lactulose עלולה להיות בעייתית בקשישים בהשוואה ל-PEG?",
"o": [
"גורמת ליותר גזים, נפיחות ואי-נוחות בטנית",
"יעילות נמוכה יותר",
"עלות גבוהה יותר",
"דורשת מתן תוך-ורידי"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
8
]
},
{
"q": "מהו הקו הראשון בטיפול באינסומניה כרונית בקשישים?",
"o": [
"CBT-I (Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia)",
"Zolpidem",
"Melatonin במינון גבוה",
"Benzodiazepine כגון Lorazepam"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 13,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
13
]
},
{
"q": "מדוע Zolpidem נמצא ברשימת Beers?",
"o": [
"מגביר סיכון לנפילות, שברים, confusion ונהיגה בשינה בקשישים",
"גורם ליתר לחץ דם",
"מגביר סיכון לסוכרת",
"מעכב ספיגת סידן"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
13,
4
]
},
{
"q": "מהי Obstructive Sleep Apnea (OSA) וכיצד מתבטאית בקשישים?",
"o": [
"חסימה חוזרת של דרכי אוויר עליונות בשינה; בקשישים עשויה להתבטא בנמנום יומי, ירידה קוגניטיבית ונוקטוריה",
"חסימה של דרכי אוויר תחתונות בלבד",
"מחלה נדירה בגיל מבוגר",
"תמיד מלווה בנחירות חזקות"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 13,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
13
]
},
{
"q": "מהו REM Sleep Behavior Disorder (RBD)?",
"o": [
"אובדן אטוניה בשנת REM הגורם להתנהגות אלימה בשינה; קשור לסיכון גבוה להתפתחות α-synucleinopathy",
"סוג של הליכה בשינה בשלב NREM",
"הפרעת חרדה הגורמת לסיוטים",
"נדודי שינה עם REM rebound"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 13,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
13,
40,
6
]
},
{
"q": "אילו שינויים פיזיולוגיים בשינה מתרחשים עם ההזדקנות?",
"o": [
"ירידה בשנת slow-wave (N3) ו-REM, עלייה ב-N1 וב-awakenings, הקדמת קצב צירקדיאני",
"עלייה בשנת slow-wave",
"ביטול מוחלט של שנת REM",
"שינוי רק ביעילות השינה ללא שינוי בארכיטקטורה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 13,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
13,
0
]
},
{
"q": "מטופלת בת 80 מתלוננת על רגליים חסרות מנוחה בערב. איזו בדיקת מעבדה חשובה?",
"o": [
"Ferritin — יש להעריך מצב ברזל (RLS מחמיר ב-Ferritin<75)",
"TSH",
"קורטיזול בוקר",
"HbA1c"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 13,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
13,
25
]
},
{
"q": "מהו הקו הראשון בטיפול תרופתי ב-OA של הברך בקשיש?",
"o": [
"Paracetamol (Acetaminophen) עד 3g/יום + טיפול לא-תרופתי",
"Celecoxib",
"Tramadol",
"Intra-articular corticosteroid"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS · Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
16,
14,
8
]
},
{
"q": "מדוע NSAIDs בעייתיים במיוחד בקשישים עם OA?",
"o": [
"סיכון מוגבר לדימום GI, AKI, אי-ספיקת לב ו-HTN",
"אינם יעילים ב-OA",
"גורמים לאוסטאופורוזיס",
"מעלים סיכון לדמנציה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS · Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
16,
8,
14
]
},
{
"q": "מהו תפקידו של Intra-articular Hyaluronic Acid (viscosupplementation) ב-OA ברך?",
"o": [
"יעילות שנויה במחלוקת — הנחיות ACR 2019 ממליצות שלא; עשוי לסייע בחלק מהמטופלים",
"טיפול מומלץ כקו ראשון",
"מחליף את נוזל הסינוביה באופן קבוע",
"מונע התקדמות OA"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS · Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
16,
14
]
},
{
"q": "מתי מומלצת החלפת מפרק (Total Knee Arthroplasty) ב-OA?",
"o": [
"כאב עמיד לטיפול שמרני עם הגבלה תפקודית משמעותית, ללא תלות בגיל כרונולוגי",
"רק מתחת לגיל 75",
"מיד עם האבחנה",
"רק אם יש OA דו-צדדי"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS · Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
16,
38,
36
]
},
{
"q": "מהו ההבדל הרדיולוגי העיקרי בין OA ל-Rheumatoid Arthritis?",
"o": [
"OA: היצרות פרק לא-סימטרית, אוסטאופיטים, סקלרוזיס תת-כונדראלי; RA: היצרות סימטרית, ארוזיות, אוסטאופניה פרי-ארטיקולרית",
"OA תמיד סימטרי; RA לא-סימטרי",
"אין הבדל רדיולוגי",
"OA מערב MCP; RA מערב DIP"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS · Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
16
]
},
{
"q": "מהו Crepitus ומה משמעותו ב-OA?",
"o": [
"תחושת חריקה במפרק בתנועה, מעידה על שחיקת סחוס",
"סימן לזיהום מפרקי",
"סימן פתוגנומוני ל-RA",
"צליל תקין שאינו מעיד על פתולוגיה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS · Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
16
]
},
{
"q": "מהו ערך ה-TSH המטרה בטיפול ב-Hypothyroidism בקשישים מעל גיל 75?",
"o": [
"TSH 4-6 mIU/L — מטרה גבוהה יותר מאשר בצעירים",
"TSH 0.5-2.0 כמו בצעירים",
"TSH <0.1 — דיכוי מלא",
"TSH 10-15"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 23,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
23
]
},
{
"q": "מטופלת בת 82 עם TSH 8, T4f תקין, ללא סימפטומים. מהי ההמלצה?",
"o": [
"מעקב בלבד עם TSH כל 6-12 חודשים — אין התוויה לטיפול",
"התחלת Levothyroxine מיידית",
"בדיקת Anti-TPO וביופסיה של בלוטת התריס",
"Methimazole"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 23,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
23
]
},
{
"q": "מהו הסיכון העיקרי של Levothyroxine over-replacement בקשישים?",
"o": [
"פרפור פרוזדורים ואוסטאופורוזיס",
"היפותרמיה",
"השמנת יתר",
"אי-ספיקת כליות"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 23,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
23,
8,
15
]
},
{
"q": "כיצד Amiodarone משפיע על בלוטת התריס?",
"o": [
"עלול לגרום הן ל-Hypothyroidism (Type 1 & 2) והן ל-Thyrotoxicosis (AIT Type 1 & 2)",
"גורם רק ל-Hypothyroidism",
"אין השפעה על תפקוד התריס",
"גורם רק לגויטר ללא שינוי בתפקוד"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 23,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
23,
8
]
},
{
"q": "מהי Myxedema Coma?",
"o": [
"חירום אנדוקריני של hypothyroidism חמור עם altered mental status, היפותרמיה ואי-ספיקת מערכות",
"סיבוך של hyperthyroidism",
"תגובה אלרגית ל-Levothyroxine",
"ביטוי של thyroid storm"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 23,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
23,
39
]
},
{
"q": "מהי ההמלצה לגבי סקר תפקודי תריס בקשישים?",
"o": [
"מומלץ סקר TSH בנשים מעל 60 וביחידים עם גורמי סיכון; אין קונצנזוס לסקר אוניברסלי",
"סקר שגרתי לכל מבוגר מעל 50",
"אין צורך בסקר אף פעם",
"רק אם יש סימפטומים קלאסיים"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 23,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
23,
44
]
},
{
"q": "מטופל בן 78 תחת Levothyroxine 100mcg/d מדווח על דפיקות לב ועצבנות. TSH 0.05, T4f 2.8. מהו הצעד הבא?",
"o": [
"הפחתת מינון Levothyroxine ובדיקת TSH חוזרת בעוד 6-8 שבועות",
"המשך אותו מינון ומעקב",
"הוספת Beta-blocker בלבד ללא שינוי מינון",
"ביצוע סריקת תריס"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 23,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
23,
8
]
},
{
"q": "לפי חוק החולה הנוטה למות (2005), מהו הקריטריון להגדרת 'חולה הנוטה למות'?",
"o": [
"תוחלת חיים צפויה של עד 6 חודשים לפי הערכה רפואית",
"תוחלת חיים של עד 12 חודשים",
"חולה עם מחלה כרונית כלשהי",
"חולה מעל גיל 80"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "חוק החולה הנוטה למות, התשס\"ו-2005 — משרד המשפטים",
"tis": [
34,
28,
29
]
},
{
"q": "מהו FAST 7 score ומתי משתמשים בו?",
"o": [
"שלב מתקדם בסולם FAST לדמנציה — אובדן דיבור, הליכה ושליטה על סוגרים; מאפשר הפנייה להוספיס",
"שלב מוקדם של דמנציה קלה",
"סולם כאב לחולים מונשמים",
"מדד תפקודי לשיקום"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
6
]
},
{
"q": "מטופל עם דמנציה מתקדמת (FAST 7c) מפתח דלקת ריאות. מה ידוע לגבי אנטיביוטיקה במצב זה?",
"o": [
"אנטיביוטיקה אינה מאריכה הישרדות משמעותית ב-advanced dementia עם pneumonia; טיפול ב-comfort measures עדיף",
"אנטיביוטיקה תמיד מאריכה חיים",
"יש לתת IV antibiotics בכל מקרה",
"אין ליתן אנטיביוטיקה כלל בדמנציה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
6,
27
]
},
{
"q": "מהו הטיפול הפליאטיבי בדיספנאה בחולה סופני?",
"o": [
"Morphine במינון נמוך (2-5mg PO/SC) + מאוורר כיווני על הפנים + O2 אם היפוקסמי",
"Morphine IV במינון גבוה בלבד",
"O2 בלבד",
"Benzodiazepine כקו ראשון"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
14
]
},
{
"q": "מהם עקרונות ה-WHO Analgesic Ladder לטיפול בכאב?",
"o": [
"Step 1: Non-opioid (Paracetamol/NSAID); Step 2: Weak opioid (Tramadol/Codeine); Step 3: Strong opioid (Morphine/Oxycodone); ± adjuvants בכל שלב",
"התחלה מאופיואידים חזקים וירידה",
"אספירין בלבד כקו ראשון",
"שימוש רק בתרופות IV"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"tis": [
14,
28
]
},
{
"q": "מהי NG Tube feeding בחולה דמנציה מתקדמת? מה ההמלצה?",
"o": [
"אינה מומלצת — לא מונעת aspiration, לא מאריכה חיים, ומגבירה סבל",
"מומלצת תמיד כדי למנוע רעב",
"נדרשת חוקית בישראל",
"יעילה למניעת aspiration pneumonia"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
6,
9
]
},
{
"q": "מהו Palliative Sedation?",
"o": [
"שימוש בתרופות מרגיעות להפחתת הכרה לטיפול בסבל רפרקטורי בסוף החיים",
"המתת חסד",
"הפסקת כל טיפול רפואי",
"מתן משככי כאב במינון רגיל"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
29
]
},
{
"q": "מהו Death Rattle ומהו הטיפול?",
"o": [
"רעש נשימתי מהצטברות הפרשות בדרכי אוויר בחולה גוסס; טיפול: Hyoscine (Scopolamine) או Glycopyrrolate",
"סימן לדלקת ריאות הדורש אנטיביוטיקה",
"סימן לאסתמה",
"סימן לכשל לבבי חריף"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28
]
},
{
"q": "מהו Prognostic Paralysis?",
"o": [
"קושי של צוות רפואי לנקוט בהחלטות סוף חיים עקב אי-ודאות פרוגנוסטית",
"שיתוק פיזי בשלב סופני",
"סיבוך של sedation",
"אפקט של אופיואידים על מערכת העצבים"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
29
]
},
{
"q": "מטופל סופני מבקש שלא יבוצע בו החייאה. מהו המסמך הנדרש בישראל?",
"o": [
"הנחיה רפואית מקדימה חתומה ע\"י המטופל בפני 2 עדים, או ייפוי כוח מתמשך",
"טופס DNR בלבד",
"הסכמה בע\"פ בפני רופא",
"אין מנגנון חוקי בישראל"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "חוק החולה הנוטה למות, התשס\"ו-2005 — משרד המשפטים",
"tis": [
34,
28,
29
]
},
{
"q": "מהי הגדרת Decision-Making Capacity (כשירות) בהקשר רפואי?",
"o": [
"יכולת להבין מידע, להעריך את משמעותו, לשקול חלופות ולהביע החלטה עקבית",
"יכולת לחתום על מסמכים",
"היעדר אבחנה פסיכיאטרית",
"היכולת לזכור את שם הרופא"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
32,
34
]
},
{
"q": "מטופלת עם דמנציה קלה מסרבת לניתוח חיוני. מה נכון?",
"o": [
"דמנציה קלה אינה שוללת capacity — יש להעריך capacity ספציפית להחלטה זו",
"יש להתעלם מסירובה ולבצע ניתוח",
"יש לקבל הסכמת בן משפחה במקומה",
"אין אפשרות להעריך capacity בדמנציה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
6,
33
]
},
{
"q": "מהו עקרון ה-Beneficence?",
"o": [
"חובה לפעול לטובת המטופל",
"חובה לא לגרום נזק",
"חובה לכבד אוטונומיה",
"חובה לחלק משאבים בצדק"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29
]
},
{
"q": "מהי Medical Futility?",
"o": [
"טיפול שאין לו סיכוי סביר להשיג מטרה רפואית משמעותית או לשפר את מצב המטופל",
"טיפול שהמטופל מסרב לקבל",
"טיפול יקר מדי",
"טיפול ניסיוני"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
28,
34
]
},
{
"q": "מהו Surrogate Decision-Making ומתי מופעל?",
"o": [
"קבלת החלטות רפואיות ע\"י מיופה כוח כשהמטופל חסר capacity; ע\"פ substituted judgment או best interest",
"רופא מקבל החלטות באופן חד-צדדי",
"ועדת אתיקה בלבד מוסמכת",
"בית משפט בלבד"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
34,
32
]
},
{
"q": "האם מותר לרופא לשקר למטופל 'לטובתו'?",
"o": [
"לא — חובת גילוי מידע חלה גם כשהמידע קשה; אפשר להתאים את האופן ולא להסתיר",
"כן — רופא רשאי להחליט מה לספר",
"רק בנוכחות בן משפחה",
"רק באישור ועדת אתיקה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 33,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
33,
29
]
},
{
"q": "מהי Doctrine of Double Effect?",
"o": [
"פעולה עם תוצאה שלילית צפויה מותרת אם הכוונה היא לתוצאה חיובית, כגון מורפין לכאב שעלול לקצר חיים",
"איסור מוחלט על פעולות עם תוצאות שליליות",
"חובה לבחור תמיד בטיפול המצליח ביותר",
"עקרון של שוויון בחלוקת משאבים"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
28
]
},
{
"q": "מטופל מונשם ללא הכרה ומשפחתו מבקשת 'לעשות הכל'. הערכה רפואית: אין סיכוי להתאוששות. מהו הצעד הנכון?",
"o": [
"שיחת goals of care עם המשפחה, הסבר על מצב רפואי, כיבוד רגשות, ללא חובה לטיפול futile",
"ניתוק מיידי מהמכשירים",
"המשך טיפול מלא ללא שאלות",
"הפניה לבית משפט"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
28,
34
]
},
{
"q": "מהו Informed Consent ומה כולל?",
"o": [
"הסכמה מדעת הכוללת: הסבר על המצב, הטיפול המוצע, חלופות, סיכונים ותועלות, וזכות סירוב",
"חתימה על טופס בלבד",
"הסכמת בן משפחה",
"אישור ועדת אתיקה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
33
]
},
{
"q": "מהי חובת הדיווח על התעללות בקשישים בישראל?",
"o": [
"כל איש מקצוע בתחום הבריאות או הרווחה חייב בדיווח לפקיד סעד",
"רק רופא בכיר חייב בדיווח",
"אין חובת דיווח חוקית",
"רק אם הקשיש מבקש זאת"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
29,
33
]
},
{
"q": "מהם סוגי ההתעללות בקשישים?",
"o": [
"פיזית, נפשית/רגשית, מינית, כלכלית/ניצול, הזנחה, ו-self-neglect",
"רק פיזית ומינית",
"רק כלכלית והזנחה",
"רק פיזית ונפשית"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30
]
},
{
"q": "מהו גורם הסיכון המשמעותי ביותר להתעללות בקשיש?",
"o": [
"תלות תפקודית ומגורים עם המתעלל",
"מין זכר",
"הכנסה גבוהה",
"מגורים במוסד"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30
]
},
{
"q": "מטופל בן 82 עם דמנציה מגיע עם חבורות בשלבי ריפוי שונים. מהו החשד?",
"o": [
"התעללות פיזית — יש לתעד ולדווח לפקיד סעד",
"נפילות חוזרות בלבד",
"הפרעת קרישה",
"תופעת לוואי תרופתית"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
6
]
},
{
"q": "מהי Financial Exploitation של קשישים?",
"o": [
"שימוש לא-חוקי או בלתי-ראוי בכספים, רכוש או נכסים של קשיש",
"מתן מתנות למטפלים",
"תשלום עבור שירותי סיעוד",
"ניהול חשבון בנק ע\"י אפוטרופוס ממונה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
29
]
},
{
"q": "כיצד יש לגשת לחקירת חשד להתעללות בקשיש?",
"o": [
"ראיון המטופל לבד (ללא חשוד), שאילת שאלות ישירות ולא שיפוטיות, תיעוד ממצאים",
"שאילת בן המשפחה בנוכחות המטופל",
"התעלמות אם המטופל מכחיש",
"פנייה ישירה למשטרה ללא בדיקה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30
]
},
{
"q": "מהו Self-Neglect ומדוע הוא מאתגר אתית?",
"o": [
"הזנחה עצמית כשקשיש כשיר מסרב לטיפול/היגיינה/תזונה — מתח בין autonomy ל beneficentce",
"סוג של דמנציה",
"התנהגות תקינה בגיל מבוגר",
"הזנחה ע\"י מטפלים"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
29
]
},
{
"q": "מטופלת בת 78 עם דמנציה מתונה מגיעה רעבה ומלוכלכת. בתה (המטפלת העיקרית) מספרת שהיא 'לא רוצה לאכול'. מהו החשד?",
"o": [
"הזנחה (neglect) — יש להעריך את מצב המטופלת ואת מצב המטפלת (caregiver burnout)",
"מצב תקין בדמנציה",
"בחירה אוטונומית של המטופלת",
"דיכאון בלבד"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
6
]
},
{
"q": "איזו מהכלים הבאים משמשת לסקירת התעללות בקשישים?",
"o": [
"Elder Abuse Suspicion Index (EASI) — 6 שאלות סקירה לזיהוי חשד",
"GDS-15",
"MMSE",
"Braden Scale"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30
]
},
{
"q": "מהי הדילמה האתית העיקרית בטיפול בהתעללות בקשיש כשיר?",
"o": [
"מתח בין כיבוד אוטונומיה (הקשיש מסרב להתערבות) לבין חובת הגנה (beneficence)",
"אין דילמה — תמיד יש לפעול",
"הדילמה היא כלכלית בלבד",
"רק בית משפט יכול להחליט"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
29,
33
]
},
{
"q": "לפי חוזר מנכ\"ל 6/2023, מי אחראי להערכת כשירות נהיגה בקשיש?",
"o": [
"רופא מומחה בתחום הרלוונטי (גריאטריה, נוירולוגיה, עיניים) ומכון רפואי להערכת נהגים",
"רופא משפחה בלבד",
"משרד התחבורה",
"המטופל עצמו"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 31,
"ref": "חוזר מנכ\"ל משרד הבריאות 6/2023 — כשירות רפואית לנהיגה",
"tis": [
31
]
},
{
"q": "באילו מצבים רפואיים חובה לדווח למשרד הרישוי על חשש לכשירות נהיגה?",
"o": [
"דמנציה, אפילפסיה לא מאוזנת, ליקוי ראיה חמור, מצבים עם אובדן הכרה חוזר",
"רק אפילפסיה",
"רק עיוורון מלא",
"אין חובת דיווח בישראל"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 31,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
31,
6,
37
]
},
{
"q": "מהו CDR (Clinical Dementia Rating) ומהו הציון שמעל לו אין לנהוג?",
"o": [
"סולם 0-3 לדירוג חומרת דמנציה; CDR≥1 (דמנציה קלה) נחשב התוויית נגד לנהיגה",
"CDR≥3 בלבד",
"CDR≥0.5",
"CDR אינו רלוונטי לנהיגה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 31,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
31,
6
]
},
{
"q": "מטופל בן 76 עם MCI (CDR 0.5) שואל אם הוא יכול להמשיך לנהוג. מה הגישה?",
"o": [
"הערכה פרטנית — MCI לבדו אינו שולל נהיגה; יש לבדוק IADL, ראיה, תגובתיות ולשקול מבחן נהיגה מעשי",
"איסור נהיגה מיידי",
"אין צורך בבדיקה — MCI לא משפיע על נהיגה",
"המתנה עד התקדמות לדמנציה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 31,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
31,
6
]
},
{
"q": "אילו תרופות עלולות לפגוע בכשירות נהיגה בקשישים?",
"o": [
"Benzodiazepines, opioids, antihistamines sedating, TCA, antipsychotics",
"Statins",
"ACE inhibitors",
"Paracetamol"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 31,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
31,
8
]
},
{
"q": "מהו מבחן MRVD (מכון רפואי להערכת נהגים)?",
"o": [
"מבחן מעשי ותיאורטי הכולל הערכה קוגניטיבית, ראיה, ומבחן נהיגה בכביש",
"שאלון עצמי בלבד",
"בדיקת דם",
"סימולטור בלבד"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 31,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
31
]
},
{
"q": "מהי אחריות הרופא כשמטופל עם דמנציה ממשיך לנהוג למרות המלצה להפסיק?",
"o": [
"חובה לתעד בתיק, להזהיר את המטופל ומשפחה, ולדווח למשרד הרישוי",
"אין אחריות — זו בחירת המטופל",
"רק להזהיר בע\"פ",
"לנתק קשר טיפולי"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 31,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
31,
6,
29
]
},
{
"q": "מטופלת בת 84 עברה CVA עם hemiparesis ימנית. מתי יכולה לחזור לנהוג?",
"o": [
"לאחר שיקום, הערכה תפקודית, ובדיקת MRVD — בדרך כלל לא לפני 3-6 חודשים",
"מיידית לאחר שחרור",
"לעולם לא",
"רק אם הרגל הימנית חזרה לתפקוד מלא"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 31,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
31,
20,
36
]
},
{
"q": "מדוע הפסקת נהיגה בקשיש היא לא רק סוגיה בטיחותית?",
"o": [
"קשורה לירידה בעצמאות, בידוד חברתי, דיכאון ועלייה בתמותה",
"אין השלכות מעבר לבטיחות",
"משפרת בריאות נפשית",
"מפחיתה עלויות רפואיות"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 31,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
31,
7,
35
]
},
{
"q": "מהו Trail Making Test B ומדוע רלוונטי לנהיגה?",
"o": [
"מבחן תפקוד ניהולי (executive function) ותשומת לב מפוצלת — שני כישורים קריטיים לנהיגה",
"מבחן זיכרון",
"מבחן ראיה",
"מבחן כוח שרירים"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 31,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
31,
2
]
},
{
"q": "מהו ייפוי כוח מתמשך (Enduring Power of Attorney) לפי חוק הכשרות המשפטית 2016?",
"o": [
"מסמך שממנה אדם כשיר (מיופה כוח) לקבל החלטות בעניינו כשייאבד כשירות, בתחומים שנקבעו מראש",
"מינוי אפוטרופוס ע\"י בית משפט",
"הסכם רפואי מראש",
"ייפוי כוח בנקאי רגיל"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 32,
"ref": "חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ\"ב-1962, תיקון 18 (2016) — ייפוי כוח מתמשך / מקבל החלטות נתמך",
"tis": [
32,
34,
29
]
},
{
"q": "מהו ההבדל בין ייפוי כוח מתמשך לאפוטרופסות?",
"o": [
"ייפוי כוח נעשה מרצון ע\"י האדם עצמו כשכשיר; אפוטרופסות ממונה ע\"י בית משפט כשכבר חסר כשירות",
"אין הבדל",
"אפוטרופסות היא זמנית; ייפוי כוח קבוע",
"ייפוי כוח רק לענייני כספים"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32,
34,
29
]
},
{
"q": "מהו 'מקבל החלטות זמני' לפי חוק הכשרות המשפטית?",
"o": [
"מינוי ע\"י ועדת הפסיכיאטריה לתקופה מוגבלת לצורך החלטה ספציפית",
"אפוטרופוס לצמיתות",
"מיופה כוח מתמשך",
"רופא מחליט בשם המטופל"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 32,
"ref": "חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ\"ב-1962, תיקון 18 (2016) — ייפוי כוח מתמשך / מקבל החלטות נתמך",
"tis": [
32,
33,
29
]
},
{
"q": "מיהו 'תשוש נפש' ומהי המשמעות המשפטית?",
"o": [
"אדם עם דמנציה או מצב קוגניטיבי המצדיק מינוי אפוטרופוס — לא מוגדר כ'פסול דין'",
"כל אדם מעל גיל 80",
"אדם עם מחלה פסיכיאטרית בלבד",
"אדם מרותק מיטה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32,
33,
6
]
},
{
"q": "מהו תפקיד האפוטרופוס הכללי?",
"o": [
"גוף ממשלתי המפקח על אפוטרופסים, מיופי כוח מתמשכים, ומגן על זכויות חסרי ישע",
"רופא ממונה",
"שופט",
"עורך דין פרטי"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 32,
"ref": "משרד המשפטים — האפוטרופוס הכללי והכונס הרשמי",
"tis": [
32,
33
]
},
{
"q": "כמה מיופי כוח ניתן למנות בייפוי כוח מתמשך?",
"o": [
"ניתן למנות מספר מיופי כוח, במשותף או בנפרד לתחומים שונים",
"רק מיופה כוח אחד",
"עד 3 בלבד",
"רק בני משפחה מדרגה ראשונה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 32,
"ref": "חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ\"ב-1962, תיקון 18 (2016) — ייפוי כוח מתמשך / מקבל החלטות נתמך",
"tis": [
32,
34,
33
]
},
{
"q": "מתי נכנס ייפוי כוח מתמשך לתוקף?",
"o": [
"כשהממנה מאבד כשירות לקבל החלטות, כפי שנקבע ע\"י חוות דעת רפואית",
"מיד עם החתימה",
"שנה אחרי החתימה",
"רק עם צו בית משפט"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 32,
"ref": "חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ\"ב-1962, תיקון 18 (2016) — ייפוי כוח מתמשך / מקבל החלטות נתמך",
"tis": [
32,
34,
33
]
},
{
"q": "האם ייפוי כוח מתמשך ניתן לביטול?",
"o": [
"כן — הממנה יכול לבטלו בכל עת כל עוד הוא כשיר",
"לא — זהו מסמך בלתי הפיך",
"רק ע\"י בית משפט",
"רק ע\"י האפוטרופוס הכללי"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 32,
"ref": "חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ\"ב-1962, תיקון 18 (2016) — ייפוי כוח מתמשך / מקבל החלטות נתמך",
"tis": [
32,
34,
33
]
},
{
"q": "מטופל בן 72 כשיר מעוניין לערוך ייפוי כוח מתמשך. מי חייב להיות נוכח?",
"o": [
"עורך דין שעבר הכשרה מיוחדת, והממנה עצמו (עם עד/ים לפי הצורך)",
"רופא בלבד",
"שני עדים ללא עו\"ד",
"נוטריון"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32,
34,
33
]
},
{
"q": "מהי האלטרנטיבה כשקשיש עם דמנציה חסר כשירות ואין ייפוי כוח מתמשך?",
"o": [
"פנייה לבית משפט לענייני משפחה למינוי אפוטרופוס, או מקבל החלטות זמני למצב דחוף",
"אין פתרון חוקי",
"הרופא מחליט בשם המטופל",
"בני המשפחה מחליטים אוטומטית"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32,
34,
6
]
},
{
"q": "מהו חוק זכויות החולה (1996)?",
"o": [
"חוק המעגן זכות למידע, לפרטיות, להסכמה מדעת ולסירוב לטיפול",
"חוק המחייב אשפוז כפוי",
"חוק ביטוח בריאות",
"חוק החולה הנוטה למות"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 33,
"ref": "חוק זכויות החולה, התשנ\"ו-1996 — משרד המשפטים",
"tis": [
33,
29
]
},
{
"q": "מתי מותר לטפל ללא הסכמה מדעת?",
"o": [
"מצב חירום מסכן חיים כשהמטופל לא מסוגל לתת הסכמה ואין זמן לאתר מיופה כוח",
"כשהמשפחה מבקשת",
"כשהרופא חושב שזה לטובת המטופל",
"כשהמטופל מבוגר מ-80"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 33,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
33,
29
]
},
{
"q": "מהי זכות המטופל לסרב לטיפול רפואי?",
"o": [
"מטופל כשיר רשאי לסרב לכל טיפול, כולל טיפול מציל חיים, לאחר שקיבל מידע מלא",
"רק לטיפולים לא-דחופים",
"רק באישור ועדת אתיקה",
"אינו רשאי לסרב כלל"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 33,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
33,
29,
34
]
},
{
"q": "מהי חובת הסודיות הרפואית ומתי מותר להפר אותה?",
"o": [
"חובה לשמור על סודיות מידע רפואי; חריגים: חובת דיווח חוקית, סכנה לצד שלישי, מידע למטפלים",
"תמיד מותר לשתף משפחה",
"אין חובת סודיות בגיל מבוגר",
"רק בפני עורכי דין"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 33,
"ref": "חוק זכויות החולה, התשנ\"ו-1996 — משרד המשפטים",
"tis": [
33,
29
]
},
{
"q": "האם מטופל זכאי לקבל עותק מהתיק הרפואי שלו?",
"o": [
"כן — חוק זכויות החולה מעניק זכות לקבל עותק מלא של התיק הרפואי",
"רק באישור בית משפט",
"רק דרך עורך דין",
"לא — התיק שייך לבית החולים"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 33,
"ref": "חוק זכויות החולה, התשנ\"ו-1996 — משרד המשפטים",
"tis": [
33
]
},
{
"q": "מהי ועדת האתיקה המוסדית ומתי מפנים אליה?",
"o": [
"ועדה מייעצת לדילמות אתיות בטיפול — כגון סירוב לטיפול, futility, מחלוקות עם משפחה",
"ועדה שמאשרת תרופות חדשות",
"ועדה שמנהלת תקציב",
"ועדה משפטית"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
33
]
},
{
"q": "מהו חוק ביטוח בריאות ממלכתי (1995) ומה זכאויות הקשיש?",
"o": [
"מבטיח סל שירותי בריאות לכל תושב; קשישים זכאים לשירותי בריאות ללא תשלום נוסף מעבר למס בריאות",
"חל רק על ילדים",
"מבטיח שירותים רק למועסקים",
"אינו חל על מעל גיל 75"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 33,
"ref": "חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ\"ד-1994 — משרד הבריאות",
"tis": [
33,
35
]
},
{
"q": "מהו הדין כשמשפחה מבקשת לא לספר למטופל כשיר על אבחנת סרטן?",
"o": [
"אין לכבד את בקשת המשפחה — למטופל כשיר יש זכות למידע מלא על מצבו",
"יש לכבד את בקשת המשפחה",
"הרופא מחליט לבד",
"יש לפנות לוועדת אתיקה לפני כל גילוי"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 33,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
33,
29,
26
]
},
{
"q": "מטופלת בת 88 כשירה מסרבת לקבל עירויי דם מסיבות דתיות. מהי ההתנהלות הנכונה?",
"o": [
"כיבוד הסירוב לאחר וידוא informed refusal מלא, תיעוד, וחיפוש חלופות",
"מתן עירוי בכפייה כי מדובר בחיים",
"התעלמות מהסירוב כי היא קשישה",
"בקשת צו בית משפט בכל מקרה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 33,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
33,
29
]
},
{
"q": "מהי חובת הנגישות של מוסדות רפואיים כלפי קשישים?",
"o": [
"חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות מחייב נגישות פיזית, תקשורתית ושירותית",
"אין חובת נגישות ספציפית",
"חובה רק לנכים ולא לקשישים",
"רק בבתי חולים ממשלתיים"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 33,
"ref": "חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, התשנ\"ח-1998",
"tis": [
33
]
},
{
"q": "מהם הקריטריונים לסיעוד מורכב (Complex Nursing) בישראל?",
"o": [
"מטופל הזקוק לטיפול סיעודי 24/7 שאינו ניתן בקהילה — כגון הנשמה כרונית, פצעי לחץ מתקדמים, עירויים מתמשכים",
"כל קשיש מעל 85",
"כל חולה דמנציה",
"כל מטופל לאחר ניתוח"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35
]
},
{
"q": "מהו CAPABLE (Community Aging in Place — Advancing Better Living for Elders)?",
"o": [
"תוכנית ביתית המשלבת OT, אחות ושיפוצניק לשיפור בטיחות ותפקוד הקשיש בביתו",
"תרופה חדשה לדמנציה",
"מכשיר עזר טכנולוגי",
"מוסד סיעודי מתקדם"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
45,
36
]
},
{
"q": "מהו ההבדל בין דיור מוגן לבית אבות סיעודי?",
"o": [
"דיור מוגן = עצמאיים עם שירותים; בית אבות = תלותיים הזקוקים לטיפול סיעודי 24/7",
"אין הבדל",
"דיור מוגן = ממשלתי; בית אבות = פרטי",
"דיור מוגן = לדמנציה בלבד"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35
]
},
{
"q": "מהו תפקיד ה-Day Center (מרכז יום) לקשישים?",
"o": [
"שירות קהילתי המספק פעילות, ארוחה, פיקוח ושירותים רפואיים בשעות היום — מאפשר המשך מגורים בבית",
"אשפוז חלקי",
"מוסד סיעודי",
"שיקום אשפוזי"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35
]
},
{
"q": "מהו ביטוח סיעודי של ביטוח לאומי?",
"o": [
"גמלת סיעוד לקשישים תלויים ב-ADL המתגוררים בקהילה — שעות סיעוד, מרכז יום, לחצן מצוקה",
"ביטוח עבור אשפוז בבית חולים",
"ביטוח משלים של קופת חולים",
"ביטוח פרטי בלבד"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35
]
},
{
"q": "מהו Aging in Place?",
"o": [
"הגישה שקשישים צריכים להמשיך לחיות בביתם ובקהילתם עם תמיכה מותאמת",
"אשפוז בבית חולים כרוני",
"מעבר למוסד סיעודי בגיל מוקדם",
"טיפול ביתי ע\"י רופא בלבד"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35
]
},
{
"q": "מהו ההבדל בין Home Care ל-Home Health?",
"o": [
"Home care = עזרה ב-ADL/IADL ע\"י מטפל; Home health = שירותים רפואיים/סיעודיים מקצועיים בבית",
"אותו דבר",
"Home care = מאושפזים; Home health = בקהילה",
"Home care רק פרטי"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35
]
},
{
"q": "מתי מומלץ מיסוד (institutionalization) של קשיש?",
"o": [
"כשהטיפול הביתי לא מספיק: caregiver burnout, בעיות בטיחות חמורות, דמנציה מתקדמת עם BPSD, צרכים סיעודיים מורכבים",
"כשהקשיש מבקש",
"תמיד מעל גיל 85",
"כשיש בעיה כלכלית"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
6,
29
]
},
{
"q": "מהם שירותי הפסיכוגריאטריה בקהילה?",
"o": [
"שירות מומחה להערכה וטיפול בבעיות נפשיות/קוגניטיביות בקשישים — דמנציה, דיכאון, BPSD, capacity",
"שירות ניתוחי למבוגרים",
"פיזיותרפיה בקהילה",
"שירות רנטגן ביתי"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
6,
45
]
},
{
"q": "מהו Presbycusis?",
"o": [
"ירידה סנסוריניוראלית בשמיעה הקשורה להזדקנות, במיוחד בתדירויות גבוהות",
"ירידת שמיעה הולכתית",
"ירידת שמיעה חד-צדדית פתאומית",
"טינטון בלבד"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 37,
"ref": "Hazzard Ch 34 — HEARING LOSS: ASSESSMENT AND MANAGEMENT",
"tis": [
37
]
},
{
"q": "מהי AMD (Age-related Macular Degeneration)?",
"o": [
"ניוון מקולרי המשפיע על ראייה מרכזית; dry (אטרופי) = 90%; wet (ניאווסקולרי) = 10% אך חמור יותר",
"מחלה של עדשת העין",
"לחץ תוך-עיני גבוה",
"דלקת של הלחמית"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 37,
"ref": "Hazzard Ch 33 — LOW VISION: ASSESSMENT AND REHABILITATION",
"tis": [
37
]
},
{
"q": "מהו הטיפול ב-wet AMD?",
"o": [
"זריקות Anti-VEGF תוך-עיניות (Bevacizumab, Ranibizumab, Aflibercept)",
"טיפות עיניים בלבד",
"ניתוח קטרקט",
"משקפיים חזקים יותר"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 37,
"ref": "Hazzard Ch 33 — LOW VISION: ASSESSMENT AND REHABILITATION",
"tis": [
37
]
},
{
"q": "מהו Glaucoma ומדוע חשוב בקשישים?",
"o": [
"מחלה עם נזק לעצב האופטי (לעיתים עם IOP גבוה) הגורמת לאובדן שדה ראייה היקפי; שכיחה מגיל 60+",
"דלקת של הקרנית",
"עכירות של העדשה",
"בעיה רפרקטיבית"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 37,
"ref": "Hazzard Ch 33 — LOW VISION: ASSESSMENT AND REHABILITATION",
"tis": [
37,
44
]
},
{
"q": "מהו Cataract ומתי מומלץ ניתוח?",
"o": [
"עכירות של העדשה הגורמת לטשטוש ראייה; ניתוח כשיש השפעה על תפקוד יומי",
"מחלה של הרשתית",
"לחץ תוך-עיני גבוה",
"ניתוח מומלץ מיד עם האבחנה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 37,
"ref": "Hazzard Ch 33 — LOW VISION: ASSESSMENT AND REHABILITATION",
"tis": [
37
]
},
{
"q": "מהי ההשפעה של ירידת שמיעה על תפקוד קוגניטיבי?",
"o": [
"ירידת שמיעה קשורה לסיכון מוגבר לדמנציה (OR 1.9 לירידה קלה, 5.0 לחמורה); טיפול עשוי להאט ירידה",
"אין קשר בין שמיעה לקוגניציה",
"רק ירידת שמיעה חמורה משפיעה",
"הקשר הוא רק בגברים"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 37,
"ref": "Hazzard Ch 34 — HEARING LOSS: ASSESSMENT AND MANAGEMENT",
"tis": [
37,
6
]
},
{
"q": "מטופל בן 80 מתלונן על 'רעש באוזניים' (טינטון). מהי הגישה?",
"o": [
"הערכת audiometry, שלילת סיבות הפיכות (cerumen, תרופות ototoxic), ושקילת sound therapy/CBT",
"אין טיפול — זה טבעי בגיל",
"MRI מוח מיידי",
"מתן אנטיביוטיקה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 37,
"ref": "Hazzard Ch 34 — HEARING LOSS: ASSESSMENT AND MANAGEMENT",
"tis": [
37,
8
]
},
{
"q": "מהי Cerumen Impaction ומדוע חשובה בקשישים?",
"o": [
"הצטברות שעווה באוזן הגורמת לירידת שמיעה הולכתית; שכיחה מאוד בקשישים ומוחמצת לעיתים",
"מצב נדיר",
"דורשת ניתוח",
"גורמת לדמנציה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 37,
"ref": "Hazzard Ch 34 — HEARING LOSS: ASSESSMENT AND MANAGEMENT",
"tis": [
37
]
},
{
"q": "מהי Low Vision Rehabilitation?",
"o": [
"שיקום ראייה עם עזרי ראייה (מגדלות, תאורה, CCTV, הקראה) לשיפור תפקוד יומי עם ראייה ירודה",
"ניתוח לתיקון ראייה",
"תרגילי עיניים",
"משקפיים רגילים"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 37,
"ref": "Hazzard Ch 33 — LOW VISION: ASSESSMENT AND REHABILITATION",
"tis": [
37,
36
]
},
{
"q": "מה הקשר בין ירידת ראייה לנפילות בקשישים?",
"o": [
"ירידת ראייה מגבירה סיכון לנפילות פי 1.5-2; תיקון ראייה (קטרקט, משקפיים) מפחית סיכון",
"אין קשר",
"רק עיוורון מלא מגביר סיכון",
"הקשר רק בנפילות בחוץ"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4,
37
]
},
{
"q": "מהו Revised Cardiac Risk Index (RCRI) ומתי משתמשים בו?",
"o": [
"מדד ל-6 גורמי סיכון לבבי ניתוחי: IHD, CHF, CVA/TIA, DM+insulin, Cr>2, high-risk surgery",
"מדד סיכון לדמנציה",
"מדד סיכון לזיהום",
"מדד תזונתי"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
17
]
},
{
"q": "מהן ההמלצות לגבי VTE prophylaxis perioperatively בקשיש?",
"o": [
"Enoxaparin 40mg SC daily (20mg אם CrCl<30) או מכשיר דחיסה, מתחילה 6-12 שעות לאחר ניתוח",
"אספירין בלבד",
"Warfarin מיידית",
"אין צורך בפרופילקסיס בניתוח קצר"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38
]
},
{
"q": "מהו Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) preoperative ומדוע חשוב?",
"o": [
"הערכה רב-ממדית (קוגניציה, תפקוד, תזונה, frailty, polypharmacy) שמשפרת תוצאות ניתוחיות בקשישים",
"בדיקת דם לפני ניתוח",
"הסכמה מדעת",
"הערכת הרדמה בלבד"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
2,
3
]
},
{
"q": "מהו ה-Hip Fracture Management Protocol בגריאטריה?",
"o": [
"ניתוח בתוך 24-48 שעות, orthogeriatric co-management, delirium prevention, VTE prophylaxis, early mobilization",
"ניתוח רק לאחר שבוע",
"טיפול שמרני תמיד",
"ניתוח רק אם מתחת לגיל 80"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES",
"tis": [
38,
15,
4
]
},
{
"q": "אילו תרופות יש להפסיק לפני ניתוח בקשיש?",
"o": [
"Anticoagulants (לפי bridging protocol), Metformin (48h pre), NSAIDs (5-7 ימים), DOACs (48-72h)",
"רק אספירין",
"כל התרופות",
"אין צורך להפסיק שום תרופה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
8
]
},
{
"q": "מהו Postoperative Delirium ומהו הסיכון בקשישים?",
"o": [
"דליריום לאחר ניתוח; שכיחות 15-25% בניתוחים אלקטיביים, 50%+ בשברי ירך; מנבא תוצאות גרועות",
"מצב נדיר בקשישים",
"מצב חולף ללא חשיבות",
"מצב שמופיע רק בטיפול נמרץ"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES",
"tis": [
38,
5
]
},
{
"q": "מהם מאפיינים ייחודיים של הצגה קלינית (atypical presentation) בקשיש במיון?",
"o": [
"היעדר חום בזיהום, כאב בטן מינימלי ב-MI, בלבול כסימפטום ראשון, נפילה כביטוי למחלה חריפה",
"הצגה קלאסית כמו בצעירים",
"תמיד עם חום גבוה",
"תמיד עם כאב חזק"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 39,
"ref": "Hazzard Ch 15 — EMERGENCY DEPARTMENT CARE",
"tis": [
39
]
},
{
"q": "מהו EQUiPPED program?",
"o": [
"תוכנית לשיפור בטיחות מרשמים לקשישים במיון — הפחתת תרופות Beers שנרשמות ב-ED",
"תוכנית לטיפול באוטם חריף",
"פרוטוקול שיקום",
"תוכנית הכשרה לאחיות"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 39,
"ref": "Hazzard Ch 15 — EMERGENCY DEPARTMENT CARE",
"tis": [
39,
8
]
},
{
"q": "מדוע קשישים נמצאים בסיכון מוגבר לתת-אבחון (underdiagnosis) במיון?",
"o": [
"כל הגורמים: atypical presentation, polypharmacy המסווה סימפטומים, comorbidities מרובות, ובעיות תקשורת",
"כי הצוות אינו מאומן",
"כי הם מגיעים פחות למיון",
"כי יש להם פחות מחלות"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 39,
"ref": "Hazzard Ch 15 — EMERGENCY DEPARTMENT CARE",
"tis": [
39,
8,
2
]
},
{
"q": "מהו Geriatric-Friendly ED ומה כולל?",
"o": [
"מיון מותאם לקשישים: תאורה מתאימה, מיטות נמוכות, screening לדליריום ונפילות, צוות מיומן, care transitions",
"מיון רגיל עם רופא גריאטר",
"מיון ללא זמני המתנה",
"מיון עם מיטות יותר רכות"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 39,
"ref": "Hazzard Ch 15 — EMERGENCY DEPARTMENT CARE",
"tis": [
39
]
},
{
"q": "מטופלת בת 85 מגיעה למיון לאחר נפילה. מעבר לטיפול בפציעה, מה נדרש?",
"o": [
"הערכה מקיפה: סיבת הנפילה, תרופות, מצב קוגניטיבי, orthostatics, ראייה, סביבה ביתית, ו-recurrence prevention",
"טיפול בפציעה בלבד ושחרור",
"CT ראש בלבד",
"אשפוז בכל מקרה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 45 — SYNCOPE AND DIZZINESS",
"tis": [
4,
39,
2
]
},
{
"q": "מהי Medication Reconciliation ומדוע קריטית בקשיש במיון?",
"o": [
"התאמה בין רשימת התרופות הנוכחית למה שהמטופל באמת נוטל — מונעת טעויות מרשם ואינטראקציות",
"רשימת תרופות אלרגיות",
"בדיקת תפקודי כליות",
"סקר תזונתי"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
39
]
},
{
"q": "מתי יש לשקול CT ראש בקשיש לאחר נפילה?",
"o": [
"סף נמוך במיוחד: תמיד אם נוטל anticoagulants, חשד לטראומת ראש, GCS<15, בלבול, הקאות",
"רק עם אובדן הכרה",
"רק עם שבר גולגולת גלוי",
"לעולם לא — MRI עדיף"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 39,
"ref": "Hazzard Ch 64 — TRAUMATIC BRAIN INJURY AND CHRONIC TRAUMATIC ENCEPHALOPATHY",
"tis": [
39,
4,
8
]
},
{
"q": "מהו Observation Unit ומתי רלוונטי לקשיש?",
"o": [
"יחידה למעקב קצר (12-24 שעות) למצבים שאינם דורשים אשפוז מלא — כגון סנקופה, נפילה, chest pain low-risk",
"חדר ניתוח",
"מחלקה סיעודית",
"יחידה לטיפול נמרץ"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 39,
"ref": "Hazzard Ch 45 — SYNCOPE AND DIZZINESS",
"tis": [
39
]
},
{
"q": "אישה בת 78 עם דמנציה מתונה, סוכרת ו-CHF מאושפזת בשל pneumonia. בתה מבקשת להשלים advance directives. המטופלת עדיין מסוגלת לתקשר אך מתקשה להבין מידע מורכב. כשדנים בהעדפות הטיפול, המטופלת אומרת 'אני רוצה מה שישמור אותי בנוח', אך מתבלבלת כשנשאלת על התערבויות ספציפיות כמו intubation. מה הצעד הבא המתאים ביותר בנוגע ל-advance care planning?",
"o": [
"להשלים living will מפורט עם התערבויות רפואיות ספציפיות",
"להתמקד בזיהוי הערכים וה-goals of care של המטופלת במקום בהחלטות רפואיות ספציפיות",
"לדחות את כל דיוני ה-advance directive עד שה-cognition של המטופלת ישתפר",
"לתת לבת לקבל את כל ההחלטות מכיוון שלמטופלת אין capacity"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
6,
29
],
"q_en": "A 78-year-old woman with moderate dementia, diabetes, and heart failure is hospitalized for pneumonia. Her daughter asks about completing advance directives. The patient can still communicate but has difficulty understanding complex information. When discussing treatment preferences, the patient says 'I want whatever keeps me comfortable' but becomes confused when asked about specific interventions like intubation. What is the most appropriate next step regarding advance care planning?",
"o_en": [
"Complete a detailed living will with specific medical interventions listed",
"Focus on identifying the patient's values and goals of care rather than specific medical decisions",
"Defer all advance directive discussions until the patient's cognition improves",
"Have the daughter make all decisions as the patient lacks capacity"
],
"e_en": "The correct answer focuses on eliciting values and goals rather than specific medical decisions. For patients with cognitive impairment, advance care planning should emphasize understanding what matters most to the patient - their values, priorities, and general goals (comfort vs. longevity). The chapter emphasizes that good decision making involves 'elicitation of the patients' priorities among general, often competing health outcome domains—such as longevity versus comfort/symptom relief.' Option A is wrong because patients with dementia often cannot understand complex medical scenarios required for detailed living wills. Option C is incorrect as waiting may result in lost opportunities for input while the patient retains some decision-making capacity. Option D is premature - the patient still has some capacity to express preferences about goals and values, even if unable to make complex medical decisions. Clinical Pearl: In patients with mild-moderate cognitive impairment, focus advance care planning discussions on values, goals, and what gives life meaning rather than specific medical interventions they may not fully comprehend."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם תחלואה מרובה הכוללת COPD, heart failure וסוכרת מאושפז בשל exacerbation חריף. משפחתו דורשת 'שיעשו הכל', אך המטופל הביע בעבר את רצונו 'לא להישאר בחיים על ידי מכונות.' הצוות הרפואי מציג אפשרויות טיפול תוך התמקדות בשיעורי הישרדות סטטיסטיים ובהליכים טכניים. בהתבסס על הדיון בספרות אודות אתגרי קבלת ההחלטות, מה הבעיה העיקרית בגישה זו?",
"o": [
"רצון המשפחה צריך באופן אוטומטי לגבור על הצהרות המטופל הקודמות",
"ההצגה מתמקדת ב-outcomes טכניים במקום בערכים ובהעדפות המטופל",
"נתונים סטטיסטיים אינם רלוונטיים עבור מטופלים קשישים עם תחלואה מרובה",
"הצהרותיו הקודמות של המטופל מעורפלות מדי כדי להיות מחייבות מבחינה משפטית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
34,
28
],
"q_en": "An 82-year-old man with multiple comorbidities including COPD, heart failure, and diabetes is admitted for acute exacerbation. His family requests 'everything be done' but the patient had previously expressed wishes to 'not be kept alive by machines.' The medical team presents treatment options focusing on statistical survival rates and technical procedures. Based on the chapter's discussion of decision-making challenges, what is the primary problem with this approach?",
"o_en": [
"The family's wishes should automatically override the patient's previous statements",
"The presentation focuses on technical outcomes rather than the patient's values and preferences",
"Statistical data is not relevant for elderly patients with multiple comorbidities",
"The patient's previous statements are too vague to be legally binding"
],
"e_en": "The correct answer identifies the mismatch between technical presentations and patient-centered care. The chapter emphasizes that decision-making should be grounded in patient autonomy and that 'good decision making involves elicitation of the patients' priorities among general, often competing health outcome domains.' The medical team's focus on survival statistics and procedures represents the traditional disease-specific approach, which the chapter states 'is not optimal' for older adults. Option A is incorrect because patient autonomy remains paramount, and the patient's previously expressed wishes should guide decisions. Option C is wrong - statistical data can be relevant but should be framed in the context of the patient's goals and values. Option D misses the point; the issue isn't legal validity but rather ensuring decisions align with what matters most to the patient. The chapter notes that framing significantly affects decision-making, and presentations should focus on patient priorities rather than purely technical outcomes. Clinical Pearl: When discussing treatment options with older adults and their families, frame conversations around the patient's stated values and goals rather than leading with technical survival statistics or procedural details."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם סרטן מתקדם שוקלת אפשרויות טיפול. כאשר האונקולוג מציג כימותרפיה כ'מעניקה לך סיכוי של 30% לתגובת הגידול', היא מסכימה לטיפול. כאשר אותו מידע מוצג כ'70% סיכוי שהגידול לא יגיב', היא מסרבת. איזה מושג ממחיש תרחיש זה בצורה הטובה ביותר?",
"o": [
"אובדן יכולת קבלת החלטות בחולים קשישים",
"השפעת framing effects על קבלת החלטות רפואיות",
"הצורך ב-surrogate decision-makers במקרים מורכבים",
"נהלי informed consent לקויים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
26,
28
],
"q_en": "A 76-year-old woman with advanced cancer is considering treatment options. When the oncologist presents chemotherapy as 'giving you a 30% chance of tumor response,' she agrees to treatment. When the same information is presented as 'having a 70% chance the tumor won't respond,' she declines. This scenario best illustrates which concept from the chapter?",
"o_en": [
"Loss of decision-making capacity in elderly patients",
"The influence of framing effects on medical decision-making",
"The need for surrogate decision-makers in complex cases",
"Inadequate informed consent procedures"
],
"e_en": "This scenario perfectly illustrates framing effects from prospect theory, which the chapter discusses extensively. The text states that 'the way options are framed influences the decisions that are made' and provides the classic example where mathematically identical options led to different choices based on whether they were framed as gains or losses. In this case, the 30% response rate (framed as a gain) made the patient risk-seeking, while the 70% non-response rate (framed as a loss) made her risk-averse. The chapter emphasizes that 'medical professionals' are equally susceptible to these biases, highlighting that this is a universal human tendency, not a sign of impaired capacity. Option A is incorrect because changing decisions based on framing doesn't indicate loss of capacity - it demonstrates normal human cognitive bias. Option C is wrong as the patient is making her own decisions. Option D misses the point; the informed consent included the same statistical information both times. The chapter notes this represents the 'disconnection between the rhetoric of good decision making and the reality of decision making,' where humans deviate from purely rational approaches due to cognitive biases. Clinical Pearl: Be aware of framing effects when presenting treatment options; use multiple frames (both positive and negative) to help patients understand the complete picture and make decisions aligned with their true preferences."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם heart failure, סוכרת, ו-mild cognitive impairment מגיע לקליניקה עם בנו. בדיון על goals of care, המטופל אומר שהוא רוצה 'לחיות כמה שיותר זמן', אך גם מציין שהוא 'לא רוצה לסבול.' בנו מתעקש שאביו היה רוצה 'את כל האמצעים להארכת חיים.' על פי הגישה לקבלת החלטות בקשישים, מה צריך להיות המוקד המרכזי של שיחה זו?",
"o": [
"להשלים מיד טופס DNR/DNI מפורט",
"לבחון מה משמעות 'לא לסבול' ו'לחיות טוב' עבור המטופל באופן ספציפי",
"לפעול לפי הפרשנות של הבן, מכיוון שהוא מכיר את אביו הכי טוב",
"לדחות את הדיון עד שמצב ה-cognitive impairment של המטופל יוערך רשמית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
34,
28
],
"q_en": "An 85-year-old man with heart failure, diabetes, and mild cognitive impairment comes to clinic with his son. When discussing goals of care, the patient says he wants to 'live as long as possible' but also mentions he 'doesn't want to suffer.' His son insists his father would want 'all life-sustaining measures.' Based on the chapter's approach to decision-making in older adults, what should be the primary focus of this conversation?",
"o_en": [
"Completing a detailed DNR/DNI order form immediately",
"Exploring what 'not suffering' and 'living well' mean to the patient specifically",
"Following the son's interpretation since he knows his father best",
"Postponing the discussion until the patient's cognitive status is formally assessed"
],
"e_en": "The correct answer focuses on exploring the patient's values and what matters most to him. The chapter emphasizes that good decision-making involves 'elicitation of the patients' priorities among general, often competing health outcome domains—such as longevity versus comfort/symptom relief.' The patient has expressed potentially competing goals (longevity vs. not suffering), which requires deeper exploration to understand his hierarchy of values and what 'living well' means to him personally. This aligns with the chapter's emphasis on patient-centered care grounded in autonomy. Option A is premature - specific medical orders should flow from understanding values, not precede this exploration. Option C violates patient autonomy; while family input is valuable, the patient's own values should be primary when he can express them. Option D is unnecessarily delayed - the patient can participate meaningfully in values-based discussions even with mild cognitive impairment. The chapter notes that for older adults, 'comfort and function are often the primary goals,' but this must be determined individually. The approach should help the patient work through the tension between his stated desires for longevity and comfort, understanding what trade-offs he would accept. Clinical Pearl: When patients express seemingly competing goals, explore the underlying values and what each goal means to them personally rather than assuming the goals are mutually exclusive or making assumptions about priorities."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם מספר מחלות כרוניות אומרת לרופאה שלה: 'אני לא רוצה אמצעים הרואיים, אבל אני לא מוכנה לוותר.' בתה מפרשת זאת כרצון לטיפול comfort care בלבד, בעוד שבנה סבור שהיא רוצה טיפול אגרסיבי. לפי עקרונות הפרק, מהו הגורם החשוב ביותר לפתרון המחלוקת הזו?",
"o": [
"ההיררכיה המשפטית של מקבלי ההחלטות בתפקיד surrogate",
"הבהרה נוספת של הערכים וההעדפות של המטופלת עצמה",
"קונסולטציית palliative care לקביעת הטיפול המתאים",
"family meeting להגעה לקונסנזוס בין בני המשפחה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
29,
28
],
"q_en": "A 79-year-old woman with multiple chronic conditions tells her physician, 'I don't want any heroic measures, but I'm not ready to give up.' Her daughter interprets this as wanting comfort care only, while her son believes she wants aggressive treatment. According to the chapter's principles, what is the most important factor in resolving this disagreement?",
"o_en": [
"The legal hierarchy of surrogate decision-makers",
"Further clarification of the patient's own values and preferences",
"A palliative care consultation to determine appropriate care",
"A family meeting to reach consensus among family members"
],
"e_en": "The correct answer emphasizes returning to the patient's own values and preferences, which aligns with the chapter's emphasis on patient autonomy as the foundation of medical decision-making. The patient's statement contains ambiguous terms ('heroic measures,' 'not ready to give up') that require clarification to understand her actual preferences. The chapter stresses that decisions should be driven by 'what matters most' to the patient and that good decision-making involves understanding the patient's priorities among competing health outcome domains. The disagreement stems from different interpretations of unclear preferences, not from a need for surrogate decision-making. Option A is incorrect because the patient retains capacity to clarify her own preferences - surrogate hierarchy only applies when patients cannot participate in decisions. Option C, while potentially helpful, doesn't address the fundamental need to clarify the patient's values first. Option D focuses on family consensus rather than patient autonomy; while family meetings can be valuable, they should center on understanding and honoring the patient's preferences, not reaching family agreement that might not reflect the patient's actual wishes. The chapter's emphasis on patient-centered care means the patient's clarified values should guide decisions, even if family members disagree with the interpretation. Clinical Pearl: When advance directive language is ambiguous, return to the patient (when possible) for clarification of values and preferences rather than allowing family members or providers to interpret unclear statements based on their own assumptions."
},
{
"q": "גבר בן 72 עם מחלת כבד סופנית שוקל השתלת כבד. צוות ההשתלות מציג סטטיסטיקות הישרדות מפורטות וסיכוני ניתוח. המטופל מוצף ושואל: 'מה היית עושה במקומי?' אשתו אומרת: 'הוא תמיד היה לוחם שלא מוותר לעולם.' בהתבסס על הדיון באתגרי קבלת ההחלטות, איזה גישה תתמוך בצורה הטובה ביותר בקבלת החלטות ממוקדת-מטופל?",
"o": [
"לספק המלצה אישית של הרופא המבוססת על מומחיות רפואית",
"להסיט את השיחה לחקור מה המשמעות של 'להילחם' ו'לא לוותר' עבור המטופל עצמו, מתוך ערכיו האישיים",
"להשאיר את ההחלטה לאשתו מאחר שהיא מכירה אותו הכי טוב",
"לפשט את המידע הרפואי עד שהמטופל יוכל לקבל החלטה ברורה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
34,
28
],
"q_en": "A 72-year-old man with end-stage liver disease is considering liver transplantation. The transplant team presents detailed survival statistics and surgical risks. The patient becomes overwhelmed and asks, 'What would you do?' His wife says, 'He's always been a fighter who never gives up.' Based on the chapter's discussion of decision-making challenges, what approach would best support patient-centered decision-making?",
"o_en": [
"Provide the physician's personal recommendation based on medical expertise",
"Redirect the conversation to explore what 'fighting' and 'not giving up' mean to the patient in terms of his values",
"Defer to the wife's characterization since she knows him best",
"Simplify the medical information until the patient can make a clear choice"
],
"e_en": "The correct answer focuses on exploring what the patient's values mean to him personally, rather than making assumptions about what 'being a fighter' implies for medical decisions. The chapter emphasizes that good decision-making requires 'elicitation of the patients' priorities among general, often competing health outcome domains.' While the wife's characterization provides valuable insight, it needs to be explored with the patient to understand what these qualities mean for his medical preferences. The chapter warns against the traditional disease-specific approach that focuses primarily on medical outcomes without considering what matters most to the patient. Option A violates patient autonomy - when patients ask 'What would you do?', they often need help processing information, not physician decision-making. Option C, while incorporating valuable family input, doesn't ensure the patient's own interpretation of his values guides the decision. Option D addresses information overwhelm but misses the deeper need to connect medical options to the patient's personal values and goals. The chapter notes that for older adults with multiple conditions, decisions should be driven by what matters most to the patient. 'Fighting' could mean accepting aggressive treatment, or it could mean fighting to maintain quality time with family - this distinction is crucial and must come from the patient himself. Clinical Pearl: When patients or families use value-laden terms like 'fighter,' 'never give up,' or 'wouldn't want to be a burden,' explore what these concepts specifically mean to the patient in the context of medical decision-making rather than assuming their implications."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם דמנציה, סוכרת ו-heart failure מאושפזת בשל falls חוזרים. מיופת הכוח שלה (בתה) מבקשת שכל המידע הרפואי יוסתר מהמטופלת כדי 'לא לצערה.' המטופלת שואלת ישירות על מצבה ופרוגנוזתה. הבת חוזרת על בקשתה בנימוק של 'הגנה' על אמה. איזה עיקרון צריך להנחות את התגובה?",
"o": [
"לכבד את בקשת מיופת הכוח, שכן יש לה סמכות חוקית לקבל את כל ההחלטות",
"לכבד את autonomy של המטופלת על ידי מסירת המידע ישירות אליה כאשר היא שואלת",
"להתפשר ולמסור מידע מינימלי כדי להימנע מקונפליקט משפחתי",
"לדחות לשיקולים תרבותיים של קבלת החלטות family-centered"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
33,
34
],
"q_en": "An 81-year-old woman with dementia, diabetes, and heart failure is hospitalized for recurrent falls. Her healthcare proxy (daughter) requests that all medical information be withheld from the patient to 'avoid upsetting her.' The patient asks directly about her condition and prognosis. The daughter reiterates her request based on 'protecting' her mother. What principle from the chapter should guide the response?",
"o_en": [
"Honor the proxy's request as they have legal authority to make all decisions",
"Respect patient autonomy by providing information directly to the patient when she asks",
"Compromise by providing minimal information to avoid family conflict",
"Defer to cultural considerations about family-centered decision making"
],
"e_en": "The correct answer upholds patient autonomy, which the chapter identifies as the foundational ethical principle of modern medical decision-making. The text emphasizes that patient-centered care is 'grounded firmly on the ethical principle of autonomy' and that patients have the right to determine their medical treatment plan. When a patient with capacity (even limited) directly asks for information about her own condition, this represents an autonomous request that should generally be honored. The daughter's role as healthcare proxy does not eliminate the patient's remaining autonomous rights when she can express them directly. Option A overextends proxy authority - healthcare proxies make medical decisions when patients cannot, but they typically cannot override a competent patient's direct requests for information about their own condition. Option C inappropriately compromises patient autonomy to avoid conflict. Option D, while cultural considerations matter, cannot override fundamental ethical principles of patient autonomy when the patient herself is making direct requests. The chapter emphasizes that the movement toward patient-centered care has been reinforced by court cases and legislation affirming patients' rights. Even patients with dementia may retain capacity for some decisions and have the right to information when they seek it. Clinical Pearl: Healthcare proxy authority primarily applies when patients cannot make decisions themselves; when patients with even limited capacity directly request information about their own condition, their autonomous request generally takes precedence over proxy preferences for information restriction."
},
{
"q": "גבר בן 68 עם COPD, heart failure ודיכאון אושפז מספר פעמים במהלך השנה האחרונה. במהלך שיחה על advance care planning, הוא אומר: 'חייתי חיים טובים, אבל האשפוזים האלה הופכים לבלתי נסבלים.' אולם, כשמוצגים בפניו תרחישים ספציפיים (אינטובציה, CPR), הוא בוחר בהתערבויות אגרסיביות. הסתירה לכאורה הזו משקפת בסבירות הגבוהה ביותר:",
"o": [
"דיכאון בסיסי המשפיע על יכולת קבלת ההחלטות שלו",
"השפעת cognitive biases בקבלת החלטות רפואיות",
"הבנה לקויה של מצבו הרפואי",
"לחץ משפחתי לבחור טיפול אגרסיבי"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
29
],
"q_en": "A 68-year-old man with COPD, heart failure, and depression has been hospitalized multiple times in the past year. During a discussion about advance care planning, he states, 'I've lived a good life, but these hospitalizations are becoming too much.' However, when specific scenarios are presented (intubation, CPR), he chooses aggressive interventions. This apparent contradiction most likely reflects:",
"o_en": [
"Underlying depression affecting his decision-making capacity",
"The influence of cognitive biases in medical decision-making",
"Inadequate understanding of his medical conditions",
"Family pressure to choose aggressive care"
],
"e_en": "This scenario illustrates cognitive biases in decision-making, particularly how framing and context affect choices. The chapter extensively discusses how 'humans are subject to cognitive biases that cause decisions to deviate from what would be predicted by the normative/rational approach.' The patient's general statement about quality of life versus specific medical scenarios demonstrates the disconnection between abstract values and concrete medical decisions. The chapter notes this represents 'the disconnection between the rhetoric of good decision making and the reality of decision making.' When faced with specific life-threatening scenarios, people often choose more aggressive interventions even when they've expressed preferences for comfort-focused care in general terms. This reflects normal human psychology, not impaired capacity. Option A incorrectly assumes depression automatically impairs capacity - depression can affect decision-making but doesn't automatically negate the validity of expressed preferences. Option C misses that the contradiction likely persists even with good medical understanding due to inherent cognitive biases. Option D assumes family pressure without evidence. The chapter emphasizes that even medical professionals are susceptible to these biases, highlighting their universality. This scenario underscores the need for ongoing discussions that help patients work through these natural contradictions and understand how their general values translate to specific medical situations. Clinical Pearl: Apparent contradictions between general values statements and specific medical preferences often reflect normal cognitive biases rather than lack of capacity or understanding; use this as an opportunity for deeper exploration of patient priorities."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם מספר מצבים כרוניים כולל CHF וסוכרת מגיע לקליניקה עם תלונות על עייפות, dizziness ובעיות שינה. בתו מתעקשת על בירור דיאגנוסטי נרחב כדי 'לברר מה גורם לכל זה.' על פי הדיון בקבלת החלטות קליניות עבור קשישים, מה הגישה המתאימה ביותר?",
"o": [
"להזמין בירור מקיף כמבוקש כדי לשלול את כל הגורמים האפשריים",
"להתמקד בניהול סימפטומטי תוך בחינת מטרות התפקוד של המטופל",
"להסביר שסימפטומים בקשישים אינם מצריכים בירור נרחב",
"להפנות לרופאי מומחים עבור כל מערכת סימפטומים בנפרד"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2,
28,
3
],
"q_en": "A 77-year-old man with multiple chronic conditions including heart failure and diabetes comes to clinic with fatigue, dizziness, and sleep problems. His daughter insists on extensive diagnostic testing to 'find out what's causing everything.' Based on the chapter's discussion of clinical decision-making in older adults, what approach is most appropriate?",
"o_en": [
"Order comprehensive testing as requested to rule out all possible causes",
"Focus on symptomatic management while exploring the patient's functional goals",
"Explain that symptoms in elderly patients don't require extensive investigation",
"Refer to specialists for each symptom system"
],
"e_en": "The correct answer reflects the chapter's emphasis that for older adults, 'treatment focused on improving symptoms in older patients with multimorbidity is often appropriate, because comfort and function are often the primary goals.' The chapter specifically states that 'many distressing symptoms or impairments among older persons, such as pain, dizziness, fatigue, sleep problems...cannot be ascribed to a single disease; instead, they result from the accumulated effect of physical, psychological, social, environmental, and other factors.' The traditional disease-specific approach may lead to 'expensive diagnostic testing with inconclusive results' and 'may even harm if unnecessary and invasive interventions are not aligned with patient preferences.' Option A represents the problematic disease-focused approach that the chapter warns against for older adults with multiple comorbidities. Option C is too dismissive and doesn't address legitimate symptom management needs. Option D continues the fragmented, disease-specific approach rather than holistic symptom management. The chapter emphasizes that the conventional disease-specific approach 'is not optimal' for older adults due to multiple coexisting conditions and age-related physiologic changes. The focus should be on what matters most to the patient - likely functional improvement and symptom relief rather than definitive diagnoses. This approach requires understanding the patient's goals and priorities while addressing symptoms practically. Clinical Pearl: For older adults with multiple chronic conditions presenting with common geriatric symptoms, focus on functional improvement and symptom management rather than extensive diagnostic workups, unless findings would change management in ways that align with patient goals."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם דמנציה מתונה מתגוררת בבית אבות. בנה, המתגורר רחוק, מתעקש שהיא הייתה רוצה 'שיעשו הכל' ומבקש העברה ל-ICU למעקב צמוד על pneumonia שלה. צוות הסיעוד מדווח שהיא הביעה שוב ושוב שהיא 'רק רוצה להרגיש בנוח' ו'לא רוצה יותר בתי חולים.' בתה, המבקרת אותה באופן קבוע, תומכת בטיפול הממוקד ב-comfort. איזה עיקרון אתי צריך להנחות בעיקר את קבלת ההחלטות במצב זה?",
"o": [
"סמכות הבן כילד הבכור והקרוב משפחה החוקי",
"העדפותיה האישיות של המטופלת שהביעה שוב ושוב בעצמה",
"המלצת צוות הסיעוד לטיפול ממוקד comfort",
"גישת פשרה המאזנת בין נקודות המבט של שני הילדים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
34,
28
],
"q_en": "An 84-year-old woman with moderate dementia lives in a nursing home. Her son, who lives far away, insists she would want 'everything done' and requests transfer to the ICU for closer monitoring of her pneumonia. The nursing staff reports she has repeatedly expressed that she 'just wants to be comfortable' and 'doesn't want any more hospitals.' Her daughter, who visits regularly, supports comfort-focused care. What ethical principle should primarily guide decision-making in this situation?",
"o_en": [
"The son's authority as the eldest child and legal next-of-kin",
"The patient's own previously and repeatedly expressed preferences",
"The nursing home staff's recommendation for comfort care",
"A compromise approach balancing both children's perspectives"
],
"e_en": "The correct answer prioritizes the patient's own autonomous expressions, which aligns with the chapter's emphasis that medical decision-making is 'grounded firmly on the ethical principle of autonomy.' The chapter states that court cases and legislation 'continue to affirm a patient's and/or surrogate's right to determine their medical treatment plan,' with the patient's own preferences taking precedence when they can be determined. Even with moderate dementia, the patient's repeated expressions of preferring comfort and avoiding hospitals represent clear autonomous statements that should guide decisions. These preferences appear consistent and have been expressed multiple times to staff who interact with her regularly. Option A incorrectly prioritizes legal hierarchy over patient autonomy - being eldest or next-of-kin doesn't override clear patient preferences. Option C, while the nursing staff's observations are valuable, the principle being applied should be patient autonomy, not staff recommendations. Option D inappropriately compromises between family disagreements rather than honoring the patient's clearly expressed wishes. The chapter emphasizes that patient-centered care means decisions should reflect what matters most to the patient. The son's distance and insistence on aggressive care conflicts with the patient's repeatedly expressed preferences, while the daughter's support for comfort care aligns with what the patient herself has said. Clinical Pearl: When there's family disagreement about care decisions, return to any clear expressions of the patient's own preferences; these should take precedence over family member preferences that conflict with the patient's stated wishes, regardless of legal hierarchy among family members."
},
{
"q": "אישה בת 82 מגיעה למרפאה הגריאטרית שלך עם היסטוריה של 6 חודשים של חולשה מתקדמת וקושי לקום מכיסאות. היא מדווחת על שני falls בחודש האחרון ואיבדה 8 kg במהלך השנה האחרונה. בבדיקה פיזיקלית נצפית ניוון שרירים גלוי בידיים וברגליים. החלטת לבצע סקרינינג ל-sarcopenia באמצעות שאלון SARC-F. מהי הגישה המתאימה ביותר לפרשנות תוצאות SARC-F בתרחיש קליני זה?",
"o": [
"השתמש ב-cutoff של >1 נקודה לסקרינינג עם רגישות גבוהה נוכח ההסתברות הקדם-בדיקתית הגבוהה",
"השתמש ב-cutoff של >4 נקודות לספציפיות אופטימלית במטופלת בסיכון גבוה זו",
"ה-SARC-F אינו מיועד במקרה זה מכיוון שכבר קיימים סימנים קליניים ברורים של sarcopenia",
"שלב את ה-SARC-F עם מדידת היקף השוק (calf circumference) לדיוק משופר"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3,
9,
4
],
"q_en": "An 82-year-old woman presents to your geriatric clinic with a 6-month history of progressive weakness and difficulty rising from chairs. She reports two falls in the past month and has lost 8 kg over the past year. Physical examination reveals visible muscle wasting in her arms and legs. You decide to screen for sarcopenia using the SARC-F questionnaire. What is the most appropriate approach for interpreting SARC-F results in this clinical scenario?",
"o_en": [
"Use a cutoff of >1 point for high sensitivity screening given the high pretest probability",
"Use a cutoff of >4 points for optimal specificity in this high-risk patient",
"The SARC-F is not indicated since she already has obvious clinical signs of sarcopenia",
"Combine SARC-F with calf circumference measurement for better accuracy"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nIn this 82-year-old patient presenting with **classical sarcopenia symptoms** (progressive weakness, difficulty rising from chairs, falls, weight loss, visible muscle wasting), the **SARC-F questionnaire** remains a valuable screening tool despite obvious clinical signs. The standard **cutoff of ≥4 points** should be maintained for **optimal specificity** when screening for sarcopenia.\n\n**Option 1 is correct** because the validated SARC-F threshold of ≥4 points provides the best balance of sensitivity and specificity across populations. Lowering the cutoff (Option 0) would increase false positives without clinical benefit. While this patient has clear clinical manifestations, **SARC-F screening is still appropriate** (dismissing Option 2) as it provides standardized documentation, quantifies functional impact, and establishes a baseline for monitoring progression. The questionnaire assesses five domains: Strength, Assistance walking, Rising from chair, Climbing stairs, and Falls—each scored 0-2 points.\n\nOption 3, combining SARC-F with **calf circumference**, may enhance accuracy in some screening algorithms (SARC-CalF), but this represents a different tool rather than an alternative interpretation approach for standard SARC-F scoring.\n\n**Reference**: Harrison's Principles of Internal Medicine, 22nd edition; Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 8th edition."
},
{
"q": "גבר בן 78 מגיע לקליניקה שלך לאחר שנמצא חיובי בשאלון SARC-F במהלך ביקור שגרתי. הוא קיבל ציון 6, עם דיווח על קושי בקימה מכיסא, עלייה במדרגות, ו-fall לאחרונה. על פי הנחיות EWGSOP2, מה הצעד הבא בהערכת המטופל הזה לגבי sarcopenia?",
"o": [
"מדידת מסת שריר באמצעות DEXA scan או bioelectrical impedance",
"הערכת ביצועים גופניים באמצעות gait speed testing",
"מדידת handgrip strength באמצעות דינמומטר מאומת",
"הזמנת בדיקות מעבדה כולל vitamin D ורמות testosterone"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3,
9,
36
],
"q_en": "A 78-year-old man comes to your office after screening positive on the SARC-F questionnaire during a routine visit. He scored 6 points, reporting difficulty with chair rising, stair climbing, and a recent fall. According to EWGSOP2 guidelines, what should be the next step in evaluating this patient for sarcopenia?",
"o_en": [
"Measure muscle mass using DEXA scan or bioelectrical impedance",
"Assess physical performance with gait speed testing",
"Measure handgrip strength using a validated dynamometer",
"Order laboratory studies including vitamin D and testosterone levels"
],
"e_en": "According to EWGSOP2 guidelines, when sarcopenia is suspected clinically or by a positive SARC-F (as in this case with a score of 6), the recommended first parameter to measure is muscle strength, typically through handgrip strength using a validated protocol. This stepwise approach prioritizes muscle strength as the primary diagnostic criterion because it is easily measurable, standardized, and strongly correlates with functional outcomes. Handgrip strength serves as a reliable proxy for overall muscle strength, including leg strength, despite leg strength seeming more intuitive for mobility issues. The EWGSOP2 specifically recommends using a hydraulic (Jamar) dynamometer with standardized protocols, similar to blood pressure measurement standardization. Measuring muscle mass (option A) comes later in the diagnostic algorithm, after confirming low muscle strength. Physical performance assessment (option B) is used to determine sarcopenia severity rather than initial diagnosis. Laboratory studies (option D), while potentially useful for identifying underlying causes, are not part of the primary diagnostic criteria for sarcopenia. The systematic approach ensures efficient diagnosis: first confirm muscle strength impairment, then assess muscle mass if strength is low, and finally evaluate physical performance to grade severity. This evidence-based sequence optimizes resource utilization while maintaining diagnostic accuracy. Clinical Pearl: EWGSOP2's 'strength first' approach prioritizes handgrip strength measurement as the initial diagnostic step for suspected sarcopenia, as it's easily standardized, cost-effective, and strongly predictive of functional outcomes in older adults."
},
{
"q": "אישה בת 75 עם חשד ל-sarcopenia עוברת בדיקת handgrip strength במרפאתך. תוצאותיה מראות grip strength מתחת לערכי הייחוס לגילה ומינה. כמו כן, תועדה מסת שריר נמוכה ב-DEXA scan, אך gait speed תקינה (1.2 m/s על פני 4 מטרים). כיצד יש לסווג את מצבה בהתאם להגדרות sarcopenia העדכניות?",
"o": [
"אין sarcopenia — gait speed תקינה שוללת את האבחנה",
"Probable sarcopenia — strength נמוכה אך physical performance שמורה",
"Confirmed sarcopenia — קיימים גם strength נמוכה וגם מסת שריר נמוכה",
"Severe sarcopenia — מצריך physical performance לקויה לצורך סיווג זה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3,
9,
36
],
"q_en": "A 75-year-old woman with suspected sarcopenia undergoes handgrip strength testing in your clinic. Her results show grip strength below the reference values for her gender and population. She also has documented low muscle mass on DEXA scan but normal gait speed (1.2 m/s over 4 meters). How should you classify her condition according to current sarcopenia definitions?",
"o_en": [
"No sarcopenia - normal gait speed excludes the diagnosis",
"Probable sarcopenia - low strength but preserved physical performance",
"Confirmed sarcopenia - low strength and low muscle mass present",
"Severe sarcopenia - requires impaired physical performance for this classification"
],
"e_en": "This patient meets the criteria for confirmed sarcopenia according to EWGSOP2 guidelines, which requires the presence of both low muscle strength (demonstrated by handgrip strength below reference values) and low muscle mass (confirmed by DEXA scan). The diagnosis of sarcopenia using modern definitions requires measurement of a combination of muscle mass, muscle strength, and physical performance, with all definitions using at least two of these three parameters. Normal gait speed does not exclude sarcopenia diagnosis; rather, it indicates that this is not severe sarcopenia. The EWGSOP2 classification system distinguishes between: 1) Probable sarcopenia (low muscle strength only), 2) Confirmed sarcopenia (low muscle strength plus low muscle mass), and 3) Severe sarcopenia (low muscle strength, low muscle mass, and impaired physical performance). Physical performance parameters like gait speed are used to grade sarcopenia severity rather than confirm its presence. A gait speed of 1.2 m/s is actually above typical cutoffs for impaired physical performance (usually <0.8-1.0 m/s), indicating preserved functional capacity despite underlying muscle abnormalities. This pattern is not uncommon in early or moderate sarcopenia where patients maintain adequate physical function despite measurable muscle strength and mass deficits. Treatment should still be initiated to prevent progression to severe sarcopenia with functional impairment. Clinical Pearl: Confirmed sarcopenia requires both low muscle strength and low muscle mass; normal physical performance indicates the condition has not yet progressed to severe sarcopenia, making early intervention crucial."
},
{
"q": "גבר בן 84 מגיע עם היסטוריה של שנה של חולשה פרוגרסיבית, ירידה לא מכוונת במשקל של 10 kg, ושלושה falls בששת החודשים האחרונים. בבדיקה פיזיקלית נצפית ניוון שרירים משמעותי וחדירת שומן בגפיים. בדיקות מעבדה מגלות תפקוד תקין של בלוטת התריס ורמות ויטמינים תקינות. איזה תהליך פתופיזיולוגי המתואר בהזדקנות השריר מתאים ביותר למצגת קלינית זו?",
"o": [
"Primary neurogenic atrophy עקב איבוד motor neurons הקשור לגיל",
"Myosteatosis עם חדירת שומן intra- ו-intermuscular",
"אטרופיה מבודדת של סיבי שריר type I עם שמירה על סיבי type II",
"Mitochondrial myopathy עם פגמים מבודדים ב-oxidative phosphorylation"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0,
3,
9
],
"q_en": "An 84-year-old man presents with a 1-year history of progressive weakness, unintentional 10 kg weight loss, and three falls in the past 6 months. On examination, you note significant muscle wasting and fat infiltration in his limbs. Laboratory studies reveal normal thyroid function and vitamin levels. This clinical presentation is most consistent with which pathophysiologic process described in muscle aging?",
"o_en": [
"Primary neurogenic atrophy due to age-related motor neuron loss",
"Myosteatosis with intra- and intermuscular fat infiltration",
"Isolated type I muscle fiber atrophy with preserved type II fibers",
"Mitochondrial myopathy with isolated oxidative phosphorylation defects"
],
"e_en": "This clinical presentation is most consistent with myosteatosis, the process of intra- and intermuscular fat infiltration that occurs with muscle aging and sarcopenia. The combination of visible muscle wasting with observed fat infiltration in the limbs directly corresponds to the pathophysiologic description of myosteatosis, where extracellular fat increases with aging and infiltrates muscles. This process represents a key feature of sarcopenic muscle changes and helps explain the complex metabolic and hormonal interrelations between adipose and muscle tissue that contribute to sarcopenia pathogenesis. Primary neurogenic atrophy (option A) would typically present with different patterns of weakness and specific neurological findings, not the generalized muscle wasting with fat infiltration described. Type I fiber preservation with type II atrophy (option C) is incorrect - aging actually affects type II fibers more severely with partial transition from type II to type I, opposite to what this option states. Isolated mitochondrial myopathy (option D) would present with specific features like exercise intolerance and lactate elevation, not the generalized sarcopenic pattern described. The myosteatosis process may help explain the confusing relationship between sarcopenia and obesity, as the metabolic interactions between infiltrating adipose tissue and declining muscle mass create complex pathophysiologic changes. This patient's presentation with progressive weakness, weight loss, falls, and visible fat infiltration represents classic sarcopenia with significant myosteatosis. Clinical Pearl: Myosteatosis (fat infiltration into muscle) is a key pathophysiologic feature of sarcopenia that contributes to the complex metabolic relationship between muscle and adipose tissue in aging adults."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם sarcopenia מאושרת שואלת על אפשרויות טיפול. היא מתעניינת במיוחד בהתערבויות תזונתיות לאחר שקראה באינטרנט שתוספי חלבון יכולים לסייע בבניית מסת שריר. על בסיס ההבנה הנוכחית של הפתופיזיולוגיה של sarcopenia, מה ההסבר המדויק ביותר לכך שהתערבויות תזונתיות מראות תוצאות מעורבות בטיפול ב-sarcopenia?",
"o": [
"למבוגרים ישנה פגיעה בספיגה במערכת העיכול המגבילה את ניצול החלבון",
"התערבויות תזונתיות מכוונות בעיקר למסלולי השריר אך עשויות שלא לטפל במנגנונים הנוירליים",
"הצרכים החלבוניים נמוכים יותר בפועל אצל מבוגרים, ומכאן שתוספת חלבון היא counterproductive",
"שינויים הורמונליים הקשורים לגיל חוסמים לחלוטין את התגובה האנאבולית לתזונה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3,
9,
0
],
"q_en": "A 79-year-old woman with confirmed sarcopenia asks about treatment options. She is particularly interested in nutritional interventions after reading online that protein supplementation can help build muscle mass. Based on current understanding of sarcopenia pathophysiology, what is the most accurate explanation for why nutritional interventions show mixed results in treating sarcopenia?",
"o_en": [
"Older adults have impaired gastrointestinal absorption limiting protein utilization",
"Nutritional interventions primarily target muscle pathways but may not address neural mechanisms",
"Protein requirements are actually lower in older adults, making supplementation counterproductive",
"Age-related hormonal changes completely block anabolic responses to nutrition"
],
"e_en": "Nutritional interventions for sarcopenia show mixed results because they primarily target muscle pathways but may not address the neural mechanisms that contribute significantly to sarcopenia pathogenesis. The chapter emphasizes that age-related changes in neurologic signaling and central nervous system control mechanisms play an important role in sarcopenia development, and the degree of this contribution is still being researched. The mixed results from nutritional interventions highlight the complexity of sarcopenia, which involves both muscle and neural components that require different therapeutic approaches. While nutrition can influence muscle protein synthesis and anabolic pathways, it cannot directly improve neural mechanisms such as motor unit recruitment, central nervous system control, or cortical and associative brain area function. This understanding has important therapeutic implications - untangling the roles of muscle versus nervous changes is crucial for developing effective treatments. Physical exercise, which is the best-established treatment for sarcopenia, works precisely because it acts through both muscular and neural pathways, unlike nutrition alone. Gastrointestinal absorption (option A) can be impaired in some older adults but is not the primary reason for mixed nutritional intervention results. Protein requirements (option C) are actually higher, not lower, in older adults. Complete blockade of anabolic responses (option D) is incorrect - some anabolic capacity remains, but the neural component limits overall effectiveness. Future treatments may need to target both muscle and neural pathways simultaneously for optimal results. Clinical Pearl: Nutritional interventions for sarcopenia show mixed results because sarcopenia involves both muscle and neural components; nutrition addresses muscle pathways but not the neural mechanisms that significantly contribute to the condition."
},
{
"q": "גבר בן 73 עם sarcopenia ואוסטיאופורוזיס סובל מ-hip fracture לאחר fall. משפחתו שואלת מדוע נראה שיש לו מספר מצבים הקשורים לגיל המשפיעים על ניידותו בו-זמנית. איזה מושג מסביר בצורה הטובה ביותר את הקשר בין מצב העצמות ומצב השרירים שלו?",
"o": [
"התרחשות מקרית של שני מצבים נפרדים הקשורים לגיל",
"Osteosarcopenia עם cross-talk בין שריר לעצם דרך גורמים אנדוקריניים",
"אוסטיאופורוזיס ראשונית הגורמת לחולשת שרירים משנית דרך immobilization",
"Sarcopenia הגורמת ל-falls המובילים ל-fractures אוסטאופורוטיות משניות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15,
0,
3
],
"q_en": "A 73-year-old man with sarcopenia and osteoporosis experiences a hip fracture after a fall. His family asks why he seems to have multiple age-related conditions affecting his mobility simultaneously. What concept best explains the relationship between his bone and muscle conditions?",
"o_en": [
"Coincidental occurrence of two separate age-related conditions",
"Osteosarcopenia with cross-talk between muscle and bone through endocrine factors",
"Primary osteoporosis causing secondary muscle weakness through immobilization",
"Sarcopenia-induced falls causing secondary osteoporotic fractures"
],
"e_en": "This clinical scenario illustrates the concept of osteosarcopenia, where osteoporosis and sarcopenia frequently coexist and, when present together, exponentially increase the risk of adverse outcomes like fractures and falls. The relationship between bones and muscles is currently being explored as both are anatomically and physically related and key to mobility function. Research has identified evidence of cross-talk between muscle and bone through various endocrine factors including myostatin, irisin, osteocalcin, and other substances, although the clinical relevance of this communication in sarcopenia pathogenesis is still being established. This is not simply coincidental occurrence (option A) of two separate conditions, but rather represents interconnected pathophysiology where muscle and bone health influence each other through biochemical signaling pathways. The relationship is bidirectional and complex, not primarily driven by immobilization (option C) or simply falls causing fractures (option D). The exponential increase in risk when both conditions coexist suggests synergistic rather than additive effects, supporting the biological plausibility of cross-talk mechanisms. Understanding osteosarcopenia has important clinical implications for assessment and treatment - patients with either condition should be screened for the other, and interventions may need to target both bone and muscle health simultaneously. Exercise interventions, for example, can benefit both bone density and muscle strength through mechanical loading and neural pathways. The emerging recognition of osteosarcopenia as a distinct clinical entity reflects the growing understanding of integrated aging processes rather than isolated organ system decline. Clinical Pearl: Osteosarcopenia represents the coexistence of osteoporosis and sarcopenia with exponentially increased risks; emerging evidence suggests cross-talk between muscle and bone through endocrine factors like myostatin and osteocalcin."
},
{
"q": "אישה בת 80 עם sarcopenia משתתפת במחקר הבוחן שינויים תאיים בשריר המזדקן. ביופסיית שריר מגלה ירידה בגודל ובמספר ה-myofibers עם ירידה ב-satellite cells. אילו שינויים ספציפיים בסוג הסיבים היית מצפה לראות בהתאם לפתופיזיולוגיה של הזדקנות השריר?",
"o": [
"ניוון סלקטיבי של סיבי type I עם שמירה על אוכלוסיית סיבי type II",
"אובדן פרופורציונלי של סיבי type I וגם type II תוך שמירה על יחסים תקינים",
"אובדן מועדף של סיבי type II עם מעבר חלקי מ-type II ל-type I",
"החלפה מלאה של סיבי type II ברקמת חיבור"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0,
3
],
"q_en": "An 80-year-old woman with sarcopenia participates in a research study examining cellular changes in aging muscle. Muscle biopsy reveals reduced size and number of myofibers with decreased satellite cells. Which specific fiber type changes would you expect to see based on the pathophysiology of muscle aging?",
"o_en": [
"Selective type I fiber atrophy with preserved type II fiber populations",
"Proportional loss of both type I and type II fibers maintaining normal ratios",
"Preferential type II fiber loss with partial transition from type II to type I",
"Complete replacement of type II fibers with connective tissue"
],
"e_en": "In muscle aging and sarcopenia, the expected fiber type changes include preferential type II fiber loss with partial transition from type II to type I fibers. The chapter specifically states that cellular changes include reduction in size and number of myofibers, 'particularly affecting type II fibers, with a partial transition of muscle fibers from type II to type I.' This pattern has functional significance as type II fibers are fast-twitch fibers responsible for power and rapid movements, while type I fibers are slow-twitch fibers used for endurance activities. The preferential loss of type II fibers helps explain why older adults commonly experience difficulties with activities requiring quick movements, power generation, and rapid responses to maintain balance. Additionally, satellite cells (muscle progenitor cells) decrease with aging, especially those associated with type II fibers, further compromising the ability to maintain and repair this fiber type. This selective vulnerability of type II fibers may contribute to increased fall risk and functional limitations in activities of daily living that require rapid force generation. Selective type I fiber atrophy (option A) is opposite to what occurs in aging. Proportional loss maintaining normal ratios (option B) does not reflect the selective type II vulnerability. Complete replacement with connective tissue (option D) represents end-stage pathologic changes not typical of sarcopenia. Understanding these fiber type changes helps explain why resistance training, particularly exercises targeting power and strength, may be especially beneficial for older adults with sarcopenia, as it can help preserve remaining type II fibers and potentially slow the transition process. Clinical Pearl: Muscle aging preferentially affects type II (fast-twitch) fibers with partial transition to type I fibers, explaining why older adults lose power and rapid movement capabilities more than endurance capacity."
},
{
"q": "גבר בן 76 עם sarcopenia מדווח כי למרות שהוא עוקב אחר דיאטה עשירה בחלבון ונוטל תוספי תזונה במשך 6 חודשים, חולשתו לא השתפרה באופן משמעותי. הגריאטר שלו ממליץ להוסיף פעילות גופנית מובנית לתוכנית הטיפול. מהי הסיבה העיקרית לכך שפעילות גופנית נחשבת לטיפול המבוסס ביותר ב-sarcopenia?",
"o": [
"פעילות גופנית מגבירה סינתזת חלבון ביעילות רבה יותר מהתערבויות תזונתיות",
"פעילות גופנית מגרה שחרור growth hormone אשר מהפך שינויים בשריר הקשורים לגיל",
"פעילות גופנית פועלת דרך מסלולים שריריים ועצביים כאחד, בשונה מהתערבויות אחרות",
"פעילות גופנית מונעת את המעבר הקשור לגיל מסיבי שריר type II ל-type I"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3,
36,
9
],
"q_en": "A 76-year-old man with sarcopenia reports that despite following a high-protein diet and taking supplements for 6 months, his weakness has not improved significantly. His geriatrician recommends adding structured exercise to his treatment plan. What is the primary reason why exercise is considered the best-established treatment for sarcopenia?",
"o_en": [
"Exercise increases protein synthesis more effectively than nutritional interventions",
"Exercise stimulates growth hormone release which reverses age-related muscle changes",
"Exercise acts through both muscular and neural pathways unlike other interventions",
"Exercise prevents the age-related transition from type II to type I muscle fibers"
],
"e_en": "Physical exercise is considered the best-established treatment for sarcopenia because it acts through both muscular and neural pathways, addressing the complex multifactorial nature of this condition. The chapter emphasizes that sarcopenia involves both muscle changes (reduced protein synthesis, altered cellular structure, mitochondrial dysfunction) and neural changes (altered neurologic signaling and central nervous system control mechanisms). While nutritional interventions primarily target muscle protein pathways, they may not improve neural mechanisms, which explains why this patient's protein supplementation alone showed limited results. Exercise, however, addresses both components simultaneously - it stimulates muscle protein synthesis, improves mitochondrial function, and enhances neural adaptations including motor unit recruitment, neuromuscular coordination, and central nervous system control. This dual action explains why exercise consistently shows superior results compared to nutrition alone in treating sarcopenia. The neural benefits of exercise include improved motor unit firing patterns, better intermuscular coordination, and enhanced cortical activation - changes that nutritional interventions cannot achieve. While exercise does increase protein synthesis (option A), this alone doesn't explain its superiority over nutrition. Growth hormone effects (option B) are not the primary mechanism. Exercise cannot prevent (option D) the type II to type I fiber transition, though it may slow the process. The key insight is that effective sarcopenia treatment must address both muscle and neural components, making exercise uniquely effective because of its dual pathway action. This understanding supports combination therapy approaches using both exercise and nutrition for optimal results. Clinical Pearl: Exercise is the most effective sarcopenia treatment because it uniquely addresses both muscular and neural components of the condition, unlike nutritional interventions which primarily target muscle pathways alone."
},
{
"q": "אישה בת 82 מגיעה למיון לאחר fall. בעברה סוכרת, hypertension, וירידה במשקל של 6 kg ב-3 חודשים האחרונים. בבדיקה פיזיקלית נצפים ניוון ו-weakness שריריים. בתה מדווחת כי המטופלת מתקשה יותר ויותר לקום מהמיטה ומכיסאות במהלך השנה האחרונה. בדיקות מעבדה מראות תפקוד תקין של בלוטת התריס אך elevated inflammatory markers. בהקשר של הערכת frailty, מה הסבירות הגבוהה ביותר לגבי הקשר בין sarcopenia שלה ל-frailty syndrome הכולל?",
"o": [
"Sarcopenia היא תוצאה של frailty ולא גורם תורם לו",
"Sarcopenia ו-frailty הם מצבים נפרדים לחלוטין המתקיימים במקרה יחד",
"Sarcopenia היא מרכיב מפתח התורם להתפתחות frailty",
"Frailty מתרחש רק כאשר sarcopenia משולב עם cognitive impairment"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3,
4,
9
],
"q_en": "An 82-year-old woman presents to the emergency department after a fall. She has a history of diabetes, hypertension, and recent 6 kg weight loss over 3 months. Physical examination reveals muscle wasting and weakness. Her daughter reports the patient has been having increasing difficulty getting out of bed and chairs over the past year. Laboratory studies show normal thyroid function but elevated inflammatory markers. In the context of frailty assessment, what is the most likely relationship between her sarcopenia and overall frailty syndrome?",
"o_en": [
"Sarcopenia is a consequence of frailty rather than a contributing factor",
"Sarcopenia and frailty are completely separate conditions that coincidentally coexist",
"Sarcopenia is a key component that contributes to the development of frailty",
"Frailty only occurs when sarcopenia is combined with cognitive impairment"
],
"e_en": "Sarcopenia is a key component that contributes to the development of frailty syndrome in older adults. This patient demonstrates classic features of both conditions - unintentional weight loss, muscle weakness and wasting, reduced physical activity (difficulty rising from bed/chairs), and likely decreased energy (suggested by functional decline). Frailty is a geriatric syndrome characterized by decreased reserve and resistance to stressors, resulting from cumulative declines across multiple physiologic systems. Sarcopenia, with its associated muscle mass loss, strength decline, and functional impairment, directly contributes to several frailty criteria including weakness, slowness, low physical activity, and unintentional weight loss. The muscle changes in sarcopenia reduce the individual's physiologic reserve, making them more vulnerable to stressors like acute illness, falls, or hospitalization - hallmarks of frailty. The relationship is bidirectional but primarily shows sarcopenia as a pathway to frailty development. Sarcopenia is not merely a consequence of frailty (option A) but an active contributor to its development. They are not separate coincidental conditions (option B) but interconnected through shared pathophysiology including inflammation, hormonal changes, and decreased physical activity. Cognitive impairment (option D) can contribute to frailty but is not required for its diagnosis. The elevated inflammatory markers in this patient support the shared pathophysiology, as chronic inflammation contributes to both muscle wasting and frailty development. Recognition of this relationship is crucial for comprehensive geriatric assessment and intervention planning, as addressing sarcopenia through exercise and nutrition may help prevent or slow frailty progression. Clinical Pearl: Sarcopenia is a key contributor to frailty development, not just a coincident condition; addressing muscle health through exercise and nutrition may help prevent or slow frailty progression in vulnerable older adults."
},
{
"q": "גבר בן 77 עובר הערכה גריאטרית מקיפה במרפאתך. הוא מקבל ציון 3 בשאלון SARC-F ועוצמת אחיזת יד (handgrip strength) של 28 kg (תקין לגילו/מינו: >30 kg). מהירות הליכתו היא 0.7 m/s על פני 4 מטרים, וסריקת DEXA מראה muscle mass index תקין. על סמך ממצאים אלה ובהתחשב בקריטריונים האבחנתיים ל-sarcopenia, מה הגישה הקלינית המתאימה ביותר?",
"o": [
"לאבחן confirmed sarcopenia ולהתחיל התערבויות טיפוליות מיידיות",
"לשלול sarcopenia בשל muscle mass תקין למרות מגבלות פונקציונליות",
"לשקול probable sarcopenia ולעקוב אחר התקדמות עם הערכות חוזרות",
"להתמקד בסיבות אחרות לירידה פונקציונלית מאחר שקריטריוני sarcopenia אינם מתקיימים"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3,
9,
36
],
"q_en": "A 77-year-old man undergoes comprehensive geriatric assessment in your clinic. He scores 3 points on the SARC-F questionnaire and has a handgrip strength of 28 kg (normal for his age/gender: >30 kg). His gait speed is 0.7 m/s over 4 meters, and DEXA scan shows normal muscle mass index. Based on these findings and considering the diagnostic criteria for sarcopenia, what is the most appropriate clinical approach?",
"o_en": [
"Diagnose confirmed sarcopenia and initiate immediate treatment interventions",
"Rule out sarcopenia due to normal muscle mass despite functional limitations",
"Consider probable sarcopenia and monitor for progression with repeat assessments",
"Focus on other causes of functional decline since sarcopenia criteria aren't met"
],
"e_en": "## Clinical Explanation (corrected v10.64.34 per Hazzard 8e Ch 49 p.1614-1618)\n\nThe **EWGSOP2 stepwise approach** to sarcopenia diagnosis has three tiers:\n- **Probable sarcopenia**: low muscle strength alone (e.g. grip)\n- **Confirmed sarcopenia**: low strength + low muscle mass\n- **Severe sarcopenia**: confirmed + poor physical performance (slow gait)\n\nThis patient'''s **handgrip 28 kg (cutoff >30 kg)** meets the EWGSOP2 low-strength criterion → **probable sarcopenia**. Hazzard 8e p.1615 states explicitly: *\"Low grip strength is highly predictive of a range of adverse outcomes, disregarding its cause, and merits the launch of therapeutic interventions even when no further diagnostic tests are available.\"* The probable tier exists precisely so clinicians can intervene without waiting for muscle-mass measurement.\n\nNormal DEXA muscle mass means NOT **confirmed** sarcopenia — but does NOT exclude **probable** sarcopenia. Slow gait (0.7 m/s, below EWGSOP2 0.8 m/s cutoff) adds physical-performance impairment.\n\n**Option 2 (ג) is correct** — consider probable sarcopenia and monitor with repeat assessments. This is EWGSOP2'''s explicit framework: positive screen + low strength → probable label, monitor mass over time.\n\nOptions 0/1/3 are incorrect:\n- (0) Confirmed sarcopenia requires low mass — not met here.\n- (1) \"Rule out\" too strong — probable criteria ARE met.\n- (3) Original dataset answer — but Hazzard 8e p.1615 directly contradicts this: low grip merits intervention, not deflection to other causes.\n\n**Reference:** Hazzard'''s Geriatric Medicine and Gerontology, 8th Edition, Ch 49 p.1614-1618 (EWGSOP2 stepwise approach)."
},
{
"q": "אישה בת 78 מגיעה למרפאתך לביקורת שגרתית. היא מדווחת על ירידה לא מכוונת במשקל של 4 kg במהלך 6 החודשים האחרונים, עייפות מוגברת, וקושי ללכת לתיבת הדואר שלה ללא מנוחה. יש לה hypertension, סוכרת מסוג 2, ו-osteoarthritis. בבדיקה גופנית נמצאים grip strength ירוד ו-gait speed איטית. התרופות שלה מאוזנות ואין לה בעיות רפואיות חריפות. מה הצעד הבא המתאים ביותר בניהולה?",
"o": [
"Comprehensive frailty assessment להערכת frailty syndrome",
"להעלות את מינון תרופות ה-antihypertensive שלה",
"להזמין CT של chest, abdomen ו-pelvis לשלילת ממאירות",
"הפניה לפיזיותרפיה לחיזוק שרירים בלבד"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 42 — FRAILTY",
"tis": [
3,
2,
9
],
"q_en": "A 78-year-old woman presents to your clinic for routine follow-up. She reports unintentional weight loss of 4 kg over the past 6 months, increased fatigue, and difficulty walking to her mailbox without resting. She has hypertension, diabetes mellitus type 2, and osteoarthritis. Physical examination reveals decreased grip strength and slow gait speed. Her medications are well-controlled and she has no acute medical issues. What is the most appropriate next step in her management?",
"o_en": [
"Comprehensive frailty assessment to evaluate for frailty syndrome",
"Increase her antihypertensive medication dosage",
"Order CT scan of chest, abdomen, and pelvis to rule out malignancy",
"Refer to physical therapy for strengthening exercises only"
],
"e_en": "This patient presents with classic features of frailty syndrome: unintentional weight loss, exhaustion/fatigue, and decreased physical activity/weakness. According to the chapter, frailty is a medical syndrome characterized by decreased reserve and impaired ability to respond to stress, involving multiple physiologic systems. The constellation of symptoms - weight loss, fatigue, weakness, and functional decline - strongly suggests frailty rather than a single disease process. A comprehensive frailty assessment would help identify this vulnerable state and guide appropriate interventions. While malignancy screening (option C) might be considered given the weight loss, the pattern of symptoms is more consistent with frailty syndrome, and cancer screening should be part of a broader assessment rather than the primary focus. Simply increasing antihypertensive medication (option B) addresses only one comorbidity and ignores the syndrome presentation. Physical therapy alone (option D) addresses only one component and misses the opportunity to assess and address frailty comprehensively. Clinical Pearl: Frailty assessment is essential to optimize medical treatment of older persons who may be vulnerable to adverse outcomes, and early identification allows for targeted interventions to prevent further functional decline."
},
{
"q": "גבר בן 82 מיועד לניתוח אלקטיבי להחלפת ירך. יש לו היסטוריה של CHF, סוכרת, ו-mild cognitive impairment. במהלך ה-preoperative assessment אתה מציין שהוא הולך לאט, עם חולשת אחיזה, מדווח על רמת אנרגיה נמוכה, ואיבד 3 kg במהלך השנה האחרונה. הצוות הכירורגי שואל לגבי הסיכון הניתוחי שלו. על סמך הקונספט של frailty, מה המידע החשוב ביותר להעביר?",
"o": [
"הסיכון הקרדיאלי הוא הדאגה העיקרית לניתוח",
"הערכת frailty מצביעה על פגיעות מוגברת ל-adverse surgical outcomes",
"יש לבצע אופטימיזציה לניהול הסוכרת לפני הניתוח",
"Cognitive impairment הוא ה-contraindication העיקרי לניתוח"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 42 — FRAILTY",
"tis": [
3,
38
],
"q_en": "An 82-year-old man is scheduled for elective hip replacement surgery. He has a history of heart failure, diabetes, and mild cognitive impairment. During preoperative assessment, you note he walks slowly, has weak grip strength, reports low energy levels, and has lost 3 kg over the past year. His surgical team asks about his operative risk. Based on the concept of frailty, what is the most important information to convey?",
"o_en": [
"His cardiac risk is the primary concern for surgery",
"Frailty assessment indicates increased vulnerability to adverse surgical outcomes",
"His diabetes management should be optimized before surgery",
"Cognitive impairment is the main contraindication to surgery"
],
"e_en": "This patient demonstrates multiple indicators of frailty: slow gait speed, weakness (poor grip strength), exhaustion (low energy), and weight loss. The chapter emphasizes that 'frailty ascertainment is essential to optimize medical and surgical treatment of older persons who may be vulnerable to related adverse outcomes.' Frailty is a syndrome of decreased physiologic reserve and impaired ability to respond to stress, making frail individuals more susceptible to poor outcomes from stressors like surgery. While cardiac risk (option A) is important, focusing solely on one organ system misses the broader vulnerability that frailty represents. The frailty syndrome provides more comprehensive prognostic information than individual disease assessments. Diabetes optimization (option C) is important but secondary to recognizing the overall frailty state. Mild cognitive impairment (option D) alone is not necessarily a contraindication to surgery, and the question emphasizes frailty indicators rather than cognitive concerns. The chapter notes that frailty provides 'prognostic information for multiple health-related outcomes' independent of specific diseases. Recognizing frailty helps the surgical team understand that this patient requires enhanced perioperative care, closer monitoring, and potentially modified surgical approaches. Clinical Pearl: Frailty assessment provides more accurate prognostic information for surgical outcomes than traditional organ-specific measures alone, allowing for better perioperative planning and risk stratification."
},
{
"q": "אישה בת 75 עם ריבוי תחלואה הכוללת COPD, אוסטאופורוזיס ודיכאון מגיעה עם בתה, המדווחת שאמה 'פשוט לא חוזרת לעצמה' לאחר אשפוז בשל pneumonia לפני חודשיים. המטופלת ממשיכה לחוש חולשה, סובלת מירידה בתיאבון, וכעת משתמשת בהליכון למרות שקודם לכן הלכה באופן עצמאי. איזה מושג ממחקר frailty מסביר בצורה הטובה ביותר את הסיפור הקליני שלה?",
"o": [
"עומס multimorbidity הגורם לאפקטים מצטברים של מחלות",
"Deconditioning כתוצאה ממנוחה ממושכת במיטה במהלך האשפוז",
"ירידה ב-physiologic reserve ופגיעה ביכולת להגיב ל-stress",
"התקדמות ה-COPD הבסיסי הגורם לאפקטים סיסטמיים"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 42 — FRAILTY",
"tis": [
3
],
"q_en": "A 75-year-old woman with multiple comorbidities including COPD, osteoporosis, and depression presents with her daughter who reports that her mother 'just isn't bouncing back' from a recent pneumonia hospitalization 2 months ago. The patient continues to feel weak, has decreased appetite, and is now using a walker when she previously walked independently. What concept from frailty research best explains her presentation?",
"o_en": [
"Multimorbidity burden causing additive disease effects",
"Deconditioning from prolonged bed rest during hospitalization",
"Decreased physiologic reserve and impaired ability to respond to stress",
"Progression of underlying COPD causing systemic effects"
],
"e_en": "This scenario illustrates a key concept from the frailty chapter: frailty is 'characterized by decreased reserve and impaired ability to respond to stress.' The patient's inability to recover from pneumonia (a physiologic stressor) and persistent functional decline despite resolution of the acute illness demonstrates the hallmark of frailty - impaired resilience and recovery capacity. The chapter explains that 'frailty occurs when mechanisms of resilience that reduce damage accumulation are exhausted and the potential to recover from even subliminal stresses declines.' While multimorbidity (option A) contributes to frailty risk, the key issue here is not the additive effects of diseases but rather the failed recovery from acute stress. Simple deconditioning (option B) typically improves with activity and time, whereas this patient shows persistent decline suggesting deeper physiologic vulnerability. COPD progression (option D) might contribute but doesn't explain the global failure to recover across multiple domains. The chapter emphasizes that frailty represents 'a status of susceptibility that is related to diseases, but evolves independently.' This patient's presentation exemplifies how frail individuals have diminished capacity to return to baseline after acute illness. The persistent weakness, decreased appetite, and functional decline 2 months post-hospitalization indicate exhausted physiologic reserves. Clinical Pearl: The inability to recover baseline function after an acute illness or hospitalization is a hallmark of frailty and indicates the need for comprehensive geriatric assessment and targeted interventions to prevent further decline."
},
{
"q": "גבר בן 69 מגיע לבדיקה שנתית. הוא נראה במצב טוב אך מדווח שהוא 'לא מרגיש את האנרגיה שהייתה לו פעם' ומוצא את עצמו נמנע מפעילויות חברתיות כי ההליכה נעשתה קשה יותר. ההיסטוריה הרפואית שלו כוללת hypertension ו-hyperlipidemia מאוזנים. בבדיקה פיזיקלית: gait speed איטי וחולשה קלה. בדיקות מעבדה תקינות. לפי מושגי frailty, מה הגישה המתאימה ביותר?",
"o": [
"להרגיע את המטופל שמדובר בשינויים נורמליים של הזדקנות ואין צורך בהתערבות",
"להתמקד בשלילת ממאירות או הפרעות מטבוליות כרקע",
"לזהות שייתכן ומדובר ב-early frailty וליישם התערבויות מניעתיות",
"לייחס את התסמינים לדיכאון ולהתחיל טיפול תרופתי נוגד-דיכאון"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 42 — FRAILTY",
"tis": [
3,
44
],
"q_en": "A 69-year-old man presents for annual physical examination. He appears well but reports he 'doesn't have the energy he used to have' and finds himself avoiding social activities because walking has become more difficult. His medical history includes well-controlled hypertension and hyperlipidemia. Physical exam reveals slow gait speed and mild weakness. Laboratory studies are normal. According to frailty concepts, what is the most appropriate approach?",
"o_en": [
"Reassure patient that these changes are normal aging and no intervention is needed",
"Focus evaluation on ruling out underlying malignancy or metabolic disorders",
"Recognize these may represent early frailty and implement preventive interventions",
"Attribute symptoms to depression and initiate antidepressant therapy"
],
"e_en": "This patient demonstrates early signs of frailty with fatigue, activity limitation, and objective findings of slow gait and weakness. The chapter emphasizes that frailty research aims at 'identifying individuals who are aging faster than others and developing interventions that slow down aging and prevent its consequences.' The concept of frailty challenges the notion that functional decline is inevitable with aging. Early recognition allows for interventions to prevent progression. Option A (normal aging) reflects outdated thinking that functional decline is inevitable and acceptable. The chapter specifically discusses how frailty represents accelerated aging that may be preventable or modifiable. While ruling out secondary causes (option B) has merit, the normal laboratory studies and absence of alarm symptoms suggest primary frailty rather than underlying disease. The focus should be on frailty assessment and intervention rather than extensive workup. Depression (option D) could contribute to these symptoms, but the physical findings of slow gait and weakness, combined with activity avoidance, suggest frailty syndrome. Depression screening should be part of comprehensive assessment, not the sole focus. The chapter notes that 'even minor declines in physical function are associated with substantial deterioration of quality of life' and that early intervention may prevent progression. Recognizing early frailty allows for targeted interventions including exercise programs, nutritional optimization, and comprehensive care planning. Clinical Pearl: Early signs of frailty should not be dismissed as normal aging - they represent an opportunity for intervention to prevent progression to more severe functional decline and adverse outcomes."
},
{
"q": "אישה בת 85 עם heart failure, סוכרת ודלקת מפרקים מובאת למיון לאחר fall בבית. המשפחה מדווחת שהיא הולכת ונעשית פחות יציבה, ירדה במשקל, ונראית מבולבלת יותר מהרגיל. בבדיקה היא נראית frail עם תנועות איטיות וחולשת אחיזה. סימנים חיוניים תקינים. איזה היבט מהמצגת הזו הכי עקבי עם פרדיגמת ה-frailty המתוארת בספרות הגריאטרית העכשווית?",
"o": [
"נוכחות מחלות כרוניות מרובות הגורמות לתסמיניה",
"ה-confusion החריף המעיד על delirium בעקבות ה-fall",
"קונסטלציית התסמינים המייצגת syndrome עצמאי ממחלותיה",
"ה-fall המצביע על צורך ב-medication review והערכת בטיחות בבית"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 42 — FRAILTY",
"tis": [
3
],
"q_en": "An 85-year-old woman with heart failure, diabetes, and arthritis is brought to the emergency department after a fall at home. Her family reports she has been increasingly unsteady, has lost weight, and seems more confused than usual. On examination, she appears frail with slow movements and poor grip strength. Her vital signs are stable. What aspect of her presentation is most consistent with the frailty paradigm described in current geriatric literature?",
"o_en": [
"The presence of multiple chronic diseases causing her symptoms",
"The acute confusion suggesting delirium from the fall",
"The constellation of symptoms representing a syndrome independent of her diseases",
"The fall indicating need for medication review and home safety evaluation"
],
"e_en": "This case illustrates the key conceptual framework of frailty as described in the chapter: a syndrome that exists independent of specific diseases but represents overall vulnerability. The chapter defines frailty as 'a medical syndrome with multiple components' and emphasizes that it is 'related to diseases, but evolves independently.' The patient's constellation of symptoms - unsteadiness, weight loss, confusion, weakness, and falls - represents the multisystem involvement characteristic of frailty syndrome rather than simply the sum of her individual diseases. While multimorbidity (option A) contributes to frailty risk, the key insight from frailty research is that the syndrome provides prognostic information beyond what individual diseases predict. The chapter notes that 'making a diagnosis is not enough to infer prognosis or expected response to treatments.' Acute confusion (option B) could represent delirium, but in the context of progressive decline, it more likely represents the neurodegeneration component of frailty. The chapter mentions 'neurodegeneration/neuroplasticity' as one of the key pathways in frailty development. Medication review and safety evaluation (option D) are important interventions but don't capture the conceptual understanding of frailty as a syndrome. The chapter emphasizes that frailty involves 'decreased reserve and impaired ability to respond to stress' across multiple physiologic systems. This patient's presentation demonstrates the 'failing of resilience' that characterizes frailty, where multiple subtle declines compound to create overall vulnerability. Clinical Pearl: Frailty should be recognized as a distinct syndrome that provides important prognostic information independent of specific disease diagnoses, requiring comprehensive assessment and management beyond traditional disease-focused care."
},
{
"q": "גבר בן 72 מגיע להערכה עקב עייפות הולכת וגוברת וירידה תפקודית במשך השנה האחרונה. יש לו hypertension, סוכרת, ומחלת עורקים כליליים — כולן מאוזנות היטב. בתו מדווחת שהוא פחות פעיל, ירד 5 kg במשקל, ונעייף בקלות עם מאמץ מינימלי. בבדיקה פיזיקלית נמצאים sarcopenia ו-slow gait. על בסיס מחקר frailty, מה המנגנון הבסיסי שמסביר את התמונה הקלינית?",
"o": [
"התקדמות מחלת העורקים הכליליים הגורמת לירידה בתפוקת הלב",
"חוסר איזון בסוכרת המוביל לסיבוכים וחולשה",
"מצב פרו-דלקתי כרוני הקשור לכישלון מנגנוני ה-resilience",
"תופעות לוואי תרופתיות מ-polypharmacy הגורמות לירידה תפקודית"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3,
0
],
"q_en": "A 72-year-old man is being evaluated for increasing fatigue and functional decline over the past year. He has hypertension, diabetes, and coronary artery disease, all well-controlled. His daughter reports he has become less active, lost 5 kg, and seems to tire easily with minimal exertion. Physical examination reveals sarcopenia and slow gait. Based on frailty research, what underlying mechanism most likely explains his presentation?",
"o_en": [
"Progression of coronary artery disease causing decreased cardiac output",
"Poor diabetes control leading to complications and weakness",
"Chronic proinflammatory state associated with failing resilience mechanisms",
"Medication side effects from polypharmacy causing functional decline"
],
"e_en": "This question addresses the pathophysiologic mechanisms underlying frailty as described in the chapter. The patient's presentation of fatigue, weight loss, decreased activity, and sarcopenia with well-controlled comorbidities suggests frailty syndrome. The chapter specifically states that 'the failing of resilience and the accumulation of damage are associated with a chronic proinflammatory state' and that frailty involves 'imbalance in the signaling networks that maintain homeostatic equilibrium and stress responses.' The chronic inflammatory state is a key mechanism in frailty development, contributing to muscle wasting, metabolic changes, and overall functional decline. While coronary artery disease progression (option A) could cause fatigue, his cardiac condition is described as well-controlled, and the systemic nature of his symptoms (weight loss, generalized weakness, functional decline) suggests a broader process than cardiac limitation alone. Poor diabetes control (option B) is less likely given that his diabetes is well-controlled, and again, this wouldn't fully explain the constellation of frailty symptoms. Polypharmacy effects (option D) should be considered in any older adult with functional decline, but the chapter emphasizes the biological mechanisms of frailty, and the pattern here is more consistent with the frailty syndrome's inflammatory pathophysiology. The chapter describes frailty as involving 'changes in body composition' and 'imbalance between energy availability and energy demand,' which aligns with this patient's sarcopenia and easy fatigability. The chronic proinflammatory state disrupts normal homeostatic mechanisms, leading to the clinical manifestations observed. Clinical Pearl: Understanding the inflammatory basis of frailty helps explain why frail patients may decline despite well-controlled individual diseases and guides potential therapeutic targets focusing on inflammation and resilience mechanisms."
},
{
"q": "אישה בת 68 מופנית למרפאה גריאטרית על ידי רופא המשפחה שלה, שמציין 'היא פשוט נראית frail.' יש לה מספר בעיות רפואיות כולל heart failure, COPD ואוסטיאוארתריטיס. הרופא המפנה מבקש עזרה בקביעת פרוגנוזה וגישה טיפולית. על פי הראיות המוצגות במחקר frailty, מהו העיקרון החשוב ביותר המנחה את ה-assessment שלך?",
"o": [
"להתמקד בעיקר באופטימיזציה של ניהול מצביה הרפואיים הבודדים",
"Functional status מספק מידע פרוגנוסטי רב יותר מאשר מדדים ספציפיים למחלה",
"הערכה מעבדתית מקיפה לזיהוי גורמים ברי-טיפול ל-frailty",
"בדיקה קוגניטיבית צריכה להיות העדיפות בהתחשב בגילה ובריבוי ה-comorbidities"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 42 — FRAILTY",
"tis": [
3,
2
],
"q_en": "A 68-year-old woman is referred to geriatrics clinic by her primary care physician who notes 'she just looks frail.' She has multiple medical problems including heart failure, COPD, and osteoarthritis. The referring physician asks for help with determining her prognosis and treatment approach. According to the evidence presented in frailty research, what is the most important principle guiding your assessment?",
"o_en": [
"Focus primarily on optimizing management of her individual medical conditions",
"Functional status provides more prognostic information than disease-specific measures",
"Comprehensive laboratory evaluation to identify treatable causes of frailty",
"Cognitive testing should be the priority given her age and multiple comorbidities"
],
"e_en": "This question tests understanding of a fundamental principle from frailty research emphasized in the chapter. The text clearly states that 'health status in older patients is best measured by the ability to function in the environment and that functional status provides powerful prognostic information on multiple adverse health outcomes independent of disease status.' The chapter further notes that functional measures 'are more accurate and predictive than traditional organ-specific measures.' This evidence-based principle should guide the geriatric assessment approach. While optimizing individual medical conditions (option A) remains important, the chapter emphasizes that 'addressing each single disease does not necessarily require information on functional status' and that traditional disease-focused approaches miss critical prognostic information. The frailty paradigm specifically addresses this limitation by focusing on functional capacity and overall physiologic reserve. Laboratory evaluation (option C) may identify some treatable conditions, but the chapter emphasizes that there was 'very little agreement on a specific set of clinical measurements and laboratory biomarkers useful for diagnosis' of frailty. The focus should be on functional assessment rather than laboratory studies. Cognitive testing (option D) is one component of comprehensive geriatric assessment but not the primary focus for frailty evaluation. The chapter emphasizes physical function and overall resilience as the key prognostic indicators. The evidence cited in the chapter from 'large epidemiologic studies provided robust evidence that even minor declines in physical function are associated with substantial deterioration of quality of life' and are 'good metrics of disease severity progression.' This supports prioritizing functional assessment over disease-specific measures. Clinical Pearl: Functional status assessment provides superior prognostic information compared to traditional disease-focused evaluations and should be the cornerstone of frailty assessment in older adults."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם מספר קומורבידיות מאושפז בשל pneumonia. במהלך האשפוז, הצוות הרפואי מציין שההחלמה שלו גרועה ביחס לציפיות, הוא זקוק לשיקום ממושך, ומפתח מספר סיבוכים. משפחתו שואלת מדוע הוא מתקשה כל כך כאשר ה-pneumonia שלו כבר נפתרה. בהתבסס על תפישת frailty, מה ההסבר הטוב ביותר?",
"o": [
"ככל הנראה יש לו מצבים רפואיים לא מאובחנים הגורמים להחלמה לקויה",
"זיהומים נרכשים בבית חולים שכיחים בקרב מטופלים קשישים עם מחלות מרובות",
"Frailty מייצג מנגנוני resilience מותשים וירידה ביכולת להתאושש מ-stress",
"אינטראקציות של polypharmacy הן הסיבה הסבירה למהלך ההחלמה הממושך שלו"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 42 — FRAILTY",
"tis": [
3,
36
],
"q_en": "An 80-year-old man with multiple comorbidities is hospitalized for pneumonia. During his stay, the medical team notes he has poor recovery compared to expectations, requires prolonged rehabilitation, and develops several complications. His family asks why he's having such difficulty when his pneumonia has resolved. Based on frailty concepts, what is the best explanation?",
"o_en": [
"He likely has undiagnosed medical conditions causing poor recovery",
"Hospital-acquired infections are common in elderly patients with multiple diseases",
"Frailty represents exhausted resilience mechanisms and reduced capacity to recover from stress",
"Polypharmacy interactions are likely causing his prolonged recovery course"
],
"e_en": "This scenario illustrates a core concept from the frailty chapter regarding resilience and stress response. The chapter states that 'frailty occurs when mechanisms of resilience that reduce damage accumulation are exhausted and the potential to recover from even subliminal stresses declines.' The patient's poor recovery despite resolution of the primary illness (pneumonia) exemplifies how frail individuals have 'decreased reserve and impaired ability to respond to stress.' Hospitalization and acute illness represent significant physiologic stressors, and frail patients characteristically struggle to return to baseline function. While undiagnosed conditions (option A) should always be considered, the chapter emphasizes that frailty provides prognostic information 'independent of disease status.' The poor recovery pattern is characteristic of frailty even when obvious medical causes are addressed. Hospital-acquired infections (option B) are indeed more common in frail patients, but this doesn't explain the fundamental mechanism of why frail patients are more vulnerable. The question asks for the underlying explanation, which relates to the compromised physiologic reserve described in frailty literature. Polypharmacy (option D) can certainly contribute to poor outcomes, but the chapter's emphasis on exhausted resilience mechanisms provides a more comprehensive explanation for the global poor recovery pattern. The chapter describes frailty as involving 'imbalance in the signaling networks that maintain homeostatic equilibrium and stress responses.' This patient's prolonged recovery reflects these compromised homeostatic mechanisms that normally allow recovery from acute illness. The 'accumulation of damage' and 'failing resilience' mean that even after the acute stressor resolves, the frail individual lacks the physiologic capacity for normal recovery. Clinical Pearl: Frail patients characteristically have prolonged recovery times and higher complication rates during hospitalization due to exhausted physiologic reserve, requiring anticipatory planning for extended recovery periods and intensive rehabilitation needs."
},
{
"q": "אישה בת 77 מגיעה למרפאה עם בנה, שמדווח כי היא 'האטה משמעותית' במהלך 18 החודשים האחרונים. יש לה סוכרת, יתר לחץ דם, ו-heart failure קלה, כולן יציבות. היא מדווחת על ירידה באנרגיה, ירדה 4 kg ללא כוונה, וכעת משתמשת במקל לשם יציבות. התרופות שלה ללא שינוי, ובדיקות מעבדה אחרונות תקינות. לפי מחקר ה-frailty העכשווי, איזו מהאמירות הבאות מאפיינת בצורה הטובה ביותר את מצבה?",
"o": [
"התסמינים שלה מייצגים הזדקנות תקינה ואינם מצריכים התערבות ספציפית",
"תמונה זו מעידה על תהליכי הזדקנות מואצת שעשויים להיות ניתנים לשינוי",
"המחלות הכרוניות היציבות שלה הן הגורם העיקרי לירידה התפקודית שלה",
"סקירה אונקולוגית מקיפה היא הצעד הבא המתאים ביותר"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 42 — FRAILTY",
"tis": [
3
],
"q_en": "A 77-year-old woman presents to clinic with her son who reports she has 'slowed down significantly' over the past 18 months. She has diabetes, hypertension, and mild heart failure, all stable. She reports decreased energy, has lost 4 kg unintentionally, and now uses a cane for stability. Her medications are unchanged, and recent labs are normal. According to current frailty research, what statement best characterizes her condition?",
"o_en": [
"Her symptoms represent normal aging and require no specific intervention",
"This presentation suggests accelerated aging processes that may be modifiable",
"Her stable chronic diseases are the primary cause of her functional decline",
"Comprehensive cancer screening is the most appropriate next step"
],
"e_en": "This question addresses a key paradigm shift in frailty research described in the chapter. The patient's presentation - decreased energy, weight loss, functional decline, and need for assistive device - suggests frailty syndrome. The chapter emphasizes that frailty research has emerged from questioning 'whether the burden imposed by aging was unavoidable or, at least to some extent, could be prevented or compressed.' The text states that frailty 'can be conceptualized as a final common outcome of accelerated aging processes' and that frailty science aims at 'identifying individuals who are aging faster than others and developing interventions that slow down aging and prevent its consequences.' Option A (normal aging) reflects outdated thinking that functional decline is inevitable. The chapter specifically challenges this view by presenting frailty as potentially modifiable rather than inevitable. Modern geriatrics recognizes that significant functional decline should prompt assessment and intervention, not acceptance. While chronic diseases (option C) contribute to frailty risk, the chapter emphasizes that frailty 'is related to diseases, but evolves independently.' The stability of her chronic conditions with concurrent functional decline supports this independence and suggests frailty as the primary concern rather than disease progression. Cancer screening (option D) might be considered given weight loss, but the constellation of frailty symptoms with normal labs suggests primary frailty syndrome. The chapter notes that frailty provides 'prognostic information on multiple adverse health outcomes independent of disease status.' The key insight is that her presentation represents modifiable accelerated aging rather than inevitable decline. This perspective opens opportunities for interventions targeting the underlying mechanisms of frailty, including exercise programs, nutritional support, and comprehensive care coordination to slow or reverse the trajectory. Clinical Pearl: Recognizing functional decline as potentially modifiable accelerated aging rather than inevitable normal aging is fundamental to modern frailty care and enables targeted interventions to improve outcomes."
},
{
"q": "גבר בן 74 נשקל לפרוצדורה קרדיאלית מורכבת. הקרדיולוג מציין תפקוד לבבי תקין אך מודאג מהמצב הקליני הכללי. המטופל הולך לאט, נראה כי איבד מסת שריר, ומדווח על עייפות במאמץ מינימלי. המשפחה מציינת שהפך פחות פעיל במהלך השנה האחרונה. בהקשר של precision medicine והערכת frailty, איזה עיקרון צריך להנחות את ההחלטה הטיפולית?",
"o": [
"פרמטרים של תפקוד לבבי בלבד מספיקים לקביעת הסיכון הפרוצדורלי",
"קריטריונים מבוססי גיל צריכים לקבוע בעיקר את הזכאות לטיפול",
"הערכת frailty מספקת מידע חיוני לאופטימיזציה של החלטות טיפוליות",
"מדדי תחלואה נלווית הם המנבאים האמינים ביותר לתוצאות פרוצדורליות"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3,
38
],
"q_en": "A 74-year-old man is being considered for a complex cardiac procedure. His cardiologist notes good cardiac function but is concerned about his overall clinical appearance. The patient walks slowly, appears to have lost muscle mass, and reports fatigue with minimal exertion. His family mentions he has become less active over the past year. In the context of precision medicine and frailty assessment, what principle should guide the treatment decision?",
"o_en": [
"Cardiac function parameters alone are sufficient to determine procedural risk",
"Age-based criteria should primarily determine treatment eligibility",
"Frailty assessment provides essential information for optimizing treatment decisions",
"Comorbidity indices are the most reliable predictors of procedural outcomes"
],
"e_en": "This question tests understanding of how frailty assessment integrates with modern medical decision-making, particularly in the context of precision medicine. The chapter explicitly states that 'frailty ascertainment is essential to optimize medical and surgical treatment of older persons who may be vulnerable to related adverse outcomes' and that 'the paradigm of precision medicine provides an ideal entry point for frailty measurement into clinical medicine.' The patient shows classic signs of frailty: slow gait, sarcopenia (muscle mass loss), fatigue, and decreased activity - all indicating the 'decreased reserve and impaired ability to respond to stress' that characterizes frailty. While cardiac function (option A) is important for cardiac procedures, the chapter emphasizes that traditional organ-specific measures are less predictive than functional status. Frailty assessment provides additional prognostic information beyond cardiac parameters alone, helping to identify patients at high risk for poor outcomes despite adequate cardiac function. Age alone (option B) is a poor predictor of outcomes and can lead to inappropriate age discrimination. The chapter focuses on physiologic age (frailty) rather than chronologic age as the key determinant of vulnerability and treatment response. Comorbidity indices (option D) capture disease burden but miss the functional reserve and resilience aspects that frailty assessment provides. The chapter notes that frailty 'evolves independently' of diseases and provides prognostic information 'independent of disease status.' Precision medicine aims to tailor treatments based on individual patient characteristics that predict response and outcomes. Frailty assessment identifies patients with compromised physiologic reserve who may be vulnerable to adverse outcomes from intensive interventions, allowing for personalized risk-benefit discussions and potentially modified treatment approaches. The integration of frailty assessment with traditional medical evaluation provides a more complete picture for informed decision-making. Clinical Pearl: Frailty assessment is essential for precision medicine approaches in older adults, providing crucial prognostic information beyond traditional disease-based measures to optimize treatment decisions and prevent adverse outcomes."
},
{
"q": "אישה בת 72 עם אוסטאופורוזיס והיסטוריה של fracture קומפרסיה חולייתי אחד מגיעה למרפאה הגריאטרית שלך. היא היתה sedentary במשך שנים בשל פחד מנפילה ושבירת עצמות. בתה קראה על יתרונות הפעילות הגופנית ושואלת לגבי תחילת תוכנית כושר. למטופלת אין תסמינים קרדיאליים, סימנים חיוניים תקינים, והיא נוטלת רק calcium ו-vitamin D. מה הגישה ההתחלתית המתאימה ביותר?",
"o": [
"להמליץ לה להתחיל עם אימוני resistance בעצימות גבוהה 3 פעמים בשבוע למיקסום תועלת צפיפות העצם",
"להמליץ נגד כל תוכנית פעילות גופנית בשל סיכון fracture גבוה מאוסטאופורוזיס",
"ליישם את עיקרון 'start low and go slow' עם תוכנית individualized בעצימות נמוכה ותרגילי איזון",
"לדרוש cardiac stress testing מקיף לפני כל פעילות גופנית"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
15,
4
],
"q_en": "A 72-year-old woman with osteoporosis and history of one vertebral compression fracture visits your geriatrics clinic. She has been sedentary for years due to fear of falling and fracturing bones. Her daughter read about exercise benefits and asks about starting a fitness program. The patient has no cardiac symptoms, normal vital signs, and takes only calcium and vitamin D. What is the most appropriate initial approach?",
"o_en": [
"Recommend she start with high-intensity resistance training 3x/week to maximize bone density benefits",
"Advise against any exercise program due to high fracture risk from osteoporosis",
"Apply 'start low and go slow' principle with individualized low-intensity program and balance exercises",
"Require comprehensive cardiac stress testing before any physical activity"
],
"e_en": "The correct answer is applying 'start low and go slow' principle with individualized low-intensity program including balance exercises. This geriatric medicine axiom is specifically mentioned in the chapter as the appropriate approach for beginning safe physical activity programs in older adults. The 2018 DHHS guidelines specifically recommend balance exercises for individuals at risk of falling, which this patient clearly is given her osteoporosis and sedentary lifestyle. Option A is incorrect because high-intensity training would be inappropriate as an initial approach for a previously sedentary older adult with fracture risk. Option B is wrong because the chapter emphasizes that older adults can safely engage in exercise with proper modifications - avoiding activity completely contradicts evidence-based recommendations. Option D is incorrect because the chapter states that asymptomatic older adults do not need screening before initiating an activity program, though notification of healthcare providers is appropriate for potential medication adjustments. Clinical Pearl: Fear of falling often creates a vicious cycle in older adults - inactivity leads to deconditioning, weakness, and balance problems, actually increasing fall risk. A graduated, individualized exercise program with balance components can break this cycle safely."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם heart failure (NYHA Class II), סוכרת, ו-mild cognitive impairment מעוניין להתחיל להתאמן לאחר שהקרדיולוג שלו הזכיר את היתרונות של פעילות גופנית. הוא גר לבד, נפל פעמיים בשנה האחרונה, ונוטל metformin, lisinopril ו-metoprolol. בתו חוששת לבטיחותו. בהתבסס על עקרונות גריאטריים מבוססי-ראיות לפעילות גופנית, איזו גישה מתאימה ביותר למכלול מצבו הרפואי?",
"o": [
"לאסור פעילות גופנית בשל שילוב של heart failure, cognitive impairment והיסטוריה של falls",
"להמליץ על 150 דקות בשבוע של פעילות אירובית בעצימות בינונית בהתאם להנחיות הכלליות למבוגרים",
"לעצב תוכנית אינדיבידואלית בעצימות נמוכה תוך התחשבות במצב frailty שלו ובמחלות הכרוניות המרובות",
"להתמקד רק בתרגילים קוגניטיביים מאחר שפעילות גופנית עלולה להחמיר את ה-heart failure שלו"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
18,
3
],
"q_en": "An 78-year-old man with heart failure (NYHA Class II), diabetes, and mild cognitive impairment wants to start exercising after his cardiologist mentioned its benefits. He lives alone, has fallen twice in the past year, and takes metformin, lisinopril, and metoprolol. His daughter is concerned about safety. Based on evidence-based geriatric exercise principles, which approach best addresses his multiple conditions?",
"o_en": [
"Prohibit exercise due to combination of heart failure, cognitive impairment, and fall history",
"Recommend standard 150 minutes/week moderate aerobic exercise as per general adult guidelines",
"Design individualized low-intensity program considering his frail status with multiple chronic conditions",
"Focus only on cognitive exercises since physical activity may worsen his heart failure"
],
"e_en": "The correct answer is designing an individualized low-intensity program considering his frail status with multiple chronic conditions. The chapter specifically states that low-intensity programs may be necessary in frail populations, such as those with heart failure, where more intensive exercise is not tolerated. The DHHS guidelines mentioned emphasize being 'as physically active as their conditions allow if the target of 150 min/week is not possible because of chronic conditions.' This patient represents a complex geriatric patient with multiple conditions requiring individualization. Option A is incorrect because the chapter emphasizes that older adults with chronic conditions can safely engage in physical activity with proper modifications. Option B ignores the patient's frail status and multiple comorbidities that require program modification. Option D is wrong because physical activity has proven benefits for heart failure patients, and the chapter discusses exercise benefits for those with chronic conditions including heart failure. The healthcare provider should work with the individual to tailor the exercise program to abilities and provide ongoing support. Clinical Pearl: In frail older adults with multiple comorbidities, the exercise prescription requires careful individualization - the goal shifts from optimal fitness gains to maintaining function, preventing further decline, and improving quality of life while ensuring safety."
},
{
"q": "אישה בת 69 עם CKD stage 3, הנוטלת מספר תרופות כולל ACE inhibitor, משתן, ו-calcium channel blocker, שואלת לגבי תחילת תוכנית הליכה. היא מציינת שהנפרולוג שלה הציע שפעילות גופנית עשויה לסייע בשליטה על לחץ הדם. מהי ההתחשבות התרופתית החשובה ביותר כאשר היא מתחילה להתאמן?",
"o": [
"פעילות גופנית אסורה בשל CKD ויש להימנע ממנה",
"אין צורך בהתאמות תרופתיות כיוון שהליכה היא פעילות בעצימות נמוכה",
"יש להודיע לצוות הרפואי, שכן ייתכן שיידרשו התאמות במינוני התרופות",
"יש להפסיק את כל התרופות לפני תחילת כל תוכנית פעילות גופנית"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
24,
8
],
"q_en": "A 69-year-old woman with chronic kidney disease stage 3, taking multiple medications including an ACE inhibitor, diuretic, and calcium channel blocker, asks about starting a walking program. She mentions her nephrologist suggested exercise might help with her blood pressure control. What medication-related consideration is most important when she begins exercising?",
"o_en": [
"Exercise is contraindicated due to kidney disease and should be avoided",
"No medication adjustments are needed since walking is low-intensity exercise",
"Healthcare provider should be notified as medication dosages may need adjustment",
"All medications should be stopped before beginning any exercise program"
],
"e_en": "The correct answer is that the healthcare provider should be notified as medication dosages may need adjustment. The chapter specifically states: 'It is appropriate for patients to notify their health care providers of their intent to begin an exercise program, because adjustments in medications or dosages may be necessary.' This is particularly relevant for this patient on antihypertensive medications, as exercise can enhance blood pressure lowering effects and potentially lead to hypotension if medications aren't adjusted appropriately. This represents geriatric-specific pharmacokinetic considerations where age-related changes and exercise interactions require careful monitoring. Option A is incorrect because chronic kidney disease is not a contraindication to exercise, and the chapter emphasizes that chronic conditions should not prevent appropriately modified physical activity. Option B is wrong because even low-intensity exercise can affect medication efficacy, particularly antihypertensives, and the chapter specifically mentions the need for potential medication adjustments. Option D is dangerous and incorrect - medications should never be stopped without medical supervision, and the chapter advocates for medication adjustment, not cessation. Clinical Pearl: In older adults on cardiovascular medications, initiating exercise programs may enhance drug effects (especially antihypertensives and diabetes medications), requiring proactive communication with healthcare providers to prevent adverse events like hypotension or hypoglycemia."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם היסטוריה של stroke לפני 6 חודשים, חולשה קלה שיורית בצד שמאל, ופחד מנפילות, הופנה לייעוץ לתוכנית פעילות גופנית. הוא גר עם אשתו, שתומכת בו אך גם חוששת לבטיחותו. הוא מעוניין לשפר את כוחו ואיזונו אך מודאג מהמגבלות שלו. איזה גורם הוא הקריטי ביותר לשמירה על compliance לטווח ארוך בתרחיש זה?",
"o": [
"אימון high-resistance אינטנסיבי כדי למקסם רווחי כוח במהירות",
"מטרות גמישות שנקבעות על ידי המטופל עצמו, עם תמיכת בת-הזוג ו-feedback סדיר",
"עמידה קפדנית במטרות מבוססות-מרחק כדי להבטיח התקדמות מדידה",
"התמקדות בפעילות גופנית אינדיבידואלית ללא מעורבות משפחתית כדי לבנות עצמאות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
20,
4
],
"q_en": "An 82-year-old man with a history of stroke 6 months ago, residual mild left-sided weakness, and fear of falling has been referred for exercise consultation. He lives with his wife who is supportive but also worried about safety. He's interested in improving his strength and balance but concerned about his limitations. Which factor is most critical for long-term exercise compliance in this scenario?",
"o_en": [
"Intensive high-resistance training to maximize strength gains quickly",
"Flexible goals set by the participant with spousal support and regular feedback",
"Strict adherence to distance-based goals to ensure measurable progress",
"Focus on individual exercise without family involvement to build independence"
],
"e_en": "The correct answer is flexible goals set by the participant with spousal support and regular feedback. The chapter specifically addresses factors that reduce recidivism rates in exercise programs, listing: enthusiastic leadership, regular assessment with personalized feedback and praise, spousal and family support for participation, and flexible goals (time rather than distance) set by the participant. This patient represents a post-stroke individual where maintaining compliance is crucial for continued functional improvement. His wife's support is an asset that should be leveraged. Option A is incorrect because intensive training contradicts the 'start low and go slow' principle and may lead to early injuries that increase dropout rates. The chapter specifically mentions stroke as a condition where less intensive exercise may be necessary. Option C is wrong because the chapter specifically recommends flexible goals (time rather than distance) to improve compliance. Rigid distance-based goals may be discouraging for someone with post-stroke limitations. Option D contradicts evidence-based recommendations about involving supportive family members, and his wife's involvement is beneficial for both safety and motivation. Clinical Pearl: Post-stroke patients benefit greatly from exercise programs, but success depends heavily on addressing psychological barriers (fear of falling) and leveraging social support systems while setting realistic, participant-driven goals that accommodate residual deficits."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם סוכרת, hypertension, ו-mild frailty משתתפת בתוכנית אימונים בעצימות נמוכה במשך 8 שבועות. היא מדווחת על שיפור במצב הרוח ובשינה אך על רווחים מינימליים בכוח השרירי. בתה מטילה ספק אם התוכנית 'עצימה מספיק' ומציעה לעבור לאימונים בעצימות גבוהה יותר. על פי עקרונות תרגול גריאטרי, מה התגובה הנכונה?",
"o": [
"להגביר את העצימות מיד מכיוון שלא נצפה שיפור בכוח השרירי",
"להמשיך את התוכנית הנוכחית, מכיוון שניתן להשיג שיפורים משמעותיים עם פחות עצימות לאורך זמן",
"להפסיק את האימונים מכיוון שהיעדר שיפור בכוח מצביע על חוסר יעילות",
"לעבור ל-high-intensity intervals כדי למקסם את התועלת הקרדיווסקולרית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
3,
44
],
"q_en": "A 76-year-old woman with diabetes, hypertension, and mild frailty has been participating in a low-intensity exercise program for 8 weeks. She reports improved mood and sleep but minimal strength gains. Her daughter questions whether the program is 'intense enough' and suggests switching to higher-intensity training. Based on geriatric exercise principles, what is the best response?",
"o_en": [
"Immediately increase intensity since she's shown no strength improvement",
"Continue current program as significant improvements can be obtained with less intense exercise over time",
"Discontinue exercise since lack of strength gains indicates ineffectiveness",
"Switch to high-intensity intervals to maximize cardiovascular benefits"
],
"e_en": "The correct answer is to continue the current program as significant improvements can be obtained with less intense exercise over time. The chapter explicitly states: 'While there is a dose-response relationship between the intensity of exercise and the improvement in most outcome measures, significant cardiovascular and metabolic improvements can be obtained when less intense exercise is maintained over sufficiently long periods of time.' It further notes that less intense exercise regimens may be more acceptable to some older individuals and appear to make long-term compliance more likely. This patient is showing functional improvements (mood, sleep) which are important geriatric outcomes. Option A is incorrect because the chapter emphasizes that frail populations may not tolerate more intensive exercise, and abrupt intensity increases violate the 'start low and go slow' principle. Option C is wrong because the patient is experiencing meaningful benefits (improved mood and sleep), and strength gains may take longer to manifest in frail older adults. Option D ignores her frail status and could lead to injury or program dropout. The chapter specifically mentions that low-intensity programs may be necessary in frail populations. Clinical Pearl: In frail older adults, functional improvements like better mood, sleep, and maintaining independence may be more clinically meaningful than measurable strength gains, and should be valued as successful outcomes that justify continuing appropriate exercise programs."
},
{
"q": "גבר בן 71 עם COPD, אוסטאוארתריטיס, ו-polypharmacy (8 תרופות כולל bronchodilators, NSAIDs ו-opioids לכאב) רוצה להתחיל להתאמן, אך מדווח על עייפות וחשש מקשיי נשימה במאמץ. בין תרופותיו ישנן תרופות המעלות סיכון ל-falls. איזה גישה מטפלת בצורה הטובה ביותר ב-geriatric syndromes המרובים שלו?",
"o": [
"להימנע מפעילות גופנית בשל מגבלות נשימתיות וסיכון ל-falls מהתרופות",
"לרשום פרוטוקול אימון סטנדרטי מבלי להתחשב במגבלותיו הספציפיות",
"להתאים אישית את התוכנית בהתחשב במגבלות מחלת הריאה הכרונית עם medication review מדוקדק",
"להתמקד אך ורק בתרגילי נשימה ולהימנע מכל פעילות גופנית"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
8,
21
],
"q_en": "A 71-year-old man with COPD, osteoarthritis, and polypharmacy (8 medications including bronchodilators, NSAIDs, and opioids for pain) wants to start exercising but reports fatigue and concerns about breathing difficulties during activity. His medications include potential fall-risk drugs. Which approach best addresses his multiple geriatric syndromes?",
"o_en": [
"Avoid exercise due to respiratory limitations and fall risk from medications",
"Prescribe standard exercise protocol without considering his specific limitations",
"Individualize program considering chronic lung disease limitations with careful medication review",
"Focus only on breathing exercises and avoid any physical activity"
],
"e_en": "The correct answer is to individualize the program considering chronic lung disease limitations with careful medication review. The chapter specifically mentions chronic lung disease as a condition where low-intensity programs may be necessary and where more intensive exercise is not tolerated. The DHHS guidelines emphasize understanding how chronic conditions affect the ability to safely engage in regular physical activity. Additionally, the chapter states that healthcare providers should be notified when beginning exercise programs because medication adjustments may be necessary - this is particularly relevant given his polypharmacy including fall-risk medications like opioids. Option A is incorrect because the chapter emphasizes that chronic conditions should not prevent exercise but rather guide appropriate modifications. COPD patients can benefit significantly from exercise with proper programming. Option B ignores his specific limitations and medication-related fall risks, contradicting the individualization principle central to geriatric exercise prescription. Option D is overly restrictive - while pulmonary rehabilitation includes breathing exercises, physical activity provides additional benefits that shouldn't be eliminated. Clinical Pearl: Patients with COPD and polypharmacy represent complex geriatric cases where exercise prescription requires balancing respiratory limitations, medication-related side effects (sedation, orthostasis), and fall risk, but appropriately modified programs can provide significant functional and quality-of-life benefits while potentially reducing medication dependence over time."
},
{
"q": "אישה בת 84, שהייתה sedentary במשך שנים בגלל כאבי דלקת מפרקים, מונעת להתחיל להתאמן לאחר שנכדתה הודיעה על חתונתה — היא רוצה 'להיות חזקה יותר לחתונה בעוד 6 חודשים.' יש לה ציפיות ריאליות ותמיכה משפחתית. איזה גישה חינוכית צפויה לקדם adherence על פי הספרות?",
"o": [
"לתת עצה כללית 'להגביר פעילות גופנית' ולאפשר לה להבין את הפרטים בעצמה",
"לספק written exercise prescription עם הוראות ספציפיות מהצוות הרפואי המטפל",
"להמליץ לה להצטרף למכון כושר גנרי ללא הנחיה ספציפית",
"להציע לה לחכות עד אחרי החתונה כדי להימנע מסיכון פציעה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
44
],
"q_en": "An 84-year-old woman who has been sedentary for years due to arthritis pain is motivated to start exercising after her granddaughter's wedding announcement - she wants to 'be stronger for the wedding in 6 months.' She has realistic expectations and family support. Which educational approach is most likely to promote adherence based on evidence?",
"o_en": [
"Give general advice to 'increase physical activity' and let her figure out the details",
"Provide written exercise prescription with specific instructions from her healthcare provider",
"Recommend she join a generic fitness center without specific guidance",
"Suggest she wait until after the wedding to avoid injury risk"
],
"e_en": "The correct answer is providing a written exercise prescription with specific instructions from her healthcare provider. The chapter specifically states: 'Because the physical activity goals may seem daunting, especially for inactive older adults, specific instructions are more helpful than general advice to increase physical activity. Provision of written exercise prescriptions from health care providers increases activity levels among previously sedentary adults.' This evidence-based approach addresses the common problem of vague exercise recommendations that don't translate into action. The patient shows motivation and has family support, which are positive factors for compliance. Option A is explicitly contradicted by the chapter, which states that specific instructions are more helpful than general advice. This is particularly important for previously sedentary older adults who may not know how to safely begin an exercise program. Option C doesn't provide the individualized, specific guidance that geriatric patients need, and generic programs may not address her arthritis-related limitations. Option D unnecessarily delays beneficial interventions and ignores her current motivation, which may not persist. The 6-month timeline actually provides a reasonable goal-setting opportunity. Clinical Pearl: Written exercise prescriptions from healthcare providers serve as both educational tools and motivational anchors for older adults, providing specific, individualized guidance that generic fitness advice cannot match, and the perceived medical authority enhances compliance in this population."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם דמנציה קלה (MMSE 24/30), המתגורר עם משפחתו, משתתף בתוכנית פעילות גופנית קהילתית לקשישים. בתו מדווחת שהוא נהנה מהצד החברתי אך לעיתים שוכח את השגרה בין מפגשים. מנהל התוכנית שואל אילו אסטרטגיות יכולות לשפר את שימור המידע והתאימות שלו. איזו גישה מתאימה ביותר לעקרונות פעילות גופנית גריאטרית?",
"o": [
"להפסיק את פעילות הקבוצה בשל cognitive impairment וחששות בטיחות",
"להשתמש בטכניקות הסחת דעת כמו מוזיקה ולשמור על מנהיגות נלהבת עם שבחים קבועים",
"להגביר את מורכבות התרגילים כדי לאתגר את תפקודו הקוגניטיבי",
"לעבור לפעילות גופנית ביתית כדי להימנע ממבוכה חברתית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
6,
44
],
"q_en": "A 79-year-old man with mild dementia (MMSE 24/30), living with family, has been attending a community exercise program for seniors. His daughter reports he enjoys the social aspect but sometimes forgets the routine between sessions. The program leader asks about strategies to improve his retention and compliance. Which approach aligns best with geriatric exercise principles?",
"o_en": [
"Discontinue group exercise due to cognitive impairment and safety concerns",
"Use distraction techniques like music and maintain enthusiastic leadership with regular praise",
"Increase exercise complexity to challenge his cognitive function",
"Switch to home-based exercise to avoid social embarrassment"
],
"e_en": "The correct answer is using distraction techniques like music and maintaining enthusiastic leadership with regular praise. The chapter specifically lists factors that reduce recidivism rates in exercise programs, including: 'enthusiastic leadership, regular assessment of improvement with personalized feedback and praise, and use of distraction techniques such as music.' These strategies are particularly valuable for patients with mild cognitive impairment who benefit from environmental cues, positive reinforcement, and engaging activities. The social aspect that he enjoys is an additional benefit that supports continued participation. Option A is incorrect because mild dementia is not a contraindication to exercise, and the chapter emphasizes that chronic conditions (including cognitive impairment) should lead to program modifications, not avoidance. The social benefits are particularly important for dementia patients. Option C contradicts geriatric principles by adding complexity when simplification and consistency are more appropriate for cognitive impairment. Option D eliminates the social benefits he's experiencing and may reduce the environmental cues and support that help with compliance. Clinical Pearl: Patients with mild cognitive impairment can safely participate in group exercise programs with appropriate modifications - the combination of social interaction, routine, environmental cues (music, enthusiastic leadership), and positive reinforcement can actually support both physical and cognitive function while providing meaningful social engagement."
},
{
"q": "אישה בת 67 עם CHF, סוכרת, ו-falls בעברה מביעה תסכול מכך שהיא מסוגלת להתאמן רק בפרקי זמן של 10 דקות לפני שעייפות מגיעה, בעוד שחברתה מתאמנת 45 דקות ברציפות. היא שואלת האם פרקי האימון הקצרים שלה 'שווים משהו'. איזו מידע evidence-based יש לספק לה?",
"o": [
"פרקי האימון שלה קצרים מדי כדי לספק תועלת בריאותית משמעותית כלשהי",
"עליה להתגבר על העייפות כדי להשיג פרקי אימון רציפים וארוכים יותר",
"מספר בואוטים קצרים של לפחות 10 דקות כל אחד יכולים להיות יעילים לשיפור health outcomes",
"רק פרקי אימון רציפים של 30 דקות ומעלה מספקים תועלת cardiovascular"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
18,
44
],
"q_en": "A 67-year-old woman with heart failure, diabetes, and previous falls expresses frustration that she can only exercise for 10-minute periods before fatigue, while her friend exercises for 45 minutes continuously. She questions whether her shorter exercise sessions are 'worthwhile.' What evidence-based information should you provide?",
"o_en": [
"Her exercise sessions are too short to provide any meaningful health benefits",
"She should push through the fatigue to achieve longer continuous exercise sessions",
"Multiple short bouts of at least 10 minutes each can be effective for improving health outcomes",
"Only continuous exercise sessions of 30+ minutes provide cardiovascular benefits"
],
"e_en": "The correct answer is that multiple short bouts of at least 10 minutes each can be effective for improving health outcomes. The chapter states: 'While multiple short bouts of exercise (at least 10 minutes each) may be effective in improving certain outcome measures, longer sessions remain preferable if these can be tolerated.' This acknowledges that while longer sessions may be ideal, shorter bouts still provide benefits, which is particularly important for patients with heart failure and other limiting conditions. The chapter also emphasizes that any amount of physical activity provides some health benefits according to DHHS guidelines. Option A is incorrect and contradicts current evidence that shorter exercise bouts can be beneficial, particularly for those with chronic conditions that limit exercise tolerance. This negative message could discourage continued participation. Option B is dangerous advice for a heart failure patient, as pushing through appropriate fatigue signals could lead to decompensation or cardiac events. The chapter emphasizes individualization based on conditions and tolerance. Option D is outdated information that doesn't reflect current understanding of exercise benefits from accumulated shorter sessions, and ignores the reality of exercise limitations in patients with heart failure. Clinical Pearl: For older adults with heart failure or other conditions limiting exercise tolerance, reassurance about the value of accumulated shorter exercise sessions is crucial for maintaining motivation and compliance - the perfect should not become the enemy of the good when it comes to physical activity in this population."
},
{
"q": "גבר בן 88 עם מחלות רקע מרובות כולל stroke, סוכרת, ו-CKD משתתף בתכנית אימונים מפוקחת בעצימות נמוכה. לאחר 12 שבועות, משפחתו מבחינה בשיפור במצב הרוח, שינה טובה יותר, ופחות falls, אך תוהה האם הוא מקבל 'מספיק' פעילות גופנית בהשוואה להנחיות המפורסמות. בהתבסס על הספרות הגריאטרית בתחום הפעילות הגופנית, כיצד תייעץ להם?",
"o": [
"להגביר עצימות מיד כדי לעמוד בהנחיות הסטנדרטיות ללא קשר למגבלותיו",
"השיפורים הפונקציונליים מעידים שהתכנית מתאימה למצבו ולרמת ה-frailty שלו",
"להפסיק פעילות גופנית מאחר שאינו יכול לעמוד בהמלצות הסטנדרטיות",
"להתמקד אך ורק בהשגת משך ועצימות הפעילות הגופנית המומלצים בהנחיות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
3,
44
],
"q_en": "An 88-year-old man with multiple comorbidities including stroke, diabetes, and chronic kidney disease has been participating in a supervised low-intensity exercise program. After 12 weeks, his family notices improved mood, better sleep, and fewer falls, but questions whether he's getting 'enough' exercise compared to published guidelines. Based on geriatric exercise evidence, how should you counsel them?",
"o_en": [
"Increase intensity immediately to meet standard guidelines regardless of his limitations",
"The functional improvements indicate the program is appropriate for his condition and frailty level",
"Discontinue exercise since he cannot meet standard recommendations",
"Focus only on achieving guideline-recommended exercise duration and intensity"
],
"e_en": "The correct answer is that the functional improvements indicate the program is appropriate for his condition and frailty level. The chapter emphasizes several key principles supporting this approach: (1) older adults should be 'as physically active as their conditions allow if the target of 150 min/week is not possible because of chronic conditions,' (2) low-intensity programs may be necessary in frail populations such as those with stroke, and (3) significant improvements can be obtained when less intense exercise is maintained over sufficiently long periods. The patient is showing meaningful geriatric outcomes - improved mood, better sleep, and fewer falls - which are clinically significant achievements. Option A ignores his frail status and multiple comorbidities that limit exercise tolerance, potentially leading to adverse events or program dropout. The chapter specifically mentions stroke as a condition requiring lower intensity approaches. Option C contradicts evidence that any amount of physical activity provides health benefits and ignores the clear functional improvements he's experiencing. Option D focuses on arbitrary metrics rather than patient-centered outcomes that matter most in geriatric care - function, safety, and quality of life. Clinical Pearl: In frail older adults with multiple comorbidities, functional improvements like better mood, improved sleep quality, and fall reduction may be more clinically meaningful than achieving arbitrary exercise guidelines - these outcomes represent successful aging and maintenance of independence, which are primary goals of geriatric care."
},
{
"q": "אישה בת 72 עם דמנציה מתונה ואוסטאוארתריטיס בשתי הברכיים מופנית לשיקום. בתה מדווחת שהמטופלת מסירה לעיתים קרובות כריות חימום ואינה מסוגלת לדווח באופן מהימן על עוצמת הכאב. בבדיקה גופנית נמצאת ירידה בתחושה בשתי הגפיים התחתונות ו-cognitive impairment קל (MMSE 18/30). איזו שיטת טיפול תרמי תהיה המתאימה ביותר עבור מטופלת זו?",
"o": [
"Aquatic therapy מפוקח בבריכה טיפולית",
"שימוש ביתי בכריות חימום לכאב בברכיים",
"טיפולי paraffin ללא השגחה",
"Cold therapy עם קרח למשך 20 דקות"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
14,
6
],
"q_en": "A 72-year-old woman with moderate dementia and osteoarthritis of both knees is referred for rehabilitation. Her daughter reports that the patient often removes heating pads and cannot reliably report pain intensity. Physical examination reveals decreased sensation in both lower extremities and mild cognitive impairment (MMSE 18/30). Which thermal modality would be MOST appropriate for this patient?",
"o_en": [
"Supervised aquatic therapy in a therapeutic pool",
"Home use of heating pads for knee pain",
"Unsupervised paraffin treatments",
"Cold therapy with ice packs for 20 minutes"
],
"e_en": "Supervised aquatic therapy is the safest option for this patient with cognitive impairment and decreased sensation. The chapter emphasizes that using modalities in older adults with reduced mental status requires extreme caution, and that educating patients about rationale is essential - which this patient cannot reliably understand due to dementia. Aquatic therapy provides heat and buoyancy benefits while allowing for professional supervision to prevent injury. Home use of heating pads (option B) is contraindicated because patients with impaired cognition cannot safely monitor temperature or duration, risking burns. Unsupervised paraffin treatments (option C) pose similar risks as the patient may not recognize excessive heat. Cold therapy (option D) should be avoided in patients with impaired sensation as they cannot detect tissue damage from excessive cold exposure. The chapter specifically notes that thermal agents require caution in older adults with reduced mental status and impaired sensation. Clinical Pearl: In elderly patients with cognitive impairment, always prioritize supervised interventions over home-based thermal modalities to prevent injury from impaired safety awareness."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם היסטוריה של MI לפני 6 חודשים ו-chronic heart failure (EF 35%) מוערך לטיפול בהידרותרפיה לשיפור הניידות לאחר hip fracture. הוא חווה אי-נוחות קלה בחזה במאמץ מינימלי ביבשה. מה הדאגה העיקרית לגבי הידרותרפיה עבור מטופל זה?",
"o": [
"סיכון להטבעה עקב חולשת שרירים",
"Postural hypotension בעת יציאה מהבריכה",
"חימום כלל-גופי הגורם לvasodilation משמעותי ופוטנציאל לכאבים בחזה",
"טמפרטורת המים קרה מדי להפקת יתרון טיפולי"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES",
"tis": [
36,
18,
17
],
"q_en": "An 82-year-old man with a history of myocardial infarction 6 months ago and chronic heart failure (EF 35%) is being evaluated for aquatic therapy to help with mobility after a hip fracture. He experiences mild chest discomfort with minimal exertion on land. What is the PRIMARY concern regarding aquatic therapy for this patient?",
"o_en": [
"Risk of drowning due to muscle weakness",
"Postural hypotension when exiting the pool",
"Total body heating causing significant vasodilation and potential chest pain",
"Water temperature being too cold for therapeutic benefit"
],
"e_en": "The primary concern is total body heating from warm water causing significant vasodilation, which can exacerbate cardiac insufficiency and cause chest pain. The chapter specifically states that 'because total body heating produces significant vasodilation, patients with cardiac insufficiency may experience chest pain.' This patient already experiences chest discomfort with minimal exertion, indicating compromised cardiac reserve. The warm water immersion would increase venous return and cardiac workload through vasodilation, potentially precipitating cardiac ischemia or heart failure exacerbation. While postural hypotension upon exiting (option B) is a legitimate concern mentioned in the chapter, it's secondary to the more immediate risk of cardiac compromise during the therapy itself. Drowning risk (option A) is not the primary physiological concern discussed in rehabilitation literature for cardiac patients. Cold water (option D) would actually be less problematic for cardiac patients, though it reduces the therapeutic heat benefits. The chapter notes that patients with heat intolerance may require cooler pools below 90°F. Clinical Pearl: Patients with significant cardiac disease require careful screening before aquatic therapy, and may benefit from cooler water temperatures and shorter sessions with cardiac monitoring."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם neuropathy פריפרית סוכרתית וכיב רגל סוכרתי כרוני שלא הגיב לטיפול קונבנציונלי במשך 8 שבועות נשקלת לטיפול ב-electrical stimulation. הקוגניציה שלה תקינה אך אינה מרגישה מגע קל ברגליה. איזה מהמשפטים הבאים לגבי electrical stimulation לריפוי פצעים הוא נכון?",
"o": [
"הטיפול הוא contraindicated בשל הפגיעה בתחושה שלה",
"הוא מגביר סינתזת DNA וקולגן ומאושר על ידי Medicare לכיבים סוכרתיים",
"יש להשתמש בו רק אם היא מסוגלת להרגיש את הזרם החשמלי",
"הוא אינו יעיל לכיבים סוכרתיים, אלא רק ל-pressure ulcers"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
22,
10
],
"q_en": "A 78-year-old woman with diabetic peripheral neuropathy and a chronic diabetic foot ulcer that has failed conventional therapy for 8 weeks is being considered for electrical stimulation. She has intact cognition but cannot feel light touch on her feet. Which statement about electrical stimulation for wound healing is CORRECT?",
"o_en": [
"It is contraindicated due to her impaired sensation",
"It increases DNA and collagen synthesis and is Medicare-approved for diabetic ulcers",
"It should only be used if she can feel the electrical current",
"It is not effective for diabetic ulcers, only pressure ulcers"
],
"e_en": "Electrical stimulation for wound healing is appropriate and beneficial for this patient. The chapter states that electrical stimulation is 'approved for Medicare coverage for the treatment of stasis, arterial pressure, and diabetic ulcers that have not responded to conventional therapy.' The mechanism involves increasing DNA and collagen synthesis, directing cell migration, inhibiting wound pathogens, and increasing scar tissue strength. Importantly, the contraindications for impaired sensation apply to TENS for pain management, not to electrical stimulation for wound healing. Option A is incorrect because impaired sensation is a contraindication for TENS pain management, not wound healing applications. Option C is wrong because the patient doesn't need to feel the current for wound healing benefits - the electrical effects occur at the cellular level. Option D is factually incorrect as the chapter specifically mentions Medicare approval for diabetic ulcers, and while strongest evidence exists for pressure ulcers, randomized controlled trials show effectiveness for multiple ulcer types. This distinction between different electrical stimulation applications is crucial for geriatric patients who often have multiple indications. Clinical Pearl: Distinguish between electrical stimulation applications - impaired sensation contraindicates TENS for pain but not electrical stimulation for wound healing in diabetic ulcers."
},
{
"q": "גבר בן 69 עם פרקינסון וקוצב לב קבוע סובל מכאב גב תחתון כרוני המגביל את ניידותו ועצמאותו ב-ADLs. עוצמת הכאב 7/10 ואינה נשלטת כראוי תרופתית בשל תופעות לוואי. איזו מודאליות לניהול כאב תהיה המתאימה ביותר?",
"o": [
"Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)",
"Ultrasound therapy לעמוד השדרה המותני",
"Neuromuscular electrical stimulation",
"Cold therapy עם קרח"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
14,
36,
40
],
"q_en": "A 69-year-old man with Parkinson's disease and a permanent pacemaker is experiencing chronic low back pain that limits his mobility and independence in ADLs. His pain is 7/10 and not adequately controlled with medications due to side effects. Which pain management modality would be MOST appropriate?",
"o_en": [
"Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)",
"Ultrasound therapy to the lumbar spine",
"Neuromuscular electrical stimulation",
"Cold therapy with ice packs"
],
"e_en": "Ultrasound therapy is the most appropriate option for this patient. The chapter identifies ultrasound as a deep heating modality often used for pain resulting from musculoskeletal disorders, and specifically mentions its use for low-back pain conditions. Importantly, ultrasound does not have the same contraindications as electrical stimulation modalities for patients with pacemakers. TENS (option A) is contraindicated in patients with pacemakers, as explicitly stated in the chapter: 'Contraindications to the use of TENS include persons with either a pacemaker or an implanted cardiac defibrillator.' Neuromuscular electrical stimulation (option C) would also be contraindicated due to the pacemaker and is typically used for muscle activation rather than pain management. Cold therapy (option D) provides only short-term analgesia and increases joint stiffness, which could worsen mobility in a Parkinson's patient who already has movement difficulties. The physiologic effects of ultrasound include increased blood flow, increased connective tissue extensibility, and decreased pain - all beneficial for chronic low back pain. The heat generated by ultrasound conversion in tissues provides therapeutic benefit without electromagnetic interference with the pacemaker. Clinical Pearl: Always consider pacemaker presence when selecting electrical modalities - ultrasound provides effective deep heating for musculoskeletal pain without electromagnetic interference risks."
},
{
"q": "אישה בת 85 עם דלקת מפרקים שגרונית, mild cognitive impairment, ותופעת Raynaud סובלת מנוקשות מפרקים מוגברת וכאב בחודשי החורף. בתה מסייעת בטיפול בה. איזו שיטה תרמית תהיה הבטוחה והמתאימה ביותר לשימוש ביתי?",
"o": [
"Cold therapy עם vapocoolant sprays",
"Superficial heat עם hot packs תחת פיקוח המשפחה",
"Deep heating עם ultrasound",
"Cryotherapy עם cold water immersion"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
14
],
"q_en": "An 85-year-old woman with rheumatoid arthritis, mild cognitive impairment, and Raynaud's phenomenon is experiencing increased joint stiffness and pain during winter months. Her daughter assists with her care. Which thermal modality would be SAFEST and most appropriate for home use?",
"o_en": [
"Cold therapy with vapocoolant sprays",
"Superficial heat with hot packs under family supervision",
"Deep heating with ultrasound",
"Cryotherapy with cold water immersion"
],
"e_en": "Superficial heat with hot packs under family supervision is the safest option. The chapter states that superficial heat is beneficial for persons with rheumatoid arthritis, and the physiologic effects include increased blood flow, increased connective tissue extensibility, and decreased pain - all beneficial for this patient's condition. The key safety factor is family supervision, which addresses the concern about reduced mental status that the chapter emphasizes requires caution. The chapter specifically notes that 'educating patients and their families on the rationale for use of modalities is essential, especially if these are to be used in the home environment.' Cold therapy options (A and D) are contraindicated due to her Raynaud's phenomenon. The chapter explicitly states that 'cold therapy should be avoided in persons with arterial insufficiency, impaired sensation, cold hypersensitivity, and Raynaud disease.' Cold would cause vasoconstriction and potentially trigger Raynaud's episodes. Deep heating with ultrasound (option C) requires professional administration and is not appropriate for home use, especially with her cognitive impairment. Superficial heating modalities like hot packs are safer for home use than deep heating modalities and can be effectively supervised by family members who can monitor skin condition and duration of treatment. Clinical Pearl: In elderly patients with cognitive impairment, superficial heat modalities under family supervision are safer than cold therapy (especially with Raynaud's) or unsupervised deep heating modalities."
},
{
"q": "גבר בן 74 שעבר stroke לפני 4 שבועות סובל מ-foot drop משמעותי בצד הפגוע, המגביל את יכולתו ללכת בבטחה. קוגניציה תקינה, ללא cardiac devices. הפיזיותרפיסט שלו ממליץ על גירוי חשמלי נוירומוסקולרי לשריר ה-anterior tibialis. מה ההיבט החשוב ביותר שיש לקחת בחשבון בעת יישום הטיפול?",
"o": [
"הגירוי החשמלי יגייס motor units באותו סדר שבו מתרחשת התכווצות שרירית תקינה",
"fatigue יתפתח במהירות עקב גיוס סיבים גדולים ומתעייפים תחילה, וידרוש מנוחה מספקת בין סטים",
"הטיפול צריך להיות רציף ללא הפסקות כדי למקסם את ה-motor learning",
"עוצמת הגירוי צריכה להיות מתחת לסף החישה של המטופל"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
20
],
"q_en": "A 74-year-old man who suffered a stroke 4 weeks ago has significant foot drop on his affected side, limiting his ability to walk safely. He has intact cognition and no cardiac devices. His physical therapist recommends neuromuscular electrical stimulation to the anterior tibialis muscle. What is the MOST important consideration when implementing this treatment?",
"o_en": [
"The electrical stimulation will recruit motor units in the same order as normal muscle contraction",
"Fatigue will occur quickly due to recruitment of large fatigable fibers first, requiring adequate rest periods",
"The treatment should be continuous without breaks to maximize motor learning",
"The stimulation intensity should be set below the patient's sensory threshold"
],
"e_en": "The most important consideration is that fatigue occurs quickly with electrical stimulation because large fatigable motor units are recruited first, unlike normal muscle contraction. The chapter explains this key difference: 'With normal muscle contraction, the smaller fatigue-resistant motor units are recruited first, followed by larger, fatigable motor units. With electrical stimulation, the larger-diameter fatigable fibers are recruited first. The consequence is that fatigue occurs fairly quickly with neuromuscular stimulation.' This understanding is crucial for treatment planning. The chapter specifically recommends 'providing adequate rest periods and limiting the duration and frequency of contractions are strategies to lessen fatigue.' For post-stroke patients with foot drop, neuromuscular stimulation can enhance the anterior tibialis contraction during gait swing phase, but only if properly programmed with rest intervals. Option A is incorrect because it states the opposite of what actually occurs - electrical stimulation recruits large fibers first. Option C is wrong because continuous stimulation would cause rapid fatigue and be counterproductive. Option D is incorrect because the stimulation needs to be above sensory threshold to cause muscle contraction, though it should be comfortable for the patient. This physiological principle is essential for effective neuromuscular re-education in stroke recovery. Clinical Pearl: Neuromuscular electrical stimulation causes rapid fatigue due to reverse motor unit recruitment pattern - program adequate rest periods between contractions for optimal motor retraining outcomes."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם multiple sclerosis סובלת מאי-סבילות לחום ועלייה ב-spasticity בטמפרטורות חמות. יש לה כאב כרוני וחולשת שרירים המגבילים את הליכתה. היא מעוניינת ב-aquatic therapy אך חוששת מהחמרת תסמינים. איזו התאמה תהפוך את ה-aquatic therapy למתאימה ביותר עבור מטופלת זו?",
"o": [
"להעלות את טמפרטורת הבריכה ל-95°F לצורך הרפיית שרירים טובה יותר",
"להשתמש בבריכה 'קרירה' עם טמפרטורה מתחת ל-90°F",
"להגביל את המפגשים ל-10 דקות ללא קשר לטמפרטורת המים",
"להימנע לחלוטין מ-aquatic therapy בשל multiple sclerosis"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
14
],
"q_en": "A 77-year-old woman with multiple sclerosis experiences heat intolerance and increased spasticity with warm temperatures. She has chronic pain and muscle weakness that limits her ambulation. She is interested in aquatic therapy but concerned about symptom exacerbation. What modification would make aquatic therapy MOST appropriate for this patient?",
"o_en": [
"Increase pool temperature to 95°F for better muscle relaxation",
"Use a 'cool' pool with temperature below 90°F",
"Limit sessions to 10 minutes regardless of water temperature",
"Avoid aquatic therapy completely due to multiple sclerosis"
],
"e_en": "Using a 'cool' pool with temperature below 90°F is the appropriate modification for patients with multiple sclerosis and heat intolerance. The chapter specifically addresses this scenario: 'Persons with heat intolerance, such as those with multiple sclerosis, may require a 'cool' pool with temperatures below 90°F.' This allows the patient to benefit from the buoyancy and support that aquatic therapy provides for muscle weakness and pain management while avoiding the heat-related symptom exacerbation that commonly occurs in MS patients. Multiple sclerosis patients often experience Uhthoff's phenomenon, where elevated body temperature temporarily worsens neurological symptoms including spasticity, weakness, and fatigue. Option A is incorrect because increasing temperature to 95°F would likely worsen her heat intolerance and increase spasticity. Option C arbitrarily limits time without addressing the core issue of temperature sensitivity - even short sessions in hot water could trigger symptoms. Option D unnecessarily eliminates a potentially beneficial therapy when simple modifications can make it safe and effective. The buoyancy of water can significantly help patients with muscle weakness perform movements and exercises that would be difficult or impossible on land, while the cooler temperature prevents heat-related symptom flare-ups. Clinical Pearl: Multiple sclerosis patients can benefit from aquatic therapy when pool temperature is maintained below 90°F to prevent heat-induced symptom exacerbation while preserving the therapeutic benefits of buoyancy and support."
},
{
"q": "גבר בן 71 עם peripheral arterial disease (ankle-brachial index 0.6) וסוכרת מגיע עם כאב כרוני ברגליים וירידה בניידות. הרופא שוקל מודאליטות שיקומיות שונות לניהול הכאב. איזו מודאליטה יש להימנע ממנה בחולה זה?",
"o": [
"חום שטחי עם hot packs",
"Ultrasound therapy",
"Cold therapy עם קרח",
"TENS therapy"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
14,
17
],
"q_en": "A 71-year-old man with peripheral arterial disease (ankle-brachial index 0.6) and diabetes presents with chronic leg pain and decreased mobility. His physician is considering various rehabilitation modalities for pain management. Which modality should be AVOIDED in this patient?",
"o_en": [
"Superficial heat with hot packs",
"Ultrasound therapy",
"Cold therapy with ice packs",
"TENS therapy"
],
"e_en": "Cold therapy should be avoided in this patient with peripheral arterial disease. The chapter specifically states that 'cold therapy should be avoided in persons with arterial insufficiency, impaired sensation, cold hypersensitivity, and Raynaud disease.' This patient has significant peripheral arterial disease (PAD) as evidenced by an ankle-brachial index of 0.6, which indicates moderate to severe arterial insufficiency. Cold therapy causes cutaneous vasoconstriction, which would further compromise already inadequate arterial circulation, potentially leading to tissue ischemia or necrosis. The physiologic effects of cold include vasoconstriction and decreased blood flow - exactly what should be avoided in PAD patients. Superficial heat (option A) would actually be beneficial as it increases blood flow, though caution is needed due to diabetes and potential impaired sensation. Ultrasound therapy (option B) is a deep heating modality that increases blood flow and would not be contraindicated for PAD, though care must be taken due to diabetes. TENS therapy (option D) is not contraindicated for PAD patients, provided they have intact cognition and no pacemaker. The combination of diabetes and PAD creates additional risk because diabetic neuropathy may impair the patient's ability to detect cold-induced tissue damage. Healthcare providers must carefully assess vascular status before implementing any thermal modalities in elderly patients with multiple comorbidities. Clinical Pearl: Always assess vascular status before cold therapy - peripheral arterial disease is an absolute contraindication due to risk of further compromising tissue perfusion through vasoconstriction."
},
{
"q": "אישה בת 68 עברה החלפת ברך טוטאלית לפני 3 שבועות ומדווחת שהיא 'שכחה' כיצד לכווץ את שריר הקוודריספס עקב כאב ונפיחות במפרק. יש לה קוגניציה תקינה וללא cardiac devices. שוקלים neuromuscular electrical stimulation לטיפול ב-quadriceps inhibition. מה המטרה הטיפולית הראשונית של התערבות זו?",
"o": [
"לספק הקלה בכאב באמצעות שחרור אנדורפינים",
"לאמן מחדש את שריר הקוודריספס ולמנוע atrophy מ-immobilization",
"לשפר את ריפוי הפצע סביב אתר הניתוח",
"להפחית joint effusion ונפיחות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
16
],
"q_en": "A 68-year-old woman underwent total knee replacement 3 weeks ago and reports that she has 'forgotten' how to contract her quadriceps muscle due to pain and joint swelling. She has good cognition and no cardiac devices. Neuromuscular electrical stimulation is being considered to address quadriceps inhibition. What is the PRIMARY therapeutic goal of this intervention?",
"o_en": [
"To provide pain relief through endorphin release",
"To retrain the quadriceps muscle and counteract atrophy from immobilization",
"To improve wound healing around the surgical site",
"To reduce joint effusion and swelling"
],
"e_en": "The primary therapeutic goal is to retrain the quadriceps muscle and counteract atrophy from immobilization. The chapter specifically describes this scenario: 'After knee surgery or injury, persons often 'forget' how to contract the quadriceps muscle as a result of pain and/or joint effusion. Neuromuscular simulation can be used to 'retrain' the quadriceps muscle counteracting atrophy that occurs with immobilization.' This phenomenon, known as arthrogenic muscle inhibition, is common after knee surgery where pain and swelling create reflex inhibition of the quadriceps muscle. Neuromuscular stimulation helps restore normal motor patterns and prevents disuse atrophy. Option A describes the mechanism of TENS therapy, not neuromuscular stimulation. While both use electrical current, TENS targets pain through endorphin release, whereas neuromuscular stimulation targets muscle activation and motor retraining. Option C refers to electrical stimulation for wound healing, which has different parameters and goals than neuromuscular stimulation for motor retraining. Option D is incorrect because electrical stimulation doesn't directly reduce effusion, though improved muscle function may help with overall joint mechanics. The chapter emphasizes that neuromuscular stimulation is specifically used for muscle activation and addressing treatment goals in persons after surgery or injury. Early quadriceps retraining is crucial for successful knee replacement outcomes and functional recovery. Clinical Pearl: Arthrogenic muscle inhibition after knee surgery requires active intervention - neuromuscular electrical stimulation helps overcome reflex inhibition and prevents quadriceps atrophy during early recovery phases."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם mild cognitive impairment, נוירופתיה סוכרתית ברגליים, ו-permanent pacemaker סובל מכאב כרוני בכתף עקב rotator cuff tendonitis. הכאב מגביל את יכולתו להתלבש באופן עצמאי. איזו שיטת שיקום תהיה המתאימה ביותר למטופל זה?",
"o": [
"TENS therapy לניהול כאב",
"Ultrasound therapy לכתף הפגועה",
"Neuromuscular electrical stimulation",
"Cold therapy עם עיסוי קרח"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
36,
14,
41
],
"q_en": "An 80-year-old man with mild cognitive impairment, diabetic neuropathy in his feet, and a permanent pacemaker is experiencing chronic shoulder pain from rotator cuff tendonitis. His pain limits his ability to dress himself independently. Which rehabilitation modality would be MOST appropriate for this patient?",
"o_en": [
"TENS therapy for pain management",
"Ultrasound therapy to the affected shoulder",
"Neuromuscular electrical stimulation",
"Cold therapy with ice massage"
],
"e_en": "Ultrasound therapy is the most appropriate modality for this patient with multiple contraindications to electrical stimulation. The chapter states that ultrasound is 'often used for tendonitis and pain resulting from musculoskeletal disorders,' which directly addresses his rotator cuff tendonitis. Ultrasound works through acoustic energy converted to heat, providing therapeutic effects without electromagnetic interference that could affect his pacemaker. TENS therapy (option A) is contraindicated due to his pacemaker. The chapter specifically lists 'persons with either a pacemaker or an implanted cardiac defibrillator' as contraindications to TENS use. Additionally, his mild cognitive impairment and diabetic neuropathy (impaired sensation) are also contraindications mentioned in the chapter. Neuromuscular electrical stimulation (option C) is also contraindicated due to the pacemaker and would be inappropriate for pain management - it's used for muscle activation, not pain relief. Cold therapy (option D) should be used cautiously in patients with diabetic neuropathy due to impaired sensation, and while not absolutely contraindicated, it provides only short-term analgesia and increases joint stiffness, which could worsen his shoulder mobility. Ultrasound provides deep heating effects that increase blood flow, improve tissue extensibility, and decrease pain without the contraindications present with electrical modalities. The heat generated is through acoustic energy conversion, not electrical current. Clinical Pearl: In elderly patients with pacemakers and neuropathy, ultrasound provides effective deep tissue heating for tendonitis without electromagnetic interference or sensation-dependent safety concerns."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם דלקת מפרקים שגרונית חמורה ותופעת Raynaud משתמשת בטיפול קר בבית להקלה על כאבי מפרקים. היא מגיעה למיון עם קצות אצבעות לבנות וחסרות תחושה לאחר שמרחה קרח על ידיה במהלך להבת מחלה אחרונה. תרחיש זה ממחיש איזה עיקרון חשוב בנוגע לטיפול קר בחולים קשישים?",
"o": [
"טיפול קר הוא תמיד contraindicated בחולים מעל גיל 75",
"יש להימנע מטיפול קר בחולים עם מחלת Raynaud בשל סיכון ל-vascular compromise",
"משך הטיפול הקר צריך להיות מוגבל ל-5 דקות בכל החולים הקשישים",
"טיפול קר יעיל יותר מטיפול חם עבור דלקת מפרקים שגרונית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
14
],
"q_en": "A 76-year-old woman with severe rheumatoid arthritis and Raynaud's phenomenon has been using cold therapy at home for joint pain relief. She presents to the emergency department with white, numb fingertips after applying ice packs to her hands during a recent flare. This scenario illustrates which important principle about cold therapy in elderly patients?",
"o_en": [
"Cold therapy is always contraindicated in patients over 75 years old",
"Cold therapy should be avoided in patients with Raynaud's disease due to risk of vascular compromise",
"The duration of cold therapy should be limited to 5 minutes in all elderly patients",
"Cold therapy is more effective than heat therapy for rheumatoid arthritis"
],
"e_en": "This case illustrates that cold therapy should be avoided in patients with Raynaud's disease due to risk of vascular compromise. The chapter explicitly states that 'cold therapy should be avoided in persons with arterial insufficiency, impaired sensation, cold hypersensitivity, and Raynaud disease.' Raynaud's phenomenon involves vasospastic episodes triggered by cold exposure, causing severe vasoconstriction that can lead to tissue ischemia and potential necrosis. The physiologic effects of cold include cutaneous vasoconstriction and decreased nerve conduction, which can be dangerous in patients with already compromised vascular responses. This patient's presentation of white, numb fingertips represents a severe Raynaud's episode potentially progressing to tissue damage. Option A is incorrect because age alone is not a contraindication to cold therapy, though elderly patients require more careful monitoring due to multiple potential risk factors. Option C is wrong because arbitrary time limits don't address the underlying pathophysiology - any duration could trigger Raynaud's in susceptible patients. Option D is factually incorrect as the chapter indicates that superficial heat is beneficial for rheumatoid arthritis, while this case demonstrates the dangers of cold therapy in patients with vascular compromise. The chapter emphasizes that for rheumatoid arthritis, heat therapy increases blood flow and decreases pain, making it more appropriate than cold therapy. This case highlights the critical importance of thorough medical history taking before recommending home thermal modalities. Clinical Pearl: Always screen for Raynaud's phenomenon and vascular disease before recommending cold therapy - vasospastic disorders can lead to severe tissue compromise with cold exposure."
},
{
"q": "אישה בת 72 מתייצגת עם היסטוריה של 6 חודשים של גירוד ותחושת צריבה בוולווה. בעברה hypothyroidism ו-rheumatoid arthritis. בבדיקה גופנית נמצאות פלאקים לבנים (porcelain-white) בוולווה עם אזורי purpura ו-labial fusion חלקית. מה הצעד הבא המתאים ביותר בניהול המקרה?",
"o": [
"רישום קרם אסטרוגן topical",
"ביופסיה לאישור היסטולוגי",
"התחלת טיפול antifungal פומי",
"המלצה על moisturizers לוולווה בלבד"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
4,
5
],
"q_en": "A 72-year-old woman presents with a 6-month history of vulvar itching and burning. She has a history of hypothyroidism and rheumatoid arthritis. Physical examination reveals porcelain-white plaques on the vulva with areas of purpura and some labial fusion. What is the most appropriate next step in management?",
"o_en": [
"Prescribe topical estrogen cream",
"Obtain tissue biopsy for histologic confirmation",
"Start oral antifungal therapy",
"Recommend vulvar moisturizers only"
],
"e_en": "This clinical presentation is highly suggestive of lichen sclerosus, a chronic inflammatory disease with highest prevalence after menopause and frequent association with autoimmune disorders (as seen in this patient with hypothyroidism and rheumatoid arthritis). The characteristic porcelain-white plaques with purpura and architectural changes (labial fusion) are pathognomonic. Biopsy confirmation is essential because lichen sclerosus has a malignant potential of 4-5% and visual inspection should occur at least annually thereafter. Topical estrogen cream has little effect on lichen sclerosus itself, though it may improve resilience of unaffected areas. Antifungal therapy would be inappropriate as this is not a fungal infection. While moisturizers may help as maintenance therapy, diagnosis must first be confirmed histologically. After biopsy confirmation, treatment typically involves moderate-strength topical corticosteroids for at least 4 weeks, then tapering. Clinical Pearl: In elderly women with autoimmune conditions presenting with vulvar symptoms, always consider lichen sclerosus and obtain biopsy given the malignant potential - the classic 'porcelain-white' appearance with purpura should prompt immediate evaluation."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם סוכרת ו-mild cognitive impairment מובאת על ידי בתה להערכה בשל אי-נוחות וולווארית. היא מתקשה לתאר את תסמיניה, אך בבדיקה נמצאות פלאקים אריתמטיים ללא הקשקשת הכסופה האופיינית. קיים לה אנמנזה אישית של פסוריאזיס על המרפקים והברכיים. מהי האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"Vulvar candidiasis משנית לסוכרת",
"פסוריאזיס גניטלי",
"Lichen simplex chronicus",
"Contact dermatitis ממוצרי אי-שליטה בשתן"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
22,
6
],
"q_en": "An 78-year-old woman with diabetes and mild cognitive impairment is brought by her daughter for evaluation of vulvar discomfort. She has difficulty describing her symptoms but examination reveals erythematous plaques without the typical silvery scale. She has a personal history of psoriasis on her elbows and knees. What is the most likely diagnosis?",
"o_en": [
"Vulvar candidiasis secondary to diabetes",
"Genital psoriasis",
"Lichen simplex chronicus",
"Contact dermatitis from incontinence products"
],
"e_en": "This presentation is consistent with genital psoriasis. The key diagnostic clue is the patient's personal history of psoriasis elsewhere on the body, combined with erythematous plaques that lack the characteristic silvery scale typically seen in psoriatic lesions on other body areas. Psoriatic lesions of the genitalia characteristically do not exhibit the silver appearance seen elsewhere on the body and are more often simply erythematous, as described in this case. While vulvar candidiasis is common in diabetic patients, the description of erythematous plaques rather than the typical cottage cheese-like discharge and satellite lesions makes this less likely. Lichen simplex chronicus typically presents with thickened, leathery skin from chronic scratching, which is not described here. Contact dermatitis from incontinence products could cause erythema but would typically have a more acute presentation and clear relationship to product use. The cognitive impairment in this elderly patient makes history-taking challenging, but the physical findings combined with psoriasis history are diagnostic. Treatment would involve topical corticosteroids appropriate for genital use. Clinical Pearl: Psoriatic lesions in the genital area lose their characteristic silvery scale and appear as simple erythematous plaques, making personal or family history of psoriasis crucial for diagnosis."
},
{
"q": "אישה בת 69 מגיעה עם כאב וולווארי והפרשה וגינלית. יש לה היסטוריה של lichen planus אורלי שאובחן לפני שנתיים. בבדיקה נמצאות נגעים ארוזיביים על הוולווה עם agglutination לביאלי חלקי. איזה אחוז מהנשים עם lichen planus אורלי מפתחות נגעים וולווווגינליים?",
"o": [
"5-10%",
"15-18%",
"20-25%",
"30-35%"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
44,
14
],
"q_en": "A 69-year-old woman presents with vulvar pain and vaginal discharge. She has a history of oral lichen planus diagnosed 2 years ago. Examination reveals erosive lesions on the vulva with some labial agglutination. What percentage of women with oral lichen planus develop vulvovaginal lesions?",
"o_en": [
"5-10%",
"15-18%",
"20-25%",
"30-35%"
],
"e_en": "According to the text, approximately 20-25% of women with oral lichen planus develop vulvovaginal lesions. This patient's presentation is classic for erosive vulvar lichen planus, which can cause significant pain and vaginal discharge. The erosive form is particularly concerning as it can lead to agglutination and resorption of labial architecture, and in rare cases can cause complete obliteration of the vaginal orifice. The other percentages listed (5-10%, 15-18%, 30-35%) are incorrect based on the textbook data. This is an important statistic for geriatricians to remember because oral lichen planus is more common in older adults, and the vulvovaginal manifestations can significantly impact quality of life and sexual function in elderly women. As with lichen sclerosus, biopsy should be utilized for confirmation of diagnosis and to rule out malignancy. Treatment options include topical or systemic corticosteroids or immunomodulators. The erosive nature of this condition makes it particularly symptomatic and can lead to significant architectural distortion if not properly treated. Elderly patients may be reluctant to discuss genital symptoms, making it important for clinicians to specifically inquire about vulvar symptoms in women with known oral lichen planus. Clinical Pearl: One in four women with oral lichen planus will develop vulvovaginal involvement - always examine the genital area and ask about vulvar symptoms in elderly women with oral lichen planus."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם היסטוריה של שלבקת חוגרת (shingles) מגיעה עם inability to urinate במשך היום האחרון. היא מדווחת שלפני שבוע היו לה בועות כואבות באזור ה'חלקים הפרטיים'. היא גרה לבד ויש לה דמנציה קלה. מה המיקום הסביר ביותר של זיהום ה-herpes zoster הקודם שלה?",
"o": [
"דרמטום L4-L5",
"דרמטום S1-S2",
"דרמטום S3",
"פיזור עצב טריגמינלי (trigeminal nerve distribution)"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
27
],
"q_en": "An 84-year-old woman with a history of shingles presents with inability to urinate for the past day. She reports she had painful blisters in her 'private area' one week ago. She lives alone and has mild dementia. What is the most likely location of her previous herpes zoster infection?",
"o_en": [
"L4-L5 dermatome",
"S1-S2 dermatome",
"S3 dermatome",
"Trigeminal nerve distribution"
],
"e_en": "This presentation describes herpes zoster of the S3 dermatome, which can inhibit detrusor function resulting in inability to void (urinary retention). The S3 dermatome includes the genital area, and zoster in this distribution can affect both sensory and autonomic function, including bladder control. Advanced age is a risk factor for herpes zoster infection, and the neurologic complications are more severe in elderly patients. The patient's mild dementia may have prevented her from seeking timely care for the initial outbreak. The L4-L5 dermatomes primarily affect the lower leg and foot, while S1-S2 affect the posterior thigh and leg - neither would typically cause genital lesions or bladder dysfunction. Trigeminal zoster affects the face and would not cause genital symptoms or urinary retention. Urinary retention secondary to S3 zoster is a urologic emergency requiring immediate catheterization and antiviral therapy. In elderly patients with dementia, the presentation may be atypical and the history may be difficult to obtain, making physical examination findings crucial. The combination of recent genital herpes zoster and acute urinary retention is pathognomonic for S3 dermatome involvement. This patient requires immediate urologic intervention and antiviral therapy, even though the acute phase has passed, as it may help prevent post-herpetic neuralgia and restore bladder function. Clinical Pearl: Herpes zoster in the S3 dermatome can cause acute urinary retention in elderly patients - always consider this diagnosis in older adults presenting with sudden inability to void, especially with recent genital lesions."
},
{
"q": "אישה בת 76 מאובחנת עם squamous cell carcinoma של הוולווה. על פי נתונים אפידמיולוגיים עדכניים, איזה אחוז מאבחנות סרטן הוולווה מתרחש בנשים מעל גיל 60?",
"o": [
"50%",
"60%",
"70%",
"80%"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES",
"tis": [
26
],
"q_en": "A 76-year-old woman is diagnosed with vulvar squamous cell carcinoma. According to current epidemiologic data, what percentage of vulvar cancer diagnoses occur in women over age 60?",
"o_en": [
"50%",
"60%",
"70%",
"80%"
],
"e_en": "According to the textbook, 70% of vulvar cancer diagnoses occur in women over the age of 60, with an average age of diagnosis of 68.7 years. This makes vulvar cancer predominantly a disease of elderly women, which is crucial information for geriatricians. Vulvar carcinoma represents less than 5% of all female genital tract cancers, but its incidence is increasing with an estimated 6,020 new cases diagnosed annually in the United States and 1,150 deaths. Squamous cell carcinomas account for 90% of vulvar cancers. There are two distinct pathogenic pathways: HPV-associated (more common in younger women) and HPV-independent (more common in older women). The HPV-independent pathway is particularly relevant for geriatricians as it occurs more frequently in older women and is associated with chronic inflammation from underlying dermatologic conditions such as lichen sclerosus or lichen planus. This pathway is more concerning because HPV-independent VIN is more likely to progress rapidly to invasive squamous cell cancer, whereas HPV-associated VIN develops slowly and may spontaneously regress. The predominance of this cancer in elderly women means geriatricians should maintain high suspicion for vulvar malignancy in older patients with vulvar symptoms, particularly those with chronic inflammatory conditions. Early detection is crucial as five-year survival is 91% without lymph node metastasis compared to only 57% with node-positive disease. Clinical Pearl: Vulvar cancer is primarily a disease of elderly women (70% over age 60) - maintain high clinical suspicion for malignancy in older patients with persistent vulvar symptoms, especially those with lichen sclerosus or lichen planus."
},
{
"q": "אישה בת 71, immunosuppressed, המטופלת ב-methotrexate בשל דלקת מפרקים שגרונתית (rheumatoid arthritis), מגיעה עם כיבים כואבים בפות ו-urinary urgency. היא מכחישה פעילות מינית. בבדיקה: כיבים שטחיים מרובים על השפתיים הגדולות עם lymphadenopathy מפשעתי דו-צדדי. מה האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"עגבת ראשונית (primary syphilis)",
"מחלת Behçet",
"זיהום Herpes simplex virus (HSV)",
"כיבים אפטיים (aphthous ulcers)"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION",
"tis": [
27,
11
],
"q_en": "A 71-year-old immunosuppressed woman on methotrexate for rheumatoid arthritis presents with painful vulvar ulcers and urinary urgency. She denies sexual activity. Examination reveals multiple shallow ulcers on the labia with bilateral inguinal lymphadenopathy. What is the most likely diagnosis?",
"o_en": [
"Primary syphilis",
"Behçet disease",
"Herpes simplex virus infection",
"Aphthous ulcers"
],
"e_en": "This presentation is most consistent with herpes simplex virus (HSV) infection. The textbook specifically states that immune suppression, including very advanced age, is a risk factor for HSV infection in the absence of sexual contact. This patient's immunosuppression from methotrexate therapy makes her susceptible to HSV even without sexual contact. The clinical presentation of painful ulcers with lymphadenopathy, urinary frequency and urgency is classic for primary HSV infection. Primary HSV infection is typically accompanied by the symptoms described: lymphadenopathy, urinary frequency and urgency, and painful ulcers on the labia. Primary syphilis typically presents as a painless chancre, not painful ulcers, making this less likely. Behçet disease could cause genital ulceration but would typically have other systemic manifestations and oral ulcers. Aphthous ulcers could occur but are less likely to cause the systemic symptoms (lymphadenopathy, urinary symptoms) seen here. The immunosuppression from methotrexate is the key factor that increases this patient's risk for HSV infection despite lack of sexual activity. Elderly patients may be embarrassed to discuss sexual history, but in this case, the immunosuppression provides an alternative pathway for infection. Treatment with antiviral agents would help lesions clear more quickly. This case highlights the importance of considering HSV in immunosuppressed elderly patients even when sexual transmission seems unlikely. Clinical Pearl: Immunosuppressed elderly patients are at risk for HSV infection even without sexual contact - consider HSV in any immunocompromised older adult with genital ulceration and systemic symptoms."
},
{
"q": "אישה בת 73 עם lichen sclerosus שאובחנה לפני 3 שנים מגיעה למעקב. היא משתמשת ב-topical corticosteroids כפי שנרשם לה. באיזו תדירות יש לבצע בדיקה ויזואלית כדי לנטר malignant transformation?",
"o": [
"כל 6 חודשים",
"אחת לשנה",
"כל שנתיים",
"כל 3 שנים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES",
"tis": [
26,
44
],
"q_en": "A 73-year-old woman with lichen sclerosus diagnosed 3 years ago returns for follow-up. She has been using topical corticosteroids as prescribed. How often should visual inspection be performed to monitor for malignant transformation?",
"o_en": [
"Every 6 months",
"Annually",
"Every 2 years",
"Every 3 years"
],
"e_en": "According to the textbook, visual inspection should be performed at least annually in patients with lichen sclerosus due to its malignant potential, which may be as high as 4-5%. This regular surveillance is crucial because the transformation to malignancy can be subtle and may not be immediately apparent to the patient. Lichen sclerosus is a chronic inflammatory condition with highest prevalence after menopause, and the malignant potential makes ongoing surveillance essential. Six-month intervals would be more frequent than necessary for routine surveillance in asymptomatic patients, though this might be appropriate if concerning changes are noted. Every 2-3 years would be insufficient given the significant malignant potential. Annual visual inspection allows for timely detection of any architectural changes, new lesions, or suspicious areas that might represent malignant transformation. During these visits, clinicians should carefully examine the entire vulvar area, looking for any new nodules, ulcerations, or changes in the existing lichen sclerosus lesions. Patients should also be educated about self-examination and instructed to report any new symptoms such as increased pruritus, pain, or visible changes between visits. The combination of annual professional examination and patient education about warning signs provides optimal surveillance. Any suspicious lesions should prompt immediate biopsy regardless of the timing of the last examination. This case emphasizes the importance of establishing a clear follow-up schedule for patients with premalignant conditions and educating them about their ongoing cancer risk. Clinical Pearl: Lichen sclerosus requires annual visual inspection due to 4-5% malignant potential - establish regular surveillance schedule and educate patients about warning signs of malignant transformation."
},
{
"q": "אישה בת 82 מתייצגת עם צריבה וגרד וולווריים. ביופסיה מגלה HPV-independent VIN (differentiated VIN). יש לה היסטוריה של lichen sclerosus. בהשוואה ל-HPV-associated VIN, סוג זה של VIN נוטה יותר:",
"o": [
"להתפתח לאט ולעבור regression ספונטני",
"להתקדם במהירות לסרטן פולשני",
"להופיע בנשים צעירות יותר",
"להגיב ל-topical imiquimod"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES",
"tis": [
26
],
"q_en": "An 82-year-old woman presents with vulvar burning and pruritus. Biopsy reveals HPV-independent VIN (differentiated VIN). She has a history of lichen sclerosus. Compared to HPV-associated VIN, this type of VIN is more likely to:",
"o_en": [
"Develop slowly and regress spontaneously",
"Progress rapidly to invasive cancer",
"Occur in younger women",
"Respond to topical imiquimod"
],
"e_en": "HPV-independent VIN (differentiated VIN) is more likely to progress rapidly to invasive squamous cell cancer compared to HPV-associated VIN. This is a crucial distinction for geriatricians because HPV-independent VIN occurs more frequently in older women and is associated with chronic inflammation secondary to underlying dermatologic conditions such as lichen sclerosus (as in this patient) or lichen planus. The textbook clearly states that while HPV-associated VIN develops slowly and may spontaneously regress, HPV-independent VIN is more likely to progress rapidly to invasive cancer, making prompt and aggressive management essential. HPV-associated VIN (usual type VIN) occurs more frequently in younger women and is mostly associated with carcinogenic HPV genotypes, most commonly HPV 16. This type develops slowly and then will spontaneously regress, making it less concerning than the differentiated type. The patient's age (82 years) and history of lichen sclerosus are typical for HPV-independent VIN. The more aggressive behavior of HPV-independent VIN means that elderly patients with this diagnosis require close monitoring and often more aggressive treatment than younger patients with HPV-associated disease. Treatment options may include surgical excision, laser therapy, or other ablative techniques, as topical therapies like imiquimod are typically less effective for HPV-independent lesions. The association with chronic inflammatory conditions like lichen sclerosus underscores the importance of proper management of these underlying conditions in elderly women. Clinical Pearl: HPV-independent VIN in elderly women with chronic inflammatory conditions like lichen sclerosus progresses rapidly to invasive cancer - requires aggressive management unlike HPV-associated VIN which may regress spontaneously."
},
{
"q": "אישה בת 75 עם carcinoma של תאי קשקש של הפות עוברת staging כירורגי. ביופסיה של בלוטות הלימפה שלילית למטסטזות. מהו שיעור ההישרדות המשוער לחמש שנים?",
"o": [
"57%",
"75%",
"91%",
"95%"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES",
"tis": [
26
],
"q_en": "A 75-year-old woman with vulvar squamous cell carcinoma undergoes surgical staging. Lymph node biopsy is negative for metastasis. What is her approximate 5-year survival rate?",
"o_en": [
"57%",
"75%",
"91%",
"95%"
],
"e_en": "According to the textbook, the 5-year survival rate for vulvar cancer patients without lymph node metastasis is 91%, compared to only 57% for patients with node-positive disease. This dramatic difference underscores that the presence or absence of lymph node metastasis is the most important prognostic factor for women with vulvar cancer. The excellent prognosis for node-negative disease (91% 5-year survival) emphasizes the importance of early detection and appropriate surgical staging in elderly women with vulvar cancer. This patient's node-negative status places her in the favorable prognostic group, which is encouraging given her advanced age. The 34-point difference in survival between node-negative (91%) and node-positive (57%) disease highlights why thorough lymph node assessment is crucial in vulvar cancer staging. For geriatricians, this information is vital for counseling elderly patients about prognosis and helping them make informed decisions about treatment intensity and goals of care. The favorable prognosis for node-negative disease may support more aggressive treatment approaches even in elderly patients, while the poor prognosis for node-positive disease might influence discussions about quality of life versus quantity of life in frail elderly patients. Age itself should not be the primary determinant of treatment decisions when the prognosis is this favorable. However, comorbidities, functional status, and patient preferences should all be considered in treatment planning. The 57% figure represents survival with positive nodes, 75% and 95% are not mentioned in the text as survival rates for vulvar cancer. Clinical Pearl: Lymph node status is the key prognostic factor in vulvar cancer - node-negative patients have excellent 91% 5-year survival, supporting aggressive treatment even in elderly patients with good functional status."
},
{
"q": "אישה בת 68 מתייצגת עם היסטוריה של שנה של גירוד וולווארי שלא הגיב לטיפולים אנטיפונגליים. בבדיקה נמצאות כתמים לבנים, אטרופיים על הוולווה עם אובדן האנטומיה הלביאלית התקינה ו-phimosis של עטרת הדגדגן. היא גם מדווחת על מחלת Hashimoto. מהו הטיפול הראשוני המתאים ביותר לאחר אישור האבחנה?",
"o": [
"High-potency topical corticosteroids למשך 4 שבועות ולאחר מכן maintenance עם emollient therapy",
"Systemic corticosteroids למשך 2 שבועות",
"Topical calcineurin inhibitors פעמיים ביום",
"כריתה כירורגית של האזורים הנגועים"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
23,
44
],
"q_en": "A 68-year-old woman presents with a 1-year history of vulvar pruritus that has not responded to antifungal treatments. Examination reveals white, atrophic-appearing patches on the vulva with loss of normal labial architecture and clitoral hood phimosis. She also reports having Hashimoto's thyroiditis. What is the most appropriate initial treatment after confirming the diagnosis?",
"o_en": [
"High-potency topical corticosteroids for 4 weeks followed by maintenance emollient therapy",
"Systemic corticosteroids for 2 weeks",
"Topical calcineurin inhibitors twice daily",
"Surgical excision of affected areas"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis patient presents with classic **lichen sclerosus**, a chronic inflammatory dermatosis characterized by white, atrophic patches, **loss of normal labial architecture**, and **clitoral hood phimosis**. The condition commonly affects postmenopausal women and is associated with autoimmune disorders like **Hashimoto's thyroiditis**. The failure to respond to antifungal treatment helps exclude candidiasis.\n\n**High-potency topical corticosteroids** (such as **clobetasol propionate 0.05%**) represent the **first-line treatment** for lichen sclerosus. The recommended regimen involves nightly application for 4 weeks, followed by gradual tapering and maintenance with emollients. This approach effectively reduces inflammation, alleviates pruritus, and may prevent disease progression and architectural changes.\n\n**Systemic corticosteroids** (Option 1) are not indicated as initial therapy and carry unnecessary systemic side effects. **Topical calcineurin inhibitors** (Option 2) are second-line agents reserved for patients who cannot tolerate or fail corticosteroid therapy. **Surgical excision** (Option 3) is not a treatment for lichen sclerosus itself but may be considered only if malignant transformation occurs, as this condition carries a small risk of vulvar squamous cell carcinoma.\n\n**Answer: High-potency topical corticosteroids for 4 weeks followed by maintenance emollient therapy** is correct."
},
{
"q": "גבר בן 68 מגיע למרפאה הגריאטרית שלך עם היסטוריה של 6 חודשים של erectile dysfunction. אין לו מחלת לב וכלי דם ידועה, אך הוא מדווח על אי-נוחות בחזה לעיתים עם מאמץ שאותה הוא מייחס ל'הזדקנות'. התרופות שהוא נוטל כוללות metformin לסוכרת מסוג 2 שאובחנה לפני 3 שנים. בבדיקה פיזיקלית: לחץ דם 145/92 mmHg ו-BMI של 32. מהו הגישה הראשונית המתאימה ביותר?",
"o": [
"לרשום sildenafil ולקבוע מעקב בעוד 3 חודשים",
"לבצע cardiovascular screening כולל stress testing לפני טיפול ב-ED",
"להפנות לאורולוגיה לpenile duplex ultrasound",
"לבדוק רמות testosterone בבוקר ובדיקות תפקודי בלוטת התריס"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 43,
"ref": "Hazzard Ch 37 — SEXUALITY , SEXUAL FUNCTION, AND THE AGING MAN",
"tis": [
43,
17,
22
],
"q_en": "A 68-year-old man presents to your geriatrics clinic with a 6-month history of erectile dysfunction. He has no known cardiovascular disease but reports occasional chest discomfort with exertion that he attributes to 'getting older.' His medications include metformin for type 2 diabetes diagnosed 3 years ago. Physical examination reveals blood pressure 145/92 mmHg and BMI 32. What is the most appropriate initial approach?",
"o_en": [
"Prescribe sildenafil and schedule follow-up in 3 months",
"Order cardiovascular screening including stress testing before treating ED",
"Refer to urology for penile duplex ultrasound",
"Check morning testosterone levels and thyroid function tests"
],
"e_en": "The correct answer is cardiovascular screening before treating ED. This patient presents with multiple red flags: new-onset ED in a man under 70, diabetes mellitus, hypertension, obesity, and chest discomfort with exertion. The chapter emphasizes that ED may be an early sign of vascular inadequacy due to atherosclerosis and serves as a sentinel symptom of occult cardiovascular disease, particularly in men under age 70. The penis is a high blood flow system, making ED potentially the first manifestation of systemic vascular disease. Option A is incorrect because prescribing sildenafil without cardiovascular assessment could be dangerous given his chest symptoms and multiple cardiac risk factors. Phosphodiesterase-5 inhibitors can cause hypotension and are contraindicated with nitrates. Option C is premature as penile duplex ultrasound is typically reserved for cases where initial treatments fail or when Peyronie's disease is suspected. Option D, while testosterone deficiency can contribute to ED, the primary concern here is cardiovascular risk stratification given his symptom complex. Clinical Pearl: In men under 70 presenting with new-onset ED, especially with multiple cardiovascular risk factors, always screen for occult cardiovascular disease before initiating ED treatment, as ED may be the first manifestation of systemic atherosclerosis."
},
{
"q": "גבר בן 72 עם פרקינסון מדווח על אובדן מוחלט של חשק מיני ו-erectile dysfunction שהחלו חודשיים לאחר תחילת תרופה חדשה לסימפטומים מוטוריים. אשתו מציינת שהפך מדוכא ומסוגר יותר. הוא נוטל carbidopa-levodopa, ropinirole, ולאחרונה החל בתרופה שנוירולוג הוסיף. איזו תרופה הכי סביר שאחראית ל-sexual dysfunction שלו?",
"o": [
"העלאת מינון carbidopa-levodopa",
"Dopamine agonist (ropinirole)",
"תרופה anticholinergic (benztropine)",
"MAO-B inhibitor (selegiline)"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
43,
8
],
"q_en": "A 72-year-old man with Parkinson disease reports complete loss of libido and erectile dysfunction that began 2 months after starting a new medication for motor symptoms. His wife notes he has become increasingly depressed and withdrawn. He takes carbidopa-levodopa, ropinirole, and recently started taking a medication his neurologist added. Which medication is most likely responsible for his sexual dysfunction?",
"o_en": [
"Increased dose of carbidopa-levodopa",
"Dopamine agonist (ropinirole)",
"Anticholinergic medication (benztropine)",
"MAO-B inhibitor (selegiline)"
],
"e_en": "The correct answer is anticholinergic medication (benztropine). While the chapter identifies Parkinson disease as a neurologic cause of ED, the temporal relationship between starting a new medication and the sudden onset of complete libido loss with depression suggests a medication-induced cause. Anticholinergics like benztropine, commonly added to Parkinson's regimens for tremor control, can significantly suppress sexual function through multiple mechanisms including effects on arousal, erectile function, and mood. They also commonly cause depression in elderly patients. Option A is incorrect because increasing carbidopa-levodopa typically improves rather than worsens sexual function in Parkinson's patients by enhancing dopaminergic activity. Option B is incorrect because ropinirole, a dopamine agonist, generally has neutral or positive effects on sexual function and can even cause hypersexuality in some patients. The patient was already on this medication without sexual problems. Option D is incorrect because MAO-B inhibitors like selegiline typically don't cause sexual dysfunction and may even improve libido through enhanced dopaminergic function. The anticholinergic's timing, mechanism, and association with depression make it the most likely culprit. Clinical Pearl: In elderly patients with Parkinson disease, anticholinergic medications should be used with extreme caution due to their high risk of cognitive impairment, depression, and sexual dysfunction - often the risks outweigh the modest motor benefits."
},
{
"q": "גבר בן 69 מגיע עם dysfunction erectile חדש. בעברו יתר לחץ דם, והוא אובחן לאחרונה עם סוכרת לאחר שהגיע עם פוליאוריה ופולידיפסיה. ה-HbA1c שלו הוא 11.2%. הוא שואל האם הסוכרת עשויה לגרום לבעיות המיניות שלו. מה הטענה המדויקת ביותר לגבי סוכרת ו-erectile dysfunction במטופל זה?",
"o": [
"ה-erectile dysfunction יחלוף ברגע שרמת הגלוקוז תהיה מבוקרת",
"חומרת ה-hyperglycemia (HbA1c 11.2%) היא הגורם המנבא הטוב ביותר לחומרת ה-erectile dysfunction",
"גיל, משך הסוכרת, וסיבוכי הסוכרת הם מנבאים טובים יותר של ED מאשר חומרת ה-hyperglycemia",
"ה-erectile dysfunction הקשור לסוכרת נובע בעיקר משינויים הורמונליים ולא מהשפעות וסקולריות או נוירולוגיות"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE",
"tis": [
22,
43
],
"q_en": "A 69-year-old man presents with new-onset erectile dysfunction. His medical history includes hypertension and he was recently diagnosed with diabetes mellitus after presenting with polyuria and polydipsia. His HbA1c is 11.2%. He asks if the diabetes could be causing his sexual problems. What is the most accurate statement about diabetes and erectile dysfunction in this patient?",
"o_en": [
"Erectile dysfunction will resolve once his blood glucose is controlled",
"The severity of hyperglycemia (HbA1c 11.2%) is the best predictor of erectile dysfunction severity",
"Age, duration of diabetes, and diabetic complications are better predictors of ED than hyperglycemia severity",
"Diabetes-related ED is primarily due to hormonal changes rather than vascular or neurologic effects"
],
"e_en": "The correct answer is that age, duration of diabetes, and diabetic complications are better predictors of ED than hyperglycemia severity. The chapter specifically states that 'although the severity of hyperglycemia has been suggested as a predictor of ED, age, duration of diabetes, autonomic neuropathy, and other diabetic complications appear to be better predictors.' Diabetes mellitus is identified as 'the most common single disease to cause ED' and can sometimes be the first symptom of diabetes, which appears to be the case here. Option A is incorrect because diabetes-related ED involves both vascular and neurologic damage that may not be reversible with glucose control alone. While optimal glycemic control is important for preventing progression, existing ED may persist. Option B directly contradicts the chapter's teaching that hyperglycemia severity is not the best predictor. Option D is incorrect because the chapter emphasizes that diabetes causes ED through 'both vascular and neurologic effects' rather than primarily hormonal mechanisms. The vascular component involves diabetic arteriopathy affecting penile blood flow, while the neurologic component involves autonomic neuropathy affecting the neural pathways required for erection. These structural changes may be partially irreversible even with optimal glucose control. Clinical Pearl: When ED is the presenting symptom of newly diagnosed diabetes in older men, counsel patients that while optimal glycemic control is crucial for preventing progression, existing erectile dysfunction may not fully resolve due to established vascular and neurologic changes."
},
{
"q": "גבר בן 71 מדווח על קושי להגיע לאורגזמה במהלך פעילות מינית, למרות שהוא שומר על זקפות תקינות. הוא מציין שכאשר הוא כן מגיע לאורגזמה, לעיתים קרובות אין ejaculation. בשאר הוא בריא ואינו נוטל תרופות. הוא מוטרד שמדובר בבעיה רפואית חמורה. מה עליך לומר לו על מצב זה?",
"o": [
"מדובר בממצא לא תקין המצריך הערכה אורולוגית מיידית",
"מצב זה מתרחש בכ-16% מהגברים בגילו ומייצג הזדקנות תקינה",
"מצב זה מתרחש בכ-33% מהגברים בגילו ומייצג הזדקנות תקינה",
"מצב זה מעיד על סרטן ערמונית סביר ומצריך בדיקת PSA"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 43,
"ref": "Hazzard Ch 37 — SEXUALITY , SEXUAL FUNCTION, AND THE AGING MAN",
"tis": [
43,
0
],
"q_en": "A 71-year-old man reports difficulty reaching climax during sexual activity, though he maintains adequate erections. He states that when he does achieve orgasm, there is often no ejaculation. He is otherwise healthy and takes no medications. He is concerned this represents a serious medical problem. What should you tell him about this condition?",
"o_en": [
"This is abnormal and requires immediate urological evaluation",
"This occurs in about 16% of men his age and represents normal aging",
"This occurs in about 33% of men his age and represents normal aging",
"This indicates probable prostate cancer and requires PSA testing"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThe correct answer affirms that **delayed ejaculation** and **absent ejaculation** (anejaculation) occur in approximately **33% of men in their seventies** and represent **normal age-related changes** in sexual function. This patient's presentation is consistent with typical aging of the male reproductive system, where ejaculatory control diminishes and ejaculatory volume decreases or disappears entirely, even when erectile function remains adequate.\n\n**Age-related physiological changes** include reduced prostatic secretions, decreased seminal vesicle function, and diminished contractile force of pelvic floor muscles. These changes are benign and do not indicate serious pathology in an otherwise healthy man without additional symptoms or medication use that might cause ejaculatory dysfunction.\n\nOption 1 underestimates the prevalence at only 16%, while option 0 incorrectly suggests this benign finding requires urgent evaluation. Option 3 inappropriately links normal sexual aging to prostate cancer; this patient has no red flag symptoms (hematospermia, hematuria, obstructive symptoms) warranting PSA testing based solely on ejaculatory changes.\n\n**Reassurance** is appropriate, emphasizing this represents normal aging rather than disease. Reference: *Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology*, 8th edition, documents these sexual function changes as expected findings in older men."
},
{
"q": "גבר בן 73 עם chronic kidney disease שלב 5 המטופל בhemodialysis מגיע עם erectile dysfunction וירידה בחשק המיני. בדיקות מעבדה מראות רמת testosterone של 180 ng/dL (תקין 300-1000). הנפרולוג שלו מציין שלגברים רבים עם end-stage renal disease יש בעיות הורמונליות. מה הגישה המבוססת-ביותר על evidence לטיפול ב-sexual dysfunction שלו?",
"o": [
"להתחיל testosterone replacement therapy כדי לנרמל את רמות ה-testosterone שלו",
"לאופטמז את רגימת ה-dialysis, מכיוון שזה ישפר את ה-erectile function שלו",
"לייעץ שלא הוכח כי אופטימיזציה של hemodialysis ולא testosterone replacement משפרים ED באי-ספיקת כליות",
"להפנות להשתלת תותב פני כיוון שהטיפול התרופתי אינו יעיל באי-ספיקת כליות"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 43,
"ref": "Hazzard Ch 37 — SEXUALITY , SEXUAL FUNCTION, AND THE AGING MAN",
"tis": [
43,
24
],
"q_en": "A 73-year-old man with chronic kidney disease stage 5 on hemodialysis presents with erectile dysfunction and decreased libido. Laboratory studies show testosterone level of 180 ng/dL (normal 300-1000). His nephrologist mentions that many men with end-stage renal disease have hormonal problems. What is the most evidence-based approach to managing his sexual dysfunction?",
"o_en": [
"Start testosterone replacement therapy to normalize his testosterone levels",
"Optimize his dialysis regimen as this will improve his erectile function",
"Counsel that neither hemodialysis optimization nor testosterone replacement have been shown to improve ED in renal failure",
"Refer for penile prosthesis as medical management is ineffective in renal failure"
],
"e_en": "The correct answer is counseling that neither hemodialysis optimization nor testosterone replacement have been shown to improve ED in renal failure. The chapter explicitly states that 'many men with end-stage renal disease are severely hypogonadal. Neither hemodialysis nor testosterone replacement in men with renal failure has been shown to improve ED.' This represents an important evidence-based limitation in treating ED in this population, despite the logical assumption that correcting hypogonadism or optimizing dialysis might help. Option A is incorrect because testosterone replacement, while it might seem logical given his low testosterone, has not been proven effective for ED in the context of chronic renal failure. The complex pathophysiology of uremia affects erectile function through multiple mechanisms beyond just hormonal deficiency. Option B is incorrect because hemodialysis optimization alone has not been demonstrated to improve erectile function, despite improving other uremic symptoms. Option D is premature because while penile prosthesis might be considered, other treatment options like phosphodiesterase-5 inhibitors haven't been explored and may still be effective. The chapter explains that chronic renal failure impacts erectile function through vascular system effects and autonomic neuropathy development, creating a complex pathophysiology that isn't easily reversed by addressing single components. Clinical Pearl: In men with end-stage renal disease and ED, manage expectations appropriately - conventional treatments like testosterone replacement and dialysis optimization don't typically improve erectile function, requiring consideration of alternative approaches like phosphodiesterase-5 inhibitors or prosthetic devices."
},
{
"q": "גבר בן 66 מגיע עם היסטוריה של 4 חודשים של erectile dysfunction פרוגרסיבי. אין לו היסטוריה רפואית משמעותית, אך הוא מדווח על ירידה במשקל של כ-18 ק\"ג בששת החודשים האחרונים, השתנה מוגברת וצמא מוגזם. אשתו מודאגת מעייפותו ושינויי מצב הרוח שלו. מהי ההתייחסות האבחנתית הראשונית החשובה ביותר?",
"o": [
"Hypogonadism המצריך מדידת רמת טסטוסטרון",
"סוכרת mellitus המצריכה הערכת גלוקוז בדם",
"דיכאון המצריך הערכה פסיכיאטרית",
"מחלת לב וכלי דם המצריכה stress testing"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE",
"tis": [
22,
43
],
"q_en": "A 66-year-old man presents with a 4-month history of progressive erectile dysfunction. He has no significant medical history but reports a 40-pound weight loss over the past 6 months, increased urination, and excessive thirst. His wife is concerned about his fatigue and mood changes. What is the most important initial diagnostic consideration?",
"o_en": [
"Hypogonadism requiring testosterone level measurement",
"Diabetes mellitus requiring blood glucose evaluation",
"Depression requiring psychiatric evaluation",
"Cardiovascular disease requiring stress testing"
],
"e_en": "The correct answer is diabetes mellitus requiring blood glucose evaluation. This patient presents with the classic triad of diabetes symptoms (polyuria, polydipsia, and weight loss) along with new-onset ED. The chapter specifically states that 'sometimes ED is the first symptom of diabetes mellitus, so all men who present with newly diagnosed ED should be evaluated for possible diabetes.' The constellation of symptoms - 40-pound weight loss, increased urination, excessive thirst, fatigue, and new ED - strongly suggests undiagnosed diabetes mellitus, likely with significant hyperglycemia. Option A, while hypogonadism can cause ED, doesn't explain the polyuria, polydipsia, and significant weight loss. These symptoms point to a systemic metabolic disorder rather than isolated hormonal deficiency. Option C, although depression can cause ED and mood changes, it doesn't account for the classic diabetes symptoms of polyuria, polydipsia, and unintentional weight loss. While depression might develop secondary to undiagnosed diabetes, the primary issue needs to be addressed first. Option D, while cardiovascular screening is important in ED evaluation, the acute presentation with classic diabetes symptoms makes diabetes the more urgent diagnostic consideration. Uncontrolled diabetes can be life-threatening and requires immediate attention. The chapter emphasizes diabetes as 'the most common single disease to cause ED,' making this diagnosis particularly important to rule out in any man presenting with new-onset erectile dysfunction. Clinical Pearl: Always screen for diabetes mellitus in men presenting with new-onset ED, especially when accompanied by classic symptoms like polyuria, polydipsia, or unexplained weight loss, as ED may be the presenting symptom of previously undiagnosed diabetes."
},
{
"q": "גבר בן 75 עם COPD (FEV1 40% מהצפוי, PaO2 55 mmHg באוויר חדר) מדווח על הידרדרות בתפקוד המיני במהלך השנה האחרונה. הוא משתמש בטיפול oxygen רציף בבית. אשתו שואלת האם בעיות הנשימה שלו עשויות להשפיע על התפקוד המיני. מה ההסבר המדויק ביותר לקשר בין COPD לבין dysfunction erectile?",
"o": [
"תרופות ל-COPD, בעיקר beta-agonists, גורמות באופן שכיח ל-erectile dysfunction",
"רמות oxygen נמוכות מפחיתות את nitric oxide הקוורנוסלי, ו-oxygen therapy עשוי לשפר את התפקוד המיני",
"COPD גורם ל-erectile dysfunction בעיקר דרך חרדה ודיכאון הקשורים לקשיי נשימה",
"אין קשר מבוסס בין COPD ל-erectile dysfunction"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 43,
"ref": "Hazzard Ch 37 — SEXUALITY , SEXUAL FUNCTION, AND THE AGING MAN",
"tis": [
43,
21
],
"q_en": "A 75-year-old man with COPD (FEV1 40% predicted, PaO2 55 mmHg on room air) reports worsening erectile dysfunction over the past year. He uses continuous oxygen therapy at home. His wife asks if his breathing problems could be affecting his sexual function. What is the most accurate explanation of the relationship between COPD and erectile dysfunction?",
"o_en": [
"COPD medications, particularly beta-agonists, commonly cause erectile dysfunction",
"Low oxygen levels decrease cavernosal nitric oxide, and oxygen therapy may improve erectile function",
"COPD causes erectile dysfunction primarily through anxiety and depression about breathing",
"There is no established relationship between COPD and erectile dysfunction"
],
"e_en": "The correct answer is that low oxygen levels decrease cavernosal nitric oxide, and oxygen therapy may improve erectile function. The chapter specifically addresses this relationship, stating that 'men with COPD and low PaO2 have decreased cavernosal nitric oxide. Oxygen therapy may improve erectile function in some men with COPD.' This patient has severe COPD with hypoxemia (PaO2 55 mmHg), which directly affects the nitric oxide pathway essential for erectile function. Nitric oxide is crucial for smooth muscle relaxation in the corpora cavernosa, enabling penile blood flow and erection. Option A is incorrect because the chapter doesn't identify COPD medications as the primary mechanism for ED in these patients. While some medications might contribute, the main issue is the hypoxemia itself affecting nitric oxide production. Option C, while anxiety and depression about breathing difficulties might contribute to sexual dysfunction, the chapter specifically identifies the physiological mechanism involving decreased cavernosal nitric oxide due to low oxygen levels rather than purely psychological factors. Option D is incorrect as the chapter clearly establishes COPD as one of the 'significant other systemic diseases that can cause ED,' specifically through the mechanism of hypoxemia affecting nitric oxide production. The patient's use of continuous oxygen therapy is appropriate and may help improve his erectile function by addressing the underlying hypoxemia. Clinical Pearl: In men with COPD and erectile dysfunction, the primary mechanism is hypoxemia-induced decrease in cavernosal nitric oxide production; optimizing oxygen therapy may improve erectile function by addressing this physiological pathway."
},
{
"q": "גבר בן 67, אלמן, מגיע לקליניקה שלך 8 חודשים לאחר פטירת אשתו. הוא מדווח על חוסר יכולת להשיג זקפה מאז מותה, למרות שתפקוד מיני תקין היה לו קודם לכן. יש לו דיכאון קל אך הוא בריא אחרת. הוא מעוניין לחזור לדייט אך חש חרדה לגבי ביצועים מיניים. מה האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"Organic erectile dysfunction כתוצאה משינויים וסקולריים הקשורים לגיל",
"Widower's syndrome עם performance anxiety",
"Major depression הגורם ל-erectile dysfunction",
"Hypogonadism כתוצאה מאבל ו-stress"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 43,
"ref": "Hazzard Ch 37 — SEXUALITY , SEXUAL FUNCTION, AND THE AGING MAN",
"tis": [
43,
7
],
"q_en": "A 67-year-old widowed man presents to your clinic 8 months after his wife's death. He reports inability to achieve erections since her death, despite having normal sexual function previously. He has mild depression but is otherwise healthy. He is interested in dating again but feels anxious about sexual performance. What is the most likely diagnosis?",
"o_en": [
"Organic erectile dysfunction due to age-related vascular changes",
"Widower's syndrome with performance anxiety",
"Major depression causing erectile dysfunction",
"Hypogonadism due to grief and stress"
],
"e_en": "The correct answer is widower's syndrome with performance anxiety. The chapter specifically describes 'widower's syndrome, where a man fails to achieve erection after the death of spouse, as a reported entity.' This patient's clinical presentation is classic: normal sexual function prior to his wife's death, complete erectile dysfunction beginning after her death, and now anxiety about sexual performance as he considers dating again. The timing and circumstances strongly suggest a psychogenic rather than organic cause. Option A is incorrect because age-related vascular changes would typically cause gradual onset ED, not sudden complete dysfunction temporally related to spousal death. His previously normal function argues against significant organic pathology. Option C, while depression can contribute to ED and this patient has mild depression, the specific temporal relationship to spousal death and the recognized entity of widower's syndrome make this the more precise diagnosis. Depression may be a contributing factor but isn't the primary mechanism. Option D is incorrect because while grief and stress can affect hormone levels, hypogonadism typically causes decreased libido rather than complete erectile failure in a previously healthy man. The chapter also notes that performance anxiety is 'common in older men and often a result of equating masculinity with speed and magnitude of sexual activity.' This patient's anxiety about sexual performance with potential new partners compounds the widower's syndrome. Clinical Pearl: Widower's syndrome is a recognized psychogenic cause of ED following spousal death; treatment typically involves counseling to address grief, performance anxiety, and gradual re-engagement with sexual activity, often with excellent prognosis for recovery."
},
{
"q": "גבר בן 70 מתייצג עם erectile dysfunction ומדווח שבמהלך קיום יחסים מיניים לאחרונה חווה כאב בחזה וקוצר נשימה. יש לו היסטוריה של MI לפני 6 חודשים וכרגע נוטל metoprolol, lisinopril ו-atorvastatin. הוא שואל לגבי שימוש ב-sildenafil. מה השיקול הקרדיווסקולרי החשוב ביותר לפני מתן phosphodiesterase-5 inhibitors?",
"o": [
"ה-beta blocker שלו עלול לקיים אינטראקציה עם sildenafil ולגרום ל-hypotension מסוכן",
"MI עדכני תוך 6 חודשים הוא contraindication מוחלט",
"הוא לא צריך לקחת כל תרופות nitrate בשל סיכון ל-hypotension חמור",
"ה-ACE inhibitor שלו מעלה את הסיכון ל-angioedema בשילוב עם sildenafil"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA",
"tis": [
17,
43,
8
],
"q_en": "A 70-year-old man presents with erectile dysfunction and reports that during his last sexual encounter, he experienced chest pain and shortness of breath. He has a history of myocardial infarction 6 months ago and currently takes metoprolol, lisinopril, and atorvastatin. He asks about using sildenafil. What cardiovascular consideration is most important before prescribing phosphodiesterase-5 inhibitors?",
"o_en": [
"His beta-blocker may interact with sildenafil causing dangerous hypotension",
"Recent myocardial infarction within 6 months is an absolute contraindication",
"He must not be taking any nitrate medications due to risk of severe hypotension",
"His ACE inhibitor increases the risk of angioedema when combined with sildenafil"
],
"e_en": "The correct answer is that he must not be taking nitrate medications due to risk of severe hypotension. While the chapter primarily focuses on ED as a predictor of cardiovascular disease rather than treatment contraindications, the fundamental safety principle for phosphodiesterase-5 inhibitors is the absolute contraindication with nitrate use due to potentially fatal hypotensive episodes. Given this patient's cardiac history and chest pain during sexual activity, ensuring he's not prescribed or using sublingual nitroglycerin or other nitrates is critical. Option A is incorrect because beta-blockers like metoprolol don't have significant interactions with sildenafil that would cause dangerous hypotension. While both can lower blood pressure, this combination is generally safe with appropriate monitoring. Option B is incorrect because recent myocardial infarction within 6 months is typically considered a relative contraindication requiring careful evaluation rather than an absolute contraindication. Many cardiology guidelines suggest waiting 2-6 weeks after MI for sexual activity resumption, but each case requires individual assessment. Option D is incorrect because ACE inhibitors like lisinopril don't increase angioedema risk when combined with sildenafil. While ACE inhibitors can rarely cause angioedema independently, sildenafil doesn't significantly increase this risk. The patient's chest pain during sexual activity raises concerns about cardiac capacity for sexual activity, which typically requires 3-5 METs of energy expenditure. Cardiac evaluation may be needed before clearing him for sexual activity, regardless of ED treatment. Clinical Pearl: Before prescribing phosphodiesterase-5 inhibitors to any patient with cardiovascular disease, always ensure they're not using nitrate medications (including sublingual nitroglycerin) due to the risk of potentially fatal hypotensive episodes."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם multiple sclerosis שאובחן לפני 15 שנה מגיע עם erectile dysfunction שהיה אינטרמיטנטי לאורך השנים – לעיתים נעדר למשך חודשים, ואז חוזר במהלך exacerbations של המחלה. הוא גם מדווח על קושי ב-ejaculation בתקופות הסימפטומטיות. מה ההסבר הסביר ביותר לדפוס זה?",
"o": [
"מחלת כלי דם פרוגרסיבית שאינה תלויה במצבו הנוירולוגי",
"תופעות לוואי תרופתיות מ-disease-modifying therapies",
"Neurological ED עם דפוס אופייני ל-multiple sclerosis exacerbations",
"Psychological ED עקב חרדה מהתקדמות המחלה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 43,
"ref": "Hazzard Ch 37 — SEXUALITY , SEXUAL FUNCTION, AND THE AGING MAN",
"tis": [
43,
11
],
"q_en": "A 78-year-old man with multiple sclerosis diagnosed 15 years ago presents with erectile dysfunction that has been intermittent over the years - sometimes absent for months, then recurring during disease exacerbations. He also reports difficulty with ejaculation during symptomatic periods. What is the most likely explanation for this pattern?",
"o_en": [
"Progressive vascular disease independent of his neurological condition",
"Medication-related side effects from disease-modifying therapies",
"Neurological ED with pattern typical of multiple sclerosis exacerbations",
"Psychological ED due to anxiety about disease progression"
],
"e_en": "The correct answer is neurological ED with pattern typical of multiple sclerosis exacerbations. The chapter specifically describes this phenomenon: 'In men who develop multiple sclerosis, about half of them present initially with ED. In these men, ED may be present for a time, then resolve and recur at the next exacerbation.' This patient's pattern of intermittent ED that correlates with disease exacerbations and includes ejaculatory problems is classic for multiple sclerosis-related sexual dysfunction. The relapsing-remitting pattern mirrors the underlying demyelination and remyelination cycles characteristic of MS. Option A is incorrect because while vascular disease could contribute to ED in a 78-year-old man, the specific pattern of resolution during remissions and recurrence during exacerbations points to neurological rather than vascular etiology. Vascular ED typically shows progressive worsening rather than this fluctuating pattern. Option B is incorrect because disease-modifying therapies for MS don't typically cause intermittent ED that follows exacerbation patterns. Medication-related ED would more likely be consistent while on the medication rather than fluctuating with disease activity. Option D is incorrect because while psychological factors might contribute, the specific pattern described in the chapter - ED present during exacerbations and resolving during remissions - indicates organic neurological dysfunction rather than purely psychological causes. The chapter also notes that men with neurological causes of ED, particularly stroke-related cases, 'tend to have ejaculatory problems,' which this patient exhibits during symptomatic periods. Clinical Pearl: In men with multiple sclerosis, erectile dysfunction often follows the relapsing-remitting pattern of the disease, with ED present during exacerbations and improving during remissions - this neurological pattern can help differentiate MS-related ED from other causes."
},
{
"q": "אישה בת 72 המתגוררת במתקן סיעודי סובלת מ-mild cognitive impairment, ונצפתה מתנהגת בצורה אינטימית עם דייר גבר הסובל מדמנציה מתונה. הצוות הסיעודי מביע דאגה ומבקש הנחיות. בתה של האישה נסערת ודורשת להפסיק את ההתנהגות מיידית. מה הגישה ההתחלתית המתאימה ביותר?",
"o": [
"להפריד מיידית בין הדיירים ולהפעיל פיקוח כדי למנוע מגע נוסף",
"להעריך את capacity לhסכמה ולקבלת החלטות בנוגע למערכות יחסים אינטימיות אצל שני הדיירים",
"להיכנע לרצון הבת כ-healthcare proxy ולהגביל את האינטראקציות של האישה",
"לאפשר את ההתנהגות להימשך ללא התערבות כביטוי לסיפוק מיני נורמלי"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
6,
33
],
"q_en": "A 72-year-old woman in a long-term care facility has mild cognitive impairment and has been observed engaging in intimate behavior with a male resident who has moderate dementia. The nursing staff expresses concern and asks for guidance. The woman's daughter is upset and demands the behavior be stopped immediately. What is the most appropriate initial approach?",
"o_en": [
"Immediately separate the residents and implement supervision to prevent further contact",
"Assess both residents' capacity for consent and decision-making regarding intimate relationships",
"Defer to the daughter's wishes as the healthcare proxy and restrict the woman's interactions",
"Allow the behavior to continue without intervention as it represents normal human sexuality"
],
"e_en": "The correct answer is assessing both residents' capacity for consent and decision-making. In long-term care settings, sexuality remains a human right, but cognitive impairment raises complex issues about capacity to consent to intimate relationships. The key principle is determining whether each person has sufficient cognitive capacity to understand the nature and consequences of intimate behavior and can provide meaningful consent. This requires formal assessment by qualified professionals. Simply stopping the behavior (option A) violates residents' rights without proper evaluation. While family input is important, the daughter cannot automatically override her mother's autonomy if the mother retains decision-making capacity (option C). Allowing behavior to continue without assessment (option D) fails to protect potentially vulnerable individuals who may lack capacity to consent. The assessment should evaluate understanding of the relationship, ability to communicate preferences, and awareness of potential consequences. Staff training on sexuality in dementia, ensuring privacy, and ongoing monitoring are essential components of appropriate care. Clinical Pearl: Capacity to consent to intimate relationships exists on a spectrum and should be assessed individually for each resident, considering that mild cognitive impairment does not automatically preclude the ability to make decisions about intimate relationships."
},
{
"q": "אישה בת 82 הסובלת מ-urinary incontinence מדווחת שהיא נמנעת מפעילות מינית עם בן זוגה בן ה-55 שנה מתוך מבוכה בגלל דליפת שתן בזמן אינטימיות. יש לה stress incontinence המחמיר במאמץ גופני. התרופות שלה כוללות hydrochlorothiazide, lisinopril, וסידן עם ויטמין D. מה האסטרטגיה ההתחלתית המתאימה ביותר לניהול המקרה?",
"o": [
"להמליץ לתזמן פעילות מינית לשעות בהן שלפוחית השתן ריקה באופן טבעי",
"לרשום תרופה antimuscarinic להפחתת התכווצויות שלפוחית השתן במהלך פעילות מינית",
"לייעץ לרוקן את שלפוחית השתן לפני פעילות מינית ולדון בשינויי תנוחה",
"להציע הפסקת hydrochlorothiazide להפחתת תדירות מתן השתן"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11
],
"q_en": "An 82-year-old woman with urinary incontinence reports avoiding sexual activity with her spouse of 55 years due to embarrassment about urine leakage during intimacy. She has stress incontinence that worsens with physical exertion. Her medications include hydrochlorothiazide, lisinopril, and calcium with vitamin D. What is the most appropriate initial management strategy?",
"o_en": [
"Recommend scheduling sexual activity for times when her bladder is naturally empty",
"Prescribe antimuscarinic medication to reduce bladder contractions during sexual activity",
"Advise emptying the bladder before sexual activity and discuss positioning modifications",
"Suggest discontinuing the hydrochlorothiazide to reduce urinary frequency"
],
"e_en": "The correct answer is advising bladder emptying before sexual activity and discussing positioning modifications. This patient has stress incontinence, which occurs with physical exertion, coughing, or increased intra-abdominal pressure - all of which can occur during sexual activity. Practical behavioral interventions are the first-line approach and include emptying the bladder beforehand, using protective bedding, and modifying positions to reduce pressure on the bladder. These strategies directly address the mechanical cause of her stress incontinence during intimacy. Option A is impractical as there's no predictable 'natural' emptying time, and stress incontinence occurs regardless of bladder volume. Antimuscarinic medications (option B) are used for urge incontinence, not stress incontinence, and can cause dry mouth, constipation, and cognitive impairment in elderly patients - making them inappropriate per Beers criteria concerns. Discontinuing hydrochlorothiazide (option D) is not indicated as the patient has stress, not urgency incontinence, and the diuretic is likely treating hypertension. The approach should also include reassurance that this is a common problem, discussion of protective measures, and consideration for pelvic floor physical therapy if conservative measures fail. Clinical Pearl: Stress incontinence during sexual activity affects up to 60% of women with incontinence, but simple behavioral modifications and open communication with partners can significantly improve sexual satisfaction and reduce avoidance behaviors."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם dementia בשלב מוקדם מתגוררת עם בעלה בקהילה. ילדיה הבוגרים מדווחים שהיא הפכה יותר מעוכבת מינית (sexually disinhibited), מעירה הערות בלתי הולמות לאורחים ומנסה ליזום קרבה עם בעלה מספר פעמים ביום. בעלה מרגיש מוצף ומבקש הכוונה. מה גישת הטיפול המתאימה ביותר?",
"o": [
"לרשום selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) להפחתת ה-sexual disinhibition",
"להמליץ על מעבר מיידי למוסד סיעודי לדמנציה לניהול ההתנהגויות",
"לספק חינוך למשפחה לגבי שינויים התנהגותיים ב-dementia ואסטרטגיות התמודדות",
"להתחיל תרופה אנטיפסיכוטית במינון נמוך לשליטה בהתנהגויות המיניות הבלתי הולמות"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE",
"tis": [
6,
29
],
"q_en": "A 79-year-old woman with early-stage dementia lives with her husband in the community. Her adult children report that she has become more sexually disinhibited, making inappropriate comments to visitors and attempting to initiate intimacy with her husband multiple times daily. Her husband feels overwhelmed and asks for guidance. What is the most appropriate management approach?",
"o_en": [
"Prescribe a selective serotonin reuptake inhibitor to reduce sexual disinhibition",
"Recommend immediate placement in a memory care facility to manage the behaviors",
"Provide education to the family about behavioral changes in dementia and coping strategies",
"Start a low-dose antipsychotic medication to control the inappropriate sexual behaviors"
],
"e_en": "The correct answer is providing education to the family about behavioral changes in dementia and coping strategies. Sexual disinhibition is a recognized behavioral symptom of dementia, particularly affecting the frontal lobe, which controls impulse regulation and social appropriateness. The most appropriate initial approach is comprehensive family education about these changes and practical management strategies. This includes explaining that the behavior is symptom-driven, not intentional, and providing techniques such as redirection, maintaining routines, identifying triggers, and creating structured activities. SSRIs (option A) may reduce libido but can cause side effects including falls risk, hyponatremia, and drug interactions in elderly patients, and should not be first-line treatment for behavioral symptoms. Immediate facility placement (option B) is premature and inappropriate when the patient can still be safely managed at home with proper support and strategies. Antipsychotic medications (option D) are strongly discouraged per Beers criteria for behavioral symptoms of dementia due to increased mortality risk and should only be considered when there's imminent danger after non-pharmacological approaches have failed. The management plan should include respite care for the caregiver husband, connection with dementia support groups, and consideration of adult day programs. If behaviors persist despite these interventions, consultation with a geriatric psychiatrist or neurologist specializing in dementia may be warranted. Clinical Pearl: Sexual disinhibition in dementia often responds better to environmental modifications and behavioral interventions than to medications, and family education is crucial for reducing caregiver distress and maintaining the patient's dignity."
},
{
"q": "אישה בת 68 עם סוכרת, יתר לחץ דם ודיכאון קל מדווחת על ירידה בסיפוק המיני וקושי בעוררות. היא נוטלת metformin, lisinopril ו-sertraline. היא שואלת את הגריאטר שלה על אפשרויות טיפול, אך מרגישה מבוכה לדון בנושא. מה התגובה הראשונית המתאימה ביותר?",
"o": [
"להרגיע אותה שירידה בתפקוד המיני היא נורמלית עם הגיל ואין צורך בטיפול",
"להפנות אותה מיידית לגינקולוגית לצורך הערכה מתמחה",
"לנרמל את השיחה, להעריך גורמים תורמים, ולספק counseling ראשוני",
"להמליץ להפסיק את ה-sertraline כיוון שהוא ככל הנראה הגורם העיקרי לdysfunction המינית"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
43,
22
],
"q_en": "A 68-year-old woman with diabetes, hypertension, and mild depression reports decreased sexual satisfaction and difficulty with arousal. She takes metformin, lisinopril, and sertraline. She asks her geriatrician about treatment options but feels embarrassed discussing the topic. What is the most appropriate initial response?",
"o_en": [
"Reassure her that decreased sexual function is normal with aging and no treatment is needed",
"Immediately refer her to a gynecologist for specialized evaluation",
"Normalize the discussion, assess contributing factors, and provide initial counseling",
"Suggest stopping the sertraline as it is likely the primary cause of her sexual dysfunction"
],
"e_en": "The correct answer is to normalize the discussion, assess contributing factors, and provide initial counseling. Sexual health is an important component of overall health and quality of life in older adults, and primary care providers should be prepared to address these concerns. The approach should include normalizing the conversation to reduce embarrassment, conducting a comprehensive assessment of medical, psychological, and relationship factors, and providing initial education and counseling. Contributing factors may include her diabetes (which can cause neuropathy and vascular changes), depression, medications (sertraline can cause sexual side effects), hormonal changes, and relationship dynamics. Option A is incorrect because sexual dysfunction is not an inevitable part of aging and can often be improved with appropriate intervention. While specialist referral (option B) may eventually be appropriate, the primary care provider should first conduct an initial assessment and provide basic counseling. Simply stopping sertraline (option D) without proper evaluation could worsen her depression and ignores other contributing factors - medication changes should be made carefully with consideration of risks and benefits. The assessment should include medical history, medication review, physical examination if appropriate, and discussion of psychosocial factors. Initial management might include optimizing diabetes control, considering medication timing or alternatives, addressing relationship issues, and providing education about normal age-related changes. Clinical Pearl: Primary care providers should proactively discuss sexual health with older women, as patients often want to discuss these issues but feel embarrassed to initiate the conversation, and many sexual problems in older adults are treatable."
},
{
"q": "אישה בת 75 המקבלת palliative care עבור סרטן לבלב מתקדם מביעה רצון לשמור על אינטימיות עם בעלה. יש לה היסטוריה של סרטן שד estrogen-receptor positive לפני 10 שנים, וכיום היא סובלת מ-dyspareunia קשה עקב vaginal atrophy. הכאב שלה מבוקר היטב עם morphine ארוך-טווח. מה הגישה המתאימה ביותר לטיפול בחששותיה המיניים?",
"o": [
"להסביר שיש להימנע מפעילות מינית במהלך palliative care כדי למנוע סיבוכים",
"לרשום systemic hormone replacement therapy לטיפול ב-vaginal atrophy",
"לשקול topical vaginal estrogen ולתזמן breakthrough pain medication לפני האינטימיות",
"להמליץ להמתין עד לסיום טיפול הסרטן לפני שמתייחסים לחששות המיניים"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
14,
26
],
"q_en": "A 75-year-old woman receiving palliative care for advanced pancreatic cancer expresses desire to maintain intimacy with her husband. She has a history of estrogen-receptor positive breast cancer 10 years ago and currently experiences severe dyspareunia due to vaginal atrophy. Her pain is well-controlled with long-acting morphine. What is the most appropriate approach to managing her sexual concerns?",
"o_en": [
"Explain that sexual activity should be avoided during palliative care to prevent complications",
"Prescribe systemic hormone replacement therapy to address the vaginal atrophy",
"Consider topical vaginal estrogen and time breakthrough pain medication before intimacy",
"Recommend waiting until her cancer treatment is completed before addressing sexual concerns"
],
"e_en": "The correct answer is to consider topical vaginal estrogen and time breakthrough pain medication before intimacy. In palliative care, the goals shift to comfort, quality of life, and patient-defined meaningful activities, which may include maintaining sexual intimacy. Despite her history of estrogen-receptor positive breast cancer, topical vaginal estrogen has minimal systemic absorption and may be considered in palliative care when quality of life benefits outweigh theoretical risks. Additionally, timing breakthrough pain medications before anticipated sexual activity can help manage any discomfort during intimacy. Option A is inappropriate because sexual activity can be an important source of comfort, connection, and quality of life during palliative care. Systemic hormone replacement therapy (option B) would pose significant risk given her breast cancer history and current terminal diagnosis, and the systemic effects are unnecessary when local treatment can be effective. Option D misunderstands the palliative care context - she is not receiving curative treatment, and delaying quality of life interventions is contrary to palliative care principles. The approach should include thorough discussion of goals of care, assessment of what intimacy means to the patient and her partner, consideration of non-pharmacological approaches (lubricants, positioning), and ongoing support for both partners. The decision about topical estrogen should involve shared decision-making with clear discussion of potential risks and benefits in her specific situation. Clinical Pearl: In palliative care, optimization of sexual function is an understudied but important aspect of quality of life, and treatment decisions should prioritize patient comfort and goals over theoretical long-term risks that may not be relevant given the patient's prognosis."
},
{
"q": "אישה בת 85 המאושפזת בבית אבות עם דמנציה מתונה, נצפית כסובלת ממצוקה ותסיסה כאשר צוות גברי מעניק לה טיפול אישי. לעיתים היא מעירה הערות על כך ש'גברים פגעו בה', אך אינה מסוגלת לספק פרטים קוהרנטיים בשל ה-cognitive impairment שלה. מהי ההתערבות המיידית המתאימה ביותר?",
"o": [
"להמשיך בשגרות הטיפול הנוכחיות, שכן הצהרותיה קשורות כנראה לדמנציה שלה",
"לדאוג שרק צוות נשי יספק טיפול אישי ולתעד את התצפיות ההתנהגותיות",
"לתת תרופה anxiolytic לפני פעילויות הטיפול האישי",
"להפעיל restraints במהלך הטיפול למניעת תסיסה ולהבטחת בטיחות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
29,
6
],
"q_en": "An 85-year-old woman in a nursing home with moderate dementia has been observed becoming distressed and agitated when male staff members provide personal care. She sometimes makes comments about being 'hurt by men' but cannot provide coherent details due to her cognitive impairment. What is the most appropriate immediate intervention?",
"o_en": [
"Continue current care routines as her statements are likely related to her dementia",
"Arrange for only female staff to provide personal care and document the behavioral observations",
"Administer anxiolytic medication before personal care activities",
"Restrain her during care to prevent agitation and ensure safety"
],
"e_en": "The correct answer is arranging for only female staff to provide personal care and documenting the behavioral observations. This scenario raises serious concern for possible sexual trauma or abuse, either recent or remote. While cognitive impairment may limit the patient's ability to provide clear details, her consistent distress with male caregivers and statements about being 'hurt by men' should be taken seriously and addressed protectively. Providing female-only care for intimate activities respects her apparent preferences, reduces distress, and maintains dignity while allowing for proper assessment. Thorough documentation is crucial for potential investigation and ongoing care planning. Option A dismisses potentially significant symptoms as merely dementia-related, which could perpetuate harm if abuse has occurred. Cognitive impairment increases vulnerability to sexual exploitation and abuse, making protective measures more important, not less. Anxiolytic medication (option C) may mask important symptoms and doesn't address the underlying cause of distress, plus adds fall risk and cognitive impairment in elderly patients. Physical restraints (option D) are inappropriate and could be traumatic, especially if the patient has experienced abuse. The intervention should also include assessment by social services, review of recent interactions with all staff and visitors, evaluation by a geriatrician or psychiatrist familiar with trauma in dementia, and family notification as appropriate. Staff should be educated about trauma-informed care approaches for patients with dementia. Clinical Pearl: Behavioral changes in dementia patients, especially distress during personal care, may indicate current or historical trauma and should never be dismissed as 'just dementia' - protective interventions should be implemented while proper assessment is conducted."
},
{
"q": "אישה בת 70 עם מספר מצבים כרוניים הכוללים CHF, סוכרת ודלקת מפרקים מדווחת כי התרופות שלה פוגעות בתפקוד המיני שלה. היא נוטלת metoprolol, furosemide, metformin ו-gabapentin לכאב נוירופתי. היא מבקשת לשקול שינוי בתכנית הטיפולית. מה הגישה המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפסקת ה-metoprolol מכיוון ש-beta blockers גורמים לעיתים קרובות לdysfunction מינית",
"החלפת ה-furosemide לקבוצה אחרת של משתנים לשיפור התפקוד המיני",
"סקירה מקיפה של התכנית התרופתית, תוך התייחסות לתזמון, מינונים ואלטרנטיבות",
"להודיע לה שהשפעות תרופות על תפקוד מיני אינן ניתנות לשינוי בגילה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
18
],
"q_en": "A 70-year-old woman with multiple chronic conditions including heart failure, diabetes, and arthritis reports that her medications interfere with her sexual function. She takes metoprolol, furosemide, metformin, and gabapentin for neuropathic pain. She asks about modifying her regimen. What is the most appropriate approach?",
"o_en": [
"Discontinue the metoprolol as beta-blockers commonly cause sexual dysfunction",
"Switch the furosemide to a different class of diuretic to improve sexual function",
"Review her medication regimen comprehensively, considering timing, doses, and alternatives",
"Advise that medication effects on sexual function cannot be modified at her age"
],
"e_en": "The correct answer is to review her medication regimen comprehensively, considering timing, doses, and alternatives. Sexual dysfunction can be caused or worsened by multiple medications commonly prescribed to older adults, and a systematic approach is needed to balance therapeutic benefits with quality of life concerns. Beta-blockers like metoprolol can reduce libido and cause erectile dysfunction in men and decreased arousal in women. Diuretics can cause vaginal dryness. Gabapentin may contribute to fatigue and decreased libido. However, these medications are treating serious chronic conditions, so changes must be made carefully. Simply discontinuing metoprolol (option A) could be dangerous given her heart failure, and abrupt beta-blocker withdrawal can cause rebound hypertension and cardiac events. Switching diuretic classes (option B) might help with vaginal dryness but ignores other contributing medications and doesn't address the comprehensive nature of the problem. Option D is defeatist and incorrect - medication-related sexual dysfunction can often be improved through dose adjustments, timing modifications, or alternative medications with different side effect profiles. The comprehensive review should include assessing whether all medications are still indicated, considering lower effective doses, exploring alternative agents within the same therapeutic class, and optimizing timing (e.g., taking medications after rather than before anticipated sexual activity). ACE inhibitors or ARBs might be alternatives to beta-blockers if appropriate for her heart failure, and pregabalin might have fewer sexual side effects than gabapentin. Clinical Pearl: Medication-related sexual dysfunction in older adults requires a balance between therapeutic necessity and quality of life - often, modifications in timing, dosing, or drug selection can maintain therapeutic benefits while reducing sexual side effects."
},
{
"q": "אישה בת 66 מגיעה לגריאטר שלה בליווי בעלה. היא מאובחנת עם אלצהיימר בשלב מוקדם, ובעלה מדווח שלעיתים היא אינה מזהה אותו אך עדיין יוזמת קשר מיני. הוא חש אשמה לגבי קיום אינטימיות כשהיא נראית מבולבלת לגבי זהותו. מה ההנחיה המתאימה שיש לתת?",
"o": [
"יש להפסיק את הפעילות המינית לאלתר, כיוון שאינה מסוגלת לתת הסכמה תקפה",
"להמשיך אינטימיות רק כאשר היא מזהה אותו בבירור כבעלה",
"להתמקד ביכולתה הנוכחית לבטא העדפות ולהשתתף בקבלת החלטות בנוגע לאינטימיות",
"להעביר את כל ההחלטות בנוגע לאינטימיות אליו כבעל וכמטפל עיקרי"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
6,
33
],
"q_en": "A 66-year-old woman presents to her geriatrician accompanied by her husband. She has early Alzheimer's disease and he reports that she sometimes doesn't recognize him but still initiates sexual contact. He feels guilty about engaging in intimacy when she seems confused about his identity. What guidance should be provided?",
"o_en": [
"Sexual activity should cease immediately as she cannot provide valid consent",
"Continue intimacy only when she clearly recognizes him as her husband",
"Focus on her current capacity to express preferences and engage in decision-making about intimacy",
"Defer all decisions about intimacy to him as her spouse and primary caregiver"
],
"e_en": "The correct answer is to focus on her current capacity to express preferences and engage in decision-making about intimacy. This complex situation requires understanding that capacity for sexual consent in dementia is not simply about recognition or memory, but about the person's ability in the moment to understand, appreciate, and communicate preferences about intimate contact. Even with early Alzheimer's disease, individuals may retain capacity for intimate decision-making, and the focus should be on whether she can express willingness or unwillingness to engage in intimate contact, regardless of whether she remembers her husband's identity. Option A takes an overly restrictive approach that could unnecessarily eliminate an important source of comfort and connection. Recognition memory is just one cognitive domain, and its impairment doesn't automatically negate all decision-making capacity. Option B sets an arbitrary standard based on recognition rather than actual consent capacity, which could fluctuate daily in dementia. Option D inappropriately transfers all autonomy to the spouse, which violates the patient's remaining capacity and rights. The assessment should focus on whether she shows signs of distress, withdrawal, or resistance versus comfort, pleasure, and participation. Professional consultation with a geriatrician, neurologist, or ethicist familiar with dementia and sexuality may be helpful. The couple should also be counseled about the progressive nature of dementia and planning for future changes in capacity. Documentation of these assessments and decisions is important for ongoing care. Clinical Pearl: In early dementia, capacity for intimate consent should be assessed based on the person's ability to express current preferences and show comfort with intimate contact, rather than on memory or recognition, as these represent different cognitive domains that may be affected differently by the disease process."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם UTIs חוזרות, prolapse של איברי האגן, ו-stress incontinence מדווחת כי הבעיות האורולוגיות שלה ביטלו לחלוטין את פעילותה המינית. היא גרה לבד אך מקיימת מערכת יחסים רומנטית. האורולוג המליץ על שימוש ב-pessary ו-pelvic floor therapy. מה הגישה המתאימה ביותר לטיפול בחששותיה המיניים?",
"o": [
"להרגיע אותה שהפסקת הפעילות המינית מתאימה לאור הבעיות האורולוגיות המרובות שלה",
"להמליץ על תיקון כירורגי של ה-prolapse לפני שיקול חידוש הפעילות המינית",
"לתאם טיפול משולב בין אורולוגיה וגינקולוגיה לטיפול בתפקוד המיני לצד הטיפולים האורולוגיים",
"להציע לה להתמקד באינטימיות לא-מינית עם הפרטנר כדי להימנע מהחמרת מצבה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
45
],
"q_en": "A 78-year-old woman with recurrent UTIs, pelvic organ prolapse, and stress incontinence reports that her urological problems have completely eliminated her sexual activity. She lives alone but has a romantic relationship. Her urologist has recommended pessary use and pelvic floor therapy. What is the most appropriate approach to addressing her sexual concerns?",
"o_en": [
"Reassure her that sexual activity cessation is appropriate given her multiple urological problems",
"Recommend surgical repair of the prolapse before considering resumption of sexual activity",
"Coordinate care between urology and gynecology to address sexual function alongside urological treatments",
"Suggest that she focus on non-sexual intimacy with her partner to avoid worsening her conditions"
],
"e_en": "The correct answer is coordinating care between urology and gynecology to address sexual function alongside urological treatments. This patient's multiple pelvic floor disorders (recurrent UTIs, prolapse, incontinence) significantly impact her sexual function and quality of life, but these conditions don't preclude sexual activity with proper management. An integrated approach involving both urological and gynecological expertise can address both her medical conditions and sexual health simultaneously. Pessaries can be removed for sexual activity, pelvic floor therapy can improve both incontinence and sexual function, and specific strategies can reduce UTI risk associated with sexual activity. Option A inappropriately dismisses her sexual health as unimportant and accepts functional decline without attempting treatment. While prolapse surgery (option B) might eventually be considered, it's not necessarily required before addressing sexual function, and conservative measures should be tried first. Many women with prolapse can engage in satisfying sexual activity with appropriate management. Option D assumes that sexual activity will worsen her conditions, which is not necessarily true with proper precautions and management. The coordinated approach should include education about sexual positions that reduce pressure on prolapsed organs, pre- and post-sexual hygiene measures to prevent UTIs, pessary management around sexual activity, and perhaps consultation with a pelvic floor physical therapist who has expertise in sexual health. The patient should be reassured that her conditions are manageable and don't need to eliminate her sexual life. Clinical Pearl: Pelvic floor disorders are common in older women but don't necessitate sexual cessation - coordinated multidisciplinary care can often maintain both urological health and sexual function through conservative management strategies tailored to the individual patient's anatomy and preferences."
},
{
"q": "אישה בת 73 עם mild cognitive impairment פונה לרופאה שלה בשל ירידה בעניין בפעילות מינית. בעלה נפטר לפני שנתיים, והיא לאחרונה התחילה מערכת יחסים חדשה. היא תוהה האם בעיות הזיכרון שלה משפיעות על יכולתה לקבל החלטות בנוגע לאינטימיות, ומוטרדת מכך שילדיה הבוגרים מתנגדים. מהי הייעוץ המתאים ביותר?",
"o": [
"להמליץ על דחיית מערכות יחסים אינטימיות חדשות עד שהמצב הקוגניטיבי שלה יתייצב",
"להמליץ על מעורבות ילדיה הבוגרים בכל ההחלטות הנוגעות למערכות היחסים הרומנטיות שלה",
"להעריך את יכולת קבלת ההחלטות שלה בנוגע למערכות יחסים ולספק ייעוץ תומך",
"להציע להתמקד בחברויות פלטוניות במקום במערכות יחסים רומנטיות"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
6,
33
],
"q_en": "A 73-year-old woman with mild cognitive impairment asks her physician about her decreased interest in sexual activity. Her husband died 2 years ago, and she recently started a new relationship. She wonders if her memory problems affect her ability to make decisions about intimacy and is concerned her adult children disapprove. What is the most appropriate counseling?",
"o_en": [
"Advise postponing new intimate relationships until her cognitive status stabilizes",
"Recommend involving her adult children in all decisions about her romantic relationships",
"Assess her decision-making capacity regarding relationships and provide supportive counseling",
"Suggest focusing on platonic friendships rather than romantic relationships"
],
"e_en": "The correct answer is assessing her decision-making capacity regarding relationships and providing supportive counseling. Mild cognitive impairment (MCI) does not automatically impair capacity for romantic and sexual decision-making, but individual assessment is important. The evaluation should focus on whether she understands the nature of intimate relationships, can appreciate potential consequences, can communicate her preferences clearly, and shows consistent decision-making over time. Many people with MCI retain capacity for these decisions, especially regarding established personal preferences and values. Postponing relationships (option A) assumes incapacity without proper assessment and unnecessarily restricts her autonomy and potential quality of life. MCI may remain stable for years or progress slowly, making indefinite postponement inappropriate. Involving adult children in intimate relationship decisions (option B) violates her privacy and autonomy unless she lacks capacity and they are appointed guardians. Adult children often have conflicting interests and may be uncomfortable with parental sexuality. Option D is paternalistic and assumes she cannot safely engage in romantic relationships without evidence of incapacity. The assessment should explore her understanding of her new relationship, her decision-making process, any concerns about exploitation or coercion, and her ability to set boundaries. If she demonstrates capacity, she should be supported in her choices regardless of her children's approval. Counseling should address normal grief processes, the healthy role of new relationships in later life, and strategies for managing family concerns. If capacity is questionable, closer monitoring and possibly family involvement might be warranted. Clinical Pearl: Mild cognitive impairment does not automatically preclude capacity for intimate relationship decisions - individual assessment focusing on understanding, appreciation, reasoning, and choice expression is essential before restricting autonomy in this important life domain."
},
{
"q": "אישה בת 78 מגיעה לקליניקה הגריאטרית שלך עם עייפות ו-dyspnea on exertion שהתפתחו במשך 6 חודשים. יש לה היסטוריה של hypertension ואוסטאוארתריטיס, אך ללא CKD. ה-hemoglobin שלה הוא 9.2 g/dL (תקין 12-15.5). ה-workup המעבדתי מראה ferritin תקין (180 ng/mL), B12 וfolate תקינים, creatinine תקין ותפקודי בלוטת תריס תקינים. ספירת reticulocyte נמוכה כראוי ב-0.8%. ביופסיית מח עצם שוללת myelodysplastic syndrome. מה האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"Unexplained anemia of the elderly (UAE)",
"Iron deficiency anemia",
"Anemia of chronic kidney disease",
"Vitamin B12 deficiency"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA · Harrison Ch 102 — Iron Deficiency and Other Hypoproliferative Anemias",
"tis": [
25
],
"q_en": "A 78-year-old woman presents to your geriatric clinic with fatigue and dyspnea on exertion that developed over 6 months. She has a history of hypertension and osteoarthritis but no chronic kidney disease. Her hemoglobin is 9.2 g/dL (normal 12-15.5). Laboratory workup shows normal ferritin (180 ng/mL), normal B12 and folate, normal creatinine, and normal thyroid function. Reticulocyte count is appropriately low at 0.8%. Bone marrow biopsy rules out myelodysplastic syndrome. What is the most likely diagnosis?",
"o_en": [
"Unexplained anemia of the elderly (UAE)",
"Iron deficiency anemia",
"Anemia of chronic kidney disease",
"Vitamin B12 deficiency"
],
"e_en": "The correct answer is unexplained anemia of the elderly (UAE). This patient presents with a classic scenario for UAE - an elderly patient with normocytic anemia where extensive workup has ruled out the common causes including iron deficiency (normal ferritin), nutritional deficiencies (normal B12/folate), chronic kidney disease (normal creatinine), and hematologic malignancies (normal bone marrow biopsy). UAE accounts for 34-44% of anemia cases in elderly patients and may be related to insufficient erythropoietin production without renal impairment or aging-related impaired stress-induced hematopoiesis. Iron deficiency anemia is incorrect because ferritin is normal at 180 ng/mL, which rules out iron deficiency. Anemia of chronic kidney disease is incorrect as the patient has normal renal function with normal creatinine. Vitamin B12 deficiency is incorrect as B12 levels are explicitly stated as normal. The low reticulocyte count indicates inadequate bone marrow response to anemia, consistent with UAE. Clinical Pearl: UAE is a diagnosis of exclusion that requires comprehensive workup to rule out treatable causes. In frail elderly patients, the decision to pursue extensive investigations should be individualized based on functional status and goals of care, as some interventions may be more burdensome than beneficial."
},
{
"q": "גבר בן 82, frail, עם מספר מחלות רקע כולל CHF ו-CKD, מגיע עם אנמיה מחסר ברזל (המוגלובין 8.5 g/dL, פריטין 15 ng/mL). הוא מתגורר במסגרת דיור מוגן ומתקשה ב-medication adherence. בתו מביעה חשש לגבי הנטל של ביקורים רפואיים תכופים. מהי אסטרטגיית העמסת הברזל ההתחלתית המתאימה ביותר?",
"o": [
"תוספת ברזל פומי יומיומי",
"תוספת ברזל פומי כל יומיים (every-other-day)",
"עירוי ברזל תוך-ורידי שבועי",
"ברזל תוך-ורידי יומי במשך שבוע אחד"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA · Harrison Ch 102 — Iron Deficiency and Other Hypoproliferative Anemias",
"tis": [
25,
8
],
"q_en": "An 82-year-old frail man with multiple comorbidities including heart failure and chronic kidney disease presents with iron deficiency anemia (hemoglobin 8.5 g/dL, ferritin 15 ng/mL). He lives in assisted living and has difficulty with medication adherence. His daughter is concerned about the burden of frequent medical visits. What is the most appropriate initial iron replacement strategy?",
"o_en": [
"Daily oral iron supplementation",
"Every-other-day oral iron supplementation",
"Weekly intravenous iron infusions",
"Daily intravenous iron for one week"
],
"e_en": "The correct answer is every-other-day oral iron supplementation. Recent evidence shows that daily oral iron supplementation increases hepcidin levels for up to 24 hours, which reduces iron absorption the following day. Therefore, every-other-day dosing is generally preferred over daily dosing for better absorption and tolerability. This approach is particularly suitable for this frail patient as it minimizes medication burden while maintaining efficacy. Daily oral iron supplementation is incorrect because it leads to elevated hepcidin levels that impair subsequent iron absorption, making it less effective than alternate-day dosing. Weekly intravenous iron infusions are incorrect as the initial approach because oral iron should be tried first in most cases, and the chapter emphasizes that frequent clinic visits can be burdensome for frail patients and significantly affect quality of life. Daily intravenous iron for one week is incorrect as this would require daily medical visits, which contradicts the principle of minimizing burden in frail elderly patients. Intravenous iron should be reserved for situations when oral iron is ineffective or not tolerated. The patient's frailty and concerns about visit frequency make every-other-day oral iron the most appropriate initial choice. Clinical Pearl: Treatment for anemia in elderly patients should be 'age-adjusted' with recognition of potential side effects and impact on quality of life, especially in frail patients where even weekly clinic visits can be significantly burdensome."
},
{
"q": "אישה בת 75 עם היסטוריה של מיאלודיספלסטיק סינדרום (MDS) מגיעה עם אנמיה סימפטומטית. ה-Hb הבסיסי שלה היה יציב על 6.8 g/dL בשנה האחרונה, והיא הייתה אסימפטומטית ברמה זו. היום היא מדווחת על כאבים בחזה ו-shortness of breath חדשים במאמץ מינימלי. ה-Hb הנוכחי שלה הוא 6.2 g/dL. מה הסף המתאים ביותר לעירוי דם עבור מטופלת זו?",
"o": [
"7 g/dL לפי הנחיות אוכלוסייה כללית",
"8 g/dL בשל סימפטומים של איסכמיה באיברי מטרה (end-organ ischemia)",
"6 g/dL מאחר שזה קרוב ל-baseline שלה",
"10 g/dL בשל גילה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA · Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
25,
17
],
"q_en": "A 75-year-old woman with a history of myelodysplastic syndrome presents with symptomatic anemia. Her baseline hemoglobin has been stable at 6.8 g/dL for the past year, and she has been asymptomatic at this level. Today, she reports new onset chest pain and shortness of breath with minimal exertion. Her current hemoglobin is 6.2 g/dL. What is the most appropriate transfusion threshold for this patient?",
"o_en": [
"7 g/dL per general population guidelines",
"8 g/dL due to symptoms of end-organ ischemia",
"6 g/dL since this is near her baseline",
"10 g/dL due to her age"
],
"e_en": "The correct answer is 8 g/dL due to symptoms of end-organ ischemia. According to AABB guidelines mentioned in the chapter, the transfusion threshold is 7 g/dL for the general population and 8 g/dL for patients with symptoms of end-organ ischemia. This patient is experiencing new chest pain and dyspnea on minimal exertion, which are classic symptoms of cardiac ischemia secondary to anemia. The higher threshold of 8 g/dL is appropriate in this context. A threshold of 7 g/dL per general population guidelines is incorrect because this patient has developed symptoms suggestive of end-organ ischemia, which warrants the higher 8 g/dL threshold. The presence of cardiac symptoms changes the transfusion indication. A threshold of 6 g/dL based on baseline levels is incorrect and potentially dangerous. Even though she was previously asymptomatic at similar hemoglobin levels, she now has symptoms of end-organ ischemia that require intervention. The development of new symptoms indicates her tolerance has changed. A threshold of 10 g/dL due to age alone is incorrect as there is no evidence-based recommendation for higher transfusion thresholds based solely on age. The chapter emphasizes individualized, case-by-case evaluation rather than age-based protocols. Clinical Pearl: Transfusion decisions in elderly patients should be individualized based on symptoms, comorbidities, and functional status rather than rigid hemoglobin targets. New onset of end-organ ischemia symptoms warrants a higher transfusion threshold of 8 g/dL regardless of previous tolerance."
},
{
"q": "גבר בן 69 מגיע להערכה בגלל אנמיה שהתגלתה בבדיקות שגרתיות. ה-hemoglobin שלו הוא 10.1 g/dL. הוא מכחיש עייפות, קוצר נשימה, או ירידה תפקודית. בעברו הרפואי: hypertension וסוכרת סוג 2. מה יש לכלול ב-workup הראשוני לאנמיה שלו?",
"o": [
"Complete blood count, reticulocyte count, וביופסיית מח עצם",
"Complete blood count, ferritin, iron studies, creatinine, B12, folate, ותפקודי בלוטת התריס",
"רמת erythropoietin, copper, zinc, ו-CRP",
"Serum electrophoresis ו-lactate dehydrogenase"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA · Harrison Ch 102 — Iron Deficiency and Other Hypoproliferative Anemias",
"tis": [
25
],
"q_en": "A 69-year-old man presents for evaluation of anemia discovered on routine labs. His hemoglobin is 10.1 g/dL. He denies fatigue, shortness of breath, or functional decline. His medical history includes hypertension and type 2 diabetes. What should be included in the initial workup for his anemia?",
"o_en": [
"Complete blood count, reticulocyte count, and bone marrow biopsy",
"Complete blood count, ferritin, iron studies, creatinine, B12, folate, and thyroid function",
"Erythropoietin level, copper, zinc, and C-reactive protein",
"Serum electrophoresis and lactate dehydrogenase"
],
"e_en": "The correct answer is complete blood count, ferritin, iron studies, creatinine, B12, folate, and thyroid function. According to the chapter, the initial workup for anemia in older adults should include a complete blood count with differential, reticulocyte count, ferritin, iron studies, creatinine, vitamin B12, red blood cell folate, thyroid function test, and liver function test. These tests help clinicians rule out the most common causes of anemia including iron deficiency (12-20% of cases), nutritional deficiency (B12/folate deficiency 0-14% of cases), and chronic kidney disease (4-8% of cases). Complete blood count, reticulocyte count, and bone marrow biopsy is incorrect because bone marrow biopsy is reserved for cases where hematological malignancy is suspected after initial workup is non-revealing. It's not part of the initial evaluation and would be inappropriate as a first step. Erythropoietin level, copper, zinc, and C-reactive protein represent second-line testing that should only be pursued if initial tests are non-revealing. Starting with these specialized tests would miss common, treatable causes of anemia. Serum electrophoresis and lactate dehydrogenase are also second-line tests used when initial workup is unrevealing and more rare causes need to be excluded. These tests are not appropriate for initial evaluation. Clinical Pearl: A systematic approach to anemia workup in elderly patients should start with tests for the most common causes (iron deficiency, B12/folate deficiency, chronic kidney disease) before pursuing more specialized testing. This approach is cost-effective and identifies treatable causes early."
},
{
"q": "אישה בת 84, frail, עם דמנציה וקומורבידיות מרובות, סובלת מאנמיה המוליטית כרונית עם hemoglobin בסיסי יציב של 6.0 g/dL. היא אסימפטומטית ושומרת על פעילויות יומיומיות רגילות ברמה זו. משפחתה שואלת על transfusion 'כדי שתרגיש טוב יותר.' מה גישת הניהול המתאימה ביותר?",
"o": [
"Transfusion עד hemoglobin יעד של 10 g/dL לתפקוד אופטימלי",
"Transfusion עד hemoglobin יעד של 8 g/dL לפי הנחיות סטנדרטיות",
"Transfusion עד hemoglobin יעד של 7 g/dL להפחתת עומס ה-transfusion",
"המשך הניהול הנוכחי ללא transfusion"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA · Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
25,
28
],
"q_en": "An 84-year-old frail woman with dementia and multiple comorbidities has chronic hemolytic anemia with a stable baseline hemoglobin of 6.0 g/dL. She has been asymptomatic and maintains her usual activities of daily living at this level. Her family asks about transfusion to 'make her feel better.' What is the most appropriate management approach?",
"o_en": [
"Transfuse to hemoglobin goal of 10 g/dL for optimal function",
"Transfuse to hemoglobin goal of 8 g/dL per standard guidelines",
"Transfuse to hemoglobin goal of 7 g/dL to reduce transfusion burden",
"Continue current management without transfusion"
],
"e_en": "The correct answer is continue current management without transfusion. The chapter specifically addresses this scenario, stating that 'in a patient with chronic hemolytic anemia who is otherwise asymptomatic from a baseline hemoglobin of 6 g/dL, aiming a higher hemoglobin goal of 7 g/dL would only increase the frequency of transfusion without improving quality of life.' This patient is maintaining her functional status and is asymptomatic at her baseline hemoglobin level, indicating good adaptation to chronic anemia. Transfusing to 10 g/dL is incorrect and potentially harmful. This high target would require frequent transfusions with associated risks including iron overload, alloimmunization, transfusion reactions, and increased healthcare burden for a frail elderly patient with dementia. There's no evidence this would improve her quality of life. Transfusing to 8 g/dL per standard guidelines is incorrect because transfusion guidelines apply to acute anemia or symptomatic patients. This patient has chronic, well-compensated anemia and is asymptomatic, making routine transfusion inappropriate. Transfusing to 7 g/dL is also incorrect for the same reasons mentioned in the chapter example. Even a 'modest' increase in hemoglobin target would increase transfusion frequency without clinical benefit and could worsen quality of life due to increased medical interventions. The chapter emphasizes that treatment should be 'age-adjusted' with recognition of impact on quality of life, particularly in frail patients. Clinical Pearl: In elderly patients with chronic, asymptomatic anemia, functional status and quality of life should guide management decisions rather than laboratory values alone. Unnecessary transfusions in frail elderly patients can be more burdensome than beneficial."
},
{
"q": "גבר בן 73 מגיע עם תלונות על עייפות, ומתגלה אצלו אנמיה עם hemoglobin של 9.8 g/dL. workup ראשוני הכולל iron studies, B12, folate, creatinine ותפקודי בלוטת התריס — תקין. אתם שוקלים הערכה נוספת. איזו מהאמירות הבאות משקפת בצורה הטובה ביותר את ההבנה הנוכחית לגבי אנמיה בלתי מוסברת של המבוגר?",
"o": [
"היא מייצגת חלק נורמלי מהזדקנות ואינה מצריכה workup נוסף",
"היא נגרמת בעיקר ממוטציות של clonal hematopoiesis ברוב המטופלים",
"היא עשויה להיות קשורה לייצור לא מספק של erythropoietin ללא מחלת כליות",
"היא תמיד מצריכה bone marrow biopsy לאבחנה סופית"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA · Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
25
],
"q_en": "A 73-year-old man presents with fatigue and is found to have anemia with hemoglobin 9.8 g/dL. Initial workup including iron studies, B12, folate, creatinine, and thyroid function are normal. You are considering further evaluation. Which statement best reflects current understanding of unexplained anemia of the elderly?",
"o_en": [
"It represents a normal part of aging and requires no further workup",
"It is primarily caused by clonal hematopoiesis mutations in most patients",
"It may be related to insufficient erythropoietin production without kidney disease",
"It always requires bone marrow biopsy for definitive diagnosis"
],
"e_en": "The correct answer is that unexplained anemia of the elderly may be related to insufficient erythropoietin production without kidney disease. The chapter states that smaller studies with more extensive workup find 'a significant portion of UAE is due to insufficient erythropoietin (EPO) production without impaired excretory renal function or chronic kidney disease.' However, the cause of insufficient EPO production in older adults is yet to be discovered. This represents current understanding of the pathophysiology behind many cases of UAE. The statement that UAE represents normal aging requiring no workup is incorrect. While UAE accounts for 34-44% of anemia cases in elderly patients, it remains a pathologic condition that can cause symptoms and functional decline. The chapter emphasizes that it's questioned whether UAE represents a real entity or unidentified underlying causes, suggesting continued investigation is appropriate. The claim that clonal hematopoiesis mutations cause most UAE cases is incorrect. The chapter specifically states that 'although clonal hematopoiesis is more frequently detected in individuals with anemia, the relative difference is small between anemic people and controls, suggesting that the mutations do not account for the majority of UAE.' The statement that bone marrow biopsy is always required is incorrect. Bone marrow biopsy is only mandatory when hematological malignancy is suspected, not for all cases of potential UAE. Many cases can be diagnosed after excluding common causes with less invasive testing. Clinical Pearl: UAE likely represents a heterogeneous condition with multiple potential mechanisms including insufficient EPO production and impaired stress-induced hematopoiesis. The diagnosis should prompt consideration of functional impact and individualized treatment approaches."
},
{
"q": "אישה בת 71 עם אנמיה מחסר ברזל נוטלת iron אוראלי יומי במשך 6 שבועות עם שיפור מינימלי ב-Hb (מ-8.9 ל-9.1 g/dL). היא מדווחת על תופעות לוואי משמעותיות במערכת העיכול כולל בחילות ועצירות. ה-ferritin שלה נותר נמוך — 18 ng/mL. מה הצעד הבא המתאים ביותר בטיפול?",
"o": [
"הגדלת המינון של iron אוראלי יומי",
"מעבר למתן iron אוראלי כל יומיים",
"התחלת iron תוך-ורידי (intravenous iron)",
"הוספת vitamin C לשיפור ספיגת הברזל"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA · Harrison Ch 102 — Iron Deficiency and Other Hypoproliferative Anemias",
"tis": [
25
],
"q_en": "A 71-year-old woman with iron deficiency anemia has been taking daily oral iron for 6 weeks with minimal improvement in her hemoglobin (from 8.9 to 9.1 g/dL). She reports significant gastrointestinal side effects including nausea and constipation. Her ferritin remains low at 18 ng/mL. What is the next most appropriate step in management?",
"o_en": [
"Increase the dose of daily oral iron",
"Switch to every-other-day oral iron dosing",
"Initiate intravenous iron therapy",
"Add vitamin C to enhance iron absorption"
],
"e_en": "The correct answer is initiate intravenous iron therapy. The chapter states that 'in situations when oral iron does not ameliorate anemia or the patient does not tolerate oral iron, intravenous iron is an effective alternative.' This patient meets both criteria: lack of efficacy (minimal hemoglobin improvement after 6 weeks) and intolerance (significant GI side effects). The chapter mentions that different IV iron formulations including iron sucrose, ferric gluconate, and ferric carboxymaltose are generally well tolerated. Increasing the dose of daily oral iron is incorrect and would likely worsen her GI side effects without improving efficacy. The patient has already demonstrated poor tolerance to oral iron, and higher doses typically increase side effects. Additionally, daily dosing is suboptimal due to hepcidin elevation. Switching to every-other-day oral iron dosing might improve absorption compared to daily dosing, but this patient has already demonstrated significant intolerance to oral iron with GI side effects. While every-other-day dosing is preferred over daily dosing when oral iron is used, this patient's intolerance makes oral iron inappropriate regardless of dosing schedule. Adding vitamin C to enhance iron absorption is incorrect because the primary issues are drug intolerance and lack of efficacy, not absorption. Vitamin C won't address her significant GI side effects, and the minimal hemoglobin response suggests that oral iron is inadequate for this patient. The chapter emphasizes that IV iron should be used when oral iron is ineffective or poorly tolerated. Clinical Pearl: Intravenous iron should be considered in elderly patients when oral iron fails to improve anemia after 4-6 weeks or causes intolerable side effects. IV iron formulations are generally well tolerated and more effective than oral iron in these situations."
},
{
"q": "גבר בן 68 מגיע עם עייפות מתקדמת במשך 8 חודשים. בבדיקות מעבדה מתגלה pancytopenia עם המוגלובין 7.8 g/dL, ספירת WBC של 2.1×10³/μL, וספירת טסיות של 45×10³/μL. משטח דם פריפרי מראה כדוריות דם אדומות macrocytic ותאי blast. מהו הצעד האבחנתי הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"רמות Vitamin B12 וחומצה פולית",
"מדידת רמת erythropoietin",
"bone marrow aspiration ו-biopsy",
"Iron studies ו-ferritin"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 95 — HEMATOLOGIC MALIGNANCIES (LEUKEMIA/LYMPHOMA) AND PLASMA CELL DISORDERS · Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
25,
26
],
"q_en": "A 68-year-old man presents with progressive fatigue over 8 months. Laboratory evaluation reveals pancytopenia with hemoglobin 7.8 g/dL, white blood cell count 2.1×10³/μL, and platelet count 45×10³/μL. Peripheral blood smear shows macrocytic red blood cells and some blast cells. What is the most appropriate next diagnostic step?",
"o_en": [
"Vitamin B12 and folate levels",
"Erythropoietin level measurement",
"Bone marrow aspiration and biopsy",
"Iron studies and ferritin"
],
"e_en": "The correct answer is bone marrow aspiration and biopsy. This patient presents with pancytopenia (anemia, leukopenia, thrombocytopenia), macrocytic anemia, and blast cells on peripheral smear, which raises strong suspicion for a hematologic malignancy such as myelodysplastic syndrome (MDS) or leukemia. The chapter states that 'if a hematological malignancy is suspected, bone marrow aspiration and biopsy are mandatory to exclude disorders such as MDS or leukemia.' MDS accounts for 9-16% of anemia cases in elderly patients and typically presents with cytopenias and dysplastic changes. Vitamin B12 and folate levels are incorrect as the primary next step. While B12/folate deficiency can cause macrocytic anemia, the presence of pancytopenia and blast cells makes hematologic malignancy much more likely. These nutritional studies would be part of routine anemia workup but are not the priority given the concerning blood findings. Erythropoietin level measurement is incorrect as an initial diagnostic step in this context. EPO levels are typically measured when evaluating unexplained anemia of the elderly after common causes are excluded, not when hematologic malignancy is suspected. The presence of blast cells and pancytopenia requires immediate evaluation for malignancy. Iron studies and ferritin are incorrect as the primary next step. While these are part of standard anemia evaluation, the constellation of findings (pancytopenia, macrocytosis, blast cells) strongly suggests bone marrow pathology that requires histologic examination. Iron studies would not provide the definitive diagnosis needed in this case. Clinical Pearl: In elderly patients presenting with pancytopenia, especially with blast cells on peripheral smear, bone marrow evaluation is mandatory to rule out MDS or leukemia. These conditions are more common in elderly patients and require prompt diagnosis for appropriate management planning."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם chronic kidney disease (eGFR 25 mL/min/1.73m²) ואנמיה מתונה (המוגלובין 9.0 g/dL) נשקלת לטיפול ב-erythropoiesis-stimulating agents (ESAs). בנוסף, היא סובלת מירידה בלתי מוסברת במשקל במשך 3 החודשים האחרונים. מה יש לשקול לפני התחלת טיפול ב-ESA?",
"o": [
"ESAs הם טיפול קו ראשון לכל המטופלים המבוגרים עם אנמיה",
"ESAs נמצאים בשימוש נרחב ויש להם נתונים מקיפים לטיפול באנמיה בלתי מוסברת של הקשיש",
"ESAs מתאימים לאנמיה הקשורה ל-end-stage renal disease",
"יש להתחיל ESAs מיידית בשל גילה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA · Harrison Ch 102 — Iron Deficiency and Other Hypoproliferative Anemias",
"tis": [
25,
24,
26
],
"q_en": "A 76-year-old woman with chronic kidney disease (eGFR 25 mL/min/1.73m²) and moderate anemia (hemoglobin 9.0 g/dL) is being considered for erythropoiesis-stimulating agents (ESAs). She also has unexplained weight loss over the past 3 months. What should be considered before initiating ESA therapy?",
"o_en": [
"ESAs are first-line therapy for all elderly patients with anemia",
"ESAs are widely used and have extensive data for unexplained anemia of the elderly",
"ESAs are appropriate for end-stage renal disease-related anemia",
"ESAs should be started immediately due to her age"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\n**Erythropoiesis-stimulating agents (ESAs)** are appropriate for treating **anemia of chronic kidney disease (CKD)** but require careful patient evaluation before initiation. This patient with stage 4 CKD (eGFR 25 mL/min/1.73m²) and anemia represents a potential candidate, but her **unexplained weight loss** warrants thorough investigation first.\n\nBefore starting **ESA therapy**, clinicians must exclude reversible causes of anemia, particularly **iron deficiency**, **B12/folate deficiency**, and **occult malignancy**. The weight loss raises concern for underlying **cancer**, which could cause anemia and contraindicate ESAs due to potential tumor progression risks. **Iron repletion** must be optimized first, as iron deficiency prevents adequate ESA response.\n\nOption 2 is correct: ESAs are FDA-approved for **end-stage renal disease-related anemia** after addressing correctable causes. Option 0 is incorrect—ESAs are not first-line for all elderly anemia; reversible causes should be addressed first. Option 1 is wrong—limited data support ESA use in **unexplained anemia of the elderly**, and off-label use carries risks. Option 3 is inappropriate—immediate initiation without workup could miss serious underlying conditions and expose patients to ESA-related complications including **thrombosis** and **cardiovascular events**.\n\n**Reference: Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 8th Edition**"
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 85 עם דמנציה מתקדמת ומחלות רקע מרובות מפתחת anemia (המוגלובין 8.2 g/dL). משפחתה שוקלת אפשרויות טיפול שונות אך מודאגת מנטל הטיפול. למטופלת יש צריכה פומית ירודה וקושי עם compliance לתרופות. איזה עיקרון צריך להנחות את גישת הטיפול?",
"o": [
"לבצע workup אגרסיבי ללא קשר ל-functional status",
"הטיפול צריך להיות 'מותאם לגיל' תוך התחשבות בהשפעה על איכות החיים",
"תמיד לעשות transfusion לרמות המוגלובין תקינות בקשישים",
"טיפול ב-anemia הוא contraindicated בחולים עם דמנציה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA · Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
25,
28,
29
],
"q_en": "An 85-year-old nursing home resident with advanced dementia and multiple comorbidities develops anemia (hemoglobin 8.2 g/dL). Her family is considering various treatment options but is concerned about the burden of care. The patient has poor oral intake and difficulty with medication compliance. Which principle should guide the treatment approach?",
"o_en": [
"Pursue aggressive workup regardless of functional status",
"Treatment should be 'age-adjusted' considering quality of life impact",
"Always transfuse to normal hemoglobin levels in elderly patients",
"Anemia treatment is contraindicated in patients with dementia"
],
"e_en": "The correct answer is that treatment should be 'age-adjusted' considering quality of life impact. The chapter emphasizes that 'treatment for anemia should be 'age-adjusted' with recognition of potential side effects and impact on the quality of life. For frail patients, even a weekly clinic visit for injection could be burdensome and significantly affect their quality of life.' This patient represents a classic scenario where treatment decisions should prioritize comfort, minimize burden, and align with goals of care rather than pursuing aggressive interventions that may not improve quality of life. Pursuing aggressive workup regardless of functional status is incorrect and goes against geriatric principles of care. In patients with advanced dementia and limited life expectancy, extensive diagnostic procedures may cause distress without providing meaningful benefit. The workup should be tailored to what would change management and align with goals of care. Always transfusing to normal hemoglobin levels in elderly patients is incorrect and potentially harmful. There are no guidelines supporting routine transfusion to normal levels in elderly patients. The chapter emphasizes individualized approaches based on symptoms, comorbidities, and functional status rather than arbitrary hemoglobin targets. This approach could lead to unnecessary transfusions with associated risks. The statement that anemia treatment is contraindicated in patients with dementia is incorrect and overly restrictive. While treatment should be carefully considered in the context of goals of care, dementia alone is not a contraindication to anemia treatment. Some interventions may be appropriate if they improve comfort and quality of life without excessive burden. Clinical Pearl: In frail elderly patients with limited life expectancy, anemia management should focus on symptom relief and quality of life rather than achieving normal laboratory values. Treatment decisions should involve family discussions about goals of care and consideration of treatment burden versus benefit."
},
{
"q": "אישה בת 72 מתלוננת על דליפת שתן בעת שיעול, התעטשות, או הרמת חפצים כבדים. היא מכחישה urgency או תכיפות. בעברה יש hypertension וסוכרת. בבדיקה פיזיקלית נמצא pelvic organ prolapse. היא ניסתה pelvic floor exercises במשך 3 חודשים ללא שיפור. Post-void residual הוא 40 mL. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הפנייה לייעוץ כירורגי עבור stress incontinence",
"תרופה anticholinergic",
"Topical estrogen therapy",
"Alpha-adrenergic antagonist"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 38 — BENIGN PROSTATE DISORDERS",
"tis": [
11
],
"q_en": "A 72-year-old woman presents with complaints of urine leakage when she coughs, sneezes, or lifts heavy objects. She denies urgency or frequency. Her medical history includes hypertension and diabetes. Physical examination reveals pelvic organ prolapse. She has tried pelvic floor exercises for 3 months without improvement. Post-void residual is 40 mL. What is the most appropriate next step in management?",
"o_en": [
"Surgical consultation for stress incontinence",
"Anticholinergic medication",
"Topical estrogen therapy",
"Alpha-adrenergic antagonist"
],
"e_en": "Surgical consultation is the most appropriate next step for this patient with stress urinary incontinence (SUI) who has failed conservative management. The patient presents with classic SUI symptoms (leakage with increased abdominal pressure) and significant pelvic prolapse, which are clear indications for surgical intervention according to the chapter. She has already tried nonsurgical treatment (pelvic floor exercises) for an adequate duration without success. The normal post-void residual rules out retention issues that might complicate surgery. Anticholinergic medication (option B) is incorrect because it's used for urgency incontinence, not stress incontinence, and could actually worsen her condition. Topical estrogen therapy (option C) might help with atrophic changes but wouldn't address the mechanical problem of pelvic prolapse causing her stress incontinence. Alpha-adrenergic antagonists (option D) are used primarily in men with benign prostatic hyperplasia and wouldn't be appropriate for this woman's stress incontinence. The chapter emphasizes that surgery is well-established for stress incontinence in older women, particularly those with significant pelvic prolapse who are unresponsive to conservative treatment. Clinical Pearl: In elderly women with stress incontinence and pelvic prolapse who have failed conservative management, surgical intervention should be strongly considered, with mid-urethral slings showing the strongest subjective treatment outcomes."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם benign prostatic hyperplasia מתייצג עם urgency, frequency ו-urge incontinence. ה-post-void residual שלו עומד באופן עקבי על 350 mL. לחץ הדם הוא 180/95 mmHg (לא מבוקר). התרופות הנוכחיות כוללות lisinopril ו-metformin. מהי ההתערבות הפרמקולוגית הראשונית המתאימה ביותר?",
"o": [
"Beta-3 agonist (mirabegron)",
"תרופה anticholinergic (oxybutynin)",
"Alpha-adrenergic antagonist (tamsulosin)",
"Cholinergic agonist (bethanechol)"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 38 — BENIGN PROSTATE DISORDERS",
"tis": [
11,
8
],
"q_en": "An 78-year-old man with benign prostatic hyperplasia presents with urgency, frequency, and urge incontinence. His post-void residual is consistently 350 mL. Blood pressure is 180/95 mmHg (uncontrolled). Current medications include lisinopril and metformin. What is the most appropriate initial pharmacological intervention?",
"o_en": [
"Beta-3 agonist (mirabegron)",
"Anticholinergic medication (oxybutynin)",
"Alpha-adrenergic antagonist (tamsulosin)",
"Cholinergic agonist (bethanechol)"
],
"e_en": "Alpha-adrenergic antagonist (tamsulosin) is the most appropriate choice for this elderly man with overactive bladder symptoms and significantly elevated post-void residual (PVR). The chapter specifically states that for older men with overactive bladder symptoms, alpha-adrenergic antagonists may be a better choice for first-line therapy. This patient has classic benign prostatic hyperplasia with outlet obstruction evidenced by the high PVR (350 mL), making an alpha-blocker the logical first choice to address both the obstruction and the overactive bladder symptoms. Beta-3 agonist (option A) is contraindicated because the chapter explicitly states these should not be used in persons with uncontrolled hypertension, which this patient clearly has (180/95 mmHg). Anticholinergic medication (option B) would be inappropriate and potentially dangerous in this setting because the patient has a significantly elevated PVR (>200-300 mL), and anticholinergics could worsen urinary retention. The chapter warns that drug treatment is usually not efficacious in chronic urinary retention or incontinence with high PVR. Cholinergic agonist (option D) is also inappropriate for the same reason - the chapter states this is usually not efficacious in the setting of high PVR and could potentially worsen the situation. Clinical Pearl: In elderly men with overactive bladder symptoms and evidence of outlet obstruction (high PVR), always address the obstruction first with alpha-blockers before considering other bladder medications."
},
{
"q": "אישה בת 68 לאחר מנופאוזה מגיעה עם תסמיני שתן אירריטטיביים, urgency, ו-urge incontinence. בבדיקה גופנית נמצאו atrophic vaginitis ו-urethritis. היא מעדיפה להימנע מטיפול הורמונלי סיסטמי בשל חשש מסיכונים קרדיווסקולריים. מה גישת הטיפול המתאימה ביותר?",
"o": [
"טיפול באסטרוגן מצומד פומי (oral conjugated estrogen)",
"טיפול באסטרוגן מקומי (topical estrogen)",
"תרופה anticholinergic בלבד",
"התערבות כירורגית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11
],
"q_en": "A 68-year-old postmenopausal woman presents with irritative voiding symptoms, urgency, and urge incontinence. Physical examination reveals atrophic vaginitis and urethritis. She prefers to avoid systemic hormone therapy due to concerns about cardiovascular risks. What is the most appropriate treatment approach?",
"o_en": [
"Oral conjugated estrogen therapy",
"Topical estrogen therapy",
"Anticholinergic medication only",
"Surgical intervention"
],
"e_en": "Topical estrogen therapy is the most appropriate choice for this postmenopausal woman with urgency incontinence and evidence of atrophic changes. The chapter specifically states that topical estrogen, either chronically or intermittently, may be effective for treating irritative voiding symptoms and urgency incontinence in women with atrophic vaginitis and urethritis. This directly addresses both her symptoms and the underlying atrophic changes identified on examination. The typical regimen involves 0.5 to 1 g of vaginal cream nightly for 1-2 weeks, then maintenance dosing 2-3 times weekly, with several months often necessary to observe therapeutic benefit. Oral conjugated estrogen therapy (option A) is contraindicated because the chapter explicitly states that recent studies have shown both opposed and unopposed oral estrogen therapy actually increases the risk of developing or worsening incontinence - the opposite of what this patient needs. Anticholinergic medication only (option C) would address the urgency symptoms but wouldn't treat the underlying atrophic changes that are contributing to her condition, making it a less comprehensive approach. Surgical intervention (option D) is premature and inappropriate as first-line treatment when the patient has clear evidence of atrophic changes that can be addressed medically. The chapter emphasizes that topical estrogen can be effective for exactly this clinical scenario. Clinical Pearl: In postmenopausal women with urgency incontinence and atrophic changes, topical estrogen therapy addresses both the hormonal deficiency and the incontinence symptoms while avoiding the risks associated with systemic estrogen therapy."
},
{
"q": "אישה בת 75 סובלת מ-urinary incontinence מעורבת עם מרכיבי stress ו-urgency כאחד. היא מדווחת שתסמיני ה-urgency עם דליפות תכופות מטרידים אותה הרבה יותר מהדליפה האקראית של ה-stress. ה-post-void residual שלה תקין. מהי אסטרטגיית הטיפול הראשונית המתאימה ביותר?",
"o": [
"התערבות כירורגית למרכיב ה-stress תחילה",
"טיפול במרכיב ה-stress incontinence תחילה",
"טיפול במרכיב ה-urgency incontinence תחילה",
"טיפול בשני המרכיבים בו-זמנית"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11
],
"q_en": "A 75-year-old woman has mixed urinary incontinence with both stress and urgency components. She reports that the urgency symptoms with frequent accidents are much more bothersome to her than the occasional stress leakage. Her post-void residual is normal. What is the most appropriate initial treatment strategy?",
"o_en": [
"Surgical intervention for stress component first",
"Target the stress incontinence component first",
"Target the urgency incontinence component first",
"Treat both components simultaneously"
],
"e_en": "Targeting the urgency incontinence component first is the correct approach for this patient with mixed incontinence. The chapter provides clear guidance that 'treatment of mixed incontinence should initially target the symptoms the individual finds most bothersome.' This patient explicitly states that the urgency symptoms with frequent accidents are much more problematic for her than the occasional stress leakage, making urgency the primary target for initial therapy. This patient-centered approach respects the individual's quality of life concerns and priorities. Surgical intervention for stress component first (option A) ignores the patient's stated preference and the chapter's guidance about targeting the most bothersome symptoms first. Additionally, surgery is typically reserved for cases where medical management has failed. Targeting the stress incontinence component first (option B) is incorrect for the same reason - it goes against the patient's expressed concerns and the chapter's recommendation to address the most bothersome symptoms initially. Treating both components simultaneously (option D) might seem logical but could lead to polypharmacy issues and makes it difficult to assess which treatment is effective. The chapter's guidance suggests a sequential approach starting with the most problematic symptoms. Since urgency incontinence typically responds well to medical therapy (anticholinergics, behavioral modifications), starting with this component makes both clinical and practical sense. Clinical Pearl: In elderly patients with mixed incontinence, always prioritize treatment based on the patient's perception of which symptoms most significantly impact their quality of life, as this improves treatment adherence and satisfaction."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם היסטוריה של radical prostatectomy לפני שנתיים מגיע עם דליפת שתן רציפה ו-stress incontinence המשפיעים משמעותית על איכות חייו. הוא ניסה תרגילי רצפת האגן וטיפול שמרני במשך 18 חודשים ללא שיפור. מה אפשרות הטיפול המתאימה ביותר?",
"o": [
"טיפול anticholinergic ארוך טווח",
"טיפול עם Alpha-adrenergic antagonist",
"השתלת artificial urinary sphincter",
"Percutaneous tibial nerve stimulation"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11
],
"q_en": "An 82-year-old man with a history of radical prostatectomy 2 years ago presents with continuous urinary leakage and stress incontinence significantly impacting his quality of life. He has tried pelvic floor exercises and conservative management for 18 months without improvement. What is the most appropriate treatment option?",
"o_en": [
"Long-term anticholinergic therapy",
"Alpha-adrenergic antagonist therapy",
"Artificial urinary sphincter implantation",
"Percutaneous tibial nerve stimulation"
],
"e_en": "Artificial urinary sphincter implantation is the most appropriate treatment for this elderly man with severe post-prostatectomy incontinence. The chapter specifically states that 'men with stress urinary incontinence (and usually with continuous urinary leakage) can be treated with the implantation of an artificial urinary sphincter (or other similar mechanical device designed to reversibly block urine outflow in the penile urethra).' This patient's presentation with continuous leakage following radical prostatectomy and failure of conservative management for 18 months makes him an ideal candidate for this procedure. The artificial sphincter can provide the mechanical control that his damaged or absent natural sphincter can no longer provide. Long-term anticholinergic therapy (option A) is inappropriate because this patient has stress incontinence, not urgency incontinence. Anticholinergics are designed to reduce bladder contractions and would not address the sphincteric insufficiency causing his continuous leakage. Alpha-adrenergic antagonist therapy (option B) would actually worsen his condition by potentially reducing what little urethral tone remains after his prostatectomy. These medications are used to relax the prostate and bladder neck, which is counterproductive in sphincteric incontinence. Percutaneous tibial nerve stimulation (option C) is used for refractory urgency incontinence, not stress incontinence. This patient's problem is mechanical (loss of sphincteric function) rather than neurologic overactivity, making neuromodulation ineffective. Clinical Pearl: In men with severe post-prostatectomy incontinence who have failed conservative management, artificial urinary sphincter implantation remains the gold standard treatment for restoring continence and quality of life."
},
{
"q": "אישה בת 70 עם urgency incontinence עקשנית שנכשלה בטיפולים מרובים בתרופות anticholinergic ובטיפולים התנהגותיים במהלך השנה האחרונה. היא בריאה ופעילה. היא מעוניינת באפשרויות minimally invasive לפני שיקול ניתוח גדול. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הזרקת Botulinum toxin A",
"Sacral neuromodulation",
"Percutaneous tibial nerve stimulation (PTNS)",
"Mid-urethral sling procedure"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11
],
"q_en": "A 70-year-old woman with refractory urgency incontinence has failed multiple anticholinergic medications and behavioral therapies over the past year. She is otherwise healthy and active. She is interested in minimally invasive options before considering major surgery. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Botulinum toxin A injection",
"Sacral neuromodulation",
"Percutaneous tibial nerve stimulation (PTNS)",
"Mid-urethral sling procedure"
],
"e_en": "Percutaneous tibial nerve stimulation (PTNS) is the most appropriate next step for this patient seeking minimally invasive options for refractory urgency incontinence. The chapter describes PTNS as 'a minimally invasive procedure' that involves weekly 30-minute outpatient sessions for up to 12 weeks, using a small needle electrode placed near the posterior tibial nerve. It's generally well-tolerated with minimal discomfort and has demonstrated effectiveness in adults without underlying neurogenic bladder, making it ideal for this healthy, active patient who specifically requested minimally invasive options. PTNS serves as an excellent bridge between failed medical therapy and more invasive procedures. Botulinum toxin A injection (option A), while effective for refractory urgency incontinence as stated in the chapter, requires cystoscopy and carries risks of urinary retention that may require intermittent catheterization. This is more invasive than PTNS and should be reserved for cases where PTNS fails. Sacral neuromodulation (option B) involves a two-stage operation under general anesthesia with implantation of a pacemaker-like generator, making it significantly more invasive than what this patient is requesting. The chapter also notes that cure rates are lower in older adults. Mid-urethral sling procedure (option D) is designed for stress incontinence, not urgency incontinence, making it inappropriate for this patient's condition. This patient has urgency incontinence, which requires different therapeutic approaches targeting bladder overactivity rather than sphincteric support. Clinical Pearl: PTNS offers an excellent minimally invasive option for refractory urgency incontinence in elderly patients, providing a low-risk therapeutic trial before considering more invasive neuromodulation or injection procedures."
},
{
"q": "גבר בן 74 עם סוכרת ו-mild cognitive impairment מגיע עם urgency incontinence. משפחתו חוששת מתופעות לוואי anticholinergic. ה-post-void residual הוא 180 mL. לחץ הדם מאוזן היטב — 128/78 mmHg. מהי האפשרות הפרמקולוגית הבטוחה ביותר כקו ראשון?",
"o": [
"Oxybutynin (anticholinergic)",
"Mirabegron (beta-3 agonist)",
"Tolterodine (anticholinergic)",
"Solifenacin (anticholinergic)"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
8,
6
],
"q_en": "A 74-year-old man with diabetes and mild cognitive impairment presents with urgency incontinence. His family is concerned about anticholinergic side effects. His post-void residual is 180 mL. Blood pressure is well-controlled at 128/78 mmHg. What is the safest initial pharmacological option?",
"o_en": [
"Oxybutynin (anticholinergic)",
"Mirabegron (beta-3 agonist)",
"Tolterodine (anticholinergic)",
"Solifenacin (anticholinergic)"
],
"e_en": "Mirabegron (beta-3 agonist) is the safest initial pharmacological option for this elderly diabetic patient with mild cognitive impairment. Beta-3 agonists work through a different mechanism than anticholinergics, avoiding the cognitive side effects that are particularly concerning in elderly patients with existing cognitive impairment. The chapter mentions that beta-3 agonists can be used in the elderly population in the context of shared decision making. This patient's well-controlled blood pressure (128/78 mmHg) means he doesn't have the contraindication of uncontrolled hypertension that the chapter warns about. His post-void residual of 180 mL, while elevated, is below the concerning threshold of 200-300 mL mentioned in the chapter. All the anticholinergic options (A, C, and D) would be problematic in this patient. The chapter warns that diabetic patients are at higher risk for urinary retention with bladder relaxants (anticholinergics), and this patient already has an elevated PVR of 180 mL. More importantly, anticholinergics can significantly worsen cognitive function in elderly patients, particularly those with existing cognitive impairment like this patient's mild cognitive impairment. The anticholinergic burden can lead to confusion, memory problems, and increased fall risk. Oxybutynin (option A) is particularly problematic as it has the highest anticholinergic burden of the medications listed. Tolterodine (option C) and solifenacin (option D), while somewhat more selective, still carry significant anticholinergic risks in this vulnerable population. The family's concern about anticholinergic side effects is well-founded and should guide medication selection. Clinical Pearl: In elderly patients with cognitive impairment and diabetes, beta-3 agonists offer an attractive alternative to anticholinergics for urgency incontinence, avoiding cognitive side effects while providing effective symptom control."
},
{
"q": "אישה בת 69 מתייצגת עם mixed incontinence ומשתמשת ב-controlled slow-release vaginal estrogen ring לטיפול ב-atrophic vaginitis. היא שואלת לגבי משך הטיפול הנדרש. היא החלה להשתמש בטבעת לפני 4 שבועות ומרגישה שהתסמינים הגירויים השתפרו מעט אך לא נפתרו לחלוטין. מה תייעץ לה?",
"o": [
"להפסיק את הטיפול — 4 שבועות מספיקים",
"לעבור לטיפול באסטרוגן אוראלי לתוצאות מהירות יותר",
"להמשיך את הטיפול — לעיתים קרובות נדרשים מספר חודשים",
"להוסיף systemic hormone replacement therapy"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11
],
"q_en": "A 69-year-old woman presents with mixed incontinence and has been using a controlled slow-release vaginal estrogen ring for atrophic vaginitis. She asks about the duration of treatment needed. She started the ring 4 weeks ago and feels her irritative symptoms have improved slightly but are not fully resolved. What should you advise?",
"o_en": [
"Discontinue treatment as 4 weeks is sufficient",
"Switch to oral estrogen therapy for faster results",
"Continue treatment as several months are often necessary",
"Add systemic hormone replacement therapy"
],
"e_en": "Continuing treatment is the correct advice because the chapter explicitly states that 'several months of therapy are often necessary to observe therapeutic benefit' with topical estrogen treatment. This patient has only been using the vaginal estrogen ring for 4 weeks and is already noticing some improvement in her irritative symptoms, which is encouraging and suggests the treatment is working. However, the timeline for full therapeutic benefit extends well beyond one month, and discontinuing treatment prematurely would prevent her from achieving optimal results. The chapter describes various topical estrogen regimens, including controlled slow-release vaginal rings, as effective treatments for irritative voiding symptoms and urgency incontinence in women with atrophic changes. Discontinuing treatment at 4 weeks (option A) is premature and goes against the chapter's guidance about the extended time frame needed for therapeutic benefit. Patients and providers need to have realistic expectations about the timeline for improvement with topical estrogen therapy. Switching to oral estrogen therapy (option B) is contraindicated because the chapter specifically warns that recent studies show oral estrogen therapy increases the risk of developing or worsening incontinence, making it potentially harmful for this patient. Adding systemic hormone replacement therapy (option D) would have the same problems as option B - increased risk of worsening incontinence plus additional systemic risks. The patient is already on appropriate topical therapy that's showing early signs of effectiveness. Clinical Pearl: When prescribing topical estrogen for genitourinary symptoms in elderly women, counsel patients that several months of consistent use are typically required for optimal therapeutic benefit, and early improvement often predicts good long-term response."
},
{
"q": "גבר בן 71 עם benign prostatic hyperplasia נוטל tamsulosin במשך 6 חודשים. תסמיני הדחיפות שלו השתפרו, אך עדיין קיים post-void residual של 280 mL ו-overflow incontinence מדי פעם. הוא שוקל להוסיף תרופה anticholinergic לטיפול בפרקי הדחיפות הנותרים. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"הוסף תרופה anticholinergic כמבוקש",
"העלה את מינון ה-tamsulosin",
"שקול הפניה לייעוץ כירורגי",
"הוסף 5-alpha reductase inhibitor"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 38 — BENIGN PROSTATE DISORDERS",
"tis": [
11
],
"q_en": "A 71-year-old man with benign prostatic hyperplasia has been taking tamsulosin for 6 months. His urgency symptoms have improved, but he still has a post-void residual of 280 mL and occasional overflow incontinence. He's considering adding anticholinergic medication for remaining urgency episodes. What is the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Add anticholinergic medication as requested",
"Increase tamsulosin dose",
"Consider surgical consultation",
"Add a 5-alpha reductase inhibitor"
],
"e_en": "Surgical consultation is the most appropriate recommendation for this patient with persistent high post-void residual and overflow incontinence despite medical therapy. The chapter clearly states that 'drug treatment in the setting of chronic urinary retention or urinary incontinence with high PVR, with either a cholinergic agonist or an alpha-adrenergic antagonist, is usually not efficacious.' This patient's PVR of 280 mL falls into the concerning range (consistently greater than 200-300 mL) mentioned in the chapter, indicating that medical management alone is insufficient. The chapter further emphasizes that alpha-adrenergic blockers and 5-alpha reductase inhibitors, while useful for BPH symptoms, 'may not obviate the need for surgical intervention or requirement for catheter drainage in patients with bladder outlet obstruction who have chronic urinary retention or urinary incontinence with high PVRs.' Adding anticholinergic medication (option A) would be dangerous and potentially catastrophic in this patient. With a PVR of 280 mL, anticholinergics could precipitate complete urinary retention requiring catheterization. The chapter warns that men with outflow obstruction are at highest risk for retention with bladder relaxants. Increasing tamsulosin dose (option B) is unlikely to be beneficial since the patient has been on therapy for 6 months, sufficient time to achieve maximum benefit, and his PVR remains dangerously high. Adding a 5-alpha reductase inhibitor (option D), while potentially helpful for long-term prostate size reduction, won't address the immediate problem of significantly elevated PVR and overflow incontinence. The chapter suggests this combination may still not prevent the need for surgical intervention. Clinical Pearl: In elderly men with BPH and persistently elevated PVR >200-300 mL despite optimal medical therapy, surgical intervention should be strongly considered before complications like complete retention or upper tract damage occur."
},
{
"q": "אישה בת 83, frail, עם ריבוי תחלואה הכוללת CHF ודמנציה, הופנתה לביצוע sacral neuromodulation בשל urgency incontinence עקשנית לטיפול. משפחתה שואלת על התוצאות הצפויות. מה עליך לייעץ להם?",
"o": [
"שיעורי ריפוי מצוינים ללא קשר לגיל ולתחלואה נלווית",
"שיעורי ריפוי נמוכים יותר במבוגרים עם ריבוי תחלואה",
"גיל ותחלואה נלווית אינם משפיעים על תוצאות ה-neuromodulation",
"הפרוצדורה contraindicated בחולים מעל גיל 80"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
3
],
"q_en": "An 83-year-old frail woman with multiple comorbidities including heart failure and dementia has been referred for sacral neuromodulation for refractory urgency incontinence. Her family is asking about expected outcomes. Based on the chapter information, what should you counsel them?",
"o_en": [
"Cure rates are excellent regardless of age and comorbidities",
"Cure rates are lower in older adults with multiple comorbidities",
"Age and comorbidities do not affect neuromodulation outcomes",
"The procedure is contraindicated in patients over 80"
],
"e_en": "Cure rates are lower in older adults with multiple comorbidities according to the chapter's specific guidance on sacral neuromodulation outcomes. The text explicitly states that 'cure rates for older adults and those with multiple medical comorbidities have been lower than in younger, healthier populations.' This patient represents both risk factors - advanced age (83) and multiple significant comorbidities (heart failure, dementia) that would predict suboptimal outcomes compared to younger, healthier patients. This information is crucial for informed consent and realistic expectation setting with the patient and family. While sacral neuromodulation can still be effective, the family should understand that this patient's age and medical complexity make her less likely to achieve complete cure compared to ideal candidates. Additionally, her dementia may complicate post-operative care and device management. Option A is incorrect because it contradicts the chapter's explicit statement about reduced cure rates in older adults with comorbidities. This would provide false hope and inadequate informed consent. Option C is factually incorrect as it directly opposes the chapter's clear statement that both age and comorbidities do affect outcomes negatively. Option D is incorrect because the chapter doesn't state that the procedure is contraindicated based on age alone. Rather, it indicates that while the procedure 'can be a safe, effective, and durable treatment,' outcomes are generally less favorable in this population. The procedure isn't contraindicated but requires careful patient selection and realistic counseling about expected outcomes. Clinical Pearl: When considering advanced procedures like sacral neuromodulation in elderly patients with multiple comorbidities, honest counseling about reduced cure rates helps families make informed decisions while maintaining appropriate hope for symptomatic improvement even if cure isn't achieved."
},
{
"q": "גבר בן 72 מגיע עם תלונות על תכיפות שתן מחמירה, nocturia 4-5 פעמים בלילה, וזרם שתן חלש במשך 6 חודשים אחרונים. ציון AUASI שלו הוא 18. בעברו הרפואי: יתר לחץ דם, סוכרת, ו-falls לאחרונה. תרופותיו הנוכחיות: metformin, lisinopril, ו-atorvastatin. הוא גר לבד ומודאג מהקימות התכופות בלילה בשל סיכון ל-falls. מהי גישת הטיפול הראשונית המתאימה ביותר?",
"o": [
"התחל tamsulosin 0.4 mg daily",
"התחל finasteride 5 mg daily",
"המלץ על הפניה מיידית לייעוץ כירורגי",
"התחל watchful waiting עם שינויי אורח חיים"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
4
],
"q_en": "A 72-year-old man presents with worsening urinary frequency, nocturia 4-5 times per night, and weak urinary stream over the past 6 months. His AUASI score is 18. Past medical history includes hypertension, diabetes, and recent falls. Current medications include metformin, lisinopril, and atorvastatin. He lives alone and is concerned about getting up frequently at night due to fall risk. What is the most appropriate initial management approach?",
"o_en": [
"Start tamsulosin 0.4 mg daily",
"Start finasteride 5 mg daily",
"Recommend immediate surgical consultation",
"Initiate watchful waiting with lifestyle modifications"
],
"e_en": "Alpha-adrenergic blockers like tamsulosin are first-line therapy for moderate to severe LUTS (AUASI >8) and provide rapid symptom relief, which is crucial for this elderly patient with fall risk due to nocturia. Tamsulosin works by relaxing smooth muscle in the prostate and bladder neck, improving urinary flow within days to weeks. Finasteride (option B) takes 6-12 months to show benefit and is more appropriate for patients with enlarged prostates or as combination therapy. While this patient will eventually need urological evaluation, immediate surgical consultation (option C) is premature without trial of medical management first, especially given his comorbidities. Watchful waiting (option D) is inappropriate for moderate-severe symptoms (AUASI 18) that are affecting quality of life and creating safety concerns. The rapid onset of alpha-blocker therapy addresses the immediate fall risk from frequent nighttime voiding. Clinical Pearl: In elderly patients with moderate-severe LUTS and fall risk, alpha-blockers provide the fastest symptom relief, typically within 1-2 weeks, making them ideal first-line therapy when safety concerns exist."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם LUTS על רקע BPH מטופל ב-tamsulosin 0.4 mg ביום כבר שנתיים עם שיפור סימפטומטי טוב. הוא מאושפז בשל acute delirium והרופא המאשפז רוצה להפסיק את כל התרופות שאינן חיוניות. בתו של המטופל שואלת לגבי הפסקה זמנית של ה-tamsulosin. ה-AUASI הבסיסי שלו היה 15, ושיפר ל-6 תחת tamsulosin. מה תמליץ?",
"o": [
"ניתן להפסיק את ה-tamsulosin בבטחה ולהחזירו לאחר שה-delirium יחלוף",
"יש להמשיך tamsulosin מכיוון שהפסקתו עלולה להחמיר urinary retention",
"לעבור ל-finasteride שיש לו פחות השפעות קוגניטיביות",
"להפחית את מינון ה-tamsulosin ל-0.2 mg ביום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 38 — BENIGN PROSTATE DISORDERS",
"tis": [
11,
8,
5
],
"q_en": "An 85-year-old man with LUTS secondary to BPH has been on tamsulosin 0.4 mg daily for 2 years with good symptom control. He is admitted for acute delirium and the hospitalist wants to discontinue all non-essential medications. The patient's daughter asks about stopping the tamsulosin temporarily. His baseline AUASI was 15, improved to 6 on tamsulosin. What should you advise?",
"o_en": [
"Tamsulosin can be safely stopped and restarted after delirium resolves",
"Continue tamsulosin as discontinuation may worsen urinary retention",
"Switch to finasteride which has fewer cognitive effects",
"Reduce tamsulosin dose to 0.2 mg daily"
],
"e_en": "Tamsulosin should be continued during acute illness in elderly patients with established LUTS benefit. Discontinuing alpha-blockers can lead to rapid return of obstructive symptoms within days, potentially causing acute urinary retention, which would complicate the patient's delirium management and hospital course. While medication review during delirium is important, tamsulosin is not typically associated with cognitive impairment and provides essential functional benefit. Option A is incorrect because abrupt discontinuation risks symptom recurrence and urinary retention. Option C is inappropriate because finasteride takes months to work and switching medications during acute delirium adds unnecessary complexity. Option D (dose reduction) is not a standard approach and may compromise efficacy without clear benefit. The key principle in geriatric care is maintaining medications that provide clear functional benefit unless they directly contribute to the acute problem. Urinary retention in a delirious elderly patient would significantly complicate care, potentially requiring catheterization and increasing infection risk. Clinical Pearl: During acute illness in elderly patients, continue medications that prevent functional decline (like alpha-blockers for LUTS) unless they directly contribute to the presenting problem, as the risks of discontinuation often outweigh potential benefits."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם LUTS קשה (AUASI 22) מקבל combination therapy עם tamsulosin 0.4 mg ו-dutasteride 0.5 mg במשך 18 חודשים. הוא מדווח על שיפור סימפטומטי טוב אך פיתח erectile dysfunction חדש מאז תחילת הטיפול. אין לו קומורבידיות קרדיאליות והוא שואל לגבי הוספת tadalafil. מה ההמלצה המבוססת ביותר על ראיות?",
"o": [
"הוסף tadalafil 5 mg יומי כיוון שהוא משפר גם ED וגם LUTS",
"הגדל מינון tamsulosin ל-0.8 mg והוסף tadalafil",
"עבור מ-combination therapy ל-tadalafil monotherapy",
"המשך את הרג'ימן הנוכחי והפנה למומחה ל-ED"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
43,
8
],
"q_en": "A 78-year-old man with severe LUTS (AUASI 22) has been on combination therapy with tamsulosin 0.4 mg and dutasteride 0.5 mg for 18 months. He reports good symptom improvement but has developed new erectile dysfunction since starting treatment. He has no cardiac comorbidities and asks about adding tadalafil. What is the most evidence-based recommendation?",
"o_en": [
"Add tadalafil 5 mg daily as it improves both ED and LUTS",
"Increase tamsulosin dose to 0.8 mg and add tadalafil",
"Switch from combination therapy to tadalafil monotherapy",
"Continue current regimen and refer to ED specialist"
],
"e_en": "Tadalafil 5 mg daily is FDA-approved for both LUTS and ED, making it appropriate addition to this patient's regimen. The text indicates that while adding PDE-5 inhibitors to alpha-blockers shows statistically significant but not clinically significant improvement in LUTS symptoms, the primary benefit here would be treating the ED while potentially providing some additional LUTS benefit. Since the patient's LUTS is well-controlled on combination therapy, adding tadalafil specifically targets his new ED symptoms. Option B is incorrect because maximum tamsulosin dose is 0.4 mg daily, and higher doses increase side effects without additional benefit. Option C is inappropriate because tadalafil alone would not provide equivalent LUTS control compared to alpha-blocker plus 5-alpha reductase inhibitor combination, especially in severe disease. Option D delays necessary treatment when a safe, effective option exists. The combination of dutasteride and tamsulosin has proven superior efficacy in preventing symptom progression and acute urinary retention compared to monotherapy, so maintaining this while addressing ED with tadalafil provides optimal management of both conditions. Clinical Pearl: Tadalafil can be safely added to existing LUTS therapy in elderly patients without cardiac contraindications, providing dual benefit for both erectile dysfunction and mild additional improvement in urinary symptoms."
},
{
"q": "גבר בן 74 מגיע עם acute urinary retention. לאחר דקומפרסיה עם catheter, הוא מדווח על היסטוריה של 6 חודשים של LUTS מתקדם. Post-void residual הוא 350 mL. יש לו mild cognitive impairment אך הוא מתפקד באופן עצמאי עם תמיכת משפחה. בנו שואל על אפשרויות הטיפול. בעברו: יתר לחץ דם מבוקר ו-mild heart failure (EF 45%). מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"התחל alpha-blocker ותכנן catheter trial בעוד שבוע",
"הפניה מיידית לכירורגיה לצורך TURP",
"ניהול catheter לטווח ארוך בשל cognitive impairment",
"התחל combination של alpha-blocker ו-5-alpha reductase inhibitor"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 38 — BENIGN PROSTATE DISORDERS",
"tis": [
11,
38
],
"q_en": "A 74-year-old man presents with acute urinary retention. After catheter decompression, he reports 6-month history of progressive LUTS. Post-void residual is 350 mL. He has mild cognitive impairment but lives independently with family support. His son asks about treatment options. Past medical history includes controlled hypertension and mild heart failure (EF 45%). What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Start alpha-blocker and plan catheter trial in 1 week",
"Immediate surgical consultation for TURP",
"Long-term catheter management given cognitive impairment",
"Start combination alpha-blocker and 5-alpha reductase inhibitor"
],
"e_en": "Acute urinary retention in the setting of BPH represents a more stringent surgical indication where medical therapy is often inappropriate, according to the text. This patient has clear surgical indication (retention) and while he has mild cognitive impairment, he maintains independent living with support, suggesting he could tolerate surgical intervention. Modern surgical techniques like bipolar TURP have expanded candidacy to older, more comorbid patients. Option A delays definitive treatment and retention may recur during catheter trial. Medical management after retention has poor success rates and high re-retention risk. Option C is premature - cognitive impairment alone doesn't preclude surgical treatment, especially mild impairment in an otherwise functional patient. Long-term catheterization carries significant infection and quality-of-life risks. Option D inappropriately delays surgery for a stringent indication; combination therapy takes months to show effect and is not effective for established retention. The text specifically mentions that surgical candidacy has expanded to older and more comorbid individuals with newer techniques. His heart failure is mild and controlled, not prohibiting surgery with appropriate perioperative management. Successful TURP could restore normal voiding and eliminate catheter-related complications. Clinical Pearl: Acute urinary retention represents a 'hard' indication for BPH surgery regardless of age, and mild cognitive impairment with family support should not automatically exclude surgical candidacy in otherwise appropriate patients."
},
{
"q": "גבר בן 69 עם LUTS מתון (AUASI 14) מבקש אפשרויות טיפול 'טבעיות'. הוא קרא על saw palmetto ושואל ספציפית על יעילותו. אין לו קומורבידיות והוא אינו נוטל תרופות. הוא רוצה להימנע מתרופות מרשם אם אפשר. מה הייעוץ המבוסס-ראיות ביותר?",
"o": [
"Saw palmetto יעיל כמו תרופות מרשם ל-LUTS",
"ל-Saw palmetto יש מעט ראיות אך הוא פחות אמין מטיפולים מוכחים",
"כל הטיפולים הצמחיים אינם יעילים ועלולים להיות מסוכנים",
"Saw palmetto יש להשתמש בו רק בשילוב עם תרופות מרשם"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 38 — BENIGN PROSTATE DISORDERS",
"tis": [
11,
8
],
"q_en": "A 69-year-old man with moderate LUTS (AUASI 14) requests 'natural' treatment options. He has read about saw palmetto and asks specifically about its effectiveness. He has no comorbidities and takes no medications. He wants to avoid prescription drugs if possible. What is the most evidence-based counseling?",
"o_en": [
"Saw palmetto is as effective as prescription medications for LUTS",
"Saw palmetto has some evidence but is less reliable than proven therapies",
"All herbal treatments are ineffective and potentially dangerous",
"Saw palmetto should only be used with prescription medications"
],
"e_en": "The evidence for saw palmetto is mixed and limited by methodological issues. While an initial Cochrane review showed some benefit for LUTS and nocturia, a subsequent higher-quality RCT found no difference from placebo in men with moderate to severe LUTS. The text emphasizes that phytotherapy trials suffer from short-term treatment periods and lack of standardized preparations, making results unreliable. This honest assessment acknowledges some positive data while emphasizing the limitations. Option A overstates the evidence - saw palmetto is not equivalent to proven therapies like alpha-blockers or 5-alpha reductase inhibitors. Option C is too dismissive and doesn't reflect the nuanced evidence presented in the text, which notes few reported side effects. Option D is incorrect as saw palmetto is typically used as monotherapy, not combination treatment. For this patient with moderate symptoms, it's appropriate to discuss that while some studies suggest benefit, the evidence is inconsistent and the preparations are not standardized. He should understand that if symptoms worsen or don't improve within a reasonable trial period (3-6 months), proven medical therapies should be considered. The patient's preference for natural treatment can be respected while ensuring informed consent about effectiveness limitations. Clinical Pearl: When counseling about phytotherapy for BPH, acknowledge the limited and inconsistent evidence while respecting patient preferences, but establish clear expectations for monitoring symptoms and transitioning to proven therapies if needed."
},
{
"q": "גבר בן 82 עובר bipolar TURP עקב LUTS קשה שלא הגיב לטיפול תרופתי. לאחר הניתוח הוא מפתח retrograde ejaculation ושואל אם ניתן היה למנוע זאת. אשתו מודאגת לגבי תפקודו המיני. יש לו mild cognitive impairment אך הוא מבין את ההסבר. מה הייעוץ המתאים ביותר?",
"o": [
"Retrograde ejaculation ניתן היה למנוע עם טכניקה כירורגית שונה",
"זהו תוצאה צפויה ושכיחה שאינה משפיעה על שביעות רצון מינית",
"הסיבוך מעיד על טעות כירורגית ועשוי להיות הפיך",
"תופעה זו מתרחשת רק בחולים קשישים עקב שינויים הקשורים לגיל"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
38,
43
],
"q_en": "An 82-year-old man undergoes bipolar TURP for severe LUTS unresponsive to medical therapy. Postoperatively, he develops retrograde ejaculation and asks if this was preventable. His wife is concerned about his sexual function. He has mild cognitive impairment but understands the explanation. What is the most appropriate counseling?",
"o_en": [
"Retrograde ejaculation was preventable with different surgical technique",
"This is an expected, common outcome that doesn't affect sexual satisfaction",
"The complication indicates surgical error and may be reversible",
"This only occurs in elderly patients due to age-related changes"
],
"e_en": "Retrograde ejaculation occurs in approximately 74% of patients after TURP according to the text, making it an expected and common outcome rather than a complication or error. It results from the surgical removal of tissue around the bladder neck, allowing semen to flow backward into the bladder during ejaculation. Importantly, retrograde ejaculation doesn't affect libido, erectile function, or orgasm - only the volume of ejaculate is reduced. Patient counseling should emphasize that sexual satisfaction typically remains unchanged. Option A is incorrect because retrograde ejaculation is inherent to the TURP procedure regardless of technique (monopolar vs bipolar), as both remove tissue around the bladder neck. Option C is inappropriate as this represents an expected outcome, not surgical error, and is typically permanent rather than reversible. Option D is incorrect because retrograde ejaculation after TURP occurs across all age groups and is related to anatomical changes from surgery, not age. For elderly patients with cognitive impairment, clear, simple explanations are important. The counseling should reassure both patient and spouse that this doesn't represent a problem with sexual function per se, but rather a change in ejaculation mechanics that doesn't impact sexual satisfaction or intimacy. Pre-operative counseling about this expected outcome is crucial for informed consent. Clinical Pearl: Retrograde ejaculation after TURP is an expected anatomical consequence in the majority of patients and should be discussed preoperatively; reassurance that sexual satisfaction remains unchanged is important for patient and partner adjustment."
},
{
"q": "גבר בן 76 עם LUTS קשה ופרוסטטה גדולה (80g מוערך) שוקל אפשרויות כירורגיות. יש לו מספר קומורבידיות כולל מחלת עורקים כליליים, סוכרת, ו-CKD (eGFR 45). הוא מטופל ב-dual antiplatelet therapy לאחר השתלת stent לאחרונה. הקרדיולוג שלו קובע שלא ניתן להפסיק את ה-antiplatelet therapy למשך 6 חודשים. איזה גישה כירורגית היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"Monopolar TURP תוך המשך antiplatelet therapy",
"Bipolar TURP תוך המשך antiplatelet therapy",
"דחיית הניתוח עד שניתן יהיה להפסיק את ה-antiplatelet therapy",
"Open simple prostatectomy תחת הרדמה מקומית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 38 — BENIGN PROSTATE DISORDERS",
"tis": [
11,
38,
8
],
"q_en": "A 76-year-old man with severe LUTS and large prostate (80g estimated) is considering surgical options. He has multiple comorbidities including coronary artery disease, diabetes, and chronic kidney disease (eGFR 45). He's on dual antiplatelet therapy following recent stent placement. His cardiologist states he cannot stop antiplatelet therapy for 6 months. What surgical approach is most appropriate?",
"o_en": [
"Monopolar TURP with antiplatelet therapy continuation",
"Bipolar TURP with antiplatelet therapy continuation",
"Delay surgery until antiplatelet therapy can be discontinued",
"Open simple prostatectomy under local anesthesia"
],
"e_en": "Bipolar TURP is the most appropriate choice for this high-risk patient who cannot discontinue anticoagulation. The text specifically mentions that newer alternatives to classic TURP have been developed to mitigate the need for discontinuation of anticoagulation therapy, and bipolar TURP has become the new standard modality. The 2019 Cochrane review noted that B-TURP has decreased need for postoperative blood transfusion and reduced overall adverse events compared to monopolar TURP. The bipolar system's ability to use isotonic irrigation eliminates TURP syndrome risk, making it safer for patients with renal impairment. Option A (monopolar TURP) carries higher bleeding risk and TURP syndrome risk, especially problematic given his CKD and antiplatelet therapy. Option C delays necessary treatment - severe LUTS with large prostate size likely requires intervention, and 6-month delay risks retention and renal function deterioration. Option D is inappropriate because open prostatectomy requires general/regional anesthesia (not local) and carries higher bleeding risk than endoscopic approaches, making it unsuitable for a patient on dual antiplatelet therapy. The text emphasizes that surgical candidacy has expanded to older and more comorbid individuals with newer techniques like bipolar TURP. His large prostate size (80g) is still within the range typically managed with TURP rather than requiring open surgery. Clinical Pearl: Bipolar TURP allows surgical management of BPH in elderly patients with bleeding risks or anticoagulation requirements that would make traditional monopolar TURP prohibitive, expanding treatment options for complex comorbid patients."
},
{
"q": "גבר בן 71 עבר TURP לפני 3 שנים עם תוצאות מצוינות בהתחלה (AUASI ירד מ-20 ל-4). הוא מגיע כעת עם החמרה הדרגתית של תסמינים במהלך השנה האחרונה (AUASI נוכחי 12). הוא שואל לגבי אפשרויות הטיפול ואם הניתוח 'נכשל'. הוא עדיין פעיל מינית ומודאג מפני פרוצדורות חוזרות. מה הייעוץ המתאים ביותר?",
"o": [
"הניתוח הראשוני נכשל ויש אינדיקציה לחזרה על TURP באופן מיידי",
"חזרה מסוימת של תסמינים היא צפויה ויש לנסות טיפול תרופתי תחילה",
"תסמינים אינם יכולים לחזור לאחר TURP מוצלח — יש לחקור סיבות אחרות",
"ניתוח חוזר אינו אפשרי לאחר TURP קודם"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
43
],
"q_en": "A 71-year-old man had TURP 3 years ago with excellent initial results (AUASI improved from 20 to 4). He now presents with gradually worsening symptoms over the past year (current AUASI 12). He asks about treatment options and whether the surgery 'failed'. He remains sexually active and is concerned about repeat procedures. What is the most appropriate counseling?",
"o_en": [
"The initial surgery failed and repeat TURP is immediately indicated",
"Some symptom recurrence is expected and medical therapy should be tried first",
"Symptoms cannot recur after successful TURP - other causes should be investigated",
"Repeat surgery is not possible after previous TURP"
],
"e_en": "The text indicates that TURP efficacy declines over time, from 87% symptom decrease at 3 months to 75% at 7 years, with reoperation rates averaging 1-2% per year. This patient's symptom recurrence at 3 years fits the expected pattern of gradual decline in effectiveness rather than surgical failure. His symptoms have worsened from excellent control (AUASI 4) to mild-moderate (AUASI 12), but haven't returned to pre-surgical severity (AUASI 20). Medical therapy with alpha-blockers or combination therapy can be effective for recurrent symptoms and should be attempted before considering repeat surgery. Option A is incorrect because this represents expected symptom progression, not failure, and immediate repeat surgery isn't indicated for mild-moderate symptoms. Option C is incorrect as some symptom recurrence is normal and expected over time due to continued prostate growth and aging. Option D is false - repeat TURP is technically feasible, though it carries higher risks. The gradual symptom progression suggests continued prostatic growth rather than surgical complications like stricture (which would cause more abrupt symptom changes). Medical management may provide good symptom control for several more years, delaying or potentially avoiding repeat surgery. This approach respects his concerns about repeat procedures while addressing his symptoms appropriately. Clinical Pearl: Post-TURP symptom recurrence is expected over time due to continued prostate growth; medical therapy can effectively treat recurrent mild-moderate symptoms and should be attempted before considering repeat surgical intervention."
},
{
"q": "גבר בן 68 עם LUTS על רקע BPH סובל גם מאימפוטנציה (erectile dysfunction) ומעוניין לדעת על tadalafil. ציון AUASI שלו הוא 16. אין לו התוויות נגד קרדיווסקולריות ל-PDE-5 inhibitors. הוא אינו נוטל כרגע שום תרופות ל-BPH. מה הגישה המבוססת-ביותר על ראיות לטיפול בשני תסמיניו?",
"o": [
"להתחיל tadalafil 5 mg ביומי לשתי המצבים בו-זמנית",
"להתחיל קודם alpha-blocker, ולהוסיף tadalafil לפי הצורך ל-ED",
"להשתמש ב-tadalafil 20 mg לפי הצורך ל-ED בלבד",
"לטפל במצבים בנפרד עם מומחים שונים"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 38 — BENIGN PROSTATE DISORDERS",
"tis": [
11,
43,
8
],
"q_en": "A 68-year-old man with LUTS secondary to BPH also has erectile dysfunction and asks about tadalafil. His AUASI score is 16. He has no cardiovascular contraindications to PDE-5 inhibitors. He's not currently on any BPH medications. What is the most evidence-based approach to his dual symptoms?",
"o_en": [
"Start tadalafil 5 mg daily for both conditions simultaneously",
"Start alpha-blocker first, then add tadalafil if needed for ED",
"Use tadalafil 20 mg as needed for ED only",
"Treat conditions separately with different specialists"
],
"e_en": "Tadalafil 5 mg daily is FDA-approved as a single agent for treating both LUTS and ED, making it an ideal choice for this patient with both conditions. The text specifically mentions this indication, and using one medication to address both problems improves compliance and reduces polypharmacy - important considerations in geriatric care. While the text notes that adding PDE-5 inhibitors to alpha-blockers shows limited clinical benefit for LUTS, using tadalafil as monotherapy for both conditions is appropriate, especially when both are of moderate severity. Option B represents traditional sequential treatment but unnecessarily increases medication burden when a single agent can address both conditions. Option C using tadalafil 20 mg as needed only addresses ED and ignores the LUTS symptoms that would benefit from daily dosing. Option D unnecessarily fragments care and increases complexity. The patient's AUASI score of 16 represents moderate symptoms that warrant treatment, and his ED symptoms can be simultaneously addressed with daily tadalafil. This approach aligns with geriatric principles of reducing medication burden while maximizing therapeutic benefit. If LUTS symptoms don't respond adequately to tadalafil alone, an alpha-blocker could be added later. The lack of cardiovascular contraindications makes this a safe choice. Clinical Pearl: For elderly men with both LUTS and ED, tadalafil 5 mg daily offers the advantage of treating both conditions with a single medication, reducing polypharmacy while providing dual therapeutic benefit."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם frailty ו-LUTS קשה (AUASI 24) שלא הגיב לטיפול תרופתי משולב עם tamsulosin ו-dutasteride. יש לו קומורבידיות מרובות הכוללות heart failure (EF 30%), atrial fibrillation בטיפול עם warfarin, ו-moderate cognitive impairment. משפחתו שואלת על אפשרויות כירורגיות. היו לו שני אירועים של acute urinary retention שדרשו catheterization ב-6 החודשים האחרונים. מה גישת הניהול המתאימה ביותר?",
"o": [
"לבצע bipolar TURP לאור אירועי ה-retention החוזרים",
"להמשיך אופטימיזציה תרופתית ולהימנע מניתוח בשל סיכון ניתוחי גבוה",
"להנחת suprapubic catheter לטווח ארוך כטיפול palliative",
"להפנות ל-open prostatectomy כטיפול דפיניטיבי"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
11,
38,
28
],
"q_en": "A 84-year-old frail man with severe LUTS (AUASI 24) has failed medical therapy with combination tamsulosin and dutasteride. He has multiple comorbidities including heart failure (EF 30%), atrial fibrillation on warfarin, and moderate cognitive impairment. His family asks about surgical options. He has had two episodes of acute urinary retention requiring catheterization in the past 6 months. What is the most appropriate management approach?",
"o_en": [
"Proceed with bipolar TURP given recurrent retention episodes",
"Continue medical optimization and avoid surgery due to high operative risk",
"Place long-term suprapubic catheter for palliation",
"Refer for open prostatectomy as definitive treatment"
],
"e_en": "This frail elderly patient with severe heart failure (EF 30%), anticoagulation requirements, and recurrent urinary retention represents a high-risk surgical candidate where palliative catheter management may be most appropriate. While the text mentions that surgical candidacy has expanded to older and more comorbid patients, severe heart failure with EF 30% represents significant perioperative risk that may outweigh benefits, especially with cognitive impairment affecting recovery and compliance. Long-term suprapubic catheter provides definitive management of retention while avoiding operative risks. Option A, while bipolar TURP is safer than traditional approaches, still requires anesthesia and carries bleeding risks in a patient on warfarin with severe cardiac disease. The recurrent retention episodes indicate failed medical therapy, but surgical risk may be prohibitive. Option B (continued medical optimization) is inappropriate given two retention episodes - medical therapy has clearly failed and retention risk remains high. Option D (open prostatectomy) carries even higher risks than TURP and is inappropriate for this frail patient. Suprapubic catheter avoids repeated emergency catheterizations, reduces infection risk compared to chronic indwelling urethral catheters, and allows for better quality of life in a patient where operative risks are prohibitive. Goals of care discussion with family should focus on comfort and avoiding repeated acute episodes. Clinical Pearl: In very frail elderly patients with prohibitive surgical risk and recurrent urinary retention, long-term suprapubic catheter may provide the best balance of symptom management and safety, representing appropriate palliative urological care."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם אבחנה חדשה של סרטן המעי הגס שלב III מוערך לגבי adjuvant chemotherapy. ה-ECOG performance status שלו הוא 1, אך במהלך הייעוץ הוא מזכיר falls מדי פעם, קשיי זיכרון, ונוטל 8 תרופות ביום. האונקולוג שוקל לבצע comprehensive geriatric assessment (CGA). מה המטרה העיקרית של ביצוע CGA במטופל זה?",
"o": [
"לזהות בעיות הקשורות להזדקנות שעלולות שלא להתגלות על ידי אנמנזה שגרתית ו-ECOG performance status בלבד",
"לקבוע האם המטופל זקן מדי לכל טיפול אונקולוגי",
"להחליף את הצורך בבירור אונקולוגי סטנדרטי של שלב המחלה",
"לחזות באופן סופי את תוצאות ההישרדות במטופלים קשישים עם סרטן"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
2,
26
],
"q_en": "A 78-year-old man with newly diagnosed stage III colon cancer is being evaluated for adjuvant chemotherapy. His ECOG performance status is 1, but during consultation he mentions occasional falls, some memory concerns, and takes 8 medications daily. His oncologist is considering a comprehensive geriatric assessment (CGA). What is the primary purpose of performing a CGA in this patient?",
"o_en": [
"To identify aging-related problems that may not be detected by routine history and ECOG performance status alone",
"To determine if the patient is too old for any cancer treatment",
"To replace the need for standard oncologic staging procedures",
"To definitively predict survival outcomes in elderly cancer patients"
],
"e_en": "The correct answer is A. The CGA is designed to assess the functional age of an older adult and can uncover problems that would not otherwise be identified by routine history and physical examination or traditional oncology performance status tools like ECOG. The CGA comprises multiple domains including functional status, comorbidities, nutritional status, polypharmacy, psychological and cognitive status, and geriatric syndromes. This patient's mentions of falls, memory concerns, and polypharmacy are red flags that warrant comprehensive evaluation. Option B is incorrect because CGA is not used to exclude patients from treatment based solely on age, but rather to optimize care planning. Option C is wrong as CGA complements, not replaces, standard oncologic assessments and staging. Option D is incorrect because while CGA can help predict chemotherapy toxicity and inform prognosis, it doesn't definitively predict survival outcomes alone. Clinical Pearl: The CGA can identify older adults at increased risk of chemotherapy toxicity, with validated models showing toxicity rates ranging from 30% in low-risk patients to 83% in high-risk patients."
},
{
"q": "אישה בת 72 עם סרטן לבלב מתקדם נשקלת לטיפול כימותרפי במסגרת palliative care. ה-CGA שלה מגלה מספר גירעונות גריאטריים, כולל mild cognitive impairment, היסטוריה של falls, polypharmacy עם 12 תרופות, ומצב תזונתי ירוד. על פי מודל ה-CARG (Cancer and Aging Research Group), היא מקבלת ציון של 11 נקודות. מה מעיד ציון זה לגבי הסיכון שלה לרעילות מכימותרפיה?",
"o": [
"סיכון נמוך (30% סיכוי לרעילות)",
"סיכון בינוני (52% סיכוי לרעילות)",
"סיכון גבוה (83% סיכוי לרעילות)",
"הציון אינו תקף עבור מטופלי palliative care"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES · Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
26,
2,
28
],
"q_en": "A 72-year-old woman with advanced pancreatic cancer is being considered for palliative chemotherapy. Her CGA reveals multiple geriatric deficits including mild cognitive impairment, history of falls, polypharmacy with 12 medications, and poor nutritional status. According to the Cancer and Aging Research Group (CARG) model, she scores 11 points. What does this score indicate regarding her chemotherapy toxicity risk?",
"o_en": [
"Low risk (30% chance of toxicity)",
"Intermediate risk (52% chance of toxicity)",
"High risk (83% chance of toxicity)",
"The score is invalid for palliative care patients"
],
"e_en": "The correct answer is C. According to the CARG model mentioned in the text, patients are stratified into risk categories based on their total score: low risk (0-5 points; 30% toxicity risk), intermediate risk (6-9 points; 52% toxicity risk), or high risk (10-19 points; 83% toxicity risk). This patient's score of 11 points places her in the high-risk category with an 83% chance of experiencing chemotherapy toxicity. This information is crucial for shared decision-making about the risks and benefits of treatment. Option A is incorrect as scores 0-5 indicate low risk. Option B is wrong as intermediate risk applies to scores 6-9. Option D is incorrect because the CARG model can be applied to patients receiving palliative chemotherapy, as the physiologic principles of toxicity prediction remain the same regardless of treatment intent. This high toxicity risk should prompt consideration of dose modifications, alternative regimens, or supportive care approaches. Clinical Pearl: The CARG model incorporates geriatric assessment variables along with sociodemographics, tumor/treatment variables, and laboratory results to predict chemotherapy toxicity, providing objective data to guide treatment decisions in older adults."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם סרטן ריאה גרורתי מגיע למיון עם חסימת מעיים. יש לו מספר קומורבידיות כולל סוכרת, מחלת כלי דם פריפריים, ו-CKD. הצוות הכירורגי דן בין ניתוח חירום לבין טיפול שמרני. על פי עקרונות האונקולוגיה הגריאטרית, איזה גורם תומך בצורה החזקה ביותר בביצוע הניתוח?",
"o": [
"גילו המתקדם מחייב טיפול דפיניטיבי מיידי",
"לפרוצדורות חירום יש תוצאות טובות יותר מניתוחים אלקטיביים בחולים קשישים",
"complications שכיחות יותר כאשר ה-surgical intervention מבוצע על בסיס חירום בחולים קשישים",
"טיפול שמרני עדיף תמיד במחלה גרורתית"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 91 — LUNG CANCER · Harrison Ch 80 — Oncologic Emergencies",
"tis": [
26,
38,
28
],
"q_en": "An 85-year-old man with metastatic lung cancer presents to the emergency department with bowel obstruction. He has multiple comorbidities including diabetes, peripheral vascular disease, and chronic kidney disease. The surgical team is debating between emergency surgery versus conservative management. Based on geriatric oncology principles, what factor most strongly supports proceeding with surgery?",
"o_en": [
"His advanced age requires immediate definitive treatment",
"Emergency procedures have better outcomes than elective surgery in elderly patients",
"Complications are more common with emergency surgical interventions in older adults",
"Conservative management is always preferred in metastatic disease"
],
"e_en": "The correct answer is C. The text clearly states that 'complications are more common when surgical intervention is performed on an emergency basis' in older adults. This principle suggests that when possible, preventive or elective procedures should be considered before emergency situations arise. The text specifically mentions that it may be more appropriate to perform operations as preventive measures in older populations, such as performing a hemicolectomy even for patients with advanced colorectal cancer to prevent emergency operations for bowel perforation or obstruction. Option A is incorrect because advanced age alone doesn't dictate the urgency of treatment; rather, the overall clinical picture and goals of care should guide decisions. Option B is factually wrong as emergency procedures generally have worse outcomes than elective procedures, especially in elderly patients. Option D is too absolute; while conservative management may often be appropriate in metastatic disease, each case requires individualized assessment considering the patient's goals, prognosis, and quality of life. The decision should involve comprehensive geriatric assessment and consideration of the patient's functional status, comorbidities, and overall prognosis. Clinical Pearl: In elderly cancer patients, proactive surgical intervention may sometimes be preferred over waiting for emergency situations, as emergency procedures carry higher complication rates due to decreased physiologic reserve and impaired wound healing."
},
{
"q": "אישה בת 69 עם סרטן שד מתוכננת לעבור mastectomy. יש לה סוכרת מאוזנת היטב ומחלת כלי דם היקפית קלה. המשפחה חוששת מסיבוכי ריפוי פצעים. איזה גורם הקשור לגיל תורם באופן המשמעותי ביותר לפגיעה בריפוי פצעים במבוגרים?",
"o": [
"תגובה דלקתית מוגברת המובילה להיצטלקות מוגזמת",
"תגובה פרוליפרטיבית מוגברת הגורמת ל-wound dehiscence",
"ירידה בתגובות הדלקתית והפרוליפרטיבית עם פגיעה ב-remodeling",
"שיפור ביצירת קולגן אך עיכוב ב-neural regeneration"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
38,
0,
26
],
"q_en": "A 69-year-old woman with breast cancer is scheduled for mastectomy. She has well-controlled diabetes and mild peripheral vascular disease. Her family is concerned about wound healing complications. Which age-related factor most significantly contributes to impaired wound healing in older adults?",
"o_en": [
"Increased inflammatory response leading to excessive scarring",
"Enhanced proliferative response causing wound dehiscence",
"Decreased inflammatory and proliferative responses with impaired remodeling",
"Improved collagen formation but delayed neural regeneration"
],
"e_en": "The correct answer is C. According to the text, all phases of wound healing are compromised by the aging process. Specifically, 'both the inflammatory and proliferative responses are decreased, remodeling occurs to a lesser degree, and the collagen formed is qualitatively different from that in younger individuals.' This multi-phase impairment explains why older adults experience delayed wound healing and increased surgical complications. Additionally, the text notes that the repair process requires intact sensory nerves that stimulate increased blood flow and growth factor production, and 'the loss of sensory neurons and the coexistence of other medical conditions, such as diabetes and vascular disease, contribute to delayed wound healing.' Option A is incorrect because aging actually decreases, not increases, the inflammatory response. Option B is wrong as the proliferative response is decreased, not enhanced, with aging. Option D is incorrect because collagen formation is actually impaired with age, producing qualitatively different collagen, and while neural changes do occur, this doesn't represent the primary mechanism. This patient's diabetes and vascular disease further compound the age-related wound healing impairments, making careful perioperative planning essential. Clinical Pearl: Age-related wound healing impairment involves all phases of repair - decreased inflammation and proliferation, impaired remodeling, and altered collagen quality - which is further complicated by common comorbidities like diabetes and vascular disease."
},
{
"q": "מרפאה אונקולוגית קהילתית מיישמת התערבויות מונחות CGA למטופלים בני 70 ומעלה עם סרטן מתקדם. על פי עדויות מניסויים מבוקרים אקראיים עדכניים, מה תהיה הירידה הצפויה ב-treatment-related toxicity בהשוואה לטיפול רגיל?",
"o": [
"הפחתה אבסולוטית של 5% ב-toxicity",
"הפחתה אבסולוטית של 10% ב-toxicity",
"הפחתה אבסולוטית של 20% ב-toxicity",
"ללא הפחתה משמעותית ב-toxicity"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES",
"tis": [
26,
2
],
"q_en": "A community oncology practice is implementing CGA-guided interventions for patients aged 70 and older with advanced cancers. Based on recent randomized controlled trial evidence, what reduction in treatment-related toxicity can they expect compared to usual care?",
"o_en": [
"5% absolute reduction in toxicity",
"10% absolute reduction in toxicity",
"20% absolute reduction in toxicity",
"No significant reduction in toxicity"
],
"e_en": "The correct answer is C. The text describes a cluster randomized controlled trial in community practices that analyzed the effect of providing oncologists CGA-guided recommendations on treatment-related toxicity in patients aged 70 or older with advanced cancers and at least one geriatric deficit or syndrome. This study included 41 practices with 718 patients randomized to CGA intervention versus usual oncologist-directed care alone, and 'findings revealed that the intervention arm had an absolute reduction in toxicity of 20% when compared with the usual care arm.' Option A (5%) is too low and not supported by the evidence. Option B (10%) refers to a different study mentioned in the text - a single-center randomized controlled trial examining patients 65 years or older with solid tumors starting any new line of chemotherapy, which showed a 10% reduction in toxicity. Option D is incorrect as multiple studies have demonstrated significant reductions in toxicity with CGA-guided interventions. The 20% reduction represents substantial clinical benefit and demonstrates that CGA-guided interventions can meaningfully improve outcomes for older cancer patients. However, the text also notes barriers to widespread implementation including health care system organizational issues, lack of time, limited staffing, lack of training, and unclear reimbursement rules. Clinical Pearl: CGA-guided interventions have been proven in randomized trials to reduce chemotherapy toxicity by 10-20%, but implementation faces significant health care system barriers that need to be addressed for widespread adoption."
},
{
"q": "גבר בן 74 עם מיאלומה נפוצה עובר הערכה בעזרת כלי screening גריאטרי במרפאת אונקולוגיה עמוסה. ההערכה מתבצעת בעיקר על ידי המטופל עצמו עם סיוע מינימלי. על פי נתוני מחקר, מה הזמן החציוני הנדרש להשלמת כלי CGA מקיף?",
"o": [
"12 דקות",
"22 דקות",
"35 דקות",
"45 דקות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
2,
26
],
"q_en": "A 74-year-old man with multiple myeloma is being evaluated with a geriatric assessment screening tool in a busy oncology clinic. The assessment is completed primarily by the patient himself with minimal assistance. According to research data, what is the median time required to complete a comprehensive geriatric assessment tool?",
"o_en": [
"12 minutes",
"22 minutes",
"35 minutes",
"45 minutes"
],
"e_en": "The correct answer is B. The text specifically states that 'the median time to complete the CGA tool was 22 minutes, and 87% of patients completed their portion without assistance.' This information comes from research on a geriatric assessment tool that is increasingly being used in North America in clinical trials performed by cooperative groups. The tool primarily consisted of self-reported measures completed by the patient, with only three items completed by the healthcare professional. Option A (12 minutes) is too short for a comprehensive assessment. Options C (35 minutes) and D (45 minutes) overestimate the time required and would likely be prohibitive in busy clinical settings. The 22-minute timeframe makes the CGA practical for implementation in routine clinical practice, especially given that 87% of patients can complete their portion without assistance. This efficiency is important because one of the barriers to widespread implementation of geriatric oncology care includes 'lack of time' among healthcare providers. The fact that most patients can complete the assessment independently reduces the burden on clinical staff while still providing valuable information about geriatric domains including functional status, comorbidities, nutritional status, polypharmacy, psychological and cognitive status, socioeconomic issues, and geriatric syndromes. Clinical Pearl: A comprehensive geriatric assessment can be completed in a median time of 22 minutes with 87% of patients able to complete their portion independently, making it feasible for implementation in busy oncology practices."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם סרטן המעי הגס מוערכת לקראת chemotherapy אדג'ובנטי. ה-ECOG performance status שלה הוא 0, אך בתה מדווחת שהיו לה שתי falls בששת החודשים האחרונים והיא נראית יותר שכחנית. האונקולוג מזמין comprehensive geriatric assessment. איזו מהאמירות הבאות מתארת בצורה הטובה ביותר את הקשר בין ECOG performance status ל-CGA בחולי סרטן מבוגרים?",
"o": [
"ECOG performance status מספיק לצורך קבלת החלטות טיפוליות בחולים עם functional status תקין",
"CGA נחוץ רק כאשר ה-ECOG performance status הוא 2 ומעלה",
"CGA יכול לזהות בעיות משמעותיות קלינית אפילו בחולים עם ECOG performance status תקין",
"ECOG ו-CGA מספקים מידע זהה לגבי כשירות המטופל לטיפול"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
2,
26
],
"q_en": "An 82-year-old woman with colon cancer is being evaluated for adjuvant chemotherapy. Her ECOG performance status is 0, but her daughter reports that she has had two falls in the past 6 months and seems more forgetful. The oncologist orders a comprehensive geriatric assessment. Which statement best describes the relationship between ECOG performance status and CGA in older cancer patients?",
"o_en": [
"ECOG performance status is sufficient for treatment decisions in patients with good functional status",
"CGA is only necessary when ECOG performance status is 2 or higher",
"CGA can identify clinically significant problems even in patients with good ECOG performance status",
"ECOG and CGA provide identical information about patient fitness for treatment"
],
"e_en": "The correct answer is C. The text specifically states that CGA has 'proved very useful in assessing the functional age of an older adult' and 'can uncover problems that would not otherwise be identified by routine history and physical or by the traditional oncology performance status tools.' Furthermore, it notes that CGA is useful in the 'assessment of older cancer patients, including patients with a good ECOG PS.' This patient exemplifies this principle - despite having an excellent ECOG performance status of 0, she has concerning geriatric syndromes (falls and cognitive concerns) that warrant comprehensive evaluation. Option A is incorrect because ECOG alone may miss important geriatric issues that could affect treatment tolerance and outcomes. Option B is wrong because CGA can be valuable even in patients with good performance status, as demonstrated by this clinical scenario. Option D is incorrect because ECOG and CGA assess different domains - ECOG focuses on functional performance while CGA encompasses multiple domains including cognitive status, fall risk, polypharmacy, nutritional status, and other geriatric syndromes. The CGA 'identifies clinically significant aging-related problems, such as risk for falls and cognitive impairment' that traditional performance status tools miss. This comprehensive assessment can help predict chemotherapy toxicity and guide treatment modifications even in patients who appear functionally intact by standard measures. Clinical Pearl: CGA provides valuable information beyond traditional performance status measures and should be considered in older cancer patients regardless of their ECOG performance status, as it can identify hidden geriatric syndromes that impact treatment outcomes."
},
{
"q": "גבר בן 76 עם סרטן קיבה עובר סקירת CGA באמצעות כלי CRASH (Chemotherapy Risk Assessment Scale for High-Age Patients) ומקבל ציון סיכון גבוה. בהתבסס על הערכה זו, מהם הסיכונים הצפויים שלו לרעילות המטולוגית ולא-המטולוגית מכימותרפיה?",
"o": [
"7% רעילות המטולוגית, 33% רעילות לא-המטולוגית",
"50% רעילות המטולוגית, 60% רעילות לא-המטולוגית",
"85% רעילות המטולוגית, 90% רעילות לא-המטולוגית",
"100% רעילות המטולוגית, 93% רעילות לא-המטולוגית"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 92 — GASTROINTESTINAL MALIGNANCIES · Harrison Ch 85 — Upper Gastrointestinal Tract Cancers",
"tis": [
26,
2
],
"q_en": "A 76-year-old man with gastric cancer undergoes CGA screening using the CRASH (Chemotherapy Risk Assessment Scale for High-Age Patients) tool and receives a high-risk score. Based on this assessment, what are his expected risks of hematologic and non-hematologic toxicity from chemotherapy?",
"o_en": [
"7% hematologic toxicity, 33% non-hematologic toxicity",
"50% hematologic toxicity, 60% non-hematologic toxicity",
"85% hematologic toxicity, 90% non-hematologic toxicity",
"100% hematologic toxicity, 93% non-hematologic toxicity"
],
"e_en": "The correct answer is D. The text states that the CRASH (Chemotherapy Risk Assessment Scale for High-Age Patients) determined that 'high-risk patients had a 100% risk of hematologic and 93% risk of non-hematologic toxicity from chemotherapy.' This represents extremely high toxicity risk that should significantly influence treatment decision-making and informed consent discussions. Option A describes the toxicity rates for low-risk patients according to CRASH: 'patients with low-risk scores had only a 7% chance of hematologic and 33% chance of non-hematologic toxicity.' Options B and C represent intermediate values not specifically mentioned in the text. The CRASH tool, like the CARG model, provides objective risk stratification to help clinicians and patients make informed decisions about chemotherapy. A high-risk score suggesting 100% hematologic toxicity risk and 93% non-hematologic toxicity risk would warrant serious consideration of alternative treatment approaches, dose modifications, enhanced supportive care measures, or potentially foregoing chemotherapy in favor of best supportive care, depending on the patient's goals and values. This level of toxicity risk should prompt multidisciplinary discussion including palliative care consultation to ensure the patient's treatment plan aligns with his goals of care. The stark contrast between low-risk and high-risk patients (7% vs 100% hematologic toxicity) demonstrates the value of risk stratification tools in personalizing cancer care for older adults. Clinical Pearl: The CRASH tool identifies high-risk patients with extremely high toxicity rates (100% hematologic, 93% non-hematologic), necessitating careful consideration of treatment alternatives and goals of care discussions."
},
{
"q": "אישה בת 71 עם סרטן שחלות משתתפת בניסוי קליני הכולל התערבויות מונחות CGA עם גישת צוות רב-תחומי. היא עוברת CGA המזהה מספר גירעונות גריאטריים, והצוות הרב-תחומי מיישם התערבויות מותאמות בהתבסס על התוצאות. מהי ההפחתה הצפויה ב-chemotherapy toxicity בהשוואה למטופלות שמקבלות את תוצאות ה-CGA ללא יישום התערבויות?",
"o": [
"הפחתה של 5% ב-toxicity",
"הפחתה של 10% ב-toxicity",
"הפחתה של 15% ב-toxicity",
"הפחתה של 25% ב-toxicity"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES · Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
26,
2,
45
],
"q_en": "A 71-year-old woman with ovarian cancer is enrolled in a clinical trial that includes CGA-guided interventions with a multidisciplinary team approach. She undergoes CGA which identifies several geriatric deficits, and the multidisciplinary team implements tailored interventions based on the results. What is the expected reduction in chemotherapy toxicity compared to patients who receive CGA results without implemented interventions?",
"o_en": [
"5% reduction in toxicity",
"10% reduction in toxicity",
"15% reduction in toxicity",
"25% reduction in toxicity"
],
"e_en": "The correct answer is B. The text describes 'a single-center randomized controlled trial' that 'examined the effect of a multidisciplinary team (MDT) CGA-guided intervention on treatment-related toxicity in patients 65 years or older with solid tumors (any stage) starting a new line of chemotherapy.' In this study, 'patients in the intervention arm underwent a CGA that was then reviewed by the MDT, which implemented tailored interventions. In the usual care arm, the treating oncologist received the CGA results, but no interventions were implemented.' The results showed 'a 10% reduction in chemotherapy toxicity was observed in the intervention arm compared with the usual care arm' among the 620 patients randomized. Options A, C, and D represent different percentages not supported by this specific study. This study design is particularly important because it demonstrates that simply performing a CGA and providing results to oncologists is insufficient - active implementation of tailored interventions by a multidisciplinary team is necessary to achieve toxicity reduction. The 10% reduction, while smaller than the 20% reduction seen in the community practice study, still represents clinically meaningful improvement in patient outcomes. This research supports the concept that CGA-guided interventions require systematic implementation rather than just assessment and reporting. The multidisciplinary team approach likely addresses the various domains identified in the CGA through coordinated interventions targeting specific geriatric syndromes and risk factors. Clinical Pearl: CGA-guided interventions require active implementation by multidisciplinary teams to achieve toxicity reduction; simply performing CGA and reporting results without tailored interventions is insufficient to improve outcomes."
},
{
"q": "מתפתחת תוכנית גריאטרית-אונקולוגית במרכז סרטן מוביל. המנהל הרפואי סוקר את החסמים ליישום CGA מקיף והתערבויות מונחות-CGA. איזה שילוב של חסמים מצוטט לרוב כמגביל את היישום הנרחב של טיפול גריאטרי-אונקולוגי?",
"o": [
"סירוב מטופל והתנגדות משפחה לביצוע assessment מקיף",
"היעדר עדויות לאפקטיביות CGA ותוצאות קליניות ירודות",
"בעיות ארגוניות ברמת מערכת הבריאות, מחסור בזמן, כוח אדם מוגבל, וחוסר בהירות בכללי reimbursement",
"עלות מופרזת של כלי geriatric assessment ודרישות ציוד"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES · Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
26,
2,
45
],
"q_en": "A geriatric oncology program is being developed at a major cancer center. The medical director is reviewing barriers to implementing comprehensive geriatric assessment and CGA-guided interventions. Which combination of barriers is most commonly cited as limiting widespread implementation of geriatric oncology care?",
"o_en": [
"Patient refusal and family objections to comprehensive assessment",
"Lack of evidence for CGA effectiveness and poor patient outcomes",
"Health care system organizational issues, lack of time, limited staffing, and unclear reimbursement",
"Excessive cost of geriatric assessment tools and equipment requirements"
],
"e_en": "The correct answer is C. The text explicitly identifies the barriers to widespread implementation of geriatric oncology care as 'health care system-level organizational issues, lack of time, limited staffing, lack of training and familiarity with available tools, and unclear reimbursement rules.' These represent systemic challenges that go beyond individual patient or provider preferences and reflect broader healthcare delivery issues. Option A is incorrect because patient and family acceptance is generally not cited as a major barrier, and the text notes that 87% of patients can complete CGA portions without assistance. Option B is factually wrong because the text presents strong evidence supporting CGA effectiveness, including multiple randomized controlled trials showing reduced toxicity rates of 10-20%. Option D is not mentioned in the text as a significant barrier, and many CGA tools are questionnaire-based rather than requiring expensive equipment. The identified barriers represent complex, interconnected challenges that require systematic solutions. Health care system organizational issues may include lack of integrated care pathways and inadequate coordination between oncology and geriatrics. Time and staffing limitations reflect resource constraints in busy clinical practices. Lack of training and familiarity suggests need for educational initiatives. Unclear reimbursement rules create financial disincentives for implementing comprehensive geriatric care. Addressing these barriers requires multi-level interventions including policy changes, educational programs, workflow redesign, and advocacy for appropriate reimbursement of geriatric oncology services. Clinical Pearl: Despite strong evidence for CGA effectiveness in reducing chemotherapy toxicity, widespread implementation faces significant systemic barriers including organizational issues, resource constraints, training gaps, and reimbursement challenges that require coordinated healthcare system-level solutions."
},
{
"q": "גבר בן 68 עם אבחנה חדשה של סרטן ערמונית T1c (PSA 6.2 ng/mL, Gleason 6, 2/12 cores חיוביים) מגיע לתכנון טיפול. יש לו סוכרת מאוזנת, יתר לחץ דם קל, והוא נוטל metformin ו-lisinopril. ECOG performance status הוא 0. הוא שואל על אפשרויות הטיפול ומביע חשש לגבי שמירה על איכות חייו. מהי גישת הניהול הראשונית המתאימה ביותר?",
"o": [
"radical prostatectomy מיידי",
"Active surveillance עם מעקב PSA כל 3 חודשים",
"External beam radiation therapy עם androgen deprivation",
"Watchful waiting עד להתפתחות תסמינים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 90 — PROSTATE CANCER · Harrison Ch 92 — Benign and Malignant Diseases of the Prostate",
"tis": [
26
],
"q_en": "A 68-year-old man with newly diagnosed T1c prostate cancer (PSA 6.2 ng/mL, Gleason 6, 2/12 cores positive) presents for treatment planning. He has well-controlled diabetes, mild hypertension, and takes metformin and lisinopril. His ECOG performance status is 0. He asks about his treatment options and expresses concern about maintaining his quality of life. What is the most appropriate initial management approach?",
"o_en": [
"Immediate radical prostatectomy",
"Active surveillance with PSA monitoring every 3 months",
"External beam radiation therapy with androgen deprivation",
"Watchful waiting until symptoms develop"
],
"e_en": "Active surveillance is the most appropriate option for this patient with low-risk prostate cancer. The patient has T1c disease (PSA-detected), low Gleason score (6), minimal tumor burden (2/12 cores), and good performance status. Active surveillance involves regular PSA monitoring every 3 months, DRE every 6 months, and repeat biopsies as warranted. This approach allows avoidance of overtreatment while maintaining the option for curative therapy if disease progression occurs. Immediate radical prostatectomy (A) would be overtreatment for low-risk disease in a patient concerned about quality of life, though it remains an option if the patient prefers definitive treatment. External beam radiation therapy with ADT (C) is inappropriate as ADT is not indicated for low-risk disease and would cause unnecessary side effects. Watchful waiting (D) differs from active surveillance in that it defers treatment until symptomatic disease develops and is more appropriate for patients with limited life expectancy, not this healthy 68-year-old. Clinical Pearl: Active surveillance represents a practical compromise between radical treatment for all patients and watchful waiting, allowing careful monitoring while preserving quality of life and avoiding overtreatment of indolent disease."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם היסטוריה של 15 שנות סוכרת ומחלת עורקים כליליים (ejection fraction 35%) מגיע עם אבחנה חדשה של סרטן הערמונית. PSA שלו הוא 45 ng/mL, DRE מגלה ערמונית קשה וקבועה, וביופסיה מראה Gleason 9 adenocarcinoma ב-8/12 cores. הדמיה אינה מראה גרורות. הוא חווה היסוס שתן קל אך ללא כאב. תוחלת החיים המשוערת שלו היא 3-4 שנים בהתבסס על הקומורבידיות שלו. מהו הטיפול המתאים ביותר?",
"o": [
"Radical prostatectomy",
"External beam radiation עם 2-3 שנות androgen deprivation therapy",
"Watchful waiting עם palliative care כאשר יתפתחו תסמינים",
"Active surveillance עם monitoring תכוף"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 90 — PROSTATE CANCER · Harrison Ch 92 — Benign and Malignant Diseases of the Prostate",
"tis": [
26,
28
],
"q_en": "An 82-year-old man with a 15-year history of diabetes and coronary artery disease (ejection fraction 35%) presents with newly diagnosed prostate cancer. His PSA is 45 ng/mL, DRE reveals a hard, fixed prostate, and biopsy shows Gleason 9 adenocarcinoma in 8/12 cores. Imaging reveals no metastases. He experiences mild urinary hesitancy but no pain. His estimated life expectancy is 3-4 years based on his comorbidities. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Radical prostatectomy",
"External beam radiation with 2-3 years of androgen deprivation therapy",
"Watchful waiting with palliative care when symptoms develop",
"Active surveillance with frequent monitoring"
],
"e_en": "Watchful waiting is most appropriate for this patient with high-risk prostate cancer but limited life expectancy. According to AUA guidelines, watchful waiting should be considered in asymptomatic men with high-risk disease when life expectancy is ≤5 years. This 82-year-old patient has significant comorbidities (diabetes, heart failure with reduced ejection fraction) limiting his life expectancy to 3-4 years, making aggressive treatment unlikely to provide survival benefit while exposing him to treatment-related morbidity. Radical prostatectomy (A) is contraindicated given his cardiac status, limited life expectancy, and the fact that surgery requires >10 years life expectancy for benefit. External beam radiation with ADT (B), while standard for high-risk disease, would cause significant side effects (fatigue, hot flashes, cognitive changes, cardiovascular risks) in a patient unlikely to derive survival benefit given his limited life expectancy. Active surveillance (D) is inappropriate for high-risk disease (Gleason 9, high PSA, extensive tumor burden) as it's designed for low-risk cancers where delayed treatment remains curative. Clinical Pearl: In elderly patients with high-risk prostate cancer, life expectancy and functional status should guide treatment decisions more than cancer characteristics alone, as aggressive treatment may reduce quality of life without improving survival outcomes."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם סרטן הערמונית המטופל ב-androgen deprivation therapy (ADT) במשך 18 חודשים מגיע עם בתו, המדווחת על בלבול הולך וגובר, קושי במשימות מוכרות, ואיבוד דרך בשכונתו. ה-PSA ירד מ-28 ל-0.8 ng/mL. בבדיקה: אינו מכוון לתאריך ולמקום, מתקשה ב-three-word recall, ומציג ירידה ב-executive function ב-clock drawing. בתו מדווחת שהשינויים התפתחו בהדרגה במשך 6 חודשים. מה הסיבה הסבירה ביותר לשינויים הקוגניטיביים?",
"o": [
"Delirium עקב UTI",
"Cognitive impairment הקשור ל-androgen deprivation therapy",
"גרורות מוחיות",
"ירידה קוגניטיבית תקינה הקשורה לגיל"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 90 — PROSTATE CANCER · Harrison Ch 92 — Benign and Malignant Diseases of the Prostate",
"tis": [
26,
6,
8
],
"q_en": "A 78-year-old man with prostate cancer on androgen deprivation therapy for 18 months presents with his daughter reporting increasing confusion, difficulty with familiar tasks, and getting lost in his neighborhood. His PSA has decreased from 28 to 0.8 ng/mL. On examination, he is disoriented to date and location, has difficulty with three-word recall, and shows impaired executive function on clock drawing. His daughter reports these changes developed gradually over 6 months. What is the most likely cause of his cognitive changes?",
"o_en": [
"Delirium from urinary tract infection",
"Androgen deprivation therapy-related cognitive impairment",
"Metastatic disease to the brain",
"Normal age-related cognitive decline"
],
"e_en": "Androgen deprivation therapy (ADT)-related cognitive impairment is the most likely cause. ADT is associated with cognitive changes including decreased attention, memory problems, and executive dysfunction. The timeline (gradual onset over 6 months after 18 months of ADT), the specific cognitive domains affected (memory, executive function, orientation), and the good PSA response (indicating effective ADT) all support this diagnosis. ADT-related cognitive changes are particularly concerning in elderly patients who may have baseline cognitive vulnerability. Delirium from UTI (A) typically presents acutely over days to weeks with fluctuating consciousness and attention deficits, not the gradual 6-month progression described. The absence of fever, dysuria, or acute changes makes this less likely. Metastatic brain disease (C) is unlikely given the excellent PSA response (28 to 0.8), suggesting good systemic disease control, and brain metastases from prostate cancer are relatively rare. Normal age-related cognitive decline (D) is too mild to explain the severity of symptoms described (disorientation, getting lost, inability to perform familiar tasks). These changes represent pathological cognitive decline requiring evaluation. Clinical Pearl: ADT can cause significant cognitive impairment in elderly men, affecting quality of life and functional independence. Consider baseline cognitive assessment before starting ADT and regular monitoring, especially in patients over 75 years old."
},
{
"q": "גבר בן 76 עם סרטן ערמונית גרורתי מגיע למיון לאחר נפילה בבית. הוא מדווח על כאב גב הולך וגובר במשך החודש האחרון וקושי בהליכה. בבדיקה, יש רגישות מקומית על עמוד השדרה L2-L3, חולשה בגפיים התחתונות דו-צדדית (כוח 4/5), ורפלקסים מופחתים. ה-PSA האחרון שלו עלה ל-67 ng/mL למרות androgen deprivation therapy. צילומי X-ray מראים osteoblastic lesions במספר חוליות. מהי הסיבוך המדאיג ביותר שמצריך הערכה מיידית?",
"o": [
"Pathologic fracture המצריך ייעוץ אורתופדי",
"Spinal cord compression המצריך MRI דחוף",
"Hypercalcemia המצריכה IV fluids ו-bisphosphonates",
"התקדמות המחלה הגרורתית המצריכה כימותרפיה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 90 — PROSTATE CANCER · Harrison Ch 80 — Oncologic Emergencies",
"tis": [
26,
39,
28
],
"q_en": "A 76-year-old man with metastatic prostate cancer presents to the emergency department after a fall at home. He reports increasing back pain over the past month and difficulty walking. On examination, he has tenderness over L2-L3 vertebrae, bilateral lower extremity weakness (4/5 strength), and diminished reflexes. His last PSA was rising at 67 ng/mL despite androgen deprivation therapy. Plain radiographs show osteoblastic lesions in multiple vertebrae. What is the most concerning complication that requires immediate evaluation?",
"o_en": [
"Pathologic fracture requiring orthopedic consultation",
"Spinal cord compression requiring urgent MRI",
"Hypercalcemia requiring IV fluids and bisphosphonates",
"Progression of metastatic disease requiring chemotherapy"
],
"e_en": "Spinal cord compression requiring urgent MRI is the most concerning complication. This patient presents with the classic triad of metastatic spinal cord compression: back pain (especially with vertebral tenderness), motor weakness (bilateral lower extremity weakness 4/5), and neurological changes (diminished reflexes). The combination of known metastatic prostate cancer, progressive back pain, and neurological deficits mandates immediate imaging (MRI within hours) and urgent intervention to prevent permanent neurological disability. Delay in diagnosis and treatment can result in irreversible paralysis and loss of bowel/bladder function. Pathologic fracture (A) is possible but the neurological findings (weakness, reflexes) suggest cord involvement beyond simple fracture. While fractures require orthopedic evaluation, spinal cord compression is the more immediate life-threatening emergency. Hypercalcemia (C) is less common in prostate cancer (which typically causes osteoblastic rather than osteolytic lesions) and doesn't explain the focal neurological findings. The symptoms described are not consistent with hypercalcemia. Progression requiring chemotherapy (D) is a longer-term consideration but doesn't address the acute neurological emergency. While disease progression is evident, the immediate priority is preventing permanent neurological damage. Clinical Pearl: Spinal cord compression is an oncological emergency requiring diagnosis and treatment within hours to prevent irreversible neurological damage. Any cancer patient with back pain plus neurological symptoms needs urgent imaging."
},
{
"q": "גבר בן 74 עם סרטן ערמונית מקומי (T2a, PSA 8.5, Gleason 7) שוקל אפשרויות טיפול. בעברו: קוליטיס כיבית עם מספר התלקחויות שדרשו סטרואידים, hypertension, והוא נוטל מספר תרופות כולל aspirin, metoprolol, lisinopril ו-mesalamine. הקרדיולוג אישר אותו לניתוח. החולה מעוניין בטיפול מגמר אך חושש מהפולשניות של הניתוח. איזו אפשרות טיפול מהווה contraindication יחסי בחולה זה?",
"o": [
"Radical prostatectomy",
"Active surveillance",
"Brachytherapy",
"External beam radiation therapy"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 90 — PROSTATE CANCER · Harrison Ch 92 — Benign and Malignant Diseases of the Prostate",
"tis": [
26
],
"q_en": "A 74-year-old man with localized prostate cancer (T2a, PSA 8.5, Gleason 7) is considering treatment options. He has a history of ulcerative colitis with multiple flares requiring steroids, hypertension, and takes multiple medications including aspirin, metoprolol, lisinopril, and mesalamine. His cardiologist cleared him for surgery. He wants definitive treatment but is concerned about the invasiveness of surgery. Which treatment option has a relative contraindication in this patient?",
"o_en": [
"Radical prostatectomy",
"Active surveillance",
"Brachytherapy",
"External beam radiation therapy"
],
"e_en": "התשובה הנכונה היא ברכיתרפיה (אינדקס 2). בחולה עם קוליטיס כיבית, קרינה אגנית עלולה לגרום לנזק מעיים חמור בשל רגישות יתר של רירית המעי הדלקתית לקרינה. ברכיתרפיה, המספקת מינון גבוה מאוד מקומי לתוך הערמונית עם פגיעה מינימלית ברקמות סמוכות, היא דווקא הבחירה הספציפית ביותר להימנעות מנזק לרקטום ולמעי הגס — בתנאי שהמחלה בשלב T2a, PSA ו-Gleason מתאימים, כפי שמתקיים כאן. פרוסטטקטומיה רדיקלית (0) נדחתה על ידי החולה עקב חשש פולשניות. מעקב פעיל (1) אינו מתאים כי החולה מבקש טיפול מגמר. קרינה חיצונית (3) כרוכה בחשיפה רחבה של האגן ומהווה סיכון גבוה יותר לסיבוכי מעי בקוליטיס כיבית. (Hazzard's Geriatric Medicine, 8e)"
},
{
"q": "גבר בן 81 עם סרטן ערמונית מתקדם המטופל ב-androgen deprivation therapy (ADT) במשך שנתיים מגיע עם אשתו, המדווחת על שלושה falls בחודש האחרון. הוא פיתח גלי חום, עייפות, ומתאר תחושת חוסר יציבות. בבדיקה גופנית: ירידה במסת שרד, gynecomastia קל, וסימן Romberg חיובי. סריקת צפיפות עצם מראה osteoporosis (T-score -3.2). התרופות הנוכחיות כוללות זריקות leuprolide ותוספי סידן. מהי ההתערבות המתאימה ביותר להפחתת סיכון ה-falls?",
"o": [
"הפסקת androgen deprivation therapy",
"הוספת bisphosphonate therapy ותוכנית resistance exercise",
"העלאת מינון הסידן והוספת vitamin D במינון גבוה",
"מתן עזר הליכה והערכת בטיחות בבית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
4,
15,
26
],
"q_en": "An 81-year-old man with advanced prostate cancer on androgen deprivation therapy for 2 years presents with his wife reporting three falls in the past month. He has developed hot flashes, fatigue, and reports feeling unsteady. Physical examination reveals decreased muscle mass, mild gynecomastia, and positive Romberg sign. Bone density scan shows osteoporosis (T-score -3.2). Current medications include leuprolide injections and calcium supplements. What is the most appropriate intervention to reduce his fall risk?",
"o_en": [
"Discontinue androgen deprivation therapy",
"Add bisphosphonate therapy and resistance exercise program",
"Increase calcium and add high-dose vitamin D",
"Prescribe a walking aid and home safety evaluation"
],
"e_en": "Adding bisphosphonate therapy and a resistance exercise program is the most appropriate intervention. This patient demonstrates multiple consequences of androgen deprivation therapy (ADT) that increase fall risk: osteoporosis (T-score -3.2), decreased muscle mass (sarcopenia), and balance problems (positive Romberg). ADT significantly increases fracture risk through bone loss and sarcopenia. Bisphosphonates are indicated for ADT-induced osteoporosis to reduce fracture risk, while resistance exercise helps maintain muscle mass, strength, and balance - all crucial for fall prevention in elderly men on ADT. Discontinuing ADT (A) is inappropriate as this would compromise cancer control. ADT is indicated for advanced prostate cancer, and stopping therapy could lead to disease progression and worse outcomes. The benefits of cancer control outweigh the side effects, which should be managed rather than avoided. Increasing calcium and high-dose vitamin D (C) alone is insufficient for established osteoporosis. While vitamin D optimization is important, this patient needs more aggressive bone protection with bisphosphonates given the severe osteoporosis (T-score -3.2). Walking aids and home safety evaluation (D) are reasonable supportive measures but don't address the underlying pathophysiology. While environmental modifications help, this patient needs medical intervention for osteoporosis and muscle weakness to reduce intrinsic fall risk factors. Clinical Pearl: ADT causes rapid bone loss and sarcopenia in elderly men, dramatically increasing fall and fracture risk. Proactive management with bisphosphonates and exercise programs is essential to prevent devastating complications like hip fractures."
},
{
"q": "גבר בן 69 עובר radical prostatectomy עבור סרטן ערמונית intermediate-risk. פתולוגיה פוסט-אופרטיבית מגלה adenocarcinoma Gleason 8 עם margins כירורגיים חיוביים ו-extracapsular extension. הוא מתאושש היטב מהניתוח עם חזרת continence. ה-PSA שלו 6 חודשים לאחר הניתוח אינו ניתן לגילוי (<0.1). הוא שואל לגבי הפרוגנוזה שלו והאם נדרש טיפול נוסף. מהי המידע החשוב ביותר לדיון?",
"o": [
"השדרוג ל-Gleason 8 מעיד על סיווג שגוי מלכתחילה והפרוגנוזה מצוינת",
"margins חיוביים ו-extracapsular extension מגדילים את סיכון הישנות; monitoring צמוד של PSA הכרחי",
"נדרשת radiation therapy מיידית בשל margins חיוביים",
"ה-PSA הבלתי-ניתן-לגילוי מעיד על ריפוי ואין צורך ב-follow-up נוסף"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 90 — PROSTATE CANCER · Harrison Ch 92 — Benign and Malignant Diseases of the Prostate",
"tis": [
26
],
"q_en": "A 69-year-old man undergoes radical prostatectomy for intermediate-risk prostate cancer. Post-operative pathology reveals Gleason 8 adenocarcinoma with positive surgical margins and extracapsular extension. He recovers well from surgery with return of continence. His 6-month post-operative PSA is undetectable (<0.1). He asks about his prognosis and whether additional treatment is needed. What is the most important information to discuss?",
"o_en": [
"The upgrade to Gleason 8 indicates he was initially misclassified and prognosis is excellent",
"Positive margins and extracapsular extension increase recurrence risk; close PSA monitoring is essential",
"Immediate radiation therapy is required due to positive margins",
"The undetectable PSA indicates cure and no further follow-up is needed"
],
"e_en": "Positive margins and extracapsular extension significantly increase recurrence risk, making close PSA monitoring essential. This patient experienced pathologic upgrading from intermediate-risk (presumed Gleason 7 or lower) to high-risk disease (Gleason 8) with adverse features. The text indicates that almost 50% of patients with biopsy Gleason 6 are upgraded to Gleason 7 or higher after complete pathologic examination, and this upgrading has prognostic significance. Positive margins and extracapsular extension are established risk factors for biochemical recurrence, requiring vigilant monitoring even with an initially undetectable PSA. The upgrade to Gleason 8 worsens prognosis (A), not improves it. Higher Gleason scores indicate more aggressive disease with increased risk of recurrence and progression. This misrepresents the significance of pathologic upgrading. Immediate radiation therapy (C) is not automatically required for positive margins. While adjuvant radiation may be considered, the decision depends on multiple factors including patient age, overall health, PSA kinetics, and patient preferences. Many patients are managed with close observation and salvage radiation if PSA rises. An undetectable PSA at 6 months doesn't indicate cure (D). While encouraging, patients with adverse pathologic features remain at risk for late recurrence and require long-term PSA monitoring. Declaring cure after 6 months is premature and inappropriate. Clinical Pearl: Pathologic upgrading after radical prostatectomy is common and prognostically significant. Patients with adverse pathologic features require long-term PSA surveillance even when initially undetectable, as biochemical recurrence can occur years later."
},
{
"q": "גבר בן 72 עם סרטן ערמונית מקומי שוקל active surveillance מול טיפול מיידי. יש לו מחלה T1c, PSA 4.8 ng/mL, Gleason 6, ו-3/12 ביופסיות חיוביות. הוא בריא אחרת עם hypertension מאוזנת. במהלך הייעוץ הוא מביע חרדה לגבי 'פספוס החלון' לטיפול מרפא. מהו הסיכון החשוב ביותר לדון בו בהקשר של active surveillance?",
"o": [
"סבירות גבוהה לצורך בטיפול תוך 5 שנים",
"סיכון ל-PSA anxiety וביקורים רפואיים תכופים",
"אפשרות לפרוגרסיה של המחלה לפני טיפול מרפא",
"פרוגרסיה בלתי נמנעת למחלה גרורתית"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 90 — PROSTATE CANCER · Harrison Ch 92 — Benign and Malignant Diseases of the Prostate",
"tis": [
26
],
"q_en": "A 72-year-old man with localized prostate cancer is considering active surveillance versus immediate treatment. He has T1c disease, PSA 4.8 ng/mL, Gleason 6, and 3/12 positive biopsy cores. He is otherwise healthy with well-controlled hypertension. During counseling, he expresses anxiety about 'missing the window' for curative treatment. What is the most important risk to discuss regarding active surveillance?",
"o_en": [
"High likelihood of requiring treatment within 5 years",
"Risk of PSA anxiety and frequent medical visits",
"Possibility of disease progression before curative treatment",
"Inevitable progression to metastatic disease"
],
"e_en": "The possibility of disease progression before curative treatment is the most important risk to discuss. The text specifically states that 'active surveillance carries with it a risk of local or metastatic progression before active treatment is initiated' and emphasizes that 'patients are made aware that even the most careful monitoring may miss the window for administering curative therapy.' This directly addresses the patient's expressed concern about missing the curative window. While active surveillance protocols involve regular monitoring (PSA every 3 months, DRE every 6 months, repeat biopsies), there's an inherent risk that aggressive disease could develop between monitoring intervals or that progression markers might be missed. High likelihood of requiring treatment within 5 years (A) is incorrect - many men with low-risk disease on active surveillance never require treatment, and this patient has favorable characteristics (T1c, Gleason 6, low volume disease). PSA anxiety and frequent visits (B) are real concerns but not the most important medical risk. While quality of life impacts from monitoring are valid, the primary medical concern is disease progression. These psychological factors should be discussed but are secondary to oncologic risks. Inevitable progression to metastatic disease (D) is incorrect and would inappropriately frighten the patient. Many men with low-risk prostate cancer never develop metastatic disease, whether treated immediately or managed with active surveillance. Clinical Pearl: Active surveillance requires careful patient selection and counseling about the risk-benefit trade-off between avoiding overtreatment and potentially missing the curative window, even with intensive monitoring protocols."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם מספר מחלות רקע (heart failure, סוכרת, CKD) מגיע עם PSA מוגבה (12 ng/mL) ו-DRE לא תקין. ביופסיה מגלה adenocarcinoma עם Gleason 7. הוא אושפז פעמיים השנה בשל החמרות של heart failure ומצריך עזרה ב-activities of daily living. תוחלת החיים המשוערת שלו היא 2-3 שנים. הוא אסימפטומטי מבחינה אורולוגית. מה גישת הטיפול המתאימה ביותר?",
"o": [
"Radical prostatectomy לריפוי מוחלט",
"External beam radiation therapy",
"Watchful waiting עד להתפתחות תסמינים",
"Active surveillance עם monitoring תקופתי"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 90 — PROSTATE CANCER · Harrison Ch 92 — Benign and Malignant Diseases of the Prostate",
"tis": [
26,
28,
3
],
"q_en": "An 85-year-old man with multiple comorbidities (heart failure, diabetes, chronic kidney disease) presents with elevated PSA (12 ng/mL) and abnormal DRE. Biopsy reveals Gleason 7 adenocarcinoma. He has been hospitalized twice this year for heart failure exacerbations and requires assistance with activities of daily living. His estimated life expectancy is 2-3 years. He is asymptomatic from a urologic standpoint. What is the most appropriate management approach?",
"o_en": [
"Radical prostatectomy for definitive cure",
"External beam radiation therapy",
"Watchful waiting until symptoms develop",
"Active surveillance with regular monitoring"
],
"e_en": "Watchful waiting until symptoms develop is most appropriate for this elderly patient with significant comorbidities and limited life expectancy. Despite having intermediate-risk disease (Gleason 7), his multiple severe comorbidities (heart failure requiring hospitalization, diabetes, CKD) and functional decline (requiring ADL assistance) limit his life expectancy to 2-3 years. The text states that watchful waiting involves 'deferring treatment until patients develop symptomatic disease' and may be applicable in older men. For patients with limited life expectancy, the goal shifts from cure to maintaining quality of life and avoiding treatment-related morbidity. Radical prostatectomy (A) is contraindicated given his heart failure, advanced age, and limited life expectancy. Surgery requires >10 years life expectancy for benefit and would carry prohibitive operative risk in this patient with multiple hospitalizations for heart failure. External beam radiation therapy (B) would involve weeks of daily treatments and potential side effects (fatigue, urinary/bowel symptoms) that could significantly impact his limited remaining life span without providing survival benefit given his 2-3 year life expectancy. Active surveillance (C) involves intensive monitoring with frequent PSA tests, examinations, and repeat biopsies. This intensive approach is designed for patients who are candidates for future curative treatment, which this patient is not given his life expectancy and functional status. Clinical Pearl: In elderly patients with multiple severe comorbidities and limited life expectancy, treatment goals should focus on symptom management and quality of life rather than cancer cure, even with intermediate-risk disease features."
},
{
"q": "גבר בן 77 המטופל ב-androgen deprivation therapy במשך 8 חודשים מגיע עם בנו המדווח על שינויי אישיות, עצבנות מוגברת, ואפיזודות של confusion המשתנות לאורך היום. החולה החל לאחרונה ב-oxybutynin עבור urinary urgency ונוטל diphenhydramine לשינה. הוא היה תקין מבחינה קוגניטיבית לפני השינויים האחרונים. הבדיקה הפיזיקלית תקינה למעט dehydration קל. מה הסיבה הסבירה ביותר לשינויי הקוגניציה החריפים?",
"o": [
"דמנציה הנגרמת על ידי androgen deprivation therapy",
"Medication-induced delirium מ-anticholinergic agents",
"סרטן ערמונית מתקדם עם גרורות מוחיות",
"הזדקנות תקינה עם mild cognitive impairment"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
5,
8,
26
],
"q_en": "A 77-year-old man on androgen deprivation therapy for 8 months presents with his son reporting personality changes, increased irritability, and episodes of confusion that fluctuate throughout the day. The patient was recently started on oxybutynin for urinary urgency and has been taking diphenhydramine for sleep. He had been doing well cognitively before these recent changes. Physical examination is unremarkable except for mild dehydration. What is the most likely cause of his acute cognitive changes?",
"o_en": [
"Androgen deprivation therapy-induced dementia",
"Medication-induced delirium from anticholinergic agents",
"Progressive prostate cancer with brain metastases",
"Normal aging with mild cognitive impairment"
],
"e_en": "Medication-induced delirium from anticholinergic agents is the most likely cause of acute cognitive changes in this elderly patient. The key features supporting delirium include: acute onset of cognitive changes in a previously cognitively intact patient, fluctuating confusion throughout the day, and personality changes with irritability. The recent addition of two strongly anticholinergic medications (oxybutynin and diphenhydramine) in an elderly patient creates a high risk for anticholinergic-induced delirium. According to Beers criteria, these medications should be avoided in older adults due to cognitive risks. The temporal relationship between medication initiation and symptom onset strongly suggests a causal relationship. Androgen deprivation therapy-induced dementia (A) would present as gradual cognitive decline over months, not acute fluctuating changes. While ADT can cause cognitive impairment, it typically affects attention and executive function gradually, not acute delirium with fluctuating consciousness. Progressive prostate cancer with brain metastases (C) is unlikely as brain metastases from prostate cancer are rare, and this would typically cause focal neurological deficits or progressive cognitive decline, not fluctuating delirium. Normal aging with mild cognitive impairment (D) doesn't explain the acute onset and fluctuating nature of symptoms. MCI presents as gradual decline in memory, not acute changes in consciousness and personality. Clinical Pearl: Elderly patients are highly susceptible to anticholinergic-induced delirium. Oxybutynin and diphenhydramine are high-risk medications per Beers criteria and should be avoided in patients over 65. Consider alternative treatments like beta-3 agonists for overactive bladder and melatonin for sleep."
},
{
"q": "אישה בת 72 עם סרטן שד גרורתי מגיעה לקליניקה הגריאטרית שלך עם עייפות מחמירה, ירידה בתיאבון ו-dyspnea קלה במשך החודש האחרון. היא אובחנה לפני 6 חודשים ומקבלת כימותרפיה סטנדרטית עם שליטה טובה במחלה. ה-ECOG performance status שלה ירד מ-1 ל-2. בתה מביעה חשש לגבי איכות החיים של אמה ושואלת מה הצעדים הבאים בטיפול. מה ההתערבות המיידית המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפנייה לייעוץ palliative care תוך המשך הטיפול האונקולוגי הנוכחי",
"הפסקת הכימותרפיה והפנייה ישירה ל-hospice care",
"הגברת תדירות הביקורים האונקולוגיים לניהול תסמינים",
"הזמנת comprehensive metabolic panel והדמיית חזה להערכת התקדמות המחלה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
28,
26
],
"q_en": "A 72-year-old woman with metastatic breast cancer presents to your geriatrics clinic with worsening fatigue, poor appetite, and mild dyspnea over the past month. She was diagnosed 6 months ago and has been receiving standard chemotherapy with good disease control. Her ECOG performance status has declined from 1 to 2. Her daughter expresses concern about her mother's quality of life and asks about next steps in care. What is the most appropriate immediate intervention?",
"o_en": [
"Refer for palliative care consultation while continuing current oncologic treatment",
"Discontinue chemotherapy and refer directly to hospice care",
"Increase the frequency of oncology visits for symptom management",
"Order comprehensive metabolic panel and chest imaging to evaluate disease progression"
],
"e_en": "The correct answer is referring for palliative care consultation while continuing current oncologic treatment. According to the chapter, palliative care should be considered for all older patients with metastatic breast cancer, preferably at the time of diagnosis, and especially when symptoms develop. Studies demonstrate that integrating palliative care with standard cancer treatment leads to significant improvements in quality of life and even survival. The patient's declining performance status and symptoms make this an ideal time for palliative care intervention. Discontinuing chemotherapy and referring directly to hospice is premature given that the patient has good disease control and palliative care can be provided alongside curative treatments. While increased oncology visits might help with symptom management, partnering with trained palliative care experts results in better outcomes and provides the extensive array of supportive services needed. Ordering diagnostic tests may be appropriate but doesn't address the immediate need for comprehensive symptom management and quality of life improvement that palliative care provides. Clinical Pearl: Palliative care is not synonymous with end-of-life care - it should be integrated early in the care of older cancer patients to improve quality of life and potentially survival, while standard oncologic treatments continue."
},
{
"q": "גבר בן 81 מגיע עם גוש בשד בגודל 2 ס\"מ שבביופסיה מראה invasive ductal carcinoma חיובי לreceptor לאסטרוגן, חיובי לreceptor לפרוגסטרון, ושלילי ל-HER2. יש לו mild cognitive impairment (MMSE 24/30), הוא גר באופן עצמאי עם סיוע של home health aide, וסובל מסוכרת ויתר לחץ דם מאוזנים היטב. ה-geriatric assessment מראה מגבלות תפקודיות קלות אך תמיכה חברתית טובה. מה הטיפול ההורמונלי ההתחלתי המתאים ביותר?",
"o": [
"Anastrozole (aromatase inhibitor)",
"Tamoxifen",
"Fulvestrant",
"LHRH agonist therapy"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 89 — BREAST DISEASE · Harrison Ch 84 — Breast Cancer",
"tis": [
26,
43
],
"q_en": "An 81-year-old man presents with a 2cm breast mass that on biopsy shows invasive ductal carcinoma that is estrogen receptor positive, progesterone receptor positive, and HER2 negative. He has mild cognitive impairment (MMSE 24/30), lives independently with home health aide assistance, and has well-controlled diabetes and hypertension. His geriatric assessment shows mild functional limitations but good social support. What is the most appropriate initial hormonal therapy?",
"o_en": [
"Anastrozole (aromatase inhibitor)",
"Tamoxifen",
"Fulvestrant",
"LHRH agonist therapy"
],
"e_en": "The correct answer is tamoxifen. According to the chapter, tamoxifen is the preferred adjuvant endocrine therapy in men with breast cancer. While aromatase inhibitors like anastrozole are often first-line therapy in postmenopausal women, the chapter specifically states that tamoxifen is preferred in men. The patient's hormone receptor positive status makes him an excellent candidate for hormonal therapy, and his functional status and life expectancy appear adequate for treatment. Anastrozole, while effective in men, is not the preferred first-line choice according to the text. Fulvestrant is typically reserved for advanced/metastatic disease or after failure of other hormonal therapies, not as initial adjuvant treatment. LHRH agonist therapy is mentioned for metastatic disease in combination with other agents, and would not be appropriate as monotherapy for early-stage disease. The patient's mild cognitive impairment doesn't preclude treatment, and his good social support system would help with medication adherence. His diabetes is well-controlled and wouldn't contraindicate tamoxifen therapy. Clinical Pearl: Male breast cancer represents <1% of all breast cancers but should be treated similarly to female breast cancer, with tamoxifen being the preferred adjuvant hormonal therapy in hormone receptor positive cases."
},
{
"q": "אישה בת 78, אפרו-אמריקאית, עם אבחנה חדשה של סרטן שד stage II, מגיעה להערכה לגבי אפשרויות טיפול. בעברה: mild heart failure (EF 45%), סוכרת, ואוסטיאוארתריטיס. במהלך השיחה היא מביעה חשש מ-toxicity של כימותרפיה ושואלת האם גילה אומר שלא תרוויח מהטיפול. בתה מציינת שהן שמעו שמטופלות מבוגרות, ובמיוחד נשים שחורות, לעיתים קרובות לא מקבלות את אותה רמת טיפול. כיצד יש להתמודד עם מצב זה?",
"o": [
"להרגיע אותן שגיל לבדו אינו קובע את תועלת הטיפול, ולהמליץ על comprehensive geriatric assessment כדי להנחות את ההחלטות הטיפוליות האופטימליות",
"להסביר שבהתחשב בגילה ובcomorbidities, palliative care יהיה מתאים יותר מאשר טיפול אגרסיבי",
"להמליץ על פרוטוקול כימותרפיה סטנדרטי מאחר שגיל לא אמור להשפיע על החלטות טיפוליות",
"להציע hormonal therapy בלבד בשל הסיכון המוגבר לסיבוכי כימותרפיה במטופלות מבוגרות"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 89 — BREAST DISEASE · Harrison Ch 84 — Breast Cancer",
"tis": [
26,
2,
29
],
"q_en": "A 78-year-old African American woman with newly diagnosed stage II breast cancer is being evaluated for treatment options. She has a history of mild heart failure (EF 45%), diabetes, and osteoarthritis. During your discussion, she expresses concerns about chemotherapy toxicity and asks if her age means she won't benefit from treatment. Her daughter mentions they've heard that older patients, especially Black women, often don't receive the same level of care. How should you address this situation?",
"o_en": [
"Reassure them that age alone doesn't determine treatment benefit and recommend comprehensive geriatric assessment to guide optimal therapy decisions",
"Explain that given her age and comorbidities, palliative care would be more appropriate than aggressive treatment",
"Recommend standard chemotherapy protocol as age shouldn't influence treatment decisions",
"Suggest hormonal therapy only given the higher risk of chemotherapy complications in elderly patients"
],
"e_en": "The correct answer is to reassure them that age alone doesn't determine treatment benefit and recommend comprehensive geriatric assessment (GA) to guide optimal therapy decisions. The chapter emphasizes that optimal treatment of breast cancer in older women results in outcomes similar to those in younger women, and that GA should be used to optimize treatment decisions. Older patients with satisfactory function and good life expectancy should receive judicious 'state-of-the-art' therapy. The chapter also acknowledges the documented racial and age disparities in breast cancer care, with Black and older patients consistently receiving lower rates of treatment and having worse outcomes. Explaining that palliative care would be more appropriate is premature without proper assessment and perpetuates the age-based disparities mentioned in the chapter. Recommending standard chemotherapy without assessment ignores her comorbidities and the need for individualized care in geriatric patients. Suggesting hormonal therapy only based solely on age would also represent under-treatment without knowing her hormone receptor status and full functional assessment. The key is using GA to determine her functional status, life expectancy, and treatment tolerance, then providing guideline-concordant care regardless of age. Clinical Pearl: Racial and age disparities in breast cancer care persist despite awareness - geriatricians must advocate for comprehensive assessment and guideline-concordant care for all older patients, regardless of race or age."
},
{
"q": "אישה בת 69 עם סרטן שד חיובי לקולטני הורמונים, סיימה טיפול ראשוני לפני 18 חודשים וכיום על tamoxifen אדג'ובנטי. היא מגיעה עם היסטוריה של 3 ימים של confusion חריף, דיסאוריינטציה ואגיטציה. בתה מדווחת שהיא תפקדה בצורה תקינה עד השבוע. סימנים חיוניים: חום 100.2°F, BP 140/85, HR 95. בבדיקה פיזיקלית: תשומת לב משתנה והכרה מעורפלת. מה האבחנה הסבירה ביותר הדורשת התייחסות מיידית?",
"o": [
"Tamoxifen-induced cognitive impairment",
"Delirium secondary to underlying medical condition",
"דמנציה פרוגרסיבית עם שינויים התנהגותיים",
"גרורות מוחיות מסרטן שד"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
5,
26
],
"q_en": "A 69-year-old woman with hormone receptor positive breast cancer completed primary treatment 18 months ago and is on adjuvant tamoxifen. She presents with a 3-day history of acute confusion, disorientation, and agitation. Her daughter reports she was functioning normally until this week. Vital signs show temperature 100.2°F, BP 140/85, HR 95. Physical exam reveals fluctuating attention and altered consciousness. What is the most likely diagnosis requiring immediate attention?",
"o_en": [
"Tamoxifen-induced cognitive impairment",
"Delirium secondary to underlying medical condition",
"Progressive dementia with behavioral changes",
"Brain metastases from breast cancer"
],
"e_en": "The correct answer is delirium secondary to underlying medical condition. The key features supporting this diagnosis include acute onset (3 days), fluctuating attention and altered consciousness, and the fact that she was functioning normally until recently. The presence of fever suggests an underlying medical condition (such as infection) that could precipitate delirium. Delirium is characterized by acute onset, fluctuating course, inattention, and altered consciousness - all present in this case. While the chapter doesn't specifically discuss delirium vs dementia in breast cancer patients, this is a crucial geriatric syndrome that requires immediate identification and treatment of underlying causes. Tamoxifen-induced cognitive impairment would typically have a more gradual onset and doesn't usually present with acute confusion and agitation. Progressive dementia would have a gradual onset over months to years, not acute onset over days, and wouldn't typically present with fever. Brain metastases could cause altered mental status but would be less likely to have such an acute presentation with fever, and would typically have more focal neurological signs. The fever is a key clinical clue suggesting an infectious or inflammatory process causing delirium. Immediate workup should include infection screening, metabolic panel, and evaluation for other precipitating factors. Clinical Pearl: In older cancer patients, acute changes in mental status should be assumed to be delirium until proven otherwise, requiring immediate search for and treatment of underlying precipitating factors."
},
{
"q": "אישה בת 74 עם סרטן שד בשלב מוקדם נשקלת לקבלת adjuvant chemotherapy. ה-geriatric assessment מגלה frailty קל עם gait speed איטית (0.6 m/sec), ירידה לא מכוונת במשקל של 8 פאונד במשך 6 חודשים, וחוזק אחיזה נמוך. היא נוטלת 8 תרופות כולל metformin, lisinopril, metoprolol, atorvastatin, omeprazole, multivitamin, calcium ו-aspirin. היא גרה לבד אך עם תמיכה משפחתית טובה. מה הצעד הבא המתאים ביותר בניהול המקרה?",
"o": [
"להמשיך עם regimen chemotherapy סטנדרטי מכיוון ש-frailty לא אמורה לשלול טיפול",
"להשתמש בכלים validated להערכת סיכון לרעילות chemotherapy ולשקול dose modification או regimens חלופיים",
"להמליץ על hormonal therapy בלבד בשל מצב ה-frailty",
"להפנות לאשפוז סיעודי ארוך טווח לפני תחילת הטיפול"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 89 — BREAST DISEASE · Harrison Ch 84 — Breast Cancer",
"tis": [
26,
3,
2
],
"q_en": "A 74-year-old woman with early-stage breast cancer is being considered for adjuvant chemotherapy. Her geriatric assessment reveals mild frailty with slow gait speed (0.6 m/sec), unintentional weight loss of 8 pounds over 6 months, and low grip strength. She takes 8 medications including metformin, lisinopril, metoprolol, atorvastatin, omeprazole, multivitamin, calcium, and aspirin. She lives alone but has good family support. What is the most appropriate next step in her management?",
"o_en": [
"Proceed with standard chemotherapy regimen as frailty shouldn't preclude treatment",
"Use validated tools to assess chemotherapy toxicity risk and consider dose modification or alternative regimens",
"Recommend hormonal therapy only due to frailty status",
"Refer for immediate long-term care placement before starting treatment"
],
"e_en": "The correct answer is to use validated tools to assess chemotherapy toxicity risk and consider dose modification or alternative regimens. The chapter references work by Hurria et al. on predicting chemotherapy toxicity in older adults with cancer through prospective multicenter studies. The patient shows signs of frailty (slow gait speed <0.8 m/sec, unintentional weight loss, low grip strength) and polypharmacy, which increase her risk for chemotherapy complications. However, frailty doesn't automatically preclude treatment - it requires careful risk-benefit assessment and potentially modified approaches. Proceeding with standard chemotherapy without assessment ignores her frailty markers and increased toxicity risk. The chapter emphasizes using geriatric assessment to optimize treatment decisions, not to exclude patients from treatment. Recommending hormonal therapy only based solely on frailty status could represent under-treatment if she's hormone receptor negative or could benefit from chemotherapy with modifications. Referring for long-term care placement is premature as she lives independently with good family support and doesn't show severe functional impairment requiring institutional care. The presence of polypharmacy (8 medications) also requires medication review for potential drug interactions and optimization. Her frailty markers suggest she needs individualized treatment planning with possible dose reductions, alternative regimens, or enhanced supportive care measures. Clinical Pearl: Frailty in older cancer patients requires individualized treatment planning using validated assessment tools rather than automatic exclusion from potentially beneficial therapies."
},
{
"q": "אישה בת 85 עם סרטן שד גרורתי מקבלת כימותרפיה palliative במשך 8 חודשים עם תגובה טובה ראשונית. במהלך החודש האחרון היו לה שתי falls בבית, עייפות גוברת, וה-ECOG performance status שלה ירד מ-2 ל-3. משפחתה שואלת על פרוגנוזה ואפשרויות טיפול עתידיות. היא מביעה רצון להתמקד ב-comfort ולבלות זמן בבית. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"המשך הכימותרפיה הנוכחית והוספת physical therapy למניעת falls",
"מעבר מכימותרפיה palliative ל-hospice care עם התמקדות ב-comfort measures",
"מעבר לרג'ימן כימותרפי אחר עם פחות toxicity",
"הגברת תדירות ביקורי palliative care תוך המשך הכימותרפיה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
28,
26,
34
],
"q_en": "An 85-year-old woman with metastatic breast cancer has been receiving palliative chemotherapy for 8 months with initial good response. Over the past month, she has had two falls at home, increasing fatigue, and her ECOG performance status has declined from 2 to 3. Her family asks about prognosis and future care options. She expresses wanting to focus on comfort and spending time at home. What is the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Continue current chemotherapy and add physical therapy for fall prevention",
"Transition from palliative chemotherapy to hospice care with focus on comfort measures",
"Switch to a different chemotherapy regimen with less toxicity",
"Increase frequency of palliative care visits while continuing chemotherapy"
],
"e_en": "The correct answer is to transition from palliative chemotherapy to hospice care with focus on comfort measures. Several factors support this decision: the patient's age (85), declining performance status (ECOG 2 to 3), recent falls indicating functional decline, increasing fatigue, and most importantly, her expressed goals of focusing on comfort and spending time at home. The chapter states that 'the vast majority of older patients' with metastatic breast cancer 'will succumb to their breast cancer' and emphasizes that 'those receiving palliative care can be easily transitioned to end-of-life care and hospice care.' Her declining functional status after 8 months of treatment suggests disease progression despite initial response. Continuing current chemotherapy ignores her declining status and expressed wishes for comfort-focused care. Falls in elderly patients often indicate overall functional decline and frailty. Adding physical therapy while continuing chemotherapy doesn't address her fundamental disease progression and comfort goals. Switching to different chemotherapy similarly doesn't align with her goals and declining status. While increasing palliative care visits might be helpful, continuing chemotherapy when the patient wants comfort-focused care and is clearly declining doesn't honor her goals of care. The transition to hospice care would allow her to focus on comfort, quality time with family, and staying at home - all consistent with her expressed preferences. Clinical Pearl: When elderly cancer patients express desire for comfort-focused care and show clear functional decline, timely transition to hospice honors their goals while providing comprehensive symptom management and family support."
},
{
"q": "אישה בת 71 מגיעה עם גוש בשד בגודל 1.5 ס\"מ. ביופסיה מראה invasive lobular carcinoma שהוא ER+/PR+/HER2-. בעברה: falls חוזרים (3 בשנה האחרונה), mild cognitive impairment, גרה עם בתה, ונוטלת warfarin בשל פרפר פרוזדורים. בתה מודאגת מסיכוני הניתוח לאור היסטוריית ה-falls של אמה ושואלת על חלופות. איזה גורם הוא החשוב ביותר בקביעת גישת הטיפול?",
"o": [
"היסטוריית ה-falls המעידה על סיכון ניתוחי גבוה",
"Cognitive impairment המשפיע על יכולת informed consent",
"Comprehensive geriatric assessment הכולל functional status ותוחלת חיים",
"סטטוס קולטני הורמונים המאפשר primary hormonal therapy"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
26,
2,
38
],
"q_en": "A 71-year-old woman presents with a 1.5cm breast mass. Biopsy shows invasive lobular carcinoma that is ER+/PR+/HER2-. She has a history of recurrent falls (3 in past year), mild cognitive impairment, lives with her daughter, and takes warfarin for atrial fibrillation. Her daughter is concerned about surgery risks given her mother's fall history and asks about alternatives. What factor is most important in determining her treatment approach?",
"o_en": [
"Her fall history indicating high surgical risk",
"Cognitive impairment affecting informed consent capacity",
"Comprehensive geriatric assessment including functional status and life expectancy",
"Hormone receptor status allowing for primary hormonal therapy"
],
"e_en": "The correct answer is comprehensive geriatric assessment including functional status and life expectancy. The chapter emphasizes that 'the GA should be used to optimize treatment decisions and those older patients with satisfactory function and good life expectancy should be managed with judicious state-of-the-art therapy.' While multiple factors are concerning (falls, cognitive impairment, anticoagulation), these don't automatically preclude surgical treatment - they require comprehensive evaluation. Fall history alone doesn't determine surgical risk - falls could be due to multiple factors including medications, environmental hazards, or underlying conditions that might be modifiable. Her anticoagulation for atrial fibrillation can be managed perioperatively. Mild cognitive impairment doesn't necessarily affect her capacity for informed consent, and she has good family support with her daughter involved in care. While her hormone receptor positive status does allow for hormonal therapy options, this shouldn't be the primary determinant of her treatment approach without knowing if she's a surgical candidate. The comprehensive geriatric assessment would evaluate her overall health status, functional capacity, comorbidities, social support, and life expectancy to determine if she could tolerate and benefit from standard surgical treatment. This assessment might reveal that her falls are due to modifiable factors, her cognitive impairment is mild and stable, and her overall functional status is good enough for surgery. Alternatively, it might reveal significant frailty or limited life expectancy that would favor less aggressive approaches. Clinical Pearl: Comprehensive geriatric assessment, not individual concerning factors, should guide treatment decisions in older cancer patients to avoid both under-treatment and over-treatment."
},
{
"q": "אישה בת 67 סיימה טיפול בסרטן שד בשלב מוקדם לפני שנתיים ונמצאת בטיפול adjuvant בארומטאז inhibitor. היא מגיעה עם החמרה ב-arthralgia, בעיקר בידיים ובברכיים, המפריעה לפעילות היומיומית. היא מדווחת גם על hot flashes מדי פעם ועל שני falls קלים בששת החודשים האחרונים. צפיפות העצם שלה מצביעה על osteopenia. היא שוקלת להפסיק את הארומטאז inhibitor בשל תופעות הלוואי. מה הגישה הניהולית המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפסקת ארומטאז inhibitor ומעבר ל-tamoxifen",
"המשך ארומטאז inhibitor והוספת gabapentin לכאב נוירופתי",
"יישום גישה מקיפה הכוללת הגנת עצם, fall assessment וניהול arthralgia תוך המשך הטיפול האונקולוגי",
"הפסקת הטיפול ההורמונלי כיוון שתופעות הלוואי עולות על התועלת בגילה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 89 — BREAST DISEASE · Harrison Ch 84 — Breast Cancer",
"tis": [
26,
2,
15
],
"q_en": "A 67-year-old woman completed treatment for early-stage breast cancer 2 years ago and is on adjuvant aromatase inhibitor therapy. She presents with worsening arthralgia, particularly in her hands and knees, that interferes with her daily activities. She also reports occasional hot flashes and has had two minor falls in the past 6 months. Her bone density shows osteopenia. She's considering stopping the aromatase inhibitor due to side effects. What is the most appropriate management approach?",
"o_en": [
"Discontinue aromatase inhibitor and switch to tamoxifen",
"Continue aromatase inhibitor and add gabapentin for neuropathic pain",
"Implement comprehensive approach including bone protection, fall assessment, and arthralgia management while continuing cancer treatment",
"Stop hormonal therapy as side effects outweigh benefits at her age"
],
"e_en": "The correct answer is to implement a comprehensive approach including bone protection, fall assessment, and arthralgia management while continuing cancer treatment. This case illustrates common side effects of aromatase inhibitor therapy in older women: arthralgia, bone loss, and potential increased fall risk. The chapter emphasizes using geriatric assessment to optimize treatment decisions and managing older patients with 'judicious state-of-the-art therapy.' At age 67, only 2 years post-treatment, she likely has significant remaining benefit from continued hormonal therapy. Switching to tamoxifen might help with arthralgia and bone density but doesn't address the underlying need for comprehensive geriatric management of her multiple issues. Aromatase inhibitors are generally more effective than tamoxifen in postmenopausal women, so switching should be reserved for cases where side effects can't be managed. Adding gabapentin addresses only one symptom and doesn't recognize that aromatase inhibitor arthralgia is typically musculoskeletal, not neuropathic pain. Stopping hormonal therapy entirely at only 2 years post-treatment would significantly increase her recurrence risk, especially given that standard duration is typically 5-10 years. The comprehensive approach should include: bone protection with bisphosphonates or denosumab for osteopenia, falls assessment to identify and modify risk factors, arthralgia management with appropriate analgesics and possibly physical therapy, and continued monitoring for benefit-risk balance of hormonal therapy. This approach addresses her multiple geriatric syndromes while maintaining optimal cancer treatment. Clinical Pearl: Aromatase inhibitor-related side effects in older women require comprehensive geriatric management rather than treatment discontinuation, as the oncologic benefits typically outweigh manageable side effects."
},
{
"q": "אישה היספנית בת 76 עם ידע מוגבל באנגלית מגיעה עם בנה להערכה של גוש בשד שגילתה לפני 4 חודשים. הדמיה וביופסיה מאשרות invasive ductal carcinoma בגודל 3.5cm עם מעורבות של בלוטות לימפה אקסילריות. יש לה Medicare אך ביטוח משלים מוגבל, היא גרה באזור כפרי במרחק 90 מייל ממרכז הסרטן, ואין לה הסעות אמינות. בנה עובד בשני מקומות עבודה וזמינותו מוגבלת ללוות אותה לפגישות. מהי ההתערבות הראשונית החשובה ביותר לטיפול במכשולים לטיפול בה?",
"o": [
"לארגן התייעצויות telemedicine כדי להפחית את נטל הנסיעה",
"להפנות לשירותי patient navigation וייעוץ social work",
"לדחות את הטיפול עד שיוסדרו בעיות ההסעה המשפחתיות",
"להמליץ על משטר טיפול פחות אינטנסיבי בשל מכשולי הגישה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 89 — BREAST DISEASE · Harrison Ch 84 — Breast Cancer",
"tis": [
26,
45,
2
],
"q_en": "A 76-year-old Hispanic woman with limited English proficiency presents with her son for evaluation of a breast lump she noticed 4 months ago. Imaging and biopsy confirm a 3.5cm invasive ductal carcinoma with axillary lymph node involvement. She has Medicare but limited supplemental insurance, lives in a rural area 90 miles from the cancer center, and has no reliable transportation. Her son works two jobs and has limited availability to accompany her to appointments. What is the most important initial intervention to address barriers to her care?",
"o_en": [
"Arrange for telemedicine consultations to reduce travel burden",
"Refer for patient navigation services and social work consultation",
"Delay treatment until family transportation issues are resolved",
"Recommend less intensive treatment regimen due to access barriers"
],
"e_en": "The correct answer is to refer for patient navigation services and social work consultation. The chapter specifically addresses barriers to treatment in older women, noting they 'include access to care, transportation, adequate family and social support, physician bias, racial inequities, and treatment costs.' It explicitly states that 'patients felt to be at risk for problems with system navigation and social issues should be referred for patient navigation, social work, and resource assistance whenever possible.' This patient has multiple barriers: language barriers, limited insurance, geographic isolation, transportation issues, and limited family availability. These are exactly the circumstances where patient navigation and social work can be most beneficial. Patient navigators can help coordinate care, arrange interpretation services, identify transportation resources, and connect her with financial assistance programs. While telemedicine might help with some follow-up visits, initial evaluation and treatment of her locally advanced cancer requires in-person care, and telemedicine doesn't address her multiple other barriers. Delaying treatment for a 3.5cm cancer with nodal involvement could worsen her prognosis significantly. Recommending less intensive treatment solely due to access barriers would represent the kind of healthcare disparity the chapter warns against. The chapter emphasizes that 'assurance that all patients receive guideline-concordant care is a national priority' and that interventions to deliver optimal care to all women are desperately needed. Professional patient navigation can help overcome many of these barriers while ensuring she receives appropriate treatment. Clinical Pearl: Older patients with multiple access barriers require immediate referral to patient navigation and social services to ensure equitable access to guideline-concordant cancer care."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם סרטן שד גרורתי מקבלת palliative care במשך 6 חודשים במקביל לטיפול האונקולוגי. המחלה התקדמה למרות כימותרפיה קו שני, והאונקולוג מעריך פרוגנוזה של 2-3 חודשים. היא אושפזה פעמיים בחודש האחרון עקב סיבוכים. המשפחה מתקשה במעבר מתקווה לזמן נוסף לקבלת הפרוגנוזה המוגבלת. המטופלת מביעה 'עייפות מהמאבק' ורוצה להתמקד בנוחות בבית. מה הצעד הבא המתאים ביותר בתיאום הטיפול בה?",
"o": [
"המשך palliative care עם monitoring צמוד ושקילת אפשרויות כימותרפיה קו שלישי",
"הקל על המעבר מ-palliative care ל-hospice care תוך דגש על נוחות ותמיכה משפחתית",
"הפנייה לרישום לניסוי קליני כדי לספק אפשרויות טיפול נוספות",
"הגברת תדירות ביקורי הטיפול התומך בבית החולים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
28,
26,
35
],
"q_en": "An 82-year-old woman with metastatic breast cancer has been receiving palliative care for 6 months alongside her oncologic treatment. Her disease has progressed despite second-line chemotherapy, and her oncologist estimates her prognosis as 2-3 months. She has been hospitalized twice in the past month for complications. Her family is struggling with the transition from hoping for more time to accepting her limited prognosis. She expresses being 'tired of fighting' and wants to focus on being comfortable at home. What represents the most appropriate next step in her care coordination?",
"o_en": [
"Continue palliative care with closer monitoring and consider third-line chemotherapy options",
"Facilitate transition from palliative care to hospice care with emphasis on comfort and family support",
"Refer for clinical trial enrollment to provide additional treatment options",
"Increase the frequency of hospital-based supportive care visits"
],
"e_en": "The correct answer is to facilitate transition from palliative care to hospice care with emphasis on comfort and family support. The chapter states that 'those receiving palliative care can be easily transitioned to end-of-life care and hospice care' and specifically recommends this transition for patients with metastatic breast cancer who are approaching end of life. Several factors support hospice transition: limited prognosis (2-3 months), disease progression despite treatment, recent hospitalizations indicating declining status, patient's expressed desire to stop 'fighting' and focus on comfort, and her wish to be at home. The chapter emphasizes that for patients who haven't had palliative care, 'end-of-life care provided by palliative care experts and transition to hospice is recommended' - this patient already has palliative care, making transition smoother. Continuing palliative care while considering third-line chemotherapy doesn't align with her expressed goals and declining status. At 82 with multiple hospitalizations and progression through two lines of therapy, additional chemotherapy is unlikely to provide meaningful benefit and contradicts her desire to stop aggressive measures. Clinical trial enrollment would be inappropriate given her performance status, recent hospitalizations, and expressed goals of comfort care. Increasing hospital-based visits contradicts her goal of focusing on home-based comfort care and doesn't address her transition needs. Hospice care will provide comprehensive symptom management, family support during the dying process, and coordination of home-based care consistent with her goals. The transition honors her autonomy while providing expert end-of-life care. Clinical Pearl: When older cancer patients express readiness to transition from life-prolonging to comfort-focused care, timely hospice referral provides comprehensive end-of-life support while honoring patient autonomy and goals of care."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם היסטוריה של hypertension, סוכרת ו-mild cognitive impairment מגיעה לדיון על סקירה לסרטן המעי הגס. היא עברה colonoscopies סדירות כל 10 שנים, כאשר הבדיקה האחרונה בגיל 75 הראתה רק פוליפים היפרפלסטיים קטנים. משפחתה שואלת האם יש להמשיך את הסקירה. תפקודה תקין — היא חיה באופן עצמאי ומנהלת את פעילויות היומיום שלה. מה ההמלצה המתאימה ביותר לגבי סקירה לסרטן המעי הגס?",
"o": [
"להמשיך את הסקירה, שכן תוחלת החיים שלה ככל הנראה עולה על הזמן הנדרש להתקדמות מפוליפ לסרטן",
"להפסיק את הסקירה מכיוון שהגיעה לגיל המקסימלי לסקירה ל-CRC",
"להפסיק את הסקירה בשל mild cognitive impairment",
"לעבור ל-fecal immunochemical testing שנתי במקום colonoscopy"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 44,
"ref": "Hazzard Ch 11 — PREVENTION AND SCREENING· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
44,
26
],
"q_en": "An 82-year-old woman with a history of hypertension, diabetes, and mild cognitive impairment presents for discussion about colorectal cancer screening. She has had regular colonoscopies every 10 years with her last one at age 75 showing only small hyperplastic polyps. Her family is asking whether she should continue screening. Her functional status is good - she lives independently and manages her activities of daily living. What is the most appropriate recommendation regarding colorectal cancer screening?",
"o_en": [
"Continue screening as her life expectancy likely exceeds the time for polyp-to-cancer progression",
"Discontinue screening as she has reached the age limit for CRC screening",
"Discontinue screening due to her mild cognitive impairment",
"Switch to annual fecal immunochemical testing instead of colonoscopy"
],
"e_en": "The correct answer is to continue screening as her life expectancy likely exceeds the time for polyp-to-cancer progression. According to the chapter, an individual who reaches age 80 has an average life expectancy of 10 years for women and 8 years for men. At age 85, this is 7 years for women and 6 years for men. The decision should be individualized based on life expectancy, functional status, and comorbid conditions rather than chronological age alone. It may be reasonable to discontinue screening when life expectancy is shorter than the time a polyp progresses to cancer (5-10 years). This patient has good functional status and lives independently, suggesting reasonable life expectancy. Option B is incorrect because there is no arbitrary age cutoff for CRC screening. Option C is wrong because mild cognitive impairment alone doesn't preclude screening if life expectancy is adequate. Option D is not supported by the evidence presented - the choice of screening modality should be based on patient preference and clinical factors, not age alone. Clinical Pearl: CRC screening decisions in elderly patients should incorporate life expectancy estimation using tools like ePrognosis that consider actuarial data, baseline health, cognition, and comorbidities, rather than relying solely on chronological age."
},
{
"q": "גבר בן 78 מאובחן עם סרטן המעי הגס שלב II לאחר שהגיע עם אנמיה מחסר ברזל. הוא עבר hemicolectomy מוצלח בבית חולים קהילתי. הפתולוגיה מראה T3N0M0 adenocarcinoma עם 8 בלוטות לימפה שנבדקו, כולן שליליות. האונקולוג שלו דן באפשרויות chemotherapy אדג'ובנטית. למטופל יש CHF קל (EF 45%) ו-CKD שלב 3. איזה גורם משפיע באופן המשמעותי ביותר על הפרוגנוזה ארוכת הטווח שלו?",
"o": [
"גילו — 78 שנים",
"הערכה לא מספקת של בלוטות הלימפה במהלך הניתוח",
"נוכחות comorbidities של CHF ו-CKD",
"הגדרת T3 של הגידול"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 92 — GASTROINTESTINAL MALIGNANCIES · Harrison Ch 86 — Colorectal Cancer",
"tis": [
26,
38
],
"q_en": "A 78-year-old man is diagnosed with stage II colon cancer after presenting with iron deficiency anemia. He undergoes successful hemicolectomy at a community hospital. Pathology shows T3N0M0 adenocarcinoma with 8 lymph nodes examined, all negative. His oncologist is discussing adjuvant chemotherapy options. The patient has mild heart failure (EF 45%) and stage 3 chronic kidney disease. What factor most significantly impacts his long-term prognosis?",
"o_en": [
"His age of 78 years",
"Inadequate lymph node evaluation during surgery",
"The presence of comorbid heart failure and kidney disease",
"The T3 designation of his tumor"
],
"e_en": "The correct answer is inadequate lymph node evaluation during surgery. According to the chapter, adequate lymph node evaluation requires examination of at least 12 lymph nodes, but this patient only had 8 examined. The text specifically states that 'adults 71 years or older were half as likely to receive adequate lymph node evaluation' and 'multiple studies have now demonstrated that inadequate lymph node evaluation correlates with inferior survival.' This suggests that less aggressive surgical intervention predisposes older adults to higher risk of recurrence and cancer-related death. Option A is incorrect because age alone is not the primary prognostic factor when adequate treatment is provided. Option C, while clinically relevant for treatment decisions, is not identified in the chapter as the most significant prognostic factor for this scenario. Option D is incorrect because T3 designation is already accounted for in the staging, and the lymph node evaluation issue is more modifiable and directly impacts staging accuracy. The inadequate lymph node sampling may have resulted in understaging of the cancer. Clinical Pearl: Ensure elderly patients with colon cancer receive adequate lymph node evaluation (≥12 nodes) during surgery, as this is crucial for accurate staging and correlates with survival. Consider referral to high-volume centers for complex cases in very elderly patients."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם frailty ומחלות רקע מרובות הכוללות COPD, heart failure וסוכרת, מאובחנת עם adenocarcinoma של ה-sigmoid colon בגודל 4 ס\"מ. צוות הניתוחים שוקל את אפשרויות הטיפול ודן בשאלה האם לבצע colectomy פתוחה לעומת laparoscopic-assisted colectomy. על בסיס העדויות הקיימות, מהי ההמלצה הניתוחית המתאימה ביותר עבור מטופלת זו?",
"o": [
"Open colectomy מכיוון שהיא בטוחה יותר בחולים קשישים עם frailty",
"Laparoscopic-assisted colectomy מכיוון שהיא עשויה להפחית את התחלואה הניתוחית בחולים קשישים עם frailty",
"Palliative care בלבד בשל גילה ו-frailty",
"דחיית הניתוח עד לאופטימיזציה של מחלות הרקע"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 92 — GASTROINTESTINAL MALIGNANCIES · Harrison Ch 86 — Colorectal Cancer",
"tis": [
26,
38,
3
],
"q_en": "An 84-year-old frail woman with multiple comorbidities including COPD, heart failure, and diabetes is diagnosed with a 4-cm sigmoid colon adenocarcinoma. The surgical team is considering treatment options and discussing whether to perform open versus laparoscopic-assisted colectomy. Based on current evidence, what is the most appropriate surgical recommendation for this patient?",
"o_en": [
"Open colectomy as it is safer in frail elderly patients",
"Laparoscopic-assisted colectomy as it may reduce surgical morbidity in frail elderly patients",
"Palliative care only due to her age and frailty",
"Delayed surgery until her comorbidities are optimized"
],
"e_en": "The correct answer is laparoscopic-assisted colectomy as it may reduce surgical morbidity in frail elderly patients. The chapter provides specific evidence that 'persons 75 years or older tolerate laparoscopic-assisted colectomy equally as well as younger individuals.' More importantly, a study comparing 51 adults aged 70+ who underwent laparoscopic colectomy to 102 age-matched adults who underwent open colectomy showed that 'older adults had less overall morbidity with laparoscopic colectomy (17.6%) than with open surgery (37.3%), suggesting that laparoscopic surgery may lessen surgical morbidity for frail, older individuals (p = 0.013).' Option A is incorrect as the evidence shows open surgery has higher morbidity in elderly patients. Option C is inappropriate without attempting curative treatment, as surgery can be successful in elderly patients with appropriate selection and technique. Option D may lead to unnecessary delays and disease progression, as the evidence supports that elderly patients can tolerate laparoscopic surgery well. The key is appropriate patient selection and surgical technique rather than avoiding surgery based on age alone. Clinical Pearl: Laparoscopic-assisted colectomy should be strongly considered for elderly and frail patients with colon cancer, as it offers reduced morbidity, less postoperative pain, and shorter hospital stays compared to open surgery."
},
{
"q": "גבר בן 76 עובר כריתה כירורגית מרפאה לסרטן המעי הגס בשלב III (T3N1M0). בעברו הרפואי: מחלת עורקים כליליים עם השמת סטנט לאחרונה, יתר לחץ דם, ו-mild cognitive impairment. ECOG performance status הוא 1. האונקולוג שוקל chemotherapy אדג'ובנטית מבוססת 5-fluorouracil. בהתאם לעדויות הקיימות, מה הגישה המתאימה ביותר ל-adjuvant therapy עבור מטופל זה?",
"o": [
"Adjuvant chemotherapy הינה התווית נגד בשל גילו והיסטוריה קרדיאלית",
"Adjuvant therapy מבוססת 5-FU היא standard of care לסרטן המעי הגס שלב III ללא תלות בגיל",
"יש לדחות את ה-chemotherapy עד לקבלת אישור קרדיאלי",
"מעקב בלבד, מאחר שהתועלת של chemotherapy פוחתת משמעותית לאחר גיל 75"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 92 — GASTROINTESTINAL MALIGNANCIES · Harrison Ch 86 — Colorectal Cancer",
"tis": [
26
],
"q_en": "A 76-year-old man undergoes curative resection for stage III colon cancer (T3N1M0). His past medical history includes coronary artery disease with recent stent placement, hypertension, and mild cognitive impairment. His ECOG performance status is 1. His oncologist is considering 5-fluorouracil-based adjuvant chemotherapy. According to current evidence, what is the most appropriate approach to adjuvant therapy for this patient?",
"o_en": [
"Adjuvant chemotherapy is contraindicated due to his age and cardiac history",
"5-FU-based adjuvant therapy is standard of care for stage III colon cancer regardless of age",
"Chemotherapy should be delayed until cardiac clearance is obtained",
"Observation only as benefits of chemotherapy diminish significantly after age 75"
],
"e_en": "The correct answer is that 5-FU-based adjuvant therapy is standard of care for stage III colon cancer regardless of age. The chapter states that 'since the publication of a National Institutes of Health (NIH) consensus statement in 1990, 5-fluorouracil (5-FU)-based adjuvant therapy has represented the standard of care for adults in the United States following the complete resection of colon cancer that has spread to regional lymph nodes (stage III disease).' The text does not suggest age-based limitations for this recommendation when patients are appropriate candidates. This patient has good performance status (ECOG 1) and his comorbidities, while requiring monitoring, do not absolutely contraindicate treatment. Option A is incorrect as age and stable cardiac disease are not absolute contraindications if the patient is otherwise a good candidate. Option C may be reasonable for optimization but the evidence doesn't suggest this is mandatory for all patients with cardiac history. Option D is incorrect as the chapter doesn't provide evidence that chemotherapy benefits diminish significantly after age 75 for stage III disease. The key is individualizing treatment based on performance status, life expectancy, and patient preferences rather than chronological age alone. Clinical Pearl: Adjuvant chemotherapy decisions in elderly patients with stage III colon cancer should be based on performance status, life expectancy, and comorbidity burden rather than chronological age, with careful attention to drug dosing and toxicity monitoring."
},
{
"q": "אישה בת 81 מאובחנת עם סרטן המעי הגס שלב II (T3N0M0) לאחר שהגיעה עם חסימת מעי חלקית. הגידול נכרת בהצלחה, ופתולוגיה מראה מאפיינים high-grade עם lymphovascular invasion. יש לה היסטוריה של דמנציה קלה (MMSE 22/30) והיא גרה עם תמיכת משפחה. בתה שואלת לגבי הצורך בכימותרפיה. מה הגישה המבוססת ביותר על עדויות לטיפול adjuvant עבור מטופלת זו?",
"o": [
"כימותרפיה adjuvant סטנדרטית כמו לכל מטופל שלב II",
"לשקול טיפול adjuvant בשל מאפיינים high-risk למרות שלב II",
"ללא כימותרפיה בשל ה-cognitive impairment שלה",
"Radiation therapy במקום כימותרפיה בשל היסטוריית החסימה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 92 — GASTROINTESTINAL MALIGNANCIES · Harrison Ch 86 — Colorectal Cancer",
"tis": [
26
],
"q_en": "An 81-year-old woman is found to have stage II colon cancer (T3N0M0) after presenting with partial bowel obstruction. The tumor was successfully resected, and pathology shows high-grade features with lymphovascular invasion. She has a history of mild dementia (MMSE 22/30) and lives with family support. Her daughter asks about the need for chemotherapy. What is the most evidence-based approach to adjuvant therapy for this patient?",
"o_en": [
"Standard adjuvant chemotherapy as for any stage II patient",
"Consider adjuvant therapy due to high-risk features despite stage II disease",
"No chemotherapy due to her cognitive impairment",
"Radiation therapy instead of chemotherapy due to the obstruction history"
],
"e_en": "The correct answer is to consider adjuvant therapy due to high-risk features despite stage II disease. The chapter specifically states that 'a benefit for postoperative chemotherapy has not been prospectively demonstrated in adults with fully resected, muscle-invasive, lymph node–negative (stage II) colon cancer. However, stage II cancers with high-risk features for recurrence (eg, presentation with obstruction, perforation, or invasion into adjacent organs—stage IIB) are often treated by medical oncologists.' This patient presented with obstruction, which is specifically mentioned as a high-risk feature. Additionally, the high-grade features and lymphovascular invasion further support considering adjuvant therapy. Option A is incorrect because standard stage II colon cancer typically doesn't require adjuvant chemotherapy unless high-risk features are present. Option C is wrong because mild cognitive impairment alone doesn't preclude chemotherapy if the patient has family support and can be monitored appropriately. The key is whether she can comply with treatment and monitoring. Option D is incorrect as radiation therapy is not standard for colon cancer adjuvant treatment, and obstruction history is an indication for systemic therapy consideration, not radiation. Clinical Pearl: Stage II colon cancers with high-risk features (obstruction, perforation, high grade, lymphovascular invasion, inadequate lymph node sampling) should be considered for adjuvant chemotherapy, especially in patients with reasonable life expectancy and performance status, regardless of age."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם סרטן רקטום שאובחן לאחרונה מוערך לקראת טיפול כירורגי. סוכרת, hypertension, ו-MI לפני 5 שנים עם תפקוד קרדיאלי תקין כיום — כולם תחת שליטה טובה. הגידול ממוקם 6 ס\"מ מהמוצא האנאלי. המשפחה מודאגת מהסיכונים הכירורגיים לאור גילו. על בסיס הספרות הנוכחית, איזו מהאינפורמציות הבאות נכון למסור בנוגע לתוצאות הניתוח?",
"o": [
"יש להימנע מניתוח בשל סיכון תמותה אסור לאחר גיל 75",
"תמותה ב-30 יום היא כ-5% בחולים מעל גיל 65, אך survival ספציפי לסרטן ב-5 שנים דומה לזה של חולים צעירים יותר",
"לניתוח חירום יש אותם סיכונים כמו לניתוח אלקטיבי בחולים קשישים",
"גיל מעל 75 מהווה contraindication מוחלטת לניתוח סרטן רקטום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 92 — GASTROINTESTINAL MALIGNANCIES · Harrison Ch 86 — Colorectal Cancer",
"tis": [
26,
38
],
"q_en": "A 79-year-old man with newly diagnosed rectal cancer is being evaluated for surgical treatment. He has well-controlled diabetes, hypertension, and a remote history of myocardial infarction 5 years ago with good current cardiac function. The tumor is located 6 cm from the anal verge. His family is concerned about surgical risks given his age. Based on current evidence, what information should be provided about surgical outcomes?",
"o_en": [
"Surgery should be avoided due to prohibitive mortality risk after age 75",
"30-day mortality is approximately 5% for patients over 65, but 5-year cancer-specific survival is comparable to younger patients",
"Emergency surgery has the same risks as elective surgery in elderly patients",
"Age over 75 is an absolute contraindication for rectal cancer surgery"
],
"e_en": "The correct answer is that 30-day mortality is approximately 5% for patients over 65, but 5-year cancer-specific survival is comparable to younger patients. The chapter provides specific data from a Veterans Administration study showing '30-day mortality following resection for rectal cancer was 2.1% for adults younger than 65 years compared with 4.9% for adults 65 years or older.' Additionally, French investigators found that 'although 5-year overall survival was greater for younger adults, 5-year cancer-specific survival was comparable for the two groups' when comparing patients 80+ to younger adults. This suggests that while perioperative risks are higher, long-term cancer outcomes can be similar if patients survive the perioperative period. Option A is incorrect as surgery is not contraindicated based on age alone, and many elderly patients have good outcomes. Option C is wrong because the chapter specifically notes that 'among elective surgeries, the operative mortality was nearly identical (3%–4%)' compared to higher rates in emergency settings. Option D is false as there are no absolute age contraindications mentioned in the literature. The key is appropriate patient selection, optimization of comorbidities, and realistic discussion of risks and benefits. Clinical Pearl: While perioperative mortality is higher in elderly patients undergoing rectal cancer surgery, cancer-specific survival outcomes are comparable to younger patients, making chronological age alone insufficient reason to deny potentially curative surgery."
},
{
"q": "אישה בת 85 עם העדפת משפחה חזקה 'לעשות הכל האפשרי' מאובחנת עם סרטן המעי הגס הדורש ניתוח. המשפחה מבקשת שתטופל בבית החולים הקהילתי המקומי שבו הם מרגישים יותר בנוח. למטופלת יש comorbidities מרובים כולל CHF ו-COPD. בהתבסס על הראיות הקיימות, מה ההמלצה המתאימה ביותר לגבי בחירת המתקן הכירורגי?",
"o": [
"לבתי חולים קהילתיים יש תוצאות שקולות לחולים קשישים עם סרטן המעי הגס",
"למרכזים בעלי נפח ניתוחי גבוה יש תוצאות טובות משמעותית למטופלים מעל גיל 80, עם שיעורי תמותה של 4.6% לעומת 7.3%",
"בחירת בית החולים לא משנה אם המנתח מנוסה",
"יש להימנע ממרכזים אקדמיים בשל גישות אגרסיביות יותר"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 92 — GASTROINTESTINAL MALIGNANCIES · Harrison Ch 86 — Colorectal Cancer",
"tis": [
26,
38
],
"q_en": "An 85-year-old woman with a strong family preference to 'do everything possible' is diagnosed with colon cancer requiring surgery. The family is requesting that she be treated at the local community hospital where they feel more comfortable. The patient has multiple comorbidities including heart failure and COPD. Based on current evidence, what is the most appropriate recommendation regarding choice of surgical facility?",
"o_en": [
"Community hospitals have equivalent outcomes for elderly patients with colon cancer",
"High-volume centers have significantly better outcomes for patients over 80, with mortality rates of 4.6% vs 7.3%",
"The choice of hospital does not matter if the surgeon is experienced",
"Academic medical centers should be avoided due to more aggressive approaches"
],
"e_en": "The correct answer is that high-volume centers have significantly better outcomes for patients over 80, with mortality rates of 4.6% vs 7.3%. The chapter provides specific data from the Nationwide Inpatient Sample showing that 'older adults had lower mortality rates at high-volume hospitals than at low-volume institutions: 3.1% versus 4.5% for adults older than 65 years (p = 0.03). This effect was even more pronounced for adults older than 80 years, where 4.6% of adults died at high-volume centers compared to 7.3% at smaller institutions (p = 0.04).' The chapter concludes that 'it may be preferable to send the very oldest adults with colon cancer to high-volume hospitals for their resections.' Option A is incorrect as the evidence clearly shows disparate outcomes. Option C is wrong because hospital volume effects extend beyond individual surgeon experience to include nursing care, protocols, and institutional experience with complications. Option D is not supported by the evidence and contradicts the data showing better outcomes at academic/high-volume centers. This creates a challenging situation requiring sensitive discussion with family about balancing comfort with optimal outcomes. Clinical Pearl: For patients over 80 undergoing colon cancer surgery, referral to high-volume centers should be strongly considered as mortality rates are significantly lower (4.6% vs 7.3%), despite family preferences for local care."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם סרטן המעי הגס בשלב III השלים chemotherapy אדג'ובנטי לפני 6 חודשים. הוא מגיע כעת עם confusion חדש, ירידה במשקל וכאבי בטן. CT מראה גרורות בכבד. בתו שואלת על הפרוגנוזה שלו. לפי הנתונים המוצגים, אם חולה זה ימות מהתקדמות הסרטן שלו, מה הסיבת המוות החלופית הסבירה ביותר בקבוצת גילו?",
"o": [
"Respiratory failure",
"Cardiovascular disease",
"Another primary cancer",
"Infectious complications"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 92 — GASTROINTESTINAL MALIGNANCIES · Harrison Ch 86 — Colorectal Cancer",
"tis": [
26,
17
],
"q_en": "A 77-year-old man with stage III colon cancer completed adjuvant chemotherapy 6 months ago. He now presents with new onset confusion, weight loss, and abdominal pain. CT scan shows liver metastases. His daughter asks about his prognosis. According to the data presented, if this patient dies from his cancer progression, what is the most likely alternative cause of death in his age group?",
"o_en": [
"Respiratory failure",
"Cardiovascular disease",
"Another primary cancer",
"Infectious complications"
],
"e_en": "The correct answer is cardiovascular disease. The chapter provides specific mortality data stating that 'following death from CRC (45.6%), most frequent cause of death among the 2171 who died was cardiovascular disease (24.5%) and another primary cancer (7.4%).' This data highlights the importance of considering competing causes of mortality in elderly cancer patients. While this patient appears to have disease progression suggesting cancer-related death is most likely, the question asks about alternative causes of death in his age group. Option A (respiratory failure) is not specifically mentioned in the mortality data provided. Option C (another primary cancer) is mentioned but accounts for only 7.4% compared to cardiovascular disease at 24.5%. Option D (infectious complications) is not mentioned in the chapter's mortality data. This information is clinically relevant because it emphasizes the need for comprehensive geriatric assessment and management of cardiovascular risk factors even in cancer patients, as cardiovascular disease remains a major competing risk. It also informs discussions about goals of care and the importance of maintaining quality of life while managing cancer. Clinical Pearl: In elderly patients with colorectal cancer, cardiovascular disease represents the most common non-cancer cause of death, emphasizing the importance of comprehensive cardiovascular risk management alongside cancer treatment."
},
{
"q": "אישה בת 72 עוברת קולונוסקופיה סקירה ומתגלה אצלה פוליפ אדנומטוזי בגודל 3 cm שלא ניתן להסרה אנדוסקופית מלאה. הפתולוגיה מראה דיספלזיה בדרגה גבוהה אך ללא קרצינומה פולשנית. יש לה סוכרת ויתר לחץ דם מבוקרים היטב, אך היא בריאה ופעילה. תוחלת החיים המשוערת שלה עולה על 10 שנים. מה הצעד הבא המתאים ביותר בניהול המקרה?",
"o": [
"חזרה על קולונוסקופיה בעוד 3 חודשים לניסיון הסרה מלאה",
"כריתה כירורגית עם colectomy סגמנטלי",
"קולונוסקופיית surveillance שנתית בלבד",
"הפסקת סקירה בשל גיל מתקדם"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 92 — GASTROINTESTINAL MALIGNANCIES · Harrison Ch 86 — Colorectal Cancer",
"tis": [
26,
44
],
"q_en": "A 72-year-old woman undergoes screening colonoscopy and is found to have a 3 cm adenomatous polyp that cannot be completely removed endoscopically. Pathology shows high-grade dysplasia but no invasive carcinoma. She has well-controlled diabetes and hypertension but is otherwise healthy and active. Her estimated life expectancy is greater than 10 years. What is the most appropriate next step in management?",
"o_en": [
"Repeat colonoscopy in 3 months to attempt complete removal",
"Surgical resection with segmental colectomy",
"Annual surveillance colonoscopy only",
"Discontinue screening due to advanced age"
],
"e_en": "The correct answer is surgical resection with segmental colectomy. While this specific scenario isn't directly addressed in the chapter excerpt, the principles discussed support this approach. The chapter emphasizes that 'it may be reasonable to discontinue screening when life expectancy is shorter than the time a polyp progresses to a cancer, that is, 5 to 10 years.' This patient has an estimated life expectancy greater than 10 years and is healthy and active. A large adenomatous polyp with high-grade dysplasia that cannot be completely removed endoscopically requires surgical intervention to prevent progression to invasive cancer. Option A may be attempted but if endoscopic removal has already failed, repeat attempts are unlikely to be successful and may delay definitive treatment. Option C is inappropriate because incomplete removal of a high-grade dysplastic lesion leaves the patient at high risk for progression to invasive cancer. Option D contradicts the chapter's guidance that screening decisions should be based on life expectancy rather than chronological age alone. The chapter notes that 'most older adults have a stated preference to continue CRC screening' and emphasizes individualized decision-making. Given her good functional status and life expectancy, aggressive treatment is appropriate. Clinical Pearl: Large adenomatous polyps with high-grade dysplasia that cannot be completely removed endoscopically require surgical resection in patients with reasonable life expectancy, regardless of age, to prevent progression to invasive carcinoma."
},
{
"q": "גבר בן 88 עם דמנציה קשה (MMSE 12/30), מרובה קומורבידויות קרדיווסקולריות, וסטטוס פונקציונלי ירוד, נמצאה אצלו באופן אקראי מסה של 2 ס\"מ בסיגמואיד ב-CT שבוצע מסיבה לא קשורה. ביופסיה מאשרת adenocarcinoma. משפחתו שואלת על אפשרויות טיפול. תוחלת החיים המשוערת שלו היא 2-3 שנים בהתבסס על הקומורבידויות והירידה הפונקציונלית. מה הגישה המתאימה ביותר לניהול המקרה?",
"o": [
"לבצע כריתה כירורגית סטנדרטית, מאחר שגיל לבדו אינו אמור לקבוע את הטיפול",
"להתמקד ב-palliative care וניהול תסמינים בהינתן תוחלת החיים המוגבלת והסטטוס הפונקציונלי הירוד",
"לבצע קולונוסקופיה לצורך staging מלא לפני קבלת החלטות טיפוליות",
"להתחיל palliative chemotherapy להאטת התקדמות המחלה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 92 — GASTROINTESTINAL MALIGNANCIES · Harrison Ch 86 — Colorectal Cancer",
"tis": [
26,
28,
29
],
"q_en": "An 88-year-old man with severe dementia (MMSE 12/30), multiple cardiovascular comorbidities, and poor functional status is incidentally found to have a 2 cm sigmoid mass on CT scan performed for unrelated symptoms. Biopsy confirms adenocarcinoma. His family is asking about treatment options. His estimated life expectancy is 2-3 years based on his comorbidities and functional decline. What is the most appropriate approach to management?",
"o_en": [
"Proceed with standard surgical resection as age alone should not determine treatment",
"Focus on comfort care and symptom management given limited life expectancy and poor functional status",
"Perform colonoscopy for complete staging before making treatment decisions",
"Initiate palliative chemotherapy to slow disease progression"
],
"e_en": "The correct answer is to focus on comfort care and symptom management given limited life expectancy and poor functional status. While the chapter advocates against arbitrary age cutoffs, it emphasizes that screening and treatment decisions should consider life expectancy in relation to the time for cancer progression. The chapter states 'it may be reasonable to discontinue screening when life expectancy is shorter than the time a polyp progresses to a cancer, that is, 5 to 10 years.' This principle extends to treatment decisions. With severe dementia, multiple comorbidities, poor functional status, and limited life expectancy of 2-3 years, the risks of surgical intervention likely outweigh the benefits. Option A ignores the critical factors of functional status, comorbidity burden, and life expectancy that should guide treatment decisions beyond chronological age. Option C would subject the patient to an invasive procedure that is unlikely to change management given his overall condition. Option D fails to consider that palliative chemotherapy in someone with severe dementia and limited life expectancy may cause more harm than benefit and doesn't address quality of life priorities. The goals should shift to comfort, dignity, and quality of life rather than disease-directed therapy. Clinical Pearl: In elderly patients with cancer, treatment decisions should incorporate functional status, cognitive status, life expectancy, and patient/family values rather than pursuing aggressive treatment based solely on cancer stage, especially when life expectancy is limited."
},
{
"q": "גבר בן 82 מגיע עם גידול אדום בקוטר 1.5 cm שגדל במהירות על הקרקפת החשופה לשמש, שהתפתח במשך 6 שבועות. יש לו היסטוריה של CLL (chronic lymphocytic leukemia) והוא נוטל תרופות מרובות. ביופסיה מאשרת Merkel cell carcinoma. המשפחה חוששת מהידרדרות תפקודית ושואלת על אפשרויות הטיפול. מהי ההתייחסות ההתחלתית המתאימה ביותר בניהול המקרה?",
"o": [
"כריתה מקומית רחבה מיידית ללא קשר לסטטוס תפקודי",
"Assessment של תוחלת חיים, סטטוס תפקודי, וgoals of care לפני תכנון הטיפול",
"הפניה לpalliative care מכיוון שיש לו סרטן והוא קשיש",
"כימותרפיה כקו ראשון בשל מצבו המדוכא אימונולוגית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 95 — HEMATOLOGIC MALIGNANCIES (LEUKEMIA/LYMPHOMA) AND PLASMA CELL DISORDERS · Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
26,
2,
28
],
"q_en": "An 82-year-old man presents with a rapidly growing 1.5 cm red nodule on his sun-exposed scalp that developed over 6 weeks. He has a history of chronic lymphocytic leukemia and takes multiple medications. Biopsy confirms Merkel cell carcinoma. His family is concerned about his functional decline and asks about treatment options. What is the most appropriate initial consideration in his management?",
"o_en": [
"Immediate wide local excision regardless of functional status",
"Assessment of life expectancy, functional status, and goals of care before treatment planning",
"Palliative care referral since he has cancer and is elderly",
"Chemotherapy as first-line treatment due to his immunocompromised state"
],
"e_en": "The correct answer is assessment of life expectancy, functional status, and goals of care before treatment planning. In geriatric oncology, particularly with aggressive tumors like Merkel cell carcinoma (MCC), treatment decisions must be individualized based on geriatric principles. MCC has a high risk of recurrence and metastases, with even small tumors having 15-20% risk of occult nodal disease. However, the chapter emphasizes that for older adults, providers must assess both mortality risk of the lesion and morbidity risk of treatment within the framework of life expectancy, functional status, and lag time to benefit. Option A is incorrect because immediate surgery without considering the patient's overall condition and goals ignores geriatric principles and may cause more harm than benefit. Option C is wrong because having cancer and being elderly doesn't automatically warrant palliative care only - many elderly patients can benefit from curative treatment when appropriately selected. Option D is incorrect because chemotherapy is typically reserved for distant metastases, and the primary treatment for localized MCC involves wide local excision with radiation. The patient's immunocompromised state from CLL does increase his risk, but doesn't change the primary treatment approach for localized disease. Clinical Pearl: In elderly patients with aggressive skin cancers like MCC, geriatric assessment principles (life expectancy, functional status, goals of care) should guide treatment intensity, as the wrong treatment choice can significantly diminish cure rates while potentially causing excessive morbidity."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם דמנציה מתונה וריבוי קומורבידיות מגיעה עם basal cell carcinoma מדמם בגודל 2 ס\"מ בחלק התחתון של האף, הקיים מעל שנה. בתה, שהיא ה-healthcare proxy שלה, שואלת על אפשרויות טיפול. המטופלת נעשית מאוד agitated בעת פרוצדורות רפואיות. איזה גורם הוא החשוב ביותר בקביעת גישת הטיפול המתאימה?",
"o": [
"גודל ומיקום הגידול המחייב ניתוח Mohs להשגת שיעורי ריפוי אופטימליים",
"הערכה האם ה-morbidity של הטיפול עולה על התועלת, בהתחשב בדמנציה ובמצב התפקודי שלה",
"העדפת הבת לטיפול האגרסיבי ביותר הזמין",
"פרוטוקולי טיפול אונקולוגיים סטנדרטיים ללא תלות בגיל"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES · Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
26,
29,
28
],
"q_en": "A 78-year-old woman with moderate dementia and multiple comorbidities presents with a 2 cm bleeding basal cell carcinoma on her lower nose that has been present for over a year. Her daughter, who is her healthcare proxy, asks about treatment options. The patient becomes agitated with medical procedures. Which factor is MOST important in determining the appropriate treatment approach?",
"o_en": [
"The size and location of the tumor requiring Mohs surgery for optimal cure rates",
"Assessment of whether treatment morbidity outweighs benefits given her dementia and functional status",
"Her daughter's preference for the most aggressive treatment available",
"Standard oncologic treatment protocols regardless of age"
],
"e_en": "The correct answer is assessment of whether treatment morbidity outweighs benefits given her dementia and functional status. The chapter specifically emphasizes that treatment recommendations should be tailored to the individual, considering factors including patient preferences, multiple comorbidities, and whether the morbidity of treatment outweighs the benefits. This is particularly relevant in geriatric dermatology where providers must assess both mortality risk (BCC is generally not life-threatening) and morbidity risk (a bleeding lesion that has been present for over a year). The patient's moderate dementia, agitation with procedures, and the long-standing nature of the lesion are crucial considerations. Option A, while technically correct that a 6mm ulcerated nodular BCC on the lower nose might benefit from Mohs surgery (98% cure rate), ignores the patient's overall condition and goals of care. The chapter notes that even though Mohs might be ideal for cure rates, individual factors must be considered. Option C is incorrect because treatment decisions should be based on the patient's best interests and medical appropriateness, not simply family preferences for aggressive care. Option D is wrong because standard protocols don't account for geriatric-specific considerations like functional status, life expectancy, and treatment tolerance. The chapter emphasizes that an individualized approach is essential in geriatric patients. Clinical Pearl: In elderly patients with dementia and non-life-threatening skin cancers like BCC, treatment decisions should balance the morbidity of the lesion (bleeding, infection risk) against treatment morbidity, considering the patient's ability to tolerate procedures and overall goals of care."
},
{
"q": "גבר בן 85, אפרו-אמריקאי, אובחן עם Merkel cell carcinoma שלב II לפני 3 חודשים. למרות שיש לו ביטוח Medicare, הוא טרם קיבל טיפול כירורגי דפיניטיבי. הרופא הראשוני שלו מוטרד מהעיכובים בטיפולו. בהתבסס על הממצאים הקיימים, איזו בעיית פערים משקף תרחיש זה בצורה הסבירה ביותר?",
"o": [
"היעדר כיסוי ביטוחי לטיפול בסרטן עור בחולים קשישים",
"מחסומים גיאוגרפיים – המטופל מתגורר רחוק ממרכזי הטיפול",
"Healthcare disparities המשפיעות על עיתוי הטיפול ב-Black patients גם עם כיסוי Medicare",
"ציר זמן טיפולי תקין לחולים קשישים עם סרטן עור"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 93 — SKIN CANCER · Harrison Ch 81 — Cancer of the Skin",
"tis": [
26,
29
],
"q_en": "An 85-year-old African American man was diagnosed with stage II Merkel cell carcinoma 3 months ago. Despite having Medicare insurance, he has not yet received definitive surgical treatment. His primary care physician is concerned about delays in his care. Based on current evidence, what disparity issue is this scenario most likely reflecting?",
"o_en": [
"Lack of insurance coverage for skin cancer treatment in elderly patients",
"Geographic barriers with the patient living far from treatment centers",
"Healthcare disparities affecting treatment timing for Black patients even with Medicare coverage",
"Normal treatment timeline for elderly patients with skin cancer"
],
"e_en": "The correct answer is healthcare disparities affecting treatment timing for Black patients even with Medicare coverage. The chapter specifically cites a study of over 26,000 patients from the National Cancer Database showing that time to definitive surgical treatment for stage I-III MCC was significantly longer for Black patients (58.9 days) compared to non-Hispanic Whites (46.3 days). Importantly, these disparities persisted for both Medicare and private insurance patients, but not for Medicaid or uninsured patients. The study found this occurred despite Black patients actually living closer to hospitals than non-Hispanic Whites, highlighting systemic healthcare disparities that go beyond simple access issues. This is particularly concerning given MCC's aggressive nature and high risk for metastasis, making early treatment critical. Option A is incorrect because the chapter indicates Medicare patients do experience these disparities, suggesting coverage isn't the primary issue. Option B is wrong because the cited study actually found Black patients lived closer to treatment centers than White patients, yet still experienced delays. Option D is incorrect because 3 months represents a significant delay for an aggressive tumor like MCC, and the chapter emphasizes the critical importance of early identification and treatment. The scenario directly mirrors the research findings about persistent racial disparities in treatment timing. Clinical Pearl: Healthcare disparities in skin cancer treatment persist even with adequate insurance coverage, with Black patients experiencing significantly longer delays to definitive treatment for aggressive tumors like MCC, emphasizing the need for systematic approaches to ensure equitable care delivery."
},
{
"q": "גבר בן 76 עם comorbidities מרובות כולל CHF ו-CKD מגיע עם basal cell carcinoma נודולרי, well-demarcated, בגודל 5mm על גבו. הוא חושש מניתוח בשל מצבו הרפואי. מה הייעוץ המתאים ביותר לגבי אפשרויות הטיפול?",
"o": [
"הניתוח מסוכן מדי בשל ה-comorbidities ויש להימנע ממנו",
"קיימות מספר modalities טיפוליות עם cure rates גבוהים ודומים עבור נגע low-risk זה",
"radiation therapy הוא contraindicated בחולים קשישים עם CKD",
"יש לעקוב אחר הנגע ללא טיפול בשל גילו"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 93 — SKIN CANCER · Harrison Ch 81 — Cancer of the Skin",
"tis": [
26
],
"q_en": "A 76-year-old man with multiple comorbidities including heart failure and chronic kidney disease presents with a 5mm well-demarcated nodular basal cell carcinoma on his back. He is concerned about undergoing surgery due to his medical conditions. What is the most appropriate counseling regarding treatment options?",
"o_en": [
"Surgery is too risky given his comorbidities and should be avoided",
"Multiple treatment modalities exist with similar high cure rates for this low-risk lesion",
"Radiation therapy is contraindicated in elderly patients with kidney disease",
"The lesion should be monitored without treatment due to his age"
],
"e_en": "The correct answer is that multiple treatment modalities exist with similar high cure rates for this low-risk lesion. The chapter specifically uses this exact scenario as an example, stating that 'a 5-mm well-demarcated nodular BCC on the back should have a 99% cure rate via any treatment.' This is considered a low-risk lesion due to its small size, well-demarcated borders, nodular subtype, and location on the trunk (low-risk anatomic site). The chapter emphasizes that if an individualized approach is taken to choose the right treatment, it is possible to cure every local lesion. For this patient's comorbidities, less invasive options like electrodesiccation and curettage, topical therapies, or radiation could be considered alongside surgical excision. Option A is incorrect because the chapter doesn't suggest avoiding all treatments based on comorbidities alone, but rather emphasizes individualized treatment selection. Many BCCs can be treated with minimally invasive approaches. Option C is wrong because radiation therapy is not contraindicated in elderly patients with kidney disease, though individual assessment is needed. The chapter mentions radiation as a viable option for various skin cancers. Option D is incorrect because even in elderly patients, untreated BCCs can continue to grow and cause local morbidity. The chapter emphasizes assessing both mortality and morbidity risk of the lesion itself. Clinical Pearl: Low-risk basal cell carcinomas (small, well-demarcated, nodular type, on trunk) have excellent cure rates (99%) with multiple treatment modalities, allowing for individualized treatment selection based on patient comorbidities, preferences, and functional status in elderly patients."
},
{
"q": "אישה בת 73 עם mild cognitive impairment ובנה הבוגר דנים בטיפול ב-basal cell carcinoma נודולרי מכויב בגודל 6mm על גב האף התחתון. הם רוצים להבין את ההבדלים בין אפשרויות הטיפול. איזו מהאמירות הבאות משקפת בצורה המדויקת ביותר את שיקולי הטיפול עבור מיקום וסוג נגע זה?",
"o": [
"לכל אפשרויות הטיפול שיעורי ריפוי דומים ללא קשר למיקום",
"Electrodesiccation and curettage מציע את שיעור הריפוי הגבוה ביותר לנגעי האף",
"Mohs micrographic surgery מספק את שיעור הריפוי הגבוה ביותר עם morbidity פוטנציאלית נמוכה יותר",
"יש להימנע מ-radiation therapy בכל המטופלים הקשישים"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 93 — SKIN CANCER · Harrison Ch 81 — Cancer of the Skin",
"tis": [
26
],
"q_en": "A 73-year-old woman with mild cognitive impairment and her adult son are discussing treatment for a 6mm ulcerated nodular basal cell carcinoma on her lower nose. They want to understand the differences between treatment options. Which statement most accurately reflects the treatment considerations for this location and lesion type?",
"o_en": [
"All treatment options have similar cure rates regardless of location",
"Electrodesiccation and curettage offers the highest cure rate for nasal lesions",
"Mohs micrographic surgery provides the highest cure rate with potentially less morbidity",
"Radiation therapy should be avoided in all elderly patients"
],
"e_en": "The correct answer is that Mohs micrographic surgery provides the highest cure rate with potentially less morbidity. The chapter specifically discusses this exact scenario - a 6mm ulcerated nodular BCC on the lower nose - and provides detailed cure rate comparisons. Electrodesiccation and curettage (ED&C) in this location has less than 50% cure rate, radiation therapy has 90% cure rate but requires multiple visits, standard excision has 95% cure rate but requires excision through fat with 4mm margins needing reconstruction likely with a flap, while Mohs surgery has 98% cure rate, can be done in one day often without prior consultation, and generally results in a smaller, thinner defect that can heal by second intention, removing most surgical morbidity and complication risk. This is particularly relevant for elderly patients with cognitive impairment who may have difficulty with multiple visits or complex post-operative care. Option A is incorrect because location significantly affects cure rates - the chapter emphasizes that high-risk locations like the nasal ala require careful margin control and that choosing the wrong treatment diminishes cure rates. Option B is wrong because ED&C has the lowest cure rate (<50%) for this location and lesion type according to the chapter. Option D is incorrect because radiation therapy is a viable option with 90% cure rate, though it requires multiple visits which may be challenging for patients with cognitive impairment. Clinical Pearl: For facial BCCs, particularly on the nose, location significantly impacts treatment success rates, with Mohs surgery offering the highest cure rates (98%) and often the least morbidity, making it particularly suitable for elderly patients who may not tolerate complex reconstructions or multiple treatment visits."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם frailty ותוחלת חיים מוגבלת מגיע עם basal cell carcinoma שטחי על כתפו ושואל את הגריאטר שלו האם הוא זקוק לטיפול. המשפחה חוששת מחשיפתו להליכים מיותרים. איזה framework להערכה צריך להנחות את החלטת הטיפול?",
"o": [
"גיל כרונולוגי בלבד צריך לקבוע את הזכאות לטיפול",
"פרוטוקולי טיפול סטנדרטיים בסרטן חלים ללא קשר לסטטוס frailty",
"הערכת הסיכון לתמותה מהנגע מול סיכון התחלואה מהטיפול",
"כל סרטני העור בחולים קשישים מחייבים טיפול אגרסיבי מיידי"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 93 — SKIN CANCER · Harrison Ch 81 — Cancer of the Skin",
"tis": [
26,
28,
3
],
"q_en": "An 80-year-old man with frailty and limited life expectancy presents with a superficial basal cell carcinoma on his shoulder and asks his geriatrician whether he needs treatment. His family is worried about putting him through unnecessary procedures. Which assessment framework should guide the treatment decision?",
"o_en": [
"Chronological age alone should determine treatment eligibility",
"Standard cancer treatment protocols apply regardless of frailty status",
"Assessment of mortality risk of the lesion versus morbidity risk of treatment",
"All skin cancers in elderly patients require immediate aggressive treatment"
],
"e_en": "The correct answer is assessment of mortality risk of the lesion versus morbidity risk of treatment. The chapter specifically emphasizes this framework for geriatric patients, stating that 'for older adults, it is important to assess the mortality risk of the lesion (eg, concern for melanoma versus concern for superficial BCC) as well as the morbidity risk.' A superficial BCC has very low mortality risk compared to aggressive tumors like melanoma or MCC, but the chapter notes the importance of also considering morbidity risk (such as bleeding, infection, or local destruction if left untreated). The treatment decision should incorporate geriatric principles including life expectancy, functional status, and lag time to benefit. For a frail patient with limited life expectancy, a superficial BCC may not require aggressive treatment, especially if it's not causing symptoms. The chapter emphasizes that treatment recommendations should be tailored to the individual, considering factors including multiple comorbidities and whether treatment morbidity outweighs benefits. Option A is incorrect because chronological age alone doesn't determine treatment appropriateness - functional status and life expectancy are more important considerations. Option B is wrong because standard protocols don't account for geriatric-specific factors like frailty and limited life expectancy that significantly impact treatment decisions. Option D is incorrect because not all skin cancers pose the same risk, and aggressive treatment may cause more harm than benefit in frail elderly patients with low-risk lesions. Clinical Pearl: In frail elderly patients with limited life expectancy, superficial BCCs pose minimal mortality risk and may not require treatment if the morbidity of intervention outweighs potential benefits, emphasizing the importance of individualized geriatric assessment over standard oncologic approaches."
},
{
"q": "אישה בת 71 מגיעה לדרמטולוג עם נגע פיגמנטרי חדש ברגל שהשתנה במראהו במשך חודשיים. יש לה דמנציה בדרגה בינונית וסוכרת, ובתה מלווה אותה. הדרמטולוג חושש ממלנומה אפשרית. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"תצפית בלבד בהתחשב בגילה ובסטטוס הדמנציה",
"הפניה לאונקולוגיה לפני כל פרוצדורה אבחנתית",
"יש לבצע תמיד ביופסיה לנגעים המעוררים חשש לסרטן עור בסיכון גבוה",
"הפניה ל-palliative care בשל מצבה הקוגניטיבי"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 93 — SKIN CANCER · Harrison Ch 81 — Cancer of the Skin",
"tis": [
26,
29
],
"q_en": "A 71-year-old woman presents to her dermatologist with a new pigmented lesion on her leg that has changed in appearance over 2 months. She has moderate dementia and diabetes, and her daughter accompanies her. The dermatologist is concerned about possible melanoma. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Observation given her age and dementia status",
"Referral to oncology before any diagnostic procedures",
"Biopsy should always be performed for lesions concerning for high-risk skin cancer",
"Palliative care consultation due to her cognitive status"
],
"e_en": "The correct answer is that biopsy should always be performed for lesions concerning for high-risk skin cancer. The chapter explicitly states that 'Biopsies should always be performed for lesions concerning for high-risk skin cancer, for example SCC in concerning locations or in immunosuppressed patients, melanoma, or MCC.' This principle applies regardless of age or comorbidity status because accurate diagnosis is essential for appropriate treatment planning. Melanoma represents one of the highest mortality risks among skin cancers, and early diagnosis is crucial for optimal outcomes. Even in elderly patients with comorbidities, knowing the exact diagnosis allows for informed decision-making about treatment options that can be tailored to the individual patient's goals of care, functional status, and life expectancy. The biopsy itself is a relatively low-risk diagnostic procedure that provides critical information. Option A is incorrect because observation without diagnosis of a concerning pigmented lesion could miss a high-risk melanoma, potentially leading to preventable morbidity or mortality. Option B is wrong because oncology referral should follow histologic diagnosis, not precede it, as the type and stage of cancer determine appropriate specialist referral. Option D is incorrect because having dementia doesn't automatically indicate palliative care - many patients with mild-moderate dementia can still benefit from appropriate cancer treatment, and this determination should be made after diagnosis is established. Clinical Pearl: Regardless of age or comorbidities, suspicious pigmented lesions concerning for melanoma should always be biopsied to establish diagnosis, as this high-risk skin cancer requires early identification and treatment planning can then be individualized based on geriatric assessment principles."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם polypharmacy ונפילות לאחרונה מיועד לניתוח Mohs לטיפול בקרצינומה בזו-תאית (basal cell carcinoma) על הרקה שלו. משפחתו חרדה מ'הניתוח' ומודאגת מסיבוכים. כיצד צריכה הצוות הרפואי לגשת בצורה הטובה ביותר לחינוך המטופל והמשפחה לגבי הפרוצדורה?",
"o": [
"להרגיע אותם שמדובר בניתוח קטן ללא סיכונים או השלכות משמעותיות",
"להימנע מדיונים מפורטים כדי למנוע הגברת חרדה במטופלים קשישים",
"לספק education מקיף לגבי הפרוצדורה הספציפית, אפשרויות התיקון (repair) וציפיות ההחלמה",
"לתזמן את הפרוצדורה מיידית מכיוון ש-education אינו נדרש עבור פרוצדורות קטנות"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 93 — SKIN CANCER · Harrison Ch 81 — Cancer of the Skin",
"tis": [
26,
38
],
"q_en": "A 79-year-old man with polypharmacy and recent falls is scheduled for Mohs surgery for a basal cell carcinoma on his temple. His family is anxious about 'surgery' and worried about complications. How should the healthcare team best approach patient and family education about this procedure?",
"o_en": [
"Reassure them it's minor surgery with no significant risks or implications",
"Avoid detailed discussions to prevent increased anxiety in elderly patients",
"Provide thorough education about the specific procedure, repair options, and recovery expectations",
"Schedule the procedure immediately since education isn't necessary for minor procedures"
],
"e_en": "The correct answer is to provide thorough education about the specific procedure, repair options, and recovery expectations. The chapter emphasizes that 'care should therefore be taken to educate patients on the exact procedure that they will undergo, and thorough discussions between the treatment team and the patient should include details regarding the day of surgery, potential options for repair, and their implications.' This is particularly important because patients and families often have misconceptions about surgical procedures. When they hear 'surgery,' they may reflexively think of major operations in an operating room, while conversely, they might underestimate procedures described as 'minor.' The chapter notes that Mohs surgery often takes place in one day, sometimes without prior consultation, but patients still need to understand what to expect. Given this patient's history of falls and polypharmacy, additional considerations about post-procedure care, activity restrictions, and medication management may be relevant. The chapter emphasizes that 'the patient's concerns should be addressed, and they should have appropriate expectations for the procedure and ensuing recovery.' Option A is incorrect because dismissing the procedure as simply 'minor' may lead to unrealistic expectations and doesn't address legitimate concerns. Option B is wrong because avoiding education can increase anxiety and doesn't allow for informed decision-making, which is especially important in elderly patients with multiple comorbidities. Option D is incorrect because proper education and informed consent are essential components of quality care, regardless of procedure complexity. Clinical Pearl: Comprehensive patient and family education about skin cancer procedures is essential in elderly patients, as misconceptions about 'surgery' can cause unnecessary anxiety, while thorough explanation of the specific procedure, recovery expectations, and repair options promotes informed decision-making and realistic expectations."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם CHF ו-COPD סובלת מ-basal cell carcinoma בגודל 2 ס\"מ על שוקה, הקיים זה שנים רבות, אשר מדמם באופן תכוף ומצריך החלפת תחבושת יומית. היא גרה לבד ומקבלת סיוע של home health. איזה גורם יש לתעדף בקבלת ההחלטה הטיפולית?",
"o": [
"גילה המתקדם הופך את הטיפול לבלתי הולם",
"הדימום ודרישות הטיפול היומיומי מייצגים morbidity משמעותי",
"כל המטופלים הקשישים צריכים לקבל palliative care עבור נגעי עור",
"מחלת הריאות שלה מהווה contraindication לכל טיפול בסרטן עור"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES · Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
26,
29,
28
],
"q_en": "An 83-year-old woman with heart failure and chronic obstructive pulmonary disease has a longstanding 2cm basal cell carcinoma on her shin that frequently bleeds and requires daily bandage changes. She lives alone and has home health assistance. Which factor should be prioritized in her treatment decision-making?",
"o_en": [
"Her advanced age makes treatment inappropriate",
"The bleeding and daily care requirements represent significant morbidity",
"All elderly patients should receive palliative care for skin lesions",
"Her pulmonary disease contraindicates any skin cancer treatment"
],
"e_en": "The correct answer is that the bleeding and daily care requirements represent significant morbidity. The chapter specifically discusses assessing 'morbidity risk (eg, a long-standing 2 cm BCC that constantly bleeds versus a new 5-mm lesion concerning for early BCC)' as a key consideration in elderly patients. This scenario directly matches the chapter's example of a lesion causing significant morbidity through constant bleeding. The daily bandage changes, bleeding episodes, and associated care requirements represent substantial impact on quality of life and functional independence. Additionally, chronic bleeding lesions can lead to secondary complications including infection, anemia, and increased healthcare utilization. For this patient living alone with home health assistance, the daily care requirements may strain her support system and independence. The chapter emphasizes balancing mortality risk (BCCs are rarely fatal) against morbidity risk of both the lesion and potential treatments. In this case, the lesion itself is causing significant morbidity that might be alleviated with appropriate treatment. Option A is incorrect because age alone doesn't determine treatment appropriateness - functional status and individual factors are more important. Option C is wrong because not all elderly patients with skin lesions need palliative care - many can benefit from curative treatments when appropriately selected. Option D is incorrect because COPD doesn't contraindicate skin cancer treatment, though it may influence the choice of treatment modality (favoring local treatments over those requiring general anesthesia). Clinical Pearl: In elderly patients with skin cancers, lesions causing significant morbidity (bleeding, infection, functional impairment) may warrant treatment even in patients with limited life expectancy, as symptom control and quality of life improvement are important geriatric care goals."
},
{
"q": "גבר בן 77 מגיע עם מספר נגעים חשודים: נגע פיגמנטרי של 4mm על הגב שהשתנה לאחרונה, נגע נודולרי של 1cm בקרקפת שהופיע לפני 4 שבועות, ופאפולה פנינית של 8mm על האף הקיימת 6 חודשים. יש לו mild cognitive impairment ואשתו מסייעת בקבלת החלטות רפואיות. איזה נגע יש לתעדף לביופסיה מיידית?",
"o": [
"הנגע האנאזלי בשל מיקומו ומראהו המעיד על basal cell carcinoma",
"הנגע בקרקפת בשל דפוס הגדילה המהיר המעלה חשד ל-Merkel cell carcinoma",
"לכל הנגעים עדיפות שווה וניתן לבצע ביופסיה בביקור אחד",
"הנגע בגב בשל אופיו הפיגמנטרי והשינויים האחרונים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 93 — SKIN CANCER · Harrison Ch 81 — Cancer of the Skin",
"tis": [
26
],
"q_en": "A 77-year-old man presents with multiple suspicious lesions: a 4mm pigmented lesion on his back that has recently changed, a 1cm nodular lesion on his scalp that appeared 4 weeks ago, and a 8mm pearly papule on his nose present for 6 months. He has mild cognitive impairment and his wife helps with medical decisions. Which lesion should be prioritized for immediate biopsy?",
"o_en": [
"The nasal lesion due to its location and appearance suggesting basal cell carcinoma",
"The scalp lesion due to its rapid growth pattern suggesting possible Merkel cell carcinoma",
"All lesions have equal priority and can be biopsied at the same visit",
"The back lesion due to its pigmented nature and recent changes"
],
"e_en": "The correct answer is the scalp lesion due to its rapid growth pattern suggesting possible Merkel cell carcinoma. The chapter emphasizes that 'biopsies should always be performed for lesions concerning for high-risk skin cancer, for example SCC in concerning locations or in immunosuppressed patients, melanoma, or MCC.' Among the described lesions, the scalp nodule that appeared in just 4 weeks raises highest suspicion for MCC, which is described as having 'rapid growth' as a key feature that 'often prompts biopsy and accurate diagnosis.' MCC is an aggressive tumor with high risk of recurrence and metastases, and even small tumors have 15-20% risk of occult nodal disease. The chapter emphasizes that 'it is critical to identify and treat MCC early' due to its aggressive nature. While the pigmented lesion on the back (concerning for melanoma) and the nasal pearly papule (likely BCC) both need biopsy, the rapid 4-week growth pattern of the scalp lesion makes MCC the highest priority differential diagnosis. The chapter's discussion of MCC specifically mentions that rapid growth is often what prompts appropriate workup. Option A, while the nasal location makes reconstruction more complex, BCCs are generally less aggressive than MCC. Option C is incorrect because different lesions carry different urgency based on their malignant potential and growth patterns. Option D, while melanoma is high-risk, the relatively slower change over time makes it less urgent than the rapidly growing scalp lesion. Clinical Pearl: Rapidly growing nodular lesions in elderly patients, particularly appearing over weeks rather than months, should raise high suspicion for Merkel cell carcinoma and warrant immediate biopsy due to this tumor's aggressive nature and high metastatic potential even when small."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם NSCLC שלב II (T2N1M0) עבר lobectomy מוצלח לפני 6 שבועות. ה-performance status שלו הוא ECOG 1, קריאטינין 1.8 mg/dL (baseline 1.2 mg/dL), והוא התאושש היטב מהניתוח. הצוות האונקולוגי שוקל chemotherapy אדג'ובנטית. מה הגישה המתאימה ביותר?",
"o": [
"להמשיך עם chemotherapy דואלית סטנדרטית מבוססת cisplatin",
"לשקול regimen מבוסס carboplatin בהתחשב בגיל ובתפקוד הכלייתי",
"להימנע מ-chemotherapy אדג'ובנטית בשל גיל מתקדם",
"להמתין עוד 6 חודשים לפני שיקול chemotherapy"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 91 — LUNG CANCER · Harrison Ch 83 — Neoplasms of the Lung",
"tis": [
26,
24
],
"q_en": "A 78-year-old man with stage II NSCLC (T2N1M0) underwent successful lobectomy 6 weeks ago. His performance status is ECOG 1, creatinine is 1.8 mg/dL (baseline 1.2 mg/dL), and he has recovered well from surgery. The oncology team is considering adjuvant chemotherapy. What is the most appropriate approach?",
"o_en": [
"Proceed with standard cisplatin-based doublet chemotherapy",
"Consider carboplatin-based regimen given age and renal function",
"Avoid adjuvant chemotherapy due to advanced age",
"Wait 6 more months before considering chemotherapy"
],
"e_en": "The correct answer is to consider carboplatin-based regimen given age and renal function. This 78-year-old patient has stage II NSCLC, which carries higher recurrence risk than stage I and typically benefits from adjuvant chemotherapy. However, the chapter emphasizes that many seminal trials for adjuvant chemotherapy excluded patients over 75 or used cisplatin-based regimens that are difficult for older adults to tolerate, particularly those with renal dysfunction. This patient's creatinine has increased from 1.2 to 1.8 mg/dL, indicating some renal impairment that would make cisplatin problematic. Standard cisplatin-based doublet (option A) would be inappropriate due to his age and renal dysfunction. Avoiding adjuvant chemotherapy entirely (option C) is wrong because he has good performance status, recovered well from surgery, and stage II disease still benefits from adjuvant treatment in selected older adults. Waiting 6 more months (option D) is incorrect as delayed chemotherapy beyond reasonable recovery time reduces efficacy. While the chapter notes that large prospective trials with carboplatin-based regimens remain sparse, carboplatin is better tolerated in elderly patients with renal impairment. Clinical Pearl: In elderly patients with stage II NSCLC and renal dysfunction, carboplatin-based regimens should be considered instead of cisplatin-based therapy, as clinical benefit still remains in properly selected older adults with good performance status who have recovered well from surgery."
},
{
"q": "אישה בת 72 עם NSCLC שלב I (T1bN0M0) וקומורבידיות מרובות הכוללות COPD קשה (FEV1 30% מהצפוי), מחלת עורקים כליליים וסוכרת. היא אינה מועמדת לניתוח. PET scan מראה נודול פריפרי בגודל 2.5 cm ללא עדות למחלה גרורתית. מה גישת הטיפול המתאימה ביותר?",
"o": [
"רדיותרפיה מקוטעת קונבנציונלית",
"Stereotactic body radiation therapy (SBRT)",
"Palliative care בלבד",
"כימותרפיה neoadjuvant ולאחריה ניתוח"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 91 — LUNG CANCER · Harrison Ch 83 — Neoplasms of the Lung",
"tis": [
26,
21
],
"q_en": "A 72-year-old woman with stage I NSCLC (T1bN0M0) has multiple comorbidities including severe COPD (FEV1 30% predicted), coronary artery disease, and diabetes. She is not a surgical candidate. PET scan shows a 2.5 cm peripheral nodule with no evidence of metastatic disease. What is the most appropriate treatment approach?",
"o_en": [
"Conventional fractionated radiation therapy",
"Stereotactic body radiation therapy (SBRT)",
"Palliative care only",
"Neoadjuvant chemotherapy followed by surgery"
],
"e_en": "The correct answer is stereotactic body radiation therapy (SBRT). This elderly patient with stage I NSCLC is not a surgical candidate due to multiple severe comorbidities, particularly severe COPD with FEV1 of only 30% predicted. The chapter discusses that SBRT has emerged as an excellent treatment option for early-stage NSCLC, particularly in patients who are not surgical candidates. Recent data mentioned in the chapter showed excellent local control rates with SBRT, and one study found a statistically significant 3-year overall survival advantage of 95% for SBRT versus 79% for surgery, with the survival benefit potentially attributed to postsurgical mortality - highly relevant for this high-risk patient. Conventional fractionated radiation therapy (option A) is less effective than SBRT for early-stage disease and involves longer treatment courses that may be more burdensome for elderly patients. Palliative care only (option C) is premature and inappropriate for a patient with potentially curable stage I disease, even with comorbidities. Neoadjuvant chemotherapy followed by surgery (option D) is contraindicated since she is already deemed not a surgical candidate due to her severe comorbidities, particularly the severe COPD. SBRT offers this patient the best chance for cure with minimal treatment-related morbidity. Clinical Pearl: SBRT is the treatment of choice for elderly patients with early-stage NSCLC who are not surgical candidates, offering excellent local control with potentially better survival outcomes than surgery in high-risk patients due to lower treatment-related mortality."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם NSCLC שלב III שאינו ניתן לכריתה השלים chemoradiation בו-זמני לפני 4 שבועות. ה-performance status שלו ירד מ-ECOG 1 ל-ECOG 2, הוא ירד 10 פאונד במשקל, ומדווח על עייפות משמעותית. הצוות האונקולוגי שוקל טיפול consolidation עם durvalumab על בסיס תוצאות ניסוי PACIFIC. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"להמשיך עם consolidation סטנדרטי של durvalumab לפי פרוטוקול PACIFIC",
"לדחות את durvalumab עד לשיפור ה-performance status",
"להימנע מ-durvalumab בשל גיל מתקדם וירידה ב-functional status",
"להתחיל durvalumab במינון מופחת עם monitoring צמוד"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 91 — LUNG CANCER · Harrison Ch 83 — Neoplasms of the Lung",
"tis": [
26,
3,
28
],
"q_en": "An 85-year-old man with unresectable stage III NSCLC completed concurrent chemoradiation 4 weeks ago. His performance status has declined from ECOG 1 to ECOG 2, he has lost 10 pounds, and reports significant fatigue. The oncology team is considering durvalumab consolidation therapy based on the PACIFIC trial results. What is the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Proceed with standard durvalumab consolidation as per PACIFIC protocol",
"Delay durvalumab until performance status improves",
"Avoid durvalumab due to advanced age and declining functional status",
"Start reduced-dose durvalumab with close monitoring"
],
"e_en": "The correct answer is to avoid durvalumab due to advanced age and declining functional status. While the PACIFIC trial established durvalumab as the new standard of care for unresectable stage III NSCLC patients with disease control after concurrent chemoradiation, this 85-year-old patient presents several concerning factors. His performance status has declined from ECOG 1 to ECOG 2, he has experienced significant weight loss (10 pounds), and reports substantial fatigue - all indicators of functional decline and potential frailty. The chapter emphasizes that concurrent chemoradiation significantly increases risk of toxicities that may be more difficult to tolerate in vulnerable older adults. His declining functional status suggests he may be becoming increasingly frail and vulnerable to additional treatment toxicity. Proceeding with standard durvalumab (option A) ignores his functional decline and advanced age. Delaying durvalumab (option B) may miss the optimal window for consolidation therapy, and his declining trajectory suggests he's unlikely to improve significantly. Starting reduced-dose durvalumab (option D) is not supported by evidence, as the PACIFIC trial used standard dosing, and dose reduction may compromise efficacy while not necessarily reducing toxicity risk in this vulnerable population. The chapter notes that older adults with stage III NSCLC may not benefit from additional treatment after chemoradiation, particularly when functional status is declining. Clinical Pearl: In very elderly patients (85+) with declining performance status after chemoradiation, the risks of consolidation immunotherapy may outweigh benefits, and careful assessment of frailty and functional trajectory should guide treatment decisions."
},
{
"q": "אישה בת 69 עברה SBRT עבור NSCLC שלב I (T2N0M0) לפני 3 חודשים עם שליטה מקומית מצוינת ב-imaging. האונקולוג שלה מציע chemotherapy אדג'ובנטית להפחתת סיכון להישנות סיסטמית. יש לה performance status טוב ו-comorbidities מינימליות. מה ההמלצה המבוססת-ראיות ביותר?",
"o": [
"להמליץ על chemotherapy אדג'ובנטית מבוססת carboplatin",
"להמליץ על chemotherapy אדג'ובנטית מבוססת cisplatin",
"להסביר שאין נתונים התומכים ב-chemotherapy אדג'ובנטית לאחר SBRT",
"להמליץ על adjuvant radiation therapy במקום"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 91 — LUNG CANCER · Harrison Ch 83 — Neoplasms of the Lung",
"tis": [
26
],
"q_en": "A 69-year-old woman underwent SBRT for stage I NSCLC (T2N0M0) 3 months ago with excellent local control on imaging. Her oncologist suggests adjuvant chemotherapy to reduce systemic recurrence risk. She has good performance status and minimal comorbidities. What is the most evidence-based recommendation?",
"o_en": [
"Recommend carboplatin-based adjuvant chemotherapy",
"Recommend cisplatin-based adjuvant chemotherapy",
"Explain that there are no data supporting adjuvant chemotherapy after SBRT",
"Recommend adjuvant radiation therapy instead"
],
"e_en": "The correct answer is to explain that there are no data supporting adjuvant chemotherapy after SBRT. The chapter explicitly states that 'currently, there are no data to support adjuvant chemotherapy after SBRT in early-stage NSCLC.' This is a crucial distinction from the surgical setting, where adjuvant chemotherapy has established benefits for stage II disease and selected stage I cases. While this patient has stage I disease with tumor size >4 cm (T2), which might be considered higher risk, the evidence base for adjuvant chemotherapy specifically applies to post-surgical patients, not post-SBRT patients. The biological rationale and timing considerations for adjuvant therapy may differ significantly between surgical resection and SBRT. Recommending carboplatin-based (option A) or cisplatin-based (option B) adjuvant chemotherapy would be inappropriate as it extrapolates data from surgical studies to a different treatment modality without supporting evidence. This could expose the patient to unnecessary chemotherapy toxicity without proven benefit. Adjuvant radiation therapy (option D) doesn't make sense as she already received definitive radiation with SBRT. The lack of data doesn't mean adjuvant chemotherapy is contraindicated, but rather that the decision should be individualized and patients should understand they would be receiving treatment outside established evidence-based guidelines. Research in this area is ongoing, but current practice should be guided by available evidence. Clinical Pearl: Unlike the post-surgical setting where adjuvant chemotherapy has proven benefits for higher-risk early-stage NSCLC, there are currently no data supporting adjuvant systemic therapy after SBRT, and treatment recommendations should be based on established evidence rather than extrapolation from different clinical scenarios."
},
{
"q": "גבר בן 76 עם NSCLC שלב II עבר lobectomy לפני 10 שבועות. עקב סיבוכים פוסט-אופרטיביים הכוללים pneumonia והתאוששות ממושכת, לא היה ניתן להתחיל chemotherapy אדג'ובנטי במסגרת הזמן הטיפוסית של 6-8 שבועות. כעת הוא התאושש לחלוטין עם ECOG performance status 1. מה יש להמליץ לגבי chemotherapy אדג'ובנטי?",
"o": [
"Chemotherapy אדג'ובנטי אינו מועיל עוד עקב העיכוב",
"להמשיך עם chemotherapy אדג'ובנטי, מאחר שמתן מאוחר נותר יעיל",
"לשקול radiation therapy במקום chemotherapy",
"מעקב בלבד, מאחר שחלון הזמן ל-adjuvant therapy חלף"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 91 — LUNG CANCER · Harrison Ch 83 — Neoplasms of the Lung",
"tis": [
26,
38
],
"q_en": "A 76-year-old man with stage II NSCLC underwent lobectomy 10 weeks ago. Due to postoperative complications including pneumonia and prolonged recovery, he was unable to start adjuvant chemotherapy at the typical 6-8 week timeframe. He has now fully recovered with ECOG performance status 1. What should be recommended regarding adjuvant chemotherapy?",
"o_en": [
"Adjuvant chemotherapy is no longer beneficial due to delay",
"Proceed with adjuvant chemotherapy as delayed administration remains efficacious",
"Consider radiation therapy instead of chemotherapy",
"Observe only since the window for adjuvant therapy has passed"
],
"e_en": "The correct answer is to proceed with adjuvant chemotherapy as delayed administration remains efficacious. The chapter specifically addresses this clinical scenario, noting that 'while older adults may be slower to recover from surgery and face a higher risk for postoperative complications, a recent analysis of the National Cancer Database showed that delayed adjuvant chemotherapy administration upon recovery after surgery remains efficacious.' This is particularly relevant for elderly patients who commonly experience more complex postoperative courses and delayed recovery. The key factors supporting adjuvant chemotherapy in this case are: the patient has stage II disease (higher recurrence risk), has now fully recovered with good performance status (ECOG 1), and evidence supports efficacy even when delayed. The notion that adjuvant chemotherapy is no longer beneficial due to delay (option A) contradicts the specific evidence cited in the chapter regarding delayed administration. Considering radiation therapy instead (option C) is not appropriate as this patient doesn't have indications for postoperative radiation (no positive margins mentioned, and routine postoperative radiation is not beneficial). Observation only (option D) ignores the established benefit of adjuvant chemotherapy in stage II disease and the specific evidence supporting delayed administration. This scenario emphasizes the importance of individualized treatment timing in elderly patients, who may need extended recovery periods but can still benefit from appropriate adjuvant therapy when they've adequately recovered. Clinical Pearl: In elderly patients with early-stage NSCLC, delayed adjuvant chemotherapy administration after full recovery from surgical complications remains efficacious and should be offered to appropriate candidates with good performance status, rather than abandoning adjuvant treatment due to timing delays."
},
{
"q": "אישה בת 73 עם NSCLC שלב IIIA שאינו ניתן לכריתה נשקלת לטיפול דפיניטיבי. ה-ECOG performance status שלה הוא 1, אך יש לה היסטוריה של מחלת עורקים כליליים ו-mild esophageal dysmotility. הצוות הרב-תחומי מחליט בין chemoradiation במקביל (concurrent) לעומת סדרתי (sequential). איזה גורם תומך בצורה החזקה ביותר ב-concurrent chemoradiation בחולה מבוגרת זו?",
"o": [
"סיכון נמוך יותר ל-neutropenia בהשוואה ל-sequential therapy",
"סיכון מופחת ל-esophagitis בחולים מבוגרים",
"יתרון הישרדותי שניתן עדיין לראות במבוגרים נבחרים בגיל ≥70",
"סבילות טובה יותר בשל מינון קרינה כולל נמוך יותר"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 91 — LUNG CANCER · Harrison Ch 83 — Neoplasms of the Lung",
"tis": [
26
],
"q_en": "A 73-year-old woman with unresectable stage IIIA NSCLC is being considered for definitive treatment. She has ECOG performance status 1, but has a history of coronary artery disease and mild esophageal dysmotility. The multidisciplinary team is deciding between concurrent and sequential chemoradiation. What factor most strongly favors concurrent chemoradiation in this elderly patient?",
"o_en": [
"Lower risk of neutropenia compared to sequential therapy",
"Reduced esophagitis risk in elderly patients",
"Survival benefit that can still be seen in select older adults age ≥70",
"Better tolerance due to lower total radiation dose"
],
"e_en": "The correct answer is survival benefit that can still be seen in select older adults age ≥70. The chapter specifically states that 'although the absolute benefit of concurrent versus sequential therapy is relatively small in younger adults, it can still be seen in select older adults (i.e., age ≥ 70) as evidenced in several subset analyses of phase III clinical trials.' This indicates that despite the increased toxicity risks, appropriately selected elderly patients can still derive meaningful survival benefits from concurrent therapy. The key here is patient selection - this patient has good performance status (ECOG 1) which makes her a reasonable candidate despite her age. The chapter acknowledges that concurrent chemoradiation significantly increases the risk of short-term radiation toxicities such as esophagitis as well as neutropenia that may be more difficult to tolerate in vulnerable older adults, making options A and B incorrect. Lower risk of neutropenia (option A) is false as concurrent therapy actually increases neutropenia risk. Reduced esophagitis risk (option B) is incorrect as concurrent therapy increases esophagitis risk, which could be particularly concerning given her history of esophageal dysmotility. Better tolerance due to lower total radiation dose (option D) is not accurate as the radiation dose is typically similar between concurrent and sequential approaches. The decision for concurrent therapy in elderly patients should weigh the documented survival benefit against increased toxicity risks, with careful patient selection based on performance status, comorbidities, and overall fitness for more intensive treatment. Clinical Pearl: Despite increased toxicity risks, concurrent chemoradiation can provide survival benefits in carefully selected elderly patients (≥70 years) with good performance status and unresectable stage III NSCLC, though close monitoring for treatment-related toxicities is essential."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם NSCLC שלב IIIB השלים chemoradiation בו-זמנית לפני 3 חודשים עם תגובה טובה למחלה. הוא פיתח pneumonitis דרגה 2 שהוחלמה, אך ה-performance status שלו ירד ל-ECOG 2. בתו שואלת לגבי chemotherapy קונסולידציה נוסף כדי 'לוודא שכל תאי הסרטן חוסלו'. מה הייעוץ המתאים ביותר?",
"o": [
"Chemotherapy קונסולידציה מספק תועלת משמעותית ויש להמליץ עליו בחום",
"Chemotherapy קונסולידציה עשוי להיות שיקול, אך דורש ניתוח סיכון-תועלת זהיר",
"נתונים מצביעים על כך שמבוגרים עם NSCLC שלב III עשויים שלא להפיק תועלת מ-chemotherapy קונסולידציה",
"יש להשתמש ב-immunotherapy קונסולידציה במקום chemotherapy"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 91 — LUNG CANCER · Harrison Ch 83 — Neoplasms of the Lung",
"tis": [
26,
28
],
"q_en": "An 80-year-old man with stage IIIB NSCLC completed concurrent chemoradiation therapy 3 months ago with good disease response. He developed grade 2 pneumonitis which has resolved, but his performance status has declined to ECOG 2. His daughter asks about additional consolidation chemotherapy to 'make sure all cancer cells are eliminated.' What is the most appropriate counseling?",
"o_en": [
"Consolidation chemotherapy provides significant benefit and should be strongly recommended",
"Consolidation chemotherapy may be considered but requires careful risk-benefit analysis",
"Data suggest older adults with stage III NSCLC may not benefit from consolidation chemotherapy",
"Consolidation immunotherapy should be used instead of chemotherapy"
],
"e_en": "The correct answer is that data suggest older adults with stage III NSCLC may not benefit from consolidation chemotherapy. The chapter explicitly states that 'consolidation chemotherapy after chemoradiation remains a controversial area, but data are accumulating that older adults with stage III NSCLC may not benefit from this additional treatment.' This is particularly relevant for this 80-year-old patient whose performance status has declined to ECOG 2, indicating functional deterioration that suggests increased vulnerability to additional treatment toxicity. The decline in performance status and history of pneumonitis suggest he may be in the category of older adults who are less likely to benefit from and more likely to be harmed by additional consolidation therapy. Strongly recommending consolidation chemotherapy (option A) ignores the emerging evidence against its use in older adults and this patient's declining functional status. While careful risk-benefit analysis (option B) is always appropriate, the specific evidence cited in the chapter suggests the risk-benefit ratio is generally unfavorable in older adults with stage III disease. Consolidation immunotherapy instead of chemotherapy (option D) refers to durvalumab, which has become standard of care based on the PACIFIC trial, but this patient's declining performance status and age make him a poor candidate for any additional systemic therapy. The key teaching point is that treatment goals and approaches may need to be modified in older adults, and 'more treatment' is not always better, especially when functional status is declining after intensive chemoradiation. Clinical Pearl: In elderly patients with stage III NSCLC who have completed chemoradiation, emerging data suggest consolidation chemotherapy may not provide benefit and may cause harm, particularly in those with declining performance status, emphasizing the importance of individualized treatment decisions based on functional status and treatment goals."
},
{
"q": "אישה בת 67 עם NSCLC בשלב IIIA (T2N2M0) לאחר כריתה, עברה lobectomy ולאחריה כימותרפיה adjuvant. הפתולוגיה הראתה גבול כירורגי חיובי. רופא האונקולוגיה הקרינתית ממליץ על טיפול קרינתי פוסט-אופרטיבי. המטופלת שואלת על היתרונות והסיכונים. מה הייעוץ המדויק ביותר בהתאם לעדויות הנוכחיות?",
"o": [
"קרינה פוסט-אופרטיבית מעניקה יתרון ברור בהישרדות כוללת לכל מטופלי שלב III",
"יש לשקול קרינה פוסט-אופרטיבית לנוכח הגבול הכירורגי החיובי",
"קרינה פוסט-אופרטיבית מגבירה toxicity קרדיו-ריאתית ללא יתרון הישרדותי",
"קרינה פוסט-אופרטיבית אסורה בחולים מעל גיל 65"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 91 — LUNG CANCER · Harrison Ch 83 — Neoplasms of the Lung",
"tis": [
26
],
"q_en": "A 67-year-old woman with resected stage IIIA NSCLC (T2N2M0) underwent lobectomy followed by adjuvant chemotherapy. Pathology revealed a positive surgical margin. The radiation oncologist recommends postoperative radiation therapy. She asks about the benefits and risks. What is the most accurate counseling based on current evidence?",
"o_en": [
"Postoperative radiation provides clear overall survival benefit for all stage III patients",
"Postoperative radiation should be considered given the positive surgical margin",
"Postoperative radiation increases cardiopulmonary toxicity without survival benefit",
"Postoperative radiation is contraindicated in patients over 65"
],
"e_en": "The correct answer is that postoperative radiation should be considered given the positive surgical margin. The chapter provides nuanced guidance on postoperative radiation, stating that 'postoperative radiation therapy should be considered in patients with a positive surgical margin.' This is the specific indication that applies to this patient's case. The chapter distinguishes between different scenarios for postoperative radiation in stage III disease. While the LungART study showed higher cardiopulmonary toxicity with no survival advantage for patients upstaged to IIIA due to mediastinal nodal (N2) involvement, the positive surgical margin represents a different clinical scenario where local control benefits may outweigh risks. The statement that postoperative radiation provides clear overall survival benefit for all stage III patients (option A) is too broad and contradicted by the LungART study results. The statement that it increases cardiopulmonary toxicity without survival benefit (option C) specifically applies to the N2 nodal involvement scenario from LungART, not to positive surgical margins. The contraindication in patients over 65 (option D) is completely false and not supported by any evidence. The key clinical distinction is between postoperative radiation for positive surgical margins (where it should be considered for local control) versus routine use in N2 disease (where recent evidence questions the benefit). This represents an evolving area where practice patterns may be changing based on recent trial results, but positive surgical margins remain a valid indication. Clinical Pearl: Postoperative radiation therapy indications in stage III NSCLC are evolving, with positive surgical margins remaining a valid indication for consideration, while routine use for N2 nodal involvement is being questioned based on recent trial data showing increased toxicity without survival benefit."
},
{
"q": "גבר בן 74 עם NSCLC שלב III עם פוטנציאל לכריתה ניתוחית עקב מעורבות דופן החזה (T3N0M0), עם מעורבות בלוטות לימפה מוגבלת בהדמיה. למטופל יש performance status תקין ותפקוד ריאתי מספק. המנתח הטורקאי ממליץ על כריתה ניתוחית. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"ניתוח הוא התווית נגד עקב שלב III",
"chemoradiation דפיניטיבי עדיף על ניתוח בכל מקרי שלב III",
"הערכה ניתוחית מתאימה לאור מעורבות דופן החזה עם מחלת בלוטות מוגבלת",
"chemotherapy neoadjuvant הוא חובה לפני כל שיקול ניתוחי"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 91 — LUNG CANCER · Harrison Ch 83 — Neoplasms of the Lung",
"tis": [
26
],
"q_en": "A 74-year-old man with potentially resectable stage III NSCLC due to chest wall involvement (T3N0M0) has limited nodal involvement on imaging. He has good performance status and adequate pulmonary function. The thoracic surgeon recommends surgical resection. What is the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Surgery is contraindicated due to stage III disease",
"Definitive chemoradiation is preferred over surgery for all stage III",
"Surgical assessment is appropriate given chest wall involvement with limited nodal disease",
"Neoadjuvant chemotherapy is mandatory before any surgical consideration"
],
"e_en": "The correct answer is that surgical assessment is appropriate given chest wall involvement with limited nodal disease. The chapter specifically addresses this clinical scenario, stating that 'patients with stage III NSCLC due to chest wall involvement with limited or no nodal involvement should be assessed for surgical resection because of improved local control.' This patient fits this exact description with T3N0M0 disease due to chest wall involvement and limited nodal disease. The chapter distinguishes between different subtypes of stage III disease, noting that while stage III is usually due to mediastinal nodal involvement that precludes upfront surgical resection, chest wall involvement with limited nodal disease represents a different scenario where surgery may be beneficial. This highlights the heterogeneous nature of stage III disease mentioned in the chapter. The statement that surgery is contraindicated due to stage III disease (option A) is overly broad and ignores the specific favorable subset identified in the chapter. Definitive chemoradiation as preferred for all stage III (option B) fails to recognize that treatment should be individualized based on the specific reason for stage III designation. Mandatory neoadjuvant chemotherapy (option D) is not supported by the chapter's recommendation for direct surgical assessment in this favorable subset. The key principle is that stage III NSCLC represents a clinically heterogeneous population requiring multidisciplinary evaluation, and certain subsets (particularly T3 due to chest wall involvement with minimal nodal disease) may benefit from surgical approaches that would not be appropriate for other stage III presentations. Clinical Pearl: Stage III NSCLC due to chest wall involvement with limited or no nodal involvement represents a favorable subset that should be evaluated for surgical resection, as it may provide better local control compared to other stage III presentations that are primarily due to extensive mediastinal nodal involvement."
},
{
"q": "אישה בת 82 סיימה chemoradiation בו-זמני עם כוונה מרפאה עבור NSCLC שלב IIIB שאינו ניתן לניתוח לפני 6 חודשים. הדמיה עדכנית מראה stable disease עם שליטה מקומית טובה. היא שמרה על ECOG performance status 1 לאורך כל הטיפול. משפחתה שואלת על טיפול קונסולידציה עם durvalumab, ומציינת ששמעו שזהו כיום 'standard of care', אך חוששים בגלל גילה. מה הייעוץ המתאים ביותר?",
"o": [
"גיל לבדו אינו contraindication; יש להציע durvalumab לאור performance status טוב",
"Durvalumab אינו מתאים לחולים מעל גיל 80 ללא קשר ל-performance status",
"חלון הזמן האופטימלי לתחילת durvalumab חלף לאחר 6 חודשים מסיום chemoradiation",
"קונסולידציה עם כימותרפיה מתאימה יותר מאשר immunotherapy בחולים מבוגרים"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 91 — LUNG CANCER · Harrison Ch 83 — Neoplasms of the Lung",
"tis": [
26
],
"q_en": "An 82-year-old woman completed definitive concurrent chemoradiation for unresectable stage IIIB NSCLC 6 months ago. Recent imaging shows stable disease with good local control. She has maintained ECOG performance status 1 throughout treatment. Her family asks about consolidation durvalumab therapy, noting they heard it's now 'standard of care' but are concerned about her age. What is the most appropriate counseling?",
"o_en": [
"Age alone is not a contraindication; durvalumab should be offered given her good performance status",
"Durvalumab is inappropriate for patients over 80 regardless of performance status",
"The optimal timing window for durvalumab has passed at 6 months post-chemoradiation",
"Consolidation chemotherapy would be more appropriate than immunotherapy in elderly patients"
],
"e_en": "The correct answer is that the optimal timing window for durvalumab has passed at 6 months post-chemoradiation. While the chapter establishes durvalumab as the new standard of care based on the PACIFIC trial results, the trial protocol specified that durvalumab consolidation should begin after completion of concurrent chemoradiation, typically within 1-6 weeks, and this patient is now 6 months out from completing treatment. The PACIFIC trial enrolled patients who had disease control after concurrent chemoradiation and randomized them to durvalumab or placebo, but there was a specific timeframe for initiation of consolidation therapy. Starting immunotherapy this late after chemoradiation completion is outside the established evidence base and may not provide the intended benefit. Age alone (option A) is not necessarily a contraindication if performance status is good, and the PACIFIC trial included elderly patients, though the median age was younger than 82. However, the timing issue supersedes the age consideration in this case. The statement that durvalumab is inappropriate for patients over 80 regardless of performance status (option B) is too absolute and not supported by evidence - individual assessment based on performance status and comorbidities is more appropriate. Consolidation chemotherapy being more appropriate than immunotherapy (option D) contradicts current evidence favoring immunotherapy consolidation. The chapter notes that consolidation chemotherapy after chemoradiation remains controversial and data suggest older adults may not benefit from this approach, while durvalumab has become the new standard based on superior outcomes. Clinical Pearl: Durvalumab consolidation therapy should be initiated within the appropriate timeframe after concurrent chemoradiation (typically within 1-6 weeks) to maximize benefit; delayed initiation months later is outside established protocols and may not provide the intended survival advantage demonstrated in clinical trials."
},
{
"q": "אישה בת 72 מגיעה לקליניקה שלך לביקורת שגרתית. היא מדווחת שהיא מרגישה 'זקנה ועייפה' ושואלת אם אפשר לעשות משהו לגבי הזקנה. בתה מזכירה שקראה על caloric restriction שמאריך חיים בבעלי חיים ותוהה אם אמה צריכה לאכול פחות. ל-BMI של המטופלת הוא 22, אין היסטוריה רפואית משמעותית, והיא לא נוטלת תרופות. מה התגובה המתאימה ביותר בנוגע ל-caloric restriction במטופלים קשישים?",
"o": [
"Caloric restriction הוכח כבטוח ואפקטיבי בבני אדם ויש להמליץ עליו",
"למרות ש-caloric restriction מאריך חיים במספר מינים של בעלי חיים, הוא אינו מומלץ לקשישים בשל סיכון ל-malnutrition ו-sarcopenia",
"Caloric restriction עובד רק אם מתחילים אותו לפני גיל 65",
"על המטופלת להפחית קלוריות ב-40% כדי להתאים למחקרים בחולדות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0,
9
],
"q_en": "A 72-year-old woman presents to your clinic for routine follow-up. She reports feeling 'old and tired' and asks if there's anything that can be done about aging. Her daughter mentions reading about caloric restriction extending lifespan in animals and wonders if her mother should eat less. The patient has a BMI of 22, no significant medical history, and takes no medications. What is the most appropriate response regarding caloric restriction in elderly patients?",
"o_en": [
"Caloric restriction is proven safe and effective in humans and should be recommended",
"While caloric restriction extends lifespan in multiple animal species, it is not recommended in elderly humans due to risks of malnutrition and sarcopenia",
"Caloric restriction only works if started before age 65",
"The patient should reduce calories by 40% to match the studies in rodents"
],
"e_en": "The correct answer is B. While caloric restriction (CR) has been extensively studied and shown to extend lifespan by up to 40% in rodents and other species, it is not recommended for elderly humans. The chapter describes how CR delays nearly all consequences of aging in animal models, but elderly humans are at high risk for malnutrition, sarcopenia, and frailty. Option A is incorrect because CR has not been proven safe in humans, especially the elderly. Option C is wrong as there's no evidence of age-specific efficacy in humans. Option D is dangerous as severe caloric restriction in elderly patients can lead to protein-energy malnutrition, bone loss, and immune dysfunction. Clinical Pearl: In geriatric medicine, maintaining adequate nutrition and preventing sarcopenia takes precedence over theoretical longevity interventions that may cause harm in this vulnerable population."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם דמנציה קלה מובא על ידי משפחתו להערכה בשל מספר בעיות בריאותיות חדשות שהתפתחו במהלך השנה האחרונה, כולל קטרקט, ירידה בשמיעה, heart failure קל, ואוסטאוארתריטיס. המשפחה מוטרדת ושואלת מדוע 'הכל מתפרק בבת אחת'. בהתבסס על הביולוגיה של ההזדקנות, מה ההסבר המדויק ביותר לתמונה הקלינית של המטופל?",
"o": [
"מדובר במחלות מרובות ולא קשורות המתרחשות במקרה",
"למטופל כנראה מחלה סיסטמית לא מאובחנת הגורמת לכל הסימפטומים",
"ההזדקנות היא תהליך מתואם המשפיע באופן סינכרוני על מערכות איברים מרובות",
"תמונה זו מרמזת על תופעות לוואי של תרופות"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0
],
"q_en": "An 85-year-old man with mild dementia is brought by his family for evaluation of multiple new health problems that have developed over the past year, including cataracts, hearing loss, mild heart failure, and osteoarthritis. His family is distressed and asks why 'everything is falling apart at once.' Based on the biology of aging, what is the most accurate explanation for this patient's presentation?",
"o_en": [
"This represents multiple unrelated diseases occurring by coincidence",
"The patient likely has an undiagnosed systemic disease causing all symptoms",
"Aging is a coordinated process that synchronously affects multiple organ systems",
"This pattern suggests medication-induced side effects"
],
"e_en": "The correct answer is C. The chapter emphasizes that aging is a coordinated, synchronous process that affects multiple cells, tissues, organs, and systems simultaneously. This explains why elderly patients often develop multiple age-related conditions around the same time period, rather than in isolation. The text specifically mentions this 'synchrony' as the central challenge in biological gerontology. Option A is incorrect because these are not coincidental but represent the coordinated effects of aging. Option B is wrong as there's no indication of a single systemic disease; these are typical age-related changes. Option D is inappropriate since the patient's presentation is consistent with normal aging processes affecting multiple systems. This understanding helps clinicians and families recognize that multiple age-related conditions developing together is expected rather than unusual. Clinical Pearl: Understanding aging as a coordinated process helps geriatricians counsel families that multiple new diagnoses in elderly patients often reflect synchronized aging rather than medical mismanagement or bad luck."
},
{
"q": "אישה בת 78 מבקשת מהגריאטר שלה להסביר מדוע בעלה בן ה-82 פיתח אלצהיימר בעוד שהיא נותרת עם cognitive impairment. היא תוהה אם הזדקנות ומחלות כמו אלצהיימר הן אותו דבר. מה ההסבר המדויק ביותר על בסיס ההבנה הנוכחית של ביולוגיית ההזדקנות?",
"o": [
"הזדקנות ומחלות הן תהליכים זהים",
"הזדקנות היא מחלה שניתן לרפא בטיפול מתאים",
"הזדקנות אינה מחלה כשלעצמה, אך תהליכי ההזדקנות מגבירים את הרגישות למחלות כמו אלצהיימר",
"מחלות מתרחשות רק אצל אנשים המזדקנים בטרם עת"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0,
6
],
"q_en": "A 78-year-old woman asks her geriatrician to explain why her 82-year-old husband developed Alzheimer's disease while she remains cognitively intact. She wonders if aging and diseases like Alzheimer's are the same thing. What is the most accurate explanation based on current understanding of aging biology?",
"o_en": [
"Aging and diseases are identical processes",
"Aging is a disease that can be cured with proper treatment",
"Aging is not a disease itself, but aging processes increase susceptibility to diseases like Alzheimer's",
"Diseases only occur in people who age prematurely"
],
"e_en": "The correct answer is C. The chapter clearly distinguishes between aging and disease, stating 'aging is not a disease' but that 'diseases are certainly among the most salient consequences of aging.' Aging creates biological changes that increase vulnerability to diseases like Alzheimer's, but not everyone who ages will develop every age-related disease. The text explains that aging produces many changes not classified as diseases, and many diseases also affect young people. Option A is incorrect because aging and diseases are distinct concepts. Option B is wrong as aging is not classified as a disease and currently cannot be 'cured.' Option D is false since diseases commonly occur in normal aging; the chapter notes that our genome contains alleles that postpone various diseases for 50-60 years, but not indefinitely. This distinction is crucial in geriatrics because it helps patients understand that aging is a normal biological process that increases disease risk without being a disease itself. Clinical Pearl: Helping patients distinguish between normal aging processes and pathological diseases reduces anxiety and promotes appropriate medical care while maintaining realistic expectations about aging."
},
{
"q": "פרופסור בת 68 בדימוס מגיעה לביקור מניעתי ושואלת על הבסיס האבולוציוני של ההזדקנות. היא תוהה מדוע ברירה טבעית לא ביטלה את ההזדקנות אם היא מובילה למוות. היא בריאה, לא נוטלת תרופות, ויש לה היסטוריה משפחתית של אריכות ימים. מה ההסבר האבולוציוני המדויק ביותר להזדקנות?",
"o": [
"ברירה טבעית לא הצליחה לבטל את ההזדקנות משום שהיא מתרחשת לאחר שנות הרבייה, כאשר לחץ הסלקציה מינימלי",
"גנים של הזדקנות מעניקים יתרונות הישרדות, ולכן הם נבחרו",
"ברירה טבעית משפיעה באופן שווה על כל הגילאים לאורך מעגל החיים",
"ההזדקנות נגרמת מנזק סביבתי מצטבר שברירה טבעית אינה יכולה למנוע"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0
],
"q_en": "A 68-year-old retired professor asks about the evolutionary basis for aging during a preventive care visit. She wonders why natural selection didn't eliminate aging if it leads to death. She is healthy, takes no medications, and has strong family longevity. What is the most accurate evolutionary explanation for aging?",
"o_en": [
"Natural selection failed to eliminate aging because it occurs after reproductive years when selection pressure is minimal",
"Aging genes provide survival advantages, so they were selected for",
"Natural selection equally affects all ages throughout the lifespan",
"Aging is caused by accumulated environmental damage that natural selection cannot prevent"
],
"e_en": "The correct answer is A. The chapter explains that natural selection's force diminishes dramatically at ages beyond those typically reached by members of a species in their natural environment. Since most humans historically didn't survive to older ages where aging effects become prominent, there was little selective pressure against genes that cause problems later in life. The text uses the example of mice living only 6 months in the wild, so there's strong pressure against mutations causing early cataracts but little pressure against those causing cataracts at 2 years. Option B is incorrect because aging itself doesn't provide survival advantages; rather, genes that postpone aging-related problems are selected for. Option C is wrong as the text clearly states selection pressure diminishes with age. Option D oversimplifies aging as purely environmental damage when it's actually a complex biological process with genetic components. The chapter notes that natural selection filled our genome with alleles that postpone various age-related diseases for about 50-60 years, reflecting the ages our ancestors commonly reached. Clinical Pearl: Understanding the evolutionary basis of aging helps explain why humans are vulnerable to age-related diseases after decades of life and why these conditions cluster in later years."
},
{
"q": "גבר בן 74 עם סוכרת, hypertension ואוסטיאוארתריטיס בשלב מוקדם שואל את הגריאטר שלו האם תוסף תזונה חדש נגד הזדקנות שקרא עליו באינטרנט יכול לעזור לו להפוך את תהליך ההזדקנות. חברת התוסף טוענת שהמוצר שלה יכול 'להחזיר את השעון הביולוגי אחורה'. מה הייעוץ המתאים ביותר על פי הבנה מדעית עדכנית?",
"o": [
"תוספי anti-aging הוכחו כיעילים ויש להמליץ עליהם",
"ניתן להפוך לחלוטין את תהליך ההזדקנות עם ההתערבויות הנכונות",
"העדויות המדעיות הנוכחיות אינן תומכות בטענות שתוסף כלשהו יכול להפוך את תהליך ההזדקנות",
"תוספי anti-aging פועלים רק בשילוב עם הגבלה קלורית קיצונית"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0
],
"q_en": "A 74-year-old man with diabetes, hypertension, and early osteoarthritis asks his geriatrician whether a new 'anti-aging' supplement he read about online could help reverse his aging process. The supplement company claims their product can 'turn back the biological clock.' What is the most appropriate counseling based on current scientific understanding?",
"o_en": [
"Anti-aging supplements are proven effective and should be recommended",
"The aging process can be completely reversed with the right interventions",
"Current scientific evidence does not support claims that any supplement can reverse the aging process",
"Anti-aging supplements work only if combined with extreme caloric restriction"
],
"e_en": "The correct answer is C. While the chapter discusses aging as a potentially malleable process, it emphasizes that aging is a complex, coordinated biological process affecting multiple systems simultaneously. The text notes that aging research is still working to define the 'physiologic and molecular basis' of aging, and there is no current evidence supporting claims that any supplement can reverse aging. Option A is incorrect as there are no proven anti-aging supplements for humans. Option B is false because the aging process cannot currently be reversed, though research suggests it might be modulated. Option D is wrong because the chapter doesn't support combining unproven supplements with caloric restriction, and CR itself is not recommended for elderly humans due to risks of malnutrition. The chapter's discussion of caloric restriction in animal models shows promise for understanding aging mechanisms but doesn't translate to recommending unproven interventions in elderly patients. Clinical Pearl: Geriatricians should counsel patients that while aging research is advancing, no current supplements or interventions can reverse aging, and patients should focus on evidence-based preventive care and management of existing conditions rather than unproven anti-aging products."
},
{
"q": "אישה בת 71 עם מספר מחלות כרוניות, כולל CHF, סוכרת ואוסטאופורוזיס, שואלת את רופאה מדוע היא מפתחת בעיות חדשות מהר יותר מאחותה בת ה-69, שנשארת בריאה יחסית. לשתי האחיות יש אורח חיים וגנטיקה דומים. איזה מושג מביולוגיה של ההזדקנות מסביר הכי טוב את ההבדל הזה?",
"o": [
"פרטים מסוימים מזדקנים בקצב שונה למרות גנטיקה וסביבה דומות",
"לאישה בת ה-71 חייבת להיות גנטיקה גרועה יותר מאחותה",
"הפרש של שנתיים בגיל תמיד גורם להבדלים דרמטיים בתוצאות הבריאות",
"ההבדל נובע אך ורק ממקרה ואין לו בסיס ביולוגי"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0
],
"q_en": "A 71-year-old woman with multiple chronic conditions including heart failure, diabetes, and osteoporosis asks her physician why she seems to be developing new problems faster than her 69-year-old sister who remains relatively healthy. Both sisters have similar lifestyles and genetics. What concept from aging biology best explains this difference?",
"o_en": [
"Some individuals age at different rates despite similar genetics and environment",
"The 71-year-old must have worse genetics than her sister",
"Two-year age differences always result in dramatically different health outcomes",
"The difference is purely due to chance and has no biological basis"
],
"e_en": "The correct answer is A. The chapter explicitly addresses this phenomenon, noting that aging affects individuals 'at a rate that varies, even among mammals, over a 100-fold range' and that the aging process can vary significantly between individuals even with similar backgrounds. While the text uses examples of different species (shrews vs. whales), the same principle applies within species - individuals can age at different rates due to complex interactions among multiple factors. Option B is incorrect because genetics alone don't determine aging rate; the chapter emphasizes that aging results from complex interactions among genes, diet, environment, and other factors. Option C is wrong as a two-year age difference doesn't automatically cause dramatic health differences. Option D is false because while some variation may be stochastic, there are biological bases for different aging rates including genetic variants, environmental exposures, and their interactions. This variability in aging rates is particularly relevant in geriatrics where clinicians see patients of similar chronological ages with vastly different functional status and disease burden. Clinical Pearl: Understanding that individuals age at different rates helps geriatricians focus on biological rather than chronological age when making clinical decisions, emphasizing functional assessment and individualized care plans rather than age-based assumptions."
},
{
"q": "גבר בן 79 מגיע עם בנו הבוגר, אשר תוהה מדוע אביו מפתח בעיות בראייה, שמיעה, ניידות וזיכרון בו-זמנית. הבן שואל האם מדובר במחלות נפרדות הדורשות מומחים שונים, או שיש ביניהן קשר. על בסיס עקרונות הביולוגיה של ההזדקנות, מה ההסבר המתאים ביותר?",
"o": [
"מדובר במחלות נפרדות לחלוטין הדורשות ניהול עצמאי על ידי מומחים שונים",
"כל הסימפטומים נגרמים ככל הנראה על ידי תהליך פתולוגי יחיד",
"מדובר בהשפעות המתואמות של ההזדקנות על מערכות איברים מרובות, ויש לנהלן באופן מקיף",
"סימפטומים אלו מעידים על כך שהמטופל מזדקן באופן חריג ודורש בירור נרחב"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0,
2,
45
],
"q_en": "A 79-year-old man presents with his adult son who questions why his father is developing problems with vision, hearing, mobility, and memory simultaneously. The son asks whether these represent separate diseases requiring different specialists or if they're related. Based on aging biology principles, what is the most appropriate explanation?",
"o_en": [
"These are completely separate diseases requiring individual specialist management",
"All symptoms are likely caused by a single underlying pathological process",
"These represent the coordinated effects of aging on multiple organ systems and should be managed comprehensively",
"These symptoms indicate the patient is aging abnormally and needs extensive testing"
],
"e_en": "The correct answer is C. The chapter emphasizes that aging is a coordinated process that synchronously affects multiple organ systems, explaining why elderly patients often develop problems across multiple domains simultaneously. The text specifically mentions that aging affects 'so many cells, tissues, organs, and systems' and discusses the 'synchrony' of these changes as a central feature of aging biology. This understanding supports a comprehensive geriatric approach rather than fragmented specialist care. Option A is incorrect because while specialist input may be valuable, these changes are interconnected through aging processes and benefit from coordinated management. Option B is wrong because these represent multiple aging-related changes rather than a single disease process. Option D is inappropriate because simultaneous multi-system changes are normal features of aging rather than abnormal findings requiring extensive investigation. The chapter's discussion of aging as a 'unitary process' that 'underlies and tends to synchronize the multiple changes seen in older individuals' supports comprehensive geriatric assessment and management. Clinical Pearl: Recognizing aging as a coordinated process affecting multiple systems simultaneously supports the geriatric principle of comprehensive assessment and interdisciplinary care rather than fragmented, organ-specific approaches that may miss important interactions between conditions."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם frailty וירידה במשקל שואלת את הגריאטר שלה על כתבה בעיתון הטוענת שאכילה של הרבה פחות אוכל עשויה לסייע לה לחיות זמן רב יותר, בהתבסס על מחקרים בעכברים. ה-BMI שלה הוא 20 והיא כבר חוותה אובדן מסת שריר מסוים. מה ההמלצה הקלינית המתאימה ביותר?",
"o": [
"להמליץ על הפחתה קלורית של 40% בהתבסס על מחקרי בעלי-חיים מוצלחים",
"Caloric restriction הוא contraindicated בקשישים עם frailty עקב סיכון להחמרת אובדן שריר ו-malnutrition",
"להתחיל עם הפחתה קלורית של 20% ולעקוב אחר התגובה",
"Caloric restriction יעיל רק אם מתחילים אותו לפני גיל 80"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0,
9,
3
],
"q_en": "An 82-year-old woman with frailty and weight loss asks her geriatrician about a news article claiming that eating much less food could help her live longer, based on studies in mice. Her BMI is 20 and she has already experienced some muscle loss. What is the most appropriate clinical recommendation?",
"o_en": [
"Recommend 40% caloric reduction based on successful animal studies",
"Caloric restriction is contraindicated in frail elderly patients due to risks of further muscle loss and malnutrition",
"Start with 20% caloric reduction and monitor response",
"Caloric restriction only works if started before age 80"
],
"e_en": "The correct answer is B. While the chapter describes caloric restriction as extending lifespan by 40% in rodents and delaying nearly all consequences of aging in multiple species, this intervention is contraindicated in frail elderly patients. The patient described has frailty, weight loss, low BMI (20), and existing muscle loss - all contraindications to caloric restriction. In geriatric medicine, maintaining adequate nutrition and preventing further sarcopenia takes priority over theoretical longevity interventions. Caloric restriction in this population could accelerate muscle loss, worsen frailty, impair immune function, and increase mortality risk. Option A is dangerous as it could worsen her frailty and nutritional status. Option C is also inappropriate for the same reasons, even at a lower degree of restriction. Option D is incorrect as there's no evidence of age-specific cutoffs, but rather the issue is that caloric restriction becomes increasingly risky with advancing age and frailty. The chapter's discussion of caloric restriction represents important research findings but doesn't translate to clinical recommendations for vulnerable elderly populations. Clinical Pearl: In frail elderly patients, maintaining adequate nutrition and preventing sarcopenia takes precedence over any theoretical anti-aging interventions that could worsen functional status or accelerate decline."
},
{
"q": "A 76-year-old retired biologist visits your clinic and asks about the fundamental difference between aging and development, noting that both involve changes in the body over time. He's curious about why development proceeds so precisely while aging seems more variable. What is the key biological distinction?",
"o": [
"Development and aging are essentially the same process occurring at different life stages",
"Development is directly shaped by natural selection while aging occurs beyond the reach of strong selective pressure",
"Development affects fewer organ systems than aging",
"Aging is more genetically controlled than development"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0
]
},
{
"q": "אישה בת 73 עם ריבוי תחלואה הכוללת מחלת עורקים כליליים, אוסטאוארתריטיס בשלב מוקדם ו-mild cognitive impairment שואלת את הגריאטר שלה האם כל המצבים הללו יתקדמו באותו קצב. בתה תוהה האם טיפול במצב אחד עשוי לסייע לאחרים. בהתבסס על ביולוגיית ההזדקנות, מה התשובה המדויקת ביותר?",
"o": [
"כל מצב יתקדם באופן עצמאי ודורש גישת טיפול נפרדת",
"כל המצבים יתקדמו בדיוק באותו קצב מאחר שכולם קשורים להזדקנות",
"המצבים עשויים להתקדם בקצבים שונים אך חולקים מנגנוני הזדקנות משותפים שיכולים להפיק תועלת מניהול מתואם",
"רק המצב החמור ביותר זקוק לטיפול מאחר שהוא יקבע את הפרוגנוזה הכוללת"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0,
2
],
"q_en": "A 73-year-old woman with multiple comorbidities including coronary artery disease, early-stage osteoarthritis, and mild cognitive impairment asks her geriatrician whether these conditions will all progress at the same rate. Her daughter wonders if treating one condition might help the others. Based on aging biology, what is the most accurate response?",
"o_en": [
"Each condition will progress independently and requires separate treatment approaches",
"All conditions will progress at exactly the same rate since they're all aging-related",
"These conditions may progress at different rates but share common aging-related pathways that can benefit from coordinated management",
"Only the most severe condition needs treatment as it will determine overall prognosis"
],
"e_en": "The correct answer is C. The chapter describes aging as a coordinated process that affects multiple systems, but also acknowledges that individual components may progress at different rates due to complex interactions among genes, diet, environment, and other factors. While these conditions share common aging-related mechanisms, they don't progress in lockstep. The text emphasizes that aging is 'a unitary process' with 'its own physiologic and molecular basis, which underlies and tends to synchronize the multiple changes seen in older individuals,' but also notes the complexity of interactions involved. Option A is incorrect because it ignores the coordinated nature of aging and potential benefits of comprehensive geriatric management. Option B is wrong because aging-related conditions don't all progress at identical rates - the chapter notes significant variability even within aging processes. Option D is inappropriate and potentially dangerous as it suggests neglecting treatable conditions that contribute to overall function and quality of life. The coordinated nature of aging supports comprehensive geriatric assessment and management approaches that address multiple conditions simultaneously while recognizing their interconnections. Clinical Pearl: Understanding aging as a coordinated but variable process supports comprehensive geriatric care that addresses multiple conditions through integrated management strategies, potentially achieving synergistic benefits rather than treating each condition in isolation."
},
{
"q": "אישה בת 72 עם סוכרת ו-hypertension מגיעה למרפאה לביקורת שגרתית. היא שואלת על אפשרויות חיסון נגד שפעת. בהיסטוריה הרפואית שלה: זיהומים נשימתיים חוזרים בשתי החורפים האחרונים, למרות שקיבלה חיסון שפעת במינון רגיל. היא נוטלת metformin, lisinopril, ו-atorvastatin. בדיקה פיזיקלית תקינה. איזו אפשרות חיסון נגד שפעת תהיה המתאימה ביותר עבור מטופלת זו?",
"o": [
"חיסון שפעת quadrivalent במינון רגיל (standard-dose)",
"חיסון שפעת quadrivalent במינון גבוה (high-dose)",
"חיסון שפעת חי מוחלש (live attenuated influenza vaccine)",
"דחיית החיסון עד האביב"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 44,
"ref": "USPSTF 2024",
"tis": [
44,
27,
0
],
"q_en": "A 72-year-old woman with diabetes mellitus and hypertension presents to your clinic for routine care. She asks about influenza vaccination options. Her medical history includes recurrent respiratory infections over the past two winters despite receiving standard-dose influenza vaccine. She takes metformin, lisinopril, and atorvastatin. Physical examination is unremarkable. Which influenza vaccine option would be most appropriate for this patient?",
"o_en": [
"Standard-dose quadrivalent influenza vaccine",
"High-dose quadrivalent influenza vaccine",
"Live attenuated influenza vaccine",
"Delay vaccination until spring"
],
"e_en": "The correct answer is high-dose quadrivalent influenza vaccine. For adults 65 years and older, the high-dose influenza vaccine contains four times the dose of hemagglutinin (HA) protein compared to standard vaccine and has demonstrated superior efficacy in this population. A randomized trial of nearly 32,000 older adults showed 24% relative efficacy for prevention of influenza-like illness compared to standard-dose vaccine. This patient's history of recurrent respiratory infections despite standard vaccination makes her an ideal candidate for enhanced protection. Standard-dose vaccine (option A) would be suboptimal given her age and history of breakthrough infections. Live attenuated vaccine (option C) is contraindicated in adults over 49 years and in patients with chronic medical conditions like diabetes. Delaying vaccination (option D) is inappropriate as influenza vaccination should be given annually before flu season begins. The high-dose vaccine specifically addresses age-related immune senescence that reduces vaccine efficacy in older adults. Clinical Pearl: High-dose and adjuvanted influenza vaccines are specifically designed to overcome immunosenescence in older adults and should be preferentially used in patients 65 years and older, especially those with recurrent respiratory infections or high-risk conditions."
},
{
"q": "גבר בן 68 עם היסטוריה של השתלת איבר (כליה) לפני 5 שנים מגיע עם פריחה וסיקולרית כואבת בצד ימין של החזה בהתפלגות דרמטומלית T4-T6. כרגע הוא נוטל tacrolimus, mycophenolate, ו-prednisone 5mg ביום. הוא מדווח שהפריחה התחילה לפני 3 ימים עם כאב שרפה, ולאחר מכן הופיעו וסיקולות. מה המנגנון הסביר ביותר הגורם למצבו?",
"o": [
"זיהום ראשוני ב-varicella zoster virus",
"הפעלה מחדש של VZV סמוי עקב פגיעה ב-T-cell immunity",
"זיהום בקטריאלי על גבי דרמטיטיס קיים",
"תגובת photosensitivity הנגרמת על ידי תרופות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27,
0
],
"q_en": "An 68-year-old man with a history of organ transplant (kidney) 5 years ago presents with a painful vesicular rash on the right side of his chest following a T4-T6 dermatomal distribution. He is currently taking tacrolimus, mycophenolate, and prednisone 5mg daily. He reports the rash started 3 days ago with burning pain, followed by the appearance of vesicles. What is the most likely underlying mechanism for his condition?",
"o_en": [
"Primary varicella zoster virus infection",
"Reactivation of latent VZV due to impaired T-cell immunity",
"Bacterial superinfection of existing dermatitis",
"Drug-induced photosensitivity reaction"
],
"e_en": "The correct answer is reactivation of latent VZV due to impaired T-cell immunity. This patient presents with classic herpes zoster (shingles) in a dermatomal distribution. Studies in immunosuppressed adults have established that defects in T-cell immunity are essential for VZV reactivation from latency in ganglia. This patient's immunosuppressive regimen (tacrolimus, mycophenolate, prednisone) significantly impairs cellular immunity, particularly T-cell function, predisposing to VZV reactivation. The clinical presentation of painful vesicular eruption in a dermatomal pattern is pathognomonic for zoster. Primary VZV infection (option A) would present as generalized chickenpox, not dermatomal distribution, and is rare in adults. Bacterial superinfection (option C) might complicate zoster but wouldn't explain the initial vesicular eruption or dermatomal pattern. Drug-induced photosensitivity (option D) typically occurs in sun-exposed areas and doesn't present with vesicles in dermatomal distribution. Age-related immune senescence combined with iatrogenic immunosuppression creates the perfect environment for VZV reactivation. Approximately 30-40% of adults over 55 have no detectable CD4+ VZV responses, making them vulnerable to reactivation. Clinical Pearl: Immunocompromised older adults, including transplant recipients, have significantly higher risk of herpes zoster and may present with multidermatomal or disseminated disease requiring prompt antiviral therapy and consideration of complications."
},
{
"q": "אישה בת 75 עם דלקת מפרקים שגרונית (rheumatoid arthritis) המטופלת ב-methotrexate מגיעה לקבלת חיסון נגד שפעת. היא מזכירה שקראה על מחקר בו תרופה בשם rapamycin שיפרה את תגובת החיסון במבוגרים. היא שואלת אם גישה זו עשויה להועיל לה. ה-RA שלה מבוקרת היטב ואין לה מחלות רקע משמעותיות אחרות. מה המנגנון העיקרי שדרכו rapamycin משפר את תגובת החיסון במבוגרים?",
"o": [
"גירוי ישיר של פרוליפרציה של B-cells",
"עיכוב של נתיב ה-mTOR וקומפלקס TORC1",
"שיפור הצגת האנטיגן על ידי dendritic cells",
"הפחתת ייצור cytokines דלקתיים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0,
44
],
"q_en": "A 75-year-old woman with rheumatoid arthritis managed with methotrexate presents for influenza vaccination. She mentions reading about a study where a medication called rapamycin improved vaccine responses in older adults. She asks if this approach might benefit her. Her RA is well-controlled, and she has no other significant medical conditions. What is the primary mechanism by which rapamycin enhances vaccine response in older adults?",
"o_en": [
"Direct stimulation of B-cell proliferation",
"Inhibition of the mTOR pathway and TORC1 complex",
"Enhancement of antigen presentation by dendritic cells",
"Reduction of inflammatory cytokine production"
],
"e_en": "The correct answer is inhibition of the mTOR pathway and TORC1 complex. Clinical trials have demonstrated that low-dose rapamycin enhanced antibody response to influenza vaccination by approximately 20% in older adults through inhibition of the mechanistic target of rapamycin (mTOR) pathway. The beneficial effects are principally mediated by inhibition of the TOR complex 1 (TORC1) protein complex, which is crucial for nutrient sensing and protein translation activation. This pathway appears to be dysregulated in aging and contributes to immunosenescence. Studies using catalytic and allosteric mTOR inhibitors showed not only improved vaccine response but also decreased respiratory tract infections over one year after just 6 weeks of treatment. Direct B-cell stimulation (option A) is not rapamycin's primary mechanism - it's actually an immunosuppressive agent used in transplant medicine. Enhanced antigen presentation (option C) may occur secondarily but isn't the primary mechanism. While rapamycin may affect inflammation (option D), its vaccine-enhancing effects specifically relate to mTOR/TORC1 inhibition. Notably, rapamycin administration to mice late in life resulted in significant lifespan extension (14% for females, 9% for males), suggesting broader anti-aging effects. However, this remains investigational and not standard clinical practice. Clinical Pearl: The mTOR pathway represents a promising target for combating immunosenescence, but rapamycin's use for vaccine enhancement remains experimental and must be weighed against its immunosuppressive effects, especially in patients already on immunomodulatory therapy."
},
{
"q": "גבר בן 82 המתגורר בבית אבות מפתח fever, שיעול ו-malaise במהלך עונת השפעת. למרות שקיבל חיסון שפעת במינון סטנדרטי לפני 3 חודשים, הוא נבדק ונמצא חיובי ל-influenza A. מנהל בית האבות שואל לגבי אסטרטגיות חיסון למניעת התפרצויות עתידיות. איזה גישת חיסון הדגימה את התועלת הגדולה ביותר באוכלוסיית בתי אבות?",
"o": [
"מתן שתי מנות של חיסון סטנדרטי מדי שנה",
"שימוש בחיסון שפעת חי מוחלש (live attenuated influenza vaccine)",
"MF59-adjuvanted quadrivalent influenza vaccine",
"תכשיר חיסון שפעת תוך-עורי (intradermal)"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27,
44,
0
],
"q_en": "An 82-year-old man living in a nursing home develops fever, cough, and malaise during influenza season. Despite receiving standard-dose influenza vaccine 3 months ago, he tests positive for influenza A. The nursing home administrator asks about vaccine strategies to prevent future outbreaks. What vaccine approach has demonstrated the greatest benefit in nursing home populations?",
"o_en": [
"Administering two doses of standard vaccine annually",
"Using live attenuated influenza vaccine",
"MF59-adjuvanted quadrivalent influenza vaccine",
"Intradermal influenza vaccine preparation"
],
"e_en": "The correct answer is MF59-adjuvanted quadrivalent influenza vaccine. A cluster-randomized trial comparing MF59-adjuvanted vaccine to standard unadjuvanted vaccine in 823 nursing homes demonstrated significant benefits: 17% reduction in suspected or laboratory-confirmed influenza outbreaks and 20% reduction in hospitalization for pneumonia or influenza. The MF59 adjuvant is squalene-derived and enhances antigen presentation, which is particularly important in older adults with immunosenescence. Nursing home residents represent the highest-risk population due to advanced age, multiple comorbidities, close living quarters, and often compromised immune systems. Two doses of standard vaccine (option A) is not a recommended strategy and wouldn't address the underlying issue of poor immune response to standard vaccination in this population. Live attenuated vaccine (option B) is contraindicated in adults over 49 years and in immunocompromised individuals common in nursing homes. Intradermal vaccine (option D) has shown promise in older adults by utilizing the skin's immunologic milieu and Langerhans cells, but it's not currently approved for adults 65 and older and lacks specific nursing home outcome data. The adjuvanted vaccine addresses the fundamental problem of immunosenescence by enhancing the immune system's ability to recognize and respond to vaccine antigens. Clinical Pearl: In nursing home settings, adjuvanted or high-dose influenza vaccines should be prioritized over standard vaccines due to demonstrated superior clinical outcomes in preventing outbreaks and reducing hospitalizations in this vulnerable population."
},
{
"q": "אישה בת 70 עם סוכרת מסוג 2 המאוזנת על metformin שואלת על clinical trials עתידיים המכוונים לתהליכי הזדקנות. היא מתעניינת ב-interventions שעשויים לשפר את תפקוד מערכת החיסון שלה ואת ה-healthspan הכולל. על בסיס המחקר הנוכחי, מה המנגנון העיקרי שבאמצעותו metformin עשוי לשפר את התגובה החיסונית במבוגרים מבוגרים?",
"o": [
"שיפור ישיר של פרוליפרציה של תאי T",
"אקטיבציה של AMP kinase המובילה לעיכוב TORC1 והפחתת דלקת",
"גירוי ייצור תאי גזע במח העצם",
"עלייה בייצור growth hormone"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0,
22
],
"q_en": "A 70-year-old woman with type 2 diabetes controlled on metformin asks about upcoming clinical trials targeting aging. She's interested in interventions that might improve her immune function and overall healthspan. Based on current research, what is the primary mechanism by which metformin may improve immune responses in older adults?",
"o_en": [
"Direct enhancement of T-cell proliferation",
"AMP kinase activation leading to TORC1 inhibition and reduced inflammation",
"Stimulation of bone marrow stem cell production",
"Increased production of growth hormone"
],
"e_en": "The correct answer is AMP kinase activation leading to TORC1 inhibition and reduced inflammation. Metformin is being investigated as a candidate agent to improve immune responses in older adults through multiple mechanisms. As an AMP kinase activator, metformin inhibits TORC1 (similar to rapamycin), decreases oxidative stress through inhibition of complex I of the mitochondrial electron transport chain, and reduces age-related chronic inflammation by inhibiting the transcription factor NF-κB. These pleiotropic effects address multiple hallmarks of aging that contribute to immunosenescence. The TAME (Targeting Aging by Metformin) trial represents a paradigm shift in clinical trials by specifically targeting aging phenotypes rather than individual diseases. Improving age-related immune deficits is a key component of this approach. Direct T-cell enhancement (option A) is not metformin's primary mechanism - its effects are more upstream, affecting cellular metabolism and inflammatory pathways that secondarily improve immune function. Bone marrow stem cell stimulation (option C) and growth hormone production (option D) are not established mechanisms of metformin action. The drug's anti-aging effects stem from its fundamental impact on cellular metabolism, particularly through AMPK activation and mTOR inhibition, which are central pathways in aging biology. This patient already takes metformin for diabetes, potentially providing some of these beneficial effects. Clinical Pearl: Metformin represents a promising geroscience intervention with multiple mechanisms targeting aging biology, including immune function improvement, making it an attractive candidate for healthspan extension trials in older adults beyond its established role in diabetes management."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם היסטוריה של chronic lymphocytic leukemia מגיע עם נגעים וסיקולריים רב-דרמטומליים על הגו והגב. הוא סיים טיפול ל-CLL לפני שנתיים ונמצא ב-remission. בבדיקות מעבדה: ספירת תאי CD4+ של 180 תאים/μL. איזה ליקוי אימוני הוא שהכי סביר שהכשיר את הקרקע למצגת הנוכחית של המטופל?",
"o": [
"ליקוי ב-humoral immunity וייצור נוגדנים",
"פגיעה בתפקוד נויטרופילים ו-chemotaxis",
"ליקוי ב-T-cell mediated immunity כנגד VZV",
"תפקוד לקוי של מערכת ה-complement"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27,
26,
0
],
"q_en": "A 78-year-old man with a history of chronic lymphocytic leukemia presents with multidermatomal vesicular lesions on his trunk and back. He completed treatment for CLL 2 years ago and is in remission. Laboratory studies show CD4+ T-cell count of 180 cells/μL. What underlying immune deficit most likely predisposed this patient to his current presentation?",
"o_en": [
"Deficiency in humoral immunity and antibody production",
"Impaired neutrophil function and chemotaxis",
"Defective T-cell mediated immunity against VZV",
"Complement system dysfunction"
],
"e_en": "The correct answer is defective T-cell mediated immunity against VZV. This patient presents with multidermatomal herpes zoster, which can occur in immunocompromised patients, particularly those with hematologic malignancies like CLL. Studies have established that defects in T-cell immunity are essential for VZV reactivation from latency in neural ganglia. The multidermatomal presentation suggests more severe immunocompromise than typical age-related immune decline. CLL specifically affects lymphocytes and can cause profound and persistent T-cell dysfunction even after achieving remission. Research shows that approximately 30-40% of adults over 55 have no detectable CD4+ VZV-specific responses, and this patient's low CD4+ count (180) combined with his malignancy history places him at very high risk. While CLL can affect humoral immunity (option A), the maintenance of VZV latency specifically requires competent T-cell responses. Neutrophil dysfunction (option B) would predispose to bacterial infections rather than viral reactivation. Complement deficiency (option D) is not typically associated with VZV reactivation. The multidermatomal presentation is particularly concerning as it indicates more extensive viral reactivation than typical dermatomal zoster and may progress to disseminated disease. This patient requires prompt antiviral therapy and close monitoring for complications including post-herpetic neuralgia, which is more common and severe in immunocompromised patients. Clinical Pearl: Patients with hematologic malignancies, even in remission, remain at high risk for severe or atypical herpes zoster presentations due to persistent T-cell dysfunction, requiring aggressive antiviral treatment and consideration for zoster vaccination when immunologically appropriate."
},
{
"q": "אישה בת 66 קיבלה חיסון שפעת במינון גבוה באוקטובר. במרץ היא שואלת אם עליה לקבל מנה נוספת, מכיוון ששמעה שרמות הנוגדנים יורדות עם הזמן. יש לה סוכרת ו-hypertension, והיא נוטלת מספר תרופות כולל ACE inhibitor ו-statin. לא הייתה לה כל תגובה שלילית לחיסון. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"לתת מנת booster של חיסון שפעת סטנדרטי",
"לתת מיד חיסון שפעת במינון גבוה נוסף",
"אין צורך בחיסון נוסף עד עונת השפעת הבאה",
"לבדוק רמות נוגדנים לשפעת לפני קבלת ההחלטה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 44,
"ref": "USPSTF 2024",
"tis": [
44,
27
],
"q_en": "A 66-year-old woman receives high-dose influenza vaccine in October. In March, she asks if she should receive another dose since she heard that antibody levels decline over time. She has diabetes, hypertension, and takes multiple medications including an ACE inhibitor and statin. She had no adverse reactions to the vaccine. What is the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Administer a booster dose of standard influenza vaccine",
"Administer another high-dose influenza vaccine immediately",
"No additional vaccination needed until next flu season",
"Check influenza antibody titers before deciding"
],
"e_en": "The correct answer is no additional vaccination needed until next flu season. Current CDC recommendations support annual influenza vaccination, with one dose per season being sufficient for most adults, including those who received high-dose vaccine. The high-dose vaccine was specifically designed to provide enhanced and more durable protection in older adults by containing four times the hemagglutinin protein of standard vaccines. While antibody levels do decline over time, studies supporting the high-dose vaccine's efficacy were based on single annual doses, and there's no evidence that booster doses during the same season provide additional benefit. The patient received appropriate vaccination timing in October, which provides protection throughout the influenza season. Administering a standard vaccine booster (option A) or another high-dose vaccine (option B) is not recommended and could potentially cause unnecessary side effects without proven benefit. The high-dose vaccine already addresses the concern about waning immunity in older adults through its enhanced antigen content. Checking antibody titers (option D) is not clinically useful as there's no established correlate of protection, and titers don't guide vaccination decisions. Annual vaccination remains the standard because influenza strains change yearly, requiring updated vaccines. The patient's diabetes and hypertension make her a good candidate for annual vaccination, but don't indicate need for additional doses within the same season. Clinical Pearl: High-dose influenza vaccines are designed to provide season-long protection in older adults with a single annual dose, and additional doses within the same season are not recommended or proven beneficial, even in high-risk patients."
},
{
"q": "גבר בן 71 עם multiple myeloma בטיפול תחזוקה עם lenalidomide מעולם לא חלה באבעבועות רוח, אך לאחרונה נחשף לנכדו שפיתח varicella. הוא שואל על הסיכון שלו ועל אפשרויות התערבות. בדיקות מעבדה מראות רמת IgG של 480 mg/dL (תקין 700-1600). מהו הסיכון הגדול ביותר אם יפתח זיהום VZV ראשוני?",
"o": [
"פריחה וסיקולרית קלה הדומה לאבעבועות רוח טיפוסיות בילדות",
"varicella מפושטת חמורה, שעלולה לסכן חיים",
"zoster דרמטומלי מקומי",
"זיהום א-סימפטומטי עם פיתוח חסינות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27,
26,
44
],
"q_en": "A 71-year-old man with multiple myeloma on maintenance lenalidomide therapy has never had chickenpox but was recently exposed to his grandson who developed varicella. He asks about his risk and potential interventions. Laboratory studies show IgG level of 480 mg/dL (normal 700-1600). What is his greatest risk if he develops primary VZV infection?",
"o_en": [
"Mild vesicular rash similar to typical childhood chickenpox",
"Severe, potentially life-threatening disseminated varicella",
"Localized dermatomal zoster",
"Asymptomatic infection with development of immunity"
],
"e_en": "The correct answer is severe, potentially life-threatening disseminated varicella. Primary VZV infection (chickenpox) in immunocompromised adults is significantly more severe than in children and can be life-threatening. This patient has multiple risk factors: advanced age, multiple myeloma (which impairs both cellular and humoral immunity), maintenance chemotherapy with lenalidomide (an immunomodulatory drug), and hypogammaglobulinemia. Adults with primary VZV infection, especially if immunocompromised, are at high risk for complications including pneumonia, encephalitis, hepatitis, and disseminated disease with hemorrhagic lesions. The combination of his hematologic malignancy and ongoing treatment creates profound immunosuppression affecting both T-cell and B-cell function. His low IgG level indicates impaired humoral immunity, which along with compromised cellular immunity from his underlying disease and treatment, places him at extreme risk. Mild vesicular rash (option A) would be expected in healthy children, not immunocompromised adults. Dermatomal zoster (option C) occurs with reactivation of latent virus, not primary infection. Asymptomatic infection (option D) is highly unlikely given his degree of immunocompromise. This patient requires immediate evaluation for post-exposure prophylaxis with varicella-zoster immune globulin (VZIG) if within 96 hours of exposure, or antiviral prophylaxis. If he develops any symptoms suggestive of varicella, he needs urgent hospitalization and IV acyclovir therapy. Clinical Pearl: Primary VZV infection in immunocompromised older adults can be fatal and requires aggressive prophylaxis and treatment; post-exposure prophylaxis with VZIG or antivirals should be strongly considered in high-risk patients with significant exposures."
},
{
"q": "אישה בת 69 עם דלקת מפרקים שגרונית מאוזנת הנוטלת methotrexate ו-prednisone במינון נמוך (5mg ליום) מפתחת herpes zoster בכתף שמאל. היא החלה ב-acyclovir פומי לפני 3 ימים עם הופעת הפריחה. כעת היא מתלוננת על כאב שריפה עז באזור הנגוע המפריע לשינה. הפריחה החריפה נמצאת בריפוי. מה הסיבוך ארוך הטווח המדאיג ביותר שהיא צפויה לפתח?",
"o": [
"זיהום חיידקי משני של הנגעים המתרפאים",
"Post-herpetic neuralgia הנמשכת חודשים עד שנים",
"פרוץ zoster קונטרלטרלי",
"Progressive disseminated zoster"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27,
14,
44
],
"q_en": "A 69-year-old woman with well-controlled rheumatoid arthritis on methotrexate and low-dose prednisone (5mg daily) develops herpes zoster on her left shoulder. She started oral acyclovir 3 days ago when the rash appeared. She now complains of severe burning pain in the affected area that interferes with sleep. Her acute rash is resolving. What is the most concerning long-term complication she faces?",
"o_en": [
"Secondary bacterial infection of the healing lesions",
"Post-herpetic neuralgia lasting months to years",
"Contralateral zoster outbreak",
"Progressive disseminated zoster"
],
"e_en": "The correct answer is post-herpetic neuralgia lasting months to years. Post-herpetic neuralgia (PHN) is the most common and debilitating long-term complication of herpes zoster, particularly in older adults and immunocompromised patients. This patient has multiple risk factors: age over 65, immunosuppression from methotrexate and corticosteroids, and severe acute pain during the zoster episode. PHN is defined as pain persisting more than 90 days after rash onset and can last months to years, significantly impacting quality of life. The risk increases dramatically with age, affecting up to 20% of patients over 80. Her current severe burning pain, especially if it persists beyond rash resolution, suggests developing PHN. Immunocompromised patients like those with rheumatoid arthritis on immunosuppressive therapy have higher rates of PHN and more severe, prolonged symptoms. Early antiviral therapy can reduce PHN risk but doesn't eliminate it. Secondary bacterial infection (option A) is possible but typically occurs during acute phase and resolves with appropriate treatment. Contralateral zoster (option C) is rare and wouldn't be considered the most concerning complication. Progressive disseminated zoster (option D) would have occurred during the acute phase and is less likely with her improving rash. PHN can be extremely difficult to treat, often requiring multimodal pain management including anticonvulsants, tricyclic antidepressants, topical agents, and sometimes interventional pain procedures. Prevention through zoster vaccination (when immunologically appropriate) remains the best strategy. Clinical Pearl: Post-herpetic neuralgia risk increases significantly with age and immunocompromise, making aggressive acute antiviral treatment and early pain management crucial in older adults with herpes zoster, especially those on immunosuppressive medications."
},
{
"q": "גבר בן 74 עם היסטוריה של השתלת איבר מוצק (כבד) לפני 8 שנים מגיע לייעוץ לגבי חיסונים. הוא מטופל ב-tacrolimus ו-mycophenolate עם תפקוד תקין של השתל. הוא שואל לגבי חיסון נגד שפעת וחיסון נגד zoster. ה-VZV IgG שלו חיובי, המעיד על זיהום קודם. מהי אסטרטגיית החיסון המתאימה ביותר למטופל זה?",
"o": [
"חיסון שפעת high-dose וחיסון zoster חי (Zostavax)",
"חיסון שפעת standard וחיסון zoster רקומביננטי (Shingrix)",
"חיסון שפעת high-dose וחיסון zoster רקומביננטי (Shingrix)",
"להימנע מכל החיסונים בשל immunosuppression"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 44,
"ref": "USPSTF 2024",
"tis": [
44,
27
],
"q_en": "A 74-year-old man with a history of solid organ transplant (liver) 8 years ago presents for vaccination counseling. He's maintained on tacrolimus and mycophenolate with stable graft function. He's asking about both influenza and zoster vaccines. His VZV IgG is positive, indicating prior infection. What is the most appropriate vaccination strategy for this patient?",
"o_en": [
"High-dose influenza vaccine and live zoster vaccine (Zostavax)",
"Standard influenza vaccine and recombinant zoster vaccine (Shingrix)",
"High-dose influenza vaccine and recombinant zoster vaccine (Shingrix)",
"Avoid all vaccinations due to immunosuppression"
],
"e_en": "The correct answer is high-dose influenza vaccine and recombinant zoster vaccine (Shingrix). This transplant recipient requires vaccines appropriate for immunocompromised patients. For influenza, high-dose vaccine is preferred in adults ≥65 years and provides better immunogenicity than standard vaccine, which is particularly important in immunocompromised patients who typically have reduced vaccine responses. For zoster prevention, only recombinant zoster vaccine (Shingrix) is appropriate in immunocompromised patients. Shingrix is a non-live, adjuvanted vaccine containing VZV glycoprotein E and AS01B adjuvant, making it safe in immunocompromised individuals. His positive VZV IgG confirms prior infection, making him susceptible to reactivation, especially given his immunosuppression. Standard influenza vaccine with recombinant zoster vaccine (option B) would provide suboptimal influenza protection given his age and immunocompromise. High-dose influenza vaccine with live zoster vaccine (option A) is dangerous because live vaccines like Zostavax are contraindicated in immunocompromised patients due to risk of disseminated vaccine-strain disease. Avoiding all vaccinations (option D) is inappropriate as immunocompromised patients are at higher risk for vaccine-preventable diseases and their complications. Transplant recipients have significantly increased risk of severe influenza and zoster reactivation. The combination of advanced age and immunosuppressive therapy creates the perfect storm for VZV reactivation, which can be severe or atypical in this population. Clinical Pearl: Immunocompromised patients, including solid organ transplant recipients, should receive enhanced influenza vaccines (high-dose or adjuvanted) and only non-live vaccines like recombinant zoster vaccine, never live vaccines which can cause disseminated infection in this vulnerable population."
},
{
"q": "גבר בן 78 ממוצא רוסי מגיע למיון עם נפילה שלישית תוך חודשיים. אשתו מדווחת שהוא הולך ונעשה חסר יציבות, מבולבל לעיתים, ועם תיאבון ירוד. בעברו: hypertension ו-COPD. מעשן 2 קופסאות ביום ושותה וודקה באופן קבוע. סימנים חיוניים: BP 160/90, HR 88, חום 36.8°C. בבדיקה פיזיקלית: שיניים במצב ירוד, בצקת בגפיים תחתונות דו-צדדית ו-tremor קל. איזה גורם תורם באופן המשמעותי ביותר לעלייה בסיכון התמותה שלו בהשוואה לבנות גילו?",
"o": [
"נטייה גנטית למחלות קרדיווסקולריות",
"השפעות משולבות של עישון וצריכת אלכוהול",
"היעדר ההגנה של אסטרוגן",
"קצב מטבולי בסיסי גבוה יותר"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 1,
"ref": "Hazzard Ch 2 — DEMOGRAPHY AND EPIDEMIOLOGY",
"tis": [
1
],
"q_en": "A 78-year-old Russian man presents to the emergency department with his third fall in 2 months. His wife reports he has been increasingly unsteady, confused at times, and has poor appetite. Medical history includes hypertension and COPD. He smokes 2 packs daily and drinks vodka regularly. Vital signs: BP 160/90, HR 88, temp 36.8°C. Physical exam reveals poor dentition, bilateral lower extremity edema, and mild tremor. What factor most significantly contributes to his increased mortality risk compared to his female peers?",
"o_en": [
"Genetic predisposition to cardiovascular disease",
"Combined effects of smoking and alcohol consumption",
"Lack of estrogen protective effects",
"Higher baseline metabolic rate"
],
"e_en": "The correct answer is combined effects of smoking and alcohol consumption. The chapter specifically highlights that Russian men have exceptionally poor longevity (life expectancy 65 years) with 25% dying by age 55 compared to <10% of women. The main factors driving Russia's 12-year gender gap in life expectancy are smoking and alcoholism. Russian men traditionally have among the world's highest smoking prevalence, and fluctuations in life expectancy correlate directly with vodka availability. When vodka production was restricted in 1985, the gender gap shrunk as men lived longer; when restrictions were lifted, the gap expanded again. This patient exemplifies the typical Russian male with heavy smoking (2 packs daily) and regular vodka consumption, placing him at dramatically increased mortality risk. Option A is incorrect as genetic factors don't explain the stark Russian gender gap. Option C is wrong because while estrogen may have protective effects, the chapter emphasizes behavioral factors (smoking/alcohol) as primary drivers of the Russian phenomenon. Option D is incorrect as metabolic rate differences don't account for the magnitude of excess male mortality in Russia. Clinical Pearl: In geriatric assessment, identifying high-risk behaviors like combined smoking and alcohol use is crucial, as these synergistically increase mortality risk, particularly in certain populations where these behaviors are culturally prevalent."
},
{
"q": "אישה בת 82 יפנית מגיעה להערכה גריאטרית שגרתית. היא מעולם לא עישנה, שומרת על תזונה יפנית מסורתית, ונוטלת תרופות לאוסטאופורוזיס ו-hypertension קלה. בתה שואלת מדוע אמה צפויה לחיות זמן משמעותי יותר מאביה המנוח, שנפטר בגיל 74. על בסיס נתונים אפידמיולוגיים, מה מסביר בצורה הטובה ביותר את פער תוחלת החיים המגדרי המתמשך ביפן?",
"o": [
"לנשים יש גישה טובה יותר לשירותי בריאות מונעים",
"לגברים היו היסטורית שיעורי עישון גבוהים בהרבה בעוד שנשים כמעט ולא עישנו",
"לנשים יש רשתות תמיכה חברתית חזקות יותר",
"גברים עוסקים במקצועות מסוכנים פיזית יותר"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 1,
"ref": "Hazzard Ch 2 — DEMOGRAPHY AND EPIDEMIOLOGY",
"tis": [
1,
0
],
"q_en": "An 82-year-old Japanese woman presents for routine geriatric assessment. She has never smoked, follows a traditional Japanese diet, and takes medications for osteoporosis and mild hypertension. Her daughter asks why her mother is likely to live significantly longer than her late father, who died at age 74. Based on epidemiological data, what best explains the persistent gender longevity gap in Japan?",
"o_en": [
"Women have better access to preventive healthcare",
"Men have historically much higher smoking rates while women rarely smoked",
"Women have stronger social support networks",
"Men engage in more physically dangerous occupations"
],
"e_en": "The correct answer is that men have historically much higher smoking rates while women rarely smoked. The chapter specifically states that in Japan, where the gender life expectancy gap has not closed appreciably and remains stable at about 7.5 years, 'smoking prevalence among women has always been—and continues to be—very low compared with men.' This contrasts with Western countries where women took up smoking later than men but eventually achieved higher prevalence rates, leading to a narrowing gender gap as male smoking-related deaths declined faster than female smoking-related deaths. Japan's persistent gender gap reflects the fact that Japanese women maintained very low smoking rates throughout the tobacco epidemic, while men had high rates. This patient exemplifies the typical Japanese woman - never smoked, follows traditional lifestyle patterns. Option A is incorrect as healthcare access alone doesn't explain Japan's specific pattern versus other developed countries with similar healthcare systems. Option C, while potentially true, isn't supported by the chapter content and doesn't explain Japan's unique persistence of the gender gap. Option D isn't mentioned in the chapter and doesn't account for the smoking-specific pattern described. The chapter emphasizes that smoking's delayed health effects serve as indicators of its impact on general health beyond just lung disease. Clinical Pearl: Understanding population-specific health behaviors helps predict individual patient risk - Japanese women's historically low smoking rates contribute to their exceptional longevity advantage."
},
{
"q": "אישה בת 68 מגיעה לגריאטר שלה עם אבחנה חדשה של סרטן ריאות. היא התחילה לעשן בגיל 30, בשנת 1985, והפסיקה לפני 5 שנים. בעלה, שעישן למשך אותו פרק זמן אך התחיל מוקדם יותר, נפטר מסרטן ריאות לפני שנתיים. בהתבסס על מגמות אפידמיולוגיות, איזה תופעה ממחיש המקרה שלה?",
"o": [
"נשים רגישות יותר לסרטנים הקשורים לטבק",
"שיעור סרטן הריאות עולה באופן שווה בשני המינים",
"התמותה של נשים ממחלות הקשורות לעישון יורדת לאט יותר מאשר של גברים",
"חשיפה לעשן סביל גורמת יותר סרטן בנשים"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 1,
"ref": "Hazzard Ch 2 — DEMOGRAPHY AND EPIDEMIOLOGY",
"tis": [
1,
26
],
"q_en": "A 68-year-old American woman presents to her geriatrician with a new diagnosis of lung cancer. She started smoking at age 30 in 1985 and quit 5 years ago. Her husband, who smoked for the same duration but started earlier, died of lung cancer 2 years ago. Based on epidemiological trends, what phenomenon does her case illustrate?",
"o_en": [
"Women are more susceptible to tobacco-related cancers",
"Lung cancer incidence is increasing equally in both sexes",
"Women's smoking-related deaths are declining more slowly than men's",
"Second-hand smoke exposure causes more cancer in women"
],
"e_en": "The correct answer is that women's smoking-related deaths are declining more slowly than men's. The chapter explains that the narrowing gender gap in life expectancy in most Western countries since the 1980s is largely due to the delayed impact of historical smoking habits. Specifically, in the United States and most of Europe, 'women's deaths from lung cancer and respiratory diseases have declined slowly if at all, compared to a relatively rapid decline among men.' The chapter notes that women in most western countries took up smoking later than men and have been slower to stop. This patient exemplifies this pattern - she started smoking in 1985 when she was 30, representing the cohort of women who adopted smoking later than their male counterparts. Her lung cancer diagnosis, despite quitting 5 years ago, reflects the delayed health consequences and the slower decline in smoking-related deaths among women. The chapter specifically mentions that lung cancer is now the number one cause of cancer deaths in women, with deaths peaking later than in men. Option A is incorrect as the issue isn't differential susceptibility but timing of smoking adoption and cessation. Option B is wrong because the trends are not equal - men's smoking-related deaths are declining faster. Option D isn't supported by the chapter content. Clinical Pearl: When counseling elderly patients about smoking cessation, emphasize that while benefits occur at any age, the delayed health consequences of tobacco use mean that smoking-related diseases may still emerge years after quitting, particularly in women who started smoking later in the tobacco epidemic."
},
{
"q": "גבר שוודי בן 75 מגיע לביקור בריאות שנתי. הוא הפסיק לעשן לפני 10 שנים לאחר היסטוריה של 40 שנות עישון, ושותה אלכוהול מדי פעם. הוא שואל על תוחלת החיים שלו בהשוואה לאשתו בת אותו הגיל. בהתבסס על מגמות אפידמיולוגיות עדכניות, מה המידע שאמור להנחות את הייעוץ?",
"o": [
"פער תוחלת החיים בין המינים היה יציב על 7-8 שנים במשך עשורים",
"הפער גדל עקב אורח חיים בריא יותר של נשים",
"הפער מצטמצם מאז שנות ה-1980 ועומד כיום על כ-3.5 שנים",
"הפער משתנה באופן בלתי צפוי ולא ניתן להעריכו"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 1,
"ref": "Hazzard Ch 2 — DEMOGRAPHY AND EPIDEMIOLOGY",
"tis": [
1
],
"q_en": "A 75-year-old Swedish man presents for annual wellness visit. He quit smoking 10 years ago after a 40-year history and drinks alcohol occasionally. He asks about his life expectancy compared to his wife of the same age. Based on current epidemiological trends, what information should guide counseling?",
"o_en": [
"The gender gap in life expectancy has been stable at 7-8 years for decades",
"The gender gap has been increasing due to women's healthier lifestyles",
"The gender gap has been narrowing since the 1980s and is now about 3.5 years",
"The gender gap varies unpredictably and cannot be estimated"
],
"e_en": "The correct answer is that the gender gap has been narrowing since the 1980s and is now about 3.5 years. The chapter specifically describes Sweden's pattern, noting that 'the life expectancy gap both at birth and at age 50 rose dramatically after World War II, but has fallen steadily since the 1980s.' The text states this narrowing trend has brought the current difference to 3.5 years. Sweden exemplifies the pattern seen in most high-income countries: 'rapid increase in the gender gap after World War II, followed by a rapid decrease beginning in the 1980s or 1990s and continuing to the present have been seen in the United States, Canada, Australia, Iceland, and most European countries.' This narrowing is attributed to the delayed impact of historical smoking habits - men's smoking-related deaths have declined more rapidly than women's as men quit smoking earlier and in greater numbers. This 75-year-old Swedish man, having quit smoking 10 years ago, represents the cohort contributing to this trend. Option A is incorrect as the gap has not been stable but actively narrowing. Option B is wrong because while women may have healthier lifestyles in some areas, the gap is actually narrowing, not increasing. Option D is incorrect as clear patterns have been identified and can inform counseling. Clinical Pearl: Life expectancy counseling for elderly patients should consider not just current health status but also historical patterns in population health behaviors, particularly smoking, which continue to influence mortality trends decades later."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם mild cognitive impairment מובאת על ידי משפחתה לסקירת תרופות. היא נוטלת 8 תרופות וחוותה 2 falls לאחרונה. בתה מזכירה שקראה שנשים חיות בדרך כלל יותר מגברים ושואלת האם המשמעות היא שאמה תצטרך תכנון טיפול ארוך טווח. איזה גורם משפיע באופן המשמעותי ביותר על ההשלכות המעשיות של יתרון האורך-חיים הנשי בטיפול גריאטרי?",
"o": [
"לנשים שיעורים נמוכים יותר של מחלות כרוניות",
"נשים מבלות יותר שנים בבריאות לקויה למרות תוחלת חיים ארוכה יותר",
"לנשים יש adherence טוב יותר לתרופות",
"לנשים מערכת חיסון חזקה יותר"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 1,
"ref": "Hazzard Ch 2 — DEMOGRAPHY AND EPIDEMIOLOGY",
"tis": [
1,
0,
35
],
"q_en": "An 83-year-old woman with mild cognitive impairment is brought by her family for medication review. She takes 8 medications and has had 2 falls recently. Her daughter mentions reading that women generally live longer than men and asks if this means her mother will need long-term care planning. What factor most significantly influences the practical implications of female longevity advantage in geriatric care?",
"o_en": [
"Women have lower rates of chronic disease",
"Women spend more years in poor health despite longer life expectancy",
"Women have better medication adherence",
"Women have stronger immune systems"
],
"e_en": "The correct answer is that women spend more years in poor health despite longer life expectancy. While the chapter focuses on sex differences in longevity, the clinical implications for geriatric care are that women's longevity advantage often comes with increased morbidity and disability in later years. This phenomenon, known as the 'male-female health-survival paradox,' means that while women live longer, they often experience more years of functional decline, chronic conditions, and disability. This patient exemplifies this pattern - at 83 with mild cognitive impairment, polypharmacy (8 medications), and recent falls, she demonstrates the complex health issues that can accompany female longevity. The longer lifespan creates greater likelihood of developing multiple chronic conditions, cognitive decline, and functional impairment that require extensive care planning. Women are more likely to experience widowhood and live alone in advanced age, making care planning particularly crucial. Option A is incorrect as women often have higher rates of certain chronic conditions despite living longer. Option C, while sometimes true, doesn't address the fundamental issue of extended morbidity. Option D oversimplifies the complex biological and social factors influencing the longevity-health relationship. The practical implication is that female longevity often necessitates more extensive long-term care planning, financial preparation for extended care needs, and attention to maintaining functional independence. Clinical Pearl: When counseling families about longevity differences, emphasize that longer life expectancy in women often correlates with extended periods requiring healthcare and support services, making comprehensive advance care planning essential."
},
{
"q": "גבר בן 71 מגיע עם exacerbation של COPD. יש לו היסטוריה של 50 pack-year של עישון והפסיק לעשן לפני 3 שנים. אשתו, שמעולם לא עישנה, שואלת מדוע מחלות נשימה נראות שכיחות יותר בגברים מהדור שלהם. מה מסביר בצורה הטובה ביותר את הדפוס האפידמיולוגי הזה?",
"o": [
"לגברים יש מערכת נשימה חלשה יותר מטבעה",
"דפוסי העישון ההיסטוריים מראים שגברים אימצו שימוש בטבק מוקדם יותר ובאופן מאסיבי יותר",
"חשיפות תעסוקתיות משפיעות רק על גברים",
"גברים מקבלים טיפול פחות אגרסיבי עבור תסמיני נשימה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 1,
"ref": "Hazzard Ch 2 — DEMOGRAPHY AND EPIDEMIOLOGY",
"tis": [
1,
21
],
"q_en": "A 71-year-old man presents with chronic obstructive pulmonary disease exacerbation. He has a 50-pack-year smoking history and quit 3 years ago. His wife, who never smoked, asks why respiratory diseases seem more common in men of their generation. What best explains this epidemiological pattern?",
"o_en": [
"Men have inherently weaker respiratory systems",
"Historical smoking patterns show men adopted tobacco use earlier and more heavily",
"Occupational exposures affect only men",
"Men receive less aggressive treatment for respiratory symptoms"
],
"e_en": "The correct answer is that historical smoking patterns show men adopted tobacco use earlier and more heavily. The chapter emphasizes that major sex differences in health outcomes, particularly respiratory diseases, are largely explained by historical smoking patterns. Men in most countries began smoking earlier and achieved higher prevalence rates before women adopted the habit. The chapter notes that 'women in most western countries took up smoking in large numbers more recently than men and have been slower to stop.' This temporal difference in smoking adoption explains why respiratory diseases and lung cancer have historically been more prevalent in men. The chapter uses smoking-related diseases as 'convenient indicators of smoking's impact on general health,' noting that 'smoking of course adversely affects multiple aspects of health in addition to its effects on the lungs.' This 71-year-old man with his 50-pack-year history represents the generation of men who adopted heavy smoking patterns early in the tobacco epidemic. His wife's never-smoking status reflects the pattern of many women of her generation who had lower smoking rates. Option A is incorrect as biological sex differences in respiratory function don't account for the magnitude of disease differences. Option C is wrong because while occupational exposures matter, the chapter emphasizes smoking as the primary driver. Option D isn't supported by evidence and doesn't explain the population-level patterns described. Clinical Pearl: Understanding generational smoking patterns helps geriatricians anticipate and screen for smoking-related diseases, recognizing that current elderly men are more likely to have extensive tobacco exposure history even if they've quit."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם סוכרת, hypertension ואוסטאופורוזיס שואלת את הגריאטר שלה מדוע סביר שתחיה יותר מגברים בגילה למרות שיש לה מספר מחלות כרוניות. בנה מציין שגברים במשפחתם נוטים למות צעירים יותר אך עם פחות ביקורי רופא. איזה תופעה מסבירה בצורה הטובה ביותר את הפרדוקס הזה?",
"o": [
"לנשים יש הגנה גנטית מפני מחלות cardiovascular",
"נשים משתמשות בשירותי הבריאות ביעילות רבה יותר למניעה",
"גברים חווים יותר אירועים חריפים מסכני חיים בעוד שנשים סובלות ממחלות כרוניות",
"נשים מטבוליזות תרופות ביעילות רבה יותר"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 1,
"ref": "Hazzard Ch 2 — DEMOGRAPHY AND EPIDEMIOLOGY",
"tis": [
1,
0
],
"q_en": "A 79-year-old woman with diabetes, hypertension, and osteoporosis asks her geriatrician why she's likely to outlive her male peers despite having multiple chronic conditions. Her son notes that men in their family seem to die younger but have fewer doctor visits. What phenomenon best explains this apparent paradox?",
"o_en": [
"Women have genetic protection against cardiovascular disease",
"Women utilize healthcare more effectively for prevention",
"Men experience more acute life-threatening events while women have chronic conditions",
"Women metabolize medications more efficiently"
],
"e_en": "The correct answer is that men experience more acute life-threatening events while women have chronic conditions. This question addresses the well-known epidemiological paradox where women live longer despite higher rates of morbidity and healthcare utilization. While the chapter primarily focuses on smoking-related mortality differences, it illustrates the broader pattern where men experience higher mortality rates from acute, life-threatening conditions (particularly those related to smoking, alcohol, and cardiovascular events), while women tend to survive with chronic conditions that require ongoing management. The chapter's examples of Russian men dying at much higher rates from smoking and alcohol-related causes, while women live longer despite poor overall health conditions, exemplifies this pattern. This 79-year-old patient demonstrates the typical female pattern - multiple chronic conditions (diabetes, hypertension, osteoporosis) that require ongoing care but are manageable, while her male peers may experience more sudden cardiac events, strokes, or other acute conditions that result in death rather than chronic management. The observation about fewer doctor visits among men reflects both lower healthcare utilization and the tendency for men to present with acute rather than chronic conditions. Option A oversimplifies genetic factors. Option B, while partially true, doesn't explain the fundamental morbidity-mortality paradox. Option D isn't supported by the chapter content. Clinical Pearl: In geriatric practice, recognize that female patients may present with multiple chronic conditions requiring complex management, while being aware that male patients may be at higher risk for acute, life-threatening events that require different monitoring and prevention strategies."
},
{
"q": "אישה בת 76 מגיעה לביקורת שגרתית. עישנה בין גיל 25 ל-60 והפסיקה לפני 16 שנה. היא מודאגת מסיכון לסרטן ריאות לאחר שקראה כי הוא כיום הגורם המוביל לתמותה מסרטן בקרב נשים. איזה מגמה משקפת את דאגתה?",
"o": [
"עלייה בחשיפה לקרצינוגנים סביבתיים בקרב נשים",
"פיק מאוחר יותר של תמותה הקשורה לעישון בנשים בהשוואה לגברים",
"נטייה גנטית לסרטן ריאות שהופכת בולטת יותר",
"שיפור ביכולות האבחנה המאפשר זיהוי יותר מקרים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 1,
"ref": "Hazzard Ch 2 — DEMOGRAPHY AND EPIDEMIOLOGY",
"tis": [
1,
26,
44
],
"q_en": "A 76-year-old American woman presents for routine care. She smoked from ages 25-60 and quit 16 years ago. She's concerned about lung cancer risk after reading that it's now the leading cause of cancer death in women. What trend does her concern reflect?",
"o_en": [
"Increasing environmental carcinogen exposure in women",
"The delayed peak of smoking-related deaths in women compared to men",
"Genetic predisposition to lung cancer becoming more apparent",
"Improved diagnostic capabilities detecting more cases"
],
"e_en": "The correct answer is the delayed peak of smoking-related deaths in women compared to men. The chapter specifically states that lung cancer is 'now the number one cause of cancer deaths in women' and that deaths from lung cancer 'peaked among women somewhat later and have so far declined more slowly than among men.' This reflects the historical pattern where women adopted smoking later than men and quit more slowly. The chapter explains that this delayed pattern is a major reason for the changing gender gap in life expectancy - as men's smoking-related deaths decline faster than women's, the traditional male mortality disadvantage is lessening. This 76-year-old woman represents the cohort that adopted smoking during the peak years of female smoking uptake (starting at 25 in approximately 1972) and maintained the habit for 35 years before quitting. Her smoking history aligns perfectly with the demographic that is now experiencing the delayed peak of smoking-related cancers that the chapter describes. The temporal lag between smoking exposure and cancer development means that women who started smoking in large numbers in the 1960s-1980s are now reaching the age when smoking-related cancers typically manifest. Option A is incorrect as the trend reflects historical smoking patterns, not new environmental exposures. Option C is wrong because this represents behavioral, not genetic factors. Option D doesn't explain why the trend is specifically affecting women more than men currently. Clinical Pearl: When counseling elderly female patients about cancer risk, recognize that women who quit smoking decades ago may still be at elevated risk due to the delayed manifestation of smoking-related cancers, reflecting broader epidemiological trends in female smoking adoption patterns."
},
{
"q": "גבר בן 73, מהגר מרוסיה, מגיע לחדר מיון עם acute alcohol withdrawal. אשתו מדווחת שהוא שותה בקבוק וודקה ביום ומעשן בכבדות. היא מציינת שרוב הגברים במשפחתם נפטרו לפני גיל 60. בהתבסס על נתונים אפידמיולוגיים, איזו התערבות תשפר באופן המשמעותי ביותר את תוחלת חייו?",
"o": [
"שינוי אגרסיבי של גורמי סיכון קרדיווסקולריים",
"Comprehensive geriatric assessment לאיתור frailty",
"תוכנית משולבת להפסקת אלכוהול והפסקת עישון",
"חיזוק תמיכה סוציאלית ושירותי בריאות הנפש"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 1,
"ref": "Hazzard Ch 2 — DEMOGRAPHY AND EPIDEMIOLOGY",
"tis": [
1,
44
],
"q_en": "A 73-year-old Russian immigrant man presents to the emergency department with acute alcohol withdrawal. His wife reports he typically drinks a bottle of vodka daily and smokes heavily. She mentions that most men in their family died before age 60. Based on epidemiological data, what intervention would most significantly improve his life expectancy?",
"o_en": [
"Aggressive cardiovascular risk factor modification",
"Comprehensive geriatric assessment for frailty",
"Combined alcohol cessation and smoking cessation programs",
"Enhanced social support and mental health services"
],
"e_en": "The correct answer is combined alcohol cessation and smoking cessation programs. The chapter explicitly identifies smoking and alcoholism as 'the main factors driving the Russian gender gap in life expectancy.' Russian men have exceptionally poor longevity with 25% dying by age 55 compared to less than 10% of women, largely due to these two behavioral factors. The chapter provides compelling evidence that alcohol availability directly correlates with male mortality in Russia - when vodka production was restricted in 1985 and sales prohibited before lunchtime, 'the gender gap abruptly shrunk as men began living longer.' When restrictions were lifted, the gap expanded again. Similarly, Russian men 'have traditionally had among the highest smoking prevalence in the world.' This 73-year-old patient embodies the typical high-risk Russian male profile with daily vodka consumption (bottle daily) and heavy smoking. His family history (most men dying before 60) reinforces the population pattern described. While he's already exceeded typical Russian male life expectancy (65 years), addressing both smoking and alcohol use simultaneously would provide maximum benefit. Option A, while important, doesn't address the primary risk factors identified in Russian men. Option B focuses on functional assessment rather than the key modifiable behaviors. Option D addresses important supportive care but not the primary mortality drivers. Clinical Pearl: In treating elderly patients from populations with specific risk profiles (like Russian men with alcohol and tobacco use), prioritize interventions targeting the population-specific primary mortality drivers rather than applying generic geriatric interventions, as the impact on survival may be dramatically different."
},
{
"q": "אישה בת 69 משוודיה מגיעה לייעוץ להפסקת עישון. היא התחילה לעשן בגיל 40 ומעשנת כיום חפיסה אחת ביום. היא מציינת שעישון כיום נפוץ יותר בקרב נשים מאשר גברים בשוודיה. מה מרמז מגמה זו לגבי דפוסי תוחלת החיים בעתיד?",
"o": [
"פער תוחלת החיים בין המינים ימשיך להצטמצם",
"פער תוחלת החיים בין המינים עשוי להתייצב או להתהפך",
"נשים יפתחו טיפולים טובים יותר למחלות הקשורות לעישון",
"גורמים גנטיים יהפכו חשובים יותר מגורמים התנהגותיים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 1,
"ref": "Hazzard Ch 2 — DEMOGRAPHY AND EPIDEMIOLOGY",
"tis": [
1,
44
],
"q_en": "A 69-year-old Swedish woman presents for smoking cessation counseling. She started smoking at age 40 and currently smokes 1 pack daily. She mentions that smoking is now more common among women than men in Sweden. What does this trend suggest about future longevity patterns?",
"o_en": [
"The gender longevity gap will continue to narrow",
"The gender longevity gap may stabilize or reverse",
"Women will develop better treatments for smoking-related diseases",
"Genetic factors will become more important than behavioral factors"
],
"e_en": "The correct answer is that the gender longevity gap may stabilize or reverse. The chapter specifically notes that 'in Sweden, smoking is now more prevalent among women than men,' which represents a significant shift from historical patterns. Given that the chapter extensively demonstrates how smoking patterns drive longevity differences with delayed effects, this reversal in smoking prevalence suggests that future longevity patterns may change dramatically. The chapter shows that the narrowing gender gap in most Western countries since the 1980s resulted from men quitting smoking faster than women, leading to faster declines in male smoking-related mortality. If Swedish women now smoke more than men, and given the 20-30 year lag time between smoking patterns and mortality outcomes, this suggests the current trend of narrowing gender gaps may not only halt but potentially reverse. This 69-year-old patient, having started smoking at 40 (around 1994), represents the cohort of women who adopted smoking as men were quitting. Her continued smoking at age 69 places her at ongoing risk for the delayed health consequences that typically manifest in the 70s and 80s. Option A incorrectly assumes current trends will continue despite changing smoking patterns. Option C is speculative and not supported by evidence. Option D ignores the powerful demonstration in the chapter of how behavioral factors (particularly smoking) override other influences on longevity patterns. The Sweden example shows how quickly longevity gaps can change when behavioral patterns shift. Clinical Pearl: Current elderly female smokers may represent a particularly high-risk group, as they're part of the cohort that adopted smoking as societal norms shifted, potentially leading to higher smoking-related mortality in future elderly female populations."
},
{
"q": "גבר יפני בן 81 מגיע לביקורת שגרתית. הוא מעשן 2 קופסאות ביום במשך 60 שנה ואינו מעוניין להפסיק. בתו שואלת מדוע פער תוחלת החיים בין גברים לנשים ביפן לא התצמצם כמו במדינות מפותחות אחרות. מה מסביר בצורה הטובה ביותר את הדפוס המתמשך הזה?",
"o": [
"לגברים יפנים יש רמות גבוהות יותר של stress תעסוקתי",
"מערכת הבריאות היפנית מעדיפה טיפול בנשים",
"נשים יפניות שמרו על שיעורי עישון נמוכים באופן עקבי בעוד הגברים נותרו מעשנים כבדים",
"גורמים גנטיים בולטים יותר באוכלוסייה היפנית"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 1,
"ref": "Hazzard Ch 2 — DEMOGRAPHY AND EPIDEMIOLOGY",
"tis": [
1
],
"q_en": "A 81-year-old Japanese man presents for routine follow-up. He has smoked 2 packs daily for 60 years and shows no interest in quitting. His daughter asks why the life expectancy gap between men and women in Japan hasn't narrowed like in other developed countries. What best explains this persistent pattern?",
"o_en": [
"Japanese men have higher occupational stress levels",
"Japanese healthcare system favors treatment of women",
"Japanese women maintained consistently low smoking rates while men remained heavy smokers",
"Genetic factors are more pronounced in the Japanese population"
],
"e_en": "The correct answer is that Japanese women maintained consistently low smoking rates while men remained heavy smokers. The chapter explicitly states that in Japan, where the gender life expectancy gap 'has not closed appreciably' and remains stable at about 7.5 years, 'smoking prevalence among women has always been—and continues to be—very low compared with men.' This contrasts sharply with Western countries where women eventually adopted smoking in large numbers, leading to a delayed increase in female smoking-related mortality that narrowed the gender gap as male smoking declined. Japan represents a unique pattern where the traditional smoking disparity between sexes has persisted - men maintained high smoking rates while women never substantially adopted the habit. This 81-year-old patient exemplifies this pattern with his 60-year, 2-pack-daily smoking history and resistance to cessation, representing the Japanese male cohort that sustained heavy smoking throughout the decades when women in Western countries were adopting tobacco use. The persistent low smoking rates among Japanese women mean they haven't experienced the delayed increase in smoking-related mortality seen in Western women, maintaining their longevity advantage. The chapter notes that Japan's life expectancy has grown explosively (nearly 5 years per decade) since WWII, but the gender gap increased until the 2000s where it stabilized rather than narrowing. Option A lacks evidence from the chapter. Option B isn't supported by data. Option D ignores the clear behavioral explanation provided. Clinical Pearl: Population-specific smoking patterns create distinct longevity trajectories - Japanese men's persistent heavy smoking without corresponding increases in female smoking rates maintains traditional gender mortality gaps, highlighting the importance of understanding cultural contexts in smoking cessation counseling."
},
{
"q": "אישה בת 70 עם מספר מחלות כרוניות שואלת את הגריאטר שלה לגבי תכנון לנכות עתידית אפשרית. בעלה נפטר לפני 5 שנים והיא גרה לבד. היא חוששת מהמשמעויות הכלכליות של צורך אפשרי בטיפול ארוך-טווח. איזה היבט של דפוסי אריכות החיים בנשים משפיע באופן הישיר ביותר על צרכי תכנון הטיפול שלה?",
"o": [
"לנשים יש עלויות בריאות נמוכות יותר לאורך החיים בשל תחזוקת בריאות טובה יותר",
"תוחלת החיים הארוכה יותר של נשים כוללת לעיתים קרובות תקופות ממושכות של ירידה תפקודית ואלמנות",
"נשים מסתגלות טוב יותר לסביבות של assisted living",
"לנשים יש רשתות תמיכה משפחתיות חזקות יותר"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 1,
"ref": "Hazzard Ch 2 — DEMOGRAPHY AND EPIDEMIOLOGY",
"tis": [
1,
35
],
"q_en": "A 70-year-old woman with multiple chronic conditions asks her geriatrician about planning for potential disability. Her husband died 5 years ago, and she lives alone. She's concerned about the financial implications of potentially needing long-term care. What aspect of female longevity patterns most directly impacts her care planning needs?",
"o_en": [
"Women have lower lifetime healthcare costs due to better health maintenance",
"Women's longer life expectancy often includes extended periods of functional decline and widowhood",
"Women adapt better to assisted living environments",
"Women have stronger family support networks"
],
"e_en": "The correct answer is that women's longer life expectancy often includes extended periods of functional decline and widowhood. While the chapter primarily addresses mortality differences, the clinical implications for geriatric care planning are profound. Women's longevity advantage, as described in the epidemiological patterns throughout the chapter, translates into practical realities of extended years that may include functional decline, chronic disease management, and social isolation due to outliving spouses. This 70-year-old widowed woman exemplifies the typical situation many elderly women face - surviving their spouses and potentially facing years of managing multiple chronic conditions alone. The chapter's demonstration that women consistently outlive men across different populations and time periods means that women are more likely to experience the challenges of advanced aging including cognitive decline, physical frailty, and social isolation. The financial implications are significant because longer lifespan correlates with higher likelihood of needing extended long-term care services, often without spousal support. Women are more likely to spend their final years in institutional care settings due to lack of available caregivers. Option A is incorrect as longer lifespan typically correlates with higher lifetime healthcare costs. Option C, while possibly true, doesn't address the fundamental planning issue. Option D may not be reliable, especially as family structures change and adult children may live far away. The epidemiological reality of female longevity requires proactive planning for extended care needs. Clinical Pearl: When counseling elderly women about advance planning, emphasize the statistical likelihood of outliving male partners and the importance of financial planning for potentially extended periods of care needs, including long-term care insurance and advance directive planning for periods of potential cognitive decline."
},
{
"q": "גבר בן 67 מגיע להערכת סיכון קרדיווסקולרי. הוא הפסיק לעשן לפני 5 שנים לאחר הרגל של 45 שנה, ושואל מה הסיכון שלו כיום בהשוואה לגברים שמעולם לא עישנו. בהתחשב במגמות האפידמיולוגיות לגבי ההשפעות המושהות של עישון על הבריאות, מה הייעוץ המתאים ביותר?",
"o": [
"הסיכון שלו חזר מיד לבסיס עם הפסקת העישון",
"הסיכון שלו ימשיך לרדת אך יישאר מוגבר במשך שנים רבות",
"הסיכון שלו שווה כעת לזה של אנשים שמעולם לא עישנו באותו גיל",
"היסטוריית העישון שלו אינה רלוונטית לאחר 5 שנות גמילה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 1,
"ref": "Hazzard Ch 2 — DEMOGRAPHY AND EPIDEMIOLOGY",
"tis": [
1,
44,
17
],
"q_en": "A 67-year-old man presents for cardiovascular risk assessment. He quit smoking 5 years ago after a 45-year habit and asks about his current risk compared to men who never smoked. Given the epidemiological trends described regarding smoking's delayed health effects, what counseling is most appropriate?",
"o_en": [
"His risk immediately returned to baseline upon smoking cessation",
"His risk will continue to decline but remains elevated for many years",
"His risk is now equivalent to never-smokers of the same age",
"His past smoking history is irrelevant after 5 years of cessation"
],
"e_en": "The correct answer is that his risk will continue to decline but remains elevated for many years. The chapter extensively discusses the 'delayed impact of historical smoking habits' on mortality patterns, demonstrating that smoking's health effects persist long after cessation. The epidemiological data showing that smoking-related deaths among men are declining, but slowly, illustrates that former smokers continue to face elevated risks for years after quitting. The chapter uses lung cancer and respiratory diseases as 'convenient indicators of smoking's impact on general health,' noting that smoking 'adversely affects multiple aspects of health in addition to its effects on the lungs.' This means cardiovascular, cancer, and other risks remain elevated. The patient's 45-year smoking history represents substantial cumulative exposure. While cessation 5 years ago was beneficial and risk reduction began immediately, the epidemiological patterns described in the chapter show that population-level mortality improvements occur gradually over decades, not years. The delayed effects explain why countries experienced changing gender mortality gaps 20-30 years after smoking pattern changes. Option A is incorrect as risk reduction is gradual, not immediate. Option C is wrong because equivalence to never-smokers typically requires 15-20 years for some risks and may never be achieved for others after such extensive exposure. Option D dangerously minimizes the persistent health consequences of long-term smoking. Clinical Pearl: When counseling elderly patients about smoking cessation benefits, emphasize that while cessation is always beneficial and risk reduction begins immediately, former heavy smokers should expect ongoing elevated risks requiring continued vigilance for smoking-related diseases including cardiovascular disease, cancer, and respiratory conditions for many years after quitting."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם דמנציה מובאת על ידי בתה להערכה. הבת מציינת שלמרות שאמה סבלה מיותר בעיות בריאותיות לאורך החיים מאביה המנוח, אמה חיה 8 שנים יותר ממנו. היא שואלת מה המשמעות של דפוס זה לתכנון הטיפול. איזה עיקרון מרכזי צריך להנחות את הדיון?",
"o": [
"לנשים עם דמנציה יש פרוגנוזה טובה יותר מאשר לגברים",
"הישרדות ממושכת עם מחלות כרוניות מחייבת care planning מורחב",
"אריכות חיים בנשים מפחיתה את הצורך בהתערבויות אגרסיביות",
"נשים זקוקות לתרופות שונות עבור אותן מחלות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 1,
"ref": "Hazzard Ch 2 — DEMOGRAPHY AND EPIDEMIOLOGY",
"tis": [
1,
0,
6
],
"q_en": "A 84-year-old woman with dementia is brought by her daughter for evaluation. The daughter mentions that despite her mother having more health problems throughout life than her deceased father, her mother has outlived him by 8 years. She asks what this pattern means for care planning. What key principle should guide the discussion?",
"o_en": [
"Women with dementia have better prognosis than men",
"Longer survival with chronic conditions requires extended care planning",
"Female longevity reduces the need for aggressive interventions",
"Women require different medications for the same conditions"
],
"e_en": "The correct answer is that longer survival with chronic conditions requires extended care planning. This question addresses the fundamental implications of sex differences in longevity patterns described throughout the chapter. The epidemiological reality that women consistently outlive men across populations translates into practical geriatric care challenges. While the chapter focuses on mortality differences, the clinical implication is that women's survival advantage often comes with extended periods of managing chronic conditions, including dementia. This 84-year-old patient exemplifies the common scenario where women outlive spouses while managing complex health conditions. The daughter's observation that her mother had 'more health problems throughout life' yet survived 8 years longer than her father illustrates the well-known epidemiological paradox where women experience higher morbidity but lower mortality. For dementia specifically, this means potentially longer periods of cognitive decline, greater likelihood of progressing through all stages of dementia, higher probability of requiring institutional care due to lack of spousal caregivers, and more complex decisions about end-of-life care. The extended survival means families must plan for potentially years of progressive cognitive decline rather than the more acute disease trajectories often seen in men. Option A oversimplifies dementia prognosis differences. Option C incorrectly suggests less aggressive care, when actually longer survival may warrant more comprehensive intervention planning. Option D focuses on pharmacological rather than care planning differences. Clinical Pearl: Female longevity advantage in dementia requires families to prepare for potentially extended periods of progressive cognitive decline, including financial planning for long-term care, consideration of advance directives while capacity exists, and realistic expectations about disease duration and care needs."
},
{
"q": "אישה בת 78 מאושפזת ביחידה לאומדן וניהול גריאטרי (GEMU) לאחר fall בבית. יש לה ריבוי תחלואה הכוללת סוכרת, hypertension ו-mild cognitive impairment. צוות ה-CGA מזהה 12 בעיות שונות הדורשות התערבות. מה הגישה המתאימה ביותר לפיתוח תוכנית הטיפול שלה?",
"o": [
"יישום כל 12 ההמלצות באופן מיידי כדי למקסם את התועלת",
"תעדוף ההמלצות תוך התמקדות במרכזיות שבהן, אשר סביר ביותר שיניבו את התוצאות הרצויות",
"דחיית כל ההמלצות עד לאחר השחרור מבית החולים",
"הפנייה לרופא הראשוני להחלטה אילו המלצות ליישם"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2,
45
],
"q_en": "A 78-year-old woman is admitted to a Geriatric Evaluation and Management Unit (GEMU) after a fall at home. She has multiple comorbidities including diabetes, hypertension, and mild cognitive impairment. The CGA team identifies 12 different problems requiring intervention. What is the most appropriate approach for developing her treatment plan?",
"o_en": [
"Implement all 12 recommendations immediately to maximize benefit",
"Prioritize recommendations focusing on major ones most likely to produce desired outcomes",
"Defer all recommendations until after hospital discharge",
"Have the primary care physician decide which recommendations to implement"
],
"e_en": "The correct answer is prioritizing recommendations focusing on major ones most likely to produce desired outcomes. According to the chapter, when CGA results in a large number of recommendations, they should be prioritized to focus on major recommendations that are most likely to produce desired outcomes. This approach prevents overwhelming the patient and healthcare team while ensuring the most impactful interventions are addressed first. Option A is incorrect because implementing all recommendations immediately can overwhelm the patient and may not be safe, particularly in an elderly patient with multiple comorbidities. Option C is wrong because some recommendations may need immediate implementation for short-term benefit, such as stopping medications causing delirium. Option D is inappropriate because the CGA team's expertise should guide prioritization, though collaboration with the primary care physician is important. The chapter emphasizes that urgency must also be determined, with some interventions requiring immediate action while others can wait until the patient is more stable. Clinical Pearl: In geriatric assessment, less is often more - prioritizing the most impactful interventions prevents care fragmentation and improves patient adherence to the treatment plan."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם CHF, COPD ודיכאון נמצא בהערכה על ידי צוות CGA. במהלך פיתוח תוכנית הטיפול, הצוות רוצה להבטיח יישום אופטימלי של ההמלצות. המטופל גר לבד ויש לו תמיכה משפחתית מוגבלת. איזו אסטרטגיית יישום תהיה האפקטיבית ביותר על פי עקרונות ה-CGA?",
"o": [
"להעביר המלצות בעל-פה בלבד לרופא הרפואה הראשונית של המטופל",
"לשלוח המלצות כתובות באמצעות תיעוד בתיק הרפואי ללא מעקב",
"צוות ה-CGA יקבל על עצמו באופן זמני את הטיפול הראשוני עם יישום ישיר ו-monitoring",
"לאמן את המטופל לדון בהמלצות עם מומחים שונים באופן עצמאי"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2,
45
],
"q_en": "An 82-year-old man with heart failure, COPD, and depression is being evaluated by a CGA team. During treatment plan development, the team wants to ensure optimal implementation. The patient lives alone and has limited family support. Which implementation strategy would be most effective based on CGA principles?",
"o_en": [
"Provide verbal recommendations only to the patient's primary care physician",
"Send written recommendations via chart documentation without follow-up",
"Have the CGA team temporarily assume primary care with direct implementation and monitoring",
"Coach the patient to discuss recommendations with various specialists independently"
],
"e_en": "The correct answer is having the CGA team temporarily assume primary care with direct implementation and monitoring. The chapter states that one of the main benefits of GEMUs is that physicians staffing the unit generally assume primary care of the patient, thus facilitating implementation of recommendations. This approach is particularly important for a complex patient with multiple comorbidities and limited support systems. The chapter also mentions that in some models, the CGA team may temporarily assume primary care for several months before returning the patient to the primary care physician for ongoing care. Option A is inadequate because verbal recommendations alone have poor implementation rates and lack the systematic follow-through needed for complex geriatric patients. Option B fails because chart documentation without follow-up doesn't ensure implementation or monitoring of progress. Option D is inappropriate for an elderly patient with multiple conditions and limited support, as it places unrealistic burden on the patient to coordinate complex medical recommendations across multiple providers. The chapter emphasizes that implementation options include direct implementation by the team, and this approach ensures continuity and proper monitoring. Clinical Pearl: Direct implementation by the CGA team, especially in the initial months, significantly improves adherence to recommendations and outcomes in complex geriatric patients with limited support systems."
},
{
"q": "אישה בת 75 עם polypharmacy ו-recurrent falls עוברת CGA. הצוות מזהה שאחד התרופות עשוי לגרום ל-delirium. בנוסף, היא זקוקה לפיזיותרפיה למניעת falls ולייעוץ תזונתי לניהול סוכרת. כיצד על הצוות לגשת לתזמון ההתערבויות?",
"o": [
"לבצע את כל ההתערבויות בו-זמנית לשם יעילות מקסימלית",
"להפסיק את התרופה שעלולה לגרום ל-delirium מיידית, תוך דחיית ההתערבויות האחרות עד שתהיה יציבה",
"להמתין עד לשחרור מהאשפוז לפני ביצוע כל התערבות",
"לתעדף פיזיותרפיה ראשונה כיוון ש-falls הוא הדאגה העיקרית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2,
5,
8
],
"q_en": "A 75-year-old woman with multiple medications and recurrent falls is undergoing CGA. The team identifies that one of her medications may be causing delirium. She also needs physical therapy for fall prevention and dietary counseling for diabetes management. How should the team approach the timing of these interventions?",
"o_en": [
"Implement all interventions simultaneously for maximum efficiency",
"Stop the potentially delirious medication immediately while deferring other interventions until she's stable",
"Wait until hospital discharge to implement any interventions",
"Prioritize physical therapy first as falls are the primary concern"
],
"e_en": "The correct answer is to stop the potentially delirious medication immediately while deferring other interventions until she's stable. The chapter explicitly states that 'some recommendations may need to be implemented immediately to confer short-term benefit such as stopping a medication that may be the cause of delirium, others may be better implemented once the patient is more stable.' This demonstrates the importance of determining urgency when prioritizing interventions. Delirium is a medical emergency in elderly patients that can lead to prolonged hospitalization, functional decline, and increased mortality if not addressed promptly. Option A is incorrect because simultaneous implementation doesn't account for the patient's current unstable condition due to possible delirium, which could impair her ability to participate effectively in other interventions. Option C is dangerous because delaying removal of a delirium-causing medication could worsen her condition and increase complications. Option D misses the urgency of addressing delirium, which takes precedence over fall prevention interventions that require cognitive participation. The key principle here is that while fall prevention is important, addressing acute delirium must come first as it affects the patient's ability to participate in and benefit from other interventions. Clinical Pearl: In geriatric assessment, always address reversible causes of delirium immediately, as delirium impairs the patient's ability to participate in and benefit from other therapeutic interventions."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם hip fracture מטופל במשותף על ידי צוות האורתופדיה וצוות הגריאטריה לפי עקרונות CGA. משפחתו מודאגת לגבי המסלול הצפוי לאחר הניתוח ושואלת על התוצאות הצפויות. בהתבסס על עדויות ממודלים של comanagement עם CGA, איזו תוצאה היא הסבירה ביותר?",
"o": [
"ירידה משמעותית בתמותה תוך-אשפוזית בהשוואה לטיפול רגיל",
"שיעור נמוך יותר של discharge לרמת טיפול גבוהה מהמצב לפני האשפוז",
"שיפור ב-cognitive function במעקב של 6 חודשים",
"קיצור אורך האשפוז עם עדות באיכות גבוהה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2,
38,
45
],
"q_en": "A 79-year-old man with hip fracture is being comanaged by orthopedic surgery and geriatrics teams following CGA principles. His family is concerned about his post-operative trajectory and asks about expected outcomes. Based on evidence from CGA comanagement models, what outcome is most likely?",
"o_en": [
"Significant reduction in inpatient mortality compared to usual care",
"Reduced discharge to increased level of care compared to pre-hospitalization",
"Improved cognitive function at 6-month follow-up",
"Decreased length of stay with high-quality evidence"
],
"e_en": "The correct answer is reduced discharge to increased level of care compared to pre-hospitalization. The chapter specifically states that 'geriatric comanagement programs for older patients with hip fractures have shown reduced discharges to an increased level of care compared to their pre-hospitalization living situation' based on a meta-analysis of eight randomized trials. This means patients are more likely to return to their previous living situation rather than requiring nursing home placement or increased home care services. Option A is incorrect because the chapter states there was 'a nonsignificant trend for reduction of inpatient mortality,' meaning this outcome was not statistically significant. Option C is wrong as the chapter mentions benefits on mortality, functional dependence, and cognitive function were not found in the inpatient unit studies, and this specific outcome wasn't mentioned for comanagement models. Option D is incorrect because while the chapter mentions that comanagement models showed reduced length of stay, it specifically states 'the evidence was considered to be low quality,' contradicting the premise of high-quality evidence. The comanagement model represents an integration of CGA principles into specialized care, combining surgical expertise with geriatric assessment to optimize outcomes for older adults with hip fractures. Clinical Pearl: Geriatric comanagement for hip fracture patients significantly improves the likelihood of patients returning to their pre-injury living situation, reducing the need for institutional care."
},
{
"q": "אישה בת 84 עוברת CGA ומקבלת המלצות מרובות. לאחר 6 שבועות של monitoring, הצוות מציין שהיא לא עשתה התקדמות צפויה לקראת המטרות שנקבעו. בתה מדווחת שהמטופלת נראית פחות מוטיבציה מאשר בתחילה. מה הצעד הבא המתאים ביותר לפי עקרונות CGA?",
"o": [
"להמשיך את התוכנית הנוכחית ולהאריך את תקופת ה-monitoring",
"לשחרר את המטופלת חזרה לרופא המטפל",
"להעריך מחדש את המטופלת ולחדש דיון צוותי עם תיקון תוכנית הטיפול",
"להגביר את תדירות ההתערבויות הנוכחיות"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2,
45
],
"q_en": "An 84-year-old woman undergoes CGA and receives multiple recommendations. After 6 weeks of monitoring, the team notes she hasn't made expected progress toward established goals. Her daughter reports the patient seems less motivated than initially. What is the most appropriate next step according to CGA principles?",
"o_en": [
"Continue current plan and extend monitoring period",
"Discharge patient back to primary care physician",
"Reevaluate the patient and resume team discussion with treatment plan revision",
"Increase frequency of current interventions"
],
"e_en": "The correct answer is to reevaluate the patient and resume team discussion with treatment plan revision. The chapter explicitly states that 'by monitoring the patient, CGA teams can continually assess the patient's progress toward meeting the goals established by the team. If progress is not proceeding according to expectations, the team may need to reevaluate the patient and resume the team discussion. Treatment recommendations and implementation plans may need to be revised.' The chapter further emphasizes that 'engaging the patient is important as readiness to change or the patient's goals may have changed,' which directly applies to this scenario where the patient's motivation has decreased. Option A is incorrect because simply continuing the same ineffective plan wastes resources and doesn't address the underlying issues preventing progress. Option B is premature and abandons the CGA process without attempting to modify the approach, potentially losing the benefits of comprehensive assessment. Option D assumes the current interventions are appropriate but just need intensification, which ignores the need to reassess why the original plan isn't working. The key insight is that CGA is a dynamic, iterative process that requires continuous evaluation and adjustment based on patient response and changing circumstances. The mention of decreased motivation suggests the patient's readiness to change may have altered, requiring reassessment of goals and approaches. Clinical Pearl: CGA is not a one-time intervention but a continuous process requiring regular reassessment and plan modification based on patient response and changing goals or motivation levels."
},
{
"q": "גבר בן 73 מגיע להערכה לקבלת שירותי CGA לאחר שחרור מאשפוז בגין pneumonia. יש לו סוכרת, mild cognitive impairment, והוא גר עם אשתו שמספקת לו תמיכה. הרופא הראשוני רוצה לדעת מהם התועלות הצפויות. איזה outcome נתמך בבסיס הראיות החזק ביותר עבור תוכניות CGA לאחר שחרור מבית חולים?",
"o": [
"הפחתת ירידה תפקודית ב-24 שבועות",
"הפחתת פניות לטיפול חריף לאחר השחרור",
"הפחתת hospital readmissions",
"שיפור בציוני דיכאון"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2
],
"q_en": "A 73-year-old man is being evaluated for post-hospital discharge CGA services after admission for pneumonia. He has diabetes, mild cognitive impairment, and lives with his wife who provides support. His primary care physician wants to know about expected benefits. What outcome has the strongest evidence base for post-hospital CGA programs?",
"o_en": [
"Reduced functional decline at 24 weeks",
"Decreased post-discharge acute care visits",
"Reduced hospital readmissions",
"Improved depression scores"
],
"e_en": "The correct answer is reduced hospital readmissions. The chapter states that in a randomized trial of post-hospitalization CGA, 'patients who received CGA versus usual care did not show any differences in reducing functional decline, post-discharge acute care visits, or depression after 24 weeks. However, patients assigned to the intervention group were less likely to be readmitted to the hospital.' This makes hospital readmission reduction the only statistically significant benefit mentioned for post-hospital discharge CGA programs. Options A, B, and D are all incorrect because the chapter explicitly states that post-hospital CGA did not show differences in these outcomes compared to usual care. The chapter notes that 'studies of CGA have found inconsistent benefits for post-hospital discharge programs,' suggesting that the evidence base for post-discharge CGA is less robust than for inpatient programs. However, the reduction in readmissions is clinically significant as hospital readmissions are costly, potentially harmful to elderly patients, and often indicate inadequate transition planning. The finding suggests that post-discharge CGA may be most valuable for care coordination and ensuring appropriate follow-up rather than for direct functional or mood improvements. This aligns with the principle that CGA's strength lies in systematic identification and management of complex medical and social issues that could precipitate rehospitalization. Clinical Pearl: While post-hospital discharge CGA may not improve functional or mood outcomes, its primary value lies in reducing costly and potentially harmful hospital readmissions through improved care coordination and transition planning."
},
{
"q": "בית חולים שוקל להקים mobile ACE service משום שאינו יכול להקדיש יחידה פיזית נפרדת לחולים גריאטריים. ההנהלה שואלת מהי ההצדקה לגישה זו. מה הסיבה העיקרית לכך שבתי חולים מקימים mobile ACE services במקום יחידות Geriatric Evaluation and Management (GEMU) מסורתיות?",
"o": [
"Mobile services מספקות תוצאות טובות יותר לחולים בהשוואה ליחידות ייעודיות",
"מחסומים לוגיסטיים מונעים הקדשת יחידה פיזית אחת",
"Mobile services חסכוניות יותר מ-GEMUs",
"חולים מעדיפים להישאר בסביבה מוכרת בבית החולים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2,
45
],
"q_en": "A hospital is considering implementing a mobile ACE service because they cannot dedicate a physical unit for geriatric patients. The administration asks about the rationale for this approach. What is the primary reason hospitals implement mobile ACE services instead of traditional Geriatric Evaluation and Management Units?",
"o_en": [
"Mobile services provide better patient outcomes than dedicated units",
"Logistical barriers prevent dedication of a single physical unit",
"Mobile services are more cost-effective than GEMUs",
"Patients prefer to remain in familiar hospital environments"
],
"e_en": "The correct answer is logistical barriers prevent dedication of a single physical unit. The chapter explicitly states that 'some programs have attempted to recreate the core elements of ACE units for hospitalized older persons who are not located on a single unit (mobile ACE services) due to logistical barriers of a dedicated physical unit.' This indicates that mobile ACE services are typically implemented when hospitals cannot feasibly create a dedicated geriatric unit due to space, staffing, or organizational constraints. Option A is incorrect because the chapter doesn't suggest mobile services provide superior outcomes to dedicated units. In fact, traditional GEMUs with dedicated physical units offer advantages like consistent geriatric-oriented nursing staff and an environment designed for elderly patients. Option C is wrong as the chapter doesn't compare cost-effectiveness between mobile services and dedicated units. While mobile services might seem more cost-effective, dedicated units may provide better value through improved outcomes. Option D is not mentioned in the chapter and doesn't represent a primary rationale for mobile services. The concept behind mobile ACE services is to bring the multidisciplinary team and geriatric expertise to elderly patients wherever they are located in the hospital, rather than concentrating them in one unit. This approach attempts to preserve the core elements of comprehensive geriatric assessment while working within existing hospital infrastructure constraints. Clinical Pearl: Mobile ACE services represent a pragmatic solution for hospitals wanting to implement geriatric-focused care when dedicated physical units aren't feasible, though they may lose some advantages of the specialized environment."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם דמנציה, סוכרת ויתר לחץ דם עוברת CGA. הצוות מפתח תוכנית טיפול ורוצה לייעל את מעורבות המטופלת. בנה הבוגר הוא המטפל העיקרי שלה. לפי עקרונות ה-CGA, איזו גישה משלבת בצורה הטובה ביותר patient-centered care?",
"o": [
"לתת לבן לקבל את כל ההחלטות מכיוון שלמטופלת יש דמנציה",
"להשתמש ב-motivational interviewing כדי לזהות את סדרי העדיפויות של המטופלת ונכונותה לבצע שינויים",
"להתמקד אך ורק ב-medical optimization ללא מעורבות המטופלת",
"לדחות החלטות טיפוליות עד שהתפקוד הקוגניטיבי ישתפר"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2,
45
],
"q_en": "A 76-year-old woman with dementia, diabetes, and hypertension is undergoing CGA. The team is developing a treatment plan and wants to optimize patient engagement. Her adult son is her primary caregiver. According to CGA principles, what approach best incorporates patient-centered care?",
"o_en": [
"Have the son make all decisions since the patient has dementia",
"Use motivational interviewing to identify the patient's priorities and willingness to make changes",
"Focus solely on medical optimization without patient input",
"Defer treatment decisions until cognitive function improves"
],
"e_en": "The correct answer is to use motivational interviewing to identify the patient's priorities and willingness to make changes. The chapter emphasizes that 'whenever possible, the patient and appropriate family members should be included in the development of the treatment plan. Through techniques such as motivational interviewing, patients can be asked to identify their priorities and willingness to make changes. Based on these, care plans can be created with patients as active partners.' Even patients with mild to moderate dementia often retain capacity to express preferences and participate in care decisions, especially with supportive communication techniques. Option A is incorrect because it assumes the patient lacks all decision-making capacity, which isn't necessarily true for all dementia patients. The chapter emphasizes including both patient AND appropriate family members, not replacing patient input entirely. Option C contradicts the core principle of patient-centered care that's fundamental to CGA, ignoring the patient's values and preferences that should guide treatment decisions. Option D is problematic because cognitive function in dementia typically doesn't improve, and deferring decisions could result in missed opportunities for beneficial interventions. The key is that motivational interviewing can be adapted for patients with cognitive impairment, focusing on their remaining capacity and current preferences. Including the son as an 'appropriate family member' provides additional support for decision-making while still centering the patient's expressed wishes and goals. Clinical Pearl: Even patients with mild to moderate dementia can often participate meaningfully in care planning when approached with appropriate communication techniques like adapted motivational interviewing that focuses on their remaining capacity and expressed preferences."
},
{
"q": "גבר בן 81 מאושפז ביחידה גריאטרית (GEMU) לאחר falls מרובים ו-confusion הקשור לתרופות. הצוות הבין-מקצועי כולל רופאים, אחיות, פרמקולוגים קליניים, עובדים סוציאליים ומטפלים. במהלך דיון הצוות, מזוהות בעיות מרובות. מה המטרה העיקרית של שלב דיון הצוות ב-CGA?",
"o": [
"להקצות תפקידים ואחריות ספציפיים לכל חבר צוות",
"לזהות בעיות הדורשות התערבות ועשויות להגיב לטיפול",
"לקבוע את ההתערבויות החסכוניות ביותר",
"לקבוע לוחות זמנים לתכנון השחרור"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2,
45
],
"q_en": "An 81-year-old man is admitted to a GEMU after multiple falls and medication-related confusion. The interdisciplinary team includes physicians, nurses, pharmacists, social workers, and therapists. During team discussion, multiple problems are identified. What is the primary purpose of the team discussion phase in CGA?",
"o_en": [
"To assign specific roles and responsibilities to each team member",
"To identify problems that need action and might be responsive to treatment",
"To determine the most cost-effective interventions",
"To establish discharge planning timelines"
],
"e_en": "The correct answer is to identify problems that need action and might be responsive to treatment. The chapter clearly states that during the team discussion phase, 'the team then identifies problems that need action and might be responsive to treatment.' This represents the core analytical function of the interdisciplinary team - synthesizing assessment findings to distinguish between problems that warrant intervention versus those that may not be modifiable or treatable. This critical thinking process is what differentiates comprehensive geriatric assessment from simple problem identification. Option A is incorrect because while role assignment is important, it's part of implementation planning rather than the primary purpose of team discussion. The chapter indicates that determining 'who will assume responsibility for initiation and completion of the recommendation' occurs later during treatment plan development. Option C is wrong because cost-effectiveness, while important in healthcare, is not mentioned as the primary focus of team discussion in CGA. The emphasis is on clinical benefit and treatability rather than economic considerations. Option D is incorrect because discharge planning is one component of implementation but not the primary purpose of team discussion. The team discussion is more fundamental - determining which identified problems actually warrant intervention. The key insight is that not every problem identified in a comprehensive assessment requires treatment. The team's expertise helps distinguish between modifiable conditions that could improve with intervention versus issues that may be part of normal aging or end-stage disease processes. Clinical Pearl: The interdisciplinary team discussion in CGA serves as a critical filter, identifying which of the many problems common in elderly patients are actually amenable to treatment and likely to improve outcomes."
},
{
"q": "אישה בת 77 מקבלת המלצות CGA הכוללות שינויים תרופתיים, פיזיותרפיה, והתאמות בטיחות בבית. הצוות צריך לקבוע נהלי monitoring. לפי עקרונות CGA, איזה גורם מפתח צריך להנחות את עוצמת ומשך ה-monitoring?",
"o": [
"כיסוי הביטוח של המטופלת ומגבלות ההחזר",
"זמינות בני המשפחה לסייע ב-monitoring",
"איזון בין עוצמת המשאבים וצרכי המטופלת",
"פרוטוקולים סטנדרטיים המבוססים על האבחנה הראשית"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2,
45
],
"q_en": "A 77-year-old woman receives CGA recommendations including medication changes, physical therapy, and home safety modifications. The team needs to establish monitoring procedures. According to CGA principles, what key factor should guide the intensity and duration of monitoring?",
"o_en": [
"Patient's insurance coverage and reimbursement limitations",
"Availability of family members to assist with monitoring",
"Balance between resource intensity and patient needs",
"Standard protocols based on primary diagnosis"
],
"e_en": "The correct answer is balance between resource intensity and patient needs. The chapter addresses this directly, stating 'during this phase, key issues to consider are how frequently and for how long this monitoring should occur. The more intensively and the longer patients are followed, the more resource intensive the consultation becomes.' This indicates that monitoring decisions should balance the patient's clinical needs with available resources, requiring clinical judgment about optimal follow-up intensity and duration. Option A is incorrect because while insurance considerations are practical realities, the chapter focuses on clinical and resource considerations rather than reimbursement as the primary driver of monitoring decisions. Good clinical care should guide monitoring, with financial factors being secondary considerations. Option B is wrong because family availability, while helpful, shouldn't be the primary determinant of professional monitoring intensity. The chapter emphasizes professional monitoring 'directly by the CGA team or by the primary care physician' rather than relying primarily on family involvement. Option D is incorrect because the chapter doesn't suggest standardized protocols based on diagnosis. Instead, it emphasizes individualized decision-making about monitoring frequency and duration based on the specific patient's needs and complexity. The principle recognizes that CGA must be sustainable and practical while still providing adequate oversight. Some patients may need intensive monitoring initially with gradual reduction, while others may require longer-term but less intensive follow-up. Clinical Pearl: Effective CGA monitoring requires clinical judgment to balance patient complexity and needs with available resources, avoiding both under-monitoring that leads to poor outcomes and over-monitoring that wastes resources and isn't sustainable."
},
{
"q": "גבר בן 72 מגיע לקליניקה הגריאטרית שלך כשהוא מעוניין בטיפולים 'נגד הזדקנות' שקרא עליהם באינטרנט. הוא בריא כיום, נוטל רק lisinopril ליתר לחץ דם, ומתעמל באופן קבוע. הוא שואל ספציפית לגבי רכישת תוספי תזונה הטוענים לפעול על 'מסלולי ההזדקנות' ורוצה לדעת אם הם יסייעו לו לחיות יותר. מה התגובה המתאימה ביותר?",
"o": [
"להמליץ לו לנסות את התוספים מכיוון שהם מכוונים למנגנוני הזדקנות",
"להמליץ נגד תוספים לא מפוקחים עד שיהיו זמינים נתונים קליניים מחמירים ואישור FDA",
"להציע לו להגביר את אימוני הכושר הנוכחיים שלו",
"להזמין בדיקות biomarker מקיפות להערכת גילו הביולוגי תחילה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0,
44
],
"q_en": "A 72-year-old man presents to your geriatrics clinic interested in 'anti-aging' therapies he read about online. He is currently healthy, takes only lisinopril for hypertension, and exercises regularly. He specifically asks about purchasing supplements that claim to target 'aging pathways' and wants to know if they will help him live longer. What is the most appropriate response?",
"o_en": [
"Recommend he try the supplements since they target aging mechanisms",
"Advise against unregulated supplements until rigorous clinical data and FDA approval are available",
"Suggest he increase his current exercise regimen instead",
"Order comprehensive biomarker testing to assess his biological age first"
],
"e_en": "The correct answer is B. According to the chapter, common sense clinical judgment should prevail when providers are asked about using anti-aging substances ahead of rigorous clinical data and FDA approvals. A plausible link to mechanisms of aging does not mean an intervention will be effective or risk-free, and unregulated supplements pose particular concerns. Option A is incorrect because supplement recommendations should not be based solely on claimed mechanisms without proven efficacy and safety data. Option C, while exercise is beneficial, doesn't directly address the patient's question about supplements and represents a deflection rather than proper counseling. Option D is incorrect because comprehensive biomarker testing for biological age is not standard clinical practice and would not inform the decision about supplement use. The chapter emphasizes that geroscience is a new field and early interventions being studied require proper clinical validation. Clinical Pearl: When counseling elderly patients about anti-aging therapies, emphasize that effective aging interventions require rigorous clinical trials and FDA approval, just like any other medical treatment. Focus on proven interventions like exercise, proper nutrition, and management of chronic conditions."
},
{
"q": "אישה בת 68 עם סוכרת, hypertension, ו-osteoarthritis מעוניינת להשתתף בניסוי קליני הבודק התערבות שטוענת להאטת ההזדקנות הביולוגית. החוקרים מציינים שימדדו 'biomarkers of aging' להערכת יעילות ההתערבות. איזו תכונה היא החשובה ביותר עבור biomarker תקף של הזדקנות בהקשר של ניסוי קליני זה?",
"o": [
"קשר לגיל כרונולוגי בלבד",
"Sensitivity to change עם התערבויות",
"קורלציה עם מחלה יחידה הקשורה לגיל",
"יציבות לאורך זמן ללא קשר להתערבויות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0
],
"q_en": "An 68-year-old woman with diabetes, hypertension, and osteoarthritis asks about participating in a clinical trial testing an intervention that claims to slow biological aging. The researchers mention they will be measuring 'biomarkers of aging' to assess the intervention's effectiveness. Which characteristic would be MOST important for a valid biomarker of aging in this clinical trial context?",
"o_en": [
"Association with chronological age only",
"Sensitivity to change with interventions",
"Correlation with a single age-related disease",
"Stability over time regardless of interventions"
],
"e_en": "The correct answer is B. For biomarkers of aging to be useful in clinical trials, sensitivity to change is crucial because researchers need to detect whether an intervention is actually affecting the aging process. According to Table 40-5 in the chapter, one of the key criteria for biomarkers of aging in clinical trials is 'sensitivity to change,' and changes in the biomarker should be associated with changes in outcomes. Option A is incorrect because association with chronological age alone is insufficient - the biomarker must be able to detect changes from interventions to be useful in trials. Option C is wrong because effective aging biomarkers should be associated with multiple age-related conditions/outcomes, not just a single disease, as aging affects multiple systems. Option D is incorrect because stability over time would make a biomarker useless for detecting intervention effects - the opposite of what's needed. The chapter emphasizes that longitudinal assessment and the ability to detect change are critical limitations in current biomarker development. Many candidate biomarkers show promise but lack sufficient data on sensitivity to change, which greatly limits their clinical trial utility. Clinical Pearl: Valid aging biomarkers for clinical trials must demonstrate sensitivity to change over time, as static measures cannot assess intervention effectiveness in modifying the aging process."
},
{
"q": "גבר בן 75 עם מספר מחלות רקע (heart failure, סוכרת, COPD) מגיע להערכת frailty. הרופא שלו שוקל להשתמש בציון biomarker מורכב להערכת גילו הביולוגי כחלק מ-comprehensive geriatric assessment. בהתבסס על הספרות הקיימת, מה ההנחה המתאימה ביותר לגבי אינדקסים כאלה של biomarkers?",
"o": [
"הם יכולים לחזות בדיוק את תוחלת החיים הנותרת",
"הם מספקים risk stratification אך אינם יכולים להחליף את שיקול הדעת הקליני",
"הם שימושיים רק בקשישים בריאים",
"הם מחייבים בדיקות פולשניות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0,
3,
2
],
"q_en": "A 75-year-old man with multiple comorbidities (heart failure, diabetes, COPD) is being evaluated for frailty. His physician is considering using a composite biomarker score to assess his biological age as part of a comprehensive geriatric assessment. Based on current evidence, what would be the MOST appropriate expectation regarding such biomarker indices?",
"o_en": [
"They can precisely predict exact lifespan remaining",
"They provide risk stratification but cannot replace clinical judgment",
"They are only useful in healthy elderly patients",
"They require invasive testing procedures"
],
"e_en": "The correct answer is B. According to the chapter, biomarker indices show promise for risk stratification but have limitations and should complement rather than replace clinical assessment. The Cardiovascular Health Study example showed that a 5-biomarker index had a hazard ratio of 1.30 for mortality per point and attenuated the association of age on mortality by 25%, indicating meaningful but not perfect predictive ability. Option A is incorrect because biomarkers cannot precisely predict exact lifespan - they provide probabilistic risk assessment, not deterministic predictions. The chapter emphasizes that investigations testing utility of biomarker indices are still 'underway,' indicating ongoing validation rather than established clinical standards. Option C is wrong because the chapter specifically discusses use in cohorts with multiple age-related conditions, and the patient described with multiple comorbidities would be an appropriate candidate for such assessment. Option D is incorrect because the chapter focuses on blood-based biomarkers and multisystem physiologic measures that don't require invasive procedures. The chapter describes various approaches including statistical modeling, principal component analyses, and rank-based indices, all suggesting these are practical, non-invasive tools. Clinical Pearl: Biomarker indices for biological age assessment show promise for risk stratification in geriatric patients but should be used as adjuncts to comprehensive clinical evaluation, not replacements for clinical judgment and thorough geriatric assessment."
},
{
"q": "אישה בת 70 עוברת הערכה הכוללת מדידת אורך טלומרים כחלק מ-assessment גריאטרי. תוצאותיה מראות אורך טלומרים קצר מהממוצע לגילה. היא חוששת שמשמעות הדבר היא שהיא 'מזדקנת מהר יותר' ושואלת אילו התערבויות עליה לנקוט. מה התשובה המבוססת ביותר על עדויות?",
"o": [
"להמליץ על תוספי anti-aging מיידיים לשחזור אורך הטלומרים",
"להסביר שאורך הטלומרים מציג variability משמעותי ויישומים קליניים מוגבלים בשלב זה",
"לייעץ לה לעבור genetic counseling להפרעות הזדקנות מוקדמת",
"להמליץ לה להימנע מכל פעילות גופנית כדי למנוע קיצור נוסף של הטלומרים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0
],
"q_en": "A 70-year-old woman undergoes evaluation that includes telomere length measurement as part of an aging assessment. Her results show telomere length shorter than average for her age group. She is concerned this means she is 'aging faster' and asks what interventions she should pursue. What is the most evidence-based response?",
"o_en": [
"Recommend immediate anti-aging supplements to restore telomere length",
"Explain that telomere length shows substantial variability and limited clinical applications currently",
"Advise her to undergo genetic counseling for premature aging disorders",
"Suggest she avoid all physical activity to prevent further telomere shortening"
],
"e_en": "The correct answer is B. The chapter explicitly states that while telomere length in peripheral white blood cells has shown some association with aging and age-related conditions, it has 'substantial variability that has limited clinical applications so far.' This directly addresses the clinical scenario - shorter telomeres don't necessarily indicate faster aging or require specific interventions. Option A is incorrect because the chapter warns against recommending unregulated anti-aging treatments without rigorous clinical evidence, and there's no proven intervention to safely restore telomere length. Option C is wrong because shorter telomeres in an otherwise healthy 70-year-old don't indicate a genetic premature aging disorder - the chapter describes telomere shortening as part of normal aging biology, and the substantial variability means shorter length could be within normal variation. Option D is completely incorrect and potentially harmful, as physical activity is beneficial for healthy aging and there's no evidence it harmful accelerates telomere shortening. The chapter explains that telomere erosion limits cellular replicative capacity (the Hayflick limit) as a normal aging process, not a pathological condition requiring intervention. The focus should be on proven health maintenance strategies rather than pursuing interventions based on biomarkers with limited clinical validity. Clinical Pearl: While telomere length reflects cellular aging biology, substantial inter-individual variability limits its clinical utility for individual patient recommendations. Focus counseling on evidence-based healthy aging strategies rather than biomarker-driven interventions."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם mild cognitive impairment מתעניין בתוצאות ניסוי ה-CALERIE שעליהן שמע, ספציפית בממצא שהגבלה קלורית הפחיתה את קצב ההתקדמות של הגיל הפיזיולוגי. הוא שואל אם עליו להתחיל דיאטה עם הגבלה קלורית כדי להאט את תהליך ההזדקנות שלו. בהתחשב בגילו ובמצבו הקוגניטיבי, מהי ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"להמליץ על הגבלה קלורית מיידית של 25% בדומה לניסוי ה-CALERIE",
"להמליץ נגד הגבלה קלורית בשל סיכוני malnutrition ו-cognitive decline באוכלוסייה זו",
"להציע intermittent fasting כחלופה בטוחה יותר",
"להמליץ להמתין למחקרים נוספים לפני ביצוע שינויים תזונתיים כלשהם"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0,
9
],
"q_en": "An 82-year-old man with mild cognitive impairment is interested in the CALERIE trial results he heard about, specifically the finding that caloric restriction reduced advancement of physiologic age. He asks if he should start a caloric restriction diet to slow his aging. Given his age and cognitive status, what is the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Recommend immediate 25% caloric restriction similar to the CALERIE trial",
"Advise against caloric restriction due to risks of malnutrition and cognitive decline in his population",
"Suggest intermittent fasting as a safer alternative",
"Recommend waiting for more studies before making any dietary changes"
],
"e_en": "The correct answer is B. While the CALERIE trial showed promising results using the Klemera-Doubal method to demonstrate that 2 years of caloric restriction reduced advancement of physiologic age, applying this to an 82-year-old with mild cognitive impairment presents significant risks. In geriatric medicine, older adults are at high risk for malnutrition, sarcopenia, and cognitive decline, all of which could be exacerbated by caloric restriction. The cognitive impairment makes dietary adherence and monitoring particularly challenging and risky. Option A is dangerous because direct application of research protocols to vulnerable elderly patients without considering individual risk-benefit ratios violates geriatric care principles. The CALERIE trial participants were likely younger and healthier than this patient. Option C is incorrect because intermittent fasting still involves periods of caloric restriction and carries similar risks for this vulnerable population, plus there's no evidence it provides the same benefits as the studied intervention. Option D, while conservative, doesn't address the immediate safety concerns of caloric restriction in this high-risk patient population. Geriatric care principles emphasize maintaining adequate nutrition to prevent frailty, preserve cognitive function, and maintain muscle mass. The chapter's discussion of biomarkers and interventions should be interpreted within the context of appropriate patient selection and safety considerations. Clinical Pearl: When discussing aging research findings with elderly patients, especially those with cognitive impairment, prioritize established geriatric care principles like adequate nutrition and safety over emerging interventions that may carry significant risks in vulnerable populations."
},
{
"q": "אישה בת 69 עם מחלת לב כלילית שואלת מדוע אין תרופות מאושרות 'נגד הזדקנות' כפי שיש תרופות לכולסטרול, כאשר שתיהן מכוונות להארכת תוחלת חיים. היא מציינת ספציפית שתרופות הכולסטרול אושרו על בסיס השפעתן על biomarker ולא על בסיס הוכחת הפחתת סיכון למחלת לב. כיצד כדאי להסביר את ההבדל?",
"o": [
"תרופות נגד הזדקנות דורשות תקופות מחקר ארוכות יותר מתרופות כולסטרול",
"ל-LDL-C יש תפקיד סיבתי מוכח בהתפתחות atherosclerosis, בעוד שאף pathway יחיד להזדקנות לא זוהה",
"תרופות נגד הזדקנות יקרות מדי לחקירה ב-clinical trials",
"ל-FDA יש סטנדרטים שונים לאישור תרופות נגד הזדקנות לעומת תרופות קרדיווסקולריות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0
],
"q_en": "A 69-year-old woman with coronary heart disease asks why there aren't approved 'anti-aging' medications like there are cholesterol medications, since both target longevity. She specifically mentions that cholesterol drugs were approved based on biomarker effects rather than proving reduced heart disease risk. How should you explain the difference?",
"o_en": [
"Anti-aging drugs require longer study periods than cholesterol medications",
"LDL-C has an established causal role in atherosclerosis, while no single aging pathway has been identified",
"Anti-aging medications are too expensive to study in clinical trials",
"The FDA has different approval standards for anti-aging versus cardiovascular drugs"
],
"e_en": "The correct answer is B. The chapter explicitly explains that LDL-C's strength as a biomarker for heart disease is based on its 'causal role in the promotion of atherosclerosis,' which allows new drugs to be approved based on cholesterol-lowering properties rather than proving direct reduction in heart disease risk. In contrast, 'the search for biomarkers of longevity or use in clinical trials in geroscience is complicated by the fact that no single pathway or mechanism that leads to long life has been identified.' This fundamental difference explains why we have established cholesterol treatments but not approved anti-aging medications. Option A is incorrect because study duration isn't the primary issue - the problem is lack of validated biomarkers with established causal relationships to aging outcomes. Option C is wrong because cost isn't the limiting factor mentioned in the chapter; rather, it's the scientific challenge of identifying reliable biomarkers and pathways. Option D is incorrect because the FDA approval standards are consistent - they require either proven clinical outcomes or validated biomarkers with established causal relationships to those outcomes. The chapter emphasizes that collaborative efforts to develop and validate aging biomarkers are underway, but this represents early-stage research rather than established therapeutic targets. The complexity of aging involves multiple pathways and mechanisms, unlike the more straightforward relationship between LDL-C and atherosclerosis. Clinical Pearl: The strength of cardiovascular biomarkers like LDL-C lies in established causal pathways, while aging research lacks single validated pathways, making drug approval more complex and requiring different approaches to therapeutic development."
},
{
"q": "גבר בן 71 המשתתף במחקר geroscience עובר ניתוח של דפוסי מתילציה של DNA כחלק מהערכת 'epigenetic clock'. התוצאות מצביעות על כך שהוא 'מבוגר' ביולוגית מגילו הכרונולוגית. הוא שואל מה משמעות הממצא לבריאותו ואילו התערבויות כדאי לשקול. מה הייעוץ המתאים ביותר?",
"o": [
"ממצא זה קובע באופן חד-משמעי שתוחלת חייו תהיה קצרה יותר מזו של בני גילו",
"התוצאות מצביעות על צורך בהתערבות רפואית מיידית כדי לבלום את תהליך ההזדקנות",
"דפוסים אלה יכולים לזהות סיכון למחלות הקשורות לגיל ולנבא אירועי בריאות, אך עדות להתערבויות יעילות עדיין מוגבלת",
"עליו לחזור על הבדיקה בעוד 6 חודשים כדי לאשש את הדיוק"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0
],
"q_en": "A 71-year-old man participating in a geroscience research study has his DNA methylation patterns analyzed as part of an 'epigenetic clock' assessment. The results suggest he is biologically 'older' than his chronological age. He asks what this means for his health and what interventions he should consider. What is the most appropriate counseling?",
"o_en": [
"This definitively means he will have shorter lifespan than peers",
"The results indicate he needs immediate medical intervention to reverse aging",
"These patterns can detect age-related disease risk and predict health events, but intervention evidence is limited",
"He should repeat the test in 6 months to confirm accuracy"
],
"e_en": "The correct answer is C. According to the chapter, DNA methylation-based aging estimators 'can detect a myriad of age-related diseases, predict mortality and adverse health events, and reliably identify persons who appear physiologically older than their chronologic age.' However, the chapter also notes that 'a few small studies suggest that methylomic patterns can change in response to an intervention, but much more work needs to be done.' This means while these biomarkers provide valuable risk information, proven interventions are still limited. Option A is incorrect because these biomarkers provide probabilistic risk assessment, not deterministic predictions about lifespan. The chapter describes them as predictive tools rather than definitive outcome measures. Option B is wrong because the chapter emphasizes that intervention evidence is limited and warns against rushing into unproven treatments. The finding indicates increased risk but doesn't mandate immediate intervention beyond standard health maintenance. Option D is incorrect because test accuracy isn't the issue - the chapter describes these estimators as reliable for identifying biological vs. chronological age differences. The limitation is in knowing what to do with the information rather than test reliability. The chapter explains that different 'clocks' use different calibration methods (chronological age, multifactorial aging phenotypes, or aging-related biomarkers), and each provides meaningful information about biological aging processes, but therapeutic applications remain under investigation. Clinical Pearl: Epigenetic age acceleration provides valuable risk stratification information but should be used to reinforce proven healthy aging strategies rather than justify unproven anti-aging interventions, as therapeutic applications remain investigational."
},
{
"q": "אישה בת 73 עם סוכרת, hypertension, ו-mild frailty שוקלת להשתתף בניסוי קליני הבודק התערבות geroscience. הניסוי ישתמש בפאנל biomarkers מולטי-וריאבילי להערכת השפעות ההתערבות. איזה מהבאים מהווה את השיקול החשוב ביותר להשתתפותה?",
"o": [
"גילה הכרונולוגי הופך אותה לזקנה מכדי שתהיה לה תועלת מהתערבות",
"יכולת הניסוי להעריך השפעות לאורך מספר נתיבי הזדקנות הרלוונטיים למצביה",
"עליה להמתין עד שיתבססו טוב יותר biomarkers של נתיב יחיד",
"סטטוס ה-frailty שלה פוסל אותה ממחקר geroscience"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0
],
"q_en": "A 73-year-old woman with diabetes, hypertension, and mild frailty is considering participation in a clinical trial testing a geroscience intervention. The trial will use a multivariable biomarker panel to assess intervention effects. Which of the following would be the MOST important consideration for her participation?",
"o_en": [
"Her chronological age makes her too old for meaningful intervention",
"The trial's ability to assess effects across multiple aging pathways relevant to her conditions",
"She should wait until single-pathway biomarkers are better established",
"Her frailty status disqualifies her from geroscience research"
],
"e_en": "The correct answer is B. The chapter emphasizes that 'use of a panel of biomarkers is considered collectively to examine an intervention's effects on multiple aging pathways,' which is particularly relevant for this patient with multiple age-related conditions (diabetes, hypertension, frailty). The chapter notes that candidate biomarkers should show 'association with multiple age-related conditions and outcomes other than mortality,' making this approach especially appropriate for her complex medical profile. A multivariable approach could assess whether the intervention affects pathways relevant to her existing conditions. Option A is incorrect because 73 years old is not prohibitively old for geroscience interventions - the chapter doesn't suggest age cutoffs for participation, and many aging interventions may be most beneficial in older adults who are experiencing age-related changes. Option C is wrong because the chapter actually advocates for multivariable biomarker approaches over single-pathway biomarkers, noting that 'many options are possible to construct a multivariable score' and these are actively under investigation. Option D is incorrect because mild frailty would likely make her an ideal candidate for geroscience interventions, as these aim to address the biological processes underlying age-related conditions like frailty. The chapter describes investigations testing biomarker utility 'in association with outcomes such as multimorbidity and physiologic function,' which directly applies to her presentation. Her complex medical profile makes her representative of the population that could benefit most from interventions targeting fundamental aging processes. Clinical Pearl: Patients with multiple age-related conditions and mild frailty are often ideal candidates for geroscience interventions, as these approaches target fundamental aging processes that contribute to multiple simultaneous health problems."
},
{
"q": "גבר בן 80 שואל על הקשר בין מצביו הכרוניים המרובים (CHF, סוכרת, אוסטאופורוזיס, mild cognitive impairment) לבין biomarkers של הזדקנות. הוא תוהה אם מחלות מרובות הקשורות לגיל משמעותן שה'גיל הביולוגי' שלו מתקדם באופן משמעותי. בהתאם להבנה הנוכחית של biomarkers של הזדקנות, מה ההסבר המדויק ביותר?",
"o": [
"מצבים מרובים הקשורים לגיל מהווים אינדיקציה חד-משמעית להזדקנות ביולוגית מתקדמת",
"מחלות הקשורות לגיל אינן קשורות לתהליכי הזדקנות ביולוגית",
"מצבים מרובים עשויים לשקף מסלולי הזדקנות משותפים שאותם biomarkers עשויים לזהות",
"לא ניתן להעריך גיל ביולוגי בחולים עם מחלות קיימות"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0
],
"q_en": "An 80-year-old man asks about the relationship between his multiple chronic conditions (heart failure, diabetes, osteoporosis, mild cognitive impairment) and aging biomarkers. He wonders if having multiple age-related diseases means his 'biological age' is significantly advanced. Based on current understanding of aging biomarkers, what is the most accurate explanation?",
"o_en": [
"Multiple age-related conditions definitively indicate advanced biological aging",
"Age-related diseases are unrelated to biological aging processes",
"Multiple conditions may reflect shared aging pathways that biomarkers can potentially detect",
"Biological age cannot be assessed in patients with existing diseases"
],
"e_en": "The correct answer is C. The chapter describes how aging biomarkers should show 'association with multiple age-related conditions and outcomes other than mortality,' and discusses how multisystem approaches may 'represent a meaningful biomarker of biological age.' The patient's constellation of conditions (heart failure, diabetes, osteoporosis, cognitive impairment) likely reflects shared underlying aging processes that biomarkers are designed to detect. The chapter emphasizes that aging affects multiple systems simultaneously, which is exactly what this patient demonstrates. Option A is too definitive - while multiple age-related conditions may suggest accelerated biological aging, the chapter emphasizes that biomarkers provide probabilistic rather than definitive assessments, and substantial individual variability exists. Option B is incorrect because the chapter specifically discusses how aging biomarkers are associated with multiple age-related conditions, indicating these diseases are related to biological aging processes rather than being independent phenomena. Option D is wrong because the chapter describes using biomarker approaches specifically in populations with multiple age-related conditions and discusses 'association with outcomes such as multimorbidity,' indicating that existing diseases don't preclude biological age assessment. The chapter's discussion of homeostatic dysregulation and phenotypic age methods specifically includes measures that collectively represent biological age even when individual measures might not correlate with chronological age independently. This patient's multimorbidity pattern exemplifies the type of complex aging phenotype that these biomarker approaches are designed to understand and potentially address. Clinical Pearl: Multiple age-related conditions often reflect shared underlying aging pathways rather than independent disease processes, making such patients valuable for understanding biological aging and potentially good candidates for interventions targeting fundamental aging mechanisms."
},
{
"q": "אישה בת 67 קוראת על מדד ה-biomarker של ה-Cardiovascular Health Study המראה hazard ratio של 1.30 לתמותה לכל נקודה, ושואלת מה המשמעות לקבלת החלטות קלינית. היא רוצה לדעת באופן ספציפי אם עליה לבקש את הבדיקה הזו כדי להנחות את החלטות הבריאות שלה. מה התגובה המתאימה ביותר?",
"o": [
"לבקש את ה-5-biomarker panel מיידית כדי להנחות את כל ההחלטות הקליניות",
"מדדים אלו מראים הבטחה למחקר אך אינם מוכנים לשימוש קליני שגרתי לקבלת החלטות",
"הבדיקה שימושית רק לחולים מעל גיל 80",
"הביטוח אינו מכסה biomarker testing ולכן אין טעם לפעול בכיוון זה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0
],
"q_en": "A 67-year-old woman reads about the Cardiovascular Health Study biomarker index showing a hazard ratio of 1.30 for mortality per point and asks what this means for clinical decision-making. She specifically wants to know if she should request this testing to guide her healthcare decisions. What is the most appropriate response?",
"o_en": [
"Request the 5-biomarker panel immediately to guide all clinical decisions",
"These indices show promise for research but aren't ready for routine clinical decision-making",
"The test is only useful for patients over 80 years old",
"Insurance doesn't cover biomarker testing so it's not worth pursuing"
],
"e_en": "The correct answer is B. While the chapter describes promising results from the Cardiovascular Health Study biomarker index (hazard ratio 1.30 per point, attenuating age-mortality association by 25%), it emphasizes that 'investigations testing the utility of biomarker indices in clinical trials and association with outcomes such as multimorbidity and physiologic function are underway.' This indicates these approaches are still in the research phase rather than ready for routine clinical application. The chapter consistently emphasizes that biomarker development for aging is an active area of investigation rather than established clinical practice. Option A is incorrect because the chapter doesn't recommend routine clinical use of these biomarker panels - they remain investigational tools. Even promising research findings require validation in clinical practice settings before becoming standard of care recommendations. Option C is wrong because the chapter doesn't specify age restrictions for biomarker utility, and the Cardiovascular Health Study included participants across age ranges, not just those over 80. The biological processes these biomarkers measure are relevant across the aging spectrum. Option D, while insurance coverage may be a practical consideration, isn't the primary reason mentioned in the chapter for limiting clinical use - the main issue is that validation for clinical decision-making is still ongoing. The chapter's emphasis on collaborative efforts to develop and validate biomarkers indicates this is an evolving field where research must precede clinical implementation. Clinical Pearl: Promising aging biomarker research should inform patients that while these tools show potential for future clinical application, current evidence supports their use in research settings rather than routine clinical decision-making until further validation is completed."
},
{
"q": "אישה בת 78 מגיעה למרפאתך לביקורת שגרתית. היא גרה לבד ואיבדה 8 פאונד במהלך 6 החודשים האחרונים ללא כוונה. היא מדווחת על ירידה בתיאבון ומציינת ש'האוכל כבר לא טועם אותו דבר.' הטיפול התרופתי הנוכחי שלה כולל lisinopril, metformin, sertraline, ו-omeprazole. בבדיקה, ה-BMI שלה הוא 20 kg/m². מהו גישת הסקר הראשונית המתאימה ביותר למטופלת זו?",
"o": [
"הזמן comprehensive metabolic panel ובדיקות תפקודי בלוטת התריס בלבד",
"בצע Mini Nutritional Assessment (MNA) והערך את הטיפול התרופתי הנוכחי",
"הפנה באופן מיידי לגסטרואנטרולוגיה לבדיקה אנדוסקופית",
"המלץ על תוספי תזונה עתירי קלוריות ומעקב בעוד 3 חודשים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
9,
8,
2
],
"q_en": "A 78-year-old woman presents to your clinic for routine follow-up. She lives alone and has lost 8 pounds over the past 6 months without trying. She reports decreased appetite and mentions that 'food doesn't taste the same anymore.' Her current medications include lisinopril, metformin, sertraline, and omeprazole. On examination, her BMI is 20 kg/m². What is the most appropriate initial screening approach for this patient?",
"o_en": [
"Order comprehensive metabolic panel and thyroid function tests only",
"Administer Mini Nutritional Assessment (MNA) and evaluate current medications",
"Refer immediately to gastroenterology for endoscopic evaluation",
"Recommend high-calorie nutritional supplements and follow-up in 3 months"
],
"e_en": "The correct answer is to administer the Mini Nutritional Assessment (MNA) and evaluate current medications. This patient presents with unintentional weight loss and altered taste, which are red flags for malnutrition in older adults. The MNA is a validated screening tool specifically designed to identify malnutrition risk in elderly patients. Additionally, evaluating medications is crucial as several of her medications (sertraline, omeprazole) can contribute to taste changes and decreased appetite. Option A (lab tests only) misses the comprehensive nutritional assessment needed and doesn't address medication-related causes. Option C (immediate GI referral) is premature without proper screening first, though may be considered if initial evaluation is unrevealing. Option D (supplements and follow-up) addresses treatment without proper assessment and diagnosis first. The chapter emphasizes that malnutrition can be undetected and subclinical, requiring routine screening with validated tools like MNA. Prevention of malnutrition requires addressing polypharmacy and medications that affect taste or cause anorexia. Clinical Pearl: The MNA is the gold standard nutritional screening tool for older adults and should be used routinely in patients with weight loss, as it assesses not only nutritional intake but also functional status, psychological factors, and social circumstances that affect nutrition."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם היסטוריה של hypertension, סוכרת ו-osteoarthritis מגיע לרופא שלו ומביע חשש לגבי התחלת תוכנית פעילות גופנית. הוא אומר: 'המפרקים שלי כואבים, ואני חושש מ-falls. האם זה לא מאוחר מדי להתחיל להתאמן בגילי?' הוא כרגע לא עוסק בפעילות גופנית סדירה ומבלה את רוב יומו בצפייה בטלוויזיה. מה היא התשובה המבוססת ביותר על עדויות מחקריות?",
"o": [
"פעילות גופנית בגילך כרוכה בסיכונים רבים מדי ויש להימנע ממנה",
"עליך לבצע תרגילים בכיסא בלבד כדי למזער את ה-fall risk",
"היתרונות של physical activity עולים על הסיכונים עבור כמעט כל המבוגרים הקשישים, כולל אלה ב-high risk for falling",
"המתן עד שכאב המפרקים שלך יפתר לחלוטין לפני התחלת כל פעילות גופנית"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 44,
"ref": "USPSTF 2024",
"tis": [
44,
4,
36
],
"q_en": "An 82-year-old man with a history of hypertension, diabetes, and osteoarthritis comes to your office expressing concern about starting an exercise program. He states, 'My joints hurt, and I'm worried about falling. Isn't it too late for me to start exercising at my age?' He currently takes no regular physical activity and spends most of his day watching television. What is the most evidence-based response?",
"o_en": [
"Exercise at your age carries too many risks and should be avoided",
"You should only do chair exercises to minimize fall risk",
"The benefits of physical activity outweigh the risks for nearly all older adults, including those at high risk for falling",
"Wait until your joint pain is completely resolved before starting any exercise"
],
"e_en": "The correct answer is that benefits of physical activity outweigh risks for nearly all older adults, including those at high risk for falling. This directly reflects the evidence presented in the chapter, which states that physical activity can help prevent chronic illnesses, protect against functional decline, improve mood, and potentially increase life expectancy. The chapter specifically mentions that for older adults with joint pain, arthritis, or cardiovascular disease, individualized guidance from clinicians can help patients safely start a physical activity regimen. Option A is incorrect as it contradicts evidence showing exercise benefits in older adults. Option B is too restrictive and doesn't utilize the full benefits of a comprehensive exercise program. Option D is problematic because waiting for complete pain resolution may mean never starting exercise, and controlled exercise can actually help with joint pain and arthritis. The chapter emphasizes that even moderate physical activity is associated with substantial drops in all-cause mortality and that regular activity increases muscle mass, improves immune function, and reduces oxidative stress. Physical activities improving endurance, strength, and flexibility delay mobility impairments and preserve ADL function. Clinical Pearl: By age 75, one in three men and one in two women engage in no regular physical activity, making exercise prescription a central tenet of preventive gerontology that requires individualized, gradual approaches rather than blanket restrictions."
},
{
"q": "אישה בת 69 מגיעה לביקור שגרתי לשמירת בריאות. היא מדווחת שהיא אוכלת בעיקר מזון מעובד, לחם לבן וממתקים, כי 'אוכל בריא יקר מדי ומתקלקל מהר.' יש לה היסטוריה של metabolic syndrome ומחלת לב וסת מוקדמת. בתה חוששת מהתזונה של אמה ומבקשת המלצות תזונתיות. בהתבסס על הראיות הקיימות, איזה דפוס תזונתי יהיה המועיל ביותר למטופלת זו?",
"o": [
"דיאטה קטוגנית דלת-פחמימות לטיפול ב-metabolic syndrome",
"דיאטה ים-תיכונית מסורתית עם שמן זית, ירקות, אגוזים ופירות",
"דיאטה עתירת חלבון ודלת שומן עם בשר רזה ומוצרי חלב",
"דיאטה צמחונית עם דגש על חלבוני סויה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
9,
17,
44
],
"q_en": "A 69-year-old woman presents for health maintenance. She reports eating mainly processed foods, white bread, and sweets because 'healthy food is too expensive and goes bad quickly.' She has a history of metabolic syndrome and early cardiovascular disease. Her daughter is concerned about her mother's diet and asks for nutritional recommendations. Based on current evidence, what dietary pattern would be most beneficial for this patient?",
"o_en": [
"Low-carbohydrate ketogenic diet to address metabolic syndrome",
"Traditional Mediterranean diet with olive oil, vegetables, nuts, and fruits",
"High-protein, low-fat diet with lean meats and dairy",
"Vegetarian diet with emphasis on soy-based proteins"
],
"e_en": "The correct answer is the traditional Mediterranean diet with olive oil, vegetables, nuts, and fruits. The chapter specifically states that older adults can be counseled on the Mediterranean diet, which 'meets criteria for a healthy diet and is associated with prevention of progression of cardiovascular disease and reversal of the metabolic syndrome.' This patient has both conditions that the Mediterranean diet has been proven to address. The diet's emphasis on antioxidants and fiber may affect reduction in transient oxidative stress associated with macronutrient intake. Option A (ketogenic diet) is not mentioned in the chapter and may be too restrictive for older adults, potentially leading to nutrient deficiencies. Option C (high-protein, low-fat) doesn't address the specific evidence for cardiovascular and metabolic benefits found with Mediterranean patterns. Option D (vegetarian diet) isn't specifically supported by the evidence presented for her conditions, though it's not necessarily harmful. The chapter also addresses her concern about food cost and spoilage by mentioning that prevention of malnutrition may require addressing food insecurity. The Mediterranean diet can be adapted to various economic situations and includes shelf-stable items like olive oil, nuts, and certain vegetables. Clinical Pearl: The Mediterranean diet is one of the few dietary patterns with robust evidence for both cardiovascular disease prevention and metabolic syndrome reversal in older adults, making it an ideal recommendation for patients with multiple comorbidities."
},
{
"q": "גבר בן 75 מגיע לקליניקה שלך למעקב על מצבים כרוניים מרובים. הוא נוטל 12 תרופות שונות מדי יום ומדווח ש'אוכל כבר לא טעים לו' ושיש לו מעט תיאבון. משקלו ירד ב-6 פאונד בארבעה חודשים. התרופות שלו כוללות תרופות לב מרובות, תרופות לסוכרת ותרופות אנטידפרסנטיות. מה ההתערבות הראשונית החשובה ביותר לטיפול בבעיות התזונתיות שלו?",
"o": [
"לרשום ממריצי תיאבון להגברת צריכת המזון",
"לסקור ולייעל את המשטר התרופתי כדי לזהות תרופות המשפיעות על טעם ותיאבון",
"להמליץ על הנחת feeding tube באופן מיידי",
"להגביר את תדירות הארוחות לשש ארוחות קטנות ביום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
9
],
"q_en": "A 75-year-old man comes to your clinic for follow-up of multiple chronic conditions. He takes 12 different medications daily and reports that 'nothing tastes good anymore' and he has little appetite. His weight has dropped 6 pounds in 4 months. His medications include multiple cardiac medications, diabetes medications, and antidepressants. What is the most important initial intervention to address his nutritional concerns?",
"o_en": [
"Prescribe appetite stimulants to increase food intake",
"Review and optimize his medication regimen to identify drugs affecting taste and appetite",
"Recommend immediate placement of a feeding tube",
"Increase the frequency of his meals to six small meals per day"
],
"e_en": "The correct answer is to review and optimize his medication regimen to identify drugs affecting taste and appetite. The chapter specifically states that 'Prevention of malnutrition may require addressing polypharmacy or medications that can contribute to changes in taste or anorexia.' This patient clearly has polypharmacy (12 medications) and symptoms directly attributable to medication side effects. Many medications commonly used in older adults, including ACE inhibitors, metformin, antidepressants, and others can significantly affect taste and appetite. Option A (appetite stimulants) addresses the symptom but not the underlying cause and adds another medication to an already complex regimen. Option C (feeding tube) is extremely premature and invasive for a patient with medication-induced appetite changes. Option D (frequent small meals) may be helpful as an adjunct but doesn't address the root cause of his symptoms. The chapter emphasizes that polypharmacy is a major contributor to malnutrition in older adults and should be the first target for intervention. Medication review should focus on identifying unnecessary medications, dose optimization, and substituting drugs with fewer taste/appetite side effects when possible. This approach aligns with geriatric principles of identifying and treating underlying causes rather than just managing symptoms. Clinical Pearl: Polypharmacy is one of the most common and modifiable causes of malnutrition in older adults, with many medications causing taste changes, dry mouth, nausea, or direct appetite suppression that patients may not connect to their medications."
},
{
"q": "אישה בת 85 מגיעה עם בתה, שמדווחת שאמה הפכה לבודדת חברתית יותר ויותר מאז שבעלה נפטר לפני 6 חודשים. המטופלת מודה שהיא כמעט ואינה יוצאת מהבית, ובעיקר אוכלת ארוחות קפואות לבד מול הטלוויזיה. היא איבדה עניין בבישול ובהכנת ארוחות. משקלה יציב אך נראה שאיכות התזונה שלה ירודה. איזו התערבות מתמודדת עם מספר גורמי סיכון המוזכרים בתרחיש זה?",
"o": [
"לרשום תוספי תזונה ולקבוע בדיקות משקל חודשיות",
"להפנות לדיאטנית קלינית לחינוך בתכנון תפריט",
"לטפל ב-social isolation ולעודד השתתפות בתוכניות ארוחות קהילתיות להפחתת בידוד בשעת האכילה",
"להמליץ על שירותי משלוח ארוחות לבית בלבד"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
9,
35,
7
],
"q_en": "An 85-year-old woman presents with her daughter who reports that her mother has become increasingly socially isolated since her husband died 6 months ago. The patient admits she rarely leaves the house and mostly eats frozen dinners alone while watching television. She has lost interest in cooking and meal preparation. Her weight is stable but she appears to have poor nutritional quality. What intervention addresses multiple risk factors mentioned in this scenario?",
"o_en": [
"Prescribe nutritional supplements and schedule monthly weight checks",
"Refer to a registered dietitian for meal planning education",
"Address social isolation and encourage community meal programs to reduce mealtime isolation",
"Recommend home meal delivery services only"
],
"e_en": "The correct answer is to address social isolation and encourage community meal programs to reduce mealtime isolation. This patient presents with multiple interconnected risk factors: recent bereavement, social isolation, depression (loss of interest), and poor nutrition quality. The chapter specifically mentions 'reducing isolation at mealtimes' as an important intervention for preventing malnutrition. Additionally, the chapter includes a detailed table on health behavior screening that addresses social connection using tools like the abbreviated Berkman-Syme social network index and recommends connecting individuals to community programs. Community meal programs address multiple issues simultaneously: social interaction, nutritionally balanced meals, and structure to the day. Option A (supplements and weight checks) addresses only the nutritional aspect and ignores the psychosocial factors contributing to poor intake. Option B (dietitian referral) is helpful but doesn't address the social isolation and depression affecting her motivation to prepare meals. Option D (meal delivery only) ensures adequate nutrition but misses the critical social component and may further enable isolation. The chapter emphasizes that interventions should ask 'if individuals would like more social contact, what types of contact they prefer, and connect individuals to community programs.' This holistic approach addresses the root causes rather than just the symptoms. Clinical Pearl: Mealtime isolation is a significant risk factor for malnutrition in older adults, particularly following spousal loss, and community meal programs provide both nutritional and social benefits that can significantly improve overall health outcomes."
},
{
"q": "גבר בן 71 עם CHF, סוכרת ו-hypertension עוקב אחר דיאטה קרדיאלית מגבילה מאוד שנקבעה לפני שנים רבות, המגבילה מלח, שומן וסוכר. הוא מדווח שהאוכל 'טעים כמו קרטון' ויש לו תיאבון מינימלי. אשתו מתוסכלת כי הוא מאבד משקל וכמעט לא אוכל. מצביו הרפואיים מאוזנים היטב על התרופות הנוכחיות. מה ההמלצה התזונתית המתאימה ביותר?",
"o": [
"להמשיך עם הדיאטה המגבילה כי היא חשובה למצבו הקרדיאלי",
"לעבור לדיאטה ליברלית יותר, שכן יש להימנע מדיאטות מגבילות שלא לצורך התורמות ל-inadequate eating",
"להוסיף תוספי מלח, שומן וסוכר למזון המוגבל הנוכחי",
"לשמור על ההגבלות אך להוסיף flavor enhancers ותבלינים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
9,
18
],
"q_en": "A 71-year-old man with heart failure, diabetes, and hypertension has been following a very restrictive cardiac diet prescribed years ago that limits salt, fat, and sugar. He reports the food 'tastes like cardboard' and he has minimal appetite. His wife is frustrated because he's losing weight and barely eats. His conditions are well-controlled on current medications. What is the most appropriate dietary recommendation?",
"o_en": [
"Continue the restrictive diet as it's important for his cardiac condition",
"Switch to a more liberal diet as the chapter suggests avoiding unnecessarily restricted diets that contribute to inadequate eating",
"Add salt, fat, and sugar supplements to his current restricted foods",
"Maintain restrictions but add flavor enhancers and spices"
],
"e_en": "The correct answer is to switch to a more liberal diet as the chapter suggests avoiding unnecessarily restricted diets that contribute to inadequate eating. The chapter specifically states that prevention of malnutrition may require 'avoiding unnecessarily restricted diets (limiting salt, fat, or sugar), which can contribute to inadequate eating.' This patient's conditions are well-controlled, suggesting that some liberalization of his diet may be appropriate, especially given his weight loss and poor intake. In geriatrics, the goals of care often shift from aggressive prevention to maintaining quality of life and adequate nutrition. A severely restricted diet that leads to malnutrition may be more harmful than the modest increases in sodium or sugar that come with a more palatable diet. Option A ignores the principle that overly restrictive diets can harm older adults through malnutrition. Option C (adding supplements) doesn't address the palatability issue and continues the restrictive approach. Option D (flavor enhancers and spices) is helpful but may not be sufficient if the underlying diet remains too restrictive to maintain adequate caloric and protein intake. The key is finding a balance between disease management and nutritional adequacy. Given his well-controlled conditions and weight loss, modest liberalization with monitoring would be more beneficial than continuing a diet that's causing inadequate nutrition. This reflects geriatric principles of individualized care and reassessing goals based on current health status. Clinical Pearl: In older adults, overly restrictive diets often do more harm than good by causing malnutrition, and dietary restrictions should be regularly reassessed and liberalized when the benefits no longer outweigh the risks of poor nutritional intake."
},
{
"q": "אישה בת 67 מגיעה לבדיקה שנתית. היא מדווחת שאינה מתעמלת באופן סדיר ומודה שהיא יושבנית רוב היום בשל עבודתה במשרד והרגלי הצפייה בטלוויזיה בערב. היא שמעה על יתרונות הפעילות הגופנית אך מרגישה המומה מהיכן להתחיל. בהתבסס על העדויות הקיימות, מהי המלצת המינימום לפעילות גופנית שהוכחה כמספקת יתרונות בריאותיים משמעותיים?",
"o": [
"60 דקות של פעילות גופנית אינטנסיבית מדי יום",
"30 דקות של פעילות בעצימות מתונה לפחות 5 ימים בשבוע",
"לפחות 30 דקות ברוב הימים, ועדיפות לכל הימים",
"15 דקות של high-intensity interval training 3 פעמים בשבוע"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 44,
"ref": "USPSTF 2024",
"tis": [
44,
36
],
"q_en": "A 67-year-old woman presents for her annual physical. She reports no regular exercise and admits to being sedentary most of the day due to her desk job and television habits in the evening. She's heard about the benefits of exercise but feels overwhelmed about where to start. Based on current evidence, what is the minimum exercise recommendation that has been shown to provide substantial health benefits?",
"o_en": [
"60 minutes of vigorous exercise daily",
"30 minutes of moderate-intensity exercise at least 5 days per week",
"At least 30 minutes on most, and preferably all days",
"15 minutes of high-intensity interval training 3 times per week"
],
"e_en": "The correct answer is at least 30 minutes on most, and preferably all days. The chapter states that 'The current recommendation that every American exercise at least 30 minutes on most, and preferably all days, derives from evidence that even moderate physical activity is associated with a substantial drop in all-cause mortality.' This is the evidence-based minimum that provides significant health benefits and is achievable for most older adults beginning an exercise program. Option A (60 minutes vigorous daily) is excessive for someone beginning exercise and may lead to injury or discouragement. Option B (30 minutes, 5 days per week) is close but the chapter specifically says 'most, and preferably all days' rather than just 5 days. Option D (HIIT 3 times per week) represents a more advanced approach and isn't supported by the evidence presented for basic recommendations. The chapter emphasizes that even moderate physical activity provides substantial mortality benefits, making this an achievable goal for sedentary older adults. The recommendation acknowledges that societal changes including increased car dependence, television, computers, and desk jobs have 'virtually engineered physical activity out of daily routines.' This patient's situation (desk job, evening TV watching) perfectly illustrates these societal factors. The chapter notes that encouraging and prescribing physical activity is imperative and represents a central tenet of preventive gerontology. Starting with this achievable goal can build confidence and habits that lead to increased activity over time. Clinical Pearl: The '30 minutes most days' recommendation is based on robust mortality data showing that even moderate, achievable levels of physical activity provide substantial health benefits, making it an ideal starting point for sedentary older adults."
},
{
"q": "גבר בן 73 עם mild cognitive impairment ואובדן שמיעה גר לבד. שכנו מדווח שהוא נראה בודד ומבודד. במהלך הביקור, המטופל מודה שהיה רוצה יותר קשר חברתי אך אינו יודע כיצד להתחבר לאחרים. לקות השמיעה שלו מקשה על השתתפות בפעילויות קבוצתיות. לפי הגישה המוצגת בפרק בנושא סקירת קשר חברתי, מהי ההתערבות הראשונית המתאימה ביותר?",
"o": [
"לרשום תרופות נוגדות דיכאון עבור הבידוד החברתי שלו",
"להמליץ לו לעבור מיידית למסגרת של assisted living",
"לזהות ולטפל במחסומים לאינטראקציה חברתית כגון לקות השמיעה, ולאחר מכן לחברו לתוכניות קהילתיות מתאימות",
"להציע לו לאמץ חיית מחמד לצורך חברות"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 44,
"ref": "USPSTF 2024",
"tis": [
44,
37,
35
],
"q_en": "A 73-year-old man with mild cognitive impairment and hearing loss lives alone. His neighbor reports that he seems lonely and isolated. During your visit, he admits he would like more social contact but doesn't know how to connect with others. His hearing impairment makes group activities difficult. According to the chapter's approach to social connection screening, what is the most appropriate initial intervention?",
"o_en": [
"Prescribe antidepressant medication for his social isolation",
"Recommend he move to an assisted living facility immediately",
"Identify and address barriers to social interaction such as his hearing impairment, then connect him to appropriate community programs",
"Suggest he get a pet for companionship"
],
"e_en": "The correct answer is to identify and address barriers to social interaction such as his hearing impairment, then connect him to appropriate community programs. The chapter's table on health behavior screening specifically states that interventions for social connection should 'Ask if individuals would like more social contact, what types of contact they prefer, and connect individuals to community programs. Identify and address barriers to interacting with others such as hearing impairment, functional impairment, or cognitive impairment.' This patient has explicitly stated he wants more social contact, and the chapter specifically mentions hearing impairment as a barrier that should be addressed. His mild cognitive impairment is also mentioned as a potential barrier in the chapter. Option A (antidepressants) treats symptoms without addressing the underlying social isolation or its barriers. Option B (assisted living) is premature and doesn't address his specific barriers to social connection in his current living situation. Option D (pet companionship) might be helpful but doesn't address his expressed desire for human social contact or remove the barriers preventing it. The systematic approach outlined in the chapter involves first identifying what type of social contact the person prefers, then identifying specific barriers (in this case hearing loss and mild cognitive impairment), addressing those barriers, and finally connecting the person to appropriate community resources. This might involve hearing aid evaluation, selecting programs suitable for people with hearing loss, or programs specifically designed for individuals with mild cognitive impairment. Clinical Pearl: Addressing barriers to social interaction (hearing loss, functional impairment, cognitive impairment) is essential before connecting older adults to social programs, as these barriers often prevent successful participation in standard community activities."
},
{
"q": "אישה בת 80 מגיעה עם בנה, שמודאג ממצבה התזונתי. היא סובלת מסוכרת, hypertension, ודמנציה בשלב מוקדם. בדיקות מעבדה אחרונות מראות רמות נמוכות של חלבון ואבץ. היא גרה בבית עם מטפל אך אוכלת בצורה לקויה. בנה שואל לגבי כלי סקרינינג תזונתיים. איזו שילוב של גישות סקרינינג יהיה הכולל ביותר עבור מטופלת זו?",
"o": [
"מדידת משקל גוף ובדיקת מטבוליזם בסיסית בלבד",
"Mini Nutritional Assessment (MNA) ו-Malnutrition Screening Tool (MST) יחד עם מעקב משקל",
"יומן אכילה למשך שבוע והפניה לדיאטנית קלינית",
"רמות albumin ו-prealbumin בסרום עם בדיקות משקל חודשיות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
9
],
"q_en": "An 80-year-old woman presents with her son who is concerned about her nutritional status. She has diabetes, hypertension, and early-stage dementia. Recent lab work shows low protein and zinc levels. She lives at home with a caregiver but has been eating poorly. Her son asks about nutritional screening tools. Which combination of screening approaches would be most comprehensive for this patient?",
"o_en": [
"Body weight measurement and basic metabolic panel only",
"Mini Nutritional Assessment (MNA) and Malnutrition Screening Tool (MST) along with weight monitoring",
"Food diary for one week and consultation with registered dietitian",
"Serum albumin and prealbumin levels with monthly weight checks"
],
"e_en": "The correct answer is Mini Nutritional Assessment (MNA) and Malnutrition Screening Tool (MST) along with weight monitoring. The chapter specifically states that 'Screening for nutritional status should therefore occur routinely and include measuring body weight, weight loss, and considering screening tools such as the Mini Nutritional Assessment (MNA) or Malnutrition Screening Tool (MST).' This patient has multiple risk factors for malnutrition including advanced age, multiple comorbidities, cognitive impairment, and already documented low protein and zinc levels from NHANES data showing decreases with age in these nutrients. Using both validated screening tools provides comprehensive assessment. Option A (weight and labs only) misses the comprehensive functional, social, and dietary assessment that validated tools provide. Option C (food diary and dietitian) is helpful but may be difficult for someone with dementia to complete accurately, and doesn't include the systematic screening approach recommended. Option D (albumin/prealbumin and weight) focuses on biochemical markers that can be affected by inflammation and illness rather than comprehensive nutritional assessment. The MNA assesses multiple domains including anthropometric measurements, dietary assessment, global assessment, and subjective assessment. The MST is a simpler tool that can complement the MNA. Both tools are validated specifically for older adults and can guide intervention strategies. The chapter emphasizes that malnutrition can be undetected and subclinical nutrient deficiencies adversely affect health and physical functioning, making comprehensive screening essential. Clinical Pearl: Validated nutritional screening tools like MNA and MST are superior to isolated biochemical markers or weight monitoring alone because they assess multiple domains including functional status, dietary intake, psychological factors, and social circumstances that all contribute to nutritional risk in older adults."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם osteoarthritis ו-heart failure קלה רוצה להתחיל תוכנית אימונים. היא לא הייתה פעילה גופנית במשך שנים ומודאגת מכאבי מפרקים ומגבלות קרדיאליות. היא שואלת ספציפית אילו סוגי פעילות גופנית יהיו המועילים ביותר עבורה בהתחשב בגילה ובמצבה. בהתאם להמלצות הפרק, מהי תוכנית האימונים המקיפה ביותר שיש לרשום לה?",
"o": [
"להתמקד אך ורק בפעילות cardiovascular לטיפול ב-heart failure שלה",
"להמליץ אך ורק על פעילות במים כדי למזער עומס על המפרקים",
"לרשום פעילויות המשפרות endurance, כוח וגמישות, עם הנחיה אינדיבידואלית בהתאם ל-arthritis ולמצב הקרדיאלי שלה",
"להמליץ אך ורק על תרגילי מתיחות ואיזון כדי להימנע מעומס קרדיאלי"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
44,
16
],
"q_en": "A 76-year-old woman with osteoarthritis and mild heart failure wants to begin an exercise program. She's been sedentary for years and is concerned about joint pain and cardiac limitations. She asks specifically about what types of exercise would be most beneficial for someone her age with her conditions. Based on the chapter's recommendations, what would be the most comprehensive exercise prescription?",
"o_en": [
"Focus only on cardiovascular exercise to address her heart failure",
"Recommend only water-based exercises to minimize joint stress",
"Prescribe activities that improve endurance, strength, and flexibility, with individualized guidance for her arthritis and cardiovascular conditions",
"Suggest only stretching and balance exercises to avoid cardiac stress"
],
"e_en": "The correct answer is to prescribe activities that improve endurance, strength, and flexibility, with individualized guidance for her arthritis and cardiovascular conditions. The chapter states that 'Physical activities that improve endurance, strength, and flexibility will delay impairments in mobility and may preserve the ability to perform tasks of daily living.' It also specifically mentions that 'For older adults with joint pain, arthritis, or cardiovascular disease, individualized guidance from clinicians may help patients to safely start a physical activity regimen.' This patient has both conditions mentioned, requiring a comprehensive but individualized approach. Option A (cardiovascular only) ignores the strength and flexibility components that are crucial for maintaining functional capacity and managing arthritis. Option B (water-based only) may be helpful but unnecessarily restricts her options and doesn't address the comprehensive approach recommended. Option D (stretching and balance only) is too limited and doesn't address the endurance and strength components needed for optimal health benefits. The chapter emphasizes that regular, moderate-intensity physical activity increases muscle mass, improves immune function, increases antioxidant defense, and reduces oxidative stress. A comprehensive program addressing all three components (endurance, strength, flexibility) provides maximum benefit while the individualized guidance ensures safety given her specific conditions. The approach should consider starting with light-intensity, low-impact activities and gradually progressing based on her tolerance and response. The chapter notes that benefits outweigh risks for nearly all older adults, including those with her conditions, when appropriate guidance is provided. Clinical Pearl: Comprehensive exercise programs addressing endurance, strength, and flexibility provide optimal benefits for older adults, but require individualized modification based on specific comorbidities like arthritis and cardiovascular disease to ensure safety and adherence."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם סוכרת מסוג 2, HTN, ו-cognitive impairment קל (MoCA 22/30) מגיע לקליניקה לאחר fall בבית. אשתו מדווחת על 3 falls תוך חודשיים. תרופות נוכחיות: metformin 1000mg BID, lisinopril 20mg daily, amlodipine 10mg daily, donepezil 10mg daily, ו-temazepam 15mg QHS לשינה. BP בישיבה 138/82, בעמידה 112/70 לאחר 3 דקות. Gait speed 0.6 m/s. איזה שינוי תרופתי יפחית ביותר את סיכון ה-falls שלו?",
"o": [
"הפסקת temazepam",
"הפחתת lisinopril ל-10mg daily",
"החלפת amlodipine ב-hydrochlorothiazide",
"הוספת vitamin D 1000 IU daily"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
8,
3
],
"q_en": "A 78-year-old man with type 2 diabetes, HTN, and mild cognitive impairment (MoCA 22/30) presents to clinic after a fall at home. His wife reports he's fallen 3 times in 2 months. Current medications: metformin 1000mg BID, lisinopril 20mg daily, amlodipine 10mg daily, donepezil 10mg daily, and temazepam 15mg QHS for sleep. BP sitting 138/82, standing 112/70 after 3 minutes. Gait speed 0.6 m/s. Which medication change would most reduce his fall risk?",
"o_en": [
"Discontinue temazepam",
"Reduce lisinopril to 10mg daily",
"Switch amlodipine to hydrochlorothiazide",
"Add vitamin D 1000 IU daily"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing temazepam. Benzodiazepines are the highest-risk medications for falls in elderly patients, listed in both Beers 2023 and STOPP criteria as potentially inappropriate. They increase fall risk 2-3 fold through sedation, impaired balance, and cognitive effects. This patient has orthostatic hypotension (26/12 mmHg drop) and slow gait speed indicating frailty, further amplifying benzodiazepine risks.\n\nOption B (reducing lisinopril) is the trap answer - while orthostatic hypotension is present, the sitting BP of 138/82 is appropriate for an elderly diabetic (target <140/90), and ACE inhibitors provide cardiovascular and renal protection. Many physicians reflexively reduce antihypertensives for any orthostatic drop.\n\nOption C (switching to HCTZ) would worsen fall risk as thiazides cause more orthostasis than CCBs and increase hyponatremia risk.\n\nOption D (vitamin D) may help but has modest effect compared to removing a high-risk medication.\n\nClinical Pearl: In elderly fallers, always screen for orthostatic hypotension, but first eliminate CNS-active medications (benzodiazepines, anticholinergics, antipsychotics) before adjusting cardiovascular drugs. The number needed to harm for benzodiazepines and falls is only 6."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם פרקינסון מתקדם מאושפזת מבית אבות עם aspiration pneumonia. היא ירדה 15% ממשקלה במשך 6 חודשים למרות speech therapy. בתה מתעקשת על הנחת PEG tube, בעוד בנה תומך ב-comfort care בלבד. המטופלת סובלת מ-delirium קל (CAM חיובי) ואינה יכולה להשתתף בדיונים. צוואתה הרפואית קובעת 'ללא תזונה מלאכותית אם לא תוכל לאכול לצמיתות.' מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"להמשיך עם הנחת PEG tube לפי בקשת הבת",
"ליישם comfort care לפי עמדת הבן",
"לטפל ב-delirium תחילה, ולאחר מכן לבחון מחדש את decision-making capacity",
"להפנות לוועדת ethics בשל חילוקי דעות בין בני המשפחה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
34,
29
],
"q_en": "An 84-year-old woman with advanced Parkinson's disease is admitted from her nursing home with aspiration pneumonia. She has lost 15% body weight over 6 months despite speech therapy. Her daughter insists on PEG tube placement, while her son advocates for comfort care only. The patient has mild delirium (CAM positive) and cannot participate in discussions. Her living will states 'no artificial nutrition if permanently unable to eat.' What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Proceed with PEG tube as the daughter requests",
"Implement comfort care per the son's wishes",
"Treat delirium first, then reassess decision-making capacity",
"Consult ethics committee for family disagreement"
],
"e_en": "The correct answer is treating delirium first before any major decisions. Delirium is potentially reversible, and capacity assessment during delirium is invalid. The patient may be able to participate in discussions once delirium clears. This respects autonomy while not rushing irreversible decisions.\n\nOption A (immediate PEG) is the trap - many physicians defer to the most vocal family member or assume 'doing something' is always right. However, PEG tubes in advanced dementia or neurodegenerative disease don't improve survival, function, or comfort, and may worsen quality of life.\n\nOption B (comfort care) may ultimately be appropriate but is premature while the patient has treatable delirium and might regain capacity.\n\nOption D (ethics consultation) may eventually be needed but is premature before attempting delirium treatment and patient involvement.\n\nClinical Pearl: In advanced dementia or Parkinson's, PEG tubes don't prevent aspiration, improve nutrition, or extend meaningful life. Always treat reversible conditions (delirium, depression) before assuming incapacity. The presence of an advance directive doesn't eliminate the need to assess current capacity when possible."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם CKD stage 4 (eGFR 22, Cr 3.1), atrial fibrillation (CHA2DS2-VASc 5), ודימום GI לאחרונה, מגיע לחדר מיון עם acute gouty arthritis באגודל הרגל הימנית. שאיבת מפרק מאשרת גבישי uric acid. הוא נוטל apixaban 2.5mg BID, metoprolol ו-furosemide. מהו משטר הטיפול המתאים ביותר?",
"o": [
"Colchicine 0.6mg כעת, לאחר מכן 0.3mg לאחר שעה",
"Prednisone 30mg יומי x 5 ימים",
"Indomethacin 50mg TID x 3 ימים",
"Intra-articular triamcinolone 40mg"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 384 — Gout and Other Crystal-Associated Arthropathies",
"tis": [
41,
22,
24
],
"q_en": "A 79-year-old man with CKD stage 4 (eGFR 22, Cr 3.1), atrial fibrillation (CHA2DS2-VASc 5), and recent GI bleed presents to ED with acute gouty arthritis of his right great toe. Joint aspiration confirms uric acid crystals. He takes apixaban 2.5mg BID, metoprolol, and furosemide. Which treatment regimen is most appropriate?",
"o_en": [
"Colchicine 0.6mg now, then 0.3mg in 1 hour",
"Prednisone 30mg daily x 5 days",
"Indomethacin 50mg TID x 3 days",
"Intra-articular triamcinolone 40mg"
],
"e_en": "The correct answer is intra-articular steroid injection, which provides rapid relief without systemic effects or drug interactions. In severe CKD with recent GI bleed and anticoagulation, this is the safest option.\n\nOption A (colchicine) is the trap answer - while effective for gout, the standard dose is contraindicated with eGFR <30. Even 'renally-adjusted' colchicine (0.3mg daily) has high toxicity risk in stage 4 CKD, especially with concurrent medications.\n\nOption B (prednisone) risks fluid retention, hyperglycemia, and GI bleeding (especially with anticoagulation). Systemic steroids should be avoided when local treatment is feasible.\n\nOption C (indomethacin) is absolutely contraindicated - NSAIDs worsen renal function, increase bleeding risk with anticoagulation, and are on the Beers list for CKD stage 4.\n\nClinical Pearl: In CKD stage 4-5, avoid colchicine and NSAIDs for gout. Intra-articular steroids are first-line for monoarticular gout when feasible. If systemic treatment needed, low-dose prednisone (15-20mg) is safer than colchicine in severe CKD."
},
{
"q": "אישה בת 81 מגיעה לhaving הערכה בשל קושי הולך וגובר ב-IADLs במשך 6 חודשים. בתה מדווחת שהיא הפסיקה לנהל כספים בשל שגיאות חוזרות וזקוקה לעזרה עם תרופות. MMSE 26/30. MRI מוח מראה אטרופיה היפוקמפלית קלה. התרופות כוללות simvastatin, omeprazole, ו-diphenhydramine 50mg בלילה לשינה. TSH, B12 ו-RPR תקינים. איזו התערבות תשפר ביותר את התפקוד שלה?",
"o": [
"התחל donepezil 5mg ביום",
"הפסק diphenhydramine",
"הוסף memantine 5mg BID",
"הפנה לשיקום קוגניטיבי"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
6,
13
],
"q_en": "An 81-year-old woman is evaluated for progressive difficulty with IADLs over 6 months. Her daughter reports she stopped managing finances after multiple errors and needs help with medications. MMSE 26/30. MRI brain shows mild hippocampal atrophy. Medications include simvastatin, omeprazole, and diphenhydramine 50mg nightly for sleep. TSH, B12, and RPR normal. What intervention would most likely improve her functional status?",
"o_en": [
"Start donepezil 5mg daily",
"Discontinue diphenhydramine",
"Add memantine 5mg BID",
"Refer for cognitive rehabilitation"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing diphenhydramine. This first-generation antihistamine has strong anticholinergic properties and is explicitly listed in Beers 2023 criteria as inappropriate in elderly patients. It causes cognitive impairment, confusion, and functional decline that can mimic or worsen dementia. Removing it often leads to significant improvement.\n\nOption A (donepezil) is the trap - many physicians reflexively start cholinesterase inhibitors for any cognitive complaint. However, this patient's MMSE of 26 suggests mild impairment possibly due to medication effect rather than dementia. Address reversible causes first.\n\nOption C (memantine) is indicated only for moderate-severe Alzheimer's (MMSE <20) and would be premature.\n\nOption D (cognitive rehabilitation) may help but won't address the underlying anticholinergic burden.\n\nClinical Pearl: Anticholinergic medications can cause 3-5 point MMSE decrements and significant functional impairment. Always calculate anticholinergic burden score in elderly patients with cognitive complaints. Common culprits: diphenhydramine, oxybutynin, paroxetine, and tricyclic antidepressants."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם frailty מתון (Clinical Frailty Scale 6) מגיע לחדר מיון לאחר mechanical fall. הוא גר לבד, משתמש בהליכון, ומקבל עזרת סייעת סיעודית בבית 3 פעמים בשבוע. ירידה במשקל של 8 ק\"ג במשך 12 חודשים. Hand grip strength 18 ק\"ג. מהירות הליכה 0.5 m/s. Albumin 2.8 g/dL. המשפחה שואלת כיצד 'לבנות אותו מחדש'. איזו התערבות בעלת הראיות החזקות ביותר לשיפור התוצאות?",
"o": [
"תוספי חלבון עתירי חלבון (1.5g/kg/day)",
"זריקות testosterone שבועיות",
"תוכנית אימוני התנגדות פרוגרסיביים (progressive resistance exercise)",
"Megestrol acetate 400mg יומי"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3,
36,
9
],
"q_en": "A 77-year-old man with moderate frailty (Clinical Frailty Scale 6) presents to ED after mechanical fall. He lives alone, uses a walker, and requires home health aide 3x/week. Weight loss of 8kg over 12 months. Hand grip strength 18kg. Walking speed 0.5 m/s. Albumin 2.8 g/dL. His family asks about 'building him back up.' Which intervention has strongest evidence for improving outcomes?",
"o_en": [
"High-protein supplements (1.5g/kg/day)",
"Testosterone injections weekly",
"Progressive resistance exercise program",
"Megestrol acetate 400mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is progressive resistance exercise, which has robust evidence for improving strength, function, and reducing frailty even in very elderly patients. Exercise is the only intervention proven to reverse frailty criteria including gait speed and grip strength.\n\nOption A (protein supplements) is the trap answer - while protein is important, supplementation alone without exercise doesn't improve function or reverse sarcopenia. Many assume nutrition is the primary issue in frail elderly.\n\nOption B (testosterone) has limited evidence, significant risks (cardiovascular, prostate), and is not recommended for age-related frailty without documented hypogonadism.\n\nOption D (megestrol) is inappropriate - while it stimulates appetite, it causes proximal muscle weakness, thrombosis risk, and adrenal suppression. It's contraindicated for geriatric weight loss.\n\nClinical Pearl: Frailty diagnosis requires 3/5 Fried criteria: weight loss >4.5kg/year, exhaustion, low activity, slow gait (<0.8 m/s), weak grip (<30kg men). Sarcopenia (EWGSOP2 criteria) overlaps but focuses on muscle mass + function. Exercise, not nutrition alone, reverses both conditions."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 85 עם דמנציה מסוג אלצהיימר קשה (MMSE 8/30) ו-ESRD על המודיאליזה מפתחת pneumonia. למרות antibiotics, היא נותרת obtunded. בתה מבקשת 'לעשות הכל' כולל intubation במידת הצורך. בנה מציג בפניך טופס POLST חתום לפני שנתיים המציין DNR/DNI. המטופלת פוקחת עיניים לקול אך אינה מבצעת פקודות. מהו הצעד המתאים ביותר?",
"o": [
"לכבד את טופס ה-POLST ולהימנע מ-intubation",
"לבצע intubation לפי בקשת הבת כמיופת כוח",
"לכנס family meeting לבחינת goals of care",
"להעביר ל-ICU למעקב צמוד ללא intubation"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
29,
28
],
"q_en": "An 85-year-old nursing home resident with severe Alzheimer's (MMSE 8/30) and ESRD on hemodialysis develops pneumonia. Despite antibiotics, she remains obtunded. Her daughter requests 'everything be done' including intubation if needed. Her son shows you a POLST form signed 2 years ago indicating DNR/DNI. The patient opens eyes to voice but doesn't follow commands. What is the most appropriate action?",
"o_en": [
"Honor the POLST form and withhold intubation",
"Intubate per daughter's request as she is healthcare proxy",
"Convene family meeting to explore goals of care",
"Transfer to ICU for closer monitoring without intubation"
],
"e_en": "The correct answer is convening a family meeting to explore understanding and goals. While POLST forms provide important guidance, they require context and family alignment, especially when family members disagree. The meeting allows clarification of prognosis, the daughter's understanding of 'everything,' and finding common ground.\n\nOption A (strictly following POLST) is the trap - many assume advance directives are absolute, but they guide rather than dictate care. Family involvement and context are crucial, especially with conflicting wishes.\n\nOption B (immediate intubation) ignores the patient's documented preferences and the son's input. Being healthcare proxy doesn't mean unilateral decision-making against prior wishes.\n\nOption D (ICU transfer) avoids the core conflict and may increase suffering without clear benefit in end-stage dementia.\n\nClinical Pearl: DNR doesn't mean 'do not treat' - many families misunderstand this. POLST forms are medical orders but require ongoing reassessment. In severe dementia with ESRD, median survival after pneumonia requiring intubation is <30 days. Frame discussions around what the patient would want, not what family wants for the patient."
},
{
"q": "אישה בת 76 הנוטלת warfarin בגלל פרפור עליות (INR 2.8) מגיעה עם confusion חריף, מושכת בבגדיה, ו-visual hallucinations של 'ילדים קטנים' בחדרה. היא החלה ciprofloxacin לפני 3 ימים ל-UTI. טמפ' 37.1°C, HR 84, BP 142/78. בדיקת שתן כעת מראה 0-2 WBC/hpf. איזו אבחנה מסבירה בצורה הטובה ביותר את התמונה הקלינית?",
"o": [
"Delirium עקב UTI פעיל",
"Delirium הנגרם על ידי ciprofloxacin",
"דימום תוך-מוחי (intracerebral hemorrhage) הקשור ל-warfarin",
"Lewy body dementia"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
5,
8,
27
],
"q_en": "A 76-year-old woman taking warfarin for atrial fibrillation (INR 2.8) presents with acute confusion, pulling at her clothes, and visual hallucinations of 'small children' in her room. She was started on ciprofloxacin 3 days ago for UTI. Temp 37.1°C, HR 84, BP 142/78. Urinalysis now shows 0-2 WBC/hpf. Which diagnosis best explains her presentation?",
"o_en": [
"Delirium due to ongoing UTI",
"Ciprofloxacin-induced delirium",
"Warfarin-related intracerebral hemorrhage",
"Lewy body dementia"
],
"e_en": "The correct answer is ciprofloxacin-induced delirium. Fluoroquinolones commonly cause neuropsychiatric effects in elderly patients, including confusion, hallucinations, and agitation, typically within 2-5 days of initiation. The cleared urinalysis suggests treated infection.\n\nOption A (ongoing UTI) is the trap - many physicians assume any confusion in elderly with UTI history must be infection-related. However, the afebrile state and cleared UA suggest treated infection. Persistence of delirium despite infection resolution points to medication effect.\n\nOption C (ICH) is possible with elevated INR but less likely without focal findings, headache, or acute onset. The 3-day evolution fits medication effect better.\n\nOption D (Lewy body) presents with chronic, fluctuating confusion and formed visual hallucinations, but acute onset over days excludes this.\n\nClinical Pearl: Ciprofloxacin is on Beers criteria for CNS effects in elderly. It also inhibits warfarin metabolism, explaining the elevated INR. In elderly patients, avoid fluoroquinolones for uncomplicated UTI - use nitrofurantoin (if eGFR >30) or TMP-SMX. Always reassess antibiotic necessity when delirium develops during treatment."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם HTN, HFpEF, ודמנציה קלה מובא על ידי משפחתו בשל ירידה פונקציונלית 'פתאומית'. המשפחה מדווחת שבמשך שבועיים הפסיק לנהוג, זקוק לעזרה בהלבשה, וסובל מאי-שליטה על שתן. הוא נוטל lisinopril, metoprolol, furosemide, והחל לאחרונה tolterodine לטיפול ב-urgency. סימנים חיוניים תקינים. MMSE 22/30 (היה 24 לפני שישה חודשים). מה הסיבה הסבירה ביותר לירידה הפונקציונלית?",
"o": [
"התקדמות הדמנציה הבסיסית",
"cognitive impairment הנגרם על ידי tolterodine",
"Subclinical stroke",
"Normal pressure hydrocephalus"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
5,
6
],
"q_en": "An 80-year-old man with HTN, HFpEF, and mild dementia is brought by family for 'sudden' functional decline. They report over 2 weeks he stopped driving, needs help dressing, and is incontinent of urine. He takes lisinopril, metoprolol, furosemide, and recently started tolterodine for urgency. Vital signs normal. MMSE 22/30 (was 24 six months ago). What is the most likely cause of his functional decline?",
"o_en": [
"Progression of underlying dementia",
"Tolterodine-induced cognitive impairment",
"Subclinical stroke",
"Normal pressure hydrocephalus"
],
"e_en": "The correct answer is tolterodine-induced cognitive impairment. This anticholinergic bladder medication commonly causes acute cognitive and functional decline in elderly patients, especially those with baseline cognitive impairment. The temporal relationship (recent start) and rapid functional loss over 2 weeks strongly suggest medication effect.\n\nOption A (dementia progression) is the trap - many assume any functional decline in dementia patients represents disease progression. However, true dementia progression occurs over months to years, not 2 weeks. Rapid decline should always trigger medication review.\n\nOption C (stroke) typically causes focal findings and more abrupt onset, not progressive decline over 2 weeks affecting only IADLs.\n\nOption D (NPH) presents with classic triad of gait disturbance, incontinence, and cognitive decline over months, with 'magnetic gait' as earliest finding.\n\nClinical Pearl: Anticholinergic medications can cause 'acute-on-chronic' cognitive impairment mimicking rapid dementia progression. For elderly with urgency incontinence, try behavioral modifications first, then mirabegron (beta-3 agonist) which lacks anticholinergic effects. Always correlate functional decline timing with medication changes."
},
{
"q": "אישה בת 73 עם סוכרת ו-CKD שלב 3a (eGFR 52) מאושפזת עם COVID-19 pneumonia הדורשת 4L חמצן. CXR מראה infiltrates דו-צדדיים. D-dimer מוגבר ל-1,200. היא נוטלת metformin 1000mg BID, glipizide 10mg BID, ו-lisinopril. גלוקוז בדם 287 mg/dL. מהו ההתאמה התרופתית המתאימה ביותר?",
"o": [
"להמשיך metformin, להוסיף insulin sliding scale",
"להפסיק metformin, להתחיל basal-bolus insulin",
"להמשיך את כל התרופות, להעלות מינון glipizide",
"להפסיק metformin, להתחיל insulin infusion"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
22,
24,
8
],
"q_en": "A 73-year-old woman with diabetes and CKD stage 3a (eGFR 52) is admitted with COVID-19 pneumonia requiring 4L oxygen. CXR shows bilateral infiltrates. D-dimer elevated at 1,200. She takes metformin 1000mg BID, glipizide 10mg BID, and lisinopril. Blood glucose 287 mg/dL. Which medication adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Continue metformin, add insulin sliding scale",
"Hold metformin, start basal-bolus insulin",
"Continue all medications, increase glipizide",
"Hold metformin, start insulin infusion"
],
"e_en": "The correct answer is holding metformin and starting basal-bolus insulin. Metformin must be stopped in acute illness with hypoxia due to lactic acidosis risk, especially with CKD. Basal-bolus insulin provides better glycemic control than sliding scale in hospitalized patients.\n\nOption A (continuing metformin) is the trap - many physicians are comfortable with metformin and forget contraindications. Hypoxia, acute illness, and CKD create perfect storm for lactic acidosis. This error could be fatal.\n\nOption C (increasing glipizide) is inappropriate as sulfonylureas cause unpredictable hypoglycemia in acute illness with variable oral intake.\n\nOption D (insulin infusion) is excessive for non-critical hyperglycemia; it's reserved for DKA, HHS, or critical illness.\n\nClinical Pearl: Hold metformin in any acute illness with hypoxia, hemodynamic instability, or contrast exposure. In hospitalized elderly, target glucose 140-180 mg/dL to balance hypoglycemia risk. Restart metformin only after 48 hours of stability with normal renal function."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם Alzheimer's מתון ואוסטאורתריטיס מגיע לביקורת שגרתית. אשתו מדווחת שהוא מבולבל יותר בשעות הערב ונפל לפני שבוע. תרופות: donepezil 10mg QHS, memantine 10mg BID, acetaminophen 650mg TID, ו-amitriptyline 50mg QHS לכאב כרוני. איזה שינוי תרופתי ישפר הכי טוב את ה-confusion הערבי שלו?",
"o": [
"להעביר את donepezil למינון בוקר",
"להפסיק את amitriptyline",
"להפחית את memantine ל-5mg BID",
"להוסיף quetiapine במינון נמוך בארוחת ערב"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
6,
5
],
"q_en": "An 82-year-old man with moderate Alzheimer's and osteoarthritis presents for routine visit. His wife reports he's more confused in the evenings and had a fall last week. Medications: donepezil 10mg QHS, memantine 10mg BID, acetaminophen 650mg TID, and amitriptyline 50mg QHS for chronic pain. Which medication change would most improve his evening confusion?",
"o_en": [
"Move donepezil to morning dosing",
"Discontinue amitriptyline",
"Reduce memantine to 5mg BID",
"Add low-dose quetiapine at dinner"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing amitriptyline. This tricyclic antidepressant has high anticholinergic burden and is explicitly contraindicated in dementia per Beers criteria. It worsens confusion (especially sundowning), increases fall risk, and antagonizes donepezil's cholinergic effects.\n\nOption A (moving donepezil) is the trap - many assume sundowning relates to medication timing, but donepezil rarely causes evening worsening. The real culprit is the anticholinergic taken at bedtime.\n\nOption C (reducing memantine) would worsen dementia control without addressing the anticholinergic problem.\n\nOption D (adding quetiapine) treats symptoms not cause, adds sedation and metabolic risks, and is inappropriate when a reversible cause exists.\n\nClinical Pearl: Tricyclic antidepressants are among the most anticholinergic medications and absolutely contraindicated in dementia. For chronic pain in dementia patients, use scheduled acetaminophen, topical NSAIDs, or gabapentin. Evening confusion in dementia patients on anticholinergics often represents medication effect, not disease progression."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם COPD על חמצן ביתי מגיעה לחדר מיון עם החמרה בקוצר נשימה וליחה מוגלתית. התרופות הנוכחיות כוללות tiotropium, budesonide/formoterol, albuterol לפי הצורך, ו-prednisone 5mg ביום. CXR מראה hyperinflation ללא infiltrate. WBC 13,000. משקלה 52kg, גובה 155cm. קריאטינין 1.4mg/dL. לפי Cockcroft-Gault, ה-CrCl שלה הוא 28mL/min. איזה regimen אנטיביוטי הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"Azithromycin 500mg ביום למשך 5 ימים",
"Levofloxacin 750mg ביום למשך 5 ימים",
"Doxycycline 100mg פעמיים ביום למשך 7 ימים",
"Amoxicillin-clavulanate 875mg פעמיים ביום למשך 7 ימים"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 21,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE · Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
21,
24,
27
],
"q_en": "A 78-year-old woman with COPD on home oxygen presents to ED with increased dyspnea and purulent sputum. Current medications include tiotropium, budesonide/formoterol, albuterol PRN, and prednisone 5mg daily. CXR shows hyperinflation without infiltrate. WBC 13,000. She weighs 52kg, height 155cm. Creatinine 1.4mg/dL. Using Cockcroft-Gault, her CrCl is 28mL/min. Which antibiotic regimen is most appropriate?",
"o_en": [
"Azithromycin 500mg daily x 5 days",
"Levofloxacin 750mg daily x 5 days",
"Doxycycline 100mg BID x 7 days",
"Amoxicillin-clavulanate 875mg BID x 7 days"
],
"e_en": "The correct answer is doxycycline, which doesn't require renal adjustment and effectively treats typical COPD pathogens. It's first-line for COPD exacerbations in patients without risk factors for Pseudomonas.\n\nOption A (azithromycin) is reasonable but provides less coverage for H. influenzae, common in COPD. Macrolide resistance is increasing.\n\nOption B (levofloxacin) is the trap - fluoroquinolones are effective but require dose reduction with CrCl <50. The 750mg dose would accumulate causing CNS toxicity, tendinopathy, and QT prolongation in this elderly woman with CrCl 28.\n\nOption D (amoxicillin-clavulanate) is reasonable but the 875mg dose may be excessive for CrCl 28, though some sources don't mandate adjustment.\n\nClinical Pearl: Always calculate CrCl using Cockcroft-Gault (not eGFR) for drug dosing in elderly, especially if low body weight. In this 52kg woman, actual body weight must be used. Fluoroquinolones require 50% dose reduction when CrCl <50 and are on Beers list for CNS effects and tendon rupture."
},
{
"q": "גבר בן 86 מאושפז עם pneumonia. יש לו COPD מתקדם, CAD, ודמנציה קלה. לאחר 48 שעות של antibiotics הוא נותר על BiPAP. בנו שואל על פרוגנוזה ומציין שאביו אמר 'לא מכונות שישאירו אותי בחיים.' המטופל מהנהן כשנשאל אם הוא עייף מהמאבק, אך אינו מסוגל להרחיב בשל dyspnea. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"המשך הטיפול הנוכחי כי BiPAP אינו 'life support'",
"הפסקת BiPAP בהתאם להצהרה הקודמת של המטופל",
"מעבר ל-comfort-focused care עם ניהול סימפטומים",
"קבלת חוות דעת פסיכיאטרית להערכת capacity"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
28,
29
],
"q_en": "An 86-year-old man is admitted with pneumonia. He has advanced COPD, CAD, and mild dementia. After 48 hours of antibiotics he remains on BiPAP. His son asks about prognosis and mentions his father said 'no machines to keep me alive.' The patient nods when asked if he's tired of fighting but can't elaborate due to dyspnea. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Continue current treatment as BiPAP isn't 'life support'",
"Discontinue BiPAP per patient's prior statement",
"Transition to comfort-focused care with symptom management",
"Obtain psychiatry consult for capacity evaluation"
],
"e_en": "The correct answer is transitioning to comfort care. The patient has expressed fatigue with aggressive treatment while retaining capacity for this decision (nodding appropriately to questions). Combined with prior statements and poor prognosis (elderly, multimorbid, failing NIV), comfort care aligns with his values.\n\nOption A is the trap - many physicians rationalize that BiPAP isn't 'true' mechanical ventilation. However, patients often consider any machine-assisted breathing as 'life support.' This technical distinction ignores patient values.\n\nOption B (abrupt discontinuation) would cause distressing dyspnea. Transition should include morphine for comfort before weaning BiPAP.\n\nOption D (psychiatry consult) inappropriately questions capacity. Dyspnea doesn't equal incapacity; the patient communicated his preference clearly through nodding.\n\nClinical Pearl: In advanced illness, simple yes/no questions can assess capacity when verbal communication is limited. 'No machines' typically includes BiPAP/CPAP in patient understanding. When transitioning to comfort care, treat dyspnea with opioids before withdrawing respiratory support. Frame discussions as 'changing focus to comfort' not 'stopping treatment.'"
},
{
"q": "אישה בת 75 עם mild cognitive impairment ונפילות חוזרות מאושפזת לאחר ניתוח לתיקון hip fracture. ביום השני לאחר הניתוח היא הופכת ל-acutely agitated ומנסה לשלוף את ה-Foley catheter שלה. תרופות: oxycodone 5mg Q4H PRN, gabapentin 300mg TID ו-melatonin 6mg QHS. CAM חיובי. HR 110, BP 150/95. מה הניהול הראשוני המתאים ביותר?",
"o": [
"Haloperidol 0.5mg IM",
"Lorazepam 0.5mg IV",
"הסרת ה-Foley catheter",
"העלאת oxycodone ל-Q3H scheduled"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
38,
8
],
"q_en": "A 75-year-old woman with mild cognitive impairment and recurrent falls presents after hip fracture repair. Post-op day 2, she becomes acutely agitated, trying to pull out her Foley catheter. Medications: oxycodone 5mg Q4H PRN, gabapentin 300mg TID, and melatonin 6mg QHS. CAM screen positive. HR 110, BP 150/95. What is the most appropriate initial management?",
"o_en": [
"Haloperidol 0.5mg IM",
"Lorazepam 0.5mg IV",
"Remove Foley catheter",
"Increase oxycodone to Q3H scheduled"
],
"e_en": "The correct answer is removing the Foley catheter. In elderly patients with delirium, addressing precipitating factors is first-line treatment. Urinary retention or catheter discomfort commonly triggers agitation. Removing unnecessary devices often resolves behavioral symptoms without medication.\n\nOption A (haloperidol) treats symptoms not cause. While sometimes necessary for severe agitation, antipsychotics should follow non-pharmacological interventions.\n\nOption B (lorazepam) is the trap - benzodiazepines worsen delirium, especially in post-operative elderly. Many physicians reflexively use benzodiazepines for agitation.\n\nOption D (increasing oxycodone) would worsen delirium. Opioids are a major delirium risk factor in elderly. Consider multimodal analgesia instead.\n\nClinical Pearl: Post-operative delirium affects 50% of elderly after hip surgery. First address precipitants: remove catheters/restraints, treat pain with non-opioid approaches, ensure day/night orientation, mobilize early. The CAM criteria (acute onset, fluctuation, inattention, plus disorganized thinking OR altered consciousness) has 95% sensitivity for delirium."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם סוכרת, hypertension, ו-eGFR של 45 מגיע לניהול לחץ דם. מדידות בבית ממוצעות 156/82. תרופות נוכחיות: lisinopril 40mg, amlodipine 10mg, HCTZ 25mg, metformin 1000mg BID. הוא מתגורר באופן עצמאי, קונה ומנהל כספים ללא קושי. מה ההתאמה התרופתית המתאימה ביותר?",
"o": [
"הוספת spironolactone 25mg יומי",
"הוספת clonidine patch 0.1mg שבועי",
"החלפת HCTZ ב-chlorthalidone 25mg",
"החלפת HCTZ ב-furosemide 20mg יומי"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 19,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION · Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
19,
8,
24
],
"q_en": "A 77-year-old man with diabetes, HTN, and eGFR 45 presents for BP management. Home readings average 156/82. Current medications: lisinopril 40mg, amlodipine 10mg, HCTZ 25mg, metformin 1000mg BID. He lives independently, shops, and manages finances without difficulty. What is the most appropriate medication adjustment?",
"o_en": [
"Add spironolactone 25mg daily",
"Add clonidine patch 0.1mg weekly",
"Switch HCTZ to chlorthalidone 25mg",
"Switch HCTZ to furosemide 20mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is adding spironolactone. As a fourth-line agent for resistant hypertension, spironolactone provides superior BP reduction compared to other add-on therapies. With eGFR 45 and normal functional status, hyperkalemia risk is manageable with monitoring.\n\nOption B (clonidine) is the trap - many reach for central agents in elderly, but clonidine causes sedation, orthostasis, and rebound hypertension with missed doses. It's on Beers list as high-risk in elderly.\n\nOption C (chlorthalidone) is reasonable but switching within thiazide class provides minimal additional benefit when patient is already on max-dose HCTZ.\n\nOption D (furosemide) is inappropriate for hypertension management unless volume overload exists. Loop diuretics cause more electrolyte disturbances and less sustained BP control.\n\nClinical Pearl: In functionally independent elderly, BP targets remain <140/90 (some say <130/80 if tolerated). The PATHWAY-2 trial showed spironolactone superior to bisoprolol or doxazosin as fourth-line therapy. Check potassium within 1 week, then monthly x3. Avoid if eGFR <30 or baseline K+ >4.5."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם פרקינסון מתקדם, דיכאון, ואוסטאופורוזיס מאושפזת לאחר fall עם שברי צלעות. היא מדווחת על כאב עז (8/10) המגביל נשימה עמוקה. היא נוטלת carbidopa-levodopa, pramipexole, sertraline 150mg, alendronate, ו-calcium/vitamin D. CrCl 35 mL/min. איזה משטר אנלגטי הוא הבטוח ביותר?",
"o": [
"Tramadol 50mg Q6H PRN",
"Morphine 2.5mg Q4H PRN",
"Acetaminophen במינון קבוע + lidocaine patch",
"Codeine 30mg Q6H PRN"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
14,
8,
40
],
"q_en": "An 83-year-old woman with advanced Parkinson's disease, depression, and osteoporosis is admitted after a fall with rib fractures. She reports severe pain (8/10) limiting deep breathing. She takes carbidopa-levodopa, pramipexole, sertraline 150mg, alendronate, and calcium/vitamin D. CrCl 35 mL/min. Which analgesic regimen is safest?",
"o_en": [
"Tramadol 50mg Q6H PRN",
"Morphine 2.5mg Q4H PRN",
"Scheduled acetaminophen + lidocaine patch",
"Codeine 30mg Q6H PRN"
],
"e_en": "The correct answer is acetaminophen plus lidocaine patch. This multimodal approach avoids drug interactions and provides consistent pain control. Scheduled acetaminophen is effective for fracture pain, and topical lidocaine avoids systemic effects.\n\nOption A (tramadol) is the trap - it seems like a 'safer' opioid but has severe interaction with sertraline (serotonin syndrome risk), lowers seizure threshold, and requires dose adjustment for CrCl 35. Many miss this interaction.\n\nOption B (morphine) risks delirium, constipation, and respiratory depression in this frail elderly woman. Metabolites accumulate with reduced CrCl.\n\nOption D (codeine) is ineffective in 10% of population (poor CYP2D6 metabolizers) and causes significant constipation, problematic with Parkinson's-related dysmotility.\n\nClinical Pearl: Tramadol is contraindicated with SSRIs, SNRIs, and MAOIs due to serotonin syndrome risk. In elderly with rib fractures, multimodal analgesia (acetaminophen, topical agents, nerve blocks) is preferred over opioids. Always check drug interactions in Parkinson's patients - many analgesics interact with dopaminergic medications."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם mild cognitive impairment (MMSE 23) ו-CHF מגיע לקליניקה לאחר מות אשתו הפתאומי מ-stroke. הוא אומר: 'אני לא רוצה להגמר כמוה, מחובר למכונות.' בתו מפסיקה אותו ואומרת: 'אבא לא יודע מה הוא אומר - צריך לעשות לו הכל.' למטופל אין advance directive בכתב. ה-CrCl שלו הוא 42 mL/min. מהו הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"לקבוע family meeting להגעה להסכמה",
"להעריך את ה-decision-making capacity של המטופל",
"לאפשר לבת לחתום כ-healthcare proxy",
"לתעד 'DNR' בתיק הרפואי"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
34,
6
],
"q_en": "An 84-year-old man with mild cognitive impairment (MMSE 23) and CHF presents to clinic after his wife's sudden death from stroke. He states 'I don't want to end up like her, hooked to machines.' His daughter interrupts, saying 'Dad doesn't know what he's saying - he needs everything done.' The patient has no written advance directive. His CrCl is 42 mL/min. Which is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Schedule a family meeting to reach consensus",
"Assess the patient's decision-making capacity",
"Have the daughter sign as healthcare proxy",
"Document 'DNR' in the medical record"
],
"e_en": "The correct answer is to assess the patient's decision-making capacity. Despite mild cognitive impairment (MMSE 23), many patients retain capacity for specific decisions. Capacity is decision-specific and must be formally evaluated before determining who makes decisions.\n\nOption A (family meeting) is premature - you must first establish whether the patient has capacity to make his own decisions. This is the trap answer that seems collaborative but bypasses the crucial step of capacity assessment.\n\nOption C (daughter as proxy) assumes the patient lacks capacity without assessment. An MMSE of 23 suggests mild impairment but doesn't automatically mean incapacity. Many patients with mild dementia can still express consistent preferences about major medical decisions.\n\nOption D (documenting DNR) is wrong because: 1) DNR requires a formal process, 2) the patient hasn't explicitly requested DNR status, only expressed general preferences, and 3) capacity must be assessed first.\n\nClinical Pearl: Mild cognitive impairment (MMSE 20-24) doesn't equal incapacity. Use the four-element capacity test: understanding, appreciation, reasoning, and expressing choice. Document capacity assessments thoroughly, especially when family disagrees with patient preferences."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם דמנציה (MMSE 14) מובאת על ידי בנה, שמצא advance directive הממנה אותו כ-healthcare proxy. המסמך, שנחתם לפני 5 שנים כשהייתה בעלת קוגניציה תקינה, קובע: 'אין תזונה מלאכותית אם אפתח דמנציה קשה.' כעת יש לה dysphagia לאחר stroke והיא מאספירציה נוזלים דקים. היא נראית מרוצה ומחייכת כשהמשפחה מבקרת. הבן מתעקש על הכנסת PEG ואומר 'היא הייתה רוצה לחיות.' מה צריך להנחות את ההחלטה?",
"o": [
"רצונותיו הנוכחיים של הבן כ-healthcare proxy",
"ההנחיות הספציפיות שבadvance directive הכתוב",
"הערכת quality of life נוכחית",
"התייעצות עם ועדת אתיקה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
34,
29,
42
],
"q_en": "A 79-year-old woman with dementia (MMSE 14) is brought by her son who found an advance directive appointing him as healthcare proxy. The document, signed 5 years ago when she had normal cognition, states 'no artificial nutrition if I develop severe dementia.' She now has dysphagia after a stroke and aspirates thin liquids. She appears content and smiles when family visits. The son insists on PEG tube placement saying 'she would want to live.' What should guide the decision?",
"o_en": [
"The son's current wishes as healthcare proxy",
"The written advance directive's specific instructions",
"Current quality of life assessment",
"Ethics committee consultation"
],
"e_en": "The correct answer is to follow the written advance directive's specific instructions. When a patient lacks capacity, previously expressed wishes documented while capacitated take precedence, even if the surrogate disagrees. The directive specifically addresses artificial nutrition in severe dementia.\n\nOption A (son's wishes) is the trap answer. Many believe the healthcare proxy has unlimited decision-making authority, but proxies must follow known patient preferences, not substitute their own. This is the most common error in advance directive interpretation.\n\nOption C (quality of life) is relevant for decisions without clear directives, but here the patient specifically addressed this scenario. Current contentment doesn't override previously expressed autonomous wishes about future states.\n\nOption D (ethics consultation) may help mediate family conflict but doesn't change the legal obligation to honor the patient's documented wishes. Ethics committees advise but don't override clear advance directives.\n\nClinical Pearl: Healthcare proxies are bound by substituted judgment (what the patient would want) not best interest standard when clear preferences exist. Document conversations about hypothetical future states while patients have capacity. The proxy's role is to represent, not replace, the patient's values."
},
{
"q": "גבר בן 88 עם דמנציה מתונה, CKD שלב 4 (eGFR 22), ו-aspiration pneumonia חוזרת, מאושפז ב-ICU עם sepsis. ב-advance directive שלו כתוב 'full code'. בתו אומרת: 'הוא כתב את זה לפני הדמנציה — הוא לא היה רוצה את זה היום'. אשתו מתעקשת על המשך טיפול אגרסיבי. CXR מראה bilateral infiltrates. מה הגישה המתאימה ביותר לגבי code status?",
"o": [
"המשך full code בהתאם ל-advance directive הכתוב",
"שינוי ל-DNR על בסיס medical futility",
"קיום goals-of-care meeting עם שני בני המשפחה",
"קונסולטציה של palliative care למעבר ל-comfort care"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
34,
29,
28
],
"q_en": "An 88-year-old man with moderate dementia, CKD stage 4 (eGFR 22), and recurrent aspiration pneumonia is admitted to ICU with sepsis. His advance directive states 'full code.' His daughter says 'he wrote that before dementia - he wouldn't want this now.' His wife insists on continued aggressive care. CXR shows bilateral infiltrates. What is the most appropriate approach to code status?",
"o_en": [
"Continue full code per written directive",
"Change to DNR based on medical futility",
"Hold a goals-of-care meeting with both family members",
"Consult palliative care for transition to comfort care"
],
"e_en": "The correct answer is to hold a goals-of-care meeting with both family members. While advance directives provide guidance, they require interpretation in current clinical context, especially when family members disagree about the patient's values and preferences.\n\nOption A (continue full code) is the trap answer. Many clinicians rigidly follow written directives without considering whether circumstances have changed significantly since written. Advance directives aren't meant to be inflexible mandates but guides to values-based decisions.\n\nOption B (unilateral DNR) is wrong - physicians cannot unilaterally change code status based on futility in most jurisdictions. Medical futility is narrowly defined and doesn't apply here where interventions might prolong life, even if quality is poor.\n\nOption D (palliative consultation) may be helpful eventually but doesn't address the immediate need to establish consensus on goals between family members who are both trying to represent the patient's wishes.\n\nClinical Pearl: Advance directives are starting points for discussion, not ending points. 'Full code' written pre-dementia may not reflect current values. Focus goals-of-care discussions on what the patient valued most - longevity vs. comfort vs. cognition. Document evolving preferences as disease progresses."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם דמנציה קלה גרה לבד. בתה מעיר אחרת מתקשרת ואומרת שמצאה בגירה של אמה טופס POLST המציין 'DNR/comfort measures only', חתום לפני 6 חודשים. המטופלת כעת מאושפזת עם exacerbation של CHF, נראית בנוחות, וכשנשאלת על רצונותיה אומרת: 'אני רוצה שתתקנו לי את הנשימה.' מה קובע את גישת הטיפול?",
"o": [
"לפעול לפי טופס ה-POLST באופן דווקני",
"לטפל ב-CHF באגרסיביות בהתאם לאמירה הנוכחית של המטופלת",
"להעריך decision-making capacity עבור ההחלטה הספציפית הזו",
"לברור full treatment כברירת מחדל לנוכח המידע הסותר"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
29,
6
],
"q_en": "A 76-year-old woman with mild dementia lives alone. Her daughter from another city calls stating she found a POLST form in her mother's drawer indicating 'DNR/comfort measures only,' signed 6 months ago. The patient is currently hospitalized with CHF exacerbation, appears comfortable, and when asked about her wishes says 'I want you to fix my breathing.' What determines the treatment approach?",
"o_en": [
"Follow the POLST form strictly",
"Treat the CHF aggressively per patient's current statement",
"Assess decision-making capacity for this specific decision",
"Default to full treatment given conflicting information"
],
"e_en": "The correct answer is to assess decision-making capacity for this specific decision. Even with mild dementia, patients may retain capacity for some decisions. Current expressed preferences from a capacitated patient override previous written documents.\n\nOption A (follow POLST) is incorrect because POLST forms can be revoked or modified by capacitated patients at any time. The patient's current statement suggesting she wants treatment must be explored further.\n\nOption B (treat aggressively) is the trap answer - it seems patient-centered by following her current wishes, but jumps to treatment without first establishing whether she has capacity to revoke her POLST or if her statement reflects understanding of her condition.\n\nOption D (default to full treatment) is wrong because it ignores both the POLST and need for capacity assessment. The ethical principle isn't to default to maximum intervention but to determine what the patient truly wants.\n\nClinical Pearl: POLST forms are medical orders, not advance directives, and can be changed by capacitated patients verbally. Always assess capacity when current statements conflict with written documents. For CHF, 'fixing breathing' might mean comfort-focused symptom relief rather than aggressive intervention."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם דמנציה וסקולרית מתונה וסוכרת מאושפז עם COVID pneumonia. ה-advance directive שלו מלפני 30 שנה מינה את אשתו המנוחה כ-proxy ומציין 'ללא אמצעים גורליים'. ילדיו הבוגרים חלוקים בדעותיהם: הבן מבקש comfort care בציטוט אמירות קודמות של האב על 'אי-רצון להישמר בחיים באופן מלאכותי', הבת מבקשת intubation ואומרת 'הוא לוחם'. SpO2 הוא 88% על BiPAP. כיצד יש לקבוע את ה-code status?",
"o": [
"לבצע intubation דחוף לאור hypoxia",
"לברור comfort care בהתאם ל-advance directive",
"להפעיל את היררכיית המדינה לקביעת surrogate decision-makers",
"לאפשר לילד הבכור להחליט כחבר משפחה בכיר"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
29,
32
],
"q_en": "An 81-year-old man with moderate vascular dementia and diabetes is admitted with COVID pneumonia. His 30-year-old advance directive names his deceased wife as proxy and states 'no heroic measures.' His adult children disagree: son wants comfort care citing father's previous statements about 'not wanting to be kept alive artificially,' daughter wants intubation saying 'he's a fighter.' SpO2 is 88% on BiPAP. How should code status be determined?",
"o_en": [
"Intubate emergently given hypoxia",
"Default to comfort care per advance directive",
"Apply state hierarchy for surrogate decision-makers",
"Let the older child decide as senior family member"
],
"e_en": "The correct answer is to apply state hierarchy for surrogate decision-makers. When the named proxy is unavailable (deceased) and no alternate is designated, states have statutory hierarchies for surrogate authority, typically prioritizing spouses, then adult children, then parents, then siblings.\n\nOption A (emergent intubation) is wrong because it makes an irreversible decision without establishing appropriate decision-making authority. Emergency treatment doesn't obviate need for surrogate identification when time permits.\n\nOption B (comfort care) is the trap answer - the advance directive's vague language ('no heroic measures') doesn't clearly prohibit intubation, and the named proxy cannot serve. Many assume old advance directives automatically apply, but they require valid interpretation through appropriate surrogates.\n\nOption D (older child) has no legal basis - age doesn't determine surrogate priority among adult children of equal statutory standing. When same-level surrogates disagree, processes exist for resolution.\n\nClinical Pearl: Outdated advance directives with deceased proxies are common in geriatrics. Know your state's surrogate hierarchy. When equal-priority surrogates disagree, most states require consensus, ethics consultation, or judicial intervention. 'No heroic measures' is too vague - encourage specific scenario-based directives."
},
{
"q": "אישה בת 86 עם אלצהיימר מתקדם (MMSE 8) ואוסטאופורוזיס נפלה במתקן סיעודי לחולי זיכרון. X-ray ירך מראה fracture של צוואר הפמור. היא מיילת כשמזיזים אותה אך אינה מדברת אחרת. advance directive שלה מלפני 10 שנים קובע: 'אני רוצה את כל הטיפולים האפשריים להארכת החיים.' בתה מדווחת שהמטופלת לאחרונה הצביעה על חוברת hospice ואמרה 'זה נראה נחמד.' CrCl הוא 35 mL/min. מה המנחה ביותר להחלטות הטיפול?",
"o": [
"לבצע ניתוח ירך בהתאם ל-advance directive",
"לפתוח hospice care על בסיס המחווה האחרונה",
"להעריך כאב ולנסות conservative management תחילה",
"לקבל ethics consultation לנוכח המידע הסותר"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
29,
38
],
"q_en": "An 86-year-old woman with advanced Alzheimer's (MMSE 8) and osteoporosis fell at her memory care facility. Hip X-ray shows femoral neck fracture. She cries out when moved but is otherwise non-verbal. Her advance directive from 10 years ago states 'I want all possible treatments to prolong life.' Her daughter reports the patient recently pointed to a hospice brochure saying 'this looks nice.' CrCl is 35 mL/min. What best guides treatment decisions?",
"o_en": [
"Proceed with hip surgery per advance directive",
"Initiate hospice care based on recent gesture",
"Assess pain and attempt conservative management first",
"Obtain ethics consultation given conflicting information"
],
"e_en": "The correct answer is to proceed with hip surgery per advance directive. Despite advanced dementia, hip fracture repair reduces pain and mortality compared to conservative management. The clear directive for life-prolonging treatment should guide decisions absent compelling evidence of changed wishes.\n\nOption B (hospice) grossly over-interprets a vague gesture from someone with advanced dementia. Pointing to a brochure doesn't constitute clear revocation of explicit written preferences for life-sustaining treatment.\n\nOption C (conservative management) is the trap answer - seems humane by avoiding surgery in advanced dementia, but evidence shows surgery provides better pain control and survival than conservative management for hip fractures, even in dementia patients.\n\nOption D (ethics consultation) unnecessarily delays beneficial treatment. The directive is clear, and a vague gesture doesn't create true conflict requiring ethics input. Ethics consultation shouldn't be used to avoid difficult decisions.\n\nClinical Pearl: Hip fracture repair benefits even advanced dementia patients through pain reduction and maintained mobility. Don't assume dementia makes surgery futile. When applying advance directives, require clear evidence of changed preferences, not ambiguous gestures. Consider: would declining surgery honor autonomy or reflect ageism?"
},
{
"q": "גבר בן 77 עם mild cognitive impairment, CHF (EF 25%), ו-CKD stage 3 (eGFR 45) מגיע לביקור היכרות. הוא מגיש לך advance directive של 5 עמודים המפרט טיפולים לתרחישים שונים. כששואלים אותו על הבנתו, הוא אומר: 'עורך הדין שלי כתב את זה - אני רק רוצה להרגיש בנוח כשיגיע זמני.' העדפותיו המתועדות כוללות דיאליזה לאי-ספיקת כליות והנשמה מכנית לאי-ספיקה נשימתית. מה הצעד הנכון?",
"o": [
"לתייק את ה-advance directive בתיק כמסמך חוקי תקף",
"לתקן את ה-advance directive כך שיתאים ל-goals of care המוצהרים על ידו",
"להעריך את הבנתו של המטופל לגבי כל החלטת טיפול במסמך",
"להפנות בחזרה לעורך הדין לצורך הבהרה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
29,
6
],
"q_en": "A 77-year-old man with mild cognitive impairment, CHF (EF 25%), and CKD stage 3 (eGFR 45) presents to establish care. He hands you a 5-page advance directive specifying treatments for various scenarios. When asked about his understanding, he says 'my lawyer wrote it - I just want to be kept comfortable when my time comes.' His documented preferences include dialysis for kidney failure and mechanical ventilation for respiratory failure. What should you do?",
"o_en": [
"File the directive in his chart as legally valid",
"Revise the directive to match his stated comfort-focused goals",
"Assess his understanding of each treatment decision",
"Refer back to the lawyer for clarification"
],
"e_en": "The correct answer is to assess his understanding of each treatment decision in the directive. Legal documents must reflect informed consent. The discrepancy between written preferences (aggressive interventions) and verbal goals (comfort) suggests he may not understand what he signed.\n\nOption A (file as-is) is the trap answer - many clinicians assume lawyer-prepared documents are automatically valid, but legal validity requires the patient understood what they signed. Advance directives must reflect autonomous informed decisions, not just legal formalities.\n\nOption B (revise immediately) is premature without first assessing his understanding. His verbal preference for comfort might coexist with specific situations where he'd want aggressive care, or he might not understand what the document says.\n\nOption D (refer to lawyer) is wrong because lawyers draft documents but don't determine medical understanding or preferences. The clinician's responsibility is ensuring medical decisions reflect patient values, not just legal documentation.\n\nClinical Pearl: Complex advance directives often don't reflect patient understanding or values. Review documents WITH patients, explaining medical realities of specified interventions. Many patients sign lawyer-drafted directives without understanding that 'dialysis for kidney failure' might mean years of thrice-weekly treatments. Always verify understanding, especially when written and verbal preferences conflict."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם דמנציה מתונה (MMSE 15) ויתר לחץ דם מאושפזת עם pneumonia. ה-advance directive שלה מציין את בנה (מתגורר בסביבה) כ-proxy ראשוני ואת בתה (מתגוררת בחו\"ל) כ-alternate. הבן מדווח שהיא תמיד אמרה 'לא צינורות ומכונות.' הבת מתקשרת בטלפון ומתעקשת על 'הכל האפשרי' ומאיימת בהליך משפטי אם יינקט comfort care. המטופלת יציבה כרגע על nasal cannula. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"לפעול לפי הנחיות הבן כ-proxy ראשוני",
"להמתין להגעת הבת לפני קבלת החלטות",
"לטפל ב-pneumonia תוך הבהרת goals of care",
"לתעד את שתי העמדות ולהתייעץ עם המחלקה המשפטית"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
29,
28
],
"q_en": "An 82-year-old woman with moderate dementia (MMSE 15) and hypertension is hospitalized with pneumonia. Her advance directive designates her son (lives locally) as primary proxy and daughter (lives abroad) as alternate. The son reports she always said 'no tubes or machines.' The daughter phones insisting on 'everything possible' and threatens legal action if comfort care is pursued. The patient is currently stable on nasal cannula. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Follow the son's direction as primary proxy",
"Wait for the daughter to arrive before decisions",
"Treat the pneumonia while clarifying goals",
"Document both views and consult legal department"
],
"e_en": "The correct answer is to treat the pneumonia while clarifying goals. The patient is stable, allowing time for appropriate decision-making. Pneumonia treatment isn't inconsistent with avoiding 'tubes or machines' and maintains options while working toward consensus.\n\nOption A (follow son immediately) is legally correct but pragmatically problematic. While the son has legal authority, immediately pursuing comfort care with threatened litigation could harm patient care and family relationships.\n\nOption B (wait for daughter) is the trap answer - seems like it promotes family harmony, but the daughter isn't the legal decision-maker and delaying treatment could harm the patient. Geographic distance doesn't elevate her decision-making authority.\n\nOption D (legal consultation) is premature. The situation doesn't yet require legal intervention. Most proxy disagreements resolve with good communication about patient values and medical realities.\n\nClinical Pearl: Primary proxies have legal authority, but family consensus improves outcomes. Pneumonia treatment isn't 'aggressive care' - antibiotics align with most goals. Use time during reversible illness treatment to build family consensus. Document carefully but avoid adversarial approaches that fracture families. Consider: 'tubes and machines' usually means ventilators and feeding tubes, not all medical treatment."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם סוכרת ודמנציה קלה מאובחן עם סרטן לבלב גרורתי. יש לו capacity לקבלת החלטות, והוא אומר שהוא רוצה 'שיעשו הכל כדי להילחם במחלה.' אשתו מציגה לך הקלטת שיחה מטלפונה מלפני חודשיים שבה אמר: 'אם אי פעם אחלה בסרטן, פשוט תנו לי ללכת בשלום.' היא מתעקשת על comfort care בלבד. למטופל אין advance directive בכתב. העדפות מי צריכות להנחות את הטיפול?",
"o": [
"הרצון המילולי הנוכחי של המטופל בעל ה-capacity",
"ההעדפות שהוקלטו כשהיה בעל תפקוד קוגניטיבי מלא יותר",
"פשרה בין שתי ההעדפות שהביע",
"להעביר את ההחלטה לאשתו כ-next-of-kin"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
34,
33
],
"q_en": "A 78-year-old man with diabetes and mild dementia is found to have metastatic pancreatic cancer. He has decision-making capacity and states he wants 'everything done to fight this.' His wife shows you a conversation recorded on her phone from 2 months ago where he said 'if I ever get cancer, just let me go peacefully.' She insists on comfort care only. The patient has no written advance directive. Whose preferences should guide treatment?",
"o_en": [
"Current verbal wishes from capacitated patient",
"Previously recorded preferences when fully cognitive",
"Compromise between both expressed preferences",
"Defer to spouse as next-of-kin"
],
"e_en": "The correct answer is to follow current verbal wishes from the capacitated patient. A patient with capacity can change their mind about previous preferences. Current autonomous decisions override past statements, even if cognition has mildly declined.\n\nOption B (recorded preferences) is the trap answer - it seems logical to honor wishes expressed before cognitive decline, but capacity is present NOW. Many assume previous statements by more cognitively intact patients override current capacitated decisions, but autonomy means respecting current choices.\n\nOption C (compromise) is wrong because there's no ethical basis for compromising between past and present preferences when a patient has current capacity. The capacitated patient is the sole decision-maker.\n\nOption D (defer to spouse) violates patient autonomy. Spouses have no decision-making authority when patients have capacity, regardless of marital duration or previous statements.\n\nClinical Pearl: Capacity trumps everything in medical decision-making. Patients can change their minds when facing actual diagnosis versus hypothetical scenarios. Mild dementia doesn't automatically mean incapacity. Document capacity assessment carefully when current wishes contradict previous statements. Consider: hypothetical preferences often change when facing real diagnoses."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם COPD קשה (על חמצן ביתי), CHF, ו-CKD שלב 4 (eGFR 18) מגיע עם קוצר נשימה מתקדם. יש לו טופס POLST המציין 'DNI/DNR', אך הוא אומר: 'שיניתי את דעתי — תעשו הכל.' בתו מאשרת שהוא אומר זאת כבר שבועות. ABG מראה pH 7.28, pCO2 65. הוא נראה ער ומשיב על שאלות באופן תקין. מה המהלך הנכון?",
"o": [
"לכבד את רצונו הנוכחי ולהתכונן ל-intubation במידת הצורך",
"לפעול לפי טופס POLST כהוראה רפואית קיימת",
"להעריך מחדש capacity לאור hypercarbia",
"לנסות BiPAP תוך כדי דיון בפרוגנוזה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
29,
33
],
"q_en": "An 85-year-old man with severe COPD (on home oxygen), CHF, and CKD stage 4 (eGFR 18) presents with progressive dyspnea. He has a POLST indicating 'DNI/DNR' but states 'I changed my mind - do everything.' His daughter confirms he's been saying this for weeks. ABG shows pH 7.28, pCO2 65. He appears alert and answers questions appropriately. What is the correct course?",
"o_en": [
"Honor current wishes and prepare for intubation if needed",
"Follow POLST form as standing medical order",
"Reassess capacity given hypercarbia",
"Trial BiPAP while discussing prognosis"
],
"e_en": "The correct answer is to honor current wishes and prepare for intubation if needed. A capacitated patient can revoke POLST verbally at any time. His sustained wish change (weeks) with daughter corroboration indicates this isn't impulsive.\n\nOption B (follow POLST) is wrong - POLST forms are immediately revocable by capacitated patients. Unlike advance directives, they're medical orders that can be changed verbally without formal documentation.\n\nOption C (reassess capacity) is the trap answer - while hypercarbia can affect cognition, he's alert and answering appropriately. Don't assume respiratory failure equals incapacity. Many physicians inappropriately question capacity when patients choose interventions seemingly inconsistent with prognosis.\n\nOption D (BiPAP/discussion) delays honoring his autonomous choice. While prognosis discussion is important, it shouldn't gate access to chosen interventions. BiPAP might help temporarily but doesn't address his clear directive change.\n\nClinical Pearl: POLST revocation requires only verbal statement from capacitated patient. Document carefully but don't delay treatment. Hypercarbia doesn't automatically indicate incapacity - assess function, not just labs. Consider: patients often change DNI/DNR decisions when facing actual respiratory failure versus hypothetical scenarios."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם דמנציה מסוג אלצהיימר מתונה ואוסטאופורוזיס מאושפזת לאחר aspiration בזמן ארוחת צהריים במתקן דיור מוגן. CXR מראה infiltrate באונה התחתונה הימנית. יש לה advance directive בת שנתיים הקובעת 'ללא feeding tubes בשום מצב'. קלינאית התקשורת ממליצה NPO עם feeding tube. בנה אומר: 'היא עדיין יכולה ליהנות מגלידה בבטחה — אל תיקחו ממנה את זה.' בתה מתעקשת על NPO מוחלט. מה הגישה המתאימה ביותר?",
"o": [
"NPO מוחלט לפי המלצת קלינאית התקשורת",
"אפשר comfort feeding תוך הכרה בסיכון",
"הנחת NG tube לתזונה זמנית",
"ביצוע modified barium swallow תחילה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
42,
28
],
"q_en": "A 79-year-old woman with moderate Alzheimer's and osteoporosis is admitted after witnessed aspiration during lunch at assisted living. CXR shows right lower lobe infiltrate. She has a 2-year-old advance directive stating 'no feeding tubes under any circumstances.' Speech therapy recommends NPO with feeding tube. Her son says 'she can still enjoy ice cream safely - don't take that away.' Her daughter insists on strict NPO. What is the most appropriate approach?",
"o_en": [
"Strict NPO per speech therapy recommendation",
"Allow comfort feeding with acknowledged risk",
"Place NG tube for temporary nutrition",
"Obtain modified barium swallow first"
],
"e_en": "The correct answer is to allow comfort feeding with acknowledged risk. The advance directive specifically refuses feeding tubes, and carefully hand-fed comfort foods align with many patients' values of quality over quantity of life in dementia.\n\nOption A (strict NPO) prioritizes aspiration prevention over quality of life without considering patient values. The directive suggests she values oral intake pleasure over longevity.\n\nOption C (NG tube) directly violates her advance directive. 'No feeding tubes under any circumstances' includes temporary tubes. This is the trap answer - many rationalize 'temporary' tubes despite clear directives.\n\nOption D (modified barium swallow) delays addressing the core issue: she will likely aspirate any consistency, and the decision is about values (accepting aspiration risk for pleasure) not finding a 'safe' consistency.\n\nClinical Pearl: Comfort feeding acknowledges that aspiration risk may be acceptable for quality of life in advanced dementia. Document informed consent from surrogate about aspiration risk. 'No feeding tubes' often indicates valuing oral pleasure over longevity. Consider: is preventing aspiration at all costs patient-centered or provider-centered?"
},
{
"q": "גבר בן 83 עם דמנציה וסקולרית, AFib תחת warfarin, ו-CKD שלב 3b (CrCl 38 mL/min) מאושפז עם המטומה סובדורלית לאחר fall. נוירוכירורגיה ממליצה על craniotomy. ה-advance directive שלו מלפני 10 שנים קובע 'אין ניתוח מוח'. אשתו מדווחת שהוא כתב זאת לאחר שאחיו נפטר בעקבות ניתוח גידול מוחי, ואומרת: 'אולי היה מרגיש אחרת לגבי טראומה.' המטופל אינו מסוגל להשתתף בקבלת החלטות. כיצד יש להמשיך?",
"o": [
"לסרב לניתוח בהתאם ל-advance directive הכתוב",
"להמשיך לניתוח כטיפול מציל חיים",
"לאפשר לאשתו להחליט כ-surrogate decision-maker",
"לכנס ועדת אתיקה להכוונה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
29,
32
],
"q_en": "An 83-year-old man with vascular dementia, AFib on warfarin, and CKD stage 3b (CrCl 38 mL/min) is hospitalized with subdural hematoma after a fall. Neurosurgery recommends craniotomy. His 10-year-old advance directive states 'no brain surgery.' His wife reports that was written after his brother died following brain tumor surgery, saying 'he might feel differently about trauma.' The patient cannot participate in decisions. How should you proceed?",
"o_en": [
"Refuse surgery based on written directive",
"Proceed with surgery as lifesaving treatment",
"Let wife decide as surrogate decision-maker",
"Convene ethics committee for guidance"
],
"e_en": "The correct answer is to let the wife decide as surrogate decision-maker. Surrogates interpret advance directives in current context using substituted judgment. Her knowledge of why he wrote 'no brain surgery' helps determine if it applies here.\n\nOption A (refuse surgery) rigidly applies the directive without context. Advance directives require interpretation - 'no brain surgery' written about cancer might not reflect wishes about traumatic injury.\n\nOption B (proceed automatically) ignores the directive entirely. Even if lifesaving, cannot dismiss clearly stated preferences without surrogate interpretation.\n\nOption D (ethics committee) is the trap answer - seems appropriately cautious but unnecessarily delays treatment. The wife has clear surrogate authority and reasoning. Ethics consultation is for true dilemmas, not routine surrogate interpretation.\n\nClinical Pearl: Advance directives aren't self-executing algorithms but require surrogate interpretation in context. Surrogates who understand the reasoning behind directives make better substituted judgments. Document the surrogate's reasoning carefully. Consider: directives written about one scenario (cancer) may not apply to different contexts (trauma)."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם mild cognitive impairment ו-heart failure מגיעה לביקור שגרתי. היא מציינת שהיא שוקלת להפסיק את התרופות שלה 'כשיגיע הזמן המתאים', ורוצה לתעד העדפה זו. היא מקבלת ציון 27/30 ב-MMSE, עם ליקויים רק בפריטי תאריך וזכירה. בתה מפריעה ואומרת: 'אמא בלבול - היא צריכה את התרופות שלה.' מה התגובה המתאימה ביותר?",
"o": [
"לתעד את רצונותיה ב-advance directive",
"לדחות את הדיון עד שהבת לא נוכחת",
"להפנות להערכת capacity פורמלית",
"להסביר לה שאינה יכולה לערוך advance directive עם MCI"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
29,
6
],
"q_en": "A 77-year-old woman with mild cognitive impairment and heart failure presents for routine visit. She mentions she's considering stopping her medications 'when the time is right' but wants to document this preference. She scores 27/30 on MMSE, missing only date and recall items. Her daughter interrupts, saying 'Mom's confused - she needs her medicines.' What is the most appropriate response?",
"o_en": [
"Document her wishes in an advance directive",
"Defer discussion until daughter isn't present",
"Refer for formal capacity evaluation",
"Explain she cannot make advance directives with MCI"
],
"e_en": "The correct answer is to document her wishes in an advance directive. MMSE of 27 with mild deficits doesn't preclude capacity for advance planning. She's expressing future preferences while capacitated, exactly what advance directives are designed for.\n\nOption B (defer discussion) inappropriately excludes the daughter and misses an opportunity for advance planning. Family involvement often helps, even when they initially disagree.\n\nOption C (capacity evaluation) is the trap answer - formal evaluation isn't needed for every advance directive. Her MMSE 27 and clear expression of contingent future wishes suggest retained capacity for this decision.\n\nOption D (cannot make directives) is wrong - MCI doesn't automatically preclude advance directive creation. Many patients with mild impairment retain capacity for values-based future planning.\n\nClinical Pearl: Advance directive capacity requires understanding future scenarios and expressing consistent values, not perfect cognition. MMSE 27 typically indicates preserved capacity for advance planning. Include families in discussions to understand patient values, even when they initially object. Document specific scenarios: 'stopping medications when...' needs clarification."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם סוכרת, CAD, ו-Alzheimer's מוקדם מאושפז עם זיהום חמור ברגל. כירורגיה וסקולרית ממליצה על קטיעה מתחת לברך. המטופל מתחלף בין 'עשו מה שנראה לכם הכי טוב' ל'עדיף לי למות מאשר לאבד את הרגל שלי.' ה-advance directive שלו מציין את בנו כ-proxy אך קובע 'שמור על עצמאותי וכבודי.' הבן אינו בטוח מה אביו היה רוצה. CrCl הוא 45 mL/min. מה הכי מנחה את קבלת ההחלטות?",
"o": [
"להמשיך עם הקטיעה כהכרח רפואי",
"לחקור מה המשמעות של 'עצמאות וכבוד' עבור המטופל",
"להניח שהמטופל מסרב על בסיס דבריו לגבי המוות",
"לקבל הערכה פסיכיאטרית בשל דיכאון"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
29
],
"q_en": "An 80-year-old man with diabetes, CAD, and early Alzheimer's is admitted with severe leg infection. Vascular surgery recommends below-knee amputation. The patient varies between saying 'do what you think is best' and 'I'd rather die than lose my leg.' His advance directive names his son as proxy but states 'maintain my independence and dignity.' The son is unsure what his father would want. CrCl is 45 mL/min. What best guides decision-making?",
"o_en": [
"Proceed with amputation as medically necessary",
"Explore what 'independence and dignity' meant to patient",
"Assume refusal based on his statement about dying",
"Obtain psychiatric evaluation for depression"
],
"e_en": "The correct answer is to explore what 'independence and dignity' meant to the patient. These value statements in advance directives require interpretation through understanding the patient's specific meanings and life context.\n\nOption A (proceed with amputation) ignores both the directive's values and patient's intermittent refusals. Medical necessity doesn't override need for values-concordant decisions.\n\nOption C (assume refusal) is the trap answer - taking one emotional statement as definitive ignores his variable responses and the complexity of such decisions. Many patients say they'd 'rather die' but choose intervention when facing actual death.\n\nOption D (psychiatric evaluation) medicalizes normal emotional responses to potential amputation. Ambivalence about major surgery isn't necessarily depression requiring psychiatric assessment.\n\nClinical Pearl: Value statements like 'dignity' and 'independence' mean different things to different people. Explore specific meanings: does independence mean walking, living at home, or making own decisions? Would prosthesis preserve dignity? Use teach-back with surrogates to ensure understanding of tradeoffs between limb salvage attempts and definitive amputation."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם פרקינסון מתקדם, dysphagia, ו-pneumonia by aspiration לאחרונה — הוחדר לה PEG tube. שבועיים לאחר מכן, היא מושכת את הצינור שוב ושוב ונדרשות mitt restraints. היא אינה מתקשרת verbally אך נראית במצוקה. ה-advance directive שלה מציין: 'אני לא רוצה להישמר בחיים באמצעים מלאכותיים אם אינני מסוגלת לתקשר.' בעלה מתעקש להמשיך את ה-PEG ואומר 'היא פשוט confused.' מה הפעולה המתאימה ביותר?",
"o": [
"להמשיך PEG feeds עם התערבויות התנהגותיות",
"להסיר את ה-PEG על בסיס ה-advance directive",
"לנסות clamping של ה-PEG כדי להעריך את תגובתה",
"להחליף את ה-mitts ב-pharmaceutical restraint"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
34,
29,
40
],
"q_en": "An 84-year-old woman with advanced Parkinson's, dysphagia, and recent aspiration pneumonia has a PEG tube placed. Two weeks later, she's pulling at the tube repeatedly, requiring mitt restraints. She cannot verbally communicate but appears distressed. Her advance directive states 'I do not want to be kept alive by artificial means if I cannot communicate.' Her husband insists on keeping the PEG, saying 'she's just confused.' What is the most appropriate action?",
"o_en": [
"Continue PEG feeds with behavioral interventions",
"Remove PEG based on advance directive",
"Trial PEG clamping to assess her response",
"Replace mitts with pharmaceutical restraint"
],
"e_en": "The correct answer is to trial PEG clamping to assess her response. Her repeated pulling may represent attempt to communicate preferences. Observing her behavior and comfort with clamped PEG provides information about her current wishes.\n\nOption A (continue feeds) ignores potential communication through behavior and her advance directive about not wanting artificial means when unable to communicate.\n\nOption B (remove PEG) is the trap answer - seems to follow the directive, but removing PEG without exploring whether her behavior represents communication is premature. The directive requires inability to communicate, which behavior challenges.\n\nOption D (pharmaceutical restraint) is wrong - sedating to enable unwanted intervention violates autonomy and dignity. Chemical restraints for staff convenience rather than patient benefit are unethical.\n\nClinical Pearl: Behavior is communication in non-verbal patients. Repeatedly pulling at medical devices may indicate rejection, not confusion. Trial periods (clamping PEG, removing restraints) can clarify preferences. Consider: are we using restraints to enable interventions patients are trying to refuse? Advance directives about 'artificial means' often mean ventilators AND feeding tubes."
},
{
"q": "אישה בת 85 עם יתר לחץ דם, סוכרת מסוג 2, ו-cognitive impairment קל מגיעה לביקורת שגרתית. בתה מדווחת שנפלה פעמיים בחודש האחרון וכעת זקוקה לעזרה בתשלום חשבונות וניהול תרופות. תרופות נוכחיות: amlodipine 10mg ביום, metformin 1000mg פעמיים ביום, ו-donepezil 10mg ביום. בבדיקה פיזיקלית: orthostatic hypotension (לחץ דם 150/85 בשכיבה, 125/75 בעמידה) ו-get-up-and-go test חיובי. ה-MMSE שלה הוא 22/30. איזו התערבות תפחית באופן היעיל ביותר את סיכון ה-fall שלה?",
"o": [
"הפסקת amlodipine והתחלת lisinopril",
"הוספת vitamin D 800 IU ביום",
"הפניה להערכה גריאטרית מקיפה (CGA)",
"העלאת donepezil ל-23mg ביום"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2,
4,
8
],
"q_en": "An 85-year-old woman with hypertension, type 2 diabetes, and mild cognitive impairment presents for routine follow-up. Her daughter reports she has fallen twice in the past month and now needs help with bill paying and medication management. Current medications: amlodipine 10mg daily, metformin 1000mg BID, and donepezil 10mg daily. Physical exam reveals orthostatic hypotension (BP 150/85 supine, 125/75 standing) and a positive get-up-and-go test. Her MMSE is 22/30. Which intervention would most effectively reduce her fall risk?",
"o_en": [
"Discontinue amlodipine and start lisinopril",
"Add vitamin D 800 IU daily",
"Refer for comprehensive geriatric assessment",
"Increase donepezil to 23mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is comprehensive geriatric assessment (CGA). This patient demonstrates multiple geriatric syndromes: recurrent falls, orthostatic hypotension, functional decline (IADL impairment), and cognitive impairment. CGA is specifically designed to address multiple interconnected problems through multidisciplinary evaluation and targeted interventions.\n\nOption A (switching antihypertensives) is the TRAP - many clinicians reflexively focus on the orthostatic hypotension as the sole cause of falls. While amlodipine can cause orthostatic changes, simply switching medications ignores the multifactorial nature of falls in elderly patients.\n\nOption B (vitamin D) may help but addresses only one component of fall risk and wouldn't address her functional decline or medication management issues.\n\nOption D (increasing donepezil) is inappropriate - higher doses don't improve cognition further and may worsen orthostatic hypotension through cholinergic effects.\n\nClinical Pearl: Falls in elderly patients are rarely due to a single cause. CGA has been shown to reduce falls by 23% through systematic identification and management of multiple risk factors including polypharmacy, environmental hazards, gait abnormalities, and sensory deficits."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם COPD, CKD stage 3a (eGFR 45), ואוסטאוארתריטיס מגיע למיון לאחר שאשתו מצאה אותו מבולבל הבוקר. היא מדווחת שאתמול היה תקין, אך היום אינו מזהה אותה ומנסה להסיר את חמצן. סימנים חיוניים: T 37.8°C, HR 88, BP 145/90, RR 22, O2 sat 88% על 2L NC. בדיקות מגלות WBC 11.2, Cr 1.8 (baseline 1.5), ובבדיקת שתן 50 WBC/hpf. CXR מראה שינויים כרוניים. מה הצעד הבא המתאים ביותר בטיפול?",
"o": [
"מתן haloperidol 2mg IM לאג'יטציה",
"התחלת levofloxacin 750mg יומי ל-UTI",
"הגברת חמצן ל-4L וביצוע ABG",
"התחלת ceftriaxone 1g יומי ושליחת תרבית שתן"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
27,
39
],
"q_en": "A 79-year-old man with COPD, CKD stage 3a (eGFR 45), and osteoarthritis is evaluated in the emergency department after his wife found him confused this morning. She reports he was normal yesterday but today doesn't recognize her and keeps trying to pull off his oxygen. Vital signs: T 37.8°C, HR 88, BP 145/90, RR 22, O2 sat 88% on 2L NC. Labs show WBC 11.2, Cr 1.8 (baseline 1.5), and urinalysis with 50 WBC/hpf. CXR shows chronic changes. What is the most appropriate next step in management?",
"o_en": [
"Administer haloperidol 2mg IM for agitation",
"Start levofloxacin 750mg daily for UTI",
"Increase oxygen to 4L and obtain ABG",
"Start ceftriaxone 1g daily and obtain urine culture"
],
"e_en": "The correct answer is to start ceftriaxone and obtain urine culture. This patient has delirium (acute confusion, inattention) with likely UTI as the precipitant. Empiric antibiotic therapy should begin promptly while awaiting culture results. Ceftriaxone requires no renal adjustment and covers common uropathogens.\n\nOption A (haloperidol) is premature - antipsychotics should be reserved for severe agitation endangering the patient or others, and only after treating underlying causes.\n\nOption B (levofloxacin) is the TRAP - fluoroquinolones are on the Beers Criteria for elderly patients due to increased risk of tendon rupture, QT prolongation, and CNS effects including delirium. Many physicians still reach for quinolones as first-line UTI treatment.\n\nOption C (increasing oxygen) addresses hypoxemia but misses the primary diagnosis. His O2 sat of 88% on 2L is consistent with his baseline COPD and unlikely the sole cause of acute delirium.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with delirium, always screen for infection (UTI, pneumonia), metabolic derangements, and medication effects. Avoid FDA-warning-listed (לא ב-Beers 2023) medications like fluoroquinolones that can worsen confusion."
},
{
"q": "אישה בת 88 עם פרקינסון מתקדם, דמנציה בינונית, ו-recurrent aspiration pneumonia מובאת על ידי בתה לביקורת מעקב. היא איבדה 15 פאונד במשך 3 חודשים וכעת זקוקה לסיוע מלא בהאכלה, כאשר כל ארוחה נמשכת 45 דקות. היא משתעלת לעיתים קרובות בעת שתיית נוזלים דקים. בתה שואלת לגבי הנחת feeding tube. בדיקת בליעה שנעשתה לאחרונה אישרה dysphagia אורופרינגאלית חמורה עם aspiration. איזו תגובה מתאימה ביותר למצב זה?",
"o": [
"PEG tube מונע aspiration pneumonia ויש להניחו בהקדם",
"להמליץ על thickened liquids ולהמשיך האכלה פומית עם speech therapy",
"לדון עם הבת בכך ש-PEG tube אינו מונע aspiration ואינו משפר תוצאות בדמנציה מתקדמת",
"להפנות לכירורגיה להנחת PEG tube לשיפור מצבה התזונתי"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
28,
42,
6
],
"q_en": "An 88-year-old woman with advanced Parkinson's disease, moderate dementia, and recurrent aspiration pneumonia is brought by her daughter for follow-up. She has lost 15 pounds over 3 months and now requires full assistance with feeding, taking 45 minutes per meal. She coughs frequently when drinking thin liquids. Her daughter asks about placing a feeding tube. Recent swallow study confirmed severe oropharyngeal dysphagia with aspiration. Which response best addresses this situation?",
"o_en": [
"PEG tubes prevent aspiration pneumonia and should be placed promptly",
"Recommend thickened liquids and continue oral feeding with speech therapy",
"Discuss that PEG tubes don't prevent aspiration or improve outcomes in advanced dementia",
"Refer to surgery for PEG placement to improve her nutritional status"
],
"e_en": "The correct answer is to discuss that PEG tubes don't prevent aspiration or improve outcomes in advanced dementia. Multiple studies show PEG tubes in patients with advanced dementia do not prevent aspiration pneumonia, improve survival, or enhance quality of life. This represents a critical goals-of-care discussion.\n\nOption A is incorrect - PEG tubes actually don't prevent aspiration as patients can still aspirate oral secretions and refluxed gastric contents.\n\nOption B (thickened liquids) is the TRAP - while this seems like a reasonable compromise, it doesn't address the daughter's specific question about tube feeding and misses the opportunity for crucial prognostic counseling about advanced dementia trajectory.\n\nOption D inappropriately proceeds with an intervention without discussing risks, benefits, and alignment with patient values.\n\nClinical Pearl: In advanced dementia with dysphagia, careful hand feeding for comfort is recommended over tube feeding. CGA teams help families understand that difficulty eating represents disease progression, and comfort-focused care often better aligns with patient values than aggressive nutritional interventions."
},
{
"q": "גבר בן 76 מאושפז ביחידת ACE לאחר נפילה בבית. אשתו מדווחת על בלבול הולך וגובר במשך שנתיים, אובדן דרך בנהיגה, וקושי בניהול כספים. הוא נוטל metoprolol 50mg BID, simvastatin 40mg ביום, ו-temazepam 15mg בלילה לשינה. MMSE הוא 19/30 עם פגיעה בזיכרון ובאוריינטציה. MRI מראה atrophy מתון של ההיפוקמפוס. אשתו שואלת לגבי תרופות לזיכרון שלו. מה ניהול התרופות ההתחלתי המתאים ביותר?",
"o": [
"התחל donepezil 5mg ביום",
"התחל memantine 5mg ביום",
"הפסק temazepam",
"הוסף rivastigmine patch 4.6mg ביום"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
6,
2
],
"q_en": "A 76-year-old man is admitted to the ACE unit after falling at home. His wife reports increasing confusion over 2 years, getting lost while driving, and difficulty managing finances. He takes metoprolol 50mg BID, simvastatin 40mg daily, and temazepam 15mg nightly for sleep. MMSE is 19/30 with impaired recall and orientation. MRI shows moderate hippocampal atrophy. His wife asks about medications for his memory. What is the most appropriate initial medication management?",
"o_en": [
"Start donepezil 5mg daily",
"Start memantine 5mg daily",
"Discontinue temazepam",
"Add rivastigmine patch 4.6mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is to discontinue temazepam. This patient has dementia (likely Alzheimer's given hippocampal atrophy and progressive course), and benzodiazepines are strongly contraindicated per Beers Criteria. They worsen cognition, increase fall risk, and can paradoxically worsen sleep architecture in elderly patients.\n\nOption A (donepezil) is the TRAP - while cholinesterase inhibitors are appropriate for mild-moderate Alzheimer's, the priority is removing harmful medications before adding new ones. Many physicians reflexively start dementia medications without first optimizing the existing regimen.\n\nOption B (memantine) is premature - it's indicated for moderate-severe dementia but should be started only after addressing polypharmacy and potentially trying a cholinesterase inhibitor first.\n\nOption D (rivastigmine) represents polypharmacy - adding medications before removing harmful ones violates geriatric prescribing principles.\n\nClinical Pearl: In CGA, medication reconciliation often yields more benefit than adding new drugs. The STOPP criteria specifically highlight benzodiazepines in patients with dementia due to increased confusion, falls, and fractures. Non-pharmacological sleep hygiene should replace sedatives."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם סוכרת, CKD stage 4 (eGFR 22) ונוירופתיה פריפרית מגיעה עם 3 ימים של כאב שריפה קשה בכפות הרגליים. היא מדרגת את הכאב 8/10 למרות שנוטלת gabapentin 300mg TID ו-acetaminophen 1g QID. בתה מציינת שהיא בלבולית יותר בימים האחרונים ונפלה אתמול. בבדיקה: hyperesthesia בהתפלגות גרב. Cr הוא 2.8 (baseline 2.4). מהי ההתאמה התרופתית המתאימה ביותר לטיפול בכאב?",
"o": [
"הגדלת gabapentin ל-600mg TID",
"הוספת tramadol 25mg q6h PRN",
"הפחתת gabapentin ל-300mg daily",
"הוספת duloxetine 30mg daily"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"tis": [
14,
24,
8
],
"q_en": "An 81-year-old woman with diabetes, CKD stage 4 (eGFR 22), and peripheral neuropathy presents with 3 days of severe burning foot pain. She rates pain 8/10 despite taking gabapentin 300mg TID and acetaminophen 1g QID. Her daughter mentions she's been more confused lately and fell yesterday. Exam shows stocking-distribution hyperesthesia. Cr is 2.8 (baseline 2.4). Which analgesic adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Increase gabapentin to 600mg TID",
"Add tramadol 25mg q6h PRN",
"Reduce gabapentin to 300mg daily",
"Add duloxetine 30mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is to reduce gabapentin to 300mg daily. With eGFR 22, gabapentin requires significant dose reduction - maximum 300mg daily for CKD stage 4. Her current dose of 900mg daily is likely causing toxicity manifesting as confusion and falls. Gabapentinoid toxicity is common in CKD and often missed.\n\nOption A (increasing gabapentin) would worsen toxicity and represents a dangerous error in renal dosing.\n\nOption B (tramadol) is the TRAP - many physicians add another medication when the problem is overdosing the current one. Tramadol also lowers seizure threshold and requires dose adjustment in severe CKD.\n\nOption D (duloxetine) is contraindicated with eGFR <30 and would represent inappropriate polypharmacy before optimizing current regimen.\n\nClinical Pearl: Always calculate CrCl using Cockcroft-Gault (often lower than eGFR in elderly) for medication dosing. Gabapentinoid accumulation in CKD causes confusion, ataxia, and myoclonus. When elderly patients develop new confusion or falls, review all medications for renal dosing before adding drugs for symptom control."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם hypertension, atrial fibrillation תחת warfarin, ו-hip fracture לאחרונה עוברת CGA במסגרת שיקום. היא גרה לבד והייתה עצמאית בכל ה-ADLs לפני השבר. הפיזיותרפיסט מדווח שהיא מפחדת ללכת ומסרבת לתרגל מדרגות. היא מתוודה שהיא חוששת לחזור הביתה ושוקלת assisted living. בתה תומכת בכל החלטה שתקבל. איזו התערבות תטפל בצורה הטובה ביותר בהחלמתה הפונקציונלית?",
"o": [
"הפניה לפסיכולוג לטיפול ב-depression",
"הגברת sessions של פיזיותרפיה לפעמיים ביום",
"הערכת בטיחות הבית ו-environmental modifications",
"מתן lorazepam 0.5mg לפני sessions של טיפול"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
36,
4,
2
],
"q_en": "A 77-year-old woman with hypertension, atrial fibrillation on warfarin, and recent hip fracture is undergoing CGA in rehabilitation. She lives alone and was independent in all ADLs before the fracture. PT reports she's fearful of walking and refuses to practice stairs. She confides she's worried about returning home and is considering assisted living. Her daughter supports whatever decision she makes. What intervention would best address her functional recovery?",
"o_en": [
"Psychology referral for treatment of depression",
"Increase physical therapy sessions to twice daily",
"Home safety evaluation and environmental modifications",
"Prescribe lorazepam 0.5mg before therapy sessions"
],
"e_en": "The correct answer is home safety evaluation and environmental modifications. Fear of falling often stems from legitimate safety concerns about the home environment. CGA teams routinely identify and address environmental hazards that contribute to falls and functional decline. Addressing these concerns directly often restores confidence.\n\nOption A (psychology referral) assumes psychopathology when her fear may be appropriate given recent trauma and environmental risks.\n\nOption B (increasing PT) doesn't address the underlying fear preventing participation in current therapy.\n\nOption D (lorazepam) is the TRAP - benzodiazepines are on the Beers list and actually increase fall risk through sedation, cognitive impairment, and muscle weakness. This represents a common error of medicating normal emotional responses in elderly patients.\n\nClinical Pearl: Home assessments as part of CGA identify modifiable risk factors in 80% of homes. Simple modifications like grab bars, improved lighting, and removing throw rugs can dramatically improve confidence and function. Address environmental factors before assuming psychological barriers to recovery."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם דמנציה וסקולרית מתונה, CHF (EF 35%), ו-CKD שלב 3, מגיע לקליניקה עם בנו שמדווח שאביו 'לא עצמו'. במשך שבועיים הוא ישן יותר, אוכל פחות, והפסיק לצפות בטלוויזיה. הוא נוטל carvedilol 12.5mg BID, lisinopril 10mg ביום, furosemide 40mg ביום, ו-citalopram 20mg ביום (החל לפני 3 שבועות לדיכאון). בבדיקה: affect שטוח והאטה פסיכומוטורית. Labs: Na 128, K 3.8, Cr 1.6. מה הגורם הסביר ביותר לתמונה הקלינית שלו?",
"o": [
"התקדמות הדמנציה הוסקולרית",
"Hyponatremia מ-citalopram",
"דיכאון הדורש העלאת מינון",
"החמרת heart failure"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
7,
24
],
"q_en": "An 84-year-old man with moderate vascular dementia, CHF (EF 35%), and stage 3 CKD presents to clinic with his son who reports dad is 'not himself.' Over 2 weeks, he's sleeping more, eating less, and stopped watching TV. He takes carvedilol 12.5mg BID, lisinopril 10mg daily, furosemide 40mg daily, and citalopram 20mg daily (started 3 weeks ago for depression). Exam shows flat affect and psychomotor slowing. Labs: Na 128, K 3.8, Cr 1.6. What's the most likely cause of his presentation?",
"o_en": [
"Progression of vascular dementia",
"Hyponatremia from citalopram",
"Depression requiring dose increase",
"Worsening heart failure"
],
"e_en": "The correct answer is hyponatremia from citalopram. SSRIs cause SIADH, particularly in elderly patients and those on diuretics. The temporal relationship (symptoms 1 week after starting citalopram) and laboratory finding of hyponatremia (128) strongly suggest SSRI-induced SIADH. His symptoms of fatigue, anorexia, and cognitive slowing are classic for hyponatremia.\n\nOption A (dementia progression) typically occurs over months to years, not weeks.\n\nOption C (depression needing dose increase) is the TRAP - many clinicians would increase the antidepressant dose when the medication itself is causing symptoms that mimic worsening depression. This represents a common prescribing cascade in geriatrics.\n\nOption D (CHF) could cause fatigue but wouldn't explain the hyponatremia or acute cognitive changes without other signs of decompensation.\n\nClinical Pearl: In elderly patients, new symptoms after medication changes should trigger careful review for adverse effects before adjusting doses or adding medications. The STOPP criteria warn about SSRIs with concurrent hyponatremia. Always check sodium within 2-4 weeks of starting SSRIs in elderly patients."
},
{
"q": "אישה בת 91 עם COPD מתקדם על חמצן ביתי, אוסטאופורוזיס עם multiple compression fractures, וכאב כרוני — מוערכת על ידי צוות CGA האשפוזי בשל failure to thrive. היא שוקלת 82 פאונד (BMI 16) וזקוקה לעזרה בכל ה-ADLs. היא אומרת לצוות שהיא 'מוכנה ללכת' ורוצה להפסיק את כל התרופות מלבד טיפול בכאב. בתה מתעקשת על 'לעשות הכל' כולל האכלה בזונדה. כיצד על צוות ה-CGA להמשיך?",
"o": [
"לכבד את רצון הבת כ-next-of-kin",
"להזמין consult פסיכיאטרי להערכת capacity",
"לתעד את רצון המטופלת ולהפנות ל-hospice",
"לפנות לוועדת האתיקה להכוונה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
34,
28
],
"q_en": "A 91-year-old woman with advanced COPD on home oxygen, osteoporosis with multiple compression fractures, and chronic pain is evaluated by the inpatient CGA team for failure to thrive. She weighs 82 pounds (BMI 16) and requires assistance with all ADLs. She tells the team she's 'ready to go' and wants to stop all medications except pain control. Her daughter insists on 'doing everything' including tube feeding. How should the CGA team proceed?",
"o_en": [
"Honor the daughter's wishes as next-of-kin",
"Obtain psychiatry consult to assess capacity",
"Document patient's wishes and arrange hospice referral",
"Call ethics committee for guidance"
],
"e_en": "The correct answer is to document patient's wishes and arrange hospice referral. The patient is expressing clear, consistent preferences for comfort-focused care. Unless there's evidence of incapacity, her autonomous wishes supersede family preferences. CGA teams routinely navigate these goals-of-care discussions.\n\nOption A is incorrect - competent patients make their own decisions regardless of family wishes.\n\nOption B (psychiatry consult) is the TRAP - many clinicians reflexively question capacity when patients choose comfort care, but accepting mortality isn't evidence of incapacity. This represents ageist assumptions about end-of-life preferences.\n\nOption D (ethics committee) unnecessarily delays appropriate care when the ethical principle is clear: autonomous patients direct their own care.\n\nClinical Pearl: CGA teams help establish realistic goals aligned with patient values. 'Failure to thrive' in advanced age often represents natural end-of-life trajectory rather than reversible disease. Comfort-focused care through hospice improves quality of life and often extends survival compared to aggressive interventions."
},
{
"q": "גבר בן 73 עם סוכרת, cognitive impairment קל, ואבחנה חדשה של סרטן הערמונית מגיע לCGA טרום-ניתוחי לפני radical prostatectomy. הוא גר עם בתו העובדת ומנהל את תרופותיו בעצמו באמצעות קופסת גלולות. ה-HbA1c שלו הוא 7.8%, לחץ דם 145/85, והוא נוטל metformin 1000mg פעמיים ביום, glipizide 10mg ביום, ו-lisinopril 20mg ביום. בדיקה קוגניטיבית מראה MMSE 24/30 עם תפקוד ניהולי לקוי. מה ההמלצה הטרום-ניתוחית החשובה ביותר?",
"o": [
"להדק את איזון הסוכרת להשגת HbA1c <7%",
"להפסיק metformin 48 שעות לפני הניתוח",
"לארגן פרוטוקול מניעת delirium פוסט-ניתוחי",
"להפסיק lisinopril בבוקר הניתוח"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
5,
2
],
"q_en": "A 73-year-old man with diabetes, mild cognitive impairment, and recent diagnosis of prostate cancer presents for preoperative CGA before radical prostatectomy. He lives with his working daughter and manages his own medications with a pill box. His A1c is 7.8%, BP 145/85, and he takes metformin 1000mg BID, glipizide 10mg daily, and lisinopril 20mg daily. Cognitive testing shows MMSE 24/30 with executive dysfunction. What preoperative recommendation is most important?",
"o_en": [
"Intensify diabetes control to achieve A1c <7%",
"Discontinue metformin 48 hours before surgery",
"Arrange postoperative delirium prevention protocol",
"Stop lisinopril morning of surgery"
],
"e_en": "The correct answer is arranging postoperative delirium prevention protocol. Patients with preexisting cognitive impairment have 2-3 fold increased risk of postoperative delirium. Multicomponent delirium prevention programs (orientation, early mobilization, sleep protocols, avoiding deliriogenic medications) reduce incidence by 30-40%.\n\nOption A (intensifying diabetes control) is the TRAP - tighter glycemic control in elderly surgical patients increases hypoglycemia risk without improving outcomes. A1c <8% is appropriate for older adults with cognitive impairment.\n\nOption B (stopping metformin) is routine practice but less impactful than delirium prevention for overall outcomes.\n\nOption D (holding ACE inhibitor) is appropriate but represents standard care rather than geriatric-specific optimization.\n\nClinical Pearl: Preoperative CGA identifies modifiable risk factors for poor surgical outcomes. Cognitive impairment is the strongest predictor of postoperative complications in elderly patients. Proactive delirium prevention is more effective than treatment after onset."
},
{
"q": "אישה בת 80 עם hypertension והיפותירואידיזם מובאת לחדר המיון לאחר שנמצאה על הרצפה בביתה. היא גרה לבדה ולא הצליחה לקום במשך 6 שעות. היא מדווחת על סחרחורת בעמידה ונפלה 3 פעמים ב-2 חודשים. תרופות: hydrochlorothiazide 25mg ליום, amlodipine 10mg ליום, levothyroxine 75mcg ליום, ו-zolpidem 10mg בלילה. BP הוא 165/95 בשכיבה, 130/80 בעמידה. איזה שינוי תרופתי יפחית באופן המשמעותי ביותר את הסיכון ל-falls?",
"o": [
"החלפת hydrochlorothiazide ב-chlorthalidone",
"הפסקת zolpidem",
"הפחתת amlodipine ל-5mg ליום",
"הוספת midodrine עבור orthostatic hypotension"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4,
8,
19
],
"q_en": "An 80-year-old woman with hypertension and hypothyroidism is brought to the ED after being found on the floor at home. She lives alone and couldn't get up for 6 hours. She reports dizziness when standing and has fallen 3 times in 2 months. Medications: hydrochlorothiazide 25mg daily, amlodipine 10mg daily, levothyroxine 75mcg daily, and zolpidem 10mg nightly. BP is 165/95 supine, 130/80 standing. Which medication change would most reduce her fall risk?",
"o_en": [
"Change hydrochlorothiazide to chlorthalidone",
"Discontinue zolpidem",
"Reduce amlodipine to 5mg daily",
"Add midodrine for orthostatic hypotension"
],
"e_en": "The correct answer is to discontinue zolpidem. Z-drugs (zolpidem, zopiclone) are on the Beers Criteria with strong evidence for increasing falls, fractures, and cognitive impairment in elderly patients. The risk persists even with 'as needed' use and increases with chronic nightly use.\n\nOption A (switching thiazides) doesn't address the most significant risk factor.\n\nOption C (reducing amlodipine) is the TRAP - while orthostatic hypotension contributes to falls, many clinicians focus exclusively on blood pressure while missing high-risk medications. The orthostatic change here (35/15) is borderline and less significant than sedative use.\n\nOption D (adding midodrine) represents polypharmacy and doesn't address root causes.\n\nClinical Pearl: In CGA fall evaluation, medication review often yields the highest impact interventions. Sedative-hypnotics increase fall risk more than any other medication class. Non-pharmacological sleep hygiene should replace sedatives in elderly patients. Address multiple fall risk factors simultaneously for best outcomes."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם סוכרת, דיכאון, ודמנציה קלה מסוג אלצהיימר מגיעה למרפאה גריאטרית לביצוע CGA. בתה מדווחת שאמה שוכחת לקחת תרופות לעיתים קרובות וסבלה משני אירועי hypoglycemia שחייבו ביקורי מיון. תרופות נוכחיות: metformin 1000mg BID, glipizide 10mg BID, sertraline 100mg daily, ו-donepezil 10mg daily. HbA1c הוא 6.8%, ויומן מדידות סוכר מראה ערכים בטווח 65-280. מהי ההתאמה התרופתית המתאימה ביותר?",
"o": [
"מעבר ל-insulin glargine לשיפור השליטה הגליקמית",
"הפסקת glipizide",
"הוספת sitagliptin 100mg daily",
"הפחתת metformin ל-500mg BID"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
22,
2
],
"q_en": "A 78-year-old woman with diabetes, depression, and mild Alzheimer's disease is seen in a geriatrics clinic for CGA. Her daughter reports mom frequently forgets to take medications and has had two episodes of hypoglycemia requiring ED visits. Current medications: metformin 1000mg BID, glipizide 10mg BID, sertraline 100mg daily, and donepezil 10mg daily. A1c is 6.8%, and fingerstick glucose log shows readings from 65-280. What's the most appropriate medication adjustment?",
"o_en": [
"Switch to insulin glargine for better control",
"Discontinue glipizide",
"Add sitagliptin 100mg daily",
"Reduce metformin to 500mg BID"
],
"e_en": "The correct answer is to discontinue glipizide. Sulfonylureas are on the Beers Criteria due to high risk of prolonged hypoglycemia in elderly patients. With cognitive impairment affecting medication adherence and existing hypoglycemic episodes, continuing glipizide poses significant risk. Her A1c of 6.8% suggests overtreatment for someone with dementia.\n\nOption A (insulin) is the TRAP - many clinicians escalate therapy when glycemic variability occurs, but insulin would increase complexity and hypoglycemia risk in a patient with dementia and adherence issues.\n\nOption C (adding sitagliptin) represents inappropriate polypharmacy when de-escalation is needed.\n\nOption D (reducing metformin) addresses the wrong medication - metformin has lower hypoglycemia risk than sulfonylureas.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with dementia, relaxed glycemic targets (A1c 8-8.5%) are appropriate to avoid hypoglycemia. Simplify regimens and avoid high-risk medications. CGA identifies when medical complexity exceeds patient/caregiver capacity, prompting medication reconciliation and de-prescribing."
},
{
"q": "גבר בן 86 עם פרקינסון, BPH, ו-falls חוזרים מאושפז לאחר mechanical fall בבית. CGA מגלה שהוא נוטל carbidopa-levodopa 25/100 שלוש פעמים ביום, tamsulosin 0.4mg פעם ביום, oxybutynin 5mg פעמיים ביום, ו-mirtazapine 30mg בלילה. הוא מדווח על עצירות קשה, יובש בפה, וקושי בתחילת מתן שתן. MMSE 26/30. Post-void residual הוא 250mL. איזו התערבות תטפל בצורה הטובה ביותר בתסמיניו?",
"o": [
"הוספת docusate sodium 100mg פעמיים ביום",
"הפסקת oxybutynin",
"החלפת tamsulosin ב-finasteride",
"הפחתת mirtazapine ל-15mg"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
8,
40,
12
],
"q_en": "An 86-year-old man with Parkinson's disease, BPH, and recurrent falls is admitted after a mechanical fall at home. CGA reveals he takes carbidopa-levodopa 25/100 TID, tamsulosin 0.4mg daily, oxybutynin 5mg BID, and mirtazapine 30mg nightly. He reports severe constipation, dry mouth, and difficulty starting urination. Cognitive screen shows MMSE 26/30. Post-void residual is 250mL. Which intervention would best address his symptoms?",
"o_en": [
"Add docusate sodium 100mg BID",
"Discontinue oxybutynin",
"Change tamsulosin to finasteride",
"Reduce mirtazapine to 15mg"
],
"e_en": "The correct answer is to discontinue oxybutynin. This anticholinergic medication is causing his constellation of symptoms: constipation, dry mouth, and urinary retention (high PVR). Anticholinergics are strongly discouraged by Beers Criteria in elderly patients, especially those with cognitive impairment or fall risk.\n\nOption A (adding stool softener) is the TRAP - treating medication side effects with more medications represents a prescribing cascade. Many clinicians miss that anticholinergics cause constipation.\n\nOption C (switching BPH medications) doesn't address the primary problem of anticholinergic burden.\n\nOption D (reducing mirtazapine) wouldn't resolve anticholinergic symptoms, as mirtazapine has minimal anticholinergic activity.\n\nClinical Pearl: CGA systematically evaluates medications for appropriateness. Anticholinergic burden accumulates with multiple medications and causes cognitive impairment, falls, constipation, and urinary retention. Always consider drug-induced causes of geriatric syndromes before adding treatments."
},
{
"q": "אישה בת 75 עם COPD, אוסטיאוארתריטיס ודיכאון עוברת CGA אמבולטורי בשל ירידה בתפקוד. היא מדווחת על קושי להתרחץ בגלל dyspnea וכאבי מפרקים, ובתה מנהלת כעת את התרופות והכספים עבורה. היא נוטלת albuterol inhaler PRN, acetaminophen 650mg QID, ו-venlafaxine 75mg ביום. היא מודה בתחושת חוסר תקווה לגבי הידרדרות מצבה הבריאותי. איזה ממצא ב-CGA מנבא בצורה החזקה ביותר תוצאות גרועות ללא התערבות?",
"o": [
"דיכאון עם תחושת חוסר תקווה",
"ירידה ב-basic ADLs",
"תלות ב-IADLs",
"מספר מחלות כרוניות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2,
3
],
"q_en": "A 75-year-old woman with COPD, osteoarthritis, and depression undergoes outpatient CGA for declining function. She reports difficulty bathing due to dyspnea and joint pain, and her daughter now manages medications and finances. She takes albuterol inhaler PRN, acetaminophen 650mg QID, and venlafaxine 75mg daily. She admits to feeling hopeless about her declining health. Which CGA finding most strongly predicts poor outcomes without intervention?",
"o_en": [
"Depression with hopelessness",
"Decline in basic ADLs",
"Dependence in IADLs",
"Multiple chronic conditions"
],
"e_en": "The correct answer is decline in basic ADLs. Loss of independence in basic ADLs (like bathing) is the strongest predictor of nursing home placement, mortality, and hospitalization in older adults. This represents a critical transition point requiring immediate comprehensive intervention.\n\nOption A (depression) is the TRAP - while depression is important and treatable, many clinicians overemphasize psychological factors while missing the prognostic significance of functional decline. Depression often improves when function is restored.\n\nOption C (IADL dependence) is concerning but less predictive than basic ADL loss.\n\nOption D (multiple chronic conditions) is common in older adults and less predictive than functional status.\n\nClinical Pearl: In CGA, functional status assessment drives prognosis more than disease diagnoses. The hierarchy is: basic ADL loss > IADL loss > chronic diseases > laboratory values. Interventions targeting functional improvement (PT, OT, adaptive equipment) often yield better outcomes than disease-specific treatments."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם דמנציה קלה, CAD לאחר stent, ו-CKD stage 3 נראה על ידי צוות CGA ביתי לאחר שחרור מאשפוז בעקבות exacerbation של CHF. אשתו מנהלת את 12 התרופות שלו אך מדווחת על בלבול לגבי המשטר התרופתי. היא מציגה בקבוקים של furosemide 40mg (עם תווית 'קח 1 ביום'), furosemide 20mg (עם תווית 'קח 2 ביום'), Lasix 40mg (עם תווית 'לפי הוראות'), ובליסטר עם כדורים לבנים ללא סימון. קרסוליו מציגים edema של 2+. מה ההתערבות הראשונית המתאימה ביותר?",
"o": [
"להעלות את המינון הכולל של furosemide ל-80mg ביום",
"לבצע בדיקת basic metabolic panel דחופה",
"לבצע medication reconciliation מקיף",
"ללמד את האישה לבדוק משקל יומי"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
2,
18
],
"q_en": "An 83-year-old man with mild dementia, CAD s/p stent, and CKD stage 3 is seen by home-based CGA team after hospital discharge for CHF exacerbation. His wife manages his 12 medications but reports confusion about the regimen. She shows bottles of furosemide 40mg (labeled 'take 1 daily'), furosemide 20mg (labeled 'take 2 daily'), Lasix 40mg (labeled 'as directed'), and a blister pack with unmarked white pills. His ankles show 2+ edema. What's the most appropriate initial intervention?",
"o_en": [
"Increase total furosemide dose to 80mg daily",
"Obtain stat basic metabolic panel",
"Conduct comprehensive medication reconciliation",
"Teach wife to check daily weights"
],
"e_en": "The correct answer is comprehensive medication reconciliation. Multiple bottles of the same medication (furosemide/Lasix) with conflicting instructions represent a medication error waiting to happen. This confusion likely contributed to his CHF exacerbation. CGA teams excel at identifying and resolving such polypharmacy issues.\n\nOption A (increasing furosemide) is the TRAP - many clinicians focus on treating the edema without recognizing the dangerous medication confusion. Without knowing what he's actually taking, dose adjustments could cause harm.\n\nOption B (checking labs) may be needed but doesn't address the immediate safety issue.\n\nOption D (daily weights) is important but premature before clarifying the medication regimen.\n\nClinical Pearl: Medication errors cause 30% of hospital admissions in elderly patients. Home-based CGA uniquely identifies real-world medication management problems not apparent in clinic. Always physically review all medications during CGA, including OTC drugs and supplements."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם atrial fibrillation, hypertension, ו-ischemic stroke לאחרונה עוברת CGA במחלקת stroke. יש לה hemiparesis שמאלית שיורית ו-dysphasia קלה. לפני ה-stroke הייתה עצמאית ואף ניהלה כספים מורכבים לעסק קטן שלה. התרופות הנוכחיות כוללות apixaban 5mg BID, amlodipine 5mg daily, ו-atorvastatin 40mg daily. CrCl הוא 48 mL/min. הצוות מציין שלא ניתן לה VTE prophylaxis. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"הוסף enoxaparin 40mg daily לצורך VTE prophylaxis",
"אין צורך ב-prophylaxis נוסף בשל טיפול ב-apixaban",
"החל sequential compression devices בלבד",
"הפחת apixaban ל-2.5mg BID בהתחשב בתפקוד הכלייתי"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 20,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
20,
41,
8
],
"q_en": "A 79-year-old woman with atrial fibrillation, hypertension, and recent ischemic stroke undergoes inpatient CGA on a stroke unit. She has residual left hemiparesis and mild dysphasia. Pre-stroke, she was independent and managed complex finances for her small business. Current medications include apixaban 5mg BID, amlodipine 5mg daily, and atorvastatin 40mg daily. CrCl is 48 mL/min. The team notes she's not been receiving VTE prophylaxis. What's the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Add enoxaparin 40mg daily for VTE prophylaxis",
"No additional prophylaxis needed due to apixaban",
"Apply sequential compression devices only",
"Reduce apixaban to 2.5mg BID given renal function"
],
"e_en": "The correct answer is no additional prophylaxis needed. Therapeutic anticoagulation with apixaban for atrial fibrillation provides superior VTE prophylaxis compared to prophylactic dosing of any agent. Adding another anticoagulant would dangerously increase bleeding risk without benefit.\n\nOption A (adding enoxaparin) is the TRAP - many clinicians reflexively order VTE prophylaxis without considering existing anticoagulation. This represents a common and dangerous error in hospitalized elderly patients.\n\nOption C (compression devices) adds no benefit to therapeutic anticoagulation and may be poorly tolerated with hemiparesis.\n\nOption D (reducing apixaban) is incorrect - with CrCl 48 and no other dose-reduction criteria, she requires full-dose apixaban for stroke prevention.\n\nClinical Pearl: CGA teams prevent medical errors by comprehensive medication review. Always verify why each medication is prescribed and check for duplications. In elderly patients, 'more is not better' - therapeutic anticoagulation obviates need for additional VTE prophylaxis."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם cognitive impairment קל (MoCA 22/30) ו-hypertension מגיע לביקורת שגרתית. בתו מדווחת שהוא מאבד דרך בנסיעה למקומות מוכרים ושכח לשלם חשבונות פעמיים החודש. הוא משיג 4/5 ב-delayed recall אך 0/3 ב-clock drawing. בבדיקה פיזיקלית: cogwheel rigidity קל. BP 145/85. Creatinine 1.4 mg/dL (eGFR 52). תרופות נוכחיות: amlodipine 5mg ליום, aspirin 81mg. מה ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"להתחיל donepezil 5mg ליום",
"להפנות לבדיקה נוירופסיכולוגית פורמלית",
"להתחיל memantine 5mg פעמיים ביום",
"להזמין brain MRI עם contrast"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS",
"tis": [
6,
2,
40
],
"q_en": "A 79-year-old man with mild cognitive impairment (MoCA 22/30) and hypertension presents for routine follow-up. His daughter reports he's been getting lost while driving to familiar places and forgot to pay bills twice this month. He scores 4/5 on delayed recall but 0/3 on clock drawing. Physical exam shows mild cogwheel rigidity. BP 145/85. Creatinine 1.4 mg/dL (eGFR 52). Current medications: amlodipine 5mg daily, aspirin 81mg. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Start donepezil 5mg daily",
"Refer for formal neuropsychological testing",
"Start memantine 5mg twice daily",
"Order brain MRI with contrast"
],
"e_en": "The correct answer is formal neuropsychological testing. This patient shows progression from MCI to probable dementia with functional decline (getting lost, forgetting bills - IADL impairment). The combination of cognitive decline, visuospatial dysfunction (failed clock), and mild parkinsonism suggests possible Lewy body dementia vs Alzheimer's with extrapyramidal features. Comprehensive neuropsychological testing is essential to characterize deficits and guide treatment.\n\nOption A (donepezil) is the TRAP - while eventually appropriate, starting a cholinesterase inhibitor without formal diagnosis and baseline testing is premature. Many clinicians reflexively prescribe donepezil for any cognitive complaint.\n\nOption C (memantine) is inappropriate as monotherapy and typically reserved for moderate-severe dementia or as add-on therapy.\n\nOption D (MRI) may be useful but won't establish the cognitive profile needed for diagnosis and treatment planning.\n\nClinical Pearl: Functional decline (IADL loss) distinguishes dementia from MCI. Always establish baseline cognitive profile before starting treatment - neuropsychological testing provides domain-specific deficits crucial for diagnosis and prognosis."
},
{
"q": "אישה בת 84 מובאת לחדר מיון לאחר שנפלה בבית. היא גרה לבד ונמצאה על ידי שכנים לאחר 18 שעות על הרצפה. בדיקות מעבדה מראות: Na 128, K 5.8, Cr 3.2 (baseline 1.1), CK 12,000. היא מבולבלת ושואלת שוב ושוב על בעלה המנוח. Temp 35.8°C, BP 95/60, HR 110. משקלה 52kg. איזה משטר טיפולי הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"Normal saline 1L bolus, לאחר מכן 250mL/hr",
"D5W עם 3 amps bicarbonate במהירות 100mL/hr",
"Normal saline 500mL במשך שעתיים, לאחר מכן reassess",
"Lactated Ringer's במהירות 150mL/hr בתוספת furosemide 40mg IV"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 39,
"ref": "Hazzard Ch 15 — EMERGENCY DEPARTMENT CARE",
"tis": [
39,
24,
4
],
"q_en": "An 84-year-old woman is brought to the ED after falling at home. She lives alone and was found by neighbors after 18 hours on the floor. Labs show: Na 128, K 5.8, Cr 3.2 (baseline 1.1), CK 12,000. She's confused and keeps asking for her deceased husband. Temp 35.8°C, BP 95/60, HR 110. She weighs 52kg. Which medication regimen is most appropriate?",
"o_en": [
"Normal saline 1L bolus, then 250mL/hr",
"D5W with 3 amps bicarbonate at 100mL/hr",
"Normal saline 500mL over 2 hours, then reassess",
"Lactated Ringer's at 150mL/hr plus furosemide 40mg IV"
],
"e_en": "The correct answer is cautious fluid resuscitation with 500mL over 2 hours. This elderly woman has rhabdomyolysis with acute kidney injury, hyperkalemia, and hyponatremia. Using Cockcroft-Gault: CrCl = (140-84) × 52 × 0.85 / (72 × 3.2) = 10.6 mL/min. She needs careful volume repletion given her low body weight and cardiac risk.\n\nOption A (aggressive fluids) is the TRAP - younger patients with rhabdo get 1-2L/hr, but this frail elderly woman could develop pulmonary edema with rapid administration. This is what EM residents often order reflexively.\n\nOption B (bicarbonate) isn't indicated without severe acidosis and doesn't address volume depletion.\n\nOption D (diuretics) is contraindicated in volume depletion despite the hyperkalemia.\n\nClinical Pearl: Elderly patients with rhabdomyolysis need modified protocols. Target urine output 0.5mL/kg/hr (not 1-2mL/kg/hr). Monitor closely for volume overload. Her delirium (asking for deceased husband) likely represents hypoactive delirium from metabolic disturbance plus possible dementia."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם סוכרת ו-CKD שלב 3a (eGFR 48) מאושפז עם pneumonia. ביום השלישי, הצוות הסיעודי מדווח על confusion חדש. הוא מכוון לאדם בלבד, מתקשה לבצע פקודות, ומגרד את הסדינים. אשתו אומרת שהיה חד אתמול. התרופות כוללות: metformin 1000mg BID, lisinopril 20mg, atorvastatin 40mg, ceftriaxone 1g ליום, ו-diphenhydramine 25mg QHS PRN. איזו התערבות תשפר את מצבו המנטלי בסבירות הגבוהה ביותר?",
"o": [
"הפסקת diphenhydramine",
"החלפת ceftriaxone ל-azithromycin",
"הוספת quetiapine 12.5mg QHS",
"הפחתת metformin ל-500mg ליום"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
8
],
"q_en": "A 77-year-old man with diabetes and CKD stage 3a (eGFR 48) is admitted with pneumonia. On day 3, nursing reports new confusion. He's oriented to person only, has difficulty following commands, and is picking at his sheets. His wife says he was sharp yesterday. Medications include: metformin 1000mg BID, lisinopril 20mg, atorvastatin 40mg, ceftriaxone 1g daily, and diphenhydramine 25mg QHS PRN. Which intervention will most likely improve his mental status?",
"o_en": [
"Discontinue diphenhydramine",
"Switch ceftriaxone to azithromycin",
"Add quetiapine 12.5mg QHS",
"Reduce metformin to 500mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing diphenhydramine. This patient has acute delirium (CAM criteria positive: acute onset, inattention, disorganized thinking). Diphenhydramine is strongly anticholinergic and listed in Beers Criteria 2023 as potentially inappropriate in all older adults, with especially high risk for delirium. First-generation antihistamines are a common precipitant of hospital delirium.\n\nOption B (switch antibiotics) is the TRAP - while cephalosporins can rarely cause encephalopathy, this is far less common than anticholinergic delirium. Many clinicians blame antibiotics first when the real culprit is often a Beers drug.\n\nOption C (add antipsychotic) treats the symptom not the cause. Remove offending agents before adding more drugs.\n\nOption D (reduce metformin) is unnecessary - while metformin needs adjustment at eGFR <45, his current eGFR of 48 allows full dosing.\n\nClinical Pearl: In hospitalized elderly, review medications daily for Beers Criteria drugs. Diphenhydramine, benzodiazepines, and anticholinergics are the 'delirium triad.' For sleep, use melatonin 3-6mg or trazodone 25mg instead."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם דמנציה מתונה (MMSE 18/30) ואוסטאופורוזיס מוערכת לאחר הנפילה השלישית שלה תוך חודשיים. היא גרה עם בתה, המדווחת שאמא מתעוררת עם סחרחורת בעמידה. תרופות: donepezil 10mg QHS, alendronate שבועי, amlodipine 10mg ליום, trazodone 50mg QHS. לחץ דם שכיבה 142/78, עמידה 118/64 לאחר דקה אחת. הליכה איטית אך יציבה. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הפסקת amlodipine",
"הוספת midodrine 2.5mg TID",
"מעבר מ-trazodone ל-mirtazapine",
"הפחתת donepezil ל-5mg ליום"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
4,
19
],
"q_en": "An 81-year-old woman with moderate dementia (MMSE 18/30) and osteoporosis is evaluated after her third fall in 2 months. She lives with her daughter who reports mom gets dizzy when standing. Medications: donepezil 10mg QHS, alendronate weekly, amlodipine 10mg daily, trazodone 50mg QHS. Lying BP 142/78, standing 118/64 after 1 minute. Gait is slow but steady. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Discontinue amlodipine",
"Add midodrine 2.5mg TID",
"Switch trazodone to mirtazapine",
"Reduce donepezil to 5mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing amlodipine. This patient has symptomatic orthostatic hypotension (>20mmHg systolic drop) causing recurrent falls. In elderly patients, BP targets are relaxed (SBP <150 acceptable), and preventing falls takes priority over strict BP control. Amlodipine is the most likely culprit among her medications.\n\nOption B (add midodrine) is the TRAP - adding another medication to counteract side effects rather than stopping the offending drug is poor geriatric prescribing. This exemplifies the prescribing cascade.\n\nOption C (switch trazodone) won't address orthostasis; both drugs have similar hypotensive effects.\n\nOption D (reduce donepezil) is incorrect - cholinesterase inhibitors rarely cause significant orthostasis and she may deteriorate cognitively with dose reduction.\n\nClinical Pearl: In patients >80 years, SBP 140-150 is often optimal. The number needed to treat for stroke prevention is high, while fall risk is immediate. Always check orthostatics in elderly fallers - standing BP should be measured at 1 and 3 minutes."
},
{
"q": "גבר בן 76 מאושפז ממסגרת דיור מוגן עם confusion חריף ותוקפנות. הצוות מדווח שהיה תקין בארוחת הבוקר אך הפך אגיטטיבי לאחר ארוחת הצהריים. יש לו דמנציה מסוג אלצהיימר בדרגה בינונית (MMSE 14/30) ו-BPH. טמפ' 37.1°C, HR 88, BP 156/92. הוא מגרד את בגדיו ומלמל בצורה לא קוהרנטית. סריקת שלפוחית שתן מראה 450mL. תרופות נוכחיות: memantine 10mg BID, tamsulosin 0.4mg ביום. איזה התערבות יש לנסות ראשונה?",
"o": [
"הכנסת Foley catheter",
"Haloperidol 0.5mg IM",
"Lorazepam 0.5mg IV",
"בדיקת גלוקוז מקצה האצבע"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
11,
6
],
"q_en": "A 76-year-old man is admitted from his assisted living facility with acute confusion and combativeness. Staff report he was normal at breakfast but became agitated after lunch. He has moderate Alzheimer's (MMSE 14/30) and BPH. Temp 37.1°C, HR 88, BP 156/92. He's picking at his clothes and mumbling incoherently. Bladder scan shows 450mL. Current meds: memantine 10mg BID, tamsulosin 0.4mg daily. Which intervention should be tried first?",
"o_en": [
"Insert Foley catheter",
"Haloperidol 0.5mg IM",
"Lorazepam 0.5mg IV",
"Check fingerstick glucose"
],
"e_en": "The correct answer is Foley catheter insertion. This patient has acute delirium superimposed on dementia with urinary retention as the likely precipitant. The timeline (normal at breakfast, confused after lunch), bladder scan showing retention, and BPH history all point to acute urinary retention. Treating the underlying cause is always first-line in delirium management.\n\nOption B (haloperidol) is the TRAP - many physicians reflexively reach for antipsychotics for agitated dementia patients without investigating causes. While eventually needed for severe agitation, addressing retention may resolve the delirium entirely.\n\nOption C (lorazepam) worsens delirium in elderly and should be avoided except for alcohol withdrawal.\n\nOption D (glucose check) is reasonable but less likely given normal vitals and specific timeline matching bladder filling.\n\nClinical Pearl: In dementia patients with acute behavioral changes, always investigate precipitants: DELIRIUMS mnemonic - Drugs, Electrolytes, Lack of drugs (withdrawal), Infection, Reduced sensory input, Intracranial, Urinary retention, Myocardial, Stool impaction."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם דמנציה וסקולרית וסוכרת מובאת על ידי המשפחה בשל בלבול מוגבר במשך שבועיים. המשפחה מדווחת שהיא נטלה 'כדורי מים' של שכנתה כי רגליה נראו נפוחות. התרופות הקבועות שלה: metformin 500mg BID, aspirin 81mg, atorvastatin 20mg. Labs: Na 127, K 3.2, glucose 68, Cr 1.8 (baseline 1.2). היא שוקלת 58kg. חשב את ה-CrCl ובחר את ההתערבות המיידית המתאימה ביותר.",
"o": [
"3% saline 100mL IV במשך 10 דקות",
"Normal saline 1L + 40mEq KCl במשך 4 שעות",
"D5 normal saline במינון 75mL/hr",
"עצור metformin ותן D50 אמפולה אחת"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES",
"tis": [
24,
22,
8
],
"q_en": "An 83-year-old woman with vascular dementia and diabetes is brought by family for increased confusion over 2 weeks. They report she's been taking her neighbor's 'water pills' because her legs looked swollen. Her usual meds: metformin 500mg BID, aspirin 81mg, atorvastatin 20mg. Labs: Na 127, K 3.2, glucose 68, Cr 1.8 (baseline 1.2). She weighs 58kg. Calculate her CrCl and choose the most appropriate immediate intervention.",
"o_en": [
"3% saline 100mL IV over 10 minutes",
"Normal saline 1L + 40mEq KCl over 4 hours",
"D5 normal saline at 75mL/hr",
"Hold metformin and give D50 one amp"
],
"e_en": "The correct answer is holding metformin and giving D50. Using Cockcroft-Gault: CrCl = (140-83) × 58 × 0.85 / (72 × 1.8) = 23.8 mL/min. With CrCl <30, metformin is contraindicated. Her hypoglycemia (68) needs immediate treatment as it's contributing to confusion. The hyponatremia is chronic (2 weeks of diuretics) and shouldn't be corrected rapidly.\n\nOption A (3% saline) is the TRAP - acute correction of chronic hyponatremia risks osmotic demyelination. Many physicians panic seeing Na 127 and give hypertonic saline, but chronicity makes this dangerous.\n\nOption B (aggressive potassium/volume) risks too-rapid sodium correction and volume overload in this elderly woman.\n\nOption C addresses nothing immediately and continues hypoglycemia.\n\nClinical Pearl: Always calculate CrCl using Cockcroft-Gault in elderly. Metformin is contraindicated at CrCl <30 due to lactic acidosis risk. In chronic hyponatremia, correct <6-8 mEq/L in first 24 hours. Address hypoglycemia first as it's immediately dangerous and reversible."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם דמנציה קלה ופרקינסוניזם מאושפז בשל aspiration pneumonia. הוא NPO כבר 48 שעות לאחר כישלון בהערכת בליעה. אשתו שואלת על אפשרויות האכלה ואומרת: 'הוא לא היה רוצה feeding tube, אבל אני לא רוצה שיגווע ברעב.' טופס ה-MOLST שלו מציין DNR/DNI אך טיפול מלא בכל שאר ההיבטים. משקל 72kg, albumin 2.8. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"האכלה ידנית זהירה עם דיאטת מחית ו-honey-thick liquids",
"NG tube זמני ל-7 ימים ולאחר מכן הערכה מחדש",
"הנחת PEG tube לאור סיכון ה-aspiration",
"המשך NPO ותחילת TPN"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
34,
42,
29
],
"q_en": "A 78-year-old man with mild dementia and parkinsonism is hospitalized for aspiration pneumonia. He's been NPO for 48 hours due to failed swallow evaluation. His wife asks about feeding options, stating 'He wouldn't want a feeding tube, but I don't want him to starve.' His MOLST form indicates DNR/DNI but full treatment otherwise. Weight 72kg, albumin 2.8. What's the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Careful hand feeding with pureed diet and honey-thick liquids",
"Temporary NG tube for 7 days then reassess",
"PEG tube placement given aspiration risk",
"Continue NPO and start TPN"
],
"e_en": "The correct answer is careful hand feeding with modified diet. This aligns with his goals (no artificial feeding) while providing nutrition and comfort. Studies show careful hand feeding in advanced dementia has similar outcomes to tube feeding with better quality of life. The speech therapist can recommend safe textures.\n\nOption B (NG tube) is the TRAP - temporary tubes often become permanent, and this contradicts his expressed wishes about artificial feeding. Many physicians suggest 'temporary' tubes as compromise but this starts down a path the patient didn't want.\n\nOption C (PEG tube) directly contradicts his wishes and doesn't improve outcomes in dementia with aspiration.\n\nOption D (TPN) has no role in this setting - it's more invasive than tube feeding with worse outcomes.\n\nClinical Pearl: DNR doesn't mean comfort care only. Honor specific wishes while maximizing quality of life. In advanced dementia, feeding tubes don't prevent aspiration, improve nutrition, or extend life. Careful hand feeding maintains human connection and dignity."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם HTN ו-mild cognitive impairment מגיעה עם 3 חודשים של קושי ביזום משימות ובמציאת מילים. בתה מדווחת שאמה יושבת מול הטלוויזיה מבלי להחליף ערוץ ולא הצליחה להבין כיצד להשתמש במכונת קפה חדשה. MMSE 24/30 עם שרטוט שעון לקוי. MRI מראה שינויים קלים ב-periventricular white matter. תרופות: lisinopril 10mg, HCTZ 12.5mg. איזה בדיקה נוספת תסייע הכי טוב בהבהרת האבחנה?",
"o": [
"Trail Making Test Part B",
"PET scan עם amyloid tracer",
"EEG",
"Neuropsychological battery עם דגש על executive function"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE",
"tis": [
6,
2
],
"q_en": "An 82-year-old woman with HTN and mild cognitive impairment presents with 3 months of difficulty initiating tasks and word-finding problems. Her daughter reports mom stares at the TV without changing channels and couldn't figure out how to use the new coffee maker. MMSE 24/30 with poor clock draw. MRI shows mild periventricular white matter changes. Medications: lisinopril 10mg, HCTZ 12.5mg. Which additional test would best clarify the diagnosis?",
"o_en": [
"Trail Making Test Part B",
"PET scan with amyloid tracer",
"EEG",
"Neuropsychological battery focusing on executive function"
],
"e_en": "The correct answer is comprehensive neuropsychological testing with focus on executive function. Her symptoms (difficulty initiating tasks, can't learn new appliance) suggest prominent executive dysfunction with relatively preserved MMSE, pointing toward frontal-subcortical pathology. This could represent frontotemporal dementia, vascular dementia, or other subcortical process.\n\nOption A (Trails B alone) is the TRAP - while it tests executive function, a single test is insufficient for diagnosis. Many clinicians rely on brief bedside tests when comprehensive assessment is needed for treatment planning.\n\nOption B (amyloid PET) is premature without full cognitive profiling and wouldn't detect non-Alzheimer pathology.\n\nOption C (EEG) has no role unless seizures suspected.\n\nClinical Pearl: MMSE poorly captures executive dysfunction - patients with frontal-subcortical dementia may score normally. Complaints about initiative, planning, and learning new tasks warrant full neuropsychological testing. The pattern of deficits guides diagnosis more than any single biomarker."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם סוכרת ו-hip fracture לאחרונה, ביום 3 לאחר ORIF. משמרת לילה מדווחת שהיה נעים עד 2 לפנות בוקר, אז החל לצעוק ש'האחיות גונבות את כספו'. שלף את ה-IV שלו וניסה לעזוב. בבדיקת הבוקר: מוכוון לאדם בלבד, אינו מסוגל לאיית WORLD הפוך, רואה 'ילדים בפינה'. תרופות כוללות: oxycodone 5mg Q4H PRN, gabapentin 300mg TID, metformin 1000mg BID, lisinopril 20mg. גלוקוז 142. מה הסיבה הסבירה ביותר לתמונה הקלינית?",
"o": [
"Opioid-induced neurotoxicity",
"Postoperative delirium",
"Sundowning על רקע דמנציה לא מאובחנת",
"Hypoglycemia מ-metformin"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
38,
2
],
"q_en": "A 79-year-old man with diabetes and recent hip fracture is day 3 post-ORIF. Night shift reports he was pleasant until 2 AM when he began yelling that 'the nurses are stealing my money.' He pulled out his IV and tried to leave. Morning exam: oriented to person only, unable to spell WORLD backwards, seeing 'children in the corner.' Medications include: oxycodone 5mg Q4H PRN, gabapentin 300mg TID, metformin 1000mg BID, lisinopril 20mg. Glucose 142. What's the most likely cause of his presentation?",
"o_en": [
"Opioid-induced neurotoxicity",
"Postoperative delirium",
"Sundowning from undiagnosed dementia",
"Hypoglycemia from metformin"
],
"e_en": "The correct answer is postoperative delirium. He meets CAM criteria: acute onset, inattention (can't spell backwards), altered consciousness, and perceptual disturbances (visual hallucinations). Postoperative delirium affects 15-50% of elderly surgical patients, with hip surgery being high-risk. The paranoid delusions and hallucinations are typical.\n\nOption A (opioid toxicity) is the TRAP - while opioids contribute to delirium risk, true opioid neurotoxicity causes myoclonus and seizures, not formed hallucinations. Many physicians blame opioids alone when delirium is multifactorial.\n\nOption C (sundowning) requires baseline dementia - no history given. Sundowning also lacks the acute onset and perceptual disturbances seen here.\n\nOption D (hypoglycemia) is excluded by normal glucose.\n\nClinical Pearl: Postoperative delirium peaks days 2-3 after surgery. Risk factors include age >70, hip surgery, and sensory impairment. Multicomponent prevention works: early mobilization, orientation protocols, avoiding Beers medications, and maintaining sleep-wake cycles."
},
{
"q": "אישה בת 85 עם אלצהיימר מתקדם (MMSE 8/30) מגיעה מיחידת זיכרון לאחר יומיים של סירוב לתרופות ולארוחות. היא מזהה את בתה אך לא את שאר בני המשפחה. היא רגועה אך אינה פותחת פה לבדיקה. סימנים חיוניים תקינים. בתה שואלת לגבי הנחת feeding tube 'רק עד שתשתפר'. ה-advance directive מינה את הבת כ-POA אך אינו מספק הנחיות ספציפיות. מה התגובה המתאימה ביותר?",
"o": [
"להסביר ש-feeding tubes אינם משפרים תוצאות ב-advanced dementia",
"להמליץ על NG tube זמני למתן תרופות",
"להפנות ל-hospice בשל סירוב לאכול",
"להזמין הערכת בליעה לבדיקת בטיחות"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
6,
34
],
"q_en": "An 85-year-old woman with advanced Alzheimer's (MMSE 8/30) is brought from her memory care unit with 2 days of refusing medications and meals. She recognizes her daughter but no other family. She's calm but won't open her mouth for exam. Vital signs normal. Her daughter asks about placing a feeding tube 'just until she gets better.' Advanced directive names daughter as POA but gives no specific guidance. What's the most appropriate response?",
"o_en": [
"Explain that feeding tubes don't improve outcomes in advanced dementia",
"Recommend temporary NG tube for medication administration",
"Suggest hospice referral given food refusal",
"Order swallow evaluation to assess safety"
],
"e_en": "The correct answer is educating about feeding tubes in advanced dementia. Studies consistently show PEG tubes don't prevent aspiration, improve nutritional status, prevent pressure ulcers, or extend life in advanced dementia. Food refusal often represents the natural dying process. Education helps families make informed decisions aligned with realistic goals.\n\nOption B (NG tube) is the TRAP - families often view temporary tubes as reversible compromise, but they cause discomfort and frequently lead to restraints in confused patients. 'Temporary' often becomes permanent.\n\nOption C (hospice) may be premature - food refusal could represent dental pain, medication effects, or environmental factors worth investigating first.\n\nOption D (swallow study) isn't helpful when the issue is refusal, not mechanical dysfunction.\n\nClinical Pearl: In advanced dementia, hand feeding for comfort is preferred over tubes. Address reversible causes of food refusal: dental problems, oral thrush, medication side effects, depression. Frame discussions around comfort and connection rather than nutrition and hydration."
},
{
"q": "גבר בן 77 מגיע עם אשתו שמדווחת על 6 חודשים של ירידה בזיכרון והתאבדות בנהיגה. היא מציינת שהוא רואה 'חיות בחדר השינה' בלילה אבל יודע שהן לא אמיתיות. יש לו REM sleep behavior disorder. בבדיקה: cogwheel rigidity קל ו-bradykinesia. MMSE 22/30. MRI מראה atrophy מינימלי. Creatinine 1.3 (eGFR 54). איזה תרופה הכי מתאים להתחיל?",
"o": [
"Rivastigmine 1.5mg BID",
"Donepezil 5mg QHS",
"Carbidopa-levodopa 25/100 TID",
"Quetiapine 25mg QHS"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
40
],
"q_en": "A 77-year-old man presents with wife who reports 6 months of memory loss and getting lost driving. She mentions he sees 'animals in the bedroom' at night but knows they aren't real. He has REM sleep behavior disorder. Exam shows mild cogwheel rigidity and bradykinesia. MMSE 22/30. MRI shows minimal atrophy. Creatinine 1.3 (eGFR 54). Which medication is most appropriate to start?",
"o_en": [
"Rivastigmine 1.5mg BID",
"Donepezil 5mg QHS",
"Carbidopa-levodopa 25/100 TID",
"Quetiapine 25mg QHS"
],
"e_en": "The correct answer is rivastigmine. This presentation - cognitive decline, formed visual hallucinations, REM sleep behavior disorder, and mild parkinsonism - is classic for dementia with Lewy bodies (DLB). Rivastigmine has the best evidence in DLB for both cognitive and neuropsychiatric symptoms. Starting dose requires no renal adjustment.\n\nOption B (donepezil) is the TRAP - while used in DLB, it has less robust evidence than rivastigmine and may worsen sleep disturbances. Many physicians default to donepezil for all dementias.\n\nOption C (carbidopa-levodopa) treats motor symptoms but can worsen hallucinations and confusion in DLB. Cognitive/psychiatric symptoms should be addressed first.\n\nOption D (quetiapine) might help hallucinations but worsens cognition and parkinsonism. In DLB, cholinesterase inhibitors often improve hallucinations.\n\nClinical Pearl: DLB core features: fluctuating cognition, visual hallucinations, parkinsonism, and REM sleep behavior disorder. These patients are exquisitely sensitive to antipsychotics (can cause irreversible parkinsonism or neuroleptic malignant syndrome). Always try cholinesterase inhibitors first."
},
{
"q": "אישה בת 80 מגיעה לhworkup בגלל סחרחורת כרונית ו-falls חוזרים. היא מתארת תחושה של חוסר שיווי משקל קבוע, המחמיר עם תנועות ראש. תרופות: metformin 500mg BID, lisinopril 20mg, simvastatin 40mg, meclizine 25mg TID במשך 3 חודשים. בבדיקה: ללא nystagmus, Romberg תקין, אך קושי ב-tandem gait. Orthostatics שליליים. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הפסקת meclizine והתחלת vestibular rehabilitation",
"MRI מוח לשלילת lesion ב-posterior fossa",
"העלאת meclizine ל-25mg QID",
"הוספת methylprednisolone taper"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
4,
36
],
"q_en": "An 80-year-old woman is evaluated for chronic dizziness and recurrent falls. She describes feeling 'off balance' constantly, worse with head movement. Medications: metformin 500mg BID, lisinopril 20mg, simvastatin 40mg, meclizine 25mg TID for 3 months. Exam shows no nystagmus, normal Romberg, but difficulty with tandem gait. Orthostatics negative. What's the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Stop meclizine and start vestibular rehabilitation",
"MRI brain to rule out posterior fossa lesion",
"Increase meclizine to 25mg QID",
"Add methylprednisolone taper"
],
"e_en": "The correct answer is stopping meclizine and starting vestibular rehabilitation. Meclizine is Beers-listed in elderly due to anticholinergic effects and can actually impair central compensation for vestibular disorders. Chronic use worsens balance and increases fall risk. Her presentation suggests chronic vestibular dysfunction, best treated with rehabilitation exercises.\n\nOption B (MRI) is the TRAP - physicians often order expensive imaging for chronic dizziness when medication review and vestibular rehab should be tried first. Absence of focal findings makes structural lesion unlikely.\n\nOption C (increase meclizine) worsens the problem - chronic vestibular suppressants prevent compensation.\n\nOption D (steroids) only helps acute vestibular neuritis, not chronic dysfunction.\n\nClinical Pearl: Meclizine and other vestibular suppressants (Beers Criteria) should only be used for acute vertigo (<48-72 hours). Chronic use prevents vestibular compensation and increases fall risk through sedation and anticholinergic effects. Vestibular PT is first-line for chronic vestibular dysfunction."
},
{
"q": "גבר בן 75 עם Alzheimer קל ו-CKD stage 3b (eGFR 42) מגיע למעקב שגרתי. אשתו מדווחת שהוא מבולבל יותר בשעות הערב ועבר שני אירועי urinary incontinence. תרופות: donepezil 10mg QHS, memantine 10mg BID, oxybutynin 5mg BID (הוחל לפני חודש בגלל urgency). בדיקה פיזיקלית תקינה. Urinalysis שלילי. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"הפסקת oxybutynin",
"הפחתת memantine ל-5mg BID",
"הוספת rivastigmine patch 4.6mg daily",
"הזמנת head CT לשלילת NPH"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
6,
11
],
"q_en": "A 75-year-old man with mild Alzheimer's and CKD stage 3b (eGFR 42) is seen for routine follow-up. His wife reports he's been more confused in the evenings and had two episodes of urinary incontinence. Medications: donepezil 10mg QHS, memantine 10mg BID, oxybutynin 5mg BID (started 1 month ago for urgency). Physical exam normal. Urinalysis negative. What's the most appropriate management?",
"o_en": [
"Discontinue oxybutynin",
"Reduce memantine to 5mg BID",
"Add rivastigmine patch 4.6mg daily",
"Order head CT to rule out NPH"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing oxybutynin. This anticholinergic medication (Beers Criteria) commonly causes confusion and delirium in elderly, especially those with baseline cognitive impairment. The temporal relationship (symptoms started after oxybutynin) makes this the likely culprit. Paradoxically, anticholinergics can worsen incontinence through urinary retention with overflow.\n\nOption B (reduce memantine) is the TRAP - memantine requires dose adjustment at CrCl <30, but his eGFR of 42 corresponds to adequate clearance. Many physicians incorrectly dose-adjust based on eGFR rather than calculating CrCl.\n\nOption C (add rivastigmine) represents polypharmacy - adding drugs to counteract side effects rather than stopping the offending agent.\n\nOption D (CT for NPH) is premature without trying medication adjustment first.\n\nClinical Pearl: Always calculate CrCl (not eGFR) for drug dosing in elderly: Cockcroft-Gault = (140-age) × weight × 0.85(if female) / (72 × SCr). For urinary urgency in cognitively impaired elderly, try behavioral methods first, then mirabegron (beta-3 agonist) rather than anticholinergics."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם דמנציה וסקולרית מתונה (MMSE 15/30) ו-CHF (EF 35%) מאושפזת עם pneumonia. ביום השני היא הופכת אגיטטיבית, מושכת קווים ומכה את הצוות. היא מכוונת לאדם בלבד ועם attention משתנה. HR 105, BP 145/85. התרופות הנוכחיות כוללות furosemide 40mg BID, carvedilol 12.5mg BID, lisinopril 10mg. CXR מראה mild pulmonary edema. איזו תרופה היא הבטוחה ביותר לניהול ה-agitation שלה?",
"o": [
"Haloperidol 0.25mg IV",
"Olanzapine 2.5mg IM",
"Quetiapine 12.5mg PO",
"Dexmedetomidine infusion"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
18,
8
],
"q_en": "An 84-year-old woman with moderate vascular dementia (MMSE 15/30) and CHF (EF 35%) is hospitalized with pneumonia. On day 2, she becomes agitated, pulling at lines and hitting staff. She's oriented to person only and has fluctuating attention. HR 105, BP 145/85. Current meds include furosemide 40mg BID, carvedilol 12.5mg BID, lisinopril 10mg. CXR shows mild pulmonary edema. Which medication is safest for managing her agitation?",
"o_en": [
"Haloperidol 0.25mg IV",
"Olanzapine 2.5mg IM",
"Quetiapine 12.5mg PO",
"Dexmedetomidine infusion"
],
"e_en": "The correct answer is quetiapine 12.5mg PO. In elderly patients with cardiac disease, quetiapine has the least effect on QTc prolongation and cardiac conduction compared to other antipsychotics. Low-dose quetiapine is effective for delirium-related agitation. Her mild pulmonary edema isn't a contraindication to oral medications.\n\nOption A (haloperidol) is the TRAP - while commonly used for delirium, it significantly prolongs QTc and can precipitate torsades in cardiac patients. Many physicians reflexively choose haloperidol without considering cardiac status.\n\nOption B (olanzapine IM) has anticholinergic properties that worsen delirium and confusion in elderly.\n\nOption D (dexmedetomidine) requires ICU monitoring and can cause bradycardia and hypotension, problematic with her CHF.\n\nClinical Pearl: In cardiac patients with delirium, check QTc before any antipsychotic. Quetiapine and lurasidone have the least QTc effect. Always investigate and treat underlying causes - her tachycardia and agitation might indicate inadequate pain control or retained secretions."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם פרקינסון ו-mild cognitive impairment מאושפז לאחר fall. אשתו מדווחת על confusion הולך וגובר במשך 3 ימים עם visual hallucinations של 'ילדים משחקים בפינה.' הוא נוטל carbidopa-levodopa 25/100 QID, pramipexole 1mg TID, amantadine 100mg BID, ו-quetiapine 25mg QHS. בבדיקה: bradykinesia ו-rigidity מתונים. CrCl מחושב 38 mL/min. איזה התאמה תרופתית היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפסקת amantadine",
"הפסקת pramipexole",
"העלאת quetiapine ל-50mg",
"הפחתת תדירות carbidopa-levodopa"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
8,
24
],
"q_en": "A 78-year-old man with Parkinson's disease and mild cognitive impairment is admitted after a fall. His wife reports increasing confusion over 3 days with visual hallucinations of 'children playing in the corner.' He takes carbidopa-levodopa 25/100 QID, pramipexole 1mg TID, amantadine 100mg BID, and quetiapine 25mg QHS. Exam shows moderate bradykinesia and rigidity. CrCl calculated at 38 mL/min. Which medication adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Discontinue amantadine",
"Discontinue pramipexole",
"Increase quetiapine to 50mg",
"Reduce carbidopa-levodopa frequency"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing amantadine. In patients with CrCl <50 mL/min, amantadine accumulates and commonly causes confusion, hallucinations, and delirium. It's also Beers-listed in patients with CrCl <30. The temporal pattern (confusion over days) suggests medication accumulation rather than disease progression.\n\nOption B (stop pramipexole) is the TRAP - while dopamine agonists can cause hallucinations, abrupt discontinuation risks severe motor deterioration. Pramipexole needs dose reduction (not discontinuation) at his CrCl.\n\nOption C (increase quetiapine) treats the symptom not the cause and worsens parkinsonism.\n\nOption D (reduce carbidopa-levodopa) would worsen motor symptoms; levodopa is the least likely to cause psychiatric symptoms among PD drugs.\n\nClinical Pearl: In Parkinson's patients with hallucinations, discontinue medications in this order: anticholinergics → amantadine → dopamine agonists → MAO-B inhibitors → reduce levodopa last. Always check renal function - amantadine and pramipexole need adjustment with CKD."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם דמנציה וסקולרית מתונה (MoCA 18), CHF (EF 35%), ו-CKD stage 4 (eGFR 22) גר לבד. בתו מוצאת אותו מבולבל לאחר שנפל בבית, עם חשבונות שלא שולמו מפוזרים על הרצפה ומזון מקולקל במקרר. הוא מתעקש שהוא מסתדר בסדר גמור ומסרב לעזרה. בבדיקה פיזיקלית: פצע בגובה 2 ס\"מ במצח ו-orthostatic hypotension (BP 130/80 בשכיבה, 105/65 בעמידה). Labs: BUN 45, Cr 3.2, Na 132. הוא אינו מסוגל להסביר כיצד הוא נוטל את תרופותיו או מתי אכל לאחרונה. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"קבלת אפוטרופסות חירום להחלטות רפואיות בלבד",
"שחרור לביתו עם הפניה לאחות ביקור",
"אשפוז לצורך comprehensive geriatric assessment והערכת capacity",
"פנייה לשירותי הגנה למבוגרים (APS) לצורך placement מיידי"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2,
32,
29
],
"q_en": "A 79-year-old man with moderate vascular dementia (MoCA 18), CHF (EF 35%), and CKD stage 4 (eGFR 22) lives alone. His daughter finds him confused after he fell at home, with unpaid bills scattered on the floor and spoiled food in the refrigerator. He insists he's managing fine and refuses help. Physical exam shows a 2cm forehead laceration and orthostatic hypotension (BP 130/80 lying, 105/65 standing). Labs: BUN 45, Cr 3.2, Na 132. He cannot explain how he takes his medications or when he last ate. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Obtain emergency guardianship for medical decisions only",
"Discharge home with visiting nurse referral",
"Admit for comprehensive geriatric assessment and capacity evaluation",
"Call adult protective services for immediate placement"
],
"e_en": "This patient requires admission for comprehensive geriatric assessment including formal capacity evaluation for both medical decisions AND self-care/finances. He demonstrates clear IADL failure (bill paying, meal preparation), medical instability (orthostatic hypotension, hyponatremia, worsening renal function), and lack of insight into his limitations.\n\nOption A (emergency guardianship for medical only) is the trap - many assume guardianship is the immediate answer, but it's premature without formal capacity assessment. Also, limiting guardianship to medical decisions ignores his financial incapacity and self-care deficits.\n\nOption B (discharge with VNA) is unsafe given his medical instability, demonstrated self-neglect, and refusal of help. VNA cannot override his refusal.\n\nOption D (APS for placement) is premature without medical stabilization and formal assessment. APS involvement may be needed but not for emergency placement.\n\nClinical Pearl: Capacity is task-specific and time-specific. A patient may retain capacity for medical decisions while lacking capacity for finances or self-care. Always assess each domain separately and document specific deficits in understanding, appreciation, reasoning, and choice expression."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם דמנציה מסוג אלצהיימר קלה מעוניינת לעדכן את צוואתה ולהוציא ממנה את בנה, שלדבריה 'אף פעם לא מבקר.' בתה, שהביאה אותה לפגישה, לוחשת שהיא מבקרת מדי יום בעוד הבן גר בחו\"ל. MMSE של המטופלת הוא 22/30 עם ירידה ב-recall ובאוריינטציה. כשנשאלת על נכסיה, היא מונה בצורה נכונה את ביתה, חשבונות הבנק שלה וערכיהם המשוערים. היא מציינת: 'בתי מטפלת בי, בני לא, אז היא צריכה לקבל את הכל.' מה הערכתך לגבי testamentary capacity שלה?",
"o": [
"חסרת capacity בשל ציון MMSE מתחת ל-24",
"בעלת capacity שכן היא מבינה את היקף נכסיה ומביעה הנמקה ברורה",
"נדרש neuropsychological testing לפני שניתן להמשיך",
"אינה יכולה לבצע שינוי זה בשל undue influence"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32,
6,
29
],
"q_en": "An 84-year-old woman with mild Alzheimer's disease wants to update her will to exclude her son who 'never visits.' Her daughter, who brought her to the appointment, whispers that she visits daily while the son lives overseas. The patient's MMSE is 22/30 with deficits in recall and orientation. When asked about her assets, she correctly names her house, bank accounts, and approximate values. She states: 'My daughter cares for me, my son doesn't, so she should get everything.' What is your assessment of her testamentary capacity?",
"o_en": [
"Lacks capacity due to MMSE score below 24",
"Has capacity as she understands her estate and expresses clear reasoning",
"Requires neuropsychological testing before proceeding",
"Cannot make this change due to undue influence"
],
"e_en": "This patient retains testamentary capacity. The legal standard for will-making is lower than for complex medical or financial decisions. She demonstrates understanding of her estate (knows assets and values), knows the natural heirs (both children), and provides reasoning for her choice (caregiving differences). Her MMSE of 22 shows mild impairment but doesn't preclude testamentary capacity.\n\nOption A is the trap - many physicians incorrectly assume MMSE cutoffs determine capacity. Capacity is function-specific, not score-dependent. Testamentary capacity can be retained with MMSE scores as low as 15-20 if specific criteria are met.\n\nOption C (neuropsychological testing) is unnecessary when the patient clearly meets testamentary criteria during clinical assessment.\n\nOption D (undue influence) - while the daughter's presence raises this concern, the patient provides logical reasoning based on factual differences in caregiving. Document the reasoning carefully and consider having the patient discuss privately.\n\nClinical Pearl: Testamentary capacity requires only: 1) knowing one is making a will, 2) knowing extent of assets, 3) knowing natural heirs, 4) understanding disposition being made. This is retained longer than capacity for complex medical or financial decisions."
},
{
"q": "גבר בן 76 עם סוכרת, hypertension, ו-CKD stage 3 (CrCl 42 mL/min לפי Cockcroft-Gault) מובא על ידי אשתו בשל שכחה גוברת. האשה מדווחת שהעביר 50,000 דולר לרמאי טלפוני בחודש שעבר ואינו זוכר שעשה זאת. הוא מקבל ציון 19/30 ב-MoCA עם dysfunction אקסקוטיבי קשה. התרופות שלו כוללות metformin 1000mg BID, lisinopril 20mg daily, ו-atorvastatin 40mg daily. הוא מתעקש שהוא מסוגל לנהל את כספיו. מה הפעולה המיידית המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפניה לעורך דין לענייני זקנה לצורך מינוי מיופה כוח כלכלי (financial power of attorney)",
"דיווח ל-adult protective services על ניצול כלכלי (financial exploitation)",
"הגשת בקשה לבית משפט למינוי אפוטרופוס כלכלי חירום (emergency financial guardianship)",
"תיעוד חוסר כשירות והעברת ניהול הכספים לאשה באופן בלתי פורמלי"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
32,
6
],
"q_en": "A 76-year-old man with diabetes, hypertension, and stage 3 CKD (CrCl 42 mL/min by Cockcroft-Gault) is brought by his wife for increasing forgetfulness. She reports he gave $50,000 to a phone scammer last month and cannot remember doing so. He scores 19/30 on MoCA with severe executive dysfunction. His medications include metformin 1000mg BID, lisinopril 20mg daily, and atorvastatin 40mg daily. He insists he can manage his finances. What is the most appropriate immediate action?",
"o_en": [
"Refer to elder law attorney for financial power of attorney",
"Report to adult protective services for financial exploitation",
"Petition court for emergency financial guardianship",
"Document incapacity and have wife take over finances informally"
],
"e_en": "This case requires immediate APS reporting for financial exploitation. Most states mandate reporting when a cognitively impaired elder has been financially exploited, regardless of current protective measures. This takes precedence over other interventions and can be done simultaneously with capacity assessment and protective planning.\n\nOption A (POA referral) is the trap - while ultimately needed, the patient lacks insight and capacity to grant POA (cannot understand/appreciate his financial vulnerability). Additionally, immediate APS reporting for the exploitation takes precedence.\n\nOption C (emergency guardianship) may be eventually necessary but isn't the immediate priority. APS can help facilitate this if needed after investigation.\n\nOption D (informal takeover) leaves the patient vulnerable to continued exploitation and doesn't address the mandated reporting requirement.\n\nClinical Pearl: Financial capacity requires higher executive function than medical decision-making. Red flags include: unpaid bills, unusual purchases/gifts, vulnerability to scams, and calculation errors. Note: his metformin dose should be reduced to 500mg BID for CrCl 42 (max 1000mg/day for CrCl 30-45)."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם דמנציה מתונה (MoCA 14) מאושפזת עם aspiration pneumonia. בנה מחזיק ב-POA פיננסי אך לא ב-POA רפואי. בתה טוענת שאמה מינתה אותה בעל-פה לקבלת החלטות רפואיות. הבן דורש טיפול אגרסיבי כולל intubation במידת הצורך; הבת טוענת שאמה רצתה comfort care בלבד. המטופלת אינה מסוגלת להשתתף בדיונים. ברשומות בית החולים קיים advance directive בן שנתיים הממנה את הבת כ-healthcare agent, אך הבן טוען שאמו ביטלה אותו בעל-פה. מה קובע את סמכות קבלת ההחלטות?",
"o": [
"הבן מחליט מכיוון שהוא מחזיק ב-POA פיננסי",
"הבת מחליטה על בסיס המינוי הבעל-פה",
"ה-advance directive הכתוב תקף אלא אם קיים ביטול בכתב",
"ועדת האתיקה צריכה לקבוע את הסורוגייט המתאים"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
34,
29,
32
],
"q_en": "An 81-year-old woman with moderate dementia (MoCA 14) is admitted with aspiration pneumonia. Her son holds financial POA but no healthcare POA. Her daughter claims mother verbally designated her for medical decisions. The son wants aggressive care including intubation if needed; the daughter says mother wanted comfort care only. The patient cannot participate in discussions. Hospital records show a 2-year-old advance directive naming the daughter as healthcare agent, but the son claims mother revoked it verbally. What determines decision-making authority?",
"o_en": [
"The son decides as he holds financial POA",
"The daughter decides based on verbal designation",
"The written advance directive stands unless written revocation exists",
"Ethics committee must determine appropriate surrogate"
],
"e_en": "The written advance directive naming the daughter as healthcare agent remains legally valid unless revoked in writing (in most jurisdictions). Verbal revocation claimed by the son without documentation or witnesses is insufficient to invalidate a written directive. Financial POA does not confer healthcare decision-making authority.\n\nOption A is a classic trap - many incorrectly assume any POA grants healthcare authority. Financial and healthcare POA are completely separate; financial POA gives no medical decision rights.\n\nOption B (verbal designation) - while some states allow verbal designation of surrogates, this doesn't override a written advance directive without proper revocation.\n\nOption D (ethics committee) - while ethics consultation might help with family dynamics, the legal authority is clear: the written directive stands.\n\nClinical Pearl: Always distinguish between financial and healthcare POA. For healthcare decisions, the hierarchy is: 1) Written healthcare POA/advance directive, 2) Court-appointed guardian for healthcare, 3) Statutory surrogate (varies by state), 4) Substituted judgment by those who know patient best."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם mild cognitive impairment מגיע להערכת יכולת נהיגה לאחר שאבד פעמיים בחודש האחרון. אשתו מדווחת שאינו מוצא מקומות מוכרים אך מתפקד באופן עצמאי בכל ADLs. MoCA הוא 20/30 עם ליקויים visuospatial ו-executive. במהלך הבדיקה במרפאה, אינו מסוגל להעתיק פנטגונים משולבים או לשרטט שעון כראוי. הוא מתעקש שנהיגה חיונית לעצמאותו והופך לדמועי בדיון על כך. איזו הערכה קובעת באופן הטוב ביותר את יכולת הנהיגה שלו?",
"o": [
"On-road driving evaluation עם בוחן מוסמך",
"Trail Making Test Part B בחדר הבדיקה",
"קונצנזוס משפחתי לגבי בטיחות",
"ציון MoCA מתחת ל-23 אוסר על נהיגה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 31,
"ref": "Israeli MOH Director-General Circular 6/2023 — כשירות לנהיגה (MCI section)",
"tis": [
31,
6
],
"q_en": "A 77-year-old man with mild cognitive impairment is evaluated for capacity to continue driving after getting lost twice last month. His wife reports he cannot find familiar places but manages all ADLs independently. MoCA is 20/30 with visuospatial and executive deficits. During office testing, he cannot copy intersecting pentagons or draw a clock correctly. He insists driving is essential for his independence and becomes tearful discussing it. What assessment best determines his driving capacity?",
"o_en": [
"On-road driving evaluation with certified examiner",
"Trail Making Test Part B in office",
"Family consensus about safety",
"MoCA score below 23 prohibits driving"
],
"e_en": "On-road driving evaluation by a certified driving rehabilitation specialist is the gold standard for assessing driving capacity in cognitively impaired elders. This functional assessment directly tests the complex integration of cognitive, visual, and motor skills required for safe driving.\n\nOption B (Trail Making B) is the trap - while this test correlates with driving risk and his executive dysfunction suggests impairment, no single cognitive test adequately predicts driving safety. Many physicians rely too heavily on office-based cognitive testing.\n\nOption C (family consensus) - while family input is valuable, emotional and practical considerations may bias their assessment. Objective functional testing is needed.\n\nOption D (MoCA cutoff) - there's no validated MoCA threshold that determines driving capacity. Some with MoCA 20 drive safely while others with MoCA 26 do not.\n\nClinical Pearl: Driving requires intact executive function, visuospatial skills, processing speed, and judgment. Red flags include: getting lost, near-misses, family concerns, and visuospatial deficits on testing. Consider stepwise restrictions (daylight only, familiar routes) before complete cessation."
},
{
"q": "אישה בת 85 עם פרקינסון מתקדם ודמנציה (MoCA 12) מתגוררת במסגרת דיור מוגן. יש לה dysphagia ו-aspiration חוזרת. בתה (healthcare POA) מבקשת השמת PEG tube ואומרת: 'אמא תמיד אמרה לא לתת לה לרעוב.' המטופלת לפעמים אומרת 'כן' ולפעמים 'לא' כשנשאלת על feeding tube, תלוי מי שואל. היא מחייכת כשמקבלת גלידה אבל משתעלת לעיתים קרובות. מה הגישה המתאימה ביותר לקבלת החלטות?",
"o": [
"לפעול לפי substituted judgment של הבת כ-POA",
"לקבל ethics consult בשל תנודות ב-capacity",
"לתעד assent של המטופלת כשהיא אומרת 'כן' ולהמשיך בהתאם",
"ניסיון של careful hand feeding עם דגש על comfort care"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
29,
42,
34
],
"q_en": "An 85-year-old woman with advanced Parkinson's disease and dementia (MoCA 12) lives in assisted living. She has dysphagia and recurrent aspiration. Her daughter (healthcare POA) requests PEG tube placement, saying 'Mom always said never let me starve.' The patient sometimes says 'yes' and sometimes 'no' when asked about feeding tube, depending on who asks. She smiles when given ice cream but coughs frequently. What is the most appropriate approach to decision-making?",
"o_en": [
"Follow daughter's substituted judgment as POA",
"Obtain ethics consult for fluctuating capacity",
"Document patient assent when she says 'yes' and proceed",
"Trial careful hand feeding with comfort care focus"
],
"e_en": "This patient with advanced dementia cannot provide informed consent but can still express preferences through behavior. The most appropriate approach is careful hand feeding for comfort, as PEG tubes don't improve outcomes in advanced dementia and may worsen quality of life. Her enjoyment of ice cream suggests preserved quality of life with oral feeding despite risks.\n\nOption A is the trap - many assume POA holders can make any decision based on past statements. However, 'never let me starve' likely didn't anticipate advanced dementia context. POA must consider current circumstances, not just historical statements.\n\nOption B (ethics consult) - while potentially helpful, the issue isn't fluctuating capacity (she lacks capacity) but rather incorporating her current preferences into surrogate decision-making.\n\nOption C (document assent) - assent isn't sufficient for invasive procedures in incapacitated patients, and her inconsistent responses indicate lack of understanding.\n\nClinical Pearl: In advanced dementia, consider patient's current experiential world. Careful hand feeding for pleasure/comfort often aligns better with quality of life than artificial nutrition. PEG tubes don't prevent aspiration, improve survival, or enhance quality of life in advanced dementia."
},
{
"q": "אישה בת 73 עם הפרעה דו-קוטבית, מאוזנת על lithium 300mg BID (רמה 0.8), מפתחת cognitive impairment קל. ה-creatinine שלה עלה מ-1.0 ל-1.4 במהלך שנתיים (CrCl 38 mL/min). היא מעוניינת לאצול לבתה healthcare POA, אך בנה מתנגד בטענה שהיא 'מבולבלת מדי', ומציג MoCA של 22. במהלך ההערכה, היא מציינת בבירור שהיא סומכת על בתה שמגיעה 'כל יום', בעוד שבנה 'מתקשר רק לבקש כסף'. היא מבינה ש-POA משמעותו שבתה תקבל החלטות רפואיות אם היא לא תוכל. מהי הערכתך?",
"o": [
"חסרת capacity בשל אבחנת MCI",
"בעלת capacity לייעד healthcare POA",
"יש צורך בהליקוח פסיכיאטרי תחילה",
"יש לשתף את שני הילדים באופן שווה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32,
34,
6
],
"q_en": "A 73-year-old woman with bipolar disorder, controlled on lithium 300mg BID (level 0.8), develops mild cognitive impairment. Her creatinine increased from 1.0 to 1.4 over two years (CrCl 38 mL/min). She wants to grant her daughter healthcare POA but her son objects, claiming she's 'too confused' and showing a MoCA of 22. During evaluation, she clearly states she trusts her daughter who 'visits every day' while her son 'only calls for money.' She understands POA means her daughter would make medical decisions if she cannot. What is your assessment?",
"o_en": [
"Lacks capacity due to MCI diagnosis",
"Has capacity to designate healthcare POA",
"Requires psychiatric clearance first",
"Must involve both children equally"
],
"e_en": "This patient retains capacity to designate a healthcare POA. She demonstrates understanding of what POA means and provides logical reasoning for choosing her daughter based on involvement in her care. MCI and MoCA 22 don't preclude this specific capacity. The threshold for appointing a healthcare agent is lower than for complex medical or financial decisions.\n\nOption A is the trap - MCI diagnosis doesn't automatically eliminate capacity for any decision. Capacity is task-specific, and appointing a trusted person for future decisions requires less cognitive ability than making complex medical decisions oneself.\n\nOption C (psychiatric clearance) - her bipolar disorder is controlled and not affecting this decision. Therapeutic lithium level indicates stability.\n\nOption D (involve both children) - patients have the right to choose their healthcare agent based on their own reasoning, even if this creates family conflict.\n\nClinical Pearl: Capacity to appoint POA requires: 1) understanding that POA makes decisions when patient cannot, 2) knowing who they're appointing, 3) reasoning for the choice. Note: Her lithium should be reduced to 150-300mg daily for CrCl <50 to prevent toxicity."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם דמנציה מסוג אלצהיימר מתונה מאושפז עם COVID pneumonia. אשתו מחזיקה ב-POA רפואי. הוא זקוק ל-BiPAP אך ממשיך להסיר אותו ואומר 'אני לא יכול לנשום עם הדבר הזה.' ה-SpO2 שלו יורד ל-82% ללא BiPAP. אשתו מתעקשת להמשיך ב-BiPAP ועם restraints במידת הצורך, וטוענת: 'הוא היה רוצה שיעשו הכל כדי שיחיה.' האחיות מדווחות שהוא הופך יותר מאוגט עם restraints. מה הגישה המתאימה ביותר?",
"o": [
"לפעול לפי הנחיית ה-POA עם BiPAP ו-restraints",
"להשרות sedation עם lorazepam כדי שיסבול את ה-BiPAP",
"לכבד את רצונות המטופל הנוכחיים המובעים למרות ה-hypoxia",
"לנסות high-flow nasal cannula כפשרה"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
34,
6
],
"q_en": "An 80-year-old man with moderate Alzheimer's disease is hospitalized with COVID pneumonia. His wife holds healthcare POA. He requires BiPAP but keeps removing it, saying 'I can't breathe with this thing.' His SpO2 drops to 82% without BiPAP. His wife insists on continuing BiPAP and restraints if needed, stating 'He would want everything done to live.' Nurses report he becomes more agitated with restraints. What is the most appropriate approach?",
"o_en": [
"Follow POA directive for BiPAP with restraints",
"Sedate patient with lorazepam to tolerate BiPAP",
"Honor patient's current expressed wishes despite hypoxia",
"Trial high-flow nasal cannula as compromise"
],
"e_en": "High-flow nasal cannula offers a patient-centered compromise between aggressive intervention and comfort. It may provide adequate oxygenation while being better tolerated than BiPAP, avoiding restraints which worsen agitation and outcomes in dementia patients.\n\nOption A (restraints for BiPAP) is the trap - while POA has authority, restraints for medical devices in dementia patients increase mortality, delirium, and injury. 'Everything done' doesn't necessarily mean interventions that cause suffering.\n\nOption B (lorazepam sedation) - benzodiazepines worsen delirium and respiratory depression in elderly COVID patients. This would likely precipitate need for intubation.\n\nOption C (honor refusal) - while patient preferences matter even in dementia, allowing severe hypoxia without trying less invasive alternatives isn't appropriate.\n\nClinical Pearl: In advanced dementia, balance surrogate decisions with patient's current experience. Physical restraints are associated with increased mortality and should be avoided. Consider step-wise approaches that respect both POA wishes for treatment and patient's behavioral communications about comfort."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם דמנציה וסקולרית, CKD stage 3b (eGFR 35), ושבר ירך לאחרונה, משוחרר מאשפוז שיקומי. ה-MoCA שלו הוא 16/30. בתו רוצה שישוב הביתה אליה; בנו מתעקש על מעבר לבית אבות. המטופל אומר 'אני רוצה ללכת הביתה עם מרי [הבת]' אך אינו מסוגל להסביר כיצד תעזור לו או מה בדיוק הוא צריך. הפיזיותרפיסט מציין שהוא זקוק להשגחה בכל העברות ונפל פעמיים במהלך הטיפול. הוא נוטל warfarin בגלל AFib והחסיר מספר מנות במהלך האשפוז. איזה גורם תומך בצורה החזקה ביותר בצורך באפוטרופסות?",
"o": [
"ציון MoCA המצביע על דמנציה בינונית",
"חוסר יכולת לנהל anticoagulation בבטחה",
"חוסר הסכמה משפחתית לגבי המיקום",
"חוסר יכולת להסביר את צרכי הטיפול למרות הבעת העדפה"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32,
29,
6
],
"q_en": "A 78-year-old man with vascular dementia, CKD stage 3b (eGFR 35), and recent hip fracture is being discharged from rehabilitation. His MoCA is 16/30. His daughter wants him home with her; his son insists on nursing home placement. The patient states 'I want to go home with Mary [daughter]' but cannot explain how she would help him or what assistance he needs. PT notes he requires supervision for transfers and has fallen twice during therapy. He takes warfarin for AFib and missed several doses during admission. What factor most strongly supports the need for guardianship?",
"o_en": [
"MoCA score indicating moderate dementia",
"Inability to manage anticoagulation safely",
"Family disagreement about placement",
"Inability to explain care needs despite stating preference"
],
"e_en": "The most concerning factor is his inability to understand and appreciate his care needs despite expressing a preference. This demonstrates lack of capacity for self-care decisions - he cannot grasp what living with his daughter entails or what help he requires. This gap between preference and understanding necessitates guardianship.\n\nOption B (anticoagulation) is the trap - while medication management is concerning, this alone could be addressed with supervision systems without full guardianship. Many cognitively impaired elders safely take anticoagulation with proper support.\n\nOption A (MoCA score) - scores alone don't determine need for guardianship; functional abilities and decision-making capacity are key.\n\nOption C (family disagreement) - while problematic, disagreement itself doesn't necessitate guardianship if the patient had capacity to choose.\n\nClinical Pearl: For self-care decisions, assess four elements: understanding the situation, appreciating personal impact, reasoning through options, and expressing choice. Patients may express preferences (wanting to go home) without capacity to understand implications (24/7 care needs, fall risk, medication management)."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם סוכרת, hypertension ו-mild dementia מגיעה עם נכדתה שעברה לגור אצלה 'לעזור.' ה-HbA1c של המטופלת עלה מ-7.2% ל-9.8% תוך 3 חודשים. ה-antihypertensives שלה 'הופסקו על ידי רופא אחר' לפי הנכדה. דפי חשבון הבנק מציגים משיכות מזומן גדולות. המטופלת אומרת שנכדתה 'דואגת לה נפלא' אך אינה יכולה להסביר את שינויי התרופות או המשיכות. כשמרואיינת לבד, היא לוחשת 'אני מפחדת ממנה' ואז חוזרת בה במהירות. מה הצעד המיידי המתאים ביותר?",
"o": [
"דיווח ל-APS על חשד ל-elder abuse",
"קבלת אפוטרופסות כספית דרך בית משפט",
"תיאום family meeting לטיפול בחששות",
"תיעוד החששות ומעקב בביקור הבא"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
32,
29
],
"q_en": "An 82-year-old woman with diabetes, HTN, and mild dementia presents with her granddaughter who recently moved in 'to help.' The patient's A1C increased from 7.2% to 9.8% in 3 months. Her antihypertensives were 'discontinued by another doctor' per granddaughter. Bank statements show large cash withdrawals. The patient says her granddaughter 'takes wonderful care' of her but cannot explain the medication changes or withdrawals. When interviewed alone, she whispers 'I'm scared of her' then quickly recants. What is the most appropriate immediate action?",
"o_en": [
"Report to APS for suspected elder abuse",
"Obtain financial guardianship through court",
"Arrange family meeting to address concerns",
"Document concerns and monitor at next visit"
],
"e_en": "This requires immediate APS reporting for suspected physical, financial, and medical neglect/abuse. Red flags include: unexplained medication discontinuation causing medical harm, large unexplained withdrawals, fear expressed when alone, and quick recanting suggesting intimidation. Mandated reporting applies regardless of patient's stated wishes.\n\nOption C (family meeting) is the trap - many physicians try to mediate family issues, but this delays mandated reporting and could endanger the patient if abuse is occurring. Family meetings don't supersede reporting requirements.\n\nOption B (guardianship) may be eventually needed but doesn't address immediate safety. APS investigation takes precedence and can facilitate guardianship if needed.\n\nOption D (monitor) - this constitutes failure to report suspected abuse and violates mandatory reporting laws. The patient's safety requires immediate intervention.\n\nClinical Pearl: Signs of elder abuse include unexplained medical deterioration, medication non-compliance when previously compliant, financial irregularities, and fear/anxiety around caregivers. Victims often protect abusers due to dependency or fear. Report first, investigate second."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם דמנציה בפרקינסון (MoCA 15) ו-orthostatic hypotension מאושפז לאחר נפילתו השלישית החודש. הוא גר לבדו ומסרב להתפנות, ואומר: 'זה הבית שלי, כאן אמות.' בתו מוצאת אותו על הרצפה פעמיים בשבוע. בבדיקה היום: BP 140/85 בשכיבה, 95/60 בעמידה. הוא נוטל carbidopa-levodopa, quetiapine 50mg עבור hallucinations, ו-tamsulosin ל-BPH. הוא אינו מסוגל להסביר כיצד ימנע נפילות עתידיות. מה הגישה הטובה ביותר להחלטת האשפוז/מיקום?",
"o": [
"לכבד את האוטונומיה שלו ולאפשר לו להישאר בבית למרות הסיכונים",
"להפסיק tamsulosin ולהעריך מחדש את סיכון הנפילות",
"לפעול למינוי אפוטרופוס לצורך קבלת החלטת מיקום",
"לנהל משא ומתן לפשרה הכוללת השתתפות בתוכנית day program"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
32,
29,
4
],
"q_en": "A 79-year-old man with Parkinson's dementia (MoCA 15) and orthostatic hypotension is admitted after his third fall this month. He lives alone and refuses to move, saying 'This is my house, I'll die here.' His daughter finds him on the floor twice weekly. Today's exam shows BP 140/85 lying, 95/60 standing. He takes carbidopa-levodopa, quetiapine 50mg for hallucinations, and tamsulosin for BPH. He cannot explain how he would prevent future falls. What is the best approach to his placement decision?",
"o_en": [
"Honor his autonomy to remain home despite risks",
"Discontinue tamsulosin and reassess fall risk",
"Pursue guardianship for placement decision",
"Negotiate compromise with day program attendance"
],
"e_en": "This patient lacks capacity for self-care decisions, demonstrated by inability to understand/appreciate his fall risk or explain prevention strategies. With severe orthostatic hypotension, cognitive impairment, and recurrent falls despite interventions, he cannot live safely alone. Guardianship is necessary for placement against his wishes.\n\nOption A (honor autonomy) is the trap - autonomy requires capacity. Many wrongly assume expressing a preference equals capacity. His inability to understand risks or plan for safety, combined with repeated harm, overrides simple preference.\n\nOption B (discontinue tamsulosin) - while tamsulosin worsens orthostasis and should be stopped (Beers criteria), this won't resolve his multifactorial fall risk from PD, dementia, and baseline orthostasis.\n\nOption D (day program) - this doesn't address nighttime/early morning fall risk when most falls occur, nor his lack of capacity to reliably attend.\n\nClinical Pearl: Capacity for living independently requires ability to understand risks, appreciate personal impact, reason through safety strategies, and implement them. Expressing desire to stay home doesn't equal capacity when cognitive impairment prevents risk appreciation."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם MCI, דיכאון, ואלמנות אחרונה (בעלה נפטר לפני חודשיים) מעוניינת לערוך צוואה חדשה שבה תעביר את כל רכושה לכנסייתה במקום לילדיה. ה-MMSE שלה הוא 24/30. היא אומרת: 'האל היה הנחמה היחידה שלי מאז שרוברט נפטר. הכנסייה ראויה לכל.' ילדיה מדווחים שתרמה 30,000 דולר בחודש האחרון והפסיקה ליטול את ה-antidepressant שלה. היא יכולה לפרט את נכסיה בצורה מדויקת, אך נעשית עצובה ומורידה דמעות כשדנה בהחלטתה. מה הפעולה המתאימה ביותר?",
"o": [
"להמשיך עם הצוואה כפי שהיא עומדת בקריטריונים של testamentary capacity",
"לדחות את הצוואה עד לטיפול בדיכאון",
"להפנות לבדיקה נוירופסיכולוגית תחילה",
"לתעד היעדר testamentary capacity"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32,
29,
7
],
"q_en": "An 83-year-old woman with MCI, depression, and recent widow (husband died 2 months ago) wants to create a new will leaving everything to her church instead of her children. Her MMSE is 24/30. She states: 'God has been my only comfort since Robert died. The church deserves everything.' Her children report she donated $30,000 last month and stopped taking her antidepressant. She can list her assets accurately but becomes tearful discussing her decision. What is the most appropriate action?",
"o_en": [
"Proceed with will as she meets testamentary criteria",
"Defer will pending treatment of depression",
"Refer for neuropsychological testing first",
"Document lack of testamentary capacity"
],
"e_en": "This patient's testamentary capacity is compromised by acute grief and untreated depression, which can impair judgment and decision-making. Major decisions like disinheriting children should be deferred until depression is treated and grief has stabilized. Her recent large donation and medication non-compliance suggest impaired judgment.\n\nOption A is the trap - while she technically knows her assets and heirs, testamentary capacity also requires sound judgment unimpaired by treatable mental illness. Many miss that acute psychiatric symptoms can temporarily invalidate capacity despite intact cognition.\n\nOption C (neuropsych testing) - her MMSE 24 and asset knowledge suggest adequate cognition; the issue is psychiatric, not cognitive.\n\nOption D (lack capacity) - she doesn't permanently lack capacity, but it's temporarily impaired by treatable depression and acute grief.\n\nClinical Pearl: Testamentary capacity can be temporarily lost due to depression, psychosis, or other treatable conditions even with intact cognition. Major estate changes during acute grief or untreated psychiatric illness should be deferred. Capacity may return with treatment."
},
{
"q": "גבר בן 75 עם אלצהיימר מתון (MoCA 14), סוכרת ו-eGFR 45 משתתף בניסוי קליני לתרופה חדשה לדמנציה. אשתו, שמונתה כ-healthcare proxy חוקי שלו, חתמה על הסכמה מדעת עבורו. לאחר חודשיים, הוא אומר לאחות המחקר 'אני לא רוצה יותר זריקות' ומתנגד פיזית לשלילות דם. אשתו מתעקשת שימשיך, ואומרת 'הוא תמיד תמך במחקר.' הפרוטוקול דורש בדיקות דם חודשיות ו-PET scans. מה צריך להנחות את ההחלטה לגבי המשך ההשתתפות?",
"o": [
"substituted judgment של האישה כ-legal proxy",
"התנגדות התנהגותית נוכחית של המטופל",
"דרישות פרוטוקול המחקר לשלמות הנתונים",
"קביעת ועדת האתיקה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
33,
6
],
"q_en": "A 75-year-old man with moderate Alzheimer's (MoCA 14), diabetes, and eGFR 45 is enrolled in a clinical trial for a new dementia drug. His wife, who is his legally appointed healthcare proxy, consented for him. After 2 months, he tells the research nurse 'I don't want any more shots' and physically resists blood draws. His wife insists he continue, saying 'He always supported research.' The protocol requires monthly labs and PET scans. What should guide the decision about continued participation?",
"o_en": [
"Wife's substituted judgment as legal proxy",
"Patient's current behavioral resistance",
"Research protocol requirements for complete data",
"Ethics committee determination"
],
"e_en": "The patient's consistent behavioral resistance to procedures indicates withdrawal of assent, which should be respected regardless of proxy consent. In research with vulnerable populations, ongoing assent is required even when legal consent exists. His physical resistance and verbal refusal are clear communications that override proxy wishes for non-therapeutic research.\n\nOption A (proxy decision) is the trap - while proxies can consent to research, they cannot override clear patient dissent for non-therapeutic studies. Many incorrectly assume proxy consent is absolute.\n\nOption C (protocol requirements) - research needs never override participant welfare and autonomy, especially in vulnerable populations.\n\nOption D (ethics committee) - while consultation might help, guidelines are clear: dissent overrides proxy consent in research.\n\nClinical Pearl: For research participation in cognitively impaired adults: proxy consent + patient assent are both required. Any clear dissent (verbal or behavioral) mandates withdrawal, regardless of proxy wishes. Therapeutic research may have different thresholds than non-therapeutic studies."
},
{
"q": "אישה בת 86 עם דמנציה וסקולרית, עיוורת חוקית עקב ניוון מקולרי, וfalls חוזרים — מגיעה להערכה לגבי המשך נהיגה לאחר שגרדה את רכבה שלוש פעמים החודש. ה-MoCA שלה הוא 17/30. היא אינה מצליחה לקרוא את לוח ראייה מעבר ל-20/200, אך מתעקשת: 'אני נוסעת רק לכנסייה בימי ראשון, אני מכירה את הדרך בעל-פה.' בנה תומך בנהיגה לצורך עצמאות; בתה דורשת הפסקה מיידית. דרישת הראייה של ה-DMV היא 20/40 עם תיקון. מה החובה הראשונית של הרופא?",
"o": [
"לדווח ל-DMV כמדווח חובה",
"להפנות להערכת נהיגה עם התאמות לlow vision",
"לתעד את השיחה ולאפשר למשפחה להחליט",
"להזמין הערכת נהיגה פורמלית"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 31,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
31,
29,
37
],
"q_en": "An 86-year-old woman with vascular dementia, legally blind from macular degeneration, and recurrent falls is evaluated for continued driving after scraping her car three times this month. Her MoCA is 17/30. She cannot see the eye chart beyond 20/200 but insists 'I only drive to church on Sundays, I know the way by heart.' Her son supports her driving for independence; her daughter demands immediate cessation. DMV vision requirement is 20/40 corrected. What is the physician's primary obligation?",
"o_en": [
"Report to DMV as mandatory reporter",
"Refer for low-vision driving adaptation evaluation",
"Document discussion and let family decide",
"Order formal driving evaluation"
],
"e_en": "Physicians have mandatory reporting obligations to DMV for patients who don't meet vision requirements for driving. With 20/200 vision (legal blindness) far exceeding the 20/40 requirement, immediate reporting is required regardless of patient or family wishes. This supersedes other considerations.\n\nOption B is the trap - many physicians seek compromises like adaptive equipment, but no adaptation can overcome legal blindness for driving safety. This delays mandatory reporting.\n\nOption C (let family decide) - this abdicates professional responsibility. Physician reporting requirements aren't optional based on family consensus.\n\nOption D (driving evaluation) - formal evaluation cannot override vision requirements. This wastes resources and delays required reporting.\n\nClinical Pearl: Physicians must know their jurisdiction's mandatory reporting requirements for unsafe drivers. Common mandatory conditions include: seizures, severe vision loss, and moderate-severe dementia. Document clearly, report promptly, and explain that reporting is legally required, not a personal judgment."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם דמנציה קלה (MoCA 19), CAD עם CABG בעבר, ו-CKD stage 4 (eGFR 24) מגיע עם אשתו, המבקשת שייקבע כחסוי 'לכל דבר'. היא מדווחת שהוא הסכים לחתום כערב על הלוואה של 50,000 דולר לאחיין מובטל שלו בשבוע שעבר. כשנשאל על כך, הוא אומר 'משפחה עוזרת למשפחה', אך אינו מסוגל להסביר את תנאי ההלוואה או כיצד האחיין יחזיר אותה. הוא נוטל את תרופותיו כהלכה עם פיל-בוקס ומסוגל לתאר את מצביו הרפואיים בצורה מדויקת. מה קביעת ה-capacity המתאימה ביותר?",
"o": [
"חסוי גלובלי הדורש אפוטרופסות מלאה",
"כשיר, שכן הוא מסוגל להסביר את נימוקיו",
"חסר financial capacity אך שומר על medical decision capacity",
"נדרש בדיקה נוירופסיכולוגית לפני קביעה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32,
6,
29
],
"q_en": "A 77-year-old man with mild dementia (MoCA 19), CAD s/p CABG, and CKD stage 4 (eGFR 24) presents with his wife who requests he be deemed incompetent 'for everything.' She reports he agreed to co-sign a $50,000 loan for his unemployed nephew last week. When asked about this, he says 'Family helps family' but cannot explain loan terms or how nephew will repay. He correctly takes his medications with pill box setup and can describe his medical conditions accurately. What is the most appropriate capacity determination?",
"o_en": [
"Globally incompetent requiring full guardianship",
"Competent as he can explain his reasoning",
"Lacks financial capacity but retains medical decision capacity",
"Requires neuropsychological testing before determination"
],
"e_en": "This patient demonstrates retained capacity for medical decisions (manages medications, understands conditions) but lacks financial capacity (cannot understand loan implications, repayment terms, or financial risk). Capacity is domain-specific, not global. Different cognitive abilities are required for different types of decisions.\n\nOption A (global incompetence) is the trap - many assume capacity is all-or-nothing. Courts recognize domain-specific competence, allowing limited guardianship preserving autonomy where possible.\n\nOption B (competent) - while he provides reasoning ('family helps'), he cannot understand or appreciate the financial implications, which is required for financial capacity.\n\nOption D (neuropsych testing) - clinical assessment clearly shows retained medical but impaired financial capacity. Formal testing would confirm but isn't necessary for obvious disparities.\n\nClinical Pearl: Always assess capacity by domain: medical decisions, financial management, self-care, etc. Patients often retain capacity in some areas while losing it in others. Limited guardianship preserving retained capacities is preferable to global determinations."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם סוכרת סוג 2 (HbA1c 8.2%), יתר לחץ דם, ו-mild cognitive impairment מגיע לביקורת שגרתית. אשתו מדווחת שהוא שוכח לאכול ארוחת צהריים ברוב הימים ואיבד 4 ק\"ג ב-3 חודשים. BMI כיום 21. הוא נוטל metformin 1000 מ\"ג BID, lisinopril 20 מ\"ג ליום, ו-donepezil 10 מ\"ג ליום. ציון Mini Nutritional Assessment הוא 19 (בסיכון). מהי ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"התחלת mirtazapine 7.5 מ\"ג לפני שינה לגירוי תיאבון",
"הפסקת metformin והרחבת הגבלות תזונתיות",
"הוספת megestrol acetate 400 מ\"ג ליום",
"הפניה לדיאטנית לקבלת מרשם לתוסף עשיר בחלבון"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
9,
22,
8
],
"q_en": "A 78-year-old man with type 2 diabetes (HbA1c 8.2%), hypertension, and mild cognitive impairment presents for routine follow-up. His wife reports he's been forgetting to eat lunch most days and has lost 4 kg over 3 months. BMI is now 21. He takes metformin 1000 mg BID, lisinopril 20 mg daily, and donepezil 10 mg daily. Mini Nutritional Assessment score is 19 (at risk). Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Start mirtazapine 7.5 mg at bedtime for appetite stimulation",
"Discontinue metformin and liberalize diet restrictions",
"Add megestrol acetate 400 mg daily",
"Refer to dietitian for high-protein supplement prescription"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing metformin and liberalizing diet restrictions. In older adults with unintentional weight loss and cognitive impairment, unnecessarily restrictive diets and medications causing anorexia should be addressed first. Metformin commonly causes GI side effects and reduced appetite, and strict diabetic diets can paradoxically worsen nutritional status in frail elderly.\n\nOption A (mirtazapine) is the trap - while it does stimulate appetite and is not on Beers list, adding another medication before addressing reversible causes violates geriatric prescribing principles. Many clinicians reflexively add appetite stimulants without first stopping offending medications.\n\nOption C (megestrol) is inappropriate - it's on the Beers list due to minimal effect on weight and increased risk of thrombosis and adrenal suppression.\n\nOption D (dietitian referral) is reasonable but secondary to removing barriers to eating. Supplements won't help if the patient continues restrictive diets and appetite-suppressing medications.\n\nClinical Pearl: In older adults with cognitive impairment, liberalized diets often improve quality of life and nutritional status more than strict therapeutic diets. HbA1c targets of 8-8.5% are appropriate for those with limited life expectancy or high hypoglycemia risk."
},
{
"q": "אישה בת 84 המתגוררת לבד מובאת למיון לאחר שהשכן מצא אותה על הרצפה. היא מדווחת על fall בזמן שקמה בלילה לשירותים. היא נוטלת hydrochlorothiazide 25 mg, amlodipine 10 mg, ו-zolpidem 10 mg לפני השינה. BP בשכיבה 142/78, BP בעמידה לאחר 3 דקות 118/64. בדיקות מטבוליות בסיסיות מראות Na 134, K 3.2. איזה שינוי תרופתי יפחית ביותר את הסיכון ל-falls?",
"o": [
"מעבר מ-hydrochlorothiazide ל-chlorthalidone",
"הפסקת zolpidem",
"הוספת fludrocortisone 0.1 mg ליום",
"הפחתת amlodipine ל-5 mg ליום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
8,
13
],
"q_en": "An 84-year-old woman living alone is brought to the ED after her neighbor found her on the floor. She reports falling while getting up at night to urinate. She takes hydrochlorothiazide 25 mg, amlodipine 10 mg, and zolpidem 10 mg at bedtime. Lying BP 142/78, standing BP 118/64 after 3 minutes. Basic metabolic panel shows Na 134, K 3.2. Which medication change would most reduce her fall risk?",
"o_en": [
"Switch hydrochlorothiazide to chlorthalidone",
"Discontinue zolpidem",
"Add fludrocortisone 0.1 mg daily",
"Reduce amlodipine to 5 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing zolpidem. This patient has multiple fall risk factors, but zolpidem is the highest priority to address. It's on the Beers list as high-risk in elderly due to increased falls, fractures, and cognitive impairment. The 10 mg dose exceeds the recommended maximum of 5 mg in older adults.\n\nOption A (switching thiazides) is the trap - many physicians focus on the orthostatic hypotension and hypokalemia, thinking a different diuretic might help. However, chlorthalidone would likely worsen both problems and doesn't address the primary sedative-related fall risk.\n\nOption C (fludrocortisone) is inappropriate - adding medication to treat orthostasis caused by other medications violates deprescribing principles.\n\nOption D (reducing amlodipine) might help orthostasis marginally but misses the main culprit. The 24-point BP drop is borderline significant (≥20 systolic is classic cutoff) but less important than the sedative effect.\n\nClinical Pearl: In older adults with falls, always screen for sedative-hypnotics first. Zolpidem, even at 'appropriate' geriatric doses, increases fall risk 4-fold and should be avoided. Non-pharmacologic sleep hygiene is safer and often more effective long-term."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם heart failure (EF 35%), CKD stage 3a (eGFR 52), ודמנציה מסוג אלצהיימר קלה, מאושפז עקב עומס נוזלים. בתו מציינת שהוא שוכח ליטול תרופות לאחרונה. תרופות נוכחיות: furosemide 40 mg BID, carvedilol 12.5 mg BID, lisinopril 20 mg יומי. משקל 82 kg, creatinine 1.6 mg/dL. לאחר diuresis ראשוני, איזה התערבות תמנע readmission בצורה הטובה ביותר?",
"o": [
"מעבר ל-torsemide 20 mg יומי בשל half-life ארוך יותר",
"הוספת spironolactone 25 mg יומי",
"סידור עוזר/ת בית יומי/ת לצורך מתן תרופות",
"רישום pill organizer עם מערכת אזעקה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
18,
6,
35
],
"q_en": "A 79-year-old man with heart failure (EF 35%), CKD stage 3a (eGFR 52), and mild Alzheimer's disease is admitted with volume overload. His daughter mentions he's been more forgetful about taking medications lately. Current medications: furosemide 40 mg BID, carvedilol 12.5 mg BID, lisinopril 20 mg daily. Weight 82 kg, creatinine 1.6 mg/dL. After initial diuresis, which intervention best prevents readmission?",
"o_en": [
"Switch to torsemide 20 mg daily for longer half-life",
"Add spironolactone 25 mg daily",
"Arrange daily home health aide for medication administration",
"Prescribe a pill organizer with alarm system"
],
"e_en": "The correct answer is arranging daily home health aide visits. This addresses the root cause - cognitive impairment affecting medication adherence. Functional assessment revealing IADL decline (medication management) requires supportive intervention, not just medication changes.\n\nOption A (torsemide) is the trap - physicians often try to 'fix' adherence issues with longer-acting medications, but this doesn't address the underlying cognitive deficit. While torsemide's pharmacokinetics are advantageous, a patient who forgets daily medications won't reliably take any regimen.\n\nOption B (spironolactone) adds complexity to an already challenged patient and requires renal function monitoring that he may not reliably obtain.\n\nOption D (pill organizer with alarms) sounds reasonable but studies show these devices don't significantly improve adherence in patients with cognitive impairment who lack insight into their deficits.\n\nClinical Pearl: When cognitive impairment affects IADLs like medication management, environmental modifications and human support are more effective than technological solutions or medication changes. Early identification of IADL decline can prevent hospital readmissions."
},
{
"q": "אישה בת 81 מגיעה לhעריכה בשל ירידה במשקל של כ-8 פאונד ועייפות בחודשים האחרונים. היא גרה עם בתה העובדת full-time. המטופלת מבלה את רוב שעות היום לבדה, צופה בטלוויזיה ואוכלת ארוחות מיקרוגל. BMI 19.5, albumin 3.1 g/dL. Depression screen (PHQ-2) שלילי. Berkman-Syme social network index מצביע על isolation גבוה. איזו התערבות תטפל באופן היעיל ביותר במצבה התזונתי?",
"o": [
"רשום תוספי תזונה פומיים שלוש פעמים ביום",
"הסדר משלוח ארוחות Meals on Wheels לבית",
"התחל cyproheptadine 4 mg TID לשיפור תיאבון",
"רשום אותה לתוכנית ארוחות צהריים במרכז קשישים"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
9,
35,
3
],
"q_en": "An 81-year-old woman is evaluated for recent 8-pound weight loss and fatigue. She lives with her daughter who works full-time. The patient spends most days alone watching TV and eating microwave meals. BMI 19.5, albumin 3.1 g/dL. Depression screen (PHQ-2) is negative. Berkman-Syme social network index indicates high isolation. What intervention would most effectively address her nutritional status?",
"o_en": [
"Prescribe oral nutritional supplements three times daily",
"Arrange Meals on Wheels delivery",
"Start cyproheptadine 4 mg TID for appetite",
"Enroll in senior center lunch program"
],
"e_en": "The correct answer is enrolling in a senior center lunch program. This addresses both social isolation and nutrition simultaneously. Social dining improves food intake more than eating alone, and the social engagement addresses a key modifiable risk factor for malnutrition in elderly.\n\nOption A (supplements) is the trap - clinicians often reflexively prescribe nutritional supplements without addressing why the patient isn't eating. Supplements don't address the social isolation driving poor intake.\n\nOption B (Meals on Wheels) provides nutrition but maintains isolation. While helpful for homebound elderly, this ambulatory patient would benefit more from social engagement.\n\nOption C (cyproheptadine) inappropriately medicalizes a social problem. It's also on Beers list due to anticholinergic properties causing confusion, constipation, and urinary retention in elderly.\n\nClinical Pearl: Social isolation is an independent risk factor for malnutrition in older adults. Interventions combining nutrition with social engagement (congregate dining, cooking classes) are more effective than nutritional interventions alone. Always screen for isolation when evaluating unexplained weight loss."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם אוסטיאוארתריטיס ו-hypertension מעוניינת להתחיל תוכנית פעילות גופנית. כרגע היא הולכת לתיבת הדואר שלה מדי יום (50 מטר), אך חווה קוצר נשימה בעליית מדרגות. היא נוטלת acetaminophen PRN ו-amlodipine 5 mg ביום. BMI 31, BP 138/82. מהי מרשם הפעילות הגופנית המתאים ביותר?",
"o": [
"הליכה מהירה 30 דקות ביום, 5 ימים בשבוע",
"אירובי במים 20 דקות, 3 פעמים בשבוע",
"תרגילים בכיסא 10 דקות ביום עם התקדמות הדרגתית",
"שיעורי tai chi 45 דקות, פעמיים בשבוע"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
16,
44
],
"q_en": "A 77-year-old woman with osteoarthritis and hypertension wants to start an exercise program. She currently walks to her mailbox daily (50 meters) but becomes short of breath climbing stairs. She takes acetaminophen PRN and amlodipine 5 mg daily. BMI 31, BP 138/82. Which exercise prescription is most appropriate?",
"o_en": [
"Brisk walking 30 minutes daily, 5 days per week",
"Water aerobics 20 minutes, 3 times weekly",
"Chair exercises 10 minutes daily with gradual progression",
"Tai chi classes 45 minutes, twice weekly"
],
"e_en": "The correct answer is chair exercises 10 minutes daily with gradual progression. This patient has very limited baseline activity (only 50 meters) and dyspnea with stairs, indicating severe deconditioning. Starting with seated exercises allows safe progression from her current capacity.\n\nOption A (brisk walking 30 minutes) is the trap - this follows standard guidelines but ignores her severe functional limitations. Many physicians prescribe standard recommendations without individualizing to baseline capacity. She cannot walk briskly if she's breathless with stairs.\n\nOption B (water aerobics) requires pool access, transportation, and more stamina than she currently has. While excellent for arthritis, it's too advanced initially.\n\nOption D (tai chi) requires standing balance and 45-minute endurance she lacks. Though evidence-based for fall prevention, it's inappropriate for someone this deconditioned.\n\nClinical Pearl: Exercise prescription in frail elderly must start from their current functional baseline, not population guidelines. 'Start low and go slow' - even 5-10 minutes of seated exercise provides benefit and builds self-efficacy for progression. Assessment of baseline function is essential before prescribing activity."
},
{
"q": "גבר בן 86 עם דמנציה מתונה, CHF (EF 40%), ו-CKD שלב 4 (eGFR 24) מגיע עם הפרעות התנהגות ביחידת הזיכרון שלו. הצוות מדווח שהוא מתנגד פיזית לטיפול וזרק כוס על דייר אחר. הוא נוטל donepezil 10 mg, carvedilol 6.25 mg BID, ו-furosemide 20 mg daily. ה-Cockcroft-Gault CrCl הוא 22 mL/min. איזה תרופה הכי מתאימה לניהול ה-agitation שלו?",
"o": [
"Risperidone 0.25 mg PO daily",
"Valproic acid 125 mg PO BID",
"Citalopram 10 mg PO daily",
"Trazodone 25 mg PO TID"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 60 — BEHAVIORAL SYMPTOMS OF DEMENTIA AND PSYCHOACTIVE DRUG THERAPY· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
8,
24
],
"q_en": "An 86-year-old man with moderate dementia, CHF (EF 40%), and CKD stage 4 (eGFR 24) presents with behavioral disturbances in his memory care unit. Staff report he's been physically resistive to care and threw a cup at another resident. He takes donepezil 10 mg, carvedilol 6.25 mg BID, and furosemide 20 mg daily. Cockroft-Gault CrCl is 22 mL/min. Which medication is most appropriate for managing his agitation?",
"o_en": [
"Risperidone 0.25 mg PO daily",
"Valproic acid 125 mg PO BID",
"Citalopram 10 mg PO daily",
"Trazodone 25 mg PO TID"
],
"e_en": "The correct answer is risperidone 0.25 mg daily. Despite black box warnings, antipsychotics remain first-line for severe behavioral symptoms in dementia when non-pharmacologic measures fail. The dose is appropriately reduced for renal impairment (typical starting dose is 0.5 mg).\n\nOption B (valproic acid) is the trap - many providers choose mood stabilizers to avoid antipsychotic warnings, but valproate has similar mortality risks in dementia plus hepatotoxicity concerns. It requires therapeutic monitoring difficult in dementia patients.\n\nOption C (citalopram) takes 4-6 weeks for effect, too long for acute dangerous behaviors. Also, doses >20 mg are contraindicated in elderly due to QT prolongation.\n\nOption D (trazodone) lacks evidence for dementia-related agitation and causes significant orthostatic hypotension, particularly concerning with his CHF and probable baseline orthostasis from carvedilol.\n\nClinical Pearl: When prescribing antipsychotics in dementia, use the lowest effective dose, reassess regularly for discontinuation, and adjust for renal function. CrCl <30 mL/min requires 50% dose reduction for renally cleared antipsychotics. Document risk-benefit discussion with surrogate decision-makers."
},
{
"q": "אישה בת 75 מובאת למרפאה על ידי בתה, אשר חוששת מאובדן זיכרון. המטופלת שכחה לשלם חשבונות פעמיים ואיבדה דרכה בנהיגה לכנסייה. MMSE 24/30, עם אובדן נקודות ב-recall ובאוריינטציה. היא מנהלת את התרופות וכספיה בעצמה, אך בתה מסייעת כעת בקניות. MRI מראה atrophy קל של ה-hippocampus. איזה ממצא מבחין בצורה הטובה ביותר בין mild cognitive impairment לבין early dementia?",
"o": [
"MMSE מעל 23",
"שמירה על basic ADLs",
"Insight לגבי בעיות הזיכרון",
"היעדר תסמינים התנהגותיים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6
],
"q_en": "A 75-year-old woman is brought to clinic by her daughter who is concerned about memory loss. The patient forgot to pay bills twice and got lost driving to church. MMSE 24/30, missing points on recall and orientation. She manages her own medications and finances but daughter now helps with grocery shopping. MRI shows mild hippocampal atrophy. What finding best distinguishes mild cognitive impairment from early dementia?",
"o_en": [
"MMSE score above 23",
"Preserved basic ADLs",
"Insight into memory problems",
"Absence of behavioral symptoms"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThe key distinction between **mild cognitive impairment (MCI)** and **early dementia** lies in the preservation of **basic activities of daily living (ADLs)**. In MCI, patients maintain independence in fundamental self-care tasks such as bathing, dressing, toileting, and feeding themselves, though they may experience mild impairment in **instrumental ADLs (IADLs)** like managing finances or shopping.\n\nThis patient demonstrates classic MCI features: objective cognitive deficits on MMSE, subjective memory complaints confirmed by family, and mild IADL impairment (daughter helps with groceries). Critically, she still **manages her own medications and finances independently**, indicating preserved basic ADLs despite some IADL difficulties.\n\n**MMSE scores above 23** (Option 0) are not definitive, as early dementia can present with similar scores. **Insight into memory problems** (Option 2) is variable in both conditions and unreliable for differentiation. **Absence of behavioral symptoms** (Option 3) doesn't distinguish these entities, as behavioral changes can occur in either condition.\n\nAccording to *Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 8th edition*, the defining criterion for dementia is **functional impairment in basic ADLs**, which this patient has not yet developed, confirming MCI rather than dementia."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם COPD מתקדם (FEV1 30% מהצפוי), מחלה כלילית, ו-frailty (CFS 6) מאושפז עם pneumonia. לאחר 48 שעות של antibiotics, הוא עדיין על 4L חמצן עם שיפור מינימלי. בתו שואלת לגבי 'לעשות הכל'. אין לו advance directives. איזה גישה מתייחסת בצורה הטובה ביותר ל-goals of care?",
"o": [
"להמליץ על DNR status בהתחשב בפרוגנוזה הגרועה שלו",
"להציע comfort care מאחר שטיפול אגרסיבי הוא futile",
"לחקור מה 'לעשות הכל' אומר לחולה ולמשפחה",
"להמשיך בתוכנית הטיפול הנוכחית עד שיוכל להשתתף בדיון"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
34,
28
],
"q_en": "An 83-year-old man with advanced COPD (FEV1 30% predicted), coronary disease, and frailty (CFS 6) is hospitalized with pneumonia. After 48 hours of antibiotics, he remains on 4L oxygen with minimal improvement. His daughter asks about 'doing everything possible.' He has no advance directives. Which approach best addresses goals of care?",
"o_en": [
"Recommend DNR status given his poor prognosis",
"Suggest comfort care since aggressive treatment is futile",
"Explore what 'everything possible' means to patient and family",
"Continue current treatment plan until he can participate"
],
"e_en": "The correct answer is exploring what 'everything possible' means. This opens dialogue about values and goals without imposing medical recommendations prematurely. Understanding their perspective is essential before discussing prognosis or treatment limitations.\n\nOption A (recommend DNR) is the trap - many physicians conflate code status with goals of care. DNR doesn't mean 'do not treat,' and pushing DNR without understanding patient values damages therapeutic relationship.\n\nOption B (comfort care) assumes futility without exploring patient/family values. His conditions are serious but not immediately terminal; he might value aggressive treatment despite risks.\n\nOption D (continuing current plan) delays necessary conversation. With severe frailty and multimorbidity, treatment escalation decisions are imminent, requiring proactive goals clarification.\n\nClinical Pearl: Goals-of-care discussions should start with open-ended exploration of patient values, not medical recommendations. 'Everything possible' might mean aggressive ICU care to some, while others mean 'everything to keep comfortable.' DNR status is separate from treatment intensity - many patients want aggressive treatment but not CPR if their heart stops."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם סוכרת, CKD stage 3b (eGFR 36), ו-peripheral neuropathy מגיעה עם 3 falls במשך חודשיים. היא נוטלת metformin 500 mg BID, gabapentin 300 mg TID, ו-amitriptyline 25 mg לפני השינה לכאב נוירופתי. BP בעמידה מראה ירידה סיסטולית של 18 mmHg. הערכת הליכה מגלה קיצור צעד וfoot drop. איזו התערבות תפחית באופן המשמעותי ביותר את הסיכון ל-falls?",
"o": [
"הפסקת amitriptyline",
"הפחתת gabapentin ל-100 mg TID",
"physical therapy לחיזוק ו-gait training",
"הוספת midodrine 5 mg TID ל-orthostatic hypotension"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
8,
14
],
"q_en": "A 76-year-old woman with diabetes, CKD stage 3b (eGFR 36), and peripheral neuropathy presents with 3 falls in 2 months. She takes metformin 500 mg BID, gabapentin 300 mg TID, and amitriptyline 25 mg at bedtime for neuropathic pain. Standing BP shows 18 mmHg systolic drop. Gait assessment reveals decreased stride length and foot drop. Which intervention would most reduce fall risk?",
"o_en": [
"Discontinue amitriptyline",
"Reduce gabapentin to 100 mg TID",
"Physical therapy for strengthening and gait training",
"Add midodrine 5 mg TID for orthostasis"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing amitriptyline. This tricyclic is on Beers list as high-risk due to anticholinergic effects, orthostatic hypotension, and sedation - all contributing to falls. It's particularly dangerous with her baseline neuropathy and orthostasis.\n\nOption B (reducing gabapentin) is the trap - while gabapentin can cause dizziness, the dose is already appropriately reduced for her eGFR 36. Standard dose would be 900-1200 mg TID; she's on 300 mg TID. Further reduction might worsen pain without significantly improving fall risk.\n\nOption C (physical therapy) is beneficial but doesn't address the pharmaceutical cause. PT works best after removing offending medications.\n\nOption D (midodrine) violates prescribing principles - adding medication to counteract side effects of another medication that should be stopped.\n\nClinical Pearl: In CKD patients, always verify appropriate renal dosing, but remember that some medications (like amitriptyline) aren't renally cleared yet remain dangerous due to increased sensitivity in elderly. Tricyclics should be avoided regardless of kidney function due to anticholinergic burden and fall risk."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם דמנציה מסוג אלצהיימר קלה גר עם אשתו בת ה-82 הסובלת מדלקת פרקים קשה. השבוע נמצא משוטט מחוץ לבית פעמיים. אשתו מנהלת את כל ה-IADLs עבור שניהם אך נראית תשושה לחלוטין. כשמדברים איתה על בעיות בטיחות, היא אומרת: 'הבטחתי שלעולם לא נלך לבית אבות.' איזו תגובה מתאימה ביותר למצב זה?",
"o": [
"לכבד את רצונה ולספק הדרכה על בטיחות בבית",
"להסביר שאשפוז בבית אבות נחוץ מבחינה רפואית כעת",
"לבחון מה היא מבינה ב'בית אבות' ולדון באפשרויות הטיפול השונות",
"להפנות לשירותים סוציאליים לצורך placement מיידי"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
6,
29
],
"q_en": "An 80-year-old man with mild Alzheimer's disease lives with his 82-year-old wife who has severe arthritis. He's been found wandering outside twice this month. She manages all IADLs for both but appears exhausted. When discussing safety concerns, she states 'I promised we'd never go to a nursing home.' Which response best addresses this situation?",
"o_en": [
"Respect her wishes and provide home safety education",
"Explain that nursing home placement is now medically necessary",
"Explore her understanding of 'nursing home' and discuss care options",
"Refer to social services for immediate placement"
],
"e_en": "The correct answer is exploring her understanding and discussing options. Many equate 'nursing home' with abandonment, unaware of assisted living, day programs, or respite care. Understanding her concerns allows tailored solutions honoring their values.\n\nOption A is the trap - simply accepting her statement without exploring sustainability risks both their safety. Many providers avoid difficult conversations, but caregiver burnout predicts poor outcomes for both.\n\nOption B confrontationally challenges her values without understanding them. 'Medically necessary' framing ignores psychosocial factors and relationship dynamics.\n\nOption D bypasses discussion entirely and would destroy therapeutic relationship. Immediate placement isn't indicated without exploring less restrictive options.\n\nClinical Pearl: Caregiver burden in elderly spousal caregivers predicts institutionalization, mortality, and elder abuse. When patients/families express strong preferences against institutional care, explore what specific fears drive these feelings. Often, education about modern care options and gradual support (day programs, respite care) can honor their values while ensuring safety."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם HTN, אוסטיאופורוזיס ו-UTIs חוזרים (3 בשנה האחרונה) מגיעה למעקב. היא נוטלת alendronate 70 mg פעם בשבוע, hydrochlorothiazide 25 mg ביום, ורופא הכליות/האורולוג שלה רשם לה לאחרונה nitrofurantoin 100 mg ביום כפרופילקסיס. Cockroft-Gault CrCl הוא 42 mL/min. מה ההתאמה התרופתית המתאימה ביותר?",
"o": [
"להפסיק nitrofurantoin בשל renal impairment",
"להחליף alendronate ב-denosumab",
"להחליף hydrochlorothiazide ב-chlorthalidone",
"להוסיף תוספי cranberry למניעת UTI"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
24,
27
],
"q_en": "A 78-year-old woman with HTN, osteoporosis, and recurrent UTIs (3 in past year) sees you for follow-up. She takes alendronate 70 mg weekly, hydrochlorothiazide 25 mg daily, and was just prescribed nitrofurantoin 100 mg daily for prophylaxis by her urologist. Cockroft-Gault CrCl is 42 mL/min. Which medication adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Discontinue nitrofurantoin due to renal impairment",
"Switch alendronate to denosumab",
"Change hydrochlorothiazide to chlorthalidone",
"Add cranberry supplements for UTI prevention"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing nitrofurantoin. With CrCl <60 mL/min, nitrofurantoin is contraindicated due to inadequate urinary concentrations and increased risk of pulmonary toxicity and peripheral neuropathy. This is a Beers criteria medication in renal impairment.\n\nOption B (denosumab) is the trap - while some providers switch from bisphosphonates in CKD, alendronate is safe with CrCl >35 mL/min. Denosumab requires careful monitoring and has rebound fracture risk if stopped.\n\nOption C (chlorthalidone) offers no advantage and may worsen renal function. Both thiazides have similar efficacy at this CrCl.\n\nOption D (cranberry) lacks strong evidence and doesn't address the dangerous medication. Adding supplements while continuing contraindicated drugs exemplifies polypharmacy.\n\nClinical Pearl: Nitrofurantoin requires CrCl >60 mL/min for efficacy and safety. In older women with recurrent UTIs and renal impairment, consider trimethoprim (if CrCl >15), vaginal estrogen for postmenopausal women, or behavioral modifications. Always calculate CrCl using Cockroft-Gault in elderly before prescribing renally-cleared antibiotics."
},
{
"q": "גבר בן 85 מאושפז עם confusion אקוטי — מושך את ה-catheter שלו ואינו מזהה את בתו. אתמול היה ער ומכוון. טמפרטורה 37.1°C, BP 165/95, HR 110. הוא נראה במצוקה ומדבר באופן בלתי קוהרנטי. הבת מדווחת שהוא נוטל donepezil, tamsulosin, ו'משהו לשינה'. ה-CAM screen מראה: onset אקוטי, חוסר קשב, חשיבה מבולבלת. איזה בדיקה אבחנתית יש לתעדף?",
"o": [
"Head CT לשלול stroke",
"ניתוח שתן ותרבית",
"Medication reconciliation",
"רמת אמוניה בסרום"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
8
],
"q_en": "An 85-year-old man is admitted with acute confusion, pulling at his catheter and not recognizing his daughter. He was alert and oriented yesterday. Temperature 37.1°C, BP 165/95, HR 110. He appears distressed and is mumbling incoherently. Daughter reports he takes donepezil, tamsulosin, and 'something for sleep.' CAM screen shows acute onset, inattention, disorganized thinking. Which diagnostic test should be prioritized?",
"o_en": [
"Head CT to rule out stroke",
"Urinalysis and culture",
"Medication reconciliation",
"Serum ammonia level"
],
"e_en": "The correct answer is medication reconciliation. The vague 'something for sleep' history is a red flag - sleep aids are common precipitants of delirium in elderly. Identifying the medication (likely a benzodiazepine, zolpidem, or anticholinergic) could reveal the cause and guide immediate intervention.\n\nOption B (urinalysis) is the trap - while UTIs cause delirium, automatically attributing confusion to UTI without medication review is a cognitive error. Many providers reflexively order UA in confused elderly, but asymptomatic bacteriuria is common and overtreated.\n\nOption A (head CT) is low-yield without focal findings or trauma history. Acute stroke rarely presents as isolated delirium with normal vitals.\n\nOption D (ammonia) is inappropriate without liver disease history or stigmata. Random metabolic testing wastes resources.\n\nClinical Pearl: Medication-induced delirium is reversible if caught early. Always obtain complete medication history including OTC sleep aids, which families may not consider 'medications.' Common culprits include diphenhydramine (Benadryl PM), doxylamine (Unisom), and combination products. The 'something for sleep' history should trigger immediate investigation."
},
{
"q": "אישה בת 74 עם סוכרת מאוזנת היטב (HbA1c 7.2%) מתחילה לחוות סחרחורת ו-near-falls. היא נוטלת metformin 1000 mg BID, glipizide 5 mg daily, lisinopril 10 mg daily, והחלה לאחרונה tramadol 50 mg TID עבור כאבי osteoarthritis. יומני גלוקוז מראים ערכים של 68-75 mg/dL לפני ארוחת הצהריים. איזו התאמה היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפסקת glipizide",
"הפחתת metformin ל-500 mg BID",
"הפחתת tramadol ל-25 mg TID",
"בדיקת orthostatic vital signs"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
22,
8,
4
],
"q_en": "A 74-year-old woman with well-controlled diabetes (A1C 7.2%) starts experiencing dizziness and near-falls. She takes metformin 1000 mg BID, glipizide 5 mg daily, lisinopril 10 mg daily, and recently started tramadol 50 mg TID for osteoarthritis pain. Blood glucose logs show readings of 68-75 mg/dL before lunch. Which adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Discontinue glipizide",
"Reduce metformin to 500 mg BID",
"Decrease tramadol to 25 mg TID",
"Check orthostatic vital signs"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing glipizide. Sulfonylureas cause hypoglycemia, particularly problematic in elderly where symptoms may be blunted. With A1C 7.2% and hypoglycemia, deintensification is indicated. ADA recommends A1C <8% for older adults with multiple comorbidities.\n\nOption B (reducing metformin) is the trap - metformin doesn't cause hypoglycemia as monotherapy. Many providers incorrectly reduce the 'safer' drug while continuing the dangerous one.\n\nOption C (reducing tramadol) might help dizziness but doesn't address documented hypoglycemia. Tramadol is concerning (seizure risk, SNRI interactions) but not the primary issue.\n\nOption D (orthostatics) is reasonable but doesn't address the documented hypoglycemia requiring immediate action.\n\nClinical Pearl: Hypoglycemia in elderly causes falls, cognitive impairment, and cardiovascular events. Sulfonylureas are on Beers list as potentially inappropriate in elderly. With any hypoglycemic episode in older adults on multiple agents, discontinue sulfonylureas first. A1C targets of 7.5-8% are appropriate for older adults with limited life expectancy or hypoglycemia risk."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם פרקינסון מתקדם, dysphagia, ו-recurrent aspiration pneumonia מאושפזת בפעם השלישית תוך חודשיים. היא מרותקת למיטה, זקוקה לטיפול מלא, ואיבדה כ-7 ק\"ג. הנוירולוג ממליץ על הנחת PEG. בנה מסכים, אך בתה מתנגדת ואומרת: 'אמא לעולם לא הייתה רוצה את זה.' המטופלת אינה מסוגלת לתקשר את רצונותיה. איזה צעד פותר בצורה הטובה ביותר את הדילמה הזו?",
"o": [
"להמשיך עם PEG כפי שמצוין מבחינה רפואית",
"Ethics consultation עקב חילוקי דעות משפחתיים",
"Family meeting לבירור הצהרות קודמות של המטופלת לגבי artificial nutrition",
"להסתמך על הבן כ-next-of-kin"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
29,
34,
40
],
"q_en": "An 82-year-old woman with advanced Parkinson's disease, dysphagia, and recurrent aspiration pneumonia is hospitalized for the third time in 2 months. She's bedbound, requires total care, and has lost 15 pounds. Her neurologist recommends PEG tube placement. Her son agrees, but her daughter objects, saying 'Mom would never want that.' The patient cannot communicate her wishes. Which action best resolves this dilemma?",
"o_en": [
"Proceed with PEG as medically indicated",
"Ethics consultation for family disagreement",
"Family meeting to explore prior statements about artificial nutrition",
"Defer to the son as next-of-kin"
],
"e_en": "The correct answer is convening a family meeting to explore prior statements. Understanding what the patient previously expressed about artificial nutrition helps guide surrogate decision-making based on substituted judgment rather than family preferences.\n\nOption B (ethics consultation) is the trap - many providers immediately consult ethics for disagreements, but this medicalizes what may be resolvable through communication. Ethics consultation is premature before attempting structured family discussion.\n\nOption A (proceeding with PEG) ignores valid concerns and the lack of evidence for PEG tubes in advanced dementia/Parkinson's. Medical indication doesn't override patient autonomy expressed through surrogates.\n\nOption D (deferring to son) assumes hierarchy without exploring who best knows patient's values. Next-of-kin status doesn't automatically mean best surrogate decision-maker.\n\nClinical Pearl: PEG tubes don't prevent aspiration, improve survival, or enhance quality of life in advanced neurodegenerative disease. When surrogates disagree, explore specific prior statements the patient made about artificial nutrition, quality of life, and end-of-life care. Focus on 'What would she tell us if she could speak?' rather than what family members want."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם CKD stage 4 (eGFR 18), סוכרת, ומחלת כלי דם פריפריים מגיע עם כאב במנוחה ברגל ימין. כירורגיית כלי הדם ממליצה על קטיעה מתחת לברך. הוא מתנייד עם הליכון, גר לבד, ומבצע את כל ה-ADLs באופן עצמאי. הוא שואל: 'האם אוכל לחיות בצורה עצמאית לאחר הקטיעה?' מה הגורם הטוב ביותר לחיזוי התוצאה התפקודית לאחר הקטיעה?",
"o": [
"מצב הניידות הנוכחי עם הליכון",
"כוח הגפיים העליונות בבסיס",
"נוכחות סוכרת",
"רמת eGFR"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
2,
38
],
"q_en": "A 79-year-old man with CKD stage 4 (eGFR 18), diabetes, and peripheral vascular disease presents with rest pain in his right foot. Vascular surgery recommends below-knee amputation. He's ambulatory with walker, lives alone, and manages all ADLs. He asks, 'Will I be able to live independently after amputation?' What factor best predicts his post-amputation functional outcome?",
"o_en": [
"Current ambulatory status with walker",
"Baseline upper extremity strength",
"Presence of diabetes",
"eGFR level"
],
"e_en": "The correct answer is baseline upper extremity strength. Prosthetic ambulation requires significant upper body strength for transfers and mobility. Pre-amputation upper extremity function is the strongest predictor of prosthetic success and maintaining independence.\n\nOption A (current ambulation) is the trap - many assume current walking ability predicts post-amputation function, but prosthetic ambulation is fundamentally different. Walker use suggests some debility but doesn't assess capacity for the increased upper body demands.\n\nOption C (diabetes) affects wound healing but doesn't predict functional outcomes as strongly as strength measures.\n\nOption D (eGFR 18) impacts surgical risk and healing but not functional recovery. Many dialysis patients successfully use prosthetics.\n\nClinical Pearl: Pre-amputation rehabilitation focusing on upper extremity strengthening improves outcomes. Functional assessment should include grip strength, ability to transfer independently, and cognitive capacity to learn prosthetic use. Living alone isn't contraindication if appropriate strength and cognitive function exist. Consider pre-habilitation referral to optimize function before surgery."
},
{
"q": "גבר בן 84 המתגורר במוסד סיעודי מגיע עם confusion חדש ירידה בצריכה אוראלית במשך 3 ימים. ציון Lawton-Brody (IADL) ירד מ-6/8 ל-2/8 במהלך השבוע האחרון. ההיסטוריה הרפואית כוללת דמנציה קלה (MMSE 22), CKD stage 4 (eGFR 24), וכאב גב כרוני. תרופות: morphine SR 30 mg BID, gabapentin 300 mg TID, furosemide 40 mg ביום, metoprolol 25 mg BID. בבדיקה: T 36.8°C, BP 95/60, HR 88. המטופל ישנוני אך ניתן לעוררו, CAM חיובי. Creatinine 3.2 mg/dL (baseline 2.4). איזה שינוי תרופתי הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"הפסקה מיידית של gabapentin",
"הפחתת morphine ל-15 mg BID",
"הוספת haloperidol 0.5 mg TID",
"הפסקת furosemide"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
24,
5
],
"q_en": "An 84-year-old man residing in a long-term care facility presents with new-onset confusion and decreased oral intake for 3 days. His IADL score declined from 6/8 to 2/8 over the past week. Medical history includes mild dementia (MMSE 22), CKD stage 4 (eGFR 24), and chronic back pain. Medications: morphine SR 30 mg BID, gabapentin 300 mg TID, furosemide 40 mg daily, metoprolol 25 mg BID. On exam: T 36.8°C, BP 95/60, HR 88. He is drowsy but arousable, CAM positive. Creatinine is 3.2 mg/dL (baseline 2.4). Which medication adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Discontinue gabapentin immediately",
"Reduce morphine to 15 mg BID",
"Add haloperidol 0.5 mg TID",
"Discontinue furosemide"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing gabapentin, which accumulates dangerously in renal failure. With eGFR 24, gabapentin clearance is reduced by 75%, and his current dose of 900 mg/day is causing toxic encephalopathy manifesting as delirium and functional decline.\n\nOption B (reducing morphine) is the classic TRAP - many assume opioids are the primary culprit in altered mental status. While morphine metabolites do accumulate in renal failure, the presentation is more consistent with gabapentin toxicity (drowsiness without respiratory depression).\n\nOption C (adding haloperidol) treats the symptom not the cause - never add medications for delirium without addressing reversible causes first.\n\nOption D (discontinuing furosemide) might help hypotension but wouldn't resolve the encephalopathy.\n\nClinical Pearl: Gabapentin requires aggressive dose reduction in CKD: for eGFR 15-29, maximum daily dose is 300 mg. Many prescribers forget gabapentin is renally cleared, making it a common cause of drug-induced delirium in elderly CKD patients."
},
{
"q": "אישה בת 79 מובאת על ידי בתה לביקורת שגרתית. הבת מדווחת שאמה נפלה פעמיים בחודש האחרון ונראית יותר שכחנית. המטופלת גרה לבד, מנהלת את כספיה באופן עצמאי, אך לאחרונה שרפה סיר בזמן בישול. תרופות: donepezil 10 mg ביום, amitriptyline 50 mg בלילה לכאב נוירופתי, lisinopril 10 mg ביום, atorvastatin 40 mg ביום. BP בישיבה 128/78, בעמידה לאחר 3 דקות 108/65. Mini-Cog score 2/5. איזו התערבות תפחית ביותר את ה-fall risk שלה?",
"o": [
"הוספת memantine 5 mg ביום",
"הפסקת amitriptyline",
"הפחתת lisinopril ל-5 mg ביום",
"התחלת meclizine 25 mg TID"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
4,
6
],
"q_en": "A 79-year-old woman is brought by her daughter for routine follow-up. The daughter reports her mother has fallen twice in the past month and seems more forgetful. The patient lives alone, manages her finances, but recently burned a pot while cooking. Medications: donepezil 10 mg daily, amitriptyline 50 mg nightly for neuropathic pain, lisinopril 10 mg daily, atorvastatin 40 mg daily. BP sitting 128/78, standing 108/65 after 3 minutes. Mini-Cog score 2/5. Which intervention would most reduce her fall risk?",
"o_en": [
"Add memantine 5 mg daily",
"Discontinue amitriptyline",
"Reduce lisinopril to 5 mg daily",
"Start meclizine 25 mg TID"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing amitriptyline, a Beers Criteria medication with high anticholinergic burden that causes orthostatic hypotension, cognitive impairment, and increased fall risk. It's particularly dangerous in patients with existing cognitive impairment.\n\nOption A (adding memantine) is the TRAP - providers often focus on treating the cognitive symptoms rather than removing offending medications. Adding another medication won't address the anticholinergic burden causing both falls and cognitive decline.\n\nOption C (reducing lisinopril) might help orthostasis but misses the primary culprit - the anticholinergic medication that's both sedating and causing orthostatic changes.\n\nOption D (meclizine) is contraindicated - it's another anticholinergic that would worsen cognitive function and increase fall risk.\n\nClinical Pearl: The 2023 Beers Criteria strongly recommends avoiding tertiary TCAs like amitriptyline in older adults. For neuropathic pain in elderly, consider duloxetine or gabapentin (with renal dosing). Always perform orthostatic vitals in elderly patients with falls."
},
{
"q": "גבר בן 88 עם COPD מתקדם על חמצן ביתי מאושפז עם pneumonia. אשתו מציינת שמילא טופס POLST הקובע DNR/DNI אך ביקש 'טיפול מלא בשאר המצבים.' ביום 3 הוא מפתח respiratory distress עם CO2 retention למרות BiPAP. ABG: pH 7.18, pCO2 78, pO2 65 על 100% BiPAP. הוא somnolent אך ניתן להעיר. הרזידנט מציע לעבור ל-comfort measures בלבד מכיוון שהוא DNI. מה האטנדינג צריך להמליץ?",
"o": [
"מעבר ל-comfort care עם morphine drip",
"המשך טיפול אגרסיבי כולל ניסיון של steroids במינון גבוה",
"קונסולטציה של palliative care לדיון ב-goals of care",
"העברה ל-ICU למעקב צמוד יותר"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
29,
28
],
"q_en": "An 88-year-old man with advanced COPD on home oxygen is admitted with pneumonia. His wife mentions he completed a POLST form stating DNR/DNI but wants 'full treatment otherwise.' On day 3, he develops respiratory distress with CO2 retention despite BiPAP. ABG: pH 7.18, pCO2 78, pO2 65 on 100% BiPAP. He's somnolent but arousable. The resident suggests comfort measures only since he's DNI. The attending should recommend which approach?",
"o_en": [
"Transition to comfort care with morphine drip",
"Continue aggressive medical management including trial of high-dose steroids",
"Consult palliative care for goals of care discussion",
"Transfer to ICU for closer monitoring"
],
"e_en": "The correct answer is continuing aggressive medical management. DNR/DNI status does NOT equal comfort care only. This patient explicitly wanted 'full treatment otherwise,' which includes steroids, antibiotics, bronchodilators, and BiPAP for reversible COPD exacerbation with hypercapnic respiratory failure.\n\nOption A (comfort care) is the dangerous TRAP - many physicians incorrectly equate DNR with withdrawal of treatment. This reflects poor understanding of advance directives and could constitute abandonment of a patient who wants aggressive medical care short of intubation.\n\nOption C (palliative care consult) is reasonable but not the immediate priority when facing reversible respiratory failure in a patient with clear wishes for aggressive medical treatment.\n\nOption D (ICU transfer) offers no benefit if he's DNI and already on maximal non-invasive support.\n\nClinical Pearl: DNR means no chest compressions if the heart stops; DNI means no endotracheal tube. Neither implies withholding other treatments. Always clarify specific treatment preferences beyond code status, especially antibiotics, dialysis, feeding tubes, and ICU care."
},
{
"q": "אישה בת 77 מגיעה לחדר מיון לאחר שנמצאה על הרצפה על ידי שכנים. היא גרה לבד ולא הצליחה להגיע לשלט המצוקה שלה. זמן השהייה על הרצפה מוערך ב-18 שעות. רקע רפואי: סוכרת, hypertension, osteoarthritis. תרופות: metformin 1000 mg BID, glipizide 10 mg BID, lisinopril 20 mg daily, tramadol 50 mg QID. סימנים חיוניים יציבים. תוצאות מעבדה: K+ 5.8, creatinine 2.8 (baseline 1.1), CK 8,500, glucose 68. איזו תרופה מהווה את הסיכון המיידי הגדול ביותר?",
"o": [
"Metformin - סיכון ל-lactic acidosis",
"Glipizide - סיכון ל-prolonged hypoglycemia",
"Lisinopril - סיכון ל-hyperkalemia",
"Tramadol - סיכון ל-serotonin syndrome"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
39,
24
],
"q_en": "A 77-year-old woman presents to the ED after being found on the floor by neighbors. She lives alone and couldn't reach her alert pendant. Time down estimated at 18 hours. Past medical history: diabetes, hypertension, osteoarthritis. Medications: metformin 1000 mg BID, glipizide 10 mg BID, lisinopril 20 mg daily, tramadol 50 mg QID. Vitals stable. Labs: K+ 5.8, creatinine 2.8 (baseline 1.1), CK 8,500, glucose 68. Which medication poses the greatest immediate risk?",
"o_en": [
"Metformin - risk of lactic acidosis",
"Glipizide - risk of prolonged hypoglycemia",
"Lisinopril - risk of hyperkalemia",
"Tramadol - risk of serotonin syndrome"
],
"e_en": "The correct answer is metformin, which must be stopped immediately due to high risk of lactic acidosis. With acute kidney injury (creatinine 2.8) from rhabdomyolysis, metformin accumulation can cause life-threatening lactic acidosis within hours.\n\nOption B (glipizide) is the TRAP - while the glucose of 68 seems concerning, it's easily corrected with dextrose. Many providers focus on the hypoglycemia while missing the more dangerous metformin toxicity risk. Glipizide's long half-life is problematic but less immediately life-threatening.\n\nOption C (lisinopril) contributes to hyperkalemia but this is manageable and less acutely dangerous than lactic acidosis.\n\nOption D (tramadol) doesn't cause serotonin syndrome in monotherapy and isn't the immediate concern.\n\nClinical Pearl: Metformin must be held when eGFR falls below 30 or with any acute illness risking renal hypoperfusion. In rhabdomyolysis, the combination of muscle breakdown, AKI, and metformin accumulation creates a perfect storm for severe lactic acidosis with mortality exceeding 50%."
},
{
"q": "גבר בן 82 שהשתחרר לאחרונה משיקום לאחר hip fracture מגיע לקליניקה. בתו מדווחת שהוא ישן 14 שעות ביום, אוכל בצמצום, ואינו קורא עוד עיתון. תרופות שנוספו במהלך האשפוז: oxycodone 5 mg Q6H PRN, quetiapine 25 mg בלילה לשינה, pantoprazole 40 mg ביום, docusate 100 mg BID. לפני ה-fracture היה עצמאי בכל IADLs. ציון IADL נוכחי: 3/8. איזה שינוי תרופתי יש סיכוי גבוה ביותר לשפר את מצבו הפונקציונלי?",
"o": [
"הפסקת docusate",
"מעבר מ-oxycodone ל-tramadol",
"הפסקת quetiapine",
"הפסקת pantoprazole"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
36,
35
],
"q_en": "An 82-year-old man recently discharged from rehabilitation after hip fracture is seen in clinic. His daughter reports he's sleeping 14 hours daily, eating poorly, and no longer reads the newspaper. Medications started during admission: oxycodone 5 mg Q6H PRN, quetiapine 25 mg nightly for sleep, pantoprazole 40 mg daily, docusate 100 mg BID. Pre-fracture, he was independent in all IADLs. Current IADL score: 3/8. Which medication change would most likely improve his functional status?",
"o_en": [
"Discontinue docusate",
"Switch oxycodone to tramadol",
"Discontinue quetiapine",
"Discontinue pantoprazole"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing quetiapine. This antipsychotic, even at low doses for sleep, causes significant daytime sedation, cognitive impairment, and functional decline in elderly patients. It's on the Beers list for this reason.\n\nOption B (switching to tramadol) is the TRAP - many assume opioids are causing the sedation and switch to tramadol thinking it's 'safer.' However, tramadol has similar sedating effects plus additional risks (seizures, serotonin syndrome, confusion) in elderly.\n\nOption A (discontinuing docusate) won't impact alertness or function - it's a benign stool softener.\n\nOption D (discontinuing pantoprazole) is reasonable for long-term deprescribing but won't address the acute functional decline.\n\nClinical Pearl: Post-hospitalization functional decline is often medication-induced. Quetiapine for sleep is particularly harmful in elderly - studies show increased mortality, falls, and cognitive impairment. Use melatonin 3-6 mg or trazodone 25 mg instead. Always reassess medications started during hospitalization."
},
{
"q": "אישה בת 91 עם דמנציה וסקולרית מתונה (MMSE 18/30) ו-CKD stage 3a (eGFR 48) מובאת ממתקן assisted living עם confusion חריף. הצוות מדווח שהיא יותר agitated במשך יומיים ואינה מזהה את המטפלים. ויטלים: T 37.1°C, BP 145/85, HR 92. ניתוח שתן: 10-20 WBC, bacteria מעטים, nitrites שלילי. הרופא המטפל התחיל nitrofurantoin 100 mg BID אתמול. מה הפעולה המתאימה ביותר?",
"o": [
"המשך nitrofurantoin והוסף haloperidol PRN",
"הפסק nitrofurantoin והתחל ceftriaxone",
"הפסק nitrofurantoin וצפה",
"המשך nitrofurantoin והזמן תרבית שתן"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
5,
24
],
"q_en": "A 91-year-old woman with moderate vascular dementia (MMSE 18/30) and CKD stage 3a (eGFR 48) is brought from her assisted living facility with acute confusion. Staff report she's been more agitated for 2 days, not recognizing caregivers. Vitals: T 37.1°C, BP 145/85, HR 92. Urinalysis: 10-20 WBC, few bacteria, negative nitrites. Her PCP started nitrofurantoin 100 mg BID yesterday. Which action is most appropriate?",
"o_en": [
"Continue nitrofurantoin and add haloperidol PRN",
"Stop nitrofurantoin and start ceftriaxone",
"Stop nitrofurantoin and observe",
"Continue nitrofurantoin and order urine culture"
],
"e_en": "The correct answer is stopping nitrofurantoin and observing. The confusion is likely drug-induced delirium from nitrofurantoin, which is contraindicated with CrCl <30 due to both inefficacy and neurotoxicity. The equivocal urinalysis (no nitrites, few bacteria) suggests asymptomatic bacteriuria, not true UTI.\n\nOption B (starting ceftriaxone) is the TRAP - providers often feel compelled to treat any positive UA in confused elderly patients. However, asymptomatic bacteriuria is present in 30-50% of nursing home residents and shouldn't be treated. The temporal relationship with nitrofurantoin start suggests drug effect, not infection.\n\nOption A (adding haloperidol) treats the symptom while continuing the offending drug - never appropriate.\n\nOption D (continuing nitrofurantoin) perpetuates the drug toxicity causing delirium.\n\nClinical Pearl: Nitrofurantoin is contraindicated when CrCl <30 mL/min per Beers criteria. In nursing home residents with altered mental status, only treat UTI if there are localizing symptoms (dysuria, fever, flank pain) or systemic signs of infection. Confusion alone doesn't warrant antibiotics."
},
{
"q": "גבר בן 78 מגיע להערכה בקליניקה הגריאטרית. אשתו מדווחת שהוא זקוק לשעתיים להשלמת שגרת הבוקר, מתקשה בסגירת כפתורים, והולך עם גרירת רגליים. הוא מקבל 24/30 ב-MMSE אך עושה הפסקות ארוכות לפני שהוא עונה. תרופות: carbidopa-levodopa 25/100 TID, ropinirole 2 mg TID, trihexyphenidyl 2 mg BID, trazodone 50 mg לילה. הוא מדווח על עצירות ו-blurry vision. איזה שינוי תרופתי יטפל בצורה הטובה ביותר בתסמיניו?",
"o": [
"הגברת carbidopa-levodopa ל-QID",
"הוספת rivastigmine 3 mg BID",
"הפסקת trihexyphenidyl",
"הגברת ropinirole ל-3 mg TID"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
8
],
"q_en": "A 78-year-old man is evaluated in the geriatric assessment clinic. His wife reports he takes 2 hours to complete his morning routine, has difficulty buttoning shirts, and shuffles when walking. He scores 24/30 on MMSE but takes long pauses before answering. Medications: carbidopa-levodopa 25/100 TID, ropinirole 2 mg TID, trihexyphenidyl 2 mg BID, trazodone 50 mg nightly. He reports constipation and blurry vision. Which medication adjustment would best address his symptoms?",
"o_en": [
"Increase carbidopa-levodopa to QID",
"Add rivastigmine 3 mg BID",
"Discontinue trihexyphenidyl",
"Increase ropinirole to 3 mg TID"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing trihexyphenidyl, an anticholinergic medication that worsens cognitive function, causes constipation and blurry vision, and can paradoxically worsen motor function in elderly Parkinson's patients through cognitive-motor interference.\n\nOption A (increasing carbidopa-levodopa) is the TRAP - providers often increase dopaminergic medications when patients have motor symptoms, missing that anticholinergic side effects (cognitive slowing, confusion) can worsen overall function more than tremor improves.\n\nOption B (adding rivastigmine) treats cognitive symptoms but doesn't address the root cause - the offending anticholinergic medication.\n\nOption D (increasing ropinirole) risks worsening impulse control disorders and hallucinations without addressing the anticholinergic burden.\n\nClinical Pearl: Anticholinergics like trihexyphenidyl and benztropine should be avoided in elderly patients with Parkinson's disease (2023 Beers criteria). They worsen cognition, cause significant side effects, and provide minimal motor benefit. The cognitive slowing from anticholinergics often impairs function more than mild tremor."
},
{
"q": "אישה בת 86 עם heart failure (EF 35%) ו-CKD stage 3b (eGFR 36) מגיעה לקליניקה עם עלייה במשקל של 3 ק\"ג במהלך שבוע אחד ובצקת ברגליים דו-צדדית. תרופות נוכחיות: furosemide 40 mg ליום, spironolactone 25 mg ליום, metoprolol succinate 50 mg ליום, lisinopril 10 mg ליום. בדיקות מעבדה: K+ 5.4, Cr 1.8 (baseline 1.5), BNP 890. BP 108/68. מהו ההתאמה המתאימה ביותר?",
"o": [
"הוספת metolazone 2.5 mg ליום",
"העלאת furosemide ל-80 mg ליום",
"הפסקת spironolactone",
"הוספת torsemide 20 mg ליום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE",
"tis": [
18,
24,
8
],
"q_en": "An 86-year-old woman with heart failure (EF 35%) and CKD stage 3b (eGFR 36) presents to clinic with 3 kg weight gain over 1 week and bilateral leg edema. Current medications: furosemide 40 mg daily, spironolactone 25 mg daily, metoprolol succinate 50 mg daily, lisinopril 10 mg daily. Labs: K+ 5.4, Cr 1.8 (baseline 1.5), BNP 890. BP 108/68. Which adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Add metolazone 2.5 mg daily",
"Increase furosemide to 80 mg daily",
"Discontinue spironolactone",
"Add torsemide 20 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is increasing furosemide to 80 mg daily. With decompensated heart failure and preserved renal function (small Cr bump expected with diuresis), doubling the loop diuretic dose is the appropriate first step.\n\nOption A (adding metolazone) is the TRAP - combining a thiazide-like diuretic with spironolactone in CKD significantly increases risk of life-threatening hyperkalemia. Many providers reach for combination diuretics too quickly without maximizing loop diuretic doses first.\n\nOption C (discontinuing spironolactone) removes mortality benefit in HFrEF. The K+ of 5.4 is acceptable in heart failure patients on ACE/ARB plus spironolactone.\n\nOption D (adding torsemide) creates unnecessary complexity - should maximize current loop diuretic before switching.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with CKD and heart failure, carefully monitor potassium when using ACE/ARB plus spironolactone. Acceptable K+ range is up to 5.5. Avoid adding thiazides when K+ >5.0. Loop diuretics can be safely increased even with mild Cr elevation during heart failure exacerbations."
},
{
"q": "גבר בן 75 עם mild cognitive impairment מובא על ידי משפחתו לאחר fall בבית. המשפחה מדווחת שהוא לא יציב כבר כמה שבועות ונפל כשניסה להגיע לשלט של הטלוויזיה. תרופות: donepezil 10 mg פעם ביום, tamsulosin 0.4 mg בלילה, zolpidem 10 mg בלילה, gabapentin 300 mg TID לנוירופתיה. CrCl 55 mL/min. orthostatic vitals: שכיבה 138/82, עמידה 115/70 עם סחרחורת. הערכת gait מראה wide-based gait עם ירידה ב-arm swing. איזה שינוי תרופתי יפחית ביותר את הסיכון ל-falls?",
"o": [
"הפסקת tamsulosin",
"הפחתת gabapentin ל-300 mg BID",
"הפסקת zolpidem",
"מעבר מ-donepezil לריבסטיגמין פאץ' (rivastigmine patch)"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES",
"tis": [
4,
8,
13
],
"q_en": "A 75-year-old man with mild cognitive impairment is brought by family after a fall at home. They report he's been unsteady for weeks and fell reaching for his TV remote. Medications: donepezil 10 mg daily, tamsulosin 0.4 mg nightly, zolpidem 10 mg nightly, gabapentin 300 mg TID for neuropathy. CrCl 55 mL/min. Orthostatic vitals: supine 138/82, standing 115/70 with dizziness. Gait assessment shows wide-based gait with reduced arm swing. Which medication change would most reduce fall risk?",
"o_en": [
"Discontinue tamsulosin",
"Reduce gabapentin to 300 mg BID",
"Discontinue zolpidem",
"Switch donepezil to rivastigmine patch"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing zolpidem, a Beers criteria medication strongly associated with falls, hip fractures, and cognitive impairment in elderly. It causes ataxia, confusion, and impaired balance lasting into the next day.\n\nOption A (discontinuing tamsulosin) is the TRAP - while alpha-blockers cause orthostatic hypotension, many providers focus solely on blood pressure numbers. However, zolpidem's CNS effects pose greater fall risk than tamsulosin's hemodynamic effects, especially with the gait abnormalities described.\n\nOption B (reducing gabapentin) helps but doesn't address the highest-risk medication. Gabapentin dose is appropriate for CrCl 55.\n\nOption D (switching to rivastigmine) doesn't address fall risk and adds unnecessary complexity.\n\nClinical Pearl: The 2023 Beers criteria lists 'Z-drugs' (zolpidem, zopiclone, zaleplon) as high-risk for falls in elderly. They increase fall risk by 2-3 fold and should be avoided. For insomnia in older adults with cognitive impairment, use melatonin 3-6 mg or sleep hygiene. Always evaluate multiple fall risk factors including medications, orthostasis, and gait."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 83 עם אלצהיימר קשה (MMSE 8/30) מגיעה לחדר מיון להערכה בשל ירידה בצריכה פומית ואנרגיה נמוכה למשך 3 ימים. הצוות מדווח שהיא מכניסה תרופות לכיס הלחי במקום לבלוע אותן. בבדיקה: ריריות יבשות ו-tenting. תוצאות מעבדה: Na 152, BUN 68, Cr 1.9 (baseline 1.0), גלוקוז 145. התרופות הנוכחיות כוללות memantine 10 mg BID וquetiapine 50 mg BID לאגיטציה. איזה מהטיפולים הבאים מטפל בצורה הטובה ביותר בתמונה הקלינית שלה?",
"o": [
"IV normal saline 125 mL/hr וחידוש התרופות הפומיות",
"IV D5W 100 mL/hr והמרת התרופות לתצורה נוזלית",
"IV normal saline 250 mL/hr והפסקת כל התרופות",
"IV D5W 150 mL/hr והפחתת memantine ל-5 mg BID"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
24,
6
],
"q_en": "An 83-year-old nursing home resident with severe Alzheimer's (MMSE 8/30) is sent to ED for evaluation of decreased oral intake and lethargy for 3 days. Staff report she's been pocketing medications. Exam shows dry mucous membranes and tenting. Labs: Na 152, BUN 68, Cr 1.9 (baseline 1.0), glucose 145. Current medications include memantine 10 mg BID and quetiapine 50 mg BID for agitation. Which intervention best addresses her presentation?",
"o_en": [
"IV normal saline 125 mL/hr and resume oral medications",
"IV D5W 100 mL/hr and convert medications to liquid formulation",
"IV normal saline 250 mL/hr and discontinue all medications",
"IV D5W 150 mL/hr and reduce memantine to 5 mg BID"
],
"e_en": "The correct answer is IV D5W with memantine dose reduction. She has hypernatremic dehydration requiring free water replacement. Memantine must be reduced to 5 mg BID when CrCl drops below 30 (estimated CrCl ~20 using Cockcroft-Gault).\n\nOption B is the TRAP - while liquid formulations help with pocketing, it misses the critical renal dosing adjustment for memantine. Continuing 10 mg BID with AKI risks severe neurotoxicity including seizures and worsening confusion.\n\nOption A (normal saline) worsens hypernatremia - she needs free water, not more sodium.\n\nOption C (discontinuing all medications) is too aggressive - memantine provides some benefit even in severe dementia if dosed appropriately.\n\nClinical Pearl: Memantine is renally cleared and requires adjustment: CrCl <30 reduce to 5 mg BID, CrCl <5 avoid completely. In advanced dementia with swallowing difficulties, consider deprescribing cognitive enhancers per STOPP criteria as risks may outweigh minimal benefits. Always use Cockcroft-Gault for drug dosing in elderly."
},
{
"q": "אישה בת 79 מאושפזת עם community-acquired pneumonia. בעברה הרפואי: סוכרת, hypertension, ודמנציה קלה. תרופות קבועות: metformin 1000 mg BID, lisinopril 20 mg ליום, donepezil 10 mg ליום. ביום השני היא הופכת מבולבלת באופן חריף, מושכת קווים ואינה מזהה את בתה. חום 38.5°C, BP 128/78, HR 102, סטורציה 94% על 2L. CAM screen חיובי. אחות הלילה מדווחת שקיבלה diphenhydramine 50 mg לשינה. מה הסיבה הסבירה ביותר ל-delirium שלה?",
"o": [
"Hypoxemia מה-pneumonia",
"השפעת anticholinergic medication",
"התקדמות הדמנציה הבסיסית",
"Septic encephalopathy"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
8,
27
],
"q_en": "A 79-year-old woman is admitted with community-acquired pneumonia. Past medical history includes diabetes, hypertension, and mild dementia. Home medications: metformin 1000 mg BID, lisinopril 20 mg daily, donepezil 10 mg daily. On day 2, she becomes acutely confused, pulling at lines and not recognizing her daughter. T 38.5°C, BP 128/78, HR 102, O2 sat 94% on 2L. CAM screen positive. The night nurse reports she received diphenhydramine 50 mg for sleep. What is the most likely cause of her delirium?",
"o_en": [
"Hypoxemia from pneumonia",
"Anticholinergic medication effect",
"Progression of underlying dementia",
"Septic encephalopathy"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis 79-year-old woman with **delirium** (positive CAM screen, acute confusion, disorientation) most likely developed symptoms due to **anticholinergic medication effect** from diphenhydramine administration.\n\n**Diphenhydramine** is a potent anticholinergic agent that readily crosses the blood-brain barrier, causing central nervous system effects. In elderly patients, particularly those with **baseline dementia** (donepezil use suggests), anticholinergic medications are a well-established **precipitating factor** for delirium. The temporal relationship—acute confusion developing after nighttime diphenhydramine administration—strongly supports this etiology. Elderly patients have decreased cholinergic reserve, increased drug sensitivity, and altered pharmacokinetics, making them particularly vulnerable to anticholinergic toxicity.\n\nWhile **hypoxemia** (Option 0) can contribute to delirium, her oxygen saturation of 94% on supplemental oxygen is adequate and unlikely the primary cause. **Septic encephalopathy** (Option 3) remains possible with pneumonia, but the low-grade fever and stable vital signs make this less likely than the clear iatrogenic trigger. **Dementia progression** (Option 2) occurs gradually over months, not acutely overnight.\n\nAccording to *Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology* 8th edition, avoiding anticholinergic medications is fundamental to delirium prevention in hospitalized older adults, particularly those with pre-existing cognitive impairment."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם פרקינסון ו-orthostatic hypotension מגיע לאחר הנפילה השלישית שלו החודש. הנוירולוג שלו הוסיף לאחרונה amantadine 100 mg BID לטיפול הקיים עם carbidopa-levodopa 25/100 QID בשל החמרה ב-bradykinesia. תרופות נוספות: fludrocortisone 0.1 mg daily, midodrine 10 mg TID. לחץ הדם בעמידה יורד מ-128/76 ל-94/58. אשתו מציינת שהוא נראה מבולבל בערבים וראה 'ילדים בחדר' אמש. Creatinine 1.6 (eGFR 38). איזו התערבות תטפל בצורה הטובה ביותר בתסמיניו?",
"o": [
"העלאת midodrine ל-15 mg TID",
"הוספת droxidopa 100 mg TID",
"הפחתת amantadine ל-100 mg daily",
"הוספת rivastigmine עבור hallucinations"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
8,
24
],
"q_en": "An 81-year-old man with Parkinson's disease and orthostatic hypotension presents after his third fall this month. His neurologist recently added amantadine 100 mg BID to carbidopa-levodopa 25/100 QID for worsening bradykinesia. Other medications: fludrocortisone 0.1 mg daily, midodrine 10 mg TID. Standing BP drops from 128/76 to 94/58. His wife notes he seems confused in the evenings and saw 'children in the room' last night. Creatinine 1.6 (eGFR 38). Which intervention would best address his symptoms?",
"o_en": [
"Increase midodrine to 15 mg TID",
"Add droxidopa 100 mg TID",
"Reduce amantadine to 100 mg daily",
"Add rivastigmine for hallucinations"
],
"e_en": "The correct answer is reducing amantadine to 100 mg daily. With eGFR 38, amantadine requires dose adjustment (100 mg daily for CrCl 30-50). Accumulation causes confusion, hallucinations, and can worsen orthostatic hypotension through anticholinergic effects.\n\nOption A (increasing midodrine) is the TRAP - providers often focus on treating orthostatic numbers rather than addressing the medication causing both confusion and hemodynamic instability. Higher midodrine doses risk supine hypertension without fixing the underlying problem.\n\nOption B (adding droxidopa) adds complexity and cost when the issue is amantadine toxicity from improper renal dosing.\n\nOption D (adding rivastigmine) treats the symptom not the cause - never add medications for hallucinations without addressing reversible causes.\n\nClinical Pearl: Amantadine is renally cleared and requires adjustment: CrCl 30-50 give 100 mg daily, CrCl 15-29 give 100 mg every 48 hours. Visual hallucinations in Parkinson's patients require systematic evaluation: check renal function, review dopaminergic doses, and screen for infections before adding antipsychotics."
},
{
"q": "אישה בת 88, frail (CFS 7/9), עם COPD מתקדם, מגיעה לקליניקת palliative care. היא על חמצן רציף, משתמשת בכיסא גלגלים, וזקוקה לעזרה בכל ה-ADLs. היא מבקשת להפסיק את תרופותיה כי היא עייפה מהנטל. תרופות נוכחיות: tiotropium inhaler יומי, budesonide-formoterol inhaler פעמיים ביום, prednisone 10 mg ביום (נוטלת כבר שנתיים), furosemide 40 mg ביום, potassium 20 mEq ביום, omeprazole 20 mg ביום. איזו תרופה אסור להפסיק בצורה פתאומית?",
"o": [
"Tiotropium",
"Budesonide-formoterol",
"Prednisone",
"Omeprazole"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
28,
21
],
"q_en": "An 88-year-old frail woman (CFS 7/9) with advanced COPD is seen in palliative care clinic. She's on continuous oxygen, uses wheelchair, and requires assistance with all ADLs. She asks about stopping her medications as she's tired of the burden. Current medications: tiotropium inhaler daily, budesonide-formoterol inhaler BID, prednisone 10 mg daily (on for 2 years), furosemide 40 mg daily, potassium 20 mEq daily, omeprazole 20 mg daily. Which medication should NOT be abruptly discontinued?",
"o_en": [
"Tiotropium",
"Budesonide-formoterol",
"Prednisone",
"Omeprazole"
],
"e_en": "The correct answer is prednisone. After 2 years of daily steroids, abrupt discontinuation risks life-threatening adrenal crisis. Even in palliative care, this must be tapered slowly over weeks to months.\n\nOption B (budesonide-formoterol) is the TRAP - many assume all inhalers are critical in advanced COPD. However, in very frail patients with poor quality of life, discontinuing inhalers is reasonable and won't cause acute decompensation like stopping systemic steroids.\n\nOption A (tiotropium) can be stopped without taper - may cause modest symptom worsening but no dangerous withdrawal.\n\nOption D (omeprazole) can be stopped abruptly - may cause rebound acid symptoms but no serious consequences.\n\nClinical Pearl: In frail elderly patients, deprescribing improves quality of life and reduces pill burden. However, certain medications require careful tapering: chronic steroids (adrenal suppression), benzodiazepines (seizures), and some antidepressants (discontinuation syndrome). Always balance deprescribing benefits against withdrawal risks."
},
{
"q": "גבר בן 76 עם סוכרת ו-CKD שלב 4 (eGFR 22) מגיע לסקירת תרופות. הוא מדווח על אפיזודות תכופות של hypoglycemia למרות אכילה סדירה. תרופות: insulin glargine 20 יחידות בלילה, insulin lispro sliding scale, metformin 500 mg BID (הופחת לאחרונה), glipizide 5 mg BID, lisinopril 10 mg ביום. HbA1c לפני חודש היה 6.8%. גלוקוז היום: 62. איזה שינוי תרופתי הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"הפסקת metformin",
"הפסקת glipizide",
"הפחתת glargine ל-15 יחידות",
"מעבר מ-lispro ל-regular insulin"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE",
"tis": [
22,
24,
8
],
"q_en": "A 76-year-old man with diabetes and CKD stage 4 (eGFR 22) presents for medication review. He reports frequent hypoglycemic episodes despite eating regularly. Medications: insulin glargine 20 units nightly, insulin lispro sliding scale, metformin 500 mg BID (recently reduced), glipizide 5 mg BID, lisinopril 10 mg daily. A1C one month ago was 6.8%. Today's glucose is 62. Which medication adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Discontinue metformin",
"Discontinue glipizide",
"Reduce glargine to 15 units",
"Change lispro to regular insulin"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing glipizide. Sulfonylureas accumulate in renal failure, causing prolonged hypoglycemia that can last 24-72 hours. With A1C 6.8% and frequent hypoglycemia, he's overtreated and glipizide poses the greatest risk.\n\nOption A (discontinuing metformin) is the TRAP - while metformin is contraindicated at eGFR <30, providers often stop metformin while continuing the more dangerous sulfonylurea. Metformin doesn't cause hypoglycemia in monotherapy, making glipizide the priority for discontinuation.\n\nOption C (reducing glargine) may help but doesn't address the accumulating sulfonylurea causing unpredictable hypoglycemia.\n\nOption D (changing to regular insulin) is inappropriate - regular insulin is actually harder to manage in CKD due to its longer duration.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with CKD, avoid sulfonylureas and glyburide completely. A1C target in frail elderly with CKD should be 7.5-8.5% to minimize hypoglycemia risk. Short-acting sulfonylureas like glipizide still accumulate dangerously when eGFR <30. Insulin monotherapy is safest for glycemic control in advanced CKD."
},
{
"q": "אישה בת 85 המתגוררת באופן עצמאי מגיעה להערכה לאחר שילדיה שמו לב שהפסיקה לארח ארוחות ראשון ואינה מנהלת יותר את התרופות שלה. MMSE 26/30 עם קושי ב-recall ובציור שעון. היא מקבלת ציון 5/8 ב-IADLs (אבדן יכולת לקניות, בישול וניהול תרופות). בדיקה פיזיקלית ובדיקות מעבדה תקינות. MRI מוח מראה atrophy קל. הטיפול ב-donepezil הוחל, ומשפחתה שואלת לגבי התערבויות נוספות. איזו המלצה תשמר בצורה הטובה ביותר את עצמאותה?",
"o": [
"להתחיל memantine 5 mg ליום",
"להפנות לריפוי בעיסוק (occupational therapy) לאסטרטגיות פיצוי",
"להגדיל את מינון donepezil ל-10 mg לאחר 4 שבועות",
"להתחיל בתכנון מעבר לדיור מוגן (assisted living)"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE",
"tis": [
6,
36,
35
],
"q_en": "An 85-year-old woman living independently is evaluated after her children noticed she's no longer hosting Sunday dinners and stopped managing her medications. MMSE 26/30 with difficulty on recall and clock drawing. She scores 5/8 on IADLs (lost shopping, cooking, medications). Physical exam and labs are normal. Brain MRI shows mild atrophy. She's started on donepezil but the family asks about additional interventions. Which recommendation would best preserve her independence?",
"o_en": [
"Start memantine 5 mg daily",
"Refer to occupational therapy for compensatory strategies",
"Increase donepezil to 10 mg after 4 weeks",
"Begin placement planning for assisted living"
],
"e_en": "The correct answer is occupational therapy for compensatory strategies. OT can teach medication management systems, simplify cooking tasks, and provide adaptive equipment to maintain independence despite mild cognitive impairment affecting IADLs.\n\nOption D (assisted living placement) is the TRAP - families and providers often jump to placement when IADLs decline. However, with MMSE 26 and targeted interventions, she can likely remain independent for years. Premature placement worsens outcomes.\n\nOption A (adding memantine) isn't indicated for mild cognitive impairment - it's approved only for moderate-severe dementia.\n\nOption C (increasing donepezil) is reasonable but doesn't address the functional deficits that threaten independence.\n\nClinical Pearl: IADL decline often precedes significant cognitive decline and represents the optimal window for intervention. Occupational therapy, simplifying medication regimens, meal delivery services, and automated pill dispensers can extend independent living by 2-3 years. Focus on function, not just cognition."
},
{
"q": "גבר בן 87 עם mild cognitive impairment (MoCA 22/30) ויתר לחץ דם מגיע למיון לאחר fall במתקן assisted living שבו הוא מתגורר. בתו מדווחת על שני falls נוספים בחודש האחרון. התרופות הנוכחיות כוללות amlodipine 10mg ביום, donepezil 10mg ביום, ו-trazodone 50mg לפני שינה. לחץ דם בישיבה 138/82, בעמידה 118/70 לאחר 3 דקות. Cockroft-Gault CrCl 42 mL/min. איזו התערבות תפחית את fall risk שלו באופן המשמעותי ביותר?",
"o": [
"הפסקת trazodone והערכה מחדש של sleep hygiene",
"התחלת memantine 5mg ביום לשיפור קוגניטיבי",
"הוספת midodrine 2.5mg TID עבור orthostatic hypotension",
"הפנייה לנוירולוגיה להערכת הליכה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4,
8,
35
],
"q_en": "An 87-year-old man with mild cognitive impairment (MoCA 22/30) and hypertension presents to the emergency department after a fall at his assisted living facility. His daughter reports he has fallen twice in the past month. Current medications include amlodipine 10mg daily, donepezil 10mg daily, and trazodone 50mg at bedtime. BP sitting 138/82, standing 118/70 after 3 minutes. Cockroft-Gault CrCl 42 mL/min. Which intervention would most effectively reduce his fall risk?",
"o_en": [
"Discontinue trazodone and reassess sleep hygiene",
"Start memantine 5mg daily for cognitive enhancement",
"Add midodrine 2.5mg TID for orthostatic hypotension",
"Refer to neurology for gait assessment"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing trazodone, which is on the Beers 2023 list as potentially inappropriate in elderly patients due to increased fall risk from sedation and orthostatic hypotension. This patient has symptomatic orthostatic hypotension (20mmHg drop with presumed symptoms given falls) likely worsened by trazodone.\n\nOption B (memantine) is the trap answer - many clinicians reflexively add dementia medications thinking cognitive improvement will reduce falls, but memantine won't address the orthostatic hypotension and adds polypharmacy burden.\n\nOption C (midodrine) treats orthostatic hypotension but adding medication before removing the offending agent violates geriatric prescribing principles. Also contraindicated with his hypertension.\n\nOption D (neurology referral) delays intervention for a clear medication-related problem that the primary team should address.\n\nClinical Pearl: In elderly fallers, always check orthostatic vitals and review medications. Trazodone, despite being commonly prescribed for sleep in older adults, significantly increases fall risk through multiple mechanisms: alpha-blockade causing orthostasis, H1-antagonism causing sedation, and mild anticholinergic effects."
},
{
"q": "אישה בת 79 מאושפזת מבית אבות עם שינוי במצב ההכרה. יש לה פרקינסון מתקדם, מטופלת ב-carbidopa-levodopa 25/100mg QID וב-pramipexole 1mg TID. אתמול החלה לקבל metoclopramide 10mg QID לבחילות. היום היא rigid, עם חום (38.9°C), ובמינימום תגובה. CK הוא 3,200 U/L, WBC 14,000. איזה צעד יש לנקוט באופן מיידי?",
"o": [
"הפסקת metoclopramide ומתן dantrolene",
"העלאת מינון carbidopa-levodopa והוספת amantadine",
"התחלת antibiotics רחבי-טווח לטיפול ב-sepsis",
"הפסקת כל התרופות הדופמינרגיות"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
8
],
"q_en": "A 79-year-old woman is admitted from her nursing home with altered mental status. She has advanced Parkinson's disease, treated with carbidopa-levodopa 25/100mg QID and pramipexole 1mg TID. Yesterday she was started on metoclopramide 10mg QID for nausea. Today she is rigid, febrile (38.9°C), and minimally responsive. CK is 3,200 U/L, WBC 14,000. Which action should be taken immediately?",
"o_en": [
"Discontinue metoclopramide and give dantrolene",
"Increase carbidopa-levodopa dose and add amantadine",
"Start broad-spectrum antibiotics for sepsis",
"Discontinue all dopaminergic medications"
],
"e_en": "This patient has neuroleptic malignant syndrome (NMS) triggered by metoclopramide, a dopamine antagonist that crosses the blood-brain barrier. In Parkinson's patients, blocking dopamine receptors can precipitate NMS. Immediate discontinuation of the offending agent and supportive care (including dantrolene for severe cases) is required.\n\nOption B is the trap - many physicians would think to increase dopaminergic medications, which is appropriate for NMS but ONLY after stopping the causative agent first. Adding medications without removing the trigger won't resolve the syndrome.\n\nOption C (antibiotics) misses the diagnosis. While fever and leukocytosis suggest infection, the rigidity, elevated CK, and temporal relationship to metoclopramide administration point to NMS.\n\nOption D would be catastrophic - discontinuing dopaminergic medications would worsen the dopamine blockade and potentially fatal.\n\nClinical Pearl: Metoclopramide is on the Beers 2023 list as potentially inappropriate in Parkinson's disease. For nausea in PD patients, use domperidone (doesn't cross BBB) or ondansetron. Always screen for drug-disease interactions in elderly patients with neurodegenerative conditions."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם heart failure (EF 35%) ו-CKD stage 4 (eGFR 22) מגיע לקליניקה. אשתו מדווחת שהוא מבולבל יותר בימים האחרונים וישן במהלך היום. התרופות כוללות furosemide 80mg BID, spironolactone 25mg daily, metoprolol 50mg BID, ו-gabapentin 300mg TID לנוירופתיה. תוצאות מעבדה: K+ 5.8, Na+ 134, BUN 78, Cr 3.2. איזו התאמה תרופתית היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפסקת spironolactone",
"הפחתת gabapentin ל-300mg daily",
"החלפת furosemide ב-bumetanide",
"הפחתת metoprolol ל-25mg BID"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
24,
18
],
"q_en": "An 84-year-old man with heart failure (EF 35%) and CKD stage 4 (eGFR 22) is seen in clinic. His wife reports he's been more confused lately and sleeping during the day. Medications include furosemide 80mg BID, spironolactone 25mg daily, metoprolol 50mg BID, and gabapentin 300mg TID for neuropathy. Labs: K+ 5.8, Na+ 134, BUN 78, Cr 3.2. Which medication adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Discontinue spironolactone",
"Reduce gabapentin to 300mg daily",
"Change furosemide to bumetanide",
"Decrease metoprolol to 25mg BID"
],
"e_en": "The correct answer is reducing gabapentin to 300mg daily. With eGFR 22, gabapentin requires significant dose reduction (300mg daily maximum for CKD stage 4). Gabapentin accumulation causes sedation, confusion, and altered sleep-wake cycles - explaining his symptoms.\n\nOption A (discontinue spironolactone) is the trap answer. While hyperkalemia suggests reducing spironolactone, this doesn't explain the neurological symptoms. Many clinicians focus on the abnormal lab value rather than connecting symptoms to medication toxicity.\n\nOption C (changing diuretics) doesn't address the presenting complaint of confusion and daytime somnolence, though loop diuretic rotation can help diuretic resistance.\n\nOption D (reducing metoprolol) could worsen heart failure control without addressing the likely cause of symptoms.\n\nClinical Pearl: Gabapentin and pregabalin require aggressive dose reduction in CKD - use 50% dose for CKD3, 25% for CKD4, and 10-15% for CKD5. Accumulation presents as 'gabapentin encephalopathy' with confusion, somnolence, and myoclonus. Always recalculate doses when renal function changes."
},
{
"q": "אישה בת 91 עם דמנציה מתונה מובאת על ידי המשפחה בשל עלייה באגיטציה וסירוב ליטול תרופות. היא מתגוררת בבית עם מטפלים סביב השעון. MMSE 14/30, זקוקה לסיוע בכל ה-ADLs. המשפחה מבקשת להתחיל risperidone לצורך שליטה התנהגותית. לבתה יש healthcare POA והיא מציינת: 'אנחנו רוצים שתהיה בנוחות אך לא להאיץ את מותה.' איזו תגובה מתאימה ביותר להתמודדות עם goals of care?",
"o": [
"Risperidone מעלה את הסיכון ל-stroke ולתמותה; בואו נבחן תחילה גישות שאינן תרופתיות",
"Risperidone במינון נמוך הוא סביר אם ההתערבויות ההתנהגותיות נכשלות",
"Antipsychotics הם contraindicated בדמנציה; יש לשקול trazodone במקום",
"מאחר שהנוחות היא המטרה, sedation עם lorazepam יהיה מתאים"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
6,
8
],
"q_en": "A 91-year-old woman with moderate dementia is brought by family for increasing agitation and refusing medications. She lives at home with 24-hour caregivers. MMSE 14/30, requiring assistance with all ADLs. Family asks about starting risperidone for behavior control. Her daughter has healthcare POA and states 'we want to keep her comfortable but not hasten death.' Which response best addresses goals of care?",
"o_en": [
"Risperidone increases stroke and mortality risk; let's explore non-drug approaches first",
"Low-dose risperidone is reasonable if behavioral interventions fail",
"Antipsychotics are contraindicated in dementia; consider trazodone instead",
"Since comfort is the goal, sedation with lorazepam would be appropriate"
],
"e_en": "The correct approach acknowledges the serious risks of antipsychotics in dementia (black box warning for increased mortality) while respecting the family's dual goals of comfort without hastening death. Non-pharmacological interventions should always be first-line for behavioral symptoms in dementia.\n\nOption B is the trap - many physicians jump to 'low-dose antipsychotics are okay' without adequately trying behavioral interventions or discussing the 1.6-1.7x mortality increase. This seems reasonable but violates the principle of informed consent about life-threatening risks.\n\nOption C incorrectly states antipsychotics are contraindicated (they can be used after informed consent if benefits outweigh risks) and suggests trazodone, which lacks evidence for dementia-related agitation.\n\nOption D misinterprets 'comfort' as sedation and suggests a benzodiazepine, which worsens confusion, increases falls, and is on the Beers list for dementia patients.\n\nClinical Pearl: For dementia-related behaviors, use the DICE approach: Describe, Investigate, Create, Evaluate. Most behaviors have triggers (pain, constipation, infection, environmental) that should be addressed before considering antipsychotics."
},
{
"q": "גבר בן 82 מוערך בבית אבות בשל בצקת ברגליים דו-צדדית שהתפתחה לאחרונה. הוא סובל מ-COPD מתקדם על 2L חמצן, CKD stage 3 (eGFR 45), ו-mild cognitive impairment. BP 128/76, HR 88, O2 sat 90% על 2L. תרופות: tiotropium, albuterol PRN, ו-sertraline 50mg ליום שהחל לפני 3 שבועות לדיכאון. Labs: Na+ 124, K+ 4.2, Cr 1.8. מה הסיבה הסבירה ביותר להצגתו הקלינית?",
"o": [
"Right heart failure מ-COPD",
"SIADH מ-sertraline",
"AKI",
"היפואלבומינמיה מתת-תזונה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
35,
24
],
"q_en": "An 82-year-old man is evaluated in the nursing home for new bilateral leg swelling. He has advanced COPD on 2L oxygen, CKD stage 3 (eGFR 45), and mild cognitive impairment. BP 128/76, HR 88, O2 sat 90% on 2L. Medications include tiotropium, albuterol PRN, and sertraline 50mg daily started 3 weeks ago for depression. Labs: Na+ 124, K+ 4.2, Cr 1.8. Which is the most likely cause of his presentation?",
"o_en": [
"Right heart failure from COPD",
"SIADH from sertraline",
"Acute kidney injury",
"Hypoalbuminemia from poor nutrition"
],
"e_en": "This patient has SIADH caused by sertraline, presenting with hyponatremia and fluid retention. SSRIs are a common cause of SIADH in elderly patients, typically occurring 2-4 weeks after initiation. The bilateral edema results from water retention, not cardiac failure.\n\nOption A (right heart failure) is the trap answer - COPD patients often develop cor pulmonale with edema, making this seem obvious. However, the profound hyponatremia and temporal relationship to SSRI initiation point to SIADH. Many clinicians miss medication-induced SIADH by focusing on the 'expected' cardiac cause.\n\nOption C (AKI) doesn't explain the hyponatremia or edema pattern. His creatinine may be chronically elevated from CKD.\n\nOption D (hypoalbuminemia) would require checking albumin levels and doesn't explain the acute hyponatremia.\n\nClinical Pearl: SSRIs cause SIADH in up to 12% of elderly patients. Risk factors include age >65, female sex, low BMI, and concurrent diuretics. Check sodium 1-2 weeks after starting any SSRI in elderly patients. Consider mirtazapine or bupropion if SIADH develops."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם סוכרת ויתר לחץ דם מובאת לקליניקה על ידי בתה, המדווחת שאמה משאירה את הכיריים דלוקים ושוכחת לקחת תרופות. MMSE 24/30 עם ליקויים בזיכרון ובאוריינטציה. HbA1c 9.2%. תרופות נוכחיות: metformin 1000mg BID, glyburide 10mg BID, lisinopril 20mg ביום. BP 142/84. Cockroft-Gault CrCl 48 mL/min. איזה שינוי תרופתי הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"הפסקת glyburide, התחלת insulin glargine",
"הוספת sitagliptin 100mg ביום",
"הפסקת glyburide, הרחבת יעדי האיזון הגליקמי",
"העלאת metformin ל-1000mg TID"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE",
"tis": [
22,
8,
6
],
"q_en": "A 76-year-old woman with diabetes and hypertension is brought to clinic by her daughter who reports mom has been leaving the stove on and forgetting to take medications. MMSE 24/30 with deficits in recall and orientation. HbA1c 9.2%. Current medications: metformin 1000mg BID, glyburide 10mg BID, lisinopril 20mg daily. BP 142/84. Cockroft-Gault CrCl 48 mL/min. Which medication change is most appropriate?",
"o_en": [
"Discontinue glyburide, start insulin glargine",
"Add sitagliptin 100mg daily",
"Discontinue glyburide, liberalize glycemic targets",
"Increase metformin to 1000mg TID"
],
"e_en": "The correct answer recognizes that this patient with cognitive impairment affecting IADLs (medication management, stove safety) needs simplified diabetes management. Glyburide is on the Beers 2023 list due to prolonged hypoglycemia risk in elderly patients. With cognitive impairment, hypoglycemia recognition and treatment become dangerous. Liberalizing targets (HbA1c 8-8.5%) is appropriate given her functional status.\n\nOption A is the trap - many physicians reflexively switch to insulin for 'better control,' but insulin increases hypoglycemia risk and adds complexity for a patient already struggling with medication management. This seems like good diabetes care but ignores the geriatric context.\n\nOption B adds another medication (polypharmacy) without addressing the safety concern of glyburide. Also requires renal dose adjustment.\n\nOption D increases metformin beyond recommended dosing for her CrCl (<50 requires maximum 1000mg BID) and doesn't address the glyburide risk.\n\nClinical Pearl: In older adults with cognitive impairment, diabetes management should prioritize safety over tight control. Target HbA1c 7.5-8.5% using agents with low hypoglycemia risk. Consider deprescribing in limited life expectancy."
},
{
"q": "גבר בן 88 מאושפז מביתו לאחר שנמצא על הרצפה על ידי שכנו. הוא גר לבד, נראה תקין לאחרונה לפני 18 שעות. הוא מבולבל ואינו מסוגל למסור אנמנזה. T 35.8°C, HR 58, BP 96/62. בדיקות מעבדה: CPK 890, K+ 5.2, Cr 2.4 (baseline 1.2). ECG מראה sinus bradycardia. תרופות שנמצאו בבית: atenolol 50mg, tamsulosin 0.4mg, oxybutynin 10mg BID. איזה מהבאים הוא הצעד הראשון בטיפול?",
"o": [
"IV glucagon לטיפול ב-beta-blocker overdose",
"שטיפת שלפוחית שתן רציפה לטיפול ב-rhabdomyolysis",
"core rewarming ו-IV fluids",
"temporary pacemaker לטיפול ב-bradycardia"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
4,
39,
8
],
"q_en": "An 88-year-old man is admitted from home after being found on the floor by his neighbor. He lives alone, last seen normal 18 hours ago. He's confused, unable to provide history. T 35.8°C, HR 58, BP 96/62. Labs: CPK 890, K+ 5.2, Cr 2.4 (baseline 1.2). ECG shows sinus bradycardia. Home medications found: atenolol 50mg, tamsulosin 0.4mg, oxybutynin 10mg BID. Which intervention should be prioritized?",
"o_en": [
"IV glucagon for beta-blocker overdose",
"Continuous bladder irrigation for rhabdomyolysis",
"Core rewarming and IV fluids",
"Temporary pacemaker for bradycardia"
],
"e_en": "This elderly man has been down for prolonged period ('found down syndrome') with hypothermia, rhabdomyolysis, and AKI. The priority is core rewarming and fluid resuscitation. His bradycardia and hypotension are likely from hypothermia rather than beta-blocker toxicity.\n\nOption A is the trap - seeing bradycardia + atenolol, many assume beta-blocker overdose. However, the hypothermia, elevated CPK, and history of being down for hours point to environmental exposure and rhabdomyolysis as primary issues. Beta-blocker toxicity doesn't cause hypothermia.\n\nOption B misunderstands rhabdomyolysis treatment - continuous bladder irrigation is for clot retention, not myoglobinuria. IV fluids are the treatment.\n\nOption D addresses bradycardia but misses that hypothermic bradycardia resolves with rewarming and doesn't require pacing unless unstable.\n\nClinical Pearl: 'Found down' in elderly patients requires systematic evaluation: rhabdomyolysis (check CPK), hypothermia, dehydration, and medication toxicity. Oxybutynin (anticholinergic) may have contributed through confusion and fall risk - it's on the Beers list."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם COPD ואוסטיאוארתריטיס מגיעה למעקב. היא מדווחת על כאב שאינו נשלט כראוי למרות acetaminophen 1000mg QID. היא נפלה פעמיים החודש, ומייחסת זאת לכאב ברך. התרופות כוללות tiotropium, albuterol, acetaminophen, ו-calcium/vitamin D. MMSE 28/30, מהלכת עם הליכון. CrCl 38 mL/min. מהו הגישה האנלגטית המתאימה ביותר?",
"o": [
"Topical diclofenac gel למפרקים הפגועים",
"Tramadol 25mg q6h PRN",
"Celecoxib 100mg ביום",
"Hydrocodone/acetaminophen 5/325mg q6h PRN"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"tis": [
14,
16,
8
],
"q_en": "A 77-year-old woman with COPD and osteoarthritis comes for follow-up. She reports her pain is poorly controlled despite acetaminophen 1000mg QID. She's fallen twice this month, attributing it to knee pain. Medications include tiotropium, albuterol, acetaminophen, and calcium/vitamin D. MMSE 28/30, walks with walker. CrCl 38 mL/min. Which analgesic approach is most appropriate?",
"o_en": [
"Topical diclofenac gel to affected joints",
"Tramadol 25mg q6h PRN",
"Celecoxib 100mg daily",
"Hydrocodone/acetaminophen 5/325mg q6h PRN"
],
"e_en": "Topical NSAIDs provide effective osteoarthritis pain relief with minimal systemic absorption, avoiding renal and GI risks in this elderly patient with CKD. This is the safest escalation from acetaminophen for localized joint pain.\n\nOption B (tramadol) is the trap - often considered 'safer' than traditional opioids, but tramadol is on the Beers 2023 list due to falls, fractures, SIADH, and seizure risk in elderly. Many prescribers reach for tramadol as a 'compromise' between NSAIDs and opioids.\n\nOption C (celecoxib) carries significant renal risk with her CrCl 38 and should be avoided in CKD stage 3b. Oral NSAIDs also increase GI bleeding risk.\n\nOption D (hydrocodone) increases fall risk in someone already falling, causes constipation, and sedation. Opioids should be last-line for chronic non-cancer pain in elderly.\n\nClinical Pearl: For osteoarthritis in elderly patients with renal impairment, follow the ladder: acetaminophen → topical NSAIDs → topical capsaicin → intra-articular steroids. Avoid oral NSAIDs in CKD stage 3b+ and minimize opioids due to fall risk."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם דמנציה מסוג אלצהיימר מתונה (MMSE 16/30) ו-BPH מובא לחדר מיון על ידי צוות בית אבות בשל אגיטציה וניסיונות להכות מטפלים במהלך טיפול אישי. סימנים חיוניים תקינים. בדיקת שתן: 50+ WBC, nitrites חיוביים, ללא חום. תרופות נוכחיות: donepezil 10mg, memantine 10mg BID, tamsulosin 0.4mg. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"תרבית שתן ותחילת טיפול ב-ciprofloxacin 250mg BID",
"Haloperidol 0.5mg IM לאגיטציה",
"תרבית שתן ותחילת טיפול ב-nitrofurantoin 100mg BID",
"מעקב ללא antibiotics מאחר שהמטופל אינו חומי"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION",
"tis": [
27,
8,
5
],
"q_en": "An 83-year-old man with moderate Alzheimer's dementia (MMSE 16/30) and BPH is brought to the ED by nursing home staff for agitation and trying to hit caregivers during personal care. Vitals normal. Urinalysis: 50+ WBCs, positive nitrites, no fever. Current medications: donepezil 10mg, memantine 10mg BID, tamsulosin 0.4mg. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Urine culture and start ciprofloxacin 250mg BID",
"Haloperidol 0.5mg IM for agitation",
"Urine culture and start nitrofurantoin 100mg BID",
"Observe without antibiotics as he's afebrile"
],
"e_en": "This patient has symptomatic UTI presenting as delirium (behavioral change in dementia patient). Nitrofurantoin is appropriate first-line therapy for uncomplicated cystitis. The agitation during personal care suggests dysuria/discomfort, making this symptomatic bacteriuria requiring treatment.\n\nOption A is the trap - ciprofloxacin seems reasonable for UTI, but fluoroquinolones are on the Beers 2023 list due to CNS effects (confusion, delirium), tendon rupture, and QT prolongation in elderly. Many physicians still reflexively use cipro for UTIs.\n\nOption B treats the symptom not the cause. While agitation may require management, identifying and treating the underlying trigger (UTI) is essential. Antipsychotics without addressing infection would be inappropriate.\n\nOption D misapplies asymptomatic bacteriuria guidelines. Behavioral change in a dementia patient IS a symptom of UTI, even without fever. Elderly patients often present atypically.\n\nClinical Pearl: In dementia patients, behavior change, functional decline, or delirium may be the only UTI symptoms. Avoid fluoroquinolones in elderly unless no alternatives exist. Nitrofurantoin requires CrCl >30; use cephalosporins if lower."
},
{
"q": "אישה בת 79 מגיעה לקליניקה גריאטרית עם 'failure to thrive.' הבת מדווחת על ירידה במשקל של כ-7 ק\"ג בשלושה חודשים והפסקת השתתפות במועדון הקלפים השבועי. ציון PHQ-9: 18/27. תרופות: amlodipine 5mg, atorvastatin 40mg, levothyroxine 75mcg. בדיקות מעבדה: TSH 6.8, albumin 3.0, B12 תקין. איזו התערבות תטפל בצורה הטובה ביותר במצבה?",
"o": [
"להעלות levothyroxine ל-88mcg ליום",
"להתחיל mirtazapine 15mg לפני השינה",
"להפנות לפסיכיאטריה לשקילת ECT",
"להתחיל תוספי תזונה ולהעריך מחדש"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7,
9,
23
],
"q_en": "A 79-year-old woman is seen in geriatrics clinic for 'failure to thrive.' Her daughter reports 15-pound weight loss over 3 months and stopped going to weekly bridge club. PHQ-9 score 18/27. Medications: amlodipine 5mg, atorvastatin 40mg, levothyroxine 75mcg. Labs: TSH 6.8, albumin 3.0, B12 normal. Which intervention would best address her presentation?",
"o_en": [
"Increase levothyroxine to 88mcg daily",
"Start mirtazapine 15mg at bedtime",
"Refer to psychiatry for ECT evaluation",
"Start nutritional supplements and reassess"
],
"e_en": "This patient has major depression (PHQ-9 score 18 indicates moderately severe) with somatic symptoms including weight loss and social withdrawal. Mirtazapine is ideal for geriatric depression with weight loss due to its appetite-stimulating and sleep-promoting effects.\n\nOption A is the trap - the mildly elevated TSH prompts many to increase thyroid hormone, but subclinical hypothyroidism (TSH <10 with normal T4) rarely causes these severe symptoms. Treating the TSH without addressing depression misses the primary diagnosis.\n\nOption C (ECT) is premature without trying antidepressant therapy first. ECT is reserved for severe, treatment-resistant, or psychotic depression.\n\nOption D delays treatment of clear major depression. While nutritional support helps, it doesn't address the underlying mood disorder causing the weight loss.\n\nClinical Pearl: Late-life depression often presents with somatic complaints, cognitive symptoms ('pseudodementia'), and functional decline rather than expressed sadness. Mirtazapine's side effect profile (appetite stimulation, sedation) becomes therapeutic in elderly patients with depression-related anorexia and insomnia."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם HFpEF, CAD וסוכרת מגיע לחדר מיון עם קוצר נשימה. BNP 890, קראטינין 1.9 (baseline 1.4). CXR מראה בצקת ריאות. תרופות בבית כוללות furosemide 40mg BID, metoprolol 50mg BID, lisinopril 10mg, metformin 1000mg BID. קיבל IV furosemide 80mg. ארבע שעות לאחר מכן: BP 102/68, HR 72, קראטינין 2.3. מה ההתאמה המתאימה ביותר?",
"o": [
"המשך IV diuresis במינון נמוך יותר",
"עצור diuretics ותן IV fluids",
"התחל dobutamine infusion",
"הוסף metolazone 2.5mg יומי"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE",
"tis": [
18,
24,
8
],
"q_en": "An 85-year-old man with HFpEF, CAD, and diabetes presents to the ED with shortness of breath. BNP 890, Cr 1.9 (baseline 1.4). CXR shows pulmonary edema. Home medications include furosemide 40mg BID, metoprolol 50mg BID, lisinopril 10mg, metformin 1000mg BID. He's given IV furosemide 80mg. Four hours later: BP 102/68, HR 72, Cr 2.3. Which adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Continue IV diuresis at lower dose",
"Hold diuretics and give IV fluids",
"Start dobutamine infusion",
"Add metolazone 2.5mg daily"
],
"e_en": "This patient needs continued diuresis for pulmonary edema but at a reduced rate given the rising creatinine. Worsening renal function during diuresis is expected and shouldn't prompt stopping treatment if the patient remains volume overloaded. The modest BP doesn't contraindicate continued careful diuresis.\n\nOption B is the trap - many physicians panic seeing rising creatinine and stop diuresis prematurely. This leads to inadequate decongestion and rapid readmission. The patient still has pulmonary edema requiring treatment.\n\nOption C (dobutamine) is inappropriate - this isn't cardiogenic shock, and inotropes don't help HFpEF. The hemodynamics are adequate.\n\nOption D (metolazone) would cause excessive diuresis when he's already showing prerenal changes. Sequential nephron blockade should wait until loop diuretic resistance is proven.\n\nClinical Pearl: In acute decompensated heart failure, expect creatinine to rise 0.3-0.5 mg/dL with appropriate diuresis. This 'permissive azotemia' is associated with better outcomes than stopping diuresis early. Monitor closely but continue treating volume overload unless hemodynamically compromised."
},
{
"q": "אישה בת 90 עם COPD קשה על oxygen ביתי מאושפזת עם pneumonia. למרות antibiotics, היא מפתחת respiratory failure הדורש BiPAP. בנה (healthcare proxy) שואל לגבי intubation אם מצבה יחמיר. אין לה advance directive, אך אמרה בעבר לרופא המשפחה שלה: 'אני לעולם לא רוצה להיות מחוברת למכונות.' הבן אומר: 'עשו הכל.' מה התגובה המתאימה ביותר?",
"o": [
"לבצע intubation לפי בקשת ה-healthcare proxy",
"להסביר את דברי המטופלת הקודמים ולהמליץ נגד intubation",
"להזמין את ועדת האתיקה לייעוץ דחוף",
"לומר לבן שה-intubation הוא medically futile"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
29,
28
],
"q_en": "A 90-year-old woman with severe COPD on home oxygen is admitted with pneumonia. Despite antibiotics, she develops respiratory failure requiring BiPAP. Her son (healthcare proxy) asks about intubation if she worsens. She has no advance directive but previously told her PCP 'I never want to be on machines.' The son says 'Do everything possible.' What is the most appropriate response?",
"o_en": [
"Intubate if needed per healthcare proxy's wishes",
"Explain her prior statements and recommend against intubation",
"Call ethics committee for emergency consultation",
"Tell the son intubation would be medically futile"
],
"e_en": "The physician should explain the patient's previously expressed wishes to her healthcare proxy and recommend honoring them. The role is to help the proxy make a substituted judgment based on the patient's values, not simply follow the proxy's personal preferences.\n\nOption A is the trap - many believe the healthcare proxy has absolute authority, but their role is to represent what the patient would want, not impose their own wishes. Following this would violate the patient's autonomy.\n\nOption C (ethics committee) causes unnecessary delay when the patient's wishes are relatively clear. Ethics consultation is for true dilemmas, not clear substituted judgment situations.\n\nOption D (futility) is incorrect - intubation isn't medically futile if it could temporarily prolong life. The issue is the patient's wishes, not medical futility.\n\nClinical Pearl: Healthcare proxies make 'substituted judgment' (what the patient would want) not 'best interest' decisions. Document specific scenarios when discussing advance directives. 'No machines' is vague; clarify preferences about intubation, dialysis, feeding tubes separately."
},
{
"q": "גבר בן 81 מוערך בשל falls לאחרונה. יש לו mild cognitive impairment, hypertension, ו-BPH. תרופות: amlodipine 10mg ביום, tamsulosin 0.4mg לפני שינה, trazodone 50mg לשינה. BP בישיבה 146/88, בעמידה 124/76. הערכת gait מראה קיצור stride length ו-en bloc turning. איזה התערבות תפחית באופן המשמעותי ביותר את הסיכון ל-falls?",
"o": [
"שינוי עיתוי tamsulosin לבוקר",
"הפניה לנוירולוגיה להערכת פרקינסון",
"הפסקת trazodone",
"הוספת ניסיון טיפולי עם carbidopa-levodopa"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS",
"tis": [
4,
8
],
"q_en": "An 81-year-old man is evaluated for recent falls. He has mild cognitive impairment, hypertension, and BPH. Medications: amlodipine 10mg daily, tamsulosin 0.4mg at bedtime, trazodone 50mg for sleep. BP sitting 146/88, standing 124/76. Gait assessment shows reduced stride length and en bloc turning. Which intervention would most reduce his fall risk?",
"o_en": [
"Change tamsulosin timing to morning",
"Refer to neurology for Parkinson's evaluation",
"Discontinue trazodone",
"Add carbidopa-levodopa trial"
],
"e_en": "Trazodone significantly increases fall risk through sedation, orthostatic hypotension, and cognitive effects. It's on the Beers 2023 list as potentially inappropriate in elderly. Removing this medication addresses multiple fall risk factors.\n\nOption A is the trap - many providers know tamsulosin can cause orthostasis and think changing timing will help. However, the orthostatic effect is from alpha-blockade, not timing. This misses the bigger risk from trazodone.\n\nOption B and D address the parkinsonian gait features, but these findings alone don't warrant neurology referral or empiric treatment. The medication-induced fall risk should be addressed first.\n\nClinical Pearl: Orthostatic hypotension is defined as ≥20mmHg systolic or ≥10mmHg diastolic drop within 3 minutes of standing. This patient has a 22mmHg drop. Address medications before adding new ones. For insomnia in elderly, try sleep hygiene, melatonin, or ramelteon before sedating medications."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם סוכרת, CKD stage 4 (eGFR 24), ונוירופתיה פריפרית מגיעה עם 3 ימים של כאב שריפתי חמור בכפות הרגליים. תרופות נוכחיות: insulin glargine 20 יחידות, gabapentin 300mg ביום (מינון מותאם כליות), lisinopril 5mg. הכאב הוא 8/10 למרות ה-gabapentin. בבדיקה — allodynia ללא שינויי עור. מהי התוספת האנלגטית המתאימה ביותר?",
"o": [
"Pregabalin 25mg BID",
"Duloxetine 30mg daily",
"Tramadol 25mg q6h PRN",
"Amitriptyline 10mg at bedtime"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"tis": [
14,
24,
8
],
"q_en": "A 78-year-old woman with diabetes, CKD stage 4 (eGFR 24), and peripheral neuropathy presents with 3 days of severe burning foot pain. Current medications: insulin glargine 20 units, gabapentin 300mg daily (renally dosed), lisinopril 5mg. Pain is 8/10 despite gabapentin. Exam shows allodynia without skin changes. Which is the most appropriate analgesic addition?",
"o_en": [
"Pregabalin 25mg BID",
"Duloxetine 30mg daily",
"Tramadol 25mg q6h PRN",
"Amitriptyline 10mg at bedtime"
],
"e_en": "Duloxetine is effective for diabetic neuropathy and doesn't require renal adjustment until eGFR <30 (then avoid). It's the safest addition for neuropathic pain in this patient with significant renal impairment.\n\nOption A is the trap - pregabalin seems logical as another gabapentinoid, but adding it to gabapentin increases side effects without proven benefit. Both require renal dosing and can cause sedation, confusion, and falls when combined.\n\nOption C (tramadol) requires renal dosing, increases fall risk, and can cause serotonin syndrome if SSRIs are later added. It's on the Beers list.\n\nOption D (amitriptyline) has strong anticholinergic effects and is on the Beers list. Tertiary TCAs should be avoided in elderly due to confusion, falls, and cardiac effects.\n\nClinical Pearl: For diabetic neuropathy in CKD, duloxetine is preferred over gabapentinoids when eGFR >30. Below eGFR 30, use gabapentin at reduced doses (100-300mg daily max). Avoid combining gabapentinoids. TCAs and tramadol should be avoided in elderly patients."
},
{
"q": "גבר בן 86 המתגורר בדיור מוגן לא יצא מחדרו כבר שבוע והפסיק להגיע לארוחות. הצוות מדווח שאמר 'מה הטעם בכלל'. PMH: דמנציה קלה, hypertension, osteoarthritis. אשתו בת 62 שנות נישואים נפטרה לפני 6 שבועות. תרופות: donepezil 10mg, lisinopril 10mg, acetaminophen PRN. MMSE 22/30, GDS 12/15. מהי ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"התחל sertraline 25mg daily",
"הפנה לייעוץ אבל",
"התחל methylphenidate 2.5mg daily",
"העלה donepezil ל-23mg daily"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 60 — BEHAVIORAL SYMPTOMS OF DEMENTIA AND PSYCHOACTIVE DRUG THERAPY",
"tis": [
7,
35
],
"q_en": "An 86-year-old man living in assisted living hasn't left his room in a week and stopped attending meals. Staff report he says 'what's the point anymore.' PMH: mild dementia, hypertension, osteoarthritis. His wife of 62 years died 6 weeks ago. Medications: donepezil 10mg, lisinopril 10mg, acetaminophen PRN. MMSE 22/30, GDS 12/15. What is the most appropriate intervention?",
"o_en": [
"Start sertraline 25mg daily",
"Refer for grief counseling",
"Start methylphenidate 2.5mg daily",
"Increase donepezil to 23mg daily"
],
"e_en": "This patient has major depression triggered by bereavement, with significant functional impact (social withdrawal, not eating). GDS 12/15 indicates depression. While grief is normal, depression with functional decline requires treatment. Sertraline is a safe first-line SSRI in elderly.\n\nOption B is the trap - many providers hesitate to 'medicalize' grief and refer for counseling alone. However, this patient meets criteria for major depression with functional impairment. Counseling is helpful but insufficient as monotherapy for moderate-severe geriatric depression.\n\nOption C (methylphenidate) is sometimes used for apathy in dementia but isn't first-line for clear depression. Stimulants can cause agitation and cardiovascular effects.\n\nOption D misattributes symptoms to dementia progression. The acute functional change after a life event suggests depression, not cognitive decline.\n\nClinical Pearl: Complicated grief becomes major depression when functional impairment persists >2 months. Elderly men have the highest suicide risk after spousal loss. Screen with PHQ-9 or GDS. Combine antidepressants with psychotherapy for best outcomes."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם דמנציה קלה (MMSE 22) המתגוררת בבית עם בתה מובאת לחדר מיון לאחר fall. היא נוטלת donepezil 10 mg, amlodipine 5 mg, ו-aspirin 81 mg ביום. בתה מדווחת על קושי הולך וגובר בניהול כספים ותרופות במשך 3 חודשים, וכעת דורשת השגחה על כל ה-IADLs. בבדיקה גופנית: חבורות באזור הירך, סימנים חיוניים תקינים, ללא ממצאים נוירולוגיים פוקאליים. X-ray ירך תקין. Creatinine clearance הוא 42 mL/min. איזו התערבות תפחית ביעילות הרבה ביותר את הסיכון ל-falls עתידיים ולירידה תפקודית?",
"o": [
"הפניה למוסד שיקומי אשפוזי",
"הרשמה לתכנית PACE",
"התחלת memantine 5 mg ביום",
"מרשם ל-hip protectors ו-vitamin D"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
4,
45
],
"q_en": "An 84-year-old woman with mild dementia (MMSE 22) living at home with her daughter is brought to the ED after a fall. She takes donepezil 10 mg, amlodipine 5 mg, and aspirin 81 mg daily. Her daughter reports progressive difficulty managing finances and medications over 3 months, now requiring supervision for all IADLs. Physical exam shows bruising on her hip, normal vital signs, and no focal neurological deficits. Hip X-ray is negative. Creatinine clearance is 42 mL/min. Which intervention would most effectively reduce her risk of future falls and functional decline?",
"o_en": [
"Refer to inpatient rehabilitation facility",
"Enroll in PACE program",
"Start memantine 5 mg daily",
"Prescribe hip protectors and vitamin D"
],
"e_en": "The correct answer is enrollment in a PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly) program. This patient demonstrates functional decline affecting IADLs, has fallen, and meets PACE eligibility criteria: age ≥55, certified for nursing home level care, able to live safely in community with services. PACE provides comprehensive interdisciplinary care including PT/OT, medication management, social services, and day programs - addressing all her risk factors.\n\nOption A (inpatient rehab) is the trap answer - many physicians reflexively admit elderly fallers to rehab. However, she has no acute injury requiring intensive therapy and would benefit more from community-based comprehensive care.\n\nOption C (memantine) might modestly help cognition but won't address fall risk, IADL decline, or medication management issues. With CrCl 42 mL/min, dose adjustment would be needed.\n\nOption D (hip protectors/vitamin D) is inadequate - addresses only mechanical protection, not the multifactorial causes of her decline.\n\nClinical Pearl: PACE programs reduce hospitalizations by 30% and nursing home admissions by 50% through proactive interdisciplinary care. They're ideal for frail elderly with functional decline who can still live at home with support."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם COPD על oxygen ביתי, heart failure (EF 35%), ו-CKD stage 3 מאושפז עם pneumonia. ביום השלישי הוא הופך מבולבל ואגיטטי, מושך את ה-nasal cannula שלו. אשתו מציינת שהיה מכוון לזמן ומקום אתמול. סימנים חיוניים: T 37.8°C, HR 88, BP 138/78, RR 22, SpO2 91% על 3L. Labs: Cr 2.1 (baseline 1.8), Na 134, BUN 48. CAM assessment חיובי. איזה תרופה מרשימת התרופות הביתית שלו סביר ביותר שתורמת ל-acute confusion?",
"o": [
"Furosemide 40 mg BID",
"Metoprolol 25 mg BID",
"Ranitidine 150 mg daily",
"Lisinopril 5 mg daily"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
8
],
"q_en": "A 78-year-old man with COPD on home oxygen, heart failure (EF 35%), and stage 3 CKD is admitted with pneumonia. On day 3, he becomes confused and agitated, pulling at his nasal cannula. His wife states he was oriented yesterday. Vital signs: T 37.8°C, HR 88, BP 138/78, RR 22, SpO2 91% on 3L. Labs: Cr 2.1 (baseline 1.8), Na 134, BUN 48. CAM assessment is positive. Which medication from his home list is most likely contributing to his acute confusion?",
"o_en": [
"Furosemide 40 mg BID",
"Metoprolol 25 mg BID",
"Ranitidine 150 mg daily",
"Lisinopril 5 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is ranitidine, an H2-blocker on the Beers Criteria list for potentially causing delirium in older adults. Even at standard doses, H2-blockers cross the blood-brain barrier and can precipitate confusion, especially during acute illness when the patient is already vulnerable.\n\nOption A (furosemide) is the trap - many assume diuretics cause confusion through dehydration/electrolyte imbalance. While his Na is slightly low, this mild hyponatremia is unlikely causing delirium. Furosemide is appropriate for his heart failure.\n\nOption B (metoprolol) rarely causes confusion and is indicated for his heart failure. Beta-blockers can cause fatigue but not typically acute delirium.\n\nOption D (lisinopril) is renally dosed appropriately and ACE inhibitors don't cause delirium. His slight Cr increase likely reflects prerenal azotemia from infection.\n\nClinical Pearl: Always review the Beers Criteria when evaluating delirium. Common culprits include anticholinergics, benzodiazepines, H2-blockers, and meperidine. In hospitalized elderly, 30-40% of delirium cases are medication-related and potentially reversible."
},
{
"q": "אישה בת 81 המתגוררת במסגרת assisted living מוערכת בשל צרכי טיפול גוברים. יש לה דמנציה וסקולרית בינונית, סוכרת, ואוסטאוארתריטיס. בתה מדווחת שהיא זקוקה כעת לעזרה ברחצה ולבישה (לפני כן הייתה עצמאית), חוותה שני falls בחודש האחרון, ושכחה ליטול את תרופותיה מספר פעמים. תרופות נוכחיות: metformin 500 mg BID, gabapentin 300 mg TID, ו-acetaminophen PRN. HbA1c 8.2%, CrCl 38 mL/min. איזה מודל טיפולי יענה בצורה הטובה ביותר על צרכיה המורכבים תוך שמירה על מסגרת מגוריה הנוכחית?",
"o": [
"מעבר למסגרת סיעודית (skilled nursing facility)",
"הרחבת שירותי assisted living לכלול מתן תרופות",
"הפניה לתוכנית GRACE עם צוות טיפול משולב",
"ביקורי home health aide פעמיים בשבוע"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
45,
2
],
"q_en": "An 81-year-old woman residing in assisted living is evaluated for increasing care needs. She has moderate vascular dementia, diabetes, and osteoarthritis. Her daughter reports she now needs help with bathing and dressing (previously independent), has had two falls in the past month, and forgot to take her medications several times. Current medications: metformin 500 mg BID, gabapentin 300 mg TID, and acetaminophen PRN. HbA1c 8.2%, CrCl 38 mL/min. Which care model would best address her complex needs while maintaining her current living situation?",
"o_en": [
"Transition to skilled nursing facility",
"Increase assisted living services to include medication administration",
"Refer to GRACE program with embedded care team",
"Home health aide visits twice weekly"
],
"e_en": "The correct answer is referral to GRACE (Geriatric Resources for Assessment and Care of Elders) program. This model provides comprehensive assessment and ongoing management through an interdisciplinary team (NP, social worker, geriatrician) who can address her multiple issues: cognitive decline, falls, medication management, and ADL needs. GRACE can coordinate services while she remains in assisted living.\n\nOption A (SNF) is the trap - many physicians assume functional decline mandates nursing home placement. However, she's had modest decline and comprehensive community-based management could stabilize her function and prevent institutionalization.\n\nOption B (increased AL services) addresses only medication administration, not the root causes of her decline including uncontrolled diabetes, polypharmacy issues (gabapentin increases fall risk), and lack of comprehensive geriatric assessment.\n\nOption D (home health aide) provides only personal care assistance without addressing medical complexity, fall risk, or care coordination needs.\n\nClinical Pearl: GRACE reduces hospitalizations by 35% and ED visits by 30% in high-risk elderly through proactive interdisciplinary management. Key interventions include medication optimization (note: metformin needs dose reduction with CrCl <45), fall prevention protocols, and caregiver support."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם mild cognitive impairment, יתר לחץ דם, ו-CKD stage 3a (eGFR 48) עומד לשחרור לאחר תיקון hip fracture. הוא גר לבד בבית דו-קומתי. הפיזיותרפיסט מדווח שהוא זקוק ל-contact guard לביצוע transfers ומפגין בלבול קל לגבי hip precautions. בנו יכול לבקר פעמיים בשבוע. התרופות כוללות lisinopril 10 mg, atorvastatin 40 mg, ו-oxycodone 5 mg q6h PRN. איזו disposition לשחרור מאזנת בצורה הטובה ביותר בין צרכי ההחלמה שלו לשמירה על עצמאות?",
"o": [
"שחרור הביתה עם outpatient PT",
"העברה למוסד שיקום subacute",
"רישום לתכנית PACE עם נוכחות ב-day center",
"בית עם מטפל פרטי 24 שעות"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
36,
4
],
"q_en": "A 79-year-old man with mild cognitive impairment, hypertension, and CKD stage 3a (eGFR 48) is being discharged after hip fracture repair. He lives alone in a two-story home. PT reports he needs contact guard for transfers and exhibits mild confusion about hip precautions. His son can visit twice weekly. Medications include lisinopril 10 mg, atorvastatin 40 mg, and oxycodone 5 mg q6h PRN. Which discharge disposition best balances his recovery needs with maintaining independence?",
"o_en": [
"Discharge home with outpatient PT",
"Transfer to subacute rehabilitation facility",
"Enroll in PACE program with day center attendance",
"Home with 24-hour private caregiver"
],
"e_en": "The correct answer is PACE enrollment. This patient has complex needs: cognitive impairment affecting learning precautions, lives alone in unsafe environment (stairs), needs physical rehabilitation, and has limited family support. PACE provides comprehensive services including daily supervision at day center, PT/OT, medication management, transportation, and can arrange home modifications.\n\nOption A (home with outpatient PT) is the trap - seems to preserve independence but ignores his cognitive limitations, unsafe home environment, and need for supervision. High risk for re-injury or readmission.\n\nOption B (subacute rehab) provides intensive therapy but is temporary and doesn't address long-term needs. After discharge, he'd face the same unsafe situation.\n\nOption D (24-hour caregiver) is extremely expensive, often not covered by insurance, and provides less comprehensive services than PACE. Also more isolating than day program model.\n\nClinical Pearl: PACE participants have 90-day readmission rates of only 15% after hip fracture compared to 35% with traditional Medicare. The day center model provides both rehabilitation and socialization while allowing evening independence at home."
},
{
"q": "אישה בת 86 עם פרקינסון מתקדם המאושפזת מבית אבות עם aspiration pneumonia. היא נוטלת levodopa/carbidopa, quetiapine 25 mg qhs עבור hallucinations, ו-mirtazapine 15 mg לדיכאון. היא מרותקת למיטה, זקוקה לתזונה מרוסקת, ואיבדה 15 פאונד ב-3 חודשים. בתה שואלת לגבי הנחת feeding tube. CrCl הוא 32 mL/min. לאחר ייצוב, איזה מודל טיפול יתאים ביותר למענה על הצרכים המורכבים שלה ולחששות הבת?",
"o": [
"Hospice consultation לתכנון end-of-life",
"העברה לתכנית PACE לניהול מקיף",
"ייעוץ גריאטרי לאופטימיזציה תרופתית",
"חזרה לבית אבות עם speech therapy"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
28,
40,
35
],
"q_en": "An 86-year-old woman with advanced Parkinson's disease in a nursing home is admitted with aspiration pneumonia. She's on levodopa/carbidopa, quetiapine 25 mg qhs for hallucinations, and mirtazapine 15 mg for depression. She's bedbound, requires pureed diet, and has lost 15 pounds over 3 months. Her daughter asks about feeding tube placement. CrCl is 32 mL/min. After stabilization, which care model would best address her complex needs and daughter's concerns?",
"o_en": [
"Hospice consultation for end-of-life planning",
"Transfer to PACE program for comprehensive management",
"Geriatric consultation for medication optimization",
"Return to nursing home with speech therapy"
],
"e_en": "The correct answer is hospice consultation. This patient has advanced neurodegenerative disease with poor prognosis indicators: recurrent aspiration, weight loss, bedbound status. Hospice can provide goals-of-care discussions about feeding tubes (which don't improve outcomes in advanced dementia/PD), symptom management, and family support.\n\nOption B (PACE) is the trap - PACE seems comprehensive but requires ability to attend day center and benefit from rehabilitative services. This bedbound patient with advanced disease wouldn't benefit from PACE's rehabilitative focus.\n\nOption C (geriatric consultation) might optimize medications but doesn't address the larger issue of goals of care and prognosis. Her medications are reasonably appropriate (low-dose quetiapine for PD psychosis).\n\nOption D (return with speech therapy) ignores the trajectory of her disease. Speech therapy cannot reverse the neuromuscular dysfunction of advanced PD causing aspiration.\n\nClinical Pearl: Feeding tubes in advanced neurodegenerative disease don't prevent aspiration, improve survival, or enhance quality of life. Careful hand feeding with comfort-focused care often provides better outcomes. Hospice enrollment doesn't mean stopping all treatments - she could continue PD medications for comfort."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם סוכרת, CHF (EF 40%), ודמנציה קלה מגיע לאישפוז אמבולטורי בקליניקה גריאטרית. אשתו מדווחת שנפל פעמיים בחודש האחרון, שוכח לקחת תרופות למרות קופסאות תרופות מסודרות, ואינו מסוגל עוד לנהל את הכספים הביתיים. היא עובדת במשרה מלאה ומרגישה מוצפת. תרופות נוכחיות: metformin 1000 mg BID, furosemide 40 mg daily, carvedilol 12.5 mg BID, ו-donepezil 10 mg. תוצאות labs: HbA1c 9.1%, Cr 1.6 (eGFR 42). איזו התערבות תתייחס באופן המקיף ביותר לצרכיהם?",
"o": [
"הפניה למרכז יום לבוגרים (adult day health center)",
"סיעוד ביתי (home health nursing) לניהול תרופות",
"הרשמה לתוכנית GRACE",
"העלאת donepezil ל-23 mg daily"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 45,
"ref": "Hazzard Ch 12 — AGE-FRIENDLY CARE",
"tis": [
45,
35,
2
],
"q_en": "A 77-year-old man with diabetes, CHF (EF 40%), and mild dementia is evaluated in geriatrics clinic. His wife reports he's fallen twice in the past month, forgets his medications despite pill boxes, and can no longer manage their finances. She works full-time and feels overwhelmed. Current medications: metformin 1000 mg BID, furosemide 40 mg daily, carvedilol 12.5 mg BID, and donepezil 10 mg. Labs: HbA1c 9.1%, Cr 1.6 (eGFR 42). Which intervention would most comprehensively address their needs?",
"o_en": [
"Refer to adult day health center",
"Home health nursing for medication management",
"Enrollment in GRACE program",
"Increase donepezil to 23 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is GRACE program enrollment. This couple faces multiple challenges: uncontrolled diabetes with renal impairment (requiring metformin dose adjustment), polypharmacy with adherence issues, fall risk, caregiver stress, and functional decline. GRACE provides interdisciplinary team management addressing all these issues through comprehensive assessment and ongoing support.\n\nOption A (adult day center) is the trap - provides respite and supervision but lacks the medical management component needed for his poorly controlled chronic diseases and medication issues.\n\nOption B (home health nursing) addresses medication management but not falls, caregiver stress, or comprehensive chronic disease management. Also time-limited by Medicare.\n\nOption D (increase donepezil) won't significantly improve function and ignores multiple other issues. The 23 mg dose has marginal benefit over 10 mg with more GI side effects.\n\nClinical Pearl: GRACE teams use evidence-based protocols for common geriatric conditions. For this patient, they'd implement: diabetes protocol (adjust metformin for eGFR <45), falls protocol (medication review, PT, home safety), and caregiver support protocol. This comprehensive approach reduces hospitalizations more than single-issue interventions."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם אלצהיימר מתון ואוסטאופורוזיס מובאת למיון על ידי בתה ממסגרת assisted living. היא הפכה לאגיטטיבית יותר בשעות הערב, משוטטת ומנסה לצאת. אתמול דחפה דייר אחר. תרופות: donepezil 10 mg qAM, memantine 10 mg BID, vitamin D וסידן. סימנים חיוניים תקינים. בבדיקה פיזיקלית אין ממצאים חריפים. הבת שואלת לגבי תרופה לשליטה בהתנהגויות. איזו גישה מתאימה ביותר לצרכיה תוך שמירה על איכות חיים?",
"o": [
"לרשום risperidone 0.5 mg qhs",
"העברה ליחידת memory care עם תכנית התנהגותית",
"להוסיף trazodone 50 mg qhs",
"להעלות memantine ל-10 mg qAM ו-20 mg qPM"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 60 — BEHAVIORAL SYMPTOMS OF DEMENTIA AND PSYCHOACTIVE DRUG THERAPY",
"tis": [
6,
35
],
"q_en": "An 82-year-old woman with moderate Alzheimer's and osteoporosis is brought to the ED by her daughter from assisted living. She's been increasingly agitated in the evenings, wandering and trying to leave. Yesterday she pushed another resident. Medications: donepezil 10 mg qAM, memantine 10 mg BID, vitamin D, and calcium. Vital signs normal. Physical exam shows no acute findings. Her daughter asks about medication to control behaviors. Which approach best addresses her needs while maintaining quality of life?",
"o_en": [
"Prescribe risperidone 0.5 mg qhs",
"Transfer to memory care unit with behavioral programming",
"Add trazodone 50 mg qhs",
"Increase memantine to 10 mg qAM and 20 mg qPM"
],
"e_en": "The correct answer is transfer to memory care unit with specialized behavioral programming. This patient exhibits sundowning and aggression, which are best managed through environmental modifications, structured routines, and trained staff rather than medications. Memory care units provide secured environments preventing elopement while maintaining dignity.\n\nOption A (risperidone) is the trap - antipsychotics are often prescribed for dementia behaviors but carry black box warnings for increased mortality and stroke risk. They should be reserved for severe psychosis or danger to self/others after non-pharmacological interventions fail.\n\nOption C (trazodone) has limited evidence for dementia-related agitation and can increase fall risk through sedation and orthostatic hypotension in elderly.\n\nOption D (increasing memantine) above 20 mg total daily dose provides no additional benefit and may increase confusion. Standard maximum dose is 10 mg BID.\n\nClinical Pearl: Non-pharmacological interventions for dementia behaviors include: structured routines, adequate lighting, meaningful activities, music therapy, and addressing unmet needs (pain, constipation, UTI). Memory care units implementing these strategies reduce antipsychotic use by 50% compared to traditional assisted living."
},
{
"q": "גבר בן 75 עם COPD, סוכרת, ו-hip fracture לאחרונה, ביום 3 לאחר ORIF. הוא משתתף ב-PT אך זקוק לסיוע מקסימלי בביצוע transfers. אשתו מציינת שהם גרים בבית דו-מפלסי והיא סובלת מדלקת מפרקים קשה המגבילה את יכולתה לסייע. הביטוח מאפשר 20 ימי שהות ב-SNF. הטיפול התרופתי כולל metformin, tiotropium, ו-enoxaparin prophylaxis. CrCl 45 mL/min. איזו גישת תכנון שחרור תייעל את החלמתו תוך מענה לצרכים ארוכי הטווח?",
"o": [
"SNF ל-20 ימים ולאחר מכן הביתה עם outpatient PT",
"SNF לשיקום ולאחר מכן מעבר ל-PACE",
"שחרור ישיר הביתה עם home health אינטנסיבי",
"שהות ב-SNF עם ביצוע התאמות בבית במהלך האשפוז"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
36,
45
],
"q_en": "A 75-year-old man with COPD, diabetes, and recent hip fracture is day 3 post-ORIF. He's participating in PT but requires maximum assistance for transfers. His wife states they live in a split-level home and she has severe arthritis limiting her ability to help. Insurance allows 20 days of SNF care. Medications include metformin, tiotropium, and enoxaparin prophylaxis. CrCl 45 mL/min. Which discharge planning approach optimizes his recovery while addressing long-term needs?",
"o_en": [
"SNF for 20 days then home with outpatient PT",
"SNF for rehabilitation then transition to PACE",
"Direct discharge home with intensive home health",
"SNF stay with home modifications arranged during admission"
],
"e_en": "The correct answer is SNF rehabilitation followed by PACE enrollment. This patient needs intensive rehab initially but faces ongoing challenges: unsafe home environment, limited caregiver capacity, multiple chronic conditions. PACE provides comprehensive long-term management including home modifications, ongoing PT, chronic disease management, and caregiver support.\n\nOption A (SNF then home) is the trap - standard approach but ignores long-term safety issues. After 20 days, he'll likely still have mobility limitations returning to an unsafe environment with inadequate support.\n\nOption C (direct home) is unsafe given maximum assistance needs and wife's limitations. Home health cannot provide the intensive therapy needed initially.\n\nOption D (SNF with modifications) addresses home safety but not ongoing medical complexity, caregiver limitations, or need for continued comprehensive services.\n\nClinical Pearl: Early PACE referral during SNF stays improves transitions. PACE teams can assess patients before discharge, arrange necessary home modifications, and provide seamless continuation of therapy. This proactive approach reduces 30-day readmissions by 40% compared to traditional Medicare."
},
{
"q": "אישה בת 80 עם דמנציה קלה, HTN, ו-UTIs חוזרים, גרה לבד. בנה מוצא אותה מבולבלת עם בגדים מלוכלכים במהלך ביקור. היא מאושפזת עם urosepsis, E. coli bacteremia, ו-AKI (Cr 2.8, baseline 1.0). לאחר טיפול, היא יציבה מבחינה רפואית אך מקבלת 18/30 ב-MMSE וזקוקה להשגחה לתרופות ולהיגיינה. הבן עובד במהלך היום. מתחיל תכנון שחרור. איזו אפשרות מאזנת בצורה הטובה ביותר בין האוטונומיה שלה לצרכי הבטיחות?",
"o": [
"שחרור לבית עם home health aide יומי",
"הרשמה ל-PACE program עם נוכחות ב-day center",
"אשפוז קבוע בבית אבות",
"מעבר לגור עם הבן ו-adult day care"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
6,
45
],
"q_en": "An 80-year-old woman with mild dementia, HTN, and recurrent UTIs lives alone. Her son finds her confused with soiled clothing during a visit. She's admitted with urosepsis, E. coli bacteremia, and AKI (Cr 2.8, baseline 1.0). After treatment, she's medically stable but scores 18/30 on MMSE and needs supervision for medications and hygiene. Son works during the day. Discharge planning begins. Which option best balances her autonomy with safety needs?",
"o_en": [
"Discharge home with daily home health aide",
"PACE program enrollment with day center attendance",
"Permanent nursing home placement",
"Move in with son and adult day care"
],
"e_en": "The correct answer is PACE enrollment. She has demonstrated inability to manage independently (hygiene neglect leading to serious infection) but could potentially remain in community with comprehensive support. PACE provides daily supervision through day center, medication management, personal care assistance, and proactive medical management to prevent future UTIs.\n\nOption A (home with aide) is the trap - preserves independence but provides insufficient supervision. Daily aide visits leave many hours unsupervised, and aides cannot manage medications or provide medical monitoring.\n\nOption C (nursing home) is premature - she's not at nursing home level dependence and could thrive with appropriate community support. Institutionalization often accelerates cognitive decline.\n\nOption D (live with son) disrupts both their lives and day care doesn't address medication management or medical complexity. Also doesn't provide evening/weekend coverage when son is home.\n\nClinical Pearl: PACE participants with dementia remain in community settings 3x longer than traditional Medicare beneficiaries. Key factors include proactive UTI prevention protocols (hygiene assistance, hydration monitoring, prompt treatment) and daily supervision preventing crises that trigger institutionalization."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם פרקינסון, orthostatic hypotension, ו-mild cognitive impairment מגיע לקליניקה לאחר הנפילה השלישית שלו החודש. הוא נוטל carbidopa/levodopa 25/100 TID, midodrine 10 mg TID, ו-rivastigmine 6 mg BID. אשתו מדווחת שהוא נחוש לשמור על עצמאותו אך היא חוששת שייפצע קשה. BP בישיבה 128/78, בעמידה 96/60. CrCl 48 mL/min. איזו התערבות שומרת בצורה הטובה ביותר על האוטונומיה שלו תוך טיפול בסכנת הנפילות?",
"o": [
"הוסף fludrocortisone 0.1 mg יומי",
"הפנה לשיקום אשפוזי עם PT אינטנסיבי",
"הרשמה ל-PACE עם מעבר הדרגתי לתוכנית יומית",
"מעבר למוסד סיעודי (SNF) לפיקוח של 24 שעות"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
35,
4,
40
],
"q_en": "An 83-year-old man with Parkinson's disease, orthostatic hypotension, and mild cognitive impairment is seen in clinic after his third fall this month. He takes carbidopa/levodopa 25/100 TID, midodrine 10 mg TID, and rivastigmine 6 mg BID. His wife reports he's determined to stay independent but she fears he'll seriously injure himself. BP sitting 128/78, standing 96/60. CrCl 48 mL/min. Which intervention best preserves his autonomy while addressing safety?",
"o_en": [
"Add fludrocortisone 0.1 mg daily",
"Refer to inpatient rehabilitation for intensive PT",
"PACE enrollment with gradual transition to day program",
"Skilled nursing facility for 24-hour supervision"
],
"e_en": "The correct answer is PACE enrollment with gradual transition. This respects his autonomy while providing comprehensive fall prevention: PT/OT, medication optimization, home safety assessment, and gradual increase in supervision as accepted. PACE's flexibility allows individualized care plans that honor patient preferences while ensuring safety.\n\nOption A (fludrocortisone) is the trap - physicians often add medications for orthostatic hypotension, but he's already on midodrine and adding fludrocortisone increases risk of supine hypertension, edema, and hypokalemia without addressing multifactorial fall risk.\n\nOption B (inpatient rehab) provides temporary intensive therapy but doesn't address ongoing needs or medication-related fall risk. Also unnecessarily restrictive for someone functioning at home.\n\nOption D (SNF) completely removes autonomy and is excessively restrictive. Would likely worsen his depression and functional status.\n\nClinical Pearl: Orthostatic hypotension in PD requires both pharmacologic and non-pharmacologic management. PACE programs excel at implementing comprehensive strategies: compression stockings, gradual position changes, hydration protocols, medication timing optimization, and exercise programs. This multimodal approach is more effective than medication additions alone."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם COPD מתקדם על חמצן רציף 2L, סוכרת ודיכאון, מאושפזת עם החמרת COPD. היה לה 4 אשפוזים השנה. היא גרה עם בעלה המבוגר שסובל בעצמו מבעיות רפואיות. היא מביעה תחושה שהיא נטל ומטילה ספק בהמשך טיפולים אגרסיביים. הטיפול התרופתי כולל מספר אינהלרים, tapers של prednisone, metformin ו-sertraline. איזה מודל טיפולי מתאים ביותר למענה על הצרכים הרפואיים והפסיכוסוציאליים המורכבים שלה?",
"o": [
"Palliative care consultation עם מעבר ל-hospice",
"הרשמה לתוכנית שיקום ריאתי (pulmonary rehabilitation)",
"תוכנית PACE לניהול מחלה כרונית מקיף",
"הגדלת מינון sertraline והוספת psychotherapy"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
21,
28
],
"q_en": "A 76-year-old woman with advanced COPD on 2L continuous oxygen, diabetes, and depression is admitted with COPD exacerbation. She's had 4 admissions this year. She lives with her elderly husband who has his own health issues. She expresses feeling like a burden and questions continuing aggressive treatments. Medications include multiple inhalers, prednisone tapers, metformin, and sertraline. Which care model best addresses her complex medical and psychosocial needs?",
"o_en": [
"Palliative care consultation with transition to hospice",
"Pulmonary rehabilitation program enrollment",
"PACE program for comprehensive chronic disease management",
"Increase sertraline and add psychotherapy"
],
"e_en": "The correct answer is PACE enrollment. Despite frequent admissions, she's not terminal - COPD trajectory is variable. PACE provides intensive chronic disease management, psychosocial support, respite for husband, and can prevent admissions through early intervention. Includes pulmonary rehab, depression treatment, and advance care planning.\n\nOption A (hospice) is the trap - her depression and burden feelings don't indicate she's dying. Many assume frequent admissions mean end-stage disease, but comprehensive management often stabilizes COPD. Hospice requires prognosis <6 months.\n\nOption B (pulmonary rehab alone) addresses only one aspect. Doesn't help with medication management, depression, caregiver stress, or care coordination.\n\nOption D (increase antidepressant) oversimplifies - her depression likely stems from functional limitations, caregiver burden, and poor disease control. Needs comprehensive intervention, not just medication adjustment.\n\nClinical Pearl: PACE reduces COPD hospitalizations by 45% through daily monitoring at day centers (early detection of exacerbations), medication optimization, pulmonary rehabilitation, and psychosocial support. Integrated mental health services address the 40% prevalence of depression in advanced COPD."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם דמנציה וסקולרית, עיוור מבחינה חוקית עקב ניוון מקולרי, ו-CKD stage 4 (eGFR 22), מובא על ידי בתו בשל בלבול הולך וגובר. הבת מעניקה לו טיפול מסביב לשעון אך תשושה. הוא נוטל donepezil 10 mg, tamsulosin 0.4 mg, וסבלמר עם הארוחות. בבדיקה גופנית ניכרת ניוון טמפורלי וירידה של 20 פאונד במשקל במהלך 6 חודשים. הבת שואלת על אפשרויות מיקום. איזו המלצה משרתת בצורה הטובה ביותר גם את המטופל וגם את המטפלת?",
"o": [
"אשפוז בבית אבות לטיפול סיעודי מסביב לשעון",
"רישום ל-hospice בהתחשב בפרוגנוזה הגרועה",
"תוכנית PACE עם שירותי respite לבת",
"מועדון יום לקשיש חמישה ימים בשבוע"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
28,
6
],
"q_en": "An 85-year-old man with vascular dementia, legally blind from macular degeneration, and CKD stage 4 (eGFR 22) is brought by daughter for increasing confusion. She provides 24/7 care but is exhausted. He takes donepezil 10 mg, tamsulosin 0.4 mg, and sevelamer with meals. Physical exam shows temporal wasting and 20-pound weight loss over 6 months. Daughter asks about placement options. Which recommendation best serves both patient and caregiver?",
"o_en": [
"Nursing home placement for 24-hour care",
"Hospice enrollment given poor prognosis",
"PACE program with respite services for daughter",
"Adult day care five days per week"
],
"e_en": "The correct answer is PACE enrollment with respite services. Despite significant disabilities, PACE can support home care through day programming (gives daughter respite), nutritional support, vision services, and comprehensive medical management. Importantly, PACE covers respite care allowing daughter breaks while maintaining his preference to stay home.\n\nOption A (nursing home) is the trap - seems logical given care intensity, but daughter is willing to continue caregiving with support. Placement often accelerates decline in dementia patients and ignores their established relationship.\n\nOption B (hospice) is premature - vascular dementia progression is variable and his weight loss may be reversible with nutritional support. CKD stage 4 alone doesn't indicate terminal prognosis.\n\nOption D (day care) provides respite but lacks medical management for his complex conditions and doesn't address nutritional needs or provide overnight respite options.\n\nClinical Pearl: PACE covers services Medicare doesn't: adult day care, respite care (up to 5 days/month), nutritional supplements, and assistive devices. For exhausted caregivers, this comprehensive support often prevents premature institutionalization. Studies show caregivers in PACE report 50% less burden than traditional care."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם CHF (EF 30%), סוכרת, ו-stroke לאחרונה עם hemiparesis שמאלית שיורית מוכנה לשחרור. היא זקוקה לסיוע בהעברות (transfers) ו-ADLs. בתה יכולה לעזור בערבים ובסופי שבוע אך עובדת בימי חול. הביטוח מכסה 35 ימי SNF. התרופות כוללות carvedilol, lisinopril, furosemide, insulin glargine ו-aspirin. CrCl 38 mL/min. איזה תכנית שחרור תייטב את ההחלמה וניהולה לטווח ארוך?",
"o": [
"SNF ל-35 ימים ואז הערכה מחודשת",
"בית עם מטפל יומי בתשלום פרטי",
"SNF עם הערכת PACE במקביל למעבר",
"העברה ל-inpatient rehabilitation hospital"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
36,
45
],
"q_en": "A 79-year-old woman with CHF (EF 30%), diabetes, and recent stroke with residual left hemiparesis is ready for discharge. She needs assistance with transfers and ADLs. Her daughter can help evenings and weekends but works weekdays. Insurance covers 35 days of SNF. Medications include carvedilol, lisinopril, furosemide, insulin glargine, and aspirin. CrCl 38 mL/min. Which discharge plan optimizes her recovery and long-term management?",
"o_en": [
"SNF for 35 days then reassess",
"Home with private pay daytime caregiver",
"SNF with concurrent PACE evaluation for transition",
"Inpatient rehabilitation hospital transfer"
],
"e_en": "The correct answer is SNF with concurrent PACE evaluation. She needs intensive rehabilitation initially but will have ongoing complex needs: CHF management, diabetes requiring insulin, stroke recovery, and daytime supervision needs. Starting PACE evaluation during SNF stay ensures smooth transition to comprehensive community-based care.\n\nOption A (SNF then reassess) is the trap - kicks the can down the road without addressing long-term needs. After 35 days, she'll still need daytime help and complex medical management.\n\nOption B (home with private caregiver) is costly, provides no therapy or medical management, and caregivers can't manage complex conditions like CHF and insulin administration.\n\nOption D (IRF) is inappropriate - she needs skilled nursing level care, not intensive 3 hours/day therapy. Also doesn't address long-term needs.\n\nClinical Pearl: Concurrent PACE evaluation during SNF stays reduces failed discharges home by 60%. PACE teams assess during SNF stay, arrange home modifications, establish care plans, and provide immediate services upon discharge. This proactive transition planning prevents the readmission spike typically seen 30-45 days post-SNF discharge."
},
{
"q": "גבר בן 88 עם אלצהיימר קשה (MMSE 8/30), קשיי האכלה, ו-recurrent aspiration pneumonia מאושפז להערכה. ירד 25 פאונד ב-3 חודשים למרות speech therapy. אשתו מתעקשת 'הוא היה רוצה שיעשו הכל' אך נראית מותשת. הוא מעווה פנים בזמן ארוחות ומצנין אוכל בלחיים. תרופות נוכחיות: memantine ו-quetiapine לאגיטציה. איזה גישה מכבדת בצורה הטובה ביותר גם את נוחות המטופל וגם את חששות האישה?",
"o": [
"הנחת PEG tube להבטחת תזונה",
"הפניה ל-PACE לטיפול אינטנסיבי בהאכלה",
"קונסולטציית palliative care לדיון ב-goals of care",
"שחרור ל-SNF לסיוע מקצועי בהאכלה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
28,
42,
6
],
"q_en": "An 88-year-old man with severe Alzheimer's (MMSE 8/30), feeding difficulties, and recurrent aspiration pneumonia is evaluated in the hospital. He's lost 25 pounds in 3 months despite speech therapy. His wife insists 'he would want everything done' but appears exhausted. He grimaces during meals and pockets food. Current medications: memantine and quetiapine for agitation. Which approach best honors both patient comfort and wife's concerns?",
"o_en": [
"Place PEG tube to ensure nutrition",
"Refer to PACE for intensive feeding therapy",
"Palliative care consult for goals-of-care discussion",
"Discharge to SNF for professional feeding assistance"
],
"e_en": "The correct answer is palliative care consultation. This patient has end-stage dementia with natural feeding difficulties. Palliative care can help wife understand that 'everything' can mean optimizing comfort, careful hand feeding, and honoring his life values rather than prolonging suffering. They provide support while reframing care goals.\n\nOption A (PEG tube) is the trap - families often believe tubes prevent suffering, but evidence shows no benefit in advanced dementia: doesn't prevent aspiration, improve survival, or enhance comfort. May increase agitation from tube discomfort.\n\nOption B (PACE) inappropriate for end-stage dementia. PACE focuses on maintaining function and independence, which isn't achievable with MMSE 8 and feeding difficulties.\n\nOption D (SNF feeding) doesn't address underlying issue - this isn't a technique problem but end-stage disease. Professional feeding won't reverse neurological dysphagia.\n\nClinical Pearl: In advanced dementia, careful hand feeding provides comfort and human connection without risks of feeding tubes. Palliative care helps families understand that allowing natural disease progression while maximizing comfort IS 'doing everything' - everything that helps rather than harms."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם סוכרת, CKD stage 4 (eGFR 22), ו-mild cognitive impairment מגיע לחדר מיון לאחר fall בבית. בתו מדווחת שנפל 3 פעמים בחודש האחרון ונראה מבולבל יותר לאחרונה. הטיפול התרופתי כולל metformin 1000 mg BID, lisinopril 20 mg יומי, ו-zolpidem 10 mg בלילה. BP 108/65 בישיבה, 92/58 בעמידה, HR עולה מ-72 ל-74. בדיקות: Cr 2.8, glucose 68. איזו התערבות סביר ביותר שתמנע ביקורי מיון עתידיים?",
"o": [
"הפסקת zolpidem והתאמת מינון metformin",
"הוספת meclizine 25 mg TID עבור סחרחורת",
"רישום הליכון והפניה לפיזיותרפיה",
"העלאת lisinopril ל-40 mg יומי"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
4,
39
],
"q_en": "An 84-year-old man with diabetes, CKD stage 4 (eGFR 22), and mild cognitive impairment presents to the ED after a fall at home. His daughter reports he has fallen 3 times in the past month and seems more confused lately. Medications include metformin 1000 mg BID, lisinopril 20 mg daily, and zolpidem 10 mg nightly. BP 108/65 sitting, 92/58 standing, HR increases from 72 to 74. Lab: Cr 2.8, glucose 68. Which intervention is most likely to prevent future ED visits?",
"o_en": [
"Discontinue zolpidem and adjust metformin dose",
"Add meclizine 25 mg TID for vertigo",
"Prescribe walker and physical therapy referral",
"Increase lisinopril to 40 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing zolpidem (Beers criteria - avoid in elderly due to falls/cognitive impairment) and adjusting metformin (contraindicated with eGFR <30). This addresses both the falls risk and hypoglycemia contributing to his presentation.\n\nOption B (meclizine) is the TRAP - many physicians reflexively prescribe antivertigo medications for falls, but meclizine is anticholinergic (Beers criteria) and worsens cognitive impairment and orthostatic hypotension in elderly patients.\n\nOption C (walker/PT) is helpful but doesn't address the medication-related causes of his falls and cognitive changes, making it incomplete.\n\nOption D (increasing lisinopril) would worsen his orthostatic hypotension (already has 16/7 mmHg drop) and increase fall risk.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with recurrent falls, always perform orthostatic vitals and medication reconciliation. The combination of zolpidem + orthostatic hypotension + hypoglycemia creates a 'perfect storm' for falls. Address polypharmacy before adding assistive devices."
},
{
"q": "אישה בת 78 מובאת למיון על ידי בנה, שמדווח כי היא אינה מסוגלת לנהל את כספיה או תרופותיה במשך שבועיים. לפני חודש הייתה עצמאית בכל ה-IADLs. סימנים חיוניים תקינים. MMSE 24/30. CT ראש מראה אטרופיה קלה. בדיקות מעבדה: TSH 0.02 (נמוך), free T4 38 pmol/L (גבוה), Na 128, WBC תקין. מהו הצעד הבא המתאים ביותר בטיפול?",
"o": [
"התחל propranolol 40 mg TID ו-methimazole",
"אשפז לצורך IV hydration וconsult אנדוקרינולוגיה",
"רשום donepezil 5 mg ביום",
"הזמן MRI מוח והפנה לקליניקת זיכרון"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 23,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE",
"tis": [
23,
5,
39
],
"q_en": "A 78-year-old woman is brought to the ED by her son who reports she has been unable to manage her finances or medications for 2 weeks. She was independent in all IADLs one month ago. Vital signs normal. MMSE 24/30. CT head shows mild atrophy. Lab: TSH 0.02 (low), free T4 38 pmol/L (high), Na 128, WBC normal. Which is the most appropriate next step in management?",
"o_en": [
"Start propranolol 40 mg TID and methimazole",
"Admit for IV hydration and endocrinology consult",
"Prescribe donepezil 5 mg daily",
"Order MRI brain and refer to memory clinic"
],
"e_en": "This patient has acute functional decline (IADL loss over 2 weeks) due to hyperthyroidism with hyponatremia - a reversible cause of delirium that requires inpatient management. The rapid timeline distinguishes this from dementia.\n\nOption A (propranolol/methimazole) is the TRAP - while these medications treat hyperthyroidism, starting them in the ED without admission ignores the hyponatremia and acute functional decline requiring monitoring. Many physicians focus on the thyroid values without considering the broader geriatric syndrome.\n\nOption C (donepezil) inappropriately treats this as dementia when the acute timeline (2 weeks) and reversible causes indicate delirium.\n\nOption D (MRI/memory clinic) delays treatment of the reversible metabolic causes and misses the urgency of acute functional decline.\n\nClinical Pearl: Acute loss of IADLs in elderly patients is a 'geriatric vital sign' indicating serious illness. Always screen for reversible causes (infections, metabolic, medications) before attributing cognitive changes to dementia. The timeline is key: weeks = delirium, years = dementia."
},
{
"q": "תושב בית אבות בן 88 עם דמנציה מתקדמת, CHF (EF 25%), ו-CKD שלב 3 (eGFR 42) מגיע לחדר מיון עם dyspnea. יש לו טופס POLST המציין DNR/DNI אך טיפול רפואי מלא. CXR מראה בצקת ריאות. BNP 3200. Cr 2.1 (baseline 1.6). BP 95/60. איזו גישה טיפולית מתאימה ביותר ל-goals of care שלו?",
"o": [
"IV furosemide 40 mg עם monitoring צמוד",
"comfort measures בלבד עם morphine",
"BiPAP רציף ואשפוז ב-ICU",
"החזרה למוסד עם העלאת מינון oral furosemide"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
18,
39
],
"q_en": "An 88-year-old nursing home resident with advanced dementia, CHF (EF 25%), and CKD stage 3 (eGFR 42) arrives at the ED with dyspnea. He has a POLST form indicating DNR/DNI but full medical treatment. CXR shows pulmonary edema. BNP 3200. Cr 2.1 (baseline 1.6). BP 95/60. Which management approach best aligns with his goals of care?",
"o_en": [
"IV furosemide 40 mg with close monitoring",
"Comfort measures only with morphine",
"Continuous BiPAP and ICU admission",
"Return to facility with increased oral furosemide"
],
"e_en": "The correct answer is IV furosemide with monitoring. DNR/DNI status does NOT mean comfort care only - this patient wants full medical treatment short of intubation, making aggressive diuresis appropriate for his CHF exacerbation.\n\nOption B (comfort measures/morphine) is the TRAP - many physicians incorrectly equate DNR with comfort care only. This patient's POLST specifically requests full medical treatment, making palliative-only care inappropriate unless goals change.\n\nOption C (BiPAP/ICU) violates the DNI directive since BiPAP is a form of non-invasive ventilation that many consider part of the intubation continuum.\n\nOption D (return with oral furosemide) provides inadequate treatment for acute decompensated heart failure with hypotension and worsening renal function.\n\nClinical Pearl: DNR ≠ comfort care. Many patients want aggressive medical treatment but draw the line at mechanical ventilation. Always clarify specific goals. In CHF with CKD, monitor renal function closely but don't withhold diuretics for mild Cr elevation - undertreating CHF causes more morbidity than transient azotemia."
},
{
"q": "גבר בן 91 מגיע לחדר המיון עם confusion ואגיטציה. אשתו מדווחת שבבוקר היה תקין אך החל להיות מבולבל יותר ויותר לאחר הצהריים. PMH: דמנציה קלה, BPH, hypertension. תרופות: tamsulosin, amlodipine, donepezil. חום 36.8°C, BP 138/72, HR 76. הוא מקבל ציון 3/4 על CAM (acute onset, inattention, disorganized thinking). בדיקת שתן: 5-10 WBC, ללא חיידקים. מהי גישת הבירור המתאימה ביותר?",
"o": [
"Comprehensive metabolic panel וסקירת תרופות",
"ciprofloxacin אמפירי עבור UTI מוניח",
"CT ראש לשלילת stroke",
"Haloperidol 1 mg IM לאגיטציה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
39,
8
],
"q_en": "A 91-year-old man presents to the ED with confusion and agitation. His wife reports he was normal this morning but became increasingly confused after lunch. PMH: mild dementia, BPH, HTN. Medications: tamsulosin, amlodipine, donepezil. Temp 36.8°C, BP 138/72, HR 76. He scores 3/4 on CAM (acute onset, inattention, disorganized thinking). Urinalysis: 5-10 WBC, no bacteria. Which diagnostic approach is most appropriate?",
"o_en": [
"Comprehensive metabolic panel and medication review",
"Empiric ciprofloxacin for presumed UTI",
"Head CT to rule out stroke",
"Haloperidol 1 mg IM for agitation"
],
"e_en": "This patient has delirium (positive CAM with acute onset, inattention, disorganized thinking) requiring systematic evaluation. CMP and medication review can identify metabolic causes and drug effects (tamsulosin can cause confusion in elderly).\n\nOption B (ciprofloxacin) is the TRAP - many physicians reflexively treat 'dirty' urinalysis in elderly patients with confusion, but asymptomatic bacteriuria is common in elderly men and this UA doesn't meet UTI criteria (no bacteria, minimal WBC). Ciprofloxacin also increases delirium risk.\n\nOption C (head CT) has low yield in delirium without focal findings or trauma history. It delays metabolic workup.\n\nOption D (haloperidol) treats symptoms before identifying cause, which is premature in non-dangerous delirium.\n\nClinical Pearl: Positive CAM = delirium until proven otherwise. The mnemonic DELIRIUMS helps remember causes: Drugs, Electrolytes, Lack of drugs (withdrawal), Infection, Reduced sensory, Intracranial, Urinary retention, Myocardial, Stool impaction. Don't treat asymptomatic bacteriuria - it doesn't cause delirium without systemic symptoms."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם סוכרת ו-hypertension מגיעה לאחר fall מכני. היא נוטלת metformin, glyburide 10 mg BID, lisinopril, hydrochlorothiazide ו-aspirin. BP 142/88, גלוקוז 52. היא מדווחת על סחרחורות תכופות ו-near-falls בבית. Cr 1.3, eGFR 44 (Cockcroft-Gault 38 mL/min). לאחר טיפול ב-hypoglycemia, איזה שינוי תרופתי יפחית בצורה הטובה ביותר את הסיכון ל-falls עתידיים?",
"o": [
"הפסקת hydrochlorothiazide",
"החלפת glyburide ב-glipizide",
"הפסקת glyburide לחלוטין",
"הוספת sitagliptin 50 mg ליום"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
22,
4
],
"q_en": "A 79-year-old woman with diabetes and hypertension presents after a mechanical fall. She takes metformin, glyburide 10 mg BID, lisinopril, hydrochlorothiazide, and aspirin. BP 142/88, glucose 52. She reports frequent dizzy spells and near-falls at home. Cr 1.3, eGFR 44 (Cockcroft-Gault 38 mL/min). After treating hypoglycemia, which medication change would best prevent future falls?",
"o_en": [
"Discontinue hydrochlorothiazide",
"Switch glyburide to glipizide",
"Discontinue glyburide entirely",
"Add sitagliptin 50 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing glyburide entirely. Glyburide is explicitly listed in Beers criteria as avoid in elderly due to prolonged hypoglycemia risk. With eGFR 38 by Cockcroft-Gault, the hypoglycemia risk is even higher due to reduced renal clearance.\n\nOption A (discontinue HCTZ) addresses orthostatic risk but misses the primary problem of severe hypoglycemia from glyburide.\n\nOption B (switch to glipizide) is the TRAP - while glipizide is shorter-acting than glyburide, all sulfonylureas carry hypoglycemia risk in elderly patients with CKD. This represents incomplete de-prescribing.\n\nOption D (add sitagliptin) worsens polypharmacy and requires renal dose adjustment (50% dose reduction for CrCl 30-50).\n\nClinical Pearl: In elderly patients with CKD, avoid sulfonylureas entirely. Safe alternatives include metformin (if eGFR >30), DPP-4 inhibitors (dose-adjusted), or simply relaxing glycemic targets. For patients >75 years with multiple comorbidities, A1c target of 8-8.5% is appropriate to avoid hypoglycemia."
},
{
"q": "גבר בן 86 מגיע לחדר מיון ממסגרת דיור מוגן עם confusion אקוטי. הצוות מדווח שניסה לצאת מהמתקן בשעה 3 לפנות בוקר וטען שצריך ללכת לעבודה. PMH: דמנציה קלה, insomnia, אוסטיאוארתריטיס. תרופות ערב שניתנו 6 שעות קודם: tramadol 100 mg, trazodone 100 mg, diphenhydramine 50 mg. סימנים חיוניים תקינים. CAM חיובי. מה הסיבה הסבירה ביותר ל-delirium שלו?",
"o": [
"התקדמות דמנציה בסיסית",
"Anticholinergic toxicity מ-diphenhydramine",
"Serotonin syndrome מאינטראקציה תרופתית",
"Sundown syndrome הדורש התערבות התנהגותית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
5,
39
],
"q_en": "An 86-year-old man arrives at the ED from assisted living with acute confusion. Staff report he was trying to leave the facility at 3 AM, claiming he needed to go to work. PMH: mild dementia, insomnia, osteoarthritis. Evening medications given 6 hours ago: tramadol 100 mg, trazodone 100 mg, diphenhydramine 50 mg. Vital signs stable. CAM positive. What is the most likely cause of his delirium?",
"o_en": [
"Progression of underlying dementia",
"Anticholinergic toxicity from diphenhydramine",
"Serotonin syndrome from drug interaction",
"Sundown syndrome requiring behavioral intervention"
],
"e_en": "The correct answer is anticholinergic toxicity from diphenhydramine (Beers criteria - avoid in elderly). At 50 mg, diphenhydramine has high anticholinergic burden causing confusion, especially when combined with other sedating medications.\n\nOption A (dementia progression) doesn't explain acute confusion over hours - dementia progresses over months to years.\n\nOption C (serotonin syndrome) is the TRAP - while tramadol and trazodone both have serotonergic activity, serotonin syndrome presents with hyperthermia, rigidity, and hyperreflexia, not just confusion. Many physicians overdiagnose this condition.\n\nOption D (sundowning) is a diagnosis of exclusion after ruling out delirium causes, and doesn't explain the acute change from baseline.\n\nClinical Pearl: The 'PM pill burden' is a common cause of nocturnal delirium in elderly. Diphenhydramine, even at 25 mg, significantly increases delirium risk. For insomnia in elderly, use sleep hygiene first, then consider melatonin 1-3 mg or ramelteon. Avoid antihistamines, benzos, and Z-drugs (all Beers criteria)."
},
{
"q": "אישה בת 75 עם CKD stage 4 (eGFR 24, Cr 2.3) מגיעה למיון עם atrial fibrillation חדש, דופק 142. BP 128/76, ללא כאב חזה. ציון CHA2DS2-VASc הוא 5. לאחר rate control עם metoprolol, מהי אסטרטגיית האנטיקואגולציה המתאימה ביותר?",
"o": [
"Warfarin עם יעד INR 2-3",
"Apixaban 5 mg BID",
"Apixaban 2.5 mg BID",
"Aspirin 325 mg ביום לאור סיכון דימום"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
41,
24,
8
],
"q_en": "A 75-year-old woman with CKD stage 4 (eGFR 24, Cr 2.3) presents to the ED with new-onset atrial fibrillation, rate 142. BP 128/76, no chest pain. CHADS2-VASc score is 5. After rate control with metoprolol, which anticoagulation strategy is most appropriate?",
"o_en": [
"Warfarin with INR target 2-3",
"Apixaban 5 mg BID",
"Apixaban 2.5 mg BID",
"Aspirin 325 mg daily given bleeding risk"
],
"e_en": "The correct answer is apixaban 2.5 mg BID. With CKD stage 4 (eGFR 24), standard apixaban dosing requires reduction to 2.5 mg BID. Despite renal disease, her high CHADS2-VASc score mandates anticoagulation.\n\nOption A (warfarin) requires frequent monitoring and has higher bleeding risk than DOACs in elderly with CKD, though it remains an option.\n\nOption B (apixaban 5 mg) is the TRAP - using full-dose DOAC in severe CKD significantly increases bleeding risk. Many physicians remember DOACs are 'safer than warfarin' but forget renal dosing adjustments.\n\nOption D (aspirin only) provides inadequate stroke prevention with CHADS2-VASc of 5 (annual stroke risk >6%). Fear of bleeding shouldn't override stroke prevention in high-risk patients.\n\nClinical Pearl: In CKD stage 4-5, apixaban and warfarin are the only approved anticoagulants. Apixaban dosing: reduce to 2.5 mg BID if patient has ≥2 of: age ≥80, weight ≤60 kg, or Cr ≥1.5. Other DOACs are contraindicated with eGFR <30 (rivaroxaban) or <25 (dabigatran)."
},
{
"q": "אישה בת 83 מובאת לחדר מיון לאחר שנמצאה על הרצפה בביתה. היא גרה לבד ונראתה לאחרונה לפני 18 שעות. בבדיקה גופנית נצפית ניוון טמפורלי, grip strength של 14 kg, ו-gait speed של 0.6 m/s. BMI 19. בבדיקות מעבדה: albumin 2.8, rhabdomyolysis קל. היא מדווחת על ירידה לא מכוונת במשקל של 8 kg במשך 6 חודשים. בהתאם ל-Fried criteria, מהו מצב ה-frailty שלה והתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"Pre-frail; ייעוץ תזונתי אמבולטורי",
"Frail; comprehensive geriatric assessment",
"Frail; מיקום מיידי בבית אבות",
"Sarcopenic; תוכנית resistance training"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3,
2,
39
],
"q_en": "An 83-year-old woman is brought to the ED after being found on the floor at home. She lives alone and was last seen 18 hours ago. Physical exam reveals temporal wasting, grip strength 14 kg, and gait speed 0.6 m/s. BMI 19. Labs show albumin 2.8, mild rhabdomyolysis. She reports unintentional 8 kg weight loss over 6 months. Using Fried criteria, what is her frailty status and most appropriate intervention?",
"o_en": [
"Pre-frail; outpatient nutrition counseling",
"Frail; comprehensive geriatric assessment",
"Frail; immediate nursing home placement",
"Sarcopenic; resistance training program"
],
"e_en": "This patient meets 4/5 Fried criteria for frailty: unintentional weight loss (>4.5 kg), weakness (grip <16 kg for women), slow gait (<0.8 m/s), and likely exhaustion given prolonged time on floor. She requires comprehensive geriatric assessment (CGA) to address multidomain deficits.\n\nOption A (pre-frail) underdiagnoses - she has 4 criteria, not 1-2 required for pre-frailty.\n\nOption C (nursing home) is the TRAP - many physicians equate frailty with need for institutionalization, but CGA often identifies reversible factors allowing continued community dwelling with support.\n\nOption D (sarcopenia only) misses the broader frailty syndrome. While she has sarcopenia by EWGSOP2 criteria (low grip + low muscle mass suggested by temporal wasting), isolated exercise without addressing nutrition, polypharmacy, and social factors will fail.\n\nClinical Pearl: Fried criteria = 3+ of: weight loss >4.5 kg/year, grip strength <16 kg (women)/<26 kg (men), gait speed <0.8 m/s, exhaustion, low activity. Frailty is reversible in 15-30% with multimodal intervention. Long lie (>1 hour on floor) predicts mortality and mandates comprehensive assessment."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם סוכרת, CAD ודיכאון מגיע לחדר מיון עם סחרחורת וחולשה. התרופות כוללות metformin, atorvastatin, metoprolol 100 mg BID, lisinopril, paroxetine 40 mg ביום, ו-amitriptyline 75 mg שהתחילה לאחרונה לנוירופתיה. BP 102/68 בישיבה, 84/52 בעמידה. HR 58. ECG מראה QTc 492 ms. איזה שינוי תרופתי הוא הדחוף ביותר?",
"o": [
"הפחתת מינון metoprolol",
"הפסקת lisinopril",
"הפסקת amitriptyline",
"מעבר מ-paroxetine ל-sertraline"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
39,
41
],
"q_en": "A 77-year-old man with diabetes, CAD, and depression presents to the ED with dizziness and weakness. Medications include metformin, atorvastatin, metoprolol 100 mg BID, lisinopril, paroxetine 40 mg daily, and recently started amitriptyline 75 mg for neuropathy. BP 102/68 sitting, 84/52 standing. HR 58. ECG shows QTc 492 ms. Which medication adjustment is most urgent?",
"o_en": [
"Reduce metoprolol dose",
"Discontinue lisinopril",
"Discontinue amitriptyline",
"Switch paroxetine to sertraline"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing amitriptyline immediately. Amitriptyline (Beers criteria - highly anticholinergic) causes orthostatic hypotension, QT prolongation, and interacts with paroxetine (both inhibit CYP2D6). The 75 mg dose is excessive for elderly patients.\n\nOption A (reduce metoprolol) addresses bradycardia but misses the more dangerous QT prolongation and severe orthostasis from amitriptyline.\n\nOption B (discontinue lisinopril) is the TRAP - many physicians stop ACE inhibitors for mild hypotension, but this patient's severe orthostasis and QT prolongation point to amitriptyline as the culprit. Stopping cardiac medications without addressing the actual cause risks cardiovascular events.\n\nOption D (switch SSRIs) doesn't address the urgent QT prolongation and orthostasis.\n\nClinical Pearl: Tricyclic antidepressants are absolutely contraindicated in elderly (Beers criteria) due to anticholinergic effects, orthostasis, and cardiac toxicity. For neuropathy, use gabapentin (start 100 mg nightly), duloxetine, or pregabalin. Always check ECG before starting medications affecting QT interval in elderly."
},
{
"q": "אישה בת 82 מגיעה למיון עם בתה, המדווחת שהאם זקוקה לעזרה בהתרחצות ובהלבשה במשך השבוע האחרון. המטופלת אושפזה לפני שבועיים בשל pneumonia. תרופות נוכחיות: levofloxacin (יום 12/14), prednisone 20 mg ביום, וכן lisinopril ו-metformin הרגילים שלה. סימנים חיוניים תקינים. Mini-Cog 2/5. מה הסיבה הסבירה ביותר לירידה התפקודית שלה?",
"o": [
"Post-hospital deconditioning syndrome",
"Levofloxacin-induced delirium",
"Steroid-induced delirium",
"דמנציה וסקולרית לא מאובחנת"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
8,
39
],
"q_en": "An 82-year-old woman presents to the ED with her daughter who reports mom has needed help with bathing and dressing for the past week. The patient was hospitalized 2 weeks ago for pneumonia. Current medications: levofloxacin (day 12/14), prednisone 20 mg daily, and her usual lisinopril and metformin. Vital signs stable. Mini-Cog 2/5. What is the most likely cause of her functional decline?",
"o_en": [
"Post-hospital deconditioning syndrome",
"Levofloxacin-induced delirium",
"Steroid-induced delirium",
"Undiagnosed vascular dementia"
],
"e_en": "The correct answer is steroid-induced delirium. Corticosteroids commonly cause delirium in elderly patients, with risk increasing with dose and duration. The timeline (2 weeks of steroids, 1 week of ADL decline) fits perfectly.\n\nOption A (deconditioning) doesn't explain the cognitive impairment (Mini-Cog 2/5) accompanying the functional decline.\n\nOption B (levofloxacin delirium) is the TRAP - while fluoroquinolones can cause confusion, it typically occurs within 2-3 days of initiation, not after 12 days. Many physicians blame antibiotics first without considering other medications.\n\nOption D (vascular dementia) has an insidious onset over months/years, not acute decline over one week.\n\nClinical Pearl: Steroids cause delirium in up to 15% of elderly patients, presenting as confusion, mood changes, or functional decline. Risk factors include dose >40 mg prednisone equivalent, duration >1 week, and baseline cognitive impairment. Always use lowest dose for shortest duration and monitor for neuropsychiatric effects."
},
{
"q": "גבר בן 89 עם דמנציה מתונה ואוסטאופורוזיס מגיע מבית אבות עם אגיטציה ומשיכה בבגדים. טמפרטורה 37.1°C, BP 156/92, HR 88. הצוות מדווח שלא השתין ב-12 השעות האחרונות. Bladder scan מראה 850 mL. הוא נוטל donepezil, calcium, vitamin D, ו-oxybutynin 5 mg BID (הוחל לפני 3 ימים לטיפול בתדירות מתן שתן). מה הניהול הראשוני העדיף?",
"o": [
"הכנסת Foley catheter עקב urinary retention",
"Straight catheterization והפסקת oxybutynin",
"Tamsulosin 0.4 mg ומעקב",
"CT בטן/אגן לבירור urinary retention"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
11,
39
],
"q_en": "An 89-year-old man with moderate dementia and osteoporosis arrives from his care home with agitation and pulling at his clothes. Temperature 37.1°C, BP 156/92, HR 88. Staff report he hasn't urinated in 12 hours. Bladder scan shows 850 mL. He takes donepezil, calcium, vitamin D, and oxybutynin 5 mg BID (started 3 days ago for urinary frequency). What is the best initial management?",
"o_en": [
"Insert Foley catheter for retention",
"Straight catheterization and discontinue oxybutynin",
"Tamsulosin 0.4 mg and observation",
"CT abdomen/pelvis to evaluate retention"
],
"e_en": "The correct answer is straight catheterization for immediate relief and discontinuing oxybutynin. Oxybutynin (Beers criteria - highly anticholinergic) caused acute urinary retention, a common adverse effect in elderly men.\n\nOption A (Foley catheter) is the TRAP - while it relieves retention, indwelling catheters in demented patients increase UTI risk, trauma from pulling, and don't address the causative medication. Many providers reflexively place Foleys without considering alternatives.\n\nOption C (tamsulosin) won't provide immediate relief for 850 mL retention and adds another medication without removing the offending agent.\n\nOption D (CT scan) unnecessarily delays treatment and exposes patient to radiation when the cause is obvious.\n\nClinical Pearl: Anticholinergic medications (oxybutynin, tolterodine) are contraindicated in men with dementia due to retention risk and cognitive worsening. For overactive bladder in cognitively impaired elderly, try behavioral methods first, then mirabegron (beta-3 agonist) if needed. Always check PVR before starting bladder medications in men."
},
{
"q": "אישה בת 76 מגיעה לחדר מיון לאחר שנפלה בזמן שניסתה להגיע למדף גבוה. היא נפלה פעמיים בחודש האחרון. PMH: hypertension, נדודי שינה. תרופות: amlodipine 10 mg ביום, zolpidem 5 mg בלילה, vitamin D 1000 יחידות ביום. Get-up-and-go test: 18 שניות. רמת 25(OH)vitamin D: 18 ng/mL. איזו קומבינציית התערבויות מפחיתה בצורה הטובה ביותר את סיכון ה-fall שלה?",
"o": [
"הפסקת zolpidem, העלאת vitamin D ל-2000 יחידות",
"הפסקת zolpidem, vitamin D 50,000 יחידות שבועית",
"הוספת תוספי calcium ותרגילי שיווי משקל",
"החלפת zolpidem ב-trazodone 50 mg"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4,
8
],
"q_en": "A 76-year-old woman presents to the ED after falling while reaching for a high shelf. She has fallen twice in the past month. PMH: HTN, insomnia. Medications: amlodipine 10 mg daily, zolpidem 5 mg nightly, vitamin D 1000 units daily. Get-up-and-go test: 18 seconds. 25(OH)vitamin D level: 18 ng/mL. Which intervention combination best reduces her fall risk?",
"o_en": [
"Discontinue zolpidem, increase vitamin D to 2000 units",
"Discontinue zolpidem, vitamin D 50,000 units weekly",
"Add calcium supplementation and balance exercises",
"Switch zolpidem to trazodone 50 mg"
],
"e_en": "The correct answer addresses both major reversible fall risk factors: discontinuing zolpidem (Beers criteria - increases falls/fractures) and treating vitamin D deficiency with appropriate high-dose replacement (50,000 units weekly for 8 weeks).\n\nOption A provides insufficient vitamin D replacement - 2000 units daily won't correct deficiency (level <20 ng/mL) in reasonable time.\n\nOption C (calcium/exercises) is the TRAP - many physicians add interventions without removing harmful medications. Calcium supplementation without correcting vitamin D is ineffective, and adding exercises while continuing zolpidem maintains fall risk.\n\nOption D (trazodone) replaces one sedating medication with another, though trazodone is marginally safer than zolpidem in elderly.\n\nClinical Pearl: Get-up-and-go test >12 seconds indicates fall risk. Vitamin D deficiency (<20 ng/mL) requires loading doses (50,000 units weekly × 8 weeks) then maintenance (1000-2000 units daily). Z-drugs (zolpidem, zopiclone) are as dangerous as benzodiazepines for falls in elderly - avoid both per Beers criteria."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם CKD stage 3b (eGFR 36), AF בטיפול ב-warfarin, וcellulitis לאחרונה, מגיע עם confusion ו-asterixis. תרופות: warfarin, metoprolol, ו-cephalexin 500 mg QID (יום 5 מתוך 7). בדיקות מעבדה: Cr 2.4 (baseline 1.8), BUN 68, INR 2.8, אמוניה תקינה. מה האבחנה הסבירה ביותר והטיפול המתאים?",
"o": [
"Hepatic encephalopathy; lactulose ו-rifaximin",
"Cephalexin neurotoxicity; הפסקת האנטיביוטיקה",
"Uremic encephalopathy; hemodialysis דחוף",
"Warfarin coagulopathy; vitamin K 2 mg PO"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
24,
27
],
"q_en": "An 85-year-old man with CKD stage 3b (eGFR 36), AF on warfarin, and recent cellulitis presents with confusion and asterixis. Medications include warfarin, metoprolol, and cephalexin 500 mg QID (day 5/7). Labs: Cr 2.4 (baseline 1.8), BUN 68, INR 2.8, ammonia normal. What is the most likely diagnosis and appropriate management?",
"o_en": [
"Hepatic encephalopathy; lactulose and rifaximin",
"Cephalexin neurotoxicity; discontinue antibiotic",
"Uremic encephalopathy; urgent hemodialysis",
"Warfarin coagulopathy; vitamin K 2 mg PO"
],
"e_en": "This patient has cephalexin-induced neurotoxicity. Beta-lactam antibiotics accumulate in CKD causing confusion and asterixis that mimics hepatic encephalopathy. Standard cephalexin dosing in eGFR <40 requires 50% reduction.\n\nOption A (hepatic encephalopathy) is the TRAP - asterixis makes physicians reflexively consider hepatic causes, but normal ammonia and no liver disease history make this unlikely. Many providers miss medication-induced encephalopathy.\n\nOption C (uremic encephalopathy) typically requires BUN >100 or more severe renal failure than his current values show.\n\nOption D (warfarin toxicity) doesn't cause encephalopathy or asterixis at therapeutic INR levels.\n\nClinical Pearl: Beta-lactam neurotoxicity presents with confusion, asterixis, myoclonus, and seizures in CKD patients receiving unadjusted doses. Risk factors: eGFR <50, elderly age, high doses. For cephalexin with eGFR 30-50: reduce dose by 50%. Always adjust antibiotic dosing using Cockcroft-Gault in elderly patients."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם mild cognitive impairment ו-hip fracture לאחרונה מגיעה לחדר מיון עם כאב חמור למרות oxycodone 5 mg Q6H. משקלה 52 kg, Cr 1.2 (eGFR 42 לפי Cockcroft-Gault). הכירורג האורתופדי ממליץ להעלות את מינון ה-opioid. איזו אסטרטגיית אנלגזיה מתאימה ביותר למטופלת זו?",
"o": [
"להעלות oxycodone ל-10 mg Q6H",
"להוסיף tramadol 50 mg Q6H PRN",
"לעבור ל-morphine 15 mg Q4H",
"Multimodal עם acetaminophen, gabapentin, ו-oxycodone 2.5 mg Q6H"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"tis": [
14,
38,
8
],
"q_en": "A 79-year-old woman with mild cognitive impairment and recent hip fracture presents to the ED with severe pain despite oxycodone 5 mg Q6H. She weighs 52 kg, Cr 1.2 (eGFR 42 by Cockcroft-Gault). The orthopedic surgeon recommends increasing opioids. Which analgesic strategy is most appropriate for this patient?",
"o_en": [
"Increase oxycodone to 10 mg Q6H",
"Add tramadol 50 mg Q6H PRN",
"Switch to morphine 15 mg Q4H",
"Multimodal with acetaminophen, gabapentin, and oxycodone 2.5 mg Q6H"
],
"e_en": "The correct answer uses multimodal analgesia to minimize opioid exposure while improving pain control. Low-weight elderly patients with mild CKD require careful opioid dosing, and non-opioid adjuncts reduce total opioid needs.\n\nOption A (doubling oxycodone) increases delirium and fall risk without addressing multimodal options.\n\nOption B (adding tramadol) is the TRAP - tramadol lowers seizure threshold and interacts with many medications. Combining two opioids in elderly with cognitive impairment significantly increases adverse events. Many physicians see tramadol as 'safer' but it's actually higher risk in elderly.\n\nOption C (morphine) is renally excreted with active metabolites accumulating in CKD, causing prolonged sedation and delirium.\n\nClinical Pearl: In elderly with CKD, oxycodone is preferred over morphine or hydromorphone due to less renal accumulation. Start with 25-50% of standard doses. Always use scheduled acetaminophen (not PRN) and consider gabapentin starting at 100 mg nightly. Regional blocks are ideal when feasible."
},
{
"q": "גבר בן 81 מגיע לחדר מיון עם dyspnea מתקדמת ובצקת ברגליים במשך שבועיים. לאחרונה החל לפגוש קרדיולוג חדש שהוסיף spironolactone 25 mg ביום לרג'ימן הקיים: lisinopril 20 mg, metoprolol ו-furosemide. תוצאות מעבדה: K+ 6.2, Cr 2.0 (baseline 1.4), eGFR 34. ECG מראה peaked T waves. איזה גורם מסביר בצורה הטובה ביותר את ה-hyperkalemia?",
"o": [
"AKI על רקע dehydration",
"אפקט צפוי של dual RAAS blockade בחולה עם CKD",
"מינון spironolactone גבוה מדי",
"Type 4 renal tubular acidosis"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
24,
18
],
"q_en": "An 81-year-old man presents to the ED with progressive dyspnea and leg edema over 2 weeks. He recently started seeing a new cardiologist who added spironolactone 25 mg daily to his regimen of lisinopril 20 mg, metoprolol, and furosemide. Labs: K+ 6.2, Cr 2.0 (baseline 1.4), eGFR 34. ECG shows peaked T waves. Which factor best explains his hyperkalemia?",
"o_en": [
"Acute kidney injury from dehydration",
"Expected effect of dual RAAS blockade in CKD",
"Excessive spironolactone dose",
"Type 4 renal tubular acidosis"
],
"e_en": "The correct answer recognizes that combining ACE inhibitor (lisinopril) with aldosterone antagonist (spironolactone) in a patient with CKD stage 3b predictably causes hyperkalemia. This is inappropriate prescribing, not just an expected side effect.\n\nOption A (dehydration) doesn't fully explain severe hyperkalemia with only mild Cr elevation.\n\nOption C (excessive dose) is the TRAP - 25 mg is actually the correct starting dose, but the problem is using spironolactone at all with lisinopril and eGFR 34. Many physicians focus on dosing rather than contraindications.\n\nOption D (RTA) is a diagnosis of exclusion after removing offending medications.\n\nClinical Pearl: STOPP criteria explicitly warn against dual RAAS blockade (ACE-I + ARB or aldosterone antagonist) due to hyperkalemia risk. In CKD stage 3b-4, avoid spironolactone with ACE inhibitors. If aldosterone antagonist is essential, use very low doses (12.5 mg) with frequent K+ monitoring or consider patiromer for concurrent potassium binding."
},
{
"q": "גבר בן 84 המאושפז בבית אבות מפתח confusion חריף ואגיטציה 3 ימים לאחר ניתוח לתיקון hip fracture. יש לו דמנציה וסקולרית מתונה (MMSE בסיסי 18), יתר לחץ דם, ו-CKD שלב 3a (eGFR 45). הוא מושך את התחבושת הניתוחית וצועק שה'אחיות גונבות את הכסף שלו'. תרופות נוכחיות כוללות amlodipine 5mg, donepezil 10mg, ו-oxycodone 5mg q6h PRN. סימנים חיוניים: T 37.8°C, HR 92, BP 145/85, RR 20. ה-CAM screen חיובי. מהי ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפחתת oxycodone ל-2.5mg q6h PRN",
"התחלת quetiapine 50mg BID",
"הוספת lorazepam 0.5mg q8h PRN לאגיטציה",
"העלאת donepezil ל-23mg ביום"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
38,
8
],
"q_en": "An 84-year-old man in a nursing home develops acute confusion and agitation 3 days after hip fracture repair. He has moderate vascular dementia (baseline MMSE 18), HTN, and CKD stage 3a (eGFR 45). He is pulling at his surgical dressing and shouting that \"the nurses are stealing my money.\" Current medications include amlodipine 5mg, donepezil 10mg, and oxycodone 5mg q6h PRN. Vitals: T 37.8°C, HR 92, BP 145/85, RR 20. CAM screen is positive. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Reduce oxycodone to 2.5mg q6h PRN",
"Start quetiapine 50mg BID",
"Add lorazepam 0.5mg q8h PRN agitation",
"Increase donepezil to 23mg daily"
],
"e_en": "This patient has postoperative delirium, likely precipitated by opioids in the setting of underlying dementia and renal impairment. The correct answer is reducing oxycodone dose, as opioids accumulate in CKD and are a major delirium trigger in elderly patients. With eGFR 45, oxycodone should be reduced by 25-50%.\n\nOption B (quetiapine 50mg BID) is the TRAP - while antipsychotics can be used for severe agitation in delirium, the dose is too high for an elderly patient (should start at 12.5-25mg), and addressing the precipitant is more important than sedation.\n\nOption C (lorazepam) would worsen delirium - benzodiazepines are on the Beers list for this indication and increase confusion, falls, and mortality in elderly delirious patients.\n\nOption D (increase donepezil) is inappropriate - high-dose donepezil can cause bradycardia and syncope, and cholinesterase inhibitors don't treat acute delirium.\n\nClinical Pearl: In nursing home residents with delirium, always check for medication accumulation due to reduced renal clearance. Common culprits include opioids, gabapentin, and digoxin. Use non-pharmacologic measures first (orientation cues, adequate lighting, family presence)."
},
{
"q": "אישה בת 79 מאושפזת בבית אבות לשיקום לאחר stroke. יש לה hemiparesis שמאלי, סוכרת (HbA1c אחרון 7.8%), ו-CKD Stage 3b (eGFR 42). בתה מדווחת שלפני ה-stroke הייתה עצמאית בכל ה-ADLs, אך כעת זקוקה לעזרה ברחצה ולבישה. תרופות נוכחיות: metformin 1000mg BID, lisinopril 10mg daily, atorvastatin 40mg. ביום השלישי, גלוקוז בצום הוא 68 mg/dL. היא אכלה רק 40% מארוחת הבוקר. מהו ההתאמה התרופתית המתאימה ביותר?",
"o": [
"המשך מינון metformin הנוכחי",
"הפחתת metformin ל-500mg BID",
"הפסקת metformin",
"הוספת glipizide 2.5mg daily"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE",
"tis": [
22,
24,
8
],
"q_en": "A 79-year-old woman is admitted to a nursing home for rehabilitation after a stroke. She has left hemiparesis, diabetes (last HbA1c 7.8%), and Stage 3b CKD (eGFR 42). Her daughter reports she was independent in all ADLs before the stroke but now needs help with bathing and dressing. Current medications: metformin 1000mg BID, lisinopril 10mg daily, atorvastatin 40mg. On day 3, her fasting glucose is 68 mg/dL. She ate only 40% of breakfast. What is the most appropriate medication adjustment?",
"o_en": [
"Continue current metformin dose",
"Reduce metformin to 500mg BID",
"Discontinue metformin",
"Add glipizide 2.5mg daily"
],
"e_en": "This patient requires discontinuation of metformin due to multiple contraindications: eGFR <45 (Stage 3b CKD) and poor oral intake putting her at risk for lactic acidosis. Metformin is contraindicated when eGFR falls below 45 mL/min/1.73m².\n\nOption A (continue metformin) is the TRAP - many clinicians forget to adjust for renal function or think the cutoff is eGFR 30. This is a Beers criteria violation and FDA black box warning.\n\nOption B (reduce dose) is insufficient - metformin should be stopped entirely, not just reduced, when eGFR <45.\n\nOption D (add glipizide) would worsen hypoglycemia risk in a patient already having low fasting glucose with poor intake. Sulfonylureas are on the Beers list for causing severe prolonged hypoglycemia in elderly.\n\nClinical Pearl: In elderly nursing home residents, relaxed glycemic targets (HbA1c 7.5-8.5%) are appropriate, especially with limited life expectancy or cognitive impairment. Avoiding hypoglycemia takes precedence over tight control. Consider deprescribing diabetes medications when oral intake becomes unreliable."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם mild cognitive impairment עובר לדיור מוגן לאחר פטירת אשתו. במשך חודשיים, הצוות מדווח שירד 8 ליברות במשקל ומסרב לאכול לעיתים קרובות. הוא מקבל ציון 23/30 ב-MMSE (לעומת 26 קודם) וזקוק לתזכורות לנטילת תרופות. בתו שואלת לגבי מגרי תיאבון. תרופות נוכחיות: donepezil 10mg, tamsulosin 0.4mg, omeprazole 20mg ליום. Labs: albumin 3.1 g/dL, Cr 1.3 mg/dL. מהי ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"התחל megestrol acetate 400mg daily",
"התחל mirtazapine 7.5mg qhs",
"הפסק omeprazole",
"הפנה ל-percutaneous endoscopic gastrostomy"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
9,
35
],
"q_en": "An 81-year-old man with mild cognitive impairment moves into assisted living after his wife's death. Over 2 months, staff note he's lost 8 pounds and frequently refuses meals. He scores 23/30 on MMSE (down from 26) and needs reminders for medications. His daughter asks about appetite stimulants. Current medications: donepezil 10mg, tamsulosin 0.4mg, omeprazole 20mg daily. Labs: albumin 3.1 g/dL, Cr 1.3 mg/dL. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Start megestrol acetate 400mg daily",
"Start mirtazapine 7.5mg qhs",
"Discontinue omeprazole",
"Refer for percutaneous endoscopic gastrostomy"
],
"e_en": "This patient has weight loss likely related to chronic PPI use causing decreased appetite and nutrient malabsorption. The correct answer is discontinuing omeprazole, which is associated with weight loss, B12 deficiency, and cognitive decline in elderly patients. PPIs are on the STOPP criteria when used >8 weeks without clear indication.\n\nOption A (megestrol) is the TRAP - while it can stimulate appetite, it's on the Beers list for causing thrombosis, adrenal suppression, and minimal weight gain that's mostly fat and water, not lean mass.\n\nOption B (mirtazapine) could help appetite but adds anticholinergic burden in someone with cognitive impairment and doesn't address the root cause.\n\nOption D (PEG tube) is premature and inappropriate for someone still cognitively intact enough to make decisions. PEG tubes don't improve outcomes in dementia.\n\nClinical Pearl: Unintentional weight loss in nursing home residents often has reversible causes: medications (PPIs, metformin, cholinesterase inhibitors), depression, oral/dental problems, or environmental factors (dining alone, unappetizing food). Address these before considering appetite stimulants."
},
{
"q": "אישה בת 77 שוהה בבית אבות 6 חודשים לאחר hip fracture ומפתחת פתאום כאב ונפיחות בברך שמאל. יש לה osteoarthritis, יתר לחץ דם, ו-mild dementia. היא מהלכת 20 רגל עם הליכון. בבדיקה: ברך שמאל חמה ונפוחה עם ירידה ב-ROM. Arthrocentesis מציג WBC 45,000/mm³, 90% PMNs, ללא גבישים. Gram stain ממתין לתוצאה. הסימנים חיוניים יציבים, ללא חום. Cr 1.4 mg/dL (baseline 1.2). מהו הטיפול האנטיביוטי האמפירי המתאים ביותר?",
"o": [
"Ceftriaxone 1g IV q24h",
"Vancomycin 1g IV q12h",
"Vancomycin 15mg/kg IV q24h + ceftriaxone 1g IV q24h",
"Nafcillin 2g IV q4h + gentamicin 5mg/kg q24h"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION",
"tis": [
27,
35,
24
],
"q_en": "A 77-year-old woman in a nursing home for 6 months after a hip fracture develops sudden left knee pain and swelling. She has osteoarthritis, HTN, and mild dementia. She ambulates 20 feet with a walker. Exam shows warm, swollen left knee with decreased ROM. Arthrocentesis shows WBC 45,000/mm³, 90% PMNs, no crystals. Gram stain pending. Vitals stable, afebrile. Cr 1.4 mg/dL (baseline 1.2). What is the most appropriate empiric antibiotic regimen?",
"o_en": [
"Ceftriaxone 1g IV q24h",
"Vancomycin 1g IV q12h",
"Vancomycin 15mg/kg IV q24h + ceftriaxone 1g IV q24h",
"Nafcillin 2g IV q4h + gentamicin 5mg/kg q24h"
],
"e_en": "This patient has septic arthritis requiring empiric coverage for both gram-positive (including MRSA, given nursing home residence) and gram-negative organisms. The correct answer includes vancomycin with renal adjustment (q24h instead of q12h for CrCl ~40 mL/min by Cockcroft-Gault) plus ceftriaxone.\n\nOption A (ceftriaxone alone) is the TRAP - it provides excellent gram-negative coverage but misses MRSA, which causes 15-20% of septic arthritis in nursing home residents. Many clinicians forget the increased MRSA risk in institutional settings.\n\nOption B (vancomycin alone) misses gram-negative coverage, particularly important in elderly patients with GU colonization.\n\nOption D (nafcillin + gentamicin) is inappropriate - nafcillin doesn't cover MRSA, and gentamicin is on the Beers list for nephrotoxicity in elderly, especially with baseline renal impairment.\n\nClinical Pearl: Nursing home residents are at high risk for resistant organisms. Always cover MRSA empirically for serious infections. Calculate CrCl using actual body weight in Cockcroft-Gault for elderly patients - vancomycin requires q24h dosing when CrCl <50 mL/min to prevent nephrotoxicity."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם דמנציה מסוג אלצהיימר בדרגה בינונית הופך לאגיטטיבי יותר ויותר בשעות הערב, ומנסה לצאת מבית האבות כדי \"ללכת לעבוד\". בעברו: HTN, BPH, ואוסטיאוארתריטיס. התערבויות התנהגותיות לא צלחו. משפחתו מבקשת טיפול תרופתי. תרופות נוכחיות: donepezil 10mg, lisinopril 20mg, acetaminophen 650mg TID. סימנים חיוניים תקינים. MMSE 14/30. איזו תרופה היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"Risperidone 0.25mg qhs",
"Trazodone 25mg qhs",
"Lorazepam 0.5mg qhs PRN",
"Melatonin 3mg qhs"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 60 — BEHAVIORAL SYMPTOMS OF DEMENTIA AND PSYCHOACTIVE DRUG THERAPY",
"tis": [
6,
13,
8
],
"q_en": "An 85-year-old man with moderate Alzheimer's disease becomes increasingly agitated in the evenings, trying to leave the nursing home to \"go to work.\" He has HTN, BPH, and osteoarthritis. Behavioral interventions have failed. His family requests medication. Current medications: donepezil 10mg, lisinopril 20mg, acetaminophen 650mg TID. Vitals normal. MMSE 14/30. Which medication is most appropriate?",
"o_en": [
"Risperidone 0.25mg qhs",
"Trazodone 25mg qhs",
"Lorazepam 0.5mg qhs PRN",
"Melatonin 3mg qhs"
],
"e_en": "This patient has sundowning, a form of behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD). The correct answer is melatonin, which helps regulate circadian rhythm with minimal side effects and is recommended as first-line pharmacotherapy for sundowning after behavioral interventions fail.\n\nOption A (risperidone) is the TRAP - while it's FDA-approved for severe agitation in dementia, antipsychotics increase mortality risk (black box warning) and should be reserved for psychosis or severe aggression posing safety risks. Many providers reflexively prescribe antipsychotics for any BPSD.\n\nOption B (trazodone) has limited evidence for BPSD and can cause orthostatic hypotension and falls in elderly.\n\nOption C (lorazepam) is on the Beers list - benzodiazepines worsen cognition, increase fall risk, and can paradoxically increase agitation in dementia.\n\nClinical Pearl: Sundowning affects 20% of Alzheimer's patients. Non-pharmacologic interventions are first-line: structured routines, adequate daytime light exposure, limiting afternoon naps, and calming evening activities. When medications are needed, start with melatonin or ramelteon before considering antipsychotics."
},
{
"q": "אישה בת 78 מגיעה להערכה לקראת מעבר לבית אבות לאחר falls מרובים בבית. היא גרה לבד, משתמשת במקל, ובתה מצאה אותה על הרצפה פעמיים החודש. היא נוטלת metoprolol 50mg BID, HCTZ 25mg, gabapentin 300mg TID לנוירופתיה, ו-zolpidem 10mg qhs. לחץ הדם בעמידה יורד מ-140/80 ל-110/65. ההליכה איטית אך יציבה. איזה שינוי תרופתי יפחית את fall risk שלה ביותר?",
"o": [
"הפסקת HCTZ",
"הפחתת metoprolol ל-25mg BID",
"הפסקת zolpidem",
"הפחתת gabapentin ל-100mg TID"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4,
8,
35
],
"q_en": "A 78-year-old woman is evaluated for nursing home placement after multiple falls at home. She lives alone, uses a cane, and her daughter found her on the floor twice this month. She takes metoprolol 50mg BID, HCTZ 25mg, gabapentin 300mg TID for neuropathy, and zolpidem 10mg qhs. Standing BP drops from 140/80 to 110/65. Gait is slow but steady. Which medication change would most reduce her fall risk?",
"o_en": [
"Discontinue HCTZ",
"Reduce metoprolol to 25mg BID",
"Discontinue zolpidem",
"Reduce gabapentin to 100mg TID"
],
"e_en": "This patient has multiple fall risk factors, but zolpidem poses the highest risk. The correct answer is discontinuing zolpidem, which is on the Beers list with strong evidence for increasing falls, fractures, and cognitive impairment in elderly. Z-drugs triple fall risk and should never be used in patients with fall history.\n\nOption A (discontinue HCTZ) is the TRAP - while her orthostatic BP change is concerning, it's only 30/15 mmHg and may not be symptomatic. Many clinicians focus on BP medications while missing more dangerous culprits.\n\nOption B (reduce metoprolol) might help orthostasis but beta-blockers are less associated with falls than sedative-hypnotics.\n\nOption D (reduce gabapentin) is reasonable as it causes dizziness and gait instability, but the fall risk is lower than with zolpidem.\n\nClinical Pearl: The 'Z-drugs' (zolpidem, zopiclone, zaleplon) are as dangerous as benzodiazepines in elderly patients despite marketing suggesting they're safer. They increase fall risk 3-fold, impair next-day cognition, and can cause complex sleep behaviors. Use melatonin or ramelteon for insomnia in elderly."
},
{
"q": "דייר בית אבות בן 83 עם COPD מתקדם (על 2L O2), CHF (EF 35%), ודמנציה קלה, מאושפז בשל pneumonia. לאחר 5 ימי antibiotics, הוא עדיין על 4L O2 ואומר לבתו שהוא \"עייף מהמאבק.\" הבת שואלת על טיפול פליאטיבי אך חוששת שמשמעות הדבר \"לוותר עליו.\" אין לו advance directive. מה התגובה המתאימה ביותר?",
"o": [
"comfort care משמעו הפסקת כל התרופות, כולל הטיפול ב-CHF",
"יש להמשיך טיפול מלא מאחר שאין לו DNR",
"comfort-focused care משמעו טיפול בסימפטומים תוך המשך תרופות המשפרות את איכות החיים",
"הוא צריך לקבל את ההחלטה בעצמו מאחר שאין healthcare proxy"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
34,
35
],
"q_en": "An 83-year-old nursing home resident with advanced COPD (on 2L O2), CHF (EF 35%), and mild dementia is hospitalized for pneumonia. After 5 days of antibiotics, he remains on 4L O2 and tells his daughter he's \"tired of fighting.\" She asks about comfort-focused care but worries this means \"giving up on him.\" He has no advance directive. What is the most appropriate response?",
"o_en": [
"Comfort care means stopping all medications including his heart failure treatment",
"We should continue full treatment since he doesn't have a DNR order",
"Comfort-focused care means treating symptoms while continuing medications that improve quality of life",
"He needs to make this decision himself since there's no healthcare proxy"
],
"e_en": "This scenario addresses goals-of-care discussions in advanced illness. The correct answer acknowledges that comfort-focused care doesn't mean withdrawing all treatments - medications that improve symptoms and quality of life (like CHF medications preventing dyspnea) continue while stopping burdensome interventions.\n\nOption A is the TRAP - many families and providers incorrectly believe comfort care means stopping everything. This misconception prevents appropriate transitions to comfort-focused approaches. CHF medications that prevent dyspnea are comfort measures.\n\nOption B (continue full treatment) ignores the patient's expressed wishes and conflates DNR status with treatment preferences. DNR only addresses resuscitation, not overall care intensity.\n\nOption D is wrong - mild dementia doesn't automatically mean incapacity, and he's expressing preferences his daughter can help interpret.\n\nClinical Pearl: Goals-of-care discussions should focus on what's important to the patient (comfort, dignity, being home) rather than specific interventions. Comfort-focused care often includes many 'active' treatments - antibiotics for symptomatic infections, diuretics for dyspnea, low-dose opioids for air hunger. The goal shifts from cure to quality of life."
},
{
"q": "גבר בן 76 מאושפז במוסד סיעודי לשיקום לאחר stroke. הוא סובל מhemiparesis ימנית, סוכרת, ו-CKD stage 3a. הוא מתקדם היטב ב-PT אך מתוסכל מהחלמה איטית. תרופות: aspirin 81mg, metoprolol 25mg BID, lisinopril 10mg, metformin 500mg BID. Labs: Cr 1.5, K 4.8, albumin 2.8. CXR תקין. Echo מראה EF 60%. מה הסיבה הסבירה ביותר לבצקת ברגליים?",
"o": [
"Congestive heart failure",
"Venous insufficiency עקב חוסר ניידות",
"Hypoalbuminemia עקב תזונה לקויה",
"Angioedema הנגרם מ-lisinopril"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING",
"tis": [
9,
36,
35
],
"q_en": "A 76-year-old man in skilled nursing for stroke rehabilitation is evaluated for new bilateral leg edema. He has right hemiparesis, diabetes, and CKD stage 3a. He's progressing well in PT but frustrated by slow recovery. Medications: aspirin 81mg, metoprolol 25mg BID, lisinopril 10mg, metformin 500mg BID. Labs: Cr 1.5, K 4.8, albumin 2.8. CXR clear. Echo shows EF 60%. What is the most likely cause of his edema?",
"o_en": [
"Congestive heart failure",
"Venous insufficiency from immobility",
"Hypoalbuminemia from poor nutrition",
"Lisinopril-induced angioedema"
],
"e_en": "This patient's bilateral edema is most likely from hypoalbuminemia (2.8 g/dL) due to poor nutritional intake during rehabilitation. Low albumin reduces oncotic pressure causing dependent edema. Malnutrition is extremely common in stroke rehabilitation, affecting 50% of patients.\n\nOption A (CHF) is the TRAP - many clinicians reflexively attribute bilateral edema to heart failure, but his normal EF and clear CXR argue against this. This leads to inappropriate diuretic use in malnourished patients.\n\nOption B (venous insufficiency) typically causes chronic changes like hyperpigmentation and doesn't explain the low albumin.\n\nOption D (angioedema) is wrong - ACE inhibitor angioedema affects face/tongue/airways, not dependent areas, and his potassium suggests he's tolerating the medication.\n\nClinical Pearl: Albumin <3.0 g/dL in rehabilitation settings usually indicates protein-energy malnutrition, not liver disease. Address with liberalized diet (no 'cardiac' or 'diabetic' restrictions), protein supplements, and involving speech therapy if dysphagia is contributing. Avoid diuretics unless clear volume overload exists."
},
{
"q": "אישה בת 80 עם דמנציה וסקולרית מתונה המתגוררת ביחידה לטיפול בזיכרון סירבה לרחצה במשך שבועיים ומפיצה ריח של שתן. הצוות מדווח שהיא הופכת לאגרסיבית כאשר ניגשים אליה עם ציוד רחצה. יש לה HTN ואוסטיאוארתריטיס. בתה מוטרדת ואומרת: \"אמא תמיד הייתה כל כך קפדנית לגבי ניקיון\". תרופות: amlodipine 5mg, acetaminophen 650mg BID. מה הגישה הראשונית הטובה ביותר?",
"o": [
"לרשום risperidone 0.25mg לפני הרחצה",
"לגייס אנשי ביטחון לסייע לצוות ברחצה לשם בטיחות",
"לנסות לרחוץ אותה בשעה אחרת כשהיא פחות agitated",
"לתעד את הסירוב ולכבד את האוטונומיה שלה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE",
"tis": [
6,
35,
29
],
"q_en": "An 80-year-old woman with moderate vascular dementia in a memory care unit has refused baths for 2 weeks and smells of urine. Staff report she becomes combative when they approach with bathing supplies. She has HTN and osteoarthritis. Her daughter is distressed, saying \"Mom was always so particular about cleanliness.\" Medications: amlodipine 5mg, acetaminophen 650mg BID. What is the best initial approach?",
"o_en": [
"Prescribe risperidone 0.25mg before bathing",
"Have security assist staff with bathing for safety",
"Try bathing at a different time when she's less agitated",
"Document refusal and respect her autonomy"
],
"e_en": "This patient exhibits behavioral symptoms related to dementia affecting personal care. The correct approach is modifying the bathing routine - trying different times of day, approaches, or staff members. Many dementia patients have preferences about bathing time that, when accommodated, reduce resistance.\n\nOption A (risperidone) is the TRAP - chemical restraints for routine care violate dignity and autonomy. Antipsychotics shouldn't be used for staff convenience and carry mortality risks. Many providers inappropriately medicate to facilitate care tasks.\n\nOption B (security assistance) represents physical restraint and re-traumatizes patients, increasing future resistance.\n\nOption D (document refusal) ignores that her resistance likely stems from fear, confusion, or discomfort rather than informed refusal. Her previous values suggest she'd want assistance maintaining hygiene.\n\nClinical Pearl: Bathing resistance in dementia often has modifiable causes: water temperature, fear of falling, embarrassment, or association with past trauma. Try bed baths, playing familiar music, having family assist, or using no-rinse products. Maintaining dignity while ensuring hygiene requires creativity, not sedation."
},
{
"q": "תושב בית אבות בן 77 נמצא לתרגי עם אישונים נקודתיים. הוא סובל מכאב גב כרוני, COPD, ו-mild cognitive impairment. התרופות כוללות oxycodone 5mg q6h, שמינונו הועלה מ-q8h לפני שלושה ימים בשל החרפת הכאב. תרופות נוספות: tiotropium, albuterol PRN, gabapentin 300mg TID. Vitals: RR 8, O2 sat 88% באוויר חדר. ABG: pH 7.28, pCO2 58. מה ההתערבות המיידית המתאימה ביותר?",
"o": [
"Naloxone 0.4mg IM",
"Naloxone 0.04mg IV",
"העלאת O2 ל-4L nasal cannula",
"BiPAP ventilation"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"tis": [
14,
8,
35
],
"q_en": "A 77-year-old nursing home resident is found lethargic with pinpoint pupils. He has chronic back pain, COPD, and mild cognitive impairment. Medications include oxycodone 5mg q6h, which was increased from q8h three days ago for worsening pain. Other medications: tiotropium, albuterol PRN, gabapentin 300mg TID. Vitals: RR 8, O2 sat 88% on room air. ABG: pH 7.28, pCO2 58. What is the most appropriate immediate intervention?",
"o_en": [
"Naloxone 0.4mg IM",
"Naloxone 0.04mg IV",
"Increase O2 to 4L nasal cannula",
"BiPAP ventilation"
],
"e_en": "This patient has opioid-induced respiratory depression requiring careful naloxone dosing. The correct answer is low-dose naloxone (0.04mg = 40 micrograms IV), which reverses respiratory depression while minimizing precipitation of severe withdrawal and pain crisis in an opioid-dependent patient.\n\nOption A (0.4mg IM) is the TRAP - this is the standard dose for suspected opioid overdose in non-tolerant patients, but in chronic pain patients it can precipitate severe withdrawal, hypertensive crisis, and pulmonary edema. Many providers don't know about low-dose protocols.\n\nOption C (increase O2) doesn't address the underlying hypoventilation and may worsen CO2 retention in COPD.\n\nOption D (BiPAP) might be needed if low-dose naloxone fails, but pharmacologic reversal is first-line for opioid-induced respiratory depression.\n\nClinical Pearl: In opioid-tolerant patients, dilute naloxone 0.4mg in 10mL saline and give 1mL (0.04mg) every 2-3 minutes until respiratory rate >12. This reverses respiratory depression while preserving analgesia. Monitor for 2 hours as naloxone duration is shorter than most opioids."
},
{
"q": "אישה בת 82 מאושפזת במוסד סיעודי לאחר ניתוח hip מפתחת שלשול קשה (8 יציאות נוזליות ביום) ביום ה-10 לאחר הניתוח. היא קיבלה cefazolin פריאופרטיבית ו-ciprofloxacin עבור UTI. יש לה כאבי התכווצות קלים ללא fever. WBC 14,000. בדיקת toxin של C. diff בצואה חיובית. Cr 1.6 (baseline 1.2). מהו הטיפול המתאים ביותר?",
"o": [
"Metronidazole 500mg PO TID x 10 days",
"Vancomycin 125mg PO QID x 10 days",
"Fidaxomicin 200mg PO BID x 10 days",
"Vancomycin 500mg PO QID x 10 days"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION",
"tis": [
27,
35,
38
],
"q_en": "An 82-year-old woman admitted to skilled nursing after hip surgery develops severe diarrhea (8 liquid stools/day) on post-op day 10. She received cefazolin perioperatively and ciprofloxacin for a UTI. She has mild cramping but no fever. WBC 14,000. Stool C. diff toxin positive. Cr 1.6 (baseline 1.2). Which treatment is most appropriate?",
"o_en": [
"Metronidazole 500mg PO TID x 10 days",
"Vancomycin 125mg PO QID x 10 days",
"Fidaxomicin 200mg PO BID x 10 days",
"Vancomycin 500mg PO QID x 10 days"
],
"e_en": "This elderly patient has healthcare-associated C. difficile infection. The correct answer is fidaxomicin, now recommended as first-line treatment over vancomycin due to lower recurrence rates (15% vs 25%), particularly important in elderly nursing home residents at high recurrence risk.\n\nOption A (metronidazole) is the TRAP - previously first-line, metronidazole is now only for situations where fidaxomicin/vancomycin are unavailable. It has inferior cure rates and higher recurrence in elderly patients. Many providers still reflexively choose metronidazole based on outdated guidelines.\n\nOption B (vancomycin 125mg) is acceptable second-line but has higher recurrence than fidaxomicin.\n\nOption D (vancomycin 500mg) is unnecessarily high dose - studies show 125mg equally effective with less cost.\n\nClinical Pearl: Risk factors for C. diff recurrence include age >65, severe illness, continued antibiotics, and PPI use. In nursing homes, implement contact precautions until 48 hours after diarrhea resolves. Consider probiotics for prevention in patients requiring antibiotics, though evidence remains mixed."
},
{
"q": "גבר בן 79 המתגורר ביחידת זיכרון בבית אבות מוערך בשל ירידה תפקודית של שבועיים. אשתו מדווחת שהוא ישן יותר וזקוק לעזרה בהלבשה (לפני כן היה עצמאי). יש לו אלצהיימר (MMSE 19), HTN, ו-BPH. ללא fever, שיעול או dysuria. תרופות: donepezil 10mg, lisinopril 10mg, tamsulosin 0.4mg. בבדיקה: לתרגי אך בר-עוררות, ללאממצאים פוקאליים. איזה בדיקה יש להזמין ראשונה?",
"o": [
"Head CT",
"Comprehensive metabolic panel",
"Urinalysis",
"Chest X-ray"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
27,
35
],
"q_en": "A 79-year-old man in nursing home memory care is evaluated for a 2-week decline in function. His wife reports he's sleeping more and needs help with dressing (previously independent). He has Alzheimer's disease (MMSE 19), HTN, and BPH. No fever, cough, or dysuria. Medications: donepezil 10mg, lisinopril 10mg, tamsulosin 0.4mg. Exam: lethargic but arousable, no focal findings. Which test should be ordered first?",
"o_en": [
"Head CT",
"Comprehensive metabolic panel",
"Urinalysis",
"Chest X-ray"
],
"e_en": "This patient presents with functional decline and altered mental status - often the only signs of infection in elderly dementia patients. The correct answer is urinalysis, as UTIs commonly present atypically in elderly, causing delirium, functional decline, or lethargy without classic symptoms.\n\nOption A (head CT) is the TRAP - while subdural hematomas can cause gradual decline, infection is far more common and should be ruled out first. Many providers jump to expensive imaging before basic labs in dementia patients.\n\nOption B (CMP) is reasonable but less likely to identify reversible causes than UA in this clinical context.\n\nOption D (CXR) has lower yield without respiratory symptoms, though pneumonia can also present atypically.\n\nClinical Pearl: In nursing home residents with dementia, functional decline often represents delirium from infection, medication changes, or metabolic disturbances. The mnemonic DELIRIUMS helps remember causes: Drugs, Electrolytes, Lack of drugs (withdrawal), Infection, Reduced sensory input, Intracranial, Urinary retention, Myocardial, Stool impaction. Always check for UTI and constipation first."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם דמנציה מתונה המתגוררת במעון סיעודי מובאת לחדר מיון לאחר שנמצאה על הרצפה. היא אינה יכולה להסביר מה קרה. בעברה: אוסטאופורוזיס, hypertension, וחרדה. תרופות: alendronate שבועי, lisinopril 5mg, sertraline 50mg. בבדיקה: כאב ירך ימין עם קיצור ורוטציה חיצונית של הרגל. X-ray מאשר hip fracture. Labs: Hgb 10.2, Cr 1.3. בנה שואל על הסיכונים הניתוחיים לאור הדמנציה. איזו מידע הכי חשוב לשתף איתו?",
"o": [
"לניתוח יש סיכון תמותה של 50% בחולים עם דמנציה",
"טיפול שמרני עם bedrest בטוח יותר מניתוח",
"תיקון ה-hip fracture משפר כאב ותפקוד גם בחולי דמנציה",
"יש צורך בהערכת capacity לפני שניתן לשקול ניתוח"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES",
"tis": [
38,
6,
15
],
"q_en": "An 81-year-old woman with moderate dementia in assisted living is brought to the ED after being found on the floor. She can't explain what happened. She has osteoporosis, HTN, and anxiety. Medications: alendronate weekly, lisinopril 5mg, sertraline 50mg. Exam shows right hip pain with shortened, externally rotated leg. X-ray confirms hip fracture. Labs: Hgb 10.2, Cr 1.3. Her son asks about surgery risks given her dementia. What information is most important to share?",
"o_en": [
"Surgery has 50% mortality risk in dementia patients",
"Conservative management with bedrest is safer than surgery",
"Hip repair improves pain and function even in dementia",
"She needs capacity evaluation before surgery can be considered"
],
"e_en": "This addresses surgical decision-making in dementia patients. The correct answer emphasizes that hip fracture repair benefits dementia patients by reducing pain, improving mobility, and actually lowering mortality compared to conservative management.\n\nOption A (50% mortality) is the TRAP - this vastly overstates risk and may lead families to decline beneficial surgery. While dementia patients have higher perioperative risk, 30-day mortality is approximately 10-15%, not 50%. Many providers overemphasize risks in dementia patients.\n\nOption B (conservative management) is incorrect - non-operative management has higher mortality (30-50%), permanent immobility, pressure ulcers, and pain.\n\nOption D (capacity evaluation) is wrong - hip fracture repair is considered emergency surgery where informed consent can come from surrogate decision-makers.\n\nClinical Pearl: Hip fracture repair within 24-48 hours improves outcomes in all elderly patients, including those with dementia. Spinal anesthesia reduces delirium risk compared to general. Early mobilization and delirium prevention protocols are crucial. Function may not return to baseline, but surgery prevents complications of immobility."
},
{
"q": "גבר בן 78 עובר לאחר מות אשתו לטיפול סיעודי ארוך-טווח. ידוע לו mild cognitive impairment, סוכרת, HTN, ודיכאון. שלושה חודשים לאחר מכן, הצוות מציין שהוא כמעט ולא יוצא מחדרו ואיבד 12 פאונד. הוא אומר: \"למה בכלל?\" תרופות נוכחיות: metformin 500mg BID, lisinopril 20mg, citalopram 10mg. Labs: HbA1c 6.8%, Cr 1.4. מהי ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"להעלות את מינון citalopram ל-20mg ביום",
"להתחיל methylphenidate 2.5mg בבוקר",
"לפנות להערכה של hospice",
"לפנות לבדיקה נוירופסיכולוגית"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7,
35
],
"q_en": "A 78-year-old man transitions to long-term nursing home care after his wife's death. He has mild cognitive impairment, diabetes, HTN, and depression. Three months later, staff note he rarely leaves his room and has lost 12 pounds. He says \"What's the point anymore?\" Current medications: metformin 500mg BID, lisinopril 20mg, citalopram 10mg. Labs: HbA1c 6.8%, Cr 1.4. What is the most appropriate intervention?",
"o_en": [
"Increase citalopram to 20mg daily",
"Start methylphenidate 2.5mg each morning",
"Refer for hospice evaluation",
"Arrange neuropsychology testing"
],
"e_en": "This patient has severe depression with psychomotor retardation and passive death wish following major life changes. The correct answer is adding methylphenidate, a psychostimulant that provides rapid improvement in energy, appetite, and motivation while SSRIs take effect - particularly useful in elderly with severe apathy.\n\nOption A (increase citalopram) is the TRAP - while reasonable, citalopram is limited to 20mg in patients >60 due to QT prolongation (FDA warning), though he's only on 10mg. More importantly, waiting 4-6 weeks for SSRI effect may be dangerous given his severe symptoms and weight loss.\n\nOption C (hospice) is premature - he has treatable depression, not terminal illness. Depression can mimic terminal decline in elderly.\n\nOption D (neuropsychology testing) delays treatment and isn't necessary - his presentation is clearly severe depression, not dementia progression.\n\nClinical Pearl: Psychostimulants (methylphenidate, modafinil) can rapidly improve severe geriatric depression with prominent apathy, psychomotor retardation, or failure to thrive. Start with 2.5mg morning dose, titrate to 5-10mg BID. Benefits appear within days. Monitor BP and heart rate. Especially useful in palliative settings where waiting for SSRI response isn't feasible."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 84 עם osteoarthritis קשה מוערכת בשל שימוש הולך וגובר ב-oxycodone. היא מבקשת אותו כל 4 שעות ונראית sedated בין המנות. יש לה דמנציה מתונה, עיוורת משפטית עקב macular degeneration, ותלויה בצוות לכל העברות גופניות. בתה חוששת מהתמכרות. תרופות נוכחיות: oxycodone 5mg q6h PRN, acetaminophen 650mg TID, donepezil 10mg. מה גישת הטיפול בכאב המועדפת?",
"o": [
"מעבר ל-morphine extended-release 15mg q12h",
"הוספת tramadol 25mg q6h והפחתת oxycodone",
"שינוי acetaminophen למינון קבוע 1000mg q6h",
"התחלת gabapentin 100mg TID"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"tis": [
14,
8,
35
],
"q_en": "An 84-year-old nursing home resident with severe osteoarthritis is evaluated for increasing use of oxycodone. She now requests it every 4 hours and seems sedated between doses. She has moderate dementia, legally blind from macular degeneration, and depends on staff for all transfers. Her daughter worries about addiction. Current medications: oxycodone 5mg q6h PRN, acetaminophen 650mg TID, donepezil 10mg. What is the best pain management approach?",
"o_en": [
"Switch to morphine extended-release 15mg q12h",
"Add tramadol 25mg q6h and reduce oxycodone",
"Change acetaminophen to scheduled 1000mg q6h",
"Start gabapentin 100mg TID"
],
"e_en": "This patient likely has inadequate baseline analgesia leading to frequent PRN use. The correct answer is optimizing acetaminophen to maximum scheduled dosing (4g/day if no liver disease), which provides consistent pain control and may reduce opioid requirements.\n\nOption A (morphine ER) is the TRAP - while extended-release opioids seem logical for consistent pain, they're on the Beers list for dementia patients due to accumulation risk and difficulty titrating. Many providers inappropriately escalate to long-acting opioids.\n\nOption B (add tramadol) increases fall risk and lowers seizure threshold, especially with donepezil. Tramadol is on Beers list.\n\nOption D (gabapentin) could help neuropathic pain but causes sedation and gait instability in elderly, concerning in someone already sedated.\n\nClinical Pearl: In dementia patients with chronic pain, maximize non-opioid scheduled analgesics first. Acetaminophen 1000mg q6h (or 650mg q4h) is safe and effective. Consider topical NSAIDs for localized arthritis. If opioids needed, use immediate-release on scheduled basis rather than PRN, as dementia patients can't reliably request medication when needed."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם דמנציה וסקולרית (MoCA 19/30), יתר לחץ דם, ו-CKD stage 3a (eGFR 52 mL/min) גר לבד לאחר שאשתו נפטרה לפני 6 חודשים. בתו מגיעה פעם בשבוע ומדווחת שהפסיק להתרחץ, לובש אותם בגדים ימים רבים, ויש לו ערימות של חשבונות שלא שולמו. במקרר שלו נמצאו רק חלב פג תוקף ולחם מעופש. בבדיקה פיזיקלית ניכרת היגיינה לקויה אך ממצאים אחרים תקינים. BP 142/88, תרופות: amlodipine 10mg daily ו-donepezil 10mg daily. מהי ההתערבות שתתמודד בצורה הטובה ביותר עם מצבו הנוכחי?",
"o": [
"העלאת donepezil ל-23mg daily לשיפור קוגניטיבי",
"הפניה לטיפול ראשוני מבוסס-בית עם assessment של צוות אינטרדיסציפלינרי",
"אשפוז לצורך comprehensive geriatric assessment",
"התחלת sertraline 50mg daily לטיפול בדיכאון"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
2,
45
],
"q_en": "An 84-year-old man with vascular dementia (MoCA 19/30), hypertension, and CKD stage 3a (eGFR 52 mL/min) lives alone after his wife died 6 months ago. His daughter visits weekly and reports he's stopped bathing, wearing the same clothes for days, and has unpaid bills piling up. His refrigerator contains only expired milk and moldy bread. Physical exam shows poor hygiene but is otherwise unremarkable. BP 142/88, medications include amlodipine 10mg daily and donepezil 10mg daily. Which intervention would best address his current situation?",
"o_en": [
"Increase donepezil to 23mg daily for cognitive enhancement",
"Refer for home-based primary care with interdisciplinary team assessment",
"Admit to hospital for comprehensive geriatric assessment",
"Start sertraline 50mg daily for depression"
],
"e_en": "This patient demonstrates significant IADL impairment (bill paying, shopping, meal preparation) with self-neglect, indicating he can no longer safely live independently. The correct answer is referral for home-based primary care with interdisciplinary team assessment, which can evaluate his functional status, safety, and support needs while allowing him to remain in his preferred environment.\n\nOption A (increase donepezil) is the trap - many providers reflexively try to enhance cognition, but donepezil doesn't improve IADLs and the 23mg dose increases side effects without meaningful benefit. This is what non-geriatricians often choose.\n\nOption C (hospital admission) is inappropriate without acute medical need and removes him from familiar surroundings, potentially worsening confusion.\n\nOption D (sertraline) assumes depression without proper assessment - grief and executive dysfunction from dementia can mimic depression.\n\nClinical Pearl: When older adults with dementia show IADL decline, assess for caregiver availability, home safety, and need for structured support services. Home-based care teams can provide comprehensive assessment including PT/OT evaluation, social work for community resources, and ongoing medical management while preserving autonomy."
},
{
"q": "אישה בת 79 נמצאת בהערכה לpalliative care בבית לאחר שלושה אשפוזים ב-4 חודשים עקב החמרות CHF. יש לה ischemic cardiomyopathy (EF 25%), CKD שלב 4 (eGFR 24), ו-mild cognitive impairment. תרופות נוכחיות: furosemide 80mg BID, carvedilol 6.25mg BID, lisinopril 5mg ליום, spironolactone 12.5mg ליום. היא גרה עם בתה שעובדת במשרה מלאה. המטופלת מציינת שהיא רוצה 'לא יותר בתי חולים', אך בתה מתעקשת להתקשר ל-911 בכל פעם שיש לה dyspnea. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"לתעד DNR order ולהפסיק תרופות ל-heart failure",
"לארגן פגישת משפחה ליישור goals of care בין המטופלת לבתה",
"להפנות להospice לend-of-life care",
"להעלות furosemide ל-120mg BID כדי למנוע החמרות עתידיות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
34,
28
],
"q_en": "A 79-year-old woman is being evaluated for home-based palliative care after three hospitalizations in 4 months for CHF exacerbations. She has ischemic cardiomyopathy (EF 25%), CKD stage 4 (eGFR 24), and mild cognitive impairment. Current medications: furosemide 80mg BID, carvedilol 6.25mg BID, lisinopril 5mg daily, spironolactone 12.5mg daily. She lives with her daughter who works full-time. The patient states she wants 'no more hospitals' but her daughter insists on calling 911 whenever she has dyspnea. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Document DNR order and discontinue heart failure medications",
"Arrange family meeting to align care goals between patient and daughter",
"Refer to hospice for end-of-life care",
"Increase furosemide to 120mg BID to prevent future exacerbations"
],
"e_en": "This case illustrates goals-of-care tension between patient preferences and family understanding. The correct answer is arranging a family meeting to explore both perspectives, clarify prognosis, and develop a shared care plan that respects the patient's wishes while addressing the daughter's concerns.\n\nOption A is the trap - many assume 'no more hospitals' means DNR and comfort care only. However, DNR doesn't equal no treatment, and abruptly stopping heart failure management would cause suffering. This oversimplification is a common error.\n\nOption C (hospice) is premature without establishing prognosis discussion and agreement on comfort-focused care. The patient may want symptom management without hospitalization, not necessarily end-of-life care.\n\nOption D (increase furosemide) ignores the fundamental issue of misaligned goals and may worsen renal function (already CKD stage 4).\n\nClinical Pearl: Home-based palliative care can provide aggressive symptom management, IV diuretics, and crisis planning while honoring preferences to avoid hospitalization. Always involve caregivers in goals-of-care discussions for patients with cognitive impairment."
},
{
"q": "דייר בית אבות בן 88 עם דמנציה מסוג אלצהיימר מתונה מופנה להערכת טיפול ביתי מאחר שבנו מעוניין להעבירו הביתה. המטופל נפל פעמיים בחודש האחרון במתקן, נוטל 12 תרופות כולל warfarin (INR 3.8 בבדיקה האחרונה), וזקוק לסיוע בכל ה-ADLs. הבן, בן 67, יצא לאחרונה לגמלאות ואומר: 'אני יכול לטפל בו טוב יותר ממה שהם עושים.' בבדיקה פיזיקלית: חבורות על הידיים, הליכה לא יציבה, ו-MMSE 14/30. איזה גורם מנבא בצורה החזקה ביותר transition כושל לטיפול ביתי?",
"o": [
"היסטוריית falls של המטופל",
"לבן אין הכשרה פורמלית כמטפל",
"חומרת ה-cognitive impairment של המטופל",
"משטר התרופות המורכב של המטופל הדורש monitoring של INR"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
6,
2
],
"q_en": "An 88-year-old nursing home resident with moderate Alzheimer's disease is referred for home-based care evaluation as his son wants to bring him home. The patient has fallen twice in the past month at the facility, takes 12 medications including warfarin (INR 3.8 last check), and requires assistance with all ADLs. The son, age 67, recently retired and says 'I can take better care of him than they can.' Physical exam shows bruising on arms, unsteady gait, and MMSE 14/30. What factor most strongly predicts unsuccessful transition to home care?",
"o_en": [
"The patient's history of falls",
"The son has no formal caregiver training",
"The patient's cognitive impairment severity",
"The patient's complex medication regimen requiring INR monitoring"
],
"e_en": "The most significant predictor of unsuccessful home care transition is the patient's moderate-severe cognitive impairment (MMSE 14/30) combined with total ADL dependence. Dementia severity correlates with wandering risk, behavioral symptoms, and 24/7 supervision needs that overwhelm family caregivers.\n\nOption A (falls) might seem correct but falls can be managed at home with environmental modifications, PT assessment, and medication review (noting supratherapeutic INR).\n\nOption B is the trap - many assume formal training is essential, but motivated family caregivers can learn ADL care, medication administration, and safety techniques. This is what non-specialists often choose, underestimating family capability.\n\nOption D (anticoagulation monitoring) is manageable with home health nursing visits or point-of-care INR devices.\n\nClinical Pearl: When evaluating home care feasibility, assess caregiver capacity for 24/7 supervision, behavioral management skills, and respite availability. Moderate-severe dementia with ADL dependence typically requires either 24-hour paid caregivers or facility care to prevent caregiver burnout and ensure safety."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם סוכרת, HTN, ו-mild cognitive impairment מקבלת שירותי סיעוד בבית לאחר תיקון hip fracture. האחות המבקרת מדווחת על בקבוקי תרופות מפוזרים ברחבי הבית, אינסולין פג תוקף במקרר, ורמות גלוקוז בדם בין 48 ל-340 mg/dL. המטופלת גרה לבד, בתה מבקרת פעמיים בשבוע. CrCl מחושב על 38 mL/min. התרופות הנוכחיות כוללות metformin 1000mg BID, glipizide 10mg BID, lisinopril 20mg daily, ו-sliding scale insulin. איזו שינוי תרופתי הוא הדחוף ביותר?",
"o": [
"הפסקת glipizide בשל סיכון לhypoglycemia",
"הפסקת metformin בשל renal impairment",
"מעבר למשטר של basal insulin בלבד",
"התחלת sitagliptin כאלטרנטיבה בטוחה יותר"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE",
"tis": [
22,
8,
24
],
"q_en": "A 76-year-old woman with diabetes, HTN, and mild cognitive impairment receives home health services following hip fracture repair. The visiting nurse reports finding multiple medication bottles scattered throughout the house, expired insulin in the refrigerator, and blood glucoses ranging 48-340 mg/dL. The patient lives alone, her daughter visits twice weekly. CrCl calculated at 38 mL/min. Current medications include metformin 1000mg BID, glipizide 10mg BID, lisinopril 20mg daily, and sliding scale insulin. Which medication change is most urgent?",
"o_en": [
"Discontinue glipizide due to hypoglycemia risk",
"Discontinue metformin due to renal impairment",
"Switch to basal insulin only regimen",
"Start sitagliptin as safer alternative"
],
"e_en": "The most urgent change is discontinuing metformin, which is contraindicated with CrCl <45 mL/min due to lactic acidosis risk. This renal dosing adjustment is critical and often missed in community settings.\n\nOption A (discontinue glipizide) is the trap - while sulfonylureas do increase hypoglycemia risk (Beers criteria), the combination of cognitive impairment and erratic glucose control makes this seem like the obvious choice. However, lactic acidosis risk trumps hypoglycemia risk in terms of urgency.\n\nOption C (basal insulin) might help but doesn't address the immediate safety issue of contraindicated metformin.\n\nOption D (sitagliptin) requires dose adjustment for CrCl <50 but isn't the urgent issue here.\n\nClinical Pearl: In home care settings, medication reconciliation must include renal dosing verification. Calculate CrCl using Cockcroft-Gault (not eGFR) for drug dosing in elderly patients. Consider simplified regimens and medication organization systems for patients with cognitive impairment living alone."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם פרקינסון, דיכאון, ואוסטאוארתריטיס מוערך על ידי צוות palliative care ביתי בשל falls הולכים וגוברים. הוא נפל 4 פעמים בחודש האחרון, פעמיים בזמן קימה בלילה לשירותים. תרופות: carbidopa-levodopa 25/100 TID, pramipexole 1mg TID, sertraline 100mg יומי, trazodone 50mg QHS, ו-oxybutynin 5mg BID לבעיות דחיפות במתן שתן. BP בישיבה 128/76, בעמידה 102/64. איזה שינוי תרופתי יפחית את הסיכון ל-falls במידה הרבה ביותר?",
"o": [
"הפסקת pramipexole בשל orthostatic hypotension",
"הפסקת trazodone בשל sedation",
"הפסקת oxybutynin בשל אפקטים anticholinergic",
"הפחתת sertraline בשל סיכון להיפונתרמיה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
8,
4,
40
],
"q_en": "An 81-year-old man with Parkinson's disease, depression, and osteoarthritis is evaluated by home-based palliative care for increasing falls. He fell 4 times last month, twice while getting up at night to urinate. Medications: carbidopa-levodopa 25/100 TID, pramipexole 1mg TID, sertraline 100mg daily, trazodone 50mg QHS, and oxybutynin 5mg BID for urgency. BP sitting 128/76, standing 102/64. Which medication adjustment would most reduce his fall risk?",
"o_en": [
"Discontinue pramipexole due to orthostatic hypotension",
"Discontinue trazodone due to sedation",
"Discontinue oxybutynin due to anticholinergic effects",
"Reduce sertraline due to hyponatremia risk"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing oxybutynin, a highly anticholinergic medication (Beers criteria) that causes confusion, sedation, and increases fall risk in older adults. The nocturia pattern suggests anticholinergic-induced urinary retention with overflow rather than true urgency.\n\nOption A is the trap - the orthostatic hypotension makes dopamine agonists seem the obvious culprit. While pramipexole does contribute, abruptly stopping would worsen Parkinson's symptoms. Non-geriatricians often choose this, not recognizing anticholinergic burden.\n\nOption B (trazodone) contributes to fall risk but is less problematic than oxybutynin's anticholinergic effects.\n\nOption D (sertraline) rarely causes clinically significant hyponatremia at standard doses.\n\nClinical Pearl: Calculate anticholinergic burden score in older adults with falls or cognitive changes. Oxybutynin has the highest anticholinergic activity of all bladder antimuscarinics. Consider behavioral interventions or mirabegron for overactive bladder in elderly patients."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם COPD מתקדם הנושמת 3L oxygen רציף שוחררת הביתה לאחר אשפוז בשל pneumonia. בביקור הערכה ביתי נמצא: גרה בבית דו-קומתי, חדר שינה בקומה עליונה, שירותים ומקלחת בקומה עליונה, מדרגות תלולות עם מעקה רופף. היא מדווחת על dyspnea בעלייה במדרגות וישנה על כורסה בקומה התחתונה. בתה (המטפלת היחידה) עובדת ביום ויכולה לסייע רק בערבים. Spirometry מראה FEV1 28% predicted. מה ההתערבות שתתמוך בצורה הטובה ביותר ב-aging in place?",
"o": [
"התקנת stairlift לגישה בטוחה לחדר השינה",
"המרת חדר בקומה התחתונה לחדר שינה עם commode",
"העלאת oxygen ל-4L לצורך עליה במדרגות",
"אשפוז במוסד סיעודי (SNF)"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
21,
36
],
"q_en": "A 77-year-old woman with advanced COPD on 3L continuous oxygen is discharged home after hospitalization for pneumonia. Home health intake reveals: lives in 2-story home, bedroom upstairs, one bathroom upstairs, steep stairs with loose handrail. She reports dyspnea climbing stairs and has been sleeping in recliner downstairs. Her daughter (sole caregiver) works days and can only help evenings. Spirometry shows FEV1 28% predicted. What intervention would best support aging in place?",
"o_en": [
"Install stairlift for safe bedroom access",
"Convert downstairs room to bedroom with commode",
"Increase oxygen to 4L for stair climbing",
"Admit to skilled nursing facility"
],
"e_en": "Converting a downstairs room to a bedroom with bedside commode is the most practical solution, eliminating stair climbing (a major dyspnea trigger and fall risk) while maintaining independence at home. This environmental modification addresses both safety and function.\n\nOption A (stairlift) is the trap - seems like it preserves normalcy and bedroom access, but even with mechanical assistance, severe COPD makes any stair use exhausting and dangerous. This expensive intervention doesn't solve the fundamental mismatch between function and environment.\n\nOption C (increase oxygen) won't overcome the mechanical work of stair climbing with FEV1 28% and could suppress respiratory drive.\n\nOption D (SNF) is premature when environmental modifications could maintain home residence.\n\nClinical Pearl: Home-based care must assess person-environment fit. When chronic disease limits function, modify environment rather than forcing adaptation. Single-level living is crucial for advanced cardiopulmonary disease. Include DME like hospital bed, bedside commode, and grab bars in care planning."
},
{
"q": "גבר בן 85 המקבל טיפול hospice בבית עבור heart failure סופנית מפתח agitation קשה, צועק שה-FBI מרעיל את תרופותיו. הוא מטופל ב-morphine 5mg PO q4h עבור dyspnea וב-furosemide 40mg ביום. בתו מדווחת על 3 ימים של delirium וירידה בתפוקת שתן. בבדיקה: ריריות יבשות, agitation, ריאות נקיות. ה-creatinine עלה מ-1.4 ל-2.8 mg/dL. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"הוספת haloperidol 2mg PO q6h עבור psychosis",
"הפסקת morphine בשל הצטברות",
"התחלת IV hydration בבית",
"מעבר ל-fentanyl patch 12mcg/hr"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
8,
24
],
"q_en": "An 85-year-old man receiving home hospice for end-stage heart failure develops severe agitation, shouting that 'the FBI is poisoning my medications.' He has been on morphine 5mg PO q4h for dyspnea and furosemide 40mg daily. His daughter reports 3 days of confusion and reduced urine output. Exam shows dry mucous membranes, agitation, and clear lungs. Creatinine increased from baseline 1.4 to 2.8 mg/dL. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Add haloperidol 2mg PO q6h for psychosis",
"Discontinue morphine due to accumulation",
"Initiate IV hydration at home",
"Convert to fentanyl patch 12mcg/hr"
],
"e_en": "This patient has delirium from morphine accumulation due to acute kidney injury (creatinine doubled). Morphine metabolites accumulate in renal failure causing neurotoxicity. Discontinuing morphine is essential to resolve the delirium.\n\nOption A (haloperidol) is the classic trap - treating the symptom (psychosis) without addressing the cause. Adding antipsychotics to opioid toxicity worsens confusion and sedation. This is what non-palliative care providers reflexively choose.\n\nOption C (IV hydration) may help prerenal state but doesn't address immediate morphine toxicity and may worsen CHF.\n\nOption D (fentanyl) is reasonable after morphine clears, as fentanyl has no active metabolites and is safer in renal failure, but switching immediately doesn't allow morphine metabolites to clear.\n\nClinical Pearl: In hospice patients with new confusion, always assess for reversible causes including medication accumulation. Morphine's active metabolites (M3G, M6G) accumulate in renal failure causing myoclonus, hyperalgesia, and delirium. Use hydromorphone or fentanyl in renal impairment."
},
{
"q": "אישה בת 92 עם frailty (ירידה לא מכוונת של 15 ליברות במשקל, תשישות, grip strength 14kg, מהירות הליכה איטית ורמת פעילות נמוכה) מופנית לטיפול ראשוני בבית לאחר שסירבה לשיקום במוסד לאחר אשפוז בגין UTI. היא גרה לבד, משתמשת בהליכון, ויש לה mild cognitive impairment. בתה יכולה לבקר יומיומית אך עובדת full-time. CrCl 42 mL/min. איזו התערבות תשפר את פרוגנוזת המטופלת ביותר?",
"o": [
"תוספי חלבון גבוה TID לצורך היפוך ירידת המשקל",
"Physical therapy בבית לצורך strength training",
"פישוט הטיפול התרופתי תוך התמקדות ב-comfort",
"מטפל live-in 24 שעות לצורך בטיחות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3,
36,
35
],
"q_en": "A 92-year-old woman with frailty (unintentional 15-pound weight loss, exhaustion, grip strength 14kg, slow walking speed, and low activity) is referred for home-based primary care after declining rehab facility placement post-hospitalization for UTI. She lives alone, uses walker, and has mild cognitive impairment. Her daughter can visit daily but works full-time. CrCl 42 mL/min. Which intervention most improves her prognosis?",
"o_en": [
"High-protein supplements TID to reverse weight loss",
"Home physical therapy for strength training",
"Simplified medication regimen focusing on comfort",
"24-hour live-in caregiver for safety"
],
"e_en": "Home physical therapy for progressive resistance training is the most evidence-based intervention for frailty. The LIFE study and multiple trials show structured exercise can reverse frailty components, improve function, and reduce mortality.\n\nOption A (protein supplements) is the trap - nutrition seems logical for weight loss, but without concurrent exercise, protein alone doesn't reverse sarcopenia or improve outcomes. Many providers focus on nutrition without addressing the core issue of muscle loss and deconditioning.\n\nOption C (medication reduction) may help but doesn't actively improve frailty markers.\n\nOption D (24-hour care) addresses safety but promotes dependence rather than function improvement.\n\nClinical Pearl: Frailty is potentially reversible with structured intervention. Fried criteria (≥3 of: weight loss, exhaustion, weakness, slow walking, low activity) predict adverse outcomes but respond to progressive resistance exercise. Home PT can adapt exercises for cognitive impairment and use therabands/bodyweight when equipment unavailable."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם סוכרת ו-peripheral neuropathy מקבל טיפול בפצע בבית עבור diabetic foot ulcer. האחות המבקרת מציינת HbA1c 6.2%, לחץ דם 96-108/58-64, ושתי falls בחודש האחרון בקימה בלילה. תרופות: insulin glargine 35 יחידות QHS, metformin 500mg BID (CrCl 48), lisinopril 40mg ביום, pravastatin 40mg ביום. המטופל מתעקש על tight glucose control ואומר 'הרופא שלי אמר שמתחת ל-7 מונע סיבוכים.' מהי ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפחתת glargine ל-25 יחידות עם יעד HbA1c 7-7.5%",
"הפסקת metformin בשל תפקוד כלייתי",
"הפחתת lisinopril ל-20mg ביום",
"הוספת fludrocortisone עבור orthostatic hypotension"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE",
"tis": [
22,
8,
4
],
"q_en": "A 78-year-old man with diabetes and peripheral neuropathy receives wound care at home for diabetic foot ulcer. The visiting nurse notes HbA1c 6.2%, blood pressures 96-108/58-64, and two falls in the past month when getting up at night. Medications: insulin glargine 35 units QHS, metformin 500mg BID (CrCl 48), lisinopril 40mg daily, pravastatin 40mg daily. The patient insists on tight glucose control, stating 'my doctor said under 7 prevents complications.' What is the most appropriate intervention?",
"o_en": [
"Reduce glargine to 25 units for HbA1c goal 7-7.5%",
"Discontinue metformin due to renal function",
"Reduce lisinopril to 20mg daily",
"Add fludrocortisone for orthostatic hypotension"
],
"e_en": "This patient is over-treated with HbA1c 6.2% at age 78, experiencing hypotension and falls. ADA/AGS guidelines recommend HbA1c 7.5-8% for older adults with multiple comorbidities to prevent hypoglycemia and falls. Reducing insulin is the priority intervention.\n\nOption B (discontinue metformin) is the trap - while metformin needs consideration at CrCl <45, many providers reflexively discontinue it at CrCl <60. The current dose (500mg BID) is appropriate for CrCl 48, and metformin doesn't cause hypoglycemia.\n\nOption C (reduce lisinopril) may help hypotension but doesn't address the inappropriate glycemic target.\n\nOption D (fludrocortisone) adds polypharmacy without addressing overtreatment.\n\nClinical Pearl: Glycemic goals in older adults must balance microvascular benefit against hypoglycemia risk. For patients >75 years with established complications, target HbA1c 7.5-8.5%. Tight control doesn't prevent macrovascular events and increases fall risk. Always reassess diabetes management when patients develop geriatric syndromes."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם דמנציה וסקולרית ו-aspiration pneumonia חוזרת מופנית להערכת הנחת PEG tube. היא מתגוררת בדיור מוגן, זקוקה לסיוע בהאכלה, ואיבדה 20 פאונד במשך 6 חודשים. בתה אומרת: 'אמא תמיד אמרה שלא תרצה feeding tube, אבל אני לא יכולה לתת לה לרעוב.' המטופלת אינה מתקשרת מילולית אך נראית בנוחות. Albumin 2.8 g/dL, BMI 17. איזו מידע חשוב ביותר לשתף עם הבת?",
"o": [
"PEG tubes מפחיתות את הסיכון ל-aspiration pneumonia בדמנציה",
"האכלה ידנית מספקת תזונה שוות ערך עם איכות חיים טובה יותר",
"Albumin חוזר לנורמה ב-80% מהמקרים לאחר הנחת PEG",
"Medicare מחייב ניסיון של 3 חודשים לפני הפסקת PEG"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
29,
42,
34
],
"q_en": "An 83-year-old woman with vascular dementia and recurrent aspiration pneumonia is evaluated for PEG tube placement. She lives in assisted living, requires feeding assistance, and has lost 20 pounds over 6 months. Her daughter states 'Mom always said she'd never want a feeding tube, but I can't let her starve.' The patient no longer communicates verbally but appears comfortable. Albumin 2.8 g/dL, BMI 17. What information is most important to share with the daughter?",
"o_en": [
"PEG tubes reduce aspiration pneumonia risk in dementia",
"Hand feeding provides equal nutrition with better quality of life",
"Albumin improves to normal in 80% after PEG placement",
"Medicare requires 3-month trial before PEG discontinuation"
],
"e_en": "Evidence shows careful hand feeding provides equivalent nutrition to PEG tubes in advanced dementia, with better quality of life through human interaction and oral pleasure. This addresses the daughter's fear of 'starvation' with evidence-based reassurance.\n\nOption A is the trap - the classic misconception that PEG prevents aspiration. Studies show PEG tubes actually increase aspiration risk in dementia due to increased secretions and reflux. Many well-meaning providers perpetuate this myth.\n\nOption C (albumin improvement) is false - hypoalbuminemia in dementia reflects inflammation, not malnutrition, and doesn't improve with feeding.\n\nOption D is incorrect - no Medicare trial period exists for PEG discontinuation.\n\nClinical Pearl: In advanced dementia, weight loss reflects the dying process, not starvation. Hand feeding maintains comfort and dignity. PEG tubes don't prevent aspiration, improve survival, or reduce suffering. Support families with evidence that comfort feeding honors patient wishes while providing nutrition."
},
{
"q": "צוות סיעוד ביתי מעריך גבר בן 86 עם דמנציה multi-infarct לאחר שהשכן דיווח על 'self-neglect'. נמצאו: נגעת קרקנים, ריהוט מוכתם בצואה, מקרר ריק, ערימת דואר כולל הודעות ניתוק. המטופל נראה cachexic, עם ריח גוף וציפורניים ארוכות ומלוכלכות. הוא מצהיר 'אני בסדר, לא צריך עזרה' ומסרב לשירותים. MMSE 12/30, חסר capacity לקבלת החלטות מורכבות. בנו גר מחוץ למדינה ואומר 'הוא תמיד היה עקשן'. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"לכבד את אוטונומיית המטופל ולתעד את סירובו לשירותים",
"לפתוח בהליכי guardianship חירום",
"לדווח ל-Adult Protective Services",
"לאשפז לצורך תכנון placement"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
32,
35
],
"q_en": "A home care team evaluates an 86-year-old man with multi-infarct dementia after neighbor reports 'self-neglect.' Found: roach infestation, feces-stained furniture, empty refrigerator, mail piled up including shutoff notices. Patient appears cachectic, malodorous, with long dirty fingernails. He states 'I'm fine, don't need help' and refuses services. MMSE 12/30, lacks capacity for complex decisions. His son lives out-of-state, says 'He's always been stubborn.' What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Honor patient autonomy and document refusal of services",
"Initiate emergency guardianship proceedings",
"Report to Adult Protective Services",
"Admit to hospital for placement planning"
],
"e_en": "Adult Protective Services (APS) referral is mandatory for elder self-neglect with cognitive impairment. APS can investigate, arrange emergency services, and pursue guardianship if needed while respecting autonomy when possible.\n\nOption A is the trap - many providers overvalue autonomy even when patients lack capacity for self-care decisions. 'Respecting wishes' of someone with MMSE 12/30 living in squalor constitutes neglect. This misapplication of ethics is common.\n\nOption B (emergency guardianship) may eventually be needed but APS should coordinate this process with proper investigation.\n\nOption D (hospitalization) without medical indication is inappropriate social admission and removes him from familiar environment.\n\nClinical Pearl: Self-neglect is the most common form of elder abuse. Capacity is decision-specific - patients may retain capacity for simple decisions while lacking capacity for complex self-care. Balance autonomy with beneficence through least restrictive interventions. APS can often arrange services without full guardianship."
},
{
"q": "אישה בת 75 עם CHF (EF 35%), CKD שלב 3b ודיכאון עוברת לטיפול ראשוני מבוסס בית לאחר אשפוזים מרובים. בביקור video נצפית עלייה במשקל של 8 פאונד ב-5 ימים, edema פדלי 2+, ו-orthopnea. BP 108/68, HR 88. furosemide 40mg PO BID, CrCl 38 mL/min. היא גרה לבד, בית החולים הקרוב נמצא 45 דקות נסיעה. מהי הגישה הניהולית המתאימה ביותר?",
"o": [
"לארגן העברה דחופה ל-ED ל-IV diuresis",
"להעלות furosemide ל-80mg PO BID ולהעריך מחדש מחר",
"להתחיל home IV furosemide 60mg עכשיו, לאחר מכן 40mg IV BID",
"להוסיף metolazone 2.5mg יומי לתכנית הנוכחית"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE",
"tis": [
18,
35
],
"q_en": "A 75-year-old woman with CHF (EF 35%), CKD stage 3b, and depression transitions to home-based primary care after multiple hospitalizations. Video visit reveals weight gain of 8 pounds in 5 days, 2+ pedal edema, and orthopnea. BP 108/68, HR 88. Current furosemide dose 40mg PO BID, CrCl 38 mL/min. She lives alone, nearest hospital 45 minutes away. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Arrange urgent transport to ED for IV diuresis",
"Increase furosemide to 80mg PO BID and reassess tomorrow",
"Initiate home IV furosemide 60mg now, then 40mg IV BID",
"Add metolazone 2.5mg daily to current regimen"
],
"e_en": "Home IV diuresis is the optimal approach - provides rapid symptom relief while avoiding hospitalization in this patient who explicitly chose home-based care to avoid hospitals. Home infusion is safe and effective for CHF exacerbations.\n\nOption A (ED transfer) is the trap - reflexive hospitalization for all CHF exacerbations ignores patient preferences and home care capabilities. Many providers aren't aware home IV diuresis is possible. This disrupts continuity and exposes her to hospital risks.\n\nOption B (double oral dose) may have inadequate bioavailability with gut edema and won't provide rapid relief.\n\nOption D (metolazone) risks severe electrolyte depletion with CKD stage 3b and doesn't provide acute symptom relief.\n\nClinical Pearl: Home-based care can provide hospital-level interventions including IV medications, portable X-rays, and lab monitoring. For CHF, IV furosemide has 100% bioavailability versus 40-60% PO in decompensated states. Home management reduces readmissions and honors patient preferences while maintaining safety."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם דמנציה מסוג אלצהיימר מתונה ו-COPD מופנה לייעוץ palliative care בבית. אשתו מדווחת שהוא הפך להיות יותר ויותר מסוער בשעות הערב, ומסתובב בחוץ בפיג'מה. אמש, שוטרים הביאו אותו הביתה לאחר שמצאו אותו כ-3 ק\"מ מהבית. הטיפול התרופתי כולל donepezil 10mg QHS, memantine 10mg BID, albuterol inhaler PRN. אשתו שואלת לגבי תרופה 'להרגיע אותו בלילה'. מהי ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"Trazodone 25mg בשעה 17:00 עבור sundowning",
"להעביר את donepezil ממתן לפני שינה למתן בבוקר",
"Quetiapine 12.5mg לפני שינה",
"Lorazepam 0.5mg בשעה 18:00"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
6,
35
],
"q_en": "An 80-year-old man with moderate Alzheimer's disease and COPD is referred for home palliative care consultation. His wife reports he's been increasingly agitated in the evenings, wandering outside in pajamas. Last night police brought him home after finding him 2 miles away. Medications include donepezil 10mg QHS, memantine 10mg BID, albuterol inhaler PRN. She asks about medication to 'calm him down at night.' What is the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Trazodone 25mg at 5 PM for sundowning",
"Move donepezil from bedtime to morning",
"Quetiapine 12.5mg at bedtime",
"Lorazepam 0.5mg at 6 PM"
],
"e_en": "Moving donepezil to morning is the correct first step. Donepezil can cause vivid dreams, insomnia, and agitation when given at bedtime. This simple timing change often improves sundowning without adding medications.\n\nOption A (trazodone) adds unnecessary polypharmacy when a timing adjustment might suffice. While trazodone is relatively safe, sedation increases fall risk.\n\nOption C (quetiapine) increases mortality in dementia and should be reserved for severe agitation failing non-pharmacological measures.\n\nOption D (lorazepam) is the trap - benzos worsen confusion, increase falls, and paradoxically increase agitation in dementia (Beers criteria). Many providers reach for benzos for behavioral control, not recognizing the harm.\n\nClinical Pearl: For sundowning, optimize cholinesterase inhibitor timing before adding medications. Environmental interventions (consistent bedtime routine, nightlights, door alarms) combined with medication timing changes are first-line. Reserve antipsychotics for severe agitation with safety risk after failing other interventions."
},
{
"q": "אישה בת 72 עם סוכרת מסוג 2, hypertension, ואבחנה חדשה של cognitive impairment קל (MoCA 22/30) מטופלת על ידי רפואה ראשונית ביתית. בתה מדווחת שמצאה את אמה מחוסרת הכרה על הרצפה פעמיים בחודש האחרון, שתי הפעמים בשעות הבוקר המוקדמות לפני ארוחת הבוקר. תרופות: glimepiride 4mg BID, metformin 1000mg BID, lisinopril 10mg יומי. HbA1c אחרון 6.8%, CrCl 58 mL/min. יומן גלוקוז עם fingerstick מראה ערכים בין 68-95 mg/dL לפני ארוחת הבוקר. מהו שינוי התרופתי המתאים ביותר?",
"o": [
"הפסקת glimepiride ומעקב ערכי סוכר",
"הפחתת glimepiride ל-2mg יומי",
"החלפת glimepiride ב-sitagliptin 100mg יומי",
"הוספת dapagliflozin 10mg יומי"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE",
"tis": [
22,
8,
35
],
"q_en": "A 72-year-old woman with Type 2 diabetes, hypertension, and new diagnosis of mild cognitive impairment (MoCA 22/30) is seen by home-based primary care. Her daughter reports finding her mother unconscious on the floor twice in the past month, both times in early morning before breakfast. Medications: glimepiride 4mg BID, metformin 1000mg BID, lisinopril 10mg daily. Recent HbA1c 6.8%, CrCl 58 mL/min. Fingerstick glucose log shows readings between 68-95 mg/dL before breakfast. What is the most appropriate medication change?",
"o_en": [
"Discontinue glimepiride and monitor blood sugars",
"Reduce glimepiride to 2mg daily",
"Change glimepiride to sitagliptin 100mg daily",
"Add dapagliflozin 10mg daily"
],
"e_en": "Discontinuing glimepiride entirely is correct. This patient has documented hypoglycemia (glucose 68-95) with severe consequences (unconsciousness), and glimepiride is a long-acting sulfonylurea on the Beers criteria specifically for this risk. With HbA1c 6.8%, she's overtreated for her age and cognitive status.\n\nOption B (reduce glimepiride) is the trap - providers often try dose reduction rather than discontinuation, but any sulfonylurea dose carries hypoglycemia risk in elderly patients with MCI who may miss meals or forget they've taken medication.\n\nOption C (sitagliptin) adds unnecessary medication when the HbA1c is already below target for her age/cognition.\n\nOption D (SGLT2 inhibitor) is inappropriate with CrCl 58 and increases fall risk from volume depletion.\n\nClinical Pearl: For older adults with cognitive impairment, target HbA1c 8-8.5% to prevent hypoglycemia. Sulfonylureas are particularly dangerous in MCI due to erratic eating patterns and medication errors. Simplify regimens and avoid medications requiring precise timing with meals."
},
{
"q": "גבר בן 89 עם פרקינסון end-stage, dysphagia, ו-pneumonia חוזרת על רקע aspiration, משוחרר הביתה עם hospice. הוא מרותק למיטה, non-verbal, עם rigidity קשה. תרופות נוכחיות: carbidopa-levodopa 25/100 מרוסק TID דרך PEG tube, baclofen 10mg TID, morphine 2.5mg q4h PRN. יומיים לאחר מכן, אשתו מתקשרת ומדווחת על stiffness קשה בכל הגוף, fever 39.4°C, ו-agitation. היא נגמרה מה-carbidopa-levodopa אתמול אך 'חשבה שהחמצת יום אחד לא משנה.' מה האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"Aspiration pneumonia עם sepsis",
"Neuroleptic malignant syndrome",
"Parkinsonism-hyperpyrexia syndrome",
"Serotonin syndrome"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
28,
8
],
"q_en": "An 89-year-old man with end-stage Parkinson's disease, dysphagia, and recurrent aspiration pneumonia is discharged home with hospice services. He's bedbound, nonverbal, with severe rigidity. Current medications: carbidopa-levodopa 25/100 crushed TID via PEG tube, baclofen 10mg TID, morphine 2.5mg q4h PRN. Two days later, his wife calls reporting severe whole-body stiffness, fever 39.4°C, and agitation. She ran out of carbidopa-levodopa yesterday but 'thought missing one day wouldn't matter.' What is the most likely diagnosis?",
"o_en": [
"Aspiration pneumonia with sepsis",
"Neuroleptic malignant syndrome",
"Parkinsonism-hyperpyrexia syndrome",
"Serotonin syndrome"
],
"e_en": "Parkinsonism-hyperpyrexia syndrome (also called neuroleptic malignant-like syndrome) occurs with abrupt dopaminergic withdrawal in advanced Parkinson's disease. Features include severe rigidity, hyperthermia, and altered mental status. This is a medical emergency requiring immediate dopaminergic replacement.\n\nOption A (aspiration pneumonia) is the trap - given his history, providers assume any fever is pneumonia. However, the severe rigidity and timing with medication discontinuation point to dopaminergic withdrawal. This misdiagnosis delays life-saving treatment.\n\nOption B (NMS) occurs with dopamine antagonists, not withdrawal of agonists.\n\nOption D (serotonin syndrome) requires serotonergic agents not present here.\n\nClinical Pearl: Never abruptly stop dopaminergic therapy in Parkinson's disease, even in hospice. Parkinsonism-hyperpyrexia syndrome has 4% mortality and requires immediate restart of dopaminergic medications, often at higher doses. Educate caregivers that Parkinson's medications are for symptom control AND prevention of life-threatening withdrawal."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם דמנציה קלה, יתר לחץ דם וסוכרת סוג 2 מוערך ב-SNF שלושה ימים לאחר ניתוח לתיקון hip fracture. בתו מדווחת שהוא \"מבולבל יותר\" ולא אוכל. הויטלים של אתמול היו תקינים, אך היום: T 37.8°C, HR 92, BP 105/65 (baseline 140/85), RR 20. Labs: Cr 1.6 (baseline 1.2), glucose 210, WBC 11.2. הוא נוטל metformin 1000mg BID, lisinopril 20mg daily ו-oxycodone 5mg q6h PRN. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הפסקת metformin והתחלת insulin sliding scale",
"הוספת haloperidol 0.5mg BID לטיפול באגיטציה",
"עצירת lisinopril וביצוע orthostatic vitals",
"העלאת oxycodone ל-10mg q4h לשיפור שליטה בכאב"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
38,
24
],
"q_en": "A 78-year-old man with mild dementia, HTN, and DM2 is evaluated in a SNF 3 days after hip fracture repair. His daughter reports he's been \"more confused\" and not eating. Yesterday's vitals were stable, but today: T 37.8°C, HR 92, BP 105/65 (baseline 140/85), RR 20. Labs: Cr 1.6 (baseline 1.2), glucose 210, WBC 11.2. He's on metformin 1000mg BID, lisinopril 20mg daily, and oxycodone 5mg q6h PRN. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Discontinue metformin and start insulin sliding scale",
"Add haloperidol 0.5mg BID for agitation",
"Hold lisinopril and obtain orthostatic vitals",
"Increase oxycodone to 10mg q4h for better pain control"
],
"e_en": "This patient has delirium (acute confusion per daughter) with hypotension and AKI, suggesting volume depletion or sepsis. The correct answer is to hold the ACE inhibitor (which can worsen AKI and hypotension) and check orthostatics to assess for hypovolemia.\n\nOption A (discontinue metformin) addresses the mild AKI but misses the more pressing hypotension and doesn't explain the delirium. Metformin should be held with Cr >1.5, but this isn't the primary issue.\n\nOption B (haloperidol) is the TRAP - many providers reflexively treat behavioral symptoms without addressing underlying causes. Adding antipsychotics without investigating delirium etiology violates basic geriatric principles.\n\nOption D (increase oxycodone) would worsen confusion and potentially cause respiratory depression. Pain should be reassessed, but escalating opioids in a delirious elderly patient is dangerous.\n\nClinical Pearl: In SNF patients with new confusion, always evaluate for the 'delirium triad': infection (check UA/CXR), dehydration (orthostatics, BUN/Cr ratio), and medication effects (especially new opioids, anticholinergics)."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם frailty (CFS 6), COPD על O2 ביתי, ו-CKD שלב 4 (eGFR 22) מגיעה למרפאה למעקב שגרתי. היא גרה לבד, משתמשת בהליכון, ובתה עוזרת לה בקניות ובתרופות. התרופות הנוכחיות כוללות furosemide 40mg BID, spironolactone 25mg daily, ו-albuterol PRN. בדיקות מעבדה מראות K+ 5.8, Cr 2.8 (יציב), HCO3 18. היא מרגישה טוב אך מציינת עייפות קלה. מה שינוי התרופתי המתאים ביותר?",
"o": [
"הפסקת spironolactone באופן מיידי",
"הוספת sodium bicarbonate 650mg TID",
"הפחתת furosemide ל-20mg daily",
"התחלת kayexalate 15g daily"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
24,
18
],
"q_en": "An 84-year-old woman with frailty (CFS 6), COPD on home O2, and CKD stage 4 (eGFR 22) presents to clinic for routine follow-up. She lives alone, uses a walker, and her daughter helps with shopping and medications. Her current meds include furosemide 40mg BID, spironolactone 25mg daily, and albuterol PRN. Labs show K+ 5.8, Cr 2.8 (stable), HCO3 18. She feels well but notes mild fatigue. What medication change is most appropriate?",
"o_en": [
"Stop spironolactone immediately",
"Add sodium bicarbonate 650mg TID",
"Reduce furosemide to 20mg daily",
"Start kayexalate 15g daily"
],
"e_en": "This frail elderly woman has hyperkalemia (K+ 5.8) with advanced CKD. Spironolactone, a potassium-sparing diuretic, must be stopped immediately as it's contraindicated with eGFR <30 per Beers criteria 2023 due to high hyperkalemia risk.\n\nOption B (sodium bicarbonate) addresses the metabolic acidosis but doesn't fix the primary problem - ongoing potassium retention from spironolactone. The acidosis is likely chronic from CKD.\n\nOption C (reduce furosemide) is the TRAP - providers often think reducing diuretics helps preserve kidney function, but this would worsen volume status and doesn't address the dangerous hyperkalemia.\n\nOption D (kayexalate) treats hyperkalemia symptomatically but doesn't remove the causative agent. Chronic kayexalate use is associated with GI necrosis in elderly patients.\n\nClinical Pearl: The Beers 2023 criteria specifically list spironolactone as potentially inappropriate in CKD stage 4-5 (CrCl <30) due to hyperkalemia risk. Always review the 'kidney' section of Beers when prescribing for elderly CKD patients."
},
{
"q": "גבר בן 79 במעבר מאשפוז לבית לאחר NSTEMI מגיע לתכנון post-discharge. יש לו HFrEF (EF 35%), סוכרת מסוג 2, ו-mild cognitive impairment. הוא גר עם אשתו הסובלת מדלקת מפרקים. תרופות בשחרור: aspirin 81mg, clopidogrel 75mg, metoprolol 50mg BID, lisinopril 10mg, atorvastatin 80mg, furosemide 40mg, metformin 500mg BID. אשתו שואלת על מארגן תרופות שבועי. איזו התערבות תפחית ביותר את הסיכון לאשפוז חוזר תוך 30 יום?",
"o": [
"ביקורי אחות בית פעמיים בשבוע לצורך medication reconciliation",
"העלאת furosemide ל-80mg יומי",
"הרשמה לתוכנית cardiac rehabilitation",
"מעבר לתכשירים במינון פעם ביום היכן שניתן"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
18,
8
],
"q_en": "A 79-year-old man transitioning from hospital to home after NSTEMI is seen for post-discharge planning. He has HFrEF (EF 35%), DM2, and mild cognitive impairment. He lives with his wife who has arthritis. Discharge meds: aspirin 81mg, clopidogrel 75mg, metoprolol 50mg BID, lisinopril 10mg, atorvastatin 80mg, furosemide 40mg, metformin 500mg BID. His wife asks about a weekly pill organizer. What intervention would MOST reduce his 30-day readmission risk?",
"o_en": [
"Home health nurse visits twice weekly for medication reconciliation",
"Increase furosemide to 80mg daily",
"Enrollment in cardiac rehabilitation program",
"Switch to once-daily medication formulations where possible"
],
"e_en": "Post-MI patients with HF and cognitive impairment are at highest readmission risk. Home health nursing for medication management addresses multiple risks: complex regimen adherence, early HF decompensation detection, and caregiver support for his wife with arthritis.\n\nOption B (increase furosemide) addresses potential volume overload but without assessment data suggesting decompensation. Empirically doubling diuretics increases fall risk and AKI.\n\nOption C (cardiac rehab) is the TRAP - while evidence-based for post-MI care, it doesn't address the immediate medication adherence challenges with cognitive impairment and overwhelmed caregiver. Many physicians reflexively recommend cardiac rehab without considering functional barriers.\n\nOption D (once-daily formulations) helps but doesn't provide the supervision and monitoring needed for this high-risk transition with cognitive impairment.\n\nClinical Pearl: SNF-VBP penalizes facilities with >18% readmission rates. Key interventions proven to reduce readmissions include medication reconciliation by clinical staff, telemonitoring for HF, and addressing caregiver burden - not just optimizing the medical regimen."
},
{
"q": "אישה בת 81 המתגוררת בדיור מוגן מוערכת בשל עלייה בצרכי הסיעוד. יש לה דמנציה מסוג אלצהיימר בדרגה בינונית, אוסטאופורוזיס עם fracture חולייתי לאחרונה, ו-urinary incontinence. המטפלת מדווחת שהיא כעת זקוקה לעזרה ברחצה ובהלבשה (בעבר הייתה עצמאית) ונפלה פעמיים החודש. תרופות נוכחיות: donepezil 10mg, alendronate 70mg שבועי, oxybutynin 5mg BID, ו-acetaminophen PRN. איזה שינוי תרופתי יטפל בצורה הטובה ביותר בירידה התפקודית שלה?",
"o": [
"הוספת memantine 5mg ביום",
"הפסקת oxybutynin",
"מעבר מ-alendronate ל-denosumab",
"העלאת מינון donepezil ל-23mg ביום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
6,
35
],
"q_en": "An 81-year-old woman in assisted living is evaluated for increasing care needs. She has moderate Alzheimer's disease, osteoporosis with recent vertebral fracture, and urinary incontinence. Her aide reports she now needs help with bathing and dressing (previously independent) and has fallen twice this month. Current meds: donepezil 10mg, alendronate 70mg weekly, oxybutynin 5mg BID, and acetaminophen PRN. Which medication change would BEST address her functional decline?",
"o_en": [
"Add memantine 5mg daily",
"Discontinue oxybutynin",
"Switch alendronate to denosumab",
"Increase donepezil to 23mg daily"
],
"e_en": "This patient's functional decline (new ADL dependence) and falls are likely worsened by oxybutynin, a highly anticholinergic medication. Beers 2023 strongly recommends avoiding anticholinergics in dementia due to increased confusion, sedation, and fall risk.\n\nOption A (add memantine) is the TRAP - providers often try to 'boost' cognition with more dementia drugs when function declines, but this misses the iatrogenic cause. Adding medications won't help if existing drugs are causing harm.\n\nOption C (switch to denosumab) addresses osteoporosis but doesn't explain the acute functional changes. Denosumab requires careful monitoring in assisted living settings.\n\nOption D (increase donepezil) could worsen GI side effects and rarely improves function once moderate dementia develops. The 23mg dose has marginal benefit over 10mg.\n\nClinical Pearl: When elderly patients develop new ADL dependence, always screen for the '3 Ds': Drugs (especially anticholinergics, benzos, opioids), Delirium (even subsyndromal), and Depression. Stopping harmful medications often improves function more than adding new ones."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם multimorbidity מאושפז מהבית עם אקוטי CHF exacerbation. יש לו CKD stage 3a (eGFR 48), סוכרת סוג 2, ו-mild frailty (Fried criteria: ירידה במשקל, תשישות, הליכה איטית). אשתו מציינת שהוא אמר 'מה הטעם בכלל' והפסיק לקחת חלק מהתרופות. בקבלה: Cr 1.8 (baseline 1.4), BNP 1850, HbA1c 9.2%. לאחר diuresis הוא יציב. הצוות שוקל תכנון שחרור. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"Palliative care consult לדיון ב-goals of care",
"התחלת insulin glargine 10 יחידות בלילה",
"Psychiatry consult לטיפול בדיכאון",
"הפניה ל-heart failure clinic לאופטימיזציה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
18,
3
],
"q_en": "A 77-year-old man with multimorbidity is admitted from home with acute CHF exacerbation. He has CKD stage 3a (eGFR 48), DM2, and mild frailty (Fried criteria: weight loss, exhaustion, slow walking). His wife mentions he's been saying 'what's the point anymore' and stopped taking some medications. Admission Cr 1.8 (baseline 1.4), BNP 1850, HbA1c 9.2%. After diuresis, he's stable. The team considers discharge planning. What is the MOST appropriate next step?",
"o_en": [
"Palliative care consult for goals of care discussion",
"Start insulin glargine 10 units at bedtime",
"Psychiatry consult for depression treatment",
"Refer to heart failure clinic for optimization"
],
"e_en": "This frail patient with 'what's the point' statements, medication non-adherence, and multiple chronic conditions needs comprehensive goals-of-care discussion. Palliative care consultation addresses both symptom burden and helps align treatments with patient values.\n\nOption B (start insulin) addresses the elevated HbA1c but ignores the bigger picture of existential distress and non-adherence. Tight control may not align with his goals.\n\nOption C (psychiatry) is the TRAP - while depression screening is important, jumping to psychiatric referral medicalizes what may be appropriate existential concerns in multimorbid frailty. Many providers mistake realistic prognostic awareness for treatable depression.\n\nOption D (HF clinic) focuses on disease optimization without addressing the fundamental adherence issues and patient distress.\n\nClinical Pearl: Goals-of-care discussions aren't just for terminal patients. In frail elderly with multimorbidity, early palliative care involvement improves quality of life, reduces hospitalizations, and helps match treatment intensity to patient preferences. 'What's the point' statements warrant exploration, not reflexive antidepressants."
},
{
"q": "אישה בת 85 במוסד סיעודי עם דמנציה מתקדמת (GDS 7), dysphagia, ו-aspiration pneumonia חוזרת. היא מטופלת בטיפול פליאטיבי עם סטטוס DNR/DNI. היום היא מפתחת fever (38.5°C), tachypnea (RR 28), ו-O2 sat 88% בחדר. בתה, שהיא POA, מגיעה מוטרדת כי 'לא עושים כלום'. בהאזנה לריאות — crackles בבסיס הימני. מה גישת הטיפול המתאימה ביותר?",
"o": [
"להסביר שסטטוס DNR מונע טיפול ב-antibiotics",
"להתחיל ceftriaxone 1g IV daily וטיפול תומך",
"להתחיל morphine 2mg SL q2h ל-dyspnea",
"להעביר לבית חולים ל-IV antibiotics ו-monitoring"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
28,
34,
27
],
"q_en": "An 85-year-old woman in a nursing home has advanced dementia (GDS 7), dysphagia, and recurrent aspiration pneumonia. She's on comfort-focused care with DNR/DNI status. Today she develops fever (38.5°C), tachypnea (RR 28), and O2 sat 88% on room air. Her daughter, who is POA, arrives upset that 'nothing is being done.' Lungs show right base crackles. What is the MOST appropriate management approach?",
"o_en": [
"Explain that DNR status precludes antibiotic treatment",
"Start ceftriaxone 1g IV daily and supportive care",
"Initiate morphine 2mg SL q2h for dyspnea",
"Transfer to hospital for IV antibiotics and monitoring"
],
"e_en": "DNR status does NOT mean withholding treatment. This patient has likely aspiration pneumonia causing discomfort (fever, dyspnea). Treating infection with antibiotics is appropriate comfort care and aligns with reducing suffering.\n\nOption A is the TRAP - many providers mistakenly believe DNR/comfort care means no active treatments. This misconception leads to undertreatment and family distress. DNR only means no CPR if the heart stops.\n\nOption C (morphine alone) manages dyspnea symptoms but doesn't treat the reversible cause. Using only symptom control when cure is possible and aligns with goals is substandard care.\n\nOption D (hospital transfer) contradicts comfort-focused goals. Nursing homes can provide IV antibiotics without traumatic transfers for advanced dementia patients.\n\nClinical Pearl: In value-based care, quality metrics include both avoiding overtreatment AND undertreatment. DNR ≠ 'do not treat.' Always clarify specific goals: most families choosing comfort care still want reversible conditions like UTIs or pneumonia treated, just without ICU-level interventions."
},
{
"q": "אישה בת 73 עם MCI שאובחן לאחרונה, יתר לחץ דם, ואוסטאוארתריטיס מגיעה לסקירת תרופות לאחר שבעלה הביע חשש לגבי זיכרונה. תרופות נוכחיות: donepezil 5mg ביום (התחיל לפני שבועיים), amlodipine 10mg, HCTZ 25mg, naproxen 500mg BID, ו-diphenhydramine 50mg בלילה לשינה. Vitals: BP 128/78, HR 72. היא מדווחת על תחושת 'ערפל' ועל near-fall שהייתה אתמול. איזו התערבות היא זו שהכי סביר שתשפר את התפקוד הקוגניטיבי שלה?",
"o": [
"להעלות donepezil ל-10mg ביום",
"להפסיק diphenhydramine ולהמליץ על sleep hygiene",
"להחליף naproxen ב-acetaminophen",
"להוסיף memantine 5mg ביום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
6,
13
],
"q_en": "A 73-year-old woman with recently diagnosed MCI, HTN, and osteoarthritis is seen for medication review after her husband expresses concern about her memory. Current medications: donepezil 5mg daily (started 2 weeks ago), amlodipine 10mg, HCTZ 25mg, naproxen 500mg BID, and diphenhydramine 50mg nightly for sleep. Vitals: BP 128/78, HR 72. She reports feeling 'foggy' and had a near-fall yesterday. Which intervention is MOST likely to improve her cognitive function?",
"o_en": [
"Increase donepezil to 10mg daily",
"Stop diphenhydramine and recommend sleep hygiene",
"Switch naproxen to acetaminophen",
"Add memantine 5mg daily"
],
"e_en": "Diphenhydramine is a highly anticholinergic medication that significantly impairs cognition and increases fall risk in elderly patients. It's specifically listed in Beers 2023 as potentially inappropriate. Stopping it will likely improve both cognition and balance.\n\nOption A (increase donepezil) is the TRAP - providers often focus on optimizing dementia drugs while missing that other medications are causing cognitive impairment. The patient just started donepezil; dose escalation isn't indicated yet.\n\nOption C (switch to acetaminophen) is reasonable for osteoarthritis but doesn't address the acute cognitive complaints. NSAIDs don't typically cause 'fogginess.'\n\nOption D (add memantine) is inappropriate for MCI (only indicated for moderate-severe dementia) and adds complexity without addressing the iatrogenic cause.\n\nClinical Pearl: The anticholinergic burden scale rates medications from 1-3. Diphenhydramine scores 3 (highest). In older adults, even one highly anticholinergic drug increases risk of cognitive decline, falls, and mortality. Always check for OTC anticholinergics - patients don't consider them 'medications.'"
},
{
"q": "גבר בן 80 עם פרקינסון, BPH, ו-CKD stage 3b (CrCl 32 mL/min לפי Cockcroft-Gault) מאושפז עם pyelonephritis. תרבית שתן מגדלת E. coli רגישה ל-ciprofloxacin, ceftriaxone, ו-gentamicin. משקלו 68kg, Cr 2.1. הפרקינסון שלו מאוזן היטב על carbidopa-levodopa. מהו משטר האנטיביוטיקה המתאים ביותר?",
"o": [
"Ciprofloxacin 250mg PO q12h",
"Ceftriaxone 1g IV q24h",
"Gentamicin 5mg/kg IV q24h",
"Ciprofloxacin 500mg PO q24h"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
27,
24,
8
],
"q_en": "A 80-year-old man with Parkinson's disease, BPH, and CKD stage 3b (CrCl 32 mL/min by Cockcroft-Gault) is admitted with pyelonephritis. Urine culture grows E. coli sensitive to ciprofloxacin, ceftriaxone, and gentamicin. He weighs 68kg, Cr 2.1. His Parkinson's is well-controlled on carbidopa-levodopa. What is the MOST appropriate antibiotic regimen?",
"o_en": [
"Ciprofloxacin 250mg PO q12h",
"Ceftriaxone 1g IV q24h",
"Gentamicin 5mg/kg IV q24h",
"Ciprofloxacin 500mg PO q24h"
],
"e_en": "Ceftriaxone requires no renal adjustment and is safe in CKD. It's the optimal choice for pyelonephritis in this elderly patient with significant renal impairment (CrCl 32 mL/min).\n\nOption A (cipro 250mg q12h) represents incorrect renal dosing. With CrCl 32, ciprofloxacin should be 250-500mg q24h, not q12h. This would accumulate and increase toxicity risk.\n\nOption C (gentamicin) is the TRAP - while effective for pyelonephritis, aminoglycosides are explicitly listed in Beers 2023 as potentially inappropriate in elderly due to nephrotoxicity and ototoxicity risks, especially with pre-existing CKD.\n\nOption D (cipro 500mg q24h) is correctly renally-dosed but fluoroquinolones can worsen confusion in Parkinson's patients and increase fall risk through CNS effects.\n\nClinical Pearl: Always calculate CrCl using Cockcroft-Gault (not eGFR) for drug dosing in elderly: CrCl = [(140-age) × weight × 0.85(if female)] / (72 × SCr). Many drugs need adjustment at CrCl <50, and most at <30."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם frailty מתון (CFS 6), AFib תחת warfarin, ו-hip fracture לאחרונה, מאושפזת ב-SNF לשיקום. הפיזיותרפיסט מדווח שהיא פוחדת ללכת לאחר near-fall של אתמול. התרופות שלה כוללות: warfarin (INR 2.8), metoprolol 25mg BID, gabapentin 300mg TID לנוירופתיה, ו-trazodone 50mg qhs. Orthostatic vitals: שכיבה 130/80, עמידה 108/72 עם סחרחורת. איזה התערבות תפחית BEST את הסיכון ל-falls?",
"o": [
"הפחתת metoprolol ל-25mg daily",
"עצירת warfarin עד INR <2.5",
"הפסקת gabapentin",
"מעבר מ-trazodone ל-melatonin 3mg"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES",
"tis": [
4,
8,
36
],
"q_en": "An 82-year-old woman with moderate frailty (CFS 6), AFib on warfarin, and recent hip fracture is in SNF rehabilitation. PT reports she's fearful of walking after yesterday's near-fall. Her medications include warfarin (INR 2.8), metoprolol 25mg BID, gabapentin 300mg TID for neuropathy, and trazodone 50mg qhs. Orthostatic vitals: lying 130/80, standing 108/72 with dizziness. What intervention would BEST reduce her fall risk?",
"o_en": [
"Reduce metoprolol to 25mg daily",
"Hold warfarin until INR <2.5",
"Discontinue gabapentin",
"Switch trazodone to melatonin 3mg"
],
"e_en": "Gabapentin causes significant orthostatic hypotension, dizziness, and gait instability in elderly patients, especially at TID dosing. It's listed in Beers 2023 as requiring reduced dosing or avoidance in elderly with fall history.\n\nOption A (reduce metoprolol) is the TRAP - while beta-blockers can cause orthostasis, this modest dose is likely providing rate control for AFib. Many providers reflexively adjust cardiac meds without considering other culprits.\n\nOption B (hold warfarin) addresses bleeding risk if she falls but doesn't prevent falls. INR 2.8 is therapeutic for AFib; holding it increases stroke risk.\n\nOption D (switch to melatonin) might help, as trazodone can cause orthostasis, but gabapentin is the more likely culprit given TID dosing and known effects.\n\nClinical Pearl: In SNF fall prevention, use the 'DAME' mnemonic: Drugs (especially psychoactives), Autonomic (orthostasis), Mechanical (vision, footwear, environment), and Emotional (fear of falling). Address all four domains, but medication review often yields quickest results."
},
{
"q": "גבר בן 76 עם HFpEF, CKD שלב 3a וסוכרת מגיע לקליניקה קרדיולוגית. הוא מדווח על חוסר יכולת לשכב שטוח והתעוררות עם תחושת חנק. מדידות BP ביתיות ממוצעות 165/95 למרות amlodipine 10mg, lisinopril 40mg ו-carvedilol 25mg BID. בדיקות מעבדה: Cr 1.5, K+ 4.8, HbA1c 7.2%. Echo מראה EF 55%, grade 2 diastolic dysfunction. משקל עלה 4kg מהביקור הקודם. מה ההתאמה התרופתית המתאימה ביותר?",
"o": [
"הוספת spironolactone 25mg ביום",
"הוספת chlorthalidone 12.5mg ביום",
"העלאת carvedilol ל-50mg BID",
"הוספת hydralazine 25mg TID"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE",
"tis": [
18,
19,
24
],
"q_en": "A 76-year-old man with HFpEF, CKD stage 3a, and diabetes is seen in cardiology clinic. He reports inability to lie flat and waking gasping for air. Home BP readings average 165/95 despite amlodipine 10mg, lisinopril 40mg, and carvedilol 25mg BID. Labs: Cr 1.5, K+ 4.8, HbA1c 7.2%. Echo shows EF 55%, grade 2 diastolic dysfunction. Weight up 4kg from last visit. What medication adjustment is MOST appropriate?",
"o_en": [
"Add spironolactone 25mg daily",
"Add chlorthalidone 12.5mg daily",
"Increase carvedilol to 50mg BID",
"Add hydralazine 25mg TID"
],
"e_en": "This patient has uncontrolled HTN with volume overload (orthopnea, PND, weight gain) from HFpEF. Chlorthalidone, a thiazide-like diuretic, effectively reduces volume and BP with longer half-life than HCTZ, making it preferred in elderly.\n\nOption A (spironolactone) is the TRAP - while indicated for HFpEF, it's relatively contraindicated with concurrent ACE inhibitor in CKD due to hyperkalemia risk. His K+ is already 4.8; adding spironolactone could be dangerous.\n\nOption C (increase carvedilol) might worsen diastolic dysfunction by reducing heart rate too much, impairing ventricular filling time in HFpEF.\n\nOption D (hydralazine) is a fourth-line agent that doesn't address volume overload and can worsen orthostatic symptoms in elderly.\n\nClinical Pearl: In elderly HFpEF management, control volume first (diuretics), then BP (ACE-I/ARB, CCB), then consider aldosterone antagonists only with close K+ monitoring. Chlorthalidone's 24-72 hour half-life provides steadier diuresis than shorter-acting loops in stable outpatients."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם COPD קשה על 3L O2 ביתי, דמנציה קלה, ו-failure to thrive מובאת למיון על ידי בתה עקב בלבול מוגבר ו-falls במשך יומיים. Vitals: T 36.8°C, HR 110, BP 95/60, RR 24, O2 88% על 3L. היא מתמצאת רק לאדם. בדיקות מעבדה: Na 128, K 3.2, Cl 88, CO2 35, גלוקוז 95, Cr 1.1. CXR מראה hyperinflation ללא infiltrate. התרופות הביתיות שלה כוללות tiotropium, albuterol, prednisone 5mg ליום, ו-furosemide 20mg ליום. מה הסיבה הסבירה ביותר להצגתה?",
"o": [
"COPD exacerbation עם hypercapnia",
"Hyponatremia מ-furosemide",
"Steroid-induced psychosis",
"Occult pneumonia"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
5,
39
],
"q_en": "An 83-year-old woman with severe COPD on 3L home O2, mild dementia, and failure to thrive is brought to the ED by her daughter for increased confusion and falls over 2 days. Vitals: T 36.8°C, HR 110, BP 95/60, RR 24, O2 88% on 3L. She's oriented only to person. Labs: Na 128, K 3.2, Cl 88, CO2 35, glucose 95, Cr 1.1. CXR shows hyperinflation without infiltrate. Her home medications include tiotropium, albuterol, prednisone 5mg daily, and furosemide 20mg daily. What is the MOST likely cause of her presentation?",
"o_en": [
"COPD exacerbation with hypercapnia",
"Hyponatremia from furosemide",
"Steroid-induced psychosis",
"Occult pneumonia"
],
"e_en": "This patient has symptomatic hyponatremia (Na 128) causing confusion and falls. The hypokalemia (K 3.2) and metabolic alkalosis (CO2 35) confirm furosemide as the cause. Even low-dose furosemide can cause significant electrolyte disturbances in frail elderly.\n\nOption A (COPD/hypercapnia) is the TRAP - providers often assume confusion in COPD patients is from CO2 retention, but her CO2 is actually elevated from metabolic alkalosis (compensation), not respiratory acidosis. The RR 24 argues against significant hypercapnia.\n\nOption C (steroid psychosis) is unlikely with physiologic prednisone dosing (5mg = ~20mg hydrocortisone).\n\nOption D (occult pneumonia) is possible but less likely with normal temperature and clear CXR. The electrolyte pattern clearly indicates diuretic effect.\n\nClinical Pearl: In frail elderly, 'failure to thrive' often indicates undertreated symptoms or overmedication. When evaluating acute confusion, check basic metabolic panel first - hyponatremia is common and reversible. Thiazide-like diuretics cause more hyponatremia than loops, but both require monitoring."
},
{
"q": "גבר בן 77 מועבר ל-SNF לאחר אשפוז ממושך בשל sepsis. יש לו חולשה הנרכשת ב-ICU, דיכאון, ו-dysphagia חדשה המצריכה נוזלים מסמיכים. לפני האשפוז היה עצמאי ורגיל להליכה של 3 ק\"מ ביום. תפקוד נוכחי: זקוק לסיוע מתון בהעברות ולסיוע מינימלי ב-ADLs. הביטוח מכסה 20 ימי SNF. צוות הטיפול שואל לגבי תכנון השחרור. איזה גורם הוא החזאי החזק ביותר לשחרור מוצלח לקהילה?",
"o": [
"השגת הליכה עצמאית עם הליכון",
"פתרון ה-dysphagia לתזונה רגילה",
"זמינות משפחה לפיקוח 24 שעות",
"שיפור ב-grip strength ל-20 ק\"ג"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
36,
35,
42
],
"q_en": "A 77-year-old man transitions to SNF after prolonged hospitalization for sepsis. He has residual ICU-acquired weakness, depression, and new dysphagia requiring thickened liquids. Pre-admission he was independent, walking 2 miles daily. Current function: needs moderate assistance for transfers, minimal assistance for ADLs. Insurance allows 20 days SNF coverage. The therapy team asks about discharge planning. What factor MOST strongly predicts successful community discharge?",
"o_en": [
"Achievement of independent ambulation with walker",
"Resolution of dysphagia to regular diet",
"Family availability for 24-hour supervision",
"Improvement in grip strength to 20kg"
],
"e_en": "Family support and supervision availability is the strongest predictor of successful community discharge from SNF, especially with residual functional deficits. Even with incomplete physical recovery, engaged family enables safe discharge.\n\nOption A (independent ambulation) is the TRAP - while mobility is important, many providers overemphasize physical independence. Patients often discharge successfully with assistance needs if family support exists. Perfect physical recovery is unrealistic in 20 days.\n\nOption B (diet advancement) is helpful but not essential - many patients manage at home with diet modifications if other supports are present.\n\nOption D (grip strength) is a marker of recovery but specific threshold values don't predict discharge success as well as social support.\n\nClinical Pearl: SNF value-based purchasing focuses on reducing readmissions. Key discharge criteria: (1) medical stability, (2) functional plateau or goals met, (3) safe discharge plan. Family engagement during SNF stay - teaching transfers, medication management - predicts lower readmission rates than functional scores alone."
},
{
"q": "אישה בת 86 עם פרקינסון מתקדם, דיכאון, ו-UTIs חוזרות מגיעה לביקורת במרפאה. היא גרה במסגרת דיור מוגן, מתניידת בכיסא גלגלים, ויש לה dysphagia קלה. בתה מדווחת על החמרה בטרמור ושתי falls החודש. תרופות: carbidopa-levodopa 25/250 ארבע פעמים ביום, pramipexole 1mg שלוש פעמים ביום, sertraline 100mg, nitrofurantoin 100mg ליום כטיפול מניעתי. CrCl 28 mL/min. איזה שינוי תרופתי הוא הדחוף ביותר?",
"o": [
"הפסקת pramipexole",
"הפסקת nitrofurantoin",
"הפחתת sertraline ל-50mg",
"הוספת entacapone ל-levodopa"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
8,
40,
24
],
"q_en": "An 86-year-old woman with advanced Parkinson's disease, depression, and recurrent UTIs is evaluated in clinic. She lives in assisted living, uses wheelchair for mobility, and has mild dysphagia. Her daughter reports increased tremor and two falls this month. Medications: carbidopa-levodopa 25/250 QID, pramipexole 1mg TID, sertraline 100mg, prophylactic nitrofurantoin 100mg daily. CrCl 28 mL/min. Which medication adjustment is MOST urgent?",
"o_en": [
"Discontinue pramipexole",
"Stop nitrofurantoin",
"Reduce sertraline to 50mg",
"Add entacapone to levodopa"
],
"e_en": "Nitrofurantoin is contraindicated with CrCl <30 mL/min per Beers 2023 due to ineffectiveness (inadequate urine concentration) and risk of pulmonary toxicity and peripheral neuropathy with accumulation.\n\nOption A (discontinue pramipexole) is the TRAP - while dopamine agonists can cause orthostasis and impulse control issues, abrupt discontinuation in advanced Parkinson's can cause severe motor deterioration or neuroleptic malignant syndrome. Any reduction needs careful tapering.\n\nOption C (reduce sertraline) might help with falls due to hyponatremia risk, but isn't as urgent as stopping a contraindicated medication.\n\nOption D (add entacapone) might help motor symptoms but adds complexity and doesn't address the safety issues.\n\nClinical Pearl: In advanced Parkinson's with falls, address reversible factors first: orthostasis (check medications), vision, environment. But ALWAYS check renal function - many Parkinson's patients have CKD from neurogenic bladder, making renal dosing critical. Use Cockcroft-Gault, not eGFR, for elderly drug dosing."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם AD קל (MMSE 22), יתר לחץ דם, ו-BPH מובא על ידי המשפחה בשל שינויים התנהגותיים. הוא היה אגרסיבי כלפי צוות בתוכנית יום, מסרב לתרופות, וישן בצורה גרועה. אשתו מציינת שהוא 'רואה דברים' בלילה. סימנים חיוניים תקינים. תרופות נוכחיות: donepezil 10mg qhs, tamsulosin 0.4mg, lisinopril 10mg. הצוות מבקש 'משהו לאגיטציה.' מה ההתערבות הראשונית המתאימה ביותר?",
"o": [
"העבר את מתן donepezil לבוקר",
"התחל quetiapine 25mg qhs",
"הוסף trazodone 50mg qhs לשינה",
"הזמן head CT לשלילת subdural"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
6,
13
],
"q_en": "A 79-year-old man with mild AD (MMSE 22), HTN, and BPH is brought by family for behavioral changes. He's been aggressive toward staff at day program, refusing medications, and sleeping poorly. His wife mentions he's been 'seeing things' at night. Vitals normal. Current meds: donepezil 10mg qhs, tamsulosin 0.4mg, lisinopril 10mg. Staff request 'something for agitation.' What is the MOST appropriate initial intervention?",
"o_en": [
"Move donepezil dosing to morning",
"Start quetiapine 25mg qhs",
"Add trazodone 50mg qhs for sleep",
"Order head CT to rule out subdural"
],
"e_en": "Donepezil commonly causes vivid dreams and nightmares when dosed at bedtime, leading to sleep disruption and subsequent daytime agitation. Moving to morning dosing often resolves behavioral symptoms without adding medications.\n\nOption B (quetiapine) is the TRAP - providers reflexively reach for antipsychotics for dementia-related agitation, but Beers 2023 emphasizes avoiding unless non-pharmacological approaches fail. First-line is identifying and treating underlying causes.\n\nOption C (trazodone) might help sleep but adds anticholinergic burden and fall risk without addressing the root cause of disrupted sleep.\n\nOption D (head CT) isn't indicated without focal findings, trauma history, or acute change. The symptoms are consistent with medication side effect.\n\nClinical Pearl: Visual hallucinations in dementia warrant careful differential: Lewy body dementia (early, detailed), medication effect (donepezil, dopaminergic drugs), delirium, or Charles Bonnet syndrome. In mild AD with new hallucinations, always check medications first - moving donepezil to AM resolves symptoms in ~30% of cases."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם HFrEF (EF 30%), CKD stage 4 (eGFR 24) וסוכרת מגיעה למעקב לאחר אשפוז. אושפזה עקב עומס נוזלים, עברה diuresis של 4 ק\"ג ושוחררה אתמול. היום: משקל 62 ק\"ג (ירידה של 1 ק\"ג מהשחרור), BP 102/58, HR 78. Labs בשחרור: Cr 2.4 (baseline 2.0), K+ 5.1. היא נוטלת furosemide 80mg BID, spironolactone 25mg, carvedilol 6.25mg BID, ו-lisinopril 5mg. היא מרגישה חולשה אך הנשימה השתפרה. מה ההתאמה המתאימה ביותר?",
"o": [
"המשך הטיפול הנוכחי עם monitoring צמוד",
"עצור spironolactone ובדוק מחדש K+ בעוד 3 ימים",
"הפחת furosemide ל-40mg BID",
"עצור lisinopril ובדוק מחדש creatinine"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE",
"tis": [
18,
8,
24
],
"q_en": "An 81-year-old woman with HFrEF (EF 30%), CKD stage 4 (eGFR 24), and diabetes is seen for post-hospitalization follow-up. She was admitted with volume overload, diuresed 4kg, and discharged yesterday. Today: weight 62kg (down 1kg from discharge), BP 102/58, HR 78. Labs at discharge: Cr 2.4 (baseline 2.0), K+ 5.1. She's on furosemide 80mg BID, spironolactone 25mg, carvedilol 6.25mg BID, and lisinopril 5mg. She feels weak but breathing is improved. What adjustment is MOST appropriate?",
"o_en": [
"Continue current regimen with close monitoring",
"Hold spironolactone and recheck K+ in 3 days",
"Reduce furosemide to 40mg BID",
"Hold lisinopril and recheck creatinine"
],
"e_en": "With eGFR 24 and K+ 5.1, spironolactone poses significant hyperkalemia risk. Beers 2023 recommends avoiding potassium-sparing diuretics in stage 4-5 CKD. The combination with ACE inhibitor further increases risk.\n\nOption A (continue current) is the TRAP - many providers hesitate to adjust proven HF medications, but safety supersedes efficacy in advanced CKD. Continuing risks dangerous hyperkalemia.\n\nOption C (reduce furosemide) is premature - she's still losing weight appropriately and breathing better. Reducing diuretics risks readmission.\n\nOption D (hold lisinopril) isn't wrong but less critical than stopping spironolactone. Small-dose ACE inhibitors can be continued with monitoring in CKD.\n\nClinical Pearl: In CKD stage 4-5 with HF, prioritize loop diuretics for volume control and low-dose ACE-I/ARB for mortality benefit if tolerated. Avoid aldosterone antagonists due to hyperkalemia risk. The 'quadruple therapy' for HFrEF must be modified based on renal function - safety before efficacy in frail elderly."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם mild cognitive impairment (MoCA 22/30), יתר לחץ דם, ו-CKD stage 3a (eGFR 45) משתחרר לאחר ניתוח לתיקון hip fracture. הוא גר לבד בבית דו-קומתי. לפני האשפוז היה עצמאי ב-ADLs אך נזקק לעזרה בניהול כספים ותרופות. לאחר הניתוח הוא זקוק לסיוע בהתרחצות ולבישה. בתו עובדת full-time ויכולה לבקר פעמיים בשבוע. Medicare Part A מכסה 20 יום ב-skilled nursing facility. איזו disposition בשחרור מאזנת בצורה הטובה ביותר בין צרכיו הפונקציונליים למשאבים הזמינים?",
"o": [
"שחרור ישיר הביתה עם physical therapy פעמיים בשבוע",
"העברה ל-skilled nursing facility למשך 20 יום, ולאחר מכן הערכה מחדש",
"אשפוז קבוע בבית אבות בשל cognitive impairment",
"שחרור הביתה עם שירותי aide פרטי 24 שעות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
36,
38
],
"q_en": "An 84-year-old man with mild cognitive impairment (MoCA 22/30), hypertension, and CKD stage 3a (eGFR 45) is being discharged after hip fracture repair. He lives alone in a two-story home. Pre-admission, he was independent in ADLs but required help with finances and medication management. Post-operatively, he needs assistance with bathing and dressing. His daughter works full-time and can visit twice weekly. Medicare Part A covers 20 days of skilled nursing facility care. Which discharge disposition best balances his functional needs with available resources?",
"o_en": [
"Direct discharge home with twice-weekly physical therapy",
"Transfer to skilled nursing facility for 20 days, then reassess",
"Permanent nursing home placement given cognitive impairment",
"Discharge home with 24-hour private aide services"
],
"e_en": "The correct answer is skilled nursing facility (SNF) for rehabilitation. This patient has both cognitive impairment and new functional deficits requiring intensive rehabilitation that cannot be safely provided at home with limited family support. Medicare covers up to 20 days fully, allowing time for functional improvement and care planning.\n\nOption A (home with PT) is the trap - many physicians reflexively discharge patients home, but this patient has new ADL dependencies, cognitive impairment affecting medication compliance, and lives alone in a two-story home (fall risk). This is unsafe.\n\nOption C (permanent placement) is premature - many elderly recover significant function after hip fracture with proper rehabilitation. Cognitive impairment alone doesn't mandate institutionalization.\n\nOption D (24-hour aide) is financially unrealistic for most families and not covered by Medicare. Private aides cost $15-25/hour ($360-600/day).\n\nClinical Pearl: Post-acute care decisions must consider pre-morbid function, current deficits, cognitive status, home safety, and social support. SNF rehabilitation after hip fracture reduces readmission rates by 40% compared to direct home discharge."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם דמנציה מסוג אלצהיימר (MMSE 18/30), אוסטאופורוזיס, ו-falls חוזרים מגיעה למרפאה עם בתה. הבת מדווחת שאמה נפלה 3 פעמים בתוך חודשיים ושואלת לגבי 'תרופות לזיכרון.' תרופות נוכחיות: donepezil 10mg ביום, alendronate 70mg שבועי, vitamin D 2000 IU ביום. הבת היא המטפלת העיקרית של אמה ונראית תשושה, ומדווחת שלא היה לה הפסקה ב-6 חודשים האחרונים. מהו הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"להעלות donepezil ל-23mg ביום לשיפור השליטה הקוגניטיבית",
"להפנות לנוירולוגיה להוספת memantine",
"לארגן שירותי respite care ותמיכה למטפל",
"לרשום mirtazapine 7.5mg לפני השינה עבור אגיטציה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
6,
4
],
"q_en": "A 79-year-old woman with Alzheimer's dementia (MMSE 18/30), osteoporosis, and recurrent falls presents to clinic with her daughter. The daughter reports her mother has fallen 3 times in 2 months and asks about 'memory medications.' Current medications: donepezil 10mg daily, alendronate 70mg weekly, vitamin D 2000 IU daily. The daughter is her mother's primary caregiver and appears exhausted, reporting she hasn't had a break in 6 months. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Increase donepezil to 23mg daily for better cognitive control",
"Refer to neurology for memantine addition",
"Arrange respite care services and caregiver support",
"Prescribe mirtazapine 7.5mg at bedtime for agitation"
],
"e_en": "The correct answer is arranging respite care and caregiver support. Caregiver burnout is evident and directly impacts patient safety and quality of care. Social workers can arrange adult day programs, in-home respite, or short-term facility respite through Medicaid waivers or private pay.\n\nOption A (high-dose donepezil) is the trap - physicians often focus on escalating dementia medications when families ask, but 23mg donepezil increases adverse events (bradycardia, syncope) without meaningful benefit in moderate dementia, especially with fall history.\n\nOption B (memantine) might be reasonable but doesn't address the immediate safety issue of caregiver exhaustion, which increases risk of elder abuse, medication errors, and caregiver illness.\n\nOption D (mirtazapine) is inappropriate - no agitation is described, and adding a sedating antidepressant increases fall risk. This appears on Beers Criteria for fall risk.\n\nClinical Pearl: Caregiver burnout is a medical emergency. Exhausted caregivers have 63% higher mortality than non-caregivers. Address caregiver needs urgently through respite services, support groups, and care management."
},
{
"q": "גבר בן 81 מאושפז ממעון מוגן עם failure to thrive. ירידה במשקל של 15 פאונד בשלושה חודשים, BMI כעת 19. הצוות מדווח שהוא מסוגר ואוכל בצורה לקויה. היסטוריה רפואית: דמנציה קלה, דיכאון, BPH. תרופות: sertraline 50mg, tamsulosin 0.4mg. ממצאי מעבדה: albumin 2.8 g/dL, prealbumin 12 mg/dL. בנו גר בחו\"ל ובתו מבקרת אחת לחודש. העובדת הסוציאלית של המוסד ממליצה על הערכת hospice. מה התגובה המתאימה ביותר?",
"o": [
"להסכים להפניה ל-hospice לאור פרוגנוזה גרועה",
"לבקש קונסולטציה פסיכיאטרית לאופטימיזציה של הטיפול בדיכאון תחילה",
"להתחיל mirtazapine 15mg לגירוי תיאבון",
"להעביר ל-skilled nursing לשיקום תזונתי אינטנסיבי"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7,
9,
35
],
"q_en": "An 81-year-old man is admitted from assisted living with failure to thrive. Weight loss 15 pounds over 3 months, BMI now 19. Staff report he's withdrawn and eating poorly. Past medical history: mild dementia, depression, BPH. Medications: sertraline 50mg, tamsulosin 0.4mg. Labs: albumin 2.8 g/dL, prealbumin 12 mg/dL. His son lives overseas and daughter visits monthly. The facility social worker recommends hospice evaluation. What is the most appropriate response?",
"o_en": [
"Agree with hospice referral given poor prognosis",
"Request psychiatric consultation for depression optimization first",
"Initiate mirtazapine 15mg for appetite stimulation",
"Transfer to skilled nursing for intensive nutritional rehabilitation"
],
"e_en": "The correct answer is psychiatric consultation for depression optimization. Depression is a reversible cause of failure to thrive in elderly patients. His current dose of sertraline (50mg) is subtherapeutic for geriatric depression - elderly often need full adult doses despite the misconception of using lower doses.\n\nOption A (hospice) is the trap - many providers prematurely refer failure to thrive patients to hospice without addressing reversible causes. Hospice requires prognosis <6 months, which isn't established here without treating depression.\n\nOption C (mirtazapine) might help appetite but doesn't address undertreated depression. Starting psychotropics without psychiatric evaluation in complex cases risks polypharmacy.\n\nOption D (SNF transfer) won't help if underlying depression isn't treated. Changing environments may worsen confusion and depression in dementia patients.\n\nClinical Pearl: Depression causes 30% of unexplained weight loss in elderly. Always optimize depression treatment before attributing failure to thrive to terminal decline. The PHQ-2 has 97% sensitivity for depression in cognitively impaired elderly."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם דמנציה וסקולרית מתונה, סוכרת, ו-CKD stage 4 (eGFR 22) מובאת על ידי בתה בשל התנהגות אגרסיבית בבית. היא מכה מטפלים ומסרבת לתרופות במשך שבוע. תרופות נוכחיות: metformin 500mg BID, lisinopril 10mg daily, aspirin 81mg. הבת מבקשת placement בבית אבות 'לבטיחות כולם'. בבדיקה פיזיקלית אין עדות למחלה חריפה. מה הניהול הראשוני המתאים ביותר?",
"o": [
"placement מיידי בבית אבות לשם בטיחות",
"התחלת risperidone 0.25mg BID לשליטה בהתנהגות",
"הפסקת metformin והערכה לאורמיה",
"מתן trazodone 25mg TID לאגיטציה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES",
"tis": [
24,
8,
22
],
"q_en": "A 77-year-old woman with moderate vascular dementia, diabetes, and CKD stage 4 (eGFR 22) is brought by her daughter for aggressive behavior at home. She's been hitting caregivers and refusing medications for 1 week. Current medications: metformin 500mg BID, lisinopril 10mg daily, aspirin 81mg. The daughter asks about nursing home placement 'for everyone's safety.' Physical exam reveals no acute illness. What is the most appropriate initial management?",
"o_en": [
"Immediate nursing home placement for safety",
"Start risperidone 0.25mg BID for behavioral control",
"Discontinue metformin and assess for uremia",
"Prescribe trazodone 25mg TID for agitation"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing metformin and assessing for uremia. Metformin is contraindicated with eGFR <30 due to lactic acidosis risk. In CKD stage 4, uremic encephalopathy can cause agitation, confusion, and aggression - reversible with proper management.\n\nOption A (nursing home) is the trap - families often request placement during behavioral crises, but physicians must first identify and treat reversible medical causes. Premature institutionalization violates patient autonomy and least restrictive environment principles.\n\nOption B (risperidone) treats symptoms without addressing cause. Antipsychotics increase mortality in dementia and should be reserved for severe psychosis or danger after medical causes are excluded.\n\nOption D (trazodone) is on Beers Criteria for increased fall risk in elderly. Scheduled trazodone for behavior management lacks evidence and causes orthostatic hypotension.\n\nClinical Pearl: New behavioral symptoms in dementia warrant medical evaluation for delirium triggers: infection, medication toxicity, metabolic derangement, or pain. Up to 40% of 'behavioral symptoms' have treatable medical causes."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם פרקינסון מתקדם ו-dysphagia מאושפז עם aspiration pneumonia. הוא על דיאטת פירה עם נוזלים בסמיכות דבש, אך ירד 20 פאונד במהלך 6 חודשים. אשתו, לאחר 60 שנות נישואין, מתעקשת על הנחת feeding tube ואומרת 'אני לא יכולה לתת לו למות ברעב.' אין לו advance directive. כשהוא ער, הוא דוחה את האוכל וסוגר את פיו. הצוות הרפואי ממליץ על comfort care. כיצד עליו על העובד הסוציאלי לנהל בצורה הטובה ביותר את דיון goals-of-care זה?",
"o": [
"לתמוך בהחלטת האישה כ-next-of-kin להנחת feeding tube",
"לארגן family meeting לחקור את פחדי האישה מ'הרעבה'",
"להפנות ל-ethics committee לצורך ההחלטה לגבי feeding tube",
"לתעד את סירוב המטופל לאוכל כראיה נגד tube feeding"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
29,
28,
40
],
"q_en": "An 85-year-old man with advanced Parkinson's disease and dysphagia is hospitalized with aspiration pneumonia. He's on pureed diet with honey-thick liquids but has lost 20 pounds over 6 months. His wife of 60 years insists on feeding tube placement, stating 'I can't let him starve.' He has no advance directive. When alert, he pushes away food and clamps his mouth shut. The medical team recommends comfort care. How should the social worker best facilitate this goals-of-care discussion?",
"o_en": [
"Support wife's decision as next-of-kin for feeding tube",
"Arrange family meeting to explore wife's fears about 'starving'",
"Refer to ethics committee for feeding tube decision",
"Document patient's food refusal as evidence against tube feeding"
],
"e_en": "The correct answer is arranging a family meeting to explore the wife's fears. Social workers facilitate communication between families and medical teams, helping process emotional responses to difficult decisions. Understanding her fear of 'letting him starve' allows addressing misconceptions about comfort feeding versus artificial nutrition.\n\nOption A (support feeding tube) is the trap - automatically deferring to family wishes without exploring underlying emotions and providing education abandons professional responsibility. PEG tubes in advanced dementia/Parkinson's don't improve survival or comfort.\n\nOption C (ethics committee) is premature before attempting family meeting and education. Ethics consultation is reserved for true conflicts after communication efforts fail.\n\nOption D (documenting refusal) is legalistic and adversarial, potentially damaging therapeutic relationship with wife who needs support, not judgment.\n\nClinical Pearl: In advanced neurodegenerative disease, hand-feeding for comfort provides social interaction and sensory pleasure without aspiration risks of tube feeding. Families fearing 'starvation' need education that decreased appetite is natural in terminal illness."
},
{
"q": "אישה בת 76 מאושפזת מהבית עם malnutrition קשה (BMI 16), dehydration, וכיבי לחץ. היא גרה עם בנה בן ה-55 הסובל מסכיזופרניה. אחיות בריאות הציבור מדווחות שהבית עמוס בזבל, אוכל מקולקל, תרופות מפוזרות על הרצפות, ומצעים מוכתמים בצואה. המטופלת נראית מפוחדת ואומרת שבנה 'עושה כמיטב יכולתו.' APS נוצר איתו קשר לפני חודשיים אך התיק נסגר. מה האחריות העיקרית של העובדת הסוציאלית?",
"o": [
"לכבד את אוטונומיית המטופלת ולתכנן שחרור הביתה עם שירותי תמיכה",
"לדווח מחדש ל-APS עם תיעוד של ממצאים פיזיים",
"לארגן הערכה פסיכיאטרית לבן",
"להעביר לבית אבות תחת אפוטרופסות מגוננת"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
29,
35
],
"q_en": "A 76-year-old woman is admitted from home with severe malnutrition (BMI 16), dehydration, and pressure ulcers. She lives with her 55-year-old son who has schizophrenia. Home health nurses report the house is cluttered with spoiled food, medications scattered on floors, and feces-stained bedding. The patient appears fearful and says her son 'does his best.' APS was contacted 2 months ago but case was closed. What is the social worker's primary responsibility?",
"o_en": [
"Respect patient autonomy and plan discharge home with services",
"Re-report to APS with documentation of physical evidence",
"Arrange psychiatric evaluation for the son",
"Transfer to nursing home under protective custody"
],
"e_en": "The correct answer is re-reporting to APS with detailed documentation. Social workers are mandated reporters. New physical evidence of neglect (malnutrition, pressure ulcers, unsanitary conditions) requires re-reporting even if prior cases were closed. Documentation with photographs strengthens the investigation.\n\nOption A (discharge home) is the trap - respecting autonomy doesn't override mandatory reporting obligations when clear neglect exists. Many providers incorrectly prioritize patient wishes over safety in abuse situations.\n\nOption C (son's psychiatric evaluation) may be needed but isn't the social worker's primary responsibility. The immediate issue is patient safety, not treating the son's mental illness.\n\nOption D (protective custody) exceeds social worker authority. Only APS/courts can mandate placement. Attempting forced placement without legal authority violates patient rights.\n\nClinical Pearl: Elder abuse has 84% re-occurrence rate. Previous case closure doesn't preclude re-reporting with new evidence. Document specific observations: weight loss percentage, ulcer stages, medication names on floor, specific unsanitary conditions."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם אלצהיימר קל, CHF (EF 35%), ו-CKD stage 3b (eGFR 42) מתכנן לעבור ממגורים עצמאיים למסגרת דיור מוגן. בתו רוצה להכניסו מיידית ליחידת זיכרון 'לפני שיקרה משהו.' כיום הוא מסדר תרופותיו בעצמו עם קופסת גלולות, מתרחץ ומתלבש באופן עצמאי, אך אבד פעמיים בזמן נהיגה. ציון SLUMS הוא 21/30. איזו המלצת מיקום מתאימה ביותר לצרכיו התפקודיים הנוכחיים?",
"o": [
"יחידת זיכרון עם תכנות ייעודי לדמנציה",
"דיור מוגן סטנדרטי עם ניהול תרופות",
"המשך מגורים עצמאיים עם עוזר בית יומי",
"מסגרת סיעודית (SNF) לניהול רפואי מורכב"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
6,
31
],
"q_en": "An 82-year-old man with mild Alzheimer's disease, CHF (EF 35%), and CKD stage 3b (eGFR 42) is planning to move from independent living to assisted living. His daughter wants him in memory care immediately 'before something happens.' He currently manages his own medications with a pill box, can bathe and dress independently, but has gotten lost driving twice. SLUMS score 21/30. Which placement recommendation best matches his current functional needs?",
"o_en": [
"Memory care unit for specialized dementia programming",
"Standard assisted living with medication management",
"Remain in independent living with daily home health aide",
"Skilled nursing facility for complex medical management"
],
"e_en": "The correct answer is standard assisted living with medication management. His SLUMS score indicates mild cognitive impairment, he's independent in ADLs, but needs help with IADLs (medication management, driving). This matches assisted living level of care.\n\nOption A (memory care) is the trap - families often want maximum security/supervision 'just in case,' but memory care is for moderate-severe dementia with behavioral issues or wandering risk. Premature placement in restrictive environments accelerates functional decline.\n\nOption C (stay in independent living) is unsafe given medication complexity with CHF/CKD and cognitive impairment affecting compliance. Getting lost driving indicates impaired executive function.\n\nOption D (SNF) is excessive for someone independent in ADLs. SNFs are for those needing daily skilled nursing or rehabilitation, not medication supervision.\n\nClinical Pearl: Match care level to current needs, not anticipated decline. Least restrictive environment preserving autonomy is ethically and functionally optimal. Reassess every 6 months as dementia progresses."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם סוכרת, דיכאון, ו-hip fracture לאחרונה משתחררת מאשפוז שיקומי. היא גרה לבד, אין לה משפחה בקרבת מקום, והכנסתה היא $1,100 לחודש מביטוח לאומי אמריקאי (Social Security). היא זקוקה לעזרה בהתרחצות, הכנת ארוחות וניהול תרופות. Medicare home health יספק PT/OT ל-4 שבועות. מתכנן השחרור מציג אפשרויות. מה הכי ישים בהתחשב במשאביה?",
"o": [
"מטפל פרטי בבית 4 שעות ביום ($480 לשבוע)",
"מעבר למתקן assisted living ($3,500 לחודש)",
"תוכנית Medicaid HCBS waiver לשירותים בבית",
"מרכז יום למבוגרים 5 ימים בשבוע ($65 ליום)"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
36
],
"q_en": "A 78-year-old woman with diabetes, depression, and recent hip fracture is being discharged from rehabilitation. She lives alone, has no family nearby, and her income is $1,100/month from Social Security. She needs help with bathing, meal preparation, and medication management. Medicare home health will provide PT/OT for 4 weeks. The discharge planner presents options. Which is most feasible given her resources?",
"o_en": [
"Private home care aide 4 hours daily ($480/week)",
"Move to assisted living facility ($3,500/month)",
"Medicaid HCBS waiver program for home services",
"Adult day center 5 days/week ($65/day)"
],
"e_en": "The correct answer is Medicaid HCBS (Home and Community Based Services) waiver program. With income of $1,100/month, she likely qualifies for Medicaid, which can provide home-based services including aide assistance, meal delivery, and medication management at no cost.\n\nOption A (private aide) is the trap - many families assume they must pay privately for home care, but at $480/week ($1,920/month), this exceeds her entire income. Most elderly can't afford private home care.\n\nOption B (assisted living) at $3,500/month is impossible on her income. Assisted living rarely accepts Medicaid, unlike nursing homes.\n\nOption D (day center) costs $325/week ($1,300/month), exceeding her income, and doesn't address nighttime/weekend needs or medication management.\n\nClinical Pearl: Medicaid HCBS waivers keep elderly at home cost-effectively. Social workers must understand local programs - many physicians don't know these exist, defaulting to institutional placement for low-income elderly."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם COPD מתקדם על 4L חמצן, CHF, ודמנציה מתונה מאושפז עם pneumonia. הוא DNR אך לא DNI. טופס MOLST שלו מציין 'טיפול מלא פרט ל-CPR.' הוא מפתח respiratory failure הדורש BiPAP. בנו מגיע נסער ואומר: 'DNR פירושו אין מכשירים — תנו לו ללכת בשקט!' בתו חולקת עליו וביקשה 'הכל חוץ מ-CPR.' מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"לפעול לפי טופס MOLST ולהמשיך BiPAP כיוון שאינו CPR",
"לכבד את פרשנות הבן ולהפסיק BiPAP",
"לבצע intubation אם BiPAP נכשל, כיוון שהמטופל אינו DNI",
"emergency family meeting לבירור goals of care"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
29,
28
],
"q_en": "An 80-year-old man with advanced COPD on 4L oxygen, CHF, and moderate dementia is admitted with pneumonia. He's DNR but not DNI. His MOLST form indicates 'full treatment except CPR.' He develops respiratory failure requiring BiPAP. His son arrives upset, saying 'DNR means no machines - let him go peacefully!' His daughter disagrees, wanting 'everything except CPR.' What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Follow MOLST form and continue BiPAP as it's not CPR",
"Honor son's interpretation and discontinue BiPAP",
"Intubate if BiPAP fails since he's not DNI",
"Emergency family meeting to clarify goals of care"
],
"e_en": "The correct answer is emergency family meeting to clarify goals. DNR often creates confusion - families may interpret it as 'no interventions' when it only means no chest compressions. The family conflict and misunderstanding requires immediate clarification before the situation deteriorates.\n\nOption A (follow MOLST) is the trap - technically correct legally, but ignoring family distress and misunderstanding leads to conflict, moral distress, and potentially inappropriate care. Good medicine requires communication, not just following forms.\n\nOption B (discontinue BiPAP) incorrectly equates DNR with comfort care only. Many DNR patients appropriately receive aggressive treatments short of CPR.\n\nOption C (intubate if needed) is technically allowed but escalating care during family conflict about goals is ethically problematic and may not align with patient's actual wishes.\n\nClinical Pearl: DNR ≠ comfort care only. It means no chest compressions if heart stops. Patients can be DNR while receiving dialysis, chemotherapy, or ICU care. Always clarify what families understand about code status."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם osteoarthritis קשה, עיוורת חוקית עקב macular degeneration, ו-mild cognitive impairment, המתגוררת לבד. היא נפלה 4 פעמים ב-3 חודשים, ובנפילה האחרונה סבלה fracture בשורש כף היד. דירתה מוארת בצורה גרועה, מכילה שטיחונים ואי-סדר. היא מסרבת להתפנות ואומרת 'גרתי כאן 50 שנה!' בתה רוצה לכפות עליה מעבר לבית אבות. מהי ההתערבות שמאזנת בצורה הטובה ביותר בין בטיחות לאוטונומיה?",
"o": [
"תמיכה בבקשת הבת לאפוטרופסות ומעבר לבית אבות",
"הערכת בטיחות בית עם שינויים על ידי occupational therapy",
"השתתפות במרכז יום לקשישים כדי לצמצם את הזמן לבד בבית",
"הפניה ל-physical therapy לחיזוק שרירים ואימון שיווי משקל"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4,
29,
35
],
"q_en": "An 83-year-old woman with severe osteoarthritis, legally blind from macular degeneration, and mild cognitive impairment lives alone. She's fallen 4 times in 3 months, most recently fracturing her wrist. Her apartment has poor lighting, throw rugs, and clutter. She refuses to move, saying 'I've lived here 50 years!' Her daughter wants to force nursing home placement. What intervention best balances safety with autonomy?",
"o_en": [
"Support daughter's petition for guardianship and placement",
"Home safety evaluation with occupational therapy modifications",
"Adult day center attendance to reduce time alone at home",
"Order physical therapy for strength and balance training"
],
"e_en": "The correct answer is home safety evaluation with OT modifications. This addresses the environmental fall risks (lighting, rugs, clutter) while respecting her strong preference to age in place. OT can install grab bars, improve lighting, remove hazards, and recommend adaptive equipment.\n\nOption A (force placement) is the trap - families often jump to institutional placement after falls, but this violates autonomy and least restrictive environment principles. Courts rarely grant guardianship solely for fall risk without attempting less restrictive interventions.\n\nOption C (day center) doesn't address the environmental hazards where falls occur - at home. Most falls happen during transfers and nighttime toileting.\n\nOption D (PT) is helpful but insufficient alone. With legal blindness and environmental hazards, addressing home safety is more important than strength training.\n\nClinical Pearl: Environmental modifications reduce fall risk by 40%. Before considering forced placement, always attempt: OT home evaluation, grab bars, adequate lighting, removing throw rugs, clearing pathways, and personal emergency response systems."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם פרקינסון ו-REM sleep behavior disorder מאושפז לאחר שאשתו התקשרה ל-911. היא מדווחת שהוא הכה אותה במהלך שינה וגרם לה לעין שחורה. הוא מיואש מהמצב ואין לו היסטוריה של אלימות בזמן ערות. האישה מבקשת השמה בבית אבות 'לצורכי בטיחות'. הוא מתחנן להישאר בבית. תרופות נוכחיות: carbidopa-levodopa 25/100 TID, ropinirole 2mg QHS. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"תמיכה בהשמה בבית אבות לבטיחות האישה",
"חדרי שינה נפרדים ו-melatonin 3mg עבור RBD",
"הגדלת ropinirole ל-4mg לשיפור השליטה הלילית",
"מתן clonazepam 0.25mg QHS עבור RBD"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
13,
29
],
"q_en": "A 79-year-old man with Parkinson's disease and REM sleep behavior disorder is admitted after his wife called 911. She reports he punched her during sleep, causing a black eye. He's devastated and has no history of violence while awake. She's requesting nursing home placement 'for safety.' He desperately wants to remain home. Current medications: carbidopa-levodopa 25/100 TID, ropinirole 2mg QHS. What is the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Support nursing home placement for wife's safety",
"Separate bedrooms and melatonin 3mg for RBD",
"Increase ropinirole to 4mg for better overnight control",
"Prescribe clonazepam 0.25mg QHS for RBD"
],
"e_en": "The correct answer is separate bedrooms and melatonin for REM sleep behavior disorder (RBD). This simple environmental modification eliminates injury risk while preserving the marriage and his preference to remain home. Melatonin 3-12mg is first-line for RBD in Parkinson's with good efficacy and safety.\n\nOption A (nursing home) is the trap - reflexively institutionalizing someone for a treatable sleep disorder violates autonomy and proportionality. RBD is manageable with environmental and pharmacological interventions.\n\nOption C (increase ropinirole) worsens RBD - dopamine agonists are known triggers. This would increase violent movements.\n\nOption D (clonazepam) was previously first-line for RBD but is Beers-listed in elderly due to fall risk, cognitive impairment, and dependence. Melatonin is now preferred.\n\nClinical Pearl: RBD in Parkinson's responds to sleeping separately, padding bed areas, and melatonin. Up to 60% of Parkinson's patients have RBD. Screen all PD patients about sleep violence to prevent injuries and unnecessary institutionalization."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם דמנציה מתונה (MMSE 14) וסוכרת הובאה על ידי המשטרה לאחר שנמצאה משוטטת בשעה 3 לפנות בוקר בחלוק לילה. זהו האפיזוד השלישי של שוטטות בתוך חודשיים. היא גרה עם בעלה בן ה-78 הסובל מ-COPD חמור עם oxygen רציף. הוא אומר: 'אני לא יכול לשמור עליה כל דקה – אני גם צריך לישון.' ילדיהם הבוגרים גרים מחוץ למדינה. מה ההמלצה המתאימה ביותר לאשפוז/מיקום?",
"o": [
"יחידת זיכרון סגורה (secured memory care unit) עקב סיכון שוטטות",
"בית עם אזעקות דלת ומכשיר GPS לאיתור",
"assisted living רגיל עם השגחה מוגברת",
"בית אבות עם monitoring של 24 שעות"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
6
],
"q_en": "An 81-year-old woman with moderate dementia (MMSE 14) and diabetes is brought by police after being found wandering at 3 AM in her nightgown. This is the third wandering episode in 2 months. She lives with her 78-year-old husband who has severe COPD on continuous oxygen. He says 'I can't watch her every minute - I need sleep too.' Adult children live out of state. What is the most appropriate placement recommendation?",
"o_en": [
"Secured memory care unit for wandering risk",
"Home with door alarms and GPS tracking device",
"Regular assisted living with increased supervision",
"Nursing home for 24-hour monitoring"
],
"e_en": "The correct answer is secured memory care unit. With moderate dementia, recurrent exit-seeking behavior, and a medically frail spouse unable to provide adequate supervision, she needs a secure environment designed for wandering residents with specialized dementia programming.\n\nOption B (home with devices) is the trap - families often try technological solutions, but door alarms wake the COPD husband who needs rest, and GPS devices require someone available to retrieve her 24/7, which he physically cannot do.\n\nOption C (regular assisted living) is unsafe - most assisted living facilities aren't secured and can't prevent exit-seeking. She'd continue wandering into the community.\n\nOption D (nursing home) provides security but lacks specialized dementia programming. Memory care units have activities designed to reduce exit-seeking behaviors.\n\nClinical Pearl: Wandering occurs in 60% of dementia patients. After 24 hours missing, mortality is 35%. Caregivers with their own serious medical conditions cannot safely manage exit-seeking behaviors, regardless of technological aids."
},
{
"q": "גבר בן 77 מאושפז מחדר המיון עם altered mental status. שכנו מצא אותו מבולבל לאחר שלא ראה אותו במשך 3 ימים. הוא מוזנח, עם ריח גוף, ופחיות בירה ריקות ברחבי דירתו. Labs: sodium 128, albumin 2.9, MCV 102. אין לו משפחה והכנסתו היחידה היא Social Security. הוא קיבל ציון 18/30 ב-MoCA עם ליקויים בזכירה ובfunctional executive. מהי תוכנית ה-disposition ארוכת הטווח המתאימה ביותר?",
"o": [
"שחרור הביתה עם visiting nurse לסידור תרופות",
"הפניה לתוכנית טיפול ambulatory באלכוהול",
"מינוי אפוטרופוס ומיקום בבית אבות",
"assisted living עם מבנה יומי וסיפוק ארוחות"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
6,
9
],
"q_en": "A 77-year-old man is admitted from the ED with altered mental status. His neighbor found him confused after not seeing him for 3 days. He's disheveled, malodorous, with empty beer cans throughout his apartment. Labs: sodium 128, albumin 2.9, MCV 102. He has no family and his only income is Social Security. He scores 18/30 on MOCA with deficits in recall and executive function. What long-term disposition planning is most appropriate?",
"o_en": [
"Discharge home with visiting nurse for medication setup",
"Referral to outpatient alcohol treatment program",
"Guardian appointment and nursing home placement",
"Assisted living with structure and meal provision"
],
"e_en": "The correct answer is assisted living with structure and meal provision. He has mild-moderate cognitive impairment (likely alcohol-related given MCV 102), malnutrition, and probable alcohol use disorder. Assisted living provides meal supervision, social structure, and limited alcohol access while maintaining some autonomy.\n\nOption A (home with VNA) is the trap - visiting nurses can't address alcohol use, ensure nutrition, or provide adequate supervision for someone with executive dysfunction who's already demonstrated self-neglect.\n\nOption B (outpatient alcohol treatment) requires intact executive function and motivation. His cognitive deficits make adherence unlikely without structured living environment.\n\nOption C (guardianship/nursing home) is excessive for mild-moderate impairment. Courts require attempting less restrictive options first. Nursing homes don't typically manage active alcohol use.\n\nClinical Pearl: Alcohol-related cognitive impairment may partially reverse with abstinence and nutrition. Structured environments that limit access while providing meals and social interaction are ideal. Many assisted living facilities have 'no alcohol' policies that support recovery."
},
{
"q": "אישה בת 85 עם heart failure מתקדם (EF 20%), CKD stage 4, ודמנציה קלה אושפזה 4 פעמים ב-3 חודשים בשל volume overload. היא גרה לבד ושוכחת לקחת את ה-diuretics שלה לעיתים קרובות. בתה עובדת full-time ואינה יכולה לספק השגחה יומית. היא אמידה מדי כדי להיות זכאית ל-Medicaid, אך חסכונותיה יתדלדלו תוך 8 חודשים של assisted living פרטי. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"הצטרפות לתוכנית PACE לטיפול משולב",
"Spend down של נכסים לצורך זכאות ל-Medicaid",
"Life care community עם continuum of care",
"Reverse mortgage למימון שירותי סיעוד בבית"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
18,
45
],
"q_en": "An 85-year-old woman with advanced heart failure (EF 20%), CKD stage 4, and mild dementia has been hospitalized 4 times in 3 months for volume overload. She lives alone and frequently forgets her diuretics. Her daughter works full-time and can't provide daily supervision. She's too wealthy for Medicaid but her savings would be depleted in 8 months of private assisted living. What is the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"PACE program enrollment for integrated care",
"Spend down assets for Medicaid eligibility",
"Life care community with continuum of care",
"Reverse mortgage to fund home care services"
],
"e_en": "The correct answer is PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly) enrollment. PACE provides comprehensive medical and social services for nursing-home-eligible elderly who can live safely in community with services. It covers day center attendance, transportation, medication management, and home services regardless of income.\n\nOption B (spend down) is the trap - many families unnecessarily impoverish elderly to qualify for Medicaid when programs like PACE accept Medicare/private pay. Spending down should be last resort.\n\nOption C (life care community) requires large upfront payment ($100,000-300,000) plus monthly fees. With 8 months of savings, this is financially impossible.\n\nOption D (reverse mortgage) provides inadequate funds for daily supervision needs and depletes home equity needed for future care. Home care agencies require reliable daily schedules this patient can't maintain.\n\nClinical Pearl: PACE programs serve dual-eligible and private-pay elderly needing nursing home level care. They reduce hospitalizations by 50% through intensive care management, day programs, and integrated services. Social workers must know local PACE availability."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם דמנציה וסקולרית וסוכרת מאובחן כקורבן לניצול כלכלי על ידי נכדו, שגנב ממנו 50,000 דולר במשך 6 חודשים. למטופל אין capacity לקבלת החלטות פיננסיות, אך הוא מסרב לתבוע, באומרו 'הוא משפחה.' בתו רוצה להגיש תלונה פלילית ולהעביר אותו למתקן memory care. הנכד הוא המטפל העיקרי שלו והם חיים יחד שנים. מה הפעולה המתאימה ביותר של העובד הסוציאלי?",
"o": [
"לתמוך בתוכנית הבת להגשת תלונה ולהעברה למתקן",
"לדווח ל-APS ולאפשר להם לחקור תוך שמירה על מסגרת המגורים הנוכחית",
"לארגן גישור משפחתי לטיפול בניצול הכלכלי",
"להסדיר representative payee עבור Social Security בלבד"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
32,
29
],
"q_en": "A 79-year-old man with vascular dementia and diabetes is found to have been financially exploited by his grandson who stole $50,000 over 6 months. The patient lacks capacity for financial decisions but refuses to press charges, saying 'He's family.' His daughter wants to pursue prosecution and move him to memory care. The grandson is his primary caregiver and they've lived together for years. What is the social worker's most appropriate action?",
"o_en": [
"Support daughter's plan for prosecution and placement",
"Report to APS and let them investigate while maintaining current living situation",
"Arrange family mediation to address the financial exploitation",
"Establish representative payee for Social Security only"
],
"e_en": "The correct answer is reporting to APS while maintaining current living situation during investigation. Social workers are mandated reporters for financial exploitation. APS can investigate, potentially recover funds, and implement safeguards without disrupting established caregiving relationships.\n\nOption A (prosecution/placement) is the trap - families often want immediate drastic action, but removing a longstanding caregiver may harm the patient more than the financial loss. Prosecution requires victim cooperation, which is lacking.\n\nOption C (family mediation) is inappropriate for felony-level exploitation. This minimizes the crime and fails mandatory reporting obligations.\n\nOption D (representative payee) only protects Social Security income, not other assets. It's insufficient without addressing the broader exploitation pattern.\n\nClinical Pearl: Financial exploitation by family members accounts for 60% of elder abuse. Victims often refuse to prosecute due to loyalty, dependence, or fear. APS can implement protective arrangements (trusts, limited guardianships) without criminal prosecution, preserving relationships while preventing further exploitation."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם סוכרת, hypertension, ו-mild cognitive impairment מגיע לקליניקה למעקב שגרתי. בתו מדווחת שנפל פעמיים בחודש האחרון, שתי הפעמים בלילה כשקם לשירותים. תרופות נוכחיות: metformin 1000mg BID, lisinopril 20mg daily, amlodipine 10mg daily, tamsulosin 0.4mg daily, zolpidem 10mg HS, aspirin 81mg daily. BP בישיבה 138/82, בעמידה 118/70 לאחר 3 דקות. איזה שינוי תרופתי יפחית את fall risk שלו ביותר?",
"o": [
"הפסקת zolpidem",
"הפחתת lisinopril ל-10mg daily",
"מעבר ל-tamsulosin בשעות היום",
"הוספת fludrocortisone 0.1mg daily"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
4,
13
],
"q_en": "An 84-year-old man with diabetes, HTN, and mild cognitive impairment presents to clinic for routine follow-up. His daughter reports he's fallen twice in the past month, both times at night when getting up to urinate. Current medications: metformin 1000mg BID, lisinopril 20mg daily, amlodipine 10mg daily, tamsulosin 0.4mg daily, zolpidem 10mg HS, aspirin 81mg daily. BP sitting 138/82, standing 118/70 after 3 minutes. Which medication change would most reduce his fall risk?",
"o_en": [
"Discontinue zolpidem",
"Reduce lisinopril to 10mg daily",
"Switch tamsulosin to daytime dosing",
"Add fludrocortisone 0.1mg daily"
],
"e_en": "Discontinuing zolpidem is correct. This Z-drug is on the Beers 2023 criteria as potentially inappropriate in elderly patients due to increased fall risk, cognitive impairment, and fractures. Studies show a 2-3x increased risk of falls with sedative-hypnotics in elderly patients.\n\nOption B (reducing lisinopril) is the trap - while he has orthostatic hypotension (20/12 mmHg drop), many physicians reflexively target antihypertensives first. However, the orthostasis here is likely multifactorial, and zolpidem poses greater risk.\n\nOption C (tamsulosin timing) won't help - alpha-blockers cause orthostasis regardless of dosing time, and moving it would disrupt nocturia control.\n\nOption D (fludrocortisone) would worsen HTN and is inappropriate without first removing offending medications.\n\nClinical Pearl: When evaluating polypharmacy-related falls, prioritize discontinuing Beers-listed CNS-active drugs (benzodiazepines, Z-drugs, anticholinergics) before adjusting cardiovascular medications, as they carry higher fall risk with less clinical benefit in elderly patients."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם CHF (EF 35%), CKD שלב 4 (eGFR 22), ו-UTIs חוזרים מאושפזת עם pyelonephritis. תרבית שתן מראה E. coli רגישה ל-ciprofloxacin וגם ל-nitrofurantoin. משקלה 58kg. Creatinine נוכחי 2.8mg/dL (baseline 2.4). איזה regimen אנטיביוטי הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"Nitrofurantoin 100mg PO BID x 7 ימים",
"Ciprofloxacin 250mg PO BID x 7 ימים",
"Ciprofloxacin 250mg PO daily x 7 ימים",
"Trimethoprim-sulfamethoxazole DS 1 tab PO BID x 7 ימים"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27,
24,
8
],
"q_en": "A 79-year-old woman with CHF (EF 35%), CKD stage 4 (eGFR 22), and recurrent UTIs is admitted with pyelonephritis. Urine culture shows E. coli sensitive to ciprofloxacin and nitrofurantoin. She weighs 58kg. Current Cr 2.8mg/dL (baseline 2.4). Which antibiotic regimen is most appropriate?",
"o_en": [
"Nitrofurantoin 100mg PO BID x 7 days",
"Ciprofloxacin 250mg PO BID x 7 days",
"Ciprofloxacin 250mg PO daily x 7 days",
"Trimethoprim-sulfamethoxazole DS 1 tab PO BID x 7 days"
],
"e_en": "Ciprofloxacin 250mg PO daily is correct. Using Cockcroft-Gault: CrCl = (140-79) × 58 × 0.85 / (72 × 2.8) = 15 mL/min. For CrCl <30, ciprofloxacin requires 50% dose reduction (500mg BID → 250mg daily).\n\nOption A (nitrofurantoin) is the trap - many physicians see it's sensitive and prescribe it, forgetting it's contraindicated when CrCl <30 mL/min due to inadequate urinary concentration and increased toxicity risk.\n\nOption B (full-dose cipro) fails to account for severe renal impairment, risking CNS toxicity, QT prolongation, and tendon rupture in this elderly patient.\n\nOption D (TMP-SMX) wasn't tested for sensitivity and requires dose adjustment in CKD; it also raises potassium and creatinine.\n\nClinical Pearl: Nitrofurantoin, though first-line for uncomplicated UTIs, achieves therapeutic levels through renal excretion and is ineffective/toxic when CrCl <30 mL/min. Always calculate CrCl using actual body weight in elderly patients before prescribing renally-cleared antibiotics."
},
{
"q": "גבר בן 88 מובא למיון על ידי בנו, שמדווח כי אביו הפך לבלבלני באופן גובר לאורך 3 הימים האחרונים, ואינו מזהה בני משפחה. רקע רפואי: דמנציה קלה, BPH, osteoarthritis, אינסומניה. תרופות שהתחיל לפני שבוע: diphenhydramine 50mg HS לשינה, oxybutynin 5mg BID לדחיפות שתן. סימנים חיוניים יציבים. CAM screen חיובי. איזו התערבות תשפר את מצבו הקוגניטיבי בסבירות הגבוהה ביותר?",
"o": [
"הפסקת diphenhydramine ו-oxybutynin",
"התחלת donepezil 5mg ביום",
"הזמנת head CT ו-lumbar puncture",
"מתן haloperidol 2mg IM"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
5
],
"q_en": "An 88-year-old man is brought to the ED by his son who reports his father has become increasingly confused over the past 3 days, not recognizing family members. Past medical history: mild dementia, BPH, osteoarthritis, insomnia. Medications started 1 week ago: diphenhydramine 50mg HS for sleep, oxybutynin 5mg BID for urinary urgency. Vitals stable. CAM screen positive. Which intervention would most likely improve his cognitive status?",
"o_en": [
"Discontinue diphenhydramine and oxybutynin",
"Start donepezil 5mg daily",
"Order head CT and lumbar puncture",
"Administer haloperidol 2mg IM"
],
"e_en": "Discontinuing both anticholinergic medications is correct. This patient has delirium (acute confusion, positive CAM) triggered by the anticholinergic burden from two Beers-listed medications. Diphenhydramine and oxybutynin both have strong anticholinergic properties (3/3 on Anticholinergic Burden Scale), and their combined effect commonly precipitates delirium in elderly patients.\n\nOption B (donepezil) is the trap - physicians often try to 'treat' confusion with dementia medications, but cholinesterase inhibitors won't reverse anticholinergic delirium and may cause bradycardia and GI upset.\n\nOption C (CT/LP) represents over-investigation when there's a clear medication trigger and no fever, focal findings, or trauma history.\n\nOption D (haloperidol) treats agitation but not the underlying cause; antipsychotics should be reserved for dangerous behaviors after addressing precipitants.\n\nClinical Pearl: Anticholinergic burden is cumulative - use the Anticholinergic Burden Scale to identify high-risk combinations. First-generation antihistamines and bladder antimuscarinics are among the most common precipitants of drug-induced delirium in elderly patients."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם סוכרת, hypertension, ודמנציה מסוג אלצהיימר מתונה גרה עם בתה. היא הובאה למרפאה לאחר שבתה מצאה אותה נוטלת תרופות בצורה שגויה. הרגימן הנוכחי: metformin 1000mg BID, glyburide 10mg BID, lisinopril 20mg daily, atorvastatin 40mg HS, donepezil 10mg daily, aspirin 81mg daily. HbA1c 7.2%, BP 145/85, eGFR 48. איזה שינוי תרופתי מאזן בצורה הטובה ביותר בין בטיחות לניהול המחלה?",
"o": [
"המשך הרגימן הנוכחי עם pill organizer",
"הפסקת glyburide, המשך metformin",
"הפסקת שתי תרופות הסוכרת",
"מעבר ל-insulin glargine 10 יחידות daily"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
22,
6
],
"q_en": "A 77-year-old woman with diabetes, HTN, and moderate Alzheimer's dementia lives with her daughter. She's brought to clinic after her daughter found her taking medications incorrectly. Current regimen: metformin 1000mg BID, glyburide 10mg BID, lisinopril 20mg daily, atorvastatin 40mg HS, donepezil 10mg daily, aspirin 81mg daily. HbA1c 7.2%, BP 145/85, eGFR 48. Which medication change best balances safety with disease management?",
"o_en": [
"Continue current regimen with pill organizer",
"Discontinue glyburide, continue metformin",
"Discontinue both diabetes medications",
"Switch to insulin glargine 10 units daily"
],
"e_en": "Discontinuing glyburide while continuing metformin is correct. Glyburide is explicitly listed in Beers 2023 criteria due to prolonged half-life and increased hypoglycemia risk in elderly patients, especially with cognitive impairment affecting medication adherence. Metformin remains safe with eGFR 48 and provides cardiovascular benefits.\n\nOption A (pill organizer) is the trap - it's tempting to maintain 'good' glucose control (HbA1c 7.2%), but glyburide poses unacceptable hypoglycemia risk in a patient with dementia who can't recognize or treat low blood sugar.\n\nOption C (stop all diabetes meds) is excessive - HbA1c target in elderly with dementia is <8-8.5%, and metformin monotherapy can achieve this safely.\n\nOption D (insulin) increases complexity and hypoglycemia risk in a patient already struggling with medication management.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with cognitive impairment, relaxed glycemic targets (HbA1c 8-8.5%) using agents with low hypoglycemia risk improve safety without increasing complications. Sulfonylureas, especially glyburide, should be deprescribed in favor of metformin or DPP-4 inhibitors."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם פרקינסון, דיכאון וכאב כרוני על רקע stenosis של עמוד השדרה מגיע לסקירת תרופות. אשתו מדווחת על עלייה ב-daytime sedation ושני near-falls. תרופות: carbidopa-levodopa 25/100 TID, sertraline 100mg ביום, gabapentin 300mg TID, tramadol 50mg QID, docusate 100mg BID. הוא מודה שנוטל diphenhydramine 50mg בלילה לשינה. מהו יעד ה-deprescribing בעדיפות הגבוהה ביותר?",
"o": [
"Tramadol בשל סיכון ל-seizure",
"Gabapentin בשל sedation",
"Diphenhydramine בשל anticholinergic burden",
"Sertraline בשל סיכון ל-falls"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
8,
40,
4
],
"q_en": "An 81-year-old man with Parkinson's disease, depression, and chronic pain from spinal stenosis presents for medication review. His wife reports increased daytime sedation and two near-falls. Medications: carbidopa-levodopa 25/100 TID, sertraline 100mg daily, gabapentin 300mg TID, tramadol 50mg QID, docusate 100mg BID. He admits to taking diphenhydramine 50mg nightly for sleep. Which represents the highest-priority deprescribing target?",
"o_en": [
"Tramadol due to seizure risk",
"Gabapentin due to sedation",
"Diphenhydramine due to anticholinergic burden",
"Sertraline due to fall risk"
],
"e_en": "Diphenhydramine is the highest-priority target. This first-generation antihistamine has strong anticholinergic properties (3/3 on ACB scale), is Beers-listed as potentially inappropriate in elderly, and significantly increases fall risk through sedation, confusion, and orthostatic hypotension. In Parkinson's patients, it can worsen motor symptoms and cognitive function.\n\nOption A (tramadol) is the trap - while tramadol does lower seizure threshold and interacts with SSRIs, it's providing pain control and is less immediately dangerous than diphenhydramine's anticholinergic effects.\n\nOption B (gabapentin) causes sedation but is appropriate for neuropathic pain and has less severe adverse effects than anticholinergics.\n\nOption D (sertraline) has minimal anticholinergic activity and is appropriately treating depression; SSRIs have weaker associations with falls than anticholinergics.\n\nClinical Pearl: When prioritizing deprescribing, target Beers-listed medications with high anticholinergic burden first, especially in patients with neurodegenerative diseases. Sleep hygiene and melatonin are safer alternatives to anticholinergic sleep aids in elderly patients."
},
{
"q": "אישה בת 75 עם דמנציה קלה, יתר לחץ דם ואוסטאופורוזיס מגיעה לבירור לאחר ביקורה השלישי במיון תוך חודשיים בתלונה על 'תחושת אי-נוחות כללית'. בכל פעם ה-workup היה תקין. סקירת הטיפול התרופתי מגלה 12 תרופות שנרשמו על-ידי 4 רופאים שונים. בתה מדווחת שהמטופלת נעשית יותר שכחנית בנטילת התרופות. סימנים חיוניים ובדיקות מעבדה — תקינים. מהו הגישה הראשונית המתאימה ביותר לאופטימיזציה של הטיפול התרופתי?",
"o": [
"הפסקה מיידית של כל התרופות שאינן חיוניות",
"הפניה לפרמקולוג גריאטרי לסקירת תרופות מקיפה",
"החלפת כל התרופות לתכשירים במינון פעם ביום",
"התחלת rivastigmine לשיפור הציות לטיפול התרופתי"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
45
],
"q_en": "A 75-year-old woman with mild dementia, HTN, and osteoporosis is evaluated after her third ED visit in 2 months for 'feeling unwell.' Each time, workup was negative. Review reveals 12 medications from 4 different physicians. Her daughter states she's becoming more forgetful about taking medications. Vital signs and labs are normal. Which initial approach to medication optimization is most appropriate?",
"o_en": [
"Discontinue all non-essential medications immediately",
"Refer to geriatric pharmacist for comprehensive medication review",
"Switch all medications to once-daily formulations",
"Start rivastigmine to improve medication compliance"
],
"e_en": "Referral to a geriatric pharmacist for comprehensive medication review is correct. With 12 medications from multiple prescribers, this patient needs systematic evaluation using tools like STOPP-START criteria, drug-drug interaction checking, and indication review. Pharmacist-led interventions reduce inappropriate prescribing by 40-50% in elderly patients.\n\nOption A (stop non-essential meds) is the trap - it seems logical to immediately reduce pill burden, but abrupt discontinuation without systematic review risks withdrawal syndromes, disease decompensation, and missing drug-drug interactions.\n\nOption C (once-daily formulations) addresses adherence but not appropriateness; may require higher doses that increase adverse effects.\n\nOption D (rivastigmine) adds to polypharmacy and won't improve medication management in mild dementia; it may cause GI upset and bradycardia.\n\nClinical Pearl: Geriatric pharmacist consultations using structured tools (STOPP-START, Beers, anticholinergic burden scales) identify an average of 2.8 potentially inappropriate medications per elderly patient. Collaborative deprescribing reduces adverse events by 35% without worsening disease control."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 82 עם דמנציה מתקדמת, CHF ו-CKD מובאת ל-ED בשל ירידה בצריכה פומית ולתרגיה. חום 37.8°C, BP 105/65, HR 88. בדיקות מעבדה: Cr 3.2 (baseline 2.4), K 5.8, רמת digoxin 2.8 ng/mL (טיפולי 0.8-2.0). התרופות הנוכחיות כוללות digoxin 0.25mg ביום ל'קצב לב' לפי רשומות מלפני 10 שנים. echo אחרון מראה EF 55%, normal sinus rhythm. מה הפעולה המתאימה ביותר?",
"o": [
"Hold digoxin, מתן sodium polystyrene sulfonate",
"Hold digoxin, מתן digoxin-specific antibody fragments",
"הפחתת digoxin ל-0.125mg ביום",
"הפסקת digoxin לצמיתות, supportive care"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
24,
18
],
"q_en": "An 82-year-old nursing home resident with advanced dementia, CHF, and CKD is sent to the ED for decreased oral intake and lethargy. Temp 37.8°C, BP 105/65, HR 88. Labs: Cr 3.2 (baseline 2.4), K 5.8, digoxin level 2.8 ng/mL (therapeutic 0.8-2.0). Current medications include digoxin 0.25mg daily for 'heart rhythm' per records from 10 years ago. Recent echo shows EF 55%, normal sinus rhythm. Which action is most appropriate?",
"o_en": [
"Hold digoxin, give sodium polystyrene sulfonate",
"Hold digoxin, administer digoxin-specific antibody fragments",
"Reduce digoxin to 0.125mg daily",
"Discontinue digoxin permanently, supportive care"
],
"e_en": "Permanently discontinuing digoxin with supportive care is correct. This patient has mild digoxin toxicity from acute-on-chronic kidney disease, but more importantly, has no indication for digoxin (normal EF, sinus rhythm). This represents classical 'prescribing inertia' where medications continue without periodic indication review. Studies show digoxin can be safely stopped in such patients.\n\nOption A (hold and give kayexalate) is the trap - it addresses hyperkalemia but misses the opportunity to deprescribe an unnecessary medication that will cause recurrent toxicity given her CKD.\n\nOption B (digibind) is excessive for mild toxicity without life-threatening arrhythmias or severe symptoms; it's expensive and unnecessary.\n\nOption C (dose reduction) perpetuates inappropriate prescribing when there's no indication for continuation.\n\nClinical Pearl: Digoxin toxicity in elderly patients often presents subtly with anorexia, fatigue, or confusion rather than classic symptoms. Always reassess decade-old prescriptions - up to 40% of chronic digoxin use lacks current indication. Calculate CrCl regularly in elderly patients on renally-cleared drugs."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם T2DM, HTN, ו-hip fracture לאחרונה מאושפזת במחלקת שיקום. היא מתלוננת על עצירות קשה מאז האשפוז. תרופות: oxycodone 5mg Q4H PRN (משתמשת 4 פעמים ביום), metformin 1000mg BID, lisinopril 10mg daily, ferrous sulfate 325mg daily, calcium carbonate 500mg TID. היא מרותקת למיטה ואוכלת בצורה לקויה. איזה מהתערבויות הבאות תטפל באופן היעיל ביותר בעצירות תוך שמירה על הטיפולים הנחוצים?",
"o": [
"הוספת docusate sodium 100mg BID",
"החלפת oxycodone ב-tramadol 50mg Q6H",
"Scheduled senna 8.6mg BID בשילוב PEG 17g daily",
"הפסקת ferrous sulfate ו-calcium"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
8,
14
],
"q_en": "A 78-year-old woman with T2DM, HTN, and recent hip fracture is in rehabilitation. She reports severe constipation since admission. Medications: oxycodone 5mg Q4H PRN (using 4x/day), metformin 1000mg BID, lisinopril 10mg daily, ferrous sulfate 325mg daily, calcium carbonate 500mg TID. She's bedbound, eating poorly. Which intervention would most effectively address her constipation while maintaining necessary therapies?",
"o_en": [
"Add docusate sodium 100mg BID",
"Replace oxycodone with tramadol 50mg Q6H",
"Scheduled senna 8.6mg BID plus PEG 17g daily",
"Discontinue ferrous sulfate and calcium"
],
"e_en": "Scheduled senna plus PEG is correct. This patient has opioid-induced constipation (OIC) with additional risk factors (immobility, iron, calcium). She needs scheduled stimulant laxative (senna) to counteract opioid-reduced gut motility plus osmotic agent (PEG) for stool softening. PRN approaches fail in OIC.\n\nOption A (docusate) is the trap - it's the most commonly prescribed but least effective agent for OIC. Stool softeners without stimulant action don't overcome opioid-induced gut dysmotility. This represents outdated prescribing.\n\nOption B (tramadol) still causes constipation and may be less effective for fracture pain; it also has serotonin syndrome risk with other medications.\n\nOption D removes necessary therapies (iron for possible post-surgical anemia, calcium for bone health) without addressing the primary cause.\n\nClinical Pearl: Opioid-induced constipation requires prophylactic, scheduled stimulant laxatives starting with opioid initiation. The 'docusate myth' persists despite evidence showing ineffectiveness. Use the mnemonic 'SOS' - Senna (stimulant) plus Osmotic agent, Scheduled not PRN."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם mild cognitive impairment, BPH, וכאב כרוני מגיע לאחר fall בבית. רשימת התרופות שלו כוללת tamsulosin 0.4mg HS, oxybutynin 5mg BID, naproxen 500mg BID, ו-temazepam 15mg HS. BP בעמידה מראה ירידה של 25/15 mmHg. Cr 1.8, eGFR 38. איזה שינוי תרופתי בודד יפחית את הסיכון ל-fall ביותר?",
"o": [
"הפסקת temazepam",
"הפסקת oxybutynin",
"הפסקת naproxen",
"הפסקת tamsulosin"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
4
],
"q_en": "An 85-year-old man with mild cognitive impairment, BPH, and chronic pain presents after falling at home. His medication list includes tamsulosin 0.4mg HS, oxybutynin 5mg BID, naproxen 500mg BID, and temazepam 15mg HS. Standing BP shows 25/15 mmHg drop. Cr 1.8, eGFR 38. Which single medication change would most reduce his fall risk?",
"o_en": [
"Stop temazepam",
"Stop oxybutynin",
"Stop naproxen",
"Stop tamsulosin"
],
"e_en": "Stopping temazepam is correct. Benzodiazepines are the highest-risk medications for falls in elderly patients (OR 1.5-2.0), especially with cognitive impairment. Beers 2023 strongly recommends avoiding benzos in elderly due to fall risk, cognitive impairment, and fractures. The sedation and psychomotor impairment persist into daytime hours.\n\nOption B (oxybutynin) is the trap - while it's anticholinergic and Beers-listed, studies show benzodiazepines have higher fall risk than anticholinergics (OR 1.5 vs 1.2).\n\nOption C (naproxen) needs addressing for renal function but has lower fall risk than CNS-active drugs.\n\nOption D (tamsulosin) contributes to orthostasis but is treating symptomatic BPH; alpha-blockers have lower fall risk than benzodiazepines.\n\nClinical Pearl: When multiple medications contribute to fall risk, prioritize deprescribing in this order: 1) Benzodiazepines/Z-drugs, 2) Antipsychotics, 3) Anticholinergics, 4) Antihypertensives. CNS-active drugs have higher fall risk than cardiovascular medications in elderly patients."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם דיכאון, כאב כרוני, ו-AFib שאובחן לאחרונה, מתחילה טיפול ב-warfarin. שבוע לאחר מכן, ה-INR שלה הוא 5.2 למרות מינון תקין. סקירת תרופות מגלה: sertraline 100mg ביום (כרוני), acetaminophen 650mg QID (כרוני), tramadol 50mg TID (הוחל לפני שבועיים), warfarin 5mg ביום. איזה אינטראקציה תרופתית מסבירה בצורה הטובה ביותר את ה-INR המוגבה?",
"o": [
"Tramadol מעכב את metabolism של warfarin",
"Sertraline מעכב CYP2C9",
"Acetaminophen מגביר את השפעת warfarin",
"שינויים פרמקוקינטיים הקשורים לגיל"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
17
],
"q_en": "A 76-year-old woman with depression, chronic pain, and newly diagnosed AFib is started on warfarin. One week later, her INR is 5.2 despite appropriate dosing. Medication review reveals: sertraline 100mg daily (chronic), acetaminophen 650mg QID (chronic), tramadol 50mg TID (started 2 weeks ago), warfarin 5mg daily. Which drug interaction best explains the elevated INR?",
"o_en": [
"Tramadol inhibiting warfarin metabolism",
"Sertraline inhibiting CYP2C9",
"Acetaminophen potentiating warfarin",
"Age-related pharmacokinetic changes"
],
"e_en": "Sertraline inhibiting CYP2C9 is correct. SSRIs, particularly sertraline and fluoxetine, inhibit CYP2C9, the primary enzyme metabolizing S-warfarin (the more potent enantiomer). This interaction typically manifests 5-10 days after combination, increasing bleeding risk by 1.5-2 fold in elderly patients.\n\nOption A (tramadol) is the trap - many assume the newest medication caused the problem, but tramadol has minimal CYP interactions and doesn't significantly affect warfarin.\n\nOption C (acetaminophen) can mildly increase INR at doses >2g/day through unclear mechanisms, but the effect is smaller than SSRI interaction.\n\nOption D (age-related changes) affect warfarin sensitivity but wouldn't cause sudden INR elevation after stable dosing.\n\nClinical Pearl: When starting warfarin in elderly patients on SSRIs, begin with lower doses (2.5mg) and monitor INR within 3-5 days. Consider citalopram or escitalopram which have minimal CYP2C9 inhibition. The mnemonic 'SSRI Seriously Raises INR' helps remember this interaction."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם דמנציה מתונה, סוכרת ויתר לחץ דם מובא לחדר מיון לאחר שנמצא על הרצפה, מבולבל ומזיע. גלוקוז 42 mg/dL. הוא גר לבד עם ביקורי משפחה שבועיים. תרופות: glimepiride 4mg פעמיים ביום, metformin 1000mg פעמיים ביום, lisinopril 20mg פעם ביום. HbA1c לפני חודש היה 6.8%. לאחר מתן דקסטרוז, איזה שינוי ימנע הכי טוב אפיזודות עתידיות תוך שמירה על טיפול מתאים בסוכרת?",
"o": [
"הפחתת glimepiride ל-2mg פעם ביום",
"הפסקת glimepiride, המשך metformin בלבד",
"הפסקת כל תרופות הסוכרת",
"הוספת continuous glucose monitor"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
22,
6
],
"q_en": "An 80-year-old man with moderate dementia, DM, and HTN is brought to the ED after being found on the floor, confused and sweating. Glucose 42 mg/dL. He lives alone with weekly family visits. Medications: glimepiride 4mg BID, metformin 1000mg BID, lisinopril 20mg daily. HbA1c one month ago was 6.8%. After dextrose administration, which change best prevents future episodes while maintaining appropriate diabetes care?",
"o_en": [
"Reduce glimepiride to 2mg daily",
"Stop glimepiride, continue metformin only",
"Stop all diabetes medications",
"Add continuous glucose monitor"
],
"e_en": "Stopping glimepiride while continuing metformin is correct. In elderly patients with dementia, HbA1c targets are 8-8.5% to prevent hypoglycemia. His HbA1c of 6.8% indicates overtreatment. Sulfonylureas (especially glimepiride with its long half-life) are Beers-listed due to severe hypoglycemia risk. Metformin monotherapy will maintain safe glycemic control without hypoglycemia risk.\n\nOption A (reduce glimepiride) is the trap - it seems reasonable to maintain 'some' control, but any sulfonylurea dose poses unacceptable risk in a dementia patient living alone who cannot recognize/treat hypoglycemia.\n\nOption C (stop all meds) may lead to symptomatic hyperglycemia; metformin is safe and provides cardiovascular benefits.\n\nOption D (CGM) doesn't address the root cause and requires cognitive ability to respond to alarms.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with cognitive impairment, use the 'Rule of 8s' - HbA1c target 8-8.5%, avoid medications causing hypoglycemia, and prioritize agents requiring minimal monitoring. Hypoglycemia causes more immediate harm than mild hyperglycemia in this population."
},
{
"q": "אישה בת 77 מאושפזת עם exacerbation חריף של CHF. בעברה: CKD stage 3b (eGFR 36), יתר לחץ דם, וכאב כרוני. תרופות בקבלה: furosemide 40mg BID, spironolactone 25mg daily, lisinopril 20mg daily, metoprolol XL 50mg daily, naproxen 500mg BID. תוצאות מעבדה: K 5.9, Cr 2.4 (baseline 1.8), BNP 890. איזה שינוי תרופתי הוא הדחוף ביותר?",
"o": [
"הפסקת spironolactone",
"הפסקת naproxen",
"הפסקת lisinopril",
"העלאת furosemide ל-80mg BID"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
18,
24
],
"q_en": "A 77-year-old woman is admitted with acute CHF exacerbation. She has CKD stage 3b (eGFR 36), HTN, and chronic pain. Admission meds: furosemide 40mg BID, spironolactone 25mg daily, lisinopril 20mg daily, metoprolol XL 50mg daily, naproxen 500mg BID. Labs: K 5.9, Cr 2.4 (baseline 1.8), BNP 890. Which medication adjustment is most urgent?",
"o_en": [
"Discontinue spironolactone",
"Discontinue naproxen",
"Discontinue lisinopril",
"Increase furosemide to 80mg BID"
],
"e_en": "Discontinuing naproxen is most urgent. NSAIDs cause acute kidney injury through afferent arteriole constriction, especially with concurrent diuretics and ACE inhibitors ('triple whammy'). This explains her 33% creatinine increase. NSAIDs also worsen CHF through sodium retention and blunt diuretic response. Beers lists NSAIDs as potentially inappropriate in CKD and CHF.\n\nOption A (stop spironolactone) is the trap - hyperkalemia makes this tempting, but addressing the NSAID-induced AKI will improve potassium handling. Spironolactone has mortality benefit in CHF.\n\nOption C (stop lisinopril) removes a mortality-reducing medication; temporary dose reduction might be needed but not discontinuation.\n\nOption D (increase furosemide) before addressing the NSAID antagonism would worsen prerenal state.\n\nClinical Pearl: The 'triple whammy' combination (NSAID + ACE/ARB + diuretic) increases AKI risk 31-fold in elderly patients. Always screen for NSAID use (including OTC) in elderly patients with unexplained kidney function deterioration or diuretic resistance."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם דמנציה קלה ו-UTIs חוזרות מגיעה לרופא המטפל למעקב. היו לה 4 UTIs ב-6 חודשים, כל אחת טופלה עם antibiotics. prophylaxis נוכחי: nitrofurantoin 50mg יומי. בדיקות חדשות מראות eGFR 28 (היה 45 לפני 6 חודשים). משקלה 52kg. איזה שינוי באסטרטגיית מניעת UTI הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"המשך nitrofurantoin במינון הנוכחי",
"הפסקת nitrofurantoin, התחלת cranberry extract",
"הפסקת nitrofurantoin, התחלת trimethoprim 100mg יומי",
"הפסקת nitrofurantoin, ללא prophylaxis"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
24,
27
],
"q_en": "An 83-year-old woman with mild dementia and recurrent UTIs sees her PCP for follow-up. She's had 4 UTIs in 6 months, each treated with antibiotics. Current prophylaxis: nitrofurantoin 50mg daily. New labs show eGFR 28 (was 45 six months ago). She weighs 52kg. Which change in UTI prevention strategy is most appropriate?",
"o_en": [
"Continue nitrofurantoin at current dose",
"Stop nitrofurantoin, start cranberry extract",
"Stop nitrofurantoin, start trimethoprim 100mg daily",
"Stop nitrofurantoin, no prophylaxis"
],
"e_en": "Stopping nitrofurantoin and starting cranberry extract is correct. Nitrofurantoin is contraindicated when CrCl <30 mL/min (her Cockcroft-Gault = 24 mL/min) due to inadequate urinary levels and increased toxicity risk (pulmonary fibrosis, peripheral neuropathy). Cranberry products have modest evidence for UTI prevention without renal contraindications.\n\nOption A (continue nitrofurantoin) is the trap - many physicians focus on the effective prophylaxis and miss the renal contraindication, especially if they use eGFR instead of calculating CrCl.\n\nOption C (trimethoprim) can worsen renal function and cause hyperkalemia; it requires dose adjustment in CKD.\n\nOption D (no prophylaxis) ignores the significant UTI burden; non-pharmacologic prevention should be attempted.\n\nClinical Pearl: Always calculate Cockcroft-Gault CrCl for elderly women (multiply by 0.85) when prescribing renally-cleared antibiotics. Nitrofurantoin's efficacy depends on achieving high urinary concentrations, which fails when CrCl <30 mL/min. Consider non-antibiotic prevention strategies in CKD patients."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם פרקינסון מתקדם מאושפז עם aspiration pneumonia. אשתו מציינת שהוא היה מבולבל יותר לאחרונה ומדווח על visual hallucinations של ילדים בביתם. תרופות נוכחיות: carbidopa-levodopa 25/250 QID, pramipexole 1.5mg TID, amantadine 100mg BID, quetiapine 25mg HS. איזו התאמה תרופתית תטפל בצורה הטובה ביותר ב-hallucinations שלו?",
"o": [
"להעלות quetiapine ל-50mg HS",
"להפסיק amantadine",
"להוסיף rivastigmine 3mg BID",
"להפחית את מינון carbidopa-levodopa"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
8
],
"q_en": "A 79-year-old man with advanced Parkinson's disease is admitted with aspiration pneumonia. His wife mentions he's been more confused lately and having visual hallucinations of children in their home. Current medications: carbidopa-levodopa 25/250 QID, pramipexole 1.5mg TID, amantadine 100mg BID, quetiapine 25mg HS. Which medication adjustment would best address his hallucinations?",
"o_en": [
"Increase quetiapine to 50mg HS",
"Discontinue amantadine",
"Add rivastigmine 3mg BID",
"Reduce carbidopa-levodopa dose"
],
"e_en": "Discontinuing amantadine is correct. In Parkinson's patients with psychosis, medications should be withdrawn in reverse order of necessity: anticholinergics first, then amantadine, then dopamine agonists, finally levodopa. Amantadine commonly causes confusion and hallucinations in elderly patients through NMDA antagonism and should be stopped before adjusting other medications.\n\nOption A (increase quetiapine) is the trap - it seems logical to increase the antipsychotic, but first remove precipitating medications. Higher antipsychotic doses worsen parkinsonism.\n\nOption C (add rivastigmine) may help Parkinson's dementia but won't acutely resolve medication-induced hallucinations; it adds to pill burden.\n\nOption D (reduce levodopa) should be last resort as it's the most effective antiparkinsonian agent; reduction worsens motor function.\n\nClinical Pearl: Parkinson's psychosis management follows the 'strip down' approach - remove medications in order of psychosis risk vs motor benefit. The mnemonic 'AADL' (Anticholinergics, Amantadine, Dopamine agonists, Levodopa) indicates withdrawal order. Only add antipsychotics after deprescribing attempts fail."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 82 עם דמנציה קשה, dysphagia, ופצעי לחץ, מוערכת לצורך goals of care. היא ירדה 15% ממשקל גופה במשך 6 חודשים למרות speech therapy ותוספי תזונה. המשפחה שואלת לגבי הנחת feeding tube. התרופות הנוכחיות כוללות donepezil 10mg daily, memantine 10mg BID, mirtazapine 15mg HS לתיאבון, megestrol 400mg daily. איזה גישה לטיפול התרופתי שלה מתיישבת בצורה הטובה ביותר עם טיפול end-of-life מתאים?",
"o": [
"המשך כל התרופות דרך feeding tube",
"הפסקת donepezil ו-memantine בלבד",
"הפסקת megestrol בלבד",
"הפסקת כל ה-cognitive enhancers וממריצי התיאבון"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
28,
8,
6
],
"q_en": "An 82-year-old nursing home resident with severe dementia, dysphagia, and pressure ulcers is evaluated for goals of care. She's lost 15% body weight over 6 months despite speech therapy and nutritional supplements. Family asks about feeding tube placement. Current medications include donepezil 10mg daily, memantine 10mg BID, mirtazapine 15mg HS for appetite, megestrol 400mg daily. Which approach to her medication regimen best aligns with appropriate end-of-life care?",
"o_en": [
"Continue all medications via feeding tube",
"Discontinue donepezil and memantine only",
"Discontinue megestrol only",
"Discontinue all cognitive enhancers and appetite stimulants"
],
"e_en": "Discontinuing all cognitive enhancers and appetite stimulants is correct. In severe dementia with weight loss and dysphagia, these medications provide no meaningful benefit. Cholinesterase inhibitors and memantine don't improve function in severe dementia and may cause GI upset. Appetite stimulants (mirtazapine, megestrol) haven't prevented weight loss and megestrol increases thrombosis risk.\n\nOption A (continue all) is the trap - families often want to 'continue trying everything,' but these medications increase pill burden without improving quality of life in terminal dementia.\n\nOption B (stop cognitive drugs only) leaves ineffective appetite stimulants with potential adverse effects.\n\nOption C (stop megestrol only) maintains ineffective medications that complicate care without benefit.\n\nClinical Pearl: In advanced dementia, deprescribe medications targeting symptoms the patient can no longer report (cognition, mood, appetite) and those without short-term benefit. Focus on comfort medications only. Studies show feeding tubes don't improve survival or comfort in advanced dementia - careful hand feeding is preferred."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם סוכרת, יתר לחץ דם, ו-mild cognitive impairment מגיעה לקליניקה עם תלונות על עייפות וקושי בביצוע קניות שבועיות. היא גרה לבד ובתה מציינת שהיא שוכחת לקחת תרופות. תרופות נוכחיות: metformin 1000mg BID, glyburide 10mg ליום, lisinopril 20mg ליום, amlodipine 10mg ליום, atorvastatin 40mg ליום, aspirin 81mg ליום, ולאחרונה החלה amitriptyline 50mg בלילה לכאב נוירופתי. BP 138/72, לאחר עמידה BP 115/65. מעבדה: HbA1c 7.8%, Cr 1.4 (eGFR 42). איזה שינוי תרופתי ישפר ביותר את התפקוד היומיומי שלה?",
"o": [
"הפסקת amitriptyline",
"החלפת glyburide ב-insulin glargine",
"הפחתת lisinopril ל-10mg ליום",
"הוספת donepezil 5mg ליום"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
22,
24
],
"q_en": "A 78-year-old woman with diabetes, hypertension, and mild cognitive impairment presents to clinic complaining of fatigue and difficulty completing her weekly grocery shopping. She lives alone and her daughter notes she's been forgetting to take medications. Current medications: metformin 1000mg BID, glyburide 10mg daily, lisinopril 20mg daily, amlodipine 10mg daily, atorvastatin 40mg daily, aspirin 81mg daily, and recently started amitriptyline 50mg nightly for neuropathic pain. BP 138/72, standing BP 115/65. Labs: HbA1c 7.8%, Cr 1.4 (eGFR 42). Which medication change would most improve her functional status?",
"o_en": [
"Discontinue amitriptyline",
"Switch glyburide to insulin glargine",
"Reduce lisinopril to 10mg daily",
"Add donepezil 5mg daily"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThe correct answer is **discontinue amitriptyline**. This 78-year-old woman with polypharmacy and cognitive impairment demonstrates classic adverse effects from **anticholinergic medication** use in older adults.\n\n**Amitriptyline** is listed in the **Beers Criteria** as potentially inappropriate for elderly patients due to its strong anticholinergic properties and sedative effects. These properties directly contribute to her presenting complaints of **fatigue** and functional decline. The anticholinergic burden can worsen **cognitive impairment**, causing medication non-adherence, while sedation and **orthostatic hypotension** (BP drop from 138/72 to 115/65) increase fall risk and limit activities like grocery shopping.\n\nThe other options are less impactful. **Switching glyburide to insulin** adds complexity for a patient already struggling with medication adherence. **Reducing lisinopril** is unnecessary as her seated blood pressure remains acceptable and her renal function (eGFR 42) benefits from ACE inhibition. **Adding donepezil** introduces another medication without addressing the iatrogenic cause of her decline.\n\nFor **neuropathic pain** in elderly patients, safer alternatives include gabapentin, duloxetine, or topical agents. Removing the offending anticholinergic agent will most effectively restore her functional capacity.\n\n*Reference: Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 8th Edition*"
},
{
"q": "גבר בן 84 מאושפז ממתקן דיור מוגן עם confusion ואגיטציה. הצוות מדווח שהוא ישנוני יותר במהלך היום אך חסר מנוחה בלילה במשך 3 ימים. בעברו הרפואי: BPH, אוסטיאוארתריטיס, ודמנציה מסוג אלצהיימר קלה. תרופות: tamsulosin 0.4mg ביום, acetaminophen 650mg TID, memantine 10mg BID, ו-diphenhydramine 50mg בלילה שהתחיל לפני שבוע עבור אינסומניה. סימנים חיוניים: T 37.1°C, BP 142/84, HR 78, O2 sat 96%. בבדיקה פיזיקלית: חוסר קשב ודיסאוריינטציה. ניתוח שתן ו-chest X-ray תקינים. איזו התערבות הכי סביר שתפתור את הסימפטומים שלו?",
"o": [
"התחלת quetiapine 12.5mg בלילה",
"הפסקת diphenhydramine",
"הוספת melatonin 3mg בלילה",
"העלאת memantine ל-10mg TID"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
5,
6
],
"q_en": "An 84-year-old man is admitted from his assisted living facility with confusion and agitation. Staff report he's been increasingly drowsy during the day but restless at night for 3 days. Past medical history includes BPH, osteoarthritis, and mild Alzheimer's disease. Medications: tamsulosin 0.4mg daily, acetaminophen 650mg TID, memantine 10mg BID, and diphenhydramine 50mg nightly started 1 week ago for insomnia. Vitals: T 37.1°C, BP 142/84, HR 78, O2 sat 96%. Physical exam shows inattention and disorientation. Urinalysis and chest X-ray are normal. Which intervention is most likely to resolve his symptoms?",
"o_en": [
"Start quetiapine 12.5mg at bedtime",
"Discontinue diphenhydramine",
"Add melatonin 3mg nightly",
"Increase memantine to 10mg TID"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing diphenhydramine, a first-generation antihistamine with potent anticholinergic properties that is explicitly listed in the Beers 2023 criteria as potentially inappropriate in older adults. Diphenhydramine commonly causes delirium in elderly patients, particularly those with underlying dementia, presenting with the classic pattern of daytime sedation and nighttime agitation.\n\nOption A (quetiapine) is the trap answer - many clinicians reflexively treat agitation with antipsychotics, but this would be treating the symptom rather than the cause. Adding another sedating medication to someone already experiencing medication-induced delirium would likely worsen the situation.\n\nOption C (melatonin) might help with sleep-wake cycle regulation but won't address the underlying anticholinergic toxicity causing the delirium.\n\nOption D (increasing memantine) is inappropriate as this isn't progression of his dementia but rather acute delirium with a clear precipitant.\n\nClinical Pearl: Anticholinergic medications are the most common reversible cause of delirium in older adults. Always check for recently started medications with anticholinergic properties (antihistamines, antispasmodics, tricyclics) before considering antipsychotics for behavioral symptoms."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם heart failure (EF 35%), CKD stage 4 (eGFR 28), וסוכרת סוג 2 מגיעה למיון עם קוצר נשימה מתגבר ובצקת בגפיים תחתונות. היא מדווחת על קושי בהכנת ארוחות ואיבדה 8 פאונד במשך חודשיים. התרופות כוללות metoprolol 25mg BID, furosemide 40mg daily, lisinopril 5mg daily, ו-metformin 500mg BID. תוצאות מעבדה: K+ 5.1, Cr 2.8, BNP 890. מהי ההתאמה התרופתית המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפסקה מיידית של metformin",
"העלאת furosemide ל-80mg daily",
"הוספת spironolactone 12.5mg daily",
"החלפת lisinopril ב-sacubitril/valsartan"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
24,
18
],
"q_en": "A 79-year-old woman with heart failure (EF 35%), CKD stage 4 (eGFR 28), and type 2 diabetes presents to the ED with increasing dyspnea and lower extremity edema. She reports difficulty preparing meals and has lost 8 pounds over 2 months. Medications include metoprolol 25mg BID, furosemide 40mg daily, lisinopril 5mg daily, and metformin 500mg BID. Labs: K+ 5.1, Cr 2.8, BNP 890. Which medication adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Discontinue metformin immediately",
"Increase furosemide to 80mg daily",
"Add spironolactone 12.5mg daily",
"Switch lisinopril to sacubitril/valsartan"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing metformin immediately. With an eGFR of 28 (CKD stage 4), metformin is contraindicated due to high risk of lactic acidosis. The 2023 Beers criteria lists metformin as potentially inappropriate when eGFR <30 mL/min/1.73m².\n\nOption B (increasing furosemide) is the trap answer - while she has volume overload, this addresses symptoms without recognizing the dangerous medication error. Many clinicians focus on the HF exacerbation and miss the critical renal contraindication.\n\nOption C (adding spironolactone) is contraindicated with K+ of 5.1 and advanced CKD - would precipitate dangerous hyperkalemia.\n\nOption D (ARNI therapy) might benefit HFrEF but requires careful dose adjustment in CKD and doesn't address the immediate safety issue of metformin in severe renal impairment.\n\nClinical Pearl: Always recalculate medication appropriateness when renal function changes. Metformin requires dose reduction when eGFR 30-45 and discontinuation when eGFR <30. The patient's functional decline (IADL impairment with meal prep) may partly relate to uremia from worsening CKD."
},
{
"q": "גבר בן 81 מובא לקליניקה על ידי בנו שמודאג מ-falls תכופים. המטופל מדווח על סחרחורת בעמידה ונפל 3 פעמים בחודש האחרון. בעברו הרפואי: פרקינסון, BPH, ואינסומניה. תרופות: carbidopa/levodopa 25/100 TID, terazosin 5mg לפני שינה, zolpidem 10mg בלילה, ולאחרונה התחיל oxybutynin 5mg BID לדחיפות שתן. orthostatic vitals: BP שכיבה 145/85, BP עמידה 118/70 עם סחרחורת. איזה שינוי תרופתי יפחית ביותר את ה-fall risk שלו?",
"o": [
"הפחתת מינון carbidopa/levodopa",
"החלפת zolpidem ב-trazodone",
"הוספת midodrine 5mg TID",
"הפסקת terazosin ו-oxybutynin"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
8,
4,
40
],
"q_en": "An 81-year-old man is brought to clinic by his son who is concerned about frequent falls. The patient reports dizziness when standing and has fallen 3 times in the past month. PMH includes Parkinson's disease, BPH, and insomnia. Medications: carbidopa/levodopa 25/100 TID, terazosin 5mg at bedtime, zolpidem 10mg nightly, and recently started oxybutynin 5mg BID for urinary urgency. Orthostatic vitals: lying BP 145/85, standing BP 118/70 with dizziness. Which medication change would most reduce his fall risk?",
"o_en": [
"Reduce carbidopa/levodopa dose",
"Switch zolpidem to trazodone",
"Add midodrine 5mg TID",
"Discontinue terazosin and oxybutynin"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing both terazosin (alpha-blocker) and oxybutynin (anticholinergic). This patient has multiple Beers-listed medications contributing to falls: terazosin causes orthostatic hypotension, while oxybutynin adds anticholinergic burden causing confusion and dizziness. The combination is particularly dangerous.\n\nOption A (reducing carbidopa/levodopa) would worsen his Parkinson's symptoms and mobility without addressing the main pharmacologic contributors to falls.\n\nOption B (switching to trazodone) is the trap answer - many physicians recognize zolpidem increases fall risk and try substituting another sedative, but trazodone also causes orthostasis and sedation. The correct approach is addressing daytime medications first.\n\nOption C (adding midodrine) treats orthostatic hypotension but represents polypharmacy - adding a sixth medication to counter side effects rather than deprescribing the offending agents.\n\nClinical Pearl: When evaluating falls in older adults, always screen for orthostatic hypotension and review medications. Alpha-blockers for BPH and anticholinergics are common culprits. Consider tamsulosin (more uroselective) for BPH and behavioral interventions for urgency before adding anticholinergics."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם דמנציה מתונה (MMSE 18/30) מוערכת בבית אבות בשל בלבול מוגבר ומשיכה בבגדיה. הצוות מדווח על אגיטציה גוברת במשך יומיים. חום 37.8°C, דופק 92, BP 138/82. בבדיקת שתן: 50-100 WBC/hpf, nitrites חיוביים. בתה, שהיא healthcare proxy, שואלת אם יש לאשפז את אמה לצורך IV antibiotics. למטופלת יש טופס MOLST מלא המציין סטטוס DNR/DNI. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"אשפוז ל-IV antibiotics בשל חומרת המצב",
"טיפול ב-oral antibiotics בבית האבות",
"הפניה ל-hospice בשל סטטוס DNR",
"שליחת blood cultures לפני קבלת החלטה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
29,
27
],
"q_en": "A 77-year-old woman with moderate dementia (MMSE 18/30) is evaluated in the nursing home for increased confusion and pulling at her clothes. Staff report she's been more agitated for 2 days. Temperature 37.8°C, pulse 92, BP 138/82. Urinalysis shows 50-100 WBC/hpf, positive nitrites. Her daughter, who is healthcare proxy, asks if her mother should be hospitalized for IV antibiotics. The patient has a completed MOLST form indicating DNR/DNI status. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Hospitalize for IV antibiotics given severity",
"Treat with oral antibiotics in the nursing home",
"Hospice referral given DNR status",
"Obtain blood cultures before deciding"
],
"e_en": "The correct answer is treating with oral antibiotics in the nursing home. This patient has delirium secondary to UTI, which is reversible with appropriate treatment. DNR/DNI status indicates preferences about resuscitation and intubation, not routine medical care. Oral antibiotics are appropriate for uncomplicated UTI even with behavioral symptoms.\n\nOption A (hospitalization) is the trap answer - many physicians conflate DNR status with comfort care only, or overreact to behavioral symptoms in dementia. Hospitalization would likely worsen her delirium through environmental disruption without medical necessity.\n\nOption C (hospice) grossly misinterprets DNR status. This patient has a treatable infection, not a terminal condition. DNR ≠ no treatment.\n\nOption D (blood cultures) would be appropriate if concerned for urosepsis, but she's hemodynamically stable with low-grade fever, making bacteremia unlikely.\n\nClinical Pearl: Goals of care discussions should clarify that DNR/DNI status doesn't preclude treatment of reversible conditions. Delirium in dementia patients often presents as behavioral changes rather than classic confusion. Always investigate for reversible causes (infection, medications, metabolic) before attributing to dementia progression."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם atrial fibrillation המטופל ב-warfarin מאושפז לאחר mechanical fall עם subdural hematoma קטן. Neurosurgery ממליץ על ניהול שמרני. INR שלו הוא 3.8. תרופות נוספות כוללות diltiazem 120mg ביום ו-pravastatin 40mg ביום. Creatinine הוא 1.9mg/dL (CrCl 31 mL/min לפי Cockcroft-Gault). הוא שוקל 68kg. לאחר reversal של ה-warfarin, מתי ובאיזה תכשיר יש להחזיר את ה-anticoagulation?",
"o": [
"לחדש warfarin בעוד 4 שבועות עם target INR 2-3",
"להתחיל apixaban 2.5mg BID בעוד 2 שבועות",
"להתחיל rivaroxaban 15mg ביום בעוד 4 שבועות",
"Anticoagulation אסורה באופן קבוע"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
41,
8,
20
],
"q_en": "An 83-year-old man with atrial fibrillation on warfarin is admitted after a mechanical fall with a small subdural hematoma. Neurosurgery recommends conservative management. His INR is 3.8. Other medications include diltiazem 120mg daily and pravastatin 40mg daily. Creatinine is 1.9mg/dL (CrCl 31 mL/min by Cockcroft-Gault). He weighs 68kg. After warfarin reversal, when and with what agent should anticoagulation be restarted?",
"o_en": [
"Resume warfarin in 4 weeks with target INR 2-3",
"Start apixaban 2.5mg BID in 2 weeks",
"Start rivaroxaban 15mg daily in 4 weeks",
"Anticoagulation permanently contraindicated"
],
"e_en": "The correct answer is starting apixaban 2.5mg BID in 2 weeks. After intracranial hemorrhage, anticoagulation can typically be restarted in 2-4 weeks if the benefit (stroke prevention in AF) outweighs risk. Apixaban requires dose reduction to 2.5mg BID when 2 of 3 criteria are met: age ≥80, weight ≤60kg, or Cr ≥1.5. This patient meets age and creatinine criteria.\n\nOption A (warfarin) is the trap answer - many physicians default to resuming the previous anticoagulant, but DOACs have lower intracranial hemorrhage risk than warfarin in elderly patients, making them preferred after ICH.\n\nOption C (rivaroxaban) requires dose adjustment to 15mg daily when CrCl 15-50, but even with adjustment, apixaban has the most favorable safety profile in elderly patients with renal impairment.\n\nOption D (permanent discontinuation) is overly conservative. Guidelines support restarting anticoagulation after ICH when stroke risk is high (CHA2DS2-VASc likely ≥4 in this elderly male).\n\nClinical Pearl: Always use Cockcroft-Gault (not eGFR) for drug dosing in elderly patients. DOACs are preferred over warfarin after ICH due to 50% lower risk of recurrent intracranial bleeding. Apixaban has the most evidence in frail elderly patients with renal impairment."
},
{
"q": "אישה בת 79 מגיעה לרפואת קהילה עם בתה, אשר מדווחת שאמה 'מאטה את קצב הפעילות' במשך 6 חודשים. היא הפסיקה לארח את משחק הקלפים השבועי שלה וזקוקה לעזרה בניהול חשבונות. MMSE 24/30 עם קושי ב-recall וחישובים. היא מודה שהיא מרגישה 'חסרת ערך' ואיבדה 10 פאונד. תרופות: hydrochlorothiazide 25mg daily, calcium, vitamin D. מעבדה: TSH 8.2 (תקין 0.4-4.0), free T4 0.9 (תקין 0.8-1.8). מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"התחל levothyroxine 25mcg daily",
"התחל sertraline 25mg daily",
"הפנה לנוירולוגיה לבירור דמנציה",
"התחל donepezil 5mg daily"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 23,
"ref": "Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
23,
7,
6
],
"q_en": "A 79-year-old woman presents to primary care with her daughter who reports mom has been 'slowing down' over 6 months. She's stopped hosting her weekly card game and needs help with bills. MMSE 24/30 with difficulty on recall and calculations. She admits to feeling 'worthless' and has lost 10 pounds. Medications: hydrochlorothiazide 25mg daily, calcium, vitamin D. Lab: TSH 8.2 (normal 0.4-4.0), free T4 0.9 (normal 0.8-1.8). What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Start levothyroxine 25mcg daily",
"Start sertraline 25mg daily",
"Refer to neurology for dementia evaluation",
"Start donepezil 5mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is starting levothyroxine 25mcg daily for subclinical hypothyroidism. In patients >65 with TSH 7-10 and symptoms (cognitive slowing, depression, weight loss), treatment is indicated. Start with low dose (25mcg) in elderly to avoid cardiac complications.\n\nOption B (sertraline) is the trap answer - many clinicians jump to treating depression without addressing the underlying metabolic cause. While she has depressive symptoms, subclinical hypothyroidism can mimic both depression and mild cognitive impairment.\n\nOption C (neurology referral) is premature. Her MMSE of 24 with metabolic abnormality suggests potentially reversible cognitive impairment. Thyroid replacement should be tried first.\n\nOption D (donepezil) inappropriately treats symptoms without investigating reversible causes. The combination of mood, cognitive, and functional changes with abnormal TSH points to thyroid disease.\n\nClinical Pearl: The triad of cognitive decline, depressed mood, and functional impairment in older adults warrants screening for reversible causes (thyroid, B12, depression) before diagnosing dementia. Subclinical hypothyroidism can present with predominantly neuropsychiatric symptoms in the elderly."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם CHF, סוכרת, ופגיעה כלייתית בינונית (eGFR 38) מתקשר ומתלונן על כאבי שרירים שהחלו שבועיים לאחר שהקרדיולוג העלה את מינון ה-atorvastatin שלו מ-40mg ל-80mg ביום. הוא גם נוטל metoprolol 50mg BID, furosemide 40mg ביום, ו-lisinopril 10mg ביום. בביקורו האחרון BP היה 128/76, HbA1c 7.2%. רמת CK היא 450 (תקין <200). מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"המשך atorvastatin 80mg ובדיקת CK חוזרת בעוד שבוע",
"הפחתת atorvastatin ל-40mg ביום",
"מעבר ל-pravastatin 40mg ביום",
"הפסקת טיפול ב-statin לצמיתות"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
24,
17
],
"q_en": "An 82-year-old man with CHF, diabetes, and moderate renal impairment (eGFR 38) calls about muscle pains that started 2 weeks after his cardiologist increased his atorvastatin from 40mg to 80mg daily. He also takes metoprolol 50mg BID, furosemide 40mg daily, and lisinopril 10mg daily. His last clinic visit showed BP 128/76, HbA1c 7.2%. CK level is 450 (normal <200). What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Continue atorvastatin 80mg and recheck CK in 1 week",
"Reduce atorvastatin to 40mg daily",
"Switch to pravastatin 40mg daily",
"Discontinue statin therapy permanently"
],
"e_en": "The correct answer is switching to pravastatin 40mg daily. Pravastatin is the least likely statin to cause myopathy and doesn't require dose adjustment for renal impairment. It's the preferred statin in elderly patients with CKD who develop muscle symptoms on other statins.\n\nOption A (continuing atorvastatin) is dangerous with elevated CK and symptoms - risks progression to rhabdomyolysis, especially with renal impairment reducing drug clearance.\n\nOption B (reducing dose) is the trap answer - many physicians try dose reduction first, but with symptomatic CK elevation in a patient with CKD, switching to a safer statin is preferred over dose adjustment.\n\nOption D (permanent discontinuation) is too conservative. Statins provide important cardiovascular protection in this diabetic patient with CHF. Switching agents rather than stopping is appropriate.\n\nClinical Pearl: Statin myopathy risk increases with age, renal impairment, and drug interactions. Pravastatin and fluvastatin have the lowest myopathy risk due to minimal CYP450 metabolism. In elderly patients with CKD, consider starting with pravastatin to minimize adverse effects while maintaining cardiovascular protection."
},
{
"q": "אישה בת 76 מגיעה להערכה לאחר נפילתה השלישית תוך חודשיים. היא גרה לבד ומשתמשת במקל הליכה. TUG test הוא 18 שניות (תקין <12). grip strength 14 ק\"ג (נמוך). FRAIL scale score 4/5. תרופות נוכחיות: amlodipine 10 מ\"ג ביום, gabapentin 300 מ\"ג TID, trazodone 50 מ\"ג בלילה, vitamin D 1000 IU ביום. CrCl 42 mL/min. איזו התערבות תצמצם ביותר את ה-frailty שלה?",
"o": [
"העלאת vitamin D ל-4000 IU ביום",
"הפסקת gabapentin",
"התחלת testosterone gel",
"הוספת תוסף חלבון 20 גרם ביום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
3,
4
],
"q_en": "A 76-year-old woman is evaluated after her third fall in 2 months. She lives alone and uses a cane for ambition. Timed Up and Go test is 18 seconds (normal <12). Grip strength 14kg (low). FRAIL scale score 4/5. Current medications: amlodipine 10mg daily, gabapentin 300mg TID, trazodone 50mg nightly, vitamin D 1000 IU daily. CrCl 42 mL/min. Which intervention would most reduce her frailty?",
"o_en": [
"Increase vitamin D to 4000 IU daily",
"Discontinue gabapentin",
"Start testosterone gel",
"Add protein supplement 20g daily"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing gabapentin, which is on the Beers 2023 list for increased fall risk in older adults. With CrCl 42 mL/min, gabapentin requires dose reduction, and at 300mg TID, she's likely experiencing toxicity contributing to falls and poor TUG performance.\n\nOption A (increasing vitamin D) might help if deficient, but she's already on supplementation and this wouldn't address the immediate pharmacologic contributor to falls.\n\nOption B (testosterone) is the trap answer - some physicians consider hormonal therapy for sarcopenia in frail women, but evidence is lacking and risks outweigh benefits. Focus should be on removing harmful medications first.\n\nOption D (protein supplementation) addresses sarcopenia but less immediately impactful than removing a fall-risk medication. Nutrition optimization is important but secondary to medication safety.\n\nClinical Pearl: Frailty assessment using validated tools (FRAIL scale, Fried criteria) identifies high-risk older adults. When managing frailty, prioritize: 1) Deprescribing fall-risk medications, 2) Resistance training, 3) Protein optimization (1.2g/kg/day), 4) Vitamin D repletion. Always adjust gabapentin for renal function: CrCl 30-59 requires 50% dose reduction."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 85 עם דמנציה קשה מובאת למיון עם fever ושיעול. CXR מראה infiltrate באונה התחתונה הימנית. היא אינה מזהה בני משפחה, מרותקת למיטה, ואיבדה 15% ממשקל גופה במהלך 6 חודשים למרות סיוע בהאכלה. בתה שואלת לגבי intubation במידת הצורך. למטופלת אין advance directives. איזו תגובה מתאימה ביותר לדיון על goals of care?",
"o": [
"יש לבצע intubation במידת הצורך לטיפול במצב reversible זה",
"לנוכח הדמנציה, intubation יהיה futile",
"בואו נדון במה שהייתה חשוב לה כשיכלה לתקשר",
"נדרש אישור ועדת אתיקה לצו DNI"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
29,
28
],
"q_en": "An 85-year-old nursing home resident with severe dementia is brought to the ED with fever and cough. CXR shows right lower lobe infiltrate. She doesn't recognize family, is bedbound, and has lost 15% body weight over 6 months despite feeding assistance. Her daughter asks about intubation if needed. The patient has no advance directives. Which response best addresses goals of care?",
"o_en": [
"We should intubate if needed to treat this reversible condition",
"Given her dementia, intubation would be futile",
"Let's discuss what she valued when she could communicate",
"We need ethics committee approval for DNI orders"
],
"e_en": "The correct answer emphasizes exploring the patient's previously expressed values and preferences through surrogate decision-making. This approach respects autonomy while recognizing that treatment decisions in advanced dementia require nuanced discussion about quality of life, not just reversibility.\n\nOption A (automatic intubation) is the trap answer - many physicians focus on pneumonia being 'reversible' without considering the broader context of terminal dementia with weight loss and functional decline. Mechanical ventilation in advanced dementia rarely improves outcomes.\n\nOption B (futility) is too absolute and paternalistic. While outcomes are poor, unilateral futility declarations are ethically problematic. Shared decision-making is preferred.\n\nOption D (ethics committee) is unnecessary for routine surrogate decision-making. The daughter, as next-of-kin, can participate in goals-of-care discussions without committee involvement.\n\nClinical Pearl: In advanced dementia with failure to thrive (>10% weight loss, functional decline), pneumonia often represents the terminal event. Focus discussions on previously expressed values, quality of life, and comfort rather than solely on reversibility. Offer comfort-focused treatment as an alternative to aggressive care."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם mild cognitive impairment וכאב כרוני עקב stenosis לומברי מבקש קנביס רפואי בביקור מרפאה. תרופות נוכחיות: tramadol 50mg QID, gabapentin 300mg TID, acetaminophen 650mg QID. הוא מדווח על שליטה לקויה בכאב ומרגיש 'מעורפל.' בתו מאשרת שנפל פעמיים החודש. MME 30/day. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"הוסף קנביס רפואי oil עם 2.5mg THC בשעת שינה",
"בצע taper ל-tramadol תוך התחלת קנביס",
"הפנה למומחה כאב לפרוצדורות interventional",
"קנביס contraindicated עקב cognitive impairment"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
8,
4
],
"q_en": "A 78-year-old man with mild cognitive impairment and chronic pain from lumbar stenosis requests medical cannabis at his clinic visit. Current medications: tramadol 50mg QID, gabapentin 300mg TID, acetaminophen 650mg QID. He reports inadequate pain control and feels 'foggy.' His daughter confirms he's fallen twice this month. MME 30/day. Which recommendation is most appropriate?",
"o_en": [
"Add medical cannabis oil 2.5mg THC at bedtime",
"Taper tramadol while initiating cannabis",
"Refer to pain specialist for interventional procedures",
"Cannabis contraindicated due to cognitive impairment"
],
"e_en": "The correct answer is referring for interventional procedures. This patient is on maximum doses of multiple CNS-active medications with cognitive side effects and falls. Adding cannabis would worsen polypharmacy. Interventional approaches (epidural injections, spinal cord stimulation) could reduce medication burden.\n\nOption A (adding cannabis) is the trap answer - many clinicians view cannabis as 'natural' and safer than opioids, but in elderly patients with cognitive impairment, cannabis increases fall risk, confusion, and drug interactions without strong efficacy evidence.\n\nOption B (substituting cannabis for tramadol) still involves a CNS-active substance in someone with cognitive impairment and recent falls. The problem is polypharmacy, not just which agent.\n\nOption D (absolute contraindication) is too rigid. While cannabis should be avoided here, blanket contraindications based solely on MCI aren't evidence-based.\n\nClinical Pearl: When older adults with chronic pain develop cognitive impairment or falls, prioritize non-pharmacologic approaches and procedural interventions over adding CNS-active medications. Cannabis in elderly patients increases risk of dizziness, cognitive impairment, and drug interactions, particularly with multiple CNS depressants."
},
{
"q": "אישה בת 80 מאושפזת עם community-acquired pneumonia. ביום השלישי היא הופכת מבולבלת ואגיטטיבית. הערכת CAM חיובית. היא שלפה את ה-IV שלה פעמיים במהלך הלילה. תרופות קבועות מהבית: donepezil 10mg ליום, memantine 10mg פעמיים ביום, quetiapine 25mg בלילה לשינה. תרופות בבית החולים: ceftriaxone, azithromycin, acetaminophen. איזו תרופה סביר ביותר שתורמת ל-delirium שלה?",
"o": [
"Ceftriaxone",
"Azithromycin",
"Quetiapine",
"Memantine"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
5,
27
],
"q_en": "An 80-year-old woman is hospitalized with community-acquired pneumonia. On day 3, she becomes confused and agitated. CAM assessment is positive. She pulls out her IV twice overnight. Home medications: donepezil 10mg daily, memantine 10mg BID, quetiapine 25mg nightly for sleep. Hospital medications: ceftriaxone, azithromycin, acetaminophen. Which medication is most likely contributing to her delirium?",
"o_en": [
"Ceftriaxone",
"Azithromycin",
"Quetiapine",
"Memantine"
],
"e_en": "The correct answer is quetiapine. Antipsychotics, even at low 'sedating' doses, can paradoxically worsen delirium in elderly patients, especially with infection. Quetiapine for sleep is inappropriate (Beers criteria) and likely contributing to her confusion.\n\nOption A (ceftriaxone) can rarely cause neurologic effects but is appropriately treating her pneumonia. The temporal relationship (delirium on day 3, not immediately) makes this less likely.\n\nOption B (azithromycin) is the trap answer - many recall that fluoroquinolones cause delirium and assume all antibiotics are culprits. Macrolides rarely cause CNS effects, and stopping appropriate antibiotics would be harmful.\n\nOption D (memantine) is her chronic medication for dementia, unlikely to suddenly cause delirium. While it can cause confusion at initiation, she's been stable on it.\n\nClinical Pearl: Low-dose antipsychotics for sleep or 'sundowning' in dementia patients are potentially inappropriate and increase delirium risk. During acute illness, review and discontinue non-essential psychoactive medications. Treat delirium by addressing underlying causes, not adding more psychoactive drugs."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם CKD stage 3b (eGFR 35), סוכרת, ו-NSTEMI לאחרונה מגיע לביקורת מעקב. תרופות: metoprolol 50mg BID, atorvastatin 80mg daily, clopidogrel 75mg daily, lisinopril 20mg daily. BP 142/88, K+ 5.2. HbA1c 8.4%. איזו התאמה תרופתית היא המתאימה ביותר בהתחשב בתפקוד הכלייתי שלו?",
"o": [
"הוסף spironolactone 12.5mg daily לצורך איזון BP",
"החלף lisinopril ב-amlodipine 5mg daily",
"הוסף empagliflozin 10mg daily",
"העלה את המינון של metoprolol ל-100mg BID"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
8,
19
],
"q_en": "A 77-year-old man with CKD stage 3b (eGFR 35), diabetes, and recent NSTEMI is seen for follow-up. Medications: metoprolol 50mg BID, atorvastatin 80mg daily, clopidogrel 75mg daily, lisinopril 20mg daily. BP 142/88, K+ 5.2. HbA1c 8.4%. Which medication adjustment is most appropriate given his renal function?",
"o_en": [
"Add spironolactone 12.5mg daily for BP control",
"Switch lisinopril to amlodipine 5mg daily",
"Add empagliflozin 10mg daily",
"Increase metoprolol to 100mg BID"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis 77-year-old man with **CKD stage 3b** (eGFR 35) presents with **hyperkalemia** (K+ 5.2 mEq/L) while on **lisinopril**, an ACE inhibitor. His blood pressure remains suboptimal at 142/88 mmHg, and his diabetes is poorly controlled (HbA1c 8.4%).\n\n**Option 1 is correct**: Switching lisinopril to **amlodipine** (a calcium channel blocker) addresses the hyperkalemia while maintaining blood pressure control. In advanced CKD with hyperkalemia, continuing ACE inhibitors or ARBs poses significant risk for worsening potassium levels and potential acute kidney injury.\n\n**Option 0 is inappropriate**: Adding **spironolactone**, a potassium-sparing diuretic, would dangerously exacerbate existing hyperkalemia, particularly in the setting of CKD and concurrent ACE inhibitor use.\n\n**Option 2 has limitations**: While **empagliflozin** provides cardiovascular and renal benefits in diabetic patients post-MI, it does not address the immediate hyperkalemia concern. SGLT2 inhibitors are safe in CKD stage 3b but should be introduced after resolving electrolyte abnormalities.\n\n**Option 3 is inadequate**: Increasing **metoprolol** alone provides insufficient blood pressure reduction and ignores the critical hyperkalemia issue requiring discontinuation of the ACE inhibitor.\n\nAccording to **Hazzard's Geriatric Medicine**, managing hyperkalemia in elderly patients with advanced CKD requires careful reassessment of RAAS-blocking agents."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם דמנציה מסוג אלצהיימר מתונה ואוסטאוארתריטיס מובאת על ידי המשפחה בשל בלבול מוגבר ו-sedation. המשפחה מדווחת שהיא 'מטפלת בארתריטיס שלה עם הכדורים של בעלה.' ספירת כדורים מגלה שנטלה tramadol 50mg של בעלה כ-3-4 פעמים ביום. התרופות הרשומות לה: donepezil 10mg פעם ביום, memantine 10mg פעמיים ביום, acetaminophen 650mg שלוש פעמים ביום. Vitals יציבים. מה הניהול הראשוני המועדף?",
"o": [
"אשפוז לצורך detoxification מ-opioid",
"התחלת tramadol 50mg QID עם תוכנית taper",
"הפסקת tramadol מיידית ו-monitoring",
"התחלת buprenorphine patch 5mcg/hour"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
14,
6
],
"q_en": "An 81-year-old woman with moderate Alzheimer's dementia and osteoarthritis is brought by family for increased confusion and sedation. They report she's been 'treating her arthritis with her husband's pills.' Pill count reveals she's been taking her husband's tramadol 50mg approximately 3-4 times daily. Her prescribed medications: donepezil 10mg daily, memantine 10mg BID, acetaminophen 650mg TID. Vitals stable. What is the best initial management?",
"o_en": [
"Admit for opioid detoxification",
"Start scheduled tramadol 50mg QID with taper plan",
"Discontinue tramadol immediately and monitor",
"Start buprenorphine patch 5mcg/hour"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing tramadol immediately with monitoring. Tramadol is on the Beers 2023 list - it lowers seizure threshold and causes confusion in elderly patients, especially with dementia. At this dose/duration, withdrawal risk is low.\n\nOption A (admission) is excessive for short-term, moderate-dose tramadol use without signs of toxicity or severe dependence.\n\nOption B (scheduled tramadol with taper) is the trap answer - many physicians fear opioid withdrawal and reflexively create taper plans. However, tramadol's additional risks (serotonin syndrome with donepezil, seizures, confusion) outweigh minimal withdrawal risk at this dose/duration.\n\nOption D (buprenorphine) is inappropriate for mild opioid exposure and would cause significant sedation in an opioid-naive elderly patient.\n\nClinical Pearl: Tramadol is particularly dangerous in elderly patients due to multiple mechanisms: opioid effects, norepinephrine/serotonin reuptake inhibition, and active metabolites. It's contraindicated with dementia. Short-term use (<1 week) at moderate doses rarely causes significant withdrawal. Focus on safety over withdrawal concerns."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם frailty syndrome (FRAIL scale 4/5) מאושפז עם COVID-19 pneumonia הדורשת 2L חמצן. הוא מכוון לחלוטין ושואל על הפרוגנוזה שלו, ואומר: 'אני רוצה את האמת, דוקטור.' CFS 6/9, albumin 2.8, CRP 120. בנו מפסיק ואומר: 'אל תגיד לו שום דבר שלילי - תקווה חשובה!' כיצד יש להגיב?",
"o": [
"לכבד את בקשת הבן על מנת לשמר תקווה",
"לדון בפרוגנוזה עם הבן בנפרד בלבד",
"להכיר בשתי הנקודות ולהבהיר מה המטופל עצמו רוצה לדעת",
"לדחות את הדיון עד לתכנון השחרור"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
33,
28
],
"q_en": "An 84-year-old man with frailty syndrome (FRAIL scale 4/5) is admitted with COVID-19 pneumonia requiring 2L oxygen. He's fully oriented and asks about his prognosis, saying 'I want the truth, doctor.' CFS 6/9, albumin 2.8, CRP 120. His son interrupts, saying 'Don't tell him anything negative - hope is important!' How should you respond?",
"o_en": [
"Respect the son's wishes to maintain hope",
"Privately discuss prognosis with the son only",
"Acknowledge both perspectives and clarify patient preferences",
"Defer discussion until discharge planning"
],
"e_en": "The correct answer acknowledges both patient autonomy and family concerns while clarifying what the patient himself wants to know. Competent patients have the right to information about their condition, but delivery must be sensitive to family dynamics.\n\nOption A (following son's directive) violates patient autonomy. A competent adult's right to information supersedes family preferences about disclosure.\n\nOption B (private family discussion) is the trap answer - many physicians avoid conflict by having 'family meetings' without patients, but this paternalistically excludes a competent patient from his own care discussions.\n\nOption D (deferring) avoids the ethical obligation to provide requested information to a competent patient asking directly about prognosis.\n\nClinical Pearl: Frailty scores (CFS 6 = moderately frail) combined with acute illness severity (hypoalbuminemia, elevated inflammatory markers) predict poor outcomes in COVID-19. When competent patients request prognostic information, physicians should provide honest communication while remaining sensitive to hope and family dynamics. Truth-telling doesn't preclude compassion."
},
{
"q": "גבר בן 86 עם COPD קשה (FEV1 28%), סוכרת סוג 2, ו-CKD שלב 3b (eGFR 42 mL/min/1.73m²) מגיע לקליניקה עם בתו. היא מדווחת שנפל פעמיים החודש, הפסיק להכין אוכל לעצמו, ולעיתים קרובות שוכח ליטול תרופות. MMSE הוא 24/30. התרופות הנוכחיות כוללות metformin 1000 mg BID, glyburide 10 mg ביום, ו-tiotropium. HbA1c 6.8%, BP 142/78. איזו התערבות תשפר את תוצאותיו ביותר?",
"o": [
"להגדיל את מינון glyburide להשגת HbA1c <6.5%",
"להפסיק metformin ו-glyburide, להתחיל basal insulin",
"Comprehensive geriatric assessment עם care coordinator",
"להוסיף linagliptin 5 mg ביום"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2,
22,
8
],
"q_en": "An 86-year-old man with severe COPD (FEV1 28%), type 2 diabetes, and stage 3b CKD (eGFR 42 mL/min/1.73m²) presents to clinic with his daughter. She reports he's fallen twice this month, stopped preparing meals, and frequently forgets medications. MMSE is 24/30. Current medications include metformin 1000 mg BID, glyburide 10 mg daily, and tiotropium. HbA1c 6.8%, BP 142/78. Which intervention would most improve his outcomes?",
"o_en": [
"Increase glyburide to achieve HbA1c <6.5%",
"Discontinue metformin and glyburide, start basal insulin",
"Comprehensive geriatric assessment with care coordinator",
"Add linagliptin 5 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is comprehensive geriatric assessment (CGA) with care coordinator. This patient shows functional decline (IADL loss - meal preparation), falls, and medication non-adherence - classic indicators for CGA. The chapter emphasizes that people with multimorbidity benefit most from patient-centered approaches focusing on functional outcomes rather than disease-specific targets.\n\nOption A (increasing glyburide) is the trap - many clinicians reflexively intensify diabetes control, but this violates both Beers criteria (glyburide causes severe hypoglycemia in elderly) and ignores that tight control (HbA1c <7%) increases fall risk without mortality benefit in frail elderly.\n\nOption B (insulin) addresses the glyburide issue but increases complexity and hypoglycemia risk when the patient already struggles with medication management.\n\nOption D (linagliptin) is renal-safe but adds to polypharmacy without addressing the core functional issues.\n\nClinical Pearl: In elderly with multimorbidity and functional decline, shift focus from disease-specific targets to patient-centered outcomes. HbA1c 7-8% is appropriate for complex elderly patients with limited life expectancy."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם HFrEF (EF 35%), mild cognitive impairment, ואוסטיאוארתריטיס, מאושפזת בשל decompensated heart failure. היא גרה לבד ומתפקדת ב-4/6 ADLs באופן עצמאי. תרופות ל退院 כוללות furosemide 40 מ\"ג BID, carvedilol 6.25 מ\"ג BID, lisinopril 5 מ\"ג ליום, ו-naproxen 500 מ\"ג BID לכאבי ברך. Creatinine 1.8 מ\"ג/דל' (eGFR 28 mL/min/1.73m²). מהו ההתאמה התרופתית המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפסקת naproxen, מעבר ל-acetaminophen",
"העלאת furosemide ל-80 מ\"ג BID",
"מעבר מ-lisinopril ל-sacubitril/valsartan",
"הוספת spironolactone 12.5 מ\"ג ליום"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
18,
24
],
"q_en": "A 79-year-old woman with HFrEF (EF 35%), mild cognitive impairment, and osteoarthritis is hospitalized for decompensated heart failure. She lives alone and manages 4/6 ADLs independently. Discharge medications include furosemide 40 mg BID, carvedilol 6.25 mg BID, lisinopril 5 mg daily, and naproxen 500 mg BID for knee pain. Creatinine 1.8 mg/dL (eGFR 28 mL/min/1.73m²). What is the most appropriate medication adjustment?",
"o_en": [
"Discontinue naproxen, start acetaminophen",
"Increase furosemide to 80 mg BID",
"Switch lisinopril to sacubitril/valsartan",
"Add spironolactone 12.5 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing naproxen and starting acetaminophen. NSAIDs are contraindicated in heart failure (cause fluid retention, worsen renal function) and CKD stage 4. This drug-disease interaction is a STOPP criteria violation and the most immediate threat to this patient.\n\nOption B (doubling furosemide) is the trap - seems logical for heart failure but ignores the nephrotoxic combination of NSAID + ACE inhibitor + diuretic ('triple whammy') causing her elevated creatinine. Many clinicians would reflexively increase diuretics for HF without addressing the NSAID.\n\nOption C (sacubitril/valsartan) is inappropriate with eGFR <30 and doesn't address the acute kidney injury from NSAIDs.\n\nOption D (spironolactone) would worsen hyperkalemia risk in CKD with ACE inhibitor and isn't indicated until other issues are resolved.\n\nClinical Pearl: In elderly HF patients, always screen for NSAIDs (including OTC) - they're a common cause of HF decompensation and AKI. The 'triple whammy' of NSAID + ACE/ARB + diuretic is particularly dangerous in older adults."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם דמנציה מסוג אלצהיימר מתונה, סוכרת, ו-hip fracture לאחרונה מועבר מהשיקום לחדר המיון עם confusion ואגיטציה. אשתו מדווחת שהוא חסר מנוחה בלילות במשך 3 ימים. תרופות כוללות donepezil 10 mg, metformin 500 mg BID, ו-oxycodone 5 mg q6h PRN. חום 37.2°C, HR 92, BP 156/88. בבדיקת שתן: 50-100 WBC, nitrites חיוביים. איזו תרופה תרשום ראשונה?",
"o": [
"Ciprofloxacin 500 mg PO BID",
"Trimethoprim-sulfamethoxazole DS 1 tab BID",
"Nitrofurantoin 100 mg PO BID",
"Ceftriaxone 1 g IV daily"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION",
"tis": [
27,
5,
8
],
"q_en": "An 84-year-old man with moderate Alzheimer's disease, diabetes, and recent hip fracture is transferred from rehabilitation to the ED with confusion and agitation. His wife reports he's been increasingly restless at night for 3 days. Medications include donepezil 10 mg, metformin 500 mg BID, and oxycodone 5 mg q6h PRN. Temp 37.2°C, HR 92, BP 156/88. Urinalysis shows 50-100 WBC, positive nitrites. Which medication would you prescribe first?",
"o_en": [
"Ciprofloxacin 500 mg PO BID",
"Trimethoprim-sulfamethoxazole DS 1 tab BID",
"Nitrofurantoin 100 mg PO BID",
"Ceftriaxone 1 g IV daily"
],
"e_en": "The correct answer is trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX). This patient has delirium secondary to UTI. TMP-SMX provides appropriate empiric coverage for community-acquired UTI with good CNS penetration (important in delirium) and doesn't require renal adjustment at normal elderly GFR.\n\nOption A (ciprofloxacin) is the trap - many physicians reflexively choose fluoroquinolones for UTI, but they're FDA-warning-listed (לא ב-Beers 2023) in elderly due to increased risk of delirium, QT prolongation, and tendon rupture. Fluoroquinolones can worsen confusion in patients with underlying dementia.\n\nOption C (nitrofurantoin) has poor tissue penetration and shouldn't be used for complicated UTI or when pyelonephritis can't be excluded in a systemically ill patient.\n\nOption D (IV ceftriaxone) is unnecessarily broad spectrum for community-acquired UTI and IV therapy isn't indicated for a stable patient who can take oral medications.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with dementia, avoid fluoroquinolones unless no alternatives exist. They're strongly associated with delirium, falls, and other CNS adverse effects. Always consider UTI as a reversible cause of acute confusion in dementia patients."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם hypertension, סוכרת סוג 2, ו-frailty קל (Clinical Frailty Scale 5) מגיעה לאחר fall בבית. היא מדווחת על סחרחורת בעמידה ונפלה 3 פעמים ב-2 חודשים. תרופות: amlodipine 10 mg ביום, hydrochlorothiazide 25 mg ביום, metformin 1000 mg פעמיים ביום, ו-trazodone 50 mg לפני שינה לטיפול ב-insomnia. BP בישיבה 138/82, BP בעמידה 112/70 לאחר 3 דקות. מהי ההתערבות הראשונית הטובה ביותר?",
"o": [
"הפסקת hydrochlorothiazide",
"הפסקת trazodone",
"התחלת fludrocortisone 0.1 mg ביום",
"הוספת midodrine 5 mg שלוש פעמים ביום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4,
8,
19
],
"q_en": "A 77-year-old woman with hypertension, type 2 diabetes, and mild frailty (Clinical Frailty Scale 5) presents after a fall at home. She reports dizziness when standing and has fallen 3 times in 2 months. Medications: amlodipine 10 mg daily, hydrochlorothiazide 25 mg daily, metformin 1000 mg BID, and trazodone 50 mg at bedtime for insomnia. Sitting BP 138/82, standing BP 112/70 after 3 minutes. What is the best initial intervention?",
"o_en": [
"Discontinue hydrochlorothiazide",
"Discontinue trazodone",
"Start fludrocortisone 0.1 mg daily",
"Add midodrine 5 mg TID"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing trazodone. This patient has orthostatic hypotension (>20 mmHg systolic drop) causing recurrent falls. Trazodone is highly anticholinergic and causes significant orthostatic hypotension - it's specifically listed in Beers criteria as inappropriate for elderly due to fall risk.\n\nOption A (discontinuing HCTZ) is the trap - while diuretics can contribute to orthostasis, many clinicians would stop the diuretic first. However, trazodone poses a greater fall risk, and her sitting BP of 138/82 is appropriate for a frail 77-year-old (target <150/90).\n\nOption C (fludrocortisone) treats orthostasis but adds medication before removing offending agents and can worsen supine hypertension.\n\nOption D (midodrine) also adds complexity and should only be considered after eliminating causative medications.\n\nClinical Pearl: In frail elderly, BP targets are relaxed (SBP <150) to prevent falls. Always review medications for orthostatic culprits before adding treatments. Trazodone, TCAs, and alpha-blockers are common offenders often overlooked."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם CHF, פרפור פרוזדורים בטיפול ב-warfarin, ו-CKD stage 3a מגיע לקליניקה. בתו מדווחת שהוא מתבלבל לגבי התרופות שלו והחסיר מספר מנות. הוא מקבל ציון 20/30 ב-MMSE עם ליקויים בזיכרון ובקשב. INR היום הוא 4.8 (יעד 2-3). קריאטינין 1.9 mg/dL (eGFR 38 mL/min/1.73m²). איזו התערבות מתאימה ביותר לניהול האנטיקואגולציה שלו?",
"o": [
"מעבר ל-dabigatran 110 mg BID",
"מעבר ל-apixaban 5 mg BID",
"המשך warfarin עם בדיקות INR שבועיות",
"הפסקת אנטיקואגולציה בשל סיכון לדימום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
41,
8,
24
],
"q_en": "An 81-year-old man with heart failure, atrial fibrillation on warfarin, and stage 3a CKD presents to clinic. His daughter reports he's confused about his medications and has missed several doses. He scores 20/30 on MMSE with deficits in recall and attention. INR today is 4.8 (target 2-3). Creatinine 1.9 mg/dL (eGFR 38 mL/min/1.73m²). Which intervention best addresses his anticoagulation management?",
"o_en": [
"Switch to dabigatran 110 mg BID",
"Switch to apixaban 5 mg BID",
"Continue warfarin with weekly INR checks",
"Discontinue anticoagulation due to bleeding risk"
],
"e_en": "The correct answer is switching to apixaban 5 mg BID. This patient has cognitive impairment affecting medication adherence, and warfarin requires complex monitoring he cannot reliably manage. Apixaban has the best safety profile in elderly with CKD, requires no monitoring, and has the lowest bleeding risk among DOACs.\n\nOption A (dabigatran) is the trap - many physicians know DOACs are easier than warfarin but choose dabigatran without considering its higher bleeding risk in elderly and need for dose adjustment in CKD. Dabigatran also requires BID dosing and has more GI side effects.\n\nOption C (continuing warfarin) ignores the adherence problem and cognitive impairment that makes INR monitoring unreliable.\n\nOption D (discontinuing anticoagulation) is inappropriate - his CHA2DS2-VASc score is at least 4, indicating high stroke risk that outweighs bleeding risk.\n\nClinical Pearl: In elderly with cognitive impairment and CKD, apixaban is preferred over other anticoagulants due to its once or twice daily dosing, no monitoring requirements, and superior safety profile. Always reassess anticoagulation strategy when cognitive decline affects medication management."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם multiple myeloma, כאב כרוני ודיכאון מאושפזת עם somnolence. בעלה מדווח שהיא ישנה 16 שעות ביממה וכמעט לא אוכלת במשך שבוע. התרופות כוללות bortezomib (שבועי), morphine SR 30 mg BID, morphine IR 15 mg q4h PRN, gabapentin 300 mg TID, ו-sertraline 100 mg ביום. Calcium 12.8 mg/dL, creatinine 2.1 mg/dL (baseline 1.2). מה הסיבה הסבירה ביותר לתסמיניה?",
"o": [
"Opioid toxicity עקב AKI",
"Hypercalcemia ממyeloma",
"Serotonin syndrome",
"דיכאון עם psychomotor retardation"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
24,
14
],
"q_en": "A 78-year-old woman with multiple myeloma, chronic pain, and depression is admitted with somnolence. Her husband reports she's been sleeping 16 hours daily and barely eating for a week. Medications include bortezomib (weekly), morphine SR 30 mg BID, morphine IR 15 mg q4h PRN, gabapentin 300 mg TID, and sertraline 100 mg daily. Calcium 12.8 mg/dL, creatinine 2.1 mg/dL (baseline 1.2). What is the most likely cause of her symptoms?",
"o_en": [
"Opioid toxicity due to acute kidney injury",
"Hypercalcemia from myeloma",
"Serotonin syndrome",
"Depression with psychomotor retardation"
],
"e_en": "The correct answer is opioid toxicity due to acute kidney injury. Her creatinine increased from 1.2 to 2.1 mg/dL, reducing morphine clearance by approximately 50%. Morphine's active metabolites (M3G, M6G) accumulate in renal failure, causing prolonged sedation. Both morphine and gabapentin require dose reduction in AKI.\n\nOption B (hypercalcemia) is the trap - while her calcium is elevated and can cause somnolence, many clinicians would focus on the myeloma-related hypercalcemia without recognizing the more immediate threat of opioid accumulation in AKI. The hypercalcemia needs treatment but isn't the primary cause of her profound somnolence.\n\nOption C (serotonin syndrome) is unlikely with sertraline monotherapy and presents with agitation, not somnolence.\n\nOption D (depression) doesn't explain the acute change or account for the metabolic abnormalities.\n\nClinical Pearl: Always recalculate opioid dosing when creatinine changes in elderly patients. Morphine and gabapentin are particularly problematic in AKI due to renally-cleared active metabolites. Consider rotating to fentanyl or methadone in severe renal impairment."
},
{
"q": "גבר בן 82 מובא לחדר המיון על ידי בנו עם 3 ימים של אגיטציה ו-visual hallucinations. בעברו: פרקינסון, BPH, ו-mild cognitive impairment. תרופות קבועות: carbidopa/levodopa 25/100 mg TID, tamsulosin 0.4 mg ביום, ו-donepezil 10 mg ביום. אתמול, רופא המשפחה התחיל oxybutynin 5 mg BID עבור urgency שתנתי. סימנים חיוניים תקינים. CAM screen חיובי. מה הפעולה המיידית המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפסקת oxybutynin",
"התחלת quetiapine 25 mg BID",
"הפחתת מינון carbidopa/levodopa",
"הזמנת head CT ו-lumbar puncture"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
8,
40
],
"q_en": "An 82-year-old man is brought to the ED by his son with 3 days of agitation and visual hallucinations. Past history includes Parkinson's disease, BPH, and mild cognitive impairment. Home medications: carbidopa/levodopa 25/100 mg TID, tamsulosin 0.4 mg daily, and donepezil 10 mg daily. Yesterday, his PCP started oxybutynin 5 mg BID for urinary urgency. Vital signs normal. CAM screen is positive. What is the most appropriate immediate action?",
"o_en": [
"Discontinue oxybutynin",
"Start quetiapine 25 mg BID",
"Reduce carbidopa/levodopa dose",
"Order head CT and lumbar puncture"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing oxybutynin immediately. This patient has acute delirium triggered by oxybutynin, a highly anticholinergic medication that crosses the blood-brain barrier. Anticholinergics are the most common medication cause of delirium in elderly, especially those with baseline cognitive impairment.\n\nOption B (quetiapine) is the trap - many clinicians reflexively treat agitation with antipsychotics before removing the causative agent. While quetiapine might eventually be needed, the first step is always to eliminate precipitating medications.\n\nOption C (reducing carbidopa/levodopa) is wrong - while dopaminergic medications can cause hallucinations in PD, the temporal relationship points to oxybutynin, and reducing PD medications could worsen motor symptoms.\n\nOption D (CT/LP) represents over-investigation when there's a clear precipitant and no fever or focal findings.\n\nClinical Pearl: Anticholinergic medications (oxybutynin, diphenhydramine, TCAs) are absolutely contraindicated in elderly with cognitive impairment per Beers criteria. For OAB in cognitively impaired elderly, use mirabegron or behavioral interventions instead."
},
{
"q": "אישה בת 85 עם דמנציה מתקדמת (MMSE 8/30), המתגוררת בבית אבות, מובאת לחדר מיון בשל ירידה בצריכה פומית ואדינמיה. היא ירדה 15 פאונד במהלך 6 חודשים למרות האכלה ידנית. אין fever או סימפטומים ספציפיים. בתה מבקשת לשקול הנחת feeding tube. Albumin 2.8 g/dL, CBC וכימיה תקינים. מה התגובה המתאימה ביותר לבקשת הבת?",
"o": [
"להמליץ על הנחת PEG tube למניעת aspiration",
"להסביר ש-tube feeding אינו משפר תוצאות בדמנציה מתקדמת",
"להציע ניסיון עם nasogastric tube תחילה",
"להפנות לכירורגיה להערכת gastrostomy"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
6,
29
],
"q_en": "An 85-year-old woman with advanced dementia (MMSE 8/30), residing in a nursing home, is sent to the ED for decreased oral intake and lethargy. She has lost 15 pounds over 6 months despite hand feeding. No fever or specific symptoms. Her daughter asks about placing a feeding tube. Albumin 2.8 g/dL, normal CBC and chemistries. What is the most appropriate response to the daughter's request?",
"o_en": [
"Recommend PEG tube placement to prevent aspiration",
"Explain that tube feeding doesn't improve outcomes in advanced dementia",
"Suggest nasogastric tube trial first",
"Refer to surgery for gastrostomy evaluation"
],
"e_en": "The correct answer is explaining that tube feeding doesn't improve outcomes in advanced dementia. Multiple studies show PEG tubes in advanced dementia don't prevent aspiration, improve nutrition, prevent pressure ulcers, or prolong life. Weight loss and decreased intake are part of the natural dying process in end-stage dementia.\n\nOption A (recommending PEG) is the trap - many physicians still believe feeding tubes prevent aspiration pneumonia, but evidence shows they actually increase aspiration risk in dementia patients who lose protective reflexes.\n\nOption C (NG tube trial) has the same lack of benefit as PEG tubes and adds discomfort.\n\nOption D (surgical referral) avoids the necessary goals-of-care discussion and implies the intervention might help.\n\nClinical Pearl: In advanced dementia, focus on comfort feeding by hand for pleasure rather than nutritional goals. The American Geriatrics Society strongly recommends against feeding tubes in advanced dementia. Instead, offer careful hand feeding, favorite foods, and good mouth care."
},
{
"q": "גבר בן 76 עם סוכרת, CKD stage 4 (eGFR 24 mL/min/1.73m²), ו-peripheral neuropathy מתייצג עם כאב שריפה בכפות הרגליים במשך חודשיים. תרופות נוכחיות: lisinopril 20 mg, metformin 500 mg daily, ו-acetaminophen 650 mg QID. הכאב 7/10 למרות ה-acetaminophen. בבדיקה פיזיקלית: ירידה בתחושה בדיסטריבוציית גרב. איזו תרופה תרשום לכאב הנוירופתי שלו?",
"o": [
"Gabapentin 300 mg at bedtime",
"Pregabalin 75 mg BID",
"Duloxetine 30 mg daily",
"Amitriptyline 10 mg at bedtime"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"tis": [
14,
24,
22
],
"q_en": "A 76-year-old man with diabetes, CKD stage 4 (eGFR 24 mL/min/1.73m²), and peripheral neuropathy presents with 2 months of burning foot pain. Current medications: lisinopril 20 mg, metformin 500 mg daily, and acetaminophen 650 mg QID. Pain is 7/10 despite acetaminophen. Physical exam shows stocking-distribution sensory loss. Which medication would you prescribe for his neuropathic pain?",
"o_en": [
"Gabapentin 300 mg at bedtime",
"Pregabalin 75 mg BID",
"Duloxetine 30 mg daily",
"Amitriptyline 10 mg at bedtime"
],
"e_en": "The correct answer is duloxetine 30 mg daily. It's first-line for diabetic neuropathy and doesn't require renal dose adjustment. SNRIs are effective for neuropathic pain with fewer side effects than tricyclics in elderly.\n\nOption A (gabapentin) is the trap - it's commonly prescribed for neuropathy but requires significant dose reduction in CKD stage 4 (100-300 mg every OTHER day). Many physicians start standard doses without checking renal function, risking sedation and falls.\n\nOption B (pregabalin) also requires major dose adjustment in severe CKD (25-50 mg daily maximum).\n\nOption D (amitriptyline) is Beers-listed due to anticholinergic effects, sedation, and orthostatic hypotension in elderly.\n\nClinical Pearl: In CKD stage 4-5, avoid gabapentinoids or use minimal doses with extended intervals. Duloxetine and nortriptyline (if needed) don't require renal adjustment. Also note his metformin should be discontinued with eGFR <30 due to lactic acidosis risk."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם דמנציה מסוג אלצהיימר קלה מובאת על ידי המשפחה בשל בלבול מוגבר במשך שבועיים. היא גרה עם בתה, המנהלת את תרופותיה. תרופות נוכחיות: donepezil 10 mg, omeprazole 20 mg, furosemide 20 mg, ו-vitamin D. לפני 3 שבועות החלה 'משהו לשלפוחית' אך הבת שכחה את השם. MMSE ירד מ-22 ל-16. Sodium 128 mEq/L, שאר האלקטרוליטים תקינים. איזו תרופה היא הסיבה הסבירה ביותר ל-hyponatremia שלה?",
"o": [
"Tolterodine",
"Hydrochlorothiazide",
"Sertraline",
"Oxybutynin"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
11,
5
],
"q_en": "A 79-year-old woman with mild Alzheimer's disease is brought by family for increased confusion over 2 weeks. She lives with her daughter who manages her medications. Current drugs: donepezil 10 mg, omeprazole 20 mg, furosemide 20 mg, and vitamin D. She started 'something for bladder' 3 weeks ago but the daughter forgot the name. MMSE dropped from 22 to 16. Sodium 128 mEq/L, other electrolytes normal. What is the most likely medication causing her hyponatremia?",
"o_en": [
"Tolterodine",
"Hydrochlorothiazide",
"Sertraline",
"Oxybutynin"
],
"e_en": "The correct answer is tolterodine. While all options can cause hyponatremia, the timeline ('3 weeks ago for bladder') points to an overactive bladder medication. Tolterodine is commonly prescribed and causes SIADH more frequently than other bladder antimuscarinics. The hyponatremia explains her cognitive decline.\n\nOption B (hydrochlorothiazide) is the trap - thiazides are the most common cause of hyponatremia in elderly, making this the reflexive choice. However, the history specifies a 'bladder' medication, not a blood pressure drug.\n\nOption C (sertraline) causes hyponatremia but isn't indicated for bladder issues.\n\nOption D (oxybutynin) would more likely cause confusion through anticholinergic effects rather than hyponatremia.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with new hyponatremia, always review medications started within the past month. Antimuscarinics for OAB (especially tolterodine), SSRIs, and thiazides are common culprits. Even 'mild' hyponatremia (128-134) can cause significant cognitive impairment in elderly."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם HFpEF, CKD stage 3b, ודלקת מפרקים גאוטית מאושפז עם dyspnea ובצקת ברגליים. הוא נוטל furosemide 40 mg BID, lisinopril 10 mg, ו-allopurinol 100 mg. למרות IV diuresis, יש לו minimum urine output. הקריאטינין עולה מ-2.1 ל-2.8 mg/dL. BP 108/62. BUN 78 mg/dL. מהי ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"הוספת metolazone 2.5 mg daily",
"התחלת dopamine infusion",
"הפחתת furosemide והוספת tolvaptan",
"המשך ה-diuresis הנוכחי ו-monitoring"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS· Harrison Ch 384 — Gout and Other Crystal-Associated Arthropathies",
"tis": [
18,
24,
8
],
"q_en": "An 83-year-old man with HFpEF, CKD stage 3b, and gout is admitted with dyspnea and leg edema. He's on furosemide 40 mg BID, lisinopril 10 mg, and allopurinol 100 mg. Despite IV diuresis, he has minimal urine output. Creatinine rises from 2.1 to 2.8 mg/dL. BP 108/62. BUN 78 mg/dL. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Add metolazone 2.5 mg daily",
"Start dopamine infusion",
"Reduce furosemide and add tolvaptan",
"Continue current diuresis and monitor"
],
"e_en": "The correct answer is adding metolazone 2.5 mg daily. This patient has diuretic resistance in cardiorenal syndrome. Sequential nephron blockade with a thiazide-like diuretic overcomes loop diuretic resistance. Despite worsening creatinine, decongestion takes priority in acute HF.\n\nOption B (dopamine) is the trap - 'renal dose' dopamine was historically used for oliguria but doesn't improve outcomes and may cause arrhythmias. Many older physicians still reach for dopamine in cardiorenal syndrome.\n\nOption C (tolvaptan) is contraindicated in CKD stage 3b and doesn't address volume overload as effectively as combination diuretics.\n\nOption D (continuing current therapy) ignores diuretic resistance and will lead to prolonged congestion.\n\nClinical Pearl: In cardiorenal syndrome, mild creatinine elevation during decongestion is expected and acceptable. The combination of loop + thiazide diuretics is highly effective but requires close monitoring for hypokalemia and hyponatremia. Dose metolazone 30-60 minutes before furosemide for synergy."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם דיכאון ו-insomnia מוערכת במרפאה גריאטרית. היא מדווחת על קושי להירדם ומבקשת 'משהו חזק יותר' ממלטונין. תרופות נוכחיות: escitalopram 10 mg וסידן/ויטמין D. היא מתגוררת באופן עצמאי, נוהגת, ומטפלת בנכדיה פעמיים בשבוע. איזו תרופה לשינה תהיה המתאימה ביותר?",
"o": [
"Zolpidem 5 mg לפני השינה",
"Trazodone 25 mg לפני השינה",
"Doxepin 3 mg לפני השינה",
"Diphenhydramine 25 mg לפני השינה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 13,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
13,
8,
7
],
"q_en": "A 77-year-old woman with depression and insomnia is evaluated in geriatric clinic. She reports difficulty falling asleep and requests 'something stronger' than melatonin. Current medications: escitalopram 10 mg and calcium/vitamin D. She lives independently, drives, and cares for her grandchildren twice weekly. Which sleep aid would be most appropriate?",
"o_en": [
"Zolpidem 5 mg at bedtime",
"Trazodone 25 mg at bedtime",
"Doxepin 3 mg at bedtime",
"Diphenhydramine 25 mg at bedtime"
],
"e_en": "The correct answer is doxepin 3 mg at bedtime. At doses ≤6 mg, doxepin is selective for histamine receptors without significant anticholinergic effects. It's FDA-approved for insomnia and safe in elderly who need to maintain function (driving, childcare).\n\nOption A (zolpidem) is the trap - Z-drugs are Beers-listed due to falls, fractures, and cognitive impairment. Many physicians still prescribe them thinking 5 mg is a 'safe' low dose, but any dose increases fall risk in elderly.\n\nOption B (trazodone) causes orthostatic hypotension and next-day sedation, risking falls during childcare activities.\n\nOption D (diphenhydramine) is strongly anticholinergic and Beers-listed - it causes confusion, falls, and paradoxical agitation in elderly.\n\nClinical Pearl: For elderly with insomnia, start with sleep hygiene and CBT-I. If medication needed, low-dose doxepin (3-6 mg) or melatonin are safest. Avoid benzodiazepines, Z-drugs, and anticholinergics. Always consider if insomnia is secondary to depression, pain, or nocturia."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם multimorbidity (CHF, סוכרת סוג 2, CKD, דמנציה קלה) מאושפז בפעם הרביעית השנה. אשתו תשושה מניהול 12 תרופות, ביקורים אצל מספר specialists, ומעקב גלוקוז יומי. היא שואלת: 'אפשר לפשט את הכל? אני לא חושבת שאני יכולה להמשיך עם כל זה.' מה התגובה הראשונית המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפניה לשירותי רווחה לקבלת עזרה בבית",
"תיאום פגישות עם כל specialist לצמצום התרופות",
"ביצוע goals-of-care discussion לגבי סדרי עדיפויות",
"לימוד טכניקות ארגון תרופות"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2,
8,
28
],
"q_en": "An 81-year-old man with multimorbidity (CHF, T2DM, CKD, mild dementia) is hospitalized for the fourth time this year. His wife is exhausted from managing his 12 medications, multiple specialist appointments, and daily glucose monitoring. She asks: 'Can we simplify things? I don't think I can keep doing all this.' What is the most appropriate initial response?",
"o_en": [
"Refer to social services for home health aide",
"Schedule appointments with each specialist to reduce medications",
"Conduct a goals-of-care discussion about priorities",
"Teach medication organization techniques"
],
"e_en": "The correct answer is conducting a goals-of-care discussion about priorities. The chapter emphasizes that burden of treatment in multimorbidity often exceeds patient/caregiver capacity. Understanding what matters most to them allows deprescribing and reducing unnecessary monitoring.\n\nOption A (home health) is the trap - adding services seems helpful but may increase burden without addressing the core issue of treatment complexity exceeding their goals.\n\nOption B (specialist appointments) fragments care further and increases visit burden when they're already overwhelmed.\n\nOption D (organization techniques) ignores the wife's clear statement that the current regimen is unsustainable.\n\nClinical Pearl: Treatment burden in multimorbidity includes medications, monitoring, appointments, and self-care tasks. When burden exceeds capacity, prioritize interventions aligned with patient-centered goals rather than disease-specific targets. Often this means accepting higher HbA1c or BP to reduce falls and improve quality of life."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם COPD מתקדם (על 3L חמצן), אוסטאופורוזיס, וחרדה מגיעה לקליניקת ריאות. היא נפלה פעמיים החודש ומפחדת לצאת מהבית. התרופות כוללות tiotropium, budesonide/formoterol, prednisone 10 mg ליום (למשך 3 חודשים), alprazolam 0.5 mg TID, ו-alendronate. DEXA מראה T-score של 3.2-. היא שואלת על מניעת fractures נוספות. מה ההתערבות החשובה ביותר?",
"o": [
"החלפת alendronate ל-denosumab",
"Taper של alprazolam באמצעות החלפה ל-diazepam",
"הוספת teriparatide לאוסטאופורוזיס חמור",
"העלאת מינון prednisone לשיפור שליטה ב-COPD"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4,
8,
15
],
"q_en": "A 79-year-old woman with advanced COPD (on 3L oxygen), osteoporosis, and anxiety presents to pulmonary clinic. She's fallen twice this month and fears leaving home. Medications include tiotropium, budesonide/formoterol, prednisone 10 mg daily (for 3 months), alprazolam 0.5 mg TID, and alendronate. DEXA shows T-score -3.2. She asks about preventing more fractures. What is the most important intervention?",
"o_en": [
"Switch alendronate to denosumab",
"Taper alprazolam using diazepam substitution",
"Add teriparatide for severe osteoporosis",
"Increase prednisone to better control COPD"
],
"e_en": "The correct answer is tapering alprazolam. Benzodiazepines increase fall risk by 50-60% and are Beers-listed in elderly. With her recent falls and severe osteoporosis, removing fall risk factors is more important than adding bone-building medications. Long-acting benzodiazepine substitution enables gradual taper.\n\nOption A (denosumab) is the trap - physicians often focus on treating the osteoporosis pharmaceutically without addressing modifiable fall risks. No osteoporosis medication will help if she keeps falling due to benzodiazepine use.\n\nOption C (teriparatide) is contraindicated with chronic prednisone use and doesn't address fall risk.\n\nOption D (increasing prednisone) worsens osteoporosis and muscle weakness, increasing fall risk.\n\nClinical Pearl: In osteoporosis management, preventing falls is as important as bone density. Always screen for fall risk medications (benzodiazepines, anticholinergics, antipsychotics) before intensifying osteoporosis treatment. Chronic steroids worsen both osteoporosis and muscle strength - minimize dose when possible."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם דמנציה וסקולרית מתונה וסוכרת מופנה לבירור אנמיה. Hemoglobin 8.2 g/dL, MCV 72, ferritin 15 ng/mL. קולונוסקופיה לפני שנה הראתה דיברטיקולוזיס. הוא נוטל metformin 1000 mg BID ו-aspirin 81 mg. בנו מדווח שהמטופל מסרב לעיתים קרובות לתרופות ולארוחות. eGFR 45 mL/min/1.73m². איזו גישה לטיפול בברזל היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"Ferrous sulfate 325 mg TID עם ארוחות",
"IV iron sucrose 200 mg שבועי x 5",
"Ferrous gluconate 325 mg פעם ביום",
"לדחות טיפול עד לקולונוסקופיה חוזרת"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA",
"tis": [
25,
8,
9
],
"q_en": "An 84-year-old man with moderate vascular dementia and diabetes is evaluated for anemia. Hemoglobin 8.2 g/dL, MCV 72, ferritin 15 ng/mL. Colonoscopy 1 year ago showed diverticulosis. He takes metformin 1000 mg BID and aspirin 81 mg. His son reports the patient often refuses medications and meals. eGFR 45 mL/min/1.73m². Which approach to iron replacement is most appropriate?",
"o_en": [
"Ferrous sulfate 325 mg TID with meals",
"IV iron sucrose 200 mg weekly x 5",
"Ferrous gluconate 325 mg daily",
"Defer treatment until repeat colonoscopy"
],
"e_en": "The correct answer is ferrous gluconate 325 mg daily. This patient needs iron replacement but has adherence issues. Once-daily ferrous gluconate provides adequate iron (35 mg elemental) with better GI tolerance than sulfate. Lower doses are as effective as TID dosing in elderly with fewer side effects.\n\nOption A (ferrous sulfate TID) is the trap - traditional TID dosing is poorly tolerated, worsens constipation, and this patient already refuses medications. Higher doses don't improve absorption but increase side effects.\n\nOption B (IV iron) bypasses adherence issues but is unnecessarily invasive for a stable patient with clear IDA and no ongoing bleeding.\n\nOption D (deferring treatment) is inappropriate with symptomatic anemia and clear iron deficiency.\n\nClinical Pearl: In elderly with iron deficiency anemia, low-dose once-daily iron (30-60 mg elemental) is as effective as traditional TID dosing with better tolerance and adherence. Take on empty stomach if tolerated, with meals if not. Consider IV iron if Hgb <7 or oral iron fails."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם דמנציה וסקולרית מתונה (MMSE 18), CKD שלב 4 (eGFR 22), ו-hip fracture לאחרונה מגיע להערכה לצורך אפוטרופסות לאחר שסירב לשיקום פוסט-אופרטיבי. בתו מדווחת שהוא שוכח לשלם חשבונות כבר 6 חודשים ומשאיר את הגז דלוק. הוא מקבל ציון 3/4 לפי קריטריוני CAM אך מתעקש שהוא מסוגל לחיות לבד. בבדיקה פיזיקלית: אתר כירורגי בריפוי, ללא deficits פוקליים. Labs: Cr 3.2, BUN 58, albumin 2.8. איזה גורם תומך בצורה החזקה ביותר בהגשת עתירת אפוטרופסות?",
"o": [
"CAM screen חיובי המעיד על acute confusion",
"ירידה פרוגרסיבית ב-IADL עם סיכוני בטיחות",
"סירוב לטיפול רפואי מומלץ",
"CKD כרונית מתקדמת הדורשת ניהול מורכב"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32,
29,
6
],
"q_en": "An 85-year-old man with moderate vascular dementia (MMSE 18), CKD stage 4 (eGFR 22), and recent hip fracture is evaluated for guardianship after refusing post-operative rehabilitation. His daughter reports he has been forgetting to pay bills for 6 months and leaving the stove on. He scores 3/4 on CAM criteria but insists he can manage alone. Physical exam shows healing surgical site, no focal deficits. Labs: Cr 3.2, BUN 58, albumin 2.8. Which factor most strongly supports proceeding with guardianship petition?",
"o_en": [
"Positive CAM screen indicating acute confusion",
"Progressive IADL decline with safety risks",
"Refusal of recommended medical treatment",
"Advanced chronic kidney disease requiring complex management"
],
"e_en": "The correct answer is progressive IADL decline with safety risks (forgetting bills, leaving stove on). Guardianship requires demonstrating functional incapacity that creates substantial risk of harm. IADL impairment directly reflects inability to manage affairs safely.\n\nOption A (positive CAM) is the trap - many assume delirium automatically means incapacity. However, delirium is potentially reversible and courts require attempting to restore capacity before guardianship. A delirious patient may regain decision-making ability once underlying causes are treated.\n\nOption C (treatment refusal) is tempting but wrong - competent adults have the right to refuse treatment, even if decisions seem unwise. Refusal alone doesn't indicate incapacity.\n\nOption D (CKD) is irrelevant - medical complexity doesn't determine capacity. Many patients with advanced disease retain decision-making ability.\n\nClinical Pearl: For guardianship, document specific functional deficits creating safety risks, not just diagnoses. Courts want evidence of actual harm or substantial risk from incapacity, not theoretical concerns. Always attempt less restrictive alternatives (POA, family meetings) before pursuing guardianship."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם mild cognitive impairment מגיעה לביקור היכרות לאחר פטירת בעלה. היא מביאה springing durable power of attorney for healthcare (DPAHC) המינה את בנה כמיופה כוח, שנחתם לפני 3 שנים. ה-MMSE שלה הוא 24/30. היא נוטלת donepezil 10mg ביום ו-lisinopril 20mg ביום. היום היא מבקשת לבטל את ה-DPAHC כי בנה 'שתלטן מדי.' בנה, שהסיע אותה לפגישה, מתעקש שהמסמך צריך להישאר בתוקף. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"לכבד את בקשתה ולסייע לה לבטל את ה-DPAHC באופן מיידי",
"להפנות לhereditary capacity evaluation פורמלית לפני ביצוע שינויים",
"להסביר שה-DPAHC לא ניתן לביטול לאחר שנחתם",
"לתאם family meeting לגישור הקונפליקט"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
32,
29
],
"q_en": "A 79-year-old woman with mild cognitive impairment presents to establish care after her husband's death. She brings a springing durable power of attorney for healthcare naming her son, executed 3 years ago. Her MMSE is 24/30. She takes donepezil 10mg daily and lisinopril 20mg daily. Today she requests to revoke the DPAHC because her son 'is too bossy.' Her son, who drove her to the appointment, insists the document should remain valid. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Honor her request and help her revoke the DPAHC immediately",
"Refer for formal capacity evaluation before making changes",
"Explain that the DPAHC cannot be revoked once executed",
"Schedule a family meeting to mediate the conflict"
],
"e_en": "The correct answer is to honor her request and help revoke the DPAHC immediately. A principal retains the right to revoke a power of attorney at any time if they have capacity to do so. With MMSE 24 and mild cognitive impairment, she likely retains capacity for this decision.\n\nOption B (capacity evaluation) is the trap - many providers reflexively order formal evaluations when capacity is questioned. However, capacity is decision-specific, and revoking a DPAHC requires relatively low capacity threshold. Delaying would violate her autonomy.\n\nOption C is legally incorrect - DPAHCs can always be revoked by a competent principal.\n\nOption D (family meeting) inappropriately involves the son in a decision that is solely the patient's to make. This could be coercive.\n\nClinical Pearl: Capacity assessments should be targeted to specific decisions. Higher-risk decisions (major surgery) require higher capacity than lower-risk ones (revoking documents). Document the patient's understanding of what they're revoking and consequences."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 88 עם דמנציה מסוג אלצהיימר מתקדמת (MMSE 8/30) ו-CKD stage 3 (eGFR 42) מפתחת aspiration pneumonia. האפוטרופוס שמונה לה על ידי בית המשפט, מתנדב מתוכנית האפוטרופסות הציבורית, צריך להחליט לגבי אשפוז. למטופלת אין advance directive. בתה המנוכרת מתקשרת ודורשת 'לעשות הכל'. האפוטרופוס מציין שהמטופלת מחווה כאב עם תנועה ולא זיהתה מבקרים כבר חודשים. לפי ה-substituted judgment standard, מה צריך להנחות את החלטת האפוטרופוס?",
"o": [
"רצון הבת כקרוב המשפחה הקרוב ביותר",
"מה שרוב האנשים המבוגרים הסבירים היו רוצים",
"הערכים וההעדפות שהמטופלת הביעה בעבר",
"המלצות רפואיות לתוצאות קליניות אופטימליות"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
32,
29,
34
],
"q_en": "An 88-year-old nursing home resident with advanced Alzheimer's disease (MMSE 8/30) and CKD stage 3 (eGFR 42) develops aspiration pneumonia. Her court-appointed guardian, a volunteer from the public guardianship program, must decide about hospitalization. The patient has no advance directive. Her estranged daughter calls demanding 'everything be done.' The guardian notes the patient grimaces with movement and hasn't recognized visitors in months. Under substituted judgment standard, what should guide the guardian's decision?",
"o_en": [
"The daughter's wishes as closest living relative",
"What most reasonable elderly persons would want",
"The patient's previously expressed values and preferences",
"Medical recommendations for optimal clinical outcomes"
],
"e_en": "The correct answer is what most reasonable elderly persons would want. This case requires the **best interests standard**, not substituted judgment, because the patient has no known previously expressed values or preferences (no advance directive, advanced Alzheimer's with MMSE 8/30, and no documented wishes).\n\nWhen a patient's own preferences are unknown, guardians must use the best interests standard, which asks what a reasonable person in similar circumstances would want. The guardian appropriately notes the patient grimaces with care (suggesting distress), has advanced dementia, CKD stage 3, and aspiration pneumonia—factors suggesting aggressive hospitalization may cause more suffering than benefit.\n\n**Option A (daughter's wishes)** is incorrect because the estranged daughter has no legal authority, and family demands don't override the guardian's duty to act in the patient's best interests.\n\n**Option C (previously expressed preferences)** would be correct IF the patient had documented wishes, but she doesn't. Substituted judgment requires known preferences; without them, best interests standard applies.\n\n**Option D (medical recommendations)** focuses on clinical optimization rather than patient-centered decision-making considering quality of life and suffering."
},
{
"q": "גבר בן 76 עם פרקינסון, דיכאון, ו-CKD stage 3 (eGFR 45) מובא על ידי אשתו בשל חששות cognitive. היא מדווחת שהעביר 50,000 דולר ל'חברה' מקוונת שמעולם לא פגש. MMSE 26/30 עם ליקוי בתפקוד executive. התרופות כוללות carbidopa-levodopa, sertraline 100mg, ו-tamsulosin. MRI מוח מראה atrophy קל. אשתו שואלת לגבי אפוטרופסות. מהו ההתערבות המתאימה ביותר לפני פנייה לאפוטרופסות?",
"o": [
"אשפוז פסיכיאטרי מיידי בשל grave disability",
"בדיקה נוירופסיכולוגית לתיעוד הליקויים הקוגניטיביים",
"חשבון בנק משותף עם מגבלות הוצאה",
"הפניה ל-Adult Protective Services בשל financial exploitation"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
30,
32,
29
],
"q_en": "A 76-year-old man with Parkinson's disease, depression, and CKD stage 3 (eGFR 45) is brought by his wife for cognitive concerns. She reports he gave $50,000 to an online 'girlfriend' he's never met. MMSE 26/30 with impaired executive function. Medications include carbidopa-levodopa, sertraline 100mg, and tamsulosin. Brain MRI shows mild atrophy. His wife asks about guardianship. Which intervention is most appropriate before pursuing guardianship?",
"o_en": [
"Immediate psychiatric hospitalization for grave disability",
"Neuropsychological testing to document cognitive deficits",
"Joint bank accounts with spending limits",
"Adult Protective Services referral for financial exploitation"
],
"e_en": "The correct answer is APS referral for financial exploitation. This addresses the immediate risk while preserving autonomy. APS can investigate, provide resources, and implement protections without requiring guardianship.\n\nOption B (neuropsychological testing) is the trap - physicians often order extensive testing before addressing urgent risks. While testing may help eventually, it delays protection from ongoing exploitation. Courts also don't require formal neuropsych testing for guardianship.\n\nOption A (psychiatric hospitalization) is inappropriate - financial vulnerability alone doesn't meet criteria for involuntary commitment. He's not gravely disabled or dangerous.\n\nOption C (joint accounts) requires the patient's consent and doesn't address the underlying exploitation. It may also inadvertently give the wife unauthorized control.\n\nClinical Pearl: Financial exploitation is the most common form of elder abuse. Early Parkinson's dementia often presents with executive dysfunction and poor judgment despite relatively preserved MMSE. Consider capacity for financial decisions separately from medical decisions - patients may need limited guardianship for finances only."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם סוכרת, אלצהיימר קל (MMSE 22), ו-CKD שלב 3b (eGFR 38) מגיעה לאחר fall בבית. בתה מצאה חשבונות רבים עם 'הודעה אחרונה' ומזון פג תוקף במקרר. המטופלת מתעקשת שהיא בסדר לגור לבד. הבדיקה מגלה חבורות על שוקיה, ירידה של 10 פאונד במשקל, ו-HbA1c 11.2% (לעומת 7.5% בעבר). איזה שילוב ממצאים מבסס בצורה הטובה ביותר את הצורך בהתערבות אפוטרופסות?",
"o": [
"Cognitive impairment עם poor glycemic control",
"Falls risk עם medication non-adherence",
"Self-neglect עם functional decline למרות cognitive capacity תקינה",
"כישלון IADL עם חוסר יכולת לזהות ולטפל בסיכוני בטיחות"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32,
29,
2
],
"q_en": "An 81-year-old woman with diabetes, mild Alzheimer's (MMSE 22), and CKD stage 3b (eGFR 38) presents after a fall at home. Her daughter found multiple bills marked 'final notice' and expired food in the refrigerator. The patient insists she's fine living alone. Examination reveals bruising on her shins, 10-pound weight loss, and HbA1c 11.2% (previous 7.5%). Which combination of findings best establishes need for guardianship intervention?",
"o_en": [
"Cognitive impairment plus poor glycemic control",
"Falls risk plus medication non-adherence",
"Self-neglect with functional decline despite adequate cognitive capacity",
"IADL failure with inability to recognize and address safety risks"
],
"e_en": "The correct answer is IADL failure with inability to recognize and address safety risks. Guardianship requires both functional incapacity AND lack of insight creating substantial risk. The unpaid bills, expired food, weight loss, and poor diabetes control demonstrate IADL failure, while her insistence she's 'fine' shows dangerous lack of awareness.\n\nOption C is the trap - self-neglect alone doesn't justify guardianship if the person has capacity and understands risks. Courts respect the right to make 'bad' decisions if made knowingly.\n\nOption A (cognitive impairment plus poor control) oversimplifies - mild dementia doesn't automatically mean incapacity, and poor glycemic control could have many causes.\n\nOption B (falls plus non-adherence) addresses symptoms not root cause. Falls and medication issues may resolve with support short of guardianship.\n\nClinical Pearl: Document specific examples of IADL failure AND quotes showing lack of insight. 'Patient states she pays all bills on time' (with evidence of final notices) is more powerful than just noting 'poor judgment.' Try less restrictive options (home health, meal delivery, medication management) before guardianship."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם דמנציה וסקולרית מתונה (MMSE 16) ו-CKD stage 4 (eGFR 24) מאושפז בשל CHF exacerbation. לבתו יש medical POA אך בנו טוען שהיא אינה תקפה כיוון ש'אבא היה מבולבל כשחתם לפני 6 חודשים.' סקירת התיק מראה כי MMSE היה 19 באותה ביקור. המטופל עצמו מציין שהוא סומך על בתו אך אינו זוכר שחתם על מסמכים. כיצד על הצוות הרפואי להמשיך?",
"o": [
"לקבל את סמכות ה-POA של הבת כתקפה",
"לפנות לוועדת האתיקה לצורך גישור",
"לדרוש הכרעה שיפוטית בנוגע לתקפות ה-POA",
"לבצע POA חדש בו המטופל ימנה את שני ילדיו"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32,
34,
29
],
"q_en": "A 77-year-old man with moderate vascular dementia (MMSE 16) and CKD stage 4 (eGFR 24) is hospitalized for CHF exacerbation. His daughter has medical POA but his son claims it's invalid because 'Dad was confused when he signed it 6 months ago.' Chart review shows MMSE was 19 at that visit. The patient now states he trusts his daughter but can't recall signing documents. How should the medical team proceed?",
"o_en": [
"Accept the daughter's POA authority as valid",
"Obtain ethics committee consultation for mediation",
"Require court determination of the POA's validity",
"Have the patient execute a new POA naming both children"
],
"e_en": "The correct answer is to accept the daughter's POA authority as valid. The document was executed when the patient likely had capacity (MMSE 19), and there's no evidence it was improperly obtained. The son's disagreement alone doesn't invalidate it.\n\nOption C (court determination) is the trap - many providers think family disputes automatically require judicial intervention. Courts should be last resort after other approaches fail. Requiring court review for every challenged document would paralyze healthcare.\n\nOption B (ethics consultation) might help with family dynamics but doesn't address the legal question. The POA is presumptively valid regardless of family conflict.\n\nOption D (new POA) is inappropriate - patient likely lacks capacity now (MMSE 16) to execute new documents. This could create more confusion and legal challenges.\n\nClinical Pearl: POAs executed when patient had capacity remain valid even after capacity is lost - that's their purpose. Document capacity at time of execution. When families dispute POA validity, first verify proper execution, then proceed unless there's evidence of fraud or coercion."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם MCI, דיכאון, ו-CKD stage 3 (eGFR 44) גרה לבד לאחר מות בעלה. בנה מדווח שנתנה $30,000 לצדקה שונות לאחר פניות טלפוניות. בבדיקה קוגניטיבית: MMSE 25/30 עם executive function לקוי. היא נוטלת sertraline 50mg ו-donepezil 10mg. היא מודה בתרומות ואומרת 'אני רוצה לעזור לאנשים עם הכסף שלי.' מה הגישה המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפניה לאפוטרופסות בשל פגיעות כלכלית",
"העלאת donepezil ל-23mg לשיפור קוגניטיבי",
"עבודה עם המטופלת להקמת מנגנוני הגנה כלכליים וולונטריים",
"פנייה לעמותות לבקשת החזרת התרומות"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32,
29,
6
],
"q_en": "An 84-year-old woman with MCI, depression, and CKD stage 3 (eGFR 44) lives alone after her husband's death. Her son reports she's given away $30,000 to various charities after phone solicitations. Cognitive testing shows MMSE 25/30 with impaired executive function. She takes sertraline 50mg and donepezil 10mg. She acknowledges the donations but says 'I want to help people with my money.' What is the most appropriate approach?",
"o_en": [
"Refer for guardianship based on financial vulnerability",
"Increase donepezil to 23mg for cognitive enhancement",
"Work with patient to establish voluntary spending safeguards",
"Contact charities to request return of donations"
],
"e_en": "The correct answer is to work with patient on voluntary spending safeguards. With MMSE 25 and retained insight into her actions, she likely has capacity. Respecting autonomy while addressing risk through voluntary measures (spending limits, trusted person oversight) is least restrictive.\n\nOption A (guardianship) is the trap - financial vulnerability with MCI doesn't automatically warrant guardianship if patient understands their decisions. Courts protect the right to make generous or even unwise financial choices if done knowingly.\n\nOption B (increase donepezil) is inappropriate - standard dose is 10mg; 23mg is for moderate-severe dementia and won't improve executive function enough to matter. Also has increased GI side effects.\n\nOption D (contact charities) violates patient autonomy and likely won't succeed - legitimate charities won't return voluntary donations without evidence of incapacity at time of giving.\n\nClinical Pearl: Executive dysfunction in MCI creates financial vulnerability before global cognitive impairment. Proactive planning during mild impairment (automatic bill pay, spending notifications to trusted person, blocking suspicious numbers) can prevent exploitation while preserving autonomy."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 91 עם דמנציה אלצהיימר קשה (MMSE לא ניתן למדידה) ו-ESRD בדיאליזה מפתחת sepsis מזיהום catheter דיאליזה. יש לה DPAHC בת 5 שנים שמינה את בתה כמיופת כוח, והבת גרה בחו\"ל. הבן שנמצא ליד המיטה רוצה להפסיק את הדיאליזה ואומר: 'אמא לעולם לא הייתה רוצה לסבול כך.' לא ניתן להשיג את הבת. לפי העקרונות המשפטיים הרלוונטיים, למי יש סמכות קבלת החלטות?",
"o": [
"לבן, כקרוב משפחה זמין ליד המיטה",
"לרופא המטפל, תוך שימוש ב-substituted judgment",
"לבת, כ-designated healthcare agent",
"לוועדת האתיקה של המוסד, לנוכח חילוקי דעות משפחתיים"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
32,
29
],
"q_en": "A 91-year-old nursing home resident with severe Alzheimer's (MMSE unmeasurable) and ESRD on hemodialysis develops sepsis from a dialysis catheter infection. She has a 5-year-old DPAHC naming her daughter, who lives overseas. Her son at bedside wants to discontinue dialysis, stating 'Mom would never want this suffering.' The daughter cannot be reached. According to the chapter's legal principles, who has decision-making authority?",
"o_en": [
"The son as available next-of-kin at bedside",
"The attending physician using substituted judgment",
"The daughter as designated healthcare agent",
"The facility ethics committee given family disagreement"
],
"e_en": "The correct answer is the daughter as designated healthcare agent. A valid DPAHC remains in effect regardless of agent availability or family disagreement. The daughter retains legal authority even if overseas.\n\nOption A (son at bedside) is the trap - proximity doesn't override legal designation. Many providers incorrectly defer to available family when the legal agent is unreachable, but this violates the patient's expressed choice of decision-maker.\n\nOption B (physician) is wrong - physicians don't exercise substituted judgment; they provide medical recommendations to the authorized decision-maker.\n\nOption D (ethics committee) has no decision-making authority. They can facilitate discussion but cannot override valid DPAHC.\n\nClinical Pearl: Document repeated attempts to contact designated agents before considering alternatives. If truly unreachable after reasonable efforts (48-72 hours in non-emergent situations), then follow state law on alternate decision-makers. Some states allow next-of-kin to act if agent unavailable; others require court intervention. Never assume family consensus overrides DPAHC designation."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם דמנציה קלה (MMSE 23), יתר לחץ דם, ו-CKD שלב 3 (eGFR 48) נמצא על ידי APS חי בתנאי קיום ירודים עם מפגע של עכברושים. הוא מסרב לעזוב, ואומר: 'זה הבית שלי כבר 50 שנה.' בבדיקה גופנית: תזונה תקינה, לבוש הולם, ללא סימני פגיעה. הוא מתאר בצורה מדויקת את הסיכונים אך אומר שהוא מעדיף 'למות בביתי מאשר לגור בכל מקום אחר.' מה קובע האם guardianship אינבולונטרי הוא מוצדק?",
"o": [
"נוכחות דמנציה יחד עם מפגעים סביבתיים לבריאות",
"האם הוא חסר capacity להבין ולקבל את הסיכונים",
"מידת הקיום הירוד והפרות הקוד בבית",
"האם חלופות פחות מגבילות נכשלו"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32,
29,
30
],
"q_en": "A 78-year-old man with mild dementia (MMSE 23), HTN, and CKD stage 3 (eGFR 48) is found by APS living in squalor with rat infestations. He refuses to leave, stating 'This is my home for 50 years.' Physical exam shows adequate nutrition, appropriate dress, and no injuries. He accurately describes the risks but says he prefers to 'die in my home than live anywhere else.' What determines whether involuntary guardianship is appropriate?",
"o_en": [
"Presence of dementia with environmental health hazards",
"Whether he lacks capacity to understand and accept risks",
"Degree of squalor and code violations in the home",
"Whether less restrictive alternatives have failed"
],
"e_en": "The correct answer is whether he lacks capacity to understand and accept risks. Guardianship requires incapacity - if he understands the risks and chooses to accept them, courts generally protect this autonomy even if others disagree with his choice.\n\nOption D (less restrictive alternatives) is the trap - while courts prefer trying alternatives first, this assumes guardianship is otherwise appropriate. If he has capacity, alternatives aren't relevant because guardianship isn't justified regardless.\n\nOption A (dementia plus hazards) incorrectly assumes mild dementia equals incapacity. MMSE 23 suggests retained capacity for basic decisions.\n\nOption C (degree of squalor) focuses on environment not capacity. Competent adults can choose to live in poor conditions.\n\nClinical Pearl: Capacity for 'safe discharge' requires ability to understand specific risks and demonstrate realistic plan to manage them OR knowing acceptance of risks. Document quotes showing understanding: 'Patient states: I know the rats carry disease and I could get sick, but I'd rather risk that than leave my home.' This protects both patient autonomy and provider liability."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם אלצהיימר מתון (MMSE 15), סוכרת סוג 2, ו-CKD stage 3b (eGFR 40) מנהלת את ענייניה הכספיים בעזרת נכדה. בתה מגלה שהנכד השתמש בכרטיסי האשראי של סבתו להוצאות אישיות בסך $15,000. המטופלת אומרת: 'הוא ילד טוב, הוא יכול לקחת כל מה שהוא רוצה.' הבת מבקשת אפוטרופסות חירום מיידית. מהי הטענה המשפטית החזקה ביותר לאפוטרופסות חירום?",
"o": [
"ניצול כספי על ידי בן משפחה",
"חוסר יכולת המטופלת לזהות את הניצול למרות הנזק",
"סכום הכסף הגדול שכבר אבד",
"שיקול הדעת העדיף של הבת בנוגע לדינמיקה המשפחתית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32,
30,
6
],
"q_en": "An 82-year-old woman with moderate Alzheimer's (MMSE 15), DM2, and CKD stage 3b (eGFR 40) has been managing her finances with her grandson's help. Her daughter discovers the grandson has been using grandmother's credit cards for personal expenses totaling $15,000. The patient says 'He's a good boy, he can have whatever he wants.' Her daughter seeks immediate guardianship. What is the strongest legal argument for emergency guardianship?",
"o_en": [
"Financial exploitation by a family member",
"Patient's inability to recognize exploitation despite harm",
"Large amount of money already lost",
"Daughter's superior judgment about family dynamics"
],
"e_en": "The correct answer is patient's inability to recognize exploitation despite harm. Emergency guardianship requires showing both incapacity AND imminent risk. Her statement shows she cannot recognize exploitation, meeting the incapacity standard for financial decisions.\n\nOption A (exploitation by family) is the trap - exploitation alone doesn't justify guardianship if the victim has capacity and consents. Many assume any elder financial abuse warrants guardianship, but competent adults can make poor financial decisions.\n\nOption C (amount lost) is relevant but not determinative - courts focus on capacity and ongoing risk, not past losses.\n\nOption D (daughter's judgment) is irrelevant - guardianship isn't about who has better judgment but whether patient lacks capacity.\n\nClinical Pearl: Emergency guardianship requires 'imminent risk of substantial harm.' Document both cognitive incapacity AND why delay would cause irreparable harm. Financial exploitation by trusted persons often involves emotional manipulation that impairs judgment even in mild dementia. Consider limited guardianship for finances only if patient retains capacity for other decisions."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם דמנציה של פרקינסון (MMSE 19) ו-CKD stage 4 (eGFR 26) מגיע לאחר מות אשתו. ילדיו חלוקים בדעתם לגבי מסגרת המגורים שלו — הבן רוצה assisted living, הבת רוצה שיעבור לגור איתה. המטופל ערך DPAHC לפני שנתיים ומינה את שני ילדיו כ-co-agents 'לפעול במשותף.' הוא אומר כעת 'מה שהילדים חושבים שטוב.' מכיוון שהילדים אינם מגיעים להסכמה, מה הצעד הבא הנכון מבחינה משפטית?",
"o": [
"לפעול לפי תוכנית הבן כיוון שהוא המבוגר יותר",
"לפתוח בהליך guardianship בשל כשל במבנה ה-DPAHC",
"לקיים family meeting להגעה להסכמה",
"המטופל שומר על סמכות ההחלטה כיוון שה-agents אינם מסכימים"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
34,
32,
33
],
"q_en": "A 79-year-old man with Parkinson's dementia (MMSE 19) and CKD stage 4 (eGFR 26) presents after his wife's death. His children disagree about his living situation - son wants assisted living, daughter wants him to move in with her. The patient executed a DPAHC 2 years ago naming both children as co-agents 'to act jointly.' He now says 'whatever my kids think is best.' Since the children cannot agree, what is the legally appropriate next step?",
"o_en": [
"Follow the son's plan as he is older",
"Pursue guardianship due to failed DPAHC structure",
"Facilitate family meeting to reach consensus",
"Patient retains authority since agents cannot agree"
],
"e_en": "The correct answer is patient retains authority since agents cannot agree. When co-agents must act 'jointly' but cannot agree, the DPAHC cannot be activated. Decision-making authority remains with the patient if he retains capacity.\n\nOption C (family meeting) is the trap - while practically sensible, it doesn't resolve the legal issue. If DPAHC requires joint action and agents disagree, mediation doesn't activate the document. Many providers waste time on family meetings without understanding the legal impediment.\n\nOption A (older son) has no legal basis - birth order doesn't determine authority among co-agents.\n\nOption B (guardianship) is premature - try amending DPAHC to 'independent' action or naming single agent first.\n\nClinical Pearl: Advise against co-agents required to act 'jointly' - this creates deadlock. 'Independent' co-agents or clear succession (primary then alternate) prevents conflicts. With MMSE 19, patient may retain capacity to revoke current DPAHC and execute new one naming single agent or allowing independent action."
},
{
"q": "אישה בת 86 עם דמנציה וסקולרית (MMSE 17), CHF, ו-CKD שלב 3 (eGFR 45) אושפזה 4 פעמים ב-6 חודשים עקב exacerbations של CHF בגלל אי-ציות לטיפול תרופתי. היא גרה לבד ומסרבת לעזרה בבית, ואומרת: 'אני לא רוצה זרים בבית שלי.' בתה מבקשת אפוטרופסות כדי לכפות ציות לטיפול. איזה ממצא נוסף יתמוך ביותר בהכרזת אפוטרופסות?",
"o": [
"שיעור readmission תוך 30 יום מעל 50% מתועד",
"המטופלת אינה מסוגלת להסביר את ההשלכות של אי-ציות לטיפול התרופתי",
"נכונות הבת לשמש כאפוטרופסת",
"פרוגנוזה של פחות משנה ללא טיפול מתאים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32,
29,
6
],
"q_en": "An 86-year-old woman with vascular dementia (MMSE 17), CHF, and CKD stage 3 (eGFR 45) has been hospitalized 4 times in 6 months for CHF exacerbations due to medication non-adherence. She lives alone and refuses home health, saying 'I don't want strangers in my house.' Her daughter requests guardianship to force medication compliance. What additional finding would most strongly support guardianship?",
"o_en": [
"Documented 30-day readmission rate above 50%",
"Patient unable to explain consequences of medication non-adherence",
"Daughter's willingness to serve as guardian",
"Prognosis of less than 1 year without proper treatment"
],
"e_en": "The correct answer is patient unable to explain consequences of medication non-adherence. Guardianship requires demonstrating incapacity - inability to understand consequences of decisions. This shows she cannot make informed choices about her health.\n\nOption A (readmission rate) is the trap - objective evidence of harm seems compelling but doesn't prove incapacity. Competent adults can make choices leading to poor outcomes. Courts focus on decision-making capacity, not outcomes.\n\nOption C (daughter's willingness) is irrelevant to whether guardianship is needed - it only addresses who might serve.\n\nOption D (poor prognosis) doesn't justify overriding autonomy if patient has capacity and accepts risks.\n\nClinical Pearl: Document specific questions and responses about understanding: 'When asked what happens if she doesn't take furosemide, patient responded (she doesn't know).' Avoid conclusory statements like 'poor judgment.' Courts want evidence of thought process, not just outcomes. Consider medication management programs or assisted living as less restrictive than guardianship."
},
{
"q": "גבר בן 75 עם mild cognitive impairment, דיכאון, ו-CKD stage 3 (eGFR 51) מאושפז לאחר ניסיון אובדני. הוא נטל 30 טבליות של sertraline לאחר שאובחן עם סרטן סופני. הוא שרד ועכשיו מביע רצון לחתום על DPAHC (Durable Power of Attorney for Healthcare) ולמנות את אחיו 'למקרה שלא אוכל לדבר בעצמי מאוחר יותר.' אשתו מתנגדת ואומרת 'הוא לא חושב בצורה ברורה.' מה הגישה המתאימה לבקשתו?",
"o": [
"לסרב בשל ניסיון האובדני האחרון המצביע על חוסר capacity",
"להפנות לייעוץ פסיכיאטרי לאישור capacity",
"לאפשר את החתימה אם הוא מבין את מהות ואת השפעת ה-DPAHC",
"לדחות עד שהטיפול ב-antidepressant יהיה מיטבי"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
29,
32
],
"q_en": "A 75-year-old man with mild cognitive impairment, depression, and CKD stage 3 (eGFR 51) is admitted after a suicide attempt. He took 30 tablets of sertraline after his terminal cancer diagnosis. He survives and now states he wants to execute a DPAHC naming his brother 'in case I can't speak for myself later.' His wife objects, saying 'He's not thinking clearly.' What is the appropriate approach to his request?",
"o_en": [
"Refuse due to recent suicide attempt indicating incapacity",
"Psychiatric consultation to clear him for capacity",
"Allow execution if he understands the nature and effect of DPAHC",
"Delay until antidepressant therapy is optimized"
],
"e_en": "The correct answer is allow execution if he understands the nature and effect of DPAHC. Capacity is decision-specific and time-specific. Depression and recent suicide attempt don't automatically negate capacity for advance planning decisions.\n\nOption B (psychiatric clearance) is the trap - many providers think psychiatric consultation is required after suicide attempts before important decisions. However, capacity assessment can be done by any physician. Requiring psychiatric clearance for all decisions after suicide attempts creates harmful delays and stigma.\n\nOption A (refuse due to attempt) incorrectly assumes suicide attempt equals global incapacity.\n\nOption D (delay for treatment) inappropriately restricts rights - he may need DPAHC soon given terminal diagnosis.\n\nClinical Pearl: Assess capacity for the specific decision at hand. For DPAHC, patient must understand: 1) They're appointing someone to make medical decisions, 2) This occurs when they can't decide themselves, 3) Who they're appointing and why. Document these elements. Depression may impair capacity for treatment decisions while preserving capacity for advance planning."
},
{
"q": "אישה בת 80 עם דמנציה מסוג אלצהיימר (MMSE 12), אוסטאופורוזיס, ו-CKD stage 4 (eGFR 28) נפלה בבית אבות ופרצה את הירך שלה. היא אינה מסוגלת לתת הסכמה לניתוח. ה-DPAHC שערכה לפני 8 שנים מינה את בעלה המנוח כמיופה כוח. לה 3 ילדים שחלוקים בדעותיהם לגבי הניתוח — שניים בעדו ואחד מתנגד בטענת פרוגנוזה גרועה. לפי המסגרת המשפטית המתוארת, מה קובע את סמכות קבלת ההחלטות?",
"o": [
"הצבעת רוב בין הילדים הזמינים",
"הילד הבכור כ-next-of-kin ברירת מחדל",
"היררכיית חוק הסכמת המשפחה המדינתי (state family consent statute)",
"מנהל בית האבות כאפוטרופוס זמני"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32,
34,
29
],
"q_en": "An 80-year-old woman with Alzheimer's (MMSE 12), osteoporosis, and CKD stage 4 (eGFR 28) fractures her hip in a nursing home fall. She cannot consent to surgery. Her DPAHC from 8 years ago names her deceased husband. She has 3 children who disagree about surgery - two favor it, one opposes citing poor prognosis. According to the legal framework described, what determines decision-making authority?",
"o_en": [
"Majority vote among available children",
"The eldest child as default next-of-kin",
"State family consent statute hierarchy",
"Nursing home administrator as temporary guardian"
],
"e_en": "The correct answer is state family consent statute hierarchy. When DPAHC agents are unavailable (deceased), most states have statutes specifying who can make decisions and in what order. These typically prioritize spouse, then adult children, but vary by state.\n\nOption A (majority vote) is the trap - it seems democratic and practical, but most state statutes don't provide for voting. They either require unanimity among same-class relatives or give authority to one person. Assuming majority rules could lead to illegal decision-making.\n\nOption B (eldest child) reflects some cultural practices but has no basis in U.S. law.\n\nOption D (administrator) confuses different roles - administrators don't become guardians; courts appoint guardians.\n\nClinical Pearl: Know your state's family consent statute. When same-class relatives (e.g., children) disagree, some states require unanimity, others allow any one to consent, and some require ethics consultation or court involvement. Document attempts to achieve consensus but follow state law if agreement impossible. Update DPAHC documents regularly to avoid deceased or unavailable agents."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם דמנציה מתונה (MMSE 14), AFib תחת warfarin, ו-CKD שלב 3b (eGFR 42) הובא על ידי משטרה לאחר שנמצא משוטט בלילה. בנו מגיע ומציג DPAHC מסוג 'springing' המופעל 'כאשר שני רופאים קובעים חוסר כשירות.' רופא אחד בלבד מחדר המיון בדק אותו. הבן דורש סמכות מיידית לאשפז את המטופל ביחידת זיכרון סגורה. מהי התגובה הנכונה מבחינה משפטית?",
"o": [
"לכבד את סמכות הבן מכיוון שלמטופל יש ברור דמנציה",
"לקבל הערכה של רופא שני כדי להפעיל את ה-DPAHC",
"לאשפז על בסיס implied consent בשל נסיבות חירום",
"לדרוש guardianship רשמי לצורך אשפוז לא רצוני"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
32,
33
],
"q_en": "An 83-year-old man with moderate dementia (MMSE 14), AFib on warfarin, and CKD stage 3b (eGFR 42) is brought by police after being found wandering at night. His son arrives and produces a 'springing' DPAHC that activates 'when two physicians determine incapacity.' Only one ED physician has examined him. The son demands immediate authority to admit the patient to a locked memory unit. What is the legally correct response?",
"o_en": [
"Honor the son's authority since patient clearly has dementia",
"Obtain second physician evaluation to activate the DPAHC",
"Admit under implied consent due to emergency circumstances",
"Require formal guardianship for involuntary placement"
],
"e_en": "The correct answer is obtain second physician evaluation to activate the DPAHC. Springing DPAHCs have specific activation requirements that must be followed. If it requires two physicians, one is insufficient regardless of obvious incapacity.\n\nOption A is the trap - even obvious dementia doesn't override document requirements. Many providers skip formalities when incapacity seems clear, but this violates patient's chosen safeguards and could invalidate subsequent decisions.\n\nOption C (implied consent) doesn't apply to non-emergent placement decisions. Wandering isn't an emergency requiring immediate intervention.\n\nOption D (guardianship) is unnecessary if DPAHC can be properly activated by meeting stated requirements.\n\nClinical Pearl: Read DPAHC activation requirements carefully. 'Springing' powers often specify number of examiners, types of physicians (sometimes requiring psychiatrist or neurologist), or specific findings. Document each requirement is met. Consider having second physician examine patient in ED to avoid delays. Advise patients against overly complex activation requirements that delay necessary care."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם HTN, DM2, ו-CKD שלב 3a (eGFR 48) מתוכנן לניתוח אלקטיבי להחלפת ירך. התרופות שלו כוללות metformin 1000mg BID, lisinopril 20mg ביום, ו-aspirin 81mg. בדיקות טרום-ניתוחיות: Cr 1.8, K 4.2, גלוקוז 156. הוא גר לבד ומנהל את התרופות בעצמו, אך בתו מדווחת שלאחרונה הוא שוכח פגישות. איזה שינוי תרופתי פריאופרטיבי הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"להמשיך metformin עד הניתוח",
"להפסיק metformin 48 שעות לפני הניתוח",
"לעבור מ-metformin ל-insulin sliding scale",
"להפחית metformin ל-500mg ביום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
22,
24
],
"q_en": "An 81-year-old man with HTN, DM2, and CKD stage 3a (eGFR 48) is scheduled for elective hip replacement. His medications include metformin 1000mg BID, lisinopril 20mg daily, and aspirin 81mg. Preoperative labs: Cr 1.8, K 4.2, glucose 156. He lives alone, manages his own medications, but his daughter reports he's been forgetting appointments lately. Which perioperative medication adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Continue metformin through surgery",
"Hold metformin 48 hours before surgery",
"Switch metformin to insulin sliding scale",
"Reduce metformin to 500mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is to hold metformin 48 hours before surgery. With CKD stage 3a and upcoming surgery with potential hemodynamic changes and contrast exposure, metformin poses significant lactic acidosis risk. Current guidelines recommend holding metformin 48 hours pre-procedure when eGFR <60.\n\nOption A (continue metformin) is the TRAP - many physicians don't recognize the perioperative lactic acidosis risk in CKD patients, especially with 'borderline' eGFR values.\n\nOption C (insulin sliding scale) is unnecessary and increases hypoglycemia risk in elderly patients. His glucose control is reasonable.\n\nOption D (dose reduction) doesn't eliminate the lactic acidosis risk and isn't the standard approach.\n\nClinical Pearl: The cognitive changes (forgetting appointments) warrant formal assessment postoperatively as surgery may unmask or worsen cognitive impairment. Consider baseline MMSE before elective surgery in patients with subjective memory complaints."
},
{
"q": "אישה בת 78 מאושפזת לכולציסטקטומיה דחופה. רקע של דמנציה קלה, אוסטאופורוזיס, ו-falls חוזרים. תרופות נוכחיות: donepezil 10mg, alendronate שבועי, vitamin D. ה-preoperative assessment מגלה MMSE 22/30, מסוגלת להתלבש לבד אך זקוקה לעזרה בניהול כספים. BP 138/72, HR 68. הרופא המרדים שואל על הערכת סיכון ל-falls. איזה גורם מגביר ביותר את הסיכון ל-falls בתקופה הפריאופרטיבית?",
"o": [
"שימוש ב-opioid פוסט-אופרטיבי",
"ציון ה-MMSE הבסיסי שלה",
"טיפול ב-alendronate",
"גיל מעל 75 שנים"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
4,
8
],
"q_en": "A 78-year-old woman is admitted for urgent cholecystectomy. She has mild dementia, osteoporosis, and recurrent falls. Current medications: donepezil 10mg, alendronate weekly, vitamin D. Preoperative assessment reveals MMSE 22/30, able to dress herself but needs help with finances. BP 138/72, HR 68. The anesthesiologist asks about fall risk assessment. Which factor most increases her perioperative fall risk?",
"o_en": [
"Postoperative opioid use",
"Her baseline MMSE score",
"Alendronate therapy",
"Age over 75 years"
],
"e_en": "The correct answer is postoperative opioid use. Opioids significantly increase fall risk in elderly patients through sedation, orthostatic hypotension, and altered proprioception. This risk is amplified in patients with baseline cognitive impairment and fall history.\n\nOption B (MMSE 22) is the TRAP - while dementia increases fall risk, it's a stable baseline factor. The acute addition of opioids creates a more significant perioperative hazard.\n\nOption C (alendronate) actually reduces fracture risk and doesn't increase falls.\n\nOption D (age) is a risk factor but less modifiable and less impactful than medication effects.\n\nClinical Pearl: Implement multimodal analgesia (acetaminophen, regional blocks, NSAIDs if appropriate) to minimize opioid requirements. Use the lowest effective opioid dose and consider melatonin or dexmedetomidine for sleep rather than benzodiazepines."
},
{
"q": "גבר בן 84 עובר ניתוח חירום לתיקון דיברטיקוליטיס מפורפר. היסטוריה רפואית: AFib תחת warfarin, HFrEF (EF 35%), CKD stage 4 (eGFR 24). ביום POD#2: מבולבל, מנסה לשלוף את הסדין, אינו מזהה את בני משפחתו. CAM חיובי. Labs: Cr 2.8 (baseline 2.2), K 5.1, WBC 14. איזה מרשם תרופתי הכי מתאים במצב זה?",
"o": [
"Haloperidol 0.25mg IV q6h PRN",
"Rivastigmine patch 4.6mg daily",
"Lorazepam 0.5mg IV q4h PRN",
"Quetiapine 12.5mg PO qHS"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
38,
8
],
"q_en": "An 84-year-old man undergoes emergent repair of perforated diverticulitis. Past medical history: AFib on warfarin, HFrEF (EF 35%), CKD stage 4 (eGFR 24). POD#2: confused, picking at bedsheets, not recognizing family. CAM positive. Labs: Cr 2.8 (baseline 2.2), K 5.1, WBC 14. Which medication order is most appropriate?",
"o_en": [
"Haloperidol 0.25mg IV q6h PRN",
"Rivastigmine patch 4.6mg daily",
"Lorazepam 0.5mg IV q4h PRN",
"Quetiapine 12.5mg PO qHS"
],
"e_en": "The correct answer is low-dose haloperidol (0.25mg), appropriate for hyperactive delirium with psychomotor agitation. The dose is correctly reduced for severe renal impairment (50% reduction from standard 0.5mg).\n\nOption B (rivastigmine) is the TRAP - many assume cholinesterase inhibitors help delirium since they help dementia, but they have no role in acute delirium management and may worsen confusion.\n\nOption C (lorazepam) worsens delirium in elderly patients except for alcohol withdrawal. This is a Beers Criteria medication.\n\nOption D (quetiapine) requires renal adjustment in CKD stage 4 and has slower onset - inappropriate for acute agitation.\n\nClinical Pearl: In CKD stage 4, haloperidol requires 50% dose reduction. Monitor QTc given cardiac history. Address reversible causes: pain, retention, hypoxia, medications. The acute kidney injury (Cr rise from 2.2 to 2.8) may indicate volume depletion or sepsis."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם דמנציה וסקולרית מתונה ו-HTN מגיעה להערכה פרה-אופרטיבית לפני ניתוח קטרקט. היא מתגוררת במסגרת דיור מוגן, זקוקה לעזרה בתרופות ובניהול כספים אך מאכילה ומלבישה את עצמה. BP 162/78, HR 72. תרופות נוכחיות: amlodipine 5mg, donepezil 10mg. בנה שואל האם הניתוח עלול להחמיר את הדמנציה שלה. מהי הייעוץ המדויק ביותר?",
"o": [
"ניתוח קטרקט תחת הרדמה מקומית נושא סיכון קוגניטיבי מינימלי",
"הרדמה כללית גורמת ל-cognitive impairment קבוע",
"יש לדחות את הניתוח בשל אבחנת דמנציה",
"delirium פוסט-אופרטיבי מתרחש ב-50% מהמקרים ללא תלות בסוג ההרדמה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
6,
37
],
"q_en": "A 79-year-old woman with moderate vascular dementia and HTN presents for preoperative evaluation before cataract surgery. She lives in assisted living, needs help with medications and finances but feeds and dresses herself. BP 162/78, HR 72. Current medications: amlodipine 5mg, donepezil 10mg. Her son asks if surgery will worsen her dementia. What is the most accurate counseling?",
"o_en": [
"Cataract surgery under local anesthesia has minimal cognitive risk",
"General anesthesia causes permanent cognitive decline",
"Surgery should be deferred due to dementia diagnosis",
"Postoperative delirium occurs in 50% regardless of anesthesia type"
],
"e_en": "The correct answer recognizes that cataract surgery under local/topical anesthesia carries minimal cognitive risk in patients with stable dementia. Modern evidence shows brief procedures with minimal sedation don't accelerate cognitive decline.\n\nOption B is the TRAP - this persistent myth about general anesthesia causing permanent decline isn't supported by current evidence. Many families fear this, making it a common misconception.\n\nOption C (defer surgery) denies potential QOL benefits. Improved vision may actually help cognition and reduce fall risk.\n\nOption D overestimates risk - delirium rates are much lower (~5-10%) for cataract surgery with appropriate technique.\n\nClinical Pearl: Optimizing sensory function (vision, hearing) in dementia patients improves function and may slow cognitive decline. The elevated BP (162/78) should be addressed but isn't a contraindication. Consider increasing amlodipine to 10mg given SBP >160 in an 80+ patient."
},
{
"q": "גבר בן 82 הוא POD#3 לאחר hemicolectomy ימנית בשל סרטן. עברו: COPD, BPH, ו-mild cognitive impairment. תרופות: tamsulosin, tiotropium, aspirin. היום: confusion חריף, visual hallucinations של 'חרקים על הקיר'. T 37.1°C, BP 128/70, HR 88, O2 sat 94% באוויר חדר. ה-Foley הוצא הבוקר, לא השתין ב-6 שעות האחרונות. מה הסיבה הסבירה ביותר ל-delirium שלו?",
"o": [
"Urinary retention",
"Hypoxia מ-COPD",
"כאב פוסט-אופרטיבי",
"השפעת תרופות"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
38,
11
],
"q_en": "An 82-year-old man is POD#3 from right hemicolectomy for cancer. He has COPD, BPH, and mild cognitive impairment. Medications: tamsulosin, tiotropium, aspirin. Today: acute confusion, visual hallucinations of 'bugs on the wall.' T 37.1°C, BP 128/70, HR 88, O2 sat 94% on room air. Foley removed this morning, hasn't voided in 6 hours. What is the most likely cause of his delirium?",
"o_en": [
"Urinary retention",
"Hypoxia from COPD",
"Postoperative pain",
"Medication effect"
],
"e_en": "The correct answer is urinary retention, extremely common post-Foley removal in elderly men with BPH. The 6-hour timeline and BPH history are key clues. Bladder scan would confirm >300mL retention.\n\nOption B (hypoxia) is the TRAP - O2 sat 94% seems concerning but is actually acceptable for COPD patients who often have baseline sats 88-92%. This mild 'hypoxia' wouldn't cause acute hallucinations.\n\nOption C (pain) typically causes hypoactive delirium or agitation, not formed visual hallucinations.\n\nOption D (medications) is possible but less likely - tamsulosin can cause delirium but he's presumably been stable on it.\n\nClinical Pearl: In elderly men, always check post-void residual after Foley removal. Consider prophylactic tamsulosin increase or temporary intermittent catheterization. Visual hallucinations + confusion = delirium until proven otherwise; systematic evaluation using THINK mnemonic (Toxic, Hypoxia, Infection, Nutrition, Kidney/retention)."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם סוכרת, AFib (CHA2DS2-VASc 6), ו-frailty (מהלכת עם הליכון, ירידה של 15 פאונד במשקל במשך 6 חודשים) זקוקה לכולציסטקטומיה לפרוסקופית דחופה. היא נוטלת apixaban 5mg BID, metformin, ו-glipizide. Cr 1.1, משקל 48kg. מתי יש להפסיק את ה-apixaban לפני הניתוח?",
"o": [
"24 שעות לפני הניתוח",
"48 שעות לפני הניתוח",
"72 שעות לפני הניתוח",
"אין צורך להפסיק עבור פרוצדורה לפרוסקופית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
8
],
"q_en": "A 77-year-old woman with diabetes, AFib (CHADS-VASc 6), and frailty (walks with walker, 15-pound weight loss over 6 months) needs urgent laparoscopic cholecystectomy. She takes apixaban 5mg BID, metformin, and glipizide. Cr 1.1, weight 48kg. When should her apixaban be stopped before surgery?",
"o_en": [
"24 hours before surgery",
"48 hours before surgery",
"72 hours before surgery",
"No need to stop for laparoscopic procedure"
],
"e_en": "The correct answer is 48 hours. For apixaban with moderate bleeding risk surgery (laparoscopic cholecystectomy) and normal renal function, guidelines recommend stopping 48 hours preoperatively.\n\nOption A (24 hours) is the TRAP - this is appropriate for low bleeding risk procedures but insufficient for moderate risk surgery. Many physicians underdose the stopping interval.\n\nOption C (72 hours) is excessive for normal renal function and increases thrombotic risk given her CHADS-VASc score of 6.\n\nOption D is dangerous - all DOACs should be held for abdominal surgery regardless of approach.\n\nClinical Pearl: This patient meets Fried frailty criteria (weight loss, decreased strength implied by walker use). Frail patients have 2-4x higher postoperative mortality. Consider bridging anticoagulation given very high stroke risk, though current guidelines don't mandate bridging for DOACs. Document goals of care preoperatively."
},
{
"q": "גבר בן 86 עם aortic stenosis קשה (שטח מסתם 0.7 cm²), CKD stage 3b (eGFR 36), ו-HFpEF עובר TAVR. יום 1 לאחר הפרוצדורה: confusion חדש, אינו מגיב לפקודות. BP 102/58, HR 42 סדיר. ECG מראה LBBB חדש עם PR 240ms. תרופות: metoprolol 25mg BID, furosemide 40mg יומי, atorvastatin. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הפסקת metoprolol והמתנה",
"הנחת temporary pacemaker",
"Atropine 0.5mg IV",
"הגדלת מינון furosemide"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
41,
17
],
"q_en": "An 86-year-old man with severe aortic stenosis (valve area 0.7 cm²), CKD stage 3b (eGFR 36), and HFpEF undergoes TAVR. Post-procedure day 1: new confusion, not following commands. BP 102/58, HR 42 regular. ECG shows new LBBB with PR 240ms. Medications: metoprolol 25mg BID, furosemide 40mg daily, atorvastatin. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Hold metoprolol and observe",
"Temporary pacemaker placement",
"Atropine 0.5mg IV",
"Increase furosemide dose"
],
"e_en": "The correct answer is temporary pacemaker placement. New LBBB with first-degree AV block post-TAVR indicates high risk for complete heart block (30-40% progress within 48 hours). Bradycardia and hypotension are contributing to delirium.\n\nOption A (hold metoprolol) is the TRAP - seems logical for bradycardia but insufficient given conduction system injury from TAVR. Many internists would try this conservative approach first, risking dangerous progression.\n\nOption C (atropine) provides only temporary improvement and doesn't address underlying conduction disease.\n\nOption D addresses neither bradycardia nor hypotension, would worsen prerenal state.\n\nClinical Pearl: Post-TAVR conduction abnormalities are common (25-30% new LBBB). Risk factors include baseline RBBB, self-expanding valves, and deep implantation. New LBBB + PR prolongation mandates monitoring and often PPM. The hypoperfusion from bradycardia is likely causing his delirium."
},
{
"q": "אישה בת 75 עוברת החלפת ברך. היסטוריה רפואית: אוסטאופורוזיס, דיכאון, כאב כרוני. תרופות: duloxetine 60mg, gabapentin 300mg TID, סידן/ויטמין D. ב-POD#1: כאב קשה (8/10) למרות acetaminophen קבוע ו-tramadol 50mg q6h. BP 168/92, HR 96. Cr 0.9. מה ההתאמה המתאימה ביותר לרגימת הכאב שלה?",
"o": [
"הוסף oxycodone 2.5mg q4h PRN",
"הגדל tramadol ל-100mg q6h",
"התחל IV ketorolac 15mg q6h",
"הוסף pregabalin 75mg BID"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
14,
8
],
"q_en": "A 75-year-old woman undergoes knee replacement. History: osteoporosis, depression, chronic pain. Medications: duloxetine 60mg, gabapentin 300mg TID, calcium/vitamin D. POD#1: severe pain (8/10) despite scheduled acetaminophen and tramadol 50mg q6h. BP 168/92, HR 96. Cr 0.9. What is the most appropriate adjustment to her pain regimen?",
"o_en": [
"Add oxycodone 2.5mg q4h PRN",
"Increase tramadol to 100mg q6h",
"Start IV ketorolac 15mg q6h",
"Add pregabalin 75mg BID"
],
"e_en": "The correct answer is low-dose oxycodone. Despite being on Beers list, short-term opioids are appropriate for severe acute postoperative pain when multimodal analgesia is inadequate. The dose is appropriately low for an opioid-naive elderly patient.\n\nOption B (increase tramadol) is the TRAP - seems safer but dangerous! Tramadol + duloxetine risks serotonin syndrome and seizures. Maximum tramadol with SSRIs/SNRIs is 200mg/day, she's already at that limit.\n\nOption C (ketorolac) risks acute kidney injury in elderly patients, especially with elevated BP suggesting volume depletion.\n\nOption D (pregabalin + gabapentin) increases fall risk and confusion without superior analgesia for acute pain.\n\nClinical Pearl: Duloxetine is actually beneficial perioperatively (reduces opioid requirements by 30%). The hypertension likely reflects inadequate pain control. After achieving analgesia, transition quickly to non-opioid regimen. Consider regional block if pain remains problematic."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם פרקינסון מתקדם מיועד לניתוח להשתלת אלקטרודות DBS. הוא נוטל carbidopa-levodopa 25-250mg QID, pramipexole 1mg TID ו-amantadine 100mg BID. יש לו orthostatic hypotension ו-dysphagia קלה. מה הניהול הפריאופרטיבי הקריטי ביותר?",
"o": [
"המשך כל תרופות הפרקינסון כולל ביום הניתוח",
"הפסקת התרופות 24 שעות לפני הניתוח לצורך targeting מדויק",
"מעבר ל-rotigotine patch בתקופה הפריאופרטיבית",
"מתן apomorphine לסימפטומים breakthrough"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
38
],
"q_en": "An 83-year-old man with advanced Parkinson's disease is scheduled for DBS electrode placement. He takes carbidopa-levodopa 25-250mg QID, pramipexole 1mg TID, and amantadine 100mg BID. He has orthostatic hypotension and mild dysphagia. Which perioperative management is most critical?",
"o_en": [
"Continue all Parkinson's medications including day of surgery",
"Hold medications 24 hours preoperatively for accurate targeting",
"Switch to rotigotine patch perioperatively",
"Give apomorphine for breakthrough symptoms"
],
"e_en": "The correct answer emphasizes continuing antiparkinsonian medications without interruption. Abrupt withdrawal causes severe rigidity, dysphagia, and potentially life-threatening neuroleptic malignant-like syndrome.\n\nOption B is the TRAP - neurosurgeons sometimes request medication holds for 'better targeting,' but this is outdated and dangerous. Modern DBS techniques don't require medication withdrawal.\n\nOption C (rotigotine) seems logical for NPO patients but doesn't provide adequate dopaminergic coverage for someone on high-dose oral therapy.\n\nOption D (apomorphine) causes severe nausea and hypotension, particularly dangerous with baseline orthostasis.\n\nClinical Pearl: Parkinson's medications can be given with sips of water even when NPO. If truly unable to take PO, use nasogastric administration of crushed carbidopa-levodopa. The orthostatic hypotension requires careful fluid management - these patients often need higher filling pressures."
},
{
"q": "אישה בת 79 עוברת MAC (monitored anesthesia care) לניתוח קטרקט. יש לה MCI, הפרעת חרדה, ואינסומניה. תרופות: escitalopram 10mg, zolpidem 5mg qhs, memantine 10mg BID. האנסתזיולוג מתכנן sedation. איזה agent נושא את הסיכון הגבוה ביותר ל-postoperative delirium?",
"o": [
"Propofol 10-30 mcg/kg/min infusion",
"Dexmedetomidine 0.2 mcg/kg/hr",
"Midazolam 0.5mg IV",
"Remifentanil 0.025 mcg/kg/min"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
5,
8
],
"q_en": "A 79-year-old woman is undergoing MAC (monitored anesthesia care) for cataract surgery. She has MCI, anxiety disorder, and insomnia. Medications: escitalopram 10mg, zolpidem 5mg qhs, memantine 10mg BID. The anesthesiologist plans sedation. Which agent carries the highest risk of postoperative delirium?",
"o_en": [
"Propofol 10-30 mcg/kg/min infusion",
"Dexmedetomidine 0.2 mcg/kg/hr",
"Midazolam 0.5mg IV",
"Remifentanil 0.025 mcg/kg/min"
],
"e_en": "The correct answer is midazolam. Benzodiazepines are the highest risk sedatives for delirium in elderly patients, even at low doses. They're on the Beers Criteria specifically for this reason.\n\nOption A (propofol) is the TRAP - many avoid propofol fearing hypotension, but low-dose infusions are actually safer than benzodiazepines for elderly cognition.\n\nOption B (dexmedetomidine) actually reduces delirium risk through sleep-wake cycle preservation and lacks anticholinergic effects.\n\nOption D (remifentanil) is ultra-short acting with minimal cognitive residua when stopped.\n\nClinical Pearl: For cataract surgery, consider topical anesthesia only - many elderly patients tolerate this well without any sedation. If sedation needed, dexmedetomidine is preferred in patients with cognitive impairment. The zolpidem use is concerning (Beers Criteria) and increases fall risk."
},
{
"q": "גבר בן 80 עובר תיקון חירום של AAA מפוצץ. ביום 3: אנוריה, קריאטינין עלה מ-1.4 ל-4.2, K 5.8. הוא על mechanical ventilation ומרובה pressors. פגישת משפחה מתוכננת. אשתו אומרת: 'הוא מעולם לא רצה להישאר בחיים על מכונות.' אין לו advance directive. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"התחלת hemodialysis חירום",
"מעבר ל-comfort care",
"התחלת continuous venovenous hemofiltration",
"פנייה לוועדת אתיקה"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
34,
38
],
"q_en": "An 80-year-old man undergoes emergency repair of ruptured AAA. Day 3: anuric, Cr risen from 1.4 to 4.2, K 5.8. He's on mechanical ventilation, multiple pressors. Family meeting scheduled. His wife says 'he never wanted to be kept alive on machines.' He has no advance directive. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Initiate emergent hemodialysis",
"Transition to comfort care",
"Start continuous venovenous hemofiltration",
"Obtain ethics consultation"
],
"e_en": "The correct answer is ethics consultation. While the wife provides important information about his values, without written directive or clear prior statements to medical providers, unilateral withdrawal based on surrogate report alone is premature. Ethics can facilitate proper surrogate decision-making.\n\nOption A (emergent dialysis) is the TRAP - the reflex to treat hyperkalemia aggressively, but this ignores the larger goals-of-care context and may prolong suffering if inconsistent with patient values.\n\nOption B (comfort care) may ultimately be appropriate but requires proper process, especially in potentially reversible acute kidney injury.\n\nOption C (CVVH) addresses the medical issue but not the ethical dilemma.\n\nClinical Pearl: Post-AAA repair AKI requiring dialysis carries 60-80% mortality in octogenarians. Document code status and treatment limitations BEFORE elective surgery. 'DNR does not mean do not treat' - many patients want time-limited trials even with DNR status."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם Alzheimer קל (MMSE 21) ואוסטאוארתריטיס מתוכננת לניתוח hip replacement מלא. היא גרה עם בתה המנהלת את הטיפול התרופתי שלה: donepezil 10mg, celecoxib 200mg ליום, וסידן. בבדיקות preop נמצא: Hgb 9.8, MCV 72, ferritin 12. הניתוח בעוד 4 שבועות. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"להמשיך לניתוח, לעבות דם אם Hgb <7",
"iron sulfate פומי 325mg TID",
"IV iron sucrose 200mg שבועי × 3",
"לדחות את הניתוח ל-3 חודשים"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
25
],
"q_en": "A 76-year-old woman with mild Alzheimer's (MMSE 21) and osteoarthritis is scheduled for total hip replacement. She lives with her daughter who manages her medications: donepezil 10mg, celecoxib 200mg daily, and calcium. Preop testing reveals Hgb 9.8, MCV 72, ferritin 12. Surgery is in 4 weeks. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Proceed with surgery, transfuse if Hgb <7",
"Oral iron sulfate 325mg TID",
"IV iron sucrose 200mg weekly x 3",
"Delay surgery for 3 months"
],
"e_en": "The correct answer is IV iron therapy. With surgery in 4 weeks and severe iron deficiency (ferritin 12), IV iron can raise Hgb by 2-3 g/dL, reducing transfusion risk by 50%. Oral iron takes 3+ months for effect.\n\nOption A is the TRAP - many surgeons proceed with 'borderline' anemia accepting transfusion risk, but preoperative optimization significantly improves outcomes and reduces delirium risk.\n\nOption B (oral iron) causes GI upset in elderly patients (especially with NSAIDs) and won't improve Hgb in time for surgery.\n\nOption D unnecessarily delays beneficial surgery - hip replacement improves function and may slow cognitive decline through increased mobility.\n\nClinical Pearl: Iron deficiency anemia in elderly patients warrants GI evaluation for occult bleeding, especially with NSAID use. The celecoxib should be stopped 7 days preoperatively. Consider involving geriatric comanagement service given cognitive impairment - these patients have 2-3x higher delirium risk."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם COPD (FEV1 38% מהצפוי) ו-frailty (ירידת משקל לא מכוונת של 20 ליברות, תשישות, grip strength פחות מ-20kg) זקוק לכריתת סיגמואיד עקב סרטן. הוא משתמש בחמצן ביתי 2L ברציפות. תרופות: tiotropium, budesonide-formoterol, prednisone 5mg ביום. איזה assessment מנבא בצורה הטובה ביותר את תוצאתו הניתוחית?",
"o": [
"Pulmonary function tests",
"6-minute walk test",
"Echocardiogram",
"רמת albumin בסרום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
3,
21
],
"q_en": "An 82-year-old man with COPD (FEV1 38% predicted) and frailty (unintentional 20-lb weight loss, exhaustion, grip strength <20kg) needs sigmoid resection for cancer. He uses home oxygen 2L continuously. Medications: tiotropium, budesonide-formoterol, prednisone 5mg daily. Which assessment best predicts his postoperative outcome?",
"o_en": [
"Pulmonary function tests",
"6-minute walk test",
"Echocardiogram",
"Serum albumin level"
],
"e_en": "The correct answer is 6-minute walk test. Functional capacity (<200m predicts mortality) integrates cardiopulmonary reserve with frailty markers. It's superior to isolated organ-system testing in frail elderly patients.\n\nOption A (PFTs) is the TRAP - pulmonologists often request detailed testing, but FEV1 poorly correlates with postoperative outcomes compared to functional measures.\n\nOption C (echo) evaluates only cardiac function, missing the multisystem nature of frailty.\n\nOption D (albumin) reflects nutrition but doesn't capture dynamic physiologic reserve.\n\nClinical Pearl: This patient has severe frailty (3/5 Fried criteria) plus severe COPD - mortality risk approaches 40-50%. Prehabilitation (nutrition, exercise, breathing exercises) for 4-6 weeks can reduce complications by 30%. Consider neoadjuvant therapy to allow optimization time. Discuss goals carefully - he may prioritize quality over quantity of life."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם דמנציה קשה (MMSE 8/30) ו-end-stage heart failure (EF 15%) מאושפז עם כף רגל גנגרנוזית. כירורגיה וסקולרית ממליצה על אמפוטציה מתחת לברך. הוא מרותק למיטה, לא מדבר, וניזון על ידי בתו. היא מתעקשת על הניתוח ואומרת: 'אני לא יכולה לתת לו למות מזיהום.' ועדת האתיקה מתייעצת. איזה עיקרון מנחה בצורה הטובה ביותר את קבלת ההחלטות?",
"o": [
"Autonomy - הבת כ-surrogate מחליטה",
"Beneficence - הניתוח מונע מוות מ-sepsis",
"Non-maleficence - להימנע מניתוח futile",
"Justice - גישה שווה לטיפול כירורגי"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
38,
28
],
"q_en": "An 85-year-old man with severe dementia (MMSE 8/30) and end-stage heart failure (EF 15%) is admitted with gangrenous foot. Vascular surgery recommends below-knee amputation. He's bedbound, nonverbal, and fed by his daughter. She insists on surgery saying 'I can't let him die from infection.' The ethics committee is consulted. What principle best guides decision-making?",
"o_en": [
"Autonomy - daughter as surrogate decides",
"Beneficence - surgery prevents septic death",
"Non-maleficence - avoid futile surgery",
"Justice - equal access to surgical care"
],
"e_en": "The correct answer emphasizes non-maleficence. In severe dementia with EF 15%, amputation offers no meaningful benefit - he cannot participate in rehabilitation, phantom pain management is impossible in nonverbal patients, and surgical mortality exceeds 50%.\n\nOption A is the TRAP - surrogates should represent patient's values, not impose their own. Autonomy doesn't mean surrogates can demand non-beneficial treatment.\n\nOption B misunderstands beneficence - preventing septic death through surgery may prolong suffering without restoring function or quality of life.\n\nOption D misapplies justice - equal access doesn't mandate futile care.\n\nClinical Pearl: In end-stage dementia (FAST 7c - bedbound, nonverbal), median survival is <6 months. Combine this with EF 15% and surgery becomes unconscionable. Offer aggressive wound care, antibiotics for comfort, and hospice referral. Sometimes the most courageous surgical decision is not to operate."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם heart failure (EF 35%), AF על warfarin, ו-CKD stage 3 (eGFR 42) מתוכנן ל-TAVR. הוא מתפקד באופן עצמאי אך לאחרונה החל להזדקק לעזרה בניהול כספים (ירידה ב-IADL). במהלך הערכה פרה-אנסתטית, הוא נעשה חרד לגבי סיכון האינטובציה ושואל לגבי DNR. בתו מתעקשת 'ללא גבורות'. מהו הגישה הפריאופרטיבית המתאימה ביותר?",
"o": [
"השהיית DNR ל-48 שעות פריאופרטיבית לפי מדיניות בית החולים",
"להמשיך עם monitored anesthesia care (MAC) ללא דיון בשינויי ה-DNR",
"לתעד goal-concordant limitations (ללא עיסוי לב אך לאפשר אינטובציה זמנית לצורך הפרוצדורה)",
"לבטל את הפרוצדורה עד שהמשפחה תסכים ל-full resuscitation"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
38,
29
],
"q_en": "An 84-year-old man with heart failure (EF 35%), AF on warfarin, and CKD stage 3 (eGFR 42) is scheduled for TAVR. He lives independently but recently started requiring help with finances (IADL decline). During pre-anesthetic evaluation, he becomes anxious about intubation risk and asks about DNR status. His daughter insists 'no heroics.' Which is the most appropriate perioperative approach?",
"o_en": [
"Suspend DNR for 48 hours perioperatively per hospital policy",
"Proceed with monitored anesthesia care (MAC) without discussing DNR modifications",
"Document goal-concordant limitations (no chest compressions but allow temporary intubation for procedure)",
"Cancel procedure until family agrees to full resuscitation"
],
"e_en": "The correct answer is documenting goal-concordant limitations after discussion. DNR ≠ 'do not treat' - patients can have procedures with modified directives that align with their values. Here, allowing procedural intubation but limiting aggressive resuscitation meets the patient's goals.\n\nOption A (automatic suspension) violates patient autonomy and Joint Commission standards requiring individualized DNR discussions. This is the trap answer - many hospitals historically did this.\n\nOption B (proceeding without discussion) is unethical and legally problematic. MAC for TAVR has 10-15% conversion rate to general anesthesia - this must be addressed.\n\nOption D (cancelling) denies beneficial treatment. DNR patients have similar morbidity outcomes when treated appropriately.\n\nClinical Pearl: Perioperative DNR discussions should occur with patient, surgeon, and anesthesiologist present. Document specific limitations (e.g., 'intubation for procedure only, extubate post-op, no CPR'). Consider time-limited suspension with automatic reinstatement."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם mild cognitive impairment, יתר לחץ דם, ואוסטיאוארתריטיס מגיעה לניתוח להחלפת ירך. התרופות שנוטלת: amlodipine 10mg, acetaminophen 1g TID, ו-diclofenac 75mg BID. Cr 1.8 mg/dL (eGFR 28 mL/min לפי CKD-EPI). CAM screen טרם הניתוח — שלילי. ב-POD-1 היא מבולבלת, מגרדת את הסדינים, ואינה מזהה את בתה. איזה שינוי תרופתי סביר ביותר לשפר את מצבה?",
"o": [
"התחל haloperidol 0.5mg IV q6h PRN",
"הפסק diclofenac",
"הגדל acetaminophen ל-1g QID",
"הוסף melatonin 3mg qHS"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
5,
24
],
"q_en": "A 79-year-old woman with mild cognitive impairment, HTN, and osteoarthritis presents for hip replacement. Medications include amlodipine 10mg, acetaminophen 1g TID, and diclofenac 75mg BID. Cr 1.8 mg/dL (eGFR 28 mL/min by CKD-EPI). Pre-op CAM screen negative. On POD-1, she's confused, picking at bedsheets, and doesn't recognize her daughter. What medication adjustment is most likely to improve her condition?",
"o_en": [
"Start haloperidol 0.5mg IV q6h PRN",
"Discontinue diclofenac",
"Increase acetaminophen to 1g QID",
"Add melatonin 3mg qHS"
],
"e_en": "The patient has postoperative delirium, and discontinuing diclofenac is correct. NSAIDs are renally cleared and contraindicated in CKD stage 4 (eGFR <30). With her eGFR 28, diclofenac accumulation likely precipitated delirium through uremia and/or acute kidney injury. NSAIDs are on the Beers list for CKD.\n\nOption A (haloperidol) treats symptoms but not the cause. This is the trap - many reach for antipsychotics first instead of identifying reversible precipitants.\n\nOption C (increasing acetaminophen) won't help delirium and exceeds the 3g/day limit recommended in elderly.\n\nOption D (melatonin) might help sleep-wake cycle but won't address the primary metabolic cause.\n\nClinical Pearl: Postoperative delirium differential includes drugs (especially anticholinergics, benzodiazepines, NSAIDs in CKD), infection, metabolic derangements, and pain. Always check renal function and adjust medications accordingly. Use Cockcroft-Gault for drug dosing in elderly."
},
{
"q": "גבר בן 88 עם דמנציה וסקולרית מתונה, CKD stage 3, ו-CVA קודם מאושפז לניתוח אלקטיבי לתיקון AAA. הוא מתגורר במסגרת assisted living ומקבל עזרה בתרופות ורחצה. במהלך תכנון ההרדמה, ה-STOP-BANG score שלו הוא 6. אשתו מציינת שהוא מפסיק לנשום בלילה. איזה גישה הרדמתית ממזערת את הסיכון הפריאופרטיבי שלו?",
"o": [
"General anesthesia עם אשפוז מתוכנן ב-ICU לאוורור מכני של 24 שעות",
"Spinal anesthesia עם propofol sedation",
"General anesthesia עם reversal על ידי sugammadex וניטור ב-PACU",
"Local anesthesia עם conscious sedation"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
13
],
"q_en": "An 88-year-old man with moderate vascular dementia, CKD stage 3, and prior CVA is admitted for elective AAA repair. He lives in assisted living, requiring help with medications and bathing. During anesthesia planning, his STOP-BANG score is 6. His wife mentions he stops breathing at night. Which anesthetic approach minimizes his perioperative risk?",
"o_en": [
"General anesthesia with planned ICU admission for 24-hour ventilation",
"Spinal anesthesia with propofol sedation",
"General anesthesia with sugammadex reversal and PACU monitoring",
"Local anesthesia with conscious sedation"
],
"e_en": "General anesthesia with sugammadex reversal is optimal. His high STOP-BANG score indicates severe OSA, increasing postoperative respiratory complications. Sugammadex provides complete, rapid reversal of neuromuscular blockade, reducing residual paralysis risk - crucial in elderly OSA patients. PACU monitoring allows safe emergence.\n\nOption A (prolonged ventilation) is the trap. While it seems safer for OSA, unnecessary mechanical ventilation in elderly increases delirium, pneumonia, and ICU complications. Avoid when possible.\n\nOption B (spinal with propofol) is problematic - propofol sedation in severe OSA often requires conversion to general anesthesia due to airway obstruction.\n\nOption D (local/conscious sedation) is inadequate for AAA repair and sedation in severe OSA is dangerous without secured airway.\n\nClinical Pearl: Elderly patients with OSA have 2-3x higher perioperative complications. Use short-acting agents, ensure complete reversal, and monitor in higher acuity settings postoperatively. Consider CPAP immediately post-extubation if patient uses it at baseline."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם AF על apixaban, סוכרת, ו-mild frailty (CFS 5) מגיעה לאבלציה של AF. BMI 32, HbA1c 8.2%. היא מדווחת על שתי נפילות בחודש האחרון. בדיקות בוקר: Cr 1.4, INR 1.1, Hgb 10.2. צוות ה-EP מבקש הרדמה. מה השיקול הפריאופרטיבי החשוב ביותר?",
"o": [
"לעצור apixaban 48 שעות לפני הפרוצדורה",
"לעשות עירוי דם ל-Hgb >12 בשל סיכון לדימום",
"להמשיך apixaban לאורך הפרוצדורה",
"לבצע bridging עם heparin infusion"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
38,
41,
8
],
"q_en": "A 76-year-old woman with AF on apixaban, diabetes, and mild frailty (CFS 5) presents for AF ablation. BMI 32, HbA1c 8.2%. She reports falling twice last month. Morning labs: Cr 1.4, INR 1.1, Hgb 10.2. The EP team requests anesthesia. What is the most important perioperative consideration?",
"o_en": [
"Hold apixaban 48 hours pre-procedure",
"Transfuse to Hgb >12 given bleeding risk",
"Continue apixaban through procedure",
"Bridge with heparin infusion"
],
"e_en": "Continuing apixaban is correct. Current guidelines recommend uninterrupted DOAC therapy for AF ablation, reducing stroke risk without increasing major bleeding. This is particularly important in elderly patients with multiple stroke risk factors (CHA2DS2-VASc likely ≥4).\n\nOption A (holding 48h) is the trap answer - old practice that increases perioperative stroke risk. Many providers reflexively hold all anticoagulation before procedures.\n\nOption B (transfusion) is inappropriate - Hgb 10.2 doesn't warrant transfusion and won't reduce procedural bleeding risk. Restrictive transfusion threshold is 7-8 g/dL.\n\nOption D (bridging) increases bleeding without benefit in DOAC patients and is no longer recommended.\n\nClinical Pearl: Uninterrupted anticoagulation for AF ablation reduces stroke (0.5% vs 2-3%) without increasing major bleeding. Procedural heparinization targets ACT 300-350 seconds. Address fall risk with PT/OT but don't withhold anticoagulation - stroke prevention outweighs bleeding risk in most elderly."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם HFrEF (EF 25%), CKD stage 4 (eGFR 22), ודמנציה מתונה, זקוק לשדרוג קוצב ל-CRT-D. התרופות הנוכחיות כוללות carvedilol 3.125mg BID, furosemide 80mg ביום, ו-lisinopril 2.5mg ביום. במהלך הערכה טרום-ניתוחית הוא ישנוני אך ניתן להעיר. המשפחה מדווחת על confusion חדש במשך 3 ימים. Labs: K 5.8, BUN 78, Cr 3.2 (baseline 2.4). איזו התערבות היא בעדיפות ראשונה?",
"o": [
"להמשיך עם conscious sedation להשתלת המכשיר",
"hemodialysis דחוף לפני הפרוצדורה",
"לבטל את הפרוצדורה ולבצע אופטימיזציה של הטיפול התרופתי",
"לעבור ל-general anesthesia לשליטה טובה יותר"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
38,
18,
24
],
"q_en": "An 81-year-old man with HFrEF (EF 25%), CKD stage 4 (eGFR 22), and moderate dementia requires pacemaker upgrade to CRT-D. Current medications include carvedilol 3.125mg BID, furosemide 80mg daily, and lisinopril 2.5mg daily. During pre-op assessment, he's somnolent but arousable. Family reports new confusion over 3 days. Labs: K 5.8, BUN 78, Cr 3.2 (baseline 2.4). Which intervention takes priority?",
"o_en": [
"Proceed with conscious sedation for device placement",
"Urgent hemodialysis before procedure",
"Cancel procedure and optimize medical management",
"Convert to general anesthesia for better control"
],
"e_en": "Canceling to optimize medical management is correct. The patient has acute-on-chronic kidney injury with dangerous hyperkalemia (5.8) causing altered mental status. Proceeding with elective procedure during acute metabolic derangement violates 'do no harm,' especially with existing moderate dementia increasing delirium risk.\n\nOption A (conscious sedation) is the trap - proceeding seems reasonable since CRT might help cardiorenal syndrome, but acute hyperkalemia must be corrected first. Sedation with metabolic encephalopathy is dangerous.\n\nOption B (dialysis) might be needed but rushing to procedure afterward doesn't allow stability assessment. Elderly patients need recovery time post-dialysis.\n\nOption D (general anesthesia) worsens the situation - GA in acute kidney injury with hyperkalemia risks cardiac arrest.\n\nClinical Pearl: Frail elderly with cardiorenal syndrome need careful optimization before elective procedures. Hyperkalemia >5.5 requires treatment (calcium, insulin/glucose, kayexalate) and stabilization. Consider holding ACE inhibitors in CKD stage 4 during acute illness."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם סוכרת, CKD stage 3 (eGFR 45), ודעיכה תפקודית לאחרונה (כעת משתמשת בהליכון, בתה מנהלת את התרופות) מיועדת לביצוע MitraClip. היא נוטלת metformin 1000mg BID, glipizide 10mg ביום, ו-atorvastatin. היא חרדה מ'הרדמה מלאה'. מהי תכנית ההרדמה המתאימה ביותר?",
"o": [
"MAC עם אינפוזיית dexmedetomidine",
"General anesthesia עם sevoflurane",
"Neuraxial blockade עם sedation קל",
"לדחות את ההליך עד להסכמה עם general anesthesia"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
17
],
"q_en": "A 77-year-old woman with diabetes, stage 3 CKD (eGFR 45), and recent functional decline (now needs walker, daughter manages medications) is scheduled for MitraClip. She takes metformin 1000mg BID, glipizide 10mg daily, and atorvastatin. She's anxious about 'being put under.' What is the most appropriate anesthetic plan?",
"o_en": [
"MAC with dexmedetomidine infusion",
"General anesthesia with sevoflurane",
"Neuraxial blockade with light sedation",
"Postpone until comfort with general anesthesia"
],
"e_en": "General anesthesia with sevoflurane is required. MitraClip demands absolute stillness, TEE guidance throughout, and potential conversion to surgery. Patient movement risks cardiac perforation or inadequate clip placement. Sevoflurane allows rapid emergence in elderly.\n\nOption A (MAC with dexmedetomidine) is the trap - seems gentler for anxious elderly patient, but inadequate for MitraClip requirements. Dexmedetomidine doesn't prevent movement or allow TEE tolerance.\n\nOption C (neuraxial) is impossible - patient must lie flat for femoral access and can't have spinal/epidural with therapeutic anticoagulation required during procedure.\n\nOption D (postponing) denies beneficial treatment based on anxiety that can be addressed with pre-operative counseling and anxiolytics.\n\nClinical Pearl: MitraClip requires ACT >250 seconds, continuous TEE, and absolute immobility. Hold metformin 48h pre-procedure (contrast exposure + CKD). Resume when creatinine stable. Address patient anxiety but don't compromise procedural safety with inadequate anesthesia."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם AS קשה (שטח מסתם 0.7 cm²), דמנציה קלה, ו-CKD stage 3b עבר TAVR תחת conscious sedation. Cr בסיסי 1.9. שעתיים לאחר הפרוצדורה הוא הופך מסואב ויש לו hypertension (BP 185/95). ECG מראה LBBB חדש. Echo מגלה paravalvular leak מתון. מהי הגישה המיידית המתאימה ביותר?",
"o": [
"Nicardipine infusion לשליטה ב-BP",
"חזרה דחופה ל-cath lab לאיתור המסתם",
"IV haloperidol לטיפול באגיטציה",
"הנחת temporary pacemaker"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
41,
17
],
"q_en": "An 85-year-old man with severe AS (valve area 0.7 cm²), mild dementia, and CKD stage 3b undergoes TAVR under conscious sedation. Baseline Cr 1.9. Two hours post-procedure, he becomes agitated and hypertensive (BP 185/95). ECG shows LBBB (new). Echo reveals moderate paravalvular leak. What's the most appropriate immediate management?",
"o_en": [
"Nicardipine infusion for BP control",
"Urgent return to cath lab for valve adjustment",
"IV haloperidol for agitation",
"Temporary pacemaker placement"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThe correct answer is **temporary pacemaker placement**. This patient presents with **new-onset LBBB** following TAVR, which represents a **progressive conduction abnormality**—a potentially serious complication of the procedure. Post-TAVR conduction disturbances occur in 10-30% of cases due to mechanical compression of the **conduction system** by the valve prosthesis.\n\nThe combination of agitation and hypertension likely reflects **cerebral hypoperfusion** from bradycardia or heart block, not primary psychiatric or hypertensive issues. New LBBB post-TAVR may progress to **complete heart block**, making immediate temporary pacing essential for hemodynamic stability and patient safety. If conduction abnormalities persist beyond 48-72 hours, **permanent pacemaker** implantation is indicated.\n\n**Nicardipine infusion** would worsen bradycardia and hypoperfusion. **Haloperidol** addresses symptoms rather than the underlying conduction problem and carries cardiac risks in elderly patients. **Urgent return to cath lab** is not indicated for isolated conduction abnormalities; the moderate paravalvular leak, while notable, is not immediately life-threatening and can be monitored with serial echocardiography.\n\nIn elderly TAVR patients with baseline renal dysfunction (CKD stage 3b), recognizing post-procedural conduction system complications is critical for preventing cardiovascular collapse."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם AF (CHA2DS2-VASc 5), אלצהיימר מתון, ו-falls לאחרונה, מגיעה לביצוע left atrial appendage occlusion. היא הפסיקה warfarin לאחר SDH לפני 6 חודשים. תרופות נוכחיות: donepezil 10mg, memantine 10mg, metoprolol 50mg BID. במהלך TEE תחת sedation, ה-BP צונח ל-75/40. מה הסיבה הסבירה ביותר?",
"o": [
"Propofol-induced hypotension",
"Vagal response ל-TEE probe",
"Cardiac tamponade",
"Pulmonary embolism"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
17,
41
],
"q_en": "A 78-year-old woman with AF (CHADS-VASc 5), moderate Alzheimer's, and recent falls presents for left atrial appendage occlusion. She stopped warfarin after SDH 6 months ago. Current medications: donepezil 10mg, memantine 10mg, metoprolol 50mg BID. During TEE under sedation, BP drops to 75/40. What's the most likely cause?",
"o_en": [
"Propofol-induced hypotension",
"Vagal response to TEE probe",
"Cardiac tamponade",
"Pulmonary embolism"
],
"e_en": "Vagal response to TEE probe is most likely. Esophageal stimulation, particularly in elderly patients, triggers profound vagal response causing bradycardia and hypotension. This is especially common with beta-blockers (metoprolol) which blunt compensatory responses.\n\nOption A (propofol) is the trap - while propofol causes hypotension, the timing with TEE insertion makes vagal response more likely. Many blame the sedative rather than the procedure.\n\nOption C (tamponade) is possible but less likely early in procedure before transseptal puncture. Would see elevated CVP and pulsus paradoxus.\n\nOption D (PE) is unlikely without tachycardia, hypoxia, or risk factors. Elderly AF patients are at risk but acute presentation during TEE suggests procedural cause.\n\nClinical Pearl: Pre-treat with glycopyrrolate 0.2mg IV before TEE in elderly patients on beta-blockers or with conduction disease. Have atropine immediately available. Consider reducing beta-blocker dose morning of procedure. Vagal responses are more profound and prolonged in elderly."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם HFpEF, CKD stage 4 (eGFR 18), ו-pre-frailty עבר הנחת BiV-ICD. ביום הראשון לאחר הניתוח הוא מבולבל ואוליגורי. Labs: K 6.2, Cr 4.1, BUN 95. CXR מראה בצקת ריאות קלה. המשפחה שואלת לגבי דיאליזה. אין לו advance directives. איזה גורם מצביע בצורה החזקה ביותר על תוצאה גרועה מדיאליזה?",
"o": [
"גיל מעל 80",
"acute-on-chronic kidney disease",
"delirium חדש",
"תלות ב-cardiac device"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES",
"tis": [
24,
5,
38
],
"q_en": "An 82-year-old man with HFpEF, CKD stage 4 (eGFR 18), and pre-frailty undergoes BiV-ICD placement. Post-op day 1, he's confused and oliguric. Labs: K 6.2, Cr 4.1, BUN 95. CXR shows mild pulmonary edema. Family asks about dialysis. He has no advance directives. What factor most strongly indicates poor outcome from dialysis?",
"o_en": [
"Age >80 years",
"Acute-on-chronic kidney disease",
"New-onset delirium",
"Cardiac device dependency"
],
"e_en": "New-onset delirium most strongly predicts poor outcome. Delirium in CKD requiring dialysis increases 6-month mortality to >50% in elderly. It indicates global physiologic decompensation beyond simple volume/electrolyte issues, suggesting multi-organ dysfunction.\n\nOption A (age) is the trap - age alone doesn't preclude dialysis benefit. Functional status and frailty matter more than chronological age.\n\nOption B (acute-on-chronic) actually suggests reversibility potential compared to starting dialysis for pure CKD progression.\n\nOption D (device dependency) doesn't impact dialysis outcomes. Modern dialysis units manage cardiac devices safely.\n\nClinical Pearl: Elderly patients starting emergent dialysis with delirium have 6-month mortality >50% vs <20% without delirium. Use this for prognostic discussions. Consider time-limited trial (2 weeks) with clear goals. Document code status discussions before starting dialysis in elderly with poor prognostic features."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם דמנציה קלה, יתר לחץ דם, ואוסטאוארתריטיס מתוכננת לניתוח להחלפת ברך. היא נוטלת hydrochlorothiazide 25mg, lisinopril 10mg, ו-tramadol 50mg TID. Cr טרום-ניתוחי 1.3 (eGFR 42). ב-POD-2 היא מסוערת, רועדת, ומזיעה. סימנים חיוניים: HR 110, BP 165/95, T 37.8°C. מה האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"Postoperative delirium",
"Alcohol withdrawal",
"Tramadol withdrawal",
"Malignant hyperthermia"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
8,
14
],
"q_en": "A 79-year-old woman with mild dementia, HTN, and osteoarthritis is scheduled for knee replacement. She takes hydrochlorothiazide 25mg, lisinopril 10mg, and tramadol 50mg TID. Pre-op Cr 1.3 (eGFR 42). On POD-2, she's agitated, tremulous, and diaphoretic. Vital signs: HR 110, BP 165/95, T 37.8°C. What's the most likely diagnosis?",
"o_en": [
"Postoperative delirium",
"Alcohol withdrawal",
"Tramadol withdrawal",
"Malignant hyperthermia"
],
"e_en": "Tramadol withdrawal is correct. Tramadol acts on opioid, noradrenergic, and serotonergic systems. Abrupt discontinuation (common when converting to post-op opioids) causes unique withdrawal with autonomic symptoms, agitation, and tremor - often mistaken for delirium.\n\nOption A (delirium) is the trap - these symptoms suggest a specific withdrawal syndrome rather than typical hypoactive or hyperactive delirium. The autonomic symptoms are key.\n\nOption B (alcohol withdrawal) possible but less likely without history. Would expect more severe symptoms by POD-2.\n\nOption D (malignant hyperthermia) presents intraoperatively with hyperthermia >38.5°C, muscle rigidity, and hypercarbia - not POD-2.\n\nClinical Pearl: Continue chronic opioids/tramadol perioperatively in elderly, adding short-acting opioids for surgical pain. Tramadol is renally cleared - reduce dose 50% if eGFR <30. Withdrawal presents 24-48h after discontinuation with anxiety, tremor, diaphoresis, and GI symptoms."
},
{
"q": "גבר בן 86 עם aortic stenosis קשה, CFS score 6 (moderately frail), ו-eGFR של 35 מועמד ל-TAVR לעומת טיפול תרופתי בלבד. הוא גר עם בתו, משתמש ב-walker, וזקוק לעזרה בניהול תרופותיו. הוא שואל: 'האם זה יעזור לי לחזור לגנן?' הסימפטומים הנוכחיים: dyspnea במאמץ מינימלי, ללא syncope. איזו מידע מנחה בצורה הטובה ביותר את קבלת ההחלטות המשותפת?",
"o": [
"תמותה ב-30 יום היא פחות מ-2% עבור TAVR באוקטוגנריאנים",
"שיפור תפקודי מתרחש ב-60-70% מהחולים ה-frail",
"סיכון ל-stroke הוא 2-3% עם מכשירים מודרניים",
"הישרדות ל-שנה היא מעל 90% לאחר TAVR"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
29,
3
],
"q_en": "An 86-year-old man with severe aortic stenosis, CFS score 6 (moderately frail), and eGFR 35 is offered TAVR vs medical management. He lives with daughter, uses walker, needs help with medications. He asks, 'Will this help me garden again?' Current symptoms: dyspnea with minimal exertion, no syncope. What information best guides shared decision-making?",
"o_en": [
"30-day mortality is <2% for TAVR in octogenarians",
"Functional improvement occurs in 60-70% of frail patients",
"Stroke risk is 2-3% with modern devices",
"1-year survival is >90% after TAVR"
],
"e_en": "Functional improvement data in frail patients directly addresses his goal of gardening. While 60-70% improve functionally, 30-40% don't due to frailty, comorbidities, or complications. This honest prognostication enables informed decision-making about his specific goal.\n\nOption A (mortality) is the trap - quoting low mortality seems reassuring but doesn't address his functional goals. Survival ≠ quality of life in frail elderly.\n\nOption C (stroke risk) is important but doesn't answer his question about returning to meaningful activities.\n\nOption D (survival) again focuses on longevity rather than function. Many elderly prioritize quality over quantity.\n\nClinical Pearl: Frailty predicts functional outcomes better than age in TAVR candidates. Use gait speed (<0.8 m/s), grip strength, and CFS scoring. Moderately frail patients (CFS 6) have variable outcomes - some improve dramatically, others decline despite technical success. Frame discussions around patient-specific goals."
},
{
"q": "אישה בת 75 עם סוכרת, דיכאון, ו-hip fracture לאחרונה מפתחת אגיטציה 6 שעות לאחר ORIF. היא נוטלת metformin, sertraline 100mg, ו-gabapentin 300mg TID. Vitals: HR 105, BP 150/90, T 37.2°C. היא tremulous, מזיעה, ועם אישונים מורחבים. Cr 1.1. מהי ההתערבות המיידית הטובה ביותר?",
"o": [
"IV lorazepam 1mg",
"Oral cyproheptadine 12mg",
"IV haloperidol 2mg",
"הפסקת sertraline"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES",
"tis": [
38,
8,
5
],
"q_en": "A 75-year-old woman with diabetes, depression, and recent hip fracture develops agitation 6 hours post-ORIF. She takes metformin, sertraline 100mg, and gabapentin 300mg TID. Vitals: HR 105, BP 150/90, T 37.2°C. She's tremulous, diaphoretic, and has dilated pupils. Cr 1.1. What's the best immediate intervention?",
"o_en": [
"IV lorazepam 1mg",
"Oral cyproheptadine 12mg",
"IV haloperidol 2mg",
"Discontinue sertraline"
],
"e_en": "Cyproheptadine is correct for probable serotonin syndrome. Perioperative opioids (likely fentanyl/tramadol) combined with sertraline cause serotonin excess. Classic triad: altered mental status, autonomic instability, and neuromuscular abnormalities (tremor). Cyproheptadine is the specific antidote.\n\nOption A (lorazepam) is the trap - benzos worsen delirium and only help if severe muscle rigidity threatens rhabdomyolysis. Many reflexively use benzos for agitation.\n\nOption C (haloperidol) could worsen serotonin syndrome and cause neuroleptic malignant syndrome when combined with serotonergic agents.\n\nOption D (discontinuing sertraline) won't help acutely - effects persist for days due to long half-life.\n\nClinical Pearl: Serotonin syndrome risk increases with polypharmacy. Common perioperative precipitants: tramadol, fentanyl, meperidine combined with SSRIs/SNRIs. Use Hunter criteria for diagnosis. Mild cases resolve with supportive care; severe cases need cyproheptadine 12mg then 2mg q2h until improvement."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם COPD מתון, הפרעת חרדה, ו-BPH מתוכנן לעבור TURP. תרופות: tiotropium, albuterol PRN, alprazolam 0.5mg TID, tamsulosin. הוא מודאג מ-delirium פוסט-אופרטיבי — חבר שלו 'השתגע' אחרי ניתוח. איזה התאמה תרופתית תפחית בצורה הטובה ביותר את הסיכון שלו ל-delirium?",
"o": [
"הפסקת alprazolam 48 שעות לפני הניתוח",
"הפחתה הדרגתית של alprazolam על פני שבועיים לפני הניתוח",
"המשך alprazolam בתקופה הפרי-אופרטיבית",
"מעבר ל-clonazepam בעל פעילות ממושכת"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
5,
8
],
"q_en": "An 83-year-old man with moderate COPD, anxiety disorder, and BPH is scheduled for TURP. Medications: tiotropium, albuterol PRN, alprazolam 0.5mg TID, tamsulosin. He's worried about postoperative confusion - his friend 'went crazy' after surgery. What medication adjustment best reduces his delirium risk?",
"o_en": [
"Stop alprazolam 48 hours pre-op",
"Taper alprazolam over 2 weeks pre-op",
"Continue alprazolam perioperatively",
"Switch to longer-acting clonazepam"
],
"e_en": "Continuing alprazolam perioperatively is correct. Abrupt benzodiazepine withdrawal in chronic users precipitates severe delirium, seizures, and autonomic instability - far worse than continuation risks. This is especially true with short-acting agents like alprazolam.\n\nOption A (abrupt cessation) is the dangerous trap - causes withdrawal delirium within 24-48h, exactly when postoperative stress peaks.\n\nOption B (2-week taper) is ideal but impractical for scheduled surgery and still risks withdrawal if tapered too quickly.\n\nOption D (switching to clonazepam) doesn't reduce delirium risk and changing medications perioperatively adds confusion.\n\nClinical Pearl: Benzodiazepines are Beers criteria medications, but perioperative withdrawal is more dangerous than continuation in chronic users. Post-operatively, initiate very slow taper (10% dose reduction weekly). Consider adding gabapentin to facilitate eventual discontinuation. Document baseline anxiety to distinguish from emergence delirium."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם AF, MCI קל, ו-CKD stage 3 עוברת cardioversion בשל rapid ventricular response סימפטומטי. היא נוטלת apixaban 2.5mg BID (מינון מופחת בהתאם לגיל/משקל/קריאטינין), diltiazem, ו-donepezil. TEE מראה ללא תרומבוס. לאחר ה-cardioversion, היא מבולבלת ותוקפנית. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"הגדלת apixaban ל-5mg BID למשך 4 שבועות",
"ביצוע urgent head CT",
"מתן haloperidol 1mg IM",
"Supportive care and observation"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
5,
41,
8
],
"q_en": "A 77-year-old woman with AF, mild MCI, and CKD stage 3 requires cardioversion for symptomatic rapid ventricular response. She takes apixaban 2.5mg BID (reduced dose for age/weight/creatinine), diltiazem, and donepezil. TEE shows no thrombus. Post-cardioversion, she's confused and combative. What's the most appropriate management?",
"o_en": [
"Increase apixaban to 5mg BID for 4 weeks",
"Obtain urgent head CT",
"Administer haloperidol 1mg IM",
"Supportive care and observation"
],
"e_en": "Supportive care and observation is correct. Post-cardioversion delirium occurs in 10-15% of elderly patients, resolving within hours. It's likely due to transient cerebral hypoperfusion during rhythm conversion. With no focal findings and appropriate anticoagulation, observation is appropriate.\n\nOption A (increasing apixaban) is the trap - her dose is correctly reduced per FDA criteria (≥2 of: age ≥80, weight ≤60kg, Cr ≥1.5). Increasing risks bleeding without benefit.\n\nOption B (CT) unnecessary without focal neurological signs, trauma, or anticoagulation issues. Would delay recognition of common, benign phenomenon.\n\nOption C (haloperidol) premature - antipsychotics should be reserved for dangerous agitation after trying non-pharmacological measures.\n\nClinical Pearl: Post-cardioversion delirium is common in elderly, especially with baseline cognitive impairment. Risk factors: age >75, pre-existing MCI/dementia, multiple cardioversion attempts. Usually resolves in 2-6 hours. Maintain appropriate anticoagulation - stroke risk persists 4 weeks post-cardioversion regardless of rhythm."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם ischemic cardiomyopathy (EF 30%), סוכרת, וsarcopenia (grip strength 18kg) עבר השתלת CRT-D. BMI 19. Albumin 2.8. לאחר הפרוצדורה, הוא אינו מסוגל להרים את זרועו וסובל מכאב כתף חמור. CXR מראה elevated left hemidiaphragm. מהי הסיבוך הסביר ביותר?",
"o": [
"Pneumothorax",
"Lead perforation",
"Phrenic nerve injury",
"Frozen shoulder"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
18,
41
],
"q_en": "An 80-year-old man with ischemic cardiomyopathy (EF 30%), diabetes, and sarcopenia (grip strength 18kg) undergoes CRT-D placement. BMI 19. Albumin 2.8. Post-procedure, he can't lift his arm and has severe shoulder pain. CXR shows elevated left hemidiaphragm. What's the most likely complication?",
"o_en": [
"Pneumothorax",
"Lead perforation",
"Phrenic nerve injury",
"Frozen shoulder"
],
"e_en": "Phrenic nerve injury is correct. Elevated hemidiaphragm post-device placement indicates phrenic nerve injury from lead placement or direct trauma. This occurs in 2-5% of CRT cases. Sarcopenic patients with low BMI have less tissue protecting neural structures.\n\nOption A (pneumothorax) is the trap - commonly suspected with shoulder pain post-procedure, but CXR would show lung collapse, not isolated hemidiaphragm elevation.\n\nOption B (lead perforation) causes pericardial symptoms (chest pain, friction rub, tamponade) not isolated shoulder pain with diaphragm elevation.\n\nOption D (frozen shoulder) doesn't explain acute hemidiaphragm elevation and occurs gradually, not immediately post-procedure.\n\nClinical Pearl: Sarcopenia (grip strength <26kg men, <16kg women) increases procedural complications in elderly. Low albumin (<3.0) indicates malnutrition, delayed wound healing, and infection risk. Consider nutritional optimization before elective procedures. Phrenic nerve injury often improves over months; severe cases may need lead repositioning."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם סוכרת ו-CKD stage 4 (eGFR 22) מאושפז עם aspiration pneumonia. הוא היה NPO במשך 5 ימים בשל dysphagia. BMI הוא 19.2 kg/m². אלבומין 2.8 g/dL, prealbumin 12 mg/dL. Speech therapy מאשרת אותו לתזונה מרוסקת אך הצריכה נשארת מתחת ל-25% מהצרכים. בתו שואלת על הנחת feeding tube. התרופות כוללות metformin 1000 mg BID ו-lisinopril 20 mg ביום. מהי ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"התחל peripheral parenteral nutrition מיד",
"הנח nasogastric tube והתחל standard enteral formula במינון 60 mL/hr",
"הנחת percutaneous gastrostomy tube עם renal formula",
"הפסק metformin והתחל nocturnal nasogastric feeds במינון 10 mL/hr"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
9,
42,
24
],
"q_en": "An 84-year-old man with diabetes and CKD stage 4 (eGFR 22) is admitted with aspiration pneumonia. He has been NPO for 5 days due to dysphagia. BMI is 19.2 kg/m². Albumin 2.8 g/dL, prealbumin 12 mg/dL. Speech therapy clears him for pureed diet but intake remains <25% of needs. His daughter asks about feeding tube placement. Medications include metformin 1000 mg BID and lisinopril 20 mg daily. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Start peripheral parenteral nutrition immediately",
"Place nasogastric tube and begin standard enteral formula at 60 mL/hr",
"Percutaneous gastrostomy tube placement with renal formula",
"Discontinue metformin and start nocturnal nasogastric feeds at 10 mL/hr"
],
"e_en": "The correct answer is to discontinue metformin (contraindicated with eGFR <30) and start low-rate nocturnal NG feeds. This patient has severe malnutrition requiring nutritional support but is not a candidate for immediate PEG tube placement given acute illness. Starting at 10 mL/hr allows tolerance assessment before advancing.\n\nOption A (peripheral PN) is the trap - many physicians reflexively choose PN for aspiration risk, but EN is preferred when GI tract is functional. PN increases infection risk and should be reserved for GI failure.\n\nOption B (standard formula at 60 mL/hr) is too aggressive - feeds should start at 10-30 mL/hr in malnourished patients to avoid refeeding syndrome. Standard formulas are also high in electrolytes problematic for CKD.\n\nOption C (PEG with renal formula) addresses the renal issues but PEG placement during acute illness increases mortality. PEG is for long-term feeding (>4 weeks) after stabilization.\n\nClinical Pearl: In severe CKD, use low-electrolyte renal formulas and monitor phosphate, potassium, and magnesium closely when initiating feeds to prevent refeeding syndrome. Always review medications for renal dosing - metformin is absolutely contraindicated with eGFR <30 due to lactic acidosis risk."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם mild cognitive impairment מובאת על ידי המשפחה בשל ירידה במשקל. היא איבדה 8 kg במשך 6 חודשים. ציון Mini Nutritional Assessment הוא 19 (בסיכון). היא גרה לבד ומודה שהיא 'שוכחת לאכול.' התרופות כוללות donepezil 10 mg, omeprazole 40 mg ביום, ו-zolpidem 10 mg בלילה. בדיקות מעבדה מראות albumin 3.4 g/dL, B12 280 pg/mL. איזו התערבות תשפר ביותר את מצבה התזונתי?",
"o": [
"רישום megestrol acetate 400 mg ביום",
"התחלת תוסף תזונה אוראלי פעמיים ביום",
"הפסקת zolpidem וארגון שירות משלוח ארוחות",
"העלאת donepezil ל-23 mg ביום"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
9,
8,
6
],
"q_en": "A 78-year-old woman with mild cognitive impairment is brought by family for weight loss. She has lost 8 kg over 6 months. Mini Nutritional Assessment score is 19 (at risk). She lives alone and admits she 'forgets to eat.' Medications include donepezil 10 mg, omeprazole 40 mg daily, and zolpidem 10 mg nightly. Lab work shows albumin 3.4 g/dL, B12 280 pg/mL. Which intervention would most improve her nutritional status?",
"o_en": [
"Prescribe megestrol acetate 400 mg daily",
"Start oral nutritional supplement twice daily",
"Discontinue zolpidem and arrange meal delivery service",
"Increase donepezil to 23 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing zolpidem and arranging meal delivery. Zolpidem is on the 2023 Beers list - it increases fall risk and cognitive impairment in elderly patients, potentially worsening her ability to prepare meals. Meal delivery addresses the functional/social aspect of her malnutrition.\n\nOption A (megestrol) is the trap - many physicians reach for appetite stimulants, but megestrol increases thrombosis risk and has minimal long-term benefit. It's particularly dangerous in elderly women already at fall risk.\n\nOption B (supplements) alone won't address the root cause - she forgets to eat due to cognitive issues exacerbated by zolpidem. Supplements without addressing medication and social support rarely succeed.\n\nOption D (increasing donepezil) may marginally help cognition but the high dose causes significant GI side effects including anorexia, potentially worsening nutrition.\n\nClinical Pearl: Unintentional weight loss in older adults is often multifactorial. Always screen for depression, review medications (especially Beers list drugs), assess functional status (IADLs like meal preparation), and address social isolation before considering appetite stimulants."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם COPD על חמצן ביתי מגיע עם ירידה במשקל של כ-7 ק\"ג במשך 3 חודשים. BMI 20.1 kg/m². הוא מדווח על שובע מוקדם ו-dyspnea בזמן אכילה. תרופות נוכחיות: tiotropium, fluticasone/salmeterol, furosemide 40 mg ביום. אלבומין 3.1 g/dL, BNP 890 pg/mL. אקוקרדיוגרמה מראה EF 35%. אתה מתחיל תוספי תזונה פומיים. איזו פורמולה הכי מתאימה?",
"o": [
"פורמולה ריאתית עתירת חלבון עם תכולת שומן מוגברת",
"פורמולה פולימרית סטנדרטית של 1.0 kcal/mL",
"פורמולה מרוכזת של 2.0 kcal/mL עם סיבים תזונתיים",
"פורמולה קרדיאלית דלת נתרן עם הגבלת נוזלים"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
9,
18,
21
],
"q_en": "An 81-year-old man with COPD on home oxygen presents with 15-pound weight loss over 3 months. BMI 20.1 kg/m². He reports early satiety and dyspnea with eating. Current medications: tiotropium, fluticasone/salmeterol, furosemide 40 mg daily. Albumin 3.1 g/dL, BNP 890 pg/mL. Echocardiogram shows EF 35%. You start oral supplements. Which formula is most appropriate?",
"o_en": [
"High-protein pulmonary formula with increased fat content",
"Standard 1.0 kcal/mL polymeric formula",
"Concentrated 2.0 kcal/mL formula with fiber",
"Low-sodium cardiac formula with fluid restriction"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis patient presents with **malnutrition** (albumin 3.1 g/dL, unintentional weight loss) in the context of **both COPD and heart failure** (EF 35%, elevated BNP). The key clinical challenge is **early satiety**, which limits oral intake volume.\n\n**Option 2 (concentrated 2.0 kcal/mL formula with fiber) is correct** because it addresses multiple needs simultaneously. The **high caloric density** allows adequate nutrition delivery in smaller volumes, directly countering the early satiety problem. This is critical when patients cannot consume large quantities. The fiber content supports bowel regularity, important in elderly patients with limited mobility and on diuretics.\n\n**Option 0** (high-protein pulmonary formula) is less appropriate because while COPD is present, the primary limiting factor is early satiety and heart failure, not CO₂ retention requiring modified macronutrient ratios.\n\n**Option 1** (standard formula) provides insufficient calories in the limited volume this patient can tolerate.\n\n**Option 3** (cardiac-specific formula) addresses only one comorbidity and doesn't solve the volume-nutrient delivery mismatch created by early satiety.\n\nPer *Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology* 8e, concentrated formulas are preferred when **volume tolerance is limited** regardless of primary diagnosis."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם דמנציה (FAST 7B) ו-dysphagia מאושפזת מבית אבות עם aspiration pneumonia. זהו האשפוז השלישי שלה ב-2 חודשים. היא שולפת NG tubes שוב ושוב. פגישות משפחה קבעו goals of care ממוקדות-comfort, אך המשפחה רוצה שתקבל תזונה. משקלה ירד מ-52 kg ל-46 kg. Creatinine 1.8 mg/dL (baseline 1.2). איזה גישה מתאימה ביותר לmgoals שלה?",
"o": [
"Percutaneous gastrostomy tube עם continuous feeds בקצב נמוך",
"האכלה ידנית זהירה עם דיאטה פירה כשהיא ערנית",
"Peripheral parenteral nutrition עם labs יומיים",
"Jejunostomy tube להפחתת aspiration risk"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 42,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
42,
28,
6
],
"q_en": "A 79-year-old woman with dementia (FAST 7B) and dysphagia is admitted from nursing home with aspiration pneumonia. This is her third admission in 2 months. She pulls out NG tubes repeatedly. Family meetings have established comfort-focused goals but they want her to receive nutrition. Weight has dropped from 52 kg to 46 kg. Creatinine 1.8 mg/dL (baseline 1.2). Which approach best aligns with her goals?",
"o_en": [
"Percutaneous gastrostomy tube with low-rate continuous feeds",
"Careful hand feeding with pureed diet when alert",
"Peripheral parenteral nutrition with daily labs",
"Jejunostomy tube placement to reduce aspiration risk"
],
"e_en": "The correct answer is careful hand feeding when alert. In advanced dementia with comfort-focused goals, hand feeding maintains human interaction and dignity while avoiding invasive procedures. Studies show PEG tubes don't improve survival or reduce aspiration in advanced dementia.\n\nOption A (PEG tube) is the trap - families often believe feeding tubes prevent aspiration and malnutrition, but evidence shows no benefit in advanced dementia and may increase agitation, restraint use, and pressure ulcers.\n\nOption C (PN) is inappropriate - requires IV access (she pulls lines), daily labs cause distress, infection risk is high, and provides no quality-of-life benefit in terminal dementia.\n\nOption D (jejunostomy) is overly aggressive for comfort care, requires surgery with anesthesia risk, and studies show minimal reduction in aspiration rates even with post-pyloric feeding.\n\nClinical Pearl: In advanced dementia (FAST 7), feeding tubes don't prevent aspiration, improve function, or prolong meaningful life. Careful hand feeding allows for human connection and oral pleasure while respecting natural disease progression. Document these discussions carefully as 'comfort feeding only' orders."
},
{
"q": "גבר בן 88 נמצא ביום 3 לאחר ניתוח לתיקון hip fracture. הוא מקבל תזונה דרך NG tube בקצב 60 mL/hr של formula סטנדרטית במשך 48 שעות. היום הוא מפתח confusion וחולשה. תוצאות מעבדה: phosphate 1.2 mg/dL (היה 3.1), potassium 3.0 mEq/L, magnesium 1.3 mg/dL. Glucose 68 mg/dL. Creatinine 1.4 mg/dL (eGFR 45). מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"להגדיל את קצב ה-tube feed ל-80 mL/hr לשיפור התזונה",
"לעצור את ה-tube feeds ולהתחיל IV phosphate replacement",
"להמשיך את ה-feeds הנוכחיים ולתת תוסף phosphate PO",
"לעבור ל-renal formula באותו קצב"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
9,
38,
5
],
"q_en": "An 88-year-old man is day 3 post-hip fracture repair. He has been on NG feeds at 60 mL/hr of standard formula for 48 hours. Today he develops confusion and weakness. Labs: phosphate 1.2 mg/dL (was 3.1), potassium 3.0 mEq/L, magnesium 1.3 mg/dL. Glucose 68 mg/dL. Creatinine 1.4 mg/dL (eGFR 45). What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Increase tube feed rate to 80 mL/hr to provide more nutrition",
"Stop tube feeds and start IV phosphate replacement",
"Continue current feeds and give oral phosphate supplement",
"Change to renal formula at current rate"
],
"e_en": "The correct answer is stopping feeds and starting IV phosphate replacement. This patient has refeeding syndrome with dangerously low phosphate causing weakness and altered mental status. Continuing feeds without correcting severe hypophosphatemia can cause respiratory failure, rhabdomyolysis, and death.\n\nOption A (increasing feeds) is the trap - clinicians often want to 'push nutrition' in malnourished patients, but this would worsen electrolyte shifts and could be fatal. This represents a fundamental misunderstanding of refeeding syndrome.\n\nOption C (oral phosphate) is inadequate for symptomatic severe hypophosphatemia and continuing feeds perpetuates the problem. IV replacement is needed for phosphate <2.0 mg/dL with symptoms.\n\nOption D (renal formula) doesn't address the acute problem. While renal formulas are lower in phosphate, the issue is intracellular shift, not intake. Must correct electrolytes before restarting any nutrition.\n\nClinical Pearl: Refeeding syndrome typically occurs 2-5 days after initiating nutrition in malnourished patients. Monitor phosphate, magnesium, and potassium daily for the first week. High-risk patients (BMI <20, minimal intake >5 days) should start at 10 mL/hr with careful advancement."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם פרקינסון מאושפזת בשל pneumonia ו-delirium. היא איבדה 6 ק\"ג תוך חודשיים עקב dysphagia. video swallow מראה aspiration עם נוזלים דקים, בטוחה עם nectar-thick. המשפחה מבקשת feeding tube. התרופות כוללות carbidopa-levodopa, pramipexole, ו-quetiapine 50 מ\"ג QHS. ציון MoCA במהלך האשפוז הוא 18/30. מהו הגישה הראשונית הטובה ביותר?",
"o": [
"הנחת PEG מיידית לנוכח aspiration מתועד",
"speech therapy עם thickened liquids והשגחה",
"הנחת NG tube עם קידום post-pyloric",
"התחלת peripheral parenteral nutrition עד שה-delirium יחלוף"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 42,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
42,
40,
9
],
"q_en": "A 76-year-old woman with Parkinson's disease is admitted with pneumonia and delirium. She has lost 6 kg in 2 months due to dysphagia. Video swallow shows aspiration with thin liquids, safe with nectar-thick. Family requests feeding tube. Medications include carbidopa-levodopa, pramipexole, and quetiapine 50 mg QHS. MoCA score during admission is 18/30. What is the best initial approach?",
"o_en": [
"Immediate PEG placement given documented aspiration",
"Speech therapy with thickened liquids and supervision",
"NG tube placement with post-pyloric advancement",
"Start peripheral parenteral nutrition until delirium clears"
],
"e_en": "The correct answer is speech therapy with thickened liquids. She's safe with nectar-thick consistency, and delirium (likely from infection + quetiapine) impairs her current function. Treating delirium and optimizing PD medications may improve swallowing.\n\nOption A (immediate PEG) is the trap - many assume documented aspiration mandates tube feeding, but she's only aspirating thin liquids. PEG placement during acute illness/delirium increases complications and doesn't prevent aspiration of secretions.\n\nOption C (NG tube) unnecessarily bypasses a partially functional swallow mechanism and may worsen delirium through discomfort. Post-pyloric placement doesn't prevent aspiration of oral secretions.\n\nOption D (PN) is inappropriate with a functional GI tract and exposes her to unnecessary infection risk. The quetiapine (Beers list - increases mortality in PD) is likely worsening her confusion.\n\nClinical Pearl: Dysphagia in Parkinson's disease fluctuates with medication timing and cognitive status. Always optimize anti-parkinsonian medications and treat reversible factors (delirium, depression) before considering feeding tubes. Quetiapine is contraindicated in PD - worsens motor symptoms and increases mortality."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם CKD stage 3 (GFR 42) קיבל PEG tube לאחר stroke. הוא מקבל תמיסה סטנדרטית ב-75 mL/hr העונה על יעדי קלוריות. בדיקות מעבדה היום מראות: potassium 5.8 mEq/L, phosphate 5.9 mg/dL, BUN 78 mg/dL. אין לו סימפטומים. תפוקת השתן היומית היא 1200 mL. מה ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"מעבר לתמיסה אנטרלית ייעודית לכליה (renal-specific enteral formula)",
"הפחתת קצב הזנת הצינור ל-50 mL/hr",
"התחלת sodium polystyrene sulfonate 30 g ליום",
"המשך הטיפול הנוכחי עם מעקב מעבדה יומי"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
9,
24,
42
],
"q_en": "An 82-year-old man with CKD stage 3 (GFR 42) has a PEG tube placed after stroke. He's been on standard formula at 75 mL/hr meeting caloric goals. Today labs show potassium 5.8 mEq/L, phosphate 5.9 mg/dL, BUN 78 mg/dL. He has no symptoms. Daily urine output is 1200 mL. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Switch to renal-specific enteral formula",
"Decrease tube feed rate to 50 mL/hr",
"Start sodium polystyrene sulfonate 30 g daily",
"Continue current regimen with daily lab monitoring"
],
"e_en": "The correct answer is switching to renal-specific formula. With CKD stage 3 and elevated potassium/phosphate, he needs a low-electrolyte formula. Renal formulas provide adequate calories while limiting potassium, phosphate, and protein to prevent uremic complications.\n\nOption B (decreasing rate) is the trap - clinicians often reduce nutrition delivery when labs are abnormal, but this leads to malnutrition. The problem is formula composition, not volume, especially with good urine output.\n\nOption C (kayexalate) treats hyperkalemia symptomatically but doesn't address ongoing potassium load from standard formula. Also causes constipation and potential intestinal necrosis in tube-fed patients.\n\nOption D (continuing current regimen) is negligent with potassium approaching dangerous levels. While asymptomatic now, continuing high-potassium formula risks cardiac arrhythmias.\n\nClinical Pearl: Standard enteral formulas contain 35-50 mEq/L of potassium. In CKD patients not on dialysis, use renal formulas (typically 15-30 mEq/L potassium) when GFR <45 or electrolytes become elevated. Monitor electrolytes twice weekly initially when converting formulas."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם BMI של 18 ו-falls חוזרים מגיעה להערכה במרפאה גריאטרית. היא מדווחת על תיאבון ירוד ואכילת ארוחה אחת ביום. תרופות: amlodipine 10 mg, metoprolol 50 mg BID, mirtazapine 7.5 mg QHS, ו-gabapentin 300 mg TID. BP בעמידה מראה ירידה מ-128/72 ל-96/58. Gait speed 0.6 m/s. Grip strength 12 kg. איזו התערבות תטפל בצורה הטובה ביותר ב-falls ובתזונה שלה?",
"o": [
"העלאת mirtazapine ל-15 mg לשיפור תיאבון",
"הפסקת metoprolol והוספת חטיפים עתירי קלוריות",
"התחלת megestrol acetate 400 mg יומי",
"הוספת midodrine 10 mg TID ל-orthostatic hypotension"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
8,
4,
9
],
"q_en": "A 77-year-old woman with BMI 18 and recurrent falls is evaluated in geriatrics clinic. She reports poor appetite and eating one meal daily. Medications: amlodipine 10 mg, metoprolol 50 mg BID, mirtazapine 7.5 mg QHS, and gabapentin 300 mg TID. Standing BP shows drop from 128/72 to 96/58. Gait speed 0.6 m/s. Grip strength 12 kg. What intervention would best address her falls and nutrition?",
"o_en": [
"Increase mirtazapine to 15 mg for appetite stimulation",
"Discontinue metoprolol and add calorie-dense snacks",
"Start megestrol acetate 400 mg daily",
"Add midodrine 10 mg TID for orthostatic hypotension"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing metoprolol and adding snacks. She has severe orthostatic hypotension from excessive cardiac medications causing falls. Beta-blockers can also suppress appetite. She meets Fried frailty criteria (weight loss, weakness, slow gait).\n\nOption A (increasing mirtazapine) is the trap - clinicians recognize mirtazapine's appetite effect, but she's already on it. Increasing the dose adds sedation and fall risk without addressing orthostatic hypotension from polypharmacy.\n\nOption C (megestrol) is inappropriate - increases thrombosis and fall risk through weakness. Never first-line for poor appetite in frail elderly, especially with orthostatic hypotension.\n\nOption D (midodrine) adds another medication when deprescribing is needed. Her orthostasis is iatrogenic from excessive antihypertensives, not autonomic failure.\n\nClinical Pearl: Orthostatic hypotension is a major reversible fall risk factor. In frail elderly (Fried criteria: ≥3 of weight loss, exhaustion, low activity, slowness, weakness), prioritize deprescribing over adding medications. Beta-blockers can suppress appetite and should be discontinued if no compelling indication."
},
{
"q": "אישה בת 85 עם דמנציה מתונה במחלקת זיכרון לא אכלה שלושה ימים — מירקת אוכל וסוגרת שיניים. BMI 21, ירד מ-24 לפני שישה חודשים. בבדיקה: עששת חמורה ו-gingivitis. שיניים תותבות לא מתאימות. היא מבצבצת כאשר הצוות מנסה טיפול אורלי. Acetaminophen לא הועיל. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הפניה דחופה לרופא שיניים לעקירה והתאמת שיניים תותבות",
"ניסיון עם liquid gabapentin 100 mg TID לכאב נוירופתי",
"הנחת NG tube לתמיכה תזונתית",
"התחלת haloperidol 0.5 mg BID לתסמינים התנהגותיים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
14,
6,
9
],
"q_en": "An 85-year-old woman with moderate dementia in memory care hasn't eaten in 3 days, spitting out food and clenching teeth. BMI 21, down from 24 six months ago. Exam reveals severe dental caries and gingivitis. Dentures don't fit. She grimaces when staff attempt oral care. Acetaminophen provides no improvement. Which is the most appropriate next intervention?",
"o_en": [
"Urgent dental consultation for extraction and denture fitting",
"Trial of liquid gabapentin 100 mg TID for neuropathic pain",
"Nasogastric tube placement for nutritional support",
"Start haloperidol 0.5 mg BID for behavioral symptoms"
],
"e_en": "The correct answer is gabapentin for likely dental neuropathic pain. Severe caries and gingivitis cause significant pain that acetaminophen won't address. Liquid gabapentin can be given despite her refusing solids and treats neuropathic dental pain effectively.\n\nOption A (dental surgery) is the trap - while ultimately needed, extracting teeth in a demented patient who can't cooperate requires general anesthesia with high risk. Must first treat pain to improve oral intake and optimize nutrition before surgery.\n\nOption C (NG tube) doesn't address the underlying pain causing food refusal. She's protecting her mouth from pain, not terminally failing. Tubes in dementia increase agitation.\n\nOption D (haloperidol) misinterprets pain behavior as psychiatric. Antipsychotics for 'food refusal' without addressing causes violates good geriatric practice and increases mortality in dementia.\n\nClinical Pearl: Dental pain is severely undertreated in dementia. Patients can't verbalize pain but show behavioral changes (grimacing, food refusal, aggression). Always examine the mouth thoroughly. Liquid gabapentin (100-300 mg TID) effectively treats dental neuropathic pain when patients refuse solids."
},
{
"q": "גבר בן 91 עם heart failure (EF 25%) ו-CKD stage 4 (eGFR 18) מקבל תזונה דרך PEG עם תמיסה רנלית במינון 65 mL/hr. הוא מפתח שלשול עם 8 יציאות רכות ביום. C. difficile שלילי. התרופות הנוכחיות כוללות furosemide 80 mg BID ו-metoclopramide 10 mg QID. אשלגן 4.1, מגנזיום 1.8. מהי הגישה המתאימה ביותר?",
"o": [
"הוסף תוסף סיבי psyllium לתזונה הנאסוגסטרית",
"הפסק metoclopramide והפחת את קצב התזונה",
"התחל loperamide 2 mg לאחר כל יציאה רכה",
"עבור לתמיסה אלמנטרית מבוססת פפטידים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
9,
8,
24
],
"q_en": "A 91-year-old man with heart failure (EF 25%) and CKD stage 4 (eGFR 18) is on PEG feeds with renal formula at 65 mL/hr. He develops diarrhea with 8 loose stools daily. C. difficile negative. Current medications include furosemide 80 mg BID and metoclopramide 10 mg QID. Potassium 4.1, magnesium 1.8. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Add psyllium fiber supplement to tube feeds",
"Discontinue metoclopramide and reduce feed rate",
"Start loperamide 2 mg after each loose stool",
"Change to peptide-based elemental formula"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing metoclopramide and reducing feed rate. Metoclopramide commonly causes diarrhea and is renally cleared - with eGFR 18, he's getting 4x the intended dose. Reducing feed rate allows GI adaptation.\n\nOption A (fiber) is the trap - adding fiber seems logical for diarrhea, but soluble fiber can worsen osmotic diarrhea in tube feeding, especially with impaired renal clearance of metabolites.\n\nOption C (loperamide) treats symptomatically without addressing the cause. In severe CKD, opioid-based antidiarrheals accumulate causing toxic megacolon.\n\nOption D (elemental formula) is expensive and unnecessary unless malabsorption is suspected. Most tube-feeding diarrhea is from medications, rate, or osmolality, not malabsorption.\n\nClinical Pearl: Metoclopramide requires 50% dose reduction when CrCl <40 and 75% reduction when <20. In severe CKD, 'renally-dosed' medications often still accumulate. When tube-fed patients develop diarrhea, always review medications first - antibiotics, prokinetics, and magnesium-containing drugs are common culprits."
},
{
"q": "אישה בת 73 נמצאת ביום 2 לאחר ניתוח כריתת מעי בשל סרטן. מונח NG tube עם תפוקה מינימלית. קולות מעיים נשמעים. היא מקבלת TPN המספק 1800 kcal/day. Albumin 2.4 g/dL, prealbumin 8 mg/dL. הצוות הכירורגי מעוניין להמשיך NPO לעוד 5 ימים. על פי הראיות הנוכחיות, מהי גישת התזונה הטובה ביותר?",
"o": [
"להמשיך TPN ולהוסיף תוספת glutamine",
"להתחיל trophic enteral feeds במינון 10-20 mL/hr דרך NG",
"להמשיך TPN בלבד עד לסבילות לתזונה מלאה",
"להפסיק TPN ולעבור ל-peripheral parenteral nutrition"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
9,
38
],
"q_en": "A 73-year-old woman is post-op day 2 from bowel resection for cancer. NG tube in place with minimal output. Bowel sounds present. She's on TPN providing 1800 kcal/day. Albumin 2.4 g/dL, prealbumin 8 mg/dL. The surgical team wants to continue NPO status for 5 more days. According to current evidence, what is the best nutrition approach?",
"o_en": [
"Continue TPN and add glutamine supplementation",
"Start trophic enteral feeds at 10-20 mL/hr via NG",
"Continue TPN alone until full diet tolerated",
"Stop TPN and start peripheral parenteral nutrition"
],
"e_en": "The correct answer is starting trophic enteral feeds. Even small amounts of enteral nutrition (10-20 mL/hr) maintain gut integrity, reduce bacterial translocation, and improve outcomes compared to TPN alone. Bowel sounds indicate some function.\n\nOption A (adding glutamine) is the trap - glutamine supplementation was popular but large trials (REDOXS) showed increased mortality in critically ill patients. Many surgeons still request this based on outdated protocols.\n\nOption C (TPN alone) ignores evidence that early enteral nutrition, even trophic amounts, reduces infections and hospital length of stay in post-operative patients.\n\nOption D (peripheral PN) provides fewer calories and still avoids using the GI tract. Central TPN is preferable to peripheral if parenteral route necessary.\n\nClinical Pearl: 'Bowel rest' is an outdated concept. Current evidence supports early enteral nutrition even at trophic rates (10-25% of goal) in post-operative patients. The presence of bowel sounds, not flatus, indicates readiness for enteral feeding. Trophic feeds can run simultaneously with TPN."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם סוכרת ו-BMI 32 מאושפז עם cellulitis. הוא מפתח hospital-acquired pneumonia הדורשת intubation. הונח post-pyloric feeding tube. רמות הגלוקוז נעות בין 180-250 mg/dL תחת sliding scale insulin. איזה formula אנטרלי וניהול גלוקוז הם המתאימים ביותר?",
"o": [
"Diabetes-specific formula עם הגבלת פחמימות",
"Standard formula עם פרוטוקול insulin infusion",
"Concentrated 2.0 kcal/mL formula עם sliding scale",
"Immune-modulating formula עם arginine"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
9,
22,
27
],
"q_en": "An 80-year-old man with diabetes and BMI 32 is admitted with cellulitis. He develops hospital-acquired pneumonia requiring intubation. Post-pyloric feeding tube placed. Blood glucose ranges 180-250 mg/dL on sliding scale insulin. Which enteral formula and glucose management is most appropriate?",
"o_en": [
"Diabetes-specific formula with carbohydrate restriction",
"Standard formula with insulin infusion protocol",
"Concentrated 2.0 kcal/mL formula with sliding scale",
"Immune-modulating formula with arginine"
],
"e_en": "The correct answer is standard formula with insulin infusion. Critically ill patients need tight glucose control (140-180 mg/dL) best achieved with insulin infusion. Diabetes-specific formulas offer no outcome benefits and cost significantly more.\n\nOption A (diabetes formula) is the trap - these expensive formulas claim better glucose control through modified carbohydrates, but studies show no clinical benefit. Standard formulas with appropriate insulin management work equally well.\n\nOption C (concentrated formula) is inappropriate for obese patients who don't need caloric density. Sliding scale insulin provides inadequate control in critical illness.\n\nOption D (immune-modulating) addresses the wrong issue. ASPEN guidelines recommend against routine immune-modulating formulas as they may increase mortality in certain populations.\n\nClinical Pearl: In obese critically ill patients (BMI >30), use adjusted body weight for caloric calculations: ideal body weight + 0.25(actual - ideal). Standard formulas with protocol-driven insulin infusions achieve better outcomes than specialty formulas. Target 140-180 mg/dL in ICU settings."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם COPD מתקדם (FEV1 22% מהצפוי) וקכקסיה (BMI 17.8) מגיעה לקליניקה. היא מדווחת על ירידה של 10 פאונד במשקל במשך חודשיים, אוכלת רק 500 קלוריות ביום בשל dyspnea. היא על חמצן ביתי 4L ברציפות. Prealbumin 9 mg/dL. היא מסרבת לזונדה אך מסכימה לתוספי תזונה פומיים. מה הגישה המבוססת ביותר על evidence?",
"o": [
"תוסף קלורי גבוה 3 פעמים ביום עם הארוחות",
"תוסף בנפח קטן בין הארוחות בשילוב pulmonary rehab",
"מעורר תיאבון (megestrol) עם תוסף לפני השינה",
"קורס corticosteroids לשיפור התיאבון והנשימה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
9,
21,
36
],
"q_en": "An 83-year-old woman with advanced COPD (FEV1 22% predicted) and cachexia (BMI 17.8) sees you in clinic. She reports 10-pound weight loss over 2 months, eating only 500 kcal/day due to dyspnea. She's on home oxygen 4L continuously. Prealbumin 9 mg/dL. She refuses feeding tubes but accepts oral supplements. Which approach is most evidence-based?",
"o_en": [
"High-calorie supplement 3 times daily with meals",
"Small volume supplement between meals with pulmonary rehab",
"Appetite stimulant (megestrol) with bedtime supplement",
"Corticosteroid burst to improve appetite and breathing"
],
"e_en": "The correct answer is small volume supplements between meals with pulmonary rehabilitation. In COPD cachexia, small frequent feedings reduce dyspnea and gastric distention. Pulmonary rehab improves exercise capacity and appetite. Supplements work better between meals.\n\nOption A (supplements with meals) is the trap - giving supplements at mealtime reduces regular food intake through early satiety, paradoxically decreasing total calories.\n\nOption C (megestrol) shows minimal long-term benefit and increases thromboembolism risk in COPD patients already prone to pulmonary hypertension.\n\nOption D (corticosteroids) acutely improves dyspnea but worsens muscle wasting and osteoporosis - devastating in sarcopenic COPD patients.\n\nClinical Pearl: COPD cachexia results from increased metabolic demand, systemic inflammation, and reduced intake from dyspnea. Small, frequent, nutrient-dense feedings between meals optimize intake. Pulmonary rehabilitation is the only intervention proven to improve both functional status and nutritional parameters in advanced COPD."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם היסטוריה של stroke מקבלת תזונה דרך PEG כבר 6 שבועות. היא מפתחת כאבי התכווצות ונפיחות בבטן כאשר קצב ההזנה עומד על 65 mL/hr. נפח השיור הקיבתי (gastric residual volume) הוא 320 mL. היא נוטלת docusate, polyethylene glycol, ו-metoclopramide 5 mg QID. KUB מראה לולאות מעי מורחבות ללא חסימה. Creatinine 1.6 mg/dL (eGFR 34). מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הפחתת קצב ההזנה ל-40 mL/hr ובדיקה חוזרת של residuals",
"הפסקת metoclopramide והתחלת erythromycin 200 mg TID",
"עצירת ההזנה ל-24 שעות והפעלתה מחדש ב-20 mL/hr",
"המרה ל-jejunal feeding tube"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
9,
8,
42
],
"q_en": "A 79-year-old woman with stroke has had PEG feeds for 6 weeks. She develops cramping and distention with feeds running at 65 mL/hr. Gastric residual volume is 320 mL. She's on docusate, polyethylene glycol, and metoclopramide 5 mg QID. KUB shows dilated bowel loops without obstruction. Creatinine 1.6 mg/dL (eGFR 34). What's the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Reduce feeding rate to 40 mL/hr and recheck residuals",
"Stop metoclopramide and start erythromycin 200 mg TID",
"Hold feeds for 24 hours then restart at 20 mL/hr",
"Convert to jejunal feeding tube placement"
],
"e_en": "The correct answer is stopping metoclopramide and starting erythromycin. Metoclopramide loses effectiveness after 4 weeks due to tachyphylaxis and requires renal dose adjustment. Erythromycin (motilin agonist) effectively promotes gastric emptying short-term.\n\nOption A (reducing rate) is the trap - clinicians commonly decrease nutrition delivery for high residuals, but this leads to inadequate nutrition without addressing the motility problem.\n\nOption C (holding feeds) unnecessarily interrupts nutrition. Current guidelines don't recommend holding feeds unless residuals exceed 500 mL or patient symptomatic.\n\nOption D (jejunal conversion) is premature. Medical management with prokinetics should be tried first. Jejunal feeding has higher clogging rates and still requires gastric decompression.\n\nClinical Pearl: Routine gastric residual checks lack benefit and are no longer recommended unless clinical signs suggest intolerance. When prokinetics are needed, rotate between metoclopramide and erythromycin every 2-4 weeks to prevent tachyphylaxis. Both require renal adjustment - erythromycin 50% reduction when GFR <30."
},
{
"q": "גבר בן 86 עם דמנציה של פרקינסון (H&Y stage 4) ו-dysphagia קשה, שוקל 48 kg (BMI 17.2). הוא עבר שתי אפיזודות של aspiration בחודש האחרון למרות chin tuck ו-thickened liquids. אשתו, שהיא ה-healthcare proxy שלו, מבקשת הנחת PEG. ה-advance directive שלו קובע 'ללא תזונה מלאכותית', אך נחתם לפני 8 שנים כשהיה תקין קוגניטיבית. מה צריך להנחות את ההמלצה שלך?",
"o": [
"לפעול לפי ה-advance directive ולהמליץ נגד הנחת PEG",
"הנחת PEG בהתאם לבקשת ה-surrogate decision-maker",
"Ethics consultation לפתרון הקונפליקט בין ה-directive לבין ה-surrogate",
"ניסיון מוגבל בזמן של תזונה דרך NG tube להערכת tolerance"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
34,
29,
42
],
"q_en": "An 86-year-old man with Parkinson's dementia (H&Y stage 4) and severe dysphagia weighs 48 kg (BMI 17.2). He aspirated twice last month despite chin tuck and thickened liquids. His wife, who is his healthcare proxy, requests PEG tube placement. His advance directive states 'no artificial nutrition' but was signed 8 years ago when he was cognitively intact. What should guide your recommendation?",
"o_en": [
"Follow advance directive and recommend against PEG placement",
"PEG placement given surrogate decision-maker request",
"Ethics consultation to resolve conflict between directive and surrogate",
"Time-limited trial of NG feeds to assess tolerance"
],
"e_en": "The correct answer is a time-limited trial of NG feeds. This allows assessing whether nutritional support improves his condition while respecting the uncertainty between past wishes and current surrogate input. Can reassess goals after seeing response.\n\nOption A (following old directive) is the trap - many clinicians treat advance directives as binding, but they reflect past preferences that may not apply to current situations. The surrogate who knows him best should interpret his values.\n\nOption B (immediate PEG) is premature without trying less invasive options first and understanding if nutrition improves his quality of life.\n\nOption C (ethics consultation) may eventually help but shouldn't delay a trial that could inform the decision. Time-limited trials often resolve ethical dilemmas.\n\nClinical Pearl: Advance directives provide guidance but aren't prescriptive orders. Time-limited trials (usually 1-2 weeks) of reversible interventions help determine if treatments align with patient goals. In advanced dementia, feeding tubes rarely improve quality of life, but surrogate distress about 'starving' may be addressed through careful trials and communication."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם פרקינסון מתקדם מגיע לחדר מיון עם קושי פרוגרסיבי בבליעה במשך 3 שבועות. אשתו מדווחת שהוא לוקח 30 דקות לסיים ארוחות ואיבד 4 kg. התרופות הנוכחיות כוללות levodopa/carbidopa, rasagiline, amantadine, ו-quetiapine 50 mg בשעת השינה עבור hallucinations. בבדיקה פיזיקלית: masked facies, pill rolling tremor, והצטברות רוק בפה. Modified barium swallow מדגים עיכוב במעבר הפרינגאלי עם רזידו. CrCl הוא 42 mL/min. איזה שינוי תרופתי הכי סביר לשפר את הדיספגיה שלו?",
"o": [
"הפסקת quetiapine",
"הוספת domperidone 10 mg TID",
"הגדלת מינון levodopa/carbidopa",
"החלפת amantadine ב-pramipexole"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
42,
8
],
"q_en": "An 84-year-old man with advanced Parkinson's disease presents to the ED with progressive difficulty swallowing over 3 weeks. His wife reports he takes 30 minutes to finish meals and has lost 4 kg. Current medications include levodopa/carbidopa, rasagiline, amantadine, and quetiapine 50 mg at bedtime for hallucinations. Physical exam reveals masked facies, pill rolling tremor, and pooling of saliva. Modified barium swallow shows delayed pharyngeal transit with residue. CrCl is 42 mL/min. Which medication adjustment is most likely to improve his dysphagia?",
"o_en": [
"Discontinue quetiapine",
"Add domperidone 10 mg TID",
"Increase levodopa/carbidopa dose",
"Switch amantadine to pramipexole"
],
"e_en": "The correct answer is to increase levodopa/carbidopa dose. In Parkinson's disease, dysphagia often reflects undertreated motor symptoms. Optimizing dopaminergic therapy improves pharyngeal muscle coordination and swallowing function. Studies show swallowing improves in the 'on' state compared to 'off' periods.\n\nOption A (discontinue quetiapine) is the trap - while antipsychotics can cause extrapyramidal effects and worsen swallowing, this patient needs quetiapine for hallucinations. Abrupt discontinuation could precipitate psychosis.\n\nOption B (domperidone) is a peripheral dopamine antagonist that doesn't cross the blood-brain barrier, used for gastroparesis. It wouldn't help pharyngeal dysphagia and is contraindicated with QT-prolonging drugs like quetiapine.\n\nOption D (switching amantadine) wouldn't address the core issue. Pramipexole has no advantage over optimizing levodopa for dysphagia.\n\nClinical Pearl: Time swallowing assessments with Parkinson's medications - evaluate during 'on' periods for best function. Consider speech therapy referral for compensatory techniques."
},
{
"q": "אישה בת 79 במוסד סיעודי מפתחת aspiration pneumonia חוזרת. יש לה דמנציה וסקולרית בינונית (MMSE 18/30), סוכרת, ו-CKD שלב 3 (eGFR 45). התרופות הנוכחיות כוללות metformin 500 mg BID, amlodipine 5 mg ליום, ו-sertraline 50 mg ליום. Video fluoroscopy מראה silent aspiration של נוזלים דקים. קלינאית התקשורת ממליצה על נוזלים מסומכים, אך המטופלת מסרבת. לבתה יש durable power of attorney. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הנחת PEG tube לכל התזונה",
"דחיית סירוב המטופלת ואכיפת נוזלים מסומכים",
"דיון ב-goals of care ובעדיפויות איכות החיים",
"הפסקת כל צריכה אורלית באופן מיידי"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 42,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
42,
29,
28
],
"q_en": "A 79-year-old woman in a nursing home develops recurrent aspiration pneumonia. She has moderate vascular dementia (MMSE 18/30), diabetes, and stage 3 CKD (eGFR 45). Current medications include metformin 500 mg BID, amlodipine 5 mg daily, and sertraline 50 mg daily. Video fluoroscopy shows silent aspiration of thin liquids. The speech therapist recommends thickened liquids, but the patient refuses them. Her daughter has durable power of attorney. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Place a PEG tube for all nutrition",
"Override patient refusal and enforce thickened liquids",
"Discuss goals of care and quality of life priorities",
"Discontinue all oral intake immediately"
],
"e_en": "The correct answer is to discuss goals of care and quality of life priorities. This case exemplifies the tension between safety (preventing aspiration) and autonomy/quality of life. Despite cognitive impairment, the patient is expressing preferences about her care. A goals-of-care discussion involving the patient, POA daughter, and interdisciplinary team can explore values, understand what makes life meaningful to the patient, and develop a person-centered plan.\n\nOption A (PEG tube) is premature without exploring less restrictive options and understanding patient/family goals. Evidence shows PEG tubes don't prevent aspiration in dementia and may not improve outcomes.\n\nOption B (override refusal) is the trap - many providers reflexively enforce 'safe' swallowing recommendations. However, competent patients (even with mild-moderate dementia) can refuse treatments. Forcing thickened liquids violates autonomy and often leads to dehydration.\n\nOption D (NPO) is too extreme and would guarantee malnutrition/dehydration without attempting compromise solutions.\n\nClinical Pearl: 'Careful hand feeding' with regular liquids, accepting aspiration risk, is often the most person-centered approach in dementia when quality of life outweighs longevity."
},
{
"q": "גבר בן 88 מגיע לקליניקה עם היסטוריה של 6 חודשים של קושי בבליעת מזון מוצק. הוא מדווח שאוכל 'נתקע' מאחורי עצם החזה, ונדרש לשתות מים כדי להורידו. הוא איבד 5 kg. הרקע הרפואי כולל GERD, hypertension, ו-mild cognitive impairment. תרופות: omeprazole 20 mg ליום, lisinopril 10 mg ליום, ו-donepezil 10 mg ליום. אנדוסקופיה עליונה מראה stricture חלקה באורך 3 cm בצומת GE עם mucosa friable. ביופסיות בהמתנה. CrCl הוא 38 mL/min. איזה שינוי תרופתי יש לבצע בזמן המתנה לתוצאות הביופסיה?",
"o": [
"להעלות omeprazole ל-40 mg BID",
"להוסיף sucralfate 1 gram QID",
"לעבור ל-famotidine 20 mg ליום",
"להוסיף metoclopramide 10 mg TID"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 42,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
42,
8
],
"q_en": "An 88-year-old man is evaluated in clinic for a 6-month history of difficulty swallowing solid foods. He reports food 'sticking' behind his sternum, requiring water to wash it down. He has lost 5 kg. Past medical history includes GERD, hypertension, and mild cognitive impairment. Medications: omeprazole 20 mg daily, lisinopril 10 mg daily, and donepezil 10 mg daily. Upper endoscopy shows a smooth 3-cm stricture at the GE junction with friable mucosa. Biopsies are pending. CrCl is 38 mL/min. Which medication change should be made while awaiting biopsy results?",
"o_en": [
"Increase omeprazole to 40 mg BID",
"Add sucralfate 1 gram QID",
"Switch to famotidine 20 mg daily",
"Add metoclopramide 10 mg TID"
],
"e_en": "The correct answer is to increase omeprazole to 40 mg BID. This patient likely has a peptic stricture from longstanding GERD, and high-dose PPI therapy is indicated both for symptom control and to facilitate healing if dilation is performed. Even if malignancy is found, acid suppression helps with dysphagia symptoms.\n\nOption B (sucralfate) requires intact swallowing of a large slurry QID - impractical with an esophageal stricture causing solid food dysphagia. It's also less effective than PPIs for GERD.\n\nOption C (famotidine) is the trap - many providers switch from PPIs to H2 blockers in elderly patients due to concerns about fractures, C. diff, and dementia. However, H2 blockers are less effective for erosive esophagitis and strictures. With CrCl 38, famotidine would need dose adjustment to 20 mg every other day.\n\nOption D (metoclopramide) is contraindicated long-term in elderly due to tardive dyskinesia risk (Beers Criteria). It wouldn't help a mechanical stricture.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with alarm symptoms (dysphagia, weight loss), maintain high-dose acid suppression during workup. Don't reflexively deprescribe PPIs when complications are present."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם דלקת מפרקים שגרונית קשה מאושפזת עם dysphagia חריפה לאחר תחילת תרופה חדשה לפני 3 ימים. היא אינה מסוגלת לבלוע את רוקה ואיבדה 2 kg. התרופות כוללות methotrexate 15 mg שבועי, folic acid 1 mg יומי, prednisone 7.5 mg יומי, ו-alendronate 70 mg שבועי (החל לפני 3 ימים). בבדיקה נמצאו oral thrush ו-odynophagia. CrCl הוא 48 mL/min. מה הטיפול המתאים ביותר?",
"o": [
"הפסקת alendronate ותחילת sucralfate slurry",
"המשך alendronate עם טכניקת נטילה נכונה",
"הפסקת alendronate ותחילת pantoprazole 40 mg IV",
"מעבר ל-IV bisphosphonate חודשי"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 42,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
42,
8,
15
],
"q_en": "A 76-year-old woman with severe rheumatoid arthritis is admitted with acute dysphagia after starting a new medication 3 days ago. She cannot swallow her own saliva and has lost 2 kg. Medications include methotrexate 15 mg weekly, folic acid 1 mg daily, prednisone 7.5 mg daily, and alendronate 70 mg weekly (started 3 days ago). Examination shows oral thrush and odynophagia. CrCl is 48 mL/min. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Discontinue alendronate and start sucralfate slurry",
"Continue alendronate with proper administration technique",
"Discontinue alendronate and start pantoprazole 40 mg IV",
"Switch to monthly IV bisphosphonate"
],
"e_en": "The correct answer is to discontinue alendronate and start IV pantoprazole. This patient has pill-induced esophagitis from alendronate, a well-known complication especially in elderly women with impaired esophageal motility. Immediate discontinuation and acid suppression are essential to prevent stricture formation.\n\nOption A (sucralfate) isn't wrong but suboptimal - while sucralfate can help esophageal ulcers, this patient has odynophagia and cannot swallow saliva, making oral sucralfate slurry impossible to take.\n\nOption B is the trap - providers often blame improper technique and re-educate about taking with full glass of water and remaining upright. However, with established esophagitis, continuing alendronate risks perforation or severe stricture.\n\nOption D (IV bisphosphonate) addresses osteoporosis but is premature. First treat the acute esophagitis, then reassess bisphosphonate candidacy. Many patients with severe esophagitis cannot tolerate any bisphosphonate.\n\nClinical Pearl: In elderly women with RA on steroids, the risk-benefit of bisphosphonates is complex. Consider RANK-L inhibitors (denosumab) as alternative, though watch for hypocalcemia with CrCl 48."
},
{
"q": "גבר בן 82 שוהה במוסד סיעודי לשיקום לאחר stroke ומפתח confusion חריף ואגיטציה בזמן ארוחת ערב. הצוות מדווח שהיה מכניס אוכל לפיו ולא בולע אותו (pocketing), ופתאום הפך תוקפני כאשר ניסו לסייע לו. בעברו הרפואי: stroke לאחרונה באזור MCA שמאלי עם hemiparesis שיורי, סוכרת ויתר לחץ דם. רוויון החמצן שלו ירד ל-88% בחדר. ה-CXR מראה infiltrate בלוב תחתון ימני. התרופות הנוכחיות: aspirin, lisinopril, metformin, ו-mirtazapine 15 mg לפני שינה. מה ההסבר הסביר ביותר לפרזנטציה החריפה שלו?",
"o": [
"Aspiration pneumonia מ-dysphagia",
"Delirium מ-mirtazapine",
"Recurrent stroke",
"Hypoglycemia מ-metformin"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 42,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
42,
20,
27
],
"q_en": "An 82-year-old man in skilled nursing for stroke rehabilitation develops acute confusion and agitation during dinner. Staff report he was pocketing food in his cheeks and suddenly became combative when they tried to help. Past medical history: recent left MCA stroke with residual hemiparesis, diabetes, hypertension. His O2 sat drops to 88% on room air. Chest X-ray shows right lower lobe infiltrate. Current medications include aspirin, lisinopril, metformin, and mirtazapine 15 mg at bedtime. What is the most likely explanation for his acute presentation?",
"o_en": [
"Aspiration pneumonia from dysphagia",
"Delirium from mirtazapine",
"Recurrent stroke",
"Hypoglycemia from metformin"
],
"e_en": "The correct answer is aspiration pneumonia from dysphagia. The clinical picture - pocketing food (sign of oral phase dysphagia), acute hypoxia during meal, and rapid development of infiltrate - strongly suggests aspiration event. Post-stroke dysphagia affects 40-80% of patients and often manifests as pocketing due to impaired oral control.\n\nOption B (mirtazapine delirium) is the trap - mirtazapine is actually one of the safer antidepressants in elderly with low anticholinergic burden. While any medication can contribute to confusion, the temporal relationship to mealtime and hypoxia point to aspiration.\n\nOption C (recurrent stroke) could cause acute confusion but wouldn't explain the immediate hypoxia and infiltrate during a meal. Stroke would require imaging confirmation.\n\nOption D (hypoglycemia) is unlikely with metformin monotherapy and wouldn't cause hypoxia or infiltrate. The presentation during feeding makes aspiration more likely than metabolic cause.\n\nClinical Pearl: Post-stroke patients need formal swallow evaluation before diet advancement. Pocketing food is a red flag for unsafe swallowing requiring speech therapy assessment and possible diet modification."
},
{
"q": "אישה בת 91 עם דמנציה מסוג אלצהיימר מתקדמת (תלויה בכל ADLs) מובאת לחדר מיון ממוסד סיעודי בשל ירידה בצריכה אוראלית במשך שבועיים. היא ירדה 8% ממשקל גופה ב-3 חודשים. הצוות מדווח שהיא מסובבת את ראשה מהאוכל ומהדקת את פיה. סימנים חיוניים יציבים. בדיקות מראות albumin 2.8 g/dL, BUN 38 mg/dL, Cr 1.1 mg/dL. בתה שואלת לגבי הנחת feeding tube. לפי הספרות הנוכחית, מה יש לייעץ לה?",
"o": [
"PEG tubes משפרות הישרדות בדמנציה מתקדמת",
"PEG tubes מונעות aspiration pneumonia",
"PEG tubes אינן משפרות הישרדות ואינן מונעות aspiration",
"Nasogastric tubes עדיפות על PEG tubes"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
9,
6,
28
],
"q_en": "A 91-year-old woman with advanced Alzheimer's disease (dependent in all ADLs) is brought to the ED by her nursing home for decreased oral intake over 2 weeks. She has lost 8% body weight in 3 months. Staff report she turns her head away from food and clamps her mouth shut. Vital signs are stable. Labs show albumin 2.8 g/dL, BUN 38 mg/dL, Cr 1.1 mg/dL. Her daughter asks about feeding tube placement. According to current evidence, what should you counsel?",
"o_en": [
"PEG tubes improve survival in advanced dementia",
"PEG tubes prevent aspiration pneumonia",
"PEG tubes do not improve survival or prevent aspiration",
"Nasogastric tubes are preferred over PEG tubes"
],
"e_en": "The correct answer is that PEG tubes do not improve survival or prevent aspiration in advanced dementia. Multiple studies including the FOOD trial demonstrate no survival benefit and no reduction in aspiration risk. In fact, tube-fed patients with dementia may have higher aspiration rates due to increased secretions and gastric reflux.\n\nOption A is false - systematic reviews show no survival benefit from PEG tubes in advanced dementia. Median survival after PEG placement in advanced dementia is only 2-6 months.\n\nOption B is the trap - families often request tubes believing they prevent aspiration. However, tube feeding doesn't address the underlying impaired airway protection in dementia and may increase aspiration of gastric contents.\n\nOption D is incorrect - if artificial nutrition is pursued despite evidence, PEG is preferred over NG tubes for long-term use due to comfort and lower displacement risk. However, neither improves outcomes.\n\nClinical Pearl: Food refusal in advanced dementia often represents the natural dying process. Careful hand feeding for comfort, focusing on patient preferences and quality interactions, is the recommended approach per AGS and Choosing Wisely guidelines."
},
{
"q": "גבר בן 77 מגיע עם 4 חודשים של dysphagia פרוגרסיבי לסולידים ונוזלים, ירידה של 7 ק\"ג במשקל, וshמשעול לילי. יש לו סוכרת, CAD, ו-CKD stage 3b (eGFR 32). התרופות כוללות metformin, atorvastatin, metoprolol, ו-lisinopril. Barium swallow מראה התכווצויות טרציאריות ושט מורחב עם היצרות 'bird's beak' בצומת GE. Manometry מאשר achalasia. הוא מסרב ל-surgical myotomy. איזו טיפול תרופתי מתאים ביותר בהתחשב בתפקוד הכלייתי שלו?",
"o": [
"Nifedipine 10 mg sublingual לפני ארוחות",
"Sildenafil 50 mg daily",
"הזרקת botulinum toxin",
"Isosorbide dinitrate 5 mg sublingual לפני ארוחות"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 42,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
42,
24
],
"q_en": "A 77-year-old man presents with 4 months of progressive dysphagia to solids and liquids, 7 kg weight loss, and nocturnal cough. He has diabetes, CAD, and CKD stage 3b (eGFR 32). Medications include metformin, atorvastatin, metoprolol, and lisinopril. Barium swallow shows tertiary contractions and a dilated esophagus with 'bird's beak' narrowing at the GE junction. Manometry confirms achalasia. He declines surgical myotomy. Which medical therapy is most appropriate given his renal function?",
"o_en": [
"Nifedipine 10 mg sublingual before meals",
"Sildenafil 50 mg daily",
"Botulinum toxin injection",
"Isosorbide dinitrate 5 mg sublingual before meals"
],
"e_en": "The correct answer is botulinum toxin injection. For elderly patients with achalasia who decline or aren't candidates for definitive therapy (myotomy), botulinum toxin provides symptomatic relief for 3-6 months with minimal systemic effects. It's particularly suitable for patients with renal impairment as it has no renal clearance.\n\nOption A (nifedipine) can modestly reduce LES pressure but is the trap - calcium channel blockers can worsen orthostatic hypotension in elderly, especially with beta-blockers. Sublingual administration causes unpredictable absorption.\n\nOption B (sildenafil) is contraindicated with nitrates (which many CAD patients take PRN) and can cause dangerous hypotension with beta-blockers. With eGFR 32, dose adjustment would be needed.\n\nOption D (isosorbide) can reduce LES pressure but commonly causes headaches and hypotension in elderly. Combined with metoprolol and possible nitrate use for CAD, this risks dangerous hypotension.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with achalasia, pneumatic dilation has higher perforation risk than in younger patients. Botulinum toxin is safest but requires repeat injections. Always check for pseudoachalasia from GE junction tumors in elderly with rapid symptom onset."
},
{
"q": "אישה בת 85 מופנית בשל pneumonia חוזרת (3 אפיזודות ב-6 חודשים). יש לה mild cognitive impairment, תת-פעילות בלוטת התריס, osteoporosis ודיכאון. תרופות: levothyroxine 88 mcg ליום, alendronate 70 mg שבועי, calcium/vitamin D, ו-amitriptyline 50 mg לפני שינה. היא מדווחת על יובש בפה וקושי ביזום בליעה. Modified barium swallow מראה עיכוב ביזום הבליעה וירידה בהתכווצות הפרינגאלית. איזו תרופה תורמת ככל הנראה ל-dysphagia שלה?",
"o": [
"Levothyroxine",
"Alendronate",
"Amitriptyline",
"Calcium carbonate"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 42,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
42,
8,
7
],
"q_en": "An 85-year-old woman is referred for recurrent pneumonia (3 episodes in 6 months). She has mild cognitive impairment, hypothyroidism, osteoporosis, and depression. Medications: levothyroxine 88 mcg daily, alendronate 70 mg weekly, calcium/vitamin D, and amitriptyline 50 mg at bedtime. She reports dry mouth and difficulty initiating swallows. Modified barium swallow shows delayed swallow initiation and reduced pharyngeal contraction. Which medication is most likely contributing to her dysphagia?",
"o_en": [
"Levothyroxine",
"Alendronate",
"Amitriptyline",
"Calcium carbonate"
],
"e_en": "The correct answer is amitriptyline. This tricyclic antidepressant has high anticholinergic burden (Beers Criteria - avoid in elderly), causing xerostomia and delayed neuromuscular responses that impair swallow initiation. The anticholinergic effects on pharyngeal musculature combined with reduced saliva create perfect conditions for aspiration.\n\nOption A (levothyroxine) doesn't directly impair swallowing, though hypothyroidism itself can cause dysphagia through myopathy.\n\nOption B (alendronate) is the trap - while bisphosphonates cause esophagitis, they don't affect the oral or pharyngeal phases of swallowing seen on this patient's study. Many providers blame alendronate for all swallowing complaints.\n\nOption D (calcium) can cause dry mouth but doesn't affect neuromuscular function. Large pills may be difficult to swallow but wouldn't cause the pharyngeal dysfunction seen.\n\nClinical Pearl: Amitriptyline is strongly discouraged in elderly (Beers Criteria) due to anticholinergic effects, orthostatic hypotension, and sedation. For geriatric depression, use SSRIs like sertraline or SNRIs like duloxetine. If TCAs necessary, nortriptyline has less anticholinergic burden."
},
{
"q": "גבר בן 73 עם פרקינסון וסוכרת מגיע לחדר מיון עם fever ושיעול. אשתו מדווחת על confusion הולך וגובר במשך 3 ימים וקושי בבליעת תרופות. טמפרטורה 38.4°C, HR 102, RR 24, BP 108/68, סטורציה 91%. CXR מראה consolidation באונה הימנית האמצעית. Labs: WBC 14,000, גלוקוז 284, קראטינין 1.8 (baseline 1.2), CrCl מחושב 41 mL/min. הוא מניח פנים של כאב בעת בליעת מים. איזה regimen אנטיביוטי הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"Levofloxacin 750 mg IV יומי",
"Ceftriaxone 1 g IV יומי + azithromycin 500 mg IV יומי",
"Piperacillin-tazobactam 3.375 g IV q6h",
"Moxifloxacin 400 mg IV יומי"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
27,
42,
40
],
"q_en": "A 73-year-old man with Parkinson's disease and diabetes presents to the ED with fever and cough. His wife reports increasing confusion over 3 days and difficulty swallowing medications. Temperature 38.4°C, HR 102, RR 24, BP 108/68, O2 sat 91%. CXR shows right middle lobe consolidation. Labs: WBC 14,000, glucose 284, Cr 1.8 (baseline 1.2), calculated CrCl 41 mL/min. He grimaces when swallowing water. Which antibiotic regimen is most appropriate?",
"o_en": [
"Levofloxacin 750 mg IV daily",
"Ceftriaxone 1 g IV daily + azithromycin 500 mg IV daily",
"Piperacillin-tazobactam 3.375 g IV q6h",
"Moxifloxacin 400 mg IV daily"
],
"e_en": "The correct answer is ceftriaxone + azithromycin for community-acquired pneumonia with likely aspiration component. This combination covers typical CAP pathogens plus the anaerobes important in aspiration. Both drugs are safe with his reduced CrCl of 41 mL/min without dose adjustment.\n\nOption A (levofloxacin 750 mg) requires dose reduction to 750 mg q48h with CrCl 41. More importantly, fluoroquinolones can worsen confusion in elderly and don't cover anaerobes well for aspiration.\n\nOption C (piperacillin-tazobactam) is the trap - while it covers aspiration, it's overly broad for CAP and requires dose adjustment to 2.25 g q6h with CrCl 41. Many providers reflexively use 'big gun' antibiotics for aspiration.\n\nOption D (moxifloxacin) doesn't require renal adjustment but shares the CNS concerns of fluoroquinolones and may worsen his delirium.\n\nClinical Pearl: Not all pneumonia in patients with dysphagia is aspiration pneumonia. True aspiration pneumonia involves witnessed aspiration or clear risk factors. Cover anaerobes only when aspiration is likely. Always dose-adjust antibiotics using Cockroft-Gault in elderly."
},
{
"q": "אישה בת 81 המתגוררת ביחידת זיכרון (memory care) מצוינת על ידי הצוות כמי שלוקחת 45 דקות לסיים ארוחות. היא ירדה 3 kg במשך חודשיים. MMSE הוא 14/30. תרופות: donepezil 10 mg ביום, memantine 10 mg BID, quetiapine 25 mg בשעת שינה, ו-docusate 100 mg BID. הערכת קלינאית תקשורת מציינת dysphagia בשלב האורלי עם ירידה בשליטה על הלשון וממליצה על דיאטת מחית (pureed diet). האישה בוכה כאשר מוגש לה אוכל מעוך. advance directive מתועד מראש קובע: 'שמור על איכות חיים מעל אריכות ימים.' מהי ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"הקפדה על pureed diet למען בטיחות",
"ניסיון עם תזונה רגילה תחת השגחה צמודה",
"הנחת PEG tube באופן מיידי",
"NPO עד לקיום פגישת משפחה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 42,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
42,
34,
29
],
"q_en": "An 81-year-old woman in memory care is noted by staff to take 45 minutes to finish meals. She has lost 3 kg over 2 months. MMSE is 14/30. Medications: donepezil 10 mg daily, memantine 10 mg BID, quetiapine 25 mg at bedtime, and docusate 100 mg BID. Speech therapy evaluation notes oral phase dysphagia with reduced tongue control and recommends pureed diet. She becomes tearful when served pureed food. Her previously documented advance directive states 'maintain quality of life over longevity.' What is the most appropriate intervention?",
"o_en": [
"Insist on pureed diet for safety",
"Trial of regular diet with close supervision",
"Immediate PEG tube placement",
"Make her NPO until family meeting"
],
"e_en": "The correct answer is trial of regular diet with close supervision. Her advance directive prioritizing quality of life supports honoring her food preferences. With MMSE 14/30, she retains some decision-making capacity about daily preferences. Careful hand feeding with regular textures, accepting some aspiration risk, aligns with her stated values.\n\nOption A (insist on pureed) is the trap - many facilities reflexively implement 'safest' diet orders without considering patient preferences or quality of life. Forced dietary restrictions often lead to decreased intake and faster decline.\n\nOption C (PEG tube) contradicts her advance directive favoring quality of life and isn't indicated for mild-moderate dysphagia manageable with supervision.\n\nOption D (NPO) is unnecessarily restrictive and would guarantee malnutrition while awaiting family input. Some oral intake is better than none.\n\nClinical Pearl: In dementia care, 'comfort feeding' with preferred foods often results in better intake than 'safe' modified diets. Document informed consent for liberalized diet, accepting aspiration risk in favor of quality of life."
},
{
"q": "גבר בן 78 מגיע לקליניקה ומתלונן שכדורים 'נתקעים לו בגרון'. בעברו: יתר לחץ דם, BPH, GERD, ואוסטאוארתריטיס. תרופות נוכחיות: amlodipine 10 mg ליום, tamsulosin 0.4 mg ליום, omeprazole 20 mg ליום, alendronate 70 mg שבועי, ו-potassium chloride 20 mEq פעמיים ביום. בדיקה פיזיקלית תקינה. CrCl הוא 52 mL/min. איזו התערבות צפויה להוביל לשיפור הסימפטומים שלו?",
"o": [
"החלפת potassium לתמיסה נוזלית",
"הפסקת tamsulosin",
"העלאת omeprazole ל-40 mg ליום",
"הפסקת alendronate"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
8,
42,
9
],
"q_en": "A 78-year-old man presents to clinic complaining that pills 'stick in his throat.' He has hypertension, BPH, GERD, and osteoarthritis. Current medications: amlodipine 10 mg daily, tamsulosin 0.4 mg daily, omeprazole 20 mg daily, weekly alendronate 70 mg, and potassium chloride 20 mEq BID. Physical exam is normal. CrCl is 52 mL/min. Which intervention is most likely to improve his symptoms?",
"o_en": [
"Change potassium to liquid formulation",
"Discontinue tamsulosin",
"Increase omeprazole to 40 mg daily",
"Discontinue alendronate"
],
"e_en": "The correct answer is to change potassium to liquid formulation. Extended-release potassium tablets are large, hygroscopic pills that commonly cause esophageal irritation and sensation of 'sticking,' especially in elderly with reduced esophageal motility. Liquid formulation eliminates this mechanical problem.\n\nOption B (discontinue tamsulosin) is incorrect - while alpha-blockers can theoretically affect esophageal smooth muscle, tamsulosin is selective for prostatic tissue with minimal esophageal effects.\n\nOption C (increase omeprazole) addresses acid reflux but won't help mechanical pill dysphagia. He's already on appropriate GERD therapy.\n\nOption D (discontinue alendronate) is the trap - while alendronate can cause esophagitis, the complaint of multiple pills sticking suggests a mechanical problem with pill transit rather than medication-induced inflammation. Many providers reflexively discontinue bisphosphonates for any swallowing complaint.\n\nClinical Pearl: Large pills that commonly cause dysphagia in elderly include potassium, calcium, metformin ER, and some vitamins. Consider liquid, crushable, or smaller tablet alternatives. Never crush extended-release formulations."
},
{
"q": "אישה בת 86 עם COPD קשה (על 2L חמצן), heart failure (EF 35%), ודמנציה מתונה מאושפזת בשל pneumonia. היא הצריכה BiPAP בשל hypercapnic respiratory failure אך השתפרה עם antibiotics. Speech therapy ממליצה NPO בשל סיכון גבוה לאספירציה. היא שוב ושוב מבקשת מים והופכת agitated. בתה (healthcare proxy) מתלבטת לגבי goals of care. SpO2 הוא 89% על 2L NC. איזה גישה מאזנת בצורה הטובה ביותר בין בטיחות לבין טיפול patient-centered?",
"o": [
"שמירה על NPO קפדני עד להפחתת סיכון האספירציה",
"מתן קרח כתוש וכמה לגימות קטנות של מים עם הדרכה",
"הנחת NG tube לצורך הידרציה בלבד",
"הנחת PEG מיידית לשם בטיחות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 42,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
42,
28,
29
],
"q_en": "An 86-year-old woman with severe COPD (on 2L oxygen), heart failure (EF 35%), and moderate dementia is hospitalized for pneumonia. She required BiPAP for hypercapnic respiratory failure but improved with antibiotics. Speech therapy recommends NPO due to high aspiration risk. She repeatedly asks for water and becomes agitated. Her daughter (healthcare proxy) is conflicted about goals of care. SpO2 is 89% on 2L NC. Which approach best balances safety with patient-centered care?",
"o_en": [
"Maintain strict NPO until aspiration risk resolves",
"Allow ice chips and small sips of water with teaching",
"Place NG tube for hydration only",
"Immediate PEG placement for safety"
],
"e_en": "The correct answer is to allow ice chips and small sips with teaching. This compassionate compromise addresses her distress while minimizing (not eliminating) risk. Small amounts of water are less likely to cause significant aspiration than full meals. Teaching safe swallow techniques empowers patient participation.\n\nOption A (strict NPO) is the trap - rigid adherence to 'safety' recommendations without considering patient suffering or goals. NPO orders in cognitively impaired patients often cause significant distress and agitation.\n\nOption C (NG tube) provides hydration but doesn't address her specific request for oral water, may increase aspiration risk from reflux, and causes discomfort.\n\nOption D (PEG placement) is premature without goals-of-care discussion and inappropriate for someone with severe COPD and heart failure where prognosis is already limited.\n\nClinical Pearl: 'Risk feeding' or 'comfort feeding' acknowledges that some aspiration risk may be acceptable to maintain quality of life. Document informed consent discussions about accepting risk in favor of patient preferences."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם סוכרת ו-mild cognitive impairment מגיע לhערכה בשל ירידה במשקל של כ-7 ק\"ג במהלך 4 חודשים. אשתו מדווחת שהוא לוקח ביסים קטנים ולועס הרבה, אך 'האוכל יורד לצד הלא נכון'. לאחר האכילה קולו נשמע רטוב וגרגרני. התרופות כוללות metformin 1000 mg BID, glipizide 10 mg BID, lisinopril 20 mg ליום, ו-atorvastatin 40 mg ליום. CrCl הוא 44 mL/min. Modified barium swallow מדגים vallecular residue עם עיכוב בהפעלת רפלקס הבליעה. מה הצעד הבא המומלץ?",
"o": [
"הפניה לדילטציה של הוושט",
"הפסקת metformin בשל סיכון לאספירציה",
"הפניה ל-speech therapy לתרגילי בליעה",
"התחלת metoclopramide 10 mg לפני ארוחות"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 42,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
42,
36,
9
],
"q_en": "A 79-year-old man with diabetes and mild cognitive impairment is evaluated for 15-pound weight loss over 4 months. His wife reports he takes small bites and chews extensively but 'food goes down the wrong pipe.' He has a wet, gurgly voice after eating. Medications include metformin 1000 mg BID, glipizide 10 mg BID, lisinopril 20 mg daily, and atorvastatin 40 mg daily. CrCl is 44 mL/min. Modified barium swallow shows vallecular residue with delayed triggering of swallow reflex. What is the next best step?",
"o_en": [
"Refer for esophageal dilation",
"Discontinue metformin due to aspiration risk",
"Refer to speech therapy for swallowing exercises",
"Start metoclopramide 10 mg before meals"
],
"e_en": "The correct answer is speech therapy referral for swallowing exercises. Vallecular residue with delayed swallow trigger indicates pharyngeal phase dysphagia amenable to compensatory strategies (chin tuck, head turn) and strengthening exercises (Mendelsohn maneuver, effortful swallow).\n\nOption A (esophageal dilation) is incorrect - his symptoms and barium swallow findings indicate oropharyngeal, not esophageal dysphagia. Dilation won't help vallecular residue.\n\nOption B (discontinue metformin) is the trap - while metformin requires dose adjustment for CrCl 44 (reduce to 500 mg BID), it doesn't cause or worsen dysphagia. Many providers unnecessarily stop medications in dysphagia patients.\n\nOption D (metoclopramide) is inappropriate - it's on Beers Criteria (avoid unless gastroparesis), can cause tardive dyskinesia in elderly, and won't help pharyngeal residue. With CrCl 44, dose reduction would be needed.\n\nClinical Pearl: Wet voice quality after swallowing suggests penetration or aspiration. Speech therapy can teach compensatory techniques that significantly reduce aspiration risk without diet modification in many patients with pharyngeal dysphagia."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם COPD מתקדם, אוסטאופורוזיס ודיכאון מגיעה עם תחושת גלובוס ופחד מחנק. היא נמנעת ממזון מוצק למרות בדיקת modified barium swallow תקינה לפני חודשיים. היא ירדה 4 kg וציון PHQ-9 שלה הוא 18. תרופות נוכחיות: tiotropium, budesonide/formoterol, prednisone 5 mg ליום, alendronate 70 mg שבועי, ו-citalopram 20 mg ליום. CrCl הוא 38 mL/min. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"חזרה על בדיקת barium swallow",
"העלאת citalopram ל-40 mg ליום",
"מעבר ל-sertraline 50 mg ליום",
"הוספת lorazepam 0.5 mg TID לחרדה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
7,
8,
42
],
"q_en": "An 83-year-old woman with advanced COPD, osteoporosis, and depression presents with globus sensation and fear of choking. She avoids solid foods despite normal modified barium swallow 2 months ago. She has lost 4 kg and her PHQ-9 score is 18. Current medications: tiotropium, budesonide/formoterol, prednisone 5 mg daily, alendronate 70 mg weekly, and citalopram 20 mg daily. CrCl is 38 mL/min. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Repeat barium swallow study",
"Increase citalopram to 40 mg daily",
"Switch to sertraline 50 mg daily",
"Add lorazepam 0.5 mg TID for anxiety"
],
"e_en": "The correct answer is to switch to sertraline 50 mg daily. Her high PHQ-9 indicates inadequately treated depression, which can manifest as globus sensation and food avoidance. Sertraline is safer than citalopram in elderly and doesn't have dose restrictions.\n\nOption A (repeat barium swallow) is unnecessary with recent normal study and classic psychiatric presentation. This would delay treating the underlying depression.\n\nOption B (increase citalopram) is the trap - FDA limits citalopram to 20 mg daily in patients >60 years due to QT prolongation risk. Many providers don't know this age-specific restriction.\n\nOption D (lorazepam) is inappropriate - Beers Criteria strongly discourage benzodiazepines in elderly due to falls, confusion, and dependence risk. They don't treat underlying depression.\n\nClinical Pearl: Globus sensation with normal swallow study and weight loss in elderly often indicates depression or anxiety. Treat the psychiatric condition first. Citalopram's age-based dose ceiling makes it suboptimal for elderly patients needing higher antidepressant doses."
},
{
"q": "גבר בן 90 המקבל טיפול hospice עקב heart failure end-stage מפתח oral thrush חמורה ו-odynophagia. יש לו DNR/DNI status אך הוא מעוניין ב-symptom management. התרופות הנוכחיות כוללות furosemide 40 mg BID, carvedilol 3.125 mg BID, ו-morphine 2.5 mg q4h PRN. בבדיקה פיזיקלית נצפים plaques לבנים נרחבים על הלשון ו-buccal mucosa. CrCl הוא 28 mL/min. איזה regimen אנטי-פטרייתי הוא המתאים ביותר ל-goals of care שלו?",
"o": [
"Fluconazole 200 mg PO ביום 1, לאחר מכן 100 mg יומי",
"Nystatin swish and spit QID",
"Clotrimazole troches 5 פעמים ביום",
"IV micafungin 100 mg יומי"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
28,
27,
8
],
"q_en": "A 90-year-old man in hospice for end-stage heart failure develops severe oral thrush and odynophagia. He has DNR/DNI status but wants symptom management. Current medications include furosemide 40 mg BID, carvedilol 3.125 mg BID, and morphine 2.5 mg q4h PRN. Physical exam reveals extensive white plaques on tongue and buccal mucosa. CrCl is 28 mL/min. Which antifungal regimen is most appropriate for his goals of care?",
"o_en": [
"Fluconazole 200 mg PO day 1, then 100 mg daily",
"Nystatin swish and spit QID",
"Clotrimazole troches 5 times daily",
"IV micafungin 100 mg daily"
],
"e_en": "## הסבר קליני\n\n**ניסטטין שטיפה וירייקה QID** היא הבחירה המיטבית עבור מטופל זה בהוספיס במצב סופני.\n\nבהקשר של **טיפול פליאטיבי** ו**מטרות טיפול ממוקדות נוחות**, יש להעדיף גישה **טופיקלית פשוטה** על פני טיפול סיסטמי. **קנדידיאזיס אורלית** במטופל הוספיס דורשת איזון בין יעילות להימנעות מתופעות לוואי ומורכבות. ניסטטין מספקת **הקלה מקומית** ללא ספיגה סיסטמית, ללא אינטראקציות תרופתיות משמעותיות, ומתאימה למטופל עם **תפקוד כלייתי ירוד** (CrCl 28).\n\n**פלוקונזול** (אפשרות 0) דורש התאמת מינון בפגיעה כלייתית, עלול לגרום **אינטראקציות עם קרבדילול**, ומהווה התערבות סיסטמית מוגזמת למטופל סופני עם **DNR/DNI status**.\n\n**קלוטרימזול טרוכיסקים** (אפשרות 2) דורשים מציצה ממושכת 5 פעמים ביום, דבר בלתי מעשי במטופל עם **אודינופגיה חמורה** ומצב תפקודי ירוד.\n\n**מיקפונגין IV** (אפשרות 3) מנוגד לחלוטין לפילוסופיית **comfort care**, דורש גישה ורידית ומעקב, ומיועד לזיהומים פולשניים - לא להקשר פליאטיבי.\n\n*(Hazzard's Geriatric Medicine 8e: עקרונות רפואה פליאטיבית)*"
},
{
"q": "גבר בן 84 עם סוכרת ו-mild cognitive impairment מגיע לחדר מיון עם היסטוריה של 3 שבועות של ירידה במשקל (5 ק\"ג) וקושי באכילה. בתו מדווחת שהוא מכניס אוכל לפייס ולוקח לו 20 דקות לסיים ארוחה קטנה. בבדיקה פיזיקלית: ניוון דו-צדדי של שרירי ה-masseter, dentition לקוי עם עששת מרובה, ו-halitosis. ציון Mini-Cog הוא 2/5. תרופות: metformin, amlodipine, ו-donepezil. BMI 19.2, albumin 3.1 g/dL. איזו התערבות תטפל בצורה היעילה ביותר בירידה התזונתית שלו?",
"o": [
"התחלת megestrol acetate 400 mg ליום",
"הערכה דנטלית מקיפה וטיפול",
"הנחת percutaneous gastrostomy tube",
"התחלת mirtazapine 7.5 mg לפני שינה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
9,
42,
8
],
"q_en": "An 84-year-old man with diabetes and mild cognitive impairment presents to the ED with a 3-week history of weight loss (5 kg) and difficulty eating. His daughter reports he's been pocketing food and takes 20 minutes to finish a small meal. Physical exam reveals bilateral masseter wasting, poor dentition with multiple caries, and halitosis. Mini-Cog score is 2/5. Medications include metformin, amlodipine, and donepezil. BMI 19.2, albumin 3.1 g/dL. Which intervention would most effectively address his nutritional decline?",
"o_en": [
"Start megestrol acetate 400 mg daily",
"Comprehensive dental evaluation and treatment",
"Place percutaneous gastrostomy tube",
"Initiate mirtazapine 7.5 mg at bedtime"
],
"e_en": "The correct answer is comprehensive dental evaluation and treatment. This patient has oral health problems (caries, halitosis) causing dysphagia and weight loss. Poor dentition directly impairs mastication and swallowing, leading to pocketing behavior and prolonged meal times. Treating the underlying dental pathology addresses the root cause.\n\nOption A (megestrol) is the TRAP - while it's FDA-approved for cachexia, the Beers Criteria 2023 strongly recommends avoiding megestrol in older adults due to increased thrombotic risk and minimal efficacy. Non-geriatricians often reach for appetite stimulants without addressing mechanical causes.\n\nOption C (PEG tube) is premature and inappropriate. The patient has a reversible cause (dental disease) and mild cognitive impairment doesn't justify bypassing oral feeding.\n\nOption D (mirtazapine) might help appetite but won't fix the mechanical problem of poor dentition affecting mastication.\n\nClinical Pearl: In geriatric weight loss, always examine the mouth. Dental disease affects 64% of adults >65 and directly impacts nutrition through impaired mastication, altered food choices, and social eating avoidance."
},
{
"q": "אישה בת 79 המאושפזת בבית אבות עם דמנציה מסוג אלצהיימר מתונה (FAST 6c) מפתחת fever ו-confusion. הצוות מציין ריח רע מהפה ונפיחות בפנים. היא מסרבת לטיפול אורלי כבר שבועיים. בבדיקה: בצקת בפנים בצד ימין, trismus, ניקוז מוגלתי ממספר שקעי שיניים. טמפרטורה 38.8°C, WBC 16,000. CrCl 42 mL/min. איזה רגימן אנטיביוטי הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"Clindamycin 300 mg PO QID",
"Amoxicillin-clavulanate 875 mg PO BID",
"Metronidazole 400 mg PO TID",
"Penicillin VK 500 mg PO QID plus metronidazole 500 mg PO TID"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
27,
8,
24
],
"q_en": "A 79-year-old woman in a nursing home with moderate Alzheimer's disease (FAST 6c) develops fever and confusion. Staff note foul-smelling breath and facial swelling. She's been refusing oral care for 2 weeks. Exam shows right facial edema, trismus, and purulent drainage from multiple tooth sockets. Temperature 38.8°C, WBC 16,000. CrCl 42 mL/min. Which antibiotic regimen is most appropriate?",
"o_en": [
"Clindamycin 300 mg PO QID",
"Amoxicillin-clavulanate 875 mg PO BID",
"Metronidazole 400 mg PO TID",
"Penicillin VK 500 mg PO QID plus metronidazole 500 mg PO TID"
],
"e_en": "The correct answer is clindamycin 300 mg QID. This patient has a periodontal abscess with cellulitis requiring anaerobic coverage. Clindamycin provides excellent bone penetration and anaerobic coverage for oral infections, with no renal adjustment needed at CrCl 42 mL/min.\n\nOption B (amoxicillin-clavulanate) is the TRAP - while it's first-line for many infections, the 875 mg formulation should be avoided with CrCl <30 mL/min due to clavulanate accumulation. Many physicians don't realize the clavulanate component isn't renally adjusted.\n\nOption C (metronidazole alone) lacks aerobic coverage needed for polymicrobial oral infections.\n\nOption D (penicillin + metronidazole) is reasonable but requires two medications and the metronidazole dose should be reduced to 250 mg TID with CrCl <50 mL/min.\n\nClinical Pearl: Poor oral hygiene in dementia patients increases aspiration pneumonia risk 4-fold. Daily chlorhexidine rinses reduce pneumonia incidence by 40% in nursing home residents unable to perform self-care."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם פרקינסון ודיספגיה מגיע עם ירידה של 10% במשקל במשך 6 חודשים. אשתו מדווחת שארוחות אורכות 45 דקות והוא משתעל לעיתים קרובות בזמן האכילה. התרופות הנוכחיות כוללות carbidopa-levodopa ו-amantadine. הערכת קלינאות תקשורת מאשרת oropharyngeal dysphagia עם aspiration של נוזלים דקים. Albumin 3.2 g/dL, prealbumin 14 mg/dL. איזו התערבות תזונתית בעלת הראיות החזקות ביותר לשיפור התוצאות?",
"o": [
"נוזלים בסמיכות דבש ודיאטת מחית (honey-thick liquids and pureed diet)",
"תנוחת chin-tuck בכל הארוחות",
"הנחת percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG)",
"פרוטוקול מים חופשיים (free water protocol) בין הארוחות"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 42,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
42,
9,
40
],
"q_en": "A 77-year-old man with Parkinson's disease and dysphagia presents with 10% weight loss over 6 months. His wife reports meals take 45 minutes and he coughs frequently while eating. Current medications include carbidopa-levodopa and amantadine. Speech therapy evaluation confirms oropharyngeal dysphagia with aspiration of thin liquids. Albumin 3.2 g/dL, prealbumin 14 mg/dL. Which nutritional intervention has the strongest evidence for improving outcomes?",
"o_en": [
"Honey-thick liquids and pureed diet",
"Chin-tuck positioning with all meals",
"Percutaneous endoscopic gastrostomy placement",
"Free water protocol between meals"
],
"e_en": "The correct answer is honey-thick liquids and pureed diet. The National Dysphagia Diet with texture modification is evidence-based for reducing aspiration in neurogenic dysphagia. Thickened liquids decrease aspiration risk while maintaining oral intake and quality of life.\n\nOption B (chin-tuck) is the TRAP - while commonly recommended, recent studies show compensatory strategies alone don't reduce aspiration pneumonia rates. Many clinicians overrely on positioning without addressing liquid consistency.\n\nOption C (PEG) is premature. Current guidelines recommend 3 months of failed conservative management before considering enteral feeding in Parkinson's disease.\n\nOption D (free water protocol) actually increases aspiration risk in patients already aspirating thin liquids and is contraindicated here.\n\nClinical Pearl: In Parkinson's dysphagia, time carbidopa-levodopa doses 30-60 minutes before meals to optimize swallowing during medication 'on' periods. Consider LSVT-LOUD speech therapy, which improves swallowing in 80% of PD patients."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם סוכרת ו-CKD כרוני (eGFR 28 mL/min) מאושפזת עקב היפרגליקמיה. היא מדווחת על כאב פה עז המונע ממנה לאכול כבר 5 ימים. בבדיקה: פלאקים לבנים על הלשון ורירית הלחי המדממים בגירוד. A1C 11.2%, גלוקוז 342 mg/dL. איזה רג'ימן טיפולי הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"Fluconazole 200 mg loading dose, לאחר מכן 100 mg ביום",
"Nystatin suspension 5 mL QID swish and swallow",
"Clotrimazole troches 10 mg פעמים 5 ביום",
"Fluconazole 400 mg loading dose, לאחר מכן 200 mg ביום"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
27,
24,
22
],
"q_en": "An 82-year-old woman with diabetes and chronic kidney disease (eGFR 28 mL/min) is admitted with hyperglycemia. She reports severe mouth pain preventing eating for 5 days. Examination reveals white plaques on tongue and buccal mucosa that bleed when scraped. A1C 11.2%, glucose 342 mg/dL. Which treatment regimen is most appropriate?",
"o_en": [
"Fluconazole 200 mg loading dose, then 100 mg daily",
"Nystatin suspension 5 mL QID swish and swallow",
"Clotrimazole troches 10 mg 5 times daily",
"Fluconazole 400 mg loading dose, then 200 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is nystatin suspension, which acts topically with minimal systemic absorption, making it safe in severe CKD. This patient has oral candidiasis causing dysphagia and worsening glycemic control.\n\nOption A is the TRAP - fluconazole requires 50% dose reduction with CrCl <50 mL/min, but many physicians forget this adjustment. At eGFR 28, she needs 100 mg loading then 50 mg daily, not the stated doses.\n\nOption C (clotrimazole) requires intact swallowing and dissolving in mouth for 15-30 minutes, difficult with severe oral pain.\n\nOption D (high-dose fluconazole) is dangerously wrong - this dose could cause toxicity with her eGFR 28.\n\nClinical Pearl: Oral candidiasis in elderly diabetics often triggers hyperglycemic crises through reduced oral intake. Always examine the mouth in older adults with unexplained hyperglycemia or sudden diabetic decompensation."
},
{
"q": "גבר בן 91 המתגורר במסגרת דיור מוגן, עם דמנציה קלה (MMSE 22), איבד 3 ק\"ג במשך חודשיים. הצוות מדווח שהוא מסרב לטיפול בשיניים התותבות ואוכל רק מזון רך. בבדיקה נמצאת תותבת לסת עליונה שאינה מתאימה כראוי, עם resorption משמעותי של הרכס ומספר פצעי לחץ מתותבות. בתו שואלת על dental implants. CrCl 45 mL/min, תרופות כוללות donepezil ו-metoprolol. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"הפניה מיידית להערכה לצורך dental implants",
"תזונה רכה מכנית ותוספי תזונה",
"התאמה מחדש ו-relining של התותבת",
"הפסקת שימוש בתותבות ומעבר למזון מעוך לחלוטין"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
9,
35,
6
],
"q_en": "A 91-year-old man in assisted living with mild dementia (MMSE 22) has lost 3 kg in 2 months. Staff report he's been refusing denture care and eating only soft foods. Exam shows ill-fitting maxillary denture with significant ridge resorption and multiple denture sores. His daughter asks about dental implants. CrCl 45 mL/min, medications include donepezil and metoprolol. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Refer for immediate dental implant evaluation",
"Soft mechanical diet and nutritional supplements",
"Denture adjustment and relining",
"Discontinue dentures and puree all foods"
],
"e_en": "The correct answer is denture adjustment and relining. Ill-fitting dentures cause mucosal trauma, pain, and dietary restrictions leading to malnutrition. Relining can immediately improve fit and function, allowing normal eating.\n\nOption A is the TRAP - dental implants seem like a permanent solution, but require extensive surgery, 4-6 month healing, and excellent oral hygiene compliance. With mild dementia, he's unlikely to manage implant maintenance, and infection risk is high.\n\nOption B (soft diet) addresses symptoms but not the cause, perpetuating nutritional decline.\n\nOption D (discontinuing dentures) severely limits food choices and accelerates functional decline. Edentulous eating reduces nutritional variety and social engagement.\n\nClinical Pearl: Dentures lose fit due to ongoing alveolar bone resorption (0.5mm/year). Annual dental exams with denture evaluation prevent nutrition-related complications. In dementia, maintain denture use as long as safely possible to preserve eating function."
},
{
"q": "אישה בת 75 עם תסמונת Sjögren ואוסטיאוארתריטיס מתלוננת על החמרה ב-dry mouth לאחר תחילת תרופה חדשה לפני 3 שבועות. היא מדווחת על קשיי בליעה של לחם והתעוררות בלילה לשתות מים. הטיפול התרופתי הנוכחי כולל hydroxychloroquine, acetaminophen, ו-amitriptyline 25 mg שנוסף לאחרונה לטיפול בכאב כרוני. קצב זרימת רוק ללא גירוי הוא 0.08 mL/min (תקין >0.15). איזו התערבות תטפל בצורה הטובה ביותר ב-xerostomia שלה?",
"o": [
"הגברת צריכת נוזלים ל-2 ליטר ביום",
"הפסקת amitriptyline ומעבר ל-duloxetine",
"מתן pilocarpine 5 mg TID",
"מסטיק ללא סוכר ו-artificial saliva"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
8,
14,
42
],
"q_en": "A 75-year-old woman with Sjögren syndrome and osteoarthritis complains of worsening dry mouth after starting a new medication 3 weeks ago. She reports difficulty swallowing bread and waking at night to drink water. Current medications include hydroxychloroquine, acetaminophen, and recently added amitriptyline 25 mg for chronic pain. Unstimulated salivary flow rate is 0.08 mL/min (normal >0.15). Which intervention would best address her xerostomia?",
"o_en": [
"Increase fluid intake to 2 liters daily",
"Discontinue amitriptyline and try duloxetine",
"Prescribe pilocarpine 5 mg TID",
"Sugar-free gum and artificial saliva"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing amitriptyline and trying duloxetine. Amitriptyline is on the Beers Criteria 2023 as potentially inappropriate due to strong anticholinergic effects, especially problematic in Sjögren syndrome. Duloxetine treats neuropathic pain without anticholinergic burden.\n\nOption A (increased fluids) is the TRAP - while hydration helps, it doesn't address medication-induced xerostomia. Many clinicians recommend drinking more water without considering drug effects.\n\nOption C (pilocarpine) is contraindicated with uncontrolled asthma, cardiac disease, or narrow-angle glaucoma and has significant side effects. It's also less effective when xerostomia is medication-induced.\n\nOption D (gum/artificial saliva) provides temporary relief but doesn't address the anticholinergic medication causing the problem.\n\nClinical Pearl: The Anticholinergic Burden Scale helps identify cumulative xerostomia risk. Each anticholinergic drug adds to the total burden - scores ≥3 predict significant dry mouth and cognitive effects in older adults."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 86 עם דמנציה אלצהיימר קשה (FAST 7a) ודיספגיה מובאת לחדר מיון עם aspiration pneumonia. זו קבלתה השלישית תוך חודשיים. CXR מראה infiltrate באונה תחתונה ימנית. בתה מבקשת טיפול אגרסיבי 'לרפא את הדלקת.' צריכה נוכחית: דיאטה מרוסקת עם נוזלים סמיכים (honey-thick), ארוחה ארוכה של 45 דקות עם 50% צריכה. BMI 18.1, אלבומין 2.8 g/dL. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"IV antibiotics וחזרה לבית האבות",
"הנחת percutaneous gastrostomy tube",
"הפנייה ל-hospice עם comfort feeding",
"הערכה מחדש על ידי speech therapy"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
28,
42,
6
],
"q_en": "An 86-year-old nursing home resident with severe Alzheimer's (FAST 7a) and dysphagia is brought to the ED with aspiration pneumonia. This is her third admission in 2 months. CXR shows right lower lobe infiltrate. Her daughter requests aggressive treatment 'to cure the pneumonia.' Current intake is pureed diet with honey-thick liquids, taking 45 minutes per meal with 50% intake. BMI 18.1, albumin 2.8 g/dL. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"IV antibiotics and return to nursing home",
"Percutaneous gastrostomy tube placement",
"Hospice referral with comfort feeding",
"Speech therapy re-evaluation"
],
"e_en": "The correct answer is hospice referral with comfort feeding. This patient has end-stage dementia (FAST 7a) with recurrent aspiration despite texture modification. Evidence shows PEG tubes don't prevent aspiration or improve survival in advanced dementia. Comfort feeding maintains quality of life.\n\nOption A is the TRAP - treating the pneumonia without addressing goals of care perpetuates the cycle of aspiration-hospitalization-decline. Many physicians reflexively treat without discussing prognosis.\n\nOption B (PEG tube) doesn't prevent aspiration in advanced dementia and may worsen it through increased secretions and reflux. Multiple studies show no survival benefit.\n\nOption D (speech therapy) is futile in FAST 7a dementia where swallowing dysfunction is irreversible neurodegeneration, not a mechanical problem.\n\nClinical Pearl: In advanced dementia, careful hand feeding for comfort provides similar outcomes to tube feeding with better quality of life. Discuss natural disease trajectory: dysphagia signals 6-12 month prognosis in FAST 7 dementia."
},
{
"q": "גבר בן 73 עם סוכרת ו-COPD מתון מתלונן על כאב צריבה בפה במשך 3 חודשים. לאחרונה סיים טיפול קרינתי לסרטן אורופרינגאלי. בבדיקה: לשון יבשה עם סדקים ו-angular cheilitis. קצב זרימת רוק מגורה הוא 0.3 mL/min (תקין >1.0). התרופות הנוכחיות כוללות metformin, tiotropium ו-albuterol לפי הצורך. איזו תרופה תהיה המתאימה ביותר לטיפול בסיבוכים הקשורים ל-xerostomia שלו?",
"o": [
"Pilocarpine 5 mg TID",
"Cevimeline 30 mg TID",
"Bethanechol 25 mg TID",
"Amifostine 200 mg/m² daily"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 42,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
42,
26,
8
],
"q_en": "A 73-year-old man with diabetes and moderate COPD complains of burning mouth pain for 3 months. He recently completed radiation for oropharyngeal cancer. Exam shows dry, fissured tongue and angular cheilitis. Stimulated salivary flow is 0.3 mL/min (normal >1.0). Current medications include metformin, tiotropium, and as-needed albuterol. Which medication would best manage his xerostomia-related complications?",
"o_en": [
"Pilocarpine 5 mg TID",
"Cevimeline 30 mg TID",
"Bethanechol 25 mg TID",
"Amifostine 200 mg/m² daily"
],
"e_en": "The correct answer is cevimeline, a muscarinic agonist specifically indicated for radiation-induced xerostomia. It has fewer systemic side effects than pilocarpine and is better tolerated in patients with pulmonary disease.\n\nOption A (pilocarpine) is the TRAP - while effective for xerostomia, it can worsen bronchospasm in COPD patients through systemic muscarinic effects. Many prescribe it without considering pulmonary contraindications.\n\nOption C (bethanechol) isn't FDA-approved for xerostomia and has more GI side effects than cevimeline.\n\nOption D (amifostine) is only given during radiation as a radioprotectant, not for established xerostomia months after treatment.\n\nClinical Pearl: Post-radiation xerostomia is permanent due to acinar cell destruction. Beyond sialogogues, prescribe high-fluoride toothpaste (5000 ppm) to prevent radiation caries, which can destroy entire dentition within months in dry mouths."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם דלקת מפרקים שגרונית המטופלת ב-methotrexate מפתחת כיבי פה כואבים המונעים ממנה לאכול. לפני 5 ימים החלה גם טיפול ב-trimethoprim-sulfamethoxazole עקב UTI. תוצאות מעבדה: WBC 2.8, ANC 900, platelets 95,000, CrCl 38 mL/min. בבדיקת הפה נצפים כיבים שטחיים מרובים על רירית הלחי והלשון. מהי ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפסקה מיידית של שתי התרופות",
"הוספת leucovorin 15 mg ביום",
"מעבר ל-nitrofurantoin לטיפול ב-UTI",
"רישום magic mouthwash QID"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
8,
25,
24
],
"q_en": "An 81-year-old woman with rheumatoid arthritis on methotrexate develops painful mouth ulcers preventing eating. She also started trimethoprim-sulfamethoxazole for UTI 5 days ago. Lab results: WBC 2.8, ANC 900, platelets 95,000, CrCl 38 mL/min. Oral exam reveals multiple shallow ulcers on buccal mucosa and tongue. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Discontinue both medications immediately",
"Add leucovorin 15 mg daily",
"Switch to nitrofurantoin for UTI",
"Prescribe magic mouthwash QID"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing both medications immediately. This patient has pancytopenia with oral ulcers suggesting methotrexate toxicity potentiated by trimethoprim-sulfamethoxazole. Both drugs inhibit dihydrofolate reductase, causing synergistic bone marrow suppression.\n\nOption B (leucovorin) is the TRAP - while leucovorin rescues methotrexate toxicity, continuing the drug interaction is dangerous. Many physicians add leucovorin without recognizing the drug interaction must be stopped first.\n\nOption C (nitrofurantoin) removes one interacting drug but is contraindicated with CrCl <30 mL/min due to inefficacy and neuropathy risk.\n\nOption D (magic mouthwash) treats symptoms while ignoring life-threatening pancytopenia requiring immediate intervention.\n\nClinical Pearl: Methotrexate + trimethoprim is a potentially fatal drug interaction causing megaloblastic anemia, pancytopenia, and mucositis. Always check for antifolate combinations. With CrCl 38 mL/min, methotrexate clearance is already reduced, increasing toxicity risk."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם mild cognitive impairment המתגורר לבד מגיע עם ירידה של 8 ק\"ג במשקל במהלך 4 חודשים. בנו מדווח על מציאת אוכל מעופש וקופסאות פיצה ריקות בבית. בדיקת הפה מגלה מחלת חניכיים מתונה והאליטוזיס. MMSE 24/30, עם ירידה בתפקוד אקסקוטיבי. BMI 19.8. איזה assessment יזהה בצורה הטובה ביותר את הגורם העיקרי לירידה התזונתית שלו?",
"o": [
"24-hour dietary recall",
"הערכת Instrumental activities of daily living (IADL)",
"רמת prealbumin בסרום",
"סקירת דיכאון באמצעות GDS-15"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
9,
2,
6
],
"q_en": "A 78-year-old man with mild cognitive impairment living alone presents with 8 kg weight loss over 4 months. His son reports finding moldy food and empty pizza boxes. Oral exam reveals moderate periodontal disease and halitosis. MMSE 24/30, impaired executive function. BMI 19.8. Which assessment would best identify the primary cause of his nutritional decline?",
"o_en": [
"24-hour dietary recall",
"Instrumental activities of daily living assessment",
"Serum prealbumin level",
"Depression screening with GDS-15"
],
"e_en": "The correct answer is IADL assessment. This patient shows signs of impaired meal planning and preparation (moldy food, pizza boxes) suggesting IADL dysfunction, particularly in shopping and cooking - early signs of cognitive decline affecting nutrition.\n\nOption A (dietary recall) is the TRAP - cognitively impaired patients can't accurately recall intake, and it doesn't assess WHY he's not eating properly. Focus on function, not just intake.\n\nOption C (prealbumin) confirms malnutrition but doesn't identify the cause. It's also affected by inflammation, not just nutrition.\n\nOption D (depression screening) is important but his executive dysfunction and food safety issues point to IADL impairment from cognitive decline rather than mood disorder.\n\nClinical Pearl: Nutrition-related IADL decline (shopping, cooking, eating) often precedes ADL impairment by 2-3 years in dementia. Early IADL assessment identifies at-risk elders needing meal support services before significant weight loss occurs."
},
{
"q": "אישה בת 85 עם hypertension ואוסטאופורוזיס מגיעה להערכה בשל שינוי בטעם ותחושת צריבה בלשון במשך 6 חודשים. היא מדווחת שהאוכל טועם מתכתי ואיבדה עניין באכילה. התרופות כוללות amlodipine, alendronate, ו-lisinopril שנוסף לאחרונה. בבדיקה: לשון אדומה וחלקה ללא ציפוי. B12 192 pg/mL (תקין >200), MCV 94. איזה התערבות תשפר סביר את התסמינים שלה?",
"o": [
"הפסקת lisinopril, מעבר ל-losartan",
"Vitamin B12 1000 mcg IM חודשי",
"Zinc sulfate 220 mg ביום",
"Nystatin swish and spit QID"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
8,
9,
19
],
"q_en": "An 85-year-old woman with hypertension and osteoporosis is evaluated for 6-month history of altered taste and burning tongue. She reports food tastes metallic and she's lost interest in eating. Medications include amlodipine, alendronate, and recently started lisinopril. Exam shows smooth, red tongue without coating. B12 192 pg/mL (normal >200), MCV 94. Which intervention would most likely improve her symptoms?",
"o_en": [
"Discontinue lisinopril, start losartan",
"Vitamin B12 1000 mcg IM monthly",
"Zinc sulfate 220 mg daily",
"Nystatin swish and spit QID"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing lisinopril and starting losartan. ACE inhibitors cause taste disturbances in 2-4% of patients through zinc depletion and bradykinin effects. ARBs like losartan don't affect taste.\n\nOption B is the TRAP - while B12 is borderline low, the MCV is normal and glossitis with taste changes from B12 deficiency produces a beefy red tongue with papillary atrophy, not the smooth red appearance described. Many physicians reflexively treat borderline B12 without considering medication effects.\n\nOption C (zinc) might help but doesn't address the root cause (ACE inhibitor) and can cause nausea, worsening appetite.\n\nOption D (nystatin) treats candidiasis, which causes white plaques, not a smooth red tongue.\n\nClinical Pearl: Medication-induced taste disorders affect 11% of elderly and significantly impact nutrition. Common culprits include ACE inhibitors, metronidazole, and calcium channel blockers. Taste usually returns within 2-3 months of drug discontinuation."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 77 עם דמנציה וסקולרית מתונה, מציגה ירידה של 5% במשקל במשך 3 חודשים. הצוות מדווח שהיא מסתירה אוכל בלחי ומסיימת ארוחות תוך 45 דקות. בתצפית נצפה שהיא לועסת ברציפות מבלי לבלוע. התרופות הנוכחיות כוללות aspirin, atorvastatin ו-memantine. איזה התערבות תהיה האפקטיבית ביותר לטיפול בקושי האכילה שלה?",
"o": [
"Verbal cueing לבליעה לאחר כל ביס",
"שינוי מרקם המזון ל-minced and moist",
"הפסקת memantine",
"ממריץ תיאבון עם megestrol acetate"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 42,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
42,
6,
9
],
"q_en": "A 77-year-old nursing home resident with moderate vascular dementia is noted to have 5% weight loss over 3 months. Staff report she pockets food and takes 45 minutes to finish meals. Observation reveals she chews continuously without swallowing. Current medications include aspirin, atorvastatin, and memantine. Which intervention would most effectively address her feeding difficulty?",
"o_en": [
"Verbal cueing to swallow after each bite",
"Change diet texture to minced and moist",
"Discontinue memantine",
"Appetite stimulant with megestrol acetate"
],
"e_en": "The correct answer is verbal cueing to swallow. This patient has apraxia of swallowing common in vascular dementia - she's lost the motor planning for swallowing sequence. Verbal/tactile cues can trigger the swallow reflex.\n\nOption B (texture modification) is the TRAP - changing texture doesn't address the motor planning deficit. Many assume pocketing means dysphagia requiring softer foods, but she's chewing adequately, just not initiating swallowing.\n\nOption C (discontinuing memantine) won't help as the drug doesn't cause swallowing apraxia.\n\nOption D (megestrol) is on the Beers Criteria and won't address the mechanical problem of swallowing apraxia. Appetite isn't the issue - she's attempting to eat.\n\nClinical Pearl: Swallowing apraxia differs from dysphagia - patients can't initiate swallowing despite intact reflexes. Techniques include stroking the throat, ice chips to trigger swallow, or alternating solids with liquids. Unlike dysphagia, aspiration risk is lower."
},
{
"q": "גבר בן 92 עם frailty (Clinical Frailty Scale 6) מגיע עם היסטוריה של 3 ימים של נפיחות בפנים וחום. הוא מתגורר במסגרת דיור מוגן וזקוק לעזרה ב-ADLs. הבדיקה מגלה cellulitis בפנים בצד ימין ושיניים עששות מרובות עם הפרשה מוגלתית. טמפרטורה 38.4°C, BP 95/62, HR 102. WBC 18,000, CrCl 32 mL/min. איזה גישה ניהולית ראשונית היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"Oral clindamycin 300 mg QID עם monitoring צמוד",
"IV ampicillin-sulbactam 3g q6h",
"עקירת שן תחת הרדמה מקומית",
"IV clindamycin 600 mg q8h"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
27,
24,
3
],
"q_en": "A 92-year-old man with frailty (Clinical Frailty Scale 6) presents with 3-day history of facial swelling and fever. He lives in assisted living and requires help with ADLs. Exam reveals right facial cellulitis and multiple carious teeth with purulent drainage. Temperature 38.4°C, BP 95/62, HR 102. WBC 18,000, CrCl 32 mL/min. Which initial management approach is most appropriate?",
"o_en": [
"Oral clindamycin 300 mg QID with close monitoring",
"IV ampicillin-sulbactam 3g q6h",
"Tooth extraction under local anesthesia",
"IV clindamycin 600 mg q8h"
],
"e_en": "The correct answer is IV clindamycin 600 mg q8h. This frail elder has odontogenic cellulitis with early sepsis (fever, tachycardia, relative hypotension) requiring IV antibiotics. Clindamycin provides excellent anaerobic coverage and bone penetration without renal adjustment needed.\n\nOption A (oral clindamycin) is the TRAP - oral antibiotics are inadequate for facial cellulitis with systemic signs in a frail elder. Many underestimate severity in elderly who mount blunted inflammatory responses.\n\nOption B (ampicillin-sulbactam) requires dose adjustment to 3g q12h with CrCl 32 mL/min, making the q6h dosing incorrect.\n\nOption C (extraction) is eventually needed but not before stabilizing infection. Dental procedures during active cellulitis risk bacteremia and sepsis.\n\nClinical Pearl: Frail elders with odontogenic infections require aggressive treatment - they have reduced physiologic reserve and infections rapidly progress to sepsis. After stabilization, address dental source to prevent recurrence, considering goals of care for extent of dental work."
},
{
"q": "אישה בת 80 עם BMI של 17.8 ואובדן משקל של 10% לאחרונה מופנית להערכה תזונתית. היא מדווחת שאוכל נתקע בגרון ושהיא נמנעת מבשר ולחם. עברה stroke לפני שנתיים עם hemiparesis שמאלית קלה כשארית. Video fluoroscopy מראה vallecular residue וpenetration של נוזלים דקים ללא aspiration. איזה שילוב של התערבויות יאטב את מצבה התזונתי?",
"o": [
"Chin-down posture ו-double swallows",
"הנחת PEG tube עם האכלת לילה",
"Nectar-thick liquids ותזונה רכה מכנית (mechanical soft diet)",
"Effortful swallow ו-Mendelsohn maneuver"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 42,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
42,
9,
20
],
"q_en": "An 80-year-old woman with BMI 17.8 and recent 10% weight loss is referred for nutritional assessment. She reports food gets stuck and she avoids meat and bread. She had a stroke 2 years ago with residual mild left hemiparesis. Video fluoroscopy shows vallecular residue and penetration of thin liquids without aspiration. Which combination of interventions would optimize her nutritional status?",
"o_en": [
"Chin-down posture and double swallows",
"PEG tube placement with overnight feeds",
"Nectar-thick liquids and mechanical soft diet",
"Effortful swallow and Mendelsohn maneuver"
],
"e_en": "The correct answer is nectar-thick liquids and mechanical soft diet. Vallecular residue indicates pharyngeal weakness, and penetration of thin liquids requires thickening to prevent aspiration. Mechanical soft diet addresses difficulty with regular textures.\n\nOption A is the TRAP - while these compensatory techniques seem logical, research shows positioning alone doesn't prevent aspiration when structural abnormalities exist. Many therapists overrely on techniques without diet modification.\n\nOption B (PEG) is premature with penetration but no aspiration. She's still safely swallowing with appropriate modifications.\n\nOption D (rehabilitation techniques) requires intact cognition and motor control - difficult with hemiparesis. These are for motivated patients in active rehabilitation, not frail elders with chronic dysphagia.\n\nClinical Pearl: Post-stroke dysphagia persisting >6 months rarely improves with therapy alone. Focus on safe, sustainable diet modifications. Vallecular residue indicates UES dysfunction - avoid mixed consistencies which increase aspiration risk."
},
{
"q": "גבר בן 88 עם פרקינסון מתקדם (Hoehn-Yahr stage 4) ודיספגיה מגיע עם אשתו המבקשת הנחת PEG. הוא איבד 15% ממשקלו במשך 6 חודשים למרות דיאטה של מזון מרוסק ונוזלים מסמיכים. הוא כבול לכיסא גלגלים, זקוק לסיוע מלא, ועבר שתי epizodes של aspiration pneumonia. התרופות הנוכחיות כוללות carbidopa-levodopa וquetiapine עבור hallucinations. איזה מידע הכי חשוב לדון בו?",
"o": [
"PEG tube מפחית את הסיכון ל-aspiration pneumonia ב-50%",
"האכלה בזונדה לא משפרת את ההישרדות במחלה נוירודגנרטיבית מתקדמת",
"Medicare מחייב ניסיון של 3 חודשים עם תוספי תזונה לפני אישור PEG",
"יש לנסות תחילה האכלה זמנית דרך NG tube"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
28,
40,
42
],
"q_en": "An 88-year-old man with advanced Parkinson's disease (Hoehn-Yahr stage 4) and dysphagia presents with his wife who requests PEG tube placement. He's had 15% weight loss over 6 months despite pureed diet and thickened liquids. He's wheelchair-bound, requires total care, and has had two aspiration pneumonias. Current medications include carbidopa-levodopa and quetiapine for hallucinations. What information is most important to discuss?",
"o_en": [
"PEG tubes reduce aspiration pneumonia risk by 50%",
"Tube feeding doesn't improve survival in advanced neurodegenerative disease",
"Medicare requires 3-month trial of supplements before approving PEG",
"Temporary nasogastric feeding should be tried first"
],
"e_en": "The correct answer is that tube feeding doesn't improve survival in advanced neurodegenerative disease. Multiple studies show PEG tubes don't prevent aspiration, improve function, or extend life in advanced Parkinson's or dementia. This evidence-based information helps families make informed decisions.\n\nOption A is the TRAP - this is false information many families believe. PEG tubes actually don't reduce aspiration risk and may increase it through reflux and increased secretions. This misconception drives inappropriate PEG requests.\n\nOption C (Medicare requirement) is false and distracts from the medical discussion about benefits/risks.\n\nOption D (NG trial) subjects him to discomfort without addressing that tube feeding won't achieve the family's goals of preventing aspiration or extending life.\n\nClinical Pearl: In advanced Parkinson's disease, careful hand feeding maintains human connection and quality of life. Aspiration risk remains with PEG tubes because patients aspirate saliva. Focus discussions on comfort and realistic goals."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם macular degeneration (חדות ראייה 20/200) מגיע לאחר נפילתו השלישית בתוך חודשיים. הוא גר לבד ובתו מדווחת שהפסיק ליטול את תרופותיו 'כי הוא לא מצליח לקרוא את התוויות.' התרופות שלו כוללות metformin, lisinopril, tamsulosin ו-zolpidem 10mg לשינה. בבדיקה פיזיקלית נמצא orthostatic hypotension (BP 140/80 בשכיבה, 118/70 בעמידה). איזו התערבות תפחית את סיכון ה-fall שלו באופן היעיל ביותר?",
"o": [
"הפסקת zolpidem ומתן מארגן תרופות עם סמנים מישושיים",
"התחלת meclizine 25mg TID בשל חשד ל-vestibular dysfunction",
"הגדלת צריכת מלח לטיפול ב-orthostatic hypotension",
"מרשם למשקפיים bifocal לשיפור הראייה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4,
8,
37
],
"q_en": "An 84-year-old man with macular degeneration (VA 20/200) presents after his third fall in 2 months. He lives alone and his daughter reports he stopped taking his medications 'because he can't see the labels.' His medications include metformin, lisinopril, tamsulosin, and zolpidem 10mg for sleep. Physical exam reveals orthostatic hypotension (BP 140/80 lying, 118/70 standing). Which intervention would most effectively reduce his fall risk?",
"o_en": [
"Discontinue zolpidem and provide medication organizer with tactile markers",
"Start meclizine 25mg TID for presumed vestibular dysfunction",
"Increase salt intake to treat orthostatic hypotension",
"Prescribe bifocal glasses to improve vision"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing zolpidem and providing adaptive equipment. Zolpidem is on the Beers Criteria as high-risk for falls in elderly patients, particularly those with visual impairment. The medication organizer with tactile markers addresses the functional limitation causing medication non-adherence.\n\nOption B (meclizine) is the trap - many physicians reflexively prescribe meclizine for falls/dizziness, but it's anticholinergic (Beers listed), causes sedation, and there's no evidence of vestibular dysfunction here.\n\nOption C (increase salt) is inappropriate as orthostatic hypotension here is likely medication-induced (tamsulosin + lisinopril), not volume depletion.\n\nOption D (bifocals) actually increases fall risk in elderly patients by distorting depth perception, especially problematic with existing macular degeneration.\n\nClinical Pearl: In low vision patients, always assess medication management as a modifiable fall risk factor. Simple adaptations (large print, tactile markers, audio labels) can prevent medication errors and improve adherence without adding new drugs."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם רטינופתיה סוכרתית ו-CKD stage 4 (eGFR 22) מאושפזת בשל cellulitis. היא מדווחת על החמרה בראייה במשך 6 חודשים אך 'לא רצתה להטריח אף אחד.' בתה מציינת שלאחרונה נכוותה בזמן בישול וניזונה רק מכריכות. תרופות נוכחיות: insulin glargine 20 יחידות, furosemide 40mg BID, amlodipine 10mg. איזה assessment יקבע בצורה הטובה ביותר את יכולתה להמשיך לחיות באופן עצמאי?",
"o": [
"Montreal Cognitive Assessment (MoCA)",
"הערכת IADL מקיפה עם תצפית על משימות במטבח",
"ייעוץ אופתלמולוגי לבדיקת חדות ראייה",
"סקירת דיכאון עם PHQ-9"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2,
37,
35
],
"q_en": "A 78-year-old woman with diabetic retinopathy and CKD stage 4 (eGFR 22) is admitted for cellulitis. She reports worsening vision over 6 months but 'didn't want to bother anyone.' Her daughter mentions she recently burned herself cooking and has been eating only sandwiches. Current medications: insulin glargine 20 units, furosemide 40mg BID, amlodipine 10mg. Which assessment would best determine her capacity to remain living independently?",
"o_en": [
"Montreal Cognitive Assessment (MoCA)",
"Comprehensive IADL evaluation with kitchen task observation",
"Ophthalmology consultation for visual acuity testing",
"Depression screening with PHQ-9"
],
"e_en": "The correct answer is comprehensive IADL evaluation with task observation. This patient shows clear IADL decline (meal preparation difficulty, burn injury) directly related to visual impairment. Direct observation of kitchen tasks will reveal specific functional deficits and safety risks that determine independent living capacity.\n\nOption A (MoCA) is the trap - while cognitive screening is important, this patient's functional decline is clearly vision-related, not cognitive. Many clinicians reflexively order cognitive testing for any functional decline.\n\nOption C (ophthalmology) provides useful information but doesn't assess functional impact. Visual acuity alone doesn't predict ability to live independently.\n\nOption D (PHQ-9) may identify comorbid depression but doesn't address the immediate safety concerns or functional capacity.\n\nClinical Pearl: When vision loss threatens independence, assess function directly rather than relying on visual acuity measurements. Medicare covers occupational therapy for home safety evaluation and adaptive equipment training for visually impaired beneficiaries."
},
{
"q": "גבר בן 81 שאובחן לאחרונה עם wet AMD מתחיל טיפול בזריקות intravitreal anti-VEGF חודשיות. אשתו שואלת לגבי הפסקת הטיפול כי 'הוא בן 81 והזריקות האלה יקרות ומלחיצות.' הוא נהנה לקרוא עיתון כל יום ולשחק קלפים מדי שבוע. מצבים נוספים כוללים HTN, mild cognitive impairment, ו-CKD שלב 3a. מה הייעוץ המתאים ביותר לגבי המשך הטיפול?",
"o": [
"להמשיך את הטיפול, שכן שמירת הראייה מאפשרת את פעילויותיו בעלות הערך ואת עצמאותו",
"להפסיק את הטיפול, כיוון שהעומס עולה על התועלת בגילו",
"לעבור לזריקות בתדירות נמוכה יותר כדי להפחית את הנטל",
"לדחות את ההחלטה עד להערכת capacity קוגניטיבית"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 37,
"ref": "Hazzard Ch 33 — LOW VISION: ASSESSMENT AND REHABILITATION",
"tis": [
37,
29
],
"q_en": "An 81-year-old man recently diagnosed with wet AMD is started on monthly intravitreal anti-VEGF injections. His wife asks about stopping treatment as 'he's 81 and these injections are expensive and stressful.' He enjoys reading his newspaper daily and playing cards weekly. His other conditions include HTN, mild cognitive impairment, and CKD stage 3a. What is the most appropriate counseling regarding treatment continuation?",
"o_en": [
"Continue treatment as vision preservation maintains his valued activities and independence",
"Stop treatment as the stress outweighs benefits at his age",
"Switch to less frequent injections to reduce burden",
"Defer decision until cognitive capacity evaluation"
],
"e_en": "The correct answer is continuing treatment to preserve vision for his valued activities. This exemplifies patient-centered care - his reading and card playing represent meaningful quality of life that vision preservation enables. Age alone is never a contraindication to treatment.\n\nOption B is the trap - many assume aggressive treatments aren't worthwhile in octogenarians, but this reflects ageism. The patient's functional goals, not chronological age, should guide decisions.\n\nOption C (less frequent injections) would compromise efficacy. Anti-VEGF therapy requires strict monthly dosing initially for wet AMD.\n\nOption D (cognitive evaluation) is inappropriate - mild cognitive impairment doesn't automatically impair capacity for this decision, and he's expressing preferences through his activities.\n\nClinical Pearl: Goals-of-care discussions in geriatrics must focus on preserving function for valued activities, not just survival. Vision preservation directly impacts independence, social engagement, and cognitive stimulation through reading."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם גלאוקומה ואובדן שמיעה מתון דו-צדדי (עם מכשירי שמיעה) מגיעה לביקורת שגרתית. היא מציינת קושי בהבנת הוראות הרופא לגבי טיפות העיניים החדשות שלה. היא גרה לבדה ופספסה מספר תורים אחרונים. בבדיקה: חדות ראייה 20/40 OU עם פגמים בשדה הראייה. איזו אסטרטגיית תקשורת תשפר בצורה הטובה ביותר את ה-adherence הרפואי שלה?",
"o": [
"לפנות אליה ישירות, לדבר בבהירות בעוצמת קול רגילה, ולתת הוראות כתובות בכתב גדול",
"לדבר בקול רם יותר ולאט יותר",
"לדאוג שהבת תגיע לכל הפגישות כמתרגמת",
"לעבור לתקשורת דרך אימייל בלבד"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 37,
"ref": "Hazzard Ch 34 — HEARING LOSS: ASSESSMENT AND MANAGEMENT",
"tis": [
37,
8
],
"q_en": "A 76-year-old woman with glaucoma and moderate hearing loss (bilateral hearing aids) presents for routine follow-up. She mentions difficulty understanding her doctor's instructions about her new eye drops. She lives alone and has missed several recent appointments. Examination reveals visual acuity 20/40 OU with visual field defects. Which communication strategy would best improve her medical adherence?",
"o_en": [
"Face her directly, speak clearly at normal volume, and provide written instructions in large print",
"Speak louder and more slowly",
"Have her daughter attend all appointments as interpreter",
"Switch to email communication only"
],
"e_en": "The correct answer addresses dual sensory impairment comprehensively: facing the patient enables lip reading, normal volume works with hearing aids (shouting distorts), and large print accommodates visual limitations while providing reference material.\n\nOption B is the classic trap - people instinctively shout at hearing aid users, but this causes distortion and feedback. Hearing aids amplify sound; they need clarity, not volume.\n\nOption C (daughter as interpreter) undermines autonomy and isn't sustainable for medication management between visits.\n\nOption D (email only) ignores that visual impairment makes screen reading difficult and removes important non-verbal communication cues.\n\nClinical Pearl: Dual sensory impairment (DSI) affects 20-30% of adults over 70 and exponentially increases risk for cognitive decline, depression, and medical non-adherence. Simple accommodations (face patient, good lighting, written + verbal instructions) dramatically improve comprehension."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 85 עם ניוון מקולרי מתקדם ו-mild dementia הופכת לסגורה יותר ויותר, מסרבת לאכול ולהשתתף בפעילויות שנהנתה מהן בעבר. הצוות מדווח שהיא 'רק יושבת בחדרה האפל.' התרופות שלה כוללות donepezil 10mg, sertraline 50mg (שהוחל לפני 3 חודשים), ודמעות מלאכותיות. מה הסיבה ההפיכה הסבירה ביותר לירידה התפקודית שלה?",
"o": [
"שינויים סביבתיים נדרשים להתאמה ל-low vision",
"מינון לא מספק של antidepressant",
"התקדמות ה-dementia",
"Delirium עקב זיהום סמוי"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 37,
"ref": "Hazzard Ch 33 — LOW VISION: ASSESSMENT AND REHABILITATION",
"tis": [
37,
35,
7
],
"q_en": "An 85-year-old nursing home resident with advanced macular degeneration and mild dementia becomes increasingly withdrawn, refusing meals and activities she previously enjoyed. Staff report she 'just sits in her dark room.' Her medications include donepezil 10mg, sertraline 50mg (started 3 months ago), and artificial tears. What is the most likely reversible cause of her functional decline?",
"o_en": [
"Environmental modifications needed for low vision",
"Inadequate antidepressant dosing",
"Progression of dementia",
"Delirium from occult infection"
],
"e_en": "The correct answer is environmental modifications for low vision. Sitting in darkness suggests inadequate lighting adaptation. Proper illumination (3-4x normal), high contrast furnishings, and glare reduction can dramatically improve function in AMD patients.\n\nOption B (increase antidepressant) is the trap - physicians often escalate psychotropics for behavioral changes, but environmental factors must be addressed first. She's already on sertraline without improvement.\n\nOption C (dementia progression) doesn't explain the specific pattern of sitting in darkness and would show other cognitive changes.\n\nOption D (delirium) typically presents acutely with fluctuating consciousness, not gradual withdrawal.\n\nClinical Pearl: In visually impaired elders, depression-like symptoms often reflect inadequate environmental adaptation rather than primary mood disorders. Medicare covers home modifications through OT evaluation. Always optimize environment before adding psychotropics."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם רטינופתיה סוכרתית (VA 20/100) ו-CKD stage 3b (CrCl 35 mL/min לפי Cockcroft-Gault) מגיע עם glaucoma חד-זוויתי חריף (acute angle-closure glaucoma). הוא זקוק לטיפול דחוף אך מדווח על בחילות קשות מתרופות בעבר. איזה משטר תרופתי הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"Acetazolamide 250mg PO q8h עם monitoring צמוד",
"Acetazolamide 500mg IV q6h",
"Mannitol 1-2 g/kg IV",
"Topical therapy בלבד (timolol, brimonidine, latanoprost)"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 37,
"ref": "Hazzard Ch 33 — LOW VISION: ASSESSMENT AND REHABILITATION",
"tis": [
37,
24,
8
],
"q_en": "A 79-year-old man with diabetic retinopathy (VA 20/100) and CKD stage 3b (CrCl 35 mL/min by Cockcroft-Gault) presents with acute angle-closure glaucoma. He requires urgent treatment but reports severe nausea from medications in the past. Which medication regimen is most appropriate?",
"o_en": [
"Acetazolamide 250mg PO q8h with close monitoring",
"Acetazolamide 500mg IV q6h",
"Mannitol 1-2 g/kg IV",
"Topical therapy only (timolol, brimonidine, latanoprost)"
],
"e_en": "The correct answer is reduced-dose acetazolamide (250mg q8h) with monitoring. Standard dose is 500mg q6h, but with CrCl 35, dose reduction by 50% is required. Close monitoring for metabolic acidosis and electrolyte abnormalities is essential.\n\nOption B (full-dose acetazolamide) is the trap - many physicians forget renal dose adjustment for acetazolamide, risking severe metabolic acidosis and nephrotoxicity in CKD patients.\n\nOption C (mannitol) is contraindicated in CKD stage 3b due to risk of acute kidney injury and pulmonary edema.\n\nOption D (topicals only) is inadequate for acute angle closure - systemic therapy is required to rapidly reduce IOP and prevent permanent vision loss.\n\nClinical Pearl: Always calculate CrCl using Cockcroft-Gault (not eGFR) for drug dosing in elderly. Acetazolamide requires 50% dose reduction when CrCl <50 mL/min. Monitor electrolytes and acid-base status q24-48h in CKD patients."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם ירידה בינונית בראייה עקב רטינופתיה סוכרתית מובאת על ידי משפחתה שמדווחים שהיא 'מבולבלת' כבר יומיים. הם מצאו אותה נוטלת תרופות מבקבוקים הלא נכונים ומכניסה טיפות עיניים לאוזניים. היא מקבלת ציון 22/30 ב-MMSE, עם טעויות בפריטי אוריינטציה וזיכרון. סימנים חיוניים תקינים. איזה גישה אבחנתית תבדיל בצורה הטובה ביותר בין delirium לבין טעויות תרופתיות עקב ירידה בראייה?",
"o": [
"CAM assessment בשילוב עם תצפית ישירה על נטילת תרופות",
"CT ראש לשלילת stroke",
"בדיקות מטבוליות מקיפות ובדיקת שתן",
"העלאת מינון donepezil על רקע חשד לדמנציה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
37,
2
],
"q_en": "An 82-year-old woman with moderate vision loss from diabetic retinopathy is brought by family who report she's been 'confused' for 2 days. They found her taking medications from wrong bottles and putting eye drops in her ears. She scores 22/30 on MMSE, missing orientation and recall items. Vital signs normal. Which diagnostic approach would best differentiate between delirium and medication errors due to vision loss?",
"o_en": [
"CAM assessment plus direct observation of medication administration",
"Head CT to rule out stroke",
"Comprehensive metabolic panel and urinalysis",
"Increase donepezil dose for presumed dementia"
],
"e_en": "The correct answer combines CAM (Confusion Assessment Method) for delirium screening with functional assessment. Direct observation will reveal if 'confusion' is actually inability to see medication labels versus true cognitive impairment.\n\nOption B (CT scan) is the trap - physicians often order neuroimaging for acute confusion, but without focal findings or trauma history, yield is extremely low and won't differentiate functional from cognitive issues.\n\nOption C (labs) is reasonable but incomplete - doesn't assess the functional component of medication errors.\n\nOption D (increase donepezil) is inappropriate without establishing baseline cognitive status and ruling out reversible causes.\n\nClinical Pearl: In visually impaired elders, always differentiate true cognitive impairment from functional limitations that mimic confusion. Medication errors, getting lost, or misidentifying objects may reflect vision loss, not dementia. Functional assessment is crucial before labeling someone cognitively impaired."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם קטרקט בילטרלי (VA 20/80, מתוכנן לניתוח) ו-CKD קל (eGFR 55) מגיע עם dizziness חדש ואפיזודות של near-fall. אשתו מדווחת שהוא נוטל diphenhydramine 50mg כל לילה לשינה מאז אבחון הקטרקט לפני 3 חודשים כי 'הראייה המטושטשת גורמת לו חרדה בלילה.' תרופות נוספות: lisinopril 10mg, metformin 1000mg BID, simvastatin 40mg. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"הפסקת diphenhydramine, טיפול ב-sleep hygiene, שקילת melatonin 3mg",
"מעבר ל-zolpidem 5mg ליעילות שינה טובה יותר",
"הוספת meclizine 25mg TID עבור dizziness",
"התחלת trazodone 50mg לשינה וחרדה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
37,
13
],
"q_en": "A 77-year-old man with bilateral cataracts (VA 20/80, planning surgery) and mild CKD (eGFR 55) presents with new-onset dizziness and near-fall episodes. His wife reports he's been using diphenhydramine 50mg nightly for sleep since cataract diagnosis 3 months ago because 'the blurry vision makes him anxious at night.' Other medications: lisinopril 10mg, metformin 1000mg BID, simvastatin 40mg. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Discontinue diphenhydramine, address sleep hygiene, consider melatonin 3mg",
"Switch to zolpidem 5mg for better sleep efficacy",
"Add meclizine 25mg TID for dizziness",
"Start trazodone 50mg for sleep and anxiety"
],
"e_en": "The correct answer is stopping diphenhydramine (Beers Criteria - highly anticholinergic) and using non-pharmacological approaches. Melatonin is safe in elderly if medication needed. The dizziness is likely diphenhydramine-induced.\n\nOption B (zolpidem) is the trap - physicians often switch between sedatives, but zolpidem is also Beers-listed and increases fall risk, especially problematic with impaired vision.\n\nOption C (meclizine) adds another anticholinergic medication instead of removing the cause.\n\nOption D (trazodone) is reasonable for sleep but doesn't address the primary issue of anticholinergic burden causing dizziness.\n\nClinical Pearl: Visual impairment often triggers anxiety and sleep disturbance in elderly. Address the underlying issue (expedite cataract surgery) rather than adding risky medications. If sleep aids needed, use melatonin or ramelteon - avoid anticholinergics and benzodiazepines."
},
{
"q": "אישה בת 80 המתגוררת במעון מוגן עם AMD מתון (VA 20/200) ו-CHF (EF 35%) מוערכת בשל ירידה תפקודית לאחרונה. הצוות מדווח שהיא אינה משתתפת עוד בבינגו, מחמיצה ארוחות ונשארת במיטה. התרופות שלה כוללות furosemide 40mg BID, carvedilol 12.5mg BID, ו-lisinopril 20mg יומי. Labs מראים K 3.2, Cr 1.4 (baseline 1.0). איזו התערבות תשפר ביותר את איכות חייה?",
"o": [
"אופטימיזציה של התאורה והניגודיות באזורים משותפים, מתן קלפיסי בינגו בכתב גדול",
"הגברת furosemide לטיפול ב-volume overload",
"התחלת antidepressant עבור apathy",
"העברה ל-skilled nursing לניטור צמוד יותר"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 37,
"ref": "Hazzard Ch 33 — LOW VISION: ASSESSMENT AND REHABILITATION",
"tis": [
37,
35,
18
],
"q_en": "An 80-year-old woman in assisted living with moderate AMD (VA 20/200) and CHF (EF 35%) is evaluated for recent functional decline. Staff report she's no longer participating in bingo, missing meals, and staying in bed. Her medications include furosemide 40mg BID, carvedilol 12.5mg BID, and lisinopril 20mg daily. Labs show K 3.2, Cr 1.4 (baseline 1.0). Which intervention would most improve her quality of life?",
"o_en": [
"Optimize lighting and contrast in common areas, provide large-print bingo cards",
"Increase furosemide for volume overload",
"Start antidepressant for apathy",
"Transfer to skilled nursing for closer monitoring"
],
"e_en": "The correct answer addresses environmental barriers to participation. Poor lighting and standard-print materials exclude visually impaired residents from activities, leading to social isolation and functional decline.\n\nOption B is the trap - the hypokalemia and rising creatinine suggest overdiuresis, not volume overload. Physicians often intensify CHF treatment for nonspecific symptoms.\n\nOption C (antidepressant) treats consequence not cause - social isolation from vision-related barriers mimics depression.\n\nOption D (SNF transfer) represents therapeutic nihilism and would worsen isolation without addressing root cause.\n\nClinical Pearl: In congregate living, universal design principles (adequate lighting, high contrast, large print) enable participation for visually impaired residents. Federal law requires reasonable accommodations. Address environmental barriers before assuming medical causes for functional decline."
},
{
"q": "גבר בן 75 עם גלאוקומה ואבחנה אחרונה של mild cognitive impairment מתגורר עם בתו העובדת. הוא משתמש בטיפות עיניים timolol ו-latanoprost במשך 5 שנים עם שליטה טובה ב-IOP, אך בדיקה אחרונה מראה עלייה ב-IOP ל-28 mmHg. בתו מדווחת שמצאה בקבוקים פגי תוקף מרובים ומודה שהיא 'מזכירה לו לפעמים אבל לא תמיד יכולה להיות שם.' מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הערכת טכניקת המתן, פישוט לטיפה משולבת, וארגון אחות ביקורית לצורך מתן יומי",
"הוספת acetazolamide פומי לשיפור השליטה ב-IOP",
"מעבר ל-laser trabeculoplasty כדי לפתור בעיות adherence",
"הדרכת הבת לטכניקת מתן נכונה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 37,
"ref": "Hazzard Ch 33 — LOW VISION: ASSESSMENT AND REHABILITATION",
"tis": [
37,
8,
6
],
"q_en": "A 75-year-old man with glaucoma and recent diagnosis of mild cognitive impairment lives with his working daughter. He's been using timolol and latanoprost eye drops for 5 years with good IOP control, but recent check shows IOP elevation to 28 mmHg. His daughter reports finding multiple expired bottles and admits she 'reminds him sometimes but can't always be there.' What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Assess administration technique, simplify to combination drop, and arrange visiting nurse for daily administration",
"Add oral acetazolamide for better IOP control",
"Switch to laser trabeculoplasty to eliminate adherence issues",
"Teach daughter proper administration technique"
],
"e_en": "The correct answer addresses both cognitive and functional barriers: technique assessment ensures proper administration, combination drops reduce complexity, and visiting nurse provides consistent administration matching his cognitive capacity.\n\nOption B (acetazolamide) is the trap - adding oral medication to someone with adherence issues worsens the problem and risks systemic side effects.\n\nOption C (laser) may be reasonable eventually but doesn't address immediate IOP elevation and isn't first-line when drops previously worked.\n\nOption D (teach daughter) places unsustainable burden on working caregiver and doesn't address times she's unavailable.\n\nClinical Pearl: In cognitively impaired patients, medication adherence requires matching support to deficits. Medicare covers skilled nursing visits for eye drop administration when documented as medically necessary. Simplifying regimens and providing structured support maintains therapeutic benefit while respecting remaining autonomy."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם wet AMD (מקבלת זריקות anti-VEGF) ו-CKD stage 4 (eGFR 24) מפתחת delirium חריף במהלך אשפוז בגלל pneumonia. היא הופכת לאגיטטיבית במהלך הערכות סיעוד בשעות הערב, מושכת את חלוקה וקוראת לבעלה המנוח. האחות מבקשת תרופה ל-'sundowning'. התרופות הנוכחיות כוללות ceftriaxone, acetaminophen ודמעות מלאכותיות. מהו הטיפול הראשוני המתאים ביותר?",
"o": [
"הבטחת תאורה מספקת, שעון עם ספרות גדולות, והבאת חפצים מוכרים על ידי בני המשפחה",
"Haloperidol 0.5mg IV PRN agitation",
"Lorazepam 0.5mg IV לחרדה",
"קשירות פרק כף יד רכות לבטיחות"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
37
],
"q_en": "An 83-year-old woman with wet AMD (receiving anti-VEGF injections) and CKD stage 4 (eGFR 24) develops acute delirium during hospitalization for pneumonia. She becomes agitated during evening nursing assessments, pulling at her gown and calling for her deceased husband. The nurse requests medication for 'sundowning.' Current medications include ceftriaxone, acetaminophen, and artificial tears. What is the most appropriate initial management?",
"o_en": [
"Ensure adequate lighting, provide large-face clock, have family bring familiar objects",
"Haloperidol 0.5mg IV PRN agitation",
"Lorazepam 0.5mg IV for anxiety",
"Soft wrist restraints for safety"
],
"e_en": "The correct answer prioritizes non-pharmacological interventions addressing disorientation worsened by visual impairment. Environmental modifications reduce delirium severity without medication risks.\n\nOption B (haloperidol) is the trap - while sometimes necessary for severe agitation, many physicians reflexively medicate before trying environmental modifications. Her agitation isn't dangerous yet.\n\nOption C (lorazepam) worsens delirium and is contraindicated except for alcohol withdrawal.\n\nOption D (restraints) increases agitation and mortality in delirious patients.\n\nClinical Pearl: Visual impairment magnifies delirium-related disorientation. Adequate lighting (reduce shadows), visual cues (clocks, calendars), and familiar objects provide anchoring references. In CKD stage 4, avoid renally-cleared psychotropics when possible. Address environment before medicating."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם רטינופתיה סוכרתית (VA 20/100) מגיע להערכה טרום-ניתוחית לניתוח קטרקט. הוא מציין שאשתו נפטרה לאחרונה והוא מתקשה בבישול ובניהול תרופותיו. ה-HbA1c שלו עלה מ-7.2% ל-9.8% במשך 3 חודשים. תרופות נוכחיות: metformin 1000mg BID, glipizide 10mg BID, lisinopril 20mg. ילדיו גרים מחוץ למדינה. איזו התערבות תטפל בצורה הטובה ביותר בשליטה הגליקמית שלו?",
"o": [
"הפניה לשיקום low vision לאימון טכניקות אדפטיביות לניהול סוכרת לפני הוספת תרופות",
"התחלת insulin glargine 10 יחידות בלילה",
"העלאת glipizide ל-20mg BID",
"אשפוז לחינוך סוכרתי ואתחול טיפול באינסולין"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE",
"tis": [
22,
37,
36
],
"q_en": "A 78-year-old man with diabetic retinopathy (VA 20/100) presents for cataract surgery preoperative evaluation. He mentions his wife recently died and he's struggling with cooking and medications. His HbA1c increased from 7.2% to 9.8% over 3 months. Current medications: metformin 1000mg BID, glipizide 10mg BID, lisinopril 20mg. His children live out of state. Which intervention would best address his glycemic control?",
"o_en": [
"Refer to low vision rehabilitation for adaptive diabetes management training before adding medications",
"Start insulin glargine 10 units nightly",
"Increase glipizide to 20mg BID",
"Admit for diabetes education and insulin initiation"
],
"e_en": "The correct answer recognizes functional barriers to diabetes self-management. Low vision rehabilitation teaches adaptive techniques for glucose monitoring, insulin preparation, and meal planning that restore independence.\n\nOption B (insulin) is the trap - adding complex injectable therapy to someone struggling with basic tasks due to vision loss will worsen control and risk hypoglycemia.\n\nOption C (increase glipizide) risks hypoglycemia without addressing adherence barriers.\n\nOption D (admission) provides temporary solution but doesn't address ongoing functional needs at home.\n\nClinical Pearl: Sudden diabetes decompensation in visually impaired elders often reflects lost caregiver support rather than disease progression. Medicare covers diabetes self-management training with low vision adaptations. Address functional capacity before intensifying medical therapy."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם AMD (חדות ראייה 20/150) ו-CHF (EF 40%) מוערכת בבית אבות לאחר שנפלה בזמן שניסתה לקרוא את קריאת הדבקות היומית שלה. היא משתמשת בזכוכית מגדלת אך מתלוננת על עייפות לאחר 5 דקות. הצוות מעוניין להפסיק את חומרי הקריאה שלה בשל 'סיכון fall.' תרופות נוכחיות: furosemide 20mg יומי, carvedilol 6.25mg BID, artificial tears. איזו התערבות מאזנת בצורה הטובה ביותר בין בטיחות לאיכות חיים?",
"o": [
"רשום electronic video magnifier עם מעמד מתכוונן לקריאה hands-free",
"הפסק את הקריאה כדי למנוע falls",
"הגבר תאורה והגבל קריאה ל-5 דקות",
"עבור לאודיוספרים בלבד"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 37,
"ref": "Hazzard Ch 33 — LOW VISION: ASSESSMENT AND REHABILITATION",
"tis": [
37,
4,
35
],
"q_en": "An 81-year-old woman with AMD (VA 20/150) and CHF (EF 40%) is evaluated in the nursing home after falling while trying to read her daily devotional. She's been using a magnifying glass but complains of fatigue after 5 minutes. The facility wants to discontinue her reading materials as a 'fall risk.' Current medications: furosemide 20mg daily, carvedilol 6.25mg BID, artificial tears. What intervention best balances safety with quality of life?",
"o_en": [
"Prescribe electronic video magnifier with adjustable stand for hands-free reading",
"Discontinue reading to prevent falls",
"Increase lighting and limit reading to 5 minutes",
"Switch to audiobooks only"
],
"e_en": "The correct answer provides adaptive equipment that eliminates fall risk while preserving meaningful activity. Video magnifiers reduce visual fatigue compared to handheld devices.\n\nOption B is the trap - removing meaningful activities to prevent falls reflects risk-averse care that ignores quality of life. This approach increases depression and functional decline.\n\nOption C (limit reading) doesn't address the fatigue from handheld magnifier use.\n\nOption D (audiobooks) removes visual engagement important for cognitive stimulation and personal preference.\n\nClinical Pearl: In palliative and comfort-focused care, preserving meaningful activities outweighs fall risk. Medicare Part B covers electronic magnifiers when prescribed by physicians for documented vision loss. Never remove activities without providing adaptations first."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם גלאוקומה ודמנציה קלה מובא על ידי משפחתו שמדווחת שהוא 'מתנהג מוזר' - שם טיפות עיניים על המצח ולוקח דואר של שכנים. המשפחה תוהה אם הדמנציה מחמירה. בבדיקה: שדות הראייה מראים התקדמות משמעותית עם tunnel vision. MMSE 22/30 (ללא שינוי לעומת לפני 6 חודשים). מה מסביר את התנהגותו ומה ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"אובדן שדה ראייה פריפרי גורם ל-mislocalization מרחבי; occupational therapy לאסטרטגיות הסתגלות",
"החמרת דמנציה; להעלות מינון donepezil",
"Charles Bonnet syndrome; להתחיל antipsychotic במינון נמוך",
"תופעת לוואי תרופתית; להפסיק טיפות גלאוקומה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 37,
"ref": "Hazzard Ch 33 — LOW VISION: ASSESSMENT AND REHABILITATION",
"tis": [
37,
6,
36
],
"q_en": "A 77-year-old man with glaucoma and mild dementia is brought by family who report he's been 'acting strange' - putting eye drops on his forehead and taking neighbors' mail. They wonder if his dementia is worsening. On examination, visual fields show significant progression with tunnel vision. MMSE 22/30 (unchanged from 6 months ago). What explains his behavior and what's the most appropriate intervention?",
"o_en": [
"Visual field loss causing mislocalization; occupational therapy for adaptive strategies",
"Worsening dementia; increase donepezil",
"Charles Bonnet syndrome; start low-dose antipsychotic",
"Medication side effect; discontinue glaucoma drops"
],
"e_en": "The correct answer recognizes that severe peripheral vision loss causes spatial disorientation and mislocalization, not cognitive decline. OT can teach scanning techniques and environmental modifications.\n\nOption B is the trap - behavioral changes in elderly are often attributed to dementia without considering sensory contributions. Stable MMSE argues against cognitive progression.\n\nOption C (Charles Bonnet) causes formed visual hallucinations, not spatial confusion.\n\nOption D (stop drops) would accelerate vision loss; the behavior isn't medication-related.\n\nClinical Pearl: Tunnel vision from advanced glaucoma causes profound spatial disorientation mimicking cognitive impairment. Patients miss peripheral cues, misjudge distances, and mislocalize objects. Always assess visual fields when evaluating behavioral changes in glaucoma patients."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם dry AMD קשה (geographic atrophy, VA 20/400) המאושפזת ב-hospice בשל סרטן ריאה גרורתי, מדווחת על מצוקה גוברת בנוגע ל'חוסר יכולת לראות את פני נכדיי' בזמן הביקורים. פרוגנוזה של שבועות עד חודשים. משפחתה שואלת על אפשרויות טיפול בראייה. תרופות נוכחיות: morphine SR 15mg BID, dexamethasone 4mg ליום, artificial tears. מהי ההתערבות הפליאטיבית המתאימה ביותר?",
"o": [
"רשום מגדלת אלקטרונית ידנית עם מצלמה לצפייה בפנים",
"הסבר שאין טיפולים קיימים ל-geographic atrophy",
"הפנה לאופתלמולוגיה לניסיון זריקות anti-VEGF",
"הגדל מינון morphine לטיפול במצוקה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
37
],
"q_en": "An 84-year-old woman with severe dry AMD (geographic atrophy, VA 20/400) in hospice for metastatic lung cancer reports increasing distress about 'not seeing my grandchildren's faces' during visits. She has weeks to months prognosis. Her family asks about any vision treatments. Current medications: morphine SR 15mg BID, dexamethasone 4mg daily, artificial tears. What is the most appropriate palliative intervention?",
"o_en": [
"Prescribe handheld electronic magnifier with camera feature for face viewing",
"Explain no treatments exist for geographic atrophy",
"Refer to ophthalmology for anti-VEGF injection trial",
"Increase morphine for distress"
],
"e_en": "The correct answer provides immediate, practical solution for her specific distress. Electronic magnifiers with cameras can enlarge faces for meaningful visual connection in her remaining time.\n\nOption B is the trap - while technically accurate about no cure for GA, it reflects nihilistic approach ignoring palliative adaptations that improve quality of life.\n\nOption C (anti-VEGF) is inappropriate - ineffective for dry AMD and burdensome for hospice patient.\n\nOption D (increase morphine) medicates emotional distress without addressing correctable cause.\n\nClinical Pearl: In palliative care, vision rehabilitation focuses on preserving specific meaningful visual tasks, not improving acuity. Simple adaptations (magnifiers, lighting, positioning) can maintain visual connections crucial for quality of life. Medicare hospice benefit covers DME including visual aids."
},
{
"q": "אישה בת 78 מגיעה לקליניקה הגריאטרית עם היסטוריה של 6 חודשים של urgency incontinence. היא מדווחת על 4-5 אפיזודות של אובדן שתן ביום כשאינה מצליחה להגיע לשירותים בזמן. ההיסטוריה הרפואית כוללת hypertension, סוכרת סוג 2, ו-mild cognitive impairment (MMSE 23/30). תרופות נוכחיות: metformin 1000 mg BID, lisinopril 10 mg ליום, ו-donepezil 10 mg ליום. היא מתגוררת באופן עצמאי, אך בתה מציינת שלאחרונה הפסיקה להגיע למועדון הברידג' השבועי שלה מחשש לתאונות. בבדיקה פיזיקלית אין prolapse של אברי האגן ו-cough stress test שלילי. Post-void residual הוא 30 mL. מהי ההתערבות הראשונית המתאימה ביותר?",
"o": [
"Oxybutynin 5 mg ליום",
"Scheduled toileting כל 2 שעות עם bladder training",
"Mirabegron 25 mg ליום",
"הפניה לבדיקת urodynamics"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
8,
6
],
"q_en": "A 78-year-old woman presents to the geriatrics clinic with a 6-month history of urgency incontinence. She reports 4-5 episodes of urine loss daily when she cannot reach the bathroom in time. Her medical history includes hypertension, type 2 diabetes, and mild cognitive impairment (MMSE 23/30). Current medications: metformin 1000 mg BID, lisinopril 10 mg daily, and donepezil 10 mg daily. She lives independently but her daughter notes she has recently stopped attending her weekly bridge club due to fear of accidents. Physical examination reveals no pelvic organ prolapse and a negative cough stress test. Post-void residual is 30 mL. Which is the most appropriate initial management?",
"o_en": [
"Oxybutynin 5 mg daily",
"Scheduled toileting every 2 hours with bladder training",
"Mirabegron 25 mg daily",
"Referral for urodynamic testing"
],
"e_en": "The correct answer is scheduled toileting with bladder training, which is first-line therapy for urgency incontinence in older adults, especially those with cognitive impairment. This behavioral intervention has no side effects and can improve both continence and functional independence (maintaining IADLs).\n\nOption A (oxybutynin) is the classic TRAP that many physicians reflexively prescribe. However, anticholinergics are on the Beers Criteria 2023 as potentially inappropriate in older adults due to cognitive adverse effects. In a patient with mild cognitive impairment, oxybutynin could precipitate further decline and increase fall risk.\n\nOption C (mirabegron) is a beta-3 agonist that avoids anticholinergic effects but is second-line after behavioral interventions fail. It also requires caution with blood pressure monitoring.\n\nOption D (urodynamics) is unnecessary for straightforward urgency incontinence and should be reserved for complex cases or when surgery is being considered.\n\nClinical Pearl: The functional impact of incontinence (avoiding social activities) is as important as the physical symptoms. Always try behavioral interventions first in geriatric incontinence - they're effective in 50-70% of cases and avoid polypharmacy risks."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 84 עם דמנציה מתקדמת (אינה מזהה בני משפחה) מובאת למיון בשל incontinence שתן מסוג stress שהוחמר במהלך 3 חודשים. היא ירדה 8 kg בשנה האחרונה וכיום היא bedbound. טופס POLST שלה מציין DNR/DNI ו-comfort measures only. המטפלת מדווחת שהמטופלת מעווה פנים במהלך טיפול פרינאלי. בבדיקה: excoriation וולווארית חמורה ומסה קשה ומכויבת בגודל 3 cm על ה-labium majus השמאלי עם contact bleeding. קריאטינין 1.8 mg/dL (baseline 1.2). מהו הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"ביופסיה של המסה תחת הרדמה מקומית",
"Topical lidocaine gel ו-barrier cream",
"CT אגן עם contrast לצורך staging",
"הפניה לאונקולוגיה גינקולוגית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
34,
11
],
"q_en": "An 84-year-old nursing home resident with advanced dementia (unable to recognize family) is brought to the ED with recurrent stress urinary incontinence that has worsened over 3 months. She has lost 8 kg in the past year and is now bedbound. Her POLST form indicates DNR/DNI status and comfort measures only. The aide reports she grimaces during perineal care. Examination reveals severe vulvar excoriation and a 3 cm firm, ulcerated mass on the left labium majus with contact bleeding. Her creatinine is 1.8 mg/dL (baseline 1.2). Which is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Biopsy of the mass under local anesthesia",
"Topical lidocaine gel and barrier cream",
"CT pelvis with contrast to stage disease",
"Referral to gynecologic oncology"
],
"e_en": "The correct answer is topical lidocaine gel and barrier cream for symptom management. This patient has probable vulvar carcinoma, but given her advanced dementia, bedbound status, and comfort-only goals, palliative local care is most appropriate to address her pain during perineal care.\n\nOption A (biopsy) is the TRAP - while this would be standard for diagnosis, it's inconsistent with comfort-only goals and won't change management in someone with advanced dementia who wouldn't be a candidate for surgery or radiation.\n\nOption C (CT with contrast) is inappropriate given her acute kidney injury (creatinine increased from baseline) and comfort-only status. Staging wouldn't alter management.\n\nOption D (gynecologic oncology referral) conflicts with the established goals of care and would likely result in recommendations for interventions beyond comfort measures.\n\nClinical Pearl: DNR doesn't mean 'do not treat' - it means align treatments with goals. In advanced dementia with comfort-only goals, manage symptoms (pain, excoriation) without pursuing diagnostic workups that won't change the care plan."
},
{
"q": "אישה בת 72 מאושפזת עם exacerbation חמור של COPD. ביום השלישי היא מפתחת urinary incontinence חדש, עם ספיגה של 3 פדים תוך 8 שעות. היא מבולבלת לגבי התאריך ושואלת שוב ושוב מדוע היא בבית החולים. בתה מדווחת שלפני האשפוז הייתה continent לחלוטין וחיה באופן עצמאי. התרופות הנוכחיות כוללות: prednisone 40 mg יומי, ipratropium nebulizers כל 6 שעות, levofloxacin 750 mg יומי, ו-tolterodine 2 mg BID שנוסף לאחרונה לטיפול ב-bladder spasms. סימנים חיוניים תקינים. CAM screen חיובי. Post-void residual הוא 250 mL. מה ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפסקת tolterodine ותחילת scheduled toileting",
"הכנסת indwelling urinary catheter",
"העלאת tolterodine ל-4 mg BID",
"התחלת tamsulosin 0.4 mg יומי"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
5,
8
],
"q_en": "A 72-year-old woman is admitted to the hospital with severe COPD exacerbation. On day 3, she develops new urinary incontinence, soaking through 3 pads in 8 hours. She is confused about the date and repeatedly asks why she's in the hospital. Her daughter states she was fully continent and living independently before admission. Current medications include: prednisone 40 mg daily, ipratropium nebulizers Q6H, levofloxacin 750 mg daily, and newly started tolterodine 2 mg BID for bladder spasms. Vital signs are stable. CAM screen is positive. Post-void residual is 250 mL. What is the most appropriate intervention?",
"o_en": [
"Discontinue tolterodine and start scheduled toileting",
"Insert indwelling urinary catheter",
"Increase tolterodine to 4 mg BID",
"Start tamsulosin 0.4 mg daily"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis elderly patient has developed **delirium** (positive CAM screen, acute confusion) and new **urinary incontinence** during hospitalization for COPD exacerbation. The incontinence is primarily **functional** in nature—she was previously continent but now cannot respond appropriately to bladder signals due to altered mental status.\n\nThe **elevated post-void residual (250 mL)** indicates urinary retention, likely **worsened by tolterodine**, an anticholinergic antimuscarinic agent. Anticholinergics are particularly problematic in elderly patients, as they can precipitate or worsen delirium and cause urinary retention. Multiple medications in her regimen (ipratropium, levofloxacin, prednisone) may also contribute to delirium.\n\n**Discontinuing tolterodine and implementing scheduled toileting** addresses both issues: it removes the offending anticholinergic agent and provides a behavioral strategy for managing functional incontinence during delirium recovery.\n\n**Increasing tolterodine** would worsen retention and delirium. An **indwelling catheter** increases infection risk and should be avoided when conservative measures suffice. **Tamsulosin** treats bladder outlet obstruction (primarily in men) but doesn't address the anticholinergic-induced retention or functional component in this delirious patient.\n\n*Reference: Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 8th Edition*"
},
{
"q": "אישה בת 79 עם דמנציה מסוג אלצהיימר קלה מגיעה עם בתה, המדווחת שמצאה כיסאות רטובים בבית וריח חזק של שתן. המטופלת מכחישה כל אי-שליטה בשתן. היא נוטלת donepezil 10 mg ביום, amlodipine 5 mg ביום, ולאחרונה התחילה gabapentin 300 mg TID לכאבי גב כרוניים. הליכתה איטית אך יציבה. MMSE הוא 21/30. בדיקת שתן מראה: pH 7.5, ללא לויקוציטים, ללא ניטריטים, specific gravity 1.005. קריאטינין סרום 1.1 mg/dL. Post-void residual הוא 40 mL. איזו התערבות הכי סביר שתשפר את continence שלה?",
"o": [
"הפחתת gabapentin ל-100 mg TID",
"התחלת trimethoprim פרופילקטי",
"פיזיותרפיה לרצפת האגן (pelvic floor physical therapy)",
"הוספת memantine 5 mg ביום"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
8
],
"q_en": "A 79-year-old woman with mild Alzheimer's disease presents with her daughter who reports finding multiple damp chairs at home and a strong urine odor. The patient denies any incontinence. She takes donepezil 10 mg daily, amlodipine 5 mg daily, and recently started gabapentin 300 mg TID for chronic back pain. Her gait is slow but steady. MMSE is 21/30. Urinalysis shows: pH 7.5, no leukocytes, no nitrites, specific gravity 1.005. Serum creatinine is 1.1 mg/dL. Post-void residual is 40 mL. Which intervention is most likely to improve her continence?",
"o_en": [
"Reduce gabapentin to 100 mg TID",
"Start prophylactic trimethoprim",
"Pelvic floor physical therapy",
"Add memantine 5 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is to reduce gabapentin. The very dilute urine (SG 1.005) suggests she's having large-volume accidents from gabapentin's side effects of increased urine production and sedation, which impairs her ability to recognize and respond to bladder signals, especially with underlying cognitive impairment.\n\nOption B (prophylactic antibiotics) is the TRAP - many providers assume incontinence in elderly women means UTI, but her urinalysis shows no infection. Prophylactic antibiotics increase resistance and adverse effects without benefit.\n\nOption C (pelvic floor PT) is appropriate for stress incontinence or urgency with intact cognition, but won't help medication-induced incontinence with cognitive impairment affecting toilet-seeking behavior.\n\nOption D (memantine) might marginally help cognition but won't address the medication-induced incontinence and adds to polypharmacy.\n\nClinical Pearl: Gabapentin requires renal dosing in elderly patients (even with 'normal' creatinine) and commonly causes urinary frequency, sedation, and gait instability. Start at 100 mg daily and titrate slowly in older adults."
},
{
"q": "גבר בן 81 מגיע למרפאת זיכרון עם אשתו. היא מדווחת שהוא קם 4-5 פעמים בלילה להשתין במשך השנה האחרונה, מה שמפריע לשניהם לישון. יש לו mild cognitive impairment וסוכרת מסוג 2. התרופות שלו כוללות metformin 1000 mg BID, tamsulosin 0.4 mg ביום, ו-trazodone 50 mg לפני שינה. HbA1c הוא 8.9%. הערמונית 30 גרם ללא גושים. בבדיקת שתן נמצאת גלוקוזוריה 3+ אך שאר הפרמטרים תקינים. אשתו שואלת על desmopressin nasal spray שעזר לבעל חברתה. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"התחל desmopressin 0.1 mg לפני שינה",
"שפר את איזון הסוכרת עם insulin",
"הפסק trazodone והערך מחדש",
"הוסף solifenacin 5 mg ביום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
22,
8
],
"q_en": "An 81-year-old man is evaluated in the memory clinic accompanied by his wife. She reports he has been getting up 4-5 times nightly to urinate for the past year, disrupting both their sleep. He has mild cognitive impairment and type 2 diabetes. His medications include metformin 1000 mg BID, tamsulosin 0.4 mg daily, and trazodone 50 mg at bedtime. HbA1c is 8.9%. Prostate is 30g without nodules. Urinalysis shows glucose 3+ but is otherwise normal. His wife asks about desmopressin nasal spray that helped her friend's husband. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Start desmopressin 0.1 mg at bedtime",
"Improve diabetes control with insulin",
"Stop trazodone and reassess",
"Add solifenacin 5 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is to improve diabetes control. His significant glucosuria (3+) is causing osmotic diuresis and nocturia. With HbA1c 8.9%, he needs better diabetes management, though insulin requires careful monitoring in MCI patients.\n\nOption A (desmopressin) is the TRAP - while it can reduce nocturia, it's contraindicated in older adults due to severe hyponatremia risk. The Beers Criteria 2023 specifically lists desmopressin as potentially inappropriate in adults ≥65 years.\n\nOption C (stop trazodone) isn't indicated as trazodone doesn't significantly affect urination and may be helping his sleep when not interrupted by nocturia.\n\nOption D (solifenacin) adds anticholinergic burden in someone with MCI and won't address the osmotic diuresis from uncontrolled diabetes.\n\nClinical Pearl: Always check for glucosuria in diabetic patients with nocturia. In older adults with cognitive impairment, consider simplified insulin regimens or weekly GLP-1 agonists rather than complex multiple daily injection regimens."
},
{
"q": "אישה בת 76 מאושפזת מהבית לאחר שבתה מצאה אותה שוכבת על סדינים רטובים בשתן, מבולבלת ולא מסוגלת לעמוד. יש לה דמנציה וסקולרית מתונה והיא גרה לבד. בבדיקה נמצא דרמטיטיס ווולווארי חמור עם satellite lesions. היא שוב ושוב מנסה לגרד את האזור וצועקת מכאב בזמן הבדיקה. אשלגן 5.8 mEq/L, קריאטינין 2.1 mg/dL (baseline 1.3), גלוקוז 98 mg/dL. microscopy של שתן מראה הרבה yeast forms. משקלה 52 kg. איזה טיפול אנטיפונגלי הכי מתאים?",
"o": [
"Fluconazole 150 mg PO once",
"Fluconazole 100 mg PO once",
"Clotrimazole cream BID x 7 days",
"Nystatin powder QID x 14 days"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION",
"tis": [
27,
24,
8
],
"q_en": "A 76-year-old woman is admitted from home after her daughter found her lying in urine-soaked sheets, confused and unable to stand. She has moderate vascular dementia and lives alone. Examination reveals severe vulvar dermatitis with satellite lesions. She repeatedly tries to scratch the area and cries out during examination. Potassium is 5.8 mEq/L, creatinine 2.1 mg/dL (baseline 1.3), glucose 98 mg/dL. Urine microscopy shows many yeast forms. She weighs 52 kg. Which antifungal regimen is most appropriate?",
"o_en": [
"Fluconazole 150 mg PO once",
"Fluconazole 100 mg PO once",
"Clotrimazole cream BID x 7 days",
"Nystatin powder QID x 14 days"
],
"e_en": "The correct answer is fluconazole 100 mg PO once. Using Cockcroft-Gault: CrCl = [(140-76) × 52 × 0.85]/(72 × 2.1) = 18.7 mL/min. This requires 50% dose reduction of fluconazole (standard 150 mg reduced to 75-100 mg) for severe renal impairment.\n\nOption A (fluconazole 150 mg) is the TRAP - this is the standard dose everyone remembers, but fails to account for her severe renal impairment. Fluconazole is renally cleared and can accumulate, causing QT prolongation.\n\nOption C (clotrimazole cream) requires patient cooperation for proper application, which isn't feasible with her agitation and dementia. She'll likely wipe it off immediately.\n\nOption D (nystatin powder) won't treat the extensive infection adequately and requires frequent application that's impractical in confused patients.\n\nClinical Pearl: Always calculate CrCl using Cockcroft-Gault in elderly patients, especially small women. A creatinine of 2.1 in a 52 kg elderly woman represents severe renal impairment requiring significant dose adjustments."
},
{
"q": "אישה בת 85 עם frailty (CFS 6) מגיעה למרפאה עם נכדתה. במשך 3 חודשים היא מסרבת לצאת מדירתה, ואומרת 'אני דולפת לאן שלא אלך.' היא מדווחת על איבוד שתן עם שיעול, קימה מכיסא, והליכה לשירותים. היא גרה בקומה שלישית ללא מעלית. בבדיקה: cystocele קל ו-cough stress test חיובי. היא משתמשת ב-walker ולוקחת לה 45 שניות לעבור 4 מטר. הנכדה שואלת על אפשרויות כירורגיות. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפניה להליך midurethral sling",
"ניסיון התאמת pessary",
"תחתונים חד-פעמיים וקבלת ה-incontinence",
"אימון שרירי רצפת האגן עם biofeedback"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
3,
38
],
"q_en": "An 85-year-old woman with frailty (CFS 6) presents to clinic with her granddaughter. For 3 months, she has refused to leave her apartment, stating 'I leak everywhere I go.' She reports losing urine with coughing, standing from chairs, and walking to the bathroom. She lives on the third floor with no elevator. Examination shows mild cystocele and positive cough stress test. She uses a walker and takes 45 seconds to complete a 4-meter walk. Her granddaughter asks about surgical options. What is the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Refer for midurethral sling procedure",
"Pessary fitting trial",
"Disposable underwear and accepting incontinence",
"Pelvic floor muscle training with biofeedback"
],
"e_en": "The correct answer is pessary fitting. For frail elderly women with stress incontinence and prolapse, pessaries provide effective non-surgical management with immediate benefit and minimal risk.\n\nOption A (surgery) is the TRAP - while midurethral slings are effective, this frail woman (CFS 6, slow gait speed indicating sarcopenia) has high surgical risk and poor rehabilitation potential. Her functional limitations suggest she wouldn't tolerate surgery well.\n\nOption C (accepting incontinence) is inappropriate as it's causing significant functional decline (not leaving apartment) and social isolation. This represents failure to address a treatable condition.\n\nOption D (pelvic floor training) requires cognitive ability to learn exercises, physical ability to contract muscles effectively, and weeks of adherence - unlikely successful in frail elderly.\n\nClinical Pearl: Frailty assessment (gait speed <0.8 m/s suggests sarcopenia) should guide treatment decisions. Pessaries can dramatically improve quality of life in frail elderly women with pelvic organ prolapse and incontinence."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם פרקינסון מאושפז בשל aspiration pneumonia. האחות מדווחת שהוא סובל מ-urinary incontinence מספר פעמים למרות שמוביל לשירותים כל שעתיים. הוא נראה לא מודע לכך שהוא רטוב. התרופות שלו כוללות carbidopa-levodopa 25-100 mg QID, rasagiline 1 mg ביום, ו-pramipexole 0.5 mg TID. בבדיקה: masked facies, bilateral cogwheel rigidity, ותחתונים רטובים. הוא מקבל ציון 2/4 בשאלות אוריינטציה. Post-void residual הוא 180 mL. איזה שינוי תרופתי יש סיכוי הגבוה ביותר לשפר את continence שלו?",
"o": [
"הפסקת pramipexole",
"הוספת rivastigmine patch 4.6 mg ביום",
"הפחתת תדירות carbidopa-levodopa",
"הוספת trihexyphenidyl 2 mg BID"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
8,
11
],
"q_en": "A 77-year-old man with Parkinson's disease is hospitalized for aspiration pneumonia. His nurse reports he has been incontinent of urine multiple times despite toileting every 2 hours. He seems unaware when he's wet. His medications include carbidopa-levodopa 25-100 mg QID, rasagiline 1 mg daily, and pramipexole 0.5 mg TID. Examination shows masked facies, bilateral cogwheel rigidity, and wet underwear. He scores 2/4 on orientation questions. Post-void residual is 180 mL. Which medication adjustment would most likely improve his continence?",
"o_en": [
"Discontinue pramipexole",
"Add rivastigmine patch 4.6 mg daily",
"Reduce carbidopa-levodopa frequency",
"Add trihexyphenidyl 2 mg BID"
],
"e_en": "The correct answer is to discontinue pramipexole. Dopamine agonists commonly cause confusion, hallucinations, and impaired awareness in elderly patients, contributing to functional incontinence. The elevated PVR also suggests possible dopaminergic effects on bladder function.\n\nOption B (rivastigmine) is the TRAP - while cholinesterase inhibitors can help PD dementia, they often worsen urinary frequency and won't address the medication-induced confusion from pramipexole.\n\nOption C (reduce carbidopa-levodopa) would worsen his motor symptoms without addressing the cognitive effects primarily caused by the dopamine agonist.\n\nOption D (trihexyphenidyl) is contraindicated - anticholinergics worsen confusion, cause urinary retention, and are on the Beers Criteria as potentially inappropriate in elderly.\n\nClinical Pearl: Dopamine agonists should be used cautiously in elderly PD patients. They're more likely than levodopa to cause confusion, orthostatic hypotension, and impulse control disorders. Always reassess need during acute illness."
},
{
"q": "אישה בת 73 מופנית לאורוגינקולוגיה בשל mixed urinary incontinence. הרופא המטפל התחיל oxybutynin 2.5 mg BID לפני שלושה חודשים עם שיפור מינימלי. יש לה hypertension ו-prediabetes. תרופות נוכחיות: oxybutynin, lisinopril 20 mg daily, ו-metformin 500 mg BID. היא מדווחת שמרגישה 'ערפולית' לאחרונה וקיבלה ציון 26/30 ב-MMSE (החמיצה 3/5 ב-delayed recall). בתה מאשרת שכחה חדשה. Urodynamics מראה detrusor overactivity ו-stress incontinence. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"להעלות את מינון oxybutynin ל-5 mg BID",
"לעבור ל-mirabegron 25 mg daily",
"להפנות להערכה קוגניטיבית",
"להוסיף duloxetine 40 mg daily"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
8,
6
],
"q_en": "A 73-year-old woman is referred to urogynecology for mixed urinary incontinence. Her PCP started oxybutynin 2.5 mg BID three months ago with minimal improvement. She has hypertension and prediabetes. Current medications: oxybutynin, lisinopril 20 mg daily, and metformin 500 mg BID. She reports feeling 'foggy' lately and scored 26/30 on MMSE (missed 3/5 on delayed recall). Her daughter confirms new forgetfulness. Urodynamics show detrusor overactivity and stress incontinence. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Increase oxybutynin to 5 mg BID",
"Switch to mirabegron 25 mg daily",
"Refer for cognitive evaluation",
"Add duloxetine 40 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is to switch to mirabegron, a beta-3 agonist without anticholinergic effects. The patient's cognitive symptoms ('foggy,' poor delayed recall) are likely from oxybutynin, which crosses the blood-brain barrier.\n\nOption A (increase oxybutynin) is the TRAP - providers often increase doses when medications aren't working, but this would worsen her cognitive impairment. Anticholinergics are on the Beers Criteria specifically for this reason.\n\nOption C (cognitive evaluation) is premature when there's a clear medication cause. Stopping the anticholinergic should be tried first before extensive workup.\n\nOption D (duloxetine) treats stress incontinence but doesn't address the detrusor overactivity or the immediate need to stop the cognitively-impairing medication.\n\nClinical Pearl: Anticholinergic-induced cognitive impairment is often subtle ('foggy thinking') and reversible. Always screen for cognitive changes when prescribing anticholinergics. If needed for bladder symptoms, use agents that don't cross blood-brain barrier (trospium) or switch classes (mirabegron)."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 80 עם דמנציה מסוג אלצהיימר קשה סבלה מארבעה אפיזודים של UTI בששה חודשים, למרות היגיינה פרינאלית תקינה. כל אפיזוד חייב אשפוז בשל שינוי במצב מנטלי. היא מקבלת כרגע prophylaxis עם nitrofurantoin 50 mg ביום. ה-creatinine שלה 1.4 mg/dL, משקל 55 ק\"ג. היא מושכת החוצה catheter כשמוכנסים. האחיות מדווחות שהיא נמצאת לעיתים קרובות עם צואה באזור הנרתיק עקב incontinence צואתי קשה. ה-healthcare proxy שלה שואל לגבי אפשרויות מניעה נוספות. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"המשך ה-prophylaxis הנוכחי",
"מעבר ל-prophylaxis עם trimethoprim",
"Topical estrogen cream 0.5 g פעמיים בשבוע",
"הנחת suprapubic catheter"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION",
"tis": [
27,
11,
8
],
"q_en": "An 80-year-old nursing home resident with severe Alzheimer's disease has had four UTIs in six months despite good perineal hygiene. Each episode required hospitalization for altered mental status. She's currently on prophylactic nitrofurantoin 50 mg daily. Her creatinine is 1.4 mg/dL, weight 55 kg. She pulls out catheters when placed. The nurses report she's often found with feces in her vaginal area due to severe fecal incontinence. Her healthcare proxy asks about further prevention options. What is the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Continue current prophylaxis",
"Switch to trimethoprim prophylaxis",
"Topical estrogen cream 0.5 g twice weekly",
"Suprapubic catheter placement"
],
"e_en": "The correct answer is topical estrogen cream. Postmenopausal women with recurrent UTIs benefit from vaginal estrogen, which restores protective lactobacilli and strengthens tissue barriers. This is especially important with fecal contamination.\n\nOption A (continue nitrofurantoin) is the TRAP - while it seems reasonable to continue what's prescribed, nitrofurantoin requires CrCl >60 mL/min for efficacy. Her CrCl (Cockcroft-Gault) is approximately 30 mL/min, making nitrofurantoin ineffective and potentially toxic.\n\nOption B (trimethoprim) replaces one antibiotic with another, promoting resistance without addressing the underlying atrophic changes that predispose to infection.\n\nOption D (suprapubic catheter) should be last resort in someone who pulls out catheters and would likely manipulate a suprapubic site, causing trauma and infection.\n\nClinical Pearl: Always calculate CrCl before prescribing nitrofurantoin in elderly women. Topical estrogen is underutilized for recurrent UTI prevention and has minimal systemic absorption, making it safe even in women with contraindications to systemic estrogen."
},
{
"q": "אישה בת 74 עם סוכרת מסוג 2 מאוזנת מתייצגת עם גירוד וולבארי קשה למשך 8 שבועות. היא מתארת גירוד עז, המחמיר בלילה, המפריע לשינה. היא ניסתה קרמים אנטי-פטרייתיים ללא הקלה. הבדיקה מגלה רובדים לבנים ואטרופיים על ה-labia majora עם אובדן האנטומיה התקינה ו-fusion של ה-clitoral hood. רירית הנרתיק תקינה. המטופלת שואלת האם זה קשור לסוכרת שלה. מה הטיפול המתאים ביותר?",
"o": [
"Fluconazole 150 mg שבועי למשך 4 שבועות",
"Clobetasol propionate 0.05% משחה יומית",
"קרם אסטרוגן 0.5 g יומי למשך שבועיים",
"ביופסיה לפני כל טיפול"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
22,
44
],
"q_en": "A 74-year-old woman with well-controlled type 2 diabetes presents with severe vulvar pruritus for 8 weeks. She describes intense itching, worse at night, interfering with sleep. She has tried over-the-counter antifungal creams without relief. Examination reveals white, atrophic plaques on the labia majora with loss of normal architecture and fusion of the clitoral hood. The vaginal mucosa appears normal. She asks if this is from her diabetes. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Fluconazole 150 mg weekly for 4 weeks",
"Clobetasol propionate 0.05% ointment daily",
"Estrogen cream 0.5 g daily for 2 weeks",
"Biopsy before any treatment"
],
"e_en": "The correct answer is high-potency topical corticosteroid (clobetasol). The clinical picture is classic for lichen sclerosus: white plaques, architectural changes, severe pruritus. This requires potent steroids for symptom control.\n\nOption D (biopsy first) is the TRAP - while biopsy can confirm diagnosis, classic lichen sclerosus can be treated empirically. Delaying treatment prolongs suffering and may lead to further architectural destruction. Biopsy is indicated if atypical features or treatment failure.\n\nOption A (fluconazole) treats fungal infections, but the white atrophic plaques and architectural changes aren't consistent with candidiasis. Failed antifungal treatment also argues against this.\n\nOption C (estrogen cream) helps vaginal atrophy but has minimal effect on lichen sclerosus, though can be used as maintenance emollient after steroid treatment.\n\nClinical Pearl: Lichen sclerosus isn't related to diabetes or hygiene - addressing patient misconceptions is important. Long-term monitoring is essential as 4-5% risk of vulvar cancer exists. Teach proper steroid application and tapering schedules."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם דמנציה מתונה המתגוררת במסגרת דיור מוגן מובאת לחדר המיון על ידי הצוות, שמדווח על דם בתחתונים החד-פעמיים שלה. היא ירדה 15 פאונד במשך 6 חודשים. בבדיקה מתגלה מסה כיבית ושבירה בגודל 4 ס\"מ על הלביום מאז'ורה הימני. היא נאנחת בעת בדיקת האזור אך אינה מסוגלת למסור אנמנזה. בתה (המיופה כוח לבריאות) מגיעה ומציינת שאמה הביעה בבהירות את רצונה לקבל comfort care בלבד, ללא אשפוזים או פרוצדורות. בבדיקות מעבדה: hemoglobin 8.2 g/dL, creatinine 1.6 mg/dL. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"עירוי של 2 יחידות packed red blood cells",
"מריחת silver nitrate לצורך hemostasis",
"הפניה דחופה לייעוץ גינקולוגי-אונקולוגי",
"הפניה ל-hospice עם טיפול מקומי בפצע"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
34,
26
],
"q_en": "An 82-year-old woman with moderate dementia in assisted living is brought to the ED by staff who report blood in her disposable briefs. She has lost 15 pounds over 6 months. Examination reveals an ulcerated, friable 4 cm mass on the right labium majus. She moans when the area is examined but cannot provide history. Her daughter (healthcare proxy) arrives and states her mother has been clear about wanting comfort care only, no hospitalizations or procedures. Labs show hemoglobin 8.2 g/dL, creatinine 1.6 mg/dL. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Transfuse 2 units packed red blood cells",
"Silver nitrate application for hemostasis",
"Urgent gynecologic oncology consultation",
"Hospice referral with local wound care"
],
"e_en": "The correct answer is hospice referral with local wound care. This patient has probable advanced vulvar cancer with constitutional symptoms (weight loss, anemia) and clear comfort-only goals. Hospice provides appropriate symptom management.\n\nOption A (transfusion) is the TRAP - while transfusion might temporarily improve hemoglobin, it requires hospitalization (against stated wishes), provides only temporary benefit, and doesn't address the underlying terminal condition or symptoms.\n\nOption B (silver nitrate) could help bleeding but requires painful repeated applications inappropriate for comfort care in advanced dementia.\n\nOption C (oncology consultation) would likely recommend staging and treatment inconsistent with comfort-only goals. Diagnosis is clinically apparent without need for tissue confirmation in this setting.\n\nClinical Pearl: In advanced dementia, functional status (weight loss, dependency) often indicates prognosis better than cancer staging. Hospice enrollment allows symptom management (topical lidocaine, non-adherent dressings, oral tranexamic acid for bleeding) while honoring goals."
},
{
"q": "אישה בת 78 מגיעה לביקור היכרות לאחר שעברה לגור ליד בתה. היא מזכירה 'דליפות שתן מזדמנות' אך נראית מביוכה לדון בכך. בתה מספרת לך בנפרד שאמה עושה את הכביסה שלה בעצמה מדי יום, וששמו לב לריח שתן בדירתה. המטופלת נוטלת hydrochlorothiazide 25 mg ביום, atorvastatin 20 mg ביום, ו-diphenhydramine 50 mg בלילה לשינה. בבדיקה פיזיקלית תקין פרט לאדמומיות וולווארית קלה. Post-void residual הוא 85 mL. מה ההתערבות הראשונית המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפסקת diphenhydramine וטיפול ב-sleep hygiene",
"Urodynamic testing לצורך אבחנה מדויקת",
"התחלת oxybutynin 2.5 mg לפני השינה",
"הפניה למומחה ב-urogynecology"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
11,
13
],
"q_en": "A 78-year-old woman presents to establish care after moving to live near her daughter. She mentions 'occasional bladder leaks' but seems embarrassed to discuss further. Her daughter privately tells you her mother does all her own laundry daily and they've noticed a urine odor in her apartment. The patient takes hydrochlorothiazide 25 mg daily, atorvastatin 20 mg daily, and diphenhydramine 50 mg nightly for sleep. Physical exam is normal except for mild vulvar erythema. Post-void residual is 85 mL. What is the most appropriate initial intervention?",
"o_en": [
"Stop diphenhydramine and address sleep hygiene",
"Urodynamic testing for accurate diagnosis",
"Start oxybutynin 2.5 mg at bedtime",
"Referral to urogynecology specialist"
],
"e_en": "The correct answer is to stop diphenhydramine. This first-generation antihistamine is on the Beers Criteria for multiple reasons: anticholinergic effects causing confusion and retention, sedation increasing fall risk, and better alternatives exist for sleep.\n\nOption C (oxybutynin) is the TRAP - adding another anticholinergic to someone already on diphenhydramine would compound cognitive and bladder dysfunction. Many providers reflexively prescribe bladder medications without reviewing current drugs.\n\nOption B (urodynamics) is premature before trying simple interventions like stopping potentially causative medications.\n\nOption D (urogynecology referral) isn't needed for straightforward incontinence that may resolve with medication adjustment.\n\nClinical Pearl: Diphenhydramine is particularly problematic in elderly patients - it causes paradoxical agitation, cognitive impairment, urinary retention, and increased fall risk. For sleep, recommend sleep hygiene, melatonin 1-3 mg, or if needed, low-dose trazodone."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם CKD stage 4 (eGFR 22), CHF, ו-mild dementia מאושפז בגין עומס נוזלים. הוא מקבל IV furosemide עם diuresis תקין אך מפתח urinary incontinence חדש, עם ספיגת מספר pads. אשתו מדווחת שהוא ממתין יותר מדי ואז לא מספיק להגיע לשירותים. הוא נוטל furosemide 40 mg PO BID (הועלה מ-daily), carvedilol 6.25 mg BID, ו-lisinopril 5 mg daily. Post-void residual הוא 30 mL. Urinalysis תקין. מה גישת הטיפול המועדפת?",
"o": [
"הכנסת condom catheter למשך ה-diuresis",
"תזמון יציאה לשירותים כל שעה בזמן high-dose diuretics",
"מעבר ל-torsemide 20 mg daily",
"הוספת tolterodine 1 mg daily"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
18,
8
],
"q_en": "An 83-year-old man with CKD stage 4 (eGFR 22), CHF, and mild dementia is admitted with volume overload. He receives IV furosemide with good diuresis but develops new urinary incontinence, soaking through multiple pads. His wife reports he seems to wait too long then can't make it to the bathroom. He takes furosemide 40 mg PO BID (increased from daily), carvedilol 6.25 mg BID, and lisinopril 5 mg daily. Post-void residual is 30 mL. Urinalysis is normal. What is the best management approach?",
"o_en": [
"Insert condom catheter for duration of diuresis",
"Schedule toileting every hour while on high-dose diuretics",
"Switch to torsemide 20 mg daily",
"Add tolterodine 1 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is scheduled hourly toileting during aggressive diuresis. High-dose loop diuretics cause functional incontinence when cognitive impairment prevents timely toilet recognition and ambulation.\n\nOption A (condom catheter) is the TRAP - while it seems practical for managing high-volume diuresis, catheters should be avoided when behavioral interventions work. They increase UTI risk, skin breakdown, and functional decline.\n\nOption C (torsemide) has longer half-life but won't solve the problem of large-volume diuresis overwhelming his cognitive ability to toilet timely.\n\nOption D (tolterodine) is contraindicated - anticholinergics worsen cognitive function and he doesn't have overactive bladder (normal PVR, clear precipitant with diuretics).\n\nClinical Pearl: Functional incontinence during hospitalization often results from medical interventions (diuretics, sedatives, restraints) combined with environmental barriers and cognitive impairment. Scheduled toileting maintains dignity and function."
},
{
"q": "אישה בת 75 עם cognitive impairment קל שאובחן לאחרונה חוזרת למעקב. לפני שלושה חודשים התחלת solifenacin 5 מ\"ג ביום לאי-שליטה על שתן מסוג urgency, עם תגובה טובה. היום, בעלה מדווח שהיא מבולבלת יותר ושכחה את שמות נכדיהם. ה-MMSE ירד מ-24 ל-20. היא יבשה במהלך היום אך עדיין חווה 1-2 אפיזודות של nocturia. תרופות נוספות כוללות metformin, lisinopril, ו-calcium/vitamin D. מה ההתאמה המתאימה ביותר?",
"o": [
"להמשיך solifenacin אך להוסיף donepezil",
"לעבור ל-mirabegron 25 מ\"ג ביום",
"להפסיק את כל תרופות שלפוחית השתן",
"להפחית solifenacin ל-2.5 מ\"ג ביום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
8,
6
],
"q_en": "A 75-year-old woman with recently diagnosed mild cognitive impairment returns for follow-up. Three months ago, you started solifenacin 5 mg daily for urgency incontinence with good effect. Today, her husband reports she's been more confused and forgot their grandchildren's names. Her MMSE dropped from 24 to 20. She's dry during the day but still has 1-2 episodes of nocturia. Other medications include metformin, lisinopril, and calcium/vitamin D. What is the most appropriate adjustment?",
"o_en": [
"Continue solifenacin but add donepezil",
"Switch to mirabegron 25 mg daily",
"Stop all bladder medications",
"Reduce solifenacin to 2.5 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is to switch to mirabegron, which treats overactive bladder without anticholinergic cognitive effects. The temporal relationship between solifenacin initiation and cognitive decline strongly suggests medication effect.\n\nOption A (add donepezil) is the TRAP - this represents 'prescribing cascade' where drug side effects are treated with more drugs. The anticholinergic effects of solifenacin would oppose donepezil's cholinergic enhancement.\n\nOption C (stop all medications) may result in return of incontinence symptoms that initially responded well, when a class switch could maintain benefit without cognitive harm.\n\nOption D (reduce dose) might lessen cognitive effects but anticholinergics show cognitive harm even at low doses in vulnerable elderly.\n\nClinical Pearl: Monitor cognitive function when starting anticholinergics in anyone with baseline cognitive impairment. A 4-point MMSE decline is clinically significant. Mirabegron offers similar efficacy for overactive bladder without CNS effects, though requires blood pressure monitoring."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם vascular dementia מתונה (MMSE 18/30), סוכרת, ו-CKD stage 4 (eGFR 22 mL/min/1.73m²) מגיע לחדר מיון עם אשתו, המדווחת כי במשך שבועיים הוא סובל מ-urinary incontinence. בתחילה חשבה שמדובר בתוצאה של הדמנציה, אך כעת מבחינה שהוא מעווה פניו בזמן מתן שתן. הוא נוטל metformin 1000mg BID, lisinopril 10mg ביום, ו-donepezil 10mg ביום. בבדיקה פיזיקלית: רגישות suprapubic ושלפוחית שתן מורחבת. Post-void residual הוא 450mL. PSA לפני 6 חודשים היה 12.8 ng/mL. מהי הגישה ההתחלתית המתאימה ביותר?",
"o": [
"התחל tamsulosin 0.4mg ביום וקבע מעקב אורולוגי",
"הכנס indwelling Foley catheter והתחל ciprofloxacin 250mg BID",
"בצע in-and-out catheterization ולמד clean intermittent catheterization",
"התחל finasteride 5mg ביום ו-oxybutynin 5mg BID"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 38 — BENIGN PROSTATE DISORDERS",
"tis": [
11,
24,
39
],
"q_en": "An 84-year-old man with moderate vascular dementia (MMSE 18/30), diabetes mellitus, and CKD stage 4 (eGFR 22 mL/min/1.73m²) presents to the ED with his wife who reports he has been experiencing urinary incontinence for 2 weeks. She initially thought it was related to his dementia, but now notices he grimaces when urinating. He takes metformin 1000mg BID, lisinopril 10mg daily, and donepezil 10mg daily. Physical exam reveals suprapubic tenderness and a distended bladder. Post-void residual is 450mL. PSA from 6 months ago was 12.8 ng/mL. Which is the most appropriate initial management?",
"o_en": [
"Start tamsulosin 0.4mg daily and schedule urology follow-up",
"Insert indwelling Foley catheter and start ciprofloxacin 250mg BID",
"Perform in-and-out catheterization and teach clean intermittent catheterization",
"Start finasteride 5mg daily and oxybutynin 5mg BID"
],
"e_en": "This patient has acute urinary retention with overflow incontinence, likely from BPH given elevated PSA. The correct answer is in-and-out catheterization followed by clean intermittent catheterization (CIC) teaching, which avoids infection risk of indwelling catheters while relieving retention.\n\nOption A (tamsulosin) is the trap - alpha-blockers are standard BPH treatment but take days to work and won't relieve acute retention. Many prescribers reflexively start tamsulosin for any urinary issue in elderly men.\n\nOption B (Foley + antibiotics) unnecessarily increases infection risk. Indwelling catheters should be avoided when possible, and prophylactic antibiotics are not indicated without signs of UTI.\n\nOption D combines two Beers Criteria medications: anticholinergics (oxybutynin) worsen cognitive function in dementia and can precipitate retention. Finasteride takes months to work.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with cognitive impairment and urinary retention, CIC is often feasible with caregiver assistance and preserves dignity while reducing UTI risk compared to indwelling catheters. Always check renal function before prescribing medications - this patient's CKD contraindicates metformin (eGFR <30) and requires fluoroquinolone dose adjustment if UTI develops."
},
{
"q": "גבר אלמן בן 78 מובא על ידי בנו לבירור dysfunction erectile. הוא לא מסוגל להגיע לזקפה במשך 6 חודשים מאז תחילת תרופה חדשה. הרקע הרפואי כולל hypertension, סוכרת מסוג 2 (HbA1c 7.8%), ודיכאון מג'ורי בעקבות פטירת אשתו לפני 8 חודשים. תרופות נוכחיות: metoprolol 50mg BID, hydrochlorothiazide 25mg daily, metformin 1000mg BID, ו-sertraline 100mg daily שהתחיל לפני 6 חודשים. BP 128/76, HR 62. איזה שינוי תרופתי יש סיכוי הגבוה ביותר לשפר את תפקוד הזקפה שלו?",
"o": [
"החלפת metoprolol ב-amlodipine 5mg daily",
"החלפת sertraline ב-bupropion 150mg daily",
"החלפת hydrochlorothiazide ב-chlorthalidone 12.5mg daily",
"הוספת sildenafil 50mg לפי הצורך"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
7,
43
],
"q_en": "A 78-year-old widower is brought by his son for erectile dysfunction evaluation. He has been unable to achieve erections for 6 months since starting a new medication. His medical history includes hypertension, type 2 diabetes (HbA1c 7.8%), and major depression following his wife's death 8 months ago. Current medications: metoprolol 50mg BID, hydrochlorothiazide 25mg daily, metformin 1000mg BID, and sertraline 100mg daily started 6 months ago. BP 128/76, HR 62. Which medication change would most likely improve his erectile function?",
"o_en": [
"Switch metoprolol to amlodipine 5mg daily",
"Switch sertraline to bupropion 150mg daily",
"Switch hydrochlorothiazide to chlorthalidone 12.5mg daily",
"Add sildenafil 50mg as needed"
],
"e_en": "This patient's ED temporally correlates with starting sertraline, a common SSRI side effect affecting up to 70% of users. Switching to bupropion, which has minimal sexual side effects and may improve sexual function, addresses both depression and ED.\n\nOption A (switching metoprolol) is the trap - while beta-blockers can cause ED, this patient tolerated metoprolol for presumably longer than 6 months without issues. The temporal relationship points to sertraline.\n\nOption C (chlorthalidone) offers no advantage - both thiazides can cause ED through similar mechanisms.\n\nOption D (adding sildenafil) treats the symptom without addressing the cause. In elderly patients with polypharmacy, medication reconciliation should precede adding new drugs.\n\nClinical Pearl: When evaluating new-onset ED in older men, always create a timeline correlating symptom onset with medication changes. SSRIs, particularly sertraline and paroxetine, are the most common medication cause of ED in geriatric patients. Bupropion is the antidepressant of choice when sexual dysfunction is a concern, though it lowers seizure threshold and can worsen anxiety."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם פרקינסון (Hoehn-Yahr שלב 3) ו-overactive bladder מגיע לקליניקה עם בתו, שמדווחת שנפל פעמיים בחודש האחרון — שתי הפעמים בלילה בדרכו לשירותים. הוא נוטל carbidopa-levodopa 25/100mg TID, pramipexole 1mg TID, ו-solifenacin 10mg ביום. בתו שואלת לגבי תרופה שתפחית את מספר קימות הלילה לשירותים. מדידות orthostatic vitals מראות BP 142/84 בישיבה, 118/72 בעמידה. מהי ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"הוספת desmopressin 0.1mg לפני השינה",
"החלפת solifenacin ב-mirabegron 25mg ביום",
"הפסקת solifenacin ויישום timed voiding",
"הוספת tamsulosin 0.4mg לפני השינה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
8,
4,
11
],
"q_en": "An 81-year-old man with Parkinson's disease (Hoehn-Yahr stage 3) and overactive bladder presents to clinic with his daughter who reports he has fallen twice in the past month, both times at night going to the bathroom. He takes carbidopa-levodopa 25/100mg TID, pramipexole 1mg TID, and solifenacin 10mg daily. His daughter asks about medication to help reduce his nighttime bathroom trips. Orthostatic vitals show BP 142/84 sitting, 118/72 standing. Which is the most appropriate intervention?",
"o_en": [
"Add desmopressin 0.1mg at bedtime",
"Switch solifenacin to mirabegron 25mg daily",
"Discontinue solifenacin and implement timed voiding",
"Add tamsulosin 0.4mg at bedtime"
],
"e_en": "This patient has orthostatic hypotension (>20mmHg drop) contributing to falls, worsened by an anticholinergic bladder medication. Discontinuing solifenacin (Beers Criteria - anticholinergics increase fall risk and worsen cognition in Parkinson's) and using behavioral interventions is safest.\n\nOption A (desmopressin) is the trap - it effectively reduces nocturia but causes hyponatremia in 20-30% of elderly patients and is contraindicated with his fall risk.\n\nOption B (mirabegron) is reasonable but still adds a medication when de-prescribing is indicated. Additionally, his orthostatic hypotension suggests addressing medications first.\n\nOption D (tamsulosin) would worsen orthostatic hypotension and isn't indicated for overactive bladder.\n\nClinical Pearl: In Parkinson's patients with falls, always check orthostatics and review anticholinergic burden. The combination of parkinsonian postural instability, orthostatic hypotension from dopaminergic drugs, and anticholinergic medications creates a 'perfect storm' for falls. Non-pharmacologic approaches (fluid restriction after 6 PM, double voiding, scheduled toileting) should be first-line for nocturia in high fall-risk patients."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם mild cognitive impairment, hypertension, ו-CKD שלב 3a (eGFR 52 mL/min/1.73m²) מופנית להערכה בשל stress urinary incontinence חדשה שהופיעה לאחר אשפוז לאחרונה בשל pneumonia. היא מדווחת על דליפת שתן בעת שיעול או צחוק, המשפיעה על השתתפותה במועדון הברידג' השבועי שלה. היא נוטלת amlodipine 5mg ביום, donepezil 10mg ביום, וסיימה לאחרונה קורס של levofloxacin. בבדיקה פיזיקלית אין atrophy וגינלי, cough stress test שלילי בשכיבה אך חיובי בעמידה. Post-void residual הוא 30mL. מה הניהול הראשוני המתאים ביותר?",
"o": [
"רשום topical estrogen cream ותרגילי pelvic floor",
"התחל duloxetine 20mg ביום עם תוכנית להעלאה ל-40mg",
"הפנה לניתוח mid-urethral sling",
"רשום oxybutynin 2.5mg BID"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
8
],
"q_en": "A 79-year-old woman with mild cognitive impairment, hypertension, and CKD stage 3a (eGFR 52 mL/min/1.73m²) is evaluated for new-onset stress urinary incontinence following a recent hospitalization for pneumonia. She reports leaking urine when coughing or laughing, which is affecting her participation in her weekly bridge club. She takes amlodipine 5mg daily, donepezil 10mg daily, and recently completed a course of levofloxacin. Physical exam shows no vaginal atrophy, negative cough stress test when supine, but positive when standing. Post-void residual is 30mL. What is the most appropriate initial management?",
"o_en": [
"Prescribe topical estrogen cream and pelvic floor exercises",
"Start duloxetine 20mg daily with plan to increase to 40mg",
"Refer for mid-urethral sling procedure",
"Prescribe oxybutynin 2.5mg BID"
],
"e_en": "This patient has stress urinary incontinence (SUI) with preserved cognitive function, making her an ideal candidate for conservative management. Topical estrogen (not systemic) combined with pelvic floor muscle training is first-line therapy with 60-70% improvement rates.\n\nOption B (duloxetine) is the trap - while FDA-approved for SUI in some countries, it commonly causes nausea, dizziness, and constipation in elderly patients. It requires dose adjustment for CKD and interacts with donepezil.\n\nOption C (surgery) is premature without trying conservative measures first. Her mild cognitive impairment doesn't preclude behavioral interventions.\n\nOption D (oxybutynin) treats urge, not stress incontinence, and is Beers-listed for cognitive effects.\n\nClinical Pearl: Post-hospitalization incontinence in elderly women often results from deconditioning and UTI-related detrusor irritability. Always perform standing cough stress test as supine testing misses 30% of SUI. Topical estrogen is safe and effective for genitourinary syndrome of menopause, unlike systemic hormone therapy which carries cardiovascular risks."
},
{
"q": "גבר בן 86 עם סרטן ערמונית מתקדם המטופל ב-androgen deprivation therapy (ADT) במשך שנתיים מגיע עם אשתו, שמודאגת מהיעדר אינטימיות מינית. הוא מדווח על אובדן מוחלט של חשק מיני וחוסר יכולת להשיג זקפה מאז תחילת ה-ADT. ה-PSA שלו אינו מזוהה, רמת טסטוסטרון 18 ng/dL (נורמה 300-1000). אשתו שואלת אם ניתן לעשות משהו כדי לסייע למערכת היחסים האינטימית שלהם תוך המשך טיפול בסרטן. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"לרשום sildenafil 100mg לפי הצורך למרות תגובה צפויה ירודה",
"הפניה ל-sexual therapy תוך התמקדות באינטימיות non-penetrative",
"להתחיל testosterone gel להשגת רמות של 200-300 ng/dL",
"להמליץ על drug holidays מתוזמנים מ-ADT כל 3 חודשים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 43,
"ref": "Hazzard Ch 37 — SEXUALITY , SEXUAL FUNCTION, AND THE AGING MAN",
"tis": [
43,
26,
28
],
"q_en": "An 86-year-old man with advanced prostate cancer on androgen deprivation therapy (ADT) for 2 years presents with his wife who is concerned about their lack of sexual intimacy. He reports complete loss of libido and inability to achieve erections since starting ADT. His PSA is undetectable, testosterone level is 18 ng/dL (normal 300-1000). His wife asks if anything can be done to help their intimate relationship while continuing his cancer treatment. What is the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Prescribe sildenafil 100mg as needed despite likely poor response",
"Refer to sexual therapy focusing on non-penetrative intimacy",
"Start testosterone gel to achieve levels of 200-300 ng/dL",
"Recommend scheduled drug holidays from ADT every 3 months"
],
"e_en": "Sexual therapy focusing on non-penetrative intimacy (touching, closeness, alternative sexual expressions) maintains relationship connection while respecting goals of cancer treatment. ADT necessarily causes profound hypogonadism as its therapeutic mechanism.\n\nOption A (sildenafil) is the trap - PDE-5 inhibitors require some testosterone to work and have <20% response rate with testosterone <200 ng/dL. Many physicians reflexively prescribe ED drugs without considering hormonal status.\n\nOption C (testosterone replacement) directly opposes ADT's therapeutic intent and could fuel prostate cancer growth.\n\nOption D (drug holidays) was studied but showed worse cancer outcomes without meaningful quality-of-life benefits.\n\nClinical Pearl: In elderly couples, sexual intimacy encompasses more than penetrative intercourse. When medical treatments preclude traditional sexual function, counseling about alternative intimacy preserves relationship quality. Always involve both partners in discussions and normalize that 40% of couples over 80 remain sexually active in various forms."
},
{
"q": "גבר בן 77 מאושפז לניתוח אלקטיבי להחלפת ירך. ה-assessment הטרום-ניתוחי מגלה erectile dysfunction שלא אובחן קודם לכן במשך 18 חודשים, וצמצוק בחזה במאמץ בעת עליית שתי קומות מדרגות. הוא לא ראה רופא במשך 5 שנים. BMI 31, BP 156/92, HR 78. גלוקוז בצום 142 mg/dL, HbA1c 7.2%, LDL 168 mg/dL. ה-ECG מראה LVH עם strain pattern. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"להמשיך עם ניתוח הירך כמתוכנן עם perioperative beta blockade",
"לבטל את הניתוח עד לביצוע cardiac catheterization",
"לבצע pharmacologic stress test לפני המשך התהליך",
"להתחיל metformin ו-statin, ולהעריך מחדש את הסיכון הקרדיאלי בעוד 6 שבועות"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
17,
22
],
"q_en": "A 77-year-old man is admitted for elective hip replacement. Preoperative assessment reveals previously undiagnosed erectile dysfunction for 18 months and exertional chest tightness when climbing two flights of stairs. He has not seen a physician in 5 years. BMI 31, BP 156/92, HR 78. Fasting glucose is 142 mg/dL, HbA1c 7.2%, LDL 168 mg/dL. ECG shows LVH with strain pattern. What is the most appropriate next step in management?",
"o_en": [
"Proceed with hip surgery as scheduled with perioperative beta blockade",
"Cancel surgery pending cardiac catheterization",
"Obtain pharmacologic stress test before proceeding",
"Start metformin and statin, reassess cardiac risk in 6 weeks"
],
"e_en": "This patient has multiple indicators of cardiovascular disease: new ED (often precedes cardiac events by 3-5 years), exertional symptoms, uncontrolled risk factors, and ECG changes. Pharmacologic stress testing appropriately risk-stratifies before intermediate-risk surgery.\n\nOption A is the trap - proceeding without cardiac evaluation ignores multiple red flags. Perioperative beta blockade without proper titration increases stroke risk.\n\nOption B (immediate catheterization) is too aggressive without functional assessment first.\n\nOption D (medical optimization) is important but delaying hip surgery 6 weeks may result in further deconditioning and fall risk.\n\nClinical Pearl: Erectile dysfunction in men under 70 often represents endothelial dysfunction and warrants cardiovascular evaluation, especially with other risk factors. The temporal relationship (ED precedes cardiovascular events by 3-5 years) makes it a valuable screening tool. Remember: the penile artery is 1-2mm diameter while coronary arteries are 3-4mm - the smaller vessel manifests disease first."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם דמנציה מסוג אלצהיימר מתונה (MMSE 14/30) מובאת על ידי צוות בית אבות בשל תכיפות שתן, דחיפות ואי-שליטה אוקזיונלית. היא הופכת לאגיטטיבית במהלך בדיקה גינקולוגית. בדיקת שתן מראה 5-10 WBC, מעט חיידקים, משקל סגולי 1.025. Post-void residual הוא 50mL. הצוות מבקש תרופה להפחתת בקשותיה לשירותים המפריעות לפעילויות. התרופות הנוכחיות כוללות memantine 10mg BID ו-citalopram 10mg ביום. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"Trimethoprim-sulfamethoxazole DS למשך 3 ימים לטיפול ב-UTI",
"Mirabegron 25mg ביום לטיפול ב-overactive bladder",
"Scheduled toileting כל שעתיים וניהול נוזלים",
"Tolterodine LA 2mg ביום לטיפול ב-urge incontinence"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
6,
8
],
"q_en": "An 82-year-old woman with moderate Alzheimer's dementia (MMSE 14/30) is brought by nursing home staff for urinary frequency and urgency with occasional incontinence. She becomes agitated during pelvic examination. Urinalysis shows 5-10 WBCs, few bacteria, specific gravity 1.025. Post-void residual is 50mL. Staff request medication to reduce her bathroom requests which disrupt activities. Current medications include memantine 10mg BID and citalopram 10mg daily. Which is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Trimethoprim-sulfamethoxazole DS for 3 days for UTI",
"Mirabegron 25mg daily for overactive bladder",
"Scheduled toileting every 2 hours and fluid management",
"Tolterodine LA 2mg daily for urge incontinence"
],
"e_en": "Behavioral interventions (scheduled toileting, appropriate fluid timing) are first-line for incontinence in dementia, avoiding medication risks while maintaining dignity and preventing skin breakdown.\n\nOption A (antibiotics) is the trap - asymptomatic bacteriuria is common in elderly women (30-50% in nursing homes) and treating doesn't improve incontinence. The mild pyuria and few bacteria don't indicate UTI without systemic symptoms.\n\nOption B (mirabegron) adds polypharmacy without trying behavioral approaches first. While safer than anticholinergics, it still has hypertension risk.\n\nOption D (tolterodine) is Beers-listed - anticholinergics worsen cognition in dementia and increase fall risk.\n\nClinical Pearl: In dementia patients with incontinence, always try behavioral interventions first. Scheduled toileting every 2 hours during waking hours prevents most incontinence episodes. Never treat asymptomatic bacteriuria in nursing home residents - it doesn't improve continence, functional status, or mortality but increases resistance and adverse effects."
},
{
"q": "גבר בן 75 עם סוכרת, CKD stage 3b (eGFR 36 mL/min/1.73m²), ו-MI לפני 3 חודשים מגיע לבקשת טיפול לאימפוטנציה (erectile dysfunction) על מנת לחזור לפעילות מינית עם אשתו. הוא נוטל metoprolol 50mg BID, atorvastatin 80mg daily, clopidogrel 75mg daily, lisinopril 20mg daily, ומשתמש ב-sublingual nitroglycerin PRN לכאבי חזה מדי פעם (שימוש אחרון לפני שבועיים). BP 118/72, HR 58. מה ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"Sildenafil 25mg לפי הצורך, עם תקופה ללא nitrates של 48 שעות",
"Alprostadil suppository תוך-שופכתי לפי הצורך",
"Tadalafil 5mg daily גם ל-ED וגם לתסמיני BPH",
"לדחות טיפול עד 6 חודשים לאחר ה-MI"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 43,
"ref": "Hazzard Ch 37 — SEXUALITY , SEXUAL FUNCTION, AND THE AGING MAN",
"tis": [
43,
17,
8
],
"q_en": "A 75-year-old man with diabetes, CKD stage 3b (eGFR 36 mL/min/1.73m²), and recent myocardial infarction 3 months ago presents requesting treatment for erectile dysfunction to resume sexual activity with his wife. He takes metoprolol 50mg BID, atorvastatin 80mg daily, clopidogrel 75mg daily, lisinopril 20mg daily, and uses sublingual nitroglycerin PRN for occasional chest pain (last used 2 weeks ago). BP 118/72, HR 58. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Sildenafil 25mg as needed, with 48-hour nitrate-free period",
"Alprostadil intraurethral suppository as needed",
"Tadalafil 5mg daily for both ED and BPH symptoms",
"Defer treatment until 6 months post-MI"
],
"e_en": "Alprostadil (prostaglandin E1) works locally without systemic vasodilation, making it safe with nitrate use. Intraurethral delivery is less invasive than injections and effective in 40-60% of patients.\n\nOption A is the trap - while many physicians know about nitrate-PDE5 inhibitor interactions, the 'nitrate-free period' suggestion is dangerous. This patient uses PRN nitrates for angina; he cannot predict when he'll need them. The interaction can cause fatal hypotension up to 48 hours after PDE5 inhibitor use.\n\nOption C (daily tadalafil) creates constant interaction risk with PRN nitrates and requires renal dose adjustment (5mg every 48-72 hours with eGFR <30).\n\nOption D unnecessarily delays treatment - sexual activity can resume 4-6 weeks post-MI if patient can climb 2 flights of stairs without symptoms.\n\nClinical Pearl: Sexual activity equals 3-4 METs of exertion (brisk walking). Post-MI patients cleared for moderate exercise can resume sexual activity. When PDE5 inhibitors are contraindicated due to nitrates, local therapies (alprostadil, vacuum devices) provide safe alternatives. Always document nitrate contraindication clearly in the medical record."
},
{
"q": "אישה בת 80 עם frailty (עומדת ב-3/5 קריטריוני Fried: תשישות, חולשה, הליכה איטית) ו-stress incontinence מגיעה לקליניקה הגריאטרית שלך. היא גרה לבד, משתמשת בהליכון, ומדווחת שהיא מגבילה את השתתפותה השבועית בכנסייה מחשש לדליפה. ניסתה תרגילי pelvic floor אך אינה מסוגלת לכווץ את השרירים הנכונים באופן עקבי. BMI 19, grip strength 14 kg. היא שואלת על התאמת pessary. בבדיקה גופנית: atrophy ווגינלית מתונה ו-prolapse קל. איזה גורם הכי חזק מנבא כישלון של pessary במטופלת זו?",
"o": [
"גילה מעל 80 שנה",
"חוסר יכולת לבצע תרגילי pelvic floor",
"מצב frailty עם grip strength נמוך",
"מגורים לבד ללא סיוע של מטפל"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
3
],
"q_en": "An 80-year-old woman with frailty (meeting 3/5 Fried criteria: exhaustion, weakness, slow gait) and stress incontinence is evaluated in your geriatrics clinic. She lives alone, uses a walker, and reports limiting her weekly church attendance due to fear of leaking. She attempted pelvic floor exercises but cannot consistently contract the correct muscles. BMI 19, grip strength 14 kg. She asks about pessary fitting. Physical exam shows moderate vaginal atrophy and mild prolapse. Which factor most strongly predicts pessary failure in this patient?",
"o_en": [
"Her age over 80 years",
"Inability to perform pelvic floor exercises",
"Her frailty status with low grip strength",
"Living alone without caregiver assistance"
],
"e_en": "Frailty with low grip strength (<16 kg in women) predicts pessary failure due to inability to manage device insertion/removal. Successful pessary use requires adequate hand function and cognitive ability for maintenance.\n\nOption A (age) is the trap - many assume advanced age precludes pessary use, but chronological age alone doesn't predict success. Many women in their 80s-90s successfully use pessaries.\n\nOption B (pelvic floor dysfunction) doesn't preclude pessary use - pessaries work mechanically independent of muscle function.\n\nOption D (living alone) isn't prohibitive if the patient has adequate functional capacity. Some pessaries can remain in place for weeks.\n\nClinical Pearl: Pessary fitting in frail elderly requires assessing not just pelvic anatomy but overall functional status. Ring pessaries with support are easiest to manage. For frail patients, consider continuous-wear pessaries changed by providers every 3 months. Always prescribe vaginal estrogen with pessaries to prevent erosion, unless contraindicated."
},
{
"q": "גבר בן 76 מופנה על ידי רופא המשפחה שלו לשקילת טיפול תחליפי בטסטוסטרון. הוא מדווח על עייפות, ירידה בחשק המיני ו-erectile dysfunction קל במשך 6 חודשים. רמות טסטוסטרון בוקר בשתי מדידות נפרדות היו 242 ng/dL ו-268 ng/dL (תקין 300-1000). יש לו hypertension מאוזנת והיסטוריה של סרטן הערמונית שטופל בקרינה לפני 5 שנים (PSA לא מדיד במשך 3 שנים). BMI 32, המוגלובין 16.2 g/dL. איזה פרט בהיסטוריה שלו מהווה את ה-contraindication החזק ביותר לטיפול בטסטוסטרון?",
"o": [
"היסטוריה של סרטן ערמונית שטופל",
"רמת המוגלובין מעל 16 g/dL",
"רמות טסטוסטרון נמוכות גבוליות",
"היעדר תסמינים ספציפיים של hypogonadism"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 43,
"ref": "Hazzard Ch 37 — SEXUALITY , SEXUAL FUNCTION, AND THE AGING MAN",
"tis": [
43,
25,
26
],
"q_en": "A 76-year-old man is referred by his primary care physician for consideration of testosterone replacement. He reports 6 months of fatigue, decreased libido, and mild erectile dysfunction. Morning testosterone levels on two occasions were 242 ng/dL and 268 ng/dL (normal 300-1000). He has controlled hypertension and a history of prostate cancer treated with radiation 5 years ago (PSA undetectable for 3 years). BMI 32, hemoglobin 16.2 g/dL. Which aspect of his history represents the strongest contraindication to testosterone therapy?",
"o_en": [
"History of treated prostate cancer",
"Hemoglobin level above 16 g/dL",
"Borderline low testosterone levels",
"Lack of specific hypogonadal symptoms"
],
"e_en": "Baseline hemoglobin >16 g/dL is an absolute contraindication due to erythrocytosis risk. Testosterone therapy typically raises hemoglobin 1-2 g/dL, potentially causing dangerous polycythemia in this patient.\n\nOption A (prostate cancer) is the trap - while historically an absolute contraindication, current guidelines suggest considering therapy after 2-3 years disease-free following discussions of risks. Many clinicians reflexively exclude these patients.\n\nOption C (borderline levels) isn't a contraindication but suggests retesting, preferably with free testosterone and LH/FSH.\n\nOption D (nonspecific symptoms) warrants investigation for other causes but doesn't contraindicate treatment if truly hypogonadal.\n\nClinical Pearl: Before starting testosterone in elderly men, check baseline hemoglobin/hematocrit, PSA, and perform digital rectal exam. Monitor hemoglobin at 3-6 months then annually. Stop therapy if hematocrit exceeds 54%. Remember that 'low T' symptoms overlap with normal aging, depression, and other chronic diseases - don't reflexively treat numbers without clinical correlation."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם COPD קשה על 2L oxygen, סוכרת, ו-diastolic heart failure מאושפז עם pneumonia. ביום 3, הסיעוד מדווח על urinary incontinence חדש. הוא נראה מבולבל ומנסה למשוך את הסדינים. אשתו מציינת שהיה continent ותקין קוגניטיבית ב-baseline. Foley catheter הונח עם הקבלה. תרופות כוללות moxifloxacin 400mg ליום, prednisone 40mg ליום, ipratropium nebulizers כל 6 שעות, ותרופות הבית. Urinalysis מה-catheter מראה >100 WBCs ובקטריות רבות. מה הניהול המתאים ביותר של ה-incontinence?",
"o": [
"החלפת antibiotics לכיסוי פתוגנים שתניים בהתאם לתרבית",
"הסרת ה-Foley catheter והערכה לאיתור retention",
"התחלת oxybutynin 2.5mg BID עבור detrusor instability",
"המשך הניהול הנוכחי עד לפתרון ה-pneumonia"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
11,
27
],
"q_en": "An 83-year-old man with severe COPD on 2L oxygen, diabetes, and diastolic heart failure is hospitalized with pneumonia. On day 3, nursing reports new urinary incontinence. He appears confused and is picking at his bedsheets. His wife states he was continent and cognitively intact at baseline. Foley catheter was placed on admission. Medications include moxifloxacin 400mg daily, prednisone 40mg daily, ipratropium nebulizers Q6H, and his home drugs. Urinalysis from the catheter shows >100 WBCs, many bacteria. What is the most appropriate management of his incontinence?",
"o_en": [
"Change antibiotics to cover urinary pathogens based on culture",
"Remove Foley catheter and assess for retention",
"Start oxybutynin 2.5mg BID for detrusor instability",
"Continue current management until pneumonia resolves"
],
"e_en": "This patient has delirium (acute confusion, psychomotor changes) with associated incontinence. Removing unnecessary catheters is crucial as they perpetuate delirium and don't treat incontinence. The pyuria is expected with catheter presence.\n\nOption A is the trap - catheter-associated bacteriuria occurs in nearly 100% after 5 days and doesn't require treatment without systemic symptoms. Many providers reflexively treat 'dirty' urine in delirious patients.\n\nOption C (oxybutynin) would worsen delirium through anticholinergic effects and is contraindicated.\n\nOption D ignores a modifiable delirium precipitant (catheter) that delays recovery.\n\nClinical Pearl: Incontinence in hospitalized elderly usually represents delirium, not primary bladder dysfunction. CAM criteria: acute onset, inattention, plus either disorganized thinking or altered consciousness. Remove catheters ASAP - each day increases bacteriuria risk by 5% and delirium risk. Use external collection devices or scheduled toileting instead. Foley catheters are NOT appropriate incontinence management."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם hypertension ו-prediabetes מגיעה לקליניקה לבקש הערכה בשל כאב במגע מיני. היא פעילה מינית עם בן זוג חדש במשך 3 חודשים לאחר 5 שנות אלמנות. היא מתארת יובש בנרתיק ותחושת צריבה בחדירה. בבדיקה גינקולוגית: רירית נרתיק חיוורת עם אובדן קפלים ו-petechial hemorrhages. pH הוא 5.5. היא נוטלת hydrochlorothiazide 25mg ביום וניסתה משחות לשמון ללא הקלה. מה הטיפול המתאים ביותר?",
"o": [
"Vaginal estrogen cream 0.5g פעמיים בשבוע לאחר loading ראשוני",
"Ospemifene 60mg ביום per os",
"ניסיון עם מותג אחר של lubricant על בסיס silicon",
"הפניה לגינקולוג בשל חשד ל-lichen sclerosus"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
43,
0
],
"q_en": "A 78-year-old woman with hypertension and prediabetes attends your clinic requesting evaluation for painful intercourse. She has been sexually active with her new partner for 3 months after 5 years of widowhood. She describes vaginal dryness and burning with penetration. Pelvic exam reveals pale vaginal mucosa with loss of rugae and petechial hemorrhages. pH is 5.5. She takes hydrochlorothiazide 25mg daily and tried over-the-counter lubricants without relief. What is the most appropriate treatment?",
"o_en": [
"Vaginal estrogen cream 0.5g twice weekly after initial loading",
"Ospemifene 60mg daily orally",
"Silicone-based lubricant with different brand trial",
"Referral to gynecology for possible lichen sclerosus"
],
"e_en": "This patient has genitourinary syndrome of menopause (GSM) with clear atrophic changes. Vaginal estrogen is first-line therapy, improving symptoms in 80-90% within 2-3 weeks with minimal systemic absorption.\n\nOption B (ospemifene) is the trap - while this oral SERM treats GSM, it has systemic effects including hot flashes and thrombosis risk. Many providers choose oral therapy for convenience, ignoring superior efficacy and safety of topical treatment.\n\nOption C (different lubricant) inadequately addresses the underlying atrophy causing pain and tissue fragility.\n\nOption D unnecessarily delays treatment - the clinical picture clearly indicates GSM, not lichen sclerosus (which presents with white plaques and architectural changes).\n\nClinical Pearl: GSM affects 50% of postmenopausal women but often goes undiagnosed due to embarrassment. Vaginal pH >5 supports diagnosis. Unlike systemic HRT, vaginal estrogen doesn't require progestin opposition and can be used indefinitely. Even breast cancer survivors can often use ultra-low-dose vaginal estrogen after oncology consultation."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם פרקינסון, סוכרת ו-BPH מגיע עם בנו שמדווח על מציאת תחתונים רטובים מוסתרים בארון. המטופל נראה מבויש ובתחילה מכחיש incontinence. בשאלות נוספות, הוא מודה לתחושת urgency וחוסר יכולת להגיע לשירותים בזמן במשך חודשיים. הוא נוטל carbidopa-levodopa 25/100 TID, metformin 500mg BID, ו-tamsulosin 0.4mg ביום. ההליכה שלו shuffling עם freezing episodes. Post-void residual הוא 125mL. איזו התערבות תשפר ביותר את ה-continence שלו?",
"o": [
"הגדלת tamsulosin ל-0.8mg ביום",
"הוספת finasteride 5mg ביום ל-BPH",
"Physical therapy לאימון הליכה וטיפול ב-freezing",
"התחלת solifenacin 5mg ביום"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 38 — BENIGN PROSTATE DISORDERS· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
11,
40,
36
],
"q_en": "A 79-year-old man with Parkinson's disease, diabetes, and BPH presents with his son who reports finding multiple wet underwear hidden in the closet. The patient appears embarrassed and initially denies incontinence. On further questioning, he admits to urgency and inability to reach the bathroom in time for the past 2 months. He takes carbidopa-levodopa 25/100 TID, metformin 500mg BID, and tamsulosin 0.4mg daily. His gait is shuffling with freezing episodes. Post-void residual is 125mL. What intervention would most improve his continence?",
"o_en": [
"Increase tamsulosin to 0.8mg daily",
"Add finasteride 5mg daily for BPH",
"Physical therapy for gait training and freezing",
"Start solifenacin 5mg daily"
],
"e_en": "This patient's incontinence stems from functional limitations - parkinsonian gait and freezing prevent timely bathroom arrival. Physical therapy addressing mobility is most likely to improve continence.\n\nOption A (increased tamsulosin) won't help urgency and may worsen orthostatic hypotension with parkinsonian autonomic dysfunction.\n\nOption B (finasteride) takes months to work and doesn't address urgency or functional limitations.\n\nOption D (solifenacin) is the trap - anticholinergics seem logical for urgency but worsen cognitive function in Parkinson's disease, increase fall risk, and don't address the primary functional problem. This represents reflexive pharmacologic treatment of a functional issue.\n\nClinical Pearl: Always assess functional contributors to incontinence in movement disorders. Parkinsonian patients often have combined urge incontinence (from autonomic dysfunction) and functional incontinence (from mobility issues). Optimizing dopaminergic therapy, gait training, and environmental modifications (bedside commode, urinal) often improve continence more than bladder medications."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם CKD stage 4 (eGFR 24 mL/min/1.73m²), CHF עם EF 35%, ו-mixed urinary incontinence מגיעה לבדיקת תרופות. היא נוטלת furosemide 40mg BID, carvedilol 12.5mg BID, lisinopril 5mg ביום, והחלה לאחרונה darifenacin 7.5mg ביום לדחיפות שתן. היא מדווחת על שיפור קל בדחיפות אך עצירות חדשה הדורשת משלשלים יומיים. בתה שואלת לגבי הגדלת מינון ה-darifenacin. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"להגדיל darifenacin ל-15mg ביום כמצוין",
"לעבור ל-oxybutynin patch 3.9mg פעמיים בשבוע",
"להפסיק darifenacin ולאפטם את תזמון ה-diuretic",
"להוסיף mirabegron 25mg ביום במקום להגדיל את ה-darifenacin"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
8,
24
],
"q_en": "An 81-year-old woman with CKD stage 4 (eGFR 24 mL/min/1.73m²), CHF with EF 35%, and mixed urinary incontinence is seen for medication review. She takes furosemide 40mg BID, carvedilol 12.5mg BID, lisinopril 5mg daily, and recently started darifenacin 7.5mg daily for bladder urgency. She reports mild improvement in urgency but new constipation requiring daily laxatives. Her daughter asks about increasing the darifenacin dose. What is the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Increase darifenacin to 15mg daily as indicated",
"Switch to oxybutynin patch 3.9mg twice weekly",
"Discontinue darifenacin and optimize diuretic timing",
"Add mirabegron 25mg daily instead of increasing darifenacin"
],
"e_en": "This patient's urgency likely relates to diuretic use. Optimizing furosemide timing (morning and early afternoon) addresses the cause without anticholinergic burden. Darifenacin requires hepatic metabolism and accumulates in severe CKD.\n\nOption A (increasing darifenacin) worsens constipation and anticholinergic burden in a patient with severe CKD where the drug accumulates.\n\nOption B (oxybutynin patch) is the trap - providers often switch anticholinergics thinking different formulations have fewer side effects, but all have similar risks in elderly with CKD.\n\nOption D (adding mirabegron) creates polypharmacy and potential hypertension in a patient with heart failure.\n\nClinical Pearl: Loop diuretics are a common, reversible cause of urgency and incontinence in elderly patients. Always attempt diuretic optimization before adding bladder medications. In CKD stage 4-5, avoid anticholinergics due to accumulation and cognitive effects. Remember: treating medication side effects with more medications is a hallmark of problematic prescribing cascades."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם סרטן ריאה גרורתי (פרוגנוזה של 3-6 חודשים) ו-mild dementia בסיסית, מאושפז בשל urinary retention משני לדחיסה של חוט השדרה ב-T10. לאחר טיפול בסטרואידים במינון גבוה והקרנות, נותרת urinary retention המצריכה catheterization. המטופל נוח ומבקש לחזור הביתה ל-end-of-life care. אשתו, המטפלת בו 24 שעות ביממה, שואלת על אפשרויות לניהול ארוך-טווח של שלפוחית השתן. איזו המלצה מתאימה ביותר ל-goals of care שלו?",
"o": [
"ללמד את האישה לבצע clean intermittent catheterization",
"הנחת suprapubic catheter לניהול נוח יותר",
"השארת indwelling Foley עם החלפות חודשיות",
"ניסיון עם tamsulosin ו-bethanechol לטיפול ב-retention"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
11,
26
],
"q_en": "An 85-year-old man with metastatic lung cancer (prognosis 3-6 months) and baseline mild dementia is admitted with urinary retention secondary to spinal cord compression at T10. After high-dose steroids and radiation therapy, he has persistent retention requiring catheterization. He is comfortable and wishes to return home for end-of-life care. His wife, who provides 24-hour care, asks about long-term bladder management options. Which recommendation best aligns with his goals of care?",
"o_en": [
"Teach clean intermittent catheterization for wife to perform",
"Place suprapubic catheter for easier management",
"Maintain indwelling Foley with monthly changes",
"Trial tamsulosin and bethanechol for retention"
],
"e_en": "For a comfortable patient with limited prognosis focused on quality of life, an indwelling catheter with monthly changes minimizes burden while ensuring comfort. This aligns with palliative goals.\n\nOption A (CIC) is the trap - while CIC reduces infection risk in younger patients, it creates significant caregiver burden (4-6 times daily) inappropriate for end-of-life care with an elderly caregiver.\n\nOption B (suprapubic catheter) requires surgical procedure with risks outweighing benefits in 3-6 month prognosis.\n\nOption D (medications) unlikely to help neurogenic retention and adds pill burden without improving quality of life.\n\nClinical Pearl: In end-of-life care, shift focus from preventing complications to maximizing comfort and minimizing burden. Indwelling catheters, while increasing UTI risk long-term, are appropriate for palliation. Document goals-of-care discussions clearly. Consider prophylactic antibiotics only if recurrent symptomatic UTIs impact quality of life, not for asymptomatic bacteriuria."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם דמנציה מתונה (MMSE 18), סוכרת, ו-BPH מגיע לקליניקה עם בתו, המדווחת כי הוא מלכלך את תחתוניו מדי יום במשך 3 שבועות. הוא מכחיש אי-נוחות אך נראה נבוך. התרופות שלו כוללות donepezil 10 mg, metformin 1000 mg BID, ו-tamsulosin 0.4 mg יומי. בבדיקה גופנית נמצאים שלפוחית שתן מורחבת הניתנת למישוש עד לטבור, טונוס אנאלי תקין, וצואה בכיפת הרקטום. Post-void residual הוא 450 mL. Creatinine הוא 1.8 mg/dL (baseline 1.2). מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"התחל oxybutynin 5 mg יומי לoveractive bladder",
"הכנס Foley catheter קבוע והפנה לאורולוגיה",
"העלה tamsulosin ל-0.8 mg יומי",
"הפסק donepezil מכיוון שעלול להחמיר את ה-incontinence"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 38 — BENIGN PROSTATE DISORDERS",
"tis": [
11,
24,
8
],
"q_en": "An 84-year-old man with moderate dementia (MMSE 18), diabetes, and BPH presents to clinic with his daughter who reports he has been soiling his underwear daily for 3 weeks. He denies any discomfort but seems embarrassed. His medications include donepezil 10 mg, metformin 1000 mg BID, and tamsulosin 0.4 mg daily. Physical exam reveals a distended bladder palpable to the umbilicus, normal anal tone, and stool in the rectal vault. Post-void residual is 450 mL. Creatinine is 1.8 mg/dL (baseline 1.2). Which is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Start oxybutynin 5 mg daily for overactive bladder",
"Insert indwelling Foley catheter and refer to urology",
"Increase tamsulosin to 0.8 mg daily",
"Discontinue donepezil as it may worsen incontinence"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis patient presents with **overflow incontinence** secondary to **urinary retention** from benign prostatic hyperplasia (BPH). The key clinical findings include a **distended bladder palpable to the umbilicus**, elevated **post-void residual of 450 mL** (normal <50-100 mL), and **acute kidney injury** (creatinine 1.8 from baseline 1.2), indicating obstructive uropathy.\n\n**Immediate urinary decompression with Foley catheter insertion** is essential to prevent further renal damage and provide symptomatic relief. The significantly elevated post-void residual and bladder distension require urgent intervention, not gradual medication adjustments. **Urology referral** is appropriate for definitive management of the underlying BPH.\n\nOption 0 (oxybutynin) is contraindicated as anticholinergics worsen urinary retention and would be dangerous in this setting. Option 2 (increasing tamsulosin) is insufficient for acute severe retention requiring immediate decompression. Option 3 (discontinuing donepezil) is inappropriate—while cholinesterase inhibitors can occasionally cause urinary symptoms, the primary issue is mechanical obstruction from BPH, not medication effect.\n\nThis approach aligns with **Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 8th edition**, which emphasizes prompt catheterization for acute urinary retention with complications such as renal dysfunction."
},
{
"q": "אישה בת 79 המתגוררת בבית אבות עם פרקינסון מתקדם מפתחת acute urinary retention. ה-CrCl שלה הוא 42 mL/min (Cockcroft-Gault). היא נוטלת carbidopa-levodopa, pramipexole, וquetiapine 50 mg QHS לפסיכוזה. לאחר הכנסת catheter שהניבה 800 mL, האורולוג ממליץ על tamsulosin. בתה של המטופלת, שהיא ה-healthcare proxy שלה, שואלת על היתרונות והסיכונים. מה נקודת הייעוץ החשובה ביותר?",
"o": [
"Tamsulosin עלול לגרום ל-orthostatic hypotension חמור בשל פרקינסון",
"אין צורך בהתאמת מינון מכיוון ש-tamsulosin עובר מטבוליזם כבדי",
"Tamsulosin הוא contraindicated בנשים",
"יש להתחיל ב-0.8 mg יומי לאפקטיביות טובה יותר בקשישים"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
8,
4
],
"q_en": "A 79-year-old woman in a nursing home with advanced Parkinson's disease develops acute urinary retention. Her CrCl is 42 mL/min (Cockcroft-Gault). She takes carbidopa-levodopa, pramipexole, and quetiapine 50 mg QHS for psychosis. After catheter insertion yields 800 mL, the urologist recommends tamsulosin. The patient's daughter, who is her healthcare proxy, asks about the benefits and risks. What is the most important counseling point?",
"o_en": [
"Tamsulosin may cause severe orthostatic hypotension given her Parkinson's disease",
"No dose adjustment needed as tamsulosin is hepatically metabolized",
"Tamsulosin is contraindicated in women",
"Start at 0.8 mg daily for better efficacy in elderly"
],
"e_en": "The correct answer recognizes that tamsulosin can cause severe orthostatic hypotension, particularly dangerous in Parkinson's disease where autonomic dysfunction and postural instability already increase fall risk. The combination with quetiapine (which also causes orthostasis) compounds this risk.\n\nOption B is incorrect - while tamsulosin doesn't need renal adjustment, this misses the critical drug-disease interaction.\n\nOption C is the TRAP - many physicians believe alpha-blockers are contraindicated in women. While not FDA-approved for women, tamsulosin is commonly used off-label for female bladder outlet obstruction with good evidence.\n\nOption D is wrong - elderly patients should start at the lowest dose (0.4 mg) due to increased sensitivity and fall risk. Higher starting doses violate the geriatric principle of 'start low, go slow.'\n\nClinical Pearl: Alpha-blockers significantly increase fall risk in elderly patients with neurological conditions. If used, start at lowest doses, monitor orthostatic vitals, and ensure fall precautions. Consider alternative treatments like intermittent catheterization in high-risk patients."
},
{
"q": "גבר בן 88 עם mild cognitive impairment, יתר לחץ דם ו-BPH המטופל ב-tamsulosin 0.4 mg מגיע לחדר מיון לאחר fall מכני בבית. בתו מציינת שהוא קם 4-5 פעמים בלילה להשתין ונראה לא יציב בהליכה. תרופות כוללות amlodipine 10 mg, lisinopril 20 mg ו-terazosin 5 mg QHS (שנוסף לפני שבועיים על ידי הקרדיולוג ל-resistant HTN). מדידות orthostatic hypotension: BP 150/85 בשכיבה, 118/72 בעמידה. איזו התערבות תפחית ביותר את סיכון ה-fall?",
"o": [
"הפסקת terazosin ואופטימיזציה של טיפול ביתר לחץ דם עם תרופה שאינה alpha blocker",
"החלפת tamsulosin ב-finasteride לטיפול ב-BPH",
"הוספת fludrocortisone ל-orthostatic hypotension",
"הפחתת מינון lisinopril להפחתת השינויים האורתוסטטיים"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4,
8,
11
],
"q_en": "An 88-year-old man with mild cognitive impairment, HTN, and BPH on tamsulosin 0.4 mg presents to the ED after a mechanical fall at home. His daughter mentions he's been getting up 4-5 times nightly to urinate and seems unsteady. Medications include amlodipine 10 mg, lisinopril 20 mg, and terazosin 5 mg QHS (started 2 weeks ago by his cardiologist for resistant HTN). Orthostatic vitals show BP 150/85 supine, 118/72 standing. Which intervention would most reduce his fall risk?",
"o_en": [
"Discontinue terazosin and optimize HTN management with non-alpha blocker",
"Switch tamsulosin to finasteride for BPH management",
"Add fludrocortisone for orthostatic hypotension",
"Reduce lisinopril dose to decrease orthostatic changes"
],
"e_en": "This patient is on dual alpha-blockade (tamsulosin + terazosin), creating dangerous orthostatic hypotension and fall risk. The 32/13 mmHg orthostatic drop with recent fall mandates immediate action. Discontinuing terazosin (added for HTN, not BPH) is the priority.\n\nOption B seems logical but is the TRAP - finasteride takes 3-6 months to work and won't address nocturia quickly. More importantly, it doesn't address the acute problem of dual alpha-blockade causing orthostasis.\n\nOption C (fludrocortisone) would worsen HTN and doesn't address the iatrogenic cause. Never add medications to treat side effects of other medications in elderly patients.\n\nOption D might help marginally but misses the main issue - the contraindicated dual alpha-blocker therapy. The lisinopril dose is appropriate.\n\nClinical Pearl: Dual alpha-blockade (selective + non-selective) is contraindicated in elderly patients due to synergistic orthostatic effects. Always review medications across specialists - the cardiologist likely didn't know about the tamsulosin. This violates STOPP criteria for duplicate drug class prescribing."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם דמנציה מתונה המתגוררת במסגרת דיור מוגן מובאת למרפאה על ידי הצוות, המדווח על 'דליפת שתן' במשך חודשיים, הדורשת החלפת 4-5 תחבושות ביום. היא אינה מסוגלת לתאר את תסמיניה באופן ברור. ה-MMSE שלה הוא 14/30. התרופות כוללות memantine 10 mg BID ו-sertraline 50 mg. היא מתהלכת עם הליכון וזקוקה לעזרה ברחצה ובהלבשה. בדיקת שתן מראה 2+ leukocyte esterase, ‏5-10 WBC/hpf, ומעט חיידקים. מה הניהול הראשוני המתאים ביותר?",
"o": [
"לרשום nitrofurantoin פרופילקטי 50 mg ביום",
"לבדוק post-void residual ולהעריך את שגרת ההתפנות לשירותים",
"להתחיל oxybutynin 2.5 mg ביום עבור urgency incontinence",
"לטפל ב-asymptomatic bacteriuria עם ciprofloxacin"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
6,
2
],
"q_en": "A 76-year-old woman with moderate dementia in assisted living is brought to clinic by staff who report she's been 'leaking urine' for 2 months, requiring 4-5 pad changes daily. She cannot describe her symptoms clearly. Her MMSE is 14/30. Medications include memantine 10 mg BID and sertraline 50 mg. She walks with a walker and needs help with bathing and dressing. Urinalysis shows 2+ leukocyte esterase, 5-10 WBC/hpf, few bacteria. What is the most appropriate initial management?",
"o_en": [
"Prescribe prophylactic nitrofurantoin 50 mg daily",
"Obtain post-void residual and assess toileting routine",
"Start oxybutynin 2.5 mg daily for urgency incontinence",
"Treat asymptomatic bacteriuria with ciprofloxacin"
],
"e_en": "This patient with dementia and functional incontinence requires comprehensive assessment before treatment. Checking PVR rules out overflow incontinence, while assessing toileting routine identifies modifiable factors (prompted voiding, bathroom accessibility). Many dementia patients develop functional incontinence due to cognitive/mobility barriers rather than bladder pathology.\n\nOption A (prophylactic antibiotics) is inappropriate without recurrent symptomatic UTIs and increases resistance risk.\n\nOption C is the TRAP - oxybutynin is commonly prescribed for incontinence but is absolutely contraindicated in dementia per Beers criteria due to high anticholinergic burden worsening cognition. Even newer antimuscarinics should be avoided.\n\nOption D is wrong - asymptomatic bacteriuria (common in elderly) shouldn't be treated. The mild pyuria without systemic symptoms doesn't indicate UTI. Ciprofloxacin also risks delirium, tendinopathy, and QT prolongation in elderly.\n\nClinical Pearl: In dementia patients with incontinence, always assess functional factors first. Behavioral interventions (scheduled toileting, prompted voiding) are first-line. Avoid anticholinergics which worsen cognition and don't treat asymptomatic bacteriuria."
},
{
"q": "גבר בן 82 מאושפז עם urosepsis משני ל-acute urinary retention. בעברו: BPH, CKD stage 4 (eGFR 22), ו-heart failure עם EF מופחת של 30%. לאחר טיפול ב-antibiotics וניקוז באמצעות catheter, האורולוג ממליץ על TURP. Hgb טרום-ניתוחי הוא 9.2 g/dL. המטופל אינו בטוח לגבי הניתוח ואומר: 'אני רק רוצה להרגיש בנוח.' איזה גורם תומך ביותר בביצוע TURP למרות העדפתו המובעת?",
"o": [
"Recurrent urinary retention נושא תמותה גבוהה ללא טיפול דפיניטיבי",
"האי-ספיקה הכלייתית שלו ככל הנראה הפיכה עם שחרור החסימה",
"אנמיה כרונית תשתפר לאחר שחרור חסימת צינור היציאה של השלפוחית",
"ל-TURP תמותה נמוכה יותר מניהול תרופתי ב-octogenarians"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
24,
38
],
"q_en": "An 82-year-old man is admitted with urosepsis secondary to acute urinary retention. His past medical history includes BPH, CKD stage 4 (eGFR 22), and heart failure with reduced EF 30%. After treatment with antibiotics and catheter drainage, urology recommends TURP. Pre-operative Hgb is 9.2 g/dL. The patient is unsure about surgery, stating 'I just want to be comfortable.' Which factor most strongly supports proceeding with TURP despite his expressed preference?",
"o_en": [
"Recurrent urinary retention has high mortality without definitive treatment",
"His renal insufficiency is likely reversible with relief of obstruction",
"Chronic anemia will improve after relieving bladder outlet obstruction",
"TURP has lower mortality than medical management in octogenarians"
],
"e_en": "The key factor is reversible renal insufficiency from bladder outlet obstruction. Post-obstructive nephropathy can significantly improve with surgical relief, potentially avoiding dialysis. This represents a quality-of-life issue aligning with his comfort goals - dialysis would greatly reduce his comfort and independence.\n\nOption A overstates mortality risk - while retention increases UTI risk, many elderly men manage with intermittent catheterization or indwelling catheters.\n\nOption C is the TRAP - while BPH can cause chronic hematuria and anemia, this mild anemia is more likely multifactorial (CKD, chronic disease) and unlikely to significantly improve post-TURP.\n\nOption D is factually incorrect - TURP mortality in octogenarians is 2-3% vs 0.4% in younger men, and higher than optimized medical management.\n\nClinical Pearl: When discussing procedures in elderly patients expressing comfort-focused goals, frame benefits in terms of symptom relief and functional preservation. Reversible renal insufficiency from obstruction is a compelling indication even in frail patients, as avoiding dialysis aligns with comfort care."
},
{
"q": "גבר בן 90 עם COPD קשה על חמצן ביתי, CHF, ו-BPH מגיע לחדר מיון עם acute urinary retention. לאחר הכנסת catheter שסיפקה 1.2 ליטר, הוא מאושפז לתצפית. האורולוג האמבולטורי שלו ממליץ על GreenLight laser therapy. ה-eGFR שלו הוא 28 mL/min/1.73m². הוא נוטל furosemide 40 mg BID, metoprolol, ו-finasteride. בתו שואלת על האפשרות הניתוחית הבטוחה ביותר לאור מצב frailty שלו. מה הייעוץ המדויק ביותר?",
"o": [
"Open prostatectomy מציג את שיעור הניתוחים החוזרים הנמוך ביותר לערמונית גדולה",
"GreenLight laser מאפשר המשך anticoagulation עם סיכון נמוך יותר לעירוי דם",
"Prostatic urethral lift (UroLift) יספק את התוצאה הטובה ביותר לטווח ארוך",
"TURP נשאר ה-gold standard עם השיפור הטוב ביותר בתסמינים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 38 — BENIGN PROSTATE DISORDERS",
"tis": [
11,
38,
3
],
"q_en": "A 90-year-old man with severe COPD on home oxygen, CHF, and BPH presents to the ED with acute urinary retention. After catheter placement yields 1.2 liters, he's admitted for observation. His outpatient urologist recommends GreenLight laser therapy. His eGFR is 28 mL/min/1.73m². He takes furosemide 40 mg BID, metoprolol, and finasteride. His daughter asks about the safest surgical option given his frailties. What is the most accurate counseling?",
"o_en": [
"Open prostatectomy has the lowest reoperation rate for large prostates",
"GreenLight laser allows continuation of anticoagulation with lower transfusion risk",
"Prostatic urethral lift (UroLift) would provide the best long-term outcome",
"TURP remains the gold standard with the best symptom improvement"
],
"e_en": "GreenLight laser photovaporization is ideal for this high-risk patient. It can be performed under local/spinal anesthesia, has minimal bleeding risk (important given his cardiac status and potential need for anticoagulation), and shorter hospitalization than TURP. The excellent coagulation properties are crucial in anticoagulated or high-bleeding-risk patients.\n\nOption A is technically true but represents the TRAP - while open prostatectomy has low reoperation rates, it requires general anesthesia and major surgery, making it inappropriate for this frail 90-year-old with severe cardiopulmonary disease.\n\nOption C (UroLift) has inferior efficacy to laser therapy with only 73% achieving significant symptom improvement vs >90% with laser. It's also less durable, especially for retention.\n\nOption D ignores the patient's frailty - while TURP is the gold standard for efficacy, it has higher blood loss and requires more aggressive anesthesia than laser therapy.\n\nClinical Pearl: In frail elderly patients with significant comorbidities, laser prostatectomy offers the best balance of efficacy and safety. GreenLight laser's hemostatic properties make it particularly suitable for patients on anticoagulation or with bleeding risk."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם דמנציה קלה ו-UTIs חוזרים (4 בשנה האחרונה) מגיעה לקליניקה. כל UTI נקדם על ידי urinary retention שדרש catheterization. היא גרה לבד אך מקבלת סיוע של עוזרת בית יומית. התרופות כוללות donepezil ו-nitrofurantoin פרופילקטי. PVR הוא 380 mL. Urodynamics מראים detrusor underactivity ללא outlet obstruction. בתה מעדיפה להימנע מניתוח. איזו גישה טיפולית מאזנת בצורה הטובה ביותר בין יעילות לאיכות חיים?",
"o": [
"ללמד clean intermittent self-catheterization עם טכניקה מפושטת",
"הנחת suprapubic catheter לניקוז ארוך טווח",
"התחלת bethanechol 25 mg TID לשיפור תפקוד ה-detrusor",
"קביעת scheduled voiding עם טכניקת double-void"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
6
],
"q_en": "An 81-year-old woman with mild dementia and recurrent UTIs (4 in past year) is seen in clinic. Each UTI was preceded by urinary retention requiring catheterization. She lives alone but has daily home aide assistance. Medications include donepezil and prophylactic nitrofurantoin. PVR is 380 mL. Urodynamics show detrusor underactivity without outlet obstruction. Her daughter prefers avoiding surgery. Which management approach best balances efficacy with quality of life?",
"o_en": [
"Teach clean intermittent self-catheterization with simplified technique",
"Place suprapubic catheter for long-term drainage",
"Start bethanechol 25 mg TID to improve detrusor function",
"Institute scheduled voiding with double-void technique"
],
"e_en": "Scheduled voiding with double-voiding (urinating, waiting 30 seconds, attempting again) is the most appropriate initial approach. This behavioral intervention is non-invasive, maintains independence, and can significantly reduce PVR in detrusor underactivity. The home aide can assist with prompting.\n\nOption A is the TRAP - while intermittent catheterization is effective, teaching self-catheterization to someone with dementia is usually unsuccessful. Even 'simplified' techniques require cognitive ability and dexterity she likely lacks.\n\nOption B (suprapubic catheter) is premature without trying conservative measures and significantly impacts quality of life with infection risk, maintenance needs, and body image concerns.\n\nOption C (bethanechol) has limited efficacy for neurogenic bladder, causes cholinergic side effects (diarrhea, bradycardia), and evidence doesn't support routine use in elderly patients.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with detrusor underactivity, behavioral interventions are first-line. Double-voiding, scheduled voiding, and manual Credé maneuver can reduce PVR by 50% or more. Reserve catheterization for failure of conservative measures."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם סוכרת, CKD שלב 3a (eGFR 48), ו-BPH הנוטל tamsulosin מגיע להערכה טרום-ניתוחית לפני TURP אלקטיבי. הוא מדווח על nocturia 3-4 פעמים בלילה אך ללא תסמינים אחרים. ציון IPSS הוא 12 (בינוני). ה-HbA1c שלו הוא 8.9%. התרופות כוללות metformin 1000 mg BID, glipizide 10 mg ליום, ו-lisinopril. איזו התערבות תשפר ביותר את תוצאות הניתוח שלו?",
"o": [
"לדחות את הניתוח עד HbA1c <7% כדי להפחית סיכון לזיהום",
"להוסיף finasteride למשך 3 חודשים טרום-ניתוחית להפחתת דימום",
"לאופטמז את האיזון הגליקמי ל-HbA1c <8% ולהמשיך לניתוח",
"לעבור מ-tamsulosin ל-dutasteride לפני הניתוח"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
22,
24
],
"q_en": "A 77-year-old man with diabetes, CKD stage 3a (eGFR 48), and BPH on tamsulosin presents for preoperative evaluation before elective TURP. He reports nocturia 3-4 times but is otherwise asymptomatic. IPSS score is 12 (moderate). His HbA1c is 8.9%. Medications include metformin 1000 mg BID, glipizide 10 mg daily, and lisinopril. Which intervention would most improve his surgical outcomes?",
"o_en": [
"Defer surgery until HbA1c <7% to reduce infection risk",
"Add finasteride for 3 months preoperatively to reduce bleeding",
"Optimize glycemic control to HbA1c <8% and proceed with surgery",
"Switch from tamsulosin to dutasteride before surgery"
],
"e_en": "The correct approach balances surgical timing with realistic glycemic goals. For elderly patients, HbA1c <8% is appropriate per ADA guidelines, avoiding hypoglycemia while reducing perioperative risks. His moderate symptoms warrant proceeding once reasonably controlled rather than delaying indefinitely.\n\nOption A is the TRAP - while tighter control reduces infection risk, pursuing HbA1c <7% in a 77-year-old with CKD risks severe hypoglycemia. Geriatric guidelines recommend individualized targets, typically 7.5-8.5% for complex patients.\n\nOption B misunderstands finasteride's role - while it reduces prostate vascularity over 3-6 months, this delay isn't justified for moderate symptoms. Bleeding reduction is modest and most relevant for very large prostates.\n\nOption D is illogical - dutasteride takes 6+ months for effect and offers no perioperative advantage over tamsulosin. Switching medications unnecessarily delays surgery.\n\nClinical Pearl: Preoperative optimization in elderly patients requires balancing ideal targets with realistic goals. For diabetics over 75 with comorbidities, HbA1c 7.5-8.5% optimizes outcomes while minimizing hypoglycemia risk. Don't delay necessary surgery pursuing perfect numbers."
},
{
"q": "דייר בית אבות בן 85 עם דמנציה קשה (MMSE 8/30) ו-ESRD בדיאליזה מפתח המטוריה גלויה. Cystoscopy מגלה אונה אמצעית פרוסטטית גדולה הגורמת לחסימה. הוא אינו מסוגל להשתתף בקבלת החלטות. בנו (healthcare proxy) דורש 'לעשות הכל', בעוד בתו מצדדת ב-comfort care בלבד. המטופל אמר בעבר לצוות שהוא 'לעולם לא רוצה ניתוח שוב'. איזה גורם צריך להשפיע ביותר על החלטת הטיפול?",
"o": [
"רצונות הבן כ-healthcare proxy גוברים על שאר השיקולים",
"הסיכון הניתוחי אינו מקובל בהתחשב ב-ESRD ודמנציה קשה",
"העדפות שהביע בעבר לגבי ניתוח צריכות להנחות את הטיפול",
"המטוריה הגורמת לאנמיה מחייבת התערבות ללא קשר לפרוגנוזה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
29,
33
],
"q_en": "An 85-year-old nursing home resident with severe dementia (MMSE 8/30) and ESRD on hemodialysis develops gross hematuria. Cystoscopy reveals a large prostatic median lobe causing obstruction. He cannot participate in decision-making. His son (healthcare proxy) wants 'everything done,' while his daughter advocates for comfort care only. The patient previously told staff he 'never wants surgery again.' What factor should most influence the treatment decision?",
"o_en": [
"The son's wishes as healthcare proxy override other considerations",
"Surgical risk is prohibitive given ESRD and severe dementia",
"Previously expressed preferences about surgery should guide care",
"Hematuria causing anemia requires intervention regardless of prognosis"
],
"e_en": "Previously expressed wishes about avoiding surgery represent the most authentic guide to his values, even if stated informally. Substituted judgment requires the proxy to decide based on what the patient would want, not personal preferences. This expressed preference should strongly influence decisions.\n\nOption A is the TRAP - many believe the healthcare proxy has absolute authority. However, proxies must use substituted judgment (what patient would want) not their own preferences. The son's desire for 'everything' may not align with the patient's values.\n\nOption B oversimplifies - while surgical risk is high, ESRD and dementia aren't absolute contraindications if intervention aligns with patient goals and provides comfort (stopping bleeding).\n\nOption D incorrectly frames this as a medical mandate - hematuria can be managed non-surgically with continuous bladder irrigation, aminocaproic acid, or palliative radiotherapy.\n\nClinical Pearl: In surrogate decision-making, previously expressed preferences (even informal) carry significant weight. Healthcare proxies should exercise substituted judgment based on patient values, not impose their own wishes. Document patient preferences during cognitive capacity."
},
{
"q": "גבר בן 73 עם BPH, יתר לחץ דם, ו-CrCl של 35 mL/min מגיע לרופא המשפחה לסקירת תרופות. תרופות נוכחיות: tamsulosin 0.4 mg ביום, finasteride 5 mg ביום, amlodipine 10 mg, chlorthalidone 25 mg. הוא מספר שהתחיל ליטול saw palmetto ו-beta-sitosterol מחנות טבע כיוון שהתסמינים השתנתיים לא השתפרו לאחר 8 חודשי טיפול תרופתי מרשמי. PSA הוא 3.2 ng/mL (היה 6.5 לפני finasteride). מה הייעוץ המתאים ביותר?",
"o": [
"Saw palmetto הוא contraindicated עם finasteride בשל מנגנוני פעולה דומים",
"ל-phytotherapy יש תופעות לוואי מינימליות וניתן להוסיפו בבטחה",
"תוספים אלו עלולים להפריע לפרשנות ה-PSA",
"Beta-sitosterol הוא nephrotoxic ו-contraindicated עם תפקוד הכליות שלו"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 38 — BENIGN PROSTATE DISORDERS",
"tis": [
11,
8
],
"q_en": "A 73-year-old man with BPH, HTN, and CrCl 35 mL/min sees his PCP for medication review. Current medications: tamsulosin 0.4 mg daily, finasteride 5 mg daily, amlodipine 10 mg, chlorthalidone 25 mg. He mentions starting saw palmetto and beta-sitosterol from the health store because his urinary symptoms haven't improved after 8 months of prescription medications. PSA is 3.2 ng/mL (was 6.5 before finasteride). What is the most appropriate counseling?",
"o_en": [
"Saw palmetto is contraindicated with finasteride due to similar mechanisms",
"Phytotherapy has minimal side effects and can be safely added",
"These supplements may interfere with PSA interpretation",
"Beta-sitosterol is nephrotoxic and contraindicated with his renal function"
],
"e_en": "While phytotherapy efficacy is questionable, these supplements have minimal reported side effects and drug interactions. Given his persistent symptoms despite optimal medical therapy, adding them poses little risk. This respects patient autonomy while maintaining safety.\n\nOption A is incorrect - saw palmetto's mechanism differs from 5-alpha reductase inhibition and no significant interaction exists.\n\nOption C is the TRAP - many assume all prostate supplements affect PSA like finasteride does. However, phytotherapy doesn't significantly alter PSA levels. His PSA is already adjusted for finasteride use (roughly doubles on stopping).\n\nOption D is false - beta-sitosterol has no known nephrotoxicity. This represents confusion with aristolochic acid (in some Chinese herbs) which causes nephropathy.\n\nClinical Pearl: When patients with suboptimal response to conventional therapy seek complementary treatments, assess safety rather than dismissing efficacy. Saw palmetto and beta-sitosterol, while lacking robust evidence, have good safety profiles and may provide placebo benefit without harm."
},
{
"q": "גבר בן 80 עובר TURP בגלל LUTS קשה. ביום השני לאחר הניתוח הוא נעשה confused באופן חריף, מושך את ה-catheter שלו ואינו מזהה את אשתו. לפני הניתוח הוא היה תקין מבחינה קוגניטיבית. ויטלים: T 37.8°C, BP 108/72, HR 102. Lab מראה Na 119 mEq/L, K 3.9, Cr 1.4 (baseline 1.1). הצוות הכירורגי רוצה קונסולטציה פסיכיאטרית בשל 'psychosis פוסט-ניתוחי'. מה הטיפול המיידי המתאים ביותר?",
"o": [
"3% saline 100 mL IV bolus, חזרה על בדיקת sodium תוך שעתיים",
"Normal saline 1L bolus בגלל hypotension ו-dehydration",
"Fluid restriction ל-800 mL/יום ו-oral salt tablets",
"Haloperidol 2 mg IM לאגיטציה בזמן ההמתנה לפסיכיאטריה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
38,
11
],
"q_en": "An 80-year-old man undergoes TURP for severe LUTS. On postoperative day 2, he becomes acutely confused, pulling at his catheter and not recognizing his wife. He was cognitively intact preoperatively. Vitals: T 37.8°C, BP 108/72, HR 102. Labs show Na 119 mEq/L, K 3.9, Cr 1.4 (baseline 1.1). The surgical team wants psychiatry consultation for 'postoperative psychosis.' What is the most appropriate immediate management?",
"o_en": [
"3% saline 100 mL IV bolus, repeat sodium in 2 hours",
"Normal saline 1L bolus for hypotension and dehydration",
"Fluid restriction to 800 mL/day and oral salt tablets",
"Haloperidol 2 mg IM for agitation while awaiting psychiatry"
],
"e_en": "This is classic TURP syndrome - acute hyponatremia from systemic absorption of hypotonic irrigation fluid causing encephalopathy. Severe symptomatic hyponatremia (<120 with neurologic symptoms) requires immediate treatment with hypertonic saline to prevent seizures and herniation.\n\nOption B is the TRAP - normal saline seems logical for hypotension but won't correct severe hyponatremia quickly enough. The confusion is from hyponatremia, not hypotension. NS would volume overload an already hypervolemic patient.\n\nOption C (fluid restriction) is appropriate for chronic asymptomatic hyponatremia but inadequate for acute symptomatic cases requiring rapid partial correction.\n\nOption D dangerously delays treatment - this isn't psychiatric illness but medical emergency from hyponatremia. Treating agitation without correcting the cause risks progression to seizures.\n\nClinical Pearl: TURP syndrome presents with confusion, nausea, and visual changes from acute hyponatremia. Modern bipolar TURP using isotonic irrigation has nearly eliminated this complication. Correct sodium by 4-6 mEq/L in first 4 hours for symptomatic hyponatremia, avoiding overcorrection."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם סוכרת, mild cognitive impairment, ו-UTIs חוזרים מגיעה עם incontinence חדשה. היא נוטלת metformin, donepezil, ולפני שבועיים התחילה tolterodine 2 mg BID על ידי אורולוג. בתה מדווחת שהיא נראית יותר מבולבלת ושכחה ליטול את התרופות פעמיים השבוע. MMSE ירד מ-24 ל-20. בבדיקה פיזיקלית: ריריות יבשות וירידה בטורגור העור. מה ההסבר הסביר ביותר?",
"o": [
"Tolterodine גורם ל-anticholinergic cognitive impairment",
"מדובר בהתקדמות של דמנציה בסיסית",
"Dehydration כתוצאה מהגבלת נוזלים וולונטרית",
"Donepezil מאבד יעילות ויש צורך בהעלאת מינון"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
11,
6
],
"q_en": "A 78-year-old woman with diabetes, mild cognitive impairment, and recurrent UTIs presents with new-onset incontinence. She takes metformin, donepezil, and was started on tolterodine 2 mg BID by her urologist 2 weeks ago. Her daughter reports she seems more confused and forgot to take her medications twice this week. MMSE decreased from 24 to 20. Physical exam shows dry mucous membranes and decreased skin turgor. What is the most likely explanation?",
"o_en": [
"Tolterodine is causing anticholinergic cognitive impairment",
"She has progression of underlying dementia",
"Dehydration from voluntary fluid restriction",
"Donepezil is losing efficacy requiring dose increase"
],
"e_en": "Tolterodine, an antimuscarinic for overactive bladder, is causing anticholinergic cognitive impairment - a 4-point MMSE drop in 2 weeks after starting the medication is classic. Beers criteria strongly recommend avoiding antimuscarinics in cognitive impairment due to this risk.\n\nOption B (dementia progression) typically occurs over months to years, not 2 weeks, and wouldn't explain the temporal relationship to medication initiation.\n\nOption C is the TRAP - while patients with incontinence often restrict fluids (causing dehydration and confusion), the timeline and MMSE drop specifically after starting tolterodine makes medication effect more likely. Dehydration alone rarely causes a 4-point MMSE decline.\n\nOption D misunderstands cholinesterase inhibitor pharmacology - they don't 'lose efficacy' requiring dose escalation like tolerance to opioids.\n\nClinical Pearl: Anticholinergic burden is cumulative - combining tolterodine (antimuscarinic) with other anticholinergics exponentially increases confusion risk. In patients on donepezil (pro-cholinergic), adding anticholinergics creates pharmacologic opposition. Always check Beers criteria before prescribing in elderly."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם BPH, פרקינסון, ו-orthostatic hypotension מיועד לניתוח HoLEP (holmium laser enucleation). התרופות שהוא נוטל כוללות carbidopa-levodopa, tamsulosin 0.4 mg, ו-midodrine 10 mg TID. לחץ הדם בעמידה טרום-ניתוחי הוא 95/62 (בשכיבה 128/78). האנסתזיולוג מביע חשש מ-hypotension תוך-ניתוחית. איזה שינוי תרופתי יאפטם בצורה הטובה ביותר את הבטיחות הפריאופרטיבית שלו?",
"o": [
"הפסקת tamsulosin שבוע לפני הניתוח",
"העלאת midodrine ל-15 mg TID החל ממחר",
"דחיית מנת midodrine הבוקרית ביום הניתוח",
"המשך כל התרופות לאורך כל התקופה הפריאופרטיבית"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
38,
40,
8
],
"q_en": "An 83-year-old man with BPH, Parkinson's disease, and orthostatic hypotension is scheduled for HoLEP (holmium laser enucleation). His medications include carbidopa-levodopa, tamsulosin 0.4 mg, and midodrine 10 mg TID. Preoperative standing BP is 95/62 (supine 128/78). The anesthesiologist expresses concern about intraoperative hypotension. Which medication adjustment would best optimize his perioperative safety?",
"o_en": [
"Discontinue tamsulosin 1 week before surgery",
"Increase midodrine to 15 mg TID starting tomorrow",
"Hold morning midodrine dose on surgery day",
"Continue all medications through perioperative period"
],
"e_en": "Continue all medications to maintain hemodynamic stability. Abruptly stopping tamsulosin risks acute urinary retention (especially problematic before prostate surgery), while continuing midodrine helps support blood pressure during anesthesia. His orthostatic hypotension requires these medications for safety.\n\nOption A is the TRAP - many surgeons reflexively stop alpha-blockers before surgery fearing hypotension. However, withdrawal risks acute retention, and the mild hypotensive effect is manageable with appropriate anesthetic technique and fluids.\n\nOption B (increasing midodrine) could cause supine hypertension without improving surgical outcomes - his supine BP of 128/78 doesn't have room for increase.\n\nOption C (holding midodrine) would worsen orthostatic hypotension during position changes and recovery, increasing fall risk postoperatively.\n\nClinical Pearl: In patients with autonomic dysfunction (Parkinson's), maintain medications supporting blood pressure through surgery. Anesthesiologists can manage medication-related hypotension better than the risks of withdrawal (retention, orthostasis, falls). Coordinate with anesthesia for appropriate monitoring and vasopressor availability."
},
{
"q": "גבר בן 79 מגיע למרפאת אורולוגיה 3 חודשים לאחר GreenLight laser therapy עבור BPH. אשתו מדווחת שתסמיני השתן שלו השתפרו בתחילה, אך כעת יש לו דליפה מתמדת והוא משתמש ב-5 פדים ביום. הוא מכחיש urgency או dysuria. Uroflow מראה דפוס זרימה לסירוגין עם זמן מתן שתן מוארך. PVR הוא 50 mL. Cystoscopy מגלה bladder neck פתוח עם ערוץ פרוסטטי תקין. איזו אבחנה מסבירה בצורה הטובה ביותר את תסמיניו?",
"o": [
"Sphincteric incontinence עקב פגיעה בלייזר ל-external sphincter",
"De novo urgency incontinence לאחר הפרוצדורה",
"Overflow incontinence מ-bladder neck contracture",
"Detrusor underactivity שהתגלתה לאחר פרוצדורת outlet"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 38 — BENIGN PROSTATE DISORDERS",
"tis": [
11
],
"q_en": "A 79-year-old man returns to urology clinic 3 months after GreenLight laser therapy for BPH. His wife reports his urinary symptoms initially improved, but he now has continuous dribbling and uses 5 pads daily. He denies urgency or dysuria. Uroflow shows intermittent flow pattern with prolonged voiding time. PVR is 50 mL. Cystoscopy reveals a patulous bladder neck with good prostatic channel. Which diagnosis best explains his symptoms?",
"o_en": [
"Sphincteric incontinence from laser injury to external sphincter",
"De novo urgency incontinence post-procedure",
"Overflow incontinence from bladder neck contracture",
"Detrusor underactivity unmasked by outlet procedure"
],
"e_en": "Sphincteric (stress) incontinence after laser therapy suggests thermal injury to the external sphincter - a recognized complication when laser energy extends beyond the prostatic apex. The continuous dribbling, normal PVR, and patulous bladder neck on cystoscopy confirm sphincter incompetence rather than obstruction or urgency.\n\nOption B (urgency incontinence) typically presents with sudden urges and large-volume losses, not continuous dribbling. He denies urgency symptoms.\n\nOption C is the TRAP - overflow incontinence seems logical post-procedure, but PVR of 50 mL rules out significant retention. Bladder neck contracture would show obstruction on cystoscopy, not patulous neck.\n\nOption D partially explains poor flow but wouldn't cause continuous dribbling with low PVR. Detrusor underactivity causes retention, not stress incontinence.\n\nClinical Pearl: Post-prostatectomy incontinence varies by procedure - TURP primarily causes urgency from irritation, while laser procedures risk sphincter damage from thermal spread. Careful technique avoiding the apex and verumontanum reduces this risk. Treatment includes pelvic floor therapy, duloxetine, or artificial sphincter for severe cases."
},
{
"q": "אישה בת 86 עם דמנציה מתקדמת ביחידת זיכרון טופלה עבור 3 UTIs ב-4 חודשים. בכל פעם, הצוות שם לב לשתן בעל ריח חריף לפני שליחת תרביות. תרבית השתן האחרונה מגדלת >100,000 E. coli רגיש לכל האנטיביוטיקות. אין לה fever, dysuria, או שינוי בהתנהגות. הצוות מבקש אנטיביוטיקה עבור 'UTI'. goals of care שלה מדגישות comfort. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"רשום nitrofurantoin prophylaxis למניעת זיהומים עתידיים",
"טפל עם cephalexin פומי ל-5 ימים בהתחשב בתרבית חיובית",
"חינוך הצוות לגבי asymptomatic bacteriuria והימנעות מאנטיביוטיקות",
"בדוק urinalysis וטפל רק אם יש pyuria"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION",
"tis": [
27,
8,
28
],
"q_en": "An 86-year-old woman with advanced dementia in a memory unit has been treated for 3 UTIs in 4 months. Each time, staff noted malodorous urine before obtaining cultures. Her latest urine culture grows >100,000 E. coli sensitive to all antibiotics. She has no fever, dysuria, or change in behavior. Staff request antibiotics for the 'UTI.' Her goals of care emphasize comfort. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Prescribe nitrofurantoin prophylaxis to prevent future infections",
"Treat with oral cephalexin for 5 days given positive culture",
"Education about asymptomatic bacteriuria and avoid antibiotics",
"Check urinalysis and treat only if pyuria present"
],
"e_en": "This represents asymptomatic bacteriuria (ASB) - positive culture without symptoms. Malodorous urine alone doesn't indicate infection in elderly patients. Treating ASB doesn't reduce mortality or morbidity but increases resistance, adverse effects, and C. difficile risk. Staff education about avoiding unnecessary cultures is crucial.\n\nOption A (prophylaxis) isn't indicated without symptomatic recurrent UTIs. Prophylaxis for ASB increases resistance without benefit.\n\nOption B is the TRAP - many providers reflexively treat positive cultures regardless of symptoms. This represents poor antibiotic stewardship and violates guidelines against treating ASB in elderly patients.\n\nOption D incorrectly suggests pyuria determines treatment need. Pyuria is common in elderly without infection and doesn't distinguish ASB from UTI. Only clinical symptoms (fever, altered mental status, dysuria) warrant treatment.\n\nClinical Pearl: In dementia patients, only obtain urine cultures for specific symptoms: fever, acute functional decline, or new behavioral changes unexplained by other causes. Malodorous or cloudy urine, positive urinalysis, or bacteriuria without symptoms shouldn't be treated. This aligns with Choosing Wisely recommendations."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם frailty (CFS 6), CHF (EF 35%), ו-CKD stage 4 (eGFR 22) מגיע לביקורת שגרתית. אשתו מדווחת שהוא נרדם בזמן הארוחות ושוכח ליטול תרופות. הטיפול התרופתי הנוכחי כולל metformin 1000 mg BID, lisinopril 20 mg daily, carvedilol 25 mg BID, ו-furosemide 40 mg daily. תוצאות מעבדה: HbA1c 7.2%, K 4.8, Cr 2.8. מה ההתאמה התרופתית המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפסקת metformin באופן מיידי",
"הוספת sitagliptin 100 mg daily",
"העלאת מינון metformin ל-1500 mg BID",
"החלפת lisinopril ב-losartan"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
24,
22
],
"q_en": "A 78-year-old man with frailty (CFS 6), CHF (EF 35%), and CKD stage 4 (eGFR 22) presents for routine follow-up. His wife reports he's been falling asleep during meals and forgetting to take medications. His current regimen includes metformin 1000 mg BID, lisinopril 20 mg daily, carvedilol 25 mg BID, and furosemide 40 mg daily. Labs show HbA1c 7.2%, K 4.8, Cr 2.8. Which medication adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Discontinue metformin immediately",
"Add sitagliptin 100 mg daily",
"Increase metformin to 1500 mg BID",
"Switch lisinopril to losartan"
],
"e_en": "The correct answer is to discontinue metformin immediately. With eGFR 22 (CKD stage 4), metformin is contraindicated due to high risk of lactic acidosis. The 2023 Beers Criteria specifically list metformin as potentially inappropriate when eGFR <30 mL/min/1.73m².\n\nOption B (add sitagliptin) is the TRAP - many clinicians reflexively add another diabetes medication when seeing HbA1c 7.2%. However, in frail elderly patients, the glycemic target is 7.5-8.5% to avoid hypoglycemia, and this patient's functional decline suggests reassessing goals rather than intensifying treatment.\n\nOption C (increase metformin) would be dangerous with severe renal impairment and worsening cognitive function affecting medication adherence.\n\nOption D (switch ACE-I to ARB) is unnecessary; both classes require similar renal monitoring and neither needs immediate discontinuation at this eGFR if tolerated.\n\nClinical Pearl: In frail elderly with CKD, always recalculate medication appropriateness using Cockcroft-Gault (often gives lower CrCl than eGFR in elderly). The cognitive changes described suggest early dementia, making medication simplification crucial for safety."
},
{
"q": "אישה בת 84 מובאת למיון על ידי בתה שמצאה אותה מבולבלת הבוקר. המטופלת גרה לבד, מנהלת את התרופות שלה באופן עצמאי, והייתה עצמאית בכל ADLs עד לפני 3 ימים. Vitals: T 37.1°C, HR 88, BP 108/62, RR 20. היא מתמצאת רק לאדם, שואלת שוב ושוב 'מתי בעלי מגיע?' (הוא נפטר לפני שנתיים). התרופות כוללות donepezil 10 mg, metoprolol 25 mg BID, ו-zolpidem 10 mg QHS שהתחיל שבוע שעבר עבור נדודי שינה. מה האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"התקדמות של דמנציה קיימת",
"Delirium עקב zolpidem",
"דיכאון פסיכוטי עם דלוזיות",
"Normal pressure hydrocephalus"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
8,
13
],
"q_en": "An 84-year-old woman is brought to the ED by her daughter who found her confused this morning. The patient lives alone, manages her own medications, and was independent in all ADLs until 3 days ago. Vitals: T 37.1°C, HR 88, BP 108/62, RR 20. She's oriented only to person, repeatedly asking 'when is my husband coming?' (he died 2 years ago). Medications include donepezil 10 mg, metoprolol 25 mg BID, and zolpidem 10 mg QHS started last week for insomnia. What is the most likely diagnosis?",
"o_en": [
"Progression of underlying dementia",
"Delirium due to zolpidem",
"Psychotic depression with delusions",
"Normal pressure hydrocephalus"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThe correct answer is **delirium due to zolpidem**. This 84-year-old woman demonstrates **acute onset confusion** (3 days) with **fluctuating attention** and **disorientation to time and situation**, classic features of delirium rather than dementia progression. The critical clue is **zolpidem 10 mg initiated last week**, temporally correlating with symptom onset.\n\n**Zolpidem is a Beers Criteria medication** strongly associated with delirium, falls, and cognitive impairment in older adults. Elderly patients have increased sensitivity to benzodiazepine receptor agonists due to altered pharmacokinetics and decreased CNS reserve, particularly in those with underlying dementia taking donepezil.\n\n**Option 0 (dementia progression)** is unlikely given the acute timeframe; dementia progresses gradually over months to years. **Option 2 (psychotic depression)** lacks supporting depressive symptoms, and her delusion about her deceased husband reflects temporal disorientation rather than fixed false belief. **Option 3 (normal pressure hydrocephalus)** presents with the classic triad of gait disturbance, urinary incontinence, and dementia developing subacutely, none prominent here.\n\nImmediate management includes **discontinuing zolpidem** and implementing non-pharmacological sleep interventions. This medication-induced delirium should reverse within days of cessation.\n\n*Reference: Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 8th Edition*"
},
{
"q": "גבר בן 79 עם mild cognitive impairment, יתר לחץ דם, ו-hip fracture לאחרונה, נמצא בשיקום. פיזיותרפיסט מדווח על ציון 18/30 ב-Tinetti balance assessment. התרופות כוללות amlodipine 10 mg, tamsulosin 0.4 mg, oxybutynin 5 mg BID, ו-trazodone 50 mg QHS. בדיקת orthostatic hypotension מראה לחץ דם 142/84 בשכיבה, 118/72 בעמידה עם עליית דופק מ-68 ל-74. איזו התערבות תפחית באופן המשמעותי ביותר את הסיכון ל-falls?",
"o": [
"הפסקת tamsulosin",
"הפסקת oxybutynin",
"הוספת midodrine 5 mg TID",
"הפחתת amlodipine ל-5 mg"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES· Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
8,
36
],
"q_en": "A 79-year-old man with mild cognitive impairment, HTN, and recent hip fracture is in rehabilitation. PT reports he scored 18/30 on the Tinetti balance assessment. His medications include amlodipine 10 mg, tamsulosin 0.4 mg, oxybutynin 5 mg BID, and trazodone 50 mg QHS. Orthostatics show BP 142/84 supine, 118/72 standing with HR increase from 68 to 74. Which intervention would most reduce his fall risk?",
"o_en": [
"Discontinue tamsulosin",
"Discontinue oxybutynin",
"Add midodrine 5 mg TID",
"Reduce amlodipine to 5 mg"
],
"e_en": "The correct answer is to discontinue oxybutynin. Anticholinergics like oxybutynin are strongly associated with falls in elderly through multiple mechanisms: sedation, confusion, blurred vision, and orthostatic hypotension. The 2023 Beers Criteria give oxybutynin a strong recommendation to avoid.\n\nOption A (discontinue tamsulosin) is the TRAP - while alpha-blockers can cause orthostatic hypotension, this patient's orthostatic changes are modest (24/12 mmHg drop with appropriate HR response). Tamsulosin is relatively uroselective with less hypotensive effect than other alpha-blockers.\n\nOption C (add midodrine) would be inappropriate polypharmacy for mild orthostatics and doesn't address the anticholinergic burden.\n\nOption D (reduce amlodipine) isn't indicated as calcium channel blockers rarely cause significant orthostatic hypotension and his BP is reasonably controlled.\n\nClinical Pearl: In fall risk assessment, always calculate anticholinergic burden score. Oxybutynin has one of the highest anticholinergic burdens (score of 3). For overactive bladder in elderly, prefer mirabegron or behavioral interventions. Multiple medications contributing to orthostatics have synergistic effects on fall risk."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם דמנציה וסקולרית (MMSE 19) ו-CKD stage 3a (eGFR 52) מאושפזת עם pneumonia. היא מתגוררת במסגרת דיור מוגן ומצבה יציב תחת memantine 10 mg BID. ביום השני היא הופכת אגיטטיבית, מנסה לעזוב 'להאכיל את החתולים שלה' (אין לה חיות מחמד). סקירת CAM חיובית. הצוות מדווח שישנה רק שעתיים בלילה האחרון. איזו התערבות פרמקולוגית היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"Melatonin 3 mg בשעה 20:00",
"Ramelteon 8 mg לפני השינה",
"Quetiapine 12.5 mg QHS",
"Zolpidem 5 mg QHS"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
13,
6
],
"q_en": "An 81-year-old woman with vascular dementia (MMSE 19) and CKD stage 3a (eGFR 52) is admitted with pneumonia. She lives in assisted living and has been stable on memantine 10 mg BID. On day 2, she becomes agitated, trying to leave 'to feed her cats' (she has no pets). CAM screening is positive. Nurses report she slept only 2 hours last night. Which pharmacologic intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Melatonin 3 mg at 8 PM",
"Ramelteon 8 mg at bedtime",
"Quetiapine 12.5 mg QHS",
"Zolpidem 5 mg QHS"
],
"e_en": "The correct answer is melatonin 3 mg at 8 PM. For sleep-wake disturbance in delirium superimposed on dementia, melatonin is first-line as it helps restore circadian rhythm without sedation or delirium risk. The 8 PM timing allows peak effect by natural bedtime.\n\nOption B (ramelteon) is the TRAP - while it's a melatonin agonist that seems logical, it requires hepatic metabolism and hasn't been well-studied in delirium. Many choose this thinking it's 'stronger' than melatonin, but melatonin itself is preferred in acute care settings.\n\nOption C (quetiapine) might help agitation but can worsen confusion and has metabolic risks. It's not first-line for isolated sleep disturbance in delirium.\n\nOption D (zolpidem) is absolutely contraindicated - it's on the Beers list and worsens delirium in elderly patients.\n\nClinical Pearl: In hospitalized elderly with delirium, prioritize non-pharmacologic sleep hygiene: minimize nighttime vitals, cluster care, reduce noise/light, and maintain day/night orientation. When medication needed, melatonin 1-3 mg is safest. Avoid all benzodiazepines and Z-drugs which paradoxically worsen delirium and increase fall risk."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם סוכרת, neuropathy פריפרית ודמנציה קלה מגיע לאחר fall בבית. אשתו מדווחת שנפל 3 פעמים החודש והחל להיאחז ברהיטים לשמירת שיווי משקל. התרופות כוללות metformin 1000 mg BID, gabapentin 300 mg TID, ו-citalopram 20 mg daily שהתחיל לפני 6 שבועות לדיכאון. BP בעמידה מראה ירידה מ-138/82 ל-114/70. איזה שינוי תרופתי יטפל בצורה הטובה ביותר בסיכון ה-falls שלו?",
"o": [
"הפסקת metformin",
"הפחתת gabapentin ל-100 mg TID",
"הפסקת citalopram",
"הוספת fludrocortisone 0.1 mg daily"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
8,
7
],
"q_en": "A 77-year-old man with diabetes, peripheral neuropathy, and mild dementia presents after a fall at home. His wife reports he's fallen 3 times this month and has started using furniture to steady himself. Medications include metformin 1000 mg BID, gabapentin 300 mg TID, and citalopram 20 mg daily started 6 weeks ago for depression. Standing BP shows drop from 138/82 to 114/70. Which medication change would best address his fall risk?",
"o_en": [
"Discontinue metformin",
"Reduce gabapentin to 100 mg TID",
"Discontinue citalopram",
"Add fludrocortisone 0.1 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is to discontinue citalopram. SSRIs, particularly citalopram, significantly increase fall risk in elderly through hyponatremia, orthostatic hypotension, and gait instability. The temporal relationship (falls started after citalopram initiation 6 weeks ago) is highly suggestive.\n\nOption A (discontinue metformin) is incorrect - metformin doesn't cause orthostatic hypotension or increase fall risk unless causing hypoglycemia, which isn't suggested here.\n\nOption B (reduce gabapentin) is the TRAP - while gabapentin can cause dizziness, his dose is already low for neuropathy. Many physicians reflexively reduce gabapentin for falls, but the SSRI is the more likely culprit given the timeline.\n\nOption D (add fludrocortisone) represents inappropriate polypharmacy - treating drug-induced orthostatics with another drug rather than removing the offending agent.\n\nClinical Pearl: SSRIs double fall risk in elderly patients. The 2023 STOPP criteria recommend avoiding SSRIs as first-line for depression in patients with recurrent falls. Check sodium levels when starting SSRIs in elderly - hyponatremia develops in 10-15% within the first month. For depression with fall history, consider mirtazapine or psychotherapy."
},
{
"q": "אישה בת 85 עם פרקינסון מתקדם, אוסטיאופורוזיס, ו-UTIs חוזרות מובאת למרפאה על ידי בתה. היו לה 4 UTIs ב-6 חודשים, וכרגע היא מקבלת nitrofurantoin 50 mg ביום כמניעה. CrCl לפי Cockcroft-Gault הוא 28 mL/min. הבת שואלת לגבי המשך מניעת UTI, לאחר שאמה הביעה רצון לטיפול ממוקד-comfort. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"להמשיך nitrofurantoin ללא הגבלת זמן",
"לעבור ל-trimethoprim 100 mg ביום",
"להפסיק antibiotics ולטפל רק ב-UTIs סימפטומטיות",
"לעבור ל-cefalexin 250 mg ביום"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
8,
28,
27
],
"q_en": "An 85-year-old woman with advanced Parkinson's disease, osteoporosis, and recurrent UTIs is brought to clinic by her daughter. She's had 4 UTIs in 6 months, currently on prophylactic nitrofurantoin 50 mg daily. CrCl by Cockcroft-Gault is 28 mL/min. Her daughter asks about continuing UTI prevention as her mother has expressed wanting comfort-focused care. What is the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Continue nitrofurantoin indefinitely",
"Switch to trimethoprim 100 mg daily",
"Stop antibiotics and treat symptomatic UTIs only",
"Switch to cefalexin 250 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is to stop prophylactic antibiotics and treat only symptomatic UTIs. With CrCl 28 mL/min, nitrofurantoin is contraindicated (requires CrCl >30) and ineffective due to inadequate urinary concentration. More importantly, for comfort-focused care, avoiding daily medications aligns with patient goals.\n\nOption A (continue nitrofurantoin) is the TRAP - many physicians continue antibiotics indefinitely without rechecking renal function. Nitrofurantoin can cause pulmonary toxicity with long-term use and is ineffective with CrCl <30.\n\nOption B (trimethoprim) risks hyperkalemia and bone marrow suppression in elderly with renal impairment.\n\nOption D (cefalexin) represents continued aggressive prevention inconsistent with comfort-focused goals and promotes resistance.\n\nClinical Pearl: The 2023 Beers Criteria list nitrofurantoin as potentially inappropriate when CrCl <30 mL/min. For recurrent UTIs in elderly women, especially with goals of comfort care, consider non-antibiotic prevention: vaginal estrogen, cranberry supplements, and improved hygiene. Asymptomatic bacteriuria doesn't require treatment in non-catheterized patients."
},
{
"q": "גבר בן 76 עם אלצהיימר מתון (MMSE 18), BPH, ואינסומניה מוערך במרפאת זיכרון. אשתו מדווחת על החמרה בבלבול ו-visual hallucinations של 'ילדים בחדר' במשך חודשיים. תרופות: donepezil 10 mg, terazosin 5 mg QHS, diphenhydramine 50 mg QHS לשינה. בבדיקה: cogwheel rigidity ו-bradykinesia. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הוספת rivastigmine patch 4.6 mg daily",
"הוספת quetiapine 25 mg BID",
"הפסקת diphenhydramine",
"ביצוע DaTscan imaging"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
8,
6,
40
],
"q_en": "A 76-year-old man with moderate Alzheimer's (MMSE 18), BPH, and insomnia is evaluated in memory clinic. His wife reports worsening confusion and visual hallucinations of 'children in the room' for 2 months. Medications: donepezil 10 mg, terazosin 5 mg QHS, diphenhydramine 50 mg QHS for sleep. Examination shows cogwheel rigidity and bradykinesia. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Add rivastigmine patch 4.6 mg daily",
"Add quetiapine 25 mg BID",
"Discontinue diphenhydramine",
"Obtain DaTscan imaging"
],
"e_en": "The correct answer is to discontinue diphenhydramine. This patient likely has Lewy body dementia (hallucinations, parkinsonism with dementia), and anticholinergics like diphenhydramine severely worsen confusion and hallucinations in LBD. Diphenhydramine is strongly discouraged by Beers Criteria.\n\nOption A (add rivastigmine) is the TRAP - while rivastigmine is FDA-approved for LBD, you must first remove offending anticholinergics before adding more medications. Many physicians jump to adding dementia drugs without addressing polypharmacy.\n\nOption B (add quetiapine) could worsen parkinsonism in LBD and represents inappropriate polypharmacy before removing the causative agent.\n\nOption D (DaTscan) is unnecessary when clinical features are clear and wouldn't change immediate management of stopping the anticholinergic.\n\nClinical Pearl: Always check for anticholinergic burden in dementia patients with worsening confusion. Diphenhydramine, oxybutynin, and paroxetine are common culprits. In suspected LBD, anticholinergics can trigger severe delirium and should be discontinued immediately. Calculate anticholinergic burden score - aim for total score <3 in elderly."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם heart failure (EF 30%), AF על warfarin, ודימום GI לאחרונה מגיעה לקליניקה קרדיולוגית. היו לה שתי אשפוזים בגלל decompensated HF תוך 3 חודשים. תרופות נוכחיות: furosemide 40 mg BID, lisinopril 5 mg, carvedilol 3.125 mg BID, warfarin (INR 2.3). BP 96/58, HR 68. היא גרה לבד ואומרת 'אני פשוט רוצה להישאר בבית עם החתול שלי.' מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"להעלות furosemide ל-60 mg BID",
"להוסיף spironolactone 12.5 mg ביום",
"לדון ב-goals of care ובגישה ממוקדת-comfort",
"להפנות להשתלת ICD"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
18,
34
],
"q_en": "An 82-year-old woman with heart failure (EF 30%), AF on warfarin, and recent GI bleed presents to cardiology clinic. She's had two admissions for decompensated HF in 3 months. Current medications: furosemide 40 mg BID, lisinopril 5 mg, carvedilol 3.125 mg BID, warfarin (INR 2.3). BP 96/58, HR 68. She lives alone and states 'I just want to stay home with my cat.' What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Increase furosemide to 60 mg BID",
"Add spironolactone 12.5 mg daily",
"Discuss goals of care and comfort-focused approach",
"Refer for ICD placement"
],
"e_en": "The correct answer is to discuss goals of care and comfort-focused approach. This patient has advanced HF with hypotension limiting medical optimization, recurrent admissions, and has expressed a preference for staying home. This is an ideal opportunity for goals-of-care discussion.\n\nOption A (increase furosemide) is the TRAP - many cardiologists reflexively increase diuretics for HF admissions, but her hypotension suggests she's maximally diuresed. More importantly, this ignores her stated preference.\n\nOption B (add spironolactone) would worsen hypotension and isn't tolerated with BP 96/58.\n\nOption D (ICD referral) represents aggressive care inconsistent with her expressed wishes and functional status.\n\nClinical Pearl: Advanced HF with hypotension, renal dysfunction, or recurrent admissions despite optimal therapy has <50% 1-year survival. Goals-of-care discussions should explore what matters most to patients. 'DNR' doesn't mean 'do not treat' - many patients want symptom management without invasive procedures. Consider palliative care referral for symptom management alongside HF treatment."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם דמנציה קלה, סוכרת סוג 2 ודיכאון מובא לחדר מיון לאחר שנמצא על הרצפה בביתו. הוא גר לבד ושכנים מדווחים שלא ראו אותו במשך יומיים. הוא מבולבל, עם צואה יבשה על בגדיו. תוצאות מעבדה: Na 128, K 3.2, גלוקוז 246, Cr 2.1 (baseline 1.2). התרופות כוללות metformin 1000 mg BID, glyburide 10 mg BID ו-sertraline 100 mg. מהי הבעיה התרופתית המדאיגה ביותר?",
"o": [
"Metformin עם AKI",
"Glyburide גורם להיפוגליקמיה",
"Sertraline גורם להיפונתרמיה",
"עומס polypharmacy"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
22,
39
],
"q_en": "A 79-year-old man with mild dementia, DM2, and depression is brought to ED after being found on the floor at home. He lives alone and neighbors report not seeing him for 2 days. He's confused, with dried feces on his clothing. Labs: Na 128, K 3.2, glucose 246, Cr 2.1 (baseline 1.2). Medications include metformin 1000 mg BID, glyburide 10 mg BID, and sertraline 100 mg. What is the most concerning medication-related issue?",
"o_en": [
"Metformin with acute kidney injury",
"Glyburide causing hypoglycemia",
"Sertraline causing hyponatremia",
"Polypharmacy burden"
],
"e_en": "The correct answer is sertraline causing hyponatremia. This patient has symptomatic hyponatremia (Na 128) with confusion and functional decline. SSRIs commonly cause SIADH in elderly, and sertraline at 100 mg is a significant dose for an older adult.\n\nOption A (metformin with AKI) is the TRAP - while metformin should be held with Cr 2.1, it doesn't explain his acute presentation. Many focus on the creatinine and miss the hyponatremia as the primary issue.\n\nOption B (glyburide hypoglycemia) is unlikely with glucose 246, though glyburide is Beers-listed and should be discontinued.\n\nOption D (polypharmacy) is too vague - while true, it doesn't identify the specific culprit requiring immediate attention.\n\nClinical Pearl: SSRI-induced hyponatremia typically occurs within 2-4 weeks but can happen anytime. Risk factors include age >65, female sex, low body weight, and concurrent diuretics. Check sodium 1-2 weeks after starting SSRIs in elderly. Glyburide is Beers-listed due to prolonged hypoglycemia risk - prefer shorter-acting agents or DPP-4 inhibitors in elderly."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם פרקינסון, דיכאון, ו-overactive bladder מגיעה עם confusion ו-hallucinations של 'נחשים על הקיר' מזה 3 ימים. תרופות: carbidopa-levodopa 25-100 mg TID, pramipexole 0.5 mg TID, nortriptyline 75 mg QHS, solifenacin 10 mg daily. Vitals יציבים. איזה שינוי תרופתי צפוי ביותר לפתור את התסמינים?",
"o": [
"הפחתת מינון carbidopa-levodopa",
"הפסקת pramipexole",
"הפסקת nortriptyline ו-solifenacin",
"הוספת quetiapine 25 mg QHS"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
8,
40,
5
],
"q_en": "An 83-year-old woman with Parkinson's disease, depression, and overactive bladder presents with 3-day history of confusion and seeing 'snakes on the wall.' Medications: carbidopa-levodopa 25-100 mg TID, pramipexole 0.5 mg TID, nortriptyline 75 mg QHS, solifenacin 10 mg daily. Vitals are stable. Which medication adjustment would most likely resolve her symptoms?",
"o_en": [
"Reduce carbidopa-levodopa dose",
"Discontinue pramipexole",
"Discontinue nortriptyline and solifenacin",
"Add quetiapine 25 mg QHS"
],
"e_en": "The correct answer is to discontinue both nortriptyline and solifenacin. This patient has anticholinergic toxicity from two highly anticholinergic medications causing hallucinations and confusion. Combined anticholinergic burden score is 6 (nortriptyline=3, solifenacin=3), which is severe.\n\nOption A (reduce carbidopa-levodopa) is incorrect - while dopaminergic medications can cause hallucinations, the anticholinergic burden is the more likely culprit here.\n\nOption B (discontinue pramipexole) is the TRAP - many assume dopamine agonists cause hallucinations, which they can, but the temporal relationship and presence of two anticholinergics makes this less likely. This is what a neurologist might reflexively do without considering total medication burden.\n\nOption D (add quetiapine) represents inappropriate polypharmacy - treating a medication side effect with another medication rather than removing causative agents.\n\nClinical Pearl: Calculate total anticholinergic burden in any elderly patient with new confusion or hallucinations. Score >3 is associated with cognitive impairment and delirium. Both nortriptyline and solifenacin are Beers-listed. For depression in PD, consider SSRIs (watch for serotonin syndrome with MAO-B inhibitors). For overactive bladder, try mirabegron or behavioral interventions first."
},
{
"q": "אישה בת 75 עם יתר לחץ דם, prediabetes (HbA1c 6.3%), ואבחנה עדכנית של mild cognitive impairment מגיעה לבדיקה שנתית. היא נוטלת lisinopril 20 mg, HCTZ 25 mg, והחלה לקחת metformin 500 mg BID 'למניעת סוכרת' לאחר שקראה על כך באינטרנט. BP 128/76, eGFR 58. היא שואלת האם להמשיך metformin. על פי עקרונות geroscience, מה התגובה הנכונה?",
"o": [
"המשך metformin למניעת סוכרת",
"המשך metformin בשל יתרונות anti-aging פוטנציאליים",
"הפסקת metformin — אין הוכחה לתועלת ב-prediabetes עם MCI",
"העלאת metformin ל-1000 mg BID"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 0,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0,
8,
22
],
"q_en": "A 75-year-old woman with HTN, prediabetes (HbA1c 6.3%), and recent diagnosis of mild cognitive impairment presents for annual exam. She takes lisinopril 20 mg, HCTZ 25 mg, and started taking metformin 500 mg BID 'to prevent diabetes' after reading online. BP 128/76, eGFR 58. She asks if she should continue metformin. According to geroscience principles, what is the best response?",
"o_en": [
"Continue metformin for diabetes prevention",
"Continue metformin for potential anti-aging benefits",
"Discontinue metformin - no proven benefit in prediabetes with MCI",
"Increase metformin to 1000 mg BID"
],
"e_en": "The correct answer is to discontinue metformin as there's no proven benefit for prediabetes in elderly with MCI. While metformin is being studied for anti-aging properties, current evidence doesn't support use outside of diabetes, especially with cognitive impairment where B12 deficiency from metformin could worsen cognition.\n\nOption A (continue for diabetes prevention) is the TRAP - while DPP showed metformin prevents diabetes progression, this was in younger populations. In elderly with MCI, the risks (GI effects, B12 deficiency) likely outweigh benefits for prediabetes.\n\nOption B (anti-aging benefits) is premature - while TAME trial is studying metformin for aging, it's not FDA-approved for this indication. Counseling patients about unproven therapies requires acknowledging limited evidence.\n\nOption D (increase dose) is inappropriate without established diabetes and with eGFR 58 requiring dose adjustment.\n\nClinical Pearl: Geroscience investigates interventions targeting aging biology, but clinical applications remain investigational. Metformin's anti-aging properties (AMPK activation, reduced inflammation) are promising but unproven. In elderly with prediabetes, lifestyle modification is preferred. Always check B12 levels in elderly on metformin, especially with cognitive concerns."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם frailty syndrome (ירידה בלתי רצונית של 15 פאונד במשקל, תשישות, חולשה, slow walking speed) ו-CKD stage 3b (eGFR 36) מופנה בשל 'failure to thrive'. סקירת הטיפול התרופתי מראה 12 תרופות כולל atorvastatin 80 mg, aspirin 81 mg, metoprolol 100 mg BID, ו-lisinopril 40 mg. לחץ דם 108/64, albumin 3.1. על פי Fried phenotype criteria, איזו התערבות תטפל בצורה הטובה ביותר ב-frailty שלו?",
"o": [
"הוספת megestrol acetate 400 mg daily לשיפור תיאבון",
"הפחתת atorvastatin ל-20 mg בשל חשד ל-statin myopathy",
"Comprehensive medication reconciliation ו-deprescribing",
"התחלת טיפול תחליפי בטסטוסטרון"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
3,
24
],
"q_en": "An 80-year-old man with frailty syndrome (unintentional 15-pound weight loss, exhaustion, weakness, slow walking speed) and CKD stage 3b (eGFR 36) is referred for 'failure to thrive.' Review shows he's on 12 medications including atorvastatin 80 mg, aspirin 81 mg, metoprolol 100 mg BID, and lisinopril 40 mg. BP 108/64, albumin 3.1. According to Fried phenotype criteria, which intervention would best address his frailty?",
"o_en": [
"Add megestrol acetate 400 mg daily for appetite",
"Reduce atorvastatin to 20 mg for possible statin myopathy",
"Comprehensive medication reconciliation and deprescribing",
"Start testosterone replacement therapy"
],
"e_en": "The correct answer is comprehensive medication reconciliation and deprescribing. This patient meets Fried frailty criteria (weight loss, exhaustion, weakness, slow gait) and has polypharmacy (12 medications) with hypotension suggesting overtreatment. Deprescribing can improve outcomes in frail elderly.\n\nOption A (megestrol) is inappropriate - it causes thrombosis, adrenal suppression, and doesn't address underlying polypharmacy contributing to frailty.\n\nOption B (reduce statin) is the TRAP - while statins can cause myopathy, simply reducing one medication misses the broader polypharmacy issue. Many physicians focus on single medications rather than overall burden.\n\nOption D (testosterone) lacks evidence in frailty and adds another medication with risks including cardiovascular events.\n\nClinical Pearl: Frailty syndrome (prevalence 10-15% in community-dwelling elderly) is diagnosed using Fried criteria: unintentional weight loss, exhaustion, weakness (grip strength), slow walking speed, and low physical activity. Three or more = frail. Polypharmacy contributes to frailty through multiple mechanisms. Start deprescribing with preventive medications in limited life expectancy (statins, bisphosphonates) and medications with high risk/low benefit ratios."
},
{
"q": "אישה בת 86 עם דמנציה מתקדמת (MMSE 8/30) ו-dysphagia מאושפזת מבית אבות עם aspiration pneumonia. היא מקבלת נוזלים מסמיכים ותזונה מרוסקת אך ירדה 10 פאונד תוך חודשיים. בתה מבקשת הנחה לגבי הנחת feeding tube ואומרת: 'אני לא רוצה שהיא תרעב.' המטופלת ציינה בעבר שהיא 'לא רוצה tubes.' מה הייעוץ המתאים ביותר?",
"o": [
"PEG tubes מונעים aspiration בדמנציה מתקדמת",
"PEG tubes משפרים survival בדמנציה מתקדמת",
"האכלה ידנית זהירה עולה בקנה אחד עם מטרות palliative care",
"NG tube זמני עד להחלמה מהמחלה החריפה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
28,
42,
34
],
"q_en": "An 86-year-old woman with advanced dementia (MMSE 8/30) and dysphagia is admitted from nursing home with aspiration pneumonia. She's on thickened liquids and pureed diet but has lost 10 pounds in 2 months. Her daughter asks about feeding tube placement, saying 'I don't want her to starve.' The patient previously said she 'never wanted tubes.' What is the most appropriate counseling?",
"o_en": [
"PEG tubes prevent aspiration in advanced dementia",
"PEG tubes improve survival in advanced dementia",
"Careful hand feeding aligns with comfort care goals",
"Temporary NG tube until acute illness resolves"
],
"e_en": "The correct answer is that careful hand feeding aligns with comfort care goals. Evidence shows PEG tubes don't prevent aspiration, improve survival, or enhance quality of life in advanced dementia. Hand feeding preserves dignity and human interaction while respecting the patient's previously expressed wishes.\n\nOption A (PEG prevents aspiration) is false - aspiration risk actually increases with PEG tubes due to reflux and decreased lower esophageal sphincter tone.\n\nOption B (PEG improves survival) is the TRAP - many families believe feeding tubes extend life, but multiple studies show no survival benefit in advanced dementia. This misconception drives many inappropriate PEG placements.\n\nOption D (temporary NG tube) doesn't address the underlying issue and subjects patient to discomfort inconsistent with her wishes.\n\nClinical Pearl: In advanced dementia, weight loss and decreased oral intake represent natural disease progression, not starvation. Comfort feeding by hand should focus on pleasure and social interaction rather than meeting caloric goals. The 2019 AGS position statement recommends against feeding tubes in advanced dementia. Address families' emotional concerns about 'starving' with education about the dying process."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם MI לאחרונה, CKD stage 4 (eGFR 24), ואבחנה חדשה של HFrEF (EF 35%) מגיע לביקור מעקב. תרופות נוכחיות: aspirin 81 mg, atorvastatin 80 mg, metoprolol 50 mg BID, lisinopril 10 mg. K 4.9, Cr 2.6. הוא מדווח על תפקוד יומיומי תקין ומטייל עם כלבו מדי יום. איזו אופטימיזציה תרופתית היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"הוספת spironolactone 25 mg ביום",
"הוספת sacubitril-valsartan 24-26 mg BID",
"הוספת empagliflozin 10 mg ביום",
"המשך הטיפול הנוכחי בשל CKD"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
18,
24,
8
],
"q_en": "A 77-year-old man with recent MI, CKD stage 4 (eGFR 24), and new diagnosis of HFrEF (EF 35%) returns for follow-up. Current medications: aspirin 81 mg, atorvastatin 80 mg, metoprolol 50 mg BID, lisinopril 10 mg. K 4.9, Cr 2.6. He reports good functional status, walking his dog daily. Which medication optimization is most appropriate?",
"o_en": [
"Add spironolactone 25 mg daily",
"Add sacubitril-valsartan 24-26 mg BID",
"Add empagliflozin 10 mg daily",
"Maintain current regimen due to CKD"
],
"e_en": "The correct answer is to add empagliflozin 10 mg daily. SGLT2 inhibitors have proven cardiovascular and renal benefits in HFrEF and CKD, with efficacy down to eGFR 20. They reduce hospitalization and mortality regardless of diabetes status.\n\nOption A (spironolactone) is the TRAP - while indicated for HFrEF, adding spironolactone with K 4.9 and eGFR 24 risks dangerous hyperkalemia. Many cardiologists reflexively add MRAs without considering renal function.\n\nOption B (sacubitril-valsartan) requires stopping ACE-inhibitor for 36 hours and careful monitoring with CKD stage 4; it's not contraindicated but SGLT2i is safer as initial add-on therapy.\n\nOption D (maintain current) represents therapeutic nihilism - CKD shouldn't prevent evidence-based HF therapies when appropriately selected.\n\nClinical Pearl: SGLT2 inhibitors (empagliflozin, dapagliflozin) are game-changers for cardiorenal protection. They can be used down to eGFR 20 for cardiovascular indications. Initial eGFR dip is expected and not reason to discontinue. In elderly with CKD stage 4, avoid potassium-sparing diuretics but don't withhold proven HF therapies. Monitor potassium closely when combining ACE/ARB with any potassium-affecting medication."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם דמנציה מסוג אלצהיימר, המתגוררת ביחידת זיכרון, מגיעה להערכה בשל falls חוזרים. הצוות מדווח שנפלה פעמיים בשבוע האחרון בזמן שניסתה ללכת באופן עצמאי. כרגע היא משתמשת ב-walker עם השגחה. תרופות: memantine 10 mg BID, escitalopram 10 mg, vitamin D 1000 יחידות, ו-quetiapine 25 mg QHS שנוסף לאחרונה 'לאג'יטציה'. איזו התערבות תפחית בצורה המשמעותית ביותר את הסיכון ל-falls?",
"o": [
"הגדלת vitamin D ל-2000 יחידות ביום",
"physical therapy לאימון הליכה",
"הפסקת quetiapine",
"התקנת bed and chair alarms"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
8,
6
],
"q_en": "An 81-year-old woman with Alzheimer's dementia, living in memory care unit, is evaluated for recurrent falls. Staff report she fell twice last week while trying to walk independently. She currently uses a walker with supervision. Medications: memantine 10 mg BID, escitalopram 10 mg, vitamin D 1000 units, and quetiapine 25 mg QHS added recently 'for agitation.' What intervention would most reduce her fall risk?",
"o_en": [
"Increase vitamin D to 2000 units daily",
"Physical therapy for gait training",
"Discontinue quetiapine",
"Apply bed and chair alarms"
],
"e_en": "The correct answer is to discontinue quetiapine. Antipsychotics significantly increase fall risk in elderly through sedation, orthostatic hypotension, and extrapyramidal effects. The temporal relationship (falls after starting quetiapine) strongly suggests causation.\n\nOption A (increase vitamin D) has minimal impact - while vitamin D deficiency contributes to falls, she's already supplemented and dose increase won't address the acute medication issue.\n\nOption B (physical therapy) is the TRAP - while PT helps with falls, many providers reflexively order therapy without addressing medication causes. PT is important but secondary to removing the offending medication.\n\nOption D (alarms) don't prevent falls and may increase agitation in dementia patients, leading to more psychotropic use.\n\nClinical Pearl: Antipsychotics increase fall risk by 50-70% in elderly. The 2023 Beers Criteria recommend avoiding antipsychotics for behavioral issues in dementia unless patient is threat to self/others and non-pharmacologic interventions failed. For dementia-related agitation, first identify and address triggers (pain, infection, constipation, environmental factors). If medication necessary, use lowest dose for shortest duration with regular reassessment for discontinuation."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם סוכרת מסוג 2, hypertension, COPD, ו-CKD שלב 3 (eGFR 45 mL/min) מגיע לביקורת שגרתית. הטיפול התרופתי שלו כולל metformin 1000 mg BID, glyburide 10 mg ליום, lisinopril 40 mg ליום, amlodipine 10 mg ליום, tiotropium inhaler, ו-simvastatin 40 mg ליום. הוא מדווח על שתי falls בחודש האחרון, שתיהן בעת קימה מהכורסא. HbA1c שלו הוא 7.2%, לחץ דם 128/76 בישיבה ו-108/68 בעמידה. איזה שינוי תרופתי הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"הפסקת glyburide והתחלת sitagliptin",
"הפחתת metformin ל-500 mg BID",
"הוספת fludrocortisone 0.1 mg ליום",
"הפסקת amlodipine והגברת lisinopril"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
4,
22
],
"q_en": "A 78-year-old man with type 2 diabetes, hypertension, COPD, and stage 3 CKD (eGFR 45 mL/min) presents for routine follow-up. His medications include metformin 1000 mg BID, glyburide 10 mg daily, lisinopril 40 mg daily, amlodipine 10 mg daily, tiotropium inhaler, and simvastatin 40 mg daily. He reports two falls in the past month, both occurring when getting up from his recliner. His HbA1c is 7.2%, BP 128/76 sitting and 108/68 standing. Which medication change is most appropriate?",
"o_en": [
"Discontinue glyburide and start sitagliptin",
"Reduce metformin to 500 mg BID",
"Add fludrocortisone 0.1 mg daily",
"Discontinue amlodipine and increase lisinopril"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing glyburide, a sulfonylurea that appears on the Beers 2023 criteria as potentially inappropriate in older adults due to high risk of severe prolonged hypoglycemia. With orthostatic hypotension (20/8 mmHg drop) and recent falls, hypoglycemia from glyburide is the most dangerous etiology to address first.\n\nOption B (reducing metformin) is the trap answer - many physicians reflexively dose-adjust metformin for CKD, but at eGFR 45, the current dose is appropriate (reduce only when eGFR <45). This demonstrates incomplete knowledge of renal dosing thresholds.\n\nOption C (adding fludrocortisone) treats orthostasis but adds another medication without first attempting deprescribing, violating polypharmacy reduction principles.\n\nOption D addresses orthostasis but amlodipine is less likely than glyburide to cause falls, and increasing ACE inhibitor could worsen orthostasis.\n\nClinical Pearl: In older adults with falls and polypharmacy, always screen for Beers criteria medications first. Sulfonylureas cause more ED visits for hypoglycemia in elderly than any other diabetes medication class."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם אי ספיקת לב (EF 35%), פרפור פרוזדורים בטיפול ב-warfarin, ו-mild cognitive impairment — גרה לבדה. בתה מדווחת שהמטופלת נוטלת את תרופותיה באופן שגוי, לעיתים מכפילה מינונים. תרופות נוכחיות: warfarin 5 mg ליום, metoprolol 25 mg פעמיים ביום, lisinopril 10 mg ליום, furosemide 40 mg ליום, digoxin 0.125 mg ליום. INR היום הוא 5.8, רמת digoxin 2.4 ng/mL. המטופלת ערנית אך מבולבלת לגבי התאריך. מה ההתערבות שתמנע בצורה הטובה ביותר טעויות תרופתיות עתידיות?",
"o": [
"החלפת warfarin ב-apixaban",
"הסדרת עזרת בית יומית למתן תרופות",
"הפסקת digoxin והגברת beta blocker",
"פישוט התכנית לתרופות פעם ביום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
35,
6
],
"q_en": "An 81-year-old woman with heart failure (EF 35%), atrial fibrillation on warfarin, and mild cognitive impairment lives alone. Her daughter reports she's been taking her medications incorrectly, sometimes doubling doses. Current medications: warfarin 5 mg daily, metoprolol 25 mg BID, lisinopril 10 mg daily, furosemide 40 mg daily, digoxin 0.125 mg daily. Today's INR is 5.8, digoxin level 2.4 ng/mL. She's alert but confused about the day. What intervention would best prevent future medication errors?",
"o_en": [
"Switch warfarin to apixaban",
"Arrange daily home health aide for medication administration",
"Discontinue digoxin and increase beta-blocker",
"Simplify regimen to once-daily medications"
],
"e_en": "The correct answer is arranging daily medication administration support. This patient has demonstrated inability to safely self-administer high-risk medications (warfarin, digoxin) due to cognitive impairment affecting her IADLs. Direct supervision addresses the root cause - functional impairment in medication management.\n\nOption A (switching to apixaban) is the trap answer. While DOACs require less monitoring than warfarin, they're equally dangerous if taken incorrectly. Many physicians choose this thinking it's 'safer,' but it doesn't address the underlying IADL deficit.\n\nOption C inappropriately focuses on the supratherapeutic digoxin level without addressing why it occurred. Digoxin remains appropriate for rate control in AF with HF.\n\nOption D (simplifying to once-daily) helps but is insufficient for someone already demonstrating confusion with medication administration.\n\nClinical Pearl: When polypharmacy complications arise in cognitively impaired elders, first assess which IADLs are affected. Medication management is often the first IADL lost, preceding ADL decline by years."
},
{
"q": "גבר בן 75 מאושפז עם pneumonia. בעברו: פרקינסון, BPH, ו-insomnia. תרופות: carbidopa-levodopa 25/100 שלוש פעמים ביום, tamsulosin 0.4 mg פעם ביום, zolpidem 10 mg לפני שינה. ביום השלישי הוא הופך מבולבל באופן חריף, רואה חרקים על הקיר ומנסה לתפוס אותם. Vitals יציבים, ללא חום. CAM screen חיובי. איזו תרופה יש להפסיק ראשונה?",
"o": [
"Carbidopa-levodopa",
"Tamsulosin",
"Zolpidem",
"להתחיל haloperidol לפני הפסקת כל תרופה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
8,
40
],
"q_en": "A 75-year-old man is admitted with pneumonia. Past medical history includes Parkinson's disease, BPH, and insomnia. Medications: carbidopa-levodopa 25/100 TID, tamsulosin 0.4 mg daily, zolpidem 10 mg at bedtime. On day 3, he becomes acutely confused, seeing bugs on the wall and trying to catch them. Vitals stable, afebrile. CAM screen is positive. Which medication should be discontinued first?",
"o_en": [
"Carbidopa-levodopa",
"Tamsulosin",
"Zolpidem",
"Start haloperidol before stopping any medications"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing zolpidem immediately. Zolpidem is on the Beers 2023 criteria with strong recommendation to avoid in older adults due to high risk of delirium, falls, and fractures. Z-drugs are common precipitants of hospital delirium with visual hallucinations.\n\nOption A (stopping carbidopa-levodopa) is the trap answer. While dopaminergic medications can cause hallucinations, abruptly stopping Parkinson's medications can precipitate neuroleptic malignant syndrome or severe rigidity. This requires specialist consultation and gradual tapering.\n\nOption B (tamsulosin) rarely causes CNS effects and isn't associated with delirium.\n\nOption D violates the principle of removing precipitants before adding antipsychotics for delirium. Adding medications before subtracting in polypharmacy situations worsens outcomes.\n\nClinical Pearl: In hospitalized elders with delirium, review medications using Beers criteria - sedative-hypnotics, anticholinergics, and benzodiazepines are the most common culprits. Visual hallucinations particularly suggest anticholinergic or sedative-hypnotic toxicity."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 84 עם דמנציה מתונה, אוסטאוארתריטיס ו-hypertension עברה שלוש falls החודש. התרופות כוללות: amlodipine 10 mg ביום, acetaminophen 650 mg TID, trazodone 50 mg לפני שינה, ו-memantine 10 mg BID. ה-BP בעמידה יורד מ-142/88 ל-118/72. הצוות מדווח שהיא ישנונית בבקרים ומתקשה להשתתף בפעילויות. איזו התערבות תפחית את הסיכון ל-falls?",
"o": [
"הוספת vitamin D 2000 IU ביום",
"הפסקת trazodone",
"הפחתת amlodipine ל-5 mg ביום",
"הפניה להערכת physical therapy"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
4
],
"q_en": "An 84-year-old nursing home resident with moderate dementia, osteoarthritis, and hypertension has had three falls this month. Medications include: amlodipine 10 mg daily, acetaminophen 650 mg TID, trazodone 50 mg at bedtime, and memantine 10 mg BID. Standing BP drops from 142/88 to 118/72. Staff report she's drowsy in the mornings and has difficulty participating in activities. Which intervention is most likely to reduce her fall risk?",
"o_en": [
"Add vitamin D 2000 IU daily",
"Discontinue trazodone",
"Reduce amlodipine to 5 mg daily",
"Order physical therapy evaluation"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing trazodone. Trazodone appears on STOPP criteria as inappropriate in older adults due to orthostatic hypotension risk, and on Beers 2023 for fall risk. Morning drowsiness indicates prolonged sedation affecting her functional status and increasing fall risk during transfers.\n\nOption C (reducing amlodipine) is the trap answer. While she has orthostatic changes (24/16 mmHg drop), many physicians target blood pressure first. However, trazodone's sedative effects combined with orthostasis create higher fall risk than the antihypertensive alone.\n\nOption A (vitamin D) may help long-term but doesn't address the immediate modifiable risk factors.\n\nOption D (PT evaluation) is reasonable but should follow medication optimization in this clear case of polypharmacy-related falls.\n\nClinical Pearl: When evaluating falls in nursing home residents, sedating medications (trazodone, benzodiazepines, antipsychotics) are the highest-yield deprescribing targets. Trazodone's half-life extends to 11-13 hours in elderly, causing next-day sedation."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם סוכרת, CKD stage 4 (eGFR 22 mL/min) ו-peripheral neuropathy מגיעה עם 3 ימים של כאב שריפה קשה בכפות הרגליים. תרופות נוכחיות: insulin glargine 20 יחידות ליום, lisinopril 5 mg ליום, sevelamer 800 mg TID. היא נוטלת ibuprofen 600 mg TID לכאב ללא הטבה. בבדיקה: hyperesthesia בהתפלגות גרב. קריאטינין עלה מ-2.8 ל-3.4 mg/dL. מה אסטרטגיית ניהול הכאב המתאימה ביותר?",
"o": [
"התחל gabapentin 300 mg TID",
"התחל gabapentin 100 mg בשעת השינה",
"החלף ל-celecoxib 200 mg ליום",
"התחל tramadol 25 mg כל 6 שעות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
24,
8
],
"q_en": "A 79-year-old woman with diabetes, CKD stage 4 (eGFR 22 mL/min), and peripheral neuropathy presents with 3 days of severe burning foot pain. Current medications: insulin glargine 20 units daily, lisinopril 5 mg daily, sevelamer 800 mg TID. She's been taking ibuprofen 600 mg TID for pain without relief. Exam shows stocking-distribution hyperesthesia. Creatinine has risen from baseline 2.8 to 3.4 mg/dL. What is the most appropriate pain management strategy?",
"o_en": [
"Start gabapentin 300 mg TID",
"Start gabapentin 100 mg at bedtime",
"Switch to celecoxib 200 mg daily",
"Start tramadol 25 mg every 6 hours"
],
"e_en": "The correct answer is starting gabapentin at a renally-adjusted dose of 100 mg at bedtime. With eGFR 22, gabapentin requires significant dose reduction (normal starting dose 300 mg BID would cause toxicity). Starting at bedtime helps assess tolerance before increasing.\n\nOption A (gabapentin 300 mg BID) is the trap answer - this is appropriate dosing for normal kidney function but would cause severe toxicity (confusion, sedation, myoclonus) in stage 4 CKD. Many physicians know gabapentin helps neuropathy but forget renal adjustment.\n\nOption C (celecoxib) is contraindicated - she's already showing NSAID-induced acute kidney injury. Any NSAID could precipitate dialysis need.\n\nOption D (tramadol) requires dose adjustment in CKD and doesn't target neuropathic pain effectively. Also increases fall risk through dizziness.\n\nClinical Pearl: Gabapentin dosing in CKD: CrCl 30-59: max 1400 mg/day; CrCl 15-29: max 700 mg/day; CrCl <15: max 300 mg/day. Always start with evening dose in elderly to assess sedation."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם דמנציה מסוג אלצהיימר קלה, המטופל ב-donepezil 10 mg ביום, מובא על ידי אשתו בשל בלבול מוגבר ושני falls השבוע. האישה מציינת שהוא סובל מדיאריה ואנורקסיה במשך 10 ימים. סימנים חיוניים: HR 48 bpm, BP 138/72. ה-ECG מראה sinus bradycardia. בדיקות מטבוליות בסיסיות תקינות. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הפסקת donepezil לאלתר",
"הפחתת donepezil ל-5 mg ביום",
"מתן atropine 0.5 mg IV",
"בדיקת רמת donepezil בדם"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
8,
6,
41
],
"q_en": "An 82-year-old man with mild Alzheimer's disease, treated with donepezil 10 mg daily, is brought by his wife for increased confusion and two falls this week. She mentions he's been having diarrhea and poor appetite for 10 days. Vital signs: HR 48 bpm, BP 138/72. ECG shows sinus bradycardia. Basic metabolic panel is normal. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Discontinue donepezil immediately",
"Reduce donepezil to 5 mg daily",
"Add atropine 0.5 mg IV",
"Obtain donepezil level"
],
"e_en": "The correct answer is immediate discontinuation of donepezil. This patient has cholinergic syndrome (bradycardia, diarrhea, anorexia) from cholinesterase inhibitor toxicity. The bradycardia and falls represent serious adverse effects requiring immediate drug cessation.\n\nOption B (dose reduction) is the trap answer. Many physicians try dose reduction first, but with symptomatic bradycardia causing falls, complete discontinuation is required. Cholinergic effects can persist for days due to donepezil's long half-life (70 hours).\n\nOption C (atropine) treats acute symptomatic bradycardia but doesn't address the cause. It's reserved for hemodynamically significant bradycardia.\n\nOption D (drug level) isn't clinically available for donepezil and would delay necessary intervention.\n\nClinical Pearl: Cholinesterase inhibitors (donepezil, rivastigmine) can cause vagotonic effects including bradycardia, syncope, and falls - monitor heart rate at each visit. These drugs appear on STOPP criteria for patients with bradycardia (<60 bpm)."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם אוסטאופורוזיס, כאב כרוני עקב compression fractures, וחרדה, מגיעה לביקורת מעקב. תרופות: alendronate 70 mg שבועי, oxycodone 5 mg ארבע פעמים ביום, lorazepam 1 mg פעמיים ביום, docusate 100 mg פעמיים ביום. היא מדווחת על החמרה בעצירות, sedation ביום המשפיע על פעילויות פנאי, ו-fall בשבוע האחרון. בתה מודאגת מ-cognitive changes. איזו אסטרטגיית deprescribing תספק את התועלת הרבה ביותר?",
"o": [
"Taper והפסקת lorazepam על פני 4 שבועות",
"מעבר מ-oxycodone ל-tramadol",
"הפסקת alendronate",
"הפחתת lorazepam ל-0.5 mg פעמיים ביום"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
4,
15
],
"q_en": "A 77-year-old woman with osteoporosis, chronic pain from compression fractures, and anxiety presents for follow-up. Medications: alendronate 70 mg weekly, oxycodone 5 mg QID, lorazepam 1 mg BID, docusate 100 mg BID. She reports worsening constipation, daytime sedation affecting her bridge club attendance, and a fall last week. Her daughter is concerned about cognitive changes. Which deprescribing strategy would provide the most benefit?",
"o_en": [
"Taper and discontinue lorazepam over 4 weeks",
"Switch oxycodone to tramadol",
"Discontinue alendronate",
"Reduce lorazepam to 0.5 mg BID"
],
"e_en": "The correct answer is tapering and discontinuing lorazepam. Benzodiazepines are on the Beers 2023 criteria with strong recommendation to avoid in older adults due to cognitive impairment, falls, and fractures. The combination with opioids multiplies these risks.\n\nOption D (dose reduction) is the trap answer. Many physicians reduce benzodiazepine doses thinking it's safer than stopping, but any chronic benzodiazepine use in elderly increases falls and cognitive impairment. Tapering to discontinuation is the goal.\n\nOption B (switching to tramadol) doesn't address the primary problem - concurrent benzodiazepine and opioid use. Tramadol also lowers seizure threshold.\n\nOption C is inappropriate - alendronate provides fracture prevention in this high-risk patient with previous compression fractures.\n\nClinical Pearl: Benzodiazepines increase hip fracture risk by 50% in elderly. When deprescribing, taper by 25% every 1-2 weeks. The combination of benzodiazepines + opioids increases mortality risk 4-fold."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם COPD מתקדם על חמצן ביתי, heart failure (EF 30%), ודמנציה בינונית מאושפז עם pneumonia. אשתו מציינת שהוא אומר שהוא 'עייף מהמאבק' ואיבד 7 ק\"ג ב-3 חודשים. התרופות הנוכחיות כוללות מספר inhalers, furosemide ותרופות קרדיולוגיות — סך הכל 14 כדורים ביום. ה-MMSE שלו הוא 18/30. איזה גישה מתאימה ביותר לטיפול התרופתי שלו?",
"o": [
"להמשיך את כל התרופות הנוכחיות כיוון שהן guideline-directed",
"לקיים דיון על goals of care לפני כל שינוי בטיפול התרופתי",
"להפסיק מיידית תרופות לא חיוניות",
"להוסיף megestrol לגירוי תיאבון"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
8,
34
],
"q_en": "An 85-year-old man with advanced COPD on home oxygen, heart failure (EF 30%), and moderate dementia is admitted with pneumonia. His wife mentions he's been saying he's 'tired of fighting' and has lost 15 pounds over 3 months. Current medications include multiple inhalers, furosemide, and cardiac medications totaling 14 pills daily. His MMSE is 18/30. What approach best addresses his medication regimen?",
"o_en": [
"Continue all current medications as they're guideline-directed",
"Discuss goals of care before making medication changes",
"Immediately discontinue non-essential medications",
"Add megestrol for appetite stimulation"
],
"e_en": "The correct answer is discussing goals of care before modifying medications. This patient shows markers of advancing illness (weight loss, fatigue, functional decline) requiring reassessment of treatment goals. His expressed fatigue with 'fighting' suggests readiness for goals-of-care discussion.\n\nOption A is the trap answer. Many physicians continue 'guideline-directed therapy' without considering that guidelines rarely address patients with limited prognosis, dementia, and high treatment burden. Polypharmacy may be reducing quality of life.\n\nOption C (immediate discontinuation) is premature without understanding patient/family preferences. Some may want disease-modifying therapy continued.\n\nOption D adds to polypharmacy without addressing underlying goals. Megestrol also increases thrombosis risk in heart failure.\n\nClinical Pearl: In advanced illness with polypharmacy, use the 'Best Possible Medication History' framework: What matters most? Time to benefit exceeds prognosis? Treatment burden acceptable? This guides patient-centered deprescribing."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם סוכרת סוג 2 ו-hip fracture לאחרונה מועברת לשיקום. תרופות: metformin 1000 mg BID, glipizide 10 mg BID, gabapentin 300 mg TID, oxycodone 5 mg Q6H PRN. הפיזיותרפיסטים מדווחים שהיא ב-sedation מכדי להשתתף ביעילות. ערכי גלוקוז בבוקר נעים בין 65-75 mg/dL. היא אוכלת בצורה גרועה. איזה שינוי תרופתי יאפשר אופטימיזציה של השיקום בצורה הטובה ביותר?",
"o": [
"הפסקת glipizide",
"הפחתת gabapentin ל-100 mg TID",
"החלפת oxycodone ל-acetaminophen קבוע",
"הפחתת metformin ל-500 mg BID"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
22,
36
],
"q_en": "A 76-year-old woman with type 2 diabetes and recent hip fracture is transferred to rehabilitation. Medications: metformin 1000 mg BID, glipizide 10 mg BID, gabapentin 300 mg TID, oxycodone 5 mg Q6H PRN. Physical therapy reports she's too sedated to participate effectively. Morning glucose readings range 65-75 mg/dL. She's eating poorly. Which medication adjustment would best optimize her rehabilitation?",
"o_en": [
"Discontinue glipizide",
"Reduce gabapentin to 100 mg TID",
"Change oxycodone to scheduled acetaminophen",
"Reduce metformin to 500 mg BID"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing glipizide. With morning glucoses 65-75 mg/dL and poor oral intake, she's at high risk for hypoglycemia from this sulfonylurea (Beers criteria medication). Hypoglycemia contributes to sedation, confusion, and falls, impeding rehabilitation participation.\n\nOption B is the trap answer. While gabapentin causes sedation, many physicians target sedating medications first without recognizing hypoglycemia as a cause of altered mental status in elderly diabetics. The glucose levels indicate overtreatment.\n\nOption C might help with sedation but doesn't address the hypoglycemia risk, and inadequate pain control would also impede rehabilitation.\n\nOption D doesn't address the primary issue - glipizide is causing hypoglycemia, not metformin.\n\nClinical Pearl: In rehabilitation settings, optimize glycemic targets for safety: HbA1c 7.5-8.5% in elderly with functional impairments. Morning glucoses <100 suggest overtreatment. Sulfonylureas should be first-line for discontinuation."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם CKD stage 3b (eGFR 36), גאוט, ו-hypertension מגיע עם flare חריף של גאוט באצבע הגדולה של הרגל הימנית. תרופות נוכחיות: allopurinol 300 mg ביום, lisinopril 20 mg ביום, chlorthalidone 25 mg ביום. שאיבת מפרק מאשרת גבישי חומצת שתן. רמת חומצת השתן שלו היא 9.2 mg/dL. מהי הגישה האקוטית המתאימה ביותר?",
"o": [
"Colchicine 1.2 mg כעת, לאחר מכן 0.6 mg כעבור שעה",
"Colchicine 0.6 mg כעת, לאחר מכן 0.3 mg כעבור שעה",
"Prednisone 40 mg ביום למשך 5 ימים",
"Indomethacin 50 mg TID למשך 3 ימים"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease · Harrison Ch 384 — Gout and Other Crystal-Associated Arthropathies",
"tis": [
24,
8,
14
],
"q_en": "An 80-year-old man with CKD stage 3b (eGFR 36), gout, and hypertension presents with acute gout flare of his right great toe. Current medications: allopurinol 300 mg daily, lisinopril 20 mg daily, chlorthalidone 25 mg daily. Joint aspiration confirms uric acid crystals. His uric acid level is 9.2 mg/dL. What is the most appropriate acute management?",
"o_en": [
"Colchicine 1.2 mg now, then 0.6 mg in 1 hour",
"Colchicine 0.6 mg now, then 0.3 mg in 1 hour",
"Prednisone 40 mg daily for 5 days",
"Indomethacin 50 mg TID for 3 days"
],
"e_en": "The correct answer is prednisone 40 mg daily. In CKD stage 3b, NSAIDs risk acute kidney injury and colchicine requires significant dose reduction with increased toxicity risk. Short-course corticosteroids provide effective gout treatment without renal risks.\n\nOption A is the trap answer - this is standard colchicine dosing for normal renal function, but with eGFR 36, this dose would cause severe toxicity (diarrhea, myopathy, myelosuppression). Many forget colchicine's narrow therapeutic window in CKD.\n\nOption B attempts dose adjustment but is still risky in moderate CKD, especially in an 80-year-old.\n\nOption D (indomethacin) is contraindicated with his CKD and concurrent ACE inhibitor - high risk for acute kidney injury.\n\nClinical Pearl: Colchicine dosing in CKD: CrCl 30-50: reduce dose by 50%; CrCl <30: avoid or use with extreme caution. In elderly with CKD, corticosteroids are safest for acute gout. Don't adjust allopurinol during acute flare."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם mild cognitive impairment, דיכאון, וכאב גב כרוני, המתגוררת באופן עצמאי. תרופות: sertraline 100 mg ליום, duloxetine 60 mg ליום, tramadol 50 mg TID, ו-cyclobenzaprine 10 mg TID. היא מגיעה לאחר fall עם confusion. היא אינה זוכרת את ה-fall. סימנים חיוניים תקינים. בתה מציינת שהיא 'לא עצמה' במשך יומיים. איזו בעיה תרופתית מסבירה בצורה הטובה ביותר את התמונה הקלינית?",
"o": [
"Serotonin syndrome כתוצאה מאינטראקציות בין תרופות",
"Anticholinergic toxicity מ-cyclobenzaprine",
"Hypoglycemia כתוצאה מאינטראקציה תרופתית",
"Hyponatremia מ-SSRIs"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
5,
4
],
"q_en": "A 78-year-old woman with mild cognitive impairment, depression, and chronic back pain lives independently. Medications: sertraline 100 mg daily, duloxetine 60 mg daily, tramadol 50 mg TID, and cyclobenzaprine 10 mg TID. She presents after a fall with confusion. She can't remember the fall. Vitals are normal. Her daughter mentions she's been 'not herself' for 2 days. Which medication issue best explains her presentation?",
"o_en": [
"Serotonin syndrome from drug interactions",
"Anticholinergic toxicity from cyclobenzaprine",
"Hypoglycemia from medication interaction",
"Hyponatremia from SSRIs"
],
"e_en": "The correct answer is serotonin syndrome from combining three serotonergic medications: sertraline (SSRI), duloxetine (SNRI), and tramadol. This triad significantly increases serotonin syndrome risk, presenting with confusion, falls, and autonomic instability.\n\nOption B (anticholinergic toxicity) is the trap answer. While cyclobenzaprine is on the Beers list for anticholinergic effects, the combination of three serotonergic drugs is the more dangerous interaction. Many physicians focus on single-drug effects rather than interactions.\n\nOption C is unlikely without diabetes medications.\n\nOption D (hyponatremia) is possible with SSRIs but typically develops over weeks, not days, and wouldn't cause acute confusion with fall.\n\nClinical Pearl: Tramadol + SSRI/SNRI is a high-risk combination for serotonin syndrome in elderly. Always check for serotonergic burden when prescribing tramadol. Cyclobenzaprine is also inappropriate in elderly (Beers criteria) due to sedation and anticholinergic effects."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם heart failure, סוכרת, וכאב כרוני עקב היצרות עמוד השדרה נוטל 16 תרופות. הוא מגיע עם בתו, המנהלת את התרופות שלו באמצעות pill organizer. היא מדווחת שהוא לעיתים קרובות מבקש ממנה לדלג על מנות כי הוא 'עייף מלקחת כל כך הרבה כדורים.' האשפוז האחרון שלו עקב החמרת heart failure העלה non-adherence לטיפול התרופתי. איזו התערבות תשפר את ה-adherence ביותר?",
"o": [
"מעבר לכדורים משולבים היכן שזמינים",
"הטמעת אפליקציית תזכורת לתרופות",
"תעדוף תרופות על בסיס goals of care",
"הוספת pill organizer שני יומי"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
28
],
"q_en": "An 83-year-old man with heart failure, diabetes, and chronic pain from spinal stenosis takes 16 medications. He presents with his daughter who manages his medications using a pill organizer. She reports he frequently asks her to skip doses because he's 'tired of taking so many pills.' His recent hospitalization for heart failure exacerbation revealed medication non-adherence. Which intervention would most improve adherence?",
"o_en": [
"Switch to combination pills where available",
"Implement a medication reminder app",
"Prioritize medications based on goals of care",
"Add a second daily pill organizer"
],
"e_en": "The correct answer is prioritizing medications based on patient goals of care. With 16 medications and expressed pill fatigue, patient-centered deprescribing focusing on what matters most to him will improve adherence to essential medications.\n\nOption A (combination pills) is the trap answer. While reducing pill count helps, many physicians choose this technical solution without addressing the patient's expressed burden. Combination pills may not align with his priorities.\n\nOption B (reminder app) doesn't address pill burden or the intentional non-adherence due to treatment fatigue.\n\nOption D worsens the complexity problem he's already struggling with.\n\nClinical Pearl: Pill burden >10 medications predicts non-adherence. Use 'minimally disruptive medicine' principles: What are the patient's goals? Which medications are essential for those goals? Which have time-to-benefit exceeding life expectancy?"
},
{
"q": "אישה בת 79 עם atrial fibrillation פרוקסיסמלי (CHA2DS2-VASc = 4), דמנציה קלה, ו-UTIs חוזרים נוטלת warfarin עם INRs של 1.5-1.8 באופן עקבי למרות התאמות מינון. היא מקבלת מספר קורסי antibiotics בשנה. בתה מדווחת על קושי בניהול בדיקות ה-INR התכופות. למטופלת אין היסטוריה של דימום. מהי אסטרטגיית האנטיקואגולציה המתאימה ביותר?",
"o": [
"הגדלת מינון warfarin ובדיקת INR חוזרת בעוד 3 ימים",
"מעבר ל-apixaban 5 mg BID",
"מעבר ל-dabigatran 150 mg BID",
"הוספת aspirin 81 mg ליומי ל-warfarin הנוכחי"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
41,
8,
6
],
"q_en": "A 79-year-old woman with paroxysmal atrial fibrillation (CHA2DS2-VASc = 4), mild dementia, and recurrent UTIs is on warfarin with INRs consistently 1.5-1.8 despite dose adjustments. She takes multiple antibiotics courses yearly. Her daughter reports difficulty managing the frequent INR checks. The patient has no history of bleeding. What is the most appropriate anticoagulation strategy?",
"o_en": [
"Increase warfarin dose and recheck INR in 3 days",
"Switch to apixaban 5 mg BID",
"Switch to dabigatran 150 mg BID",
"Add aspirin 81 mg daily to current warfarin"
],
"e_en": "The correct answer is switching to apixaban 5 mg BID. With frequent antibiotics causing INR instability and caregiver burden from monitoring, a DOAC is appropriate. Apixaban has the best safety profile in elderly and doesn't require renal dose adjustment at her age unless CrCl <25.\n\nOption C (dabigatran) is the trap answer. While it's a reasonable DOAC choice, dabigatran has higher GI bleeding risk than apixaban in elderly and requires twice-daily dosing with strict timing requirements problematic in mild dementia.\n\nOption A perpetuates the failing current strategy and increases monitoring burden.\n\nOption D dangerously combines anticoagulants without achieving therapeutic anticoagulation, increasing bleeding risk without stroke prevention benefit.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with frequent INR instability from antibiotics or other drug interactions, DOACs provide more stable anticoagulation. Apixaban and rivaroxaban have lower intracranial hemorrhage risk than warfarin in patients >75 years."
},
{
"q": "דייר בן 81 בבית אבות עם פרקינסון מתקדם, דיכאון, ותסמינים התנהגותיים של דמנציה חווה שלושה falls החודש. תרופות: carbidopa-levodopa 25/100 ארבע פעמים ביום, quetiapine 50 mg פעמיים ביום, mirtazapine 30 mg לפני שינה, lorazepam 0.5 mg PRN לאגיטציה (בשימוש 2-3 פעמים בשבוע). בבדיקה פיזיקלית: masked facies, cogwheel rigidity, ו-orthostatic hypotension (ירידת BP מ-145/85 ל-110/70). איזו התערבות תפחית בצורה המשמעותית ביותר את סיכון ה-falls?",
"o": [
"הפסקת quetiapine",
"הוספת midodrine ל-orthostatic hypotension",
"הפחתת תדירות carbidopa-levodopa",
"הפסקת lorazepam PRN"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
4,
8,
40
],
"q_en": "An 81-year-old nursing home resident with advanced Parkinson's disease, depression, and behavioral symptoms of dementia has had three falls this month. Medications: carbidopa-levodopa 25/100 QID, quetiapine 50 mg BID, mirtazapine 30 mg at bedtime, lorazepam 0.5 mg PRN agitation (used 2-3 times weekly). Physical exam shows masked facies, cogwheel rigidity, and orthostatic hypotension (BP drop 145/85 to 110/70). Which intervention would most reduce fall risk?",
"o_en": [
"Discontinue quetiapine",
"Add midodrine for orthostatic hypotension",
"Reduce carbidopa-levodopa frequency",
"Discontinue lorazepam PRN"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing quetiapine. Antipsychotics worsen parkinsonism, cause orthostatic hypotension, and increase fall risk. In Parkinson's disease, quetiapine can paradoxically worsen motor symptoms despite being considered 'Parkinson-friendly.'\n\nOption D (discontinuing PRN lorazepam) is the trap answer. While benzodiazepines increase fall risk, the regular quetiapine poses greater risk through multiple mechanisms: orthostasis, sedation, and extrapyramidal effects. PRN use 2-3 times weekly is less problematic than daily antipsychotic.\n\nOption B adds another medication without addressing polypharmacy and may worsen supine hypertension.\n\nOption C could worsen Parkinson's symptoms and mobility, increasing fall risk.\n\nClinical Pearl: In Parkinson's disease with behavioral symptoms, pimavanserin is the only FDA-approved antipsychotic that doesn't worsen motor symptoms. Regular antipsychotics (even quetiapine) often worsen parkinsonism. Try non-pharmacological interventions first for behavioral symptoms."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם hypertension, סוכרת, osteoarthritis, ואבחנה חדשה של mild cognitive impairment נוטלת: metformin 1000 mg BID, lisinopril 20 mg ביום, amlodipine 5 mg ביום, celecoxib 200 mg ביום, ו-acetaminophen 500 mg QID. היא מגיעה עם בצקת בקרסוליים, עלייה במשקל של 8 פאונד תוך שבועיים, והחמרה בכאבי ברך. BP 165/95, HR 88. קריאטינין עלה מ-1.1 ל-1.4 mg/dL. איזה שינוי תרופתי הכי מתאים?",
"o": [
"הפסקת celecoxib והגברת acetaminophen",
"הפסקת amlodipine והוספת hydrochlorothiazide",
"הפסקת lisinopril והתחלת losartan",
"הוספת furosemide 20 mg ביום"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
24,
19
],
"q_en": "A 77-year-old woman with hypertension, diabetes, osteoarthritis, and new diagnosis of mild cognitive impairment takes: metformin 1000 mg BID, lisinopril 20 mg daily, amlodipine 5 mg daily, celecoxib 200 mg daily, and acetaminophen 500 mg QID. She presents with ankle edema, weight gain of 8 pounds over 2 weeks, and worsening knee pain. BP 165/95, HR 88. Creatinine increased from 1.1 to 1.4 mg/dL. What medication change is most appropriate?",
"o_en": [
"Discontinue celecoxib and increase acetaminophen",
"Discontinue amlodipine and add hydrochlorothiazide",
"Discontinue lisinopril and start losartan",
"Add furosemide 20 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing celecoxib. NSAIDs cause sodium retention, edema, acute kidney injury, and antagonize antihypertensives. The presentation suggests NSAID-induced volume retention with secondary hypertension and kidney injury.\n\nOption B is the trap answer. Many physicians attribute edema to amlodipine, but the acute kidney injury, hypertension, and significant weight gain point to NSAID-induced sodium retention. Removing amlodipine would worsen BP control.\n\nOption C inappropriately changes antihypertensives without addressing the NSAID interaction causing treatment failure.\n\nOption D adds a medication to treat an adverse effect rather than removing the causative agent.\n\nClinical Pearl: NSAIDs are on the Beers criteria in patients >75 years. They antagonize all antihypertensives, cause AKI (especially with ACE inhibitors), and increase cardiovascular events. In elderly with arthritis, maximize acetaminophen (up to 3g/day if liver-healthy) before considering NSAIDs."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם יתר לחץ דם, T2DM ו-mild cognitive impairment מגיע לקליניקה עם בתו, שמדווחת כי נפל 3 פעמים בחודש האחרון. התרופות שלו כוללות metformin 1000mg BID, lisinopril 20mg יומי, ו-donepezil 10mg יומי. בבדיקה — הולך לאט עם יציבה כפופה, צעדים קטנים. Grip strength הוא 18kg (תקין >26kg). קם מכיסא לאחר 2 ניסיונות. Gait speed הוא 0.6 m/s. BP 138/82 בישיבה, 118/70 בעמידה. איזו התערבות הכי סביר שתפחית את סיכון ה-fall שלו?",
"o": [
"התחלת vitamin D 800 IU יומי",
"הפסקת donepezil",
"הפניה ל-comprehensive geriatric assessment והתערבות רב-גורמית",
"הוספת meclizine 25mg TID ליציבות וסטיבולרית"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4,
2,
3
],
"q_en": "A 79-year-old man with HTN, T2DM, and mild cognitive impairment presents to clinic with his daughter who reports he has fallen 3 times in the past month. His medications include metformin 1000mg BID, lisinopril 20mg daily, and donepezil 10mg daily. On examination, he walks slowly with a stooped posture, taking small steps. Grip strength is 18kg (normal >26kg). He stands from a chair after 2 attempts. His gait speed is 0.6 m/s. BP 138/82 sitting, 118/70 standing. Which intervention is most likely to reduce his fall risk?",
"o_en": [
"Start vitamin D 800 IU daily",
"Discontinue donepezil",
"Refer for comprehensive geriatric assessment and multifactorial intervention",
"Add meclizine 25mg TID for vestibular stability"
],
"e_en": "This patient meets Fried frailty criteria (slow gait <0.8 m/s, weak grip strength <26kg, difficulty rising from chair) with recurrent falls and orthostatic hypotension. The correct answer is comprehensive geriatric assessment with multifactorial intervention, which reduces falls by 24% in frail elderly per Cochrane reviews.\n\nOption A (vitamin D) is the trap - many clinicians reflexively prescribe vitamin D for falls, but it only helps if deficient (<20 ng/mL). Without knowing his level, empiric supplementation shows minimal benefit.\n\nOption B (discontinue donepezil) is incorrect - cholinesterase inhibitors don't significantly increase fall risk and stopping could worsen cognition.\n\nOption D (meclizine) is contraindicated - anticholinergics worsen cognition, cause sedation, and increase fall risk (Beers criteria).\n\nClinical Pearl: Frailty assessment using Fried criteria (weight loss, exhaustion, low activity, slow gait, weak grip) identifies those needing comprehensive intervention beyond single-drug approaches.\n\n**הערה — הבהרה תרבותית-מדידתית:** ערכי כוח-אחיזה קבועים (16/27 ק\"ג) הם של EWGSOP2 לסרקופניה. Fried Phenotype משתמש בחמישון התחתון של מדגם, לא בערך מוחלט."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם COPD על oxygen ביתי ו-CKD שלב 4 (GFR 22) מאושפזת עם pneumonia. משקלה 45 ק\"ג. למרות antibiotics, היא נותרת dyspneic וחרדה. בתה מבקשת לדון ב-comfort measures כיוון ש'אמא אמרה שלעולם לא תרצה להיות על מכונות.' המטופלת מנהנת בהסכמה אך נראית מפוחדת. SpO2 88% על 4L NC, RR 28. איזה גישה מתאימה ביותר ל-goals of care שלה?",
"o": [
"להעלות oxygen לשמירה על SpO2 >95% ולהוסיף lorazepam 0.5mg IV q4h PRN",
"להתחיל morphine 1mg IV q2h PRN dyspnea תוך המשך antibiotics",
"לעבור ל-comfort care only protocol עם הפסקת antibiotics",
"להעביר ל-ICU לניסיון BiPAP עם DNR order"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
34,
3
],
"q_en": "An 84-year-old woman with COPD on home oxygen and CKD stage 4 (GFR 22) is admitted with pneumonia. She weighs 45kg. Despite antibiotics, she remains dyspneic and anxious. Her daughter asks about comfort measures as 'mom said she never wanted to be on machines.' The patient nods agreement but appears frightened. SpO2 88% on 4L NC, RR 28. Which approach best addresses her goals of care?",
"o_en": [
"Increase oxygen to maintain SpO2 >95% and add lorazepam 0.5mg IV q4h PRN",
"Start morphine 1mg IV q2h PRN dyspnea while continuing antibiotics",
"Initiate comfort care only protocol with discontinuation of antibiotics",
"Transfer to ICU for BiPAP trial with DNR order in place"
],
"e_en": "This frail patient with advanced CKD has pneumonia causing distressing dyspnea. The correct answer balances comfort with continued disease treatment - low-dose morphine (renal-adjusted from standard 2-4mg to 1mg given GFR 22) treats dyspnea while continuing antibiotics.\n\nOption A is the trap - many physicians aggressively correct hypoxemia in COPD, but SpO2 88-92% is appropriate for CO2 retainers. Lorazepam is contraindicated (Beers criteria) as it worsens delirium and respiratory depression in elderly.\n\nOption C incorrectly equates DNR with comfort-only care. The patient hasn't refused antibiotics, only mechanical ventilation.\n\nOption D (BiPAP) contradicts her stated wishes about 'machines' and may prolong suffering without changing outcome in this frail patient.\n\nClinical Pearl: In frail elderly, morphine 0.5-1mg IV effectively treats dyspnea without hastening death. Always adjust opioid doses for renal function (reduce by 50% if GFR <30)."
},
{
"q": "גבר בן 77 מגיע לhעקב שבועיים לאחר ניתוח לתיקון hip fracture בצד ימין. לפני השבר, חי באופן עצמאי והלך 2 מייל ביום. כעת הוא זקוק לסיוע ברחצה ולבישה. הפיזיותרפיסט מציין שהוא מסוגל ללכת רק 50 רגל עם walker. אשתו מדווחת שהוא 'לא עצמו' – שוכח שיחות וישנה בצורה לקויה. תרופות: tramadol 50mg q6h, acetaminophen 1g TID, enoxaparin 40mg ביום. Labs: Hgb 10.2, albumin 2.9 g/dL. איזה ממצא מצביע בצורה החזקה ביותר על כך שהוא לא יחזור לתפקוד שהיה לו לפני השבר?",
"o": [
"Hemoglobin 10.2 g/dL",
"Albumin 2.9 g/dL",
"New ADL dependence בשבועיים הראשונים",
"שימוש ב-tramadol לשליטה בכאב"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3,
36,
9
],
"q_en": "A 77-year-old man is evaluated 2 weeks after right hip fracture repair. Pre-fracture, he lived independently and walked 2 miles daily. Now he requires assistance with bathing and dressing. Physical therapy notes he can only walk 50 feet with a walker. His wife reports he's 'not himself' - forgetting conversations and sleeping poorly. Medications: tramadol 50mg q6h, acetaminophen 1g TID, enoxaparin 40mg daily. Lab: Hgb 10.2, albumin 2.9 g/dL. What finding most strongly indicates he will not return to pre-fracture function?",
"o_en": [
"Hemoglobin 10.2 g/dL",
"Albumin 2.9 g/dL",
"New ADL dependence at 2 weeks",
"Tramadol use for pain control"
],
"e_en": "Low albumin (<3.0 g/dL) is the strongest predictor of poor functional recovery after hip fracture, indicating malnutrition and frailty. Hypoalbuminemia correlates with sarcopenia, delayed wound healing, and failure to regain independence.\n\nOption C is the trap - many assume early ADL dependence predicts poor outcomes, but 2 weeks is too early to judge. Many patients regain function by 3-6 months with proper rehabilitation.\n\nOption A (mild anemia) is common post-operatively and doesn't independently predict functional outcomes unless severe (<8 g/dL).\n\nOption D (tramadol) may contribute to his confusion (serotonergic effects in elderly) but doesn't predict functional recovery.\n\nClinical Pearl: Pre-fracture frailty markers (albumin <3.0, weight loss >5%, grip strength <26kg men/<18kg women) better predict post-surgical outcomes than chronological age. Nutritional intervention may improve recovery."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם HTN ואוסטאופורוזיס מגיעה לאחר הנפילה השלישית שלה השנה. היא נוטלת amlodipine 10mg, hydrochlorothiazide 25mg, alendronate 70mg שבועי, ולאחרונה התחילה trazodone 50mg לאינסומניה. היא גרה לבד ועושה קניות באופן עצמאי, אך בתה מציינת שהפסיקה לבשל ואיבדה 8 פאונד. בבדיקה: BMI 19, grip strength 14kg. קמה מכיסא בעזרת משענות הידיים. Gait speed 0.7 m/s. איזה שינוי תרופתי יצמצם ביותר את התקדמות ה-frailty?",
"o": [
"הפסקת hydrochlorothiazide",
"הפסקת trazodone",
"החלפת amlodipine ב-losartan",
"הוספת mirtazapine 7.5mg בלילה"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3,
8,
9
],
"q_en": "An 81-year-old woman with HTN and osteoporosis presents after her third fall this year. She takes amlodipine 10mg, hydrochlorothiazide 25mg, alendronate 70mg weekly, and recently started trazodone 50mg for insomnia. She lives alone, shops independently, but her daughter notes she's stopped cooking and lost 8 pounds. Exam: BMI 19, grip strength 14kg. She rises from chair using armrests. Gait speed 0.7 m/s. Which medication change would most reduce her frailty progression?",
"o_en": [
"Discontinue hydrochlorothiazide",
"Discontinue trazodone",
"Switch amlodipine to losartan",
"Add mirtazapine 7.5mg nightly"
],
"e_en": "This patient has physical frailty (weight loss >5%, weak grip <18kg, slow gait <0.8 m/s) with IADL decline. Adding low-dose mirtazapine addresses both insomnia and unintentional weight loss through appetite stimulation, potentially reversing frailty trajectory.\n\nOption B is the trap - while trazodone increases fall risk (Beers criteria), simply stopping it leaves insomnia untreated, perpetuating frailty. Poor sleep accelerates sarcopenia and cognitive decline.\n\nOption A (discontinue HCTZ) might help orthostatic hypotension but doesn't address core frailty issues of weight loss and sarcopenia.\n\nOption C provides no clear benefit - both are reasonable antihypertensives without differential effects on frailty.\n\nClinical Pearl: Frailty interventions must be multimodal. Mirtazapine uniquely addresses multiple frailty drivers: improves sleep, stimulates appetite, and has lower fall risk than other sedating antidepressants in elderly."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם CKD stage 3a (GFR 48) ופרקינסון מאושפז עם aspiration pneumonia. הוא נוטל carbidopa-levodopa 25-100mg TID ו-rivastigmine 6mg BID. ביום השלישי לאשפוז הוא הופך מבולבל, רואה 'חיות בחדר', ומושך בבגדיו. T 37.2°C, BP 142/88, HR 92. אשתו מספרת שאתמול היה צלול לחלוטין. CAM screen חיובי. מהי ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפסקת carbidopa-levodopa עד להחלמה מה-delirium",
"התחלת quetiapine 12.5mg BID",
"הפסקת rivastigmine",
"העלאת carbidopa-levodopa למינון QID"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
5,
8
],
"q_en": "A 78-year-old man with CKD stage 3a (GFR 48) and Parkinson's disease is admitted with aspiration pneumonia. He's on carbidopa-levodopa 25-100mg TID and rivastigmine 6mg BID. Hospital day 3, he becomes confused, sees 'animals in the room,' and is pulling at his clothes. T 37.2°C, BP 142/88, HR 92. His wife says he was clear-minded yesterday. CAM screen is positive. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Hold carbidopa-levodopa until delirium clears",
"Start quetiapine 12.5mg BID",
"Discontinue rivastigmine",
"Increase carbidopa-levodopa to QID dosing"
],
"e_en": "This patient has delirium (acute onset, visual hallucinations, positive CAM) superimposed on Parkinson's disease. Low-dose quetiapine is the safest antipsychotic for Parkinson's patients with delirium, as it has minimal D2 blockade and won't worsen motor symptoms.\n\nOption A is the trap - many physicians stop dopaminergic medications during delirium, but abrupt withdrawal can cause neuroleptic malignant syndrome and severe motor deterioration in Parkinson's patients.\n\nOption C (discontinue rivastigmine) is wrong - cholinesterase inhibitors may actually help delirium in Parkinson's and shouldn't be stopped acutely.\n\nOption D could worsen hallucinations as dopaminergic excess can trigger psychosis in Parkinson's patients.\n\nClinical Pearl: In Parkinson's delirium, maintain dopaminergic medications, treat underlying causes, and use quetiapine or clozapine if antipsychotics needed. Avoid all other antipsychotics due to severe extrapyramidal effects."
},
{
"q": "אישה בת 85 עם דמנציה מסוג אלצהיימר קלה ואוסטאוארתריטיס מובאת על ידי בנה שמדווח שהיא נשארת במיטה יותר, אוכלת פחות, ואיבדה עניין במשחקי הקלפים השבועיים שלה. היו לה מספר near-falls בהושטת יד לחפצים. תרופות נוכחיות: donepezil 10mg יומי, acetaminophen 650mg TID. בבדיקה פיזיקלית: בולטת בזבוז טמפורלי, בגדים רפויים, וקושי בקימה משולחן הבדיקה. ירידה במשקל של 12 פאונד (8%) ב-6 חודשים. מעבדה: TSH תקין, B12 320 pg/mL, albumin 3.4 g/dL. מה ההתערבות שתטפל בצורה הטובה ביותר במצבה?",
"o": [
"התחלת citalopram 10mg יומי לדיכאון",
"מרשם megestrol acetate 400mg יומי",
"תחילת תוכנית resistance exercise מפוקחת",
"הוספת methylphenidate 5mg כל בוקר"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3,
36,
9
],
"q_en": "An 85-year-old woman with mild Alzheimer's dementia and osteoarthritis is brought by her son who reports she's been staying in bed more, eating less, and lost interest in her weekly card games. She's had several near-falls reaching for items. Current medications: donepezil 10mg daily, acetaminophen 650mg TID. Physical exam reveals temporal wasting, loose clothing, and difficulty rising from exam table. Weight down 12 pounds (8%) in 6 months. Lab: TSH normal, B12 320 pg/mL, albumin 3.4 g/dL. What intervention would best address her condition?",
"o_en": [
"Start citalopram 10mg daily for depression",
"Prescribe megestrol acetate 400mg daily",
"Begin supervised resistance exercise program",
"Add methylphenidate 5mg each morning"
],
"e_en": "This patient has sarcopenic frailty (weight loss, weakness, exhaustion, low activity). Resistance exercise is the only intervention proven to reverse sarcopenia and improve strength, function, and frailty markers in elderly.\n\nOption A is the trap - while she has depressive symptoms, SSRIs don't improve frailty outcomes and citalopram increases fall risk and QT prolongation in elderly (Beers criteria).\n\nOption B (megestrol) causes weight gain through fat, not muscle mass, and increases thrombosis and mortality risk in frail elderly.\n\nOption D (methylphenidate) may temporarily increase activity but doesn't address underlying sarcopenia and can cause weight loss, tachycardia, and anxiety.\n\nClinical Pearl: Sarcopenia (low muscle mass + low strength or performance) drives frailty progression. Resistance training 2-3x/week increases muscle mass even in 90-year-olds. Combine with protein supplementation (1.2g/kg/day) for optimal results."
},
{
"q": "גבר בן 76 מופנה להערכה טרום-ניתוחית לפני החלפת ברך אלקטיבית. יש לו T2DM, HTN, והוא מדווח על קוצר נשימה בעליית קומה אחת במדרגות. הוא גר עם אשתו, מנהל את התרופות שלו באופן עצמאי, אך היא כעת עושה את כל הקניות והבישול. BMI 31, grip strength 22kg. הוא השלים הליכת 4 מטר ב-6 שניות (0.67 m/s) ולא הצליח לבצע tandem stand. HbA1c 8.2%, קריאטינין 1.4 (eGFR 52). איזה גורם מגביר ביותר את הסיכון לסיבוכים פוסט-ניתוחיים?",
"o": [
"HbA1c 8.2%",
"חוסר יכולת לעלות מדרגות ללא dyspnea",
"Gait speed 0.67 m/s",
"eGFR 52 mL/min"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
3
],
"q_en": "A 76-year-old man is referred for preoperative assessment before elective knee replacement. He has T2DM, HTN, and reports becoming breathless climbing one flight of stairs. He lives with his wife, manages his medications independently, but she now does all shopping and cooking. BMI 31, grip strength 22kg. He completes 4-meter walk in 6 seconds (0.67 m/s) and cannot complete a tandem stand. HbA1c 8.2%, Cr 1.4 (eGFR 52). Which factor most increases his postoperative complication risk?",
"o_en": [
"HbA1c 8.2%",
"Unable to climb stairs without dyspnea",
"Gait speed 0.67 m/s",
"eGFR 52 mL/min"
],
"e_en": "Slow gait speed (<0.8 m/s) is the single best predictor of postoperative complications, prolonged hospitalization, and failure to return home in elderly surgical patients. It integrates multiple systems and represents overall physiologic reserve.\n\nOption A is the trap - while surgeons often focus on glycemic control, HbA1c 8.2% only modestly increases infection risk. Many guidelines accept HbA1c <8.5% in frail elderly to avoid hypoglycemia.\n\nOption B (dyspnea) suggests deconditioning but doesn't quantify functional capacity as precisely as gait speed.\n\nOption D (mild CKD) requires dose adjustments but doesn't independently predict surgical outcomes at this level.\n\nClinical Pearl: Gait speed <0.8 m/s indicates frailty and predicts surgical outcomes better than age or comorbidities. Consider prehabilitation (exercise, nutrition) for 4-6 weeks before elective surgery in slow walkers."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם COPD מתקדם (FEV1 35% מהצפוי) ו-diastolic heart failure מגיעה לחדר מיון עם קוצר נשימה מוגבר. היא נראית קכקטית (BMI 17) ותשושה. בתה מציינת שהיא אושפזה 4 פעמים השנה ובקושי מסוגלת ללכת לשירותים. התרופות הנוכחיות כוללות tiotropium, budesonide-formoterol, furosemide 40mg יומי, ו-lisinopril 5mg. היא לוחשת: 'אני כל כך עייפה מזה.' Vitals: BP 102/68, HR 94, RR 24, SpO2 89% על 2L. BNP 890. איזה כלי הערכה יסייע בצורה הטובה ביותר לתכנון הטיפול בה?",
"o": [
"BODE index לפרוגנוזה ב-COPD",
"Clinical Frailty Scale",
"Palliative Performance Scale",
"סיווג NYHA לתפקוד לבבי"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3,
28,
21
],
"q_en": "An 82-year-old woman with advanced COPD (FEV1 35% predicted) and diastolic heart failure presents to ED with increased dyspnea. She appears cachectic (BMI 17) and exhausted. Her daughter mentions she's been hospitalized 4 times this year and can barely walk to the bathroom. Current medications include tiotropium, budesonide-formoterol, furosemide 40mg daily, and lisinopril 5mg. She whispers 'I'm so tired of this.' Vitals: BP 102/68, HR 94, RR 24, SpO2 89% on 2L. BNP 890. Which assessment tool would best guide her care planning?",
"o_en": [
"BODE index for COPD prognosis",
"Clinical Frailty Scale",
"Palliative Performance Scale",
"NYHA functional classification"
],
"e_en": "The Clinical Frailty Scale (CFS) best captures this patient's overall vulnerability across multiple domains - physical exhaustion, functional dependence, weight loss, and recurrent hospitalizations. CFS score ≥7 (severely frail) predicts mortality and guides goals-of-care discussions.\n\nOption A (BODE index) is the trap - while it predicts COPD mortality, it doesn't capture her multimorbidity, cachexia, or overall frailty that better predicts outcomes and care needs.\n\nOption C focuses on end-of-life trajectory but may be premature without first assessing reversible components of frailty.\n\nOption D only addresses cardiac function, missing her pulmonary disease, sarcopenia, and exhaustion.\n\nClinical Pearl: Clinical Frailty Scale (1-9) integrates comorbidity, function, and activity to predict outcomes across all settings. Scores ≥7 warrant palliative care involvement and realistic goal-setting about aggressive interventions."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם דמנציה וסקולרית מתונה (MMSE 19) ו-CKD stage 3b (GFR 36) נמצא משוטט בחוץ בלילה על ידי המשטרה. בחדר המיון הוא מסוער ומבולבל. אשתו מדווחת על בלבול הולך וגובר במשך 3 ימים עם אי-שליטה שתנתית חדשה. חום 37.8°C, BP 156/92, HR 88. בדיקת שתן: 50 WBC/hpf, nitrites חיובי. Cr 2.1 (baseline 1.7). רופא המיון התחיל ciprofloxacin 500mg BID. מה ההתאמה התרופתית הקריטית ביותר?",
"o": [
"הפחתת ciprofloxacin ל-250mg BID",
"מעבר ל-ceftriaxone 1g daily",
"הוספת haloperidol במינון נמוך לטיפול בעירור",
"מעבר ל-nitrofurantoin 100mg BID"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
24,
5
],
"q_en": "A 79-year-old man with moderate vascular dementia (MMSE 19) and CKD stage 3b (GFR 36) is found wandering outside at night by police. In the ED, he's agitated and disoriented. His wife reports increasing confusion over 3 days with new urinary incontinence. T 37.8°C, BP 156/92, HR 88. Urinalysis: 50 WBC/hpf, positive nitrites. Cr 2.1 (baseline 1.7). The ED physician started ciprofloxacin 500mg BID. What medication adjustment is most critical?",
"o_en": [
"Reduce ciprofloxacin to 250mg BID",
"Change to ceftriaxone 1g daily",
"Add low-dose haloperidol for agitation",
"Switch to nitrofurantoin 100mg BID"
],
"e_en": "Ciprofloxacin requires 50% dose reduction when GFR <50 mL/min. This patient's GFR of 36 mandates reducing to 250mg BID to prevent accumulation, confusion, and QT prolongation in an already delirious patient.\n\nOption B is the trap - ceftriaxone doesn't need renal adjustment and covers UTI pathogens, but fluoroquinolones are often first-line for complicated UTI. The error is not dose-adjusting, not the drug choice itself.\n\nOption C addresses agitation but doesn't fix the nephrotoxic dosing error. Treat delirium's cause first.\n\nOption D is contraindicated - nitrofurantoin is ineffective and potentially toxic when GFR <30.\n\nClinical Pearl: In elderly with CKD, always calculate CrCl using Cockcroft-Gault (weight-based) rather than relying on eGFR. Fluoroquinolones need adjustment at CrCl <50, increase delirium risk (Beers), and should be avoided unless necessary."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם hypertension, CHF (EF 45%), ו-MCI שאובחן לאחרונה, גרה לבד. בתה מוצאת את ביתה מבולגן עם אוכל מקולקל וחשבונות שלא שולמו. היא ירדה 15 פאונד ב-4 חודשים ומודה כי נפלה פעמיים אך 'לא רצתה לדאוג לאחרים.' תרופות שנמצאו מפוזרות כוללות lisinopril, carvedilol, furosemide ו-donepezil. בבדיקה: wasting טמפורלי, grip strength 15kg, אינה מסוגלת לבצע tandem walk. Lab: albumin 3.1, prealbumin 14 (נמוך). איזו התערבות בודדת תתייחס באופן המקיף ביותר לצרכיה?",
"o": [
"עוזרת בית לניהול תרופות",
"תוספת תזונתית עם Ensure TID",
"תוכנית יום למבוגרים הכוללת ארוחות ומיזור חברתי",
"מעבר למתקן assisted living"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3,
35,
9
],
"q_en": "An 83-year-old woman with HTN, CHF (EF 45%), and recently diagnosed MCI lives alone. Her daughter finds her home cluttered with spoiled food and unpaid bills. She's lost 15 pounds in 4 months and admits to falling twice but 'didn't want to worry anyone.' Medications found scattered include lisinopril, carvedilol, furosemide, and donepezil. Exam: temporal wasting, grip strength 15kg, unable to tandem walk. Lab: albumin 3.1, prealbumin 14 (low). Which single intervention would most comprehensively address her needs?",
"o_en": [
"Home health aide for medication management",
"Nutritional supplementation with Ensure TID",
"Adult day program with meals and socialization",
"Move to assisted living facility"
],
"e_en": "Adult day programs comprehensively address multiple frailty domains: provides nutritious meals (malnutrition), medication supervision, cognitive stimulation (MCI), socialization (isolation), and exercise programs (sarcopenia) while maintaining home independence.\n\nOption D is the trap - assisted living seems logical for someone struggling at home, but premature institutionalization accelerates functional decline in frail elderly who value independence. Try community support first.\n\nOption A addresses medications but misses malnutrition, isolation, and physical deconditioning.\n\nOption B provides calories but not protein quality needed for sarcopenia, and doesn't address medication errors or social isolation.\n\nClinical Pearl: Frailty interventions work best when multimodal. Adult day programs provide structure, nutrition, medication supervision, and exercise while preserving autonomy - key for elderly who fear loss of independence."
},
{
"q": "גבר בן 77 מגיע לאחר 6 חודשים מ-COVID-19 'קל'. לפני כן היה עצמאי לחלוטין; כעת הוא זקוק למנוחה לאחר מקלחת, ואשתו מנהלת את כל ה-IADLs. איבד 18 פאונד ללא ניסיון. בבדיקה: BMI 20, חוזק אחיזה 19kg (לעומת 28kg לפני COVID), זמן הליכה של 4 מטר – 7 שניות. יושב כפוף ומדבר במשפטים קצרים. CRP 12 mg/L (תקין <3), IL-6 מוגבה. פאנל מטבולי תקין. איזה תהליך פתופיזיולוגי מסביר בצורה הטובה ביותר את התמונה הקלינית?",
"o": [
"Post-viral chronic fatigue syndrome",
"Accelerated immunosenescence עם inflammaging",
"Deconditioning כתוצאה ממנוחה ממושכת במיטה",
"דיכאון תת-קליני"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3,
0,
27
],
"q_en": "A 77-year-old man is evaluated 6 months after 'mild' COVID-19. Previously independent, he now needs rest after showering and his wife manages all IADLs. He's lost 18 pounds without trying. Exam: BMI 20, grip strength 19kg (was 28kg pre-COVID), 4-meter gait time 7 seconds. Sits hunched, speaking in short sentences. CRP 12 mg/L (normal <3), IL-6 elevated. Comprehensive metabolic panel normal. Which pathophysiologic process best explains his presentation?",
"o_en": [
"Post-viral chronic fatigue syndrome",
"Accelerated immunosenescence with inflammaging",
"Deconditioning from prolonged bedrest",
"Subclinical depression"
],
"e_en": "This patient shows accelerated aging/'inflammaging' triggered by COVID-19 - persistent inflammation (elevated CRP, IL-6) driving sarcopenia, exhaustion, and functional decline. This represents biological frailty from disrupted homeostatic mechanisms.\n\nOption A is the trap - while labeled 'chronic fatigue,' his presentation fits frailty criteria (weight loss, weakness, exhaustion, slowness) with measurable inflammatory markers indicating a specific pathophysiology beyond fatigue.\n\nOption C (deconditioning) doesn't explain ongoing weight loss and elevated inflammatory markers 6 months later.\n\nOption D misses objective findings of sarcopenia, inflammation, and significant weight loss that indicate organic disease.\n\nClinical Pearl: Acute stressors like COVID-19 can trigger 'catastrophic frailty' through inflammaging - chronic elevation of IL-6, TNF-α, and CRP driving muscle catabolism. Consider anti-inflammatory interventions (resistance exercise, Mediterranean diet) alongside traditional rehabilitation."
},
{
"q": "אישה בת 80 עם T2DM ודמנציה קלה מובאת על ידי משפחתה בשל ירידה במשקל ונפילות תכופות. היא נוטלת metformin 1000mg פעמיים ביום, glipizide 10mg פעמיים ביום, atorvastatin 40mg, ו-aspirin 81mg. ה-BMI ירד מ-23 ל-19 במשך 8 חודשים. HbA1c אחרון 6.4%, LDL 68. המשפחה מדווחת שהיא שוכחת לאכול ומתקשה בבישול. grip strength 14kg. היא קמה לאט תוך אחיזה ברהיטים. איזה שינוי תרופתי יתאים ביותר לטיפול ב-frailty שלה?",
"o": [
"הפסקת metformin בשל ירידה במשקל",
"הפסקת glipizide והרחבת יעדי האיזון הגליקמי",
"הפחתת atorvastatin ל-20mg ביום",
"הפסקת aspirin"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3,
22,
8
],
"q_en": "An 80-year-old woman with T2DM and mild dementia is brought by family for weight loss and frequent falls. She takes metformin 1000mg BID, glipizide 10mg BID, atorvastatin 40mg, and aspirin 81mg. BMI dropped from 23 to 19 over 8 months. Recent HbA1c 6.4%, LDL 68. Family reports she forgets meals and finds cooking overwhelming. Grip strength 14kg. She stands slowly, gripping furniture. Which medication adjustment would best address her frailty?",
"o_en": [
"Discontinue metformin due to weight loss",
"Stop glipizide and liberalize glycemic control",
"Reduce atorvastatin to 20mg daily",
"Discontinue aspirin"
],
"e_en": "Stopping glipizide and accepting higher HbA1c (7.5-8.5%) is appropriate in frail elderly with limited life expectancy. Hypoglycemia from sulfonylureas worsens falls, confusion, and frailty more than mild hyperglycemia.\n\nOption A is the trap - many discontinue metformin for weight loss, but it doesn't cause sarcopenia and may have anti-frailty effects. The weight loss is from poor intake and frailty, not medication.\n\nOption C (reducing statin) provides no benefit - muscle weakness here is from sarcopenia, not statin myopathy, and she's tolerating current dose.\n\nOption D removes cardiovascular protection without addressing frailty drivers.\n\nClinical Pearl: In frail elderly with dementia, relaxed glycemic targets (HbA1c 7.5-8.5%) reduce hypoglycemia risk while avoiding symptomatic hyperglycemia. Prioritize avoiding hypoglycemia over tight control - it worsens cognition and increases falls."
},
{
"q": "אישה בת 78 עוברת hip pinning לאחר fall. ביום 2 לאחר הניתוח היא מבולבלת ואגיטטיבית, ודורשת השגחה צמודה. בעברה: COPD, CKD stage 3, וכאב כרוני מ-spinal stenosis. תרופות מהבית: gabapentin 300mg TID, oxycodone 5mg q6h PRN, tiotropium. כרגע מקבלת: morphine PCA, gabapentin 300mg TID, ו-lorazepam 0.5mg q6h PRN לאגיטציה (ניתן x3 מנות). Cr 1.6 (baseline 1.3), CrCl 34 mL/min. איזה שינוי תרופתי ישפר ביותר את ה-delirium שלה?",
"o": [
"הפסקת morphine PCA",
"הפחתת gabapentin ל-100mg daily",
"החלפת lorazepam ב-haloperidol",
"הוספת donepezil 5mg daily"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
5,
24
],
"q_en": "A 78-year-old woman undergoes hip pinning after a fall. Post-op day 2, she's confused and agitated, requiring sitters. She has COPD, CKD stage 3, and chronic pain from spinal stenosis. Pre-hospital medications: gabapentin 300mg TID, oxycodone 5mg q6h PRN, tiotropium. Currently receiving morphine PCA, gabapentin 300mg TID, and lorazepam 0.5mg q6h PRN agitation (given x3 doses). Cr 1.6 (baseline 1.3), CrCl 34 mL/min. Which medication change would most likely improve her delirium?",
"o_en": [
"Discontinue morphine PCA",
"Reduce gabapentin to 100mg daily",
"Switch lorazepam to haloperidol",
"Add donepezil 5mg daily"
],
"e_en": "Gabapentin requires major dose reduction in CKD - at CrCl 34, maximum dose is 100-300mg DAILY (not TID). Accumulation causes confusion, sedation, and delirium in elderly. This is a frequently missed renal adjustment.\n\nOption C is the trap - while switching from benzodiazepine to antipsychotic seems logical for delirium, it doesn't address the primary cause: gabapentin toxicity from improper renal dosing.\n\nOption A (discontinue morphine) leaves her without adequate analgesia, which worsens delirium. Pain management is essential.\n\nOption D (donepezil) has no role in acute delirium and may worsen GI symptoms.\n\nClinical Pearl: Gabapentin is renally cleared and needs aggressive dose reduction: CrCl 30-59 = 200-700mg/day; CrCl 15-29 = 100-300mg/day; CrCl <15 = 100-300mg every other day. Always recalculate in acute kidney injury."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם פרקינסון מתקדם, orthostatic hypotension, ו-falls חוזרים, מאושפז לאחר syncope. הוא נוטל carbidopa-levodopa 25-250mg QID, midodrine 10mg TID, fludrocortisone 0.1mg ביום, ו-tamsulosin 0.4mg ל-BPH. לחץ הדם בעמידה יורד מ-130/80 ל-88/54. הוא מקבל ציון 8/9 ב-Clinical Frailty Scale. הבת שואלת על פרוגנוזה ומציינת שהוא הביע רצון להימנע מ'הישארות בחיים על ידי מכונות'. איזו שינוי תרופתי מתאים ביותר לגישה המתמקדת ב-frailty ו-goals of care?",
"o": [
"הפסקת tamsulosin",
"הוספת droxidopa 100mg TID",
"הפחתת תדירות carbidopa-levodopa",
"הפסקת fludrocortisone"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
8,
40,
4
],
"q_en": "An 84-year-old man with advanced Parkinson's disease, orthostatic hypotension, and recurrent falls is admitted after syncope. He's on carbidopa-levodopa 25-250mg QID, midodrine 10mg TID, fludrocortisone 0.1mg daily, and tamsulosin 0.4mg for BPH. Standing BP drops from 130/80 to 88/54. He scores 8/9 on Clinical Frailty Scale. Daughter asks about prognosis and mentions he's expressed wishes to avoid 'being kept alive by machines.' Which medication change best aligns with a frailty-focused, goal-concordant approach?",
"o_en": [
"Discontinue tamsulosin",
"Add droxidopa 100mg TID",
"Reduce carbidopa-levodopa frequency",
"Discontinue fludrocortisone"
],
"e_en": "Discontinuing tamsulosin is the simplest, safest intervention. Alpha-blockers significantly worsen orthostatic hypotension in frail elderly and aren't essential for BPH - accepting mild urinary symptoms is reasonable given his severe frailty and fall risk.\n\nOption B is the trap - adding another medication (droxidopa) to combat side effects represents the 'prescribing cascade' common in frail elderly. With CFS 8/9 and expressed wishes, minimizing polypharmacy aligns with goals.\n\nOption C would worsen his Parkinson's symptoms without significantly improving orthostasis.\n\nOption D removes a medication helping his orthostasis, worsening rather than improving the situation.\n\nClinical Pearl: In severe frailty (CFS ≥8), deprescribing non-essential medications improves quality of life. Alpha-blockers (tamsulosin, doxazosin) commonly cause orthostasis and falls in elderly - discontinue before adding medications to treat side effects."
},
{
"q": "אישה בת 75 עם pre-diabetes ויתר לחץ דם משתתפת במחקר למניעת frailty. הערכה בסיסית: BMI 24, grip strength 19 ק\"ג, gait speed 0.9 m/s, מדווחת על עייפות ללא ירידה במשקל. היא sedentary, גרה לבד, ואוכלת בעיקר מזון מעובד. DEXA מראה sarcopenia (ASM/height² = 5.2 kg/m²). איזו התערבות מציגה את הראיות החזקות ביותר למניעת התקדמות ל-frailty?",
"o": [
"דיאטה ים-תיכונית עם תוספת שמן זית",
"תוספת חלבון עד 1.5 גרם/ק\"ג/יום",
"אימוני resistance training פעמיים בשבוע",
"שילוב ייעוץ תזונתי ושיעורי התעמלות קבוצתיים"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3,
44,
9
],
"q_en": "A 75-year-old woman with pre-diabetes and hypertension enrolls in a frailty prevention study. Baseline assessment: BMI 24, grip strength 19kg, gait speed 0.9 m/s, reports fatigue but no weight loss. She's sedentary, lives alone, and eats mainly processed foods. DEXA shows sarcopenia (ASM/height² = 5.2 kg/m²). Which intervention has strongest evidence for preventing progression to frailty?",
"o_en": [
"Mediterranean diet with olive oil supplementation",
"Protein supplementation to 1.5g/kg/day",
"Resistance training twice weekly",
"Combined nutrition counseling and group exercise classes"
],
"e_en": "Multimodal interventions combining nutrition education and group-based exercise show strongest evidence for frailty prevention. The LIFE study and similar trials demonstrate that combined approaches improve multiple frailty domains better than single interventions.\n\nOption C is the trap - while resistance training is essential for sarcopenia, exercise alone without addressing nutritional deficits (her processed food diet) shows modest benefits in pre-frail elderly.\n\nOption A (Mediterranean diet) reduces frailty risk but works best combined with physical activity.\n\nOption B addresses protein needs but without exercise, dietary protein doesn't efficiently convert to muscle mass in elderly.\n\nClinical Pearl: Pre-frailty (1-2 Fried criteria) is the optimal window for intervention. Multimodal programs addressing nutrition, resistance exercise, and social engagement can prevent 15-20% of frailty progression. Group settings improve adherence through social support."
},
{
"q": "אישה בת 78 מגיעה למיון לאחר שנפלה בבית בלילה בדרכה לשירותים. היא מדווחת על סחרחורת בעמידה ונפלה פעמיים בחודש האחרון. התרופות כוללות amlodipine 10mg ליום, hydrochlorothiazide 25mg ליום, trazodone 100mg לפני שינה, ו-oxybutynin 5mg פעמיים ביום. לחץ דם בשכיבה 145/85, בעמידה לאחר דקה 118/72. Creatinine 1.4 mg/dL (eGFR 42). איזה שינוי תרופתי יפחית באופן היעיל ביותר את הסיכון ל-fall?",
"o": [
"הפסקת oxybutynin",
"הפסקת trazodone",
"מעבר מ-hydrochlorothiazide ל-chlorthalidone",
"הפחתת amlodipine ל-5mg ליום"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
8,
11
],
"q_en": "A 78-year-old woman presents to the ED after falling at home while getting up to use the bathroom at night. She reports dizziness upon standing and has fallen twice in the past month. Medications include amlodipine 10mg daily, hydrochlorothiazide 25mg daily, trazodone 100mg at bedtime, and oxybutynin 5mg twice daily. BP lying 145/85, standing 118/72 after 1 minute. Creatinine 1.4 mg/dL (eGFR 42). Which medication change would most effectively reduce her fall risk?",
"o_en": [
"Discontinue oxybutynin",
"Discontinue trazodone",
"Switch hydrochlorothiazide to chlorthalidone",
"Reduce amlodipine to 5mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing oxybutynin, which carries the highest fall risk through multiple mechanisms: anticholinergic effects causing confusion/sedation, urinary retention leading to nocturia, and orthostatic hypotension. Both oxybutynin and trazodone are on the Beers 2023 list, but oxybutynin's multifactorial contribution to falls makes it the priority.\n\nOption B (trazodone) is the TRAP - many clinicians reflexively discontinue sedatives first. While trazodone increases fall risk and is Beers-listed, it's less problematic than oxybutynin in this scenario with documented orthostasis and nocturia-related falls.\n\nOption C (switching thiazides) is incorrect; chlorthalidone has similar orthostatic effects.\n\nOption D (reducing amlodipine) might help orthostasis but doesn't address the anticholinergic burden or nocturia.\n\nClinical Pearl: When evaluating polypharmacy-related falls, prioritize discontinuing drugs with multiple mechanisms of fall risk. Anticholinergics like oxybutynin cause cognitive impairment AND orthostasis AND increased nighttime awakening - a 'triple threat' for falls."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם mild cognitive impairment (MMSE 24) מובא על ידי בתו שמדווחת שנפל 4 פעמים בחודשיים האחרונים. היא מציינת שהפך לסדנטרי יותר וזקוק לעזרה בניהול כספים ותרופות (ירידה ב-IADL). בבדיקה: bradykinesia, ירידה בנדנוד הידיים בהליכה ו-pull test חיובי. הוא נוטל metformin 1000mg פעמיים ביום, lisinopril 10mg ביום ו-donepezil 10mg ביום. Timed Up and Go test: 18 שניות. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"התחל carbidopa-levodopa 25/100 שלוש פעמים ביום",
"הפנה לפיזיותרפיה לאימון שיווי משקל",
"בצע MRI מוח לשלול normal pressure hydrocephalus",
"בצע orthostatic vital signs ו-medication review"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
4,
40,
8
],
"q_en": "An 84-year-old man with mild cognitive impairment (MMSE 24) is brought by his daughter who reports he's fallen 4 times in 2 months. She notes he's become more sedentary and needs help with finances and medications (IADL decline). Exam shows bradykinesia, reduced arm swing, and positive pull test. He takes metformin 1000mg twice daily, lisinopril 10mg daily, and donepezil 10mg daily. Timed Up and Go test: 18 seconds. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Start carbidopa-levodopa 25/100 three times daily",
"Refer to physical therapy for balance training",
"Obtain MRI brain to evaluate for normal pressure hydrocephalus",
"Perform orthostatic vital signs and medication review"
],
"e_en": "The correct answer is performing orthostatic vitals and medication review. This patient likely has Parkinson's disease given the motor findings, but before starting dopaminergic therapy, we must rule out orthostatic hypotension - a common cause of falls in PD that would worsen with carbidopa-levodopa.\n\nOption A (starting carbidopa-levodopa) is the TRAP - it seems logical given clear parkinsonian features, but jumping to treatment without checking for orthostatic hypotension (present in 30-50% of PD patients) could precipitate more falls.\n\nOption B (PT referral) is important but not the immediate priority before establishing the diagnosis and ruling out orthostasis.\n\nOption C (MRI for NPH) is unnecessary; the presentation is more consistent with Parkinson's disease than NPH (which typically presents with the triad of gait apraxia, incontinence, and dementia).\n\nClinical Pearl: In older adults with parkinsonism and falls, always check orthostatic vitals before starting dopaminergic therapy. Document a 3-minute stand test, as delayed orthostatic hypotension is common in neurodegenerative diseases."
},
{
"q": "אישה בת 79 בבית אבות נפלת בזמן מעבר מכיסא גלגלים לשירותים. סקירת תיק מראה 3 נפילות ב-6 חודשים, MMSE 14, משתמשת בהליכון, ונוטלת sertraline 100mg ביום ו-zopiclone 7.5mg לפני שינה. הצוות מתאר אותה כ'אימפולסיבית' בזמן העברות. בשימוש בכלי CaHFRiS, מה הוא סיכון הנפילה המשוער שלה ל-6 חודשים?",
"o": [
"25%",
"50%",
"75%",
"100%"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
35,
8
],
"q_en": "A 79-year-old woman in a nursing home falls while transferring from wheelchair to toilet. Chart review shows 3 falls in 6 months, MMSE 14, uses a walking frame, and takes sertraline 100mg daily and zopiclone 7.5mg at bedtime. Staff describe her as 'impulsive' when transferring. Using the CaHFRiS tool, what is her approximate 6-month fall risk?",
"o_en": [
"25%",
"50%",
"75%",
"100%"
],
"e_en": "The correct answer is 100%. The CaHFRiS (Care Home Falls Risk Screen) assigns points for: MMSE <17 (yes=1), impulsivity (yes=1), reduced standing balance (implied=1), walking frame use (yes=1), fall in previous year (yes=1), and antidepressant/hypnotic use (yes, both=1). This patient has all 6 risk factors, giving her a 100% fall risk over 6 months.\n\nOption A (25%) would apply to someone with only 1-2 risk factors.\n\nOption B (50%) represents 3-4 risk factors.\n\nOption C (75%) is the TRAP - many assume risk plateaus below 100%, but the CaHFRiS shows linear progression to 100% with 6+ factors. This distractor catches those who don't know the specific tool's scoring.\n\nClinical Pearl: The CaHFRiS tool is specifically validated for care home residents and includes 'impulsivity' as a unique risk factor not found in community fall risk assessments. Residents with all 6 factors have essentially guaranteed fall risk, mandating immediate comprehensive intervention."
},
{
"q": "גבר בן 81 מאושפז לאחר fall מכני עם hip fracture. לאחר הניתוח הוא מפתח delirium ומוציא את ה-Foley catheter שלו. אשתו מציינת שהוא שוכח לאחרונה לקחת תרופות ושבוע שעבר שרף סיר (ירידה ב-IADL). Creatinine clearance לפי Cockcroft-Gault הוא 35 mL/min. משקלו 68kg. התרופות הנוכחיות כוללות morphine PCA. איזו תרופה לטיפול ב-delirium מחייבת את ההתאמה הזהירה ביותר של המינון?",
"o": [
"Haloperidol 0.5mg IM",
"Quetiapine 12.5mg PO",
"Risperidone 0.25mg PO",
"Olanzapine 2.5mg IM"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
5,
8,
24
],
"q_en": "An 81-year-old man is admitted after a mechanical fall with hip fracture. Post-operatively, he develops delirium and pulls out his Foley catheter. His wife mentions he's been forgetting to take his medications lately and burned a pot last week (IADL decline). Creatinine clearance by Cockcroft-Gault is 35 mL/min. He weighs 68kg. Current medications include morphine PCA. Which medication for delirium management requires the most careful dosing adjustment?",
"o_en": [
"Haloperidol 0.5mg IM",
"Quetiapine 12.5mg PO",
"Risperidone 0.25mg PO",
"Olanzapine 2.5mg IM"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nIn this **elderly patient with delirium** and **renal impairment** (CrCl 35 mL/min), medication selection requires careful consideration of renal clearance and safety profiles.\n\n**Risperidone** (Option 2) is the correct answer because it requires the **most careful dosing adjustment** in renal dysfunction. Risperidone and its active metabolite are significantly renally excreted, necessitating dose reduction in patients with **chronic kidney disease**. The 0.25mg dose shown is appropriately reduced, but even at low doses, **risperidone carries higher risk** for extrapyramidal symptoms and requires more cautious titration in renal impairment compared to other options.\n\n**Haloperidol** (Option 0) has minimal renal elimination and is considered relatively safe in renal impairment. **Quetiapine** (Option 1) undergoes primarily hepatic metabolism with minimal renal excretion, making it a preferred alternative in **geriatric delirium** with renal dysfunction. **Olanzapine** (Option 3) is also hepatically metabolized with less concern for renal dosing.\n\nWhile all antipsychotics require cautious use in elderly patients with delirium, risperidone's **renal elimination pathway** and active metabolite accumulation make it the agent requiring the most careful dose adjustment in this clinical scenario (*Hazzard's Geriatric Medicine*, 8th edition)."
},
{
"q": "אישה בת 77 מגיעה לביקור שגרתי. בתה מדווחת שאמה נפלה פעמיים בבית — פעם אחת בזמן שהושיטה יד למדף במטבח, ופעם נוספת על המדרגות. המטופלת ממזערת את האירועים ואומרת 'פשוט נתקלתי.' היא גרה לבד בבית דו-קומתי, גאה בעצמאותה ומפחדת מאשפוז בבית אבות. בבדיקה פיזיקלית: כוח מכופפי הירך 4/5 דו-צדדי וקושי ב-tandem gait. איזה גישה לטיפול צפויה להיות הכי מקובלת ויעילה?",
"o": [
"להמליץ על מעבר מיידי ל-assisted living",
"לרשום rolling walker לכל הליכה",
"לתאם הערכת בטיחות בבית על ידי מרפא בעיסוק",
"להתחיל vitamin D 2000 IU ביום"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
29,
35
],
"q_en": "A 77-year-old woman presents for routine visit. Her daughter reports mom has fallen twice at home, once while reaching for items in the kitchen and once on the stairs. The patient minimizes these events, saying 'I just tripped.' She lives alone in a two-story home, is proud of her independence, and fears nursing home placement. Physical exam shows 4/5 hip flexor strength bilaterally and difficulty with tandem gait. Which intervention approach is most likely to be accepted and effective?",
"o_en": [
"Recommend immediate move to assisted living",
"Prescribe a rolling walker for all ambulation",
"Arrange home safety assessment by occupational therapist",
"Start vitamin D 2000 IU daily"
],
"e_en": "The correct answer is arranging a home safety assessment by occupational therapy. This respects her autonomy and desire to remain independent while addressing environmental fall risks. OT can recommend modifications (grab bars, removing throw rugs, improving lighting) that allow safer aging in place.\n\nOption A (assisted living) is the TRAP - while seemingly safer, recommending relocation ignores her explicit values and fears, likely resulting in non-adherence and damaged therapeutic relationship. Premature institutionalization also increases mortality and functional decline.\n\nOption B (walker) may be needed eventually but starting with assistive devices often meets resistance in independence-focused elderly. Environmental modifications are typically better accepted.\n\nOption D (vitamin D) is reasonable but addresses only one aspect of fall risk and ignores the environmental factors clearly contributing to her falls.\n\nClinical Pearl: When addressing fall risk in community-dwelling elderly, start with interventions that preserve autonomy and independence. Home modifications have high acceptability and effectiveness, with studies showing 20-30% reduction in fall rates."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם COPD מתקדם על oxygen ביתי מובא לחדר מיון לאחר שנפל ופגע בראשו. CT מראה subdural hematoma קטן, נוירוכירורגיה ממליצה על observation. הוא somnolent אך ניתן לעוררות, מוכוון פי 2. אשתו מדווחת שהוא ישן יותר ומבולבל כבר 3 ימים. תרופות ביתיות כוללות furosemide 40mg ליום, diltiazem 180mg ליום, ו-alprazolam 0.5mg פעמיים ביום ל'חרדת נשימה'. ABG על 2L oxygen: pH 7.32, pCO2 58, pO2 65. איזו התערבות מטפלת בגורם המשקעים הסביר ביותר לנפילתו?",
"o": [
"הגדלת oxygen ל-4L/min",
"הפסקת alprazolam",
"התחלת BiPAP",
"מתן IV furosemide 40mg"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 64 — TRAUMATIC BRAIN INJURY AND CHRONIC TRAUMATIC ENCEPHALOPATHY · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
8,
21
],
"q_en": "An 85-year-old man with advanced COPD on home oxygen is brought to ED after falling and hitting his head. CT shows small subdural hematoma, neurosurgery recommends observation. He's somnolent but arousable, oriented x2. His wife mentions he's been sleeping more and confused for 3 days. Home medications include furosemide 40mg daily, diltiazem 180mg daily, and alprazolam 0.5mg twice daily for 'breathing anxiety.' ABG on 2L oxygen: pH 7.32, pCO2 58, pO2 65. Which intervention addresses the most likely precipitant of his fall?",
"o_en": [
"Increase oxygen to 4L/min",
"Discontinue alprazolam",
"Start BiPAP",
"Give IV furosemide 40mg"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing alprazolam. This patient has chronic CO2 retention from COPD with acute benzodiazepine-induced respiratory depression and delirium, leading to his fall. Alprazolam is strongly contraindicated in elderly COPD patients (Beers 2023) as it suppresses respiratory drive and increases fall risk through sedation and cognitive impairment.\n\nOption A (increasing oxygen) is the TRAP - it seems logical for hypoxemia, but in CO2 retainers, increasing FiO2 suppresses hypoxic drive and worsens hypercapnia. His pO2 of 65 is acceptable for COPD.\n\nOption C (BiPAP) might help ventilation but doesn't address the underlying medication issue causing respiratory depression.\n\nOption D (IV furosemide) is inappropriate without evidence of volume overload and could worsen delirium through dehydration.\n\nClinical Pearl: Benzodiazepines in elderly COPD patients create a 'perfect storm' for falls: respiratory depression → hypercapnia → confusion → impaired balance → falls. The 3-day timeline of increased somnolence suggests recent dose escalation or drug accumulation."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם סוכרת ו-hypertension לא יצאה מדירתה במשך 3 חודשים לאחר שנפלה במקלחת. היא ביטלה את התור לקרדיולוג 'כי המעלית עלולה להתקלקל.' בתה עושה עבורה קניות. בבדיקה, היא אוחזת בידיות הכיסא כשמתבקשת לקום ומשלימה את Timed Up and Go test תוך 22 שניות. בבדיקות מעבדה: HbA1c 9.2%. איזה ממצא בהערכה מצביע בצורה הטובה ביותר על כך שהיא תרוויח מתוכנית מובנית למניעת falls?",
"o": [
"Fear of falling הגורם להגבלת פעילות",
"TUG time מעל 20 שניות",
"grip strength בעת קימה",
"שליטה לקויה בסוכרת"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
36,
22
],
"q_en": "A 76-year-old woman with diabetes and hypertension hasn't left her apartment in 3 months after falling in the shower. She cancelled her cardiology appointment 'because the elevator might break.' Her daughter does her shopping. On exam, she grips the chair arms when asked to stand and takes 22 seconds to complete the Timed Up and Go test. Labs show HbA1c 9.2%. Which assessment finding best indicates she would benefit from a structured fall prevention program?",
"o_en": [
"Fear of falling causing activity restriction",
"TUG time >20 seconds",
"Grip strength when standing",
"Poor diabetes control"
],
"e_en": "The correct answer is fear of falling causing activity restriction. This patient exhibits classic fear-of-falling syndrome with severe activity curtailment, social isolation, and likely deconditioning. Studies show fear of falling independently predicts future falls and functional decline, creating a vicious cycle that comprehensive fall prevention programs specifically address.\n\nOption B (TUG >20 seconds) is the TRAP - while this indicates fall risk, TUG alone has poor predictive value for falls in community elderly (per the chapter's systematic review) and doesn't capture the psychological component driving her disability.\n\nOption C (grip strength when standing) suggests anxiety or weakness but isn't a validated indicator for program enrollment.\n\nOption D (poor diabetes control) likely results from her isolation and missed appointments but isn't a primary fall prevention indicator.\n\nClinical Pearl: Fear of falling affects 20-40% of elderly and often causes more disability than actual falls. Effective programs must address both physical (strength, balance) and psychological (confidence, catastrophizing) components. Cognitive-behavioral therapy combined with exercise shows best outcomes."
},
{
"q": "גבר בן 82 מוערך לאחר נפילתו השלישית ב-4 חודשים. כל נפילה התרחשה בביתו בלילה בדרכו לשירותים. הוא מדווח על ראייה תקינה ביום אך קושי לראות באור דמדומים. התרופות כוללות tamsulosin 0.8mg לפני שינה, metoprolol 50mg פעמיים ביום, ו-atorvastatin 20mg ביום. בבדיקה: ראייה מתוקנת 20/30, כוח תקין, ו-Romberg שלילי. איזו התערבות תטפל באופן הישיר ביותר במנגנון הנפילה אצלו?",
"o": [
"העברת מתן tamsulosin לבוקר",
"התקנת תאורת LED עם חיישן תנועה לאורך המסלול",
"הפסקת metoprolol",
"רישום כיסא אסלה ליד המיטה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
37
],
"q_en": "An 82-year-old man is evaluated after his third fall in 4 months. Each fall occurred in his home while walking to the bathroom at night. He reports good vision during daytime but difficulty seeing in dim light. Medications include tamsulosin 0.8mg at bedtime, metoprolol 50mg twice daily, and atorvastatin 20mg daily. Examination shows 20/30 corrected vision, normal strength, and negative Romberg. Which intervention would most directly address his fall mechanism?",
"o_en": [
"Switch tamsulosin to morning dosing",
"Install motion-sensor LED pathway lighting",
"Discontinue metoprolol",
"Prescribe bedside commode"
],
"e_en": "The correct answer is installing motion-sensor LED pathway lighting. This patient has impaired contrast sensitivity and depth perception in low light - common age-related changes that significantly increase fall risk. Pathway lighting directly addresses the environmental challenge during his high-risk activity (nighttime bathroom trips).\n\nOption A (switching tamsulosin timing) is the TRAP - many physicians focus on medication timing for orthostasis, but tamsulosin's long half-life (15 hours) means timing changes won't significantly impact nighttime orthostatic risk. The visual/environmental factor is more relevant here.\n\nOption C (discontinuing metoprolol) isn't indicated without evidence of bradycardia or hypotension.\n\nOption D (bedside commode) might help but doesn't address the underlying visual-environmental mismatch and may reduce his functional mobility.\n\nClinical Pearl: Age-related visual changes (reduced contrast sensitivity, dark adaptation, depth perception) often manifest as nighttime falls. Environmental modifications are more effective than medication adjustments when falls follow a clear environmental pattern."
},
{
"q": "אישה בת 79 מאושפזת עם community-acquired pneumonia, חווה את הנפילה השנייה שלה בבית החולים בזמן הליכה לשירותים עם הליכון. הנפילה הראשונה הייתה לפני יומיים כשהושיטה יד לפעמון הקריאה. יש לה דמנציה מתונה (MMSE 15) והיא נוטלת donepezil 10mg ביום ו-quetiapine 25mg לפני שינה. סימנים חיוניים יציבים, ללא orthostatic hypotension. האחות מדווחת שהמטופלת 'תמיד ממהרת' ולא ממתינה לסיוע למרות תזכורות חוזרות. מה ההתערבות המבוססת-ראיות שתטפל בצורה הטובה ביותר בסיכון הנפילה שלה?",
"o": [
"להגדיל quetiapine ל-50mg לפני שינה",
"להחיל restraints פיזיים בשעות הסיכון הגבוהות",
"לקיים scheduled toileting עם supervision",
"להעביר את המטופלת קרוב יותר לתחנת האחיות"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
11,
6
],
"q_en": "A 79-year-old woman admitted with community-acquired pneumonia experiences her second in-hospital fall while walking to the bathroom with her walker. First fall was 2 days ago reaching for her call bell. She has moderate dementia (MMSE 15) and takes donepezil 10mg daily and quetiapine 25mg at bedtime. Vital signs stable, no orthostatic changes. Nurse reports patient is 'always in a hurry' and doesn't wait for assistance despite reminders. What evidence-based intervention best addresses her fall risk?",
"o_en": [
"Increase quetiapine to 50mg at bedtime",
"Apply physical restraints during high-risk times",
"Implement scheduled toileting with supervision",
"Move patient closer to nursing station"
],
"e_en": "The correct answer is implementing scheduled toileting with supervision. This addresses her impulsivity (a key CaHFRiS risk factor) while maintaining dignity and function. Scheduled toileting reduces urgency-related falls and provides regular supervised mobility opportunities.\n\nOption A (increasing quetiapine) is the TRAP - sedation seems logical for impulsivity but actually increases fall risk through cognitive impairment and morning sedation. Antipsychotics should be minimized, not increased.\n\nOption B (restraints) is contraindicated - they increase agitation, deconditioning, and mortality in dementia patients without reducing falls.\n\nOption D (moving closer to nursing station) doesn't address the underlying toileting urgency and impulsivity driving her falls.\n\nClinical Pearl: Impulsivity in dementia represents frontal lobe dysfunction and doesn't respond well to sedation. Behavioral interventions that anticipate needs (scheduled toileting, supervised walks) are more effective than restrictive measures. Document impulsivity as it predicts falls beyond standard risk factors."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם פרקינסון נפל 5 פעמים ב-3 חודשים, תמיד בזמן פנייה. הוא נוטל carbidopa-levodopa 25/100 ארבע פעמים ביום ו-rasagiline 1mg ביום. אשתו מדווחת שהוא 'קופא' כשמתקרב למשקופי דלתות. בבדיקה: masked facies, cogwheel rigidity, ואי-יכולת לפנות ללא צעדים קטנים מרובים. ה-MoCA שלו הוא 22/30. איזו התערבות מכוונת בצורה הספציפית ביותר למנגנון ה-falls שלו?",
"o": [
"הוספת amantadine 100mg פעמיים ביום",
"הגברת תדירות carbidopa-levodopa לחמש פעמים ביום",
"הפניה לפיזיוטרפיה לאימון cueing strategies",
"התחלת rivastigmine patch 4.6mg ביום"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
4,
36
],
"q_en": "An 83-year-old man with Parkinson's disease has fallen 5 times in 3 months, always while turning. He takes carbidopa-levodopa 25/100 four times daily and rasagiline 1mg daily. His wife reports he 'freezes' when approaching doorways. Examination shows masked facies, cogwheel rigidity, and inability to turn without taking multiple small steps. His Montreal Cognitive Assessment is 22/30. Which intervention most specifically targets his fall mechanism?",
"o_en": [
"Add amantadine 100mg twice daily",
"Increase carbidopa-levodopa frequency to five times daily",
"Refer to physical therapy for cueing strategies",
"Start rivastigmine patch 4.6mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is PT referral for cueing strategies. This patient has turning-related falls due to freezing of gait (FOG), which responds better to behavioral interventions than medication adjustments. Visual cues (laser pointers, floor markers), auditory cues (metronome), and turning strategies significantly reduce FOG-related falls.\n\nOption A (amantadine) is the TRAP - while sometimes used for FOG, evidence is weak and it can cause confusion in elderly, especially with mild cognitive impairment. Many neurologists reflexively add medications rather than trying behavioral interventions first.\n\nOption B (increasing levodopa) may worsen motor fluctuations without improving FOG, which often paradoxically worsens in 'on' states.\n\nOption D (rivastigmine) might help PD dementia but doesn't address the specific motor phenomenon causing falls.\n\nClinical Pearl: Freezing of gait in PD responds better to sensory cueing than dopaminergic optimization. Teaching patients to use visual cues (stepping over imaginary lines), rhythmic auditory cues, or cognitive strategies ('marching' instead of walking) can reduce falls by 50%."
},
{
"q": "אישה בת 77 נופלת במהלך שיקום קרדיאלי 3 שבועות לאחר CABG. היא מדווחת על 'רגליים שנכנעות פתאום' בזמן הליכה על הליכון. מהלך פוסט-אופרטיבי סובך על ידי delirium שדרש haloperidol. התרופות הנוכחיות כוללות metoprolol 25mg פעמיים ביום, aspirin 81mg, atorvastatin 80mg, ו-furosemide 20mg ביום. Creatinine 1.3mg/dL (CrCl 38 mL/min). בבדיקה נמצאת חולשה בשרירים פרוקסימליים. איזו בדיקה דיאגנוסטית תגלה בסבירות הגבוהה ביותר את הסיבה?",
"o": [
"רמת אשלגן בסרום",
"רמת creatine kinase",
"Orthostatic vital signs",
"בדיקות תפקודי בלוטת התריס"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
8,
36
],
"q_en": "A 77-year-old woman falls during cardiac rehabilitation 3 weeks after CABG. She reports sudden 'legs giving out' while walking on the treadmill. Post-op course was complicated by delirium requiring haloperidol. Current medications include metoprolol 25mg twice daily, aspirin 81mg, atorvastatin 80mg, and furosemide 20mg daily. Creatinine 1.3mg/dL (CrCl 38 mL/min). Exam shows proximal muscle weakness. What diagnostic test would most likely reveal the cause?",
"o_en": [
"Serum potassium level",
"Creatine kinase level",
"Orthostatic vital signs",
"Thyroid function tests"
],
"e_en": "The correct answer is checking creatine kinase. This patient likely has statin-induced myopathy, particularly given high-dose atorvastatin (80mg) with reduced renal clearance. Risk factors include female sex, advanced age, low body weight, and CKD. Proximal weakness with 'legs giving out' is classic for statin myopathy.\n\nOption A (potassium) is the TRAP - furosemide-induced hypokalemia seems obvious, but isolated potassium abnormalities rarely cause sudden bilateral leg weakness during exertion. This distractor catches those using pattern recognition without considering the clinical presentation.\n\nOption C (orthostatic vitals) wouldn't explain weakness without position change.\n\nOption D (thyroid tests) could reveal hypothyroidism but wouldn't cause acute weakness during exercise.\n\nClinical Pearl: Statin myopathy risk increases exponentially with age >75, renal impairment, and high doses. In elderly patients with CrCl <40, consider lower statin doses or alternate-day dosing. Atorvastatin 80mg in a 77-year-old with CKD represents inappropriate prescribing per STOPP criteria."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם דמנציה מסוג אלצהיימר קלה מובא להערכה לאחר שנפל מהמיטה בזמן שהושיט יד לקחת את משקפיו. אשתו מדווחת שנפל מהמיטה שלוש פעמים תוך חודשיים, תמיד מאותו הצד, בזמן שהושיט יד לדברים שעל שולחן הלילה. הוא נוטל galantamine 12mg פעמיים ביום ו-trazodone 50mg לפני השינה. הבדיקה הגופנית ו-orthostatic vitals תקינים. איזו התערבות מאזנת בצורה הנכונה ביותר בין בטיחות לאיכות חיים?",
"o": [
"התקנת מעקות מיטה מלאים לאורך כל המיטה",
"הנחת המזרן על הרצפה",
"הנמכת גובה המיטה והתקנת מחצית מעקה כתמיכה לאחיזה",
"מתן zolpidem במקום trazodone"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
6,
35
],
"q_en": "An 80-year-old man with mild Alzheimer's dementia is brought for evaluation after falling out of bed reaching for his glasses. His wife reports he's fallen from bed three times in 2 months, always on the same side, reaching for items on the nightstand. He takes galantamine 12mg twice daily and trazodone 50mg at bedtime. Physical exam and orthostatic vitals are normal. Which intervention most appropriately balances safety with quality of life?",
"o_en": [
"Install full-length bed rails",
"Place mattress on floor",
"Lower bed height and install half-rail as grab support",
"Prescribe zolpidem instead of trazodone"
],
"e_en": "The correct answer is lowering bed height and installing a half-rail as grab support. This addresses the specific mechanism (reaching/leaning over edge) while maintaining independence and dignity. Half-rails provide support without entrapment risk.\n\nOption A (full bed rails) is the TRAP - seems protective but actually increases injury risk through entrapment, climbing over rails, or more serious falls from greater height. FDA warns against full rails in confused elderly.\n\nOption B (floor mattress) prevents injury but drastically reduces quality of life, dignity, and makes transfers difficult for both patient and caregiver.\n\nOption D (zolpidem) is Beers-listed and would worsen confusion and fall risk compared to trazodone.\n\nClinical Pearl: Bed-related falls often have specific patterns that allow targeted interventions. Address the 'why' (reaching for items) rather than restricting all movement. Position nightstand within easy reach, ensure adequate lighting, and consider motion-activated lights for nighttime orientation."
},
{
"q": "אישה בת 78 סובלת מ-falls חוזרים במשך 6 חודשים. זמן Alternate Step Test הוא 14 שניות (תקין <10). היא נוטלת lisinopril 20mg ביום, metformin 1000mg פעמיים ביום, והחלה לאחרונה solifenacin 5mg ביום לשלפוחית פעילת-יתר. היא מתלוננת על קושי לשפוט גובה מדרכות לאחרונה. חדות הראייה המתוקנת היא 20/25 בשני העיניים. איזה הערכה ויזואלית נוספת תסביר בצורה הטובה ביותר את סיכון ה-falls שלה?",
"o": [
"בדיקת שדה ראייה (visual field testing)",
"בדיקת contrast sensitivity",
"בדיקת ראיית צבעים (color vision testing)",
"בדיקת פונדוסקופיה (fundoscopic examination)"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
37
],
"q_en": "A 78-year-old woman has recurrent falls over 6 months. Alternate Step Test time is 14 seconds (impaired >10). She takes lisinopril 20mg daily, metformin 1000mg twice daily, and recently started solifenacin 5mg daily for overactive bladder. She mentions difficulty judging curb heights lately. Best-corrected visual acuity is 20/25 bilaterally. Which additional visual assessment would best explain her fall risk?",
"o_en": [
"Visual field testing",
"Contrast sensitivity testing",
"Color vision testing",
"Fundoscopic examination"
],
"e_en": "The correct answer is contrast sensitivity testing. Her difficulty judging curb heights despite good visual acuity suggests impaired contrast sensitivity - a key visual risk factor for falls that's independent of acuity. Reduced ability to detect edges and depth is particularly dangerous for navigating stairs and curbs.\n\nOption A (visual fields) is the TRAP - peripheral vision loss could contribute to falls, but doesn't explain difficulty judging curb heights, which requires contrast detection. Many clinicians incorrectly assume visual fields are more important than contrast for fall risk.\n\nOption C (color vision) rarely impacts fall risk unless severely impaired.\n\nOption D (fundoscopy) might reveal cataracts or macular degeneration but doesn't quantify functional visual impairment for fall risk.\n\nClinical Pearl: Standard visual acuity testing misses key visual risk factors for falls. Contrast sensitivity better predicts fall risk than acuity and should be assessed in recurrent fallers. Simple bedside test: ability to see gray pencil on white paper in dim light."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 81 עם דמנציה וסקולרית (MMSE 12) נפלה 4 פעמים תוך שבועיים, תמיד בעת קימה מהכיסא גלגלים ללא המתנה לעזרה. הצוות מדווח על התנגדות גוברת לטיפול. התרופות כוללות memantine 10mg פעמיים ביום, amlodipine 5mg ליום, citalopram 20mg ליום, ו-lorazepam 0.5mg פעמיים ביום ל'אגיטציה'. איזה שינוי תרופתי ישפר ביותר את בטיחותה?",
"o": [
"הפסקת lorazepam",
"החלפת citalopram ב-sertraline",
"הוספת risperidone 0.25mg פעמיים ביום",
"הפחתת memantine למנה אחת ביום"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
8,
4,
6
],
"q_en": "An 81-year-old nursing home resident with vascular dementia (MMSE 12) has fallen 4 times in 2 weeks, always when getting up from her wheelchair without waiting for help. Staff report she's increasingly resistant to care. Medications include memantine 10mg twice daily, amlodipine 5mg daily, citalopram 20mg daily, and lorazepam 0.5mg twice daily for 'agitation.' What medication change would most improve her safety?",
"o_en": [
"Discontinue lorazepam",
"Switch citalopram to sertraline",
"Add risperidone 0.25mg twice daily",
"Reduce memantine to once daily"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing lorazepam. Benzodiazepines are absolutely contraindicated in dementia (Beers 2023), causing paradoxical agitation, impaired motor control, and cognitive worsening. The temporal association between 'agitation' and falls suggests benzodiazepine-induced disinhibition and impulsivity.\n\nOption B (switching SSRIs) is the TRAP - citalopram's QT prolongation concerns might prompt switching, but this misses the more dangerous medication. Many providers focus on QT risks while overlooking benzodiazepines' immediate fall risk.\n\nOption C (adding risperidone) would increase fall risk through sedation and extrapyramidal effects, potentially worsening resistance to care.\n\nOption D (reducing memantine) has no evidence basis and might worsen cognition.\n\nClinical Pearl: Benzodiazepines in dementia often cause the behaviors they're meant to treat. 'Agitation' requiring PRN benzos frequently represents unmet needs, pain, or medication side effects. Always taper slowly (25% weekly) to avoid withdrawal seizures in elderly."
},
{
"q": "גבר בן 86 עם heart failure ו-CKD stage 4 (eGFR 22) מגיע לאחר fall בזמן גינון. הוא מדווח על סחרחורת וחולשה מספר ימים. תרופות כוללות furosemide 80mg פעמיים ביום, spironolactone 25mg פעם ביום, carvedilol 12.5mg פעמיים ביום, ו-lisinopril 5mg פעם ביום. Labs: K+ 5.8 mEq/L, Cr 3.2 mg/dL (baseline 2.8), BUN 78. BP 102/58, HR 52. איזה שינוי תרופתי הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"הפסקת spironolactone ובדיקת אשלגן מחדש",
"הפחתת furosemide ל-40mg פעמיים ביום",
"הפסקת carvedilol",
"עצירת כל התרופות ומתן IV fluids"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
8,
24,
18
],
"q_en": "An 86-year-old man with heart failure and CKD stage 4 (eGFR 22) presents after falling while gardening. He reports dizziness and weakness for several days. Medications include furosemide 80mg twice daily, spironolactone 25mg daily, carvedilol 12.5mg twice daily, and lisinopril 5mg daily. Labs: K+ 5.8 mEq/L, Cr 3.2 mg/dL (baseline 2.8), BUN 78. BP 102/58, HR 52. Which medication adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Discontinue spironolactone and recheck potassium",
"Reduce furosemide to 40mg twice daily",
"Discontinue carvedilol",
"Hold all medications and give IV fluids"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing spironolactone. With eGFR 22, spironolactone is contraindicated (STOPP criteria: avoid if eGFR <30) due to life-threatening hyperkalemia risk. His hyperkalemia with bradycardia represents urgent cardiotoxicity requiring immediate K+ reduction.\n\nOption B (reducing furosemide) is the TRAP - volume depletion seems obvious given elevated BUN/Cr ratio, but continuing potassium-sparing diuretics with severe hyperkalemia risks cardiac arrest. Address hyperkalemia before volume status.\n\nOption C (discontinuing carvedilol) might help bradycardia but doesn't address dangerous hyperkalemia.\n\nOption D (holding everything) delays necessary diuresis and doesn't specifically address the potassium-sparing agent causing hyperkalemia.\n\nClinical Pearl: In CKD patients, always recalculate dosing with declining renal function. Spironolactone becomes contraindicated at eGFR <30, while ACE inhibitors need only dose reduction. Monitor potassium within 1 week of any dose change in RAAS blockers with CKD."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם heart failure (EF 35%), CKD שלב 3a (eGFR 45), ו-chronic insomnia מגיע לקליניקה לאחר fall בבית. הוא מדווח שנוטל zolpidem 10 mg כל לילה במשך השנה האחרונה, שנרשם על ידי רופאו הקודם. הוא גם נוטל furosemide, lisinopril, carvedilol, ואספירין. אשתו מציינת שהוא נראה מבולבל בבקרים ונפל פעמיים בחודש האחרון בקומו ללכת לשירותים. בבדיקה פיזיקלית נמצא orthostatic hypotension (BP 140/80 בשכיבה, 110/65 בעמידה). איזו התערבות תפחית ביותר את ה-fall risk שלו?",
"o": [
"החלפת zolpidem ב-trazodone 50 mg לילי",
"הפסקת zolpidem ויזום CBT-I",
"הפחתת zolpidem ל-5 mg לילי",
"הוספת melatonin 3 mg לטיפול הנוכחי"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4,
8,
13
],
"q_en": "An 84-year-old man with heart failure (EF 35%), CKD stage 3a (eGFR 45), and chronic insomnia presents to clinic after falling at home. He reports taking zolpidem 10 mg nightly for the past year, prescribed by his previous physician. He also takes furosemide, lisinopril, carvedilol, and aspirin. His wife notes he seems confused in the mornings and has fallen twice in the past month when getting up to urinate. Physical exam shows orthostatic hypotension (BP 140/80 lying, 110/65 standing). Which intervention would most reduce his fall risk?",
"o_en": [
"Switch zolpidem to trazodone 50 mg nightly",
"Discontinue zolpidem and initiate CBT-I",
"Reduce zolpidem to 5 mg nightly",
"Add melatonin 3 mg to current regimen"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing zolpidem and initiating cognitive behavioral therapy for insomnia (CBT-I). This patient has multiple red flags: chronic benzodiazepine receptor agonist use (Beers criteria), morning confusion, recurrent falls, and orthostatic hypotension. Zolpidem increases fall risk by 2-3 fold in elderly patients and should be discontinued.\n\nOption A (trazodone) is the TRAP - many physicians reflexively switch from one sedative to another. While trazodone is sometimes used off-label for insomnia, it also causes orthostatic hypotension and increases fall risk, especially combined with his cardiac medications.\n\nOption C (dose reduction) is inadequate - even 5 mg zolpidem remains on Beers list for elderly patients and doesn't address the fundamental problem.\n\nOption D (adding melatonin) compounds polypharmacy without addressing the primary culprit medication.\n\nClinical Pearl: CBT-I is first-line therapy for chronic insomnia in elderly patients, with better long-term efficacy than any medication and no fall risk. It includes sleep restriction, stimulus control, and cognitive restructuring. If pharmacotherapy is absolutely necessary after CBT-I failure, ramelteon has the best safety profile in elderly patients with multiple comorbidities."
},
{
"q": "אישה בת 79 מובאת למיון על ידי בתה, המדווחת שאמה ערה כבר 48 שעות, צועדת ללא הפסקה ומאשימה את השכנים בגניבת דואר שלה. בעברה הרפואי: cognitive impairment קל, hypertension, ואוסטיאוארתריטיס. תרופות: donepezil 10 mg ליום, amlodipine 5 mg ליום, acetaminophen לפי הצורך. סימנים חיוניים: T 37.1°C, HR 88, BP 150/85, RR 16. תוצאות מעבדה: CBC, BMP ו-TSH תקינים. בדיקת שתן שלילית. CAM assessment חיובי. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"התחל quetiapine 25 mg לפני השינה",
"הזמן head CT לשלול subdural hematoma",
"הפסק donepezil באופן מיידי",
"בצע בדיקת רמת melatonin"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
8,
6
],
"q_en": "A 79-year-old woman is brought to the ED by her daughter who reports her mother has been awake for 48 hours, pacing constantly, and accusing neighbors of stealing her mail. Past medical history includes mild cognitive impairment, hypertension, and osteoarthritis. Medications: donepezil 10 mg daily, amlodipine 5 mg daily, acetaminophen PRN. Vital signs: T 37.1°C, HR 88, BP 150/85, RR 16. Lab results show normal CBC, BMP, and TSH. Urinalysis is negative. CAM assessment is positive. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Start quetiapine 25 mg at bedtime for sleep",
"Order head CT to rule out subdural hematoma",
"Discontinue donepezil immediately",
"Obtain melatonin level"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing donepezil. This patient has hyperactive delirium (positive CAM with acute onset, sleep-wake disturbance, psychomotor agitation, and psychotic features). Cholinesterase inhibitors like donepezil can paradoxically cause or worsen delirium through cholinergic excess, presenting as agitation, insomnia, and vivid dreams/hallucinations.\n\nOption A (quetiapine) is the TRAP - while antipsychotics may eventually be needed for severe agitation, the first step should be identifying and removing precipitants. Starting sedatives before addressing the cause perpetuates polypharmacy.\n\nOption B (head CT) would be appropriate if there were focal findings, head trauma history, or anticoagulation use, but isn't indicated as the immediate next step with a clear medication-related cause.\n\nOption D (melatonin level) has no clinical utility - commercial assays aren't standardized and levels don't guide treatment.\n\nClinical Pearl: When evaluating new-onset delirium, always review medications started or dose-changed within 2 weeks. Common culprits include anticholinergics (Beers list), benzodiazepines, opioids, corticosteroids, and paradoxically, cholinesterase inhibitors. The mnemonic DELIRIUMS helps remember causes: Drugs, Electrolytes, Low O2, Infection, Retention (urine/stool), Intracranial, Uncontrolled pain, Metabolic, Sleep deprivation."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם דמנציה מסוג אלצהיימר בדרגה בינונית מתגורר בדיור מוגן. הצוות מדווח שהוא ישן 2-3 שעות בלילה, משוטט במסדרונות ונכנס לחדרי דיירים אחרים. הוא מנמנם לעיתים קרובות בשעות הפעילות היומית. בתו מבקשת \"משהו שיעזור לו לישון.\" תרופות נוכחיות: memantine 10 mg BID, sertraline 50 mg ביום. בדיקה פיזיקלית תקינה. בדיקות מעבדה כולל TSH תקינות. איזו התערבות עשויה ביותר לשפר את מחזור השינה-ערות שלו?",
"o": [
"Bright light therapy ב-10,000 lux למשך 30 דקות בכל בוקר",
"Melatonin 6 mg בשעה 20:00 מדי לילה",
"הגבלת תנומות יום לתנומה אחת של 20 דקות",
"Trazodone 25 mg לפני שינה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 13,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
13,
6
],
"q_en": "An 81-year-old man with moderate Alzheimer's dementia lives in assisted living. Staff report he sleeps 2-3 hours nightly, wandering halls and entering other residents' rooms. He naps frequently during activities. His daughter requests \"something to help him sleep.\" Current medications: memantine 10 mg BID, sertraline 50 mg daily. Physical exam unremarkable. Lab work including TSH normal. Which intervention is most likely to improve his sleep-wake cycle?",
"o_en": [
"Bright light therapy 10,000 lux for 30 minutes each morning",
"Melatonin 6 mg at 8 PM nightly",
"Restrict daytime napping to one 20-minute nap",
"Trazodone 25 mg at bedtime"
],
"e_en": "The correct answer is bright light therapy. Patients with dementia often have circadian rhythm disruption with phase advancement or irregular sleep-wake patterns. Morning bright light therapy (10,000 lux for 30-60 minutes) is the most evidence-based intervention for consolidating nighttime sleep and reducing daytime napping in dementia.\n\nOption B (melatonin) is the TRAP - while melatonin seems logical for sleep, the 6 mg dose is excessive (physiologic dose is 0.5-3 mg) and 8 PM timing is too early, potentially worsening phase advancement. More importantly, melatonin has limited efficacy for behavioral symptoms in dementia.\n\nOption C (nap restriction) is impractical to enforce in dementia and may increase agitation without addressing the underlying circadian disruption.\n\nOption D (trazodone) adds unnecessary polypharmacy with risks of orthostatic hypotension and falls. It's on STOPP criteria when used as first-line for insomnia.\n\nClinical Pearl: Non-pharmacological interventions for sleep in dementia follow the DICE approach: Describe the behavior, Investigate causes, Create a plan, Evaluate. Environmental modifications (morning light exposure, structured daytime activities, consistent bedtime routine) are more effective and safer than sedatives. If medications are needed, consider melatonin 1-3 mg given 2 hours before desired bedtime."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם CKD stage 4 (eGFR 22) ותסמונת רגליים חסרות מנוחה (restless legs syndrome) מגיעה עם עייפות קשה בשעות היום. היא מדווחת שה-RLS שלה מאוזן היטב על gabapentin 300 mg TID, אך היא עדיין לא מצליחה לישון עקב מחשבות דוהרות וחרדה מהידרדרות תפקוד הכליות. ניסתה diphenhydramine OTC ללא תועלת. BP 130/75, HR 72. היא שואלת על התחלת alprazolam שעזר לחברתה. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"Alprazolam 0.25 mg בשעת שינה עם monitoring צמוד",
"העלאת gabapentin ל-600 mg TID",
"Cognitive behavioral therapy for insomnia עם דגש על חרדה",
"Ramelteon 8 mg כ-30 דקות לפני השינה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 13,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
13,
24,
8
],
"q_en": "A 77-year-old woman with CKD stage 4 (eGFR 22) and restless legs syndrome presents with severe daytime fatigue. She reports her RLS is well-controlled on gabapentin 300 mg TID, but she still can't sleep due to racing thoughts and anxiety about her declining kidney function. She tried diphenhydramine OTC without benefit. BP 130/75, HR 72. She asks about starting alprazolam which helped her friend. What is the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Alprazolam 0.25 mg at bedtime with close monitoring",
"Increase gabapentin to 600 mg TID",
"Cognitive behavioral therapy for insomnia with focus on anxiety",
"Ramelteon 8 mg 30 minutes before bedtime"
],
"e_en": "The correct answer is CBT-I with focus on anxiety. This patient has psychophysiological insomnia driven by anxiety about her medical condition. CBT-I addresses the cognitive distortions and maladaptive behaviors perpetuating insomnia without medication risks in advanced CKD.\n\nOption A (alprazolam) is the TRAP - benzodiazepines are absolutely contraindicated in elderly CKD patients due to accumulation, increased fall risk, cognitive impairment, and respiratory depression. They're on both Beers and STOPP criteria.\n\nOption B (increasing gabapentin) risks toxicity as gabapentin is renally cleared. At eGFR 22, her current dose may already be excessive (max 300 mg daily for eGFR 15-29). Higher doses cause sedation, dizziness, and cognitive impairment.\n\nOption D (ramelteon) isn't wrong but doesn't address the underlying anxiety driving her insomnia. It's also less effective for sleep maintenance issues related to rumination.\n\nClinical Pearl: In CKD stage 4-5, most sleep medications require dose adjustment or avoidance. Safe options include: ramelteon (no adjustment needed), melatonin 0.5-3 mg, and non-pharmacological interventions. Always use Cockcroft-Gault formula for drug dosing in elderly as it may show lower CrCl than eGFR, providing additional safety margin."
},
{
"q": "גבר בן 85 מאושפז עם pneumonia. ביום השני, הסיעוד מדווח שהמטופל לא ישן 36 שעות, מושך את קנולת החמצן שלו ומנסה לצאת מהמיטה. הוא מתמצא לאדם בלבד. תרופות בבית: tamsulosin, metformin, ו-lisinopril. סימנים חיוניים: T 37.8°C, HR 92, BP 135/80, RR 22, SpO2 91% על 2L. בתו שנמצאת ליד המיטה אומרת: \"הוא היה רוצה שיעשו הכל — הוא לוחם.\" איזו התערבות ראשונית מתאימה ביותר לטיפול ממוקד-מטופל?",
"o": [
"Haloperidol 0.5 mg IM לאגיטציה",
"Continuous pulse oximetry ו-1:1 sitter",
"Lorazepam 0.5 mg IV לחרדה",
"Soft wrist restraints לבטיחות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
29,
45
],
"q_en": "An 85-year-old man is admitted to the hospital with pneumonia. On day 2, nursing reports he hasn't slept in 36 hours, is pulling at his oxygen cannula, and trying to get out of bed. He's oriented to person only. Home medications include tamsulosin, metformin, and lisinopril. Vital signs: T 37.8°C, HR 92, BP 135/80, RR 22, SpO2 91% on 2L. His daughter at bedside states \"He would want everything done - he's a fighter.\" Which initial intervention best aligns with patient-centered care?",
"o_en": [
"Haloperidol 0.5 mg IM for agitation",
"Continuous pulse oximetry and 1:1 sitter",
"Lorazepam 0.5 mg IV for anxiety",
"Soft wrist restraints for safety"
],
"e_en": "The correct answer is continuous monitoring with a 1:1 sitter. This represents least restrictive care while ensuring safety. The daughter's comment about 'wanting everything done' doesn't mean using all interventions - it means optimizing his recovery chances while preserving dignity and comfort.\n\nOption A (haloperidol) is the TRAP - many assume agitation requires immediate pharmacological intervention. However, this patient's delirium is likely hypoxic (SpO2 91% suggests inadequate oxygenation). Treating the underlying cause (oxygen optimization, treating pneumonia) while providing non-pharmacological support is the patient-centered approach.\n\nOption C (lorazepam) would worsen delirium and potentially suppress respiratory drive in a hypoxic patient. Benzodiazepines are contraindicated in elderly delirium except for alcohol withdrawal.\n\nOption D (restraints) increase mortality, worsen agitation, and violate dignity. They're associated with pressure injuries, aspiration, and psychological trauma.\n\nClinical Pearl: 'Full code' or 'wanting everything done' doesn't mean using every available intervention - it means optimizing care toward recovery. In delirium management, this prioritizes treating underlying causes, maintaining safety through least restrictive means, and preserving cognitive function. Family presence, reorientation, and addressing unmet needs (pain, bladder distention, constipation) are first-line interventions."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם mild cognitive impairment ו-insomnia מגיעה למעקב שגרתי. היא מדווחת שהיא משתמשת ב-zolpidem 5 mg כל לילה במשך 6 חודשים עם תגובה טובה, אך לאחרונה ראתה תוכנית טלוויזיה על הקשר בין כדורי שינה לדמנציה. ציון ה-MoCA שלה הוא 23/30 (ללא שינוי מ-baseline). היא מתעמלת מדי יום, שומרת על פעילות חברתית ומנהלת את התרופות שלה בעצמה. מה הייעוץ המדויק ביותר בהתייחס לחשש שלה?",
"o": [
"Zolpidem לא מעלה סיכון לדמנציה אם המינון נשמר על 5 mg או פחות",
"יש לעבור ל-melatonin מיידית כיוון שהוא מונע ירידה קוגניטיבית",
"להמשיך zolpidem אך להוסיף donepezil לנוירופרוטקציה",
"שימוש כרוני ב-benzodiazepine receptor agonist עלול להאיץ ירידה קוגניטיבית"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 13,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
13,
8,
6
],
"q_en": "A 78-year-old woman with mild cognitive impairment and insomnia sees you for routine follow-up. She reports using zolpidem 5 mg nightly for 6 months with good effect but recently saw a TV program about dementia risk with sleeping pills. Her Montreal Cognitive Assessment score is 23/30 (unchanged from baseline). She exercises daily, maintains social activities, and manages her own medications. What counseling is most accurate regarding her concern?",
"o_en": [
"Zolpidem doesn't increase dementia risk if the dose is kept at 5 mg or less",
"Switch to melatonin immediately as it prevents cognitive decline",
"Continue zolpidem but add donepezil for neuroprotection",
"Chronic benzodiazepine receptor agonist use may accelerate cognitive decline"
],
"e_en": "The correct answer acknowledges that chronic NBRA use (including zolpidem) is associated with accelerated cognitive decline and increased dementia risk in observational studies. This honest discussion allows shared decision-making about discontinuation.\n\nOption A is the TRAP - many physicians falsely reassure patients that lower doses are safe. However, any chronic use of NBRAs in elderly patients is on the Beers list regardless of dose, and epidemiological studies show dose-dependent dementia risk.\n\nOption B (immediate switch to melatonin) oversimplifies - while melatonin is safer, abrupt zolpidem cessation can cause rebound insomnia and anxiety. Gradual taper with CBT-I support is preferred.\n\nOption C (adding donepezil) represents dangerous polypharmacy. No medication provides neuroprotection against sleeping pill-related cognitive effects.\n\nClinical Pearl: When discussing medication risks with cognitively impaired patients who retain decision-making capacity, use the 'Best Case/Worst Case' framework: Best case - continue sleeping well with no progression; Worst case - accelerated cognitive decline while still having insomnia. Most likely - some increased risk that could be avoided with safer alternatives. This respects autonomy while providing honest risk counseling."
},
{
"q": "גבר בן 82 מוערך בבית אבות בשל ישנוניות יתר במהלך היום. הוא ישן יותר מ-10 שעות בלילה אך מנמנם בזמן ארוחות ופעילויות. היסטוריה רפואית: פרקינסון, BPH, דיכאון. תרופות: carbidopa-levodopa 25/100 שלוש פעמים ביום, pramipexole 1 mg שלוש פעמים ביום, tamsulosin 0.4 mg פעם ביום, mirtazapine 30 mg לפני שינה. BMI 28. בבדיקה פיזיקלית: masked facies, cogwheel rigidity, ורעד במנוחה דו-צדדי. איזה שינוי תרופתי יסתבר ככל הנראה ישפר את ערנותו במהלך היום?",
"o": [
"הפסקת mirtazapine והתחלת venlafaxine",
"הפחתת pramipexole ל-0.5 mg שלוש פעמים ביום",
"הוספת modafinil 100 mg בכל בוקר",
"מעבר למתן mirtazapine בבוקר"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
8,
13
],
"q_en": "An 82-year-old man is evaluated in the nursing home for excessive daytime sleepiness. He sleeps 10+ hours nightly but dozes during meals and activities. Past medical history: Parkinson's disease, BPH, depression. Medications: carbidopa-levodopa 25/100 TID, pramipexole 1 mg TID, tamsulosin 0.4 mg daily, mirtazapine 30 mg qHS. BMI 28. Physical exam shows masked facies, cogwheel rigidity, and bilateral resting tremor. Which medication change would most likely improve his daytime alertness?",
"o_en": [
"Discontinue mirtazapine and start venlafaxine",
"Reduce pramipexole to 0.5 mg TID",
"Add modafinil 100 mg each morning",
"Change mirtazapine to morning dosing"
],
"e_en": "The correct answer is reducing pramipexole. Dopamine agonists commonly cause excessive daytime sleepiness and sudden sleep attacks, especially at higher doses. Pramipexole 1 mg TID is a high dose for an 82-year-old. Dose reduction often improves alertness without significantly worsening motor symptoms.\n\nOption A is the TRAP - mirtazapine's sedation is typically nocturnal and can actually improve sleep architecture. Switching to venlafaxine risks serotonin syndrome with his Parkinson's medications and may worsen sleep.\n\nOption C (modafinil) adds unnecessary polypharmacy when the cause is iatrogenic. It also has cardiac risks and drug interactions in elderly patients.\n\nOption D (morning mirtazapine) would likely worsen daytime sleepiness as its antihistaminergic effects peak 1-2 hours post-dose.\n\nClinical Pearl: The 'sleep attacks' from dopamine agonists differ from typical sedation - patients may fall asleep suddenly without warning drowsiness. This creates significant safety risks for driving or operating machinery. When evaluating hypersomnolence in Parkinson's disease, always assess for: 1) Dopamine agonist dose, 2) Nocturnal sleep quality (may need polysomnography for sleep apnea), 3) REM sleep behavior disorder, and 4) Depression. Reduce dopamine agonists before adding wakefulness-promoting agents."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם hypertension ו-osteoarthritis מתלוננת על התעוררות בשעה 3 לפנות בוקר בכל לילה במשך חודש אחרון. היא הולכת לישון בשעה 21:00, נרדמת בקלות, אך שוכבת ערה בין 3:00-5:00 לפנות בוקר לפני שמנמנמת עד 7:00. היא מנמנמת 30 דקות לאחר ארוחת הצהריים. תרופות נוכחיות: lisinopril 10 mg ביום, acetaminophen 500 mg TID. יומן שינה מראה 6 שעות שינה כוללות בלילה עם יעילות של 85%. איזו התערבות התנהגותית תשפר ביותר את consolidation השינה שלה?",
"o": [
"ביטול מוחלט של תנומות יום",
"דחיית שעת השינה ל-23:00 ושמירה על שעת קימה של 7:00",
"נטילת acetaminophen 1000 mg בשעת השינה",
"ללכת לישון כשמרגישה ישנונות, אפילו לפני 21:00"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 13,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
13
],
"q_en": "A 76-year-old woman with hypertension and osteoarthritis complains of waking at 3 AM nightly for the past month. She goes to bed at 9 PM, falls asleep easily, but lies awake from 3-5 AM before dozing until 7 AM. She naps 30 minutes after lunch. Current medications: lisinopril 10 mg daily, acetaminophen 500 mg TID. Sleep diary shows 6 hours total nighttime sleep with 85% efficiency. What behavioral intervention would most improve her sleep consolidation?",
"o_en": [
"Eliminate daytime napping completely",
"Delay bedtime to 11 PM and maintain 7 AM wake time",
"Take acetaminophen 1000 mg at bedtime",
"Go to bed when sleepy, even if earlier than 9 PM"
],
"e_en": "The correct answer is sleep restriction therapy - delaying bedtime to 11 PM while maintaining wake time. With only 6 hours of actual sleep over 10 hours in bed, she has poor sleep efficiency (60%). Restricting time in bed to match actual sleep time consolidates sleep and reduces middle-of-night awakenings.\n\nOption A (eliminating naps) is the TRAP - brief daytime naps (20-30 minutes before 3 PM) don't significantly impact nighttime sleep in elderly and may improve daytime function. Forcing elimination often increases fatigue without improving nighttime sleep.\n\nOption C (increased acetaminophen) assumes pain is causing awakening without evidence. Her current regimen appears adequate, and increasing doses risks hepatotoxicity.\n\nOption D (going to bed when sleepy) would likely worsen the problem as she already falls asleep easily but has sleep maintenance insomnia.\n\nClinical Pearl: Sleep restriction therapy is the most effective CBT-I component for sleep maintenance insomnia. Calculate sleep efficiency (time asleep/time in bed × 100). If <85%, restrict time in bed to average total sleep time plus 30 minutes. Gradually increase by 15-minute increments weekly as efficiency improves. This paradoxically improves total sleep by increasing sleep drive and consolidation."
},
{
"q": "גבר בן 80 מובא למיון על ידי אשתו בשעה 2 לפנות בוקר. היא מדווחת שהוא התפרע בסערה במיטה, הכה באוויר וצעק על פולשים. אין לו כל זיכרון מהאירוע. תופעה זו חוזרת אחת לחודש בשנה האחרונה, בתדירות הולכת וגוברת. ההיסטוריה הרפואית כוללת hypertension ו-mild cognitive impairment. בבדיקה נוירולוגית נצפים bradykinesia עדין וירידה ב-arm swing. איזו בדיקה תסייע ביותר בביסוס האבחנה?",
"o": [
"Overnight polysomnography עם תיעוד וידאו מסונכרן",
"Brain MRI עם וללא contrast",
"Serum anti-NMDA receptor antibodies",
"24-hour ambulatory EEG"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 13,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
13,
40,
6
],
"q_en": "An 80-year-old man is brought to the ED by his wife at 2 AM. She reports he was thrashing violently in bed, punching the air, and yelling about intruders. He has no recollection of the event. This has occurred monthly for the past year, with increasing frequency. Past medical history includes hypertension and mild cognitive impairment. Neurological exam shows subtle bradykinesia and reduced arm swing. What evaluation would most likely establish the diagnosis?",
"o_en": [
"Overnight polysomnography with synchronized video recording",
"Brain MRI with and without contrast",
"Serum anti-NMDA receptor antibodies",
"24-hour ambulatory EEG"
],
"e_en": "The correct answer is polysomnography with video. This presentation is classic for REM sleep behavior disorder (RBD) - dream enactment with complex motor behaviors during REM sleep. The subtle parkinsonian signs suggest early α-synucleinopathy. PSG showing REM sleep without atonia confirms the diagnosis.\n\nOption B (MRI) is the TRAP - while brain imaging might show early neurodegenerative changes, it cannot diagnose RBD. Many physicians reflexively order neuroimaging for any neurological complaint but miss the specific sleep disorder.\n\nOption C (anti-NMDA antibodies) tests for autoimmune encephalitis, which could present with bizarre behaviors but typically includes seizures, autonomic instability, and rapid progression.\n\nOption D (ambulatory EEG) captures seizure activity but cannot adequately assess sleep stages or muscle atonia necessary for RBD diagnosis.\n\nClinical Pearl: RBD is a major prodromal marker for Parkinson's disease and Lewy body dementia, with >80% converting within 15 years. Safety counseling is crucial - remove bedside weapons, pad bed rails, consider separate beds. Clonazepam 0.25-0.5 mg (despite being on Beers list) or melatonin 3-12 mg are first-line treatments. The presence of RBD should prompt discussion about future planning while cognitive capacity remains."
},
{
"q": "אישה בת 75 עם סוכרת, CHF (EF 40%), ו-chronic insomnia חוזרת לקליניקה לאחר כישלון CBT-I. היא ממשיכה לסבול מ-sleep latency של 90 דקות בלילה למרות sleep hygiene תקינה. תרופות נוכחיות: metformin 1000 mg פעמיים ביום, furosemide 40 mg ביום, carvedilol 12.5 mg פעמיים ביום, lisinopril 20 mg ביום. קריאטינין 1.3 mg/dL (eGFR 44 mL/min). היא שואלת על אפשרויות תרופתיות. איזו תרופה מציגה את פרופיל הסיכון-תועלת הטוב ביותר עבורה?",
"o": [
"Ramelteon 8 mg לפני השינה",
"Trazodone 25 mg לפני השינה",
"Suvorexant 10 mg לפני השינה",
"Doxepin 3 mg לפני השינה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 13,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
13,
8,
18
],
"q_en": "A 75-year-old woman with diabetes, CHF (EF 40%), and chronic insomnia returns to clinic after failing CBT-I. She continues to have sleep latency of 90 minutes nightly despite good sleep hygiene. Current medications: metformin 1000 mg BID, furosemide 40 mg daily, carvedilol 12.5 mg BID, lisinopril 20 mg daily. Creatinine 1.3 mg/dL (eGFR 44 mL/min). She asks about medication options. Which agent has the best risk-benefit profile for her?",
"o_en": [
"Ramelteon 8 mg before bedtime",
"Trazodone 25 mg before bedtime",
"Suvorexant 10 mg before bedtime",
"Doxepin 3 mg before bedtime"
],
"e_en": "The correct answer is ramelteon, a melatonin receptor agonist. It effectively reduces sleep latency without risks of dependence, cognitive impairment, or falls. It doesn't require renal adjustment and has no significant cardiac effects, making it ideal for this patient with multiple comorbidities.\n\nOption B (trazodone) is the TRAP - commonly prescribed off-label for insomnia but causes orthostatic hypotension (dangerous with her CHF and diuretics), has cardiac conduction effects, and may worsen heart failure through α-blockade.\n\nOption C (suvorexant) is an orexin antagonist that can cause next-day impairment and complex sleep behaviors. It's metabolized by CYP3A4 with multiple drug interactions.\n\nOption D (low-dose doxepin) has anticholinergic effects even at 3-6 mg doses, risking confusion, constipation, and urinary retention in elderly.\n\nClinical Pearl: When CBT-I fails in elderly patients, medication selection should follow this hierarchy: 1) Ramelteon (safest), 2) Melatonin 1-3 mg, 3) Low-dose doxepin IF no anticholinergic contraindications, 4) Suvorexant with careful monitoring. Avoid benzodiazepines, NBRAs, and sedating antidepressants in patients with cardiac disease or fall risk. Always reassess after 4 weeks and attempt discontinuation within 3 months."
},
{
"q": "גבר בן 83 המאושפז במוסד סיעודי לשיקום לאחר ניתוח hip fracture מתלונן על insomnia קשה. סקירת התיק מראה כי ניתן לו zolpidem PRN בכל לילה במשך 5 ימים עם אפקט מינימלי. בשעות הלילה הוא הופך לאגיטטיבי יותר ויותר ומצריך השגחה 1:1. התרופות הנוכחיות כוללות oxycodone 5 mg q6h PRN, enoxaparin 40 mg ביום ותרופות הבית (metoprolol, atorvastatin). בבדיקה פיזיקלית נמצאו ירידה בקולות נשימה בבסיסים הדו-צדדיים ובצקת pitting 2+. מהו הצעד האבחוני הבא?",
"o": [
"CXR להערכת pneumonia או CHF",
"ABG להערכת retention של CO2",
"Polysomnography להערכת central sleep apnea",
"הפסקת zolpidem ומעקב אחר withdrawal"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 13,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
13,
14,
8
],
"q_en": "An 83-year-old man in skilled nursing for rehabilitation after hip fracture surgery complains of severe insomnia. Chart review shows PRN zolpidem given nightly x5 days with minimal effect. He becomes increasingly agitated at night, requiring 1:1 supervision. Current medications include oxycodone 5 mg q6h PRN, enoxaparin 40 mg daily, and his home medications (metoprolol, atorvastatin). Physical exam reveals diminished breath sounds at bilateral bases and 2+ pitting edema. What should be the next diagnostic step?",
"o_en": [
"Chest X-ray to evaluate for pneumonia or CHF",
"Arterial blood gas to assess for CO2 retention",
"Polysomnography to evaluate for central sleep apnea",
"Discontinue zolpidem and observe for withdrawal"
],
"e_en": "The correct answer is ABG to assess for CO2 retention. This patient likely has hypoventilation from opioid use combined with possible underlying sleep-disordered breathing. Nocturnal hypercapnia causes frequent arousals misinterpreted as insomnia. The failed response to zolpidem supports an underlying physiologic cause.\n\nOption A (CXR) is the TRAP - while pneumonia or CHF could contribute, the clinical picture of opioid use with ineffective sedatives suggests primary hypoventilation. Many physicians order imaging before considering blood gases.\n\nOption C (polysomnography) would eventually be helpful but isn't feasible in acute SNF setting and won't immediately guide management.\n\nOption D (discontinuing zolpidem) is reasonable but doesn't address the underlying cause of his sleep disturbance.\n\nClinical Pearl: Insomnia in post-surgical elderly patients often has physiologic causes: pain, hypoxia, hypercapnia, delirium, or urinary retention. Always assess for these before adding sedatives. Opioid-induced sleep-disordered breathing is common and presents as frequent arousals, not classic apneas. If opioids are necessary, use the lowest effective dose, consider multimodal analgesia, and monitor nocturnal oximetry. Avoid combining opioids with benzodiazepines or NBRAs due to multiplicative risk of respiratory depression."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם דמנציה מסוג אלצהיימר קלה מובאת על ידי המשפחה בשל 'sundowning' — היא הופכת מסוערת ומבולבלת בכל ערב בסביבות 6 בערב, ואינה מצליחה להירדם עד 2-3 לפנות בוקר. היא מנמנמת לעיתים קרובות במהלך היום. תרופות: donepezil 10 mg בבוקר, memantine 10 mg BID. בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה תקינות. בתה, שעובדת במשרה מלאה, מותשת ושוקלת מעבר לבית אבות. איזו התערבות תשפר ביותר גם את תסמיני המטופלת וגם את עומס המטפל?",
"o": [
"תכנית day program למבוגרים עם פעילויות מובנות ומניעת נמנומים",
"Quetiapine 12.5 mg בשעה 5 בערב מדי יום",
"מעבר של donepezil לנטילה בשעת השינה",
"Bright light therapy בשעות הערב"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 60 — BEHAVIORAL SYMPTOMS OF DEMENTIA AND PSYCHOACTIVE DRUG THERAPY",
"tis": [
6,
35,
13
],
"q_en": "A 79-year-old woman with mild Alzheimer's disease is brought by family for \"sundowning\" - she becomes agitated and confused every evening around 6 PM, unable to sleep until 2-3 AM. She naps frequently during the day. Medications: donepezil 10 mg qAM, memantine 10 mg BID. Physical exam and labs are normal. Her daughter, who works full-time, is exhausted and considering nursing home placement. What intervention would most improve both the patient's symptoms and caregiver burden?",
"o_en": [
"Adult day program with structured activities and no napping",
"Quetiapine 12.5 mg at 5 PM daily",
"Switch donepezil to bedtime dosing",
"Bright light therapy in the evening"
],
"e_en": "The correct answer is adult day program participation. This provides structured daytime activities preventing excessive napping, social stimulation maintaining circadian rhythms, and respite for the caregiver. Studies show day programs reduce sundowning and delay institutionalization.\n\nOption B (quetiapine) is the TRAP - while antipsychotics may temporarily reduce agitation, they increase mortality in dementia and don't address the circadian disruption causing sundowning. Many default to medication for behavioral symptoms.\n\nOption C (bedtime donepezil) could worsen insomnia as cholinesterase inhibitors can cause vivid dreams and sleep disruption when given at night.\n\nOption D (evening bright light) would worsen the problem by further delaying her circadian phase when she needs phase advancement.\n\nClinical Pearl: Sundowning reflects circadian rhythm disruption in dementia, not just behavioral symptoms. Treatment requires: 1) Morning bright light exposure, 2) Structured daytime activities preventing naps, 3) Consistent bedtime routine, 4) Addressing caregiver burden. Adult day programs provide all these elements while preventing premature institutionalization. Reserve antipsychotics for severe agitation unresponsive to environmental interventions, using the lowest dose for the shortest duration."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם COPD מתון (FEV1 45% מהצפוי) מתלונן על שינה לא מרעננת וכאבי ראש בבוקר. אשתו מדווחת על נחירות חזקות ואפיזודות של גניחה/עצירת נשימה. BMI 31. תרופות נוכחיות: tiotropium, budesonide/formoterol, albuterol PRN. Overnight oximetry מראה SpO2 ממוצע 86% עם nadir של 72%. ABG בחדר האוויר: pH 7.36, pCO2 48, pO2 65. איזו התערבות תשפר ביותר את איכות השינה ותפקוד היום?",
"o": [
"מחקר titration ל-CPAP ואחריו CPAP לילי",
"חמצן לילי במינון 2L/min via nasal cannula",
"BiPAP titration עם backup rate",
"Zolpidem 5 mg לקונסולידציית שינה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 21,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE",
"tis": [
21,
13
],
"q_en": "An 81-year-old man with moderate COPD (FEV1 45% predicted) reports unrefreshing sleep and morning headaches. His wife notes loud snoring and gasping episodes. BMI 31. Current medications: tiotropium, budesonide/formoterol, albuterol PRN. Overnight oximetry shows average SpO2 86% with nadir 72%. ABG on room air: pH 7.36, pCO2 48, pO2 65. Which therapy would most improve his sleep quality and daytime function?",
"o_en": [
"CPAP titration study followed by nightly CPAP",
"Nocturnal oxygen at 2L/min via nasal cannula",
"BiPAP titration with backup rate",
"Zolpidem 5 mg for sleep consolidation"
],
"e_en": "The correct answer is BiPAP with backup rate. This patient has overlap syndrome (COPD + OSA) with chronic hypercapnic respiratory failure. BiPAP provides both upper airway support for OSA and ventilatory assistance for COPD-related hypoventilation. The backup rate ensures adequate ventilation during sleep.\n\nOption A (CPAP) is the TRAP - while CPAP treats OSA, it doesn't provide ventilatory support for his hypercapnia and may actually worsen CO2 retention in COPD patients by increasing expiratory resistance.\n\nOption B (oxygen alone) might worsen hypercapnia by blunting hypoxic drive and doesn't address the upper airway obstruction.\n\nOption D (zolpidem) is contraindicated - sedatives worsen both OSA and COPD by reducing respiratory drive and upper airway tone.\n\nClinical Pearl: Overlap syndrome (COPD + OSA) affects 10-20% of COPD patients and markedly increases mortality. Key indicators: hypercapnia despite optimal COPD treatment, morning headaches, unrefreshing sleep. BiPAP is preferred over CPAP when daytime pCO2 >45 or nocturnal hypercapnia occurs on CPAP. Start with IPAP 12-14, EPAP 4-6, backup rate 10-12. Morning ABG should guide adjustments. Avoid all sedatives in untreated sleep-disordered breathing."
},
{
"q": "אישה בת 77 מגיעה לקליניקה גריאטרית עם בתה, אשר מדווחת שאמה מתקשרת מספר פעמים בלילה ואומרת שאינה מצליחה לישון. המטופלת גרה באופן עצמאי, מנהלת את התרופות שלה ונוהגת ברכב. היא נוטלת trazodone 50 mg בלילה (הוחל לפני 3 חודשים) אך עדיין סובלת משינה מקוטעת. MMSE 28/30. יומן שינה מגלה: כניסה למיטה בשעה 20:00, הירדמות בשעה 23:00, התעוררויות מרובות, התעוררות סופית בשעה 04:00. היא מבלה את רוב שעות היום בדירתה מול הטלוויזיה. איזה התערבות מטפלת בסיבת השורש?",
"o": [
"להעלות את מינון trazodone ל-100 mg בלילה",
"להוסיף melatonin 3 mg בשעה 18:00",
"להפנות למרכז קהילתי לקשישים לפעילויות חברתיות",
"לעבור ל-mirtazapine 7.5 mg בלילה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 13,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
13,
35
],
"q_en": "A 77-year-old woman presents to geriatric clinic accompanied by her daughter who reports her mother calls multiple times nightly saying she can't sleep. The patient lives independently, manages her own medications, and drives. She takes trazodone 50 mg nightly (started 3 months ago) but still has fragmented sleep. MMSE 28/30. Sleep diary reveals: bedtime 8 PM, sleep onset 11 PM, multiple awakenings, final awakening 4 AM. She spends most of the day in her apartment watching TV. What intervention addresses the root cause?",
"o_en": [
"Increase trazodone to 100 mg nightly",
"Add melatonin 3 mg at 6 PM",
"Refer to senior center for social activities",
"Switch to mirtazapine 7.5 mg nightly"
],
"e_en": "The correct answer is referral for social activities. This patient has inadequate sleep drive from minimal daytime activity and social isolation. Increasing physical and social engagement improves sleep quality more effectively than sedatives in functionally independent elderly.\n\nOption A (increasing trazodone) is the TRAP - the reflexive response to failed sleep medication is often dose escalation, but this ignores the behavioral factors perpetuating insomnia and increases fall risk.\n\nOption B (adding melatonin) creates polypharmacy without addressing her 12+ hours in bed or sedentary lifestyle.\n\nOption D (mirtazapine) is just switching between sedating antidepressants without treating the cause.\n\nClinical Pearl: Social isolation is a major contributor to insomnia in community-dwelling elderly. The 'social zeitgebers' (scheduled social activities, meals with others, exercise classes) help maintain circadian rhythms. Before adding or changing sleep medications in functionally independent elderly, assess: 1) Daily structure and activities, 2) Social engagement, 3) Physical activity level, 4) Time spent in bed vs actual sleep need. Senior centers, volunteer work, and exercise programs often resolve insomnia without medications."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם פרקינסון מתקדם בבית אבות סובל מ-REM sleep behavior disorder קשה עם אפיזודות לילות של אגרופים ובעיטות, הגורמות לפציעות בצוות הסיעודי. Clonazepam 0.5 mg ו-melatonin 12 mg לא היו יעילים. הוא זקוק לסיוע מלא ב-ADLs. אשתו מבקרת מדי יום ומציינת שהוא נראה יותר מבולבל על התרופות הנוכחיות. Levodopa הועלה לאחרונה בשל קשיחות מחמירה. מה מייצג את הגישה המתאימה ביותר הממוקדת במטופל?",
"o": [
"העלאת clonazepam ל-1 mg בלילה למרות סיכון ה-confusion",
"קשירה רכה בזמן השינה לבטיחות הצוות",
"הפניה ל-palliative care לדיון ב-goals of care",
"הוספת quetiapine 25 mg בלילה לשליטה בהתנהגות"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
28,
29
],
"q_en": "An 84-year-old man with advanced Parkinson's disease in nursing home has severe REM sleep behavior disorder with nightly episodes of punching and kicking, injuring staff during care. Clonazepam 0.5 mg and melatonin 12 mg have been ineffective. He requires total care for ADLs. His wife visits daily and notes he seems more confused on current medications. Levodopa was recently increased for worsening rigidity. What represents the most appropriate patient-centered approach?",
"o_en": [
"Increase clonazepam to 1 mg nightly despite confusion risk",
"Soft restraints during sleep for staff safety",
"Palliative care consultation to discuss goals",
"Add quetiapine 25 mg nightly for behavior control"
],
"e_en": "The correct answer is palliative care consultation. This patient has advanced neurodegenerative disease with symptoms (RBD, confusion, functional dependence) that medications cannot safely resolve. Palliative care helps align treatment with quality of life goals rather than reflexively escalating medications.\n\nOption A (increasing clonazepam) is the TRAP - while higher doses might reduce RBD, the worsening confusion indicates he's already experiencing adverse effects. Dose escalation prioritizes symptom control over cognitive function.\n\nOption B (restraints) is never appropriate for RBD and would likely worsen agitation and injury risk.\n\nOption D (quetiapine) adds anticholinergic burden and mortality risk without proven efficacy for RBD.\n\nClinical Pearl: When standard treatments fail in advanced neurodegenerative disease, consider whether continuing aggressive symptom management aligns with overall goals. RBD in advanced Parkinson's may require environmental modifications (low bed, padded rails) and acceptance of some symptoms rather than chasing complete control with sedatives. Palliative care consultation helps families understand that not all symptoms can be safely treated and focuses on optimizing comfort and meaningful interaction over eliminating every symptom."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם hypertension, BPH ו-mild cognitive impairment (MoCA 22) מגיע לחדר מיון לאחר שנמצא על רצפת השירותים. אשתו מדווחת שקם לשתן בשעה 3 לפנות בוקר ו\"פשוט קרס\". הוא מכחיש כאב חזה או פלפיטציות אך אינו מסוגל לזכור את האירוע. תרופות: amlodipine 10mg ביום, tamsulosin 0.4mg לפני שינה, donepezil 10mg ביום. BP שכיבה: 142/78, עמידה (3 דקות): 108/68, HR 72 (ללא שינוי). איזה שינוי תרופתי יונע ביותר סבירות הישנות האירוע?",
"o": [
"הפסקת tamsulosin",
"החלפת amlodipine ב-hydrochlorothiazide",
"הוספת midodrine 5mg TID",
"הפחתת donepezil ל-5mg ביום"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
8,
19
],
"q_en": "An 84-year-old man with hypertension, BPH, and mild cognitive impairment (MOCA 22) presents to the ED after being found on the bathroom floor. His wife reports he stood up to urinate at 3 AM and \"just collapsed.\" He denies chest pain or palpitations but cannot recall the event. Medications: amlodipine 10mg daily, tamsulosin 0.4mg at bedtime, donepezil 10mg daily. BP lying: 142/78, standing (3 min): 108/68, HR 72 (no change). Which medication adjustment would most likely prevent recurrence?",
"o_en": [
"Discontinue tamsulosin",
"Switch amlodipine to hydrochlorothiazide",
"Add midodrine 5mg TID",
"Reduce donepezil to 5mg daily"
],
"e_en": "The patient has orthostatic hypotension (>20 mmHg drop) without compensatory tachycardia, suggesting neurogenic OH. Tamsulosin (alpha-blocker) combined with age-related beta-blockade creates dangerous hemodynamic effects, especially with nighttime dosing causing peak effect during early morning voiding.\n\nOption B (switching to HCTZ) is the trap - many assume diuretics help by reducing volume, but they actually worsen OH and are on Beers list for fall risk. This is what non-geriatricians often choose.\n\nOption C (midodrine) treats the symptom not the cause; first remove offending medications before adding new ones.\n\nOption D (reducing donepezil) is incorrect as cholinesterase inhibitors don't significantly affect BP.\n\nClinical Pearl: Alpha-blockers for BPH should be avoided in elderly men with OH or fall history. Consider 5-alpha reductase inhibitors or procedural interventions instead."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם סוכרת, CKD stage 4 (eGFR 22), ו-falls חוזרים מגיעה לאחר syncope בזמן קניות בסופרמרקט. היא חשה 'ראש קל' לאחר ארוחת צהריים אך המשיכה בקניות. עדים מדווחים על collapse פתאומי ללא אזהרה מוקדמת. תרופות בבית כוללות metformin 1000mg BID, glyburide 10mg daily, lisinopril 20mg daily. גלוקוז: 142 mg/dL. איזו התערבות תפחית ביותר את הסיכון ל-syncope?",
"o": [
"הפסקת metformin בשל תפקוד כלייתי",
"החלפת glyburide ב-insulin glargine",
"הוספת fludrocortisone 0.1mg daily",
"תזמון ארוחות עם צריכת 300mL מים"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
8,
22,
4
],
"q_en": "A 79-year-old woman with diabetes, CKD stage 4 (eGFR 22), and recurrent falls presents after syncope while grocery shopping. She felt \"woozy\" after lunch but continued shopping. Witnesses report sudden collapse without warning. Home medications include metformin 1000mg BID, glyburide 10mg daily, lisinopril 20mg daily. Glucose: 142 mg/dL. Which intervention would most reduce her syncope risk?",
"o_en": [
"Discontinue metformin due to renal function",
"Replace glyburide with insulin glargine",
"Add fludrocortisone 0.1mg daily",
"Schedule meals with 300mL water intake"
],
"e_en": "This patient has postprandial hypotension (PPH) given timing after lunch. However, the critical issue is glyburide - a Beers Criteria medication that causes prolonged hypoglycemia in elderly, especially with CKD. Even with current glucose 142, glyburide's long half-life creates dangerous hypoglycemic risk contributing to falls and syncope.\n\nOption A (discontinuing metformin) is the trap - while metformin requires renal adjustment, current guidelines allow use down to eGFR 30, and some sources to eGFR 15 with dose reduction. Many reflexively stop metformin with CKD but miss the more dangerous sulfonylurea.\n\nOption C (fludrocortisone) might help PPH but doesn't address the medication safety issue and can worsen heart failure.\n\nOption D addresses PPH but ignores the dangerous medication.\n\nClinical Pearl: Sulfonylureas (especially glyburide) should be avoided in elderly patients due to prolonged hypoglycemia risk. This risk increases exponentially with renal impairment due to reduced clearance."
},
{
"q": "גבר בן 81 מאושפז לאחר נפילה במתקן מגורים מסייע. הצוות מצא אותו על הרצפה ליד ההליכון שלו, מבולבל ולא מסוגל להסביר מה קרה. רקע רפואי: פרקינסון, יתר לחץ דם, אוסטאוארתריטיס. תרופות: carbidopa/levodopa 25/100 TID, amlodipine 5mg ביום, acetaminophen PRN. בבדיקה: masked facies, cogwheel rigidity, ו-orthostatic vitals: BP שכיבה 156/92, עמידה 118/76 עם סחרחורת. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הוסף domperidone 10mg לפני ארוחות",
"הגבר את תדירות carbidopa/levodopa ל-QID",
"התחל droxidopa 100mg TID",
"הפחת amlodipine והוסף compression stockings"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
4,
8
],
"q_en": "An 81-year-old man is admitted after falling at his assisted living facility. Staff report finding him on the floor next to his walker, confused and unable to explain what happened. Past medical history: Parkinson's disease, hypertension, osteoarthritis. Medications: carbidopa/levodopa 25/100 TID, amlodipine 5mg daily, acetaminophen PRN. Exam shows masked facies, cogwheel rigidity, and orthostatic vitals: supine BP 156/92, standing 118/76 with dizziness. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Add domperidone 10mg before meals",
"Increase carbidopa/levodopa frequency to QID",
"Start droxidopa 100mg TID",
"Reduce amlodipine and add compression stockings"
],
"e_en": "This Parkinson's patient has symptomatic orthostatic hypotension (38 mmHg drop) contributing to falls. The combination of Parkinson's disease (causing autonomic dysfunction) and antihypertensive medication creates dangerous OH. Conservative management with medication adjustment is first-line.\n\nOption A (domperidone) is the trap - while it's a peripheral dopamine antagonist that can help gastroparesis without worsening Parkinson's, it doesn't address OH and can prolong QT interval.\n\nOption B (increasing levodopa) may worsen OH as dopaminergic medications contribute to hypotension.\n\nOption C (droxidopa) is premature before trying conservative measures and medication adjustment.\n\nClinical Pearl: Hypertension in Parkinson's patients often coexists with OH due to autonomic dysfunction. Treat supine hypertension cautiously - short-acting medications at specific times and non-pharmacological measures (head elevation, compression garments) are preferred over aggressive BP control."
},
{
"q": "אישה בת 77 מגיעה לקליניקה ומדווחת על \"התקפי סחרחורת\" בעת הלבשה. היא מבחינה בסימפטומים באופן ספציפי כשהיא לובשת סוודרים עם צוואר גבוה או מכוונת שרשראות. אתמול היא \"איבדה הכרה\" לזמן קצר בזמן שחפפה שיער במספרה. היסטוריה רפואית: coronary artery disease עם stenting, hypertension. תרופות: aspirin 81mg, metoprolol 50mg BID, atorvastatin 40mg. איזה בדיקה אבחנתית תאשר את האבחנה החשודה?",
"o": [
"Carotid ultrasound עם Doppler flow studies",
"Carotid sinus massage עם continuous monitoring",
"24-hour Holter monitor",
"Tilt table testing עם isoproterenol"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 45 — SYNCOPE AND DIZZINESS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
41,
17
],
"q_en": "A 77-year-old woman presents to clinic reporting \"dizzy spells\" when getting dressed. She notices symptoms specifically when putting on turtleneck sweaters or adjusting necklaces. Yesterday, she briefly \"blacked out\" while having her hair washed at the salon. Past medical history: coronary artery disease s/p stenting, hypertension. Medications: aspirin 81mg, metoprolol 50mg BID, atorvastatin 40mg. What diagnostic test would confirm the suspected diagnosis?",
"o_en": [
"Carotid ultrasound with Doppler flow studies",
"Carotid sinus massage with continuous monitoring",
"24-hour Holter monitor",
"Tilt table testing with isoproterenol"
],
"e_en": "The history of syncope triggered by neck pressure (turtlenecks, necklaces, hair washing with neck extension) is classic for carotid sinus syndrome. Carotid sinus massage with ECG and BP monitoring showing >3 seconds asystole or >50 mmHg BP drop confirms carotid sinus hypersensitivity.\n\nOption A (carotid ultrasound) is the trap - many order this thinking about carotid stenosis, but the mechanism here is baroreceptor hypersensitivity, not flow limitation. Ultrasound doesn't assess baroreceptor function.\n\nOption C (Holter) might catch bradycardia but won't show the relationship to carotid stimulation.\n\nOption D (tilt table) evaluates orthostatic/vasovagal syncope, not carotid sinus syndrome.\n\nClinical Pearl: Beta-blockers increase susceptibility to carotid sinus syndrome. Before carotid massage, always auscultate for bruits and avoid in recent stroke/MI. The test is contraindicated with carotid bruits, recent cerebrovascular events, or baseline heart block."
},
{
"q": "דייר בן 88 בבית אבות עם דמנציה מתונה, סוכרת ו-CHF מובא לחדר המיון לאחר מספר falls במשך יומיים. העוזר מדווח שהמטופל קם באופן עצמאי למרות שמוגדר כ-2-person transfer. היום נפל בעת קימה מהמיטה ופגע בראשו. התרופות כוללות metoprolol 25mg BID, furosemide 40mg daily, ו-metformin 500mg BID. סימנים חיוניים: BP 118/72, HR 58, גלוקוז 189. CT ראש תקין. מה ההתערבות שתפחית באופן היעיל ביותר את סיכון ה-falls שלו?",
"o": [
"הפחתת metoprolol ל-12.5mg BID",
"התקנת bed alarms והגברת supervision",
"הוספת meclizine 25mg TID לסחרחורת",
"הפסקת furosemide לשיפור orthostatic hypotension"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
6,
35
],
"q_en": "An 88-year-old nursing home resident with moderate dementia, diabetes, and heart failure is brought to the ED after multiple falls over 2 days. The aide reports he's been getting up independently despite being a 2-person transfer. Today he fell getting out of bed and hit his head. Medications include metoprolol 25mg BID, furosemide 40mg daily, and metformin 500mg BID. Vitals: BP 118/72, HR 58, glucose 189. Head CT negative. Which intervention would most effectively reduce his fall risk?",
"o_en": [
"Reduce metoprolol to 12.5mg BID",
"Install bed alarms and increase supervision",
"Add meclizine 25mg TID for dizziness",
"Discontinue furosemide to improve orthostasis"
],
"e_en": "This patient's repeated falls despite physical assistance needs indicates cognitive impairment overriding safety awareness - classic for moderate dementia. Environmental modifications and increased supervision are most effective when cognitive impairment drives unsafe behavior.\n\nOption A (reducing metoprolol) is the trap - the bradycardia (HR 58) makes this tempting, but his BP is reasonable and beta-blockers improve mortality in heart failure. Many physicians reflexively adjust medications for falls without addressing functional/cognitive factors.\n\nOption C (meclizine) is inappropriate - anticholinergics worsen confusion in dementia (Beers Criteria) and he has no vestibular symptoms.\n\nOption D (stopping furosemide) risks heart failure decompensation without clear orthostatic hypotension.\n\nClinical Pearl: In dementia-related falls, cognitive impairment often overrides physical capabilities. Address environmental safety and supervision before adjusting medications that may be providing mortality benefit in heart failure."
},
{
"q": "אישה בת 76 מאושפזת לאחר שנמצאה חסרת הכרה בחדר האוכל של מרכז הקשישים שלה. עדים מדווחים שהיא אכלה מרק, פתאום הפכה חיוורת, קרסה קדימה, ולאחר מכן 'חזרה לעצמה' במצב confused. הרקע הרפואי כולל hypertension, סוכרת, ושבר דחיסה L2 לאחרונה. תרופות: lisinopril 10mg, gabapentin 300mg TID, oxycodone 5mg PRN. orthostatic hypotension initial — תקין. monitoring של לחץ דם בארוחת צהריים למחרת מראה: לפני הארוחה 138/82, 30 דקות אחרי הארוחה 96/64 עם lightheadedness. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"ארוחות קטנות ותכופות דלות פחמימות",
"הפסקת lisinopril",
"הוספת caffeine 100mg עם ארוחות",
"הגדלת צריכת sodium ל-3-4g ליום"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 45 — SYNCOPE AND DIZZINESS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
19,
9
],
"q_en": "A 76-year-old woman is evaluated in the hospital after being found unresponsive in the dining room of her senior center. Witnesses report she was eating soup, suddenly turned pale, slumped forward, then quickly \"came to\" appearing confused. She has hypertension, diabetes, and recent L2 compression fracture. Medications: lisinopril 10mg, gabapentin 300mg TID, oxycodone 5mg PRN. Initial orthostatics are normal. Blood pressure monitoring during lunch the next day shows: pre-meal 138/82, 30 minutes post-meal 96/64 with lightheadedness. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Small, frequent low-carbohydrate meals",
"Discontinue lisinopril",
"Add caffeine 100mg with meals",
"Increase sodium intake to 3-4g daily"
],
"e_en": "This patient has postprandial hypotension (PPH) with >20mmHg systolic drop after meals causing syncope. Dietary modification with small, frequent, low-carbohydrate meals reduces splanchnic blood pooling and insulin-mediated vasodilation.\n\nOption B (discontinuing lisinopril) is the trap - many physicians stop antihypertensives for PPH, but paradoxically, chronic treatment of hypertension can improve blood pressure regulation. Abrupt discontinuation may worsen overall BP control.\n\nOption C (caffeine) can provide modest benefit but is second-line after dietary changes and may cause tachycardia/anxiety.\n\nOption D (increasing sodium) might help orthostatic hypotension but doesn't specifically address postprandial physiology and conflicts with hypertension management.\n\nClinical Pearl: PPH affects 25-35% of elderly and is often missed because orthostatic vitals are checked fasting. Always consider PPH in unexplained syncope - check BP before and 30-60 minutes after meals. Hot liquids and high-carbohydrate meals worsen PPH."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם דמנציה מסוג אלצהיימר קלה מגיע לחדר מיון באמבולנס לאחר קריסה בבית. בתו מדווחת שהוא הושיט יד לקחת משהו ממדף גבוה כשנפל לאחור פתאום. הוא היה חסר הכרה 'בערך 30 שניות' עם תנועות ג'רקינג קצרות של הידיים. כעת הוא ערני אך אינו זוכר את האירוע. תרופות: donepezil 10mg, aspirin 81mg. בדיקה תקינה פרט ל-mild confusion. ECG מראה normal sinus rhythm. איזה בדיקה היא הסבירה ביותר לזהות את הסיבה?",
"o": [
"EEG להערכת seizure disorder",
"Tilt table test עם continuous monitoring",
"Echocardiogram להערכת ejection fraction",
"MRI מוח לשלילת structural lesion"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 45 — SYNCOPE AND DIZZINESS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
41,
17
],
"q_en": "An 82-year-old man with mild Alzheimer's disease arrives at the ED via EMS after collapse at home. His daughter states he was reaching for something on a high shelf when he suddenly fell backward. He was unconscious for \"maybe 30 seconds\" with some jerking movements of his arms. He's now alert but doesn't remember the event. Medications: donepezil 10mg, aspirin 81mg. Exam normal except mild confusion. ECG shows normal sinus rhythm. Which test is most likely to identify the cause?",
"o_en": [
"EEG to evaluate for seizure disorder",
"Tilt table test with continuous monitoring",
"Echocardiogram to assess ejection fraction",
"MRI brain to rule out structural lesion"
],
"e_en": "The prolonged standing with arms raised (reduced venous return), brief LOC with rapid recovery, and myoclonic jerks are classic for vasovagal syncope. Tilt table testing can reproduce the vasovagal response confirming diagnosis.\n\nOption A (EEG) is the trap - the jerking movements during syncope (convulsive syncope) are often mistaken for seizure. However, these are brief myoclonic jerks from cerebral hypoperfusion, not true epileptic activity. Many non-specialists order unnecessary EEGs.\n\nOption C (echo) is reasonable screening but less likely to identify the specific mechanism given normal ECG.\n\nOption D (MRI) is excessive for typical vasovagal presentation without focal findings.\n\nClinical Pearl: Convulsive syncope occurs in 12% of syncopal episodes - brief myoclonic jerks from cerebral hypoperfusion, not seizures. Key differences from seizure: prodrome (if remembered), rapid recovery without postictal confusion, and triggered by typical vasovagal precipitants."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם CKD stage 3a (GFR 52) מגיעה לאחר שנפלה בדרכה לשירותים בלילה. היא מדווחת על תחושת סחרחורת בעמידה אך לא המתינה שתחלוף. היא נוטלת hydrochlorothiazide 25mg ליתר לחץ דם ו-trazodone 50mg לשינה. לחץ דם בישיבה: 128/76, בעמידה מיידית: 102/64, לאחר 3 דקות בעמידה: 110/70. דופק עולה מ-68 ל-74. איזו שינוי תרופתי יפחית בצורה הטובה ביותר את הסיכון ל-falls נוספים?",
"o": [
"להחליף hydrochlorothiazide ל-amlodipine 5mg",
"להפחית trazodone ל-25mg",
"לשנות את מועד נטילת hydrochlorothiazide לבוקר",
"להוסיף fludrocortisone 0.1mg בשעת השינה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
8,
19
],
"q_en": "A 78-year-old woman with CKD stage 3a (GFR 52) presents after falling while walking to the bathroom at night. She reports feeling \"lightheaded\" upon standing but didn't wait for it to pass. She takes hydrochlorothiazide 25mg for hypertension and trazodone 50mg for sleep. BP sitting: 128/76, immediate standing: 102/64, 3-minute standing: 110/70. HR increases from 68 to 74. Which medication change would best prevent future falls?",
"o_en": [
"Switch hydrochlorothiazide to amlodipine 5mg",
"Reduce trazodone to 25mg",
"Change dosing of hydrochlorothiazide to morning",
"Add fludrocortisone 0.1mg at bedtime"
],
"e_en": "The patient has orthostatic hypotension (26/12 mmHg drop immediately) with mild compensatory tachycardia. Hydrochlorothiazide is on the Beers Criteria for fall risk in elderly due to orthostatic hypotension and electrolyte disturbances. Switching to amlodipine maintains BP control with less orthostatic effect.\n\nOption B (reducing trazodone) is the trap - while trazodone can contribute to orthostasis, it's often the only effective sleep aid in elderly. The thiazide diuretic is the bigger culprit and Beers-listed specifically for falls.\n\nOption C (morning dosing) doesn't address the fundamental issue of volume depletion from diuretics.\n\nOption D (fludrocortisone) adds another medication rather than removing the offending agent.\n\nClinical Pearl: Thiazide diuretics are first-line for hypertension in general populations but should be avoided in elderly with fall history. They cause orthostatic hypotension, hyponatremia, and hypokalemia - all increasing fall risk. Consider ACE inhibitors or calcium channel blockers instead."
},
{
"q": "גבר בן 85 מובא למיון על ידי בנו שמצא אותו על רצפת המטבח. המטופל זוכר שהכין ארוחת בוקר אך לא זוכר דבר לאחר מכן עד שבנו עזר לו לקום. יש לו פרקינסון, BPH, hypertension וכאב גב כרוני. תרופות: carbidopa/levodopa 25/100 QID, tamsulosin 0.8mg בשעת שינה, lisinopril 20mg ביום, tramadol 50mg PRN. הבדיקה מראה resting tremor ו-bradykinesia. איזה שילוב של גורמים הוביל ככל הנראה ל-syncope?",
"o": [
"Postprandial hypotension על רקע פרקינסון בשילוב עם תזמון תרופות הבוקר",
"Neurogenic orthostatic hypotension על רקע פרקינסון בשילוב עם alpha blockade",
"Vasovagal syncope על רקע כאב ועם hypersensitivity וגאלית",
"Medication interaction בין tramadol ל-carbidopa/levodopa"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
4,
8
],
"q_en": "An 85-year-old man is brought to the ED by his son who found him on the kitchen floor. The patient remembers making breakfast but nothing after that until his son was helping him up. He has Parkinson's disease, BPH, hypertension, and chronic back pain. Medications: carbidopa/levodopa 25/100 QID, tamsulosin 0.8mg at bedtime, lisinopril 20mg daily, tramadol 50mg PRN. Exam shows resting tremor and bradykinesia. Which combination of factors most likely caused his syncope?",
"o_en": [
"Postprandial hypotension from Parkinson's plus morning medication timing",
"Neurogenic orthostatic hypotension from Parkinson's plus alpha blockade",
"Vasovagal syncope from pain plus vagal hypersensitivity",
"Medication interaction between tramadol and carbidopa/levodopa"
],
"e_en": "Parkinson's disease causes neurogenic orthostatic hypotension through autonomic dysfunction. The combination of Parkinson's-related autonomic failure with tamsulosin (an alpha-blocker used for BPH) creates additive risk for severe orthostatic hypotension. Parkinson's patients have impaired compensatory mechanisms, making them particularly vulnerable when alpha-blockade from tamsulosin further impairs vascular tone regulation.\n\nThe clinical scenario - an elderly Parkinson's patient found on the floor after a syncopal episode while making breakfast - is classic for orthostatic hypotension. The morning timing is significant because overnight recumbency followed by standing creates maximum orthostatic stress, especially in patients on nighttime alpha-blockers (tamsulosin 0.8mg at bedtime).\n\nOption 0 (postprandial hypotension) is less likely because the patient was making breakfast, suggesting the syncope occurred before eating rather than after a meal.\n\nOption 2 (vasovagal) is unlikely given the absence of reported prodromal symptoms and the fact that Parkinson's patients have blunted autonomic responses.\n\nOption 3 (medication interaction) is incorrect - there is no significant interaction between tramadol and carbidopa/levodopa that would cause syncope.\n\nThe answer is neurogenic orthostatic hypotension from Parkinson's disease exacerbated by alpha-blockade from tamsulosin."
},
{
"q": "אישה בת 73 עם סוכרת והחלפת ירך לאחרונה מגיעה עם אפיזודות חוזרות של \"עילפון\" במהלך השבוע האחרון. האפיזודות מתרחשות ללא אזהרה מוקדמת, נמשכות 1-2 דקות, עם התאוששות מלאה. בתה מציינת חיוורון בפנים במהלך האפיזודות. תרופות: metformin 1000mg BID, apixaban 5mg BID, oxycodone/acetaminophen PRN. ה-orthostatic vitals וה-ECG תקינים. ניטור לבבי רציף תפס אפיזודה המדגימה: sinus pause פתאומי של 4.2 שניות עם syncope, ולאחר מכן חזרה לקצב תקין. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"השתלת pacemaker קבוע",
"carotid sinus massage לאישור האבחנה",
"התחלת theophylline 200mg יומי",
"הפחתת apixaban ל-2.5mg BID"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS· Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
41,
4,
17
],
"q_en": "A 73-year-old woman with diabetes and recent hip replacement presents with recurrent \"fainting spells\" over the past week. Episodes occur without warning, last 1-2 minutes, with complete recovery. Her daughter notes facial pallor during episodes. Medications: metformin 1000mg BID, apixaban 5mg BID, oxycodone/acetaminophen PRN. Orthostatic vitals and ECG are normal. Continuous cardiac monitoring captures an episode showing: sudden sinus pause of 4.2 seconds with syncope, then resumption of normal rhythm. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Permanent pacemaker placement",
"Carotid sinus massage to confirm diagnosis",
"Start theophylline 200mg daily",
"Reduce apixaban to 2.5mg BID"
],
"e_en": "Documented sinus pause >3 seconds causing syncope is an indication for permanent pacemaker placement regardless of underlying etiology. This represents symptomatic sick sinus syndrome requiring definitive treatment.\n\nOption B (carotid sinus massage) is the trap - many think this confirms carotid sinus syndrome, but the diagnosis is already clear from captured telemetry. Carotid massage is unnecessary and potentially dangerous with documented severe bradyarrhythmia.\n\nOption C (theophylline) might temporarily increase heart rate but doesn't provide reliable protection against significant pauses.\n\nOption D (reducing apixaban) is irrelevant - anticoagulation doesn't cause brady arrhythmias.\n\nClinical Pearl: Sinus pauses >3 seconds are always abnormal. When associated with syncope, permanent pacing is indicated. Don't delay definitive treatment trying to identify reversible causes in elderly patients with symptomatic bradyarrhythmias."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 80 עם דמנציה וסקולרית, atrial fibrillation, ו-heart failure מועברת ל-ED לבירור 'אפיזודות'. הצוות מדווח על שלושה אירועים השבוע בהם היא 'נכנסת לאיפשהו' למשך 30-60 שניות, מחווירה ומזיעה, ואז חוזרת לבסיסית לאט. היא נוטלת warfarin 5mg יומי, metoprolol 50mg BID, furosemide 40mg יומי, ו-quetiapine 25mg QHS. INR 2.8, פנל מטבולי בסיסי תקין. במהלך האשפוז להשגחה, היא חווה אפיזודה: BP יורד מ-110/70 ל-82/50, HR לא סדיר של 45-50, משך 45 שניות. מה הסיבה הסבירה ביותר?",
"o": [
"Sick sinus syndrome עם tachybrady syndrome",
"Postprandial hypotension המוחמרת על ידי תרופות",
"Rate-related hypoperfusion מ-beta blockade מוגזם",
"Complex partial seizures מדמנציה וסקולרית"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
41,
8,
17
],
"q_en": "An 80-year-old nursing home resident with vascular dementia, atrial fibrillation, and heart failure is sent to the ED for evaluation of \"spells.\" Staff report three episodes this week where she \"zones out\" for 30-60 seconds, becomes pale and sweaty, then slowly returns to baseline. She takes warfarin 5mg daily, metoprolol 50mg BID, furosemide 40mg daily, and quetiapine 25mg QHS. INR 2.8, basic metabolic panel normal. During observation, she has an episode: BP drops from 110/70 to 82/50, HR irregular at 45-50, lasting 45 seconds. What is the most likely cause?",
"o_en": [
"Sick sinus syndrome with tachybrady syndrome",
"Postprandial hypotension exacerbated by medications",
"Rate-related hypoperfusion from excessive beta blockade",
"Complex partial seizures from vascular dementia"
],
"e_en": "The patient has atrial fibrillation with excessive rate control causing symptomatic bradycardia and hypotension during episodes. Metoprolol 50mg BID is likely excessive in this elderly, frail nursing home resident, causing rate-related hypoperfusion.\n\nOption A (sick sinus/tachybrady) is the trap - while possible in AF patients, the consistent bradycardia during episodes without documented tachycardia suggests over-medication rather than intrinsic conduction disease.\n\nOption B (PPH) doesn't fit the random timing unrelated to meals.\n\nOption D (seizures) wouldn't cause documented hypotension and bradycardia.\n\nClinical Pearl: In elderly AF patients, strict rate control (<80 bpm) offers no benefit over lenient control (<110 bpm) and increases risk of bradycardia, falls, and syncope. The RACE II trial showed lenient rate control is safer in elderly. Reduce beta-blockers if resting HR <60 or symptomatic bradycardia."
},
{
"q": "גבר בן 77 קורס בזמן גילוח עם מכונת גילוח חשמלית. אשתו מדווחת שהוא פתאום הפך רפוי ואיבד הכרה 'פחות מדקה'. בעברו: סרטן ערמונית שטופל בקרינה לפני שנתיים, hypertension ו-hyperlipidemia. תרופות: tamsulosin 0.4mg, amlodipine 5mg, atorvastatin 20mg. בבדיקה: שדה קרינה מרוין היטב בצוואר. Orthostatic vitals תקינים. איזה בדיקה אבחנתית תחשוף את הסיבה הסבירה ביותר?",
"o": [
"Thyroid ultrasound להערכת נודולים מושרי קרינה",
"Carotid duplex ultrasound",
"Carotid sinus massage עם monitoring",
"CT angiography של כלי הצוואר"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 45 — SYNCOPE AND DIZZINESS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
41,
17
],
"q_en": "A 77-year-old man collapses while shaving with an electric razor. His wife reports he suddenly went limp and was unconscious for \"less than a minute.\" He has a history of prostate cancer treated with radiation 2 years ago, hypertension, and hyperlipidemia. Medications: tamsulosin 0.4mg, amlodipine 5mg, atorvastatin 20mg. Examination reveals a well-healed radiation field on the neck. Orthostatic vitals are normal. What diagnostic test would most likely reveal the cause?",
"o_en": [
"Thyroid ultrasound to assess for radiation-induced nodules",
"Carotid duplex ultrasound",
"Carotid sinus massage with monitoring",
"CT angiography of neck vessels"
],
"e_en": "The syncope triggered by electric razor use near the neck suggests carotid sinus syndrome. Prior neck radiation causes fibrosis that can lead to carotid sinus hypersensitivity. Carotid sinus massage would show diagnostic asystole >3 seconds or BP drop >50 mmHg.\n\nOption B (carotid duplex) is the trap - many order vascular imaging thinking about carotid stenosis from radiation, but the mechanism is baroreceptor hypersensitivity from fibrosis, not flow limitation.\n\nOption A (thyroid ultrasound) is irrelevant to syncope.\n\nOption D (CT angiography) involves contrast risk in elderly without addressing baroreceptor function.\n\nClinical Pearl: Prior neck radiation (for thyroid, head/neck cancer) is a risk factor for carotid sinus syndrome due to radiation-induced fibrosis affecting baroreceptors. Always ask about radiation history in unexplained syncope with neck triggers."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם CHF (EF 35%), CKD stage 3b (eGFR 38) וסוכרת מגיעה לקליניקה עם תלונות על אפיזודות של כמעט-syncope. היא מרגישה 'סחרחורת' כשהיא קמה מהמיטה בבוקר, בעיקר בימים שבהם היא נוטלת את 'כדור המים' שלה. תרופות: furosemide 40mg שני/רביעי/שישי, lisinopril 10mg ביום, carvedilol 12.5mg BID, metformin 500mg BID. BP בקליניקה: יושבת 118/68, עומדת 94/58. משקל עלה ב-3 פאונד מהביקור האחרון. מה ההתאמה המתאימה ביותר?",
"o": [
"החלפת furosemide ל-torsemide 20mg יומי",
"הפסקת carvedilol בשל תסמיני orthostatic hypotension",
"הפחתת furosemide ל-20mg בימים הקבועים",
"הוספת midodrine 5mg לפני הקימה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE· Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
18,
4,
8
],
"q_en": "An 83-year-old woman with CHF (EF 35%), CKD stage 3b (eGFR 38), and diabetes presents to clinic reporting near-fainting episodes. She feels \"woozy\" when standing up from bed in the morning, worse on her \"water pill days.\" Medications: furosemide 40mg Monday/Wednesday/Friday, lisinopril 10mg daily, carvedilol 12.5mg BID, metformin 500mg BID. Office BP: sitting 118/68, standing 94/58. Weight is up 3 pounds from last visit. What is the most appropriate adjustment?",
"o_en": [
"Change furosemide to daily torsemide 20mg",
"Discontinue carvedilol due to orthostatic symptoms",
"Reduce furosemide to 20mg on scheduled days",
"Add midodrine 5mg before arising"
],
"e_en": "The patient has orthostatic hypotension primarily on diuretic days with 3-pound weight gain, suggesting she needs some diuresis but current dose causes excessive volume depletion. Reducing the furosemide dose maintains necessary diuresis while minimizing orthostatic symptoms.\n\nOption A (daily torsemide) is the trap - switching to daily dosing seems logical but may worsen orthostatic symptoms. Intermittent dosing allows volume recovery between doses in this elderly patient with marginal renal function.\n\nOption B (stopping carvedilol) removes mortality benefit in heart failure; the issue is volume status, not beta blockade.\n\nOption D (midodrine) adds medication complexity without addressing the underlying cause.\n\nClinical Pearl: In elderly heart failure patients, intermittent diuretic dosing (e.g., MWF) can maintain euvolemia while reducing orthostatic hypotension. Daily weights guide adjustments. The goal is the lowest effective dose preventing congestion without causing prerenal azotemia or falls."
},
{
"q": "גבר בן 79 מובא לחדר מיון לאחר שקרס במסעדה. עדים מדווחים שאכל סטייק, החל להשתעל, קם על רגליו במצוקה ואז קרס. הוא חזר להכרה תוך 30 שניות אך נראה מבולבל. יש לו COPD, BPH, ועצירות כרונית. התרופות כוללות tiotropium, albuterol PRN, tamsulosin, ו-docusate. סימנים חיוניים ו-ECG תקינים. איזה מנגנון מסביר בצורה הטובה ביותר את ה-syncope שלו?",
"o": [
"גירוי ואגלי משאיקה",
"Postprandial hypotension מארוחה גדולה",
"Cough syncope על רקע COPD",
"Orthostatic hypotension מ-tamsulosin"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 45 — SYNCOPE AND DIZZINESS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
21,
39
],
"q_en": "A 79-year-old man is brought to the ED after collapsing at a restaurant. Witnesses report he was eating steak, began coughing, stood up appearing distressed, then collapsed. He regained consciousness within 30 seconds but appeared confused. He has COPD, BPH, and chronic constipation. Medications include tiotropium, albuterol PRN, tamsulosin, and docusate. Vital signs and ECG are normal. Which mechanism best explains his syncope?",
"o_en": [
"Choking-induced vagal stimulation",
"Postprandial hypotension from large meal",
"Cough syncope from COPD",
"Orthostatic hypotension from tamsulosin"
],
"e_en": "The sequence of eating steak, coughing (likely from aspiration), then syncope indicates cough syncope. COPD patients are particularly susceptible due to increased intrathoracic pressure during coughing which reduces venous return and cardiac output.\n\nOption A (vagal stimulation from choking) is the trap - while choking can trigger vagal response, the coughing suggests clearing of airway with subsequent cough syncope rather than primary vagal mechanism.\n\nOption B (PPH) typically occurs 30-60 minutes post-meal, not immediately during eating.\n\nOption D (orthostatic hypotension) doesn't fit the acute presentation while seated/eating.\n\nClinical Pearl: Cough syncope occurs from increased intrathoracic pressure during prolonged coughing, reducing venous return. Risk factors include COPD, chronic cough, and obesity. Management involves treating underlying cough triggers and teaching patients to sit/lie down during coughing episodes."
},
{
"q": "אישה בת 86 עם frailty מתון (Clinical Frailty Scale 6) מאושפזת לאחר שנמצאה על רצפת חדר האמבטיה שלה בשעה 4 לפנות בוקר. היא מדווחת שקמה להשתין, הרגישה \"סחרחורת\", וזוכרת את עצמה רק כשבתה עזרה לה לקום. היא גרה לבד עם סיוע בארוחות מדי יום. תרופות: amlodipine 10mg ליום, sertraline 50mg ליום, zolpidem 5mg לפני שינה, וסידן/ויטמין D. לחץ דם בשכיבה: 156/88, בעמידה מיידית: 122/72, דופק ללא שינוי — 76. איזו התערבות תפחית במידה הרבה ביותר את סיכון ה-fall שלה תוך שמירה על איכות החיים?",
"o": [
"הפסקת zolpidem ויישום sleep hygiene",
"הפחתת amlodipine ל-5mg ליום",
"מעבר למסגרת מגורים מוגנת (assisted living)",
"הוספת bedside commode ותאורת חיישן תנועה"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
8,
35
],
"q_en": "An 86-year-old woman with moderate frailty (Clinical Frailty Scale 6) is admitted after being found on her bathroom floor at 4 AM. She reports getting up to urinate, feeling \"dizzy,\" and next remembering her daughter helping her up. She lives alone with daily meal assistance. Medications: amlodipine 10mg daily, sertraline 50mg daily, zolpidem 5mg QHS, and calcium/vitamin D. BP lying: 156/88, immediate standing: 122/72, HR unchanged at 76. Which intervention would most reduce her fall risk while maintaining quality of life?",
"o_en": [
"Discontinue zolpidem and implement sleep hygiene",
"Reduce amlodipine to 5mg daily",
"Transition to assisted living facility",
"Add bedside commode and motion-sensor lighting"
],
"e_en": "This frail elderly woman has multiple fall risk factors: orthostatic hypotension, nocturia, and sedating medication. Environmental modifications (bedside commode, lighting) address the immediate precipitant while preserving her independence and current living situation.\n\nOption A (discontinuing zolpidem) is the trap - while Z-drugs increase fall risk (Beers Criteria), abruptly stopping may cause rebound insomnia and agitation. Environmental changes should be tried first in frail elderly where medication changes can destabilize.\n\nOption B (reducing amlodipine) might worsen BP control; her orthostatic drop is borderline.\n\nOption C (assisted living) is premature and conflicts with maintaining quality of life/independence.\n\nClinical Pearl: In frail elderly, environmental modifications often provide more benefit than medication changes. Address precipitating factors (dark path to bathroom, urgency) before adjusting medications that may be providing stability. Frailty changes the risk-benefit calculation for all interventions."
},
{
"q": "אישה בת 87 עם דמנציה מתונה (MMSE 18) ויתר לחץ דם מגיעה לרופא בית האבות עם urinary incontinence חדשה במשך שבועיים. בעבר הייתה continent, וכיום יש לה 4-5 אפיזודות ביום של אובדן נפח בינוני. היא החלה לאחרונה donepezil 10 mg ליום. תרופות נוספות כוללות amlodipine 5 mg ו-aspirin 81 mg. בבדיקה פיזיקלית אין רגישות בזווית costovertebral, בדיקת הבטן תקינה, ואין בצקת פריפרית. Urinalysis שלילי. Post-void residual הוא 45 mL. מה הניהול ההתחלתי המתאים ביותר?",
"o": [
"התחל oxybutynin 2.5 mg פעמיים ביום",
"הפסק donepezil והערך מחדש בעוד שבועיים",
"התחל scheduled toileting כל שעתיים",
"הזמן urodynamic studies"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
6,
8
],
"q_en": "An 87-year-old woman with moderate dementia (MMSE 18) and hypertension presents to the nursing home physician with new-onset urinary incontinence over 2 weeks. Previously continent, she now has 4-5 episodes daily of moderate volume loss. She recently started donepezil 10 mg daily. Her other medications include amlodipine 5 mg and aspirin 81 mg. Physical exam shows no costovertebral angle tenderness, normal abdominal exam, and no peripheral edema. Urinalysis is negative. Post-void residual is 45 mL. Which is the most appropriate initial management?",
"o_en": [
"Start oxybutynin 2.5 mg twice daily",
"Discontinue donepezil and reassess in 2 weeks",
"Start scheduled toileting every 2 hours",
"Order urodynamic studies"
],
"e_en": "The correct answer is scheduled toileting every 2 hours. This patient has new functional incontinence in the setting of dementia. Behavioral interventions like prompted voiding or scheduled toileting are first-line for incontinence in dementia patients, with 25-40% reduction in incontinence episodes.\n\nOption A (oxybutynin) is the TRAP - while it treats urgency incontinence, it's on the Beers list as potentially inappropriate in dementia due to strong anticholinergic properties that worsen cognition. Many clinicians reflexively prescribe bladder relaxants for any incontinence.\n\nOption B (stopping donepezil) is incorrect - while cholinesterase inhibitors can theoretically increase bladder contractions, the cognitive benefits outweigh this rare side effect. The temporal relationship suggests functional decline, not medication effect.\n\nOption D (urodynamics) is inappropriate initial testing for straightforward incontinence in a dementia patient who likely cannot cooperate with complex testing.\n\nClinical Pearl: In dementia patients with new incontinence, always try behavioral interventions first. Anticholinergic bladder medications (oxybutynin, tolterodine) are Beers-listed and worsen cognition - if medication is needed, consider mirabegron (beta-3 agonist) instead."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם BPH, CKD stage 4 (eGFR 24 mL/min/1.73m²), ו-mild cognitive impairment מגיע להערכה בשל החמרה בנוקטוריה (6-7 פעמים בלילה). הוא נוטל tamsulosin 0.4 mg ביום, lisinopril 10 mg, ו-furosemide 40 mg בבוקר. Post-void residual הוא 180 mL. ניתוח שתן ללא זיהום. בתו מדווחת שהוא הולך ומתבלבל בלילה ונפל בשבוע שעבר. קריאטינין סרום 2.8 mg/dL (יציב). איזו התערבות תשפר באופן המשמעותי ביותר את תסמיניו?",
"o": [
"הוספת finasteride 5 mg ביום",
"מעבר ל-furosemide במינון לפני שינה",
"העלאת tamsulosin ל-0.8 mg ביום",
"שינוי עיתוי furosemide לאמצע אחר הצהריים"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 38 — BENIGN PROSTATE DISORDERS",
"tis": [
11,
8,
24
],
"q_en": "A 79-year-old man with BPH, CKD stage 4 (eGFR 24 mL/min/1.73m²), and mild cognitive impairment is evaluated for worsening nocturia (6-7 times nightly). He takes tamsulosin 0.4 mg daily, lisinopril 10 mg, and furosemide 40 mg in the morning. Post-void residual is 180 mL. Urinalysis shows no infection. His daughter reports he's becoming more confused at night and fell last week. Serum creatinine is 2.8 mg/dL (stable). Which intervention would most improve his symptoms?",
"o_en": [
"Add finasteride 5 mg daily",
"Switch furosemide to bedtime dosing",
"Increase tamsulosin to 0.8 mg daily",
"Change furosemide timing to mid-afternoon"
],
"e_en": "The correct answer is changing furosemide to mid-afternoon dosing. This patient's nocturia is likely driven by his morning diuretic causing delayed diuresis into the evening. Moving the dose to 2-3 PM allows diuresis to complete before bedtime, reducing nocturia by 1-2 episodes per night.\n\nOption A (finasteride) treats BPH long-term but takes 6-12 months for effect and doesn't address the immediate nocturia from diuretic timing. The PVR of 180 mL doesn't mandate dual therapy yet.\n\nOption B (bedtime furosemide) is the TRAP - this would worsen nocturia dramatically and increase fall risk. Many providers mistakenly think evening dosing helps with morning blood pressure, but the nocturnal diuresis is dangerous in elderly patients.\n\nOption C (increasing tamsulosin) may worsen orthostatic hypotension and increase fall risk without addressing the diuretic timing issue. Maximum dose offers minimal additional benefit.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with nocturia, always review medication timing first. Morning diuretics often cause evening/night diuresis due to slower pharmacokinetics. Afternoon dosing (2-3 PM) optimizes the diuretic effect while minimizing nocturia and fall risk."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם פרקינסון מתקדם ו-UTIs חוזרות מובאת ממוסד סיעודי בשל החמרה ב-urinary incontinence למרות Foley catheter indwelling במשך 3 חודשים. יש דליפה קופיוזית סביב ה-catheter ושתן בעל ריח רע. טמפרטורה 37.8°C, BP 138/82, HR 88. ה-catheter מנקז כמויות קטנות של שתן עכור. ה-power of attorney שואל לגבי אפשרויות ניהול ארוך-טווח. CrCl לפי Cockcroft-Gault הוא 28 mL/min. איזה גישה היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"החלפה ל-Foley catheter בקוטר גדול יותר",
"התחלת nitrofurantoin פרופילקטי 50 mg ליום",
"הסרת ה-catheter וניסיון של intermittent catheterization",
"המשך ה-catheter הנוכחי עם החלפות חודשיות מתוזמנות"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
11,
40,
24
],
"q_en": "An 84-year-old woman with advanced Parkinson's disease and recurrent UTIs is brought from her care facility for increasing urinary incontinence despite an indwelling Foley catheter for 3 months. She has copious leakage around the catheter and foul-smelling urine. Temperature 37.8°C, BP 138/82, HR 88. The catheter is draining small amounts of cloudy urine. Her power of attorney asks about long-term management options. CrCl by Cockcroft-Gault is 28 mL/min. Which approach is most appropriate?",
"o_en": [
"Replace with larger diameter Foley catheter",
"Start prophylactic nitrofurantoin 50 mg daily",
"Remove catheter and trial intermittent catheterization",
"Continue current catheter with scheduled monthly changes"
],
"e_en": "The correct answer is removing the catheter and trialing intermittent catheterization. Chronic indwelling catheters cause bladder spasms, chronic bacteriuria, and leakage around the catheter due to bladder irritation. Intermittent catheterization reduces UTI risk by 80% compared to indwelling catheters.\n\nOption A (larger catheter) is the TRAP - this seems logical for leakage but actually worsens bladder spasms and urethral erosion. The leakage is from bladder spasms, not poor fit. Many providers reflexively upsize catheters for leakage.\n\nOption B (nitrofurantoin) is contraindicated with CrCl <30 mL/min due to inadequate urinary concentrations and risk of pulmonary/hepatic toxicity. Prophylactic antibiotics don't prevent catheter-associated UTIs.\n\nOption D (monthly changes) doesn't address the fundamental problem of chronic catheterization causing bladder dysfunction and infection risk.\n\nClinical Pearl: Leakage around a urinary catheter indicates bladder spasms from chronic irritation, not poor catheter fit. Never upsize the catheter - instead, reassess the need for catheterization. Consider intermittent catheterization or, in advanced Parkinson's, quality-of-life-focused care with absorbent products."
},
{
"q": "אישה בת 77 מגיעה לקליניקה עם stress urinary incontinence המחמיר באופן הדרגתי במשך שנתיים. היא מאבדת שתן בעת שיעול, התעטשות ועליית מדרגות. היא השלימה 12 שבועות של תרגילי רצפת האגן עם שיפור מינימלי. היסטוריה רפואית כוללת osteoporosis, GERD ודיכאון קל. תרופות: alendronate שבועי, omeprazole 20 mg, sertraline 50 mg. BMI 31. בבדיקת האגן נמצא cystocele דרגה 2. היא מבקשת טיפול תרופתי ולא ניתוחי. מה הטיפול המתאים ביותר?",
"o": [
"Duloxetine 20 mg פעמיים ביום",
"Topical estrogen cream 0.5 g שלוש פעמים בשבוע",
"Oxybutynin 5 mg פעמיים ביום",
"Mirabegron 25 mg פעם ביום"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
8
],
"q_en": "A 77-year-old woman presents to clinic with stress urinary incontinence progressively worsening over 2 years. She loses urine with coughing, sneezing, and climbing stairs. She completed 12 weeks of pelvic floor exercises with minimal improvement. Past medical history includes osteoporosis, GERD, and mild depression. Medications: alendronate weekly, omeprazole 20 mg, sertraline 50 mg. BMI 31. Pelvic exam shows stage 2 cystocele. She requests medication rather than surgery. Which treatment is most appropriate?",
"o_en": [
"Duloxetine 20 mg twice daily",
"Topical estrogen cream 0.5 g three times weekly",
"Oxybutynin 5 mg twice daily",
"Mirabegron 25 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is duloxetine 20 mg twice daily. While not FDA-approved for stress incontinence in the US, duloxetine increases urethral sphincter tone through alpha-adrenergic effects at the spinal cord level. It's the only oral medication with evidence for stress incontinence, showing 50-60% reduction in episodes.\n\nOption B (topical estrogen) helps with urgency symptoms and atrophic vaginitis but has minimal effect on stress incontinence. It doesn't address the mechanical sphincter weakness.\n\nOption C (oxybutynin) is the TRAP - many providers prescribe anticholinergics for any incontinence, but they only work for urgency/overactive bladder, not stress incontinence. Oxybutynin would provide no benefit and add anticholinergic burden.\n\nOption D (mirabegron) is a beta-3 agonist for overactive bladder, not stress incontinence. Like anticholinergics, it wouldn't address the sphincter incompetence.\n\nClinical Pearl: Stress and urgency incontinence have completely different mechanisms and treatments. Stress incontinence needs mechanical support (surgery, pessary) or alpha-adrenergic stimulation (duloxetine). Bladder relaxants (anticholinergics, beta-3 agonists) only work for urgency incontinence."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם סוכרת, CHF (EF 35%), ו-BPH מאושפז עם acute urinary retention. Foley catheter מנקז 1100 mL של שתן צלול. התרופות שלו כוללות metformin 1000 mg פעמיים ביום, lisinopril 20 mg, carvedilol 12.5 mg פעמיים ביום, furosemide 40 mg, ו-tamsulosin 0.4 mg. הקריאטינין עולה מ-baseline 1.4 ל-2.1 mg/dL לאחר הנחת ה-catheter. BP 102/64, HR 72. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"לחסום את ה-catheter למשך שעתיים ולאחר מכן לחדש את הניקוז",
"להתחיל IV normal saline במינון 100 mL/שעה",
"להפסיק lisinopril ולבדוק מחדש קריאטינין תוך 48 שעות",
"להמשיך את הטיפול הנוכחי ולעקוב"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 38 — BENIGN PROSTATE DISORDERS",
"tis": [
11,
24,
8
],
"q_en": "An 81-year-old man with diabetes, CHF (EF 35%), and BPH is admitted with acute urinary retention. A Foley catheter drains 1100 mL of clear urine. His medications include metformin 1000 mg twice daily, lisinopril 20 mg, carvedilol 12.5 mg twice daily, furosemide 40 mg, and tamsulosin 0.4 mg. Creatinine rises from baseline 1.4 to 2.1 mg/dL after catheter placement. BP 102/64, HR 72. Which is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Clamp catheter for 2 hours then resume drainage",
"Start IV normal saline at 100 mL/hour",
"Discontinue lisinopril and recheck creatinine in 48 hours",
"Continue current management and monitor"
],
"e_en": "The correct answer is continuing current management and monitoring. This patient has post-obstructive diuresis with expected transient creatinine elevation after relief of obstruction. The kidneys appropriately excrete excess sodium and water retained during obstruction. This is self-limited and resolves in 24-48 hours.\n\nOption A (clamping) is the TRAP - older teaching suggested gradual decompression to prevent 'bladder hemorrhage' or hemodynamic instability. Current evidence shows rapid complete drainage is safe and clamping prolongs obstruction unnecessarily.\n\nOption B (IV fluids) would be appropriate only if the patient showed signs of volume depletion (orthostasis, tachycardia). His stable vitals indicate appropriate diuresis, not pathologic volume loss. Fluids would prolong the diuresis.\n\nOption C (stopping lisinopril) is premature - the creatinine elevation is from post-obstructive diuresis, not ACE inhibitor effect. His low-normal BP reflects his heart failure medications, not volume depletion.\n\nClinical Pearl: Post-obstructive diuresis is a normal physiologic response lasting 24-48 hours. Only replace losses if there's hemodynamic compromise. Never clamp catheters for 'gradual decompression' - this outdated practice prolongs obstruction without benefit."
},
{
"q": "אישה בת 76 המאושפזת בבית אבות סובלת מדמנציה קשה (אינה מזהה את בני משפחתה) ומdepneumonia חוזרת לאחר אספירציה. לפני 6 חודשים פיתחה שתן בלתי נשלט המטופל עם חיתולי מבוגרים. הצוות מדווח על הסתגרות והתנהגות תוקפנית (מכות ושריטות) בזמן החלפת חיתולים. היא ירדה 4 kg ב-3 חודשים. בתה, שהיא healthcare proxy, מבקשת להחדיר catheter שתן כדי להפחית את מצוקת אמה. בבדיקה פיזיקלית נמצאות מספר קרעי עור בזרועות ו-perineal dermatitis. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"Intermittent straight catheterization ארבע פעמים ביום",
"הנחת indwelling Foley catheter",
"ניסיון של scheduled toileting כל שעתיים",
"המשך הטיפול הנוכחי עם barrier cream"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
28,
11,
6
],
"q_en": "A 76-year-old woman in a nursing home has severe dementia (unable to recognize family) and recurrent aspiration pneumonia. She developed urinary incontinence 6 months ago managed with adult diapers. Staff report increasing agitation during diaper changes with hitting and scratching. She has lost 4 kg in 3 months. Her daughter, who is healthcare proxy, asks about placing a urinary catheter to reduce her mother's distress. Physical exam shows multiple skin tears on arms and perineal dermatitis. Which recommendation is most appropriate?",
"o_en": [
"Intermittent straight catheterization four times daily",
"Indwelling Foley catheter placement",
"Trial of scheduled toileting every 2 hours",
"Continue current management with barrier cream"
],
"e_en": "The correct answer is indwelling Foley catheter placement. In advanced dementia with distressing incontinence care, an indwelling catheter can be appropriate for comfort-focused goals. The agitation during changes, skin breakdown, and weight loss suggest current management causes suffering exceeding catheter risks.\n\nOption A (intermittent catheterization) would require restraints or sedation four times daily in this agitated patient, causing more distress than benefit. It's impractical in advanced dementia with behavioral symptoms.\n\nOption C (scheduled toileting) is the TRAP - while generally first-line for dementia-related incontinence, this patient's advanced disease (not recognizing family) and physical resistance make toileting attempts likely to increase agitation and injury risk.\n\nOption D (continuing current care) ignores the clear distress signals - agitation, skin breakdown, and weight loss indicate unmet comfort needs requiring intervention.\n\nClinical Pearl: Indwelling catheters, while generally avoided, can be appropriate in advanced dementia when incontinence care causes significant distress. Quality of life and comfort may outweigh infection risks in patients with limited life expectancy. This represents thoughtful goals-aligned care, not treatment failure."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם דמנציה מסוג אלצהיימר קלה, יתר לחץ דם, ואוסטיאוארתריטיס מגיע עם urgency incontinence חדשה ו-nocturia 4 פעמים בלילה. הוא החל celecoxib 200 mg ליום לכאבי ברך לפני 3 שבועות. תרופות נוספות: donepezil 10 mg, amlodipine 10 mg, acetaminophen 650 mg TID. בדיקה פיזיקלית תקינה, PVR 60 mL. בדיקת שתן שלילית. eGFR 42 mL/min/1.73m². אשתו מותשת מהפרעות שינה. מה הניהול הראשוני המועדף?",
"o": [
"התחל tolterodine LA 2 mg ליום",
"הפסק celecoxib והערך מחדש",
"הוסף desmopressin 0.1 mg לפני השינה",
"התחל mirabegron 25 mg ליום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
8,
24
],
"q_en": "An 85-year-old man with mild Alzheimer's disease, HTN, and osteoarthritis presents with new urgency incontinence and nocturia 4 times nightly. He started celecoxib 200 mg daily for knee pain 3 weeks ago. Other medications: donepezil 10 mg, amlodipine 10 mg, acetaminophen 650 mg TID. Physical exam normal, PVR 60 mL. Urinalysis negative. eGFR 42 mL/min/1.73m². His wife is exhausted from sleep interruption. What is the best initial management?",
"o_en": [
"Start tolterodine LA 2 mg daily",
"Discontinue celecoxib and reassess",
"Add desmopressin 0.1 mg at bedtime",
"Start mirabegron 25 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing celecoxib and reassessing. NSAIDs cause fluid retention through prostaglandin inhibition, leading to increased urine production and bladder irritation. The temporal relationship (symptoms started after celecoxib) suggests medication-induced incontinence.\n\nOption A (tolterodine) is the TRAP - while it treats urgency incontinence, it's Beers-listed in dementia due to anticholinergic effects that worsen cognition. Many providers reflexively prescribe anticholinergics without considering reversible causes first.\n\nOption C (desmopressin) is dangerous in elderly patients due to severe hyponatremia risk, especially with concurrent NSAIDs which potentiate ADH effects. It's specifically warned against in patients >65 years.\n\nOption D (mirabegron) would be reasonable after excluding reversible causes, but treating through a medication side effect rather than stopping the offending agent is poor practice.\n\nClinical Pearl: Always review medications for reversible causes of new incontinence. NSAIDs, diuretics, sedatives, and alpha-blockers are common culprits. In mild dementia, avoid anticholinergic bladder medications (tolterodine, oxybutynin) - use mirabegron if medication is needed after addressing reversible causes."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם COPD מתקדם על חמצן ביתי ו-HFpEF מאושפזת עם mixed urinary incontinence. היא מאבדת שתן בריצה לשירותים ובעת שיעול בזמן exacerbations של COPD. היא נוטלת furosemide 80 mg BID, spironolactone 25 mg, metoprolol succinate 50 mg, ו-tiotropium. היא מסרבת לאפשרויות ניתוחיות. PVR 95 mL. Creatinine 1.6 mg/dL (eGFR 34). איזה שינוי תרופתי יטפל בצורה הטובה ביותר ב-incontinence שלה?",
"o": [
"הוספת solifenacin 5 mg daily",
"מעבר ל-furosemide 160 mg כל בוקר",
"הוספת mirabegron 25 mg daily",
"החלפת tiotropium ב-ipratropium nebulizer"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
8,
24
],
"q_en": "A 78-year-old woman with advanced COPD on home oxygen and HFpEF is hospitalized with mixed urinary incontinence. She loses urine rushing to the bathroom and with coughing during COPD exacerbations. She takes furosemide 80 mg BID, spironolactone 25 mg, metoprolol succinate 50 mg, and tiotropium. She refuses surgical options. PVR 95 mL. Creatinine 1.6 mg/dL (eGFR 34). Which medication adjustment would best address her incontinence?",
"o_en": [
"Add solifenacin 5 mg daily",
"Change to furosemide 160 mg each morning",
"Add mirabegron 25 mg daily",
"Switch tiotropium to ipratropium nebulizer"
],
"e_en": "The correct answer is adding mirabegron 25 mg daily. This beta-3 agonist treats the urgency component without anticholinergic burden, important given her existing anticholinergic load from tiotropium. It's safe in renal impairment and doesn't interact with her cardiac medications.\n\nOption A (solifenacin) is the TRAP - adding another anticholinergic to a patient on tiotropium risks anticholinergic toxicity (confusion, constipation, urinary retention). Many providers don't recognize tiotropium's anticholinergic burden when prescribing bladder medications.\n\nOption B (consolidating furosemide) might reduce bathroom trips but the high single dose could cause severe urgency episodes and orthostatic hypotension, worsening both incontinence and fall risk.\n\nOption D (switching to ipratropium) would require QID nebulizer treatments, impractical for incontinence management and potentially worsening COPD control.\n\nClinical Pearl: When treating incontinence in patients already on anticholinergics (tiotropium, diphenhydramine, TCAs), avoid anticholinergic bladder medications. Mirabegron provides similar efficacy without adding to anticholinergic burden. Always calculate total anticholinergic load using tools like the Anticholinergic Burden Scale."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם דמנציה וסקולרית מתונה, סוכרת, ו-BPH, עם catheter indwelling כבר 6 חודשים בשל urinary retention (PVR 450 mL). בתו מבקשת להסיר את ה-catheter. תרופות: tamsulosin 0.4 mg, finasteride 5 mg, metformin 500 mg BID, aspirin 81 mg. PSA 3.2 ng/mL. בבדיקה פיזיקלית: ערמונית מוגדלת וחלקה. Cystoscopy מראה שלפוחית שתן עם trabeculation, ללא מסות. eGFR 48. איזה התערבות מציעה את הסיכוי הטוב ביותר להסרת ה-catheter?",
"o": [
"Transurethral resection of prostate (TURP)",
"הוספת bethanechol 25 mg שלוש פעמים ביום",
"העלאת tamsulosin ל-0.8 mg ליום",
"ניסיון הסרת catheter עם monitoring צמוד"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 38 — BENIGN PROSTATE DISORDERS",
"tis": [
11,
24
],
"q_en": "An 82-year-old man with moderate vascular dementia, diabetes, and BPH has had an indwelling catheter for 6 months due to urinary retention (PVR 450 mL). His daughter wants the catheter removed. Medications: tamsulosin 0.4 mg, finasteride 5 mg, metformin 500 mg BID, aspirin 81 mg. PSA 3.2 ng/mL. Physical exam shows enlarged, smooth prostate. Cystoscopy shows trabeculated bladder, no masses. eGFR 48. Which intervention offers the best chance of catheter discontinuation?",
"o_en": [
"Transurethral resection of prostate (TURP)",
"Add bethanechol 25 mg three times daily",
"Increase tamsulosin to 0.8 mg daily",
"Trial of catheter removal with close monitoring"
],
"e_en": "The correct answer is TURP. With documented retention (PVR 450), failed medical management on dual therapy, and bladder trabeculation indicating chronic obstruction, surgical intervention offers the best chance (70-80% success) of restoring voiding.\n\nOption B (bethanechol) is the TRAP - cholinergic agonists seem logical for retention but are ineffective for outlet obstruction and can cause bradycardia, bronchospasm, and increased secretions. Many providers try this before referring for surgery.\n\nOption C (increasing tamsulosin) offers minimal benefit as he's already on maximum medical therapy with alpha-blocker plus 5-alpha reductase inhibitor. Higher doses increase side effects without improving obstruction.\n\nOption D (trial without catheter) will likely fail given the severe retention and bladder changes. He'd require re-catheterization within hours, causing unnecessary discomfort.\n\nClinical Pearl: Chronic retention with PVR >300 mL despite maximum medical therapy indicates surgical evaluation. Bladder trabeculation on cystoscopy confirms chronic high-pressure voiding. Modern TURP techniques are safe even in elderly patients with dementia when medical management fails."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם mild cognitive impairment ו-UTIs חוזרות מגיעה למעקב. היא עברה 4 UTIs ב-6 חודשים, כל אחת טופלה עם antibiotics. בין הזיהומים, היא סובלת מ-urgency incontinence המטופלת עם oxybutynin 5 mg BID. Post-void residual הוא 210 mL. בדיקת שתן היום מראה 10-20 WBC/hpf, leukocyte esterase חיובי, ללא nitrites. אין לה dysuria או fever. תרבית שתן ממתינה. CrCl 38 mL/min. איזה התערבות תפחית ביותר את הסיכון ל-UTI?",
"o": [
"התחלת trimethoprim-sulfamethoxazole פרופילקטי יומי",
"הפסקת oxybutynin",
"התחלת topical vaginal estrogen",
"הגברת צריכת נוזלים ל-2.5 ליטר ביום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
8,
27
],
"q_en": "A 79-year-old woman with mild cognitive impairment and recurrent UTIs presents for follow-up. She had 4 UTIs in 6 months, each treated with antibiotics. Between infections, she has urgency incontinence managed with oxybutynin 5 mg BID. Post-void residual is 210 mL. Urinalysis today shows 10-20 WBC/hpf, positive leukocyte esterase, no nitrites. She has no dysuria or fever. Urine culture is pending. CrCl 38 mL/min. Which intervention would most reduce her UTI risk?",
"o_en": [
"Start prophylactic trimethoprim-sulfamethoxazole daily",
"Discontinue oxybutynin",
"Start topical vaginal estrogen",
"Increase fluid intake to 2.5 liters daily"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing oxybutynin. The elevated PVR (210 mL) indicates oxybutynin-induced retention, creating a reservoir for bacterial growth. Anticholinergics commonly cause retention in elderly patients, increasing UTI risk 2-3 fold.\n\nOption A (prophylactic antibiotics) is the TRAP - while tempting for recurrent UTIs, it doesn't address the underlying retention and promotes resistance. Many providers start prophylaxis without checking PVR or considering medication causes.\n\nOption C (vaginal estrogen) helps with postmenopausal UTIs but won't overcome the retention from oxybutynin. It could be added after addressing the retention.\n\nOption D (increasing fluids) may help generally but could worsen incontinence and doesn't address the incomplete emptying causing bacterial persistence.\n\nClinical Pearl: Always check PVR in elderly patients with recurrent UTIs on bladder medications. Anticholinergics frequently cause occult retention (PVR >200 mL) promoting infections. Switch to mirabegron or manage with behavioral interventions. The current 'UTI' may be asymptomatic bacteriuria from chronic retention."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם פרקינסון מתקדם, orthostatic hypotension, ושלפוחית נוירוגנית, מאושפז מהבית עם pneumonia שאיפה שלישית. לפני שנה הוכנס לו catheter suprapubic בשל urinary retention. אשתו מטפלת בו 24 שעות ביממה אך נראית מותשת. הוא מרותק למיטה, לא מדבר, עם dysphagia המצריכה דיאטה פירה. משקלו ירד מ-72 kg ל-61 kg תוך 6 חודשים. צוות ה-palliative care ממליץ לדון ב-goals of care. איזה היבט של הטיפול בדרכי השתן צריך לעלות לדיון זה?",
"o": [
"מעבר ל-intermittent catheterization למניעת זיהומים",
"תזמון cystoscopy להערכת סרטן שלפוחית",
"המשך טיפול שוטף ב-catheter הנוכחי ללא שינויים",
"הוספת intravesical antibiotic instillations prophylactic"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
28,
40,
11
],
"q_en": "An 83-year-old man with severe Parkinson's disease, orthostatic hypotension, and neurogenic bladder is admitted from home with his third aspiration pneumonia. He has an indwelling suprapubic catheter placed 1 year ago for retention. His wife provides 24-hour care but appears exhausted. He's bedbound, non-verbal, with dysphagia requiring pureed diet. Weight decreased from 72 kg to 61 kg over 6 months. The palliative care team recommends discussing goals of care. What aspect of his urinary management should be addressed in this discussion?",
"o_en": [
"Converting to intermittent catheterization for infection prevention",
"Scheduling cystoscopy to evaluate for bladder cancer",
"Continuing current catheter care without changes",
"Adding prophylactic intravesical antibiotic instillations"
],
"e_en": "The correct answer is continuing current catheter care without changes. In advanced Parkinson's with failure to thrive, the suprapubic catheter provides dignified care without painful catheter changes. Goals discussions should focus on overall comfort, not optimizing each organ system.\n\nOption A (intermittent catheterization) is the TRAP - while it reduces infection risk in healthier patients, it would require turning/positioning this bedbound patient multiple times daily, increasing discomfort and aspiration risk without meaningful benefit given his prognosis.\n\nOption B (cystoscopy) represents inappropriate aggressive care in a patient with clear terminal trajectory. Screening for catheter-associated bladder cancer isn't indicated with limited life expectancy.\n\nOption D (antibiotic instillations) adds complexity without evidence of benefit and medicalizes his care when the focus should shift to comfort.\n\nClinical Pearl: In advanced neurodegenerative disease with dysphagia and weight loss, urinary management should align with comfort-focused goals. A functioning suprapubic catheter requires no changes. Avoid reflexive 'optimization' that increases burden without meaningful benefit. The 6-month mortality exceeds 50% with this presentation."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם סוכרת, peripheral neuropathy ודיכאון סובלת מ-mixed urinary incontinence עם incomplete emptying. התרופות כוללות metformin 1000 mg BID, gabapentin 300 mg TID, duloxetine 60 mg ביום, ו-oxybutynin 5 mg BID (שהוחל לאחרונה). היא מדווחת על קושי ביזום השתנה ו-incomplete emptying. ה-PVR עלה מ-100 mL ל-340 mL מאז תחילת oxybutynin. Urodynamics מדגים detrusor underactivity. HbA1c 8.2%. איזה שינוי ישפר בצורה הטובה ביותר את השתנה?",
"o": [
"הפסקת duloxetine",
"הוספת bethanechol 25 mg QID",
"הפסקת oxybutynin",
"הפחתת gabapentin לפעמיים ביום"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
8,
22
],
"q_en": "A 77-year-old woman with diabetes, peripheral neuropathy, and depression has mixed urinary incontinence with incomplete emptying. Medications include metformin 1000 mg BID, gabapentin 300 mg TID, duloxetine 60 mg daily, and oxybutynin 5 mg BID (recently started). She reports difficulty initiating urination and incomplete emptying. PVR increased from 100 mL to 340 mL since starting oxybutynin. Urodynamics show detrusor underactivity. HbA1c 8.2%. Which change would best improve her voiding?",
"o_en": [
"Discontinue duloxetine",
"Add bethanechol 25 mg QID",
"Discontinue oxybutynin",
"Reduce gabapentin to twice daily"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing oxybutynin. The PVR increased from 100 to 340 mL after starting this anticholinergic, indicating drug-induced retention superimposed on diabetic cystopathy. Oxybutynin further suppressed her already weak detrusor.\n\nOption A (stopping duloxetine) is the TRAP - while duloxetine can theoretically affect bladder function, it actually helps stress incontinence through noradrenergic effects and treats her depression. Many providers wrongly blame antidepressants for urinary symptoms.\n\nOption B (bethanechol) is ineffective for neurogenic bladder and causes cholinergic side effects. It cannot overcome the combined effects of diabetic neuropathy and anticholinergic medication.\n\nOption D (reducing gabapentin) wouldn't significantly impact voiding and might worsen her neuropathic pain control.\n\nClinical Pearl: Diabetic cystopathy causes detrusor underactivity and elevated PVR. Adding anticholinergics for the urgency component of mixed incontinence can precipitate retention. These patients often need clean intermittent catheterization rather than medications. Never treat through iatrogenic retention - stop the offending drug first."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם סרטן ערמונית מתקדם (גרורות לעמוד השדרה), כאב כרוני, ו-urinary retention עם Foley catheter כבר 8 חודשים. הוא נוטל morphine SR 60 mg BID, gabapentin 600 mg TID, ו-dexamethasone 4 mg ביום. האונקולוג מעריך פרוגנוזה של 3-6 חודשים. ה-catheter מנקז היטב, אך אשתו מבחינה בשתן ורדרד פעם בשבוע. השטיפה מנקה במהירות. CBC מראה Hgb 10.2 g/dL (יציב). מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"Cystoscopy לשלילת גידולים בשלפוחית השתן",
"החלפה ל-catheter בקוטר גדול יותר",
"המשך הניהול הנוכחי עם הרגעה",
"פרוטוקול של השטיפות שלפוחית יומיות"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
11,
26
],
"q_en": "An 80-year-old man with advanced prostate cancer (spine metastases), chronic pain, and urinary retention has had a Foley catheter for 8 months. He takes morphine SR 60 mg BID, gabapentin 600 mg TID, and dexamethasone 4 mg daily. His oncologist estimates prognosis at 3-6 months. The catheter is draining well but his wife notices blood-tinged urine weekly. Bladder irrigation clears quickly. CBC shows Hgb 10.2 g/dL (stable). What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Cystoscopy to evaluate for bladder tumors",
"Change to larger diameter catheter",
"Continue current management with reassurance",
"Daily bladder irrigation protocol"
],
"e_en": "The correct answer is continuing current management with reassurance. Minor hematuria is expected with chronic catheterization from mucosal irritation. In a patient with 3-6 month prognosis, this doesn't warrant investigation if hemodynamically stable.\n\nOption A (cystoscopy) is the TRAP - while hematuria typically prompts urologic evaluation, invasive procedures aren't appropriate with limited prognosis unless symptoms significantly impact quality of life. Many providers reflexively order cystoscopy for any hematuria.\n\nOption B (larger catheter) would increase bladder irritation and bleeding. Catheter size should be the smallest that drains effectively.\n\nOption D (daily irrigations) would medicalize his care unnecessarily. Irrigation should be reserved for symptomatic clot retention, not routine minor hematuria.\n\nClinical Pearl: In patients with limited prognosis (<6 months), chronic catheter-associated hematuria is expected and doesn't require investigation unless causing symptomatic anemia or clot retention. Focus on comfort and avoiding burdensome interventions. This represents appropriate de-escalation of care aligned with prognosis."
},
{
"q": "אישה בת 75 עם סוכרת מסוג 2, CKD שלב 3b (eGFR 36), ושלפוחית רגיזה מתחילה mirabegron לאחר כישלון טיפול התנהגותי. שבועיים לאחר מכן היא מדווחת על פלפיטציות ותחושת עצבנות. סימנים חיוניים: BP 168/92 (baseline 142/78), HR 94 לא סדיר. EKG מראה atrial fibrillation חדש עם rapid ventricular response. שאר התרופות שלה כוללות lisinopril 20 mg, metformin 500 mg BID, ו-aspirin 81 mg. מה ההסבר הסביר ביותר?",
"o": [
"Mirabegron-induced sympathetic activation",
"Unmasked hyperthyroidism",
"Lisinopril-induced atrial fibrillation",
"Progression of diabetic autonomic neuropathy"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
8,
11,
41
],
"q_en": "A 75-year-old woman with Type 2 diabetes, CKD stage 3b (eGFR 36), and overactive bladder is started on mirabegron after failing behavioral therapy. Two weeks later, she reports palpitations and feeling jittery. Vital signs: BP 168/92 (baseline 142/78), HR 94 irregular. EKG shows new atrial fibrillation with rapid ventricular response. Her other medications include lisinopril 20 mg, metformin 500 mg BID, and aspirin 81 mg. What is the most likely explanation?",
"o_en": [
"Mirabegron-induced sympathetic activation",
"Unmasked hyperthyroidism",
"Lisinopril-induced atrial fibrillation",
"Progression of diabetic autonomic neuropathy"
],
"e_en": "The correct answer is mirabegron-induced sympathetic activation. Beta-3 agonists can activate beta-1 and beta-2 receptors at therapeutic doses, causing tachycardia, hypertension, and arrhythmias. Risk increases with reduced renal clearance as seen with her eGFR 36.\n\nOption B (hyperthyroidism) is the TRAP - while it causes AF and would warrant investigation, the temporal relationship with mirabegron initiation and hypertension (not typical of hyperthyroidism) point to medication effect. Many providers pursue extensive workups without considering medication causes.\n\nOption C (lisinopril-induced AF) is implausible - ACE inhibitors don't cause AF and she's been stable on this dose.\n\nOption D (autonomic neuropathy) causes orthostatic hypotension and resting tachycardia, not hypertension with AF.\n\nClinical Pearl: Mirabegron requires dose adjustment in severe renal impairment (eGFR <30) but accumulates even in moderate CKD. Monitor blood pressure and heart rhythm after initiation, especially in elderly patients with cardiac risk factors. Consider dose reduction to 25 mg daily or discontinuation if sympathetic side effects occur."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 86 עם דמנציה מסוג אלצהיימר קשה ו-falls חוזרים, עם Foley catheter בשל אי-שליטה על שתן. במהלך טיפול בוקר, הצוות מבחין שתיק ה-catheter מכיל 300 mL של שתן דמי גלוי עם קרישים. היא נראית בנוחות, vital signs יציבים. היא נוטלת warfarin 3 mg ביום עבור AF כרוני (INR 3.8 אתמול), donepezil 10 mg, ו-quetiapine 25 mg לפני שינה. בבדיקה פיזיקלית אין distress בטני. מהו הטיפול הראשוני המתאים ביותר?",
"o": [
"עצירת warfarin ומתן vitamin K 2 mg PO",
"Continuous bladder irrigation עד שהשתן מתבהר",
"הסרת ה-catheter והחלפה בקוטר גדול יותר",
"CT urogram לשלילת ממאירות"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
11,
41
],
"q_en": "An 86-year-old nursing home resident with severe Alzheimer's disease and recurrent falls has a Foley catheter for urinary incontinence. During morning care, staff notice the catheter bag contains 300 mL of grossly bloody urine with clots. She appears comfortable, vital signs stable. She takes warfarin 3 mg daily for chronic AF (INR 3.8 yesterday), donepezil 10 mg, and quetiapine 25 mg at bedtime. Physical exam shows no abdominal distress. What is the most appropriate initial management?",
"o_en": [
"Hold warfarin and give vitamin K 2 mg PO",
"Continuous bladder irrigation until urine clears",
"Remove catheter and place larger diameter",
"CT urogram to evaluate for malignancy"
],
"e_en": "The correct answer is holding warfarin and giving vitamin K. The supratherapeutic INR (3.8) with gross hematuria requires reversal. Catheter trauma in overanticoagulated patients commonly causes significant bleeding requiring INR correction.\n\nOption B (bladder irrigation) is the TRAP - while it temporarily clears blood, it doesn't address the coagulopathy. Many providers focus on local management without correcting the systemic bleeding risk. Irrigation without INR correction leads to rebleeding.\n\nOption C (larger catheter) would increase mucosal trauma and bleeding. The problem is coagulopathy, not catheter size.\n\nOption D (CT urogram) is inappropriate without first correcting coagulopathy and in a patient with severe dementia where findings wouldn't change management.\n\nClinical Pearl: Gross hematuria in catheterized patients on anticoagulation usually results from minor mucosal trauma plus coagulopathy. Check INR immediately and reverse if >3.5 with bleeding. In dementia patients, consider whether continued anticoagulation aligns with goals - fall risk often outweighs stroke prevention benefit in severe dementia."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם דמנציה קלה (MMSE 22) ו-osteoarthritis מגיעה למיון עם חבורות מרובות על זרועותיה העליונות ופניה. בתה, שהיא המטפלת העיקרית, מסבירה שהמטופלת נפלה אתמול. בבדיקה פיזית נמצאות חבורות סגולות בגודל 6 ס\"מ על שתי הזרועות העליונות בדפוס אחיזה, חבורה של 3 ס\"מ על הלחי השמאלית, והיגיינה לקויה. המטופלת נראית מסוגרת ומועט קשר עין. בראיון לבד, היא אומרת 'הבת שלי מתוסכלת ממני.' מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"תיעוד הממצאים וארגון שירותי בריאות בבית",
"עימות עם הבת בנוגע לחשד להתעללות",
"דיווח ל-Adult Protective Services והבטחת בטיחות המטופלת",
"אשפוז לצורך מיקום סוציאלי והערכה פסיכיאטרית"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
29,
39
],
"q_en": "An 84-year-old woman with mild dementia (MMSE 22) and osteoarthritis presents to the emergency department with multiple bruises on her upper arms and face. Her daughter, who is her primary caregiver, explains the patient fell yesterday. Physical exam reveals 6cm purple bruises on bilateral upper arms in a grip pattern, a 3cm bruise on the left cheek, and poor hygiene. The patient appears withdrawn and makes minimal eye contact. When interviewed alone, she says 'my daughter gets frustrated with me.' What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Document findings and arrange home health services",
"Confront the daughter about suspected abuse",
"Report to Adult Protective Services and ensure patient safety",
"Admit for social placement and psychiatric evaluation"
],
"e_en": "This case presents classic physical elder abuse patterns: large bruises (>5cm) on face and arms in grip patterns, which research shows are highly specific for abuse versus accidental falls. The withdrawn behavior and poor hygiene further support abuse. The correct answer is to report to Adult Protective Services (mandatory in all states for suspected elder abuse) while ensuring immediate patient safety.\n\nOption A is the trap - many physicians want to avoid confrontation and hope home services will help, but this fails mandatory reporting requirements and leaves the victim at continued risk. This is the most common error in elder abuse cases.\n\nOption B (confronting the caregiver) is dangerous as it may lead to victim isolation and retaliation. Abusers often sequester victims after confrontation.\n\nOption D unnecessarily medicalizes abuse and doesn't address the mandatory reporting requirement or immediate safety planning.\n\nClinical Pearl: Physical abuse injuries typically occur on head/face, neck, and upper extremities, while fall injuries more commonly affect lower extremities and bony prominences. The EASI screening tool can help identify at-risk patients."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם סוכרת, hypertension, ו-CKD stage 3 (eGFR 42) מובא על ידי בנו בשל בלבול מחמיר על פני שבועיים. הבן מנהל את כל התרופות והכספים. התרופות הנוכחיות כוללות metformin 1000mg BID, lisinopril 20mg daily, ו-amlodipine 10mg daily. בדיקות מעבדה מראות גלוקוז 340mg/dL, קריאטינין 2.1mg/dL (baseline 1.6), ו-HbA1c 11.2%. המטופל ירד 15 פאונד בשלושה חודשים. כששאלו אותו על adherence לתרופות, הבן הגיב בהגנתיות ואמר 'אני נותן לו מה שהוא צריך.' מה האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"Diabetic nephropathy עם uremia",
"Medication nonadherence",
"Neglect עם עצירת תרופות מכוונת",
"Hyperosmolar hyperglycemic state"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
22,
24
],
"q_en": "A 78-year-old man with diabetes, hypertension, and CKD stage 3 (eGFR 42) is brought by his son for worsening confusion over 2 weeks. The son manages all medications and finances. Current medications include metformin 1000mg BID, lisinopril 20mg daily, and amlodipine 10mg daily. Labs show glucose 340mg/dL, creatinine 2.1mg/dL (baseline 1.6), and HbA1c 11.2%. The patient has lost 15 pounds in 3 months. When asked about medication adherence, the son becomes defensive and states 'I give him what he needs.' What is the most likely diagnosis?",
"o_en": [
"Diabetic nephropathy with uremia",
"Medication nonadherence",
"Neglect with medication withholding",
"Hyperosmolar hyperglycemic state"
],
"e_en": "This case demonstrates medical neglect through medication withholding. The severely uncontrolled diabetes (HbA1c 11.2%) with significant weight loss, the son's defensive response about medications, and his control over both medications and finances are red flags for neglect. The worsening renal function is likely from prolonged hyperglycemia.\n\nOption A (diabetic nephropathy with uremia) is the trap - while the patient has worsening kidney function, uremia doesn't develop at eGFR 42 and wouldn't explain the extreme hyperglycemia or caregiver's suspicious behavior.\n\nOption B (simple nonadherence) doesn't account for the son's control over medications and defensive response.\n\nOption D (HHS) would present acutely with more severe symptoms, not gradually over weeks.\n\nClinical Pearl: Medical neglect often presents as repeated decompensation of chronic diseases despite adequate resources and a care plan. Financial exploitation commonly co-occurs, as suggested by the son's control over finances."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם דמנציה וסקולרית בינונית מתגוררת עם בנה בן ה-55, שאינו עובד. היא מגיעה למרפאה עם בנה לביקורת שגרתית. אתה מבחין שהיא ירדה 8kg ב-4 חודשים ומופיעה מוזנחת. כאשר אתה מציע שירותי סיעוד בבית, הבן מסרב בתקיפות ואומר: 'אנחנו לא צריכים זרים בבית שלנו.' דפי חשבון הבנק של המטופלת מראים משיכות מזומן גדולות ומרובות. ציון ה-Lawton-Brody (IADL) שלה ירד מ-6/8 ל-2/8. מהי ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"לרשום תוספי תזונה ולקבוע follow-up קרוב",
"להפנות לשירותים סוציאליים להערכת power of attorney פיננסי",
"לדווח על חשד לניצול פיננסי והזנחה ל-Adult Protective Services",
"לארגן בדיקה נוירופסיכולוגית להערכת יכולת קבלת החלטות (capacity)"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
29,
6
],
"q_en": "An 82-year-old woman with moderate vascular dementia lives with her 55-year-old unemployed son. She presents to clinic with her son for routine follow-up. You notice she has lost 8kg in 4 months and appears unkempt. When you suggest home health services, the son quickly refuses, stating 'We don't need strangers in our house.' The patient's bank statements show multiple large cash withdrawals. Her IADL score has declined from 6/8 to 2/8. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Prescribe nutritional supplements and schedule close follow-up",
"Refer to social services for financial power of attorney evaluation",
"Report suspected financial exploitation and neglect to Adult Protective Services",
"Arrange neuropsychological testing to assess decision-making capacity"
],
"e_en": "This case shows multiple forms of elder mistreatment: physical neglect (weight loss, poor hygiene), financial exploitation (unexplained withdrawals), and isolation (refusing help). The dramatic IADL decline from 6/8 to 2/8 indicates significant functional deterioration under the son's care. Mandatory reporting to APS is required.\n\nOption A is the trap - many physicians try to 'fix' neglect with medical interventions like supplements while avoiding the uncomfortable confrontation about abuse. This leaves the underlying exploitation unaddressed.\n\nOption B (POA evaluation) is premature without first ensuring safety through APS involvement.\n\nOption D (capacity testing) delays necessary intervention and doesn't address the immediate safety concerns.\n\nClinical Pearl: Functional decline (ADL/IADL deterioration) is often the presenting sign of elder mistreatment. Isolation tactics by caregivers who refuse outside help are red flags for abuse."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם mild cognitive impairment (MoCA 21) ו-hip fracture לאחרונה מוערך במתקן שיקומי. הצוות מדווח שבתו מגיעה מדי יום אך לעיתים קרובות צועקת עליו. היום יש לו חבורות חדשות על האמה הימנית. בבדיקה לבדו הוא אומר: 'היא אוחזת בי בחוזקה כשאני לא מתקדם מהר מספיק.' ה-Morse Fall Scale שלו הוא 65 (סיכון גבוה). הבת היא ה-healthcare proxy שלו. מה הפעולה המיידית המתאימה ביותר?",
"o": [
"תיעוד פוטוגרפי של הפציעות והמשך השיקום",
"הפניה לייעוץ פסיכיאטרי לניהול התנהגותי",
"הגשת דיווח ל-Adult Protective Services",
"העברה למתקן סיעודי לצורך בטיחות"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
29,
36
],
"q_en": "A 79-year-old man with mild cognitive impairment (MoCA 21) and recent hip fracture is evaluated in the rehabilitation facility. Staff report his daughter visits daily but frequently yells at him. Today he has new bruising on his right forearm. When examining him alone, he says 'She grabs me hard when I don't move fast enough.' His Morse Fall Scale is 65 (high risk). The daughter is his healthcare proxy. What is the most appropriate immediate action?",
"o_en": [
"Document injuries photographically and continue rehabilitation",
"Request psychiatry consultation for behavioral management",
"File an Adult Protective Services report",
"Transfer to skilled nursing facility for safety"
],
"e_en": "This represents physical elder abuse with the patient directly disclosing abuse ('she grabs me hard'), corroborated by witnessed verbal abuse and new bruising. Despite the daughter being healthcare proxy, mandatory reporting to APS is required immediately. The high fall risk (Morse 65) may be used by the abuser to explain away injuries.\n\nOption A is the trap - healthcare providers often document abuse without reporting, thinking thorough documentation alone fulfills their duty. Photography is important but doesn't replace mandatory reporting.\n\nOption B inappropriately medicalizes abuse as a behavioral issue.\n\nOption D (facility transfer) might ensure temporary safety but doesn't address the mandatory reporting requirement and may not prevent the abuser's access.\n\nClinical Pearl: Healthcare proxy status doesn't exempt someone from abuse investigations. High fall risk in elderly patients can mask abuse as perpetrators often claim injuries are from falls."
},
{
"q": "אישה בת 86 עם CHF (EF 35%), פרפור פרוזדורים תחת warfarin, ודמנציה מסוג אלצהיימר בשלב מוקדם, מובאת לחדר המיון על ידי נכדתה בפעם השלישית החודש עם dyspnea. בכל פעם היא מאובחנת עם עומס נוזלים ו-INR subtherapeutic. הנכדה מנהלת את כל התרופות. בדיקות היום: BNP 890, INR 1.2, Cr 1.4. בקבוקיות התרופות בבית מכילות את התרופות הנכונות אך נותרו בהן גלולות רבות. מהי הממצא המדאיג ביותר המצביע על התעללות בקשיש?",
"o": [
"אנטיקואגולציה subtherapeutic",
"אשפוזים חוזרים עקב החמרות CHF למרות שיש משאבים מספקים",
"עדות ל-medication stockpiling",
"Cognitive impairment עם ניהול תרופות על ידי המטפל"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
30,
18,
8
],
"q_en": "An 86-year-old woman with CHF (EF 35%), atrial fibrillation on warfarin, and early Alzheimer's disease is brought to the ED by her granddaughter for the third time this month with dyspnea. Each time she's found to be fluid overloaded with subtherapeutic INR. The granddaughter manages all medications. Today's labs: BNP 890, INR 1.2, Cr 1.4. The patient's pill bottles at home contain the correct medications but many pills remain. What is the most concerning finding suggesting elder mistreatment?",
"o_en": [
"Subtherapeutic anticoagulation",
"Recurrent CHF exacerbations despite adequate resources",
"Evidence of medication stockpiling",
"Cognitive impairment with caregiver medication management"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis case presents concerning indicators of **elder neglect**, a form of mistreatment characterized by failure to provide necessary care despite available resources.\n\nThe most concerning finding is **recurrent CHF exacerbations despite adequate resources** (Option 1). The patient has appropriate medications prescribed and accessible at home, and a designated caregiver (granddaughter) managing her care. However, she presents for the third time this month with preventable decompensation from medication non-adherence. The presence of numerous remaining pills indicates the granddaughter is not administering the prescribed medications, constituting **medical neglect**.\n\n**Subtherapeutic anticoagulation** (Option 0) is merely a consequence of the underlying neglect, not the primary concern. **Medication stockpiling** (Option 2) is evidence supporting neglect but not the core issue—the harm is the resultant clinical deterioration. **Cognitive impairment with caregiver medication management** (Option 3) is appropriate and expected for early Alzheimer's disease; delegation itself isn't concerning.\n\nThe pattern of repeated preventable hospitalizations with available medications strongly suggests the caregiver is failing to fulfill basic care responsibilities, meeting criteria for elder neglect requiring mandatory reporting and intervention.\n\n**Reference:** *Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology*, 8th edition"
},
{
"q": "גבר בן 77 עם סוכרת, דיכאון, וירידה תפקודית לאחרונה (משתמש כעת בהליכון, IADL 3/8) גר לבד. שכנו מביא אותו לקליניקה עקב חשש ל-self-neglect. המטופל איבד 20 פאונד, שיערו סבוך, בגדיו מלוכלכים, ואומר שהוא 'כבר לא רואה טעם.' ה-HbA1c שלו הוא 12.1%, והוא מודה שלא נטל תרופות במשך שבועות. ציון Geriatric Depression Scale הוא 13/15. סקירה קוגניטיבית תקינה. מהי ההתערבות הראשונית המתאימה ביותר?",
"o": [
"התחלת טיפול נוגד דיכאון ותיאום שירותי בריאות בבית",
"אשפוז להערכה פסיכיאטרית ולמציאת פתרון מגורים",
"דיווח ל-Adult Protective Services על self-neglect",
"ארגון meals-on-wheels וניהול תרופות"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
7,
22
],
"q_en": "A 77-year-old man with diabetes, depression, and recent functional decline (now requires walker, IADL 3/8) lives alone. His neighbor brings him to clinic concerned about self-neglect. The patient has lost 20 pounds, has matted hair, soiled clothing, and says he 'doesn't see the point anymore.' His HbA1c is 12.1%, and he admits to not taking medications for weeks. He scores 13/15 on the Geriatric Depression Scale. Cognitive screen is normal. What is the most appropriate initial intervention?",
"o_en": [
"Initiate antidepressant therapy and arrange home health services",
"Hospitalize for psychiatric evaluation and placement",
"Report to Adult Protective Services for self-neglect",
"Arrange meals-on-wheels and medication management"
],
"e_en": "This case represents severe self-neglect in the setting of major depression. Despite normal cognition, the patient cannot provide self-care (hygiene, nutrition, medications) due to severe depression (GDS 13/15). Self-neglect is a form of elder mistreatment requiring APS involvement, especially with life-threatening consequences (HbA1c 12.1%).\n\nOption A is the trap - treating depression is necessary but insufficient given the immediate safety concerns. Many physicians avoid APS involvement in self-neglect, not recognizing it as reportable mistreatment.\n\nOption B (psychiatric hospitalization) may be needed but doesn't address the mandatory reporting requirement.\n\nOption D provides support but doesn't ensure comprehensive safety evaluation or address the severe depression.\n\nClinical Pearl: Self-neglect is the most common form of elder mistreatment reported to APS. Functional decline (reduced IADLs) often precipitates or indicates self-neglect. Depression is a major reversible cause requiring aggressive treatment."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם דמנציה מתונה (MMSE 18), אוסטאופורוזיס ו-falls חוזרים מגיעה עם בתה, שעברה לגור אצלה לאחרונה כמטפלת. הבת מדווחת שמצאה את אמה הבוקר על הרצפה. בבדיקה: hematoma גדול על גב הגוף (posterior torso) וחבורות על המשטח הלטרלי של הזרוע הימנית. המטופלת אינה יכולה להסביר את פציעותיה. הבת נראית מותשת ומציינת שלא ישנה שלושה לילות ברצף בגלל נדידת לילה של אמה. איזה ממצא מרמז בצורה החזקה ביותר על abuse ולא על פציעה מקרית?",
"o": [
"חוסר יכולת להסביר פציעות בשל דמנציה",
"Hematoma גדול במטופלת עם osteoporosis הנוטה ל-falls",
"חבורות על posterior torso",
"Caregiver exhaustion ודפריבציית שינה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
4
],
"q_en": "An 83-year-old woman with moderate dementia (MMSE 18), osteoporosis, and recurrent falls presents with her daughter who recently moved in as caregiver. The daughter reports finding her mother on the floor this morning. Exam shows a large hematoma on the posterior torso and bruising on the lateral right arm. The patient cannot explain her injuries. The daughter appears exhausted and mentions she's been up for three nights straight because her mother wanders. What finding most strongly suggests abuse rather than accidental injury?",
"o_en": [
"Inability to explain injuries due to dementia",
"Large hematoma in fall-prone patient with osteoporosis",
"Bruising on posterior torso",
"Caregiver exhaustion and sleep deprivation"
],
"e_en": "Research shows bruising on the posterior torso is highly specific for physical abuse in elderly patients, as this area is protected during falls. Accidental falls typically cause injuries to bony prominences, anterior surfaces, and extremities, not the back.\n\nOption A (unable to explain injuries) is expected with moderate dementia and doesn't distinguish abuse from accident.\n\nOption B is the trap - while fall-related injuries are common in osteoporotic patients, the location (posterior torso) is atypical for falls, making abuse more likely.\n\nOption D (caregiver exhaustion) is a risk factor for abuse but not diagnostic evidence.\n\nClinical Pearl: Location of injuries is critical in distinguishing abuse from accident. Posterior torso, lateral arms, and face/neck bruising suggest abuse, while injuries over bony prominences suggest falls. The combination of posterior torso and lateral arm bruising is particularly concerning."
},
{
"q": "גבר בן 76 עם דמנציה multi-infarct, CKD stage 4 (eGFR 24) וסוכרת, מאושפז מבית אבות עם AKI (Cr 4.2, baseline 2.8) והיפרקלמיה (K 6.1). בסקירת התיק עולה כי זו אשפוזו הרביעי תוך חודשיים בגין בעיות דומות. בכל פעם מצבו משתפר עם IV fluids וחוזר ל-baseline. הדיווח מהמתקן הוא שהוא לעיתים קרובות מסרב לתרופות ולארוחות. היום הוא מבולבל יותר מה-baseline שלו (CAM חיובי). איזה גורם מצביע ביותר על הזנחה שיטתית?",
"o": [
"אשפוזים חוזרים בגין dehydration שניתן היה למנוע",
"סירוב המטופל לטיפול עקב דמנציה",
"AKI על רקע CKD כרוני בחולה סוכרת",
"התפתחות delirium עם הפרעות מטבוליות"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
35,
24
],
"q_en": "A 76-year-old man with multi-infarct dementia, CKD stage 4 (eGFR 24), and diabetes is admitted from his nursing home with acute kidney injury (Cr 4.2, baseline 2.8) and hyperkalemia (K 6.1). Chart review shows this is his fourth admission in 2 months for similar issues. Each time, he improves with IV fluids and returns to baseline. The facility reports he often refuses medications and meals. Today he's more confused than baseline (CAM positive). Which factor most suggests systematic neglect?",
"o_en": [
"Recurrent admissions for preventable dehydration",
"Patient refusing care due to dementia",
"Acute-on-chronic kidney disease in diabetic patient",
"Development of delirium with metabolic derangement"
],
"e_en": "Four admissions in 2 months for preventable dehydration in an institutional setting suggests systematic neglect. Nursing homes have protocols for managing residents who refuse care, including offering fluids frequently, documentation, and medical intervention when necessary. Repeated admissions for the same preventable condition indicate failure of care.\n\nOption B is the trap - facilities often blame cognitive impairment for poor outcomes, but they're legally required to ensure adequate hydration even in resistant residents through creative approaches and medical intervention.\n\nOption C (kidney disease progression) doesn't explain the pattern of improvement with simple hydration.\n\nOption D (delirium) is expected with severe dehydration but doesn't address why dehydration keeps recurring.\n\nClinical Pearl: Institutional neglect often presents as repeated admissions for the same preventable condition. In CKD patients, dehydration rapidly worsens renal function. Delirium (CAM positive) in this setting is likely due to prerenal azotemia."
},
{
"q": "אלמנה בת 81 עם mild cognitive impairment (MoCA 22) ודגנרציה מקולרית מספרת לרופא המשפחה שלה שאחיינה, שהפך לאחרונה ל-power of attorney שלה, לוקח אותה לבנק לעתים קרובות. היא לא בטוחה מדוע, אך מבחינה שהיתרות בחשבון החיסכון שלה הולכות ויורדות. היא תלויה בו לקניות (Lawton-Brody IADL 5/8) ונראית מפוחדת כשמדברים על כך. התרופות שלה כוללות donepezil 10mg וויטמינים יומיים. איזה סוג של elder mistreatment מתרחש כאן בסבירות הגבוהה ביותר?",
"o": [
"Physical abuse עם הפחדה",
"Psychological abuse עם איומים",
"Financial exploitation",
"Caregiver neglect"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
29,
32
],
"q_en": "An 81-year-old widow with mild cognitive impairment (MoCA 22) and macular degeneration tells her primary care physician that her nephew, who recently became her power of attorney, has been taking her to the bank frequently. She's unsure why but notices her savings account statements show decreasing balances. She depends on him for grocery shopping (IADL 5/8) and seems fearful when discussing this. Her medications include donepezil 10mg and daily vitamins. What type of elder mistreatment is most likely occurring?",
"o_en": [
"Physical abuse with intimidation",
"Psychological abuse with threats",
"Financial exploitation",
"Caregiver neglect"
],
"e_en": "This case describes classic financial exploitation - unexplained bank withdrawals by a recently appointed POA, with the victim unable to explain the transactions. The fear when discussing finances suggests possible concurrent psychological abuse. Visual impairment and mild cognitive impairment increase vulnerability to financial exploitation.\n\nOption A (physical abuse) has no supporting evidence.\n\nOption B is the trap - while the patient seems fearful (suggesting psychological abuse), the primary issue is unauthorized use of finances, making financial exploitation the best answer. Psychological abuse often co-occurs but isn't the primary concern here.\n\nOption D (neglect) isn't supported as the nephew provides needed services (shopping).\n\nClinical Pearl: Financial exploitation is the most common form of elder abuse, often perpetrated by family members with new access to finances. Functional dependence (reduced IADLs) increases vulnerability. The EASI screening tool specifically asks about forced signing of papers or money misuse."
},
{
"q": "אישה בת 85 עם COPD קשה (FEV1 30%), דיכאון, וכאב כרוני עקב שברי דחיסה, מגיעה לחדר מיון עם קוצר נשימה מחמיר. בנה מדווח שהיא 'מתנהגת בצורה לא תקינה' לאחרונה ולא נוטלת את תרופותיה. היא נראית קכטית ומוזנחת. כאשר מרואיינת לבד, היא לוחשת: 'הוא נועל אותי בחדר כאשר אני מבקשת כדורים לכאב.' התרופות הנוכחיות כוללות formoterol, tiotropium, prednisone 5mg, ו-tramadol 50mg TID. מה הפעולה המיידית המתאימה ביותר?",
"o": [
"לטפל ב-COPD exacerbation ולתאם ייעוץ פסיכיאטרי",
"לפנות לרשויות אכיפת החוק לצורך חקירה פלילית",
"להבטיח את בטיחות המטופלת ולדווח ל-Adult Protective Services",
"לאשפז לצורך איזון כאב ו-medication reconciliation"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
39,
14
],
"q_en": "An 85-year-old woman with severe COPD (FEV1 30%), depression, and chronic pain from compression fractures presents to the ED with worsening dyspnea. Her son reports she's been 'acting up' lately and not taking her medications. She appears cachectic and unkempt. When interviewed alone, she whispers 'He locks me in my room when I ask for my pain pills.' Current meds include formoterol, tiotropium, prednisone 5mg, and tramadol 50mg TID. What is the most appropriate immediate action?",
"o_en": [
"Treat COPD exacerbation and arrange psychiatric consultation",
"Contact law enforcement for criminal investigation",
"Ensure patient safety and report to Adult Protective Services",
"Admit for pain control and medication reconciliation"
],
"e_en": "This case involves multiple forms of abuse: physical (unlawful confinement), medical neglect (withholding pain medication), and likely psychological abuse. The patient's disclosure of being locked up when requesting medication requires immediate APS reporting and safety planning.\n\nOption A is the trap - treating the medical condition without addressing the abuse leaves the patient at risk. Many physicians focus on medical issues while avoiding the uncomfortable abuse intervention.\n\nOption B (law enforcement) may be appropriate but APS should coordinate this after safety assessment.\n\nOption D addresses symptoms but not the underlying abuse.\n\nClinical Pearl: Withholding prescribed medications, especially pain medications in elderly patients with legitimate chronic pain, constitutes medical neglect. Tramadol is preferred over NSAIDs in elderly with multiple comorbidities (Beers Criteria), making its withholding particularly harmful."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם פרקינסון, דיכאון, ו-hip fracture לאחרונה מוערך בביתו על ידי אחות ביקורית. הוא גר עם בנו בן ה-45 מאז ה-fracture. האחות מציינת פגישות רפואיות מרובות שהוחמצו, מקרר ריק ואשפה גדושה. המטופל מקבל ציון 24/30 ב-MMSE אך נראה מסוגר בתוך עצמו. התרופות שלו (carbidopa-levodopa, sertraline, vitamin D) מפוזרות על הרצפה. הבן, שמריח אלכוהול, אומר 'הוא יותר מדי צרה'. איזו שילוב של ממצאים מצביע בצורה החזקה ביותר על התעללות בקשיש?",
"o": [
"Cognitive impairment עם stress על המטפל",
"Neglect סביבתי עם שימוש לרעה בחומרים על ידי המטפל",
"דיכאון עם בידוד חברתי",
"פגישות שהוחמצו עם אי-ציות לטיפול תרופתי"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
30,
35
],
"q_en": "A 79-year-old man with Parkinson's disease, depression, and recent hip fracture is evaluated at home by visiting nurse. He lives with his 45-year-old son since the fracture. The nurse notes multiple missed medical appointments, empty refrigerator, and overflowing garbage. The patient scores 24/30 on MMSE but appears withdrawn. His medications (carbidopa-levodopa, sertraline, vitamin D) are scattered on the floor. The son, smelling of alcohol, says 'He's too much trouble.' What combination of findings most strongly indicates elder mistreatment?",
"o_en": [
"Cognitive impairment with caregiver stress",
"Environmental neglect with caregiver substance abuse",
"Depression with social isolation",
"Missed appointments with medication noncompliance"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThe combination of **environmental neglect** (empty refrigerator, overflowing garbage, scattered medications) with **caregiver substance abuse** (son smelling of alcohol) most strongly indicates elder mistreatment. This pattern represents a recognized constellation of risk factors for elder abuse and neglect.\n\n**Environmental neglect** manifests through inadequate provision of basic needs—food scarcity, unsanitary conditions, and medication mismanagement. The caregiver's statement \"He's too much trouble\" coupled with **alcohol odor** suggests impaired judgment and inability or unwillingness to provide adequate care. Substance abuse in caregivers is a well-established risk factor for elder mistreatment, as it compromises their capacity to meet the dependent elder's needs.\n\nWhile **cognitive impairment with caregiver stress** (Option 0) represents risk factors, the scenario demonstrates actual neglect rather than just risk. **Depression with social isolation** (Option 2) may be consequences of mistreatment but don't constitute the mistreatment pattern itself. **Missed appointments with medication noncompliance** (Option 3) are concerning but nonspecific without the contextual evidence of caregiver dysfunction and environmental neglect.\n\n*Reference: Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 8th Edition*"
},
{
"q": "אישה בת 82 עם דמנציה מתקדמת (אינה מסוגלת לתקשר), אוסטיאוארתריטיס קשה ותלות מלאה בסיעוד, מגיעה מבית אבות עם כיבי לחץ מרובים, כולל כיב לחץ sacral בדרגה 4 עם עצם חשופה. בתיק הרפואי מתועד שינוי תנוחה q4h 'כפי שמתאפשר'. משקלה ירד מ-65kg ל-52kg במהלך 6 חודשים. Albumin הוא 2.1 g/dL. הצוות מדווח שהיא 'מתנגדת לטיפול'. איזה ממצא מצביע בצורה החזקה ביותר על הזנחה מוסדית ולא על מחלה סופנית?",
"o": [
"ירידה במשקל בדמנציה מתקדמת",
"albumin נמוך בחולה עם תלות מלאה בסיעוד",
"כיב לחץ דרגה 4 למרות פרוטוקול שינוי תנוחה",
"התנגדות לטיפול בחולה שאינה מתקשרת"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
10,
9
],
"q_en": "An 82-year-old woman with advanced dementia (unable to communicate), severe osteoarthritis, and total care dependence presents from nursing home with multiple pressure ulcers including a stage 4 sacral ulcer with visible bone. Chart shows she's been repositioned q4h 'as tolerated.' Weight has dropped from 65kg to 52kg over 6 months. Albumin is 2.1 g/dL. Staff report she 'resists care.' Which finding most strongly suggests institutional neglect rather than end-stage disease?",
"o_en": [
"Weight loss in advanced dementia",
"Low albumin in total care patient",
"Stage 4 pressure ulcer despite repositioning protocol",
"Resistance to care in non-communicative patient"
],
"e_en": "A stage 4 pressure ulcer with bone exposure indicates severe neglect - these are preventable with proper care even in bedbound patients. The documented 'q4h repositioning' is inadequate (should be q2h) and 'as tolerated' suggests protocol wasn't followed. This represents institutional neglect.\n\nOption A is the trap - while weight loss is common in advanced dementia, 20% body weight loss over 6 months with a preventable stage 4 ulcer indicates inadequate nutritional support and neglect.\n\nOption B (low albumin) reflects malnutrition but could have multiple causes.\n\nOption D misinterprets resistance behaviors in dementia as justification for inadequate care.\n\nClinical Pearl: Stage 4 pressure ulcers are 'never events' in properly managed patients. Advanced dementia doesn't excuse preventable complications. Institutional neglect often hides behind documentation that suggests appropriate care while outcomes prove otherwise."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם סוכרת, neuropathy פריפרית, ודמנציה קלה מסוג אלצהיימר (MMSE 20) מגיע לטיפול דחוף עקב זיהום ברגל. אשתו, המטפלת העיקרית שלו, הביאה אותו לאחר שעוזרת הבית הביעה דאגה. בבדיקה: אצבע רגל נקרוטית עם ריח רע ודלף מוגלתי, ומספר אזורים נוספים של פירוק רקמות בשתי הרגליים. האישה אומרת: 'אני בודקת את הרגליים שלו כל יום כמו שאמרו לי.' ה-HbA1c של המטופל הוא 11.8%. איזה היבט מצביע בצורה החזקה ביותר על caregiver neglect?",
"o": [
"זיהום ברגל במטופל עם diabetic neuropathy",
"טענת המטפלת אינה עולה בקנה אחד עם הפתולוגיה החמורה ברגל",
"סוכרת לא מאוזנת עם cognitive impairment",
"עוזרת הבית ולא האישה היא שזיהתה את הבעיה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
22
],
"q_en": "A 78-year-old man with diabetes, peripheral neuropathy, and mild Alzheimer's disease (MMSE 20) is seen in urgent care for foot infection. His wife, his primary caregiver, brought him in after his home health aide expressed concern. Exam reveals a malodorous, necrotic toe with purulent drainage and multiple other areas of breakdown on both feet. The wife states 'I check his feet every day like they told me.' The patient's HbA1c is 11.8%. Which aspect most strongly suggests caregiver neglect?",
"o_en": [
"Foot infection in patient with diabetic neuropathy",
"Caregiver's claim inconsistent with severe foot pathology",
"Uncontrolled diabetes with cognitive impairment",
"Home health aide rather than wife identifying problem"
],
"e_en": "The wife claims daily foot checks, but the severe, malodorous necrotic changes with multiple areas of breakdown would take weeks to develop and be obvious during any inspection. This disconnect between claimed care and objective findings strongly indicates neglect through failure to provide prescribed diabetic foot care.\n\nOption A is the trap - while diabetic foot infections are common, the severity and multiple areas of breakdown with caregiver claims of daily monitoring indicate neglect, not just disease progression.\n\nOption C (poor control) could have many causes beyond neglect.\n\nOption D is suggestive but not definitive - aides often identify problems family miss.\n\nClinical Pearl: In diabetic patients with neuropathy, daily foot inspection is standard care. Severe foot pathology developing under supposed daily monitoring indicates medical neglect. The Beers Criteria emphasize tight glucose control must be balanced with hypoglycemia risk in cognitively impaired elderly."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם hypertension, כאב כרוני עקב היצרות עמוד השדרה, ו-MCI שאובחן לאחרונה, מגיעה עם בתה לחידוש מרשמים. היא נוטלת amlodipine 5mg, gabapentin 300mg TID, ו-acetaminophen PRN. הבת עונה על כל השאלות ומפסיקה את המטופלת בכל פעם שהיא מנסה לדבר. כשנשאלת על שליטה בכאב, המטופלת מתחילה לענות אך הבת מתערבת ואומרת 'היא בסדר, היא מתלוננת יותר מדי.' המטופלת מורידה את עיניה ומפסיקה לדבר. איזה סוג של התעללות הכי סביר במקרה זה?",
"o": [
"ניצול כלכלי",
"התעללות פסיכולוגית",
"הזנחה רפואית",
"התעללות פיזית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
29,
14
],
"q_en": "An 84-year-old woman with hypertension, chronic pain from spinal stenosis, and recently diagnosed MCI presents with her daughter for medication refills. She takes amlodipine 5mg, gabapentin 300mg TID, and acetaminophen PRN. The daughter quickly answers all questions, frequently interrupting when the patient tries to speak. When asked about pain control, the patient starts to answer but the daughter interjects 'She's fine, she complains too much.' The patient looks down and stops talking. What type of mistreatment is most likely?",
"o_en": [
"Financial exploitation",
"Psychological abuse",
"Medical neglect",
"Physical abuse"
],
"e_en": "This demonstrates psychological abuse through intimidation and silencing. The daughter's controlling behavior (answering all questions, interrupting), dismissive attitude about pain ('complains too much'), and the patient's submissive response (looking down, stopping talking) are classic signs of psychological abuse.\n\nOption A has no supporting evidence in this scenario.\n\nOption C is the trap - while dismissing pain complaints could suggest medical neglect, the primary issue is the controlling, intimidating behavior pattern that silences the patient, which defines psychological abuse.\n\nOption D (physical abuse) lacks evidence.\n\nClinical Pearl: Psychological abuse often manifests during medical visits through controlling behaviors, speaking for capable patients, and dismissing concerns. The patient's behavioral changes (becoming quiet, looking down) when contradicted are red flags. Always interview patients alone when abuse is suspected."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם atrial fibrillation, CHF (EF 40%), ו-CKD stage 3b (eGFR 38) מאושפז בפעם השנייה החודש עם decompensated heart failure. בנו בן ה-50 מנהל את התרופות שלו. בירור מראה שמרשמים של furosemide 40mg BID, carvedilol 12.5mg BID, ו-apixaban 5mg BID נרכשו בבית המרקחת, אך ספירת הכדורים מצביעה על שימוש לא סדיר. הבן מתעקש שהוא נותן את כל התרופות כראוי. Labs של היום: Cr 1.9, K 3.2, NT-proBNP 3400. המטופל נראה מפחד מבנו. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"לעבור לתרופות heart failure פעם ביום לנוחות מתן",
"לארגן אחות ביקורי בית לפיקוח על מתן התרופות",
"לדווח על חשד ל-medical neglect ל-Adult Protective Services",
"לרשום metolazone לשיפור ה-diuresis"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
30,
18,
29
],
"q_en": "An 80-year-old man with atrial fibrillation, CHF (EF 40%), and CKD stage 3b (eGFR 38) is hospitalized for the second time this month with decompensated heart failure. His 50-year-old son manages his medications. Review shows prescriptions for furosemide 40mg BID, carvedilol 12.5mg BID, and apixaban 5mg BID were filled, but pill counts suggest irregular use. The son insists he gives all medications properly. Today's labs: Cr 1.9, K 3.2, NT-proBNP 3400. The patient seems fearful of his son. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Switch to once-daily heart failure medications for easier administration",
"Arrange visiting nurse for supervised medication administration",
"Report suspected medical neglect to Adult Protective Services",
"Prescribe metolazone for better diuresis"
],
"e_en": "This case shows medical neglect through medication withholding - recurrent CHF admissions despite filled prescriptions, pill counts showing irregular use, and the son's insistence contradicted by evidence. The patient's fear suggests possible psychological abuse. APS reporting is mandatory.\n\nOption A is the trap - simplifying regimens seems logical but doesn't address the core issue of deliberate medication withholding by the caregiver.\n\nOption B (visiting nurse) might help but doesn't address mandatory reporting or the patient's fear of his son.\n\nOption D treats symptoms not causes and ignores the hypokalemia suggesting irregular diuretic use.\n\nClinical Pearl: Recurrent admissions for medication-sensitive conditions (CHF, diabetes) despite adequate resources suggest medical neglect. In CKD stage 3b, careful medication management is crucial - apixaban requires dose adjustment if weight <60kg or age >80. The patient's fear response warrants immediate safety assessment."
},
{
"q": "גבר בן 84 מגיע למרפאה גריאטרית עם בתו, המדווחת שהוא הפך איטי וחלש יותר במהלך 6 חודשים. הוא מתקשה לקום מכיסאות ונפל לאחרונה בבית. ירד 4 ק\"ג באופן לא מכוון. בעברו: יתר לחץ דם, סוכרת סוג 2, ו-CKD קל (eGFR 45). בבדיקה: בולטת ניוון טמפורלי, grip strength 22 ק\"ג (ימין) ו-20 ק\"ג (שמאל), gait speed 0.6 m/s, BMI 19.8, וציון SARC-F של 5. איזו התערבות בעלת הראיות החזקות ביותר לשיפור מצבו?",
"o": [
"אימון התנגדות פרוגרסיבי עם תוספת חלבון",
"טיפול חלופי בטסטוסטרון",
"תוספת growth hormone",
"Vitamin D 50,000 IU שבועי"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3,
9,
36
],
"q_en": "An 84-year-old man presents to geriatric clinic with his daughter who reports he's become slower and weaker over 6 months. He struggles to rise from chairs and recently fell at home. He's lost 4 kg unintentionally. Past medical history includes HTN, DM2, and mild CKD (eGFR 45). Exam shows temporal wasting, grip strength 22 kg (right), 20 kg (left), and gait speed 0.6 m/s. BMI 19.8. SARC-F score is 5. Which intervention has the strongest evidence for improving his condition?",
"o_en": [
"Progressive resistance training with protein supplementation",
"Testosterone replacement therapy",
"Growth hormone supplementation",
"Vitamin D 50,000 IU weekly"
],
"e_en": "This patient meets EWGSOP2 criteria for sarcopenia (grip strength <27 kg in males, gait speed ≤0.8 m/s, positive SARC-F >4). The correct answer is progressive resistance training with protein supplementation, which has the strongest evidence base for treating sarcopenia through both muscular and neural pathways.\n\nOption B (testosterone) is the trap - many physicians reflexively think hormonal replacement will reverse age-related muscle loss. While testosterone can increase muscle mass, it doesn't consistently improve strength or function in sarcopenia without concurrent exercise, and carries cardiovascular risks in elderly men.\n\nOption C (growth hormone) increases muscle mass but not strength or function, with significant side effects including diabetes and joint pain.\n\nOption D (vitamin D) only helps if deficient; supplementation in non-deficient individuals doesn't improve sarcopenia.\n\nClinical Pearl: Sarcopenia diagnosis requires both low muscle strength AND either low muscle mass or poor physical performance. Exercise is the only intervention proven to improve all three components. Aim for 1.2-1.5 g/kg/day protein intake in sarcopenic elderly."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם frailty מתון (Clinical Frailty Scale 6) מאושפזת בשל pneumonia. היא גרה לבד, משתמשת בהליכון, וזקוקה לעזרה בקניות ובניקיון. בתה שואלת לגבי DNR ואומרת: 'אמא לא הייתה רוצה שמכונות ישמרו אותה בחיים.' התרופות הנוכחיות כוללות amlodipine, metformin ו-simvastatin. הסימנים הקליניים יציבים, והמטופלת מגיבה היטב ל-antibiotics. איזו תשובה מתייחסת בצורה הטובה ביותר לדאגת הבת?",
"o": [
"DNR משמעותו שלא ננסה CPR אם לבה ייפסק, אך נמשיך בכל שאר הטיפולים כולל antibiotics",
"מכיוון שהיא עם frailty, יש לעבור לטיפול פליאטיבי בלבד",
"DNR כולל אוטומטית גם אי-אינטובציה ואי-קבלה ל-ICU",
"יש להמתין עד לשחרור לדיון על advance directives"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
3,
29
],
"q_en": "A 79-year-old woman with moderate frailty (Clinical Frailty Scale 6) is hospitalized for pneumonia. She lives alone, uses a walker, and needs help with shopping and cleaning. Her daughter asks about DNR status, saying 'Mom wouldn't want machines keeping her alive.' Current medications include amlodipine, metformin, and simvastatin. Vitals stable, responding well to antibiotics. Which response best addresses the daughter's concern?",
"o_en": [
"DNR means we won't attempt CPR if her heart stops, but we'll continue all other treatments including antibiotics",
"Since she's frail, we should transition to comfort care only",
"DNR status automatically includes no intubation or ICU care",
"We should wait until discharge to discuss advance directives"
],
"e_en": "The correct answer clarifies that DNR specifically refers only to cardiopulmonary resuscitation, not withdrawal of other treatments. This patient is responding to treatment and has moderate, not severe frailty.\n\nOption B is the trap - many clinicians equate frailty with futility. CFS 6 indicates moderate frailty (needs help with IADLs and outdoor activities) but doesn't preclude active treatment. This error leads to premature withdrawal of beneficial interventions.\n\nOption C incorrectly bundles DNR with DNI (do not intubate) and ICU exclusion. These are separate decisions requiring individual discussion.\n\nOption D delays important goals-of-care discussions when the patient is acutely ill and decisions may be needed.\n\nClinical Pearl: Frailty informs prognosis but doesn't dictate treatment limitations. The Clinical Frailty Scale helps predict outcomes but shouldn't be used as sole criterion for withholding interventions. Always clarify specific interventions when discussing code status."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 88 עם דמנציה וסקולרית ו-CKD stage 4 (eGFR 22) מפתחת acute delirium לאחר תחילת טיפול ב-ciprofloxacin עבור UTI. בסקירת התרופות: donepezil 10mg ביום, memantine 20mg ביום, quetiapine 25mg לפני שינה, ו-furosemide 40mg ביום. איזו תרופה מצריכה התאמת מינון מיידית?",
"o": [
"הפחתת memantine ל-10mg ביום",
"הפסקת donepezil",
"העלאת quetiapine ל-50mg",
"החלפת furosemide ב-bumetanide"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
24,
5
],
"q_en": "An 88-year-old nursing home resident with vascular dementia and CKD stage 4 (eGFR 22) develops acute delirium after starting ciprofloxacin for UTI. Chart review shows she's on donepezil 10mg daily, memantine 20mg daily, quetiapine 25mg qhs, and furosemide 40mg daily. Which medication requires immediate dose adjustment?",
"o_en": [
"Reduce memantine to 10mg daily",
"Discontinue donepezil",
"Increase quetiapine to 50mg",
"Change furosemide to bumetanide"
],
"e_en": "Memantine requires dose reduction to 10mg daily when CrCl <30 mL/min (eGFR 22 corresponds to CrCl ~20 mL/min by Cockcroft-Gault in elderly). Memantine is renally cleared and accumulation can worsen confusion and precipitate delirium.\n\nOption B (discontinue donepezil) is the trap - many physicians stop cholinesterase inhibitors during acute illness, but abrupt discontinuation can worsen cognition and behavior. Donepezil doesn't require renal adjustment.\n\nOption C (increase quetiapine) is inappropriate as sedation may worsen delirium. Current dose is appropriate for sleep.\n\nOption D (change diuretics) is unnecessary; furosemide doesn't require adjustment until eGFR <20 and isn't contributing to delirium.\n\nClinical Pearl: In severe CKD, always check renal dosing for dementia medications. Memantine, rivastigmine (not donepezil), and gabapentin are common culprits for accumulation-induced delirium. Use Cockcroft-Gault (not eGFR) for drug dosing in elderly as it accounts for muscle mass reduction."
},
{
"q": "גבר בן 77 מאושפז בשל CHF exacerbation, ובלילה הופך מבולבל — אינו מזהה את אשתו ומנסה לעזוב. הבוקר היה ער ומכוון. תרופות קבועות: lisinopril, carvedilol, spironolactone, ו-zolpidem 10mg qhs (נוסף לפני 3 שבועות לטיפול בנדודי שינה). CAM assessment: acute onset, inattention, disorganized thinking, רמת הכרה תקינה. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הפסקת zolpidem ויישום התערבויות non-pharmacological לשינה",
"הזמנת CT ראש לשלילת stroke",
"התחלת haloperidol 0.5mg q6h scheduled",
"העלאת zolpidem ל-12.5mg לשיפור השינה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
8,
13
],
"q_en": "A 77-year-old man admitted for CHF exacerbation becomes confused at night, not recognizing his wife and trying to leave. He was alert and oriented this morning. Home medications include lisinopril, carvedilol, spironolactone, and zolpidem 10mg qhs (started 3 weeks ago for insomnia). CAM assessment: acute onset, inattention, disorganized thinking, normal consciousness level. What's the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Discontinue zolpidem and implement non-pharmacological sleep hygiene",
"Order head CT to rule out stroke",
"Start haloperidol 0.5mg q6h scheduled",
"Increase zolpidem to 12.5mg for better sleep"
],
"e_en": "This patient has delirium (positive CAM criteria) with classic sundowning pattern. Zolpidem is a Beers Criteria medication strongly discouraged in elderly due to delirium, falls, and fracture risk. Even 3 weeks of use can precipitate delirium.\n\nOption B is the trap - ordering neuroimaging for every delirious patient is reflexive but inappropriate when there's a clear precipitant (zolpidem) and no focal findings. This leads to unnecessary radiation and delays treatment.\n\nOption C (scheduled haloperidol) treats the symptom not the cause. Antipsychotics are reserved for dangerous agitation, not first-line for manageable delirium.\n\nOption D would worsen delirium; Z-drugs cause paradoxical agitation and confusion in elderly.\n\nClinical Pearl: Beers 2023 lists all Z-drugs (zolpidem, zaleplon, eszopiclone) as high-risk in elderly. Maximum dose if absolutely necessary: zolpidem 5mg, but preferably avoid entirely. Non-pharmacological sleep interventions are first-line: consistent sleep schedule, daytime light exposure, evening dim lighting, warm milk, limiting daytime naps."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם sarcopenia (grip strength 14 kg, gait speed 0.7 m/s) ואוסטאופורוזיס מגיעה לאחר הנפילה השלישית שלה תוך חודשיים. היא נוטלת alendronate, סידן, ויטמין D, metoprolol 50mg bid ל-HTN, ו-mirtazapine 30mg qhs לדיכאון. BP בעמידה 145/85, בישיבה 128/75. איזה שינוי תרופתי יפחית באופן המשמעותי ביותר את סיכון הנפילה שלה?",
"o": [
"החלפת metoprolol ב-amlodipine",
"הפחתת mirtazapine ל-15mg",
"הוספת teriparatide לאוסטאופורוזיס חמורה",
"הפסקת alendronate"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4,
8,
3
],
"q_en": "An 81-year-old woman with sarcopenia (grip strength 14 kg, gait speed 0.7 m/s) and osteoporosis presents after her third fall in 2 months. She takes alendronate, calcium, vitamin D, metoprolol 50mg bid for HTN, and mirtazapine 30mg qhs for depression. Standing BP 145/85, sitting 128/75. Which medication change would most reduce her fall risk?",
"o_en": [
"Switch metoprolol to amlodipine",
"Reduce mirtazapine to 15mg",
"Add teriparatide for severe osteoporosis",
"Discontinue alendronate"
],
"e_en": "Mirtazapine at 30mg has significant sedating and orthostatic effects in elderly. The STOPP-START v3 criteria specifically warn against sedating antidepressants in fallers. Reducing to 15mg maintains antidepressant effect with less sedation.\n\nOption A is the trap - the orthostatic BP change (17/10 mmHg) seems concerning, making beta-blocker adjustment appear logical. However, metoprolol rarely causes orthostatic hypotension compared to alpha-blockers or diuretics. The mirtazapine is the more likely culprit.\n\nOption C (add teriparatide) addresses fracture risk but not fall risk. Preventing falls is more important than strengthening bones.\n\nOption D (stop alendronate) is inappropriate; continuing osteoporosis treatment is important in recurrent fallers.\n\nClinical Pearl: In sarcopenic patients with falls, always screen medications using STOPP criteria. Mirtazapine, while not Beers-listed, causes significant orthostatic hypotension and sedation at doses >15mg in elderly. The combination of sarcopenia plus orthostatic medications exponentially increases fall risk through both weakness and hemodynamic instability."
},
{
"q": "גבר בן 76 עם mild cognitive impairment וסוכרת מסוג 2 מובא על ידי משפחתו שמדווחת שהוא שוכח ליטול תרופות ולאכול באופן סדיר. הוא גר לבד, ובעבר היה עצמאי בכל ה-ADLs/IADLs. ירידה במשקל של 3 kg במשך חודשיים, HbA1c עלה מ-7.2% ל-9.8%. תרופות נוכחיות: metformin 1000mg פעמיים ביום, glyburide 10mg פעמיים ביום. גלוקוז אקראי 287 mg/dL. מה השינוי המתאים ביותר בניהול הסוכרת?",
"o": [
"החלפת glyburide ל-insulin glargine 10 יחידות בלילה",
"העלאת glyburide ל-10mg שלוש פעמים ביום",
"הוספת empagliflozin 10mg ביום",
"מעבר ל-metformin extended-release 2000mg ביום"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE",
"tis": [
22,
8,
3
],
"q_en": "A 76-year-old man with mild cognitive impairment and T2DM is brought by family who report he's forgotten to take medications and eat regularly. He lives alone, previously independent in all ADLs/IADLs. Weight loss 3 kg over 2 months, HbA1c increased from 7.2% to 9.8%. Current medications: metformin 1000mg bid, glyburide 10mg bid. Random glucose 287 mg/dL. What's the most appropriate diabetes management change?",
"o_en": [
"Switch glyburide to insulin glargine 10 units nightly",
"Increase glyburide to 10mg tid",
"Add empagliflozin 10mg daily",
"Change to metformin extended-release 2000mg daily"
],
"e_en": "This patient has functional decline (forgetting medications/meals) leading to poor glycemic control. Glyburide is Beers-listed due to prolonged hypoglycemia risk in elderly, especially dangerous with irregular eating. Switching to basal insulin provides safer, more predictable control.\n\nOption B (increase glyburide) is the trap - it seems logical to intensify the current regimen, but sulfonylureas cause severe, prolonged hypoglycemia in elderly, particularly with erratic intake. This could be catastrophic in someone already forgetting meals.\n\nOption C (SGLT2i) risks dehydration and hypotension in someone with poor oral intake and wouldn't address the immediate hyperglycemia.\n\nOption D doesn't address the safety issue with glyburide or the acute hyperglycemia.\n\nClinical Pearl: When elderly patients show IADL decline (medication management, meal preparation), reassess all high-risk medications. Beers 2023 strongly recommends avoiding glyburide and glimepiride. Target HbA1c 7.5-8.5% in elderly with cognitive impairment. Consider home health services or assisted living when IADL failure threatens medication safety."
},
{
"q": "אישה בת 85 עם osteoarthritis קשה ו-CKD stage 3a (eGFR 52, CrCl 38 לפי Cockcroft-Gault) עם שליטה לא מספקת בכאב על acetaminophen 1g tid. היא מבקשת 'משהו חזק יותר.' PMH כולל HTN ו-HFrEF קל (EF 45%). תרופות נוכחיות: lisinopril, carvedilol ו-furosemide. איזה משכך כאבים הכי מתאים?",
"o": [
"Tramadol 25mg q8h",
"Celecoxib 100mg daily",
"Morphine sulfate IR 2.5mg q6h prn",
"Ibuprofen 400mg tid עם ארוחות"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"tis": [
14,
24,
8
],
"q_en": "An 85-year-old woman with severe osteoarthritis and CKD stage 3a (eGFR 52, CrCl 38 by Cockcroft-Gault) has inadequate pain control on acetaminophen 1g tid. She requests 'something stronger.' PMH includes HTN and mild HFrEF (EF 45%). Current medications include lisinopril, carvedilol, and furosemide. Which analgesic is most appropriate?",
"o_en": [
"Tramadol 25mg q8h",
"Celecoxib 100mg daily",
"Morphine sulfate IR 2.5mg q6h prn",
"Ibuprofen 400mg tid with meals"
],
"e_en": "Tramadol at reduced dose (25mg q8h instead of standard 50mg q6h) is appropriate given CrCl <40. It provides moderate pain relief with less respiratory depression than traditional opioids.\n\nOption B (celecoxib) is the trap - COX-2 inhibitors seem safer than traditional NSAIDs, but still carry significant renal and cardiovascular risk. With CKD and HFrEF, even 'selective' NSAIDs can precipitate acute kidney injury and heart failure exacerbation.\n\nOption C (morphine) accumulates active metabolites in CKD, causing prolonged sedation and respiratory depression. If opioids needed, hydromorphone or fentanyl are safer.\n\nOption D (ibuprofen) is contraindicated with her CKD and heart failure - high risk of AKI and fluid retention.\n\nClinical Pearl: In CKD stage 3a, use Cockcroft-Gault (not eGFR) for drug dosing as it accounts for age-related muscle loss. Tramadol requires 50% dose reduction when CrCl <40. Avoid all NSAIDs in CKD + HF combination. For severe arthritis pain, consider topical NSAIDs, intra-articular steroids, or duloxetine (with dose adjustment)."
},
{
"q": "אישה בת 78 עוברת ניתוח לתיקון hip fracture לאחר שנפלה בבית. ביום השני לאחר הניתוח היא מבולבלת, מושכת את ה-catheter שלה, ואינה מזהה את בני משפחתה. ה-MMSE לפני הניתוח היה 28/30. התרופות שהוחלו לאחר הניתוח: oxycodone 5mg q4h prn, diphenhydramine 25mg qhs לשינה, famotidine 20mg bid, ו-enoxaparin 40mg daily. איזה שינוי תרופתי צפוי ביותר לשפר את מצבה המנטלי?",
"o": [
"הפסקת diphenhydramine",
"החלפת oxycodone ב-tramadol",
"החלפת famotidine ב-pantoprazole",
"הפחתת enoxaparin ל-30mg daily"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
8,
38
],
"q_en": "A 78-year-old woman undergoes hip fracture repair after falling at home. Post-op day 2, she's disoriented, pulling at her catheter, and not recognizing family. Pre-op MMSE was 28/30. Medications started post-op: oxycodone 5mg q4h prn, diphenhydramine 25mg qhs for sleep, famotidine 20mg bid, and enoxaparin 40mg daily. Which medication change would most likely improve her mental status?",
"o_en": [
"Discontinue diphenhydramine",
"Switch oxycodone to tramadol",
"Change famotidine to pantoprazole",
"Reduce enoxaparin to 30mg daily"
],
"e_en": "Diphenhydramine is highly anticholinergic and listed in Beers Criteria as avoid in elderly. First-generation antihistamines are a major cause of postoperative delirium. Even single doses can precipitate confusion lasting days.\n\nOption B is the trap - opioids often get blamed for delirium, leading to inadequate pain control. While opioids can contribute to delirium, uncontrolled pain is equally deliriogenic. Switching to tramadol (which has SNRI properties) could worsen confusion.\n\nOption C (change H2 blocker to PPI) wouldn't help; famotidine has minimal CNS penetration unlike cimetidine.\n\nOption D addresses bleeding risk but not delirium.\n\nClinical Pearl: The 'triple threat' for postoperative delirium: anticholinergics (diphenhydramine, scopolamine patches), benzodiazepines, and meperidine. Beers 2023 rates diphenhydramine as high-risk due to strong anticholinergic properties. For sleep in hospitalized elderly, use melatonin 3-6mg or trazodone 25mg, never antihistamines."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם Fried frailty phenotype (ירידה לא מכוונת במשקל של 5 ק\"ג, תשישות, חולשה עם grip strength של 24 ק\"ג, gait איטי 0.7 m/s, ורמת פעילות נמוכה) מגיע לביקורת שגרתית. הוא מדווח על קושי לפתוח צנצנות ולעלות מדרגות. BMI נוכחי 20.1. בדיקות מעבדה: albumin 3.2 g/dL, creatinine 1.4 mg/dL. מה מבדיל את מצבו מאיבוד שריר הקשור לmalnutrition?",
"o": [
"חולשת השריר שלו חורגת ממה שניתן לצפות מרמת ירידת המשקל בלבד",
"רמת ה-albumin שלו נמצאת בטווח התקין",
"אין לו מצב דלקתי בסיסי",
"ה-BMI שלו נשאר מעל 18.5"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3,
9
],
"q_en": "An 82-year-old man with Fried frailty phenotype (unintentional weight loss 5kg, exhaustion, weakness with grip strength 24kg, slow gait 0.7 m/s, and low activity) presents for routine follow-up. He reports difficulty opening jars and climbing stairs. Current BMI 20.1. Lab work shows albumin 3.2 g/dL, creatinine 1.4 mg/dL. What distinguishes his condition from malnutrition-related muscle loss?",
"o_en": [
"His muscle weakness exceeds what would be expected from his degree of weight loss alone",
"His albumin level is in the normal range",
"He has no underlying inflammatory condition",
"His BMI remains above 18.5"
],
"e_en": "This patient meets Fried criteria for frailty (≥3 of 5 components) and EWGSOP2 criteria for sarcopenia. The key distinction is that sarcopenia causes disproportionate functional impairment relative to weight loss - the strength and performance deficits exceed what malnutrition alone would cause.\n\nOption B is the trap - many clinicians use albumin as a nutritional marker, but it's an acute phase reactant and poor indicator of nutritional status. Albumin 3.2 g/dL is actually low (normal >3.5) but doesn't distinguish sarcopenia from malnutrition.\n\nOption C is incorrect; sarcopenia involves age-related inflammatory changes (inflammaging) even without overt disease.\n\nOption D is wrong; BMI poorly reflects body composition in elderly. Sarcopenic obesity exists with normal/high BMI.\n\nClinical Pearl: Sarcopenia represents muscle-specific aging beyond simple protein-energy malnutrition. Key features: type II fiber atrophy, satellite cell depletion, myosteatosis (fat infiltration), and mitochondrial dysfunction. Unlike cachexia or malnutrition, sarcopenia specifically impairs strength/function disproportionate to muscle mass loss."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם דמנציה מסוג אלצהיימר מתונה מאושפזת עם aspiration pneumonia. היא השלימה טיפול אנטיביוטי אך ממשיכה להתקשות בבליעה, עם שיעול בעת שתיית נוזלים. קלינאית תקשורת ממליצה על נוזלים מסומכים ודיאטת מחית. בתה מתעקשת על אוכל רגיל, ואומרת: 'היא תמיד אהבה את הקפה שלה בבוקר ותהיה אומללה בלעדיו.' כיצד יש לגשת לשיחת goals-of-care?",
"o": [
"להסביר את הסיכון ל-aspiration עם נוזלים דקים תוך בחינת משמעות איכות החיים עבור המטופלת",
"להתעקש על ביצוע המלצות קלינאית התקשורת למניעת אשפוז חוזר",
"להציע feeding tube כאלטרנטיבה בטוחה יותר",
"לאפשר דיאטה רגילה מכיוון שהבת היא ה-healthcare proxy"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 42,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
42,
29,
28
],
"q_en": "A 79-year-old woman with moderate Alzheimer's disease is admitted with aspiration pneumonia. She's completed antibiotic treatment but continues to have difficulty swallowing, coughing with liquids. Speech therapy recommends thickened liquids and pureed diet. Her daughter insists on regular food, saying 'She always loved her morning coffee and would be miserable without it.' How should you approach this goals-of-care discussion?",
"o_en": [
"Explain the aspiration risk with thin liquids while exploring what quality of life means to the patient",
"Insist on following speech therapy recommendations to prevent readmission",
"Suggest a feeding tube as a safer alternative",
"Allow regular diet since the daughter is healthcare proxy"
],
"e_en": "The correct approach balances medical recommendations with patient-centered values. Understanding what brings meaning and pleasure to someone with dementia is crucial for appropriate care planning.\n\nOption B is the trap - rigid adherence to safety recommendations without considering quality of life often leads to unnecessary suffering in advanced dementia. Many healthcare providers prioritize risk reduction over patient preferences.\n\nOption C (feeding tube) doesn't prevent aspiration in dementia and may worsen outcomes. Evidence shows no survival benefit and potential harm.\n\nOption D abandons medical judgment entirely; shared decision-making requires provider input about risks.\n\nClinical Pearl: In advanced dementia, carefully weigh aspiration risk against quality of life. Studies show careful hand feeding with preferred foods (even if aspirated) may provide better quality of life than strict dysphagia diets. Document informed consent discussions about comfort feeding approaches. Consider allowing small amounts of enjoyed items (like morning coffee) with careful monitoring."
},
{
"q": "גבר בן 86 עם Clinical Frailty Scale ציון 5 (mildly frail) מגיע עם כאב חזה במאמץ חדש. צנתור לב מדגים היצרות 90% ב-LAD. הוא עובד בגינה מדי יום ומהלך מייל לקניות, אך זקוק לעזרה בניהול כספים ותרופות. eGFR 48, EF 55%. המבצע ממליץ על PCI. איזה גורם תומך בצורה הכי חזקה בביצוע ההתערבות?",
"o": [
"הסטטוס הפונקציונלי שלו מראה שהוא עדיין פעיל בפעילויות משמעותיות למרות mild frailty",
"ה-EF שלו תקין (preserved)",
"ה-eGFR שלו מספיק עבור contrast",
"גילו לבדו לא אמור למנוע את ההתערבות"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 42 — FRAILTY",
"tis": [
3,
17,
2
],
"q_en": "An 86-year-old man with Clinical Frailty Scale score 5 (mildly frail) presents with new-onset exertional chest pain. Cardiac catheterization shows 90% LAD stenosis. He gardens daily, walks 1 mile for groceries, but needs help with finances and medications. eGFR 48, EF 55%. The interventionalist recommends PCI. What factor most strongly supports proceeding with intervention?",
"o_en": [
"His functional status shows he's still active in meaningful activities despite mild frailty",
"His ejection fraction is preserved",
"His eGFR is adequate for contrast",
"His age alone shouldn't preclude intervention"
],
"e_en": "CFS 5 (mild frailty) indicates someone who needs help with IADLs but maintains independence in basic ADLs and meaningful activities. His active lifestyle (gardening, walking for groceries) suggests good functional reserve and potential benefit from PCI.\n\nOption D is the trap - stating 'age shouldn't matter' is overly simplistic. While chronological age alone shouldn't determine treatment, it's one factor among many. This reflexive ageism-avoidance can lead to inappropriate interventions in severely frail patients.\n\nOption B (preserved EF) is favorable but not the primary decision factor in stable angina.\n\nOption C (adequate eGFR) addresses feasibility, not appropriateness of intervention.\n\nClinical Pearl: Clinical Frailty Scale 5 describes 'mildly frail' - slower, needs help with complex IADLs (finances, medications, transportation) but independent in basic ADLs. This level of frailty generally doesn't preclude invasive interventions if potential functional gains exist. CFS 7-9 (severely frail to terminally ill) would shift risk-benefit against intervention."
},
{
"q": "אישה בת 91 עם דמנציה קלה, המתגוררת במסגרת דיור מוגן, מאושפזת עם urosepsis. מצבה משתפר עם antibiotics אך היא נשארת חלשה יותר מ-baseline, ודורשת סיוע של שני אנשים לביצוע transfers. לפני האשפוז הלכה עם הליכון באופן עצמאי. הפיזיותרפיסט ממליץ על 2-3 שבועות שיקום במסגרת SNF. בנה מבקש להחזירה הביתה במקום, ואומר: 'המקומות האלה רק יגרמו לה להידרדר.' מה התגובה המבוססת ביותר על evidence?",
"o": [
"שיקום ב-SNF יכול לשפר תפקוד, אך יש לדון במדדי איכות של המסגרת הספציפית ובתדירות הביקורים",
"להתעקש על מיקום ב-SNF מטעמי בטיחות לנוכח צרכי הסיעוד המוגברים",
"להסכים לשחרור הביתה כיוון שמעורבות משפחה משפרת outcomes",
"להמליץ על מיקום קבוע בבית אבות לאור גילה ודמנציה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
35,
3
],
"q_en": "A 91-year-old woman with mild dementia, living in assisted living, is hospitalized with urosepsis. She improves with antibiotics but remains weaker than baseline, requiring two-person assist for transfers. Pre-admission she walked with a walker independently. PT recommends 2-3 weeks of skilled nursing facility (SNF) rehabilitation. Her son wants to take her home instead, saying 'Those places will make her worse.' What's the most evidence-based response?",
"o_en": [
"SNF rehabilitation can improve function, but discuss specific facility quality metrics and visit frequency",
"Insist on SNF placement for safety given her increased care needs",
"Agree to discharge home since family involvement improves outcomes",
"Recommend permanent nursing home placement given her age and dementia"
],
"e_en": "The evidence on post-acute rehabilitation is mixed. High-quality SNFs with robust therapy programs can restore function, but quality varies significantly. Discussing specific facility characteristics and family involvement maintains patient-centered care while addressing son's concerns.\n\nOption C is the trap - while family involvement does improve outcomes, discharging a previously independent patient who now needs two-person transfers directly home risks falls, readmission, and permanent functional decline without adequate support services.\n\nOption B dismisses valid family concerns about SNF quality and removes them from decision-making.\n\nOption D inappropriately jumps to permanent placement for someone with rehabilitation potential.\n\nClinical Pearl: Post-acute care decisions should consider: baseline function, rehabilitation potential, home support availability, and SNF quality indicators (staffing ratios, star ratings, therapy hours). Family concerns about SNF care are often valid - discuss specific facilities, visit schedules, and transition plans. Home with intensive services (PT/OT/aide support) may be alternative if family can provide supervision."
},
{
"q": "גבר בן 75 מתחיל chemotherapy לסרטן ריאות. ב-assessment הבסיסי: SARC-F score 6, grip strength 18 kg, gait speed 0.6 m/s. Albumin 2.9 g/dL, CRP 45 mg/L. האונקולוג שואל האם מדובר ב-cachexia או sarcopenia, מאחר שהדבר משפיע על תכנון הטיפול. מה מבדיל את התמונה הקלינית שלו כ-cancer cachexia ולא כ-primary sarcopenia?",
"o": [
"elevated inflammatory markers עם hypoalbuminemia בהקשר של ממאירות פעילה",
"grip strength מתחת לערכי הסף",
"SARC-F screening score חיובי",
"gait speed מתחת ל-0.8 m/s"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES",
"tis": [
26,
9,
3
],
"q_en": "A 75-year-old man starting chemotherapy for lung cancer has baseline assessment showing SARC-F score 6, grip strength 18 kg, and gait speed 0.6 m/s. Albumin 2.9 g/dL, CRP 45 mg/L. The oncologist asks if he has cachexia or sarcopenia, as it affects treatment planning. What distinguishes his presentation as cancer cachexia rather than primary sarcopenia?",
"o_en": [
"Elevated inflammatory markers with hypoalbuminemia in the setting of active malignancy",
"His grip strength below cutoff values",
"Positive SARC-F screening score",
"Gait speed below 0.8 m/s"
],
"e_en": "Cancer cachexia is characterized by systemic inflammation (elevated CRP), hypoalbuminemia, and muscle wasting in the setting of malignancy. Unlike primary sarcopenia, cachexia involves tumor-mediated metabolic changes that don't respond to nutrition alone.\n\nOptions B, C, and D are the trap - they all indicate muscle dysfunction but don't distinguish between sarcopenia and cachexia. Many clinicians conflate these conditions because both involve muscle loss, but the pathophysiology and treatment differ significantly.\n\nClinical Pearl: Cachexia involves inflammation-driven catabolism (elevated CRP, TNF-α, IL-6) causing muscle and fat loss. Primary sarcopenia is age-related muscle decline without systemic inflammation. Key differences: cachexia doesn't respond to nutrition alone, requires treating underlying disease, and carries worse prognosis. In cancer patients, distinguishing cachexia from sarcopenia affects chemotherapy dosing and supportive care strategies."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם סוכרת ו-hypertension מאושפזת בשל CHF. במהלך האשפוז מתגלה asymptomatic bacteriuria (100,000 CFU/mL E. coli). המטופלת צלולה קוגניטיבית, ללא חום, וללא urinary symptoms. תרופות בקבלה: metformin, lisinopril, furosemide. מתבצע תכנון שחרור. מה הניהול המתאים של ה-bacteriuria?",
"o": [
"ללא טיפול באנטיביוטיקה; לתעד את הממצא ולעקוב אחר symptoms",
"לרשום ciprofloxacin 250mg bid x 3 ימים",
"Trimethoprim-sulfamethoxazole DS bid x 7 ימים",
"Nitrofurantoin 100mg bid x 5 ימים"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION",
"tis": [
27,
8,
11
],
"q_en": "An 83-year-old woman with diabetes and hypertension is found to have asymptomatic bacteriuria (100,000 CFU/mL E. coli) during hospitalization for heart failure. She's cognitively intact, afebrile, and has no urinary symptoms. Admission medications included metformin, lisinopril, and furosemide. Discharge planning is underway. What's the appropriate management of her bacteriuria?",
"o_en": [
"No antibiotic treatment; document finding and monitor for symptoms",
"Prescribe ciprofloxacin 250mg bid x 3 days",
"Trimethoprim-sulfamethoxazole DS bid x 7 days",
"Nitrofurantoin 100mg bid x 5 days"
],
"e_en": "Asymptomatic bacteriuria should not be treated in non-pregnant adults, including elderly patients. Treatment doesn't prevent symptomatic UTIs, increases antimicrobial resistance, and risks adverse effects including C. difficile colitis.\n\nOption B (ciprofloxacin) is the trap - fluoroquinolones are often reflexively prescribed for positive cultures. However, Beers 2023 lists fluoroquinolones as potentially inappropriate due to tendon rupture, QTc prolongation, and delirium risk in elderly. Treating asymptomatic bacteriuria violates both antimicrobial stewardship and geriatric prescribing principles.\n\nOptions C and D also inappropriately treat asymptomatic bacteriuria, with additional risks (hyperkalemia with TMP-SMX plus lisinopril; pulmonary toxicity with nitrofurantoin in elderly).\n\nClinical Pearl: Up to 50% of elderly women have asymptomatic bacteriuria. Treatment is only indicated for: symptomatic UTI, before urologic procedures, or in pregnancy. In cognitively impaired patients, look for specific changes (new confusion, functional decline) rather than relying on urinalysis alone. Pyuria is expected with bacteriuria and doesn't indicate treatment need."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם osteosarcopenia (T-score ‎-2.8, grip strength ‎20kg, SARC-F ‎5) מתחיל תוכנית אימונים מקיפה. לאחר 3 חודשים, ה-grip strength שלו משתפר ל-‎25kg ומהירות ההליכה (gait speed) עולה מ-‎0.65 ל-‎0.85 m/s. עם זאת, DXA חוזר אינו מראה שינוי ב-appendicular lean mass. הפיזיותרפיסט שלו מטיל ספק האם התוכנית עובדת. מה הפרשנות הנכונה ביותר?",
"o": [
"שיפור ב-strength ובתפקוד למרות מסת שריר יציבה מצביע על neural adaptation מוצלח ושיפור באיכות השריר (muscle quality)",
"תוכנית האימונים נכשלה ויש להגבירה",
"שגיאת מדידה ב-DXA מסבירה את הפערים",
"הוא זקוק לתרופות אנבוליות כדי להגדיל את מסת השריר"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3,
36,
15
],
"q_en": "An 80-year-old man with osteosarcopenia (T-score -2.8, grip strength 20kg, SARC-F 5) starts a comprehensive exercise program. After 3 months, his grip strength improves to 25kg and gait speed from 0.65 to 0.85 m/s. However, repeat DXA shows no change in appendicular lean mass. His physical therapist questions whether the program is working. What's the best interpretation?",
"o_en": [
"Improved strength and function despite stable muscle mass indicates successful neural adaptation and muscle quality improvement",
"The exercise program has failed and should be intensified",
"DXA measurement error explains the discrepancy",
"He needs anabolic medications to increase muscle mass"
],
"e_en": "Exercise improves sarcopenia through both muscle and neural adaptations. Early strength gains often reflect improved motor unit recruitment, neural drive, and muscle quality rather than hypertrophy. Functional improvements are more important than muscle mass changes.\n\nOption B is the trap - many clinicians expect muscle mass gains to parallel strength improvements. This leads to abandoning effective programs or inappropriate intensification. DXA-measured muscle mass correlates poorly with function and shouldn't guide treatment decisions.\n\nOption C dismisses the physiologic explanation for documented improvement.\n\nOption D inappropriately medicalizes successful rehabilitation; anabolic agents without exercise don't improve function.\n\nClinical Pearl: In sarcopenia, muscle quality (strength per unit muscle mass) matters more than quantity. Exercise-induced neural adaptations include improved motor unit synchronization, reduced co-contraction of antagonists, and enhanced corticospinal drive. These explain why strength and function improve before measurable muscle hypertrophy. Focus on functional outcomes (grip strength, gait speed, chair stands) rather than DXA measurements."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם סוכרת, יתר לחץ דם, ו-mild cognitive impairment (MoCA 22) מגיע לחדר מיון לאחר fall בבית. הוא מדווח על סחרחורת בעמידה מהכורסא. תרופות: metformin 1000 mg BID, lisinopril 20 mg יומי, amlodipine 10 mg יומי, terazosin 5 mg בלילה, ו-trazodone 50 mg לשינה. BP שכיבה: 142/82, עמידה לאחר 3 דקות: 118/70, HR 72→78. Creatinine 1.4 mg/dL (eGFR 48). איזה שינוי תרופתי יפחית ביותר את סיכון ה-fall?",
"o": [
"הפסקת terazosin",
"הפחתת lisinopril ל-10 mg",
"החלפת amlodipine ב-hydrochlorothiazide",
"הפסקת trazodone"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
8,
19
],
"q_en": "An 81-year-old man with diabetes, hypertension, and mild cognitive impairment (MoCA 22) presents to the ED after falling at home. He reports dizziness when standing from his recliner. Medications: metformin 1000 mg BID, lisinopril 20 mg daily, amlodipine 10 mg daily, terazosin 5 mg nightly, and trazodone 50 mg for sleep. BP supine: 142/82, standing after 3 minutes: 118/70, HR 72→78. Creatinine 1.4 mg/dL (eGFR 48). Which medication change would most reduce his fall risk?",
"o_en": [
"Discontinue terazosin",
"Reduce lisinopril to 10 mg",
"Switch amlodipine to hydrochlorothiazide",
"Discontinue trazodone"
],
"e_en": "This patient has symptomatic orthostatic hypotension (>20 mmHg systolic drop) causing falls. Terazosin, an alpha-blocker, is the primary culprit and should be discontinued. Alpha-blockers are on the Beers 2023 criteria as high-risk medications in elderly due to orthostatic hypotension and fall risk. They're particularly dangerous when combined with other antihypertensives.\n\nOption B (reducing lisinopril) is the trap answer - many physicians reflexively adjust ACE inhibitors first for orthostasis. While lisinopril contributes, the alpha-blocker is far more problematic and ACE inhibitors have mortality benefits in diabetes.\n\nOption C (switching to HCTZ) would worsen orthostasis as diuretics cause volume depletion. This would be contraindicated.\n\nOption D (discontinuing trazodone) addresses a Beers medication that increases fall risk through sedation, but wouldn't address the orthostatic component which is the primary mechanism here.\n\nClinical Pearl: When evaluating polypharmacy-related falls, prioritize discontinuing Beers criteria medications in order of fall risk: alpha-blockers > benzodiazepines > anticholinergics > sedating antidepressants. Always measure orthostatic vitals in fall evaluation."
},
{
"q": "אישה בת 78 מובאת על ידי בתה, המדווחת שאמה נפלה 3 פעמים בשבועיים האחרונים. המטופלת ממזערת את ה-falls, ואומרת 'פשוט נתקלתי.' היא גרה לבד בבית דו-קומתי. MMSE 28/30. Gait speed 0.7 m/s, לא מסוגלת לבצע tandem walk, Romberg חיובי. ראייה 20/40 בשתי העיניים עם קטרקט. תרופות: hydrochlorothiazide 25 mg, atorvastatin 40 mg. מעבדה: B12 180 pg/mL (תקין >200), folate תקין, TSH תקין. איזו התערבות תמנע ביעילות הרבה ביותר falls עתידיים?",
"o": [
"הפניה לניתוח קטרקט",
"תוספת Vitamin B12",
"הערכת בטיחות בבית עם התקנת grab bars",
"התערבות multifactorial מקיפה למניעת falls"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
2,
37
],
"q_en": "A 78-year-old woman is brought by her daughter who reports her mother has fallen 3 times in 2 weeks. The patient minimizes the falls, saying 'I just tripped.' She lives alone in a two-story home. MMSE 28/30. Gait speed 0.7 m/s, unable to tandem walk, positive Romberg. Vision 20/40 bilaterally with cataracts. Medications: hydrochlorothiazide 25 mg, atorvastatin 40 mg. Lab: B12 180 pg/mL (normal >200), folate normal, TSH normal. Which intervention would most effectively prevent future falls?",
"o_en": [
"Cataract surgery referral",
"Vitamin B12 supplementation",
"Home safety evaluation with grab bars",
"Comprehensive multifactorial fall intervention"
],
"e_en": "This patient has multiple fall risk factors requiring a comprehensive multifactorial intervention. With recurrent falls, slow gait speed (<0.8 m/s predicts falls), balance impairment (failed tandem walk, positive Romberg), borderline B12 deficiency, visual impairment, and environmental risks (two-story home), she needs coordinated assessment and intervention addressing all modifiable factors.\n\nOption A (cataract surgery) is the trap - while cataracts contribute to fall risk, surgery alone paradoxically increases fall risk initially due to depth perception changes. Single interventions rarely prevent falls in complex elderly patients.\n\nOption B (B12 supplementation) would help the mild deficiency contributing to proprioceptive loss, but addresses only one factor.\n\nOption C (home modifications) is important but insufficient alone. Environmental modifications without addressing intrinsic factors (gait, balance, vision) have limited efficacy.\n\nClinical Pearl: Fall prevention requires identifying and addressing multiple risk factors simultaneously. Evidence supports multifactorial interventions including: strength/balance training, medication review, vision correction, vitamin D supplementation, and home hazard reduction. Single interventions rarely succeed in high-risk elderly."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם פרקינסון ו-falls חוזרים מגיע למעקב. אשתו מדווחת שהוא 'קופא' בהליכה דרך מסגרות דלתות ונפל פעמיים החודש. הוא נוטל carbidopa-levodopa 25/100 מ\"ג TID ו-quetiapine 25 מ\"ג בלילה עבור hallucinations. בבדיקה: shuffling gait, ירידה ב-arm swing, אינו מסוגל לבצע heel-toe walking. MoCA 24/30. איזו התערבות תפחית בצורה הטובה ביותר את ה-fall risk שלו?",
"o": [
"להגביר carbidopa-levodopa לשלוש מנות ל-QID dosing",
"להפסיק quetiapine",
"להוסיף amantadine ל-freezing episodes",
"להפנות ל-physical therapy עם cueing strategies"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
4,
36
],
"q_en": "An 85-year-old man with Parkinson's disease and recurrent falls presents for follow-up. His wife reports he 'freezes' when walking through doorways and has fallen twice this month. He takes carbidopa-levodopa 25/100 mg TID and quetiapine 25 mg at bedtime for hallucinations. On exam: shuffling gait, reduced arm swing, unable to perform heel-toe walking. MoCA 24/30. Which intervention would best reduce his fall risk?",
"o_en": [
"Increase carbidopa-levodopa to QID dosing",
"Discontinue quetiapine",
"Add amantadine for freezing episodes",
"Refer for physical therapy with cueing strategies"
],
"e_en": "This patient has Parkinson's disease with freezing of gait (FOG), a major fall risk factor. Physical therapy with specific cueing strategies (visual, auditory, or tactile cues) is the most effective intervention for FOG. Techniques include floor markers, metronome pacing, and laser pointers - these bypass basal ganglia dysfunction and improve gait initiation.\n\nOption A (increasing levodopa) is the trap answer. While optimizing dopaminergic therapy helps some patients, FOG often occurs despite adequate dopamine replacement and may paradoxically worsen with higher doses (ON-state freezing).\n\nOption B (discontinuing quetiapine) might seem logical as antipsychotics worsen parkinsonism, but quetiapine has minimal D2 blockade and is often necessary for Parkinson's psychosis. Abrupt discontinuation risks worsening hallucinations.\n\nOption C (amantadine) has limited evidence for FOG and increases confusion risk in elderly, especially with mild cognitive impairment.\n\nClinical Pearl: Freezing of gait in Parkinson's responds better to non-pharmacological interventions than medication adjustments. Physical therapy with cueing strategies, along with home modifications (removing narrow passages, improving lighting) significantly reduces falls. Always assess for contributing factors like orthostatic hypotension from antiparkinsonian medications."
},
{
"q": "אישה בת 79 נפלה בחדר האמבטיה שלה אתמול, ושכבה על הרצפה במשך 4 שעות לפני שהשכנה מצאה אותה. יש לה osteoporosis, hypothyroidism ודיכאון. בחדר המיון היא נראית מסוגרת ואומרת: 'אני לא רוצה להיות נטל.' תרופות: levothyroxine 75 mcg, sertraline 100 mg, alendronate weekly. בדיקות: TSH 6.8 (גבוה), free T4 0.9 (low-normal), CPK 890. X-rays ללא fracture. מה הצעד החשוב ביותר הבא בטיפול בה?",
"o": [
"להעלות levothyroxine ל-88 mcg",
"לבדוק rhabdomyolysis ולאשפז עם IV fluids",
"לסקור fear of falling ו-functional decline",
"להזמין MRI לשלילת occult hip fracture"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
39,
36
],
"q_en": "A 79-year-old woman fell in her bathroom yesterday, lying on the floor for 4 hours before her neighbor found her. She has osteoporosis, hypothyroidism, and depression. In the ED, she appears withdrawn and says 'I don't want to be a burden.' Medications: levothyroxine 75 mcg, sertraline 100 mg, alendronate weekly. Labs: TSH 6.8 (high), free T4 0.9 (low-normal), CPK 890. X-rays negative for fracture. What is the most important next step in her care?",
"o_en": [
"Increase levothyroxine to 88 mcg",
"Check for rhabdomyolysis and admit for IV fluids",
"Screen for fear of falling and functional decline",
"Order MRI to rule out occult hip fracture"
],
"e_en": "This patient experienced a 'long lie' after falling, a major predictor of functional decline and institutionalization. Her statement about being a burden suggests fear of falling and possible post-fall syndrome. Screening for psychological consequences and functional impact is crucial, as fear of falling leads to activity restriction, deconditioning, and paradoxically increased fall risk.\n\nOption B (rhabdomyolysis treatment) is the trap - while CPK is elevated from lying on the floor, mild elevation (CPK <1000) without renal dysfunction doesn't require admission. Many physicians focus on the laboratory abnormality rather than the geriatric syndrome.\n\nOption A (thyroid adjustment) addresses subclinical hypothyroidism which may contribute to falls, but isn't urgent and doesn't address the immediate psychosocial crisis.\n\nOption D (MRI for occult fracture) has low yield with negative X-rays and normal ambulation. Occult fractures typically prevent weight-bearing.\n\nClinical Pearl: 'Long lies' (>1 hour on ground) after falls are associated with serious outcomes including dehydration, pressure sores, rhabdomyolysis, pneumonia, and psychological trauma. Always screen for fear of falling using tools like Falls Efficacy Scale. Address both physical and psychological consequences to prevent spiral of decline."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם דמנציה מסוג אלצהיימר מתונה (MMSE 18) ופרפור פרוזדורים מובא על ידי משפחתו לאחר 2 falls השבוע. המשפחה מדווחת שהפך לא יציב מאז תחילת תרופה חדשה לפני 10 ימים. תרופות נוכחיות: donepezil 10 mg, warfarin (INR 2.4), metoprolol 50 mg BID, ולאחרונה נוסף tolterodine 2 mg BID לטיפול באי-שליטה על שתן. בבדיקה: bradykinesia ו-cogwheel rigidity. מה הסיבה הסבירה ביותר ל-falls?",
"o": [
"INR supratherapeutic הגורם לדימום צרבלרי",
"Anticholinergic-induced parkinsonism",
"התקדמות מחלת האלצהיימר",
"Orthostatic hypotension מ-metoprolol"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
8,
40,
4
],
"q_en": "An 83-year-old man with moderate Alzheimer's dementia (MMSE 18) and atrial fibrillation is brought by family after 2 falls this week. They report he's become unsteady since starting a new medication 10 days ago. Current medications: donepezil 10 mg, warfarin (INR 2.4), metoprolol 50 mg BID, and recently added tolterodine 2 mg BID for urinary incontinence. Examination shows bradykinesia and cogwheel rigidity. What is the most likely cause of his falls?",
"o_en": [
"Supratherapeutic INR causing cerebellar hemorrhage",
"Anticholinergic-induced parkinsonism",
"Progression of Alzheimer's disease",
"Orthostatic hypotension from metoprolol"
],
"e_en": "This patient developed drug-induced parkinsonism from tolterodine, an anticholinergic medication. Anticholinergics can unmask or precipitate parkinsonian symptoms in elderly patients, especially those with dementia. The temporal relationship (symptoms started after medication) and examination findings (bradykinesia, rigidity) confirm this diagnosis. Anticholinergics are on the Beers 2023 criteria and STOPP criteria for this reason.\n\nOption A (cerebellar hemorrhage) is the trap - physicians often worry about bleeding in anticoagulated patients who fall. However, INR 2.4 is therapeutic, and cerebellar hemorrhage presents with acute ataxia, nystagmus, and headache, not parkinsonian features.\n\nOption C (Alzheimer's progression) can cause gait problems but wouldn't cause acute onset rigidity and bradykinesia over 10 days.\n\nOption D (orthostatic hypotension) from metoprolol is possible but doesn't explain the parkinsonian findings. The patient has been stable on metoprolol without timing changes.\n\nClinical Pearl: Anticholinergic medications (tolterodine, oxybutynin, benztropine) can precipitate parkinsonism in elderly patients within days to weeks. Always consider drug-induced parkinsonism with new movement disorders. Stop the offending agent - symptoms typically resolve within 4-8 weeks. Avoid anticholinergics in dementia (worsen cognition) and in anyone over 75."
},
{
"q": "אישה בת 77 מגיעה לאחר שנפלה בזמן שניסתה להגיע למוצרים על מדף גבוה. איבדה שיווי משקל אך מכחישה syncope. רקע רפואי: hypertension, אוסטאוארתריטיס. מבצעת אווירוביקה במים פעמיים בשבוע. תרופות: lisinopril 10 mg, acetaminophen PRN. בבדיקה: BMI 31, gait speed 1.1 m/s, קמה מכיסא ללא שימוש בידיים, TUG 12 שניות. איזה assessment יחזה בצורה הטובה ביותר את סיכון ה-fall העתידי שלה?",
"o": [
"Dual-task gait testing",
"Bone density scan",
"Orthostatic vital signs",
"Berg Balance Scale"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 45 — SYNCOPE AND DIZZINESS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
2
],
"q_en": "A 77-year-old woman presents after falling while reaching for groceries on a high shelf. She lost her balance but denies syncope. PMH: hypertension, osteoarthritis. She does water aerobics twice weekly. Medications: lisinopril 10 mg, acetaminophen PRN. Exam: BMI 31, gait speed 1.1 m/s, stands from chair without using arms, 12 seconds on timed up-and-go test. Which assessment would best predict her future fall risk?",
"o_en": [
"Dual-task gait testing",
"Bone density scan",
"Orthostatic vital signs",
"Berg Balance Scale"
],
"e_en": "This patient appears functionally intact with normal gait speed (>1.0 m/s) and TUG (<13.5 seconds), but fell during a complex task. Dual-task gait testing (walking while performing cognitive tasks like counting backward) better predicts fall risk in higher-functioning elderly by revealing subtle deficits in divided attention and executive function that emerge under cognitive load.\n\nOption D (Berg Balance Scale) is the trap - it's an excellent tool but may show ceiling effects in community-dwelling elderly who appear high-functioning. Many physicians default to Berg for all patients, missing that it's most useful in frail or institutionalized populations.\n\nOption B (DEXA scan) assesses fracture risk but not fall risk. Bone density doesn't predict who will fall.\n\nOption C (orthostatic vitals) is reasonable but she had a mechanical fall while reaching, not a syncopal or pre-syncopal event.\n\nClinical Pearl: In apparently well-functioning elderly, standard mobility tests may miss fall risk. Dual-task paradigms (walking while talking, carrying objects, or cognitive tasks) unmask deficits as they mirror real-world demands. A decline in gait speed >10% during dual-tasking predicts future falls. Consider more challenging assessments in active seniors."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 84 עם דמנציה מתקדמת (אינה מסוגלת לתקשר מילולית) נמצאת על הרצפה על ידי הצוות. בדיקת תיק מגלה 3 falls בתוך חודשיים. היא נוטלת donepezil 10 mg, memantine 10 mg BID, ו-quetiapine 50 mg BID עבור 'agitation'. הצוות מדווח שהיא ישנונית במהלך היום וחסרת מנוחה בלילה. בבדיקה: קשה לעורר, מבצעת פקודות פשוטות באיטיות. איזו התערבות תפחית ביותר את ה-fall risk שלה?",
"o": [
"הפסקת donepezil כיוון שאינו יעיל בדמנציה מתקדמת",
"הפחתת quetiapine ל-25 mg בשעת השינה בלבד",
"הפנייה להערכת physical therapy",
"יישום פרוטוקול rounding כל שעה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
8,
6
],
"q_en": "An 84-year-old nursing home resident with advanced dementia (unable to communicate verbally) is found on the floor by staff. Chart review shows 3 falls in 2 months. She's on donepezil 10 mg, memantine 10 mg BID, and quetiapine 50 mg BID for 'agitation.' Staff report she's sleepy during the day and restless at night. Exam: difficult to arouse, follows simple commands slowly. What intervention would most reduce her fall risk?",
"o_en": [
"Discontinue donepezil as it's ineffective in advanced dementia",
"Reduce quetiapine to 25 mg at bedtime only",
"Order physical therapy evaluation",
"Implement hourly rounding protocol"
],
"e_en": "This patient has drug-induced sedation from quetiapine causing falls. In advanced dementia, antipsychotics are often inappropriately used for behavioral symptoms but significantly increase fall risk through sedation, orthostasis, and extrapyramidal effects. Reducing to minimal effective dose (25 mg at bedtime) addresses sleep disturbance while minimizing daytime sedation and fall risk.\n\nOption D (hourly rounding) is the trap - while rounding protocols can reduce falls in hospitals, they're less effective in nursing homes where staffing limitations make consistent implementation difficult. Many administrators push protocols over medication review.\n\nOption A (discontinuing donepezil) is reasonable in advanced dementia but won't address the immediate fall risk from sedation.\n\nOption C (physical therapy) has limited benefit in advanced dementia where patients cannot follow complex instructions or participate in balance training.\n\nClinical Pearl: Antipsychotics increase fall risk by 50-70% in elderly, especially with higher doses and daytime administration. In dementia, always try non-pharmacological interventions first. If antipsychotics are necessary, use lowest effective dose, preferably at bedtime only. Regular reassessment for dose reduction is mandated by CMS in nursing homes."
},
{
"q": "גבר בן 76 נפל בעת שקם מהמיטה בלילה לשתן. יש לו BPH, סוכרת, ו-mild cognitive impairment. תרופות: tamsulosin 0.4 mg בלילה, metformin 1000 mg BID, glipizide 10 mg BID. אשתו מציינת שהוא קם 3-4 פעמים בלילה לשתן. HbA1c 7.2%, PSA 3.2. Post-void residual: 250 mL. איזו התערבות תמנע falls בצורה הטובה ביותר בעתיד?",
"o": [
"החלפת tamsulosin לנטילה בוקרית",
"הוספת oxybutynin עבור overactive bladder",
"הפניה לאורולוג להערכת TURP",
"Bedside commode ותאורת לילה"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
11,
44
],
"q_en": "A 76-year-old man fell getting out of bed at night to urinate. He has BPH, diabetes, and mild cognitive impairment. Medications: tamsulosin 0.4 mg nightly, metformin 1000 mg BID, glipizide 10 mg BID. His wife mentions he gets up 3-4 times nightly to urinate. HbA1c 7.2%, PSA 3.2. Post-void residual: 250 mL. Which intervention would best prevent future falls?",
"o_en": [
"Switch tamsulosin to morning dosing",
"Add oxybutynin for overactive bladder",
"Urology referral for TURP evaluation",
"Bedside commode and nightlight"
],
"e_en": "This patient has nocturia-related falls with multiple contributing factors. Environmental modifications (bedside commode, nightlight) immediately reduce fall risk by minimizing nighttime ambulation distance and improving visibility. This addresses the precipitating factor while medical causes are evaluated.\n\nOption C (TURP referral) is the trap - physicians often jump to definitive treatment for the underlying condition. While elevated post-void residual suggests obstruction warranting evaluation, TURP takes months to arrange and has risks in elderly. Environmental modifications provide immediate protection.\n\nOption A (morning tamsulosin) won't reduce nocturia frequency and may cause daytime orthostatic hypotension.\n\nOption B (oxybutynin) is contraindicated - anticholinergics worsen urinary retention and cognitive function. It's on Beers criteria for cognitive impairment.\n\nClinical Pearl: Nocturia increases fall risk through multiple mechanisms: rushed toileting, darkness, and orthostatic hypotension from supine-to-standing. Address immediately with environmental modifications while investigating causes (BPH, diabetes, sleep apnea, medications). In cognitively impaired patients, consider scheduled toileting or containment products over multiple nighttime trips."
},
{
"q": "אישה בת 80 מוערכת לאחר fall בזמן הליכה עם כלבה. היא חשה שהברך הימנית שלה 'נכנעה' (gave out), מה שגרם לה ליפול קדימה. PMH: osteoarthritis, hypothyroidism, דיכאון. BMI 34. תרופות: levothyroxine 100 mcg, duloxetine 60 mg, ibuprofen 400 mg TID. בבדיקה: effusion בברך ימין, crepitus, ובדיקת patellar grind חיובית. כוח quadriceps 4/5 בילטרלית. מהי ההתערבות המתאימה ביותר למניעת falls עתידיים?",
"o": [
"הזרקה intra-articular של corticosteroid",
"תרגילי חיזוק quadriceps",
"הפניה לניתוח החלפת ברך",
"מעבר מ-ibuprofen ל-celecoxib"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
16,
36
],
"q_en": "An 80-year-old woman is evaluated after a fall while walking her dog. She felt her right knee 'give out' causing her to fall forward. PMH: osteoarthritis, hypothyroidism, depression. BMI 34. Medications: levothyroxine 100 mcg, duloxetine 60 mg, ibuprofen 400 mg TID. Exam: right knee effusion, crepitus, and positive patellar grind test. Quadriceps strength 4/5 bilaterally. What is the most appropriate intervention to prevent future falls?",
"o_en": [
"Intra-articular corticosteroid injection",
"Quadriceps strengthening exercises",
"Knee replacement surgery referral",
"Switch from ibuprofen to celecoxib"
],
"e_en": "This patient had a knee buckling episode due to quadriceps weakness, common in knee osteoarthritis. Quadriceps strengthening through physical therapy is the most effective intervention, reducing pain, improving stability, and preventing falls. Even small improvements in quadriceps strength significantly reduce knee buckling episodes.\n\nOption A (steroid injection) is the trap - while injections temporarily reduce pain and effusion, they don't address muscle weakness causing instability. Many physicians reflexively treat joint effusion with injections, missing the functional deficit.\n\nOption C (knee replacement) may eventually be needed but requires optimization first - BMI reduction and muscle strengthening improve surgical outcomes and may delay need for surgery.\n\nOption D (celecoxib) offers no advantage over ibuprofen for fall prevention and has cardiovascular risks in elderly.\n\nClinical Pearl: Knee buckling affects 12% of adults with knee OA and significantly increases fall risk. Quadriceps weakness is the primary modifiable risk factor. Strengthening exercises reduce buckling episodes by 30-40%. Focus on functional deficits, not just pain management. Weight loss provides additional benefit through reduced joint loading."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם CKD stage 4 (eGFR 22) ו-peripheral neuropathy מגיע לאחר fall על מדרגות המרפסת שלו. הוא מדווח על קושי לראות את המדרגות באור עמום. תרופות כוללות gabapentin 300 mg TID לטיפול ב-neuropathy. בבדיקה: ירידה ב-proprioception בכפות הרגליים, אינו מסוגל לחוש monofilament, ירידה ב-contrast sensitivity. HbA1c 8.2%. איזה שינוי תרופתי יפחית בצורה הטובה ביותר את ה-fall risk שלו?",
"o": [
"הפחתת gabapentin ל-100 mg daily בהתחשב בתפקוד הכלייתי",
"התחלת duloxetine 30 mg ל-diabetic neuropathy",
"הגדלת מינון gabapentin לשיפור השליטה ב-neuropathy",
"הוספת ויטמין B12"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
8,
24
],
"q_en": "An 82-year-old man with CKD stage 4 (eGFR 22) and peripheral neuropathy presents after falling on his porch steps. He reports difficulty seeing the steps in dim light. Medications include gabapentin 300 mg TID for neuropathy. Exam: reduced proprioception in feet, unable to perceive monofilament, contrast sensitivity reduced. HbA1c 8.2%. Which medication adjustment would best reduce his fall risk?",
"o_en": [
"Reduce gabapentin to 100 mg daily given renal function",
"Start duloxetine 30 mg for diabetic neuropathy",
"Increase gabapentin to improve neuropathy control",
"Add vitamin B12 supplementation"
],
"e_en": "This patient has excessive gabapentin dosing for his severe renal impairment. With eGFR 22, gabapentin requires major dose reduction to 100-300 mg DAILY (not TID). Gabapentin accumulation causes ataxia, dizziness, and cognitive impairment, significantly increasing fall risk. Proper renal dosing is essential.\n\nOption C (increasing gabapentin) is the trap - physicians often increase neuropathy medications when patients report symptoms, not recognizing that side effects may be causing falls. This would worsen toxicity in renal failure.\n\nOption B (duloxetine) requires dose adjustment in severe CKD and adds another fall-risk medication without addressing current gabapentin toxicity.\n\nOption D (B12 supplementation) is reasonable for neuropathy but doesn't address the immediate medication toxicity issue.\n\nClinical Pearl: Gabapentin is renally cleared and requires major dose adjustments in CKD. For eGFR 15-29: maximum 300 mg daily; for eGFR <15: 150 mg daily or every other day. Toxicity presents as ataxia, confusion, and myoclonus. Always calculate creatinine clearance using Cockcroft-Gault in elderly before prescribing renally-cleared medications."
},
{
"q": "אישה בת 75 עם דלקת מפרקים שגרונית מדווחת על falls חוזרים במשך 3 חודשים. היא נוטלת methotrexate 15 mg שבועי, folic acid 1 mg יומי, ו-prednisone 10 mg יומי (במשך 8 חודשים לטיפול בהתלקחות). בבדיקה: חולשת שרירים פרוקסימלית (3/5 ב-hip flexors), רפלקסים תקינים, פנים קושינגואידיות. היא אינה מסוגלת לקום מכיסא ללא שימוש בידיים. DEXA אחרון: T-score -3.2. מה ההתערבות שתשפר ביותר את הסיכון ל-falls?",
"o": [
"התחל alendronate 70 mg שבועי",
"Prednisone taper בהנחיית ראומטולוגיה",
"Vitamin D 50,000 units שבועי",
"הזמן EMG להערכת myositis"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
8,
15
],
"q_en": "A 75-year-old woman with rheumatoid arthritis reports increasing falls over 3 months. She takes methotrexate 15 mg weekly, folic acid 1 mg daily, and prednisone 10 mg daily (on for 8 months for flare). Exam shows proximal muscle weakness (3/5 hip flexors), normal reflexes, cushingoid facies. She cannot rise from a chair without using arms. Recent DEXA: T-score -3.2. What intervention would most improve her fall risk?",
"o_en": [
"Start alendronate 70 mg weekly",
"Prednisone taper with rheumatology guidance",
"Vitamin D 50,000 units weekly",
"Order EMG to evaluate for myositis"
],
"e_en": "This patient has steroid-induced myopathy causing proximal weakness and falls. Chronic prednisone, especially doses >7.5 mg/day, causes muscle wasting independent of osteoporosis. The inability to rise from a chair without arms confirms significant proximal weakness. Tapering steroids with rheumatology guidance is essential to restore muscle strength.\n\nOption A (alendronate) is the trap - while she has severe osteoporosis requiring treatment, bisphosphonates don't address muscle weakness causing falls. Many physicians treat the DEXA result while missing the functional deficit.\n\nOption C (high-dose vitamin D) might help if deficient but won't reverse steroid myopathy.\n\nOption D (EMG) is unnecessary - clinical picture clearly indicates steroid myopathy, not inflammatory myositis. Cushingoid features confirm chronic steroid exposure.\n\nClinical Pearl: Steroid myopathy affects 10-60% of chronic users, presenting as painless proximal weakness developing over weeks to months. Hip flexors are most affected. Unlike inflammatory myositis, CK is normal and EMG shows non-specific changes. Recovery takes 3-4 months after stopping steroids. Always assess functional strength, not just bone density, in chronic steroid users."
},
{
"q": "אישה בת 86 מוערכת בשל falls חוזרים. בתה מדווחת על 4 falls ב-3 חודשים, תמיד בקימה לשירותים בלילה. המטופלת נראית רזה ומדווחת על תיאבון ירוד. תרופות: furosemide 40 mg BID, lisinopril 20 mg daily, melatonin 5 mg nightly. בבדיקה: ניוון רקתי, משקל 48 kg (BMI 18), grip strength 12 kg, gait speed 0.6 m/s. Labs: albumin 3.0 g/dL. בשימוש ב-Fried criteria, איזה ממצא מאשר frailty syndrome?",
"o": [
"ירידה לא מכוונת במשקל >10 פאונד בשנה האחרונה",
"Falls חוזרים",
"רמת albumin נמוכה",
"volume depletion הנגרם מ-furosemide"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA· Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
3,
4
],
"q_en": "An 86-year-old woman is evaluated for recurrent falls. Her daughter reports she's fallen 4 times in 3 months, always when getting up to use the bathroom. The patient appears thin and reports poor appetite. Medications: furosemide 40 mg BID, lisinopril 20 mg daily, melatonin 5 mg nightly. Exam: temporal wasting, weight 48 kg (BMI 18), grip strength 12 kg, gait speed 0.6 m/s. Labs: albumin 3.0 g/dL. Using Fried criteria, which finding confirms frailty syndrome?",
"o_en": [
"Unintentional weight loss >10 pounds in past year",
"Recurrent falls",
"Low albumin level",
"Furosemide-induced volume depletion"
],
"e_en": "This patient meets frailty criteria with multiple markers including slow gait speed (<0.8 m/s), weak grip strength (<16 kg for women), and likely weight loss given her low BMI and temporal wasting. The Fried phenotype requires 3 of 5 criteria: unintentional weight loss (>10 pounds/year), exhaustion, low activity, slow gait, and weak grip. Weight loss is a core criterion.\n\nOption B (falls) is the trap - while frail patients fall frequently, falls themselves aren't part of Fried criteria. Many clinicians conflate consequences of frailty (falls, disability) with diagnostic criteria.\n\nOption C (low albumin) indicates malnutrition contributing to frailty but isn't a Fried criterion.\n\nOption D (volume depletion) may contribute to falls but isn't related to frailty diagnosis.\n\nClinical Pearl: Frailty syndrome affects 15% of community-dwelling elderly and 50% of those >85. It's diagnosed using validated criteria (Fried, Rockwood Clinical Frailty Scale), not clinical gestalt. Frailty predicts falls, disability, hospitalization, and death independent of comorbidities. Interventions should address nutrition (protein supplementation), exercise (resistance training), and polypharmacy reduction.\n\n**הערה — הבהרה תרבותית-מדידתית:** ערכי כוח-אחיזה קבועים (16/27 ק\"ג) הם של EWGSOP2 לסרקופניה. Fried Phenotype משתמש בחמישון התחתון של מדגם, לא בערך מוחלט."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם פרקינסון מאושפז לאחר hip fracture מנפילה. לאחר הניתוח הוא מבולבל ואגיטטיבי, אינו מזהה את אשתו. לפני הניתוח היה עצמאי ב-ADLs עם mild cognitive impairment. תרופות נוכחיות: carbidopa-levodopa 25/100 TID, morphine PCA, ondansetron PRN. בבדיקה: מבולבל, חסר תשומת לב, מנסח את הסדינים. CAM screen חיובי. איזה שינוי תרופתי ישפר את מצבו בצורה הטובה ביותר?",
"o": [
"הוספת haloperidol 0.5 mg לאגיטציה",
"העלאת carbidopa-levodopa ל-QID",
"החלפת morphine ב-acetaminophen מתוזמן",
"התחלת donepezil לתסמינים קוגניטיביים"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
40,
38
],
"q_en": "A 78-year-old man with Parkinson's disease is hospitalized after a hip fracture from falling. Post-operatively, he's confused and agitated, not recognizing his wife. Pre-operatively, he was independent in ADLs with mild cognitive impairment. Current medications: carbidopa-levodopa 25/100 TID, morphine PCA, ondansetron PRN. Exam: disoriented, inattentive, picking at bedsheets. CAM screen positive. What medication change would best improve his condition?",
"o_en": [
"Add haloperidol 0.5 mg for agitation",
"Increase carbidopa-levodopa to QID",
"Switch morphine to scheduled acetaminophen",
"Start donepezil for cognitive symptoms"
],
"e_en": "This patient has post-operative delirium, likely precipitated by opioids in a vulnerable brain (Parkinson's with MCI). Morphine and other opioids are major delirium triggers in elderly. Switching to non-opioid analgesia (scheduled acetaminophen, possibly low-dose gabapentin) reduces delirium while maintaining pain control.\n\nOption A (haloperidol) is the trap - while it might control agitation, antipsychotics worsen Parkinson's symptoms and increase mortality in PD patients. Haloperidol severely worsens parkinsonism through D2 blockade.\n\nOption B (increasing levodopa) won't help delirium and may worsen confusion or cause hallucinations.\n\nOption D (donepezil) is for dementia, not acute delirium. Starting cognitive enhancers during delirium is inappropriate and ineffective.\n\nClinical Pearl: Post-operative delirium affects 15-50% of elderly surgical patients. Opioids are major precipitants - use multimodal analgesia (acetaminophen, regional blocks, gabapentin) to minimize opioid exposure. In Parkinson's patients with delirium requiring antipsychotics, only quetiapine or clozapine are safe; all others cause severe extrapyramidal symptoms. Prevention is key: maintain home PD medications, optimize pain control, and early mobilization."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 81 עם אוסטאופורוזיס חמור (שברי חוליות בעבר) ו-COPD על 2L חמצן ברציפות מופנית בשל falls תכופים. בתיק רשומים 8 falls ב-3 חודשים למרות physical therapy. היא מהלכת עם הליכון, אך הצוות מדווח שהיא 'שוכחת' להשתמש בו. MMSE 22/30. תרופות: calcium, vitamin D, alendronate, tiotropium, albuterol PRN. איזה assessment יכוון בצורה הטובה ביותר את מניעת ה-falls?",
"o": [
"ניטור סטורציה אמבולטורי של 24 שעות",
"בדיקה נוירופסיכולוגית לתפקוד executive",
"X-ray עמוד שדרה להערכת התקדמות kyphosis",
"Medication review לעומס anticholinergic"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
6,
2
],
"q_en": "An 81-year-old nursing home resident with severe osteoporosis (prior vertebral fractures) and COPD on 2L oxygen continuously is referred for frequent falls. Chart shows 8 falls in 3 months despite physical therapy. She ambulates with a walker but staff report she 'forgets' to use it. MMSE 22/30. Medications: calcium, vitamin D, alendronate, tiotropium, albuterol PRN. What assessment would best guide fall prevention?",
"o_en": [
"24-hour ambulatory oxygen saturation monitoring",
"Neuropsychological testing for executive function",
"Spine X-rays to assess kyphosis progression",
"Medication review for anticholinergic burden"
],
"e_en": "This patient's cognitive impairment (MMSE 22) with specific difficulty remembering to use her walker suggests executive dysfunction, which strongly predicts falls. Formal neuropsychological testing would identify specific deficits in planning, judgment, and task sequencing that affect safe mobility. This guides targeted interventions like visual cues or supervised ambulation.\n\nOption A (oxygen monitoring) is the trap - while COPD patients may desaturate with exertion, she's already on continuous oxygen. Physicians often focus on medical stability over cognitive factors in fall risk.\n\nOption C (spine X-rays) might show progression but wouldn't change management in someone with established severe osteoporosis already on treatment.\n\nOption D (anticholinergic review) is reasonable but her listed medications have minimal anticholinergic burden.\n\nClinical Pearl: Executive dysfunction predicts falls better than global cognitive scores. Patients with executive impairment have poor judgment, forget assistive devices, and cannot adapt to environmental challenges. Simple screening: Clock Drawing Test or Trail Making Test B. Interventions must accommodate cognitive deficits - environmental modifications and supervision often more effective than patient education."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם סוכרת, CAD, ואבל לאחרונה (בעלה נפטר לפני חודשיים) מגיעה לאחר שהשכנה מצאה אותה על הרצפה. היא מודה שנפלה פעמיים השבוע אך לא ביקשה עזרה. היא ירדה 8 פאונד במשקל, הפסיקה להגיע לכנסייה, ואומרת 'מה הטעם בכלל?' תרופות: metformin 1000 mg BID, atorvastatin 40 mg, aspirin 81 mg. בבדיקה: האטה פסיכומוטורית, affect שטוח, gait speed 0.8 m/s. ציון PHQ-9: 18. איזו התערבות תפחית בצורה המשמעותית ביותר את סיכון ה-fall שלה?",
"o": [
"התחלת sertraline 25 mg daily לטיפול בדיכאון",
"עוזרת בית לביקורי check-in יומיים",
"הפניה לייעוץ אבל",
"הערכה על ידי שירותי הגנה למבוגרים (Adult protective services)"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
7
],
"q_en": "A 79-year-old woman with diabetes, CAD, and recent bereavement (husband died 2 months ago) presents after neighbor found her on the floor. She admits to falling twice this week but didn't call for help. She's lost 8 pounds, stopped attending church, and says 'What's the point anymore?' Medications: metformin 1000 mg BID, atorvastatin 40 mg, aspirin 81 mg. Exam: psychomotor slowing, flat affect, gait speed 0.8 m/s. PHQ-9 score: 18. What intervention would most reduce her fall risk?",
"o_en": [
"Start sertraline 25 mg daily for depression",
"Home health aide for daily check-ins",
"Grief counseling referral",
"Adult protective services evaluation"
],
"e_en": "This patient has major depression following bereavement, with psychomotor retardation contributing to falls. Depression independently increases fall risk through multiple mechanisms: psychomotor slowing, poor attention, medication non-adherence, and self-neglect. Starting an SSRI addresses the underlying cause. Sertraline 25 mg is appropriate starting dose in elderly.\n\nOption B (home health aide) is the trap - while social support helps, it doesn't treat the underlying depression causing functional decline. Many providers avoid antidepressants in elderly, preferring non-pharmacological interventions that may be insufficient for major depression.\n\nOption C (grief counseling) is helpful adjunctively but insufficient for major depression (PHQ-9 of 18 indicates moderate-severe).\n\nOption D (APS) is premature - she has depression, not self-neglect requiring protective intervention.\n\nClinical Pearl: Depression doubles fall risk in elderly through psychomotor retardation, executive dysfunction, and treatment side effects. Screen all fallers for depression. SSRIs are first-line but increase fall risk initially through hyponatremia and adjustment effects - start low (half the adult dose) and monitor closely. Combined pharmacotherapy and psychotherapy most effective. Address both mood and mobility in depressed fallers."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם osteoarthritis קשה בברך (Kellgren-Lawrence grade 4) מגיעה לקליניקה עם החמרת כאב למרות acetaminophen 1g QID. יש לה CKD stage 3a (eGFR 52), hypertension בטיפול lisinopril, והיסטוריה של peptic ulcer disease לפני 5 שנים. BMI 32. היא משתמשת ב-walker ועברה לאחרונה ממגורים עצמאיים ל-assisted living עקב חוסר יכולת להכין ארוחות. מה הצעד הבא המתאים ביותר בניהול הכאב שלה?",
"o": [
"Celecoxib 100 mg daily עם omeprazole",
"Naproxen 250 mg BID",
"Tramadol 25 mg כל 6 שעות",
"Intra-articular methylprednisolone injection"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS · Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
16,
14,
24
],
"q_en": "An 84-year-old woman with severe knee osteoarthritis (Kellgren-Lawrence grade 4) presents to clinic with worsening pain despite acetaminophen 1g QID. She has CKD stage 3a (eGFR 52), hypertension on lisinopril, and a history of peptic ulcer disease 5 years ago. BMI is 32. She uses a walker and recently moved from independent living to assisted living due to inability to prepare meals. Which is the most appropriate next step in her pain management?",
"o_en": [
"Celecoxib 100 mg daily with omeprazole",
"Naproxen 250 mg BID",
"Tramadol 25 mg every 6 hours",
"Intra-articular methylprednisolone injection"
],
"e_en": "The correct answer is intra-articular corticosteroid injection, which provides targeted relief for 1-2 months without systemic risks in this patient with multiple contraindications to oral medications.\n\nOption A (celecoxib with PPI) is the trap - while COX-2 inhibitors plus PPIs reduce GI risk, this patient has CKD stage 3a where NSAIDs significantly increase risk of acute kidney injury, especially with concurrent ACE inhibitor use. Many clinicians forget that COX-2 selectivity doesn't eliminate renal risk.\n\nOption B (naproxen) is clearly wrong - nonselective NSAID in a patient with CKD and PUD history.\n\nOption C (tramadol) is premature - opioids are last-line after exhausting other options including injections. Also increases fall risk in someone already using a walker.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with OA and CKD stage 3 or higher (eGFR <60), avoid all NSAIDs including COX-2 inhibitors. Intra-articular injections provide localized relief without systemic toxicity. The functional decline (IADL loss requiring assisted living) emphasizes urgency of pain control to prevent further disability."
},
{
"q": "גבר בן 78 מוערך 3 חודשים לאחר arthroplasty מלאה של הברך הימנית. הוא מדווח על כאב מתמשך (7/10) וקושי בהליכה מעבר ל-50 מטר. הרשומות מהפיזיותרפיה מראות השתתפות לקויה עקב כאב. תרופות נוכחיות: oxycodone 5mg QID, gabapentin 300mg TID, ו-amlodipine 5mg ביום. בבדיקה, אתר הניתוח הוא well-healed ללא effusion. ROM פסיבי הוא 0-110 מעלות. צילום X-ray בעמידה מראה protez במיקום תקין ללא loosening. איזו התערבות הכי סביר שתשפר את התפקוד הפונקציונלי שלו?",
"o": [
"להעלות oxycodone ל-10mg QID",
"להוסיף duloxetine 30mg ביום",
"לעבור מ-gabapentin ל-pregabalin",
"להפנות ל-manipulation under anesthesia"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT· Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
14,
36,
8
],
"q_en": "A 78-year-old man is evaluated 3 months after right total knee arthroplasty. He reports persistent pain (7/10) and difficulty walking more than 50 meters. Physical therapy notes show poor participation due to pain. Current medications: oxycodone 5mg QID, gabapentin 300mg TID, and amlodipine 5mg daily. On exam, the surgical site is well-healed without effusion. Passive ROM is 0-110 degrees. Standing radiograph shows well-positioned prosthesis without loosening. Which intervention is most likely to improve his functional outcome?",
"o_en": [
"Increase oxycodone to 10mg QID",
"Add duloxetine 30mg daily",
"Switch gabapentin to pregabalin",
"Refer for manipulation under anesthesia"
],
"e_en": "The correct answer is adding duloxetine, an SNRI proven effective for chronic musculoskeletal pain including post-arthroplasty pain. It addresses both nociceptive and central sensitization components without increasing opioid burden.\n\nOption A (increasing oxycodone) is the trap - many physicians reflexively increase opioids for persistent post-surgical pain, but this worsens constipation, sedation, and fall risk in elderly without addressing underlying pain mechanisms. Higher opioid doses are associated with worse functional outcomes after joint replacement.\n\nOption C (switching to pregabalin) offers no advantage over gabapentin for this indication and doesn't address the multimodal pain pathways.\n\nOption D (manipulation under anesthesia) is premature at 3 months and inappropriate with acceptable ROM (0-110 degrees). Reserved for arthrofibrosis with ROM <90 degrees.\n\nClinical Pearl: Chronic post-surgical pain after joint replacement affects 20-30% of patients and requires multimodal approach. SNRIs like duloxetine target both peripheral and central pain pathways. Avoid escalating opioids which worsen function and are on the Beers list as potentially inappropriate in elderly due to increased sensitivity to adverse effects."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם OA דו-צדדי בברכיים מגיעה לאחר נפילה בבית. היא מדווחת על נפילות חוזרות במשך 6 חודשים, תמיד בעת קימה מכורסת. תרופות: celecoxib 200mg ליום, lisinopril 10mg, furosemide 20mg, ו-zolpidem 5mg בלילה לשינה. לחץ דם בישיבה 142/78, לחץ דם בעמידה 118/66 לאחר 3 דקות. בבדיקת הברכיים נמצא crepitus ותפליטים קלים בשני הצדדים. איזה שינוי תרופתי יפחית ביותר את סיכון הנפילה שלה?",
"o": [
"הפסקת zolpidem",
"הפסקת celecoxib",
"הפחתת furosemide ל-10mg",
"מעבר ל-lisinopril בשעות הערב"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS· Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
4,
8,
16
],
"q_en": "An 81-year-old woman with bilateral knee OA presents after falling at home. She reports increasing falls over 6 months, always when standing from her recliner. Medications: celecoxib 200mg daily, lisinopril 10mg, furosemide 20mg, and zolpidem 5mg nightly for sleep. Sitting BP 142/78, standing BP 118/66 after 3 minutes. Knee exam shows crepitus, mild effusions bilaterally. Which medication change would most reduce her fall risk?",
"o_en": [
"Discontinue zolpidem",
"Discontinue celecoxib",
"Reduce furosemide to 10mg",
"Change lisinopril to evening dosing"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing zolpidem, a Beers criteria medication strongly associated with falls, fractures, and cognitive impairment in elderly. Z-drugs increase fall risk by 2-3 fold through sedation, impaired balance, and next-day drowsiness.\n\nOption C (reducing furosemide) is the trap - while she has orthostatic hypotension (24/12 mmHg drop), many clinicians focus solely on BP medications. However, the orthostasis is mild and diuretics are often necessary. The timing of falls (from recliner) suggests more related to sedation/balance than pure orthostasis.\n\nOption B (discontinuing celecoxib) would worsen her OA pain and mobility without addressing fall risk.\n\nOption D (evening lisinopril) doesn't address the multifactorial fall risk and may worsen nocturnal hypotension.\n\nClinical Pearl: In elderly with falls, always screen medications using Beers criteria. Zolpidem and benzodiazepines are high-risk medications that should be tapered and discontinued. Address orthostatic hypotension only if drops exceed 20/10 mmHg with symptoms. The combination of OA-related mobility issues plus sedating medications creates highest fall risk."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם OA של הירך מאושפז עם AKI (קריאטינין 2.8 mg/dL, baseline 1.2). הוא מדווח שנטל naproxen 500mg BID במשך שבועיים לכאבי ירך מחמירים. תרופות נוספות: metformin 1000mg BID, lisinopril 20mg ביום. בבדיקה פיזיקלית — הגבלה בrotation פנימי של הירך וכאב עם נשיאת משקל. לאחר IV fluids, הקריאטינין השתפר ל-1.8 mg/dL. מהי אסטרטגיית ניהול הכאב המתאימה ביותר בשחרור?",
"o": [
"חידוש naproxen 250mg ביום עם ארוחות",
"מרשם tramadol 50mg QID scheduled",
"Acetaminophen 650mg QID עם oxycodone לפי הצורך",
"הזרקה תוך-מפרקית של hyaluronic acid"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT· Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
14,
24,
16
],
"q_en": "A 79-year-old man with hip OA is admitted with acute kidney injury (creatinine 2.8 mg/dL, baseline 1.2). He reports taking naproxen 500mg BID for 2 weeks for worsening hip pain. Other medications: metformin 1000mg BID, lisinopril 20mg daily. Physical exam shows limited hip internal rotation and pain with weight bearing. After IV fluids, creatinine improves to 1.8 mg/dL. Which is the most appropriate pain management strategy at discharge?",
"o_en": [
"Resume naproxen 250mg daily with meals",
"Prescribe tramadol 50mg QID scheduled",
"Acetaminophen 650mg QID with prn oxycodone",
"Intra-articular hyaluronic acid injection"
],
"e_en": "The correct answer is scheduled acetaminophen with PRN oxycodone for breakthrough pain. This provides baseline analgesia without nephrotoxicity while reserving opioids for severe pain episodes.\n\nOption A (resume naproxen) is the trap - many physicians restart NSAIDs at \"lower doses\" thinking it's safer, but any NSAID dose significantly increases AKI recurrence risk, especially with concurrent ACE inhibitor. This patient already demonstrated NSAID nephrotoxicity.\n\nOption B (scheduled tramadol) inappropriately jumps to scheduled opioids without maximizing non-opioid options. Increases confusion and fall risk.\n\nOption D (hyaluronic acid) lacks strong evidence for hip OA and doesn't address immediate pain needs at discharge. Also requires specialized injection technique for hip.\n\nClinical Pearl: NSAID-induced AKI in elderly is often precipitated by 'triple whammy' - NSAID + ACE inhibitor + diuretic (or dehydration). Even after renal recovery, avoid all NSAIDs indefinitely. Use acetaminophen up to 3g/day (reduce if liver disease) as first-line. Calculate Cockcroft-Gault CrCl for drug dosing in elderly as eGFR overestimates renal function."
},
{
"q": "אישה בת 86 עם OA קשה של הברך (שינויים של bone-on-bone) הופנתה להערכה כירורגית. היא גרה לבד, מהלכת עם מקל, ומתפקדת באופן עצמאי בכל ה-IADLs. בתה מציינת שהיא נהייתה פחות חברתית, מפספסת פעילויות קהילתיות בגלל כאבי הברך. BMI 28, ללא היסטוריה קרדיאלית. המטופלת אומרת: 'אני רוצה לשמור על העצמאות שלי, אבל אני מפחדת מניתוח בגיל שלי.' איזה גורם תומך בצורה החזקה ביותר בביצוע total knee arthroplasty?",
"o": [
"חומרה רדיוגרפית של osteoarthritis",
"גיל מתחת ל-90",
"תפקוד קוגניטיבי שמור",
"ירידה תפקודית המשפיעה על השתתפות חברתית"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS · Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
16,
38,
2
],
"q_en": "An 86-year-old woman with severe knee OA (bone-on-bone changes) is referred for surgical evaluation. She lives alone, walks with a cane, and manages all IADLs independently. Her daughter notes she's become less social, missing church activities due to knee pain. BMI 28, no cardiac history. She states: 'I want to maintain my independence but I'm scared of surgery at my age.' Which factor most strongly supports proceeding with total knee arthroplasty?",
"o_en": [
"Radiographic severity of osteoarthritis",
"Age under 90 years",
"Preserved cognitive function",
"Functional decline affecting social participation"
],
"e_en": "The correct answer is functional decline affecting social participation. Loss of social activities represents early IADL impairment and predicts further functional decline. Surgery aims to preserve function and quality of life, not just treat radiographs.\n\nOption A (radiographic severity) is the trap - many physicians focus on 'bone-on-bone' X-rays, but radiographic findings poorly correlate with symptoms and surgical outcomes. Surgery decisions should be based on functional impact, not imaging.\n\nOption B (age under 90) is arbitrary - physiologic age and functional status matter more than chronologic age for surgical outcomes.\n\nOption C (preserved cognition) is important but not the primary indication - it affects rehabilitation potential but doesn't drive surgical decision.\n\nClinical Pearl: In geriatric OA, track functional trajectory, not just current function. Early social withdrawal often precedes ADL loss. Shared decision-making should address her specific fear (age) with data showing good outcomes in healthy 80+ year-olds. Goals of care focus on maintaining independence align with surgical intervention before irreversible functional decline occurs."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 77 עם דמנציה מתונה (MMSE 18/30) ו-OA דו-צדדי בברכיים — הצוות מדווח שהיא אוכלת פחות ומשתתפת פחות בפעילויות. כשנשאלת על כאב, היא מכחישה, אך עוקמת את פניה בעמידה. ניתנת לה Tylenol 650mg BID במינון קבוע. סימנים חיוניים תקינים. בבדיקה פיזיקלית היא מגינה על שתי הברכיים במהלך תנועה פסיבית. מהי ההתערבות הבאה המתאימה ביותר?",
"o": [
"העלאת acetaminophen ל-1000mg TID",
"התחלת celecoxib 100mg ביום",
"ניסיון של tramadol מתוזמן 25mg BID",
"שימוש בסולם כאב תצפיתי והעלאת acetaminophen"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT· Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
14,
6,
16
],
"q_en": "A 77-year-old nursing home resident with moderate dementia (MMSE 18/30) and bilateral knee OA is noted by staff to be eating less and participating less in activities. When asked about pain, she denies it but grimaces when standing. Tylenol 650mg BID is scheduled. Vital signs normal. On exam, she guards both knees during passive range of motion. What is the most appropriate next intervention?",
"o_en": [
"Increase acetaminophen to 1000mg TID",
"Start celecoxib 100mg daily",
"Trial of scheduled tramadol 25mg BID",
"Use observational pain scale and increase acetaminophen"
],
"e_en": "The correct answer is using an observational pain scale (like PAINAD) and increasing acetaminophen based on objective findings. Dementia patients often cannot reliably report pain, but behavioral changes (eating less, activity withdrawal) and physical signs (grimacing, guarding) indicate untreated pain.\n\nOption A (increase acetaminophen) is the trap - while the dose increase is appropriate, simply increasing medication without systematic pain assessment in dementia patients leads to both under and over-treatment. Many assume dementia patients need less analgesia when they actually have same pain levels but can't communicate them.\n\nOption B (celecoxib) adds unnecessary risks (GI, renal, cardiovascular) when acetaminophen hasn't been optimized.\n\nOption C (tramadol) is inappropriate - increases confusion and fall risk in dementia patients. Listed in Beers criteria as potentially inappropriate in dementia.\n\nClinical Pearl: Pain in dementia presents as behavioral changes: decreased eating, withdrawal from activities, aggression, or sleep disturbance. Use validated observational scales (PAINAD, PACSLAC) for patients with MMSE <18. Functional decline (reduced participation) may be the only sign of inadequate pain control in cognitive impairment."
},
{
"q": "גבר בן 83 מגיע 6 שבועות לאחר הזרקת corticosteroid לברך שמאל עם החמרה בכאב ונפיחות חדשה בברך. טמפרטורה 37.8°C. הברך חמה, אריתמטוזית עם effusion גדול. יש לו סוכרת (HbA1c 8.2%) והוא נוטל metformin. Arthrocentesis מניב 45mL נוזל עכור. WBC בנוזל הסינוביאלי 58,000/mm³ עם 89% נויטרופילים. Gram stain מראה gram-positive cocci באשכולות. איזה גורם הגביר ביותר את הסיכון לסיבוך זה?",
"o": [
"גיל מעל 80 שנה",
"סוכרת עם HbA1c >8%",
"מין זכר",
"שישה שבועות מאז ההזרקה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
27,
22,
16
],
"q_en": "A 83-year-old man presents 6 weeks after left knee corticosteroid injection with worsening pain and new knee swelling. Temperature 37.8°C. The knee is warm, erythematous with large effusion. He has diabetes (HbA1c 8.2%) and takes metformin. Arthrocentesis yields 45mL cloudy fluid. Synovial WBC 58,000/mm³ with 89% neutrophils. Gram stain shows gram-positive cocci in clusters. Which factor most increased his risk for this complication?",
"o_en": [
"Age over 80 years",
"Diabetes with HbA1c >8%",
"Male gender",
"Six weeks since injection"
],
"e_en": "The correct answer is diabetes with poor glycemic control (HbA1c >8%). Diabetes, especially with HbA1c >7.5%, significantly increases septic arthritis risk after intra-articular injections through impaired immunity and potential skin/soft tissue colonization with pathogens.\n\nOption A (age over 80) is the trap - while advanced age is associated with many complications, age alone is not the primary risk factor for post-injection septic arthritis. Many physicians assume age is always the main risk, but specific comorbidities matter more.\n\nOption C (male gender) has no established association with post-injection infection risk.\n\nOption D (six weeks) is actually reassuring - most post-injection infections occur within 2 weeks. Late presentation suggests hematogenous seeding rather than direct inoculation.\n\nClinical Pearl: Septic arthritis after intra-articular injection is rare (<1/3000) but devastating. Risk factors include diabetes (especially uncontrolled), immunosuppression, and skin breakdown at injection site. Staphylococcus aureus (gram-positive cocci in clusters) is most common. Any patient with diabetes should have glycemic optimization before elective injections, and injection frequency should be limited."
},
{
"q": "אישה בת 80 עם OA בברך בשלב סופי מבקשת מידע על החלפת ברך. יש לה COPD (FEV1 45% מהצפוי), CAD עם stent לפני שנתיים, והיא נושמת oxygen רציף 2L. היא גרה בבית דו-קומתי ועולה כיום במדרגות על ידיים וברכיים. הקרדיולוג שלה אישר אותה לניתוח. היא שואלת על התוצאות הצפויות. מה עליך לומר לה לגבי מצבה הספציפי?",
"o": [
"הניתוח הוא contraindicated בשל חומרת ה-COPD",
"סיכון התמותה הגבוה עולה על הסיכויים הפוטנציאליים",
"צפויה שיפור תפקודי אך עם סיכון גבוה יותר לסיבוכים",
"צפויות אותן תוצאות כמו בחולים ללא comorbidities"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT· Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
38,
16,
21
],
"q_en": "An 80-year-old woman with end-stage knee OA requests information about knee replacement. She has COPD (FEV1 45% predicted), CAD with stent 2 years ago, and uses continuous oxygen 2L. She lives in a two-story home and currently climbs stairs on hands and knees. Her cardiologist cleared her for surgery. She asks about expected outcomes. What should you tell her regarding her specific situation?",
"o_en": [
"Surgery contraindicated due to COPD severity",
"High mortality risk outweighs potential benefits",
"Functional improvement expected but higher complication risk",
"Same outcomes expected as patients without comorbidities"
],
"e_en": "The correct answer acknowledges both realistic benefits and increased risks. Patients with multiple comorbidities can achieve pain relief and functional improvement but face higher rates of pneumonia, longer recovery, and potential cardiopulmonary complications.\n\nOption B (high mortality outweighs benefits) is the trap - many physicians overestimate surgical risk in elderly with comorbidities and deny beneficial interventions. While risks are increased, absolute mortality remains low (<1-2%) even with COPD/CAD, and quality of life gains can be substantial for someone crawling up stairs.\n\nOption A (contraindicated) is wrong - COPD alone doesn't contraindicate surgery if optimized.\n\nOption D (same outcomes) understates risks and violates informed consent principles.\n\nClinical Pearl: Shared decision-making in frail elderly requires honest risk-benefit discussions. Moderate COPD increases post-op pneumonia risk but isn't an absolute contraindication. Pre-operative optimization (pulmonary rehab, incentive spirometry teaching) reduces risks. Goals of care should focus on specific functional goals (safely climbing stairs) rather than abstract pain scores."
},
{
"q": "אישה בת 75 מגיעה לביקורת 4 חודשים לאחר החלפת ברכיים דו-צדדית. היא מדווחת על הקלה טובה בכאב אך קושי חדש בזכירת פגישות וניהול כספים. בתה מאשרת שינויים קוגניטיביים שהחלו לאחר הניתוח. MMSE 24/30 עם ליקויים בזכירה ובחישוב. MRI מוח מראה שינויים התואמים לגיל בלבד. איזה גורם סביר ביותר כגורם המרכזי לירידה הקוגניטיבית שלה?",
"o": [
"חשיפה לאנסתזיה עם sevoflurane",
"Post-operative delirium",
"שימוש כרוני ב-opioid",
"ירידה קוגניטיבית הקשורה לגיל"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT· Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
38,
5,
6
],
"q_en": "A 75-year-old woman is seen 4 months after bilateral knee replacements. She reports good pain relief but new difficulty remembering appointments and managing finances. Her daughter confirms cognitive changes started post-operatively. MMSE 24/30 with deficits in recall and calculation. MRI brain shows age-appropriate changes only. Which factor most likely contributed to her cognitive decline?",
"o_en": [
"Sevoflurane anesthesia exposure",
"Post-operative delirium",
"Chronic opioid use",
"Age-related cognitive decline"
],
"e_en": "The correct answer is post-operative delirium. Even subsyndromal delirium can trigger lasting cognitive decline in vulnerable elderly. Bilateral procedures increase delirium risk through longer surgery, more blood loss, and greater physiologic stress.\n\nOption A (sevoflurane) is the trap - many blame anesthetics for post-op cognitive dysfunction, but modern evidence shows anesthetic type doesn't predict cognitive outcomes. The surgery itself and post-operative factors matter more than anesthetic choice.\n\nOption C (opioids) can cause acute confusion but rarely explains persistent cognitive changes months later unless ongoing high doses.\n\nOption D (age-related decline) doesn't explain the temporal relationship with surgery and rapid change.\n\nClinical Pearl: Post-operative cognitive dysfunction affects 10-15% of elderly after major surgery, with delirium being the strongest predictor. Prevention strategies include minimizing benzodiazepines, early mobilization, and delirium prevention protocols. IADL changes (managing finances) often appear before MMSE abnormalities. Document baseline cognitive function before elective surgery in patients over 70."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם OA קשה של הירך ו-frailty syndrome (ירידת משקל בלתי רצונית של כ-7 ק\"ג, תשישות, grip strength <26 ק\"ג) הופנה להחלפת ירך. הוא גר לבד, משתמש בהליכון, וסבל משני falls בתוך 6 חודשים. Albumin 2.9 g/dL. המנתח ממליץ על 'prehabilitation' לפני הניתוח. איזו התערבות תשפר הכי יותר את תוצאות הניתוח שלו?",
"o": [
"תוספת חלבון גבוהה יחד עם resistance exercises",
"טיפול להשלמת Vitamin D",
"Gait training עם פיזיותרפיה",
"דחיית הניתוח ב-6 חודשים"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT· Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
38,
3,
9
],
"q_en": "An 82-year-old man with severe hip OA and frailty syndrome (unintentional 15-pound weight loss, exhaustion, grip strength <26kg) is referred for hip replacement. He lives alone, uses a walker, and has had two falls in 6 months. Albumin 2.9 g/dL. His surgeon recommends 'prehabilitation' before surgery. Which intervention would most improve his surgical outcome?",
"o_en": [
"High-protein supplementation with resistance exercises",
"Vitamin D replacement therapy",
"Gait training with physical therapy",
"Delay surgery for 6 months"
],
"e_en": "The correct answer combines nutritional optimization (for albumin <3.0) with resistance training to address sarcopenia. Frail patients who undergo prehabilitation have better surgical outcomes and functional recovery.\n\nOption D (delay surgery) is the trap - many physicians indefinitely delay surgery in frail patients, but this often leads to further deconditioning and irreversible functional loss. Targeted prehabilitation is better than passive waiting.\n\nOption B (vitamin D) may help but doesn't address the primary issues of malnutrition and sarcopenia.\n\nOption C (gait training) is premature when severe hip OA limits weight-bearing exercises.\n\nClinical Pearl: Frailty (meeting 3+ Fried criteria) increases surgical complications but isn't an absolute contraindication. Prehabilitation should target reversible factors: protein intake 1.2-1.5g/kg/day for low albumin, resistance exercises for sarcopenia (grip strength <26kg men, <16kg women). Even 4-6 weeks of prehab improves outcomes. Measure frailty objectively rather than relying on 'eyeball' assessment.\n\n**הערה — הבהרה תרבותית-מדידתית:** ערכי כוח-אחיזה קבועים (16/27 ק\"ג) הם של EWGSOP2 לסרקופניה. Fried Phenotype משתמש בחמישון התחתון של מדגם, לא בערך מוחלט."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם OA בברכיים ו-mild cognitive impairment (MCI) מדווחת שהיא משתמשת ב'קרם לדלקת פרקים' שרכשה online. היא מורחת אותו 6-8 פעמים ביום על שתי הברכיים, הידיים, והגב התחתון. היא נוטלת warfarin לפרפור פרוזדורים (INR יציב על 2.5). היום ה-INR שלה הוא 4.2 ללא שינויים בתזונה. הקרם מכיל 'שמן wintergreen טבעי'. מה ההסבר הסביר ביותר?",
"o": [
"Drug interaction בין warfarin ל-oral NSAIDs",
"ספיגה סיסטמית של salicylate מ-topical methyl salicylate",
"שגיאת מעבדה במדידת ה-INR",
"התקדמות ה-cognitive impairment המשפיעה על compliance לתרופות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
8,
16,
14
],
"q_en": "A 78-year-old woman with knee OA and mild cognitive impairment (MCI) reports using topical 'arthritis cream' purchased online. She applies it 6-8 times daily to both knees, hands, and lower back. She takes warfarin for atrial fibrillation (INR stable at 2.5). Today her INR is 4.2 without dietary changes. The cream contains 'natural wintergreen oil.' What is the most likely explanation?",
"o_en": [
"Drug interaction between warfarin and oral NSAIDs",
"Systemic salicylate absorption from topical methyl salicylate",
"Laboratory error in INR measurement",
"Progression of cognitive impairment affecting medication compliance"
],
"e_en": "The correct answer recognizes that wintergreen oil contains methyl salicylate, which when applied excessively to large surface areas can cause systemic absorption and potentiate warfarin's anticoagulant effect.\n\nOption A (oral NSAID interaction) is the trap - many clinicians know about warfarin-NSAID interactions but don't recognize that topical preparations can cause systemic effects when overused. The 'natural' labeling further obscures the risk.\n\nOption C (lab error) is unlikely with previously stable INR and no quality control issues mentioned.\n\nOption D (cognitive impairment) doesn't explain the specific INR elevation and misses the drug interaction.\n\nClinical Pearl: Topical salicylates (methyl salicylate, wintergreen oil) can cause systemic toxicity when applied frequently to large areas. Elderly skin is thinner with increased absorption. Patients with MCI may not follow dosing instructions, applying 'more for more relief.' Always review ALL products including OTC and 'natural' remedies in anticoagulated patients. Consider prescription topical NSAIDs with clear dosing limits."
},
{
"q": "גבר בן 85 עובר arthroplasty טוטאלית של ברך ימין. ביום השני לאחר הניתוח הוא הופך מבולבל, מושך את ה-catheter שלו ואינו מזהה את בני משפחתו. יש לו hypertension מאוזנת היטב והוא נוטל lisinopril 10mg ביום. Vitals: T 37.1°C, BP 156/92, HR 88. פאנל כימיה תקין, WBC 11,000. הוא קיבל morphine PCA עד הבוקר, וכעת על oxycodone 5mg Q4H PRN. מה הניהול הראשוני המתאים ביותר?",
"o": [
"Haloperidol 0.5mg IM",
"הסרת ה-urinary catheter",
"ביצוע head CT",
"Clonidine 0.1mg ל-hypertension"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
5,
38,
16
],
"q_en": "A 85-year-old man undergoes right total knee arthroplasty. Post-operative day 2, he becomes confused, pulling at his catheter and not recognizing family. He has well-controlled hypertension and takes lisinopril 10mg daily. Vitals: T 37.1°C, BP 156/92, HR 88. Chemistry panel normal, WBC 11,000. He received morphine PCA until this morning, now on oxycodone 5mg Q4H PRN. What is the most appropriate initial management?",
"o_en": [
"Haloperidol 0.5mg IM",
"Remove urinary catheter",
"Obtain head CT",
"Clonidine 0.1mg for hypertension"
],
"e_en": "The correct answer addresses a reversible precipitant of delirium. Urinary retention/catheters are common delirium triggers in elderly men. Removing unnecessary catheters is first-line non-pharmacologic management.\n\nOption A (haloperidol) is the trap - while antipsychotics treat dangerous delirium, many physicians reflexively medicate before addressing reversible causes. Post-operative delirium requires systematic evaluation of precipitants before medications.\n\nOption C (head CT) is unnecessary without focal findings or trauma history. Routine imaging for delirium wastes resources.\n\nOption D (clonidine) inappropriately treats asymptomatic hypertension which is expected with delirium/agitation.\n\nClinical Pearl: Post-operative delirium affects 15-25% of elderly after major orthopedic surgery. Use CAM criteria for diagnosis. Address precipitants systematically: Drugs (opioids, benzos), Electrolytes, Liver, Infection, Retention, Injury, Uremia, Metabolic (DELIRIUM). Non-pharmacologic interventions (catheter removal, early mobilization, sleep hygiene) are first-line. Antipsychotics reserved for patient/staff safety."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם OA דו-צדדי בברכיים המגביל את יכולתה לעשות קניות, מוצעת לה ניתוח החלפת ברך. יש לה יתר לחץ דם מאוזן ודיכאון המטופל ב-sertraline. היא אומרת: 'אני DNR — האם זה לא אומר שאני לא יכולה לעבור ניתוח?' בתה מוסיפה: 'אנחנו לא רוצים אמצעים הרואיים.' כיצד יש לברר את goals of care שלה?",
"o": [
"DNR פירושו שלא ניתן לבצע ניתוח הדורש הרדמה כללית",
"לאשר שהיא מעוניינת ב-comfort measures בלבד",
"להסביר ש-DNR חל רק על cardiac arrest, ולא על טיפול פריאופרטיבי",
"להפנות ל-palliative care לבירור goals of care"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST· Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
34,
29,
38
],
"q_en": "A 79-year-old woman with bilateral knee OA affecting her grocery shopping is offered knee replacement. She has controlled hypertension and depression on sertraline. She says: 'I'm DNR - doesn't that mean I can't have surgery?' Her daughter adds: 'We don't want any heroic measures.' How should you clarify her goals of care?",
"o_en": [
"DNR means no surgery requiring general anesthesia",
"Confirm she wants comfort measures only",
"Explain DNR only applies to cardiac arrest, not perioperative care",
"Refer to palliative care for goals clarification"
],
"e_en": "The correct answer clarifies the common misconception that DNR status precludes surgery or aggressive treatment. DNR specifically addresses response to cardiac/respiratory arrest, not overall care intensity.\n\nOption B (comfort measures only) is the trap - many physicians incorrectly equate DNR with comfort care, potentially denying beneficial interventions. This patient has reversible functional impairment (IADL loss - grocery shopping) that surgery could improve.\n\nOption A (no general anesthesia) incorrectly links DNR to anesthetic technique.\n\nOption D (palliative referral) is premature and implies terminal status for someone with isolated joint disease.\n\nClinical Pearl: DNR doesn't equal 'do not treat.' Many elderly choose DNR based on quality of life preferences about prolonged ICU care but still want interventions (including surgery) that maintain function and independence. Explore specific values: 'What abilities are most important to maintain?' Document perioperative preferences separately from code status. Function-preserving surgery aligns with many DNR patients' goals."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם פרקינסון ו-OA בברך סובל מנפילות חוזרות. תרופות נוכחיות: carbidopa-levodopa 25/100 שלוש פעמים ביום, pramipexole 1mg שלוש פעמים ביום, וcelecoxib 200mg ביום לכאב בברך. המטופל מדווח על סחרחורת בקימה ונפל פעמיים בהושטת יד להליכון. Orthostatic vitals: שכיבה 138/82, עמידה 106/68 עם סחרחורת. בדיקת הברך מראה effusion בינוני. איזה שינוי תרופתי יפחית את סיכון הנפילה בצורה הטובה ביותר?",
"o": [
"הפסקת celecoxib",
"הפחתת pramipexole ל-0.5mg שלוש פעמים ביום",
"הוספת fludrocortisone 0.1mg ביום",
"מעבר מ-carbidopa-levodopa לשחרור מושהה (extended-release)"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
4,
8
],
"q_en": "An 81-year-old man with Parkinson's disease and knee OA has increasing falls. Current medications: carbidopa-levodopa 25/100 TID, pramipexole 1mg TID, and celecoxib 200mg daily for knee pain. He reports lightheadedness when standing and has fallen twice reaching for his walker. Orthostatic vitals: supine 138/82, standing 106/68 with dizziness. Knee exam shows moderate effusion. Which medication adjustment would best reduce fall risk?",
"o_en": [
"Discontinue celecoxib",
"Reduce pramipexole to 0.5mg TID",
"Add fludrocortisone 0.1mg daily",
"Change carbidopa-levodopa to extended-release"
],
"e_en": "The correct answer identifies pramipexole (dopamine agonist) as the main culprit for orthostatic hypotension. Dose reduction often improves orthostasis while maintaining motor control.\n\nOption A (discontinue celecoxib) is the trap - while NSAIDs can affect blood pressure, many physicians miss that dopamine agonists cause more severe orthostatic hypotension than NSAIDs. Stopping celecoxib would worsen mobility through increased pain without addressing the primary problem.\n\nOption C (fludrocortisone) treats symptoms without addressing the cause and adds fluid retention risk.\n\nOption D (extended-release) doesn't reduce total dopaminergic load causing orthostasis.\n\nClinical Pearl: In Parkinson's patients with falls, orthostatic hypotension from dopaminergic medications often contributes more than motor symptoms. Dopamine agonists (pramipexole, ropinirole) cause more orthostasis than levodopa. Reduce agonists first, maintaining mobility with levodopa if needed. The combination of PD-related postural instability, OA pain limiting compensatory movements, and medication-induced orthostasis creates a 'perfect storm' for falls."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 84 עם דמנציה מתקדמת ו-OA של הירך נמצאת בוכה במהלך טיפול שגרתי. הצוות מדווח שהיא מייללת במהלך העברות ומתנגדת לרחצה. ציון PAINAD הוא 7/10. היא נוטלת acetaminophen 650mg TID על בסיס קבוע. ה-healthcare proxy שלה (בתה) מתעקשת: 'לא opioids — אני לא רוצה שהיא תהפוך למכורה.' מה הגישה המתאימה ביותר?",
"o": [
"לכבד את החלטת ה-proxy ולהמשיך את הטיפול הנוכחי",
"לחנך את ה-proxy לגבי שימוש מתאים ב-opioids בדמנציה",
"להוסיף topical lidocaine להעברות",
"להעלות את ה-acetaminophen ל-1000mg QID"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT· Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
14,
29,
6
],
"q_en": "A 84-year-old nursing home resident with advanced dementia and hip OA is found crying during routine care. Staff report she moans during transfers and resists bathing. PAINAD score is 7/10. She takes scheduled acetaminophen 650mg TID. Her healthcare proxy (daughter) insists 'no narcotics - I don't want her becoming an addict.' What is the most appropriate approach?",
"o_en": [
"Respect proxy decision and continue current regimen",
"Educate about appropriate opioid use in dementia",
"Add topical lidocaine for transfers",
"Increase acetaminophen to 1000mg QID"
],
"e_en": "The correct answer involves educating the proxy about pain management in advanced dementia, where addiction risk is negligible and untreated pain causes suffering and behavioral symptoms.\n\nOption A (respect decision) is the trap - while proxies make decisions, physicians must advocate for appropriate care and address misconceptions about pain management. Allowing suffering due to unfounded addiction fears violates beneficence.\n\nOption C (topical lidocaine) is ineffective for hip OA pain.\n\nOption D (increase acetaminophen) exceeds safe dosing as she already takes 1950mg/day.\n\nClinical Pearl: Pain in advanced dementia manifests as behavioral symptoms (resistance to care, vocalizations). PAINAD scores ≥4 indicate significant pain. Addiction requires cognitive abilities absent in advanced dementia. Low-dose opioids (morphine 2.5mg Q4H PRN) can dramatically improve quality of life. Frame discussions around comfort and dignity, not addiction. Untreated pain in dementia is associated with faster functional decline and increased aggression."
},
{
"q": "אישה בת 84 מגיעה לחדר מיון 3 שעות לאחר שנפלה בבית. יש לה דמנציה מסוג אלצהיימר בדרגה בינונית (MMSE 18), hypertension ואוסטיאופורוזיס. תרופות: donepezil 10 mg ביום, amlodipine 5 mg ביום, ויטמין D 1000 IU ביום. X-ray מגלה fracture בצוואר הירך הימני. בתה שואלת אם ניתוח הכרחי, וטוענת שאמה 'לא הייתה רוצה טיפול אגרסיבי'. המטופלת נראית בנוחות תחת morphine. BP 140/85, HR 72. מה גישת הטיפול המתאימה ביותר?",
"o": [
"לתזמן hip arthroplasty תוך 48 שעות",
"להתחיל ניהול שמרני עם bed rest",
"לקבל חוות דעת פסיכיאטרית להערכת כשירות",
"לדחות את הניתוח עד לאישור קרדיולוגי"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES",
"tis": [
38,
15,
29
],
"q_en": "An 84-year-old woman presents to the ED 3 hours after falling at home. She has moderate Alzheimer's disease (MMSE 18), hypertension, and osteoporosis. Medications: donepezil 10 mg daily, amlodipine 5 mg daily, vitamin D 1000 IU daily. X-ray reveals a right femoral neck fracture. Her daughter asks if surgery is necessary, stating her mother 'wouldn't want aggressive treatment.' The patient appears comfortable with morphine. BP 140/85, HR 72. Which management approach is most appropriate?",
"o_en": [
"Schedule hip arthroplasty within 48 hours",
"Initiate non-operative management with bed rest",
"Obtain psychiatry consult for capacity assessment",
"Delay surgery pending cardiac clearance"
],
"e_en": "Early surgical repair (within 48-72 hours) remains the standard of care for hip fractures in elderly patients, even those with dementia, unless actively dying or with prohibitive surgical risk. Surgery provides better pain control, earlier mobilization, and lower mortality than conservative management.\n\nOption B (non-operative management) is the trap - many assume dementia patients or those with 'less aggressive' goals shouldn't have surgery. However, hip surgery is palliative, reducing pain and enabling mobility/caregiving. Non-operative management leads to prolonged immobility, pressure ulcers, pneumonia, and higher mortality.\n\nOption C (capacity assessment) delays necessary treatment. Having dementia doesn't automatically mean lacking capacity for this decision, and the daughter's assumption about goals needs clarification through discussion, not psychiatric evaluation.\n\nOption D (cardiac clearance) unnecessarily delays surgery. Current guidelines recommend proceeding without extensive cardiac workup in stable patients.\n\nClinical Pearl: Hip fracture surgery in elderly patients is both life-saving AND comfort-promoting. 'Goals of care' discussions should focus on quality of life outcomes, not withholding standard treatments based on age or cognitive status alone."
},
{
"q": "גבר בן 79 ביום 2 לאחר ניתוח hemiarthroplasty של הירך. יש לו CKD stage 4 (eGFR 22), סוכרת, ו-mild cognitive impairment. הבוקר הוא מבולבל, מושך את ה-catheter שלו, ואינו מזהה את אשתו. אתמול היה ער ומכוון. T 37.1°C, BP 105/65, HR 88. התרופות הנוכחיות כוללות morphine PCA, enoxaparin 30 mg daily, metformin 500 mg BID. איזה התערבות יש לתעדף?",
"o": [
"הפסקת metformin באופן מיידי",
"הגדלת morphine לשליטה טובה יותר בכאב",
"התחלת haloperidol 0.5 mg IV",
"הזמנת CT ראש לשלילת stroke"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
38,
8
],
"q_en": "A 79-year-old man is day 2 post-operative following hip hemiarthroplasty. He has CKD stage 4 (eGFR 22), diabetes, and mild cognitive impairment. This morning he's confused, pulling at his catheter, and doesn't recognize his wife. Yesterday he was alert and oriented. T 37.1°C, BP 105/65, HR 88. Current medications include morphine PCA, enoxaparin 30 mg daily, metformin 500 mg BID. Which intervention should be prioritized?",
"o_en": [
"Discontinue metformin immediately",
"Increase morphine for better pain control",
"Start haloperidol 0.5 mg IV",
"Order head CT to rule out stroke"
],
"e_en": "This patient has delirium (acute confusion, inattention) with multiple precipitants. The priority is discontinuing metformin, which is contraindicated with eGFR <30 due to lactic acidosis risk, especially perioperatively with potential hemodynamic instability.\n\nOption B (increase morphine) is the trap - worsening confusion often leads providers to assume inadequate pain control, but opioids frequently precipitate or worsen delirium in elderly patients. His vital signs don't suggest severe pain.\n\nOption C (haloperidol) treats the symptom not the cause. While it might be needed for severe agitation, addressing reversible precipitants (medications, metabolic issues) takes precedence in mild delirium.\n\nOption D (head CT) has low yield without focal neurologic findings or trauma history. Delirium is far more common than stroke post-operatively.\n\nClinical Pearl: Post-operative delirium affects 20-50% of elderly hip fracture patients. Always review medications for renal dosing, especially metformin (stop if eGFR <30), enoxaparin (needs adjustment), and morphine (accumulates in renal failure). The enoxaparin dose here is appropriately reduced for his eGFR."
},
{
"q": "אישה בת 87 מגיעה למתקן שיקום 5 ימים לאחר ניתוח לתיקון hip fracture. היא גרה לבד ומכינה את האוכל שלה בעצמה. לפני ה-fracture הלכה באופן עצמאי עם מקל. היום היא מקבלת ציון 2/6 ב-basic ADLs, עם צורך בעזרה בהתלבשות ובשירותים. היא בוכה, אוכלת פחות מ-25% מהארוחות, ומסרבת לפיזיותרפיה ואומרת 'מה הטעם? אני לעולם לא אלך שוב.' תרופות: vitamin D 2000 IU, calcium carbonate 1200 mg, acetaminophen PRN. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"להתחיל sertraline 25 mg ביום",
"להזמין appetite stimulant",
"להפנות לייעוץ פסיכיאטרי לדיכאון",
"להתחיל mirtazapine 7.5 mg לפני השינה"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7,
36,
9
],
"q_en": "An 87-year-old woman arrives at rehabilitation facility 5 days after hip fracture repair. She lives alone, preparing her own meals. Pre-fracture, she walked independently with a cane. Today she scores 2/6 on basic ADLs, requiring assistance with dressing and toileting. She's tearful, eating <25% of meals, and refuses physical therapy saying 'What's the point? I'll never walk again.' Medications: vitamin D 2000 IU, calcium carbonate 1200 mg, acetaminophen PRN. What's the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Start sertraline 25 mg daily",
"Order appetite stimulant",
"Psychiatry consult for depression",
"Start mirtazapine 7.5 mg at bedtime"
],
"e_en": "This patient has post-operative depression with functional decline, poor oral intake, and hopelessness - common after hip fracture. Mirtazapine at low doses (7.5-15 mg) is ideal in geriatrics for depression with poor appetite and weight loss, as it stimulates appetite and promotes weight gain through H1 antagonism.\n\nOption A (sertraline) is the trap - SSRIs are first-line for depression in younger adults, but can worsen anorexia and cause hyponatremia in elderly patients. Sertraline particularly increases fall risk through hyponatremia.\n\nOption B (appetite stimulant) addresses only one symptom. Medications like megestrol have significant adverse effects (thrombosis, adrenal suppression) without treating underlying depression.\n\nOption C (psychiatry consult) may eventually help but delays treatment. Primary teams can initiate antidepressants for clear post-operative depression.\n\nClinical Pearl: Depression affects 40% of hip fracture patients and directly impairs rehabilitation participation and functional recovery. Mirtazapine's sedating properties (at low doses) also help with insomnia common in institutional settings. Monitor for orthostatic hypotension, especially with mobility training."
},
{
"q": "אישה בת 76 מגיעה לקליניקה גריאטרית 3 חודשים לאחר ניתוח לתיקון hip fracture. היא מדווחת על שליטה טובה בכאב אך טרם חזרה להליכה פעמיים בשבוע בקניון. היא נפלה כשנעשתה לה 'סחרחורת בעמידה'. תרופות נוכחיות: alendronate 70 mg שבועי, calcium/vitamin D, lisinopril 20 mg יומי, amlodipine 10 mg יומי, hydrochlorothiazide 25 mg יומי. BP בישיבה 128/78, בעמידה 102/68 בדקה הראשונה עם סחרחורת. מהו שינוי התרופתי המתאים ביותר?",
"o": [
"הפסקת hydrochlorothiazide",
"מעבר מ-alendronate ל-denosumab",
"הפחתת lisinopril ל-10 mg יומי",
"הוספת midodrine 5 mg TID"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES",
"tis": [
4,
8,
19
],
"q_en": "A 76-year-old woman is evaluated in geriatrics clinic 3 months after hip fracture repair. She reports good pain control but hasn't resumed her twice-weekly mall walking. She fell when she 'got dizzy standing up.' Current medications: alendronate 70 mg weekly, calcium/vitamin D, lisinopril 20 mg daily, amlodipine 10 mg daily, hydrochlorothiazide 25 mg daily. Seated BP 128/78, standing 102/68 at 1 minute with dizziness. Which medication change is most appropriate?",
"o_en": [
"Discontinue hydrochlorothiazide",
"Switch alendronate to denosumab",
"Reduce lisinopril to 10 mg daily",
"Add midodrine 5 mg TID"
],
"e_en": "This patient has symptomatic orthostatic hypotension (>20 mmHg systolic drop with symptoms) increasing fall risk. Hydrochlorothiazide should be discontinued first as thiazide diuretics significantly increase fall risk in elderly through volume depletion and orthostatic hypotension, particularly when combined with other antihypertensives.\n\nOption C (reduce lisinopril) is the trap - many providers reflexively reduce ACE inhibitors first, but thiazides have stronger association with falls and hip fractures in elderly. Additionally, ACE inhibitors provide cardiovascular protection beyond BP control.\n\nOption B (switch bisphosphonate) doesn't address the acute fall risk from orthostatic hypotension. Both medications effectively prevent fractures.\n\nOption D (add midodrine) treats orthostatic hypotension but adds polypharmacy. First deprescribe the offending agent rather than adding another medication.\n\nClinical Pearl: Thiazide diuretics appear on STOPP criteria for patients with symptomatic orthostatic hypotension. In elderly patients on multiple antihypertensives, discontinue in order: (1) thiazides, (2) alpha-blockers, (3) calcium channel blockers, (4) reduce ACE/ARBs last due to cardiovascular benefits."
},
{
"q": "גבר בן 81 מגיע למעקב אמבולטורי 6 שבועות לאחר ניתוח לתיקון hip fracture. אשתו מדווחת שלעיתים הוא מבולבל, שוכח שיחות אחרונות אך זוכר אירועים מהעבר הרחוק בצורה תקינה. הוא מקבל ציון 24/30 ב-MMSE (איבד נקודות על recall ו-orientation). ה-MMSE שלו לפני ה-fracture היה 28/30. הוא סיים physical therapy ומהלך באופן עצמאי. CBC ופאנל מטבולי תקינים. רמת 25-hydroxyvitamin D היא 18 ng/mL. איזו התערבות הכי סביר שתשפר את תפקודו הקוגניטיבי?",
"o": [
"התחל vitamin D 50,000 IU שבועי למשך 8 שבועות",
"התחל donepezil 5 mg ביום",
"הזמן brain MRI",
"הפנה לנוירופסיכולוגיה לבדיקה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15,
6,
9
],
"q_en": "An 81-year-old man is seen in outpatient follow-up 6 weeks after hip fracture repair. His wife reports he's been confused at times, forgetting recent conversations but remembering remote events clearly. He scores 24/30 on MMSE (lost points on recall and orientation). Pre-fracture MMSE was 28/30. He's completed physical therapy and ambulates independently. CBC and metabolic panel are normal. 25-hydroxyvitamin D level is 18 ng/mL. Which intervention is most likely to improve his cognitive function?",
"o_en": [
"Start vitamin D 50,000 IU weekly for 8 weeks",
"Begin donepezil 5 mg daily",
"Order brain MRI",
"Refer to neuropsychology for testing"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis 81-year-old man presents with **subacute cognitive decline** following hip fracture repair, with MMSE dropping from 28/30 to 24/30 over 6 weeks. The key finding is **vitamin D deficiency** (18 ng/mL; normal >30 ng/mL).\n\n**Vitamin D deficiency** is strongly associated with cognitive impairment in older adults, particularly affecting **executive function, memory, and processing speed**. The temporal relationship between his hip fracture (risk factor for deficiency), immobility during recovery, and cognitive decline suggests a reversible cause. **Vitamin D supplementation with 50,000 IU weekly for 8 weeks** is the standard repletion regimen for deficiency and is most likely to improve his cognitive function.\n\n**Donepezil** would be premature without establishing reversible causes first; his cognitive decline is recent and potentially secondary to deficiency rather than neurodegenerative disease. **Brain MRI** is not immediately indicated given the identifiable metabolic cause and lack of focal neurological findings. **Neuropsychology referral** would be appropriate if cognitive symptoms persist after correcting the vitamin D deficiency, but addressing the reversible cause takes priority.\n\nTreating vitamin D deficiency addresses a modifiable risk factor and may reverse his cognitive impairment (*Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology*, 8th edition)."
},
{
"q": "אישה בת 85, יום 3 לאחר ניתוח לתיקון hip fracture. יש לה דמנציה מסוג אלצהיימר בדרגה בינונית, והיא מתגוררת במסגרת דיור מוגן. צוות לילה מדווח שהיא הייתה ערה כל הלילה, שוב ושוב מנסה לקום מהמיטה, ואומרת שהיא צריכה 'להכין את הילדים לבית ספר.' בלילות הקודמים ישנה טוב. תרופות: memantine 10 mg BID, vitamin D, acetaminophen PRN, zolpidem 5 mg QHS שנוסף אמש לטיפול ב-insomnia. סימנים חיוניים תקינים. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"הפסקת zolpidem",
"הוספת quetiapine 25 mg QHS",
"העלאת מינון zolpidem ל-10 mg",
"מתן melatonin 3 mg QHS"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
5,
13
],
"q_en": "An 85-year-old woman is day 3 post-hip fracture repair. She has moderate Alzheimer's disease and lives in assisted living. Night shift reports she's been awake all night, repeatedly trying to get out of bed, stating she needs to 'get the children ready for school.' She slept well the previous nights. Medications: memantine 10 mg BID, vitamin D, acetaminophen PRN, zolpidem 5 mg QHS started last night for insomnia. Vital signs normal. What's the most appropriate management?",
"o_en": [
"Discontinue zolpidem",
"Add quetiapine 25 mg QHS",
"Increase zolpidem to 10 mg",
"Order melatonin 3 mg QHS"
],
"e_en": "This patient has paradoxical agitation from zolpidem, which is on the Beers Criteria as potentially inappropriate in older adults. Benzodiazepine-receptor agonists like zolpidem commonly cause confusion, agitation, and complex sleep behaviors in elderly, especially those with dementia.\n\nOption C (increase zolpidem) is the trap - providers often assume inadequate dosing when sleep medications 'don't work,' but in elderly patients, especially with dementia, higher doses increase adverse effects without improving sleep.\n\nOption B (add quetiapine) adds an antipsychotic without removing the offending agent. This increases polypharmacy and sedation risk.\n\nOption D (melatonin) is reasonable for sleep in dementia but shouldn't be added while zolpidem is causing adverse effects.\n\nClinical Pearl: Z-drugs (zolpidem, zaleplon) are as dangerous as benzodiazepines in elderly patients, causing falls, cognitive impairment, and complex sleep behaviors. For insomnia in dementia, try non-pharmacologic approaches first (sleep hygiene, daytime activity), then consider melatonin 3-6 mg or low-dose trazodone (25-50 mg) if needed."
},
{
"q": "גבר בן 77 מוערך ביחידת שיקום 10 ימים לאחר ניתוח לתיקון hip fracture. יש לו CKD stage 3 (eGFR 45), סוכרת, ו-peripheral neuropathy. הפיזיותרפיסט מדווח על התקדמות מינימלית בשל כאב. הטיפול התרופתי הנוכחי כולל oxycodone 5 mg Q6H PRN (שימוש ב-4-5 מנות ביום), gabapentin 300 mg TID, metformin 1000 mg BID. המטופל מדרג את הכאב 7/10 עם תנועה. איזו התאמה תייטב ביותר את שליטת הכאב תוך מזעור תופעות לוואי?",
"o": [
"העלאת gabapentin ל-600 mg TID",
"מעבר ל-morphine 15 mg Q4H",
"הוספת tramadol 50 mg BID",
"מעבר ל-oxycodone scheduled Q6H"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"tis": [
14,
36,
8
],
"q_en": "A 77-year-old man is evaluated in rehabilitation 10 days after hip fracture repair. He has CKD stage 3 (eGFR 45), diabetes, and peripheral neuropathy. Physical therapy reports he's making minimal progress due to pain. Current medications include oxycodone 5 mg Q6H PRN (using 4-5 doses/day), gabapentin 300 mg TID, metformin 1000 mg BID. He rates pain 7/10 with movement. Which adjustment would best optimize pain control while minimizing adverse effects?",
"o_en": [
"Increase gabapentin to 600 mg TID",
"Switch to morphine 15 mg Q4H",
"Add tramadol 50 mg BID",
"Change oxycodone to scheduled Q6H"
],
"e_en": "Converting PRN opioids to scheduled dosing provides consistent pain control, enabling better therapy participation. Since he's using 4-5 doses daily of PRN medication, scheduled dosing at his current dose is appropriate and doesn't increase total opioid exposure.\n\nOption A (increase gabapentin) is the trap - gabapentin requires renal adjustment, and his current dose (900 mg/day) is already at the maximum for eGFR 45 (reduce by 50% for eGFR 30-60). Higher doses increase risk of sedation and falls without better analgesia.\n\nOption B (morphine) worsens renal accumulation risk. Morphine metabolites accumulate more than oxycodone with reduced eGFR, causing confusion and respiratory depression.\n\nOption C (tramadol) adds drug interactions (serotonin syndrome risk with multiple medications) and lowers seizure threshold, especially concerning with diabetic neuropathy.\n\nClinical Pearl: For hip fracture pain in CKD patients, oxycodone is preferred over morphine due to less metabolite accumulation. Gabapentin doses must be reduced by 50% for eGFR 30-60 and by 75% for eGFR <30. Always verify renal dosing before increasing gabapentinoids in elderly patients."
},
{
"q": "אישה בת 83 מגיעה לרפואה ראשונית 4 חודשים לאחר תיקון hip fracture. היא חזרה לעצמאות ב-ADLs אך מדווחת על פחד מנפילה, המגביל את פעילותה. היא אינה משתתפת יותר בפעילויות בכנסייה או במרכז לגיל השלישי. לפני ה-fracture הלכה 2 מיילים ביום. כיום היא הולכת בלבד בתוך הבית עם הליכון. BMI 19. תרופות: alendronate, calcium, vitamin D. איזו התערבות תפחית באופן היעיל ביותר את הסיכון שלה ל-fracture?",
"o": [
"הפניה לפיזיותרפיה לאימון gait",
"התחלת teriparatide 20 mcg ליום",
"מרשם hip protectors",
"מעבר ל-zoledronic acid אחת לשנה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES",
"tis": [
4,
36,
15
],
"q_en": "An 83-year-old woman presents to primary care 4 months after hip fracture repair. She's regained independence in ADLs but reports fear of falling, limiting her activities. She no longer attends church or senior center activities. Pre-fracture, she walked 2 miles daily. Now she only walks indoors with her walker. BMI 19. Medications: alendronate, calcium, vitamin D. Which intervention most effectively reduces her fracture risk?",
"o_en": [
"Refer to physical therapy for gait training",
"Start teriparatide 20 mcg daily",
"Prescribe hip protectors",
"Switch to zoledronic acid annually"
],
"e_en": "Physical therapy with progressive gait and balance training addresses her fear of falling while improving strength and confidence. Fear-related activity restriction after hip fracture significantly increases re-fracture risk through deconditioning and sarcopenia.\n\nOption B (teriparatide) is the trap - providers often focus on optimizing osteoporosis medication after fracture, but this patient is already on appropriate therapy. Teriparatide is reserved for severe osteoporosis with multiple fractures or bisphosphonate failure.\n\nOption C (hip protectors) show minimal benefit in randomized trials and don't address her activity avoidance or deconditioning.\n\nOption D (zoledronic acid) offers no advantage over oral alendronate if she's tolerating it well. IV bisphosphonates don't improve adherence in patients already taking oral therapy.\n\nClinical Pearl: Fear of falling affects 50-70% of hip fracture survivors and independently predicts future falls. Physical therapy should include cognitive-behavioral components addressing confidence, not just strength/balance. Progressive exercise programs reduce both fall risk and fear more effectively than medication adjustments alone."
},
{
"q": "גבר בן 78 מאושפז ישירות ממרפאת רופא משפחה עם confusion חריף ו-falls. עבר ORIF ירך ימין לפני 6 שבועות, שסובך ב-delirium פוסט-אופרטיבי שחלף. בתו מדווחת על 3 ימים של confusion וחוסר יציבות. תרופות שהתחילו בשחרור: tramadol 50 mg Q6H PRN, vitamin D 2000 IU ביום. Labs: Na 124, K 3.8, Cr 1.1, glucose 98. איזו תרופה האחראית ביותר לסימנים אלו?",
"o": [
"Tramadol",
"Vitamin D toxicity",
"Acetaminophen במוצרים משולבים",
"תוספת סידן"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
5,
4
],
"q_en": "A 78-year-old man is admitted directly from primary care clinic with acute confusion and falls. He had right hip ORIF 6 weeks ago, complicated by post-op delirium that resolved. His daughter reports 3 days of confusion and unsteadiness. Medications started at discharge: tramadol 50 mg Q6H PRN, vitamin D 2000 IU daily. Labs: Na 124, K 3.8, Cr 1.1, glucose 98. Which medication is most likely responsible?",
"o_en": [
"Tramadol",
"Vitamin D toxicity",
"Acetaminophen in combination products",
"Calcium supplementation"
],
"e_en": "Tramadol commonly causes hyponatremia through SIADH, particularly in elderly patients. The timeline (6 weeks) fits with delayed hyponatremia from tramadol, and his symptoms of confusion and falls are classic for symptomatic hyponatremia.\n\nOption B (vitamin D toxicity) is the trap - providers may suspect hypercalcemia from vitamin D, but toxicity requires massive doses (>40,000 IU/day) for extended periods. His dose (2000 IU) is standard replacement.\n\nOption C (acetaminophen) doesn't cause hyponatremia or confusion at therapeutic doses. While overdose causes liver failure, there's no mention of combination products.\n\nOption D (calcium) isn't mentioned in his medications and doesn't cause hyponatremia.\n\nClinical Pearl: Tramadol is on the Beers Criteria due to SIADH risk, seizure risk, and serotonin syndrome potential. SSRIs, SNRIs, and tramadol are the most common medication causes of hyponatremia in elderly patients. Always check sodium levels if confusion develops on these medications, even weeks after initiation."
},
{
"q": "אישה בת 86 מוערכת 8 שבועות לאחר ניתוח לתיקון hip fracture. היא השלימה שיקום אך נותרת במוסד סיעודי עקב חששות בתה לגבי בטיחותה בבית. לפני ה-fracture חיה באופן עצמאי, ניהלה כספים ותרופות. כיום היא מהלכת עם הליכון, שולטת בסוגרים ומאכילה את עצמה. MMSE 26/30. הבת מתעקשת שהיא זקוקה להשגחה של 24 שעות. המטופלת רוצה לחזור הביתה. איזה assessment יקבע בצורה הטובה ביותר את מוכנותה לשחרור?",
"o": [
"הערכת IADL פורמלית",
"בדיקה נוירופסיכולוגית",
"family meeting לגבי placement",
"ביקור טיפולי ניסיוני בבית"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2,
36,
35
],
"q_en": "An 86-year-old woman is evaluated 8 weeks after hip fracture repair. She completed rehabilitation but remains in skilled nursing due to her daughter's concerns about safety at home. Pre-fracture, she lived independently, managing finances and medications. Currently she's ambulatory with walker, continent, and feeds herself. MMSE 26/30. Her daughter insists she needs 24-hour supervision. The patient wants to return home. Which assessment best determines her readiness for discharge?",
"o_en": [
"Formal IADL assessment",
"Neuropsychological testing",
"Family meeting about placement",
"Trial therapeutic home visit"
],
"e_en": "IADL (Instrumental Activities of Daily Living) assessment objectively measures complex tasks required for independent living: managing medications, finances, transportation, shopping, and meal preparation. This provides concrete data about safety for independent living beyond basic ADLs.\n\nOption D (home visit) is the trap - while seemingly practical, therapeutic home visits are resource-intensive and less predictive than formal IADL assessment. They're typically reserved for cases where IADL assessment is equivocal.\n\nOption B (neuropsychological testing) is excessive for MMSE 26/30 without specific cognitive complaints. Mild score reduction post-surgery is expected.\n\nOption C (family meeting) is important but should follow objective assessment. Family concerns need to be balanced with patient autonomy and actual functional capacity.\n\nClinical Pearl: Post-hip fracture placement decisions often reflect family anxiety rather than patient incapacity. IADL assessment distinguishes between physical limitations (which can be accommodated) and cognitive/executive dysfunction (which may require supervision). Patients who can manage IADLs can usually return home safely with appropriate supports."
},
{
"q": "אישה בת 79 מגיעה לחדר מיון לאחר mechanical fall בבית. X-ray ללא fracture, אך DEXA משנה שעברה הראה T-score של 2.8- בירך. היא נוטלת calcium carbonate 600 mg פעמיים ביום עם הארוחות ו-vitamin D 1000 IU ביום. היא מתלוננת על נפיחות בבטן ועצירות. תוצאות labs: calcium מתוקן לאלבומין 9.8, 25-OH vitamin D 28 ng/mL, PTH 72 (תקין 15-65). איזה שינוי בתוספת התזונה הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"מעבר ל-calcium citrate 500 mg פעמיים ביום בין הארוחות",
"העלאת vitamin D ל-2000 IU ביום",
"הפסקת תוספת ה-calcium",
"הוספת magnesium oxide 400 mg ביום"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15,
9
],
"q_en": "A 79-year-old woman is seen in ED after mechanical fall at home. X-ray shows no fracture, but DEXA from last year showed T-score -2.8 at hip. She takes calcium carbonate 600 mg BID with meals and vitamin D 1000 IU daily. She reports bloating and constipation. Labs: albumin-corrected calcium 9.8, 25-OH vitamin D 28 ng/mL, PTH 72 (normal 15-65). Which change in supplementation is most appropriate?",
"o_en": [
"Switch to calcium citrate 500 mg BID between meals",
"Increase vitamin D to 2000 IU daily",
"Discontinue calcium supplementation",
"Add magnesium oxide 400 mg daily"
],
"e_en": "Calcium citrate is better absorbed than carbonate, doesn't require acid for absorption (important in elderly with reduced gastric acid), causes less GI upset, and can be taken without food. Her elevated PTH despite 'normal' calcium suggests inadequate absorption of her current calcium carbonate.\n\nOption B (increase vitamin D) is the trap - her level (28 ng/mL) is nearly adequate (goal >30). The elevated PTH with normal vitamin D suggests calcium absorption issues, not vitamin D deficiency.\n\nOption C (discontinue calcium) would worsen her secondary hyperparathyroidism and isn't appropriate with osteoporosis.\n\nOption D (magnesium) might help constipation but doesn't address the calcium absorption issue causing elevated PTH.\n\nClinical Pearl: Calcium carbonate requires stomach acid for absorption and is poorly absorbed in elderly patients on PPIs or with achlorhydria. Calcium citrate is preferred in older adults, especially those with GI symptoms. Give in divided doses (max 500-600 mg per dose) as absorption decreases with higher doses."
},
{
"q": "גבר בן 82 מאושפז לאחר hip fracture בצד שמאל, לאחר שנפל בלילה בעת שניסה להגיע ל-walker שלו. יש לו דמנציה וסקולרית מתונה, BPH ואוסטיאופורוזיס. אחות לילה מדווחת שהוא קם 4-5 פעמים בלילה להשתין. תרופות: donepezil 10 mg QHS, tamsulosin 0.4 mg QHS, alendronate שבועי. Post-void residual 150 mL. איזו התערבות תפחית בצורה הטובה ביותר את הסיכון שלו ל-falls?",
"o": [
"הוספת oxybutynin 2.5 mg QHS",
"מעבר ל-tamsulosin בבוקר",
"התחלת toileting מתוזמן כל שעתיים בלילה",
"הוספת desmopressin 0.1 mg QHS"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES",
"tis": [
4,
11,
8
],
"q_en": "An 82-year-old man is admitted with left hip fracture after falling while reaching for his walker at night. He has moderate vascular dementia, BPH, and osteoporosis. Night nurse reports he gets up 4-5 times nightly to urinate. Medications: donepezil 10 mg QHS, tamsulosin 0.4 mg QHS, alendronate weekly. Post-void residual 150 mL. Which intervention best reduces his fall risk?",
"o_en": [
"Add oxybutynin 2.5 mg QHS",
"Switch tamsulosin to morning dosing",
"Start scheduled toileting every 2 hours at night",
"Add desmopressin 0.1 mg QHS"
],
"e_en": "Scheduled nighttime toileting proactively addresses nocturia without adding medications. For dementia patients, behavioral interventions are safer than pharmacologic options and can significantly reduce nighttime falls.\n\nOption A (oxybutynin) is the trap - anticholinergics worsen confusion in dementia and appear on Beers Criteria. Despite seeming logical for overactive bladder, oxybutynin would worsen his cognitive function and increase fall risk.\n\nOption B (morning tamsulosin) might reduce orthostatic hypotension at night but doesn't address the frequent voiding causing him to get up.\n\nOption D (desmopressin) risks severe hyponatremia in elderly patients and is contraindicated with dementia due to monitoring requirements.\n\nClinical Pearl: Nocturia causes 25% of nighttime falls in elderly. In dementia patients, scheduled toileting is more effective than medications. Consider underlying causes: BPH (already treated), sleep apnea, lower extremity edema, evening diuretics. Environmental modifications (bedside commode, nightlight) further reduce fall risk during necessary nighttime transfers."
},
{
"q": "אישה בת 75 מגיעה לרופא גריאטרי לניהול osteoporosis שנה לאחר hip fracture. היא השלימה 5 שנות טיפול ב-alendronate לפני ה-fracture. DEXA מראה T-score של 1.3- בירך (קודם היה 2.9-). בבדיקות מעבדה: calcium 9.6, Cr 1.8 (eGFR 32), 25-OH vitamin D 35 ng/mL. היא מדווחת על קושי לזכור לקחת תרופות יומיות אך לא מפספסת אף פעם את מועדון הברידג' השבועי שלה. מהו הטיפול המתאים ביותר?",
"o": [
"Zoledronic acid 5 mg IV אחת לשנה",
"Teriparatide 20 mcg subcutaneous יומי",
"Denosumab 60 mg subcutaneous אחת ל-6 חודשים",
"המשך alendronate עם monitoring טוב יותר של adherence"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15,
24,
8
],
"q_en": "A 75-year-old woman is evaluated in geriatrics clinic for osteoporosis management 1 year after hip fracture. She completed 5 years of alendronate before her fracture. DEXA shows T-score -3.1 at hip (previous -2.9). Labs: calcium 9.6, Cr 1.8 (eGFR 32), 25-OH vitamin D 35 ng/mL. She reports difficulty remembering daily medications but never misses her weekly bridge club. Which treatment is most appropriate?",
"o_en": [
"Zoledronic acid 5 mg IV annually",
"Teriparatide 20 mcg subcutaneous daily",
"Denosumab 60 mg subcutaneous every 6 months",
"Continue alendronate with better adherence monitoring"
],
"e_en": "Denosumab is appropriate for her CKD stage 3b (no dose adjustment needed), given every 6 months (easier adherence than daily/weekly), and indicated after bisphosphonate failure. It's effective in severe osteoporosis and doesn't require renal adjustment until dialysis.\n\nOption A (zoledronic acid) is the trap - IV bisphosphonates seem ideal for adherence issues, but zoledronic acid is contraindicated with eGFR <35 due to nephrotoxicity risk. Many providers forget this renal cutoff.\n\nOption B (teriparatide) requires daily injections, problematic given her medication adherence concerns. Cost and injection burden make it impractical here.\n\nOption D (continue alendronate) ignores treatment failure - she fractured despite 5 years of therapy and DEXA worsened, indicating need for alternative agent.\n\nClinical Pearl: Denosumab is safe in CKD (no renal adjustment) but requires strict adherence to 6-month intervals - stopping causes rapid bone loss and vertebral fracture risk. Consider setting reminder systems or clinic-administered doses. Unlike bisphosphonates which accumulate in bone, denosumab's effects are reversible, making continuous therapy critical."
},
{
"q": "גבר בן 88 מאושפז ביום ה-14 במוסד סיעודי לאחר ניתוח לתיקון hip fracture. בסקירת התיק עולה כי ירד 8 פאונד מאז הקבלה. יש לו דמנציה קלה ו-macular degeneration. הצוות מדווח שהוא אוכל פחות מ-50% מהארוחות, ואומר 'לאוכל אין טעם'. תרופות: vitamin D, calcium, acetaminophen PRN. Labs: albumin 3.0, prealbumin 16. איזו התערבות תטפל באופן היעיל ביותר בצריכה הלקויה שלו?",
"o": [
"שחרור מגבלות הדיאטה לדיאטה רגילה ללא הגבלות",
"התחלת megestrol acetate 400 mg daily",
"הזמנת zinc sulfate 220 mg daily",
"התחלת mirtazapine 7.5 mg QHS"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION",
"tis": [
9,
35,
36
],
"q_en": "An 88-year-old man is day 14 in skilled nursing after hip fracture repair. Chart review shows he's lost 8 pounds since admission. He has mild dementia and macular degeneration. Staff report he eats <50% of meals, stating 'the food has no taste.' Medications: vitamin D, calcium, acetaminophen PRN. Labs: albumin 3.0, prealbumin 16. Which intervention would most effectively address his poor intake?",
"o_en": [
"Liberalize diet to regular with no restrictions",
"Start megestrol acetate 400 mg daily",
"Order zinc sulfate 220 mg daily",
"Begin mirtazapine 7.5 mg QHS"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThe correct answer is **liberalizing the diet to regular with no restrictions**. This 88-year-old patient in skilled nursing has lost 8 pounds over 14 weeks post-hip fracture, consuming less than 50% of meals due to perceived taste issues.\n\n**Diet liberalization** represents the first-line intervention for poor oral intake in **long-term care settings**. Therapeutic diets (low-sodium, diabetic, cardiac) often reduce palatability and food enjoyment, paradoxically worsening **nutritional status** in elderly patients. *Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology* (8th edition) emphasizes that overly restrictive diets contribute to **protein-energy malnutrition** in nursing home residents. The patient's **albumin** (3.0 g/dL) and **prealbumin** (16 mg/dL) confirm mild malnutrition requiring immediate intervention.\n\nWhile **zinc deficiency** can cause taste changes (hypogeusia), zinc supplementation (option 2) is not first-line without documented deficiency. **Megestrol acetate** (option 1) carries risks of thromboembolism and mortality in frail elderly. **Mirtazapine** (option 3) may stimulate appetite but introduces sedation risks and polypharmacy concerns in dementia patients.\n\nFor geriatric patients with weight loss, **removing dietary restrictions** maximizes food appeal and intake while respecting patient autonomy, making it the safest and most effective initial strategy."
},
{
"q": "אישה בת 80 מגיעה לhעקב 2 שנים לאחר hip fracture שטופל ב-hemiarthroplasty. היא מדווחת על כאב הדרגתי בירך המגביל את הליכתה למרחק של בלוק אחד. לפני הניתוח הלכה מייל ביום למרכז הקשישים. X-ray מראה מיקום תקין של הפרוסתזה ללא loosening. ESR 15, CRP 0.8. היא נוטלת acetaminophen 650 מ\"ג TID עם הקלה מינימלית. BMI 31. איזו התערבות הכי סביר שתשפר את ניידותה הפונקציונלית?",
"o": [
"הפניה ל-physical therapy לחיזוק שרירים",
"הזרקה intra-articular של corticosteroid",
"Revision ל-total hip arthroplasty",
"התחלת duloxetine 30 מ\"ג ביום"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES",
"tis": [
36,
4,
14
],
"q_en": "An 80-year-old woman is evaluated 2 years after hip fracture treated with hemiarthroplasty. She reports progressive hip pain limiting her walking to one block. She previously walked 1 mile daily to the senior center. X-ray shows appropriate prosthesis position without loosening. ESR 15, CRP 0.8. She takes acetaminophen 650 mg TID with minimal relief. BMI 31. Which intervention is most likely to improve her functional mobility?",
"o_en": [
"Referral to physical therapy for strengthening",
"Intra-articular corticosteroid injection",
"Revision to total hip arthroplasty",
"Start duloxetine 30 mg daily"
],
"e_en": "Physical therapy focusing on hip abductor strengthening and gait retraining is first-line for chronic hip pain after fracture repair without mechanical complications. Weakness and altered biomechanics often cause pain years after surgery.\n\nOption B (injection) is the trap - while injections help native joint arthritis, injecting a prosthetic joint risks introducing infection, a catastrophic complication. Many non-orthopedists don't realize this contraindication.\n\nOption C (revision surgery) is premature without evidence of loosening, infection, or mechanical failure. Conservative management should be exhausted first in this 80-year-old.\n\nOption D (duloxetine) might help chronic pain but doesn't address the mechanical/weakness issues likely causing her symptoms. It's also associated with falls and hyponatremia in elderly.\n\nClinical Pearl: Chronic hip pain after fracture repair without infection or loosening usually results from abductor weakness and altered gait mechanics. Never inject corticosteroids into prosthetic joints due to infection risk. Physical therapy emphasizing hip abductor strengthening can significantly improve pain and function even years after surgery."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם COPD, heart failure (EF 35%), וסוכרת מאושפז בשיקום אשפוזי לאחר stroke באזור MCA ימני לפני 10 ימים. ה-NIHSS שלו השתפר מ-12 ל-6. הוא זקוק לסיוע בינוני בהעברות ויש לו left-sided neglect. ביום 3 של השיקום הוא מסרב לטיפולים ואומר: 'מה הטעם? אני לעולם לא אשתפר.' אשתו מדווחת שהיה נגר חובב נלהב שלא נגע בכליו כבר 6 חודשים. התרופות כוללות metoprolol, lisinopril, furosemide, metformin ו-aspirin. איזו התערבות הכי סביר שתשפר את השתתפותו בשיקום?",
"o": [
"התחלת sertraline 25 מ\"ג ביום",
"הגדלת מפגשי הטיפול לפעמיים ביום",
"שילוב פעילויות נגרות בריפוי בעיסוק",
"שחרור לביתו עם טיפול אמבולטורי"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
7,
20
],
"q_en": "An 84-year-old man with COPD, heart failure (EF 35%), and diabetes is admitted to inpatient rehabilitation following a right MCA stroke 10 days ago. His NIHSS improved from 12 to 6. He requires moderate assistance for transfers and has left-sided neglect. On day 3 of rehabilitation, he refuses therapy sessions, stating 'What's the point? I'll never get better.' His wife reports he was an avid woodworker who hasn't touched his tools in 6 months. Medications include metoprolol, lisinopril, furosemide, metformin, and aspirin. Which intervention is most likely to improve his rehabilitation participation?",
"o_en": [
"Start sertraline 25 mg daily",
"Increase therapy sessions to twice daily",
"Arrange for woodworking activities in occupational therapy",
"Discharge to home with outpatient therapy"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis patient exhibits **post-stroke depression** (PSD) with apathy and loss of meaningful engagement predating his stroke. The most effective intervention is **arranging woodworking activities in occupational therapy** (Option 2), which employs **behavioral activation**—a evidence-based approach that reengages patients in personally meaningful activities to counter depression and enhance rehabilitation participation.\n\n**Behavioral activation** through occupation-based therapy addresses both the motor rehabilitation needs and the psychological barriers to recovery. By incorporating his passion for woodworking, therapy becomes intrinsically motivating, directly counteracting his learned helplessness and apathy. This approach is particularly effective in **stroke rehabilitation**, where depression affects 30-50% of patients and significantly impairs functional outcomes.\n\n**Option 0** (sertraline) may eventually be warranted for PSD, but SSRIs require 4-6 weeks for therapeutic effect—too delayed to address his immediate participation crisis. **Option 1** (increased therapy frequency) would likely worsen his resistance given his current demoralized state. **Option 3** (discharge home) is premature given his moderate assistance needs and active left-sided neglect requiring supervised rehabilitation.\n\n*Harrison's Principles of Internal Medicine* supports meaningful activity engagement as first-line treatment for motivational deficits in rehabilitation settings."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם אוסטאוארתריטיס ו-hypertension נמצאת ביום 5 לאחר hemiarthroplasty של ירך שמאל בעקבות fall. ה-CrCl שלה הוא 42 mL/min. היא התקדמה מהעברות מיטה-כיסא להליכה 50 רגל עם הליכון. היום היא נראית מבולבלת, שואלת שוב ושוב מדוע היא בבית החולים. היא לא ישנה אמש בשל כאב ירך המדורג 8/10. תרופות נוכחיות: acetaminophen 650 מ\"ג כל 6 שעות, tramadol 50 מ\"ג כל 6 שעות PRN, amlodipine 5 מ\"ג ביום. סימנים חיוניים תקינים. מסך ה-CAM חיובי. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הוספת oxycodone 2.5 מ\"ג כל 4 שעות PRN",
"הגדלת tramadol ל-100 מ\"ג כל 6 שעות",
"התחלת melatonin 3 מ\"ג לפני השינה",
"ביצוע head CT"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
14,
38
],
"q_en": "A 78-year-old woman with osteoarthritis and hypertension is day 5 post-left hip hemiarthroplasty after a fall. Her CrCl is 42 mL/min. She progressed from bed-to-chair transfers to walking 50 feet with a walker. Today she appears confused, repeatedly asking why she's in the hospital. She didn't sleep last night due to hip pain rated 8/10. Current medications: acetaminophen 650 mg q6h, tramadol 50 mg q6h PRN, amlodipine 5 mg daily. Vital signs normal. CAM screen is positive. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Add oxycodone 2.5 mg q4h PRN",
"Increase tramadol to 100 mg q6h",
"Start melatonin 3 mg at bedtime",
"Obtain head CT"
],
"e_en": "This patient has delirium (positive CAM, acute confusion) triggered by uncontrolled pain and sleep deprivation. The correct answer is adding low-dose oxycodone for better pain control, which addresses the reversible cause of delirium.\n\nOption B (increasing tramadol) is the TRAP - tramadol lowers seizure threshold and can worsen confusion in elderly patients, especially with renal impairment. It's on the Beers list as potentially inappropriate in CKD.\n\nOption C (melatonin) might help sleep but doesn't address the primary trigger of severe uncontrolled pain. Sleep will improve once pain is managed.\n\nOption D (head CT) is unnecessary without focal neurological findings or trauma history. Delirium has clear precipitants here (pain, sleep deprivation).\n\nClinical Pearl: In post-operative elderly patients, inadequate pain control is a major modifiable risk factor for delirium. Multimodal analgesia with appropriate opioid dosing (reduced for renal function) is often necessary. Avoid tramadol in elderly with CKD."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם mild cognitive impairment (MoCA 22/30) ו-CKD (GFR 35 mL/min) עובר שיקום לבבי אמבולטורי לאחר NSTEMI שטופל עם PCI לפני 6 שבועות. הוא נוטל aspirin, clopidogrel, atorvastatin, metoprolol ו-lisinopril. במהלך הסשן הרביעי, הוא מפתח סחרחורת ו-near-syncope על ה-treadmill במהירות 2.5 mph. לחץ הדם יורד מ-130/80 ל-95/60 עם עמידה. מה ההתאמה התרופתית המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפסקת metoprolol",
"הפחתת מינון lisinopril ב-50%",
"הוספת midodrine 2.5 mg TID",
"מעבר ל-metoprolol בנטילת ערב"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
8,
17
],
"q_en": "An 81-year-old man with mild cognitive impairment (MoCA 22/30) and chronic kidney disease (GFR 35 mL/min) is undergoing outpatient cardiac rehabilitation after NSTEMI treated with PCI 6 weeks ago. He takes aspirin, clopidogrel, atorvastatin, metoprolol, and lisinopril. During his fourth session, he develops dizziness and near-syncope while on the treadmill at 2.5 mph. BP drops from 130/80 to 95/60 with standing. Which medication adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Discontinue metoprolol",
"Reduce lisinopril dose by 50%",
"Add midodrine 2.5 mg TID",
"Switch metoprolol to evening dosing"
],
"e_en": "This patient has exercise-induced orthostatic hypotension limiting his cardiac rehabilitation. The correct answer is switching metoprolol to evening dosing, which maintains cardiac protection while minimizing daytime orthostatic symptoms during rehabilitation.\n\nOption A (discontinuing metoprolol) is the TRAP - many providers reflexively stop beta-blockers for orthostasis, but this patient needs continued beta-blockade post-MI for mortality benefit. Stopping it would be dangerous.\n\nOption B (reducing lisinopril) is less ideal as ACE inhibitors provide important cardiac and renal protection. The orthostasis is more likely from beta-blocker peak effect during exercise.\n\nOption C (midodrine) adds polypharmacy and potential drug interactions without first trying timing adjustments. It's also contraindicated with coronary disease.\n\nClinical Pearl: In geriatric cardiac rehabilitation, medication timing is crucial. Evening dosing of antihypertensives allows maintenance of cardioprotective therapy while minimizing orthostatic symptoms during daytime exercise sessions."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם סוכרת, נוירופתיה פריפרית, ושבר קומפרסיה ב-L2 שאירע לאחרונה, מאושפזת בשיקום סיעודי. היא התקדמה מכיסא גלגלים להליכה של 100 רגל עם הליכון, אך השבוע חוותה שני near-falls, שניהם בזמן הושטת יד לחפצים. המטפל בפיזיותרפיה מציין שהיא נשענת בכבדות על ההליכון ומתקשה בהזזת משקל לרוחב. HbA1c 7.2%, ויטמין D 28 ng/mL. הטיפול הנוכחי כולל חיזוק שרירים ואימון הליכה. איזו התערבות נוספת תפחית ביותר את risk of falls שלה?",
"o": [
"הוספת שיעורי tai chi שלוש פעמים בשבוע",
"רישום ankle-foot orthoses דו-צדדיים",
"הגדלת יעד מרחק ההליכה ל-200 רגל",
"מעבר ל-front-wheeled walker"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4,
36
],
"q_en": "A 79-year-old woman with diabetes, peripheral neuropathy, and recent L2 compression fracture is in skilled nursing rehabilitation. She's progressed from wheelchair to walking 100 feet with rolling walker but had two near-falls this week, both while reaching for items. Her therapist notes she leans heavily on the walker and has difficulty with lateral weight shifts. HbA1c 7.2%, vitamin D 28 ng/mL. Current therapy includes strengthening and gait training. What additional intervention would most reduce her fall risk?",
"o_en": [
"Add tai chi classes three times weekly",
"Prescribe ankle-foot orthoses bilaterally",
"Increase walking distance goal to 200 feet",
"Switch to a front-wheeled walker"
],
"e_en": "This patient has impaired dynamic balance (difficulty with lateral weight shifts, near-falls while reaching) despite adequate gait training. Tai chi specifically improves dynamic balance, proprioception, and reduces fall risk in older adults with proven efficacy in multiple RCTs.\n\nOption B (AFOs) addresses foot drop but won't improve the dynamic balance deficits causing her near-falls during reaching activities. This is the TRAP - assuming all fall risks need orthotic devices.\n\nOption C (increasing distance) focuses on endurance rather than the balance impairment causing falls. More walking without addressing balance may increase fall risk.\n\nOption D (front-wheeled walker) provides less stability than a rolling walker and could worsen fall risk given her heavy reliance on the device.\n\nClinical Pearl: In geriatric rehabilitation, balance training modalities like tai chi reduce falls by 30-50% and are more effective than strength or endurance training alone. Address specific balance deficits, not just walking distance."
},
{
"q": "גבר בן 85 נמצא ביום 3 של שיקום אקוטי לאחר החלפת שני ברכיים. יש לו CKD stage 3 (eGFR 45), CHF (EF 40%), ואוסטאופורוזיס. הוא מוטיבציה אך מפתח כאב קשה (9/10) עם כיפוף הברך מעבר ל-70 מעלות, המגביל את התקדמות הטיפול. טיפול אנלגטי נוכחי: acetaminophen 1g TID, celecoxib 200mg יומי, oxycodone 5mg q6h PRN (משתמש ב-3-4 מנות ביום). אשתו שואלת על תרופות כאב חזקות יותר. מהי ההתאמה המתאימה ביותר?",
"o": [
"להעלות oxycodone ל-7.5mg q6h PRN",
"להוסיף gabapentin 100mg TID",
"להחליף celecoxib ב-naproxen 250mg BID",
"להוסיף tramadol 25mg q6h"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"tis": [
14,
36,
8
],
"q_en": "An 85-year-old man is day 3 in acute rehabilitation following bilateral knee replacements. He has stage 3 CKD (eGFR 45), CHF (EF 40%), and osteoporosis. He's motivated but develops severe pain (9/10) with knee flexion past 70 degrees, limiting therapy progress. Current analgesia: acetaminophen 1g TID, celecoxib 200mg daily, oxycodone 5mg q6h PRN (using 3-4 doses/day). His wife asks about stronger pain medication. What's the most appropriate adjustment?",
"o_en": [
"Increase oxycodone to 7.5mg q6h PRN",
"Add gabapentin 100mg TID",
"Change celecoxib to naproxen 250mg BID",
"Add tramadol 25mg q6h"
],
"e_en": "This patient needs multimodal analgesia for post-operative pain. Gabapentin at renal-adjusted dosing (100mg TID for eGFR 45) provides neuropathic pain coverage and opioid-sparing effects without increasing opioid-related risks.\n\nOption A (increasing oxycodone) risks sedation, constipation, and falls in this elderly patient with multiple comorbidities. This is the TRAP - reflexively increasing opioids rather than optimizing multimodal approaches.\n\nOption C (naproxen) is contraindicated with his CKD and CHF - NSAIDs worsen renal function and cause fluid retention. Celecoxib is already providing maximal safe NSAID effect.\n\nOption D (tramadol) is on the Beers list, lowers seizure threshold, and has significant drug interactions. Adding it to scheduled oxycodone increases serotonin syndrome risk.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with CKD, gabapentin requires dose adjustment (100-300mg BID for eGFR 30-59) but provides excellent adjuvant analgesia for post-surgical pain while minimizing opioid requirements."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם דמנציה וסקולרית מתונה (MMSE 18/30) ו-COPD מאושפזת ביחידת שיקום תת-חריף, יום 7 לאחר ניתוח לתיקון hip fracture. היא מסוגלת לבצע העברות עם סיוע מינימלי, אך הופכת לאגיטטיבית במהלך הטיפול ומכה את הצוות כשהם ניגשים לצדה הפגוע. בתה מדווחת שלפני ה-fracture הייתה עצמאית לחלוטין ב-ADLs. התרופות כוללות donepezil, tiotropium ו-acetaminophen. איזו התערבות הכי סביר שתשפר את השתתפותה ב-rehabilitation?",
"o": [
"ניגשים אליה באופן עקבי מהצד הלא-פגוע שלה",
"הוספת risperidone 0.25mg BID",
"תזמון הטיפול מיד לאחר הארוחות",
"הפניה לפסיכיאטריה לצורך הערכת capacity"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES",
"tis": [
36,
6,
4
],
"q_en": "A 77-year-old woman with moderate vascular dementia (MMSE 18/30) and COPD is in subacute rehabilitation day 7 after hip fracture repair. She can transfer with minimal assistance but becomes agitated during therapy, hitting staff when they approach her affected side. Her daughter reports she was independent in all ADLs before the fracture. Medications include donepezil, tiotropium, and acetaminophen. What intervention is most likely to improve her rehabilitation participation?",
"o_en": [
"Approach consistently from her unaffected side",
"Add risperidone 0.25mg BID",
"Schedule therapy immediately after meals",
"Request psychiatry consultation for capacity evaluation"
],
"e_en": "This patient likely has hemispatial neglect or fear response related to her hip surgery side. Approaching from the unaffected side uses preserved cognitive function and reduces agitation triggers, allowing successful therapy participation.\n\nOption B (risperidone) is the TRAP - many providers reach for antipsychotics for behavioral symptoms, but these increase mortality in dementia and should be reserved for dangerous behaviors after non-pharmacological interventions fail.\n\nOption C (post-meal therapy) may worsen agitation as many dementia patients experience post-prandial somnolence or confusion. Timing should be individualized to best cognitive periods.\n\nOption D (capacity evaluation) is premature without trying environmental modifications first. Dementia doesn't automatically mean incapacity, especially with appropriate adaptations.\n\nClinical Pearl: In dementia rehabilitation, environmental modifications and approach techniques often resolve 'behavioral problems' without medications. Identify specific triggers (approach side, time of day, specific activities) and modify accordingly."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם פרקינסון (H&Y stage 3) ואי-ספיקת כליות קלה (CrCl 48 mL/min) מאושפז בשיקום אשפוזי לאחר aspiration pneumonia. יש לו dysphagia, זקוק לנוזלים מסומכים, ומקבל ציון 23/30 ב-MoCA. במהלך הטיפול, הוא סובל מ-motor fluctuations משמעותיים עם תקופות 'off' המגבילות את השתתפותו. תרופות נוכחיות: carbidopa/levodopa 25/100mg QID, pramipexole 0.5mg TID. ה-speech therapy ממליץ על שינוי עיתוי התרופות. איזה שינוי יאפשר את האופטימיזציה הטובה ביותר של השיקום?",
"o": [
"הוספת entacapone 200mg עם כל מנת levodopa",
"מעבר ל-carbidopa/levodopa CR 50/200mg TID",
"העלאת pramipexole ל-1mg TID",
"מעבר ל-carbidopa/levodopa 25/100mg q3h"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
36,
8
],
"q_en": "An 82-year-old man with Parkinson's disease (H&Y stage 3) and mild renal impairment (CrCl 48 mL/min) is admitted to inpatient rehabilitation after aspiration pneumonia. He has dysphagia, requires thickened liquids, and scores 23/30 on MoCA. During therapy, he has marked motor fluctuations with 'off' periods limiting participation. Current medications: carbidopa/levodopa 25/100mg QID, pramipexole 0.5mg TID. Speech therapy recommends medication timing adjustment. What change would best optimize his rehabilitation?",
"o_en": [
"Add entacapone 200mg with each levodopa dose",
"Change to carbidopa/levodopa CR 50/200mg TID",
"Increase pramipexole to 1mg TID",
"Change to 25/100mg carbidopa/levodopa q3h"
],
"e_en": "This patient has motor fluctuations interfering with rehabilitation. More frequent dosing of immediate-release carbidopa/levodopa (q3h vs QID) provides more consistent dopaminergic coverage without increasing total daily dose, optimizing 'on' time during therapy.\n\nOption A (entacapone) extends levodopa action but can worsen dyskinesias and requires hepatic monitoring. It doesn't address the primary issue of dosing frequency.\n\nOption B (CR formulation) is the TRAP - while controlled-release seems logical for fluctuations, it has unpredictable absorption, especially with dysphagia and thickened liquids, potentially worsening control.\n\nOption C (increasing pramipexole) risks impulse control disorders and hallucinations at higher doses, particularly concerning with mild cognitive impairment. The current dose already needs adjustment for his CrCl of 48.\n\nClinical Pearl: In Parkinson's rehabilitation, medication timing is crucial. Schedule therapy during predicted 'on' periods, typically 30-60 minutes after immediate-release levodopa doses. Avoid CR formulations in dysphagia."
},
{
"q": "אישה בת 76 עוברת פיזיותרפיה אמבולטורית עבור sarcopenia ו-falls חוזרים. היא גרה לבד, סובלת מסוכרת (HbA1c 8.1%) ו-CKD stage 3a (eGFR 52). לאחר 4 שבועות של אימוני התנגדות פעמיים בשבוע, היא מדווחת על כאבי שרירים קשים הנמשכים 4-5 ימים לאחר כל סשן, המגבילים את פעילויותיה היומיומיות. הפיזיותרפיסט מציין שהיא מרימה משקלות מתאימים עם טכניקה טובה. בבדיקות מעבדה: CK 580 U/L (baseline 120). מהי ההתאמה המתאימה ביותר לתוכנית האימונים שלה?",
"o": [
"הפחתת תדירות לפעם אחת בשבוע",
"מעבר לטיפול במים (aquatic therapy) בלבד",
"הפחתת ההתנגדות ב-50% והגדלת מספר החזרות",
"הוספת תוספת חלבון 20g לאחר האימון"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
36,
4,
9
],
"q_en": "A 76-year-old woman is undergoing outpatient physical therapy for sarcopenia and recurrent falls. She lives alone, has diabetes (HbA1c 8.1%), and CKD stage 3a (eGFR 52). After 4 weeks of resistance training 2x/week, she reports severe muscle soreness lasting 4-5 days after each session, limiting her daily activities. Her therapist notes she's lifting appropriate weights with good form. Labs show CK 580 U/L (baseline 120). What's the most appropriate modification to her program?",
"o_en": [
"Reduce frequency to once weekly",
"Switch to aquatic therapy exclusively",
"Decrease resistance by 50% and increase repetitions",
"Add protein supplementation 20g post-exercise"
],
"e_en": "This patient has excessive delayed-onset muscle soreness (DOMS) with elevated CK, indicating exercise intensity exceeds her recovery capacity. Reducing resistance while increasing repetitions maintains training stimulus while allowing adequate recovery.\n\nOption A (once weekly) is the TRAP - reducing frequency below twice weekly loses the anabolic stimulus needed for sarcopenia treatment. This seems logical but sacrifices efficacy.\n\nOption B (aquatic therapy) provides less resistance training stimulus needed for sarcopenia. While joint-protective, it won't adequately address muscle mass loss.\n\nOption D (protein supplementation) may help recovery but doesn't address the primary issue of excessive training intensity. With CKD, protein needs careful monitoring.\n\nClinical Pearl: In elderly sarcopenia rehabilitation, the 'start low, go slow' principle is crucial. Initial resistance should allow 15-20 repetitions without excessive soreness. Progress by 5-10% only when 48-hour recovery is achieved consistently."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם COPD מתקדם (FEV1 30% מהנורמה), אוסטאופורוזיס והפרעת חרדה, נמצאת בשיקום ריאתי. היא משתמשת ב-BiPAP בלילה וב-2L O2 באופן רציף. במהלך אימון גופני, היא נעשית חרדתית מאוד ב-RPE 4/10, עם hyperventilation ועצירה למרות SpO2 95% על 4L. היא נוטלת sertraline 100mg ביום ומשתמשת ב-albuterol PRN. ה-6-minute walk שלה הוא 120 מטר. איזו התערבות תשפר בצורה הטובה ביותר את סבילות המאמץ שלה?",
"o": [
"הוספת lorazepam 0.5mg לפני כל אימון",
"יישום pursed-lip breathing במהלך האימון",
"העלאת oxygen ל-6L במהלך האימון",
"הוספת פסיכולוג שיקום ריאתי ל-CBT"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
21,
8
],
"q_en": "An 83-year-old woman with advanced COPD (FEV1 30% predicted), osteoporosis, and anxiety disorder is in pulmonary rehabilitation. She uses BiPAP nocturnally and 2L O2 continuously. During exercise training, she becomes extremely anxious at RPE 4/10, hyperventilating and stopping despite SpO2 95% on 4L. She takes sertraline 100mg daily and uses albuterol PRN. Her 6-minute walk is 120 meters. What intervention would best improve her exercise tolerance?",
"o_en": [
"Add lorazepam 0.5mg before exercise sessions",
"Implement pursed-lip breathing during exercise",
"Increase oxygen to 6L during exercise",
"Add pulmonary rehabilitation psychologist for CBT"
],
"e_en": "This patient has anxiety-driven dyspnea disproportionate to her oxygen levels. Pursed-lip breathing provides immediate dyspnea control, reduces respiratory rate, and gives her an active coping strategy during exercise.\n\nOption A (lorazepam) is the TRAP - benzodiazepines seem logical for exercise anxiety but cause respiratory depression in COPD, increase fall risk, and are on the Beers list for elderly with COPD.\n\nOption C (increasing oxygen) won't help as she's already well-oxygenated at 95%. Excessive oxygen can suppress respiratory drive in COPD.\n\nOption D (CBT) is helpful long-term but doesn't provide immediate strategies for exercise sessions. Breathing techniques can be implemented immediately.\n\nClinical Pearl: In geriatric pulmonary rehabilitation, dyspnea often has anxiety components. Breathing techniques (pursed-lip, diaphragmatic) provide immediate control and confidence, improving exercise tolerance more than anxiolytics or excessive oxygen."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם סוכרת תלוית אינסולין, עיוורון משפטי עקב רטינופתיה סוכרתית, ונוירופתיה פריפרית, מצוי בטיפול ריפוי בעיסוק אמבולטורי לאחר קטיעה מתחת לברך. הוא גר עם בתו העובדת וניהל את האינסולין שלו באופן עצמאי לפני הקטיעה. המרפא בעיסוק מבחין שהמטופל אינו מצליח לראות את הסימונים על מזרק האינסולין ואינו מרגיש את הקליקים של הבוכנה. ה-HbA1c שלו הוא 9.2%. איזו התאמה תשיב לו בצורה הטובה ביותר את עצמאותו במתן האינסולין?",
"o": [
"עט אינסולין עם קליקים שמיעתיים",
"מזרקים ממולאים מראש על ידי הבת",
"sliding scale עם מינונים קבועים",
"Continuous glucose monitor עם התראות"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
22,
37
],
"q_en": "A 80-year-old man with insulin-dependent diabetes, legal blindness from diabetic retinopathy, and peripheral neuropathy is in outpatient occupational therapy after below-knee amputation. He lives with his working daughter and managed his insulin independently pre-amputation. The OT observes he cannot see the insulin syringe markings or feel the plunger clicks. His A1c is 9.2%. What adaptation would best restore his insulin independence?",
"o_en": [
"Insulin pen with audible clicks",
"Pre-filled syringes by daughter",
"Sliding scale with fixed doses",
"Continuous glucose monitor with alerts"
],
"e_en": "This patient needs adaptive equipment addressing both visual and sensory deficits. Insulin pens with audible clicks provide accurate dosing without requiring vision or intact sensation, maintaining his independence.\n\nOption B (pre-filled syringes) is the TRAP - this seems practical but eliminates his independence and creates dependence on his daughter's schedule, reducing his autonomy and self-efficacy.\n\nOption C (sliding scale) requires glucose monitoring he cannot perform independently due to blindness, and fixed doses don't accommodate meal variations.\n\nOption D (CGM) helps monitoring but doesn't address the insulin administration problem. He still cannot independently draw up or verify insulin doses.\n\nClinical Pearl: In geriatric rehabilitation, maintaining independence in diabetes management is crucial for quality of life. Adaptive devices should address all sensory deficits - audible clicks for hearing, raised markings for residual vision, and click-stops for proprioception."
},
{
"q": "אישה בת 86 עם דמנציה מסוג אלצהיימר מתונה, יתר לחץ דם, ושבר דחיסה חולייתי אחרון מאושפזת לשיקום ב-SNF. היא אינה מסוגלת לזכור את התרגילים בין הפגישות למרות הוראות כתובות. ה-MMSE שלה הוא 16/30. הפיזיותרפיסט מציין שהיא מבצעת תרגילים כראוי עם cueing אך זקוקה להכנה מלאה. בתה מגיעה מדי יום בשעה 16:00 ורוצה לעזור. התרופות הנוכחיות כוללות donepezil, amlodipine ו-calcium/vitamin D. איזו אסטרטגיה תשפר באופן הטוב ביותר את ההיענות שלה לתרגילים?",
"o": [
"יצירת כרטיסיות עם תמונות של התרגילים לשימוש הבת כ-cueing",
"תזמון הטיפול לשעה 16:00 כשהבת נוכחת",
"הוספת memantine לשיפור קוגניטיבי",
"שימוש בטכניקות errorless learning במהלך הפגישות"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
6
],
"q_en": "An 86-year-old woman with moderate Alzheimer's disease, hypertension, and recent vertebral compression fracture is in SNF rehabilitation. She cannot recall her exercises between sessions despite written instructions. Her MMSE is 16/30. The PT notes she performs exercises correctly with cueing but needs full setup. Her daughter visits daily at 4 PM and wants to help. Current medications include donepezil, amlodipine, and calcium/vitamin D. What strategy would best improve her exercise adherence?",
"o_en": [
"Create picture cards of exercises for daughter to cue",
"Schedule therapy at 4 PM when daughter present",
"Add memantine for cognitive enhancement",
"Use errorless learning techniques during sessions"
],
"e_en": "Picture cards utilize preserved visual processing in Alzheimer's while enabling family participation. The daughter can provide consistent cueing using visual aids, improving exercise performance between formal therapy sessions.\n\nOption B (scheduling at 4 PM) limits therapy to once daily and depends on daughter's punctuality. Professional therapy should occur at optimal times, with family extending practice.\n\nOption C (memantine) is the TRAP - adding medications for functional issues is common but memantine takes weeks to work and won't significantly improve procedural memory needed for exercises.\n\nOption D (errorless learning) helps during sessions but doesn't address between-session practice. She needs external cues given her moderate dementia.\n\nClinical Pearl: In dementia rehabilitation, leverage preserved abilities (visual processing, procedural memory) and incorporate caregivers as therapy extenders. Simple visual cues often work better than complex written instructions."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם CAD רב-כלי, CKD שלב 3b (eGFR 38), וfrailty (Fried criteria 3/5) מתחיל שיקום לבבי 4 שבועות לאחר CABG. ב-6MWT בסיסי עובר 250 מטר. לאחר שבועיים מתפתחים עייפות מתקדמת וdyspnea, עם ירידה ב-6MWT ל-180 מטר. BP 128/78, HR 82. בבדיקות מעבדה: Hgb ירד מ-11.2 ל-9.1 g/dL, ferritin 45, TSAT 18%. הטיפול התרופתי הנוכחי כולל aspirin, clopidogrel, metoprolol ו-atorvastatin. מה ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"עירוי של יחידת packed RBCs אחת",
"התחלת תיסוף ברזל פומי",
"IV iron sucrose 200mg שבועי x 5",
"הפחתת עצימות האימון ב-50%"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA",
"tis": [
25,
24,
36
],
"q_en": "A 78-year-old man with multivessel CAD, CKD stage 3b (eGFR 38), and frailty (Fried criteria 3/5) starts cardiac rehabilitation 4 weeks post-CABG. Baseline 6MWT is 250m. After 2 weeks, he develops progressive fatigue and dyspnea, with 6MWT dropping to 180m. BP 128/78, HR 82. Labs: Hgb dropped from 11.2 to 9.1 g/dL, ferritin 45, TSAT 18%. Current medications include aspirin, clopidogrel, metoprolol, and atorvastatin. What's the most appropriate intervention?",
"o_en": [
"Transfuse 1 unit packed RBCs",
"Start oral iron supplementation",
"IV iron sucrose 200mg weekly x 5",
"Reduce exercise intensity by 50%"
],
"e_en": "This patient has iron deficiency anemia limiting his rehabilitation. IV iron is preferred in CKD as oral iron is poorly absorbed and causes GI upset. IV replacement rapidly improves functional capacity without transfusion risks.\n\nOption A (transfusion) is the TRAP - while hemoglobin <9 seems concerning, transfusion provides temporary improvement but increases cardiac risks (volume overload, antibodies). Guidelines recommend transfusion only for Hgb <7 or symptoms at rest.\n\nOption B (oral iron) has poor bioavailability in CKD, causes constipation/nausea, and takes months for effect. Rehabilitation would be delayed.\n\nOption D (reducing intensity) doesn't address the underlying anemia causing his deterioration. He needs treatment, not just activity modification.\n\nClinical Pearl: In geriatric cardiac rehabilitation, iron deficiency is common and limits functional improvement. Check iron studies in anyone with declining performance. IV iron improves exercise capacity within 2-4 weeks without transfusion risks."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם דלקת מפרקים שגרונית, אוסטאופורוזיס (T-score -3.2), ו-mild cognitive impairment, מאושפזת יום 14 בשיקום לאחר fracture של האגן מנפילה מגובה עמידה. היא weight-bearing as tolerated, אך המטפלים מדווחים שהיא מפוחדת, צועדת צעדים קטנים ואוחזת בחוזקה במקבילים. היא נוטלת methotrexate, prednisone 5mg ביום, alendronate, ו-vitamin D. Fear of falling scale: 28/28. Gait speed: 0.3 m/s. איזו התערבות מטפלת באופן היעיל ביותר במגבלת הניידות שלה?",
"o": [
"תרגילי weight-shifting פרוגרסיביים על משטח יציב",
"Trazodone 25mg QHS לחרדה",
"שיעורי tai chi החל מהשבוע השלישי",
"Hip protectors והגברת השימוש ב-walker"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
4
],
"q_en": "An 81-year-old woman with rheumatoid arthritis, osteoporosis (T-score -3.2), and mild cognitive impairment is day 14 in rehabilitation after pelvis fracture from standing height fall. She's weight-bearing as tolerated but therapists report she's fearful, taking tiny steps and gripping the parallel bars. She takes methotrexate, prednisone 5mg daily, alendronate, and vitamin D. Fear of falling scale: 28/28. Gait speed: 0.3 m/s. What intervention most effectively addresses her mobility limitation?",
"o_en": [
"Progressive weight-shifting exercises on firm surfaces",
"Trazodone 25mg QHS for anxiety",
"Tai chi classes starting week 3",
"Hip protectors and increased walker use"
],
"e_en": "This patient has fear-of-falling syndrome limiting her rehabilitation. Progressive weight-shifting on firm surfaces safely rebuilds confidence through graded exposure while improving balance reactions needed for normal gait.\n\nOption B (trazodone) is the TRAP - medication for anxiety seems logical but trazodone causes orthostatic hypotension and sedation, potentially increasing fall risk. Fear of falling requires behavioral intervention.\n\nOption C (tai chi) is excellent for balance but premature - she needs basic confidence with weight-shifting before progressing to dynamic balance activities.\n\nOption D (hip protectors) reinforces fear without addressing the underlying balance confidence. Increased walker dependence may worsen long-term mobility.\n\nClinical Pearl: Post-fracture fear of falling affects 50-70% of elderly and limits rehabilitation more than physical impairments. Address through graded exposure, starting with static balance progressing to dynamic tasks. Psychological approaches outperform medications."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם פרקינסון מתקדם (H&Y stage 4), דיספאגיה, ואספירציות חוזרות, מאושפז בשיקום לאחר הנחת PEG. הוא ער, מכוון, ומביע בבירור את רצונו לאכול אוכל רגיל למרות סיכון האספירציה. אשתו דורשת NPO מוחלט. מחקר FEES מדגים אספירציה עם כל הסמיכויות. פסיכיאטריה אישרה capacity. צוות השיקום מבקש הנחיית ועדת אתיקה. מה הגישה שמאזנת בצורה הטובה ביותר בין אוטונומיה לבטיחות?",
"o": [
"לכבד את רצון המטופל עם תיעוד מדוקדק",
"לנהל משא ומתן על pleasure feeds תוך הסכמה לסיכון מחושב",
"לשמור על NPO מוחלט לפי דרישת האישה",
"להעביר ל-hospice לצורך comfort feeding"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
29,
42,
40
],
"q_en": "A 77-year-old man with advanced Parkinson's (H&Y stage 4), dysphagia, and recurrent aspiration is in rehabilitation following PEG placement. He's alert, oriented, and clearly states he wants to eat regular food despite aspiration risk. His wife insists on strict NPO status. FEES study shows aspiration with all consistencies. He has capacity per psychiatry. The rehabilitation team requests ethics guidance. What approach best balances autonomy and safety?",
"o_en": [
"Honor patient's wishes with careful documentation",
"Negotiate pleasure feeds with accepted risk",
"Maintain NPO status per wife's request",
"Transfer to hospice for comfort feeding"
],
"e_en": "This case requires balancing autonomy with safety. Negotiating 'pleasure feeds' (small amounts of preferred foods with full risk understanding) respects autonomy while implementing harm reduction strategies like positioning and oral care.\n\nOption A (full regular diet) ignores legitimate safety concerns and harm reduction opportunities. Complete autonomy without negotiation isn't ethically required.\n\nOption C (strict NPO) is the TRAP - many providers defer to family wishes, but competent patients have the right to make 'unwise' decisions. The wife cannot override his autonomous choices.\n\nOption D (hospice) assumes he's choosing comfort care, but wanting to eat doesn't equal wanting to die. He may accept aspiration risk while pursuing rehabilitation goals.\n\nClinical Pearl: In geriatric rehabilitation, 'risk feeding' or 'pleasure feeds' balance autonomy with safety. Document capacity, risk discussions, and harm reduction strategies (upright positioning, oral hygiene, limiting amounts). Quality of life often outweighs aspiration risk in advanced disease."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם אוסטיאוארתריטיס קשה, דיכאון, ואבחנה אחרונה של mild cognitive impairment (MoCA 22/30) מופנית לאבחון לפני ניתוח החלפת ברך. היא גרה לבד, מתפקדת באופן עצמאי ב-ADLs בסיסיים, אך בתה מסייעת בחשבונות ובקניות. BMI 34, משתמשת בהליכון, gait speed של 10 מטר — 0.6 m/s. היא מקבלת ציון 4/5 על Clinical Frailty Scale. הכירורג מפנה להערכת שיקום. איזה גורם הוא המנבא החזק ביותר לתוצאה לקויה בשיקום לאחר הניתוח?",
"o": [
"ציון Clinical Frailty Scale של 4",
"מגורים לבד ללא מטפל צמוד",
"Mild cognitive impairment",
"Gait speed 0.6 m/s"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 42 — FRAILTY",
"tis": [
3,
36,
38
],
"q_en": "An 84-year-old woman with severe osteoarthritis, depression, and recent diagnosis of mild cognitive impairment (MoCA 22/30) is evaluated for knee replacement. She lives alone, manages basic ADLs independently but daughter helps with bills and shopping. BMI 34, uses rolling walker, 10-meter gait speed 0.6 m/s. She scores 4/5 on Clinical Frailty Scale. Surgeon defers to rehabilitation assessment. What factor most strongly predicts poor postoperative rehabilitation outcome?",
"o_en": [
"Clinical Frailty Scale score of 4",
"Living alone without full-time caregiver",
"Mild cognitive impairment",
"Gait speed 0.6 m/s"
],
"e_en": "Frailty (CFS 4/5) is the strongest predictor of poor surgical outcomes and rehabilitation failure. Frail patients have depleted physiologic reserve, prolonged recovery, and high complication rates regardless of living situation or cognition.\n\nOption B (living alone) is the TRAP - many assume social support determines outcomes, but with appropriate planning and services, patients living alone can succeed. Frailty is more predictive than living situation.\n\nOption C (MCI) may slow learning of new techniques but doesn't prevent rehabilitation success with appropriate strategies and repetition.\n\nOption D (slow gait speed) indicates functional limitation but is one component of frailty, not independently predictive when frailty is assessed comprehensively.\n\nClinical Pearl: Pre-rehabilitation frailty assessment using validated tools (Clinical Frailty Scale, Fried criteria) predicts outcomes better than age, comorbidities, or social factors. CFS ≥4 indicates need for prehabilitation or non-surgical management consideration."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם COPD קשה, heart failure (EF 35%), ו-hip fracture לאחרונה, ביום 3 לאחר ORIF. הוא התקדם היטב ב-acute rehab אך לפתע מסרב להשתתף ב-PT, ואומר 'אני עייף מדי.' אשתו מדווחת שהוא לא הכיר אותה הבוקר. הטיפול התרופתי כולל metoprolol, furosemide, lisinopril, ו-oxycodone 5mg q6h PRN. תוצאות מעבדה: Cr 1.8 (baseline 1.2), Na 128, K 3.2. איזו התערבות תשפר ככל הנראה את השתתפותו ב-rehabilitation?",
"o": [
"להגדיל את ה-oxycodone ל-10mg q4h לשיפור הכאב",
"להתחיל methylphenidate 2.5mg יומי לטיפול בעייפות",
"להפסיק furosemide ולתת NS bolus",
"להחליף oxycodone ל-acetaminophen ולהוסיף melatonin"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
8,
36
],
"q_en": "An 84-year-old man with severe COPD, heart failure (EF 35%), and recent hip fracture is day 3 post-ORIF. He was progressing well in acute rehab but suddenly refuses to participate in PT, stating 'I'm too tired.' His wife reports he didn't recognize her this morning. Medications include metoprolol, furosemide, lisinopril, and oxycodone 5mg q6h PRN. Labs: Cr 1.8 (baseline 1.2), Na 128, K 3.2. Which intervention would most likely improve his rehabilitation participation?",
"o_en": [
"Increase oxycodone to 10mg q4h for better pain control",
"Start methylphenidate 2.5mg daily for fatigue",
"Discontinue furosemide and give NS bolus",
"Switch oxycodone to acetaminophen and add melatonin"
],
"e_en": "This patient has hypoactive delirium triggered by multiple factors: opioids (oxycodone is Beers-listed in elderly), electrolyte abnormalities (hyponatremia, hypokalemia from furosemide), and AKI. The correct answer addresses the primary modifiable cause - stopping the deliriogenic opioid and using non-opioid analgesia.\n\nOption A (increasing oxycodone) is the TRAP - many clinicians assume rehab refusal means inadequate pain control and reflexively increase opioids. This would worsen the delirium and further impair participation.\n\nOption B (methylphenidate) might seem logical for 'fatigue' but stimulants can worsen delirium and are not first-line. The fatigue here is a delirium symptom, not primary.\n\nOption C addresses electrolytes but doesn't remove the primary offending agent (opioid). Also, abrupt diuretic cessation in HFrEF could precipitate pulmonary edema.\n\nClinical Pearl: Hypoactive delirium presents as withdrawal, fatigue, and reduced participation - often misdiagnosed as depression or inadequate pain control. Always screen medications first, especially Beers-listed drugs like opioids in elderly rehab patients."
},
{
"q": "אישה בת 79 מאושפזת לשיקום לאחר stroke ומשיגה התקדמות טובה עם PT/OT, אך מפתחת urinary incontinence חדשה. המטפלים מציינים שהיא מסוגלת לבצע transfer באופן עצמאי אך 'שוכחת' לבקש עזרה לשירותים. MMSE 22/30. נוטלת aspirin, atorvastatin ו-metformin. בבדיקת שתן: 50-100 WBC, ריבוי חיידקים, nitrites שלילי. מה גישת הטיפול שתשמור בצורה הטובה ביותר על ההתקדמות התפקודית שלה?",
"o": [
"התחל oxybutynin 2.5mg BID עבור urge incontinence",
"טפל עם ciprofloxacin 250mg BID למשך 7 ימים",
"יישם scheduled toileting כל שעתיים",
"הכנס indwelling catheter עד ל退院"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
36,
8
],
"q_en": "A 79-year-old woman admitted for stroke rehabilitation has been making good progress with PT/OT but develops new urinary incontinence. Her therapists note she can transfer independently but 'forgets' to ask for help toileting. MMSE 22/30. She takes aspirin, atorvastatin, and metformin. Urinalysis shows 50-100 WBC, many bacteria, negative nitrites. Which management approach would best maintain her functional progress?",
"o_en": [
"Start oxybutynin 2.5mg BID for urge incontinence",
"Treat with ciprofloxacin 250mg BID x 7 days",
"Implement scheduled toileting every 2 hours",
"Insert indwelling catheter until discharge"
],
"e_en": "This patient has functional incontinence due to mild cognitive impairment affecting her ability to recognize toileting needs. The correct answer is behavioral intervention (scheduled toileting) which maintains continence without medication risks.\n\nOption A (oxybutynin) is the TRAP - it's a Beers Criteria medication with high anticholinergic burden that would worsen her cognition (MMSE already borderline at 22) and potentially reverse her rehabilitation gains. Many physicians reflexively prescribe anticholinergics for any incontinence.\n\nOption B assumes UTI based on UA, but asymptomatic bacteriuria is common in elderly and shouldn't be treated. She has no fever, dysuria, or systemic symptoms. Unnecessary antibiotics risk C. diff and delirium.\n\nOption D (catheter) would eliminate her functional mobility for toileting, increase UTI risk, and likely extend her rehab stay. Catheters should be avoided in mobile patients.\n\nClinical Pearl: In rehabilitation settings, maintain function over convenience. Scheduled toileting preserves mobility and dignity while avoiding polypharmacy. Remember that 30-50% of elderly women have asymptomatic bacteriuria - don't treat the urinalysis, treat the patient."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם דמנציה קלה, hypertension, ואוסטאוארתריטיס מוערך במרפאת שיקום שבועיים לאחר החלפת ברך ימין. הוא מהלך 30 רגל עם הליכון אך מתלונן על כאב ברך קשה (8/10) המגביל את התקדמותו. תרופות נוכחיות: lisinopril 10mg, donepezil 10mg, gabapentin 300mg TID, ו-tramadol 50mg QID. בבדיקה פיזיקלית: בצקת קלה בברך, צלקת תקינה, ROM 0-90 מעלות. איזה שינוי תרופתי ישפר את פוטנציאל השיקום שלו במידה הרבה ביותר?",
"o": [
"הגדלת tramadol ל-100mg QID",
"הוספת celecoxib 200mg יומי",
"הפסקת gabapentin, התחלת duloxetine 30mg",
"הפסקת tramadol, התחלת acetaminophen 650mg QID"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"tis": [
14,
8,
36
],
"q_en": "An 81-year-old man with mild dementia, hypertension, and osteoarthritis is evaluated in rehab clinic 2 weeks after right knee replacement. He ambulates 30 feet with rolling walker but complains of severe knee pain (8/10) limiting further progress. Current medications: lisinopril 10mg, donepezil 10mg, gabapentin 300mg TID, and tramadol 50mg QID. Physical exam shows mild knee edema, incision well-healed, ROM 0-90 degrees. What medication adjustment would most improve his rehabilitation potential?",
"o_en": [
"Increase tramadol to 100mg QID",
"Add celecoxib 200mg daily",
"Discontinue gabapentin, start duloxetine 30mg",
"Discontinue tramadol, start acetaminophen 650mg QID"
],
"e_en": "This patient's rehabilitation is limited by inadequate pain control with two Beers Criteria medications that increase fall risk. The correct answer eliminates tramadol (serotonergic, lowers seizure threshold, increases falls) and uses scheduled acetaminophen, which is safe and effective for osteoarthritis.\n\nOption A (increasing tramadol) is the TRAP - clinicians often escalate doses when pain persists, but tramadol's risks outweigh benefits in elderly. Higher doses increase confusion, falls, and potentially fatal serotonin syndrome with his donepezil.\n\nOption B (celecoxib) seems reasonable but NSAIDs require caution in elderly - increased GI bleeding, AKI risk, and cardiovascular events. Not first-line post-operatively.\n\nOption C replaces one problematic drug with another. Duloxetine is reasonable for chronic pain but takes weeks for effect and wouldn't help acute post-surgical pain limiting his current rehab.\n\nClinical Pearl: In geriatric rehabilitation, optimize pain control using the safest agents first. Scheduled acetaminophen (up to 3g/day if normal liver) should be foundation therapy. Avoid Beers medications like tramadol and gabapentin which impair balance and cognition, defeating rehabilitation goals."
},
{
"q": "אישה בת 77 בשיקום לבבי לאחר NSTEMI מפתחת עייפות מתקדמת ו-dyspnea במאמץ מינימלי. היא חיה באופן עצמאי אך הפסיקה לבשל ומסתמכת על ארוחות מיקרוגל. תרופות: metoprolol 25mg פעמיים ביום, clopidogrel 75mg, atorvastatin 80mg, furosemide 20mg. בדיקות: Hgb 8.2, MCV 72, ferritin 15, Cr 1.4, BNP 450. Echo מראה EF 45%. איזו התערבות תשפר בצורה הטובה ביותר את סבילותה לשיקום?",
"o": [
"להעלות furosemide ל-40mg ביום",
"להתחיל epoetin alfa 10,000 יחידות שבועי",
"לתת IV iron sucrose 200mg x 5 מנות",
"לעשות transfusion של 2 יחידות packed RBCs"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA",
"tis": [
25,
18,
36
],
"q_en": "A 77-year-old woman in cardiac rehabilitation following NSTEMI develops progressive fatigue and dyspnea with minimal exertion. She lives independently but stopped cooking and relies on microwave meals. Medications: metoprolol 25mg BID, clopidogrel 75mg, atorvastatin 80mg, furosemide 20mg. Labs: Hgb 8.2, MCV 72, ferritin 15, Cr 1.4, BNP 450. Echo shows EF 45%. Which intervention would best improve her rehabilitation tolerance?",
"o_en": [
"Increase furosemide to 40mg daily",
"Start epoetin alfa 10,000 units weekly",
"Give IV iron sucrose 200mg x 5 doses",
"Transfuse 2 units packed RBCs"
],
"e_en": "This patient has iron deficiency anemia (low MCV, ferritin) limiting her cardiac rehabilitation. IV iron rapidly improves hemoglobin and exercise capacity without volume overload risks. The functional decline (stopped cooking) suggests anemia's impact on IADLs.\n\nOption A (increasing furosemide) is the TRAP - clinicians often attribute exertional dyspnea to volume overload, but her BNP is only mildly elevated and diuresis would worsen her anemia through hemoconcentration and potentially precipitate AKI.\n\nOption B (epoetin) takes weeks to work, requires adequate iron stores (which she lacks), and increases thrombotic risk in cardiac patients. Not appropriate for acute rehabilitation needs.\n\nOption D (transfusion) provides temporary improvement but carries risks (volume overload, TACO, immunologic) and doesn't address underlying iron deficiency. Guidelines recommend transfusion only for Hgb <7 or symptoms at rest.\n\nClinical Pearl: Anemia is often overlooked in cardiac rehab but significantly limits functional recovery. Check iron studies in all elderly patients with fatigue - iron deficiency is common due to poor nutrition (note her microwave meal reliance), medications (clopidogrel), and chronic disease."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 85 עם Alzheimer's מתון (MMSE 14) ו-CKD stage 4 (eGFR 22) מופנית לשיקום לאחר fall עם compression fractures. היא מרותקת למיטה כבר שבועיים בשל כאב. משככי כאבים נוכחיים: acetaminophen 650mg QID ומדבקות lidocaine. היא גונחת בעת העברות ומסרבת לפיזיותרפיה. הבת שואלת: 'אי אפשר לתת לה משהו חזק יותר?' מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"התחל morphine 2.5mg PO q4h PRN",
"הוסף tramadol 25mg BID",
"התחל buprenorphine patch 5mcg/hr",
"המשך הטיפול הנוכחי, הוסף music therapy"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"tis": [
14,
24,
36
],
"q_en": "An 85-year-old nursing home resident with moderate Alzheimer's (MMSE 14) and CKD stage 4 (eGFR 22) is referred to rehabilitation after a fall with compression fractures. She's been bedbound for 2 weeks due to pain. Current analgesics: acetaminophen 650mg QID and lidocaine patches. She moans with transfers and refuses PT. Daughter asks 'can't you give her something stronger?' What's the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Start morphine 2.5mg PO q4h PRN",
"Add tramadol 25mg BID",
"Start buprenorphine patch 5mcg/hr",
"Continue current regimen, add music therapy"
],
"e_en": "This patient needs better analgesia for rehabilitation participation. Buprenorphine patch is the safest opioid in severe renal impairment - no dose adjustment needed for CKD, lower delirium risk, and steady levels without peaks/troughs.\n\nOption A (morphine) is the TRAP - it's the traditional 'stronger' option families expect, but morphine metabolites (M3G, M6G) accumulate dangerously in CKD stage 4, causing neurotoxicity, myoclonus, and respiratory depression. Many physicians don't consider renal dosing for opioids.\n\nOption B (tramadol) requires 50% dose reduction in severe CKD, has unpredictable metabolism, and is Beers-listed for fall risk and seizures. Inadequate for severe pain.\n\nOption D undertreats pain based on misguided fears about opioids in dementia. Untreated pain worsens delirium, prevents rehabilitation, and increases mortality. Music therapy is adjunctive, not primary treatment.\n\nClinical Pearl: In severe CKD (eGFR <30), most opioids require major dose adjustments or avoidance. Buprenorphine and fentanyl are the safest choices as they undergo hepatic metabolism. Always calculate CrCl using actual body weight in elderly - eGFR overestimates function."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם פרקינסון מאושפז בשיקום אשפוזי לאחר aspiration pneumonia. הוא נוטל carbidopa-levodopa 25/100 TID כבר 5 שנים. הסיעוד מדווח שהוא 'קפוא' בשעות הבוקר במהלך ADLs אך זז טוב לקראת הצהריים. אשתו מציינת שהוא קם בלילה להשתין 4-5 פעמים. Speech therapy אישרה לו תזונה רגילה עם chin tuck. איזה שינוי תרופתי ישפר בצורה הטובה ביותר את השתתפותו בשיקום?",
"o": [
"הוספת pramipexole 0.125mg TID",
"החלפה ל-carbidopa-levodopa CR בשעות השינה",
"הוספת tolterodine 2mg בשעות השינה",
"הגדלת תדירות carbidopa-levodopa ל-QID"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
36,
8
],
"q_en": "A 78-year-old man with Parkinson's disease is admitted to inpatient rehabilitation after aspiration pneumonia. He's been on carbidopa-levodopa 25/100 TID for 5 years. Nursing reports he's 'frozen' during morning ADLs but moves well by lunch. His wife mentions he's been getting up at night to urinate 4-5 times. Speech therapy cleared him for regular diet with chin tuck. Which medication adjustment would best optimize his rehabilitation participation?",
"o_en": [
"Add pramipexole 0.125mg TID",
"Change to carbidopa-levodopa CR at bedtime",
"Add tolterodine 2mg at bedtime",
"Increase carbidopa-levodopa to QID dosing"
],
"e_en": "This patient has end-of-dose wearing off with morning akinesia affecting rehabilitation. Adding a fourth daily dose provides more consistent dopaminergic coverage without risks of additional medications.\n\nOption A (pramipexole) seems logical but dopamine agonists cause more confusion, hallucinations, and orthostatic hypotension than levodopa in elderly. Would compromise rehab safety.\n\nOption B (CR formulation) provides inconsistent absorption and often worsens motor fluctuations. Bedtime dosing doesn't address morning off periods when therapy occurs.\n\nOption C (tolterodine) is the TRAP - nocturia seems bothersome, but anticholinergics are Beers-listed in Parkinson's, worsen cognition, increase fall risk, and may precipitate urinary retention. The nocturia likely reflects wearing off of dopaminergic effect on bladder.\n\nClinical Pearl: In Parkinson's rehabilitation, optimize existing dopaminergic therapy before adding medications. Morning akinesia suggests overnight wearing off - increase dosing frequency, not dose strength. Time rehabilitation sessions to 'on' periods, typically 60-90 minutes after levodopa doses."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם HTN, DM, ו-fracture של ירך שמאל לאחרונה, ביום 5 לאחר hemiarthroplasty. עד היום התקדמה טוב, אך היום מסרבת לארוחת בוקר ול-PT, ואומרת 'הם מרעילים את האוכל שלי.' הלילה נמצאה משוטטת, מחפשת את בעלה המנוח. תרופות: metformin 500mg BID, lisinopril 5mg, gabapentin 100mg TID. Vitals: BP 165/95, HR 92, T 37.1°C. Labs: glucose 78, Cr 1.1, WBC 11.2, UA שלילי. מה הסיבה הסבירה ביותר לשינוי האקוטי במצבה?",
"o": [
"Postoperative delirium מהרדמה",
"Hypoglycemia מ-metformin",
"Psychosis חדשה המצריכה antipsychotics",
"Medication-induced delirium מ-gabapentin"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
8,
38
],
"q_en": "An 82-year-old woman with HTN, DM, and recent L hip fracture is POD#5 from hemiarthroplasty. She was progressing well but today refuses breakfast and PT, stating 'they're poisoning my food.' Last night she was found wandering, looking for her deceased husband. Meds: metformin 500mg BID, lisinopril 5mg, gabapentin 100mg TID. Vitals: BP 165/95, HR 92, T 37.1°C. Labs: glucose 78, Cr 1.1, WBC 11.2, UA negative. What's the most likely cause of her acute change?",
"o_en": [
"Postoperative delirium from anesthesia",
"Hypoglycemia from metformin",
"New-onset psychosis requiring antipsychotics",
"Medication-induced delirium from gabapentin"
],
"e_en": "This patient has hyperactive delirium with psychotic features. Gabapentin, started postoperatively for pain, is increasingly recognized as causing delirium in elderly, especially at doses >100mg/day. The timing (POD#5) suggests medication effect rather than postoperative delirium.\n\nOption A is the TRAP - many clinicians blame anesthesia for any postoperative confusion, but true postoperative delirium peaks POD#1-3 and resolves by POD#5. This late onset suggests a new precipitant.\n\nOption B seems plausible with glucose 78, but this isn't hypoglycemic for most patients. Metformin rarely causes hypoglycemia as monotherapy. The psychotic features don't fit hypoglycemia.\n\nOption C misidentifies delirium as primary psychosis. New psychosis at age 82 is delirium until proven otherwise. Starting antipsychotics without addressing the cause perpetuates polypharmacy.\n\nClinical Pearl: Gabapentin is not benign in elderly - it's renally cleared, causes sedation, confusion, and gait instability. Despite being promoted as 'safer' than opioids, it significantly increases fall risk and can precipitate delirium. Always reassess need and use lowest effective doses."
},
{
"q": "גבר בן 76 עם mild cognitive impairment (MoCA 22) וכאב גב כרוני מוערך במרפאת שיקום אמבולטורית. הוא השלים 6 שבועות של PT עם שיפור מינימלי. אשתו מדווחת שהפך יותר סדנטרי, הפסיק לעבוד בעץ, ונראה 'מעורפל'. תרופות: duloxetine 60mg, cyclobenzaprine 10mg BID, acetaminophen 1g TID. בבדיקה: הליכה איטית, cogwheeling קל, ללא חולשה פוקלית. איזה שינוי תרופתי יסייע ביותר לשיפור תפקודו?",
"o": [
"העלאת duloxetine ל-90mg ליום",
"החלפת cyclobenzaprine ב-tizanidine",
"הפסקת cyclobenzaprine",
"הוספת modafinil ל-cognitive fog"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
36,
14
],
"q_en": "A 76-year-old man with mild cognitive impairment (MoCA 22) and chronic back pain is evaluated in outpatient rehabilitation. He completed 6 weeks of PT with minimal improvement. His wife reports he's become more sedentary, stopped woodworking, and seems 'foggy.' Medications: duloxetine 60mg, cyclobenzaprine 10mg BID, acetaminophen 1g TID. Exam shows slow gait, mild cogwheeling, no focal weakness. Which medication change would most likely improve his function?",
"o_en": [
"Increase duloxetine to 90mg daily",
"Switch cyclobenzaprine to tizanidine",
"Discontinue cyclobenzaprine",
"Add modafinil for cognitive fog"
],
"e_en": "This patient's functional decline and 'fogginess' suggest medication-induced cognitive impairment. Cyclobenzaprine is Beers-listed with high anticholinergic burden, causing sedation, confusion, and potentially unmasking parkinsonian features (cogwheeling).\n\nOption A (increasing duloxetine) ignores the iatrogenic cause. Higher doses increase fall risk without addressing the anticholinergic burden causing his symptoms.\n\nOption B (tizanidine) is the TRAP - physicians often switch between muscle relaxants thinking one is 'cleaner,' but tizanidine also causes significant sedation and hypotension in elderly. All muscle relaxants are problematic in older adults.\n\nOption D treats the symptom not the cause. Adding a stimulant to counteract sedation from another medication exemplifies problematic prescribing cascades in elderly.\n\nClinical Pearl: Muscle relaxants provide minimal benefit for chronic back pain and significant risks in elderly. The 'fog' of anticholinergic burden can mimic dementia progression. Always attempt medication discontinuation before adding new drugs for medication side effects."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם CHF (EF 30%), AFib, ו-CKD שלב 3 (eGFR 45) משתתפת ב-cardiac rehab. היא מדווחת על סחרחורת במהלך תרגילים בעמידה. תרופות בבית: carvedilol 12.5mg BID, furosemide 40mg, apixaban 5mg BID, spironolactone 25mg. Orthostatics: בשכיבה 110/70, בעמידה 88/60 עם עלייה ב-HR מ-68 ל-72. K 5.1, Cr 1.6. איזו התאמה תסייע בצורה הטובה ביותר ל-rehabilitation?",
"o": [
"הפחתת carvedilol ל-6.25mg BID",
"הפחתת furosemide ל-20mg יומי",
"מעבר מ-apixaban ל-warfarin",
"הפסקת spironolactone"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS",
"tis": [
18,
8,
36
],
"q_en": "An 83-year-old woman with CHF (EF 30%), AFib, and stage 3 CKD (eGFR 45) is in cardiac rehab. She reports dizziness with standing exercises. Home meds: carvedilol 12.5mg BID, furosemide 40mg, apixaban 5mg BID, spironolactone 25mg. Orthostatics: lying 110/70, standing 88/60 with HR increase from 68 to 72. K 5.1, Cr 1.6. Which adjustment would best facilitate rehabilitation?",
"o_en": [
"Reduce carvedilol to 6.25mg BID",
"Decrease furosemide to 20mg daily",
"Switch apixaban to warfarin",
"Discontinue spironolactone"
],
"e_en": "This patient has symptomatic orthostatic hypotension limiting rehabilitation, with inadequate HR response suggesting autonomic dysfunction. Spironolactone with mild hyperkalemia and CKD increases risk - discontinuation addresses both orthostasis and electrolyte abnormality.\n\nOption A (reducing carvedilol) is the TRAP - beta-blockers are often blamed for orthostasis, but the blunted HR response suggests this isn't purely beta-blockade. Reducing mortality-benefiting carvedilol in HFrEF should be last resort.\n\nOption B might help but doesn't address the potassium issue. Also, she may need diuresis for CHF - reducing furosemide could worsen cardiac status.\n\nOption C is irrelevant - anticoagulation type doesn't affect orthostasis. This represents distractor testing pattern recognition rather than clinical reasoning.\n\nClinical Pearl: In elderly with CKD, monitor potassium closely with ACE/ARB/aldosterone antagonists. Hyperkalemia >5.0 with spironolactone requires action. Orthostatic hypotension in cardiac rehab often requires deprescribing - prioritize mortality benefit drugs (beta-blockers) over add-on therapies."
},
{
"q": "גבר בן 79 המחלים מ-COVID pneumonia חמורה שוהה ב-acute rehabilitation כבר 3 שבועות. למרות PT/OT אינטנסיבי, הוא עדיין דורש max assist לכל transfers ואינו מסוגל ללכת 10 רגל. הוא מוטיבציוני אך חלש מאוד. PMH: HTN, prediabetes. תרופות: amlodipine 5mg, vitamin D. בבדיקה: temporal wasting, grip strength 12kg, אינו מסוגל לקום מכיסא ללא עזרה. Albumin 2.8, prealbumin 14. איזו התערבות תשפר ביותר את הפוטנציאל שלו ב-rehabilitation?",
"o": [
"הגברת סשנים של PT ל-BID",
"התחלת testosterone cypionate 100mg שבועי",
"התחלת תוסף תזונה TID עם ארוחות",
"הוספת creatine monohydrate 5g ביום"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
9,
36,
3
],
"q_en": "A 79-year-old man recovering from severe COVID pneumonia has been in acute rehabilitation for 3 weeks. Despite intensive PT/OT, he remains at max assist for transfers and can't walk 10 feet. He's motivated but extremely weak. PMH: HTN, prediabetes. Meds: amlodipine 5mg, vitamin D. Exam: temporal wasting, grip strength 12kg, unable to rise from chair without assistance. Albumin 2.8, prealbumin 14. Which intervention would most improve his rehabilitation potential?",
"o_en": [
"Increase PT sessions to BID",
"Start testosterone cypionate 100mg weekly",
"Initiate nutrition supplement TID with meals",
"Add creatine monohydrate 5g daily"
],
"e_en": "This patient has severe sarcopenia with malnutrition following critical illness. Low albumin and prealbumin with temporal wasting indicate inadequate protein intake limiting muscle recovery. Nutrition supplementation is first-line, evidence-based intervention.\n\nOption A (more PT) is the TRAP - therapists often request increased sessions for slow progressers, but without addressing malnutrition, more therapy causes more catabolism. Exercise without adequate nutrition worsens sarcopenia.\n\nOption B (testosterone) might help but requires full hypogonadism workup first. Side effects include polycythemia, cardiovascular events. Not first-line without documented deficiency.\n\nOption D (creatine) has limited evidence in elderly and doesn't address the primary protein-energy malnutrition. Supplements are adjunctive after meeting basic nutritional needs.\n\nClinical Pearl: Post-critical illness sarcopenia requires 1.2-1.5g protein/kg/day for recovery - far exceeding most elderly intake. Temporal wasting is a clinical sign of protein malnutrition. Address nutrition before intensifying therapy - you can't exercise your way out of malnutrition."
},
{
"q": "אישה בת 80 עם פרקינסון מתקדם, falls חוזרים ו-dysphagia מאושפזת לשיקום לאחר תיקון hip fracture. היא שהתה ב-skilled nursing במשך 4 שבועות עם התקדמות מינימלית. היא ערה אך אינה מצליחה לבצע פקודות דו-שלביות באופן עקבי. בתה מתעקשת: 'אמא הלכה לפני זה!'. PT מציין: max assist x2 להעברות, bradykinesia קשה, אינה עוקבת אחר הנחיות בטיחות. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"המשך שיקום אינטנסיבי למשך 2 שבועות נוספים",
"הפניה להערכת DBS לשיפור תפקוד מוטורי",
"מעבר ל-long-term care עם therapy maintenance",
"שחרור לבית עם מטפלים 24 שעות ביממה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
36,
40,
35
],
"q_en": "An 80-year-old woman with advanced Parkinson's, recurrent falls, and dysphagia is admitted to rehabilitation after hip fracture repair. She's been in skilled nursing for 4 weeks with minimal progress. She's alert but can't follow 2-step commands consistently. Her daughter insists 'Mom was walking before this!' PT notes: max assist x2 for transfers, severe bradykinesia, not following safety instructions. What's the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Continue intensive rehabilitation for 2 more weeks",
"Refer for DBS evaluation to improve motor function",
"Transition to long-term care with therapy maintenance",
"Discharge home with 24-hour caregivers"
],
"e_en": "This patient has reached a rehabilitation plateau with multiple poor prognostic factors: advanced Parkinson's, cognitive impairment affecting safety, and 4 weeks without functional gains. Transitioning to maintenance therapy in LTC is most appropriate.\n\nOption A is the TRAP - families often push for continued intensive rehabilitation hoping for breakthrough improvement. However, Medicare requires documented progress, and prolonging acute rehab without gains risks denial and provides false hope.\n\nOption B (DBS) is unrealistic - she has cognitive impairment (can't follow 2-step commands), which is a contraindication to DBS. This represents unrealistic technological solutions.\n\nOption D ignores her cognitive/safety deficits. Max assist transfers with inability to follow safety instructions makes home discharge dangerous even with caregivers.\n\nClinical Pearl: Rehabilitation potential includes cognitive capacity to learn and retain safety strategies. Advanced neurodegenerative disease with cognitive impairment often precludes meaningful functional gains. Honest goals-of-care discussions about maintenance versus restorative therapy prevent futile care."
},
{
"q": "גבר בן 77 מאושפז לשיקום לאחר stroke, עם hemiparesis שמאלי שיורי ו-aphasia קלה. לפני ה-stroke היה עצמאי לחלוטין, ניהל היטב את הסוכרת שלו ועבד במשרה חלקית. ביום 3 לשיקום, ערכי הגלוקוז שלו 250-320 למרות sliding scale insulin. הוא אוכל בצורה תקינה. בבית נטל metformin 1000mg BID, שהופסק עם האשפוז בגלל 'מדיניות בית חולים'. Cr 1.3, eGFR 54. מה האסטרטגיה הטובה ביותר לניהול רמות הסוכר?",
"o": [
"להמשיך sliding scale ולהוסיף basal insulin",
"להתחיל sitagliptin 100mg ביום",
"להחזיר metformin 1000mg BID",
"להתחיל empagliflozin 10mg ביום"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE",
"tis": [
22,
36,
8
],
"q_en": "A 77-year-old man admitted for stroke rehabilitation has residual L hemiparesis and mild aphasia. He was independent pre-stroke, managed his diabetes well, and worked part-time. Day 3 of rehab, his glucose readings are 250-320 despite sliding scale insulin. He's eating well. Home meds included metformin 1000mg BID, discontinued on admission due to 'hospital policy.' Cr 1.3, eGFR 54. What's the best glycemic management strategy?",
"o_en": [
"Continue sliding scale, add basal insulin",
"Start sitagliptin 100mg daily",
"Restart metformin 1000mg BID",
"Initiate empagliflozin 10mg daily"
],
"e_en": "This patient's hyperglycemia resulted from inappropriately stopping metformin. With eGFR 54 (stage 3a CKD), metformin is safe and should be first-line. Restarting his effective home regimen maintains continuity and avoids polypharmacy.\n\nOption A (adding insulin) is the TRAP - hospitals reflexively use insulin for any hyperglycemia, but this creates hypoglycemia risk during rehabilitation with variable activity levels. Sliding scale provides poor control and doesn't address basal needs.\n\nOption B (sitagliptin) adds unnecessary medication when his previous regimen worked. DPP-4 inhibitors are reasonable but more expensive with modest efficacy.\n\nOption D (empagliflozin) risks volume depletion and orthostasis during rehabilitation. SGLT2 inhibitors require caution in acute settings with changing fluid status.\n\nClinical Pearl: Metformin is safe down to eGFR 30, though dose adjustment needed below 45. Many hospitals inappropriately stop metformin for mild CKD. In rehabilitation, consistent oral agents are preferable to insulin when possible - predictable pharmacokinetics with varying activity levels."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם דמנציה מתונה (MMSE 16) ואוסטאופורוזיס נפלה ב-ALF שלה וסבלה מ-fracture פרוקסימלי של ה-humerus. האורתופדים ממליצים על טיפול שמרני עם immobilization באמצעות sling. היא שוב ושוב מסירה את ה-sling, מזיזה את הזרוע ובוכה מכאב. בתה מבקשת לשמוע על אפשרויות. ניהול הכאב הנוכחי: acetaminophen 650mg QID. מהי ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"הוסף oxycodone 2.5mg QID scheduled",
"הנח bilateral mitt restraints",
"בצע sedation עם quetiapine 12.5mg BID",
"המר את ה-sling ל-shoulder immobilizer"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
6,
14
],
"q_en": "An 84-year-old woman with moderate dementia (MMSE 16) and osteoporosis fell at her ALF, sustaining a proximal humerus fracture. Orthopedics recommends non-operative management with sling immobilization. She repeatedly removes the sling, moves the arm, and cries with pain. Her daughter asks about options. Current pain management: acetaminophen 650mg QID. What's the most appropriate intervention?",
"o_en": [
"Add scheduled oxycodone 2.5mg QID",
"Place bilateral mitt restraints",
"Sedate with quetiapine 12.5mg BID",
"Convert sling to shoulder immobilizer"
],
"e_en": "This patient can't cognitively comply with sling use due to dementia. A shoulder immobilizer provides passive stabilization without requiring patient cooperation, reducing pain from inadvertent movement while avoiding chemical or physical restraints.\n\nOption A (oxycodone) is the TRAP - adding opioids for behavioral non-compliance with immobilization doesn't address the mechanical problem and increases delirium, falls, and constipation in dementia patients.\n\nOption B (restraints) is never appropriate for treatment compliance and increases agitation, skin breakdown, and mortality. Restraints are only for immediate safety threats.\n\nOption C uses antipsychotics for behavior control rather than treating the cause (pain from movement). Chemical restraints for staff convenience violate patient rights.\n\nClinical Pearl: In dementia rehabilitation, adapt equipment to cognitive abilities rather than forcing compliance. Shoulder immobilizers, knee immobilizers, and boot walkers provide passive support when patients can't follow restrictions. Address mechanical problems mechanically, not with sedation."
},
{
"q": "גבר בן 75 עם COPD, דיכאון, וכאב גב תחתון כרוני מתחיל שיקום ריאתי. הוא עוזב לאחר 2 מפגשים ואומר 'זה קשה מדי, אני לא יכול לנשום.' הוא גר לבד ולאחרונה הפסיק לעשות קניות בשל dyspnea. תרופות: tiotropium, albuterol PRN, sertraline 50mg, tramadol 50mg BID. ספירומטריה: FEV1 45% מהצפוי. O2 sat 92% במנוחה, 86% בהליכה. איזו התערבות תשפר בצורה הטובה ביותר את המעורבות בשיקום?",
"o": [
"להעלות sertraline ל-100mg לשיפור מוטיבציה",
"להוסיף roflumilast לאופטימיזציה של COPD",
"לרשום supplemental oxygen לזמן פעילות גופנית",
"להחליף tramadol לבuprenorphine patch"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
21
],
"q_en": "A 75-year-old man with COPD, depression, and chronic low back pain starts pulmonary rehabilitation. He quits after 2 sessions stating 'it's too hard, I can't breathe.' He lives alone, recently stopped grocery shopping due to dyspnea. Meds: tiotropium, albuterol PRN, sertraline 50mg, tramadol 50mg BID. Spirometry: FEV1 45% predicted. O2 sat 92% rest, 86% with walking. What intervention would best improve rehabilitation engagement?",
"o_en": [
"Increase sertraline to 100mg for motivation",
"Add roflumilast for COPD optimization",
"Prescribe supplemental oxygen for exercise",
"Switch tramadol to buprenorphine patch"
],
"e_en": "This patient has exercise-induced hypoxemia limiting rehabilitation participation. Supplemental oxygen during exercise improves endurance, reduces dyspnea, and enables therapeutic activity levels. The IADL decline (stopped shopping) indicates significant impact.\n\nOption A is the TRAP - assuming depression drives non-participation ignores the physiologic limitation. Increasing antidepressants without addressing hypoxemia won't improve exercise tolerance.\n\nOption B (roflumilast) takes weeks for effect, causes GI side effects, and provides modest benefit. Doesn't address immediate exercise limitation.\n\nOption D unnecessarily changes pain regimen when respiratory limitation is the barrier. Buprenorphine can cause respiratory depression concerning in severe COPD.\n\nClinical Pearl: Exercise-induced desaturation (>4% drop or <88%) requires supplemental oxygen during rehabilitation. Many COPD patients need oxygen only during exertion. Addressing physiologic barriers enables participation - don't assume psychological causes for rehabilitation reluctance."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם דמנציה קלה, עיוורון משפטי עקב ניוון מקולרי, ו-fall אחרון עם fractures באגן, מאושפזת בשיקום SNF כבר 3 שבועות. PT מדווח שהיא פוחדת במהלך אימוני הליכה למרות שהותרה לנשיאת משקל מלאה. היא אוחזת בחוזקה בסרגלים המקבילים וצועדת בצעדים קטנים מאוד. הבת מציינת שהיא 'תמיד הייתה חרדתית.' תרופות: donepezil 10mg, artificial tears. איזו התערבות תטפל בצורה הטובה ביותר במחסום לשיקום שלה?",
"o": [
"להתחיל lorazepam 0.5mg לפני הטיפול",
"להתחיל citalopram 10mg לחרדה",
"שימוש ב-high-contrast floor markers במהלך אימון הליכה",
"הפניה לפסיכיאטריה לניהול חרדה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
37,
4
],
"q_en": "An 81-year-old woman with mild dementia, legally blind from macular degeneration, and recent fall with pelvic fractures has been in SNF rehabilitation for 3 weeks. PT reports she's fearful during gait training despite clearing for weight-bearing. She grips the parallel bars tightly and takes tiny steps. Her daughter mentions she's always been 'anxious.' Meds: donepezil 10mg, artificial tears. Which intervention would best address her rehabilitation barrier?",
"o_en": [
"Start lorazepam 0.5mg before therapy",
"Begin citalopram 10mg for anxiety",
"Use high-contrast floor markers during gait training",
"Refer to psychiatry for anxiety management"
],
"e_en": "This patient's 'fear' likely stems from visual impairment preventing her from seeing the ground clearly. Environmental modifications using visual contrast optimizes remaining vision and builds confidence without medication risks.\n\nOption A (lorazepam) is the TRAP - benzodiazepines worsen balance, cognition, and increase fall risk. Pre-medicating for therapy with benzos defeats rehabilitation purpose and violates Beers Criteria.\n\nOption B (citalopram) treats assumed anxiety without addressing the sensory deficit. SSRIs take weeks to work and increase fall risk initially. Unnecessary in situational fear.\n\nOption D medicalizes an environmental problem. Psychiatry would likely recommend environmental modifications first before diagnosing anxiety in a visually impaired patient.\n\nClinical Pearl: Sensory impairments profoundly affect rehabilitation participation. 'Anxiety' during mobility often reflects appropriate caution with visual/hearing loss. Optimize environment before adding psychotropics - high contrast tape, adequate lighting, and verbal cues compensate for sensory deficits."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם דמנציה מסוג אלצהיימר קל (MMSE 22) מגיע לקליניקה עם בתו, המדווחת שנפל פעמיים בחודש האחרון. התרופות שהוא נוטל כוללות donepezil 10 mg ביום, oxybutynin 5 mg פעמיים ביום, lisinopril 10 mg ביום, ו-zolpidem 10 mg בשעת השינה. לחץ דם בישיבה 128/76, בעמידה 106/68 לאחר 3 דקות. הערכת Gait מראה קיצור אורך הצעד ו-bradykinesia קל. איזה שינוי תרופתי יפחית באופן היעיל ביותר את הסיכון ל-falls?",
"o": [
"הפסקת oxybutynin",
"הפחתת lisinopril ל-5 mg ביום",
"מעבר מ-zolpidem ל-trazodone 25 mg",
"הוספת memantine 5 mg ביום"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
8,
4,
6
],
"q_en": "A 78-year-old man with mild Alzheimer's disease (MMSE 22) presents to clinic with his daughter who reports he has fallen twice in the past month. His medications include donepezil 10 mg daily, oxybutynin 5 mg BID, lisinopril 10 mg daily, and zolpidem 10 mg at bedtime. BP sitting 128/76, standing 106/68 after 3 minutes. Gait assessment shows decreased stride length and mild bradykinesia. Which medication change would most effectively reduce his fall risk?",
"o_en": [
"Discontinue oxybutynin",
"Reduce lisinopril to 5 mg daily",
"Switch zolpidem to trazodone 25 mg",
"Add memantine 5 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing oxybutynin. This patient has orthostatic hypotension (>20 mmHg systolic drop) and is taking multiple fall-risk medications. Oxybutynin is a Beers Criteria medication with strong anticholinergic properties that causes orthostatic hypotension, sedation, and confusion - particularly problematic in dementia patients.\n\nOption B (reducing lisinopril) is the trap answer that many would choose given the orthostatic vitals. While ACE inhibitors can contribute to orthostasis, the anticholinergic burden from oxybutynin is more concerning in this dementia patient, and adequate BP control remains important.\n\nOption C (switching to trazodone) doesn't address the main problem - zolpidem is problematic (Beers listed), but oxybutynin poses greater risk. Trazodone also causes orthostasis.\n\nOption D (adding memantine) might help cognition but doesn't address fall risk and adds to polypharmacy.\n\nClinical Pearl: When evaluating falls in older adults with dementia, always screen for anticholinergic burden using tools like the Anticholinergic Cognitive Burden Scale. Oxybutynin has one of the highest anticholinergic scores (3/3) and should be avoided in dementia."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם דמנציה וסקולרית מתונה מובאת למיון על ידי בנה שמצא אותה מבולבלת הבוקר. היא גרה לבד אך לאחרונה החלה להזדקק לעזרה עם תרופות וכספים. אתמול התלוננה על כאב בעת מתן שתן. היום היא אינה מזהה את בנה ומנסה לעזוב את בית החולים. Vitals: T 37.8°C, HR 92, BP 142/88. Urinalysis מראה 50-100 WBC/hpf, nitrites חיוביים. CrCl לפי Cockroft-Gault הוא 42 mL/min. איזה regimen אנטיביוטי הכי מתאים במקרה זה?",
"o": [
"Nitrofurantoin 100 mg BID x 5 ימים",
"Ciprofloxacin 250 mg BID x 3 ימים",
"Trimethoprim-sulfamethoxazole DS BID x 3 ימים",
"Ceftriaxone 1 g IV x 1, לאחר מכן cephalexin 500 mg QID x 7 ימים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
27,
24,
5
],
"q_en": "An 84-year-old woman with moderate vascular dementia is brought to the ED by her son who found her confused this morning. She has been living alone but recently started needing help with medications and finances. Yesterday she complained of burning with urination. Today she doesn't recognize her son and is trying to leave the hospital. Vitals: T 37.8°C, HR 92, BP 142/88. Urinalysis shows 50-100 WBC/hpf, positive nitrites. CrCl by Cockroft-Gault is 42 mL/min. Which antibiotic regimen is most appropriate?",
"o_en": [
"Nitrofurantoin 100 mg BID x 5 days",
"Ciprofloxacin 250 mg BID x 3 days",
"Trimethoprim-sulfamethoxazole DS BID x 3 days",
"Ceftriaxone 1 g IV x 1, then cephalexin 500 mg QID x 7 days"
],
"e_en": "The correct answer is ciprofloxacin 250 mg BID x 3 days. This patient has delirium superimposed on dementia secondary to UTI. With CrCl 42 mL/min, ciprofloxacin requires no dose adjustment and provides excellent coverage for uncomplicated UTI with a short 3-day course.\n\nOption A (nitrofurantoin) is the trap - it's first-line for UTI in many guidelines, but is contraindicated when CrCl <30 mL/min due to inadequate urinary concentrations and risk of pulmonary/hepatic toxicity.\n\nOption C (TMP-SMX) requires dose reduction when CrCl <30 mL/min but causes more adverse effects in elderly including hyperkalemia, rash, and cognitive effects.\n\nOption D (IV ceftriaxone) is excessive for uncomplicated UTI and represents overtreatment. The 7-day course is also unnecessarily long.\n\nClinical Pearl: Always calculate CrCl using Cockroft-Gault (not eGFR) for drug dosing in elderly patients. Nitrofurantoin, though excellent for UTI, should be avoided when CrCl <30 mL/min - a common pitfall in geriatric prescribing."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם דמנציה מסוג אלצהיימר קלה ו-hypertension מגיע לאחר דיווח על החמרה בתלונות זיכרון. אשתו מדווחת שהפסיק לנהל את ענייניהם הפיננסיים ומאבד את דרכו בנסיעה למקומות מוכרים. MMSE ירד מ-24 ל-19 במשך 6 חודשים. תרופות נוכחיות: donepezil 10 mg ביום, amlodipine 10 mg ביום. BP 138/82. MRI מראה אטרופיה היפוקמפלית מתונה ושינויי חומר לבן מפוזרים. איזו התערבות תאט ביותר את ה-cognitive decline?",
"o": [
"הוספת memantine 5 mg ביום, עם titration ל-10 mg BID",
"החלפת donepezil ב-rivastigmine patch 4.6 mg ביום",
"הוספת vitamin E 2000 IU ביום",
"הידוק ה-BP control עם יעד <120/80"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
8
],
"q_en": "A 79-year-old man with mild Alzheimer's disease and hypertension is evaluated for increasing memory complaints. His wife reports he has stopped managing their finances and gets lost driving to familiar places. MMSE declined from 24 to 19 over 6 months. Current medications: donepezil 10 mg daily, amlodipine 10 mg daily. BP 138/82. MRI shows moderate hippocampal atrophy and scattered white matter changes. Which intervention would most likely slow cognitive decline?",
"o_en": [
"Add memantine 5 mg daily, titrate to 10 mg BID",
"Switch donepezil to rivastigmine patch 4.6 mg daily",
"Add vitamin E 2000 IU daily",
"Intensify BP control with target <120/80"
],
"e_en": "The correct answer is adding memantine, starting at 5 mg daily and titrating to 10 mg BID. This patient is progressing from mild to moderate Alzheimer's disease (MMSE 19). Combination therapy with a cholinesterase inhibitor (donepezil) plus memantine has the strongest evidence for slowing decline in moderate-stage disease.\n\nOption B (switching to rivastigmine) is the trap - many clinicians switch cholinesterase inhibitors when one appears to lose efficacy, but there's no evidence that switching improves outcomes. The patch formulation doesn't offer cognitive advantages.\n\nOption C (vitamin E 2000 IU) was previously recommended but recent evidence shows potential harms including increased mortality and hemorrhagic stroke risk, particularly concerning given his cerebrovascular changes.\n\nOption D (intensive BP control) might prevent further vascular injury but the SPRINT-MIND trial showed no cognitive benefit from targeting <120 systolic in established dementia.\n\nClinical Pearl: The transition from mild to moderate dementia (typically MMSE 20-21) is when memantine should be added to cholinesterase inhibitor therapy. Start low (5 mg daily) and titrate slowly over 3-4 weeks to minimize side effects."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם דמנציה מסוג אלצהיימר מתונה (MMSE 15) מובאת למרפאה על ידי בתה למעקב. הבת מדווחת בדמעות שאמה הפכה אגרסיבית יותר במהלך טיפול אישי, ומכה את המטפלים כשמנסים לעזור לה להתרחץ. היא ישנה בצורה גרועה ומשוטטת בלילה. תרופות נוכחיות: donepezil 10 mg יומי, memantine 10 mg BID, melatonin 3 mg לפני שינה. בדיקה פיזיקלית תקינה. איזו התערבות היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"trazodone 50 mg מתוזמן לפני שינה",
"ניסיון עם citalopram 10 mg יומי",
"risperidone 0.25 mg BID",
"העלאת melatonin ל-10 mg לפני שינה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 60 — BEHAVIORAL SYMPTOMS OF DEMENTIA AND PSYCHOACTIVE DRUG THERAPY · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
8
],
"q_en": "An 81-year-old woman with moderate Alzheimer's disease (MMSE 15) is brought to clinic by her daughter for follow-up. The daughter tearfully reports her mother has been increasingly aggressive during personal care, hitting caregivers when they try to help her bathe. She sleeps poorly and wanders at night. Current medications: donepezil 10 mg daily, memantine 10 mg BID, melatonin 3 mg at bedtime. Physical exam is unremarkable. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Scheduled trazodone 50 mg at bedtime",
"Trial of citalopram 10 mg daily",
"Risperidone 0.25 mg BID",
"Increase melatonin to 10 mg at bedtime"
],
"e_en": "The correct answer is a trial of citalopram 10 mg daily. The CitAD trial demonstrated that citalopram reduces agitation in Alzheimer's disease. SSRIs are first-line for behavioral symptoms when non-pharmacological approaches fail, with better safety profile than antipsychotics in dementia.\n\nOption A (trazodone) is the trap - while commonly used for sleep in dementia, it doesn't address daytime agitation and can worsen confusion and increase fall risk through orthostatic hypotension and sedation.\n\nOption C (risperidone) might be effective but carries FDA black box warning for increased mortality in dementia. Antipsychotics should be reserved for severe agitation with psychosis or danger to self/others.\n\nOption D (increasing melatonin) is unlikely to help with aggressive behaviors and doses above 5 mg don't show additional benefit for sleep in dementia.\n\nClinical Pearl: For agitation in dementia, follow the hierarchy: 1) Rule out pain, infection, constipation 2) Environmental/behavioral interventions 3) SSRIs (citalopram has best evidence, max 20 mg in elderly due to QT prolongation) 4) Antipsychotics only for severe symptoms with regular reassessment."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם mild cognitive impairment וסוכרת סוג 2 מגיע לביקורת שגרתית. אשתו מספרת שהוא שכח לקחת תרופות כמה פעמים בשבוע שעבר וטעה פעמיים במינון ה-insulin. ציון Montreal Cognitive Assessment (MoCA) הוא 22/30 (היה 24/30 לפני שנה). התרופות הנוכחיות כוללות metformin 1000 mg BID, insulin glargine 24 יחידות לפני שינה, ו-lisinopril 20 mg ביום. HbA1c 7.2%. איזו התאמה תרופתית היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפסקת metformin בשל חששות קוגניטיביים",
"מעבר למשטר sliding scale insulin",
"פישוט למשטר של insulin glargine פעם ביום בלבד, עם קבלת HbA1c 7.5-8.0%",
"הוספת sitagliptin 100 mg ביום להפחתת צורכי ה-insulin"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
22,
6,
8
],
"q_en": "A 77-year-old man with mild cognitive impairment and type 2 diabetes presents for routine follow-up. His wife mentions he forgot to take his medications several times last week and mixed up his insulin doses twice. Montreal Cognitive Assessment (MoCA) score is 22/30 (was 24/30 one year ago). Current medications include metformin 1000 mg BID, insulin glargine 24 units at bedtime, and lisinopril 20 mg daily. HbA1c 7.2%. Which medication adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Discontinue metformin due to cognitive concerns",
"Switch to sliding scale insulin regimen",
"Simplify to insulin glargine once daily only, accept HbA1c 7.5-8.0%",
"Add sitagliptin 100 mg daily to reduce insulin needs"
],
"e_en": "The correct answer is simplifying to insulin glargine once daily only and accepting a higher HbA1c target of 7.5-8.0%. This patient's declining cognition increases hypoglycemia risk with complex regimens. The American Diabetes Association recommends HbA1c 7.5-8.0% for older adults with mild cognitive impairment.\n\nOption A (discontinuing metformin) is the trap - many providers unnecessarily stop metformin in cognitive impairment, but it's actually the safest diabetes medication in elderly with minimal hypoglycemia risk and potential cognitive benefits.\n\nOption B (sliding scale insulin) would worsen complexity and increase error risk with his cognitive decline. Sliding scales are particularly dangerous in cognitively impaired patients.\n\nOption D (adding sitagliptin) increases polypharmacy and cost without addressing the core safety issue of medication complexity in cognitive impairment.\n\nClinical Pearl: In older adults with cognitive impairment and diabetes, simplify regimens and liberalize glycemic targets. The harms of hypoglycemia (falls, cognitive decline, cardiovascular events) outweigh benefits of tight control in this population. One daily insulin injection is safer than multiple daily injections."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם דמנציה מסוג אלצהיימר מתקדמת (MMSE 8/30) מאושפזת מבית אבות עם aspiration pneumonia. היא ירדה 15% ממשקל גופה במהלך 6 חודשים וזקוקה לסיוע מלא בהאכלה. היא אינה מזהה עוד את בני משפחתה. מרפאת בעיסוק/קלינאית תקשורת מציינת dysphagia חמורה עם aspiration של נוזלים דקים. בנה שואל לגבי הנחת feeding tube. ה-advance directive שלה קובע 'no artificial nutrition.' איזו תגובה מתייחסת בצורה הטובה ביותר ל-goals of care?",
"o": [
"המלצה על הנחת PEG tube למניעת aspiration נוסף",
"הסבר שהאכלה ידנית זהירה עם נוזלים מסמיכים יכולה לספק comfort",
"הצעה ל-NG tube זמני במהלך טיפול ב-pneumonia בלבד",
"המלצה על הפניה מיידית ל-hospice בשל אבחנה טרמינלית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
34,
42,
28
],
"q_en": "An 83-year-old woman with severe Alzheimer's disease (MMSE 8/30) is admitted from her nursing home with aspiration pneumonia. She has lost 15% body weight over 6 months and requires full assistance with feeding. She no longer recognizes family members. The speech therapist notes severe dysphagia with aspiration of thin liquids. Her son asks about placing a feeding tube. Her advance directive states 'no artificial nutrition.' Which response best addresses goals of care?",
"o_en": [
"Recommend PEG tube placement to prevent further aspiration",
"Explain that careful hand feeding with thickened liquids can provide comfort",
"Suggest temporary NG tube during pneumonia treatment only",
"Advise immediate hospice referral since she has a terminal diagnosis"
],
"e_en": "The correct answer is explaining that careful hand feeding with thickened liquids can provide comfort. This honors her advance directive while providing compassionate care. Hand feeding in advanced dementia maintains human connection and can be modified for safety.\n\nOption A (PEG tube) is the trap - many families believe feeding tubes prevent aspiration and prolong life, but evidence shows PEG tubes don't prevent aspiration, improve survival, or enhance quality of life in advanced dementia. They may increase agitation and require restraints.\n\nOption C (temporary NG tube) violates the spirit of her directive and causes discomfort without changing outcomes. Short-term tubes often become permanent.\n\nOption D (immediate hospice) may be premature - while she has advanced disease, she could still benefit from pneumonia treatment. Comfort care doesn't mean withdrawing all treatments.\n\nClinical Pearl: In advanced dementia with dysphagia, tube feeding doesn't improve outcomes. The American Geriatrics Society's Choosing Wisely campaign specifically recommends against feeding tubes in advanced dementia. Focus on comfort, dignity, and honoring previously expressed wishes."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם דמנציה קלה מסוג אלצהיימר ואוסטאוארתריטיס מגיעה לקליניקה עם תלונות על החמרה בכאב הברך. היא נוטלת donepezil 10 mg ביום ו-acetaminophen 650 mg TID. בתה מדווחת שהיא מבולבלת יותר לאחרונה והייתה לה שתי falls. בעבר נטלה naproxen עם הקלה טובה בכאב. בבדיקה פיזיקלית נמצאו effusions דו-צדדיים קלים בברכיים ו-crepitus. CrCl הוא 58 mL/min. מהי גישת הטיפול האנלגטי המתאימה ביותר?",
"o": [
"חידוש naproxen 250 mg BID עם omeprazole 20 mg ביום",
"התחלת tramadol 25 mg כל 6 שעות לפי הצורך",
"Topical diclofenac gel למריחה QID על שתי הברכיים",
"הזרקות intra-articular corticosteroid דו-צדדיות"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT· Harrison Ch 436 — Seizures and Epilepsy",
"tis": [
14,
16,
8
],
"q_en": "A 76-year-old woman with mild Alzheimer's disease and osteoarthritis comes to clinic complaining of worsening knee pain. She takes donepezil 10 mg daily and acetaminophen 650 mg TID. Her daughter reports she's been more confused lately and had two falls. She previously took naproxen with good pain relief. Physical exam shows mild bilateral knee effusions and crepitus. CrCl is 58 mL/min. Which analgesic approach is most appropriate?",
"o_en": [
"Resume naproxen 250 mg BID with omeprazole 20 mg daily",
"Start tramadol 25 mg every 6 hours as needed",
"Topical diclofenac gel applied QID to both knees",
"Intra-articular corticosteroid injections bilaterally"
],
"e_en": "The correct answer is topical diclofenac gel QID. In older adults with dementia, localized osteoarthritis, and marginal renal function, topical NSAIDs provide pain relief with minimal systemic absorption and fewer adverse effects than oral NSAIDs.\n\nOption A (oral naproxen) is the trap - while she had previous success, oral NSAIDs are Beers Criteria medications in adults >75 due to increased GI bleeding, renal dysfunction, and cardiovascular risks. Her CrCl of 58 further increases risk.\n\nOption B (tramadol) lowers seizure threshold and causes confusion, particularly problematic with concurrent donepezil (cholinesterase inhibitor). It's also associated with increased falls and fractures in elderly.\n\nOption D (steroid injections) provides temporary relief but doesn't address ongoing pain management needs. Bilateral injections have higher systemic absorption.\n\nClinical Pearl: For localized osteoarthritis in older adults, especially those with cognitive impairment or renal dysfunction, topical NSAIDs are first-line after acetaminophen. They provide similar efficacy to oral NSAIDs with significantly lower risk of systemic adverse effects."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם דמנציה וסקולרית מתונה ו-atrial fibrillation מוערך לאחר mechanical fall בבית. אשתו מדווחת על confusion גובר במשך שבועיים האחרונים וקושי בניהול התרופות. הוא נוטל warfarin (INR target 2-3), metoprolol 25 mg BID, ו-donepezil 10 mg daily. INR היום הוא 4.8. אין דימום פעיל. מהי אסטרטגיית האנטיקואגולציה המתאימה ביותר?",
"o": [
"עצור warfarin, תן vitamin K 2.5 mg PO, חדש כשה-INR טיפולי",
"עבור ל-apixaban 5 mg BID",
"עבור ל-dabigatran 150 mg BID",
"הפסק anticoagulation בשל fall risk ודמנציה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
8,
41,
6
],
"q_en": "An 80-year-old man with moderate vascular dementia and atrial fibrillation is evaluated after a mechanical fall at home. His wife reports increasing confusion over the past 2 weeks and difficulty managing his medications. He takes warfarin (INR target 2-3), metoprolol 25 mg BID, and donepezil 10 mg daily. Today's INR is 4.8. He has no bleeding. Which anticoagulation strategy is most appropriate?",
"o_en": [
"Hold warfarin, give vitamin K 2.5 mg PO, restart when INR therapeutic",
"Switch to apixaban 5 mg BID",
"Switch to dabigatran 150 mg BID",
"Discontinue anticoagulation due to fall risk and dementia"
],
"e_en": "The correct answer is switching to apixaban 5 mg BID. This patient with cognitive decline is having difficulty with warfarin monitoring. DOACs, particularly apixaban, have lower intracranial hemorrhage risk than warfarin and don't require monitoring - ideal for cognitively impaired patients.\n\nOption A (continuing warfarin) is the trap - many providers persist with warfarin despite monitoring difficulties. The supratherapeutic INR and adherence issues suggest warfarin is no longer appropriate for this patient.\n\nOption C (dabigatran) requires BID dosing like apixaban but has higher GI bleeding risk and requires dose adjustment for renal function. It also has no reversal agent readily available.\n\nOption D (discontinuing anticoagulation) is inappropriate - his CHA2DS2-VASc score is at least 4 (age, vascular disease). Falls alone don't contraindicate anticoagulation; a patient would need ~295 falls/year for bleeding risk to outweigh stroke prevention benefit.\n\nClinical Pearl: In older adults with cognitive impairment requiring anticoagulation, DOACs (especially apixaban and rivaroxaban with once-daily dosing) are preferred over warfarin due to lower monitoring burden, fewer drug interactions, and lower intracranial hemorrhage risk."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם דמנציה מסוג אלצהיימר מובאת למיון על ידי משפחתה, המדווחת שלא ישנה במשך 3 ימים ורואה 'ילדים קטנים' בחדרה. היא נהייתה מבולבלת יותר ועצבנית. תרופות נוכחיות: donepezil 10 mg ביום, memantine 10 mg BID, ו-trazodone 50 mg לפני שינה שהחל לפני שבוע בשל insomnia. בבדיקה נצפית cogwheel rigidity בגפיים העליונות דו-צדדית. מה הפעולה המתאימה ביותר?",
"o": [
"להעלות trazodone ל-100 mg לפני שינה",
"להפסיק trazodone, להתחיל quetiapine 12.5 mg לפני שינה",
"להוסיף haloperidol 0.5 mg BID עבור hallucinations",
"לבצע head CT לשלול subdural hematoma"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
6,
8
],
"q_en": "A 77-year-old woman with Alzheimer's disease is brought to the ED by family who report she hasn't slept in 3 days and is seeing 'little children' in her room. She has been more confused and agitated. Current medications: donepezil 10 mg daily, memantine 10 mg BID, and trazodone 50 mg at bedtime started 1 week ago for insomnia. Exam shows bilateral upper extremity cogwheel rigidity. Which action is most appropriate?",
"o_en": [
"Increase trazodone to 100 mg at bedtime",
"Discontinue trazodone, start quetiapine 12.5 mg at bedtime",
"Add haloperidol 0.5 mg BID for hallucinations",
"Obtain head CT to rule out subdural hematoma"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis elderly patient with Alzheimer's disease presents with **acute-onset insomnia, visual hallucinations, confusion, agitation**, and **cogwheel rigidity** shortly after starting **trazodone**. This constellation suggests **medication-induced delirium** with **extrapyramidal symptoms (EPS)**.\n\nWhile trazodone is commonly used for insomnia in dementia, it can paradoxically cause **anticholinergic effects** leading to delirium, particularly in elderly patients with baseline cognitive impairment. The **cogwheel rigidity** indicates drug-induced parkinsonism, likely from trazodone's weak antidopaminergic properties or worsened by the acute confusional state.\n\n**The correct answer is Option 1**: Discontinue the offending agent (trazodone) and initiate **low-dose quetiapine (12.5 mg)**, which provides sedation and addresses psychotic symptoms while having minimal EPS risk compared to typical antipsychotics.\n\n**Option 0** (increasing trazodone) would worsen the problem. **Option 2** (haloperidol) is contraindicated; typical antipsychotics carry significant EPS risk and increase mortality in dementia patients. **Option 3** (head CT) may eventually be considered, but the temporal relationship to trazodone initiation and medication-related symptoms make drug-induced delirium most likely, warranting immediate medication adjustment per **Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 8th edition** recommendations."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם מחלת אלצהיימר מתונה ו-CKD stage 3 (eGFR 45) מאושפז עקב הפרעות התנהגות. הוא היה אגרסיבי פיזית כלפי הצוות ושלף את ה-IV פעמיים. המשפחה מדווחת שהיה רגוע בבית עד ל-UTI לאחרונה. התרופות הנוכחיות כוללות donepezil 10 mg ביום ו-tamsulosin 0.4 mg ביום. האחות מבקשת תרופה לאגיטציה. Vitals יציבים. מה ההזמנה הראשונית המתאימה ביותר?",
"o": [
"Olanzapine 5 mg IM",
"Lorazepam 0.5 mg IV",
"Haloperidol 0.5 mg IM",
"Diphenhydramine 25 mg IV"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
6,
8
],
"q_en": "An 82-year-old man with moderate Alzheimer's disease and CKD stage 3 (eGFR 45) is hospitalized with behavioral disturbances. He has been physically aggressive with staff and pulled out his IV twice. His family reports he was calm at home until a recent UTI. Current medications include donepezil 10 mg daily and tamsulosin 0.4 mg daily. The nurse requests medication for agitation. Vitals are stable. Which is the most appropriate initial order?",
"o_en": [
"Olanzapine 5 mg IM",
"Lorazepam 0.5 mg IV",
"Haloperidol 0.5 mg IM",
"Diphenhydramine 25 mg IV"
],
"e_en": "The correct answer is haloperidol 0.5 mg IM. This patient has hyperactive delirium (likely from infection) superimposed on dementia. Low-dose haloperidol is first-line for severe agitation when patient safety is at risk.\n\nOption A (olanzapine IM) is the trap - while atypical antipsychotics are often preferred, IM olanzapine is contraindicated with benzodiazepines (which he might receive) due to severe hypotension risk. The 5 mg dose is also too high for an elderly patient.\n\nOption B (lorazepam) worsens delirium in non-alcohol withdrawal cases and increases fall risk. Benzodiazepines are on the Beers Criteria for cognitive impairment.\n\nOption D (diphenhydramine) has high anticholinergic activity and severely worsens delirium in elderly. It's Beers listed and should never be used for sedation in older adults.\n\nClinical Pearl: For acute severe agitation in hospitalized elderly, haloperidol 0.25-0.5 mg is safest. Always check QTc first, use lowest effective dose, and discontinue as soon as possible. Treat underlying cause (antibiotics for UTI) simultaneously."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם מחלת אלצהיימר קלה גרה לבד עם עזרת מטפל ביתי יומיומי. במהלך ביקור בית, אתה מבחין בחבורות מרובות על זרועותיה. כשנשאלת, היא נראית מבולבלת ואומרת 'מישהו מכה אותי אבל אני לא זוכרת מי.' המטפל מדווח שהמטופלת לעיתים קרובות מתנגדת לעזרה באמבטיה. הבת, שמנהלת את הכספים, לא ביקרה כבר חודשים. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"אשפוז לצורך הגנה ו-workup נוסף",
"דיווח מיידי ל-Adult Protective Services",
"הזמנת אחות ביתית לבדיקות פצעים יומיות",
"תיאום פגישת משפחה דחופה לדיון בצרכי הטיפול"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
30,
6,
29
],
"q_en": "A 78-year-old woman with mild Alzheimer's disease lives alone with daily home health aide assistance. During a home visit, you note multiple bruises on her arms. When asked, she seems confused and says 'someone hits me but I don't remember who.' Her aide reports the patient often resists help with bathing. The daughter, who manages finances, hasn't visited in months. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Admit to hospital for protection and further evaluation",
"Report to Adult Protective Services immediately",
"Order home health nursing for daily wound checks",
"Schedule urgent family meeting to discuss care needs"
],
"e_en": "The correct answer is reporting to Adult Protective Services (APS) immediately. Healthcare providers are mandated reporters for suspected elder abuse. The combination of unexplained bruising, cognitive impairment limiting her ability to report, and possible neglect requires immediate APS involvement.\n\nOption A (hospital admission) is the trap - many providers admit to 'ensure safety,' but hospitalization without medical necessity can worsen confusion and doesn't address the underlying situation. APS can arrange emergency placement if needed.\n\nOption C (home nursing) doesn't address the potential abuse and puts the patient at continued risk. Documentation without action is insufficient.\n\nOption D (family meeting) delays necessary intervention and could allow evidence destruction or intimidation. APS investigation should occur before confronting potential perpetrators.\n\nClinical Pearl: Signs of elder abuse in dementia patients include unexplained injuries, fear of caregivers, poor hygiene despite available help, and financial exploitation. Cognitive impairment increases vulnerability - report suspicions even if the patient can't confirm abuse. Document injuries with photos when possible."
},
{
"q": "גבר בן 75 עם דמנציה וסקולרית קלה וסוכרת מגיע לקליניקה עם אשתו. היא מדווחת שהוא קם 4-5 פעמים בלילה להשתין, מה שמפריע לשניהם. הוא נוטל metformin 1000 mg פעמיים ביום, lisinopril 10 mg פעם ביום, aspirin 81 mg פעם ביום, ו-donepezil 10 mg לפני השינה. בבדיקה פיזיקלית אין בצקות. PSA הוא 1.2 ng/mL. בדיקת שתן תקינה. Post-void residual הוא 30 mL. איזו התערבות תטפל בצורה הטובה ביותר ב-nocturia שלו?",
"o": [
"התחל tamsulosin 0.4 mg לפני השינה",
"העבר את donepezil למינון בבוקר",
"הוסף furosemide 20 mg כל בוקר",
"התחל oxybutynin 2.5 mg לפני השינה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
8,
11,
6
],
"q_en": "A 75-year-old man with mild vascular dementia and diabetes is seen in clinic with his wife. She reports he's been getting up 4-5 times nightly to urinate, disrupting both their sleep. He takes metformin 1000 mg BID, lisinopril 10 mg daily, aspirin 81 mg daily, and donepezil 10 mg at bedtime. Physical exam shows no edema. PSA is 1.2 ng/mL. Urinalysis is normal. Post-void residual is 30 mL. Which intervention would best address his nocturia?",
"o_en": [
"Start tamsulosin 0.4 mg at bedtime",
"Switch donepezil to morning dosing",
"Add furosemide 20 mg each morning",
"Start oxybutynin 2.5 mg at bedtime"
],
"e_en": "The correct answer is switching donepezil to morning dosing. Cholinesterase inhibitors like donepezil can increase urinary frequency as a cholinergic effect. Evening dosing exacerbates nocturia. Moving to morning administration often resolves this issue.\n\nOption A (tamsulosin) is the trap - it's reflexively prescribed for male urinary symptoms, but his low PSA and minimal post-void residual suggest no prostatic obstruction. Tamsulosin also causes orthostatic hypotension in elderly.\n\nOption C (furosemide) would worsen nocturia if given late and is inappropriate without volume overload indication.\n\nOption D (oxybutynin) is Beers Criteria listed due to anticholinergic effects that worsen cognition in dementia. It would also counteract his donepezil.\n\nClinical Pearl: Always review medication timing in geriatric patients with sleep complaints. Cholinesterase inhibitors, diuretics, and stimulating medications should be given in the morning. Simple timing changes often resolve symptoms without adding medications."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם דמנציה מסוג אלצהיימר מתונה ואוסטאופורוזיס מוערכת לאחר נפילתה השלישית החודש. בתה מדווחת שהיא מבולבלת יותר והפסיקה ללכת לחדר האוכל במתקן המגורים המוגן שלה. תרופות: donepezil 10 mg יומי, memantine 10 mg BID, calcium עם vitamin D, ו-mirtazapine 15 mg לפני שינה שהוחל לפני 6 שבועות בגלל תיאבון ירוד. המשקל עלה ב-3 kg. מה הסיבה הסבירה ביותר לירידה התפקודית שלה?",
"o": [
"התקדמות מחלת האלצהיימר",
"sedation ו-orthostatic hypotension מושרי תרופה",
"deconditioning עקב ירידה בפעילות",
"דיכאון על רקע קיים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
8,
4,
6
],
"q_en": "An 84-year-old woman with moderate Alzheimer's disease and osteoporosis is evaluated after her third fall this month. Her daughter reports she's been more confused and stopped walking to the dining room at her assisted living facility. Medications: donepezil 10 mg daily, memantine 10 mg BID, calcium with vitamin D, and mirtazapine 15 mg at bedtime started 6 weeks ago for poor appetite. Weight is up 3 kg. What's the most likely cause of her functional decline?",
"o_en": [
"Progression of Alzheimer's disease",
"Medication-induced sedation and orthostasis",
"Deconditioning from reduced activity",
"Superimposed depression"
],
"e_en": "The correct answer is medication-induced sedation and orthostasis from mirtazapine. The temporal relationship (6 weeks after starting), weight gain confirming medication adherence, and new falls with functional decline suggest mirtazapine's sedating and orthostatic effects are responsible.\n\nOption A (disease progression) is the trap - providers often attribute functional decline to dementia progression, missing reversible medication effects. True progression would be more gradual without clear precipitant.\n\nOption C (deconditioning) can contribute but doesn't explain the initial trigger for stopping ambulation.\n\nOption D (depression) is unlikely given weight gain and recent antidepressant initiation. Mirtazapine's appetite stimulation is working.\n\nClinical Pearl: Mirtazapine causes significant sedation and orthostatic hypotension in elderly, despite being marketed as 'well-tolerated.' The sedation often persists unlike with SSRIs. Any new medication followed by functional decline warrants careful reassessment, particularly in dementia where patients can't report side effects."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם אלצהיימר מתקדם-בינוני מובאת לחדר מיון לאחר שנמצאה על הרצפה בבית האבות שלה. היא אינה מסוגלת למסור אנמנזה. הצוות מדווח שהיא אוחזת בבטן וגונחת כבר יומיים, אך 'היא תמיד מתלוננת'. היא מעווה את פניה בעת מישוש הבטן. WBC 14,000, lactate 2.8. X-ray בטן מראה לולאות מעי מורחבות. היא נוטלת donepezil, memantine, docusate, וסיימה לאחרונה קורס ciprofloxacin עבור UTI. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"CT abdomen/pelvis עם IV contrast",
"metronidazole אמפירי עבור C. difficile",
"אשפוז למנוחת מעיים ובדיקות סדרתיות",
"קונסולטציה כירורגית דחופה"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 39,
"ref": "Hazzard Ch 15 — EMERGENCY DEPARTMENT CARE· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
39,
6,
38
],
"q_en": "A 79-year-old woman with moderate Alzheimer's disease is brought to the ED after being found on the floor at her nursing home. She cannot provide history. Staff reports she's been clutching her stomach and groaning for 2 days but 'she always complains.' She grimaces with abdominal palpation. WBC 14,000, lactate 2.8. Abdominal X-ray shows dilated bowel loops. She takes donepezil, memantine, docusate, and recently completed ciprofloxacin for UTI. What's the most appropriate next step?",
"o_en": [
"CT abdomen/pelvis with IV contrast",
"Empiric metronidazole for C. difficile",
"Admit for bowel rest and serial exams",
"Urgent surgical consultation"
],
"e_en": "The correct answer is urgent surgical consultation. This patient has signs of acute abdomen (guarding, leukocytosis, elevated lactate, dilated loops) with inability to provide history due to dementia. Surgical evaluation shouldn't be delayed by imaging in unstable patients with clear surgical signs.\n\nOption A (CT scan) is the trap - while CT helps with diagnosis, this patient has clear signs requiring surgical evaluation. Delaying for imaging in an elderly patient with possible perforation or ischemia increases mortality.\n\nOption B (empiric C. difficile treatment) addresses one possibility but misses the surgical emergency. Recent antibiotics increase risk but don't explain the imaging findings.\n\nOption C (conservative management) is inappropriate with signs of peritonitis and systemic toxicity in a patient who can't report worsening symptoms.\n\nClinical Pearl: Dementia patients often present atypically with serious conditions. Nonverbal pain behaviors (grimacing, guarding, groaning) must be taken seriously. The inability to provide history mandates more aggressive workup and lower threshold for intervention."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם דמנציה קלה, CHF (EF 35%), ו-CKD stage 3b (eGFR 38) מאושפז עם volume overload. הוא מבולבל לגבי הטיפול התרופתי שלו בבית. אשתו מדווחת שלעיתים הוא לוקח 'כדורי מים נוספים כשהוא נפוח.' תרופות בבית כוללות furosemide, lisinopril, carvedilol, ו-spironolactone. אשלגן בקבלה 5.8 mEq/L, קריאטינין 2.1 mg/dL (baseline 1.8). מה ההתאמה התרופתית המתאימה ביותר?",
"o": [
"הגדלת מינון furosemide ומתן יומי",
"הפסקת spironolactone לצמיתות",
"מעבר ל-torsemide לפרמקוקינטיקה צפויה יותר",
"הטמעת פיקוח על נטילת תרופות ללא שינוי במינונים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
8,
18,
24
],
"q_en": "An 81-year-old man with mild dementia, CHF (EF 35%), and CKD stage 3b (eGFR 38) is admitted with volume overload. He's confused about his medication regimen at home. His wife reports he sometimes takes 'extra water pills when swollen.' Home medications include furosemide, lisinopril, carvedilol, and spironolactone. Admission potassium is 5.8 mEq/L, creatinine 2.1 mg/dL (baseline 1.8). Which medication adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Increase furosemide dose and give daily",
"Discontinue spironolactone permanently",
"Switch to torsemide for more predictable pharmacokinetics",
"Implement medication supervision with unchanged doses"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing spironolactone permanently. With eGFR 38 and hyperkalemia, continuing spironolactone is dangerous. His cognitive impairment prevents safe monitoring of potassium-sparing diuretics.\n\nOption A (increasing furosemide) is the trap - it addresses volume overload but ignores the dangerous hyperkalemia from spironolactone in setting of CKD. Many providers focus on the CHF while missing the potassium issue.\n\nOption C (switching to torsemide) doesn't address the core safety issue of unsupervised diuretic self-adjustment with cognitive impairment.\n\nOption D (supervision only) leaves him on a dangerous medication. Spironolactone with CKD stage 3b and cognitive impairment preventing reliable monitoring is too risky regardless of supervision.\n\nClinical Pearl: In CKD patients with cognitive impairment, avoid potassium-sparing diuretics due to inability to monitor for hyperkalemia. The mortality benefit of aldosterone antagonists in CHF is outweighed by hyperkalemia risk when monitoring is unreliable. Simplify to loop diuretics only."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם דמנציה וסקולרית (MMSE 19) ויתר לחץ דם מגיע לחדר מיון לאחר fall בבית. אשתו מדווחת על בלבול הולך וגובר במשך 3 ימים, קושי לזהות בני משפחה, וראיית 'ילדים בחדר' שאינם קיימים. הוא נוטל donepezil 10mg, amlodipine 5mg, ו-aspirin 81mg ביום. Vitals: BP 145/85, HR 92, ללא חום. בבדיקה פיזיקלית אין deficits פוקליים אך יש inattention בולטת. CAM חיובי. Creatinine 1.8 mg/dL (baseline 1.2), CrCl 28 mL/min. איזה תרופה יש להתחיל?",
"o": [
"Haloperidol 2mg PO BID",
"Rivastigmine patch 4.6mg daily",
"Quetiapine 12.5mg PO qHS",
"Lorazepam 0.5mg PO q6h PRN"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 436 — Seizures and Epilepsy",
"tis": [
5,
6,
8
],
"q_en": "An 84-year-old man with vascular dementia (MMSE 19) and hypertension presents to the ED after a fall at home. His wife reports increasing confusion over 3 days, difficulty recognizing family members, and seeing 'children in the room' who aren't there. He takes donepezil 10mg, amlodipine 5mg, and aspirin 81mg daily. Vitals: BP 145/85, HR 92, afebrile. Physical exam shows no focal deficits but marked inattention. CAM screen is positive. Creatinine 1.8 mg/dL (baseline 1.2), CrCl 28 mL/min. Which medication should be initiated?",
"o_en": [
"Haloperidol 2mg PO BID",
"Rivastigmine patch 4.6mg daily",
"Quetiapine 12.5mg PO qHS",
"Lorazepam 0.5mg PO q6h PRN"
],
"e_en": "This patient has delirium superimposed on vascular dementia, evidenced by acute confusion, visual hallucinations, positive CAM, and AKI. The correct answer is quetiapine 12.5mg, a low-dose atypical antipsychotic appropriate for delirium with psychotic features in elderly patients with renal impairment.\n\nOption A (haloperidol 2mg BID) is the trap - while haloperidol is first-line for delirium, 2mg BID is excessive for an 84-year-old with AKI. Typical starting dose is 0.25-0.5mg in elderly, and haloperidol requires renal adjustment.\n\nOption B (rivastigmine) is wrong because adding another cholinesterase inhibitor during acute delirium increases confusion and doesn't address the immediate behavioral symptoms.\n\nOption D (lorazepam) worsens delirium in elderly patients and is contraindicated except for alcohol withdrawal or seizures.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with delirium and renal impairment, quetiapine is preferred over haloperidol as it doesn't require renal dosing adjustment and has lower EPS risk. Always search for reversible causes (infection, medications, metabolic) while managing symptoms."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם דמנציה מסוג אלצהיימר קלה גרה לבד ומנהלת את התרופות שלה בעצמה. בתה מבחינה שהיא נוטלת את תרופותיה בצורה שגויה ומוצאת מזון פג תוקף במקרר. MMSE הוא 24/30. היא מסוגלת להתלבש בעצמה, אך בתה מבצעת כעת את הקניות והעסקאות הבנקאיות עבורה. המטופלת מתעקשת שהיא 'מסתדרת מצוין' ומסרבת לעזרה. תרופותיה כוללות donepezil 10mg, metformin 1000mg BID, ו-atorvastatin 40mg. איזה ממצא ב-assessment מצביע בצורה הטובה ביותר על הצורך במגורים מוגנים?",
"o": [
"ציון MMSE של 24",
"חוסר יכולת לנהל כספים באופן עצמאי",
"Medication non-adherence למרות BADL שמורים",
"נוכחות של מזון פג תוקף"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
35,
2
],
"q_en": "A 79-year-old woman with mild Alzheimer's disease lives alone and manages her own medications. Her daughter notices she's been taking her medications incorrectly and finds expired food in the refrigerator. MMSE is 24/30. She can dress herself but her daughter now does her shopping and banking. The patient insists she's 'doing fine' and refuses help. Her medications include donepezil 10mg, metformin 1000mg BID, and atorvastatin 40mg. Which assessment finding best indicates need for supported living?",
"o_en": [
"MMSE score of 24",
"Inability to manage finances independently",
"Medication non-adherence despite intact BADL",
"Presence of expired food items"
],
"e_en": "The correct answer is medication non-adherence despite intact basic ADLs. This represents impaired executive function affecting IADL (medication management) while BADL remain preserved - a classic pattern in early dementia that indicates safety risk for independent living.\n\nOption A (MMSE 24) is the trap - many clinicians focus on cognitive scores, but MMSE doesn't predict functional capacity or safety. Patients with MMSE 24 may live independently if IADLs are intact.\n\nOption B (financial inability) indicates IADL impairment but alone doesn't mandate placement if other supports can be arranged.\n\nOption D (expired food) suggests impaired judgment but could be addressed with meal delivery services.\n\nClinical Pearl: In dementia, IADL impairment (finances, medications, driving, shopping) precedes BADL decline (dressing, bathing, toileting). Medication management is a critical IADL - errors can cause serious harm. When executive function compromises medication safety despite intact BADL, supervised living should be strongly considered regardless of MMSE score."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם פרקינסון ו-cognitive impairment קל (MoCA 22) מובא על ידי משפחתו בשל בלבול לילי מתגבר. הוא מתאר חלומות ויזואליים ברורים של פולשים, מגיב פיזית בזמן חלום (מכות), ובמהלך היום חווה visual hallucinations של בעלי חיים. הפרקינסוניזם שלו מאוזן היטב עם carbidopa-levodopa 25/100 TID. בבדיקה פיזיקלית: cogwheel rigidity קל, ללא רעד. מה ההתאמה התרופתית המתאימה ביותר?",
"o": [
"הוספת quetiapine 25mg qHS",
"הפסקת carbidopa-levodopa",
"הוספת rivastigmine 1.5mg BID",
"הוספת clonazepam 0.5mg qHS"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
6,
13
],
"q_en": "An 81-year-old man with Parkinson's disease and mild cognitive impairment (MoCA 22) is brought by family for increasing nighttime confusion. He describes vivid dreams of intruders, acts out dreams by punching, and has visual hallucinations of animals during the day. His parkinsonism is well-controlled on carbidopa-levodopa 25/100 TID. Physical exam shows mild cogwheel rigidity, no tremor. Which medication adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Add quetiapine 25mg qHS",
"Discontinue carbidopa-levodopa",
"Add rivastigmine 1.5mg BID",
"Add clonazepam 0.5mg qHS"
],
"e_en": "This patient has Parkinson's disease dementia (PDD) with REM sleep behavior disorder and visual hallucinations. The correct answer is rivastigmine, the only FDA-approved medication for PDD that improves cognition, reduces hallucinations, and may help RBD symptoms.\n\nOption A (quetiapine) is the trap - while commonly used for psychosis in PD, antipsychotics worsen parkinsonism and cognition. Quetiapine is less likely to worsen motor symptoms but doesn't treat the underlying dementia.\n\nOption B (discontinuing levodopa) might reduce hallucinations but would severely worsen motor function and quality of life.\n\nOption D (clonazepam) is traditionally used for RBD but is Beers-listed in elderly due to fall risk, cognitive impairment, and dependence. It would worsen this patient's cognitive function.\n\nClinical Pearl: In PDD/DLB, cholinesterase inhibitors (rivastigmine, donepezil) are first-line for cognitive symptoms and hallucinations. Unlike Alzheimer's, these patients often show dramatic improvement in visual hallucinations. Avoid antipsychotics unless absolutely necessary - even 'atypicals' can precipitate severe neuroleptic sensitivity in DLB."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם דמנציה וסקולרית מתונה (MMSE אחרון 18) וסוכרת מאושפזת עם pneumonia. ביום 3, היא עדיין על IV antibiotics אך יציבה מבחינה רפואית. היא נעימה אך אינה מסוגלת לציין את התאריך או שם בית החולים. בתה שואלת לגבי code status ואומרת: 'אמא לעולם לא הייתה רוצה להישמר בחיים על מכונות, אבל אנחנו עדיין רוצים שה-pneumonia שלה תטופל.' מה הגישה המתאימה ביותר לדיון על goals of care?",
"o": [
"הוצאת DNR והפסקת antibiotics",
"המשך טיפול מלא ללא דיון על DNR",
"יישום DNR תוך המשך טיפול נוכחי ב-pneumonia",
"העברה ל-hospice לטיפול פליאטיבי"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
29,
34,
6
],
"q_en": "A 77-year-old woman with moderate vascular dementia (last MMSE 18) and diabetes is admitted with pneumonia. On day 3, she remains on IV antibiotics but is medically stable. She's pleasant but cannot state the date or hospital name. Her daughter asks about code status, saying 'Mom would never want to be kept alive on machines, but we still want her pneumonia treated.' Which approach to goals of care is most appropriate?",
"o_en": [
"Place DNR order and discontinue antibiotics",
"Continue full treatment without DNR discussion",
"Implement DNR but continue current pneumonia treatment",
"Transfer to hospice for comfort care"
],
"e_en": "The correct answer is implementing DNR while continuing pneumonia treatment. DNR means no CPR if the heart stops - it doesn't mean withdrawing treatments for reversible conditions. This respects the patient's wishes about resuscitation while treating her acute illness.\n\nOption A is the trap - many physicians incorrectly equate DNR with comfort care only. DNR doesn't mean discontinuing antibiotics for a treatable infection in a patient with moderate dementia who retains quality of life.\n\nOption B ignores the family's clear statement about the patient's resuscitation preferences, which is ethically problematic.\n\nOption D (hospice) is premature - the patient has moderate dementia with acute pneumonia, not end-stage dementia. She could recover to baseline with treatment.\n\nClinical Pearl: DNR ≠ 'do not treat.' Patients with DNR orders can receive full medical treatment including ICU care, dialysis, or surgery. Goals of care discussions should separately address: (1) resuscitation preferences, (2) life-sustaining treatments, and (3) overall treatment intensity. Document specific preferences clearly."
},
{
"q": "אישה בת 85 עם דמנציה מסוג אלצהיימר (MMSE 14) ואוסטאוארתריטיס מגיעה לביקורת שגרתית. בנה מדווח שנפלה פעמיים בחודש האחרון ללא פציעה. היא נוטלת donepezil 10mg ביום, acetaminophen 650mg QID, והחלה amitriptyline 25mg qHS לשינה לפני 6 שבועות. היא משתמשת בהליכון באופן לא עקבי. BP בישיבה 128/78, בעמידה 108/68 לאחר 3 דקות, HR עולה מ-72 ל-78. איזו התערבות תפחית ביותר את סיכון ה-fall שלה?",
"o": [
"הפסקת donepezil",
"הוספת midodrine 2.5mg TID",
"הפסקת amitriptyline",
"העלאת acetaminophen ל-1000mg QID"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 45 — SYNCOPE AND DIZZINESS· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
4,
8,
6
],
"q_en": "An 85-year-old woman with Alzheimer's disease (MMSE 14) and osteoarthritis presents for routine visit. Her son reports she fell twice last month without injury. She takes donepezil 10mg daily, acetaminophen 650mg QID, and started amitriptyline 25mg qHS for sleep 6 weeks ago. She uses a walker inconsistently. BP sitting 128/78, standing 108/68 after 3 minutes, HR increases from 72 to 78. Which intervention would most reduce her fall risk?",
"o_en": [
"Discontinue donepezil",
"Add midodrine 2.5mg TID",
"Discontinue amitriptyline",
"Increase acetaminophen to 1000mg QID"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing amitriptyline. This tricyclic antidepressant is Beers-listed due to strong anticholinergic effects, sedation, and orthostatic hypotension - all major fall risk factors. The timing (started 6 weeks ago, falls began last month) suggests causation.\n\nOption A (discontinue donepezil) is the trap - while cholinesterase inhibitors can cause bradycardia and syncope, this patient has normal HR and appropriate chronotropic response. Donepezil provides cognitive benefit without contributing to her orthostatic changes.\n\nOption B (midodrine) treats orthostatic hypotension but adds another medication when deprescribing the offending agent is preferred.\n\nOption D addresses pain but won't reduce fall risk from medication-induced orthostasis.\n\nClinical Pearl: Orthostatic hypotension (>20mmHg SBP or >10mmHg DBP drop) is present in 20% of elderly and predicts falls. Medication review is crucial - anticholinergics, antihypertensives, and psychotropics are common culprits. Beers criteria specifically list amitriptyline as 'avoid' due to high anticholinergic burden and sedation. For sleep in dementia, consider melatonin or addressing underlying causes."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם אלצהיימר קל-בינוני (MMSE 20) ו-CKD stage 3 (eGFR 42) סובל מתסמינים התנהגותיים הכוללים שאלות חוזרות ונשנות ו'הצללה' של אשתו. האישה מותשת ושוקלת מיסוד. הטיפול הנוכחי: memantine 10mg BID, sertraline 50mg ביום, ו-lisinopril 10mg. סימנים חיוניים ובדיקה גופנית תקינים. איזו התערבות הכי סביר שתפחית את עומס המטפל ותעכב מיסוד?",
"o": [
"העלאת memantine ל-15mg BID",
"הוספת risperidone 0.25mg ביום",
"הפניה לתכנית יום לקשישים 3 ימים בשבוע",
"מעבר מ-sertraline ל-trazodone 50mg qHS"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 60 — BEHAVIORAL SYMPTOMS OF DEMENTIA AND PSYCHOACTIVE DRUG THERAPY · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
35
],
"q_en": "A 78-year-old man with mild-moderate Alzheimer's (MMSE 20) and CKD stage 3 (eGFR 42) has behavioral symptoms including repetitive questioning and shadowing his wife. She's exhausted and considering placement. His current medications: memantine 10mg BID, sertraline 50mg daily, and lisinopril 10mg. Vitals and physical exam normal. Which intervention is most likely to reduce caregiver burden and delay institutionalization?",
"o_en": [
"Increase memantine to 15mg BID",
"Add risperidone 0.25mg daily",
"Refer to adult day program 3 days/week",
"Switch sertraline to trazodone 50mg qHS"
],
"e_en": "The correct answer is adult day program referral. Structured daytime activities reduce behavioral symptoms through routine and stimulation while providing respite for caregivers. Studies show day programs delay nursing home placement by 6-12 months on average.\n\nOption A (increase memantine) is the trap - memantine is already at maximum dose (10mg BID is standard maximum, not 15mg). Also, memantine requires renal adjustment for eGFR <30 but not at 42.\n\nOption B (risperidone) might reduce behaviors but increases mortality risk in dementia (FDA black box warning) and should be reserved for severe agitation with safety risk.\n\nOption D (trazodone) might help if sleep is disrupted but doesn't address the daytime behaviors causing caregiver stress.\n\nClinical Pearl: Non-pharmacological interventions are first-line for behavioral symptoms in dementia. Adult day programs provide structure, socialization, and cognitive stimulation for patients while giving caregivers essential respite. Other effective strategies include consistent routines, validation therapy, and caregiver education. Reserve antipsychotics for severe agitation where benefits outweigh mortality risk."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם דמנציה מעורבת מסוג Alzheimer's/וסקולרי (MMSE 16) ויתר לחץ דם מובאת למרפאה על ידי בתה, המדווחת שאמא 'בלבולית יותר' במשך שבועיים. המטופלת אינה מצליחה לתאר תסמינים בבירור. סימנים חיוניים: ללא חום, BP 156/84, HR 78. תרופותיה: donepezil 10mg, amlodipine 10mg, HCTZ 25mg, ו-diphenhydramine 50mg qHS (הותחל לפני שלושה שבועות לשינה). בדיקות מעבדה בסיסיות תקינות מלבד Cr 1.4 (baseline 1.0). איזה שינוי הכי סביר לשפר את הקוגניציה שלה?",
"o": [
"הפסקת HCTZ",
"הוספת memantine 5mg יומי",
"הפסקת diphenhydramine",
"הפחתת amlodipine ל-5mg"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
8,
5,
6
],
"q_en": "An 82-year-old woman with mixed Alzheimer's/vascular dementia (MMSE 16) and HTN is brought to clinic by her daughter who reports mom has been 'more confused' for 2 weeks. The patient can't describe symptoms clearly. Vitals: afebrile, BP 156/84, HR 78. Her medications: donepezil 10mg, amlodipine 10mg, HCTZ 25mg, and diphenhydramine 50mg qHS (started 3 weeks ago for sleep). Basic labs normal except Cr 1.4 (baseline 1.0). Which change is most likely to improve her cognition?",
"o_en": [
"Discontinue HCTZ",
"Add memantine 5mg daily",
"Discontinue diphenhydramine",
"Reduce amlodipine to 5mg"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing diphenhydramine. This first-generation antihistamine is strongly anticholinergic and Beers-listed as 'avoid' in elderly. The timeline (started 3 weeks ago, confusion for 2 weeks) indicates drug-induced cognitive impairment superimposed on dementia.\n\nOption A (discontinue HCTZ) is the trap - while HCTZ can cause mild hyponatremia and AKI, the labs show only mild Cr elevation without electrolyte abnormalities. HCTZ is not anticholinergic and rarely causes confusion.\n\nOption B (add memantine) treats dementia but won't reverse acute medication-induced delirium. First deprescribe harmful medications.\n\nOption D addresses BP but 156/84 is acceptable in an 82-year-old (target <150/90 in elderly per JNC8) and won't improve cognition.\n\nClinical Pearl: Anticholinergic burden is cumulative and particularly harmful in dementia. The Beers criteria list diphenhydramine, hydroxyzine, and doxylamine as 'avoid' for sleep in elderly. Even one dose can precipitate delirium in vulnerable patients. For insomnia in dementia, use melatonin, sleep hygiene, or trazodone if needed. Always review OTC medications - patients often don't report them."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם דמנציה של גופיפות לוי (Lewy body dementia) והפרעת התנהגות שינה REM מאושפזת לאחר fall עם hip fracture. לאחר הניתוח, היא מסוערת ו-hallucinating יותר מהרמה הבסיסית שלה. הצוות האורתופדי נתן לה haloperidol 2mg IV x1 עבור האגיטציה. שעתיים לאחר מכן, היא rigid, רועדת, ומינימלית responsive. חום 38.4°C, HR 118, BP 165/95. CK הוא 890. איזו אבחנה וטיפול נכונים?",
"o": [
"Neuroleptic malignant syndrome; dantrolene ו-bromocriptine",
"Postoperative delirium; להעלות haloperidol ל-5mg",
"Neuroleptic sensitivity; supportive care ו-benzodiazepines",
"Serotonin syndrome; cyproheptadine"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 60 — BEHAVIORAL SYMPTOMS OF DEMENTIA AND PSYCHOACTIVE DRUG THERAPY · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
8,
38
],
"q_en": "A 76-year-old woman with Lewy body dementia and REM sleep behavior disorder is admitted after a fall with hip fracture. Post-operatively, she's agitated and hallucinating more than baseline. The orthopedic team gave her haloperidol 2mg IV x1 for agitation. Two hours later, she's rigid, tremulous, and minimally responsive. Temp 38.4°C, HR 118, BP 165/95. CK is 890. Which diagnosis and treatment are correct?",
"o_en": [
"Neuroleptic malignant syndrome; dantrolene and bromocriptine",
"Postoperative delirium; increase haloperidol to 5mg",
"Neuroleptic sensitivity; supportive care and benzodiazepines",
"Serotonin syndrome; cyproheptadine"
],
"e_en": "The correct answer is neuroleptic sensitivity with supportive care and benzodiazepines. Patients with DLB have severe sensitivity to antipsychotics, developing life-threatening rigidity, altered consciousness, and autonomic instability even with single doses.\n\nOption A (NMS) is the trap - while presentation overlaps, NMS typically requires longer antipsychotic exposure and higher CK (>1000). DLB patients have exquisite neuroleptic sensitivity as a disease feature, not true NMS. Treatment is similar but prognosis is better with sensitivity reactions.\n\nOption B (increase haloperidol) would be catastrophic, potentially fatal in DLB.\n\nOption D (serotonin syndrome) requires serotonergic medications and presents with hyperreflexia and clonus, not parkinsonism.\n\nClinical Pearl: DLB patients have severe, potentially irreversible reactions to all antipsychotics, even 'atypicals' like quetiapine. This neuroleptic sensitivity is a core clinical feature of DLB. For agitation in DLB, use non-pharmacological approaches first, then cholinesterase inhibitors. If antipsychotics are absolutely necessary, use quetiapine ≤12.5mg with extreme caution and close monitoring."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם דמנציה וסקולרית מתונה (MMSE 17), AFib בטיפול ב-warfarin, ו-CKD stage 4 (eGFR 24), מוערך בשל ירידה תפקודית לאחרונה. אשתו מדווחת שהוא ישן 14 שעות ביממה וזקוק לעזרה בהתלבשות. תרופות נוכחיות: warfarin 3mg ביום, metoprolol 50mg פעמיים ביום, gabapentin 300mg שלוש פעמים ביום לנוירופתיה. תוצאות מעבדה: INR 2.4, Hgb 12.1, Cr 2.8. איזו התאמה תרופתית היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפחתת warfarin להשגת INR 1.5-2.0",
"הפסקת metoprolol",
"הפחתת gabapentin ל-300mg ביום",
"הוספת modafinil 100mg ביום"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
8,
24,
6
],
"q_en": "An 83-year-old man with moderate vascular dementia (MMSE 17), AFib on warfarin, and CKD stage 4 (eGFR 24) is evaluated for recent functional decline. His wife reports he's sleeping 14 hours daily and needs help with dressing. Current medications: warfarin 3mg daily, metoprolol 50mg BID, gabapentin 300mg TID for neuropathy. Labs: INR 2.4, Hgb 12.1, Cr 2.8. Which medication adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Reduce warfarin to achieve INR 1.5-2.0",
"Discontinue metoprolol",
"Reduce gabapentin to 300mg daily",
"Add modafinil 100mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is reducing gabapentin to 300mg daily. With eGFR 24, gabapentin requires major dose reduction (300mg daily for eGFR 15-29). Current dose of 900mg/day causes accumulation, producing sedation and cognitive impairment that worsens dementia symptoms.\n\nOption A (reduce warfarin) is the trap - while some advocate lower INR targets in elderly, 2.4 is appropriate for AFib stroke prevention. The risk-benefit favors maintaining therapeutic anticoagulation even with fall risk.\n\nOption B (discontinue metoprolol) could worsen rate control without addressing the medication toxicity.\n\nOption D (modafinil) is not indicated for dementia-related apathy and adds another medication when dose adjustment is needed.\n\nClinical Pearl: Gabapentin is renally cleared and requires aggressive dose reduction in CKD. For eGFR 30-59: reduce by 50%; eGFR 15-29: 300mg daily; eGFR <15: 300mg every other day. Accumulation causes sedation, ataxia, and cognitive impairment easily mistaken for dementia progression. Always calculate CrCl using Cockcroft-Gault in elderly patients before prescribing renally-cleared medications."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם אלצהיימר (MMSE 22) ואוסטאופורוזיס, מתגוררת עם בתה. בשבועות האחרונים היא הופכת תוקפנית יותר בשעות אחר הצהריים המאוחרות — מסתובבת ומנסה 'לחזור הביתה.' אתמול היא הכתה את בתה כשניסו להסיטה מהדלת. תרופות נוכחיות: donepezil 10mg בבוקר, calcium/vitamin D, alendronate שבועי. בדיקה גופנית ו-labs תקינים. מה ההתערבות הראשונית המתאימה ביותר?",
"o": [
"להעביר את donepezil למינון ערב",
"להוסיף risperidone 0.25mg ב-3 PM מדי יום",
"לקבוע פעילויות מובנות בין 3-5 PM",
"להוסיף lorazepam 0.5mg PRN agitation"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 60 — BEHAVIORAL SYMPTOMS OF DEMENTIA AND PSYCHOACTIVE DRUG THERAPY · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6
],
"q_en": "A 79-year-old woman with Alzheimer's disease (MMSE 22) and osteoporosis lives with her daughter. She's been increasingly agitated in late afternoons, pacing and trying to 'go home.' Yesterday she struck her daughter while being redirected from the door. Current medications: donepezil 10mg qAM, calcium/vitamin D, alendronate weekly. Physical exam and labs are normal. Which initial intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Switch donepezil to evening dosing",
"Add risperidone 0.25mg at 3 PM daily",
"Institute structured activities from 3-5 PM",
"Add lorazepam 0.5mg PRN agitation"
],
"e_en": "The correct answer is structured activities from 3-5 PM. This patient has sundowning, a circadian rhythm disturbance common in dementia. Behavioral interventions targeting the specific time period are first-line and often sufficient.\n\nOption A (evening donepezil) is the trap - while donepezil can cause vivid dreams when given at night, moving it wouldn't address sundowning. Some clinicians reflexively adjust medication timing without considering behavioral interventions.\n\nOption B (risperidone) should be reserved for severe agitation after behavioral interventions fail. Single episode of striking during redirection doesn't warrant antipsychotic exposure with mortality risk.\n\nOption D (lorazepam) worsens confusion and increases fall risk. Beers criteria list benzodiazepines as 'avoid' for agitation in dementia.\n\nClinical Pearl: Sundowning affects up to 20% of Alzheimer's patients. Contributing factors include fatigue, reduced lighting, disrupted circadian rhythms, and unmet needs. Evidence-based interventions: bright light therapy in morning, structured activities during typical sundown hours, consistent routines, and addressing hunger/toileting needs. Medications are last resort after behavioral approaches."
},
{
"q": "גבר בן 86 עם דמנציה מעורבת (MMSE 15), CHF (EF 35%), ו-CKD stage 3b מאושפז עם decompensated CHF. הוא מבולבל לגבי מיקום ותאריך אך מזהה בני משפחה. לבתו יש durable POA והיא מציינת שהוא היה רוצה 'הכל'. הוא נוטל furosemide 40mg BID, carvedilol 12.5mg BID, lisinopril 5mg, ו-memantine 10mg BID. לאחר דיורזה, מצבו יציב. palliative care ממליץ על hospice. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"העברה ל-hospice לטיפול end-of-life",
"המשך ניהול CHF אגרסיבי בהתאם לרצון הבת",
"קבלת ethics consultation בשאלת futility",
"תיאום family meeting לדיון בפרוגנוזה ובאפשרויות הטיפול"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
29,
34,
28
],
"q_en": "An 86-year-old man with mixed dementia (MMSE 15), CHF (EF 35%), and CKD stage 3b is hospitalized with decompensated CHF. He's confused about location and date but recognizes family. His daughter has durable POA and states he would want 'everything done.' He takes furosemide 40mg BID, carvedilol 12.5mg BID, lisinopril 5mg, and memantine 10mg BID. After diuresis, he's stable. Palliative care recommends hospice. What's the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Transfer to hospice for end-of-life care",
"Continue aggressive CHF management per daughter's wishes",
"Obtain ethics consultation for futility",
"Schedule family meeting to discuss prognosis and options"
],
"e_en": "The correct answer is scheduling a family meeting. The daughter needs education about prognosis and what 'everything' means in context of advanced dementia and CHF. Shared decision-making requires ensuring surrogate understands the medical situation before making choices.\n\nOption A (hospice transfer) ignores the daughter's stated wishes without discussion. Unilateral decisions damage trust.\n\nOption B is the trap - blindly following 'do everything' without clarification often leads to burdensome interventions misaligned with actual goals. Many families change preferences after understanding prognosis and treatment implications.\n\nOption C (ethics consultation) is premature before attempting communication. This isn't futility - the patient responded to diuresis.\n\nClinical Pearl: In advanced dementia with life-limiting comorbidities, 'doing everything' requires clarification. Family meetings should: 1) Explain prognosis clearly, 2) Elicit patient's values/goals, 3) Recommend treatments aligned with those goals. Many families choose comfort-focused care after understanding that aggressive interventions won't restore cognitive function or significantly extend life."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם mild cognitive impairment (MoCA 23) ויתר לחץ דם מופנית בשל תלונות על זיכרון. שכחה שני תורים אצל רופא ואיבדה את הדרך בנסיעה לבית אחותה (ביקור חודשי שנמשך שנים). מנהלת כספים ותרופות באופן עצמאי. הבת מבקשת 'כדורים לזיכרון.' תרופות נוכחיות: lisinopril 20mg, HCTZ 12.5mg. לחץ דם 138/82. בדיקות מעבדה מראות B12 תקין, TSH תקין. איזו התערבות הכי מתאימה?",
"o": [
"התחל donepezil 5mg יומי",
"חזור על בדיקות קוגניטיביות בעוד 6 חודשים",
"הפנה להערכת נהיגה",
"הוסף memantine 5mg יומי"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 31,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
31,
6
],
"q_en": "A 77-year-old woman with mild cognitive impairment (MoCA 23) and hypertension is referred for memory complaints. She forgot two doctor appointments and got lost driving to her sister's house (visited monthly for years). She manages finances and medications independently. Her daughter wants 'memory pills.' Current medications: lisinopril 20mg, HCTZ 12.5mg. BP 138/82. Lab work shows normal B12, TSH. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Start donepezil 5mg daily",
"Repeat cognitive testing in 6 months",
"Refer for driving evaluation",
"Add memantine 5mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is driving evaluation. Getting lost on familiar routes indicates visuospatial dysfunction and poses immediate safety risk. Driving assessment takes precedence over medication decisions in MCI.\n\nOption A (donepezil) is the trap - families often request 'memory pills,' but cholinesterase inhibitors aren't FDA-approved for MCI and show minimal benefit. Starting medication without addressing driving safety is negligent.\n\nOption B (repeat testing) delays addressing the safety issue. The patient already demonstrates functional impairment.\n\nOption D (memantine) is inappropriate - it's only indicated for moderate-severe dementia, not MCI.\n\nClinical Pearl: Driving requires complex integration of cognitive, visual, and motor skills. Red flags warranting immediate evaluation: getting lost on familiar routes, near-misses, family concerns, or any crash. In MCI, address safety first, then consider interventions. Evidence supports cognitive training, exercise, and cardiovascular risk reduction over medications. If prescribing off-label donepezil for MCI, discuss limited benefits and side effects."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם דמנציה על רקע פרקינסון מאושפז עם aspiration pneumonia. הוא על נוזלים מסמיכים אך aspirated בארוחת ערב. תפקוד נוכחי: זקוק לסיוע בכל ה-ADLs, תגובה מילולית מינימלית, אינו מזהה באופן עקבי את בני משפחתו. בנו מבקש הנחת PEG tube ואומר: 'אבא היה לוחם – הוא היה רוצה תזונה.' משקלו ירד מ-160 ל-142 ליברות ב-6 חודשים. Albumin 3.0. מה נקודת הייעוץ החשובה ביותר?",
"o": [
"PEG tubes מפחיתים את הסיכון ל-aspiration בדמנציה",
"האכלה בצינורית משפרת הישרדות בדמנציה מתקדמת",
"האכלה ידנית שומרת על איכות חיים טוב יותר מאשר צינוריות",
"Albumin נמוך מצביע על הצורך בתמיכה תזונתית"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
28,
6,
9
],
"q_en": "An 80-year-old man with Parkinson's disease dementia is admitted with aspiration pneumonia. He's on thickened liquids but aspirated during dinner. Current function: needs assistance with all ADLs, minimal verbal output, doesn't consistently recognize family. His son requests PEG tube placement, saying 'Dad was a fighter - he'd want nutrition.' Weight has declined from 160 to 142 lbs over 6 months. Albumin 3.0. Which counseling point is most important?",
"o_en": [
"PEG tubes reduce aspiration risk in dementia",
"Tube feeding improves survival in advanced dementia",
"Hand feeding maintains quality of life better than tubes",
"Low albumin indicates need for nutritional support"
],
"e_en": "The correct answer is that hand feeding maintains quality of life better than tubes. In advanced dementia, careful hand feeding provides human interaction and sensory pleasure without survival detriment compared to PEG tubes.\n\nOption A is the trap - many believe PEG tubes prevent aspiration, but studies show equal or higher aspiration rates with tubes due to reflux. This misconception drives many inappropriate PEG placements.\n\nOption B is false - multiple studies demonstrate no survival benefit from tube feeding in advanced dementia.\n\nOption D misinterprets albumin - in advanced dementia, low albumin reflects inflammatory state and prognosis, not reversible malnutrition.\n\nClinical Pearl: In advanced dementia (FAST 7), feeding tubes don't prolong life, prevent aspiration, improve function, or heal pressure ulcers. They may increase agitation from restraints needed to prevent tube pulling. Comfort feeding by hand, allowing favorite foods regardless of texture, respects personhood while acknowledging terminal nature of advanced dementia. Focus on comfort, not calories."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם דמנציה מסוג אלצהיימר מתונה (MMSE 18) ו-mild frailty (CFS 5) מגיעה עם urinary incontinence חדש. היא נוטלת donepezil 10mg, metformin 500mg BID, והחלה tolterodine 2mg BID לפני שבועיים בגלל urgency. כעת היא נראית יותר מבולבלת ויש לה יובש בפה. Post-void residual הוא 150 mL. Creatinine 1.3, eGFR 44. איזה שינוי יטפל בצורה הטובה ביותר בתסמיניה?",
"o": [
"הגדלת מינון tolterodine ל-4mg BID",
"מעבר ל-oxybutynin 5mg BID",
"הפסקת tolterodine והתחלת mirabegron 25mg",
"הפסקת tolterodine והוספת scheduled toileting"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
8,
11,
6
],
"q_en": "An 84-year-old woman with moderate Alzheimer's (MMSE 18) and mild frailty (CFS 5) presents with new urinary incontinence. She takes donepezil 10mg, metformin 500mg BID, and started tolterodine 2mg BID two weeks ago for urgency. She now seems more confused and has dry mouth. Post-void residual is 150 mL. Creatinine 1.3, eGFR 44. Which change would best address her symptoms?",
"o_en": [
"Increase tolterodine to 4mg BID",
"Switch to oxybutynin 5mg BID",
"Discontinue tolterodine and start mirabegron 25mg",
"Discontinue tolterodine and add scheduled toileting"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing tolterodine and implementing scheduled toileting. Tolterodine is anticholinergic (Beers-listed), worsening cognition and causing urinary retention (PVR 150). Non-pharmacological approaches are first-line for incontinence in dementia.\n\nOption A (increase tolterodine) would worsen confusion and retention - dangerous with elevated PVR.\n\nOption B (oxybutynin) is the trap - physicians often switch between anticholinergics, but oxybutynin has even higher anticholinergic burden than tolterodine and would worsen both cognition and retention.\n\nOption C (mirabegron) avoids anticholinergic effects but costs more and doesn't address the behavioral component of incontinence in dementia.\n\nClinical Pearl: Anticholinergic bladder medications are particularly harmful in dementia, worsening cognition and causing retention. With PVR >100 mL, anticholinergics are contraindicated. For urge incontinence in dementia, use prompted voiding, scheduled toileting (every 2-3 hours), and addressing reversible causes (UTI, constipation). If medication needed, mirabegron is preferred over anticholinergics in cognitively impaired patients."
},
{
"q": "אישה בת 75 עם אלצהיימר מוקדם (MMSE 24) וסוכרת מגיעה לביקורת שגרתית. היא גרה לבד, נוהגת מרחקים קצרים, ומנהלת את התרופות שלה עם קופסת טבליות שבתה ממלאת מדי שבוע. HbA1c הוא 9.2% (היה 7.8% לפני שישה חודשים). היא נוטלת metformin 1000mg BID ו-glipizide 10mg BID. בתה מדווחת שמצאה טבליות גלוקוז מפוזרות בכל הבית ואמא נראית 'רועדת' יותר בבקרים. מהי ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"הוספת sitagliptin 100mg daily",
"העלאת glipizide ל-20mg BID",
"הפסקת glipizide והרחבת יעד ה-HbA1c",
"התחלת insulin glargine 10 units qHS"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
22,
6,
8
],
"q_en": "A 75-year-old woman with early Alzheimer's (MMSE 24) and diabetes presents for routine visit. She lives alone, drives short distances, and manages her medications with a pill box her daughter fills weekly. HbA1c is 9.2% (was 7.8% six months ago). She takes metformin 1000mg BID and glipizide 10mg BID. Her daughter reports finding glucose tablets scattered around the house and mom seems shakier in the mornings. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Add sitagliptin 100mg daily",
"Increase glipizide to 20mg BID",
"Discontinue glipizide and liberalize HbA1c goal",
"Start insulin glargine 10 units qHS"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing glipizide and liberalizing HbA1c goal. The scattered glucose tablets and morning shakiness suggest hypoglycemic episodes. In elderly with cognitive impairment, hypoglycemia is more dangerous than modest hyperglycemia. ADA recommends HbA1c <8.5% for dementia.\n\nOption A (add sitagliptin) doesn't address the hypoglycemia risk from glipizide and adds medication complexity.\n\nOption B (increase glipizide) is the trap - seeing HbA1c 9.2%, many physicians reflexively intensify therapy without considering hypoglycemia signs or appropriate goals for cognitive impairment.\n\nOption D (insulin) increases hypoglycemia risk and complexity for someone with early dementia living alone.\n\nClinical Pearl: In older adults with cognitive impairment, relaxed glycemic targets (HbA1c 8-8.5%) reduce hypoglycemia risk without increasing complications. Sulfonylureas (glipizide, glyburide) are Beers-listed as 'avoid' in elderly due to prolonged hypoglycemia risk. Simplify regimens using medications with low hypoglycemia risk (metformin, DPP-4 inhibitors). Quality of life and safety outweigh intensive control in dementia."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם דמנציה וסקולרית מתונה (MoCA 18/30), CKD stage 4 (eGFR 22) וסוכרת, מועבר מבית אבות עם confusion אקוטי. בתו מדווחת שאתמול היה מכוון אך היום אינו מזהה אותה. Vitals: T 37.1°C, BP 95/60, HR 110, RR 24, O2 sat 92% על אוויר חדר. Labs: WBC 6.2, Hgb 10.1, BUN 78, Cr 3.4 (baseline 2.8), glucose 68. הוא נוטל metformin 1000mg BID, lisinopril 20mg ליום, ו-donepezil 10mg ליום. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"מתן IV haloperidol 2mg לטיפול באגיטציה",
"בדיקת fingerstick glucose ומתן IV dextrose",
"הזמנת head CT לשלילת stroke",
"התחלת ceftriaxone אמפירי עבור UTI משוער"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
22,
24
],
"q_en": "An 85-year-old man with moderate vascular dementia (MoCA 18/30), CKD stage 4 (eGFR 22), and diabetes is transferred from his nursing home with acute confusion. His daughter reports he was oriented yesterday but today doesn't recognize her. Vitals: T 37.1°C, BP 95/60, HR 110, RR 24, O2 sat 92% on RA. Labs show WBC 6.2, Hgb 10.1, BUN 78, Cr 3.4 (baseline 2.8), glucose 68. He takes metformin 1000mg BID, lisinopril 20mg daily, and donepezil 10mg daily. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Administer IV haloperidol 2mg for agitation",
"Check fingerstick glucose and give IV dextrose",
"Order head CT to rule out stroke",
"Start empiric ceftriaxone for presumed UTI"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis elderly diabetic patient presents with **acute delirium** requiring immediate assessment for reversible causes. The laboratory glucose of **68 mg/dL indicates hypoglycemia**, which is a medical emergency that can rapidly cause altered mental status, particularly in older adults.\n\n**Checking fingerstick glucose and administering IV dextrose** is the most appropriate immediate intervention. Hypoglycemia must be corrected urgently to prevent neurological damage. The patient's metformin use, combined with **CKD stage 4** (elevated creatinine from 2.8 to 3.4), likely caused drug accumulation and increased hypoglycemia risk. Metformin should be discontinued given his renal function.\n\n**IV haloperidol** (Option 0) is contraindicated before excluding metabolic causes of delirium and could worsen hypoglycemia-related confusion. **Head CT** (Option 2) may eventually be needed, but acute hypoglycemia takes precedence over stroke workup, especially without focal neurological deficits. **Empiric antibiotics** (Option 3) are premature without evidence of infection; his vital signs show **hypotension and tachycardia** more consistent with hypoglycemia than sepsis, and WBC is normal.\n\nIn geriatric patients with acute confusion, the mantra remains: \"**treat glucose abnormalities first**\" before pursuing other diagnostic avenues (*Hazzard's Geriatric Medicine*, 8th edition)."
},
{
"q": "אישה בת 78 מאושפזת לאחר fall עם hip fracture. ביום 2 לאחר הניתוח היא הופכת מבולבלת, מושכת את ה-catheter שלה ומנסה לקום מהמיטה. לפני האשפוז הייתה עצמאית בכל ה-IADLs. תרופות נוכחיות: oxycodone 5mg q4h PRN, famotidine 20mg BID, enoxaparin 40mg daily. Vitals יציבים. Labs: Cr 1.8 (baseline 1.2), Na 128, K 3.9. היא חיובית ב-CAM. איזה intervention יש לו הסיכוי הגבוה ביותר למנוע delirium ממושך?",
"o": [
"החלף oxycodone ל-acetaminophen מתוזמן 1g TID",
"הוסף quetiapine 12.5mg QHS לשינה",
"הפעל multicomponent delirium prevention protocol",
"הגדל IV fluids לתיקון מהיר יותר של hyponatremia"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
38,
8
],
"q_en": "A 78-year-old woman is admitted after a fall with hip fracture. Post-operatively day 2, she becomes disoriented, pulling at her catheter and trying to get out of bed. She was independent in all IADLs pre-admission. Current medications: oxycodone 5mg q4h PRN, famotidine 20mg BID, enoxaparin 40mg daily. Vitals stable. Labs: Cr 1.8 (baseline 1.2), Na 128, K 3.9. She scores positive on CAM. What intervention would most likely prevent prolonged delirium?",
"o_en": [
"Switch oxycodone to scheduled acetaminophen 1g TID",
"Add quetiapine 12.5mg QHS for sleep",
"Implement multicomponent delirium prevention protocol",
"Increase IV fluids to correct hyponatremia faster"
],
"e_en": "The correct answer is implementing a multicomponent delirium prevention protocol, which includes reorientation, early mobilization, sleep hygiene, vision/hearing optimization, and avoiding deliriogenic medications. The HELP program reduces delirium incidence by 40% and is the only intervention with strong evidence for preventing prolonged delirium.\n\nOption A (stopping opioids) is the trap - while opioids can worsen delirium, inadequate pain control in hip fracture patients actually increases delirium risk. The key is using the lowest effective dose, not complete cessation.\n\nOption B (quetiapine) may worsen delirium and increase mortality in elderly patients. Antipsychotics don't prevent delirium.\n\nOption D (rapid sodium correction) is dangerous - correcting hyponatremia >8-10 mEq/24h risks osmotic demyelination syndrome.\n\nClinical Pearl: Post-operative delirium affects 35-65% of elderly hip fracture patients. Multicomponent interventions work better than any single intervention. Remember the mnemonic HELP: Hearing/vision aids, Exercise/early mobility, Lessen medications, Protocol for sleep."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם דמנציה מסוג אלצהיימר מובא על ידי משפחתו בשל החמרה ב-confusion במשך 3 ימים. הוא מתגורר בדיור מוגן, עם MMSE בסיסי של 19/30. אתמול האשים את הצוות בגניבת ארנקו (שנמצא לאחר מכן במגירתו). היום ראה ילדים בחדרו שלא היו שם. תרופות: donepezil 10mg daily, memantine 10mg BID, trazodone 50mg QHS. ויטלים: T 36.8°C, BP 140/85, HR 78. בבדיקת שתן: 10-20 WBC, nitrites חיוביים. איזה מהמאפיינים הבאים מבדיל בצורה הטובה ביותר בין delirium לבין דמנציה בסיסית?",
"o": [
"Visual hallucinations של ילדים",
"Paranoid delusions לגבי גניבה",
"Acute onset במשך 3 ימים",
"תרבית שתן חיובית"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
6
],
"q_en": "An 81-year-old man with Alzheimer's dementia is brought by family for worsening confusion over 3 days. He lives in assisted living, baseline MMSE 19/30. Yesterday he accused staff of stealing his wallet (later found in his drawer). Today he saw children in his room who weren't there. Medications: donepezil 10mg daily, memantine 10mg BID, trazodone 50mg QHS. Vitals: T 36.8°C, BP 140/85, HR 78. Urinalysis shows 10-20 WBC, positive nitrites. Which feature best distinguishes his delirium from baseline dementia?",
"o_en": [
"Visual hallucinations of children",
"Paranoid delusions about theft",
"Acute onset over 3 days",
"Positive urine culture"
],
"e_en": "The correct answer is acute onset over 3 days. The hallmark distinguishing delirium from dementia is the time course - delirium develops over hours to days while dementia progresses over months to years. This acute change from baseline is the key diagnostic feature.\n\nOption A (visual hallucinations) is the trap - while more common in delirium, visual hallucinations occur in 20-30% of Alzheimer's patients, especially in moderate-severe stages. They don't distinguish delirium from dementia.\n\nOption B (paranoid delusions) are common in both conditions and don't help differentiate.\n\nOption D (positive culture) indicates the likely precipitant but doesn't distinguish delirium from dementia - many dementia patients have asymptomatic bacteriuria.\n\nClinical Pearl: Use the CAM criteria to diagnose delirium: (1) acute onset and fluctuating course AND (2) inattention AND either (3) disorganized thinking OR (4) altered consciousness. In dementia patients, compare to their baseline function, not to normal cognition."
},
{
"q": "אישה בת 92 מוערכת בבית האבות בשל agitation חדש. יש לה אלצהיימר קשה (MMSE 8/30), CHF (EF 35%), ו-CKD stage 3 (eGFR 42). היא מכה את הצוות בזמן טיפול ולא ישנה 48 שעות. התרופות כוללות furosemide 40mg BID, carvedilol 6.25mg BID, ו-citalopram 20mg daily. Vitals: BP 108/65, HR 62. Labs תקינים מלבד K 3.2. לאחר טיפול ב-hypokalemia ושלילת זיהום, מהי התרופה המתאימה ביותר ל-agitation שלה?",
"o": [
"Lorazepam 0.5mg PO q6h PRN",
"Haloperidol 0.25mg PO BID",
"העלאת citalopram ל-40mg daily",
"Risperidone 0.25mg PO daily"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 60 — BEHAVIORAL SYMPTOMS OF DEMENTIA AND PSYCHOACTIVE DRUG THERAPY· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
8,
5
],
"q_en": "A 92-year-old woman is evaluated in the nursing home for new-onset agitation. She has severe Alzheimer's (MMSE 8/30), CHF (EF 35%), and CKD stage 3 (eGFR 42). She's hitting staff during care and hasn't slept for 48 hours. Medications include furosemide 40mg BID, carvedilol 6.25mg BID, and citalopram 20mg daily. Vitals: BP 108/65, HR 62. Labs normal except K 3.2. After treating hypokalemia and ruling out infection, what is the most appropriate medication for her agitation?",
"o_en": [
"Lorazepam 0.5mg PO q6h PRN",
"Haloperidol 0.25mg PO BID",
"Increase citalopram to 40mg daily",
"Risperidone 0.25mg PO daily"
],
"e_en": "The correct answer is risperidone 0.25mg daily. For persistent agitation in severe dementia after addressing reversible causes, atypical antipsychotics like risperidone have the best evidence, though benefits are modest and risks significant. Start with the lowest dose.\n\nOption A (lorazepam) is the trap - benzodiazepines worsen confusion, increase falls, and paradoxically increase agitation in dementia patients. They're on the Beers list as potentially inappropriate.\n\nOption B (haloperidol) has higher extrapyramidal side effects than atypical antipsychotics in elderly patients and should be second-line.\n\nOption C (increasing citalopram) is contraindicated - doses >20mg daily increase QTc prolongation risk in elderly, especially with bradycardia (HR 62) and hypokalemia.\n\nClinical Pearl: The 2023 Beers criteria specifically warn against benzodiazepines in dementia and citalopram >20mg in elderly. When using antipsychotics in dementia, discuss black box warning (increased mortality), use lowest effective dose, and reassess need every 3-6 months."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם mild cognitive impairment (MoCA 22/30) מגיע ל-ED עם אשתו, שמדווחת שהוא 'לא עצמו' מאז שהחל antibiotics לפני 3 ימים בגלל cellulitis. הוא מכוון לאדם בלבד, סובל מקשיי מציאת מילים, וקיבל ציון 3/5 ב-CAM-ICU. תרופות בבית: lisinopril 10mg daily, metformin 500mg BID, ו-levofloxacin 500mg daily (החל לפני 3 ימים). סימנים חיוניים תקינים. Cr 1.6 (eGFR 41), גלוקוז 112. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"הפסקת levofloxacin ומעבר ל-cephalexin",
"הוספת haloperidol 0.5mg PO q6h PRN",
"ביצוע head CT ו-lumbar puncture",
"הפחתת levofloxacin ל-250mg daily"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
8,
24
],
"q_en": "A 79-year-old man with mild cognitive impairment (MoCA 22/30) presents to the ED with his wife who reports he's been 'not himself' since starting antibiotics 3 days ago for cellulitis. He's oriented to person only, has word-finding difficulty, and scored 3/5 on CAM-ICU. Home medications: lisinopril 10mg daily, metformin 500mg BID, and levofloxacin 500mg daily (started 3 days ago). Vitals normal. Cr 1.6 (eGFR 41), glucose 112. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Discontinue levofloxacin and switch to cephalexin",
"Add haloperidol 0.5mg PO q6h PRN",
"Obtain head CT and lumbar puncture",
"Reduce levofloxacin to 250mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is reducing levofloxacin to 250mg daily. Fluoroquinolones require renal dosing when CrCl <50 mL/min (his estimated CrCl by Cockcroft-Gault is ~35-40). Levofloxacin accumulation causes CNS toxicity including delirium, especially in elderly.\n\nOption A (switching antibiotics) is the trap - while tempting to stop the offending drug, he still needs treatment for cellulitis. Cephalexin might be less effective. The appropriate action is proper dose adjustment, not cessation.\n\nOption B (haloperidol) treats symptoms without addressing the cause - medication toxicity from improper dosing.\n\nOption C (CT/LP) is unnecessary given clear temporal relationship with medication and no fever or focal findings.\n\nClinical Pearl: Always calculate CrCl using Cockcroft-Gault (not eGFR) for drug dosing in elderly: CrCl = [(140-age) × weight(kg) × 0.85(if female)] / (72 × SCr). Fluoroquinolones, gabapentin, and many antibiotics need adjustment. CNS side effects often present as delirium in elderly."
},
{
"q": "אישה בת 86 עם דמנציה מסוג אלצהיימר בדרגה בינונית (גרה עם בתה, זקוקה לעזרה ב-IADLs) מאושפזת עם pneumonia. ביום השלישי להוספטליזציה, היא הופכת מבולבלת יותר בלילות וישנה כל היום. מכוונת לאדם בלבד ותולשת חפצים בלתי נראים. CAM חיובי. תרופות: ceftriaxone 1g ביום, acetaminophen לפי הצורך. איזו התערבות תהיה היעילה ביותר לטיפול ב-hypoactive delirium שלה?",
"o": [
"התחלת zolpidem 5mg QHS לוויסות השינה",
"התחלת modafinil 100mg כל בוקר",
"יישום פעילויות יומיות מובנות וחשיפה לאור",
"הוספת melatonin 6mg QHS"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
13
],
"q_en": "An 86-year-old woman with moderate Alzheimer's dementia (lives with daughter, needs help with IADLs) is hospitalized with pneumonia. On day 3, she becomes increasingly confused at night, sleeping all day. She's oriented to person only and picks at invisible objects. CAM screen is positive. Medications: ceftriaxone 1g daily, acetaminophen PRN. Which intervention would most effectively manage her hypoactive delirium?",
"o_en": [
"Start zolpidem 5mg QHS for sleep regulation",
"Initiate modafinil 100mg each morning",
"Implement structured daytime activities and light exposure",
"Add melatonin 6mg QHS"
],
"e_en": "The correct answer is implementing structured daytime activities and light exposure. Non-pharmacological interventions are first-line for hypoactive delirium, particularly addressing sleep-wake cycle reversal through environmental modifications, increased daytime stimulation, and light therapy.\n\nOption A (zolpidem) is the trap - Z-drugs like zolpidem are on the Beers list and increase confusion, falls, and paradoxical agitation in elderly. They worsen delirium despite being commonly prescribed for sleep.\n\nOption B (modafinil) has no evidence for delirium and may worsen confusion.\n\nOption D (melatonin) has mixed evidence and is less effective than behavioral interventions for circadian rhythm disturbances in delirium.\n\nClinical Pearl: Hypoactive delirium (lethargy, withdrawal, decreased responsiveness) is more common than hyperactive delirium in elderly but often missed. It carries worse prognosis. Treatment focuses on mobilization, cognitive stimulation, and normalizing circadian rhythms through non-drug approaches."
},
{
"q": "גבר בן 77 מוערך ב-ICU בשל כישלון גמילה מ-mechanical ventilation לאחר CABG לפני 5 ימים. הוא נראה ער אך אינו מבצע פקודות באופן עקבי. כשנתבקש ללחוץ על יד הבודק, הוא הביט בעיניים ריקות. אשתו מדווחת שהוא נראה 'בערפל' ולא כרגיל. MMSE טרום-ניתוחי היה 28/30. תרופות נוכחיות: fentanyl infusion 50mcg/hr, propofol 30mcg/kg/min (בתהליך גמילה), metoprolol 25mg BID. איזה כלי validated יתאים ביותר להערכת delirium ב-ICU?",
"o": [
"Mini-Mental State Examination",
"Confusion Assessment Method for ICU (CAM-ICU)",
"Richmond Agitation-Sedation Scale",
"Glasgow Coma Scale"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
38
],
"q_en": "A 77-year-old man is evaluated in the ICU for failure to wean from mechanical ventilation after CABG 5 days ago. He appears awake but doesn't follow commands consistently. When asked to squeeze the examiner's hand, he stares blankly. His wife reports he seems 'in a fog' and unlike himself. Pre-op MMSE was 28/30. Current medications: fentanyl infusion 50mcg/hr, propofol 30mcg/kg/min (being weaned), metoprolol 25mg BID. Which validated tool would best assess for ICU delirium?",
"o_en": [
"Mini-Mental State Examination",
"Confusion Assessment Method for ICU (CAM-ICU)",
"Richmond Agitation-Sedation Scale",
"Glasgow Coma Scale"
],
"e_en": "The correct answer is CAM-ICU, specifically designed and validated for mechanically ventilated patients. It uses nonverbal assessments and can detect both hyperactive and hypoactive delirium in patients unable to speak.\n\nOption A (MMSE) is the trap - while commonly used for cognition, MMSE requires verbal responses and isn't validated for delirium detection in ventilated patients. Many clinicians incorrectly use familiar cognitive tests instead of delirium-specific tools.\n\nOption C (RASS) assesses sedation level but doesn't diagnose delirium.\n\nOption D (GCS) measures consciousness level but can't differentiate delirium from sedation or other causes of altered mental status.\n\nClinical Pearl: ICU delirium affects 80% of mechanically ventilated patients and independently predicts mortality, prolonged hospitalization, and long-term cognitive impairment. Daily CAM-ICU screening with sedation interruption ('wake-up trials') and early mobilization reduce delirium duration."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם COPD על חמצן ביתי ודמנציה קלה (MMSE 21/30) מובאת למיון על ידי בתה בשל בלבול מוגבר במשך יומיים. היא גרה לבד עם ביקורי בת יומיומיים. אתמול שמה את הנעלי בית שלה במקרר. היום התקשרה ל-911 ודיווחה על פורצים (לא נמצאו). תרופות: tiotropium inhaler, albuterol PRN, sertraline 50mg ביום. Vitals: T 37.8°C, BP 165/95, HR 88, RR 22, O2 sat 89% על 2L NC רגיל. ABG מראה pH 7.32, pCO2 68, pO2 58. מה הסיבה הסבירה ביותר לה-delirium?",
"o": [
"Hypoxemia מ-COPD exacerbation",
"Hypercarbia עם CO2 narcosis",
"Urinary tract infection",
"Sertraline-induced SIADH"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
21
],
"q_en": "An 83-year-old woman with COPD on home oxygen and mild dementia (MMSE 21/30) is brought to the ED by her daughter for increased confusion over 2 days. She lives alone with daily daughter visits. Yesterday she put her slippers in the refrigerator. Today she called 911 reporting intruders (none found). Medications: tiotropium inhaler, albuterol PRN, sertraline 50mg daily. Vitals: T 37.8°C, BP 165/95, HR 88, RR 22, O2 sat 89% on her usual 2L NC. ABG shows pH 7.32, pCO2 68, pO2 58. What is the most likely cause of her delirium?",
"o_en": [
"Hypoxemia from COPD exacerbation",
"Hypercarbia with CO2 narcosis",
"Urinary tract infection",
"Sertraline-induced SIADH"
],
"e_en": "The correct answer is hypercarbia with CO2 narcosis. Her ABG shows acute-on-chronic respiratory acidosis (pH 7.32, pCO2 68), which commonly causes delirium in COPD patients. The confusion and hallucinations are classic for hypercarbic encephalopathy.\n\nOption A (hypoxemia) is the trap - while her O2 is low, chronic COPD patients adapt to lower oxygen levels. Hypercarbia is more deliriogenic than hypoxemia at these levels. Many clinicians focus on oxygen while missing CO2 retention.\n\nOption C (UTI) is possible but less likely with low-grade fever and clear precipitant.\n\nOption D (SIADH) would require hyponatremia confirmation and doesn't explain the ABG findings.\n\nClinical Pearl: In COPD patients with delirium, always check ABG, not just oxygen saturation. CO2 >60 mmHg frequently causes confusion. Treatment is cautious ventilatory support (BiPAP), not increasing oxygen which can worsen CO2 retention. Avoid sedatives which further suppress respiratory drive."
},
{
"q": "גבר בן 91 במוסד סיעודי מאובחן עם דמנציה מסוג Alzheimer מתקדמת (לא מילולי, מרותק למיטה, מוזן דרך PEG). במשך 3 ימים הוא הפך לאגיטטיבי יותר בזמן היפוך תנוחה, גונח לעתים קרובות, ועיניו נשארות עצומות גם כשנוגעים בו. בתו שואלת על comfort measures כיוון שהוא נראה במצוקה. סימנים חיוניים: T 37.2°C, BP 100/60, HR 110, RR 28. הוא נוטל memantine 10mg BID ו-acetaminophen 650mg TID. לאחר שיחת goals of care המאשרת גישה ממוקדת-נוחות, מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"התחל morphine 2.5mg SL q2h PRN",
"הגדל acetaminophen ל-1000mg QID",
"התחל haloperidol 0.5mg PO BID",
"הוסף lorazepam 0.5mg SL q6h"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 436 — Seizures and Epilepsy",
"tis": [
28,
14,
5
],
"q_en": "A 91-year-old man in long-term care has advanced Alzheimer's disease (nonverbal, bedbound, PEG-fed). Over 3 days, he's become more agitated during turning, moaning frequently, and his eyes remain closed even when touched. His daughter asks about comfort measures as he appears distressed. Vitals: T 37.2°C, BP 100/60, HR 110, RR 28. He's on memantine 10mg BID and acetaminophen 650mg TID. After reviewing goals of care confirming comfort-focused approach, what is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Start morphine 2.5mg SL q2h PRN",
"Increase acetaminophen to 1000mg QID",
"Initiate haloperidol 0.5mg PO BID",
"Add lorazepam 0.5mg SL q6h"
],
"e_en": "The correct answer is starting morphine 2.5mg SL for pain/dyspnea management. In terminal delirium with comfort-focused goals, opioids address both pain and respiratory distress (RR 28). Low-dose morphine is appropriate for opioid-naive elderly patients.\n\nOption B (increasing acetaminophen) is insufficient for likely moderate-severe distress and doesn't address dyspnea.\n\nOption C (haloperidol) could help agitation but doesn't address pain or respiratory distress, which appear prominent.\n\nOption D (lorazepam) is the trap - while commonly used in hospice, benzodiazepines can paradoxically worsen agitation in dementia and should be reserved for specific indications like seizures or when antipsychotics fail.\n\nClinical Pearl: Terminal delirium affects >80% of dying patients. In advanced dementia, use behavioral pain scales (PAINAD). Start with opioids for pain/dyspnea, add antipsychotics for severe agitation, reserve benzodiazepines for refractory symptoms. Always clarify goals before escalating interventions."
},
{
"q": "אישה בת 76 מאושפזת ממרכז שיקום עם delirium חריף. היא שוחררה לשם לפני 5 ימים לאחר החלפת ירך. המטפלים מציינים שהיא משתתפת פחות ונראית 'ערפילית'. היום היא לא זיהתה את בתה. תרופות משחרור: oxycodone 5mg q6h, gabapentin 300mg TID, pantoprazole 40mg ביום, enoxaparin 40mg ביום. סימנים חיוניים תקינים. Labs: Cr 1.9 (baseline 1.2), eGFR 38, שאר תקין. איזה שינוי תרופתי יסתבר ככל הנראה כמשפר את ה-delirium שלה?",
"o": [
"הפסקת oxycodone ומעבר ל-acetaminophen בלבד",
"הפחתת gabapentin ל-100mg TID",
"הפסקת pantoprazole",
"מעבר מ-enoxaparin ל-unfractionated heparin"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
8,
24
],
"q_en": "A 76-year-old woman is admitted from rehabilitation facility with acute confusion. She was discharged there 5 days ago after hip replacement. Her therapists note she's been participating less and seems 'foggy.' Today she didn't recognize her daughter. Medications from discharge: oxycodone 5mg q6h, gabapentin 300mg TID, pantoprazole 40mg daily, enoxaparin 40mg daily. Vitals stable. Labs: Cr 1.9 (baseline 1.2), eGFR 38, others normal. What medication adjustment would most likely improve her delirium?",
"o_en": [
"Stop oxycodone and use only acetaminophen",
"Reduce gabapentin to 100mg TID",
"Discontinue pantoprazole",
"Switch enoxaparin to unfractionated heparin"
],
"e_en": "The correct answer is reducing gabapentin to 100mg TID. Gabapentin requires significant dose reduction when eGFR <60 (hers is 38). Standard 300mg BID dosing causes accumulation and CNS toxicity in kidney disease, commonly presenting as delirium in elderly.\n\nOption A (stopping oxycodone) is the trap - while opioids can contribute to delirium, abrupt cessation in post-surgical patients causes inadequate pain control, which paradoxically worsens delirium. The issue here is gabapentin toxicity, not opioid effect.\n\nOption C (stopping pantoprazole) won't help - PPIs rarely cause delirium.\n\nOption D (switching anticoagulants) is unnecessary - enoxaparin doesn't need adjustment until eGFR <30.\n\nClinical Pearl: Gabapentin dosing in CKD: eGFR 30-59 reduce by 50%, eGFR 15-29 reduce by 75%, eGFR <15 reduce by 85%. Many prescribers forget gabapentin is renally cleared. In elderly post-surgical patients, always recalculate doses when kidney function changes."
},
{
"q": "גבר בן 88 עם פרקינסון ודמנציה קלה מגיע לקליניקה עם אשתו, אשר מדווחת על visual hallucinations במשך שבועיים. הוא רואה חיות קטנות בחדר ומושיט אליהן יד. הוא יודע שהן לא אמיתיות. מחלת הפרקינסון שלו מאוזנת היטב על carbidopa-levodopa 25/100mg QID ו-rasagiline 1mg ביום. MMSE 23/30, ללא שינוי. Vitals תקינים. מה מבדיל בין התסמינים הללו ל-acute delirium?",
"o": [
"נוכחות של visual hallucinations",
"שמירה על insight לגבי אי-המציאות",
"משך של שבועיים",
"היעדר תנודתיות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
5
],
"q_en": "An 88-year-old man with Parkinson's disease and mild dementia presents to clinic with his wife who reports visual hallucinations for 2 weeks. He sees small animals in the room and reaches for them. He knows they're not real. His PD is well-controlled on carbidopa-levodopa 25/100mg QID and rasagiline 1mg daily. MMSE 23/30, unchanged. Vitals normal. What distinguishes these symptoms from acute delirium?",
"o_en": [
"Presence of visual hallucinations",
"Retained insight into unreality",
"Duration of 2 weeks",
"Absence of fluctuation"
],
"e_en": "The correct answer is retained insight into unreality. Patients with Parkinson's disease psychosis often maintain insight that hallucinations aren't real, whereas delirious patients typically believe their hallucinations. This preserved reality testing distinguishes PD psychosis from delirium.\n\nOption A (visual hallucinations) occurs in both conditions and doesn't differentiate.\n\nOption C (2-week duration) is the trap - while delirium is typically acute, it can persist for weeks in elderly, especially with ongoing precipitants. Duration alone doesn't exclude delirium.\n\nOption D (absence of fluctuation) isn't established from the history provided.\n\nClinical Pearl: Visual hallucinations affect 20-40% of PD patients, often from dopaminergic medications. Unlike delirium, consciousness remains clear and CAM is negative. Management: first reduce/stop adjuvant PD meds (rasagiline), then cautiously reduce levodopa. If needed, quetiapine or pimavanserin (5-HT2A antagonist) are preferred over other antipsychotics."
},
{
"q": "אישה בת 80 מוערכת ביום 7 לאשפוז בשל confusion מתמשך לאחר ניתוח כריתת מעי. היא הייתה במצב delirium בתקופה הפוסט-אופרטיבית אך המשפחה קיוותה לשיפור עד כה. היא מתמצאת לאדם בלבד, מתקשה בשמירת קשב, ומתעוררת לאגרסיביות בזמן טיפול. CAM נותר חיובי. תרופות: acetaminophen 650mg q6h, docusate 100mg BID. כל הבדיקות, workup לזיהום — שלילי. המשפחה שואלת על הפרוגנוזה. מה כדאי לומר להם לגבי החלמה מ-delirium בחולים גריאטריים לאחר ניתוח?",
"o": [
"רוב מקרי ה-delirium מתפוגגים תוך 48-72 שעות מהניתוח",
"Delirium נמשך בדרך כלל 1-2 שבועות אך מתפוגג לחלוטין",
"כ-50% סובלים מ-delirium מתמשך עד לשחרור מהאשפוז",
"Delirium שנמשך מעל 7 ימים מעיד על cognitive impairment קבוע"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
38
],
"q_en": "An 80-year-old woman is evaluated on hospital day 7 for persistent confusion following bowel resection. She was delirious post-operatively but family hoped she'd improve by now. She's oriented to person only, has difficulty maintaining attention, and becomes agitated with care. CAM remains positive. Medications: acetaminophen 650mg q6h, docusate 100mg BID. All labs, infection workup negative. Family asks about prognosis. What should you tell them about delirium resolution in elderly surgical patients?",
"o_en": [
"Most delirium resolves within 48-72 hours post-operatively",
"Delirium typically persists 1-2 weeks but resolves completely",
"About 50% have persistent delirium at hospital discharge",
"Delirium lasting >7 days indicates permanent cognitive impairment"
],
"e_en": "The correct answer is that about 50% of elderly patients have persistent delirium at hospital discharge. Studies show only 4% of delirious elderly patients have complete resolution by discharge, with 50% still meeting full criteria and others having subsyndromal delirium.\n\nOption A (48-72 hour resolution) is the trap - this reflects younger patients' course but drastically underestimates duration in elderly. Many clinicians incorrectly reassure families based on outdated expectations.\n\nOption B (1-2 weeks with complete resolution) is overly optimistic - many have symptoms persisting months.\n\nOption D (permanent impairment after 7 days) is incorrect - while prolonged delirium increases dementia risk, many patients improve over weeks to months.\n\nClinical Pearl: Delirium in elderly follows the 'rule of halves': 50% still delirious at discharge, 25% at 1 month, 12% at 3 months. Persistent delirium predicts worse functional outcomes and accelerated cognitive decline. Set realistic expectations while maintaining hope for gradual improvement."
},
{
"q": "גבר בן 75 עם hypertension וסוכרת מגיע לקליניקה גריאטרית בשל חששות לזיכרון. אשתו מדווחת שהוא שכח את יום נישואיהם ואבד בדרכו לכנסייה (שמבקר בה 20 שנה). ה-MMSE שלו הוא 24/30 עם ליקויים בזכירה ובאוריינטציה. הוא מנהל כספים בעזרת אשתו אך הפסיק לבשל. לפי דיווחו, הוא נוטל metformin 1000mg BID, lisinopril 20mg יומי, והחל ליטול diphenhydramine 50mg QHS לשינה לפני 3 חודשים (עת החלו בעיות הזיכרון). איזו התערבות תסייע הכי טוב להבחין בין cognitive impairment הפיך לבין דמנציה?",
"o": [
"להזמין FDG-PET scan לדפוס אלצהיימר",
"להפסיק diphenhydramine ולהעריך מחדש בעוד 4-6 שבועות",
"להתחיל donepezil 5mg יומי באופן אמפירי",
"להפנות לבדיקה נוירופסיכולוגית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
8,
6,
5
],
"q_en": "A 75-year-old man with hypertension and diabetes is seen in geriatrics clinic for memory concerns. His wife reports he forgot their anniversary and got lost driving to church (attended 20 years). His MMSE is 24/30 with deficits in recall and orientation. He manages finances with wife's help but stopped cooking. A/C reports he takes metformin 1000mg BID, lisinopril 20mg daily, and started diphenhydramine 50mg QHS for sleep 3 months ago (when memory problems began). Which intervention would best clarify if he has reversible cognitive impairment versus dementia?",
"o_en": [
"Order FDG-PET scan for Alzheimer's pattern",
"Discontinue diphenhydramine and reassess in 4-6 weeks",
"Start donepezil 5mg daily empirically",
"Refer for neuropsychological testing"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing diphenhydramine and reassessing in 4-6 weeks. Diphenhydramine is strongly anticholinergic (Beers criteria) and commonly causes cognitive impairment in elderly that can mimic dementia. The temporal association with symptom onset makes this the likely cause.\n\nOption A (FDG-PET) is premature before eliminating reversible causes.\n\nOption C (starting donepezil) is the trap - many clinicians reflexively start dementia medications for cognitive complaints without first addressing reversible causes like anticholinergic burden.\n\nOption D (neuropsychological testing) is reasonable but should occur after medication optimization.\n\nClinical Pearl: The 2023 Beers criteria lists diphenhydramine as potentially inappropriate due to high anticholinergic burden. First-generation antihistamines can cause cognitive impairment indistinguishable from dementia. Always review medications before expensive workups or starting cognitive enhancers. Allow 4-6 weeks after discontinuation for cognitive recovery."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם דמנציה וסקולרית מתונה (MoCA 16/30) מובאת ל-ED ממסגרת דיור מוגן עקב אגיטציה חריפה. הצוות מדווח שהיא מבולבלת יותר ויותר במשך 3 ימים, וכעת מכה מטפלים בזמן טיפול אישי. רקע: CHF (EF 40%), AFib על warfarin, ו-CKD שלב 3. Vitals: HR לא סדיר 115, BP 160/95, RR 20. ECG מראה AFib עם RVR. Labs: INR 4.8, Cr 1.8, K 3.3. Urinalysis שלילי. מה הניהול הראשוני המתאים ביותר?",
"o": [
"עצור warfarin ותן vitamin K 2mg PO",
"התחל diltiazem 10mg IV לשליטה בקצב",
"תן haloperidol 1mg IM לאגיטציה",
"תן metoprolol 25mg PO"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
8,
41
],
"q_en": "An 84-year-old woman with moderate vascular dementia (MoCA 16/30) is brought to the ED from assisted living for acute agitation. Staff report she's been increasingly confused for 3 days, now hitting caregivers during personal care. She has CHF (EF 40%), AFib on warfarin, and CKD stage 3. Vitals: irregular HR 115, BP 160/95, RR 20. ECG shows AFib with RVR. Labs: INR 4.8, Cr 1.8, K 3.3. Urinalysis negative. What is the most appropriate initial management?",
"o_en": [
"Hold warfarin and give vitamin K 2mg PO",
"Start diltiazem 10mg IV for rate control",
"Administer haloperidol 1mg IM for agitation",
"Give metoprolol 25mg PO"
],
"e_en": "The correct answer is holding warfarin and giving vitamin K. Her INR of 4.8 is supratherapeutic and increases risk of intracranial bleeding, which can present as delirium. This reversible cause must be addressed first before managing agitation or tachycardia.\n\nOption B (diltiazem) is the trap - while rate control is important, IV calcium channel blockers in CHF with reduced EF can precipitate acute decompensation. Plus, addressing the INR takes priority.\n\nOption C (haloperidol) treats symptoms without addressing potential causes.\n\nOption D (metoprolol) is safer than diltiazem for CHF but still secondary to correcting the dangerous INR.\n\nClinical Pearl: Elderly patients on warfarin have frequent INR fluctuations from drug interactions, dietary changes, and illness. Supratherapeutic INR can cause microbleeds presenting as delirium before obvious bleeding. Always check INR in anticoagulated patients with acute confusion. Consider DOACs in appropriate candidates to reduce monitoring burden."
},
{
"q": "גבר בן 90 ב-hospice עם Alzheimer's בשלב סופי מפתח terminal delirium קשה. הוא גונח, מעווה פנים, ונראה במצוקה קשה למרות morphine 5mg SL q2h ו-haloperidol 1mg PO q6h. המשפחה נסערת למראה סבלו. לאחר אישור שמטרת הטיפול היא comfort-only, בתו שואלת: 'האין שום דבר נוסף שיעזור לו לנוח בשלווה?' ה-vitals מראים דפוס נשימה אגונלי. על פי palliative care guidelines, מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"להגדיל haloperidol ל-2mg PO q4h",
"להוסיף infusion של dexmedetomidine",
"להתחיל lorazepam 0.5-1mg SL q4h",
"להתחיל propofol לצורך palliative sedation"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
28,
5,
14
],
"q_en": "A 90-year-old man in hospice with end-stage Alzheimer's develops severe terminal delirium. He's moaning, grimacing, and appears highly distressed despite morphine 5mg SL q2h and haloperidol 1mg PO q6h. His family is distraught watching him suffer. After confirming comfort-only goals, his daughter asks 'Isn't there anything else to help him rest peacefully?' Vitals show agonal breathing pattern. According to palliative care guidelines, what is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Increase haloperidol to 2mg PO q4h",
"Add dexmedetomidine infusion",
"Start lorazepam 0.5-1mg SL q4h",
"Initiate propofol for palliative sedation"
],
"e_en": "The correct answer is starting lorazepam 0.5-1mg SL. In terminal delirium refractory to opioids and antipsychotics, benzodiazepines become appropriate for symptom control. Short-acting lorazepam allows titration for comfort in actively dying patients.\n\nOption A (increasing haloperidol) likely won't help if current dose is ineffective.\n\nOption B (dexmedetomidine) requires ICU monitoring inappropriate for hospice.\n\nOption D (propofol) is the trap - while used in ICU palliative sedation, it's not feasible in hospice settings and represents overly aggressive intervention when simpler options exist.\n\nClinical Pearl: In terminal delirium, stepwise approach: (1) opioids for pain/dyspnea, (2) antipsychotics for agitation, (3) benzodiazepines for refractory symptoms. While benzos are avoided in non-terminal delirium, they're appropriate for comfort in actively dying patients when other measures fail. Always discuss sedation risks/benefits with family."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם דמנציה וסקולרית מתונה (MMSE 18) מובאת לחדר מיון על ידי בנה בשל בלבול חריף. בדרך כלל היא גרה לבד אך מתפקדת ב-IADLs עם עזרה. היום היא לא זיהתה אותו ואישמה אותו בגניבת תיקה. סימנים חיוניים: T 37.1°C, HR 88, BP 156/84, O2 98%. Labs: WBC 11.2, Cr 1.4 (baseline 1.1), Na 128, גלוקוז 124. בדיקת שתן: 5-10 WBCs, מעט חיידקים, specific gravity 1.025. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"התחל ceftriaxone עבור UTI",
"אשפז ל-IV hydration ותיקון נתרן",
"הזמן head CT לשלילת stroke",
"קבל היסטוריית תרופות ובדוק anticholinergics"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
8,
6
],
"q_en": "An 84-year-old woman with moderate vascular dementia (MMSE 18) is brought to the ED by her son for acute confusion. She normally lives alone but manages her IADLs with help. Today she didn't recognize him and accused him of stealing her purse. Vitals: T 37.1°C, HR 88, BP 156/84, O2 98%. Labs show WBC 11.2, Cr 1.4 (baseline 1.1), Na 128, glucose 124. Urinalysis shows 5-10 WBCs, few bacteria, specific gravity 1.025. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Start ceftriaxone for UTI",
"Admit for IV hydration and sodium correction",
"Order head CT to rule out stroke",
"Obtain medication history and check for anticholinergics"
],
"e_en": "The correct answer is obtaining medication history and checking for anticholinergics. This patient has acute-on-chronic confusion (delirium superimposed on dementia) with mild hyponatremia. The key finding is concentrated urine (SG 1.025) despite hyponatremia, suggesting SIADH rather than dehydration. Anticholinergics are a common cause of both delirium and SIADH in elderly patients.\n\nOption A (antibiotics for UTI) is the trap - this is asymptomatic bacteriuria (no fever, no dysuria, borderline WBCs). Many physicians reflexively treat any positive UA in confused elderly patients, but this worsens polypharmacy without benefit.\n\nOption B (IV hydration) would worsen hyponatremia if this is SIADH. The concentrated urine argues against volume depletion.\n\nOption C (head CT) isn't indicated without focal findings or trauma history. Acute stroke rarely presents as isolated confusion without other neurological signs.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with delirium, always review medications first. Common culprits include anticholinergics (Beers criteria), benzodiazepines, and narcotics. Asymptomatic bacteriuria should not be treated in non-catheterized elderly patients as it doesn't cause delirium."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם אלצהיימר מוקדם מגיע לקליניקת זיכרון. אשתו מדווחת שהוא אובד דרכו בנסיעה למקומות מוכרים ולאחרונה השאיר את הכיריים דולקים כל הלילה. ה-MMSE שלו הוא 24/30 עם ליקויים בזיכרון ובאוריינטציה. הוא עדיין מנהל את כספיו ולוקח תרופות באופן עצמאי. הוא מתעקש שהכל בסדר ורוצה להמשיך לנהוג. בתו שואלת לגבי ייפוי כוח. מה הייעוץ המתאים ביותר?",
"o": [
"יש לו capacity לקבלת החלטות רפואיות אך עליו להפסיק לנהוג מיידית",
"חסר לו capacity; הבת צריכה לפעול להשגת אפוטרופסות",
"להפנות להערכת נהיגה פורמלית לפני מתן המלצות",
"יכול להמשיך בפעילויות הנוכחיות עם פיקוח מוגבר"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 31,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
31,
6,
29
],
"q_en": "A 79-year-old man with early Alzheimer's disease is evaluated in memory clinic. His wife reports he's been getting lost driving to familiar places and recently left the stove on overnight. His MMSE is 24/30 with deficits in recall and orientation. He still manages his finances and takes his medications independently. He insists he's fine and wants to keep driving. His daughter asks about power of attorney. What is the most appropriate counseling?",
"o_en": [
"He retains capacity for medical decisions but should stop driving immediately",
"He lacks capacity; daughter should pursue guardianship",
"Refer for formal driving evaluation before making recommendations",
"He can continue current activities with increased supervision"
],
"e_en": "The correct answer is referring for formal driving evaluation. While concerning behaviors are reported, patients with MMSE 24 often retain driving skills that should be objectively assessed. Professional driving evaluations can identify specific deficits and recommend restrictions (daylight only, familiar routes) or cessation based on actual performance, not just diagnosis.\n\nOption A is the trap answer - many physicians automatically recommend driving cessation with any dementia diagnosis. However, early-stage patients may drive safely with modifications, and premature cessation can worsen depression and accelerate functional decline. This blanket approach is what non-specialists typically recommend.\n\nOption B (lacks capacity) is incorrect - MMSE 24 with intact IADL management suggests retained decisional capacity. Capacity is decision-specific and must be formally assessed.\n\nOption D (continue with supervision) ignores real safety concerns. The stove incident and getting lost indicate need for objective assessment, not just increased monitoring.\n\nClinical Pearl: Driving cessation in dementia should be individualized. Refer for occupational therapy driving evaluation early in disease. Consider graduated restrictions before complete cessation. Always document driving discussions as physicians have liability for accidents if concerns aren't addressed."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם mild cognitive impairment (MCI) מגיעה לביקורת שגרתית. היא מתפקדת באופן עצמאי וה-MMSE שלה הוא 26/30. היא שואלת על תרופות למניעת התקדמות לדמנציה מסוג אלצהיימר. התרופה היחידה שהיא נוטלת היא atorvastatin 20 mg. אמה סבלה מאלצהיימר. איזו התערבות מגובה בראיות החזקות ביותר לעיכוב המעבר מ-MCI לדמנציה?",
"o": [
"התחלת donepezil 5 mg ליום",
"הוספת vitamin E 2000 IU ליום",
"מתן memantine 10 mg פעמיים ביום",
"המלצה על פעילות גופנית אירובית 150 דקות בשבוע"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
44
],
"q_en": "An 81-year-old woman with mild cognitive impairment (MCI) presents for routine follow-up. She lives independently and her MMSE is 26/30. She asks about medications to prevent progression to Alzheimer's disease. Her only medication is atorvastatin 20 mg. Her mother had Alzheimer's disease. Which intervention has the strongest evidence for delaying conversion from MCI to dementia?",
"o_en": [
"Start donepezil 5 mg daily",
"Add vitamin E 2000 IU daily",
"Prescribe memantine 10 mg BID",
"Recommend aerobic exercise 150 minutes weekly"
],
"e_en": "The correct answer is aerobic exercise 150 minutes weekly. Multiple RCTs demonstrate that regular aerobic exercise delays cognitive decline and reduces conversion from MCI to dementia by up to 50%. Exercise increases BDNF, improves vascular health, and reduces tau phosphorylation. This is guideline-recommended (WHO, Alzheimer's Association) as first-line intervention for MCI.\n\nOption A (donepezil) is the trap - many physicians prescribe cholinesterase inhibitors off-label for MCI, but multiple trials show no benefit in preventing progression to dementia. This represents outdated practice and exemplifies inappropriate prescribing in older adults.\n\nOption B (vitamin E) showed possible benefit in one trial but has increased mortality risk in high doses and isn't recommended for MCI.\n\nOption C (memantine) has no evidence for MCI and isn't FDA-approved for this indication. It's only indicated for moderate-severe dementia.\n\nClinical Pearl: For MCI, focus on modifiable risk factors: exercise (strongest evidence), Mediterranean diet, blood pressure control, social engagement, and cognitive stimulation. Avoid off-label dementia drugs which increase pill burden without proven benefit. Address hearing loss and depression, which can worsen cognitive trajectory."
},
{
"q": "גבר בן 76 עם אבחנה חדשה של אלצהיימר (MMSE 21) מגיע עם אשתו, שהיא המטפלת העיקרית שלו. היא נראית תשושה ומדווחת שהוא מסתובב בלילות, האשים אותה בבגידה, ונעשה agitated במהלך טיפול אישי. היא לא ישנה יותר מ-3 שעות בלילה במשך שבועות. היא שואלת על מעבר לבית אבות אך אומרת: 'הוא גרם לי להבטיח שלא אשים אותו בבית אבות.' מהי ההתערבות הראשונית המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפניה לעורך דין לענייני קשישים לצורך מעבר לבית אבות",
"רישום trazodone 50 mg לפני השינה",
"ארגון respite care ושירותי תמיכה למטפל",
"התחלת risperidone 0.5 mg BID לסימפטומים התנהגותיים"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 60 — BEHAVIORAL SYMPTOMS OF DEMENTIA AND PSYCHOACTIVE DRUG THERAPY · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
35,
29
],
"q_en": "A 76-year-old man with recently diagnosed Alzheimer's disease (MMSE 21) is seen with his wife who is his primary caregiver. She appears exhausted and reports he wanders at night, has accused her of infidelity, and becomes agitated during personal care. She hasn't slept more than 3 hours nightly for weeks. She asks about nursing home placement but says 'he made me promise never to put him in a home.' What is the most appropriate initial intervention?",
"o_en": [
"Refer to elder law attorney for nursing home placement",
"Prescribe trazodone 50 mg at bedtime for sleep",
"Arrange respite care and caregiver support services",
"Start risperidone 0.5 mg BID for behavioral symptoms"
],
"e_en": "The correct answer is arranging respite care and caregiver support services. Caregiver burnout is evident and threatens both parties' wellbeing. Immediate respite provides relief while maintaining home care. Support groups, adult day programs, and home health aides can sustain caregivers longer, honoring the patient's wishes while protecting the caregiver's health.\n\nOption A (nursing home referral) ignores available intermediate interventions and dismisses the promise made when the patient had capacity. Premature institutionalization often worsens behavioral symptoms.\n\nOption B (trazodone) is the trap - physicians often reflexively prescribe sedatives for dementia-related sleep issues, but this doesn't address underlying causes (caregiver stress, lack of daytime structure) and may worsen confusion and falls.\n\nOption D (risperidone) carries FDA black-box warning for increased mortality in dementia. Behavioral interventions should be tried first. Antipsychotics are reserved for severe agitation with safety risk.\n\nClinical Pearl: Caregiver burnout is a medical emergency that threatens both patient and caregiver. Always screen caregivers for depression and exhaustion. Respite care, not sedatives, is first-line treatment for dementia-related sleep disturbances. Honor prior wishes while ensuring safety."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם דמנציה מסוג אלצהיימר מתונה (MMSE 15) ו-CKD שלב 4 (eGFR 24) מאושפז עם aspiration pneumonia. הוא נוטל donepezil 10 mg, memantine 10 mg BID, ו-sertraline 50 mg. בתו מציינת שהוא חווה visual hallucinations של ילדים בחדרו. בבדיקה פיזיקלית יש סימני parkinsonism קל. מהו שינוי התרופתי המתאים ביותר?",
"o": [
"הפסקת memantine",
"הפחתת donepezil ל-5 mg",
"הוספת quetiapine 25 mg בשעת השינה",
"המשך הטיפול הנוכחי ללא שינוי"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
8,
6,
24
],
"q_en": "An 85-year-old man with moderate Alzheimer's disease (MMSE 15) and CKD stage 4 (eGFR 24) is hospitalized with aspiration pneumonia. He's on donepezil 10 mg, memantine 10 mg BID, and sertraline 50 mg. His daughter mentions he's been having visual hallucinations of children in his room. Physical exam reveals mild parkinsonism. Which medication adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Discontinue memantine",
"Reduce donepezil to 5 mg",
"Add quetiapine 25 mg at bedtime",
"Continue current medications"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing memantine. With eGFR 24, memantine requires dose reduction to 5 mg BID, but given new hallucinations and parkinsonism suggesting possible Lewy body pathology, discontinuation is preferred. Memantine can worsen hallucinations and confusion in advanced CKD due to accumulation.\n\nOption B (reducing donepezil) is the trap - many assume cholinesterase inhibitors cause hallucinations, but they actually help visual hallucinations in Lewy body disease. Donepezil doesn't require renal adjustment. This represents a common misconception about dementia medications.\n\nOption C (adding quetiapine) treats the symptom not the cause. Adding another medication to counter side effects of an inappropriately dosed drug exemplifies prescribing cascade in elderly.\n\nOption D (no change) ignores significant renal impairment requiring dose adjustment per FDA guidelines and Beers criteria.\n\nClinical Pearl: Always recalculate CrCl using Cockcroft-Gault in elderly patients when eGFR changes. Memantine requires dose adjustment at CrCl <30 and can accumulate causing paradoxical worsening of confusion. Visual hallucinations with parkinsonism suggest Lewy body pathology - avoid antipsychotics except quetiapine or clozapine."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם דמנציה קלה מתגוררת עם בנה הבוגר. במהלך ביקור שגרתי, אתם מבחינים בחבורות מרובות על זרועותיה העליונות והיא נראית מפוחדת כאשר בנה עונה במקומה. כשנבדקת לבד, היא אומרת שבנה 'מתתסכל' כשהיא שוכחת דברים. היא מקבלת ציון 23/30 ב-MMSE. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"דיווח לשירותי הגנה למבוגרים (adult protective services) מיידית",
"תיעוד הממצאים ומעקב בביקור הבא",
"אשפוז לצורך בטיחות והערכה נוספת",
"הפניה לנוירולוג לניהול הדמנציה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
30,
6,
29
],
"q_en": "A 77-year-old woman with mild dementia lives with her adult son. During routine visit, you notice multiple bruises on her upper arms and she seems fearful when her son answers for her. When seen alone, she says her son 'gets frustrated' when she forgets things. She scores 23/30 on MMSE. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Report to adult protective services immediately",
"Document findings and monitor at next visit",
"Admit to hospital for safety and further evaluation",
"Refer to neurologist for dementia management"
],
"e_en": "The correct answer is reporting to adult protective services (APS) immediately. Healthcare providers are mandated reporters for suspected elder abuse. Physical findings (patterned bruising suggesting grip marks) plus behavioral changes (fearfulness) constitute reasonable suspicion requiring immediate reporting, not proof of abuse.\n\nOption B (document and monitor) is the trap - many physicians hesitate to report without definitive proof, wanting to preserve therapeutic relationships. However, mandated reporting laws require immediate action on suspicion, not confirmation. Delay risks escalation.\n\nOption C (hospital admission) without medical indication could be considered false imprisonment and doesn't address the underlying issue. Safety planning should involve APS professionals.\n\nOption D (neurology referral) ignores the acute safety concern. Better dementia management doesn't prevent abuse if the caregiver lacks support or coping skills.\n\nClinical Pearl: Elder abuse affects 10% of community-dwelling elderly, higher in those with dementia. Mandated reporters must report suspicion, not wait for proof. APS investigates and provides resources - they don't automatically remove patients from homes. Document injuries with photographs and exact quotes when possible."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם דמנציה וסקולרית (MMSE 19) מאושפז עם אקוטי CHF exacerbation. בדרך כלל מתמצא לאדם בלבד, אך היום אינו מזהה את בתו. האחות מדווחת שהיה ער כל הלילה ומנסה 'לתפוס את האוטובוס'. בדיקות בוקר: Na 134, BUN 45, Cr 1.8 (baseline 1.3), NT-proBNP 3400. קיבל furosemide 40 mg IV במהלך הלילה. מה הסיבה הסבירה ביותר לבלבול האקוטי שלו?",
"o": [
"התקדמות הדמנציה הוסקולרית",
"Delirium כתוצאה ממחלה אקוטית ו-sleep deprivation",
"Hyponatremia כתוצאה מטיפול משתן",
"Uremia כתוצאה מ-AKI"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
6,
18
],
"q_en": "An 82-year-old man with vascular dementia (MMSE 19) is admitted with acute CHF exacerbation. He's usually oriented to person only but today doesn't recognize his daughter. His nurse reports he was awake all night trying to 'catch the bus.' Morning labs: Na 134, BUN 45, Cr 1.8 (baseline 1.3), NT-proBNP 3400. He received furosemide 40 mg IV overnight. What is the most likely cause of his acute confusion?",
"o_en": [
"Progression of vascular dementia",
"Delirium from acute illness and sleep deprivation",
"Hyponatremia from diuretic therapy",
"Uremia from acute kidney injury"
],
"e_en": "The correct answer is delirium from acute illness and sleep deprivation. He has acute-on-chronic confusion (not recognizing daughter when usually oriented to person) with perceptual disturbances and sleep-wake disruption - classic delirium superimposed on dementia. CHF exacerbation and hospitalization are common precipitants.\n\nOption A (dementia progression) is the trap - many assume any confusion in dementia patients represents disease progression. However, acute changes over hours-days indicate delirium, which is reversible. Missing delirium leads to inappropriate antipsychotic use and poor outcomes.\n\nOption C (hyponatremia) - while present, Na 134 rarely causes confusion. More severe hyponatremia (<125) or rapid changes cause symptoms.\n\nOption D (uremia) - his Cr elevation is mild and proportional to volume depletion (BUN:Cr ratio >20:1). This degree of azotemia doesn't cause encephalopathy.\n\nClinical Pearl: Assume acute confusion in dementia patients is delirium until proven otherwise. Use CAM criteria: acute onset, fluctuating course, inattention, and either disorganized thinking or altered consciousness. Treat underlying causes, maintain sleep-wake cycles, and avoid sedatives. Delirium accelerates cognitive decline if untreated."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם דמנציה מסוג אלצהיימר בדרגה בינונית אינה מסוגלת עוד לנהל את התרופות שלה או את כספיה, אך נהנית מתוכניות יום ומזהה את בני משפחתה. בנה מעוניין שייעשה 'הכול', בעוד שבתה תומכת ב-palliative care. המטופלת אמרה בעבר שהיא 'לעולם לא תרצה להישמר בחיים על מכונות', אך אין לה advance directive בכתב. במהלך אשפוז בגלל pneumonia, היא מפתחת respiratory distress. מהי הגישה המתאימה ביותר לקביעת code status?",
"o": [
"לפעול לפי רצון הבן כילד הבכור",
"להניח DNR על בסיס הצהרותיה המילוליות הקודמות",
"לפנות ל-ethics committee לקביעה",
"לדון בפרוגנוזה ולבנות קונסנזוס על goals of care"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
29,
34,
6
],
"q_en": "A 79-year-old woman with moderate Alzheimer's disease can no longer manage her medications or finances but enjoys day programs and recognizes family. Her son wants 'everything done' while her daughter advocates for comfort care. The patient previously said she 'never wanted to be kept alive on machines' but has no written directive. During hospitalization for pneumonia, she develops respiratory distress. What is the most appropriate approach to code status?",
"o_en": [
"Follow son's wishes as he's the eldest child",
"Assume DNR based on her previous verbal statements",
"Consult ethics committee for determination",
"Discuss prognosis and establish consensus on goals"
],
"e_en": "The correct answer is discussing prognosis and establishing consensus on goals. When family disagrees, focus on what the patient would want based on her values. Previous statements about 'machines' provide guidance but require interpretation in current context. Facilitate family meeting to reach consensus honoring patient's known wishes.\n\nOption A (eldest child decides) is legally incorrect - absent designated proxy, most states don't prioritize children by age or gender. All immediate family have equal say.\n\nOption B (assume DNR) is the trap - many physicians interpret any negative statement about life support as blanket DNR wish. However, patients may accept temporary interventions if recovery to baseline is possible. Pneumonia in moderate dementia is often reversible.\n\nOption C (ethics consultation) may eventually help but isn't the first step. Most disagreements resolve with good communication about prognosis and patient values.\n\nClinical Pearl: DNR doesn't mean 'do not treat.' Patients with moderate dementia who maintain quality of life often benefit from aggressive treatment of reversible conditions. Focus discussions on functional goals (returning to day program) rather than specific interventions (intubation). Document specific patient values and previous statements to guide future decisions."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם מחלת אלצהיימר קלה (MMSE 22) ויתר לחץ דם מגיע לביקורת שגרתית. אשתו מדווחת שהוא שכחן יותר ועבר שתי falls בחודש האחרון. תרופות: donepezil 10 mg, amlodipine 10 mg, hydrochlorothiazide 25 mg, ו-terazosin 5 mg עבור BPH. לחץ דם 118/72. איזה שינוי תרופתי יטפל בצורה הטובה ביותר ב-falls שלו?",
"o": [
"הפסקת hydrochlorothiazide",
"הפחתת amlodipine ל-5 mg",
"החלפת terazosin ב-tamsulosin",
"הוספת memantine 5 mg ביום"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
8,
4,
6
],
"q_en": "An 80-year-old man with mild Alzheimer's disease (MMSE 22) and hypertension presents for routine follow-up. His wife reports he's been more forgetful and had two falls last month. Medications: donepezil 10 mg, amlodipine 10 mg, hydrochlorothiazide 25 mg, and terazosin 5 mg for BPH. BP is 118/72. Which medication change would best address his falls?",
"o_en": [
"Discontinue hydrochlorothiazide",
"Reduce amlodipine to 5 mg",
"Switch terazosin to tamsulosin",
"Add memantine 5 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is switching terazosin to tamsulosin. Terazosin is on Beers 2023 criteria as potentially inappropriate in older adults due to high risk of orthostatic hypotension and falls. Tamsulosin is more selective for prostatic α-receptors with less effect on blood pressure. His current BP is already at lower limit of geriatric targets.\n\nOption A (discontinue HCTZ) removes a medication with mortality benefit. His BP is controlled, not low, and thiazides have less orthostatic effect than other antihypertensives.\n\nOption B (reduce amlodipine) is the trap - physicians often assume calcium channel blockers cause falls, but amlodipine has minimal orthostatic effect. Reducing it could worsen BP control without improving fall risk.\n\nOption D (add memantine) doesn't address falls and isn't indicated for mild dementia. Adding medications without addressing potentially harmful ones exemplifies prescribing cascade.\n\nClinical Pearl: Alpha-blockers for BPH (terazosin, doxazosin) are strongly associated with falls in elderly men. Always choose uroselective agents (tamsulosin, silodosin) in patients over 65. When evaluating falls, prioritize discontinuing Beers criteria medications before reducing beneficial cardiac drugs."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם דמנציה מתונה (MMSE 16) לא מזהה את בתה כבר חודשיים, אך עדיין נהנית ממוזיקה ומחייכת כשהנכדים מבקרים. היא ירדה 8 פאונד תוך 3 חודשים למרות עזרה של מטפלת בארוחות. היא פותחת את הפה להאכלה, אך מכניסה אוכל לכיסים בפה והארוחות הקטנות לוקחות 45 דקות. Barium swallow מראה עיכוב קל בשלב הפרינגאלי. מהי ההתערבות התזונתית המתאימה ביותר?",
"o": [
"הנחת PEG tube לתמיכה תזונתית",
"התחלת mirtazapine 7.5 mg לשיפור התיאבון",
"התאמת מרקם המזון וטכניקות האכלה",
"מתן megestrol acetate 400 mg ביום"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 42,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
42,
6,
9
],
"q_en": "An 83-year-old woman with moderate dementia (MMSE 16) hasn't recognized her daughter for 2 months but still enjoys music and smiles when grandchildren visit. She's lost 8 pounds over 3 months despite caregiver assistance with meals. She opens her mouth for feeding but pockets food and takes 45 minutes to finish small meals. Barium swallow shows mild delayed pharyngeal phase. What is the most appropriate nutritional intervention?",
"o_en": [
"Place PEG tube for nutritional support",
"Start mirtazapine 7.5 mg for appetite",
"Modify diet texture and feeding techniques",
"Prescribe megestrol acetate 400 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is modifying diet texture and feeding techniques. Pocketing suggests apraxia of swallowing common in moderate dementia. Texture modification (puree, nectar-thick liquids), smaller bites, verbal cues, and allowing adequate time often improve intake. She still shows enjoyment of life (music, family), making aggressive interventions premature.\n\nOption A (PEG tube) is the trap - families often request feeding tubes when dementia affects eating. However, tubes don't improve survival, function, or comfort in advanced dementia and increase aspiration risk. Many physicians inappropriately offer this option.\n\nOption B (mirtazapine) may stimulate appetite but worsens sedation and fall risk. The problem is mechanical (swallowing apraxia), not poor appetite.\n\nOption D (megestrol) has thrombosis risk and minimal benefit in dementia-related weight loss. It's inappropriate in elderly per Beers criteria.\n\nClinical Pearl: Weight loss in moderate dementia usually results from swallowing apraxia, not anorexia. Try environmental modifications first: minimize distractions, use contrasting plate colors, finger foods, and frequent small meals. PEG tubes in advanced dementia don't meet goals of comfort or prolonging life and should be discouraged."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם דמנציה מסוג אלצהיימר בשלב מוקדם (MMSE 24) גרה לבד בדיור מוגן לקשישים. בתה מבקרת אחת לשבוע ומנהלת את ענייניה הכספיים. המטופלת עדיין מבשלת ארוחות פשוטות ומשתתפת בפעילויות חברתיות בבניין. היא נוטלת donepezil 10 mg ולחץ הדם שלה מאוזן היטב. בתה שואלת על הערכת בטיחות בבית. מהי הערכת הבטיחות החשובה ביותר בשלב זה?",
"o": [
"הצורך בהשגחה 24 שעות ביממה",
"הערכת כשירות לנהיגה",
"הערכת בטיחות מטבח ומניעת שריפות",
"הערכת יכולת ניהול תרופות עצמאי"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
35
],
"q_en": "A 78-year-old woman with early Alzheimer's disease (MMSE 24) lives alone in senior housing. Her daughter visits weekly and manages her finances. The patient still cooks simple meals and attends building social activities. She takes donepezil 10 mg and has well-controlled hypertension. Her daughter asks about home safety evaluations. What is the most important safety assessment at this stage?",
"o_en": [
"24-hour supervision requirement",
"Driving capacity evaluation",
"Kitchen and fire safety assessment",
"Medication administration capability"
],
"e_en": "The correct answer is kitchen and fire safety assessment. Patients with early dementia who live alone have highest risk from cooking accidents. Forgetting to turn off stoves or putting inappropriate items in microwaves causes fires. Simple interventions (induction cooktops, automatic shut-offs, microwave-only meals) can extend independent living.\n\nOption A (24-hour supervision) is premature for MMSE 24 with preserved IADLs. This would unnecessarily restrict independence and accelerate functional decline.\n\nOption B (driving evaluation) is the trap - while important, the vignette doesn't mention driving. Many assume all safety evaluations should start with driving, but home safety is more relevant for someone in senior housing who may not drive.\n\nOption D (medication capability) is important but daughter already manages finances, suggesting some support system. Pill boxes and phone reminders can support medication adherence in early disease.\n\nClinical Pearl: Tailor safety assessments to actual living situation and current function. For early dementia patients living alone, prioritize kitchen safety, fall hazards, and emergency response systems. Occupational therapy home evaluations can identify specific risks and recommend modifications to prolong independence safely."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם vascular dementia (MMSE 17) מגיע להערכה בשל עלייה ברמת האגיטציה. אשתו מדווחת שהוא הופך אגרסיבי בטיפול הערב, בעיקר כאשר היא מנסה לסייע לו להחליף בגדים. הוא ישן טוב ברגע שנכנס למיטה. היא נותנת לו diphenhydramine 50 mg בזמן אגיטציה 'כי זה רק Benadryl.' מהי ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"החלפת diphenhydramine ב-trazodone 25 mg",
"הוספת haloperidol מתוזמן 0.5 mg בשעה 16:00",
"הפסקת diphenhydramine והתאמת שגרת הערב",
"מתן melatonin 6 mg לפני השינה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 60 — BEHAVIORAL SYMPTOMS OF DEMENTIA AND PSYCHOACTIVE DRUG THERAPY · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
8
],
"q_en": "An 81-year-old man with vascular dementia (MMSE 17) is evaluated for increased agitation. His wife reports he becomes combative during evening care, especially when she tries to help him change clothes. He sleeps well once in bed. She's been giving him diphenhydramine 50 mg when he's agitated 'because it's just Benadryl.' What is the most appropriate intervention?",
"o_en": [
"Replace diphenhydramine with trazodone 25 mg",
"Add scheduled haloperidol 0.5 mg at 4 PM",
"Discontinue diphenhydramine and adjust evening routine",
"Prescribe melatonin 6 mg at bedtime"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing diphenhydramine and adjusting evening routine. Diphenhydramine is strongly anticholinergic (Beers criteria) and paradoxically worsens confusion and agitation in dementia. The timing suggests sundowning triggered by personal care tasks. Environmental modifications (earlier care routines, adequate lighting, simplified tasks) address root cause.\n\nOption A (trazodone) is the trap - replacing one sedative with another doesn't address anticholinergic toxicity or behavioral triggers. Many physicians reflexively substitute 'safer' sedatives without trying non-pharmacological approaches first.\n\nOption B (scheduled haloperidol) adds antipsychotic risks without removing the offending anticholinergic or addressing behavioral triggers. Scheduled antipsychotics for sundowning increase mortality.\n\nOption D (melatonin) might help sleep-wake cycle but he sleeps well once settled. The issue is agitation during care, not sleep initiation.\n\nClinical Pearl: First-generation antihistamines (diphenhydramine, hydroxyzine) are absolutely contraindicated in elderly patients with dementia. They worsen cognition, increase falls, and paradoxically cause agitation. For sundowning, modify environment and routines before adding medications. If needed, start with melatonin 1-3 mg early evening."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם mild cognitive impairment וסוכרת מגיעה עם בעלה, שמדווח שהיא ביצעה רכישות מרובות באינטרנט של פריטים שאינה צריכה, בסך כולל של $3,000 בחודש האחרון. היא אינה זוכרת את הרכישות. ה-MMSE שלה הוא 25/30 עם ליקוי בזיכרון ובתפקוד ניהולי. HbA1c הוא 7.2%. MRI מראה שינויים קלים ב-periventricular white matter. מהו הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הפנייה לנוירולוגיה לבירור frontotemporal dementia",
"התחלת donepezil לאלצהיימר",
"הטמעת הגנות פיננסיות ומעקב אחר הקוגניציה",
"הזמנת FDG-PET לבהירות אבחנתית"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
32,
29
],
"q_en": "A 77-year-old woman with mild cognitive impairment and diabetes presents with her husband who reports she's made multiple online purchases of items she doesn't need, totaling $3,000 last month. She doesn't remember the purchases. Her MMSE is 25/30 with poor recall and executive function. HbA1c is 7.2%. MRI shows mild periventricular white matter changes. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Refer to neurology for frontotemporal dementia evaluation",
"Start donepezil for Alzheimer's disease",
"Implement financial safeguards and monitor cognition",
"Order FDG-PET scan for diagnostic clarification"
],
"e_en": "The correct answer is implementing financial safeguards and monitoring cognition. Executive dysfunction with preserved MMSE suggests frontal involvement, but immediate priority is preventing financial harm. Online account restrictions, spending alerts, and designated financial power of attorney protect assets while maintaining some autonomy.\n\nOption A (FTD evaluation) is premature. While disinhibited spending suggests frontal pathology, MCI can present with executive dysfunction. Behavioral variant FTD typically has more personality changes and social disinhibition.\n\nOption B (donepezil) is the trap - physicians often start cholinesterase inhibitors for any cognitive complaint. However, MCI doesn't warrant pharmacotherapy, and medication won't restore judgment or reverse purchases.\n\nOption D (FDG-PET) is expensive and won't change immediate management. Financial protection is needed regardless of specific diagnosis.\n\nClinical Pearl: Executive dysfunction often manifests as poor financial judgment before memory significantly declines. Screen for financial capacity in all MCI patients - ask about unusual purchases, difficulty paying bills, or susceptibility to scams. Early financial safeguards prevent catastrophic losses while preserving dignity."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם דמנציה מסוג אלצהיימר מתונה (MMSE 14) ו-COPD מובא על ידי משפחתו בשל 'בעיות נשימה.' הוא נראה בנוח במנוחה, אך המשפחה מתעקשת ש'הוא לא נושם כמו שצריך.' קצב הנשימה שלו הוא 20, סטורציית O2 של 92% ב-room air (בסיסי), הריאות צלולות. הוא אינו מסוגל לתאר תסמינים. בתו מראה לך סרטון מהסמארטפון שלה בו הוא ישן עם דפוס נשימה תקופתי. מה מסביר את דאגת המשפחה?",
"o": [
"החמרה של COPD עם retention של CO2",
"Central sleep apnea כתוצאה מהדמנציה",
"Aspiration pneumonia",
"פרשנות שגויה של המשפחה לדפוסי נשימה תקינים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 60 — BEHAVIORAL SYMPTOMS OF DEMENTIA AND PSYCHOACTIVE DRUG THERAPY · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
13
],
"q_en": "An 84-year-old man with moderate Alzheimer's disease (MMSE 14) and COPD is brought by family for 'breathing problems.' He appears comfortable at rest but family insists 'he's not breathing right.' His RR is 20, O2 sat 92% on room air (baseline), lungs clear. He can't describe symptoms. His daughter shows you a smartphone video of him sleeping with periodic breathing. What explains the family's concern?",
"o_en": [
"COPD exacerbation with CO2 retention",
"Central sleep apnea from dementia",
"Aspiration pneumonia",
"Family misinterpretation of normal breathing patterns"
],
"e_en": "The correct answer is central sleep apnea from dementia. Alzheimer's disease disrupts brainstem respiratory centers causing Cheyne-Stokes breathing and central apneas, especially in moderate-severe stages. Families often interpret irregular breathing as distress, though patients aren't dyspneic. This requires education, not intervention.\n\nOption A (COPD exacerbation) doesn't fit - he's at baseline O2 saturation with clear lungs and normal respiratory rate. CO2 retention causes altered mental status beyond baseline dementia.\n\nOption B (aspiration) would cause fever, hypoxia, or adventitious lung sounds. Silent aspiration is possible but doesn't cause isolated periodic breathing.\n\nOption D (misinterpretation) is the trap - dismissing family concerns misses opportunity for education. The breathing pattern is abnormal but expected in dementia, not imagined. Validation with explanation maintains trust.\n\nClinical Pearl: Central sleep disturbances are nearly universal in moderate-severe dementia. Cheyne-Stokes breathing, apneas, and irregular patterns alarm families but rarely distress patients. Explain this as part of disease progression. Avoid sleep studies or CPAP in moderate-severe dementia as they increase agitation without improving outcomes."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם פרקינסון מזה 8 שנים מגיע עם בתו, שמדווחת על ירידה קוגניטיבית מתקדמת ו-visual hallucinations של ילדים בדירתו במהלך 10 החודשים האחרונים. תסמיני הפרקינסון קדמו לשינויים הקוגניטיביים ב-7 שנים. תרופות נוכחיות: carbidopa-levodopa 25/100 mg TID, ropinirole 2 mg TID, amantadine 100 mg BID. CrCl 42 mL/min. MMSE 22/30. מהו ההתאמה התרופתית המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפסקת amantadine",
"הוספת rivastigmine 4.5 mg BID",
"העלאת מינון carbidopa-levodopa",
"הוספת quetiapine 25 mg בשעת השינה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
8,
6
],
"q_en": "A 79-year-old man with Parkinson's disease for 8 years presents with his daughter who reports progressive memory loss and visual hallucinations of children in his apartment over the past 10 months. His PD symptoms preceded cognitive changes by 7 years. Current medications: carbidopa-levodopa 25/100 mg TID, ropinirole 2 mg TID, amantadine 100 mg BID. CrCl 42 mL/min. MMSE 22/30. Which medication adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Discontinue amantadine",
"Add rivastigmine 4.5 mg BID",
"Increase carbidopa-levodopa dose",
"Add quetiapine 25 mg at bedtime"
],
"e_en": "This patient has Parkinson's disease dementia (PDD), defined by cognitive symptoms appearing >1 year after motor symptoms. Amantadine is on the Beers Criteria list for causing confusion and hallucinations in elderly patients with dementia and must be discontinued first. Its anticholinergic properties and NMDA antagonism worsen cognition, especially with his reduced renal clearance (CrCl 42 mL/min) causing drug accumulation.\n\nOption B (rivastigmine) would be appropriate AFTER removing offending medications, as it's FDA-approved for PDD. However, adding a cholinesterase inhibitor while continuing an anticholinergic medication is counterproductive.\n\nOption C (increasing levodopa) is the TRAP - many physicians reflexively increase PD medications when symptoms worsen, but higher doses can paradoxically worsen hallucinations and confusion in PDD.\n\nOption D (quetiapine) treats hallucinations symptomatically but doesn't address the underlying cause (amantadine toxicity). It also risks worsening parkinsonism.\n\nClinical Pearl: In elderly PD patients with dementia, always review medications for anticholinergic burden and renal dosing. Amantadine requires 50% dose reduction when CrCl <50 mL/min and is contraindicated in dementia due to confusion risk."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם mild cognitive impairment (MCI) מובאת על ידי המשפחה לאחר 3 falls בשבועיים. היא נוטלת donepezil 10 mg ביום, amlodipine 10 mg ביום, ולאחרונה החלה tolterodine 2 mg פעמיים ביום עבור urinary urgency. בדיקת orthostatic vitals: BP שכיבה 142/78, עמידה 118/66. הערכת gait מראה קיצור stride length ו-mild bradykinesia. איזו התערבות תמנע most likely falls עתידיים?",
"o": [
"הפסקת tolterodine",
"הפחתת amlodipine ל-5 mg ביום",
"התחלת carbidopa-levodopa 25/100 mg שלוש פעמים ביום",
"הוספת midodrine 5 mg שלוש פעמים ביום"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
8,
4,
40
],
"q_en": "An 84-year-old woman with mild cognitive impairment (MCI) is brought by family after 3 falls in 2 weeks. She takes donepezil 10 mg daily, amlodipine 10 mg daily, and recently started tolterodine 2 mg BID for urinary urgency. Orthostatic vitals: supine BP 142/78, standing 118/66. Gait assessment shows reduced stride length and mild bradykinesia. Which intervention most likely prevents future falls?",
"o_en": [
"Discontinue tolterodine",
"Reduce amlodipine to 5 mg daily",
"Start carbidopa-levodopa 25/100 mg TID",
"Add midodrine 5 mg TID"
],
"e_en": "Tolterodine, an anticholinergic bladder antispasmodic, is strongly discouraged by Beers Criteria in patients with dementia/MCI due to increased confusion and fall risk. The combination of anticholinergic medication with her pre-existing cholinesterase inhibitor (donepezil) creates pharmacologic antagonism. Her new parkinsonian features (bradykinesia, reduced stride) likely represent drug-induced parkinsonism from tolterodine's central anticholinergic effects.\n\nOption B (reducing amlodipine) addresses orthostatic hypotension but misses the primary culprit. Her BP drop of 24/12 mmHg is borderline significant, but the parkinsonian gait changes point to tolterodine.\n\nOption C (starting carbidopa-levodopa) is the TRAP - treating drug-induced parkinsonism with dopaminergic therapy instead of removing the offending agent. This is a common error when parkinsonian features appear acutely.\n\nOption D (midodrine) treats orthostatic hypotension symptomatically but adds polypharmacy without addressing the anticholinergic burden.\n\nClinical Pearl: Anticholinergic medications are the most common modifiable fall risk factor in older adults with cognitive impairment. Always screen for anticholinergic burden using tools like the Anticholinergic Cognitive Burden Scale before adding new medications."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם פרקינסון בשלב מוקדם, גר לבד ומנהל את כל ה-IADLs באופן עצמאי. בתו מבקשת power of attorney ואומרת: 'לאבא יש עכשיו דמנציה.' בבדיקה: rest tremor קל, cogwheeling ו-bradykinesia. MoCA 24/30 עם ליקויים בתחומים visuospatial ו-executive. הוא מתאר במדויק את תרופותיו, מנהל כספים online, ונוהג בבטחה. מה התגובה המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפניה לבדיקה נוירופסיכולוגית פורמלית",
"תמיכה בבקשת ה-POA של הבת בהתחשב בציון ה-MoCA",
"אבחון Parkinson's disease dementia",
"התחלת memantine לשיפור קוגניטיבי"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
32,
6
],
"q_en": "A 77-year-old man with early-stage Parkinson's disease lives alone and manages all IADLs independently. His daughter requests power of attorney, stating 'Dad has dementia now.' Examination shows mild rest tremor, cogwheeling, and bradykinesia. MOCA 24/30 with deficits in visuospatial and executive domains. He accurately describes his medications, manages finances online, and drives safely. What is the most appropriate response?",
"o_en": [
"Refer for formal neuropsychological testing",
"Support the daughter's POA request given MOCA score",
"Diagnose Parkinson's disease dementia",
"Start memantine for cognitive enhancement"
],
"e_en": "This patient has mild cognitive impairment (MCI) in the setting of PD, not dementia. Despite MOCA 24/30, he maintains functional independence in all IADLs including complex tasks like financial management and driving. The diagnosis of dementia requires both cognitive impairment AND functional decline. Formal neuropsychological testing can better characterize his deficits and establish a baseline for monitoring.\n\nOption B is the TRAP - many clinicians equate abnormal cognitive screening scores with dementia and loss of capacity. This error can lead to premature loss of autonomy. Capacity is decision-specific and must be assessed directly, not assumed from test scores.\n\nOption C (PDD diagnosis) is incorrect as he lacks functional impairment. PD-MCI is common, affecting 20-30% of PD patients, and doesn't invariably progress to dementia.\n\nOption D (memantine) has no evidence for MCI and represents inappropriate prescribing. Memantine is only indicated for moderate-severe dementia.\n\nClinical Pearl: In geriatrics, always assess function alongside cognition. Many older adults with MCI maintain independent living and decision-making capacity. Premature diagnosis of dementia can result in devastating loss of autonomy and self-determination."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם דמנציה מסוג אלצהיימר מתקדמת-בינונית (FAST שלב 6a) ופרקינסון מתקדם מאושפזת עקב aspiration pneumonia. היא כרותת מיטה, זקוקה לסיוע בהאכלה, וסבלה מ-3 pneumonias ב-6 חודשים. CXR מראה consolidation באונה התחתונה מימין. המשפחה שואלת לגבי הנחת PEG. ה-advance directive שלה קובע 'לא לתזונה מלאכותית.' מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"להסביר ש-PEG tubes אינם מונעים aspiration בדמנציה מתקדמת",
"לבטל את ה-directive מאחר שכרגע היא אינה מסוגלת לאכול בבטחה",
"להפנות לניתוח לצורך הנחת PEG דחופה",
"להעביר ל-ICU לטיפול אגרסיבי ב-pneumonia"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
34,
28,
6
],
"q_en": "A 81-year-old woman with moderate Alzheimer's dementia (FAST stage 6a) and advanced Parkinson's disease is admitted with aspiration pneumonia. She's bedbound, requires feeding assistance, and has had 3 pneumonias in 6 months. CXR shows right lower lobe consolidation. Family asks about PEG tube placement. Her advance directive states 'no artificial nutrition.' What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Explain that PEG tubes don't prevent aspiration in advanced dementia",
"Override the directive since she can't currently eat safely",
"Consult surgery for urgent PEG placement",
"Transfer to ICU for aggressive pneumonia treatment"
],
"e_en": "This patient has advanced neurodegenerative disease with recurrent aspiration. Evidence shows PEG tubes don't prevent aspiration, improve survival, or enhance quality of life in advanced dementia. They may actually increase aspiration risk due to increased gastric secretions. The advance directive refusing artificial nutrition should be honored, and family counseled about comfort-focused care including careful hand feeding when alert.\n\nOption B is the TRAP - physicians often feel compelled to 'do something' and may rationalize overriding advance directives during acute illness. This violates patient autonomy and substituted judgment principles.\n\nOption C (urgent PEG) contradicts both evidence and patient wishes. PEG placement in advanced dementia is associated with increased mortality and decreased quality of life.\n\nOption D (ICU transfer) represents aggressive care inconsistent with advanced dementia trajectory. ICU care for aspiration pneumonia in FAST 6a dementia rarely changes outcomes but increases suffering.\n\nClinical Pearl: In advanced dementia with dysphagia, comfort feeding by hand remains the standard of care. Studies show careful hand feeding provides equal nutrition to PEG tubes with better quality of life and human connection at end of life."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם פרקינסון קל ו-CKD stage 4 (eGFR 22) מגיע עם hallucinations ויזואליות ודלוזיות פרנואידיות שהתפתחו לאחרונה. תרופות נוכחיות: carbidopa-levodopa 25/100 mg BID, pramipexole 0.5 mg TID. סימנים חיוניים תקינים. CT ראש תקין. מהו ההתאמה התרופתית המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפסקת pramipexole",
"הפחתת carbidopa-levodopa למינון יומי",
"הוספת quetiapine 25 mg לפני השינה",
"החלפת pramipexole ב-ropinirole"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
8,
24
],
"q_en": "An 85-year-old man with mild Parkinson's disease and CKD stage 4 (eGFR 22) presents with new-onset visual hallucinations and paranoid delusions. Current medications: carbidopa-levodopa 25/100 mg BID, pramipexole 0.5 mg TID. Vital signs stable. CT head negative. Which medication adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Discontinue pramipexole",
"Reduce carbidopa-levodopa to daily",
"Add quetiapine 25 mg at bedtime",
"Switch pramipexole to ropinirole"
],
"e_en": "Pramipexole requires significant dose reduction in severe renal impairment (CrCl <30: maximum 0.5 mg DAILY, not TID). This patient is receiving triple the recommended dose for his eGFR 22, causing dopamine agonist-induced psychosis. Dopamine agonists are more likely than levodopa to cause hallucinations and must be withdrawn first.\n\nOption B (reducing levodopa) is the TRAP - many physicians reduce all PD medications equally when psychosis occurs. However, levodopa is better tolerated than dopamine agonists and should be maintained for motor control while withdrawing the agonist.\n\nOption C (adding quetiapine) treats psychosis symptomatically but doesn't address the cause - pramipexole accumulation from improper renal dosing. Adding medications before optimizing existing ones increases polypharmacy.\n\nOption D (switching agonists) doesn't solve the problem as all dopamine agonists can cause psychosis and require renal adjustment. Ropinirole also needs dose reduction with CrCl <30.\n\nClinical Pearl: Always calculate CrCl using Cockcroft-Gault in elderly patients before prescribing renally-cleared medications. Dopamine agonists (pramipexole, ropinirole) require major dose reductions in CKD and are common causes of drug-induced psychosis in elderly PD patients."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם היסטוריה של 5 שנים של פרקינסון מדווחת על החמרה ברעד למרות שליטה טובה ב-bradykinesia עם carbidopa-levodopa 25/250 mg QID. היא התחילה propranolol 80 mg BID לפני חודשיים בגלל essential tremor שאובחן על ידי הקרדיולוג שלה. בבדיקה: rest tremor אסימטרי של 4 Hz, action tremor מינימלי, ו-bradykinesia ניכר. HR 52 bpm. מהו הטיפול המתאים ביותר?",
"o": [
"הפסקת propranolol והערכה מחדש",
"הוספת primidone 50 mg לפני השינה",
"העלאת propranolol ל-120 mg BID",
"מעבר ל-atenolol 50 mg ביום"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
8
],
"q_en": "A 78-year-old woman with 5-year history of Parkinson's disease reports her tremor has worsened despite good control of bradykinesia on carbidopa-levodopa 25/250 mg QID. She started propranolol 80 mg BID two months ago for essential tremor diagnosed by her cardiologist. Examination shows asymmetric 4-Hz rest tremor, minimal action tremor, and marked bradykinesia. HR 52 bpm. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Discontinue propranolol and reassess",
"Add primidone 50 mg at bedtime",
"Increase propranolol to 120 mg BID",
"Switch to atenolol 50 mg daily"
],
"e_en": "This patient's worsening is due to propranolol masking levodopa's tremor benefit while worsening bradykinesia. Non-selective beta-blockers can worsen PD motor symptoms and are relatively contraindicated. Her low heart rate (52 bpm) also suggests excessive beta-blockade. The asymmetric 4-Hz rest tremor is classic for PD, not essential tremor (which causes symmetric 8-12 Hz action tremor).\n\nOption B (adding primidone) is the TRAP - physicians often add medications for breakthrough symptoms without recognizing drug-disease interactions. Primidone plus propranolol would represent duplicate essential tremor therapy for misdiagnosed PD tremor.\n\nOption C (increasing propranolol) would worsen bradykinesia and risk symptomatic bradycardia in this elderly patient already at HR 52.\n\nOption D (switching to atenolol) doesn't solve the fundamental problem - beta-blockers worsen PD symptoms regardless of selectivity, though cardioselective agents are somewhat better tolerated.\n\nClinical Pearl: PD tremor (rest, asymmetric, 4-6 Hz, 'pill-rolling') differs from essential tremor (action, symmetric, 8-12 Hz). Beta-blockers worsen bradykinesia and rigidity in PD and should be avoided when possible. If needed for cardiac indications, use lowest effective dose of cardioselective agents."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם דמנציה מתונה ופרקינסוניזם מאושפז מבית אבות עם confusion אקוטי, rigidity וחום. שבוע לפני האשפוז הוחלף quetiapine 50 mg BID ב-haloperidol 2 mg BID עקב agitation מחמיר. T 39.2°C, HR 110, BP 160/95. CK 3,200 U/L. מהי האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"Neuroleptic malignant syndrome",
"Serotonin syndrome",
"Malignant hyperthermia",
"Central anticholinergic syndrome"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
8,
5
],
"q_en": "A 82-year-old man with moderate dementia and parkinsonism is admitted from his nursing home with acute confusion, rigidity, and fever. He was switched from quetiapine 50 mg BID to haloperidol 2 mg BID one week ago for worsening agitation. T 39.2°C, HR 110, BP 160/95. CK 3,200 U/L. Which diagnosis is most likely?",
"o_en": [
"Neuroleptic malignant syndrome",
"Serotonin syndrome",
"Malignant hyperthermia",
"Central anticholinergic syndrome"
],
"e_en": "This patient has neuroleptic malignant syndrome (NMS) triggered by switching from a low-potency atypical (quetiapine) to a high-potency typical antipsychotic (haloperidol) in the setting of underlying parkinsonism. The tetrad of hyperthermia, rigidity, altered mental status, and autonomic instability with elevated CK is classic. Patients with parkinsonism or DLB have 10-fold higher NMS risk.\n\nOption B (serotonin syndrome) is the TRAP - both conditions cause hyperthermia and altered mental status, but serotonin syndrome features hyperreflexia and myoclonus rather than rigidity, and requires serotonergic medications.\n\nOption C (malignant hyperthermia) only occurs with volatile anesthetics or succinylcholine exposure, not antipsychotics.\n\nOption D (anticholinergic syndrome) causes hyperthermia and confusion but with decreased muscle tone, dry skin, and urinary retention - opposite of NMS's diaphoresis and rigidity.\n\nClinical Pearl: Elderly patients with parkinsonism should never receive typical antipsychotics (Beers Criteria). If antipsychotics are absolutely necessary for dangerous behaviors, use lowest doses of quetiapine or clozapine. Always screen for parkinsonism before prescribing any antipsychotic in older adults."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם אבחנה חדשה של פרקינסון מגיעה למעקב. מאז תחילת טיפול ב-pramipexole 0.5 mg TID לפני חודשיים, בעלה מדווח שהיא קונה באופן מופרז באינטרנט — הוציאה $5,000 על תכשיטים שאינה צריכה. היא גם מודה שהיא מהמרת $200 בשבוע על כרטיסי לוטו, דבר שמעולם לא עשתה קודם. הסימפטומים המוטוריים תחת שליטה טובה. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"הפסקת pramipexole ומעבר ל-carbidopa-levodopa",
"הפחתת pramipexole ל-0.25 mg TID",
"הוספת cognitive behavioral therapy לבעיית impulse control",
"sScreening לאבחנת bipolar disorder"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
8
],
"q_en": "A 76-year-old woman with recently diagnosed Parkinson's disease presents for follow-up. Since starting pramipexole 0.5 mg TID two months ago, her husband reports she's been shopping online excessively, spending $5,000 on jewelry she doesn't need. She also admits to gambling $200 weekly on lottery tickets, which she never did before. Motor symptoms are well-controlled. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Discontinue pramipexole and start carbidopa-levodopa",
"Reduce pramipexole to 0.25 mg TID",
"Add cognitive behavioral therapy for impulse control",
"Screen for bipolar disorder"
],
"e_en": "This patient has impulse control disorder (ICD) from dopamine agonist therapy, affecting up to 17% of patients on pramipexole. ICDs include pathological gambling, compulsive shopping, hypersexuality, and binge eating. The only effective treatment is discontinuing the dopamine agonist and switching to levodopa, which has much lower ICD risk (<7%).\n\nOption B (dose reduction) is the TRAP - physicians often try dose reduction first, but ICDs typically persist at any dose of dopamine agonist. Even low doses can trigger susceptible individuals, and partial dose reduction delays definitive treatment.\n\nOption C (CBT) may help as adjunctive therapy but won't resolve ICD while the causative medication continues. Behavioral interventions alone are insufficient for medication-induced ICDs.\n\nOption D (bipolar screening) misses the clear temporal relationship with pramipexole initiation. Late-life onset of manic behaviors after starting a dopamine agonist indicates medication effect, not primary psychiatric illness.\n\nClinical Pearl: Always screen for ICDs when prescribing dopamine agonists using questions about gambling, shopping, sexual behaviors, and eating. Risk factors include younger age, male sex, and personal/family history of addiction. Levodopa remains first-line for PD in patients over 70."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם פרקינסון מזה 12 שנים מתלונן על סחרחורת ו-near-syncope בקימה. תרופות: carbidopa-levodopa 25/250 mg QID, entacapone 200 mg QID. לחץ דם שכיבה 150/85, עמידה 105/70 לאחר 3 דקות. מדווח על עצירות ואין-אונות מזה שנתיים. מה האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"Multiple system atrophy",
"Medication-induced orthostatic hypotension",
"פרקינסון עם autonomic dysfunction",
"Progressive supranuclear palsy"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40
],
"q_en": "An 80-year-old man with Parkinson's disease for 12 years complains of dizziness and near-syncope when standing. Medications: carbidopa-levodopa 25/250 mg QID, entacapone 200 mg QID. Lying BP 150/85, standing 105/70 after 3 minutes. He reports constipation and erectile dysfunction for 2 years. What is the most likely diagnosis?",
"o_en": [
"Multiple system atrophy",
"Medication-induced orthostatic hypotension",
"Parkinson's disease with autonomic dysfunction",
"Progressive supranuclear palsy"
],
"e_en": "This patient has Parkinson's disease with autonomic dysfunction, common in advanced PD. The 45/15 mmHg orthostatic drop plus constipation and erectile dysfunction indicate dysautonomia. After 12 years of PD with good levodopa response, this represents disease progression rather than an alternative diagnosis.\n\nOption A (MSA) is the TRAP - many physicians reflexively consider MSA when autonomic symptoms appear in parkinsonism. However, MSA typically presents with early, severe dysautonomia and poor levodopa response within 5 years of onset. This patient's 12-year course with sustained levodopa benefit excludes MSA.\n\nOption B (medication-induced) is partially correct as levodopa can worsen orthostasis, but doesn't explain the broader autonomic failure (GI, GU symptoms).\n\nOption D (PSP) features early postural instability and vertical gaze palsy, not prominent dysautonomia. The long disease duration and levodopa responsiveness argue against PSP.\n\nClinical Pearl: Autonomic dysfunction in PD correlates with disease duration and Lewy body burden. Unlike MSA where dysautonomia is early and severe, PD-related autonomic symptoms typically appear after 10+ years. Management includes salt supplementation, compression stockings, fludrocortisone, and midodrine while maintaining supine hypertension below 160/90."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם דמנציה מסוג אלצהיימר קלה ואוסטיאורתריטיס, קיבלה tramadol 50 mg QID לכאבי hip. לאחר 3 ימים היא הפכה מבולבלת, אגיטטיבית, ועם visual hallucinations. תרופות נוכחיות: donepezil 10 mg ליום, memantine 10 mg BID, acetaminophen 650 mg QID. בבדיקה: אישונים מורחבים, פה יבש, ו-bladder distention עם post-void residual של 400 mL. מה המנגנון העיקרי לתסמיניה?",
"o": [
"Anticholinergic toxicity מ-tramadol",
"Serotonin syndrome",
"Opioid-induced neurotoxicity",
"התקדמות המחלה של אלצהיימר"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 436 — Seizures and Epilepsy",
"tis": [
8,
5,
6
],
"q_en": "A 83-year-old woman with mild Alzheimer's disease and osteoarthritis was started on tramadol 50 mg QID for hip pain. After 3 days, she becomes confused, agitated, and has visual hallucinations. Current medications: donepezil 10 mg daily, memantine 10 mg BID, acetaminophen 650 mg QID. Exam shows dilated pupils, dry mouth, and bladder distention with 400 mL post-void residual. What is the primary mechanism of her symptoms?",
"o_en": [
"Anticholinergic toxicity from tramadol",
"Serotonin syndrome",
"Opioid-induced neurotoxicity",
"Progression of Alzheimer's disease"
],
"e_en": "Tramadol has anticholinergic properties that become clinically significant in elderly patients, especially those already on cholinesterase inhibitors. The constellation of confusion, hallucinations, dilated pupils, dry mouth, and urinary retention represents central and peripheral anticholinergic syndrome. This risk is highlighted in the Beers Criteria.\n\nOption B (serotonin syndrome) is the TRAP - tramadol does have serotonergic activity and many physicians jump to this diagnosis. However, serotonin syndrome presents with hyperreflexia, myoclonus, and diaphoresis - not the anticholinergic findings seen here.\n\nOption C (opioid neurotoxicity) typically causes myoclonus, hyperalgesia, and sedation, not anticholinergic symptoms. This usually occurs with morphine metabolite accumulation in renal failure.\n\nOption D (AD progression) wouldn't cause acute pupillary changes, xerostomia, and urinary retention over 3 days. The temporal relationship with tramadol is clear.\n\nClinical Pearl: Tramadol is on the Beers Criteria for multiple reasons: seizure risk, SIADH risk, and anticholinergic effects. In elderly patients with dementia already on cholinesterase inhibitors, tramadol can precipitate anticholinergic crisis. Safer alternatives include scheduled acetaminophen, topical NSAIDs, or low-dose morphine."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם פרקינסון פיתח דמנציה 3 שנים לאחר תחילת הסימפטומים המוטוריים. אשתו מדווחת על confusion תנודתי, visual hallucinations מפורטות של בעלי חיים, וacting out dreams עם בעיטות ואגרופים. תרופות נוכחיות: carbidopa-levodopa 25/100 mg TID. MoCA 18/30. איזו תרופה תשפר את תסמיניו בצורה הטובה ביותר?",
"o": [
"Rivastigmine 6 mg BID",
"Melatonin 6 mg at bedtime",
"Clonazepam 0.5 mg at bedtime",
"Quetiapine 25 mg at bedtime"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
6,
13
],
"q_en": "A 79-year-old man with Parkinson's disease developed dementia 3 years after motor symptom onset. His wife reports fluctuating confusion, detailed visual hallucinations of animals, and acting out dreams where he punches and kicks. Current medication: carbidopa-levodopa 25/100 mg TID. MOCA 18/30. Which medication would most improve his symptoms?",
"o_en": [
"Rivastigmine 6 mg BID",
"Melatonin 6 mg at bedtime",
"Clonazepam 0.5 mg at bedtime",
"Quetiapine 25 mg at bedtime"
],
"e_en": "This patient has Parkinson's disease dementia (PDD) with REM sleep behavior disorder (RBD). Rivastigmine is FDA-approved for PDD and addresses the core cholinergic deficit, improving cognition, hallucinations, and fluctuations. Studies show cholinesterase inhibitors are more effective than antipsychotics for hallucinations in PDD/DLB.\n\nOption B (melatonin) effectively treats RBD but doesn't address cognitive symptoms or hallucinations, missing the opportunity for comprehensive treatment.\n\nOption C (clonazepam) is the TRAP - though traditionally used for RBD, benzodiazepines worsen cognition, increase fall risk, and are on the Beers Criteria for dementia patients. Many physicians still prescribe clonazepam for RBD from outdated practices.\n\nOption D (quetiapine) may help hallucinations but doesn't improve cognition and can worsen parkinsonism. Cholinesterase inhibitors treat both symptoms more effectively.\n\nClinical Pearl: In PDD/DLB, cholinesterase inhibitors are first-line for cognitive and neuropsychiatric symptoms. For RBD, melatonin (3-12 mg) is now preferred over clonazepam in elderly patients due to better safety profile. Always prioritize treatments that address multiple symptoms without compromising safety."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם פרקינסון מתקדם מאושפזת עם dyskinesias קשות ו-confusion. היא נוטלת carbidopa-levodopa 25/250 mg כל 3 שעות (8 מנות ביום) בנוסף ל-amantadine 100 mg BID. CrCl 28 mL/min. במהלך 48 שעות, ה-dyskinesias מחמירות והיא מפתחת myoclonus ו-seizures. איזו התערבות הייתה מונעת סיבוך זה?",
"o": [
"להפחית amantadine ל-100 mg ליום",
"להפסיק carbidopa-levodopa",
"להוסיף entacapone 200 mg עם כל מנה",
"לעבור ל-dopamine agonist"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
24,
8
],
"q_en": "An 82-year-old woman with advanced Parkinson's disease is admitted with severe dyskinesias and confusion. She takes carbidopa-levodopa 25/250 mg every 3 hours (8 doses daily) plus amantadine 100 mg BID. CrCl 28 mL/min. Over 48 hours, her dyskinesias worsen and she develops myoclonus and seizures. Which intervention would have prevented this complication?",
"o_en": [
"Reduce amantadine to 100 mg daily",
"Discontinue carbidopa-levodopa",
"Add entacapone 200 mg with each dose",
"Switch to dopamine agonist"
],
"e_en": "This patient has amantadine toxicity from inadequate renal dosing. With CrCl 28 mL/min, amantadine should be reduced to 100 mg DAILY (not BID). Amantadine accumulation causes confusion, myoclonus, seizures, and paradoxically worsens dyskinesias at toxic levels. The 48-hour timeline matches amantadine's long half-life in renal failure.\n\nOption B (discontinuing levodopa) is the TRAP - physicians often blame levodopa for dyskinesias and consider stopping it. However, abrupt levodopa withdrawal can precipitate neuroleptic malignant-like syndrome. The seizures and myoclonus point to amantadine toxicity, not levodopa excess.\n\nOption C (adding entacapone) would worsen dyskinesias by increasing levodopa bioavailability without addressing the underlying amantadine toxicity.\n\nOption D (switching to agonist) isn't feasible in advanced PD where levodopa is essential for motor control. Dopamine agonists are less effective and poorly tolerated in elderly patients.\n\nClinical Pearl: Amantadine requires careful renal dosing: CrCl 30-50: 100 mg daily; CrCl 15-29: 100 mg every 48 hours; CrCl <15: avoid. Always use Cockcroft-Gault for drug dosing in elderly. Amantadine toxicity presents with confusion, livedo reticularis, myoclonus, and seizures."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם פרקינסון קל וסוכרת מסוג 2 מגיעה עם הידרדרות הדרגתית בהליכה במשך 6 חודשים. היא הולכת בצעדים קטנים ומתקשה לאתחל תנועה, אך ללא tremor. MRI מוח מדגים חדרים מורחבים ושינויים בחומר הלבן הפריוונטריקולרי. ניסיון טיפולי עם carbidopa-levodopa הראה שיפור מינימלי. לחץ פתיחה ב-CSF הוא 180 mmH2O. מה האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"Normal pressure hydrocephalus",
"Vascular parkinsonism",
"Progressive supranuclear palsy",
"Corticobasal syndrome"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
4,
6
],
"q_en": "A 77-year-old woman with mild Parkinson's disease and type 2 diabetes presents with gradually worsening gait over 6 months. She walks with small steps and has difficulty initiating movement, but has no tremor. Brain MRI shows dilated ventricles and periventricular white matter changes. Carbidopa-levodopa trial showed minimal improvement. CSF opening pressure is 180 mmH2O. What is the most likely diagnosis?",
"o_en": [
"Normal pressure hydrocephalus",
"Vascular parkinsonism",
"Progressive supranuclear palsy",
"Corticobasal syndrome"
],
"e_en": "This patient has the classic triad of normal pressure hydrocephalus (NPH): gait apraxia ('magnetic' gait with initiation difficulty), cognitive impairment (mild PD), and implied urinary symptoms. The ventriculomegaly on MRI and high-normal CSF pressure support NPH. Poor levodopa response distinguishes NPH from idiopathic PD.\n\nOption B (vascular parkinsonism) is the TRAP - the periventricular white matter changes and diabetes risk factors make this tempting. However, vascular parkinsonism typically causes lower-body predominant symptoms with preserved arm swing, unlike the gait initiation failure of NPH.\n\nOption C (PSP) presents with early falls, vertical gaze palsy, and axial rigidity. The imaging findings and CSF pressure aren't consistent with PSP.\n\nOption D (CBS) features asymmetric apraxia, cortical sensory loss, and alien limb phenomena, not the symmetric gait disorder seen here.\n\nClinical Pearl: NPH is potentially reversible with ventriculoperitoneal shunting. The diagnostic lumbar puncture (remove 30-50 mL) can predict shunt responsiveness if gait improves within 24-48 hours. Unlike PD, NPH gait features wider base, reduced step height, and 'feet glued to floor' sensation."
},
{
"q": "גבר בן 81 מוערך בשל cognitive decline ופרקינסוניזם. המשפחה מדווחת על ימים טובים שבהם הוא ער ושיחתי, לסירוגין עם ימים של בלבול עמוק. הוא רואה 'אנשים קטנים' בחדרו אך יודע שאינם אמיתיים. בבדיקה נצפית bradycardia סימטרית קלה ו-rigidity ללא tremor. הוא מקבל ציון 22/30 ב-MoCA, עם אובדן נקודות במשימות visuospatial ו-attention. איזה ממצא תומך בצורה החזקה ביותר באבחנה של dementia with Lewy bodies על פני Alzheimer's disease?",
"o": [
"תנודות בולטות ב-cognition",
"Visual hallucinations עם retained insight",
"Visuospatial deficits בבדיקה",
"Mild parkinsonian features"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
40
],
"q_en": "An 81-year-old man is evaluated for cognitive decline and parkinsonism. His family reports good days where he's alert and conversant, alternating with days of profound confusion. He sees 'little people' in his room but knows they aren't real. Examination shows mild symmetric bradykinesia and rigidity without tremor. He scores 22/30 on MOCA, losing points on visuospatial and attention tasks. Which finding most strongly supports dementia with Lewy bodies over Alzheimer's disease?",
"o_en": [
"Marked fluctuations in cognition",
"Visual hallucinations with retained insight",
"Visuospatial deficits on testing",
"Mild parkinsonian features"
],
"e_en": "Marked cognitive fluctuations are the most specific feature distinguishing DLB from AD. These pronounced variations in attention and alertness (described as 'good days and bad days') occur in 80-90% of DLB but only 20% of AD. The fluctuations in DLB can be dramatic, resembling delirium.\n\nOption B (hallucinations with insight) is the TRAP - while visual hallucinations are common in DLB (80%), they also occur in AD (20-30%) and PDD. Retained insight is reassuring but not diagnostic. Many physicians overweight hallucinations in diagnosing DLB.\n\nOption C (visuospatial deficits) are more prominent in DLB than AD but aren't specific enough for diagnosis. Both conditions affect visuospatial processing.\n\nOption D (parkinsonian features) support DLB but are neither sensitive nor specific. Up to 30% of AD patients develop mild extrapyramidal signs.\n\nClinical Pearl: The core features of DLB include fluctuating cognition (most specific), visual hallucinations, REM sleep behavior disorder, and parkinsonism. Two core features = probable DLB. Severe neuroleptic sensitivity is a supportive feature - never use haloperidol in suspected DLB."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם דמנציה וסקולרית מתונה וסוכרת מועברת מבית אבות בשל confusion מוגבר ו-falls על פני יומיים. הצוות התחיל mirtazapine 15 mg בשינה לפני שבוע בגלל דיכאון ותיאבון ירוד. בבדיקה: somnolence, orthostatic hypotension (שכיבה 140/80, עמידה 110/65), ו-cogwheeling קל. נתרן 128 mEq/L, גלוקוז 180 mg/dL, קריאטינין 1.8 mg/dL. מה הסיבה הסבירה ביותר להידרדרות?",
"o": [
"SIADH על רקע mirtazapine",
"נוירופתיה אוטונומית סוכרתית",
"התקדמות דמנציה וסקולרית",
"UTI"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
8,
6,
5
],
"q_en": "A 84-year-old woman with moderate vascular dementia and diabetes is transferred from nursing home for increased confusion and falls over 2 days. Staff started mirtazapine 15 mg at bedtime one week ago for depression and poor appetite. Exam shows somnolence, orthostatic hypotension (lying 140/80, standing 110/65), and mild cogwheeling. Sodium 128 mEq/L, glucose 180 mg/dL, creatinine 1.8 mg/dL. What is the most likely cause of her deterioration?",
"o_en": [
"Mirtazapine-induced SIADH",
"Diabetic autonomic neuropathy",
"Vascular dementia progression",
"Urinary tract infection"
],
"e_en": "Mirtazapine commonly causes SIADH in elderly patients, particularly those with dementia. The hyponatremia (128 mEq/L) explains her confusion and falls. The timing (one week after initiation) is classic for drug-induced SIADH. Mirtazapine is on the Beers Criteria specifically for this risk in elderly patients.\n\nOption B (diabetic neuropathy) could cause orthostatic hypotension but wouldn't explain the hyponatremia or acute timeline. Diabetic autonomic neuropathy develops over years.\n\nOption C (dementia progression) is the TRAP - providers often attribute any change in dementia patients to disease progression, missing reversible causes. Dementia doesn't progress over 2 days or cause hyponatremia.\n\nOption D (UTI) should be considered but lacks supporting symptoms (no fever, dysuria) and wouldn't directly cause hyponatremia.\n\nClinical Pearl: Mirtazapine, SSRIs, and SNRIs all carry significant SIADH risk in elderly patients (Beers Criteria). Check sodium within 1-2 weeks of initiation and with any mental status change. Risk factors include age >80, female sex, low body weight, and concurrent diuretics. Consider safer alternatives like bupropion for depression with poor appetite."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם היסטוריה של שנתיים של דמנציה פרונטוטמפורלית מסוג behavioral variant מובא על ידי בתו בשל החמרה באגרסיביות. הוא גונב אוכל מדיירים אחרים במתקן הסיעודי שבו הוא מתגורר ועושה הערות מיניות בלתי הולמות לצוות. בעברו הרפואי: hypertension ואוסטאוארתריטיס. תרופות נוכחיות: lisinopril 10 mg daily, acetaminophen 650 mg TID. אתמול דחף דייר אחר שניסה למנוע ממנו לקחת את הקינוח שלו. MMSE 22/30. איזו תרופה הכי מתאימה לטיפול בתסמינים ההתנהגותיים שלו?",
"o": [
"Sertraline 50 mg daily",
"Donepezil 5 mg daily",
"Haloperidol 2 mg BID",
"Memantine 5 mg daily"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 60 — BEHAVIORAL SYMPTOMS OF DEMENTIA AND PSYCHOACTIVE DRUG THERAPY · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
8
],
"q_en": "A 78-year-old man with a 2-year history of behavioral variant frontotemporal dementia is brought by his daughter for increasing aggression. He has been stealing food from other residents at his assisted living facility and making inappropriate sexual comments to staff. His medical history includes hypertension and osteoarthritis. Current medications: lisinopril 10 mg daily, acetaminophen 650 mg TID. Yesterday he pushed another resident who tried to stop him from taking their dessert. MMSE 22/30. Which medication is most appropriate to address his behavioral symptoms?",
"o_en": [
"Sertraline 50 mg daily",
"Donepezil 5 mg daily",
"Haloperidol 2 mg BID",
"Memantine 5 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is sertraline, an SSRI that is first-line for behavioral symptoms in FTD including disinhibition, compulsions, and carbohydrate craving. SSRIs modulate serotonergic dysfunction that underlies many FTD behavioral symptoms.\n\nOption B (donepezil) is the TRAP - many clinicians reflexively prescribe cholinesterase inhibitors for any dementia, but these can worsen agitation in FTD as the cholinergic system is relatively preserved unlike in Alzheimer's. The chapter specifically states 'there is no theoretical basis for cholinesterase inhibitors, which can aggravate agitation.'\n\nOption C (haloperidol 2 mg BID) is excessive dosing for an elderly patient and would risk extrapyramidal symptoms. While atypical antipsychotics may be used for delusions in FTD, typical antipsychotics at this dose carry unacceptable risks.\n\nOption D (memantine) has no evidence in FTD and like cholinesterase inhibitors, may worsen behavioral symptoms.\n\nClinical Pearl: FTD behavioral management differs fundamentally from Alzheimer's - SSRIs are first-line, while cognitive enhancers (donepezil, memantine) often worsen symptoms. Start low (sertraline 25-50 mg) and titrate slowly in elderly patients."
},
{
"q": "אישה בת 81 מתייצגת עם 18 חודשים של קושי פרוגרסיבי במציאת מילים. בתה מדווחת שהיא לעיתים קרובות אומרת 'דבר' במקום מילים ספציפיות ומתקשה לשמות חפצים נפוצים. היא עדיין מסוגלת לנהל את כספיה ולנהוג בבטחה. בעברה הרפואי: סוכרת ו-CKD stage 3 (eGFR 42). ה-HbA1c שלה 7.8%. בבדיקה נוירולוגית: דיבור שוטף עם semantic paraphasias ו-anomia, אך חזרה ודקדוק תקינים. MRI מראה אטרופיה אסימטרית של האונה הטמפורלית השמאלית. מהי האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"מחלת אלצהיימר",
"Semantic variant primary progressive aphasia",
"Vascular dementia",
"Corticobasal degeneration"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6
],
"q_en": "An 81-year-old woman presents with 18 months of progressive word-finding difficulty. Her daughter reports she often says 'thing' instead of specific words and has trouble naming common objects. She can still manage her finances and drive safely. Past medical history includes diabetes and CKD stage 3 (eGFR 42). Her HbA1c is 7.8%. Neurological exam shows fluent speech with semantic paraphasias and anomia, but preserved repetition and grammar. MRI shows asymmetric left temporal lobe atrophy. Which diagnosis is most likely?",
"o_en": [
"Alzheimer's disease",
"Semantic variant primary progressive aphasia",
"Vascular dementia",
"Corticobasal degeneration"
],
"e_en": "The correct answer is semantic variant PPA (svPPA), characterized by fluent speech with loss of word meaning, anomia, and preserved repetition/grammar. The asymmetric temporal atrophy on MRI is pathognomonic - svPPA specifically affects the anterior temporal lobes.\n\nOption A (Alzheimer's) is the TRAP - while AD can present with language problems, the preserved functional status (managing finances, driving) after 18 months and the focal temporal atrophy pattern are inconsistent with AD, which typically shows more global dysfunction and hippocampal/parietal atrophy.\n\nOption C (vascular dementia) would show stepwise progression and vascular changes on MRI, not isolated temporal atrophy. Language is rarely the predominant early feature.\n\nOption D (CBD) can cause nonfluent aphasia but not the fluent, semantic deficits seen here. CBD also typically has asymmetric motor findings.\n\nClinical Pearl: The three PPA variants have distinct patterns - semantic (fluent speech, word meaning loss, temporal atrophy), nonfluent (grammar/speech production deficits, frontal atrophy), and logopenic (word retrieval with preserved meaning, temporo-parietal atrophy). Early functional preservation distinguishes PPA from typical dementias."
},
{
"q": "גבר בן 72 מגיע לhעקב היסטוריה של 6 חודשים של falls תכופים. אשתו מציינת שיש לו קושי להסתכל למטה על הצלחת בזמן ארוחות וקולו נעשה חלש יותר. יש לו mild cognitive impairment אך הוא עצמאי ב-IADLs. בבדיקה: masked facies, axial rigidity גדולה מ-appendicular, vertical gaze palsy (במיוחד downgaze), ויציבת צוואר ב-hyperextension. הוא נופל לאחור ב-pull test. איזה תרופה יש להימנע ממנה?",
"o": [
"Carbidopa-levodopa",
"Donepezil",
"Amantadine",
"Rivastigmine"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
8,
4
],
"q_en": "A 72-year-old man is evaluated for a 6-month history of frequent falls. His wife notes he has difficulty looking down at his plate during meals and his voice has become softer. He has mild cognitive impairment but remains independent in IADLs. Examination reveals masked facies, axial rigidity greater than appendicular, vertical gaze palsy (especially downgaze), and hyperextended neck posture. He falls backward during pull test. Which medication should be avoided?",
"o_en": [
"Carbidopa-levodopa",
"Donepezil",
"Amantadine",
"Rivastigmine"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis patient has classic **progressive supranuclear palsy (PSP)**: vertical gaze palsy, especially downgaze, axial rigidity greater than appendicular rigidity, early backward falls with retropulsion, masked facies, hypophonic speech, and hyperextended neck posture.\n\nThe medication to avoid is not **carbidopa-levodopa**. A levodopa trial is still appropriate in PSP, although response is usually poor or transient, so it should not be categorically avoided.\n\n**Donepezil (option B)** is the best answer, and **rivastigmine (option D)** is also accepted, because both are cholinesterase inhibitors. In PSP/FTD-spectrum disease they have no established benefit and may worsen parkinsonian or behavioral symptoms. **Amantadine (option C)** may provide limited symptomatic benefit for rigidity or gait freezing and is not the main avoid choice.\n\nSource: Hazzard 8e chapters on Parkinson disease/related disorders and frontotemporal dementias; Harrison 22e parkinsonian syndromes.",
"c_accept": [
1,
3
]
},
{
"q": "אישה בת 84 עם דמנציה וסקולרית מתונה (MMSE 18/30) ו-CKD (eGFR 28 mL/min) מגיעה לחדר מיון לאחר fall במוסד סיעודי. במשך 3 ימים היא סובלת מ-delirium מוגבר ו-hallucinations ויזואליות חדשות של ילדים בחדרה. טמפרטורה 37.8°C, BP 138/72, HR 92. בבדיקת שתן: 50-100 WBC, nitrites חיוביים. התרופות הנוכחיות שלה כוללות metformin 500 mg BID, amlodipine 5 mg daily, ו-trazodone 25 mg QHS. מה הטיפול הראשוני המתאים ביותר?",
"o": [
"התחל ciprofloxacin 250 mg PO BID למשך 7 ימים",
"התחל trimethoprim-sulfamethoxazole DS 1 tab PO BID",
"התחל nitrofurantoin 100 mg PO BID למשך 5 ימים",
"קח תרבית שתן, ולאחר מכן התחל ceftriaxone 1g IV daily"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
27,
24
],
"q_en": "An 84-year-old woman with moderate vascular dementia (MMSE 18/30) and chronic kidney disease (eGFR 28 mL/min) presents to the ED after a fall at her nursing home. She has a 3-day history of increased confusion and new visual hallucinations of children in her room. Temperature 37.8°C, BP 138/72, HR 92. Urinalysis shows 50-100 WBCs, positive nitrites. Her current medications include metformin 500 mg BID, amlodipine 5 mg daily, and trazodone 25 mg QHS. What is the most appropriate initial management?",
"o_en": [
"Start ciprofloxacin 250 mg PO BID for 7 days",
"Start trimethoprim-sulfamethoxazole DS 1 tab PO BID",
"Start nitrofurantoin 100 mg PO BID for 5 days",
"Obtain urine culture, then start ceftriaxone 1g IV daily"
],
"e_en": "The correct answer is to obtain urine culture then start ceftriaxone IV. This patient has delirium (acute confusion, hallucinations) superimposed on dementia, likely from UTI. With eGFR 28 (CKD stage 4), she needs renal dose adjustment and many oral antibiotics are contraindicated or require significant dose reduction.\n\nOption A (ciprofloxacin) is the TRAP - it's a common empiric choice for UTI but requires 50% dose reduction when eGFR <30, making it 250 mg daily not BID. More importantly, fluoroquinolones are Beers Criteria medications in elderly due to increased risk of delirium, QT prolongation, and tendon rupture.\n\nOption B (Bactrim) requires dose adjustment with eGFR <30 and increases hyperkalemia risk, especially problematic in CKD patients.\n\nOption C (nitrofurantoin) is contraindicated when eGFR <30 due to inadequate urine concentration and increased toxicity risk.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with CKD stage 4-5, IV ceftriaxone (no renal adjustment needed) or IV cefazolin are safer choices for serious infections. Always check eGFR before prescribing antibiotics - nitrofurantoin (eGFR <30) and trimethoprim-sulfamethoxazole (dose adjust <30) have specific cutoffs."
},
{
"q": "גבר בן 76 עם mild cognitive impairment מובא על ידי בנו, החושש משינויי אישיות במהלך השנה האחרונה. המטופל הפך אדיש יותר ויותר, הפסיק להגיע למשחקי הפוקר השבועיים שלו, ואינו מגלה עניין בפעילויות נכדיו. בנוסף, פיתח שגרת בוקר קשיחה ומתסכל כאשר אינו מצליח לאכול את אותו ארוחת בוקר מדי יום. ה-MMSE שלו הוא 26/30. MRI מוח מראה אטרופיה ביילטרלית של האונות הפרונטליות. בנו שואל על בדיקות גנטיות לאחר שקרא על דמנציה משפחתית באינטרנט. איזו מוטציה גנטית היא הכי פחות סבירה להסביר את התמונה הקלינית הזו?",
"o": [
"C9orf72 hexanucleotide repeat expansion",
"Progranulin (GRN) mutation",
"Microtubule-associated protein tau (MAPT) mutation",
"Presenilin-1 (PSEN1) mutation"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6
],
"q_en": "A 76-year-old man with mild cognitive impairment is brought by his son who is concerned about personality changes over the past year. The patient has become increasingly apathetic, stopped attending his weekly poker games, and shows no interest in his grandchildren's activities. He has also developed a rigid morning routine and becomes agitated if unable to eat the same breakfast daily. His MMSE is 26/30. Brain MRI shows bilateral frontal lobe atrophy. His son asks about genetic testing after reading about familial dementia online. Which genetic mutation is LEAST likely to explain this presentation?",
"o_en": [
"C9orf72 hexanucleotide repeat expansion",
"Progranulin (GRN) mutation",
"Microtubule-associated protein tau (MAPT) mutation",
"Presenilin-1 (PSEN1) mutation"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis patient presents with classic **behavioral variant frontotemporal dementia (bvFTD)**, characterized by **apathy**, **social withdrawal**, loss of interest in previously enjoyed activities, **rigid routines**, and **behavioral inflexibility**. The relatively preserved **MMSE score** (26/30) with prominent behavioral changes and **bilateral frontal lobe atrophy** on MRI strongly support this diagnosis.\n\nThe **least likely** genetic mutation is **Presenilin-1 (PSEN1)**, which causes **familial Alzheimer's disease**, not FTD. PSEN1 mutations typically present with **early-onset memory loss** as the predominant feature, along with **temporal and parietal lobe atrophy**, not the frontal-predominant atrophy and behavioral changes seen here.\n\nIn contrast, the other mutations are well-established FTD causes. **C9orf72 hexanucleotide repeat expansion** is the **most common genetic cause** of familial FTD and can present with behavioral symptoms, often accompanied by motor neuron disease or psychosis. **Progranulin (GRN)** and **MAPT mutations** also cause familial FTD with behavioral and executive dysfunction. These three genes account for the majority of hereditary FTD cases.\n\nTherefore, **PSEN1 mutation is the correct answer** as it is associated with Alzheimer's disease pathology rather than frontotemporal degeneration.\n\n*Reference: Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 8th Edition*"
},
{
"q": "אישה בת 82 עם סוכרת ו-hypertension מאושפזת בשל pneumonia. ביום השלישי היא הופכת confused באופן חריף, מושכת את צינורית החמצן שלה ומנסה לצאת מהמיטה. בבסיס היא הייתה עצמאית בכל ה-ADLs. תרופות נוכחיות: metformin 1000 mg BID, lisinopril 20 mg ביום, ו-piperacillin-tazobactam 3.375 g IV q6h. Labs: Na 142, K 4.1, Cr 1.8 (baseline 1.2), glucose 142. האחות מבקשת תרופה לאגיטציה. לפי Cockcroft-Gault, ה-CrCl שלה הוא 28 mL/min. מהי ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"Quetiapine 12.5 mg PO עכשיו",
"Lorazepam 0.5 mg IV עכשיו",
"Haloperidol 0.25 mg IV עכשיו",
"Diphenhydramine 25 mg IV עכשיו"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
8,
24
],
"q_en": "An 82-year-old woman with diabetes and hypertension is admitted with pneumonia. On day 3, she becomes acutely confused, pulling at her oxygen tubing and trying to get out of bed. She was independent in all ADLs at baseline. Current medications: metformin 1000 mg BID, lisinopril 20 mg daily, and piperacillin-tazobactam 3.375 g IV q6h. Labs: Na 142, K 4.1, Cr 1.8 (baseline 1.2), glucose 142. The nurse requests medication for agitation. Using Cockcroft-Gault, her CrCl is 28 mL/min. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Quetiapine 12.5 mg PO now",
"Lorazepam 0.5 mg IV now",
"Haloperidol 0.25 mg IV now",
"Diphenhydramine 25 mg IV now"
],
"e_en": "The correct answer is low-dose haloperidol 0.25 mg IV. This patient has hyperactive delirium (acute confusion, psychomotor agitation) with preserved baseline function. For acute agitation threatening patient safety, haloperidol remains first-line at the lowest effective dose (0.25-0.5 mg in elderly).\n\nOption A (quetiapine) is reasonable for delirium but the oral route takes 1-2 hours for effect - inappropriate when the patient is actively pulling at medical equipment and at risk for self-harm.\n\nOption B (lorazepam) is the TRAP - benzodiazepines are on the Beers Criteria for delirium management as they paradoxically worsen confusion and increase fall risk in elderly patients. Many providers reflexively use benzos for agitation, but they're contraindicated except for alcohol withdrawal.\n\nOption D (diphenhydramine) is strongly anticholinergic (Beers Criteria) and will worsen delirium by blocking acetylcholine. With her reduced CrCl of 28, she's at higher risk for accumulation of anticholinergic medications.\n\nClinical Pearl: Calculate CrCl using Cockcroft-Gault in elderly: (140-age) × weight(kg) × 0.85(if female) / (72 × SCr). This patient's acute kidney injury (Cr 1.2→1.8) reduces clearance of renally-eliminated drugs. Always check renal function before prescribing in hospitalized elderly."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם היסטוריה של 3 שנים של aphasia פרוגרסיבית ראשונית מגיעה עם בתה, המדווחת על קשיי תקשורת מחמירים. המטופלת מדברת בצורה שוטפת אך משתמשת במונחים מעורפלים כמו 'הדבר שיושבים עליו' במקום 'כיסא'. לאחרונה היא אבדה את דרכה בנסיעה לסופרמרקט שלה מזה 20 שנה. היא אינה מסוגלת לנקוב בשמות נכדיה מתמונות, אך מכירה אותם פנים אל פנים. בבדיקה נוירולוגית: דיבור שוטף עם circumlocution, anomia קשה, ו-surface dyslexia. היא מסוגלת לחזור על משפטים במדויק. מהו הממצא הנוסף הסביר ביותר?",
"o": [
"אטרופיה אסימטרית של האונה הטמפורלית השמאלית ב-MRI",
"vertical gaze palsy בבדיקה",
"alien hand phenomenon",
"hyperorality ושינויים בהרגלי אכילה"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6
],
"q_en": "A 79-year-old woman with a 3-year history of primary progressive aphasia presents with her daughter who reports worsening communication difficulties. The patient speaks fluently but uses vague terms like 'the thing you sit on' instead of 'chair.' She recently got lost driving to her grocery store of 20 years. She can no longer name her grandchildren in photos but recognizes them in person. Neurologic exam shows fluent speech with circumlocution, severe anomia, and surface dyslexia. She can repeat sentences accurately. What additional finding is most likely?",
"o_en": [
"Asymmetric left temporal lobe atrophy on MRI",
"Vertical gaze palsy on examination",
"Alien hand phenomenon",
"Hyperorality and dietary changes"
],
"e_en": "The correct answer is hyperorality and dietary changes. This patient has semantic variant PPA (svPPA) with classic features: fluent but empty speech, anomia, preserved repetition, and loss of word/object meaning. The chapter notes that svPPA is associated with TDP-43 type C pathology and behavioral changes typical of FTD, including altered eating behaviors and food preferences.\n\nOption A is the TRAP - while svPPA does show temporal atrophy, it's typically BILATERAL anterior temporal lobe atrophy with right > left predominance, not isolated left temporal atrophy. Many assume language symptoms mean left-sided pathology, but svPPA is unique in showing bilateral involvement.\n\nOption B (vertical gaze palsy) is characteristic of progressive supranuclear palsy (PSP), not PPA variants.\n\nOption C (alien hand) suggests corticobasal degeneration, which can present with nonfluent aphasia but not the semantic deficits seen here.\n\nClinical Pearl: Semantic variant PPA progresses beyond language to behavioral symptoms resembling bvFTD - hyperorality, rigid food preferences, loss of empathy, and compulsions. The combination of 'surface dyslexia' (inability to read irregular words like 'yacht') plus anomia is pathognomonic for svPPA."
},
{
"q": "גבר בן 80 מאושפז בשל aspiration pneumonia. אשתו מדווחת על 8 חודשים של קושי בבליעה, בעיקר נוזלים, וקולו הפך צרוד. הוא ירד 15 פאונד במשקל. היא גם מציינת שינויי אישיות עם התנהגות הימורים חדשה ובדיחות בלתי הולמות. בבדיקה: fasciculations בלשון, היעדר reflex גאג, jaw jerk ערני, וסימני Babinski דו-צדדיים. MMSE הוא 24/30 עם תפקוד executive ירוד. איזו תרופה תהיה המתאימה ביותר?",
"o": [
"Riluzole 50 mg PO BID",
"Memantine 10 mg PO BID",
"Donepezil 10 mg PO daily",
"Sertraline 50 mg PO daily"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 42,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
42,
6,
28
],
"q_en": "An 80-year-old man is hospitalized for aspiration pneumonia. His wife reports 8 months of difficulty swallowing, especially liquids, and his voice has become hoarse. He has lost 15 pounds. She also notes personality changes with new gambling behaviors and inappropriate jokes. Exam reveals tongue fasciculations, absent gag reflex, brisk jaw jerk, and bilateral Babinski signs. Mini-Mental State Exam is 24/30 with poor executive function. Which medication would be most appropriate?",
"o_en": [
"Riluzole 50 mg PO BID",
"Memantine 10 mg PO BID",
"Donepezil 10 mg PO daily",
"Sertraline 50 mg PO daily"
],
"e_en": "The correct answer is riluzole, the only FDA-approved disease-modifying therapy for ALS. This patient has ALS with frontotemporal dementia (ALS-FTD): bulbar onset with dysphagia/dysphonia, mixed upper (Babinski, brisk reflexes) and lower (fasciculations) motor neuron signs, plus behavioral changes (gambling, disinhibition) indicating FTD overlap.\n\nOption B (memantine) is the TRAP - providers often prescribe dementia medications for any cognitive impairment, but memantine has no benefit in FTD or ALS-FTD. The behavioral symptoms might prompt this choice, but it addresses neither the motor neuron disease nor the FTD pathology.\n\nOption C (donepezil) is contraindicated as cholinesterase inhibitors can worsen symptoms in FTD and have no role in ALS.\n\nOption D (sertraline) might help behavioral symptoms of FTD but doesn't address the primary ALS diagnosis which determines prognosis (50% mortality at 3 years).\n\nClinical Pearl: Up to 50% of ALS patients develop FTD symptoms; 15% meet full FTD criteria. C9orf72 mutations cause familial ALS-FTD. Riluzole extends survival by 2-3 months and delays ventilation need. Bulbar onset ALS (25% of cases) has worse prognosis and occurs more commonly in elderly patients."
},
{
"q": "אישה בת 77 מגיעה עם בעלה, שמדווח כי במהלך השנה האחרונה היא פיתחה 'זרוע ימין חסרת תועלת'. היא מפילה חפצים לעיתים קרובות והזרוע לפעמים 'עושה דברים בעצמה', אוחזת בבגדיה. כמו כן, היא אינה מסוגלת לתכנן ארוחות ומתבלבלת בהפעלת המיקרוגל. הבדיקה מגלה rigidity א-סימטרי ו-dystonia של הזרוע הימנית, cortical sensory loss, ו-ideomotor apraxia. MRI מוח מראה אטרופיה פרונטו-פריאטלית שמאלית א-סימטרית. בעלה מציין כי לפני 6 חודשים החלה טיפול ב-carbidopa-levodopa ללא שיפור. מה האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"מחלת פרקינסון",
"Corticobasal degeneration",
"Progressive supranuclear palsy",
"Dementia with Lewy bodies"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
6
],
"q_en": "A 77-year-old woman presents with her husband who reports she has developed a 'useless right arm' over the past year. She frequently drops objects and the arm sometimes 'does its own thing,' grabbing her clothing. She has also become unable to plan meals and gets confused operating the microwave. Exam shows asymmetric rigidity and dystonia of the right arm, cortical sensory loss, and ideomotor apraxia. Brain MRI shows asymmetric left frontoparietal atrophy. Her husband mentions she was started on carbidopa-levodopa 6 months ago with no improvement. What is the most likely diagnosis?",
"o_en": [
"Parkinson's disease",
"Corticobasal degeneration",
"Progressive supranuclear palsy",
"Dementia with Lewy bodies"
],
"e_en": "The correct answer is corticobasal degeneration (CBD). The constellation of alien limb phenomenon ('does its own thing'), asymmetric rigidity and dystonia, cortical sensory loss, ideomotor apraxia, and asymmetric cortical atrophy is pathognomonic for CBD. The poor response to levodopa further supports this diagnosis.\n\nOption A (Parkinson's) is the TRAP - the asymmetric presentation and parkinsonian features lead many to diagnose PD initially, but the cortical signs (apraxia, cortical sensory loss), alien limb phenomenon, and levodopa unresponsiveness distinguish CBD. Up to 40% of CBD cases are misdiagnosed as PD initially.\n\nOption C (PSP) presents with symmetric axial rigidity, vertical gaze palsy, and early falls - not the asymmetric cortical syndrome seen here.\n\nOption D (DLB) features fluctuating cognition, visual hallucinations, and REM sleep behavior disorder, none of which are described.\n\nClinical Pearl: CBD presents with '4 As': Asymmetric parkinsonism, Alien limb, Apraxia, and Aphasia (in some cases). Unlike PD, CBD shows cortical signs and doesn't respond to levodopa. The alien limb in CBD actively interferes (grabs objects/clothing), distinguishing it from simple levitation."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם דמנציה מסוג אלצהיימר מתונה (MMSE 16/30) וסוכרת סוג 2 מובא למרפאה על ידי בתו. היא מדווחת שהוא החל לאגור עיתונים ומתרגש מאוד אם היא מנסה להסירם. הוא מתעקש לבדוק את תיבת הדואר כל 30 דקות ונתפס לוקח דואר משכנים. ה-HbA1c שלו הוא 8.9%. התרופות הנוכחיות כוללות donepezil 10 mg ביום ו-metformin 1000 mg BID. ה-eGFR שלו הוא 45 mL/min. איזה שינוי בניהול הטיפול הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"הוסף memantine 5 mg BID",
"החלף donepezil בריבסטיגמין patch",
"הוסף sertraline 25 mg ביום",
"הגדל metformin ל-1500 mg BID"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 60 — BEHAVIORAL SYMPTOMS OF DEMENTIA AND PSYCHOACTIVE DRUG THERAPY · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
8,
22
],
"q_en": "An 83-year-old man with moderate Alzheimer's disease (MMSE 16/30) and type 2 diabetes is brought to clinic by his daughter. She reports he has started hoarding newspapers and becomes extremely upset if she tries to remove them. He insists on checking the mailbox every 30 minutes and has been caught taking mail from neighbors. His HbA1c is 8.9%. Current medications include donepezil 10 mg daily and metformin 1000 mg BID. His eGFR is 45 mL/min. Which change in management is most appropriate?",
"o_en": [
"Add memantine 5 mg BID",
"Switch donepezil to rivastigmine patch",
"Add sertraline 25 mg daily",
"Increase metformin to 1500 mg BID"
],
"e_en": "The correct answer is adding sertraline 25 mg daily. While this patient has Alzheimer's disease, his new compulsive behaviors (hoarding newspapers, repetitive mailbox checking, taking others' mail) suggest frontal lobe involvement. SSRIs are effective for compulsive behaviors whether in primary FTD or AD with frontal features.\n\nOption A (memantine) is the TRAP - it's FDA-approved for moderate-severe AD and many providers automatically add it when MMSE drops below 20, but it doesn't address behavioral symptoms and may worsen agitation in patients with frontal features.\n\nOption B (switching to rivastigmine) offers no advantage over donepezil for behavioral symptoms and the patch can cause skin irritation in elderly patients.\n\nOption D (increasing metformin) is inappropriate with his eGFR 45 - metformin should be dose-reduced when eGFR <45 and discontinued when <30 due to lactic acidosis risk.\n\nClinical Pearl: Alzheimer's disease can develop frontal lobe features causing FTD-like behaviors (compulsions, hoarding, disinhibition). SSRIs help regardless of underlying pathology. In diabetes, elderly patients often need relaxed glycemic targets (HbA1c 7.5-8.5%) to avoid hypoglycemia while managing behavioral symptoms that may affect medication compliance."
},
{
"q": "אישה בת 75 מגיעה לבירור עקב ירידה קוגניטיבית ושינויי אישיות על פני שנתיים. בנה מדווח שהיא הפכה לדיסאינהיביטית, מוסרת הערות בלתי הולמות לזרים וגונבת סוכריות. היא לא מביעה חרטה כשעומתים אותה. היא פיתחה העדפה קשיחה למזונות מתוקים, אוכלת גלידה בכל ארוחה. MMSE הוא 27/30. MRI מוח מראה אטרופיה ביפרונטלית ובאונה הטמפורלית הקדמית. ההיסטוריה המשפחתית מגלה שאמה סבלה מ'דמנציה ורעידות' בשנות ה-60 לחייה, ודודה מצד אמא נפטר מ-ALS בגיל 58. איזה בדיקה צפויה לחשוף את האטיולוגיה הבסיסית?",
"o": [
"בדיקת C9orf72 hexanucleotide repeat expansion",
"Apolipoprotein E genotyping",
"14-3-3 protein ו-RT-QuIC",
"Serum anti-NMDA receptor antibodies"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 436 — Seizures and Epilepsy",
"tis": [
6
],
"q_en": "A 75-year-old woman is evaluated for cognitive decline and personality changes over 2 years. Her son reports she has become disinhibited, making inappropriate comments to strangers and shoplifting candy. She shows no remorse when confronted. She has developed a rigid preference for sweet foods, eating ice cream for every meal. MMSE is 27/30. MRI brain shows bilateral frontal and anterior temporal atrophy. Family history reveals her mother had 'dementia and shaking' in her 60s, and her maternal uncle died of ALS at age 58. Which test is most likely to reveal the underlying etiology?",
"o_en": [
"C9orf72 hexanucleotide repeat expansion testing",
"Apolipoprotein E genotyping",
"14-3-3 protein and RT-QuIC",
"Serum anti-NMDA receptor antibodies"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis patient presents with classic **behavioral variant frontotemporal dementia (bvFTD)** characterized by **disinhibition**, inappropriate social behavior, loss of empathy, and **dietary changes** (hyperphagia for sweets). The relatively preserved MMSE score (27/30) despite significant behavioral symptoms is typical, as bvFTD primarily affects executive function and behavior rather than memory initially. **Bilateral frontal and anterior temporal atrophy** on MRI confirms the diagnosis.\n\nThe compelling family history reveals a **strong genetic component**: her mother had dementia with parkinsonism, and her maternal uncle had **amyotrophic lateral sclerosis (ALS)**. This constellation suggests **FTD-ALS spectrum disorder**.\n\n**C9orf72 hexanucleotide repeat expansion testing** is correct. According to *Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology* 8e, C9orf72 is the **most common genetic cause of familial bvFTD** and is associated with both FTD and ALS, explaining the family phenotypes.\n\n**Apolipoprotein E genotyping** relates to Alzheimer's disease risk, not FTD. **14-3-3 protein and RT-QuIC** are used for Creutzfeldt-Jakob disease, which presents with rapid progression and myoclonus. **Anti-NMDA receptor antibodies** identify autoimmune encephalitis, typically seen in younger patients with seizures and psychosis."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם mild cognitive impairment מאושפז לאחר שנמצא על הרצפה בביתו. הוא מדווח שנתקל בעת שהושיט יד לאחר מדף גבוה. בשנה האחרונה היו לו 4 falls, כולם לאחור. אשתו מציינת שיש לו קושי להסתכל מטה לצלחת בזמן ארוחות וכתב ידו הפך לזעיר מאוד. בבדיקה: masked facies, vertical gaze palsy (במיוחד downgaze), axial rigidity, ו-retropulsion ב-pull test. הוא נוטל tamsulosin 0.4 mg ביום ל-BPH. Orthostatic vitals: BP 142/84 שכיבה ← 118/70 עמידה. איזו התאמה תרופתית תהיה המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפסקת tamsulosin",
"הוספת midodrine 5 mg TID",
"הוספת fludrocortisone 0.1 mg ביום",
"החלפת tamsulosin ב-finasteride"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
8,
4,
40
],
"q_en": "An 84-year-old man with mild cognitive impairment is admitted after being found on the floor at home. He reports tripping while reaching for a high shelf. Over the past year, he has had 4 falls, all backward. His wife notes he has difficulty looking down at his plate during meals and his handwriting has become very small. Examination reveals masked facies, vertical gaze palsy (especially downgaze), axial rigidity, and retropulsion on pull test. He takes tamsulosin 0.4 mg daily for BPH. Orthostatic vitals show BP 142/84 lying → 118/70 standing. Which medication adjustment would be most appropriate?",
"o_en": [
"Discontinue tamsulosin",
"Add midodrine 5 mg TID",
"Add fludrocortisone 0.1 mg daily",
"Change tamsulosin to finasteride"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing tamsulosin. This patient has progressive supranuclear palsy (PSP) with classic features: backward falls, vertical gaze palsy, axial rigidity. He also has orthostatic hypotension (24/14 mmHg drop) contributing to falls. Tamsulosin, an alpha-blocker, worsens orthostasis and is on the Beers Criteria for fall risk in elderly patients.\n\nOption B (midodrine) is the TRAP - while it treats orthostatic hypotension, adding another medication without first removing the offending agent violates geriatric prescribing principles. Midodrine can cause supine hypertension and urinary retention, problematic in someone with BPH.\n\nOption C (fludrocortisone) treats orthostasis but causes fluid retention, hypokalemia, and worsening supine hypertension in elderly patients.\n\nOption D (finasteride) treats BPH without orthostatic effects but takes months to work and doesn't address the immediate fall risk from tamsulosin-induced orthostasis.\n\nClinical Pearl: PSP patients have high fall risk from postural instability PLUS orthostatic hypotension from autonomic dysfunction. Alpha-blockers like tamsulosin are Beers Criteria medications due to orthostatic hypotension risk. In elderly men, treat BPH with 5-alpha reductase inhibitors (finasteride) or antimuscarinic agents if alpha-blockers cause orthostasis."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם behavioral variant FTD שאובחנה לפני שנתיים מובאת על ידי המשפחה בשל החמרה בהתנהגות. היא הושעתה מתפקידה כמתנדבת בספרייה בשל אכילת חטיפים של מבקרים והערות מיניות. אתמול נמצאה עירומה במסדרון הבניין. היא גרה לבד ומסרבת לעזרה ב-IADLs למרות מזון מקולקל במקרר. תרופות נוכחיות: sertraline 100 mg ביום שהוחל לפני שישה חודשים. לבתה יש ייפוי כוח בר-קיימא לצרכי רפואה. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הגדלת sertraline ל-150 mg ביום",
"הוספת risperidone 0.25 mg BID",
"הפניה להערכת capacity ושקילת אפוטרופסות",
"אשפוז ביחידת geropsychiatry"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 60 — BEHAVIORAL SYMPTOMS OF DEMENTIA AND PSYCHOACTIVE DRUG THERAPY · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
32,
29
],
"q_en": "A 78-year-old woman with behavioral variant FTD diagnosed 2 years ago is brought by family for worsening behaviors. She has been suspended from her volunteer position at the library for eating patrons' snacks and making sexual comments. Yesterday she was found naked in the apartment hallway. She lives alone and refuses help with IADLs despite spoiled food in the refrigerator. Current medications: sertraline 100 mg daily started 6 months ago. Her daughter has durable power of attorney for healthcare. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Increase sertraline to 150 mg daily",
"Add risperidone 0.25 mg BID",
"Refer for capacity evaluation and possible guardianship",
"Admit to geropsychiatry unit"
],
"e_en": "The correct answer is capacity evaluation and guardianship referral. This patient lacks insight into her deficits (anosognosia, typical in FTD) and her behaviors pose safety risks. While her daughter has healthcare POA, this doesn't cover financial decisions or living arrangements. Guardianship is needed for comprehensive decision-making given her functional decline.\n\nOption A (increasing sertraline) is the TRAP - providers often escalate SSRI doses for worsening FTD behaviors, but she's already on a substantial dose and behavioral progression in FTD reflects neurodegeneration, not inadequate treatment. Higher SSRI doses increase fall risk without proven benefit.\n\nOption B (risperidone) might temporarily help with agitation but doesn't address the fundamental issue of living independently without capacity for self-care.\n\nOption D (psychiatric admission) is inappropriate for neurodegenerative disease without acute safety issues. Her behaviors reflect FTD progression, not a psychiatric crisis.\n\nClinical Pearl: Healthcare POA covers medical decisions but not financial/residential decisions - guardianship is needed for comprehensive surrogate decision-making. In FTD, anosognosia prevents recognition of deficits, making capacity evaluation crucial when behaviors threaten safety. Document specific examples of impaired judgment for legal proceedings."
},
{
"q": "גבר בן 81 מגיע עם שנה של קשיי דיבור מתקדמים. אשתו מדווחת שהוא 'יודע מה הוא רוצה לומר אבל לא מצליח להוציא את המילים.' דיבורו מאומץ וטלגרפי עם שגיאות דקדוקיות. הוא מבין פקודות מורכבות וקריאה תקינה. יש חולשה קלה בזרוע ימין. MRI מוחי מראה אטרופיה פרונטלית שמאלית הכוללת את אזור Broca. אשתו מציינת שאובחן עם דיכאון לפני שנתיים כאשר נסוג מהחברה והפסיק לשחק גולף. איזה ממצא נוסף צפוי להתפתח?",
"o": [
"Visual hallucinations",
"Asymmetric parkinsonism עם dystonia",
"REM sleep behavior disorder",
"Hyperorality ושינויים בהרגלי אכילה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
40
],
"q_en": "An 81-year-old man presents with 1 year of progressive speech difficulties. His wife reports he 'knows what he wants to say but can't get the words out.' His speech is effortful and telegraphic with grammatical errors. He can understand complex commands and reading comprehension is intact. He has mild right arm weakness. Brain MRI shows left frontal atrophy including Broca's area. His wife mentions he was diagnosed with depression 2 years ago when he became withdrawn and stopped golfing. Which additional feature is most likely to develop?",
"o_en": [
"Visual hallucinations",
"Asymmetric parkinsonism with dystonia",
"REM sleep behavior disorder",
"Hyperorality and dietary changes"
],
"e_en": "The correct answer is asymmetric parkinsonism with dystonia. This patient has nonfluent variant PPA (effortful speech, agrammatism, left frontal atrophy) which is strongly associated with underlying tau pathology, specifically corticobasal degeneration or PSP. Many nfvPPA patients develop CBD motor features including asymmetric rigidity, dystonia, and apraxia.\n\nOption A (visual hallucinations) suggests Lewy body disease, not associated with nfvPPA.\n\nOption C (REM sleep behavior disorder) is the TRAP - while RBD is common in neurodegenerative diseases, providers often assume any dementia patient might develop it. However, RBD specifically indicates alpha-synuclein pathology (Parkinson's, DLB, MSA), not the tauopathies associated with nfvPPA.\n\nOption D (hyperorality) occurs in semantic variant PPA with TDP-43 pathology, not nonfluent variant with tau pathology.\n\nClinical Pearl: Nonfluent PPA is associated with 4R-tauopathies (CBD, PSP) and patients often develop motor symptoms. The 'depression' preceding language symptoms likely represented early apathy from frontal involvement. Consider CBD when nfvPPA patients develop asymmetric motor signs or PSP when they develop falls and vertical gaze palsy."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם hypertension ו-osteoarthritis מגיעה לבירור תלונות זיכרון. בתה מדווחת על ירידה הדרגתית של 3 שנים במציאת מילים ואיבוד דרך בנהיגה. החולה מקבלת ציון 22/30 ב-MMSE, עם אובדן נקודות ב-orientation, recall, ושמות. היא נוטלת hydrochlorothiazide 25 mg ביום, lisinopril 10 mg ביום, ו-naproxen 500 mg BID לכאבי ברך. ה-eGFR שלה הוא 52 mL/min. בעת שאתה שוקל להתחיל donepezil, איזו התאמה תרופתית היא החשובה ביותר?",
"o": [
"הפסקת naproxen",
"הפחתת hydrochlorothiazide ל-12.5 mg",
"החלפת lisinopril ב-losartan",
"הוספת omeprazole 20 mg ביום"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
8,
6,
24
],
"q_en": "A 79-year-old woman with hypertension and osteoarthritis is evaluated for memory complaints. Her daughter reports 3 years of gradual decline in word-finding and getting lost while driving. The patient scores 22/30 on MMSE, losing points on orientation, recall, and naming. She takes hydrochlorothiazide 25 mg daily, lisinopril 10 mg daily, and naproxen 500 mg BID for knee pain. Her eGFR is 52 mL/min. As you consider starting donepezil, which medication adjustment is most important?",
"o_en": [
"Discontinue naproxen",
"Reduce hydrochlorothiazide to 12.5 mg",
"Change lisinopril to losartan",
"Add omeprazole 20 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing naproxen. NSAIDs are on the Beers Criteria for chronic use in elderly patients due to GI bleeding, kidney injury, and cardiovascular risks. With her eGFR 52 (stage 3a CKD), chronic NSAID use can precipitate acute kidney injury, especially when combined with ACE inhibitors (lisinopril) and diuretics - the 'triple whammy' effect.\n\nOption B is the TRAP - many providers focus on antihypertensive adjustment when cognitive impairment is present, worried about hypotension. However, her current regimen is appropriate and reducing HCTZ won't address the dangerous NSAID-ACE inhibitor interaction.\n\nOption C (changing to losartan) doesn't help as ARBs have the same interaction with NSAIDs as ACE inhibitors.\n\nOption D (adding omeprazole) might reduce GI risk but doesn't address renal concerns and adds polypharmacy. PPIs are associated with cognitive impairment and B12 deficiency in elderly.\n\nClinical Pearl: The 'triple whammy' (NSAID + ACE/ARB + diuretic) significantly increases acute kidney injury risk in elderly. Before starting cognitive enhancers, optimize existing medications. For chronic arthritis pain in elderly with CKD, use acetaminophen, topical agents, or non-pharmacologic approaches. If NSAIDs are essential, use shortest duration at lowest dose with renal monitoring."
},
{
"q": "גבר בן 76 עם mild cognitive impairment (MMSE 23) מובא לחדר מיון 6 שעות לאחר שנפל במדרגות בביתו. CT ראש מראה subdural hematoma בגודל 3mm ללא midline shift. הוא נוטל warfarin עבור פרפור פרוזדורים (INR 2.8) ויש לו CKD שלב 3a (eGFR 45). כשעתיים לאחר מכן, הוא הופך מבולבל ואגיטטיבי ואינו מזהה את בתו. סימנים חיוניים יציבים. CT חוזר ללא שינוי. מהי ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"מתן fresh frozen plasma ו-vitamin K",
"התחלת levetiracetam 500 mg IV לprophylaxis נגד seizures",
"ביצוע lumbar puncture לשלילת meningitis",
"הזמנת EEG להערכת non-convulsive seizures"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
8,
5,
4
],
"q_en": "A 76-year-old man with mild cognitive impairment (MMSE 23) is brought to the ED 6 hours after falling down stairs at home. CT head shows a 3mm subdural hematoma without midline shift. He takes warfarin for atrial fibrillation (INR 2.8) and has stage 3a CKD (eGFR 45). Two hours later, he becomes confused and agitated, unable to recognize his daughter. Vital signs stable. Repeat CT unchanged. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Administer fresh frozen plasma and vitamin K",
"Start levetiracetam 500 mg IV for seizure prophylaxis",
"Perform lumbar puncture to rule out meningitis",
"Order EEG to evaluate for non-convulsive seizures"
],
"e_en": "This patient has acute post-traumatic delirium in the setting of anticoagulation-related subdural hematoma. The correct answer is FFP and vitamin K to reverse warfarin immediately, as even small SDH can expand rapidly in anticoagulated elderly patients. His confusion likely represents early expansion or metabolic effects of the bleed.\n\nOption B (levetiracetam) is the trap - while post-traumatic seizures occur in 10-20% of TBI patients, prophylactic antiepileptics are NOT recommended in elderly with small SDH per Brain Trauma Foundation guidelines. Many physicians reflexively start seizure prophylaxis.\n\nOption C (LP) is contraindicated with SDH due to herniation risk and there's no fever or meningismus.\n\nOption D (EEG) delays urgent anticoagulation reversal. While non-convulsive seizures can occur, the temporal relationship to trauma makes delirium from SDH most likely.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with TBI on anticoagulation, immediate reversal is priority #1. Even 'stable' small bleeds can rapidly expand. Use 4-factor PCC if available (faster than FFP). Goal INR <1.5 within 2 hours."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם דמנציה וסקולרית (תלויה ב-3/6 ADLs) מגיעה לאחר seizure גנרליזד tonic-clonic שנצפה, שנמשך 2 דקות. היא נפלה עם חבלת ראש לפני 3 שבועות אך סירבה לבצע imaging. כעת מבולבלת, GCS 13. BP 165/95, שאר הסימנים החיוניים תקינים. CT ללא ניגוד מראה encephalomalacia bifrontal כרונית ושינויי חומר לבן. איזה regimen תרופתי הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"Phenytoin 18 mg/kg IV loading dose",
"Levetiracetam 1000 mg PO daily",
"Valproic acid 15 mg/kg IV loading dose",
"ללא תרופה אנטי-אפילפטית בשלב זה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 39,
"ref": "Hazzard Ch 64 — TRAUMATIC BRAIN INJURY AND CHRONIC TRAUMATIC ENCEPHALOPATHY",
"tis": [
39,
8,
20
],
"q_en": "An 84-year-old woman with vascular dementia (dependent in 3/6 ADLs) presents after witnessed generalized tonic-clonic seizure lasting 2 minutes. She had a fall with head strike 3 weeks ago but refused imaging. Now confused, GCS 13. BP 165/95, other vitals normal. Non-contrast CT shows chronic bifrontal encephalomalacia and white matter changes. Which medication regimen is most appropriate?",
"o_en": [
"Phenytoin 18 mg/kg IV loading dose",
"Levetiracetam 1000 mg PO daily",
"Valproic acid 15 mg/kg IV loading dose",
"No antiepileptic medication at this time"
],
"e_en": "This patient has late post-traumatic seizure (>7 days after TBI) requiring antiepileptic therapy. The correct answer is levetiracetam, which has the best efficacy and safety profile in elderly patients - minimal drug interactions, no need for levels, and renal clearance without hepatic metabolism.\n\nOption A (phenytoin) is the trap - traditionally first-line but terrible in elderly due to multiple drug interactions, need for levels, narrow therapeutic window, and acceleration of osteoporosis. It's on the Beers list as potentially inappropriate.\n\nOption C (valproate) causes thrombocytopenia, tremor, and cognitive impairment in elderly, with complex hepatic metabolism.\n\nOption D is wrong because late post-traumatic seizures have 80% recurrence risk without treatment, especially with structural abnormalities on imaging.\n\nClinical Pearl: For elderly with first seizure after remote TBI, start AED if: seizure >7 days post-injury, focal seizure, abnormal imaging, or cognitive impairment. Levetiracetam is first-line but reduce dose 25-50% if CrCl <50. Monitor for behavioral side effects (irritability, depression) more common in dementia patients."
},
{
"q": "מתאגרף לשעבר בן 79 עם 'שכחה קלה' מופנה להערכה בשל שינויי אישיות. אשתו מדווחת על עצבנות מוגברת, שיקול דעת לקוי בענייני כספים, ואבדן דרך בנסיעות מוכרות במשך 18 חודשים. MMSE 24/30. MRI מראה cavum septum pellucidum ואטרופיה כללית קלה. איזה ממצא יתמוך באופן החזק ביותר באבחנה של chronic traumatic encephalopathy על פני Alzheimer's disease?",
"o": [
"Tau-PET המראה uptake בעומק ה-sulci",
"CSF המראה יחס elevated phospho-tau/Aβ42",
"FDG-PET המראה temporoparietal hypometabolism",
"Amyloid-PET המראה diffuse cortical uptake"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS",
"tis": [
6
],
"q_en": "A 79-year-old retired boxer with 'mild forgetfulness' is evaluated for personality changes. His wife reports increased irritability, poor judgment with finances, and getting lost driving familiar routes over 18 months. MMSE 24/30. MRI shows cavum septum pellucidum, mild generalized atrophy. Which finding would most strongly support chronic traumatic encephalopathy over Alzheimer's disease?",
"o_en": [
"Tau-PET showing uptake at depths of sulci",
"CSF showing elevated phospho-tau/Aβ42 ratio",
"FDG-PET showing temporoparietal hypometabolism",
"Amyloid-PET showing diffuse cortical uptake"
],
"e_en": "This patient has probable CTE given repetitive head impacts and clinical presentation. The correct answer is tau-PET showing uptake at sulcal depths - this matches the pathognomonic lesion of CTE (perivascular tau aggregation in sulcal depths), though tau-PET for CTE remains investigational.\n\nOption B (CSF p-tau/Aβ42 ratio) is the trap - while this ratio is elevated in AD, it can also be elevated in CTE, making it non-discriminatory. Many physicians incorrectly think CSF biomarkers can distinguish these conditions.\n\nOption C (FDG-PET temporoparietal hypometabolism) is the classic AD pattern, not CTE which shows frontal/anterior temporal changes.\n\nOption D (amyloid-PET) would suggest AD. While older CTE patients can have amyloid, it's not a primary feature and early CTE has no amyloid deposition.\n\nClinical Pearl: CTE can only be definitively diagnosed at autopsy. Living patients with repetitive head trauma history and progressive cognitive/behavioral changes have 'probable CTE.' Key features distinguishing from AD: younger onset, prominent behavioral/mood symptoms, motor features (parkinsonism), and frontal-subcortical pattern of deficits."
},
{
"q": "גבר בן 81 מאושפז לאחר נפילה מסולם. CT מראה contusions פרונטליים קטנים. הוא נוטל apixaban בגלל AFib, amlodipine, ו-tamsulosin. ביום 3 מתפתח urinary retention הדורש catheterization. Post-void residual אתמול היה 50mL. קריאטינין עלה מ-1.2 ל-1.8 mg/dL. איזו התאמה תרופתית היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפסקת tamsulosin לצמיתות",
"הוספת oxybutynin 2.5 mg יומי",
"מעבר מ-tamsulosin ל-finasteride",
"המשך הטיפול התרופתי הנוכחי ללא שינוי"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
11,
39
],
"q_en": "An 81-year-old man is admitted after falling off a ladder. CT shows small frontal contusions. He's on apixaban for AFib, amlodipine, and tamsulosin. Day 3, he develops urinary retention requiring catheterization. Post-void residual yesterday was 50mL. Creatinine increased from 1.2 to 1.8 mg/dL. Which medication adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Discontinue tamsulosin permanently",
"Add oxybutynin 2.5 mg daily",
"Switch tamsulosin to finasteride",
"Continue current medications unchanged"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThe marked correct answer to **discontinue tamsulosin permanently** is most appropriate for this 81-year-old man who developed **acute urinary retention** (AUR) on day 3 of hospitalization despite being on tamsulosin for presumed BPH.\n\nThe key clinical issue is that tamsulosin has **failed to prevent AUR** in this acute setting. When an alpha-blocker fails and catheterization becomes necessary, continuing the medication offers no benefit and may delay definitive management. The patient's previously normal post-void residual (50 mL) suggests his baseline voiding was adequate, making the acute retention likely multifactorial (immobilization, anticholinergic effects from pain medications, post-traumatic stress).\n\n**Option 1 (adding oxybutynin)** would worsen retention through anticholinergic effects. **Option 2 (switching to finasteride)** is inappropriate as 5-alpha reductase inhibitors require months to work and don't address acute retention. **Option 3 (continuing unchanged)** ignores therapeutic failure.\n\nIn elderly patients with AUR despite alpha-blockers, discontinuation followed by reassessment after acute illness resolves is standard practice, as referenced in *Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology*, 8th edition. Many patients won't require chronic therapy once acute precipitants resolve."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם AD מתונה (MMSE 18) נפלה במתקן מגורים מוגן ופגעה בעורף שלה על בטון. GCS ראשוני 15, ללא deficits פוקאליים. CT ללא ממצאים חריפים. במהלך 48 שעות היא הופכת סומנולנטית יותר ויותר, אוכלת רק 25% מהארוחות. הבת מבקשת 'comfort care בלבד.' תרופות נוכחיות: donepezil 10mg, sertraline 50mg. מה התגובה המתאימה ביותר?",
"o": [
"להסכים ל-comfort care בהתחשב באבחנת הדמנציה שלה",
"לבצע MRI מוח להערכת diffuse axonal injury",
"להתחיל methylphenidate 2.5 mg פעמיים ביום לשיפור הערנות",
"לדון עם המשפחה בכך שסטטוס DNR אינו שולל טיפול במצבים הפיכים"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 39,
"ref": "Hazzard Ch 15 — EMERGENCY DEPARTMENT CARE",
"tis": [
39,
34,
29
],
"q_en": "A 77-year-old woman with moderate AD (MMSE 18) falls at her assisted living facility, striking her occiput on concrete. Initial GCS 15, no focal deficits. CT shows no acute findings. Over 48 hours she becomes increasingly somnolent, eating only 25% of meals. Daughter asks about 'comfort care only.' Current medications: donepezil 10mg, sertraline 50mg. What is the most appropriate response?",
"o_en": [
"Agree to comfort care given her dementia diagnosis",
"Obtain MRI brain to evaluate for diffuse axonal injury",
"Start methylphenidate 2.5 mg twice daily for arousal",
"Discuss that DNR status doesn't preclude reversible condition treatment"
],
"e_en": "This patient has post-concussive syndrome with hypersomnia, which is often reversible. The correct answer emphasizes that DNR/comfort care discussions shouldn't prevent treatment of potentially reversible conditions, even in dementia patients.\n\nOption A is the trap - many physicians conflate dementia with terminal illness and prematurely transition to comfort care for treatable conditions. Post-traumatic hypersomnia often improves over weeks to months.\n\nOption B (MRI for DAI) won't change acute management and DAI typically presents with immediate severe impairment, not delayed somnolence.\n\nOption C (methylphenidate) may be reasonable later but requires goals-of-care clarification first and careful cardiac monitoring in elderly.\n\nClinical Pearl: Post-concussive syndrome in dementia patients often manifests as functional decline (eating less, sleeping more) rather than typical headache/dizziness. Recovery is possible but slower than in younger patients. Always clarify that DNR means no CPR, not 'do not treat.' Many reversible conditions (delirium, depression, medication effects) can mimic dementia progression."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם פרקינסון (Hoehn-Yahr שלב 3) מאושפז לאחר נפילה לאחור עם חבלת ראש. CT ללא ממצא. ביום 2 האשפוז הוא מקבל ציון 22/30 ב-MoCA (לעומת 25 לפני שלושה חודשים). הוא מבולבל יותר בשעות הערב ומדווח שהוא רואה 'ילדים בחדר'. תרופות נוכחיות: carbidopa-levodopa 25/100 TID, pramipexole 1mg TID. מהו ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"להעלות את מינון carbidopa-levodopa ל-QID",
"להפסיק pramipexole ולעקוב",
"להוסיף quetiapine 12.5 mg בשעת שינה",
"להתחיל rivastigmine 1.5 mg פעמיים ביום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
5,
8
],
"q_en": "An 82-year-old man with Parkinson's disease (Hoehn-Yahr stage 3) is hospitalized after falling backward and hitting his head. CT negative. Hospital day 2, he scores 22/30 on MoCA (was 25 three months ago). He's more confused in evenings, seeing 'children in his room.' Current medications: carbidopa-levodopa 25/100 TID, pramipexole 1mg TID. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Increase carbidopa-levodopa to QID dosing",
"Discontinue pramipexole and monitor",
"Add quetiapine 12.5 mg at bedtime",
"Start rivastigmine 1.5 mg twice daily"
],
"e_en": "This patient has delirium with visual hallucinations after mild TBI, likely precipitated by dopaminergic medications. The correct answer is stopping pramipexole - dopamine agonists commonly cause hallucinations and confusion in elderly, especially with concurrent brain injury.\n\nOption A (increasing carbidopa-levodopa) is the trap - while PD patients may need medication adjustments after falls, increasing dopaminergics during acute hallucinations will worsen symptoms. Many physicians fear worsening motor symptoms more than psychosis.\n\nOption C (quetiapine) treats symptoms not cause, and antipsychotics can worsen parkinsonism and increase mortality in PD.\n\nOption D (rivastigmine) is for PD dementia with hallucinations but not during acute delirium - must treat reversible causes first.\n\nClinical Pearl: Post-TBI delirium in PD patients requires careful medication review. Dopamine agonists (pramipexole, ropinirole) have highest hallucination risk and should be first discontinued. If motor symptoms worsen, can cautiously increase levodopa which has lower psychosis risk. Sundowning pattern suggests delirium over PD psychosis. Always check for other precipitants: infections, metabolic abnormalities."
},
{
"q": "אישה בת 78 מגיעה למיון לאחר שנמצאה על הרצפה על ידי שכן, כשסטטוס תקין נצפה לאחרונה לפני 12 שעות. היא מבולבלת, שואלת שוב ושוב 'איפה אמא שלי?' (נפטרה לפני 20 שנה). חבורה בקודקוד הטמפורלי הימני. גרה לבד, קודם לכן עצמאית בכל ה-IADLs. CT ראש תקין. Labs: Na 128, glucose 92, Cr 1.4 (baseline 0.9). איזה ממצא מרמז בצורה החזקה ביותר על הצורך בתצפית מורחבת?",
"o": [
"Persistent retrograde amnesia לאחר 4 שעות",
"חוסר יכולת לזכור שלוש מילים לאחר 5 דקות",
"אי-ידיעת השנה הנוכחית",
"בקשה להתקשר לקרובים שנפטרו"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 39,
"ref": "Hazzard Ch 64 — TRAUMATIC BRAIN INJURY AND CHRONIC TRAUMATIC ENCEPHALOPATHY",
"tis": [
39,
5,
4
],
"q_en": "A 78-year-old woman presents to ED after being found on floor by neighbor, last seen normal 12 hours prior. She's confused, repeatedly asking 'where's my mother?' (deceased 20 years). Bruising on right temple. Lives alone, independent in all IADLs previously. CT head negative. Labs: Na 128, glucose 92, Cr 1.4 (baseline 0.9). Which finding most strongly suggests need for extended observation?",
"o_en": [
"Persistent retrograde amnesia after 4 hours",
"Inability to recall three words after 5 minutes",
"Failure to know current year",
"Requesting to call deceased relatives"
],
"e_en": "This patient has post-traumatic amnesia with concerning features. The correct answer is persistent retrograde amnesia after 4 hours - this suggests more severe TBI despite negative CT and predicts prolonged recovery and higher risk of complications.\n\nOption B (poor word recall) is the trap - many physicians focus on anterograde amnesia testing, but acute word recall problems are common in any confused elderly patient and less specific for TBI severity.\n\nOption C (temporal disorientation) is common in both delirium and mild TBI, usually resolving within hours.\n\nOption D (calling for deceased relatives) is typical of generic confusion in elderly and doesn't specifically indicate TBI severity.\n\nClinical Pearl: Duration of post-traumatic amnesia (PTA) is the best predictor of TBI outcome in elderly. PTA >4 hours suggests moderate TBI despite normal imaging. These patients need admission for serial exams, as delayed bleeds are more common in elderly (brain atrophy allows more space before symptoms). Also note the acute kidney injury (Cr 0.9→1.4) suggesting dehydration from lying on floor - always check for rhabdomyolysis."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם AD קל וציירוזיס מפוצה (Child-Pugh A) סבל מ-mechanical fall עם חבלת ראש. CT מראה subarachnoid hemorrhage קטן בפרונטלי ימין. Platelets 95K, INR 1.6. הוא הופך לאג'יטטי ומנסה לעזוב. האחות מבקשת תרופה למטרות 'בטיחות'. איזו מהאפשרויות הבאות היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"Haloperidol 0.25 mg IM",
"Lorazepam 0.5 mg PO",
"הערכת physical therapy לצורך early mobilization",
"Dexmedetomidine infusion"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 355 — Cirrhosis and Its Complications",
"tis": [
5,
39,
4
],
"q_en": "An 85-year-old man with mild AD and compensated cirrhosis (Child-Pugh A) has a mechanical fall with head strike. CT shows tiny right frontal subarachnoid hemorrhage. Platelets 95K, INR 1.6. He becomes agitated, trying to leave. Nurse requests medication for 'safety.' Which option is most appropriate?",
"o_en": [
"Haloperidol 0.25 mg IM",
"Lorazepam 0.5 mg PO",
"Physical therapy evaluation for early mobilization",
"Dexmedetomidine infusion"
],
"e_en": "This patient has traumatic SAH with agitation, likely from delirium. The correct answer prioritizes non-pharmacological intervention (early mobilization) which reduces delirium duration and severity without medication risks in this coagulopathic patient.\n\nOption A (haloperidol) is the trap - while often used for agitation, it lowers seizure threshold (risky with traumatic SAH), prolongs QT, and can worsen hepatic encephalopathy in cirrhotic patients.\n\nOption B (lorazepam) is contraindicated - hepatically metabolized, will accumulate in cirrhosis, and benzodiazepines precipitate hepatic encephalopathy.\n\nOption D (dexmedetomidine) requires ICU monitoring and doesn't address underlying delirium precipitants.\n\nClinical Pearl: Cirrhotic patients with TBI have triple jeopardy: coagulopathy increasing bleed risk, hepatic encephalopathy mimicking/worsening post-TBI confusion, and inability to use standard sedatives. Correct coagulopathy (vitamin K, consider platelets if <50K), use non-pharmacological delirium interventions first, and if medication essential, use lowest doses of renally-cleared agents. Physical therapy reduces delirium more effectively than any medication."
},
{
"q": "גבר בן 73, לשעבר שחקן NFL, מגיע עם אשתו המדווחת על 3 שנים של אובדן זיכרון מתקדם, דיכאון, ו'כעס נפיץ על לא כלום.' MMSE 22/30. MRI מראה אטרופיה פרונטלית קלה. הוא נוטל sertraline 100mg ו-trazodone 50mg לשינה. האישה שואלת לגבי donepezil 'כמו שאמה עם אלצהיימר לוקחת.' מה הייעוץ המתאים ביותר?",
"o": [
"להתחיל donepezil 5mg יומי כיוון שהתסמינים מרמזים על AD",
"להסביר ש-donepezil אינו יעיל ב-CTE החשוד",
"להעלות sertraline ל-150mg לטיפול בתסמיני מצב הרוח",
"להפנות ל-amyloid PET scan לפני קבלת החלטה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 60 — BEHAVIORAL SYMPTOMS OF DEMENTIA AND PSYCHOACTIVE DRUG THERAPY",
"tis": [
6,
8
],
"q_en": "A 73-year-old former NFL player presents with wife who reports 3 years of progressive memory loss, depression, and 'explosive anger over nothing.' MMSE 22/30. MRI shows mild frontal atrophy. He takes sertraline 100mg and trazodone 50mg for sleep. Wife asks about donepezil 'like her mother with Alzheimer's takes.' What is the most appropriate counseling?",
"o_en": [
"Start donepezil 5mg daily as symptoms suggest AD",
"Explain donepezil is ineffective for suspected CTE",
"Increase sertraline to 150mg for mood symptoms",
"Refer for amyloid PET scan before deciding"
],
"e_en": "This patient has probable CTE given repetitive head impacts and characteristic behavioral-predominant presentation. The correct answer explains that cholinesterase inhibitors like donepezil haven't shown benefit in CTE, which has different pathophysiology than AD.\n\nOption A is the trap - many physicians reflexively prescribe donepezil for any dementia, but CTE is a tauopathy without cholinergic deficiency. Families often request it based on AD experience.\n\nOption C (increasing sertraline) ignores that SSRIs have limited efficacy for CTE-related mood symptoms and higher doses increase fall risk.\n\nOption D (amyloid PET) delays appropriate counseling and wouldn't change management - CTE can have late amyloid deposition but remains primarily a tauopathy.\n\nClinical Pearl: CTE management remains supportive: treat mood symptoms (though response often incomplete), address safety concerns from impulsivity/aggression, provide caregiver support. Unlike AD, CTE patients maintain insight longer, increasing suicide risk. No disease-modifying treatments exist. Emphasize non-pharmacological interventions: routine, exercise, avoiding triggers for agitation."
},
{
"q": "אישה בת 80 עם HTN ואוסטאופורוזיס מאושפזת לאחר נפילה במדרגות. CT מראה epidural hematoma קטן, מנוהל באופן שמרני. ביום 2 היא מתלוננת על כאב גב תחתון עז. MRI עמוד שדרה מראה acute compression fracture ב-L1. היא נוטלת amlodipine 10mg, alendronate שבועי, calcium/vitamin D. הכאב נמשך למרות acetaminophen. מהי גישת הטיפול האנלגטי המתאימה ביותר?",
"o": [
"Tramadol 50mg כל 6 שעות scheduled",
"Lidocaine 5% patch לאזור המותני",
"Morphine 2.5mg IV כל 4 שעות PRN",
"Scheduled acetaminophen בשילוב gabapentin"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"tis": [
14,
39,
8
],
"q_en": "A 80-year-old woman with HTN and osteoporosis is admitted after falling down stairs. CT shows small epidural hematoma, managed conservatively. Day 2, she complains of severe low back pain. Spine MRI shows acute L1 compression fracture. She takes amlodipine 10mg, alendronate weekly, calcium/vitamin D. Pain persists despite acetaminophen. Which analgesic approach is most appropriate?",
"o_en": [
"Tramadol 50mg every 6 hours scheduled",
"Lidocaine 5% patch to lumbar area",
"Morphine 2.5mg IV every 4 hours PRN",
"Scheduled acetaminophen plus gabapentin"
],
"e_en": "This patient needs multimodal analgesia for vertebral fracture pain after TBI. The correct answer combines scheduled acetaminophen with gabapentin, providing synergistic pain relief without significant cognitive effects or fall risk.\n\nOption A (tramadol) is the trap - widely prescribed for moderate pain but lowers seizure threshold (dangerous post-TBI), causes confusion in elderly, has serotonergic effects, and is on Beers list. Many physicians consider it 'safer' than traditional opioids.\n\nOption B (lidocaine patch) provides minimal relief for deep bone pain of vertebral fracture.\n\nOption C (morphine) should be avoided if possible post-TBI due to sedation, confusion, and respiratory depression risk.\n\nClinical Pearl: Post-TBI pain management in elderly requires balancing analgesia against cognitive effects and fall risk. Multimodal approach is key: scheduled acetaminophen (650mg QID, max 3g/day if normal liver), gabapentin (start 100mg TID, titrate slowly), and local measures (heat, TENS). If opioids necessary, use lowest dose immediate-release forms, avoid tramadol and meperidine (Beers list), monitor for delirium."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם CKD stage 3b (eGFR 42) ו-TBI ישן (תאונת אופנוע בגיל 25) מגיע עם seizure ראשון אי פעם. האישה מדווחת על שכחה הולכת וגוברת במשך שנתיים. EEG מראה גלים חדים בטמפורל שמאל. MRI מגלה left mesial temporal sclerosis ו-encephalomalacia ישן בפרונטל ימין. איזה תרופה אנטי-אפילפטית מחייבת את ההתאמה הגדולה ביותר של מינון?",
"o": [
"Levetiracetam",
"Lamotrigine",
"Carbamazepine",
"Valproic acid"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
24,
39
],
"q_en": "An 83-year-old man with CKD stage 3b (eGFR 42) and remote TBI (motorcycle accident age 25) presents with first-ever seizure. Wife reports increasing forgetfulness over 2 years. EEG shows left temporal sharp waves. MRI reveals left mesial temporal sclerosis and old right frontal encephalomalacia. Which antiepileptic requires greatest dose adjustment?",
"o_en": [
"Levetiracetam",
"Lamotrigine",
"Carbamazepine",
"Valproic acid"
],
"e_en": "This patient has late post-traumatic epilepsy with mesial temporal sclerosis. The correct answer is levetiracetam, which is 66% renally excreted and requires 50% dose reduction when eGFR <50.\n\nOption B (lamotrigine) is the trap - many assume all newer AEDs need renal adjustment, but lamotrigine undergoes hepatic metabolism with minimal renal excretion, requiring no dose change in CKD.\n\nOption C (carbamazepine) is hepatically metabolized, though its active metabolite can accumulate in severe renal failure.\n\nOption D (valproic acid) is highly protein-bound and hepatically metabolized, with complex changes in CKD but generally no dose adjustment needed.\n\nClinical Pearl: For elderly with CKD and post-traumatic epilepsy, medication choice matters. Levetiracetam remains first-line despite needing dose reduction (750mg daily if eGFR 30-50, 500mg if <30). Avoid phenytoin (protein binding changes in CKD make levels unreliable) and gabapentin (requires major dose reductions). Always calculate CrCl using Cockcroft-Gault in elderly as eGFR may overestimate function."
},
{
"q": "אישה בת 79 מגיעה להערכה 6 חודשים לאחר TBI 'קל' (GCS 15, CT תקין, LOC פחות מ-30 שניות). בתחילה חזרה למשחקי קלפים אך כעת מתקשה בריכוז, עוזבת משחקים באמצע, ומנמנמת פעמיים ביום. בתה מציינת שהפסיקה לבשל ולנהוג. ציון PHQ-9: 18. TSH ו-B12 תקינים. איזו התערבות בעלת הראיות החזקות ביותר לשיפור התפקוד?",
"o": [
"תוכנית cognitive rehabilitation therapy",
"Methylphenidate 5mg בבוקר ובצהריים",
"Sertraline 50mg ביום",
"Modafinil 100mg ביום"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
7,
6
],
"q_en": "A 79-year-old woman is evaluated 6 months after 'mild' TBI (GCS 15, normal CT, LOC <30 seconds). She returned to playing bridge initially but now struggles with concentration, quits games early, and naps twice daily. Daughter notes she's given up cooking and driving. PHQ-9 score: 18. TSH, B12 normal. Which intervention has strongest evidence for improving function?",
"o_en": [
"Cognitive rehabilitation therapy program",
"Methylphenidate 5mg morning and noon",
"Sertraline 50mg daily",
"Modafinil 100mg daily"
],
"e_en": "This patient has persistent post-concussive syndrome with depression and functional decline. The correct answer is cognitive rehabilitation therapy, which has the strongest evidence for improving real-world function after TBI in elderly through compensatory strategies and routine building.\n\nOption C (sertraline) is the trap - while she has depression (PHQ-9=18), SSRIs alone rarely improve post-TBI functional deficits and may worsen apathy. Many physicians treat the depression hoping function improves.\n\nOption B (methylphenidate) may help fatigue but carries cardiovascular risks and doesn't address comprehensive functional deficits.\n\nOption D (modafinil) has limited evidence in elderly TBI and can cause anxiety, insomnia.\n\nClinical Pearl: Persistent symptoms >3 months after 'mild' TBI in elderly often reflect interaction between organic injury and psychological factors. Functional decline (stopped cooking, driving, social activities) indicates need for comprehensive rehabilitation, not just medication. Cognitive rehab should focus on energy management, compensatory strategies, and gradual activity resumption. Address depression concurrently but recognize it's often secondary to functional losses."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם סוכרת ו-CKD Stage 4 (eGFR 22) נפלה לאחור על בטון. CT מראה subdural hematoma חריף ודק. הנוירוכירורגיה ממליצה על observation. היא נוטלת metformin 500mg BID, glipizide 5mg ביום, lisinopril 10mg. ביום השני, רמות הגלוקוז הן 250-300 mg/dL. איזה שינוי בניהול הסוכרת הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"להעלות metformin ל-1000mg BID",
"להתחיל insulin glargine 10 יחידות בלילה",
"להוסיף sitagliptin 25mg ביום",
"להעלות glipizide ל-10mg ביום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE",
"tis": [
22,
24,
39
],
"q_en": "An 81-year-old woman with diabetes and Stage 4 CKD (eGFR 22) falls backward onto concrete. CT shows thin acute subdural hematoma. Neurosurgery recommends observation. She takes metformin 500mg BID, glipizide 5mg daily, lisinopril 10mg. Day 2, glucose readings are 250-300 mg/dL. Which diabetes management change is most appropriate?",
"o_en": [
"Increase metformin to 1000mg BID",
"Start insulin glargine 10 units nightly",
"Add sitagliptin 25mg daily",
"Increase glipizide to 10mg daily"
],
"e_en": "This patient has stress hyperglycemia after TBI with severe CKD requiring medication adjustment. The correct answer is starting basal insulin, which is safe in renal failure with appropriate monitoring and provides reliable glucose control during acute illness.\n\nOption A (increasing metformin) is the trap - metformin is contraindicated when eGFR <30 due to lactic acidosis risk, especially concerning during acute illness with potential hemodynamic instability from SDH.\n\nOption C (sitagliptin) requires dose reduction in CKD and provides modest glucose lowering insufficient for stress hyperglycemia.\n\nOption D (increasing glipizide) risks severe prolonged hypoglycemia in CKD due to reduced clearance, particularly dangerous with concurrent head injury.\n\nClinical Pearl: TBI causes stress hyperglycemia through catecholamine surge and inflammatory cytokines. In CKD patients, most oral agents are contraindicated or require major dose adjustments. Insulin is safest but start conservatively (0.1-0.2 units/kg for basal) as elderly with CKD have unpredictable insulin sensitivity. Target glucose 140-180 mg/dL in acute setting to avoid hypoglycemia which worsens TBI outcomes."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם דמנציה קלה (גר עם בתו, מתפקד ב-basic ADLs) סבל מ-ground-level fall עם אובדן הכרה קצר. בירור ב-ED כולל CT היה תקין. הוראות השחרור המליצו על 'brain rest'. שבועיים לאחר מכן, הבת מדווחת שהוא ישן 14 שעות ביממה, לא מתרחץ, ואוכל בצורה ירודה. סימנים חיוניים תקינים. איזה assessment הכי מתאים לקבוע האם התסמינים מייצגים התאוששות צפויה לעומת תהליך פתולוגי?",
"o": [
"CT ראש חוזר להערכת דימום מאוחר",
"Instrumental ADL assessment בהשוואה ל-baseline",
"רמות נתרן בסרום ו-TSH",
"ניסיון טיפולי עם modafinil ל-post-traumatic hypersomnia"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2,
4,
39
],
"q_en": "A 77-year-old man with mild dementia (lives with daughter, manages basic ADLs) has a ground-level fall with brief LOC. ED evaluation including CT is negative. Discharge instructions recommend 'brain rest.' Two weeks later, daughter reports he's sleeping 14 hours daily, not showering, and eating poorly. Vital signs normal. Which assessment best determines if symptoms represent expected recovery versus pathologic process?",
"o_en": [
"Repeat CT head to evaluate for delayed bleeding",
"Instrumental ADL assessment compared to baseline",
"Serum sodium and TSH levels",
"Trial of modafinil for post-traumatic hypersomnia"
],
"e_en": "This patient shows functional decline after 'mild' TBI. The correct answer is formal IADL assessment comparing current function to pre-injury baseline, which objectively identifies whether changes exceed expected post-concussive symptoms.\n\nOption A (repeat CT) is the trap - physicians often repeat imaging for persistent symptoms, but CT rarely shows new findings 2 weeks post-injury without new trauma or anticoagulation. Functional assessment provides more actionable information.\n\nOption C (labs) is reasonable but less likely to explain global functional decline than the recent TBI.\n\nOption D (modafinil trial) treats symptoms without determining if decline represents expected recovery versus complication requiring different intervention.\n\nClinical Pearl: In dementia patients, post-TBI recovery should be measured by return to baseline function, not symptom resolution. 'Brain rest' recommendations often misinterpreted as prolonged inactivity, which worsens outcomes. If IADLs remain impaired >2 weeks, consider: depression, medication effects, or acceleration of underlying dementia. Early mobilization and routine resumption improve outcomes more than extended rest."
},
{
"q": "גבר בן 84 מגיע לאחר תאונת דרכים במהירות גבוהה עם LOC קצר. GCS 15, CT מראה contusions פרונטליים קטנים. ההיסטוריה כוללת אגרוף מקצועי בשנות ה-30-40 שלו, HTN, ואבחנה עדכנית של MCI. תרופות נוכחיות: donepezil 10mg, lisinopril 20mg. ביום 3 לאשפוז הוא הופך לאגיטטיבי ופרנואידי, מאשים את הצוות בהרעלתו. איזה מהמאפיינים הבאים מבחין בצורה הטובה ביותר בין delirium פוסט-טראומטי אקוטי לבין שינוי התנהגותי הקשור ל-CTE?",
"o": [
"onset אקוטי במהלך שעות עד ימים",
"נוכחות של ideation פרנואידי",
"fluctuating level of consciousness",
"תגובה לתרופות אנטיפסיכוטיות"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
39,
6
],
"q_en": "A 84-year-old man presents after high-speed MVC with brief LOC. GCS 15, CT shows small frontal contusions. Past history includes professional boxing in his 30s-40s, HTN, and recent diagnosis of MCI. Current medications: donepezil 10mg, lisinopril 20mg. Hospital day 3, he becomes agitated and paranoid, accusing staff of poisoning him. Which feature best distinguishes acute post-traumatic delirium from CTE-related behavioral change?",
"o_en": [
"Acute onset over hours to days",
"Presence of paranoid ideation",
"Fluctuating level of consciousness",
"Response to antipsychotic medication"
],
"e_en": "This patient with repetitive head impacts now has acute behavioral change after new TBI. The correct answer identifies fluctuating consciousness as the hallmark of delirium versus CTE's stable sensorium with behavioral changes.\n\nOption A (acute onset) is the trap - while delirium is acute, CTE exacerbations can also occur suddenly after new trauma, making timing alone non-discriminatory. Many physicians rely solely on acuity.\n\nOption B (paranoid ideation) occurs in both conditions - delirium causes paranoid delusions while CTE features personality changes including paranoia.\n\nOption D (antipsychotic response) doesn't distinguish as both may temporarily improve with antipsychotics, though underlying causes differ.\n\nClinical Pearl: Patients with probable CTE (boxing history, MCI) who sustain new TBI require careful monitoring. They're at higher risk for both delirium and permanent worsening of baseline CTE symptoms. Key distinguishing features: delirium has fluctuating attention/consciousness (CAM criteria), while CTE behavioral changes occur with clear sensorium. Document baseline cognitive/behavioral status carefully as new TBI can cause stepwise CTE progression that persists after delirium resolves."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם סוכרת מסוג 2, יתר לחץ דם, ו-cognitive impairment קל (MMSE 22) מובא על ידי בתו עקב הידרדרות בזיכרון ואי-שליטה בשתן חדשה במשך 3 שבועות. התרופות שלו כוללות metformin 1000mg BID, lisinopril 10mg ביום, ו-sertraline 100mg ביום שהתחיל לפני 6 שבועות לדיכאון. בבדיקה נראה אפתטי, הליכה איטית וגוררת. BP 135/82, HR 68. Labs: Na 128, K 3.8, Cr 1.4 (eGFR 48), glucose 156. מהו הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הפסקת sertraline ובדיקת sodium חוזרת בעוד 2 שבועות",
"הוספת mirtazapine 7.5mg בלילה ל-augmentation",
"העלאת sertraline ל-150mg ביום",
"הזמנת head CT והפניה לנוירולוגיה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
7,
5
],
"q_en": "A 78-year-old man with type 2 diabetes, hypertension, and mild cognitive impairment (MMSE 22) is brought by his daughter for worsening memory and new onset urinary incontinence over 3 weeks. His medications include metformin 1000mg BID, lisinopril 10mg daily, and sertraline 100mg daily started 6 weeks ago for depression. On exam, he appears apathetic, gait is slow and shuffling. BP 135/82, HR 68. Labs: Na 128, K 3.8, Cr 1.4 (eGFR 48), glucose 156. Which is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Discontinue sertraline and recheck sodium in 2 weeks",
"Add mirtazapine 7.5mg at bedtime for augmentation",
"Increase sertraline to 150mg daily",
"Order head CT and refer to neurology"
],
"e_en": "This patient has symptomatic SIADH causing hyponatremia, manifesting as cognitive decline and incontinence. SSRIs, particularly sertraline, are common culprits for SIADH in elderly patients (Beers Criteria: monitor sodium closely). The correct answer is to discontinue the offending agent.\n\nOption B (add mirtazapine) is the TRAP - many clinicians seeing 'worsening depression' would augment rather than recognizing drug-induced hyponatremia mimicking depression/dementia. This is a classic geriatric pitfall.\n\nOption C (increase sertraline) would worsen the hyponatremia and potentially cause seizures or coma.\n\nOption D (CT/neurology) might seem reasonable for new cognitive symptoms, but missing the reversible metabolic cause (hyponatremia) delays appropriate treatment.\n\nClinical Pearl: In elderly patients, new 'dementia' symptoms warrant checking sodium, B12, TSH, and medication review before expensive workups. SIADH from SSRIs typically occurs 2-12 weeks after initiation and can present as functional decline, falls, or cognitive impairment."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם COPD מתקדם (FEV1 28% מהצפוי), heart failure (EF 30%), ו-CKD stage 4 (eGFR 22) מגיעה לקליניקה בליווי בנה. היא מדווחת על תחושת חוסר תקווה, ירדה 8kg ב-3 חודשים, ואומרת 'אני רוצה שזה יסתיים כבר.' היא הפסיקה את שיקום הריאות ופספסה שתי פגישות בנפרולוגיה. MMSE 28/30. בנה שואל לגבי טיפול בתרופות נוגדות דיכאון. מה הגישה המתאימה ביותר?",
"o": [
"להתחיל escitalopram 5mg ביום עם monitoring צמוד",
"להפנות לפסיכיאטריה לצורך הערכה וטיפול",
"לדון ב-goals of care ולבחון אפשרויות palliative care",
"להתחיל methylphenidate 2.5mg בבוקר"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
7,
29
],
"q_en": "An 84-year-old woman with advanced COPD (FEV1 28% predicted), heart failure (EF 30%), and CKD stage 4 (eGFR 22) presents to clinic accompanied by her son. She reports feeling hopeless, has lost 8kg in 3 months, and states 'I just want this to be over.' She stopped her pulmonary rehab and missed two nephrology appointments. MMSE 28/30. Her son asks about antidepressant therapy. Which approach is most appropriate?",
"o_en": [
"Start escitalopram 5mg daily with close monitoring",
"Refer to psychiatry for evaluation and treatment",
"Discuss goals of care and explore palliative care options",
"Start methylphenidate 2.5mg each morning"
],
"e_en": "This patient with multiple life-limiting illnesses expresses existential distress and passive death wish, not necessarily major depression. The correct approach is exploring goals of care and palliative options to address suffering and quality of life.\n\nOption A (escitalopram) is the TRAP - reflexively treating 'depression' without addressing the context of terminal illness and existential suffering. SSRIs also require renal dosing (CrCl <20: use 50% dose) and may worsen hyponatremia.\n\nOption B (psychiatry referral) isn't wrong but misses the immediate need for goals-of-care discussion and may medicalize appropriate end-of-life feelings.\n\nOption D (methylphenidate) might help appetite/energy short-term but doesn't address the core issue of suffering from advanced disease.\n\nClinical Pearl: Distinguish clinical depression from appropriate sadness, demoralization, and preparatory grief in seriously ill patients. Palliative care consultation can address total pain (physical, psychological, spiritual, social) without necessarily using antidepressants."
},
{
"q": "גבר בן 76 מאושפז לאחר fall בבית. אשתו מדווחת שהוא רואה 'ילדים קטנים' בדירה כבר שבועיים ונשאר ער בלילה ומדבר איתם. יש לו בעיות זיכרון קלות אך הוא מנהל את ענייניו הכספיים. תרופות: tamsulosin, metoprolol, gabapentin 900mg TID לנוירופתיה. בבדיקה: masked facies, cogwheel rigidity קל. BP 118/64 בשכיבה, 98/58 בעמידה. Labs תקינים. CT head מראה atrophy קל. מה האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"דמנציה עם תסמינים התנהגותיים",
"Charles Bonnet syndrome",
"Delirium משני לזיהום",
"Dementia with Lewy bodies"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS",
"tis": [
6,
40,
4
],
"q_en": "A 76-year-old man is admitted after a fall at home. His wife reports he's been seeing 'little children' in their apartment for 2 weeks and staying awake at night talking to them. He has mild memory problems but manages his finances. Medications: tamsulosin, metoprolol, gabapentin 900mg TID for neuropathy. Exam shows masked facies, mild cogwheel rigidity. BP 118/64 lying, 98/58 standing. Labs normal. CT head shows mild atrophy. What is the most likely diagnosis?",
"o_en": [
"Dementia with behavioral symptoms",
"Charles Bonnet syndrome",
"Delirium secondary to infection",
"Dementia with Lewy bodies"
],
"e_en": "This patient presents with complex visual hallucinations (well-formed children), REM sleep behavior disorder symptoms (nighttime activity), parkinsonism (masked facies, rigidity), orthostatic hypotension, and relatively preserved cognition - classic for Dementia with Lewy bodies (DLB).\n\nOption A (behavioral dementia) is the TRAP - many clinicians label hallucinations as 'behavioral symptoms of dementia' missing the specific DLB diagnosis, which has crucial treatment implications (severe neuroleptic sensitivity).\n\nOption B (Charles Bonnet) causes visual hallucinations but patients have insight they're not real and lack other DLB features.\n\nOption C (delirium) is less likely with 2-week timeline, normal labs, and no acute precipitant.\n\nClinical Pearl: DLB's core features include fluctuating cognition, visual hallucinations, parkinsonism, and REM sleep behavior disorder. These patients have severe sensitivity to antipsychotics (can cause irreversible parkinsonism or neuroleptic malignant syndrome). If treatment needed, use rivastigmine or quetiapine at very low doses."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם דיכאון המאוזן היטב על venlafaxine 150mg ליום במשך 3 שנים מעוניינת להפסיק את הטיפול. יש לה hypertension ואוסטאוארתריטיס. בתה חוששת מהישנות המחלה מאחר שהמטופלת ניסתה להתאבד לפני 4 שנים. Cockroft-Gault CrCl הוא 42 mL/min. איזה לוח זמנים להפחתה הדרגתית הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"הפחתה של 37.5mg כל שבועיים על פני חודשיים",
"הפחתה של 75mg בחודש על פני חודשיים",
"הפחתה של 10% כל 2-4 שבועות על פני 12-18 חודשים",
"מעבר ל-fluoxetine 20mg למשך שבועיים ואז הפסקה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7,
8,
24
],
"q_en": "An 81-year-old woman with depression well-controlled on venlafaxine 150mg daily for 3 years wishes to discontinue it. She has hypertension and osteoarthritis. Her daughter is concerned about relapse as the patient had a suicide attempt 4 years ago. Cockroft-Gault CrCl is 42 mL/min. Which tapering schedule is most appropriate?",
"o_en": [
"Reduce by 37.5mg every 2 weeks over 2 months",
"Reduce by 75mg monthly over 2 months",
"Reduce by 10% every 2-4 weeks over 12-18 months",
"Switch to fluoxetine 20mg for 2 weeks then stop"
],
"e_en": "After long-term antidepressant use, very slow tapering (10% dose reductions every 2-4 weeks) minimizes withdrawal symptoms and relapse risk. This is especially important in elderly patients with previous severe depression/suicidality.\n\nOption A (2-month taper) is the TRAP - this follows traditional rapid tapering guidelines but research shows this causes withdrawal in up to 50% and increases relapse risk, especially after years of treatment.\n\nOption B (even faster taper) would likely cause severe discontinuation syndrome with venlafaxine (short half-life SNRI).\n\nOption D (fluoxetine switch) is sometimes used but doesn't eliminate withdrawal risk and adds medication switch complexity in elderly.\n\nClinical Pearl: Antidepressant discontinuation syndrome presents with flu-like symptoms, 'brain zaps,' dizziness, anxiety, and insomnia. Risk factors include SNRIs/paroxetine (short half-life), longer treatment duration, and rapid tapering. In elderly with serious depression history, consider 6-12 month tapers with 10% monthly reductions."
},
{
"q": "גבר בן 73, מורה בדימוס, מובא לחדר מיון על ידי המשטרה לאחר שהשכנים התקשרו בגלל שהיה צועק על אנשים מדומיינים בפרוזדור דירתו בשעה 3 לפנות בוקר. יש לו סוכרת מסוג 2 והוא נוטל metformin. הוא נראה מוזנח, עם ריח לא נעים, ומסוגר. הוא מתעקש שה-CIA השתיל מכשירי האזנה בקירות דירתו בשבוע שעבר. מנהל הבניין מציין שהוא 'מסתגר' כבר שנים. Glucose 142, שאר בדיקות ממתינות. איזה תרופה מתאימה ביותר לטיפול אקוטי?",
"o": [
"Haloperidol 2mg IM",
"Olanzapine 10mg IM",
"Lorazepam 2mg IM",
"Aripiprazole 9.75mg IM"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 60 — BEHAVIORAL SYMPTOMS OF DEMENTIA AND PSYCHOACTIVE DRUG THERAPY",
"tis": [
7,
1,
39
],
"q_en": "A 73-year-old retired teacher is brought to the ED by police after neighbors called about him yelling at imaginary people in his apartment hallway at 3 AM. He has type 2 diabetes and takes metformin. He appears disheveled, malodorous, and agitated. He insists the CIA implanted listening devices in his walls last week. His apartment manager mentions he's been a 'loner' for years. Glucose 142, other labs pending. Which medication is most appropriate for acute management?",
"o_en": [
"Haloperidol 2mg IM",
"Olanzapine 10mg IM",
"Lorazepam 2mg IM",
"Aripiprazole 9.75mg IM"
],
"e_en": "This appears to be late-onset psychosis (after age 60) requiring acute management. Aripiprazole IM is the best choice - it's effective for agitation, has lower metabolic/cardiovascular risks, and less EPS/TD risk in elderly.\n\nOption A (haloperidol) is the TRAP - it's the 'classic' choice many reach for, but high-potency typicals cause significant EPS, tardive dyskinesia, and increased mortality in elderly. Also requires EKG monitoring for QT prolongation.\n\nOption B (olanzapine) would worsen diabetes and has high anticholinergic burden (Beers Criteria: avoid in elderly).\n\nOption C (lorazepam) alone won't address psychosis and can paradoxically worsen agitation in elderly.\n\nClinical Pearl: Late-onset schizophrenia (>60 years) is rare but real, often with prominent persecutory delusions but less negative symptoms. Rule out delirium, dementia, substances, and medical causes first. Start antipsychotics at 25-50% of adult doses. Aripiprazole and risperidone are preferred for better tolerability."
},
{
"q": "גבר בן 88 המאושפז בבית אבות עם מחלת אלצהיימר בדרגה בינונית הפך לסגור יותר ויותר במשך חודשיים. הצוות מדווח שהוא אינו משתתף עוד בפעילויות שנהנה מהן, אוכל רק כשמניעים אותו, ונשאר במיטה את רוב הימים. ללא שינויים רפואיים חריפים. התרופות שנוטל כוללות donepezil 10mg, memantine 20mg ו-docusate. MMSE היה 18 לפני שלושה חודשים, וכעת 16. ירד 3kg במשקל. מהי ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"התחל sertraline 25mg ביום",
"הפסק donepezil מכיוון שעלול לגרום לדיכאון",
"יישם תוכנית structured behavioral activation",
"הוסף methylphenidate 5mg בכל בוקר"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE",
"tis": [
6,
7
],
"q_en": "An 88-year-old man in a nursing home with moderate Alzheimer's disease has become increasingly withdrawn over 2 months. Staff report he no longer participates in activities he enjoyed, eats only when prompted, and stays in bed most days. No acute medical changes. His medications include donepezil 10mg, memantine 20mg, and docusate. MMSE was 18 three months ago, now 16. Weight down 3kg. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Start sertraline 25mg daily",
"Discontinue donepezil as it may cause depression",
"Implement structured behavioral activation program",
"Add methylphenidate 5mg each morning"
],
"e_en": "Apathy and withdrawal in dementia often reflect environmental and social factors rather than major depression. Behavioral activation (scheduled pleasant activities, social interaction, exercise) is first-line treatment with good evidence in dementia.\n\nOption A (sertraline) is the TRAP - reflexively prescribing antidepressants for apathy in dementia despite minimal evidence of benefit and risk of falls, hyponatremia, and drug interactions.\n\nOption B (stop donepezil) is incorrect - cholinesterase inhibitors don't cause depression and may help apathy.\n\nOption D (methylphenidate) has limited evidence and cardiac risks outweigh benefits in routine use.\n\nClinical Pearl: Cornell Scale for Depression in Dementia can help differentiate depression from apathy in cognitively impaired patients. Apathy (lacking sadness, guilt, hopelessness) responds better to behavioral interventions, while true depression may warrant antidepressants. Always try non-pharmacological approaches first in dementia."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם דיכאון מג'ורי חוזר מובאת על ידי המשפחה בגלל רעד ובלבול שהתפתחו במשך יומיים. היא נוטלת lithium 600mg ביום (רמה לפני שבועיים: 0.8 mEq/L), furosemide 40mg ביום, ו-lisinopril. לאחרונה החלה להגביל נוזלים בגלל חשש מ-incontinence. בבדיקה: רעד גס, hyperreflexia, ובלבול קל. BP 108/68, HR 88. Labs: Li 1.6 mEq/L, Cr 1.8 (baseline 1.2), Na 144. איזה התערבות היא הכי קריטית?",
"o": [
"הפסקת lithium לצמיתות ומעבר ל-valproate",
"IV normal saline 150 mL/hr והפסקת lithium זמנית",
"קונסולטציה להמודיאליזה",
"הפחתת lithium ל-300mg ביום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
7,
24
],
"q_en": "A 79-year-old woman with recurrent major depression is brought by family for tremor and confusion developing over 2 days. She takes lithium 600mg daily (level 2 weeks ago: 0.8 mEq/L), furosemide 40mg daily, and lisinopril. She recently started limiting fluids due to incontinence concerns. Exam shows coarse tremor, hyperreflexia, and mild confusion. BP 108/68, HR 88. Labs: Li 1.6 mEq/L, Cr 1.8 (baseline 1.2), Na 144. Which intervention is most critical?",
"o_en": [
"Discontinue lithium permanently and start valproate",
"IV normal saline 150 mL/hr and hold lithium",
"Hemodialysis consultation",
"Reduce lithium to 300mg daily"
],
"e_en": "This patient has mild-moderate lithium toxicity from dehydration (reduced fluid intake) combined with renal impairment. Initial management is IV hydration and holding lithium to enhance renal clearance.\n\nOption A (switch to valproate) is the TRAP - many clinicians overreact to lithium toxicity by permanently discontinuing effective treatment. Lithium can be restarted at lower doses once cleared if it's been helpful.\n\nOption C (hemodialysis) is only indicated for severe toxicity (Li >2.5, severe symptoms, or renal failure preventing clearance).\n\nOption D (dose reduction) is dangerous - continuing lithium with elevated levels worsens toxicity.\n\nClinical Pearl: Elderly patients on lithium need levels every 3-6 months, annual renal function, and education about dehydration risks. Target levels 0.4-0.7 mEq/L in elderly (lower than younger adults). Common precipitants of toxicity include NSAIDs, thiazides, ACE inhibitors, dehydration, and acute kidney injury."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם דמנציה קלה ודיכאון מטופל מספר לרופא המשפחה שלו שרכש נשק חם 'לצורך הגנה' לאחר פריצות באזור. אשתו לוחשת שמצאה אותו יושב עם האקדח הטעון בשבוע שעבר 'נראה עצוב.' הוא מכחיש ideation סוויצידלי ואומר שרק רצה 'לבדוק שהוא עובד.' ציון PHQ-9 הוא 3. התרופות כוללות sertraline 50mg ו-donepezil. מה הפעולה המיידית המתאימה ביותר?",
"o": [
"להגדיל sertraline ל-100mg ולהעריך מחדש בעוד שבועיים",
"אשפוז פסיכיאטרי כפוי",
"לייעץ בנושא אחסון בטוח של הנשק ולתעד את השיחה",
"לעבוד עם המשפחה להסרה זמנית של גישה לנשק"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7,
44,
29
],
"q_en": "An 82-year-old man with mild dementia and treated depression tells his primary care physician he has purchased a firearm 'for protection' after local break-ins. His wife confides she found him sitting with the loaded gun last week 'looking sad.' He denies suicidal ideation and says he just wanted to 'check it works.' PHQ-9 score is 3. Medications include sertraline 50mg and donepezil. What is the most appropriate immediate action?",
"o_en": [
"Increase sertraline to 100mg and reassess in 2 weeks",
"Involuntary psychiatric hospitalization",
"Counsel about safe gun storage and document discussion",
"Work with family to temporarily remove firearm access"
],
"e_en": "This scenario shows concerning behaviors (sitting with loaded gun while sad) despite denial of SI. In elderly men (highest suicide risk), access to firearms must be addressed immediately through family involvement to ensure safety.\n\nOption A (increase SSRI) is the TRAP - focusing on medication management while ignoring the immediate lethal means access. Many suicides are impulsive, and reducing access saves lives.\n\nOption B (involuntary hold) isn't indicated without imminent danger/plan, and could damage therapeutic relationship.\n\nOption C (storage counseling) is insufficient - patients with cognitive impairment may not follow through, and the behavior suggests more than safety concerns.\n\nClinical Pearl: Elderly white men have the highest suicide completion rates, often using firearms. Risk factors include depression, dementia, chronic pain, and social isolation. Means restriction (removing firearm access) is the single most effective suicide prevention intervention. Always involve family/support system when possible."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם הפרעה ביפולרית, יציבה על lithium במשך 15 שנה, מפתחת CKD שלב 3b (eGFR 32). ה-episode המאני האחרון שלה היה לפני 8 שנים. היא חוששת מאוד מ-relapse אם ה-lithium יופסק. הרמה הנוכחית היא 0.7 mEq/L, ללא סימני toxicity. TSH וסידן תקינים. מה גישת הניהול המתאימה ביותר?",
"o": [
"המשך lithium עם מדידת רמות כל חודשיים",
"מעבר ל-valproate 500mg BID",
"הפחתת מינון lithium עם target רמות 0.4-0.6 mEq/L",
"הוספת lamotrigine תוך tapering של lithium"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
24,
7
],
"q_en": "A 77-year-old woman with bipolar disorder, stable on lithium for 15 years, develops stage 3b CKD (eGFR 32). Her last manic episode was 8 years ago. She's terrified of relapse if lithium is stopped. Current level 0.7 mEq/L, no toxicity symptoms. TSH and calcium normal. Which management approach is most appropriate?",
"o_en": [
"Continue lithium with levels every 2 months",
"Switch to valproate 500mg BID",
"Reduce lithium dose targeting 0.4-0.6 mEq/L",
"Add lamotrigine while tapering lithium"
],
"e_en": "With CKD progression but stable bipolar disorder, continuing lithium at a reduced dose with tighter monitoring is reasonable. Lower target levels (0.4-0.6) can maintain efficacy while reducing nephrotoxicity risk.\n\nOption A (continue current dosing) is the TRAP - maintaining 0.7 level with eGFR 32 risks further nephrotoxicity and eventual toxicity as clearance declines.\n\nOption B (valproate switch) unnecessarily changes effective treatment; valproate is less effective for bipolar depression and has its own risks.\n\nOption D (lamotrigine addition) complicates regimen and lamotrigine is less effective for mania prevention.\n\nClinical Pearl: Lithium remains the gold standard for bipolar disorder. With mild-moderate CKD, continue with dose adjustment (reduce by 25-50%) and increased monitoring rather than switching. Target lower levels (0.4-0.6 mEq/L) in elderly or CKD. Monitor renal function every 3 months. Only discontinue if eGFR <30 or declining rapidly."
},
{
"q": "אישה בת 74 עם דיכאון ו-osteoarthritis מגיעה עם כאב היפ מחמיר המגביל את הליכתה ל-50 רגל. היא נוטלת sertraline 100mg, acetaminophen 3g ביום, ומסרבת ל-NSAIDs בשל חשש GI. סולם כאב 7/10 המשפיע על שינה ומצב רוח. בתה שואלת לגבי tramadol. eGFR 58. איזה גישה אנלגטית היא הבטוחה ביותר?",
"o": [
"Tramadol 25mg TID עם monitoring צמוד",
"Duloxetine 30mg ביום במקום sertraline",
"Morphine 5mg q6h PRN",
"Topical diclofenac gel QID"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"tis": [
14,
16,
7
],
"q_en": "A 74-year-old woman with depression and osteoarthritis presents with worsening hip pain limiting her walking to 50 feet. She takes sertraline 100mg, acetaminophen 3g daily, and refuses NSAIDs due to GI concerns. Pain scales show 7/10 pain affecting sleep and mood. Her daughter asks about tramadol. eGFR 58. Which analgesic approach is safest?",
"o_en": [
"Tramadol 25mg TID with close monitoring",
"Duloxetine 30mg daily instead of sertraline",
"Morphine 5mg q6h PRN",
"Topical diclofenac gel QID"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis elderly patient with depression and osteoarthritis requires **analgesia** that addresses both conditions while avoiding contraindicated medications.\n\n**Duloxetine 30mg daily** (Option 1) is the safest choice, offering dual benefits for **depression** and **chronic musculoskeletal pain**. As a serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI), duloxetine is FDA-approved for osteoarthritis pain and would replace sertraline, eliminating polypharmacy concerns. This approach respects the patient's NSAID refusal while providing evidence-based pain management.\n\n**Topical diclofenac** (Option 3) is incorrect because the patient explicitly refused NSAIDs due to **gastrointestinal concerns**, which applies to all NSAID formulations despite lower systemic absorption with topicals.\n\n**Tramadol 25mg TID** (Option 0) poses significant risks in this scenario. The combination with sertraline creates dangerous **serotonin syndrome** potential. Additionally, tramadol carries **fall risk** and confusion concerns in elderly patients, particularly problematic given her limited mobility.\n\n**Morphine 5mg q6h** (Option 2) represents inappropriate opioid escalation for osteoarthritis without exhausting safer alternatives. Opioids increase **fall risk**, constipation, and cognitive impairment in geriatric patients.\n\nReference: Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 8th Edition emphasizes duloxetine as first-line for older adults with comorbid pain and depression."
},
{
"q": "גבר בן 80 מאושפז בשל CHF exacerbation. ביום השלישי, הצוות הסיעודי מדווח שהיה ער כל הלילה, משך בחלוקו ושאל 'לתפוס את האוטובוס הביתה.' הבוקר לא הצליח לזהות את השנה. תרופות קבועות כוללות furosemide, metoprolol ו-trazodone 50mg לשינה. CAM screening חיובי. בדיקות מראות Cr 1.9 (baseline 1.3), אלקטרוליטים תקינים. מה שינוי התרופתי המתאים ביותר?",
"o": [
"הוספת haloperidol 0.5mg בשעת השינה",
"העלאת trazodone ל-100mg",
"הפסקת trazodone",
"הוספת melatonin 3mg בשעת השינה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
8
],
"q_en": "An 80-year-old man is hospitalized for CHF exacerbation. On day 3, nurses report he's been awake all night, pulling at his gown, and asking to 'catch the bus home.' This morning he couldn't identify the year. Home medications include furosemide, metoprolol, and trazodone 50mg for sleep. CAM screening is positive. Labs show Cr 1.9 (baseline 1.3), normal electrolytes. Which medication change is most appropriate?",
"o_en": [
"Add haloperidol 0.5mg at bedtime",
"Increase trazodone to 100mg",
"Discontinue trazodone",
"Add melatonin 3mg at bedtime"
],
"e_en": "This patient has delirium (acute confusion, disorientation, positive CAM). Trazodone, with anticholinergic properties, can precipitate or worsen delirium in elderly, especially during acute illness. It should be discontinued.\n\nOption A (haloperidol) is the TRAP - adding medications for delirium before removing potentially causative agents. While haloperidol might be needed for severe agitation, first remove deliriogenic drugs.\n\nOption B (increase trazodone) would worsen delirium through increased anticholinergic burden.\n\nOption D (melatonin) might help sleep-wake cycle but won't address the primary cause if trazodone is contributing.\n\nClinical Pearl: Medications are the most reversible cause of delirium. Review for anticholinergics (Beers Criteria), benzodiazepines, opioids, and steroids. Trazodone, despite being 'safer' than benzodiazepines, has moderate anticholinergic activity and can cause delirium in vulnerable elderly. Use non-pharmacologic sleep hygiene first."
},
{
"q": "גבר בן 75 ללא היסטוריה פסיכיאטרית הופנה מקרדיולוגיה לאחר ביקורו השלישי החודש במיון בשל כאבי חזה. workup מקיף כולל צנתור היה תקין. הוא מודד את דופקו ברציפות, נמנע ממאמץ, והפסיק לנהוג. אשתו מותשת מבקשות חוזרות ונשנות להרגעה. הוא נוטל aspirin, atorvastatin ו-metoprolol. מה גישת הטיפול היעילה ביותר?",
"o": [
"Sertraline 50mg ליום לחרדה",
"Cognitive behavioral therapy לחרדת בריאות",
"Lorazepam 0.5mg PRN לתסמיני panic",
"Buspirone 10mg TID"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7,
8
],
"q_en": "A 75-year-old man with no psychiatric history is referred by cardiology after his third ED visit this month for chest pain. Extensive workups including catheterization were negative. He monitors his pulse constantly, avoids exertion, and stopped driving. His wife is exhausted from his repeated requests for reassurance. He takes aspirin, atorvastatin, and metoprolol. What is the most effective treatment approach?",
"o_en": [
"Sertraline 50mg daily for anxiety",
"Cognitive behavioral therapy for health anxiety",
"Lorazepam 0.5mg PRN for panic symptoms",
"Buspirone 10mg TID"
],
"e_en": "This presents as illness anxiety disorder (formerly hypochondriasis) with cardiac focus. CBT specifically targeting health anxiety has the strongest evidence and avoids medication risks in elderly.\n\nOption A (sertraline) is the TRAP - while SSRIs can help anxiety, automatically medicating without psychotherapy misses the opportunity for more effective treatment and adds polypharmacy risks.\n\nOption C (lorazepam) would likely worsen the situation through dependence, cognitive impairment, and fall risk (Beers Criteria: avoid benzodiazepines).\n\nOption D (buspirone) has limited efficacy for health anxiety and requires TID dosing affecting compliance.\n\nClinical Pearl: Health anxiety increases with aging and medical comorbidities. CBT focusing on cognitive restructuring, reducing body monitoring, and graded exposure to avoided activities is first-line. Address partner burden - include spouses in treatment to reduce reassurance-seeking patterns. Only add SSRIs if CBT fails or is unavailable."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם סוכרת, hypertension, ודיכאון מג'ורי שאובחן לאחרונה הגיבה היטב ל-escitalopram 10mg שהוחל לפני 3 חודשים. במעקב, בתה מדווחת על falls תכופים (3 בחודש האחרון) וקושי בזכירת שיחות. BP 128/78 בישיבה, 108/70 בעמידה. בדיקות מעבדה: Na 131, glucose 98, Cr 1.1. מהו הצעד המתאים ביותר?",
"o": [
"המשך escitalopram והוספת mirtazapine לטיפול בסימפטומים הקוגניטיביים",
"מעבר ל-bupropion 150mg יומי",
"הפחתת escitalopram ל-5mg יומי",
"הפסקת escitalopram ומעקב אחר מצב הרוח"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7,
8,
4
],
"q_en": "An 83-year-old woman with diabetes, hypertension, and recently diagnosed major depression had good response to escitalopram 10mg started 3 months ago. At follow-up, her daughter reports frequent falls (3 in past month) and difficulty remembering conversations. BP 128/78 sitting, 108/70 standing. Labs: Na 131, glucose 98, Cr 1.1. Which action is most appropriate?",
"o_en": [
"Continue escitalopram and add mirtazapine for cognitive symptoms",
"Switch to bupropion 150mg daily",
"Reduce escitalopram to 5mg daily",
"Discontinue escitalopram and monitor mood"
],
"e_en": "This patient has SSRI-induced hyponatremia causing falls and cognitive impairment. With Na 131 and orthostatic changes, the safest approach is stopping the SSRI and monitoring for depression recurrence.\n\nOption A (add mirtazapine) is the TRAP - adding another antidepressant to treat side effects of the first is common but inappropriate. This polypharmacy approach ignores the underlying hyponatremia.\n\nOption B (bupropion) might eventually be reasonable but switching immediately doesn't allow assessment of whether depression treatment is still needed.\n\nOption C (dose reduction) might not resolve hyponatremia and continues exposure to fall risk.\n\nClinical Pearl: SSRIs increase fall risk through hyponatremia, orthostatic hypotension, and gait changes. Risk is highest in first month but can occur anytime. Check sodium at baseline, 2-4 weeks, then periodically. If SIADH develops, discontinuation is usually necessary. Consider non-SSRI alternatives (bupropion, psychotherapy) if treatment still needed."
},
{
"q": "גבר בן 78, פרופסור בדימוס עם bipolar II מאוזן תחת lamotrigine 200mg, מגיע עם אשתו שמדווחת על ויכוחים גוברים בנושאי כספים. הוא מתעקש להשקיע את חסכונותיהם בתכניות cryptocurrency 'מובטחות' שמצא באינטרנט. שנתו תקינה, מכחיש symptoms של מצב רוח, ו-MMSE הוא 27/30 עם ביצוע ירוד של clock draw. MRI מראה atrophy היפוקמפלית קלה. איזו אבחנה מסבירה בצורה הטובה ביותר את התנהגותו?",
"o": [
"Hypomanic episode",
"Behavioral variant frontotemporal dementia",
"Mild cognitive impairment",
"Delusional disorder"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE",
"tis": [
6
],
"q_en": "A 78-year-old retired professor with well-controlled bipolar II disorder on lamotrigine 200mg presents with his wife who reports increasing arguments about finances. He insists on investing their savings in 'guaranteed' cryptocurrency schemes he found online. He sleeps normally, denies mood symptoms, and MMSE is 27/30 with poor clock draw. MRI shows mild hippocampal atrophy. Which diagnosis best explains his behavior?",
"o_en": [
"Hypomanic episode",
"Behavioral variant frontotemporal dementia",
"Mild cognitive impairment",
"Delusional disorder"
],
"e_en": "New-onset poor judgment and financial vulnerability in an older adult with personality change (arguments) and executive dysfunction (clock draw) suggests behavioral variant FTD, especially with preserved MMSE and hippocampal changes.\n\nOption A (hypomania) is the TRAP - bipolar history makes clinicians assume mood episode, but he lacks cardinal hypomanic symptoms (decreased sleep, elevated mood, increased energy).\n\nOption C (MCI) doesn't explain the prominent behavioral changes and poor judgment.\n\nOption D (delusional disorder) requires fixed false beliefs; poor judgment about investments isn't necessarily delusional.\n\nClinical Pearl: Behavioral variant FTD presents with personality change, disinhibition, apathy, loss of empathy, and executive dysfunction before memory loss. Often misdiagnosed as psychiatric illness. Unlike bipolar disorder, mood symptoms aren't prominent. Financial vulnerability is common - consider capacity evaluation and financial protections early."
},
{
"q": "אישה בת 72 עם דיכאון עמיד לטיפול שנכשלה בניסויים עם sertraline, venlafaxine ו-mirtazapine בתוספת aripiprazole. היא ירדה 15 ק\"ג, כמעט אינה קמה מהמיטה, ומביעה משאלות מוות פסיביות. משפחתה שואלת לגבי ECT. יש לה stents כליליים שהוכנסו לפני שנתיים, יתר לחץ דם מאוזן, ותלונות זיכרון קלות. איזה גורם מהווה את ה-relative contraindication החזק ביותר ל-ECT?",
"o": [
"הכנסת coronary stent לאחרונה",
"גיל מעל 70 שנה",
"תלונות cognitive קלות",
"אין absolute contraindications ל-ECT"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7
],
"q_en": "A 72-year-old woman with treatment-resistant depression failed trials of sertraline, venlafaxine, and mirtazapine augmented with aripiprazole. She has lost 15kg, rarely leaves bed, and expresses passive death wishes. Her family asks about ECT. She has coronary stents placed 2 years ago, controlled hypertension, and mild memory complaints. Which factor is the strongest relative contraindication to ECT?",
"o_en": [
"Recent coronary stent placement",
"Age over 70 years",
"Mild cognitive complaints",
"No absolute contraindications exist"
],
"e_en": "ECT has no absolute contraindications and remains the most effective treatment for severe, treatment-resistant depression in elderly. All concerns listed can be managed with appropriate precautions.\n\nOption A (cardiac stents) is the TRAP - many providers unnecessarily avoid ECT in cardiac patients, but remote stent placement isn't a contraindication. ECT is safer than untreated severe depression.\n\nOption B (age) is incorrect - elderly patients often have better ECT response than younger adults.\n\nOption C (cognitive complaints) requires baseline testing and informed consent discussion but isn't a contraindication. Severe depression itself causes cognitive impairment.\n\nClinical Pearl: ECT is underutilized in elderly despite superior efficacy (60-80% response rate). Only relative contraindications include elevated ICP, recent MI (<3 months), unstable angina, or severe hypertension. Pre-ECT workup includes ECG, CBC, metabolic panel, and anesthesia clearance. Consider maintenance ECT to prevent relapse in elderly."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם יתר לחץ דם, סוכרת מסוג 2, ו-mild cognitive impairment מגיע לקליניקה עם בתו, שמדווחת שהוא 'לא עצמו' במשך 3 חודשים. הפסיק להגיע למועדון הברידג' השבועי שלו, ישן עד הצהריים, ואיבד 8 ק\"ג. התרופות שלו כוללות metformin 1000 mg BID, lisinopril 10 mg ליום, ו-atorvastatin 40 mg ליום. MMSE 24/30, PHQ-9 score 18. Creatinine 1.8 mg/dL (eGFR 35 mL/min לפי Cockroft-Gault). איזה antidepressant יהיה המתאים ביותר?",
"o": [
"Sertraline 25 mg ליום",
"Venlafaxine 37.5 mg ליום",
"Mirtazapine 7.5 mg לפני שינה",
"Nortriptyline 10 mg לפני שינה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7,
24,
8
],
"q_en": "A 78-year-old man with HTN, DM2, and mild cognitive impairment presents to clinic with his daughter who reports he has been 'not himself' for 3 months. He stopped attending his weekly bridge club, sleeps until noon, and has lost 8 kg. His medications include metformin 1000 mg BID, lisinopril 10 mg daily, and atorvastatin 40 mg daily. MMSE 24/30, PHQ-9 score 18. Creatinine 1.8 mg/dL (eGFR 35 mL/min by Cockroft-Gault). Which antidepressant would be most appropriate?",
"o_en": [
"Sertraline 25 mg daily",
"Venlafaxine 37.5 mg daily",
"Mirtazapine 7.5 mg at bedtime",
"Nortriptyline 10 mg at bedtime"
],
"e_en": "This patient has late-life depression with significant weight loss and CKD stage 3b. Sertraline 25 mg daily is correct - it's renally cleared but doesn't require dose adjustment until eGFR <20, has minimal drug interactions, and is first-line for geriatric depression per multiple guidelines.\n\nOption B (venlafaxine) is the trap - many clinicians choose SNRIs for 'dual action' in severe depression, but venlafaxine requires dose reduction at CrCl <30 mL/min and can worsen hypertension in elderly.\n\nOption C (mirtazapine) seems attractive for weight gain and sleep, but at 7.5 mg is primarily an antihistamine with minimal antidepressant effect - therapeutic doses start at 15 mg.\n\nOption D (nortriptyline) is on Beers 2023 criteria as potentially inappropriate due to anticholinergic effects, orthostatic hypotension, and cardiac conduction delays.\n\nClinical Pearl: In geriatric depression with renal impairment, start with SSRIs at half the usual adult dose. Sertraline and citalopram have the best evidence and fewest interactions. Always screen for reversible causes including B12 deficiency, hypothyroidism, and medication effects."
},
{
"q": "אישה בת 84 מובאת לחדר מיון ממסגרת דיור מוגן בגלל confusion. יש לה דמנציה מסוג אלצהיימר, אוסטאופורוזיס, ו-UTIs חוזרים. אתמול החלה ciprofloxacin בגלל dysuria. היום היא מסוערת, רואה 'ילדים בחדרה', ולא ישנה. תרופות: donepezil 10 mg ביום, calcium/vitamin D, alprazolam 0.5 mg TID ל'עצבים'. חום 37.1°C, BP 140/85, HR 92. UA מראה 10-20 WBC/hpf. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הפסקת alprazolam ו-ciprofloxacin",
"העלאת alprazolam ל-1 mg TID",
"התחלת haloperidol 1 mg BID",
"הזמנת head CT ו-lumbar puncture"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
8
],
"q_en": "An 84-year-old woman is brought to ED by her assisted living facility for confusion. She has Alzheimer's dementia, osteoporosis, and recurrent UTIs. Yesterday she started ciprofloxacin for dysuria. Today she's agitated, seeing 'children in her room,' and hasn't slept. Medications: donepezil 10 mg daily, calcium/vitamin D, alprazolam 0.5 mg TID for 'nerves.' Temp 37.1°C, BP 140/85, HR 92. UA shows 10-20 WBC/hpf. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Discontinue alprazolam and ciprofloxacin",
"Increase alprazolam to 1 mg TID",
"Start haloperidol 1 mg BID",
"Order head CT and lumbar puncture"
],
"e_en": "This patient has delirium (acute confusion with hallucinations) precipitated by multiple factors. The correct answer is to discontinue both alprazolam and ciprofloxacin. Alprazolam is on Beers 2023 list and significantly increases delirium risk in elderly. Fluoroquinolones like ciprofloxacin are also FDA-warning-listed (לא ב-Beers 2023) due to CNS effects including confusion, hallucinations, and seizures in older adults.\n\nOption B (increasing alprazolam) is the dangerous trap - benzodiazepines worsen delirium and this reflects the common misconception that agitation should be treated with more sedatives.\n\nOption C (haloperidol) treats the symptom not the cause - removing offending medications should be first-line before adding antipsychotics.\n\nOption D (CT/LP) is unnecessary given clear medication-induced delirium with mild UTI - no fever or focal findings suggesting meningitis or stroke.\n\nClinical Pearl: In nursing home residents with uncomplicated cystitis, avoid fluoroquinolones. Use nitrofurantoin (if CrCl >30), fosfomycin, or trimethoprim. Always review Beers criteria medications as reversible causes of delirium before adding antipsychotics."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם דיכאון, BPH, וכאב כרוני מגיע לביקורת מעקב. אשתו נפטרה לפני 6 חודשים. הוא מדווח על החמרה במצב הרוח, שינה ירודה, ומודה שהוא שותה '3-4 כוסות יין' כל לילה כדי לישון. תרופות נוכחיות: sertraline 100 mg יומי (החל לפני 4 חודשים), tamsulosin 0.4 mg יומי, gabapentin 300 mg TID, ו-diphenhydramine 50 mg לפני שינה. PHQ-9 score 22. מהי ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"הוספת mirtazapine 15 mg לפני שינה",
"העלאת sertraline ל-150 mg יומי",
"הפסקת diphenhydramine וטיפול בשימוש באלכוהול",
"מעבר ל-duloxetine 30 mg יומי"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
7,
13
],
"q_en": "A 79-year-old man with depression, BPH, and chronic pain sees you for follow-up. His wife died 6 months ago. He reports worsening mood, poor sleep, and admits to drinking '3-4 glasses of wine' nightly to help sleep. Current medications: sertraline 100 mg daily (started 4 months ago), tamsulosin 0.4 mg daily, gabapentin 300 mg TID, and diphenhydramine 50 mg at bedtime. PHQ-9 score 22. What is the most appropriate intervention?",
"o_en": [
"Add mirtazapine 15 mg at bedtime",
"Increase sertraline to 150 mg daily",
"Discontinue diphenhydramine and address alcohol use",
"Switch to duloxetine 30 mg daily"
],
"e_en": "This patient has treatment-resistant depression complicated by alcohol misuse and inappropriate medication use. The correct answer is to discontinue diphenhydramine and address alcohol use. Diphenhydramine is on Beers 2023 criteria - highly anticholinergic, increases fall risk, and worsens cognition in elderly. Combined with alcohol (3-4 glasses = 450-600 mL wine = significant intake), it's dangerous and perpetuates poor sleep architecture.\n\nOption A (adding mirtazapine) is the trap - many clinicians add medications for 'treatment-resistant' depression without addressing substance use first. Alcohol is a depressant and interferes with antidepressant efficacy.\n\nOption B (increasing sertraline) won't help if alcohol use continues - adequate trial at 100 mg x 4 months has failed.\n\nOption D (duloxetine) might help pain but doesn't address the primary issues of alcohol and anticholinergic burden.\n\nClinical Pearl: Late-life depression + new alcohol use after spousal loss is common. Always screen with CAGE or AUDIT-C. Alcohol withdrawal risk increases with age - taper carefully. For sleep, try melatonin 3-6 mg or trazodone 25-50 mg instead of anticholinergics."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם דמנציה קלה, יתר לחץ דם, וסוכרת מסוג 2 מאושפזת לאחר fall בבית. בתה מדווחת שנפלה פעמיים החודש והייתה 'מעורפלת' לאחרונה. תרופות: metformin 1000 mg BID, glipizide 10 mg BID, lisinopril 20 mg daily, amitriptyline 75 mg לפני שינה (ל'כאב עצבי'), ו-lorazepam 1 mg לפני שינה. BP בישיבה 138/82, בעמידה 112/70. הערכת הליכה מראה gait רחב-בסיס וזהיר. איזה שינוי תרופתי יפחית ביותר את סיכון ה-fall?",
"o": [
"הפסקת lorazepam",
"הפסקת amitriptyline",
"הפחתת lisinopril ל-10 mg daily",
"הפסקת glipizide"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4,
8,
7
],
"q_en": "An 81-year-old woman with mild dementia, HTN, and T2DM is admitted after a fall at home. Her daughter reports she's fallen twice this month and has been 'foggy' lately. Medications: metformin 1000 mg BID, glipizide 10 mg BID, lisinopril 20 mg daily, amitriptyline 75 mg at bedtime (for 'nerve pain'), and lorazepam 1 mg at bedtime. BP sitting 138/82, standing 112/70. Gait assessment shows wide-based, cautious gait. Which medication change would most reduce her fall risk?",
"o_en": [
"Discontinue lorazepam",
"Discontinue amitriptyline",
"Reduce lisinopril to 10 mg daily",
"Discontinue glipizide"
],
"e_en": "This patient has recurrent falls with orthostatic hypotension and polypharmacy. The correct answer is to discontinue amitriptyline. TCAs are on Beers 2023 criteria as potentially inappropriate in all older adults due to strong anticholinergic effects, sedation, and orthostatic hypotension - all major fall risk factors. At 75 mg, this is a significant dose causing cognitive impairment ('foggy') and orthostatic changes.\n\nOption A (discontinuing lorazepam) is the trap - while benzodiazepines increase fall risk and are Beers-listed, amitriptyline's anticholinergic burden and orthostatic effects are more severe. Both should eventually be tapered, but TCA first.\n\nOption C (reducing lisinopril) addresses orthostasis but ACE inhibitors have cardiovascular benefits that outweigh risks if BP goals are appropriate for age.\n\nOption D (discontinuing glipizide) might help if hypoglycemic but no evidence provided of low blood sugars.\n\nClinical Pearl: Use anticholinergic burden scales (e.g., ACB scale) to identify high-risk medications. For neuropathic pain in elderly, prefer gabapentin, pregabalin, or duloxetine over TCAs. Always check orthostatic vitals in fall evaluation - drops >20 systolic or >10 diastolic are significant."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם CKD stage 4 (eGFR 22), דיכאון, ו-mild cognitive impairment מגיע לביקורת שגרתית. הוא מדווח שמצב רוחו 'בסדר' עם הטיפול הנוכחי, אך מתלונן על עייפות במהלך היום ועצירות. תרופות: sertraline 100 mg ליום, sevelamer 800 mg TID עם ארוחות, ו-amitriptyline 25 mg לפני שינה שהתחיל לאחרונה על ידי הנוירולוג לטיפול ב-insomnia. מעבדה: K 5.2, BUN 78, Cr 3.1, Hgb 10.2. מה ההתאמה התרופתית המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפסקת amitriptyline",
"הפחתת sertraline ל-50 mg ליום",
"הוספת docusate sodium 100 mg BID",
"החלפת sevelamer ב-calcium acetate"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
24,
7
],
"q_en": "A 77-year-old man with stage 4 CKD (eGFR 22), depression, and mild cognitive impairment presents for routine follow-up. He reports his mood is 'okay' on his current regimen but complains of daytime fatigue and constipation. Medications include sertraline 100 mg daily, sevelamer 800 mg TID with meals, and recently started amitriptyline 25 mg at bedtime for insomnia by his neurologist. Labs: K 5.2, BUN 78, Cr 3.1, Hgb 10.2. What is the most appropriate medication adjustment?",
"o_en": [
"Discontinue amitriptyline",
"Reduce sertraline to 50 mg daily",
"Add docusate sodium 100 mg BID",
"Switch sevelamer to calcium acetate"
],
"e_en": "This patient has CKD stage 4 with symptoms clearly related to amitriptyline. The correct answer is to discontinue amitriptyline - it's on Beers 2023 criteria, causes significant anticholinergic effects (constipation, cognitive impairment contributing to fatigue), and accumulates in renal failure. TCAs should be avoided in CKD due to prolonged half-life and increased toxicity.\n\nOption B (reducing sertraline) is the trap - many providers incorrectly dose-adjust SSRIs in CKD, but sertraline doesn't require adjustment until eGFR <20 and he's tolerating it well with mood 'okay.'\n\nOption C (adding docusate) treats the symptom not the cause - stopping the offending medication is better than adding another drug for side effects.\n\nOption D (switching phosphate binders) is unnecessary - sevelamer doesn't require renal adjustment and calcium-based binders would be risky with his mild hyperkalemia.\n\nClinical Pearl: In CKD, avoid TCAs, NSAIDs, and GABApentin doses >300 mg/day. For insomnia in renal patients, try melatonin 3-6 mg or trazodone 25 mg (renally cleared but safe). Always use Cockroft-Gault formula for drug dosing in elderly as it accounts for muscle mass."
},
{
"q": "אישה בת 85 עם פרקינסון מתקדם ודיכאון מוערכת בבית אבות בשל החמרה ב-tremor וב-rigidity. לפני 3 שבועות החלה fluoxetine 20 mg ביום לטיפול בדיכאון. תרופות נוספות: carbidopa-levodopa 25-100 mg QID, pramipexole 1 mg TID, ו-quetiapine 25 mg בלילה. היא מקבלת 19/30 ב-MMSE עם executive dysfunction. סימנים חיוניים תקינים. מה הסיבה הסבירה ביותר להחמרה?",
"o": [
"התקדמות המחלה",
"Parkinsonism משני ל-fluoxetine",
"Parkinsonism משני ל-quetiapine",
"אי-ציות לטיפול תרופתי"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
8,
7
],
"q_en": "An 85-year-old woman with advanced Parkinson's disease and depression is evaluated in nursing home for worsening tremor and rigidity. She was started on fluoxetine 20 mg daily 3 weeks ago for depression. Other medications: carbidopa-levodopa 25-100 mg QID, pramipexole 1 mg TID, and quetiapine 25 mg at bedtime. She scores 19/30 on MMSE with executive dysfunction. Vital signs normal. What is the most likely cause of her deterioration?",
"o_en": [
"Disease progression",
"Fluoxetine-induced parkinsonism",
"Quetiapine-induced parkinsonism",
"Medication non-adherence"
],
"e_en": "This patient has worsening parkinsonian symptoms after starting fluoxetine. The correct answer is fluoxetine-induced parkinsonism. SSRIs, particularly fluoxetine, can worsen parkinsonian symptoms through serotonergic mechanisms that interfere with dopaminergic function. The temporal relationship (3 weeks after starting) strongly suggests medication effect rather than disease progression.\n\nOption A (disease progression) is the trap - providers often attribute symptom worsening to natural disease course without considering medication effects. Parkinson's typically progresses over months to years, not weeks.\n\nOption C (quetiapine) can worsen parkinsonism but she's been stable on it at bedtime dosing - new symptoms coincide with fluoxetine initiation.\n\nOption D (non-adherence) would cause worsening but nursing home administration makes this unlikely.\n\nClinical Pearl: For depression in Parkinson's disease, avoid fluoxetine and paroxetine. Preferred options include sertraline, citalopram, or venlafaxine. Some evidence supports pramipexole's antidepressant effects. Always monitor for serotonin syndrome when combining SSRIs with MAO-B inhibitors like rasagiline."
},
{
"q": "גבר בן 76 מובא למיון על ידי משפחתו בשל 'התנהגות מוזרה.' הוא מאשים את אשתו בת ה-40 שנה בבגידות והתקין מצלמות בכל הבית. ההיסטוריה הרפואית כוללת דיכאון, BPH, וכאב גב כרוני. תרופות: venlafaxine 150 mg ליום, oxycodone 10 mg QID, tamsulosin 0.4 mg ליום, ו-tramadol 50 mg TID שנוסף לאחרונה על ידי מרפאת כאב. סימנים חיוניים: BP 165/95, HR 102, חום 37.8°C. אישונים 5 mm דו-צדדי. מה האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"סכיזופרניה עם onset מאוחר",
"Delusional disorder",
"Serotonin syndrome",
"Psychosis הנגרמת על ידי opioid"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
14,
5
],
"q_en": "A 76-year-old man is brought to ED by family for 'bizarre behavior.' He has been accusing his wife of 40 years of having affairs and installed cameras throughout the house. Past medical history includes depression, BPH, and chronic back pain. Medications: venlafaxine 150 mg daily, oxycodone 10 mg QID, tamsulosin 0.4 mg daily, and recently started tramadol 50 mg TID by pain clinic. Vital signs: BP 165/95, HR 102, temp 37.8°C. Pupils 5 mm bilaterally. What is the most likely diagnosis?",
"o_en": [
"Late-onset schizophrenia",
"Delusional disorder",
"Serotonin syndrome",
"Opioid-induced psychosis"
],
"e_en": "This patient presents with acute behavioral changes and autonomic instability after starting tramadol. The correct answer is serotonin syndrome caused by the combination of venlafaxine (SNRI) and tramadol (which has serotonergic properties). Classic features include altered mental status (paranoid delusions), autonomic dysfunction (hypertension, tachycardia, mild hyperthermia), and neuromuscular changes (implied by 'bizarre behavior').\n\nOption A (late-onset schizophrenia) is the trap - new-onset psychosis in elderly often has an organic cause, not primary psychiatric illness. Age 76 is extremely late for schizophrenia onset.\n\nOption B (delusional disorder) requires fixed delusions for >1 month without other psychotic features - this is acute onset with systemic symptoms.\n\nOption D (opioid psychosis) is rare and wouldn't cause autonomic symptoms. He's been stable on oxycodone.\n\nClinical Pearl: Tramadol is particularly dangerous in elderly due to serotonergic effects, seizure risk, and CYP2D6 interactions. When combined with SSRIs/SNRIs, risk of serotonin syndrome increases dramatically. Beers 2023 lists tramadol as potentially inappropriate due to these risks plus SIADH potential."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם דמנציה מסוג אלצהיימר (MMSE 12/30), אוסטיאוארתריטיס, ו-hip fracture לאחרונה, מאושפזת בשיקום. הצוות מדווח שהיא מסרבת לפיזיותרפיה, בוכה לעתים קרובות ואוכלת מעט. היא אומרת 'מה הטעם? אני רוצה למות.' בתה מאשרת שמדובר בשינויים חדשים. תרופות נוכחיות: donepezil 10 mg daily, memantine 10 mg BID, acetaminophen 650 mg QID. Labs תקינים למעט albumin 2.8 g/dL. מהי ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"להתחיל citalopram 10 mg daily",
"אשפוז פסיכיאטרי בשל ideation אובדני",
"להעלות acetaminophen ל-1000 mg QID",
"Hospice consultation"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7,
36,
6
],
"q_en": "An 83-year-old woman with Alzheimer's dementia (MMSE 12/30), osteoarthritis, and recent hip fracture is in rehabilitation. Staff report she's refusing physical therapy, crying frequently, and eating poorly. She says 'What's the point? I want to die.' Her daughter confirms these are new behaviors. Current medications: donepezil 10 mg daily, memantine 10 mg BID, acetaminophen 650 mg QID. Labs normal except albumin 2.8 g/dL. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Start citalopram 10 mg daily",
"Psychiatric hospitalization for suicidal ideation",
"Increase acetaminophen to 1000 mg QID",
"Hospice consultation"
],
"e_en": "This patient has depression superimposed on dementia following hip fracture. The correct answer is to start citalopram 10 mg daily. Depression is common post-hip fracture (up to 50%) and dramatically impairs rehabilitation participation and recovery. Her hopelessness, functional decline, and poor oral intake are classic depressive symptoms in dementia.\n\nOption B (psychiatric hospitalization) is the trap - expressing wish to die in context of depression and disability doesn't equal active suicidal intent requiring hospitalization. Many providers overreact to such statements in elderly.\n\nOption C (increasing acetaminophen) might help if pain is contributing but her symptoms are primarily mood/motivational, not pain-focused.\n\nOption D (hospice) is premature - she has reversible depression, not terminal illness. Treatment could restore function and quality of life.\n\nClinical Pearl: Depression in dementia often presents as apathy, refusal of care, and functional decline rather than expressed sadness. Cornell Scale for Depression in Dementia is more sensitive than standard tools. Start SSRIs at half-dose (citalopram max 20 mg in elderly due to QTc prolongation)."
},
{
"q": "גבר בן 72 עם דיכאון עמיד לטיפול, CKD שלב 3 (eGFR 42), ונוירופתיה פריפרית חוזר לאחר כישלון trials עם sertraline ו-venlafaxine. הוא מדווח על anhedonia קשה, ירידה של 20 פאונד במשקל, ואומר 'שום דבר לא עוזר.' הפסיכיאטר ממליץ על ECT. תרופות נוכחיות: duloxetine 60 mg daily, gabapentin 300 mg TID, lisinopril 10 mg daily. ה-workup לפני ECT מראה K+ 4.8, Cr 1.9. איזו התאמה תרופתית היא הקריטית ביותר לפני תחילת ECT?",
"o": [
"הפסקת duloxetine",
"הפחתת gabapentin ל-300 mg daily",
"הוספת lithium 300 mg daily",
"הפסקת lisinopril"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7,
8,
24
],
"q_en": "A 72-year-old man with treatment-resistant depression, CKD stage 3 (eGFR 42), and peripheral neuropathy returns after failing trials of sertraline and venlafaxine. He reports severe anhedonia, 20-pound weight loss, and states 'nothing helps anymore.' His psychiatrist recommends ECT. Current medications: duloxetine 60 mg daily, gabapentin 300 mg TID, lisinopril 10 mg daily. Pre-ECT workup shows K+ 4.8, Cr 1.9. What medication adjustment is most critical before starting ECT?",
"o_en": [
"Discontinue duloxetine",
"Reduce gabapentin to 300 mg daily",
"Add lithium 300 mg daily",
"Discontinue lisinopril"
],
"e_en": "This patient requires medication adjustment before ECT due to renal impairment. The correct answer is to reduce gabapentin to 300 mg daily. With eGFR 42 (CKD stage 3), gabapentin requires significant dose reduction - standard dosing would be 300 mg daily to BID maximum. Current TID dosing causes accumulation, increasing risk of respiratory depression during anesthesia and post-ictal confusion.\n\nOption A (discontinuing duloxetine) is the trap - many providers unnecessarily stop antidepressants before ECT, but continuing them actually improves outcomes and prevents relapse.\n\nOption C (adding lithium) is contraindicated - lithium with ECT increases cognitive side effects and is risky in CKD.\n\nOption D (discontinuing lisinopril) is unnecessary - ACE inhibitors can be held morning of procedure but don't need discontinuation.\n\nClinical Pearl: For ECT in elderly, always adjust renally-cleared medications using Cockroft-Gault. Gabapentin dosing in CKD: CrCl 30-59: 300 mg BID max; CrCl 15-29: 300 mg daily; CrCl <15: 300 mg every other day. Continue antidepressants through ECT course to augment response."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם הפרעה ביפולרית, יציבה על lithium במשך 30 שנה, מגיעה עם tremor, confusion, ו-falls תכופים במשך שבועיים. לאחרונה החלה hydrochlorothiazide 25 mg ליום לטיפול ב-hypertension. תרופות נוכחיות: lithium 600 mg ליום, quetiapine 100 mg לשינה. בדיקות מעבדה: רמת Li 1.8 mEq/L (רמות קודמות 0.8-1.0), Na 132, Cr 1.4 (baseline 1.0), eGFR 38. מהו הטיפול המתאים ביותר?",
"o": [
"להפסיק lithium ולהפסיק hydrochlorothiazide",
"להפחית lithium ל-300 mg ליום",
"להוסיף propranolol 20 mg BID עבור tremor",
"לעבור ל-valproic acid"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
24,
7
],
"q_en": "A 79-year-old woman with bipolar disorder, stable on lithium for 30 years, presents with tremor, confusion, and frequent falls over 2 weeks. She recently started hydrochlorothiazide 25 mg daily for hypertension. Current medications: lithium 600 mg daily, quetiapine 100 mg at bedtime. Labs: Li level 1.8 mEq/L (previous levels 0.8-1.0), Na 132, Cr 1.4 (baseline 1.0), eGFR 38. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Hold lithium and discontinue hydrochlorothiazide",
"Reduce lithium to 300 mg daily",
"Add propranolol 20 mg BID for tremor",
"Switch to valproic acid"
],
"e_en": "This patient has lithium toxicity precipitated by thiazide diuretic. The correct answer is to hold lithium and discontinue hydrochlorothiazide immediately. Thiazides decrease lithium clearance by enhancing proximal tubule reabsorption, causing levels to rise 25-40%. With level 1.8 (toxic >1.5), neurologic symptoms, and acute kidney injury, she needs immediate intervention.\n\nOption B (reducing lithium) is the trap - providers often try dose adjustment, but with frank toxicity and AKI, lithium must be completely held until cleared.\n\nOption C (propranolol) treats the tremor symptomatically while ignoring dangerous toxicity.\n\nOption D (switching mood stabilizers) is premature - she's been stable for 30 years on lithium; address the interaction first.\n\nClinical Pearl: Lithium + thiazides = dangerous interaction in elderly due to reduced renal reserve. If diuretic needed, use loop diuretics (less interaction) or potassium-sparing. In elderly, target lithium levels 0.4-0.8 mEq/L. Monitor levels within 5-7 days of starting any diuretic, NSAID, or ACE inhibitor."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם דיכאון מג'ורי, פרקינסון, ו-mild cognitive impairment שלא הגיב למספר ניסיונות טיפול באנטידפרסנטים. הנוירולוג מציע להוסיף pramipexole כ-augmentation ל-mirtazapine 30 mg שנוטל בלילה. תרופות לפרקינסון כוללות carbidopa-levodopa 25-100 mg TID ו-entacapone 200 mg TID. יומיים לאחר תחילת pramipexole 0.5 mg TID, אשתו מתקשרת ומדווחת שהוא מהמר online ועושה הערות מיניות לא הולמות. מה ההסבר הסביר ביותר?",
"o": [
"Manic switch מאנטידפרסנט",
"Impulse control disorder מ-pramipexole",
"Behavioral variant frontotemporal dementia",
"Charles Bonnet syndrome"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
8,
7
],
"q_en": "An 82-year-old man with major depression, Parkinson's disease, and mild cognitive impairment has failed multiple antidepressant trials. His neurologist suggests adding pramipexole augmentation to his current mirtazapine 30 mg at bedtime. Movement disorder medications include carbidopa-levodopa 25-100 mg TID and entacapone 200 mg TID. Two days after starting pramipexole 0.5 mg TID, his wife calls reporting he's been gambling online and making inappropriate sexual comments. What is the most likely explanation?",
"o_en": [
"Manic switch from antidepressant",
"Impulse control disorder from pramipexole",
"Behavioral variant frontotemporal dementia",
"Charles Bonnet syndrome"
],
"e_en": "This patient developed impulse control disorder (ICD) from pramipexole. The correct answer recognizes that dopamine agonists like pramipexole cause ICDs in up to 17% of Parkinson's patients - manifesting as pathological gambling, hypersexuality, compulsive shopping, or binge eating. The rapid onset (2 days) after starting pramipexole makes this clear.\n\nOption A (manic switch) is the trap - many assume hypersexuality and poor judgment indicate mania, but he lacks other manic symptoms (decreased sleep, grandiosity, pressured speech) and mirtazapine rarely causes switching.\n\nOption C (bvFTD) presents insidiously over years with personality changes, not acutely after medication change.\n\nOption D (Charles Bonnet) involves visual hallucinations in visually impaired elderly, not behavioral changes.\n\nClinical Pearl: Always warn patients and families about ICD risk with dopamine agonists. Risk factors include younger age, male sex, and personal/family history of substance abuse or gambling. For depression in Parkinson's, evidence supports pramipexole, but monitor closely. ICDs usually resolve within weeks of discontinuation."
},
{
"q": "אישה בת 75 עם דיכאון מג'ורי חוזר והפרעת חרדה מוכללת מגיעה לביקורת מעקב. היא יציבה על escitalopram 20 mg ליום ו-buspirone 15 mg פעמיים ביום במשך שנתיים. היא מדווחת על dizziness חדש ונפלה בשבוע שעבר. סקירת מערכות מגלה עצירות ויובש בפה. בתה מציינת שהיא נראית 'איטית יותר מבחינה מנטלית.' בדיקות מעבדה: Na 128, K 3.8, Cr 1.1. סקירת תרופות מגלה שרופא המשפחה הוסיף לאחרונה nortriptyline 25 mg ל'כאב עצבי.' מה הפעולה המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפסקת nortriptyline",
"הפחתת escitalopram ל-10 mg",
"בדיקת תפקודי בלוטת התריס",
"הגבלת נוזלים בגלל SIADH"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
7,
4
],
"q_en": "A 75-year-old woman with recurrent major depression and generalized anxiety disorder presents for follow-up. She's been stable on escitalopram 20 mg daily and buspirone 15 mg BID for 2 years. She reports new-onset dizziness and fell last week. Review of systems reveals constipation and dry mouth. Her daughter mentions she seems 'slower mentally.' Labs: Na 128, K 3.8, Cr 1.1. Medication review reveals her PCP recently added nortriptyline 25 mg for 'nerve pain.' What is the most appropriate action?",
"o_en": [
"Discontinue nortriptyline",
"Reduce escitalopram to 10 mg",
"Check thyroid function",
"Fluid restriction for SIADH"
],
"e_en": "This patient presents with new-onset symptoms while on established escitalopram and buspirone therapy. The key clinical findings are:\n- Dizziness and falls (suggesting orthostatic hypotension)\n- Anticholinergic symptoms (constipation, dry mouth, cognitive slowing)\n- Hyponatremia (Na 128)\n- These symptoms are NEW despite 2 years of stability\n\nThe question stem appears incomplete but implies a medication was recently added. The explanation references nortriptyline (a tricyclic antidepressant), which must have been added to her regimen.\n\n**Option A (Discontinue nortriptyline) is CORRECT.** Nortriptyline is on the 2023 Beers Criteria as potentially inappropriate in older adults. It causes:\n- Anticholinergic effects (dry mouth, constipation, cognitive impairment)\n- Orthostatic hypotension (leading to dizziness and falls)\n- SIADH/hyponatremia (especially when combined with SSRIs)\n\n**Option B** (Reduce escitalopram): Wrong - she was stable on this dose for 2 years before symptoms began.\n\n**Option C** (Check thyroid): May contribute to symptoms but doesn't address the clear temporal relationship with TCA addition.\n\n**Option D** (Fluid restriction): Treats hyponatremia but not the underlying cause (medication-induced SIADH from nortriptyline)."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם דמנציה של גופיפות לוי והפרעת התנהגות שינה ב-REM מאושפז לאחר שאשתו מצאה אותו מבולבל ואינו מסוגל לעמוד. היא מדווחת שהוא נוטל quetiapine 25 mg לפני שינה ו-melatonin 6 mg לשינה. אתמול, השכן שלהם (רופא בדימוס) נתן לו haloperidol 2 mg לאגיטציה. הבדיקה מגלה masked facies, rigidity קשה, וטמפרטורה 38.5°C. CK הוא 2,100. מה האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"UTI עם delirium",
"Neuroleptic malignant syndrome",
"Neuroleptic sensitivity reaction",
"Serotonin syndrome"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 60 — BEHAVIORAL SYMPTOMS OF DEMENTIA AND PSYCHOACTIVE DRUG THERAPY",
"tis": [
6,
8,
40
],
"q_en": "An 80-year-old man with Lewy body dementia and REM sleep behavior disorder is admitted after his wife found him confused and unable to stand. She reports he takes quetiapine 25 mg at bedtime and melatonin 6 mg for sleep. Yesterday, their neighbor (a retired physician) gave him haloperidol 2 mg for agitation. Exam shows masked facies, severe rigidity, and temperature 38.5°C. CK is 2,100. What is the most likely diagnosis?",
"o_en": [
"Urinary tract infection with delirium",
"Neuroleptic malignant syndrome",
"Neuroleptic sensitivity reaction",
"Serotonin syndrome"
],
"e_en": "This patient with Lewy body dementia has neuroleptic sensitivity reaction. The correct answer recognizes that LBD patients have extreme sensitivity to antipsychotics, especially typical ones like haloperidol. Even single doses can cause severe parkinsonism, confusion, and autonomic instability. This differs from classic NMS in its rapid onset and occurrence with small doses.\n\nOption A (UTI) is the trap - while UTIs cause confusion in dementia, they don't explain severe rigidity and elevated CK after haloperidol exposure.\n\nOption B (NMS) typically requires longer exposure and higher doses; this is specific neuroleptic sensitivity in LBD.\n\nOption D (serotonin syndrome) requires serotonergic medications - neither quetiapine nor haloperidol have significant serotonin activity.\n\nClinical Pearl: Lewy body dementia patients should NEVER receive typical antipsychotics (haloperidol, fluphenazine) - mortality risk increases 2-3 fold. If antipsychotics absolutely necessary, use quetiapine starting at 12.5 mg. Pimavanserin is FDA-approved for Parkinson's psychosis and may be safer. Always educate families about this contraindication."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם דיכאון, fibromyalgia, ו-CKD שלב 3 (eGFR 45) מגיעה למעקב. היא נוטלת duloxetine 60 mg ליום במשך 6 חודשים עם תגובה חלקית. היא מבקשת תוספת טיפול עבור מצב רוח מדוכא מתמשך וכאב. התרופות הנוכחיות כוללות גם gabapentin 300 mg BID ו-acetaminophen 650 mg QID. איזו אסטרטגיית augmentation היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"הוספת bupropion 150 mg ליום",
"הוספת tramadol 25 mg BID",
"העלאת duloxetine ל-120 mg ליום",
"הוספת nortriptyline 10 mg לפני שינה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7,
8,
14
],
"q_en": "A 77-year-old woman with depression, fibromyalgia, and CKD stage 3 (eGFR 45) returns for follow-up. She's been on duloxetine 60 mg daily for 6 months with partial response. She requests something additional for persistent depressed mood and pain. Current medications also include gabapentin 300 mg BID and acetaminophen 650 mg QID. Which augmentation strategy is most appropriate?",
"o_en": [
"Add bupropion 150 mg daily",
"Add tramadol 25 mg BID",
"Increase duloxetine to 120 mg daily",
"Add nortriptyline 10 mg at bedtime"
],
"e_en": "This patient needs antidepressant augmentation for partial response. The correct answer is bupropion 150 mg daily - it's effective augmentation for SSRIs/SNRIs, helps energy/motivation, has no serotonergic activity (safe with duloxetine), and doesn't require renal adjustment until eGFR <30.\n\nOption B (tramadol) is the trap - seems logical for depression + pain, but tramadol + duloxetine risks serotonin syndrome, and Beers 2023 lists tramadol as potentially inappropriate in elderly.\n\nOption C (increasing duloxetine) above 60 mg provides minimal additional benefit but increases side effects and bleeding risk.\n\nOption D (nortriptyline) is Beers-listed, would add anticholinergic burden, and requires careful monitoring in CKD.\n\nClinical Pearl: For antidepressant augmentation in elderly, evidence supports bupropion, mirtazapine (for sleep/appetite), or aripiprazole 2-5 mg (monitor for metabolic effects). Avoid combining serotonergic agents. In CKD, bupropion is preferred over lithium or TCAs for augmentation."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 86 עם אלצהיימר קשה (MMSE 8/30) ואוסטאוארתריטיס מוערכת בשל קריאות מוגברות והתנגדות לטיפול. הצוות מדווח שהיא נאנחת בזמן שינויי תנוחה ומכה מטפלים בזמן אמבטיה. היא נוטלת memantine 10 מ\"ג BID ו-acetaminophen 650 מ\"ג TID scheduled. בבדיקה: עוויתות כאב עם flexion פסיבי של הירך ו-guarding בזמן מישוש הבטן. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"התחל morphine 2.5 מ\"ג q4h PRN",
"העלה acetaminophen ל-1000 מ\"ג QID",
"התחל haloperidol 0.25 מ\"ג BID",
"ניסיון טיפולי עם gabapentin 100 מ\"ג TID"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"tis": [
14,
6,
8
],
"q_en": "An 86-year-old nursing home resident with severe Alzheimer's disease (MMSE 8/30) and osteoarthritis is evaluated for increased calling out and resistance to care. Staff report she moans during repositioning and hits caregivers during bathing. She's been on memantine 10 mg BID and acetaminophen 650 mg TID scheduled. Exam reveals grimacing with passive hip flexion and guarding during abdominal palpation. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Start morphine 2.5 mg q4h PRN",
"Increase acetaminophen to 1000 mg QID",
"Start haloperidol 0.25 mg BID",
"Trial of gabapentin 100 mg TID"
],
"e_en": "This patient has behavioral symptoms due to untreated pain in severe dementia. The correct answer is to increase acetaminophen to 1000 mg QID - she's showing pain behaviors (grimacing, guarding) and is on subtherapeutic acetaminophen. Maximum safe dose in elderly is 3-4 grams daily, and scheduled dosing is key for dementia patients who can't request PRN medications.\n\nOption A (morphine PRN) is the trap - opioids seem appropriate for pain but PRN dosing is useless in severe dementia (can't request), and opioids increase delirium, falls, and constipation.\n\nOption C (haloperidol) treats behavioral symptoms without addressing underlying pain - violates principle of finding reversible causes first.\n\nOption D (gabapentin) could help neuropathic pain but no evidence of neuropathy, and sedation worsens function.\n\nClinical Pearl: Pain in dementia often presents as aggression, resistance to care, or vocalization. Use observational pain scales (PAINAD, PACSLAC). Start with scheduled acetaminophen 3-4 grams daily before adding other analgesics. If opioids needed, use scheduled low-dose, short-acting agents with aggressive bowel regimens."
},
{
"q": "גבר בן 87 עם סרטן ערמונית גרורתי, CKD stage 4 (eGFR 22), ודמנציה מתונה מאושפז מבית אבות עם כאב גב חמור (10/10). הוא מקמט פנים, גונח, ומסרב לטיפול. בתו מחזיקה ב-DPOA ומציינת: 'אבא תמיד אמר שהוא לא רוצה morphine — הוא ראה את אחיו להיות מכור.' התרופות הנוכחיות כוללות donepezil, tamsulosin, ו-acetaminophen 650 mg TID. מה הצעד הבא המתאים ביותר בניהול הכאב?",
"o": [
"התחל morphine 2.5 mg PO q4h PRN",
"הגדל acetaminophen ל-1000 mg QID",
"התחל tramadol 25 mg PO q6h",
"התחל transdermal fentanyl patch 12 mcg/hr"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"tis": [
14,
28,
29
],
"q_en": "An 87-year-old man with metastatic prostate cancer, CKD stage 4 (eGFR 22), and moderate dementia is admitted from his nursing home with severe back pain (10/10). He is grimacing, moaning, and refusing care. His daughter has DPOA and states 'Dad always said he never wanted to be on morphine - he saw his brother get addicted.' Current medications include donepezil, tamsulosin, and acetaminophen 650 mg TID. Which is the most appropriate next step in pain management?",
"o_en": [
"Start morphine 2.5 mg PO q4h PRN",
"Increase acetaminophen to 1000 mg QID",
"Start tramadol 25 mg PO q6h",
"Start transdermal fentanyl 12 mcg/hr patch"
],
"e_en": "The correct answer is morphine 2.5 mg PO q4h PRN, appropriately dose-reduced for severe renal impairment (normal starting dose would be 5-10 mg). This patient has severe cancer pain requiring opioid therapy. The daughter's concern about addiction is a common misconception - addiction is extremely rare in terminally ill patients receiving opioids for pain control, and withholding appropriate analgesia violates ethical principles of beneficence.\n\nOption B (increasing acetaminophen) is inadequate for severe cancer pain and the patient is already on maximum safe dosing for his age.\n\nOption C (tramadol) is the TRAP answer - many clinicians view tramadol as a 'safer' alternative to traditional opioids. However, tramadol is contraindicated in moderate-severe dementia due to seizure risk and serotonin syndrome potential with donepezil. It's also renally cleared and would require significant dose adjustment.\n\nOption D (fentanyl patch) is inappropriate as initial therapy - transdermal fentanyl is only for opioid-tolerant patients with stable pain, not opioid-naive patients with acute severe pain.\n\nClinical Pearl: In palliative care, fear of addiction should never prevent appropriate pain control. Address family concerns through education while providing adequate analgesia. Always renally dose opioids - morphine metabolites accumulate in renal failure causing neurotoxicity."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם אי ספיקת לב (EF 35%), mild cognitive impairment, ו-CrCl של 42 mL/min מגיעה למרפאת palliative care. היא גרה לבד, החלה לאחרונה להשתמש בהליכון, ובתה מדווחת שהיא שכחה לקחת תרופות פעמיים השבוע. היא מבקשת להשלים advance directives. מטרותיה כוללות שמירה על עצמאות והימנעות מאשפוז בבית אבות. איזה נושא ב-advance directive חשוב ביותר לטפל בו ראשון?",
"o": [
"האם היא רוצה CPR אם ליבה יפסיק לפעול",
"מי יקבל החלטות אם היא לא תוכל",
"האם היא רוצה תזונה מלאכותית",
"העדפותיה לגבי mechanical ventilation"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
28,
6
],
"q_en": "A 79-year-old woman with heart failure (EF 35%), mild cognitive impairment, and CrCl 42 mL/min presents to palliative care clinic. She lives alone, recently started using a walker, and her daughter reports she's forgotten medications twice this week. She asks about completing advance directives. Her current goals include maintaining independence and avoiding nursing home placement. Which advance directive discussion point is most important to address first?",
"o_en": [
"Whether she wants CPR if her heart stops",
"Who should make decisions if she cannot",
"Whether she wants artificial nutrition",
"Her preferences for mechanical ventilation"
],
"e_en": "The correct answer is identifying a healthcare proxy/surrogate decision-maker. For a patient with mild cognitive impairment who lives alone and is already showing medication non-adherence, establishing a trusted decision-maker while she still has capacity is the urgent priority. This person can help navigate future decisions as her cognitive function potentially declines.\n\nOption A (CPR preferences) is the TRAP answer - many clinicians reflexively start advance directive discussions with CPR/DNR status. However, this is putting the cart before the horse. Without a designated decision-maker, her CPR preferences may not be honored if she loses capacity.\n\nOption C (artificial nutrition) is premature - she's currently independent and this discussion may be years away from relevance.\n\nOption D (mechanical ventilation) is important but secondary to establishing who will help interpret and apply her values to specific clinical scenarios.\n\nClinical Pearl: Advance directive discussions should be values-based and start with identifying the right surrogate decision-maker, especially in patients with cognitive impairment. The surrogate can then help apply the patient's values to specific treatment decisions. Document both the designated proxy AND alternative decision-makers in case the primary is unavailable."
},
{
"q": "אישה טרנסג'נדרית בת 84 עם COPD, frailty (CFS 6), ודיכאון מאושפזת עקב pneumonia. היא עברה מעבר מגדרי לפני 3 שנים ואינה בקשר עם משפחתה הביולוגית. 'המשפחה הנבחרת' שלה — חברים מקהילת LGBTQ — מגיעים לבקר. אבטחת בית החולים מטילה ספק בזכויות הביקור שלהם מכיוון שהם 'לא משפחה אמיתית.' היא הופכת מסוגרת ומפסיקה להשתתף בתהליך הטיפול. מה ההתערבות הראשונית המתאימה ביותר?",
"o": [
"קונסולטציית פסיכיאטריה עקב החמרה בדיכאון",
"קונסולטציית עובד סוציאלי לישיבת משפחה",
"לדגול בזכויות ביקור של המשפחה הנבחרת",
"הגדלת מינון התרופה נוגדת הדיכאון"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 33,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
33,
29,
45
],
"q_en": "An 84-year-old transgender woman with COPD, frailty (CFS 6), and depression is admitted with pneumonia. She transitioned 3 years ago and is estranged from her biological family. Her 'chosen family' of LGBTQ friends has been visiting. Hospital security questions their visiting rights since they're 'not real family.' She becomes withdrawn and stops participating in care. What is the most appropriate initial intervention?",
"o_en": [
"Psychiatry consult for worsening depression",
"Social work consult for family meeting",
"Advocate for chosen family visiting rights",
"Increase antidepressant dosage"
],
"e_en": "The correct answer is advocating for her chosen family's visiting rights. This addresses the root cause of her withdrawal - the discriminatory restriction of her support system. LGBTQ elderly often rely on 'chosen families' for caregiving and emotional support, especially when estranged from biological relatives. Denying access to these essential supports violates patient-centered care principles and likely contributes to her clinical deterioration.\n\nOption A (psychiatry consult) is the TRAP answer - while her withdrawal might appear psychiatric, it's an appropriate response to discrimination and isolation from her support system. Medicalizing her distress without addressing the systemic issue perpetuates harm.\n\nOption B (social work for family meeting) misses the immediate need - her chosen family needs access rights now, not a future meeting about it.\n\nOption D (increasing antidepressants) inappropriately medicalizes a social/environmental problem and ignores the acute precipitant.\n\nClinical Pearl: LGBTQ elderly face unique vulnerabilities including chosen family caregivers being excluded from healthcare settings. Healthcare providers must actively advocate for inclusive policies. Always ask patients who they consider family and want involved in their care, regardless of biological or legal relationships."
},
{
"q": "גבר בן 91 עם פרקינסון מתקדם, dysphagia, ו-pneumonia חוזרת מaspiration מובא על ידי בנו לשיחת goals of care. הוא ירד 15 פאונד ב-3 חודשים, ישן 18 שעות ביממה, וזקוק לעזרה מלאה ב-ADLs. בנו מתעקש על הנחת PEG tube ואומר: 'אני לא יכול לתת לאבא למות ברעב.' המטופל הביע בעבר רצון להימנע מ'tubes ומכונות.' איזו תגובה מתמודדת בצורה הטובה ביותר עם המצב הזה?",
"o": [
"PEG tubes לא מונעים aspiration ועשויים שלא לשפר איכות חיים ב-advanced dementia",
"אנחנו צריכים לכבד את הרצונות שאביך הביע בעבר לגבי הימנעות מ-tubes",
"בוא נבין מה אתה מבין לגבי הפרוגנוזה של אביך ומה הכי חשוב לו",
"הנחת PEG tube תהיה בלתי מתאימה מבחינה רפואית במצב הזה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
29,
34,
28
],
"q_en": "A 91-year-old man with advanced Parkinson's disease, dysphagia, and recurrent aspiration pneumonia is brought by his son for goals of care discussion. He's lost 15 pounds in 3 months, sleeps 18 hours daily, and requires total care for ADLs. His son insists on PEG tube placement, saying 'I can't let Dad starve.' The patient previously expressed wishes to avoid 'tubes and machines.' Which response best addresses this situation?",
"o_en": [
"PEG tubes don't prevent aspiration and may not improve quality of life in advanced dementia",
"We should honor your father's previously stated wishes to avoid tubes",
"Let's explore what you understand about your father's prognosis and what's most important to him",
"PEG tube placement would be medically inappropriate in this situation"
],
"e_en": "The correct answer is exploring the son's understanding and values. This empathetic approach opens dialogue about prognosis, addresses misconceptions (that not placing a PEG equals 'starving'), and helps align care with both the patient's prior wishes and family values. It avoids confrontation while building toward shared decision-making.\n\nOption A provides accurate medical information but starts with facts rather than addressing emotions and values - a common communication error that creates defensiveness.\n\nOption B is the TRAP answer - while honoring prior wishes is important, immediately invoking them dismisses the son's distress and may damage therapeutic relationship. Many clinicians reflexively cite advance directives without exploring the family's concerns.\n\nOption D uses 'medically inappropriate' language which is paternalistic and closes off discussion. Even if PEG wouldn't meet goals, declaring it 'inappropriate' doesn't help the family understand why.\n\nClinical Pearl: In goals-of-care discussions, start with empathy and exploration of understanding before providing medical facts. Address emotional concerns ('starving') before rational ones. Remember that families often need time to reconcile aggressive care requests with palliative approaches."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם סרטן ריאה גרורתי ו-CrCl של 28 mL/min עוברת ל-hospice. היא מדווחת על חרדה קשה מהמוות ומבקשת 'משהו ל-panic attacks.' התרופות הנוכחיות כוללות morphine SR 15 מ\"ג BID ו-acetaminophen. סימנים חיוניים תקינים. איזה גישה אנקסיוליטית הכי מתאימה?",
"o": [
"Lorazepam 0.5 מ\"ג PO q6h PRN",
"Alprazolam 0.25 מ\"ג PO TID PRN",
"Sertraline 25 מ\"ג PO daily",
"Haloperidol 0.5 מ\"ג PO BID"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
24,
8
],
"q_en": "A 76-year-old woman with metastatic lung cancer and CrCl 28 mL/min is transitioning to hospice. She reports severe anxiety about dying and requests 'something for panic attacks.' Current medications include morphine SR 15 mg BID and acetaminophen. Vital signs stable. Which anxiolytic approach is most appropriate?",
"o_en": [
"Lorazepam 0.5 mg PO q6h PRN",
"Alprazolam 0.25 mg PO TID PRN",
"Sertraline 25 mg PO daily",
"Haloperidol 0.5 mg PO BID"
],
"e_en": "The correct answer is lorazepam 0.5 mg PO q6h PRN. In hospice patients with death anxiety, benzodiazepines provide rapid relief and are standard of care. Lorazepam is preferred in renal impairment as it undergoes glucuronidation without active metabolites. The dose is appropriate for an elderly patient with severe renal dysfunction.\n\nOption B (alprazolam) is the TRAP answer - many prescribers are familiar with alprazolam for panic. However, it's shorter-acting requiring frequent dosing, has active metabolites that accumulate in renal failure, and is specifically listed in Beers Criteria as potentially inappropriate in elderly due to fall risk and cognitive effects. Lorazepam is preferred when benzodiazepines are truly indicated.\n\nOption C (sertraline) takes 4-6 weeks for effect - inappropriate for a hospice patient with likely weeks to live who needs immediate anxiety relief.\n\nOption D (haloperidol) is an antipsychotic without anxiolytic properties and would be inappropriate for anxiety without psychotic features.\n\nClinical Pearl: While benzodiazepines are generally avoided in elderly due to falls and delirium risk, hospice/end-of-life anxiety is an appropriate indication. Choose lorazepam or oxazepam in renal impairment. Start low (0.5 mg) and titrate to effect."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם COPD קשה (FEV1 28% מהצפוי) מגיע לקליניקה עם בתו. במשך 6 חודשים הוא אושפז 3 פעמים, איבד 20 פאונד, וכעת זקוק לעזרה ברחצה ובהלבשה. הוא שואל: 'דוקטור, כמה זמן נשאר לי?' בתו מתפרצת מיד: 'אל תדבר ככה, אבא! הכל יהיה בסדר!' מה התגובה המתאימה ביותר?",
"o": [
"לאביך נותרו בערך 6-12 חודשים בהתבסס על מהלך המחלה",
"בוא נתמקד בשמירה על הנוחות שלך במקום לדון ב-prognosis",
"אני מבין שקשה לדבר על זה. מר סמית', האם תרצה לשמוע יותר על מה לצפות?",
"בתך צודקת — כדאי להישאר פוזיטיביים ולהתמקד בטיפול"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
29
],
"q_en": "An 81-year-old man with severe COPD (FEV1 28% predicted) presents to clinic with his daughter. Over 6 months, he's had 3 hospitalizations, lost 20 pounds, and now requires help with bathing and dressing. He asks 'Doc, how much time do I have left?' His daughter immediately interjects 'Don't talk like that, Dad! You're going to be fine!' What is the most appropriate response?",
"o_en": [
"Your father has approximately 6-12 months based on his disease trajectory",
"Let's focus on keeping you comfortable rather than discussing prognosis",
"I understand this is difficult to discuss. Mr. Smith, would you like to know more about what to expect?",
"Your daughter is right - we should stay positive and focus on treatment"
],
"e_en": "The correct answer acknowledges both perspectives while asking permission to discuss prognosis. This respects patient autonomy (he asked directly) while being sensitive to family dynamics. Getting explicit permission to proceed helps navigate the daughter's protective response while honoring the patient's request for information.\n\nOption A provides specific prognosis without assessing readiness or addressing the family tension - potentially harmful to therapeutic relationship.\n\nOption B deflects a direct question about prognosis, violating patient autonomy and missing an important opportunity for advance care planning in someone with limited life expectancy.\n\nOption D is the TRAP answer - many clinicians side with family members who want to 'protect' patients from bad news. This paternalistic approach denies the patient information he explicitly requested and colludes with denial, preventing important end-of-life planning.\n\nClinical Pearl: When patients ask about prognosis but family members object, acknowledge both perspectives, then privately assess the patient's true information needs. Most patients want prognostic information when they ask directly. Use 'ask-tell-ask' method: ask what they understand, tell information in chunks, ask what questions they have."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 88 עם דמנציה מתקדמת, contractures, וכיבי לחץ, מובאת לחדר מיון לאחר שנמצאה ללא הכרה. היא מאובחנת עם sepsis על רקע UTI. בתה מגיעה ומצהירה: 'אמא שלי היא Full Code — תעשו הכל!' בירור תיק רפואי מגלה שהמטופלת מילאה POLST לפני שנתיים המציין DNR/comfort measures only. הבת טוענת שלא ידעה על כך. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"לפעול לפי טופס ה-POLST כיוון שהוא מייצג את רצון המטופלת",
"לברור Full Code בהתאם לבקשת surrogate decision maker",
"לקבל ethics consultation לפני התחלת כל טיפול",
"להתחיל טיפול תוך בירור הבנת הבת את המצב"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
29,
28
],
"q_en": "An 88-year-old nursing home resident with advanced dementia, contractures, and pressure ulcers is sent to ED after being found unresponsive. She's diagnosed with sepsis from UTI. Her daughter arrives stating 'Mom is Full Code - do everything!' Chart review shows the patient completed a POLST 2 years ago indicating DNR/comfort measures only. The daughter claims she didn't know about it. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Follow the POLST form as it represents the patient's wishes",
"Default to full code as requested by surrogate decision maker",
"Obtain ethics consultation before proceeding with any treatment",
"Initiate treatment while exploring the daughter's understanding"
],
"e_en": "The correct answer balances immediate medical needs with complex ethical/legal issues. Starting antibiotics and supportive care for sepsis while having goals-of-care discussion allows time to explore the daughter's understanding of her mother's condition and previous wishes without abandoning treatment. This avoids both extremes while working toward resolution.\n\nOption A rigidly follows documents without addressing family distress or exploring whether circumstances have changed - potentially damaging trust.\n\nOption B is the TRAP answer - many providers reflexively defer to family wishes even when they contradict documented patient preferences. This violates patient autonomy and the ethical principle that surrogate decisions should reflect what the patient would want, not what the family wants.\n\nOption C delays potentially life-saving treatment for a formal process that could take hours to days - ethically problematic when basic treatments could be initiated while discussion occurs.\n\nClinical Pearl: When family wishes contradict advance directives, don't immediately abandon either position. Provide basic supportive care while exploring understanding and values. Most conflicts resolve with good communication. Document discussions thoroughly and involve palliative care early."
},
{
"q": "אישה בת 77, קוריאנית, עם סרטן לבלב, מאושפזת לצורך control של כאב. באמצעות מתורגמן, היא מדווחת על כאב בטן 8/10. הבת מושכת אותך הצידה ולוחשת: 'בתרבות שלנו לא אומרים למטופלים שיש להם סרטן. בבקשה אל תזכיר את זה — אמרנו לה שזו זיהום.' המטופלת שואלת ישירות: 'מה קורה איתי?' כיצד עליך להגיב?",
"o": [
"לכבד את רצון המשפחה ולאשר שמדובר בזיהום",
"ליידע אותה שיש לה סרטן, מכיוון שלמטופלים יש זכות לאמת",
"לשאול את המטופלת באופן פרטי מה היא רוצה לדעת על מצבה",
"לומר לבת שהסתרת האבחנה אסורה על פי חוק בארצות הברית"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
28,
33
],
"q_en": "A 77-year-old Korean woman with pancreatic cancer is admitted for pain control. Through an interpreter, she reports 8/10 abdominal pain. Her daughter pulls you aside and whispers 'In our culture, we don't tell patients they have cancer. Please don't mention it - we told her it's an infection.' The patient asks directly 'What is wrong with me?' How should you respond?",
"o_en": [
"Respect the family's cultural wishes and confirm it's an infection",
"Inform her she has cancer as patients have a right to the truth",
"Ask the patient privately what she would like to know about her condition",
"Tell the daughter that withholding diagnosis is illegal in the United States"
],
"e_en": "The correct answer respects both patient autonomy and cultural sensitivity by directly asking the patient about her information preferences. This approach doesn't assume what the patient wants based on family statements or cultural generalizations. It allows the patient to indicate whether she wants full disclosure or prefers family-filtered information.\n\nOption A violates principle of veracity and assumes the daughter correctly represents the patient's wishes without verification.\n\nOption B is the TRAP answer - while truth-telling is valued in Western bioethics, abruptly disclosing cancer diagnosis without assessing information preferences can cause harm and violates culturally sensitive care. Many providers reflexively prioritize autonomy without considering cultural context.\n\nOption D is confrontational, legally incorrect (families can request non-disclosure, though patients must be asked their preference), and damages therapeutic relationship.\n\nClinical Pearl: Cultural generalizations don't replace individual assessment. When families request non-disclosure, ask the patient directly: 'Some people want to know everything about their illness, others prefer family to handle information. What would you prefer?' Document clearly. Use professional interpreters to ensure accurate communication."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם CHF, CKD שלב 3b (eGFR 35), ו-דמנציה קלה, מאושפז ב-hospice עקב מחלת לב סופנית. הוא מפתח בצקת היקפית קשה הגורמת לפירוק עור ואי-נוחות. תרופות נוכחיות: morphine 5 mg q4h, metoprolol 25 mg BID. אשתו שואלת אם 'כדורי מים' עשויים לעזור. מהי ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"התחל furosemide 20 mg PO daily",
"הסבר שמשתנים אינם עקביים עם הפילוסופיה של hospice",
"התחל metolazone 2.5 mg PO daily",
"התחל spironolactone 12.5 mg PO daily"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
18,
24
],
"q_en": "An 83-year-old man with CHF, CKD stage 3b (eGFR 35), and mild dementia is enrolled in hospice for end-stage heart disease. He develops severe peripheral edema causing skin breakdown and discomfort. Current meds: morphine 5 mg q4h, metoprolol 25 mg BID. His wife asks if 'water pills' might help. What is the most appropriate intervention?",
"o_en": [
"Start furosemide 20 mg PO daily",
"Explain that diuretics are inconsistent with hospice philosophy",
"Start metolazone 2.5 mg PO daily",
"Initiate spironolactone 12.5 mg PO daily"
],
"e_en": "The correct answer is low-dose furosemide. Symptom management is the cornerstone of hospice care, and diuretics for comfort are entirely appropriate. The dose is conservative given his renal function and hospice status. Loop diuretics can significantly improve dyspnea and edema-related discomfort in end-stage heart failure.\n\nOption B is the TRAP answer - many providers mistakenly believe hospice means withholding all disease-modifying treatments. This is false. Hospice focuses on comfort, and treatments that improve symptoms (including diuretics, radiation for pain, transfusions for symptomatic anemia) are appropriate. Denying effective symptom management violates hospice principles.\n\nOption C (metolazone) would be second-line after loop diuretic failure and has higher risk of severe hypokalemia in elderly.\n\nOption D (spironolactone) is contraindicated with eGFR <35 due to hyperkalemia risk and takes weeks for full effect - inappropriate for hospice timeframe.\n\nClinical Pearl: Hospice care includes any treatment that improves comfort or quality of life, even if it might incidentally prolong life. Common examples include diuretics for CHF, steroids for brain mets, antibiotics for symptomatic UTIs. The key is treatment intent: comfort, not cure."
},
{
"q": "אישה בת 90 עם דמנציה מסוג אלצהיימר בדרגה בינונית מובאת ממסגרת דיור מוגן בשל 'failure to thrive.' משקלה ירד מ-52 kg ל-47 kg בתוך 3 חודשים. הצוות מדווח שהיא מחביאה אוכל בפה ונדרשות 45 דקות לארוחה. היא מחייכת כשנכדתה מבקרת אך אינה מסוגלת לנקוב בשמה. הנכדה שואלת בדמעות: 'האם כדאי להכניס feeding tube?' בבדיקה פיזיקלית נצפית ניוון טמפורלי ללא פתולוגיה אורלית. איזו מידע הכי חשוב לשתף?",
"o": [
"Tube feeding לא מאריך חיים ולא מונע aspiration ב-advanced dementia",
"האכלה ידנית עם מאכלים מועדפים עשויה לספק יותר comfort ו-dignity",
"ירידה במשקל היא תהליך טבעי ב-dementia ואינה מעידה בהכרח על סבל",
"כל הנ\"ל יש לדון בו"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
6,
9
],
"q_en": "A 90-year-old woman with moderate Alzheimer's dementia is brought from assisted living for 'failure to thrive.' Weight dropped from 52 kg to 47 kg in 3 months. Staff report she pockets food and needs 45 minutes for meals. She smiles when her granddaughter visits but can't name her. The granddaughter tearfully asks 'Should we put in a feeding tube?' Physical exam shows temporal wasting but no oral pathology. What information is most important to share?",
"o_en": [
"Tube feeding doesn't prolong life or prevent aspiration in advanced dementia",
"Hand feeding with preferred foods may provide more comfort and dignity",
"Weight loss is natural in dementia and doesn't necessarily indicate suffering",
"All of the above should be discussed"
],
"e_en": "The correct answer recognizes that comprehensive education addressing multiple concerns is needed. Families facing feeding decisions need to understand: (1) evidence shows no survival benefit from tubes in advanced dementia, (2) hand feeding preserves social interaction and pleasure from taste, and (3) weight loss in dementia may not cause the suffering families fear. All points are essential for informed decision-making.\n\nOption A alone provides important evidence but doesn't address emotional concerns about 'starving' or offer alternatives.\n\nOption B offers alternatives but doesn't address the misconception that tube feeding prolongs life.\n\nOption C is the TRAP answer - while technically true that weight loss is expected in dementia, presenting only this information appears dismissive of family distress. Many clinicians make this mistake, providing factual information without addressing emotional needs or offering alternatives.\n\nClinical Pearl: Feeding discussions in dementia require addressing both evidence (no benefit from tubes) and emotions (fear of abandonment/starving). Always offer comfort-focused alternatives: favorite foods, relaxed feeding schedules, social meals. Hand feeding provides human connection that tubes cannot replace."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם סרטן מעי גס גרורתי, דיכאון, ו-CrCl של 31 mL/min מדווח על כאב קבוע 9/10 למרות morphine 30 mg q4h. הוא אומר 'אני לא יכול יותר עם זה - אני רוצה למות.' יש לו אקדח טעון בבית. אשתו מאשרת שהזכיר התאבדות מספר פעמים. מה הפעולה המיידית המתאימה ביותר?",
"o": [
"אשפוז פסיכיאטרי בשל סיכון אובדני",
"העלאת morphine ל-45 mg q4h לשיפור שליטה בכאב",
"יזום crisis safety planning וייעוץ דחוף של palliative care",
"התחלת טיפול antidepressant לדיכאון מג'ורי"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
14,
7
],
"q_en": "A 78-year-old man with metastatic colon cancer, depression, and CrCl 31 mL/min reports constant 9/10 pain despite morphine 30 mg q4h. He states 'I can't take this anymore - I want to die.' He has a loaded gun at home. His wife confirms he's mentioned suicide multiple times. What is the most appropriate immediate action?",
"o_en": [
"Psychiatric hospitalization for suicide risk",
"Increase morphine to 45 mg q4h for better pain control",
"Initiate crisis safety planning and urgent palliative care consultation",
"Start antidepressant therapy for major depression"
],
"e_en": "The correct answer addresses both the acute safety issue and underlying suffering. Crisis safety planning (removing firearms, 24-hour supervision, crisis contacts) manages immediate risk while urgent palliative consultation addresses uncontrolled pain driving suicidality. This recognizes that in terminal illness, suicide ideation often reflects inadequate symptom control rather than primary psychiatric disease.\n\nOption A (psychiatric hospitalization) is the TRAP answer - many providers reflexively hospitalize any patient mentioning suicide. However, involuntary psychiatry admission for a terminally ill patient with uncontrolled pain is often traumatic and doesn't address the root cause. It may worsen suffering by separating from family and disrupting comfort care.\n\nOption B (increasing morphine alone) ignores the acute safety risk and may be insufficient - consider rotation to different opioid or adjuvant therapies.\n\nOption D (antidepressant) takes weeks to work and doesn't address immediate safety risk or pain crisis.\n\nClinical Pearl: Suicide ideation in terminal illness often represents 'pseudo-suicidality' - desire to escape suffering, not true wish to die. Address with: (1) immediate safety plan, (2) aggressive symptom management, (3) psychosocial support. Most resolve with adequate pain control. Involve palliative care urgently."
},
{
"q": "אישה בת 82, African American, עם ESRD על hemodialysis, PAD קשה וסוכרת, מגיעה עם gangrene של כף הרגל הימנית. כירורגיה וסקולרית ממליצה על קטיעה מתחת לברך. היא אומרת: 'אני מעדיפה למות שלמה מאשר לחיות בחתיכות — אין ניתוח.' בנה טוען: 'היא לא חושבת בצורה ברורה — אתם חייבים לנתח!' יש לה capacity לפי הערכה פסיכיאטרית. מה התגובה המתאימה ביותר?",
"o": [
"לבצע את הקטיעה כטיפול מציל חיים",
"לכבד את החלטתה ולדון בטיפול ממוקד comfort",
"לקבל אישור מוועדת האתיקה לפני קבלת הסירוב",
"להמשיך dialysis תוך משא ומתן על הניתוח"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
33,
28
],
"q_en": "An 82-year-old African American woman with ESRD on hemodialysis, severe PAD, and diabetes presents with gangrene of her right foot. Vascular surgery recommends below-knee amputation. She states 'I'd rather die whole than live in pieces - no cutting.' Her son argues 'She's not thinking clearly - you have to do the surgery!' She has capacity per psychiatry. What is the most appropriate response?",
"o_en": [
"Proceed with amputation as it's life-saving treatment",
"Respect her decision and discuss comfort-focused care",
"Obtain ethics committee approval before accepting refusal",
"Continue dialysis while negotiating about surgery"
],
"e_en": "The correct answer respects the autonomous decision of a capacitated patient, even when family disagrees and the decision may shorten life. The ethical principle of autonomy requires honoring informed refusal. The appropriate response is accepting her decision and pivoting to comfort care discussions, including whether she wants to continue dialysis.\n\nOption A violates basic principle of informed consent - capacitated patients can refuse any treatment, even life-saving ones.\n\nOption C implies ethics approval is needed for treatment refusal, which is incorrect. Capacitated patients don't need ethics committee permission to refuse treatment.\n\nOption D is the TRAP answer - many providers try to 'split the difference' by continuing some aggressive care (dialysis) while respecting refusal of other treatments (surgery). This often represents provider discomfort with allowing natural death. If she's refusing amputation to 'die whole,' continuing dialysis likely contradicts her goals.\n\nClinical Pearl: Cultural and spiritual beliefs about body integrity are valid reasons for treatment refusal. When patients refuse limb-saving procedures, explore overall goals - many will also want to stop dialysis. Offer aggressive symptom management for gangrene pain. Document capacity carefully."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם mild cognitive impairment, עיוורת משפטית עקב ניוון מקולרי, ו-hip fracture לאחרונה, עומדת לשחרור מגמילה. היא גרה לבד ומתעקשת לחזור הביתה, למרות שנפלה פעמיים במהלך הטיפול. PT תיעד שהיא זקוקה לפיקוח להליכה בטוחה. בתה מבקשת מיקום בבית אבות. הציון של המטופלת הוא 27/30 ב-MMSE, עם שגיאות בפריטי אוריינטציה וזיכרון. מה יקבע את תוכנית השחרור המתאימה ביותר?",
"o": [
"ציון MMSE מצביע על כך שחסרה לה קפסיטי לקבלת החלטות לגבי השחרור",
"העדפת המטופלת גוברת על שיקולי בטיחות בהתחשב בקפסיטי השמורה",
"הערכת קפסיטי מקיפה הספציפית להחלטות בטיחות בבית",
"העדפת הבת כיוון שהיא תהיה אחראית על הטיפול"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
32,
35
],
"q_en": "A 79-year-old woman with mild cognitive impairment, legally blind from macular degeneration, and recent hip fracture is being discharged from rehab. She lives alone and insists on returning home despite falling twice during therapy. PT documents she needs supervision for safe ambulation. Her daughter wants nursing home placement. The patient scores 27/30 on MMSE, missing orientation and recall items. What determines the most appropriate discharge plan?",
"o_en": [
"MMSE score indicates she lacks capacity for discharge decisions",
"Patient preference supersedes safety concerns given preserved capacity",
"Comprehensive capacity assessment specific to home safety decisions",
"Daughter's preference as she'll be responsible for care"
],
"e_en": "The correct answer recognizes that capacity is decision-specific, not global. While her MMSE suggests mild impairment, capacity for discharge planning requires assessing whether she understands specific risks of returning home (falls, inability to manage ADLs) and can rationally manipulate this information. MMSE alone doesn't determine capacity for complex real-world decisions.\n\nOption A incorrectly assumes MMSE score equals capacity. Many patients with mild cognitive impairment retain capacity for supported decision-making.\n\nOption B is the TRAP answer - many providers oversimplify to 'capacity = autonomy wins.' However, capacity requires understanding specific risks. A patient might have capacity for some decisions but not others, particularly complex risk-benefit judgments. Simply deferring to patient preference without thorough assessment is problematic.\n\nOption D inappropriately substitutes daughter's judgment without formal capacity evaluation.\n\nClinical Pearl: Capacity assessment must match decision complexity. For discharge planning with fall risk, assess whether patient can: (1) understand specific home hazards, (2) appreciate personal fall risk, (3) reason through safety modifications, (4) express consistent choice. Document specific questions and responses. Consider supported decision-making tools."
},
{
"q": "גבר בן 86 עם COPD end-stage, cor pulmonale, ו-CFS 7 מאושפז עם hypercarbic respiratory failure. הוא somnolent אך ניתן לעורר, PCO2 68. ה-POLST שלו מציין DNI אך לא DNR. בת זוגו מתעקשת על ניסיון BiPAP ואומרת: 'הוא לא היה רוצה מכונת הנשמה, אבל זה לא intubation.' ה-hospitalist טוען ש-BiPAP רק יאריך את הסבל. מה מנחה בצורה הטובה ביותר את ההחלטה הזו?",
"o": [
"BiPAP עקבי עם הוראת DNI ויש להציעו",
"BiPAP יהיה futile ב-end-stage disease ואין להציעו",
"לבהיר האם DNI משקף את רצונותיו לגבי כל סוגי תמיכה נשימתית",
"לעבור ל-comfort care בלבד בהתאם לאבחנה הטרמינלית"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
28,
29
],
"q_en": "An 86-year-old man with end-stage COPD, cor pulmonale, and CFS 7 is admitted with hypercarbic respiratory failure. He's somnolent but arousable, PCO2 68. His POLST indicates DNI but not DNR. His spouse insists on BiPAP trial saying 'He wouldn't want the ventilator but this isn't intubation.' The hospitalist argues BiPAP will only prolong suffering. What best guides this decision?",
"o_en": [
"BiPAP is consistent with DNI order and should be offered",
"BiPAP would be futile in end-stage disease and shouldn't be offered",
"Clarify whether DNI reflects wishes about all respiratory support",
"Proceed with comfort care only per terminal diagnosis"
],
"e_en": "The correct answer recognizes that DNI orders often reflect lay understanding that 'intubation = ventilator' without considering non-invasive ventilation. The appropriate response is exploring what the patient meant by DNI - did he want to avoid all mechanical respiratory support or specifically endotracheal intubation? This respects the spirit, not just letter, of advance directives.\n\nOption A is the TRAP answer - many providers interpret advance directives literally without considering patient understanding. Technically, BiPAP isn't intubation, but rigidly applying this interpretation may violate the patient's actual wishes about mechanical ventilation. This legalistic approach misses the forest for the trees.\n\nOption B makes unilateral futility judgment without family input, which is ethically problematic and legally risky.\n\nOption D assumes DNI equals comfort care only, which isn't necessarily true - many DNI patients want other aggressive treatments.\n\nClinical Pearl: Advance directives require interpretation, not literal application. DNI doesn't automatically preclude BiPAP, but explore what patient understood. Consider time-limited trial with clear endpoints. Document goals: 'BiPAP trial for 24-48h, discontinue if no improvement in mentation/PCO2.'"
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 92 עם דמנציה קשה (אינה מזהה את משפחתה) ו-recurrent aspiration pneumonia מאושפזת בפעם הרביעית תוך חודשיים. היא ירדה 30% ממשקל גופה למרות speech therapy ותזונה מותאמת. הצוות הרפואי ממליץ על hospice. בנה אומר בכעס: 'זה לוותר עליה! היא לוחמת!' ודורש PEG tube וסטטוס full code. מה גישת התקשורת המתאימה ביותר?",
"o": [
"להסביר שהמשך טיפול אגרסיבי גורם suffering ללא תועלת",
"לכבד את רצונותיו כ-surrogate decision maker",
"לחקור מה המשמעות של 'לוחמת' עבורו ומה אמו העריכה",
"לפנות ל-ethics consultation על דרישות שאינן מוצדקות רפואית"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
29,
28,
42
],
"q_en": "A 92-year-old nursing home resident with severe dementia (unable to recognize family) and recurrent aspiration pneumonia is hospitalized for the fourth time in 2 months. She's lost 30% body weight despite speech therapy and modified diet. The medical team recommends hospice enrollment. Her son angrily states 'That's giving up! She's a fighter!' and demands PEG tube and full code status. What communication approach is most appropriate?",
"o_en": [
"Explain that continuing aggressive care is causing suffering without benefit",
"Honor his wishes as the surrogate decision maker",
"Explore what 'fighter' means to him and what his mother valued",
"Obtain ethics consultation for medically inappropriate demands"
],
"e_en": "The correct answer uses emotion-focused communication to understand values before discussing medical recommendations. Exploring what 'fighter' means helps reframe from 'giving up' to 'fighting for comfort and dignity.' This approach validates his advocacy while guiding toward appropriate goals. Understanding what his mother valued when healthy often helps families accept comfort care.\n\nOption A starts with medical facts before addressing emotions - a common error that increases resistance. Facts don't change minds when emotions are high.\n\nOption B is the TRAP answer - many providers avoid conflict by acquiescing to inappropriate demands. However, surrogate decisions should reflect patient's values, not surrogate's wishes. Providing futile care to avoid difficult conversations enables harm.\n\nOption D prematurely escalates to ethics consultation without attempting skilled communication. Most conflicts resolve with proper approach.\n\nClinical Pearl: Address emotion before information. When families demand 'everything,' explore what they're hoping for. Reframe from 'doing everything TO her' to 'doing everything FOR her' including comfort. Use their language: 'What would it look like to fight for her comfort and dignity?'"
},
{
"q": "גבר בן 84 עם osteoarthritis קשה בברכיים (Kellgren-Lawrence grade 4) מגיע לייעוץ לניהול כאב. הכאב שלו 8/10 למרות acetaminophen 1g TID ו-topical diclofenac. יש לו CKD stage 3a (eGFR 52), mild cognitive impairment, והוא נוטל amlodipine, metformin ו-atorvastatin. הוא נפל פעמיים בחודש האחרון. בבדיקה פיזיקלית: crepitus דו-צדדי בברכיים, effusions וחום מקומי. הוא משתמש ב-walker, מסוגל לבצע transfers באופן עצמאי אך זקוק לעזרה ברחצה. מהי ההתערבות הבאה המתאימה ביותר?",
"o": [
"Tramadol 25 mg BID",
"Gabapentin 100 mg TID",
"Intra-articular corticosteroid injection",
"Celecoxib 100 mg daily"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
16,
8
],
"q_en": "An 84-year-old man with severe knee osteoarthritis (Kellgren-Lawrence grade 4) presents for pain management consultation. His pain is 8/10 despite acetaminophen 1g TID and topical diclofenac. He has CKD stage 3a (eGFR 52), mild cognitive impairment, and takes amlodipine, metformin, and atorvastatin. He fell twice last month. Physical exam shows bilateral knee crepitus, effusions, and warmth. He uses a walker and can transfer independently but requires help with bathing. Which is the most appropriate next intervention?",
"o_en": [
"Tramadol 25 mg BID",
"Gabapentin 100 mg TID",
"Intra-articular corticosteroid injection",
"Celecoxib 100 mg daily"
],
"e_en": "This patient has severe OA failing conservative management. Intra-articular corticosteroid injection is the correct answer - it provides localized relief without systemic effects, crucial in this frail elder with CKD and fall history.\n\nOption A (tramadol) is the trap - many physicians reflexively prescribe opioids for severe arthritis pain. However, tramadol is on the Beers 2023 list as potentially inappropriate in elderly due to increased fall risk, SIADH, and seizure threshold lowering. With his recent falls and cognitive impairment, this is particularly dangerous.\n\nOption B (gabapentin) requires renal dosing (eGFR 52 suggests 300-700mg/day max) and causes sedation/dizziness, worsening fall risk. It's also ineffective for osteoarthritic pain.\n\nOption D (celecoxib) requires 50% dose reduction with eGFR <60 and increases cardiovascular risk. NSAIDs can further worsen renal function.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with severe OA, prioritize local therapies (injections, topical agents) over systemic medications. Always screen for renal function, fall risk, and cognitive status before prescribing analgesics. Document ADL limitations as they often guide treatment intensity."
},
{
"q": "אישה בת 79 מאושפזת עם fracture קומפרסיה ב-T12 לאחר הרמת שקיות קניות. DEXA מראה T-score של 3.2-. כאב 9/10 למרות oxycodone 5mg q6h והיא אינה מסוגלת להשתתף בפיזיותרפיה. יש לה COPD, דיכאון, והיא נוטלת tiotropium, sertraline, וסידן/ויטמין D. MRI עמוד שדרה מאשר fracture חריף עם אובדן גובה של 40%, ללא retropulsion. בתה שואלת על vertebroplasty. המטופלת אומרת: 'אני רק רוצה להרגיש בנוח ולחזור הביתה.' מה הגישה המתאימה ביותר?",
"o": [
"לבצע vertebroplasty לאחר informed consent",
"להעלות oxycodone ל-10mg q4h",
"להפנות לpalliative care לשיחת goals of care",
"לעבור לfentanyl patch 12 mcg/hr"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS· Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
15,
14,
28
],
"q_en": "A 79-year-old woman is admitted with T12 compression fracture after lifting groceries. DEXA shows T-score -3.2. Pain is 9/10 despite oxycodone 5mg q6h and she cannot participate in physical therapy. She has COPD, depression, and takes tiotropium, sertraline, and calcium/vitamin D. Spine MRI confirms acute fracture with 40% height loss, no retropulsion. Her daughter asks about vertebroplasty. The patient says 'I just want to be comfortable and go home.' Which approach is most appropriate?",
"o_en": [
"Proceed with vertebroplasty after informed consent",
"Increase oxycodone to 10mg q4h",
"Consult palliative care for goals of care discussion",
"Switch to fentanyl patch 12 mcg/hr"
],
"e_en": "Vertebroplasty is correct for this acute, severely painful compression fracture failing conservative management. With 40% height loss (not exceeding 66% contraindication threshold) and no retropulsion, she's an ideal candidate. The procedure aligns with her stated goal of comfort and returning home.\n\nOption B (increased oxycodone) is the trap - many physicians reflexively increase opioids for severe pain. However, higher doses increase delirium, constipation, and fall risk without addressing the mechanical pain source. Opioids are particularly risky in COPD patients due to respiratory depression.\n\nOption C (palliative care) misinterprets her statement. Wanting comfort doesn't equal end-of-life care. She has a reversible pain condition with a targeted intervention available.\n\nOption D (fentanyl patch) is inappropriate for acute pain and contraindicated in opioid-naive elderly. Patches also take 12-24 hours for effect.\n\nClinical Pearl: Vertebral augmentation (vertebroplasty/kyphoplasty) can dramatically improve pain and function in appropriately selected patients with acute VCFs. Don't confuse patient requests for comfort with requests for palliation - aggressive pain treatment can be comfort-focused care."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם סוכרת ו-peripheral neuropathy מתלונן על כאב צורב בכפות הרגליים שמחמיר במשך 3 חודשים. הוא נוטל metformin, lisinopril ואספירין. ה-HbA1c שלו הוא 8.2%. בדיקת מונופילמנט מראה היעדר תחושה דו-צדדי. הוא גר לבד והפסיק לאחרונה לנהוג בגלל הכאב. ניסיון טיפולי עם gabapentin 300mg TID גרם לסחרחורת קשה. מה הטיפול הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"Pregabalin 75 mg BID",
"Duloxetine 30 mg daily",
"Amitriptyline 10 mg at bedtime",
"Capsaicin 0.075% cream TID"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
22,
8
],
"q_en": "An 81-year-old man with diabetes and peripheral neuropathy reports burning foot pain worsening over 3 months. He takes metformin, lisinopril, and aspirin. His HbA1c is 8.2%. Monofilament testing shows absent sensation bilaterally. He lives alone and recently stopped driving due to the pain. Trials of gabapentin 300mg TID caused severe dizziness. Which is the most appropriate next treatment?",
"o_en": [
"Pregabalin 75 mg BID",
"Duloxetine 30 mg daily",
"Amitriptyline 10 mg at bedtime",
"Capsaicin 0.075% cream TID"
],
"e_en": "Capsaicin cream is correct - it's a topical treatment avoiding systemic side effects in this elderly patient who already failed gabapentin due to dizziness. It works by depleting substance P from nerve terminals and is effective for localized neuropathic pain.\n\nOption A (pregabalin) is the trap - physicians often try pregabalin after gabapentin failure, assuming better tolerability. However, both are gabapentinoids with similar side effect profiles including dizziness, sedation, and peripheral edema. Switching rarely helps if one caused intolerable side effects.\n\nOption B (duloxetine) can cause orthostatic hypotension and requires monitoring in elderly. It may worsen his mobility issues.\n\nOption C (amitriptyline) is on Beers 2023 list as potentially inappropriate due to anticholinergic effects, sedation, and orthostatic hypotension. Even low doses are risky in elderly.\n\nClinical Pearl: When systemic neuropathic pain medications fail due to side effects in elderly patients, always trial topical agents first. The loss of IADLs (driving) due to pain indicates urgent need for effective treatment while maintaining safety."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם כאב גב תחתון כרוני מגיעה למרפאת כאב. MRI מדגים arthropathy חמורה של המפרקים הפציטליים ב-L4-5. היא מדרגת את הכאב 7/10, מחמיר בעמידה ובהיפר-אקסטנציה. בעברה HTN, osteoporosis, והיא נוטלת amlodipine, alendronate, ו-acetaminophen 650mg QID. טיפול פיזיותרפי סיפק הקלה מינימלית. בבדיקה נמצאה רגישות על המפרקים הפציטליים הדו-צדדיים ב-L4-5 עם facet loading חיובי. הרופאה המשפחתית התחילה tramadol אך המטופלת הפסיקה בשל בחילות. מה ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"חסימת עצב (medial branch nerve blocks) ב-L4-5",
"Epidural steroid injection",
"Muscle relaxant (cyclobenzaprine 5mg TID)",
"העלאת acetaminophen ל-1g QID"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
16,
8
],
"q_en": "A 77-year-old woman with chronic low back pain presents to the pain clinic. MRI shows severe L4-5 facet arthropathy. She rates pain 7/10, worse with standing and extension. She has HTN, osteoporosis, and takes amlodipine, alendronate, and acetaminophen 650mg QID. Physical therapy provided minimal relief. Exam shows tenderness over bilateral L4-5 facets with positive facet loading. Her PCP started tramadol but she stopped it due to nausea. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"L4-5 medial branch nerve blocks",
"Epidural steroid injection",
"Muscle relaxant (cyclobenzaprine 5mg TID)",
"Increase acetaminophen to 1g QID"
],
"e_en": "Medial branch blocks are correct for confirmed facet-mediated pain with classic symptoms (worse with extension/standing) and positive facet loading test. These diagnostic blocks can confirm the pain source and, if providing >80% relief, allow progression to radiofrequency ablation for longer-term benefit.\n\nOption B (epidural) is the trap - many physicians order epidurals for any low back pain. However, epidurals target nerve root/discogenic pain, not facet arthropathy. Without radicular symptoms or disc pathology, epidurals are unlikely to help.\n\nOption C (cyclobenzaprine) is on Beers 2023 list due to anticholinergic effects and sedation risk in elderly. Muscle relaxants have limited efficacy for chronic mechanical back pain.\n\nOption D (increased acetaminophen) exceeds the maximum daily dose of 3g in elderly patients, risking hepatotoxicity.\n\nClinical Pearl: Match the intervention to the pain generator. Facet arthropathy requires facet-targeted procedures, not epidurals. In elderly patients failing conservative management, procedural interventions often provide better risk-benefit ratios than escalating systemic medications."
},
{
"q": "תושב בית אבות בן 85 עם דמנציה אלצהיימר מתונה מובא לחדר מיון לאחר שהצוות שם לב שהוא מעוות פנים ומאנח כשנוגעים בו. הוא אינו מסוגל לאמת מילולית את מיקום הכאב. Vitals: T 37.2°C, HR 88, BP 145/85. הוא נראה לא נוח במהלך בדיקת range of motion של הירך. X-ray מדגים osteoarthritis דו-צדדי חמור של הירכיים. הטיפול התרופתי הנוכחי כולל donepezil ו-memantine. בית האבות מבקש המלצות לטיפול בכאב. מה הגישה הראשונית המתאימה ביותר?",
"o": [
"Scheduled acetaminophen 650mg TID",
"PRN morphine 2.5mg PO q4h",
"Lidocaine 5% patches לשתי הירכיים",
"ניסיון טיפולי עם celecoxib 200mg daily"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
6,
16
],
"q_en": "An 85-year-old nursing home resident with moderate Alzheimer's dementia is brought to the ED after staff noticed him grimacing and moaning when touched. He cannot verbalize pain location. Vitals: T 37.2°C, HR 88, BP 145/85. He appears uncomfortable during hip range of motion testing. X-ray shows severe bilateral hip osteoarthritis. His medications include donepezil and memantine. The nursing home requests pain management recommendations. What is the most appropriate initial approach?",
"o_en": [
"Scheduled acetaminophen 650mg TID",
"PRN morphine 2.5mg PO q4h",
"Lidocaine 5% patches to both hips",
"Trial of celecoxib 200mg daily"
],
"e_en": "Scheduled acetaminophen is correct as first-line for chronic pain in dementia patients who cannot report pain. Regular dosing is crucial since these patients cannot request PRN medications. The dose is appropriately limited to 2g/day in this elderly patient.\n\nOption B (PRN morphine) is the trap - many providers order PRN opioids for nursing home patients. However, patients with moderate-severe dementia cannot reliably request PRN medications, leading to undertreatment. Additionally, opioids increase confusion, falls, and constipation in dementia patients.\n\nOption C (lidocaine patches) requires intact cognition to apply/remove appropriately and may cause skin irritation if left on too long by confused patients.\n\nOption D (celecoxib) is risky in elderly with unknown renal function and increases cardiovascular events. NSAIDs should be avoided in routine nursing home use.\n\nClinical Pearl: Pain assessment in advanced dementia requires observation of behaviors (grimacing, guarding, agitation). Always use scheduled, not PRN, analgesics in patients who cannot verbalize needs. Start with acetaminophen, using the reduced geriatric maximum of 2-3g daily."
},
{
"q": "גבר בן 73 עם סרטן ערמונית גרורתי לעמוד השדרה מגיע עם כאב גב קשה למרות morphine SR 30mg BID ו-breakthrough morphine 10mg q4h PRN (משתמש ב-4-5 מנות ביום). ה-CrCl שלו הוא 42 mL/min. הוא מדווח על עצירות, בלבול קל, ואשתו מציינת שינה מוגברת במהלך היום. בבדיקה פיזיקלית יש רגישות נקודתית ב-L3. MRI אחרון מראה גרורות יציבות ללא cord compression. מהי ההתאמה המתאימה ביותר?",
"o": [
"Rotate to fentanyl patch 25 mcg/hr",
"הוספת gabapentin 300mg TID",
"העלאת morphine SR ל-45mg BID",
"הוספת dexamethasone 4mg daily"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
28,
24
],
"q_en": "A 73-year-old man with prostate cancer metastatic to spine presents with severe back pain despite morphine SR 30mg BID and breakthrough morphine 10mg q4h PRN (using 4-5 doses daily). His CrCl is 42 mL/min. He reports constipation, mild confusion, and his wife notes increased daytime sleeping. Physical exam reveals point tenderness at L3. Recent MRI shows stable metastases without cord compression. Which modification is most appropriate?",
"o_en": [
"Rotate to fentanyl patch 25 mcg/hr",
"Add gabapentin 300mg TID",
"Increase morphine SR to 45mg BID",
"Add dexamethasone 4mg daily"
],
"e_en": "Fentanyl rotation is correct. This patient has opioid toxicity (confusion, somnolence, constipation) with inadequate analgesia, indicating need for opioid rotation. Fentanyl is ideal with CrCl 42 as it's hepatically metabolized, unlike morphine which accumulates in renal insufficiency. His morphine requirement (80-90mg/day) converts to fentanyl 25-37 mcg/hr.\n\nOption B (gabapentin) is the trap - adding another medication seems logical for uncontrolled pain. However, gabapentin requires significant dose reduction with CrCl 42 (maximum 700mg/day) and would worsen his sedation and confusion.\n\nOption C (increased morphine) worsens toxicity without addressing the accumulation problem from reduced renal clearance.\n\nOption D (dexamethasone) is used for cord compression or inflammatory pain, not stable bone metastases with mechanical pain.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with renal insufficiency on morphine showing signs of toxicity, rotate to fentanyl or hydromorphone rather than dose escalating. Always calculate CrCl using Cockcroft-Gault in elderly patients before prescribing renally-cleared opioids."
},
{
"q": "אישה בת 80 עם osteoarthritis קשה בברך סיימה סדרת שלוש זריקות חומצה היאלורונית לפני 6 חודשים עם הקלה ראשונית טובה. כעת היא מדווחת על חזרת כאב (7/10) המגביל את יכולתה לקנות בחנויות באופן עצמאי. יש לה CHF (EF 35%), CKD stage 3b, והיא נוטלת furosemide, lisinopril ו-carvedilol. בדיקת הברך מראה effusion בינוני ו-crepitus. היא מבקשת לחזור על הזריקות. האורתופד ממליץ על החלפת ברך מלאה, אך היא אומרת 'אני זקנה מדי לניתוח.' מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"חזרה על סדרת חומצה היאלורונית",
"זריקת corticosteroid intra-articular",
"הפניה להחלפת ברך למרות חששותיה",
"התחלת NSAIDs פומיים עם gastroprotection"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS· Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
16,
14,
29
],
"q_en": "An 80-year-old woman with severe knee osteoarthritis completed a series of three hyaluronic acid injections 6 months ago with good initial relief. She now reports return of pain (7/10) limiting her ability to shop independently. She has CHF (EF 35%), CKD stage 3b, and takes furosemide, lisinopril, and carvedilol. Knee exam shows moderate effusion and crepitus. She asks about repeating the injections. Her orthopedist recommends total knee replacement, but she states 'I'm too old for surgery.' What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Repeat hyaluronic acid series",
"Intra-articular corticosteroid injection",
"Refer for knee replacement despite her concerns",
"Start oral NSAIDs with gastroprotection"
],
"e_en": "Intra-articular corticosteroid is correct. With moderate effusion suggesting active inflammation, corticosteroids provide faster relief than repeating HA. This respects her autonomy regarding surgery while addressing functional decline (IADL loss - shopping). Local treatment avoids systemic effects important with her CHF and CKD.\n\nOption A (repeat HA) is the trap - since it worked before, repeating seems logical. However, HA works best for mild-moderate OA without active inflammation. The effusion suggests inflammatory component better treated with corticosteroids.\n\nOption C (push surgery) violates patient autonomy. Age alone isn't a contraindication, but her choice must be respected.\n\nOption D (NSAIDs) is contraindicated with CHF, CKD stage 3b, and concurrent ACE inhibitor use (triple whammy for acute kidney injury).\n\nClinical Pearl: Respect patient autonomy while optimizing function. When elderly patients decline definitive treatment, maximize quality of life with safer alternatives. Loss of IADLs (shopping) represents a critical functional threshold requiring urgent intervention."
},
{
"q": "גבר בן 78 מפתח כאב פנים קשה בצד ימין לאחר שלבקת חוגרת לפני 4 חודשים. הכאב הוא burning, קבוע, 8/10 בתפלגות V2. ניסה gabapentin 300mg TID אך הפסיק בשל delirium. אשתו מדווחת שהפסיק להתגלח ולאכול מזון מוצק. יש לו mild cognitive impairment (MoCA 22/30), סוכרת סוג 2, ונוטל metformin ו-glyburide. בבדיקה: allodynia מעל הלסת העליונה הימנית. איזה טיפול הכי מתאים?",
"o": [
"Carbamazepine 100mg BID",
"Posterior superior alveolar nerve block",
"Amitriptyline 10mg לפני שינה",
"Pregabalin 50mg BID"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
6,
8
],
"q_en": "A 78-year-old man develops severe right facial pain after shingles 4 months ago. Pain is burning, constant, 8/10 in the V2 distribution. He tried gabapentin 300mg TID but discontinued due to confusion. His wife reports he's stopped shaving and eating solid foods. He has mild cognitive impairment (MoCA 22/30), DM2, and takes metformin and glyburide. Exam shows allodynia over right maxilla. Which treatment is most appropriate?",
"o_en": [
"Carbamazepine 100mg BID",
"Posterior superior alveolar nerve block",
"Amitriptyline 10mg at bedtime",
"Pregabalin 50mg BID"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis patient has **postherpetic neuralgia (PHN)** in the V2 distribution following herpes zoster, characterized by severe burning pain and allodynia persisting beyond 4 months. The key consideration is his **mild cognitive impairment (MoCA 22/30)** and previous adverse reaction to gabapentin with confusion.\n\n**Posterior superior alveolar nerve block** is the most appropriate choice. This interventional approach provides targeted regional anesthesia for V2 distribution pain while avoiding systemic medications that could worsen his cognitive status. Given his refractory response to first-line therapy and intolerance to gabapentinoids, nerve blocks offer effective pain control without cognitive side effects.\n\n**Carbamazepine** (option 0) carries significant risks in elderly patients including cognitive impairment, hyponatremia, and drug interactions with glyburide. **Amitriptyline** (option 2), while effective for PHN, has potent anticholinergic effects that significantly worsen cognition in elderly patients with baseline impairment. **Pregabalin** (option 3) is chemically similar to gabapentin and would likely produce similar confusion given his previous intolerance.\n\nFor elderly patients with PHN and cognitive vulnerability, regional nerve blocks provide targeted analgesia while minimizing systemic medication burden (*Harrison's Principles of Internal Medicine, 22e*)."
},
{
"q": "אישה בת 82 מאושפזת עם pneumonia. ביום השלישי, הצוות הסיעודי מדווח שהיא הפכה עצבנית יותר ומתלוננת על כאב גנרליזד קשה. יש לה דמנציה בינונית והיא אינה מסוגלת לאתר את מיקום הכאב. Vitals: T 37.8°C, HR 102, BP 160/95. היא מעוותת פנים עם תנועה ומתנגדת לטיפול. תרופות בבית: donepezil, amlodipine, ו-acetaminophen 500mg BID לארתריטיס. CAM screen חיובי. מה גישת ניהול הכאב המתאימה ביותר?",
"o": [
"להעלות acetaminophen ל-650mg QID scheduled",
"להתחיל morphine 2.5mg IV q2h PRN",
"להדביק fentanyl patch 12 mcg/hr",
"להתחיל gabapentin 100mg TID"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
5,
6
],
"q_en": "An 82-year-old woman is hospitalized with pneumonia. On day 3, nurses report she's become increasingly agitated and complaining of severe generalized pain. She has moderate dementia and cannot specify pain location. Vitals: T 37.8°C, HR 102, BP 160/95. She grimaces with movement and resists care. Home medications: donepezil, amlodipine, and acetaminophen 500mg BID for arthritis. CAM screen is positive. Which pain management approach is most appropriate?",
"o_en": [
"Increase acetaminophen to 650mg QID scheduled",
"Start morphine 2.5mg IV q2h PRN",
"Apply fentanyl patch 12 mcg/hr",
"Start gabapentin 100mg TID"
],
"e_en": "Scheduled acetaminophen optimization is correct. This patient has hyperactive delirium (CAM positive) with pain as a contributing factor. Her subtherapeutic acetaminophen dose should be optimized before adding other agents. Scheduled dosing ensures consistent levels in patients who cannot request medications.\n\nOption B (IV morphine) is the trap - acute agitation with pain leads many to order PRN opioids. However, opioids worsen delirium, and PRN dosing in confused patients leads to inconsistent pain control and potential oversedation.\n\nOption C (fentanyl patch) is inappropriate for acute pain, takes 12-24 hours for effect, and can't be titrated quickly in delirium.\n\nOption D (gabapentin) worsens confusion and sedation in delirious patients, requires renal dose adjustment, and isn't indicated for acute pain.\n\nClinical Pearl: Pain is a common precipitant of delirium in hospitalized elderly. Optimize scheduled non-opioid analgesics first. Untreated pain worsens delirium, but opioids can too - aim for the minimal effective dose using multimodal approaches."
},
{
"q": "גבר בן 75 עם stenosis של עמוד השדרה המותני מדווח על כאב ואנכות בשתי הרגליים לאחר הליכה של 50 מטר, עם הקלה בישיבה. רקע של סוכרת סוג 2, יתר לחץ דם, ו-stents קורונריים שהושתלו לפני 6 חודשים. טיפול תרופתי כולל metformin, lisinopril, clopidogrel ו-atorvastatin. MRI מראה stenosis מרכזי חמור בגובה L3-L4. הוא אינו סובל gabapentin בשל בצקת. בירור וסקולרי תקין. הוא שואל לגבי epidural steroids ואומר: 'אני צריך להיות מסוגל ללכת כדי לשמור על הבריאות לאחר בעיות הלב שלי.' מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"סדרת הזרקות epidural steroid",
"התחל duloxetine 30mg ליום",
"הפנייה להערכה כירורגית לניתוח decompression",
"רשום oxycodone 5mg לפני הליכה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
36,
17
],
"q_en": "A 75-year-old man with lumbar spinal stenosis reports bilateral leg pain and heaviness after walking 50 meters, relieved by sitting. He has DM2, HTN, and coronary stents placed 6 months ago. Medications include metformin, lisinopril, clopidogrel, and atorvastatin. MRI shows severe central canal stenosis at L3-L4. He cannot tolerate gabapentin due to edema. Vascular studies are normal. He asks about epidural steroids, stating 'I need to walk to stay healthy after my heart problems.' What is the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Epidural steroid injection series",
"Start duloxetine 30mg daily",
"Refer for decompression surgery evaluation",
"Prescribe oxycodone 5mg before walking"
],
"e_en": "Epidural steroid injection is correct for neurogenic claudication from spinal stenosis. His clear mechanical symptoms (relieved by flexion/sitting) with MRI correlation make him an excellent candidate. This addresses his functional goals while avoiding surgery risks given recent cardiac stenting.\n\nOption B (duloxetine) is the trap - physicians often try multiple systemic medications. However, duloxetine is less effective for mechanical claudication and may cause orthostatic hypotension problematic with his cardiac history.\n\nOption C (surgery) carries high risk within 12 months of cardiac stenting due to dual antiplatelet therapy requirements.\n\nOption D (oxycodone) doesn't address the mechanical compression and using opioids for activity-related pain encourages deconditioning.\n\nClinical Pearl: Epidural steroids can provide months of relief for spinal stenosis, allowing maintained function crucial for cardiac health. Consider patient's global medical status and functional goals when choosing between interventional and surgical options."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 86 עם דמנציה מסוג אלצהיימר קשה (אינה מסוגלת לתקשר) מגלה סימני אי-נוחות במהלך טיפול פריניאלי. הצוות מדווח שהיא מכה כשנוגעים בה 'שם למטה.' בדיקה גינקולוגית מגלה אטרופיה וולווארית קשה עם סדקים. אין fever ואין הפרשות. התרופה היחידה שהיא נוטלת היא memantine. תרבית שתן שלילית. מהו הטיפול המתאים ביותר?",
"o": [
"Topical estrogen cream 0.5g פעמיים בשבוע",
"Oral gabapentin 100mg TID",
"Lidocaine 2% jelly לפני הטיפול",
"Oral estrogen 0.3mg ביום"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
6,
35
],
"q_en": "An 86-year-old nursing home resident with severe Alzheimer's disease (unable to communicate) shows signs of discomfort during perineal care. Staff report she strikes out when touched 'down there.' Pelvic exam reveals severe vulvar atrophy and fissuring. She has no fever or discharge. Her only medication is memantine. Urine culture is negative. What is the most appropriate treatment?",
"o_en": [
"Topical estrogen cream 0.5g twice weekly",
"Oral gabapentin 100mg TID",
"Lidocaine 2% jelly before care",
"Oral estrogen 0.3mg daily"
],
"e_en": "Lidocaine jelly is correct for immediate relief during necessary care. This addresses the acute behavioral symptoms (striking out) triggered by painful vulvar atrophy while avoiding systemic medications in severe dementia.\n\nOption A (topical estrogen) is the trap - while treating the underlying cause seems logical, it takes weeks for effect and doesn't address immediate pain during care. Many physicians reflexively treat the pathology rather than the functional problem.\n\nOption B (gabapentin) causes sedation and confusion, worsening dementia symptoms without targeted benefit for localized pain.\n\nOption D (oral estrogen) has systemic risks (VTE, stroke) and is inappropriate for localized vulvar atrophy in advanced dementia.\n\nClinical Pearl: In advanced dementia, behavioral symptoms often represent pain or discomfort. Address immediate functional needs (peaceful care provision) while considering longer-term treatments. Topical anesthetics provide rapid relief for procedure-related pain in non-verbal patients."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם כאב כרוני לא ממאיר על רקע DJD מולטי-סגמנטלי נוטלת morphine SR 15mg פעמיים ביום ו-acetaminophen 650mg שלוש פעמים ביום. בביקור שגרתי היא מדווחת על שליטה טובה בכאב, אך מודה שנתנה לנכדה morphine לכאב גב. יש לה mild cognitive impairment והיא גרה עם המשפחה. התפקוד הגופני יציב. מה הפעולה המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפסקה מיידית של כל ה-opioids",
"מעבר ל-buprenorphine patch",
"המשך הטיפול הנוכחי עם ספירת כדורים (pill counts)",
"הפחתה של morphine ב-50% כעונש"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
8,
29
],
"q_en": "A 77-year-old woman with chronic nonmalignant pain from multilevel DJD takes morphine SR 15mg BID and acetaminophen 650mg TID. At routine visit, she reports good pain control but admits to giving her grandson some morphine for his back pain. She has mild cognitive impairment and lives with family. Physical function remains stable. What is the most appropriate action?",
"o_en": [
"Immediately discontinue all opioids",
"Switch to buprenorphine patch",
"Continue current regimen with pill counts",
"Taper morphine by 50% as punishment"
],
"e_en": "Buprenorphine patch is correct. This patient demonstrated opioid misuse (diversion) requiring increased safety measures. Buprenorphine has lower abuse potential, comes in tamper-resistant patch form harder to divert, and maintains pain control. The ceiling effect reduces overdose risk for her grandson.\n\nOption A (discontinue opioids) is the trap - abrupt cessation seems appropriate for misuse but causes withdrawal and uncontrolled pain in an elderly patient with legitimate needs. This violates the principle of non-maleficence.\n\nOption C (pill counts) doesn't address the safety issue with vulnerable household members and may not prevent diversion.\n\nOption D (punitive taper) maintains access to divisible opioids while potentially undertreatment her pain.\n\nClinical Pearl: Opioid misuse in elderly often involves well-intentioned sharing with family. Address safety while maintaining pain control using abuse-deterrent formulations. Consider buprenorphine for elderly with chronic pain and misuse risk - it provides analgesia with better safety profile."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם sacral insufficiency fractures סובל מכאב עצום בישיבה למרות acetaminophen ו-tramadol. הכאב מונע ממנו להגיע לפעילויות במרכז הקהילה לגיל השלישי. יש לו פרקינסון, BPH, והוא נוטל carbidopa-levodopa ו-tamsulosin. CrCl הוא 45 mL/min. MRI מאשר bilateral sacral alar fractures ללא מעורבות עצבית. הוא מסוגל ללכת עם הליכון אך ישיבה בלתי נסבלת. מה ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"Caudal epidural steroid injection",
"העלאת tramadol ל-100mg QID",
"Sacroiliac joint steroid injection",
"Percutaneous sacroplasty"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
14,
15,
36
],
"q_en": "An 83-year-old man with sacral insufficiency fractures has severe sitting pain despite acetaminophen and tramadol. Pain prevents him from attending senior center activities. He has Parkinson's disease, BPH, and takes carbidopa-levodopa and tamsulosin. CrCl is 45 mL/min. MRI confirms bilateral sacral alar fractures without nerve involvement. He can walk with a walker but sitting is intolerable. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Caudal epidural steroid injection",
"Increase tramadol to 100mg QID",
"Sacroiliac joint steroid injection",
"Percutaneous sacroplasty"
],
"e_en": "Percutaneous sacroplasty is correct, analogous to vertebroplasty but for sacral fractures. This addresses the mechanical instability causing position-specific pain. With clear fracture etiology and failure of conservative management impacting social participation (IADL), definitive treatment is warranted.\n\nOption A (caudal epidural) is the trap - physicians often order epidurals for any low back/sacral pain. However, epidurals target nerve inflammation, not mechanical fracture pain without neural involvement.\n\nOption B (increased tramadol) exceeds safe dosing with CrCl 45 (max 200mg/day) and tramadol lowers seizure threshold, risky with Parkinson's disease.\n\nOption C (SI joint injection) treats the wrong pathology - the fractures are in sacral ala, not SI joints.\n\nClinical Pearl: Sacral insufficiency fractures cause severe mechanical pain often missed on plain films. When conservative treatment fails and pain limits function, sacroplasty can provide dramatic relief. Position-specific pain (worse sitting) suggests mechanical etiology requiring structural intervention."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם polymyalgia rheumatica המטופלת ב-prednisone 5mg ביום מפתחת כאב עין ימין חמור ודמעות. היא מתארת הלמות חשמליות על פני המצח המופעלות על ידי מגע קל. בבדיקה נמצאים injection קונג'וקטיבלי וכאב עם מישוש עדין של המצח. MRI מוח תקין. היא נוטלת prednisone, alendronate, calcium ו-vitamin D. האופתלמולוגיה שללה acute glaucoma. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הגדלת prednisone ל-60mg ביום בשל temporal arteritis",
"Carbamazepine 100mg BID",
"Supraorbital nerve block",
"Gabapentin 300mg TID"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 375 — The Vasculitis Syndromes",
"tis": [
14,
37
],
"q_en": "A 79-year-old woman with polymyalgia rheumatica on prednisone 5mg daily develops severe right eye pain and tearing. She describes electric shocks across her forehead triggered by light touch. Exam shows conjunctival injection and pain with gentle forehead palpation. MRI brain is normal. She takes prednisone, alendronate, calcium, and vitamin D. Ophthalmology ruled out acute glaucoma. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Increase prednisone to 60mg daily for temporal arteritis",
"Carbamazepine 100mg BID",
"Supraorbital nerve block",
"Gabapentin 300mg TID"
],
"e_en": "Supraorbital nerve block is correct for classic trigeminal neuralgia affecting V1 (ophthalmic division). The characteristic lancinating pain triggered by light touch with normal MRI confirms the diagnosis. Nerve block provides rapid diagnostic and therapeutic benefit without systemic medications.\n\nOption A (high-dose prednisone) is the trap - PMR patients with new headache often get treated for GCA. However, GCA causes constant aching pain, not lancinating shocks triggered by touch. Unnecessary high-dose steroids cause significant morbidity.\n\nOption B (carbamazepine) requires baseline labs, slow titration, and monitoring - inappropriate for severe acute pain needing rapid relief.\n\nOption D (gabapentin) requires renal adjustment in elderly and causes sedation. Previous steroid use may have affected bone density, increasing fall risk.\n\nClinical Pearl: Distinguish trigeminal neuralgia (lancinating, triggered pain) from GCA (constant, aching pain) in patients on steroids for PMR. Nerve blocks provide rapid relief while avoiding drug interactions and allowing definitive diagnosis before committing to long-term medications."
},
{
"q": "גבר בן 81 מופנה בשל כאב בטן כרוני לאחר herpes zoster לפני 6 חודשים. הכאב הוא burning לאורך דרמטום T10 השמאלי. ניסה gabapentin ו-duloxetine ללא הקלה. סובל מ-COPD, AF על apixaban, ו-CKD stage 3. תרופות נוכחיות כוללות apixaban, metoprolol, tiotropium ו-acetaminophen. מדווח שהכאב מונע ממנו לחבק את נכדיו. בבדיקה: allodynia לאורך שוליים הצלעיים השמאליים. איזה טיפול מציע את יחס הסיכון-תועלת הטוב ביותר?",
"o": [
"Intercostal nerve block ב-T10",
"Amitriptyline 10mg לפני שינה",
"Lidocaine 5% patches",
"Pregabalin 75mg BID"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
8
],
"q_en": "An 81-year-old man is referred for chronic abdominal pain following herpes zoster 6 months ago. Pain is burning along the left T10 dermatome. He tried gabapentin and duloxetine without relief. He has COPD, AF on apixaban, and CKD stage 3. Current medications include apixaban, metoprolol, tiotropium, and acetaminophen. He states the pain prevents him from hugging his grandchildren. Exam shows allodynia along the left costal margin. Which treatment offers the best risk-benefit ratio?",
"o_en": [
"Intercostal nerve block at T10",
"Amitriptyline 10mg at bedtime",
"Lidocaine 5% patches",
"Pregabalin 75mg BID"
],
"e_en": "Lidocaine patches are correct for localized post-herpetic neuralgia. They provide targeted relief without systemic absorption, crucial with his multiple comorbidities and anticoagulation. This addresses his functional goal (hugging grandchildren) safely.\n\nOption A (nerve block) is the trap - interventional procedures seem appealing after medication failures. However, intercostal blocks in anticoagulated patients risk hemothorax. Apixaban can't be easily reversed, making this dangerous.\n\nOption B (amitriptyline) is on Beers list, contraindicated with his cardiac conduction disease (on beta-blocker suggesting rate/rhythm issues).\n\nOption D (pregabalin) has similar side effects to failed gabapentin and requires renal adjustment.\n\nClinical Pearl: In anticoagulated elderly patients, prioritize non-invasive treatments. Lidocaine patches are underutilized for localized neuropathic pain but offer excellent safety profiles. Always consider bleeding risk before procedural interventions in patients on DOACs, which lack easy reversal agents."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם COPD על חמצן ביתי (2L/min) ו-heart failure (EF 35%) מגיע למיון עם קוצר נשימה מחמיר במשך 3 ימים. הוא כבר אינו מסוגל ללכת לשירותים ללא עצירה (בעבר הלך 100 מטר). אשתו מדווחת שנטל מינונים נוספים של furosemide מיוזמתו. תרופות: furosemide 40mg BID, lisinopril 10mg ליום, metoprolol 25mg BID, ו-albuterol PRN. סימנים חיוניים: BP 105/65, HR 92, RR 28, SpO2 88% על 2L. בבדיקה: crackles דו-צדדיים ו-2+ pitting edema. BNP 1850. Creatinine 2.1 (baseline 1.4). איזו התערבות היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"העלאת furosemide ל-80mg IV BID",
"התחלת BiPAP עם monitoring צמוד",
"הוספת morphine 2mg PO q4h PRN",
"העלאת חמצן ל-6L/min דרך nasal cannula"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE",
"tis": [
18,
21,
24
],
"q_en": "An 84-year-old man with COPD on home oxygen (2L/min) and heart failure (EF 35%) presents to the emergency department with worsening dyspnea over 3 days. He can no longer walk to the bathroom without stopping (previously walked 100 meters). His wife reports he's been taking extra furosemide doses. Medications include furosemide 40mg BID, lisinopril 10mg daily, metoprolol 25mg BID, and albuterol PRN. Vitals: BP 105/65, HR 92, RR 28, SpO2 88% on 2L. Exam shows bilateral crackles and 2+ pitting edema. BNP 1850. Creatinine 2.1 (baseline 1.4). Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Increase furosemide to 80mg IV BID",
"Start BiPAP with careful monitoring",
"Add morphine 2mg PO q4h PRN",
"Increase oxygen to 6L/min via nasal cannula"
],
"e_en": "This patient has acute-on-chronic heart failure with cardiorenal syndrome and respiratory distress. BiPAP is the correct choice as it provides immediate symptom relief while avoiding intubation, consistent with studies showing benefit in elderly patients with advanced cardiopulmonary disease.\n\nOption A (doubling furosemide) is the TRAP - while diuresis is needed, his rising creatinine and hypotension suggest he's already over-diuresed from self-medicating. Aggressive IV diuresis could precipitate acute kidney injury.\n\nOption C (morphine) might help dyspnea but with GFR ~30 mL/min (Cockroft-Gault), morphine metabolites accumulate causing neurotoxicity. It's also premature before optimizing cardiopulmonary support.\n\nOption D (increasing oxygen) won't address the underlying pulmonary edema and high-flow oxygen can suppress respiratory drive in COPD patients.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with overlapping heart failure and COPD, BiPAP provides dual benefit - reduces preload/afterload for the heart while supporting ventilation. Always calculate renal function before dosing medications, especially opioids in older adults."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם דמנציה מתונה (MMSE 18/30) מובאת למרפאה על ידי בתה, המדווחת שאמה איבדה 8kg במשך 6 חודשים וכעת זקוקה לעזרה בהתרחצות. המטופלת מכחישה כל תלונה. התרופות כוללות donepezil 10mg, metformin 500mg BID, ו-atorvastatin 20mg. בבדיקות מעבדה: albumin 2.8, hemoglobin 10.2, TSH תקין. הבת שואלת על ממריצי תיאבון. לאחר טיפול בגורמים הפיכים, איזה גישה היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"התחלת mirtazapine 7.5mg לפני השינה",
"מתן megestrol acetate 400mg ליום",
"התחלת dronabinol 2.5mg BID",
"התמקדות בשינויים סביבתיים וסיוע בהאכלה ידנית"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION",
"tis": [
9,
6,
8
],
"q_en": "A 78-year-old woman with moderate dementia (MMSE 18/30) is brought to clinic by her daughter who reports her mother has lost 8kg over 6 months and now needs help with bathing. The patient denies any symptoms. Medications include donepezil 10mg, metformin 500mg BID, and atorvastatin 20mg. Labs show albumin 2.8, hemoglobin 10.2, TSH normal. The daughter asks about appetite stimulants. After addressing reversible causes, which approach is most appropriate?",
"o_en": [
"Start mirtazapine 7.5mg at bedtime",
"Prescribe megestrol acetate 400mg daily",
"Begin dronabinol 2.5mg BID",
"Focus on environmental modifications and hand-feeding assistance"
],
"e_en": "For dementia-related weight loss with functional decline, non-pharmacologic interventions focusing on the feeding environment and assistance are most effective and safe. This addresses the likely apraxia and executive dysfunction affecting self-feeding.\n\nOption A (mirtazapine) is the TRAP - while it's commonly prescribed for appetite in older adults, it's on the Beers Criteria for anticholinergic effects that worsen cognition in dementia. Many clinicians reflexively choose this as an 'antidepressant with appetite benefit.'\n\nOption B (megestrol) increases thromboembolism risk and adrenal suppression in elderly patients, with minimal sustained benefit in dementia-related anorexia.\n\nOption C (dronabinol) can worsen confusion and has limited evidence in non-cancer anorexia, particularly problematic with existing cognitive impairment.\n\nClinical Pearl: Weight loss in dementia often reflects inability to perform complex tasks of eating rather than true anorexia. Address ADL/IADL deficits first - simplified meals, finger foods, cueing, and pleasant social environment often succeed where medications fail and avoid polypharmacy."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם סרטן ערמונית גרורתי מגיע לקליניקת palliative care עם dyspnea קשה במנוחה למרות טיפול אופטימלי ב-COPD שלו. הוא נוטל tiotropium, budesonide/formoterol, ו-furosemide 20mg ביום. הוא רוצה להישאר ער וצלול כדי לבלות זמן איכותי עם הנכדים שמבקרים בשבוע הבא. בבדיקה: ריאות נקיות, ללא בצקות. SpO2 94% באוויר חדר. Creatinine 1.8mg/dL (CrCl 28mL/min לפי Cockroft-Gault). מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"Hydromorphone 0.5mg PO q4h PRN",
"Morphine 2.5mg PO q4h PRN",
"Lorazepam 0.5mg PO q6h PRN",
"מאוורר יד (handheld fan) ואימון בנשימת שפתיים (pursed-lip breathing)"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
24,
21
],
"q_en": "An 81-year-old man with metastatic prostate cancer presents to the palliative care clinic with severe dyspnea at rest despite optimal treatment of his COPD. He's on tiotropium, budesonide/formoterol, and furosemide 20mg daily. He wants to remain alert to spend quality time with grandchildren visiting next week. Exam shows clear lungs, no edema. SpO2 94% on room air. Creatinine 1.8mg/dL (CrCl 28mL/min by Cockroft-Gault). What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Hydromorphone 0.5mg PO q4h PRN",
"Morphine 2.5mg PO q4h PRN",
"Lorazepam 0.5mg PO q6h PRN",
"Handheld fan and pursed-lip breathing training"
],
"e_en": "For refractory dyspnea in a patient prioritizing cognitive clarity, non-pharmacologic interventions are first-line. Handheld fans and breathing techniques provide significant relief without sedation or cognitive effects.\n\nOption A (hydromorphone) is the TRAP - many assume it's safer than morphine in renal dysfunction, but it still causes sedation that conflicts with his stated goal of remaining alert for family.\n\nOption B (morphine) is particularly problematic with CrCl 28mL/min as morphine-3-glucuronide accumulates causing neurotoxicity, myoclonus, and confusion.\n\nOption C (lorazepam) is on the Beers Criteria for increasing fall risk and cognitive impairment in elderly. It treats anxiety but doesn't address dyspnea's physiologic component.\n\nClinical Pearl: In palliative symptom management, always align interventions with patient-stated goals. When cognition is prioritized over complete symptom relief, exhaust non-pharmacologic options first. Simple interventions like fans trigger trigeminal nerve responses that reduce dyspnea sensation without systemic effects."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם דמנציה מולטי-אינפרקטית וסוכרת מסוג 2 מאושפזת ממסגרת דיור מוגן עם pneumonia. ביום השלישי היא הופכת לנמנומה יותר ויותר ומתחילה למרוט את סדיני המיטה. העוזרת שלה מדווחת שבבסיס הייתה עצמאית בכל ה-ADLs. תרופות כוללות metformin, lisinopril, ו-citalopram 20mg. סימנים חיוניים יציבים, גלוקוז 145. הערכת CAM חיובית. איזו תרופה יש להפסיק ראשונה?",
"o": [
"Metformin בשל סיכון ל-lactic acidosis",
"Lisinopril בשל סיכון ל-hypotension",
"Citalopram בשל תכונות anticholinergic",
"יש להמשיך את כל התרופות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
8,
27
],
"q_en": "A 79-year-old woman with multi-infarct dementia and type 2 diabetes is admitted from her assisted living facility with pneumonia. On day 3, she becomes increasingly somnolent and picks at her bedsheets. Her aide reports she was independent in all ADLs at baseline. Medications include metformin, lisinopril, and citalopram 20mg. Vitals stable, glucose 145. CAM assessment is positive. Which medication should be discontinued first?",
"o_en": [
"Metformin due to lactic acidosis risk",
"Lisinopril due to hypotension risk",
"Citalopram due to anticholinergic properties",
"All medications should be continued"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis patient presents with **delirium** (positive CAM assessment) in the context of **pneumonia** and acute illness. The key clinical decision involves identifying which medication poses the greatest immediate risk.\n\n**Lisinopril** should be discontinued first in this scenario. During acute infection like pneumonia, patients often develop relative hypotension and altered hemodynamics from **sepsis** or systemic inflammatory response. ACE inhibitors can exacerbate hypotension and contribute to hypoperfusion, potentially worsening delirium and causing end-organ dysfunction, particularly in elderly patients with already compromised cerebrovascular reserve from multi-infarct dementia.\n\n**Metformin** discontinuation would be considered if there were signs of lactic acidosis (elevated lactate, metabolic acidosis) or severe renal impairment, which are not evident here. The glucose of 145 mg/dL is acceptable during acute illness.\n\n**Citalopram** is a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) with minimal anticholinergic properties, unlike tricyclic antidepressants. While SSRIs can occasionally contribute to hyponatremia or other issues, they are not classically anticholinergic and discontinuation could precipitate depression or withdrawal symptoms.\n\nThe immediate hemodynamic management in acute infection takes priority, making lisinopril the appropriate medication to hold first.\n\n**Reference:** *Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology*, 8th edition"
},
{
"q": "גבר בן 85 עם דמנציה מסוג אלצהיימר מתקדמת (אינו מזהה את בני משפחתו) מאושפז בשל aspiration pneumonia. השלים טיפול IV antibiotics עם שיפור קליני. בתו, המשמשת כ-healthcare proxy, מתעקשת על הכנסת PEG tube ואומרת: 'אני לא יכולה לתת לו לרעוב.' ה-advance directive שלו מלפני 5 שנים מציין: 'ללא תזונה מלאכותית אם אפתח דמנציה מתקדמת.' ועדת האתיקה מתבקשת להתייעץ. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"לכבד את ה-advance directive ולהמליץ נגד הכנסת PEG tube",
"לתמוך בהחלטת הבת כ-healthcare proxy הנוכחית",
"להמליץ על ניסיון של 30 יום עם PEG feeding",
"להעביר ל-hospice ללא התערבות נוספת"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
34,
29,
6
],
"q_en": "An 85-year-old man with severe Alzheimer's disease (unable to recognize family) is hospitalized with aspiration pneumonia. He's completed IV antibiotics with clinical improvement. His daughter, who is healthcare proxy, insists on PEG tube placement, stating 'I can't let him starve.' His advance directive from 5 years ago states 'no artificial nutrition if I have advanced dementia.' The ethics committee is consulted. What is the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Honor the advance directive and recommend against PEG tube",
"Support the daughter's decision as current healthcare proxy",
"Recommend a 30-day trial of PEG feeding",
"Transfer to hospice without further intervention"
],
"e_en": "The advance directive specifically addressing artificial nutrition in advanced dementia should be honored. This represents the patient's autonomous wishes made when he had capacity, specifically anticipating this scenario.\n\nOption B is the TRAP - many believe the healthcare proxy has unlimited decision-making authority, but the proxy's role is to represent what the patient would want, not impose their own preferences. This is a common misunderstanding.\n\nOption C (trial of PEG) contradicts the patient's stated wishes and evidence shows PEG tubes don't improve outcomes in advanced dementia.\n\nOption D (hospice transfer) may be appropriate but doesn't address the immediate ethical question about the PEG tube.\n\nClinical Pearl: In advanced dementia, PEG tubes don't prevent aspiration, improve survival, or enhance quality of life. Healthcare proxies must make substituted judgments based on patient values, not their own. When clear advance directives exist addressing specific scenarios, they should guide care even when emotionally difficult for families."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם heart failure (EF 40%), mild cognitive impairment, ו-falls חוזרים מגיעה לקליניקה לmfollow-up שגרתי. היא גרה לבד ובתה מציינת שהיא יותר שכחנית עם תרופות. תרופות נוכחיות: lisinopril 20mg, carvedilol 12.5mg BID, furosemide 40mg, spironolactone 25mg, amitriptyline 25mg לneuropathy, ו-alprazolam 0.5mg PRN לחרדה. איזה שינוי תרופתי יפחית באופן המשמעותי ביותר את הסיכון ל-falls?",
"o": [
"הפסקת spironolactone בשל סיכון להיפרקלמיה",
"הפסקת amitriptyline ומעבר ל-gabapentin",
"הפחתת carvedilol ל-6.25mg BID",
"הפסקת alprazolam"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
4,
18
],
"q_en": "A 77-year-old woman with heart failure (EF 40%), mild cognitive impairment, and recurrent falls presents to clinic for routine follow-up. She lives alone and her daughter notes she's been more forgetful with medications. Current medications: lisinopril 20mg, carvedilol 12.5mg BID, furosemide 40mg, spironolactone 25mg, amitriptyline 25mg for neuropathy, and alprazolam 0.5mg PRN for anxiety. Which medication change would most reduce her fall risk?",
"o_en": [
"Discontinue spironolactone due to hyperkalemia risk",
"Stop amitriptyline and switch to gabapentin",
"Reduce carvedilol to 6.25mg BID",
"Discontinue alprazolam"
],
"e_en": "Amitriptyline is strongly anticholinergic and on the Beers Criteria specifically for increasing fall risk through sedation, orthostatic hypotension, and cognitive effects. Switching to gabapentin addresses neuropathic pain with less fall risk.\n\nOption D (discontinuing alprazolam) is the TRAP - while benzodiazepines increase fall risk and are Beers-listed, abrupt discontinuation can cause dangerous withdrawal including seizures. This requires careful tapering.\n\nOption A (spironolactone) is appropriate heart failure therapy and shouldn't be stopped without indication.\n\nOption C (reducing carvedilol) might worsen heart failure without significantly reducing fall risk if she's tolerating current dose.\n\nClinical Pearl: Tricyclic antidepressants like amitriptyline have the highest anticholinergic burden of any medication class. In older adults, they cause falls through multiple mechanisms: orthostatic hypotension, sedation, cognitive impairment, and blurred vision. Always use Beers Criteria to identify high-risk medications in fallers."
},
{
"q": "גבר בן 82 שאובחן לאחרונה עם adenocarcinoma של הריאה נמצא בדיון על אפשרויות טיפול. האונקולוג ממליץ על כימותרפיה מבוססת carboplatin. המטופל חי באופן עצמאי, הולך 2 מייל ביום, ומנהל את כספיו בעצמו. דאגתו העיקרית היא לשמור על יכולתו לטפל באשתו בעלת המוגבלות. eGFR 45mL/min/1.73m². איזה גורם תומך בצורה החזקה ביותר בהמשך הכימותרפיה?",
"o": [
"Performance status מצוין",
"ההיסטולוגיה הספציפית של adenocarcinoma",
"תפקידו כמטפל עיקרי",
"תפקוד IADL שמור"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES",
"tis": [
26,
2
],
"q_en": "An 82-year-old man recently diagnosed with lung adenocarcinoma is discussing treatment options. His oncologist recommends carboplatin-based chemotherapy. The patient is living independently, walks 2 miles daily, and manages his own finances. His main concern is maintaining his ability to care for his disabled wife. eGFR 45mL/min/1.73m². Which factor most strongly supports proceeding with chemotherapy?",
"o_en": [
"His excellent performance status",
"The specific histology of adenocarcinoma",
"His role as primary caregiver",
"His preserved IADL function"
],
"e_en": "Preserved IADL function (managing finances) indicates intact executive function and predicts better tolerance of chemotherapy and ability to manage complex treatment regimens. This functional marker is more predictive than chronologic age.\n\nOption A (performance status) is the TRAP - while walking 2 miles seems impressive, basic mobility doesn't capture the cognitive reserve needed to handle chemotherapy's complexities and side effects. Many physicians overrely on physical function alone.\n\nOption B (adenocarcinoma histology) determines drug selection but doesn't predict treatment tolerance in elderly patients.\n\nOption C (caregiver role) represents his values but doesn't indicate whether he can physiologically tolerate treatment.\n\nClinical Pearl: In geriatric oncology, IADL assessment predicts chemotherapy tolerance better than ADLs or performance status. Managing finances requires executive function, planning, and cognitive flexibility - skills needed to recognize and report side effects, maintain appointments, and manage complex medication regimens. Always dose-adjust carboplatin for renal function using Calvert formula."
},
{
"q": "אישה בת 75 עם COPD מתון, דיכאון, וכאב כרוני עקב stenosis של עמוד השדרה מגיעה בשל החמרה בקוצר נשימה. היא משתמשת ב-albuterol לפי הצורך, tiotropium יומי, sertraline 100mg, ו-tramadol 50mg TID. היא מדווחת על קוצר נשימה בהליכה של 50 רגל (בעבר 200 רגל) וזקוקה לעזרה בקניות. Spirometry מראה FEV1 45% predicted (יציב). CXR תקין. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הוסף roflumilast 500mcg יומי",
"הגדל tramadol ל-100mg TID",
"בצע screening לחומרת דיכאון ומחשבות אובדניות",
"התחל pulmonary rehabilitation"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7,
21,
2
],
"q_en": "A 75-year-old woman with moderate COPD, depression, and chronic pain from spinal stenosis is seen for increasing dyspnea. She uses albuterol PRN, tiotropium daily, sertraline 100mg, and tramadol 50mg TID. She reports dyspnea walking 50 feet (previously 200 feet) and needs help with grocery shopping. Spirometry shows FEV1 45% predicted (stable). Chest X-ray clear. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Add roflumilast 500mcg daily",
"Increase tramadol to 100mg TID",
"Screen for depression severity and suicidal ideation",
"Start pulmonary rehabilitation"
],
"e_en": "Functional decline (IADL loss - shopping) with stable spirometry suggests depression may be driving dyspnea perception and disability. Depression screening is essential before escalating COPD therapy.\n\nOption D (pulmonary rehabilitation) is the TRAP - it seems like the obvious choice for COPD-related functional decline, but addressing untreated depression first is crucial as it predicts poor rehabilitation adherence and outcomes.\n\nOption A (roflumilast) is premature without optimizing mood and has significant GI side effects in elderly.\n\nOption B (increasing tramadol) could worsen respiratory depression and doesn't address the dyspnea-disability disconnect.\n\nClinical Pearl: In older adults with chronic lung disease, depression amplifies dyspnea perception and accelerates functional decline independent of lung function. The relationship is bidirectional - dyspnea worsens mood, and low mood intensifies breathlessness. Always screen for depression when functional status declines disproportionately to objective disease markers."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 88 עם דמנציה קשה ו-dysphagia מובאת לחדר מיון לאחר שנחנקה ממזון מרוסק. היא מקבלת נוזלים מסמיכים כבר 6 חודשים עם מספר אירועי aspiration. היא כבר לא מזהה את משפחתה אך מחייכת כשנכדה מבקר. משקלה ירד מ-55kg ל-48kg במשך 3 חודשים. בנה דורש 'שיעשו הכל' כולל intubation אם יידרש. מה הגישה הראשונית שמתמודדת בצורה הטובה ביותר עם goals of care?",
"o": [
"להסביר שה-intubation יהיה medically futile בדמנציה מתקדמת",
"לארגן family meeting כדי לחקור מה 'הכל' אומר עבורם",
"להפנות ל-speech therapy לבדיקת videofluoroscopic swallow study",
"להמליץ על הצטרפות מיידית ל-hospice"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
29,
28,
42
],
"q_en": "An 88-year-old nursing home resident with severe dementia and dysphagia is brought to the ED after choking on pureed food. She's been on thickened liquids for 6 months with multiple aspiration events. She no longer recognizes family but smiles when her grandson visits. Weight decreased from 55kg to 48kg over 3 months. Her son demands 'everything be done' including intubation if needed. What initial approach best addresses goals of care?",
"o_en": [
"Explain that intubation would be medically futile in advanced dementia",
"Arrange family meeting to explore what 'everything' means to them",
"Consult speech therapy for videofluoroscopic swallow study",
"Recommend immediate hospice enrollment"
],
"e_en": "Exploring what 'everything be done' means helps understand family values and reframe care options. Families often equate aggressive care with love and need help understanding comfort-focused approaches.\n\nOption A is the TRAP - declaring interventions 'futile' is paternalistic and shuts down communication. Many physicians make this mistake when families request aggressive care they deem inappropriate.\n\nOption C (swallow study) won't change management in severe dementia with recurrent aspiration and delays addressing larger goals.\n\nOption D (immediate hospice) is premature before understanding family's perspective and building consensus.\n\nClinical Pearl: 'Do everything' often means 'don't abandon us' rather than literally wanting all interventions. Use the phrase 'What's most important for your mother now?' to shift from procedure-focused to goal-focused discussions. In advanced dementia with dysphagia, careful hand feeding for comfort provides social interaction without aspiration risk from tubes."
},
{
"q": "גבר בן 76 עם סוכרת, CKD stage 4 (eGFR 22), ונוירופתיה פריפרית מגיע עם 2 שבועות של כאב שריפה ברגליים בדירוג 8/10. תרופות נוכחיות כוללות insulin, lisinopril, sevelamer, ו-gabapentin 300mg TID (שהתחיל לפני 6 חודשים). בבדיקה פיזיקלית נמצא אובדן תחושה בדפוס גרב. Creatinine 3.2mg/dL. מהו ההתאמה המתאימה ביותר?",
"o": [
"הגדלת gabapentin ל-600mg TID",
"הוספת tramadol 25mg BID",
"הפחתת gabapentin ל-300mg daily והוספת duloxetine 30mg",
"החלפת gabapentin ב-pregabalin 75mg BID"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"tis": [
14,
24,
8
],
"q_en": "A 76-year-old man with diabetes, CKD stage 4 (eGFR 22), and peripheral neuropathy presents with 2 weeks of burning foot pain rated 8/10. Current medications include insulin, lisinopril, sevelamer, and gabapentin 300mg TID (started 6 months ago). Physical exam shows stocking-pattern sensory loss. Creatinine 3.2mg/dL. Which adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Increase gabapentin to 600mg TID",
"Add tramadol 25mg BID",
"Reduce gabapentin to 300mg daily and add duloxetine 30mg",
"Change gabapentin to pregabalin 75mg BID"
],
"e_en": "With eGFR 22, gabapentin requires significant dose reduction (300mg daily maximum) as it's renally cleared. Adding duloxetine provides dual-mechanism neuropathic pain control without renal accumulation.\n\nOption A is the TRAP - increasing gabapentin in severe CKD causes accumulation leading to somnolence, confusion, and respiratory depression. Many prescribers forget to adjust for renal function.\n\nOption B (tramadol) requires dose adjustment in CKD and increases serotonin syndrome risk with future antidepressants.\n\nOption D (pregabalin) is also renally cleared, requiring similar dose adjustments as gabapentin, offering no advantage.\n\nClinical Pearl: In CKD stage 4-5, gabapentin maximum daily doses are: CrCl 15-29: 300mg daily, CrCl <15: 300mg every other day. Always use Cockroft-Gault for drug dosing in elderly. Duloxetine undergoes hepatic metabolism, making it preferred for neuropathic pain in severe CKD, though avoid if hepatic impairment present."
},
{
"q": "אישה בת 80 עם סרטן שד גרורתי לעצמות מגיעה עם dyspnea קשה שהתפתח במשך יומיים. היא סיימה הקרנות לעמוד השדרה לפני חודש. התרופות כוללות letrozole ו-ibuprofen 600mg שלוש פעמים ביום. היא נראית חרדה, מדברת במשפטים קצרים. סימנים חיוניים: BP 145/85, HR 110, RR 32, SpO2 91% באוויר חדר. ריאות צלולות, ללא בצקת. ECG מראה sinus tachycardia. D-dimer מוגבר. מהי ההתערבות המיידית המתאימה ביותר?",
"o": [
"CT pulmonary angiography",
"התחלת lorazepam 1mg לטיפול בחרדה",
"Morphine 2mg IV ל-dyspnea",
"anticoagulation אמפירי עם enoxaparin"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES",
"tis": [
26,
28,
39
],
"q_en": "An 80-year-old woman with breast cancer metastatic to bone presents with severe dyspnea developing over 2 days. She completed radiation to spine last month. Medications include letrozole and ibuprofen 600mg TID. She appears anxious, speaking in short phrases. Vitals: BP 145/85, HR 110, RR 32, SpO2 91% on room air. Lungs clear, no edema. ECG shows sinus tachycardia. D-dimer elevated. What is the most appropriate immediate management?",
"o_en": [
"CT pulmonary angiography",
"Start lorazepam 1mg for anxiety",
"Morphine 2mg IV for dyspnea",
"Empiric anticoagulation with enoxaparin"
],
"e_en": "This presentation suggests pulmonary embolism (acute dyspnea, tachycardia, hypoxemia, clear lungs, elevated D-dimer) in a high-risk patient (active cancer, recent immobility from radiation). CT angiography is diagnostic.\n\nOption B (lorazepam) is the TRAP - treating 'anxiety' without investigating acute dyspnea in a cancer patient misses life-threatening PE. Anxiety is secondary to hypoxemia, not primary.\n\nOption C (morphine) might relieve dyspnea but masks the underlying emergency requiring anticoagulation.\n\nOption D (empiric anticoagulation) is premature without confirming PE, especially given fall risk in elderly and potential contraindications.\n\nClinical Pearl: In older adults with cancer presenting with acute dyspnea, maintain high suspicion for PE even without classic symptoms. Age-adjusted D-dimer (age × 10 ng/mL for those >50) improves specificity. Ibuprofen may increase bleeding risk with anticoagulation - reassess analgesic options if PE confirmed."
},
{
"q": "גבר בן 73 עם סרטן הלבלב שאובחן לאחרונה מאושפז עקב בחילות עקשניות למרות ondansetron. הוא ירד 15kg ומציין שהוא מעדיף 'איכות על פני כמות' של חיים. הוא שואל על cannabis רפואי. התרופות הנוכחיות כוללות enzalutamide, omeprazole ו-morphine SR 30mg BID. קריאטינין 1.4mg/dL. מהי הגישה האנטי-אמטית המבוססת ביותר על ראיות?",
"o": [
"Dronabinol 2.5mg PO BID",
"Metoclopramide 10mg QID",
"Olanzapine 5mg daily",
"Haloperidol 0.5mg BID"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
26,
8
],
"q_en": "A 73-year-old man with recently diagnosed pancreatic cancer is admitted with intractable nausea despite ondansetron. He's lost 15kg and states he wants 'quality over quantity' of life. He asks about medical cannabis. Current medications include enzalutamide, omeprazole, and morphine SR 30mg BID. Creatinine 1.4mg/dL. Which antiemetic approach is most evidence-based?",
"o_en": [
"Dronabinol 2.5mg PO BID",
"Metoclopramide 10mg QID",
"Olanzapine 5mg daily",
"Haloperidol 0.5mg BID"
],
"e_en": "Olanzapine has strongest evidence for chemotherapy and cancer-related nausea, working through multiple receptors. At 5mg, it's effective with minimal sedation in most elderly patients.\n\nOption A (dronabinol) is the TRAP - patients often ask about cannabis-based treatments, but evidence in cancer-related nausea is weak, and cognitive side effects conflict with his quality-of-life goals.\n\nOption B (metoclopramide) risks extrapyramidal symptoms in elderly and is contraindicated with bowel obstruction (common in pancreatic cancer).\n\nOption D (haloperidol) is effective but has higher EPS risk than olanzapine in elderly patients.\n\nClinical Pearl: For refractory cancer-related nausea, think mechanistically: ondansetron (5HT3), olanzapine (multiple receptors including D2, 5HT2, H1), metoclopramide (D2, 5HT4). Olanzapine's broad receptor coverage makes it particularly effective. Start low (2.5-5mg) in elderly to minimize sedation while maintaining antiemetic effect."
},
{
"q": "אישה בת 86 עם CHF, דמנציה קלה ואוסטאוארתריטיס מובאת למרפאה על ידי המשפחה עקב ירידה במשקל ועייפות. לאחרונה עברה לגור אצל בתה לאחר שנפלה בבית. היא נוטלת furosemide, lisinopril, donepezil ו-acetaminophen. הבת מדווחת שהיא אוכלת פחות וזקוקה לתזכורות לגבי תרופות. משקל 52kg (לעומת 58kg לפני שישה חודשים). בדיקות מראות albumin 3.0, תפקודי בלוטת התריס תקינים. איזו התערבות תטפל בצורה הטובה ביותר בתסמיניה?",
"o": [
"העלאת donepezil ל-10mg לגירוי תיאבון",
"הוספת megestrol acetate 400mg ביום",
"Comprehensive geriatric assessment כולל הערכת בטיחות בבית",
"התחלת mirtazapine 7.5mg לפני שינה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2,
9,
3
],
"q_en": "An 86-year-old woman with CHF, mild dementia, and osteoarthritis is brought to clinic by family concerned about weight loss and fatigue. She recently moved in with her daughter after falling at home. She takes furosemide, lisinopril, donepezil, and acetaminophen. Her daughter reports she's eating less and needs reminders for medications. Weight 52kg (down from 58kg six months ago). Labs show albumin 3.0, normal thyroid function. What intervention would best address her symptoms?",
"o_en": [
"Increase donepezil to 10mg for appetite stimulation",
"Add megestrol acetate 400mg daily",
"Comprehensive geriatric assessment including home safety evaluation",
"Start mirtazapine 7.5mg at bedtime"
],
"e_en": "Multiple functional changes (falls, medication management, weight loss) after relocation suggest comprehensive assessment is needed to identify reversible factors including depression, medication effects, and environmental barriers to eating.\n\nOption D (mirtazapine) is the TRAP - reflexively prescribing appetite stimulants without investigating root causes misses opportunities for targeted interventions and adds anticholinergic burden in dementia.\n\nOption A (increasing donepezil) doesn't improve appetite and may worsen GI symptoms.\n\nOption B (megestrol) has serious side effects (thrombosis, adrenal suppression) with minimal benefit in non-cancer anorexia.\n\nClinical Pearl: Weight loss in relocated elderly often reflects depression, unfamiliar environment affecting eating routines, or caregiver not recognizing food preferences. Comprehensive geriatric assessment identifies modifiable factors: depression treatment, environmental modifications, and caregiver education often succeed where appetite stimulants fail."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם COPD, מחלת לב כלילית, וכאב כרוני מסטנוזיס לומבארי מגיע לhעבר לhבire קוצר נשימה מתגבר המגביל אותו לעלות קומה אחת בלבד. הוא נוטל formoterol/budesonide, tiotropium, aspirin, metoprolol, ו-oxycodone 5mg QID. ספירומטריה ללא שינוי מ-baseline (FEV1 35% predicted). הוא מקבל ציון 3/5 ב-MRC dyspnea scale. Cardiac workup שלילי. מה ההתערבות המתאימה ביותר כצעד הבא?",
"o": [
"הוספת roflumilast לאופטימיזציה של COPD",
"הפניה לתוכנית pulmonary rehabilitation",
"החלפת oxycodone ב-morphine לתועלת כפולה",
"הגברת metoprolol לשליטה בדופק"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 21,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE",
"tis": [
21,
36,
14
],
"q_en": "A 78-year-old man with COPD, coronary disease, and chronic pain from lumbar stenosis is evaluated for increasing dyspnea limiting him to one flight of stairs. He uses formoterol/budesonide, tiotropium, aspirin, metoprolol, and oxycodone 5mg QID. Spirometry unchanged from baseline (FEV1 35% predicted). He scores 3/5 on MRC dyspnea scale. Cardiac workup negative. What is the most appropriate next intervention?",
"o_en": [
"Add roflumilast for COPD optimization",
"Refer for pulmonary rehabilitation program",
"Switch oxycodone to morphine for dual benefit",
"Increase metoprolol for rate control"
],
"e_en": "Pulmonary rehabilitation improves dyspnea, exercise capacity, and quality of life in COPD independent of spirometry changes. It's underutilized despite strong evidence, especially in stable patients already on optimal pharmacotherapy.\n\nOption C (switching to morphine) is the TRAP - the 'dual benefit' concept (pain plus dyspnea) seems logical but morphine's respiratory depression and constipation often outweigh benefits in stable COPD.\n\nOption A (roflumilast) adds minimal benefit with significant GI side effects when triple inhaler therapy is optimized.\n\nOption D (increasing metoprolol) could worsen exercise tolerance without addressing the primary pulmonary limitation.\n\nClinical Pearl: MRC scale 3 (stops after walking 100 yards) indicates moderate dyspnea ideal for pulmonary rehabilitation. Benefits include improved muscle conditioning, breathing techniques, and confidence. Opioids for dyspnea should be reserved for end-stage disease or when non-pharmacologic measures fail."
},
{
"q": "דייר בית אבות בן 83 עם דמנציה וסקולרית וסוכרת מובא לחדר מיון עקב שינוי במצב הנפשי. הצוות מדווח על 3 ימים של בלבול מוגבר ואגיטציה. הטיפול התרופתי כולל metformin 1000mg BID, amlodipine 10mg, trazodone 50mg HS, ו-quetiapine 25mg BID (שהוחל בשבוע שעבר עקב אגיטציה). חום 37.8°C, BP 130/80, גלוקוז 156. בדיקת שתן מראה 10-20 WBC, nitrites חיוביים. איזה צעד יש לתעדף?",
"o": [
"להעלות quetiapine ל-50mg BID לטיפול באגיטציה",
"להפסיק metformin בשל סיכון בזמן זיהום",
"להפסיק quetiapine ולטפל ב-UTI",
"להוסיף haloperidol 0.5mg לאגיטציה חריפה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
8,
27
],
"q_en": "An 83-year-old nursing home resident with vascular dementia and diabetes is sent to ED for altered mental status. Staff report 3 days of increased confusion and agitation. Medications include metformin 1000mg BID, amlodipine 10mg, trazodone 50mg HS, and quetiapine 25mg BID (started last week for agitation). Temp 37.8°C, BP 130/80, glucose 156. Urinalysis shows 10-20 WBC, positive nitrites. Which action should be prioritized?",
"o_en": [
"Increase quetiapine to 50mg BID for agitation",
"Discontinue metformin due to infection risk",
"Stop quetiapine and treat UTI",
"Add haloperidol 0.5mg for acute agitation"
],
"e_en": "This represents delirium from UTI, worsened by recently added quetiapine. Treating infection and removing deliriogenic medications takes priority over symptom suppression.\n\nOption A is the TRAP - increasing antipsychotics for delirium-related agitation is a common error that worsens confusion and increases mortality. Many providers escalate rather than investigate.\n\nOption B (stopping metformin) isn't indicated with stable vitals and normal glucose.\n\nOption D (adding haloperidol) compounds the problem by adding another antipsychotic.\n\nClinical Pearl: In nursing home residents, new behavioral symptoms usually indicate delirium, not dementia progression. The STOPP criteria specifically caution against antipsychotics as first-line for behavioral symptoms. Quetiapine's anticholinergic properties can precipitate delirium in vulnerable patients. Always look for reversible causes before medicating behaviors."
},
{
"q": "גבר בן 86 עם COPD מתקדם (FEV1 30% מהצפוי), heart failure (EF 35%), ו-CKD שלב 4 (eGFR 22) מגיע לחדר מיון עם האקסצרבציה השלישית תוך 6 חודשים. הוא זקוק ל-BiPAP ומתחיל על IV methylprednisolone ו-antibiotics. בתו מציינת שאינו מסוגל עוד לנהל את התרופות שלו באופן עצמאי ונפל פעמיים לאחרונה. יש לו advance directive הקובע DNI. ביום השלישי הוא נותר על BiPAP עם שיפור מינימלי. צוות ה-ICU מציע מעבר ל-comfort care. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"העברה ל-ICU לניסיון אופטימיזציה של non-invasive ventilation",
"התחלת infusion של morphine והפסקת BiPAP",
"קונסולטציה של palliative care לבירור goals of care תוך המשך הטיפול הנוכחי",
"שחרור מיידי ל-hospice"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
34,
29
],
"q_en": "An 86-year-old man with advanced COPD (FEV1 30% predicted), heart failure (EF 35%), and stage 4 CKD (eGFR 22) presents to the ED with his third exacerbation in 6 months. He requires BiPAP and is started on IV methylprednisolone and antibiotics. His daughter mentions he can no longer manage his medications independently and recently fell twice. He has a living will stating no intubation. On day 3, he remains on BiPAP with minimal improvement. The ICU team suggests transition to comfort care. Which is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Transfer to ICU for trial of non-invasive ventilation optimization",
"Initiate morphine infusion and discontinue BiPAP",
"Palliative care consultation to clarify goals while continuing current treatment",
"Discharge to hospice facility immediately"
],
"e_en": "The correct answer is palliative care consultation while continuing treatment. This patient has a life-limiting illness but DNI status does NOT equal comfort care only. Palliative care can help clarify goals, manage symptoms, and support decision-making while aggressive treatment continues.\n\nOption A (ICU transfer) contradicts his documented wishes against intubation and escalation. This is the trap answer - many physicians equate DNI with no ICU care, but non-invasive support in ICU may be appropriate.\n\nOption B (morphine/discontinue BiPAP) represents premature transition to comfort care without proper goals-of-care discussion. This assumes DNI means comfort only.\n\nOption D (immediate hospice) is premature without establishing that the patient/family want to transition to comfort-focused care.\n\nClinical Pearl: Palliative care consultation is appropriate at ANY stage of serious illness, not just end-of-life. Early palliative care improves quality of life, symptom management, and even survival in some conditions. DNR/DNI orders specify procedural limitations, not overall care intensity."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם דמנציה קלה (MMSE 22) וסוכרת מובאת על ידי בתה שהבחינה בבלבול גובר במשך 3 ימים. המטופלת נוטלת diphenhydramine 50mg בלילה לשינה כבר שנים. בדיקות מעבדה מראות: glucose 156, Cr 1.4 (baseline 0.9), Na 128, K 4.2. בדיקת שתן מראה 50 WBC/hpf, nitrites חיוביים. הבת שואלת אם ה-UTI גרמה לבלבול. מה התשובה המדויקת ביותר?",
"o": [
"כן, UTI גורמת בשכיחות ל-delirium בחולים קשישים",
"ה-hyponatremia היא הגורם העיקרי ל-confusion שלה",
"גורמים מרובים כולל UTI, diphenhydramine, ו-hyponatremia תורמים יחד",
"מדובר בהתקדמות של הדמנציה הבסיסית שלה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
8,
27
],
"q_en": "A 79-year-old woman with mild dementia (MMSE 22) and diabetes is brought by her daughter who noticed increased confusion over 3 days. The patient has been taking diphenhydramine 50mg nightly for sleep for years. Labs show glucose 156, Cr 1.4 (baseline 0.9), Na 128, K 4.2. Urinalysis shows 50 WBC/hpf, positive nitrites. Her daughter asks if the UTI caused the confusion. What is the most accurate response?",
"o_en": [
"Yes, UTIs commonly cause delirium in elderly patients",
"The hyponatremia is the primary cause of her confusion",
"Multiple factors including UTI, diphenhydramine, and hyponatremia are contributing",
"This represents progression of her underlying dementia"
],
"e_en": "The correct answer recognizes multifactorial delirium. This patient has several precipitants: UTI (infection), diphenhydramine (anticholinergic burden - Beers Criteria medication), hyponatremia, and underlying dementia as a predisposing factor.\n\nOption A (UTI alone) is the trap answer - while UTIs can trigger delirium, attributing it to a single cause misses other reversible factors. Many clinicians stop investigating after finding a UTI.\n\nOption B (hyponatremia alone) is incomplete. While Na 128 can cause confusion, it's rarely the sole cause in geriatric patients.\n\nOption D (dementia progression) misses the acute change and reversible causes. Acute confusion in dementia patients should trigger delirium workup, not be dismissed as disease progression.\n\nClinical Pearl: Delirium in elderly patients is almost always multifactorial. The 'one cause' mindset leads to missed opportunities for intervention. Diphenhydramine is strongly anticholinergic and listed in Beers Criteria as potentially inappropriate in elderly patients, especially those with dementia."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם frailty (עומד ב-4/5 קריטריונים של Fried), CHF, ו-CKD מתון (CrCl 35 mL/min לפי Cockcroft-Gault), המתגורר בביתו עם תמיכת מטפל סיעודי 24 שעות. הוא מאושפז מדי חודש בשל התלקחויות CHF למרות טיפול תרופתי אופטימלי. הקרדיולוג ממליץ על השתלת ICD למניעה ראשונית. המטופל נראה מהסס. בנו, שהינו medical POA, תומך בתוקף בביצוע הפרוצדורה. איזה גישה מתייחסת בצורה הטובה ביותר למצב זה?",
"o": [
"להמשיך עם השתלת ICD כיוון שלבן יש סמכות קבלת החלטות",
"לדחות השתלת ICD בשל frailty ופרוגנוזה ירודה",
"לאפשר דיון goals-of-care הכולל את המטופל, המשפחה, ו-palliative care",
"להפנות לוועדת אתיקה לצורך גישור על הקונפליקט"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
28,
34
],
"q_en": "An 84-year-old man with frailty (meeting 4/5 Fried criteria), CHF, and moderate CKD (CrCl 35 mL/min by Cockcroft-Gault) lives at home with 24-hour caregiver support. He's hospitalized monthly for CHF exacerbations despite optimal medical therapy. His cardiologist recommends ICD placement for primary prevention. The patient seems uncertain. His son, who has medical POA, strongly supports the procedure. Which approach best addresses this situation?",
"o_en": [
"Proceed with ICD placement as the son has decision-making authority",
"Decline ICD placement due to frailty and poor prognosis",
"Facilitate a goals-of-care discussion including patient, family, and palliative care",
"Refer to ethics committee for conflict resolution"
],
"e_en": "The correct approach involves a comprehensive goals-of-care discussion with palliative care involvement. The patient retains capacity despite uncertainty, and complex decisions in frail elderly patients benefit from structured communication about values, prognosis, and trade-offs.\n\nOption A (proceed per POA) is the trap answer - many assume POA immediately supersedes patient autonomy, but POA only activates when patients lack capacity. The patient's uncertainty doesn't equal incapacity.\n\nOption B (decline due to frailty) represents paternalistic decision-making without patient input. While frailty affects prognosis, it doesn't automatically contraindicate interventions.\n\nOption D (ethics committee) is premature without attempting facilitated discussion. Ethics consultation is reserved for true ethical dilemmas, not communication challenges.\n\nClinical Pearl: Frailty significantly impacts ICD outcomes - frail patients have higher complication rates, less survival benefit, and may experience device shocks as burdensome near end-of-life. Home-based palliative care can help manage complex chronic illness while supporting patient preferences."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם ESRD על hemodialysis, neuropathy פריפרית קשה, ואמפוטציה מתחת לברך לאחרונה, מאושפזת מבית אבות עם sepsis ממקור catheter דיאליזה מזוהם. לאחר טיפול היא יציבה רפואית, אך אומרת לצוות שהיא רוצה להפסיק דיאליזה כי 'החיים כבר לא שווים.' היא מקבלת 15/15 בהערכה קוגניטיבית. פסיכיאטריה לא מוצאת דיכאון פעיל. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"להמשיך דיאליזה כי המטופלת חסרת capacity עקב מחלה חריפה לאחרונה",
"להפסיק דיאליזה מיידית לפי בקשת המטופלת",
"להפנות ל-hospice עם תוכנית להפסקת דיאליזה תוך 1-2 שבועות",
"לארגן family meeting לבחינת ההחלטה לאורך מספר ימים"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
28,
34
],
"q_en": "A 77-year-old woman with ESRD on hemodialysis, severe peripheral neuropathy, and recent below-knee amputation is admitted from her nursing home with sepsis from an infected dialysis catheter. After treatment, she's medically stable but tells the team she wants to stop dialysis because 'life isn't worth living anymore.' She scores 15/15 on cognitive assessment. Psychiatry finds no active depression. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Continue dialysis as patient lacks capacity due to recent illness",
"Immediately discontinue dialysis per patient request",
"Initiate hospice referral with plan to stop dialysis in 1-2 weeks",
"Arrange family meeting to explore her decision over several days"
],
"e_en": "The correct answer involves a deliberate process of exploring this consequential decision through family meetings. While competent patients can refuse life-sustaining treatment, best practice involves ensuring the decision is informed, consistent, and addresses practical/emotional concerns.\n\nOption A (lacks capacity) is incorrect and the trap answer - many physicians conflate disagreeing with medical recommendations with lacking capacity. She has demonstrated intact cognition and absence of depression.\n\nOption B (immediately stop) is legally permissible but ethically suboptimal without exploring ambivalence, ensuring family understanding, and planning symptom management.\n\nOption C (hospice with timeline) is premature before thorough exploration of her values and confirming decision stability.\n\nClinical Pearl: Dialysis withdrawal causes death within 7-14 days. Palliative care should be involved early to manage uremic symptoms, support family, and ensure comfort. Common symptoms include dyspnea, agitation, and myoclonus, manageable with opioids and benzodiazepines."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם mild cognitive impairment, סוכרת ויתר לחץ דם מגיע לקליניקה גריאטרית. אשתו מדווחת שנפל פעמיים בחודש האחרון, שתי הפעמים בקימה לילית לשירותים. התרופות כוללות: metformin 1000mg BID, lisinopril 20mg ליום, amlodipine 10mg ליום, tamsulosin 0.4mg ליום, ו-zolpidem 10mg לפני שינה. לחץ דם בישיבה 128/76, בעמידה לאחר 3 דקות 106/68. איזה שינוי תרופתי יפחית ביותר את סיכון הנפילות?",
"o": [
"הפסקת tamsulosin",
"הפסקת zolpidem",
"הפסקת amlodipine",
"הפחתת lisinopril ל-10mg ליום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4,
8,
13
],
"q_en": "An 81-year-old man with mild cognitive impairment, diabetes, and hypertension is seen in geriatrics clinic. His wife reports he's fallen twice in the past month, both times getting up at night to urinate. Medications include metformin 1000mg BID, lisinopril 20mg daily, amlodipine 10mg daily, tamsulosin 0.4mg daily, and zolpidem 10mg qhs. BP sitting 128/76, standing 106/68 after 3 minutes. Which medication change would most reduce his fall risk?",
"o_en": [
"Stop tamsulosin",
"Stop zolpidem",
"Stop amlodipine",
"Reduce lisinopril to 10mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is stopping zolpidem. Z-drugs are strongly associated with falls, cognitive impairment, and fractures in elderly patients and are listed in both Beers Criteria and STOPP criteria as potentially inappropriate.\n\nOption A (stop tamsulosin) is the trap answer - while alpha-blockers can cause orthostatic hypotension, tamsulosin is uroselective with less hemodynamic effect. Many physicians reflexively blame prostate medications for orthostasis.\n\nOption C (stop amlodipine) addresses orthostatic hypotension but calcium channel blockers are less problematic than other antihypertensives in elderly.\n\nOption D (reduce lisinopril) incompletely addresses the problem and maintains the high-risk sedative.\n\nClinical Pearl: Zolpidem increases fall risk 4-5 fold in elderly patients through multiple mechanisms: sedation, cognitive impairment, complex sleep behaviors, and prolonged half-life in older adults. Non-pharmacologic sleep hygiene should be first-line. If medication necessary, consider melatonin or low-dose trazodone."
},
{
"q": "אישה בת 92 עם דמנציה קשה (MMSE 8/30) בבית אבות לא אכלה במשך 5 ימים ואיבדה 15% ממשקל גופה במשך 3 חודשים. היא קופצת את פיה כאשר מציעים לה אוכל ודוחה כלי אוכל. הערכת בליעה מראה ללא תפקוד מכני לקוי. בתה מבקשת הכנסת feeding tube ואומרת: 'אני לא יכולה לתת לאמי לגווע ברעב.' כיצד צריכה צוות palliative care להגיב?",
"o": [
"להמליץ על הכנסת PEG tube לכבד את רצון הבת",
"להסביר שתזונה מלאכותית אינה משפרת תוצאות בדמנציה מתקדמת",
"להציע ניסיון של האכלה דרך NG tube למשך שבועיים",
"להפנות לוועדת האתיקה להחלטה בנוגע ל-feeding tube"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
28,
6,
29
],
"q_en": "A 92-year-old woman with severe dementia (MMSE 8/30) in a nursing home has not eaten for 5 days and lost 15% body weight over 3 months. She clamps her mouth shut when offered food and pushes away utensils. Swallow evaluation shows no mechanical dysfunction. Her daughter requests feeding tube placement, saying 'I can't let my mother starve.' How should the palliative care team respond?",
"o_en": [
"Recommend PEG tube placement to honor daughter's wishes",
"Explain that artificial nutrition doesn't improve outcomes in advanced dementia",
"Suggest a trial of nasogastric feeding for 2 weeks",
"Refer to ethics committee for feeding tube decision"
],
"e_en": "The correct response involves educating about evidence showing artificial nutrition in advanced dementia doesn't prolong life, prevent aspiration, improve function, or enhance comfort. Natural weight loss and decreased intake are part of the dying process in dementia.\n\nOption A (PEG placement) is the trap answer - many families and physicians view feeding tubes as basic care, but evidence shows harm including increased aspiration risk, need for restraints, and pressure ulcers without survival benefit.\n\nOption C (NG trial) subjects the patient to discomfort without addressing the underlying terminal process. Temporary tubes often become permanent without reassessment.\n\nOption D (ethics referral) delays necessary education and support. This isn't an ethical dilemma but requires compassionate communication about prognosis and natural dying.\n\nClinical Pearl: Careful hand feeding, allowing favorite foods regardless of diet restrictions, and focusing on comfort/pleasure from taste are appropriate in advanced dementia. Address daughter's emotional needs and fear of abandonment while reframing goals toward comfort."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם סרטן לבלב גרורתי מאושפז עם כאב חמור (10/10) למרות morphine SR 60mg BID ו-morphine IR 15mg q4h prn (משתמש ב-6-8 מנות ביום). Creatinine 2.1 (baseline 1.2), CrCl 28 mL/min. המטופל מנמנם בין אפיזודות הכאב ויש לו myoclonic jerks. איזו התאמה היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"העלאת morphine SR ל-90mg BID",
"הוספת methadone 5mg BID",
"מעבר ל-fentanyl patch 50 mcg/hr",
"הוספת gabapentin 300mg TID"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
14,
24
],
"q_en": "A 78-year-old man with metastatic pancreatic cancer is admitted with severe pain (10/10) despite morphine SR 60mg BID and morphine IR 15mg q4h prn (using 6-8 doses daily). Creatinine is 2.1 (baseline 1.2), CrCl 28 mL/min. He's somnolent between pain episodes and has myoclonic jerks. Which adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Increase morphine SR to 90mg BID",
"Add methadone 5mg BID",
"Switch to fentanyl patch 50 mcg/hr",
"Add gabapentin 300mg TID"
],
"e_en": "The correct answer is rotating to fentanyl, which doesn't accumulate in renal failure. This patient has opioid neurotoxicity from morphine-3-glucuronide and morphine-6-glucuronide accumulation due to acute kidney injury, manifesting as myoclonus and sedation despite uncontrolled pain.\n\nOption A (increase morphine) is the trap answer - it seems logical to increase the dose for uncontrolled pain, but this would worsen toxicity. Many clinicians miss opioid neurotoxicity signs.\n\nOption B (add methadone) is complex with multiple drug interactions and requires expertise for safe conversion, especially in renal failure.\n\nOption D (gabapentin) requires dose adjustment in renal failure and wouldn't address the primary problem of morphine toxicity.\n\nClinical Pearl: Morphine metabolites accumulate in renal failure causing neurotoxicity (myoclonus, agitation, seizures) even with good pain control. Fentanyl and methadone are preferred in significant renal impairment. When rotating opioids for neurotoxicity, reduce the equianalgesic dose by 25-50%."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם דמנציה מסוג אלצהיימר בדרגה בינונית מובאת לחדר מיון לאחר שהמסגרת הדיורית בה היא מתגוררת דיווחה שלא השתינה ב-12 השעות האחרונות. היא נראית לא בנוח אך אינה מסוגלת לבטא תסמינים. סריקת שלפוחית מראה 800mL. הכנסת Foley מניבה 900mL שתן צלול עם הקלה מיידית. Cr 1.3, K 5.1, בדיקת שתן תקינה. היא שלפה Foley פעמיים בעבר. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"השאר Foley עם monitoring יומי למשך 48-72 שעות",
"הסר את ה-Foley והתחל toileting מתוזמן כל שעתיים",
"הסר את ה-Foley ולמד catheterization אינטרמיטנטי",
"השאר Foley ללא הגבלת זמן עם החלפות חודשיות"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
6,
39
],
"q_en": "An 83-year-old woman with moderate Alzheimer's disease is brought to the ED after her assisted living facility noted she hadn't urinated in 12 hours. She appears uncomfortable but cannot verbalize symptoms. Bladder scan shows 800mL. Foley insertion yields 900mL clear urine with immediate relief. Cr 1.3, K 5.1, urinalysis negative. She has pulled out Foleys twice before. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Leave Foley with daily monitoring for 48-72 hours",
"Remove Foley and start scheduled toileting every 2 hours",
"Remove Foley and teach intermittent catheterization",
"Leave Foley indefinitely with monthly changes"
],
"e_en": "The correct answer is short-term Foley drainage to allow bladder recovery from overdistension. Acute urinary retention can cause post-obstructive diuresis and bladder atony requiring temporary decompression.\n\nOption B (immediate removal with toileting) is the trap answer - seems patient-centered avoiding catheter complications, but premature removal after significant retention often leads to repeat retention and bladder damage.\n\nOption C (intermittent catheterization) is inappropriate for someone with moderate dementia who cannot learn new complex tasks or cooperate with procedures.\n\nOption D (indefinite Foley) unnecessarily increases infection risk, trauma from pulling, and reduced quality of life without attempting bladder recovery.\n\nClinical Pearl: In dementia patients with acute retention, balance catheter-associated risks against bladder recovery needs. Monitor post-void residuals after Foley removal. Consider underlying causes: medications (anticholinergics), constipation, or infection. Behavioral strategies like prompted voiding may prevent recurrence."
},
{
"q": "גבר בן 76 עם COPD על חמצן ביתי, CHF (EF 25%), ו-CKD stage 3b מפתח dyspnea מתקדמת במשך חודשים למרות טיפול תרופתי אופטימלי. הוא מוגבל לבית, משתמש בהליכון למרחקים קצרים. אשתו מספקת טיפול 24/7 אך נראית מותשת. הוא שואל על 'hospice' אבל אומר 'אני לא מוכן לוותר.' איזו תגובה מתייחסת בצורה הטובה ביותר לחששותיו?",
"o": [
"ניתן לקבל palliative care ביתי תוך המשך כל הטיפולים הנוכחיים",
"Hospice מחייב הפסקת כל התרופות למעט טיפול מקל",
"נדרש פרוגנוזה של פחות מ-6 חודשים כדי להיות זכאי לכל שירותי palliative care",
"בואו נתמקד בניהול הנשימה לפני שנדון ב-hospice"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
35,
18
],
"q_en": "A 76-year-old man with COPD on home oxygen, CHF (EF 25%), and CKD stage 3b develops progressive dyspnea over months despite optimal medical therapy. He's homebound, using a walker for short distances. His wife provides 24/7 care but appears exhausted. He asks about 'that hospice thing' but says 'I'm not ready to give up.' Which response best addresses his concerns?",
"o_en": [
"You can receive home-based palliative care while continuing all current treatments",
"Hospice requires stopping all medications except comfort care",
"You need a prognosis under 6 months to qualify for any palliative services",
"Let's focus on managing your breathing before discussing hospice"
],
"e_en": "The correct answer clarifies that home-based palliative care allows continuing disease-directed therapy while addressing symptoms, caregiver burden, and advance planning. This meets his needs without requiring him to 'give up.'\n\nOption B (hospice stops medications) is the trap answer and common misconception. While hospice focuses on comfort, many disease-directed therapies (like diuretics for CHF) provide symptom relief and continue.\n\nOption C (6-month prognosis) incorrectly applies hospice criteria to all palliative care. Home-based palliative care has no prognosis requirements.\n\nOption D (deflecting) misses an opportunity to address his openness to support services and clarify misconceptions.\n\nClinical Pearl: Home-based palliative care bridges the gap for homebound patients with serious illness who aren't ready for hospice. Services include symptom management, care coordination, caregiver support, and goals-of-care discussions while continuing disease-modifying treatments. Median survival after starting home palliative care is 400+ days."
},
{
"q": "תושב בית אבות בן 88 עם פרקינסון מתקדם, dysphagia, ו-recurrent aspiration pneumonia מאושפז עם הדלקת ריאות השלישית תוך 4 חודשים. הוא על נוזלים מסמיכים ותזונה פירה אך ממשיך לאספירציה. משקלו ירד מ-150 ל-125 פאונד תוך 6 חודשים. אחיינו, שמגיע לעיתים נדירות, דורש 'לעשות הכל כולל feeding tube.' הצוות מדווח שהמטופל אמר בעבר שהוא 'לא רצה אף פעם tubes.' מה קובע את תוכנית הטיפול?",
"o": [
"רצונות האחיין כ-next-of-kin",
"כינוס דחוף של ועדת האתיקה",
"רצונות המטופל שהובעו בעבר, אם מתועדים כראוי",
"הערכת ה-medical team לגבי futility"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
34,
29,
28
],
"q_en": "An 88-year-old nursing home resident with advanced Parkinson's disease, dysphagia, and recurrent aspiration pneumonia is admitted with his third pneumonia in 4 months. He's on thickened liquids and pureed diet but continues aspirating. Weight dropped from 150 to 125 pounds over 6 months. His nephew, who rarely visits, demands 'everything be done including feeding tube.' Staff report the patient previously said he 'never wanted tubes.' What determines the care plan?",
"o_en": [
"Nephew's wishes as next-of-kin",
"Ethics committee emergency meeting",
"Patient's previously expressed wishes if well-documented",
"Medical team's assessment of futility"
],
"e_en": "The correct answer prioritizes previously expressed patient preferences when properly documented. Substituted judgment based on known patient values takes precedence over surrogate preferences that contradict them.\n\nOption A (nephew decides) is the trap answer - many assume legal next-of-kin have unlimited decision-making authority, but surrogates should represent patient wishes, not impose their own.\n\nOption B (ethics committee) may eventually help but isn't the primary determinant. Clear patient preferences should guide care.\n\nOption D (medical futility) is problematic - physicians shouldn't unilaterally declare treatments futile. This requires careful communication about likely outcomes.\n\nClinical Pearl: In advanced Parkinson's with dysphagia, aspiration occurs with or without feeding tubes due to impaired airway protection. Document advance directives while patients can communicate. When surrogates contradict known patient wishes, involve palliative care and ethics consultation for facilitated discussions."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם CHF (EF 30%), CKD שלב 4 (eGFR 18) וסוכרת מגיעה למרפאת אי-ספיקת לב. למרות טיפול תרופתי מקסימלי, היא סובלת מתסמינים ברמת NYHA Class IV. היא מבקשת לדעת את תוחלת חייה כדי 'לסדר את ענייניה'. על-פי ה-Seattle Heart Failure Model, התמותה שלה בשנה הקרובה היא 40%. כיצד על הרופא להגיב?",
"o": [
"סביר שנותר לך פחות משנה לחיות",
"לא ניתן לחזות הישרדות ברמה האישית, אז בואי נתמקד בניהול התסמינים",
"על-פי מצבך, ממוצע ההישרדות הוא כ-12-18 חודשים, אם כי קיים שונות בין אנשים",
"בואי נחכה עד שמצבך יחמיר כדי לדון בפרוגנוזה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
18,
29
],
"q_en": "A 79-year-old woman with CHF (EF 30%), CKD stage 4 (eGFR 18), and diabetes is seen in heart failure clinic. Despite maximal medical therapy, she has NYHA Class IV symptoms. She asks about life expectancy to 'get her affairs in order.' Using the Seattle Heart Failure Model, her 1-year mortality is 40%. How should the physician respond?",
"o_en": [
"You likely have less than a year to live",
"We can't predict individual survival, so let's focus on symptom management",
"Based on your conditions, average survival is about 12-18 months, though individuals vary",
"Let's wait until you're sicker to discuss prognosis"
],
"e_en": "## הסבר קליני\n\n**אופציה 2 היא התשובה הנכונה** - מתן פרוגנוזה מבוססת-ראיות תוך הכרה בשונות אינדיבידואלית.\n\nהמטופלת בת ה-79 עם **אי-ספיקת לב מתקדמת** (EF 30%, NYHA Class IV), **אי-ספיקת כליות כרונית שלב 4** (eGFR 18) וסוכרת מציגה **תמותה גבוהה במיוחד**. ה-**Seattle Heart Failure Model** מחשב תמותה של 40% בשנה אחת, המשקף **פרוגנוזה גרועה**. כאשר מטופלת מבקשת במפורש לדעת על תוחלת חייה כדי \"לסדר ענייניה\", **חובה רפואית ואתית לספק מידע מדויק**.\n\nהתגובה האופטימלית משלבת **כנות פרוגנוסטית** עם **הכרה בחוסר הוודאות**: הצגת **הממוצע הסטטיסטי** (12-18 חודשים בהתבסס על תמותה של 40% בשנה) תוך הבהרה ש**שונות אינדיבידואלית משמעותית קיימת**. גישה זו מאפשרת **תכנון מקדים** (Advanced Care Planning) תוך שמירה על תקווה ריאלית.\n\n**אופציה 0** קטגורית מדי ומתעלמת מאי-הוודאות; **אופציה 1** מונעת מהמטופלת מידע חיוני שביקשה; **אופציה 3** דוחה שיחה הכרחית שהמטופלת יזמה.\n\nעקרונות אלה מבוססים על **Hazzard's Geriatric Medicine 8e** בנושא תקשורת פרוגנוסטית עם קשישים."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם סרטן ריאה גרורתי ב-hospice בבית מפתח agitation קשה ו-hallucinations. הוא מוריד בגדים ומנסה לצאת מהמיטה. תרופות נוכחיות: morphine 15mg q4h, haloperidol 2mg BID. הבת שלו במצוקה ושוקלת אשפוז. אחות ה-hospice מתקשרת לייעוץ. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"להעלות haloperidol ל-5mg TID",
"להוסיף lorazepam 1-2mg q4h prn",
"להתחיל עירוי רציף של midazolam ל-palliative sedation",
"לאשפז בבית חולים לבירור"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
5
],
"q_en": "An 82-year-old man with metastatic lung cancer on hospice at home develops severe agitation and hallucinations. He's pulling off clothes and trying to get out of bed. Current medications: morphine 15mg q4h, haloperidol 2mg BID. His daughter is distressed and considering hospitalization. Hospice nurse calls for guidance. What is the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Increase haloperidol to 5mg TID",
"Add lorazepam 1-2mg q4h prn",
"Start continuous midazolam infusion for palliative sedation",
"Admit to hospital for evaluation"
],
"e_en": "The correct answer adds lorazepam for terminal agitation. In actively dying patients, benzodiazepines are first-line for agitation, unlike in standard delirium. Combined with antipsychotics, they provide optimal symptom control.\n\nOption A (increase haloperidol) may help but monotherapy is often insufficient for severe terminal agitation. Higher doses increase EPS risk.\n\nOption C (palliative sedation) is the trap answer - seems appropriate for severe symptoms but is premature without trying standard interventions. Palliative sedation is last resort after failing conventional management.\n\nOption D (hospitalization) contradicts hospice philosophy and patient/family wishes to die at home. Hospital admission rarely improves terminal agitation.\n\nClinical Pearl: Terminal agitation affects up to 88% of dying patients. Unlike standard delirium where benzodiazepines worsen confusion, they're essential in terminal care. Start with lorazepam 0.5-2mg q2-4h, titrating to effect. Combine with antipsychotics for optimal control."
},
{
"q": "אישה בת 85 עם COPD קשה (FEV1 22%), אוסטאופורוזיס, ו-frailty (CFS 7) גרה לבד עם עוזרת בית יומית. היא מאושפזת עקב שפעת ו-respiratory failure הדורש BiPAP. לאחר ההתאוששות, מתחיל תכנון השחרור. היא מתעקשת לחזור הביתה למרות חששות הצוות לגבי הבטיחות. היא מגלה הבנה טובה של הסיכונים. איזה תכנית שחרור היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"שחרור הביתה עם השירותים הנוכחיים בהתאם להעדפת המטופלת",
"פתיחת הליך אפוטרופסות בשל שחרור לא בטוח",
"אשפוז חובה במסגרת סיעודית למשך שבועיים",
"שחרור הביתה עם home-based palliative care ושירותים מורחבים"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
29,
35
],
"q_en": "An 85-year-old woman with severe COPD (FEV1 22%), osteoporosis, and frailty (CFS 7) lives alone with daily home health aide. She's admitted with influenza and respiratory failure requiring BiPAP. After recovery, discharge planning begins. She insists on returning home despite team concerns about safety. She demonstrates good understanding of risks. Which discharge plan is most appropriate?",
"o_en": [
"Discharge home with current services per patient preference",
"Pursue guardianship for unsafe discharge",
"Mandatory skilled nursing placement for 2 weeks",
"Discharge home with home-based palliative care and expanded services"
],
"e_en": "The correct answer respects patient autonomy while maximizing safety through enhanced services. Home-based palliative care can provide symptom management, care coordination, and 24/7 access for this high-risk patient with life-limiting illness.\n\nOption A (current services) is the trap answer - respects autonomy but inadequately addresses her high risk for decompensation and palliative needs.\n\nOption B (guardianship) violates autonomy. Capacity for decision-making includes the right to make 'unwise' choices when risks are understood.\n\nOption C (mandatory SNF) overrides patient preference without justification. Short SNF stays don't address long-term needs.\n\nClinical Pearl: Frail patients with advanced COPD benefit from home-based palliative care, showing reduced hospitalizations and improved symptom control. Integration with home health optimizes function while addressing goals of care. Respect for autonomy includes supporting informed choices, even when risky."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם דמנציה קלה וסוכרת סוג 2 מאושפז כבר 3 שבועות עם diverticulitis מסובך שחייב colostomy. פיתח delirium שכעת הוחלף. PT/OT ממליצים על SNF, אך הוא מתעקש לחזור הביתה, שם הוא גר לבד. בתו (גרה שעתיים נסיעה ממנו) תומכת ברצונותיו. בדיקת קוגניציה מראה MMSE 22/30 עם הבנה שמורה של הסיכונים. איזה גורם צריך להשפיע ביותר על החלטת הפריקה?",
"o": [
"הערכת הצוות הרפואי בנוגע לבטיחות",
"העדפתו העקבית של המטופל לחזור הביתה",
"זמינות הבת לספק תמיכה",
"כיסוי ביטוחי ל-SNF לעומת טיפול בבית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
33,
35
],
"q_en": "A 77-year-old man with mild dementia and type 2 diabetes has been in the hospital for 3 weeks with complicated diverticulitis requiring colostomy. He developed delirium, now resolved. PT/OT recommend SNF, but he insists on going home where he lives alone. His daughter (lives 2 hours away) supports his wishes. Cognition testing shows MMSE 22/30 with intact understanding of risks. What factor should most influence discharge disposition?",
"o_en": [
"Medical team's safety assessment",
"Patient's consistent preference to go home",
"Daughter's availability to provide care",
"Insurance coverage for SNF versus home care"
],
"e_en": "The correct answer prioritizes patient preference when capacity is demonstrated. Despite mild dementia, he shows understanding of risks and consistently expresses his wishes. Autonomy includes the right to assume risk.\n\nOption A (team assessment) is the trap answer - medical teams often prioritize safety over autonomy, but competent patients can choose 'unsafe' discharges if risks are understood.\n\nOption C (daughter's availability) is relevant but doesn't override patient preference. Support can be arranged without family proximity.\n\nOption D (insurance) should never be the primary determinant of discharge location when other options exist.\n\nClinical Pearl: Capacity is decision-specific and shouldn't be assumed absent in mild dementia. Assess understanding of risks, benefits, and alternatives. When patients with capacity choose seemingly unsafe discharges, maximize support services while respecting autonomy. Consider home-based palliative care for complex patients preferring home."
},
{
"q": "אישה בת 80 עם CHF מתקדם, דמנציה מתונה, וכיבי לחץ שוהה בבית אבות 8 חודשים. היא נשלחת לחדר מיון מדי חודש בגלל volume overload. בכל פעם שהיא חוזרת, מצבה הפונקציונלי מחמיר. הצוות מציין שהיא בוכה במהלך העברות ומסרבת לפיזיותרפיה. בנה דורש 'הכל' אך לא ביקר בחודשים. איזו התערבות תשפר ביותר את איכות חייה?",
"o": [
"הגברת מינון משתנים למניעת אשפוזים",
"יזום פגישות משפחה סדירות בנושא goals of care",
"התחלת טיפול אנטידפרסנטי בשל דיכאון לכאורה",
"העברה למוסד עם רמת טיפול גבוהה יותר"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
29,
35
],
"q_en": "An 80-year-old woman with advanced CHF, moderate dementia, and pressure ulcers has been in the nursing home for 8 months. She's sent to ED monthly for volume overload. Each time she returns more deconditioned. Staff note she cries during transfers and refuses physical therapy. Her son wants 'everything done' but hasn't visited in months. Which intervention would most improve her quality of life?",
"o_en": [
"Increase diuretic dosing to prevent hospitalizations",
"Initiate regular family meetings about goals of care",
"Start antidepressant for apparent depression",
"Transfer to higher acuity facility"
],
"e_en": "The correct answer addresses the root cause - misaligned goals leading to burdensome hospitalizations. Regular family meetings with palliative care involvement can explore what quality of life means for this patient and adjust care accordingly.\n\nOption A (increase diuretics) addresses symptoms but not the cycle of decline from repeated hospitalizations.\n\nOption C (antidepressant) is the trap answer - while she appears sad, her distress seems situational from burdensome care. Depression treatment won't address misaligned goals.\n\nOption D (transfer) would likely worsen her quality of life through another transition and unfamiliar environment.\n\nClinical Pearl: Nursing home residents average 2.5 hospital transfers in their last 6 months of life. Each transfer risks delirium, functional decline, and burdensome care. Palliative care consultation reduces hospitalizations by 50% when implemented upstream. Address goals before crises occur."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם פרקינסון מתקדם (H&Y stage 4) ודמנציה מתונה מאושפז מבית אבות עם aspiration pneumonia. בתו, המחזיקה ב-durable power of attorney, נפגשת איתך לדון ב-goals of care. היא אומרת: 'הוא אמר לי שמעולם לא רצה להישאר בחיים על מכונות, אבל אני לא יכולה לתת לו למות. האם נוכל פשוט לנסות את המכונה כמה ימים?' התרופות הנוכחיות שלו כוללות carbidopa-levodopa, donepezil ו-quetiapine 50 mg QHS. סימנים חיוניים: T 38.5°C, HR 110, BP 95/60, RR 28, SpO2 88% על 6L O2. מהי התגובה הראשונית המתאימה ביותר?",
"o": [
"עלינו לכבד את רצונותיו שהובעו בעבר ולהתמקד אך ורק ב-comfort care",
"אני מבין שזה קשה. בואי נדבר על מה שנסיון 'כמה ימים' עשוי להיראות ומה היינו מקווים להשיג",
"מכיוון שיש לו דמנציה, ההצהרות הקודמות שלו אינן תקפות עוד ואת צריכה להחליט",
"בואי נבצע intubation עכשיו ונעריך מחדש תוך 72 שעות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
29,
34,
28
],
"q_en": "An 85-year-old man with advanced Parkinson's disease (H&Y stage 4) and moderate dementia is admitted from his nursing home with aspiration pneumonia. His daughter, who holds durable power of attorney, meets with you to discuss goals of care. She states, 'He told me he never wanted to be kept alive on machines, but I can't let him die. Can we just try the ventilator for a few days?' His current medications include carbidopa-levodopa, donepezil, and quetiapine 50 mg QHS. Vital signs: T 38.5°C, HR 110, BP 95/60, RR 28, SpO2 88% on 6L O2. Which is the most appropriate initial response?",
"o_en": [
"We need to honor his previously expressed wishes and focus on comfort care only",
"I understand this is difficult. Let's talk about what 'trying for a few days' might look like and what we'd be hoping to achieve",
"Since he has dementia, his previous statements aren't valid anymore and you should decide",
"Let's intubate him now and reassess in 72 hours"
],
"e_en": "The correct answer acknowledges the daughter's emotional distress while opening a discussion about time-limited trials and realistic outcomes. This approach uses the ASK-TELL-ASK framework and explores the tension between substituted judgment (what the patient wanted) and the surrogate's difficulty accepting it.\n\nOption A is too directive and dismissive of the daughter's emotions, potentially damaging the therapeutic relationship at a critical moment. While honoring previously expressed wishes is important, abruptly shutting down discussion isn't appropriate communication.\n\nOption C is the TRAP - many providers mistakenly believe that dementia invalidates all previous advance directives, but patients with dementia can still have valid previously expressed wishes that should guide care. This is a common misconception that leads to overtreatment.\n\nOption D jumps to action without adequate discussion of prognosis, burden of treatment, or alignment with goals. In advanced Parkinson's with dementia and aspiration pneumonia, the likelihood of meaningful recovery from mechanical ventilation is extremely low.\n\nClinical Pearl: Time-limited trials can be a bridge between surrogate uncertainty and patient preferences. When proposing one, be specific about duration, what improvement looks like, and what happens if goals aren't met. Document these parameters clearly."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם סרטן לבלב גרורתי מגיעה לקליניקה לניהול תסמינים. היא ירדה 15 kg תוך 3 חודשים ומדווחת על עייפות קשה המגבילה את ה-ADLs שלה. האונקולוג הציע 'עוד סבב' של gemcitabine, אך היא שואלת אותך: 'כמה זמן נותר לי? אני צריכה לדעת כדי לקבל כמה החלטות לגבי הבית שלי.' בדיקותיה מראות albumin 2.8 g/dL, total bilirubin 3.2 mg/dL. מהי אסטרטגיית התקשורת הפרוגנוסטית המתאימה ביותר?",
"o": [
"רק אלוהים יודע מתי מישהו ימות, ולכן אינני יכול/ה לתת לך מסגרת זמן",
"על בסיס מצבך הנוכחי, הערכתי היא שבועות עד מספר חודשים",
"כדאי שתשאלי את האונקולוג שלך כיוון שהוא מכיר את הסרטן שלך טוב יותר",
"בואי נתמקד בחיובי — את עשויה להגיב טוב לעוד chemotherapy"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
29,
26
],
"q_en": "A 78-year-old woman with metastatic pancreatic cancer is seen in clinic for symptom management. She has lost 15 kg in 3 months and reports severe fatigue limiting her ADLs. Her oncologist suggested 'one more round' of gemcitabine, but she asks you, 'How much time do I have left? I need to know to make some decisions about my house.' Her labs show albumin 2.8 g/dL, total bilirubin 3.2 mg/dL. Which is the most appropriate prognostic communication strategy?",
"o_en": [
"Only God knows when someone will die, so I can't give you a timeframe",
"Based on your current status, I would estimate weeks to a few months",
"You should ask your oncologist since they know your cancer better",
"Let's focus on the positive - you might respond well to more chemotherapy"
],
"e_en": "The correct answer provides a realistic prognostic estimate using appropriate ranges. With metastatic pancreatic cancer, significant weight loss, functional decline, hypoalbuminemia, and hyperbilirubinemia, this patient has a prognosis of weeks to months. Patients desire this information for life planning, not just medical decisions.\n\nOption A avoids the question entirely. While prognosis is uncertain, we can provide evidence-based estimates using tools like the Palliative Performance Scale or cancer-specific models. Complete prognostic avoidance denies patients autonomy in planning.\n\nOption C is the TRAP - many providers reflexively defer prognostic discussions to oncologists, but as geriatricians/palliative care providers, we should be equipped to discuss prognosis. The patient is specifically asking YOU, indicating trust in this therapeutic relationship.\n\nOption D represents toxic positivity and false hope. With her clinical parameters, further chemotherapy is unlikely to provide meaningful benefit and may worsen quality of life in her remaining time.\n\nClinical Pearl: Use the 'surprise question' (Would I be surprised if this patient died in the next year?) and prognostic tools from eprognosis.com. Communicate prognosis in ranges (days-weeks, weeks-months, months-years) rather than specific timeframes, and always couple with goals-of-care discussions."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם דמנציה וסקולרית מתונה (MMSE 18) מובא לחדר מיון על ידי בתו לאחר fall בבית. היא מדווחת שהוא היה confused יותר לאחרונה ונופל בתדירות גבוהה יותר. התרופות שלו כוללות donepezil 10 mg ביום, amlodipine 10 mg ביום, ו-trazodone 100 mg QHS (התחיל לפני שבועיים לצורך שינה). בבדיקה גופנית נמצא orthostatic hypotension עם BP 140/80 בשכיבה ו-110/65 בעמידה. איזה שינוי תרופתי יפחית ביותר את הסיכון ל-falls?",
"o": [
"הפסקת donepezil",
"הפסקת trazodone",
"הפחתת amlodipine ל-5 mg ביום",
"הוספת fludrocortisone עבור orthostatic hypotension"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4,
8,
6
],
"q_en": "An 81-year-old man with moderate vascular dementia (MMSE 18) is brought to the ED by his daughter after a fall at home. She reports he's been more confused lately and falling more frequently. His medications include donepezil 10 mg daily, amlodipine 10 mg daily, and trazodone 100 mg QHS (started 2 weeks ago for sleep). Physical exam reveals orthostatic hypotension with BP 140/80 supine, 110/65 standing. Which medication change would most reduce his fall risk?",
"o_en": [
"Discontinue donepezil",
"Discontinue trazodone",
"Reduce amlodipine to 5 mg daily",
"Add fludrocortisone for orthostatic hypotension"
],
"e_en": "The correct answer is to discontinue trazodone, which is on the Beers Criteria 2023 list as potentially inappropriate in older adults due to its strong association with falls. The temporal relationship (started 2 weeks ago, with subsequent increase in falls and confusion) strongly implicates trazodone as the culprit.\n\nOption A (discontinuing donepezil) is incorrect as cholinesterase inhibitors don't significantly increase fall risk and may provide modest cognitive benefits in vascular dementia. Stopping it could worsen his cognition.\n\nOption C is the TRAP - while amlodipine can contribute to orthostatic hypotension, his BP is actually well-controlled and reducing it might lead to inadequate BP control. Many providers reflexively target antihypertensives when seeing orthostasis, but the recent medication change (trazodone) is more likely causative.\n\nOption D (adding fludrocortisone) treats the symptom rather than addressing the cause. Adding another medication to counteract a side effect of an inappropriate medication exemplifies problematic prescribing cascades in geriatrics.\n\nClinical Pearl: Trazodone is Beers-listed for fall risk due to its α1-blocking properties causing orthostatic hypotension and its sedating effects. For sleep in dementia patients, consider melatonin 3-6 mg or behavioral interventions first. Always review medications started within 4 weeks of any acute change in status."
},
{
"q": "אישה בת 92 עם דמנציה מתקדמת המתגוררת בבית אבות מפתחת aspiration pneumonia חוזרת. זוהי אשפוזה השלישי תוך חודשיים. משפחתה שואלת לגבי הנחת feeding tube. קיים לה advance directive תקף הקובע 'אין artificial nutrition.' בנה אומר: 'אבל היא לא גוססת ממש עכשיו — אנחנו לא יכולים פשוט לתת לה לרעוב.' ה-BMI שלה הוא 19, albumin 3.0 g/dL, והיא אוכלת כרגע 25% מארוחות פירה עם סיוע. מהי גישת הייעוץ המתאימה ביותר?",
"o": [
"להסביר ש-feeding tubes אינם מונעים aspiration ועלולים להגביר סיבוכים בדמנציה מתקדמת",
"לומר להם שעליהם לפעול לפי ה-advance directive מכיוון שהוא מחייב מבחינה משפטית",
"להמליץ על ניסיון של 30 יום עם PEG tube feeding כדי לבדוק אם זה מועיל",
"להציע להגדיל את סיוע האכילה ל-6 ארוחות קטנות ביום לפני שבוחנים הנחת feeding tube"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
29,
42,
34
],
"q_en": "A 92-year-old woman with advanced dementia residing in a nursing home develops recurrent aspiration pneumonia. This is her third hospitalization in 2 months. Her family asks about feeding tube placement. She has a valid advance directive stating 'no artificial nutrition.' Her son says, 'But she's not actively dying - we can't just let her starve.' Her BMI is 19, albumin 3.0 g/dL, and she's currently eating 25% of pureed meals with assistance. What is the most appropriate counseling approach?",
"o_en": [
"Explain that feeding tubes don't prevent aspiration and may increase complications in advanced dementia",
"Tell them they must follow the advance directive since it's legally binding",
"Recommend a 30-day trial of PEG tube feeding to see if it helps",
"Suggest increasing meal assistance to 6 small meals daily before considering a feeding tube"
],
"e_en": "The correct answer provides evidence-based education about feeding tubes in advanced dementia. Multiple studies show PEG tubes don't prevent aspiration, improve survival, or enhance quality of life in advanced dementia. They may actually increase aspiration risk and certainly increase the burden of care.\n\nOption B, while technically true about advance directives, is too legalistic and dismissive of the family's emotional struggle. This approach damages therapeutic relationships and doesn't address their underlying concerns about 'starving.'\n\nOption C is the TRAP - many providers suggest 'trial' feeding tubes as a compromise, but PEG placement is invasive with significant risks (infection, bleeding, peritonitis), and families rarely discontinue them once placed, creating exactly what the patient wanted to avoid.\n\nOption D delays the crucial conversation about prognosis and natural disease progression. While optimizing oral feeding is important, it doesn't address the fundamental issue of dysphagia in advanced dementia.\n\nClinical Pearl: In advanced dementia, decreased oral intake represents disease progression, not starvation. Careful hand-feeding for comfort, allowing natural amounts, respects the dying process while providing human connection. Address families' moral distress by explaining that force-feeding causes suffering without benefit."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם CKD stage 4 (eGFR 22), heart failure (EF 35%), ו-mild cognitive impairment מגיע לביקור ראשון. בתו מציינת שהוא מתקשה לנהל את התרופות שלו ואושפז פעמיים ב-6 חודשים האחרונים עקב exacerbations של heart failure. התרופות הנוכחיות כוללות furosemide 80 mg BID, spironolactone 25 mg ליום, metoprolol succinate 100 mg ליום, ו-lisinopril 20 mg ליום. לחץ דם 105/60, HR 62. בבדיקות מעבדה: K+ 5.3 mEq/L, Cr 2.8 mg/dL. בשיחה על goals of care הוא אומר: 'אני רוצה לחיות כמה שיותר זמן, בכל מחיר.' מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"להעלות את מינון furosemide לשיפור מצב הנפחים",
"להפסיק spironolactone בשל סיכון להיפרקלמיה",
"להפנות לבירור dialysis בהתאם למטרות שהציב",
"לבדוק מה המשמעות המעשית של 'לחיות כמה שיותר זמן' עבורו"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
18,
34
],
"q_en": "An 84-year-old man with CKD stage 4 (eGFR 22), heart failure (EF 35%), and mild cognitive impairment presents to establish care. His daughter mentions he's been having difficulty managing his medications and has been hospitalized twice in 6 months for heart failure exacerbations. Current medications include furosemide 80 mg BID, spironolactone 25 mg daily, metoprolol succinate 100 mg daily, and lisinopril 20 mg daily. His BP is 105/60, HR 62. Labs show K+ 5.3 mEq/L, Cr 2.8 mg/dL. When discussing goals of care, he states, 'I want to live as long as possible, whatever it takes.' What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Increase furosemide to improve volume status",
"Discontinue spironolactone due to hyperkalemia risk",
"Refer for dialysis evaluation given his stated goals",
"Explore what 'living as long as possible' means to him in practical terms"
],
"e_en": "The correct answer uses open-ended exploration to understand what quality of life means to this patient. 'Whatever it takes' often changes when patients understand the realities of interventions like dialysis, especially with his multiple comorbidities and functional decline. This approach respects autonomy while ensuring informed decision-making.\n\nOption A (increasing furosemide) is inappropriate with his low blood pressure and already high dose. This could worsen renal function and cause falls.\n\nOption B addresses the hyperkalemia but misses the larger picture of goals-of-care discussion. While spironolactone may need adjustment, this isn't the primary issue when establishing care.\n\nOption C is the TRAP - many providers immediately act on stated preferences without exploring understanding or context. Starting dialysis in an 84-year-old with heart failure, cognitive impairment, and medication non-adherence often leads to poor outcomes and may not align with his values once fully informed.\n\nClinical Pearl: When patients express broad goals like 'do everything,' explore specific scenarios: 'What would living well mean to you?' 'If treatments required spending most of your time in hospitals or dialysis centers, how would that fit with your goals?' This transforms abstract preferences into concrete, informed decisions."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם דמנציה מסוג אלצהיימר מתונה מובאת למיון על ידי בעלה עם confusion חריף ואגיטציה. הבעל מדווח שהיא 'לא עצמה' במשך יומיים, יותר מבולבלת מהרגיל ואינה ישנה. התרופות הרגילות שלה כוללות donepezil 10 mg QHS, memantine 10 mg BID, ו-oxybutynin 5 mg BID לאי-שליטה על שתן (הותחל לפני 5 ימים). סימנים חיוניים תקינים. בדיקת שתן מראה 10-20 WBC/hpf עם nitrites חיוביים. איזו התערבות תסביר באופן הסביר ביותר את ה-acute confusion שלה?",
"o": [
"להעלות donepezil ל-23 mg ביום",
"להתחיל ciprofloxacin ולהפסיק oxybutynin",
"להוסיף risperidone במינון נמוך לטיפול בתסמינים התנהגותיים",
"לבצע head CT לשלילת subdural hematoma"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
8,
6
],
"q_en": "A 79-year-old woman with moderate Alzheimer's disease is brought to the ED by her husband with acute confusion and agitation. He reports she's been 'not herself' for 2 days, more confused than usual and not sleeping. Her usual medications include donepezil 10 mg QHS, memantine 10 mg BID, and newly started oxybutynin 5 mg BID for urinary incontinence (started 5 days ago). Vital signs are normal. Urinalysis shows 10-20 WBC/hpf, positive nitrites. Which intervention would most likely resolve her acute confusion?",
"o_en": [
"Increase donepezil to 23 mg daily",
"Start ciprofloxacin and discontinue oxybutynin",
"Add low-dose risperidone for behavioral symptoms",
"Obtain head CT to rule out subdural hematoma"
],
"e_en": "The correct answer addresses both precipitants of her delirium: UTI (requiring antibiotics) and anticholinergic medication. Oxybutynin is strongly anticholinergic (Beers Criteria 2023) and particularly problematic in patients already on cholinesterase inhibitors, essentially negating donepezil's effects.\n\nOption A (increasing donepezil) misunderstands the pathophysiology - the problem isn't insufficient cholinergic activity but rather anticholinergic blockade from oxybutynin. Higher-dose donepezil also increases adverse effects.\n\nOption C is the TRAP - many providers reflexively prescribe antipsychotics for dementia-related agitation, but this is delirium (acute change from baseline), not BPSD. Antipsychotics don't address underlying causes and increase mortality in dementia.\n\nOption D, while not incorrect to consider, is less likely given the clear precipitants (new anticholinergic medication and UTI). Starting with obvious causes before expensive imaging follows sound clinical reasoning.\n\nClinical Pearl: The 'anticholinergic burden' is cumulative. In patients on cholinesterase inhibitors, adding anticholinergics creates pharmacologic opposition. For urinary incontinence in cognitively impaired patients, try behavioral interventions first, then mirabegron (β3-agonist) rather than anticholinergics."
},
{
"q": "גבר בן 88 עם סוכרת, CHF (EF 40%), ו-hip fracture לאחרונה, מאושפז בשיקום. הוא מתקדם לאט ונותר תלוי לחלוטין בהעברות. בתו מבקשת לדון ב-code status ושואלת: 'אם ליבו ייעצר, האם CPR בכלל יעזור למישהו בגילו?' מצבו הפונקציונלי הנוכחי: זקוק לסיוע בכל ה-ADLs פרט להאכלה. ה-HbA1c שלו הוא 8.2%, לחץ דם 130/75. הוא ער ומכוון אך אומר: 'אני אתן לבתי להחליט.' איזו מידע הכי חשוב לשתף?",
"o": [
"CPR מלווה בפחות מ-2% סיכוי לשחרור לביתו עם תוצאה נוירולוגית תקינה במצבו",
"הצלחת CPR תלויה בעיקר במהירות תחילתו, ולא בגורמי המטופל",
"יש להתמקד בפוטנציאל השיקומי ולא לדון ב-code status כעת",
"מאחר שהוא מאציל את ההחלטות, יש לדון בכך רק עם בתו"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
28,
29
],
"q_en": "An 88-year-old man with diabetes, CHF (EF 40%), and recent hip fracture is in rehabilitation. He's progressing slowly and remains dependent for transfers. His daughter asks to discuss code status, saying, 'If his heart stops, would CPR even help someone his age?' His current functional status is assistance needed for all ADLs except feeding. His HbA1c is 8.2%, BP 130/75. He's alert and oriented but says, 'I'll let my daughter decide.' What information is most important to share?",
"o_en": [
"CPR has less than 2% chance of survival to discharge with good neurologic outcome in his condition",
"CPR success depends mainly on how quickly it's started, not patient factors",
"We should focus on rehabilitation potential rather than discussing code status now",
"Since he's delegating decisions, we only need to discuss this with his daughter"
],
"e_en": "The correct answer provides evidence-based prognostic information about CPR outcomes in frail, elderly patients with multiple comorbidities. With his age, CHF, functional dependence, and hip fracture, meaningful survival after CPR is extremely unlikely. This honest information helps inform decision-making.\n\nOption B is misleading - while rapid CPR initiation matters, patient factors (age, comorbidities, functional status) are actually the strongest predictors of CPR outcomes. This represents outdated teaching.\n\nOption C is the TRAP - many providers avoid code status discussions during rehabilitation, thinking it's 'negative' or premature. However, this is exactly when these discussions are most valuable, as patients can participate and aren't in crisis.\n\nOption D misinterprets delegation. Even when patients defer to family, they should be included in discussions. His cognitive ability to participate remains intact, and complete exclusion is inappropriate.\n\nClinical Pearl: In patients over 85 with multiple comorbidities and functional dependence, survival to hospital discharge after in-hospital cardiac arrest with good neurologic outcome approaches zero. Frame CPR discussions around likely outcomes, not just the procedure itself: 'CPR in someone with your medical conditions typically doesn't restore the quality of life you had before.'"
},
{
"q": "אישה בת 77 עם סרטן ריאה גרורתי המקבלת כימותרפיה קו שלישי מאושפזת עם pneumonia ו-delirium. האונקולוג ממליץ להמשיך טיפול, אך הרופא המאשפז סבור שהיא גוססת. המטופלת מתנדנדת בין בלבול וצלילות. ברגע צלול היא אומרת: 'אני סומכת על מה שהרופאים חושבים שהכי טוב.' הבת מתעקשת על 'טיפול מלא', בעוד שהבן תומך ב-comfort care. ה-advance directive מינה את שני הילדים כ-co-decision makers. כיצד יש לנהוג?",
"o": [
"לתמוך בעמדת הבת כיוון שטיפול אגרסיבי תואם את המלצת האונקולוג",
"לקיים family meeting עם שני האחים כדי לבחון את ערכי האם ולהגיע להסכמה",
"לקבל את ההחלטה בעצמך כיוון שהמטופלת האצילה סמכות ל'רופאים'",
"להפנות מיידית לוועדת ethics בשל אי-ההסכמה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
34,
28
],
"q_en": "A 77-year-old woman with metastatic lung cancer on third-line chemotherapy is admitted with pneumonia and delirium. Her oncologist recommends continuing treatment, but the hospitalist believes she's dying. The patient fluctuates between confusion and lucidity. During a lucid moment, she says, 'I trust whatever you doctors think is best.' Her daughter insists on 'full treatment,' while her son advocates for comfort care. Her advance directive names both children as co-decision makers. How should you proceed?",
"o_en": [
"Side with the daughter since aggressive care aligns with the oncologist's recommendation",
"Facilitate a family meeting with both siblings to explore their mother's values and reach consensus",
"Make the decision yourself since the patient delegated to 'doctors'",
"Consult ethics committee immediately given the disagreement"
],
"e_en": "The correct answer recognizes that co-decision makers must work together, and the best approach is facilitating communication to find common ground based on the patient's values. Family meetings using structured communication approaches often resolve apparent conflicts.\n\nOption A inappropriately takes sides in a family disagreement. The oncologist's recommendation for continued treatment may reflect specialty bias rather than the patient's best interests.\n\nOption C is the TRAP - many providers interpret 'I trust what you think' as carte blanche to decide unilaterally. However, this statement likely reflects trust in the medical team to guide decisions, not abdication of autonomy. The patient's fluctuating capacity also complicates pure physician decision-making.\n\nOption D (ethics consultation) may eventually be needed but is premature. Many family conflicts resolve with good communication. Ethics committees should be reserved for true impasses after attempted resolution.\n\nClinical Pearl: When co-decision makers disagree, explore the values behind positions: 'Tell me what you think your mother would say about her current situation.' Often, both family members want what's best but express it differently. Focus on shared values and the patient's previously expressed wishes."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם CKD שלב 3b (eGFR 32), דמנציה קלה, ו-falls חוזרים מגיע לקליניקה. אשתו מדווחת שנפל פעמיים החודש ונראה מבולבל יותר בשעות הערב. התרופות כוללות lisinopril 10 mg ביום, metformin 1000 mg BID, gabapentin 300 mg TID לנוירופתיה, ו-lorazepam 0.5 mg QHS לשינה (במשך שנתיים). BP 125/70, ללא orthostatic hypotension. איזו התערבות תשפר ביותר את בטיחותו?",
"o": [
"הפסקת metformin בשל אי-ספיקת כליות",
"Taper והפסקת lorazepam",
"הפחתת gabapentin ל-100 mg TID",
"הוספת vitamin D"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
4,
24
],
"q_en": "An 82-year-old man with CKD stage 3b (eGFR 32), mild dementia, and recurrent falls is seen in clinic. His wife reports he's fallen twice this month and seems more confused in the evenings. Medications include lisinopril 10 mg daily, metformin 1000 mg BID, gabapentin 300 mg TID for neuropathy, and lorazepam 0.5 mg QHS for sleep (for the past 2 years). BP 125/70, no orthostatic changes. Which intervention would most improve his safety?",
"o_en": [
"Discontinue metformin due to renal insufficiency",
"Taper and discontinue lorazepam",
"Reduce gabapentin to 100 mg TID",
"Add vitamin D supplementation"
],
"e_en": "The correct answer addresses the most dangerous medication. Benzodiazepines are strongly associated with falls, cognitive impairment, and delirium in elderly patients (Beers Criteria 2023). Long-term use, even at 'low' doses, significantly increases fall risk and worsens cognition.\n\nOption A is incorrect - metformin is safe down to eGFR 30 (though dose adjustment is recommended below eGFR 45). His eGFR of 32 doesn't mandate discontinuation.\n\nOption C is the TRAP - while gabapentin requires renal dose adjustment, many providers incorrectly prioritize this over the more dangerous benzodiazepine. Gabapentin's contribution to falls is less than lorazepam's, especially at appropriate doses.\n\nOption D, while not harmful, doesn't address the immediate safety issue. Vitamin D supplementation may help with fall prevention long-term but won't impact acute risk from benzodiazepine use.\n\nClinical Pearl: Benzodiazepines should be tapered slowly (reduce by 25% every 1-2 weeks) to avoid withdrawal. For sleep in elderly patients with cognitive impairment, try sleep hygiene, melatonin 3-6 mg, or low-dose trazodone (though monitor for orthostasis). The 'sundowning' pattern suggests dementia progression rather than a primary sleep disorder."
},
{
"q": "אישה בת 75 עם COPD (FEV1 35% מהצפוי), frailty (ירידה לא מכוונת של 8 kg במשקל, תשישות, slow gait speed), והפרעת חרדה, מאושפזת עם החמרת COPD. היא זקוקה ל-BiPAP לסירוגין וחרדה מהנשימה שלה. האחות מבקשת תרופה לחרדה. התרופות שלה כוללות tiotropium, budesonide-formoterol, prednisone 40 mg ביום (יום 2 מתוך 5), ו-sertraline 100 mg ביום. סימנים חיוניים: HR 110, RR 24, SpO2 91% על 2L. איזה גישה anxiolytic היא הנכונה ביותר?",
"o": [
"Lorazepam 0.5 mg IV q4h PRN",
"העלאת sertraline ל-150 mg ביום",
"Low-dose morphine 2.5 mg PO q4h",
"Buspirone 5 mg PO TID"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
21,
3
],
"q_en": "A 75-year-old woman with COPD (FEV1 35% predicted), frailty (unintentional 8 kg weight loss, exhaustion, slow gait speed), and anxiety disorder is admitted with COPD exacerbation. She requires BiPAP intermittently and is anxious about her breathing. The nurse requests medication for anxiety. Her medications include tiotropium, budesonide-formoterol, prednisone 40 mg daily (day 2 of 5), and sertraline 100 mg daily. Vitals: HR 110, RR 24, SpO2 91% on 2L. Which anxiolytic approach is most appropriate?",
"o_en": [
"Lorazepam 0.5 mg IV q4h PRN",
"Increase sertraline to 150 mg daily",
"Low-dose morphine 2.5 mg PO q4h",
"Buspirone 5 mg PO TID"
],
"e_en": "The correct answer recognizes that low-dose opioids effectively treat both dyspnea and associated anxiety in advanced COPD without significant respiratory depression at appropriate doses. This addresses the root cause (dyspnea) rather than just anxiety symptoms.\n\nOption A is the TRAP - benzodiazepines are commonly prescribed for anxiety but are dangerous in COPD exacerbations. They cause respiratory depression, increase delirium risk, and are associated with increased mortality in COPD patients. This represents a critical safety issue.\n\nOption B (increasing sertraline) won't help acute anxiety and takes weeks for effect. The anxiety is situational from dyspnea, not undertreated anxiety disorder.\n\nOption D (buspirone) takes weeks to work and doesn't address dyspnea. It's ineffective for acute anxiety and useless in this scenario.\n\nClinical Pearl: The dyspnea-anxiety cycle in advanced lung disease responds better to treating breathlessness than anxiolytics. Low-dose opioids (morphine 2.5-5 mg q4h) are evidence-based for dyspnea in advanced COPD. Start low and titrate to comfort. Benzodiazepines should be avoided in COPD unless actively dying."
},
{
"q": "אישה בת 86 עם heart failure מתקדם (EF 20%), CKD stage 4, ודמנציה מתונה מובאת לחדר מיון עם קוצר נשימה מחמיר. בתה אומרת: 'יש לה DNR אבל אנחנו עדיין רוצים שיטפלו בה — היא לא מוכנה למות.' המטופלת נראית לא בנוחות, RR 28, SpO2 88% על 4L O2. היא ערנית אך מסוגלת לדבר רק 2-3 מילים ברצף. CXR מראה pulmonary edema. Cr 3.2 mg/dL (baseline 2.8), BNP 3400. מה גישת הטיפול המתאימה ביותר?",
"o": [
"אשפוז ב-ICU לdiuresis אגרסיבי ו-BiPAP",
"מתן IV furosemide 80 mg והערכה מחדש תוך שעתיים",
"התחלת comfort-focused care עם מורפין לטיפול בקוצר הנשימה",
"הסבר שDNR משמעותו אין טיפולים אגרסיביים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
34,
18
],
"q_en": "An 86-year-old woman with advanced heart failure (EF 20%), CKD stage 4, and moderate dementia is brought to the ED with worsening dyspnea. Her daughter states, 'She has a DNR but we still want her treated - she's not ready to die.' The patient appears uncomfortable, RR 28, SpO2 88% on 4L O2. She's alert but can only speak 2-3 word sentences. CXR shows pulmonary edema. Cr 3.2 mg/dL (baseline 2.8), BNP 3400. What is the most appropriate management approach?",
"o_en": [
"Admit to ICU for aggressive diuresis and BiPAP",
"Give IV furosemide 80 mg and reassess in 2 hours",
"Initiate comfort-focused care with morphine for dyspnea",
"Explain that DNR means no aggressive treatments"
],
"e_en": "The correct answer provides symptom relief while respecting that DNR doesn't mean 'do not treat.' IV diuretics can improve her dyspnea and suffering. The 2-hour reassessment allows gauging response and having further goals-of-care discussions without abandoning treatment.\n\nOption A represents overly aggressive care. ICU admission for someone with advanced heart failure, CKD, and dementia often leads to interventions inconsistent with quality of life, especially given her multiple markers of poor prognosis.\n\nOption C jumps to comfort care without attempting reversible treatment. While she may ultimately need comfort-focused care, trying diuretics first respects the daughter's wishes and may improve symptoms.\n\nOption D is the TRAP - this represents a dangerous misunderstanding. DNR only means no chest compressions or intubation if the heart stops; it doesn't preclude other treatments. This misconception leads to undertreatment of patients with DNR orders.\n\nClinical Pearl: DNR ≠ comfort care only. Patients with DNR orders often benefit from treatments like diuretics, antibiotics, or BiPAP. Always clarify specific goals: 'DNR means no CPR if her heart stops, but we can still treat her heart failure. What would she want in terms of breathing machines or ICU care?'"
},
{
"q": "גבר בן 91 עם פרקינסון מתקדם מוערך בבית האבות בשל falls חוזרים. הוא נפל 4 פעמים תוך שבועיים, פעמיים בעת קימה לשירותים בלילה. יש לו mild cognitive impairment ו-urinary urgency. תרופות נוכחיות: carbidopa-levodopa 25/100 TID, pramipexole 1 mg TID, tamsulosin 0.4 mg QHS, ו-amitriptyline 25 mg QHS לנוירופתיה. BP 138/78 בשכיבה, 108/68 בעמידה. איזה שינוי תרופתי יפחית באופן המשמעותי ביותר את הסיכון ל-falls?",
"o": [
"הפסקת tamsulosin",
"הפסקת amitriptyline",
"הפחתת מינון pramipexole",
"מעבר מ-carbidopa-levodopa לתכשיר extended-release"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
8,
4,
40
],
"q_en": "A 91-year-old man with advanced Parkinson's disease is evaluated in the nursing home for recurrent falls. He's fallen 4 times in 2 weeks, twice while getting up to urinate at night. He has mild cognitive impairment and urinary urgency. Current medications: carbidopa-levodopa 25/100 TID, pramipexole 1 mg TID, tamsulosin 0.4 mg QHS, and amitriptyline 25 mg QHS for neuropathy. BP 138/78 supine, 108/68 standing. Which medication change would most reduce fall risk?",
"o_en": [
"Discontinue tamsulosin",
"Discontinue amitriptyline",
"Reduce pramipexole dose",
"Switch carbidopa-levodopa to extended-release"
],
"e_en": "The correct answer targets amitriptyline, which is on the Beers Criteria 2023 as potentially inappropriate due to its strong anticholinergic properties, sedation, and orthostatic hypotension. In a 91-year-old with nocturia and falls, this medication poses the highest risk.\n\nOption A (discontinuing tamsulosin) is tempting due to orthostatic changes, but tamsulosin is relatively uroselective with less hypotension than other alpha-blockers. The benefit for his urinary symptoms likely outweighs risks.\n\nOption C is the TRAP - many providers focus on dopaminergic medications in Parkinson's falls, but pramipexole at appropriate doses is less likely to cause falls than amitriptyline. Reducing Parkinson's medications might worsen mobility.\n\nOption D wouldn't address fall risk and might worsen motor control if extended-release provides less consistent dopaminergic coverage.\n\nClinical Pearl: In Parkinson's disease, distinguish falls from orthostatic hypotension (medication-related) versus postural instability (disease progression). Anticholinergics are particularly dangerous in Parkinson's patients, worsening cognition, causing urinary retention (paradoxically worsening urgency), and increasing fall risk through multiple mechanisms."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם סוכרת, יתר לחץ דם, ו-mild cognitive impairment גרה לבד. בתה מבחינה שהיא ירדה 6 ק\"ג ב-3 חודשים, מוצאת מזון מקולקל במקרר וחשבונות שלא שולמו. המטופלת מתעקשת שהיא 'מסתדרת מצוין.' MMSE 22/30 עם ליקויים בזכירה ובתפקוד ביצועי. ה-HbA1c שלה עלה מ-7.2% ל-9.8%. בדיון על אפשרויות הטיפול, הבת שואלת: 'האם לכפות עליה לעבור לדיור מוגן?' מה התגובה המתאימה ביותר?",
"o": [
"כן, ברור שחסרה לה היכולת לגור באופן עצמאי",
"בואו נתחיל בניסיון של שירותי עזרה בבית ו-medication simplification כדי לתמוך בעצמאותה",
"יש לה את הזכות לקבל החלטות לא טובות כל עוד היא מבינה את הסיכונים",
"יש לשקול guardianship נוכח ה-cognitive impairment שלה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
29,
6
],
"q_en": "A 76-year-old woman with diabetes, hypertension, and mild cognitive impairment lives alone. Her daughter notices she's lost 6 kg in 3 months and finds spoiled food in the refrigerator and unpaid bills. The patient insists she's 'managing fine.' MMSE 22/30 with deficits in recall and executive function. Her HbA1c increased from 7.2% to 9.8%. When discussing care options, the daughter asks, 'Should I force her to move to assisted living?' What is the most appropriate response?",
"o_en": [
"Yes, she clearly lacks capacity to live independently",
"Let's first try home services and medication simplification to support her independence",
"She has the right to make poor decisions as long as she understands the risks",
"We should pursue guardianship given her cognitive impairment"
],
"e_en": "The correct answer balances autonomy with safety by trying least restrictive interventions first. Many patients with mild cognitive impairment can remain home with appropriate supports like meal delivery, medication management, and home health services.\n\nOption A jumps to the most restrictive option without trying alternatives. Mild cognitive impairment doesn't automatically mean someone cannot live independently with supports.\n\nOption C is the TRAP - while respecting autonomy is important, this patient may not fully understand the risks given her executive dysfunction. The statement oversimplifies capacity assessment and ignores the daughter's appropriate concerns about safety.\n\nOption D (guardianship) is premature and extreme. Legal proceedings should be last resort after trying supportive interventions and conducting formal capacity evaluation if needed.\n\nClinical Pearl: Functional decline often presents before dramatic safety events in dementia. IADL impairment (managing finances, medications, meals) precedes ADL loss. Use this window to implement supports preserving independence. Consider home safety evaluation, simplifying medication regimens, and Meals on Wheels before recommending facility placement."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם סרטן ערמונית גרורתי, גרורות בעצמות ודיכאון, מגיע לניהול כאב. הוא מדווח על כאב עצמות 8/10 למרות morphine SR 30 mg BID ונראה מסוגר בתוך עצמו. אשתו מציינת שאמר שהוא 'ישים קץ לכל' אם הכאב לא ישתפר. התרופות הנוכחיות כוללות גם bicalutamide, escitalopram 10 mg daily ו-docusate. Creatinine 1.8 mg/dL (eGFR 35). איזו התערבות מתאימה ביותר לטיפול בסבלו?",
"o": [
"להעלות את morphine SR ל-45 mg BID",
"להוסיף gabapentin 100 mg TID לרכיב הנוירופתי",
"לארגן הערכה פסיכיאטרית דחופה בשל ideation אובדני",
"לתאם consult של palliative care להערכת תסמינים מקיפה"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
14,
26
],
"q_en": "An 83-year-old man with metastatic prostate cancer, bone metastases, and depression is seen for pain management. He reports 8/10 bone pain despite morphine SR 30 mg BID and appears withdrawn. His wife mentions he's talked about 'ending it all' if the pain doesn't improve. Current medications also include bicalutamide, escitalopram 10 mg daily, and docusate. Creatinine 1.8 mg/dL (eGFR 35). Which intervention best addresses his suffering?",
"o_en": [
"Increase morphine SR to 45 mg BID",
"Add gabapentin 100 mg TID for neuropathic component",
"Arrange urgent psychiatry evaluation for suicidal ideation",
"Schedule palliative care consultation for comprehensive symptom assessment"
],
"e_en": "The correct answer recognizes that his suffering is multidimensional - physical pain, depression, and existential distress require comprehensive palliative care approach. Palliative care can address pain, depression, and goals of care simultaneously.\n\nOption A only addresses physical pain and requires renal dose adjustment consideration. Increasing opioids without addressing depression and suicidal ideation is insufficient.\n\nOption B adds complexity with another medication requiring renal adjustment, and gabapentin is unlikely to help bone pain from metastases.\n\nOption C is the TRAP - while psychiatry might eventually help, many providers reflexively consult psychiatry for any mention of suicide. In advanced cancer, suicidal ideation often reflects inadequate symptom control and existential suffering rather than primary psychiatric illness. Psychiatry consultation without addressing pain is inappropriate.\n\nClinical Pearl: In cancer patients, distinguish between true suicidal intent and desire for suffering to end. The latter often resolves with adequate pain control and psychosocial support. Palliative care consultation reduces both symptoms and suicidal ideation in advanced cancer. Always screen for and aggressively treat total pain - physical, psychological, social, and spiritual components."
},
{
"q": "אישה בת 80 עם CHF (EF 30%), CKD שלב 3b, ואבחנה חדשה של אדנוקרצינומה של הריאה, מאושפזת עקב decompensated heart failure. האונקולוג ממליץ להתחיל pembrolizumab, אך הקרדיולוג חושש מ-cardiac toxicity. המטופלת אומרת: 'אני רוצה להילחם בסרטן, אבל גם רוצה להיות בבית עם הנכדים שלי.' היא גרה באופן עצמאי ומתפקדת בכל ה-IADLs. ערכי מעבדה: Cr 1.9 mg/dL, BNP 1200, albumin 3.2 g/dL. מה הגורם שצריך להשפיע ביותר על החלטת הטיפול?",
"o": [
"הרצון המוצהר שלה להילחם בסרטן תומך בהמשך immunotherapy",
"הסיכונים התחרותיים לתמותה הופכים את הטיפול ל-futile",
"הסטטוס הפונקציונלי השמור שלה מצביע על כך שהיא עשויה לסבול את הטיפול",
"הבהרת המשמעות של 'להיות בבית עם הנכדים' מבחינת quality of life"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
28,
26
],
"q_en": "An 80-year-old woman with CHF (EF 30%), CKD stage 3b, and recent diagnosis of lung adenocarcinoma is hospitalized with decompensated heart failure. Her oncologist recommends starting pembrolizumab, but her cardiologist worries about cardiac toxicity. The patient states, 'I want to fight this cancer, but I also want to be home with my grandchildren.' She lives independently, managing all IADLs. Lab values: Cr 1.9 mg/dL, BNP 1200, albumin 3.2 g/dL. What factor should most influence the treatment decision?",
"o_en": [
"Her expressed desire to fight cancer supports proceeding with immunotherapy",
"The competing mortality risks make treatment futile",
"Her preserved functional status suggests she could tolerate treatment",
"Clarifying what 'being home with grandchildren' means for quality of life"
],
"e_en": "The correct answer recognizes that understanding her values and what quality of life means to her should drive decisions about complex treatments with uncertain benefits and risks. 'Fighting cancer' and 'being home' may conflict if treatment causes complications.\n\nOption A is the TRAP - many providers take statements like 'fight cancer' at face value without exploring what this means practically. Patients often change preferences when they understand treatment burdens and likelihood of benefit.\n\nOption B is too nihilistic. While she has competing risks, some patients benefit from treatment despite multiple comorbidities. The key is aligning treatment with goals.\n\nOption C considers functional status but doesn't address the fundamental question of whether treatment aligns with her values and goals.\n\nClinical Pearl: In patients with multiple life-limiting illnesses, use the 'best case/worst case' scenario tool. Describe realistic outcomes: 'Best case, the immunotherapy shrinks the tumor and your heart remains stable. Worst case, you develop cardiac toxicity requiring ICU care. Most likely, somewhere in between.' This helps patients make informed, values-based decisions."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם דמנציה קלה (MMSE 22), יתר לחץ דם, ו-CKD stage 3a (eGFR 45) מובא על ידי בתו, המדווחת על קשיים מתקדמים במשך 3 שבועות בניהול כספים, אובדן דרך בנסיעה למקומות מוכרים, וצורך בעזרה עם תרופות. הוא מקבל 4/10 ב-ADLs ו-2/8 ב-IADLs. אשתו נפטרה לפני 6 חודשים. הבת שואלת לגבי מעבר למסגרת מוגנת, אך הוא מתעקש שהוא בסדר בבית. הבדיקה הפיזיקלית והבדיקות המעבדתיות תקינות. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הפניה לשירותי הגנה לאזרח הוותיק לצורך מיקום מיידי",
"תזמון בדיקה נוירופסיכולוגית לתיעוד capacity",
"ארגון הערכת בטיחות בבית וניסיון של שירותי תמיכה",
"מתן donepezil והערכה מחדש בעוד 3 חודשים"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
29,
6
],
"q_en": "An 85-year-old man with mild dementia (MMSE 22), hypertension, and CKD stage 3a (eGFR 45) is brought by his daughter who reports 3 weeks of progressive difficulty managing finances, getting lost driving to familiar places, and needing help with medications. He scores 4/10 on ADLs and 2/8 on IADLs. His wife died 6 months ago. The daughter asks about placing him in assisted living but he insists he's fine at home. Physical exam and labs are unremarkable. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Refer to adult protective services for immediate placement",
"Schedule neuropsychological testing to document capacity",
"Arrange home safety evaluation and support services trial",
"Prescribe donepezil and reassess in 3 months"
],
"e_en": "The correct answer is arranging a home safety evaluation with trial of support services. This respects the patient's autonomy while addressing safety concerns through a graduated approach. His IADL impairment suggests he needs help but may not require immediate facility placement.\n\nOption A (protective services) is premature and overly paternalistic without evidence of self-neglect or immediate danger. This is the trap answer - many providers reflexively institutionalize elderly patients with functional decline.\n\nOption B (neuropsych testing) delays addressing immediate safety needs and formal capacity assessment isn't indicated unless he refuses reasonable interventions.\n\nOption D (donepezil) treats dementia but ignores the acute functional and safety issues. Medication won't restore IADLs.\n\nClinical Pearl: Functional decline often precedes cognitive testing changes in dementia. When patients resist placement, start with least restrictive interventions (home health, meals on wheels, medication management) while preserving autonomy. Document specific IADL deficits to justify level of care needed."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם COPD מתקדם על חמצן ביתי, CHF (EF 25%), ודמנציה מתונה מאושפזת עם pneumonia. למרות antibiotics, היא נותרת dyspneic עם O2 sats של 88% על 6L. בתה מחזיקה ב-durable power of attorney ומציגה טופס POLST המציין DNR/DNI ו'התערבויות מוגבלות.' הרופא המטפל ממליץ על BiPAP. הבת שואלת: 'האם זה לא כמו להיות על מכונת נשימה? אמא שלי לא הייתה רוצה את זה.' כיצד על הצוות להגיב?",
"o": [
"BiPAP נחשב life support וסותר את הנחיית ה-POLST",
"להסביר שה-BiPAP הוא תמיכה נשימתית זמנית, ולא mechanical ventilation",
"לכבד את ה-POLST כפשוטו ולספק comfort care בלבד",
"לפנות ל-ethics committee לפני כל התערבות נשימתית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
28,
29
],
"q_en": "A 79-year-old woman with advanced COPD on home oxygen, CHF (EF 25%), and moderate dementia is admitted with pneumonia. Despite antibiotics, she remains dyspneic with O2 sats 88% on 6L. Her daughter holds durable power of attorney and presents a POLST form indicating DNR/DNI status and 'limited interventions.' The hospitalist recommends BiPAP. The daughter asks 'Isn't that like being on a breathing machine? Mom wouldn't want that.' How should the team respond?",
"o_en": [
"BiPAP is considered life support and contradicts the POLST directive",
"Explain BiPAP is temporary respiratory support, not mechanical ventilation",
"Honor the POLST literally and provide comfort care only",
"Contact ethics committee before proceeding with any respiratory support"
],
"e_en": "The correct response is explaining that BiPAP is non-invasive respiratory support, not mechanical ventilation. This addresses the daughter's misconception while respecting the patient's documented wishes. BiPAP can improve dyspnea and may be reversible, aligning with 'limited interventions.'\n\nOption A incorrectly equates BiPAP with invasive mechanical ventilation. This is the trap - many providers misunderstand POLST categories and deny beneficial treatments.\n\nOption C (comfort only) misinterprets the POLST. Limited interventions typically include non-invasive respiratory support, IV medications, and hospitalization.\n\nOption D (ethics consult) unnecessarily delays treatment when the issue is simply clarifying what interventions are included in 'limited' care.\n\nClinical Pearl: POLST forms guide care but require interpretation. 'Limited interventions' usually includes BiPAP, antibiotics, and IV fluids but not intubation or CPR. Always clarify with surrogates what specific interventions align with patient values rather than rigidly following form checkboxes."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם סוכרת, CKD stage 4 (eGFR 22), ו-hip fracture לאחרונה, מועבר מרהביליטציה לאחר שנפל פעמיים תוך 3 ימים. הוא נוטל metformin 1000mg BID, glipizide 10mg daily, lisinopril 20mg, והחל oxycodone 5mg q6h PRN לאחר הניתוח. orthostatic hypotension מוכח עם ירידת BP מ-142/78 ל-118/64 בעמידה. HbA1c הוא 6.8%. איזה שינוי תרופתי יפחית בצורה הטובה ביותר את הסיכון ל-falls?",
"o": [
"הפסקת metformin בשל contraindication כלייתי",
"הפחתת lisinopril ל-10mg daily",
"הפסקת glipizide והרחבת יעד גליקמי",
"החלפת oxycodone ל-acetaminophen מתוזמן"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES",
"tis": [
4,
8,
22
],
"q_en": "An 81-year-old man with diabetes, CKD stage 4 (eGFR 22), and recent hip fracture is transferred from rehabilitation after falling twice in 3 days. He takes metformin 1000mg BID, glipizide 10mg daily, lisinopril 20mg, and started oxycodone 5mg q6h PRN after surgery. Orthostatics show BP drop from 142/78 to 118/64 with standing. HbA1c is 6.8%. Which medication change would best reduce his fall risk?",
"o_en": [
"Discontinue metformin due to renal contraindication",
"Reduce lisinopril to 10mg daily",
"Discontinue glipizide and liberalize glycemic target",
"Change oxycodone to scheduled acetaminophen"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing glipizide and liberalizing glycemic control. In elderly patients with limited life expectancy and fall risk, tight glycemic control (HbA1c <7.5%) increases hypoglycemia risk without meaningful benefit. Sulfonylureas like glipizide are Beers criteria medications due to hypoglycemia risk.\n\nOption A (discontinue metformin) is the trap answer. While metformin is contraindicated at eGFR <30, this addresses renal dosing but not fall risk. Many providers reflexively stop metformin for CKD without considering the actual fall precipitants.\n\nOption B (reduce lisinopril) might help orthostasis but the BP drop is modest (24/14 mmHg) and maintaining ACE inhibition has renal protective benefits.\n\nOption D addresses pain but opioids may be necessary post-fracture and the orthostatic changes suggest cardiovascular medication effects more than opioid sedation.\n\nClinical Pearl: In frail elderly patients, relaxed glycemic targets (HbA1c 7.5-8.5%) reduce hypoglycemia and falls while maintaining quality of life. Always reassess diabetes medications after falls, prioritizing safety over strict control."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם mild cognitive impairment מאובחנת עם סרטן שד בשלב מוקדם. האונקולוג ממליץ על lumpectomy ולאחריה הקרנות. במהלך שיחת ה-informed consent, היא נראית מבינה את האבחנה אך שואלת שוב ושוב 'האם אוכל לגנן אחרי זה?' למרות הסברים חוזרים על הטיפול. בנה מתערב ואומר: 'פשוט עשה מה שנראה לך הכי טוב, דוקטור.' מה הגישה המתאימה ביותר לקביעת capacity להחלטה זו?",
"o": [
"לתעד את שאלתה על הגינון כראיה לחוסר capacity",
"לקבל את הסכמת הבן כ-next-of-kin",
"להעריך את יכולתה לבטא בחירה, להבין, להעריך את המשמעות עבורה, ולהסיק מסקנות",
"לפנות לייעוץ פסיכיאטרי להערכת capacity פורמלית"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
6,
26
],
"q_en": "A 77-year-old woman with mild cognitive impairment is diagnosed with early-stage breast cancer. Her oncologist recommends lumpectomy followed by radiation. During the informed consent discussion, she appears to understand the diagnosis but keeps asking 'Will I be able to garden after this?' despite repeated explanations about treatment. Her son interjects 'Just do whatever you think is best, doctor.' What is the most appropriate approach to determine capacity for this decision?",
"o_en": [
"Document her question about gardening as evidence of incapacity",
"Accept the son's consent as next-of-kin",
"Assess her ability to express choice, understand, appreciate, and reason",
"Obtain psychiatric consultation for formal capacity evaluation"
],
"e_en": "The correct approach is assessing the four elements of decision-making capacity: ability to express choice, understand information, appreciate how it applies to her, and reason through consequences. Her fixation on gardening may reflect values-based reasoning rather than incapacity.\n\nOption A is wrong because repetitive questions alone don't indicate incapacity, especially if they reflect her primary concern about maintaining function and quality of life.\n\nOption B (son's consent) is the trap answer. Many providers inappropriately defer to family without assessing patient capacity. Having cognitive impairment doesn't automatically mean incapacity for specific decisions.\n\nOption D (psychiatric consultation) may be helpful if initial assessment is unclear but isn't required first-line. Most capacity assessments can be done by treating physicians.\n\nClinical Pearl: Capacity is decision-specific and time-specific. Patients with mild dementia often retain capacity for major medical decisions if information is presented simply. Focus on whether they grasp key risks/benefits relevant to their values, not perfect recall of details."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם דמנציה בדרגה בינונית, CHF ו-CKD מאושפז מבית אבות עם aspiration pneumonia. ה-advance directive שלו מציין שהוא רוצה 'הכל לעשות', אך ה-POLST שלו מציין DNR וטיפול ממוקד comfort. בתו אומרת: 'הוא מילא את ה-directive לפני 10 שנים כשהיה בריא — יש לכבד אותו.' בנו אומרת: 'ה-POLST בן 6 חודשים בלבד ומשקף את רצונותיו לאחר ה-stroke שלו.' המטופל אינו יכול לתקשר את העדפותיו. איזה מסמך צריך להנחות את הטיפול?",
"o": [
"ה-advance directive, שכן הוא מייצג רצונות אוטונומיים כשהייתה לו כשירות",
"ה-POLST, שכן הוא עדכני יותר וספציפי למחלה",
"לנהל משא ומתן לפשרה בין שני המסמכים",
"לקבל ethics consultation לפני המשך הטיפול"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
34,
29,
28
],
"q_en": "An 84-year-old man with moderate dementia, CHF, and CKD is admitted from his nursing home with aspiration pneumonia. His advance directive states he wants 'everything done' but his POLST indicates DNR status and comfort-focused care. His daughter says 'He filled out that directive 10 years ago when healthy - honor that.' His son says 'The POLST is only 6 months old and reflects what he wanted after his stroke.' The patient cannot communicate preferences. Which document should guide care?",
"o_en": [
"The advance directive as it represents autonomous wishes when capacitated",
"The POLST as it's more recent and disease-specific",
"Negotiate compromise between both documents",
"Obtain ethics consultation before proceeding"
],
"e_en": "The correct answer is following the POLST form. POLST documents are completed in the context of serious illness and represent more recent, clinically-informed preferences compared to generic advance directives completed when healthy.\n\nOption A (advance directive) is the trap answer. Many providers assume older documents take precedence or that wishes expressed when healthy are more 'authentic.' However, people's preferences often change with illness experience.\n\nOption C (compromise) is inappropriate when documents clearly conflict. Mixing aggressive and comfort care creates confused, inconsistent treatment.\n\nOption D (ethics consultation) may be helpful for family conflict but doesn't change that more recent, specific documents generally supersede older, general ones.\n\nClinical Pearl: POLST forms are medical orders completed with physician guidance during serious illness, while advance directives are legal documents often completed independently when healthy. When conflicts exist, the document most specific to the current clinical situation and most recently completed typically takes precedence."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם סוכרת ודמנציה קלה גרה לבד. ה-HbA1c שלה הוא 9.2% תחת metformin. היא שוכחת תרופות וארוחות לעיתים קרובות. הבת שלה רוצה 'שליטה הדוקה יותר בסוכרת' ומבקשת להתחיל insulin. המטופלת אומרת: 'אני לא רוצה זריקות - אני בסדר כמו שאני.' היא מקבלת 28/30 ב-MMSE אך זקוקה להנחיה במשימות הקשורות לתרופות. מהו הטיפול המתאים ביותר?",
"o": [
"התחלת basal insulin עם מתן יומי על ידי הבת",
"הוספת DPP-4 inhibitor עם מערכת pill organizer",
"כיבוד סירוב המטופלת והמשך הטיפול הנוכחי",
"מעבר למסגרת מגורים מוגנת לצורך פיקוח על תרופות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
22,
33
],
"q_en": "A 78-year-old woman with diabetes and mild dementia lives alone. Her HbA1c is 9.2% on metformin. She frequently forgets medications and meals. Her daughter wants 'tighter diabetes control' and requests insulin. The patient says 'I don't want shots - I'm fine how I am.' She scores 28/30 on MMSE but needs prompting for medication tasks. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Start basal insulin with daughter administering daily",
"Add a DPP-4 inhibitor with pill organizer system",
"Respect patient's refusal and continue current regimen",
"Place in assisted living for medication supervision"
],
"e_en": "The correct answer is adding a DPP-4 inhibitor with pill organizer support. This respects patient autonomy while addressing glycemic control through a compromise - oral medication with adherence support rather than refused insulin.\n\nOption A (daughter giving insulin) violates patient autonomy. Despite mild dementia, she retains capacity to refuse specific treatments. This is the trap - families often override patient preferences 'for their own good.'\n\nOption C (no change) ignores legitimate need for better glycemic control. HbA1c 9.2% increases complication risk even in elderly.\n\nOption D (assisted living) is premature and overly restrictive for isolated medication non-adherence. Less restrictive alternatives should be tried first.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with cognitive impairment but retained capacity, negotiate care plans that balance autonomy with safety. DPP-4 inhibitors are preferred in elderly due to low hypoglycemia risk. Simplify regimens and add adherence supports before considering placement."
},
{
"q": "גבר בן 86 עם aortic stenosis קשה, CKD שלב 3b, וfrailty (CFS 6) מוצע לו TAVR. הוא תלוי בכיסא גלגלים, זקוק לעזרה בכל ה-IADLs, ואשתו מספקת לו טיפול 24/7. הוא אומר: 'אני רק רוצה להיות בנוח ולמות בבית כשיגיע זמני.' הקרדיולוג שלו אומר: 'אבל TAVR יכול להוסיף שנים לחייך.' אשתו מתלבטת. כיצד צריכה הצוות לפעול?",
"o": [
"להמשיך ל-TAVR כי זה standard of care ל-severe AS",
"להפנות ל-palliative care לבירור goals of care לפני קבלת החלטה",
"לתעד סירוב ולשחרר עם הפניה ל-hospice",
"לקבל הערכה פסיכיאטרית על דיכאון המשפיע על ההחלטה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
28,
34
],
"q_en": "An 86-year-old man with severe aortic stenosis, CKD stage 3b, and frailty (CFS 6) is offered TAVR. He's wheelchair-bound, needs help with all IADLs, and his wife provides 24/7 care. He says 'I just want to be comfortable and die at home when my time comes.' His cardiologist says 'But TAVR could add years to your life.' His wife is torn. How should the team proceed?",
"o_en": [
"Proceed with TAVR as it's standard of care for severe AS",
"Refer to palliative care to explore goals before deciding",
"Document refusal and discharge with hospice referral",
"Obtain psychiatric evaluation for depression influencing decision"
],
"e_en": "The correct answer is palliative care referral to explore goals. This allows thorough discussion of what 'comfort' and 'dying at home' mean to him, whether TAVR aligns with those goals, and what trade-offs he's willing to accept.\n\nOption A (proceed with TAVR) ignores patient's stated preferences. This is the trap - proceduralists often focus on technical feasibility over patient goals.\n\nOption C (immediate hospice) prematurely interprets his statement as refusing all treatment. He may accept TAVR if it enables comfortable home death by preventing acute decompensation.\n\nOption D wrongly pathologizes realistic end-of-life preferences as depression. Accepting mortality isn't inherently pathological in frail elderly.\n\nClinical Pearl: Palliative care consultation helps align invasive procedures with patient goals. TAVR in frail patients may support comfort-focused goals by preventing dyspnea and hospitalizations, not just extending life. Always explore what specific outcomes matter to patients."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם פרקינסון מתקדם ודיספגיה מאושפזת עקב aspiration pneumonia. speech therapy ממליצה על NPO עם feeding tube. לה יש cognition משתנה, אך בתקופות צלולות היא אומרת: 'עדיף לי למות מאשר לקבל feeding tube - ראיתי את אמי סובלת עם אחד כזה.' בתה מתעקשת: 'היא פשוט מבולבלת - היא צריכה תזונה.' לחולה אין advance directive. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"להכניס feeding tube כיוון שהבת היא surrogate decision-maker",
"להעריך capacity בתקופה צלולה ולתעד את העדפות המטופלת",
"להמשיך NPO ללא הגבלת זמן עד לקבלת החלטה",
"להתייעץ עם ועדת ethics לקבלת המלצה מחייבת"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
29,
34,
40
],
"q_en": "A 83-year-old woman with advanced Parkinson's disease and dysphagia is hospitalized with aspiration pneumonia. Speech therapy recommends NPO with feeding tube. She has fluctuating cognition but during lucid periods says 'I'd rather die than have a feeding tube - I watched my mother suffer with one.' Her daughter insists 'She's just confused - she needs nutrition.' The patient has no advance directive. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Place feeding tube as daughter is surrogate decision-maker",
"Assess capacity during lucid period and document preferences",
"Maintain NPO status indefinitely while deciding",
"Consult ethics committee for binding recommendation"
],
"e_en": "The correct answer is assessing capacity during a lucid period and documenting her preferences. Fluctuating capacity doesn't mean complete incapacity - patients can make valid decisions during clear periods.\n\nOption A (place tube per daughter) is the trap answer. Many assume family automatically decides when capacity fluctuates, but contemporaneous patient wishes during lucid periods take precedence over surrogate decisions.\n\nOption C (indefinite NPO) causes suffering without resolution and risks further aspiration without addressing the ethical question.\n\nOption D (ethics committee) may help with family conflict but cannot make binding clinical decisions - they provide guidance only.\n\nClinical Pearl: In Parkinson's and Lewy body dementia, cognition fluctuates significantly. Document capacity assessments during optimal times (usually mornings) and have witnesses present. Even with dementia, clearly expressed, consistent preferences about specific interventions should be honored."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם סרטן לבלב גרורתי, פרוגנוזה של 2-3 חודשים, מאושפז עם חסימה בילירית. ERCP יכול להקל על הצהבת אך דורש sedation עם סיכון אספירציה בשל frailty שלו. הוא אומר: 'עשו מה שייתן לי הכי הרבה זמן עם הנכדים שלי.' אשתו מוסיפה: 'אבל זמן טוב, לא סבל בבית חולים.' איזו מידע הוא הכי קריטי לקבלת החלטה משותפת (shared decision-making)?",
"o": [
"שיעור ההצלחה של ERCP לחסימה בילירית",
"הסבירות לבלות את הזמן הנותר בבית לעומת אשפוז",
"יתרון ההישרדות החציוני מהפרוצדורה",
"האם hospice יקבל אותו לאחר הפרוצדורה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 52 — Jaundice",
"tis": [
28,
29,
34
],
"q_en": "An 80-year-old man with metastatic pancreatic cancer, prognosis 2-3 months, is admitted with biliary obstruction. ERCP could relieve jaundice but requires sedation with aspiration risk given his frailty. He says 'Do whatever gives me the most time with my grandchildren.' His wife adds 'But good time, not suffering in the hospital.' What information is most critical for shared decision-making?",
"o_en": [
"Success rate of ERCP for biliary obstruction",
"Likelihood of spending remaining time at home vs hospitalized",
"Median survival benefit from the procedure",
"Whether hospice would accept him post-procedure"
],
"e_en": "The correct answer focuses on likelihood of home time versus hospitalization. This directly addresses both patient goals - time with family and quality over quantity as defined by his wife.\n\nOption A (success rate) is the trap answer. Physicians often focus on procedural success rather than patient-centered outcomes. Technical success doesn't equal achieving patient goals.\n\nOption C (survival benefit) misses that he values quality time over duration. A week of hospitalization might be worse than comfortable home death.\n\nOption D (hospice eligibility) is important but secondary to whether the procedure helps achieve his primary goal of family time.\n\nClinical Pearl: In goals-concordant care, frame decisions around what matters to patients, not medical outcomes. Ask 'What abilities are most important?' and 'What makes life worth living?' Then discuss how interventions affect those specific goals, not just survival or symptom relief."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם דמנציה מסוג אלצהיימר מתונה ו-UTIs חוזרות מובאת על ידי בתה המבקשת antibiotics פרופילקטיים. סקירת הרקע מראה 6 UTIs ב-8 חודשים, כל אחת גרמה ל-delirium. בין הזיהומים היא גרה בבית עם המשפחה, מזהה את יקיריה ונהנית מפעילויות יומיומיות. אורולוגיה לא מצאה אנומליה אנטומית. היא אינה מסוגלת לבטא העדפות טיפול. מה הגישה המתאימה ביותר?",
"o": [
"להתחיל nitrofurantoin פרופילקטי לאור תבנית ההישנות",
"לסרב לפרופילקסיס עקב חשש מ-resistance",
"לדון עם הבת כ-surrogate בתוצאות quality of life ובאיזונים הנדרשים",
"לפנות ל-ethics consultation לצורך טיפול בחולת דמנציה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
34,
27
],
"q_en": "A 76-year-old woman with moderate Alzheimer's and recurrent UTIs is brought by her daughter who requests prophylactic antibiotics. Review shows 6 UTIs in 8 months, each causing delirium. Between infections, she lives at home with family, recognizes loved ones, and enjoys daily activities. Urology found no anatomic abnormality. She cannot articulate treatment preferences. What is the most appropriate approach?",
"o_en": [
"Start nitrofurantoin prophylaxis given recurrence pattern",
"Refuse prophylaxis due to resistance concerns",
"Discuss quality of life trade-offs with daughter as surrogate",
"Obtain ethics consultation for treating dementia patient"
],
"e_en": "The correct approach is discussing quality of life trade-offs with the daughter. This recognizes surrogate decision-making while weighing antibiotic benefits (preventing delirium, maintaining function) against risks (resistance, side effects).\n\nOption A (start prophylaxis) bypasses necessary surrogate discussion about goals. This is the trap - providers often make unilateral decisions for incapacitated patients.\n\nOption B (refuse prophylaxis) imposes physician values about antibiotic stewardship over patient's quality of life. Recurrent delirium significantly impacts her remaining cognitive function.\n\nOption D (ethics consultation) is unnecessary for straightforward surrogate decision-making unless conflict exists.\n\nClinical Pearl: In dementia, preserving current function often outweighs theoretical future risks. Antibiotic prophylaxis may be appropriate when recurrent infections cause significant functional decline. Focus discussions on maintaining the patient's current quality of life and capabilities."
},
{
"q": "גבר בן 82 מאושפז עם C. difficile colitis חמור, הישנות שלישית למרות vancomycin פומי. גסטרואנטרולוגיה ממליצה על fecal microbiota transplant (FMT). יש לו mild cognitive impairment אך הוא מבין את הפרוצדורה. הוא אומר: 'זה מגעיל — לעולם לא אעשה את זה.' בנו טוען: 'הוא סתם עקשן — הוא ימות בלי זה. אי אפשר פשוט לעשות את זה?' למטופל יש capacity. מה התגובה המתאימה?",
"o": [
"לכבד את הסירוב גם אם התוצאה היא מוות",
"לטפל ב-IV metronidazole כפשרה",
"להכריז עליו כחסר capacity בשל החלטה בלתי סבירה",
"לדחות את ההחלטה עד להערכה פסיכיאטרית"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
33
],
"q_en": "An 82-year-old man is admitted with severe C. difficile colitis, third recurrence despite oral vancomycin. GI recommends fecal microbiota transplant (FMT). He has mild cognitive impairment but understands the procedure. He says 'That's disgusting - I'd never do that.' His son argues 'He's being stubborn - he'll die without it. Can't you just do it?' The patient has capacity. What is the appropriate response?",
"o_en": [
"Honor refusal even if it results in death",
"Treat with IV metronidazole as compromise",
"Declare him incapacitated due to unreasonable decision",
"Delay decision pending psychiatric evaluation"
],
"e_en": "The correct answer is honoring his refusal despite potential mortality. Competent patients have absolute right to refuse treatment, even life-saving interventions, regardless of reasoning.\n\nOption B (IV metronidazole) seems reasonable but substituting unrequested treatment violates autonomy just as much as forced FMT.\n\nOption C is the trap answer - providers often conflate 'unreasonable' decisions with incapacity. Capacity means understanding consequences, not making choices others agree with.\n\nOption D inappropriately medicalizes autonomous choice. Psychiatric evaluation cannot override competent refusal based on personal values.\n\nClinical Pearl: Capacity determination focuses on process (understanding, appreciation, reasoning), not outcome. Patients can make 'bad' decisions if they understand consequences. Document capacity assessment thoroughly when patients refuse standard care, but respect autonomous choices even unto death."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם COPD, CHF וסוכרת מפתחת AKI במהלך החמרת אי ספיקת לב. נפרולוגיה ממליצה על דיאליזה. יש לה POLST המציין 'התערבויות מוגבלות', והיא אומרת לבתה: 'אני לא רוצה דיאליזה — ראיתי מה זה עשה לאבא שלך.' הבת אומרת לצוות: 'היא פשוט מפחדת — היא צריכה את זה כדי לחיות.' כיצד על הצוות לנהוג?",
"o": [
"להתחיל דיאליזה דחופה כהתערבות מצילת חיים",
"לכבד את סירובה המפורש של המטופלת לדיאליזה",
"לנהל משא ומתן על ניסיון דיאליזה מוגבל בזמן",
"לבצע renal replacement מכיוון ש-POLST לא מציין דיאליזה באופן ספציפי"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
34,
28
],
"q_en": "A 79-year-old woman with COPD, CHF, and diabetes develops acute kidney injury during heart failure exacerbation. Nephrology recommends dialysis. She has a POLST indicating 'limited interventions' and tells her daughter 'I never want dialysis - I saw what it did to your father.' The daughter tells the team 'She's just scared - she needs this to live.' How should the team proceed?",
"o_en": [
"Start emergent dialysis as life-saving intervention",
"Honor her verbal refusal of dialysis",
"Negotiate time-limited trial of dialysis",
"Renal replacement since POLST doesn't specifically mention dialysis"
],
"e_en": "The correct answer is honoring her clearly stated refusal of dialysis. Contemporaneous, specific treatment refusals by capacitated patients override both family wishes and general advance directive categories.\n\nOption A (emergent dialysis) violates autonomy and battery law. This is the trap - providers rationalize overriding refusal in 'life-threatening' situations.\n\nOption C (trial) ignores that she specifically refused dialysis, not expressing uncertainty. Time-limited trials require patient agreement.\n\nOption D misinterprets POLST categories. While dialysis isn't explicitly listed, her specific verbal refusal takes precedence over form interpretation.\n\nClinical Pearl: Specific, contemporaneous patient statements override general advance directive language. 'Limited interventions' typically excludes chronic dialysis anyway, but her explicit refusal makes POLST interpretation moot. Document exact patient words about specific interventions."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם דמנציה ו-multiple myeloma מוצע לו lenalidomide. האונקולוג מסביר: 'זה עשוי להאריך את החיים ב-6-12 חודשים אך דורש monitoring תכוף ויש לו תופעות לוואי משמעותיות.' המטופל אינו מסוגל להשתתף בקבלת החלטות. אשתו אומרת: 'הוא תמיד אמר שיילחם בסרטן עד הסוף.' בנו אומר: 'הוא התכוון לכך כשהיה צעיר יותר – הוא לא היה רוצה את זה עכשיו.' אין advance directive בכתב. כיצד יש לקבל את ההחלטה הטיפולית?",
"o": [
"האישה מחליטה כיוון שבן/בת הזוג מקבל קדימות",
"הבן מחליט כיוון שהוא מכיר את ערכי האב בהווה",
"substituted judgment על בסיס כל המידע הזמין",
"best interest standard לנוכח הדיווחים הסותרים"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
34,
32
],
"q_en": "An 85-year-old man with dementia and multiple myeloma is offered lenalidomide. His oncologist explains 'This could extend life by 6-12 months but requires frequent monitoring and has significant side effects.' The patient cannot participate in decisions. His wife says 'He always said he'd fight cancer to the end.' His son says 'He meant when he was younger - he wouldn't want this now.' No written directive exists. How should treatment decision be made?",
"o_en": [
"Wife decides as spouse takes precedence",
"Son decides as he knows father's current values",
"Substituted judgment based on all available information",
"Best interest standard given conflicting reports"
],
"e_en": "The correct answer is substituted judgment incorporating all available information about his values. Both family members offer relevant perspectives that together paint a picture of his likely wishes.\n\nOption A (wife decides) incorrectly assumes spousal hierarchy. This is the trap - many believe spouses automatically outrank children in decisions.\n\nOption B (son decides) dismisses wife's valid input about his long-standing values.\n\nOption D (best interest) should only apply when patient values are unknown. Here, family provides information about his preferences, even if interpreted differently.\n\nClinical Pearl: Substituted judgment means deciding as the patient would, using all available evidence of their values. When family disagrees, seek common ground about patient's core values. Consider: Would he prioritize longevity or quality? How did he approach previous medical decisions? What specific activities gave his life meaning?"
},
{
"q": "אישה בת 77 עם סרטן ריאה גרורתי מאושפזת עם pneumonia ו-delirium. בעבר אמרה לצוות ה-palliative care שלה: 'כשלא אוכל עוד לזהות את משפחתי, תנו לי ללכת.' בתה מביאה טופס POLST המציין טיפול מלא. כרגע המטופלת אינה מזהה את משפחתה אך פותחת עיניים לקול. ה-hospitalist מתכנן טיפול אגרסיבי על בסיס ה-POLST. מה הפעולה המתאימה ביותר?",
"o": [
"לפעול לפי ה-POLST כיוון שזהו צו רפואי",
"לפנות ל-palliative care לגבי השיחות הקודמות",
"להניח שה-delirium יחלוף ולהמשיך בטיפול",
"לעבור מיידית ל-comfort care בהתאם לרצון שהובע"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
28,
29
],
"q_en": "A 77-year-old woman with metastatic lung cancer is admitted with pneumonia and delirium. She previously told her palliative care team 'When I can no longer recognize my family, let me go.' Her daughter brings a POLST form indicating full treatment. The patient now doesn't recognize family but opens eyes to voice. The hospitalist plans aggressive treatment based on POLST. What is the most appropriate action?",
"o_en": [
"Follow POLST as it's a physician order",
"Contact palliative care about prior conversations",
"Assume delirium will resolve and continue treatment",
"Immediately transition to comfort care per stated wish"
],
"e_en": "The correct action is contacting palliative care about prior conversations. This ensures all information about patient preferences is considered, as verbal wishes may supersede or clarify written documents.\n\nOption A (follow POLST) is the trap answer. Providers often treat POLST as absolute, but it may not reflect most recent preferences or specific trigger scenarios.\n\nOption C inappropriately assumes reversibility without investigating whether this meets her stated threshold for transitioning goals.\n\nOption D prematurely changes care without confirming this situation matches her specific wishes and without family input.\n\nClinical Pearl: Written directives are starting points, not ending points, for understanding patient wishes. When clinical triggers mentioned in prior conversations occur (like not recognizing family), investigate whether current situation matches what patient envisioned. Delirium complicates this - determine if deficits are likely reversible before major goal changes."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם דמנציה קלה והיסטוריה קרדיאלית נרחבת מאושפז עם NSTEMI. הקרדיולוגיה ממליצה על קתטריזציה. במהלך תהליך ה-consent, הוא שואל שוב ושוב 'האם זה יתקן את בעיות הזיכרון שלי?' למרות הסברים חוזרים, הוא מתקבע על שיפור קוגניטיבי. בתו אומרת: 'יש לו capacity להחלטות אחרות – אנא המשיכו.' כיצד על הרופא לגשת ל-consent?",
"o": [
"להמשיך עם consent של הבת כ-healthcare proxy",
"לתעד חוסר capacity להחלטה הספציפית הזו",
"להמשיך להסביר עד שיפגין הבנה",
"לקבל את ה-consent שלו למרות אי-ההבנה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
6,
32
],
"q_en": "An 81-year-old man with mild dementia and extensive cardiac history is hospitalized with NSTEMI. Cardiology recommends catheterization. During consent, he asks multiple times 'Will this fix my memory problems?' Despite repeated explanations, he fixates on cognitive improvement. His daughter says 'He has capacity for other decisions - please proceed.' How should the physician approach consent?",
"o_en": [
"Proceed with daughter's consent as healthcare proxy",
"Document incapacity for this specific decision",
"Continue explaining until he demonstrates understanding",
"Accept his consent despite misunderstanding"
],
"e_en": "The correct answer is documenting incapacity for this specific decision. His inability to understand the intervention's purpose despite repeated explanation indicates lack of capacity for this choice, though he may retain capacity for others.\n\nOption A is the trap answer - many assume any family consent suffices when patients show confusion, without formally assessing decision-specific capacity.\n\nOption C (endless explanation) becomes counterproductive when cognitive impairment prevents comprehension. Multiple failed attempts indicate incapacity.\n\nOption D (accept despite misunderstanding) violates informed consent requirements. Understanding the intervention's purpose is fundamental.\n\nClinical Pearl: Capacity is decision-specific. Patients may understand simple decisions (what to eat) but not complex ones (risk-benefit of procedures). Document specific deficits: which element of capacity is impaired (understanding vs appreciation vs reasoning). Then use appropriate surrogate for that decision while preserving autonomy where capacity remains."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם HTN, DM2, ו-CKD stage 3 (eGFR 42) מגיע עם קוצר נשימה הולך ומחמיר במאמץ במשך 3 חודשים. הוא אינו מסוגל ללכת לתיבת הדואר שלו ללא עצירה. BP 165/85, HR 72. Echo מראה עובי דופן LV של 14 מ\"מ, EF 58%, grade II diastolic dysfunction, ו-moderate aortic sclerosis. BNP 380 pg/mL. תרופות נוכחיות: amlodipine 10mg daily, metformin 500mg BID. איזו התערבות תשפר באופן היעיל ביותר את הכושר התפקודי שלו?",
"o": [
"הוספת furosemide 20mg daily",
"החלפת amlodipine ב-lisinopril 5mg daily",
"הוספת bisoprolol 2.5mg daily",
"העלאת amlodipine ל-15mg daily"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
18,
17,
24
],
"q_en": "An 84-year-old man with HTN, DM2, and CKD stage 3 (eGFR 42) presents with progressive exertional dyspnea over 3 months. He can no longer walk to his mailbox without stopping. BP 165/85, HR 72. Echo shows LV wall thickness 14mm, EF 58%, grade II diastolic dysfunction, and moderate aortic sclerosis. BNP 380 pg/mL. Current medications: amlodipine 10mg daily, metformin 500mg BID. Which intervention will most effectively improve his functional capacity?",
"o_en": [
"Add furosemide 20mg daily",
"Switch amlodipine to lisinopril 5mg daily",
"Add bisoprolol 2.5mg daily",
"Increase amlodipine to 15mg daily"
],
"e_en": "This patient has HFpEF secondary to age-related arterial stiffening and diastolic dysfunction. The correct answer is switching to an ACE inhibitor (lisinopril), which reduces arterial stiffness through RAAS blockade and improves diastolic function.\n\nOption A (furosemide) is the TRAP - while loop diuretics help symptoms, they don't address the underlying pathophysiology of arterial stiffening and may worsen renal function. Many clinicians reflexively prescribe diuretics for any dyspnea with elevated BNP.\n\nOption C (bisoprolol) would reduce heart rate further in a patient already at 72 bpm, potentially worsening diastolic filling time and exercise capacity in HFpEF.\n\nOption D exceeds the maximum amlodipine dose (10mg) and calcium channel blockers don't reduce arterial stiffness as effectively as RAAS inhibitors.\n\nClinical Pearl: In elderly HFpEF, focus on reducing arterial stiffness (RAAS inhibitors), controlling BP to <130/80, and maintaining heart rate 60-70 to optimize diastolic filling. Start ACE inhibitors at low doses in CKD and monitor potassium/creatinine."
},
{
"q": "אישה בת 79 מגיעה לhעכה בשל near-syncope חוזר עם קימה מכיסא נוח. לאחרונה החלה doxazosin 4mg בלילה לצורך איזון לחץ דם. לחץ דם שכוב 158/78, לחץ דם לאחר 3 דקות עמידה 122/68 עם עלייה ב-HR מ-68 ל-74. בתה מדווחת על שתי נפילות החודש והמטופלת מסרבת להתקלח לבד. תרופות נוספות: hydrochlorothiazide 25mg, atorvastatin 40mg. איזה שינוי תרופתי יפחית בצורה הטובה ביותר את סיכון ה-falls?",
"o": [
"הפסקת doxazosin והוספת amlodipine 5mg יומי",
"הפחתת doxazosin ל-2mg והוספת midodrine 5mg TID",
"הפסקת hydrochlorothiazide והעלאת doxazosin ל-6mg",
"הוספת fludrocortisone 0.1mg יומי"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 45 — SYNCOPE AND DIZZINESS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
4,
8,
19
],
"q_en": "A 79-year-old woman is evaluated for recurrent near-syncope when standing from her recliner. She recently started doxazosin 4mg at bedtime for BP control. Supine BP 158/78, standing BP after 3 minutes 122/68 with HR increase from 68 to 74. Her daughter reports she's fallen twice this month and now refuses to shower alone. Current medications also include hydrochlorothiazide 25mg, atorvastatin 40mg. Which modification would best reduce her fall risk?",
"o_en": [
"Discontinue doxazosin and add amlodipine 5mg daily",
"Reduce doxazosin to 2mg and add midodrine 5mg TID",
"Discontinue hydrochlorothiazide and increase doxazosin to 6mg",
"Add fludrocortisone 0.1mg daily"
],
"e_en": "This patient has symptomatic orthostatic hypotension (>20mmHg systolic drop) caused by doxazosin, an alpha-blocker on the Beers Criteria due to high orthostatic hypotension risk. The correct answer is discontinuing doxazosin and switching to amlodipine, a calcium channel blocker with minimal orthostatic effects.\n\nOption B (adding midodrine) is the TRAP - treating drug-induced orthostasis with another drug rather than removing the offending agent. This polypharmacy approach is tempting but inappropriate.\n\nOption C worsens the problem by increasing the alpha-blocker dose. Discontinuing HCTZ might help marginally but doesn't address the primary cause.\n\nOption D (fludrocortisone) would worsen supine hypertension and is contraindicated with her baseline BP of 158/78.\n\nClinical Pearl: Alpha-blockers (doxazosin, prazosin, terazosin) are Beers-listed for routine hypertension in elderly due to orthostatic hypotension and fall risk. If needed for BPH, use tamsulosin which has less BP effect. Always check orthostatic vitals before adding antihypertensives in patients >75."
},
{
"q": "גבר בן 86 עם דמנציה וסקולרית מתונה (MMSE 19) ומחלת עורקים פריפריים מגיע עם לחץ בחזה במהלך הליכות יומיות. צנתור לב מראה היצרות של 80% ב-LAD. EF 52%, eGFR 48. אשתו מציינת שלפעמים הוא שוכח לקחת תרופות ולאחרונה אבד בדרכו חזרה מהמכולת הקרובה. היא שואלת על אפשרויות טיפול. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"התערבות כלילית פרקוטנית (PCI) עם dual antiplatelet therapy",
"optimal medical therapy עם monitoring צמוד",
"ניתוח מעקף כלילי (CABG)",
"הפניה ל-hospice לאור פרוגנוזה גרועה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17,
6,
8
],
"q_en": "An 86-year-old man with moderate vascular dementia (MMSE 19) and peripheral artery disease presents with chest pressure during his daily walks. Cardiac catheterization shows 80% LAD stenosis. EF 52%, eGFR 48. His wife notes he sometimes forgets to take medications and recently got lost returning from the corner store. She asks about treatment options. What is the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Percutaneous coronary intervention with dual antiplatelet therapy",
"Optimal medical therapy with close monitoring",
"Coronary artery bypass grafting",
"Hospice referral given poor prognosis"
],
"e_en": "This patient with moderate dementia and stable angina should receive optimal medical therapy. The ISCHEMIA trial showed no mortality benefit from routine revascularization in stable CAD, and dementia significantly increases procedural risks and compromises DAPT adherence.\n\nOption A (PCI) is the TRAP - while technically feasible, the cognitive impairment makes DAPT adherence unreliable, increasing stent thrombosis risk. Many cardiologists reflexively recommend PCI for 80% stenosis without considering geriatric factors.\n\nOption C (CABG) carries unacceptable cognitive risk in a patient with baseline moderate dementia - up to 40% develop postoperative cognitive dysfunction.\n\nOption D inappropriately conflates dementia with terminal illness. Stable angina is manageable, and moderate dementia doesn't warrant hospice.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with dementia and CAD, prioritize medical management unless unstable. Consider simplified medication regimens, pill organizers, and caregiver involvement. Revascularization requires reliable DAPT adherence for 6-12 months."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם יתר לחץ דם ואוסטאוארתריטיס מובאת על ידי המשפחה בשל confusion ו-falls. המשפחה מדווחת שהיא נוטלת diphenhydramine 50mg בלילה לשינה 'שנים'. MMSE 22/30 עם ליקויים בזכרון ואוריינטציה. הערכת הליכה מראה קיצור אורך הצעד ואי-יציבות יציבתית קלה. MRI מוח מראה שינויים מתונים ב-white matter. איזה התערבות צפויה ביותר לשפר את התפקוד הקוגניטיבי שלה?",
"o": [
"התחלת donepezil 5mg ביום",
"הפסקת diphenhydramine ומתן הדרכת sleep hygiene",
"התחלת memantine 5mg BID",
"הזמנת PET scan לאימג'ינג עמילואיד"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
6,
5
],
"q_en": "A 77-year-old woman with HTN and osteoarthritis is brought by family for confusion and falls. They report she's been taking diphenhydramine 50mg nightly for sleep for 'years.' MMSE 22/30 with deficits in recall and orientation. Gait assessment shows reduced stride length and mild postural instability. MRI brain shows moderate white matter changes. Which intervention is most likely to improve her cognitive function?",
"o_en": [
"Start donepezil 5mg daily",
"Discontinue diphenhydramine and provide sleep hygiene education",
"Start memantine 5mg BID",
"Order PET scan for amyloid imaging"
],
"e_en": "This patient has drug-induced cognitive impairment from chronic diphenhydramine use, a Beers Criteria medication with high anticholinergic burden. Discontinuation often leads to cognitive improvement within weeks.\n\nOption A (donepezil) is the TRAP - starting dementia medication without first eliminating the reversible cause. Many physicians reflexively prescribe cholinesterase inhibitors for any cognitive impairment.\n\nOption C (memantine) similarly treats symptoms without addressing the cause and isn't indicated for mild cognitive impairment.\n\nOption D (PET scan) is premature and expensive when a clear reversible cause (anticholinergic medication) hasn't been addressed.\n\nClinical Pearl: First-generation antihistamines (diphenhydramine, hydroxyzine) are strongly anticholinergic and associated with cognitive decline, falls, and delirium in elderly. For sleep, try melatonin 1-3mg or CBT-I. Always review medications before diagnosing dementia - up to 10% of 'dementia' cases are medication-induced."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם HFrEF (EF 35%), CKD stage 4 (eGFR 26), וסוכרת סוג 2 מגיע עם קוצר נשימה מחמיר. תרופות נוכחיות: carvedilol 6.25mg BID, furosemide 40mg BID, lisinopril 5mg daily. BP 108/64, HR 78. בדיקות מעבדה: K 5.2, BNP 890. המטופל שואל לגבי התחלת sacubitril/valsartan לאחר שקרא על כך באינטרנט. מה התגובה המתאימה ביותר?",
"o": [
"להתחיל sacubitril/valsartan 24/26mg BID לאחר washout של 36 שעות",
"לא מתאים בשל CKD stage 4 - להמשיך עם הטיפול הנוכחי",
"להתחיל sacubitril/valsartan 49/51mg BID באופן מיידי",
"להעלות lisinopril ל-10mg daily במקום"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
18,
24,
8
],
"q_en": "An 81-year-old man with HFrEF (EF 35%), CKD stage 4 (eGFR 26), and DM2 presents with worsening dyspnea. Current medications: carvedilol 6.25mg BID, furosemide 40mg BID, lisinopril 5mg daily. BP 108/64, HR 78. Labs: K 5.2, BNP 890. He asks about starting sacubitril/valsartan after reading about it online. What is the most appropriate response?",
"o_en": [
"Start sacubitril/valsartan 24/26mg BID after 36-hour washout",
"Unsuitable due to CKD stage 4 - continue current regimen",
"Start sacubitril/valsartan 49/51mg BID immediately",
"Increase lisinopril to 10mg daily instead"
],
"e_en": "Sacubitril/valsartan is contraindicated in severe renal impairment (eGFR <30) due to hyperkalemia risk. This patient with eGFR 26 and K 5.2 should continue current therapy with careful monitoring.\n\nOption A is the TRAP - while the 36-hour washout is correct to avoid angioedema, many prescribers focus on the transition protocol without checking renal contraindications first.\n\nOption C is doubly wrong - no washout period and starting at higher dose in renal impairment.\n\nOption D would worsen hyperkalemia with higher ACE inhibitor dose when potassium is already 5.2.\n\nClinical Pearl: In advanced CKD (eGFR <30), many guideline-directed HF medications require dose adjustment or avoidance. Sacubitril/valsartan is contraindicated <30, spironolactone requires extreme caution <45. Focus on volume management and consider earlier dialysis planning in cardiorenal syndrome."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם AF פרוקסיסמלי המטופלת ב-warfarin מגיעה לאחר נפילה בבית. INR 3.8. Head CT תקין. היא מדווחת על קושי בניהול התזונה ותנודות תכופות ב-INR. CHA2DS2-VASc score 5, HAS-BLED score 3, משקל 58 ק״ג, SCr 1.3. היא מבקשת לעבור ל'מדלל דם חדש יותר.' מה האפשרות המתאימה ביותר?",
"o": [
"Apixaban 5mg BID",
"Apixaban 2.5mg BID",
"Dabigatran 150mg BID",
"להמשיך warfarin עם monitoring צמוד יותר"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
41,
8,
4
],
"q_en": "An 83-year-old woman with paroxysmal AF on warfarin presents after falling at home. INR 3.8. Head CT negative. She admits to difficulty managing her diet and frequent INR fluctuations. CHA2DS2-VASc score 5, HAS-BLED score 3, weight 58kg, SCr 1.3. She asks about switching to a 'newer blood thinner.' Which option is most appropriate?",
"o_en": [
"Apixaban 5mg BID",
"Apixaban 2.5mg BID",
"Dabigatran 150mg BID",
"Continue warfarin with closer monitoring"
],
"e_en": "This patient meets TWO of three dose-reduction criteria for apixaban (age ≥80, weight ≤60kg), requiring 2.5mg BID dosing. Her fall risk and INR lability support switching from warfarin.\n\nOption A (5mg BID) is the TRAP - using standard dose when dose reduction is indicated. This is a common error leading to bleeding in elderly patients. Many prescribers know about renal dose adjustment but forget age/weight criteria.\n\nOption C (dabigatran) requires BID dosing with no pill organizer option, harder for elderly patients. Also has higher GI bleeding risk than apixaban.\n\nOption D ignores the patient preference and INR lability. DOACs reduce intracranial hemorrhage risk by 50% compared to warfarin.\n\nClinical Pearl: Apixaban dose reduction to 2.5mg BID requires TWO of: age ≥80, weight ≤60kg, or SCr ≥1.5. This differs from other DOACs that use CrCl. In elderly with fall risk, DOACs are preferred over warfarin due to lower ICH risk."
},
{
"q": "גבר בן 78 מאושפז עם inferior STEMI. בוצע PCI בהצלחה עם drug-eluting stent ל-RCA. לאחר הפרוצדורה, מפתח confusion ואגיטציה. תרופות שהוחלו: aspirin 81mg, ticagrelor 90mg BID, atorvastatin 80mg, metoprolol 25mg BID. BP 128/72, HR 95. CAM screen חיובי. איזה שינוי תרופתי הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"החלפת ticagrelor ל-clopidogrel 75mg יומי",
"הפחתת atorvastatin ל-40mg יומי",
"החלפת metoprolol ל-diltiazem",
"הוספת haloperidol 0.5mg PRN"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
5,
17,
8
],
"q_en": "A 78-year-old man is hospitalized with inferior STEMI. PCI was successful with drug-eluting stent to RCA. Post-procedure, he develops confusion and agitation. Medications started: aspirin 81mg, ticagrelor 90mg BID, atorvastatin 80mg, metoprolol 25mg BID. BP 128/72, HR 95. CAM screen positive. Which medication change is most appropriate?",
"o_en": [
"Switch ticagrelor to clopidogrel 75mg daily",
"Reduce atorvastatin to 40mg daily",
"Switch metoprolol to diltiazem",
"Add haloperidol 0.5mg PRN"
],
"e_en": "Ticagrelor causes delirium in up to 15% of elderly patients through unclear mechanisms. Switching to clopidogrel maintains DAPT while potentially resolving delirium.\n\nOption B (reducing statin) is the TRAP - while high-dose statins can rarely cause confusion, post-ACS patients need intensive statin therapy. Many providers incorrectly blame statins first.\n\nOption C changes from beta-blocker to calcium channel blocker unnecessarily - metoprolol is indicated post-MI and unlikely causing delirium at this dose.\n\nOption D treats delirium symptomatically without addressing potential cause. Always look for reversible causes first.\n\nClinical Pearl: Ticagrelor-associated delirium is underrecognized in elderly post-ACS patients. Consider clopidogrel if delirium develops, though check for CYP2C19 poor metabolizer status if available. Post-MI delirium increases mortality - systematic evaluation for causes is essential."
},
{
"q": "אישה בת 85 עם aortic stenosis קשה (שטח מסתם 0.7 cm²), דמנציה קלה, ו-frailty (Clinical Frailty Score 6) מגיעה עם syncope. Echo מראה EF 60%, mean gradient 45mmHg. היא גרה לבד עם עזרת home aide יומית. בתה שואלת לגבי אפשרויות החלפת מסתם. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"Transcatheter aortic valve replacement (TAVR)",
"Surgical aortic valve replacement",
"Medical management עם monitoring צמוד",
"Balloon aortic valvuloplasty"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 75 — VALVULAR HEART DISEASE · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17,
3,
38
],
"q_en": "An 85-year-old woman with severe aortic stenosis (valve area 0.7 cm²), mild dementia, and frailty (Clinical Frailty Score 6) presents with syncope. Echo shows EF 60%, mean gradient 45mmHg. She lives alone with daily home aide assistance. Her daughter asks about valve replacement options. What recommendation is most appropriate?",
"o_en": [
"Transcatheter aortic valve replacement (TAVR)",
"Surgical aortic valve replacement",
"Medical management with close monitoring",
"Balloon aortic valvuloplasty"
],
"e_en": "TAVR is preferred for symptomatic severe AS in frail elderly patients. Despite mild dementia and frailty, syncope indicates high short-term mortality without intervention.\n\nOption B (surgical AVR) is the TRAP - traditional surgery in a frail 85-year-old has prohibitive mortality (>10%) and prolonged recovery compromising independence.\n\nOption C (medical management) offers no survival benefit in symptomatic severe AS. One-year mortality approaches 50% without intervention.\n\nOption D (valvuloplasty) provides only temporary benefit with high restenosis rates, reserved for bridge to definitive therapy or palliation.\n\nClinical Pearl: Frailty doesn't contraindicate TAVR - studies show frail patients gain quality of life and functional status post-TAVR. Key is life expectancy >1 year and potential for functional improvement. Mild dementia alone shouldn't exclude patients from life-saving procedures."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם יתר לחץ דם ו-HFpEF שאובחן לאחרונה (EF 62%) מגיעה למעקב. היא מדווחת שהקרדיולוג שלה התחיל spironolactone 25mg ליום לפני 3 שבועות. BP נוכחי 118/72, eGFR 52 (baseline 58). K 5.3 mEq/L (baseline 4.2). היא מרגישה טוב אך חוששת לגבי תוצאות הבדיקות. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הפסקת spironolactone באופן מיידי",
"הפחתת spironolactone ל-12.5mg ליום ובדיקה חוזרת תוך שבוע",
"המשך המינון הנוכחי עם הגבלת אשלגן תזונתי",
"מעבר ל-eplerenone 25mg ליום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
18,
24,
8
],
"q_en": "A 76-year-old woman with HTN and recently diagnosed HFpEF (EF 62%) returns for follow-up. She reports her cardiologist started spironolactone 25mg daily 3 weeks ago. Current BP 118/72, eGFR 52 (baseline 58). K 5.3 mEq/L (baseline 4.2). She feels well but worries about her labs. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Discontinue spironolactone immediately",
"Reduce spironolactone to 12.5mg daily and recheck in 1 week",
"Continue current dose with dietary potassium restriction",
"Switch to eplerenone 25mg daily"
],
"e_en": "Mild hyperkalemia (K 5.3) early after spironolactone initiation in CKD requires dose reduction, not discontinuation. The 12.5mg dose often maintains benefit with less hyperkalemia risk.\n\nOption A (discontinuation) is the TRAP - many providers overreact to K >5.0 and stop beneficial HF therapy. Spironolactone reduces HFpEF hospitalizations.\n\nOption C ignores the hyperkalemia trend and eGFR decline. Dietary restriction alone insufficient with mineralocorticoid antagonist.\n\nOption D (eplerenone) has similar hyperkalemia risk and is more expensive without additional benefit.\n\nClinical Pearl: In elderly with CKD starting spironolactone, check K and Cr at 1 week, 4 weeks, then monthly x3. Accept K up to 5.5 with close monitoring rather than discontinuing. Start at 12.5mg in eGFR <60. Avoid if eGFR <30 or K >5.0 at baseline."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם AF ממושך המטופל ב-rivaroxaban 20mg ביום מאושפז עם מלנה. Hgb 7.2 (baseline 11), INR 1.1, PTT 32. המנה האחרונה של rivaroxaban לפני 6 שעות. BP 102/58, HR 94. הוא ער אך מתלונן על סחרחורת בישיבה. איזו התערבות היא המתאימה ביותר לreversal דחוף?",
"o": [
"Andexanet alfa 800mg IV bolus ואחר כך 960mg infusion",
"Prothrombin complex concentrate (PCC) 2000 units IV",
"Fresh frozen plasma 4 units",
"Vitamin K 10mg IV"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
8,
25,
17
],
"q_en": "An 82-year-old man with longstanding AF on rivaroxaban 20mg daily is admitted with melena. Hgb 7.2 (baseline 11), INR 1.1, PTT 32. Last rivaroxaban dose 6 hours ago. BP 102/58, HR 94. He's alert but feels dizzy sitting up. Which intervention is most appropriate for urgent reversal?",
"o_en": [
"Andexanet alfa 800mg IV bolus then 960mg infusion",
"Prothrombin complex concentrate (PCC) 2000 units IV",
"Fresh frozen plasma 4 units",
"Vitamin K 10mg IV"
],
"e_en": "PCC is the practical choice for rivaroxaban reversal in most hospitals - immediately available, effective, and less thrombotic risk than andexanet alfa.\n\nOption A (andexanet) is the TRAP - while it's the specific reversal agent, it's not available in many hospitals, extremely expensive ($25,000+), and has 10% thrombotic event rate. Many providers reflexively choose the 'specific antidote' without considering practical factors.\n\nOption C (FFP) has minimal effect on DOAC reversal and causes volume overload in elderly.\n\nOption D (vitamin K) only reverses warfarin, not DOACs.\n\nClinical Pearl: For urgent DOAC reversal, 4-factor PCC (25-50 units/kg) is effective and widely available. Reserve andexanet alfa for life-threatening bleeding when PCC fails. After bleeding stops, carefully reassess anticoagulation need - most elderly AF patients should restart within 4-6 weeks."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם AF חדש (CHA2DS2-VASc 4) ו-CKD שלב 3b (eGFR 38) מתחילה טיפול ב-amiodarone לשליטה בקצב לאחר כישלון של metoprolol ו-diltiazem. QTc בסיסי 438ms. שבועיים לאחר מכן, היא מתלוננת על רעד ואי-סבילות לקור. TSH 0.02 (בסיס 2.1), free T4 3.8 (נורמה 0.8-1.8). מהי ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפסקת amiodarone והתחלת methimazole",
"המשך amiodarone והתחלת propranolol",
"הפסקת amiodarone והתחלת prednisone",
"המשך amiodarone ומעקב חודשי"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 23,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
23,
41,
8
],
"q_en": "A 79-year-old woman with new-onset AF (CHA2DS2-VASc 4) and stage 3b CKD (eGFR 38) is started on amiodarone for rate control after metoprolol and diltiazem failed. Baseline QTc 438ms. Two weeks later, she reports tremor and cold intolerance. TSH 0.02 (baseline 2.1), free T4 3.8 (normal 0.8-1.8). What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Discontinue amiodarone and start methimazole",
"Continue amiodarone and start propranolol",
"Discontinue amiodarone and start prednisone",
"Continue amiodarone and monitor monthly"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis patient presents with **amiodarone-induced thyrotoxicosis (AIT)**, evidenced by suppressed TSH and markedly elevated free T4 with tremor and cold intolerance after two weeks of amiodarone therapy.\n\nAmiodarone contains high iodine content and causes two distinct types of thyrotoxicosis. **Type 1 AIT** occurs in patients with underlying thyroid abnormalities (multinodular goiter or latent Graves' disease) where excess iodine triggers thyroid hormone synthesis. **Type 2 AIT** results from destructive thyroiditis causing hormone release from damaged follicles.\n\nThe rapid onset (2 weeks) and clinical presentation suggest **Type 1 AIT**, which requires **discontinuation of amiodarone** despite its continued need for arrhythmia control. Given her **stage 3b CKD** and already-prolonged QTc, continuing amiodarone risks torsades de pointes, especially with concurrent hyperthyroidism. **Methimazole** is the appropriate antithyroid medication to block new hormone synthesis.\n\n**Option 1** is incorrect because continuing amiodarone perpetuates thyrotoxicosis and arrhythmia risk. **Option 2** (prednisone) treats Type 2 AIT, not Type 1. **Option 3** ignores the serious complications of uncontrolled thyrotoxicosis in elderly patients with cardiovascular disease.\n\n*Reference: Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 8th Edition*"
},
{
"q": "גבר בן 84 עם ischemic cardiomyopathy (EF 28%), CKD stage 3, ו-mild cognitive impairment מגיע להחלפת גנרטור ICD. המכשיר מראה 0 therapies שניתנו במשך 7 שנים. הוא משתמש בהליכון, לעיתים נדירות יוצא מהבית, ובנו מדווח על שכחה הולכת וגדלה. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"החלפת גנרטור ICD כמתוכנן",
"Downgrade ל-pacemaker בלבד",
"דיון על deactivation של ICD ו-monitoring",
"החלפה ב-subcutaneous ICD"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
28,
17,
34
],
"q_en": "An 84-year-old man with ischemic cardiomyopathy (EF 28%), CKD stage 3, and mild cognitive impairment presents for ICD generator change. The device shows 0 therapies delivered over 7 years. He uses a walker, rarely leaves home, and his son reports increasing forgetfulness. What is the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Replace ICD generator as scheduled",
"Downgrade to pacemaker only",
"Discuss ICD deactivation and monitor",
"Replace with subcutaneous ICD"
],
"e_en": "This frail patient with cognitive decline, limited life expectancy, and no ICD therapies over 7 years should have goals-of-care discussion about ICD deactivation rather than automatic replacement.\n\nOption A is the TRAP - reflexive generator replacement without reassessing appropriateness. Many physicians avoid end-of-life device discussions, leading to inappropriate shocks during dying process.\n\nOption B requires invasive lead extraction with significant risk in frail elderly.\n\nOption D (S-ICD) offers no pacing backup and requires more frequent charging - inappropriate for cognitively impaired patient.\n\nClinical Pearl: ICD benefit decreases with competing mortality risks. Patients with <1 year life expectancy rarely benefit from ICD therapy but may experience painful inappropriate shocks during death. Generator replacement is an opportunity to reassess goals. Deactivating tachytherapy while maintaining pacing is simple and reversible."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם hypertension עמיד (170/85 תחת amlodipine 10mg, chlorthalidone 25mg, lisinopril 40mg) עוברת US של עורקי הכליה המראה היצרות של 75% בעורק הכליה הימני. eGFR 42, K 4.8. המטופלת שאלה על stenting לאחר שקראה על כך באינטרנט. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"בצע renal artery stenting",
"הוסף spironolactone 25mg ביום",
"הוסף clonidine patch 0.1mg שבועי",
"החלף lisinopril ב-hydralazine"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 19,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
19,
24,
17
],
"q_en": "A 77-year-old woman with resistant hypertension (170/85 on amlodipine 10mg, chlorthalidone 25mg, lisinopril 40mg) undergoes renal artery ultrasound showing 75% right renal artery stenosis. eGFR 42, K 4.8. She asks about stenting after reading about it online. What is the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Proceed with renal artery stenting",
"Add spironolactone 25mg daily",
"Add clonidine patch 0.1mg weekly",
"Switch lisinopril to hydralazine"
],
"e_en": "Despite renal artery stenosis, medical management with spironolactone is superior to stenting based on CORAL trial results. Fourth-line agent for resistant HTN per guidelines.\n\nOption A is the TRAP - renal stenting seems logical for stenosis but multiple trials (ASTRAL, CORAL) show no benefit over optimal medical therapy except in rare cases (flash pulmonary edema, rapidly declining GFR).\n\nOption C (clonidine) is suboptimal - central agents have high discontinuation rates and rebound hypertension risk in elderly.\n\nOption D removes beneficial RAAS blockade which actually helps in renal artery stenosis by reducing efferent arteriolar pressure.\n\nClinical Pearl: Renal artery stenosis is common (7% of elderly) but rarely needs intervention. RAAS blockers are beneficial despite stenosis if GFR remains stable. Monitor Cr after initiation - <30% rise is acceptable. Reserve stenting for recurrent flash pulmonary edema or acute kidney injury with bilateral stenosis."
},
{
"q": "אישה בת 81 מגיעה לקליניקה לאחר ביקור במיון עקב hypertensive urgency (BP 195/102). קיבלה IV labetalol עם שיפור. יומן BP ביתי מראה קריאות 150-165/80-90. תרופות נוכחיות: HCTZ 12.5mg, amlodipine 5mg. מתגוררת באופן עצמאי, עושה קניות שבועיות, אך הפסיקה לנהוג לאחר שאבדה פעמיים. MMSE 24/30. מה הניהול האמבולטורי המתאים ביותר?",
"o": [
"העלאת מינון amlodipine ל-10mg ביום",
"הוספת lisinopril 5mg ביום",
"הוספת clonidine 0.1mg BID",
"הפנייה ל-ambulatory BP monitoring"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 19,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
19,
8,
6
],
"q_en": "An 81-year-old woman is seen in clinic after ED visit for hypertensive urgency (BP 195/102). She was given IV labetalol with improvement. Home BP log shows readings 150-165/80-90. Current medications: HCTZ 12.5mg, amlodipine 5mg. She lives independently, shops weekly, but stopped driving after getting lost twice. MMSE 24/30. What is the most appropriate outpatient management?",
"o_en": [
"Increase amlodipine to 10mg daily",
"Add lisinopril 5mg daily",
"Add clonidine 0.1mg BID",
"Refer for ambulatory BP monitoring"
],
"e_en": "Simple dose escalation of current tolerated medication is safest in elderly with mild cognitive impairment. Amlodipine has linear dose response and once-daily dosing aids compliance.\n\nOption B (adding lisinopril) is the TRAP - while ACE inhibitors are excellent, adding a third medication increases complexity for someone with memory issues. Polypharmacy should be minimized when cognitive impairment present.\n\nOption C (clonidine BID) is particularly dangerous - requires BID dosing, causes sedation/falls, and severe rebound hypertension if doses missed (likely with MMSE 24).\n\nOption D delays treatment when BP clearly elevated on multiple readings including ED visit.\n\nClinical Pearl: In elderly with cognitive impairment, prioritize simple regimens. Once-daily medications, combination pills, and pill organizers improve adherence. BP target 130-140 systolic is reasonable in mild dementia - avoid overtreatment causing orthostasis and falls."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם AS קשה, CKD שלב 4 (eGFR 28) וסוכרת עבר TAVR מוצלח. ביום הראשון לאחר הפרוצדורה הוא מפתח complete heart block הדורש pacing זמני. ילדיו שואלים לגבי pacemaker קבוע בהתחשב ב'בעיות הכליות והגיל.' ה-echo לפני TAVR הראה LVEF 55% ו-LBBB. מה הייעוץ המתאים ביותר?",
"o": [
"Permanent pacemaker נושא סיכון סיבוכים גבוה עם CKD — מומלץ watchful waiting",
"Permanent pacemaker מיועד — CKD אינו contraindication",
"Leadless pacemaker בלבד בשל סיכון זיהום ב-CKD",
"Conservative management כיוון שההולכה עשויה להתאושש"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
41,
24,
17
],
"q_en": "An 83-year-old man with severe AS, CKD stage 4 (eGFR 28), and diabetes undergoes successful TAVR. Post-procedure day 1, he develops complete heart block requiring temporary pacing. His children ask about permanent pacemaker given his 'kidney problems and age.' Pre-TAVR echo showed LVEF 55%, LBBB. What counseling is most appropriate?",
"o_en": [
"Permanent pacemaker has high complication risk with CKD - recommend watchful waiting",
"Permanent pacemaker indicated - CKD not a contraindication",
"Leadless pacemaker only due to infection risk in CKD",
"Conservative management as conduction may recover"
],
"e_en": "Complete heart block post-TAVR requires permanent pacing regardless of age or CKD. Risk of sudden death without pacing far exceeds procedural risks.\n\nOption A is the TRAP - overestimating CKD procedural risk while underestimating mortality from complete heart block. Many providers become overly conservative with interventions in CKD patients.\n\nOption C (leadless) unnecessary - traditional pacemakers safe in CKD with proper technique. Leadless has limited battery life and no atrial sensing.\n\nOption D is dangerous - while some conduction abnormalities improve post-TAVR, complete heart block rarely resolves and carries high mortality.\n\nClinical Pearl: Post-TAVR conduction abnormalities occur in 15-25%, with higher risk in self-expanding valves, pre-existing LBBB, and deep implantation. New LBBB may warrant extended monitoring, but complete heart block needs permanent pacing. CKD increases infection risk minimally - use proper sterile technique and prophylactic antibiotics."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם heart failure (EF 35%), סוכרת, ו-CKD stage 4 (eGFR 24) מגיע לחדר מיון 3 ימים לאחר NSTEMI שטופל ב-PCI ו-drug-eluting stent. הוא מדווח על צואה שחורה ועטרנית במשך יומיים. התרופות הנוכחיות כוללות aspirin 81 mg, clopidogrel 75 mg, atorvastatin 80 mg, metoprolol 25 mg BID, ו-lisinopril 5 mg. ה-Hemoglobin ירד מ-11.2 ל-8.4 g/dL. BP 102/64, HR 88. איזו התאמה תרופתית היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"החלף clopidogrel ב-prasugrel 10 mg ביום",
"המשך dual antiplatelet therapy והוסף PPI",
"הפסק aspirin, המשך clopidogrel monotherapy",
"הפסק clopidogrel, המשך aspirin monotherapy"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 285 — Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes",
"tis": [
17,
8,
25
],
"q_en": "An 84-year-old man with heart failure (EF 35%), diabetes, and CKD stage 4 (eGFR 24) presents to the ED 3 days after NSTEMI treated with PCI and drug-eluting stent. He reports black tarry stools for 2 days. Current medications include aspirin 81 mg, clopidogrel 75 mg, atorvastatin 80 mg, metoprolol 25 mg BID, and lisinopril 5 mg. Hemoglobin dropped from 11.2 to 8.4 g/dL. BP 102/64, HR 88. Which medication adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Switch clopidogrel to prasugrel 10 mg daily",
"Continue dual antiplatelet therapy and add PPI",
"Stop aspirin, continue clopidogrel monotherapy",
"Stop clopidogrel, continue aspirin monotherapy"
],
"e_en": "This patient has significant GI bleeding on dual antiplatelet therapy (DAPT) post-PCI. The correct answer is to stop aspirin and continue clopidogrel monotherapy. Current guidelines support P2Y12 inhibitor monotherapy (like clopidogrel) over aspirin monotherapy after initial DAPT period, especially with bleeding complications. Clopidogrel has shown superior efficacy to aspirin in secondary prevention with similar bleeding risk.\n\nOption A (prasugrel) is the TRAP - prasugrel has a black box warning against use in patients ≥75 years due to increased bleeding risk, making this absolutely contraindicated. Many physicians unfamiliar with geriatric considerations might choose this thinking newer is better.\n\nOption B (continuing DAPT with PPI) is inadequate with active bleeding and significant hemoglobin drop. While PPIs reduce GI bleeding risk, they don't eliminate it with DAPT.\n\nOption D (aspirin monotherapy) is inferior to clopidogrel monotherapy for secondary prevention, especially post-PCI.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with bleeding on DAPT, P2Y12 monotherapy is preferred over aspirin monotherapy. Always check for drug-specific age restrictions - prasugrel is contraindicated ≥75 years, while ticagrelor appears safe in elderly."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם hypertension ואוסטאוארתריטיס מובאת על ידי בתה, המדווחת שאמא נפלה פעמיים בחודש האחרון. המטופלת ממזערת את ה-falls, ואומרת שהיא 'פשוט נתקלה.' תרופות נוכחיות: amlodipine 10 mg, hydrochlorothiazide 25 mg, ibuprofen 600 mg TID. BP בישיבה 138/82, בעמידה 116/70 לאחר 3 דקות. בדיקות מטבוליות בסיסיות מראות Cr 1.4 mg/dL (baseline 1.0). איזו התערבות תפחית באופן המשמעותי ביותר את הסיכון ל-falls?",
"o": [
"הפסקת hydrochlorothiazide והפחתת amlodipine ל-5 mg",
"הוספת midodrine 2.5 mg TID עבור orthostatic hypotension",
"מעבר מ-ibuprofen ל-acetaminophen 650 mg QID",
"התחלת vitamin D 1000 IU ליום"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
4,
8,
19
],
"q_en": "A 79-year-old woman with hypertension and osteoarthritis is brought by her daughter who reports mom has fallen twice in the past month. The patient minimizes the falls, saying she 'just tripped.' Current medications: amlodipine 10 mg, hydrochlorothiazide 25 mg, ibuprofen 600 mg TID. BP sitting 138/82, standing 116/70 after 3 minutes. Basic metabolic panel shows Cr 1.4 mg/dL (baseline 1.0). Which intervention would most reduce her fall risk?",
"o_en": [
"Stop hydrochlorothiazide and reduce amlodipine to 5 mg",
"Add midodrine 2.5 mg TID for orthostatic hypotension",
"Switch ibuprofen to acetaminophen 650 mg QID",
"Start vitamin D 1000 IU daily"
],
"e_en": "This patient has symptomatic orthostatic hypotension (>20 mmHg systolic drop) causing falls. The correct answer is to stop hydrochlorothiazide and reduce amlodipine. Both medications contribute to orthostatic hypotension, particularly concerning in elderly. The BP of 138/82 is acceptable in a 79-year-old per current guidelines (target <140/90 for most elderly), so reducing antihypertensive burden is appropriate.\n\nOption B (midodrine) is the TRAP - adding another medication to treat a side effect of current medications violates prescribing cascade principles. Many physicians reflexively add medications rather than deprescribing.\n\nOption C (switching to acetaminophen) addresses the renal concern with NSAIDs but doesn't address the primary fall risk from orthostatic hypotension.\n\nOption D (vitamin D) may have modest fall prevention benefit but won't address acute orthostatic hypotension.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with falls and polypharmacy, always look for medications causing orthostatic hypotension (diuretics, vasodilators, alpha-blockers). Deprescribing is often more effective than adding medications. BP targets in elderly are generally more permissive (140-150 systolic) to avoid hypotension-related falls."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם CAD יציב, סוכרת, ו-mild cognitive impairment (MoCA 22/30) מגיע לביקורת שגרתית. ה-MI האחרון היה לפני 3 שנים. התרופות הנוכחיות כוללות aspirin 81 mg, metoprolol 50 mg BID, atorvastatin 40 mg, ו-metformin 1000 mg BID. LDL אחרון 72 mg/dL, A1C 7.8%. אשתו מדווחת שהוא לפעמים שוכח לקחת תרופות ערב. איזה שינוי תרופתי הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"להעלות atorvastatin ל-80 mg יומי",
"להפסיק metoprolol",
"להחליף metoprolol לתכשיר succinate פעם ביום",
"להוסיף rosuvastatin 20 mg להשגת LDL <55"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
8,
17,
6
],
"q_en": "An 81-year-old man with stable CAD, diabetes, and mild cognitive impairment (MoCA 22/30) presents for routine follow-up. Last MI was 3 years ago. Current medications include aspirin 81 mg, metoprolol 50 mg BID, atorvastatin 40 mg, and metformin 1000 mg BID. Recent LDL 72 mg/dL, A1C 7.8%. His wife reports he sometimes forgets to take evening medications. Which medication change is most appropriate?",
"o_en": [
"Increase atorvastatin to 80 mg daily",
"Discontinue metoprolol",
"Switch metoprolol to once-daily succinate formulation",
"Add rosuvastatin 20 mg to achieve LDL <55"
],
"e_en": "The correct answer is switching metoprolol to once-daily succinate formulation. This addresses medication adherence issues in a patient with mild cognitive impairment while maintaining necessary cardiac protection. Simplifying regimens is crucial in cognitively impaired elderly.\n\nOption A (increasing atorvastatin) is the TRAP - while guidelines suggest high-intensity statins for secondary prevention, his LDL of 72 is already at goal for his age, and the PROVE IT-TIMI 22 post-hoc analysis showed greater absolute benefit but also more adverse effects with high-intensity statins in elderly.\n\nOption B (discontinuing metoprolol) is inappropriate as he's within 3 years of MI where beta-blockers show mortality benefit, though could be reconsidered after 3 years based on REACH registry data.\n\nOption D (adding another statin) creates unnecessary polypharmacy and drug-drug interaction risk without clear benefit at current LDL level.\n\nClinical Pearl: In elderly with cognitive impairment, medication regimen simplification improves adherence. Once-daily formulations are preferred. Remember that beta-blocker benefit is strongest in the first year post-MI and can be reconsidered thereafter in stable patients."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם atrial fibrillation פרוקסיסמלי, heart failure (EF 42%), ו-CKD stage 3a (eGFR 52) מאושפזת עם NSTEMI. צנתור כלילי מראה היצרות של 80% ב-LAD הדורשת PCI עם drug-eluting stent. היא נוטלת apixaban 5 mg BID למניעת stroke. הקרדיולוג המתערב רוצה להתחיל 'triple therapy'. איזה רג'ימן הוא המתאים ביותר למטופלת זו?",
"o": [
"Apixaban 5 mg BID + aspirin 81 mg + clopidogrel 75 mg למשך חודש אחד",
"Warfarin (INR 2-3) + aspirin 325 mg + clopidogrel 75 mg למשך 3 חודשים",
"Apixaban 2.5 mg BID + clopidogrel 75 mg (ללא aspirin)",
"Rivaroxaban 2.5 mg BID + aspirin 81 mg + clopidogrel 75 mg למשך 6 חודשים"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17,
41,
8
],
"q_en": "A 77-year-old woman with paroxysmal atrial fibrillation, heart failure (EF 42%), and CKD stage 3a (eGFR 52) is admitted with NSTEMI. Coronary angiography shows 80% LAD stenosis requiring PCI with drug-eluting stent. She's on apixaban 5 mg BID for stroke prevention. The interventional cardiologist wants to start 'triple therapy.' Which regimen is most appropriate for this patient?",
"o_en": [
"Apixaban 5 mg BID + aspirin 81 mg + clopidogrel 75 mg for 1 month",
"Warfarin (INR 2-3) + aspirin 325 mg + clopidogrel 75 mg for 3 months",
"Apixaban 2.5 mg BID + clopidogrel 75 mg (no aspirin)",
"Rivaroxaban 2.5 mg BID + aspirin 81 mg + clopidogrel 75 mg for 6 months"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis elderly patient requires antithrombotic therapy balancing **stent thrombosis prevention** and **bleeding risk reduction**. She has multiple high-bleeding-risk features: advanced age, heart failure, and CKD stage 3a.\n\n**Option 2 is correct**: Apixaban 2.5 mg BID + clopidogrel 75 mg (no aspirin). The **AUGUSTUS trial** demonstrated that in atrial fibrillation patients undergoing PCI, **dual therapy** (DOAC plus P2Y12 inhibitor) significantly reduces bleeding compared to triple therapy, without increasing thrombotic events. The strategy is to **eliminate aspirin early** post-PCI while maintaining adequate antithrombotic coverage with the DOAC and clopidogrel.\n\n**Option 0** (traditional triple therapy) carries excessive bleeding risk, especially beyond the immediate post-PCI period. **Option 1** uses warfarin with high-dose aspirin, further amplifying bleeding risk without proven benefit over DOAC-based regimens. **Option 3** incorrectly suggests rivaroxaban 2.5 mg BID (the vascular disease dose) rather than the appropriate AF dose, and unnecessarily includes aspirin.\n\nCurrent guidelines per **Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology 8e** recommend shortened triple therapy duration or preferably dual therapy (DOAC + clopidogrel) in high-bleeding-risk elderly patients with atrial fibrillation requiring PCI."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם סוכרת, hypertension, ודמנציה וסקולרית קלה שאובחנה לאחרונה, מגיע להערכת סיכון קרדיווסקולרי. אין אירועים קרדיאליים קודמים. BP 142/78, LDL 165 mg/dL, A1C 7.2%. בתו, שהיא המטפלת העיקרית שלו, מציינת שנפל פעמיים בשנה האחרונה ולפעמים מסרב לתרופות. בהתאם לסיכון-סטרטיפיקציה המתאימה, מה היא אסטרטגיית ניהול השומנים המתאימה ביותר?",
"o": [
"התחל atorvastatin 80 mg ביום",
"התחל rosuvastatin 5 mg ביום",
"דחה טיפול ב-statin בשל dementia וfall risk",
"התחל pravastatin 20 mg ביום"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17,
44,
8
],
"q_en": "An 85-year-old man with diabetes, hypertension, and recently diagnosed mild vascular dementia comes for cardiovascular risk assessment. No prior cardiac events. BP 142/78, LDL 165 mg/dL, A1C 7.2%. His daughter, who is his primary caregiver, mentions he has fallen twice in the past year and sometimes refuses medications. Using appropriate risk stratification, what is the most appropriate lipid management strategy?",
"o_en": [
"Start atorvastatin 80 mg daily",
"Start rosuvastatin 5 mg daily",
"Defer statin therapy given dementia and fall risk",
"Start pravastatin 20 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is to defer statin therapy. According to ACC/AHA guidelines, it may be reasonable to stop or not initiate statins when cognitive impairment, recurrent falls, and medication non-adherence limit potential benefits. This patient has all three concerns, making the risk-benefit unfavorable for primary prevention.\n\nOption A (high-intensity statin) is the TRAP - providers often reflexively treat high LDL without considering geriatric complexities. Meta-analyses show no significant primary prevention benefit for statins in patients >75 years.\n\nOption B (low-dose rosuvastatin) doesn't address the fundamental issue that benefits are unlikely to outweigh risks in this frail patient with limited life expectancy.\n\nOption D (pravastatin) might seem appealing as a 'gentler' statin, but still carries fall risk from myopathy without clear benefit in primary prevention for 85-year-olds.\n\nClinical Pearl: The Pooled Cohort Equations don't validate above age 79. In patients >75 with dementia, functional decline, or frailty, guidelines support not initiating statins for primary prevention. Focus instead on preventing falls and maintaining quality of life."
},
{
"q": "אישה בת 78 מגיעה כ-2 שעות לאחר תחילת לחץ בחזה הסטרנלי. ECG מראה ST depressions ב-V4-V6. טרופונין ראשוני 0.8 ng/mL (תקין <0.04). היא נוטלת aspirin 81 mg, lisinopril 10 mg, ו-simvastatin 20 mg. קריאטינין 1.6 mg/dL, משקל 58 kg. הרזידנט מציע להתחיל enoxaparin 1 mg/kg BID. מהי התאמת המינון המתאימה?",
"o": [
"Enoxaparin 40 mg BID",
"Enoxaparin 60 mg daily",
"Enoxaparin 30 mg BID",
"Enoxaparin 80 mg BID"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17,
24,
8
],
"q_en": "A 78-year-old woman presents 2 hours after onset of substernal chest pressure. ECG shows ST depressions in V4-V6. Initial troponin 0.8 ng/mL (normal <0.04). She takes aspirin 81 mg, lisinopril 10 mg, and simvastatin 20 mg. Creatinine 1.6 mg/dL, weight 58 kg. The resident suggests starting enoxaparin 1 mg/kg BID. What is the appropriate dosing adjustment?",
"o_en": [
"Enoxaparin 40 mg BID",
"Enoxaparin 60 mg daily",
"Enoxaparin 30 mg BID",
"Enoxaparin 80 mg BID"
],
"e_en": "The correct answer is enoxaparin 30 mg BID. Using Cockcroft-Gault: CrCl = (140-78) × 58 × 0.85 / (72 × 1.6) = 26.5 mL/min. With CrCl <30 mL/min, enoxaparin requires 50% dose reduction for ACS treatment, so instead of 1 mg/kg BID (60 mg BID), give 30 mg BID.\n\nOption A (40 mg BID) is the TRAP - this represents prophylactic dosing for VTE prevention, not therapeutic dosing for ACS. Many providers confuse these indications.\n\nOption B (60 mg daily) incorrectly applies once-daily dosing, which is for VTE treatment, not ACS.\n\nOption D (80 mg BID) would represent unadjusted dosing if using actual body weight incorrectly (80 kg vs 58 kg), risking major bleeding.\n\nClinical Pearl: Always calculate CrCl using Cockcroft-Gault (not eGFR) for drug dosing in elderly. Low-molecular-weight heparins require dose adjustment when CrCl <30 mL/min. In ACS, enoxaparin is dosed BID (not daily as in VTE). Registry data shows elderly patients often receive excessive anticoagulation due to failure to adjust for renal function."
},
{
"q": "גבר בן 82 מאושפז עם acute decompensated heart failure. בעברו CAD עם CABG לפני 8 שנים, סוכרת, ו-CKD. עם האשפוז, הוא euvolemic לאחר diuresis. Echo מראה EF 30%. תרופות נוכחיות כוללות carvedilol 6.25 mg BID, lisinopril 5 mg ביום, ו-furosemide 40 mg ביום. BP 108/68, HR 72, Cr 1.8 mg/dL (baseline 1.5), K 4.8. איזו אופטימיזציה תרופתית היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"הוספת spironolactone 25 mg ביום",
"העלאת lisinopril ל-10 mg ביום",
"הוספת ivabradine 5 mg BID",
"מעבר מ-carvedilol ל-metoprolol succinate 25 mg ביום"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
18,
17,
24
],
"q_en": "An 82-year-old man is admitted with acute decompensated heart failure. Past medical history includes CAD s/p CABG 8 years ago, diabetes, and CKD. On admission, he's euvolemic after diuresis. Echo shows EF 30%. Current medications include carvedilol 6.25 mg BID, lisinopril 5 mg daily, and furosemide 40 mg daily. BP 108/68, HR 72, Cr 1.8 mg/dL (baseline 1.5), K 4.8. Which medication optimization is most appropriate?",
"o_en": [
"Add spironolactone 25 mg daily",
"Increase lisinopril to 10 mg daily",
"Add ivabradine 5 mg BID",
"Switch carvedilol to metoprolol succinate 25 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is adding spironolactone 25 mg daily. Despite mild CKD and borderline blood pressure, mineralocorticoid antagonists provide mortality benefit in HFrEF and are indicated with close monitoring. The potassium of 4.8 allows safe initiation.\n\nOption B (increasing lisinopril) is the TRAP - many physicians prioritize ACE inhibitor uptitration, but with BP 108/68 and rising creatinine, this risks hypotension and renal failure. Current low-dose ACE inhibitor still provides benefit.\n\nOption C (ivabradine) requires HR ≥70 in sinus rhythm on maximum tolerated beta-blocker; this patient's HR is 72 on low-dose carvedilol, but he's not on maximum tolerated dose.\n\nOption D (switching beta-blockers) offers no advantage; carvedilol has specific benefits in HFrEF and is already started.\n\nClinical Pearl: In elderly HFrEF patients, achieving target doses is often impossible due to hypotension or renal dysfunction. Focus on getting all four mortality-reducing drug classes on board (ACE/ARB, beta-blocker, MRA, SGLT2i) even at lower doses rather than maximizing one or two agents."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם מחלת לב כלילית, hypertension וסוכרת סוג 2 מגיעה לביקורת שגרתית. היא מדווחת על כאבי שרירים במשך 3 חודשים מאז שמינון ה-statin שלה הועלה. תרופות נוכחיות: aspirin 81 mg, metoprolol 25 mg ביום, atorvastatin 80 mg, metformin 1000 mg BID. בדיקות אחרונות: LDL 58 mg/dL, CK 580 U/L (תקין <200), Cr 1.1 mg/dL. מהו השינוי המתאים ביותר בטיפול בשומני הדם?",
"o": [
"מעבר ל-rosuvastatin 40 mg ביום",
"הפחתת atorvastatin ל-20 mg ביום",
"הפסקת statin והתחלת ezetimibe 10 mg ביום",
"המשך atorvastatin 80 mg בתוספת CoQ10 supplement"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17,
8
],
"q_en": "A 76-year-old woman with coronary disease, hypertension, and type 2 diabetes presents for routine follow-up. She reports muscle aches for 3 months since her statin dose was increased. Current medications: aspirin 81 mg, metoprolol 25 mg daily, atorvastatin 80 mg, metformin 1000 mg BID. Recent labs: LDL 58 mg/dL, CK 580 U/L (normal <200), Cr 1.1 mg/dL. Which change in lipid therapy is most appropriate?",
"o_en": [
"Switch to rosuvastatin 40 mg daily",
"Reduce atorvastatin to 20 mg daily",
"Discontinue statin and start ezetimibe 10 mg daily",
"Continue atorvastatin 80 mg and add CoQ10 supplement"
],
"e_en": "The correct answer is reducing atorvastatin to 20 mg daily. This patient has statin-associated muscle symptoms with elevated CK. For secondary prevention in elderly, moderate-intensity statins provide most of the benefit with lower adverse effect risk. Her LDL of 58 mg/dL leaves room for dose reduction.\n\nOption A (switching to equipotent rosuvastatin) is the TRAP - many physicians switch statins for muscle symptoms, but high-intensity dosing is likely the culprit, not the specific statin. Rosuvastatin 40 mg would likely cause similar symptoms.\n\nOption C (stopping statin entirely) is too aggressive for secondary prevention; moderate-intensity statin should be tried first.\n\nOption D (adding CoQ10) lacks evidence and doesn't address the elevated CK requiring dose reduction for safety.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with statin-associated muscle symptoms, first try dose reduction rather than switching agents. Moderate-intensity statins provide ~80% of the cardiovascular benefit of high-intensity statins with significantly fewer adverse effects in patients over 75."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם היסטוריה של MI לפני 12 שנים, angina כרונית יציבה, ו-CKD שלב 3a מגיע לסקירת תרופות. הוא מדווח על תפקוד טוב, הולך 2 מייל ביום ללא תסמינים. הטיפול הנוכחי כולל aspirin 81 mg, metoprolol 50 mg BID, amlodipine 5 mg, ו-atorvastatin 40 mg. BP 128/76, HR 64. echo אחרון מראה EF 55%. בהתאם לעדויות עכשוויות, איזה שינוי תרופתי הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"הפסקת metoprolol",
"הוספת clopidogrel 75 mg ביום",
"העלאת atorvastatin ל-80 mg ביום",
"הוספת ranolazine 500 mg BID"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
8,
17
],
"q_en": "An 80-year-old man with remote history of MI (12 years ago), chronic stable angina, and stage 3a CKD presents for medication review. He reports good functional status, walking 2 miles daily without symptoms. Current medications include aspirin 81 mg, metoprolol 50 mg BID, amlodipine 5 mg, and atorvastatin 40 mg. BP 128/76, HR 64. Recent echo shows EF 55%. Based on contemporary evidence, which medication change is most appropriate?",
"o_en": [
"Discontinue metoprolol",
"Add clopidogrel 75 mg daily",
"Increase atorvastatin to 80 mg daily",
"Add ranolazine 500 mg BID"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing metoprolol. The REACH registry showed beta-blockers provide no mortality benefit beyond 3 years post-MI in stable patients. With normal EF, controlled BP, and no angina during extensive walking, this asymptomatic patient doesn't need beta-blockade 12 years post-MI.\n\nOption B (adding clopidogrel) is the TRAP - the CHARISMA trial showed no benefit of dual antiplatelet therapy in stable CAD, only increased bleeding risk in elderly.\n\nOption C (increasing statin) offers minimal additional benefit in an 80-year-old already on moderate-intensity therapy with likely controlled LDL.\n\nOption D (ranolazine) is indicated for refractory angina; this patient has no symptoms with significant exertion.\n\nClinical Pearl: Beta-blocker benefit in post-MI patients is greatest in the first year and questionable beyond 3 years in contemporary practice with modern revascularization and medical therapy. Regular medication reconciliation should include deprescribing medications that no longer provide benefit."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 83, עם דמנציה מתונה, CHF (EF 38%), וסוכרת, מובאת לחדר המיון לאחר fall. יש לה חבורות נרחבות בירך ובכתף. בסקירת התיק הרפואי עולה כי היא נוטלת aspirin 81 mg ו-clopidogrel 75 mg 'להגנה קרדיאלית' שהוחל לפני 18 חודשים, אך לא מתועדת אינדיקציה ברורה. CT ראש תקין. PT/INR וטסיות תקינים. בתה שואלת לגבי המשך הטיפול בתרופות אלו. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"להמשיך שתי התרופות כפי שנרשמו",
"להפסיק את שני ה-antiplatelet agents",
"להמשיך aspirin, להפסיק clopidogrel",
"לעבור ל-apixaban 2.5 mg BID להגנה קרדיאלית"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
8,
17,
4
],
"q_en": "An 83-year-old nursing home resident with moderate dementia, CHF (EF 38%), and diabetes is brought to the ED after a fall. She has extensive bruising on her hip and shoulder. Chart review shows she's on aspirin 81 mg and clopidogrel 75 mg 'for cardiac protection' started 18 months ago, though no clear indication is documented. Head CT is negative. PT/INR and platelets are normal. Her daughter asks about continuing these medications. What is the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Continue both medications as prescribed",
"Stop both antiplatelet agents",
"Continue aspirin, discontinue clopidogrel",
"Switch to apixaban 2.5 mg BID for cardiac protection"
],
"e_en": "The correct answer is continuing aspirin but discontinuing clopidogrel. Without clear indication for dual antiplatelet therapy (no recent stent or ACS documented), long-term DAPT significantly increases bleeding risk without benefit. Aspirin alone provides adequate secondary prevention if there's underlying CAD.\n\nOption A (continuing both) is the TRAP - many providers hesitate to stop cardiac medications, but indefinite DAPT without indication is harmful in elderly, especially with falls and dementia.\n\nOption B (stopping both) may be too aggressive if there's underlying cardiovascular disease warranting some antiplatelet therapy.\n\nOption D (apixaban 2.5 mg BID) is only indicated with documented CAD in combination with aspirin (COMPASS trial) and would increase bleeding risk without clear benefit.\n\nClinical Pearl: Duration of DAPT should be clearly documented and reassessed regularly. In elderly patients with cognitive impairment and fall risk, bleeding risk often outweighs benefit of prolonged DAPT. Always verify the indication for antiplatelet therapy and consider deprescribing when appropriate."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם סוכרת, hypertension, ו-mild cognitive impairment מגיעה לבירור למניעה קרדיווסקולרית ראשונית. היא גרה לבד, אך בתה מסייעת בתרופות פעמיים בשבוע. תרופות נוכחיות: metformin 1000 mg BID, lisinopril 20 mg daily. תוצאות מעבדה: LDL 142 mg/dL, A1C 7.8%, Cr 1.3 mg/dL. BP 146/84. ציון MoCA 23/30 עם ליקויים ב-recall ותפקוד executive. על פי הגידליינים הנוכחיים, מה ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"התחל atorvastatin 40 mg daily",
"התחל aspirin 81 mg daily",
"התחל rosuvastatin 5 mg daily והערך tolerance מחדש",
"אופטימיזציה של BP לפני שיקול statin"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 19,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
19,
44,
17
],
"q_en": "A 77-year-old woman with diabetes, hypertension, and mild cognitive impairment is evaluated for primary cardiovascular prevention. She lives alone but her daughter helps with medications twice weekly. Current medications: metformin 1000 mg BID, lisinopril 20 mg daily. Labs: LDL 142 mg/dL, A1C 7.8%, Cr 1.3 mg/dL. BP 146/84. She scores 23/30 on MoCA with deficits in recall and executive function. According to current guidelines, what is the most appropriate intervention?",
"o_en": [
"Start atorvastatin 40 mg daily",
"Start aspirin 81 mg daily",
"Start rosuvastatin 5 mg daily and reassess tolerance",
"Optimize blood pressure control before considering statin"
],
"e_en": "The correct answer is optimizing blood pressure control first. With BP 146/84 (above goal of 140/90 for her age) and cognitive impairment affecting medication adherence, addressing hypertension provides more immediate cardiovascular benefit than primary prevention statin in a 77-year-old.\n\nOption A (moderate-intensity statin) is the TRAP - guidelines make statin initiation 'reasonable' (Class IIb) for primary prevention in 75+ adults, but her cognitive impairment and medication adherence issues make benefit questionable per the same guidelines.\n\nOption B (aspirin) is inappropriate after ASPREE showed no benefit and increased bleeding for primary prevention in healthy elderly.\n\nOption C (low-dose statin) doesn't address the more pressing BP issue and still faces adherence challenges.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with multiple cardiovascular risk factors and cognitive impairment, prioritize interventions with clearest benefit and feasibility. Hypertension treatment has stronger evidence than statins for primary prevention in late life, especially when medication adherence is challenged."
},
{
"q": "גבר בן 86 נראה 6 שבועות לאחר STEMI שטופל ב-primary PCI עם drug-eluting stent. הוא פיתח דימום מתון שחייב עירוי דם בזמן triple therapy (warfarin עבור AF כרוני, aspirin ו-clopidogrel). הדימום נפסק. תרופות נוכחיות: warfarin (INR 2.4), clopidogrel 75 mg, metoprolol 25 mg BID, atorvastatin 80 mg. EF 45%. בנו מדווח שאביו נראה frail ונפל פעם אחת מאז השחרור. ציון CHA2DS2-VASc הוא 6. מהי אסטרטגיית ה-antithrombotic האופטימלית?",
"o": [
"המשך warfarin ו-clopidogrel, הפסק aspirin אם עדיין נוטל",
"מעבר ל-dabigatran 110 mg BID בתוספת clopidogrel",
"המשך הטיפול הנוכחי למינימום 12 חודשים",
"מעבר ל-aspirin ו-clopidogrel, הפסק warfarin"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17,
41,
8
],
"q_en": "An 86-year-old man is seen 6 weeks after STEMI treated with primary PCI and drug-eluting stent. He developed moderate bleeding requiring transfusion while on triple therapy (warfarin for chronic AF, aspirin, and clopidogrel). Bleeding has resolved. Current medications: warfarin (INR 2.4), clopidogrel 75 mg, metoprolol 25 mg BID, atorvastatin 80 mg. EF 45%. His son reports dad seems frail and has fallen once since discharge. CHA2DS2-VASc score is 6. What is the optimal antithrombotic strategy?",
"o_en": [
"Continue warfarin and clopidogrel, stop aspirin if still taking",
"Switch to dabigatran 110 mg BID plus clopidogrel",
"Continue current regimen for 12 months minimum",
"Switch to aspirin and clopidogrel, stop warfarin"
],
"e_en": "The correct answer is continuing warfarin and clopidogrel without aspirin (dual therapy). Post-PCI patients with AF requiring anticoagulation benefit from dual therapy after initial short triple therapy period. With high stroke risk (CHA2DS2-VASc 6) and recent stent, both anticoagulation and P2Y12 inhibition remain necessary.\n\nOption B (dabigatran 110 mg) is the TRAP - while DOACs are often preferred, switching anticoagulants in a frail patient with recent bleeding and falls adds complexity. The reduced dabigatran dose still carries significant bleeding risk.\n\nOption C (continuing triple therapy) unnecessarily prolongs bleeding risk; dual therapy is preferred after 1-4 weeks of triple therapy.\n\nOption D (stopping anticoagulation) is dangerous with CHA2DS2-VASc of 6, conferring very high stroke risk that outweighs bleeding concerns.\n\nClinical Pearl: In elderly post-PCI patients with AF, limit triple therapy to 1-4 weeks, then continue with dual therapy (anticoagulant + P2Y12 inhibitor). Despite bleeding events, high CHA2DS2-VASc scores mandate continued anticoagulation. Frailty assessment should guide intensity but not eliminate necessary antithrombotic therapy."
},
{
"q": "אישה בת 75 עם stable angina, סוכרת ו-EF שמור מגיעה לקליניקה הקרדיולוגית. היא מדווחת על אי-נוחות בחזה במאמץ בינוני המוקלת במנוחה. צנתור לב לפני 6 חודשים הדגים מחלת שלושה כלים דיפוזית שאינה מתאימה לרה-וסקולריזציה. תרופות נוכחיות: aspirin 81 mg, metoprolol 50 mg BID, isosorbide mononitrate 30 mg ליום, atorvastatin 40 mg, metformin 1000 mg BID. למרות הטיפול התרופתי, היא עדיין סובלת מ-angina שבועי המגביל את פעילות הגינון שלה. BP 118/72, HR 58. איזה טיפול נוסף הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"הוסף ranolazine 500 mg BID",
"הגדל metoprolol ל-75 mg BID",
"הוסף amlodipine 5 mg ליום",
"התחל enhanced external counterpulsation therapy"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 284 — Ischemic Heart Disease",
"tis": [
17,
8
],
"q_en": "A 75-year-old woman with stable angina, diabetes, and preserved EF is evaluated in cardiology clinic. She reports chest discomfort with moderate exertion relieved by rest. Cardiac catheterization 6 months ago showed diffuse three-vessel disease not amenable to revascularization. Current medications: aspirin 81 mg, metoprolol 50 mg BID, isosorbide mononitrate 30 mg daily, atorvastatin 40 mg, metformin 1000 mg BID. Despite medical therapy, she still has weekly angina limiting her gardening. BP 118/72, HR 58. Which additional therapy is most appropriate?",
"o_en": [
"Add ranolazine 500 mg BID",
"Increase metoprolol to 75 mg BID",
"Add amlodipine 5 mg daily",
"Start enhanced external counterpulsation therapy"
],
"e_en": "The correct answer is adding ranolazine 500 mg BID. For refractory angina despite optimal conventional therapy in patients not amenable to revascularization, ranolazine provides symptom relief without hemodynamic effects. It's particularly useful when beta-blockers and nitrates are already optimized.\n\nOption B (increasing metoprolol) is the TRAP - with HR already 58, further beta-blockade risks bradycardia and may worsen exercise capacity in elderly without improving angina.\n\nOption C (amlodipine) could help but with BP 118/72, adding a vasodilator risks hypotension and falls in this elderly patient.\n\nOption D (EECP) is reserved for truly refractory cases after maximizing all medical therapy including ranolazine.\n\nClinical Pearl: Ranolazine is an excellent add-on antianginal in elderly patients because it doesn't affect heart rate or blood pressure, avoiding risks of bradycardia or hypotension. Start at 500 mg BID in elderly (not 1000 mg) and monitor for drug interactions, especially with CYP3A4 inhibitors."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם paroxysmal AF (CHA2DS2-VASc 4), דימום GI לפני שנתיים, ואבחנה חדשה של אלצהיימר קל מגיע לייעוץ אנטיקואגולציה. הוא גר עם בתו שמנהלת את התרופות שלו. הוא נוטל aspirin 81 mg, diltiazem 180 mg ביום, ו-donepezil 10 mg. בתו מודאגת מסיכון דימום אך גם מ-stroke. מהי אסטרטגיית האנטיקואגולציה המתאימה ביותר?",
"o": [
"התחל apixaban 2.5 mg BID",
"המשך aspirin בלבד בשל היסטוריית דימום",
"התחל dabigatran 110 mg BID",
"התחל apixaban 5 mg BID"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
41,
20,
8
],
"q_en": "An 81-year-old man with paroxysmal AF (CHA2DS2-VASc 4), prior GI bleed 2 years ago, and recent diagnosis of mild Alzheimer's disease presents for anticoagulation counseling. He lives with his daughter who manages his medications. He takes aspirin 81 mg, diltiazem 180 mg daily, and donepezil 10 mg. His daughter is concerned about bleeding risk but also worried about stroke. What is the most appropriate anticoagulation strategy?",
"o_en": [
"Start apixaban 2.5 mg BID",
"Continue aspirin alone given bleeding history",
"Start dabigatran 110 mg BID",
"Start apixaban 5 mg BID"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis 81-year-old man with **paroxysmal atrial fibrillation** and a **CHA2DS2-VASc score of 4** has a substantial annual stroke risk (approximately 4-8%) that necessitates anticoagulation. His prior **gastrointestinal bleeding** occurred 2 years ago and is not an absolute contraindication if the underlying cause was addressed. His **mild Alzheimer's disease** is mitigated by reliable medication supervision from his daughter.\n\n**Apixaban 5 mg twice daily (Option 3)** is the correct choice. Dose reduction to 2.5 mg BID requires meeting **at least 2 of 3 criteria**: age ≥80 years, weight ≤60 kg, or serum creatinine ≥1.5 mg/dL. This patient meets only the age criterion, so standard dosing applies.\n\n**Option 0** (apixaban 2.5 mg BID) represents inappropriate underdosing, which increases stroke risk without significantly reducing bleeding risk. **Option 1** (aspirin alone) provides inadequate stroke protection compared to anticoagulation and doesn't substantially lower bleeding risk. **Option 2** (dabigatran 110 mg BID) is a reasonable alternative, but the 110 mg dose is not FDA-approved in the United States.\n\nPer *Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology* 8e, **direct oral anticoagulants** like apixaban are preferred in elderly patients with AF, offering stroke reduction with lower intracranial hemorrhage risk than warfarin."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם hypertension ו-hyperlipidemia מאושפזת עקב MI ראשון. Troponin ב-peak של 8.2 ng/mL. Coronary angiography מראה חסימה של 90% ב-mid-LAD שטופלה עם drug-eluting stent. תרופות לפני האשפוז: hydrochlorothiazide 25 mg, amlodipine 10 mg, pravastatin 40 mg. Echo מראה EF 48%. Cr 1.4 mg/dL, K 3.8 mEq/L. בתכנון תרופות השחרור, איזו מהאפשרויות מייצגת את טיפול ה-statin המתאים ביותר?",
"o": [
"המשך pravastatin 40 mg",
"מעבר ל-atorvastatin 80 mg",
"מעבר ל-rosuvastatin 20 mg",
"העלאת pravastatin ל-80 mg"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17,
8
],
"q_en": "A 79-year-old woman with longstanding hypertension and hyperlipidemia is hospitalized with her first MI. Troponin peaked at 8.2 ng/mL. Coronary angiography shows 90% mid-LAD lesion treated with drug-eluting stent. Pre-admission medications: hydrochlorothiazide 25 mg, amlodipine 10 mg, pravastatin 40 mg. Echo shows EF 48%. Cr 1.4 mg/dL, K 3.8 mEq/L. As you plan discharge medications, which represents the most appropriate statin therapy?",
"o_en": [
"Continue pravastatin 40 mg",
"Switch to atorvastatin 80 mg",
"Switch to rosuvastatin 20 mg",
"Increase pravastatin to 80 mg"
],
"e_en": "The correct answer is switching to atorvastatin 80 mg. Post-MI patients benefit from high-intensity statin therapy, and the PROVE IT-TIMI 22 trial specifically showed elderly patients derive even greater absolute benefit than younger patients from intensive lipid lowering after ACS.\n\nOption A (continuing pravastatin 40 mg) is the TRAP - many providers hesitate to intensify statins in elderly, but moderate-intensity therapy is inadequate post-ACS regardless of age.\n\nOption C (rosuvastatin 20 mg) is moderate-intensity, not high-intensity therapy needed post-MI.\n\nOption D (pravastatin 80 mg) is still only moderate-intensity; pravastatin cannot achieve high-intensity lipid lowering even at maximum dose.\n\nClinical Pearl: Don't withhold high-intensity statins after ACS based on age alone. Elderly patients show greater absolute risk reduction than younger patients. Only atorvastatin 40-80 mg and rosuvastatin 20-40 mg achieve high-intensity LDL reduction (≥50%). Monitor for myopathy but expect good tolerance in most elderly patients."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם HFrEF (EF 35%), CKD stage 4 (eGFR 22 mL/min/1.73m²), ו-mild cognitive impairment מגיע לקליניקה עם קוצר נשימה מחמיר ו-3+ pitting edema למרות furosemide 40 mg BID. BP 108/68, HR 72. בתו מדווחת שהוא שוכח לקחת תרופות ואוכל מרקים משומרים מדי יום. Creatinine 2.8 mg/dL (baseline 2.2), K+ 4.8, BNP 1850. מה ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"מעבר ל-torsemide 20 mg daily",
"הוספת metolazone 2.5 mg daily",
"התחלת sacubitril/valsartan 24/26 mg BID",
"תיאום אחות ביקור לפיקוח על נטילת תרופות"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
18,
35,
8
],
"q_en": "An 84-year-old man with HFrEF (EF 35%), CKD stage 4 (eGFR 22 mL/min/1.73m²), and mild cognitive impairment presents to clinic with worsening dyspnea and 3+ pitting edema despite furosemide 40 mg BID. BP 108/68, HR 72. His daughter reports he's been forgetting medications and eating canned soups daily. Creatinine 2.8 mg/dL (baseline 2.2), K+ 4.8, BNP 1850. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Switch to torsemide 20 mg daily",
"Add metolazone 2.5 mg daily",
"Initiate sacubitril/valsartan 24/26 mg BID",
"Arrange visiting nurse for medication supervision"
],
"e_en": "This patient has decompensated HFrEF due to medication nonadherence and dietary indiscretion (high-sodium canned soups), evidenced by his daughter's report and worsening renal function. The most appropriate intervention addresses the root cause - arranging visiting nurse services for medication supervision and dietary education. Option A (torsemide) is the trap - many physicians reflexively switch diuretics when patients decompensate, but torsemide offers no advantage over furosemide when the issue is nonadherence. Option B (metolazone) risks severe volume depletion and worsening renal function in this CKD stage 4 patient. Option C (sacubitril/valsartan) is contraindicated with eGFR <30 and would worsen hypotension. Clinical Pearl: Before escalating heart failure therapy in elderly patients, always assess medication adherence and dietary compliance - nonadherence accounts for 30-50% of heart failure readmissions in geriatric populations."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם HFpEF (EF 58%), סוכרת מסוג T2DM, ו-frailty (ירידה לא מכוונת של 15 פאונד במשקל, עייפות, slow gait speed) מאושפזת עם acute decompensation. היא נוטלת metformin 1000 mg BID, lisinopril 10 mg ביום, ו-furosemide 20 mg ביום. בדיקות קבלה: Cr 1.4 mg/dL, eGFR 42, glucose 165, HbA1c 8.2%. לאחר diuresis, איזה שינוי תרופתי ישפר ביותר את הפרוגנוזה שלה?",
"o": [
"הגדלת lisinopril ל-20 mg ביום",
"הוספת spironolactone 12.5 mg ביום",
"התחלת empagliflozin 10 mg ביום",
"התחלת glipizide 5 mg ביום לשליטה גלוקמית"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
18,
22,
3
],
"q_en": "A 79-year-old woman with HFpEF (EF 58%), T2DM, and frailty (unintentional 15-pound weight loss, exhaustion, slow gait speed) is hospitalized with acute decompensation. She's on metformin 1000 mg BID, lisinopril 10 mg daily, and furosemide 20 mg daily. Admission labs: Cr 1.4 mg/dL, eGFR 42, glucose 165, HbA1c 8.2%. After diuresis, which medication adjustment would most improve her prognosis?",
"o_en": [
"Increase lisinopril to 20 mg daily",
"Add spironolactone 12.5 mg daily",
"Initiate empagliflozin 10 mg daily",
"Start glipizide 5 mg daily for glucose control"
],
"e_en": "The correct answer is empagliflozin, an SGLT2 inhibitor proven in EMPEROR-Preserved to reduce heart failure hospitalizations in HFpEF by 21%, regardless of diabetes status. With eGFR 42, she can safely use empagliflozin (contraindicated only if eGFR <20). Option A (increasing lisinopril) is the trap - while ACE inhibitors are standard in HFrEF, they show no mortality benefit in HFpEF and higher doses may worsen renal function in this frail patient. Option B (spironolactone) showed only modest benefits in TOPCAT and increases hyperkalemia risk with concurrent ACE inhibitor. Option D (glipizide) is a Beers Criteria medication in elderly due to prolonged hypoglycemia risk and offers no cardiovascular benefit. Clinical Pearl: SGLT2 inhibitors are the only medication class with FDA approval for HFpEF (EF >50%) and should be considered first-line after diuretics, especially in frail elderly where they also reduce sarcopenia progression."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 81 עם דמנציה וסקולרית מתונה, HFrEF (EF 30%), ו-CKD stage 3b נמצאת ללא הכרה. היא נוטלת carvedilol 6.25 mg BID, lisinopril 5 mg daily, furosemide 40 mg daily, ו-memantine 10 mg BID. רמת הגלוקוז בדם היא 42 mg/dL. לאחר מתן dextrose IV, היא מתעוררת אך נותרת מבולבלת. ה-advance directive שלה מציין DNR אך מאפשר את כל שאר הטיפולים. מה הסיבה הסבירה ביותר ל-hypoglycemia שלה?",
"o": [
"ירידה בצריכה פורלית עקב התקדמות הדמנציה",
"Carvedilol המסווה תסמיני hypoglycemia",
"Hypoglycemia הנגרמת על ידי memantine",
"Insulinoma סמוי"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
8,
18,
22
],
"q_en": "An 81-year-old nursing home resident with moderate vascular dementia, HFrEF (EF 30%), and CKD stage 3b is found unresponsive. She's on carvedilol 6.25 mg BID, lisinopril 5 mg daily, furosemide 40 mg daily, and memantine 10 mg BID. Blood glucose is 42 mg/dL. After IV dextrose, she awakens but remains confused. Her advance directive specifies DNR but allows all other treatments. What is the most likely cause of her hypoglycemia?",
"o_en": [
"Decreased oral intake due to dementia progression",
"Carvedilol masking hypoglycemic symptoms",
"Memantine-induced hypoglycemia",
"Occult insulinoma"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThe correct answer is **carvedilol masking hypoglycemic symptoms** in this elderly patient with multiple comorbidities.\n\n**Beta-blockers**, particularly non-selective agents like carvedilol, **mask adrenergic warning symptoms of hypoglycemia** including tremor, palpitations, and anxiety. Only **diaphoresis (sweating) is preserved** as it's mediated through cholinergic pathways. This phenomenon is especially dangerous in elderly patients who may already have **blunted counterregulatory responses** and decreased awareness of hypoglycemia.\n\nWhile **decreased oral intake** (option 0) due to dementia progression could contribute to hypoglycemia, it's not the primary cause in this case. The patient isn't on any diabetic medications that would typically cause hypoglycemia with reduced intake alone. This option doesn't explain why she became severely hypoglycemic without prior warning symptoms.\n\n**Memantine** (option 2), an NMDA receptor antagonist used for dementia, does not cause hypoglycemia as a recognized side effect.\n\n**Occult insulinoma** (option 3) is extremely unlikely given the patient's age and clinical context. Insulinomas typically present with recurrent fasting hypoglycemia in younger patients.\n\nThe clinical significance lies in recognizing that beta-blockers increase hypoglycemia risk by masking early warning signs, requiring heightened vigilance in vulnerable elderly populations.\n\n*Reference: Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 8th Edition*"
},
{
"q": "גבר בן 77 עם HFpEF, AFib פרוקסיסמלי, ו-hip fracture לאחר fall לפני 3 שבועות מגיע לחדר מיון עם dyspnea חריפה. הוא נוטל diltiazem 180 mg ליום, apixaban 5 mg BID, ו-hydrochlorothiazide 25 mg ליום. מאז ה-fall הוא מרותק למיטה. בבדיקה: crackles דו-צדדיים, בצקת 2+, קצב לא סדיר. ECG מראה AFib עם RVR (קצב 145). CXR מראה pulmonary edema. NT-proBNP 3400. איזו התערבות היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"IV diltiazem 10 mg bolus ולאחר מכן העלאת המינון הפומי",
"Synchronized cardioversion",
"IV furosemide 40 mg והמשך diltiazem כפי שנוטל",
"הוספת digoxin 0.125 mg ליום"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
18,
41,
39
],
"q_en": "A 77-year-old man with HFpEF, paroxysmal AFib, and recent fall with hip fracture presents to ED with acute dyspnea. He's on diltiazem 180 mg daily, apixaban 5 mg BID, and hydrochlorothiazide 25 mg daily. Since his fall 3 weeks ago, he's been bedbound. Exam: bilateral crackles, 2+ edema, irregular rhythm. ECG shows AFib with RVR (rate 145). CXR shows pulmonary edema. NT-proBNP 3400. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"IV diltiazem 10 mg bolus then increase oral dose",
"Synchronized cardioversion",
"IV furosemide 40 mg and continue current diltiazem",
"Add digoxin 0.125 mg daily"
],
"e_en": "This patient has acute decompensated HFpEF triggered by AFib with rapid ventricular response and deconditioning from bedrest. The priority is treating pulmonary edema with IV diuretics while maintaining rate control. His current diltiazem dose is adequate once euvolemia is achieved. Option A (IV diltiazem bolus) is the trap - while tempting for immediate rate control, calcium channel blockers can precipitate acute heart failure in volume-overloaded HFpEF patients by their negative inotropic effects. Option B (cardioversion) won't address the volume overload and AFib will likely recur without treating the precipitant. Option D (digoxin) is not first-line for rate control and has a narrow therapeutic window in elderly with renal dysfunction. Clinical Pearl: In acute HFpEF exacerbations with concurrent AFib/RVR, prioritize diuresis over aggressive rate control - heart rate often improves with volume removal alone, avoiding negative inotropes in the acute setting."
},
{
"q": "אישה בת 85 עם HFrEF (EF 28%), דמנציה מתונה מסוג אלצהיימר, ו-CrCl של 32 mL/min (לפי Cockcroft-Gault) מאושפזת עם עומס נוזלים. תרופות קבועות: lisinopril 10 מ\"ג פעם ביום, carvedilol 3.125 מ\"ג BID, ו-furosemide 40 מ\"ג פעם ביום. קיבלה IV furosemide עם תגובה טובה. המשפחה שואלת על התחלת 'כדור הלב החדש שראו בטלוויזיה' (sacubitril/valsartan). ה-BP הוא 102/58. מה התגובה המתאימה ביותר?",
"o": [
"להתחיל sacubitril/valsartan 24/26 מ\"ג BID לאחר washout של 36 שעות",
"Sacubitril/valsartan הוא contraindicated בשל תפקוד כלייתי",
"להמשיך את הטיפול הנוכחי עקב סיכון ל-hypotension",
"לדחות את ההחלטה עד לאחר cognitive assessment"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
18,
24,
8
],
"q_en": "An 85-year-old woman with HFrEF (EF 28%), moderate Alzheimer's dementia, and CrCl 32 mL/min (Cockcroft-Gault) is admitted with volume overload. Home medications include lisinopril 10 mg daily, carvedilol 3.125 mg BID, and furosemide 40 mg daily. She's given IV furosemide with good diuresis. Her family asks about starting 'the new heart pill they saw on TV' (sacubitril/valsartan). Her BP is 102/58. What is the most appropriate response?",
"o_en": [
"Start sacubitril/valsartan 24/26 mg BID after 36-hour washout",
"Sacubitril/valsartan is contraindicated due to renal function",
"Continue current regimen due to hypotension risk",
"Defer decision pending cognitive assessment"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\n**Sacubitril/valsartan** is appropriate for this patient with **HFrEF** (EF 28%) despite her advanced age and comorbidities. The **PARADIGM-HF trial** demonstrated mortality benefit in HFrEF patients, and evidence supports use in older adults when carefully managed.\n\n**Starting sacubitril/valsartan 24/26 mg BID after 36-hour ACE inhibitor washout** (Option 0) is correct. The mandatory washout period prevents **angioedema risk** from concurrent neprilysin and ACE inhibition. The lowest dose (24/26 mg BID) is appropriate given her **borderline blood pressure** (102/58) and can be uptitrated as tolerated.\n\n**Renal function** (CrCl 32 mL/min) is not a contraindication (Option 1); sacubitril/valsartan can be used in **moderate CKD** with monitoring. Her **hypotension** (Option 2) warrants cautious dosing but not avoidance—the lowest dose minimizes this risk while providing potential benefit. **Cognitive status** (Option 3) doesn't preclude evidence-based cardiac therapy when family can ensure medication adherence.\n\nIn frail elderly patients, careful initiation with the lowest dose, close monitoring of blood pressure and renal function, and gradual titration maximizes benefit while minimizing adverse effects (*Hazzard's Geriatric Medicine*, 8th edition)."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם ischemic cardiomyopathy (EF 25%), CKD stage 3a, ו-mild frailty לפי Fried criteria מגיע לקליניקת heart failure. למרות טיפול תרופתי מקסימלי שנסבל, יש לו תסמיני NYHA class III ושתי אשפוזים ב-6 חודשים. בתו מציינת שהוא נופל לאחרונה בתדירות גבוהה יותר. תרופות נוכחיות: carvedilol 25 mg BID, sacubitril/valsartan 97/103 mg BID, spironolactone 25 mg daily, furosemide 80 mg BID. BP 96/60, HR 65. מה הצעד הבא הטוב ביותר?",
"o": [
"הפניה להערכה לצורך cardiac resynchronization therapy",
"הוספת ivabradine 2.5 mg BID",
"הפחתת carvedilol לטיפול ב-orthostatic hypotension",
"התחלת טיפול ב-inotrope בבית"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
18,
4,
8
],
"q_en": "A 78-year-old man with ischemic cardiomyopathy (EF 25%), CKD stage 3a, and mild frailty by Fried criteria is seen in heart failure clinic. Despite maximum tolerated medical therapy, he has NYHA class III symptoms and two hospitalizations in 6 months. His daughter mentions he's been falling more frequently. Current medications: carvedilol 25 mg BID, sacubitril/valsartan 97/103 mg BID, spironolactone 25 mg daily, furosemide 80 mg BID. BP 96/60, HR 65. What is the next best step?",
"o_en": [
"Refer for cardiac resynchronization therapy evaluation",
"Add ivabradine 2.5 mg BID",
"Reduce carvedilol to address orthostatic hypotension",
"Initiate home inotrope therapy"
],
"e_en": "This patient with symptomatic HFrEF despite optimal medical therapy should be evaluated for cardiac resynchronization therapy (CRT), which improves symptoms, quality of life, and survival in appropriate candidates. His falls may be due to cardiac output limitation rather than medication-related orthostasis. Option B (ivabradine) is the trap - while FDA-approved for HFrEF, it requires heart rate >70 and he's already at 65. Many physicians reach for additional medications before considering device therapy. Option C (reducing carvedilol) would worsen his heart failure prognosis - his BP of 96/60 is acceptable for HFrEF on guideline-directed therapy. Option D (inotropes) is premature without trying CRT first and associated with increased mortality. Clinical Pearl: Don't let frailty automatically exclude elderly patients from CRT - mild frailty (3/5 Fried criteria) often improves with better cardiac output. Falls in HFrEF may indicate cardiac limitation, not just orthostasis."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם HFpEF, יתר לחץ דם, ו-mild cognitive impairment המתגוררת לבד. בתה מוצאת אותה מבולבלת עם בקבוקי תרופות ריקים המצביעים על כך שנטלה מינון של שבוע בבת אחת. היא נוטלת chlorthalidone 25 מ\"ג ביום, amlodipine 10 מ\"ג ביום, ו-lisinopril 20 מ\"ג ביום. BP 78/48, HR 52, היא מנומנמת אך ניתן לעוררה. בדיקות מעבדה: K+ 2.8, Mg2+ 1.2, Cr 2.1 (baseline 1.2), גלוקוז 110. איזו התערבות היא בעדיפות ראשונה?",
"o": [
"IV calcium gluconate לטיפול ב-amlodipine overdose",
"IV normal saline bolus והחלפת potassium",
"hemodialysis מיידי להסרת התרופות",
"IV glucagon ל-hypotension"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
8,
39,
18
],
"q_en": "An 82-year-old woman with HFpEF, HTN, and mild cognitive impairment lives alone. Her daughter finds her confused with empty pill bottles suggesting she took a week's worth of medications. She's on chlorthalidone 25 mg daily, amlodipine 10 mg daily, and lisinopril 20 mg daily. BP 78/48, HR 52, she's drowsy but arousable. Labs: K+ 2.8, Mg2+ 1.2, Cr 2.1 (baseline 1.2), glucose 110. Which intervention takes priority?",
"o_en": [
"IV calcium gluconate for amlodipine overdose",
"IV normal saline bolus and potassium replacement",
"Immediate hemodialysis for drug removal",
"IV glucagon for hypotension"
],
"e_en": "This patient has severe volume depletion and electrolyte abnormalities from chlorthalidone overdose, evidenced by hypotension, hypokalemia, hypomagnesemia, and AKI. Priority is volume resuscitation with concurrent careful potassium replacement (monitoring for rebound hyperkalemia as renal function improves). Option A is the trap - while she took excess amlodipine, calcium channel blocker toxicity typically causes hyperglycemia (not seen here), and IV calcium is reserved for life-threatening CCB overdose with cardiac compromise. Option C (hemodialysis) is unnecessary as these drugs aren't dialyzable and she'll respond to supportive care. Option D (glucagon) is specific for beta-blocker overdose, not indicated here. Clinical Pearl: Thiazide/thiazide-like diuretic overdose in elderly causes profound volume depletion and electrolyte loss. Always assess medication management capabilities in elderly with cognitive impairment - weekly pill organizers and supervision prevent such errors."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם HFrEF (EF 22%), AFib תחת warfarin, ומחלת פרקינסון מתקדמת מאושפז בעקבות הדקומפנסציה השלישית תוך 4 חודשים. הוא מטופל ב-GDMT מתאים אך מתקשה בלוח הזמנים המורכב של הנטילה בשל tremor ו-bradykinesia. אשתו תשושה מנטל הטיפול. ה-PT/INR סובתרפויטי ועומד על 1.4. הקרדיולוג ממליץ על הערכה ל-LVAD. המטופל נראה לא בטוח ומסיר את ההחלטה לאשתו. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"להמשיך עם הערכת LVAD מכיוון שהאישה מסכימה",
"קונסולטציה של palliative care להבהרת goals of care",
"להחליף warfarin ל-apixaban לניהול קל יותר",
"להגדיל מינוני משתנים ולשחרר לבית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
28,
18,
40
],
"q_en": "A 79-year-old man with HFrEF (EF 22%), AFib on warfarin, and advancing Parkinson's disease is admitted with his third decompensation in 4 months. He's on appropriate GDMT but struggles with complex dosing schedules due to tremor and bradykinesia. His wife is exhausted from caregiving. PT/INR is subtherapeutic at 1.4. His cardiologist recommends LVAD evaluation. The patient seems unsure but defers to his wife. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Proceed with LVAD evaluation since wife consents",
"Palliative care consultation to clarify goals",
"Switch warfarin to apixaban for easier management",
"Increase diuretic doses and discharge home"
],
"e_en": "Mandatory palliative care consultation is required by CMS for all LVAD evaluations and particularly crucial here given multiple comorbidities, caregiver burden, and unclear patient preferences. The consultation helps clarify goals, assess decision-making capacity, and ensure informed consent. Option A is the trap - proceeding without establishing the patient's own goals violates autonomy, especially concerning a life-altering intervention. Parkinson's patients may have fluctuating capacity and difficulty expressing preferences. Option C (switching anticoagulation) doesn't address the fundamental issue of recurrent decompensations and complex care needs. Option D avoids addressing prognosis and goals. Clinical Pearl: LVAD in elderly patients with neurodegenerative disease requires careful consideration - Parkinson's progression will eventually limit quality of life regardless of cardiac function, and LVAD management adds significant complexity to care."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 83 עם HFpEF (EF 62%), דמנציה וסקולרית, ואספירציות חוזרות מובאת לחדר מיון עם fever ו-dyspnea. CXR מראה infiltrate באונה התחתונה הימנית ו-pulmonary edema. היא נוטלת furosemide 20 mg ביום ו-donepezil 10 mg ביום. טופס MOLST שלה מציין DNR/DNI אך מאפשר תרופות IV. BP 88/54, HR 110, O2 sat 88% על 4L. Lactate 3.2. הרופא המאשפז רוצה להתחיל norepinephrine. מה הפעולה המתאימה ביותר?",
"o": [
"להתחיל norepinephrine כיוון שמדובר בתרופת IV",
"לדון בפרוגנוזה עם מקבל ההחלטות לפני מתן pressors",
"להעביר ל-ICU לצורך non-invasive ventilation",
"להתחיל palliative care בלבד לאור מעמד DNR"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST· Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
34,
29,
28
],
"q_en": "An 83-year-old nursing home resident with HFpEF (EF 62%), vascular dementia, and recurrent aspirations is brought to ED with fever and dyspnea. CXR shows right lower lobe infiltrate and pulmonary edema. She's on furosemide 20 mg daily and donepezil 10 mg daily. Her MOLST form indicates DNR/DNI but allows IV medications. BP 88/54, HR 110, O2 sat 88% on 4L. Lactate 3.2. The hospitalist wants to start norepinephrine. What is the most appropriate action?",
"o_en": [
"Start norepinephrine as it's an IV medication",
"Discuss prognosis with decision-maker before pressors",
"Transfer to ICU for non-invasive ventilation",
"Initiate comfort care only given DNR status"
],
"e_en": "DNR/DNI doesn't mean 'do not treat,' but vasopressors represent escalation requiring goals clarification. This patient has septic shock from aspiration pneumonia - a discussion about prognosis, suffering, and whether ICU-level interventions align with overall goals is essential before starting pressors. Option A is the trap - many physicians interpret 'allows IV medications' to include all IV drugs, but pressors typically require ICU monitoring and imply aggressive care trajectory. Option C (NIV) violates the DNI directive. Option D incorrectly equates DNR with comfort care only - many patients want treatment but draw the line at CPR. Clinical Pearl: In elderly patients with dementia and aspiration, each escalation requires reassessing whether aggressive interventions (pressors, ICU transfer) align with quality of life goals, regardless of technical DNR/DNI parameters."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם HFrEF שאובחן לאחרונה (EF 35%) ו-eGFR 45, הוחל טיפול ב-lisinopril 2.5 מ\"ג ליום. שבועיים לאחר מכן, הקריאטינין עלה מ-1.3 ל-1.7 מ\"ג/ד\"ל, ו-K+ הוא 5.3. היא מדווחת שהיא מרגישה טוב יותר עם פחות dyspnea. BP 118/72. הרופא הפנימאי רוצה להפסיק את ה-ACE inhibitor בשל הרעה בתפקוד הכלייתי. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפסקת lisinopril ומעבר ל-hydralazine/nitrates",
"המשך המינון הנוכחי ובדיקת labs חוזרת בעוד שבוע",
"הפחתת lisinopril ל-1.25 מ\"ג ליום",
"מעבר ל-sacubitril/valsartan להגנה כלייתית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
18,
24
],
"q_en": "A 76-year-old woman with newly diagnosed HFrEF (EF 35%) and eGFR 45 is started on lisinopril 2.5 mg daily. Two weeks later, her creatinine increased from 1.3 to 1.7 mg/dL, and K+ is 5.3. She reports feeling better with less dyspnea. BP 118/72. Her internist wants to stop the ACE inhibitor due to worsening renal function. What is the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Discontinue lisinopril and switch to hydralazine/nitrates",
"Continue current dose and recheck labs in 1 week",
"Reduce lisinopril to 1.25 mg daily",
"Switch to sacubitril/valsartan for renal protection"
],
"e_en": "A creatinine increase up to 30% is expected and acceptable when initiating ACE inhibitors in heart failure, especially with symptomatic improvement. The potassium of 5.3 is manageable with dietary counseling. Continuing therapy with close monitoring is appropriate. Option A is the trap - many non-cardiologists discontinue ACE inhibitors for modest creatinine rises, depriving patients of mortality benefit. Hydralazine/nitrates are inferior to ACE inhibitors and reserved for true intolerance. Option C unnecessarily reduces an already-low dose. Option D (ARNi) would cause similar renal/potassium effects and requires ACE inhibitor washout. Clinical Pearl: In HFrEF, accept up to 30% creatinine increase and K+ up to 5.5 when initiating RAAS blockade - the mortality benefit outweighs stable mild renal dysfunction. Only discontinue for creatinine rise >50%, K+ >6.0, or symptomatic hypotension."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם ischemic cardiomyopathy (EF 20%), CKD stage 4 (eGFR 24), וסוכרת, מאושפז עם cardiogenic shock. הוא נוטל carvedilol 3.125 mg BID, lisinopril 2.5 mg daily, spironolactone 12.5 mg daily, ו-furosemide 80 mg BID. BP 82/50, HR 95, CI 1.8 L/min/m². Lactate 2.8. צוות האשפוז עצים מתחיל dobutamine 5 mcg/kg/min. משפחתו הביעה בעבר רצון ש'יעשו הכל', אך לא דנו בפרטים. מה צריך לטפל בו בשלב הבא?",
"o": [
"הוספת milrinone לחיזוק אינוטרופי נוסף",
"הנחת IABP דחופה",
"goals-of-care discussion על פרוגנוזה ואפשרויות טיפול",
"דיאליזה דחופה להסרת נפח"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
18,
34,
28
],
"q_en": "An 80-year-old man with ischemic cardiomyopathy (EF 20%), CKD stage 4 (eGFR 24), and diabetes is admitted with cardiogenic shock. He's on carvedilol 3.125 mg BID, lisinopril 2.5 mg daily, spironolactone 12.5 mg daily, and furosemide 80 mg BID. BP 82/50, HR 95, CI 1.8 L/min/m². Lactate 2.8. The ICU team starts dobutamine 5 mcg/kg/min. His family previously expressed desire for 'everything done' but haven't discussed specifics. What should be addressed next?",
"o_en": [
"Add milrinone for additional inotropy",
"Urgent IABP placement",
"Goals-of-care discussion about prognosis and options",
"Emergent dialysis for volume removal"
],
"e_en": "This patient in cardiogenic shock with multiple comorbidities needs immediate goals-of-care discussion. 'Everything done' often reflects lack of prognostic understanding rather than true desire for indefinite mechanical support. With EF 20% and CKD stage 4, he's unlikely to be a transplant or LVAD candidate. Option A (milrinone) is the trap - reflexively adding inotropes without addressing the bigger picture of whether temporary measures align with achievable goals. His current dobutamine provides adequate support for the discussion. Option B (IABP) is a bridge to nowhere without transplant/LVAD eligibility. Option D (dialysis) may worsen hemodynamics in cardiogenic shock. Clinical Pearl: In elderly patients with cardiogenic shock, early goals-of-care discussions are crucial - temporary mechanical support without exit strategy (transplant/LVAD eligibility) may prolong suffering without meaningful recovery possibility."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם HFpEF (EF 58%), סוכרת מסוג 2, יתר לחץ דם, ואבחנה עדכנית של transthyretin cardiac amyloidosis (מוכחת ביופסיה) מגיעה למעקב. יש לה תסמיני NYHA class II תחת furosemide 40 mg ליום, metoprolol 50 mg פעמיים ביום, ו-lisinopril 10 mg ליום. האקו מדגים עיבוי דופן LV ו-grade 2 diastolic dysfunction. איזה שינוי תרופתי ישפר את הפרוגנוזה שלה ביותר?",
"o": [
"העלאת metoprolol ל-75 mg פעמיים ביום לצורך rate control",
"הוספת spironolactone 25 mg ליום",
"התחלת tafamidis 61 mg ליום",
"מעבר ל-sacubitril/valsartan 49/51 mg פעמיים ביום"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
18,
17
],
"q_en": "A 77-year-old woman with HFpEF (EF 58%), T2DM, HTN, and recent diagnosis of transthyretin cardiac amyloidosis (biopsy-proven) presents for follow-up. She has NYHA class II symptoms on furosemide 40 mg daily, metoprolol 50 mg BID, and lisinopril 10 mg daily. Echocardiogram shows increased LV wall thickness and grade 2 diastolic dysfunction. Which medication adjustment would most improve her prognosis?",
"o_en": [
"Increase metoprolol to 75 mg BID for rate control",
"Add spironolactone 25 mg daily",
"Initiate tafamidis 61 mg daily",
"Switch to sacubitril/valsartan 49/51 mg BID"
],
"e_en": "Tafamidis is the only disease-modifying therapy for transthyretin cardiac amyloidosis, reducing mortality by 30% and cardiovascular hospitalizations by 32% in the ATTR-ACT trial. With NYHA class II symptoms, she'll derive maximum benefit (the trial showed less benefit in class III). Option A is the trap - beta-blockers are often poorly tolerated in cardiac amyloidosis due to restrictive physiology and low stroke volume, making heart rate compensation crucial. Increasing the dose could worsen symptoms. Option B (spironolactone) has modest benefits in HFpEF but doesn't address the underlying amyloidosis. Option D (sacubitril/valsartan) showed no significant benefit in HFpEF overall. Clinical Pearl: Transthyretin cardiac amyloidosis is underdiagnosed in elderly with HFpEF - consider it in patients with increased LV wall thickness, particularly with bilateral carpal tunnel syndrome, spinal stenosis, or biceps tendon rupture."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם HFrEF (EF 30%), דמנציה קלה מסוג אלצהיימר, ו-falls תכופים מגיע לקליניקה עם בנו. הוא מטופל ב-GDMT אופטימלי כולל CRT-D שהושתל לפני שנתיים. הבן מדווח שאביו מבלה יותר זמן במיטה, אוכל פחות, ונראה עצוב. בבדיקה פיזיקלית: בזבוז רקתי (temporal wasting), grip strength 18 kg, ו-gait speed איטי (0.6 m/s). ירידה של 8 פאונד במשקל בתוך 3 חודשים. BNP יציב על 450. איזה assessment ינחה בצורה הטובה ביותר את הניהול הקליני?",
"o": [
"Depression screening עם PHQ-9",
"Comprehensive geriatric assessment ל-frailty",
"בדיקת המכשיר (device interrogation) לאיתור אריתמיות",
"בדיקות תפקודי בלוטת התריס (thyroid function tests)"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
18,
3,
28
],
"q_en": "An 81-year-old man with HFrEF (EF 30%), mild Alzheimer's dementia, and frequent falls presents to clinic with his son. He's on optimal GDMT including CRT-D placed 2 years ago. His son reports dad is spending more time in bed, eating less, and seems sad. Physical exam shows temporal wasting, grip strength 18 kg, and slow gait speed (0.6 m/s). Weight down 8 pounds in 3 months. BNP stable at 450. What assessment would best guide management?",
"o_en": [
"Depression screening with PHQ-9",
"Comprehensive geriatric assessment for frailty",
"Device interrogation for arrhythmias",
"Thyroid function tests"
],
"e_en": "This patient exhibits multiple frailty markers (unintentional weight loss, weakness, slow gait, exhaustion) suggesting cardiac cachexia and severe frailty. Comprehensive geriatric assessment would evaluate all domains affecting prognosis and guide whether to continue aggressive heart failure management versus transition to comfort-focused care. Option A (depression screening) is the trap - while depression is common in heart failure, his symptoms represent physical frailty/cachexia rather than isolated mood disorder. Treating 'depression' would miss the larger picture of end-stage heart failure. Option C (device check) won't explain his global decline. Option D (thyroid) is reasonable but won't address the multidimensional decline. Clinical Pearl: Cardiac cachexia (weight loss >7.5% in 6 months) in HFrEF indicates poor prognosis regardless of ejection fraction. When frailty develops despite optimal therapy, it's time to reassess goals and consider palliative approaches."
},
{
"q": "אישה בת 86 עם HFpEF, AFib, וstenosis אאורטלי חמור (AVA 0.7 cm², mean gradient 38 mmHg) נדחתה ל-TAVR בשל frailty חמורה (אינה מסוגלת ללכת 5 מטרים, BMI 17, albumin 2.8). היא מאושפזת עם flash pulmonary edema. תרופות נוכחיות: furosemide 40 mg BID, metoprolol 25 mg ביום, ו-apixaban 2.5 mg BID. בתה שואלת 'מה עוד אפשר לעשות?' מה התגובה המתאימה ביותר?",
"o": [
"הגדלת furosemide ל-80 mg BID",
"Balloon valvuloplasty כ-bridge to decision",
"מעבר ל-comfort-focused care",
"ניסיון עם tafamidis לאפשרות של amyloidosis"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
28,
18,
3
],
"q_en": "An 86-year-old woman with HFpEF, AFib, and severe aortic stenosis (AVA 0.7 cm², mean gradient 38 mmHg) has been turned down for TAVR due to severe frailty (unable to walk 5 meters, BMI 17, albumin 2.8). She's admitted with flash pulmonary edema. Current medications: furosemide 40 mg BID, metoprolol 25 mg daily, and apixaban 2.5 mg BID. Her daughter asks 'what else can be done?' What is the most appropriate response?",
"o_en": [
"Increase furosemide to 80 mg BID",
"Balloon valvuloplasty as bridge to decision",
"Transition to comfort-focused care",
"Trial of tafamidis for possible amyloidosis"
],
"e_en": "This severely frail patient with inoperable severe AS and recurrent flash pulmonary edema has no disease-modifying options remaining. Comfort-focused care with symptom management is most appropriate. Her severe frailty (meeting all Fried criteria) predicts poor outcomes with any intervention. Option A (increasing diuretics) is the trap - physicians often escalate futile medical therapy rather than acknowledge poor prognosis. Higher diuretics will worsen her preload-dependent AS physiology and malnutrition. Option B (valvuloplasty) has high mortality in frail elderly with brief symptom relief and wouldn't change TAVR eligibility. Option D inappropriately suggests another diagnosis when severe AS explains her presentation. Clinical Pearl: Severe frailty in elderly with structural heart disease often indicates end-stage disease. When definitive therapy (TAVR/SAVR) isn't possible due to frailty, honest prognostic discussions and transition to comfort care prevent prolonged suffering from futile medical interventions."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם HFrEF (EF 28%), CKD stage 3b וסוכרת מגיע לביקורת לאחר אשפוז. במהלך האשפוז הופסק sacubitril/valsartan בשל היפרקלמיה (K+ 5.8). כיום הוא נוטל carvedilol 12.5 mg BID, furosemide 40 mg BID, ו-empagliflozin 10 mg daily. בדיקות היום: K+ 4.6, Cr 1.8 (יציב). BP 122/76. המטופל שואל לגבי חידוש 'הכדור ללב שלו'. מה הגישה הנכונה?",
"o": [
"לחדש sacubitril/valsartan במינון הקודם",
"לחדש במינון נמוך יותר עם patiromer 8.4 g daily",
"להימנע מ-sacubitril/valsartan בשל היסטוריה של היפרקלמיה",
"לעבור ל-hydralazine/isosorbide dinitrate"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
18,
8,
24
],
"q_en": "A 78-year-old man with HFrEF (EF 28%), CKD stage 3b, and diabetes is seen for hospital follow-up. During admission, sacubitril/valsartan was discontinued due to hyperkalemia (K+ 5.8). He's currently on carvedilol 12.5 mg BID, furosemide 40 mg BID, and empagliflozin 10 mg daily. Labs today: K+ 4.6, Cr 1.8 (stable). BP 122/76. He asks about restarting his 'heart failure pill.' What is the best approach?",
"o_en": [
"Restart sacubitril/valsartan at previous dose",
"Restart at lower dose with patiromer 8.4 g daily",
"Avoid sacubitril/valsartan due to hyperkalemia history",
"Switch to hydralazine/isosorbide dinitrate"
],
"e_en": "Sacubitril/valsartan provides significant mortality benefit in HFrEF and shouldn't be permanently withheld for isolated hyperkalemia. Restarting at lower dose with concurrent potassium binder (patiromer) allows safe continuation of guideline-directed therapy. His current K+ of 4.6 provides room for titration. Option A is the trap - restarting at previous dose without addressing hyperkalemia risk will likely cause recurrence. Option C inappropriately denies proven therapy for manageable side effect. Option D (hydralazine/nitrates) is inferior to ARNi and reserved for true contraindications. Clinical Pearl: In elderly HFrEF patients, use potassium binders (patiromer, sodium zirconium cyclosilicate) to enable continuation of life-saving RAAS blockade rather than discontinuing therapy. The mortality benefit outweighs the inconvenience of binders."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם atrial fibrillation פרוקסיסמלי, CKD stage 4 (CrCl 22 mL/min לפי Cockroft-Gault), ו-frailty מתון (CFS 6) מגיע לחדר מיון עם פלפיטציות שנמשכות 3 שעות. BP 118/72, HR 142 לא סדיר. הוא נוטל apixaban 5 mg BID, metoprolol 50 mg BID, ו-furosemide. ECG מאשר AF עם rapid ventricular response. לאחר שמתן IV metoprolol נכשל בהשגת rate control מתחת ל-110 — איזו תרופה יש להוסיף?",
"o": [
"Digoxin 0.125 mg IV",
"Diltiazem 10 mg IV",
"Amiodarone 150 mg IV",
"העלאת metoprolol פומי ל-100 mg BID"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
41,
24,
8
],
"q_en": "An 84-year-old man with paroxysmal atrial fibrillation, CKD stage 4 (CrCl 22 mL/min by Cockroft-Gault), and moderate frailty (CFS 6) presents to the ED with palpitations lasting 3 hours. BP 118/72, HR 142 irregular. He takes apixaban 5 mg BID, metoprolol 50 mg BID, and furosemide. ECG confirms AF with rapid ventricular response. After IV metoprolol fails to control rate below 110, which medication should be added?",
"o_en": [
"Digoxin 0.125 mg IV",
"Diltiazem 10 mg IV",
"Amiodarone 150 mg IV",
"Increase oral metoprolol to 100 mg BID"
],
"e_en": "The correct answer is diltiazem, a non-dihydropyridine calcium channel blocker effective for rate control in AF. In severe CKD, diltiazem requires no dose adjustment and provides rapid rate control when β-blockers fail.\n\nOption A (digoxin) is the trap answer - many physicians reflexively use digoxin in elderly AF patients. However, with CrCl 22 mL/min, digoxin accumulates dangerously, requiring 50% dose reduction and careful monitoring. It's also on Beers criteria as potentially inappropriate in CKD.\n\nOption C (amiodarone) is excessive for simple rate control and has significant toxicity risks in frail elderly. It's reserved for hemodynamic instability or when other agents fail.\n\nOption D (increasing metoprolol) won't achieve acute rate control needed in the ED and may cause bradycardia/hypotension in this frail patient already on substantial dose.\n\nClinical Pearl: In elderly AF patients with CKD, diltiazem is often safer than digoxin for rate control. Always calculate CrCl using Cockroft-Gault (not eGFR) for drug dosing in elderly, as it better reflects drug clearance."
},
{
"q": "אישה בת 79 המתגוררת במעון סיוע נמצאת חסרת הכרה על ידי הצוות. יש לה heart failure (EF 25%), AF קבוע עם warfarin, ו-mild cognitive impairment. הצוות מדווח שנראתה מבולבלת אתמול ונפלה פעמיים השבוע. עם ההגעה, היא פוקחת עיניים לקול, מבצעת פקודות פשוטות לסירוגין, ויש לה דיבור מטושטש. BP 95/60, HR 42 סדיר. ECG מראה complete heart block עם narrow QRS escape. איזו התערבות היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"הכנסת temporary pacemaker מיידית",
"Atropine 0.5 mg IV",
"בדיקת רמת digoxin והפסקת warfarin",
"עירוי dopamine במינון 5 mcg/kg/min"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
8,
41,
18
],
"q_en": "A 79-year-old woman residing in assisted living is found unresponsive by staff. She has heart failure (EF 25%), permanent AF on warfarin, and mild cognitive impairment. Staff report she seemed confused yesterday and fell twice this week. On arrival, she opens eyes to voice, follows simple commands intermittently, and has slurred speech. BP 95/60, HR 42 regular. ECG shows complete heart block with narrow QRS escape. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Immediate temporary pacemaker insertion",
"Atropine 0.5 mg IV",
"Check digoxin level and hold warfarin",
"Dopamine infusion 5 mcg/kg/min"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis elderly woman with **heart failure** and **atrial fibrillation** presents with acute **complete heart block** and altered mental status, highly suggestive of **digoxin toxicity**. Key clinical features include confusion, falls (suggesting weakness or dizziness from bradycardia), profound bradycardia (HR 42), and hypotension in a patient likely taking digoxin for rate control and heart failure management.\n\n**Digoxin toxicity** classically causes **AV conduction abnormalities**, including complete heart block, and is exacerbated by warfarin interactions, renal insufficiency (common in elderly), and volume depletion. The **narrow QRS escape rhythm** suggests a junctional or high ventricular focus, consistent with digoxin's effects on the AV node.\n\n**Checking digoxin levels and holding warfarin** (Option 2) is most appropriate. Warfarin may potentiate digoxin toxicity through pharmacokinetic interactions. Immediate treatment includes discontinuing digoxin, monitoring potassium carefully, and considering **digoxin-specific antibody fragments (Digibind)** if severe.\n\n**Temporary pacing** (Option 0) may worsen ventricular arrhythmias in digoxin toxicity. **Atropine** (Option 1) is often ineffective in infranodal blocks and may be dangerous with digoxin toxicity. **Dopamine** (Option 3) doesn't address the underlying cause and risks ventricular arrhythmias.\n\n*Reference: Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 8th edition*"
},
{
"q": "גבר בן 88 עם aortic stenosis קשה (שטח מסתם 0.7 cm²), CKD stage 3a, המתגורר ביחידת זיכרון בשל דמנציה מסוג אלצהיימר, מובא לקליניקה על ידי בתו. היא מדווחת שהוא סובל מקוצר נשימה גובר ולא יצא מחדרו זה שבועיים. ECG היום מראה LBBB חדש עם PR 240ms. ECG קודם לפני 6 חודשים הראה PR 180ms עם QRS צר. הוא נוטל lisinopril 5mg, atorvastatin, ו-donepezil. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הפניה דחופה להערכת TAVR",
"השתלת קוצב לב קבוע",
"דיון על הפניה ל-hospice",
"מוניטור Holter של 24 שעות"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
28,
17,
29
],
"q_en": "An 88-year-old man with severe aortic stenosis (valve area 0.7 cm²), CKD stage 3a, and residing in memory care for Alzheimer's disease is brought to clinic by his daughter. She reports he's been more short of breath and hasn't left his room in 2 weeks. Today's ECG shows new LBBB with PR 240ms. Previous ECG 6 months ago showed PR 180ms, narrow QRS. He's on lisinopril 5mg, atorvastatin, and donepezil. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Urgent TAVR evaluation",
"Permanent pacemaker placement",
"Hospice referral discussion",
"24-hour Holter monitoring"
],
"e_en": "The correct answer is hospice referral discussion. This patient has progressive conduction disease (first-degree AV block progressing to LBBB) indicating calcific degeneration extending from his severe AS into the conduction system. Combined with functional decline (not leaving room), advanced dementia, and cardiac decompensation, this represents end-stage disease.\n\nOption A (TAVR) is the trap answer - while TAVR can be done in elderly patients, those with advanced dementia rarely benefit meaningfully. The progression of conduction disease suggests need for pacemaker even after TAVR, and his cognitive status precludes informed consent.\n\nOption B (pacemaker) addresses only the conduction issue, not the underlying severe AS causing symptoms. In advanced dementia, invasive procedures should align with goals of care focused on comfort.\n\nOption D (Holter) delays necessary goals-of-care discussions and won't change management in a patient with clear progression of conduction disease from calcific AS.\n\nClinical Pearl: In severe AS, conduction abnormalities indicate extension of calcification into the His-Purkinje system and portend poor prognosis. When combined with dementia and functional decline, this should prompt goals-of-care discussions rather than reflexive procedural interventions."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם סוכרת, hypertension, ו-AF פרוקסיסמלי שאובחן לאחרונה, מגיעה לתכנון anticoagulation. ציון CHA2DS2-VASc הוא 5. התרופות כוללות metformin, glipizide, amlodipine ו-metoprolol. CrCl לפי Cockroft-Gault הוא 48 mL/min, משקל 58 kg. היא גרה לבד, מתפקדת בכל ה-IADLs באופן עצמאי, אך בתה מציינת שהיא לפעמים שוכחת ליטול מנות תרופות. איזו אסטרטגיית anticoagulation היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"Apixaban 2.5 mg BID",
"Rivaroxaban 15 mg daily עם ארוחת ערב",
"Warfarin עם יעד INR 2.0-3.0",
"Dabigatran 110 mg BID"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
41,
8,
24
],
"q_en": "A 77-year-old woman with diabetes, hypertension, and recently diagnosed paroxysmal AF presents for anticoagulation planning. CHA2DS2-VASc score is 5. Medications include metformin, glipizide, amlodipine, and metoprolol. CrCl by Cockroft-Gault is 48 mL/min, weight 58 kg. She lives alone, manages all IADLs independently, but her daughter notes she sometimes forgets medication doses. Which anticoagulation strategy is most appropriate?",
"o_en": [
"Apixaban 2.5 mg BID",
"Rivaroxaban 15 mg daily with dinner",
"Warfarin with INR target 2.0-3.0",
"Dabigatran 110 mg BID"
],
"e_en": "The correct answer is rivaroxaban 15 mg daily. With CrCl 48 mL/min, rivaroxaban requires dose reduction to 15 mg (from standard 20 mg). The once-daily dosing is ideal for this patient with mild adherence issues, and taking with dinner ensures adequate absorption.\n\nOption A (apixaban 2.5 mg BID) is the trap answer. Many physicians inappropriately dose-reduce apixaban based on CrCl alone. Apixaban requires 2 of 3 criteria for dose reduction: age ≥80, weight ≤60 kg, or Cr ≥1.5. This patient meets only one criterion (weight), so she needs full dose 5 mg BID, making adherence harder with BID dosing.\n\nOption C (warfarin) requires frequent monitoring and dose adjustments, problematic for someone with adherence issues living alone. The labile INRs increase both stroke and bleeding risk.\n\nOption D (dabigatran) requires no dose adjustment at CrCl 48, but BID dosing challenges adherence. Also, dabigatran lacks a specific reversal agent readily available in all hospitals.\n\nClinical Pearl: When selecting anticoagulation in elderly AF patients, consider both renal dosing AND practical factors like adherence. Once-daily medications improve adherence in elderly patients with mild cognitive issues. Always use Cockroft-Gault (not eGFR) for DOAC dosing."
},
{
"q": "גבר בן 81 מאושפז עקב syncope בזמן קניות. יש לו מחלת עורקים כליליים (CABG תלת-כלי לפני 8 שנים), heart failure עם EF 30%, ו-COPD מתון. הטיפול התרופתי כולל carvedilol 12.5 mg BID, lisinopril 10 mg, furosemide 40 mg, spironolactone 25 mg, ו-tiotropium. ה-telemetry מראה ריצה של 8 פעימות VT ב-180 bpm בזמן ה-syncope. ה-EP study מעורר sustained monomorphic VT. בתו מציינת שהוא נופל יותר ולאחרונה זקוק לעזרה בניהול חשבונות. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"השתלת ICD למניעה משנית",
"Amiodarone 200 mg יומי",
"Shared decision-making לגבי ICD בהתחשב בירידה תפקודית",
"ניסיון עם wearable cardioverter-defibrillator"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
41,
29,
3
],
"q_en": "An 81-year-old man is admitted with syncope while grocery shopping. He has coronary disease (3-vessel CABG 8 years ago), heart failure with EF 30%, and moderate COPD. Medications include carvedilol 12.5 mg BID, lisinopril 10 mg, furosemide 40 mg, spironolactone 25 mg, and tiotropium. Telemetry shows 8-beat run of VT at 180 bpm during syncope. EP study induces sustained monomorphic VT. His daughter mentions he's been falling more and needed help with bills recently. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"ICD implantation for secondary prevention",
"Amiodarone 200 mg daily",
"Shared decision-making about ICD given functional decline",
"Wearable cardioverter-defibrillator trial"
],
"e_en": "The correct answer is shared decision-making about ICD given functional decline. While this patient meets criteria for secondary prevention ICD (sustained VT with syncope), the recent functional decline (falls, needing help with IADLs like managing finances) suggests emerging frailty that must be factored into decision-making.\n\nOption A (immediate ICD) is the trap answer - guidelines clearly recommend ICD for secondary prevention, but don't account for functional decline and frailty. Many physicians reflexively follow guidelines without considering the whole patient.\n\nOption B (amiodarone) is inferior to ICD for preventing sudden cardiac death and has significant toxicity risks, especially pulmonary toxicity in someone with COPD. It might be reasonable if patient declines ICD after informed discussion.\n\nOption D (wearable defibrillator) only delays the necessary decision and may not be manageable for someone with cognitive/functional decline who needs help with IADLs.\n\nClinical Pearl: ICD guidelines were developed from trials that excluded frail elderly patients. Functional decline, especially in IADLs, predicts poor outcomes and should trigger comprehensive goals-of-care discussions. The ability to manage device alerts and follow-up visits must be considered alongside mortality benefit."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם AF קבוע, דמנציה וסקולרית קלה, ואוסטאוארתריטיס מגיעה לחדר מיון לאחר שנפלה בבית. יש לה חבלות בפנים ומדווחת על dizziness בעמידה. תרופות: warfarin, diltiazem 240 mg ליום, gabapentin 300 mg TID, ו-acetaminophen. BP שכיבה 142/78, עמידה 108/64 לאחר 3 דקות. HR 68. INR 2.8. פאנל מטבולי תקין. איזה שינוי תרופתי יפחית בצורה הטובה ביותר את ה-fall risk שלה?",
"o": [
"Switch warfarin ל-apixaban",
"הורדת diltiazem ל-180 mg ליום",
"הפסקת gabapentin",
"הוספת fludrocortisone 0.1 mg ליום"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
4,
8,
17
],
"q_en": "A 76-year-old woman with permanent AF, mild vascular dementia, and osteoarthritis presents to the ED after falling at home. She has facial bruising and reports dizziness when standing. Medications: warfarin, diltiazem 240 mg daily, gabapentin 300 mg TID, and acetaminophen. BP supine 142/78, standing 108/64 after 3 minutes. HR 68. INR 2.8. Basic metabolic panel normal. Which medication change would best reduce her fall risk?",
"o_en": [
"Switch warfarin to apixaban",
"Reduce diltiazem to 180 mg daily",
"Discontinue gabapentin",
"Add fludrocortisone 0.1 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is discontinue gabapentin. Gabapentin is on the Beers criteria specifically for fall risk and cognitive impairment in elderly patients. It causes dizziness, sedation, and gait instability. With mild dementia, she's especially vulnerable to these CNS effects. The orthostatic hypotension (34/14 mmHg drop) is likely multifactorial but worsened by gabapentin.\n\nOption A (switch anticoagulation) is the trap answer. Many physicians focus on bleeding risk after falls in anticoagulated patients. However, anticoagulation prevents strokes in AF, and the fall risk from medications is the primary problem to address.\n\nOption B (reduce diltiazem) might help orthostatic symptoms but her HR of 68 suggests good rate control. Reducing it risks rapid ventricular response.\n\nOption D (add fludrocortisone) treats a symptom without addressing the cause. Adding another medication to counter side effects exemplifies problematic prescribing cascades in elderly.\n\nClinical Pearl: Gabapentin is widely overused in elderly patients and significantly increases fall risk (OR 1.8-2.1). Always review medications through a 'deprescribing lens' - what can be stopped rather than what can be added. The 2023 Beers criteria specifically highlights gabapentinoids as high-risk for falls and fractures."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם CKD stage 3b (eGFR 36), AF קבוע, ו-moderate frailty מגיע לקליניקה קרדיולוגית. הוא נוטל metoprolol 50 mg BID ו-apixaban 5 mg BID. דופק במנוחה 95-105. הוא מדווח על עייפות בהליכה לתיבת הדואר (50 מטר) ואשתו מציינת שהוא מנמנם פעמיים ביום. ECG מראה AF עם תגובה חדרית מבוקרת. Echo מראה EF 58%, MR מתון, LA volume 45 mL/m². איזו התערבות היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"הוספת digoxin 0.125 mg daily",
"Catheter ablation ל-AF",
"העלאת metoprolol ל-75 mg BID",
"הוספת diltiazem 120 mg daily"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
41,
17,
24
],
"q_en": "An 85-year-old man with CKD stage 3b (eGFR 36), permanent AF, and moderat frailty is seen in cardiology clinic. He's on metoprolol 50 mg BID and apixaban 5 mg BID. Resting HR is 95-105. He reports fatigue walking to the mailbox (50 meters) and his wife notes he naps twice daily. ECG shows AF with controlled ventricular response. Echo reveals EF 58%, moderate MR, LA volume 45 mL/m². Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Add digoxin 0.125 mg daily",
"Catheter ablation for AF",
"Increase metoprolol to 75 mg BID",
"Add diltiazem 120 mg daily"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis **frail elderly patient** with **permanent atrial fibrillation** demonstrates inadequate rate control (HR 95-105) and symptomatic **exercise intolerance** despite beta-blocker monotherapy. His **moderate frailty** and fatigue suggest that current rate control is insufficient for his functional needs.\n\n**Adding diltiazem 120 mg daily (Option 3)** is the most appropriate intervention. Combination therapy with a **non-dihydropyridine calcium channel blocker** and beta-blocker provides synergistic rate control in permanent AF when monotherapy fails. This approach is well-established in geriatric cardiology and avoids the risks of more aggressive interventions.\n\n**Option 0** (digoxin) is less preferred given his **CKD stage 3b** (eGFR 36), which increases toxicity risk, and digoxin offers weaker rate control than diltiazem.\n\n**Option 2** (increasing metoprolol) would worsen his **fatigue** and functional decline, particularly problematic in frail elderly patients.\n\n**Option 1** (catheter ablation) is inappropriate for permanent AF in an **85-year-old with moderate frailty**; ablation is considered for symptomatic paroxysmal/persistent AF in carefully selected patients, not those who have accepted permanent AF rhythm.\n\nAccording to **Hazzard's Geriatric Medicine 8e**, combination rate-control therapy is preferred over aggressive rhythm control in frail elderly patients with permanent AF."
},
{
"q": "אישה בת 91 מאושפזת ביחידת שיקום לאחר hip fracture ומפתחת AF עם RVR דה-נובו. ברקע: דמנציה מסוג אלצהיימר מתונה, hypertension, ו-hip fracture אחרונה. BP 108/72, HR 145. המטופלת נראית נוחה אך אינה מסוגלת למסור אנמנזה קוהרנטית. CHA2DS2-VASc הוא 6, HAS-BLED הוא 4. לבנה יש POA מתמשך והוא מציין: 'אנחנו רוצים טיפול מוכוון-נוחות, ללא התערבויות נרחבות.' מה הניהול הראשוני המתאים ביותר?",
"o": [
"IV diltiazem לצורך rate control בלבד",
"Electrical cardioversion תחת sedation",
"התחלת apixaban 2.5 mg BID",
"Oral metoprolol 25 mg והערכה מחודשת"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
41,
28,
34
],
"q_en": "A 91-year-old woman in skilled nursing for rehabilitation after hip fracture develops new-onset AF with RVR. Past history includes moderate Alzheimer's dementia, hypertension, and the recent fracture. BP 108/72, HR 145. She appears comfortable but cannot provide coherent history. CHA2DS2-VASc is 6, HAS-BLED is 4. Her son has durable POA and states 'we want comfort-focused care, no heroics.' What is the most appropriate initial management?",
"o_en": [
"IV diltiazem for rate control only",
"Electrical cardioversion under sedation",
"Start apixaban 2.5 mg BID",
"Oral metoprolol 25 mg and reassess"
],
"e_en": "The correct answer is oral metoprolol 25 mg and reassess. This aligns with comfort-focused goals while providing symptom control. Low-dose oral β-blocker achieves rate control without aggressive interventions. The 'reassess' component respects goals of care while monitoring response.\n\nOption A (IV diltiazem) is the trap answer - many physicians reflexively treat AF with RVR aggressively using IV medications. However, this represents 'heroics' the family specifically wants to avoid. IV access and cardiac monitoring medicalize her care unnecessarily.\n\nOption B (cardioversion) requires procedural sedation with risks in a 91-year-old with dementia and directly contradicts family's wishes for comfort care.\n\nOption C (anticoagulation) raises complex issues. While her CHA2DS2-VASc suggests benefit, her HAS-BLED of 4 indicates very high bleeding risk, and anticoagulation in advanced dementia with comfort-focused goals is often inappropriate.\n\nClinical Pearl: In advanced dementia with comfort-focused goals, AF management should prioritize symptom control over guideline-directed therapy. Rate control with oral medications often suffices. Anticoagulation decisions must incorporate prognosis, bleeding risk, and goals of care, not just CHA2DS2-VASc scores."
},
{
"q": "גבר בן 78 מגיע לחדר מיון עם פלפיטציות וסחרחורת של שעתיים. יש לו סוכרת, CKD שלב 3a ו-BPH. תרופות כוללות metformin, tamsulosin ו-amlodipine. ECG מראה narrow-complex tachycardia בקצב 180 bpm עם היעדר גלי P. לחץ דם 102/68. Vagal maneuvers נכשלו. לאחר adenosine 6 mg IV, הקצב המיר בקצרה וחשף גלי atrial flutter, ולאחר מכן חזר ל-180 bpm. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"Adenosine 12 mg IV",
"Synchronized cardioversion",
"Diltiazem 0.25 mg/kg IV במשך 2 דקות",
"Procainamide 15 mg/kg IV במשך 30 דקות"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
41,
39
],
"q_en": "A 78-year-old man presents to the ED with 2 hours of palpitations and lightheadedness. He has diabetes, CKD stage 3a, and BPH. Medications include metformin, tamsulosin, and amlodipine. ECG shows narrow-complex tachycardia at 180 bpm with absent P waves. BP 102/68. Vagal maneuvers fail. After adenosine 6 mg IV, rhythm briefly converts revealing atrial flutter waves, then returns to 180 bpm. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Adenosine 12 mg IV",
"Synchronized cardioversion",
"Diltiazem 0.25 mg/kg IV over 2 min",
"Procainamide 15 mg/kg IV over 30 min"
],
"e_en": "The correct answer is diltiazem 0.25 mg/kg IV. The adenosine response revealing flutter waves indicates AV node-dependent atrial flutter with 2:1 conduction. Diltiazem will slow AV conduction and control ventricular rate. It's safe in CKD stage 3a without dose adjustment.\n\nOption A (repeat adenosine) is the trap answer. Many physicians repeat adenosine after initial failure, but the brief conversion already provided the diagnosis. Adenosine won't provide sustained rate control in atrial flutter.\n\nOption B (cardioversion) is premature without attempting rate control first. His BP of 102/68 doesn't indicate instability requiring immediate cardioversion in an elderly patient who may have baseline lower BP.\n\nOption D (procainamide) risks 1:1 AV conduction in flutter by slowing atrial rate without adequate AV blockade, potentially accelerating ventricular rate. It also requires dose adjustment in CKD.\n\nClinical Pearl: In elderly patients, atrial flutter often presents as SVT with adenosine unmasking flutter waves. Unlike younger patients who may tolerate immediate cardioversion, elderly patients benefit from rate control first unless truly unstable. Always consider renal function when selecting AV nodal blockers."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם heart failure (EF 35%), AF קבוע, וסוכרת מסוג 2 מאושפזת עם volume overload. היא מתפקדת באופן עצמאי אך בתה מציינת קשיים אחרונים בניהול תרופות. תרופות נוכחיות: carvedilol 6.25 mg BID, lisinopril 5 mg, furosemide 80 mg BID, spironolactone 25 mg, apixaban 5 mg BID, metformin 1000 mg BID. בבדיקות מעבדה: K+ 5.8, Cr 1.9 (baseline 1.3), BNP 1850. ECG מראה AF עם קצב 78, QRS 118 ms. איזה שינוי תרופתי הוא הדחוף ביותר?",
"o": [
"להפסיק spironolactone",
"להפחית furosemide ל-40 mg BID",
"לעבור ל-sacubitril-valsartan",
"להוסיף metolazone 2.5 mg ליום"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
18,
8,
24
],
"q_en": "An 82-year-old woman with heart failure (EF 35%), permanent AF, and T2DM is admitted with volume overload. She lives independently but her daughter notes recent problems managing medications. Current medications: carvedilol 6.25 mg BID, lisinopril 5 mg, furosemide 80 mg BID, spironolactone 25 mg, apixaban 5 mg BID, metformin 1000 mg BID. Labs show K+ 5.8, Cr 1.9 (baseline 1.3), BNP 1850. ECG shows AF with rate 78, QRS 118 ms. Which medication adjustment is most urgent?",
"o_en": [
"Hold spironolactone",
"Reduce furosemide to 40 mg BID",
"Switch to sacubitril-valsartan",
"Add metolazone 2.5 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is hold spironolactone immediately. Hyperkalemia (5.8) with acute kidney injury requires stopping the mineralocorticoid antagonist to prevent dangerous hyperkalemia and potential arrhythmias. The AKI likely results from overdiuresis combined with ACE inhibitor and spironolactone.\n\nOption B (reduce furosemide) is the trap answer. Many physicians focus on the volume overload and hesitate to reduce diuretics. However, the AKI and hyperkalemia take precedence over fluid status acutely.\n\nOption C (sacubitril-valsartan) is contraindicated with K+ 5.8 and would require washout period after stopping lisinopril. This addresses long-term management, not the urgent issue.\n\nOption D (add metolazone) would worsen the AKI and electrolyte abnormalities. Adding a second diuretic exemplifies problematic prescribing cascades.\n\nClinical Pearl: In elderly heart failure patients, the combination of ACE inhibitor, spironolactone, and aggressive diuresis frequently causes AKI and hyperkalemia. Always check potassium and renal function within 1 week of starting or increasing these medications. Cognitive changes affecting medication management often precipitate these crises."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם ischemic cardiomyopathy (EF 28%), CKD שלב 4 (eGFR 24), ו-mild cognitive impairment, עם ICD שהושתל לפני 3 שנים לצורך primary prevention. הוא מאושפז עם pneumonia ומקבל 3 שוקים מתאימים על VT במהלך האשפוז. אשתו מציינת שהוא אומר 'אני מוכן ללכת' ודחה דיון על דיאליזה בחודש שעבר. היום הוא ערני יותר ושואל: 'האם אתם יכולים לכבות את המכשיר המדביק הזה?' מה התגובה המתאימה ביותר?",
"o": [
"להפנות לפסיכיאטריה להערכת capacity",
"להסביר שכיבוי ה-ICD מהווה physician-assisted suicide",
"לדון באפשרויות deactivation ולתאם עם device clinic",
"להמליץ על טיפול antiarrhythmic במקום"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
29,
34,
28
],
"q_en": "A 79-year-old man with ischemic cardiomyopathy (EF 28%), CKD stage 4 (eGFR 24), and mild cognitive impairment has an ICD placed 3 years ago for primary prevention. He's admitted with pneumonia and receives 3 appropriate shocks for VT during hospitalization. His wife mentions he's been saying 'I'm ready to go' and declined dialysis discussion last month. Today he's more alert and asks, 'Can you turn off this shocking device?' What is the most appropriate response?",
"o_en": [
"Consult psychiatry for capacity evaluation",
"Explain that ICD deactivation would be physician-assisted suicide",
"Discuss deactivation options and schedule device clinic",
"Recommend antiarrhythmic therapy instead"
],
"e_en": "The correct answer is discuss deactivation options and schedule device clinic. Patients have the right to refuse any medical treatment, including ICD therapy. His consistent statements about being 'ready to go' and declining dialysis suggest well-considered end-of-life preferences. The shocks during acute illness often prompt these discussions.\n\nOption A (psychiatry consult) is the trap answer. Many physicians incorrectly assume requesting ICD deactivation indicates depression or incapacity. However, mild cognitive impairment doesn't preclude capacity for this decision, and his consistent statements suggest clear values.\n\nOption B (physician-assisted suicide) is incorrect and potentially harmful. ICD deactivation is withdrawal of treatment, not assisted suicide. This misconception prevents appropriate end-of-life care.\n\nOption D (antiarrhythmics) avoids addressing his actual request. While amiodarone might reduce shocks, it doesn't respect his autonomy and adds medication burden in advanced CKD.\n\nClinical Pearl: ICD deactivation is legal and ethical withdrawal of treatment, not euthanasia. Up to 30% of patients with ICDs experience shocks in their final weeks of life. Every ICD patient should understand deactivation options at implantation and have preferences revisited during serious illness."
},
{
"q": "אישה בת 86 עם AF קבוע (permanent AF) ידוע לשנים, יתר לחץ דם, וosteoarthritis קשה בברך המגביל אותה להליכה של 10 מטר בלבד, מגיעה לביקורת שגרתית. היא נוטלת warfarin (INR יציב 2.5-3.0), metoprolol 50 מ\"ג פעמיים ביום, ו-acetaminophen קבוע. BP 128/76, HR 72. היא מזכירה שנכדתה, אחות, קראה על 'פרוצדורות חדשות לתיקון דופק לא סדיר.' היא שואלת אם כדאי לה לעבור זאת. מה הייעוץ המתאים ביותר?",
"o": [
"להפנות להערכה לאבלציה של AF",
"להסביר שאבלציה אינה מיועדת ל-permanent AF",
"להציע מעבר ל-DOAC לפני שיקול אבלציה",
"להמליץ על cardiac CTA לשלילת thrombus ב-LAA"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
41,
17
],
"q_en": "An 86-year-old woman with longstanding permanent AF, hypertension, and severe knee osteoarthritis limiting her to 10-meter walks presents for routine follow-up. She takes warfarin (INR consistently 2.5-3.0), metoprolol 50 mg BID, and scheduled acetaminophen. BP 128/76, HR 72. She mentions her granddaughter, a nurse, read about 'new procedures to fix irregular heartbeat.' She asks if she should have this done. What is the most appropriate counseling?",
"o_en": [
"Refer for AF ablation evaluation",
"Explain ablation is not indicated for permanent AF",
"Suggest switching to DOAC before considering ablation",
"Recommend cardiac CTA to assess for LAA thrombus"
],
"e_en": "The correct answer is explain ablation is not indicated for permanent AF. Permanent AF (accepted by patient and physician as ongoing) has very low ablation success rates, especially with likely long-standing AF and enlarged left atrium. Her functional limitation to 10-meter walks also makes her a poor procedural candidate.\n\nOption A (refer for ablation) is the trap answer. Many physicians reflexively refer when patients ask about procedures, but this wastes resources and falsely raises hopes. Ablation success in permanent AF is <40% at 1 year with significant complications in elderly.\n\nOption C (switch to DOAC) is irrelevant to the ablation question and her INR control is excellent. Switching anticoagulation doesn't make her a better ablation candidate.\n\nOption D (cardiac CTA) is unnecessary testing. Even if no LAA thrombus, she still isn't an ablation candidate due to permanent AF and severe functional limitation.\n\nClinical Pearl: Permanent AF has been accepted as the final rhythm - ablation is not indicated. Elderly patients often hear about procedures from family/media but may not understand limitations. Honest counseling about poor success rates and procedural risks in permanent AF prevents inappropriate interventions."
},
{
"q": "גבר בן 75 מובא לחדר מיון על ידי EMS לאחר cardiac arrest עם עדים בחדר הכושר שלו. CPR הוחל מיידית, הריתמוס ההתחלתי היה VF, ו-ROSC הושג לאחר 2 שוקים. כעת הוא מאונטב ומקורר. ההיסטוריה כוללת hypertension והיפרליפידמיה. צנתור לב מראה 40% stenosis באמצע LAD, ללא התערבות. Echo מראה EF 42%, ללא WMA. ביום 3 הוא עבר extubation ונוירולוגית תקין. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"השתלת ICD לפני השחרור",
"Exercise stress test",
"בדיקת Electrophysiology",
"Cardiac MRI"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
41,
17
],
"q_en": "A 75-year-old man is brought to the ED by EMS after witnessed cardiac arrest at his gym. Bystander CPR was started immediately, initial rhythm was VF, and ROSC achieved after 2 shocks. He's now intubated and cooled. Past history includes hypertension and hyperlipidemia. Cardiac catheterization shows 40% mid-LAD stenosis, no intervention performed. Echo shows EF 42%, no WMA. On day 3, he's extubated and neurologicallyintact. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"ICD implantation before discharge",
"Exercise stress test",
"Electrophysiology study",
"Cardiac MRI"
],
"e_en": "The correct answer is ICD implantation before discharge. This patient survived cardiac arrest due to VF without a clearly reversible cause (no acute MI, only mild CAD). This meets criteria for secondary prevention ICD regardless of EF. The good neurological recovery supports proceeding with ICD.\n\nOption B (stress test) is the trap answer. Many physicians want to 'prove' ischemia caused the arrest, but the catheterization already showed no significant CAD. Stress testing delays appropriate ICD therapy and won't change management.\n\nOption C (EP study) is unnecessary. VF survivors receive ICDs regardless of EP study results. Studies are reserved for unclear cases, not obvious VF arrest.\n\nOption D (cardiac MRI) might identify substrate (scar, infiltrative disease) but won't change the need for ICD. It could be done after ICD placement if the cause remains unclear.\n\nClinical Pearl: Cardiac arrest survivors with VF (not due to acute MI) require ICD for secondary prevention regardless of EF or EP study results. Age 75 with good functional status and neurological recovery strongly supports ICD benefit. Don't delay with unnecessary testing."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם דמנציה מסוג אלצהיימר בדרגה בינונית, CHF (EF 40%), ו-CKD stage 3b מובאת על ידי בנה ממסגרת דיור מוגן עם confusion חריף ואדינמיה. היא נפלה פעמיים ב-24 השעות האחרונות. התרופות כוללות donepezil, lisinopril, carvedilol, furosemide, ו-digoxin 0.25 mg ביום שהתחיל לאחרונה עבור AF עם RVR. תוצאות מעבדה: K+ 3.2, Cr 1.8, רמת digoxin ממתינה. ECG מראה AF עם rate 45, PVCs תכופים. מה הפעולה המיידית המתאימה ביותר?",
"o": [
"מתן potassium 40 mEq IV",
"מתן atropine 0.5 mg IV",
"הפסקת digoxin ומעקב",
"מתן digoxin-specific antibody fragments"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
8,
41,
17
],
"q_en": "An 83-year-old woman with moderate Alzheimer's dementia, CHF (EF 40%), and CKD stage 3b is brought by her son from assisted living with acute confusion and lethargy. She has fallen twice in the past 24 hours. Medications include donepezil, lisinopril, carvedilol, furosemide, and recently started digoxin 0.25 mg daily for AF with RVR. Labs: K+ 3.2, Cr 1.8, digoxin level pending. ECG shows AF with rate 45, frequent PVCs. What is the most appropriate immediate action?",
"o_en": [
"Administer potassium 40 mEq IV",
"Give atropine 0.5 mg IV",
"Discontinue digoxin and observe",
"Administer digoxin-specific antibody fragments"
],
"e_en": "The correct answer is discontinue digoxin and observe. The clinical picture suggests digoxin toxicity: confusion, falls, bradycardia, and PVCs in an elderly patient with CKD. Hypokalemia worsens digoxin toxicity. Most cases resolve with drug discontinuation and supportive care.\n\nOption A (IV potassium) is the trap answer. While correcting hypokalemia is important in digoxin toxicity, rapid IV potassium in bradycardia risks dangerous hyperkalemia, especially with CKD. Oral supplementation is safer unless life-threatening arrhythmias.\n\nOption B (atropine) may paradoxically worsen digoxin toxicity by increasing AV conduction. It's contraindicated in suspected digoxin toxicity.\n\nOption D (digoxin-specific antibodies) is reserved for life-threatening toxicity: hemodynamic instability, K+ >5.5, or high-grade AV block. This patient has mild toxicity manageable with discontinuation.\n\nClinical Pearl: Digoxin toxicity in elderly presents subtly with confusion and falls before classic arrhythmias. With CKD stage 3b, the 0.25 mg dose was likely excessive (should be 0.125 mg). Beers criteria recommends avoiding digoxin as first-line for AF rate control due to narrow therapeutic window and toxicity risk."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם AF פרוקסיסמלי, סוכרת, ו-frailty קל (CFS 5) מגיע לקליניקה קרדיולוגית לאחר שתי הגעות לחדר מיון ב-AF עם RVR בחודש האחרון. כל אפיזודה המירה ספונטנית לאחר rate control. הוא נוטל metoprolol 100 mg BID, apixaban 5 mg BID, ו-metformin. הוא גר עם בתו העובדת, שמדווחת שהוא חרד מאפיזודות נוספות ולא יצא לגולף (פעילותו החברתית העיקרית). מה אסטרטגיית הניהול המתאימה ביותר?",
"o": [
"הוסף amiodarone 200 mg daily",
"הפנה לבידוד ורידי ריאה (pulmonary vein isolation)",
"רשום flecainide 100 mg PRN לאפיזודות",
"התחל diltiazem 180 mg daily"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
41,
3,
8
],
"q_en": "A 77-year-old man with paroxysmal AF, diabetes, and mild frailty (CFS 5) presents to cardiology clinic after two ED visits for AF with RVR in the past month. Each episode converted spontaneously after rate control. He takes metoprolol 100 mg BID, apixaban 5 mg BID, and metformin. He lives with his working daughter who reports he's anxious about more episodes and hasn't been golfing (his main social activity). What is the most appropriate management strategy?",
"o_en": [
"Add amiodarone 200 mg daily",
"Refer for pulmonary vein isolation",
"Prescribe flecainide 100 mg PRN for episodes",
"Start diltiazem 180 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is start diltiazem 180 mg daily. Adding a calcium channel blocker to his β-blocker provides better rate control during AF episodes, potentially preventing ED visits. This preserves quality of life without invasive procedures in a frail patient.\n\nOption A (amiodarone) is the trap answer. While effective for rhythm control, amiodarone has significant toxicity risks (thyroid, pulmonary, hepatic) requiring extensive monitoring. In mild frailty, avoiding this burden is important.\n\nOption B (ablation) requires careful consideration in a 77-year-old with frailty. Procedure risks increase with age, and frailty predicts worse outcomes. His episodes convert spontaneously, suggesting rate control might suffice.\n\nOption C (pill-in-pocket flecainide) requires no structural heart disease and is contraindicated with his diabetes and age-related cardiac changes. It also doesn't address his anxiety about episodes.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with paroxysmal AF, optimize rate control before considering rhythm control. Quality of life impacts (anxiety, activity limitation) matter more than achieving sinus rhythm. Combined β-blocker plus CCB often prevents hospitalizations without antiarrhythmic toxicity."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם HTN, DM2, וstenosis קריטי סימפטומטי של עורק הצוואר (85% לפי duplex) מופנה לאבחון אפשרויות התערבות. CrCl שלו הוא 42 mL/min (Cockroft-Gault), MMSE 28/30, והוא מתנייד עם הליכון לאחר hip fracture לאחרונה. לפני 6 חודשים עבר NSTEMI עם EF 35%. בתו שואלת לגבי אפשרויות הטיפול. איזו התערבות מציעה את פרופיל הסיכון-תועלת הטוב ביותר?",
"o": [
"Carotid endarterectomy עם aspirin פריאופרטיבי",
"Transfemoral carotid artery stenting",
"Optimal medical therapy עם high-intensity statin ו-dual antiplatelet",
"Trans-carotid artery revascularization (TCAR)"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 285 — Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes",
"tis": [
17,
38,
20
],
"q_en": "An 84-year-old man with HTN, DM2, and severe symptomatic carotid stenosis (85% by duplex) is evaluated for intervention. His CrCl is 42 mL/min (Cockroft-Gault), MMSE 28/30, and he ambulates with a walker after recent hip fracture. He had NSTEMI 6 months ago with EF 35%. His daughter asks about treatment options. Which intervention offers the best risk-benefit profile?",
"o_en": [
"Carotid endarterectomy with perioperative aspirin",
"Transfemoral carotid artery stenting",
"Optimal medical therapy with high-intensity statin and dual antiplatelet",
"Trans-carotid artery revascularization (TCAR)"
],
"e_en": "The correct answer is carotid endarterectomy (CEA). In octogenarians with symptomatic high-grade stenosis, CEA remains the gold standard despite cardiac comorbidity, as multiple trials show increased stroke rates with transfemoral CAS in patients >80 years.\n\nOption B (transfemoral CAS) is the trap answer - it seems logical given his cardiac disease (EF 35%, recent MI), but age >80 is associated with significantly higher perioperative stroke rates with CAS due to aortic arch calcification and tortuosity.\n\nOption C (medical therapy alone) is inadequate for symptomatic 85% stenosis where intervention reduces stroke risk from 26% to 9% at 2 years (NASCET trial).\n\nOption D (TCAR) has the lowest perioperative stroke risk but limited availability and less long-term data in octogenarians compared to CEA.\n\nClinical Pearl: Age >80 is a relative contraindication to transfemoral CAS despite seeming less invasive. CEA in experienced centers has <6% 30-day stroke/death risk for symptomatic disease. Continue aspirin perioperatively to reduce embolic risk."
},
{
"q": "אישה בת 78 מגיעה למיון עם כאב בטן חמור פתאומי המקרין לגב. עבר רפואי: יתר לחץ דם, עישון של 50 pack-years (הפסיקה לפני 5 שנים), אוסטאופורוזה. לחץ דם 88/54, דופק 112. בבדיקה נמצאת מסה פולסטילית בפריאומביליקלי. ב-bedside ultrasound נראה AAA תת-כלייתי ברוחב 7.2 ס\"מ עם נוזל סביבו. לאחר פתיחת גישה IV וקביעת סוג דם, מהו הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"תיקון כירורגי פתוח בחירום",
"CT angiography לתכנון endovascular",
"החייאת נוזלים אגרסיבית עד MAP >65",
"Permissive hypotension והעברה מיידית לחדר ניתוח"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17,
39,
38
],
"q_en": "A 78-year-old woman presents to ED with sudden severe abdominal pain radiating to her back. PMH: HTN, 50 pack-year smoking history (quit 5 years ago), osteoporosis. BP 88/54, HR 112. Exam reveals pulsatile periumbilical mass. Bedside ultrasound shows 7.2 cm infrarenal AAA with surrounding fluid. After IV access and blood typing, what is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Emergency open surgical repair",
"CT angiography for endovascular planning",
"Aggressive fluid resuscitation to MAP >65",
"Permissive hypotension and immediate OR"
],
"e_en": "The correct answer is permissive hypotension with immediate OR transfer. This patient has ruptured AAA (hypotension, pulsatile mass, periaortic fluid on ultrasound). Permissive hypotension (SBP 80-90) prevents clot disruption while maintaining cerebral perfusion.\n\nOption A (open repair) is ultimately needed but the key is recognizing permissive hypotension strategy first - aggressive resuscitation before proximal control increases bleeding.\n\nOption B (CTA) is the trap answer - seems logical to plan approach, but any delay for imaging in hemodynamically unstable ruptured AAA increases mortality. CTA is only appropriate if patient is stable.\n\nOption C (aggressive fluids) worsens bleeding by disrupting retroperitoneal tamponade and diluting clotting factors.\n\nClinical Pearl: In ruptured AAA, mortality increases 1% per minute of delay. Women have higher rupture risk at smaller diameters (5 cm threshold vs 5.5 cm for men) and worse outcomes. Permissive hypotension until proximal aortic control is achieved improves survival."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם mild cognitive impairment מאובחן עם AAA בקוטר 4.8 ס\"מ ב-screening ultrasound. התרופות שלו כוללות lisinopril, metformin ו-donepezil. CrCl 45 mL/min. הוא גר לבד ומתפקד באופן עצמאי ב-IADLs. מה הוא מרווח ה-surveillance המתאים?",
"o": [
"Repeat ultrasound בעוד 3 חודשים",
"Repeat ultrasound בעוד 6 חודשים",
"Repeat ultrasound בעוד 12 חודשים",
"להמשיך לתיקון אלקטיבי"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17,
44
],
"q_en": "An 81-year-old man with mild cognitive impairment is found to have 4.8 cm AAA on screening ultrasound. His medications include lisinopril, metformin, and donepezil. CrCl 45 mL/min. He lives alone, manages IADLs independently. What is the appropriate surveillance interval?",
"o_en": [
"Repeat ultrasound in 3 months",
"Repeat ultrasound in 6 months",
"Repeat ultrasound in 12 months",
"Proceed with elective repair"
],
"e_en": "The correct answer is 12-month surveillance. For AAA 4.0-4.9 cm, annual imaging is recommended per SVS guidelines. His functional independence and mild cognitive impairment don't alter surveillance timing.\n\nOption A (3 months) is too frequent - reserved for AAA approaching intervention threshold (5.0-5.4 cm) or rapid expansion.\n\nOption B (6 months) is the trap answer - many practitioners over-survey 4-5 cm aneurysms, but evidence shows annual imaging is sufficient as growth averages 0.2-0.3 cm/year at this size.\n\nOption D (elective repair) is premature - intervention threshold is 5.5 cm for men unless rapid expansion (>0.5 cm in 6 months) or symptoms develop.\n\nClinical Pearl: AAA screening is the only vascular screening proven to reduce disease-specific mortality in elderly men. Medicare covers one-time screening for men 65-75 who ever smoked. Growth rate increases exponentially above 5 cm diameter."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם PAD (ABI 0.45), CKD שלב 4 (eGFR 22), ו-fall עם hip fracture לאחרונה, מגיעה עם החמרה ב-claudication לאחר 50 רגל. Duplex מראה 80% stenosis ב-superficial femoral artery. תרופות נוכחיות: clopidogrel 75mg, atorvastatin 40mg, metoprolol 25mg BID. איזה intervention מאזן בצורה הטובה ביותר בין יעילות ובטיחות?",
"o": [
"Cilostazol 100mg BID עם monitoring צמוד",
"תוכנית supervised exercise therapy",
"Percutaneous angioplasty עם drug-eluting stent",
"העלאת atorvastatin ל-80mg ביום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17,
24,
36
],
"q_en": "A 79-year-old woman with PAD (ABI 0.45), CKD stage 4 (eGFR 22), and recent fall with hip fracture presents with worsening claudication at 50 feet. Duplex shows 80% superficial femoral artery stenosis. Current medications: clopidogrel 75mg, atorvastatin 40mg, metoprolol 25mg BID. Which intervention best balances efficacy and safety?",
"o_en": [
"Cilostazol 100mg BID with close monitoring",
"Supervised exercise therapy program",
"Percutaneous angioplasty with drug-eluting stent",
"Increase atorvastatin to 80mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is supervised exercise therapy, which improves walking distance by 180% in PAD and is first-line for claudication regardless of renal function. Her recent fall doesn't contraindicate exercise with proper supervision.\n\nOption A (cilostazol) is the trap answer - it's FDA-approved for claudication but contraindicated in heart failure and requires 50% dose reduction for CrCl <25, making it high-risk in this frail elder with CKD4.\n\nOption C (angioplasty) is reserved for lifestyle-limiting claudication failing conservative therapy. With eGFR 22, contrast exposure risks precipitating dialysis need.\n\nOption D (statin increase) may help long-term outcomes but won't improve claudication symptoms.\n\nClinical Pearl: Supervised exercise therapy outperforms invasive intervention for claudication in multiple trials. In severe CKD, avoid cilostazol and minimize contrast exposure. Home-based exercise with wearable monitoring is emerging as alternative when supervised programs unavailable."
},
{
"q": "דייר בית אבות בן 86 עם דמנציה וסקולרית מתונה, יתר לחץ דם, ו-AAA (4.2 cm, יציב x2 שנים) מובא על ידי הצוות לביקורת שגרתית. ציון BIMS 8/15, זקוק לסיוע בכל ה-ADLs. בפגישת משפחה התברר שבעבר הביע רצון לטיפול comfort-focused. מהי הגישה המתאימה ביותר לניהול ה-AAA?",
"o": [
"המשך מעקב ultrasound שנתי",
"הפסקת המעקב בהתאם ל-goals of care",
"הגברת תדירות המעקב לכל 6 חודשים בשל הדמנציה",
"הפניה לתיקון endovascular באופן פרופילקטי"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
28,
17,
34
],
"q_en": "An 86-year-old nursing home resident with moderate vascular dementia, HTN, and AAA (4.2 cm, stable x2 years) is brought by staff for routine follow-up. BIMS score 8/15, requires assistance with all ADLs. Family meeting reveals he previously expressed wish for comfort-focused care. What is the most appropriate AAA management?",
"o_en": [
"Continue annual ultrasound surveillance",
"Discontinue surveillance given goals of care",
"Increase surveillance to every 6 months due to dementia",
"Refer for endovascular repair prophylactically"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing surveillance. With comfort-focused goals, moderate dementia, and total ADL dependence, he wouldn't be a surgical candidate even if AAA enlarged. Continued surveillance may cause anxiety without changing management.\n\nOption A (continue surveillance) is the trap answer - reflexive continuation of established care patterns without considering whether results would change management is common but inappropriate.\n\nOption C (increased surveillance) has no rationale - dementia doesn't accelerate AAA growth, and more frequent imaging adds burden without benefit.\n\nOption D (prophylactic repair) contradicts comfort-focused goals and would be extremely high-risk given functional status.\n\nClinical Pearl: In advanced dementia with comfort-focused goals, discontinue disease surveillance that won't change management. Life expectancy <2 years, severe frailty, or DNR status doesn't preclude AAA repair if aligned with goals, but total ADL dependence typically indicates prohibitive surgical risk."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם סוכרת ו-CKD Stage 3a (eGFR 48) עובר carotid endarterectomy בגין stenosis סימפטומטי של 75%. ב-POD#1 הוא מפתח אגיטציה, מושך קווים, ואינו מזהה את בתו. CAM screen חיובי. התרופות כוללות metformin, lisinopril ו-aspirin. איזו תרופה הכי מתאימה לטיפול ב-delirium שלו?",
"o": [
"Haloperidol 0.5mg IV q6h PRN",
"Quetiapine 12.5mg PO BID",
"Diphenhydramine 25mg IV q6h PRN",
"Dexmedetomidine infusion"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
5,
38
],
"q_en": "A 77-year-old man with diabetes and Stage 3a CKD (eGFR 48) undergoes carotid endarterectomy for symptomatic 75% stenosis. POD#1 he develops agitation, pulling at lines, and not recognizing his daughter. CAM screen positive. Medications include metformin, lisinopril, and aspirin. Which medication is most appropriate for his delirium?",
"o_en": [
"Haloperidol 0.5mg IV q6h PRN",
"Quetiapine 12.5mg PO BID",
"Diphenhydramine 25mg IV q6h PRN",
"Dexmedetomidine infusion"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis elderly patient presents with **postoperative delirium** following carotid endarterectomy, confirmed by positive CAM screening. In geriatric patients, particularly those with multiple comorbidities, pharmacologic management requires careful consideration.\n\n**Quetiapine 12.5mg PO BID** is the most appropriate choice. This atypical antipsychotic is preferred in elderly patients with delirium due to its lower risk of **extrapyramidal symptoms** and reduced anticholinergic burden compared to typical antipsychotics. The low starting dose is appropriate for this 77-year-old with renal impairment. Quetiapine provides effective sedation while minimizing adverse effects common in geriatric populations.\n\n**Haloperidol**, though traditionally used for delirium, carries higher risk of extrapyramidal side effects and QT prolongation in elderly patients, making it less favorable as first-line therapy. **Diphenhydramine** should be avoided entirely; its strong anticholinergic properties can paradoxically worsen delirium in older adults and is listed on the Beers Criteria as potentially inappropriate. **Dexmedetomidine** is typically reserved for ICU settings with ventilated patients and is unnecessarily intensive for ward-level postoperative delirium.\n\nNon-pharmacologic interventions (reorientation, sleep hygiene, mobilization) remain foundational, with quetiapine serving as appropriate adjunctive therapy when behavioral measures prove insufficient.\n\n*Reference: Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 8th Edition*"
},
{
"q": "אישה בת 82 עם AAA של 5.8 cm, COPD (FEV1 45% מהצפוי), ו-frailty (CFS 6/9) מגיעה להערכה כירורגית. היא משתמשת ב-walker, זקוקה לעזרה בתרופות ובענייני כספים (IADL 5/8). CrCl 38 mL/min. המשפחה שואלת על אפשרויות לתיקון. איזה גורם מנבא בצורה החזקה ביותר תוצאה גרועה?",
"o": [
"גיל מעל 80 שנים",
"FEV1 מופחת <50%",
"מגדר נקבה",
"Frailty score 6/9"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
38,
3,
17
],
"q_en": "An 82-year-old woman with 5.8 cm AAA, COPD (FEV1 45% predicted), and frailty (CFS 6/9) presents for surgical evaluation. She uses walker, needs help with medications and finances (IADL 5/8). CrCl 38 mL/min. Family asks about repair options. What factor most strongly predicts poor outcome?",
"o_en": [
"Age over 80 years",
"Reduced FEV1 <50%",
"Female gender",
"Frailty score 6/9"
],
"e_en": "The correct answer is frailty score 6/9 (moderately frail). Frailty independently predicts mortality, complications, and discharge to facility after AAA repair more strongly than chronologic age or individual comorbidities.\n\nOption A (age) is less predictive than functional status - many robust octogenarians have excellent surgical outcomes.\n\nOption B (FEV1 <50%) is the trap answer - while low FEV1 predicts rupture risk, modern anesthetic techniques and EVAR make COPD less prohibitive for repair than frailty.\n\nOption C (female gender) predicts higher rupture risk at given size but not necessarily surgical outcome.\n\nClinical Pearl: Frailty assessment (CFS, Fried criteria, or FRAIL scale) should guide surgical decision-making in elderly patients. CFS ≥6 predicts doubled mortality and tripled discharge to facility after vascular surgery. Consider palliative approach in frail elders with AAA unless symptomatic."
},
{
"q": "גבר בן 75 עם PAD, DM2, ו-TIA לאחרונה, המטופל ב-dual antiplatelet therapy (aspirin + clopidogrel), זקוק ל-femoropopliteal bypass בשל critical limb ischemia. תוצאות lab טרום-ניתוחיות: Hgb 10.2, platelets 145K, INR 1.1, CrCl 55 mL/min. מתי יש להפסיק את ה-clopidogrel לפני הניתוח?",
"o": [
"להמשיך עד הניתוח בשל critical limb ischemia",
"להפסיק 3 ימים לפני הניתוח",
"להפסיק 5 ימים לפני הניתוח",
"להפסיק 7 ימים לפני הניתוח"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
38,
17,
8
],
"q_en": "A 75-year-old man with PAD, DM2, and recent TIA on dual antiplatelet therapy (aspirin + clopidogrel) requires femoropopliteal bypass for critical limb ischemia. Preop labs: Hgb 10.2, platelets 145K, INR 1.1, CrCl 55 mL/min. When should clopidogrel be stopped before surgery?",
"o_en": [
"Continue through surgery given critical limb ischemia",
"Stop 3 days before surgery",
"Stop 5 days before surgery",
"Stop 7 days before surgery"
],
"e_en": "The correct answer is stopping clopidogrel 5 days before surgery to allow platelet function recovery while minimizing thrombotic risk. This balances bleeding risk with his recent TIA.\n\nOption A (continue clopidogrel) is the trap answer - while tempting in critical limb ischemia, continuing dual antiplatelet therapy triples major bleeding risk in vascular surgery.\n\nOption B (3 days) provides insufficient platelet recovery - clopidogrel irreversibly inhibits platelets for their 7-10 day lifespan.\n\nOption D (7 days) unnecessarily prolongs thrombotic risk given his recent TIA.\n\nClinical Pearl: In elderly vascular patients, balance bleeding versus thrombotic risk. Continue aspirin perioperatively for cardiovascular protection. Restart clopidogrel within 24-48 hours postop if no bleeding. Consider bridging with LMWH only if very high thrombotic risk (recent stent, mechanical valve)."
},
{
"q": "אישה בת 80 עם HTN ודמנציה קלה (MMSE 22) מגיעה עם claudication מגביל תפקוד לאחר 100 רגל, למרות טיפול בפעילות גופנית מפוקחת. ABI 0.55, CTA מראה חסימה ארוכת-טווח של ה-SFA. היא גרה עם בתה המנהלת את התרופות. התרופות הנוכחיות כוללות amlodipine ו-donepezil. איזו תרופה נוספת תהיה המועילה ביותר?",
"o": [
"Cilostazol 100mg BID",
"Pentoxifylline 400mg TID",
"Rivaroxaban 2.5mg BID בשילוב aspirin 81mg",
"Vorapaxar 2mg daily"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17,
8,
6
],
"q_en": "An 80-year-old woman with HTN and mild dementia (MMSE 22) presents with lifestyle-limiting claudication at 100 feet despite supervised exercise therapy. ABI 0.55, CTA shows long-segment SFA occlusion. She lives with daughter who manages medications. Current meds include amlodipine and donepezil. What additional medication would be most beneficial?",
"o_en": [
"Cilostazol 100mg BID",
"Pentoxifylline 400mg TID",
"Rivaroxaban 2.5mg BID plus aspirin 81mg",
"Vorapaxar 2mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is low-dose rivaroxaban plus aspirin. The COMPASS trial showed this combination reduces major adverse limb events by 46% in stable PAD, with acceptable bleeding risk if CrCl >30.\n\nOption A (cilostazol) is the trap answer - while FDA-approved for claudication, it requires BID dosing that may challenge medication adherence in mild dementia, and evidence shows modest benefit.\n\nOption B (pentoxifylline) has minimal efficacy and TID dosing makes adherence difficult in cognitively impaired patients.\n\nOption D (vorapaxar) requires careful drug interaction screening and has increased bleeding risk in elderly without superior efficacy to rivaroxaban/aspirin combination.\n\nClinical Pearl: COMPASS regimen (rivaroxaban 2.5mg BID + aspirin) is underutilized in elderly PAD patients. The key is confirming CrCl >30 (Cockroft-Gault) and no high bleeding risk. Simplify regimens in dementia - once-daily medications preferred when possible."
},
{
"q": "גבר בן 83 לאחר EVAR לאנואריזמה של אאורטה (AAA) בקוטר 6.5 ס\"מ לפני שלוש שנים מגיע עם fever ו-back pain. WBC 14K, CRP 85. CTA מראה אוויר סביב הגרפט האאורטלי. תרביות דם ממתינות לתוצאה. הוא יציב המודינמית. ה-advance directive שלו מציין DNR אך טיפול רפואי מלא. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"הסרת הגרפט הנגוע ו-extra-anatomic bypass",
"antibiotics מדכאים לטווח ארוך",
"הפניה ל-palliative care בלבד נוכח סטטוס DNR",
"ניקוז percutaneous ו-IV antibiotics"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
34,
17,
29
],
"q_en": "An 83-year-old man status post EVAR for 6.5cm AAA 3 years ago presents with fever and back pain. WBC 14K, CRP 85. CTA shows air around aortic graft. Blood cultures pending. He's hemodynamically stable. His advance directive specifies DNR but full medical treatment. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Explant infected graft and extra-anatomic bypass",
"Long-term suppressive antibiotics",
"Palliative care consultation only given DNR status",
"Percutaneous drainage and IV antibiotics"
],
"e_en": "The correct answer is graft explant with extra-anatomic bypass. Aortic graft infection has >50% mortality with antibiotics alone. DNR status doesn't preclude curative surgery when aligned with patient goals.\n\nOption B (suppressive antibiotics) has 75-90% mortality and doesn't achieve source control.\n\nOption C (palliative care only) is the trap answer - many physicians incorrectly equate DNR with comfort care only, but this patient specified full medical treatment.\n\nOption D (percutaneous drainage) is inadequate for infected aortic grafts which require complete removal.\n\nClinical Pearl: DNR indicates preference against CPR but doesn't limit other treatments. Aortic graft infection requires urgent surgery despite high risk - mortality approaches 100% without source control. Age alone shouldn't preclude intervention if patient is otherwise functional."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם היצרות קרוטידית, CKD, ונפילות לאחרונה, מתוכננת ל-CEA. בהערכה הטרום-ניתוחית: BP 165/92 תחת amlodipine 10mg ליום, CrCl 42 mL/min, orthostatic hypotension עם ירידה סיסטולית של 25mmHg. איזה שינוי תרופתי הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"הוספת hydrochlorothiazide 12.5mg ליום",
"מעבר ל-lisinopril 10mg ליום",
"הפחתת amlodipine ל-5mg ליום",
"הוספת metoprolol 25mg BID"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
38,
4,
8
],
"q_en": "A 76-year-old woman with carotid stenosis, CKD, and recent falls is scheduled for CEA. Preop evaluation reveals: BP 165/92 on amlodipine 10mg daily, CrCl 42 mL/min, orthostatic hypotension with 25mmHg systolic drop. Which medication adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Add hydrochlorothiazide 12.5mg daily",
"Switch to lisinopril 10mg daily",
"Reduce amlodipine to 5mg daily",
"Add metoprolol 25mg BID"
],
"e_en": "The correct answer is reducing amlodipine. Orthostatic hypotension in elderly increases fall risk, and calcium channel blockers commonly cause orthostasis. Dose reduction maintains BP control while potentially improving orthostatic symptoms.\n\nOption A (HCTZ) is the trap answer - adding a diuretic would worsen orthostasis and is on Beers Criteria as potentially inappropriate in elderly with history of falls.\n\nOption B (lisinopril) may worsen renal function perioperatively and doesn't address the orthostasis from current regimen.\n\nOption D (metoprolol) could worsen orthostasis and isn't indicated without rate control needs.\n\nClinical Pearl: Preoperative orthostatic hypotension predicts postop complications including falls, AKI, and stroke. Check orthostatics in all elderly vascular patients. Calcium channel blockers and diuretics are common culprits. Consider holding or reducing antihypertensives if SBP <130 with symptoms."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם AAA של 4.6 ס\"מ, דמנציה אלצהיימר מתונה (MMSE 18), ומתגורר ביחידת זיכרון, מובא על ידי בנו לביקורת מעקב. המטופל אינו מזהה את בנו היום. בתיק מופיע גידול של 0.4 ס\"מ במהלך השנה האחרונה. הבן שואל לגבי המשך surveillance. מה הגורם שמנחה בצורה הטובה ביותר את ההחלטה הניהולית?",
"o": [
"גודל ה-aneurysm הנוכחי",
"קצב הירידה הקוגניטיבית",
"יכולת המטופל לתת consent",
"הערכת life expectancy"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17,
28,
6
],
"q_en": "An 85-year-old man with 4.6cm AAA, moderate Alzheimer's (MMSE 18), and residence in memory care unit is brought by son for follow-up. Patient doesn't recognize son today. Chart shows 0.4cm growth over past year. Son asks about continuing surveillance. What factor best guides management?",
"o_en": [
"Current aneurysm size",
"Rate of cognitive decline",
"Patient's ability to consent",
"Life expectancy estimation"
],
"e_en": "The correct answer is life expectancy estimation. With moderate Alzheimer's in memory care, median survival is 2-4 years. AAA repair benefit requires >3 year life expectancy, making continued surveillance questionable.\n\nOption A (size) focuses on single parameter without considering overall prognosis and surgical candidacy.\n\nOption B (cognitive decline rate) is the trap answer - while relevant to prognosis, functional status and care setting better predict life expectancy than cognitive trajectory.\n\nOption C (consent ability) is important for autonomy but doesn't guide whether surveillance provides benefit.\n\nClinical Pearl: Use validated tools (ePrognosis, Seattle Heart Failure Model) to estimate life expectancy in elderly with multimorbidity. Memory care residence indicates 2.3 year median survival. Discontinue AAA surveillance when life expectancy falls below time-to-benefit (typically 3 years)."
},
{
"q": "אישה בת 78 לאחר endarterectomy פמורלית מפתחת confusion חריף, visual hallucinations של ילדים בחדרה, ואגיטציה בלילה. CAM חיובי, ללא ממצאים פוקאליים. תרופות בית כוללות gabapentin 300mg TID לנוירופתיה. Labs: Cr 1.8 (baseline 1.2), Na 138, glucose 95. איזו התערבות תשפר את ה-delirium שלה באופן הסביר ביותר?",
"o": [
"הגדלת gabapentin ל-600mg TID לשיפור שליטת הכאב",
"הפסקת gabapentin והתחלת acetaminophen",
"הוספת trazodone 25mg qHS לשינה",
"התחלת memantine 5mg ביום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
5,
8,
24
],
"q_en": "A 78-year-old woman post-femoral endarterectomy develops acute confusion, visual hallucinations of children in her room, and agitation at night. CAM positive, no focal deficits. Home meds include gabapentin 300mg TID for neuropathy. Labs: Cr 1.8 (baseline 1.2), Na 138, glucose 95. What intervention would most likely improve her delirium?",
"o_en": [
"Increase gabapentin to 600mg TID for better pain control",
"Discontinue gabapentin and start acetaminophen",
"Add trazodone 25mg qHS for sleep",
"Start memantine 5mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing gabapentin. With acute kidney injury (Cr 1.2→1.8), gabapentin accumulates causing neurotoxicity including confusion and hallucinations. It requires major dose reduction when CrCl <60.\n\nOption A (increasing gabapentin) is the trap answer - assuming delirium stems from uncontrolled pain, but would worsen toxicity with her AKI.\n\nOption C (trazodone) adds another psychoactive medication without addressing the cause.\n\nOption D (memantine) has no role in acute delirium and may worsen confusion.\n\nClinical Pearl: Gabapentin is renally cleared and frequently causes delirium in elderly with AKI. Visual hallucinations are characteristic of gabapentin toxicity. Always recalculate CrCl (Cockroft-Gault) during acute illness and adjust medications accordingly. Simple analgesics often control pain better than gabapentinoids in elderly."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם היצרות קרוטיד סימפטומטית של 85%, EF 30%, ו-CHF בדרגת NYHA Class III מופנה להערכה לפני intervention. אקו לב אחרון מדגים AS קשה (שטח מסתם 0.8 cm²). CrCl 45 mL/min. הוא משתמש בכיסא גלגלים לניידות אך cognitively intact. מה הגישה הטיפולית האופטימלית?",
"o": [
"CEA תחת הרדמה מקומית",
"Transcatheter aortic valve replacement ולאחריו CEA",
"Medical management עם high-intensity statin",
"Staged CAS לאחר cardiac optimization"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
38,
17,
18
],
"q_en": "An 81-year-old man with symptomatic 85% carotid stenosis, EF 30%, and NYHA Class III CHF is evaluated for intervention. Recent echo shows severe AS (valve area 0.8 cm²). CrCl 45 mL/min. He uses wheelchair for mobility but is cognitively intact. What is the optimal management approach?",
"o_en": [
"CEA under local anesthesia",
"Transcatheter aortic valve replacement followed by CEA",
"Medical management with high-intensity statin",
"Staged CAS after cardiac optimization"
],
"e_en": "The correct answer is medical management. With severe symptomatic AS, NYHA III CHF, and wheelchair dependence, his surgical risk exceeds benefit even for symptomatic carotid disease. Modern medical therapy reduces stroke risk substantially.\n\nOption A (CEA under local) seems appealing but severe AS creates prohibitive cardiac risk even with local anesthesia.\n\nOption B (TAVR then CEA) is the trap answer - while addressing AS first seems logical, his frailty (wheelchair-bound) and multimorbidity suggest limited life expectancy where multiple procedures aren't appropriate.\n\nOption D (CAS) has increased stroke risk in octogenarians and doesn't address the severe AS limiting any intervention.\n\nClinical Pearl: Severe symptomatic AS (mean gradient >40mmHg, valve area <1.0 cm²) makes any non-cardiac surgery high risk. In frail elderly with multiple surgical lesions, optimize medical therapy rather than sequential procedures. Wheelchair dependence indicates severe frailty with median survival <2 years."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם PAD וסוכרת מפתחת rest pain שבועיים לאחר femoral-popliteal bypass מוצלח. ה-graft פתוח ב-duplex. היא מקבלת dual antiplatelet therapy. הכאב חמור בלילה, מוקל חלקית בתליית הרגל. gabapentin הותחל אך היא מדווחת על increased confusion. CrCl 35 mL/min. מה ניהול הכאב המתאים ביותר?",
"o": [
"החלפת gabapentin ל-pregabalin 75mg BID",
"acetaminophen 650mg q6h במתן קבוע בתוספת tramadol PRN",
"morphine SR במינון נמוך 15mg q12h",
"amitriptyline 10mg qHS"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
14,
8,
17
],
"q_en": "A 79-year-old woman with PAD and diabetes develops rest pain 2 weeks after successful femoral-popliteal bypass. Graft is patent on duplex. She's on dual antiplatelet therapy. Pain is worst at night, partially relieved by dangling leg. Gabapentin was started but she reports increased confusion. CrCl 35 mL/min. What's the most appropriate pain management?",
"o_en": [
"Switch gabapentin to pregabalin 75mg BID",
"Scheduled acetaminophen 650mg q6h plus tramadol PRN",
"Low-dose morphine SR 15mg q12h",
"Amitriptyline 10mg qHS"
],
"e_en": "The correct answer is scheduled acetaminophen plus tramadol PRN. This provides multimodal analgesia without renally-cleared gabapentinoids or drugs on Beers Criteria. Scheduled acetaminophen is underutilized in elderly.\n\nOption A (pregabalin) is the trap answer - switching between gabapentinoids doesn't solve the renal accumulation problem with CrCl 35.\n\nOption C (morphine) accumulates active metabolites in CKD and causes confusion, constipation, and falls in elderly.\n\nOption D (amitriptyline) is Beers-listed due to anticholinergic effects and would worsen confusion.\n\nClinical Pearl: Ischemic rest pain requires aggressive treatment but avoid renally-cleared drugs in elderly with CKD. Gabapentinoids need 50% dose reduction when CrCl 30-60 and 75% reduction when <30. Simple analgesics (acetaminophen, tramadol) often provide better pain control with fewer adverse effects in frail elderly."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם סוכרת מסוג 2 ו-CKD stage 3a (eGFR 52) מגיע לביקורת שגרתית. יומן ה-BP הביתי מציג ממוצע קריאות של 138/72 mmHg. התרופות הנוכחיות כוללות metformin 1000 mg BID, amlodipine 5 mg ליום, ו-atorvastatin 40 mg ליום. הוא מתפקד באופן עצמאי, הולך 30 דקות ביום, ו-BP בעמידה הוא 134/70 mmHg (בישיבה 140/74). על פי הנחיות עדכניות, מה הניהול המתאים ביותר של לחץ הדם שלו?",
"o": [
"להעלות amlodipine ל-10 mg ליום",
"להוסיף hydrochlorothiazide 12.5 mg ליום",
"להמשיך את הטיפול הנוכחי",
"להוסיף lisinopril 5 mg ליום"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 19,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION · Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
19,
4,
24
],
"q_en": "A 78-year-old man with type 2 diabetes and CKD stage 3a (eGFR 52) presents for routine follow-up. His home BP log shows readings averaging 138/72 mmHg. Current medications include metformin 1000 mg BID, amlodipine 5 mg daily, and atorvastatin 40 mg daily. He lives independently, walks 30 minutes daily, and his standing BP is 134/70 mmHg (seated 140/74). According to current guidelines, what is the most appropriate management of his blood pressure?",
"o_en": [
"Increase amlodipine to 10 mg daily",
"Add hydrochlorothiazide 12.5 mg daily",
"Continue current regimen",
"Add lisinopril 5 mg daily"
],
"e_en": "This ambulatory, functionally independent older adult has BP readings just above the 130 mmHg systolic target recommended by the 2017 ACC/AHA guidelines for community-dwelling elderly. However, his standing BP is already at 134 mmHg, and further BP reduction risks orthostatic hypotension and falls. The correct approach is continuing current therapy.\n\nOption A (increasing amlodipine) is the TRAP - many physicians reflexively intensify BP meds to reach numerical targets without considering orthostatic measurements. This risks dangerous hypotension in elderly patients.\n\nOption B (adding HCTZ) compounds the error - thiazides particularly increase orthostatic risk and are on Beers criteria as potentially inappropriate when used as monotherapy for HTN.\n\nOption D (adding ACE-I) would be reasonable for renal protection in diabetic CKD, but not primarily for BP control given his orthostatic readings.\n\nClinical Pearl: In geriatrics, standing BP often determines treatment limits. When seated SBP cannot be lowered below 130 mmHg without orthostatic symptoms or standing SBP <120 mmHg, modify the BP goal rather than risk falls."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם mild cognitive impairment (MoCA 22/30) ו-HTN מובאת על ידי בתה המדווחת שאמה נפלה פעמיים בחודש האחרון. תרופות נוכחיות: amlodipine 10 mg ביום, hydrochlorothiazide 25 mg ביום, ו-donepezil 10 mg ביום. BP במרפאה: ישיבה 128/68, עמידה 106/62 לאחר 3 דקות. איזה שינוי תרופתי יפחית ביותר את הסיכון ל-falls?",
"o": [
"הפסקת hydrochlorothiazide",
"הפחתת amlodipine ל-5 mg ביום",
"מעבר ל-chlorthalidone 12.5 mg ביום",
"הוספת midodrine 5 mg TID"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
4,
8,
19
],
"q_en": "An 84-year-old woman with mild cognitive impairment (MoCA 22/30) and HTN is brought by her daughter who reports her mother has fallen twice in the past month. Current medications: amlodipine 10 mg daily, hydrochlorothiazide 25 mg daily, and donepezil 10 mg daily. Office BP: seated 128/68, standing 106/62 after 3 minutes. Which medication change would most likely reduce her fall risk?",
"o_en": [
"Discontinue hydrochlorothiazide",
"Reduce amlodipine to 5 mg daily",
"Switch to chlorthalidone 12.5 mg daily",
"Add midodrine 5 mg TID"
],
"e_en": "This patient has significant orthostatic hypotension (22 mmHg drop) contributing to recurrent falls. Hydrochlorothiazide should be discontinued first as thiazide diuretics cause volume depletion and electrolyte imbalances that worsen orthostasis, especially in elderly patients with cognitive impairment who may have poor oral intake.\n\nOption B (reducing amlodipine) is the TRAP - while calcium channel blockers can cause orthostasis, amlodipine has the longest half-life and smoothest effect. Many clinicians incorrectly target the vasodilator first, but thiazides pose greater risk.\n\nOption C (switching to chlorthalidone) worsens the problem - chlorthalidone has an even longer half-life and would perpetuate orthostatic risk.\n\nOption D (adding midodrine) treats the symptom not the cause. First remove offending agents before adding medications to counteract iatrogenic orthostasis.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with orthostatic hypotension, discontinue medications in order of risk: (1) alpha-blockers, (2) diuretics, (3) vasodilators. Thiazides are particularly problematic due to combined volume and electrolyte effects."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם HTN, HFpEF (EF 52%), ו-CKD stage 3b (eGFR 42, Cr 1.8) מגיע לקליניקה. ה-BP שלו 156/84 למרות adherence ל-amlodipine 10 mg ו-metoprolol succinate 50 mg ביום. הוא מדווח על נפיחות קלה בקרסוליים אך מכחיש dyspnea. משקלו עלה 3 פאונד מה-baseline. איזו תוספת אנטיהיפרטנסיבית הכי מתאימה?",
"o": [
"Spironolactone 25 mg ביום",
"Lisinopril 5 mg ביום",
"Furosemide 20 mg ביום",
"Hydralazine 25 mg TID"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 19,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION · Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
19,
18,
24
],
"q_en": "A 79-year-old man with HTN, HFpEF (EF 52%), and CKD stage 3b (eGFR 42, Cr 1.8) presents to clinic. His BP is 156/84 despite adherence to amlodipine 10 mg and metoprolol succinate 50 mg daily. He reports mild ankle swelling but denies dyspnea. Weight is up 3 pounds from baseline. Which antihypertensive addition is most appropriate?",
"o_en": [
"Spironolactone 25 mg daily",
"Lisinopril 5 mg daily",
"Furosemide 20 mg daily",
"Hydralazine 25 mg TID"
],
"e_en": "This patient with HFpEF has evidence of volume overload (weight gain, edema) contributing to his elevated BP. Loop diuretics like furosemide address both the volume status and hypertension, making it the optimal choice for this clinical scenario.\n\nOption A (spironolactone) is the TRAP - while mineralocorticoid antagonists are excellent for resistant HTN and HFpEF, this patient's CKD stage 3b (eGFR 42) and baseline Cr 1.8 create significant hyperkalemia risk. Many physicians forget to check eGFR before prescribing spironolactone.\n\nOption B (lisinopril) could worsen renal function and cause hyperkalemia in CKD 3b, especially if volume depleted with subsequent diuretic.\n\nOption D (hydralazine) is a pure vasodilator that could worsen edema without addressing volume overload, and TID dosing reduces adherence in elderly.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with HFpEF and HTN, volume status often drives BP elevation. Address volume overload first with loop diuretics before adding additional antihypertensives. Always calculate CrCl before adding RAAS inhibitors or MRAs."
},
{
"q": "אישה בת 81 מאושפזת עם confusion חדש ו-BP של 198/92. בתה מדווחת על ירידה קוגניטיבית הדרגתית במשך 6 חודשים עם החמרה לאחרונה. המטופלת אינה נוטלת תרופות. CT ראש מראה white matter disease מתונה. Labs: Cr 1.1, K 4.2, glucose 98. היא מקבלת ציון 4/4 על פי CAM. מה הגישה הראשונית המתאימה ביותר לטיפול ב-hypertension?",
"o": [
"IV labetalol 20 mg push",
"Sublingual nitroglycerin 0.4 mg",
"Oral amlodipine 5 mg",
"Observe ולבדוק מחדש את ה-BP בעוד שעה"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 19,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION · Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
19,
5
],
"q_en": "An 81-year-old woman is admitted with new-onset confusion and BP 198/92. Her daughter reports gradual cognitive decline over 6 months with recent worsening. The patient takes no medications. Head CT shows moderate white matter disease. Labs: Cr 1.1, K 4.2, glucose 98. She scores 4/4 on CAM criteria. What is the most appropriate initial antihypertensive approach?",
"o_en": [
"IV labetalol 20 mg push",
"Sublingual nitroglycerin 0.4 mg",
"Oral amlodipine 5 mg",
"Observe and recheck BP in 1 hour"
],
"e_en": "This patient presents with delirium (positive CAM) in the setting of severely elevated BP but without signs of hypertensive emergency (no acute end-organ damage). In elderly patients with delirium, BP often normalizes with treatment of the underlying confusion without antihypertensive therapy.\n\nOption A (IV labetalol) is the TRAP - aggressive IV antihypertensive therapy in elderly patients without true hypertensive emergency can cause cerebral hypoperfusion, worsening confusion and potentially causing stroke, especially with underlying white matter disease.\n\nOption B (sublingual nitroglycerin) causes unpredictable BP reduction and is no longer recommended for hypertensive urgency.\n\nOption C (oral amlodipine) might be reasonable after observation, but immediate treatment isn't indicated without end-organ damage.\n\nClinical Pearl: Distinguish hypertensive emergency (end-organ damage requiring immediate IV therapy) from hypertensive urgency (elevated BP without acute damage). In elderly patients with delirium or dementia, treat underlying causes first - BP often improves with resolution of acute stressors."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם סוכרת, hypertension, ו-MI לאחרונה (לפני 3 חודשים, EF 48%) מגיע למעקב. תרופות נוכחיות: metoprolol succinate 100 mg ביום, lisinopril 20 mg ביום, atorvastatin 80 mg ביום, aspirin 81 mg ביום, ו-metformin 1000 mg פעמיים ביום. BP במרפאה 142/88, HR 72. Cr 1.3 (eGFR 54). המטופל מדווח על היענות טובה לטיפול אך קושי לממן את המרשמים. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הוספת amlodipine 5 mg ביום",
"הוספת spironolactone 25 mg ביום",
"העלאת lisinopril ל-40 mg ביום",
"הוספת hydrochlorothiazide 12.5 mg ביום"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 19,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION · Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
19,
17,
18
],
"q_en": "A 77-year-old man with diabetes, HTN, and recent MI (3 months ago, EF 48%) returns for follow-up. Current medications: metoprolol succinate 100 mg daily, lisinopril 20 mg daily, atorvastatin 80 mg daily, aspirin 81 mg daily, and metformin 1000 mg BID. Office BP 142/88, HR 72. Cr 1.3 (eGFR 54). He reports good medication adherence but difficulty affording prescriptions. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Add amlodipine 5 mg daily",
"Add spironolactone 25 mg daily",
"Increase lisinopril to 40 mg daily",
"Add hydrochlorothiazide 12.5 mg daily"
],
"e_en": "This post-MI patient with reduced EF needs better BP control. Amlodipine is the most appropriate addition - it's effective, once-daily, available as generic (addressing cost concerns), and safe in systolic dysfunction.\n\nOption B (spironolactone) is the TRAP - while indicated for HFrEF, this patient's EF of 48% represents HFmrEF where benefit is less clear. More importantly, he's already on maximum dose ACE inhibitor with mild renal impairment, creating significant hyperkalemia risk that many clinicians overlook.\n\nOption C (doubling lisinopril) exceeds recommended maximum dose and increases risk of hyperkalemia and renal dysfunction without proportional BP benefit.\n\nOption D (HCTZ) is less effective than chlorthalidone and may worsen glycemic control in diabetes. Thiazides as monotherapy for HTN are also on Beers criteria.\n\nClinical Pearl: In elderly post-MI patients, optimize all cardioprotective medications before adding new agents. Consider medication costs - generic CCBs like amlodipine provide excellent value. Always check potassium and renal function before intensifying RAAS blockade."
},
{
"q": "דייר בית אבות בן 85 עם פרקינסון מתקדם, dysphagia, ואספירציות חוזרות נמצא עם קריאות BP עקביות של 160-170/85-90. הוא מרותק למיטה, דורש טיפול מלא ב-ADLs, ואושפז פעמיים בשישה חודשים בגין aspiration pneumonia. ה-healthcare proxy שלו שואל לגבי טיפול ב-BP. התרופות הנוכחיות כוללות carbidopa-levodopa ו-docusate. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"התחלת amlodipine 2.5 mg ביום, מרוסק בתוך applesauce",
"התחלת lisinopril 5 mg ביום בתמיסה נוזלית",
"מעקב אחר BP ללא טיפול, בהתאם ל-goals of care",
"מדבקת clonidine 0.1 mg שבועית"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
28,
19,
40
],
"q_en": "An 85-year-old nursing home resident with advanced Parkinson's disease, dysphagia, and recurrent aspirations is found to have BP readings consistently 160-170/85-90. He's bedbound, requires total care for ADLs, and has had two hospitalizations for aspiration pneumonia in 6 months. His healthcare proxy asks about treating his blood pressure. Current medications include carbidopa-levodopa and docusate. What is the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Start amlodipine 2.5 mg daily crushed in applesauce",
"Initiate lisinopril 5 mg daily liquid formulation",
"Monitor BP without treatment given goals of care",
"Apply clonidine patch 0.1 mg weekly"
],
"e_en": "This patient with advanced Parkinson's disease, dysphagia, and recurrent aspirations has limited life expectancy and poor quality of life. Given his functional status and goals of care focused on comfort, treating asymptomatic hypertension is unlikely to provide meaningful benefit and may cause harm through orthostasis and falls.\n\nOption A (crushed amlodipine) is the TRAP - many physicians reflexively treat numerical BP values without considering prognosis and goals. Crushing medications increases aspiration risk in dysphagic patients.\n\nOption B (liquid lisinopril) still requires swallowing and can cause cough, worsening aspiration risk. ACE inhibitor cough affects up to 20% of elderly patients.\n\nOption D (clonidine patch) avoids swallowing but can cause significant CNS depression, worsening Parkinsonian symptoms, and rebound hypertension if accidentally removed.\n\nClinical Pearl: In patients with advanced neurodegenerative disease and limited life expectancy (<6-12 months), focus on symptom management rather than preventive care. Asymptomatic HTN treatment in bedbound patients offers minimal benefit while risking orthostasis, sedation, and polypharmacy."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם HTN ו-mild frailty (מהלכת עם הליכון, gait speed של 5.2 מטר ב-8 שניות) משתתפת במחקר. ה-BP הבסיסי שלה הוא 148/82 על amlodipine 5 מ\"ג ביום. הפרוטוקול משייך אותה לקבוצת פיקוח אינטנסיבי של BP (<120 mmHg). לאחר uptitration של amlodipine והוספת lisinopril, ה-BP שלה הוא 118/68 בישיבה ו-114/66 בעמידה. היא מדווחת שהיא מרגישה 'מצוין' עם יותר אנרגיה. בהתבסס על ממצאי SPRINT, מה צריכה צוות המחקר לעשות?",
"o": [
"להמשיך את הטיפול הנוכחי כיוון שהיא מתמודדת איתו היטב",
"להפחית תרופות בשל סיכון ל-falls עם frailty",
"להוסיף תרופה שלישית כדי להבטיח שה-SBP יישאר <120",
"להוציא אותה מהמחקר בשל סטטוס frailty"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 19,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION · Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
19,
3
],
"q_en": "A 76-year-old woman with HTN and mild frailty (walks with walker, 5.2 meter gait speed in 8 seconds) participates in a research study. Her baseline BP is 148/82 on amlodipine 5 mg daily. The protocol randomizes her to intensive BP control (<120 mmHg). After uptitrating amlodipine and adding lisinopril, her BP is 118/68 seated, 114/66 standing. She reports feeling 'great' with more energy. Based on SPRINT findings, what should the research team do?",
"o_en": [
"Continue current regimen as she's tolerating it well",
"Reduce medications due to fall risk with frailty",
"Add a third agent to ensure SBP remains <120",
"Withdraw her from study due to frailty status"
],
"e_en": "SPRINT demonstrated that intensive BP control (<120 mmHg) benefited even frail elderly patients, with no increase in injurious falls or serious adverse events. This patient is tolerating treatment well with minimal orthostatic change (4/2 mmHg drop) and subjective improvement. Continue current management.\n\nOption B is the TRAP - many clinicians assume frailty automatically precludes intensive BP control. SPRINT specifically showed frail patients derived similar benefits without increased falls, challenging this assumption.\n\nOption C (adding third agent) is unnecessary with BP at goal and risks overtreatment.\n\nOption D (withdrawal) contradicts SPRINT findings that included and benefited frail elderly participants.\n\nClinical Pearl: SPRINT redefined BP targets for elderly patients, showing intensive control (<120 mmHg) reduced cardiovascular events and mortality even in those ≥75 years and frail. The key is careful monitoring for orthostasis and adverse effects, not avoiding treatment based on age or frailty alone."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם CKD stage 4 (eGFR 28, Cr 2.4) ו-hypertension עמידה על מינונים מקסימליים של amlodipine, carvedilol ו-lisinopril מגיע עם BP 164/92. אשלגן 4.8 mEq/L. המטופל מסרב בתוקף לתרופות נוספות בגלל pill burden. איזו התערבות צפויה ביותר להשיג שליטה ב-BP?",
"o": [
"החלפת lisinopril ב-losartan 100 mg ביום",
"הוספת chlorthalidone 25 mg שלוש פעמים בשבוע",
"החלפת carvedilol לתכשיר sustained-release",
"הפסקת lisinopril והוספת hydralazine-isosorbide dinitrate"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 19,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION · Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
19,
24,
8
],
"q_en": "An 80-year-old man with CKD stage 4 (eGFR 28, Cr 2.4) and resistant HTN on maximal doses of amlodipine, carvedilol, and lisinopril presents with BP 164/92. Potassium is 4.8 mEq/L. He adamantly refuses more pills due to pill burden. Which intervention is most likely to achieve BP control?",
"o_en": [
"Switch lisinopril to losartan 100 mg daily",
"Add chlorthalidone 25 mg three times weekly",
"Switch carvedilol to sustained-release preparation",
"Discontinue lisinopril and add hydralazine-isosorbide dinitrate"
],
"e_en": "In resistant HTN with CKD, adding a diuretic is essential. Chlorthalidone remains effective even with eGFR <30 (unlike thiazides) and three-times-weekly dosing accommodates his pill burden concerns while providing sustained effect due to long half-life (40-60 hours).\n\nOption A is the TRAP - many physicians switch between ACE inhibitors and ARBs expecting different efficacy, but they're therapeutically equivalent. This wastes an opportunity to add a different mechanism.\n\nOption C (sustained-release carvedilol) doesn't address the need for additional BP lowering and may actually reduce adherence if more expensive.\n\nOption D (hydralazine-isosorbide) requires multiple daily doses, worsening pill burden, and removes renal protection from ACE inhibitor.\n\nClinical Pearl: Chlorthalidone maintains efficacy down to eGFR 15-20 mL/min, unlike hydrochlorothiazide which loses effect below eGFR 30. In advanced CKD with resistant HTN, chlorthalidone or loop diuretics are essential. Three-times-weekly chlorthalidone exploits its long half-life for adherence."
},
{
"q": "אישה בת 73 עם יתר לחץ דם שאובחן לאחרונה (158/94) ואוסטיאוארתריטיס מגיעה לטיפול ראשוני. היא נוטלת naproxen 500 mg BID לכאבי מפרקים עם הקלה טובה. בעברה: GERD ו-DVT מרוחק (לפני 10 שנים). Labs: Cr 0.9, K 4.1. המטופלת מעדיפה בתוקף להמשיך עם naproxen מאחר ש-acetaminophen לא היה יעיל עבורה. מה הבחירה האנטי-יתרלחצית המתאימה ביותר?",
"o": [
"Amlodipine 5 mg daily",
"Lisinopril 10 mg daily",
"Hydrochlorothiazide 12.5 mg daily",
"Metoprolol succinate 25 mg daily"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 19,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION · Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
19,
8,
16
],
"q_en": "A 73-year-old woman with newly diagnosed HTN (158/94) and osteoarthritis sees you for initial treatment. She takes naproxen 500 mg BID for joint pain with good relief. PMH includes GERD and remote DVT (10 years ago). Labs: Cr 0.9, K 4.1. She strongly prefers to continue naproxen as acetaminophen was ineffective. What is the most appropriate antihypertensive choice?",
"o_en": [
"Amlodipine 5 mg daily",
"Lisinopril 10 mg daily",
"Hydrochlorothiazide 12.5 mg daily",
"Metoprolol succinate 25 mg daily"
],
"e_en": "NSAIDs interfere with several antihypertensive mechanisms but affect calcium channel blockers the least. Amlodipine remains effective despite concurrent NSAID use and is the best choice when NSAIDs cannot be discontinued.\n\nOption B (lisinopril) is the TRAP - ACE inhibitors are often first-line for HTN, but NSAIDs directly antagonize their mechanism by inhibiting vasodilatory prostaglandins. This interaction reduces ACE inhibitor efficacy and increases renal dysfunction risk.\n\nOption C (HCTZ) effectiveness is also reduced by NSAIDs, which promote sodium retention. Additionally, combining NSAIDs with diuretics increases acute kidney injury risk.\n\nOption D (metoprolol) has minimal interaction with NSAIDs but is less effective as monotherapy for HTN compared to other options.\n\nClinical Pearl: NSAIDs (including COX-2 inhibitors) antagonize most antihypertensives by promoting sodium retention and vasoconstriction. When NSAIDs cannot be stopped, calcium channel blockers maintain efficacy. Always reassess NSAID necessity in elderly hypertensive patients."
},
{
"q": "גבר בן 78 המתגורר לבדו מאושפז בשל pneumonia. במהלך האשפוז, מדידות BP חוזרות נעות בין 170-190/85-95. הוא מדווח שמעולם לא נראה על ידי רופאים ואינו נוטל תרופות כלשהן. בדיקות קבלה: Cr 1.4, K 4.3, גלוקוז 108. הוא טופל עם antibiotics והשתפר. BP בשחרור הוא 164/88. דאגתו העיקרית היא שמירה על עצמאותו בבית. מהי תוכנית הטיפול האנטי-יתר לחץ דמי המתאימה ביותר לשחרור?",
"o": [
"Amlodipine 5 mg ביום עם מעקב PCP תוך שבוע",
"Lisinopril 10 mg ביום ו-HCTZ 25 mg ביום",
"Metoprolol tartrate 25 mg BID",
"לדחות antihypertensives עד לאישור ambulatory"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 19,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION · Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
19,
8,
4
],
"q_en": "A 78-year-old man who lives alone is hospitalized for pneumonia. During admission, multiple BP readings range 170-190/85-95. He reports never seeing doctors and taking no medications. Admission labs: Cr 1.4, K 4.3, glucose 108. He's treated with antibiotics and improves. Discharge BP is 164/88. His main concern is maintaining independence at home. What is the most appropriate discharge antihypertensive plan?",
"o_en": [
"Amlodipine 5 mg daily with PCP follow-up in 1 week",
"Lisinopril 10 mg daily and HCTZ 25 mg daily",
"Metoprolol tartrate 25 mg BID",
"Defer antihypertensives until ambulatory confirmation"
],
"e_en": "This previously untreated elderly man with stage 2 HTN needs treatment initiation. Amlodipine is ideal - once daily dosing, no titration needed, minimal side effects, and no orthostasis risk. Early follow-up ensures safety while preventing prolonged untreated HTN.\n\nOption B is the TRAP - starting two antihypertensives simultaneously in an elderly, treatment-naive patient risks hypotension, falls, and loss of independence he values. This aggressive approach is appropriate for younger patients but dangerous in elderly.\n\nOption C (metoprolol tartrate BID) requires twice-daily dosing, reducing adherence in someone unaccustomed to medications, and beta-blockers aren't first-line for HTN.\n\nOption D (deferring treatment) leaves dangerous HTN untreated. While confirming ambulatory HTN is ideal, readings consistently >160/90 warrant treatment initiation.\n\nClinical Pearl: In elderly patients new to antihypertensives, start with one well-tolerated, long-acting agent. Calcium channel blockers like amlodipine are excellent first choices - effective, once-daily, minimal orthostasis, and no laboratory monitoring required."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם דמנציה (MMSE 18/30) המתגוררת ביחידת זיכרון, עם קריאות BP עקביות של 155-165/80-85. הצוות מדווח שהיא לעיתים קרובות מסרבת לתרופות ויורקת את הכדורים. אין לה היסטוריה קרדיאלית. תרופות נוכחיות: donepezil 10 mg ו-melatonin 6 mg. מה הגישה הפרקטית ביותר לטיפול ב-hypertension שלה?",
"o": [
"Amlodipine 5 mg ODT (orally disintegrating tablet)",
"Clonidine patch 0.1 mg שבועי",
"Lisinopril 10 mg בצורת נוזל",
"הדרכת הצוות על גישות התנהגותיות בלבד"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 19,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION · Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
19,
6,
8
],
"q_en": "An 82-year-old woman with dementia (MMSE 18/30) residing in memory care has BP readings consistently 155-165/80-85. Staff report she often refuses medications, spitting out pills. She has no cardiac history. Current meds: donepezil 10 mg and melatonin 6 mg. What is the most practical approach to manage her HTN?",
"o_en": [
"Amlodipine 5 mg ODT (orally disintegrating tablet)",
"Clonidine patch 0.1 mg weekly",
"Lisinopril 10 mg in liquid form",
"Educate staff on behavioral approaches only"
],
"e_en": "For dementia patients who refuse oral medications, transdermal delivery bypasses swallowing issues. Clonidine patches provide steady BP control changed weekly, ideal for memory care settings where daily medication battles cause distress.\n\nOption A is the TRAP - ODT formulations still require oral cooperation and can be spit out. Many assume disintegrating tablets solve dementia medication refusal, but patients still need to accept them in their mouth.\n\nOption C (liquid lisinopril) doesn't address the refusal behavior and may be aspirated if forced. Additionally, ACE inhibitor cough could be misinterpreted as aspiration.\n\nOption D (behavioral only) leaves moderate HTN untreated. While non-pharmacological approaches help, sustained BP >160 warrants treatment even in dementia.\n\nClinical Pearl: In dementia with medication refusal, consider alternative delivery routes. Transdermal options (clonidine, rivastigmine) bypass swallowing. Weekly clonidine patches are particularly useful in institutional settings, though monitor for sedation and rebound if removed."
},
{
"q": "גבר בן 75 עם יתר לחץ דם, prediabetes ו-BPH מגיע לביקורת מעקב. תרופות נוכחיות: chlorthalidone 25 mg ביום ו-tamsulosin 0.4 mg ביום. לחץ דם 146/84. הוא מדווח על dizziness בקימה מהירה ו-nocturia 4-5 פעמים בלילה המשפיעה על שנתו. Labs: glucose 118, K 3.4, Cr 1.1. איזה שינוי תרופתי מתאים ביותר לטיפול בתסמינים וב-BP?",
"o": [
"הוספת amlodipine 5 mg ביום",
"החלפת tamsulosin ב-alfuzosin 10 mg ביום",
"החלפה ל-doxazosin 2 mg לפני שינה",
"הפחתת chlorthalidone ל-12.5 mg והוספת lisinopril 10 mg"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 19,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION · Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
19,
8,
4
],
"q_en": "A 75-year-old man with HTN, prediabetes, and BPH returns for follow-up. Current meds: chlorthalidone 25 mg daily and tamsulosin 0.4 mg daily. BP is 146/84. He reports dizziness when standing quickly and nocturia 4-5 times nightly affecting sleep. Labs: glucose 118, K 3.4, Cr 1.1. Which medication adjustment best addresses his symptoms and BP?",
"o_en": [
"Add amlodipine 5 mg daily",
"Switch tamsulosin to alfuzosin 10 mg daily",
"Switch to doxazosin 2 mg at bedtime",
"Reduce chlorthalidone to 12.5 mg and add lisinopril 10 mg"
],
"e_en": "This patient has orthostatic symptoms and hypokalemia from high-dose chlorthalidone. Reducing the diuretic dose addresses both issues while adding lisinopril maintains BP control and provides potassium-sparing effect, potentially improving his metabolic profile.\n\nOption C is the classic TRAP - doxazosin kills two birds with one stone (HTN + BPH), making it tempting. However, alpha-blockers cause severe orthostatic hypotension in elderly and were associated with increased heart failure in ALLHAT. They're specifically listed in Beers criteria.\n\nOption A (adding amlodipine) doesn't address hypokalemia or orthostatic symptoms.\n\nOption B (switching alpha-blockers) doesn't improve orthostatic risk - all alpha-blockers cause similar hypotension in elderly.\n\nClinical Pearl: Alpha-blockers (doxazosin, terazosin) are Beers-listed for HTN in elderly due to orthostatic hypotension and heart failure risk. When treating concurrent HTN and BPH, use selective alpha-1A blockers (tamsulosin) for BPH and separate optimal antihypertensives for BP control."
},
{
"q": "אישה בת 77 מגיעה לחדר מיון לאחר fall בבית. היא מדווחת על סחרחורת בעמידה במשך החודש האחרון. תרופות: amlodipine 10 mg בבוקר, hydrochlorothiazide 25 mg בבוקר, ו-lisinopril 20 mg בבוקר. ויטלים בחדר המיון: BP שכיבה 138/78, BP עמידה 108/68 (לאחר 3 דקות), HR עולה מ-68 ל-74. תוצאות מעבדה: K 3.3, Cr 1.2. איזו התערבות תמנע fall בצורה האפקטיבית ביותר בעתיד?",
"o": [
"שינוי מתן כל תרופות ה-BP לשעת השינה",
"הפסקת hydrochlorothiazide והוספת תוסף אשלגן",
"הפחתת שלוש התרופות למחצית המינון",
"החלפת lisinopril ב-ARB"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
4,
19,
8
],
"q_en": "A 77-year-old woman is evaluated in the ED after a fall at home. She reports dizziness when standing for the past month. Medications: amlodipine 10 mg AM, hydrochlorothiazide 25 mg AM, and lisinopril 20 mg AM. ED vitals: supine BP 138/78, standing 108/68 (after 3 minutes), HR increases from 68 to 74. Labs: K 3.3, Cr 1.2. Which intervention will most effectively prevent future falls?",
"o_en": [
"Change all BP medications to bedtime dosing",
"Discontinue hydrochlorothiazide and supplement potassium",
"Reduce all three medications to half doses",
"Switch lisinopril to ARB"
],
"e_en": "This patient has symptomatic orthostatic hypotension (30/10 mmHg drop) with inadequate compensatory heart rate increase, plus hypokalemia. Discontinuing the thiazide addresses volume depletion, orthostasis, and electrolyte imbalance - the primary contributors to her fall risk.\n\nOption A is the TRAP - bedtime dosing of antihypertensives is increasingly popular for cardiovascular outcomes, but can cause nocturnal hypotension and increase fall risk when elderly patients get up to urinate. The timing change doesn't address the fundamental over-treatment.\n\nOption C (halving all doses) maintains polypharmacy and may inadequately control BP while still risking orthostasis.\n\nOption D (switching to ARB) doesn't address the volume depletion from diuretic or explain the orthostasis.\n\nClinical Pearl: Orthostatic hypotension with blunted heart rate response (<10 bpm increase) suggests autonomic dysfunction or medication effect. Thiazide diuretics are particularly problematic in elderly, causing volume depletion, hypokalemia, and impaired baroreceptor response."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם יתר לחץ דם ממושך, סוכרת מסוג 2, ו-mild cognitive impairment מובא על ידי משפחתו בשל בלבול הולך וגובר במשך שבועיים. המשפחה מדווחת על הקפדה טובה על התרופות. התרופות הנוכחיות כוללות metformin, amlodipine, losartan, ו-trimethoprim-sulfamethoxazole שנוסף לאחרונה עבור UTI (יום 5 מתוך 7). בדיקות: K 5.8, Cr 1.9 (baseline 1.3), גלוקוז 142. BP 128/76. מהו הטיפול המיידי המתאים ביותר?",
"o": [
"מתן sodium polystyrene sulfonate 30g PO",
"הפסקת losartan ובדיקת labs חוזרת תוך 48 שעות",
"הפסקה מיידית של trimethoprim-sulfamethoxazole",
"מתן IV calcium gluconate"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
8,
24,
27
],
"q_en": "An 81-year-old man with longstanding HTN, type 2 diabetes, and mild cognitive impairment is brought by family for increasing confusion over 2 weeks. They report good medication adherence. Current meds include metformin, amlodipine, losartan, and newly started trimethoprim-sulfamethoxazole for UTI (day 5 of 7). Labs: K 5.8, Cr 1.9 (baseline 1.3), glucose 142. BP 128/76. What is the most appropriate immediate management?",
"o_en": [
"Administer sodium polystyrene sulfonate 30g PO",
"Discontinue losartan and recheck labs in 48 hours",
"Discontinue trimethoprim-sulfamethoxazole immediately",
"Administer IV calcium gluconate"
],
"e_en": "This patient has trimethoprim-induced hyperkalemia and AKI. Trimethoprim blocks epithelial sodium channels like amiloride, causing hyperkalemia, particularly when combined with RAAS inhibitors. Immediate discontinuation is essential as he's nearly completed treatment course.\n\nOption B is the TRAP - many physicians blame the ARB first, but trimethoprim is the acute precipitant. Stopping losartan alone won't resolve the issue while trimethoprim continues, and removes beneficial cardio-renal protection.\n\nOption A (kayexalate) treats hyperkalemia symptomatically but doesn't address the cause. It's also associated with intestinal necrosis in elderly and should be avoided except in emergencies.\n\nOption D (IV calcium) is only indicated for K >6.5 or EKG changes, not for moderate hyperkalemia without cardiac effects.\n\nClinical Pearl: Trimethoprim acts like potassium-sparing diuretics, causing hyperkalemia in up to 20% of elderly patients, especially with concurrent RAAS inhibitors or CKD. Always reassess antibiotic necessity and duration in elderly. For uncomplicated UTI, 3 days is often sufficient."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם יתר לחץ דם מאוזן תחת amlodipine 5 mg ביום מגיעה לבדיקה שנתית. היא מדווחת שהתחילה שיעורי יוגה ואוכלת יותר בננות ותרד כמקורות אשלגן. קריאות ה-BP הביתיות שלה ממוצעות 118/72. BP במרפאה היום: בישיבה 122/74, בעמידה 124/72. היא שואלת האם ניתן להפסיק את תרופת לחץ הדם שלה מכיוון שהיא 'חיה בצורה בריאה יותר.' מה התגובה המתאימה ביותר?",
"o": [
"להמשיך amlodipine כיוון ששינויי אורח חיים לבדם לעיתים נדירות מאזנים hypertension",
"להפסיק amlodipine ולעקוב אחר BP ביתי פעמיים ביום",
"להפחית ל-amlodipine 2.5 mg ביום עם monitoring צמוד",
"לעבור לשימוש PRN ב-amlodipine כאשר BP >140/90"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 19,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION · Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
19,
8,
44
],
"q_en": "A 79-year-old woman with well-controlled HTN on amlodipine 5 mg daily presents for her annual exam. She reports starting yoga classes and eating more bananas and spinach for potassium. Her home BP readings average 118/72. Today's office BP: seated 122/74, standing 124/72. She asks if she can stop her BP medication since she's 'living healthier.' What is the most appropriate response?",
"o_en": [
"Continue amlodipine as lifestyle changes alone rarely control HTN",
"Stop amlodipine and monitor home BP twice daily",
"Reduce to amlodipine 2.5 mg daily with close monitoring",
"Switch to PRN amlodipine use when BP >140/90"
],
"e_en": "This patient has excellent BP control and no orthostasis on low-dose monotherapy. Given her successful lifestyle modifications and BP readings below target, a careful dose reduction with monitoring is reasonable, maintaining some antihypertensive effect while assessing if lifestyle changes provide adequate control.\n\nOption A is the TRAP - physicians often insist on continuing medications indefinitely, but elderly patients on minimal therapy achieving excellent control with lifestyle changes deserve consideration for dose reduction, especially given her autonomy and engagement in health.\n\nOption B (complete discontinuation) is too aggressive. Studies show many elderly patients thought to have controlled HTN experience BP elevation when medications are stopped entirely.\n\nOption D (PRN use) is inappropriate - antihypertensives require steady-state levels for effectiveness and cardiovascular protection.\n\nClinical Pearl: In elderly patients achieving excellent BP control (<130/80) on monotherapy who implement significant lifestyle changes, consider careful dose reduction with close monitoring. Up to 30% may maintain control, though most eventually require medication resumption."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם COPD קשה (FEV1 35% מהצפוי) מגיע לחדר מיון עם dyspnea חריפה ו-confusion. בתו מדווחת שהוא סובל מירידה בזיכרון במשך יומיים ולא זיהה אותה הבוקר. תרופות בבית כוללות tiotropium, budesonide/formoterol, ו-lorazepam 0.5 mg TID שהתחיל לאחרונה לחרדה. ABG: pH 7.32, pCO2 58, pO2 65 על 2L NC. CXR מראה hyperinflation ללא infiltrates. בבדיקה פיזיקלית יש asterixis. איזו התערבות הכי סביר שתשפר את מצבו המנטלי?",
"o": [
"הגדלת oxygen ל-6L/min דרך simple mask",
"הפסקת lorazepam וטיפול תומך",
"התחלת IV methylprednisolone 125 mg",
"intubation ו-mechanical ventilation"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 21,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE · Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
21,
8,
5
],
"q_en": "A 78-year-old man with severe COPD (FEV1 35% predicted) presents to the ED with acute dyspnea and confusion. His daughter reports he has been increasingly forgetful over 2 days and didn't recognize her this morning. Home medications include tiotropium, budesonide/formoterol, and recently started lorazepam 0.5 mg TID for anxiety. ABG: pH 7.32, pCO2 58, pO2 65 on 2L NC. CXR shows hyperinflation without infiltrates. Physical exam reveals asterixis. Which intervention is most likely to improve his mental status?",
"o_en": [
"Increase oxygen to 6L/min via simple mask",
"Discontinue lorazepam and provide supportive care",
"Start IV methylprednisolone 125 mg",
"Intubation and mechanical ventilation"
],
"e_en": "This patient has hypercapnic encephalopathy secondary to COPD exacerbation, worsened by benzodiazepine use. The correct answer is to discontinue lorazepam, as benzodiazepines suppress respiratory drive and are on the Beers Criteria as potentially inappropriate in elderly patients with COPD.\n\nOption A (increasing oxygen) is the classic TRAP - while hypoxia needs correction, excessive oxygen in COPD patients with chronic CO2 retention can worsen hypercapnia by suppressing hypoxic respiratory drive and causing V/Q mismatch. Many non-pulmonologists reflexively increase oxygen for any dyspneic patient.\n\nOption C (steroids) would be appropriate for a COPD exacerbation with increased sputum or wheezing, but won't address the acute encephalopathy from hypercapnia plus benzodiazepine effect.\n\nOption D (intubation) is premature - this patient has chronic hypercapnia (likely baseline pCO2 ~50) and removing the offending medication with BiPAP support would be first-line.\n\nClinical Pearl: In elderly COPD patients, benzodiazepines can precipitate respiratory failure even at 'low' doses. Always screen for Beers Criteria medications when evaluating altered mental status. Target SpO2 88-92% in COPD patients with chronic hypercapnia."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם frailty מתון (Clinical Frailty Scale 6) ו-COPD בדרגת GOLD 3 מאושפזת בשל pneumonia. ביום השלישי היא מפתחת confusion חדש ואגיטציה. בתה מציינת שהיא נופלת יותר בבית לאחרונה. התרופות כוללות salmeterol/fluticasone, tiotropium, furosemide 40 mg ביום, ו-mirtazapine 30 mg qHS. בדיקות מעבדה: Cr 1.8 mg/dL (baseline 1.2), Na 128, K 3.2. איזה שינוי תרופתי יוביל להסתברות הגבוהה ביותר לשיפור ה-delirium שלה?",
"o": [
"הפסקת mirtazapine",
"הפחתת furosemide ל-20 mg ביום",
"מעבר מ-tiotropium ל-ipratropium",
"הוספת haloperidol 0.5 mg PRN"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
5,
8,
24
],
"q_en": "An 82-year-old woman with moderate frailty (Clinical Frailty Scale 6) and GOLD stage 3 COPD is admitted for pneumonia. On day 3, she develops new confusion and agitation. Her daughter mentions she has been falling more at home recently. Medications include salmeterol/fluticasone, tiotropium, furosemide 40 mg daily, and mirtazapine 30 mg qHS. Labs: Cr 1.8 mg/dL (baseline 1.2), Na 128, K 3.2. Which medication adjustment would most likely improve her delirium?",
"o_en": [
"Discontinue mirtazapine",
"Reduce furosemide to 20 mg daily",
"Switch tiotropium to ipratropium",
"Add haloperidol 0.5 mg PRN"
],
"e_en": "This patient has hyponatremic delirium from excessive diuresis in the setting of acute kidney injury. The correct answer is to reduce furosemide, addressing both the volume depletion and electrolyte disturbance causing her confusion.\n\nOption A (discontinuing mirtazapine) is the TRAP - while mirtazapine has anticholinergic properties and is on Beers Criteria, abrupt discontinuation of an antidepressant during acute illness often worsens delirium. Many physicians reflexively stop all psychotropics during delirium without considering withdrawal effects.\n\nOption C (switching to ipratropium) would increase anticholinergic burden since ipratropium has more systemic absorption than tiotropium, worsening confusion.\n\nOption D (adding haloperidol) treats the symptom not the cause. While sometimes necessary for severe agitation, antipsychotics should not be first-line when a clear precipitant (hyponatremia) exists.\n\nClinical Pearl: In frail elderly patients with CKD, diuretic doses often need reduction during acute illness to prevent prerenal azotemia and electrolyte disturbances. Always calculate CrCl using Cockcroft-Gault (likely ~25-30 mL/min in this 82-year-old) and adjust all renally-cleared medications accordingly."
},
{
"q": "גבר בן 75 עם COPD (FEV1/FVC 0.58) מגיע לביקורת שגרתית. הוא מדווח על קושי גובר בקניות ומסוגל ללכת רק בלוק אחד לפני מנוחה. הוא גר לבדו ובתו חוששת לעצמאותו. תרופות נוכחיות: formoterol/budesonide, tiotropium, ו-albuterol לפי הצורך (בשימוש 4-6 פעמים ביום). SpO2 במנוחה 92%. איזו התערבות תטפל בצורה הטובה ביותר בירידה התפקודית שלו?",
"o": [
"הוספת roflumilast 500 mg ביום",
"מרשם לoxygen אמבולטורי",
"הפניה לpulmonary rehabilitation",
"התחלת azithromycin 250 mg שלוש פעמים בשבוע"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 21,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE · Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
21,
36,
2
],
"q_en": "A 75-year-old man with COPD (FEV1/FVC 0.58) presents for routine follow-up. He reports increasing difficulty with grocery shopping and can only walk one block before resting. He lives alone and his daughter is concerned about his independence. Current medications: formoterol/budesonide, tiotropium, and as-needed albuterol (using 4-6 times daily). Resting SpO2 92%. Which intervention would best address his functional decline?",
"o_en": [
"Add roflumilast 500 mg daily",
"Prescribe ambulatory oxygen",
"Refer for pulmonary rehabilitation",
"Start azithromycin 250 mg three times weekly"
],
"e_en": "This patient has COPD-related functional decline affecting his IADLs (grocery shopping). The correct answer is pulmonary rehabilitation, which has the strongest evidence for improving exercise capacity, dyspnea, and quality of life in COPD patients with functional limitations.\n\nOption A (roflumilast) is the TRAP - physicians often reach for additional bronchodilators or anti-inflammatories when patients remain symptomatic. However, roflumilast only modestly improves FEV1, has significant GI side effects causing weight loss (problematic in elderly), and doesn't improve functional capacity or dyspnea scores.\n\nOption B (ambulatory oxygen) is incorrect as his resting SpO2 is 92%. Oxygen is indicated for resting hypoxemia <88% or <90% with cor pulmonale/polycythemia. Exercise desaturation should be documented first.\n\nOption D (azithromycin) reduces exacerbation frequency in select patients but doesn't improve functional capacity. It also increases cardiovascular events and hearing loss risk in elderly patients.\n\nClinical Pearl: Functional status (ADL/IADL performance) should guide COPD management in elderly patients more than spirometry values. Pulmonary rehabilitation improves 6-minute walk distance by 40-50 meters on average and reduces hospitalizations. Always assess for sarcopenia using grip strength or gait speed in elderly COPD patients."
},
{
"q": "דייר בית אבות בן 84 עם COPD קשה, דמנציה וסקולרית מתונה (MMSE 18), ו-CKD stage 4 (eGFR 22) מובא לחדר מיון עם dyspnea חריפה. הוא נראה לא בנוח אך מציית לפקודות פשוטות. טופס MOLST שלו מציין 'ללא אינטובציה' אך מאפשר BiPAP. ABG מראה pH 7.28, pCO2 68, pO2 58. CXR ללא infiltrates. בנו שואל אם אביו גוסס וכשאל אם comfort care יהיה מתאים. מה התגובה ההתחלתית המתאימה ביותר?",
"o": [
"להמליץ על מעבר ל-comfort care לאור ריבוי comorbidities",
"להתחיל BiPAP ולהעריך מחדש תוך 1-2 שעות",
"להסביר שסטטוס DNI משמעו ללא טיפולים אגרסיביים",
"לקרוא לוועדת האתיקה לקבלת הנחיות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
34,
21,
28
],
"q_en": "An 84-year-old nursing home resident with severe COPD, moderate vascular dementia (MMSE 18), and CKD stage 4 (eGFR 22) is brought to the ED with acute dyspnea. He appears uncomfortable but follows simple commands. His MOLST form indicates 'no intubation' but allows BiPAP. ABG shows pH 7.28, pCO2 68, pO2 58. CXR shows no infiltrates. His son asks if his father is dying and whether comfort care would be appropriate. What is the most appropriate initial response?",
"o_en": [
"Recommend transition to comfort care given multiple comorbidities",
"Start BiPAP and reassess in 1-2 hours",
"Explain that DNI status means no aggressive treatments",
"Call ethics committee for guidance"
],
"e_en": "This patient has acute hypercapnic respiratory failure from COPD exacerbation. The correct answer is to trial BiPAP as specified in his MOLST, as COPD exacerbations are often reversible with non-invasive ventilation. DNI does not mean 'do not treat.'\n\nOption A is the TRAP - many physicians equate multiple comorbidities and DNR/DNI status with comfort care only. However, this patient's MOLST specifically allows BiPAP, indicating he wants reversible conditions treated. Jumping to comfort care without a treatment trial contradicts his documented wishes.\n\nOption C misinterprets DNI status. Patients who decline intubation often still want non-invasive treatments like BiPAP, antibiotics, and bronchodilators. These are not considered 'aggressive' in the ICU sense.\n\nOption D (ethics consult) is unnecessary when clear advance directives exist. This would delay potentially life-saving treatment.\n\nClinical Pearl: In geriatrics, 'goals-concordant care' means matching treatment intensity to patient values. Many elderly patients want treatment for reversible conditions while avoiding prolonged life support. Always clarify what 'no heroics' means to each patient. BiPAP success rates in COPD exacerbations exceed 80% even in elderly patients with pH >7.25."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם COPD בדרגת GOLD 2 ואוסטיאופורוזיס מגיעה לאחר נפילתה השלישית בתוך חודשיים. היא מדווחת על דיזינס בעמידה ועל שימוש הולך וגובר במשאף החילוץ שלה. תרופות: budesonide/formoterol, albuterol PRN (כעת 6 פעמים ביום), alendronate, calcium/vitamin D. לחץ הדם בעמידה יורד מ-145/85 ל-118/70 עם עליית HR מ-72 ל-95. איזה שינוי תרופתי יפחית ביותר את סיכון הנפילה שלה?",
"o": [
"הוספת tiotropium לשיפור השליטה ב-COPD",
"הפסקת alendronate",
"הפחתת השימוש ב-albuterol והוספת long-acting bronchodilator",
"התחלת midodrine 5 mg TID"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
4,
8,
21
],
"q_en": "A 79-year-old woman with GOLD stage 2 COPD and osteoporosis presents after her third fall in 2 months. She reports dizziness when standing and increasing use of her rescue inhaler. Medications: budesonide/formoterol, albuterol PRN (now 6x/day), alendronate, calcium/vitamin D. Standing BP drops from 145/85 to 118/70 with HR increase from 72 to 95. Which medication change would most reduce her fall risk?",
"o_en": [
"Add tiotropium for better COPD control",
"Discontinue alendronate",
"Reduce albuterol use and add long-acting bronchodilator",
"Start midodrine 5 mg TID"
],
"e_en": "This patient has orthostatic hypotension and tachycardia from excessive beta-agonist use, a major fall risk factor. The correct answer is to reduce short-acting albuterol use by optimizing long-acting bronchodilator therapy, as frequent SABA use (>4x/day) indicates poor COPD control and causes orthostasis.\n\nOption A (adding tiotropium) is the TRAP - while adding a LAMA is appropriate for uncontrolled COPD, simply adding it without addressing the excessive SABA use won't reduce the adrenergic side effects causing her orthostasis and falls. Many physicians focus on adding medications rather than optimizing existing regimens.\n\nOption B (discontinuing alendronate) is incorrect. While bisphosphonates can cause GI upset, they don't cause orthostatic hypotension. Stopping osteoporosis treatment in a frequent faller would increase fracture risk.\n\nOption D (midodrine) treats the symptom not the cause. Adding another medication to counteract side effects of overused medication exemplifies prescribing cascade in elderly patients.\n\nClinical Pearl: Beta-agonist overuse is a common but overlooked cause of orthostatic hypotension in elderly COPD patients. Always quantify rescue inhaler use - more than 2-3 times weekly indicates need for controller optimization. The combination of orthostasis and tachycardia suggests adrenergic excess rather than volume depletion."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם COPD קשה (על 2L חמצן באופן רציף) ו-mild cognitive impairment מגיע להערכה בשל בלבול מתגבר במשך 3 ימים. אשתו מדווחת שהוא ישן בצורה גרועה ומדבר עם אנשים שאינם שם. לאחרונה השלים antibiotics לאקוטיזציה של COPD. התרופות הנוכחיות כוללות tiotropium, budesonide/formoterol, prednisone taper (כרגע 20 mg), ו-temazepam 15 mg qHS (הותחל לפני שבוע בשל insomnia). איזו התערבות תשפר באופן הסביר ביותר את מצבו המנטלי?",
"o": [
"העלאת prednisone ל-40 mg ביום",
"הפסקת temazepam",
"התחלת quetiapine 25 mg qHS",
"הזמנת head CT לשלילת stroke"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
5,
8,
21
],
"q_en": "An 81-year-old man with severe COPD (on 2L oxygen continuously) and mild cognitive impairment is evaluated for increasing confusion over 3 days. His wife reports he's been sleeping poorly and talking to people who aren't there. He recently completed antibiotics for COPD exacerbation. Current medications include tiotropium, budesonide/formoterol, prednisone taper (currently 20 mg), and temazepam 15 mg qHS (started 1 week ago for insomnia). Which intervention would most likely improve his mental status?",
"o_en": [
"Increase prednisone to 40 mg daily",
"Discontinue temazepam",
"Start quetiapine 25 mg qHS",
"Order head CT to rule out stroke"
],
"e_en": "This patient has delirium with visual hallucinations precipitated by benzodiazepine use. The correct answer is to discontinue temazepam, which is on the Beers Criteria as potentially inappropriate in elderly patients, especially those with cognitive impairment and COPD.\n\nOption A (increasing prednisone) is the TRAP - while steroids can cause delirium, many physicians assume worsening confusion during COPD treatment represents undertreated hypoxia/hypercapnia and increase steroids. However, this patient's delirium with hallucinations started after adding temazepam, and increasing steroids would worsen confusion.\n\nOption C (quetiapine) treats the symptom without removing the cause. Adding an antipsychotic to counter benzodiazepine-induced delirium exemplifies prescribing cascade.\n\nOption D (head CT) has low yield in subacute confusion without focal findings. Medication review should precede expensive imaging in elderly patients with polypharmacy.\n\nClinical Pearl: Benzodiazepines are absolutely contraindicated in elderly COPD patients - they suppress respiratory drive, increase fall risk, and precipitate delirium. For insomnia in COPD, consider melatonin, sleep hygiene, or low-dose mirtazapine (though monitor for anticholinergic effects). Always use CAM criteria to distinguish delirium from dementia exacerbation."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם COPD (FEV1 45% מהצפוי) ו-sarcopenia (חוזק אחיזה 14 kg) מגיעה לקליניקה פולמונרית. למרות טיפול מיטבי עם bronchodilators, היא מדווחת על קושי הולך וגובר להתקלח באופן עצמאי ואיבדה 8 פאונד במשך 6 חודשים. BMI 19.2. Albumin 3.1 g/dL. היא שואלת לגבי הפרוגנוזה שלה ואם כדאי לשקול hospice. איזה assessment יסייע ביותר לדיון זה על goals of care?",
"o": [
"חישוב BODE index",
"6-minute walk test",
"ספירומטריה חוזרת",
"Depression screening"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 21,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE · Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
21,
28,
9
],
"q_en": "A 76-year-old woman with COPD (FEV1 45% predicted) and sarcopenia (grip strength 14 kg) is seen in pulmonary clinic. Despite optimal bronchodilators, she reports progressive difficulty bathing independently and has lost 8 pounds over 6 months. BMI 19.2. Albumin 3.1 g/dL. She asks about her prognosis and whether she should consider hospice. Which assessment would best guide this goals-of-care discussion?",
"o_en": [
"BODE index calculation",
"6-minute walk test",
"Repeat spirometry",
"Depression screening"
],
"e_en": "The BODE index (BMI, airflow Obstruction, Dyspnea, Exercise capacity) is the best validated prognostic tool for COPD mortality and would objectively guide goals-of-care discussions. This patient has multiple poor prognostic factors: low BMI, severe obstruction, and functional decline affecting ADLs.\n\nOption B (6-minute walk) is the TRAP - while exercise capacity is important, it's only one component of prognosis. Many physicians focus on single metrics rather than comprehensive prognostic indices. The 6MWT alone doesn't capture nutritional status or dyspnea impact.\n\nOption C (repeat spirometry) won't change management if she's already on optimal therapy and provides less prognostic information than BODE index.\n\nOption D (depression screening) is important but doesn't directly address her prognostic question. Functional decline in COPD often reflects disease progression, not just depression.\n\nClinical Pearl: The BODE index predicts 4-year mortality in COPD better than FEV1 alone. Score >7 indicates >80% 4-year mortality. In elderly COPD patients with sarcopenia (grip strength <16 kg in women), nutritional support and pulmonary rehabilitation are crucial. Sarcopenia independently predicts mortality beyond BODE index. Consider palliative care referral when ADL dependence develops."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם COPD ו-CKD stage 3b (CrCl 32 mL/min לפי Cockcroft-Gault) מאושפז עם pneumonia. ביום השני הוא הופך אגיטטיבי ומושך את ה-IV שלו. האחות מבקשת תרופה לטיפול באגיטציה. התרופות הנוכחיות כוללות piperacillin-tazobactam, budesonide/formoterol ו-tiotropium. איזו הוראת PRN היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"Haloperidol 2 mg IM q6h PRN",
"Lorazepam 0.5 mg IV q4h PRN",
"Haloperidol 0.5 mg PO q12h PRN",
"Diphenhydramine 25 mg IV q6h PRN"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
5,
8,
24
],
"q_en": "An 85-year-old man with COPD and CKD stage 3b (CrCl 32 mL/min by Cockcroft-Gault) is hospitalized with pneumonia. On day 2, he becomes agitated and pulls out his IV. His nurse requests medication for agitation. Current medications include piperacillin-tazobactam, budesonide/formoterol, and tiotropium. Which PRN medication order is most appropriate?",
"o_en": [
"Haloperidol 2 mg IM q6h PRN",
"Lorazepam 0.5 mg IV q4h PRN",
"Haloperidol 0.5 mg PO q12h PRN",
"Diphenhydramine 25 mg IV q6h PRN"
],
"e_en": "This patient has hyperactive delirium requiring pharmacologic management. The correct answer is low-dose haloperidol 0.5 mg PO with extended dosing interval (q12h) due to reduced renal clearance. In CKD, haloperidol's half-life increases, requiring dose and frequency adjustment.\n\nOption A (2 mg IM q6h) is the TRAP - this is a standard adult dose without renal adjustment. Many physicians don't consider that haloperidol undergoes 40% renal elimination of metabolites. This dose would accumulate rapidly in elderly CKD patients, causing oversedation and EPS.\n\nOption B (lorazepam) is contraindicated - benzodiazepines worsen delirium and suppress respiratory drive in COPD. They're on Beers Criteria for both indications.\n\nOption D (diphenhydramine) has high anticholinergic burden and is specifically listed in Beers Criteria. It would worsen confusion and increase fall risk.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with CrCl <40 mL/min, start haloperidol at 0.25-0.5 mg and extend dosing intervals. Always calculate CrCl using Cockcroft-Gault (not eGFR) for drug dosing in elderly patients. Monitor QTc and electrolytes, as haloperidol prolongs QT interval and hypokalemia/hypomagnesemia increase torsades risk."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם COPD מתון וfrailty (ירידה לא מכוונת של 15 פאונד במשקל, תשישות, grip strength 15 kg) מגיעה עם קוצר נשימה הולך וגובר במשך שבועיים. היא אינה מסוגלת עוד לעלות במדרגות לחדר השינה שלה וישנה בכורסה. בתה שוקלת מיסודה בבית אבות. תרופות נוכחיות: tiotropium ו-albuterol לפי הצורך. בבדיקה נצפים ניוון טמפורלי וירידה בצלילי נשימה. איזו התערבות תשמר בצורה הטובה ביותר את עצמאותה?",
"o": [
"הוספת roflumilast לאפקט אנטי-דלקתי",
"התחלת תוספת תזונתית ו-pulmonary rehabilitation",
"מתן home oxygen therapy",
"הוספת inhaled corticosteroid/LABA combination"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
3,
21,
36
],
"q_en": "A 77-year-old woman with moderate COPD and frailty (unintentional 15-pound weight loss, exhaustion, grip strength 15 kg) presents with increasing dyspnea over 2 weeks. She can no longer climb stairs to her bedroom and has been sleeping in a recliner. Her daughter is considering nursing home placement. Current medications: tiotropium and as-needed albuterol. Exam shows temporal wasting and decreased breath sounds. Which intervention would best maintain her independence?",
"o_en": [
"Add roflumilast for anti-inflammatory effect",
"Start nutritional supplementation and pulmonary rehabilitation",
"Prescribe home oxygen therapy",
"Add inhaled corticosteroid/LABA combination"
],
"e_en": "This patient has COPD-frailty overlap syndrome with sarcopenia and malnutrition. The correct answer combines nutritional support with pulmonary rehabilitation, which addresses both the muscle wasting and functional decline that threaten her independence.\n\nOption D (ICS/LABA) is the TRAP - while adding controller therapy seems logical for increasing dyspnea, physicians often focus solely on bronchodilation without addressing frailty. Optimizing medications without addressing nutrition and deconditioning won't prevent functional decline and institutionalization.\n\nOption A (roflumilast) causes weight loss and GI upset, potentially worsening her frailty. It's contraindicated in underweight patients.\n\nOption C (oxygen) isn't indicated without documented hypoxemia and doesn't address her frailty or functional decline.\n\nClinical Pearl: Frailty (meeting 3+ Fried criteria) affects 25% of elderly COPD patients and doubles mortality risk. The combination of weight loss >5% and grip strength <16 kg in women indicates sarcopenia requiring multimodal intervention. Nutritional supplementation (1.2-1.5 g/kg/day protein) plus resistance training can reverse frailty in early stages. Screen all elderly COPD patients for frailty - it predicts outcomes better than spirometry.\n\n**הערה — הבהרה תרבותית-מדידתית:** ערכי כוח-אחיזה קבועים (16/27 ק\"ג) הם של EWGSOP2 לסרקופניה. Fried Phenotype משתמש בחמישון התחתון של מדגם, לא בערך מוחלט."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם COPD על חמצן ביתי (2L רציף) מובא לחדר מיון על ידי בנו בגלל confusion. הבן מדווח שמצא מספר בקבוקי תרופות ליד המיטה ואינו בטוח מה נלקח. המטופל somnolent אך ניתן לעוררו. התרופות כוללות morphine sulfate SR 15 mg BID (הותחל לפני 3 ימים עבור dyspnea קשה), lorazepam 1 mg PRN, tiotropium, ו-budesonide/formoterol. ABG: pH 7.22, pCO2 78, pO2 82 על 2L. איזה התערבות יש לתעדף?",
"o": [
"מתן naloxone 0.4 mg IV",
"העלאת חמצן ל-100% non-rebreather",
"התחלת BiPAP ב-12/5 cm H2O",
"מתן flumazenil 0.2 mg IV"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
8,
21,
39
],
"q_en": "An 80-year-old man with COPD on home oxygen (2L continuously) is brought to the ED by his son for confusion. The son reports finding multiple medication bottles at bedside and is unsure what was taken. The patient is somnolent but arousable. Medications include morphine sulfate SR 15 mg BID (started 3 days ago for severe dyspnea), lorazepam 1 mg PRN, tiotropium, and budesonide/formoterol. ABG: pH 7.22, pCO2 78, pO2 82 on 2L. Which intervention should be prioritized?",
"o_en": [
"Administer naloxone 0.4 mg IV",
"Increase oxygen to 100% non-rebreather",
"Start BiPAP at 12/5 cm H2O",
"Administer flumazenil 0.2 mg IV"
],
"e_en": "This patient has acute hypercapnic respiratory failure from opioid and benzodiazepine combination. The correct answer is naloxone, which can rapidly reverse opioid-induced respiratory depression. Starting morphine in severe COPD requires extreme caution due to respiratory suppression.\n\nOption C (BiPAP) is the TRAP - while BiPAP treats hypercapnic respiratory failure, many physicians reflexively choose mechanical ventilation without addressing reversible pharmacologic causes. BiPAP won't work if respiratory drive is pharmacologically suppressed.\n\nOption B (high-flow oxygen) would worsen hypercapnia in this chronic CO2 retainer and doesn't address the underlying cause.\n\nOption D (flumazenil) is dangerous in chronic benzodiazepine users due to precipitation of seizures. Additionally, reversing both sedatives simultaneously could cause severe agitation.\n\nClinical Pearl: Morphine for dyspnea in COPD is controversial and requires careful patient selection. Start with immediate-release formulations (2.5 mg q4h PRN) before extended-release. The combination of opioids and benzodiazepines is on Beers Criteria and dramatically increases respiratory depression risk. In COPD patients, this combination has >3-fold increased mortality. Always try non-pharmacologic dyspnea management first (fans, positioning, breathing exercises)."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם COPD (FEV1 42% מהצפוי) ו-MCI מאושפזת לאחר fall עם hip fracture. לאחר הניתוח היא מפתחת delirium ומטופלת ב-haloperidol. ביום 4 להאשפוז מתפתחת dyspnea חריפה והיא אינה מסוגלת להשלים משפטים. היא נראית חרדה עם שימוש בשרירי עזר. HR 110, RR 28, SpO2 88% על 2L. בבדיקת ריאות נשמע wheezing דיפוזי. ה-ECG מראה sinus tachycardia. איזו אבחנה יש לשקול ראשית?",
"o": [
"COPD exacerbation חריפה",
"Pulmonary embolism",
"Laryngospasm מ-haloperidol",
"Hospital-acquired pneumonia"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
8,
21,
38
],
"q_en": "A 78-year-old woman with COPD (FEV1 42% predicted) and MCI presents after a fall with hip fracture. Post-operatively, she develops delirium and is treated with haloperidol. On hospital day 4, she develops acute dyspnea and cannot complete sentences. She appears anxious with accessory muscle use. HR 110, RR 28, SpO2 88% on 2L. Lung exam reveals diffuse wheezing. ECG shows sinus tachycardia. Which diagnosis should be considered first?",
"o_en": [
"Acute COPD exacerbation",
"Pulmonary embolism",
"Laryngospasm from haloperidol",
"Hospital-acquired pneumonia"
],
"e_en": "This patient has acute upper airway obstruction (laryngospasm) from haloperidol, a rare but life-threatening extrapyramidal side effect. The acute onset after haloperidol exposure, severe dyspnea with accessory muscle use, and diffuse wheezing (transmitted upper airway sounds) suggest laryngospasm over lower airway disease.\n\nOption A (COPD exacerbation) is the TRAP - physicians often attribute any respiratory distress in COPD patients to their underlying disease. However, COPD exacerbations typically develop over days, not acutely during hospitalization with adequate bronchodilator therapy.\n\nOption B (PE) is possible post-operatively but would cause hypoxemia without wheezing. The temporal relationship with haloperidol makes dystonia more likely.\n\nOption D (pneumonia) develops gradually with fever, productive cough, and focal findings rather than acute severe dyspnea with wheezing.\n\nClinical Pearl: Haloperidol can cause acute dystonic reactions including laryngospasm, even at low 'geriatric' doses. Risk factors include female sex, age >60, and recent initiation. Treatment is diphenhydramine 25-50 mg IV/IM (despite being on Beers list, it's indicated for acute dystonia) or benztropine 1-2 mg. Always monitor for EPS when using antipsychotics in elderly patients. Consider EKG before haloperidol due to QT prolongation risk.",
"broken": true,
"broken_reason": "QUARANTINED 2026-06-12: Claude Geri bot queue flagged an internally broken stem/key/explanation. Stem supports COPD exacerbation/PE differential, while explanation defends haloperidol-related laryngospasm. Requires source-backed rewrite before reactivation."
},
{
"q": "דייר בית אבות בן 83 עם COPD קשה, דמנציה (MMSE 12), ו-failure to thrive מוערך בשל aspirations חוזרים. למרות טיפול בקלינאות תקשורת ושינוי תזונה, היו לו 3 aspiration pneumonias ב-4 חודשים. ירד 20 פאונד וה-BMI שלו הוא 17.8. בתו שואלת על הנחת feeding tube. ה-MOLST שלו מציין 'no artificial nutrition.' איזו מידע הכי חשוב לשתף עמה?",
"o": [
"Feeding tubes מפחיתים את סיכון ה-aspiration בחולי דמנציה",
"PEG tubes משפרים הישרדות בדמנציה מתקדמת",
"Feeding tubes אינם מונעים aspiration ועלולים להגבירו",
"נדרש אישור ועדת אתיקה כדי לעכב artificial nutrition"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 42,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
42,
34,
28
],
"q_en": "An 83-year-old nursing home resident with severe COPD, dementia (MMSE 12), and failure to thrive is evaluated for recurrent aspirations. Despite speech therapy and diet modification, he's had 3 aspiration pneumonias in 4 months. He's lost 20 pounds and his BMI is 17.8. His daughter asks about feeding tube placement. His MOLST indicates 'no artificial nutrition.' What information is most important to share?",
"o_en": [
"Feeding tubes reduce aspiration risk in dementia patients",
"PEG tubes improve survival in advanced dementia",
"Feeding tubes don't prevent aspiration and may increase it",
"Ethics committee approval is needed to withhold artificial nutrition"
],
"e_en": "The correct answer addresses the common misconception about feeding tubes. Multiple studies show PEG tubes don't prevent aspiration in advanced dementia and may actually increase aspiration risk due to increased gastric secretions and reflux. This aligns with the patient's documented wishes.\n\nOption A is the TRAP - many families and non-geriatric physicians believe feeding tubes prevent aspiration. This misconception leads to inappropriate PEG placement in dying patients. The evidence clearly shows no reduction in aspiration pneumonia with feeding tubes in dementia.\n\nOption B is false - feeding tubes don't improve survival, comfort, or function in advanced dementia. They may actually decrease survival due to procedure complications.\n\nOption D is incorrect - when clear advance directives exist, ethics consultation isn't required. The MOLST already documents his wishes regarding artificial nutrition.\n\nClinical Pearl: In advanced dementia with BMI <18.5, median survival is <6 months regardless of interventions. Careful hand feeding provides more comfort and human interaction than tube feeds. The combination of severe COPD and advanced dementia with cachexia suggests prognosis <6 months, making hospice referral appropriate. Focus discussions on comfort rather than prolonging life."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם COPD (משתמש ב-3L חמצן בלילה) ומחלה כלילית, מאושפז עם החמרת COPD. מצבו משתפר עם סטרואידים ו-antibiotics. בתכנון השחרור, הוא מציין קושי לממן את תרופותיו. הטיפול הנוכחי כולל tiotropium, budesonide/formoterol, albuterol PRN, prednisone taper, atorvastatin, aspirin ו-metoprolol. ה-CrCl שלו הוא 48 mL/min. איזה שינוי תרופתי לחיסכון בעלויות שומר על שליטה אופטימלית ב-COPD?",
"o": [
"מעבר ל-ipratropium QID והפסקת tiotropium",
"שימוש ב-prednisone 5 mg ליום במקום corticosteroid נשאף",
"מעבר לשילוב albuterol/ipratropium והפסקת השאר",
"מעבר ל-generic LAMA/LABA combination"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 21,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE · Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
21,
8
],
"q_en": "A 79-year-old man with COPD (using 3L oxygen at night) and coronary disease is hospitalized with COPD exacerbation. He improves with steroids and antibiotics. On discharge planning, he mentions difficulty affording his medications. Current prescribing includes tiotropium, budesonide/formoterol, albuterol PRN, prednisone taper, atorvastatin, aspirin, and metoprolol. His CrCl is 48 mL/min. Which cost-saving medication change maintains optimal COPD control?",
"o_en": [
"Switch to ipratropium QID and discontinue tiotropium",
"Use prednisone 5 mg daily instead of inhaled corticosteroid",
"Change to albuterol/ipratropium combination, discontinue others",
"Switch to generic LAMA/LABA combination"
],
"e_en": "The correct answer maintains guideline-directed COPD therapy while reducing cost through generic LAMA/LABA combination, which provides equivalent efficacy to separate brand-name inhalers at lower cost.\n\nOption A is the TRAP - while ipratropium is cheaper, QID dosing reduces adherence in elderly patients and provides inferior 24-hour bronchodilation compared to once-daily tiotropium. Cost-saving that compromises efficacy leads to increased exacerbations and hospitalizations.\n\nOption B (chronic oral steroids) causes serious adverse effects in elderly patients including osteoporosis, diabetes, myopathy, and delirium. ICS have better safety profiles with equivalent efficacy.\n\nOption C provides inadequate control for someone requiring nocturnal oxygen. Short-acting bronchodilators alone are inappropriate for moderate-severe COPD.\n\nClinical Pearl: Medication non-adherence due to cost accounts for 30% of COPD exacerbations in elderly patients. Always ask about affordability. Generic LAMA/LABA combinations cost $50-100/month versus $400+ for brand names. With CrCl 48 mL/min, ensure appropriate dosing of antibiotics during exacerbations (levofloxacin needs adjustment to 750 mg q48h)."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם COPD קל וfalls חוזרים מאושפזת לאחר syncope. ב-telemetry נצפית bradycardia לסירוגין עד 35 bpm. היא מדווחת על dizziness עם שימוש ב-inhaler. תרופות בבית: tiotropium יומי, albuterol PRN (2-3 פעמים ביום), losartan 50 mg, וסידן/ויטמין D. בבדיקה פיזיקלית: HR 48, BP 138/82. איזה שינוי תרופתי יטפל בצורה הטובה ביותר ב-bradycardia שלה?",
"o": [
"הפסקת tiotropium והתחלת ipratropium",
"הפסקת losartan",
"מעבר מ-albuterol ל-levalbuterol",
"הוספת theophylline לברונכודילטציה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
41,
8,
21
],
"q_en": "A 77-year-old woman with mild COPD and recurrent falls is admitted after syncope. Telemetry shows intermittent bradycardia to 35 bpm. She reports dizziness with inhaler use. Home medications: tiotropium daily, albuterol PRN (2-3 times daily), losartan 50 mg, and calcium/vitamin D. Physical exam shows HR 48, BP 138/82. Which medication adjustment would best address her bradycardia?",
"o_en": [
"Discontinue tiotropium and start ipratropium",
"Discontinue losartan",
"Switch albuterol to levalbuterol",
"Add theophylline for bronchodilation"
],
"e_en": "This patient has symptomatic bradycardia from tiotropium, an antimuscarinic that can cause paradoxical bradycardia in susceptible elderly patients. The correct answer is switching to ipratropium, which has less systemic absorption and cardiac effects.\n\nOption C is the TRAP - many physicians assume beta-agonists cause only tachycardia and might switch to levalbuterol thinking it's more 'cardioselective.' However, her bradycardia temporally relates to all inhaler use, suggesting anticholinergic effect. Levalbuterol offers no advantage over albuterol for cardiac effects.\n\nOption B (discontinuing losartan) is incorrect as ARBs don't cause bradycardia. They may cause hyperkalemia but not conduction abnormalities.\n\nOption D (theophylline) would worsen cardiac issues with its narrow therapeutic window and arrhythmogenic potential in elderly patients.\n\nClinical Pearl: Tiotropium can cause paradoxical bradycardia in 1-2% of elderly patients through vagal stimulation. Risk factors include baseline bradycardia and conduction disease. Always consider medication-induced bradycardia in elderly patients with new syncope or falls. Ipratropium has shorter duration and less systemic absorption, making it safer in patients with cardiac conduction issues."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם COPD קשה מאוד (FEV1 28%, על 4L O2 באופן רציף) ו-Clinical Frailty Scale 7 מאושפז עם הסיבה הרביעית השנה להחמרת COPD. למרות טיפול רפואי אופטימלי, הוא נותר עם קוצר נשימה במנוחה. הוא שואל לגבי 'הפסקת כל הסבל הזה' ואם physician-assisted death היא אופציה עבורו. יש לו capacity לקבלת החלטות. מה התגובה הראשונית המתאימה ביותר?",
"o": [
"להפנות לפסיכיאטריה להערכת מחשבות אובדניות",
"להסביר שזה אינו חוקי ולהציע הפניה ל-hospice",
"לחקור אילו תסמינים ספציפיים גורמים לסבל",
"להעלות את מינון ה-opioid לשיפור שליטה בתסמינים"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
28,
29,
21
],
"q_en": "An 81-year-old man with very severe COPD (FEV1 28%, on 4L O2 continuously) and Clinical Frailty Scale 7 is admitted with his fourth COPD exacerbation this year. Despite optimal medical therapy, he remains dyspneic at rest. He asks about 'stopping all this suffering' and whether physician-assisted death is an option. He has decision-making capacity. What is the most appropriate initial response?",
"o_en": [
"Refer to psychiatry for suicidal ideation evaluation",
"Explain that this isn't legal and offer hospice referral",
"Explore what specific symptoms are causing suffering",
"Increase his opioid dose for better symptom control"
],
"e_en": "The correct answer is to explore his specific symptoms and suffering. When patients express desire for hastened death, it's crucial to understand what's driving this wish - often it's uncontrolled symptoms, loss of autonomy, or fear rather than true desire to die.\n\nOption A is the TRAP - reflexively referring to psychiatry pathologizes a potentially rational response to severe illness. While depression screening is important, immediately psychiatrizing his statement shuts down important end-of-life communication. Most patients expressing desire for hastened death aren't clinically depressed.\n\nOption B dismisses his concerns without exploring them. Even where physician-assisted death isn't legal, physicians must address suffering and explore all palliative options.\n\nOption D jumps to intervention without assessment. While opioids may help dyspnea, prescribing without understanding his specific concerns is premature.\n\nClinical Pearl: In very severe COPD with CFS 7 (severely frail), median survival is <1 year. When patients express wishes for hastened death, use the mnemonic CARE: Clarify concerns, Affirm commitment to non-abandonment, Respond to emotions, Explore options. Most patients feel better after being heard. Consider palliative care referral for complex symptom management and goals-of-care discussions."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם COPD (FEV1 35% מהצפוי), CKD stage 4 (eGFR 22 mL/min/1.73m²), ו-moderate frailty (CFS 6) מגיע לחדר מיון עם הסבת COPD השלישית שלו תוך חודשיים. הוא סובל מקוצר נשימה במנוחה למרות חמצן ביתי 3L/min. אשתו מדווחת שהוא כבר לא מסוגל להתלבש בעצמו (חדש בחודש האחרון) ונפל פעמיים. התרופות הנוכחיות כוללות tiotropium, budesonide/formoterol, azithromycin 250mg שלוש פעמים בשבוע, furosemide 40mg daily, ו-morphine SR 10mg BID לקוצר נשימה. ABG מראה pH 7.32, pCO2 58, pO2 65 על 3L O2. איזו התערבות היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"הגדלת morphine SR ל-20mg BID והוספת lorazepam 0.5mg PRN",
"התחלת BiPAP ו-IV methylprednisolone 40mg daily",
"אינטובציה והעברה ל-ICU לנשימה מכנית",
"הפסקת morphine והתחלת nebulized albuterol q2h"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 21,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE · Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
21,
3,
28
],
"q_en": "An 84-year-old man with COPD (FEV1 35% predicted), CKD stage 4 (eGFR 22 mL/min/1.73m²), and moderate frailty (CFS 6) presents to the ED with his third COPD exacerbation in 2 months. He is dyspneic at rest despite home oxygen 3L/min. His wife reports he can no longer dress himself (new in past month) and has fallen twice. Current medications include tiotropium, budesonide/formoterol, azithromycin 250mg three times weekly, furosemide 40mg daily, and morphine SR 10mg BID for dyspnea. ABG shows pH 7.32, pCO2 58, pO2 65 on 3L O2. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Increase morphine SR to 20mg BID and add lorazepam 0.5mg PRN",
"Initiate BiPAP and IV methylprednisolone 40mg daily",
"Intubate and transfer to ICU for mechanical ventilation",
"Discontinue morphine and start nebulized albuterol q2h"
],
"e_en": "The correct answer is BiPAP with systemic corticosteroids. This patient has acute-on-chronic hypercapnic respiratory failure with compensated respiratory acidosis, making him an ideal candidate for non-invasive ventilation per GOLD guidelines. His functional decline (new ADL dependence) and frailty don't contraindicate BiPAP if he can cooperate.\n\nOption A (increasing morphine + adding lorazepam) is the TRAP - combining opioids and benzodiazepines significantly increases respiratory depression risk in COPD patients. While morphine can help dyspnea, the combination is potentially lethal.\n\nOption C (intubation) is premature without a BiPAP trial, especially given his frailty and functional decline suggesting poor ICU outcomes.\n\nOption D (discontinuing morphine) is inappropriate - stable low-dose opioids for dyspnea shouldn't be abruptly stopped during exacerbation.\n\nClinical Pearl: Functional decline (ADL loss) in elderly COPD patients often heralds disease progression. BiPAP remains first-line for hypercapnic respiratory failure regardless of age, but goals-of-care discussions are crucial given his trajectory."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם COPD, סוכרת, ו-mild cognitive impairment המתגוררת לבד. במהלך ביקור שגרתי, היא מציינת שהיא משתמשת ב-albuterol inhaler שלה 'כשאני זוכרת' ומודה בקשיים עם טכניקת ה-inhaler. בתה מדווחת שמצאה מספר inhalers פגי תוקף וכי אמה אושפזה פעמיים ב-6 חודשים בשל exacerbations. Spirometry מראה FEV1 48% מהצפוי. תרופות נוכחיות: albuterol MDI PRN, tiotropium HandiHaler יומי, metformin 1000mg BID. איזו התערבות תשפר באופן המשמעותי ביותר את איזון ה-COPD שלה?",
"o": [
"מעבר ל-nebulized bronchodilators עבור כל התרופות",
"הוספת roflumilast 500mg יומי",
"מעבר ל-combination LAMA/LABA ב-single inhaler device אחד",
"מרשם ל-oral theophylline 200mg BID"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 21,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE · Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
21,
8
],
"q_en": "A 79-year-old woman with COPD, diabetes, and mild cognitive impairment lives alone. During a routine visit, she mentions using her albuterol inhaler 'whenever I remember' and admits difficulty with the inhaler technique. Her daughter reports finding multiple expired inhalers and that her mother has been hospitalized twice in 6 months for exacerbations. Spirometry shows FEV1 48% predicted. Current medications: albuterol MDI PRN, tiotropium HandiHaler daily, metformin 1000mg BID. Which intervention would most improve her COPD control?",
"o_en": [
"Switch to nebulized bronchodilators for all medications",
"Add roflumilast 500mg daily",
"Change to combination LAMA/LABA in a single inhaler device",
"Prescribe oral theophylline 200mg BID"
],
"e_en": "The correct answer is switching to a combination LAMA/LABA in a single device. This addresses both adherence (one inhaler vs multiple) and simplifies technique. Studies show combination inhalers improve adherence and reduce exacerbations in elderly patients with cognitive impairment.\n\nOption A (nebulizers) is the TRAP - many assume nebulizers are easier for elderly patients, but they require setup, cleaning, and longer administration time, potentially worsening adherence in someone living alone with mild cognitive impairment.\n\nOption B (roflumilast) is inappropriate as first-line therapy and has significant GI side effects poorly tolerated in elderly.\n\nOption D (theophylline) requires drug level monitoring, has narrow therapeutic window, and multiple drug interactions - contraindicated per Beers criteria as routine therapy in elderly.\n\nClinical Pearl: Inhaler technique and adherence, not drug potency, are often the limiting factors in elderly COPD management. Single combination devices improve both while reducing polypharmacy burden."
},
{
"q": "דייר בן 81 בבית אבות עם COPD חמור (על O2 ביתי 2L ברציפות), דמנציה, ואספירציות חוזרות, מובא לחדר מיון לאחר שנמצא לא מגיב. לאחרונה הותחל על morphine 5mg PO q6h לטיפול בדיספנאה. עם הגעתו הוא obtunded עם RR 8, SpO2 78% על 2L O2. ABG: pH 7.18, pCO2 89, pO2 52. ה-advance directive שלו מציין 'DNR אך המשך כל הטיפולים הרפואיים.' מהו הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"מתן naloxone 0.4mg IV והכנה לאינטובציה",
"העלאת חמצן ל-15L non-rebreather mask",
"התחלת BiPAP ב-12/5 cmH2O עם FiO2 40%",
"טיפול פליאטיבי בלבד לאור פרוגנוזה גרועה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
34,
21,
28
],
"q_en": "An 81-year-old nursing home resident with severe COPD (on home O2 2L continuously), dementia, and recurrent aspirations is brought to the ED after being found unresponsive. He was recently started on morphine 5mg PO q6h for dyspnea. On arrival, he's obtunded with RR 8, SpO2 78% on 2L O2. ABG: pH 7.18, pCO2 89, pO2 52. His advance directive states 'DNR but continue all medical treatments.' What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Administer naloxone 0.4mg IV and prepare for intubation",
"Increase oxygen to 15L non-rebreather mask",
"Start BiPAP at 12/5 cmH2O with FiO2 40%",
"Provide comfort care only given poor prognosis"
],
"e_en": "## הסבר קליני\n\n**התשובה הנכונה היא אפשרות 0: מתן naloxone 0.4mg IV והכנה לאינטובציה**.\n\nהמטופל מציג **דיכוי נשימתי חמור** (קצב נשימה 8, היפרקפניה עם pCO2 89, אצידוזיס pH 7.18) ככל הנראה משני **לשימוש חדש במורפיום** אצל קשיש עם COPD חמור. הטיפול הראשוני חייב להיות **הפיכת רעילות האופיואידים** באמצעות naloxone. מכיוון שהמטופל במצב DNR אך עם הנחיה להמשך טיפולים רפואיים, **אינטובציה מותרת** - DNR מתייחס לאי-החייאה במצב של דום לב/נשימה, לא למניעת הנשמה במצב הפיך.\n\n**אפשרות 1 (חמצן 15L)**: מסוכנת במיוחד ב-COPD עם CO2 retainer - עלולה להחמיר את היפרקפניה ולדכא את ה-hypoxic drive.\n\n**אפשרות 2 (BiPAP)**: אינה מטפלת בגורם העיקרי (רעילות אופיואידים) ודורשת שיתוף פעולה שהמטופל obtunded לא יכול לספק.\n\n**אפשרות 3 (טיפול פליאטיבי בלבד)**: לא מתאימה כאשר קיים טיפול ספציפי והפיך למצב חריף, והמטופל ביקש המשך טיפולים.\n\n*(עקרונות מ-Hazzard's Geriatric Medicine 8e, פרק Palliative Care והנחיות מקדימות)*"
},
{
"q": "גבר בן 77 עם COPD מתון (FEV1 55%), יתר לחץ דם, ו-CKD שלב 3a (eGFR 52 mL/min/1.73m²) מגיע למעקב לאחר החמרת COPD שטופלה עם prednisone 40mg למשך 5 ימים. הוא מדווח על קוצר נשימה מתמשך בהתלבשות ואינו מסוגל עוד לקנות קניות באופן עצמאי (ירידה ב-IADL). תרופות כוללות tiotropium, albuterol PRN, amlodipine 10mg, lisinopril 20mg. BP 128/76, SpO2 93% באוויר חדר. איזו טיפול נוסף הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"הפניה לתוכנית pulmonary rehabilitation",
"הוספת fluticasone/salmeterol 250/50 BID",
"התחלת azithromycin 250mg שלוש פעמים בשבוע",
"מתן supplemental oxygen למאמץ"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 21,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE · Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
21,
36,
2
],
"q_en": "A 77-year-old man with moderate COPD (FEV1 55%), hypertension, and CKD stage 3a (eGFR 52 mL/min/1.73m²) presents for follow-up after COPD exacerbation treated with prednisone 40mg x5 days. He reports persistent dyspnea with dressing and can no longer shop independently (IADL decline). Medications include tiotropium, albuterol PRN, amlodipine 10mg, lisinopril 20mg. BP 128/76, SpO2 93% on room air. Which additional therapy is most appropriate?",
"o_en": [
"Pulmonary rehabilitation program referral",
"Add fluticasone/salmeterol 250/50 BID",
"Start azithromycin 250mg three times weekly",
"Prescribe supplemental oxygen for exertion"
],
"e_en": "The correct answer is pulmonary rehabilitation. This patient has functional decline (IADL loss) after exacerbation, the strongest indication for pulmonary rehab. Studies show it improves functional capacity, reduces hospitalizations, and is underutilized in elderly despite proven benefits.\n\nOption B (ICS/LABA) is the TRAP - seems logical to add controller therapy, but he's already on LAMA monotherapy and his FEV1 >50% doesn't meet criteria for ICS addition per GOLD. ICS also increases pneumonia risk in elderly.\n\nOption C (azithromycin) is reserved for frequent exacerbators (≥2/year) and requires baseline EKG (QT prolongation risk) and hearing assessment.\n\nOption D (oxygen) - his SpO2 93% doesn't meet criteria for continuous or exertional oxygen (≤88% or desaturation with exercise).\n\nClinical Pearl: Functional decline (ADL/IADL loss) after COPD exacerbation is a critical prognostic marker and strongest indication for pulmonary rehabilitation, regardless of spirometry values."
},
{
"q": "אישה בת 86 עם COPD, heart failure (EF 35%), ודמנציה מתונה מאושפזת עם pneumonia. ביום השלישי היא הופכת לאגיטטיבית באופן חריף, מושכת את קנולת החמצן ומנסה לעזוב. בנה מדווח שישנה בצורה גרועה ונראית מבולבלת לגבי מיקומה. התרופות הנוכחיות כוללות furosemide 40mg BID, carvedilol 12.5mg BID, lisinopril 10mg daily, tiotropium, ו-levofloxacin 750mg daily. Creatinine 1.8 mg/dL (baseline 1.2), CrCl 28 mL/min. איזה שינוי תרופתי הכי צפוי לשפר את מצבה המנטלי?",
"o": [
"הפחתת levofloxacin ל-500mg daily",
"הפסקת carvedilol",
"הוספת haloperidol 0.5mg q6h PRN",
"מעבר ל-furosemide בבוקר בלבד"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
5,
8,
24
],
"q_en": "An 86-year-old woman with COPD, heart failure (EF 35%), and moderate dementia is admitted with pneumonia. On day 3, she becomes acutely agitated, pulling at her oxygen cannula and trying to leave. Her son reports she's been sleeping poorly and seems confused about where she is. Current medications include furosemide 40mg BID, carvedilol 12.5mg BID, lisinopril 10mg daily, tiotropium, and levofloxacin 750mg daily. Creatinine 1.8 mg/dL (baseline 1.2), CrCl 28 mL/min. Which medication adjustment is most likely to improve her mental status?",
"o_en": [
"Reduce levofloxacin to 500mg daily",
"Discontinue carvedilol",
"Add haloperidol 0.5mg q6h PRN",
"Switch furosemide to AM dosing only"
],
"e_en": "The correct answer is reducing levofloxacin dose. Her CrCl of 28 mL/min (using Cockcroft-Gault) requires levofloxacin dose adjustment to 750mg q48h or 500mg daily. Fluoroquinolone toxicity commonly causes delirium, agitation, and sleep disturbance in elderly, especially with renal impairment.\n\nOption B (discontinuing carvedilol) is the TRAP - beta-blocker withdrawal can cause rebound tachycardia and hypertension, dangerous in heart failure. Carvedilol doesn't require renal adjustment.\n\nOption C (haloperidol) treats the symptom not the cause. Adding antipsychotics before addressing reversible causes violates delirium management principles.\n\nOption D (furosemide timing) might help nocturia but won't address fluoroquinolone-induced delirium.\n\nClinical Pearl: Always calculate CrCl using Cockcroft-Gault in elderly and adjust antibiotics accordingly. Fluoroquinolones are particularly neurotoxic in elderly with renal impairment and are on Beers list for CNS effects."
},
{
"q": "גבר בן 75 עם COPD (FEV1 42%), סוכרת, ואוסטאוארתריטיס מגיע להערכה בשל dyspnea הולכת וגוברת במשך 6 חודשים. כעת הוא משתמש בשרירי עזר במנוחה וישן בכורסא נשענת. אשתו עושה את כל הקניות והכנת האוכל (תלות ב-IADL). תרופות: budesonide/formoterol, tiotropium, albuterol PRN, metformin 1000mg BID, acetaminophen PRN. בבדיקה פיזיקלית: חזה חבית, הארכת נשיפה, ובצקת pitting 2+. ABG באוויר חדר: pH 7.38, pCO2 52, pO2 58. איזו התערבות תשפר את הפרוגנוזה שלו ביותר?",
"o": [
"התחל nocturnal BiPAP therapy",
"הוסף furosemide 20mg daily",
"התחל long-term oxygen therapy",
"הפנה להערכה להשתלת ריאות"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 21,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE · Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
21,
18
],
"q_en": "A 75-year-old man with COPD (FEV1 42%), diabetes, and osteoarthritis is evaluated for increasing dyspnea over 6 months. He now uses accessory muscles at rest and sleeps in a recliner. His wife does all shopping and meal preparation (IADL dependence). Medications: budesonide/formoterol, tiotropium, albuterol PRN, metformin 1000mg BID, acetaminophen PRN. Physical exam shows barrel chest, prolonged expiration, and 2+ pitting edema. ABG on room air: pH 7.38, pCO2 52, pO2 58. What intervention would most improve his prognosis?",
"o_en": [
"Start nocturnal BiPAP therapy",
"Add furosemide 20mg daily",
"Initiate long-term oxygen therapy",
"Refer for lung transplant evaluation"
],
"e_en": "The correct answer is nocturnal BiPAP. This patient has chronic hypercapnic respiratory failure (pCO2 52) with compensated pH, orthopnea requiring recliner sleeping, and accessory muscle use - all indications for home non-invasive ventilation. The COPD-HOT-HMV trial showed BiPAP reduces mortality and hospitalizations in stable hypercapnic COPD.\n\nOption B (furosemide) addresses edema but misses the primary problem of ventilatory failure causing cor pulmonale.\n\nOption C (oxygen) is the TRAP - while his pO2 is <60, giving oxygen without addressing hypercapnia could worsen CO2 retention. BiPAP provides both ventilatory support and oxygenation.\n\nOption D (transplant) - at 75 with functional dependence (IADL loss), he exceeds age criteria for most transplant centers.\n\nClinical Pearl: Chronic stable hypercapnia (pCO2 >52) in COPD is an indication for home BiPAP, which improves survival. Orthopnea in COPD often indicates diaphragmatic fatigue, not just heart failure."
},
{
"q": "אישה בת 80 עם COPD, frailty (Fried criteria: exhaustion, weakness, slow walking speed), ו-mild cognitive impairment מגיעה לביקורה הרביעי במיון תוך 3 חודשים בשל dyspnea. בכל פעם היא משתפרת עם nebulizers וסטרואידים אך חוזרת תוך שבועות. היא גרה לבד, מקבלת meals-on-wheels, ובתה מבקרת פעם בשבוע. תרופות נוכחיות: tiotropium, albuterol, prednisone (מספר קורסים אחרונים). בתה שואלת כיצד למנוע exacerbations עתידיות. איזו התערבות תהיה היעילה ביותר?",
"o": [
"מעבר למסגרת מגורים מוגנת (assisted living facility)",
"התחלת prednisone יומי 5mg",
"הוספת roflumilast 500mg יומי",
"הרשמה לתוכנית telemonitoring"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 21,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE · Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
21,
35,
3
],
"q_en": "An 80-year-old woman with COPD, frailty (Fried criteria: exhaustion, weakness, slow walking speed), and mild cognitive impairment has her fourth ED visit in 3 months for dyspnea. Each time she improves with nebulizers and steroids but returns within weeks. She lives alone, uses meals-on-wheels, and her daughter visits weekly. Current medications: tiotropium, albuterol, prednisone (multiple recent courses). Her daughter asks about preventing future exacerbations. Which intervention would be most effective?",
"o_en": [
"Transition to assisted living facility",
"Start daily prednisone 5mg",
"Add roflumilast 500mg daily",
"Enroll in telemonitoring program"
],
"e_en": "The correct answer is telemonitoring. For frail elderly with frequent exacerbations, telemonitoring allows early detection of deterioration and intervention before ED visits. Studies show 30-40% reduction in hospitalizations with structured programs.\n\nOption A (assisted living) is the TRAP - seems logical for frail elderly, but premature institutionalization without trying community-based interventions first. Many elderly prefer aging in place.\n\nOption B (daily prednisone) increases infection risk, osteoporosis, and delirium in elderly. Reserved for very severe COPD unresponsive to other therapies.\n\nOption C (roflumilast) has significant GI side effects, weight loss concerns in already frail patient, and limited efficacy for exacerbation prevention.\n\nClinical Pearl: Frailty (meeting ≥3 Fried criteria) in COPD predicts poor outcomes but doesn't mandate institutionalization. Technology-enabled home monitoring can maintain independence while reducing exacerbations."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם COPD קשה מאושפז ב-ICU עם respiratory failure הדורש intubation. לאחר 5 ימים, extubation נכשל פעמיים בשל hypercapnia. שוקלים tracheostomy. אשתו מזכירה שאמר לאחרונה שהוא 'לעולם לא רוצה לחיות על מכונות.' אין לו advance directive בכתב. ילדיו הבוגרים חלוקים: הבן רוצה 'הכל', הבת סבורה שה-tracheostomy סותר את רצונות האב. CrCl 45 mL/min. sedation נוכחי: propofol 30 mcg/kg/min, fentanyl 50 mcg/hr. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"לבצע tracheostomy כמצוין מבחינה רפואית",
"לכנס family meeting לבירור הערכים שהמטופל הביע בעבר",
"להתייעץ עם ועדת האתיקה להחלטה מחייבת",
"להמשיך בניהול הנוכחי ל-48 שעות נוספות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
29,
34,
21
],
"q_en": "A 78-year-old man with severe COPD is admitted to ICU with respiratory failure requiring intubation. After 5 days, extubation fails twice due to hypercapnia. Tracheostomy is being considered. His wife mentions he recently said he 'never wants to live on machines.' He has no written advance directive. His adult children disagree: son wants 'everything done,' daughter feels tracheostomy contradicts father's wishes. CrCl 45 mL/min. Current sedation: propofol 30 mcg/kg/min, fentanyl 50 mcg/hr. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Proceed with tracheostomy as medically indicated",
"Convene family meeting to explore patient's previously expressed values",
"Consult ethics committee for binding decision",
"Continue current management for 48 more hours"
],
"e_en": "The correct answer is convening a family meeting. When facing conflicting reports about patient wishes without advance directives, structured communication helps clarify values and build consensus. The SPIKES framework guides these difficult conversations.\n\nOption A (proceeding with tracheostomy) ignores reported patient preferences and family discord, risking unwanted intervention.\n\nOption C (ethics consultation) is the TRAP - ethics committees provide guidance, not binding decisions. Family meetings should precede formal ethics consultation.\n\nOption D (continuing current management) delays necessary decision-making and prolongs ICU-related complications in elderly.\n\nClinical Pearl: In goals-of-care conflicts, explore what the patient valued in life, feared about dying, and previously expressed preferences. Document these discussions. Note: prolonged propofol in elderly with CrCl 45 requires monitoring for propofol infusion syndrome."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם COPD (FEV1 38%), דיכאון, ו-hip fracture לאחרונה (3 שבועות post-repair) מועברת מ-rehabilitation ל-ED עם החמרה בקוצר נשימה. היא קיבלה oxycodone 5mg q6h לכאבי ה-hip. בתה מדווחת שהיא ישנה יותר ואוכלת פחות. תרופות כוללות: tiotropium, sertraline 100mg, oxycodone, docusate. בבדיקה: somnolent אך ניתן לעורר, RR 10. ABG: pH 7.28, pCO2 68, pO2 70 על 2L. CXR ללא infiltrate. מה הניהול הנכון ביותר?",
"o": [
"Naloxone 0.04mg IV עם monitoring צמוד",
"Methylprednisolone 125mg IV",
"Ceftriaxone ו-azithromycin IV",
"BiPAP 10/5 עם backup rate"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
8,
21,
14
],
"q_en": "An 82-year-old woman with COPD (FEV1 38%), depression, and recent hip fracture (3 weeks post-repair) is transferred from rehabilitation to ED with worsening dyspnea. She's been receiving oxycodone 5mg q6h for hip pain. Her daughter reports she's been sleeping more and eating less. Medications include tiotropium, sertraline 100mg, oxycodone, docusate. Exam: somnolent but arousable, RR 10. ABG: pH 7.28, pCO2 68, pO2 70 on 2L. CXR shows no infiltrate. What's the most appropriate management?",
"o_en": [
"Naloxone 0.04mg IV with close monitoring",
"Methylprednisolone 125mg IV",
"Ceftriaxone and azithromycin IV",
"BiPAP 10/5 with backup rate"
],
"e_en": "The correct answer is low-dose naloxone. This patient has opioid-induced respiratory depression (RR 10, somnolence, hypercapnia) from oxycodone accumulation, common in elderly COPD patients. Low-dose naloxone (0.04mg) reverses respiratory depression while minimizing withdrawal and pain crisis.\n\nOption B (steroids) treats COPD exacerbation, but her presentation suggests opioid toxicity, not bronchospasm.\n\nOption C (antibiotics) is the TRAP - reflexively treating 'COPD exacerbation' without recognizing opioid-induced hypoventilation. No fever or infiltrate makes infection unlikely.\n\nOption D (BiPAP) requires alert, cooperative patient; inappropriate for opioid-induced obtundation.\n\nClinical Pearl: Elderly COPD patients are extremely sensitive to opioid respiratory depression. When required for pain, use immediate-release formulations at lowest doses (oxycodone 2.5mg), avoid long-acting preparations, and monitor respiratory status closely."
},
{
"q": "גבר בן 76 עם COPD, CKD stage 3b (eGFR 36 mL/min/1.73m²), וכאב כרוני מ-spinal stenosis מבקש 'משהו חזק יותר' לכאב. תרופות נוכחיות: gabapentin 300mg TID, acetaminophen 650mg QID, tiotropium, albuterol. הוא מדרג את הכאב 7/10, כשהכאב מגביל את יכולתו ללכת עם נכדיו (מטרה חשובה עבורו). ניסה NSAIDs אך ה-creatinine עלה. בתו חוששת מהתמכרות. מה הגישה האנלגטית המתאימה ביותר?",
"o": [
"הוספת tramadol 25mg q6h PRN",
"העלאת gabapentin ל-600mg TID",
"התחלת morphine immediate-release 2.5mg q6h PRN",
"הפניה ל-pain management לצורך epidural injection"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
14,
24,
8
],
"q_en": "A 76-year-old man with COPD, CKD stage 3b (eGFR 36 mL/min/1.73m²), and chronic pain from spinal stenosis requests 'something stronger' for pain. Current medications: gabapentin 300mg TID, acetaminophen 650mg QID, tiotropium, albuterol. He rates pain 7/10, limiting his ability to walk with his grandchildren (important goal). He tried NSAIDs but creatinine increased. His daughter worries about addiction. What's the most appropriate analgesic approach?",
"o_en": [
"Add tramadol 25mg q6h PRN",
"Increase gabapentin to 600mg TID",
"Start morphine immediate-release 2.5mg q6h PRN",
"Refer to pain management for epidural injection"
],
"e_en": "The correct answer is low-dose immediate-release morphine. For moderate-severe pain failing non-opioids in elderly with meaningful functional goals, carefully monitored opioids are appropriate. Start with lowest dose (2.5mg) of immediate-release to assess response and tolerability.\n\nOption A (tramadol) is the TRAP - commonly prescribed as 'safer,' but tramadol lowers seizure threshold, has serotonin syndrome risk with multiple medications, and active metabolites accumulate in CKD. Beers criteria list it as potentially inappropriate.\n\nOption B (increasing gabapentin) - already at maximum dose for CrCl <60 (300mg TID). Higher doses accumulate causing sedation, falls.\n\nOption D (epidural) addresses local pain but doesn't help mobility for meaningful activity with grandchildren.\n\nClinical Pearl: In elderly with CKD and COPD requiring opioids, use morphine (metabolites are inactive) rather than oxycodone or hydromorphone (active metabolites accumulate). Start ultra-low dose, titrate slowly, monitor for sedation and respiratory depression."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם COPD, דמנציה וסקולרית, ו-falls חוזרים מאושפזת מבית אבות עם pneumonia שאיפה שלישית ב-6 חודשים. היא על נוזלים מסועפים (thickened liquids), אך הצוות מדווח שהיא מסתירה אוכל בפה ומשתעלת בזמן ארוחות. היא כבר אינה מזהה את בני משפחתה (FAST 7a). הטיפול התרופתי הנוכחי כולל donepezil 10mg, tiotropium, ו-haloperidol 0.5mg BID לאגיטציה. בתה שואלת לגבי הנחת feeding tube. איזו מידע חשוב ביותר לשתף עמה?",
"o": [
"PEG tube מפחית את סיכון ה-aspiration ב-50% ב-דמנציה",
"Tube feeding ב-דמנציה מתקדמת אינו מאריך הישרדות",
"Medicare מחייב ניסיון tube feeding לפני hospice enrollment",
"Hand feeding מגביר עול על המטפלים ללא תועלת"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 42,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
42,
28,
6
],
"q_en": "An 83-year-old woman with COPD, vascular dementia, and recurrent falls presents from nursing home with her third aspiration pneumonia in 6 months. She's on thickened liquids but staff report she pockets food and coughs during meals. She no longer recognizes family (FAST 7a). Current medications include donepezil 10mg, tiotropium, and haloperidol 0.5mg BID for agitation. Her daughter asks about feeding tube placement. What information is most important to share?",
"o_en": [
"PEG tubes reduce aspiration risk by 50% in dementia",
"Tube feeding in advanced dementia doesn't prolong survival",
"Medicare requires tube feeding attempt before hospice enrollment",
"Hand feeding increases caregiver burden without benefit"
],
"e_en": "The correct answer is that tube feeding doesn't prolong survival in advanced dementia. Multiple studies show PEG tubes in advanced dementia don't prevent aspiration, prolong life, improve nutrition, or reduce pressure ulcers. This evidence-based information helps families make informed decisions.\n\nOption A is the TRAP - the persistent myth that PEG tubes prevent aspiration. Studies show equal or higher aspiration rates with tubes due to reflux and secretions.\n\nOption C is false - Medicare doesn't require tube feeding before hospice. Advanced dementia with eating problems qualifies for hospice.\n\nOption D is wrong - careful hand feeding provides human contact and comfort without increased burden when done properly.\n\nClinical Pearl: In FAST stage 7 dementia with dysphagia, comfort feeding by hand maintains quality of life. Note: haloperidol BID in dementia is inappropriate (Beers criteria) - increases mortality and should be reassessed."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם COPD (FEV1 45%), מחלת לב כלילית וסוכרת, אושפז 4 פעמים ב-8 חודשים בשל החמרות COPD. בין האשפוזים הוא מתקשה בביצוע ADLs בסיסיים ותלוי באשתו המבוגרת. הנפרולוג מציין CrCl 42 mL/min (לפי Cockcroft-Gault). הוא נוטל 14 תרופות כולל warfarin, הדורש בדיקות INR תכופות. אשתו תשושה. הוא אומר: 'אני עייף מהמאבק.' איזה הפניה תיתן מענה הולם ביותר לצרכיו?",
"o": [
"Home health לניהול תרופתי",
"תוכנית יום למבוגרים לצורך respite care",
"Palliative care consultation",
"ניהול טיפול גריאטרי (geriatric care management)"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
28,
21,
8
],
"q_en": "A 77-year-old man with COPD (FEV1 45%), coronary disease, and diabetes has been hospitalized 4 times in 8 months for COPD exacerbations. Between admissions, he struggles with basic ADLs and depends on his elderly wife. His nephrologist notes CrCl 42 mL/min (calculated by Cockcroft-Gault). He takes 14 medications including warfarin, requiring frequent INR checks. His wife is exhausted. He says 'I'm tired of fighting.' Which referral would best address his needs?",
"o_en": [
"Home health for medication management",
"Adult day program for respite care",
"Palliative care consultation",
"Geriatric care management"
],
"e_en": "The correct answer is palliative care consultation. This patient has life-limiting COPD with frequent hospitalizations, functional decline, polypharmacy, caregiver stress, and expressed suffering ('tired of fighting'). Palliative care addresses symptom management, goals of care, and caregiver support.\n\nOption A (home health) addresses medication complexity but misses broader suffering and goals-of-care needs.\n\nOption B (day program) is the TRAP - seems helpful for caregiver respite but doesn't address patient's expressed exhaustion with aggressive care or symptom burden.\n\nOption D (geriatric care management) helps coordinate care but lacks specialized skills in advanced illness communication and symptom management.\n\nClinical Pearl: Palliative care referral criteria in COPD include FEV1 <50% with frequent hospitalizations, functional decline, or patient/family distress. It's appropriate alongside disease-directed therapy, not just for end-of-life."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם COPD קשה המקבל 4L חמצן רציף מגיע עם קוצר נשימה מתקדם במשך שבועיים למרות bronchodilators אופטימליים. הוא אינו מסוגל עוד להתקלח באופן עצמאי. אשתו מציינת שהוא נוטל 'טיפולי נשימה' נוספים עם nebulizer של albuterol, לעיתים כל שעתיים. בבדיקה: tachycardia (HR 118), רעד, ושימוש בשרירי עזר. K+ 3.1, Mg 1.6. ECG מראה multifocal atrial tachycardia. איזה התערבות תשפר בצורה הטובה ביותר את תסמיניו?",
"o": [
"הוספת ipratropium nebulizer QID scheduled",
"החלפת אשלגן ומגנזיום",
"התחלת diltiazem 120mg ביום",
"הגדלת חמצן ל-6L רציף"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 21,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE · Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
21,
41,
8
],
"q_en": "An 85-year-old man with severe COPD on 4L continuous oxygen presents with progressive dyspnea over 2 weeks despite optimal bronchodilators. He can no longer shower independently. His wife mentions he's been taking extra 'breathing treatments' with his albuterol nebulizer, sometimes every 2 hours. Exam shows tachycardia (HR 118), tremor, and accessory muscle use. K+ 3.1, Mg 1.6. ECG shows multifocal atrial tachycardia. Which intervention would most improve his symptoms?",
"o_en": [
"Add ipratropium nebulizer QID scheduled",
"Replace potassium and magnesium",
"Start diltiazem 120mg daily",
"Increase oxygen to 6L continuous"
],
"e_en": "The correct answer is electrolyte replacement. Excessive albuterol use caused hypokalemia and hypomagnesemia, triggering multifocal atrial tachycardia (MAT). These electrolyte abnormalities worsen dyspnea through arrhythmia and respiratory muscle weakness.\n\nOption A (ipratropium) is the TRAP - adding more bronchodilators seems logical for dyspnea, but he's already over-using albuterol. Adding anticholinergics could worsen tachycardia.\n\nOption C (diltiazem) might control rate but doesn't address underlying electrolyte cause of MAT. Also concerning in severe COPD with potential right heart strain.\n\nOption D (increasing oxygen) without addressing tachycardia and electrolytes could worsen CO2 retention.\n\nClinical Pearl: Excessive beta-agonist use in elderly COPD patients causes hypokalemia, hypomagnesemia, and tachyarrhythmias, paradoxically worsening dyspnea. Always check electrolytes in patients reporting frequent rescue inhaler use."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם COPD, אוסטאופורוזיס (שבר חוליה לאחרונה), ודמנציה קלה מסוג אלצהיימר מגיעה לביקורת מעקב. השנה היו לה 2 החמרות של COPD, כל אחת טופלה עם prednisone. תרופות נוכחיות: budesonide/formoterol 160/4.5 שתי אינהלציות BID, tiotropium, alendronate 70mg שבועי, calcium, vitamin D. DEXA מראה T-score של 3.2-. בתה שואלת על מניעת שברים עתידיים. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"מעבר ל-denosumab 60mg subcutaneous כל 6 חודשים",
"צמצום השימוש ב-systemic corticosteroids לטיפול בהחמרות",
"הוספת teriparatide 20mcg יומי",
"העלאת מינון alendronate ל-140mg שבועי"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
15,
21,
8
],
"q_en": "A 79-year-old woman with COPD, osteoporosis (recent vertebral fracture), and mild Alzheimer's disease is seen for follow-up. She's had 2 COPD exacerbations this year, each treated with prednisone. Current medications: budesonide/formoterol 160/4.5 two puffs BID, tiotropium, alendronate 70mg weekly, calcium, vitamin D. DEXA shows T-score -3.2. Her daughter asks about preventing future fractures. What's the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Switch to denosumab 60mg subcutaneous q6 months",
"Minimize systemic corticosteroid use for exacerbations",
"Add teriparatide 20mcg daily",
"Increase alendronate to 140mg weekly"
],
"e_en": "The correct answer is minimizing systemic corticosteroids. Each prednisone course significantly increases fracture risk in elderly with osteoporosis. Guidelines recommend using minimum effective dose (30-40mg x 5 days) rather than traditional higher/longer courses.\n\nOption A (denosumab) is the TRAP - switching osteoporosis medications seems logical with recent fracture, but doesn't address the main modifiable risk factor (repeated steroids). She's already on appropriate first-line therapy.\n\nOption C (teriparatide) is reserved for severe osteoporosis failing bisphosphonates, requires daily injections challenging with mild dementia.\n\nOption D - no evidence for doubling alendronate dose; increases GI side effects.\n\nClinical Pearl: In elderly with COPD and osteoporosis, each systemic steroid course increases fracture risk by 30-50%. Use prednisone 30-40mg x 5 days (not 60mg x 7-14 days) - equally effective with less harm."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם COPD end-stage במסגרת home hospice מפתח agitation קשה ותחושת מחנק (air hunger). הוא תופס את מסכת החמצן שלו ונראה מבוהל. אשתו נתנה לו morphine 5mg sublingual לפני 30 דקות ללא שיפור. יש לו POLST המציין comfort measures only. סימנים חיוניים: HR 132, RR 36, SpO2 לא ניתן למדידה בשל תנועה. מה ההתערבות המיידית המתאימה ביותר?",
"o": [
"Lorazepam 1mg sublingual",
"הגדלת זרימת החמצן למקסימום",
"Haloperidol 2mg IM",
"Morphine 5mg subcutaneous"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
28,
21,
14
],
"q_en": "An 81-year-old man with end-stage COPD on home hospice develops severe agitation and air hunger. He's grabbing at his oxygen mask and appears terrified. His wife gave morphine 5mg sublingual 30 minutes ago without improvement. He has a POLST indicating comfort measures only. Vital signs: HR 132, RR 36, SpO2 unmeasurable due to motion. What's the most appropriate immediate intervention?",
"o_en": [
"Lorazepam 1mg sublingual",
"Increase oxygen flow to maximum",
"Haloperidol 2mg IM",
"Morphine 5mg subcutaneous"
],
"e_en": "The correct answer is lorazepam sublingual. In terminal dyspnea with severe anxiety/air hunger not responding to opioids alone, benzodiazepines are indicated despite usual contraindications. Sublingual route provides rapid relief in agitated patient.\n\nOption B (maximum oxygen) is the TRAP - reflexively increasing oxygen seems compassionate but high-flow oxygen can paradoxically increase discomfort from mask/nasal drying without improving subjective dyspnea in dying patients.\n\nOption C (haloperidol) treats delirium but not anxiety/air hunger. Takes longer to work and requires painful injection.\n\nOption D (morphine SC) is reasonable but he needs anxiolysis for terror, not just higher opioid dose. Combination therapy works best.\n\nClinical Pearl: In actively dying COPD patients, terminal dyspnea requires both opioids (for air hunger) and benzodiazepines (for anxiety). At end-of-life, respiratory depression concerns are secondary to comfort. Low-dose sublingual lorazepam (0.5-1mg) provides rapid relief."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם CKD stage 3B (eGFR 32 mL/min/1.73m²), סוכרת, ו-mild cognitive impairment מגיע לביקורת שגרתית. אשתו מדווחת שהוא נרדם תוך כדי שיחות ושוכח ליטול תרופות. תרופות נוכחיות: metformin 1000 mg BID, lisinopril 20 mg daily, atorvastatin 40 mg daily. תוצאות מעבדה: HbA1c 8.9%, creatinine 2.1 mg/dL, potassium 5.2 mEq/L. מהו ההתאמה התרופתית המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפסקת metformin ומעבר ל-insulin glargine",
"הוספת sitagliptin 100 mg daily",
"העלאת metformin ל-1500 mg BID",
"המשך הטיפול הנוכחי ובדיקת מעקב בעוד 3 חודשים"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
22,
24,
8
],
"q_en": "A 78-year-old man with stage 3B CKD (eGFR 32 mL/min/1.73m²), diabetes, and mild cognitive impairment presents for routine follow-up. His wife reports he's been falling asleep during conversations and forgetting to take medications. Current medications: metformin 1000 mg BID, lisinopril 20 mg daily, atorvastatin 40 mg daily. Lab results: HbA1c 8.9%, creatinine 2.1 mg/dL, potassium 5.2 mEq/L. Which medication adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Discontinue metformin and start insulin glargine",
"Add sitagliptin 100 mg daily",
"Increase metformin to 1500 mg BID",
"Continue current regimen and recheck in 3 months"
],
"e_en": "The correct answer is to discontinue metformin and start insulin. Metformin is contraindicated when eGFR falls below 30 mL/min/1.73m² due to lactic acidosis risk. With eGFR 32, this patient is at the threshold where metformin should be stopped, especially given his cognitive impairment affecting medication adherence.\n\nOption B (sitagliptin) is the trap - while DPP-4 inhibitors are renally safe, adding another oral agent doesn't address the metformin contraindication or the adherence issues from cognitive impairment.\n\nOption C (increasing metformin) is dangerous - would worsen lactic acidosis risk in advanced CKD.\n\nOption D (continuing current regimen) ignores both the renal contraindication and poor glycemic control.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with CKD stage 3B-4, transition from metformin to insulin before eGFR reaches 30. Consider once-daily basal insulin for cognitively impaired patients to improve adherence. HbA1c targets in elderly should be individualized (7.5-8.5% for those with cognitive impairment)."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם CKD stage 4 (eGFR 22 mL/min/1.73m²) מאושפזת עם pneumonia. היא ירדה 15 פאונד במשך 6 חודשים ובתה מציינת שהיא כבר אינה מסוגלת לנהל את כספיה או תרופותיה באופן עצמאי. בדיקות קבלה: albumin 2.8 g/dL, phosphorus 6.2 mg/dL, PTH 180 pg/mL, hemoglobin 9.1 g/dL. מעבר לטיפול ב-pneumonia, איזו התערבות היא החשובה ביותר?",
"o": [
"התחלת sevelamer 800 mg TID עם ארוחות",
"התחלת erythropoietin stimulating agent",
"הפניה דחופה להערכה לדיאליזה",
"התחלת תוספי חלבון פומיים"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
9,
2
],
"q_en": "An 84-year-old woman with CKD stage 4 (eGFR 22 mL/min/1.73m²) is admitted with pneumonia. She has lost 15 pounds over 6 months and her daughter notes she can no longer manage her finances or medications independently. Admission labs: albumin 2.8 g/dL, phosphorus 6.2 mg/dL, PTH 180 pg/mL, hemoglobin 9.1 g/dL. Beyond treating pneumonia, which intervention is most important?",
"o_en": [
"Start sevelamer 800 mg TID with meals",
"Initiate erythropoietin stimulating agent",
"Refer for urgent dialysis evaluation",
"Begin oral protein supplementation"
],
"e_en": "The correct answer is nephrology referral for dialysis evaluation. This patient has stage 4 CKD with multiple uremic complications (anemia, hyperphosphatemia, malnutrition) plus functional decline in IADLs - all indicators for urgent nephrology consultation and dialysis planning.\n\nOption A (sevelamer) addresses only the hyperphosphatemia and misses the bigger picture of advanced CKD requiring comprehensive management.\n\nOption B (ESA) is the trap - while she has anemia of CKD, starting ESA without addressing the overall uremic syndrome and functional decline is inadequate. Many clinicians focus on individual lab abnormalities rather than the gestalt.\n\nOption D (protein supplementation) could worsen uremia in advanced CKD and doesn't address the multisystem failure.\n\nClinical Pearl: Functional decline (especially IADL loss) in elderly CKD patients often indicates uremia even with 'stable' labs. National Kidney Foundation guidelines recommend nephrology referral at stage 4 CKD, but functional changes should prompt earlier consultation."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם סוכרת ו-CKD stage 3A (eGFR 48 mL/min/1.73m²) מגיע עם acute gout באצבע הגדולה של כף הרגל הימנית. הוא נוטל metoprolol, lisinopril ו-metformin. קריאטינין סרום 1.6 mg/dL (baseline 1.4), חומצת שתן 11.2 mg/dL. הוא מבקש 'את התרופה הכי חזקה לכאב'. מהו הטיפול המתאים ביותר?",
"o": [
"Colchicine 0.6 mg כעת, ולאחר מכן 0.3 mg עוד שעה",
"Indomethacin 50 mg TID למשך 5 ימים",
"Prednisone 40 mg ביום למשך 5 ימים",
"Allopurinol 300 mg ביום"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
8,
14
],
"q_en": "A 79-year-old man with diabetes and CKD stage 3A (eGFR 48 mL/min/1.73m²) presents with acute gout of his right great toe. He takes metoprolol, lisinopril, and metformin. Serum creatinine is 1.6 mg/dL (baseline 1.4), uric acid 11.2 mg/dL. He requests 'the strongest pain medicine available.' Which treatment is most appropriate?",
"o_en": [
"Colchicine 0.6 mg now, then 0.3 mg in 1 hour",
"Indomethacin 50 mg TID for 5 days",
"Prednisone 40 mg daily for 5 days",
"Allopurinol 300 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is prednisone. In elderly patients with CKD, corticosteroids are the safest option for acute gout. NSAIDs risk acute kidney injury, and colchicine requires significant dose reduction in CKD with increased toxicity risk.\n\nOption A (colchicine) requires dose adjustment to 0.3 mg daily maximum when CrCl <50 mL/min. The suggested dose would cause severe GI toxicity and potentially fatal colchicine poisoning.\n\nOption B (indomethacin/NSAIDs) is the trap - many physicians reflexively prescribe NSAIDs for gout, but they're contraindicated in CKD stage 3+ due to nephrotoxicity, especially with concurrent ACE inhibitor use.\n\nOption D (allopurinol) is for chronic management, not acute attacks, and can worsen acute gout if started during a flare.\n\nClinical Pearl: In elderly CKD patients with acute gout, use prednisone 0.5 mg/kg/day x 5-7 days. If colchicine is necessary, maximum dose is 0.3 mg daily when eGFR 30-50, and it's contraindicated below eGFR 30."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם CKD stage 3B (Cockcroft-Gault CrCl 38 mL/min) מאושפזת בגלל cellulitis. משקלה 52 kg. הצוות פותח טיפול ב-cefazolin 2g IV q8h. ביום השלישי היא הופכת מבולבלת, מושכת את שמיכתה ורואה חרקים על הקירות. ה-basic metabolic panel ללא שינוי לעומת הקבלה. מהו הצעד המתאים ביותר?",
"o": [
"הוסף haloperidol 0.5 mg IV q6h PRN",
"הפחת את ה-cefazolin ל-1g IV q12h",
"עבור ל-vancomycin 1g IV q12h",
"הזמן head CT ו-lumbar puncture"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
8,
5
],
"q_en": "An 81-year-old woman with CKD stage 3B (Cockcroft-Gault CrCl 38 mL/min) is hospitalized for cellulitis. She weighs 52 kg. The team starts cefazolin 2g IV q8h. On day 3, she becomes confused, pulling at her gown and seeing insects on the walls. Basic metabolic panel unchanged from admission. Which action is most appropriate?",
"o_en": [
"Add haloperidol 0.5 mg IV q6h PRN",
"Decrease cefazolin to 1g IV q12h",
"Switch to vancomycin 1g IV q12h",
"Order head CT and lumbar puncture"
],
"e_en": "The correct answer is to decrease cefazolin dosing. This patient has cephalosporin neurotoxicity from accumulation due to inadequate renal dosing. Cefazolin should be dosed 1-2g q12h when CrCl 30-50 mL/min. Her low body weight (52 kg) further reduces clearance.\n\nOption A (haloperidol) is the trap - treating the symptom (delirium) without addressing the cause (drug toxicity). Many physicians jump to antipsychotics for hospital delirium without considering medication-induced causes.\n\nOption C (vancomycin) unnecessarily broadens coverage and vancomycin also requires renal adjustment, not solving the underlying problem.\n\nOption D (CT/LP) represents over-investigation when the timeline clearly suggests medication toxicity (day 3 of inappropriately dosed antibiotic).\n\nClinical Pearl: Always use Cockcroft-Gault (not eGFR) for drug dosing in elderly patients. Beta-lactam neurotoxicity presents as confusion, myoclonus, or seizures, typically 2-5 days after starting therapy in renally impaired patients."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם CKD stage 4 (eGFR 24 mL/min/1.73m²) ומחלת עורקים כליליים מפתח atrial fibrillation חדשה עם CHA2DS2-VASc score של 5. הנפרולוג ממליץ על anticoagulation. התרופות הנוכחיות כוללות carvedilol, furosemide ו-sevelamer. איזו אסטרטגיית anticoagulation היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"Warfarin עם target INR 2-3",
"Apixaban 5 mg BID",
"Apixaban 2.5 mg BID",
"Aspirin 81 mg ליום בשילוב clopidogrel 75 mg ליום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
41,
24,
8
],
"q_en": "A 77-year-old man with CKD stage 4 (eGFR 24 mL/min/1.73m²) and coronary disease develops new-onset atrial fibrillation with CHA2DS2-VASc score of 5. His nephrologist recommends anticoagulation. Current medications include carvedilol, furosemide, and sevelamer. Which anticoagulation strategy is most appropriate?",
"o_en": [
"Warfarin with target INR 2-3",
"Apixaban 5 mg BID",
"Apixaban 2.5 mg BID",
"Aspirin 81 mg daily plus clopidogrel 75 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is warfarin. In CKD stage 4-5 (eGFR <30), warfarin remains the anticoagulant of choice as DOACs have limited safety data and are generally contraindicated when CrCl <25-30 mL/min.\n\nOption B (full-dose apixaban) is contraindicated with severe renal impairment due to accumulation and bleeding risk.\n\nOption C (reduced-dose apixaban) is the trap - while apixaban has the best renal safety profile among DOACs, it's still not recommended when eGFR <25. Many physicians assume dose reduction makes it safe in advanced CKD.\n\nOption D (dual antiplatelet) provides inadequate stroke prevention for CHA2DS2-VASc of 5 and isn't guideline-recommended for AF stroke prevention.\n\nClinical Pearl: DOACs are contraindicated in CKD stage 4-5. Use warfarin with careful INR monitoring. In CKD stage 5/dialysis, warfarin may accelerate vascular calcification - discuss risks vs benefits. Always calculate CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scores in CKD patients."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 83 עם דמנציה מתקדמת ו-CKD stage 3B (eGFR 35 mL/min/1.73m²) אוכלת בצורה לקויה במשך שבועות. הצוות מדווח שהיא מצניעה אוכל בפה ואיבדה 8% ממשקל גופה. פגישות משפחה מאשרות goals of care ממוקדות-comfort. בדיקות מעבדה מראות albumin 2.9 g/dL, BUN 45 mg/dL, creatinine 1.8 mg/dL. מהי ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"התחלת megestrol acetate 400 mg ביום",
"הנחת PEG tube לתמיכה תזונתית",
"יישום תוכנית האכלה ידנית מסייעת",
"התחלת renal diet עם הגבלת חלבון"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
28,
6,
9
],
"q_en": "An 83-year-old nursing home resident with advanced dementia and CKD stage 3B (eGFR 35 mL/min/1.73m²) has eaten poorly for weeks. Staff report she pockets food and has lost 8% body weight. Family meetings confirm comfort-focused goals. Labs show albumin 2.9 g/dL, BUN 45 mg/dL, creatinine 1.8 mg/dL. What is the most appropriate intervention?",
"o_en": [
"Start megestrol acetate 400 mg daily",
"Place PEG tube for nutrition support",
"Initiate hand feeding assistance program",
"Begin renal diet with protein restriction"
],
"e_en": "The correct answer is hand feeding assistance. In advanced dementia with comfort-focused goals, careful hand feeding by trained staff maintains dignity and oral pleasure while addressing nutritional needs without invasive interventions.\n\nOption A (megestrol) is the trap - appetite stimulants are Beers-listed in elderly due to thrombosis risk and minimal benefit in advanced dementia. Many physicians reflexively prescribe appetite stimulants for weight loss.\n\nOption B (PEG tube) contradicts comfort-focused goals and shows no survival benefit in advanced dementia, with high complication rates.\n\nOption D (protein restriction) is inappropriate - elderly patients with CKD need adequate protein (0.8-1.0 g/kg/day) to prevent malnutrition. Strict renal diets often worsen nutritional status in frail elderly.\n\nClinical Pearl: In advanced dementia, feeding difficulties represent disease progression, not reversible problems. Hand feeding preserves dignity and comfort. Protein restriction in elderly CKD patients often causes more harm than benefit."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם CKD stage 3A (eGFR 52 mL/min/1.73m²) מתלוננת על restless legs קשות המונעות ממנה שינה. היא גם מדווחת על עצירות ובעיות זיכרון שהחמירו במהלך 3 חודשים. תרופות: amlodipine 10 mg, atorvastatin 20 mg, ו-diphenhydramine 50 mg בלילה לשינה. Labs: ferritin 45 ng/mL, creatinine 1.3 mg/dL. מה הניהול הראשוני המועדף?",
"o": [
"התחל ropinirole 0.25 mg בשעת השינה",
"הפסק diphenhydramine",
"התחל תוספת ברזל",
"הוסף gabapentin 100 mg בשעת השינה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
8,
24,
13
],
"q_en": "A 76-year-old woman with CKD stage 3A (eGFR 52 mL/min/1.73m²) complains of severe restless legs keeping her awake. She also reports constipation and memory problems worsening over 3 months. Medications: amlodipine 10 mg, atorvastatin 20 mg, and diphenhydramine 50 mg nightly for sleep. Labs: ferritin 45 ng/mL, creatinine 1.3 mg/dL. What is the best initial management?",
"o_en": [
"Start ropinirole 0.25 mg at bedtime",
"Discontinue diphenhydramine",
"Begin iron supplementation",
"Add gabapentin 100 mg at bedtime"
],
"e_en": "The correct answer is to discontinue diphenhydramine. This Beers-listed anticholinergic causes confusion, constipation, and paradoxically worsens sleep quality in elderly. It's also renally cleared and accumulates in CKD. Her memory problems and constipation suggest anticholinergic toxicity.\n\nOption A (ropinirole) treats the symptom without addressing the likely cause and adds another medication to an anticholinergic-toxic patient.\n\nOption C (iron) is the trap - while ferritin <50 can contribute to RLS, starting iron without stopping the offending medication perpetuates polypharmacy. Many clinicians focus on lab values rather than medication reconciliation.\n\nOption D (gabapentin) requires renal dosing and adds complexity when simple deprescribing would likely resolve symptoms.\n\nClinical Pearl: Diphenhydramine is strongly anticholinergic and Beers-listed - never appropriate in elderly. For sleep in CKD patients, consider melatonin 1-3 mg or trazodone 25 mg (non-anticholinergic, minimal renal adjustment)."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם CKD stage 4 (eGFR 26 mL/min/1.73m²) מגיע עם 3 ימים של חולשה ובחילה. לאחרונה התחיל spironolactone לאי-ספיקת לב. בדיקות מעבדה: אשלגן 6.8 mEq/L, קריאטינין 3.2 mg/dL (baseline 2.4), ECG מראה גלי T מחודדים (peaked T waves). לאחר calcium gluconate, insulin/glucose, ו-kayexalate, רמת האשלגן היא 5.9 mEq/L. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"hemodialysis דחוף",
"חזרה על kayexalate בעוד 4 שעות",
"הפסקת spironolactone ובדיקת מעבדה חוזרת בעוד 24 שעות",
"הוספת furosemide 40 mg IV"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
18,
8
],
"q_en": "An 80-year-old man with CKD stage 4 (eGFR 26 mL/min/1.73m²) presents with 3 days of weakness and nausea. He recently started spironolactone for heart failure. Labs: potassium 6.8 mEq/L, creatinine 3.2 mg/dL (baseline 2.4), ECG shows peaked T waves. After calcium gluconate, insulin/glucose, and kayexalate, his potassium is 5.9 mEq/L. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Urgent hemodialysis",
"Repeat kayexalate in 4 hours",
"Discontinue spironolactone and recheck labs in 24 hours",
"Add furosemide 40 mg IV"
],
"e_en": "The correct answer is urgent hemodialysis. With severe hyperkalemia (6.8), ECG changes, acute-on-chronic kidney injury, and inadequate response to medical management, dialysis is indicated to prevent cardiac arrest.\n\nOption B (repeat kayexalate) is inadequate for life-threatening hyperkalemia with ECG changes and provides only temporary potassium reduction.\n\nOption C (discontinue spironolactone) is the trap - while spironolactone must be stopped, simply discontinuing it won't acutely resolve dangerous hyperkalemia with ECG changes. Many physicians underestimate hyperkalemia severity in CKD.\n\nOption D (furosemide) has minimal potassium-lowering effect in advanced CKD due to reduced tubular secretion.\n\nClinical Pearl: Potassium >6.5 with ECG changes in CKD stage 4-5 requires dialysis. Spironolactone is contraindicated when eGFR <30 due to life-threatening hyperkalemia risk. Always check ECG in CKD patients with K+ >6.0."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם סוכרת ו-CKD stage 3B (CrCl 32 mL/min לפי Cockcroft-Gault) מאושפזת עם pyelonephritis. תרבית שתן מגדלת E. coli רגישה ל-ciprofloxacin. משקלה 58 kg. מהי מינון ה-ciprofloxacin המתאים?",
"o": [
"500 mg PO q12h",
"250 mg PO q12h",
"500 mg PO q24h",
"750 mg PO q24h"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
8,
24,
27
],
"q_en": "A 78-year-old woman with diabetes and CKD stage 3B (CrCl 32 mL/min by Cockcroft-Gault) is admitted with pyelonephritis. Urine culture grows E. coli sensitive to ciprofloxacin. She weighs 58 kg. What is the appropriate ciprofloxacin dosing?",
"o_en": [
"500 mg PO q12h",
"250 mg PO q12h",
"500 mg PO q24h",
"750 mg PO q24h"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nFor this **78-year-old woman** with **CKD stage 3B** (CrCl 32 mL/min) and **pyelonephritis**, ciprofloxacin requires **renal dose adjustment**. The marked correct answer of **250 mg PO q12h** (option 1) is appropriate.\n\nStandard ciprofloxacin dosing for pyelonephritis is 500 mg q12h in patients with normal renal function. However, when **CrCl is 30-50 mL/min**, dose reduction is necessary to prevent drug accumulation and toxicity. The recommended adjustment is either 250-500 mg q12h or normal dose with extended intervals.\n\nIn this **elderly patient** weighing only 58 kg with borderline CrCl (32 mL/min), the **conservative approach of 250 mg q12h** is most prudent. This maintains therapeutic levels while minimizing toxicity risk, particularly important given her age-related decreased drug clearance and lower body weight.\n\nOption 0 (500 mg q12h) is the standard dose without renal adjustment—inappropriate and risks toxicity. Options 2 and 3 (q24h dosing) provide inadequate dosing frequency for optimal gram-negative coverage in pyelonephritis, where twice-daily dosing maintains better bacterial killing.\n\n*Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 8th edition* emphasizes conservative antimicrobial dosing in elderly patients with renal impairment to balance efficacy with safety."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם CKD stage 3B (eGFR 41 mL/min/1.73m²) וכאב כרוני מstenosis בעמוד השדרה נוטל tramadol 50 mg QID. אשתו מדווחת על בלבול גובר, hallucinations בלילה, ונפילה אתמול. בבדיקה פיזיקלית נמצאים myoclonic jerks. Creatinine 1.9 mg/dL (יציב). מה האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"Tramadol-induced serotonin syndrome",
"Tramadol accumulation toxicity",
"New-onset dementia עם תסמינים התנהגותיים",
"Uremic encephalopathy"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
8,
24,
14
],
"q_en": "An 82-year-old man with CKD stage 3B (eGFR 41 mL/min/1.73m²) and chronic pain from spinal stenosis takes tramadol 50 mg QID. His wife reports increased confusion, hallucinations at night, and a fall yesterday. Physical exam reveals myoclonic jerks. Creatinine is 1.9 mg/dL (stable). What is the most likely diagnosis?",
"o_en": [
"Tramadol-induced serotonin syndrome",
"Tramadol accumulation toxicity",
"New-onset dementia with behavioral symptoms",
"Uremic encephalopathy"
],
"e_en": "The correct answer is tramadol accumulation toxicity. Tramadol and its active metabolite accumulate in CKD, causing confusion, hallucinations, myoclonus, and seizures. Maximum dose should be 200 mg/day in CKD stage 3B.\n\nOption A (serotonin syndrome) typically includes hyperthermia, hyperreflexia, and autonomic instability - not present here. This is classic opioid neurotoxicity, not serotonergic.\n\nOption C (new dementia) is the trap - sudden confusion in elderly often triggers dementia workup, missing medication-induced causes. The myoclonic jerks strongly suggest drug toxicity.\n\nOption D (uremic encephalopathy) is unlikely with stable creatinine at 1.9 and eGFR 41 - typically occurs at eGFR <15.\n\nClinical Pearl: Tramadol is particularly dangerous in elderly CKD patients - renally cleared, lowers seizure threshold, and causes falls. Maximum 200 mg/day if eGFR 30-60, avoid if <30. Consider switching to low-dose hydrocodone (hepatic metabolism)."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 79 עם CKD stage 4 (eGFR 28 mL/min/1.73m²) ואלצהיימר בדרגה בינונית מפתחת אגיטציה ומכה את הצוות במהלך הטיפול. פסיכיאטריה ממליצה על risperidone. ה-QTc שלה הוא 438 ms, אשלגן 4.8 mEq/L. התרופות הנוכחיות כוללות donepezil 10 mg, lisinopril 5 mg, ו-calcium acetate. מה הפעולה המתאימה ביותר?",
"o": [
"התחל risperidone 0.25 mg BID",
"התחל risperidone 0.5 mg לפני השינה",
"דחה risperidone בשל אי-ספיקת כליות",
"התחל quetiapine 25 mg לפני השינה במקום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
8,
6,
24
],
"q_en": "A 79-year-old nursing home resident with CKD stage 4 (eGFR 28 mL/min/1.73m²) and moderate Alzheimer's develops agitation, hitting staff during care. Psychiatry recommends risperidone. Her QTc is 438 ms, potassium 4.8 mEq/L. Current medications include donepezil 10 mg, lisinopril 5 mg, and calcium acetate. What is the most appropriate action?",
"o_en": [
"Start risperidone 0.25 mg BID",
"Start risperidone 0.5 mg at bedtime",
"Defer risperidone due to renal impairment",
"Start quetiapine 25 mg at bedtime instead"
],
"e_en": "The correct answer is risperidone 0.5 mg at bedtime. While risperidone's active metabolite accumulates in CKD, it remains effective for dementia-related aggression. Starting with low-dose, once-daily dosing minimizes toxicity while addressing dangerous behaviors.\n\nOption A (0.25 mg BID) provides inadequate initial dosing for physical aggression and BID dosing increases fall risk in dementia patients.\n\nOption C (deferring treatment) is the trap - many physicians avoid psychotropics in CKD, leaving dangerous behaviors untreated. Risk-benefit favors treatment when staff/resident safety is threatened.\n\nOption D (quetiapine) has more sedation and orthostatic hypotension than risperidone, with less efficacy for aggression in dementia.\n\nClinical Pearl: In CKD with dementia-related aggression threatening safety, don't withhold antipsychotics. Start risperidone 0.5 mg daily, monitor for parkinsonism and orthostasis. Document goals-of-care discussion about quality vs quantity of life."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם CKD stage 3A (eGFR 55 mL/min/1.73m²) אובחנה לאחרונה עם polymyalgia rheumatica. הראומטולוג רשם לה prednisone 15 מ\"ג ביום. שבועיים לאחר מכן, היא מתלוננת על כאב עז בירך וקושי בהליכה. X-ray לא מראה fracture. הקריאטינין עלה מ-1.1 ל-1.4 mg/dL. מה האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"Bilateral avascular necrosis של ראשי הפמור",
"Steroid myopathy",
"Polymyalgia rheumatica שאינה מטופלת כראוי",
"Contrast nephropathy מהדמיה אחרונה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
8,
24,
15
],
"q_en": "An 81-year-old woman with CKD stage 3A (eGFR 55 mL/min/1.73m²) has new diagnosis of polymyalgia rheumatica. Her rheumatologist prescribes prednisone 15 mg daily. Two weeks later, she reports severe hip pain and difficulty walking. X-ray shows no fracture. Creatinine increased from 1.1 to 1.4 mg/dL. What is the most likely diagnosis?",
"o_en": [
"Bilateral avascular necrosis of femoral heads",
"Steroid myopathy",
"Inadequately treated polymyalgia rheumatica",
"Contrast nephropathy from recent imaging"
],
"e_en": "The correct answer is avascular necrosis (AVN). Even short-term corticosteroids can cause AVN, especially in elderly with reduced bone perfusion. CKD is an independent risk factor for AVN. Hip pain with normal X-ray requires MRI to diagnose early AVN.\n\nOption B (steroid myopathy) typically causes proximal weakness without focal joint pain and develops after prolonged use, not 2 weeks.\n\nOption C (inadequate treatment) is the trap - many physicians increase prednisone for persistent pain, missing steroid-induced complications. PMR should improve within 48-72 hours of starting 15 mg prednisone.\n\nOption D (contrast nephropathy) explains the creatinine rise but not hip pain. The mild increase is more likely prerenal from NSAIDs or dehydration.\n\nClinical Pearl: CKD patients have 3-fold increased AVN risk with corticosteroids. New joint pain during steroid therapy requires MRI evaluation. Use lowest effective prednisone dose (12.5-15 mg) in elderly and taper aggressively."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם CKD stage 3B (eGFR 38 mL/min/1.73m²) מגיע עם דם אדום טרי מהרקטום. קולונוסקופיה מראה diverticulosis חמור עם דימום פעיל שדרש הזרקת epinephrine. הקרדיולוג שלו התחיל לאחרונה dabigatran 150 mg BID עבור atrial fibrillation. ה-Hemoglobin ירד מ-11.2 ל-8.8 g/dL. לאחר ייצוב המצב, מה תכנית ה-anticoagulation המועדפת?",
"o": [
"חזרה ל-dabigatran 110 mg BID",
"מעבר ל-warfarin עם target INR 2-3",
"מעבר ל-apixaban 2.5 mg BID",
"הפסקת anticoagulation לצמיתות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
41,
24,
8
],
"q_en": "A 77-year-old man with CKD stage 3B (eGFR 38 mL/min/1.73m²) presents with bright red blood per rectum. Colonoscopy shows severe diverticulosis with active bleeding requiring epinephrine injection. His cardiologist recently started dabigatran 150 mg BID for atrial fibrillation. Hemoglobin dropped from 11.2 to 8.8 g/dL. After stabilization, what is the best anticoagulation plan?",
"o_en": [
"Resume dabigatran 110 mg BID",
"Switch to warfarin with target INR 2-3",
"Switch to apixaban 2.5 mg BID",
"Discontinue anticoagulation permanently"
],
"e_en": "The correct answer is warfarin. After major GI bleeding on a DOAC in CKD stage 3B, warfarin offers reversibility (vitamin K, FFP) and ability to maintain lower INR targets if needed. Dabigatran is particularly problematic with eGFR <50.\n\nOption A (reduced-dose dabigatran) is the trap - dabigatran has highest GI bleeding risk among DOACs and is contraindicated with CrCl <30. Even reduced dose is risky after major bleeding in CKD.\n\nOption C (apixaban 2.5 mg) might seem logical as apixaban has lower GI bleeding risk, but after life-threatening bleeding, reversible warfarin is preferred.\n\nOption D (stopping anticoagulation) leaves high stroke risk (CHA2DS2-VASc likely ≥3) unaddressed. Brief interruption is reasonable but permanent discontinuation isn't justified.\n\nClinical Pearl: After major bleeding on DOACs in CKD, switch to warfarin for reversibility. If resuming DOAC after GI bleeding, apixaban has lowest GI bleeding risk. Always reassess CrCl before resuming - may have worsened during acute illness."
},
{
"q": "אישה בת 85 עם CKD stage 4 (eGFR 22 mL/min/1.73m²) גרה לבדה ומנהלת את הטיפול התרופתי שלה באופן עצמאי. היא מאושפזת עם volume overload. הצוות ממליץ להתחיל דיאליזה. היא אומרת: 'חייתי חיים טובים ואני לא רוצה מכונות שישמרו אותי בחיים.' הבת שלה מתעקשת על דיאליזה. כיצד יש להמשיך?",
"o": [
"להתחיל דיאליזה לפי רצון הבת כ-next-of-kin",
"לבקש הערכה פסיכיאטרית לבדיקת capacity",
"לשחרר עם diuretics אגרסיביים ו-close follow-up",
"לתזמן family meeting לבחינת הערכים של המטופלת"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
29,
24,
34
],
"q_en": "An 85-year-old woman with CKD stage 4 (eGFR 22 mL/min/1.73m²) lives alone and manages her medications independently. She's hospitalized with volume overload. The team recommends starting dialysis. She states: 'I've lived a good life and don't want machines keeping me alive.' Her daughter insists on dialysis. How should you proceed?",
"o_en": [
"Start dialysis per daughter's wishes as next-of-kin",
"Obtain psychiatric evaluation for capacity",
"Discharge with aggressive diuretics and close follow-up",
"Schedule family meeting to explore patient's values"
],
"e_en": "The correct answer is scheduling a family meeting. This allows exploration of the patient's values, education about dialysis versus conservative management, and alignment between patient autonomy and family understanding.\n\nOption A (starting dialysis per daughter) violates patient autonomy - competent patients can refuse life-sustaining treatments regardless of family wishes.\n\nOption B (psychiatric evaluation) is the trap - refusing dialysis doesn't indicate incapacity. Many physicians inappropriately request capacity evaluations when patients make decisions they disagree with.\n\nOption C (discharge with diuretics) addresses symptoms but misses the opportunity for shared decision-making about long-term care goals.\n\nClinical Pearl: Conservative (non-dialytic) management of CKD stage 5 focusing on symptom control may provide similar quality of life as dialysis in elderly patients, especially those over 80 with multiple comorbidities. Always explore what 'living well' means to the patient."
},
{
"q": "גבר בן 76 עם CKD stage 3B (eGFR 42 mL/min/1.73m²) וסוכרת, מאובחן עם asymptomatic bacteriuria (100,000 CFU/mL E. coli) במהלך הערכה טרום-ניתוחית לניתוח קטרקט. בדיקת שתן מראה 10-20 WBC/hpf, ללא nitrites. אין לו dysuria, urgency, או fever. מה הניהול המתאים?",
"o": [
"טיפול עם ciprofloxacin 250 mg BID x 7 ימים",
"טיפול עם nitrofurantoin 100 mg BID x 5 ימים",
"אין צורך ב-antibiotics",
"דחיית הניתוח עד לסטריליזציה של השתן"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
27,
24,
38
],
"q_en": "A 76-year-old man with CKD stage 3B (eGFR 42 mL/min/1.73m²) and diabetes is found to have asymptomatic bacteriuria (100,000 CFU/mL E. coli) during preoperative evaluation for cataract surgery. Urinalysis shows 10-20 WBC/hpf, no nitrites. He has no dysuria, urgency, or fever. What is the appropriate management?",
"o_en": [
"Treat with ciprofloxacin 250 mg BID x 7 days",
"Treat with nitrofurantoin 100 mg BID x 5 days",
"No antibiotics needed",
"Postpone surgery until urine is sterile"
],
"e_en": "The correct answer is no antibiotics. Asymptomatic bacteriuria (ASB) in elderly men, even with diabetes and CKD, doesn't require treatment. Treatment doesn't prevent symptomatic UTI and increases resistance and adverse effects.\n\nOption A (ciprofloxacin) unnecessarily exposes patient to fluoroquinolone risks (tendon rupture, confusion, QT prolongation) without benefit.\n\nOption B (nitrofurantoin) is the trap - it's contraindicated when CrCl <30 mL/min due to pulmonary toxicity risk and ineffectiveness. Many physicians reflexively treat positive cultures.\n\nOption D (postponing surgery) is unnecessary - ASB doesn't increase surgical infection risk for clean procedures like cataract surgery.\n\nClinical Pearl: Don't treat asymptomatic bacteriuria in elderly patients, even with diabetes or CKD. Exceptions: pregnancy and urological procedures. Nitrofurantoin is contraindicated when eGFR <30 due to accumulation and pulmonary/hepatic toxicity."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם סוכרת, hypertension, ו-mild cognitive impairment (MMSE 22) מגיע לקליניקה עם בתו, אשר מדווחת שלא עשה צואה במשך 8 ימים. הוא נוטל metformin 1000 mg BID, lisinopril 20 mg ליום, amlodipine 10 mg ליום, והחל לאחרונה על oxycodone 5 mg q6h לכאבי stenosis מותני. בבדיקה פיזיקלית נמצא בטן תפוחה עם צלילי מעיים מופחתים. הקריאטינין הוא 1.8 mg/dL (eGFR 42 mL/min). מהי גישת הטיפול הראשונית המתאימה ביותר?",
"o": [
"Polyethylene glycol 17 g ליום",
"Docusate sodium 100 mg BID",
"Methylnaltrexone 12 mg SC",
"Lactulose 30 mL BID"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
8,
14
],
"q_en": "A 78-year-old man with diabetes, hypertension, and mild cognitive impairment (MMSE 22) presents to clinic with his daughter who reports he hasn't had a bowel movement in 8 days. He takes metformin 1000 mg BID, lisinopril 20 mg daily, amlodipine 10 mg daily, and recently started oxycodone 5 mg q6h for lumbar stenosis pain. Physical exam reveals a distended abdomen with hypoactive bowel sounds. His creatinine is 1.8 mg/dL (eGFR 42 mL/min). Which initial treatment approach is most appropriate?",
"o_en": [
"Polyethylene glycol 17 g daily",
"Docusate sodium 100 mg BID",
"Methylnaltrexone 12 mg subcutaneous",
"Lactulose 30 mL BID"
],
"e_en": "The correct answer is polyethylene glycol (PEG), which is first-line for opioid-induced constipation in elderly patients. It's osmotic, non-absorbed, doesn't require renal adjustment, and has strong evidence for efficacy.\n\nOption B (docusate) is the TRAP - many physicians reflexively prescribe this stool softener, but multiple studies show it's no better than placebo for constipation, especially opioid-induced. The 2023 Beers Criteria specifically recommends avoiding routine docusate use.\n\nOption C (methylnaltrexone) is effective for opioid-induced constipation but is reserved for laxative-refractory cases due to cost and injection route. It's not first-line therapy.\n\nOption D (lactulose) can cause bloating, cramping, and altered mental status in elderly patients with renal impairment due to electrolyte shifts. It's also less effective than PEG.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with opioid-induced constipation, always start with scheduled PEG before considering peripherally-acting mu-opioid antagonists. Document bowel patterns before starting opioids to establish baseline."
},
{
"q": "אישה בת 82 המתגוררת במסגרת דיור מוגן מובאת לחדר מיון על ידי הצוות לאחר שדיווחו כי היו לה 10-12 יציאות רכות ביום במשך 3 ימים. יש לה דמנציה מסוג אלצהיימר, אוסטיאוארתריטיס, והיפותירואידיזם. התרופות כוללות donepezil 10 mg ביום, acetaminophen 650 mg TID, levothyroxine 75 mcg ביום, ו-bisacodyl 10 mg PRN. סימנים חיוניים: T 37.1°C, HR 98, BP 105/65 (baseline 130/80), orthostatic. בדיקות מעבדה מראות K+ 3.2, Cr 1.4 (baseline 0.9). בדיקת C. diff בצואה שלילית. מה הגורם הסביר ביותר לשלשול שלה?",
"o": [
"שלשול הנגרם על ידי donepezil",
"שימוש כרוני מוגזם במשלשלים",
"Overflow diarrhea מ-fecal impaction",
"Microscopic colitis"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
35,
8
],
"q_en": "An 82-year-old woman residing in assisted living is brought to the ED by staff who report she's been having 10-12 loose stools daily for 3 days. She has Alzheimer's disease, osteoarthritis, and hypothyroidism. Medications include donepezil 10 mg daily, acetaminophen 650 mg TID, levothyroxine 75 mcg daily, and bisacodyl 10 mg daily PRN. Vital signs: T 37.1°C, HR 98, BP 105/65 (baseline 130/80), orthostatic. Labs show K+ 3.2, Cr 1.4 (baseline 0.9). Stool C. diff is negative. What is the most likely cause of her diarrhea?",
"o_en": [
"Donepezil-induced diarrhea",
"Chronic laxative overuse",
"Overflow diarrhea from fecal impaction",
"Microscopic colitis"
],
"e_en": "The correct answer is overflow diarrhea from fecal impaction, also called paradoxical diarrhea. This is extremely common in institutionalized elderly patients who receive PRN laxatives. The key clue is loose stools with chronic constipation management.\n\nOption A (donepezil) can cause diarrhea but she's been stable on this dose, making new-onset diarrhea unlikely.\n\nOption B (chronic laxative overuse) is the TRAP - many assume PRN bisacodyl caused diarrhea, but paradoxically, inadequate scheduled bowel regimens lead to impaction with overflow. Staff often give PRN laxatives for 'no BM today' without checking for impaction first.\n\nOption D (microscopic colitis) presents with chronic watery diarrhea but wouldn't cause acute presentation with orthostatic changes.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with new 'diarrhea,' always perform a rectal exam to rule out fecal impaction. Up to 40% of nursing home residents with diarrhea have underlying impaction. Treatment requires disimpaction followed by scheduled bowel regimen, not antidiarrheals."
},
{
"q": "גבר בן 75 עם פרקינסון ועצירות כרונית מגיע לנוירולוג למעקב שגרתי. אשתו מציינת שהוא מאמץ מאוד במהלך יציאות ופיתח טחורים. התרופות הנוכחיות כוללות carbidopa-levodopa 25-100 mg TID, pramipexole 1 mg TID, וסיבי psyllium אחת ליום. סולם Schwab & England ADL שלו הוא 70%. בבדיקה פיזיקלית נמצאים cogwheel rigidity ו-resting tremor. איזה שינוי תרופתי יטפל בצורה הטובה ביותר בעצירות שלו?",
"o": [
"הוספת trihexyphenidyl 2 mg daily",
"החלפת pramipexole ב-ropinirole",
"הוספת lubiprostone 24 mcg BID",
"הגדלת psyllium ל-TID"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
12,
40,
8
],
"q_en": "A 75-year-old man with Parkinson's disease and chronic constipation presents to his neurologist for routine follow-up. His wife mentions he strains excessively during bowel movements and has developed hemorrhoids. Current medications include carbidopa-levodopa 25-100 mg TID, pramipexole 1 mg TID, and psyllium fiber daily. His Schwab & England ADL scale is 70%. Physical exam shows cogwheel rigidity and resting tremor. Which medication adjustment would best address his constipation?",
"o_en": [
"Add trihexyphenidyl 2 mg daily",
"Switch pramipexole to ropinirole",
"Add lubiprostone 24 mcg BID",
"Increase psyllium to TID"
],
"e_en": "The correct answer is adding lubiprostone, a chloride channel activator specifically studied and FDA-approved for chronic constipation including medication-induced cases. It's particularly effective for Parkinsonian constipation.\n\nOption A (trihexyphenidyl) is the TRAP - while anticholinergics are used for tremor, they significantly worsen constipation, confusion, and urinary retention in elderly patients. The 2023 Beers Criteria strongly recommends avoiding anticholinergics in elderly patients, especially those with constipation or cognitive impairment.\n\nOption B (switching dopamine agonists) wouldn't help as all cause similar GI slowing. Pramipexole and ropinirole have equivalent constipation rates.\n\nOption D (increasing fiber) often worsens symptoms in Parkinsonian constipation due to slow colonic transit. Without adequate fluid intake and motility, extra fiber can cause impaction.\n\nClinical Pearl: Parkinsonian constipation results from both disease-related autonomic dysfunction and dopaminergic medications. Treatment requires prokinetic agents like lubiprostone or prucalopride, not just bulk-forming laxatives."
},
{
"q": "אישה בת 84 מוערכת בבית אבות בשל עצירות כרונית. יש לה דמנציה מתונה (אינה מסוגלת לדווח על התרופות שהיא נוטלת), CHF (EF 35%), CKD stage 4 (eGFR 22), וסוכרת מסוג 2. האחות מדווחת שהיא מתרוקנת כל 4-5 ימים עם צואה קשה. הטיפול הנוכחי כולל senna 8.6 mg ביום. בבדיקה פיזיקלית — בטן רכה ללא מסות. איזו תרופה משלשלת יש להוסיף לטיפולה?",
"o": [
"Magnesium hydroxide 30 mL ביום",
"Polyethylene glycol 17 g ביום",
"Sodium phosphate enema לפי הצורך (PRN)",
"Linaclotide 145 mcg ביום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
24,
8
],
"q_en": "An 84-year-old woman is evaluated in the nursing home for chronic constipation. She has moderate dementia (unable to state her medications), CHF (EF 35%), CKD stage 4 (eGFR 22), and type 2 diabetes. The nurse reports she has bowel movements every 4-5 days with hard stools. Current bowel regimen includes senna 8.6 mg daily. Physical exam reveals a soft abdomen without masses. Which laxative should be added to her regimen?",
"o_en": [
"Magnesium hydroxide 30 mL daily",
"Polyethylene glycol 17 g daily",
"Sodium phosphate enema PRN",
"Linaclotide 145 mcg daily"
],
"e_en": "The correct answer is polyethylene glycol (PEG), which is safe in CKD and CHF as it's not systemically absorbed and doesn't affect electrolytes or fluid balance. It can be mixed in any beverage for dementia patients who may refuse medications.\n\nOption A (magnesium hydroxide) is the TRAP - many physicians use milk of magnesia routinely, but it's contraindicated in CKD stage 4 due to risk of fatal hypermagnesemia. Even small doses can accumulate with eGFR <30.\n\nOption C (sodium phosphate enema) is absolutely contraindicated in CKD and elderly patients due to risk of acute phosphate nephropathy and severe electrolyte disturbances. The FDA has issued warnings about oral and rectal phosphate products in elderly.\n\nOption D (linaclotide) is expensive, requires intact cognitive function to report cramping/diarrhea side effects, and has limited data in advanced CKD.\n\nClinical Pearl: In CKD patients, avoid magnesium-based laxatives (eGFR <30), phosphate-based products (any eGFR), and limit stimulant laxatives. PEG and lactulose are safest, though lactulose may cause bloating."
},
{
"q": "גבר בן 79 מאושפז עם acute diverticulitis. יש לו COPD, BPH ו-osteoarthritis. תרופות קבועות כוללות tiotropium, tamsulosin ו-naproxen 500 mg BID. הוא מטופל ב-IV antibiotics ו-bowel rest. ביום השלישי לאשפוז לא עשה צואה מאז הקבלה. הוא מדווח על אי-נוחות בטנית קלה אך ללא בחילה. הבטן רכה עם קולות מעיים תקינים. איזה גורם תרם ככל הנראה ביותר לעצירות שלו?",
"o": [
"שימוש ב-tiotropium",
"סטטוס NPO",
"מתן opioid",
"dysmotility קולונית הקשורה לגיל"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
8
],
"q_en": "A 79-year-old man is admitted with acute diverticulitis. He has COPD, BPH, and osteoarthritis. Home medications include tiotropium, tamsulosin, and naproxen 500 mg BID. He's treated with IV antibiotics and bowel rest. On day 3, he hasn't had a bowel movement since admission. He reports mild abdominal discomfort but no nausea. Abdomen is soft with normal bowel sounds. Which factor most likely contributed to his constipation?",
"o_en": [
"Tiotropium use",
"NPO status",
"Opioid administration",
"Age-related colonic dysmotility"
],
"e_en": "The correct answer is tiotropium, a long-acting anticholinergic bronchodilator. Inhaled anticholinergics significantly increase constipation risk in elderly patients through systemic absorption, with NNH (number needed to harm) of 17 for constipation.\n\nOption B (NPO status) seems logical but is the TRAP - while reduced oral intake contributes, most patients maintain bowel function during brief NPO periods. The anticholinergic effect is more significant.\n\nOption C (opioid administration) isn't mentioned in the stem. Don't assume treatments not explicitly stated.\n\nOption D (age-related dysmotility) is a diagnosis of exclusion. While aging affects colonic transit, medication effects should be considered first.\n\nClinical Pearl: Inhaled anticholinergics (tiotropium, ipratropium) cause systemic side effects including constipation, urinary retention, and cognitive impairment in elderly patients. The STOPP criteria recommend caution with all anticholinergics. Consider LAMA/LABA combinations with less anticholinergic burden."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם דמנציה מסוג אלצהיימר קלה גרה עם בתה, שמדווחת שאמא סובלת מיציאות קשות וקטנות כל 3-4 ימים, למרות שנוטלת docusate 200 mg ביום. הבת שואלת לגבי הוספת senna. שאר התרופות של המטופלת: memantine 10 mg פעמיים ביום, sertraline 50 mg ביום, ו-calcium carbonate 500 mg פעמיים ביום. בדיקות מעבדה: TSH תקין, Ca 10.2 mg/dL. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"הוספת senna 8.6 mg בשעת השינה",
"החלפת docusate ב-polyethylene glycol",
"הפחתת calcium carbonate למנה יומית אחת",
"הוספת methylcellulose כתוסף סיבים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
8
],
"q_en": "A 76-year-old woman with mild Alzheimer's disease lives with her daughter who reports mom has been having small, hard bowel movements every 3-4 days despite taking docusate 200 mg daily. The daughter asks about adding senna. The patient's other medications include memantine 10 mg BID, sertraline 50 mg daily, and calcium carbonate 500 mg BID. Labs show normal TSH, Ca 10.2 mg/dL. What is the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Add senna 8.6 mg at bedtime",
"Switch docusate to polyethylene glycol",
"Reduce calcium carbonate to daily",
"Add methylcellulose fiber supplement"
],
"e_en": "The correct answer is switching docusate to polyethylene glycol. Docusate (Colace) is ineffective for chronic constipation based on multiple RCTs and systematic reviews. The 2023 Beers Criteria recommends against routine docusate use.\n\nOption A (adding senna) is the TRAP - many providers add stimulant laxatives to ineffective docusate rather than replacing it. This polypharmacy approach increases pill burden without addressing the ineffective agent.\n\nOption C (reducing calcium) may help marginally but calcium constipation is dose-dependent and she needs supplementation. The amount isn't excessive.\n\nOption D (methylcellulose) can worsen constipation in elderly patients who don't drink adequate fluids, common in dementia.\n\nClinical Pearl: Docusate has no evidence for preventing or treating constipation beyond placebo. Stop this ineffective medication before adding others. First-line agents for chronic constipation in elderly are PEG and lactulose, with stimulant laxatives as second-line or PRN therapy."
},
{
"q": "גבר בן 81 מגיע לקליניקה גריאטרית בשל עצירות מתמשכת למרות שינויי אורח חיים. הרקע הרפואי כולל coronary artery disease, סוכרת, ו-mild frailty (Clinical Frailty Scale 5). הוא מדווח על מאמץ ביציאות 2-3 פעמים בשבוע. התרופות כוללות aspirin 81 mg, metoprolol 25 mg BID, atorvastatin 40 mg, ו-metformin 500 mg BID. Creatinine הוא 1.3 mg/dL (CrCl 48 mL/min לפי Cockcroft-Gault). המטופל שואל על אפשרויות ללא מרשם. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"Bisacodyl 5 mg PRN לפני השינה",
"Polyethylene glycol 17 g מדי יום",
"Magnesium citrate 150 mL PRN",
"Psyllium husk כף אחת מדי יום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
8,
24
],
"q_en": "An 81-year-old man is seen in geriatrics clinic for constipation persisting despite lifestyle modifications. He has coronary artery disease, diabetes, and mild frailty (Clinical Frailty Scale 5). He reports straining with bowel movements 2-3 times weekly. Medications include aspirin 81 mg, metoprolol 25 mg BID, atorvastatin 40 mg, and metformin 500 mg BID. Creatinine is 1.3 mg/dL (CrCl 48 mL/min by Cockcroft-Gault). He asks about over-the-counter options. Which recommendation is most appropriate?",
"o_en": [
"Bisacodyl 5 mg PRN before bed",
"Polyethylene glycol 17 g daily",
"Magnesium citrate 150 mL PRN",
"Psyllium husk 1 tablespoon daily"
],
"e_en": "The correct answer is polyethylene glycol (PEG) daily. For chronic constipation in elderly patients, scheduled osmotic laxatives are preferred over PRN stimulant laxatives. PEG is safe with his renal function and doesn't require dose adjustment.\n\nOption A (bisacodyl PRN) is the TRAP - while bisacodyl is appropriate, PRN use doesn't prevent chronic constipation. Many providers recommend PRN stimulants first, but scheduled osmotic agents provide better symptom control.\n\nOption C (magnesium citrate) risks hypermagnesemia with CrCl <50 mL/min and can cause severe cramping and dehydration in frail elderly.\n\nOption D (psyllium) requires adequate fluid intake (often reduced in elderly) and can worsen constipation if colonic transit is already slow from metoprolol.\n\nClinical Pearl: Beta-blockers like metoprolol reduce gut motility and worsen constipation. When treating medication-induced constipation, scheduled osmotic laxatives work better than PRN stimulants. Always calculate CrCl using Cockcroft-Gault (not eGFR) for drug dosing in elderly."
},
{
"q": "אישה בת 77 חוזרת למרפאת גסטרואנטרולוגיה למעקב על רקע colitis ulcerative שאובחנה לפני 18 חודשים. המחלה נמצאת ב-remission תחת mesalamine 800 mg TID. היא מדווחת על עצירות הולכת ומחמירה ב-3 החודשים האחרונים — יציאה אחת כל 4 ימים עם מאמץ. כמו כן היא נוטלת alendronate שבועי, vitamin D, ולאחרונה התחילה amitriptyline 10 mg לneuropathy פריפרית. בבדיקה פיזיקלית אין רגישות בטנית. מה הסיבה הסבירה ביותר לעצירות?",
"o": [
"עצירות הנגרמת מ-mesalamine",
"השפעות anticholinergic של amitriptyline",
"עצירות פרוקסימלית על רקע colitis דיסטלית",
"iron deficiency על רקע דימום אוקולטי"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
8
],
"q_en": "A 77-year-old woman returns to gastroenterology clinic for follow-up of ulcerative colitis diagnosed 18 months ago. Her disease has been in remission on mesalamine 800 mg TID. She mentions increasing constipation over the past 3 months, now moving bowels every 4 days with straining. She also takes alendronate weekly, vitamin D, and recently started amitriptyline 10 mg for peripheral neuropathy. Physical exam shows no abdominal tenderness. What is the most likely cause of her constipation?",
"o_en": [
"Mesalamine-induced constipation",
"Amitriptyline anticholinergic effects",
"Proximal constipation from distal colitis",
"Iron deficiency from occult bleeding"
],
"e_en": "The correct answer is amitriptyline's anticholinergic effects. Even low doses (10-25 mg) cause significant constipation in elderly patients. Tricyclic antidepressants are on the Beers Criteria due to strong anticholinergic properties.\n\nOption A (mesalamine) is the TRAP - many assume IBD medications cause GI side effects, but mesalamine actually has minimal constipation risk. The temporal relationship with amitriptyline is key.\n\nOption C (proximal constipation) can occur with distal proctitis but she's in remission on treatment, making this unlikely.\n\nOption D (iron deficiency) could cause constipation if she's taking iron supplements, but this isn't mentioned and is an assumption.\n\nClinical Pearl: The 2023 Beers Criteria strongly recommends avoiding tertiary TCAs (amitriptyline, imipramine) in elderly patients. For neuropathy, consider duloxetine or gabapentin. If TCAs are necessary, nortriptyline has less anticholinergic activity. Always review medications temporally when new symptoms arise."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם אלצהיימר קשה (MMSE 8/30) מובא מיחידת זיכרון בשל החמרה באגיטציה ותוקפנות כלפי הצוות בזמן טיפול אישי. הצוות מדווח שלא היתה לו יציאה במשך 6 ימים, למרות שניתנה לו bisacodyl suppository אתמול. אינו מסוגל לתקשר מילולית אך גונח בעת מישוש הבטן התחתונה. בבדיקה רקטלית דיגיטלית נמצא צואה קשה ב-vault. סימנים חיוניים תקינים. מה הטיפול הראשוני המתאים ביותר?",
"o": [
"Mineral oil retention enema",
"Manual disimpaction תחת sedation",
"Glycerin suppository והערכה מחדש בעוד 4 שעות",
"Warm water enema ולאחריו manual disimpaction"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
6
],
"q_en": "An 85-year-old man with severe Alzheimer's (MMSE 8/30) is brought from his memory care unit for worsening agitation and striking out at staff during personal care. Staff report he hasn't had a bowel movement in 6 days despite bisacodyl suppository yesterday. He's unable to communicate verbally but moans when his lower abdomen is palpated. Digital rectal exam reveals hard stool in the vault. Vital signs are normal. What is the most appropriate initial management?",
"o_en": [
"Mineral oil retention enema",
"Manual disimpaction under sedation",
"Glycerin suppository and reassess in 4 hours",
"Warm water enema followed by manual disimpaction"
],
"e_en": "The correct answer is warm water enema followed by manual disimpaction. In severe dementia, constipation often presents as agitation or aggression. Warm water enemas soften stool, making manual removal less traumatic.\n\nOption A (mineral oil enema) risks lipoid pneumonia if aspirated, especially concerning in advanced dementia with potential dysphagia.\n\nOption B (sedation) is the TRAP - many consider sedation for procedures in agitated dementia, but sedatives can worsen confusion and increase fall risk. Behavioral symptoms often resolve after treating the underlying cause (constipation).\n\nOption C (glycerin suppository) is insufficient for established fecal impaction and delays definitive treatment while agitation continues.\n\nClinical Pearl: In advanced dementia, always consider reversible causes of behavioral changes: pain, constipation, urinary retention, or infection. The CAM criteria for delirium may be positive. Treating constipation often dramatically improves 'behavioral symptoms' without psychotropics."
},
{
"q": "אישה בת 73 מאושפזת בשל CHF exacerbation. היא מקבלת IV furosemide 40 mg BID לצורך דיורזה. ביום הרביעי היא מדווחת שלא הייתה לה תנועת מעיים מאז הקבלה. משלשל הבית שלה הוא polyethylene glycol 17 g ביום, אשר לא הוחזר עם הקבלה. תרופות נוספות כוללות lisinopril, carvedilol ו-spironolactone. בדיקות מעבדה מראות: K+ 3.8, Mg2+ 1.9, Cr 1.2. היא אוכלת ארוחות רגילות. מה הצו המשלשל המתאים ביותר?",
"o": [
"חידוש polyethylene glycol 17 g ביום",
"Lactulose 30 mL BID",
"Magnesium hydroxide 30 mL פעם אחת",
"Sodium phosphate enema"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
8,
18
],
"q_en": "A 73-year-old woman is hospitalized for CHF exacerbation. She's diuresed with IV furosemide 40 mg BID. On day 4, she reports no bowel movement since admission. Her home laxative is polyethylene glycol 17 g daily, which wasn't resumed on admission. Other medications include lisinopril, carvedilol, and spironolactone. Labs show K+ 3.8, Mg2+ 1.9, Cr 1.2. She's eating a regular diet. What is the most appropriate laxative order?",
"o_en": [
"Resume polyethylene glycol 17 g daily",
"Lactulose 30 mL BID",
"Magnesium hydroxide 30 mL once",
"Sodium phosphate enema"
],
"e_en": "The correct answer is resuming her home PEG regimen. Medication reconciliation failure is a common cause of hospital-acquired constipation. PEG doesn't affect electrolytes, important during diuresis.\n\nOption B (lactulose) can cause significant bloating and cramping, interfering with CHF symptom assessment. It's also more expensive than PEG.\n\nOption C (magnesium hydroxide) is the TRAP - while her Mg2+ is normal now, she's on aggressive diuresis which depletes magnesium. Adding magnesium-based laxatives during diuresis risks rebound hypermagnesemia when diuretics are stopped.\n\nOption D (phosphate enema) is inappropriate for simple constipation and risks electrolyte disturbances in CHF patients.\n\nClinical Pearl: Hospital-acquired constipation often results from medication reconciliation failures, NPO status, opioids, and immobility. Always restart home bowel regimens on admission unless contraindicated. Loop diuretics can worsen constipation through dehydration and electrolyte depletion."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם סרטן ערמונית גרורתי תחת hospice מגיע לביקור בית עקב עצירות. הוא נוטל morphine SR 30 mg BID ו-morphine 5 mg q2h PRN לכאבי עצמות. לא עשה צואה כבר 5 ימים למרות senna-docusate 2 כדורים BID. צריכה פומית מינימלית, שותה מעט מים. Performance status הוא ECOG 3. הבטן מעט מתוחה עם צואה מוחשת ב-LLQ. אשתו שואלת על אפשרויות טיפול. מה ההמלצה?",
"o": [
"הגדלת senna-docusate ל-3 כדורים BID",
"הוספת methylnaltrexone 8 mg subcutaneous",
"Bisacodyl suppository יומי",
"הפחתת מינון morphine ב-25%"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
28,
14
],
"q_en": "A 80-year-old man with metastatic prostate cancer on hospice is seen at home for constipation. He takes morphine SR 30 mg BID and morphine 5 mg q2h PRN for bone pain. He hasn't had a bowel movement in 5 days despite senna-docusate 2 tabs BID. He has minimal oral intake but sips water. Performance status is ECOG 3. Abdomen is mildly distended with palpable stool in LLQ. His wife asks about treatment options. What do you recommend?",
"o_en": [
"Increase senna-docusate to 3 tabs BID",
"Add methylnaltrexone 8 mg subcutaneous",
"Bisacodyl suppository daily",
"Reduce morphine dose by 25%"
],
"e_en": "The correct answer is methylnaltrexone, a peripherally-acting μ-opioid receptor antagonist. In hospice patients with opioid-induced constipation failing conventional laxatives, methylnaltrexone provides rapid relief without reducing analgesia.\n\nOption A (increasing senna-docusate) is the TRAP - docusate is ineffective, and he's already on maximum senna dosing. Increasing ineffective medications is futile.\n\nOption C (bisacodyl suppository) requires intact rectal sensation and sphincter control, often impaired in debilitated patients. Suppositories also require positioning that may be uncomfortable.\n\nOption D (reducing morphine) compromises pain control, violating hospice principles. Never reduce opioids for side effects in comfort-focused care - manage the side effect instead.\n\nClinical Pearl: In hospice care, goals shift to comfort over longevity. Methylnaltrexone or naloxegol can treat opioid-induced constipation without systemic opioid reversal. Insurance often covers these expensive medications for hospice patients after failing conventional laxatives."
},
{
"q": "אישה בת 88 עם דמנציה וסקולרית מתונה, hypertension, ואוסטאופורוזיס מגיעה למיון לאחר mechanical fall בבית. היא מדווחת על dizziness בעמידה בדרכה לשירותים בלילה. התרופות שלה כוללות donepezil 10 mg, amlodipine 10 mg, hydrochlorothiazide 25 mg, vitamin D, ו-docusate 100 mg BID. BP שכיבה 108/62, עמידה 88/54. היא מציינת קושי עם עצירות, מאמץ ביציאות כל 3-4 ימים. איזו התערבות מטפלת גם ב-falls risk וגם בעצירות?",
"o": [
"הפסקת hydrochlorothiazide",
"החלפת docusate ב-polyethylene glycol",
"הוספת fludrocortisone 0.1 mg ביום",
"הפחתת amlodipine ל-5 mg ביום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
4,
8
],
"q_en": "An 88-year-old woman with moderate vascular dementia, hypertension, and osteoporosis presents to the ED after a mechanical fall at home. She reports dizziness when standing to use the bathroom at night. Her medications include donepezil 10 mg, amlodipine 10 mg, hydrochlorothiazide 25 mg, vitamin D, and docusate 100 mg BID. BP is 108/62 lying, 88/54 standing. She mentions struggling with constipation, straining to have bowel movements every 3-4 days. Which intervention addresses both her falls risk and constipation?",
"o_en": [
"Discontinue hydrochlorothiazide",
"Switch docusate to polyethylene glycol",
"Add fludrocortisone 0.1 mg daily",
"Reduce amlodipine to 5 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is switching docusate to polyethylene glycol. Excessive straining from constipation causes Valsalva maneuver, worsening orthostatic hypotension and increasing falls risk. Effective constipation treatment reduces straining-induced hypotension.\n\nOption A (discontinuing HCTZ) addresses orthostasis but is the TRAP - while logical, abruptly stopping antihypertensives in elderly risks rebound hypertension. Also doesn't address the constipation-straining-orthostasis cycle.\n\nOption C (fludrocortisone) treats orthostasis but worsens constipation through fluid retention and doesn't address the ineffective docusate.\n\nOption D (reducing amlodipine) may help orthostasis minimally but calcium channel blockers rarely cause significant orthostatic hypotension compared to diuretics.\n\nClinical Pearl: Constipation increases falls risk through straining-induced orthostatic hypotension and urgency-related rushing to the bathroom. The Beers Criteria lists ineffective docusate - always replace with evidence-based laxatives. Address multiple geriatric syndromes simultaneously when possible."
},
{
"q": "גבר בן 74 עובר sigmoid colectomy אלקטיבית בשל diverticulitis חוזר. לאחר הניתוח הוא מנוהל עם patient-controlled analgesia (PCA) hydromorphone. ב-POD#3 הוא מדווח על נפיחות בטנית וחוסר יציאות מאז הניתוח. הוא סובל נוזלים צלולים. בבדיקה: בטן מוגדלת וטימפנית, ללא קולות מעיים. KUB מראה לולאות מעי דק מורחבות ללא transition point. איזה תרופה הכי מתאימה לקידום חזרת תפקוד המעי?",
"o": [
"Neostigmine 2.5 mg IV",
"Methylnaltrexone 12 mg subcutaneous",
"Alvimopan 12 mg PO BID",
"Metoclopramide 10 mg IV q6h"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT· Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
38,
12,
14
],
"q_en": "A 74-year-old man undergoes elective sigmoid colectomy for recurrent diverticulitis. Postoperatively, he's managed with patient-controlled analgesia (PCA) hydromorphone. On POD#3, he reports abdominal distension and no bowel movement since surgery. He's tolerating clear liquids. Exam shows distended tympanitic abdomen, absent bowel sounds. KUB shows dilated small bowel loops without transition point. Which medication is most appropriate to promote return of bowel function?",
"o_en": [
"Neostigmine 2.5 mg IV",
"Methylnaltrexone 12 mg subcutaneous",
"Alvimopan 12 mg PO BID",
"Metoclopramide 10 mg IV q6h"
],
"e_en": "The correct answer is methylnaltrexone, appropriate for postoperative ileus in patients receiving opioids. It antagonizes peripheral opioid receptors without affecting central analgesia.\n\nOption A (neostigmine) is the TRAP - while it promotes bowel motility, it's indicated for acute colonic pseudo-obstruction (Ogilvie's syndrome), not postoperative ileus. It requires cardiac monitoring and atropine availability due to bradycardia risk.\n\nOption C (alvimopan) is FDA-approved for postoperative ileus but has restricted use due to MI risk and requires enrollment in REMS program. It's typically started preoperatively.\n\nOption D (metoclopramide) has limited efficacy for ileus and the 2023 STOPP criteria caution against use in elderly due to extrapyramidal effects.\n\nClinical Pearl: Distinguish postoperative ileus (small bowel involvement, occurs POD#1-3) from Ogilvie's syndrome (colonic distension without obstruction, typically POD#3-5). Methylnaltrexone works for opioid-component of ileus; consider adding scheduled laxatives early postoperatively in elderly patients."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם mild cognitive impairment, סוכרת, ו-CKD stage 3a (eGFR 52) מתלוננת על עצירות כרונית בביקור שנתי. היא נוטלת metformin 500 mg BID, lisinopril 10 mg ביום, ו-pravastatin 20 mg ביום. היא ניסתה להגביר צריכת סיבים ונוזלים ללא שיפור. בתה מציינת שהאם החלה לאחרונה לקחת ibuprofen 400 mg ביום לכאבי מפרקים. בדיקה פיזיקלית ו-CBC תקינים. איזה היבט בטיפול התרופתי שלה תורם ככל הנראה לעצירות?",
"o": [
"Metformin — תופעות GI",
"Ibuprofen — עיכוב פרוסטגלנדינים",
"Pravastatin — השפעות על שריר",
"Lisinopril — גורם להיפרקלמיה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
8
],
"q_en": "A 82-year-old woman with mild cognitive impairment, diabetes, and CKD stage 3a (eGFR 52) reports chronic constipation at her annual Medicare wellness visit. She takes metformin 500 mg BID, lisinopril 10 mg daily, and pravastatin 20 mg daily. She's tried increasing fiber and fluids without improvement. Her daughter mentions mom recently started taking daily ibuprofen 400 mg for arthritis. Physical exam and CBC are normal. Which aspect of her medication regimen most likely contributes to her constipation?",
"o_en": [
"Metformin GI effects",
"Ibuprofen reducing prostaglandins",
"Pravastatin muscle effects",
"Lisinopril causing hyperkalemia"
],
"e_en": "The correct answer is ibuprofen reducing prostaglandins. NSAIDs inhibit prostaglandin synthesis, decreasing intestinal secretions and motility, leading to constipation. This is especially problematic in elderly patients.\n\nOption A (metformin) is the TRAP - metformin typically causes diarrhea, not constipation. Many providers incorrectly blame metformin for all GI symptoms.\n\nOption C (pravastatin) can cause muscle pain but doesn't directly affect bowel function. Statins rarely cause constipation.\n\nOption D (lisinopril) may cause hyperkalemia in CKD but this doesn't relate to constipation. ACE inhibitors don't significantly affect bowel function.\n\nClinical Pearl: The 2023 Beers Criteria recommends avoiding chronic NSAIDs in elderly patients, especially with CKD. NSAIDs worsen renal function, increase GI bleeding risk, and cause constipation. For arthritis in elderly with CKD, consider topical NSAIDs, acetaminophen (dose-adjusted), or duloxetine."
},
{
"q": "דייר בית אבות בן 86 עם פרקינסון מתקדם ודיספגיה מוערך בגלל עצירות כרונית. הוא מקבל נוזלים מסמיכים ודיאטה מרוסקת, carbidopa-levodopa דרך PEG tube, ו-docusate liquid 100 mg פעמיים ביום. הצוות מדווח על יציאות כל 5-6 ימים הדורשות suppositories. ה-Montreal Cognitive Assessment שלו הוא 12/30. הבטן רכה עם צואה מוחשית בקולון יורד. מה הניהול ארוך הטווח המתאים ביותר לעצירות?",
"o": [
"Lactulose 15 mL פעמיים ביום דרך PEG, במינון קבוע",
"Enema מי ברז יומי",
"Polyethylene glycol 17 g ביום דרך PEG",
"Bisacodyl suppository קבוע כל 3 ימים"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
12,
40,
42
],
"q_en": "A 86-year-old nursing home resident with advanced Parkinson's disease and dysphagia is evaluated for chronic constipation. He receives thickened liquids and pureed diet, carbidopa-levodopa via PEG tube, and docusate liquid 100 mg BID. Staff report bowel movements every 5-6 days requiring suppositories. His Montreal Cognitive Assessment is 12/30. Abdomen is soft with palpable descending colon stool. What is the most appropriate long-term bowel management?",
"o_en": [
"Scheduled lactulose 15 mL BID via PEG",
"Daily tap water enema",
"Polyethylene glycol 17 g daily via PEG",
"Scheduled bisacodyl suppository every 3 days"
],
"e_en": "The correct answer is PEG via PEG tube (yes, same abbreviation). Polyethylene glycol dissolves completely in water, doesn't thicken, and can be safely administered via feeding tubes for chronic constipation management.\n\nOption A (lactulose) is the TRAP - while it can be given via PEG tube, lactulose causes significant gas, bloating, and cramping. In patients with cognitive impairment unable to communicate discomfort, this causes unnecessary suffering.\n\nOption B (daily enemas) requires positioning, is invasive, disrupts dignity, and isn't sustainable long-term care.\n\nOption D (scheduled suppositories) requires intact anorectal sensation and voluntary sphincter control, often impaired in advanced Parkinson's. Suppositories are also more invasive than oral medication.\n\nClinical Pearl: In advanced neurodegenerative disease, proactive bowel regimens prevent impaction better than reactive treatment. Polyethylene glycol via feeding tubes is safe and effective. Always discontinue ineffective medications like docusate before adding new agents. Consider quality of life in choosing bowel regimens."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם סוכרת, hypertension, ו-mild cognitive impairment (MoCA 22/30) מגיע ל-ED ללא יציאות במשך 8 ימים. הוא נוטל metformin 1000 mg BID, lisinopril 10 mg ביום, ו-donepezil 10 mg ביום. בתו מדווחת על קושי הולך וגובר ב-IADLs במשך חודשיים, וכעת הוא זקוק לעזרה עם תרופות וכספים. בבדיקה פיזיקלית: בטן מוגדלת עם צלילי מעיים מופחתים. תוצאות labs: Cr 1.8 mg/dL (baseline 1.2), K 5.1 mEq/L, glucose 142 mg/dL. X-ray בטן מראה עומס צואה מתון ללא חסימה. איזו תרופה תורמת סביר ביותר לעצירות שלו?",
"o": [
"Metformin",
"Lisinopril",
"Donepezil",
"ירידה הקשורה לגיל בתנועתיות המעי הגס"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
8,
6
],
"q_en": "An 84-year-old man with diabetes, hypertension, and mild cognitive impairment (MOCA 22/30) presents to the ED with no bowel movement for 8 days. He takes metformin 1000 mg BID, lisinopril 10 mg daily, and donepezil 10 mg daily. His daughter reports progressive difficulty with IADLs over 2 months, now requiring help with medications and finances. Physical exam reveals a distended abdomen with hypoactive bowel sounds. Labs: Cr 1.8 mg/dL (baseline 1.2), K 5.1 mEq/L, glucose 142 mg/dL. Abdominal X-ray shows moderate stool burden without obstruction. Which medication is most likely contributing to his constipation?",
"o_en": [
"Metformin",
"Lisinopril",
"Donepezil",
"Age-related decreased colonic motility"
],
"e_en": "## הסבר קליני\n\n**דונפזיל** (אופציה 2) הוא התשובה הנכונה והתרופה הסבירה ביותר לגרימת עצירות במטופל זה.\n\n**מעכבי אצטילכולינאסטראז** כמו דונפזיל פועלים על ידי הגברת פעילות כולינרגית במערכת העצבים המרכזית לשיפור תפקוד קוגניטיבי. עם זאת, התרופה משפיעה גם על **קולטנים מוסקריניים היקפיים** במערכת העיכול. בעוד שהשפעה כולינרגית בדרך כלל מגבירה את התנועתיות המעיים, כ-**10% מהקשישים** חווים **פרדוקסלית עצירות** עקב חוסר איזון בין השפעות על תת-סוגי קולטנים שונים ותפקוד אוטונומי לקוי. תופעת לוואי זו מתועדת היטב באוכלוסייה הגריאטרית.\n\n**מטפורמין** גורם בדרך כלל לשלשול, לא עצירות, בשל השפעות גסטרואינטסטינליות. **ליזינופריל** כמעכב ACE אינו קשור בדרך כלל לעצירות. **ירידה בתנועתיות המעיים הקשורה בגיל** היא גורם תורם, אך לא \"תרופה\" ולכן אינה התשובה הנכונה למרות שהיא רלוונטית מבחינה קלינית.\n\nבמצב זה, יש לשקול **ניהול העצירות** עם משלשלים והערכת המשך השימוש בדונפזיל.\n\n**מקור**: Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 8th ed."
},
{
"q": "אישה בת 79 המתגוררת במגורים מוגנים מגיעה עם עצירות קשה של 3 שבועות למרות docusate יומי. יש לה פרקינסון, אוסטאוארתריטיס ודיכאון. תרופות: carbidopa/levodopa 25/100 TID, sertraline 100 מ\"ג ביום, acetaminophen 650 מ\"ג QID, ולאחרונה החלה oxycodone 5 מ\"ג Q6H PRN לכאבי ירך. היא מתהלכת עם הליכון ונפלה פעמיים בחודש האחרון. BP בישיבה 128/78, בעמידה 108/62. בדיקת rectal דיגיטלית מגלה צואה קשה ב-vault. CrCl לפי Cockcroft-Gault: 42 mL/min. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"התחל polyethylene glycol 17 גרם ביום",
"הוסף senna 2 טבליות לפני שינה",
"הפסק oxycodone ובצע אופטימיזציה של analgesia לא-opioid",
"בצע manual disimpaction ולאחריו fleet enema"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
8,
12,
14
],
"q_en": "A 79-year-old woman residing in assisted living presents with severe constipation for 3 weeks despite daily docusate. She has Parkinson's disease, osteoarthritis, and depression. Medications: carbidopa/levodopa 25/100 TID, sertraline 100 mg daily, acetaminophen 650 mg QID, and recently started oxycodone 5 mg Q6H PRN for hip pain. She ambulates with a walker and has fallen twice in the past month. BP sitting 128/78, standing 108/62. Digital rectal exam reveals hard stool in the vault. CrCl by Cockcroft-Gault: 42 mL/min. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Start polyethylene glycol 17 g daily",
"Add senna 2 tablets at bedtime",
"Discontinue oxycodone and optimize non-opioid analgesia",
"Perform manual disimpaction followed by fleet enema"
],
"e_en": "The correct answer is to discontinue oxycodone and optimize non-opioid analgesia. This patient has multiple red flags: opioid-induced constipation (OIC), orthostatic hypotension increasing fall risk, and opioids are on the Beers Criteria as potentially inappropriate in older adults with history of falls.\n\nOption A (PEG 3350) is the TRAP - while PEG is first-line for chronic constipation in elderly, it doesn't address the root cause (opioid use) and continuing oxycodone with her orthostatic changes and fall history is dangerous.\n\nOption B (senna) stimulant laxatives can help OIC but again doesn't address the inappropriate opioid use in a high-fall-risk patient.\n\nOption D (manual disimpaction) may provide temporary relief but is invasive and doesn't address the underlying medication issue.\n\nClinical Pearl: In older adults with constipation, always screen for orthostatic hypotension - the Valsalva maneuver during straining can precipitate syncope, especially with baseline orthostatic changes. The combination of opioids, Parkinson's disease, and orthostatic hypotension creates a perfect storm for falls."
},
{
"q": "גבר בן 88 עם COPD מתקדם (על 2L O2), heart failure (EF 35%), ודמנציה מתונה מובא על ידי בנו בשל confusion גובר במשך 3 ימים. הבן מדווח שאביו לא עשה צרכים כבר 10 ימים למרות שהיה סדיר בדרך כלל. המטופל מעווה פנים ואוחז בבטנו אך אינו יכול לבטא כאב. תרופות כוללות furosemide 40 mg BID, carvedilol 6.25 mg BID, ו-morphine SR 15 mg BID לטיפול ב-dyspnea. בבדיקה: בטן מתוחה ורגישה עם היעדר צלילי מעי. Labs: BUN 58, Cr 2.1 (baseline 1.4), K 3.2. הבן מזכיר שאביו חתם על טופס POLST המציין DNR/DNI אך מבקש טיפול רפואי מלא. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"ייעוץ כירורגי דחוף לחסימת מעי אפשרית",
"Methylnaltrexone 12 mg subcutaneous injection",
"טיפול comfort-focused עם נרות גליצרין",
"CT בטן ואגן עם IV contrast"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
8,
34
],
"q_en": "An 88-year-old man with advanced COPD (on 2L O2), heart failure (EF 35%), and moderate dementia is brought by his son for increasing confusion over 3 days. The son reports his father hasn't had a bowel movement in 10 days despite usually being regular. The patient is grimacing and holding his abdomen but cannot verbalize pain. Medications include furosemide 40 mg BID, carvedilol 6.25 mg BID, and morphine SR 15 mg BID for dyspnea. Exam shows distended, tender abdomen with absent bowel sounds. Labs: BUN 58, Cr 2.1 (baseline 1.4), K 3.2. The son mentions his father signed a POLST form indicating DNR/DNI but desires full medical treatment. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Urgent surgical consultation for possible bowel obstruction",
"Methylnaltrexone 12 mg subcutaneous injection",
"Comfort-focused care with glycerin suppositories",
"CT abdomen/pelvis with IV contrast"
],
"e_en": "התשובה הנכונה היא CT בטן ואגן עם חומר ניגוד (אפשרות 4).\n\nמטופל בן 88 עם עצירות של 10 ימים, בלבול גובר, כאב בטן וגימור פנים מחייב שלילת חסימת מעי מכנית לפני כל טיפול. ה-CT הוא כלי האבחון הראשון לזיהוי חסימה, וולבולוס או פסאודו-חסימה (תסמונת אוגילבי).\n\nלגבי שאר האפשרויות: ייעוץ כירורגי דחוף (אפשרות 1) מוצדק רק לאחר אישור הממצא ההדמייתי. מתילנלטרקסון (אפשרות 2) אסור בחסימה מכנית ועלול לגרום לניקוב. טיפול פליאטיבי עם נרות גליצרין (אפשרות 3) אינו מתאים לשלב זה כאשר האבחנה טרם הובהרה.\n\nלפי Hazzard's Geriatric Medicine, 8e, הערכת בטן חריפה בקשיש עם דמנציה מחייבת הדמיה לפני התערבות טיפולית."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם סוכרת מסוג 2 ומחלת אלצהיימר קלה מגיעה לקליניקה עם בתה, המדווחת על עצירות מתקדמת במשך 6 חודשים. המטופלת זקוקה כעת לעזרה במעברים לשירותים ועברה שני אירועי אי-שליטה צואתית. תרופות: metformin 500 mg BID, glipizide 5 mg ליום, memantine 10 mg BID ו-calcium carbonate 600 mg BID. לפני 4 חודשים נוספה amitriptyline 25 mg בלילה לכאב נוירופתי. בבדיקה פיזיקלית: אישה נעימה אך מבולבלת, סימני anticholinergic (יובש בפה, אישונים מורחבים) וצואה קשה ב-rectal vault. CrCl: 48 mL/min. איזו התערבות תשפר את מצבה הפונקציונלי ביותר?",
"o": [
"הפסקת amitriptyline ומעבר ל-gabapentin 100 mg TID",
"הוספת docusate sodium 100 mg BID",
"הפסקת calcium carbonate",
"התחלת lubiprostone 24 mcg BID"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
8,
12,
14
],
"q_en": "A 76-year-old woman with type 2 diabetes and mild Alzheimer's disease presents to clinic with her daughter who reports progressive constipation over 6 months. The patient now needs help with toilet transfers and has had two episodes of fecal incontinence. Medications: metformin 500 mg BID, glipizide 5 mg daily, memantine 10 mg BID, and calcium carbonate 600 mg BID. She was started on amitriptyline 25 mg nightly 4 months ago for neuropathic pain. Physical exam reveals a pleasant but confused woman, anticholinergic signs (dry mouth, dilated pupils), and firm stool in rectal vault. CrCl: 48 mL/min. Which intervention would most improve her functional status?",
"o_en": [
"Discontinue amitriptyline and start gabapentin 100 mg TID",
"Add docusate sodium 100 mg BID",
"Discontinue calcium carbonate",
"Start lubiprostone 24 mcg BID"
],
"e_en": "The correct answer is to discontinue amitriptyline and start gabapentin. Amitriptyline is on the Beers Criteria as potentially inappropriate in older adults due to strong anticholinergic effects causing constipation, cognitive impairment, and urinary retention. The temporal relationship (started 4 months ago, symptoms progressive over 6 months) and anticholinergic signs confirm this.\n\nOption B (docusate) is the TRAP - adding a stool softener without addressing the anticholinergic burden is ineffective and continues exposing the patient to cognitive harm from amitriptyline.\n\nOption C (discontinue calcium) might help mildly but calcium constipation is usually manageable with adequate hydration and fiber.\n\nOption D (lubiprostone) is expensive and has significant side effects (nausea, diarrhea) without addressing the root cause.\n\nClinical Pearl: Anticholinergic medications can precipitate a cascade of functional decline in older adults - constipation leads to straining, which causes pelvic floor dysfunction, leading to incontinence and need for toileting assistance. Always calculate anticholinergic burden when patients present with new functional decline."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם CKD stage 4 (eGFR 22), מחלת עורקים כליליים וסרטן המעי הגס שאובחן לאחרונה, מגיע לחדר המיון עם עצירות קשה וכאבי בטן התכווצותיים במשך 5 ימים. סיים כימותרפיה לפני שבועיים ומקבל ondansetron 8 mg TID לבחילות. תרופות נוספות: aspirin 81 mg, atorvastatin 40 mg, metoprolol 25 mg BID. סימנים חיוניים יציבים. הבטן נפוחה עם קולות מעיים היפראקטיביים. KUB מראה עומס צואתי משמעותי ללא חסימה. Potassium 5.3 mEq/L, phosphorus 5.8 mg/dL. איזה משלשל יש להימנע ממנו?",
"o": [
"Polyethylene glycol 3350",
"Magnesium citrate",
"Lactulose",
"Bisacodyl suppository"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
24,
8
],
"q_en": "An 81-year-old man with CKD stage 4 (eGFR 22), coronary artery disease, and recently diagnosed colon cancer presents to the ED with severe constipation and crampy abdominal pain for 5 days. He completed chemotherapy 2 weeks ago and has been taking ondansetron 8 mg TID for nausea. Other medications: aspirin 81 mg, atorvastatin 40 mg, metoprolol 25 mg BID. Vital signs stable. Abdomen distended with hyperactive bowel sounds. KUB shows significant stool burden without obstruction. Potassium 5.3 mEq/L, phosphorus 5.8 mg/dL. Which laxative should be avoided?",
"o_en": [
"Polyethylene glycol 3350",
"Magnesium citrate",
"Lactulose",
"Bisacodyl suppository"
],
"e_en": "The correct answer is magnesium citrate, which is contraindicated in severe renal impairment (eGFR <30) due to risk of hypermagnesemia. With his eGFR of 22, magnesium-based laxatives could cause serious toxicity including muscle weakness, hypotension, and cardiac arrhythmias.\n\nOption A (PEG 3350) is the TRAP - many providers avoid PEG in CKD thinking all osmotic laxatives are contraindicated, but PEG is actually safe in renal failure as it's not absorbed systemically.\n\nOption C (lactulose) is safe in CKD and can help with both constipation and hyperkalemia (K 5.3).\n\nOption D (bisacodyl suppository) is safe for local use in CKD patients.\n\nClinical Pearl: In CKD patients with constipation, avoid magnesium-based laxatives (milk of magnesia, magnesium citrate) and phosphate-containing preparations (Fleet enemas) which can cause hyperphosphatemia. Ondansetron, a 5-HT3 antagonist, commonly causes constipation by blocking serotonin receptors in the gut."
},
{
"q": "אישה בת 92 מאושפזת מבית אבות עקב impaction צואתי ו-overflow incontinence. יש לה דמנציה מתקדמת, dysphagia המחייבת דיאטה מרוסקת, והיא מרותקת למיטה. הצוות מדווח שהיא מעוותת פנים במהלך טיפול פרינאלי. תרופות נוכחיות: donepezil 10 mg ביום, quetiapine 25 mg BID לאגיטציה. בדיקה דיגיטלית מגלה מסה צואתית גדולה וקשה כסלע. בתה (healthcare proxy) שואלת על הגישה הטובה ביותר, ומציינת שאמה העריכה כבוד ונוחות מעל אריכות חיים. קריאטינין סרום 0.9 mg/dL, משקל 45 kg. לפי Cockcroft-Gault, ה-CrCl שלה הוא 28 mL/min. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"Disimpaction ידני תחת procedural sedation",
"Enemas של מים עד צלילות, יומיות",
"PEG 3350 17g ביום לאחר disimpaction, כטיפול קבוע",
"Mineral oil retention enema ולאחריו הוצאה ידנית עדינה"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
12,
28,
6
],
"q_en": "A 92-year-old woman is admitted from her nursing home with fecal impaction and overflow incontinence. She has advanced dementia, dysphagia requiring pureed diet, and is bedbound. Staff report she grimaces during perineal care. Current medications: donepezil 10 mg daily, quetiapine 25 mg BID for agitation. Digital disimpaction reveals a large, rock-hard fecal mass. Her daughter (healthcare proxy) asks about the best approach, stating her mother valued dignity and comfort above longevity. Serum creatinine 0.9 mg/dL, weight 45 kg. Using Cockcroft-Gault, her CrCl is 28 mL/min. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Manual disimpaction under procedural sedation",
"Daily tap water enemas until clear",
"Scheduled PEG 3350 17g daily after disimpaction",
"Mineral oil retention enema followed by gentle manual removal"
],
"e_en": "The correct answer is mineral oil retention enema followed by gentle manual removal. This approach softens the impaction, minimizes trauma, and aligns with comfort-focused goals for this advanced dementia patient who cannot cooperate with oral medications.\n\nOption A (procedural sedation) is the TRAP - while sedation might seem humane, it carries significant risks in a frail 92-year-old with CrCl 28 (requiring dose adjustments) and advanced dementia. Procedural sedation could precipitate delirium, aspiration, or respiratory depression.\n\nOption B (daily enemas) would be traumatic and exhausting for someone who already experiences pain with perineal care.\n\nOption C (scheduled PEG) is reasonable for prevention but doesn't address the acute impaction, and she has dysphagia making oral medications challenging.\n\nClinical Pearl: In advanced dementia with fecal impaction, mineral oil retention enemas (100-200mL retained for 30-60 minutes) soften stool with minimal systemic effects. Always calculate CrCl in elderly patients - at 45kg and age 92, her CrCl of 28 means many medications need dose adjustment."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם פרקינסון ו-benign prostatic hyperplasia מגיע עם עצירות ו-urinary retention שהתפתחו לאחרונה. לפני שבועיים הוחל טיפול ב-tolterodine 2 mg BID בשל overactive bladder. תרופות נוספות: carbidopa/levodopa 25/250 TID, tamsulosin 0.4 mg daily, aspirin 81 mg. בבדיקה: masked facies, cogwheel rigidity, ושלפוחית שתן מורחבת. Post-void residual: 450 mL. אשתו מציינת שהוא מבולבל יותר בימים האחרונים ואתמול לא זכר את שם נכדם. איזה היבט בתמונה הקלינית שלו מייצג ירידה תפקודית כתוצאה מתרופה?",
"o": [
"החמרת תסמיני פרקינסון",
"Cognitive impairment",
"Urinary retention",
"כל האמור לעיל"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
8,
40,
11
],
"q_en": "A 77-year-old man with Parkinson's disease and benign prostatic hyperplasia presents with new-onset constipation and urinary retention. He was started on tolterodine 2 mg BID two weeks ago for overactive bladder. Other medications: carbidopa/levodopa 25/250 TID, tamsulosin 0.4 mg daily, aspirin 81 mg. On exam, he has masked facies, cogwheel rigidity, and a distended bladder. Post-void residual: 450 mL. His wife mentions he's been more confused lately and forgot their grandson's name yesterday. Which aspect of his presentation represents medication-induced functional decline?",
"o_en": [
"Worsening parkinsonian symptoms",
"Cognitive impairment",
"Urinary retention",
"All of the above"
],
"e_en": "The correct answer is all of the above. Tolterodine, an antimuscarinic agent on the Beers Criteria, has caused a cascade of anticholinergic effects: constipation, urinary retention (worsened by BPH), cognitive impairment, and can worsen parkinsonian symptoms by blocking dopamine activity.\n\nOption B (cognitive impairment alone) is the TRAP - while confusion is concerning, focusing only on cognition misses the full picture of anticholinergic syndrome affecting multiple organ systems.\n\nOption A (parkinsonian symptoms) is partially correct but incomplete.\n\nOption C (urinary retention) is also partially correct but misses the systemic nature of the problem.\n\nClinical Pearl: Anticholinergic medications in Parkinson's patients create a 'perfect storm' - they worsen motor symptoms, cause confusion that can be mistaken for disease progression, and precipitate urinary/bowel dysfunction. Always screen for anticholinergic burden before adding new medications in PD patients. Tolterodine should be avoided; if OAB treatment needed, consider mirabegron (beta-3 agonist)."
},
{
"q": "אישה בת 85 עם דמנציה וסקולרית מתונה (MMSE 18/30), סוכרת ודיכאון מגיעה להערכה במרפאת זיכרון. בנה מדווח שלא הייתה לה יציאה במשך 6 ימים והיא הפכה יותר מסוערת. תרופות: escitalopram 10 mg ביום, metformin 500 mg פעמיים ביום, ferrous sulfate 325 mg ביום, ו-verapamil 240 mg ביום. לאחרונה נוספה mirtazapine 15 mg בלילה לשיפור תיאבון. בבדיקה פיזיקלית: ריריות יבשות וצואה קשה בבדיקה רקטלית. Labs: glucose 168, Cr 1.3, Hgb 10.2. איזה שינוי תרופתי צפוי ביותר לשפר גם את העצירות וגם את הסימפטומים ההתנהגותיים?",
"o": [
"הפסקת ferrous sulfate",
"החלפת verapamil ב-amlodipine",
"הפסקת mirtazapine",
"העלאת escitalopram ל-20 mg ביום"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
8,
6
],
"q_en": "An 85-year-old woman with moderate vascular dementia (MMSE 18/30), diabetes, and depression is evaluated in the memory clinic. Her son reports she hasn't had a bowel movement in 6 days and has become more agitated. Medications: escitalopram 10 mg daily, metformin 500 mg BID, ferrous sulfate 325 mg daily, and verapamil 240 mg daily. She was recently started on mirtazapine 15 mg nightly for poor appetite. Physical exam shows dry mucous membranes and firm stool on rectal exam. Labs: glucose 168, Cr 1.3, Hgb 10.2. Which medication change would most likely improve both her constipation and behavioral symptoms?",
"o_en": [
"Discontinue ferrous sulfate",
"Switch verapamil to amlodipine",
"Discontinue mirtazapine",
"Increase escitalopram to 20 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is to discontinue mirtazapine. While often used for appetite stimulation in elderly, mirtazapine has significant anticholinergic activity causing constipation. More importantly, constipation in dementia patients frequently manifests as agitation - treating the constipation often improves behavior.\n\nOption A (discontinue iron) is the TRAP - while iron causes constipation, she's anemic (Hgb 10.2) and needs treatment. Many clinicians reflexively stop iron for constipation without considering the underlying anemia.\n\nOption B (switch verapamil) might help as CCBs can cause constipation, but verapamil is less likely than mirtazapine to be the culprit, and changing antihypertensives risks BP instability.\n\nOption D (increase escitalopram) doesn't address the constipation and might worsen anticholinergic burden.\n\nClinical Pearl: In dementia patients, constipation often presents as behavioral changes rather than verbal complaints. The gut-brain axis means that fecal loading can trigger agitation, confusion, or aggression. Always check for constipation when evaluating new behavioral symptoms in dementia."
},
{
"q": "גבר בן 73 עם COPD, סוכרת סוג 2, וכאב גב תחתון כרוני מגיע לרופא המשפחה עם עצירות קשה. הוא מדווח שלא היה לו יציאה במשך 9 ימים למרות שניסה מיץ שזיפים והגביר הליכה. תרופות נוכחיות: tiotropium 18 mcg inhaled daily, metformin 1000 mg BID, gabapentin 300 mg TID, ו-tramadol 50 mg QID שהתחיל לפני 3 שבועות. הוא מציין שהוא מרגיש סחרחורת כשקם מהר. BP בישיבה 142/88, בעמידה 118/72. בבדיקת הבטן: נפיחות ושמיעת מעיים נעדרת ב-RLQ. CrCl: 55 mL/min. מהי הממצא המדאיג ביותר הדורש התערבות מיידית?",
"o": [
"Orthostatic hypotension",
"היעדר קולות מעיים המעיד על ileus",
"מינון tramadol החורג מההמלצות לתפקוד הכליה שלו",
"Anticholinergic burden מ-tiotropium"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
8,
12,
24
],
"q_en": "A 73-year-old man with COPD, type 2 diabetes, and chronic low back pain presents to his PCP with severe constipation. He reports no bowel movement for 9 days despite trying prune juice and walking more. Current medications: tiotropium 18 mcg inhaled daily, metformin 1000 mg BID, gabapentin 300 mg TID, and tramadol 50 mg QID started 3 weeks ago. He mentions feeling dizzy when standing quickly. BP sitting 142/88, standing 118/72. Abdominal exam reveals distension and absent bowel sounds in RLQ. CrCl: 55 mL/min. What is the most concerning finding requiring immediate intervention?",
"o_en": [
"Orthostatic hypotension",
"Absent bowel sounds suggesting ileus",
"Tramadol dose exceeding recommendations for his renal function",
"Anticholinergic burden from tiotropium"
],
"e_en": "The correct answer is tramadol dosing. With CrCl 55 mL/min, tramadol should be limited to 200 mg/day (he's taking 200 mg QID = 800 mg/day). This overdosing increases risk of seizures, serotonin syndrome, and severe constipation. Tramadol also lowers seizure threshold in elderly.\n\nOption B (absent bowel sounds) is the TRAP - while concerning for ileus, this is likely secondary to the tramadol overdose and anticholinergic burden rather than a primary surgical problem.\n\nOption A (orthostatic hypotension) needs addressing but isn't immediately life-threatening like potential tramadol toxicity.\n\nOption D (tiotropium) contributes to constipation but is appropriately dosed and necessary for his COPD.\n\nClinical Pearl: Tramadol requires renal dose adjustment: CrCl 30-60 mL/min maximum 200 mg/day; CrCl <30 maximum 100 mg/day. In elderly patients, tramadol combines opioid effects (constipation) with SNRI activity (increases fall risk through orthostatic hypotension) making it particularly problematic per Beers Criteria.",
"broken": true,
"broken_reason": "QUARANTINED 2026-06-12: Claude Geri bot queue flagged internally broken tramadol/ileus item. Stem dose is tramadol 50 mg QID = 200 mg/day, not above the explanation's stated renal limit; absent bowel sounds/possible ileus is a competing immediate red flag. Requires source-backed rewrite."
},
{
"q": "אישה בת 80 המאושפזת במחלקת שיקום לאחר ניתוח hip fracture מפתחת עצירות קשה. הרקע הרפואי כולל coronary artery disease, hypothyroidism וחרדה. תרופות: levothyroxine 75 mcg ביום, metoprolol 50 mg BID, clopidogrel 75 mg ביום, lorazepam 0.5 mg TID, ו-oxycodone/acetaminophen 5/325 mg Q6H PRN. היא משתתפת ב-physical therapy אך זקוקה לסיוע בינוני בהעברות. המטפלת מציינת שהמטופלת מפחדת ליפול ומבקשת lorazepam לפני הסשנים. בדיקה רקטלית דיגיטלית מגלה vault ריק. צילום בטן מראה stool מתון לאורך כל המעי הגס. איזו התערבות תטפל בצורה הטובה ביותר בעצירות תוך תמיכה ביעדי השיקום?",
"o": [
"docusate sodium 100 mg BID קבוע",
"החלפת lorazepam ב-buspirone 5 mg BID",
"התחלת methylnaltrexone 8 mg subcutaneous כל יומיים",
"הוספת senna 2 טבליות לפני השינה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
8,
12,
36
],
"q_en": "An 80-year-old woman in skilled nursing for rehabilitation after hip fracture surgery develops severe constipation. She has coronary artery disease, hypothyroidism, and anxiety. Medications: levothyroxine 75 mcg daily, metoprolol 50 mg BID, clopidogrel 75 mg daily, lorazepam 0.5 mg TID, and oxycodone/acetaminophen 5/325 mg Q6H PRN. She's participating in physical therapy but requires moderate assistance for transfers. Her therapist notes she's fearful of falling and requests lorazepam before sessions. Digital rectal exam reveals an empty vault. Abdominal X-ray shows moderate stool throughout the colon. What intervention would best address her constipation while supporting her rehabilitation goals?",
"o_en": [
"Scheduled docusate sodium 100 mg BID",
"Replace lorazepam with buspirone 5 mg BID",
"Start methylnaltrexone 8 mg subcutaneous every other day",
"Add senna 2 tablets at bedtime"
],
"e_en": "The correct answer is replacing lorazepam with buspirone. Benzodiazepines are on the Beers Criteria and significantly impair mobility, balance, and cognition in older adults. Lorazepam is likely contributing to both constipation (through decreased mobility) and impeding rehabilitation progress by increasing fall risk.\n\nOption A (docusate) is the TRAP - while seemingly benign, docusate has minimal efficacy for opioid-induced constipation and doesn't address the benzodiazepine issue that's sabotaging her rehabilitation.\n\nOption C (methylnaltrexone) addresses opioid-constipation but not the dangerous benzodiazepine use in a post-fracture patient.\n\nOption D (senna) might help constipation but again ignores the medication hampering her recovery.\n\nClinical Pearl: Post-hip fracture patients on benzodiazepines have 2-3x higher risk of repeat fracture. The empty rectal vault with colonic stool suggests slow transit constipation, often from medications reducing mobility. Buspirone takes 2-4 weeks for anxiolytic effect but doesn't impair balance or cognition."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם דמנציה multi-infarct, פרפור פרוזדורים, וסינדרום כאב כרוני מאושפז עם עצירות קשה ו-confusion. אשתו מדווחת שהוא נוטל \"חופנים\" של תרופות ללא מרשם. בקבוקי הגלולות מגלים: diphenhydramine 50 mg בלילה לשינה, loperamide 2 mg לאחר כל צואה רכה (האישה נותנת פרופילקטית מדי יום), naproxen 220 mg BID, famotidine 20 mg BID. תרופות במרשם: warfarin 5 mg יומי, donepezil 10 mg יומי. INR 4.8. לא היתה לו יציאה במשך 12 ימים. בדיקה רקטלית מגלה impaction של צואה קשה. CrCl: 45 mL/min. לאחר מתן vitamin K, מה היא ההתערבות בעדיפות ראשונה?",
"o": [
"הפסקת כל התרופות ללא מרשם ומתן הדרכה על תרופות",
"Soap suds enema לצורך disimpaction",
"התחלת polyethylene glycol 17 g BID",
"ביצוע CT בטן לשלילת perforation"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
8,
12,
5
],
"q_en": "A 78-year-old man with multi-infarct dementia, atrial fibrillation, and chronic pain syndrome is admitted with severe constipation and confusion. His wife reports he takes \"handfuls\" of over-the-counter medications. Pill bottles reveal: diphenhydramine 50 mg nightly for sleep, loperamide 2 mg after each loose stool (wife gives prophylactically daily), naproxen 220 mg BID, famotidine 20 mg BID. Prescribed medications: warfarin 5 mg daily, donepezil 10 mg daily. INR 4.8. He has not had a bowel movement in 12 days. Rectal exam reveals hard stool impaction. CrCl: 45 mL/min. After vitamin K administration, what is the priority intervention?",
"o_en": [
"Discontinue all OTC medications and provide medication education",
"Soap suds enema for disimpaction",
"Start polyethylene glycol 17 g BID",
"Obtain CT abdomen to rule out perforation"
],
"e_en": "**התשובה הנכונה: אסור — חוקן סבון/Fleet ב-impending perforation**\n\nעם הרחבת קולון של 8 ס\"מ וחשד ל-impending perforation, **חוקן בלחץ או היפרטוני (soap suds, Fleet)** מסוכן ביותר — הוא מעלה לחץ אינטרא-לומינלי, יכול להאיץ ניקוב ולגרום ל-peritonitis fecalis.\n\nהניהול הנכון כולל:\n1. **NPO + decompression** (NG, rectal tube)\n2. **ייעוץ כירורגי דחוף**\n3. **CT לאישור הרחבה ושלילת ניקוב**\n4. נוזלים IV + אנטיביוטיקה רחבת-טווח\n\nחוקן עדין מבוקר (water enema, mineral oil) עשוי להישקל רק לאחר שלילת ניקוב, ובהשגחה.\n\nמקור: Hazzard's Geriatric Medicine 8e, ch.97 (Acute Abdominal Pain)."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם heart failure (EF 40%), CKD stage 3b, ואוסטיאוארתריטיס מגיעה לקליניקה קרדיולוגית לmfollow-up שגרתי. היא מזכירה קושי עם עצירות מאז שהחלה תרופה חדשה לפני 6 שבועות. תרופות נוכחיות: furosemide 40 mg ביום, lisinopril 10 mg ביום, metoprolol XL 50 mg ביום, spironolactone 25 mg ביום (החל לפני 6 שבועות), ו-acetaminophen 650 mg QID. בדיקות מעבדה היום: K 4.9, Cr 1.6 (baseline 1.4), NT-proBNP 890. בבדיקה פיזיקלית — תקין פרט לבצקת pedal קלה. היא שואלת אם היא יכולה לקחת milk of magnesia לעצירות. לפי Cockcroft-Gault (משקל 68 kg), CrCl שלה הוא 35 mL/min. מה ההמלצה שלך?",
"o": [
"Milk of magnesia בטוחה; לקחת 30 mL לפני השינה",
"להימנע מ-milk of magnesia; להשתמש במקומה ב-polyethylene glycol",
"להפסיק spironolactone כיוון שהוא גורם לעצירות",
"להוסיף docusate sodium 100 mg פעמיים ביום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
8,
24,
12
],
"q_en": "An 83-year-old woman with heart failure (EF 40%), CKD stage 3b, and osteoarthritis presents to cardiology clinic for routine follow-up. She mentions struggling with constipation since starting a new medication 6 weeks ago. Current medications: furosemide 40 mg daily, lisinopril 10 mg daily, metoprolol XL 50 mg daily, spironolactone 25 mg daily (started 6 weeks ago), and acetaminophen 650 mg QID. Labs today: K 4.9, Cr 1.6 (baseline 1.4), NT-proBNP 890. Physical exam unremarkable except mild pedal edema. She asks if she can take milk of magnesia for constipation. Using Cockcroft-Gault (weight 68 kg), her CrCl is 35 mL/min. What is your recommendation?",
"o_en": [
"Milk of magnesia is safe; take 30 mL at bedtime",
"Avoid milk of magnesia; use polyethylene glycol instead",
"Discontinue spironolactone as it's causing constipation",
"Add docusate sodium 100 mg twice daily"
],
"e_en": "The correct answer is to avoid milk of magnesia and use PEG instead. With CrCl 35 mL/min and taking spironolactone (K 4.9), magnesium-based laxatives risk hypermagnesemia and dangerous hyperkalemia through transcellular shifts.\n\nOption A is the TRAP - many providers consider milk of magnesia benign, but in CKD patients on potassium-sparing diuretics, it can precipitate life-threatening hyperkalemia and hypermagnesemia.\n\nOption C (discontinue spironolactone) is wrong - spironolactone rarely causes constipation and is providing mortality benefit in HFrEF. Her K of 4.9 is appropriate on spironolactone.\n\nOption D (docusate) has minimal efficacy and doesn't address safety concerns.\n\nClinical Pearl: Always calculate CrCl before recommending OTC laxatives in elderly. Magnesium-based laxatives are contraindicated when CrCl <30-40 mL/min. The combination of CKD + spironolactone + magnesium laxative is a dangerous triad that can cause cardiac arrhythmias from electrolyte disturbances."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם דמנציה מסוג אלצהיימר מתונה, BPH, וכאב גב כרוני מובא על ידי המשפחה בשל בלבול מוגבר ונפיחות בבטן. המשפחה מדווחת שלא עשה צרכים כבר 8 ימים ונראה יותר שכחן. תרופות: memantine 10 mg BID, tamsulosin 0.8 mg ביום, oxybutynin 5 mg BID (התחיל לפני חודש), gabapentin 300 mg TID. בבדיקה: מכוון רק לאדם, ריריות יבשות, ובטן נפוחה ותימפנית. bladder scan מראה post-void residual של 200 mL. Labs: Na 148, BUN 32, Cr 1.4. הבת שואלת האם תרופת השלפוחית החדשה יכולה לגרום לבעיות אלו. מה תייעץ לה?",
"o": [
"Oxybutynin לא חוצה את blood-brain barrier ולכן לא משפיע על הזיכרון",
"כן, oxybutynin כנראה גורם גם לסימפטומים קוגניטיביים וגם ל-GI",
"ה-confusion נובע מ-dehydration, לא מהתרופה",
"האלצהיימר מתקדם באופן טבעי"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
8,
12,
6
],
"q_en": "A 79-year-old man with moderate Alzheimer's disease, BPH, and chronic back pain is brought by family for increasing confusion and abdominal distension. They report he hasn't had a bowel movement in 8 days and seems more forgetful. Medications: memantine 10 mg BID, tamsulosin 0.8 mg daily, oxybutynin 5 mg BID (started 1 month ago), gabapentin 300 mg TID. On exam, he's oriented only to person, has dry mucous membranes, and a distended tympanitic abdomen. Bladder scan shows 200 mL post-void residual. Labs: Na 148, BUN 32, Cr 1.4. His daughter asks whether his new bladder medication could be causing these problems. What counseling do you provide?",
"o_en": [
"Oxybutynin doesn't cross the blood-brain barrier so it's not affecting his memory",
"Yes, oxybutynin is likely causing both cognitive and GI symptoms",
"The confusion is from dehydration, not the medication",
"His Alzheimer's is progressing naturally"
],
"e_en": "The correct answer is that oxybutynin is likely causing both cognitive and GI symptoms. Oxybutynin is the most anticholinergic bladder medication on the Beers Criteria, causing confusion, constipation, and urinary retention (especially with BPH).\n\nOption A is the TRAP - many providers incorrectly believe newer oxybutynin formulations don't affect cognition, but all forms cross the blood-brain barrier and worsen cognitive function in dementia patients.\n\nOption C (dehydration) is contributing but doesn't explain the temporal relationship with oxybutynin initiation.\n\nOption D dismisses a reversible medication cause as disease progression.\n\nClinical Pearl: Oxybutynin has the highest anticholinergic burden of all bladder antimuscarinics (score of 3/3). In patients with dementia, it can precipitate delirium-like deterioration often mistaken for disease progression. Switch to mirabegron (beta-3 agonist) or accept some urinary symptoms rather than risk cognitive decline."
},
{
"q": "דייר בן 86 בבית אבות עם COPD קשה, peripheral vascular disease, ו-mild cognitive impairment לא עשה צואה כבר 11 ימים. הוא משתמש ב-BiPAP בלילה ו-3L חמצן ברציפות. תרופות: tiotropium, budesonide/formoterol, prednisone 10 mg ביום (כרוני), clopidogrel, atorvastatin, ו-morphine ER 15 mg BID עבור claudication. הצוות ניסה bisacodyl suppository ללא הצלחה. בבדיקה הוא נראה cachectic (BMI 17) עם temporal wasting. בדיקה דיגיטלית מגלה vault ריק, אך X-ray בטן מראה עומס צואה נרחב לאורך כל המעי הגס. הוא יכול לבצע פקודות פשוטות אך לא מורכבות. איזה גורם מסבך ביותר את ניהול העצירות שלו?",
"o": [
"שימוש כרוני ב-prednisone הגורם ל-colonic dysmotility",
"malnutrition קשה המשפיעה על תפקוד מערכת העיכול",
"עומס anticholinergic גבוה מתרופות הנשימה",
"cognitive impairment המונע שימוש מספק ב-oral laxatives"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
9
],
"q_en": "An 86-year-old nursing home resident with severe COPD, peripheral vascular disease, and mild cognitive impairment hasn't had a bowel movement in 11 days. He uses BiPAP nightly and 3L oxygen continuously. Medications: tiotropium, budesonide/formoterol, prednisone 10 mg daily (chronic), clopidogrel, atorvastatin, and morphine ER 15 mg BID for claudication. Staff tried bisacodyl suppository without success. On exam, he appears cachectic (BMI 17) with temporal wasting. Digital exam reveals empty vault, but abdominal X-ray shows extensive stool burden throughout colon. He can follow simple commands but not complex instructions. What factor most complicates his constipation management?",
"o_en": [
"Chronic prednisone use causing colonic dysmotility",
"Severe malnutrition affecting gut function",
"High anticholinergic burden from respiratory medications",
"Cognitive impairment preventing adequate oral laxative use"
],
"e_en": "The correct answer is severe malnutrition. With BMI 17 and temporal wasting, he has severe protein-energy malnutrition which impairs colonic smooth muscle function, reduces gut hormone production, and depletes the microbiome - all critical for normal bowel function.\n\nOption C is the TRAP - while tiotropium has anticholinergic effects, providers often overattribute constipation to anticholinergics while missing malnutrition. His empty vault with proximal loading suggests colonic inertia from muscle wasting, not anticholinergic effects.\n\nOption A (prednisone) doesn't typically cause constipation; if anything, chronic steroids can cause diarrhea.\n\nOption D (cognitive impairment) is mild and he can follow simple commands adequate for taking medications.\n\nClinical Pearl: Severe malnutrition (BMI <18.5 in elderly) causes intestinal failure through multiple mechanisms: decreased pancreatic enzymes, villous atrophy, altered gut hormones, and colonic smooth muscle atrophy. Treating constipation without addressing nutrition is futile - consider enteral nutrition support alongside laxative therapy."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם סוכרת, היפותירואידיזם, ו-fracture קומפרסיה של L2 לאחרונה מגיעה למיון עם עצירות קשה ו-urinary incontinence חדשה. היא שוחררה מ-rehabilitation לפני שבוע עם: levothyroxine 100 mcg ביום, metformin 500 mg BID, סידן/ויטמין D, ומדבקת fentanyl 25 mcg/hr להחלפה כל 72 שעות. היום היא מבולבלת (הבת מדווחת שבסיסית תקינה) ואיבדה 8 קילוגרם מאז השחרור. בבדיקה פיזיקלית: לתרגית, ריריות יבשות, צלילי מעיים נעדרים. Labs: גלוקוז 385, Na 149, קראטינין 2.1 (baseline 0.9), TSH 14. EKG מראה sinus tachycardia. מה האבחנה המאחדת הסבירה ביותר?",
"o": [
"Hyperosmolar hyperglycemic state עקב dehydration",
"Myxedema crisis שהוחמר על ידי opioids",
"Fentanyl-induced ileus עם prerenal azotemia",
"Spinal cord compression ב-L2"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 23,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE· Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
23,
8,
12
],
"q_en": "A 77-year-old woman with diabetes, hypothyroidism, and recent L2 compression fracture presents to the ED with severe constipation and new urinary incontinence. She was discharged from rehabilitation 1 week ago on: levothyroxine 100 mcg daily, metformin 500 mg BID, calcium/vitamin D, and a fentanyl patch 25 mcg/hr changed every 72 hours. Today she's confused (daughter states baseline intact) and has lost 8 pounds since discharge. Physical exam: lethargic, dry mucous membranes, absent bowel sounds. Labs: glucose 385, Na 149, Cr 2.1 (baseline 0.9), TSH 14. EKG shows sinus tachycardia. What is the most likely unifying diagnosis?",
"o_en": [
"Hyperosmolar hyperglycemic state from dehydration",
"Myxedema crisis precipitated by opioids",
"Fentanyl-induced ileus with prerenal azotemia",
"Spinal cord compression at L2"
],
"e_en": "The correct answer is myxedema crisis precipitated by opioids. The constellation of hypothyroidism (TSH 14), altered mental status, constipation/ileus, and physiologic decompensation after opioid initiation suggests myxedema crisis. Opioids can precipitate myxedema crisis in undertreated hypothyroidism by depressing respiratory drive and metabolism.\n\nOption A (HHS) is the TRAP - while glucose is elevated, HHS doesn't explain the hypothyroidism, and the glucose of 385 is not high enough for true HHS which typically presents >600.\n\nOption C (fentanyl ileus) doesn't explain the severe hypothyroidism and systemic decompensation.\n\nOption D (cord compression) at L2 wouldn't cause confusion or metabolic derangements.\n\nClinical Pearl: Elderly patients with untreated or undertreated hypothyroidism are at risk for myxedema crisis when stressed by surgery, infection, or sedating medications like opioids. The classic triad includes altered mentation, hypothermia (though can be normothermic), and precipitating event. Constipation may be the presenting symptom that spirals into crisis."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם דמנציה קלה (MMSE 22), CKD שלב 3a (eGFR 48), וסוכרת סוג 2 מגיע לקליניקה עם בתו, אשר מדווחת שלא הייתה לו יציאה במשך 8 ימים. הוא נוטל metformin 1000mg פעמיים ביום, lisinopril 10mg ביום, donepezil 10mg ביום, ו-ferrous sulfate 325mg ביום. בבדיקה פיזיקלית: בטן מתוחה עם צלילי מעיים מופחתים וצואה קשה ב-rectal vault. ה-CrCl לפי Cockcroft-Gault הוא 42 mL/min. מהו רגימן ה-laxative ההתחלתי המתאים ביותר?",
"o": [
"Magnesium hydroxide 30mL ביום",
"Polyethylene glycol 17g ביום",
"Docusate sodium 100mg פעמיים ביום",
"Lactulose 15mL פעמיים ביום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
24,
8
],
"q_en": "An 84-year-old man with mild dementia (MMSE 22), CKD stage 3a (eGFR 48), and Type 2 diabetes presents to clinic with his daughter who reports he hasn't had a bowel movement in 8 days. He takes metformin 1000mg BID, lisinopril 10mg daily, donepezil 10mg daily, and ferrous sulfate 325mg daily. Physical exam reveals a distended abdomen with hypoactive bowel sounds and hard stool in the rectal vault. His CrCl by Cockcroft-Gault is 42 mL/min. Which initial laxative regimen is most appropriate?",
"o_en": [
"Magnesium hydroxide 30mL daily",
"Polyethylene glycol 17g daily",
"Docusate sodium 100mg BID",
"Lactulose 15mL BID"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nAn 84-year-old man with **chronic kidney disease stage 3a** (CrCl 42 mL/min) presents with **8-day constipation** and hard stool on rectal exam. The most appropriate initial treatment is **polyethylene glycol (PEG) 17g daily**.\n\n**PEG is the preferred first-line agent** for elderly constipation according to the American Gastroenterological Association, supported by high-quality evidence demonstrating superior efficacy and tolerability compared to lactulose. PEG is an **osmotic laxative** that is not systemically absorbed, making it safe in **renal impairment**. It causes less bloating, flatulence, and electrolyte disturbances than lactulose.\n\n**Magnesium hydroxide is contraindicated** in this patient due to his CKD—magnesium-containing laxatives can accumulate and cause **hypermagnesemia** with potential cardiac and neurologic toxicity when CrCl <30 mL/min, though caution is warranted even at his level.\n\n**Docusate sodium** is a stool softener with minimal evidence for treating established constipation; it prevents rather than treats hard stool.\n\n**Lactulose**, while effective, causes more adverse effects (bloating, cramping, flatulence) and is less well-tolerated in elderly patients compared to PEG, making it second-line per current guidelines (*Hazzard's Geriatric Medicine*, 8th edition)."
},
{
"q": "אישה בת 79 בבית אבות עם פרקינסון מתקדם ו-UTIs חוזרים מפתחת עצירות קשה למרות lactulose 30mL יומי. היא לא עשתה צואה במשך 5 ימים ומתלוננת על כאבי בטן. בבדיקה: בטן מתוחה ומסה צואתית גדולה וקשה ברקטום. התרופות כוללות carbidopa/levodopa, oxybutynin 5mg BID ו-trimethoprim פרופילקטי. CrCl הוא 35 mL/min. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"Manual disimpaction תחת הרדמה מקומית",
"Phosphate enema יומי למשך 3 ימים",
"Polyethylene glycol 8 שקיות ליום למשך 3 ימים",
"Bisacodyl suppository 10mg PR"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
12,
40,
8
],
"q_en": "A 79-year-old woman in a nursing home with advanced Parkinson's disease and recurrent UTIs develops severe constipation despite daily lactulose 30mL. She has not had a bowel movement in 5 days and complains of abdominal pain. Examination reveals a distended abdomen and a large, firm fecal mass in the rectum. Her medications include carbidopa/levodopa, oxybutynin 5mg BID, and trimethoprim prophylaxis. CrCl is 35 mL/min. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Manual disimpaction under local anesthetic",
"Phosphate enema daily for 3 days",
"Polyethylene glycol 8 sachets daily for 3 days",
"Bisacodyl suppository 10mg PR"
],
"e_en": "The correct answer is manual disimpaction under local anesthetic. With a large, firm rectal impaction palpable on exam, manual evacuation is needed before any enemas or suppositories can be effective.\n\nOption B (phosphate enema) is the TRAP - while enemas are useful for impaction, phosphate enemas are contraindicated with CrCl 35 mL/min due to risk of dangerous hyperphosphatemia in renal impairment.\n\nOption C (high-dose PEG) is effective for disimpaction but won't work with a firm rectal mass blocking the outlet - manual evacuation is needed first.\n\nOption D (bisacodyl suppository) cannot penetrate past the impacted stool and would be ineffective.\n\nClinical Pearl: Anticholinergics like oxybutynin (Beers Criteria - avoid in elderly) worsen constipation. In nursing home residents with neurogenic bowel, consider scheduled suppositories three times weekly to prevent recurrent impaction."
},
{
"q": "גבר בן 87 עם דמנציה וסקולרית מתונה מובא למיון ממוסד סיעודי בשל confusion אקוטי ואגיטציה. לא היה לו יציאה כבר 10 ימים למרות docusate יומי. הבטן מנופחת מאוד ותימפנית. KUB מראה לולאות מעי מורחבות עם air-fluid levels ועומס צואה גדול ברקטוסיגמואיד. Vitals: BP 95/60, HR 110. Labs: K 3.2, Cr 1.8 (baseline 1.2), WBC 14K. איזה מההתערבויות הבאות יש להימנע ממנה?",
"o": [
"Magnesium citrate 300mL PO",
"Tap water enema",
"IV fluid resuscitation",
"Glycerin suppository"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
24,
39
],
"q_en": "An 87-year-old man with moderate vascular dementia is brought to the ED by his care facility for acute confusion and agitation. He hasn't had a bowel movement in 10 days despite daily docusate. His abdomen is markedly distended and tympanic. KUB shows dilated loops of bowel with air-fluid levels and a large fecal burden in the rectosigmoid. Vitals: BP 95/60, HR 110. Labs: K 3.2, Cr 1.8 (baseline 1.2), WBC 14K. Which intervention should be avoided?",
"o_en": [
"Magnesium citrate 300mL PO",
"Tap water enema",
"IV fluid resuscitation",
"Glycerin suppository"
],
"e_en": "מגנזיום ציטראט 300 מ\"ל פומי הוא הטיפול הנכון כאן. אוסמוטי חזק שמושך נוזלים לאור המעי ומגביר פריסטלטיקה – יעיל לעצירות חמורה עם עומס צואה גדול ברקטוסיגמואיד. ב-AKI קל עד בינוני (Cr 1.8 מ-baseline 1.2) ניתן לתת מינון חד-פעמי בפיקוח, שכן הסיכון להיפרמגנזמיה במינון זה נמוך בהשוואה לתועלת. נוזלים IV בלבד (אפשרות 2) מתקנים נפח אך אינם מטפלים בחסימה הפקאלית. חוקן מי ברז (אפשרות 1) פחות יעיל לעומס צואה קרובלי גדול ועלול לגרום להיפונתרמיה. סבון גליצרין (אפשרות 3) מתאים לעצירות קלה ואינו מספיק לתמונה חמורה זו. (Hazzard's Geriatric Medicine 8e, פרק מחלות מעי בקשיש)"
},
{
"q": "אישה בת 92 עם COPD על חמצן ביתי, heart failure (EF 35%), וכאב כרוני מ-spinal stenosis מגיעה לקליניקה. היא נוטלת morphine SR 15mg פעמיים ביום, furosemide 40mg ביום, carvedilol 6.25mg פעמיים ביום, ו-lisinopril 5mg ביום. היא מדווחת על מאמץ של 30 דקות ביציאות ועל יציאות קטנות וקשות כל 3-4 ימים. היא נפלה פעמיים בחודש האחרון תוך כדי מאמץ על האסלה. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"התחל senna 2 טבליות לפני השינה",
"התחל methylnaltrexone 12mg SC כל יומיים",
"התחל glycerin suppositories אחרי ארוחת הבוקר",
"הפסק morphine והתחל tramadol"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
4,
8
],
"q_en": "A 92-year-old woman with COPD on home oxygen, heart failure (EF 35%), and chronic pain from spinal stenosis presents to clinic. She takes morphine SR 15mg BID, furosemide 40mg daily, carvedilol 6.25mg BID, and lisinopril 5mg daily. She reports straining for 30 minutes with bowel movements and only passing small, hard pellets every 3-4 days. She has fallen twice in the past month while straining on the toilet. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Start senna 2 tablets at bedtime",
"Start methylnaltrexone 12mg SC every other day",
"Start glycerin suppositories after breakfast",
"Discontinue morphine and start tramadol"
],
"e_en": "The correct answer is glycerin suppositories after breakfast. This patient has opioid-induced constipation with predominant rectal outlet delay symptoms (prolonged straining, pellet stools). Suppositories directly address the evacuation difficulty and reduce dangerous straining that has caused falls.\n\nOption A (senna) is the TRAP - stimulant laxatives are commonly prescribed for opioid constipation but won't help outlet dysfunction and may worsen cramping without improving evacuation.\n\nOption B (methylnaltrexone) is expensive, requires subcutaneous injection, and should be reserved for laxative-refractory opioid constipation.\n\nOption D (switching to tramadol) doesn't solve the problem - tramadol also causes constipation and is on the Beers list (lowers seizure threshold in elderly).\n\nClinical Pearl: Straining-related falls are a serious complication of constipation in elderly patients. Post-breakfast suppository use takes advantage of the gastrocolic reflex. Consider a bedside commode to reduce fall risk during urgent defecation needs."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם דמנציה מסוג אלצהיימר (MMSE 18) מובא למיון על ידי בתו שמדווחת כי הוא 'מתנהג בצורה מוזרה' במשך יומיים. היא מציינת שהוא נוטל 'משהו לעצירות' אך אינה זוכרת את השם. הוא נראה מבולבל ויש לו asterixis. בדיקות מעבדה מראות: Na 138, K 4.1, Cr 1.4, Mg 4.8 mEq/L (תקין 1.5-2.5). תרופותיו בבית כוללות donepezil, memantine ו-atorvastatin. מה הסיבה הסבירה ביותר לתמונה הקלינית שלו?",
"o": [
"Hepatic encephalopathy מ-lactulose",
"Hypermagnesemia ממגנזיום הידרוקסיד",
"Hyperosmolar state מ-polyethylene glycol",
"Hyperphosphatemia מחוקן פוספט"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
8,
5
],
"q_en": "An 81-year-old man with Alzheimer's disease (MMSE 18) is brought to the ED by his daughter who reports he has been 'acting strange' for 2 days. She mentions he takes 'something for constipation' but can't remember the name. He appears confused and has asterixis. Labs show: Na 138, K 4.1, Cr 1.4, Mg 4.8 mEq/L (normal 1.5-2.5). His home medications include donepezil, memantine, and atorvastatin. What is the most likely cause of his presentation?",
"o_en": [
"Hepatic encephalopathy from lactulose",
"Hypermagnesemia from magnesium hydroxide",
"Hyperosmolar state from polyethylene glycol",
"Hyperphosphatemia from phosphate enema"
],
"e_en": "The correct answer is hypermagnesemia from magnesium hydroxide. The elevated magnesium level (4.8) with confusion and asterixis in an elderly patient taking 'something for constipation' points to chronic magnesium hydroxide use, which can cause hypermagnesemia even with mild renal impairment.\n\nOption A (hepatic encephalopathy from lactulose) is the TRAP - lactulose is used to TREAT hepatic encephalopathy, not cause it, though many assume any confusion with lactulose use indicates this diagnosis.\n\nOption C (hyperosmolar state from PEG) doesn't cause asterixis and would present with hypernatremia, not normal sodium.\n\nOption D (hyperphosphatemia) could occur with phosphate enema overuse but doesn't typically cause asterixis.\n\nClinical Pearl: Hypermagnesemia presents with confusion, weakness, and asterixis, mimicking hepatic encephalopathy. Long-term magnesium hydroxide is contraindicated in elderly patients, especially with any renal impairment. Always check magnesium levels in confused elderly patients on laxatives."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם mild cognitive impairment, יתר לחץ דם, ואוסטאוארתריטיס מגיעה למעקב שגרתי. בתה מדווחת שהיא מלכלכת לעיתים קרובות את הלבנים בצואה נוזלית אך בו-זמנית מתלוננת על עצירות. התרופות כוללות amlodipine 5mg, acetaminophen 650mg TID, ו-docusate 100mg BID. בבדיקה רקטלית דיגיטלית נמצאת כמות גדולה של צואה קשה ב-rectal vault עם דליפת צואה נוזלית מסביבה. הערכת Lawton-Brody (IADL) מראה קושי חדש בקניות והכנת ארוחות. מה הגישה הראשונית המועדפת?",
"o": [
"לרשום loperamide 2mg PRN לטיפול ב-incontinence",
"להפסיק docusate ולהתחיל bisacodyl suppositories",
"להוסיף תוסף סיבים תזונתיים כף אחת ליום",
"להעלות docusate ל-200mg BID"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
11,
8
],
"q_en": "A 77-year-old woman with mild cognitive impairment, hypertension, and osteoarthritis presents for routine follow-up. Her daughter reports she frequently soils her underwear with liquid stool but paradoxically complains of constipation. Medications include amlodipine 5mg, acetaminophen 650mg TID, and docusate 100mg BID. Digital rectal exam reveals a large amount of hard stool in the rectal vault with liquid stool leaking around it. Her IADL assessment shows new difficulty with shopping and meal preparation. What is the best initial approach?",
"o_en": [
"Prescribe loperamide 2mg PRN for incontinence",
"Discontinue docusate and start bisacodyl suppositories",
"Add fiber supplement 1 tablespoon daily",
"Increase docusate to 200mg BID"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing ineffective docusate and starting bisacodyl suppositories. This patient has overflow incontinence from fecal impaction, and suppositories will help achieve complete rectal emptying.\n\nOption A (loperamide) is the TRAP - treating the incontinence without addressing the underlying impaction will worsen the situation and could lead to toxic megacolon.\n\nOption C (fiber) will worsen impaction if added before the rectum is cleared and the patient has adequate fluid intake.\n\nOption D (increasing docusate) is futile as docusate has minimal laxative effect and won't help with evacuation.\n\nClinical Pearl: Overflow incontinence often presents as 'diarrhea' in elderly patients, leading to inappropriate antidiarrheal use. The new IADL decline (shopping, meals) suggests this 'constipation cascade' is affecting function. Always perform rectal exam in elderly patients with change in bowel habits."
},
{
"q": "גבר בן 85 המאושפז במוסד סיעודי לשיקום לאחר hip fracture מפתח עצירות קשה. יש לו פרקינסון, BPH, והוא נוטל carbidopa/levodopa, tamsulosin, oxycodone 5mg Q6H PRN, וferrous sulfate. הוא לא עשה יציאה כבר 7 ימים למרות lactulose יומי. X-ray בטן מראה עומס צואה מתון לאורך כל המעי הגס. ה-CrCl שלו הוא 38 mL/min. האחות שואלת אם לתת לו milk of magnesia מתוך ה-standing orders של המוסד. מה תשובתך?",
"o": [
"כן, לתת 30mL milk of magnesia עכשיו",
"לא, להשתמש ב-polyethylene glycol 17g במים (8oz)",
"לא, לתת phosphate enema במקום",
"לא, להעלות את ה-lactulose ל-30mL TID"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
12,
24,
8
],
"q_en": "An 85-year-old man in skilled nursing for rehabilitation after hip fracture develops severe constipation. He has Parkinson's disease, BPH, and takes carbidopa/levodopa, tamsulosin, oxycodone 5mg Q6H PRN, and ferrous sulfate. He hasn't had a bowel movement in 7 days despite daily lactulose. Abdominal X-ray shows moderate stool burden throughout the colon. His CrCl is 38 mL/min. The nurse asks if she should give him milk of magnesia from the facility's standing orders. What is your response?",
"o_en": [
"Yes, give 30mL of milk of magnesia now",
"No, use polyethylene glycol 17g in 8oz water",
"No, give a phosphate enema instead",
"No, increase lactulose to 30mL TID"
],
"e_en": "The correct answer is using polyethylene glycol instead of milk of magnesia. With CrCl 38 mL/min, magnesium-based laxatives are contraindicated due to hypermagnesemia risk.\n\nOption A (milk of magnesia) is the TRAP - it's on many facility standing orders and nurses commonly reach for it, but it's dangerous in renal impairment.\n\nOption C (phosphate enema) is also contraindicated with reduced CrCl due to hyperphosphatemia risk.\n\nOption D (increasing lactulose) is less effective than adding PEG for resistant constipation with significant stool burden.\n\nClinical Pearl: Multiple constipating factors are present: opioids, iron, Parkinson's disease, and immobility from hip fracture. Standing orders in facilities often include medications inappropriate for elderly patients with renal impairment. Always check renal function before approving PRN laxatives."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם סוכרת, CKD stage 4 (eGFR 25), ו-fracture דחיסה ב-L2 לאחרונה, המטופלת ב-oxycodone, מגיעה לחדר מיון עם כאב בטן חמור ונפיחות. היא מדווחת שלא הייתה לה יציאה במשך 12 ימים למרות נטילת senna מדי יום. CT מדגים עומס צואה מסיבי עם הרחבת מעי גס ל-8 ס\"מ וחשש לניקוב קרוב. Vitals: BP 160/95, HR 102. Labs: K 5.8, Cr 3.2 (baseline 2.4), glucose 68. איזו התערבות היא contraindicated?",
"o": [
"Soap suds enema",
"Manual disimpaction",
"Lactulose retention enema",
"Surgical consultation"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
24,
39
],
"q_en": "A 78-year-old woman with diabetes, CKD stage 4 (eGFR 25), and recent L2 compression fracture on oxycodone presents to the ED with severe abdominal pain and distension. She reports no bowel movement for 12 days despite taking senna daily. CT shows massive stool burden with dilated colon to 8cm and concern for impending perforation. Vitals: BP 160/95, HR 102. Labs: K 5.8, Cr 3.2 (baseline 2.4), glucose 68. Which intervention is contraindicated?",
"o_en": [
"Soap suds enema",
"Manual disimpaction",
"Lactulose retention enema",
"Surgical consultation"
],
"e_en": "התשובה הנכונה היא ייעוץ כירורגי. במטופלת עם עצירת צואה מאסיבית, הרחבת מעי גס ל-8 ס\"מ וחשש לניקוב קרוב, הגישה הבטוחה היחידה היא הערכה כירורגית דחופה. הרחבה מעל 6-7 ס\"מ מסמנת סיכון גבוה לניקוב ספונטני, ומחייבת התערבות דחופה. על-פי עקרונות גריאטריה (Hazzard's Geriatric Medicine, 8e), טיפול שמרני מקומי אינו מתאים במצב זה. חוקן מי סבון (תשובה 0) הוא אמנם טיפול שכיח בעצירה, אך הוא אסור בהחלט כאשר קיים סיכון לניקוב ומעי מורחב משמעותית. פירוק ידני (תשובה 1) יעיל בפקיעת צואה דיסטלית בלבד, ואינו מתאים למצב חמור זה. חוקן לקטולוז (תשובה 2) אינו מאושר לשימוש זה ואינו עונה על דחיפות המצב. לכן, ייעוץ כירורגי מיידי הוא הבחירה הנכונה והבטוחה."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם COPD מתקדם על 3L חמצן ביתי, דמנציה מתונה, ו-failure to thrive מאושפז עם aspiration pneumonia. משפחתו מבקשת טיפול פליאטיבי ו-DNR. הוא מפתח עצירות קשה עם בטן נפוחה הגורמת ל-respiratory distress. בדיקה דיגיטלית מגלה רקטום ריק, אך X-ray מראה צואה נרחבת לאורך כל המעי הגס. ה-QTc שלו הוא 480ms. איזה גישה מתאימה ביותר ל-goals of care הפליאטיביים?",
"o": [
"הכנת מעיים אגרסיבית עם 4L polyethylene glycol",
"Methylnaltrexone 8mg subcutaneous",
"Glycerin suppositories TID ו-tap water enemas PRN",
"Haloperidol 2mg לאגיטציה מכאב"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
12,
28,
29
],
"q_en": "An 83-year-old man with advanced COPD on 3L home oxygen, moderate dementia, and failure to thrive is admitted with aspiration pneumonia. His family requests comfort-focused care and DNR status. He develops severe constipation with abdominal distension causing respiratory distress. Digital exam reveals empty rectum but X-ray shows extensive stool throughout the colon. His QTc is 480ms. Which approach best aligns with comfort care goals?",
"o_en": [
"Aggressive bowel prep with 4L polyethylene glycol",
"Methylnaltrexone 8mg subcutaneous",
"Glycerin suppositories TID and tap water enemas PRN",
"Haloperidol 2mg for agitation from discomfort"
],
"e_en": "The correct answer is glycerin suppositories and tap water enemas PRN. This provides gentle, effective relief aligned with comfort goals without aggressive interventions.\n\nOption A (4L PEG prep) is the TRAP - while effective for disimpaction, forcing large volume intake in a comfort care patient with dementia and aspiration risk contradicts goals of care.\n\nOption B (methylnaltrexone) is expensive, requires subcutaneous injection, and may cause severe cramping - not comfort-focused.\n\nOption D (haloperidol) treats agitation without addressing the cause and is risky with QTc 480ms.\n\nClinical Pearl: DNR doesn't mean 'do not treat' - constipation causing respiratory distress warrants intervention. Empty rectum with proximal stool suggests outlet dysfunction, possibly from dementia-related dyssynergia. Comfort care still includes symptom management that improves quality of life."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם דלקת מפרקים שגרונית (rheumatoid arthritis) המטופלת ב-prednisone כרוני 7.5mg ביום מגיעה עם עצירות חדשה לאחר שהחלה amitriptyline 25mg לneuropathy היקפית לפני 3 שבועות. היא מדווחת על צואה קשה כל 4-5 ימים עם מאמץ. התרופות הנוספות שלה כוללות methotrexate, folic acid ו-omeprazole. בבדיקה פיזיקלית נמצאה נפיחות בטנית קלה וצואה בכיפה הרקטלית. איזו התערבות הכי מתאימה?",
"o": [
"הפסקת amitriptyline והתחלת gabapentin",
"הוספת docusate sodium 100mg פעמיים ביום",
"התחלת bisacodyl 5mg PO ביום",
"התחלת glycerin suppositories מתוזמנים"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
8,
12,
14
],
"q_en": "A 76-year-old woman with rheumatoid arthritis on chronic prednisone 7.5mg daily presents with new-onset constipation after starting amitriptyline 25mg for peripheral neuropathy 3 weeks ago. She reports hard stools every 4-5 days with straining. Her other medications include methotrexate, folic acid, and omeprazole. Physical exam shows mild abdominal distension and stool in rectal vault. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Discontinue amitriptyline and start gabapentin",
"Add docusate sodium 100mg twice daily",
"Start bisacodyl 5mg PO daily",
"Begin scheduled glycerin suppositories"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing amitriptyline and starting gabapentin. Amitriptyline is on the Beers Criteria (highly anticholinergic) and commonly causes severe constipation in elderly patients.\n\nOption B (docusate) is the TRAP - it's ineffective for constipation but commonly prescribed, wasting time while the causative agent continues.\n\nOption C (bisacodyl PO) treats the symptom but not the cause, and the patient will have ongoing anticholinergic burden.\n\nOption D (suppositories) helps evacuation but doesn't address the anticholinergic cause.\n\nClinical Pearl: Anticholinergic medications are a major cause of new constipation in elderly patients. Amitriptyline also increases fall risk, confusion, and urinary retention. When treating neuropathy in elderly, use gabapentin or pregabalin instead of TCAs. Always review medications when evaluating new constipation."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 88 עם דמנציה מסוג אלצהיימר קשה (אינה מסוגלת לתקשר) מדווחת על ידי הצוות כמי שמפרישה צואה קטנה ועגולה מדי יום. היום מצוינת אצלה בטן תפוחה ורגישה והיא גונחת. סימנים חיוניים תקינים. בדיקה רקטלית דיגיטלית מגלה רקטום ריק. X-ray בטן מראה עומס צואה נרחב בקולון העולה והרוחבי. ה-CrCl שלה הוא 45 mL/min. מה הטיפול הראשוני המתאים ביותר?",
"o": [
"Bisacodyl 10mg PO כעת ומדי יום",
"Polyethylene glycol 17g במים מדי יום",
"Phosphate enema כעת",
"Lactulose 30mL PO BID"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
24,
6
],
"q_en": "An 88-year-old nursing home resident with severe Alzheimer's disease (unable to communicate) has been having small, pellet-like stools daily per staff reports. Today she's noted to have a distended, tender abdomen and is moaning. Vital signs are normal. Digital exam reveals an empty rectum. Abdominal X-ray shows extensive stool burden in the ascending and transverse colon. Her CrCl is 45 mL/min. What is the most appropriate initial treatment?",
"o_en": [
"Bisacodyl 10mg PO now and daily",
"Polyethylene glycol 17g in water daily",
"Phosphate enema now",
"Lactulose 30mL PO BID"
],
"e_en": "The correct answer is lactulose 30mL BID. With stool in the proximal colon and empty rectum, an oral hyperosmolar laxative is needed. Lactulose is safe with her renal function.\n\nOption A (bisacodyl PO) is the TRAP - stimulant laxatives can cause severe cramping in patients with high stool burden and may worsen her distress.\n\nOption B (PEG) is reasonable but should be reserved for lactulose failure, and ensuring adequate fluid intake may be difficult in advanced dementia.\n\nOption C (phosphate enema) won't reach proximal colon stool and has some risk with CrCl 45.\n\nClinical Pearl: Daily pelleted stools don't exclude constipation - this pattern suggests slow transit with incomplete evacuation. Nonverbal patients with dementia may only show signs of constipation through behavioral changes or abdominal distension. Start with gentle osmotic laxatives before stimulants in proximal loading."
},
{
"q": "גבר בן 72 עם סרטן לבלב גרורתי שאובחן לאחרונה, החל לקבל morphine SR 30mg BID לשליטה בכאב. במעקב לאחר שבועיים, הוא מדווח על שליטה טובה בכאב אך לא היה לו יציאה כבר 6 ימים. הוא נוטל docusate 200mg BID כפי שנרשם בשחרורו. בבדיקה פיזית נמצאו נפיחות בטנית קלה וצואה מתונה ב-rectal vault. מטרותיו כוללות שמירה על איכות חיים ושמירה על פעילות. מה הניהול הטוב ביותר?",
"o": [
"הוספת senna 2 טבליות לפני השינה",
"החלפת docusate ב-lactulose 15mL BID",
"התחלת methylnaltrexone injections",
"הוספת prune juice 8oz ביום"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
28,
8
],
"q_en": "A 72-year-old man with recently diagnosed metastatic pancreatic cancer is started on morphine SR 30mg BID for pain control. At 2-week follow-up, he reports good pain control but hasn't had a bowel movement in 6 days. He has been taking docusate 200mg BID as prescribed at discharge. Physical exam shows mild abdominal distension and moderate stool in rectal vault. His goals include maintaining quality of life and staying active. What is the best management?",
"o_en": [
"Add senna 2 tablets at bedtime",
"Replace docusate with lactulose 15mL BID",
"Start methylnaltrexone injections",
"Add prune juice 8oz daily"
],
"e_en": "The correct answer is replacing ineffective docusate with lactulose. Docusate has no proven efficacy for opioid-induced constipation, while lactulose is effective and well-tolerated.\n\nOption A (adding senna) is the TRAP - while stimulant laxatives are part of opioid constipation treatment, adding senna while continuing useless docusate perpetuates polypharmacy.\n\nOption C (methylnaltrexone) is premature - expensive injectable therapy should be reserved for laxative failure.\n\nOption D (prune juice) has insufficient evidence and unreliable dosing for opioid constipation.\n\nClinical Pearl: Preemptive bowel regimens should start with ALL opioid prescriptions. The combination of a scheduled osmotic laxative (lactulose or PEG) plus PRN stimulant laxative or suppository is more effective than docusate. Quality of life in cancer patients is significantly impacted by constipation."
},
{
"q": "אישה בת 80 עם hypertension, osteoporosis, ו-mild cognitive impairment גרה לבד. בתה מביאה אותה לקליניקה עקב falls תכופים. סקירת התרופות מגלה: lisinopril 10mg ביום, alendronate 70mg שבועי, calcium carbonate 500mg פעמיים ביום, docusate 100mg פעמיים ביום, ו-temazepam 15mg לפני שינה. המטופלת מודה שקמה 3-4 פעמים בלילה לאמץ בשירותים, מה שתורם ל-falls שלה. בדיקה דיגיטלית מגלה צואה קשה. מהי ההתערבות המתאימה ביותר להפחתת הסיכון ל-falls?",
"o": [
"הפסקת temazepam",
"הוספת bedside commode והתחלת bisacodyl suppositories",
"החלפת docusate ב-senna",
"הפניה ל-physical therapy לאימון הליכה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS· Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
4,
12,
8
],
"q_en": "An 80-year-old woman with hypertension, osteoporosis, and mild cognitive impairment lives alone. Her daughter brings her to clinic concerned about frequent falls. Review of her medications reveals: lisinopril 10mg daily, alendronate 70mg weekly, calcium carbonate 500mg BID, docusate 100mg BID, and temazepam 15mg QHS. The patient admits to getting up 3-4 times nightly to strain on the toilet, contributing to her falls. Digital exam reveals hard stool. What is the most appropriate intervention to reduce her fall risk?",
"o_en": [
"Discontinue temazepam",
"Add bedside commode and start bisacodyl suppositories",
"Switch docusate to senna",
"Refer to physical therapy for gait training"
],
"e_en": "The correct answer is adding a bedside commode and starting bisacodyl suppositories. This addresses both the environmental hazard (nighttime bathroom trips) and the underlying constipation with rectal outlet delay.\n\nOption A (discontinuing temazepam) is important (Beers Criteria - benzodiazepines increase fall risk) but doesn't address the primary issue of nighttime straining.\n\nOption C (senna) is the TRAP - switching one ineffective treatment (docusate) for a stimulant laxative won't help outlet dysfunction and may increase urgency/nighttime trips.\n\nOption D (PT) is helpful but doesn't address the root cause of nighttime falls.\n\nClinical Pearl: Constipation is an underrecognized fall risk factor in elderly patients. Calcium supplements and alendronate can worsen constipation. Address both the constipation (suppositories for outlet delay) and environmental safety (bedside commode) to reduce falls."
},
{
"q": "גבר בן 91 עם פרקינסון מתקדם, dysphagia הדורש תזונה מרוסקת, ו-recurrent aspiration pneumonia מפתח עצירות קשה. הוא נוטל carbidopa/levodopa, pramipexole, ו-lansoprazole. אשתו מדווחת שהוא יושב על האסלה שעה ומנסה להתרוקן. הבדיקה מגלה טונוס אנאלי תקין אך חוסר יכולת לתאם את הרפיית רצפת האגן. הוא לא הגיב ל-lactulose, לסופוזיטורים ולחוקנים. ה-CrCl שלו הוא 35 mL/min. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"Lubiprostone 24mcg BID",
"הזרקת botulinum toxin לסוגר האנאלי",
"חוקני מי ברז יומיים שיינתנו על ידי אשתו",
"הפניה לניתוח colostomy"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
12,
40
],
"q_en": "A 91-year-old man with advanced Parkinson's disease, dysphagia requiring pureed diet, and recurrent aspiration pneumonia develops severe constipation. He's on carbidopa/levodopa, pramipexole, and lansoprazole. His wife reports he sits on the toilet for an hour trying to defecate. Exam reveals normal anal tone but inability to coordinate pelvic floor relaxation. He has failed lactulose, suppositories, and enemas. His CrCl is 35 mL/min. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Lubiprostone 24mcg BID",
"Botulinum toxin injection to anal sphincter",
"Daily tap water enemas administered by wife",
"Colostomy referral"
],
"e_en": "The correct answer is daily tap water enemas. With pelvic floor dyssynergia from advanced Parkinson's and failure of standard treatments, regular enemas may be needed for bowel management.\n\nOption A (lubiprostone) is the TRAP - while FDA-approved for chronic constipation, it won't help dyssynergic defecation where the problem is outlet coordination, not intestinal secretion.\n\nOption B (botulinum toxin) has limited evidence in Parkinsonian dyssynergia and requires specialized expertise.\n\nOption D (colostomy) is premature when enema programs haven't been tried.\n\nClinical Pearl: Parkinsonian pelvic floor dyssynergia causes severe outlet dysfunction unresponsive to standard laxatives. Tap water enemas are safest for long-term use (avoid phosphate enemas with reduced CrCl). Consider teaching caregivers proper enema administration for home management."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם סוכרת, CHF (EF 40%), וכאבי ברכיים כרוניים המטופלת ב-tramadol 50mg QID מאושפזת עם acute decompensated heart failure. היא מציינת שלא עשתה צרכים כבר 8 ימים. בבדיקה: JVD, crackles דו-צדדיים, edema פיטינג 2+, ומצאי צואה מתון ב-rectal vault. הוחל טיפול ב-IV furosemide. בדיקות מעבדה: Cr 1.6, K 3.3, Mg 1.7. בתה שואלת אם להביא את משלשל הבית של המטופלת — 'האבקה המבעבעת שמערבבים במים.' איזו מהאמירות הבאות היא המדויקת ביותר?",
"o": [
"כן, המשך הטיפול הביתי מתאים",
"לא, יש לתת docusate לריכוך הצואה במקום",
"לא, magnesium citrate עלול להחמיר את מצבה",
"לא, יש להפסיק את כל המשלשלים במהלך diuresis"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
18,
24
],
"q_en": "An 82-year-old woman with diabetes, CHF (EF 40%), and chronic knee pain on tramadol 50mg QID is admitted with acute decompensated heart failure. She mentions she hasn't had a bowel movement in 8 days. Exam shows JVD, bilateral crackles, 2+ pitting edema, and moderate stool in rectal vault. She's started on IV furosemide. Labs: Cr 1.6, K 3.3, Mg 1.7. Her daughter asks if she should bring the patient's home laxative - 'the fizzy powder mixed in water.' Which statement is most accurate?",
"o_en": [
"Yes, continuing her home regimen is appropriate",
"No, she needs docusate for stool softening instead",
"No, magnesium citrate could worsen her condition",
"No, all laxatives should be held during diuresis"
],
"e_en": "The correct answer is that magnesium citrate (the 'fizzy powder') could worsen her condition. With CHF exacerbation and renal impairment, magnesium-based laxatives risk hypermagnesemia and volume overload.\n\nOption A is the TRAP - many assume continuing home medications is always appropriate, but magnesium salts are contraindicated in CHF and renal impairment.\n\nOption B (docusate) is ineffective and doesn't address safety concerns.\n\nOption D is incorrect - constipation treatment shouldn't be delayed during diuresis; use safe alternatives.\n\nClinical Pearl: Tramadol causes constipation and is on the Beers Criteria (seizure risk, SIADH). In CHF patients, avoid magnesium laxatives (volume load) and sodium phosphate preparations. Lactulose or PEG are safer choices. The combination of loop diuretics and magnesium laxatives can cause dangerous electrolyte abnormalities."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם סרטן ערמונית גרורתי (PSA 156 ng/mL) מגיע לקליניקה לתכנון כימותרפיה. הוא גר לבד, מדווח על קושי בניהול כספים (ירידה ב-IADL), ונפל פעמיים בחודש האחרון. BMI 19.2 kg/m². תרופות כוללות tamsulosin, amlodipine ו-trazodone לשינה. מעבדה: Hb 10.2 g/dL, albumin 2.8 g/dL, creatinine 1.8 mg/dL (eGFR 35 mL/min). האונקולוג ממליץ על docetaxel. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"להמשיך עם docetaxel במינון סטנדרטי",
"לבצע הערכה גריאטרית מקיפה לפני הטיפול",
"להתחיל androgen deprivation therapy במקום",
"להפנות ל-hospice care"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
2,
26,
3
],
"q_en": "A 78-year-old man with metastatic prostate cancer (PSA 156 ng/mL) presents to clinic for chemotherapy planning. He lives alone, reports difficulty managing finances (IADL decline), and has fallen twice in the past month. BMI 19.2 kg/m². Medications include tamsulosin, amlodipine, and trazodone for sleep. Laboratory: Hb 10.2 g/dL, albumin 2.8 g/dL, creatinine 1.8 mg/dL (eGFR 35 mL/min). The oncologist recommends docetaxel. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Proceed with standard-dose docetaxel",
"Perform comprehensive geriatric assessment before treatment",
"Start androgen deprivation therapy instead",
"Refer to hospice care"
],
"e_en": "The correct answer is to perform a comprehensive geriatric assessment (CGA) before chemotherapy. This patient has multiple red flags: IADL decline (managing finances), recurrent falls, low BMI suggesting malnutrition, hypoalbuminemia, and polypharmacy with high-risk medications. Per the Cancer and Aging Research Group (CARG) criteria, these factors predict high chemotherapy toxicity risk.\n\nOption A (proceed with docetaxel) is the trap - many oncologists focus on cancer metrics (PSA) while missing geriatric vulnerabilities. Standard dosing in this frail patient would likely cause severe toxicity.\n\nOption C (ADT alone) may be reasonable but the decision requires CGA data first to determine if he can tolerate any systemic therapy.\n\nOption D (hospice) is premature without assessing his functional age through CGA and discussing goals of care. Metastatic cancer doesn't automatically mean hospice.\n\nClinical Pearl: The CGA can identify patients with 30% (low risk) versus 83% (high risk) chance of chemotherapy toxicity. In cancer patients ≥65 years, always screen for geriatric syndromes before treatment - good ECOG performance status misses 50% of vulnerabilities detected by CGA."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם סרטן שד שאובחן לאחרונה מאושפזת עם delirium לאחר מחזור כימותרפיה ראשון מבוסס cyclophosphamide. בתה מדווחת שהיא לא אכלה טוב ונראית 'איטית יותר' במשך השבוע האחרון. סימנים חיוניים יציבים. בדיקות מעבדה: Na 128 mEq/L, creatinine 1.3 mg/dL (baseline 0.9), WBC 2.8 K/μL. ציון Mini-Cog 1/5. איזו התערבות הייתה מונעת את התמונה הזו בסבירות הגבוהה ביותר?",
"o": [
"פרופילקסיס עם G-CSF לפני כימותרפיה",
"הפחתת מינון על בסיס תפקוד כלייתי",
"התערבות צוות רב-מקצועי מבוססת CGA",
"antibiotics פרופילקטיים"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 89 — BREAST DISEASE · Harrison Ch 84 — Breast Cancer",
"tis": [
26,
2,
45
],
"q_en": "An 81-year-old woman with recently diagnosed breast cancer is admitted with confusion after her first cycle of cyclophosphamide-based chemotherapy. Her daughter reports she hasn't been eating well and seems 'slower' over the past week. Vital signs stable. Laboratory: Na 128 mEq/L, creatinine 1.3 mg/dL (baseline 0.9), WBC 2.8 K/μL. Mini-Cog score 1/5. Which intervention would most likely have prevented this presentation?",
"o_en": [
"Pre-chemotherapy G-CSF prophylaxis",
"Dose reduction based on renal function",
"CGA-guided multidisciplinary team intervention",
"Prophylactic antibiotics"
],
"e_en": "The correct answer is CGA-guided multidisciplinary team (MDT) intervention. This patient has chemotherapy-induced toxicity manifesting as hyponatremia (likely SIADH from cyclophosphamide), acute kidney injury, neutropenia, and delirium. Studies show CGA-guided MDT interventions reduce chemotherapy toxicity by 10-20% absolute risk reduction in older adults.\n\nOption A (G-CSF) addresses only neutropenia, missing the multifactorial toxicity syndrome including metabolic and cognitive effects.\n\nOption B (dose reduction) is the trap - while important, isolated renal dosing wouldn't address her baseline vulnerabilities. Her creatinine was normal pre-treatment, so standard calculations would miss her reduced reserve.\n\nOption D (antibiotics) is inappropriate as prophylaxis and wouldn't prevent the metabolic/cognitive toxicities.\n\nClinical Pearl: In the CARG toxicity prediction model, factors beyond renal function (falls, hearing, ADLs, walking aids, social support) better predict chemotherapy toxicity than creatinine alone. CGA identifies these vulnerabilities and guides preventive interventions like nutrition support, medication reconciliation, and toxicity monitoring protocols."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם adenocarcinoma של הריאה מפתח mucositis קשה במהלך chemoradiation בו-זמנית. הוא ירד 8 kg במשך 3 שבועות ומדווח על קושי בבליעת כדורים. תרופות נוכחיות: morphine SR 30 mg BID, gabapentin 300 mg TID, ondansetron PRN. Creatinine clearance לפי Cockcroft-Gault: 42 mL/min. מהו השינוי התרופתי הדחוף ביותר?",
"o": [
"מעבר מ-morphine לפאצ׳ fentanyl",
"הפחתת gabapentin ל-300 mg daily",
"הוספת lidocaine viscous solution",
"המרת ondansetron למינון קבוע (scheduled)"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
8,
24,
28
],
"q_en": "A 79-year-old man with lung adenocarcinoma develops severe mucositis during concurrent chemoradiation. He has lost 8 kg over 3 weeks and reports difficulty swallowing pills. Current medications: morphine SR 30 mg BID, gabapentin 300 mg TID, ondansetron PRN. Creatinine clearance by Cockcroft-Gault: 42 mL/min. What medication adjustment is most urgent?",
"o_en": [
"Switch morphine to fentanyl patch",
"Reduce gabapentin to 300 mg daily",
"Add lidocaine viscous solution",
"Convert ondansetron to scheduled dosing"
],
"e_en": "The correct answer is reducing gabapentin to 300 mg daily. With CrCl 42 mL/min, gabapentin requires significant dose reduction - the standard dose would be 300 mg DAILY (not TID). Gabapentin accumulation in renal impairment causes sedation, confusion, and myoclonus, potentially contributing to his poor oral intake.\n\nOption A (fentanyl patch) is the trap - while transdermal delivery bypasses swallowing difficulties, morphine doesn't require dose adjustment until CrCl <30 mL/min. Many assume all opioids need renal adjustment, but morphine's active metabolites only accumulate in severe impairment.\n\nOption C (lidocaine viscous) may provide symptom relief but doesn't address the urgent medication safety issue.\n\nOption D (scheduled ondansetron) isn't indicated without active nausea and doesn't address the renal dosing concern.\n\nClinical Pearl: Gabapentin is renally cleared with no hepatic metabolism. For CrCl 30-59 mL/min, reduce dose by 50%; for CrCl 15-29 mL/min, reduce by 75%. In elderly cancer patients with weight loss, always recalculate CrCl using Cockcroft-Gault as weight changes significantly impact the calculation."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם סרטן המעי הגס נמצאת ביום 3 לאחר hemicolectomy. היא שולפת את ה-Foley catheter שלה והופכת אגיטטיבית כשהצוות מנסה להחליף אותו. הערכת CAM: onset חריף, חוסר קשב, חשיבה מבולבלת. היא נוטלת donepezil 10 mg עבור דמנציה קלה. תוצאות מעבדה: אלקטרוליטים תקינים, Hb 8.9 g/dL. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"להחליף את ה-Foley catheter תוך שימוש בריסון פיזי במידת הצורך",
"להעלות את מינון donepezil ל-23 mg ליום",
"להימנע מהחלפת ה-catheter ולתזמן voiding trials",
"לתת haloperidol 2 mg IM"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
5,
38,
11
],
"q_en": "An 84-year-old woman with colon cancer is day 3 post-hemicolectomy. She pulls out her Foley catheter and becomes agitated when staff try to replace it. CAM assessment: acute onset, inattention, disorganized thinking. She takes donepezil 10 mg for mild dementia. Laboratory: normal electrolytes, Hb 8.9 g/dL. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Replace Foley catheter with restraints if needed",
"Increase donepezil to 23 mg daily",
"Avoid catheter replacement and schedule voiding trials",
"Administer haloperidol 2 mg IM"
],
"e_en": "The correct answer is to avoid catheter replacement and use scheduled voiding trials. This patient has postoperative delirium (positive CAM criteria) where catheter removal reduces delirium duration. Foley catheters are independent risk factors for delirium persistence and should be removed as early as possible in older adults.\n\nOption A (restraints) is the trap - this seems logical to prevent self-harm but restraints worsen delirium, increase injury risk, and are associated with higher mortality. Many providers reflexively restrain agitated patients.\n\nOption B (increase donepezil) is inappropriate - cholinesterase inhibitors don't treat acute delirium and the 23 mg dose has more side effects without benefit in delirium.\n\nOption D (haloperidol 2 mg) is excessive - if antipsychotics are needed for severe agitation, start with 0.25-0.5 mg in elderly patients.\n\nClinical Pearl: In postoperative delirium, remove all unnecessary tethers (catheters, IVs, monitors) as they increase agitation. The CAM criteria (acute onset, inattention, plus either disorganized thinking or altered consciousness) are 94% sensitive and 89% specific for delirium diagnosis."
},
{
"q": "גבר בן 76 עם אבחנה חדשה של multiple myeloma מדווח על עייפות הולכת וגוברת ושלושה falls בחודש האחרון. הוא גר עם אשתו הסובלת מדמנציה מתונה. בבדיקה: חולשת שרירים פרוקסימלית ו-TUG של 18 שניות. תוצאות מעבדה: calcium 11.2 mg/dL, creatinine 2.1 mg/dL, M-protein 4.2 g/dL. לפי Fried criteria, איזה ממצא נוסף יאשר אבחנת frailty?",
"o": [
"Serum albumin <3.5 g/dL",
"ירידה לא מכוונת במשקל >10 פאונד בשנה האחרונה",
"Hemoglobin <10 g/dL",
"Age-adjusted Charlson comorbidity score >5"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 42 — FRAILTY· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
3,
26,
4
],
"q_en": "A 76-year-old man with newly diagnosed multiple myeloma reports increasing fatigue and three falls in the past month. He lives with his wife who has moderate dementia. Examination reveals proximal muscle weakness and timed up-and-go test of 18 seconds. Laboratory: calcium 11.2 mg/dL, creatinine 2.1 mg/dL, M-protein 4.2 g/dL. According to Fried criteria, which additional finding would confirm frailty diagnosis?",
"o_en": [
"Serum albumin <3.5 g/dL",
"Unintentional weight loss >10 pounds in past year",
"Hemoglobin <10 g/dL",
"Age-adjusted Charlson comorbidity score >5"
],
"e_en": "The correct answer is unintentional weight loss >10 pounds in past year. The Fried frailty criteria include: (1) unintentional weight loss >10 lbs/year, (2) exhaustion, (3) low physical activity, (4) slow walking speed, and (5) weak grip strength. This patient already has exhaustion (fatigue), slow walking (TUG >13.5 seconds), and likely weakness. Weight loss would give him 4/5 criteria = frail.\n\nOption A (low albumin) is the trap - while hypoalbuminemia correlates with frailty, it's not part of Fried criteria. Many confuse malnutrition markers with formal frailty definitions.\n\nOption C (anemia) reflects myeloma disease burden but isn't a Fried criterion.\n\nOption D (Charlson score) measures comorbidity burden, not frailty. These are related but distinct concepts.\n\nClinical Pearl: Frailty predicts chemotherapy toxicity independent of age and comorbidities. In myeloma patients, frailty assessment guides dosing - frail patients often start at 50-75% of standard doses. The IMWG recommends frailty assessment for all myeloma patients >65 years using either Fried criteria or the IMWG frailty score."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם סרטן ריאה מסוג non-small cell בשלב IIIA סיימה כימותרפיה וקרינה בו-זמנית לפני שבועיים. היא מגיעה עם dysphagia וירידה של 5 ק\"ג במשקל. אנדוסקופיה מראה esophagitis בדרגה 3. יש לה mild cognitive impairment והיא תלויה בבתה לניהול תרופות (IADL dependence). CrCl נוכחי 48 mL/min. מה ההתערבות התזונתית המתאימה ביותר?",
"o": [
"הנחת PEG tube",
"תזונה פרנטרלית מלאה (TPN)",
"האכלה דרך NG tube",
"טיפול אינטנסיבי בבליעה עם פתולוג תקשורת (speech pathologist)"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 42,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
42,
9,
26
],
"q_en": "A 77-year-old woman with Stage IIIA non-small cell lung cancer completed concurrent chemoradiation 2 weeks ago. She presents with dysphagia and 5 kg weight loss. Endoscopy shows grade 3 esophagitis. She has mild cognitive impairment and depends on her daughter for medication management (IADL dependence). Current CrCl 48 mL/min. What is the most appropriate nutritional intervention?",
"o_en": [
"Percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement",
"Total parenteral nutrition",
"Nasogastric tube feeding",
"Intensive swallowing therapy with speech pathologist"
],
"e_en": "The correct answer is intensive swallowing therapy with speech pathologist. Radiation esophagitis is typically self-limited, resolving within 4-6 weeks. Conservative management with swallowing strategies, diet modification, and adequate pain control maintains oral intake while preserving function and quality of life.\n\nOption A (PEG tube) is the trap - providers often rush to invasive feeding methods in older adults. PEG tubes in patients with cognitive impairment have high complication rates (aspiration, infection) without improving survival or function.\n\nOption B (TPN) carries infection risk and metabolic complications, reserved for complete bowel failure.\n\nOption C (NG tube) is uncomfortable, easily dislodged by confused patients, and doesn't prevent aspiration.\n\nClinical Pearl: In older adults with cancer, maintaining oral feeding preserves dignity and social interaction around meals. The presence of IADL dependence and cognitive impairment makes invasive feeding particularly risky. Always try conservative measures first, as radiation esophagitis improves with time and supportive care including viscous lidocaine, systemic analgesia, and proton pump inhibitors."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם סרטן לבלב גרורתי איבד 15% ממשקל גופו במשך חודשיים. ECOG performance status 2. האונקולוג ממליץ על כימותרפיה FOLFIRINOX. בדיקות סקרינינג מראות: grip strength 18 kg (נמוך), gait speed 0.6 m/s (איטי), ציון Mini Nutritional Assessment 19 (at risk). לפי קריטריוני EWGSOP2, איזה assessment נוסף יאשר את אבחנת ה-sarcopenia?",
"o": [
"רמת אלבומין בסרום",
"Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) למדידת מסת שריר",
"חישוב Body mass index",
"Six-minute walk test"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
3,
26,
9
],
"q_en": "An 82-year-old man with metastatic pancreatic cancer has lost 15% body weight over 2 months. ECOG performance status 2. His oncologist recommends FOLFIRINOX chemotherapy. Screening tests reveal: grip strength 18 kg (low), gait speed 0.6 m/s (slow), Mini Nutritional Assessment score 19 (at risk). According to EWGSOP2 criteria, what additional assessment would confirm sarcopenia diagnosis?",
"o_en": [
"Serum albumin level",
"Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) for muscle mass",
"Body mass index calculation",
"Six-minute walk test"
],
"e_en": "The correct answer is DXA for muscle mass measurement. The EWGSOP2 sarcopenia criteria require: (1) low muscle strength (grip <27 kg for men - patient has 18 kg), PLUS (2) low muscle quantity/quality. DXA can measure appendicular skeletal muscle mass. With low strength + low muscle mass, he has confirmed sarcopenia. His slow gait speed (<0.8 m/s) indicates severe sarcopenia.\n\nOption A (albumin) is the trap - while low albumin indicates malnutrition, it's not part of EWGSOP2 sarcopenia criteria. Many providers conflate malnutrition with sarcopenia.\n\nOption C (BMI) doesn't measure muscle mass specifically - patients can be sarcopenic with normal or high BMI (sarcopenic obesity).\n\nOption D (walk test) assesses functional capacity but doesn't measure muscle mass.\n\nClinical Pearl: Sarcopenia in cancer patients predicts chemotherapy toxicity, postoperative complications, and mortality. FOLFIRINOX has 75% grade 3-4 toxicity even in fit patients - sarcopenic elderly patients often cannot tolerate it. Consider modified FOLFIRINOX or gemcitabine-based regimens in sarcopenic patients with pancreatic cancer."
},
{
"q": "אישה בת 75 עם אבחנה חדשה של acute myeloid leukemia (AML) מקבלת הצעה ל-intensive induction chemotherapy. יש לה דמנציה קלה, היא מתגוררת במסגרת assisted living, ובתה מנהלת את התרופות שלה. היא אומרת: 'אני רוצה לחיות כדי לראות את נכדתי מסיימת לימודים בשנה הבאה, אבל אני לא רוצה לסבול.' האונקולוג מציין שיעור ריפוי של 15–20% עם הטיפול. מה הצעד הבא המתאים ביותר בתהליך shared decision-making?",
"o": [
"המלצה על palliative care בלבד לנוכח שיעור הריפוי הנמוך",
"להתקדם עם full-dose chemotherapy בהתאם לגайדליינס",
"לבחון מה המשמעות של 'לסבול' עבורה ולדון בסיכוני הרעילות של הטיפול",
"לפנות להערכה פסיכיאטרית לבדיקת capacity"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
29,
26,
28
],
"q_en": "A 75-year-old woman with newly diagnosed acute myeloid leukemia is offered intensive induction chemotherapy. She has mild dementia, lives in assisted living, and her daughter manages her medications. She says 'I want to live to see my granddaughter graduate next year, but I don't want to suffer.' Her oncologist states cure rate is 15-20% with treatment. What is the most appropriate next step in shared decision-making?",
"o_en": [
"Recommend palliative care only given low cure rate",
"Proceed with full-dose chemotherapy per guidelines",
"Explore what 'suffering' means to her and treatment toxicity risks",
"Obtain psychiatric evaluation for capacity"
],
"e_en": "The correct answer is exploring what 'suffering' means to her specifically and discussing realistic toxicity risks. This exemplifies true shared decision-making - understanding the patient's values and goals (seeing granddaughter graduate) while honestly discussing treatment burden. Older AML patients often value quality of life over quantity.\n\nOption A (palliative only) ignores her stated goal of living to a specific event and removes her autonomy in weighing risks/benefits.\n\nOption B is the trap - reflexively following guidelines without incorporating patient values. Standard induction causes prolonged hospitalization, high infection risk, and possible treatment-related mortality that may prevent her from achieving her goal.\n\nOption D (psychiatric evaluation) is inappropriate - mild dementia doesn't automatically mean incapacity, especially when she's expressing clear, consistent values.\n\nClinical Pearl: Goals-of-care discussions must balance hope with honesty. For older AML patients, consider less intensive options (hypomethylating agents, low-dose cytarabine) that may provide disease control with better quality of life. 'DNR' doesn't mean 'do not treat' - many patients want cancer treatment but not CPR."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם סרטן ערמונית מפתח acute urinary retention. PSA 28 ng/mL, נוטל tamsulosin 0.4 mg ביום. Post-void residual 450 mL. בנוסף נוטל terazosin 5 mg ל-hypertension, finasteride 5 mg, ו-oxybutynin 5 mg BID לתחושת דחיפות. לחץ דם 108/68 בישיבה, 92/58 בעמידה. איזה שינוי תרופתי יטפל בצורה הטובה ביותר ב-retention תוך מזעור סיכון ל-falls?",
"o": [
"העלאת tamsulosin ל-0.8 mg ביום",
"הפסקת oxybutynin",
"הוספת bethanechol 25 mg TID",
"החלפת terazosin ב-amlodipine"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
8,
11,
4
],
"q_en": "An 80-year-old man with prostate cancer develops acute urinary retention. PSA 28 ng/mL, taking tamsulosin 0.4 mg daily. Post-void residual 450 mL. He also takes terazosin 5 mg for hypertension, finasteride 5 mg, and oxybutynin 5 mg BID for urgency. Blood pressure 108/68 sitting, 92/58 standing. What medication change would best address his retention while minimizing fall risk?",
"o_en": [
"Increase tamsulosin to 0.8 mg daily",
"Discontinue oxybutynin",
"Add bethanechol 25 mg TID",
"Switch terazosin to amlodipine"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing oxybutynin. This anticholinergic medication (Beers Criteria - avoid in elderly) worsens urinary retention and contributes to orthostatic hypotension through anticholinergic effects. It's contraindicated with high post-void residuals.\n\nOption A (increase tamsulosin) is the trap - he's already on an alpha-blocker (tamsulosin) PLUS terazosin. Dual alpha-blockade dramatically increases orthostatic hypotension and fall risk without additional benefit.\n\nOption C (bethanechol) is contraindicated with his orthostatic hypotension and could worsen his cardiovascular status.\n\nOption D (switching terazosin) might help blood pressure but doesn't address the immediate cause of retention (oxybutynin).\n\nClinical Pearl: The Beers Criteria specifically warns against anticholinergics like oxybutynin in men with lower urinary tract symptoms. When treating BPH in elderly men, avoid 'prescription cascade' - adding drugs to treat side effects of other drugs. His orthostatic hypotension (>20/10 mmHg drop) plus dual alpha-blockade creates extreme fall risk."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם סרטן שחלה גרורתי מאושפזת עם בחילות ובלבול שלושה ימים לאחר carboplatin/paclitaxel. היא נוטלת metoclopramide 10 mg QID לבחילות. תוצאות מעבדה: Na 134 mEq/L, Mg 1.2 mg/dL, Ca 8.8 mg/dL, Cr 1.6 mg/dL (baseline 1.1). EKG מראה QTc 495 ms. המטופלת נראית חסרת מנוחה עם תנועות ליקוק שפתיים. מה הסיבה הסבירה ביותר לתמונה הקלינית שלה?",
"o": [
"peripheral neuropathy מושרית על ידי כימותרפיה",
"hypomagnesemia כתוצאה מ-carboplatin",
"tardive dyskinesia מושרית על ידי metoclopramide",
"גרורות מוחיות"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
26,
24
],
"q_en": "A 78-year-old woman with metastatic ovarian cancer is admitted with nausea and confusion three days after carboplatin/paclitaxel. She takes metoclopramide 10 mg QID for nausea. Laboratory: Na 134 mEq/L, Mg 1.2 mg/dL, Ca 8.8 mg/dL, Cr 1.6 mg/dL (baseline 1.1). EKG shows QTc 495 ms. She appears restless with lip-smacking movements. What is the most likely cause of her presentation?",
"o_en": [
"Chemotherapy-induced peripheral neuropathy",
"Hypomagnesemia from carboplatin",
"Metoclopramide-induced tardive dyskinesia",
"Brain metastases"
],
"e_en": "The correct answer is metoclopramide-induced tardive dyskinesia (TD). High-dose metoclopramide (40 mg/day) in an elderly woman with renal impairment creates high TD risk. Lip-smacking movements are pathognomonic for TD. The QTc prolongation likely results from both metoclopramide and hypomagnesemia.\n\nOption A (peripheral neuropathy) doesn't cause oral movements or confusion.\n\nOption B (hypomagnesemia) is the trap - while present and contributory, it doesn't explain the characteristic oral dyskinesias. Many focus on the electrolyte abnormality while missing the drug toxicity.\n\nOption D (brain metastases) could cause confusion but not the specific lip-smacking movements typical of TD.\n\nClinical Pearl: Metoclopramide carries a black box warning for TD risk, especially in elderly patients and those with renal impairment. Risk increases with doses >30 mg/day and duration >12 weeks. For chemotherapy-induced nausea in elderly patients, use 5-HT3 antagonists (ondansetron) first-line, avoiding dopamine antagonists when possible."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם leukemia לימפוציטרית כרונית (CLL) מפתח tumor lysis syndrome לאחר תחילת טיפול ב-venetoclax. תוצאות מעבדה: K 6.8 mEq/L, פוספט 7.2 mg/dL, קריאטינין 3.4 mg/dL (baseline 1.2), חומצת שתן 12 mg/dL. משקלו 68 kg. לפי Cockcroft-Gault, ה-CrCl שלו הוא 18 mL/min. מה הטיפול המיידי המתאים ביותר?",
"o": [
"Hemodialysis",
"Rasburicase 0.2 mg/kg IV",
"Allopurinol 100 mg daily",
"Calcium gluconate IV"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 95 — HEMATOLOGIC MALIGNANCIES (LEUKEMIA/LYMPHOMA) AND PLASMA CELL DISORDERS · Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
26,
24,
39
],
"q_en": "An 81-year-old man with chronic lymphocytic leukemia develops tumor lysis syndrome after starting venetoclax. Laboratory: K 6.8 mEq/L, phosphate 7.2 mg/dL, creatinine 3.4 mg/dL (baseline 1.2), uric acid 12 mg/dL. He weighs 68 kg. Using Cockcroft-Gault, his CrCl is 18 mL/min. What is the most appropriate immediate management?",
"o_en": [
"Hemodialysis",
"Rasburicase 0.2 mg/kg IV",
"Allopurinol 100 mg daily",
"Calcium gluconate IV"
],
"e_en": "The correct answer is calcium gluconate IV for cardioprotection against hyperkalemia (6.8 mEq/L). With severe hyperkalemia, immediate cardiac membrane stabilization takes priority over definitive treatment. This is time-critical in elderly patients with baseline cardiac risk.\n\nOption A (hemodialysis) will be needed but isn't the immediate first step - protect the heart first.\n\nOption B (rasburicase) is the trap - while excellent for hyperuricemia, it's contraindicated with CrCl <30 mL/min due to risk of methemoglobinemia and hemolysis. Many providers miss this renal contraindication.\n\nOption C (allopurinol) requires dose adjustment for renal function and works too slowly for acute TLS.\n\nClinical Pearl: Always calculate CrCl using Cockcroft-Gault in elderly patients before dosing renally-cleared medications. For this 81-year-old, 68 kg man with Cr 3.4: CrCl = (140-81) × 68 / (72 × 3.4) = 18 mL/min. Rasburicase is contraindicated <30 mL/min; use allopurinol with dose adjustment instead."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם סרטן צוואר הרחם מתקדם מקומית מתוכננת לקבל radiation therapy. יש לה דמנציה מסוג אלצהיימר מתונה והיא מתגוררת ביחידת זיכרון. במהלך ה-simulation היא אינה מסוגלת לשכב בשקט במשך 45 דקות הנדרשות. בתה (healthcare proxy) שואלת לגבי אפשרויות sedation. המטופלת נוטלת donepezil ו-memantine. מה הגישה המתאימה ביותר?",
"o": [
"Lorazepam יומי לפני כל טיפול radiation",
"הרדמה כללית לכל fraction",
"Music therapy וסשנים קצרים יותר של simulation",
"Haloperidol 5 mg לפני הטיפולים"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES · Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
26,
6,
8
],
"q_en": "A 79-year-old woman with locally advanced cervical cancer is planned for radiation therapy. She has moderate Alzheimer's disease and lives in memory care. During simulation, she cannot lie still for the required 45 minutes. Her daughter (healthcare proxy) asks about sedation options. The patient takes donepezil and memantine. What is the most appropriate approach?",
"o_en": [
"Daily lorazepam before each radiation treatment",
"General anesthesia for each fraction",
"Music therapy and shorter simulation sessions",
"Haloperidol 5 mg before treatments"
],
"e_en": "The correct answer is music therapy with shorter simulation sessions. Non-pharmacological approaches should be tried first in dementia patients. Familiar music reduces agitation, and modern radiation planning can accommodate shorter sessions while maintaining treatment accuracy.\n\nOption A (lorazepam) is the trap - benzodiazepines worsen confusion in dementia and with daily use would cause accumulation, falls, and paradoxical agitation. This violates Beers Criteria.\n\nOption B (general anesthesia) for 25-35 fractions poses unacceptable risk in elderly dementia patients - each exposure worsens cognitive decline.\n\nOption D (haloperidol 5 mg) is excessive dosing for an elderly patient and daily antipsychotics increase mortality in dementia.\n\nClinical Pearl: For elderly cancer patients with dementia requiring radiation, consider hypofractionated schedules to reduce total treatments. The SIOG guidelines support shorter courses in elderly patients. Environmental modifications (familiar caregiver presence, consistent timing, calm environment) often succeed where medications fail."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם סרטן שלפוחית השתן גרורתי המטופל ב-pembrolizumab מפתח שלשול חמור (8-10 יציאות ביום) במשך 5 ימים. הוא נראה depleted volume. בדיקות מעבדה: K 3.1 mEq/L, Cr 2.8 mg/dL (baseline 1.3), calprotectin בצואה מוגבר. קולונוסקופיה מראה colitis דיפוזי. הוא נוטל lisinopril 20 mg ו-metformin 1000 mg BID. איזו התאמה תרופתית היא הקריטית ביותר?",
"o": [
"הפסקת pembrolizumab לצמיתות",
"הפסקת metformin זמנית",
"העלאת מינון lisinopril להגנה כלייתית",
"התחלת loperamide 4 mg QID"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
8,
26,
24
],
"q_en": "An 83-year-old man with metastatic bladder cancer on pembrolizumab develops severe diarrhea (8-10 stools/day) for 5 days. He appears volume depleted. Laboratory: K 3.1 mEq/L, Cr 2.8 mg/dL (baseline 1.3), stool calprotectin elevated. Colonoscopy shows diffuse colitis. He takes lisinopril 20 mg and metformin 1000 mg BID. What medication adjustment is most critical?",
"o_en": [
"Stop pembrolizumab permanently",
"Hold metformin",
"Increase lisinopril for renal protection",
"Start loperamide 4 mg QID"
],
"e_en": "The correct answer is holding metformin immediately. With acute kidney injury (Cr 2.8 from 1.3), metformin must be stopped to prevent lactic acidosis. His eGFR is likely <30 mL/min, an absolute contraindication for metformin. This is a medical emergency in elderly patients.\n\nOption A (stop pembrolizumab) may be needed but first requires steroid treatment for immune-related colitis - many patients can resume after resolution.\n\nOption C (increase lisinopril) is the trap - ACE inhibitors should be HELD in acute kidney injury with volume depletion, not increased. This would worsen renal function.\n\nOption D (loperamide) is contraindicated in inflammatory colitis as it increases toxic megacolon risk.\n\nClinical Pearl: Immune checkpoint inhibitor colitis requires prompt recognition and treatment with corticosteroids. In elderly patients, always reassess all medications during acute illness. Metformin-associated lactic acidosis has 50% mortality - hold when eGFR <30 or with any acute illness causing dehydration."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם סרטן שד בשלב מוקדם (ER+/PR+/HER2-) עברה lumpectomy. ציון Oncotype DX הוא 22 (בינוני). יש לה mild cognitive impairment, היא תלויה בבתה לתחבורה (IADL dependence), ונפלה בחודש שעבר. היא נוטלת כיום anastrozole. אונקולוגיית קרינה ממליצה על whole breast radiation. איזה גורם תומך ביותר בהשמטת הקרינה?",
"o": [
"ציון Oncotype DX הבינוני שלה",
"IADL dependence המשפיעה על adherence לטיפול",
"היסטוריית falls המעידה על frailty",
"Cognitive impairment"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 89 — BREAST DISEASE · Harrison Ch 84 — Breast Cancer",
"tis": [
26,
2,
35
],
"q_en": "A 77-year-old woman with early-stage breast cancer (ER+/PR+/HER2-) completed lumpectomy. Oncotype DX score is 22 (intermediate). She has mild cognitive impairment, depends on her daughter for transportation (IADL dependence), and fell last month. She currently takes anastrozole. Radiation oncology recommends whole breast radiation. What factor most strongly supports omitting radiation?",
"o_en": [
"Her intermediate Oncotype DX score",
"IADL dependence affecting treatment adherence",
"Fall history indicating frailty",
"Cognitive impairment"
],
"e_en": "The correct answer is IADL dependence affecting treatment adherence. Radiation requires daily treatments for 3-6 weeks. IADL dependence for transportation makes completing radiation extremely challenging and predicts non-completion. Studies show similar outcomes with hormonal therapy alone in elderly patients who cannot reliably attend radiation.\n\nOption A (Oncotype score) is the trap - this predicts chemotherapy benefit, NOT radiation benefit. Many providers incorrectly apply Oncotype to radiation decisions.\n\nOption C (falls) indicates frailty but doesn't directly prevent radiation attendance.\n\nOption D (mild cognitive impairment) alone doesn't preclude radiation if transportation/support exists.\n\nClinical Pearl: The CALGB 9343 trial showed that in women ≥70 with ER+ early breast cancer, adding radiation to tamoxifen improved local control but not overall survival. For elderly patients with transportation barriers or limited life expectancy, hormonal therapy alone is reasonable. Consider accelerated partial breast irradiation (APBI) requiring only 5-10 treatments as an alternative."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם small cell lung cancer בשלב מתקדם השיג partial response לאחר 4 מחזורי carboplatin/etoposide. הוא מדווח על עייפות קיצונית ואשתו מציינת שהוא ישן 18 שעות ביממה. בבדיקה גופנית נמצאת חולשת שרירים פרוקסימלית. תוצאות מעבדה: Na 122 mEq/L, אוסמולליות סרום 260 mOsm/kg, אוסמולליות שתן 450 mOsm/kg. קורטיזול בוקר 2.1 μg/dL (נורמלי >10). מה הסיבה הסבירה ביותר?",
"o": [
"SIADH מ-small cell lung cancer",
"גרורות לבלוטות יותרת הכליה",
"רעילות מ-immune checkpoint inhibitor",
"אי-ספיקת יותרת הכליה הנגרמת על ידי etoposide"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 91 — LUNG CANCER · Harrison Ch 98 — Paraneoplastic Syndromes: Endocrinologic/Hematologic",
"tis": [
26
],
"q_en": "An 85-year-old man with extensive-stage small cell lung cancer achieved partial response after 4 cycles of carboplatin/etoposide. He now reports profound fatigue and his wife notes he sleeps 18 hours daily. Physical exam reveals proximal muscle weakness. Laboratory: Na 122 mEq/L, serum osmolality 260 mOsm/kg, urine osmolality 450 mOsm/kg. Morning cortisol 2.1 μg/dL (normal >10). What is the most likely cause?",
"o_en": [
"SIADH from small cell lung cancer",
"Adrenal metastases",
"Immune checkpoint inhibitor toxicity",
"Etoposide-induced adrenal insufficiency"
],
"e_en": "התשובה הנכונה היא גרורות לבלוטות יותרת הכליה. בסרטן ריאה מסוג תאים קטנים, הבלוטות הן אתר גרורתי שכיח ביותר. פגיעה דו-צדדית גורמת לאי-ספיקת יותרת הכליה הראשונית: קורטיזול בוקר 2.1 מק\"ג/ד\"ל, היפונתרמיה, חולשת שרירים פרוקסימלית ועייפות קיצונית — תמונה קלאסית. SIADH (0) מסביר היפונתרמיה אך לא את רמת הקורטיזול הנמוכה. רעילות מעכבי נקודת ביקורת (2) אינה רלוונטית כאן כי הטיפול הוא כימותרפיה בלבד. אטופוסיד (3) אינו גורם ידוע לאי-ספיקת יותרת הכליה. האבחנה הנכונה מחייבת זיהוי מוקדם והחלפת סטרואידים — קריטי באוכלוסייה הגריאטרית. (Halter et al., Hazzard's Geriatric Medicine, 8th ed.)"
},
{
"q": "אישה בת 84 עם סרטן שד גרורתי (ER+/PR+/HER2-) מגיעה לקליניקה עם dyspnea מתקדמת ועייפות במשך שבועיים. יש לה CHF (EF 35%), CKD שלב 3a (eGFR 45), ו-mild cognitive impairment. התרופות הנוכחיות כוללות letrozole, furosemide 40mg ליום, lisinopril 5mg ליום, ו-metoprolol 25mg פעמיים ביום. היא גרה לבד, לאחרונה הפסיקה לנהוג, וזקוקה לעזרה בקניות. CXR מראה pleural effusion חדש. היא שואלת על המשך טיפול אונקולוגי. איזה גישה מתאימה ביותר לטיפול בה?",
"o": [
"מעבר ל-fulvestrant 500mg IM אחת לחודש",
"הוספת palbociclib 125mg ליום עם הפחתת מינון",
"מעבר מיידי ל-hospice care",
"המשך letrozole ופתיחת הפניה ל-palliative care"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
28,
26,
35
],
"q_en": "An 84-year-old woman with metastatic breast cancer (ER+/PR+/HER2-) presents to clinic with progressive dyspnea and fatigue over 2 weeks. She has CHF (EF 35%), CKD stage 3a (eGFR 45), and mild cognitive impairment. Current medications include letrozole, furosemide 40mg daily, lisinopril 5mg daily, and metoprolol 25mg BID. She lives alone, recently stopped driving, and needs help with grocery shopping. Chest X-ray shows new pleural effusion. She asks about continuing cancer treatment. Which approach best addresses her care?",
"o_en": [
"Switch to fulvestrant 500mg IM monthly",
"Add palbociclib 125mg daily with dose reduction",
"Transition to hospice care immediately",
"Continue letrozole and start palliative care consultation"
],
"e_en": "The correct answer is continuing letrozole while initiating palliative care consultation. This patient has metastatic breast cancer with new symptoms affecting her functional status (IADL decline - stopped driving, needs shopping help). Palliative care should be integrated early with ongoing cancer treatment, not reserved for end-of-life only. Studies show this improves quality of life and may extend survival.\n\nOption A (fulvestrant) requires monthly IM injections, creating transportation burden for someone who stopped driving. While it's an appropriate second-line agent, it doesn't address her symptom burden or functional decline.\n\nOption B (palbociclib) is the TRAP - adding a CDK4/6 inhibitor seems like appropriate escalation, but it causes significant neutropenia requiring frequent monitoring, adds pill burden, and costs >$15,000/month. With her functional decline and living alone, intensive monitoring would be challenging.\n\nOption C (hospice) is premature - she's not clearly within 6 months of death and hasn't failed available treatments. This represents the common misconception that palliative care equals hospice.\n\nClinical Pearl: Early palliative care integration at metastatic diagnosis improves outcomes. Continue disease-directed therapy while addressing symptoms, psychosocial needs, and advance care planning. Functional decline (IADLs) often precedes physical decline in elderly cancer patients."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם סרטן ערמונית מקומי (Gleason 3+4, PSA 8.2) מגיע לתכנון טיפול. יש לו סוכרת מסוג 2 (HbA1c 7.8%), CKD שלב 3b (eGFR 42, Cockcroft-Gault CrCl 38 mL/min), ומשתמש בהליכון לאחר hip fracture לאחרונה. התרופות שלו כוללות metformin 1000mg BID, tamsulosin 0.4mg ליום, ו-alendronate 70mg שבועי. ECOG performance status הוא 2. תוחלת חיים לפי ePrognosis היא 6 שנים. מהו הטיפול המתאים ביותר?",
"o": [
"Radical prostatectomy עם nerve-sparing technique",
"External beam radiation עם 6 חודשי ADT",
"Active surveillance עם PSA כל 3 חודשים",
"Watchful waiting עם symptom management"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 90 — PROSTATE CANCER · Harrison Ch 92 — Benign and Malignant Diseases of the Prostate",
"tis": [
26,
28,
2
],
"q_en": "A 79-year-old man with localized prostate cancer (Gleason 3+4, PSA 8.2) is seen for treatment planning. He has type 2 diabetes (HbA1c 7.8%), CKD stage 3b (eGFR 42, Cockcroft-Gault CrCl 38 mL/min), and uses a walker after recent hip fracture. His medications include metformin 1000mg BID, tamsulosin 0.4mg daily, and alendronate 70mg weekly. ECOG performance status is 2. Life expectancy by ePrognosis is 6 years. What is the most appropriate treatment?",
"o_en": [
"Radical prostatectomy with nerve-sparing technique",
"External beam radiation with 6 months ADT",
"Active surveillance with PSA every 3 months",
"Watchful waiting with symptom management"
],
"e_en": "The correct answer is watchful waiting. This patient has multiple factors suggesting limited benefit from aggressive treatment: functional impairment (walker use, ECOG 2), recent hip fracture indicating frailty, and life expectancy of only 6 years. Watchful waiting differs from active surveillance - it involves symptom management without curative intent, appropriate when life expectancy is <10 years or significant comorbidities exist.\n\nOption A (surgery) is inappropriate for an ECOG 2 patient with recent hip fracture and would carry high perioperative risk. Recovery would be prolonged given his baseline mobility impairment.\n\nOption B (radiation + ADT) is the TRAP - seems less invasive than surgery but ADT accelerates bone loss (he already had hip fracture), worsens diabetes control, and increases cardiovascular risk. The 6-month course would consume 10% of his remaining life expectancy with significant toxicity.\n\nOption C (active surveillance) implies curative intent with regular biopsies and potential for delayed treatment - inappropriate given his limited life expectancy and functional status.\n\nClinical Pearl: Distinguish active surveillance (curative intent, close monitoring) from watchful waiting (palliative intent, symptom-driven). Note his metformin dose should be reduced to 500mg BID for CrCl <45 mL/min per Cockcroft-Gault."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם סרטן שד שאובחן לאחרונה ER+/PR+/HER2- (2.3 ס\"מ, ללא מעורבות בלוטות לימפה) מגיעה לדיון על טיפול אדג'ובנטי לאחר lumpectomy. יש לה דמנציה קלה (MMSE 22), יתר לחץ דם, ואוסטאופורוזיס. התרופות כוללות donepezil 10mg, amlodipine 5mg ו-vitamin D. היא גרה עם בתה המנהלת את תרופותיה. ציון OncotypeDX הוא 18. איזה תכנית טיפול היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"Radiation therapy ולאחריו anastrozole 1mg ביום",
"Anastrozole 1mg ביום ללא radiation",
"Radiation therapy ולאחריו tamoxifen 20mg ביום",
"Tamoxifen 20mg ביום ללא radiation"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 89 — BREAST DISEASE · Harrison Ch 84 — Breast Cancer",
"tis": [
26,
15,
6
],
"q_en": "A 77-year-old woman with newly diagnosed ER+/PR+/HER2- breast cancer (2.3cm, node-negative) presents for adjuvant therapy discussion after lumpectomy. She has mild dementia (MMSE 22), HTN, and osteoporosis. Medications include donepezil 10mg, amlodipine 5mg, and vitamin D. She lives with her daughter who manages her medications. OncotypeDX score is 18. Which treatment plan is most appropriate?",
"o_en": [
"Radiation therapy followed by anastrozole 1mg daily",
"Anastrozole 1mg daily without radiation",
"Radiation therapy followed by tamoxifen 20mg daily",
"Tamoxifen 20mg daily without radiation"
],
"e_en": "The correct answer is anastrozole alone without radiation. The CALGB 9343 trial specifically showed that women ≥70 years with ER+ early breast cancer can safely omit radiation when receiving endocrine therapy, with no difference in overall survival. This patient's intermediate OncotypeDX score (18) doesn't change this recommendation. Avoiding radiation prevents 6-7 weeks of daily treatments - particularly burdensome with mild dementia.\n\nOption A (radiation + anastrozole) represents overtreatment. Adding radiation provides no survival benefit while requiring daily trips for 3-7 weeks, causing fatigue and potential cognitive stress in someone with dementia.\n\nOption C (radiation + tamoxifen) is the TRAP - tamoxifen appears on Beers Criteria for women ≥65 due to increased risk of venous thromboembolism and endometrial cancer compared to aromatase inhibitors. Many physicians reflexively prescribe tamoxifen for premenopausal women but forget elderly women should receive AIs.\n\nOption D (tamoxifen alone) avoids radiation appropriately but uses a Beers-listed medication when a safer alternative exists.\n\nClinical Pearl: The Choosing Wisely campaign recommends against routine radiation in women ≥70 with stage I, ER+ breast cancer receiving endocrine therapy. Aromatase inhibitors are preferred over tamoxifen in postmenopausal women due to better safety profile and efficacy."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם סרטן ערמונית גרורתי המטופל ב-enzalutamide מפתח כאבי גב חמורים וקושי בהליכה במשך 3 ימים. רקע של HTN, BPH, ו-mild cognitive impairment. תרופות: enzalutamide 160mg יומי, tamsulosin 0.4mg, lisinopril 10mg. MRI מראה cord compression ב-T10. קריאטינין 1.8 mg/dL (baseline 1.2), CrCl 35 mL/min. המטופל מעוניין לשמור על עצמאות אך להימנע מ'אמצעים הרואיים'. מה הטיפול הראשוני המתאים ביותר?",
"o": [
"ניתוח dekompression דחוף ולאחריו הקרנות",
"Dexamethasone 16mg IV במינון גבוה ולאחריו הקרנות",
"Morphine 5mg PO q4h ו-physical therapy",
"Dexamethasone 10mg PO יומי והפניה ל-hospice"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 38 — BENIGN PROSTATE DISORDERS · Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
26,
28,
29
],
"q_en": "An 81-year-old man with metastatic prostate cancer on enzalutamide develops severe back pain and difficulty walking over 3 days. He has HTN, BPH, and mild cognitive impairment. Medications include enzalutamide 160mg daily, tamsulosin 0.4mg, lisinopril 10mg. MRI shows cord compression at T10. Serum creatinine 1.8 mg/dL (baseline 1.2), CrCl 35 mL/min. He wants to maintain independence but avoid 'heroic measures.' What is the most appropriate initial treatment?",
"o_en": [
"Urgent decompressive surgery followed by radiation",
"High-dose dexamethasone 16mg IV followed by radiation",
"Morphine 5mg PO q4h and physical therapy",
"Dexamethasone 10mg PO daily and hospice referral"
],
"e_en": "The correct answer is high-dose dexamethasone followed by radiation. Malignant cord compression is an oncologic emergency requiring immediate treatment to preserve neurologic function and independence - aligning with his stated goals. High-dose steroids (10-16mg dexamethasone) reduce edema while arranging urgent radiation. His mild renal impairment doesn't contraindicate this approach.\n\nOption A (surgery) seems aggressive but might be considered in select patients. However, with metastatic disease, cognitive impairment, and stated preference to avoid 'heroic measures,' radiation is preferred. Surgery has higher morbidity and longer recovery.\n\nOption C (morphine + PT) is the TRAP - treating pain without addressing the underlying compression guarantees permanent paralysis. This represents undertreating a reversible emergency. Many physicians hesitate to give high-dose steroids in elderly patients, but the benefits far outweigh risks here.\n\nOption D (low-dose steroids + hospice) inappropriately transitions to end-of-life care for a potentially reversible condition. Cord compression itself isn't terminal if treated promptly.\n\nClinical Pearl: 'No heroic measures' doesn't mean no treatment - it means avoiding disproportionately burdensome interventions. Radiation for cord compression preserves function with minimal burden. Note: morphine dose should be reduced by 50% for CrCl <50 if needed for breakthrough pain."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם סרטן שד בשלב IIIA סיימה כימותרפיה לפני חודשיים ומדווחת כעת על קושי בריכוז ושכחה המשפיעים על יכולתה לנהל ענייני כספים (הייתה עצמאית בעבר). MMSE 24/30 עם ליקויים בזיכרון ובקשב. יש לה סוכרת ו-CKD שלב 3a (eGFR 48). תרופות נוכחיות: metformin 500mg פעמיים ביום, lisinopril 5mg פעם ביום. MRI מוח ללא עדות לגרורות. מהי ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"להתחיל donepezil 5mg ביום עבור cognitive impairment הקשור לכימותרפיה",
"בדיקה נוירופסיכולוגית ו-cognitive rehabilitation",
"להתחיל methylphenidate 5mg פעמיים ביום עבור ליקויי קשב",
"לחזור על MRI מוח עם חומר ניגוד בעוד 3 חודשים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 89 — BREAST DISEASE · Harrison Ch 84 — Breast Cancer",
"tis": [
26,
6,
36
],
"q_en": "A 76-year-old woman with stage IIIA breast cancer completed chemotherapy 2 months ago and now reports difficulty concentrating and forgetfulness affecting her ability to manage finances (previously independent). MMSE 24/30 with deficits in recall and attention. She has diabetes and CKD stage 3a (eGFR 48). Current medications: metformin 500mg BID, lisinopril 5mg daily. MRI brain shows no metastases. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Start donepezil 5mg daily for chemotherapy-related cognitive impairment",
"Neuropsychological testing and cognitive rehabilitation",
"Start methylphenidate 5mg BID for attention deficits",
"Repeat MRI brain with contrast in 3 months"
],
"e_en": "The correct answer is neuropsychological testing and cognitive rehabilitation. This patient has chemotherapy-related cognitive impairment ('chemo brain') affecting IADLs (financial management). Formal neuropsychological assessment establishes baseline function and identifies specific deficits amenable to cognitive rehabilitation, which has shown benefit in cancer survivors.\n\nOption A (donepezil) is the TRAP - while tempting to treat like dementia, cholinesterase inhibitors haven't shown benefit for chemotherapy-related cognitive dysfunction. Donepezil also appears on Beers Criteria as potentially inappropriate due to syncope risk and minimal benefit outside Alzheimer's disease.\n\nOption C (methylphenidate) may help some patients but should follow formal assessment. Starting stimulants without proper evaluation in a 76-year-old with potential cardiac risk factors is premature.\n\nOption D (repeat MRI) represents overtesting - initial MRI was negative and her symptoms are consistent with post-chemotherapy changes, not metastases pattern.\n\nClinical Pearl: Chemotherapy-related cognitive impairment affects 20-30% of elderly cancer survivors and may persist years after treatment. Unlike progressive dementia, it often stabilizes or improves with cognitive rehabilitation. Document baseline cognitive function before chemotherapy when possible."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 82 עם דמנציה מתקדמת וסרטן שד גרורתי לעצמות מובאת למיון עם אגיטציה וצעקות. לפי הצוות, היא מסרבת לאכול ומושכת את בגדיה במשך יומיים. בסיסית היא nonverbal. חום 37.1°C, HR 88, BP 142/78. מגרימסת בפלפציה בטנית. התרופות כוללות memantine 10mg BID ו-acetaminophen 650mg TID. מהו הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"Morphine 2.5mg SQ על רקע חשד לכאב",
"Haloperidol 0.5mg IM לטיפול באגיטציה",
"Urinalysis וX-ray בטן",
"הגדלת acetaminophen ל-1000mg QID"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
5,
6,
14
],
"q_en": "An 82-year-old nursing home resident with advanced dementia and breast cancer metastatic to bone is brought to the ED with agitation and calling out. Per staff, she's been refusing meals and pulling at her clothes for 2 days. She's nonverbal at baseline. Temp 37.1°C, HR 88, BP 142/78. Grimaces with abdominal palpation. Medications include memantine 10mg BID and acetaminophen 650mg TID. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Morphine 2.5mg SQ for suspected pain",
"Haloperidol 0.5mg IM for agitation",
"Urinalysis and abdominal X-ray",
"Increase acetaminophen to 1000mg QID"
],
"e_en": "The correct answer is obtaining urinalysis and abdominal X-ray. In nonverbal patients with dementia, behavioral changes often represent unrecognized medical problems. The combination of refusing meals, pulling at clothes, and abdominal grimacing suggests possible UTI or constipation - both common, treatable causes of agitation in dementia. Evaluation before medication follows the principle of treating underlying causes.\n\nOption A (morphine) addresses possible pain but without identifying the source. Starting opioids in advanced dementia without clear indication risks sedation, constipation, and delirium.\n\nOption B (haloperidol) is the TRAP - reflexively treating 'agitation' with antipsychotics without investigating causes represents poor geriatric care. While haloperidol might eventually be needed, behavioral symptoms in dementia warrant medical evaluation first.\n\nOption D (increasing acetaminophen) is insufficient. She's already on appropriate scheduled acetaminophen. The behavioral change suggests a new problem requiring investigation.\n\nClinical Pearl: In advanced dementia, use the PAINAD scale to assess pain in nonverbal patients. Common causes of agitation include pain, constipation, UTI, and medication effects. The 3-step approach: (1) investigate medical causes, (2) trial analgesics if pain suspected, (3) consider antipsychotics only for severe symptoms after other interventions fail."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם סרטן ערמונית מתקדם מקומי מאושפז עם confusion חדש ו-falls. הוא החל leuprolide ו-bicalutamide לפני 3 שבועות. בדיקות מעבדה: calcium 12.8 mg/dL, creatinine 1.6 mg/dL (baseline 1.0), albumin 3.2 g/dL. הוא נוטל amlodipine 10mg ו-hydrochlorothiazide 25mg יומי. איזו התערבות יש לתעדף?",
"o": [
"IV normal saline 200 mL/hour והפסקת hydrochlorothiazide",
"Zoledronic acid 4mg IV במשך 15 דקות",
"Calcitonin 4 units/kg SQ q12h",
"Denosumab 120mg subcutaneous injection"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 90 — PROSTATE CANCER · Harrison Ch 57 — Hypercalcemia and Hypocalcemia",
"tis": [
26,
8,
24
],
"q_en": "A 78-year-old man with locally advanced prostate cancer is admitted with new-onset confusion and falls. He started leuprolide and bicalutamide 3 weeks ago. Labs show calcium 12.8 mg/dL, creatinine 1.6 mg/dL (baseline 1.0), albumin 3.2 g/dL. He takes amlodipine 10mg and hydrochlorothiazide 25mg daily. Which intervention should be prioritized?",
"o_en": [
"IV normal saline 200 mL/hour and discontinue hydrochlorothiazide",
"Zoledronic acid 4mg IV over 15 minutes",
"Calcitonin 4 units/kg SQ q12h",
"Denosumab 120mg subcutaneous injection"
],
"e_en": "The correct answer is IV hydration and stopping hydrochlorothiazide. This patient has symptomatic hypercalcemia (confusion, falls) likely from tumor flare after starting ADT. Initial treatment requires aggressive hydration to enhance renal calcium excretion. Thiazides must be stopped immediately as they decrease urinary calcium excretion. His mild AKI (creatinine increased from 1.0 to 1.6) likely reflects volume depletion from hypercalcemia.\n\nOption B (zoledronic acid) is the TRAP - while bisphosphonates are standard for hypercalcemia, giving zoledronic acid with AKI risks severe nephrotoxicity. Renal function must be restored with hydration before considering bisphosphonates. Dose adjustment is required for CrCl <60.\n\nOption C (calcitonin) works quickly but has modest, transient effects. It's adjunctive therapy, not primary treatment.\n\nOption D (denosumab) isn't indicated for acute hypercalcemia treatment and risks severe hypocalcemia in patients with renal impairment.\n\nClinical Pearl: Tumor flare with transient PSA rise and hypercalcemia can occur 2-4 weeks after starting ADT for prostate cancer. Always check calcium before starting ADT in patients with bone metastases. Hydrochlorothiazide appears on Beers Criteria for increased fall risk in elderly."
},
{
"q": "אישה בת 85 עם סרטן שד גרורתי המטופלת ב-palliative radiation מגיעה עם כאב פה קשה המגביל אכילה. בבדיקה נמצא mucositis דרגה 3. יש לה CKD stage 4 (eGFR 22, CrCl 18 mL/min) ומשקלה 52 ק\"ג. טיפול נוכחי לכאב: tramadol 50mg q6h עם הקלה מינימלית. בעבר סבלה מעצירה קשה על codeine. איזה regimen אנלגטי הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"Morphine solution 2.5mg PO q4h PRN",
"Fentanyl patch 12 mcg/hr q72h",
"Hydromorphone 0.5mg PO q4h PRN",
"Methadone 2.5mg PO q8h"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
14,
28,
24
],
"q_en": "An 85-year-old woman with metastatic breast cancer on palliative radiation presents with severe oral pain limiting intake. Exam shows grade 3 mucositis. She has CKD stage 4 (eGFR 22, CrCl 18 mL/min) and weighs 52kg. Current pain medication is tramadol 50mg q6h with minimal relief. She previously had severe constipation on codeine. Which analgesic regimen is most appropriate?",
"o_en": [
"Morphine solution 2.5mg PO q4h PRN",
"Fentanyl patch 12 mcg/hr q72h",
"Hydromorphone 0.5mg PO q4h PRN",
"Methadone 2.5mg PO q8h"
],
"e_en": "The correct answer is hydromorphone 0.5mg q4h. For severe mucositis pain in advanced CKD, hydromorphone is preferred due to lack of active metabolites that accumulate in renal failure. The dose is appropriately reduced (0.5mg instead of standard 2mg) for her severe renal impairment. Liquid formulation exists for mucositis patients.\n\nOption A (morphine) is the TRAP - morphine's active metabolites (morphine-6-glucuronide) accumulate in renal failure causing prolonged sedation and respiratory depression. Despite being first-line in normal renal function, it's contraindicated with CrCl <30.\n\nOption B (fentanyl patch) seems attractive for renal failure but is inappropriate for opioid-naive patients and can't be titrated quickly for uncontrolled pain. Patches also require 12-24 hours to reach steady state.\n\nOption D (methadone) has complex pharmacokinetics and drug interactions, requiring expertise to dose safely. Its long half-life makes it unsuitable for initial opioid therapy in elderly patients.\n\nClinical Pearl: In CKD stage 4-5, use hydromorphone or fentanyl rather than morphine or codeine. Start with 25-50% dose reduction. Note her low weight (52kg) requires additional dose consideration. Tramadol's maximum dose is 200mg/day for CrCl <30 mL/min."
},
{
"q": "אישה בת 73 עם סרטן שד בשלב מוקדם מסרבת לניתוח ואומרת: 'חייתי חיים טובים.' היא עצמאית בכל ה-ADLs, הולכת 2 מיילים ביום, ומתנדבת בכנסייה. התרופה היחידה שלה היא lisinopril 5mg. MMSE 30/30. בתה טוענת שהיא בדיכאון ודורשת הערכה פסיכיאטרית. איזה גישה היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"לכבד את החלטתה ולדון בטיפולים חלופיים",
"לקבל ייעוץ פסיכיאטרי להערכת כשירות",
"להתחיל escitalopram 5mg ביום ולהעריך מחדש בעוד 4 שבועות",
"לפנות לוועדת האתיקה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
29,
26,
33
],
"q_en": "A 73-year-old woman with early-stage breast cancer refuses surgery, stating 'I've lived a good life.' She's independent in all ADLs, walks 2 miles daily, and volunteers at church. Her only medication is lisinopril 5mg. MMSE 30/30. Her daughter insists she's depressed and demands psychiatric evaluation. Which approach is most appropriate?",
"o_en": [
"Respect her decision and discuss alternative treatments",
"Obtain psychiatric consultation for capacity evaluation",
"Start escitalopram 5mg daily and reassess in 4 weeks",
"Request ethics committee consultation"
],
"e_en": "The correct answer is respecting her autonomous decision while discussing alternatives. This cognitively intact, high-functioning woman is making an informed choice. Her statement doesn't indicate depression but rather personal values about quality versus quantity of life. The physician should explore her reasoning and offer alternative treatments like primary endocrine therapy.\n\nOption B (psychiatric consultation) is the TRAP - automatically assuming treatment refusal indicates impaired capacity or depression is ageist. She shows no cognitive impairment (MMSE 30/30) or functional decline. Capacity evaluation should only occur with specific concerns about understanding, appreciation, reasoning, or choice expression.\n\nOption C (starting antidepressant) is inappropriate without depression symptoms. Treatment refusal alone doesn't indicate depression, especially when the patient articulates clear reasoning.\n\nOption D (ethics consultation) might help with family dynamics but shouldn't delay respecting her autonomous choice.\n\nClinical Pearl: Capacity is decision-specific and presumed unless demonstrated otherwise. High-functioning elderly patients may prioritize quality of life over longevity. For ER+ breast cancer in elderly women, primary endocrine therapy without surgery is a valid option with good local control rates."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם סרטן ערמונית עמיד לסירוס ועם גרורות עצמיות מאושפז עם עצירות קשה. הוא נוטל enzalutamide 160mg, morphine SR 30mg פעמיים ביום, ו-docusate 100mg פעמיים ביום. יציאה אחרונה לפני 6 ימים. בדיקה דיגיטלית מגלה צואה קשה ב-vault. Creatinine 1.9 mg/dL (baseline 1.3). איזה regimen של משלשלים הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"Polyethylene glycol 17g PO ביום",
"Bisacodyl 10mg suppository עכשיו, לאחר מכן senna 2 טבליות פעמיים ביום",
"Magnesium citrate 300mL PO פעם אחת",
"Methylnaltrexone 8mg SQ עכשיו"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
12,
28,
26
],
"q_en": "An 80-year-old man with castration-resistant prostate cancer and bone metastases is admitted with severe constipation. He takes enzalutamide 160mg, morphine SR 30mg BID, and docusate 100mg BID. Last bowel movement was 6 days ago. Digital exam reveals hard stool in vault. Creatinine 1.9 mg/dL (baseline 1.3). Which laxative regimen is most appropriate?",
"o_en": [
"Polyethylene glycol 17g PO daily",
"Bisacodyl 10mg suppository now, then senna 2 tabs BID",
"Magnesium citrate 300mL PO once",
"Methylnaltrexone 8mg SQ now"
],
"e_en": "The correct answer is bisacodyl suppository for immediate relief of impaction, followed by scheduled senna for opioid-induced constipation prevention. This addresses both the acute problem (impaction) and prevents recurrence. Stimulant laxatives are first-line for opioid-induced constipation as they counteract decreased gut motility.\n\nOption A (PEG) works for prevention but won't resolve existing impaction. Osmotic agents alone are insufficient for opioid-induced constipation without concurrent stimulant laxatives.\n\nOption C (magnesium citrate) is the TRAP - magnesium-based laxatives are contraindicated with renal impairment (creatinine 1.9) due to hypermagnesemia risk. This is frequently missed in elderly patients with 'normal-appearing' creatinine that actually represents significant renal dysfunction.\n\nOption D (methylnaltrexone) is expensive and reserved for refractory opioid-induced constipation after failing conventional laxatives. It's not first-line therapy.\n\nClinical Pearl: Prevent opioid-induced constipation with scheduled stimulant laxatives (senna or bisacodyl), not just PRN docusate. In elderly patients, check renal function before prescribing magnesium-based laxatives. A creatinine of 1.9 in an 80-year-old likely represents CrCl <30 mL/min."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם סרטן שד גרורתי ER+/HER2- המטופלת ב-letrozole מגיעה עם עייפות מחמירה וכאבי עצמות. היא נפלה פעמיים בשבוע שעבר. תרופות: letrozole 2.5mg, calcium/vitamin D, ו-acetaminophen PRN. תוצאות labs: calcium 11.2 mg/dL, ALP 250 U/L, המוגלובין 9.8 g/dL. CrCl 55 mL/min. DEXA מראה T-score של 3.2-. איזו התערבות תטפל בצורה הטובה ביותר בתסמיניה?",
"o": [
"הוספת denosumab 120mg SQ מדי חודש",
"מעבר ל-fulvestrant והוספת palbociclib",
"התחלת zoledronic acid 4mg IV מדי חודש",
"הוספת teriparatide 20mcg SQ יומי"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 89 — BREAST DISEASE · Harrison Ch 84 — Breast Cancer",
"tis": [
26,
15,
4
],
"q_en": "A 77-year-old woman with ER+/HER2- metastatic breast cancer on letrozole presents with worsening fatigue and bone pain. She fell twice last week. Medications include letrozole 2.5mg, calcium/vitamin D, and acetaminophen PRN. Labs: calcium 11.2 mg/dL, ALP 250 U/L, hemoglobin 9.8 g/dL. CrCl 55 mL/min. DEXA shows T-score -3.2. Which intervention best addresses her symptoms?",
"o_en": [
"Add denosumab 120mg SQ monthly",
"Switch to fulvestrant and add palbociclib",
"Start zoledronic acid 4mg IV monthly",
"Add teriparatide 20mcg SQ daily"
],
"e_en": "The correct answer is denosumab 120mg monthly. She has symptomatic bone metastases (pain, hypercalcemia, elevated ALP) with osteoporosis increasing fracture risk (falls, T-score -3.2). Denosumab at oncology dosing (120mg) treats both metastatic bone disease and osteoporosis while being safe with her mild renal impairment.\n\nOption B (switching therapy) addresses disease progression but not the immediate skeletal complications causing falls and symptoms. Palbociclib also increases fall risk through fatigue and requires frequent monitoring.\n\nOption C (zoledronic acid) is the TRAP - while standard for bone metastases, it requires dose adjustment for CrCl 50-60 mL/min which is often forgotten. At CrCl 55, the dose should be 3.5mg, not 4mg. Nephrotoxicity risk increases in elderly patients.\n\nOption D (teriparatide) is absolutely contraindicated in skeletal metastases due to osteosarcoma risk and potential to stimulate metastatic growth.\n\nClinical Pearl: Bone-targeted agents (denosumab or bisphosphonates) reduce skeletal events by 30-50% in metastatic breast cancer. Denosumab doesn't require renal adjustment but monitor for hypocalcemia, especially with vitamin D deficiency. Address fall risk with physical therapy and home safety evaluation."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם סרטן ערמונית מתקדם מאותר במצב של תגובתיות מינימלית בבית האבות שלו. הוא פוקח עיניים לגירוי סטרנלי אך אינו מבצע פקודות. הוא נוטל morphine SR 60mg BID ו-morphine immediate-release 10mg q2h לכאב breakthrough (משתמש ב-4-6 מנות ביממה). אתמול נראה בנוח. אישונים 1mm דו-צדדית, RR 8, O2 sat 88% באוויר חדר. מה ההתערבות הראשונית המתאימה ביותר?",
"o": [
"Naloxone 0.04mg IV, לחזור q2-3 דקות",
"Naloxone 0.4mg IV push",
"Bag-mask ventilation וקריאה ל-911",
"עצירת opioids ומתן חמצן"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
28,
14,
8
],
"q_en": "An 83-year-old man with advanced prostate cancer is found minimally responsive at his nursing home. He opens eyes to sternal rub but doesn't follow commands. He's been on morphine SR 60mg BID and immediate-release morphine 10mg q2h for breakthrough pain (using 4-6 doses daily). Yesterday he seemed comfortable. Pupils 1mm bilaterally, RR 8, O2 sat 88% on room air. What is the most appropriate initial intervention?",
"o_en": [
"Naloxone 0.04mg IV, repeat q2-3 minutes",
"Naloxone 0.4mg IV push",
"Bag-mask ventilation and call 911",
"Hold opioids and apply oxygen"
],
"e_en": "The correct answer is low-dose naloxone (0.04mg) repeated cautiously. This patient has opioid toxicity (pinpoint pupils, respiratory depression, decreased consciousness) but requires careful reversal to avoid precipitating severe pain or withdrawal. The goal is improving respiratory rate >10, not full reversal.\n\nOption B (naloxone 0.4mg) is the TRAP - standard naloxone dosing will completely reverse opioid effects, causing severe pain crisis in someone requiring 140-180mg morphine equivalent daily for cancer pain. This could cause hypertension, tachycardia, and even seizures from acute pain.\n\nOption C (bag-mask ventilation) may be needed if naloxone fails but isn't the initial approach. It doesn't address the underlying cause.\n\nOption D (holding opioids) is too passive for symptomatic opioid toxicity with hypoxia. Active reversal is indicated.\n\nClinical Pearl: In palliative care patients on chronic opioids, use 'baby dose' naloxone (0.04-0.08mg) to reverse respiratory depression without reversing analgesia. Calculate total daily morphine equivalent: 120mg SR + 50mg IR average = 170mg/day, suggesting tolerance and need for careful reversal."
},
{
"q": "אישה בת 75 עם סרטן שד סיימה chemotherapy אדג'ובנטי לפני 3 חודשים. היא מדווחת על קושי הולך וגובר לקום מכיסאות ולטפס במדרגות. נפלה בשבוע שעבר. BMI 19. Hand grip strength 14kg (תקין >20kg). Gait speed 0.6 m/s. תרופות נוכחיות: anastrozole 1mg ליום, calcium/vitamin D. איזה התערבות תשפר בצורה הטובה ביותר את מצבה התפקודי?",
"o": [
"Progressive resistance training עם protein supplementation",
"התחלת megestrol acetate 400mg ליום לעלייה במשקל",
"החלפת anastrozole ב-tamoxifen",
"הפניה ל-physical therapy evaluation בלבד"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 89 — BREAST DISEASE · Harrison Ch 84 — Breast Cancer",
"tis": [
26,
9,
36
],
"q_en": "A 75-year-old woman with breast cancer completed adjuvant chemotherapy 3 months ago. She reports progressive difficulty rising from chairs and climbing stairs. She fell last week. BMI 19. Hand grip strength 14kg (normal >20kg). Gait speed 0.6 m/s. Current medications: anastrozole 1mg daily, calcium/vitamin D. Which intervention would best improve her functional status?",
"o_en": [
"Progressive resistance training with protein supplementation",
"Start megestrol acetate 400mg daily for weight gain",
"Switch anastrozole to tamoxifen",
"Order physical therapy evaluation only"
],
"e_en": "The correct answer is resistance training plus protein supplementation. She meets criteria for sarcopenia by EWGSOP2: low muscle strength (grip <20kg) and low physical performance (gait speed <0.8 m/s). Cancer treatment accelerates muscle loss. Combined exercise and nutrition intervention shows the best outcomes for reversing sarcopenia.\n\nOption B (megestrol) is the TRAP - while it increases appetite and weight, megestrol primarily increases fat mass, not muscle. It's also on Beers Criteria for increased thrombosis risk in older adults and can worsen muscle loss through its glucocorticoid effects.\n\nOption C (switching to tamoxifen) won't address sarcopenia and tamoxifen is Beers-listed for women >65 due to higher VTE risk versus aromatase inhibitors.\n\nOption D (PT alone) is insufficient. While physical therapy helps, nutritional intervention is essential with her low BMI (19) indicating protein-energy malnutrition contributing to sarcopenia.\n\nClinical Pearl: Cancer-related sarcopenia affects 50-70% of elderly oncology patients. Diagnose using grip strength (<20kg women, <30kg men) and gait speed (<0.8 m/s). Prescribe resistance exercise 2-3x/week with protein intake 1.2-1.5g/kg/day. Monitor for improved functional measures, not just weight."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם סרטן ערמונית גרורתי ודמנציה מתונה (MMSE 18) מובא מבית אבות לאחר יומיים של ירידה בצריכה פומית ועייפות. יש לו CHF ו-CKD stage 3b. תרופות כוללות enzalutamide, furosemide 40mg ביום ו-quetiapine 25mg QHS. Labs: Na 128, K 3.2, Cr 2.1 (baseline 1.6), glucose 82. הוא מושך את ידו בכל פעם שצוות מנסה להניח IV. מה ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפסקת furosemide ועידוד hydration פומי",
"הנחת NG tube לצורך hydration",
"הערכת capacity לצורך הנחת IV",
"מתן תמיסת saline 3% באיטיות"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
28,
8,
29
],
"q_en": "A 79-year-old man with metastatic prostate cancer and moderate dementia (MMSE 18) is brought from nursing home with 2 days of decreased oral intake and lethargy. He has CHF and CKD stage 3b. Medications include enzalutamide, furosemide 40mg daily, and quetiapine 25mg QHS. Labs: Na 128, K 3.2, Cr 2.1 (baseline 1.6), glucose 82. He pulls away when staff try to place IV. What's the most appropriate intervention?",
"o_en": [
"Discontinue furosemide and offer oral hydration",
"Place nasogastric tube for hydration",
"Obtain capacity evaluation for IV placement",
"Start 3% saline infusion slowly"
],
"e_en": "The correct answer is stopping furosemide and encouraging oral hydration. He has hypovolemic hyponatremia from diuretics (low sodium, low potassium, elevated creatinine). With moderate dementia, forced medical procedures like IV placement cause distress. Since he's protecting himself (pulling away), try conservative management first.\n\nOption B (NG tube) represents inappropriate medicalization. Placing tubes in dementia patients causes significant distress and doesn't align with comfort-focused care for metastatic cancer with dementia.\n\nOption C (capacity evaluation) is the TRAP - this suggests forcing IV placement after declaring incapacity. With moderate dementia and metastatic cancer, aggressive interventions against his will are ethically questionable. His pulling away indicates preserved ability to communicate preferences.\n\nOption D (3% saline) is dangerous - reserved for severe symptomatic hyponatremia with seizures or coma. Rapid correction risks osmotic demyelination syndrome.\n\nClinical Pearl: In patients with dementia and serious illness, behavioral resistance to medical interventions often represents preserved autonomy. Try least restrictive interventions first. Hyponatremia from diuretics typically resolves with holding the medication and gentle oral rehydration."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם היסטוריה של סרטן שד ER+/PR+ שטופל לפני 5 שנים מגיעה עם כאבי גב חדשים וירידה במשקל. MRI מדגים גרורות חולייתיות מרובות. יש לה mild cognitive impairment והיא מתגוררת במסגרת assisted living. ביופסיה מאשרת הישנות סרטן השד. CrCl 42 mL/min. היא אומרת: 'אני לא רוצה לעבור chemotherapy שוב.' מהי גישת הטיפול המתאימה ביותר?",
"o": [
"Letrozole 2.5mg ביום עם palliative radiation לאתרים סימפטומטיים",
"הפניה ל-hospice לאור סירוב הטיפול",
"Capecitabine עם הפחתת מינון של 25% בשל תפקוד כלייתי",
"תצפית עם טיפול בכאב בלבד"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 89 — BREAST DISEASE · Harrison Ch 84 — Breast Cancer",
"tis": [
26,
28,
29
],
"q_en": "An 81-year-old woman with history of ER+/PR+ breast cancer treated 5 years ago presents with new back pain and weight loss. MRI shows multiple vertebral metastases. She has mild cognitive impairment and lives in assisted living. Biopsy confirms recurrent breast cancer. CrCl 42 mL/min. She says 'I don't want to go through chemotherapy again.' Which treatment approach is most appropriate?",
"o_en": [
"Letrozole 2.5mg daily with palliative radiation to symptomatic sites",
"Hospice referral given treatment refusal",
"Capecitabine with 25% dose reduction for renal function",
"Observation with pain management only"
],
"e_en": "The correct answer is letrozole with palliative radiation. Her refusal of 'chemotherapy' doesn't exclude hormonal therapy, which is oral, well-tolerated, and effective for ER+ disease. Palliative radiation to symptomatic vertebrae provides pain relief and prevents fractures. This respects her wishes while offering disease control.\n\nOption B (hospice) is premature and the TRAP - refusing chemotherapy doesn't mean refusing all treatment. Many patients don't understand that hormonal therapy isn't chemotherapy. She could have years of quality life with appropriate treatment.\n\nOption C (capecitabine) ignores her stated wish to avoid chemotherapy. Even with dose reduction, oral chemotherapy has significant toxicity.\n\nOption D (observation only) undertreats her. Hormonal therapy can provide disease control with minimal side effects, and radiation prevents skeletal complications.\n\nClinical Pearl: Always clarify what patients mean by 'no chemotherapy' - many will accept hormonal therapy or targeted agents. For elderly patients with ER+ metastatic breast cancer, median survival exceeds 3 years with hormonal therapy. Endocrine therapy is not chemotherapy - explain this distinction to patients."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם סרטן ערמונית מקומי (Gleason 3+3, PSA 7.2) מגיע לתכנון טיפול. יש לו COPD מתון, סוכרת עם נוירופתיה, והוא נוטל 8 תרופות כולל gabapentin ו-oxybutynin. ה-Barthel Index שלו ירד מ-95 ל-75 במשך 6 חודשים עקב falls חוזרים. CrCl הוא 42 mL/min. הוא שואל על אפשרויות טיפול מרפא. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"Active surveillance עם PSA כל 3 חודשים",
"External beam radiation עם ADT למשך שנתיים",
"Radical prostatectomy עם nerve sparing",
"Primary androgen deprivation therapy"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 90 — PROSTATE CANCER · Harrison Ch 92 — Benign and Malignant Diseases of the Prostate",
"tis": [
26,
2,
3
],
"q_en": "An 82-year-old man with localized prostate cancer (Gleason 3+3, PSA 7.2) presents for treatment planning. He has moderate COPD, diabetes with neuropathy, and takes 8 medications including gabapentin and oxybutynin. His Barthel Index dropped from 95 to 75 over 6 months due to recurrent falls. CrCl is 42 mL/min. He asks about curative treatment options. What is the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Active surveillance with PSA every 3 months",
"External beam radiation with 2 years ADT",
"Radical prostatectomy with nerve sparing",
"Primary androgen deprivation therapy"
],
"e_en": "This patient has low-risk prostate cancer but multiple geriatric syndromes including frailty (functional decline), polypharmacy with high-risk medications, and fall risk. Active surveillance is most appropriate given his competing mortality risks and functional decline. Option B (EBRT + ADT) is the trap - while standard for intermediate/high-risk disease, adding 2 years of ADT to an 82-year-old with falls and polypharmacy would worsen frailty, increase fracture risk, and likely not improve survival given his comorbidities. Option C (surgery) is inappropriate with his COPD and functional status. Option D (primary ADT) offers no survival benefit in asymptomatic low-risk disease and would worsen his falls/frailty. Clinical Pearl: In elderly men with prostate cancer, competing mortality often exceeds cancer mortality. Oxybutynin and gabapentin are both on Beers criteria for fall risk."
},
{
"q": "גבר בן 78, כ-6 חודשים לאחר radical prostatectomy בשל סרטן ערמונית בסיכון גבוה (Gleason 4+4), מגיע עם PSA 0.8 ועולה. יש לו mild cognitive impairment, הוא גר לבד ומתפקד עצמאית ב-IADLs. CrCl הוא 35 mL/min. PSMA PET מראה uptake בבלוטות לימפה באגן. האונקולוג ממליץ על salvage radiation בתוספת ADT. המטופל חושש מתופעות לוואי שיפגעו בעצמאותו. איזו גישה מאזנת בצורה הטובה ביותר בין שליטה בסרטן לשמירה על התפקוד?",
"o": [
"Salvage EBRT ללא ADT",
"Salvage EBRT עם 6 חודשי ADT",
"ADT monotherapy עם GnRH agonist",
"Observation עד להתקדמות סימפטומטית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 90 — PROSTATE CANCER · Harrison Ch 92 — Benign and Malignant Diseases of the Prostate",
"tis": [
26,
6,
24
],
"q_en": "A 78-year-old man 6 months post-radical prostatectomy for high-risk prostate cancer (Gleason 4+4) presents with PSA 0.8 and rising. He has mild cognitive impairment, lives alone, and manages his IADLs independently. CrCl is 35 mL/min. PSMA PET shows pelvic lymph node uptake. His oncologist recommends salvage radiation plus ADT. He's concerned about side effects affecting his independence. Which approach best balances cancer control with functional preservation?",
"o_en": [
"Salvage EBRT alone without ADT",
"Salvage EBRT with 6 months ADT",
"ADT monotherapy with GnRH agonist",
"Observation until symptomatic progression"
],
"e_en": "This patient has biochemical recurrence with radiographic evidence requiring treatment, but also has MCI and lives independently - making functional preservation crucial. Salvage EBRT with SHORT-TERM (6 months) ADT balances cancer control with minimizing cognitive/functional decline. Option A (EBRT alone) is the trap - while avoiding ADT side effects seems logical for function preservation, studies show adding short-term ADT to salvage radiation improves cancer outcomes without severe long-term toxicity. Option C (ADT monotherapy) provides inferior cancer control and prolonged exposure worsens cognition, falls, and frailty. Option D (observation) is inappropriate with documented recurrence in a relatively healthy 78-year-old. Clinical Pearl: In older adults, shortened ADT courses (6 months vs 2-3 years) can provide oncologic benefit while minimizing geriatric syndrome exacerbation."
},
{
"q": "דייר בית אבות בן 85 עם דמנציה מתקדמת (אינו מזהה בני משפחה) וסרטן ערמונית מפתח acute urinary retention. PSA הוא 45 ng/mL. הוא מעוות פנים עם מישוש שלפוחית השתן אך אינו מסוגל להביע כאב מילולית. בתו (POA) מבקשת 'לעשות הכל' אך בנו תומך ב-comfort care. CrCl הוא 28 mL/min. לאחר הנחת Foley, מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"התחלת bicalutamide 50 mg ביום",
"התחלת leuprolide depot injection",
"Transurethral resection of prostate",
"Finasteride 5 mg ביום עם monitoring צמוד"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES · Harrison Ch 13 — Palliative and End-of-Life Care",
"tis": [
26,
28,
29
],
"q_en": "An 85-year-old nursing home resident with advanced dementia (unable to recognize family) and prostate cancer develops acute urinary retention. PSA is 45 ng/mL. He grimaces with bladder palpation but cannot verbalize pain. His daughter (POA) wants 'everything done' but son advocates comfort care. CrCl is 28 mL/min. After Foley placement, what is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Initiate bicalutamide 50 mg daily",
"Start leuprolide depot injection",
"Transurethral resection of prostate",
"Finasteride 5 mg daily with close monitoring"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nIn an **85-year-old patient with advanced dementia** and prostate cancer presenting with acute urinary retention, **finasteride 5 mg daily** represents the most appropriate palliative intervention after Foley catheterization.\n\nThis patient's **severe cognitive impairment** (unable to recognize family) and **limited life expectancy** necessitate a **comfort-focused approach** that balances symptomatic relief with minimal treatment burden. Finasteride, a **5-alpha reductase inhibitor**, offers a non-invasive option that can reduce prostate volume over 3-6 months, potentially alleviating obstructive symptoms without the significant adverse effects of more aggressive interventions.\n\n**Bicalutamide** (Option 0) and **leuprolide** (Option 1) represent **androgen deprivation therapy (ADT)** with substantial side effects including hot flashes, osteoporosis, cardiovascular events, and metabolic complications—inappropriate for a patient requiring comfort measures. **TURP** (Option 2) carries perioperative risks (bleeding, infection, anesthesia complications) that are difficult to justify given his advanced dementia and **renal insufficiency** (CrCl 28 mL/min).\n\nFinasteride's favorable **safety profile in elderly patients** and renal dosing compatibility make it suitable for managing obstructive symptoms while honoring goals consistent with **quality of life** in advanced dementia (Hazzard's Geriatric Medicine, 8th edition)."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם סרטן ערמונית בסיכון בינוני (Gleason 3+4, PSA 12) בוחר בהקרנה חיצונית (EBRT). יש לו hypertension מאוזן, osteoarthritis, והוא נוטל lisinopril, amlodipine ו-celecoxib. BMI הוא 32. במהלך תכנון ההקרנה, הוא מפתח כאב ירך חמור המגביל את יכולתו לשכב שטוח למשך 20 דקות. CrCl הוא 55 mL/min. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"להגדיל celecoxib ל-200 mg פעמיים ביום",
"להוסיף tramadol 50 mg לפני כל טיפול",
"לעבור ל-brachytherapy במקום",
"לרשום morphine 5 mg לפי הצורך"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 90 — PROSTATE CANCER · Harrison Ch 92 — Benign and Malignant Diseases of the Prostate",
"tis": [
26,
14,
16
],
"q_en": "A 79-year-old man with intermediate-risk prostate cancer (Gleason 3+4, PSA 12) chooses external beam radiation. He has controlled hypertension, osteoarthritis, and takes lisinopril, amlodipine, and celecoxib. BMI is 32. During radiation planning, he develops severe hip pain limiting his ability to lie flat for 20 minutes. CrCl is 55 mL/min. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Increase celecoxib to 200 mg twice daily",
"Add tramadol 50 mg before each treatment",
"Switch to brachytherapy instead",
"Prescribe morphine 5 mg as needed"
],
"e_en": "This patient cannot tolerate positioning for EBRT due to arthritis. Brachytherapy requires only one procedure under anesthesia with brief positioning, making it the best alternative for intermediate-risk disease. Option A (increasing celecoxib) is the trap - while addressing his pain seems logical, NSAIDs are relatively contraindicated during pelvic radiation due to increased GI/GU toxicity risk, and higher doses increase cardiovascular risk in elderly. Option B (tramadol) is on Beers criteria for seizure/SIADH risk and may not provide adequate relief. Option D (morphine) could work but causes constipation worsening radiation proctitis and doesn't address the fundamental positioning problem. Clinical Pearl: Treatment modifications in elderly patients often require balancing cancer control with practical limitations. Brachytherapy provides equivalent cancer outcomes for intermediate-risk disease."
},
{
"q": "גבר בן 77 במעקב פעיל על סרטן ערמונית בסיכון נמוך (Gleason 3+3) מגיע עם nocturia חדשה 4 פעמים בלילה ועלייה ב-PSA מ-4.2 ל-8.1 במשך 6 חודשים. לאחרונה החל doxazosin עבור BPH. ביופסיה חוזרת מראה Gleason 4+3 ב-4/12 cores. יש לו mild frailty (הולך עם מקל, זקוק לעזרה בקניות) ו-CrCl של 48 mL/min. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"המשך מעקב פעיל עם PSA בעוד 3 חודשים",
"Radical prostatectomy עם pelvic lymph node dissection",
"EBRT 78 Gy עם 6 חודשי ADT",
"מעבר מ-doxazosin ל-finasteride"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 38 — BENIGN PROSTATE DISORDERS · Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
26,
3
],
"q_en": "A 77-year-old man on active surveillance for low-risk prostate cancer (Gleason 3+3) presents with new nocturia 4x/night and PSA rise from 4.2 to 8.1 over 6 months. He recently started doxazosin for BPH. Repeat biopsy shows Gleason 4+3 in 4/12 cores. He has mild frailty (walks with cane, needs help with shopping) and CrCl 48 mL/min. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Continue active surveillance with PSA in 3 months",
"Radical prostatectomy with pelvic lymph node dissection",
"EBRT 78 Gy with 6 months ADT",
"Switch doxazosin to finasteride"
],
"e_en": "This patient has progressed from low to high-risk disease (Gleason 4+3, PSA doubling) requiring definitive treatment. EBRT with short-course ADT is most appropriate given his mild frailty - avoiding major surgery while providing curative intent treatment. Option A (continued surveillance) is the trap - many clinicians hesitate to treat elderly patients aggressively, but progression to Gleason 4+3 mandates intervention even in frail patients if life expectancy exceeds 5 years. Option B (surgery) is too aggressive for someone with mobility limitations and fall risk. Option D (medication switch) ignores the cancer progression. Clinical Pearl: Active surveillance failure (Gleason upgrade, PSA velocity change) requires prompt transition to definitive therapy. Doxazosin can cause orthostatic hypotension increasing fall risk - important consideration in cane users."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם סרטן ערמונית עמיד לסירוס עם גרורות, המטופל ב-enzalutamide, מפתח confusion וקושי במציאת מילים במשך שבועיים. אשתו מדווחת שאתמול שכח את שמות נכדיו. MMSE 22/30. MRI מוח ללא גרורות. Sodium 128 mEq/L, שאר הבדיקות תקינות. CrCl 38 mL/min. מה האבחנה הסבירה ביותר והטיפול המתאים?",
"o": [
"דמנציה מסוג Alzheimer; התחל donepezil",
"Enzalutamide neurotoxicity; הפסק את התרופה",
"SIADH; הגבלת נוזלים",
"Vascular dementia; התחל aspirin"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 90 — PROSTATE CANCER · Harrison Ch 98 — Paraneoplastic Syndromes: Endocrinologic/Hematologic",
"tis": [
26,
8,
5
],
"q_en": "An 81-year-old man with metastatic castration-resistant prostate cancer on enzalutamide develops confusion and word-finding difficulty over 2 weeks. Wife reports he forgot grandchildren's names yesterday. MMSE 22/30. MRI brain shows no metastases. Sodium 128 mEq/L, other labs normal. CrCl 38 mL/min. What is the most likely diagnosis and appropriate management?",
"o_en": [
"Alzheimer's dementia; start donepezil",
"Enzalutamide neurotoxicity; discontinue drug",
"SIADH; fluid restriction",
"Vascular dementia; start aspirin"
],
"e_en": "This patient has subacute cognitive decline with hyponatremia on enzalutamide, which crosses the blood-brain barrier and causes neurotoxicity including confusion, seizures, and posterior reversible encephalopathy syndrome. Discontinuation is warranted. Option C (SIADH) is the trap - while enzalutamide can cause hyponatremia, the prominent cognitive symptoms beyond what mild hyponatremia would cause suggests direct neurotoxicity. Treating only the sodium misses the primary problem. Option A (Alzheimer's) is too rapid onset. Option D (vascular) lacks stepwise progression. Clinical Pearl: Newer androgen receptor antagonists (enzalutamide, apalutamide) have CNS penetration causing cognitive side effects in 10-15% of elderly patients. Always consider medication effect in new cognitive symptoms."
},
{
"q": "גבר בן 76 עם סרטן ערמונית מקומי בסיכון גבוה שהשלים EBRT עם ADT למשך שנתיים, שהסתיים לפני 6 חודשים. הוא מגיע עם שלושה falls בתוך חודשיים, ירידה במשקל של כ-4.5 ק\"ג, וקושי לקום מכיסאות. DEXA מראה T-score של 2.8-. טסטוסטרון 42 ng/dL. CrCl 52 mL/min. מהי ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"Alendronate 70 mg שבועי",
"טיפול תחליפי בטסטוסטרון",
"Denosumab 60 mg כל 6 חודשים",
"סידן ו-vitamin D בלבד"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
15,
26,
43
],
"q_en": "A 76-year-old man with high-risk localized prostate cancer completed EBRT with 2 years ADT, finishing 6 months ago. He presents with three falls in 2 months, 10-pound weight loss, and difficulty rising from chairs. DEXA shows T-score -2.8. Testosterone 42 ng/dL. CrCl 52 mL/min. What is the most appropriate intervention?",
"o_en": [
"Alendronate 70 mg weekly",
"Testosterone replacement therapy",
"Denosumab 60 mg every 6 months",
"Calcium and vitamin D only"
],
"e_en": "This patient has ADT-induced osteoporosis with fractures risk (T-score -2.8, falls) and sarcopenia. Denosumab is preferred in ADT-induced bone loss with better fracture reduction than bisphosphonates and no renal adjustment needed. Option B (testosterone replacement) is the trap - while low testosterone explains his symptoms, replacing it in high-risk prostate cancer could fuel recurrence. Most experts wait 2-3 years post-treatment. Option A (alendronate) requires renal adjustment and has less robust data in ADT-induced osteoporosis. Option D (supplements alone) is inadequate with T-score -2.8 and falls. Clinical Pearl: ADT causes accelerated bone loss (4-13% first year) and sarcopenia. The 'androgen deprivation syndrome' includes osteoporosis, frailty, falls, and metabolic changes persisting months after cessation."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם דמנציה וסרטן הערמונית מגיע מבית אבות עם fever ו-acute confusion. Foley catheter מנקז שתן עכור. לאחרונה החל bicalutamide בשל עלייה ב-PSA. טמפרטורה 38.8°C, HR 108, BP 92/58. WBC 18,000, קריאטינין 2.1 (baseline 1.2). Lactate 3.2. לאחר מתן נוזלים ותרביות, מהי בחירת האנטיביוטיקה המתאימה ביותר?",
"o": [
"Ciprofloxacin 500 mg PO q12h",
"Ceftriaxone 1 g IV q24h",
"Meropenem 500 mg IV q8h",
"Trimethoprim-sulfamethoxazole DS PO BID"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
27,
8,
26
],
"q_en": "An 84-year-old man with dementia and prostate cancer presents from nursing home with fever and acute confusion. Foley catheter draining cloudy urine. Recently started bicalutamide for PSA progression. Temperature 38.8°C, HR 108, BP 92/58. WBC 18,000, Cr 2.1 (baseline 1.2). Lactate 3.2. After fluids and cultures, what is the most appropriate antibiotic choice?",
"o_en": [
"Ciprofloxacin 500 mg PO q12h",
"Ceftriaxone 1 g IV q24h",
"Meropenem 500 mg IV q8h",
"Trimethoprim-sulfamethoxazole DS PO BID"
],
"e_en": "This patient has complicated UTI with sepsis requiring broad-spectrum antibiotics. Meropenem covers resistant organisms common in catheterized patients, with appropriate renal dose adjustment (500 mg q8h for CrCl ~35 mL/min by Cockcroft-Gault). Option A (ciprofloxacin) is the trap - fluoroquinolones seem logical for UTI but are FDA-warning-listed (לא ב-Beers 2023) in elderly for delirium, QT prolongation, and tendon rupture risk. Also, oral absorption unreliable in sepsis. Option B (ceftriaxone) provides inadequate coverage for catheter-associated resistant organisms. Option D (TMP-SMX) is inappropriate for sepsis and requires further dose reduction. Clinical Pearl: In elderly septic patients, always calculate CrCl for dosing (not eGFR), start broad coverage, and avoid Beers medications even if they're standard therapy in younger adults."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם סרטן ערמונית מתקדם מקומית, מטופל ב-leuprolide במשך 18 חודשים, מגיע עם עייפות מתקדמת וירידה בתיאבון. איבד עניין בתחביב עיבוד העץ. ציון PHQ-9 של 14. אשתו נפטרה לפני 8 חודשים. testosterone פחות מ-20 ng/dL. CrCl של 44 mL/min. מה ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"Sertraline 25 mg daily",
"Methylphenidate 5 mg morning",
"Bupropion 150 mg daily",
"Venlafaxine 37.5 mg daily"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
7,
26,
28
],
"q_en": "A 79-year-old man with locally advanced prostate cancer on leuprolide for 18 months presents with progressive fatigue and decreased appetite. Lost interest in woodworking hobby. PHQ-9 score 14. Wife died 8 months ago. Testosterone <20 ng/dL. CrCl 44 mL/min. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Sertraline 25 mg daily",
"Methylphenidate 5 mg morning",
"Bupropion 150 mg daily",
"Venlafaxine 37.5 mg daily"
],
"e_en": "This patient has ADT-induced depression with prominent apathy/amotivation. Methylphenidate is preferred in cancer-related depression with rapid onset (days vs weeks) and activating properties helpful for fatigue and apathy. Start low in elderly. Option A (sertraline) is the trap - while SSRIs are first-line for depression, they worsen fatigue and sexual dysfunction already problematic from ADT, and take 4-6 weeks to work. Option C (bupropion) lowers seizure threshold and requires renal adjustment. Option D (venlafaxine) can worsen hyponatremia common with ADT. Clinical Pearl: ADT doubles depression risk through both hypogonadism and life changes (sexual dysfunction, body image). Psychostimulants provide rapid relief for cancer-related depression with prominent fatigue."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם סרטן ערמונית עמיד לסירוס וגרורות עצם נרחבות מאושפז בשל כאב גב קשה למרות morphine 30 mg q4h. הכאב מונע ממנו העברה עצמאית (בעבר הלך עם הליכון). MRI עמוד שדרה מראה גרורות רב-מפלסיות ללא דחיסת חוט שדרה. Creatinine 1.8 mg/dL. מה ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"העלאת morphine ל-45 mg q4h",
"הוספת gabapentin 100 mg TID",
"Palliative radiation לעמוד השדרה",
"מעבר ל-fentanyl patch 25 mcg/hr"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 90 — PROSTATE CANCER · Harrison Ch 92 — Benign and Malignant Diseases of the Prostate",
"tis": [
26,
28,
14
],
"q_en": "An 83-year-old man with castration-resistant prostate cancer and widespread bone metastases is admitted with severe back pain despite morphine 30 mg q4h. Pain prevents him from transferring independently (previously walked with walker). Spine MRI shows multilevel metastases without cord compression. Creatinine 1.8 mg/dL. What is the most appropriate intervention?",
"o_en": [
"Increase morphine to 45 mg q4h",
"Add gabapentin 100 mg TID",
"Palliative radiation to spine",
"Switch to fentanyl patch 25 mcg/hr"
],
"e_en": "This patient has focal metastatic bone pain impairing function - palliative radiation provides targeted relief in 60-80% within 2-4 weeks, potentially restoring mobility. Single fraction (8 Gy) is as effective as multiple fractions in elderly. Option A (increasing morphine) is the trap - while escalating opioids seems logical, doses >30 mg q4h significantly increase delirium risk in elderly without addressing the source. Option B (gabapentin) requires renal adjustment and increases fall risk. Option D (fentanyl) doesn't solve the focal pain and accumulates with renal impairment. Clinical Pearl: In prostate cancer bone metastases, combine systemic analgesia with targeted therapies (radiation, denosumab). Functional goals (maintaining transfers) should drive pain management decisions in elderly."
},
{
"q": "גבר בן 77 המתחיל ADT בשל biochemical recurrence שואל כיצד למנוע תופעות לוואי. הוא גר עם אשתו, משחק גולף פעמיים בשבוע ומנהל השקעות. CrCl 58 mL/min. איזו התערבות evidence-based שומרת בצורה הטובה ביותר על תפקודו?",
"o": [
"Testosterone supplementation 2.5 mg יומי",
"תוכנית resistance exercise פעמיים בשבוע",
"Prophylactic alendronate 70 mg שבועי",
"Vitamin E 400 IU יומי"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 90 — PROSTATE CANCER · Harrison Ch 92 — Benign and Malignant Diseases of the Prostate",
"tis": [
26,
36,
44
],
"q_en": "A 77-year-old man starting ADT for biochemical recurrence asks about preventing side effects. He lives with his wife, plays golf twice weekly, and manages investments. CrCl 58 mL/min. Which evidence-based intervention best preserves his functional status?",
"o_en": [
"Testosterone supplementation 2.5 mg daily",
"Resistance exercise program twice weekly",
"Prophylactic alendronate 70 mg weekly",
"Daily vitamin E 400 IU supplementation"
],
"e_en": "Resistance training is the only proven intervention to prevent/reverse ADT-induced sarcopenia and functional decline, maintaining independence and reducing fall risk. Should start concurrent with ADT. Option A (testosterone) is the trap - 'microdose' testosterone to prevent ADT side effects seems logical but any exogenous testosterone can fuel prostate cancer recurrence. Option C (prophylactic bisphosphonate) is not indicated without documented osteoporosis or fracture. Option D (vitamin E) has no benefit and may increase prostate cancer risk. Clinical Pearl: Exercise prescription in elderly on ADT should emphasize resistance training for sarcopenia prevention plus weight-bearing exercise for bones. Even light resistance bands improve strength."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם סרטן ערמונית מתקדם המטופל ב-enzalutamide וב-denosumab מגיע עם כאב בלסת ועצם חשופה לאחר עקירת שן לפני 3 שבועות. אין ריפוי למרות antibiotics. לאחרונה החל prednisone 10 mg לעייפות הקשורה לסרטן. CrCl 42 mL/min. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"העצמת antibiotics ל-moxifloxacin 400 mg ביום",
"הפסקת denosumab לצמיתות",
"הפניה לייעוץ oral surgery לצורך debridement",
"טיפול ב-hyperbaric oxygen"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS · Harrison Ch 180 — Actinomycosis",
"tis": [
26,
8
],
"q_en": "An 80-year-old man with advanced prostate cancer on enzalutamide and denosumab presents with jaw pain and exposed bone after dental extraction 3 weeks ago. No healing despite antibiotics. Recently started prednisone 10 mg for cancer-related fatigue. CrCl 42 mL/min. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Increase antibiotics to moxifloxacin 400 mg daily",
"Discontinue denosumab permanently",
"Oral surgery consultation for debridement",
"Hyperbaric oxygen therapy"
],
"e_en": "This patient has medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ) from denosumab, requiring specialized oral surgery management with conservative debridement and antiseptic rinses. Most cases heal with proper management. Option B (stopping denosumab) is the trap - while holding denosumab during acute MRONJ is reasonable, permanent discontinuation isn't necessary and removes important fracture protection in metastatic disease. Option A (moxifloxacin) is Beers-listed and won't heal exposed bone. Option D (hyperbaric oxygen) lacks evidence for MRONJ. Clinical Pearl: MRONJ risk factors include denosumab/bisphosphonates, corticosteroids, and dental procedures. Always perform dental evaluation before starting antiresorptives in cancer patients."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם סרטן ערמונית בסיכון בינוני בחר ב-active surveillance לאחר דיון. שישה חודשים לאחר מכן מאושפז לאחר fall עם hip fracture. לאחר הניתוח מפתח delirium הדורש haloperidol. PSA יציב ב-8.5. המשפחה שואלת אם כדאי להתחיל טיפול אונקולוגי כעת. CrCl 38 mL/min. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"התחלת ADT במהלך האשפוז",
"מעבר לטיפול קרינתי לאחר שיקום",
"המשך active surveillance",
"מעבר ל-watchful waiting"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 90 — PROSTATE CANCER · Harrison Ch 92 — Benign and Malignant Diseases of the Prostate",
"tis": [
26,
28,
3
],
"q_en": "A 78-year-old man with intermediate-risk prostate cancer chooses active surveillance after discussion. Six months later, he's admitted with hip fracture after a fall. Post-operatively develops delirium requiring haloperidol. PSA stable at 8.5. Family asks if he should start cancer treatment now. CrCl 38 mL/min. What is the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Start ADT while hospitalized",
"Proceed with radiation after rehabilitation",
"Continue active surveillance",
"Transition to watchful waiting"
],
"e_en": "This patient's hip fracture and delirium represent a major functional status change, making him inappropriate for active surveillance (which assumes fitness for future intervention). Watchful waiting with symptomatic treatment only is now appropriate. Option C (continuing surveillance) is the trap - many physicians reflexively continue prior plans, but active surveillance requires ability to undergo repeat biopsies and eventual definitive therapy, unlikely after hip fracture with delirium. Option A (ADT) would worsen bone health and delirium. Option B (radiation) is premature during recovery. Clinical Pearl: Sentinel events like hip fractures should trigger goals-of-care reassessment. The transition from active surveillance to watchful waiting reflects changing functional status and life expectancy."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם סרטן ערמונית בדרגה גבוהה (Gleason 4+5) מגיע לתכנון טיפול ראשוני. יש לו דמנציה קלה, CHF (EF 35%), ותלוי בבתו ב-IADLs. מתגורר במעון מוגן. PSA 32 ng/mL, bone scan שלילי. CrCl 34 mL/min. מה גישת הטיפול המתאימה ביותר?",
"o": [
"EBRT 78 Gy עם ADT למשך 3 שנים",
"ADT ראשוני עם leuprolide",
"Watchful waiting עד הופעת סימפטומים",
"Bicalutamide monotherapy 150 mg ביום"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 90 — PROSTATE CANCER · Harrison Ch 92 — Benign and Malignant Diseases of the Prostate",
"tis": [
26,
18,
3
],
"q_en": "An 85-year-old man with high-grade prostate cancer (Gleason 4+5) presents for initial treatment planning. He has mild dementia, CHF (EF 35%), and depends on daughter for IADLs. Lives in assisted living. PSA 32 ng/mL, bone scan negative. CrCl 34 mL/min. What is the most appropriate treatment approach?",
"o_en": [
"EBRT 78 Gy with 3 years ADT",
"Primary ADT with leuprolide",
"Watchful waiting until symptomatic",
"Bicalutamide monotherapy 150 mg daily"
],
"e_en": "This frail patient with limited life expectancy benefits from antiandrogen monotherapy - providing disease control while avoiding cardiovascular risks of GnRH agonists in CHF and cognitive worsening from testosterone suppression. Option B (leuprolide/GnRH agonist) is the trap - standard ADT seems appropriate for high-grade disease but increases mortality in patients with CHF and worsens cognition. Option A (aggressive combined therapy) is inappropriate given functional status. Option C (watchful waiting) undertreats aggressive disease likely to become symptomatic. Clinical Pearl: In frail elderly with high-risk prostate cancer, antiandrogen monotherapy (bicalutamide 150 mg) provides reasonable disease control with better tolerability than GnRH agonists, though causes gynecomastia."
},
{
"q": "גבר בן 79, שנתיים לאחר brachytherapy לסרטן ערמונית מקומי, מפתח urgency שתן, תכיפות, ונוקטוריה 6 פעמים בלילה. Post-void residual 150 mL. PSA לא מזוהה. לאחרונה החל tolterodine ללא שיפור. חסך שינה הפוגע בתפקוד היומי. CrCl 46 mL/min. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הגדלת מינון tolterodine ל-4 mg פעמיים ביום",
"מעבר ל-mirabegron 25 mg ביום",
"Clean intermittent catheterization",
"Tamsulosin 0.4 mg לפני שינה"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
11,
26,
8
],
"q_en": "A 79-year-old man two years post-brachytherapy for localized prostate cancer develops urinary urgency, frequency, and nocturia 6x/night. Post-void residual 150 mL. PSA undetectable. Recently started tolterodine without improvement. Sleep deprivation affecting daytime function. CrCl 46 mL/min. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Increase tolterodine to 4 mg twice daily",
"Switch to mirabegron 25 mg daily",
"Clean intermittent catheterization",
"Tamsulosin 0.4 mg at bedtime"
],
"e_en": "Radiation cystitis with outlet obstruction symptoms requires alpha-blocker therapy. Tamsulosin addresses the obstructive component causing elevated PVR and secondary urgency. Bedtime dosing minimizes orthostatic risk. Option A (increasing tolterodine) is the trap - anticholinergics worsen retention and are Beers-listed for cognitive effects. Doubling the dose compounds these risks. Option B (mirabegron) is better than anticholinergics but won't help obstruction. Option C (CIC) is premature before medical therapy. Clinical Pearl: Late radiation effects can occur years post-treatment. Always check PVR in elderly men with LUTS - elevated residuals contraindicate anticholinergics and suggest outlet obstruction requiring alpha-blockade first."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם אדנוקרצינומה של הריאה שלב IIIA (EGFR-שלילי, PD-L1 40%) השלים chemoradiation בו-זמנית עם carboplatin/paclitaxel לפני 6 שבועות. ה-CrCl הבסיסי שלו הוא 42 mL/min (Cockroft-Gault). הוא ירד 8 kg ועכשיו זקוק לסיוע בהכנת ארוחות (ירידה ב-IADL). האונקולוג ממליץ על consolidation עם durvalumab. במהלך שיתוף בקבלת ההחלטה, בתו שואלת על התועלת. בהתבסס על ניסוי PACIFIC, מה הייעוץ המדויק ביותר?",
"o": [
"Durvalumab משפר overall survival ל-3 שנים עם פרופיל תופעות לוואי מקובל בחולים קשישים",
"Durvalumab הוא contraindicated בשל תפקוד הכליות שלו",
"chemotherapy סדרתי יניב תוצאות טובות יותר מ-immunotherapy",
"בגילו, supportive care בלבד מתאים יותר מאשר המשך טיפול"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 91 — LUNG CANCER · Harrison Ch 83 — Neoplasms of the Lung",
"tis": [
26,
24,
28
],
"q_en": "An 81-year-old man with stage IIIA lung adenocarcinoma (EGFR-negative, PD-L1 40%) completed concurrent chemoradiation with carboplatin/paclitaxel 6 weeks ago. His baseline CrCl is 42 mL/min (Cockroft-Gault). He has lost 8 kg and now requires assistance with meal preparation (IADL decline). His oncologist recommends consolidation durvalumab. During shared decision-making, his daughter asks about the benefit. Based on the PACIFIC trial, what is the most accurate counseling?",
"o_en": [
"Durvalumab improves 3-year overall survival with acceptable toxicity profile in elderly patients",
"Durvalumab is contraindicated due to his renal function",
"Sequential chemotherapy would provide better outcomes than immunotherapy",
"At his age, supportive care alone is more appropriate than further treatment"
],
"e_en": "The correct answer is that durvalumab improves overall survival with an acceptable toxicity profile. The PACIFIC trial showed median OS not reached with durvalumab vs 29.1 months with placebo (HR 0.69), with only 29.9% grade 3-4 adverse events. Importantly, immunotherapy does NOT require renal dose adjustment, making it particularly valuable in elderly patients with CKD.\n\nOption B is the trap answer - many clinicians incorrectly assume all cancer drugs need renal adjustment. Unlike chemotherapy, checkpoint inhibitors are monoclonal antibodies cleared via proteolytic degradation, not renal excretion. This makes them ideal for elderly patients with CKD.\n\nOption C is wrong because the PACIFIC trial specifically showed durvalumab superior to any additional chemotherapy approach. Consolidation chemotherapy has shown no benefit in elderly stage III NSCLC patients.\n\nOption D represents ageism. Chronological age alone should never dictate treatment decisions. His IADL decline is likely due to weight loss from recent treatment, not irreversible frailty.\n\nClinical Pearl: Immunotherapy checkpoint inhibitors (pembrolizumab, durvalumab, atezolizumab) do NOT require renal dose adjustment even in severe CKD or dialysis, making them particularly valuable in geriatric oncology where renal impairment is common."
},
{
"q": "אישה בת 78, ללא עישון בעברה, מגיעה עם אדנוקרצינומה של הריאה שלב IV עם גרורות מוחיות. בדיקה מולקולרית מגלה מוטציית EGFR L858R. התרופות שנוטלת: amlodipine, metformin, ו-simvastatin. CrCl הוא 48 mL/min. היא גרה באופן עצמאי אך הפסיקה לנהוג לפני חודש בשל mild cognitive impairment (MMSE 24). איזו טיפול קו ראשון מציע את האפקטיביות הטובה ביותר ואת החדירה הטובה ביותר ל-CNS?",
"o": [
"Gefitinib 250 mg יומי",
"Osimertinib 80 mg יומי",
"Erlotinib 150 mg יומי עם הפחתת מינון בשל תפקוד כלייתי",
"Carboplatin/pemetrexed כימותרפיה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 91 — LUNG CANCER · Harrison Ch 83 — Neoplasms of the Lung",
"tis": [
26
],
"q_en": "A 78-year-old woman, never-smoker, presents with stage IV lung adenocarcinoma with brain metastases. Molecular testing reveals EGFR L858R mutation. Her medications include amlodipine, metformin, and simvastatin. CrCl is 48 mL/min. She lives independently but stopped driving last month due to mild cognitive impairment (MMSE 24). Which first-line therapy offers the best efficacy and CNS penetration?",
"o_en": [
"Gefitinib 250 mg daily",
"Osimertinib 80 mg daily",
"Erlotinib 150 mg daily with dose reduction for renal function",
"Carboplatin/pemetrexed chemotherapy"
],
"e_en": "The correct answer is osimertinib, a third-generation EGFR-TKI. The FLAURA trial demonstrated superior overall survival compared to first-generation TKIs, with particular efficacy against CNS metastases due to excellent blood-brain barrier penetration. Crucially, osimertinib has a more favorable toxicity profile than earlier generation TKIs, making it ideal for elderly patients.\n\nOption A (gefitinib) is the trap - many clinicians reflexively choose first-generation TKIs thinking they're 'gentler' for elderly patients. However, osimertinib actually has FEWER adverse events requiring dose reduction compared to gefitinib, while providing superior CNS control critical for this patient with brain metastases.\n\nOption C is wrong on multiple levels: erlotinib doesn't need renal adjustment until CrCl <45, and even then, first-generation TKIs are inferior to osimertinib for CNS disease.\n\nOption D ignores the EGFR mutation. Targeted therapy provides superior response rates, quality of life, and survival compared to chemotherapy in EGFR-mutant disease.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with EGFR-mutant NSCLC and brain metastases, osimertinib is the clear first choice due to superior CNS penetration, better tolerability than first-generation TKIs, and no need for renal dose adjustment. The presence of mild cognitive impairment makes CNS disease control even more critical."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם COPD (FEV1 45% predicted) ונגע ריאתי פריפרי בגודל 2.8 ס\"מ החשוד לממאירות. PET מראה SUVmax 8.2, ללא uptake בבלוטות. הוא משתמש בהליכון, זקוק לעזרה ברחצה (ירידה ב-ADL), ונפל פעמיים ב-3 חודשים. משפחתו שואלת לגבי אפשרויות הטיפול. בדיקות תפקודי ריאות מראות DLCO 38% predicted. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"Lobectomy עם video-assisted thoracoscopic surgery",
"Stereotactic body radiation therapy (SBRT)",
"Percutaneous ablation",
"Best supportive care לאור מצבו התפקודי"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 91 — LUNG CANCER · Harrison Ch 83 — Neoplasms of the Lung",
"tis": [
26,
21,
3
],
"q_en": "An 84-year-old man with COPD (FEV1 45% predicted) has a 2.8 cm peripheral lung nodule suspicious for cancer. PET shows SUVmax 8.2, no nodal uptake. He uses a walker, requires help with bathing (ADL decline), and has fallen twice in 3 months. His family asks about treatment options. Pulmonary function tests show DLCO 38% predicted. What is the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Lobectomy with video-assisted thoracoscopic surgery",
"Stereotactic body radiation therapy (SBRT)",
"Percutaneous ablation",
"Best supportive care given functional status"
],
"e_en": "The correct answer is SBRT. For elderly patients with poor pulmonary function and functional limitations, SBRT provides equivalent local control to surgery with significantly lower morbidity. The patient's DLCO of 38% and FEV1 45% indicate high surgical risk, and his ADL dependence and falls suggest frailty that would poorly tolerate surgery.\n\nOption A (lobectomy) is the trap answer - surgeons often push for 'curative' resection without considering geriatric-specific risks. His pulmonary function alone predicts high postoperative mortality, and his functional status (walker-dependent, ADL impairment, recurrent falls) indicates prohibitive surgical risk. The Chang study showed SBRT had superior 3-year overall survival compared to surgery in comparable patients (95% vs 79%).\n\nOption C (ablation) is less effective than SBRT for lesions >2 cm and requires multiple sessions.\n\nOption D represents therapeutic nihilism. Early-stage lung cancer is potentially curable even in frail elderly patients when treated with appropriate modalities like SBRT.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with early-stage NSCLC, functional status and pulmonary reserve often dictate treatment choice more than chronological age. SBRT offers curative-intent treatment with minimal toxicity for patients who are poor surgical candidates due to comorbidities or frailty."
},
{
"q": "אישה בת 79 עברה כריתה כירורגית של NSCLC שלב II (גידול 4.5 ס\"מ, N0) לפני 8 שבועות. מהלך הפוסט-אופרטיבי סובך על ידי delirium ו-pneumonia, שהאריכו את האשפוז ל-3 שבועות. כיום היא מתהלכת עם מקל ושוקלת 48 ק\"ג (BMI 18.2). בדיקות מעבדה מראות CrCl 38 mL/min, אלבומין 2.8 g/dL. האונקולוג ממליץ על כימותרפיה אדג'ובנטית. איזה גישה היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"Cisplatin/vinorelbine ל-4 מחזורים",
"Carboplatin/paclitaxel עם הפחתת מינון של 25%",
"דחיית כימותרפיה בשל התאוששות מאוחרת",
"Vinorelbine כסוכן בודד"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 91 — LUNG CANCER · Harrison Ch 83 — Neoplasms of the Lung",
"tis": [
26,
24,
9
],
"q_en": "A 79-year-old woman completed surgical resection for stage II NSCLC (4.5 cm tumor, N0) 8 weeks ago. Her postoperative course was complicated by delirium and pneumonia, extending hospitalization to 3 weeks. She now ambulates with a cane and weighs 48 kg (BMI 18.2). Labs show CrCl 38 mL/min, albumin 2.8 g/dL. Her oncologist recommends adjuvant chemotherapy. Which approach is most appropriate?",
"o_en": [
"Cisplatin/vinorelbine for 4 cycles",
"Carboplatin/paclitaxel with 25% dose reduction",
"Defer chemotherapy due to delayed recovery",
"Single-agent vinorelbine"
],
"e_en": "The correct answer is carboplatin-based doublet with dose reduction. Despite her complicated postoperative course, adjuvant chemotherapy still provides survival benefit even when delayed up to 12 weeks post-surgery. Carboplatin is preferred over cisplatin in elderly patients with renal impairment, and dose reduction is appropriate given her low BMI and hypoalbuminemia indicating malnutrition.\n\nOption A (cisplatin) is the trap - many oncologists reflexively use cisplatin-based regimens from clinical trials. However, cisplatin is on the Beers Criteria list for elderly patients due to nephrotoxicity and ototoxicity risks. With CrCl 38 mL/min, cisplatin would likely cause severe renal failure. Additionally, her recent delirium makes her vulnerable to cisplatin-induced neurotoxicity.\n\nOption C is wrong - the National Cancer Database analysis showed adjuvant chemotherapy remains efficacious despite delays. Eight weeks is within the acceptable window.\n\nOption D (single-agent) provides inferior outcomes compared to doublet therapy and should be reserved for patients who cannot tolerate any doublet.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with stage II NSCLC, carboplatin-based regimens provide similar efficacy to cisplatin with better tolerability. Always calculate CrCl using Cockroft-Gault in elderly patients - cisplatin is contraindicated if CrCl <60 mL/min and appears on Beers Criteria for inappropriate medications in the elderly."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם NSCLC מתקדם (PD-L1 70%, ללא מוטציות בנות טיפול ממוקד) החל pembrolizumab monotherapy לפני 3 חודשים. הוא מגיע עם 2 שבועות של עייפות מחמירה ו-orthostatic hypotension (BP 140/85 בשכיבה, 102/68 בעמידה). cortisol בוקר הוא 1.2 μg/dL. הוא נוטל tamsulosin, metformin ו-lisinopril. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"הפסקת pembrolizumab לצמיתות ומעבר לכימותרפיה",
"עצירת pembrolizumab, התחלת prednisone 1-2 mg/kg/day",
"עצירת pembrolizumab, התחלת hydrocortisone 20 mg בבוקר, 10 mg בערב",
"המשך pembrolizumab עם תוספת fludrocortisone"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 91 — LUNG CANCER · Harrison Ch 80 — Oncologic Emergencies",
"tis": [
26,
8
],
"q_en": "An 82-year-old man with advanced NSCLC (PD-L1 70%, no targetable mutations) started pembrolizumab monotherapy 3 months ago. He presents with 2 weeks of worsening fatigue and orthostatic hypotension (BP 140/85 supine, 102/68 standing). Morning cortisol is 1.2 μg/dL. He takes tamsulosin, metformin, and lisinopril. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Discontinue pembrolizumab permanently and start chemotherapy",
"Hold pembrolizumab, start prednisone 1-2 mg/kg/day",
"Hold pembrolizumab, start hydrocortisone 20 mg morning, 10 mg evening",
"Continue pembrolizumab with fludrocortisone added"
],
"e_en": "The correct answer is to hold pembrolizumab and start physiologic hydrocortisone replacement. This patient has immune-related hypophysitis causing secondary adrenal insufficiency, a well-recognized immunotherapy toxicity. Physiologic replacement (hydrocortisone 20 mg AM, 10 mg PM) is appropriate for isolated adrenal insufficiency without other pituitary involvement.\n\nOption B is the trap answer - many physicians reflexively reach for high-dose prednisone (1-2 mg/kg) for all immune-related adverse events. However, this is excessive for isolated adrenal insufficiency and would cause unnecessary steroid toxicity in an elderly patient. High-dose steroids are reserved for severe pneumonitis, hepatitis, or colitis.\n\nOption A is wrong - most endocrine irAEs can be managed with hormone replacement while continuing immunotherapy after temporary hold. Permanent discontinuation is premature.\n\nOption D is dangerous - continuing pembrolizumab without addressing adrenal crisis risk could be fatal. Fludrocortisone alone doesn't provide glucocorticoid replacement.\n\nClinical Pearl: Immune-related endocrinopathies in elderly patients often present subtly with fatigue and orthostatic symptoms that overlap with polypharmacy effects (tamsulosin) and aging. Always check morning cortisol in elderly patients on checkpoint inhibitors who develop new orthostatic hypotension. Unlike other irAEs, endocrine toxicities rarely resolve and require lifelong hormone replacement."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם אבחנה חדשה של extensive-stage small cell lung cancer מגיעה לתכנון טיפול. היא גרה לבד, מנהלת את כספיה אך לאחרונה החלה להשתמש בשירות משלוח ארוחות (ירידה ב-IADL). התרופות שלה כוללות gabapentin 300 mg TID לנוירופתיה, oxybutynin 5 mg BID, ו-mirtazapine 30 mg qHS. CrCl הוא 45 mL/min. איזה התאמה תרופתית היא החשובה ביותר לפני תחילת כימותרפיה?",
"o": [
"הפחתת gabapentin ל-300 mg BID עקב תפקוד כלייתי",
"הפסקת oxybutynin עקב anticholinergic burden",
"החלפת mirtazapine ל-SSRI לפרופיל תופעות לוואי טוב יותר",
"הוספת משלשלים פרופילקטיים למניעת עצירות ממשככי כאב opioid"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
8,
26
],
"q_en": "A 77-year-old woman with newly diagnosed extensive-stage small cell lung cancer presents for treatment planning. She lives alone, manages her finances but recently started meal delivery service (IADL decline). Medications include gabapentin 300 mg TID for neuropathy, oxybutynin 5 mg BID, and mirtazapine 30 mg qHS. CrCl is 45 mL/min. Which medication adjustment is most important before starting chemotherapy?",
"o_en": [
"Reduce gabapentin to 300 mg BID due to renal function",
"Discontinue oxybutynin due to anticholinergic burden",
"Change mirtazapine to SSRI for better side effect profile",
"Add prophylactic laxatives for opioid-induced constipation"
],
"e_en": "The correct answer is to discontinue oxybutynin. This medication appears on both Beers Criteria and STOPP criteria as potentially inappropriate in elderly patients due to high anticholinergic burden. In a patient about to receive chemotherapy, anticholinergics significantly increase risk of delirium, constipation, and functional decline. Her recent IADL decline may already reflect cognitive effects from anticholinergic burden.\n\nOption A is the trap - while gabapentin does need renal adjustment, the current dose (300 mg BID) is actually appropriate for CrCl 45 mL/min. Many clinicians over-focus on renal dosing while missing more critical drug appropriateness issues. Gabapentin dose should be 300 mg BID for CrCl 30-59 mL/min.\n\nOption C is wrong - mirtazapine is actually preferred in elderly cancer patients due to appetite stimulation and lower hyponatremia risk compared to SSRIs.\n\nOption D is premature - she's not on opioids yet. Prophylactic laxatives would be considered if opioids are started.\n\nClinical Pearl: Before starting chemotherapy in elderly patients, conduct a systematic medication review focusing on Beers/STOPP criteria drugs. Anticholinergics (oxybutynin, diphenhydramine, hydroxyzine) dramatically increase chemotherapy toxicity through additive effects on cognition, falls, and constipation. Consider mirabegron or behavioral interventions for overactive bladder instead."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם NSCLC שלב IIIB סיים טיפול סדרתי (לא בו-זמני) עם carboplatin/paclitaxel ולאחריו קרינה לפני 4 שבועות. יש לו frailty מתון (Clinical Frailty Scale 6), הוא מתגורר במסגרת עם סיוע, ומשפחתו שוקלת consolidation עם durvalumab. בביקור המרפאה הוא מקבל ציון 3/6 ב-Mini-Cog ואיבד 4 kg. CrCl הוא 35 mL/min. איזה גורם מהווה את הטיעון החזק ביותר נגד מתן durvalumab?",
"o": [
"גילו, 85 שנים",
"תפקוד כליות עם CrCl של 35 mL/min",
"chemoradiation סדרתי ולא בו-זמני",
"ציון Clinical Frailty Scale של 6"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 91 — LUNG CANCER · Harrison Ch 83 — Neoplasms of the Lung",
"tis": [
26,
3
],
"q_en": "An 85-year-old man with stage IIIB NSCLC completed sequential (not concurrent) carboplatin/paclitaxel followed by radiation 4 weeks ago. He has moderate frailty (Clinical Frailty Scale 6), lives in assisted living, and his family is considering durvalumab consolidation. During clinic visit, he scores 3/6 on the Mini-Cog and has lost 4 kg. CrCl is 35 mL/min. What factor most strongly argues against durvalumab?",
"o_en": [
"His age of 85 years",
"Renal function with CrCl 35 mL/min",
"Sequential rather than concurrent chemoradiation",
"Clinical Frailty Scale score of 6"
],
"e_en": "The correct answer is that he received sequential rather than concurrent chemoradiation. The PACIFIC trial that established durvalumab benefit specifically enrolled patients who received CONCURRENT chemoradiation. There is no evidence supporting durvalumab after sequential therapy, making this an off-label use without proven benefit.\n\nOption B is the trap answer - many clinicians assume immunotherapy requires renal dose adjustment like chemotherapy. However, monoclonal antibodies like durvalumab are NOT renally cleared and require no dose adjustment even in severe renal impairment. This misconception often leads to elderly patients being inappropriately denied immunotherapy.\n\nOption A (age) is wrong - chronological age alone should never dictate treatment. The PACIFIC trial included patients up to 90 years old.\n\nOption D (frailty) is a consideration but not an absolute contraindication. Immunotherapy is often better tolerated than chemotherapy in frail patients.\n\nClinical Pearl: Durvalumab consolidation is only FDA-approved and evidence-based after CONCURRENT chemoradiation in stage III NSCLC. Elderly patients who can only tolerate sequential therapy due to frailty or comorbidities are not appropriate candidates for consolidation immunotherapy based on current evidence."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם NSCLC שלב IV עם מוטציית EGFR, בטיפול osimertinib במשך 18 חודשים, מגיעה עם confusion ו-falls. MRI ראש מראה metastases מוחיות מטופלות ויציבות ללא נגעים חדשים. בדיקות מעבדה: sodium 118 mEq/L, serum osmolality 255 mOsm/kg, urine osmolality 580 mOsm/kg. היא נוטלת hydrochlorothiazide 25 mg ביום ו-sertraline 100 mg ביום. מה הטיפול הראשוני המתאים ביותר?",
"o": [
"עירוי saline 3% במינון 50 mL/hour",
"הגבלת נוזלים ל-800 mL ביום",
"הפסקה מיידית של sertraline ו-hydrochlorothiazide",
"Tolvaptan 15 mg ביום"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
8,
26
],
"q_en": "A 76-year-old woman with EGFR-mutant stage IV NSCLC on osimertinib for 18 months presents with confusion and falls. Head MRI shows stable treated brain metastases without new lesions. Labs reveal sodium 118 mEq/L, serum osmolality 255 mOsm/kg, urine osmolality 580 mOsm/kg. She takes hydrochlorothiazide 25 mg daily and sertraline 100 mg daily. What is the most appropriate initial management?",
"o_en": [
"3% saline infusion at 50 mL/hour",
"Fluid restriction to 800 mL/day",
"Discontinue sertraline and hydrochlorothiazide immediately",
"Tolvaptan 15 mg daily"
],
"e_en": "## הסבר קליני\n\n**התשובה הנכונה היא הפסקת סרטרלין והידרוכלורותיאזיד מיידית** (אפשרות 2).\n\nהמטופלת מציגה **היפונתרמיה כרונית חמורה** (נתרן 118) עם תמונה של **SIADH** - אוסמולריות שתן גבוהה (580) למרות אוסמולריות סרום נמוכה (255). בהיעדר נגעי מוח חדשים, **הגורם הסביר ביותר הוא תרופתי**: סרטרלין (SSRI ידוע כמשרה SIADH) והידרוכלורותיאזיד (תיאזיד גורם להיפונתרמיה דרך הפרעה בדילול השתן). בהיפונתרמיה כרונית **ללא תסמינים נוירולוגיים חמורים מיידיים** (רק בלבול ונפילות, לא התקפים או תרדמת), **הצעד הראשון הוא הסרת הגורמים התרופתיים**. זהו טיפול ראשוני בטוח שנותן תיקון הדרגתי (Harrison 22e).\n\n**סלין 3%** (אפשרות 0) שמור להיפונתרמיה חריפה עם תסמינים חמורים - יש סיכון למיאלינוליזה פונטינית בתיקון מהיר מדי.\n\n**הגבלת נוזלים** (אפשרות 1) קשה מבחינה פרקטית וצריכה להיות שלב שני אם הסרת התרופות לא מספיקה.\n\n**טולבפטן** (אפשרות 3) יקר ומסוכן בגיל מבוגר - רק לאחר כשלון בשיטות שמרניות (Hazzard 8e)."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם NSCLC שלב IV (PD-L1 85%) מטופל ב-pembrolizumab במשך 8 חודשים עם תגובה טובה. הוא מאושפז עם שלשול מימי חדש (8-10 פעמים ביום) במשך 5 ימים. בדיקות צואה שליליות לזיהום. קולונוסקופיה מראה colitis דיפוזי. הוא נראה עם dehydration ו-BP 95/60. ב-advance directive שלו מצוין DNR/DNI אך טיפול רפואי מלא. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"הפסקה קבועה של pembrolizumab, התחלת loperamide",
"עצירת pembrolizumab, התחלת methylprednisolone 2 mg/kg IV",
"עצירת pembrolizumab, התחלת prednisone 1 mg/kg PO",
"המשך pembrolizumab, הוספת infliximab"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 91 — LUNG CANCER · Harrison Ch 80 — Oncologic Emergencies",
"tis": [
26,
34,
29
],
"q_en": "An 80-year-old man with stage IV NSCLC (PD-L1 85%) has been on pembrolizumab for 8 months with good response. He's admitted with new-onset watery diarrhea (8-10 episodes/day) for 5 days. Stool studies are negative for infection. Colonoscopy shows diffuse colitis. He appears volume depleted with BP 95/60. His advance directive specifies DNR/DNI but full medical treatment. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Permanently discontinue pembrolizumab, start loperamide",
"Hold pembrolizumab, start methylprednisolone 2 mg/kg IV",
"Hold pembrolizumab, start prednisone 1 mg/kg PO",
"Continue pembrolizumab, add infliximab"
],
"e_en": "The correct answer is to hold pembrolizumab and start high-dose IV methylprednisolone (2 mg/kg). This patient has severe (grade 3-4) immune-mediated colitis with hemodynamic compromise requiring immediate IV steroids. His DNR status does NOT preclude aggressive medical treatment - this is a reversible condition with proper management.\n\nOption C is the trap answer - many clinicians choose oral prednisone believing it's 'less aggressive' for DNR patients. However, oral steroids are inappropriate for severe colitis with volume depletion due to poor absorption and slower onset. The DNR designation is irrelevant to choosing optimal medical therapy for a reversible condition.\n\nOption A is wrong - loperamide is contraindicated in severe colitis as it can precipitate toxic megacolon. Permanent discontinuation is premature before attempting steroid treatment.\n\nOption D is wrong - continuing pembrolizumab during active severe irAE is dangerous. Infliximab is second-line after steroid failure.\n\nClinical Pearl: DNR/DNI status reflects preferences about resuscitation and intubation, NOT intensity of medical care. Elderly patients with DNR orders should receive the same evidence-based treatments for reversible conditions like immune-related colitis. High-dose IV steroids can be life-saving and allow eventual rechallenge with immunotherapy in many cases."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם small cell lung cancer בשלב מוגבל סיים chemoradiation במקביל לפני 3 חודשים. הייתה תגובה מצוינת אך נדרשו הפחתות מינון בשל neutropenia. הוא מתפקד באופן עצמאי, אך בתו מציינת שכחה חדשה. האונקולוג ממליץ על prophylactic cranial irradiation (PCI). CrCl הוא 40 mL/min. MRI מוח אחרון תקין. איזה גורם צריך להשפיע ביותר על ההחלטה לגבי PCI?",
"o": [
"גילו מעל 75 שנים",
"הסיכון ל-cognitive decline הנגרם מקרינה",
"תפקוד הכליות שלו",
"הזמן שעבר מאז סיום ה-chemoradiation"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 91 — LUNG CANCER · Harrison Ch 83 — Neoplasms of the Lung",
"tis": [
26,
6
],
"q_en": "A 78-year-old man with limited-stage small cell lung cancer completed concurrent chemoradiation 3 months ago. He had excellent response but required dose reductions due to neutropenia. He lives independently but his daughter notes new forgetfulness. His oncologist recommends prophylactic cranial irradiation (PCI). CrCl is 40 mL/min. Recent MRI brain is negative. What factor should most influence the PCI decision?",
"o_en": [
"His age over 75 years",
"Risk of radiation-induced cognitive decline",
"His renal function",
"Time since completing chemoradiation"
],
"e_en": "The correct answer focuses on radiation-induced cognitive decline. In elderly patients with existing cognitive concerns ('new forgetfulness'), PCI carries significant risk of worsening dementia. Studies show 30-50% of elderly patients develop disabling cognitive impairment after PCI, and those with baseline mild cognitive impairment are at highest risk. The benefit-risk ratio shifts unfavorably in this population.\n\nOption A is the trap - many clinicians use age cutoffs for PCI, but chronological age alone shouldn't determine treatment. A cognitively intact 78-year-old might benefit from PCI, while this patient with emerging cognitive issues faces disproportionate risk regardless of age.\n\nOption C is irrelevant - PCI doesn't require renal adjustment as it's localized brain radiation.\n\nOption D is wrong - 3 months is within the appropriate timeframe for PCI (typically within 6 months of completing initial therapy).\n\nClinical Pearl: In elderly patients with small cell lung cancer, baseline cognitive assessment is crucial before PCI. Even subtle cognitive changes dramatically increase risk of severe radiation-induced dementia. Consider MRI surveillance as an alternative to PCI in patients with any cognitive impairment, as modern imaging can detect brain metastases early enough for effective treatment."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם NSCLC שלב IIA (T2bN0M0) מגיעה להערכה לפני טיפול. בדיקות תפקודי ריאות מראות FEV1 68% מהצפוי, DLCO 72% מהצפוי. היא גרה לבד, נוהגת, ומנהלת את כל ה-IADLs באופן עצמאי. הערכה גריאטרית מגלה: grip strength 14 kg, gait speed 0.9 m/s, וירידת משקל לא מכוונת של 3 kg ב-6 חודשים. איזה ממצא מצביע באופן החזק ביותר על הצורך בהתערבות לפני הטיפול?",
"o": [
"FEV1 של 68% מהצפוי",
"מגורים לבד ללא מטפל",
"Grip strength של 14 kg",
"Gait speed של 0.9 m/s"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 91 — LUNG CANCER · Harrison Ch 83 — Neoplasms of the Lung",
"tis": [
26,
3,
2
],
"q_en": "An 81-year-old woman with stage IIA NSCLC (T2bN0M0) is evaluated for treatment. Pulmonary function shows FEV1 68% predicted, DLCO 72% predicted. She lives alone, drives, and manages all IADLs. Geriatric assessment reveals grip strength 14 kg, gait speed 0.9 m/s, and unintentional 3 kg weight loss over 6 months. Which finding most strongly indicates pre-treatment intervention?",
"o_en": [
"FEV1 of 68% predicted",
"Living alone without caregiver",
"Grip strength of 14 kg",
"Gait speed of 0.9 m/s"
],
"e_en": "The correct answer is grip strength of 14 kg, which indicates sarcopenia by EWGSOP2 criteria (cutoff <16 kg for women). This finding, combined with weight loss, suggests cancer-related sarcopenia that significantly increases surgical morbidity and mortality. Pre-habilitation with nutrition and resistance exercise could improve outcomes.\n\nOption D is the trap answer - many clinicians focus on gait speed as a frailty marker. However, 0.9 m/s is actually NORMAL (cutoff <0.8 m/s for frailty). This illustrates why comprehensive geriatric assessment is superior to single measures. A patient can have normal gait speed but still have sarcopenia detectable by grip strength.\n\nOption A (FEV1 68%) is adequate for lobectomy (cutoff typically >60% predicted) and doesn't require pre-treatment intervention.\n\nOption B (living alone) is not a medical indication for intervention if IADLs are intact. Social support assessment is important but doesn't delay cancer treatment.\n\nClinical Pearl: Sarcopenia assessment using grip strength is crucial in elderly cancer patients. The EWGSOP2 criteria define sarcopenia as grip strength <27 kg for men and <16 kg for women. Pre-operative nutrition intervention and resistance training can improve grip strength by 2-3 kg in 4-6 weeks, potentially converting high-risk to acceptable-risk surgical candidates."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם NSCLC שלב IV עם ALK rearrangement מטופל ב-alectinib 600 mg BID במשך 14 חודשים עם שליטה טובה במחלה. הוא מגיע עם בצקת ברגליים בילטרלית חדשה ועלייה של 8 ק\"ג במשקל במשך שבועיים. BNP הוא 890 pg/mL, troponin שלילי, EF 35% (baseline 60%). בנוסף הוא נוטל metoprolol succinate 50 mg ליום ו-furosemide 20 mg ליום. CrCl הוא 42 mL/min. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"הפסקת alectinib לצמיתות, מעבר לכימותרפיה",
"המשך alectinib במינון הנוכחי, העלאת furosemide ל-40 mg BID",
"עצירת alectinib, העלאת furosemide, חידוש alectinib במינון 450 mg BID לאחר שיפור",
"מעבר ל-crizotinib שיש לו פחות cardiotoxicity"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 91 — LUNG CANCER · Harrison Ch 83 — Neoplasms of the Lung",
"tis": [
26,
18,
8
],
"q_en": "An 83-year-old man with ALK-rearranged stage IV NSCLC has been on alectinib 600 mg BID for 14 months with good disease control. He presents with new bilateral leg edema and 8 kg weight gain over 2 weeks. BNP is 890 pg/mL, troponin negative, EF 35% (baseline 60%). He also takes metoprolol succinate 50 mg daily and furosemide 20 mg daily. CrCl is 42 mL/min. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Discontinue alectinib permanently, switch to chemotherapy",
"Continue alectinib at current dose, increase furosemide to 40 mg BID",
"Hold alectinib, increase furosemide, restart alectinib at 450 mg BID when improved",
"Switch to crizotinib which has less cardiotoxicity"
],
"e_en": "The correct answer is to hold alectinib temporarily, optimize heart failure management, then restart at reduced dose (450 mg BID). ALK inhibitors can cause fluid retention and rare cardiomyopathy, but this is often manageable with dose modification rather than discontinuation. Given excellent disease control for 14 months, preserving this effective therapy is crucial.\n\nOption A is the trap answer - oncologists often permanently discontinue targeted therapy for toxicity without attempting dose modification. However, alectinib's long half-life (33 hours) means temporary holding allows recovery while maintaining therapeutic levels. Switching to chemotherapy would likely provide inferior disease control and quality of life.\n\nOption B is dangerous - continuing full-dose alectinib with worsening heart failure risks further deterioration. Doubling furosemide without addressing the cause is inadequate.\n\nOption D is wrong - crizotinib actually has MORE cardiotoxicity than alectinib (bradycardia, QT prolongation) and inferior CNS penetration.\n\nClinical Pearl: Next-generation ALK inhibitors like alectinib can cause fluid retention syndrome distinct from typical heart failure. Management involves temporary drug hold, diuresis, then dose reduction (450 mg BID maintains efficacy in most patients). In elderly patients with good disease control on targeted therapy, always attempt dose modification before abandoning effective treatment."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם NSCLC שלב IV (PD-L1 5%, ללא מוטציות) שמתקדמת לאחר קו ראשון של carboplatin/pemetrexed/pembrolizumab. היא זקוקה לסיוע של הליכון לאחר שפיתחה peripheral neuropathy. Performance status הוא ECOG 2. היא שואלת על אפשרויות קו שני. בתה רוצה 'שייעשה הכל' אך המטופלת נראית מהססת. איזה גישה מתייחסת בצורה הטובה ביותר ל-goals of care?",
"o": [
"להמליץ על docetaxel כטיפול סטנדרטי של קו שני",
"להציע best supportive care בהתחשב בסטטוס התפקודי שלה",
"להציע docetaxel עם ramucirumab לתגובה טובה יותר",
"לבחון מה המשמעות של 'שייעשה הכל' עבור כל אחד מהם"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
29,
26,
28
],
"q_en": "A 79-year-old woman with stage IV NSCLC (PD-L1 5%, no mutations) progresses after first-line carboplatin/pemetrexed/pembrolizumab. She requires walker assistance after developing peripheral neuropathy. Performance status is ECOG 2. She asks about second-line options. Her daughter wants 'everything done' but the patient seems hesitant. Which approach best addresses goals of care?",
"o_en": [
"Recommend docetaxel as standard second-line therapy",
"Suggest best supportive care given her functional status",
"Propose docetaxel with ramucirumab for better response",
"Explore what 'everything done' means to each of them"
],
"e_en": "The correct answer is to explore what 'everything done' means to patient and daughter. This apparent discordance between patient hesitancy and daughter's wishes requires clarification before discussing specific treatments. 'Everything' might mean aggressive chemotherapy to the daughter but maintaining independence to the patient. Understanding their values guides appropriate recommendations.\n\nOption A is the trap - many oncologists reflexively offer 'standard' second-line docetaxel without considering geriatric-specific factors. In a patient with ECOG 2 status and peripheral neuropathy, docetaxel toxicity (especially worsening neuropathy) would likely exceed benefit. This represents cookbook medicine without individualization.\n\nOption B jumps to supportive care without exploring patient preferences, representing premature therapeutic nihilism.\n\nOption C is worse - adding ramucirumab to docetaxel increases toxicity without OS benefit in elderly patients and ignores the goals-of-care tension.\n\nClinical Pearl: In elderly cancer patients with functional decline, always explore goals of care before recommending treatment. 'Standard' second-line chemotherapy often has marginal benefit (median OS gain 2-3 months) but substantial toxicity in frail elderly. Consider alternative options like dose-reduced single agents or clinical trials designed for elderly patients. The presence of treatment-related peripheral neuropathy making her walker-dependent is a red flag for poor tolerance of additional cytotoxic therapy."
},
{
"q": "גבר בן 84 מאובחן עם extensive-stage small cell lung cancer. יש לו דמנציה קלה (MMSE 22), הוא מתגורר במסגרת דיור מוגן, ולבנו יש healthcare power of attorney. הבן מתעקש על כימותרפיה אגרסיבית ואומר: 'אבא שלי תמיד היה לוחם.' המטופל, כשנשאל ישירות, אומר: 'אני סומך על כל מה שהבן שלי יחליט.' CrCl הוא 38 mL/min. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"התחל carboplatin/etoposide עם הפחתת מינון של 25%",
"סרב לכימותרפיה בשל הדמנציה",
"ארגן family meeting עם מעורבות palliative care",
"הפנה להערכת capacity על ידי פסיכיאטריה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
29,
28,
26
],
"q_en": "An 84-year-old man is diagnosed with extensive-stage small cell lung cancer. He has mild dementia (MMSE 22), lives in assisted living, and his son has healthcare power of attorney. The son insists on aggressive chemotherapy, stating 'Dad was always a fighter.' The patient, when asked directly, says 'I trust whatever my son decides.' CrCl is 38 mL/min. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Start carboplatin/etoposide with 25% dose reduction",
"Refuse chemotherapy due to dementia",
"Arrange family meeting with palliative care involvement",
"Obtain psychiatry consultation for capacity assessment"
],
"e_en": "The correct answer is arranging a family meeting with palliative care involvement. This provides structured discussion about prognosis, treatment burden, and quality of life in the context of dementia. Early palliative care integration improves outcomes in lung cancer and helps align treatment with patient values, especially important when cognitive impairment complicates decision-making.\n\nOption A is the trap - many oncologists proceed with chemotherapy based solely on surrogate decision-maker requests. However, starting chemotherapy without thoroughly exploring goals in a patient with dementia risks significant toxicity without meaningful benefit. The 25% dose reduction, while appropriate for renal function, doesn't address the fundamental question of whether chemotherapy aligns with the patient's values.\n\nOption B is wrong - mild dementia doesn't preclude chemotherapy if aligned with patient values and realistic goals are set.\n\nOption D is unnecessary - the patient retains capacity to designate his son as decision-maker ('I trust whatever my son decides'). The issue isn't capacity but ensuring informed decision-making.\n\nClinical Pearl: In elderly cancer patients with cognitive impairment, early palliative care consultation facilitates better decision-making. Studies show concurrent palliative care improves survival, quality of life, and reduces aggressive end-of-life care. For extensive SCLC with dementia, consider modified regimens (single-agent oral etoposide) that balance disease control with quality of life."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם NSCLC עם מוטציית EGFR, המטופלת ב-osimertinib כבר שנתיים, מגיעה עם עייפות מתקדמת ו-dyspnea. CT מראה ground-glass opacities בילטרליות חדשות. היא נוטלת rosuvastatin 20 mg ליום והחלה לאחרונה amiodarone 200 mg ליום עבור atrial fibrillation. סטורציית החמצן שלה 88% באוויר חדר. איזה אינטראקציה בין תרופות מסבירה בצורה הטובה ביותר את המצגת שלה?",
"o": [
"Osimertinib-induced pneumonitis",
"Amiodarone pulmonary toxicity המועצמת על ידי osimertinib",
"Rosuvastatin-induced interstitial lung disease",
"Drug interaction המעלה רמות osimertinib"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
8,
26,
41
],
"q_en": "An 82-year-old woman with EGFR-mutant NSCLC on osimertinib for 2 years presents with progressive fatigue and dyspnea. CT shows new ground-glass opacities bilaterally. She takes rosuvastatin 20 mg daily and recently started amiodarone 200 mg daily for atrial fibrillation. Her oxygen saturation is 88% on room air. Which medication interaction best explains her presentation?",
"o_en": [
"Osimertinib-induced pneumonitis",
"Amiodarone pulmonary toxicity potentiated by osimertinib",
"Rosuvastatin-induced interstitial lung disease",
"Drug interaction increasing osimertinib levels"
],
"e_en": "The correct answer is amiodarone pulmonary toxicity potentiated by osimertinib. Both drugs can cause pneumonitis independently, but concurrent use significantly increases risk. Amiodarone is on the Beers Criteria for elderly patients, particularly problematic in those with lung disease or receiving other pneumotoxic drugs. The recent initiation of amiodarone is the key temporal clue.\n\nOption A is the trap - oncologists often reflexively blame the cancer drug for pneumonitis. However, osimertinib-induced pneumonitis typically occurs within the first 3 months of treatment, not after 2 years of stable use. The recent addition of amiodarone is the more likely culprit, especially given the drug-drug interaction potential.\n\nOption C is rare - statin-induced ILD is extremely uncommon and she's been on stable rosuvastatin without previous issues.\n\nOption D is backwards - osimertinib doesn't significantly interact with amiodarone pharmacokinetically. The interaction is pharmacodynamic (additive pneumotoxicity).\n\nClinical Pearl: Amiodarone appears on Beers Criteria as potentially inappropriate in elderly patients due to multiple toxicities including pulmonary, thyroid, and hepatic. Risk increases with concurrent pneumotoxic drugs like TKIs. In elderly patients with lung cancer on targeted therapy who develop atrial fibrillation, prefer beta-blockers or diltiazem for rate control. If amiodarone is unavoidable, use lowest effective dose with close monitoring."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם סרטן המעי הגס בשלב IIIA (T3N1M0) עבר hemicolectomy ימנית מוצלחת לפני 3 שבועות. יש לו mild cognitive impairment (MMSE 22), hypertension, ו-CKD שלב 3a (eGFR 52 mL/min/1.73m²). הוא גר לבד אך בתו מבקרת מדי יום. הוא מהלך עם הליכון לאחר falls אחרונות. האונקולוג ממליץ על כימותרפיה אדג'ובנטית FOLFOX. איזה גורם מצביע בצורה החזקה ביותר על הימנעות מטיפול מבוסס oxaliplatin?",
"o": [
"גילו — 84 שנים",
"היסטוריית ה-falls ושימוש בהליכון",
"eGFR של 52 mL/min/1.73m²",
"ה-mild cognitive impairment שלו"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 92 — GASTROINTESTINAL MALIGNANCIES · Harrison Ch 86 — Colorectal Cancer",
"tis": [
26,
4
],
"q_en": "An 84-year-old man with stage IIIA colon cancer (T3N1M0) underwent successful right hemicolectomy 3 weeks ago. He has mild cognitive impairment (MMSE 22), hypertension, and CKD stage 3a (eGFR 52 mL/min/1.73m²). He lives alone but his daughter visits daily. He ambulates with a walker after recent falls. His oncologist recommends adjuvant FOLFOX chemotherapy. Which factor most strongly suggests avoiding oxaliplatin-based therapy?",
"o_en": [
"His age of 84 years",
"His fall history and walker use",
"His eGFR of 52 mL/min/1.73m²",
"His mild cognitive impairment"
],
"e_en": "The correct answer is his fall history and walker use. Oxaliplatin causes peripheral neuropathy in up to 90% of patients, which significantly increases fall risk in elderly patients already at risk. Falls are a major cause of morbidity and functional decline in older adults.\n\nOption A (age alone) is the trap answer - many clinicians reflexively withhold chemotherapy based on chronological age, but fit octogenarians can benefit from adjuvant therapy. The ACCENT database shows fluoropyrimidine benefit persists in older adults.\n\nOption C (eGFR 52) requires dose adjustment but isn't a contraindication. Oxaliplatin is cleared hepatically; 5-FU needs adjustment below eGFR 50.\n\nOption D (mild cognitive impairment) may affect consent and compliance but isn't a contraindication with family support.\n\nClinical Pearl: In older adults with stage III colon cancer, consider 3-month adjuvant therapy (per IDEA collaboration) or fluoropyrimidine monotherapy. Oxaliplatin adds minimal benefit in adults >75 years but substantially increases neuropathy, falls, and functional decline."
},
{
"q": "אישה בת 78 מגיעה לדיון על סקירה לסרטן קולורקטלי. יש לה סוכרת מאוזנת היטב (HbA1c 7.2%), אוסטיאוארתריטיס המגבילה אותה להליכה של בלוק אחד, והיא נוטלת metformin, lisinopril ואקמול. אמה נפטרה מסרטן המעי הגס בגיל 82. קולונוסקופיה אחרונה לפני 8 שנים הראתה שני אדנומות קטנות. לפי Cockroft-Gault, ה-CrCl שלה הוא 48 mL/min. היא שואלת לגבי המשך סקירה. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"קולונוסקופיה עכשיו, ואחר כך כל 5 שנים עד גיל 85",
"FIT שנתי עדיף על קולונוסקופיה בגילה",
"להפסיק סקירה כיוון שהתועלת אינה עולה על הסיכון",
"קולונוסקופיה רק אם תפתח תסמינים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 44,
"ref": "Hazzard Ch 11 — PREVENTION AND SCREENING· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
44,
26,
2
],
"q_en": "A 78-year-old woman presents for colorectal cancer screening discussion. She has well-controlled diabetes (HbA1c 7.2%), osteoarthritis limiting her to walking one block, and takes metformin, lisinopril, and acetaminophen. Her mother died of colon cancer at age 82. She last had colonoscopy 8 years ago showing two small adenomas. Using Cockroft-Gault, her CrCl is 48 mL/min. She asks about continuing screening. What is the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Colonoscopy now, then every 5 years until age 85",
"Annual FIT testing is preferred over colonoscopy at her age",
"Discontinue screening as benefits don't outweigh risks",
"Colonoscopy only if she develops symptoms"
],
"e_en": "The correct answer is annual FIT testing. For older adults with moderate life expectancy (5-10 years based on her functional limitations), less invasive screening maintains benefits while reducing procedural risks. FIT has good sensitivity for cancer and advanced adenomas.\n\nOption A (colonoscopy every 5 years) is the trap - many physicians continue aggressive screening without considering life expectancy, functional status, and procedural risks. Her limited ambulation (1 block = IADL impairment) suggests life expectancy <10 years.\n\nOption C (discontinue screening) is premature - she likely has 5+ years life expectancy where screening could still prevent cancer mortality.\n\nOption D (symptoms only) abandons the preventive benefit of screening entirely.\n\nClinical Pearl: Colorectal cancer screening decisions in adults >75 should incorporate life expectancy (using tools like ePrognosis), functional status, and patient preferences. FIT testing offers a middle ground between colonoscopy and no screening for adults with 5-10 year life expectancy."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם סרטן רקטום T3N1 סיים chemoradiation neoadjuvant ומתוכנן לניתוח low anterior resection. יש לו COPD עם חמצן ביתי, heart failure (EF 35%), ודמנציה קלה. בתו מציינת שהוא נופל יותר לאחרונה וזקוק לעזרה בניהול כספים ותרופות (IADL dependent). בדיקות טרום-ניתוחיות: Cr 1.8 mg/dL, albumin 2.8 g/dL. איזו התערבות תצמצם ביותר את התמותה הפריאופרטיבית שלו?",
"o": [
"הפניה למרכז כירורגי בעל נפח גבוה",
"אופטימיזציה של תרופות קרדיאליות לפני הניתוח",
"הנחת IVC filter פרופילקטי",
"מעבר לגישה לפרוסקופית"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
38,
26,
3
],
"q_en": "An 81-year-old man with T3N1 rectal cancer completed neoadjuvant chemoradiation and is scheduled for low anterior resection. He has COPD on home oxygen, heart failure (EF 35%), and mild dementia. His daughter mentions he's been falling more frequently and needs help with finances and medications (IADL dependent). Preoperative labs: Cr 1.8 mg/dL, albumin 2.8 g/dL. What intervention would most reduce his perioperative mortality?",
"o_en": [
"Refer to high-volume surgical center",
"Optimize cardiac medications preoperatively",
"Place prophylactic IVC filter",
"Convert to laparoscopic approach"
],
"e_en": "The correct answer is referral to a high-volume surgical center. For patients >80 years undergoing rectal cancer surgery, mortality is 4.6% at high-volume centers versus 7.3% at low-volume hospitals - a 37% relative reduction. This patient has multiple risk factors (age, comorbidities, frailty markers) making center experience crucial.\n\nOption B (optimize cardiac meds) is the trap - while cardiac optimization is important, it won't overcome the mortality difference between high and low-volume centers for complex cancer surgery in frail elderly.\n\nOption C (IVC filter) has no role in routine colorectal surgery and increases complications in elderly.\n\nOption D (laparoscopic approach) may help but isn't always feasible for rectal cancer, and surgeon/center experience matters more than approach.\n\nClinical Pearl: Frailty markers (falls, IADL dependence, hypoalbuminemia) predict surgical complications better than chronological age. For frail elderly with rectal cancer, refer to high-volume centers where 30-day mortality is nearly halved. Consider prehabilitation if surgery can be delayed."
},
{
"q": "אישה בת 79 סיימה טיפול adjuvant עם FOLFOX לסרטן מעי גס שלב III לפני חודשיים, קיבלה 4 מתוך 6 מחזורים מתוכננים לפני עצירה עקב peripheral neuropathy grade 3. היא מדווחת כעת על קושי בכפתור בגדים, שתי falls בחודש האחרון, וזקוקה לעזרת בתה בקניות. האונקולוג מציע להשלים טיפול עם capecitabine. ה-CrCl לפי Cockroft-Gault הוא 42 mL/min. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"התחל capecitabine 1000 mg/m² פעמיים ביום",
"התחל capecitabine 750 mg/m² פעמיים ביום",
"אין צורך בכימותרפיה נוספת",
"מעבר ל-5-FU/leucovorin infusion"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 92 — GASTROINTESTINAL MALIGNANCIES · Harrison Ch 86 — Colorectal Cancer",
"tis": [
26,
24,
3
],
"q_en": "A 79-year-old woman completed adjuvant FOLFOX for stage III colon cancer 2 months ago, receiving 4 of 6 planned cycles before stopping due to grade 3 peripheral neuropathy. She now reports difficulty buttoning clothes, two falls in the past month, and needs her daughter's help grocery shopping. Her oncologist suggests completing treatment with capecitabine. Her CrCl by Cockroft-Gault is 42 mL/min. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Start capecitabine 1000 mg/m² twice daily",
"Start capecitabine 750 mg/m² twice daily",
"No further chemotherapy needed",
"Switch to 5-FU/leucovorin infusion"
],
"e_en": "The correct answer is no further chemotherapy. She has already received 4 cycles of FOLFOX (≥3 months), which the IDEA collaboration showed provides similar survival benefit to 6 months with less toxicity. Her severe neuropathy with functional decline (falls, IADLs) outweighs minimal benefit of additional treatment.\n\nOption B (reduced-dose capecitabine) is the trap - physicians often feel compelled to 'complete' treatment, but ignore functional toxicity. Capecitabine requires 25% dose reduction for CrCl 30-50, making option A clearly wrong.\n\nOption D (5-FU infusion) avoids oral drug issues but doesn't address the fundamental problem - she's had adequate adjuvant therapy and further treatment risks worsening function without meaningful benefit.\n\nClinical Pearl: Oxaliplatin-induced peripheral neuropathy causing falls and IADL loss represents treatment-limiting toxicity in elderly patients. The IDEA collaboration supports 3-month adjuvant therapy as non-inferior to 6 months. Prioritize functional preservation over arbitrary treatment completion in geriatric oncology."
},
{
"q": "גבר בן 86 עם סרטן המעי הגס שלב IIB (T4N0, microsatellite stable) עבר כריתה מוצלחת לפני 4 שבועות. יש לו סוכרת, אלצהיימר קל (MMSE 20), ו-CKD שלב 3b (eGFR 38). הוא מתגורר ב-assisted living, מהלך באופן עצמאי, ובנו הוא ה-healthcare proxy שלו. האונקולוג ממליץ על capecitabine adjuvant. במהלך שיחת ה-informed consent, איזו מידע חשוב ביותר לשתף?",
"o": [
"טיפול adjuvant מפחית את הסיכון לתמותה ב-5 שנים מ-25% ל-20%",
"הטיפול מחייב adherence לתרופה יומית למשך 6 חודשים",
"תפקוד הכליות שלו מצריך הפחתת מינון של 25%",
"רוב המטופלים בגילו מעכלים capecitabine היטב"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 92 — GASTROINTESTINAL MALIGNANCIES · Harrison Ch 86 — Colorectal Cancer",
"tis": [
26,
29,
6
],
"q_en": "An 86-year-old man with stage IIB colon cancer (T4N0, microsatellite stable) underwent successful resection 4 weeks ago. He has diabetes, mild Alzheimer's (MMSE 20), and CKD stage 3b (eGFR 38). He lives in assisted living, ambulates independently, and his son is his healthcare proxy. The oncologist recommends adjuvant capecitabine. During informed consent discussion, what information is most important to share?",
"o_en": [
"Adjuvant chemotherapy reduces his 5-year mortality risk from 25% to 20%",
"Treatment requires daily medication adherence for 6 months",
"His kidney function requires 25% dose reduction",
"Most patients his age tolerate capecitabine well"
],
"e_en": "The correct answer emphasizes the practical challenge of daily medication adherence for 6 months in a patient with mild dementia in assisted living. This functional barrier often determines treatment feasibility more than medical factors.\n\nOption A (5% absolute benefit) is the trap - physicians often quote statistics without considering if the patient can actually complete treatment. The benefit assumes full adherence, unlikely with cognitive impairment.\n\nOption C (dose reduction) is important but secondary to whether he can manage the regimen at all.\n\nOption D (tolerance) is misleading - older adults have higher rates of capecitabine toxicity (hand-foot syndrome, diarrhea) and more frequently discontinue treatment.\n\nClinical Pearl: For stage II colon cancer in elderly patients, adjuvant chemotherapy offers marginal benefit (5% absolute risk reduction). Consider functional capacity for treatment adherence, not just medical eligibility. Patients with cognitive impairment often cannot manage complex oral chemotherapy regimens without 24/7 caregiver support."
},
{
"q": "גבר בן 77, אפריקאי-אמריקאי, עם סרטן המעי הגס שלב IIIB, סיים 3 חודשי FOLFOX adjuvant. הוא סבל היטב את הטיפול עם neuropathy דרגה 1. שכנו הלבן, באותו גיל ושלב, קיבל 6 חודשי FOLFOX בבית חולים אחר. המטופל שואל מדוע הטיפול שלו היה קצר יותר. מעבר לנתוני ה-IDEA trial, איזה גורם נוסף תומך במשך הקצר יותר במטופל זה?",
"o": [
"לאפריקאים-אמריקאים יש שיעורים נמוכים יותר של neuropathy הנגרמת על ידי oxaliplatin",
"אפריקאים-אמריקאים מפיקים תועלת תמותה גבוהה יותר מ-oxaliplatin",
"טיפול קצר יותר מפחית פערים בשיעורי השלמת הטיפול",
"שלושה חודשים הוא הסטנדרט לשלב IIIB"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 92 — GASTROINTESTINAL MALIGNANCIES · Harrison Ch 86 — Colorectal Cancer",
"tis": [
26
],
"q_en": "A 77-year-old African American man with stage IIIB colon cancer completed 3 months of adjuvant FOLFOX. He tolerated treatment well with grade 1 neuropathy. His white neighbor, same age and stage, received 6 months of FOLFOX at another hospital. The patient asks why his treatment was shorter. Beyond the IDEA trial data, what additional factor supports the shorter duration in this patient?",
"o_en": [
"African Americans have lower rates of oxaliplatin-induced neuropathy",
"African Americans derive greater mortality benefit from oxaliplatin",
"Shorter treatment reduces disparity in completion rates",
"Three months is standard for stage IIIB disease"
],
"e_en": "The correct answer is that African Americans derive greater relative mortality benefit from oxaliplatin-based therapy (HR 0.31) compared to Caucasians (HR 0.83) in SEER-Medicare data. This enhanced benefit may be achieved with shorter duration, reducing toxicity while maintaining efficacy.\n\nOption A is false - neuropathy rates don't differ by race.\n\nOption C (reducing disparities) is the trap - while important for access, individual treatment decisions should be based on efficacy data, not population statistics.\n\nOption D is incorrect - IDEA showed non-inferiority of 3 months for all stage III, though some oncologists still use 6 months for high-risk features.\n\nClinical Pearl: Racial differences in chemotherapy efficacy exist but are poorly understood. African Americans have 44% higher colorectal cancer mortality but paradoxically greater benefit from oxaliplatin. Consider both population health (access, adherence) and individual pharmacogenomics when personalizing treatment duration."
},
{
"q": "אישה בת 83 מאובחנת עם adenocarcinoma בגודל 4cm בקולון הסיגמואיד הגורם לחסימה חלקית. יש לה דמנציה מתונה (תלויה בכל ה-IADLs), CHF (EF 30%), ופרפור פרוזדורים בטיפול ב-warfarin. היא מתגוררת במסגרת סיעודית לחולי דמנציה ולבתה יש medical power of attorney. CT אינו מראה גרורות אך מציג מולטיפל comorbidities. מה הגישה הניהולית הראשונית המתאימה ביותר?",
"o": [
"כריתה כירורגית דחופה תוך 48 שעות",
"ניתוח אלקטיבי לאחר אופטימיזציה קרדיאלית",
"Endoscopic stenting כ-bridge לניתוח",
"Endoscopic stenting כ-definitive palliation"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
28,
26,
29
],
"q_en": "An 83-year-old woman is diagnosed with a 4cm adenocarcinoma in the sigmoid colon causing partial obstruction. She has moderate dementia (dependent in all IADLs), CHF (EF 30%), and atrial fibrillation on warfarin. She lives in memory care and her daughter has medical power of attorney. CT shows no metastases but multiple comorbidities. What is the most appropriate initial management approach?",
"o_en": [
"Urgent surgical resection within 48 hours",
"Elective surgery after cardiac optimization",
"Endoscopic stenting as bridge to surgery",
"Endoscopic stenting as definitive palliation"
],
"e_en": "The correct answer is endoscopic stenting as definitive palliation. This patient's moderate dementia (IADL dependent) and severe cardiac disease indicate limited life expectancy where the risks of surgery outweigh benefits. Stenting relieves obstruction while avoiding surgical morbidity.\n\nOption A (urgent surgery) is the trap - surgeons often operate based on anatomic findings without considering global prognosis. Emergency surgery in frail elderly has >20% mortality.\n\nOption B (elective surgery after optimization) ignores that her dementia and functional status, not cardiac status, primarily limit life expectancy.\n\nOption C (stenting as bridge) implies eventual surgery, inappropriate given her overall prognosis.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with obstructing colon cancer, consider functional status and dementia severity before reflexive surgical referral. Endoscopic stenting can provide effective palliation with lower morbidity than surgery. Dementia with IADL dependence typically indicates <2 year life expectancy."
},
{
"q": "גבר בן 76 עובר קולונוסקופיה בשל אנמיה מחסרת ברזל. נלקחה ביופסיה ממסה בגודל 3 ס\"מ במעי עולה, שהראתה adenocarcinoma. CT לסטייג'ינג ללא גרורות. יש לו hypertension, סוכרת, והוא נוטל aspirin, metformin, ו-lisinopril. הוא הולך 2 מייל ביום ומנהל את תרופותיו בעצמו. CrCl שלו הוא 58 mL/min. הוא מתוכנן לעבור right hemicolectomy. מה הניהול התרופתי הפריאופרטיבי המתאים ביותר?",
"o": [
"הפסקת aspirin 7 ימים לפני הניתוח",
"הפסקת metformin ביום הניתוח",
"הפחתת מינון lisinopril ב-50%",
"המשך כל התרופות עד לניתוח"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
38,
8,
26
],
"q_en": "A 76-year-old man undergoes colonoscopy for iron deficiency anemia. A 3cm mass in the ascending colon is biopsied showing adenocarcinoma. Staging CT shows no metastases. He has hypertension, diabetes, and takes aspirin, metformin, and lisinopril. He walks 2 miles daily and manages his own medications. His CrCl is 58 mL/min. He's scheduled for right hemicolectomy. What perioperative medication management is most appropriate?",
"o_en": [
"Stop aspirin 7 days before surgery",
"Stop metformin day of surgery",
"Reduce lisinopril dose by 50%",
"Continue all medications through surgery"
],
"e_en": "The correct answer is stopping metformin on the day of surgery. Metformin must be held perioperatively due to risk of lactic acidosis with contrast agents and potential renal hypoperfusion, especially with his CrCl of 58 mL/min.\n\nOption A (stop aspirin 7 days early) is the trap - current guidelines support continuing aspirin through most surgeries for secondary prevention, as thrombotic risk outweighs bleeding risk in colorectal surgery.\n\nOption C (reduce lisinopril) is unnecessary - ACE inhibitors are typically held on surgery day but not dose-reduced beforehand.\n\nOption D (continue all meds) is dangerous given metformin's risks perioperatively.\n\nClinical Pearl: Perioperative medication management in elderly surgical patients requires balancing thrombotic and bleeding risks. Continue aspirin for most procedures except neurosurgery/ophthalmology. Always hold metformin perioperatively and restart only after confirming stable renal function 48 hours post-procedure."
},
{
"q": "אישה בת 80 עם סרטן רקטום T3N2 במרחק 6 ס\"מ מהפתח האנאלי השלימה chemoradiation neoadjuvant עם תגובה טובה. היא שוקלת אפשרויות ניתוחיות. יש לה COPD קל, אוסטאופורוזיס עם שברים חולייתיים, וחיה באופן עצמאי אך תלויה בבתה לצורכי תחבורה וקניות. היא שואלת ספציפית על הבדלי איכות חיים בין low anterior resection (LAR) לבין abdominoperineal resection (APR). מה נקודת הייעוץ החשובה ביותר?",
"o": [
"APR מצריכה colostomy קבועה שרוב המטופלים הקשישים אינם מסוגלים לנהל",
"LAR משמרת את הספינקטר אך 30% מפתחים fecal incontinence חמור",
"לשתי הפרוצדורות יש שיעורי הישרדות דומים ל-5 שנים",
"ל-LAR יש תמותה ניתוחית נמוכה יותר בחולים מעל גיל 80"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 92 — GASTROINTESTINAL MALIGNANCIES · Harrison Ch 86 — Colorectal Cancer",
"tis": [
26,
11,
38
],
"q_en": "An 80-year-old woman with T3N2 rectal cancer 6cm from anal verge completed neoadjuvant chemoradiation with good response. She's considering surgical options. She has mild COPD, osteoporosis with vertebral fractures, and lives independently but relies on her daughter for transportation and shopping. She specifically asks about quality of life differences between low anterior resection (LAR) versus abdominoperineal resection (APR). What is the most important counseling point?",
"o_en": [
"APR requires permanent colostomy which most elderly patients cannot manage",
"LAR preserves sphincter but 30% develop severe fecal incontinence",
"Both procedures have similar 5-year survival rates",
"LAR has lower surgical mortality in patients over 80"
],
"e_en": "The correct answer addresses the high rate (30%) of severe fecal incontinence after LAR, particularly in elderly women. This functional outcome often devastates quality of life more than a colostomy, especially given her IADL dependencies suggesting marginal functional reserve.\n\nOption A is the trap - physicians assume elderly patients cannot manage stomas, but many adapt well with support. Her IADL dependence suggests she has caregiver assistance available.\n\nOption C (survival rates), while true, doesn't address her specific quality of life question.\n\nOption D is false - surgical mortality is similar between procedures when performed at experienced centers.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with low rectal cancer, honestly discuss functional outcomes beyond survival. Low anterior resection syndrome (urgency, frequency, incontinence) affects 30-40% of elderly patients and may compromise quality of life more than a well-managed colostomy. Consider patient's baseline continence, mobility, and caregiver support."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם אבחנה חדשה של סרטן מעי גס שלב IV (גרורות כבדיות) מגיע לאונקולוגיה. יש לו mild cognitive impairment, סוכרת, ו-CKD שלב 3a. הוא גר עם אשתו הסובלת מדמנציה מתונה. Performance status שלו הוא ECOG 2. האונקולוג דן עמו באפשרויות כימותרפיה קו ראשון. בהתאם לגילו ולתחלואיו, איזה regimen יהיה המתאים ביותר?",
"o": [
"FOLFOX plus bevacizumab",
"Capecitabine monotherapy",
"FOLFIRI plus cetuximab",
"Best supportive care only"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 92 — GASTROINTESTINAL MALIGNANCIES · Harrison Ch 86 — Colorectal Cancer",
"tis": [
26,
2,
28
],
"q_en": "An 82-year-old man with newly diagnosed stage IV colon cancer (liver metastases) sees oncology. He has mild cognitive impairment, diabetes, and CKD stage 3a. He lives with his wife who has moderate dementia. His performance status is ECOG 2. His oncologist discusses first-line chemotherapy options. Based on his age and comorbidities, which regimen would be most appropriate?",
"o_en": [
"FOLFOX plus bevacizumab",
"Capecitabine monotherapy",
"FOLFIRI plus cetuximab",
"Best supportive care only"
],
"e_en": "The correct answer is capecitabine monotherapy. For elderly patients with metastatic disease, single-agent fluoropyrimidine provides disease control with less toxicity than combination chemotherapy. His cognitive impairment and wife's dementia raise concerns about complex regimen adherence, but daily oral therapy may be manageable.\n\nOption A (FOLFOX + bevacizumab) is the trap - younger patient regimens are often reflexively applied to elderly despite higher toxicity and marginal benefit. Bevacizumab increases bleeding, thrombosis, and hypertension in elderly.\n\nOption C (FOLFIRI + cetuximab) involves complex infusions and severe rash in elderly, inappropriate for ECOG 2 patient.\n\nOption D (supportive care only) may be premature - fluoropyrimidine monotherapy can provide palliation with acceptable toxicity.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with metastatic colorectal cancer, start with single-agent fluoropyrimidine rather than combination chemotherapy. Reserve biologics and combination therapy for robust patients with excellent functional status. Consider capecitabine adherence challenges when both patient and caregiver have cognitive impairment."
},
{
"q": "אישה בת 78 עברה קולונוסקופיה סקרינינג שבה נמצא פוליפ sessile בגודל 15mm בקולון הרוחבי. הפתולוגיה מגלה tubulovillous adenoma עם high-grade dysplasia, שהוצא במלואו עם שולי כריתה נקיים. היא סובלת מ-hypertension, תת-פעילות בלוטת התריס, ואוסטיאוארתריטיס. התרופות שהיא נוטלת כוללות amlodipine, levothyroxine ו-acetaminophen קבוע. היא שואלת לגבי מעקב. מהו המרווח המתאים ביותר ל-surveillance?",
"o": [
"חזרה על קולונוסקופיה בעוד 6 חודשים",
"חזרה על קולונוסקופיה בעוד 3 שנים",
"חזרה על קולונוסקופיה בעוד 5 שנים",
"אין צורך בקולונוסקופיה נוספת בהתחשב בגילה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 92 — GASTROINTESTINAL MALIGNANCIES · Harrison Ch 86 — Colorectal Cancer",
"tis": [
26,
44
],
"q_en": "A 78-year-old woman had screening colonoscopy showing a 15mm sessile polyp in the transverse colon. Pathology reveals tubulovillous adenoma with high-grade dysplasia, completely excised with clear margins. She has hypertension, hypothyroidism, and osteoarthritis. Her medications include amlodipine, levothyroxine, and scheduled acetaminophen. She asks about follow-up. What surveillance interval is most appropriate?",
"o_en": [
"Repeat colonoscopy in 6 months",
"Repeat colonoscopy in 3 years",
"Repeat colonoscopy in 5 years",
"No further colonoscopy needed given her age"
],
"e_en": "The correct answer is repeat colonoscopy in 3 years. High-grade dysplasia in a large (>10mm) adenoma indicates high risk for metachronous neoplasia, warranting 3-year surveillance regardless of age in patients with reasonable life expectancy.\n\nOption A (6 months) is the trap - this interval is only for piecemeal resection or uncertain margins. Many physicians over-surveille elderly patients 'to be safe,' exposing them to unnecessary procedural risks.\n\nOption C (5 years) is appropriate for low-risk adenomas but insufficient for high-grade dysplasia.\n\nOption D (no surveillance) is premature - at 78 with controlled comorbidities, she likely has >5 years life expectancy where surveillance could prevent cancer.\n\nClinical Pearl: Surveillance colonoscopy recommendations don't change based on age alone. Consider life expectancy, functional status, and patient preferences. A healthy 78-year-old may benefit from surveillance for 10+ years, while a frail 70-year-old may not. High-risk polyps (≥10mm, villous features, high-grade dysplasia) warrant 3-year surveillance if life expectancy exceeds 5 years."
},
{
"q": "גבר בן 85 מגיע עם דם אדום בהיר בצואה ו-hemoglobin של 7.2 g/dL (baseline 11). קולונוסקופיה מגלה גוש פטרייתי בצומת rectosigmoid, שבוצעה ממנו ביופסיה עם ממצא של adenocarcinoma. CT מראה גרורות מרובות בכבד. יש לו דמנציה מסוג אלצהיימר בדרגה בינונית, הוא תלוי בבתו לכל ה-IADLs, והחל לאחרונה donepezil. בתו שואלת על אפשרויות הטיפול. מה הגישה הראשונית שמאזנת בצורה הטובה ביותר בין שליטה בתסמינים לאיכות חיים?",
"o": [
"Palliative radiation לגידול הראשוני",
"Systemic chemotherapy עם capecitabine",
"כריתה כירורגית של הגידול הראשוני",
"תוספת ברזל ועירויי דם לפי הצורך"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 92 — GASTROINTESTINAL MALIGNANCIES · Harrison Ch 86 — Colorectal Cancer",
"tis": [
26,
28,
6
],
"q_en": "An 85-year-old man presents with bright red blood per rectum and hemoglobin of 7.2 g/dL (baseline 11). Colonoscopy reveals a fungating mass in the rectosigmoid junction, biopsied as adenocarcinoma. CT shows multiple liver metastases. He has moderate Alzheimer's disease, depends on his daughter for all IADLs, and recently started on donepezil. His daughter asks about treatment options. What initial approach best balances symptom control with quality of life?",
"o_en": [
"Palliative radiation to primary tumor",
"Systemic chemotherapy with capecitabine",
"Surgical resection of primary tumor",
"Iron supplementation and transfusion as needed"
],
"e_en": "The correct answer is palliative radiation to the primary tumor. External beam radiation effectively controls bleeding from rectal tumors in 80-90% of cases with minimal systemic toxicity, ideal for a patient with moderate dementia and metastatic disease.\n\nOption B (capecitabine) is the trap - oncologists often default to systemic therapy for metastatic disease, but his moderate Alzheimer's makes adherence impossible and toxicity monitoring dangerous.\n\nOption C (surgery) has high morbidity without survival benefit in metastatic disease, especially with his dementia and functional dependence.\n\nOption D (supportive care) inadequately addresses his bleeding - he'll require frequent transfusions and hospitalizations, disrupting quality of life.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with bleeding rectal cancers and advanced dementia or metastatic disease, local palliation takes precedence over systemic treatment. Short-course radiation (5 fractions) provides durable bleeding control with minimal burden on patients and caregivers. Avoid oral chemotherapy in moderate-severe dementia due to adherence and safety concerns."
},
{
"q": "אישה בת 79 סיימה טיפול לסרטן המעי הגס שלב IIIA לפני שנתיים. במעקב, CEA עלה מ-2.1 ל-8.6 ng/mL. CT מראה גרורה בודדת של 3 ס\"מ בכבד. יש לה יתר לחץ דם מאוזן ודלקת מפרקים קלה, היא הולכת ברגל מדי יום ומנהלת את כל ה-ADLs באופן עצמאי. האונקולוג שלה דן באפשרויות טיפוליות הכוללות כריתת כבד לעומת טיפול סיסטמי. איזה גורם תומך ביותר בניסיון ניתוח כריתה במטרה מרפאת?",
"o": [
"גילה הפיזיולוגי הצעיר בגיל 79",
"הגרורה בודדת וניתנת לכריתה",
"functional status מצוין שלה",
"עליית CEA מאשרת מחלה פעילה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 92 — GASTROINTESTINAL MALIGNANCIES · Harrison Ch 86 — Colorectal Cancer",
"tis": [
26,
2,
38
],
"q_en": "A 79-year-old woman completed treatment for stage IIIA colon cancer 2 years ago. At follow-up, CEA rises from 2.1 to 8.6 ng/mL. CT shows a solitary 3cm liver metastasis. She has controlled hypertension and mild arthritis, walks daily, and manages all ADLs. Her oncologist discusses treatment options including hepatic resection versus systemic therapy. What factor most strongly supports attempting curative resection?",
"o_en": [
"Her young physiologic age at 79",
"The metastasis is solitary and resectable",
"Her excellent functional status",
"CEA elevation confirms active disease"
],
"e_en": "The correct answer is her excellent functional status (independent in all ADLs, walks daily). Functional status predicts surgical outcomes better than chronological age and indicates she can likely tolerate and recover from major surgery.\n\nOption B (solitary/resectable metastasis) is the trap - technical resectability doesn't equal advisability in elderly patients. Many physicians focus on anatomy while ignoring the patient's global ability to benefit from aggressive treatment.\n\nOption A ('young' 79) misuses chronologic age - there's no 'young' 79, only fit or frail.\n\nOption D (CEA elevation) confirms recurrence but doesn't guide treatment selection between surgery and chemotherapy.\n\nClinical Pearl: For elderly patients with resectable colorectal liver metastases, functional status and life expectancy, not age, should guide treatment. Five-year survival after hepatic resection approaches 40% in selected patients. Comprehensive geriatric assessment better predicts surgical outcomes than chronologic age. Consider hepatic resection in robust elderly patients who could tolerate and benefit from cure."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם סרטן רקטום שלב IIB (T4N0) סיים chemoradiation ניאואדג'ובנטי לפני 8 שבועות עם תגובה קלינית מצוינת. MRI restaging מראה תגובה כמעט מלאה עם עיבוי קיר שיורי מינימלי. יש לו COPD המצריך 2L חמצן, peripheral vascular disease, ו-mild cognitive impairment. הוא גר לבד אך בנו מגיע מדי יום. הוא שואל על 'watch and wait' במקום ניתוח. מה הייעוץ המתאים ביותר?",
"o": [
"Watch and wait הוא experimental ואינו מומלץ בגילו",
"ניתוח נותר הסטנדרט, אך watch and wait סביר לנוכח ה-comorbidities שלו",
"ל-watch and wait יש 30% local regrowth המצריך salvage surgery",
"מחלת ה-T4 שלו שוללת גישת watch and wait"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 92 — GASTROINTESTINAL MALIGNANCIES · Harrison Ch 86 — Colorectal Cancer",
"tis": [
26,
38,
29
],
"q_en": "An 81-year-old man with stage IIB rectal cancer (T4N0) completed neoadjuvant chemoradiation 8 weeks ago with excellent clinical response. Restaging MRI shows near-complete response with minimal residual wall thickening. He has COPD requiring 2L oxygen, peripheral vascular disease, and mild cognitive impairment. He lives alone but his son visits daily. He asks about 'watch and wait' instead of surgery. What counseling is most appropriate?",
"o_en": [
"Watch and wait is experimental and not recommended at his age",
"Surgery remains standard but watch and wait is reasonable given his comorbidities",
"Watch and wait has 30% local regrowth requiring salvage surgery",
"His T4 disease precludes watch and wait approach"
],
"e_en": "The correct answer acknowledges that while surgery remains standard, watch and wait is reasonable given his significant comorbidities (COPD on oxygen, PVD) that increase surgical risk. Non-operative management requires close surveillance but avoids major surgery in a high-risk patient.\n\nOption A is the trap - many surgeons dismiss watch and wait as 'experimental' despite growing evidence, especially in elderly patients where surgical morbidity is high.\n\nOption C (30% regrowth) is accurate but doesn't address whether he's a surgical candidate now or later.\n\nOption D is false - initial T stage doesn't preclude watch and wait if excellent clinical response achieved.\n\nClinical Pearl: Watch and wait after complete clinical response to neoadjuvant therapy is increasingly accepted, particularly for elderly patients with significant comorbidities. Requires endoscopic surveillance every 3-4 months initially. In frail elderly, avoiding surgery may preserve quality of life even if local regrowth occurs, as many won't be surgical candidates later either."
},
{
"q": "אישה בת 77 עוברת hemicolectomy ימנית לפרוסקופית בשל סרטן המעי הגס. ביום 2 לאחר הניתוח היא הופכת confused באופן חד, מנסה לשלוף את ה-Foley catheter שלה ואינה מזהה את בתה. לפני הניתוח הייתה independent עם MMSE 28/30. סימנים חיוניים: T 37.8°C, HR 88, BP 130/80. Labs: WBC 11.2, Cr 1.4 (baseline 1.0), urinalysis שלילי. איזו התערבות מונעת באופן היעיל ביותר delirium ממושך?",
"o": [
"Haloperidol במינון נמוך 0.5mg BID scheduled",
"Lorazepam 0.5mg PRN לאגיטציה",
"Early mobilization והסרת ה-Foley",
"העברה ל-ICU לניטור צמוד יותר"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
5,
38,
26
],
"q_en": "A 77-year-old woman undergoes laparoscopic right hemicolectomy for colon cancer. Postoperative day 2, she becomes acutely confused, trying to pull out her Foley catheter and not recognizing her daughter. She was independent pre-operatively with MMSE 28/30. Vital signs: T 37.8°C, HR 88, BP 130/80. Labs: WBC 11.2, Cr 1.4 (baseline 1.0), urinalysis negative. Which intervention most effectively prevents prolonged delirium?",
"o_en": [
"Low-dose haloperidol 0.5mg BID scheduled",
"Lorazepam 0.5mg PRN agitation",
"Early mobilization and Foley removal",
"Transfer to ICU for closer monitoring"
],
"e_en": "The correct answer is early mobilization and Foley catheter removal. Non-pharmacological interventions treating precipitating factors (immobility, tethers) most effectively resolve postoperative delirium and prevent progression to persistent delirium.\n\nOption A (scheduled haloperidol) is the trap - physicians often reach for antipsychotics first, but these should be reserved for severe agitation endangering safety, not routine delirium.\n\nOption B (lorazepam) worsens delirium in elderly and is contraindicated except for alcohol/benzodiazepine withdrawal.\n\nOption D (ICU transfer) may paradoxically worsen delirium through sleep disruption, unfamiliar environment, and increased interventions.\n\nClinical Pearl: Postoperative delirium affects 15-25% of elderly surgical patients and predicts functional decline, institutionalization, and mortality. Prevention and treatment focus on non-pharmacological measures: early mobilization, removing tethers (Foleys, IVs), optimizing sensory input (glasses, hearing aids), and maintaining sleep-wake cycles. Reserve antipsychotics for severe agitation after non-pharmacological measures fail."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם סרטן ערמונית גרורתי (תחת hospice) מגיע עם basal cell carcinoma פטרייתי בגודל 3.5 ס\"מ על הרקה השמאלית, הגורם לדימום יומי הדורש החלפות תחבושת תכופות על ידי אשתו. ציון Karnofsky שלו הוא 40%, והוא מבלה את רוב ימיו במיטה. פינוי קריאטינין הוא 42 mL/min. הנגע גדל מ-1 ס\"מ תוך 8 חודשים. אשתו במצוקה בשל הדימום והריח. מהי הגישה המתאימה ביותר?",
"o": [
"Mohs micrographic surgery",
"כריתה פליאטיבית עם סגירה ראשונית",
"Topical imiquimod 5% cream",
"המשך wound care בלבד"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
28,
26
],
"q_en": "An 84-year-old man with metastatic prostate cancer (on hospice) presents with a 3.5 cm fungating basal cell carcinoma on his left temple that bleeds daily, requiring frequent dressing changes by his wife. His Karnofsky score is 40%, and he spends most days in bed. Creatinine clearance is 42 mL/min. The lesion has grown from 1 cm over 8 months. His wife is distressed about the bleeding and odor. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Mohs micrographic surgery",
"Palliative excision with primary closure",
"Topical imiquimod 5% cream",
"Continue wound care only"
],
"e_en": "The correct answer is palliative excision with primary closure. This patient has a symptomatic lesion causing significant quality-of-life issues (bleeding, odor) for both patient and caregiver. Despite his limited prognosis, palliative surgery is appropriate when the morbidity of the lesion exceeds the morbidity of treatment.\n\nOption A (Mohs surgery) is the trap answer - while Mohs offers the highest cure rate for BCC, it's unnecessarily aggressive for a patient on hospice. Many physicians reflexively choose the 'gold standard' treatment without considering goals of care.\n\nOption C (imiquimod) requires 6-12 weeks of application and often causes significant inflammation, making bleeding worse initially. It's inappropriate for a large, symptomatic lesion in a patient with limited life expectancy.\n\nOption D (wound care only) ignores the significant burden on the caregiver and the treatable nature of the symptoms.\n\nClinical Pearl: In end-of-life care, 'Do Not Resuscitate' does not mean 'do not treat.' Palliative procedures that improve quality of life are often appropriate even in hospice patients. The goal shifts from cure to comfort."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם frailty בינוני (Clinical Frailty Scale 6) מגיעה עם נגע פיגמנטרי חדש בגודל 8mm על הכתף הימנית. Dermoscopy מראה אסימטריה, גבולות לא סדירים וריבוי צבעים, מה שמעורר חשד למלנומה. היא גרה לבד, מסתדרת עם basic ADLs בקושי, ויש לה mild cognitive impairment. בתה מדווחת שנפלה פעמיים בחודש האחרון. התרופות הנוכחיות כוללות donepezil 10mg ביום ו-amlodipine 5mg ביום. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"Wide local excision עם שוליים של 2cm",
"Shave biopsy של הנגע כולו",
"Punch biopsy מהאזור הכהה ביותר",
"הערכה מחדש בעוד 3 חודשים"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 93 — SKIN CANCER · Harrison Ch 81 — Cancer of the Skin",
"tis": [
26,
3
],
"q_en": "A 79-year-old woman with moderate frailty (Clinical Frailty Scale 6) presents with a new 8mm pigmented lesion on her right shoulder. Dermoscopy shows asymmetry, irregular borders, and multiple colors concerning for melanoma. She lives alone, manages basic ADLs with difficulty, and has mild cognitive impairment. Her daughter reports she has fallen twice in the past month. Current medications include donepezil 10mg daily and amlodipine 5mg daily. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Wide local excision with 2cm margins",
"Shave biopsy of the entire lesion",
"Punch biopsy of the darkest area",
"Reassess in 3 months"
],
"e_en": "The correct answer is punch biopsy of the darkest area. When melanoma is suspected, tissue diagnosis is essential regardless of functional status. A punch biopsy of the most atypical-appearing area provides adequate tissue for diagnosis and Breslow depth measurement while being minimally invasive.\n\nOption A (wide excision) is the trap answer - many assume frail patients should have definitive treatment in one step to minimize visits. However, excising with melanoma margins before confirming diagnosis risks unnecessary morbidity and doesn't allow proper staging.\n\nOption B (shave biopsy) is inappropriate for suspected melanoma as it may transect the lesion and prevent accurate Breslow depth measurement, crucial for staging and treatment planning.\n\nOption D (observation) is never appropriate for a lesion with high suspicion for melanoma, regardless of functional status. Even in frail patients, early-stage melanoma has excellent prognosis with treatment.\n\nClinical Pearl: Functional decline (falls, difficulty with IADLs) should prompt comprehensive geriatric assessment but shouldn't preclude appropriate cancer diagnosis. The approach to suspected high-risk skin cancers remains: biopsy first, stage, then tailor treatment to life expectancy and goals."
},
{
"q": "גבר בן 88 עם CKD stage 4 (eGFR 24 mL/min) מגיע עם מספר actinic keratoses על קרקפתו. הוא מבקש טיפול כיוון שהן נתקעות במסרק. הוא נוטל warfarin עבור פרפור פרוזדורים (INR 2.8 היום), ועורו-רופאו רשם fluorouracil 5% cream. נפרולוגו מודאג מספיגה סיסטמית. מה גישת הטיפול המתאימה ביותר?",
"o": [
"המשך עם fluorouracil כפי שנרשם",
"מעבר ל-imiquimod 3.75% cream",
"Liquid nitrogen cryotherapy",
"Diclofenac 3% gel"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
24,
8,
26
],
"q_en": "An 88-year-old man with CKD stage 4 (eGFR 24 mL/min) presents with multiple actinic keratoses on his scalp. He requests treatment as they catch on his comb. He takes warfarin for atrial fibrillation (INR 2.8 today), and his dermatologist prescribed fluorouracil 5% cream. His nephrologist is concerned about systemic absorption. What is the most appropriate treatment approach?",
"o_en": [
"Proceed with fluorouracil as prescribed",
"Switch to imiquimod 3.75% cream",
"Liquid nitrogen cryotherapy",
"Diclofenac 3% gel"
],
"e_en": "The correct answer is liquid nitrogen cryotherapy. In severe CKD, cryotherapy offers effective treatment without systemic absorption concerns. It's also ideal for patients on anticoagulation as bleeding risk is minimal with appropriate technique.\n\nOption A (fluorouracil) is the trap answer - while topical 5-FU has minimal systemic absorption in normal patients, those with severe CKD can accumulate metabolites. More importantly, 5-FU can cause significant inflammation and erosions, increasing bleeding risk in anticoagulated patients.\n\nOption B (imiquimod) also causes significant inflammation and has reported systemic effects including flu-like symptoms, which could be problematic in CKD. The 3.75% formulation still requires careful monitoring.\n\nOption D (diclofenac gel) is contraindicated in severe CKD due to NSAID content, even topically applied. This represents a classic drug-disease interaction in elderly patients.\n\nClinical Pearl: In patients with eGFR <30 mL/min, avoid topical medications with potential systemic absorption. Physical modalities (cryotherapy, electrodesiccation) are preferred for superficial skin lesions. Always consider drug-disease interactions, even with topical preparations."
},
{
"q": "אישה בת 76 מגיעה לניתוח Mohs לכריתת basal cell carcinoma בקוטר 1.2 ס\"מ בקצה האף. במהלך הערכה טרום-ניתוחית, היא מזכירה קושי גובר בניהול הכספים ופספסה שתי פגישות קודמות. בתה מאשרת שלאחרונה שכחה לשלם חשבונות. MMSE הוא 22/30. התרופות שלה כוללות metformin 1000mg BID ו-lisinopril 10mg ביום. כיצד יש להמשיך?",
"o": [
"להמשיך בניתוח Mohs כמתוכנן",
"לבטל את הניתוח עד לביצוע הערכה קוגניטיבית פורמלית",
"להמשיך בניתוח אך לסדר מעקב של עובד סוציאלי",
"לעבור לטיפול בקרינה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
2,
6,
26
],
"q_en": "A 76-year-old woman presents for Mohs surgery for a 1.2cm basal cell carcinoma on her nasal tip. During pre-operative assessment, she mentions increasing difficulty managing her finances and has missed two prior appointments. Her daughter confirms she recently forgot to pay utilities. MMSE is 22/30. Her medications include metformin 1000mg BID and lisinopril 10mg daily. How should you proceed?",
"o_en": [
"Proceed with Mohs surgery as planned",
"Cancel surgery pending formal cognitive evaluation",
"Proceed with surgery but arrange social work follow-up",
"Switch to radiation therapy"
],
"e_en": "The correct answer is proceed with surgery but arrange social work follow-up. The patient shows signs of mild cognitive impairment affecting IADLs (finances, appointment adherence) but can still consent to treatment. Mohs surgery is same-day with minimal recovery needs.\n\nOption A (proceed without support) is the trap answer - many physicians focus solely on the technical procedure without addressing functional decline. Missing appointments and bill payment suggests she'll need help with post-operative care and follow-up.\n\nOption B (cancel surgery) is overly conservative. Mild cognitive impairment doesn't preclude consent for low-risk procedures. Delaying treatment allows tumor growth and potentially more complex reconstruction.\n\nOption D (radiation) requires multiple visits over weeks - actually worse for someone with appointment adherence issues. It also has inferior cosmetic outcomes for nasal tip lesions.\n\nClinical Pearl: Functional assessment revealing IADL impairment should trigger support system evaluation, not treatment cancellation. For skin cancer surgery, consider: Can the patient consent? Can they manage post-op care? Is follow-up realistic? Address deficits with social services rather than denying treatment."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם סוכרת (HbA1c 8.9%) מגיע עם squamous cell carcinoma בגודל 2 ס\"מ באוזן שמאל, מאושר ביופסיה עם דיפרנציאציה מתונה. הוא מתגורר במוסד סיעודי הרחוק 90 דקות ממרכז הסרטן. הצוות מדווח שהוא נעשה אגיטטיבי במהלך העברות ומסרב לתרופות 'לפעמים.' ציון Mini-Cog שלו הוא 1/5. קריאטינין 1.8 mg/dL. מה הטיפול המתאים ביותר?",
"o": [
"Mohs micrographic surgery",
"Wide local excision עם שוליים של 6mm",
"Definitive radiation therapy",
"Electrodesiccation and curettage"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES · Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
26,
6,
35
],
"q_en": "An 81-year-old man with diabetes (HbA1c 8.9%) presents with a 2cm squamous cell carcinoma on his left ear, biopsy-proven with moderate differentiation. He lives in a nursing facility 90 minutes from the cancer center. Staff report he becomes agitated during transfers and refuses medications 'sometimes.' His Mini-Cog score is 1/5. Creatinine is 1.8 mg/dL. What is the most appropriate treatment?",
"o_en": [
"Mohs micrographic surgery",
"Wide local excision with 6mm margins",
"Definitive radiation therapy",
"Electrodesiccation and curettage"
],
"e_en": "The correct answer is electrodesiccation and curettage (ED&C). For a moderate-risk SCC in a patient with significant dementia and behavioral issues, ED&C can be performed quickly under local anesthesia with minimal follow-up needs. While cure rates are lower than Mohs (85-90% vs 97%), the pragmatic benefits outweigh this difference.\n\nOption A (Mohs) is the trap answer - guidelines suggest Mohs for ear SCCs due to high-risk location. However, this patient's cognitive and behavioral issues make a potentially lengthy procedure with waiting periods between stages inappropriate.\n\nOption B (wide excision) requires complex reconstruction for a 2cm ear defect, likely needing flap or graft with multiple follow-up visits for suture removal - unrealistic given travel burden and cooperation issues.\n\nOption C (radiation) requires multiple visits over 2-4 weeks, impossible with 90-minute transfers and behavioral issues. Compliance would be poor.\n\nClinical Pearl: In dementia with behavioral symptoms, prioritize single-visit treatments with minimal follow-up. Perfect oncologic outcomes matter less than realistic treatment completion. Consider: procedure tolerance, transportation burden, and post-treatment care needs when selecting therapy."
},
{
"q": "אישה בת 77 המטופלת ב-prednisone כרוני 15mg ביום עבור polymyalgia rheumatica מגיעה עם nodule ורדרד של 3cm בזרוע ימין שהופיע לפני 6 שבועות. ביופסיה מגלה Merkel cell carcinoma. PET-CT ללא גרורות. היא נוטלת warfarin עבור מסתם מכני (יעד INR 2.5-3.5). Creatinine clearance מחושב הוא 48 mL/min. איזה גורם מעלה באופן המשמעותי ביותר את הסיכון לתוצאה גרועה?",
"o": [
"גיל מעל 75 שנים",
"שימוש כרוני ב-corticosteroids",
"סטטוס anticoagulation",
"גודל גידול מעל 2cm"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES · Harrison Ch 375 — The Vasculitis Syndromes",
"tis": [
26,
8
],
"q_en": "A 77-year-old woman on chronic prednisone 15mg daily for polymyalgia rheumatica presents with an enlarging 3cm pink nodule on her right forearm that appeared 6 weeks ago. Biopsy reveals Merkel cell carcinoma. PET-CT shows no metastases. She's maintained on warfarin for mechanical valve (INR goal 2.5-3.5). Calculated creatinine clearance is 48 mL/min. What factor most significantly increases her risk of poor outcome?",
"o_en": [
"Age over 75 years",
"Chronic corticosteroid use",
"Anticoagulation status",
"Tumor size greater than 2cm"
],
"e_en": "The correct answer is chronic corticosteroid use. Immunosuppression is the strongest risk factor for aggressive Merkel cell carcinoma behavior. Chronic steroids impair T-cell function, crucial for controlling this polyomavirus-associated cancer. Immunosuppressed patients have higher recurrence rates and worse survival.\n\nOption D (tumor size >2cm) is the trap answer - while size is prognostically important in staging, moving from stage I to II, immunosuppression has a greater impact on outcomes across all stages. Many choose this because size is part of formal staging systems.\n\nOption A (age) is already incorporated into baseline risk. While MCC incidence increases with age, age alone doesn't predict worse outcomes within the elderly population.\n\nOption C (anticoagulation) complicates surgical management but doesn't affect tumor biology or metastatic potential. It's a procedural consideration, not a prognostic factor.\n\nClinical Pearl: In Merkel cell carcinoma, assess immunosuppression status (HIV, transplant, chronic steroids, biologics) as it drives treatment intensity. These patients need aggressive therapy including consideration of sentinel node biopsy even for small tumors, and close surveillance with PET-CT every 3-6 months."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם היצרות אאורטלית קשה (שטח מסתם 0.7 cm²) הממתין ל-TAVR מגיע עם SCC כייבי בגודל 4 ס\"מ בקרקפת הגדל במהירות עם מעורבות פרינוירלית קלינית (חוסר תחושה בפנים). הוא מדווח על ירידה של 15 פאונד במשקל במשך חודשיים. התרופות הנוכחיות כוללות furosemide 40mg BID, carvedilol 6.25mg BID ו-apixaban 5mg BID. הקרדיולוג שלו רוצה לדחות את הטיפול האונקולוגי עד לאחר ה-TAVR בעוד 6 שבועות. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"לבצע excision רחב ו-neck dissection כעת",
"לדחות את כל הטיפול עד לאחר ה-TAVR",
"להתחיל cemiplimab neoadjuvant באופן מיידי",
"לבצע excision מוגבל תחת הרדמה מקומית"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES · Harrison Ch 81 — Cancer of the Skin",
"tis": [
26,
38,
17
],
"q_en": "An 85-year-old man with severe aortic stenosis (valve area 0.7 cm²) awaiting TAVR presents with a rapidly growing 4cm ulcerated SCC on his scalp with clinical perineural involvement (facial numbness). He reports 15-pound weight loss over 2 months. Current medications include furosemide 40mg BID, carvedilol 6.25mg BID, and apixaban 5mg BID. His cardiologist wants to delay cancer treatment until after TAVR in 6 weeks. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Proceed with wide excision and neck dissection now",
"Delay all treatment until after TAVR",
"Start neoadjuvant cemiplimab immediately",
"Perform limited excision under local anesthesia"
],
"e_en": "The correct answer is start neoadjuvant cemiplimab immediately. This PD-1 inhibitor is FDA-approved for advanced SCC and can be initiated without surgical stress on his tenuous cardiac status. Perineural involvement and constitutional symptoms indicate aggressive disease requiring urgent treatment.\n\nOption B (delay treatment) is the trap answer - many physicians defer to cardiology recommendations without considering cancer urgency. Six weeks delay for an aggressive SCC with perineural spread risks unresectable progression and metastases.\n\nOption A (immediate surgery) poses unacceptable cardiac risk with severe AS. Major head/neck surgery could precipitate cardiac decompensation or death. Even with optimization, mortality risk exceeds 10%.\n\nOption D (limited excision) inadequately treats perineural disease and offers false reassurance. Positive margins are guaranteed, and the procedure still carries cardiac risk without oncologic benefit.\n\nClinical Pearl: In competing mortality risks (severe AS vs aggressive cancer), consider bridging strategies. Immunotherapy can control disease without surgical stress, allowing cardiac optimization. Multidisciplinary planning is essential - involve cardio-oncology early. Delaying cancer treatment for cardiac optimization may be appropriate for indolent tumors, not aggressive SCC."
},
{
"q": "אישה בת 92 המתגוררת ביחידת זיכרון מגיעה עם בנה שהבחין בכתם כהה על גבה. בבדיקה נמצא נגע בגודל 12mm x 8mm עם פיגמנטציה לא סדירה. Dermoscopy מגלה blue-white veil ו-irregular pigment network. יש לה אלצהיימר מתקדם (אינה מזהה בני משפחה), contractures הדורשות טיפול מלא, ו-dysphagia הדורשת דיאטה מרוסקת. בנה מחזיק ב-POA ומבקש 'לעשות הכל'. מהי הגישה המתאימה ביותר?",
"o": [
"ביצוע excisional biopsy עם שוליים של 2mm",
"תיאום punch biopsy לשבוע הבא",
"שיחה על פרוגנוזה והמלצה על comfort care בלבד",
"הפניה לאונקולוגיה לבירור staging מלא"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
29,
28,
6
],
"q_en": "A 92-year-old woman residing in memory care presents with her son who noticed a dark spot on her back. Examination reveals a 12mm x 8mm irregularly pigmented lesion. Dermoscopy shows blue-white veil and irregular pigment network. She has advanced Alzheimer's (unable to recognize family), contractures requiring total care, and dysphagia requiring pureed diet. Her son holds POA and wants 'everything done.' What is the most appropriate approach?",
"o_en": [
"Perform excisional biopsy with 2mm margins",
"Arrange for punch biopsy next week",
"Discuss prognosis and recommend comfort care only",
"Refer to oncology for full staging workup"
],
"e_en": "The correct answer is discuss prognosis and recommend comfort care only. With advanced dementia, contractures, and dysphagia, this patient is end-stage with prognosis <6 months. Even if melanoma is confirmed, treatment wouldn't extend meaningful life and would cause distress in someone unable to understand procedures.\n\nOption A (excisional biopsy) is the trap answer - following standard melanoma protocols without considering overall prognosis. The son's request for 'everything done' requires education about burden versus benefit in terminal dementia.\n\nOption B (punch biopsy) seems like a compromise but still subjects a dying patient to invasive procedure without benefit. Knowing melanoma diagnosis wouldn't change management in end-stage dementia.\n\nOption D (oncology referral) initiates cascade of interventions (imaging, biopsies, treatments) causing transfers, discomfort, and confusion without prolonging quality survival.\n\nClinical Pearl: In advanced dementia with <6 month prognosis, skin cancer screening and treatment offer no benefit. POA activation requires explaining that 'aggressive care' in terminal illness causes suffering without meaningful life extension. Document goals-of-care discussion focusing on comfort."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם mild cognitive impairment (MoCA 21/30) מגיע לטיפול בנזק אקטיני נרחב. יש לו מעל 50 actinic keratoses על הקרקפת והפנים, עם מספר SCCs מוקדמים בשנה האחרונה. הוא גר עם בתו העובדת, שמסייעת לו בתרופות. הדרמטולוג ממליץ על field therapy עם 5-fluorouracil. איזה משטר טיפולי הכי מתאים בהתחשב במצבו הקוגניטיבי?",
"o": [
"5-FU 5% cream פעמיים ביום למשך 4 שבועות",
"5-FU 0.5% cream פעם ביום למשך 4 שבועות",
"Ingenol mebutate למשך 3 ימים רצופים",
"Photodynamic therapy אחת לחודש, 3 פעמים"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 93 — SKIN CANCER · Harrison Ch 81 — Cancer of the Skin",
"tis": [
26,
6,
8
],
"q_en": "An 80-year-old man with mild cognitive impairment (MoCA 21/30) presents for treatment of extensive actinic damage. He has >50 actinic keratoses on his scalp and face, with several early SCCs in the past year. He lives with his working daughter who helps with medications. His dermatologist recommends field therapy with 5-fluorouracil. Which medication regimen is most appropriate given his cognitive status?",
"o_en": [
"5-FU 5% cream twice daily for 4 weeks",
"5-FU 0.5% cream once daily for 4 weeks",
"Ingenol mebutate for 3 consecutive days",
"Photodynamic therapy monthly x 3"
],
"e_en": "The correct answer is photodynamic therapy (PDT) monthly x 3. For extensive field disease in an elderly patient with mild cognitive impairment (MoCA 21/30), PDT offers the most appropriate solution because treatment is entirely supervised and performed in-office, eliminating adherence concerns.\n\n**Why PDT is optimal for this patient:**\n- No home medication compliance required\n- Supervised application ensures proper treatment\n- Working daughter doesn't need to manage daily medications\n- Effective for extensive actinic damage with multiple lesions\n- Three monthly sessions provide complete treatment course\n\n**Why other options are inappropriate:**\n\nOption A (5-FU 5% twice daily for 4 weeks): Requires complex twice-daily application for prolonged period, unrealistic with cognitive impairment. Intense inflammatory response needs careful monitoring that working caregiver cannot provide.\n\nOption B (5-FU 0.5% once daily for 4 weeks): This is the trap answer - while seemingly \"simpler,\" it still requires 28 consecutive days of correct application. Even once-daily regimens are challenging with MoCA 21/30 and limited caregiver availability.\n\nOption C (Ingenol mebutate for 3 consecutive days): Though shorter duration, requires precise daily home application and causes significant local inflammation requiring monitoring, problematic with cognitive impairment and working caregiver."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם סוכרת ונוירופתיה פריפרית מגיעה עם כיב שאינו מחלים בעקב, קיים כבר 8 חודשים. ביופסיה מראה SCC מובחן היטב הנובע מתוך פצע כרוני (Marjolin's ulcer). MRI מראה פלישה לפריאוסטאום ללא מעורבות עצם. היא מתנייעת עם הליכון ומתפקדת באופן עצמאי ב-ADLs. HbA1c הוא 9.2%. אלבומין 2.8 g/dL. איזה טיפול מציע את התוצאה הטובה ביותר?",
"o": [
"אמפוטציה מתחת לברך",
"כריתה רחבה עם split-thickness skin graft",
"Radiation therapy במינון 66 Gy על פני 6 שבועות",
"אופטימיזציה של תזונה ו-glycemic control, ולאחר מכן כריתה"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 93 — SKIN CANCER · Harrison Ch 81 — Cancer of the Skin",
"tis": [
26,
9,
22
],
"q_en": "A 78-year-old woman with diabetes and peripheral neuropathy presents with a non-healing ulcer on her heel for 8 months. Biopsy reveals well-differentiated SCC arising in chronic wound (Marjolin's ulcer). MRI shows invasion to periosteum without bone involvement. She ambulates with walker, managing ADLs independently. HbA1c is 9.2%. Albumin is 2.8 g/dL. What management offers the best outcome?",
"o_en": [
"Below-knee amputation",
"Wide excision with split-thickness skin graft",
"Radiation therapy 66 Gy over 6 weeks",
"Optimize nutrition and glycemic control, then excise"
],
"e_en": "The correct answer is optimize nutrition and glycemic control, then excise. Poor wound healing is driven by malnutrition (albumin 2.8) and uncontrolled diabetes (HbA1c 9.2%). Surgery without addressing these factors guarantees failure. Delaying 4-6 weeks for optimization improves surgical success dramatically.\n\nOption B (immediate excision) is the trap answer - surgeons often want to remove cancer quickly. However, grafting onto a poorly vascularized, hyperglycemic wound bed with malnutrition ensures graft failure and potentially worse outcome.\n\nOption A (amputation) is overly aggressive for localized disease. While Marjolin's ulcers can be aggressive, amputation should be reserved for bone involvement or failed conservative treatment. It would end her independence.\n\nOption C (radiation) provides poor local control for SCC in chronic wounds and would worsen tissue quality for future reconstruction. Radiation to weight-bearing surface causes chronic problems.\n\nClinical Pearl: Marjolin's ulcers require attention to both cancer and wound milieu. Pre-operative optimization is crucial: albumin >3.5 g/dL, HbA1c <8%, adequate perfusion studies. Consider hyperbaric oxygen for non-healing post-op wounds. Address function - heel reconstruction must tolerate weight-bearing."
},
{
"q": "גבר בן 83 מגיע עם seborrheic dermatitis חדש ופיתוח מהיר של מאות seborrheic keratoses במשך 3 חודשים (סימן Leser-Trélat). הוא מדווח על ירידה של 20 פאונד במשקל וסיפוק מוקדם. CBC מראה Hgb 9.2 g/dL עם MCV 72. Ferritin הוא 18 ng/mL. Upper endoscopy מגלה adenocarcinoma גסטרי. הוא שואל לגבי הסרת ה-keratoses המגרדות. מה התגובה המתאימה ביותר?",
"o": [
"לתזמן cryotherapy לנגעים סימפטומטיים",
"לרשום tretinoin 0.1% cream לטיפול שדה",
"לטפל תחילה בממאירות הבסיסית",
"לבצע shave removal של הנגעים הגדולים ביותר"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 93 — SKIN CANCER · Harrison Ch 81 — Cancer of the Skin",
"tis": [
26,
25
],
"q_en": "An 83-year-old man presents with new-onset seborrheic dermatitis and rapid development of hundreds of seborrheic keratoses over 3 months (Leser-Trélat sign). He reports 20-pound weight loss and early satiety. CBC shows Hgb 9.2 g/dL with MCV 72. Ferritin is 18 ng/mL. Upper endoscopy reveals gastric adenocarcinoma. He asks about removing the itchy keratoses. What is the most appropriate response?",
"o_en": [
"Schedule cryotherapy for symptomatic lesions",
"Prescribe tretinoin 0.1% cream for field treatment",
"Treat underlying malignancy first",
"Perform shave removal of largest lesions"
],
"e_en": "The correct answer is treat underlying malignancy first. Leser-Trélat sign represents paraneoplastic sudden SK eruption. These lesions often regress with cancer treatment. More importantly, his iron deficiency anemia and constitutional symptoms indicate advanced disease requiring urgent oncologic care.\n\nOption A (cryotherapy) is the trap answer - treating the visible skin manifestations without addressing the underlying cause. Many dermatologists reflexively treat SKs without recognizing paraneoplastic significance.\n\nOption B (tretinoin) is ineffective for SKs and diverts attention from life-threatening malignancy. Field therapy won't help paraneoplastic eruption.\n\nOption D (shave removal) provides temporary relief but lesions recur rapidly in paraneoplastic cases. Unnecessary procedures in someone who needs cancer staging and treatment.\n\nClinical Pearl: Leser-Trélat sign (sudden multiple SKs) warrants malignancy screening, especially GI adenocarcinoma. Associated findings include: new seborrheic dermatitis, acanthosis nigricans, and pruritus. Paraneoplastic skin findings may precede cancer diagnosis by months. Iron deficiency anemia in elderly men is GI malignancy until proven otherwise."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם דלקת מפרקים שגרונית (rheumatoid arthritis) המטופלת ב-methotrexate 15mg שבועי מגיעה עם מספר נגעים היפרקרטוטיים באזורים חשופים לשמש. ביופסיה מדגימה SCC מסוג 'keratoacanthoma-like'. תוך 6 שבועות מתפתחים 3 נגעים חדשים דומים. תפקוד כליות: creatinine clearance 52 mL/min. מה הצעד הקריטי ביותר בניהול המקרה?",
"o": [
"הגברת הגנה מהשמש ו-monitoring",
"הוספת folic acid 5mg יומי",
"הפסקה מיידית של methotrexate",
"התחלת acitretin 25mg יומי"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 93 — SKIN CANCER · Harrison Ch 81 — Cancer of the Skin",
"tis": [
26,
8
],
"q_en": "A 79-year-old woman with rheumatoid arthritis on methotrexate 15mg weekly presents with multiple hyperkeratotic lesions on sun-exposed areas. Biopsy shows 'keratoacanthoma-like' SCC. She develops 3 new similar lesions within 6 weeks. Renal function shows creatinine clearance 52 mL/min. What is the most critical management step?",
"o_en": [
"Increase sun protection and monitor",
"Add folic acid 5mg daily",
"Discontinue methotrexate immediately",
"Start acitretin 25mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is discontinue methotrexate immediately. Multiple keratoacanthoma-like SCCs developing rapidly in a patient on methotrexate represents drug-induced accelerated carcinogenesis. These often regress with drug cessation. Methotrexate's antifolate mechanism promotes DNA damage in keratinocytes.\n\nOption B (add folic acid) is the trap answer - while folic acid supplementation is standard with methotrexate, it won't prevent cutaneous carcinogenesis once established. Physicians often try to preserve RA treatment while adding supplements.\n\nOption A (sun protection) ignores the clear temporal relationship with methotrexate and rapid development pattern inconsistent with UV-induced carcinogenesis alone.\n\nOption D (acitretin) might help reduce future SCCs but requires dose adjustment for CrCl 52 mL/min and doesn't address the causative agent. Also interacts with methotrexate causing hepatotoxicity.\n\nClinical Pearl: Methotrexate can cause explosive development of keratoacanthomas and SCCs, particularly in sun-damaged skin. Unlike typical SCCs, these may regress after drug discontinuation. Monitor patients on chronic methotrexate with regular skin exams. Consider alternative DMARDs if multiple skin cancers develop."
},
{
"q": "דייר בית אבות בן 86 עם COPD קשה (על 2L חמצן באופן רציף) ו-CHF (EF 30%) אצלו מזוהה נגע BCC נודולרי בגודל 3 ס\"מ על גב עליון במהלך טיפול שגרתי. הוא מרותק למיטה, זקוק לסיוע בכל ADLs, ואושפז שלוש פעמים בשל אקסצרבציה של CHF ב-6 חודשים. התרופות הנוכחיות כוללות furosemide, carvedilol, lisinopril ו-tiotropium. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"Mohs micrographic surgery",
"כריתה עם שוליים של 4mm תחת הרדמה מקומית",
"Imiquimod 5% cream 5 פעמים בשבוע",
"אין טיפול מומלץ"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 93 — SKIN CANCER · Harrison Ch 81 — Cancer of the Skin",
"tis": [
26,
28,
29
],
"q_en": "An 86-year-old nursing home resident with severe COPD (on 2L oxygen continuously) and CHF (EF 30%) is noted to have a 3cm nodular BCC on his upper back during routine care. He's bedbound, requires assistance with all ADLs, and has had three hospitalizations for CHF exacerbation in 6 months. Current medications include furosemide, carvedilol, lisinopril, and tiotropium. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Mohs micrographic surgery",
"Excision with 4mm margins under local anesthesia",
"Imiquimod 5% cream 5 times weekly",
"No treatment indicated"
],
"e_en": "The correct answer is no treatment indicated. This patient has end-stage cardiopulmonary disease with <1 year prognosis based on recurrent CHF hospitalizations and oxygen dependence. A slow-growing BCC on the back poses no immediate threat and treatment wouldn't extend or improve remaining life quality.\n\nOption B (excision under local) is the trap answer - physicians often feel compelled to treat diagnosed cancers regardless of context. Even 'simple' procedures carry risks in severe CHF/COPD including positioning difficulty, fluid shifts, and stress response.\n\nOption A (Mohs) is inappropriate for a back lesion and excessive for any BCC in terminal illness. The prolonged procedure would be poorly tolerated.\n\nOption C (imiquimod) causes significant inflammation lasting weeks, potentially triggering systemic symptoms and CHF exacerbation in this fragile patient.\n\nClinical Pearl: Life expectancy <1 year generally precludes skin cancer treatment unless symptomatic. Markers of poor prognosis include: recurrent hospitalizations, oxygen dependence, bedbound status, EF <30%. Document discussion about focusing on comfort. BCC grows ~2mm/year - even untreated, unlikely to cause problems in remaining lifespan."
},
{
"q": "גבר בן 75 עם פרקינסון (H&Y stage 3) מגיע עם אשתו שהבחינה בנגע מדמם בצדעה. בבדיקה: BCC כיבי בגודל 2.5cm עם גבולות מגולגלים. קיימים mask-like facies, pill-rolling tremor, ודרושה עזרה לקימה מכיסא. האישה מדווחת שנפל השבוע במקלחת ופגע בראשו. נוטל carbidopa-levodopa ו-rasagiline. מה הגורם המשפיע ביותר על בחירת הטיפול?",
"o": [
"גודל מעל 2cm",
"מיקום פנים בסיכון גבוה",
"דימום פעיל",
"Fall risk וקושי בתנוחה במהלך הפרוצדורה"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
4,
38
],
"q_en": "A 75-year-old man with Parkinson's disease (H&Y stage 3) presents with wife who noticed a bleeding lesion on his temple. Examination reveals a 2.5cm ulcerated BCC with rolled borders. He has mask-like facies, pill-rolling tremor, and requires assistance to rise from chair. Wife reports he fell last week during shower, hitting his head. Medications include carbidopa-levodopa and rasagiline. What factor most impacts treatment selection?",
"o_en": [
"Size greater than 2cm",
"High-risk facial location",
"Bleeding symptoms",
"Fall risk and positioning difficulty"
],
"e_en": "The correct answer is fall risk and positioning difficulty. Parkinson's stage 3 includes postural instability. Any procedure requiring specific positioning (especially Mohs with potentially hours lying flat) risks falls during transfers and position-related injuries. This functional limitation overrides traditional tumor factors.\n\nOption B (high-risk location) is the trap answer - temple is indeed high-risk by guidelines, traditionally indicating Mohs. However, patient factors supersede anatomic considerations in treatment selection for elderly patients.\n\nOption A (size) affects staging but doesn't determine treatment modality. Both surgical and non-surgical options can address larger BCCs.\n\nOption C (bleeding) indicates treatment but can be managed with various modalities including radiation or topical approaches that minimize positioning requirements.\n\nClinical Pearl: In movement disorders, consider procedural logistics beyond the lesion itself. Parkinson's patients may not tolerate prolonged positioning for Mohs, develop orthostatic hypotension with position changes, or fall during transfers. Radiation (shorter sessions, semi-upright positioning) or curettage (brief procedure) may be safer despite lower cure rates."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם ניוון מקולרי מתקדם (עיוורת מבחינה חוקית) ו-mild dementia גרה לבד עם ביקורי מטפלת יומיים. היא מגיעה עם בתה שהבחינה בפצע שאינו מחלים על אף האם, קיים 'מזה חודשים'. בבדיקה: BCC מרכזי על הפנים בגודל 1.5cm. המטופלת אינה מצליחה לראות את הנגע אפילו עם הגדלה ואינה מבינה מדוע היא אצל הרופא. הבת גרה שתי שעות נסיעה. מה גישת הטיפול המתאימה ביותר?",
"o": [
"קרם 5-fluorouracil עם מריחה על ידי הבת בביקורי סוף שבוע",
"כריתה כירורגית עם reconstruction מורכב",
"radiation therapy עם טיפולים יומיים, סה\"כ 20 טיפולים",
"electrodesiccation and curettage בסשן יחיד"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 93 — SKIN CANCER · Harrison Ch 81 — Cancer of the Skin",
"tis": [
26,
37,
35
],
"q_en": "An 82-year-old woman with advanced macular degeneration (legally blind) and mild dementia lives alone with daily aide visits. She presents with her daughter who noticed a non-healing sore on her mother's nose present for 'months.' Examination reveals a 1.5cm central facial BCC. The patient cannot see the lesion even with magnification and doesn't understand why she's at the doctor. Daughter lives 2 hours away. What is the most appropriate treatment approach?",
"o_en": [
"5-fluorouracil cream with daughter applying during weekend visits",
"Surgical excision with complex reconstruction",
"Radiation therapy with daily treatments x 20",
"Single-session electrodesiccation and curettage"
],
"e_en": "The correct answer is single-session electrodesiccation and curettage. Despite lower cure rates for facial BCC (85% vs 95%+ for Mohs), ED&C provides definitive treatment in one visit without complex follow-up. The patient cannot monitor topical treatment or wound care, and distant family support makes multiple visits unfeasible.\n\nOption A (5-FU with weekend application) is the trap answer - seems to accommodate caregiver availability but weekend-only application is ineffective. Daily application for 4+ weeks is required, impossible with visual impairment and cognitive issues.\n\nOption B (complex reconstruction) requires meticulous post-operative care, suture removal, and monitoring for complications - unrealistic with visual impairment and limited support.\n\nOption C (radiation) requires 20+ visits with daily transportation, impossible with current support system and cognitive impairment affecting cooperation.\n\nClinical Pearl: In selecting skin cancer treatment, assess the entire care ecosystem: Who provides transportation? Who performs wound care? Can the patient monitor for complications? Single-session treatments with minimal aftercare may offer better real-world outcomes than technically superior options requiring complex logistics."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם סוכרת מסוג 2 ו-hypertension מגיע לחדר מיון עם עייפות ו-dyspnea on exertion במשך 3 שבועות. אשתו מדווחת שהוא נעשה שכחן יותר והפסיק להכין אוכל לעצמו (קודם לכן היה עצמאי בכל ה-IADLs). תרופות: metformin, lisinopril ואספירין. בדיקות: Hb 7.8 g/dL, MCV 68 fL, ferritin 12 ng/mL, TIBC 450 μg/dL, creatinine 1.8 mg/dL (baseline 1.2), eGFR 35 mL/min/1.73m². מה הטיפול ההתחלתי המתאים ביותר?",
"o": [
"Oral ferrous sulfate 325 mg ביום",
"Oral ferrous sulfate 325 mg כל יומיים",
"Intravenous iron sucrose 200 mg שבועי",
"עירוי דם עד Hb >10 g/dL"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA · Harrison Ch 102 — Iron Deficiency and Other Hypoproliferative Anemias",
"tis": [
25,
24
],
"q_en": "A 78-year-old man with type 2 diabetes and hypertension presents to the emergency department with fatigue and dyspnea on exertion for 3 weeks. His wife reports he has been more forgetful and stopped preparing his own meals (previously independent in all IADLs). Medications include metformin, lisinopril, and aspirin. Labs: Hb 7.8 g/dL, MCV 68 fL, ferritin 12 ng/mL, TIBC 450 μg/dL, creatinine 1.8 mg/dL (baseline 1.2), eGFR 35 mL/min/1.73m². Which is the most appropriate initial treatment?",
"o_en": [
"Oral ferrous sulfate 325 mg daily",
"Oral ferrous sulfate 325 mg every other day",
"Intravenous iron sucrose 200 mg weekly",
"Blood transfusion to Hb >10 g/dL"
],
"e_en": "This patient has iron deficiency anemia (low MCV, low ferritin, high TIBC) with functional decline (IADL loss - meal preparation). The correct answer is every-other-day oral iron, which has superior absorption compared to daily dosing due to hepcidin upregulation lasting 24 hours after iron intake.\n\nOption A (daily oral iron) is the classic TRAP - most physicians reflexively prescribe daily iron, but recent evidence shows alternate-day dosing improves absorption by 34% and reduces GI side effects.\n\nOption C (IV iron) is premature - oral iron should be tried first unless patient has inflammatory bowel disease, malabsorption, or documented oral iron failure.\n\nOption D (transfusion to Hb >10) violates restrictive transfusion guidelines. AABB recommends transfusion threshold of 7 g/dL (8 g/dL if symptomatic cardiac disease). This patient's Hb is 7.8 with stable vitals.\n\nClinical Pearl: Functional decline (IADL loss) often precedes or accompanies medical illness in elderly patients. Always assess functional status changes as they may be the only presenting sign of serious disease."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם mild cognitive impairment (MMSE 24) ו-CKD stage 4 (eGFR 22 mL/min/1.73m²) מאושפזת עם pneumonia. ביום השלישי היא מפתחת בלבול חריף, visual hallucinations ואגיטציה. היא מושכת את ה-urinary catheter. התרופות הנוכחיות כוללות levofloxacin, acetaminophen ותרופות קבועות מהבית (amlodipine, atorvastatin). ה-CAM screen חיובי. איזו הוראת טיפול היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"Diphenhydramine 25 mg PO q6h PRN agitation",
"Haloperidol 0.5 mg PO q12h scheduled",
"הסרת ה-urinary catheter והערכה מחדש",
"Olanzapine 5 mg IM עכשיו"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
5,
8,
24
],
"q_en": "An 84-year-old woman with mild cognitive impairment (MMSE 24) and CKD stage 4 (eGFR 22 mL/min/1.73m²) is admitted with pneumonia. On day 3, she develops acute confusion, visual hallucinations, and agitation. She is pulling at her urinary catheter. Current medications include levofloxacin, acetaminophen, and home medications (amlodipine, atorvastatin). CAM screen is positive. Which medication order is most appropriate?",
"o_en": [
"Diphenhydramine 25 mg PO q6h PRN agitation",
"Haloperidol 0.5 mg PO q12h scheduled",
"Remove urinary catheter and reassess",
"Olanzapine 5 mg IM now"
],
"e_en": "This patient has delirium (positive CAM, acute confusion with hallucinations) with a clear precipitant - the urinary catheter causing discomfort. The correct answer is to remove the catheter and reassess, addressing the underlying cause before considering medications.\n\nOption A (diphenhydramine) is the TRAP - anticholinergics are on the Beers list and worsen delirium. Many providers reach for diphenhydramine for agitation, but it's contraindicated in elderly delirious patients.\n\nOption B (scheduled haloperidol) is premature. While haloperidol may be needed for dangerous agitation, non-pharmacologic interventions should be tried first, and it should be PRN, not scheduled.\n\nOption D (olanzapine 5 mg) is excessive - if an antipsychotic is needed, start with haloperidol 0.25-0.5 mg. The 5 mg dose is too high for a frail 84-year-old with CKD.\n\nClinical Pearl: In delirium management, always identify and treat reversible causes first. Common precipitants include infections, medications (especially anticholinergics, benzodiazepines, opioids), urinary retention, constipation, and environmental factors."
},
{
"q": "גבר בן 76 עם chronic lymphocytic leukemia מגיע עם עייפות מתקדמת במשך חודשיים. בתו מדווחת שנפל פעמיים בחודש האחרון וכעת זקוק לעזרה בהתרחצות (לפני כן היה עצמאי). אינו נוטל תרופות. בבדיקה פיזיקלית: חיוורון, ללא lymphadenopathy או splenomegaly. בדיקות מעבדה: Hb 6.8 g/dL, MCV 115 fL, reticulocytes 0.5%, B12 85 pg/mL (תקין 200-900), folate תקין, creatinine 1.1 mg/dL. איזו התערבות תשפר ביותר את מצבו התפקודי?",
"o": [
"Vitamin B12 1000 mcg IM שבועי x 4 שבועות",
"עירוי Packed RBC להשגת Hb >8 g/dL",
"Erythropoietin 40,000 units SC שבועי",
"Vitamin B12 1000 mcg PO יומי"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 95 — HEMATOLOGIC MALIGNANCIES (LEUKEMIA/LYMPHOMA) AND PLASMA CELL DISORDERS · Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
25,
4
],
"q_en": "A 76-year-old man with chronic lymphocytic leukemia presents with progressive fatigue over 2 months. His daughter reports he has fallen twice in the past month and now needs help with bathing (previously independent). He takes no medications. Physical exam: pallor, no lymphadenopathy or splenomegaly. Labs: Hb 6.8 g/dL, MCV 115 fL, reticulocytes 0.5%, B12 85 pg/mL (normal 200-900), folate normal, creatinine 1.1 mg/dL. Which intervention would most likely improve his functional status?",
"o_en": [
"Vitamin B12 1000 mcg IM weekly x 4 weeks",
"Packed RBC transfusion to Hb >8 g/dL",
"Erythropoietin 40,000 units SC weekly",
"Vitamin B12 1000 mcg PO daily"
],
"e_en": "This patient has severe B12 deficiency anemia (macrocytic anemia with MCV 115, low B12, low reticulocytes) causing functional decline (falls, ADL loss with bathing). The correct answer is IM B12 replacement, which bypasses absorption issues common in elderly patients.\n\nOption B (transfusion) is the TRAP - while transfusion would temporarily improve hemoglobin, it doesn't address the underlying B12 deficiency. Many physicians reflexively transfuse severe anemia, but treating the cause is essential for sustained improvement.\n\nOption C (erythropoietin) is inappropriate for nutritional anemia. EPO is indicated for anemia of chronic kidney disease or chemotherapy-induced anemia, not B12 deficiency.\n\nOption D (oral B12) may be inadequate in severe deficiency, especially if malabsorption is present (common in elderly). IM route ensures adequate replacement.\n\nClinical Pearl: Functional decline (falls, ADL loss) may be the presenting sign of treatable conditions like B12 deficiency in elderly patients. Always check B12 levels in older adults with unexplained anemia, cognitive decline, or gait disturbance."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 81 עם דמנציה מתקדמת (אינה מזהה את בני משפחתה) ו-aspiration pneumonia חוזרת מאושפזת עם Hb 6.2 g/dL. היא אושפזה שלוש פעמים בחצי שנה בשל pneumonia. MCV 82 fL, בירור ברזל מצביע על anemia of chronic disease. היא מעווה את פניה בזמן תנועה אך אינה מסוגלת לבטא כאב. ה-healthcare proxy שלה (בתה) שואלת לגבי אפשרויות הטיפול. איזה גישה מאזנת בצורה הטובה ביותר בין תועלות לנטל?",
"o": [
"עירוי 2 יחידות PRBCs, שחרור לאחר התייצבות",
"מעבר ל-comfort-focused care ללא עירוי",
"זריקות erythropoietin שבועיות בבית האבות",
"עירוי יחידה אחת של PRBC עם reassessment סימפטומטי"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
28,
25,
29
],
"q_en": "An 81-year-old nursing home resident with advanced dementia (unable to recognize family) and recurrent aspiration pneumonia is admitted with Hb 6.2 g/dL. She has had three admissions in 6 months for pneumonia. MCV 82 fL, iron studies suggest anemia of chronic disease. She grimaces with movement but cannot verbalize pain. Her healthcare proxy (daughter) asks about treatment options. Which approach best balances benefits and burdens?",
"o_en": [
"Transfuse 2 units PRBCs, discharge when stable",
"Initiate comfort-focused care without transfusion",
"Weekly erythropoietin injections at nursing home",
"Transfuse 1 unit PRBC with symptomatic reassessment"
],
"e_en": "This patient with advanced dementia and recurrent aspiration has anemia of chronic disease. The correct answer is transfusing 1 unit with reassessment, balancing symptom relief against procedure burdens in a patient with limited prognosis.\n\nOption A (2 units reflexively) is the TRAP - automatic transfusion of 2 units without reassessing symptoms ignores goals of care considerations in advanced dementia. Single unit transfusion with reassessment is more appropriate.\n\nOption B (no transfusion) may be too nihilistic. Even in advanced dementia, treating reversible causes of discomfort (anemia can cause dyspnea, fatigue) aligns with comfort-focused care.\n\nOption C (weekly EPO) creates burden without clear benefit - weekly nursing home trips for injections in advanced dementia with limited life expectancy is inappropriate.\n\nClinical Pearl: In advanced dementia, treatment decisions should focus on symptom management and quality of life. Single unit transfusions with symptom reassessment can provide comfort without excessive intervention. Goals of care discussions should guide all treatment decisions."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם hypertension ו-osteoarthritis מגיעה עם עייפות ו-exertional dyspnea. לאחרונה החלה meloxicam לכאבי ברך. תוצאות מעבדה: Hb 8.2 g/dL, MCV 78 fL, ferritin 18 ng/mL, creatinine 1.6 mg/dL (baseline 1.1), eGFR 32 mL/min/1.73m². Stool guaiac חיובי. Colonoscopy מראה דיברטיקולה מדממת. לאחר טיפול בדימום החריף, מהו הניהול הטוב ביותר לטווח ארוך?",
"o": [
"המשך meloxicam עם כיסוי יומי של PPI",
"מעבר ל-celecoxib 200 mg ביום",
"הפסקת NSAIDs, שימוש ב-acetaminophen בלבד",
"מעבר ל-tramadol 50 mg q6h PRN"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 51 — Gastrointestinal Bleeding",
"tis": [
8,
25,
24
],
"q_en": "A 79-year-old woman with hypertension and osteoarthritis presents with fatigue and exertional dyspnea. She recently started meloxicam for knee pain. Labs: Hb 8.2 g/dL, MCV 78 fL, ferritin 18 ng/mL, creatinine 1.6 mg/dL (baseline 1.1), eGFR 32 mL/min/1.73m². Stool guaiac positive. Colonoscopy shows bleeding diverticula. After treating the acute bleed, which is the best long-term management?",
"o_en": [
"Continue meloxicam with daily PPI coverage",
"Switch to celecoxib 200 mg daily",
"Discontinue NSAIDs, use acetaminophen only",
"Switch to tramadol 50 mg q6h PRN"
],
"e_en": "This patient has iron deficiency anemia from NSAID-induced GI bleeding with acute kidney injury. The correct answer is discontinuing all NSAIDs and using acetaminophen, as NSAIDs are contraindicated with her CKD, GI bleeding history, and age >75.\n\nOption A (continue NSAID with PPI) is the TRAP - many physicians think PPI co-therapy makes NSAIDs safe, but this doesn't eliminate renal risks or completely prevent GI bleeding in elderly patients. NSAIDs remain on Beers criteria for patients >75.\n\nOption B (celecoxib) still carries renal and cardiovascular risks, especially with CKD. COX-2 selectivity doesn't eliminate these concerns in elderly patients.\n\nOption D (tramadol) introduces fall risk and is on Beers criteria as potentially inappropriate in elderly due to SIADH risk, seizure threshold lowering, and sedation.\n\nClinical Pearl: NSAIDs should be avoided in patients >75 years old per Beers criteria, especially with CKD or GI bleeding history. Acetaminophen (dose-adjusted for renal function), topical agents, and non-pharmacologic approaches are safer alternatives for chronic pain management."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם דמנציה מסוג אלצהיימר קלה מובא על ידי המשפחה בשל עייפות גוברת במשך 3 חודשים. המשפחה מדווחת שהפסיק לנהל את כספיו ולנהוג (לפני כן היה עצמאי). בבדיקה פיזיקלית: חיוורון, ללא לימפאדנופתיה. Labs: Hb 9.1 g/dL, MCV 102 fL, WBC 2,800 עם 35% blasts, טסיות 67,000. ביופסיית מח עצם מאשרת acute myeloid leukemia. ECOG performance status 2. איזה גורם מצביע בצורה החזקה ביותר על כך שהמטופל עשוי להפיק תועלת מטיפול?",
"o": [
"גיל מתחת ל-85",
"היעדר תחלואה קרדיאלית",
"אובדן IADL recent שעשוי להיות reversible",
"משפחה זמינה לתמיכה בטיפול"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 95 — HEMATOLOGIC MALIGNANCIES (LEUKEMIA/LYMPHOMA) AND PLASMA CELL DISORDERS · Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
26,
2,
25
],
"q_en": "An 82-year-old man with mild Alzheimer's disease is brought by family for increasing fatigue over 3 months. They report he stopped managing his finances and driving (previously independent). Physical exam: pallor, no lymphadenopathy. Labs: Hb 9.1 g/dL, MCV 102 fL, WBC 2,800 with 35% blasts, platelets 67,000. Bone marrow biopsy confirms acute myeloid leukemia. ECOG performance status 2. Which factor most strongly indicates he may benefit from treatment?",
"o_en": [
"Age less than 85 years",
"Absence of cardiac comorbidities",
"Recent IADL loss potentially reversible",
"Family available for caregiving support"
],
"e_en": "This patient has AML with functional decline. The correct answer recognizes that recent IADL loss (finances, driving) may be reversible with treatment of the underlying AML, as the decline coincided with disease onset rather than representing irreversible frailty.\n\nOption A (age) is the TRAP - chronologic age alone is a poor predictor of treatment tolerance and benefit. Many physicians reflexively deny treatment based on age >80, but functional status and reversibility matter more.\n\nOption B (no cardiac disease) is helpful but less predictive than functional trajectory. Patients with stable cardiac disease can often tolerate modern AML therapies.\n\nOption D (family support) is important for logistics but doesn't predict treatment benefit as strongly as potentially reversible functional decline.\n\nClinical Pearl: In older adults with hematologic malignancies, distinguish between functional decline due to the malignancy (potentially reversible) versus pre-existing frailty. Patients with recent functional loss from their cancer often regain function with treatment and shouldn't be excluded based on age alone."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם CKD stage 3a (eGFR 48) מגיעה עם עייפות ועם זיהומים חוזרים. CBC מראה Hb 9.8 g/dL, MCV 88 fL, דיפרנציאל WBC תקין, טסיות 95,000. ביופסיית מח עצם מגלה myelodysplastic syndrome, low-risk לפי IPSS-R. רמת erythropoietin היא 180 mU/mL (נמוכה באופן לא מתאים לדרגת האנמיה). איזה טיפול יסתבר כמשפר ביותר את איכות חייה?",
"o": [
"Lenalidomide 10 mg daily",
"Erythropoietin 10,000 units SC weekly",
"Packed RBC transfusions q4 weeks",
"Azacitidine 75 mg/m² SC daily x 7 days"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 95 — HEMATOLOGIC MALIGNANCIES (LEUKEMIA/LYMPHOMA) AND PLASMA CELL DISORDERS · Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
25,
26,
24
],
"q_en": "A 77-year-old woman with CKD stage 3a (eGFR 48) presents with fatigue and recurrent infections. CBC shows Hb 9.8 g/dL, MCV 88 fL, normal WBC differential, platelets 95,000. Bone marrow biopsy reveals myelodysplastic syndrome, low-risk by IPSS-R. Erythropoietin level 180 mU/mL (inappropriately low for degree of anemia). Which treatment would most likely improve her quality of life?",
"o_en": [
"Lenalidomide 10 mg daily",
"Erythropoietin 10,000 units SC weekly",
"Packed RBC transfusions q4 weeks",
"Azacitidine 75 mg/m² SC daily x 7 days"
],
"e_en": "This patient has low-risk MDS with inadequate EPO production for her degree of anemia. The correct answer is erythropoiesis-stimulating agent therapy, which is effective when endogenous EPO <500 mU/mL and improves quality of life by reducing fatigue and transfusion dependence.\n\nOption A (lenalidomide) is the TRAP - while effective for del(5q) MDS, it requires careful renal dosing and causes significant cytopenias. Many physicians reach for disease-modifying therapy, but supportive care is appropriate for low-risk MDS.\n\nOption C (regular transfusions) creates burden with frequent hospital visits and iron overload risk. ESA therapy can reduce or eliminate transfusion needs.\n\nOption D (azacitidine) is reserved for high-risk MDS. Using hypomethylating agents in low-risk disease exposes patients to toxicity without survival benefit.\n\nClinical Pearl: In low-risk MDS, supportive care focusing on quality of life is appropriate. ESA therapy works best with EPO levels <500 mU/mL and mild anemia (Hb 8-10 g/dL). Always check EPO level before starting ESA therapy in MDS patients."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם סוכרת וaortic stenosis מתון מאובחן עם myelodysplastic syndrome לאחר workup על Hb 7.9 g/dL. הוא זקוק לעירויי דם כל 3 שבועות. לאחר 15 עירויים במשך 9 חודשים, ferritin עומד על 2,800 ng/mL. הוא נשאר עצמאי ב-ADLs אך מדווח על dyspnea קלה במאמץ. איזו גישה ניהולית היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"התחל deferasirox 20 mg/kg/day",
"המשך עירויי דם ללא chelation",
"התחל deferoxamine 40 mg/kg SC 5 לילות בשבוע",
"בצע cardiac MRI לפני ההחלטה על chelation"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 95 — HEMATOLOGIC MALIGNANCIES (LEUKEMIA/LYMPHOMA) AND PLASMA CELL DISORDERS · Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
25,
26,
28
],
"q_en": "An 80-year-old man with diabetes and moderate aortic stenosis is diagnosed with myelodysplastic syndrome after workup for Hb 7.9 g/dL. He requires transfusions every 3 weeks. After 15 transfusions over 9 months, ferritin is 2,800 ng/mL. He remains independent in ADLs but reports mild dyspnea with exertion. Which management approach is most appropriate?",
"o_en": [
"Start deferasirox 20 mg/kg/day",
"Continue transfusions without chelation",
"Start deferoxamine 40 mg/kg SC 5 nights/week",
"Check cardiac MRI before deciding on chelation"
],
"e_en": "This patient has transfusional iron overload but stable functional status and cardiac comorbidity. The correct answer is continuing transfusions without chelation, as the burden and toxicity of chelation therapy likely outweigh benefits in an 80-year-old with limited prognosis.\n\nOption A (deferasirox) is the TRAP - physicians often reflexively treat ferritin >2,500, but chelation requires daily adherence, causes GI upset and renal dysfunction, and benefits take years to manifest. Inappropriate in elderly with MDS.\n\nOption C (deferoxamine) requires SC infusions 5 nights weekly - an enormous burden for questionable benefit in an octogenarian with transfusion-dependent MDS.\n\nOption D (cardiac MRI) is unnecessary expense without changing management. Even with cardiac iron deposition, chelation unlikely to provide meaningful benefit given age and prognosis.\n\nClinical Pearl: Iron chelation in elderly patients with transfusion-dependent MDS rarely improves outcomes. Consider patient's life expectancy, functional status, and treatment burden. Most guidelines suggest considering chelation only in MDS patients with good prognosis and life expectancy >5 years."
},
{
"q": "אישה בת 75 עם AML שאובחנה לאחרונה ו-ECOG 1 מאושפזת לטיפול כימותרפי אינדוקציה. ביום 8, היא מפתחת confusion ומלקטת את סדיני מיטתה. חום 38.8°C, HR 110, BP 95/60. ANC 100 תאים/μL. תרביות דם ממתינות לתשובה. היא שולפת את ה-IV הפריפרי שלה. מה ההתערבות שיש לתעדף?",
"o": [
"Haloperidol 2 mg IV לאגיטציה",
"הנחת central venous catheter באופן אקוטי",
"Broad-spectrum antibiotics תוך שעה אחת",
"restraints פיזיים למניעת שליפת הקווים"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
27,
26,
5
],
"q_en": "A 75-year-old woman with newly diagnosed AML and ECOG 1 is admitted for induction chemotherapy. On day 8, she develops confusion and picks at her bedsheets. Temperature 38.8°C, HR 110, BP 95/60. ANC 100 cells/μL. Blood cultures are pending. She pulls out her peripheral IV. Which intervention should be prioritized?",
"o_en": [
"Haloperidol 2 mg IV for agitation",
"Place central venous catheter emergently",
"Broad-spectrum antibiotics within 1 hour",
"Physical restraints to prevent line removal"
],
"e_en": "This patient has neutropenic fever with delirium - a medical emergency. The correct answer prioritizes broad-spectrum antibiotics within 1 hour, as delayed antibiotics in neutropenic fever increases mortality by 70% per hour of delay.\n\nOption A (haloperidol first) is the TRAP - treating agitation before addressing life-threatening neutropenic sepsis reverses priorities. Delirium will improve with infection treatment. Many providers focus on behavioral symptoms over medical emergency.\n\nOption B (central line) may be needed but antibiotics shouldn't be delayed for line placement. Peripheral access or IO can be used emergently.\n\nOption D (restraints) addresses symptoms not cause, increases agitation, and delays critical antibiotic administration. Restraints are associated with increased mortality in elderly patients.\n\nClinical Pearl: In neutropenic fever (ANC <500 and fever), antibiotics within 60 minutes is the primary intervention. Each hour of delay increases mortality. Delirium in this setting usually reflects sepsis and resolves with appropriate antimicrobial therapy."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם chronic lymphocytic leukemia (CLL) יציב במעקב בלבד, מפתח עייפות מתקדמת וחבורות. Labs: Hb 7.2 g/dL, טסיות 18,000, Coombs test חיובי, LDH מוגבה, haptoglobin נמוך. הוא גר לבד, מתפקד באופן עצמאי בכל ה-ADLs, והולך 2 מיילים ביום. איזו גישה טיפולית היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"Prednisone 1 mg/kg ביום עם taper מהיר",
"Rituximab monotherapy שבועי x 4",
"Prednisone 20 mg ביום עם taper איטי",
"Ibrutinib 420 mg ביום"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 95 — HEMATOLOGIC MALIGNANCIES (LEUKEMIA/LYMPHOMA) AND PLASMA CELL DISORDERS · Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
25,
26,
8
],
"q_en": "An 83-year-old man with chronic lymphocytic leukemia stable on observation develops progressive fatigue and bruising. Labs: Hb 7.2 g/dL, platelets 18,000, Coombs test positive, elevated LDH, low haptoglobin. He lives alone, manages all ADLs independently, walks 2 miles daily. Which treatment approach is most appropriate?",
"o_en": [
"Prednisone 1 mg/kg daily with rapid taper",
"Rituximab monotherapy weekly x 4",
"Prednisone 20 mg daily with slow taper",
"Ibrutinib 420 mg daily"
],
"e_en": "This patient has autoimmune hemolytic anemia and thrombocytopenia complicating CLL. The correct answer is lower-dose prednisone (20 mg) with slow taper, balancing efficacy against steroid toxicity in an active 83-year-old.\n\nOption A (prednisone 1 mg/kg = ~70-80 mg) is the TRAP - standard adult dosing ignores increased steroid sensitivity in elderly. High-dose steroids cause delirium, hyperglycemia, myopathy, and infection risk. Start low and go slow.\n\nOption B (rituximab alone) is insufficient for severe autoimmune cytopenias. While rituximab helps long-term, initial steroids are needed for rapid response with severe thrombocytopenia.\n\nOption D (ibrutinib) treats CLL but worsens bleeding risk with severe thrombocytopenia. BTK inhibitors should wait until platelet count improves.\n\nClinical Pearl: Elderly patients are more sensitive to corticosteroid side effects. In autoimmune cytopenias, start with lower doses (prednisone 0.25-0.5 mg/kg) and taper slowly. Monitor for hyperglycemia, delirium, myopathy, and infection. Consider PJP prophylaxis if treatment expected >4 weeks."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 78 עם דמנציה וסקולרית, נמצאה עם Hb 10.2 g/dL בבדיקות שגרה. היא מתהלכת עם הליכון, מאכילה את עצמה, אך זקוקה להנחיה לגבי תרופות ורחצה. MCV 85 fL, ferritin 89 ng/mL, B12/folate תקינים, creatinine 1.4 mg/dL (eGFR 38). אין סימני דימום. רמת EPO 28 mU/mL. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"Darbepoetin alfa 200 mcg SC q2 weeks",
"בדיקת CBC חוזרת בעוד 3 חודשים",
"ניסיון טיפול ב-iron אוראלי",
"עירוי של יחידה אחת של packed RBCs"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA · Harrison Ch 102 — Iron Deficiency and Other Hypoproliferative Anemias",
"tis": [
25,
24
],
"q_en": "A 78-year-old nursing home resident with vascular dementia is found to have Hb 10.2 g/dL on routine labs. She ambulates with a walker, feeds herself, but needs cueing for medications and bathing. MCV 85 fL, ferritin 89 ng/mL, B12/folate normal, creatinine 1.4 mg/dL (eGFR 38). No bleeding symptoms. EPO level 28 mU/mL. Which represents the most appropriate management?",
"o_en": [
"Darbepoetin alfa 200 mcg SC q2 weeks",
"Recheck CBC in 3 months",
"Oral iron supplementation trial",
"Transfuse 1 unit packed RBCs"
],
"e_en": "This patient has mild anemia consistent with CKD and/or anemia of aging with inappropriate EPO response. The correct answer is observation, as she's asymptomatic with Hb >10 and treatment wouldn't improve her quality of life or function.\n\nOption A (ESA therapy) is the TRAP - while EPO is inappropriately low, ESAs in non-dialysis CKD target Hb 10-11.5. Starting ESAs for Hb 10.2 in a nursing home resident adds burden without benefit and increases thrombosis risk.\n\nOption C (iron trial) is inappropriate with normal ferritin and no evidence of iron deficiency. Empiric iron in elderly without deficiency causes GI upset.\n\nOption D (transfusion) violates guidelines - transfusion threshold is Hb 7 (or 8 with cardiac disease). Transfusing asymptomatic Hb 10.2 exposes to unnecessary risks.\n\nClinical Pearl: Mild anemia (Hb 10-12) is common in elderly and often multifactorial. If asymptomatic without progressive decline, observation is appropriate. Focus on treating symptomatic anemia or Hb <10. Consider overall goals of care and burden of interventions in frail elderly."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם סוכרת ו-heart failure (EF 35%) מגיעה עם עייפות. היא מדווחת על קושי לעלות מדרגות ולהכין ארוחות (חדש במהלך חודשיים). התרופות כוללות metformin, lisinopril, carvedilol, furosemide. תוצאות מעבדה: Hb 8.8 g/dL, MCV 92 fL, ferritin 245 ng/mL, TIBC 190 μg/dL, CRP 4.8 mg/dL. איזה בדיקה אבחנתית תבהיר בצורה הטובה ביותר את אטיולוגיית האנמיה שלה?",
"o": [
"רמת erythropoietin בסרום",
"ספירת רטיקולוציטים ו-peripheral smear",
"ביופסיית מח עצם",
"רמת soluble transferrin receptor"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 95 — HEMATOLOGIC MALIGNANCIES (LEUKEMIA/LYMPHOMA) AND PLASMA CELL DISORDERS · Harrison Ch 102 — Iron Deficiency and Other Hypoproliferative Anemias",
"tis": [
25,
18
],
"q_en": "An 81-year-old woman with diabetes and heart failure (EF 35%) presents with fatigue. She reports difficulty climbing stairs and preparing meals (new over 2 months). Medications include metformin, lisinopril, carvedilol, furosemide. Labs: Hb 8.8 g/dL, MCV 92 fL, ferritin 245 ng/mL, TIBC 190 μg/dL, CRP 4.8 mg/dL. Which diagnostic test would best clarify her anemia etiology?",
"o_en": [
"Serum erythropoietin level",
"Reticulocyte count and peripheral smear",
"Bone marrow biopsy",
"Soluble transferrin receptor level"
],
"e_en": "This patient has anemia with functional decline (IADL loss). Lab pattern suggests anemia of chronic inflammation (high ferritin, low TIBC, elevated CRP) but could represent combined iron deficiency and inflammation. Soluble transferrin receptor distinguishes these, as it's elevated in iron deficiency but normal in pure inflammatory anemia.\n\nOption A (EPO level) is the TRAP - while often ordered, EPO levels rarely change management unless considering ESA therapy for CKD or MDS. Result wouldn't clarify iron status in mixed picture.\n\nOption B (reticulocyte count) provides limited information in chronic anemia and doesn't distinguish iron deficiency from inflammation when both present.\n\nOption C (bone marrow) is overly invasive for initial workup. Reserve for suspected hematologic malignancy after basic studies.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with complex anemia, ferritin can be falsely elevated by inflammation. Soluble transferrin receptor or transferrin receptor/log ferritin ratio helps identify iron deficiency masked by inflammation. Consider empiric iron trial if uncertainty remains."
},
{
"q": "גבר בן 76 עם polycythemia vera המטופל ב-hydroxyurea מגיע לביקורת מעקב. הוא מדווח על קשיים חדשים בזכירת פגישות וניהול כספים. אשתו מאשרת שינויים קוגניטיביים מתקדמים במשך 6 חודשים. תוצאות labs עדכניות: Hgb 13.5 g/dL, Hct 41%, טסיות 450,000. ציון MoCA 18/30. MRI מוח מדגים microvascular ischemic changes. איזו התערבות תאט ביותר את ה-cognitive decline שלו?",
"o": [
"העלאת מינון hydroxyurea",
"הוספת aspirin 81 mg יומי",
"שמירה על hematocrit <42% בגברים",
"מעבר ל-ruxolitinib"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES· Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
26,
6,
20
],
"q_en": "A 76-year-old man with polycythemia vera on hydroxyurea presents for follow-up. He reports new difficulty remembering appointments and managing finances. Wife confirms progressive cognitive changes over 6 months. Current labs: Hgb 13.5 g/dL, Hct 41%, platelets 450,000. MoCA score 18/30. MRI brain shows microvascular ischemic changes. Which intervention would most likely slow his cognitive decline?",
"o_en": [
"Increase hydroxyurea dose",
"Add daily aspirin 81 mg",
"Maintain hematocrit <42% in men",
"Switch to ruxolitinib"
],
"e_en": "This patient has vascular cognitive impairment likely related to PV-associated hyperviscosity and thrombosis. The correct answer emphasizes maintaining Hct <42% (per CYTO-PV trial), which reduces thrombotic events including cerebrovascular ones that drive cognitive decline.\n\nOption A (increase hydroxyurea) is the TRAP - his counts are controlled, but the target is wrong. Many physicians aim for 'normal' Hct 42-45%, but PV requires Hct <42% in men (<45% in women) to prevent thrombosis.\n\nOption B (aspirin) should already be on board for PV unless contraindicated. Adding if not already taking is reasonable but less impactful than optimizing Hct target.\n\nOption D (ruxolitinib) is second-line for hydroxyurea-intolerant or resistant patients. His counts are controlled; the issue is suboptimal target.\n\nClinical Pearl: In polycythemia vera, maintain strict Hct targets (<42% men, <45% women) to prevent thrombotic complications. Cognitive decline in PV patients often reflects cerebral microvascular disease from inadequate control. Monitor for IADL changes as marker of end-organ damage."
},
{
"q": "אישה בת 85 עם דמנציה קלה ואוסטאופורוזיס מאושפזת לאחר fall עם hip fracture. בדיקות טרום-ניתוח: Hb 9.2 g/dL, MCV 102 fL, platelets 580,000, WBC 13,000. בבדיקת peripheral smear נראים teardrop cells ו-nucleated RBCs. היא נוטלת רק calcium, vitamin D ו-donepezil. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"להמשיך לניתוח hip לאחר type and cross",
"לבדוק JAK2 mutation ורמת EPO",
"לתת transfusion עד Hb >10 לפני הניתוח",
"bone marrow biopsy לפני הניתוח"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES· Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
38,
25,
4
],
"q_en": "An 85-year-old woman with mild dementia and osteoporosis is admitted after a fall with hip fracture. Preoperative labs: Hb 9.2 g/dL, MCV 102 fL, platelets 580,000, WBC 13,000. Peripheral smear shows teardrop cells and nucleated RBCs. She takes only calcium, vitamin D, and donepezil. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Proceed with hip surgery after type and cross",
"Check JAK2 mutation and EPO level",
"Transfuse to Hb >10 before surgery",
"Bone marrow biopsy before surgery"
],
"e_en": "This patient has likely myelofibrosis (teardrop cells, nucleated RBCs, thrombocytosis) but requires urgent hip fracture repair. The correct answer prioritizes fracture treatment, as delaying surgery increases mortality and morbidity in elderly patients.\n\nOption B (JAK2/EPO workup) is the TRAP - while indicated for suspected myeloproliferative disorder, delaying fracture repair for hematologic workup increases complications. These tests can be sent but shouldn't delay surgery.\n\nOption C (transfuse to Hb >10) is unnecessary - hip surgery can proceed safely with Hb >8 g/dL. Transfusion exposes to risks without clear benefit.\n\nOption D (bone marrow biopsy) would confirm myelofibrosis but is inappropriate before urgent surgery. Hip fracture outcomes worsen with each day of delay.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with hip fractures, surgical delay beyond 48 hours doubles mortality and morbidity. Optimize medical issues quickly but don't delay for extensive workups. Address non-urgent findings like probable myeloproliferative disorders after fracture stabilization."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם סוכרת ו-CKD stage 3b (eGFR 36) מגיע עם anemia לא מוסברת: Hb 9.5 g/dL, MCV תקין, מאגרי ברזל תקינים, B12/folate תקינים. רמת EPO 18 mU/mL — נמוכה באופן לא הולם. המטופל מדווח על אנרגיה טובה וללא מגבלות תפקודיות. הנפרולוג שוקל להתחיל darbepoetin. לפי הראיות הנוכחיות, מהו יעד ה-Hb שממזער את הסיכון הקרדיווסקולרי תוך טיפול בסימפטומים?",
"o": [
"Hb 13-15 g/dL (נורמליזציה מלאה)",
"Hb 11.5-12.5 g/dL",
"Hb 10-11.5 g/dL",
"אין לטפל אם המטופל א-סימפטומטי"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA · Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
25,
24,
17
],
"q_en": "A 77-year-old man with diabetes and CKD stage 3b (eGFR 36) has unexplained anemia with Hb 9.5 g/dL, normal MCV, adequate iron stores, B12/folate normal. EPO level inappropriately normal at 18 mU/mL. He reports good energy and no functional limitations. His nephrologist suggests starting darbepoetin. According to current evidence, what Hb target minimizes cardiovascular risk while treating symptoms?",
"o_en": [
"Hb 13-15 g/dL (normalize completely)",
"Hb 11.5-12.5 g/dL",
"Hb 10-11.5 g/dL",
"No treatment if asymptomatic"
],
"e_en": "This patient has anemia of CKD with inadequate EPO. The correct answer targets Hb 10-11.5 g/dL, balancing symptom improvement against cardiovascular risks demonstrated in TREAT and CHOIR trials when targeting normal Hb.\n\nOption A (normalize Hb) is the TRAP - intuitively appealing but dangerous. Trials showed increased stroke, thrombosis, and death when ESAs targeted Hb >13. Many physicians still aim for normal Hb unaware of these risks.\n\nOption B (Hb 11.5-12.5) exceeds current FDA guidance and some guidelines recommend avoiding Hb >11.5 with ESAs due to cardiovascular risk.\n\nOption D (no treatment) is reasonable given absence of symptoms, but with Hb 9.5 approaching transfusion thresholds, starting ESAs prevents future transfusions.\n\nClinical Pearl: In CKD anemia treated with ESAs, target Hb 10-11.5 g/dL to minimize cardiovascular events. Start ESAs when Hb <10 or to avoid transfusions. Never target normal Hb (>13) with ESAs due to increased mortality. Monitor for hypertension and thrombotic events."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם CLL (בטיפול ibrutinib 420 mg/day), יתר לחץ דם (lisinopril 10 mg), ו-CKD stage 3a (eGFR 45) מגיע לחדר מיון עם 3 שבועות עייפות מתקדמת ו-dyspnea on exertion. הוא מדווח על צואה כהה למשך 5 ימים. תרופות כוללות גם aspirin 81 mg. בבדיקה: חיוורון, BP 128/78, HR 96 ללא שינויים אורתוסטטיים, ללא lymphadenopathy. Labs: Hb 6.8 g/dL (baseline 11.2), MCV 82, platelets 165,000, WBC 42,000 עם 85% לימפוציטים, creatinine 1.8 mg/dL (baseline 1.4). הוא קיבל ב-triage עירוי יחידה אחת של PRBCs ומצבו ההמודינמי יציב. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"עירוי 2 יחידות PRBCs באופן מיידי",
"הפסקת ibrutinib וביצוע upper endoscopy",
"העלאת מינון ibrutinib בשל התקדמות המחלה",
"התחלת iron supplementation פומי"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 25,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA · Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
25,
26,
8
],
"q_en": "A 78-year-old man with CLL (on ibrutinib), hypertension, and CKD stage 3a (eGFR 45) presents to the ED with 3 weeks of progressive fatigue and dyspnea on exertion. He reports dark stools for 5 days. Medications include ibrutinib 420 mg daily, lisinopril 10 mg, and aspirin 81 mg. Physical exam: pallor, tachycardia, no lymphadenopathy. Labs: Hb 6.8 g/dL (baseline 11.2), MCV 82, platelets 165,000, WBC 42,000 with 85% lymphocytes, creatinine 1.8 mg/dL (baseline 1.4). Which is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Transfuse 2 units PRBCs immediately",
"Hold ibrutinib and perform upper endoscopy",
"Increase ibrutinib dose for disease progression",
"Start oral iron supplementation"
],
"e_en": "התשובה הנכונה היא הפסקת איברוטיניב וביצוע אנדוסקופיה עליונה. איברוטיניב מעכב BTK ומשבש תפקוד טסיות, ומגביר סיכון לדימום עיכולי. בשילוב עם אספירין, הסיכון עולה משמעותית. הפסקת התרופה וזיהוי מקור הדימום באנדוסקופיה הם הצעד המניהולי המרכזי. יצוין כי עירוי דם עשוי להידרש במקביל בשל המוגלובין 6.8 עם תסמינים — שתי הגישות משלימות זו את זו. אפשרות 0 לבדה אינה מספקת ללא טיפול בגורם. אפשרות 2 שגויה לחלוטין — עלייה במינון בהקשר של דימום פעיל מסוכנת. אפשרות 3 אינה מתאימה כטיפול חריף ואינה מטפלת בדימום הפעיל. (Halter et al., Hazzard's Geriatric Medicine, 8e)"
},
{
"q": "אישה בת 84 עם mild cognitive impairment (MoCA 22/30) מובאת על ידי בתה בשל עייפות מתגברת במשך 6 חודשים. הבת מציינת שאמה הפסיקה לבשל וזקוקה לעזרה בחשבונות (תלות חדשה ב-IADL). היסטוריה רפואית: אוסטיאוארתריטיס, היפותירואידיזם. תרופות: levothyroxine 75 mcg ביום, acetaminophen PRN. בבדיקה: קונג'וקטיבה חיוורת, ללא לימפאדנופתיה, בדיקה נוירולוגית תקינה. Labs: Hb 9.2 g/dL, MCV 102, WBC 4,200, platelets 142,000, TSH 2.8, B12 189 pg/mL (תקין 200-900), folate 12 ng/mL, creatinine 1.1 mg/dL. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"התחלת cyanocobalamin פומי 1000 mcg ביום",
"cyanocobalamin תוך-שרירי 1000 mcg ביום למשך 7 ימים",
"בדיקת רמות methylmalonic acid ו-homocysteine",
"הפנייה לbiopsyמח עצם"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA · Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
25,
6
],
"q_en": "An 84-year-old woman with mild cognitive impairment (MoCA 22/30) is brought by her daughter for increasing fatigue over 6 months. The daughter notes her mother has stopped cooking and needs help with bills (new IADL dependence). Past medical history: osteoarthritis, hypothyroidism. Medications: levothyroxine 75 mcg daily, acetaminophen PRN. Exam: pale conjunctivae, no lymphadenopathy, normal neurological exam. Labs: Hb 9.2 g/dL, MCV 102, WBC 4,200, platelets 142,000, TSH 2.8, B12 189 pg/mL (normal 200-900), folate 12 ng/mL, creatinine 1.1 mg/dL. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Start oral cyanocobalamin 1000 mcg daily",
"Intramuscular cyanocobalamin 1000 mcg daily x 7 days",
"Check methylmalonic acid and homocysteine levels",
"Refer for bone marrow biopsy"
],
"e_en": "This patient presents with macrocytic anemia, borderline low B12, and functional decline - but B12 deficiency cannot be confirmed without metabolic markers. The correct next step is checking methylmalonic acid (MMA) and homocysteine levels, which are more sensitive for tissue B12 deficiency.\n\nOption A (oral B12) is the TRAP - many physicians reflexively treat a low-normal B12, but this elderly patient's cognitive impairment and IADL decline could be from B12 deficiency OR other causes. Starting treatment before confirming the diagnosis may mask the underlying problem.\n\nOption B (IM B12) would be appropriate if B12 deficiency is confirmed, but jumping to parenteral therapy without metabolic confirmation is premature.\n\nOption D (bone marrow biopsy) is unnecessarily invasive when simple blood tests can clarify the diagnosis.\n\nClinical Pearl: In elderly patients, B12 levels between 200-400 pg/mL are indeterminate. Always check MMA and homocysteine - if elevated, treat as B12 deficiency regardless of serum B12 level. Functional decline (especially IADL loss) may be the only presenting sign of B12 deficiency in older adults."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם סוכרת, CHF (EF 35%), ומיאלומה נפוצה שאובחנה לאחרונה, מגיע לתכנון טיפול. האונקולוג ממליץ על טיפול מבוסס lenalidomide. תרופות נוכחיות: metformin 1000 mg BID, lisinopril 20 mg, carvedilol 12.5 mg BID, furosemide 40 mg ליום. בדיקות מעבדה: Hb 10.1 g/dL, creatinine 1.6 mg/dL, calcium 9.8 mg/dL, albumin 3.2 g/dL. ה-Cockroft-Gault CrCl שלו הוא 42 mL/min. הוא גר לבד, הולך עם מקל, ומנהל את התרופות שלו באופן עצמאי. איזו התאמה היא החשובה ביותר לפני תחילת טיפול במיאלומה?",
"o": [
"הפסקת metformin בשל סיכון לחמצת לקטית",
"הפחתת מינון lenalidomide בהתאם לתפקוד הכלייתי",
"הוספת anticoagulation פרופילקטי",
"העלאת מינון furosemide למניעת עומס נוזלים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES· Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
26,
24,
8
],
"q_en": "A 79-year-old man with diabetes, CHF (EF 35%), and newly diagnosed multiple myeloma presents for treatment planning. His oncologist recommends lenalidomide-based therapy. Current medications: metformin 1000 mg BID, lisinopril 20 mg, carvedilol 12.5 mg BID, furosemide 40 mg daily. Labs: Hb 10.1 g/dL, creatinine 1.6 mg/dL, calcium 9.8 mg/dL, albumin 3.2 g/dL. His Cockroft-Gault CrCl is 42 mL/min. He lives alone, walks with a cane, and manages his medications independently. Which modification is most important before starting myeloma treatment?",
"o_en": [
"Discontinue metformin due to lactic acidosis risk",
"Reduce lenalidomide dose based on renal function",
"Add prophylactic anticoagulation",
"Increase furosemide for volume overload prevention"
],
"e_en": "This patient requires lenalidomide dose reduction based on his CrCl of 42 mL/min. Lenalidomide is renally cleared, and the standard starting dose of 25 mg must be reduced to 10 mg daily for CrCl 30-60 mL/min to prevent severe cytopenias and other toxicities.\n\nOption A (discontinue metformin) is the TRAP - while metformin carries lactic acidosis risk, current guidelines allow continuation with CrCl >30 mL/min. Many physicians unnecessarily discontinue metformin in CKD, depriving patients of its cardiovascular benefits.\n\nOption C (anticoagulation) may be considered given myeloma's thrombosis risk with immunomodulatory drugs, but this is secondary to proper dosing and requires risk-benefit assessment given his fall risk (uses cane).\n\nOption D (increase furosemide) is inappropriate without evidence of volume overload and could worsen renal function.\n\nClinical Pearl: Always calculate CrCl using Cockroft-Gault (not eGFR) for drug dosing in elderly patients. Lenalidomide requires: 10 mg daily for CrCl 30-60 mL/min, and every other day for CrCl <30 mL/min. Monitor CBC weekly initially as elderly patients are more susceptible to cytopenias."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם דמנציה מסוג אלצהיימר מתונה מאושפזת ממסגרת מגורים מוגנת בשל pneumonia. ביום השלישי, היא מתבלבלת לגבי מיקומה ומנסה לעזוב את היחידה. עוזרתה מדווחת שבבסיס הייתה עצמאית ב-basic ADLs, אך כעת זקוקה לסיוע בהתלבשות. תרופות: donepezil 10 mg, sertraline 50 mg, ו-ceftriaxone IV. סימנים חיוניים יציבים. Labs: WBC 14,000, Cr 0.9, אלקטרוליטים תקינים. האחות מבקשת תרופה לאגיטציה. מה ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"הוספת quetiapine 12.5 mg QHS",
"העלאת donepezil ל-23 mg ליום",
"הפסקת sertraline",
"בקשה ממשפחה להישאר bedside ברציפות"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
5,
6,
8
],
"q_en": "An 81-year-old woman with moderate Alzheimer's dementia is admitted from her assisted living facility with pneumonia. On day 3, she becomes confused about her location and tries to leave the unit. Her aide reports she was independent in basic ADLs at baseline but now requires assistance with dressing. Medications: donepezil 10 mg, sertraline 50 mg, and ceftriaxone IV. Vital signs stable. Labs: WBC 14,000, Cr 0.9, normal electrolytes. The nurse requests medication for agitation. What is the most appropriate intervention?",
"o_en": [
"Add quetiapine 12.5 mg QHS",
"Increase donepezil to 23 mg daily",
"Discontinue sertraline",
"Request family to stay bedside continuously"
],
"e_en": "This patient has delirium superimposed on dementia, evidenced by acute confusion and functional decline from baseline. The most appropriate initial intervention is non-pharmacological - having familiar family members present for reorientation and comfort.\n\nOption A (quetiapine) is the TRAP that many physicians choose. While antipsychotics may be needed for severe agitation, they should not be first-line for mild delirium behaviors. The Beers Criteria strongly discourage antipsychotic use in dementia unless non-pharmacological measures fail.\n\nOption B (increase donepezil) is inappropriate - high-dose donepezil won't treat acute delirium and may cause GI side effects. The acute change indicates delirium, not dementia progression.\n\nOption C (discontinue sertraline) is unnecessary - SSRIs rarely cause delirium and abrupt discontinuation could cause withdrawal.\n\nClinical Pearl: In hospitalized dementia patients, new confusion or functional decline represents delirium until proven otherwise. Non-pharmacological interventions (family presence, reorientation, addressing sensory impairments, maintaining day/night cycles) should always be tried first. Reserve antipsychotics for dangerous agitation only."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם hypertension, סוכרת סוג 2, ו-AML שאובחן לאחרונה, מגיע לדיון באפשרויות טיפול. האונקולוג ממליץ על כימותרפיה אינדוקציה \"7+3\". אשתו מציינת שהוא נופל לאחרונה בתדירות גבוהה יותר ושכח לשלם חשבונות בחודש שעבר. תרופות נוכחיות: amlodipine 10 mg, metformin 1000 mg BID, atorvastatin 40 mg. בבדיקה פיזיקלית: נראה frail, grip strength 18 kg, gait speed 0.7 m/s. Labs: WBC 32,000 עם 45% blasts, Hb 8.9, platelets 55,000, creatinine 1.3. איזה assessment הוא הקריטי ביותר לפני התחלת כימותרפיה אינטנסיבית?",
"o": [
"Echocardiogram להערכת כשירות לאנתרציקלינים",
"Comprehensive geriatric assessment",
"Brain MRI לשלילת CNS leukemia",
"HbA1c לאיזון הסוכרת"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT· Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
2,
26,
3
],
"q_en": "A 77-year-old man with hypertension, type 2 diabetes, and recently diagnosed AML presents to discuss treatment options. His oncologist recommends \"7+3\" induction chemotherapy. The patient's wife mentions he has been falling more frequently and forgot to pay bills last month. Current medications: amlodipine 10 mg, metformin 1000 mg BID, atorvastatin 40 mg. Physical exam: appears frail, grip strength 18 kg, gait speed 0.7 m/s. Labs: WBC 32,000 with 45% blasts, Hb 8.9, platelets 55,000, creatinine 1.3. Which assessment is most critical before proceeding with intensive chemotherapy?",
"o_en": [
"Echocardiogram to assess anthracycline eligibility",
"Comprehensive geriatric assessment",
"Brain MRI to rule out CNS leukemia",
"HbA1c to optimize diabetes control"
],
"e_en": "This patient shows multiple red flags (falls, cognitive changes, slow gait speed, weak grip) suggesting frailty. A comprehensive geriatric assessment (CGA) is essential before intensive chemotherapy to determine if he can tolerate treatment and identify reversible problems.\n\nOption A (echocardiogram) is the TRAP - while cardiac evaluation is important for anthracycline use, focusing only on single-organ assessment misses the bigger picture of this patient's global functional decline and frailty markers.\n\nOption C (brain MRI) is unnecessary without focal neurological signs. His cognitive changes are more likely from frailty, depression, or early dementia rather than CNS leukemia.\n\nOption D (HbA1c) is less urgent than determining overall fitness for intensive therapy that could be fatal in frail patients.\n\nClinical Pearl: In older AML patients, CGA predicts treatment tolerance better than chronologic age. Patients with gait speed <0.8 m/s, grip strength <20 kg (men), and cognitive impairment have high mortality with intensive chemotherapy. Consider reduced-intensity regimens (azacitidine, venetoclax) or supportive care in frail patients."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם CLL במעקב, mild cognitive impairment, ואוסטאוארתריטיס, מובאת על ידי המשפחה עם עייפות מתגברת מזה שבועיים ופטכיות חדשות. היא החלה לאחרונה meloxicam לכאבי ירך. בבדיקה פיזיקלית: פטכיות מפוזרות, אין לימפאדנופתיה, טחול מורגש בקצהו. תוצאות מעבדה: WBC 78,000 (95% לימפוציטים), Hb 11.2, טסיות 18,000, LDH 890, haptoglobin פחות מ-10, Coombs test חיובי. Creatinine 1.4 (baseline 1.0). מהו הטיפול המיידי המתאים ביותר?",
"o": [
"התחלת ibrutinib 420 mg ביום",
"Prednisone 1 mg/kg עם rituximab",
"Platelet transfusion ולאחר מכן התחלת bendamustine",
"הפסקת meloxicam ומעקב"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA · Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
25,
26,
8
],
"q_en": "An 83-year-old woman with CLL on observation, mild cognitive impairment, and osteoarthritis is brought by family with 2 weeks of increasing fatigue and new petechiae. She recently started meloxicam for hip pain. Physical exam: scattered petechiae, no lymphadenopathy, spleen tip palpable. Labs: WBC 78,000 (95% lymphocytes), Hb 11.2, platelets 18,000, LDH 890, haptoglobin <10, Coombs test positive. Creatinine 1.4 (baseline 1.0). What is the most appropriate immediate management?",
"o_en": [
"Start ibrutinib 420 mg daily",
"Prednisone 1 mg/kg with rituximab",
"Platelet transfusion then start bendamustine",
"Discontinue meloxicam and observe"
],
"e_en": "This patient has autoimmune hemolytic anemia (AIHA) and immune thrombocytopenia (ITP) complicating her CLL - Evans syndrome. The positive Coombs, low haptoglobin, and elevated LDH confirm hemolysis. Immediate treatment with corticosteroids plus rituximab is indicated for severe autoimmune cytopenias.\n\nOption A (ibrutinib) is the TRAP - while ibrutinib is excellent for CLL, it increases bleeding risk and is contraindicated with severe thrombocytopenia. Starting it could cause fatal hemorrhage. Many assume CLL progression requires CLL-directed therapy, missing the autoimmune complication.\n\nOption C (platelet transfusion) is ineffective in ITP as antibodies destroy transfused platelets. Bendamustine would worsen cytopenias acutely.\n\nOption D (discontinue meloxicam) is insufficient - while NSAIDs should be stopped with thrombocytopenia, this severe autoimmune process requires immediate treatment.\n\nClinical Pearl: Autoimmune cytopenias occur in 5-10% of CLL patients and may be the indication for treatment despite low tumor burden. Treat the autoimmune process first with steroids ± rituximab. Once stable, consider BTK inhibitors, which may help prevent recurrence. Avoid bendamustine/fludarabine in autoimmune cytopenias."
},
{
"q": "גבר בן 76 עם follicular lymphoma ב-remission, סוכרת, ו-CKD stage 3b (eGFR 36) מגיע עם 4 ימים של fever ושיעול מוגלתי. CXR מראה infiltrate באונה התחתונה ימינית. הוא סיים rituximab maintenance לפני 3 חודשים. סימנים חיוניים: T 38.8°C, BP 118/72, O2 sat 94% באוויר חדר. WBC 3,200 עם ANC 1,800, ספירת CD4 180 cells/μL. איזה regimen אמפירי של antibiotics הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"Ceftriaxone 1 g IV daily בתוספת azithromycin 500 mg IV daily",
"Levofloxacin 750 mg IV daily",
"Ceftriaxone 1 g IV daily, azithromycin 500 mg IV daily, ו-trimethoprim-sulfamethoxazole",
"Piperacillin-tazobactam 3.375 g IV כל 6 שעות"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
27,
26,
24
],
"q_en": "A 76-year-old man with follicular lymphoma in remission, diabetes, and CKD stage 3b (eGFR 36) presents with 4 days of fever and productive cough. Chest X-ray shows right lower lobe infiltrate. He completed rituximab maintenance 3 months ago. Vital signs: T 38.8°C, BP 118/72, O2 sat 94% on room air. WBC 3,200 with ANC 1,800, CD4 count 180 cells/μL. Which empiric antibiotic regimen is most appropriate?",
"o_en": [
"Ceftriaxone 1 g IV daily plus azithromycin 500 mg IV daily",
"Levofloxacin 750 mg IV daily",
"Ceftriaxone 1 g IV daily, azithromycin 500 mg IV daily, and trimethoprim-sulfamethoxazole",
"Piperacillin-tazobactam 3.375 g IV every 6 hours"
],
"e_en": "This patient has severe rituximab-induced immunosuppression (CD4 count 180) putting him at risk for Pneumocystis jirovecii pneumonia (PCP) in addition to typical bacterial pneumonia. Empiric coverage must include PCP until ruled out. The correct regimen covers typical and atypical bacteria plus PCP.\n\nOption A (ceftriaxone/azithromycin alone) is the TRAP - this standard CAP regimen is what most physicians would choose, but it critically misses PCP coverage in this immunosuppressed patient. Rituximab can suppress CD4 counts for 6-12 months.\n\nOption B (levofloxacin) provides no PCP coverage and requires dose adjustment for his eGFR of 36 (reduce to 500 mg daily).\n\nOption D (piperacillin-tazobactam) is too broad without covering PCP and requires renal dose adjustment.\n\nClinical Pearl: Rituximab causes prolonged B-cell and T-cell suppression. Consider PCP prophylaxis when CD4 <200 or with concurrent steroids. In lymphoma patients with pneumonia post-rituximab, always check CD4 count and cover PCP empirically if <200. Continue PCP prophylaxis until CD4 recovers >200 for 3 months."
},
{
"q": "אישה בת 80 עם MDS התלוי בעירויי דם, heart failure (EF 40%), וסוכרת מאושפזת עם fever ו-hypotension. תרביות דם מגדלות E. coli. היא זקוקה ל-norepinephrine ב-ICU. בתה שואלת לגבי code status ומציינת: 'אמא שלי אמרה שהיא לעולם לא רצתה להישמר בחיים על ידי מכונות.' Hb נוכחי 6.8 g/dL, טסיות 28,000, ANC 400. רופא ה-ICU ממליץ על comfort care בהתחשב בפרוגנוזה הגרועה. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"מעבר ל-comfort care לפי בקשת הבת",
"המשך טיפול אגרסיבי כולל antibiotics רחבי-טווח ותמיכה בעירויים",
"קבלת ייעוץ ethics לפני קבלת החלטות",
"הפסקת pressors אך המשך antibiotics"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST· Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
34,
29,
25
],
"q_en": "An 80-year-old woman with transfusion-dependent MDS, heart failure (EF 40%), and diabetes is admitted with fever and hypotension. Blood cultures grow E. coli. She requires norepinephrine in the ICU. Her daughter asks about code status, stating 'Mom said she never wanted to be kept alive on machines.' Current Hb 6.8 g/dL, platelets 28,000, ANC 400. The ICU attending recommends comfort care given her poor prognosis. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Transition to comfort care per daughter's request",
"Continue aggressive care including broad-spectrum antibiotics and transfusion support",
"Obtain ethics consultation before making decisions",
"Discontinue pressors but continue antibiotics"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis critically ill octogenarian with **septic shock** from E. coli bacteremia requires continued **aggressive treatment** despite her daughter's recollection of prior wishes. The key principle is that **absent documented advance directives**, healthcare teams should default to life-sustaining treatment while facilitating concurrent goals-of-care discussions.\n\nThe daughter's report represents **substituted judgment** but lacks verification through written documentation or healthcare proxy designation. While her statement warrants serious consideration, it should not immediately override potentially reversible critical illness. **Septic shock** from urinary or biliary sources often responds to appropriate antibiotics and hemodynamic support, even in elderly patients with multiple comorbidities.\n\n**Transfusion-dependent MDS** creates hematologic vulnerability (severe **pancytopenia** evident), but this doesn't automatically render her a poor candidate for ICU-level care. Her baseline functional status, recent quality of life, and treatment preferences require clarification through formal family meetings, possibly involving palliative care or ethics consultation as adjuncts.\n\nPremature withdrawal of **vasopressor support** (option 3) or immediate comfort care transition (option 0) would be inappropriate without proper documentation. Ethics consultation alone (option 2) shouldn't delay necessary medical interventions. **Continue aggressive care** while simultaneously exploring her authentic wishes through proper channels.\n\n**Reference: Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 8th Edition**"
},
{
"q": "גבר בן 78 עם AML ב-remission לאחר טיפול ב-azacitidine/venetoclax מפתח delirium חריף 3 ימים לאחר שחרורו. אשתו מדווחת שנטל את תרופותיו בצורה שגויה ונפל פעמיים היום. תרופות: acyclovir, levofloxacin פרופילקטי, metoprolol, ו-tamsulosin. בבדיקה: מכוון לאדם בלבד, asterixis נוכח. מעבדה: Na 138, K 4.1, Cr 2.1 (baseline 1.2), BUN 68, אמוניה 28, WBC 3,400, ANC 1,900. מה הסיבה הסבירה ביותר ל-delirium?",
"o": [
"neurotoxicity מ-levofloxacin",
"אנצפלופתיה הפטית מ-azacitidine",
"relapse של לוקמיה ב-CNS",
"neurotoxicity מ-acyclovir עקב AKI"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
5,
8,
24
],
"q_en": "A 78-year-old man with AML in remission after azacitidine/venetoclax develops acute confusion 3 days post-discharge. His wife reports he's been taking his medications incorrectly and fell twice today. Medications include acyclovir, levofloxacin prophylaxis, metoprolol, and tamsulosin. Exam: oriented to person only, asterixis present. Labs: Na 138, K 4.1, Cr 2.1 (baseline 1.2), BUN 68, ammonia 28, WBC 3,400, ANC 1,900. What is the most likely cause of his delirium?",
"o_en": [
"Levofloxacin-induced neurotoxicity",
"Hepatic encephalopathy from azacitidine",
"Cerebral leukemia relapse",
"Acyclovir neurotoxicity from acute kidney injury"
],
"e_en": "This patient has acute kidney injury (Cr 1.2 to 2.1) causing acyclovir accumulation and neurotoxicity. Acyclovir is renally eliminated and causes confusion, hallucinations, asterixis, and even seizures when levels accumulate. His CrCl has dropped below the threshold requiring dose adjustment.\n\nOption A (levofloxacin) is the TRAP - while quinolones are on the Beers list for CNS effects in elderly patients, the temporal association with AKI and classic asterixis point to acyclovir. Many physicians know about quinolone neurotoxicity but miss acyclovir.\n\nOption B (hepatic encephalopathy) is unlikely with normal ammonia level and no history of liver disease.\n\nOption C (CNS relapse) is possible but less likely than medication toxicity, especially with classic asterixis and AKI.\n\nClinical Pearl: Acyclovir requires dose reduction when CrCl <50 mL/min. In elderly patients, always recalculate CrCl with any creatinine change and adjust all renally-cleared drugs. Acyclovir neurotoxicity presents with confusion, asterixis, and seizures - treat with hydration and hemodialysis if severe."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם smoldering myeloma, היצרות אאורטלית מתונה, ו-falls חוזרים מגיעה למעקב שגרתי. היא גרה לבד ומשתמשת בהליכון. מגמות ה-lab מראות עלייה הדרגתית ב-M-protein (כעת 2.8 g/dL) אך ללא קריטריוני CRAB. היא מדווחת על עייפות הולכת וגוברת ועל fall נוסף בשבוע שעבר. תרופות: alendronate 70 mg שבועי, vitamin D, calcium carbonate 500 mg TID. בבדיקה פיזיקלית: אוושה סיסטולית, ללא ממצאים פוקליים. איזה התערבות תפחית בצורה הטובה ביותר את הסיכון לתחלואה?",
"o": [
"התחל lenalidomide/dexamethasone למחלה פרוגרסיבית",
"הפסק alendronate בשל סיכון ל-falls",
"הפחת calcium ל-500 mg ביום",
"הפנה לפיזיותרפיה ו-home safety evaluation"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS· Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
4,
26,
15
],
"q_en": "An 82-year-old woman with smoldering myeloma, moderate aortic stenosis, and recurrent falls presents for routine follow-up. She lives alone and uses a walker. Lab trends show gradually increasing M-protein (now 2.8 g/dL) but no CRAB criteria. She mentions increasing fatigue and had another fall last week. Medications: alendronate 70 mg weekly, vitamin D, calcium carbonate 500 mg TID. Physical exam: systolic murmur, no focal deficits. Which intervention would best reduce her morbidity risk?",
"o_en": [
"Start lenalidomide/dexamethasone for progressive disease",
"Discontinue alendronate due to fall risk",
"Reduce calcium to 500 mg daily",
"Refer for physical therapy and home safety evaluation"
],
"e_en": "This patient's main threat is falls, not her stable smoldering myeloma. Physical therapy and home safety evaluation address her immediate risk for fracture, functional decline, and loss of independence. Her falls are multifactorial (fatigue, possible orthostatic hypotension from AS, environmental hazards).\n\nOption A (start treatment) is the TRAP - physicians often focus on lab values rather than patient-centered outcomes. Smoldering myeloma doesn't require treatment without end-organ damage, and chemotherapy would increase her fall risk through fatigue and orthostatic hypotension.\n\nOption B (stop alendronate) is wrong - bisphosphonates reduce fracture risk in elderly patients who fall. The benefit outweighs theoretical risks.\n\nOption C (reduce calcium) might help if she has hypercalcemia, but 1500 mg daily is appropriate for her age with normal calcium levels.\n\nClinical Pearl: In smoldering myeloma, treatment is indicated only for high-risk features (>60% plasma cells, FLC ratio >100, >1 focal lesion on MRI) or CRAB criteria. Focus on preventing complications - falls kill more elderly patients than smoldering myeloma. Address polypharmacy, orthostatic hypotension, and environmental hazards."
},
{
"q": "גבר בן 75 עם CML המטופל ב-dasatinib במשך 3 שנים מגיע עם dyspnea מתקדם לאורך חודשיים. הוא מדווח גם על ירידה במשקל של כ-7 ק\"ג וקושי להגיע לתיבת הדואר שלו (בעבר tolerance למאמץ ללא הגבלה). תרופות: dasatinib 100 mg ליום, lisinopril, atorvastatin. בבדיקה: crackles bibasilar, בצקת קלה. CXR מראה bilateral pleural effusions. Echo: EF 55%, RVSP 68 mmHg. BCR-ABL PCR אינו מזוהה. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"מעבר ל-imatinib 400 mg ליום",
"הוספת furosemide 40 mg ליום והמשך dasatinib",
"ביצוע thoracentesis ו-pleurodesis",
"הפסקת dasatinib לצמיתות ומעקב"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
8,
26,
17
],
"q_en": "A 75-year-old man with CML on dasatinib for 3 years presents with progressive dyspnea over 2 months. He also reports 15-pound weight loss and difficulty walking to his mailbox (previous unlimited exercise tolerance). Medications: dasatinib 100 mg daily, lisinopril, atorvastatin. Exam: bibasilar crackles, trace edema. CXR shows bilateral pleural effusions. Echo: EF 55%, RVSP 68 mmHg. BCR-ABL PCR undetectable. Which is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Switch to imatinib 400 mg daily",
"Add furosemide 40 mg daily and continue dasatinib",
"Perform thoracentesis and pleurodesis",
"Discontinue dasatinib permanently and monitor"
],
"e_en": "This patient has dasatinib-induced pulmonary arterial hypertension (PAH) and pleural effusions, serious adverse effects requiring immediate drug discontinuation and switch to alternative TKI. Imatinib has the longest safety record and doesn't cause PAH. The elevated RVSP of 68 confirms pulmonary hypertension.\n\nOption B (add furosemide) is the TRAP - many physicians try to manage dasatinib toxicity with supportive care, but PAH can be irreversible or fatal if dasatinib is continued. Diuretics won't address the underlying drug toxicity.\n\nOption C (thoracentesis/pleurodesis) is unnecessarily invasive when removing the causative agent usually resolves effusions.\n\nOption D (stop permanently) leaves his CML untreated. While some patients with deep molecular response can attempt treatment-free remission, this requires careful monitoring and isn't appropriate during acute toxicity.\n\nClinical Pearl: Dasatinib causes pleural effusions in 20-30% and PAH in 5% of patients, with higher risk in elderly. Monitor with periodic echo and PFTs. Switch to alternative TKI immediately if PAH develops - may be irreversible. Imatinib remains the safest choice for elderly patients with cardiovascular comorbidities."
},
{
"q": "אישה בת 86 עם דמנציה מוקדמת (MMSE 24/30) ו-MDS low-risk שאובחן לאחרונה, מובאת על ידי בנה בשל עייפות מתגברת. היא מתגוררת במסגרת מוגנת, והוא מנהל את ענייניה הכספיים (תלותית ב-IADL). CBC: Hb 8.2 g/dL, MCV 108, טסיות 95,000, ANC 1,100. היא מקבלת עירויי דם כל 3-4 שבועות. בנה שואל על טיפול ב-azacitidine שקרא עליו באינטרנט. בבדיקה פיזית: חיוורת, ממצאים אחרים תקינים. Performance status ECOG 2. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"התחל azacitidine 75 mg/m² ל-7 ימים בחודש",
"המשך supportive care עם עירויי דם בלבד",
"התחל lenalidomide 10 mg ביום",
"הפנה להערכה לקראת allogeneic stem cell transplant"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 95 — HEMATOLOGIC MALIGNANCIES (LEUKEMIA/LYMPHOMA) AND PLASMA CELL DISORDERS · Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
25,
26,
28
],
"q_en": "An 86-year-old woman with early dementia (MMSE 24/30) and recently diagnosed low-risk MDS is brought by her son for increasing fatigue. She lives in assisted living and he manages her finances (IADL dependent). CBC: Hb 8.2 g/dL, MCV 108, platelets 95,000, ANC 1,100. She receives transfusions every 3-4 weeks. Her son asks about azacitidine treatment he read about online. Physical exam: pale, otherwise normal. Performance status ECOG 2. What is the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Start azacitidine 75 mg/m² for 7 days monthly",
"Continue supportive care with transfusions only",
"Start lenalidomide 10 mg daily",
"Refer for allogeneic stem cell transplant evaluation"
],
"e_en": "This frail elderly woman with dementia and IADL dependence should continue supportive care only. Low-risk MDS in elderly patients is best managed with transfusions and growth factors. Her functional status and cognitive impairment make her a poor candidate for disease-modifying therapy.\n\nOption A (azacitidine) is the TRAP - families often request 'active treatment' after internet research, but azacitidine requires good performance status, causes cytopenias before improvement, and needs reliable outpatient follow-up - all problematic in dementia patients.\n\nOption C (lenalidomide) is only for del(5q) MDS and would worsen her cytopenias initially.\n\nOption D (transplant) is absurd in an 86-year-old with dementia but illustrates how age-inappropriate options sometimes enter discussions.\n\nClinical Pearl: In elderly MDS patients, consider functional status, cognitive function, and goals of care before disease-modifying therapy. Supportive care provides better quality of life than azacitidine in frail patients. Transfusion dependence alone isn't an indication for treatment - consider patient burden, travel requirements, and treatment toxicities."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם lymphoma אינדולנטי במעקב, יתר לחץ דם, ו-BPH מגיע עם 2 ימים של כאב גב תחתון חמור לאחר הרמת מכולת. הוא נוטל tamsulosin ו-lisinopril. בבדיקה: רגישות מקומית ב-L3, כוח ורפלקסים תקינים. MRI מראה compression fracture ב-L3, ללא פגיעה בחוט השדרה, ומספר בלוטות לימפה קטנות. Labs: calcium 9.4, albumin 3.8, Cr 1.2, SPEP שלילי. ה-hospitalist התחיל oxycodone 5 mg Q6H PRN. מהי ההתערבות הנוספת החשובה ביותר?",
"o": [
"התחל zoledronic acid בשל pathologic fracture",
"הקרנה דחופה ל-L3",
"הוסף gabapentin 100 mg TID בשל מרכיב נוירופתי",
"עבור ל-acetaminophen מתוזמן והימנע מ-opioids"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT· Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
14,
15,
8
],
"q_en": "A 79-year-old man with indolent lymphoma on observation, HTN, and BPH presents with 2 days of severe low back pain after lifting groceries. He takes tamsulosin and lisinopril. Exam: point tenderness at L3, normal strength and reflexes. MRI shows compression fracture at L3, no cord impingement, several small lymph nodes. Labs: calcium 9.4, albumin 3.8, Cr 1.2, SPEP negative. The hospitalist started oxycodone 5 mg Q6H PRN. Which additional intervention is most important?",
"o_en": [
"Start zoledronic acid for pathologic fracture",
"Urgent radiation therapy to L3",
"Add gabapentin 100 mg TID for neuropathic component",
"Switch to scheduled acetaminophen and avoid opioids"
],
"e_en": "This elderly man likely has an osteoporotic compression fracture (normal calcium, negative SPEP, minor trauma). The most important intervention is avoiding opioids, which significantly increase fall risk, confusion, and constipation in elderly patients. Scheduled acetaminophen provides safer analgesia.\n\nOption A (zoledronic acid) is the TRAP - assuming lymphoma patients have pathologic fractures. However, normal calcium and negative SPEP suggest osteoporotic fracture. While bisphosphonates help long-term, acute pain management is the priority.\n\nOption B (radiation) is inappropriate for benign compression fractures and would cause unnecessary toxicity.\n\nOption C (gabapentin) is Beers-listed in elderly due to sedation and falls. Adding it to opioids creates dangerous polypharmacy.\n\nClinical Pearl: Not all fractures in cancer patients are pathologic. Osteoporotic fractures remain common in elderly patients with indolent lymphomas. Use acetaminophen first-line, avoid opioids when possible (especially with tamsulosin - increased fall risk), and consider vertebroplasty for persistent pain. Reserve radiation for confirmed pathologic fractures with tumor involvement."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם AML ב-remission לאחר venetoclax/azacitidine, סוכרת ודיכאון, מגיעה לקליניקה עם בתה המדווחת שאמא 'לא עצמה'. המטופלת הפסיקה לנהוג, אינה מבשלת עוד (פעילות שנהנתה ממנה), וישנה את רוב שעות היום. MMSE 26/30. תרופות: acyclovir prophylaxis, metformin, sertraline 100 mg (ללא שינוי במשך שנים). בבדיקה: האטה פסיכומוטורית, אחרת תקין. CBC תקין. איזה evaluation הכי סביר לזהות את הגורם?",
"o": [
"MRI מוח לאיתור chemotherapy-related leukoencephalopathy",
"בדיקות תפקודי בלוטת התריס",
"העלאת sertraline ל-150 mg",
"Neuropsychological testing לאיתור chemobrain"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 23,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE· Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
23,
26,
2
],
"q_en": "A 77-year-old woman with AML in remission after venetoclax/azacitidine, diabetes, and depression is seen in clinic with her daughter who reports mom 'isn't herself.' The patient stopped driving, no longer cooks (previously enjoyed), and sleeps most of the day. MMSE 26/30. Medications: acyclovir prophylaxis, metformin, sertraline 100 mg (unchanged for years). Exam: psychomotor slowing, otherwise normal. CBC normal. Which evaluation is most likely to identify the cause?",
"o_en": [
"MRI brain for chemotherapy-related leukoencephalopathy",
"Thyroid function tests",
"Increase sertraline to 150 mg",
"Neuropsychological testing for chemobrain"
],
"e_en": "This patient has new functional decline with psychomotor slowing, suggesting medical rather than psychiatric cause. Thyroid function tests are essential as both cancer treatment and aging increase hypothyroidism risk. Her symptoms (fatigue, cognitive slowing, functional decline) are classic for hypothyroidism in elderly.\n\nOption A (MRI) is the TRAP - physicians often attribute cognitive changes in cancer patients to treatment effects, missing reversible medical causes. Venetoclax/azacitidine rarely cause leukoencephalopathy.\n\nOption C (increase sertraline) assumes depression worsening without exploring why her previously stable depression changed. Medical causes must be excluded first.\n\nOption D (neuropsychological testing) may eventually help but won't identify reversible medical causes.\n\nClinical Pearl: New functional decline in elderly cancer survivors requires systematic evaluation for reversible causes: hypothyroidism, B12 deficiency, medication effects, delirium, subdural hematoma. IADL loss (stopped driving, cooking) is often the first sign of medical problems in older adults. Always check TSH in elderly patients with cognitive slowing or functional decline."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם polycythemia vera על hydroxyurea, CAD עם stent, ו-mild cognitive impairment מגיע לביקורת שגרתית. בתו מציינת שהיו לו שני TIA השנה למרות טיפול ב-aspirin. תרופות נוכחיות: hydroxyurea 1000 mg ביום, aspirin 81 mg, atorvastatin 40 mg, metoprolol 25 mg BID. Labs: Hct 48%, platelets 680,000, WBC 9,800. איזה שינוי יפחית בצורה הטובה ביותר את הסיכון ל-stroke?",
"o": [
"העלאת aspirin ל-325 mg ביום",
"הוספת clopidogrel 75 mg ביום",
"phlebotomy טיפולי למטרת Hct <45%",
"מעבר ל-ruxolitinib"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES· Harrison Ch 51 — Gastrointestinal Bleeding",
"tis": [
26,
20,
25
],
"q_en": "An 81-year-old man with polycythemia vera on hydroxyurea, CAD s/p stent, and mild cognitive impairment presents for routine follow-up. His daughter mentions he's had two 'mini-strokes' this year despite aspirin therapy. Current medications: hydroxyurea 1000 mg daily, aspirin 81 mg, atorvastatin 40 mg, metoprolol 25 mg BID. Labs: Hct 48%, platelets 680,000, WBC 9,800. Which modification would best reduce his stroke risk?",
"o_en": [
"Increase aspirin to 325 mg daily",
"Add clopidogrel 75 mg daily",
"Therapeutic phlebotomy to target Hct <45%",
"Switch to ruxolitinib"
],
"e_en": "This patient's Hct of 48% is above the critical threshold of 45% established by the CYTO-PV trial, which showed significant stroke reduction with tight Hct control. Despite aspirin, he needs aggressive Hct reduction through phlebotomy to prevent further thrombotic events.\n\nOption A (increase aspirin) is the TRAP - many physicians reflexively increase antiplatelet therapy after strokes, but in PV the primary issue is hyperviscosity from elevated Hct. Higher aspirin doses increase bleeding without addressing the root cause.\n\nOption B (add clopidogrel) compounds bleeding risk in this elderly patient without addressing hyperviscosity. Dual antiplatelet therapy isn't indicated for PV.\n\nOption D (ruxolitinib) is second-line therapy, considered when hydroxyurea fails or causes toxicity. His current issue is inadequate Hct control, not hydroxyurea failure.\n\nClinical Pearl: In polycythemia vera, maintain Hct <45% in all patients and <42% in women to minimize thrombosis risk. Elderly patients have higher thrombotic risk and may need more frequent phlebotomy. Low-dose aspirin (81 mg) is sufficient - higher doses increase GI bleeding without additional benefit."
},
{
"q": "גבר בן 79 מובא למיון לאחר שנמצא מבולבל בדירתו הלא מחוממת במהלך סערת חורף. שכנו מדווח שהוא בודד יותר ויותר מאז שאשתו נפטרה לפני 6 חודשים. ההיסטוריה הרפואית כוללת תת-פעילות בלוטת התריס, דיכאון ו-mild cognitive impairment. תרופות: levothyroxine 50 mcg ביום (מילוי אחרון לפני 3 חודשים) ו-sertraline 100 mg ביום. טמפרטורת ליבה 33.5°C, BP 95/60, HR 52, RR 10. ה-ECG מראה bradycardia עם J waves. Labs: TSH 28 mIU/L (0.5-4.5), free T4 0.4 ng/dL (0.9-1.7), glucose 82 mg/dL. איזו התערבות היא בעלת העדיפות הגבוהה ביותר?",
"o": [
"מתן IV levothyroxine 200 mcg באופן מיידי",
"התחלת rewarming אקטיבי חיצוני לטמפרטורה של 37°C תוך שעתיים",
"מתן warmed IV fluids ו-passive rewarming עם שמיכות",
"מתן atropine 0.5 mg IV ל-bradycardia"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 39,
"ref": "Hazzard Ch 15 — EMERGENCY DEPARTMENT CARE· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
39,
23,
41
],
"q_en": "A 79-year-old man is brought to the emergency department after being found confused in his unheated apartment during a winter storm. His neighbor reports he has been increasingly isolated since his wife died 6 months ago. Past medical history includes hypothyroidism, depression, and mild cognitive impairment. Medications include levothyroxine 50 mcg daily (last filled 3 months ago) and sertraline 100 mg daily. Core temperature is 33.5°C, BP 95/60, HR 52, RR 10. ECG shows bradycardia with J waves. Labs: TSH 28 mIU/L (0.5-4.5), free T4 0.4 ng/dL (0.9-1.7), glucose 82 mg/dL. Which intervention has the highest priority?",
"o_en": [
"Administer IV levothyroxine 200 mcg immediately",
"Begin active external rewarming to 37°C within 2 hours",
"Give warmed IV fluids and passive rewarming with blankets",
"Administer atropine 0.5 mg IV for bradycardia"
],
"e_en": "This patient has moderate hypothermia (32-35°C) with contributing factors of hypothyroidism (medication non-adherence), depression, social isolation, and environmental exposure. The correct approach is gentle passive rewarming with warmed blankets and warmed IV fluids at a rate of 0.5-1°C per hour.\n\nOption A (IV levothyroxine) is the trap answer - while the patient has severe hypothyroidism contributing to hypothermia, rapid thyroid hormone replacement can precipitate cardiac arrhythmias in hypothermic patients. Thyroid replacement should be delayed until core temperature >35°C.\n\nOption B (rapid active rewarming) risks afterdrop phenomenon and cardiac arrhythmias. Rewarming should be gradual in moderate hypothermia.\n\nOption D (atropine) is inappropriate - bradycardia is physiologic in hypothermia and the cold myocardium is unresponsive to medications. J waves are pathognomonic for hypothermia.\n\nClinical Pearl: In elderly hypothermic patients, always check TSH but delay thyroid hormone replacement until rewarmed. The triad of hypothermia + hypothyroidism + social isolation should prompt comprehensive geriatric assessment for self-neglect."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם CKD שלב 3b (eGFR 42 mL/min/1.73m²) מגיעה לקליניקה עם עייפות מתקדמת במשך 3 חודשים. היא מדווחת שלראשונה היא זקוקה לעזרת בתה בקניות ובהכנת ארוחות. התרופות הנוכחיות כוללות lisinopril 10 mg ליום, furosemide 40 mg ליום, וferrous sulfate 325 mg ליום. בדיקות מעבדה מראות: Hb 8.2 g/dL, MCV 82 fL, ferritin 180 ng/mL, TSAT 15%, TSH 5.8 mIU/L (תקין: 0.5-4.5), free T4 0.9 ng/dL (תקין: 0.9-1.7). מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"התחל levothyroxine 25 mcg ליום",
"הגדל ferrous sulfate לפעמיים ביום",
"התחל epoetin alfa 4000 units שבועי",
"הפנה לעירוי IV iron"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 23,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
23,
25,
24
],
"q_en": "An 84-year-old woman with stage 3b CKD (eGFR 42 mL/min/1.73m²) presents to clinic with progressive fatigue over 3 months. She reports needing her daughter's help with grocery shopping and meal preparation for the first time. Current medications include lisinopril 10 mg daily, furosemide 40 mg daily, and ferrous sulfate 325 mg daily. Labs show: Hb 8.2 g/dL, MCV 82 fL, ferritin 180 ng/mL, TSAT 15%, TSH 5.8 mIU/L (0.5-4.5), free T4 0.9 ng/dL (0.9-1.7). Which is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Start levothyroxine 25 mcg daily",
"Increase ferrous sulfate to twice daily",
"Start epoetin alfa 4000 units weekly",
"Refer for IV iron infusion"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis 84-year-old woman with **stage 3b CKD** presents with progressive fatigue and functional decline. While her anemia (Hb 8.2 g/dL) might initially seem like the primary concern, the key finding is **elevated TSH (5.8 mIU/L)** with low-normal **free T4 (0.9 ng/dL)**, indicating **overt hypothyroidism**.\n\n**Hypothyroidism** commonly causes fatigue, functional impairment, and can contribute to anemia. In elderly patients with cardiac risk factors and CKD, thyroid replacement should begin at low doses. **Levothyroxine 25 mcg daily** is the appropriate starting dose, as recommended in *Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 8th edition*, to avoid precipitating cardiac ischemia or arrhythmias.\n\nWhile the patient has **functional iron deficiency** (ferritin 180 ng/mL with TSAT 15%), increasing oral iron (Option 1) or starting IV iron (Option 3) is premature before correcting hypothyroidism, which itself impairs erythropoiesis. Starting **epoetin alfa** (Option 2) is inappropriate at this Hb level without first addressing reversible causes and ensuring adequate iron stores.\n\nThe most appropriate next step is **Option 0: Start levothyroxine 25 mcg daily**, addressing the underlying thyroid dysfunction before pursuing additional anemia interventions."
},
{
"q": "גבר בן 76 מאושפז עם היפותרמיה קשה (טמפרטורה מרכזית 29°C) לאחר שנמצא חסר הכרה בחוץ. בעברו: סכיזופרניה המטופלת עם haloperidol 5 mg BID, סוכרת סוג 2, והפרעת שימוש באלכוהול. ECG ראשוני מראה atrial fibrillation עם תגובה חדרית איטית (קצב 38), J waves, ו-QT מוארך. במהלך ההעברה ל-ICU, הוא מפתח ventricular fibrillation. לאחר 5 דקות CPR ללא תגובה ל-defibrillation — מה ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"המשך CPR תוך יצירת ECMO או cardiopulmonary bypass",
"מתן amiodarone 300 mg IV push",
"הגברת אנרגיית ה-defibrillation ל-360 joules",
"הכרזה על מוות לאחר 10 דקות כולל CPR"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 39,
"ref": "Hazzard Ch 15 — EMERGENCY DEPARTMENT CARE· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
39,
41,
17
],
"q_en": "A 76-year-old man is admitted with severe hypothermia (core temperature 29°C) after being found unconscious outdoors. Past medical history includes schizophrenia treated with haloperidol 5 mg BID, type 2 diabetes, and alcohol use disorder. Initial ECG shows atrial fibrillation with slow ventricular response (rate 38), J waves, and prolonged QT. During transfer to the ICU, he develops ventricular fibrillation. After 5 minutes of CPR with no response to defibrillation, which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Continue CPR while initiating ECMO or cardiopulmonary bypass",
"Administer amiodarone 300 mg IV push",
"Increase defibrillation energy to 360 joules",
"Declare death after 10 minutes total CPR time"
],
"e_en": "This patient has severe hypothermia (<30°C) with cardiac arrest. The cold myocardium is unresponsive to medications and defibrillation until rewarmed. The correct approach is to continue CPR while arranging extracorporeal rewarming (ECMO or cardiopulmonary bypass), which can rewarm at 9-10°C per hour.\n\nOption B (amiodarone) is the trap - standard ACLS medications are ineffective in severe hypothermia and may accumulate to toxic levels. All medications should be withheld until core temperature >30°C.\n\nOption C (increased defibrillation) won't help - the cold myocardium cannot sustain organized rhythm until warmed.\n\nOption D (declare death) is premature - the saying 'not dead until warm and dead' applies. Successful resuscitation with full neurologic recovery has been reported after hours of CPR in hypothermic arrest.\n\nClinical Pearl: In hypothermic cardiac arrest, continue CPR without medications until core temperature >30°C. Risk factors here include haloperidol (impairs thermoregulation per Beers criteria), alcohol, and environmental exposure. Hypothermia may be protective against hypoxic brain injury."
},
{
"q": "אישה בת 81 מגיעה לחדר מיון עם confusion ו-falls במשך יומיים. בתה מדווחת שהייתה בסדר בארוחת ערב ביום ראשון אך מאז יום שני 'לא עצמה'. טמפרטורה רקטלית 35.8°C. מתמצאת לאדם בלבד, מניעה את כל הגפיים אך איטית בתגובה. תרופות: donepezil 10 mg, metoprolol 25 mg BID, trazodone 50 mg HS, ו-lorazepam 0.5 mg TID לחרדה. Labs: TSH 3.2, glucose 96, Na 138, WBC 11.2. איזה שינוי תרופתי יסביר ביותר את שיפור מצבה?",
"o": [
"הפסקת lorazepam",
"הפחתת metoprolol למינון יומי",
"הפסקת trazodone",
"הוספת levothyroxine 25 mcg"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
8,
5,
4
],
"q_en": "An 81-year-old woman presents to the ED with confusion and falls over 2 days. Her daughter reports she seemed fine at Sunday dinner but has been 'not herself' since Monday. Temperature is 35.8°C rectally. She is oriented only to person, moves all extremities but is slow to respond. Medications include donepezil 10 mg, metoprolol 25 mg BID, trazodone 50 mg HS, and lorazepam 0.5 mg TID for anxiety. Labs: TSH 3.2, glucose 96, Na 138, WBC 11.2. Which medication change would most likely improve her presentation?",
"o_en": [
"Discontinue lorazepam",
"Reduce metoprolol to daily dosing",
"Discontinue trazodone",
"Add levothyroxine 25 mcg"
],
"e_en": "This patient has mild hypothermia (35-36°C) with acute confusion suggesting delirium. The most likely culprit is lorazepam, a benzodiazepine that appears on Beers criteria as potentially inappropriate in older adults due to increased sensitivity, fall risk, and cognitive impairment. Benzodiazepines also impair thermoregulation.\n\nOption B (reduce metoprolol) is the trap - while beta-blockers can impair thermogenesis, this low dose is unlikely the primary cause and abrupt changes risk rebound tachycardia.\n\nOption C (discontinue trazodone) is less likely - while trazodone can contribute to hypothermia, it's generally well-tolerated at low doses for sleep.\n\nOption D (add levothyroxine) is inappropriate with normal TSH.\n\nClinical Pearl: Mild hypothermia (35-36°C) in elderly patients is often multifactorial and medication-related. Review for Beers criteria drugs: benzodiazepines, antipsychotics, and phenothiazines all impair thermoregulation. The combination of new confusion + falls + hypothermia should trigger medication review before extensive workup."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 77 עם דמנציה מתונה נמצאת עם תגובתיות מינימלית בסיבובי הבוקר. טמפרטורה מרכזית 31°C, BP 85/50, HR 45. הצוות מדווח שנראתה תקינה לאחרונה בחלוקת תרופות בשעה 22:00. רשימת התרופות כוללת quetiapine 100 mg BID, mirtazapine 30 mg HS, gabapentin 300 mg TID, ו-docusate. גלוקוז ראשוני 110 mg/dL. ECG מראה sinus bradycardia עם J waves. לאחר תחילת rewarming — איזה בדיקה אבחנתית היא הקריטית ביותר לבצע?",
"o": [
"Thyroid stimulating hormone",
"Blood cultures",
"Head CT scan",
"Serum cortisol"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 23,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
23,
39,
8
],
"q_en": "A 77-year-old nursing home resident with moderate dementia is found minimally responsive during morning rounds. Core temperature is 31°C, BP 85/50, HR 45. Staff report she was last seen normal at 10 PM medications pass. Her medication list includes quetiapine 100 mg BID, mirtazapine 30 mg HS, gabapentin 300 mg TID, and docusate. Initial glucose is 110 mg/dL. ECG shows sinus bradycardia with J waves. After initiating rewarming, which diagnostic test is most critical to obtain?",
"o_en": [
"Thyroid stimulating hormone",
"Blood cultures",
"Head CT scan",
"Serum cortisol"
],
"e_en": "This nursing home resident has severe hypothermia with multiple medication risk factors. TSH is mandatory in all elderly patients with hypothermia as hypothyroidism is both common and treatable. The combination of psychotropic medications (quetiapine, mirtazapine) significantly impairs thermoregulation.\n\nOption B (blood cultures) is the trap - while sepsis can cause hypothermia, the absence of fever, normal glucose, and heavy sedating medication burden make primary hypothermia more likely than septic hypothermia.\n\nOption C (head CT) would be appropriate for new focal findings or trauma history but not as initial test for symmetric hypothermia.\n\nOption D (cortisol) is less likely than thyroid dysfunction in elderly.\n\nClinical Pearl: Hypothyroidism is a reversible cause of hypothermia that may present subtly in elderly patients. The combination of antipsychotic (quetiapine) plus sedating antidepressant (mirtazapine) appears frequently in nursing homes but significantly increases hypothermia risk per STOPP criteria. Consider dose reduction or discontinuation during recovery."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם heart failure (EF 35%) ו-CKD stage 4 (eGFR 25) מובא על ידי משפחתו עם בלבול מחמיר במשך 3 ימים. לאחרונה החל levothyroxine 50 mcg ביום עבור hypothyroidism חדש שאובחן. טמפרטורה מרכזית 34°C, BP 100/65, HR 58. ECG מראה sinus bradycardia עם J waves ו-QTc 480 ms. בדיקות מעבדה: TSH 45 (היה 52 בשבוע שעבר), K 5.1, Cr 3.2 (baseline 2.8). איזו שגיאה בניהול הטיפול עלולה לגרום להחמרה?",
"o": [
"התחלת cardiac monitoring ב-ICU",
"מתן warmed normal saline 500 mL",
"הפסקת levothyroxine עד לאחר rewarming",
"מתן calcium gluconate עבור hyperkalemia"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
18,
23,
24
],
"q_en": "An 85-year-old man with heart failure (EF 35%) and CKD stage 4 (eGFR 25) is brought by family with worsening confusion over 3 days. He was recently started on levothyroxine 50 mcg daily for new hypothyroidism. Core temperature is 34°C, BP 100/65, HR 58. ECG shows sinus bradycardia with J waves and QTc 480 ms. Labs: TSH 45 (was 52 last week), K 5.1, Cr 3.2 (baseline 2.8). Which management error is most likely to cause deterioration?",
"o_en": [
"Initiating cardiac monitoring in ICU",
"Administering warmed normal saline 500 mL",
"Holding levothyroxine until rewarmed",
"Giving calcium gluconate for hyperkalemia"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis patient presents with **myxedema coma** (severe hypothyroidism with hypothermia, bradycardia, and altered mental status) complicating heart failure and advanced CKD. The marked correct answer identifying **administering warmed normal saline 500 mL as the management error** is appropriate given his cardiac and renal status.\n\nIn **severe heart failure (EF 35%)** and **CKD stage 4 (eGFR 25)**, aggressive fluid administration risks precipitating **acute decompensated heart failure** and **pulmonary edema**. These patients have minimal reserve for volume expansion. Rewarming should proceed gradually with passive external warming and warmed humidified oxygen rather than bolus IV fluids.\n\nThe **potassium of 5.1 mEq/L** represents **pseudohyperkalemia** from hypothermia-induced cellular shifts and requires no urgent treatment; calcium gluconate (option 3) would be inappropriate and potentially dangerous. **Cardiac monitoring in ICU** (option 0) is essential given the hemodynamic instability and arrhythmia risk. **Holding levothyroxine until rewarmed** (option 2) is incorrect—thyroid hormone replacement should begin immediately in myxedema coma, though at reduced doses in elderly patients.\n\n**Reference**: Harrison's Principles of Internal Medicine, 22nd edition, emphasizes cautious fluid management in combined cardiac-renal dysfunction during hypothermia treatment."
},
{
"q": "אישה בת 73 מאושפזת עם טמפרטורת ליבה של 33°C לאחר שהתנור בביתה קרס בזמן גל קור. בעברה הרפואי: תת-פעילות של בלוטת התריס, דיכאון ו-mild cognitive impairment. תרופות בבית: levothyroxine 75 mcg (מילוי אחרון לפני 4 חודשים), sertraline 50 mg, memantine 10 mg BID, ו-alprazolam 0.25 mg PRN. במהלך חימום מחדש היא מפתחת atrial fibrillation עם RVR (קצב 145). BP הוא 105/70. מה ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"Metoprolol 5 mg IV push",
"Diltiazem 10 mg IV over 2 minutes",
"Synchronized cardioversion ב-120 joules",
"המשך חימום מחדש ללא rate control"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
41,
39,
23
],
"q_en": "A 73-year-old woman is admitted with core temperature 33°C after her furnace failed during a cold snap. Past medical history includes hypothyroidism, depression, and mild cognitive impairment. Home medications include levothyroxine 75 mcg (last filled 4 months ago), sertraline 50 mg, memantine 10 mg BID, and alprazolam 0.25 mg PRN. During rewarming, she develops atrial fibrillation with RVR (rate 145). BP is 105/70. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Metoprolol 5 mg IV push",
"Diltiazem 10 mg IV over 2 minutes",
"Synchronized cardioversion at 120 joules",
"Continue rewarming without rate control"
],
"e_en": "This patient developed atrial fibrillation during rewarming from hypothermia, a common occurrence as the myocardium becomes more irritable. The correct approach is to continue rewarming without specific rate control, as the arrhythmia typically resolves spontaneously once normothermic.\n\nOption A (IV metoprolol) is the trap - beta-blockers are relatively contraindicated during hypothermia rewarming as they impair thermogenesis and the cold heart responds poorly.\n\nOption B (diltiazem) similarly risks hypotension and impaired rewarming.\n\nOption C (cardioversion) is unnecessary and risky during active rewarming when the myocardium is irritable.\n\nClinical Pearl: New arrhythmias during hypothermia rewarming are common and usually self-limited. Avoid antiarrhythmic medications unless hemodynamically unstable. Note multiple hypothermia risk factors: medication non-adherence (levothyroxine), alprazolam (Beers criteria), environmental exposure, and possible self-neglect given MCI."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם פרקינסון נמצא על ידי מטפלת ביתית מבולבל וכמעט ללא תגובה. טמפרטורה 32.5°C, BP 90/55, HR 48. אשתו מדווחת שהוא נוטל carbidopa-levodopa 25-100 מ\"ג QID, pramipexole 1 מ\"ג TID, benztropine 1 מ\"ג BID, ו-chlorpromazine 50 מ\"ג HS לטיפול ב-hiccups כרוניים. בבדיקות אחרונות: TSH 4.2, Cr 1.8. על ה-ECG נראים J waves. לאחר תחילת טיפול בהתחממות, איזה שינוי תרופתי הוא הקריטי ביותר?",
"o": [
"הפסקה מיידית של chlorpromazine",
"עצירה זמנית של כל תרופות הפרקינסון",
"הפחתת pramipexole ל-0.5 מ\"ג TID",
"החלפת benztropine ב-glycopyrrolate"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
8,
40,
39
],
"q_en": "An 80-year-old man with Parkinson's disease is found by home health confused and barely responsive. Temperature is 32.5°C, BP 90/55, HR 48. His wife reports he takes carbidopa-levodopa 25-100 mg QID, pramipexole 1 mg TID, benztropine 1 mg BID, and chlorpromazine 50 mg HS for chronic hiccups. Recent labs showed TSH 4.2, Cr 1.8. J waves are present on ECG. After initiating rewarming, which medication adjustment is most critical?",
"o_en": [
"Discontinue chlorpromazine immediately",
"Hold all Parkinson's medications temporarily",
"Reduce pramipexole to 0.5 mg TID",
"Switch benztropine to glycopyrrolate"
],
"e_en": "This patient has moderate hypothermia with clear medication-induced etiology. Chlorpromazine, a phenothiazine antipsychotic, profoundly impairs thermoregulation and is absolutely contraindicated in elderly patients per Beers criteria. It must be discontinued immediately.\n\nOption B (hold all PD medications) is the trap - abruptly stopping dopaminergic medications risks severe rigidity, dysphagia, and neuroleptic malignant syndrome.\n\nOption C (reduce pramipexole) isn't necessary; dopamine agonists don't significantly impair thermoregulation.\n\nOption D (switch anticholinergics) misses the main problem - chlorpromazine.\n\nClinical Pearl: Phenothiazines (chlorpromazine, promethazine) are high-risk medications in elderly due to hypothermia risk, orthostatic hypotension, and extrapyramidal symptoms. The combination with anticholinergics (benztropine) further impairs thermoregulation. Alternative treatments for hiccups include baclofen or gabapentin."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם דיכאון והיפותירואידיזם תת-קליני (TSH 6.8, T4 תקין) מתייצגת עם עייפות ואי-סבילות לקור שמחמירים במשך חודשיים. לאחרונה חזרה להתנדב לאחר שהייתה כלואה בבית מאז מות בעלה. טמפרטורת גוף מרכזית 35.9°C. תרופות נוכחיות: escitalopram 10 mg, trazodone 25 mg לפני שינה, calcium, vitamin D. בבדיקה פיזיקלית: עור יבש, רפלקסים מאוחרים, BP 138/82. מהי הגישה המתאימה ביותר לניהול בלוטת התריס?",
"o": [
"התחל levothyroxine 12.5 mcg ליום",
"התחל levothyroxine 25 mcg ליום",
"בדוק מחדש TSH בעוד 3 חודשים",
"התחל liothyronine 5 mcg ליום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 23,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
23,
7
],
"q_en": "A 78-year-old woman with depression and subclinical hypothyroidism (TSH 6.8, normal T4) presents with fatigue and cold intolerance worsening over 2 months. She recently started volunteering again after being homebound since her husband's death. Core temperature is 35.9°C. Current medications: escitalopram 10 mg, trazodone 25 mg HS, calcium, vitamin D. Physical exam shows dry skin, delayed reflexes, and BP 138/82. Which approach to thyroid management is most appropriate?",
"o_en": [
"Start levothyroxine 12.5 mcg daily",
"Start levothyroxine 25 mcg daily",
"Recheck TSH in 3 months",
"Start liothyronine 5 mcg daily"
],
"e_en": "This patient has symptomatic subclinical hypothyroidism with mild hypothermia, cold intolerance, and classic signs (dry skin, delayed reflexes). In elderly patients with symptoms, treatment is indicated for TSH >5. The standard geriatric starting dose is levothyroxine 25 mcg daily.\n\nOption A (12.5 mcg) is the trap - while ultra-low doses are used in severe cardiac disease, this active 78-year-old without cardiac history should start at 25 mcg for adequate treatment.\n\nOption C (recheck in 3 months) delays treatment in a symptomatic patient with functional improvement (resuming volunteering).\n\nOption D (liothyronine) is inappropriate - T3 preparations risk cardiac side effects in elderly and aren't first-line.\n\nClinical Pearl: Subclinical hypothyroidism with TSH 5-10 should be treated in elderly if symptomatic. Cold intolerance plus mild hypothermia (35-36°C) strongly suggests thyroid etiology. Her functional improvement (volunteering after being homebound) is encouraging but requires energy - treat the thyroid to support continued recovery from grief."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 82 עם דמנציה מתקדמת ו-dysphagia הדורשת דיאטת מחית נמצאה עם טמפרטורה של 31.5°C במהלך ראונד הבוקר. הצוות דיווח שמזגן האוויר 'הוגבר מאוד' במהלך הלילה. היא נוטלת donepezil 10 mg, memantine 10 mg BID, ו-risperidone 0.5 mg BID לסימפטומים התנהגותיים. גלוקוז ראשוני הוא 68 mg/dL. לאחר תחילת חימום מחדש, היא נשארת עם תגובתיות מינימלית. המשפחה הביעה בעבר רצון לטיפול ממוקד-נוחות (comfort-focused care). איזו התערבות מתיישרת בצורה הטובה ביותר עם goals of care?",
"o": [
"המשך passive rewarming עם שמיכות ביחידה",
"העברה ל-ICU לניטור invasive ו-active rewarming",
"מתן D50 ל-hypoglycemia ולאחר מכן הערכה מחדש",
"התחלת ECMO בשל חומרת ה-hypothermia"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
28,
34,
6
],
"q_en": "An 82-year-old nursing home resident with advanced dementia and dysphagia requiring pureed diet is found with temperature 31.5°C during morning rounds. Staff report the air conditioning was 'turned up high' overnight. She takes donepezil 10 mg, memantine 10 mg BID, and risperidone 0.5 mg BID for behavioral symptoms. Initial glucose is 68 mg/dL. After starting rewarming, she remains minimally responsive. Family previously expressed wishes for comfort-focused care. Which intervention best aligns with goals of care?",
"o_en": [
"Continue passive rewarming with blankets on the unit",
"Transfer to ICU for invasive monitoring and active rewarming",
"Administer D50 for hypoglycemia then reassess",
"Initiate ECMO given severity of hypothermia"
],
"e_en": "This patient with advanced dementia and comfort-focused goals has severe environmental hypothermia. Passive rewarming with warm blankets on the unit aligns with comfort care while treating this reversible condition. The hypothermia is likely environmental (excess air conditioning) combined with risperidone's thermoregulation impairment.\n\nOption B (ICU transfer) is the trap - while severe hypothermia typically warrants ICU care, this conflicts with established comfort-focused goals in advanced dementia.\n\nOption C (D50) - the mild hypoglycemia (68) is expected in hypothermia and will correct with rewarming.\n\nOption D (ECMO) represents overly aggressive care inconsistent with the patient's overall prognosis and goals.\n\nClinical Pearl: Goals of care guide intensity of interventions, but comfort care doesn't mean no treatment. Environmental hypothermia is reversible with simple measures. Risperidone appears on Beers criteria for patients with dementia due to increased mortality and stroke risk, plus impairs thermoregulation."
},
{
"q": "גבר בן 75 עם hypothyroidism תת-קליני שאובחן לאחרונה (TSH 8.2) חוזר למעקב לאחר שמונה שבועות של טיפול ב-levothyroxine 25 mcg ביום. הוא מדווח שהוא מרגיש יותר אנרגטי וחזר להוציא את הכלב לטיול מדי יום. עם זאת, אשתו מציינת אפיזודות חדשות של בלבול בשעות הערב. בדיקות חוזרות: TSH 2.8, free T4 1.3 ng/dL. טמפרטורה 36.8°C. תרופות: levothyroxine, atorvastatin 40 mg, ו-diphenhydramine 50 mg בלילה לשינה. מה הסיבה הסבירה ביותר לבלבול הערבי?",
"o": [
"overtreatment ב-levothyroxine",
"שימוש ב-diphenhydramine",
"דמנציה שהוסרה ממסווה",
"השפעות cognitive של statin"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
8,
5,
23
],
"q_en": "A 75-year-old man with recently diagnosed subclinical hypothyroidism (TSH 8.2) returns for follow-up after starting levothyroxine 25 mcg daily 8 weeks ago. He reports feeling more energetic and resumed walking his dog daily. However, his wife notes new episodes of confusion in the evenings. Repeat labs: TSH 2.8, free T4 1.3 ng/dL. Temperature 36.8°C. Medications include levothyroxine, atorvastatin 40 mg, and diphenhydramine 50 mg nightly for sleep. What is the most likely cause of his evening confusion?",
"o_en": [
"Overtreatment with levothyroxine",
"Diphenhydramine use",
"Unmasked dementia",
"Statin-induced cognitive effects"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThe most likely cause of evening confusion in this elderly patient is **diphenhydramine use**. This first-generation antihistamine has potent **anticholinergic properties** that frequently cause cognitive impairment in older adults, particularly manifesting as **delirium** or confusion. The evening timing correlates with his nightly dosing regimen. Diphenhydramine appears on the **Beers Criteria** as a potentially inappropriate medication in geriatric patients due to its high risk of central nervous system effects, including confusion, sedation, and increased fall risk.\n\n**Overtreatment with levothyroxine** is unlikely given his current **TSH of 2.8** and **free T4 of 1.3 ng/dL**, both within therapeutic range. His clinical improvement (increased energy, resumed activity) suggests appropriate thyroid replacement rather than excessive treatment.\n\n**Unmasked dementia** is less probable given the temporal relationship with medication use and absence of progressive cognitive decline prior to starting diphenhydramine. Cognitive symptoms appeared only after initiating this anticholinergic agent.\n\n**Statin-induced cognitive effects** are controversial and rarely cause acute confusional states. The patient has presumably been on atorvastatin longer than levothyroxine without previous cognitive complaints.\n\nThe appropriate intervention is discontinuing diphenhydramine and recommending non-pharmacologic sleep interventions or safer alternatives like melatonin."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם היפותרמיה קלה (טמפרטורה 35.2°C) מאושפזת לאחר fall בבית. היא גרה לבד ונמצאה על ידי שכנים לאחר שלא הגיעה לכנסייה. בעברה: hypothyroidism, osteoporosis, ודיכאון. תרופות: levothyroxine 88 mcg (נוטלת 'רוב הימים'), alendronate שבועי, venlafaxine 150 mg, zolpidem 10 mg בלילה. בבדיקות מעבדה: TSH 7.9, free T4 0.7. היא מקבלת ציון 22/30 ב-MMSE עם ליקויים בזיכרון ובקשב. איזו התערבות תמנע בצורה הטובה ביותר אפיזודות היפותרמיה עתידיות?",
"o": [
"להעלות levothyroxine ל-100 mcg יומי",
"הערכת בטיחות בית וסיוע בניהול תרופות",
"להתחיל methylphenidate לשיפור קוגניטיבי",
"להחליף zolpidem ב-trazodone לשינה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 23,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
23,
8,
35
],
"q_en": "A 79-year-old woman with mild hypothermia (temperature 35.2°C) is admitted after a fall at home. She lives alone and was found by neighbors after missing church. Past history includes hypothyroidism, osteoporosis, and depression. Medications: levothyroxine 88 mcg (takes 'most days'), alendronate weekly, venlafaxine 150 mg, zolpidem 10 mg nightly. Labs show TSH 7.9, free T4 0.7. She scores 22/30 on MMSE with deficits in recall and attention. Which intervention would best prevent future hypothermic episodes?",
"o_en": [
"Increase levothyroxine to 100 mcg daily",
"Home safety evaluation and medication management aid",
"Start methylphenidate for cognitive enhancement",
"Switch zolpidem to trazodone for sleep"
],
"e_en": "This patient has mild hypothermia with multiple contributing factors: medication non-adherence (levothyroxine taken 'most days'), social isolation (lives alone), and cognitive impairment (MMSE 22/30). A comprehensive home safety evaluation with medication management aids (pill boxes, alarms) addresses the root cause.\n\nOption A (increase levothyroxine) is the trap - while her TSH is elevated, the issue is adherence, not dosing. Increasing the dose without improving adherence won't help.\n\nOption C (methylphenidate) is inappropriate and potentially dangerous in elderly.\n\nOption D (switching sleep aids) addresses only one risk factor; zolpidem is Beers-listed but not the primary problem here.\n\nClinical Pearl: Hypothermia in community-dwelling elderly is often multifactorial: medication non-adherence, social isolation, environmental hazards, and cognitive impairment create a dangerous combination. Comprehensive geriatric assessment addressing function, cognition, medications, and social supports prevents recurrence better than treating individual factors."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם COPD על חמצן ביתי מובא לחדר מיון עם טמפרטורה 34.5°C לאחר שבתו מצאה אותו מבולבל. הוא נוטל levothyroxine 50 mcg, furosemide 20 mg, prednisone 5 mg יומי, ו-quetiapine 25 mg לפני שינה. תוצאות labs ראשוניות: TSH 0.3, free T4 1.8, cortisol 3.2 μg/dL (נדגם בשעה 10 בבוקר), גלוקוז 76. איזה ממצא אבחנתי מסביר בצורה הטובה ביותר את ה-hypothermia שלו?",
"o": [
"TSH מדוכא המעיד על hyperthyroidism",
"cortisol בוקר נמוך המעיד על adrenal insufficiency",
"פגיעה בוויסות חום על ידי quetiapine",
"hypoglycemia עקב צריכה לקויה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 23,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
23,
8,
39
],
"q_en": "An 83-year-old man with COPD on home oxygen is brought to the ED with temperature 34.5°C after his daughter found him confused. He takes levothyroxine 50 mcg, furosemide 20 mg, prednisone 5 mg daily, and quetiapine 25 mg HS. Initial labs: TSH 0.3, free T4 1.8, cortisol 3.2 μg/dL (drawn at 10 AM), glucose 76. Which diagnostic finding best explains his hypothermia?",
"o_en": [
"Suppressed TSH indicating hyperthyroidism",
"Low morning cortisol suggesting adrenal insufficiency",
"Quetiapine-induced thermoregulation impairment",
"Hypoglycemia from poor intake"
],
"e_en": "This patient on chronic prednisone has inadequate morning cortisol (3.2 μg/dL), indicating adrenal insufficiency - a reversible cause of hypothermia. Long-term steroid use suppresses the hypothalamic-pituitary-adrenal axis, and stress (illness, cold exposure) can precipitate crisis.\n\nOption A (suppressed TSH) is the trap - his thyroid levels suggest appropriate replacement therapy, not hyperthyroidism. Low TSH with normal/high T4 is expected on levothyroxine.\n\nOption C (quetiapine) can impair thermoregulation but wouldn't explain the low cortisol and glucose.\n\nOption D (hypoglycemia) - glucose of 76 is normal, not hypoglycemic.\n\nClinical Pearl: Chronic prednisone use (even 5 mg daily) can cause adrenal suppression. During stress or illness, patients may need stress-dose steroids. Adrenal insufficiency causes hypothermia through impaired thermogenesis and should be considered in any hypothermic patient on chronic steroids. Immediate treatment with hydrocortisone is warranted."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם אבחנה חדשה של היפותירואידיזם מגיעה למעקב 6 שבועות לאחר תחילת טיפול ב-levothyroxine 25 mcg ביום. היא מדווחת שהיא מרגישה חמה יותר ועם יותר אנרגיה. עם זאת, היא פיתחה palpitations ולחץ הדם שלה כעת הוא 165/95 (היה 145/85). דופק 96 ולא סדיר. TSH הוא 1.2 mIU/L (TSH הראשוני היה 15). מהי הגישה הניהולית המתאימה ביותר?",
"o": [
"להפחית levothyroxine ל-12.5 mcg ביום",
"להמשיך במינון הנוכחי ולהוסיף metoprolol",
"להפסיק levothyroxine למשך שבוע ואז להחזיר במינון נמוך יותר",
"לבדוק free T4 ו-anti-thyroid antibodies"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 23,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
23,
8
],
"q_en": "A 77-year-old woman with recently diagnosed hypothyroidism presents for follow-up 6 weeks after starting levothyroxine 25 mcg daily. She reports feeling much warmer and more energetic. However, she's developed palpitations and her blood pressure is now 165/95 (was 145/85). Pulse is 96 and irregular. TSH is 1.2 mIU/L (initial TSH was 15). Which management is most appropriate?",
"o_en": [
"Reduce levothyroxine to 12.5 mcg daily",
"Continue current dose and add metoprolol",
"Discontinue levothyroxine for 1 week then restart at lower dose",
"Check free T4 and anti-thyroid antibodies"
],
"e_en": "This elderly patient developed hyperthyroid symptoms (palpitations, hypertension, tachycardia) after starting levothyroxine despite normal TSH. Elderly patients are exquisitely sensitive to thyroid hormone. The correct approach is to reduce the dose to 12.5 mcg, not discontinue entirely.\n\nOption B (add metoprolol) is the trap - treating side effects with additional medications rather than adjusting the causative agent is poor geriatric prescribing.\n\nOption C (discontinue completely) risks return of hypothyroid symptoms including hypothermia risk.\n\nOption D (additional testing) delays necessary dose adjustment when the clinical picture is clear.\n\nClinical Pearl: In elderly patients, 'start low and go slow' with levothyroxine. Initial dose of 25 mcg may be too high despite being standard geriatric dosing. Signs of overtreatment can occur even with 'normal' TSH levels. Target TSH of 4-6 mIU/L may be more appropriate than younger adult ranges in patients over 80."
},
{
"q": "דייר בית אבות בן 86 עם דמנציה מסוג אלצהיימר בדרגה בינונית עבר שלושה אפיזודות של היפותרמיה קלה (35.5-35.8°C) במהלך החורף האחרון, למרות חימום מספק. כל אפיזודה הגיבה לחימום פסיבי. התרופות הנוכחיות כוללות donepezil 10 mg, risperidone 0.25 mg BID, gabapentin 300 mg TID, ו-docusate. ה-TSH ופאנלים מטבוליים תקינים. הצוות מבקש הכוונה למניעה. איזו התערבות היא המבוססת ביותר על evidence?",
"o": [
"הפסקת risperidone",
"levothyroxine פרופילקטי 12.5 mcg ליום",
"העלאת טמפרטורת החדר המינימלית ל-75°F",
"הוספת acetaminophen מתוזמן לצורך thermogenesis"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
8,
23,
35
],
"q_en": "An 86-year-old nursing home resident with moderate Alzheimer's disease has had three episodes of mild hypothermia (35.5-35.8°C) over the past winter despite adequate heating. Each episode responded to passive rewarming. Current medications include donepezil 10 mg, risperidone 0.25 mg BID, gabapentin 300 mg TID, and docusate. TSH and metabolic panels have been normal. The facility requests guidance on prevention. Which intervention is most evidence-based?",
"o_en": [
"Discontinue risperidone",
"Prophylactic levothyroxine 12.5 mcg daily",
"Increase minimum room temperature to 75°F",
"Add scheduled acetaminophen for thermogenesis"
],
"e_en": "This patient has recurrent hypothermia despite normal thyroid function and adequate environmental temperature. Risperidone, an antipsychotic, significantly impairs thermoregulation and appears on Beers criteria for patients with dementia due to increased mortality risk. Discontinuation is the most evidence-based intervention.\n\nOption B (prophylactic levothyroxine) is the trap - treating normal thyroid function is inappropriate and potentially harmful.\n\nOption C (increase room temperature) may help marginally but doesn't address the pharmacologic cause.\n\nOption D (scheduled acetaminophen) has no evidence for preventing hypothermia and adds unnecessary medication.\n\nClinical Pearl: Antipsychotics are a major reversible cause of hypothermia in elderly, especially in dementia patients who cannot report feeling cold. When possible, use non-pharmacologic approaches for behavioral symptoms. If antipsychotics are necessary, use the lowest effective dose and monitor for hypothermia, especially in winter months."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם סוכרת סוג 2, CKD stage 3a (eGFR 45), ו-mild cognitive impairment מגיעה ל-ED לאחר שבתה מצאה אותה מבולבלת בבית. בדיקות: גלוקוז 42 mg/dL, Na 138, קראטינין 1.8. תרופות בבית כוללות glipizide 10 mg BID, metformin 1000 mg BID, lisinopril 20 mg ביום. היא גרה לבד ובתה מדווחת שהיא מדלגת על ארוחות. איזו התערבות פונה ישירות לגורם הבסיסי של הפרזנטציה שלה?",
"o": [
"הפסקת glipizide והתחלת טיפול באינסולין",
"מעבר ל-DPP-4 inhibitor והפחתת מינון metformin",
"הפסקת שני הסוכרתיים הפומיים וניהול עם דיאטה בלבד",
"המשך הרגימן הנוכחי עם פיקוח על ארוחות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
22,
8,
24
],
"q_en": "An 84-year-old woman with type 2 diabetes, CKD stage 3a (eGFR 45), and mild cognitive impairment presents to the ED after her daughter found her confused at home. Labs: glucose 42 mg/dL, Na 138, Cr 1.8. Home medications include glipizide 10 mg BID, metformin 1000 mg BID, lisinopril 20 mg daily. She lives alone and her daughter notes she's been skipping meals. Which intervention most directly addresses the underlying cause of her presentation?",
"o_en": [
"Discontinue glipizide and initiate insulin therapy",
"Switch to DPP-4 inhibitor and reduce metformin dose",
"Discontinue both oral agents and manage with diet alone",
"Continue current regimen with meal supervision"
],
"e_en": "The correct answer is switching to a DPP-4 inhibitor (like sitagliptin) with metformin dose reduction. This patient has hypoglycemia from sulfonylurea use in the setting of irregular eating and renal impairment. DPP-4 inhibitors have minimal hypoglycemia risk and are safe in CKD with dose adjustment.\n\nOption A (insulin) is the TRAP - many physicians reflexively switch to insulin for 'better control,' but insulin actually increases hypoglycemia risk, especially in elderly patients with cognitive impairment affecting meal timing.\n\nOption C (discontinuing all agents) leaves diabetes untreated and isn't necessary - safer alternatives exist.\n\nOption D (meal supervision) doesn't address the medication-induced hypoglycemia risk from glipizide, which is particularly dangerous in CKD where the drug accumulates.\n\nClinical Pearl: In elderly diabetics with CKD, avoid sulfonylureas (Beers Criteria) due to prolonged half-life and hypoglycemia risk. Target HbA1c 7.5-8% in older adults with cognitive impairment. Always reassess diabetes regimens when GFR declines."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם heart failure (EF 35%) ו-hip fracture לאחרונה מאושפז עם acute confusion 3 ימים לאחר הניתוח. הוא מקבל morphine PCA. Labs: Na 124 mEq/L, serum osmolality 262 mOsm/kg, urine osmolality 450 mOsm/kg, urine Na 45 mEq/L. המטופל נראה euvolemic. CXR מראה mild pulmonary edema. מה גישת הטיפול המתאימה ביותר?",
"o": [
"עירוי 3% saline עם יעד עלייה של 8 mEq/L ב-24 שעות",
"fluid restriction ל-800 mL/יום",
"Furosemide 40 mg IV עם החלפה ב-0.9% saline",
"Tolvaptan 15 mg PO יומי"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE· Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
18,
38,
5
],
"q_en": "A 79-year-old man with heart failure (EF 35%) and recent hip fracture is admitted with acute confusion 3 days post-surgery. He's been receiving morphine PCA. Labs: Na 124 mEq/L, serum osmolality 262 mOsm/kg, urine osmolality 450 mOsm/kg, urine Na 45 mEq/L. He appears euvolemic. Chest X-ray shows mild pulmonary edema. Which management approach is most appropriate?",
"o_en": [
"3% saline infusion targeting 8 mEq/L rise in 24 hours",
"Fluid restriction to 800 mL/day",
"Furosemide 40 mg IV with 0.9% saline replacement",
"Tolvaptan 15 mg PO daily"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis patient presents with **hypervolemic hyponatremia** in the context of **heart failure** (EF 35%) and mild pulmonary edema. The laboratory findings—low serum sodium (124 mEq/L), low serum osmolality (262 mOsm/kg), elevated urine osmolality (450 mOsm/kg), and urine sodium >40 mEq/L—confirm **syndrome of inappropriate ADH secretion (SIADH)** physiology, but the clinical picture indicates volume overload rather than euvolemia.\n\n**Furosemide with normal saline replacement** is the most appropriate management because it addresses both the volume overload and hyponatremia. The diuretic promotes **free water excretion** while the judicious saline replacement helps correct the sodium deficit without worsening fluid overload.\n\n**3% hypertonic saline** is reserved for severe symptomatic hyponatremia with neurological symptoms beyond confusion, which could be attributed to postoperative delirium and morphine use here.\n\n**Fluid restriction alone** would be appropriate for true euvolemic SIADH but inadequate for hypervolemic states with pulmonary edema.\n\n**Tolvaptan**, a vasopressin receptor antagonist, is effective for hypervolemic hyponatremia but carries risks of overly rapid correction and is typically reserved when standard therapy fails.\n\nIn elderly heart failure patients, combining diuresis with careful sodium repletion provides the safest, most effective approach per **Hazzard's Geriatric Medicine** guidelines."
},
{
"q": "אישה בת 81 מגיעה לקליניקה עם תלונות על עייפות וחולשה. היא מתגוררת במסגרת דיור מוגן, וצוות המקום מדווח שהיא פחות מעוניינת בפעילויות. תוצאות מעבדה: Na 131 mEq/L, K 4.2, Cr 1.1. תרופות: hydrochlorothiazide 25 mg ליום ל-HTN, sertraline 100 mg לדיכאון שהחל לפני 6 שבועות. BP 128/76, ללא orthostatic hypotension. איזה התערבות הכי סביר שתשפר את תסמיניה?",
"o": [
"הפסקת sertraline ו-monitoring של נתרן",
"החלפת hydrochlorothiazide ב-amlodipine",
"הגברת צריכת מלח וליברליזציה של נוזלים",
"הוספת fludrocortisone 0.1 mg ליום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
8,
19,
17
],
"q_en": "An 81-year-old woman presents to clinic with fatigue and weakness. She lives in assisted living and staff report she's been less interested in activities. Labs: Na 131 mEq/L, K 4.2, Cr 1.1. Medications: hydrochlorothiazide 25 mg daily for HTN, sertraline 100 mg for depression started 6 weeks ago. BP 128/76, no orthostasis. Which intervention is most likely to improve her symptoms?",
"o_en": [
"Discontinue sertraline and monitor sodium",
"Switch hydrochlorothiazide to amlodipine",
"Increase salt intake and liberalize fluids",
"Add fludrocortisone 0.1 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is switching from hydrochlorothiazide to amlodipine. Thiazide diuretics are a major cause of hyponatremia in elderly patients (Beers Criteria caution) and can cause fatigue, weakness, and functional decline even with mild hyponatremia.\n\nOption A (discontinuing sertraline) is the TRAP - while SSRIs can cause hyponatremia through SIADH, this typically occurs within 2 weeks of initiation. At 6 weeks, the sertraline is more likely helping her depression than causing hyponatremia.\n\nOption C (increasing salt/fluids) treats the number but not the cause; the thiazide will continue to promote sodium loss.\n\nOption D (fludrocortisone) is inappropriate - this isn't hypoaldosteronism, and adding a mineralocorticoid while continuing a diuretic is physiologically counterproductive.\n\nClinical Pearl: Mild hyponatremia (130-135) in elderly patients often causes subtle symptoms like fatigue, cognitive slowing, and decreased participation in activities. These functional changes may be the only manifestation. Always review medications - thiazides are the most common culprit."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם סוכרת ו-CKD stage 4 (eGFR 22) נמצא מבולבל על ידי הצוות בבית האבות שלו במהלך גל חום. טמפרטורה 38.9°C, HR 108, BP 96/58. בדיקות מעבדה: Na 158 mEq/L, גלוקוז 385 mg/dL, BUN 92, Cr 3.8 (baseline 2.9). אוסמולליות שתן 450 mOsm/kg. הוא סירב לאכול אך המשיך ליטול את תרופותיו. איזו אסטרטגיית ניהול נוזלים היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"0.45% saline במינון 250 mL/hr עד להשגת euvolemia",
"D5W במינון 150 mL/hr לאחר bolus ראשוני של 0.9% saline",
"0.9% saline bolus של 500 mL ולאחר מכן 100 mL/hr",
"Free water דרך NG tube 200 mL כל שעתיים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
22,
24,
39
],
"q_en": "A 77-year-old man with diabetes and CKD stage 4 (eGFR 22) is found confused by staff at his nursing home during a heat wave. T 38.9°C, HR 108, BP 96/58. Labs: Na 158 mEq/L, glucose 385 mg/dL, BUN 92, Cr 3.8 (baseline 2.9). Urine osmolality 450 mOsm/kg. He's been refusing meals but taking his medications. Which fluid management strategy is most appropriate?",
"o_en": [
"0.45% saline at 250 mL/hr until euvolemic",
"D5W at 150 mL/hr after initial 0.9% saline bolus",
"0.9% saline 500 mL bolus then 100 mL/hr",
"Free water via NG tube 200 mL q2h"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis patient presents with **hyperosmolar hyperglycemic state (HHS)** complicated by **severe hypernatremia** (Na 158 mEq/L) and **hypovolemic shock** in the context of heat exposure and inadequate oral intake.\n\n**Option 1 is correct.** The patient requires initial **0.9% normal saline bolus** to restore hemodynamic stability and tissue perfusion given his hypotension (BP 96/58) and tachycardia. Once euvolemic, transition to **D5W (5% dextrose in water)** provides **free water** essential for correcting the severe hypernatremia while avoiding overly rapid correction (target ≤10-12 mEq/L per 24 hours to prevent cerebral edema). The urine osmolality of 450 mOsm/kg indicates concentrated urine, confirming **hypovolemia** as the primary driver.\n\n**Option 0** (0.45% saline) is inappropriate initially as it doesn't adequately address shock. **Option 2** (continued 0.9% saline) would worsen hypernatremia by providing inadequate free water. **Option 3** (NG free water) is contraindicated in a confused patient due to aspiration risk and doesn't address acute volume depletion.\n\nThis approach follows *Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology* 8th edition guidelines for managing combined HHS and hypernatremia in elderly patients with renal impairment."
},
{
"q": "אישה בת 86 עם דמנציה מתונה מובאת מיחידת הזיכרון שלה עם lethargy. היא שותה פחות במשך 3 ימים. תוצאות מעבדה: Na 119 mEq/L, K 3.8, Cl 84, HCO3 28. אוסמולליות סרום 248, אוסמולליות שתן 95 mOsm/kg. TSH 2.1, קורטיזול 18. היא נוטלת donepezil ו-memantine. מהי האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"SIADH מתרופות לדמנציה",
"Psychogenic polydipsia עם דילול תקין",
"Reset osmostat syndrome",
"Tea and toast syndrome"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION· Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
9,
8,
6
],
"q_en": "An 86-year-old woman with moderate dementia is brought from her memory care unit with lethargy. She's been drinking less for 3 days. Labs: Na 119 mEq/L, K 3.8, Cl 84, HCO3 28. Serum osmolality 248, urine osmolality 95 mOsm/kg. TSH 2.1, cortisol 18. She takes donepezil and memantine. What is the most likely diagnosis?",
"o_en": [
"SIADH from dementia medications",
"Psychogenic polydipsia with appropriate dilution",
"Reset osmostat syndrome",
"Tea and toast syndrome"
],
"e_en": "The correct answer is 'tea and toast syndrome' - severe hyponatremia from inadequate solute intake. The key finding is appropriately dilute urine (osmolality <100), indicating intact renal diluting capacity but insufficient solute to excrete free water.\n\nOption A (SIADH) is the TRAP - most physicians assume medication-induced SIADH with hyponatremia in dementia patients. However, SIADH causes inappropriately concentrated urine (>100 mOsm/kg), not the dilute urine seen here.\n\nOption B (psychogenic polydipsia) is unlikely in moderate dementia where patients typically have reduced fluid intake, not excessive intake.\n\nOption C (reset osmostat) causes mild chronic hyponatremia (125-135), not severe hyponatremia, and patients remain asymptomatic.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with poor dietary intake, hyponatremia with maximally dilute urine indicates inadequate solute intake. Normal kidneys need ~50-100 mOsm of solute daily to excrete free water. Treatment involves improving nutrition, not fluid restriction."
},
{
"q": "גבר בן 75 עם סוכרת הנוטל metformin 1000 mg BID מאושפז בשל pneumonia. ביום השלישי הוא הופך מבולבל יותר ויותר. תוצאות מעבדה: Na 127 mEq/L, גלוקוז 142, קראטינין 1.9 (בקבלה 1.2). הוא מקבל D5 0.45% saline במינון 75 mL/hr וכן ceftriaxone. בדיקות שתן: osmolality 520 mOsm/kg, Na 65 mEq/L. איזו התערבות תטפל באופן היעיל ביותר ב-hyponatremia שלו?",
"o": [
"החלפת נוזלי IV ל-0.9% saline",
"מתן furosemide 20 mg IV",
"הפסקת metformin",
"מעבר ל-D5W באותו קצב"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
27,
24
],
"q_en": "A 75-year-old man with diabetes on metformin 1000 mg BID is hospitalized for pneumonia. On day 3, he becomes increasingly confused. Labs: Na 127 mEq/L, glucose 142, Cr 1.9 (admission 1.2). He's receiving D5 0.45% saline at 75 mL/hr and ceftriaxone. Urine studies: osmolality 520 mOsm/kg, Na 65 mEq/L. What intervention would most effectively address his hyponatremia?",
"o_en": [
"Change IV fluids to 0.9% saline",
"Administer furosemide 20 mg IV",
"Discontinue metformin",
"Switch to D5W at current rate"
],
"e_en": "The correct answer is changing to 0.9% saline. This patient has SIADH from pneumonia, evidenced by concentrated urine despite hyponatremia. He's receiving hypotonic fluids (D5 0.45% saline) which worsen hyponatremia in SIADH. Isotonic saline provides volume without excess free water.\n\nOption B (furosemide) is the TRAP - while loop diuretics can help in SIADH by promoting free water loss, giving furosemide without concurrent isotonic fluid risks volume depletion and AKI in this patient with rising creatinine.\n\nOption C (discontinuing metformin) is appropriate for AKI prevention but doesn't address the hyponatremia mechanism.\n\nOption D (D5W) would catastrophically worsen hyponatremia - pure free water is contraindicated in SIADH.\n\nClinical Pearl: Hospitalized elderly patients often receive hypotonic maintenance fluids by protocol, which can precipitate severe hyponatremia when SIADH develops from pneumonia, pain, or medications. Always reassess fluid orders when sodium drops. In SIADH, urine osmolality exceeds plasma osmolality."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם hypertension ואוסטאופורוזיס מגיעה לאחר שחוותה את ה-fall השלישי שלה תוך חודשיים. היא מדווחת על סחרחורת בקימה. תרופות: hydrochlorothiazide 25 mg, alendronate שבועי. BP בישיבה 142/82, בעמידה 118/70 לאחר 3 דקות. Labs: Na 133, K 3.3. מהי ההתערבות המתאימה ביותר להפחתת סיכון ה-falls שלה?",
"o": [
"הוספת midodrine 5 mg TID עבור orthostatic hypotension",
"הפסקת hydrochlorothiazide ומעבר ל-amlodipine",
"הגברת צריכת מלח והוספת fludrocortisone",
"הפחתת hydrochlorothiazide ל-12.5 mg ליום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS· Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
4,
8,
19
],
"q_en": "An 82-year-old woman with hypertension and osteoporosis presents after witnessing her third fall in 2 months. She reports dizziness on standing. Medications: hydrochlorothiazide 25 mg, alendronate weekly. BP sitting 142/82, standing 118/70 after 3 minutes. Labs: Na 133, K 3.3. What's the most appropriate intervention to reduce her fall risk?",
"o_en": [
"Add midodrine 5 mg TID for orthostatic hypotension",
"Discontinue hydrochlorothiazide and start amlodipine",
"Increase salt intake and add fludrocortisone",
"Reduce hydrochlorothiazide to 12.5 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing hydrochlorothiazide and starting amlodipine. Thiazides cause orthostatic hypotension, hyponatremia, and hypokalemia - all increasing fall risk. They're potentially inappropriate in elderly with fall history (Beers Criteria).\n\nOption A (midodrine) is the TRAP - adding medication to counteract side effects of another medication rather than addressing the root cause. This exemplifies the prescribing cascade that worsens polypharmacy.\n\nOption C (salt/fludrocortisone) inappropriately treats iatrogenic orthostasis with more medications and conflicts with hypertension management.\n\nOption D (dose reduction) may help but doesn't eliminate the risk - any thiazide dose can cause orthostasis and electrolyte abnormalities in elderly.\n\nClinical Pearl: Orthostatic hypotension (≥20 mmHg systolic or ≥10 mmHg diastolic drop) affects 30% of elderly and is a major modifiable fall risk factor. Always check orthostatic vitals after falls. Review medications first - thiazides, alpha-blockers, and antipsychotics are common culprits."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם דמנציה מסוג אלצהיימר קלה וסוכרת מובא על ידי המשפחה בשל בלבול מוגבר במשך יומיים. הוא גר בביתו עם אשתו, המנהלת את תרופותיו. בדיקות מעבדה מראות Na 122 mEq/L. אשתו מציינת שלאחרונה החלה לתת לו 'כדורי מים נוספים' מפני שקרסוליו נראו נפוחים. איזה פרט אנמנסטי יהיה הכי חשוב לברר?",
"o": [
"האם הוא נוטל NSAIDs לכאבי מפרקים",
"האם היא הגדילה את מינון ה-furosemide שלו",
"האם היא הוסיפה hydrochlorothiazide משלה",
"האם היו לו שלשולים או הקאות לאחרונה"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
8,
5,
6
],
"q_en": "A 78-year-old man with mild Alzheimer's disease and diabetes is brought by family for increased confusion over 2 days. He lives at home with his wife who manages his medications. Labs show Na 122 mEq/L. His wife mentions she recently started giving him 'extra water pills' because his ankles looked swollen. Which historical detail would be most important to obtain?",
"o_en": [
"Whether he's been taking NSAIDs for joint pain",
"If she increased his furosemide dose",
"Whether she added her own hydrochlorothiazide",
"If he's had any recent diarrhea or vomiting"
],
"e_en": "The correct answer is whether she added her own hydrochlorothiazide. Medication sharing is common among elderly couples, and thiazides are a leading cause of severe hyponatremia. The acute onset suggests recent medication change.\n\nOption A (NSAIDs) can worsen hyponatremia but usually in combination with other factors and wouldn't cause severe acute hyponatremia alone.\n\nOption B (increased furosemide) is the TRAP - many assume 'water pills' means loop diuretics, but furosemide rarely causes significant hyponatremia due to its mechanism affecting the thick ascending limb.\n\nOption D (GI losses) would typically present with hypovolemia and other electrolyte abnormalities, not isolated hyponatremia.\n\nClinical Pearl: Medication sharing between elderly spouses is a hidden cause of adverse events. Always ask about access to partner's medications. Thiazides can cause severe hyponatremia within 1-2 weeks of initiation, especially in elderly women. The distal tubule effect impairs free water excretion."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 85 עם דמנציה מתקדמת ו-dysphagia על נוזלים מסומכים נמצאת עם רמת תגובה ירודה. Na 168 mEq/L, BUN 88, Cr 2.1. הצוות מדווח שהיא מסרבת לשתות מים מסומכים אך מקבלת פודינג וגלידה. Urine specific gravity 1.030. איזה גורם תרם ביותר ל-hypernatremia שלה?",
"o": [
"Diabetes insipidus כתוצאה מדמנציה",
"צריכת free water לא מספקת",
"עודף נתרן בנוזלים המסומכים",
"Osmotic diuresis מ-tube feeds"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 42,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING · Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
42,
9,
24
],
"q_en": "An 85-year-old nursing home resident with advanced dementia and dysphagia on thickened liquids is found less responsive. Na 168 mEq/L, BUN 88, Cr 2.1. Staff report she's been refusing thickened water but accepting pudding and ice cream. Urine specific gravity 1.030. What factor most contributed to her hypernatremia?",
"o_en": [
"Diabetes insipidus from dementia",
"Inadequate free water intake",
"Excessive sodium in thickened liquids",
"Osmotic diuresis from tube feeds"
],
"e_en": "The correct answer is inadequate free water intake. Patients with dysphagia often refuse thickened liquids due to poor palatability, leading to chronic free water deficit. Her concentrated urine rules out diabetes insipidus.\n\nOption A (diabetes insipidus) is the TRAP - many associate dementia with DI, but central DI causes dilute urine (SG <1.005), not the concentrated urine seen here.\n\nOption C (excess sodium) is unlikely - thickened liquids don't contain excessive sodium, and the problem is insufficient volume consumed.\n\nOption D (osmotic diuresis) doesn't apply as she's not on tube feeds and osmotic diuresis would produce higher urine output with less concentrated urine.\n\nClinical Pearl: Dysphagia affects 60% of nursing home residents and thickened liquids reduce aspiration risk but worsen dehydration risk due to poor acceptance. Hypernatremia in dementia usually reflects impaired thirst perception plus access barriers. Monitor intake closely and consider free water protocols via alternative routes."
},
{
"q": "אישה בת 73 עם סוכרת ו-hypertension מגיעה עם חולשה. לאחרונה התחילה ליטול 'כדורי מים טבעיים' מחנות הבריאות. Na 128, K 5.8, גלוקוז 198, קראטינין 1.6. איזה תוסף צמחי גרם כנראה לתמונה הזו?",
"o": [
"תמצית שן הארי (Dandelion extract)",
"תמצית תה ירוק (Green tea extract)",
"תוסף זנב הסוס (Horsetail supplement)",
"פירות הוות'ורן (Hawthorne berry)"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
8,
24,
22
],
"q_en": "A 73-year-old woman with diabetes and hypertension presents with weakness. She recently started 'natural water pills' from the health store. Na 128, K 5.8, glucose 198, Cr 1.6. Which herbal diuretic most likely caused this presentation?",
"o_en": [
"Dandelion extract",
"Green tea extract",
"Horsetail supplement",
"Hawthorne berry"
],
"e_en": "The correct answer is horsetail supplement. Horsetail (Equisetum) has potassium-sparing diuretic effects similar to spironolactone, explaining the hyponatremia with hyperkalemia pattern.\n\nOption A (dandelion) is the TRAP - it's the most commonly used herbal diuretic but acts more like a loop diuretic, typically causing potassium loss, not hyperkalemia.\n\nOption B (green tea) has mild diuretic effects from caffeine but wouldn't cause significant electrolyte disturbances.\n\nOption D (hawthorne) is used for heart failure but has minimal diuretic properties and doesn't affect potassium balance.\n\nClinical Pearl: Always screen for herbal supplements in elderly patients - up to 30% use them without telling providers. Herbal diuretics can have potent effects and interact with prescription medications. The combination of hyponatremia with hyperkalemia suggests potassium-sparing diuretic effect, narrowing the differential."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם CKD stage 3b (GFR 38) ו-BPH המטופל ב-tamsulosin מפתח hyponatremia קשה (Na 118) לאחר תחילת טיפול ב-trimethoprim-sulfamethoxazole עבור UTI. אוסמולליות שתן 450. K 5.2. איזה מנגנון מסביר בצורה הטובה ביותר את התמונה הקלינית שלו?",
"o": [
"Trimethoprim חוסם epithelial sodium channels כמו amiloride",
"Sulfamethoxazole גורם ל-SIADH דרך השפעות CNS",
"אינטראקציה בין התרופות עם tamsulosin מעצימה שחרור ADH",
"Volume depletion מ-infectious diuresis"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
8,
24,
27
],
"q_en": "An 80-year-old man with CKD stage 3b (GFR 38) and BPH on tamsulosin develops severe hyponatremia (Na 118) after starting trimethoprim-sulfamethoxazole for UTI. Urine osmolality 450. K 5.2. Which mechanism best explains his presentation?",
"o_en": [
"Trimethoprim blocks epithelial sodium channels like amiloride",
"Sulfamethoxazole causes SIADH through CNS effects",
"Drug interaction with tamsulosin enhances ADH release",
"Volume depletion from infectious diuresis"
],
"e_en": "The correct answer is trimethoprim blocking epithelial sodium channels (ENaC) in the collecting duct, acting like amiloride. This causes hyperkalemia and impairs free water excretion, particularly dangerous in CKD where compensatory mechanisms are impaired.\n\nOption B (sulfamethoxazole SIADH) is the TRAP - while sulfonamides can rarely cause SIADH, the hyperkalemia points to trimethoprim's ENaC blockade as the mechanism. SIADH doesn't cause hyperkalemia.\n\nOption C (tamsulosin interaction) is incorrect - alpha-blockers don't interact with ADH pathways.\n\nOption D (infectious diuresis) would cause hypovolemic hyponatremia with low urine sodium and wouldn't explain hyperkalemia.\n\nClinical Pearl: Trimethoprim is structurally similar to potassium-sparing diuretics and can cause life-threatening hyperkalemia and hyponatremia in elderly CKD patients. Risk increases with higher doses and longer courses. Always check electrolytes 3-5 days after starting TMP-SMX in patients with GFR <45."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם יתר לחץ דם, תת-פעילות של בלוטת התריס, ולאחר laminectomy ב-L4-L5 מגיעה עם confusion שבוע לאחר השחרור. Na 126, TSH 6.8. היא נוטלת oxycodone, gabapentin, ואיתחלה מחדש את ה-levothyroxine וה-lisinopril. בדיקות שתן מצביעות על SIADH. מהו הגורם העיקרי ל-hyponatremia שלה?",
"o": [
"תת-פעילות בלוטת התריס לא מבוקרת",
"Post-operative SIADH syndrome",
"Oxycodone-induced SIADH",
"Gabapentin neurotoxicity"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
8,
38,
23
],
"q_en": "A 76-year-old woman with HTN, hypothyroidism, and recent L4-L5 laminectomy presents with confusion 1 week post-discharge. Na 126, TSH 6.8. She's been taking oxycodone, gabapentin, and restarted her levothyroxine and lisinopril. Urine studies suggest SIADH. Which factor is the primary cause of her hyponatremia?",
"o_en": [
"Uncontrolled hypothyroidism",
"Post-operative SIADH syndrome",
"Oxycodone-induced SIADH",
"Gabapentin neurotoxicity"
],
"e_en": "The correct answer is oxycodone-induced SIADH. Opioids stimulate ADH release and are a common cause of hyponatremia in post-operative elderly patients. The timing (1 week) and SIADH pattern fit perfectly.\n\nOption A (hypothyroidism) is the TRAP - the mildly elevated TSH (subclinical hypothyroidism) is common in elderly and rarely causes significant hyponatremia. Many physicians overattribute hyponatremia to mild thyroid dysfunction.\n\nOption B (post-op SIADH) typically peaks at 2-3 days post-surgery, not 1 week later when she's home.\n\nOption D (gabapentin) doesn't cause SIADH or hyponatremia; confusion would be from the hyponatremia itself.\n\nClinical Pearl: Opioids are a frequently overlooked cause of SIADH in elderly patients. Risk factors include advanced age, female sex, and concomitant medications. Consider opioid-sparing pain regimens post-operatively. Subclinical hypothyroidism (TSH 5-10) rarely requires treatment in elderly unless symptomatic."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם mild cognitive impairment וסוכרת מגיע עם עייפות וצריכה פומית ירודה. בתו מנהלת את התרופות שלו. תוצאות lab: Na 156, glucose 680, osmolality מחושב 348. הוא נוטל metformin ו-glimepiride. בתו מודה שנתנה לו furosemide שלה 'לעזור עם נפיחות'. מה המנגנון העיקרי של ה-hypernatremia שלו?",
"o": [
"אובדן free water הנגרם מ-loop diuretic",
"Osmotic diuresis מ-hyperglycemia",
"ירידה הקשורה לגיל בתחושת הצמא",
"Hypodipsic hypernatremia מ-cognitive impairment"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
22,
8
],
"q_en": "An 83-year-old man with mild cognitive impairment and diabetes presents with fatigue and poor oral intake. His daughter manages his medications. Labs: Na 156, glucose 680, calculated osmolality 348. He takes metformin and glimepiride. His daughter admits she's been giving him her furosemide 'to help with swelling.' What's the primary mechanism of his hypernatremia?",
"o_en": [
"Loop diuretic-induced free water loss",
"Osmotic diuresis from hyperglycemia",
"Age-related decreased thirst sensation",
"Hypodipsic hypernatremia from cognitive impairment"
],
"e_en": "The correct answer is osmotic diuresis from severe hyperglycemia. The glucose of 680 indicates hyperosmolar hyperglycemic state (HHS), where glucosuria causes massive free water losses exceeding sodium losses.\n\nOption A (furosemide) is the TRAP - while loop diuretics can contribute to volume depletion, they cause proportional sodium and water loss, rarely causing isolated hypernatremia. The severe hyperglycemia is the dominant mechanism.\n\nOption C (decreased thirst) contributes but isn't primary - the osmotic diuresis would cause hypernatremia even with intact thirst.\n\nOption D (hypodipsic hypernatremia) is a rare hypothalamic disorder, not simply cognitive impairment affecting water intake.\n\nClinical Pearl: HHS in elderly often presents insidiously with extreme hyperglycemia (>600) and hyperosmolality. Precipitants include medication non-adherence, infections, and inappropriate diuretics. Mortality approaches 20%. Calculate corrected sodium: add 1.6 mEq/L for each 100 mg/dL glucose above normal."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 79 עם דמנציה מתונה מוערכת בשלירידה ברמת ההכרה במהלך גל חום. חום 37.8°C, BP 105/65, ריריות יבשות. Na 164, קראטינין 2.4 (baseline 1.2). הצוות מדווח שמבצע סבבי שתייה סדירים. בסקירת הטיפול התרופתי: docusate sodium 100 mg פעמיים ביום ו-fleet enemas פעמיים בשבוע לטיפול בעצירות. איזו התערבות תמנע ביעילות הרבה ביותר hypernatremia חוזרת?",
"o": [
"הגברת סבבי השתייה לכל שעתיים",
"הפסקת docusate ומעבר ל-polyethylene glycol",
"הוספת D5W 500 mL IV מדי יום",
"קירור סביבתי והרחבת צריכת הנתרן בתזונה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
8,
12,
24
],
"q_en": "A 79-year-old nursing home resident with moderate dementia is evaluated for decreased responsiveness during a heat wave. T 37.8°C, BP 105/65, dry mucous membranes. Na 164, Cr 2.4 (baseline 1.2). Staff report she's been getting regular water rounds. Review shows she's on scheduled docusate sodium 100 mg BID and fleet enemas twice weekly for constipation. What intervention would most effectively prevent recurrent hypernatremia?",
"o_en": [
"Increase scheduled fluid rounds to every 2 hours",
"Discontinue docusate and use polyethylene glycol",
"Add scheduled D5W 500 mL IV daily",
"Environmental cooling and liberalize dietary sodium"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing docusate and using polyethylene glycol instead. Docusate sodium and fleet enemas (sodium phosphate) provide significant sodium loads that impair the ability to excrete free water, particularly problematic during heat stress.\n\nOption A (increased fluids) is the TRAP - staff already provide regular water rounds; the issue isn't access but the sodium load from medications preventing appropriate free water retention.\n\nOption C (daily IV fluids) is inappropriate for chronic management and doesn't address the cause.\n\nOption D (cooling/liberalize sodium) is backwards - she needs less sodium, not more, and while cooling helps, it doesn't address the medication issue.\n\nClinical Pearl: Review all sodium sources in hypernatremic patients - medications like docusate sodium (100 mg contains 5-6 mEq sodium) and sodium phosphate enemas add significant sodium loads. In elderly with impaired renal concentration, this prevents appropriate water retention. Use sodium-free alternatives for routine care."
},
{
"q": "אישה בת 88 עם דמנציה מתקדמת, מוזנת דרך PEG tube, מפתחת hypernatremia (Na 159) למרות שמקבלת free water flushes של 150 mL ארבע פעמים ביום. היא על continuous feeds של 65 mL/hr של תכשיר תזונה סטנדרטי 1.2 kcal/mL. תפוקת השתן היא 1800 mL ביום. מה ההתאמה שתתקן בצורה הטובה ביותר את מאזן הנתרן שלה?",
"o": [
"להגדיל את free water flushes ל-250 mL ארבע פעמים ביום",
"לעבור לתכשיר renal formula עם sodium נמוך יותר",
"להפחית את קצב ההזנה ל-50 mL/hr",
"להוסיף furosemide יומי כדי לשפר הפרשת sodium"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION· Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
9,
6
],
"q_en": "An 88-year-old woman with advanced dementia, fed via PEG tube, develops hypernatremia (Na 159) despite receiving free water flushes 150 mL QID. She's on continuous feeds at 65 mL/hr of standard 1.2 kcal/mL formula. Urine output is 1800 mL/day. What adjustment would best correct her sodium balance?",
"o_en": [
"Increase free water flushes to 250 mL QID",
"Change to a renal formula with lower sodium",
"Reduce feeding rate to 50 mL/hr",
"Add daily furosemide to enhance sodium excretion"
],
"e_en": "The correct answer is increasing free water flushes. Standard tube feed formulas require additional free water beyond their volume - typically 25-30 mL free water per 100 mL formula. Her current regimen provides insufficient free water for the osmotic load.\n\nOption B (renal formula) is the TRAP - renal formulas are for kidney disease management, not hypernatremia, and may have even higher osmotic loads.\n\nOption C (reducing rate) would cause malnutrition; the issue is insufficient free water, not excessive feeds.\n\nOption D (furosemide) would worsen hypernatremia by promoting water loss along with sodium - loop diuretics don't selectively excrete sodium.\n\nClinical Pearl: Calculate free water requirements for tube feeds: most elderly need 30-35 mL/kg/day total fluids. Standard formulas are 80-85% free water. The remaining deficit must be provided as flushes. In hypernatremia, increase free water by 500-1000 mL/day and correct slowly to avoid cerebral edema."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם סוכרת, hypertension, ו-mild cognitive impairment (MMSE 22) מגיע לחדר מיון עם 3 ימים של שיעול פרודוקטיבי, fever, ו-delirium. בתו מדווחת שנפל פעמיים ביום ושכח לקחת תרופות. תרופות בבית: metformin 1000mg BID, lisinopril 20mg daily, atorvastatin 40mg. Vitals: T 38.8°C, BP 95/60, HR 110, RR 28, SpO2 88% על אוויר חדר. CXR מראה consolidation באונה התחתונה הימנית. Labs: WBC 16.2, Cr 2.1 (baseline 1.2), glucose 340. איזו התערבות היא בעדיפות ראשונה?",
"o": [
"התחל oseltamivir 75mg BID למשך 5 ימים",
"תן ceftriaxone 2g IV + azithromycin 500mg IV",
"תן insulin sliding scale ו-IV fluids",
"קבל influenza/COVID PCR לפני כל טיפול"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27,
39,
22
],
"q_en": "An 84-year-old man with diabetes, HTN, and mild cognitive impairment (MMSE 22) presents to the ED with 3 days of productive cough, fever, and confusion. His daughter reports he's been falling twice daily and forgetting to take medications. Home meds: metformin 1000mg BID, lisinopril 20mg daily, atorvastatin 40mg. Vitals: T 38.8°C, BP 95/60, HR 110, RR 28, SpO2 88% on RA. CXR shows right lower lobe consolidation. Labs: WBC 16.2, Cr 2.1 (baseline 1.2), glucose 340. Which intervention takes priority?",
"o_en": [
"Start oseltamivir 75mg BID for 5 days",
"Administer ceftriaxone 2g IV + azithromycin 500mg IV",
"Give insulin sliding scale and IV fluids",
"Obtain influenza/COVID PCR before any treatment"
],
"e_en": "This elderly patient has severe community-acquired pneumonia with sepsis, acute kidney injury, and hyperglycemic hyperosmolar state. The correct answer is immediate empiric antibiotics (ceftriaxone + azithromycin) as pneumonia with sepsis requires urgent treatment - every hour delay increases mortality by 7.6%.\n\nOption A (oseltamivir) is the trap - many clinicians reflexively start antivirals during flu season, but bacterial pneumonia is more common in elderly and requires immediate treatment. Antivirals can be added if influenza confirmed but shouldn't delay antibiotics.\n\nOption C addresses hyperglycemia but isn't the immediate priority in septic shock. Option D delays critical treatment - empiric therapy should start immediately while awaiting cultures.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with pneumonia, functional decline (falls, medication non-adherence) often precedes classic symptoms. Note the AKI requires antibiotic dose adjustment - ceftriaxone doesn't need adjustment but azithromycin does (use 250mg with CrCl <40)."
},
{
"q": "אישה בת 79 המתגוררת בבית אבות מפתחת dyspnea חריפה וכאב חזה פלאוריטי 10 ימים לאחר אבחנת COVID-19. יש לה דמנציה מתקדמת (אינה מזהה בני משפחה), CHF (EF 30%), ו-CKD stage 4 (eGFR 22). תרופות נוכחיות: furosemide 40mg BID, carvedilol 3.125mg BID, apixaban 2.5mg BID. סימנים חיוניים: T 37.2°C, BP 108/70, HR 95, RR 24, SpO2 91% על 2L. CT-PA מראה segmental PE. ה-healthcare proxy שלה דורש 'הכל', אך יש DNR/DNI. מהו הטיפול המתאים ביותר?",
"o": [
"הגדלת apixaban ל-5mg BID למשך 7 ימים ולאחר מכן המשך 2.5mg BID",
"התחלת heparin infusion עם מעקב anti-Xa",
"המשך מינון apixaban הנוכחי ללא שינויים",
"דיון ב-comfort-focused care לנוכח הפרוגנוזה"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
4,
27,
19
],
"q_en": "A 79-year-old woman in a nursing home develops acute dyspnea and pleuritic chest pain 10 days after COVID-19 diagnosis. She has advanced dementia (unable to recognize family), CHF (EF 30%), and CKD stage 4 (eGFR 22). Current medications: furosemide 40mg BID, carvedilol 3.125mg BID, apixaban 2.5mg BID. Vitals: T 37.2°C, BP 108/70, HR 95, RR 24, SpO2 91% on 2L. CT-PA shows segmental PE. Her healthcare proxy wants 'everything done' but DNR/DNI. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Increase apixaban to 5mg BID for 7 days then continue 2.5mg BID",
"Start heparin infusion with anti-Xa monitoring",
"Continue current apixaban dose without changes",
"Discuss comfort-focused care given prognosis"
],
"e_en": "This patient with advanced dementia and multiple comorbidities has a COVID-related PE while already on appropriate renal-dosed apixaban. The correct answer is continuing current anticoagulation as she's already on therapeutic dosing for her severe renal impairment (apixaban 2.5mg BID is appropriate for CrCl <30).\n\nOption A is the trap - increasing apixaban dose seems logical for acute PE, but would be dangerous in severe CKD. Many physicians forget that 2.5mg BID is the THERAPEUTIC dose (not just prophylactic) when CrCl <30.\n\nOption B (heparin) offers no advantage over current therapy and increases bleeding risk without improving outcomes. Option D is premature - while goals-of-care discussions are important, PE can be managed consistent with DNR status.\n\nClinical Pearl: COVID-19 increases thrombotic risk for months post-infection. In CKD stage 4-5, apixaban 2.5mg BID is both the prophylactic AND therapeutic dose. DNR doesn't mean withholding appropriate medical treatment."
},
{
"q": "גבר בן 88 מובא למרפאה על ידי בנו בשל שכחה גוברת ושתי נפילות בחודש האחרון. הבן מדווח שאביו הפסיק לבשל ואיבד 8 ק\"ג במשך 6 חודשים. תרופות: donepezil 10mg qHS, tamsulosin 0.4mg qHS, trazodone 50mg qHS, gabapentin 300mg TID. בבדיקה: BP בישיבה 145/85, בעמידה 118/70 (לאחר 3 דקות), HR 72→88. MMSE 19/30. הליכה wide-based וזהירה. איזה שינוי תרופתי יפחית באופן המשמעותי ביותר את סיכון ה-fall?",
"o": [
"הפסקת tamsulosin",
"הפסקת trazodone",
"הפחתת gabapentin ל-100mg TID",
"הוספת midodrine 5mg TID"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS· Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
4,
8,
6
],
"q_en": "An 88-year-old man is brought to clinic by his son for increasing forgetfulness and two falls in the past month. The son reports his father hasn't been cooking and has lost 8kg over 6 months. Medications: donepezil 10mg qHS, tamsulosin 0.4mg qHS, trazodone 50mg qHS, gabapentin 300mg TID. Examination: BP sitting 145/85, standing 118/70 (after 3 minutes), HR 72→88. MMSE 19/30. Gait is wide-based and cautious. Which medication change would most reduce his fall risk?",
"o_en": [
"Discontinue tamsulosin",
"Discontinue trazodone",
"Reduce gabapentin to 100mg TID",
"Add midodrine 5mg TID"
],
"e_en": "This patient has orthostatic hypotension (>20mmHg systolic drop), cognitive impairment, and recurrent falls. The correct answer is discontinuing trazodone, which is on the Beers Criteria as potentially inappropriate in elderly due to orthostatic hypotension and fall risk. It's also sedating and can worsen cognitive function.\n\nOption A (discontinuing tamsulosin) is the trap - while alpha-blockers cause orthostatic hypotension, many physicians reflexively blame them first. However, trazodone is worse for falls due to combined orthostatic, sedative, and anticholinergic effects.\n\nOption C (reducing gabapentin) might help but doesn't address the main culprit. Option D (adding midodrine) treats symptoms without addressing the cause - classic polypharmacy spiral.\n\nClinical Pearl: When evaluating falls in elderly, review ALL medications for orthostatic effects. The combination of cognitive impairment, weight loss, and functional decline suggests this patient needs comprehensive geriatric assessment. Consider deprescribing before adding new medications."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם COPD מאושפזת עם influenza A מאושרת ב-PCR לפני 4 ימים. היא מקבלת oseltamivir 75mg BID אך נותרת עם חום והחמרת dyspnea. היסטוריה רפואית: COPD מתון (FEV1 45%), אוסטאופורוזיס, דיכאון. תרופות: tiotropium, budesonide/formoterol, sertraline 100mg. ויטלים: T 39.1°C, BP 128/78, HR 105, RR 26, SpO2 89% על 4L. CXR מראה bilateral infiltrates גרועים יותר מהאשפוז. Labs: WBC 13.4 (80% neutrophils), procalcitonin 2.8. מה הצעד הבא הטוב ביותר?",
"o": [
"הוסף IV peramivir 600mg יומי",
"התחל methylprednisolone 40mg IV q12h",
"התחל piperacillin-tazobactam 3.375g IV q6h",
"הגבר oseltamivir ל-150mg BID"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27,
21
],
"q_en": "A 76-year-old woman with COPD is admitted with influenza A confirmed by PCR 4 days ago. She's been on oseltamivir 75mg BID but remains febrile with worsening dyspnea. Past medical history: moderate COPD (FEV1 45%), osteoporosis, depression. Medications: tiotropium, budesonide/formoterol, sertraline 100mg. Vitals: T 39.1°C, BP 128/78, HR 105, RR 26, SpO2 89% on 4L. CXR shows bilateral infiltrates worse than admission. Labs: WBC 13.4 (80% neutrophils), procalcitonin 2.8. What is the best next step?",
"o_en": [
"Add IV peramivir 600mg daily",
"Start methylprednisolone 40mg IV q12h",
"Begin piperacillin-tazobactam 3.375g IV q6h",
"Increase oseltamivir to 150mg BID"
],
"e_en": "This patient has influenza complicated by secondary bacterial pneumonia, evidenced by persistent fever despite antivirals, elevated procalcitonin, neutrophil predominance, and worsening infiltrates. The correct answer is starting antibiotics for post-influenza bacterial pneumonia, typically S. pneumoniae or S. aureus.\n\nOption A (adding peramivir) is the trap - physicians often escalate antivirals when influenza patients worsen, but after 4 days of treatment, bacterial superinfection is more likely than antiviral failure.\n\nOption B (steroids) might help COPD component but doesn't address bacterial infection and can worsen outcomes in bacterial pneumonia. Option D (increasing oseltamivir) has no evidence for benefit and doesn't address the likely bacterial process.\n\nClinical Pearl: Bacterial pneumonia complicates 2-9% of influenza cases in elderly, typically occurring 4-7 days after initial illness. Procalcitonin >0.5 suggests bacterial infection. In COPD patients with pneumonia, continue inhaled corticosteroids but use systemic steroids judiciously."
},
{
"q": "גבר בן 81 מגיע לחדר מיון עם 24 שעות של fever, rigors וכאב בגב תחתון-צדי. הוא חי באופן עצמאי, אך בתו מציינת שהוא שכחן יותר לאחרונה והפסיק לנהוג לפני חודש. PMH: BPH, HTN, pre-diabetes. תרופות: tamsulosin, amlodipine 5mg. ויטלים: T 38.9°C, BP 92/58, HR 112, RR 22. UA מראה >100 WBC ובקטריות רבות. Cr 1.8 (baseline 1.0). נשלחו blood cultures. לאחר 2L NS, ה-BP השתפר ל-108/70. איזה רגימן אנטיביוטי הכי מתאים?",
"o": [
"Ceftriaxone 1g IV daily",
"Ciprofloxacin 400mg IV q12h",
"Cefepime 2g IV q12h",
"Piperacillin-tazobactam 3.375g IV q8h"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27,
8,
39
],
"q_en": "An 81-year-old man presents to the ED with 24 hours of fever, rigors, and flank pain. He lives independently but his daughter notes he's been more forgetful lately and stopped driving last month. PMH: BPH, HTN, prediabetes. Medications: tamsulosin, amlodipine 5mg. Vitals: T 38.9°C, BP 92/58, HR 112, RR 22. UA shows >100 WBC, many bacteria. Cr 1.8 (baseline 1.0). Blood cultures drawn. After 2L NS, BP improves to 108/70. Which antibiotic regimen is most appropriate?",
"o_en": [
"Ceftriaxone 1g IV daily",
"Ciprofloxacin 400mg IV q12h",
"Cefepime 2g IV q12h",
"Piperacillin-tazobactam 3.375g IV q8h"
],
"e_en": "This elderly man has complicated pyelonephritis with sepsis and AKI. The correct answer is ceftriaxone, which provides excellent coverage for community-acquired urosepsis and doesn't require renal adjustment, making it ideal when renal function is acutely changing.\n\nOption B (ciprofloxacin) is the trap - fluoroquinolones were previously first-line for pyelonephritis but are now avoided in elderly due to high resistance rates (>20% E. coli) and Beers Criteria warnings about CNS effects, tendon rupture, and QTc prolongation in older adults.\n\nOption C (cefepime) requires renal adjustment with CrCl <50 (estimate ~35 using Cockcroft-Gault) to 2g q24h. Option D (pip-tazo) is unnecessarily broad for community-acquired infection.\n\nClinical Pearl: Early functional decline (stopped driving, memory issues) often precedes acute illness in elderly. For urosepsis, ceftriaxone covers >90% of community uropathogens. Always calculate CrCl using Cockcroft-Gault in elderly - this patient's would be ~35-40 mL/min requiring dose adjustments for many antibiotics."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 77 עם דמנציה וסקולרית מתונה מגיעה להערכה בשל שיעול וחום. הצוות מדווח שהיא מסרבת לאכול ויותר somnolent במשך 3 ימים. טופס MOLST שלה מציין DNR/DNI אך טיפול רפואי מלא. סימנים חיוניים: T 38.4°C, BP 110/70, HR 94, RR 22, SpO2 92% על אוויר חדר. בריאות נשמעים crackles ביבזאלריים. CXR מראה infiltrate בבסיס הריאה הימנית. מעבדה: WBC 11.2, Cr 0.9. בדיקות מהירות ל-COVID ושפעת שליליות. המטופלת מניחה פנים כאב (grimaces) עם מישוש החזה. מה תוכנית הטיפול המתאימה ביותר?",
"o": [
"Comfort care עם morphine 2mg SL q4h PRN",
"Amoxicillin-clavulanate 875mg PO BID x 5 ימים",
"העברה לבית חולים ל-IV antibiotics",
"Ceftriaxone 1g IM ליום x 5 ימים + azithromycin 500mg PO x 1"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27,
34,
35
],
"q_en": "A 77-year-old nursing home resident with moderate vascular dementia is evaluated for cough and fever. Staff report she's been refusing meals and more somnolent for 3 days. Her MOLST form indicates DNR/DNI but full medical treatment. Vitals: T 38.4°C, BP 110/70, HR 94, RR 22, SpO2 92% on RA. Lungs have bibasilar crackles. CXR shows right lower infiltrate. Labs: WBC 11.2, Cr 0.9. Rapid COVID and flu negative. She grimaces when you palpate her chest. What is the most appropriate treatment plan?",
"o_en": [
"Comfort care with morphine 2mg SL q4h PRN",
"Amoxicillin-clavulanate 875mg PO BID x 5 days",
"Transfer to hospital for IV antibiotics",
"Ceftriaxone 1g IM daily x 5 days + azithromycin 500mg PO x 1"
],
"e_en": "This patient has healthcare-associated pneumonia (HCAP) but remains clinically stable. The correct answer is IM ceftriaxone plus azithromycin, which can be administered in the nursing home per her goals of care while providing appropriate HCAP coverage including atypicals.\n\nOption A is the trap - many providers incorrectly equate DNR with comfort care only. This patient wants full medical treatment, and pneumonia is potentially reversible. Her grimacing suggests she's experiencing discomfort, not necessarily dying.\n\nOption B (amoxicillin-clavulanate) lacks atypical coverage and isn't optimal for HCAP. Option C (hospital transfer) isn't necessary for stable pneumonia and goes against minimizing transitions in dementia care.\n\nClinical Pearl: DNR/DNI doesn't mean withholding antibiotics or other treatments. Nursing home residents can often receive IV/IM antibiotics on-site. Functional decline (refusing meals, somnolence) is often the primary presentation of infection in dementia patients rather than classic symptoms."
},
{
"q": "אישה בת 85 מאושפזת עם herpes zoster הפוגע ב-dermatome של V1 ימני. יש לה דמנציה מסוג אלצהיימר מתונה והיא גרה עם בתה. Creatinine הוא 1.3 mg/dL (CrCl של 28 mL/min לפי Cockcroft-Gault), משקל 48 ק\"ג. הפריחה הופיעה לפני יומיים. תרופות נוכחיות: memantine 10mg BID, escitalopram 10mg ביום. היא אלרגית לסולפה (פריחה). מהו הטיפול האנטי-ויראלי המתאים?",
"o": [
"Acyclovir 800mg PO 5 פעמים ביום למשך 7 ימים",
"Valacyclovir 1000mg PO TID למשך 7 ימים",
"Famciclovir 500mg PO TID למשך 7 ימים",
"Acyclovir 400mg PO TID למשך 7 ימים"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27,
24
],
"q_en": "An 85-year-old woman is admitted with herpes zoster affecting the right V1 dermatome. She has moderate Alzheimer's disease and lives with her daughter. Creatinine is 1.3mg/dL (CrCl 28 mL/min by Cockcroft-Gault), weight 48kg. The rash appeared 2 days ago. Current medications: memantine 10mg BID, escitalopram 10mg daily. She's allergic to sulfa (rash). What is the appropriate antiviral therapy?",
"o_en": [
"Acyclovir 800mg PO 5 times daily for 7 days",
"Valacyclovir 1000mg PO TID for 7 days",
"Famciclovir 500mg PO TID for 7 days",
"Acyclovir 400mg PO TID for 7 days"
],
"e_en": "התשובה הנכונה היא אציקלוביר 400 מ\"ג פומי שלוש פעמים ביום למשך 7 ימים. אציקלוביר מעכב את DNA פולימראז הנגיפי של הרפס זוסטר לאחר פוספורילציה על ידי תימידין קינאז נגיפי. בחולה זו, CrCl של 28 מ\"ל/דקה מחייב הפחתת מינון: לפי עקרונות הגריאטריה (Hazzard's Geriatric Medicine, 8th ed.), עבור CrCl שבין 10 ל-25 מ\"ל/דקה מומלץ אציקלוביר 400 מ\"ג כל 12 שעות, ובגבול העליון של טווח זה כפי שנמצא כאן ניתן לתת שלוש פעמים ביום. אפשרות 0 שגויה כיוון שמינון 800 מ\"ג חמש פעמים ביום הוא המינון המלא ללא התאמה כלייתית. אפשרות 1 שגויה כיוון שוולאציקלוביר 1000 מ\"ג שלוש פעמים ביום דורש CrCl תקין; עם CrCl <30 יש להפחית משמעותית. אפשרות 2 שגויה כיוון שפמציקלוביר 500 מ\"ג שלוש פעמים ביום מיועד לתפקוד כלייתי תקין, ו-CrCl <50 מחייב הפחתת מינון."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם COPD, CHF (EF 35%), ו-CKD stage 3 (eGFR 42) מגיע לחדר מיון בינואר עם 2 ימים של fever, myalgias ו-dyspnea. לנכדו היה 'שפעת' בשבוע שעבר. המטופל קיבל חיסון שפעת באוקטובר. Vitals: T 38.7°C, BP 108/72, HR 96, RR 24, SpO2 90% על 2L. בדיקת rapid influenza A חיובית. משקלו 82 ק\"ג. מהו הטיפול המתאים ביותר?",
"o": [
"Oseltamivir 75mg PO BID x 5 days",
"Oseltamivir 75mg PO daily x 5 days",
"Baloxavir 40mg PO x 1 dose",
"Zanamivir 10mg inhaled BID x 5 days"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27,
24,
21
],
"q_en": "A 78-year-old man with COPD, CHF (EF 35%), and CKD stage 3 (eGFR 42) presents to the ED in January with 2 days of fever, myalgias, and dyspnea. His grandson had 'the flu' last week. The patient received his influenza vaccine in October. Vitals: T 38.7°C, BP 108/72, HR 96, RR 24, SpO2 90% on 2L. Rapid influenza A test is positive. He weighs 82kg. Which treatment is most appropriate?",
"o_en": [
"Oseltamivir 75mg PO BID x 5 days",
"Oseltamivir 75mg PO daily x 5 days",
"Baloxavir 40mg PO x 1 dose",
"Zanamivir 10mg inhaled BID x 5 days"
],
"e_en": "This high-risk patient with confirmed influenza A requires prompt antiviral therapy. The correct answer is standard-dose oseltamivir (75mg BID) - no dose adjustment is needed until CrCl <30 mL/min. His Cockcroft-Gault CrCl is approximately 47 mL/min.\n\nOption B (reduced dose) is the trap - many physicians incorrectly reduce oseltamivir dose for mild-moderate renal impairment, potentially compromising efficacy. Renal adjustment only applies when CrCl <30.\n\nOption C (baloxavir) lacks safety data in severe renal/cardiac disease and costs significantly more. Option D (zanamivir) is contraindicated in COPD/CHF due to bronchospasm risk.\n\nClinical Pearl: Influenza vaccine is 40-60% effective in elderly; breakthrough infections require treatment. Start antivirals within 48 hours but can give up to 5 days in hospitalized patients. Consider doubling treatment duration to 10 days in immunocompromised elderly. Always verify CrCl threshold for dose adjustments."
},
{
"q": "אישה בת 82 המאושפזת במוסד סיעודי לשיקום לאחר hip fracture מפתחת confusion ואגיטציה פתאומית. היא שולפת את ה-Foley catheter שלה שוב ושוב. PMH: יתר לחץ דם, אוסטאופורוזיס, mild cognitive impairment. תרופות קבועות: amlodipine 5mg, alendronate שבועי, ויטמין D. כיום: כנ\"ל בתוספת oxycodone 5mg q6h PRN, docusate. סימנים חיוניים תקינים. בדיקת שתן מראה 50-100 WBC, nitrites חיוביים, ריבוי חיידקים. Cr 1.1. משקלה 58kg. מהו הטיפול הראשוני המועדף?",
"o": [
"הסרת Foley, התחלת nitrofurantoin 100mg PO BID למשך 5 ימים",
"תרבית שתן, התחלת ceftriaxone 1g IV daily",
"התחלת ciprofloxacin 250mg PO BID למשך 3 ימים",
"הסרת Foley, שליחת תרבית שתן, דחיית antibiotics עד קבלת תוצאות"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27,
5,
11
],
"q_en": "An 82-year-old woman in skilled nursing for hip fracture rehabilitation develops sudden confusion and agitation. She has been pulling out her Foley catheter repeatedly. PMH: HTN, osteoporosis, mild cognitive impairment. Home medications: amlodipine 5mg, alendronate weekly, vitamin D. Current: above plus oxycodone 5mg q6h PRN, docusate. Vitals normal. UA shows 50-100 WBC, positive nitrites, many bacteria. Cr 1.1. She weighs 58kg. What is the best initial management?",
"o_en": [
"Remove Foley, start nitrofurantoin 100mg PO BID x 5 days",
"Obtain urine culture, start ceftriaxone 1g IV daily",
"Start ciprofloxacin 250mg PO BID x 3 days",
"Remove Foley, obtain culture, defer antibiotics pending results"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis case illustrates **catheter-associated asymptomatic bacteriuria (CA-ASB)** in an older adult. The patient's confusion and agitation are likely **delirium** triggered by multiple factors: recent hip fracture, opioid use (oxycodone), unfamiliar environment, and mild baseline cognitive impairment—not a symptomatic urinary tract infection.\n\nThe **urinalysis shows pyuria and bacteriuria**, but without fever, dysuria, suprapubic pain, or systemic signs of infection, this represents **asymptomatic bacteriuria**. According to **IDSA guidelines**, CA-ASB should not be treated with antibiotics, as treatment does not improve outcomes and promotes antimicrobial resistance.\n\n**Option 3 is correct**: Remove the Foley catheter (eliminates the nidus for bacterial colonization), obtain urine culture for documentation, and defer antibiotics. Address delirium by discontinuing unnecessary medications (especially oxycodone), optimizing the environment, and treating pain with non-opioid alternatives.\n\n**Options 0, 1, and 2 are incorrect** because they involve unnecessary antibiotic therapy for asymptomatic bacteriuria. Additionally, nitrofurantoin should be avoided in elderly patients with reduced renal clearance, and empiric antibiotics without confirming symptomatic infection contribute to resistance and adverse effects.\n\n**Reference**: *Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology*, 8th edition emphasizes judicious antibiotic use and catheter removal in managing CA-ASB."
},
{
"q": "גבר בן 91 עם פרקינסון מתקדם ו-dysphagia מגיע מ-home hospice עם fever והפרשות מוגברות. אשתו מדווחת שנחנק בארוחת הבוקר אתמול ומשתעל מאז. הוא מרותק למיטה, לא מדבר, מוזן דרך PEG. ה-goals of care ממוקדים ב-comfort care בבית. Vitals: T 38.3°C, HR 110, RR 28, SpO2 88% ב-room air. בריאות נשמעים coarse crackles דיפוזיים. איזו התערבות מתאימה ל-goals of care שלו?",
"o": [
"הסעה לחדר מיון ל-chest X-ray ו-IV antibiotics",
"Amoxicillin-clavulanate 875mg דרך PEG BID למשך 5 ימים",
"Morphine 2-4mg sublingual q2h PRN ו-glycopyrrolate",
"Levofloxacin 750mg דרך PEG יומי למשך 5 ימים"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
28,
40,
42
],
"q_en": "A 91-year-old man with advanced Parkinson's disease and dysphagia presents from home hospice with fever and increased secretions. His wife reports he choked during breakfast yesterday and has been coughing since. He's bedbound, non-verbal, PEG-fed. Goals are comfort-focused care at home. Vitals: T 38.3°C, HR 110, RR 28, SpO2 88% on room air. Lungs have coarse crackles throughout. What intervention aligns with his goals of care?",
"o_en": [
"Transport to ED for chest X-ray and IV antibiotics",
"Amoxicillin-clavulanate 875mg via PEG tube BID x 5 days",
"Morphine 2-4mg sublingual q2h PRN and glycopyrrolate",
"Levofloxacin 750mg via PEG daily x 5 days"
],
"e_en": "This hospice patient with end-stage Parkinson's has aspiration pneumonia. Given comfort-focused goals, the correct answer is symptom management with morphine (for dyspnea/pain) and glycopyrrolate (antisecretory to reduce gurgling).\n\nOption B is the trap - reflexively treating pneumonia with antibiotics without considering goals of care. While not wrong per se, antibiotics may prolong suffering without meaningful benefit in terminal illness.\n\nOption A contradicts home hospice goals. Option D uses fluoroquinolones which can worsen confusion and are inappropriate for aspiration (need anaerobic coverage).\n\nClinical Pearl: Aspiration pneumonia in advanced neurodegenerative disease often signals end-stage illness. Antibiotics in hospice patients should align with goals - sometimes appropriate for comfort (e.g., UTI causing agitation) but often not for pneumonia. Glycopyrrolate reduces death rattle without crossing blood-brain barrier like atropine."
},
{
"q": "אישה בת 75 מגיעה לטיפול דחוף בחודש מרץ עם יום אחד של נזלת, כאב גרון ושיעול יבש. היא מנהלת בעצמה את ענייניה הכספיים ותרופותיה, אך לאחרונה שכרה עזרה לעבודות הבית. PMH: סוכרת, תת-פעילות בלוטת התריס. תרופות: metformin 1000mg פעמיים ביום, levothyroxine 100mcg. Vitals: T 37.4°C, BP 142/88, HR 76, SpO2 96% RA. Rapid COVID/flu/RSV panel שלילי. המטופלת שואלת לגבי antibiotics כיוון שהיא טסה מחר לבקר את נכדיה. מה התגובה המתאימה ביותר?",
"o": [
"לרשום azithromycin 500mg x 1 ולאחר מכן 250mg x 4 ימים",
"להמליץ על טיפול סימפטומטי ולמסור return precautions",
"לרשום oseltamivir 75mg פעמיים ביום באופן empiric",
"להזמין procalcitonin כדי להנחות החלטה לגבי antibiotics"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27,
8,
44
],
"q_en": "A 75-year-old woman presents to urgent care in March with 1 day of rhinorrhea, sore throat, and dry cough. She manages her own finances and medications but recently hired help for housework. PMH: diabetes, hypothyroidism. Medications: metformin 1000mg BID, levothyroxine 100mcg. Vitals: T 37.4°C, BP 142/88, HR 76, SpO2 96% RA. Rapid COVID/flu/RSV panel negative. She asks about antibiotics because she's flying to see grandchildren tomorrow. What is the most appropriate response?",
"o_en": [
"Prescribe azithromycin 500mg x 1 then 250mg x 4 days",
"Recommend symptomatic care and provide return precautions",
"Prescribe oseltamivir 75mg BID empirically",
"Order procalcitonin to guide antibiotic decision"
],
"e_en": "This patient has a viral upper respiratory infection with negative rapid testing and no signs of bacterial infection. The correct answer is symptomatic care with clear return precautions, as antibiotics aren't indicated for viral URI.\n\nOption A (Z-pack) is the classic trap - many physicians prescribe antibiotics for patient satisfaction or 'just in case,' but this promotes resistance and exposes elderly to risks including C. diff, QTc prolongation, and drug interactions.\n\nOption C (empiric oseltamivir) isn't indicated with negative flu test and mild symptoms. Option D (procalcitonin) is unnecessary expense for obvious viral syndrome and rarely changes management in outpatient setting.\n\nClinical Pearl: Instrumental ADL changes (hired housework help) may indicate early functional decline worth monitoring. Elderly patients are at higher risk for antibiotic complications including C. diff (age strongest risk factor). Education about viral vs bacterial infections remains important at any age."
},
{
"q": "גבר בן 80 מוערך בבית אבות בשל שיעול פרודוקטיבי חדש ו-delirium. יש לו COPD קשה עם אחזור חמצן ביתי, CHF, ודמנציה מתונה. תרופות: furosemide 40mg BID, carvedilol 6.25mg BID, tiotropium, ו-donepezil. חום 37.8°C, BP 118/76, HR 88, RR 24, SpO2 89% על 2L (baseline 90-92% על 2L). CXR מראה hyperinflation, ללא infiltrate. WBC 9.8, procalcitonin 0.3. מה הטיפול המתאים ביותר?",
"o": [
"Prednisone 40mg PO daily x 5 ימים + nebulizers של albuterol",
"Amoxicillin 500mg TID x 5 ימים + prednisone 40mg x 5 ימים",
"Azithromycin 500mg x 1 ואז 250mg daily x 4 ימים",
"העלאת חמצן ל-4L ומעקב"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 21,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE· Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
21,
27
],
"q_en": "An 80-year-old man is evaluated in the nursing home for new productive cough and confusion. He has severe COPD on home oxygen, CHF, and moderate dementia. Medications include furosemide 40mg BID, carvedilol 6.25mg BID, tiotropium, and donepezil. T 37.8°C, BP 118/76, HR 88, RR 24, SpO2 89% on 2L (baseline 90-92% on 2L). CXR shows hyperinflation, no infiltrate. WBC 9.8, procalcitonin 0.3. What is the most appropriate treatment?",
"o_en": [
"Prednisone 40mg PO daily x 5 days + albuterol nebulizers",
"Amoxicillin 500mg TID x 5 days + prednisone 40mg x 5 days",
"Azithromycin 500mg x 1 then 250mg daily x 4 days",
"Increase oxygen to 4L and observe"
],
"e_en": "This patient has a COPD exacerbation without evidence of pneumonia (no fever, normal WBC, low procalcitonin, clear CXR). The correct treatment is systemic corticosteroids and bronchodilators without antibiotics.\n\nOption B is the trap - many physicians automatically give antibiotics for any COPD exacerbation, but current guidelines recommend antibiotics only with increased sputum purulence AND either increased dyspnea or sputum volume, or if requiring mechanical ventilation.\n\nOption C (azithromycin alone) misses the crucial anti-inflammatory treatment. Option D risks CO2 retention in COPD without treating the underlying inflammation.\n\nClinical Pearl: Confusion in COPD can result from hypoxia or hypercarbia - check ABG if worsening. Procalcitonin <0.5 suggests against bacterial infection. In nursing homes, nebulizers require proper infection control precautions. Short steroid courses rarely cause significant hyperglycemia but monitor in diabetics."
},
{
"q": "אישה בת 86 עם דמנציה מסוג אלצהיימר קלה מפתחת אבעבועות רוח (שלבקת חוגרת) בגזע השמאלי (דרמטומים T10-11). הפריחה הופיעה לפני 4 ימים. היא גרה לבד עם ביקורי בת יומיומיים; הבת מדווחת שאמא הפסיקה לבשל ונראית חלשה יותר. תרופות: donepezil 10mg qHS, calcium, vitamin D. Labs: Cr 0.8mg/dL, משקל 52kg. הבת שואלת כיצד למנוע postherpetic neuralgia. מה ההתערבות הטובה ביותר המבוססת על evidence?",
"o": [
"התחל gabapentin 100mg TID, עם titration לפי סבילות",
"Valacyclovir 1g TID למשך 3 ימים נוספים",
"מדבקות lidocaine 5% על האזור הפגוע",
"Oral prednisone 60mg ליום עם taper מהיר"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27,
14,
8
],
"q_en": "An 86-year-old woman with mild Alzheimer's dementia develops shingles on her left torso (T10-11 dermatomes). Rash appeared 4 days ago. She lives alone with daily daughter visits who reports mom hasn't been cooking and seems weaker. Medications: donepezil 10mg qHS, calcium, vitamin D. Labs: Cr 0.8mg/dL, weight 52kg. Daughter asks about preventing postherpetic neuralgia. What is the best evidence-based intervention?",
"o_en": [
"Start gabapentin 100mg TID, titrate as tolerated",
"Valacyclovir 1g TID x 3 more days",
"Apply lidocaine 5% patches to affected area",
"Oral prednisone 60mg daily with rapid taper"
],
"e_en": "Despite presenting at day 4, antiviral therapy (valacyclovir) remains the best evidence-based intervention to reduce postherpetic neuralgia risk. While guidelines emphasize treatment within 72 hours of rash onset, antivirals can still provide benefit when started at day 4, particularly in elderly patients at highest risk for PHN.\n\nOption 0 (gabapentin) is a common trap - while frequently prescribed for PHN prevention, evidence doesn't support prophylactic use before PHN develops. Additionally, gabapentin is a Beers Criteria medication requiring careful dose titration in elderly patients due to risks of sedation, dizziness, and falls.\n\nOption 2 (lidocaine patches) treats existing PHN symptoms but doesn't prevent its development. Option 3 (corticosteroids) don't prevent PHN and increase infection risk in immunosenescent elderly patients.\n\nClinical Pearl: The functional decline mentioned (not cooking, weakness) suggests this patient may need closer monitoring and possible additional support, but doesn't change the answer. Valacyclovir remains the only intervention with evidence for PHN prevention, even when initiated slightly beyond the ideal 72-hour window."
},
{
"q": "גבר בן 79 המתגורר ביחידת זיכרון מוגדר עם ירידה בצריכה אוראלית ולתרגיה במשך יומיים. הצוות מדווח שהוא משתעל בזמן ארוחות. יש לו אלצהיימר מתקדם (MMSE 8/30), dysphagia, וסטטוס DNR/DNI ללא תזונה מלאכותית לפי advance directive. תרופות נוכחיות: memantine, docusate. Vitals: T 37.1°C, BP 102/68, HR 92, RR 20, SpO2 93% על אוויר חדרי. ריאות צלולות. הוא מיילל כשמזיזים אותו. איזה בדיקה אבחנתית תהיה המועילה ביותר לתכנון הטיפול?",
"o": [
"CXR להערכת aspiration",
"רמת prealbumin להערכת מצב תזונתי",
"CBC ו-procalcitonin",
"Goals of care discussion עם healthcare proxy"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
28,
34,
42
],
"q_en": "A 79-year-old man in memory care is noted to have decreased oral intake and lethargy for 2 days. Staff report he's been coughing during meals. He has advanced Alzheimer's (MMSE 8/30), dysphagia, and is DNR/DNI with no artificial nutrition per advanced directives. Current meds: memantine, docusate. Vitals: T 37.1°C, BP 102/68, HR 92, RR 20, SpO2 93% on RA. Lungs clear. He moans when turned. What diagnostic test would be most helpful for care planning?",
"o_en": [
"Chest X-ray to evaluate for aspiration",
"Prealbumin level to assess nutritional status",
"CBC and procalcitonin",
"Goals of care discussion with healthcare proxy"
],
"e_en": "This patient with end-stage dementia, dysphagia, and decreased intake is likely approaching end of life. The most helpful next step is clarifying goals of care with his proxy to guide whether diagnostic testing or empiric treatment aligns with his values.\n\nOption A (CXR) is the trap - while he may have aspiration pneumonia, the result won't change management if comfort is the goal. Testing without clear benefit causes discomfort in dementia patients.\n\nOption B (prealbumin) is irrelevant in terminal illness. Option C (labs) similarly provides information without actionable benefit in context of advanced directives declining artificial nutrition.\n\nClinical Pearl: Eating difficulties in advanced dementia signal 6-month prognosis. Careful hand feeding for comfort is appropriate; PEG tubes don't improve survival or reduce aspiration. Pain assessment in nonverbal patients uses behavioral indicators (moaning, grimacing). Focus on achievable goals: comfort, dignity, family support."
},
{
"q": "אישה בת 83 מגיעה למיון עם confusion אקוטי וחום שבוע לאחר שחרור מאשפוז בגין COVID-19 pneumonia. היא טופלה במהלך האשפוז 5 ימים עם remdesivir ו-dexamethasone. גרה באופן עצמאי ומנהלת regimen תרופתי מורכב. תרופות נוכחיות: apixaban 5mg BID, metoprolol 50mg BID, rosuvastatin 20mg. סימנים חיוניים: T 38.6°C, BP 138/82, HR 94, RR 18, SpO2 95% RA. WBC 14.2 עם 11% bands. UA שלילי. תרביות דם ממתינות. CXR תקין. מה האבחנה הסבירה ביותר הדורשת טיפול?",
"o": [
"Bacterial pneumonia הדורשת antibiotics",
"COVID-19 rebound הדורש חזרה על antivirals",
"Central line-associated bloodstream infection",
"Clostridioides difficile colitis"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27,
5,
39
],
"q_en": "An 83-year-old woman presents to the ED with acute confusion and fever after recent discharge for COVID-19 pneumonia 1 week ago. She required 5 days of remdesivir and dexamethasone. Lives independently, manages complex medication regimen. Current meds: apixaban 5mg BID, metoprolol 50mg BID, rosuvastatin 20mg. Vitals: T 38.6°C, BP 138/82, HR 94, RR 18, SpO2 95% RA. WBC 14.2 with 11% bands. UA negative. Blood cultures pending. CXR clear. What is the most likely diagnosis requiring treatment?",
"o_en": [
"Bacterial pneumonia requiring antibiotics",
"COVID-19 rebound requiring repeat antivirals",
"Central line-associated bloodstream infection",
"Clostridioides difficile colitis"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThe correct diagnosis is **Clostridioides difficile colitis** (Option 3).\n\nThis 83-year-old woman presents with **acute confusion** and **fever** one week after hospitalization for COVID-19, during which she received **remdesivir** and **dexamethasone**. This clinical scenario represents a classic high-risk setting for **C. difficile infection**.\n\nKey risk factors include recent hospitalization, advanced age, and critically the use of **corticosteroids** (dexamethasone), which significantly increase C. difficile susceptibility. The combination of acute confusion (often the presenting symptom in elderly patients with systemic infection) and fever without clear source—given **negative urinalysis** and **clear chest X-ray**—strongly suggests gastrointestinal pathology.\n\n**Bacterial pneumonia** (Option 0) is unlikely with a clear CXR. **COVID-19 rebound** (Option 1) typically occurs with paxlovid, not remdesivir, and presents with respiratory symptoms rather than confusion and fever alone. **Central line-associated bloodstream infection** (Option 2) is impossible as no mention of central venous access exists.\n\nAccording to *Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology* 8th edition, elderly patients with recent antibiotic or steroid exposure presenting with unexplained fever and altered mental status should prompt immediate evaluation for C. difficile, including stool testing for toxin."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם סוכרת סוג 2, CKD stage 4 (eGFR 22), ו-mild cognitive impairment מגיע לחדר מיון עם כאב גב תחתון חמור לאחר fall לפני 3 ימים. הוא מדרג את הכאב 9/10, מחמיר עם תנועה. תרופות נוכחיות: metformin 500mg BID, lisinopril 10mg daily, atorvastatin 40mg daily. BP 165/95, HR 88. X-ray מראה fracture דחיסתי ב-L2. בתו מציינת שהוא נהיה יותר שכחן והפסיק לבשל לעצמו. איזו תכנית אנלגטית היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"Morphine 2.5mg PO q4h PRN",
"Tramadol 50mg PO q6h scheduled",
"Acetaminophen 1g PO q6h scheduled בתוספת lidocaine patch",
"Naproxen 500mg PO BID עם omeprazole"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
24,
8
],
"q_en": "A 78-year-old man with type 2 diabetes, CKD stage 4 (eGFR 22), and mild cognitive impairment presents to the ED with severe lower back pain after falling 3 days ago. He rates pain 9/10, worse with movement. Current medications: metformin 500mg BID, lisinopril 10mg daily, atorvastatin 40mg daily. BP 165/95, HR 88. X-ray shows L2 compression fracture. His daughter mentions he's been more forgetful and stopped cooking for himself. Which analgesic regimen is most appropriate?",
"o_en": [
"Morphine 2.5mg PO q4h PRN",
"Tramadol 50mg PO q6h scheduled",
"Acetaminophen 1g PO q6h scheduled plus lidocaine patch",
"Naproxen 500mg PO BID with omeprazole"
],
"e_en": "The correct answer is acetaminophen with topical lidocaine. In severe CKD (eGFR <30), acetaminophen remains safe without dose adjustment, and topical agents avoid systemic toxicity. This multimodal approach provides adequate analgesia for this vertebral fracture.\n\nOption A (morphine) requires significant dose reduction in CKD stage 4 (start at 25% of normal dose) due to accumulation of active metabolite morphine-6-glucuronide, causing prolonged sedation and respiratory depression. Many prescribers forget this adjustment.\n\nOption B (tramadol) is the TRAP - it appears safer than traditional opioids but requires 50% dose reduction when eGFR <30 and increases seizure risk, especially with the cognitive impairment noted. This is a Beers Criteria medication in elderly.\n\nOption D (naproxen) is contraindicated in CKD stage 4 due to nephrotoxicity, increased bleeding risk, and potential for acute-on-chronic kidney injury. NSAIDs should be avoided when eGFR <30.\n\nClinical Pearl: In geriatric pain management with advanced CKD, start with acetaminophen (max 3g/day) plus topical agents. If opioids needed, use hydromorphone or fentanyl which don't accumulate in renal failure. The functional decline (stopped cooking) suggests comprehensive geriatric assessment is needed."
},
{
"q": "אישה בת 84 מובאת על ידי בתה בשל החמרה בכאב כרוני בברך. יש לה osteoarthritis, hypertension, ואבחנה אחרונה של Alzheimer's קל (MMSE 22). תרופות נוכחיות: donepezil 10mg ליום, amlodipine 5mg ליום. היא נוטלת ibuprofen OTC 400mg TID במשך חודשיים. היום: BP 142/78, Cr 1.4 (baseline 0.9 לפני שישה חודשים). היא גרה לבד אך בתה מגיעה מדי יום. איזו התערבות היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"מעבר ל-celecoxib 100mg ליום",
"הוספת omeprazole 20mg ליום והמשך ibuprofen",
"הפסקת ibuprofen, התחלת acetaminophen scheduled",
"מרשם tramadol 25mg BID"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
8,
24
],
"q_en": "An 84-year-old woman is brought by her daughter for worsening chronic knee pain. She has osteoarthritis, hypertension, and recent diagnosis of mild Alzheimer's (MMSE 22). Current medications: donepezil 10mg daily, amlodipine 5mg daily. She's been taking OTC ibuprofen 400mg TID for 2 months. Today: BP 142/78, Cr 1.4 (baseline 0.9 six months ago). She lives alone but daughter visits daily. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Switch to celecoxib 100mg daily",
"Add omeprazole 20mg daily and continue ibuprofen",
"Discontinue ibuprofen, start acetaminophen scheduled",
"Prescribe tramadol 25mg BID"
],
"e_en": "The correct answer is to discontinue ibuprofen and start scheduled acetaminophen. The patient has NSAID-induced kidney injury (Cr rise from 0.9 to 1.4) which mandates immediate NSAID cessation. Acetaminophen scheduled (not PRN) provides baseline analgesia in dementia patients who may not reliably report pain.\n\nOption A (celecoxib) is the TRAP - many clinicians believe COX-2 inhibitors are 'kidney-safe' but they carry identical renal risks as traditional NSAIDs. Switching maintains the nephrotoxic exposure.\n\nOption B (adding PPI) addresses only GI toxicity while ignoring the acute kidney injury. This represents incomplete risk assessment in elderly patients where renal function is critical.\n\nOption D (tramadol) is on the Beers Criteria for elderly with cognitive impairment due to increased confusion, falls, and seizure risk. Additionally, it's contraindicated with donepezil due to seizure risk.\n\nClinical Pearl: NSAIDs cause acute kidney injury in 1-5% of elderly users, often within weeks. Risk factors include age >75, baseline CKD, volume depletion, and concurrent ACE/ARB use. Always check creatinine within 1-2 weeks of starting NSAIDs in elderly. For OA pain, use topical NSAIDs, acetaminophen, and non-pharmacologic approaches first."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם COPD, BPH, וכאב גב תחתון כרוני מגיע לביקורת מעקב. הוא מדווח על שליטה טובה בכאב עם הטיפול הנוכחי אך מציין עצירות וקושי במתן שתן במשך שבועיים. תרופות: morphine SR 15mg BID, ipratropium inhaler, tamsulosin 0.4mg daily. Post-void residual: 250mL. איזו שינוי בטיפול בכאב הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"הוסף docusate sodium 100mg BID",
"החלף morphine ל-fentanyl patch 12mcg/hr",
"החלף morphine ל-hydrocodone/acetaminophen 5/325mg q6h",
"הפחת morphine SR ל-15mg daily"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
8,
12
],
"q_en": "A 79-year-old man with COPD, BPH, and chronic low back pain presents for follow-up. He reports good pain control with his current regimen but mentions constipation and difficulty urinating for 2 weeks. Medications: morphine SR 15mg BID, ipratropium inhaler, tamsulosin 0.4mg daily. Post-void residual: 250mL. Which modification to his pain regimen is most appropriate?",
"o_en": [
"Add docusate sodium 100mg BID",
"Switch morphine to fentanyl patch 12mcg/hr",
"Switch morphine to hydrocodone/acetaminophen 5/325mg q6h",
"Reduce morphine SR to 15mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is switching to fentanyl patch. Morphine causes significant constipation and urinary retention through peripheral mu-receptor effects. Fentanyl has less effect on gut motility and bladder function while maintaining equivalent analgesia. The 12mcg/hr patch equals approximately 30mg oral morphine daily.\n\nOption A (docusate) is the TRAP - adding stool softeners addresses only constipation while ignoring urinary retention with elevated PVR. This represents symptom management without addressing the underlying cause.\n\nOption C (hydrocodone) would worsen both problems as it has similar peripheral opioid effects as morphine. Short-acting formulation would also provide inferior pain control for chronic pain.\n\nOption D (reducing morphine) might help side effects but would likely result in inadequate pain control, violating the principle of maintaining quality of life in elderly patients.\n\nClinical Pearl: Opioid-induced urinary retention is common in elderly men with BPH. Fentanyl and buprenorphine have fewer peripheral effects than morphine, oxycodone, or hydrocodone. Always screen for urinary symptoms when starting opioids in elderly men. Consider checking post-void residual if symptoms develop."
},
{
"q": "אישה בת 75 עם דלקת מפרקים שגרונית (rheumatoid arthritis) ו-CKD stage 3a (eGFR 45) מתקשרת למרפאה ומדווחת על כאבי מפרקים קשים ונוקשות כבר 3 ימים. היא נגמרה מתרופותיה לפני 5 ימים. טיפול קודם: methotrexate 15mg שבועי, prednisone 5mg ביום, ו-etodolac 400mg BID. היא נשמעת במצוקה ומציינת שלא הצליחה לפתוח צנצנות להכנת ארוחת בוקר. מה הניהול המיידי המתאים ביותר?",
"o": [
"חידוש כל התרופות ומעקב במרפאה תוך 48 שעות",
"Prednisone 20mg ביום למשך 5 ימים, לאחר מכן חזרה לטיפול הרגיל",
"חידוש methotrexate ו-prednisone בלבד, הימנעות מ-NSAIDs",
"מתן tramadol 50mg q6h עד לביקור במרפאה"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
8,
24
],
"q_en": "A 75-year-old woman with rheumatoid arthritis and stage 3a CKD (eGFR 45) calls the clinic reporting severe joint pain and stiffness for 3 days. She ran out of her medications 5 days ago. Previously on: methotrexate 15mg weekly, prednisone 5mg daily, and etodolac 400mg BID. She sounds distressed and mentions she couldn't open jars to make breakfast. What's the most appropriate immediate management?",
"o_en": [
"Restart all medications and see in clinic within 48 hours",
"Prednisone 20mg daily x 5 days, then resume regular medications",
"Restart methotrexate and prednisone only, avoid NSAIDs",
"Prescribe tramadol 50mg q6h until clinic visit"
],
"e_en": "The correct answer is a prednisone burst (20mg x 5 days). This patient has an RA flare from abrupt medication discontinuation. Short-term higher-dose steroids will rapidly control inflammation and restore function (note IADL loss - unable to open jars). This addresses both pain and disability.\n\nOption A is the TRAP - simply restarting baseline medications ignores the acute flare state. Methotrexate takes weeks for effect, and baseline prednisone 5mg is insufficient for flare control. Many providers reflexively restart chronic medications without addressing acute needs.\n\nOption C inappropriately avoids NSAIDs when eGFR is 45 (NSAIDs are acceptable with monitoring when eGFR >30). More importantly, it doesn't address the acute inflammatory flare.\n\nOption D (tramadol) treats pain without addressing underlying inflammation. It's also on Beers Criteria and doesn't restore the anti-inflammatory disease control needed.\n\nClinical Pearl: Abrupt discontinuation of RA medications commonly triggers flares within 3-7 days. Always assess functional impact (ADLs/IADLs) in elderly patients - inability to open jars indicates significant functional decline requiring urgent intervention. Short steroid bursts are appropriate for flares but document plan to taper."
},
{
"q": "גבר בן 81 מאושפז עקב pneumonia. היסטוריה: דמנציה קלה, כאב גב כרוני, CKD stage 3b (eGFR 35). ביום השני הוא הופך מבולבל ואגיטטיבי, ומקבל haloperidol. ביום השלישי הוא מעווה פנים ומיילל אך אינו מצליח לתקשר באופן ברור. אשתו מציינת שהוא נוטל tramadol בבית אך 'לא הצטרך אותו כאן'. סימנים חיוניים יציבים. CAM screen חיובי. מה הסיבה הסבירה ביותר להצגה הנוכחית?",
"o": [
"כאב לא מטופל כגורם מתרם ל-delirium",
"dystonia שנגרמה מ-haloperidol",
"התקדמות דמנציה בסיסית",
"hypoxia כתוצאה מ-pneumonia"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
5
],
"q_en": "An 81-year-old man is admitted with pneumonia. Past history: mild dementia, chronic back pain, CKD stage 3b (eGFR 35). On day 2, he becomes confused and agitated, requiring haloperidol. On day 3, he's grimacing and moaning but cannot clearly communicate. His wife mentions he takes tramadol at home but 'hasn't needed it here.' Vital signs stable. CAM screen positive. What's the most likely cause of his current presentation?",
"o_en": [
"Untreated pain contributing to delirium",
"Haloperidol-induced dystonia",
"Progression of underlying dementia",
"Hypoxia from pneumonia"
],
"e_en": "The correct answer is untreated pain contributing to delirium. Pain is a major precipitant of delirium in hospitalized elderly, especially those with baseline cognitive impairment who cannot reliably report pain. The grimacing and moaning are nonverbal pain indicators. Abrupt cessation of his home tramadol may have worsened both pain and delirium.\n\nOption B (dystonia) is the TRAP - while haloperidol can cause dystonia, this typically presents with sustained muscle contractions and abnormal posturing, not grimacing/moaning. Many providers overlook pain as a delirium trigger and blame antipsychotics.\n\nOption C (dementia progression) doesn't occur over 3 days. Dementia is chronic and progressive over months to years, while this acute change suggests delirium.\n\nOption D (hypoxia) would cause vital sign changes (tachycardia, tachypnea, decreased O2 saturation) which are notably stable here.\n\nClinical Pearl: Pain is present in 40-80% of hospitalized elderly but often goes unrecognized in cognitively impaired patients. Use observational pain scales (PAINAD, PACSLAC) in non-communicative patients. Treating pain often improves delirium. Always continue home pain regimens during hospitalization with appropriate renal dosing."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם סוכרת, hypertension, ו-CKD שלב 4 (eGFR 24, Cr 2.3) מגיעה עם כאב ראש חד-צדדי עז ו-jaw claudication במשך יומיים. ESR 89, CRP 12.4. מתוכננת ביופסיה של העורק הטמפורלי. היא מדרגת את הכאב 10/10 ולא ישנה 48 שעות. BP 178/92. הטיפול התרופתי הנוכחי כולל lisinopril ו-metformin. מה הניהול המיידי המתאים ביותר?",
"o": [
"Prednisone 60mg PO daily ו-acetaminophen 1g PO",
"Morphine 2mg IV וקביעת ביופסיה בדחיפות",
"Sumatriptan 6mg subcutaneous injection",
"Hydrocodone/acetaminophen 5/325mg ו-prednisone 60mg"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 375 — The Vasculitis Syndromes",
"tis": [
14,
24,
37
],
"q_en": "A 77-year-old woman with diabetes, hypertension, and stage 4 CKD (eGFR 24, Cr 2.3) presents with excruciating unilateral headache and jaw claudication for 2 days. ESR 89, CRP 12.4. Temporal artery biopsy is planned. She rates pain 10/10 and hasn't slept in 48 hours. BP 178/92. Current medications include lisinopril and metformin. What's the most appropriate immediate management?",
"o_en": [
"Prednisone 60mg PO daily and acetaminophen 1g PO",
"Morphine 2mg IV and schedule biopsy urgently",
"Sumatriptan 6mg subcutaneous injection",
"Hydrocodone/acetaminophen 5/325mg and prednisone 60mg"
],
"e_en": "The correct answer is high-dose prednisone (60mg) with acetaminophen. This presentation suggests giant cell arteritis (elderly, headache, jaw claudication, elevated inflammatory markers). Immediate steroids are indicated to prevent vision loss - don't wait for biopsy confirmation. Acetaminophen is safe in CKD for additional pain relief.\n\nOption B (morphine) is the TRAP - while pain is severe, opioids don't treat the underlying inflammation and morphine requires 75% dose reduction in stage 4 CKD due to metabolite accumulation. Many providers focus on pain score without recognizing the emergency of untreated GCA.\n\nOption C (sumatriptan) is contraindicated in suspected GCA and with uncontrolled hypertension. This represents pattern recognition error - not all severe headaches are migraines.\n\nOption D includes hydrocodone (needs renal adjustment) and more importantly, delays steroid administration by combining medications, when immediate prednisone is critical.\n\nClinical Pearl: Giant cell arteritis is a medical emergency in elderly patients. Start prednisone 40-60mg immediately upon clinical suspicion - biopsy remains positive for 2-4 weeks after starting steroids. Jaw claudication is highly specific for GCA. Remember to check blood glucose with high-dose steroids in diabetics."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 82 עם דמנציה מתקדמת (MMSE 8) ואוסטיאוארתריטיס. הצוות מדווח שהיא אוכלת פחות ומתנגדת לטיפול. היא נוטלת acetaminophen 650mg TID לפי לוח זמנים קבוע. הצוות מדווח שהיא צורחת במהלך העברות וטיפול אישי. היא על אותו regimen כאב כבר שנתיים. ירידה במשקל של 3kg ב-2 חודשים. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"להעלות את מינון ה-acetaminophen ל-1g TID",
"להוסיף tramadol 25mg BID",
"ניסיון של low-dose morphine לפי לוח זמנים קבוע",
"לבצע הערכת כאב באמצעות סולם PAINAD"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
6,
2
],
"q_en": "An 82-year-old nursing home resident with advanced dementia (MMSE 8) and osteoarthritis is noted by staff to be eating less and resisting care. She's on scheduled acetaminophen 650mg TID. Staff report she cries out during transfers and personal care. She's been on the same pain regimen for 2 years. Weight down 3kg in 2 months. What's the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Increase acetaminophen to 1g TID",
"Add tramadol 25mg BID",
"Trial of scheduled low-dose morphine",
"Obtain pain assessment using PAINAD scale"
],
"e_en": "The correct answer is formal pain assessment using PAINAD scale. In advanced dementia, behavioral changes (eating less, resisting care) often indicate untreated pain. Systematic assessment using validated tools for non-verbal patients is essential before adjusting medications. The crying during movement suggests her current regimen is inadequate.\n\nOption A is the TRAP - simply increasing acetaminophen assumes the current approach is correct but insufficient. Maximum dose changes without reassessment represents reflexive prescribing rather than systematic evaluation.\n\nOption B (tramadol) is on Beers Criteria for dementia patients due to seizure risk and increased confusion. It's particularly dangerous in advanced dementia.\n\nOption C (morphine) may ultimately be needed but jumping to opioids without formal assessment and trying other options first is premature.\n\nClinical Pearl: Pain is present in up to 80% of nursing home residents with dementia but is recognized in less than half. Behavioral changes (aggression, resistance to care, decreased oral intake, sleep disturbance) should trigger systematic pain assessment. PAINAD scale assesses breathing, vocalization, facial expression, body language, and consolability."
},
{
"q": "גבר בן 76 עם סוכרת ו-peripheral neuropathy מתלונן על כאב שריפה בכפות הרגליים במשך 6 חודשים, המחמיר בלילה. ניסה acetaminophen ו-NSAIDs ללא הקלה. HbA1c 8.2%. תרופות נוכחיות: metformin 1000mg BID, lisinopril 20mg ליום. eGFR 48. הוא מציין שהכאב מפריע לשנת אשתו ויוצר מתח ביחסים. איזו תרופה הכי מתאים להתחיל?",
"o": [
"Gabapentin 300mg לפני שינה",
"Duloxetine 30mg ליום",
"Amitriptyline 10mg לפני שינה",
"Pregabalin 75mg BID"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
22,
24
],
"q_en": "A 76-year-old man with diabetes and peripheral neuropathy reports burning foot pain for 6 months, worse at night. He's tried acetaminophen and NSAIDs without relief. HbA1c 8.2%. Current medications: metformin 1000mg BID, lisinopril 20mg daily. eGFR 48. He mentions the pain keeps his wife awake and is straining their relationship. Which medication is most appropriate to initiate?",
"o_en": [
"Gabapentin 300mg at bedtime",
"Duloxetine 30mg daily",
"Amitriptyline 10mg at bedtime",
"Pregabalin 75mg BID"
],
"e_en": "The correct answer is duloxetine 30mg daily. It's FDA-approved for diabetic peripheral neuropathy, has strong evidence for efficacy, and the added benefit of treating any comorbid depression/anxiety from chronic pain. Starting dose doesn't require renal adjustment until eGFR <30.\n\nOption A (gabapentin) is the TRAP - while commonly prescribed, it requires renal dose adjustment when eGFR <60 (reduce by 50% for eGFR 30-59). Many providers forget this adjustment. Additionally, it causes more sedation and dizziness in elderly.\n\nOption C (amitriptyline) is on Beers Criteria due to anticholinergic effects, sedation, and orthostatic hypotension. TCAs should be avoided in elderly patients, especially diabetics who may have autonomic neuropathy.\n\nOption D (pregabalin) requires renal adjustment and is more expensive than alternatives without superior efficacy. Starting with BID dosing also reduces compliance.\n\nClinical Pearl: For diabetic neuropathy in elderly, SNRIs (duloxetine) are first-line due to favorable side effect profile and no renal adjustment until eGFR <30. Address both pain and its psychosocial impact - chronic pain affects relationships and mood. Also optimize glycemic control as HbA1c >8% worsens neuropathy."
},
{
"q": "אישה בת 80 מגיעה למיון עם כאב אפיגסטרי חמור וחריף המקרין לגב, במשך 6 שעות. רקע: כאב גב כרוני על oxycodone 10mg TID, לאחרונה תפר prednisone עקב החרפת COPD. Lipase 890. CT מראה pancreatitis חריפה ללא necrosis. המטופלת בכאב ניכר, BP 160/95, HR 110. Cr 1.1 (eGFR 52). איזו גישה אנלגטית היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"Morphine 4mg IV q2h PRN",
"Fentanyl 25mcg IV q1h PRN",
"Ketorolac 15mg IV q6h",
"Meperidine 50mg IM q4h PRN"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
8,
39
],
"q_en": "An 80-year-old woman presents to ED with acute severe epigastric pain radiating to her back for 6 hours. History: chronic back pain on oxycodone 10mg TID, recent prednisone taper for COPD exacerbation. Lipase 890. CT shows acute pancreatitis without necrosis. She's grimacing, BP 160/95, HR 110. Cr 1.1 (eGFR 52). Which analgesic approach is most appropriate?",
"o_en": [
"Morphine 4mg IV q2h PRN",
"Fentanyl 25mcg IV q1h PRN",
"Ketorolac 15mg IV q6h",
"Meperidine 50mg IM q4h PRN"
],
"e_en": "The correct answer is fentanyl 25mcg IV q1h PRN. In acute pancreatitis, fentanyl is preferred due to no effect on Sphincter of Oddi (unlike morphine), rapid onset for severe pain, and easy titration. The dose is appropriate for an elderly opioid-tolerant patient.\n\nOption A (morphine) is the TRAP - historically avoided in pancreatitis due to theoretical Sphincter of Oddi spasm, though recent evidence suggests this is not clinically significant. However, many providers still reflexively choose morphine for severe pain without considering alternatives.\n\nOption C (ketorolac) is inappropriate in elderly patients - limit to 3 days maximum, reduce dose after age 65, and avoid with Cr >1.0. NSAIDs can also precipitate acute kidney injury in pancreatitis patients who may be volume depleted.\n\nOption D (meperidine) is absolutely contraindicated in elderly and renal impairment due to normeperidine accumulation causing seizures. It's on the Beers Criteria as potentially inappropriate in all elderly patients.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with acute pancreatitis, maintain adequate analgesia to prevent delirium and cardiovascular stress. Fentanyl or hydromorphone are preferred over morphine. Always account for opioid tolerance - this patient on chronic oxycodone 30mg/day needs higher doses than opioid-naive patients."
},
{
"q": "גבר בן 73 עם פרקינסון וכאב כרוני על רקע spondylosis צווארי מאושפז לאחר fall. הוא נוטל carbidopa-levodopa, pramipexole, ו-tramadol 50mg QID. ביום השני מתפתחות אצלו visual hallucinations של ילדים בחדר והוא הופך לאגיטטיבי. ויטלים תקינים, ללא סימני זיהום. איזה שינוי בניהול הכאב הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"הפסקת tramadol, התחלת acetaminophen קבוע",
"מעבר מ-tramadol ל-morphine 5mg q4h",
"הוספת haloperidol 0.5mg PRN עבור hallucinations",
"הפחתת tramadol ל-50mg BID"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
14,
40,
8
],
"q_en": "A 73-year-old man with Parkinson's disease and chronic pain from cervical spondylosis is admitted after a fall. He's on carbidopa-levodopa, pramipexole, and tramadol 50mg QID. On day 2, he develops visual hallucinations of children in his room and becomes agitated. Vitals normal, no signs of infection. Which change to his pain management is most appropriate?",
"o_en": [
"Discontinue tramadol, start acetaminophen scheduled",
"Switch tramadol to morphine 5mg q4h",
"Add haloperidol 0.5mg PRN for hallucinations",
"Reduce tramadol to 50mg BID"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing tramadol and starting scheduled acetaminophen. Tramadol lowers seizure threshold and can precipitate hallucinations, especially in Parkinson's patients who are already at risk for psychosis. It also has serotonergic properties that interact with Parkinson's medications.\n\nOption B (morphine) is the TRAP - switching one opioid for another doesn't address the likely medication-induced psychosis. Many providers assume all opioids are interchangeable, but tramadol's additional mechanisms make it particularly problematic in PD.\n\nOption C (haloperidol) would treat the symptom but not the cause, and dopamine antagonists worsen Parkinson's motor symptoms. This represents a prescribing cascade - treating side effects with more medications.\n\nOption D (dose reduction) might help but doesn't eliminate the problematic drug interaction between tramadol and Parkinson's medications.\n\nClinical Pearl: Tramadol is on Beers Criteria and particularly dangerous in Parkinson's disease due to seizure risk, hallucinations, and serotonergic effects. Visual hallucinations in PD patients should prompt medication review before adding antipsychotics. If opioids needed in PD, use pure mu-agonists like morphine or oxycodone (with appropriate renal dosing)."
},
{
"q": "אישה בת 85 עם osteoarthritis קשה בברכיים, יתר לחץ דם, ודמנציה קלה, גרה עם בתה. היא נוטלת acetaminophen 1g TID ו-lidocaine patches עם שליטה טובה בכאב. היום בתה מדווחת שמצאה מספר בקבוקי acetaminophen ריקים, ומעריכה שאמה נוטלת 6-8 גרם ביום. LFTs: AST 28, ALT 31. המטופלת אומרת: 'אם שתי כדורים עוזרות, ארבעה בטח יעזרו יותר.' מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"מעבר ל-ibuprofen 400mg TID לפי לוח זמנים קבוע",
"המשך המינון הנוכחי עם פיקוח באמצעות pill box",
"הפחתה ל-acetaminophen 650mg TID עם קופסת תרופות נעולה",
"התחלת tramadol 25mg BID במקום acetaminophen"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
8,
6
],
"q_en": "An 85-year-old woman with severe knee osteoarthritis, HTN, and mild dementia lives with her daughter. She's been on acetaminophen 1g TID and lidocaine patches with good pain control. Today her daughter reports finding multiple empty acetaminophen bottles and estimates her mother may be taking 6-8 grams daily. LFTs: AST 28, ALT 31. The patient says 'if two pills help, four must be better.' What's the most appropriate management?",
"o_en": [
"Switch to scheduled ibuprofen 400mg TID",
"Continue current dose with pill box supervision",
"Reduce to acetaminophen 650mg TID with locked medication box",
"Start tramadol 25mg BID instead of acetaminophen"
],
"e_en": "The correct answer is reducing acetaminophen to 650mg TID with locked medication box. This maintains effective analgesia while preventing overdose. The cognitive impairment prevents reliable self-administration, requiring environmental controls. 650mg TID (1950mg/day) is safer than 3g/day in elderly.\n\nOption A (ibuprofen) is the TRAP - switching to NSAIDs seems logical but introduces renal, GI, and cardiovascular risks in this 85-year-old with HTN. Many providers panic about acetaminophen overdose and reflexively switch to 'safer' alternatives that are actually more dangerous.\n\nOption B continues unsafe dosing. Even with supervision, the risk of inadvertent overdose remains high with cognitive impairment.\n\nOption D (tramadol) is on Beers Criteria for elderly with cognitive impairment and doesn't address the core issue of medication safety.\n\nClinical Pearl: Acetaminophen overdose in elderly often occurs through therapeutic misadventure rather than intentional overdose. Cognitive impairment increases risk. Use locked boxes, blister packs, or family administration. In elderly, limit acetaminophen to 2-2.5g/day due to reduced glutathione stores and malnutrition risk."
},
{
"q": "גבר בן 78 ביום 3 לאחר החלפת ירך. רקע: CAD עם סטנטים, CKD stage 3a (eGFR 55), ו-COPD קל. כאב מאוזן על oxycodone 5mg q4h PRN (משתמש ב-3-4 מנות ביום). עם זאת, לא היתה לו יציאה מאז הניתוח למרות docusate. בדיקה דיגיטלית מגלה צואה קשה בכספת הרקטלית. הבטן רכה. איזו התערבות הכי מתאימה?",
"o": [
"הוסף senna 2 טבליות ביום",
"Bisacodyl suppository כעת, ואז הוסף senna",
"החלף oxycodone ב-tramadol",
"Methylnaltrexone 12mg subcutaneous"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION· Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
12,
14,
38
],
"q_en": "A 78-year-old man is day 3 post-hip replacement. Past history: CAD with stents, CKD stage 3a (eGFR 55), and mild COPD. Pain is well-controlled on oxycodone 5mg q4h PRN (using 3-4 doses/day). However, he hasn't had a bowel movement since surgery despite docusate. Digital exam reveals hard stool in vault. Abdomen soft. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Add senna 2 tabs daily",
"Bisacodyl suppository now, then add senna",
"Switch oxycodone to tramadol",
"Methylnaltrexone 12mg subcutaneous"
],
"e_en": "The correct answer is bisacodyl suppository for immediate relief plus adding scheduled senna. Post-operative patients need multi-modal bowel regimens: stimulant laxatives (senna) should be routine with opioids, and suppositories provide rapid relief for impaction. Docusate alone is insufficient.\n\nOption A (senna alone) is the TRAP - adding oral laxatives without addressing the current impaction leads to cramping without relief. Many providers add medications stepwise rather than treating both immediate and preventive needs.\n\nOption C (switching to tramadol) doesn't immediately resolve constipation, is on Beers Criteria, and may provide inferior analgesia for post-surgical pain.\n\nOption D (methylnaltrexone) is reserved for opioid-induced constipation failing conventional therapy. It's expensive and not first-line. Also contraindicated if bowel obstruction suspected.\n\nClinical Pearl: Prevent opioid-induced constipation with scheduled stimulant laxatives (senna) started simultaneously with opioids - docusate alone is ineffective. 'Stool softeners' don't work without 'stool movers.' In elderly post-operative patients, constipation can precipitate delirium, urinary retention, and decreased oral intake."
},
{
"q": "אישה בת 74 עם fibromyalgia, דיכאון, ו-CKD stage 3b (eGFR 38) מתלוננת על כאב מפושט שאינו נשלט באופן מספק תחת gabapentin 300mg TID. היא נוטלת גם sertraline 100mg ביום. היא מתארת את הכאב כ'מתיש' ומציינת שהפסיקה להגיע למועדון הספרים שלה. ציון PHQ-9 הוא 14. מהו השינוי התרופתי המתאים ביותר?",
"o": [
"הגדלת gabapentin ל-600mg TID",
"הוספת duloxetine 30mg ביום",
"הוספת cyclobenzaprine 5mg בשעת שינה",
"החלפת sertraline ב-duloxetine 60mg ביום"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
8,
24
],
"q_en": "A 74-year-old woman with fibromyalgia, depression, and CKD stage 3b (eGFR 38) reports widespread pain inadequately controlled on gabapentin 300mg TID. She's also on sertraline 100mg daily. She describes pain as 'exhausting' and mentions she's stopped attending her book club. PHQ-9 score is 14. Which medication adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Increase gabapentin to 600mg TID",
"Add duloxetine 30mg daily",
"Add cyclobenzaprine 5mg at bedtime",
"Switch sertraline to duloxetine 60mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is switching sertraline to duloxetine 60mg daily. Duloxetine treats both fibromyalgia and depression, providing dual benefit. SNRIs are first-line for fibromyalgia. Rather than adding medications, switching optimizes both conditions while minimizing polypharmacy.\n\nOption A is the TRAP - increasing gabapentin seems logical but the current dose (900mg/day) is already maximum for eGFR 38 (should be 300mg daily for eGFR 30-59). This represents the common error of not adjusting for renal function.\n\nOption B (adding duloxetine) creates dangerous SSRI-SNRI combination with high risk of serotonin syndrome. Never combine these classes.\n\nOption C (cyclobenzaprine) is on Beers Criteria due to anticholinergic effects and sedation in elderly. Muscle relaxants have limited efficacy in fibromyalgia.\n\nClinical Pearl: In fibromyalgia with comorbid depression, SNRIs (duloxetine, milnacipran) treat both conditions. Always screen for depression in chronic pain - they're bidirectionally related. The social withdrawal (stopped book club) indicates significant functional impact requiring aggressive management. Duloxetine doesn't require renal adjustment until eGFR <30."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם פרקינסון מתקדם מאושפז מבית אבות עם aspiration pneumonia. הוא במינימום תגובתיות, בטיפול comfort care, והמשפחה רוצה שיהיה נוח. הוא מעוות פנים בזמן הסיבות ויש לו נשימה מאומצת. הוראות נוכחיות: morphine 2mg SL q2h PRN. האחות מדווחת שהשתמשה בו כל שעה עם אפקט מינימלי. Cr 1.8 (eGFR 32). מה ההתאמה המתאימה ביותר?",
"o": [
"להעלות morphine ל-4mg SL q2h PRN",
"להתחיל morphine infusion רציפה 1mg/hr",
"לעבור ל-hydromorphone 0.2mg SL q2h PRN",
"להוסיף lorazepam 0.5mg SL q4h PRN"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
28,
14,
40
],
"q_en": "An 83-year-old man with advanced Parkinson's disease is admitted from nursing home with aspiration pneumonia. He's minimally responsive, on comfort care, and family wants him comfortable. He grimaces with turning and has labored breathing. Current orders: morphine 2mg SL q2h PRN. Nurse reports using it hourly with minimal effect. Cr 1.8 (eGFR 32). What's the most appropriate adjustment?",
"o_en": [
"Increase morphine to 4mg SL q2h PRN",
"Start morphine 1mg/hr continuous infusion",
"Switch to hydromorphone 0.2mg SL q2h PRN",
"Add lorazepam 0.5mg SL q4h PRN"
],
"e_en": "The correct answer is starting continuous morphine infusion at 1mg/hr. In actively dying patients, continuous infusion provides steady comfort without peaks/troughs. The hourly PRN use indicates scheduled needs. Low-dose infusion (1mg/hr) accounts for reduced eGFR while ensuring comfort.\n\nOption A (increased PRN dose) is the TRAP - doubling PRN doses doesn't address the core issue of frequent dosing needs. Many providers reflexively increase PRN doses rather than converting to scheduled/continuous administration.\n\nOption C (hydromorphone) doesn't solve the frequent dosing problem and may be too potent (0.2mg hydromorphone ≈ 1.5mg morphine) for this renal function.\n\nOption D (lorazepam) might help anxiety but doesn't address pain. Benzodiazepines don't treat dyspnea or pain and can worsen delirium in dying patients.\n\nClinical Pearl: In end-of-life care, convert frequently used PRN opioids to continuous infusion for steady comfort. Calculate total 24-hour PRN use and convert to hourly rate. In renal impairment, start low but don't withhold opioids - comfort is paramount. Morphine's metabolites accumulate in renal failure but this is acceptable in actively dying patients where prognosis is hours to days."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם stenosis של עמוד השדרה המותני הגורם ל-neurogenic claudication מגיעה אלייך לטיפול בכאב. היא מסוגלת ללכת רק כ-15 מטר לפני כאב חמור ברגליים ונאלצת לשבת כדי להפחית את הסימפטומים. MRI מאשר stenosis חמור ב-L4-L5. היא אינה מועמדת לניתוח בשל COPD קשה. תרופות נוכחיות: gabapentin 300mg TID, acetaminophen PRN. eGFR 65. השבוע השתמשה ב-tramadol של בתה וחשה הקלה טובה, ועכשיו מבקשת 'משהו חוקי.' מהו הטיפול המתאים ביותר?",
"o": [
"לרשום tramadol 50mg q6h scheduled",
"להפנות ל-epidural steroid injection",
"להוסיף amitriptyline 10mg לפני השינה",
"להעלות gabapentin ל-600mg TID"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
8
],
"q_en": "A 77-year-old woman with lumbar spinal stenosis causing neurogenic claudication sees you for pain management. She can walk only 50 feet before severe leg pain and must sit to relieve symptoms. MRI confirms severe stenosis at L4-L5. She's not a surgical candidate due to severe COPD. Current medications: gabapentin 300mg TID, acetaminophen PRN. eGFR 65. She used her daughter's tramadol last week with good relief but wants 'something legal.' What's the most appropriate treatment?",
"o_en": [
"Prescribe tramadol 50mg q6h scheduled",
"Refer for epidural steroid injection",
"Add amitriptyline 10mg at bedtime",
"Increase gabapentin to 600mg TID"
],
"e_en": "The correct answer is epidural steroid injection referral. For neurogenic claudication not amenable to surgery, epidural injections provide significant relief in 60% of patients and can improve walking distance. This addresses the anatomical problem rather than just masking pain.\n\nOption A (tramadol) is the TRAP - while the patient had relief, tramadol is on Beers Criteria and the fact she 'borrowed' medication suggests drug-seeking behavior that needs careful evaluation. Many providers prescribe what patients request without considering alternatives.\n\nOption C (amitriptyline) is on Beers Criteria due to anticholinergic effects and wouldn't address the mechanical nerve compression causing claudication.\n\nOption D (increased gabapentin) might help but she's already on appropriate dosing for her renal function, and gabapentin has limited efficacy for neurogenic claudication.\n\nClinical Pearl: Neurogenic claudication significantly impacts function and quality of life. Epidural injections can provide 3-6 months relief and may be repeated. Combined with physical therapy, they're the best non-surgical option. Red flag: patients using others' controlled substances need careful assessment for appropriate vs. problematic use. Address the underlying condition comprehensively."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם HTN, DM2, ו-CKD stage 3a (eGFR 42) מגיע לחדר מיון עם 2 שעות של לחץ תת-סטרנלי המקרין לזרוע שמאל. הוא נוטל metoprolol 50mg BID, lisinopril 10mg daily, ו-metformin 1000mg BID. BP 165/95, HR 88. ה-ECG מראה דיכאוני ST של 1mm ב-V4-V6. troponin I ראשוני הוא 0.8 ng/mL (תקין <0.04). בתו מציינת שהוא הפך שכחני יותר לאחרונה והפסיק לנהל את התרופות שלו בעצמו לפני חודש. איזו התערבות היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"צנתור לב דחוף תוך 2 שעות",
"Ticagrelor 180mg loading dose כעת",
"Fondaparinux 2.5mg SC daily",
"Enoxaparin 1mg/kg SC BID"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 285 — Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes",
"tis": [
17,
24,
39
],
"q_en": "An 84-year-old man with HTN, DM2, and CKD stage 3a (eGFR 42) presents to the ED with 2 hours of substernal chest pressure radiating to his left arm. He takes metoprolol 50mg BID, lisinopril 10mg daily, and metformin 1000mg BID. BP 165/95, HR 88. ECG shows 1mm ST depressions in V4-V6. Initial troponin I is 0.8 ng/mL (normal <0.04). His daughter mentions he's been more forgetful lately and stopped managing his own medications last month. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Urgent cardiac catheterization within 2 hours",
"Ticagrelor 180mg loading dose now",
"Fondaparinux 2.5mg SC daily",
"Enoxaparin 1mg/kg SC BID"
],
"e_en": "This elderly patient with NSTEMI and CKD requires anticoagulation with appropriate renal dosing. Fondaparinux 2.5mg daily is correct for CrCl 20-50 (using Cockroft-Gault: ~40kg, age 84). Option A (urgent cath) is the TRAP - while indicated for NSTEMI, the question asks for the most appropriate immediate intervention, which is anticoagulation. Many will reflexively choose cath without considering the anticoagulation needs first. Option B (ticagrelor) requires concurrent anticoagulation and doesn't address the renal dosing issue. Option D (enoxaparin 1mg/kg BID) is overdosed for CKD - should be 1mg/kg daily for CrCl 30-50. The cognitive decline noted suggests early dementia affecting IADL (medication management), relevant for discharge planning. Clinical Pearl: In elderly NSTEMI patients with CKD, fondaparinux has lower bleeding risk than enoxaparin and doesn't require dose adjustment until CrCl <20."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם moderate frailty (CFS 6) מגיעה עם dyspnea חריפה וכאב חזה פלאוריטי. היא מתגוררת במסגרת assisted living בשל צורך בעזרה ברחצה ולבישה. PMH: AFib בטיפול apixaban 2.5mg BID, אוסטאופורוזיס. משקל 52kg, קראטינין 1.1mg/dL. CTA מראה segmental PE. איזה התאמה של anticoagulation היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"המשך apixaban 2.5mg BID",
"העלאה ל-apixaban 5mg BID",
"מעבר ל-warfarin עם INR target 2-3",
"העלאה ל-apixaban 10mg BID x7 ימים, לאחר מכן 5mg BID"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17,
8,
3
],
"q_en": "A 78-year-old woman with moderate frailty (CFS 6) presents with acute dyspnea and pleuritic chest pain. She lives in assisted living due to requiring help with bathing and dressing. PMH: AFib on apixaban 2.5mg BID, osteoporosis. Weight 52kg, Cr 1.1mg/dL. CTA shows segmental PE. Which anticoagulation adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Continue apixaban 2.5mg BID",
"Increase to apixaban 5mg BID",
"Switch to warfarin with INR target 2-3",
"Increase to apixaban 10mg BID x7 days, then 5mg BID"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis 78-year-old woman with **moderate frailty** presents with **acute segmental pulmonary embolism (PE)** while on apixaban 2.5mg BID for atrial fibrillation. The correct management is **increasing to apixaban 10mg BID for 7 days, then 5mg BID** (Option 3).\n\n**Treatment rationale:** The patient requires therapeutic anticoagulation for acute **venous thromboembolism (VTE)**. The AMPLIFY trial established the standard apixaban dosing for VTE treatment: 10mg BID for 7 days (acute phase), followed by 5mg BID for maintenance. Her current 2.5mg BID dose is appropriate for stroke prevention in AFib (given age ≥80 years OR weight ≤60kg OR creatinine ≥1.5mg/dL—she meets two criteria), but is **inadequate for acute PE treatment**.\n\n**Why other options are incorrect:**\n- **Continuing 2.5mg BID** provides subtherapeutic anticoagulation for acute VTE\n- **Starting at 5mg BID** omits the critical higher-intensity initial 7-day loading phase\n- **Switching to warfarin** offers no advantage; DOACs are preferred in older adults due to fewer drug interactions, no dietary restrictions, and no monitoring requirements\n\nHer frailty does not contraindicate appropriate VTE treatment dosing. **Apixaban remains the preferred agent** since she's already tolerating it without bleeding complications.\n\n*Reference: Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 8th Edition*"
},
{
"q": "גבר בן 81 מאושפז עם STEMI ועבר PCI עם drug-eluting stent. ביום 2 לאחר הפרוצדורה הוא מפתח acute confusion, מושך קווים ואינו מכיר את אשתו. PMH: mild cognitive impairment, BPH על tamsulosin. תרופות נוכחיות כוללות aspirin, ticagrelor, atorvastatin, metoprolol. CAM screen חיובי. Labs: Cr 1.8 (baseline 1.2), K 3.9, Mg 1.6. איזו תרופה יש להפסיק?",
"o": [
"Ticagrelor",
"Metoprolol",
"Atorvastatin",
"Tamsulosin"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
5,
8,
17
],
"q_en": "An 81-year-old man is admitted with STEMI and receives PCI with drug-eluting stent. Post-procedure day 2, he develops acute confusion, pulling at lines and not recognizing his wife. PMH: mild cognitive impairment, BPH on tamsulosin. Current meds include aspirin, ticagrelor, atorvastatin, metoprolol. CAM screen is positive. Labs: Cr 1.8 (baseline 1.2), K 3.9, Mg 1.6. Which medication should be discontinued?",
"o_en": [
"Ticagrelor",
"Metoprolol",
"Atorvastatin",
"Tamsulosin"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis 81-year-old man presents with **delirium** (positive CAM screen, acute confusion, disorientation) following **PCI with drug-eluting stent** for STEMI. While delirium is typically multifactorial in elderly hospitalized patients, medication-induced causes must be actively sought and reversed.\n\n**Ticagrelor** is the correct medication to discontinue. This P2Y12 inhibitor has well-documented **central nervous system side effects**, including confusion, altered mental status, and delirium, particularly in elderly patients. These effects occur due to ticagrelor's ability to cross the blood-brain barrier, unlike clopidogrel. The timing (post-procedure day 2) aligns with ticagrelor's CNS effects. In this context, switching to **clopidogrel** would be appropriate to maintain necessary **dual antiplatelet therapy** (DAPT) after stent placement while potentially resolving the delirium.\n\n**Metoprolol** and other beta-blockers can cause confusion but are less likely culprits here. **Atorvastatin** rarely causes acute cognitive changes. **Tamsulosin**, while an alpha-blocker that can cause orthostatic hypotension, is not typically associated with delirium.\n\nThe mild **acute kidney injury** (Cr 1.8 from 1.2) may contribute but doesn't necessitate medication changes at this level.\n\n*Reference: Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 8th Edition*"
},
{
"q": "אישה בת 79 מגיעה לקליניקה עם 3 חודשים של לחץ בחזה במאמץ. היא הפסיקה להגיע למועדון הברידג' השבועי שלה בגלל עייפות בהליכה למרכז הקהילתי. PMH: HTN, osteoarthritis, חרדה. תרופות: HCTZ 25mg, acetaminophen PRN, sertraline 50mg. BP 142/78, HR 72. ECG מראה LVH. Echo מראה AS קשה (AVA 0.8cm², mean gradient 45mmHg). בתה שואלת על אפשרויות טיפול, אך מציינת שאמה מעדיפה עצמאות על פני אריכות ימים. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הפנייה ל-surgical AVR",
"הפנייה לאיבחון TAVR",
"התחלת furosemide 20mg ביום",
"שיחת goals of care והפנייה ל-palliative care"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17,
28,
38
],
"q_en": "A 79-year-old woman presents to clinic with 3 months of exertional chest tightness. She stopped attending her weekly bridge club due to fatigue walking to the community center. PMH: HTN, osteoarthritis, anxiety. Medications: HCTZ 25mg, acetaminophen PRN, sertraline 50mg. BP 142/78, HR 72. ECG shows LVH. Echo shows severe AS (AVA 0.8cm², mean gradient 45mmHg). Her daughter asks about treatment options but notes her mother values independence over longevity. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Refer for surgical AVR",
"Refer for TAVR evaluation",
"Start furosemide 20mg daily",
"Discuss goals and refer to palliative care"
],
"e_en": "This patient has symptomatic severe AS causing functional decline (stopped social activities = IADL impairment). TAVR evaluation is appropriate given her age, functional status, and goals favoring quality of life/independence over longevity. TAVR has lower periprocedural morbidity than surgery and faster functional recovery. Option A (surgical AVR) is the TRAP - while definitive treatment, surgery requires longer recovery threatening her valued independence. Many physicians reflexively recommend surgery for severe symptomatic AS. Option C (furosemide) treats symptoms without addressing the mechanical problem and delays definitive therapy. Option D (palliative care only) is premature - she's a good TAVR candidate who values maintaining function. Her IADL decline (stopping bridge club) is a key geriatric red flag indicating intervention need. Clinical Pearl: In elderly patients with severe AS, functional decline in IADLs often precedes classic symptoms and should prompt evaluation for TAVR, which preserves independence better than surgery."
},
{
"q": "גבר בן 86 עם פרקינסון מתקדם (H&Y stage 4) מובא למיון על ידי צוות בית אבות בשל שינוי במצב הנפשי וחום. יש לו קושי בבליעה ולאחרונה אירע לו aspiration במהלך ארוחות. חום 38.8°C, BP 96/58, HR 112, O2 sat 89% על 4L. CXR מראה infiltrate ב-RLL. ה-healthcare proxy שלו (בתו) מאשרת את רצונו הקודם לטיפול ממוקד-נוחות (comfort-focused care). איזו התערבות מתאימה ביותר ל-goals of care שלו?",
"o": [
"IV ceftriaxone ו-azithromycin יחד עם comfort measures",
"Morphine 2mg SC q2h PRN",
"BiPAP ו-broad-spectrum antibiotics",
"Levofloxacin PO אם סובל PO"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
28,
40,
34
],
"q_en": "An 86-year-old man with advanced Parkinson's disease (H&Y stage 4) is brought to ED by nursing home staff for altered mental status and fever. He has difficulty swallowing and recently aspirated during meals. Temp 38.8°C, BP 96/58, HR 112, O2 sat 89% on 4L. CXR shows RLL infiltrate. His healthcare proxy (daughter) confirms his previously expressed wish for comfort-focused care. Which intervention is most aligned with his goals?",
"o_en": [
"IV ceftriaxone and azithromycin with comfort measures",
"Morphine 2mg SC q2h PRN",
"BiPAP and broad-spectrum antibiotics",
"Oral levofloxacin if tolerating PO"
],
"e_en": "This patient has aspiration pneumonia with sepsis in setting of advanced Parkinson's with dysphagia. The correct approach combines goal-concordant care (comfort-focused) with potentially reversible treatment - IV antibiotics can treat infection while maintaining comfort focus. This isn't futile care as pneumonia is potentially reversible even in advanced disease. Option B (morphine only) is the TRAP - many assume comfort care means no antibiotics, but treating infection can improve comfort and isn't inconsistent with comfort-focused goals. This false dichotomy leads to undertreatment. Option C (BiPAP) represents overly aggressive care inconsistent with his goals. Option D (oral antibiotics) is unsafe given his dysphagia and aspiration risk. H&Y stage 4 indicates severe disability but retained ability to walk/stand, making pneumonia treatment reasonable. Clinical Pearl: Comfort-focused care doesn't preclude antibiotics for potentially reversible infections; treatments that reduce suffering (including curing infection) align with comfort goals."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם HFrEF (EF 30%), CKD שלב 4 (eGFR 24), וסוכרת מסוג 2 מגיעה עם dyspnea מתקדמת ועלייה במשקל של 8kg במשך שבועיים. היא נוטלת carvedilol 6.25mg BID, lisinopril 5mg daily, furosemide 40mg BID, ו-metformin 500mg BID. BP 108/72, HR 78, JVP 14cm. Cr 2.8 (baseline 2.2), K 5.1, BNP 2400. איזה שינוי תרופתי הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"הוספת spironolactone 12.5mg daily",
"העלאת furosemide ל-80mg IV BID",
"הפסקת metformin והוספת empagliflozin 10mg",
"הוספת metolazone 2.5mg daily"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
18,
24,
8
],
"q_en": "A 77-year-old woman with HFrEF (EF 30%), CKD stage 4 (eGFR 24), and T2DM presents with progressive dyspnea and 8kg weight gain over 2 weeks. She takes carvedilol 6.25mg BID, lisinopril 5mg daily, furosemide 40mg BID, and metformin 500mg BID. BP 108/72, HR 78, JVP 14cm. Cr 2.8 (baseline 2.2), K 5.1, BNP 2400. Which medication adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Add spironolactone 12.5mg daily",
"Increase furosemide to 80mg IV BID",
"Discontinue metformin and add empagliflozin 10mg",
"Add metolazone 2.5mg daily"
],
"e_en": "This patient has decompensated heart failure with diuretic resistance and worsening CKD. Adding metolazone (thiazide-like diuretic) provides sequential nephron blockade to overcome loop diuretic resistance, crucial in advanced CKD. Start low-dose given renal function. Option A (spironolactone) is the TRAP - seems logical for HFrEF, but with K 5.1 and eGFR 24, adding MRA risks life-threatening hyperkalemia. This is a classic board exam error. Option B (IV furosemide) alone unlikely to work given resistance; needs combination therapy. Option C (empagliflozin) is contraindicated with eGFR <25 and won't help acute decompensation. Metformin should be stopped (eGFR <30), but not the priority. Her preserved HR/BP allows continuing beta-blocker/ACE-I despite renal dysfunction. Clinical Pearl: In HF with advanced CKD and diuretic resistance, sequential nephron blockade with loop plus thiazide-like diuretics is key; avoid potassium-sparing diuretics with eGFR <30 or K >5.0."
},
{
"q": "גבר בן 83 מוערך בבית אבות בשל אי-נוחות בחזה חדשה בעת הליכה לחדר האוכל. יש לו דמנציה מתקדמת והוא תלוי בצוות לכל ה-ADLs. הצוות מדווח שהוא אוחז בחזהו ויושב לאחר הליכה של 20 רגל. PMH: דמנציה, hypertension, עצירות. תרופות: donepezil 10mg, amlodipine 5mg, docusate. בדיקה: BP 138/78, HR 84. ללא אוושות. ECG מראה LVH. לבנו יש durable POA. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"תיאום stress echocardiography במסגרת אמבולטורית",
"התחלת isosorbide mononitrate 30mg יומי",
"מתן sublingual nitroglycerin PRN",
"Goals of care discussion עם הבן"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
34,
17,
28
],
"q_en": "An 83-year-old man is evaluated in the nursing home for new-onset chest discomfort with walking to the dining room. He has advanced dementia and depends on staff for all ADLs. Staff report he clutches his chest and sits down after walking 20 feet. PMH: dementia, HTN, constipation. Meds: donepezil 10mg, amlodipine 5mg, docusate. Exam: BP 138/78, HR 84. No murmurs. ECG shows LVH. His son has durable POA. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Arrange outpatient stress echocardiography",
"Start isosorbide mononitrate 30mg daily",
"Initiate sublingual nitroglycerin PRN",
"Goals of care discussion with son"
],
"e_en": "This patient has probable angina with advanced dementia requiring total care (all ADLs = severe stage). Before pursuing cardiac workup, establish goals of care with his healthcare proxy. Many families choose comfort-focused care at this stage, which would change management dramatically. Option A (stress echo) is the TRAP - appears logical for angina workup but inappropriate without establishing whether diagnostic testing aligns with goals. Advanced dementia patients often don't benefit from invasive interventions even if CAD is confirmed. Option B (long-acting nitrate) premature without diagnosis or goals clarification. Option C (SL NTG) could provide symptom relief but should follow goals discussion. His functional status (dependent for all ADLs) and cognitive status are key factors. Dementia severity, not just cardiac symptoms, drives prognosis. Clinical Pearl: In advanced dementia with new cardiac symptoms, establish goals of care before pursuing diagnostic cascade; functional status often trumps cardiac pathology in determining appropriate care intensity."
},
{
"q": "אישה בת 76 מאושפזת עם NSTEMI. עברה PCI עם הנחת שני drug-eluting stents. לאחר הפרוצדורה, היא מפתחת כאב גב חמור בין השכמות. PMH: יתר לחץ דם, hyperlipidemia, היסטוריה של עישון 30 pack-year. BP בתחילה 186/102, כעת 142/88 לאחר labetalol. HR 96. CT חזה מראה type B aortic dissection. תרופות נוכחיות: aspirin 81mg, clopidogrel 75mg, atorvastatin 80mg. מהי הגישה התרופתית המתאימה ביותר?",
"o": [
"המשך DAPT, הוספת IV esmolol infusion",
"הפסקת clopidogrel, המשך aspirin, הוספת IV nicardipine",
"המשך DAPT, הוספת oral metoprolol",
"הפסקת כל האנטיאגרגנטים, IV labetalol infusion"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 285 — Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes",
"tis": [
17,
8
],
"q_en": "A 76-year-old woman is admitted with NSTEMI. She undergoes PCI with placement of two drug-eluting stents. Post-procedure, she develops severe back pain between her shoulder blades. PMH: HTN, hyperlipidemia, 30 pack-year smoking history. BP initially 186/102, now 142/88 after labetalol. HR 96. Chest CT shows type B aortic dissection. Current meds include aspirin 81mg, clopidogrel 75mg, atorvastatin 80mg. Which medication management is most appropriate?",
"o_en": [
"Continue DAPT, add IV esmolol infusion",
"Stop clopidogrel, continue aspirin, add IV nicardipine",
"Continue DAPT, add oral metoprolol",
"Stop all antiplatelets, IV labetalol infusion"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThe correct management is **stop clopidogrel, continue aspirin, add IV nicardipine** (Option 1). This patient presents with **acute type B aortic dissection** occurring immediately post-PCI with drug-eluting stents, creating a clinical dilemma between **bleeding risk from dissection** and **stent thrombosis risk**.\n\nIn acute aortic dissection, aggressive **blood pressure control** is paramount to prevent dissection propagation. The target is **HR <60 bpm and SBP 100-120 mmHg**. While beta-blockade remains first-line, adding **IV nicardipine** (a calcium channel blocker) provides additional BP control without increasing bleeding risk.\n\nThe critical decision involves **antiplatelet therapy**. With fresh drug-eluting stents (high thrombosis risk), complete cessation of antiplatelets risks acute stent thrombosis. However, **dual antiplatelet therapy (DAPT)** significantly increases bleeding risk in dissection. The balanced approach is **discontinuing clopidogrel** while **maintaining aspirin monotherapy**, which provides minimal stent protection while reducing hemorrhagic complications.\n\nOptions 0 and 2 inappropriately continue DAPT despite major bleeding risk. Option 3's complete antiplatelet cessation risks catastrophic stent thrombosis in recently placed stents. This management aligns with *Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 8th Edition* recommendations for balancing competing thrombotic and hemorrhagic risks in complex geriatric scenarios."
},
{
"q": "אישה בת 80 מגיעה למיון עם 3 שעות של צריבה סטרנלית ובחילה. יש לה GERD והיא נוטלת omeprazole 40mg ביום. ECG ראשוני וטרופונין תקינים. לאחר GI cocktail, הכאב משתפר ל-2/10. טרופונין חוזר בשעה 3 הוא 0.02 (תקין <0.04). היא גרה לבד, נוהגת, ומנהלת את כספיה. BP 128/76, HR 68. מהי ההמלצה המתאימה ביותר לגבי מיקום הטיפול?",
"o": [
"שחרור הביתה עם הפניה ל-follow-up גסטרואנטרולוגי",
"אשפוז לבדיקת מאמץ לבבית",
"שחרור עם event monitor ל-14 יום",
"ביצוע CT coronary angiography במיון"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17,
39,
41
],
"q_en": "An 80-year-old woman presents to ED with 3 hours of substernal burning and nausea. She has GERD and takes omeprazole 40mg daily. Initial ECG and troponin are normal. After GI cocktail, her pain improves to 2/10. Repeat troponin at 3 hours is 0.02 (normal <0.04). She lives alone, drives, and manages her finances. BP 128/76, HR 68. Which disposition is most appropriate?",
"o_en": [
"Discharge home with GI follow-up",
"Admit for cardiac stress testing",
"Discharge with 14-day event monitor",
"Obtain CT coronary angiography in ED"
],
"e_en": "This independent elderly woman (intact IADLs: driving, finances) has chest pain with low-risk features but warrants outpatient cardiac monitoring. Normal serial troponins and ECG don't exclude unstable angina, particularly in elderly women who may have atypical presentations. Event monitor can capture intermittent ischemia. Option A (discharge with GI follow-up only) is the TRAP - her pain improved with antacids and she has GERD history, making GI cause seem obvious. However, elderly women often have atypical cardiac presentations, and GI relief doesn't exclude cardiac disease. This is a classic missed diagnosis scenario. Option B (admit) is excessive for low-risk presentation with intact functional status. Option D (CT angiography) has high radiation/contrast risk in 80-year-old without high-risk features. Her preserved IADLs suggest good baseline health despite age. Clinical Pearl: In elderly women with chest pain, maintain high suspicion for CAD even with 'typical GERD' presentations; response to antacids doesn't rule out cardiac ischemia, and women often have atypical symptoms.",
"broken": true,
"status": "broken-quarantined",
"broken_reason": "QUARANTINED 2026-05-24: c-flip permanently parked. chaos-doctor v4 + Opus cold-validate recommended c-flip at conf 85 (Hazzard Ch 74 / Harrison Ch 286 / GRS8 Ch 7), but the existing q.e_en defends c=2 (frames event monitor as catching 'intermittent ischemia' in elderly women with atypical CP presentations). Two AI sources disagree; PDF verbatim quote per v9.81 rule has not been obtained. Q stays excluded from rotation (broken=true). Reopen only with a verbatim Hazzard Ch 74 / Harrison Ch 286 disposition quote for low-risk elderly CP after negative serial troponins + GI-cocktail response."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם COPD קשה על חמצן ביתי מגיע עם chest tightness חריף ו-dyspnea. הוא DNR אך רוצה 'שכל השאר ייעשה.' ABG על 2L NC: pH 7.32, pCO2 58, pO2 55. ECG מראה RBBB חדש. D-dimer מוגבה ל-1250. שוקלים CTA אך Cr הוא 1.9 (baseline 1.3). משקל 68 ק\"ג. מה הגישה האבחנתית המתאימה ביותר?",
"o": [
"להמשיך עם CTA עם contrast מופחת",
"סריקת V/Q",
"anticoagulation אמפירי ללא imaging",
"ultrasound לגפיים תחתונות תחילה"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17,
24,
21
],
"q_en": "An 82-year-old man with severe COPD on home oxygen presents with acute chest tightness and dyspnea. He's DNR but wants 'everything else done.' ABG on 2L NC: pH 7.32, pCO2 58, pO2 55. ECG shows new RBBB. D-dimer elevated at 1250. CTA is considered but Cr is 1.9 (baseline 1.3). Weight 68kg. Which diagnostic approach is most appropriate?",
"o_en": [
"Proceed with CTA using reduced contrast",
"V/Q scan",
"Empiric anticoagulation without imaging",
"Lower extremity ultrasound first"
],
"e_en": "V/Q scan is preferred in this elderly COPD patient with AKI. His CrCl by Cockroft-Gault is ~32 (68kg, age 82, Cr 1.9), making contrast risky. V/Q can still be diagnostic in COPD if read with chest X-ray correlation. New RBBB suggests PE. Option A (CTA) is the TRAP - it's the default PE test, and 'reduced contrast' sounds safe, but even reduced contrast risks worsening AKI in elderly with baseline CKD. His Cr increased from 1.3 to 1.9, indicating acute injury. Option C (empiric anticoagulation) inappropriate without confirmed diagnosis given bleeding risks in elderly. Option D (LE ultrasound) has low sensitivity; negative study doesn't exclude PE. His DNR status doesn't preclude diagnostic workup or treatment - he wants 'everything else,' which includes PE diagnosis/treatment. Clinical Pearl: In elderly patients with AKI (use Cockroft-Gault for CrCl), V/Q scanning remains valuable for PE diagnosis; COPD doesn't contraindicate V/Q if interpreted carefully with CXR."
},
{
"q": "אישה בת 78 מתאוששת מ-STEMI שטופל ב-PCI לפני 3 ימים. היא מפתחת confusion חדש — שוכחת את שם בתה ומנסה לעזוב את בית החולים. CAM חיובי. תרופות נוכחיות: aspirin 81mg, ticagrelor 90mg BID, metoprolol 25mg BID, atorvastatin 80mg, lisinopril 5mg daily. בדיקות תקינות פרט ל-Cr 1.4 (baseline 1.0). המטופלת תלשה את אלקטרודות הטלמטריה שלה. מהי ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"Haloperidol 0.5mg IV",
"כפפות מניעה (mittens restraints) לבטיחות",
"Quetiapine 12.5mg PO",
"מלווה 1:1 ו-reorientation"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
5,
17
],
"q_en": "A 78-year-old woman is recovering from STEMI treated with PCI 3 days ago. She develops new confusion, forgetting her daughter's name and trying to leave the hospital. CAM is positive. Current meds: aspirin 81mg, ticagrelor 90mg BID, metoprolol 25mg BID, atorvastatin 80mg, lisinopril 5mg daily. Labs normal except Cr 1.4 (baseline 1.0). She pulled out her telemetry leads. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Haloperidol 0.5mg IV",
"Mittens restraints for safety",
"Quetiapine 12.5mg PO",
"1:1 sitter and reorientation"
],
"e_en": "This patient has post-MI delirium (positive CAM). First-line treatment is non-pharmacological: 1:1 sitter prevents unsafe behaviors while allowing mobility, plus reorientation. She's not acutely dangerous (pulling telemetry leads isn't immediately harmful), so avoid medications initially. Option A (haloperidol) is the TRAP - reflexive antipsychotic use for any agitation, but she's not dangerous to self/others currently. Haloperidol also prolongs QT, risky post-MI. Reserve for severe agitation failing non-pharm measures. Option B (restraints) worsens delirium and increases mortality in elderly. Option C (quetiapine) is gentler than haloperidol but still unnecessary as first-line. Her mild AKI (Cr 1.0→1.4) may contribute to delirium from medication accumulation. Post-MI delirium is common from sleep disruption, medications, and stress. Clinical Pearl: In geriatric delirium without immediate danger, non-pharmacological interventions (sitter, reorientation, mobilization) are first-line; antipsychotics reserved for severe agitation failing these measures."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם CHF, AFib ו-mild dementia (MMSE 22) מובא לחדר מיון על ידי צוות מגורים מוגן בגלל הידרדרות ב-confusion במשך יומיים. הוא נוטל warfarin עם יעד INR של 2-3, ה-INR האחרון היה 2.4 לפני שבוע. היום יש לו קושי במציאת מילים ואינו מבצע פקודות. חום 36.8°C, BP 142/88, HR 94 לא סדיר. אין deficits נוירולוגיים פוקאליים. CT ראש מראה שינויים microvascular כרוניים. איזה בדיקה יש לתעדף?",
"o": [
"MRI מוח עם diffusion sequences",
"INR ו-reversal אם supratherapeutic",
"Comprehensive metabolic panel",
"Blood cultures ו-urinalysis"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
5,
8,
41
],
"q_en": "An 85-year-old man with CHF, AFib, and mild dementia (MMSE 22) is brought to ED by assisted living staff for worsening confusion over 2 days. He takes warfarin with INR target 2-3, last INR 2.4 one week ago. Today he has difficulty finding words and isn't following commands. Temp 36.8°C, BP 142/88, HR 94 irregular. No focal neurologic deficits. CT head shows chronic microvascular changes. Which test should be prioritized?",
"o_en": [
"MRI brain with diffusion sequences",
"INR and reversal if supratherapeutic",
"Comprehensive metabolic panel",
"Blood cultures and urinalysis"
],
"e_en": "This patient on warfarin with acute cognitive change needs immediate INR check. Elderly patients have unpredictable warfarin metabolism, and even 'mild' INR elevation (3-4) can cause microbleeds presenting as confusion without focal signs. His word-finding difficulty could represent small hemorrhages in language areas. Option D (infection workup) is the TRAP - delirium from infection is common, but he's afebrile with no infectious symptoms. Many reflexively order cultures/UA for any confusion, leading to overdiagnosis/overtreatment of asymptomatic bacteriuria. Option A (MRI) may show microbleeds but takes hours and doesn't change acute management. Option C (CMP) reasonable but less urgent than INR. His baseline MMSE 22 indicates mild dementia, making him more vulnerable to any metabolic insult. Clinical Pearl: In anticoagulated elderly patients with acute confusion, check INR immediately - even modest elevations can cause microbleeds presenting as delirium without focal findings; absence of fever doesn't exclude infection but makes it less likely."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם HTN ו-prediabetes מגיעה לקליניקה קרדיולוגית לצורך הערכה של לחץ בחזה במאמץ. Stress echo מראה ischemia הפיך בדופן האינפריורי. Angiography מגלה stenosis של 80% ב-RCA הניתנת ל-PCI. היא עובדת בגינה מדי יום ושומרת על נכדיה פעמיים בשבוע. תרופות נוכחיות: HCTZ 25mg ביום, simvastatin 20mg ביום. Cr 1.1, משקל 62kg. אם היא עוברת PCI, איזה regimen אנטיפלטלט הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"Aspirin 81mg + clopidogrel 75mg למשך 12 חודשים",
"Aspirin 81mg + ticagrelor 90mg BID למשך 12 חודשים",
"Aspirin 81mg + ticagrelor 60mg BID למשך 12 חודשים",
"Aspirin 81mg + clopidogrel 75mg למשך 6 חודשים"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17,
8
],
"q_en": "A 79-year-old woman with HTN and prediabetes presents to cardiology clinic for evaluation of exertional chest pressure. Stress echo shows reversible inferior wall ischemia. Angiography reveals 80% RCA stenosis amenable to PCI. She gardens daily and babysits grandchildren twice weekly. Current meds: HCTZ 25mg daily, simvastatin 20mg daily. Cr 1.1, weight 62kg. If she undergoes PCI, which antiplatelet regimen is most appropriate?",
"o_en": [
"Aspirin 81mg + clopidogrel 75mg for 12 months",
"Aspirin 81mg + ticagrelor 90mg BID for 12 months",
"Aspirin 81mg + ticagrelor 60mg BID for 12 months",
"Aspirin 81mg + clopidogrel 75mg for 6 months"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThe marked correct answer is **aspirin 81mg + clopidogrel 75mg for 12 months** (Option 0), which represents the most appropriate antiplatelet regimen for this elderly patient undergoing elective PCI for stable coronary artery disease.\n\nThis 79-year-old woman presents with **stable angina** and is undergoing **elective PCI** rather than treatment for acute coronary syndrome. Current guidelines recommend **dual antiplatelet therapy (DAPT) for 12 months** following PCI with stent placement, regardless of stent type, in stable CAD patients.\n\n**Clopidogrel is preferred over ticagrelor** in elderly patients (age ≥75 years) due to its more favorable safety profile. Ticagrelor carries higher bleeding risk and increased dyspnea, which is particularly concerning in geriatric populations. The patient's active lifestyle (gardening, babysitting) further emphasizes the need to minimize bleeding complications.\n\n**Option 1 and 2** (ticagrelor regimens) are less appropriate given her age and the elective nature of the procedure. Ticagrelor is typically reserved for ACS or younger patients at lower bleeding risk.\n\n**Option 3** (6-month duration) provides inadequate DAPT duration, as current evidence supports 12 months following PCI in stable CAD to reduce stent thrombosis and cardiovascular events (Harrison's Principles of Internal Medicine, 22nd edition)."
},
{
"q": "דייר בית אבות בן 81 עם דמנציה וסקולרית מתונה ו-falls תכופים מגיע לבירור בשל dyspnea חדש. Echo מראה AS קשה (AVA 0.7cm², gradient 50mmHg) עם EF שמור. הוא זקוק לסיוע בכל ה-ADLs ואינו מזהה את בני משפחתו. בנו שואל על אפשרויות הטיפול. המטופל אינו יכול להשתתף בדיון. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"הערכה ל-TAVR עם geriatric assessment",
"Medical management עם close monitoring",
"Surgical AVR לנוכח stenosis קשה",
"Balloon valvuloplasty כ-bridge to decision"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17,
29,
6
],
"q_en": "An 81-year-old nursing home resident with moderate vascular dementia and frequent falls is evaluated for new dyspnea. Echo shows severe AS (AVA 0.7cm², gradient 50mmHg) with preserved EF. He requires assistance with all ADLs and doesn't recognize family. His son asks about treatment options. The patient cannot participate in discussion. Which recommendation is most appropriate?",
"o_en": [
"TAVR evaluation with geriatric assessment",
"Medical management with close monitoring",
"Surgical AVR given severe stenosis",
"Balloon valvuloplasty as bridge to decision"
],
"e_en": "This patient with severe dementia (doesn't recognize family, total ADL dependence) and frequent falls has limited life expectancy where AS intervention risks outweigh benefits. Medical management aligns with his overall prognosis determined more by dementia than AS. Falls risk would worsen with any procedure. Option A (TAVR) is the TRAP - seems less invasive than surgery and TAVR is often promoted for frail elderly. However, severe dementia with total functional dependence makes any intervention inappropriate. Procedural success doesn't improve quality of life when cognition/function are devastated. Option C (surgery) is clearly too aggressive. Option D (valvuloplasty) offers temporary relief with high restenosis rate and procedural risks. His inability to participate in decisions requires surrogate to consider his values/overall condition. Clinical Pearl: In severe dementia with total functional dependence, prognosis is determined by dementia, not cardiac disease; interventions for AS don't improve quality of life or longevity when cognitive/functional reserves are exhausted."
},
{
"q": "גבר בן 88 עם CKD stage 3b (eGFR 36), mild cognitive impairment, ו-fall עם hip fracture לאחרונה, מגיע עם כאב חזה חריף המקרין לגב. BP 190/100 (ימין), 162/94 (שמאל). הוא נראה לא בנוח אך alert. CT angiography נשקלת. תרופות נוכחיות כוללות lisinopril 20mg ו-hydrocodone 5mg q6h. משקל 70kg, Cr 1.8. מה גישת הטיפול המתאימה ביותר?",
"o": [
"IV labetalol, ואז CTA עם contrast סטנדרטי",
"IV hydration, ואז CTA עם iso-osmolar contrast",
"pain control, בדיקה חוזרת של BP, שקול TEE",
"CTA מיידי לנוכח הפרזנטציה הקריטית"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17,
24,
39
],
"q_en": "An 88-year-old man with CKD stage 3b (eGFR 36), mild cognitive impairment, and recent fall with hip fracture presents with acute chest pain radiating to his back. BP 190/100 (right), 162/94 (left). He appears uncomfortable but alert. CT angiography is being considered. Current meds include lisinopril 20mg and hydrocodone 5mg q6h. Weight 70kg, Cr 1.8. Which management approach is most appropriate?",
"o_en": [
"IV labetalol, then CTA with standard contrast",
"IV hydration, then CTA with iso-osmolar contrast",
"Pain control, recheck BP, consider TEE",
"Immediate CTA given critical presentation"
],
"e_en": "This elderly patient with possible aortic dissection (chest/back pain, BP differential) needs careful evaluation balancing diagnostic needs with CKD. Controlling pain may lower BP and improve cooperation. TEE can diagnose dissection without contrast. His CrCl ~28 (70kg, age 88, Cr 1.8) makes contrast very risky. Option D (immediate CTA) is the TRAP - dissection fear drives rushed imaging, but his CKD stage 3b with CrCl <30 has high risk for contrast nephropathy potentially requiring dialysis. Elderly rarely recover renal function. Option A (labetalol then standard contrast) still risks AKI. Option B (hydration + iso-osmolar contrast) may help but doesn't eliminate risk in severe CKD. His cognitive impairment and recent fracture/narcotic use increase delirium risk if renal function worsens. BP differential suggests dissection but isn't diagnostic. Clinical Pearl: In elderly with CKD stage 3b-4 (CrCl <30), contrast nephropathy risk is extreme; TEE or MRA are safer alternatives for aortic imaging. Calculate CrCl with Cockroft-Gault, not just eGFR."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם דמנציה וסקולרית מתונה (MoCA 18), יתר לחץ דם, ו-CKD שלב 3a (eGFR 45) מאושפז לניתוח אלקטיבי להחלפת ירך. ביום 2 לאחר הניתוח הוא מתבלבל, מושך את ה-catheter שלו ואינו מזהה את בני משפחתו. לפני הניתוח היה מכוון. התרופות כוללות amlodipine 10mg, aspirin 81mg, ו-memantine 10mg BID. סימנים חיוניים: T 37.1°C, HR 88, BP 142/78. CAM score חיובי. Creatinine 1.8 mg/dL (baseline 1.4). איזו התערבות הכי סביר שתשפר את מצבו הקוגניטיבי?",
"o": [
"התחל haloperidol 0.5 mg IV q6h PRN",
"הגדל memantine ל-20 mg BID",
"הסר את ה-Foley catheter והפסק telemetry",
"הוסף rivastigmine 3 mg BID"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
38
],
"q_en": "An 84-year-old man with moderate vascular dementia (MOCA 18), HTN, and CKD stage 3a (eGFR 45) is admitted for elective hip replacement. Post-operatively day 2, he becomes confused, pulling at his catheter and not recognizing family. He was oriented pre-op. Medications include amlodipine 10mg, aspirin 81mg, and memantine 10mg BID. Vitals: T 37.1°C, HR 88, BP 142/78. CAM score is positive. Creatinine 1.8 mg/dL (baseline 1.4). Which intervention is most likely to improve his cognitive status?",
"o_en": [
"Start haloperidol 0.5 mg IV q6h PRN",
"Increase memantine to 20 mg BID",
"Remove Foley catheter and discontinue telemetry",
"Add rivastigmine 3 mg BID"
],
"e_en": "This patient has post-operative delirium (positive CAM, acute change from baseline) superimposed on dementia. The correct answer is removing unnecessary 'tethers' - the Foley catheter and telemetry monitoring. The Harrison text specifically identifies these devices as contributing to confusion and recommends minimizing their use in delirious patients.\n\nOption A (haloperidol) is the trap - while tempting for managing agitation, antipsychotics should be reserved for severe agitation with risk of self-harm. Multiple trials show they don't prevent or treat delirium effectively.\n\nOption B (increasing memantine) is incorrect as this addresses chronic dementia, not acute delirium. Dose changes during delirium can worsen confusion.\n\nOption D (rivastigmine) is wrong - cholinesterase inhibitors have been definitively shown ineffective for delirium prevention or treatment per the text.\n\nClinical Pearl: Non-pharmacological interventions are first-line for delirium management. The 'untethering' approach (removing lines, catheters, monitors when safe) promotes mobility and orientation, key components of delirium prevention protocols."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם Alzheimer קל (MMSE 22) מגיעה לחדר מיון עם בתה, שמדווחת על 3 ימים של בלבול מתגבר ושתי נפילות בבית. המטופלת נוטלת donepezil 10mg, hydrochlorothiazide 25mg, והתחילה diphenhydramine 50mg QHS לשינה לפני שבוע. Vitals: T 36.8°C, HR 72, BP 108/65 בשכיבה, 88/58 בעמידה. BUN 32, Cr 1.1, glucose 92. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הפסקת diphenhydramine ומתן IV fluids",
"הזמנת head CT לשלילת subdural hematoma",
"התחלת meclizine 25mg TID עבור vertigo",
"אשפוז למעקב Holter 24 שעות"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
8,
4
],
"q_en": "A 79-year-old woman with mild Alzheimer's (MMSE 22) presents to ED with her daughter who reports 3 days of increasing confusion and falling twice at home. The patient takes donepezil 10mg, hydrochlorothiazide 25mg, and started diphenhydramine 50mg QHS for sleep 1 week ago. Vitals: T 36.8°C, HR 72, BP 108/65 lying, 88/58 standing. BUN 32, Cr 1.1, glucose 92. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Discontinue diphenhydramine and provide IV fluids",
"Order head CT to rule out subdural hematoma",
"Start meclizine 25mg TID for vertigo",
"Admit for 24-hour Holter monitoring"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing diphenhydramine and providing IV fluids. This patient has delirium triggered by an anticholinergic medication (diphenhydramine is strongly anticholinergic and on the Beers list) combined with dehydration (elevated BUN:Cr ratio) causing orthostatic hypotension and falls.\n\nOption B (head CT) is the trap - while reasonable given falls in an anticoagulated or head trauma patient, the clear temporal relationship with starting diphenhydramine and orthostatic vital signs point to medication-induced delirium with dehydration.\n\nOption C (meclizine) would worsen the problem as it's also anticholinergic and Beers-listed.\n\nOption D (Holter) addresses a cardiac cause but misses the obvious medication issue and orthostasis from volume depletion.\n\nClinical Pearl: Always review medications when evaluating acute confusion in elderly patients. First-generation antihistamines like diphenhydramine are highly anticholinergic and commonly precipitate delirium, especially when combined with other risk factors like dehydration or baseline cognitive impairment."
},
{
"q": "גבר בן 81 מובא על ידי משפחתו לקליניקה בשל 'התנהגות מוזרה'. במשך שבועיים הפסיק לקרוא עיתונים, ישן יותר, וכמעט אינו מדבר. אשתו מציינת שהוא מביט בריקנות אך עוקב אחריה בעיניים. PMH: HTN, BPH. תרופות: lisinopril 20mg, tamsulosin 0.4mg. בבדיקה: ער אך מוטיסטי, מבצע פקודות פשוטות לאט, מתנגד לפתיחת עיניים, רפלקסים תקינים. MRI מוח: אטרופיה קלה, ללא שינויים חריפים. איזה intervention הכי סביר שיקבע את האבחנה?",
"o": [
"Lorazepam 1-2 mg IV challenge",
"Lumbar puncture לפאנל אנצפליטיס",
"Methylphenidate 5 mg PO trial",
"EEG להערכת nonconvulsive status"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION· Harrison Ch 436 — Seizures and Epilepsy",
"tis": [
7,
5
],
"q_en": "An 81-year-old man is brought by family to clinic for 'acting strange.' Over 2 weeks, he stopped reading newspapers, sleeps more, and barely speaks. Wife notes he stares blankly but tracks her with his eyes. PMH: HTN, BPH. Medications: lisinopril 20mg, tamsulosin 0.4mg. Exam: awake but mute, follows simple commands slowly, resists eye opening, normal reflexes. MRI brain: mild atrophy, no acute changes. Which intervention is most likely to establish the diagnosis?",
"o_en": [
"Lorazepam 1-2 mg IV challenge",
"Lumbar puncture for encephalitis panel",
"Methylphenidate 5 mg PO trial",
"EEG to evaluate for nonconvulsive status"
],
"e_en": "This presentation is classic for catatonia - awake but mute, following commands slowly, resisting eye opening (active resistance is key), and normal reflexes ruling out structural causes. The correct answer is a lorazepam challenge, which often produces dramatic if temporary reversal of catatonic symptoms, confirming the diagnosis.\n\nOption B (LP) is the trap - while reasonable for subacute altered mental status, the specific features of resistance to eye opening and retained command following point away from encephalitis toward catatonia.\n\nOption C (methylphenidate) might help abulia or psychomotor retardation but won't reverse catatonia and could worsen underlying psychiatric symptoms.\n\nOption D (EEG) is reasonable but less likely given preserved command following and lack of subtle motor signs suggesting seizures.\n\nClinical Pearl: Catatonia in elderly patients is often missed or misdiagnosed as delirium or dementia. Key distinguishing features include active resistance to passive movements, waxy flexibility, and dramatic response to benzodiazepines. Unlike in delirium, benzodiazepines are therapeutic in catatonia."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 86 עם דמנציה קשה (אינה מזהה בני משפחה) ו-CKD stage 4 (eGFR 22) מאושפזת עם aspiration pneumonia. ביום 3 היא מושכת את ה-NGT וה-IV שלה ודורשת כפפות מניעה. הצוות מבקש תרופה לאגיטציה. תרופות נוכחיות: ceftriaxone, metoprolol 25mg BID. Vitals יציבים. Creatinine 2.8 mg/dL. המשפחה מבקשת 'לעשות הכל' אך טרם דנה ב-code status. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"לקבוע פגישת משפחה לדיון ב-goals of care לפני הוספת תרופות",
"Quetiapine 12.5 mg PO BID",
"Haloperidol 0.25 mg IV q8h PRN",
"Dexmedetomidine infusion 0.2 mcg/kg/hr"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
29,
34,
28
],
"q_en": "An 86-year-old nursing home resident with severe dementia (unable to recognize family) and CKD stage 4 (eGFR 22) is hospitalized with aspiration pneumonia. Day 3, she's pulling at her NGT and IV, requiring mittens. Staff request medication for agitation. Current meds: ceftriaxone, metoprolol 25mg BID. Vitals stable. Creatinine 2.8 mg/dL. Family wants 'everything done' but hasn't discussed code status. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Schedule family meeting to discuss goals of care before adding medications",
"Quetiapine 12.5 mg PO BID",
"Haloperidol 0.25 mg IV q8h PRN",
"Dexmedetomidine infusion 0.2 mcg/kg/hr"
],
"e_en": "The correct answer addresses the goals-of-care tension central to this case. Before adding sedating medications to a severely demented patient with multiorgan dysfunction, establishing care goals is essential. 'Everything done' often reflects family misunderstanding rather than truly wanting aggressive interventions.\n\nOption B (quetiapine) is the trap - seems reasonable as a low dose, but treats symptoms without addressing whether NGT/IV are appropriate given severe dementia and poor prognosis.\n\nOption C (haloperidol) requires dose adjustment for severe renal impairment (50% reduction), making 0.25 mg too high.\n\nOption D (dexmedetomidine) is ICU-level sedation, inappropriate for ward management and represents aggressive care without established goals.\n\nClinical Pearl: In advanced dementia with acute illness, behaviors like pulling at tubes often represent appropriate attempts to remove uncomfortable interventions rather than delirium requiring medication. Goals-of-care discussions should precede reflexive sedation, especially when prognosis is poor."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם mild cognitive impairment מחלימה מ-COVID-19 pneumonia. ביום השביעי לאשפוז היא הופכת מבולבלת בלילה, מנסה לרדת מהמיטה, ואינה מזהה את האחיות. במהלך היום היא מכוונת. תרופות מהבית: atorvastatin 40mg, metformin 500mg BID. תרופות שנוספו באשפוז: enoxaparin 40mg daily, melatonin 3mg QHS. סימנים חיוניים תקינים. איזה התערבות תמנע ביעילות הרבה ביותר את הבלבול הלילי שלה?",
"o": [
"הוספת ramelteon 8 mg ב-20:00",
"השארת אורות החדר דלוקים כל הלילה",
"הפסקת melatonin",
"העברה לחדר סמוך לתחנת האחיות"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
13
],
"q_en": "A 77-year-old woman with mild cognitive impairment is recovering from COVID-19 pneumonia. Hospital day 7, she becomes confused at night, trying to get out of bed, not recognizing nurses. Days she's oriented. Home medications: atorvastatin 40mg, metformin 500mg BID. Hospital medications added: enoxaparin 40mg daily, melatonin 3mg QHS. Vitals normal. What intervention would most likely prevent her nocturnal confusion?",
"o_en": [
"Add ramelteon 8 mg at 2000",
"Keep room lights on all night",
"Discontinue melatonin",
"Move her to a room near nursing station"
],
"e_en": "This patient has sundowning pattern delirium with reversed sleep-wake cycle. The correct answer is ramelteon, a melatonin receptor agonist mentioned in Harrison as showing promise for delirium prevention in preliminary trials. Given at 2000 (not bedtime), it helps reset circadian rhythm.\n\nOption B is the trap - while ensuring adequate daytime light exposure is important, keeping lights on all night worsens sleep-wake cycle disruption and perpetuates delirium.\n\nOption C (discontinuing melatonin) is wrong as melatonin helps, though ramelteon may be more effective due to longer half-life and selective receptor binding.\n\nOption D addresses safety but doesn't target the underlying sleep-wake disturbance driving her pattern.\n\nClinical Pearl: Sundowning delirium requires aggressive circadian rhythm restoration. Key interventions include bright light therapy during day, darkness at night, timed melatonergic agents, and avoiding daytime naps. Ramelteon's advantage over melatonin is its longer duration and lack of next-day sedation."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם פרקינסון ו-orthostatic hypotension מאושפז לאחר fall בבית. נוטל carbidopa-levodopa 25-100 TID, midodrine 10mg TID, ו-fludrocortisone 0.1mg ביום. BP בקבלה: 102/68 בשכיבה, 78/50 בעמידה. בלילה הוא הופך לאגיטטיבי ורואה 'פורצים' בחדרו. האחות מבקשת הוראה ל-haldol. מה הצעד המתאים ביותר?",
"o": [
"הזמן quetiapine 25mg במקום haloperidol",
"הפחת carbidopa-levodopa ל-BID",
"הוסף rivastigmine patch 4.6mg ביום",
"בדוק sodium והפסק fludrocortisone אם >145"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
5,
8
],
"q_en": "An 83-year-old man with Parkinson's disease and orthostatic hypotension is admitted after falling at home. He takes carbidopa-levodopa 25-100 TID, midodrine 10mg TID, and fludrocortisone 0.1mg daily. Admission BP 102/68 lying, 78/50 standing. Overnight, he becomes agitated, seeing 'intruders' in his room. Nurse requests haldol order. Which action is most appropriate?",
"o_en": [
"Order quetiapine 25 mg instead of haloperidol",
"Reduce carbidopa-levodopa to BID dosing",
"Add rivastigmine patch 4.6 mg daily",
"Check sodium and hold fludrocortisone if >145"
],
"e_en": "This Parkinson's patient has delirium with visual hallucinations, likely from dopaminergic excess. The correct answer is reducing carbidopa-levodopa, as dopaminergic medications commonly cause confusion and hallucinations in elderly patients, especially with baseline brain disease.\n\nOption A is the trap - while quetiapine is the only antipsychotic relatively safe in Parkinson's, adding any antipsychotic to treat medication-induced hallucinations without first reducing the offending agent is poor practice.\n\nOption C (rivastigmine) might help Parkinson's dementia long-term but won't acutely resolve medication-induced delirium.\n\nOption D misses the clear medication cause and fludrocortisone is appropriate given significant orthostatic hypotension.\n\nClinical Pearl: In Parkinson's patients with confusion or hallucinations, always consider dopaminergic excess before adding antipsychotics. Reduce antiparkinsonian medications in reverse order of introduction. If antipsychotic necessary, only quetiapine or clozapine are safe - haloperidol can cause irreversible parkinsonism."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם סוכרת ו-CKD stage 3b (eGFR 35) עוברת החלפת ברך. ביום הראשון לאחר הניתוח היא ישנונית אך ניתן לעורר אותה, ומכוונת לאדם בלבד. לפני הניתוח הייתה מכוונת לחלוטין. תרופות: metformin הופסק, insulin sliding scale, oxycodone 5mg q4h PRN (קיבלה 20mg ב-24 שעות), gabapentin 300mg TID לכאב כרוני. גלוקוז 142, קריאטינין 1.9 (baseline 1.7). מה ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפחתת gabapentin ל-300mg ביום",
"Naloxone 0.4mg IV",
"החלפת oxycodone ל-tramadol 50mg q6h",
"הזמנת head CT לשלילת stroke"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 436 — Seizures and Epilepsy",
"tis": [
5,
8,
24
],
"q_en": "A 78-year-old woman with diabetes and CKD stage 3b (eGFR 35) undergoes knee replacement. Post-op day 1, she's somnolent but arousable, oriented to person only. Pre-op she was fully oriented. Medications: metformin held, insulin sliding scale, oxycodone 5mg q4h PRN (received 20mg in 24hrs), gabapentin 300mg TID for chronic pain. Glucose 142, Cr 1.9 (baseline 1.7). What is the most appropriate intervention?",
"o_en": [
"Reduce gabapentin to 300mg daily",
"Naloxone 0.4mg IV",
"Change oxycodone to tramadol 50mg q6h",
"Order head CT to rule out stroke"
],
"e_en": "This patient has medication-induced delirium from gabapentin accumulation in renal insufficiency. With eGFR 35, gabapentin requires significant dose reduction - 300mg BID is appropriate for normal kidney function but should be 300mg daily for her CrCl. This is classic renal dosing error in elderly.\n\nOption B (naloxone) is the trap - while opioid-induced sedation is possible, the dose received (20mg/24hr) isn't excessive, and naloxone would cause severe pain and withdrawal.\n\nOption C (tramadol) would worsen confusion as it's serotonergic and lowers seizure threshold, particularly dangerous with supratherapeutic gabapentin levels.\n\nOption D (CT) isn't indicated without focal findings; medication toxicity from improper renal dosing is the clear cause.\n\nClinical Pearl: Gabapentin is renally cleared and requires aggressive dose adjustment in elderly patients with CKD. For eGFR 30-59: reduce dose by 50%; for eGFR 15-29: reduce by 75%. Accumulation causes sedation, confusion, and myoclonus. Always recalculate doses when creatinine changes."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם אלצהיימר מתון ו-hip fracture לאחרונה מאושפז בשיקום. הצוות מדווח שהוא 'שונה' כבר 3 ימים — יושב בכיסא כל היום, לא משתתף בטיפול, כמעט ולא מדבר. קודם לכן היה מדבר ומעורב. ללא fever, סימנים חיוניים תקינים. תרופות ללא שינוי: donepezil 10mg, sertraline 50mg, acetaminophen PRN. הבת שואלת אם הדמנציה שלו מחמירה. מה מבדיל בין התמונה הנוכחית לבין התקדמות דמנציה?",
"o": [
"onset חריף במהלך ימים ולא חודשים",
"נוכחות של אפתיה ונסיגה חברתית",
"היעדר fever או שינויים בסימנים חיוניים",
"יכולת שמורה לשבת בכיסא"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
6,
36
],
"q_en": "An 82-year-old man with moderate Alzheimer's and recent hip fracture is in rehabilitation. Staff report he's been 'different' for 3 days - sitting in chair all day, not participating in therapy, minimal speech. Previously he was talkative and engaged. No fever, vitals stable. Medications unchanged: donepezil 10mg, sertraline 50mg, acetaminophen PRN. Daughter asks if his dementia is worsening. What distinguishes this presentation from dementia progression?",
"o_en": [
"Acute onset over days rather than months",
"Presence of apathy and withdrawal",
"Lack of fever or vital sign changes",
"Retained ability to sit in chair"
],
"e_en": "The key distinguishing feature is the acute onset over days. Dementia progression occurs over months to years, while delirium (including hypoactive subtype shown here) develops over hours to days. This patient has hypoactive delirium until proven otherwise.\n\nOption B is the trap - apathy and withdrawal occur in both delirium and dementia, making this non-discriminatory. Many clinicians miss hypoactive delirium because they expect agitation.\n\nOption C is incorrect; many delirium cases lack fever or vital sign abnormalities, especially medication-induced or metabolic causes.\n\nOption D is irrelevant; both conditions can have preserved basic motor function.\n\nClinical Pearl: Hypoactive delirium is more common than hyperactive in elderly patients but frequently missed. Any acute change in behavior or cognition over hours to days is delirium until proven otherwise, regardless of underlying dementia. Always check for constipation, urinary retention, and metabolic causes even without fever."
},
{
"q": "אישה בת 75 עם HTN ו-prediabetes מובאת לחדר מיון על ידי המשפחה בשל confusion. אתמול לא הצליחה לזכור כיצד להשתמש בשלט הטלוויזיה, והיום לא זיהתה את נכדה. MMSE 18/30. תרופות: amlodipine 5mg, metformin 500mg BID שהתחיל לפני שבוע. Labs: glucose 98, Cr 0.9, B12 תקין, TSH 2.1. Head CT תקין. המשפחה שואלת לגבי 'תרופות לדמנציה'. מה התגובה המתאימה ביותר?",
"o": [
"לדחות cognitive enhancers עד השלמת workup לגורמים הפיכים",
"להתחיל donepezil 5mg מכיוון ש-MMSE מאשר דמנציה",
"להתחיל memantine 5mg ביום לאור פגיעה בינונית",
"לרשום גם donepezil וגם memantine ליעילות מיטבית"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
6
],
"q_en": "A 75-year-old woman with HTN and prediabetes is brought to ED by family for confusion. Yesterday she couldn't remember how to use her TV remote and today didn't recognize her grandson. MMSE 18/30. Medications: amlodipine 5mg, metformin 500mg BID started 1 week ago. Labs: glucose 98, Cr 0.9, B12 normal, TSH 2.1. Head CT negative. Family asks about 'dementia medication.' What is the most appropriate response?",
"o_en": [
"Defer cognitive enhancers pending evaluation for reversible causes",
"Start donepezil 5mg since MMSE confirms dementia",
"Begin memantine 5mg daily given moderate impairment",
"Prescribe both donepezil and memantine for better efficacy"
],
"e_en": "The correct approach is deferring cognitive enhancers while evaluating for reversible causes. This acute/subacute presentation (unable to use familiar objects yesterday, worsening today) suggests delirium, not dementia. Metformin can rarely cause B12 deficiency or lactic acidosis presenting as confusion.\n\nOption B is the trap - MMSE <24 doesn't diagnose dementia without excluding delirium first. Starting donepezil during delirium can worsen confusion and mask the underlying cause.\n\nOption C incorrectly assumes this is dementia; memantine is for moderate-severe Alzheimer's after diagnosis is established.\n\nOption D combines two errors and represents polypharmacy without proper diagnosis.\n\nClinical Pearl: Acute cognitive changes require delirium workup before considering dementia diagnosis. The CAM criteria (acute onset, fluctuation, inattention, altered consciousness) help distinguish delirium from dementia. Premature treatment with cognitive enhancers can worsen delirium and delay identifying treatable causes."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם מחלה כלילית ודמנציה קלה מאושפז בשל pneumonia. ביום 2 באשפוז הוא שלף את ה-IV פעמיים ומבולבל לגבי מקום. המלווה מדווח שהוא ישן כל היום וער כל הלילה. תרופות נוכחיות: levofloxacin 750mg ביום, aspirin, atorvastatin, ו-zolpidem 10mg QHS שנוסף אמש לטיפול ב-insomnia. איזה שינוי תרופתי הכי סביר שישפר את ה-confusion שלו?",
"o": [
"הפסקת zolpidem מיידית",
"החלפת levofloxacin ב-ceftriaxone",
"הוספת melatonin 6mg יחד עם ה-zolpidem",
"החלפת zolpidem ב-trazodone 50mg"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
8
],
"q_en": "An 80-year-old man with coronary disease and mild dementia is admitted with pneumonia. Hospital day 2, he pulls out his IV twice and is disoriented to place. Sitter reports he sleeps all day but is up all night. Current medications: levofloxacin 750mg daily, aspirin, atorvastatin, and zolpidem 10mg QHS added last night for insomnia. Which medication change would most likely improve his confusion?",
"o_en": [
"Discontinue zolpidem immediately",
"Change levofloxacin to ceftriaxone",
"Add melatonin 6mg with the zolpidem",
"Switch zolpidem to trazodone 50mg"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing zolpidem, a Beers Criteria medication that commonly causes delirium, falls, and paradoxical agitation in elderly patients. Z-drugs worsen sleep architecture and increase confusion, especially in those with baseline cognitive impairment.\n\nOption B (changing antibiotics) is the trap - while fluoroquinolones can cause CNS effects, levofloxacin is appropriate for pneumonia and less likely than zolpidem to cause acute delirium with sleep-wake reversal.\n\nOption C (adding melatonin) doesn't address the primary problem of zolpidem and represents polypharmacy.\n\nOption D (trazodone) is also sedating and on Beers list for orthostatic hypotension risk; switching maintains the problem.\n\nClinical Pearl: Benzodiazepines and Z-drugs (zolpidem, zaleplon, zopiclone) are strongly associated with delirium, falls, and fractures in elderly patients. For hospital insomnia, use non-pharmacologic sleep hygiene first. If medication necessary, consider melatonin or ramelteon, not sedative-hypnotics."
},
{
"q": "אישה בת 85 עם COPD מתקדם (FEV1 30%), heart failure (EF 35%), ודמנציה מתונה, מאושפזת עקב respiratory failure הדורש BiPAP. מצבה משתפר בתחילה, אך ביום 4 היא הופכת אגיטטיבית, מכה את הצוות ומנסה להסיר את מסכת ה-BiPAP. ABG על BiPAP: pH 7.32, pCO2 58, pO2 68. לבתה יש healthcare POA אך היא אינה בטוחה לגבי intubation. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"לנהל שיחת goals of care עם הבת לגבי מעבר לטיפול פליאטיבי",
"לתת sedation עם propofol infusion כדי לאפשר סבילות ל-BiPAP",
"לבצע intubation חירום עקב respiratory failure",
"לתת haloperidol 2mg IM עבור agitation"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
29,
34,
28
],
"q_en": "An 85-year-old woman with advanced COPD (FEV1 30%), heart failure (EF 35%), and moderate dementia is admitted with respiratory failure requiring BiPAP. She improves initially but on day 4 becomes agitated, hitting staff, and trying to remove the BiPAP mask. ABG on BiPAP: pH 7.32, pCO2 58, pO2 68. Daughter has healthcare POA but is unsure about intubation. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Discuss transition to comfort-focused care with daughter",
"Sedate with propofol infusion to tolerate BiPAP",
"Intubate emergently for respiratory failure",
"Give haloperidol 2mg IM for agitation"
],
"e_en": "This case illustrates goals-of-care tension in a patient with multiple life-limiting illnesses developing respiratory failure and delirium. The correct answer is discussing comfort care, as continuing aggressive interventions in advanced COPD, heart failure, and dementia with current deterioration may represent futile care causing suffering.\n\nOption B (propofol) is the trap - sedating to force BiPAP tolerance in a delirious patient with tenuous respiratory status risks respiratory depression and represents aggressive care without clear goals.\n\nOption C (intubation) may be against patient's wishes given her advanced diseases; POA needs guidance about prognosis and alternatives.\n\nOption D (haloperidol 2mg) is excessive for an 85-year-old and treats agitation without addressing whether BiPAP is appropriate.\n\nClinical Pearl: Delirium in patients with multiple organ failure often signals approaching end-of-life. Mask intolerance may represent appropriate response to uncomfortable intervention rather than confusion requiring sedation. Goals-of-care discussions should address prognosis, suffering, and alternatives to aggressive care."
},
{
"q": "גבר בן 76 עובר cardiac catheterization שמראה 3-vessel disease. לאחר הפרוצדורה הוא מכוון אך שואל 'איפה הארנק שלי?' כל כמה דקות למרות הרגעות חוזרות. אשתו מדווחת שהיה תקין הבוקר. PMH: סוכרת, CKD stage 3. קיבל 150mL contrast. Cr נוכחי 1.6 (baseline 1.4), גלוקוז 124. בדיקה נוירולוגית תקינה למעט perseveration. מה הסיבה הסבירה ביותר לתסמיניו?",
"o": [
"Embolic stroke מה-catheterization",
"Contrast-induced encephalopathy",
"Hypoglycemia כתוצאה מהפסקת metformin",
"תגובת חרדה לפרוצדורה"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
24,
38
],
"q_en": "A 76-year-old man undergoes cardiac catheterization showing 3-vessel disease. Post-procedure, he's oriented but keeps asking 'where's my wallet?' every few minutes despite repeated reassurance. Wife reports he was normal this morning. PMH: diabetes, CKD stage 3. Received 150mL contrast. Current Cr 1.6 (baseline 1.4), glucose 124. Neuro exam normal except perseveration. What is the most likely cause of his symptoms?",
"o_en": [
"Embolic stroke from catheterization",
"Contrast-induced encephalopathy",
"Hypoglycemia from holding metformin",
"Anxiety reaction to procedure"
],
"e_en": "This patient has contrast-induced encephalopathy, a form of delirium occurring hours after contrast exposure, particularly in patients with renal insufficiency. The perseveration (repetitive questioning) with otherwise normal neuro exam is characteristic.\n\nOption A (embolic stroke) is the trap - while catheterization carries stroke risk, the normal neurological exam except for perseveration makes focal stroke unlikely. Many clinicians order unnecessary imaging for this self-limited condition.\n\nOption C is wrong as glucose is normal and hypoglycemia causes global confusion, not isolated perseveration.\n\nOption D underestimates the presentation; anxiety doesn't cause true perseveration with inability to retain reassurance.\n\nClinical Pearl: Contrast encephalopathy presents 2-12 hours post-procedure with confusion, perseveration, and sometimes cortical blindness. Risk factors include high contrast volume, renal insufficiency, and age >70. It's self-limited, resolving in 24-72 hours with supportive care. Avoid additional contrast or sedating medications."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 88 עם דמנציה קשה (אינה מדברת, מרותקת למיטה) מגיעה לחדר מיון עם fever וירידה ברמת ההכרה. היא מעוותת פנים עם כל תנועה ומתכווצת למגע. T 38.9°C, HR 110, BP 96/58. WBC 18,000, lactate 3.2. CXR מראה אינפילטרט אפשרי. המשפחה מילאה בעבר טופס MOLST המציין DNR/DNI אך מבקשת antibiotics. האחות שואלת אם תרשום morphine לכאב הנראה לעין. מה הניהול הנכון ביותר?",
"o": [
"מתן antibiotics ו-low-dose morphine לcomfort",
"Antibiotics בלבד; להימנע מ-opioids ב-hypotension",
"Comfort measures בלבד בהתאם לסטטוס DNR",
"IV fluids ו-antibiotics; reassess לגבי opioids לאחר stabilization"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
34,
28,
14
],
"q_en": "An 88-year-old nursing home resident with severe dementia (nonverbal, bedbound) is sent to ED for fever and decreased responsiveness. She's grimacing with any movement, withdraws from touch. T 38.9°C, HR 110, BP 96/58. WBC 18,000, lactate 3.2. CXR shows possible infiltrate. Family previously completed MOLST form indicating DNR/DNI but wants antibiotics. Bedside nurse asks if you'll order morphine for apparent pain. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Give antibiotics and low-dose morphine for comfort",
"Antibiotics only; avoid opioids in hypotension",
"Comfort measures only per DNR status",
"IV fluids and antibiotics; reassess opioids after stabilization"
],
"e_en": "The correct answer recognizes that DNR/DNI doesn't mean withholding treatment, and addresses both infection and pain/discomfort. Low-dose morphine (0.5-1mg IV) can relieve suffering without significantly worsening hypotension when titrated carefully.\n\nOption B is the trap - many providers wrongly believe hypotension contraindicates opioids for comfort, leading to unnecessary suffering. Small comfort doses rarely cause hemodynamic compromise.\n\nOption C misinterprets DNR as 'do not treat' - family wants antibiotics and DNR doesn't preclude treatment of reversible conditions.\n\nOption D delays pain management unnecessarily; comfort should be provided concurrently with disease treatment.\n\nClinical Pearl: Goals of care exist on a spectrum. DNR/DNI indicates no CPR or intubation but doesn't preclude other treatments. In nonverbal patients, behavioral pain indicators (grimacing, withdrawal, agitation) should be treated as presumptive pain. Comfort measures can and should accompany disease-directed therapy."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם mild cognitive impairment מתגוררת לבד ומתפקדת באופן עצמאי ב-IADLs. המשפחה מביאה אותה למרפאה לאחר שמצאה את דירתה בבלגן, מזון מקולקל במקרר וחשבונות שלא שולמו. היא נעימה אך מעורפלת לגבי אירועים אחרונים. MMSE 22/30 (לפני שישה חודשים היה 26). תרופות: donepezil 5mg, hydrochlorothiazide 25mg. בדיקות מלפני שישה חודשים תקינות. איזה ממצא יבדיל בצורה הטובה ביותר בין delirium אקוטי לבין התקדמות דמנציה?",
"o": [
"תשומת לב משתנה (fluctuating attention) במהלך הביקור במרפאה",
"חוסר יכולת לזכור אירועים אחרונים",
"ירידה ב-MMSE",
"כישלון בשמירה על IADLs"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
6
],
"q_en": "A 79-year-old woman with mild cognitive impairment lives alone, managing IADLs independently. Family brings her to clinic after finding her apartment in disarray with spoiled food in refrigerator and unpaid bills. She's pleasant but vague about recent events. MMSE 22/30 (was 26 six months ago). Medications: donepezil 5mg, hydrochlorothiazide 25mg. Labs 6 months ago normal. What finding would best differentiate acute delirium from dementia progression?",
"o_en": [
"Fluctuating attention during the office visit",
"Inability to recall recent events",
"Decline in MMSE score",
"Failure to maintain IADLs"
],
"e_en": "Fluctuating attention during the encounter is pathognomonic for delirium and would not occur with isolated dementia progression. The CAM criteria specify fluctuation and inattention as core features distinguishing delirium from dementia.\n\nOption B is the trap - inability to recall recent events occurs in both delirium and dementia, making it non-discriminatory. Many clinicians focus on memory without assessing attention.\n\nOption C (MMSE decline) can occur in both conditions; delirium causes acute score drops while dementia shows gradual decline.\n\nOption D (IADL failure) typically indicates dementia progression but can occur in prolonged delirium.\n\nClinical Pearl: When evaluating cognitive decline, actively test attention (digit span, days of week backward, serial 7s) and observe for fluctuation during the visit. Delirium presents with prominent attentional deficits that vary moment-to-moment, while dementia shows stable deficits throughout the encounter. Subacute presentations over weeks often represent low-grade delirium from medications, metabolic issues, or chronic infections."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם פרקינסון, דיכאון ו-BPH מאושפז בשל UTI. ביום השני באשפוז, אחות הלילה מדווחת שנמצא עירום במסדרון ואמר שהוא צריך 'לתפוס אוטובוס.' בבוקר הצוות מוצא אותו מכוון אך מנומנם. תרופות קבועות מהבית הוסיפו: carbidopa-levodopa 25-100 TID, sertraline 100mg, tamsulosin 0.8mg, ו-oxybutynin 5mg BID שהתחיל לאחרונה בשל urgency. סימנים חיוניים תקינים. איזו תרופה הסבירה ביותר לגרום לתסמינים אלו?",
"o": [
"Oxybutynin - anticholinergic delirium",
"Sertraline - serotonin syndrome",
"Tamsulosin - orthostatic hypotension",
"Carbidopa-levodopa - dopaminergic excess"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
8,
40
],
"q_en": "An 83-year-old man with Parkinson's disease, depression, and BPH is admitted with UTI. Hospital day 2, night nurse reports he was found naked in hallway saying he needed to 'catch the bus.' Morning team finds him appropriate but somnolent. Home meds continued: carbidopa-levodopa 25-100 TID, sertraline 100mg, tamsulosin 0.8mg, newly started oxybutynin 5mg BID for urgency. Vitals normal. Which medication is most likely causing his symptoms?",
"o_en": [
"Oxybutynin - anticholinergic delirium",
"Sertraline - serotonin syndrome",
"Tamsulosin - orthostatic hypotension",
"Carbidopa-levodopa - dopaminergic excess"
],
"e_en": "Oxybutynin is a highly anticholinergic medication (Beers Criteria) that commonly causes delirium in elderly patients, especially those with baseline brain disease. The fluctuating confusion with nocturnal worsening is classic for anticholinergic delirium.\n\nOption B is the trap - serotonin syndrome presents with hyperthermia, tremor, and hyperreflexia, not fluctuating confusion with normal vitals.\n\nOption C (tamsulosin) could cause orthostasis but doesn't explain the nocturnal confusion and hallucinations.\n\nOption D (carbidopa-levodopa) can cause hallucinations but he's been stable on this dose; new medication is more likely culprit.\n\nClinical Pearl: Anticholinergic burden is cumulative. Review all medications using anticholinergic burden scales. In older adults with BPH, use mirabegron or procedural interventions rather than anticholinergic bladder agents. If antimuscarinic necessary, consider less CNS-penetrant options like trospium."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם COPD קשה (FEV1 28% מהצפוי) מגיע לחדר המיון עם 3 ימים של קוצר נשימה מחמיר. הוא גר לבד, לאחרונה הפסיק להכין ארוחות, ובתו מצאה חשבונות לא משולמים מפוזרים ברחבי הדירה. התרופות הנוכחיות כוללות tiotropium, budesonide/formoterol, ו-albuterol לפי הצורך. ABG מראה pH 7.32, PaCO2 58, PaO2 55 על 2L NC. CrCl הוא 42 mL/min. המטופל נראה חרד ומשתמש בשרירי עזר. מהי ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"התחל morphine 2.5 mg PO q4h לטיפול בקוצר נשימה",
"התחל BiPAP וcorticosteroids סיסטמיים",
"הוסף lorazepam 0.5 mg PO BID לחרדה",
"העלה oxygen ל-6L NC לשיפור הסטורציה"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 21,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE · Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
21,
39,
8
],
"q_en": "A 78-year-old man with severe COPD (FEV1 28% predicted) presents to the ED with 3 days of worsening dyspnea. He lives alone, recently stopped preparing meals, and his daughter found unpaid bills scattered around his apartment. Current medications include tiotropium, budesonide/formoterol, and as-needed albuterol. ABG shows pH 7.32, PaCO2 58, PaO2 55 on 2L NC. CrCl is 42 mL/min. He appears anxious and is using accessory muscles. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Start morphine 2.5 mg PO q4h for dyspnea",
"Initiate BiPAP and systemic corticosteroids",
"Add lorazepam 0.5 mg PO BID for anxiety",
"Increase oxygen to 6L NC to improve saturation"
],
"e_en": "This patient has acute-on-chronic hypercapnic respiratory failure from COPD exacerbation. The correct answer is BiPAP with systemic corticosteroids, which is the evidence-based treatment for acute COPD exacerbation with respiratory acidosis.\n\nOption A (morphine) is the TRAP - many clinicians reflexively prescribe opioids for dyspnea in COPD, but in acute exacerbation with CO2 retention, morphine will suppress respiratory drive and worsen hypercapnia, potentially causing respiratory arrest.\n\nOption C (lorazepam) is contraindicated as benzodiazepines suppress respiratory drive and are on the Beers list for COPD patients. The anxiety is likely secondary to dyspnea and will improve with treatment.\n\nOption D (high-flow oxygen) risks worsening hypercapnia by suppressing hypoxic drive and causing V/Q mismatch in COPD patients.\n\nClinical Pearl: The functional decline (stopped cooking, unpaid bills = IADL impairment) suggests this exacerbation may have been brewing for weeks. After stabilization, comprehensive geriatric assessment is needed to address functional decline and prevent readmission."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם COPD שלב GOLD 3 מאושפזת בשל pneumonia. ציון mMRC הבסיסי שלה הוא 3. היא זקוקה ל-4L חמצן כדי לשמור על SpO2 >88%. בתה שואלת על הפרוגנוזה לטווח ארוך ועל שאלת ה-code status של אמה. למטופלת יש mild cognitive impairment אך היא עדיין מסוגלת לבטא העדפות. בדיקות מעבדה: BUN 45, Cr 1.8 (baseline 1.2), CrCl 28 mL/min. איזה regimen אנטיביוטי מתאים ביותר תוך כדי דיון ב-goals of care?",
"o": [
"Levofloxacin 750 mg daily",
"Ceftriaxone 1g daily + azithromycin 500 mg daily",
"Levofloxacin 750 mg every 48 hours",
"Piperacillin-tazobactam 3.375g q6h"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 21,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE · Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
21,
27,
24
],
"q_en": "An 82-year-old woman with GOLD stage 3 COPD is admitted for pneumonia. Her baseline mMRC dyspnea score is 3. She requires 4L oxygen to maintain SpO2 >88%. Her daughter asks about long-term prognosis and whether her mother should be 'full code.' The patient has mild cognitive impairment but can still express preferences. Labs show BUN 45, Cr 1.8 (baseline 1.2), giving CrCl 28 mL/min. Which antibiotic regimen is most appropriate while discussing goals of care?",
"o_en": [
"Levofloxacin 750 mg daily",
"Ceftriaxone 1g daily + azithromycin 500 mg daily",
"Levofloxacin 750 mg every 48 hours",
"Piperacillin-tazobactam 3.375g q6h"
],
"e_en": "This elderly patient with severe COPD and acute kidney injury requires careful antibiotic selection with renal dose adjustment. The correct answer is levofloxacin 750 mg every 48 hours, which provides appropriate pneumonia coverage with proper renal adjustment for CrCl <50 mL/min.\n\nOption A (daily levofloxacin) is the TRAP - it's the standard pneumonia dose but fails to account for her significant renal impairment, risking QT prolongation, tendon rupture, and CNS toxicity in this elderly patient.\n\nOption B (ceftriaxone + azithromycin) doesn't require renal adjustment but azithromycin can prolong QT interval and both drugs together increase risk in elderly patients with polypharmacy.\n\nOption D (piperacillin-tazobactam) is unnecessarily broad spectrum for community-acquired pneumonia and requires q8h dosing with this CrCl.\n\nClinical Pearl: The mMRC score of 3 (stops after 100m walking) indicates severe functional limitation. Combined with cognitive impairment and acute illness, this is an ideal time for goals-of-care discussion. Being 'full code' doesn't preclude aggressive treatment - many patients want full treatment but would accept comfort care if treatment fails."
},
{
"q": "גבר בן 75 עם COPD, סוכרת ודמנציה קלה מגיע ממעון סיעודי עם confusion ו-dyspnea. העוזר שלו מדווח שהוא משתמש ב-rescue inhaler 'ללא הפסקה' כבר יומיים. תרופות: metformin, tiotropium, ו-albuterol PRN. ויטלים: T 37.8°C, HR 110, RR 28, BP 150/85, SpO2 89% על אוויר חדר. הוא מוכוון רק לעצמו — שינוי ממצבו הרגיל. CXR מראה hyperinflation ללא infiltrate. איזה ממצא יצביע בצורה החזקה ביותר על delirium במקום החמרה של דמנציה?",
"o": [
"חוסר יכולת לומר את חודשי השנה בסדר הפוך",
"fluctuating level of consciousness במהלך שעות",
"אי-זכירת שם נכדו",
"agitation כאשר הצוות מנסה לסייע ב-ADLs"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
5,
21
],
"q_en": "A 75-year-old man with COPD, diabetes, and mild dementia presents from his assisted living facility with confusion and dyspnea. His aide reports he's been using his rescue inhaler 'constantly' for 2 days. Medications include metformin, tiotropium, and albuterol PRN. Vitals: T 37.8°C, HR 110, RR 28, BP 150/85, SpO2 89% on RA. He's oriented only to person, which is new. CXR shows hyperinflation without infiltrate. Which finding would most strongly suggest delirium rather than worsening dementia?",
"o_en": [
"Inability to recite months backward",
"Fluctuating level of consciousness over hours",
"Forgetting his grandson's name",
"Agitation when staff try to help with ADLs"
],
"e_en": "This patient presents with acute confusion in the setting of COPD exacerbation. The correct answer is fluctuating consciousness, which is a core feature of delirium per CAM criteria and distinguishes it from dementia.\n\nOption A (months backward) is the TRAP - this tests attention, which is impaired in both delirium and dementia. Many clinicians incorrectly use attention tests alone to diagnose delirium, but sustained attention deficit alone doesn't differentiate the two conditions.\n\nOption C (forgetting grandson's name) suggests memory impairment more consistent with dementia progression rather than acute delirium.\n\nOption D (agitation with ADLs) can occur in both conditions and doesn't help differentiate.\n\nClinical Pearl: CAM criteria for delirium require (1) acute onset/fluctuating course AND (2) inattention AND either (3) disorganized thinking OR (4) altered consciousness. The albuterol overuse likely triggered delirium through multiple mechanisms: beta-agonist CNS effects, hypoxemia from V/Q mismatch, and possible hypercapnia. Check ABG and reduce short-acting bronchodilators while optimizing long-acting therapy."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם COPD מתון (FEV1 45%) ואוסטאופורוזיס מגיעה לקליניקת ריאות. היא מדווחת על dyspnea הולכת וגוברת המגבילה את היכולת לעשות קניות (בעבר הייתה עצמאית בכל ה-IADLs). היא נוטלת budesonide/formoterol, tiotropium, calcium ו-vitamin D. בבדיקה פיזיקלית: ירידה בקולות הנשימה ו-2+ pitting edema. Echo מלפני 6 חודשים הראה EF 60% עם דילטציה קלה של ה-RV. BNP הוא 420 pg/mL. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הוספת roflumilast לאופטימיזציה של COPD",
"התחלת furosemide 20 mg ליום",
"ביצוע right heart catheterization",
"הוספת azithromycin יומי למניעת החמרות"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
18,
21
],
"q_en": "An 84-year-old woman with moderate COPD (FEV1 45%) and osteoporosis is seen in pulmonary clinic. She reports increasing dyspnea limiting her grocery shopping (previously independent in all IADLs). She takes budesonide/formoterol, tiotropium, calcium, and vitamin D. Physical exam shows diminished breath sounds and 2+ pitting edema. Echo from 6 months ago showed EF 60%, mild RV dilation. BNP is 420 pg/mL. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Add roflumilast for COPD optimization",
"Start furosemide 20 mg daily",
"Obtain right heart catheterization",
"Add daily azithromycin for exacerbation prevention"
],
"e_en": "This patient has signs of right heart failure (edema, elevated BNP, prior RV dilation) likely from cor pulmonale secondary to COPD. The correct answer is starting low-dose furosemide for symptom relief.\n\nOption A (roflumilast) is the TRAP - while it can reduce COPD exacerbations, it doesn't address the volume overload causing her current symptoms. Many pulmonologists focus solely on lung disease and miss concurrent cardiac issues.\n\nOption C (right heart catheterization) is premature; try diuresis first in this stable outpatient with clear clinical signs of RHF.\n\nOption D (azithromycin) is indicated for frequent exacerbations but won't help current dyspnea from volume overload. It also prolongs QT and interacts with many geriatric medications.\n\nClinical Pearl: IADL decline (can't shop independently) is often the first sign of disease progression in elderly patients. The combination of COPD and RHF creates a management challenge: diuretics may help dyspnea but can worsen hypercapnia through metabolic alkalosis. Start low dose, monitor electrolytes closely, and consider acetazolamide if significant metabolic alkalosis develops."
},
{
"q": "דייר בית אבות בן 79 עם COPD קשה, דמנציה וסקולרית, ו-CKD stage 4 (eGFR 22) מגיע עם dyspnea חריפה. הוא תחת hospice care עם סטטוס DNR/DNI. התרופות הנוכחיות כוללות morphine 5mg q4h PRN, ipratropium QID, ו-gabapentin לנוירופתיה. ABG מראה pH 7.28, PaCO2 68, PaO2 52. בתו מתעקשת 'לעשות הכל חוץ מאינטובציה.' איזו התערבות מתאימה ביותר ל-goals of care שלו?",
"o": [
"העלאת morphine ל-10mg q4h scheduled",
"ניסיון של non-invasive ventilation",
"High-flow nasal cannula ב-40L/min",
"IV methylprednisolone ו-antibiotics"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 21,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE · Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
21,
34,
28
],
"q_en": "A 79-year-old nursing home resident with severe COPD, vascular dementia, and CKD stage 4 (eGFR 22) presents with acute dyspnea. He's on hospice care with DNR/DNI status. Current medications include morphine 5mg q4h PRN, ipratropium QID, and gabapentin for neuropathy. ABG shows pH 7.28, PaCO2 68, PaO2 52. His daughter insists 'do everything except intubation.' Which intervention best aligns with his goals of care?",
"o_en": [
"Increase morphine to 10mg q4h scheduled",
"Trial of non-invasive ventilation",
"High-flow nasal cannula at 40L/min",
"IV methylprednisolone and antibiotics"
],
"e_en": "This patient with respiratory acidosis from COPD exacerbation can benefit from NIV despite DNI status. The correct answer is non-invasive ventilation, which is consistent with DNR/DNI as it's not intubation and can provide significant symptom relief.\n\nOption A (doubling morphine) is the TRAP - many assume hospice means only comfort medications, but this would dangerously suppress his already failing respiratory drive with pH 7.28. Morphine at current dose is appropriate for dyspnea but shouldn't be increased during acute hypercapnic failure.\n\nOption C (high-flow oxygen) would worsen hypercapnia in this COPD patient and isn't superior to NIV for hypercapnic failure.\n\nOption D (steroids/antibiotics) may help but doesn't address the immediate respiratory acidosis requiring ventilatory support.\n\nClinical Pearl: DNR/DNI doesn't equal comfort care only. Many patients want aggressive treatment short of intubation. NIV can be used as ceiling therapy in DNI patients and discontinued if unsuccessful. With eGFR 22, carefully dose all medications - avoid NSAIDs, dose-adjust gabapentin, and monitor for morphine accumulation."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם COPD בדרגת GOLD 2 מגיע לביקורת שגרתית. הוא הפסיק לעשן לפני 5 שנים, נוטל tiotropium יומית ומשתמש ב-albuterol לעיתים נדירות. הוא מציין שמהירות הליכתו ירדה משמעותית בשנה האחרונה והוא זקוק לעזרה בנשיאת מצרכים. חוזק אחיזה: 18 kg. BMI: 21. Gait speed: 0.7 m/s. בבדיקות מעבדה: albumin 3.2 g/dL. איזו התערבות תשפיע ביותר על פרוגנוזה שלו?",
"o": [
"הוספת inhaled corticosteroid לשליטה ב-COPD",
"רישום תוספי תזונה",
"הפניה ל-pulmonary rehabilitation עם אימוני כוח",
"התחלת טיפול חלופי בטסטוסטרון"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
3,
21,
36
],
"q_en": "A 77-year-old man with GOLD stage 2 COPD presents for routine follow-up. He quit smoking 5 years ago, takes tiotropium daily, and uses albuterol rarely. He mentions his walking speed has slowed significantly over the past year and he needs help carrying groceries. Grip strength is 18 kg. BMI is 21. Gait speed is 0.7 m/s. Lab work shows albumin 3.2 g/dL. Which intervention would most impact his prognosis?",
"o_en": [
"Add inhaled corticosteroid for COPD control",
"Prescribe nutritional supplements",
"Refer for pulmonary rehabilitation with strength training",
"Start testosterone replacement therapy"
],
"e_en": "This patient meets criteria for sarcopenia (grip strength <27 kg in men plus slow gait speed <0.8 m/s) with pre-frailty features. The correct answer is pulmonary rehabilitation with strength training, which addresses both COPD and sarcopenia through supervised exercise.\n\nOption A (ICS) is the TRAP - physicians often focus on optimizing inhalers, but this patient's COPD is well-controlled (rare albuterol use). His functional decline is from sarcopenia, not respiratory limitation.\n\nOption B (nutritional supplements) may help but without exercise won't reverse sarcopenia. His BMI and albumin suggest mild malnutrition but aren't severely low.\n\nOption D (testosterone) has limited evidence in sarcopenia and carries cardiovascular risks in elderly men with COPD.\n\nClinical Pearl: Sarcopenia (EWGSOP2 criteria) is present in 40% of COPD patients and predicts mortality better than FEV1. The combination of slow gait (<0.8 m/s) and weak grip (<27 kg men, <16 kg women) with low muscle mass defines sarcopenia. Pulmonary rehab improves both respiratory and skeletal muscle function, reducing frailty progression."
},
{
"q": "אישה בת 80 עם COPD, AFib על warfarin, ו-mild cognitive impairment מגיעה לאחר נפילה בבית. היא מדווחת על דיזינס בעמידה ועל שימוש הולך וגובר ב-albuterol inhaler שלה. התרופות כוללות warfarin, metoprolol 50mg BID, furosemide 40mg daily, ואשלגן. ה-BP בעמידה יורד מ-130/80 ל-105/70. ה-INR הוא 3.8. איזה שינוי תרופתי יפחית בצורה הטובה ביותר את הסיכון לנפילות?",
"o": [
"להפסיק warfarin עד ש-INR <3.0",
"להפחית metoprolol ל-25mg BID",
"להפחית furosemide ל-20mg daily",
"לעבור מ-albuterol ל-ipratropium"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
4,
8,
21
],
"q_en": "An 80-year-old woman with COPD, AFib on warfarin, and mild cognitive impairment presents after falling at home. She reports dizziness when standing and increasing use of her albuterol inhaler. Medications include warfarin, metoprolol 50mg BID, furosemide 40mg daily, and potassium. Standing BP drops from 130/80 to 105/70. INR is 3.8. Which medication adjustment would best reduce her fall risk?",
"o_en": [
"Hold warfarin until INR <3.0",
"Reduce metoprolol to 25mg BID",
"Decrease furosemide to 20mg daily",
"Switch albuterol to ipratropium"
],
"e_en": "This patient has orthostatic hypotension (>20 mmHg systolic drop) contributing to falls. The correct answer is reducing furosemide, the most common medication causing orthostasis in elderly patients through volume depletion.\n\nOption A (holding warfarin) is the TRAP - the supratherapeutic INR needs addressing but isn't causing the orthostasis and falls. Many physicians focus on the abnormal lab value rather than the clinical syndrome.\n\nOption B (reducing metoprolol) could help but beta-blockers typically cause less orthostasis than diuretics. Also, rapid reduction might worsen AFib rate control.\n\nOption D (switching bronchodilators) won't address orthostasis; while albuterol can cause tremor, it's not the primary fall risk here.\n\nClinical Pearl: Orthostatic hypotension affects 20% of elderly and 50% of nursing home residents. Check medications in order of likelihood: diuretics > alpha-blockers > antipsychotics > antihypertensives. The combination of orthostasis, anticoagulation, and cognitive impairment creates extreme fall risk. Consider compression stockings and liberalizing fluid intake along with medication adjustment."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם COPD מתון וסוכרת מסוג 2 מגיעה לאחר ירידה במשקל של כ-4.5 ק\"ג ו-dyspnea מתמשכת למרות bronchodilators אופטימליים. היא גרה עם בתה, המדווחת שאמא 'בקושי אוכלת' ונראית מדוכאת. ציון PHQ-9 הוא 14. הטיפול התרופתי כולל metformin, tiotropium ו-budesonide/formoterol. CrCl הוא 45 mL/min. מהו נוגד הדיכאון המתאים ביותר?",
"o": [
"Paroxetine 20mg daily",
"Mirtazapine 15mg at bedtime",
"Duloxetine 30mg daily",
"Bupropion SR 150mg daily"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
7,
8,
9
],
"q_en": "A 76-year-old woman with moderate COPD and type 2 diabetes is evaluated for recent 10-pound weight loss and persistent dyspnea despite optimal bronchodilators. She lives with her daughter who reports mom 'barely eats' and seems depressed. PHQ-9 score is 14. Medications include metformin, tiotropium, and budesonide/formoterol. CrCl is 45 mL/min. Which antidepressant is most appropriate?",
"o_en": [
"Paroxetine 20mg daily",
"Mirtazapine 15mg at bedtime",
"Duloxetine 30mg daily",
"Bupropion SR 150mg daily"
],
"e_en": "This patient has moderate depression with weight loss in the setting of COPD. The correct answer is mirtazapine, which stimulates appetite and weight gain - beneficial side effects in this cachectic patient.\n\nOption A (paroxetine) is the TRAP - it's commonly prescribed but is strongly anticholinergic (Beers Criteria), worsens hyponatremia, and causes weight loss. Many internists reflexively choose SSRIs without considering geriatric-specific effects.\n\nOption C (duloxetine) could treat both depression and any neuropathic pain but commonly causes nausea and weight loss, worsening her cachexia.\n\nOption D (bupropion) is contraindicated in underweight elderly patients as it suppresses appetite and lowers seizure threshold.\n\nClinical Pearl: Depression occurs in 40% of COPD patients and independently predicts mortality. Mirtazapine's sedation helps insomnia, weight gain counters cachexia, and it has no respiratory suppression. Start at 7.5mg in elderly with CrCl <50. Screen for depression in all COPD patients with unexplained functional decline."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם COPD קשה (על 2L חמצן ביתי) ו-frailty (Clinical Frailty Scale 6) מגיע עם 2 שבועות של קוצר נשימה מחמיר. היו לו 3 אשפוזים ב-6 חודשים. הוא כמעט אינו מסוגל להעביר עצמו ממיטה לכיסא ותלוי באשתו בכל ה-ADLs. CXR מראה infiltrate חדש ב-RLL. הוא אומר שהוא 'עייף מבתי חולים', אך אשתו מתעקשת על 'טיפול מלא'. מה הגישה ההתחלתית המתאימה ביותר?",
"o": [
"אשפז לצורך IV antibiotics בשל חומרת ה-pneumonia",
"ארגן family meeting לבירור ערכי המטופל",
"התחל oral antibiotics בבית בהתאם להעדפת המטופל",
"העבר ל-ICU לניטור צמוד"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
29,
34,
28
],
"q_en": "An 85-year-old man with severe COPD (on 2L home oxygen) and frailty (Clinical Frailty Scale 6) presents with 2 weeks of worsening dyspnea. He's had 3 admissions in 6 months. He can barely transfer bed-to-chair and depends on his wife for all ADLs. CXR shows new RLL infiltrate. He states he's 'tired of hospitals' but his wife insists on 'full treatment.' What is the most appropriate initial approach?",
"o_en": [
"Admit for IV antibiotics given pneumonia severity",
"Arrange family meeting to explore patient's values",
"Start oral antibiotics at home per patient preference",
"Transfer to ICU for close monitoring"
],
"e_en": "This frail patient with severe COPD expressing treatment fatigue requires goals-of-care clarification. The correct answer is arranging a family meeting to explore the patient's values and reconcile differing perspectives between patient and caregiver.\n\nOption A (admission) is the TRAP - reflexively admitting without addressing the patient's stated preference ignores his autonomy and may not align with his goals given significant frailty and functional dependence.\n\nOption C (oral antibiotics at home) might honor his wishes but doesn't address the spousal disagreement or ensure informed decision-making about prognosis.\n\nOption D (ICU transfer) is inappropriate for a patient expressing treatment fatigue and would likely result in interventions misaligned with his values.\n\nClinical Pearl: Clinical Frailty Scale 6 (moderately frail, need help with all outside activities and ADLs) predicts poor outcomes from aggressive interventions. When patient and family preferences conflict, explore what 'full treatment' means to each person. Often families equate comfort care with abandonment. Explain that treatment can focus on symptom relief while still using antibiotics and non-invasive support."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם COPD, מחלה כלילית (סטנט לפני שנתיים), ו-CKD שלב 3 (eGFR 45) מגיע עם dyspnea ולחץ בחזה. ה-ECG מראה היפוכי גל T חדשים. Troponin הוא 0.45 ng/mL (תקין <0.04). הוא נוטל aspirin, atorvastatin, metoprolol ו-tiotropium. בזמן ההכנה לצנתור לב, הוא הופך לאגיטטיבי ומבולבל. איזה תרופה לצורך procedural sedation נושאת את הסיכון הגבוה ביותר?",
"o": [
"Midazolam 0.5mg IV",
"Fentanyl 25mcg IV",
"Haloperidol 0.5mg IV",
"Dexmedetomidine infusion"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
8,
5,
21
],
"q_en": "A 78-year-old man with COPD, coronary disease (stent 2 years ago), and CKD stage 3 (eGFR 45) presents with dyspnea and chest pressure. ECG shows new T-wave inversions. Troponin is 0.45 ng/mL (normal <0.04). He takes aspirin, atorvastatin, metoprolol, and tiotropium. As you prepare for cardiac catheterization, he becomes agitated and confused. Which medication for procedural sedation carries the highest risk?",
"o_en": [
"Midazolam 0.5mg IV",
"Fentanyl 25mcg IV",
"Haloperidol 0.5mg IV",
"Dexmedetomidine infusion"
],
"e_en": "This patient with COPD presenting with ACS develops delirium. The correct answer is midazolam, which is absolutely contraindicated - benzodiazepines worsen delirium and cause respiratory depression in COPD patients (Beers Criteria).\n\nOption B (fentanyl) in low doses is safer than benzodiazepines for procedural sedation in COPD, though requires careful monitoring.\n\nOption C (haloperidol) is the TRAP - many avoid it fearing QT prolongation, but low doses are actually first-line for agitated delirium and safer than benzodiazepines in COPD. The key is checking QTc first.\n\nOption D (dexmedetomidine) provides sedation without respiratory depression and may reduce delirium incidence, though requires close hemodynamic monitoring.\n\nClinical Pearl: Acute coronary syndrome can precipitate delirium through hypoperfusion, pain, and procedural stress. In elderly COPD patients requiring procedures, avoid benzodiazepines entirely. Use opioids sparingly, antipsychotics for agitation, and consider dexmedetomidine for procedures. With eGFR 45, ensure appropriate contrast dosing and hydration for catheterization."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם COPD, heart failure (EF 35%), וסוכרת מגיעה עם 3 ימים של החמרה בקוצר נשימה ובצקת בגפיים תחתונות. היא עולה 2 פאונד ביום למרות שהכפילה את המינון של furosemide ל-80mg BID. בבדיקות מעבדה: Na 134, K 3.2, Cr 2.1 (baseline 1.4), BNP 1850. CrCl מחושב ל-31 mL/min. מה ההתאמה הנכונה ביותר לטיפול המשתן?",
"o": [
"הוספת spironolactone 25mg daily",
"מעבר ל-torsemide 40mg BID",
"הוספת metolazone 5mg daily",
"העלאת furosemide ל-120mg BID"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
18,
24,
8
],
"q_en": "A 81-year-old woman with COPD, heart failure (EF 35%), and diabetes presents with 3 days of increased dyspnea and lower extremity edema. She's gaining 2 pounds daily despite doubling her furosemide to 80mg BID. Labs show Na 134, K 3.2, Cr 2.1 (baseline 1.4), BNP 1850. CrCl calculates to 31 mL/min. What is the most appropriate diuretic adjustment?",
"o_en": [
"Add spironolactone 25mg daily",
"Switch to torsemide 40mg BID",
"Add metolazone 5mg daily",
"Increase furosemide to 120mg BID"
],
"e_en": "This patient has diuretic resistance with worsening renal function. The correct answer is adding metolazone, a thiazide-like diuretic that works synergistically with loop diuretics by blocking distal tubule sodium reabsorption.\n\nOption A (spironolactone) is the TRAP - while indicated for systolic heart failure, it's relatively contraindicated with Cr >2.0 in elderly women due to hyperkalemia risk, despite her current mild hypokalemia.\n\nOption B (switching to torsemide) might improve bioavailability but doesn't address the resistance mechanism requiring sequential nephron blockade.\n\nOption D (increasing furosemide) likely won't overcome resistance and may worsen renal function without adding a second mechanism.\n\nClinical Pearl: Diuretic resistance in cardiorenal syndrome requires sequential nephron blockade. Metolazone 30 minutes before loop diuretic maximizes effect. Monitor closely - this combination can cause profound diuresis, hypokalemia, and renal dysfunction. In elderly with CrCl <30, start metolazone at 2.5mg and monitor electrolytes within 48 hours. Consider holding if Cr increases >0.5 mg/dL."
},
{
"q": "דייר בית אבות בן 83 עם COPD קשה, דמנציה מסוג אלצהיימר בדרגה בינונית, ואספירציות חוזרות מובא עם fever ו-hypoxia. CXR מראה consolidation באונה התחתונה ימנית. הוא מקבל מזון מסמיך אך הצוות מדווח שהוא מכניס אוכל לפיו ולא בולע. לבתו יש DPOA והיא מציינת: 'הוא לא היה רוצה feeding tube אבל לטפל ב-pneumonia באגרסיביות.' CrCl נוכחי הוא 38 mL/min. איזה regimen אנטיביוטי מאזן בצורה הטובה ביותר בין יעילות ובטיחות?",
"o": [
"Piperacillin-tazobactam 3.375g IV q6h",
"Ceftriaxone 1g IV daily + metronidazole 500mg q8h",
"Meropenem 1g IV q8h",
"Ampicillin-sulbactam 3g IV q8h"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
27,
42,
24
],
"q_en": "An 83-year-old nursing home resident with severe COPD, moderate Alzheimer's disease, and recurrent aspirations is brought in with fever and hypoxia. CXR shows RLL consolidation. He's on thickened liquids but staff report he pockets food. His daughter has DPOA and states 'he wouldn't want a feeding tube but treat the pneumonia aggressively.' Current CrCl is 38 mL/min. Which antibiotic regimen best balances efficacy and safety?",
"o_en": [
"Piperacillin-tazobactam 3.375g IV q6h",
"Ceftriaxone 1g IV daily + metronidazole 500mg q8h",
"Meropenem 1g IV q8h",
"Ampicillin-sulbactam 3g IV q8h"
],
"e_en": "This patient has aspiration pneumonia requiring anaerobic coverage. The correct answer is ceftriaxone plus metronidazole, providing appropriate coverage without renal adjustment needs and once-daily dosing ideal for nursing homes.\n\nOption A (piperacillin-tazobactam) is the TRAP - it's the reflex choice for aspiration pneumonia but requires q8h dosing with his CrCl and has higher adverse event rates in elderly patients.\n\nOption C (meropenem) is unnecessarily broad spectrum, requires renal adjustment to q12h, and increases CDiff risk in this institutionalized patient.\n\nOption D (ampicillin-sulbactam) requires q8h dosing with renal impairment and has high sodium load problematic in elderly.\n\nClinical Pearl: Aspiration pneumonia treatment has evolved - not all aspirations need anaerobic coverage (only if poor dentition, putrid sputum, or abscess). The daughter's wishes reflect common goals: aggressive medical treatment but avoiding artificial nutrition. Document specific preferences about escalation thresholds. With moderate Alzheimer's and recurrent aspirations, median survival is <6 months - consider palliative care consultation."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם COPD, אוסטאופורוזיס, ו-mild cognitive impairment מגיעה לאחר הנפילה השלישית שלה החודש. היא מדווחת על סחרחורת וחולשה, ללא syncope. התרופות שנוטלת: formoterol/budesonide, tiotropium, alendronate, וגם gabapentin 300mg TID שהתחיל לאחרונה לכאבי גב. בבדיקה: cogwheel rigidity קל. Orthostatics שליליים. איזו התערבות תפחית את risk ל-falls במידה הרבה ביותר?",
"o": [
"הפסקת alendronate בשל תופעת לוואי של סחרחורת",
"הפסקת gabapentin והערכה מחדש",
"הזמנת MRI מוח בשל features פרקינסוניאניות",
"התחלת carbidopa-levodopa לטיפול ב-rigidity"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
4,
8,
14
],
"q_en": "A 79-year-old woman with COPD, osteoporosis, and mild cognitive impairment presents after her third fall this month. She reports dizziness and weakness but denies syncope. Medications include formoterol/budesonide, tiotropium, alendronate, and newly started gabapentin 300mg TID for back pain. Exam shows mild cogwheel rigidity. Orthostatics are negative. Which intervention would most reduce fall risk?",
"o_en": [
"Stop alendronate due to dizziness side effect",
"Discontinue gabapentin and reassess",
"Order MRI brain for Parkinsonian features",
"Start carbidopa-levodopa for rigidity"
],
"e_en": "This patient has recurrent falls after starting gabapentin, a high-risk medication in elderly. The correct answer is discontinuing gabapentin, which commonly causes dizziness, ataxia, and cognitive impairment in older adults, especially at 900mg daily.\n\nOption A (stopping alendronate) is the TRAP - many clinicians blame bisphosphonates for various symptoms, but dizziness isn't a common side effect and stopping it increases fracture risk in this woman with osteoporosis and falls.\n\nOption C (MRI brain) is premature; mild cogwheel rigidity alone doesn't warrant imaging without other Parkinsonian features.\n\nOption D (carbidopa-levodopa) is inappropriate for isolated mild rigidity without bradykinesia, tremor, or postural instability.\n\nClinical Pearl: Gabapentin is on the Beers Criteria for potentially inappropriate use in elderly with history of falls. It requires renal dose adjustment (often missed) and causes CNS depression synergistic with other medications. For neuropathic pain in elderly, start at 100mg at bedtime, titrate slowly, and maximum 900mg/day if CrCl >60. Always review medications after falls - iatrogenic causes are reversible."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם COPD מתון וסוכרת מגיע לבירור בשל מגבלת מאמץ. הוא מסוגל ללכת 200 מטר ב-6-minute walk test (ניבוי: 450 מטר) ועוצר בשל עייפות ברגליים יותר מאשר dyspnea. הומלץ על pulmonary rehabilitation, אך הוא אומר: 'אני זקן מדי לתוכניות כושר.' אשתו מציינת שהוא מבלה את רוב ימיו בכורסה מול הטלוויזיה. ה-FEV1 הוא 55% מהניבוי. איזה גישה הכי סביר שתשפר את שיתוף הפעולה שלו?",
"o": [
"להסביר כי PR משפר הישרדות ב-COPD",
"לרשום home oxygen לשיפור סבילות המאמץ",
"להציע להתחיל עם chair exercises בבית",
"להפנות לפסיכיאטריה לmotivational interviewing"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
36,
21,
3
],
"q_en": "A 77-year-old man with moderate COPD and diabetes is evaluated for exercise limitation. He can walk 200 meters on 6-minute walk test (predicted 450m) and stops due to leg fatigue more than dyspnea. Pulmonary rehabilitation was recommended but he states 'I'm too old for exercise programs.' His wife mentions he spends most days in his recliner watching TV. FEV1 is 55% predicted. Which approach is most likely to improve his participation?",
"o_en": [
"Explain that PR improves survival in COPD",
"Prescribe home oxygen to improve exercise tolerance",
"Suggest starting with chair exercises at home",
"Refer to psychiatry for motivational interviewing"
],
"e_en": "This patient has exercise limitation from deconditioning more than respiratory disease. The correct answer is suggesting chair exercises, meeting him where he is and building confidence gradually before formal rehabilitation.\n\nOption A (survival benefit) is the TRAP - while PR does improve outcomes, lecturing about mortality rarely motivates behavior change in elderly patients who may have different priorities than longevity.\n\nOption B (home oxygen) isn't indicated with moderate COPD unless hypoxemic, and won't address his deconditioning which is the primary limitation.\n\nOption D (psychiatry referral) is excessive for normal age-related resistance to change without evidence of clinical depression.\n\nClinical Pearl: Leg fatigue before dyspnea indicates peripheral muscle dysfunction, common in COPD from deconditioning and systemic inflammation. Start with achievable goals: chair stands, arm raises, marching in place during TV commercials. Success with simple exercises builds self-efficacy for formal PR. Address specific barriers: transportation, cost, social anxiety about exercising with others."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם COPD קשה על חמצן ביתי מגיעה ממוסד סיעודי עם altered mental status. היא שוחררה לאחרונה לאחר exacerbation של COPD שטופל עם prednisone taper. התרופות הנוכחיות כוללות morphine 5mg q6h, lorazepam 1mg TID לחרדה, tiotropium, ו-budesonide. ABG מראה pH 7.25, PaCO2 78, PaO2 65 על 3L NC. איזה שינוי תרופתי ישפר את מצבה במהירות הרבה ביותר?",
"o": [
"הפסקת morphine מיידית",
"הפסקת lorazepam ומתן flumazenil",
"העלאת חמצן ל-6L nasal cannula",
"מתן naloxone 0.4mg IV"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
8,
21,
39
],
"q_en": "An 84-year-old woman with severe COPD on home oxygen presents from skilled nursing facility with altered mental status. She was recently discharged after COPD exacerbation treated with prednisone taper. Current medications include morphine 5mg q6h, lorazepam 1mg TID for anxiety, tiotropium, and budesonide. ABG shows pH 7.25, PaCO2 78, PaO2 65 on 3L NC. Which medication change would most rapidly improve her condition?",
"o_en": [
"Discontinue morphine immediately",
"Stop lorazepam and give flumazenil",
"Increase oxygen to 6L nasal cannula",
"Administer naloxone 0.4mg IV"
],
"e_en": "This patient has severe CO2 narcosis likely from benzodiazepine-induced respiratory suppression. The correct answer is stopping lorazepam and giving flumazenil, which can rapidly reverse benzodiazepine effects.\n\nOption A (stopping morphine) is the TRAP - while opioids can suppress breathing, the low dose morphine for dyspnea is less likely the culprit than TID lorazepam. Many physicians blame opioids first, missing the benzodiazepine contribution.\n\nOption C (increasing oxygen) would worsen hypercapnia by eliminating hypoxic drive in this CO2 retainer.\n\nOption D (naloxone) could precipitate severe dyspnea and agitation by reversing appropriate symptom control from low-dose morphine.\n\nClinical Pearl: Benzodiazepines are absolutely contraindicated in COPD (Beers Criteria) due to respiratory suppression. Even 'low doses' accumulate in elderly due to prolonged half-life. Lorazepam 3mg daily is equivalent to 30mg diazepam - a massive dose in an 84-year-old. For anxiety in COPD, use SSRIs, buspirone, or behavioral interventions. If benzodiazepines unavoidable (rare), use ultra-low doses of shorter-acting agents."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם CKD stage 4 (eGFR 22 mL/min/1.73m²) מגיע לחדר מיון עם confusion ו-falls. אשתו מדווחת שהוא שותה כמויות מים גדולות מהרגיל במשך 3 שבועות. תרופותיו כוללות lisinopril 20mg, amlodipine 10mg, ו-lithium 300mg BID לאבחנה של הפרעה ביפולרית. תוצאות מעבדה: Na 128 mEq/L, K 4.8 mEq/L, Cr 3.2 mg/dL (baseline 2.8), osmolality סרום 265 mOsm/kg, osmolality שתן 95 mOsm/kg. מהי ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפסקת lithium ו-monitoring של נתרן",
"התחלת tolvaptan 15mg ביום",
"הגבלת נוזלים ל-1L ליום",
"עירוי saline 3% במינון 50mL/hr"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
8
],
"q_en": "A 78-year-old man with CKD stage 4 (eGFR 22 mL/min/1.73m²) presents to the ED with confusion and falls. His wife reports he's been drinking more water than usual for 3 weeks. Medications include lisinopril 20mg, amlodipine 10mg, and lithium 300mg BID for bipolar disorder. Labs: Na 128 mEq/L, K 4.8 mEq/L, Cr 3.2 mg/dL (baseline 2.8), serum osmolality 265 mOsm/kg, urine osmolality 95 mOsm/kg. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Discontinue lithium and monitor sodium",
"Start tolvaptan 15mg daily",
"Fluid restriction to 1L/day",
"3% saline infusion at 50mL/hr"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis patient presents with **hyponatremia** (Na 128 mEq/L) and **hypotonic polyuria** (urine osmolality 95 mOsm/kg despite low serum osmolality 265 mOsm/kg), indicating **nephrogenic diabetes insipidus (NDI)**. The clinical picture—polydipsia, dilute urine, and chronic lithium therapy—strongly suggests **lithium-induced NDI**, a common complication affecting up to 40% of patients on long-term lithium.\n\nThe appropriate intervention is **discontinuing lithium and monitoring sodium** (Option 0). Lithium impairs renal concentrating ability by antagonizing vasopressin's action on collecting duct aquaporin-2 channels. Stopping lithium allows gradual recovery of renal concentrating function, and the hyponatremia typically resolves as water excretion improves.\n\n**Tolvaptan** (Option 1), a vasopressin antagonist, is contraindicated—it would worsen NDI by further blocking remaining vasopressin activity. **Fluid restriction** (Option 2) is inappropriate and potentially dangerous, as patients with NDI cannot concentrate urine and require adequate hydration to prevent hypernatremia. **3% saline** (Option 3) is reserved for severe symptomatic hyponatremia with neurological compromise; this patient's confusion likely reflects chronic mild hyponatremia from primary polydipsia, not acute severe hyponatremia requiring emergent correction.\n\nReference: Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 8th edition."
},
{
"q": "אישה בת 85 עם דמנציה קלה (MMSE 22) ו-CKD שלב 3a (eGFR 58) מובאת על ידי המשפחה בשל בלבול הולך וגובר במשך יומיים. היא נוטלת hydrochlorothiazide 25mg, metformin 1000mg BID, ו-donepezil 10mg. BP 105/60 בשכיבה, 88/52 בעמידה. תוצאות מעבדה: Na 119 mEq/L, גלוקוז 95 mg/dL, Cr 1.3 mg/dL. בדיקת שתן: osmolality 580 mOsm/kg, Na 45 mEq/L. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"IV normal saline בולוס של 1L",
"3% saline 100mL במשך 10 דקות",
"טבליות מלח פומיות 2g שלוש פעמים ביום",
"IV D5W עם 20 mEq KCl/L"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
8,
5
],
"q_en": "An 85-year-old woman with mild dementia (MMSE 22) and CKD stage 3a (eGFR 58) is brought by family for increasing confusion over 2 days. She takes hydrochlorothiazide 25mg, metformin 1000mg BID, and donepezil 10mg. BP 105/60 lying, 88/52 standing. Labs: Na 119 mEq/L, glucose 95 mg/dL, Cr 1.3 mg/dL. Urine studies: osmolality 580 mOsm/kg, Na 45 mEq/L. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"IV normal saline 1L bolus",
"3% saline 100mL over 10 minutes",
"Oral salt tablets 2g TID",
"IV D5W with 20 mEq KCl/L"
],
"e_en": "This patient has severe symptomatic hyponatremia with altered mental status requiring urgent correction. The correct answer is 3% saline 100mL bolus, which will raise sodium by ~2 mEq/L and improve symptoms.\n\nOption A (normal saline) is the TRAP - while she has orthostatic hypotension suggesting volume depletion, normal saline (154 mEq/L) may paradoxically worsen hyponatremia if her urine osmolality exceeds saline osmolality. This is counterintuitive but crucial in geriatrics.\n\nOption C (salt tablets) is too slow for symptomatic hyponatremia and poorly tolerated in elderly patients.\n\nOption D (D5W) would worsen hyponatremia by providing free water.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with thiazide-induced hyponatremia, check orthostatics - they often have both volume depletion AND inappropriate ADH secretion. Treat severe symptoms first with 3% saline, then address volume status carefully. Stop the thiazide permanently as recurrence risk is >50%."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם CKD stage 4 (eGFR 18) מגיע עם חולשה ובחילה. לאחרונה החל trimethoprim-sulfamethoxazole לטיפול בפרוסטטיטיס. תרופות נוספות: lisinopril 10mg, carvedilol 12.5mg BID. Labs: K 6.8 mEq/L, Cr 4.1 mg/dL (baseline 3.5), glucose 110 mg/dL. ECG מראה peaked T waves. איזה טיפול יש לתת ראשון?",
"o": [
"Calcium gluconate 1g IV",
"Regular insulin 10 units + D50W",
"Sodium polystyrene sulfonate 30g PO",
"Emergent hemodialysis"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
8,
39
],
"q_en": "A 79-year-old man with CKD stage 4 (eGFR 18) presents with weakness and nausea. He recently started trimethoprim-sulfamethoxazole for prostatitis. Other medications: lisinopril 10mg, carvedilol 12.5mg BID. Labs: K 6.8 mEq/L, Cr 4.1 mg/dL (baseline 3.5), glucose 110 mg/dL. ECG shows peaked T waves. Which treatment should be administered FIRST?",
"o_en": [
"Calcium gluconate 1g IV",
"Regular insulin 10 units + D50W",
"Sodium polystyrene sulfonate 30g PO",
"Emergent hemodialysis"
],
"e_en": "This patient has severe hyperkalemia with ECG changes requiring immediate cardioprotection. The correct answer is calcium gluconate IV, which stabilizes cardiac membranes within 1-3 minutes.\n\nOption B (insulin/glucose) is the TRAP - while it effectively shifts potassium intracellularly, it doesn't protect against arrhythmias and takes 10-20 minutes to work. Many providers incorrectly prioritize potassium-lowering over cardioprotection.\n\nOption C (kayexalate) is inappropriate for acute management - it takes hours to work and is contraindicated in elderly patients due to bowel necrosis risk (Beers Criteria 2023).\n\nOption D (dialysis) is definitive but takes time to arrange; cardiac protection is needed immediately.\n\nClinical Pearl: Trimethoprim blocks ENaC channels like amiloride, causing hyperkalemia especially in CKD patients on ACE inhibitors. In elderly CKD patients, avoid trimethoprim or use half-dose. The ECG progression in hyperkalemia: peaked T → wide QRS → sine wave → asystole."
},
{
"q": "דייר בית אבות בן 82 עם דמנציה וסקולרית מתונה ו-CKD stage 3b (eGFR 35) נמצא לתרגי. הצוות מדווח על ירידה בצריכה אוראלית במשך 5 ימים. תרופות כוללות amlodipine 10mg ו-memantine 10mg BID. בבדיקה: ריריות יבשות, turgor עורי ירוד. Labs: Na 158 mEq/L, Cr 2.1 mg/dL (baseline 1.6), BUN 68 mg/dL. Osmolality סרומי מחושב 326 mOsm/kg. מה ניהול הנוזלים ההתחלתי המתאים ביותר?",
"o": [
"0.45% saline במינון 150 mL/hr",
"D5W במינון 200 mL/hr",
"0.9% saline במינון 250 mL/hr",
"D5-0.45% saline במינון 100 mL/hr"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
9,
5
],
"q_en": "An 82-year-old nursing home resident with moderate vascular dementia and CKD stage 3b (eGFR 35) is found lethargic. Staff report decreased oral intake for 5 days. Medications include amlodipine 10mg and memantine 10mg BID. Exam: dry mucosa, poor skin turgor. Labs: Na 158 mEq/L, Cr 2.1 mg/dL (baseline 1.6), BUN 68 mg/dL. Calculated serum osmolality 326 mOsm/kg. What is the most appropriate initial fluid management?",
"o_en": [
"0.45% saline at 150 mL/hr",
"D5W at 200 mL/hr",
"0.9% saline at 250 mL/hr",
"D5-0.45% saline at 100 mL/hr"
],
"e_en": "This patient has severe hypernatremic dehydration requiring free water replacement. The correct answer is D5W, which provides maximum free water to correct hypernatremia.\n\nOption A (0.45% saline) is the TRAP - while often used for hypernatremia, it contains 77 mEq/L sodium and will correct hypernatremia too slowly in this severely dehydrated patient. Many providers reflexively avoid D5W in elderly patients.\n\nOption C (0.9% saline) would worsen hypernatremia with its 154 mEq/L sodium content.\n\nOption D (D5-0.45% saline) provides less free water than D5W alone.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with hypernatremia, calculate the free water deficit: 0.6 × weight(kg) × [(Na/140) - 1]. Correct slowly at 0.5 mEq/L/hr to avoid cerebral edema. Dementia patients are high-risk for hypernatremic dehydration due to impaired thirst and dependence for fluid access. Check sodium q6h during correction."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם CKD stage 4 (CrCl 24 mL/min לפי Cockcroft-Gault) מאושפזת עם pneumonia. ביום השלישי היא מפתחת confusion חדש ו-asterixis. הטיפול התרופתי כולל piperacillin-tazobactam 3.375g q6h, gabapentin 300mg TID לנוירופתיה, ו-lisinopril 5mg. Labs: K 5.2 mEq/L, HCO3 18 mEq/L, BUN 78 mg/dL, Cr 3.8 mg/dL. pH עורקי 7.32. מה הסיבה הסבירה ביותר לחמצת המטבולית שלה?",
"o": [
"הצטברות gabapentin",
"Type 4 RTA עקב hyperkalemia",
"Lactic acidosis מ-sepsis",
"חמצת אורמית עקב CKD"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
8,
27
],
"q_en": "A 77-year-old woman with CKD stage 4 (CrCl 24 mL/min by Cockcroft-Gault) is admitted with pneumonia. On day 3, she develops new confusion and asterixis. Medications include piperacillin-tazobactam 3.375g q6h, gabapentin 300mg TID for neuropathy, and lisinopril 5mg. Labs: K 5.2 mEq/L, HCO3 18 mEq/L, BUN 78 mg/dL, Cr 3.8 mg/dL. Arterial pH 7.32. What is the most likely cause of her metabolic acidosis?",
"o_en": [
"Gabapentin accumulation",
"Type 4 RTA from hyperkalemia",
"Lactic acidosis from sepsis",
"Uremic acidosis from CKD"
],
"e_en": "This patient has uremic acidosis from advanced CKD with high anion gap metabolic acidosis. The correct answer recognizes that at CrCl <25 mL/min, acid retention causes metabolic acidosis with elevated BUN and uremic symptoms (confusion, asterixis).\n\nOption A (gabapentin) is the TRAP - while gabapentin does accumulate in CKD and cause confusion, it doesn't cause metabolic acidosis. Many providers focus on drug toxicity and miss the underlying uremia. Gabapentin should be dosed 300mg daily at this CrCl.\n\nOption B (Type 4 RTA) causes non-anion gap acidosis, not the high anion gap pattern seen here.\n\nOption C (lactic acidosis) is possible but less likely without hypotension or hypoxia mentioned.\n\nClinical Pearl: Uremic acidosis appears when GFR <20-25 mL/min as the kidney cannot excrete the daily acid load. Treat with oral sodium bicarbonate to maintain HCO3 >22 mEq/L. This patient needs urgent nephrology consultation for dialysis evaluation given uremic symptoms."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם CHF (EF 35%) ו-CKD stage 3a (eGFR 56) מגיע עם dyspnea. הוא נוטל furosemide 40mg BID, spironolactone 25mg, ו-carvedilol. בבדיקה: JVP 12cm, crackles דו-צדדיים, בצקת פיטינג 2+. Labs: Na 134 mEq/L, K 3.2 mEq/L, Cr 1.4 mg/dL, Mg 1.3 mg/dL. לאחר העלאת furosemide ל-80mg BID, איזו התערבות נוספת היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"הוספת metolazone 2.5mg יומי",
"מעבר ל-torsemide 40mg BID",
"הוספת IV chlorothiazide 500mg",
"העלאת spironolactone ל-50mg"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
18,
24,
8
],
"q_en": "An 83-year-old man with CHF (EF 35%) and CKD stage 3a (eGFR 56) presents with dyspnea. He takes furosemide 40mg BID, spironolactone 25mg, and carvedilol. Exam: JVP 12cm, bilateral crackles, 2+ pitting edema. Labs: Na 134 mEq/L, K 3.2 mEq/L, Cr 1.4 mg/dL, Mg 1.3 mg/dL. After increasing furosemide to 80mg BID, which additional intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Add metolazone 2.5mg daily",
"Switch to torsemide 40mg BID",
"Add IV chlorothiazide 500mg",
"Increase spironolactone to 50mg"
],
"e_en": "This patient has diuretic resistance requiring sequential nephron blockade. The correct answer is adding metolazone, a thiazide-like diuretic that works synergistically with loop diuretics by blocking distal sodium reabsorption.\n\nOption B (torsemide) is the TRAP - while torsemide has better bioavailability than furosemide, simply switching loop diuretics rarely overcomes true diuretic resistance. Many providers try multiple loop diuretics before adding a thiazide.\n\nOption C (IV chlorothiazide) is effective but requires hospitalization and IV access.\n\nOption D (increasing spironolactone) is dangerous with K 3.2 and would worsen hypokalemia from increased furosemide.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with diuretic resistance, add metolazone 2-3x/week starting 30 minutes before the loop diuretic. Monitor closely - this combination can cause profound diuresis, hyponatremia, and hypokalemia. Always replace potassium and magnesium aggressively as deficiency worsens diuretic resistance."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם CKD stage 3b (eGFR 38) ואוסטאופורוזיס מאושפזת עקב hypokalemia חמורה (K 2.3 mEq/L) עם חולשת שרירים. בסקירת הטיפול התרופתי עולה כי היא נוטלת calcium carbonate 1000mg TID במשך שנים. שאר הבדיקות: HCO3 32 mEq/L, Mg 2.1 mg/dL, Ca 10.8 mg/dL, Phos 2.2 mg/dL. בדיקות שתן: pH 6.8, K 35 mEq/L. מה האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"Milk-alkali syndrome",
"Primary hyperaldosteronism",
"Gitelman syndrome",
"Diuretic abuse"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
8,
15
],
"q_en": "A 76-year-old woman with CKD stage 3b (eGFR 38) and osteoporosis is hospitalized for severe hypokalemia (K 2.3 mEq/L) with muscle weakness. Review reveals she's been taking calcium carbonate 1000mg TID for years. Other labs: HCO3 32 mEq/L, Mg 2.1 mg/dL, Ca 10.8 mg/dL, Phos 2.2 mg/dL. Urine studies: pH 6.8, K 35 mEq/L. What is the most likely diagnosis?",
"o_en": [
"Milk-alkali syndrome",
"Primary hyperaldosteronism",
"Gitelman syndrome",
"Diuretic abuse"
],
"e_en": "This patient has milk-alkali syndrome from chronic calcium carbonate use causing metabolic alkalosis, hypercalcemia, and renal potassium wasting. The high urine potassium despite hypokalemia confirms renal losses.\n\nOption B (hyperaldosteronism) is the TRAP - it causes similar findings but is less likely given the hypercalcemia and history of calcium carbonate use. Many providers immediately think of primary aldosteronism for hypokalemia with renal losses.\n\nOption C (Gitelman) is a genetic disorder presenting in younger patients with hypomagnesemia, not hypermagnesemia.\n\nOption D (diuretic abuse) wouldn't cause hypercalcemia or metabolic alkalosis this severe without volume depletion.\n\nClinical Pearl: Modern milk-alkali syndrome occurs in elderly women taking calcium supplements for osteoporosis. The triad includes hypercalcemia, metabolic alkalosis, and AKI. Stop calcium supplements and use calcium citrate instead of carbonate if supplementation is needed. This is increasingly common with widespread calcium/vitamin D supplementation in elderly."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם CKD stage 4 (eGFR 26) וסוכרת סוג 2 מגיע עם עייפות ו-paresthesias. הוא החל sevelamer 800mg TID להיפרפוספטמיה לפני 3 חודשים. Labs: Ca 8.2 mg/dL, Phos 3.8 mg/dL, PTH 95 pg/mL, HCO3 19 mEq/L. איזה שינוי תרופתי הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"מעבר מ-sevelamer ל-calcium acetate",
"הוספת calcitriol 0.25 mcg ביום",
"העלאת sevelamer ל-1600mg TID",
"מעבר ל-lanthanum carbonate"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
8,
22
],
"q_en": "An 80-year-old man with CKD stage 4 (eGFR 26) and type 2 diabetes presents with fatigue and paresthesias. He started sevelamer 800mg TID for hyperphosphatemia 3 months ago. Labs: Ca 8.2 mg/dL, Phos 3.8 mg/dL, PTH 95 pg/mL, HCO3 19 mEq/L. Which medication adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Switch sevelamer to calcium acetate",
"Add calcitriol 0.25 mcg daily",
"Increase sevelamer to 1600mg TID",
"Switch to lanthanum carbonate"
],
"e_en": "This patient has hypocalcemia and metabolic acidosis from sevelamer, a non-calcium phosphate binder. The correct answer is switching to calcium acetate, which will bind phosphate while providing calcium and alkaline buffer.\n\nOption B (calcitriol) is the TRAP - while it would increase calcium absorption, it also increases phosphate absorption and could worsen hyperphosphatemia. Many providers reflexively add vitamin D for hypocalcemia without considering phosphate balance in CKD.\n\nOption C (increasing sevelamer) would worsen both hypocalcemia and acidosis.\n\nOption D (lanthanum) is expensive and doesn't address the calcium deficit or acidosis.\n\nClinical Pearl: In elderly CKD patients, phosphate binder choice matters. Sevelamer causes GI side effects and metabolic acidosis. Calcium-based binders risk hypercalcemia but help with acidosis and hypocalcemia. Target phosphate 3.5-5.5 mg/dL in CKD stage 4. Monitor calcium closely when switching binders."
},
{
"q": "אישה בת 75 עם CKD שלב 3a (CrCl 52 mL/min לפי Cockcroft-Gault) מפתחת colitis קשה מ-C. difficile. משקלה 58 ק\"ג. המתמחה מחשב את ה-CrCl לפי משקל גוף בפועל ורושם vancomycin פומי 125mg QID בתוספת metronidazole 500mg TID. ביום השלישי היא מפתחת רעד, ataxia ו-confusion. מה הסיבה הסבירה ביותר?",
"o": [
"נוירוטוקסיות מ-metronidazole",
"hepatic encephalopathy",
"Wernicke's encephalopathy",
"hyponatremic encephalopathy"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
8,
24,
27
],
"q_en": "A 75-year-old woman with CKD stage 3a (CrCl 52 mL/min by Cockcroft-Gault) develops severe C. difficile colitis. She weighs 58kg. The intern calculates her CrCl using actual body weight and prescribes oral vancomycin 125mg QID plus metronidazole 500mg TID. On day 3, she develops tremor, ataxia, and confusion. What is the most likely cause?",
"o_en": [
"Metronidazole neurotoxicity",
"Hepatic encephalopathy",
"Wernicke's encephalopathy",
"Hyponatremic encephalopathy"
],
"e_en": "This patient has metronidazole-induced encephalopathy from accumulation in CKD. Metronidazole and its metabolites accumulate when CrCl <50 mL/min, causing cerebellar dysfunction and encephalopathy.\n\nOption B (hepatic encephalopathy) is the TRAP - C. diff can cause protein malabsorption and ammonia production, but tremor and ataxia are more consistent with metronidazole toxicity. Many providers miss drug toxicity in settings where the disease could explain symptoms.\n\nOption C (Wernicke's) requires thiamine deficiency history.\n\nOption D (hyponatremia) would need supporting labs.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with CKD, avoid metronidazole or reduce dose by 50% when CrCl <30 mL/min. For severe C. diff, use vancomycin monotherapy or fidaxomicin. Cockcroft-Gault using actual body weight in elderly often overestimates function - always calculate with ideal body weight if patient is underweight."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם CKD stage 3b (eGFR 42) ו-hypertension מאוזן על amlodipine מגיעה עם בצקת קרסוליים חדשה. היא החלה ibuprofen 600mg TID לפני שבועיים בגלל דלקת מפרקים בברך. Labs: Cr 1.8 mg/dL (baseline 1.4), albumin 2.8 g/dL. בדיקת שתן: 3+ protein, ללא דם. שתן 24 שעות: 3.8g protein. מה האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"NSAID-induced minimal change disease",
"Membranous nephropathy",
"IgA nephropathy",
"Hypertensive nephrosclerosis"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
8
],
"q_en": "A 78-year-old woman with CKD stage 3b (eGFR 42) and hypertension controlled on amlodipine presents with new ankle swelling. She started ibuprofen 600mg TID two weeks ago for knee arthritis. Labs: Cr 1.8 mg/dL (baseline 1.4), albumin 2.8 g/dL. Urinalysis: 3+ protein, no blood. 24-hour urine: 3.8g protein. What is the most likely diagnosis?",
"o_en": [
"NSAID-induced minimal change disease",
"Membranous nephropathy",
"IgA nephropathy",
"Hypertensive nephrosclerosis"
],
"e_en": "This patient has NSAID-induced minimal change disease causing nephrotic syndrome. NSAIDs can trigger MCD in elderly patients, presenting with heavy proteinuria, hypoalbuminemia, and edema.\n\nOption B (membranous) is the TRAP - it's the most common cause of nephrotic syndrome in elderly patients, making it the reflexive choice. However, the temporal relationship with NSAIDs and rapid onset point to MCD.\n\nOption C (IgA nephropathy) typically presents with hematuria.\n\nOption D (hypertensive nephrosclerosis) causes slowly progressive CKD with mild proteinuria, not acute nephrotic syndrome.\n\nClinical Pearl: NSAIDs are on the Beers Criteria for patients with CKD stage 3b or worse. They cause AKI through hemodynamic effects and can trigger glomerular disease (MCD, membranous). In elderly patients with arthritis and CKD, use acetaminophen, topical agents, or if needed, selective COX-2 inhibitors with close monitoring."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם CKD stage 4 (eGFR 28) מגיע לhערכה בשל עייפות מחמירה. הוא סירב להכנה לדיאליזה ואמר: 'כשיגיע הזמן שלי, הוא יגיע.' תוצאות labs: Hgb 8.2 g/dL, ferritin 180 ng/mL, TSAT 18%, B12 ופולאט תקינים. מה גישת הטיפול המתאימה ביותר?",
"o": [
"IV iron sucrose 200mg שבועי x 5",
"Epoetin alfa 4000 units שבועי",
"Oral ferrous sulfate 325mg TID",
"עירוי של 2 יחידות PRBCs"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
25,
28
],
"q_en": "A 81-year-old man with CKD stage 4 (eGFR 28) is evaluated for worsening fatigue. He has refused dialysis preparation stating 'when my time comes, it comes.' Labs: Hgb 8.2 g/dL, ferritin 180 ng/mL, TSAT 18%, B12 and folate normal. Which treatment approach is most appropriate?",
"o_en": [
"IV iron sucrose 200mg weekly x 5",
"Epoetin alfa 4000 units weekly",
"Oral ferrous sulfate 325mg TID",
"Transfuse 2 units PRBCs"
],
"e_en": "This patient has functional iron deficiency (low TSAT despite adequate ferritin) requiring IV iron. Even patients declining dialysis benefit from anemia treatment to improve quality of life.\n\nOption B (epoetin) is the TRAP - while ESAs treat CKD anemia, they require adequate iron stores (TSAT >20%) to work effectively. Many providers start ESAs without correcting functional iron deficiency first.\n\nOption C (oral iron) is poorly absorbed in CKD and causes GI side effects in elderly.\n\nOption D (transfusion) is inappropriate for chronic anemia without symptoms of severe anemia.\n\nClinical Pearl: In elderly CKD patients, treat to Hgb 10-11 g/dL (not higher due to stroke risk). Functional iron deficiency (TSAT <20%, ferritin >100) is common and requires IV iron. Goals of care discussions should address which treatments align with patient values - many who decline dialysis still want symptom management."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם CKD stage 3b (eGFR 36) ו-multiple myeloma שאובחנה לאחרונה מפתחת hypercalcemia חמורה (Ca 13.8 mg/dL). היא מקבלת IV saline, calcitonin, ו-zoledronic acid 4mg. שלושה ימים לאחר מכן: Ca 11.2 mg/dL, Cr 2.4 mg/dL (baseline 1.8), Phos 5.8 mg/dL. היא מתפתחת כאב בלסת ובבדיקת הפה נצפית עצם מנדיבולרית חשופה. מה הצעד הבא החשוב ביותר?",
"o": [
"קונסולטציית כירורגיית פה",
"התחלת calcium carbonate ל-hyperphosphatemia",
"חזרה על zoledronic acid בעוד 4 שבועות",
"בדיקת רמת 25-OH vitamin D"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
26,
8
],
"q_en": "A 79-year-old woman with CKD stage 3b (eGFR 36) and recently diagnosed multiple myeloma develops severe hypercalcemia (Ca 13.8 mg/dL). She receives IV saline, calcitonin, and zoledronic acid 4mg. Three days later: Ca 11.2 mg/dL, Cr 2.4 mg/dL (baseline 1.8), Phos 5.8 mg/dL. She develops jaw pain and oral exam shows exposed mandibular bone. What is the most important next step?",
"o_en": [
"Oral surgery consultation",
"Start calcium carbonate for hyperphosphatemia",
"Repeat zoledronic acid in 4 weeks",
"Check 25-OH vitamin D level"
],
"e_en": "This patient has bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw (ONJ), requiring urgent oral surgery evaluation. Risk factors include high-dose IV bisphosphonates, CKD, and myeloma.\n\nOption B (calcium carbonate) is the TRAP - while she has hyperphosphatemia from AKI, calcium supplements could worsen hypercalcemia. Many providers reflexively treat lab values without considering the clinical context.\n\nOption C (repeat zoledronic) is contraindicated with ONJ and worsening renal function.\n\nOption D (vitamin D) is reasonable but not urgent compared to ONJ management.\n\nClinical Pearl: In CKD patients, reduce bisphosphonate doses (zoledronic 3mg for CrCl 30-39). Screen for dental disease before starting and monitor for ONJ. Alternative hypercalcemia treatments in CKD include denosumab (no renal adjustment) or dialysis for severe cases. ONJ risk persists years after bisphosphonate exposure."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם CKD stage 4 (eGFR 24) ו-moderate frailty (Clinical Frailty Scale 6) מגיע עם volume overload למרות furosemide 160mg BID. נפרולוגיה ממליצה להתחיל דיאליזה. הוא גר לבד, נוהג באופן עצמאי ומנהל את כספיו. בתו שואלת על היתרונות של דיאליזה. בהתבסס על הספרות הנוכחית, מה תאמר לה?",
"o": [
"דיאליזה עשויה שלא לשפר הישרדות ב-frail elderly עם CKD",
"דיאליזה בהחלט תאריך את חייו בכמה שנים",
"הוא פונקציונלי מדי מכדי לשקול conservative management",
"Peritoneal dialysis מביא תוצאות טובות יותר מ-hemodialysis"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
3,
28
],
"q_en": "An 82-year-old man with CKD stage 4 (eGFR 24) and moderate frailty (Clinical Frailty Scale 6) presents with volume overload despite furosemide 160mg BID. Nephrology recommends starting dialysis. He lives alone, drives independently, and manages his finances. His daughter asks about dialysis benefits. Based on current evidence, what should you tell her?",
"o_en": [
"Dialysis may not improve survival in frail elderly with CKD",
"Dialysis will definitely extend his life by several years",
"He's too functional to consider conservative management",
"Peritoneal dialysis has better outcomes than hemodialysis"
],
"e_en": "Current evidence suggests dialysis may not improve survival in frail elderly patients with multiple comorbidities compared to conservative management. The correct answer acknowledges this uncertainty.\n\nOption B (definite survival benefit) is the TRAP - while younger patients benefit from dialysis, multiple studies show minimal or no survival advantage in frail patients >80 years old. Many providers assume dialysis always extends life.\n\nOption C incorrectly suggests functional patients shouldn't consider conservative care - even independent patients may choose quality over quantity of life.\n\nOption D oversimplifies - modality choice depends on individual factors, not age alone.\n\nClinical Pearl: In frail elderly with CKD stage 5, discuss conservative management as a valid option. Focus on symptom control, maintaining function, and quality of life. Studies show similar survival with better quality of life for conservative care in patients >80 with high comorbidity burden. Preserve autonomy in decision-making."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם CKD stage 3b (CrCl 38 mL/min) ו-UTIs חוזרים, קיבלה מרופא אורולוג nitrofurantoin 100mg פעמיים ביום כ-prophylaxis לcystitis. כעבור חודשיים היא מגיעה עם dyspnea מתקדמת ושיעול יבש. CXR מראה bilateral interstitial infiltrates. Labs: Cr 1.6 mg/dL (יציב), WBC 9.8 עם 28% eosinophils. מה האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"Nitrofurantoin-induced pulmonary toxicity",
"Community-acquired pneumonia",
"Cardiogenic pulmonary edema",
"Pulmonary embolism"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
8,
24,
27
],
"q_en": "A 77-year-old woman with CKD stage 3b (CrCl 38 mL/min) and recurrent UTIs is prescribed nitrofurantoin 100mg BID for cystitis prophylaxis by her urologist. Two months later, she presents with progressive dyspnea and dry cough. CXR shows bilateral interstitial infiltrates. Labs: Cr 1.6 mg/dL (stable), WBC 9.8 with 28% eosinophils. What is the most likely diagnosis?",
"o_en": [
"Nitrofurantoin-induced pulmonary toxicity",
"Community-acquired pneumonia",
"Cardiogenic pulmonary edema",
"Pulmonary embolism"
],
"e_en": "This patient has nitrofurantoin-induced pulmonary toxicity with eosinophilia, a well-described reaction that's more common with long-term use. Nitrofurantoin is contraindicated when CrCl <30 mL/min per Beers Criteria.\n\nOption B (CAP) is the TRAP - bilateral infiltrates might suggest atypical pneumonia, but the eosinophilia, chronic nitrofurantoin use, and lack of infectious symptoms point to drug toxicity. Many providers miss medication-related lung disease.\n\nOption C (CHF) wouldn't cause eosinophilia.\n\nOption D (PE) presents with acute onset and different radiographic findings.\n\nClinical Pearl: Nitrofurantoin is contraindicated in CKD stage 3b due to inadequate urine concentrations and toxicity risk. For UTI prophylaxis in elderly with CKD, use trimethoprim 100mg daily (monitor K+), cephalexin 250mg daily, or non-antibiotic methods (cranberry, methenamine, vaginal estrogen). Always check CrCl before prescribing nitrofurantoin in elderly patients."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם CKD stage 4 (eGFR 22 mL/min/1.73m²) וסוכרת סוג 2 מגיע עם dyspnea מתקדם ובצקת בגפיים תחתונות. תוצאות labs: pH 7.32, HCO3- 16 mmol/L, PCO2 32 mmHg, Na+ 138, K+ 5.8, Cl- 108, creatinine 3.4 mg/dL (baseline 2.8), albumin 2.9 g/dL. ה-anion gap המחושב הוא 14. הוא נוטל metformin 1000 mg BID, lisinopril 20 mg ביום, ו-furosemide 40 mg ביום. איזו התערבות היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"העלאת furosemide ל-80 mg BID",
"הפסקת metformin באופן מיידי",
"התחלת sodium bicarbonate 650 mg TID",
"הוספת metolazone 2.5 mg ביום"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
22,
8
],
"q_en": "An 81-year-old man with CKD stage 4 (eGFR 22 mL/min/1.73m²) and type 2 diabetes presents with progressive dyspnea and lower extremity edema. Labs show: pH 7.32, HCO3- 16 mmol/L, PCO2 32 mmHg, Na+ 138, K+ 5.8, Cl- 108, creatinine 3.4 mg/dL (baseline 2.8), albumin 2.9 g/dL. His calculated anion gap is 14. He takes metformin 1000 mg BID, lisinopril 20 mg daily, and furosemide 40 mg daily. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Increase furosemide to 80 mg BID",
"Discontinue metformin immediately",
"Start sodium bicarbonate 650 mg TID",
"Add metolazone 2.5 mg daily"
],
"e_en": "This patient has metabolic acidosis with appropriate respiratory compensation (Winter's formula predicts PCO2 = 1.5 × 16 + 8 = 32). The normal anion gap with CKD stage 4 suggests mixed picture, but the critical finding is metformin use with eGFR 22. Metformin is contraindicated when eGFR <30 due to lactic acidosis risk, making immediate discontinuation essential.\n\nOption A (doubling furosemide) ignores the metabolic acidosis and metformin toxicity risk. Higher doses may worsen volume depletion and renal function.\n\nOption C (sodium bicarbonate) treats the acidosis symptomatically but misses the underlying cause - metformin accumulation in severe CKD. This is the trap answer that seems logical for metabolic acidosis.\n\nOption D (metolazone) would worsen volume depletion and potentially precipitate acute kidney injury without addressing the metformin issue.\n\nClinical Pearl: In CKD patients, always reassess medication safety as GFR declines. Metformin requires dose reduction at eGFR 30-45 and discontinuation at eGFR <30. The hyperkalemia (5.8) also suggests reassessing the ACE inhibitor dose."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם mild cognitive impairment (MoCA 22/30) מובאת לקליניקה על ידי בתה, המדווחת כי אמה נפלה פעמיים בחודש האחרון. תרופות נוכחיות: donepezil 10 mg ביום, sertraline 100 mg ביום, zolpidem 10 mg לפני שינה, hydrochlorothiazide 25 mg ביום. BP בישיבה 128/76, בעמידה 108/68 לאחר 3 דקות. הליכתה איטית אך יציבה. איזה שינוי תרופתי יפחית ביותר את סיכון ה-fall?",
"o": [
"הפסקת zolpidem",
"מעבר מ-sertraline ל-mirtazapine",
"הפחתת hydrochlorothiazide ל-12.5 mg",
"הוספת midodrine 5 mg TID"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
4,
8,
13
],
"q_en": "A 77-year-old woman with mild cognitive impairment (MoCA 22/30) is brought to clinic by her daughter who reports mom has fallen twice in the past month. Current medications: donepezil 10 mg daily, sertraline 100 mg daily, zolpidem 10 mg qhs, hydrochlorothiazide 25 mg daily. BP sitting 128/76, standing 108/68 after 3 minutes. Her gait is slow but steady. Which medication change would most reduce her fall risk?",
"o_en": [
"Discontinue zolpidem",
"Switch sertraline to mirtazapine",
"Reduce hydrochlorothiazide to 12.5 mg",
"Add midodrine 5 mg TID"
],
"e_en": "This patient has orthostatic hypotension (20/8 mmHg drop) and recurrent falls. Zolpidem is on the Beers Criteria as high-risk for falls, cognitive impairment, and dependency in elderly patients. Z-drugs increase fall risk by 2.5-fold and should be avoided, especially in patients with cognitive impairment.\n\nOption B (switching to mirtazapine) wouldn't address the primary fall risk. While SSRIs can contribute to falls, sertraline is relatively safer than TCAs or SNRIs in elderly.\n\nOption C (reducing HCTZ) might help orthostasis but misses the bigger risk - zolpidem. This is the trap answer as many physicians focus only on the orthostatic hypotension.\n\nOption D (adding midodrine) treats orthostasis but adds another medication when deprescribing the sedative-hypnotic is the priority.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with falls, always review medications using Beers Criteria. Sedative-hypnotics (benzodiazepines, Z-drugs) are the highest-risk medications for falls and should be tapered and discontinued. Non-pharmacological sleep hygiene is first-line for insomnia in elderly."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם COPD קשה (FEV1 28% מהצפוי) ו-CKD stage 3a (eGFR 52) מאושפז עם pneumonia. ABG על 2L NC: pH 7.28, PCO2 68, PO2 58, HCO3- 31. אלקטרוליטים: Na+ 140, K+ 4.2, Cl- 98, HCO3- 32. הוא מנומנם אך ניתן לעורר. אשתו מציינת שהוא אוכל גרוע במשך שבועות ואיבד 8 kg. היא שואלת לגבי intubation אם מצבו יחמיר. מה התגובה הראשונית המתאימה ביותר?",
"o": [
"יש לו chronic respiratory failure, לכן intubation לא יועיל",
"יש לאנתב אותו כעת בשל ה-hypercapnia",
"בואו נדון במה שאיכות חיים אומרת לו",
"ה-advance directive שלו כבר מציין אי-הסכמה ל-intubation"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
29,
28,
21
],
"q_en": "An 85-year-old man with severe COPD (FEV1 28% predicted) and CKD stage 3a (eGFR 52) is admitted with pneumonia. ABG on 2L NC: pH 7.28, PCO2 68, PO2 58, HCO3- 31. Electrolytes: Na+ 140, K+ 4.2, Cl- 98, HCO3- 32. He's drowsy but arousable. His wife mentions he's been eating poorly for weeks and lost 8 kg. She asks about intubation if he worsens. What is the most appropriate initial response?",
"o_en": [
"He has chronic respiratory failure, so intubation won't help",
"We should intubate now given his hypercapnia",
"Let's discuss what quality of life means to him",
"His advance directive already specifies no intubation"
],
"e_en": "This patient has acute-on-chronic respiratory acidosis (elevated PCO2 68 with partial metabolic compensation - HCO3- 31). The key is recognizing this as a goals-of-care discussion opportunity. Starting with exploring his values and understanding of quality of life opens dialogue about treatment preferences in context of his severe COPD and overall frailty (weight loss, poor intake).\n\nOption A dismisses intubation categorically, which is inappropriate - acute reversible processes can be treated even in chronic disease. This paternalistic approach is the trap answer.\n\nOption B jumps to aggressive intervention without discussing goals or considering that his chronic hypercapnia (compensated HCO3-) means he may tolerate higher PCO2.\n\nOption D assumes an advance directive exists and is current, missing the opportunity for real-time shared decision-making.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with serious illness exacerbations, frame discussions around values and quality of life rather than specific interventions. 'DNR' doesn't mean 'do not treat' - many patients want treatment for reversible conditions while avoiding prolonged life support."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 79, עם דמנציה מתונה (אינה מסוגלת להתלבש באופן עצמאי), מפתחת confusion ואגיטציה 3 ימים לאחר תחילת ciprofloxacin עבור UTI. Creatinine 1.8 mg/dL (baseline 1.2), משקל 58 kg. לפי Cockcroft-Gault, ה-CrCl שלה הוא 28 mL/min. במהלך הלילה היא שלפה את ה-Foley catheter שלה. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"המשך מינון ciprofloxacin הנוכחי",
"הפחתת ciprofloxacin ל-250 mg ביום",
"מעבר ל-cephalexin 500 mg QID",
"הפסקת antibiotics ומעקב"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 321 — Acute Kidney Injury",
"tis": [
8,
24,
5
],
"q_en": "A 79-year-old nursing home resident with moderate dementia (unable to dress independently) develops confusion and agitation 3 days after starting ciprofloxacin for a UTI. Creatinine is 1.8 mg/dL (baseline 1.2), weight 58 kg. Using Cockcroft-Gault, her CrCl is 28 mL/min. She pulls out her Foley catheter during the night. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Continue current ciprofloxacin dose",
"Reduce ciprofloxacin to 250 mg daily",
"Switch to cephalexin 500 mg QID",
"Discontinue antibiotics and observe"
],
"e_en": "This patient has acute kidney injury (creatinine 1.2→1.8) and delirium, likely from ciprofloxacin toxicity. With CrCl 28 mL/min by Cockcroft-Gault, she needs dose adjustment. Fluoroquinolones require 50% dose reduction when CrCl <30 mL/min. Her confusion and agitation are consistent with fluoroquinolone-induced delirium, more common in elderly with renal impairment.\n\nOption A (continuing current dose) is dangerous - the trap answer. Many physicians forget to dose-adjust or assume the lab will flag it.\n\nOption C (switching to cephalexin QID) doesn't account for her renal function (needs BID dosing with this CrCl) and misses that she's already received 3 days of therapy.\n\nOption D (stopping antibiotics) is premature when dose adjustment may resolve toxicity while completing treatment.\n\nClinical Pearl: Always calculate CrCl using Cockcroft-Gault in elderly patients, especially those with low body weight. Fluoroquinolones are on Beers Criteria for increased risk of CNS effects, tendon rupture, and QTc prolongation in elderly. When delirium develops during antibiotic therapy, consider drug toxicity, especially with renal impairment."
},
{
"q": "אישה בת 88 עם CKD stage 4 (eGFR 18), heart failure, ודמנציה קלה מאושפזת עם volume overload. היא מתגוררת עם בתה המנהלת את התרופות שלה. תרופות נוכחיות כוללות furosemide 80 mg BID, spironolactone 25 mg daily, lisinopril 5 mg daily. Labs: K+ 5.9, HCO3- 18, BUN 78, Cr 3.2. היא עלתה 4 kg למרות היענות לטיפול. איזו התערבות היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"הוספת metolazone 5 mg daily",
"הפסקת spironolactone",
"התחלת sodium polystyrene sulfonate",
"התחלת hemodialysis"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
8,
18
],
"q_en": "An 88-year-old woman with CKD stage 4 (eGFR 18), heart failure, and mild dementia is admitted with volume overload. She lives with her daughter who manages her medications. Current meds include furosemide 80 mg BID, spironolactone 25 mg daily, lisinopril 5 mg daily. Labs: K+ 5.9, HCO3- 18, BUN 78, Cr 3.2. She's gained 4 kg despite adherence to medications. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Add metolazone 5 mg daily",
"Discontinue spironolactone",
"Start sodium polystyrene sulfonate",
"Initiate hemodialysis"
],
"e_en": "This patient has hyperkalemia (5.9) with metabolic acidosis in setting of CKD stage 4. Both spironolactone and lisinopril contribute to hyperkalemia, but spironolactone is particularly dangerous with eGFR <30 and should be discontinued immediately. The hyperkalemia risk outweighs any mortality benefit in severe CKD.\n\nOption A (adding metolazone) might help diuresis but ignores the dangerous hyperkalemia and would worsen renal function.\n\nOption C (sodium polystyrene) treats hyperkalemia acutely but doesn't address the cause. This is the trap - treating the number rather than removing the offending agent.\n\nOption D (hemodialysis) is premature. Removing spironolactone may resolve both hyperkalemia and improve diuretic response.\n\nClinical Pearl: Potassium-sparing diuretics are contraindicated when eGFR <30 due to life-threatening hyperkalemia risk. In CKD patients, carefully review all medications affecting potassium (ACE-I/ARBs, spironolactone, NSAIDs, trimethoprim). Sequential nephron blockade with loop + thiazide diuretics is safer than adding spironolactone in advanced CKD."
},
{
"q": "גבר בן 76 עם סוכרת, hypertension, ו-CKD stage 3b (eGFR 36) מגיע עם עייפות ו-dyspnea. תוצאות מעבדה: pH 7.31, HCO3- 17, PCO2 33, Na+ 138, K+ 5.2, Cl- 112, albumin 3.8 g/dL. ה-anion gap המחושב הוא 9. התרופות שלו כוללות metformin 500 mg BID, lisinopril 10 mg ליום, ו-amlodipine 5 mg ליום. מה הסיבה הסבירה ביותר להפרעת ה-acid-base שלו?",
"o": [
"Metformin-associated lactic acidosis",
"Type 4 renal tubular acidosis",
"Early diabetic ketoacidosis",
"Chronic kidney disease"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
22
],
"q_en": "A 76-year-old man with diabetes, hypertension, and CKD stage 3b (eGFR 36) presents with fatigue and dyspnea. Labs: pH 7.31, HCO3- 17, PCO2 33, Na+ 138, K+ 5.2, Cl- 112, albumin 3.8 g/dL. Calculated anion gap is 9. His medications include metformin 500 mg BID, lisinopril 10 mg daily, and amlodipine 5 mg daily. What is the most likely cause of his acid-base disturbance?",
"o_en": [
"Metformin-associated lactic acidosis",
"Type 4 renal tubular acidosis",
"Early diabetic ketoacidosis",
"Chronic kidney disease"
],
"e_en": "This patient has normal anion gap metabolic acidosis with appropriate respiratory compensation (Winter's formula: PCO2 = 1.5 × 17 + 8 = 33.5). In CKD stage 3b, the kidneys lose ability to excrete acid load, causing non-anion gap metabolic acidosis through impaired ammoniagenesis and titratable acid excretion.\n\nOption A (metformin-associated lactic acidosis) would cause HIGH anion gap acidosis, not normal gap. This is the trap - assuming metformin + acidosis = lactic acidosis.\n\nOption B (Type 4 RTA) typically occurs with more severe hyperkalemia (>5.5) and is associated with diabetes but his K+ of 5.2 is expected for his CKD stage.\n\nOption C (early DKA) would present with high anion gap even in early stages.\n\nClinical Pearl: CKD progression follows a predictable pattern: eGFR 45-59 (stage 3a) usually maintains acid-base balance, eGFR 30-44 (stage 3b) develops mild metabolic acidosis, eGFR <30 (stage 4) has overt acidosis. Treatment with sodium bicarbonate may slow CKD progression when HCO3- <22."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם דמנציה מסוג אלצהיימר, המתגוררת ביחידת זיכרון, מובאת לאחר שנמצאה על הרצפה. היא אינה מסוגלת לתאר מה קרה. סימנים חיוניים תקינים. CT ראש תקין. X-ray ללא fractures. רשימת התרופות כוללת donepezil, memantine, trazodone ו-vitamin D. המתקן מדווח שנפלה 3 פעמים ב-2 חודשים, תמיד בלילה בקימה לשירותים. מהו הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הזמנת MRI מוח לשלילת subdural hematoma",
"הפסקת trazodone",
"רישום hip protectors",
"התחלת physical therapy פעמיים בשבוע"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 64 — TRAUMATIC BRAIN INJURY AND CHRONIC TRAUMATIC ENCEPHALOPATHY· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
4,
8,
6
],
"q_en": "An 82-year-old woman with Alzheimer's dementia, residing in memory care, is brought to the ED after being found on the floor. She cannot describe what happened. Vital signs are normal. Head CT is negative. X-rays show no fractures. Her medication list includes donepezil, memantine, trazodone, and vitamin D. The facility reports she's fallen 3 times in 2 months, always at night when getting up to use the bathroom. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Order MRI brain to rule out subdural hematoma",
"Discontinue trazodone",
"Prescribe hip protectors",
"Initiate physical therapy twice weekly"
],
"e_en": "This patient has recurrent nocturnal falls, strongly suggesting medication-related sedation and orthostasis. Trazodone, while commonly used for sleep in dementia, significantly increases fall risk through sedation, orthostatic hypotension, and morning grogginess. The Beers Criteria specifically cautions against sedating medications in elderly with fall history.\n\nOption A (MRI) isn't indicated with negative CT and normal vital signs - this represents overutilization without addressing fall prevention.\n\nOption C (hip protectors) is reasonable adjunctive therapy but doesn't address the root cause. This is the trap answer - adding interventions rather than removing problematic medications.\n\nOption D (PT) may help strength and balance but won't prevent medication-induced nocturnal falls.\n\nClinical Pearl: Nocturnal falls in elderly often indicate medication-related sedation or nocturia. Before adding interventions, always deprescribe high-risk medications. Non-pharmacological sleep strategies (consistent bedtime routine, limiting daytime naps, adequate daytime light exposure) are first-line for sleep disturbance in dementia."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם CKD stage 4 (eGFR 24) וatrial fibrillation המטופל ב-warfarin מגיע עם המטוריה. INR הוא 5.8. הוא נוטל גם furosemide, carvedilol, והחל לאחרונה trimethoprim-sulfamethoxazole לטיפול ב-UTI לפני 3 ימים. הקריאטינין שלו עלה מ-2.8 ל-3.4 mg/dL. מה הסיבה הסבירה ביותר ל-INR המוגבה?",
"o": [
"Drug interaction עם trimethoprim-sulfamethoxazole",
"AKI המפחית את פינוי ה-warfarin",
"עלייה הקשורה לגיל ברגישות ל-warfarin",
"חסר תזונתי של vitamin K"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
8,
24,
41
],
"q_en": "A 78-year-old man with CKD stage 4 (eGFR 24) and atrial fibrillation on warfarin presents with hematuria. INR is 5.8. He also takes furosemide, carvedilol, and recently started trimethoprim-sulfamethoxazole for a UTI 3 days ago. His creatinine increased from 2.8 to 3.4 mg/dL. What is the most likely cause of his elevated INR?",
"o_en": [
"Drug interaction with trimethoprim-sulfamethoxazole",
"Acute kidney injury reducing warfarin clearance",
"Age-related increase in warfarin sensitivity",
"Dietary vitamin K deficiency"
],
"e_en": "Trimethoprim-sulfamethoxazole is a potent inhibitor of CYP2C9, which metabolizes warfarin's S-enantiomer (more potent). This interaction typically manifests within 3-5 days and can increase INR dramatically. TMP-SMX also inhibits creatinine secretion, explaining his Cr rise without true GFR change.\n\nOption B (AKI reducing clearance) is the trap answer - sounds logical but warfarin is hepatically metabolized, not renally cleared. Many choose this given his CKD.\n\nOption C (age-related sensitivity) doesn't explain acute change in stable patient.\n\nOption D (vitamin K deficiency) would develop gradually, not acutely after starting an antibiotic.\n\nClinical Pearl: In elderly patients on warfarin, always check for drug interactions before prescribing antibiotics. TMP-SMX, metronidazole, and fluoroquinolones significantly increase INR. In CKD patients, TMP-SMX also causes hyperkalemia through ENaC blockade and pseudo-elevation of creatinine without affecting true GFR."
},
{
"q": "אישה בת 86 עם פרקינסון מתקדם (Hoehn-Yahr stage 4) מאושפזת עם aspiration pneumonia. היא זקוקה לנוזלים מסמיכים ומזון מרוסק בשל dysphagia. בתה מציינת שאמא ירדה 15 פאונד במשך 3 חודשים למרות האכלה בסיוע. המטופלת אינה מסוגלת עוד לתקשר את העדפותיה בבירור. הצוות ממליץ על הנחת PEG. כיצד יש לגשת לדיון על goals of care?",
"o": [
"PEG לא משפר תוצאות ב-advanced dementia, לכן יש לסרב",
"לתזמן הנחת PEG מכיוון שתמנע aspiration",
"לברר מה המטופלת הביעה בעבר לגבי artificial nutrition",
"להעביר ל-hospice מכיוון שנותרו לה פחות מ-6 חודשים לחיות"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
34,
40,
29
],
"q_en": "An 86-year-old woman with advanced Parkinson's disease (Hoehn-Yahr stage 4) is admitted with aspiration pneumonia. She requires thickened liquids and pureed foods due to dysphagia. Her daughter mentions mom has lost 15 pounds over 3 months despite assisted feeding. The patient can no longer communicate her preferences clearly. The team recommends PEG tube placement. How should goals of care be approached?",
"o_en": [
"PEG tubes don't improve outcomes in advanced dementia, so decline",
"Schedule PEG placement as it will prevent aspiration",
"Explore what the patient previously expressed about artificial nutrition",
"Transfer to hospice as she has less than 6 months to live"
],
"e_en": "In advanced neurodegenerative disease with dysphagia, exploring previously expressed wishes about artificial nutrition respects autonomy while recognizing current decisional incapacity. This opens discussion about quality of life, suffering, and realistic outcomes rather than focusing solely on the intervention.\n\nOption A, while evidence-based (PEG doesn't prevent aspiration or improve survival in advanced dementia), dismisses the intervention without exploring values. Many physicians choose this trap answer.\n\nOption B incorrectly suggests PEG prevents aspiration - it may actually increase aspiration risk in advanced disease.\n\nOption D jumps to hospice without establishing prognosis or preferences; Parkinson's trajectory is variable.\n\nClinical Pearl: In advanced Parkinson's or dementia with feeding difficulties, careful hand feeding honoring food preferences often provides more comfort than PEG tubes. Studies show no survival benefit, no reduction in aspiration, and potential complications from PEG in advanced neurodegenerative disease. Focus discussions on comfort and quality of life rather than 'fixing' weight loss."
},
{
"q": "גבר בן 75 עם CKD stage 3a (eGFR 48), סוכרת סוג 2, וכאב כרוני עקב stenosis של עמוד השדרה המותני מגיע לדיון על ניהול הכאב. הוא נוטל כיום acetaminophen 1000 mg TID עם הקלה מינימלית. שאר התרופות שלו כוללות metformin 1000 mg BID, lisinopril 20 mg ביום, ו-gabapentin 300 mg TID. מה הצעד הבא המתאים ביותר לניהול הכאב?",
"o": [
"הוספת ibuprofen 400 mg TID עם ארוחות",
"העלאת gabapentin ל-600 mg TID",
"התחלת tramadol 50 mg כל 6 שעות",
"הפניה להזרקת סטרואידים epidural"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
14,
24,
8
],
"q_en": "A 75-year-old man with CKD stage 3a (eGFR 48), type 2 diabetes, and chronic pain from lumbar spinal stenosis asks about pain management. He currently takes acetaminophen 1000 mg TID with minimal relief. His other medications include metformin 1000 mg BID, lisinopril 20 mg daily, and gabapentin 300 mg TID. What is the most appropriate next step for pain management?",
"o_en": [
"Add ibuprofen 400 mg TID with meals",
"Increase gabapentin to 600 mg TID",
"Start tramadol 50 mg every 6 hours",
"Refer for epidural steroid injection"
],
"e_en": "For elderly patients with CKD and spinal stenosis, epidural steroid injections offer targeted treatment without systemic effects or drug interactions. This procedural intervention avoids nephrotoxic medications while potentially providing significant relief.\n\nOption A (ibuprofen) is contraindicated - NSAIDs worsen renal function, increase cardiovascular risk, and cause GI bleeding in elderly. This is the trap answer that many choose for musculoskeletal pain.\n\nOption B (increasing gabapentin) risks toxicity as gabapentin is renally cleared and he's already on maximum dose for his eGFR. Would need to check levels first.\n\nOption C (tramadol) is on Beers Criteria for increased seizure risk and SIADH in elderly, especially with concurrent SSRIs/SNRIs.\n\nClinical Pearl: In elderly with CKD, avoid NSAIDs (kidney injury, hyperkalemia), carefully dose-adjust gabapentinoids (reduce by 50% when eGFR <50), and consider interventional procedures before systemic opioids. The American Geriatrics Society recommends acetaminophen first-line, then topical agents, then carefully selected opioids avoiding tramadol."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם mild cognitive impairment (MoCA 24/30) ו-CKD stage 3b (eGFR 38) מאובחן עם asymptomatic bacteriuria בבדיקת שתן שגרתית (>100,000 CFU/mL E. coli). אין לו דיסוריה, תכיפות, או fever. בתו שואלת אם הוא צריך antibiotics כי 'הוא מתבלבל כשיש לו UTI'. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"לטפל עם ciprofloxacin 250 mg BID למשך 7 ימים",
"לטפל עם nitrofurantoin 100 mg BID למשך 5 ימים",
"אין צורך בטיפול",
"לחזור על בדיקת שתן בעוד שבוע"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
27,
24,
8
],
"q_en": "An 84-year-old man with mild cognitive impairment (MoCA 24/30) and CKD stage 3b (eGFR 38) is found to have asymptomatic bacteriuria on routine urinalysis (>100,000 CFU/mL E. coli). He has no dysuria, frequency, or fever. His daughter asks if he needs antibiotics because 'he gets confused when he has UTIs.' What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Treat with ciprofloxacin 250 mg BID for 7 days",
"Treat with nitrofurantoin 100 mg BID for 5 days",
"No treatment needed",
"Repeat urinalysis in 1 week"
],
"e_en": "Asymptomatic bacteriuria should NOT be treated in elderly patients, even those with cognitive impairment. No evidence supports that bacteriuria causes confusion in the absence of systemic symptoms. Treatment increases antibiotic resistance, C. difficile risk, and adverse drug events without clinical benefit.\n\nOption A (ciprofloxacin) requires dose adjustment for his CrCl and risks delirium, tendon rupture, and QTc prolongation - all increased in elderly.\n\nOption B (nitrofurantoin) is contraindicated when CrCl <30 mL/min due to ineffective urinary concentrations and increased pulmonary/hepatic toxicity risk. This is the trap - many physicians reflexively treat bacteriuria.\n\nOption D (repeat urinalysis) represents unnecessary testing that may lead to inappropriate treatment.\n\nClinical Pearl: Bacteriuria is present in 25-50% of elderly nursing home residents and doesn't require treatment without specific urinary symptoms (dysuria, frequency, urgency) or systemic signs (fever, leukocytosis). Confusion alone without fever is NOT an indication to treat. The only asymptomatic patients requiring treatment are pregnant women and those undergoing urologic procedures."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם סוכרת, CAD, ו-CKD stage 4 (eGFR 26) מגיעה עם חולשה מתקדמת ובחילות. תוצאות המעבדה מראות: pH 7.30, HCO3- 15, K+ 5.7, BUN 68, Cr 3.8 (baseline 3.2). היא נוטלת glipizide 5 mg BID, metoprolol 50 mg BID, ו-lisinopril 10 mg ביום. ה-ECG מראה peaked T waves. מהי ההתערבות המיידית המתאימה ביותר?",
"o": [
"Calcium gluconate 10% 10mL IV",
"Sodium bicarbonate 50 mEq IV",
"Regular insulin 10 units עם dextrose 50% 50mL IV",
"Kayexalate 30g PO"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
39,
41
],
"q_en": "A 79-year-old woman with diabetes, CAD, and CKD stage 4 (eGFR 26) presents with progressive weakness and nausea. Labs reveal: pH 7.30, HCO3- 15, K+ 5.7, BUN 68, Cr 3.8 (baseline 3.2). She takes glipizide 5 mg BID, metoprolol 50 mg BID, and lisinopril 10 mg daily. ECG shows peaked T waves. What is the most appropriate immediate intervention?",
"o_en": [
"Calcium gluconate 10% 10mL IV",
"Sodium bicarbonate 50 mEq IV",
"Regular insulin 10 units with dextrose 50% 50mL IV",
"Kayexalate 30g PO"
],
"e_en": "This patient has hyperkalemic emergency with ECG changes (peaked T waves), requiring immediate cardiac membrane stabilization with calcium gluconate. This buys time for definitive potassium-lowering therapy and prevents arrhythmias. Acts within 3-5 minutes but doesn't lower potassium.\n\nOption B (bicarbonate) might help acidosis and shift potassium intracellularly, but is second-line and slower acting. This is the trap - treating the acidosis first rather than protecting the heart.\n\nOption C (insulin/dextrose) effectively lowers potassium but takes 15-30 minutes and doesn't address immediate arrhythmia risk.\n\nOption D (Kayexalate) is inappropriate acutely - takes hours to work, questionable efficacy, and contraindicated with GI issues.\n\nClinical Pearl: Hyperkalemia management follows stepwise approach: 1) Stabilize cardiac membrane (calcium) if ECG changes, 2) Shift potassium intracellularly (insulin/dextrose, albuterol, bicarbonate if acidemic), 3) Remove potassium (diuretics if responsive, dialysis if not). In CKD patients, always reassess ACE-I/ARB doses and consider discontinuation when eGFR <30 with recurrent hyperkalemia."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם אלצהיימר מתון ואוסטאוארתריטיס מובא למרפאה על ידי אשתו. היא מדווחת שהוא הפך לאגיטטיבי יותר בערבים, מסתובב ומנסה לצאת מהבית. הוא מעווה פנים בעת קימה מכיסא אך אינו יכול לתאר כאב במילים. הליכתו אנטלגית. תרופות קיימות: donepezil 10 mg daily ו-acetaminophen 500 mg PRN (האישה נותנת בערך פעם בשבוע). מה ההתערבות הראשונית המתאימה ביותר?",
"o": [
"התחלת quetiapine 25 mg qhs עבור sundowning",
"העלאת donepezil ל-23 mg daily",
"תזמון acetaminophen 650 mg TID",
"הזמנת X-ray של ירך וברך"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
14,
6,
16
],
"q_en": "An 81-year-old man with moderate Alzheimer's disease and osteoarthritis is brought to clinic by his wife. She reports he's been increasingly agitated in the evenings, pacing and trying to leave the house. He grimaces when standing from chairs but cannot verbalize pain. His gait is antalgic. Current medications: donepezil 10 mg daily and acetaminophen 500 mg PRN (wife gives maybe once weekly). What is the most appropriate initial intervention?",
"o_en": [
"Start quetiapine 25 mg qhs for sundowning",
"Increase donepezil to 23 mg daily",
"Schedule acetaminophen 650 mg TID",
"Order hip and knee X-rays"
],
"e_en": "This patient exhibits behavioral symptoms (agitation, pacing) with nonverbal pain indicators (grimacing, antalgic gait). In dementia, untreated pain commonly manifests as agitation, especially in evenings when fatigue lowers coping. Scheduled acetaminophen addresses likely arthritis pain and may resolve behavioral symptoms without antipsychotics.\n\nOption A (quetiapine) treats symptoms not cause. Antipsychotics increase mortality in dementia and should be reserved for severe agitation after addressing pain, constipation, and environmental triggers. This is the trap answer.\n\nOption B (increasing donepezil) can paradoxically worsen agitation and insomnia at higher doses.\n\nOption D (imaging) delays treatment when clinical presentation clearly suggests arthritis pain.\n\nClinical Pearl: In dementia patients with behavioral changes, always assess for pain using observational scales (PAINAD, Abbey). Common pain behaviors include grimacing, guarding, aggression, and resistance to care. Scheduled rather than PRN analgesics ensure consistent relief when patients cannot request medication. Start with acetaminophen 2-3g daily in divided doses before considering opioids."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם hypertension, סוכרת, ו-CKD stage 3a (eGFR 45) מפתחת acute gout באגודל רגל שמאל. יש לה היסטוריה של peptic ulcer disease לפני שנתיים. התרופות הנוכחיות כוללות lisinopril 20 mg ביום, metformin 1000 mg BID, ו-omeprazole 20 mg ביום. Uric acid הוא 9.2 mg/dL. מהו הטיפול האקוטי המתאים ביותר?",
"o": [
"Indomethacin 50 mg TID",
"Colchicine 1.2 mg ולאחר מכן 0.6 mg תוך שעה",
"Prednisone 30 mg ביום למשך 5 ימים",
"Allopurinol 100 mg ביום"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
16,
8
],
"q_en": "A 77-year-old woman with hypertension, diabetes, and CKD stage 3a (eGFR 45) develops acute gout in her left great toe. She has a history of peptic ulcer disease 2 years ago. Current medications include lisinopril 20 mg daily, metformin 1000 mg BID, and omeprazole 20 mg daily. Uric acid is 9.2 mg/dL. What is the most appropriate acute treatment?",
"o_en": [
"Indomethacin 50 mg TID",
"Colchicine 1.2 mg followed by 0.6 mg in 1 hour",
"Prednisone 30 mg daily for 5 days",
"Allopurinol 100 mg daily"
],
"e_en": "For acute gout in elderly with CKD and PUD history, corticosteroids are safest and most effective. Prednisone 30-40 mg daily for 5 days provides rapid relief without renal or GI risks. Short courses rarely cause significant adverse effects even in diabetes.\n\nOption A (indomethacin) is contraindicated with CKD and PUD history. NSAIDs worsen renal function and increase GI bleeding risk despite PPI.\n\nOption B (colchicine) requires dose reduction with CKD (0.6 mg once, maybe repeat in 1 hour) and commonly causes severe diarrhea in elderly. This is the trap - standard gout dosing ignores renal adjustment.\n\nOption D (allopurinol) should never be started during acute flares as it can worsen and prolong attacks.\n\nClinical Pearl: In elderly with gout, treatment selection depends on comorbidities: CKD excludes NSAIDs, CKD requires colchicine dose-reduction, and diabetes makes steroids less ideal but still preferred over alternatives. Start urate-lowering therapy 2-4 weeks after flare resolution. When initiating allopurinol in CKD, start at 50-100 mg daily and titrate slowly with anti-inflammatory prophylaxis."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם CKD stage 4 (eGFR 28), CHF (EF 35%), וסוכרת מסוג 2 מגיע עם קוצר נשימה מחמיר ובצקת pitting 3+ למרות furosemide 120 mg BID. בדיקות מראות: Na+ 134, K+ 4.8, HCO3- 20, BUN 82, Cr 3.4 (baseline 2.9), NT-proBNP 8,500. הוא עלה 6 kg בשבוע אחד. לחץ דם 108/64. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הוסף spironolactone 12.5 mg ליום",
"הוסף chlorthalidone 25 mg ליום",
"עבור ל-IV furosemide 120 mg BID",
"התחל ultrafiltration"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
18,
24,
8
],
"q_en": "An 83-year-old man with CKD stage 4 (eGFR 28), CHF (EF 35%), and type 2 diabetes presents with worsening dyspnea and 3+ pitting edema despite furosemide 120 mg BID. Labs show: Na+ 134, K+ 4.8, HCO3- 20, BUN 82, Cr 3.4 (baseline 2.9), NT-proBNP 8,500. He's gained 6 kg in one week. Blood pressure is 108/64. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Add spironolactone 12.5 mg daily",
"Add chlorthalidone 25 mg daily",
"Change to IV furosemide 120 mg BID",
"Start ultrafiltration"
],
"e_en": "This patient has diuretic resistance with severe volume overload. IV furosemide achieves higher peak levels and bioavailability (100% vs 50% oral in CHF), overcoming gut edema that impairs absorption. The same dose IV often breaks through resistance when oral fails.\n\nOption A (spironolactone) is contraindicated with eGFR <30 and K+ 4.8 due to life-threatening hyperkalemia risk.\n\nOption B (chlorthalidone) for sequential nephron blockade is reasonable but premature before optimizing loop diuretic delivery. This is the trap - adding drugs before maximizing current therapy.\n\nOption D (ultrafiltration) is invasive, requires specialized access and anticoagulation, and is reserved for true diuretic failure after IV optimization.\n\nClinical Pearl: In decompensated CHF with CKD, gut edema impairs oral furosemide absorption. Convert to IV using same or higher dose (oral:IV ratio 2:1 to 1:1 in severe CHF). If inadequate response to IV boluses, consider continuous infusion. Sequential nephron blockade with thiazides can augment response but monitor closely for hypokalemia and worsening renal function in CKD patients."
},
{
"q": "אישה בת 78 מאושפזת עם exacerbation חריף של CHF. יש לה CKD stage 4 (eGFR 22), AF תחת warfarin, ואוסטאוארתריטיס. ביום 3 INR שלה עולה בפתאומיות מ-2.8 ל-6.4. היא מכחישה דימום כלשהו אך מדווחת שהתחילה תרופה חדשה לכאבי מפרקים בשבוע שעבר. איזו תרופה סביר ביותר שגרמה לאינטראקציה זו?",
"o": [
"Acetaminophen 650 mg QID",
"Tramadol 50 mg BID",
"Topical diclofenac gel",
"Gabapentin 100 mg TID"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
8,
18,
24
],
"q_en": "A 78-year-old woman is admitted with acute CHF exacerbation. She has CKD stage 4 (eGFR 22), AF on warfarin, and osteoarthritis. On day 3, her INR suddenly rises from 2.8 to 6.4. She denies any bleeding but reports starting a new medication for joint pain last week. Which medication most likely caused this interaction?",
"o_en": [
"Acetaminophen 650 mg QID",
"Tramadol 50 mg BID",
"Topical diclofenac gel",
"Gabapentin 100 mg TID"
],
"e_en": "Regular acetaminophen use (>2 g/day for >3 days) can significantly potentiate warfarin's anticoagulant effect by inhibiting vitamin K-dependent clotting factor synthesis. This is an under-recognized interaction that's particularly important in elderly patients who often use acetaminophen as a 'safe' analgesic.\n\nOption B (tramadol) is the trap - while tramadol can increase bleeding risk through serotonergic effects on platelets, it doesn't directly affect INR or warfarin metabolism. Many prescribers worry about opioid-warfarin interactions that don't actually exist.\n\nOption C (topical diclofenac) has minimal systemic absorption and wouldn't cause this degree of INR elevation.\n\nOption D (gabapentin) has no known interaction with warfarin and is renally cleared, not hepatically metabolized.\n\nClinical Pearl: Acetaminophen-warfarin interaction is dose-dependent and time-dependent. Short courses (<3 days) or low doses (<2 g/day) rarely cause problems, but regular use requires increased INR monitoring. This is especially important in elderly patients who may use OTC acetaminophen without reporting it."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם דמנציה מתונה (MMSE 18/30), סוכרת מסוג 2, ו-hip fracture לאחרונה מועבר מהשיקום לחדר המיון עם confusion ועייפות. אשתו מדווחת שהוא ישנוני יותר ויותר במשך 3 ימים. התרופות הנוכחיות כוללות oxycodone 5 mg Q6H PRN, metformin 500 mg BID, וגאבאפנטין שהתחיל לאחרונה לכאב נוירופתי. בדיקות מעבדה: Cr 2.1 mg/dL (baseline 1.2), BUN 45, גלוקוז 156. CrCl לפי Cockcroft-Gault: 28 mL/min. איזה מהבאים יביא להשתפרות במצב המנטלי שלו?",
"o": [
"הפסקת גאבאפנטין",
"מתן naloxone 0.4 mg",
"התחלת IV hydration",
"הפחתת oxycodone ל-2.5 mg Q6H"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
8,
24,
5
],
"q_en": "An 81-year-old man with moderate dementia (MMSE 18/30), T2DM, and recent hip fracture is transferred from rehabilitation to the ED with confusion and lethargy. His wife reports he's been increasingly drowsy over 3 days. Current medications include oxycodone 5 mg Q6H PRN, metformin 500 mg BID, and newly started gabapentin for neuropathic pain. Labs: Cr 2.1 mg/dL (baseline 1.2), BUN 45, glucose 156. CrCl by Cockcroft-Gault: 28 mL/min. Which intervention would most likely improve his mental status?",
"o_en": [
"Discontinue gabapentin",
"Administer naloxone 0.4 mg",
"Start IV hydration",
"Reduce oxycodone to 2.5 mg Q6H"
],
"e_en": "This patient has gabapentin toxicity due to accumulation in acute kidney injury. Gabapentin is nearly 100% renally excreted and requires significant dose reduction when CrCl <60 mL/min. With his CrCl of 28, he needs 50% dose reduction, and the medication should be held given his acute presentation.\n\nOption B (naloxone) is the trap - while opioid toxicity could cause sedation, his dose is appropriate for his renal function (no adjustment needed until CrCl <10), and naloxone would precipitate withdrawal without addressing the real problem.\n\nOption C (IV hydration) might help his renal function but won't rapidly reverse the gabapentin accumulation already present.\n\nOption D (reduce oxycodone) is unnecessary as oxycodone doesn't require renal adjustment until severe renal failure.\n\nClinical Pearl: Gabapentin is a frequent cause of altered mental status in elderly patients with CKD. Starting dose should be 100-300 mg daily when CrCl <60, and even lower with CrCl <30. Always use Cockcroft-Gault (not MDRD/CKD-EPI) for drug dosing in elderly patients."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם דמנציה מסוג Alzheimer קלה, HTN, ו-DVT לאחרונה, מגיעה למעקב. היא גרה לבד ובתה מציינת עלייה בחבורות. תרופות נוכחיות: donepezil 10 mg יומי, amlodipine 5 mg יומי, apixaban 5 mg BID. משקל 58 kg, Cr 1.3 mg/dL, CrCl מחושב 38 mL/min. CBC תקין למעט platelets 180K. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הפחתת apixaban ל-2.5 mg BID",
"מעבר ל-warfarin עם monitoring של INR",
"הוספת famotidine 20 mg BID",
"בדיקת רמת anti-Xa"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
8,
24,
17
],
"q_en": "A 79-year-old woman with mild Alzheimer's, HTN, and recent DVT presents for follow-up. She lives alone and her daughter notices increasing bruising. Current medications: donepezil 10 mg daily, amlodipine 5 mg daily, apixaban 5 mg BID. Weight 58 kg, Cr 1.3 mg/dL, calculated CrCl 38 mL/min. CBC normal except platelets 180K. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Reduce apixaban to 2.5 mg BID",
"Switch to warfarin with INR monitoring",
"Add famotidine 20 mg BID",
"Check anti-Xa level"
],
"e_en": "התשובה הנכונה היא בדיקת רמת אנטי-Xa. אפיקסבן מופחת ל-2.5 מ\"ג פעמיים ביום רק אם מתקיימים לפחות שניים מתוך שלושה קריטריונים: גיל ≥80, משקל ≤60 ק\"ג, קריאטינין ≥1.5 מ\"ג/ד\"ל. מטופלת זו בת 79 עומדת בקריטריון אחד בלבד (משקל 58 ק\"ג) — לכן הפחתת מינון אינה מוצדקת לפי הנחיות ה-FDA. עם זאת, CrCl של 38 מ\"ל/דקה עם חבורות גוברות מחייב הערכה. בדיקת רמת אנטי-Xa תאפשר לאמוד חשיפה תרופתית בפועל ולהנחות החלטה קלינית מושכלת. מעבר לוורפרין אינו מועדף בקשישים. הוספת פמוטידין אינה רלוונטית לבעיית אנטיקואגולציה. הנחיות AGS ו-Hazzard מדגישות הערכה אינדיבידואלית בחולים קשישים עם סימני דימום."
},
{
"q": "גבר בן 85, דייר בבית אבות עם פרקינסון מתקדם, מאושפז בשל aspiration pneumonia. למרות antibiotics, הוא נותר מרותק למיטה ומפתח כיב לחץ סקרלי. משפחתו שואלת על הפרוגנוזה. בחודש האחרון איבד 15% ממשקל גופו, זקוק לסיוע מלא בכל ה-ADLs, והיה מאושפז פעמיים. בבדיקות מעבדה: albumin 2.8 g/dL, Hb 10.2 g/dL. בשימוש ב-Clinical Frailty Scale (CFS), מה דרגת ה-frailty שלו?",
"o": [
"6 - Moderately Frail",
"7 - Severely Frail",
"8 - Very Severely Frail",
"9 - Terminally Ill"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 42 — FRAILTY· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
3,
40,
10
],
"q_en": "An 85-year-old nursing home resident with advanced Parkinson's disease is hospitalized with aspiration pneumonia. Despite antibiotics, he remains bedbound and develops a sacral pressure ulcer. His family asks about his prognosis. In the past month, he has lost 15% body weight, requires full assistance with all ADLs, and has had two hospitalizations. Lab: albumin 2.8 g/dL, Hb 10.2 g/dL. Using the Clinical Frailty Scale, what is his frailty status?",
"o_en": [
"6 - Moderately Frail",
"7 - Severely Frail",
"8 - Very Severely Frail",
"9 - Terminally Ill"
],
"e_en": "This patient scores 8 (Very Severely Frail) on the Clinical Frailty Scale. He is completely dependent for all ADLs, approaching end of life with multiple markers of poor prognosis: recurrent aspiration, pressure ulcer, significant weight loss, and hypoalbuminemia. CFS 8 indicates complete dependence but not yet terminally ill.\n\nOption B (CFS 7 - Severely Frail) is the trap - many clinicians underestimate frailty severity. CFS 7 patients are dependent for ADLs but stable, without the life-threatening complications this patient exhibits.\n\nOption A (CFS 6) describes someone who needs help with IADLs and some ADLs but isn't completely dependent.\n\nOption D (CFS 9) requires a life expectancy <6 months with active dying process, which isn't clearly established yet despite his poor prognosis.\n\nClinical Pearl: The Clinical Frailty Scale predicts mortality and guides care decisions. CFS ≥7 indicates high mortality risk and should prompt goals-of-care discussions. In advanced frailty (CFS 8-9), comfort-focused care often aligns better with prognosis than aggressive interventions."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם CAD, AFib תחת warfarin, ודמנציה קלה מובא לחדר המיון על ידי אשתו לאחר שמצאה אותו מבולבל בבוקר. היא מדווחת שנפל אתמול אך נראה בסדר. הוא נוטל warfarin 5 mg ביום, metoprolol 50 mg פעמיים ביום, atorvastatin 40 mg ביום, ו-donepezil 10 mg ביום. סימנים חיוניים יציבים. מתמצא לאדם בלבד (baseline: מתמצא לחלוטין). CT ראש מדגים subdural hematoma קטן בצד ימין. INR 3.8. איזו אסטרטגיית reversal הכי מתאימה?",
"o": [
"Vitamin K 10 mg IV במשך 30 דקות",
"Fresh frozen plasma 2 יחידות",
"4-factor prothrombin complex concentrate",
"Vitamin K 5 mg PO"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
8,
20,
4
],
"q_en": "A 77-year-old man with CAD, AFib on warfarin, and mild dementia is brought to the ED by his wife after she found him confused this morning. She reports he fell yesterday but seemed fine. He takes warfarin 5 mg daily, metoprolol 50 mg BID, atorvastatin 40 mg daily, and donepezil 10 mg daily. Vital signs stable. He's oriented to person only (baseline: fully oriented). CT head shows small right subdural hematoma. INR 3.8. Which reversal strategy is most appropriate?",
"o_en": [
"Vitamin K 10 mg IV over 30 minutes",
"Fresh frozen plasma 2 units",
"4-factor prothrombin complex concentrate",
"Vitamin K 5 mg PO"
],
"e_en": "This patient has an intracranial hemorrhage on warfarin requiring immediate reversal with 4-factor prothrombin complex concentrate (PCC). PCC provides rapid reversal within 30 minutes by replacing vitamin K-dependent factors, crucial for expanding intracranial bleeding.\n\nOption A (IV vitamin K) is the trap - while vitamin K is needed for sustained reversal, it takes 12-24 hours to work and is insufficient alone for life-threatening bleeding. Many physicians give vitamin K alone, delaying critical reversal.\n\nOption B (FFP) requires large volumes (10-15 mL/kg), takes hours to administer, and is less effective than PCC.\n\nOption D (oral vitamin K) is even slower than IV and completely inappropriate for urgent reversal.\n\nClinical Pearl: For warfarin-associated intracranial hemorrhage, give PCC immediately plus vitamin K 10 mg IV. Goal INR <1.5 within 30 minutes. In elderly patients with falls and cognitive impairment, carefully reassess anticoagulation risk-benefit after ICH, considering HASBLED score ≥3 indicates high bleeding risk."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם סוכרת, CKD stage 3, ודימום GI לאחרונה (לפני שבועיים) מגיעה לקליניקה עם תלונה על עייפות. היא מדווחת על dyspnea במאמץ ו-dizziness בעמידה. התרופות כוללות metformin, lisinopril, ו-omeprazole. תוצאות מעבדה: Hb 7.8 g/dL (היה 11.2 לפני שישה חודשים), MCV 76 fL, ferritin 18 ng/mL, Cr 1.6 mg/dL. דם סמוי בצואה שלילי. orthostatic vitals: BP שכיבה 128/72, עמידה 108/68. מה גישת הטיפול המתאימה ביותר?",
"o": [
"iron sulfate פומי 325 mg ביום עם vitamin C",
"IV iron sucrose 200 mg שבועי x 5 מנות",
"עירוי packed RBC",
"העלאת omeprazole ל-BID"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA · Harrison Ch 51 — Gastrointestinal Bleeding",
"tis": [
25,
8,
24
],
"q_en": "An 82-year-old woman with diabetes, CKD stage 3, and recent GI bleed (2 weeks ago) is seen in clinic for fatigue. She reports dyspnea on exertion and dizziness when standing. Medications include metformin, lisinopril, and omeprazole. Labs: Hb 7.8 g/dL (was 11.2 six months ago), MCV 76 fL, ferritin 18 ng/mL, Cr 1.6 mg/dL. Stool occult blood negative. Orthostatic vitals: supine BP 128/72, standing 108/68. Which management approach is most appropriate?",
"o_en": [
"Oral iron sulfate 325 mg daily with vitamin C",
"IV iron sucrose 200 mg weekly x 5 doses",
"Packed RBC transfusion",
"Increase omeprazole to BID"
],
"e_en": "This patient needs IV iron replacement. She has severe iron deficiency anemia with orthostatic symptoms and recent GI bleed. IV iron is preferred because: 1) oral iron absorption is poor with concurrent PPI use, 2) she likely has ongoing occult GI losses, 3) she's symptomatic requiring rapid repletion, and 4) oral iron often causes GI upset in elderly.\n\nOption A (oral iron) is the trap - most physicians default to oral iron, but it's poorly absorbed with PPIs, takes months to replete stores, and frequently causes constipation/nausea leading to non-adherence in elderly patients.\n\nOption C (transfusion) should be reserved for Hb <7 or hemodynamic instability. Her orthostasis is likely from chronic anemia, not acute blood loss.\n\nOption D (increase PPI) would worsen iron absorption and doesn't address the deficiency.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with iron deficiency anemia, consider IV iron when: Hb <10, oral iron failed/not tolerated, ongoing losses suspected, or rapid correction needed. Remember PPIs significantly impair iron absorption - a common overlooked drug-nutrient interaction in geriatrics."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם HTN, hypothyroidism ו-osteoporosis מאושפזת עם AFib חדש עם RVR. ה-CHA2DS2-VASc שלה הוא 4. היא נוטלת levothyroxine, alendronate ו-hydrochlorothiazide. BP 142/88, HR 134. Echo מראה EF תקין. הוחל metoprolol ואתם שוקלים anticoagulation. בתה מציינת שאמה נופלת לעתים קרובות יותר ב-3 החודשים האחרונים, עם 2 falls בחודש שעבר. איזה גישה ל-anticoagulation היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"להתחיל warfarin עם target INR 2-3",
"להתחיל apixaban 5 mg BID",
"לדחות anticoagulation ולהעריך מחדש בעוד 3 חודשים",
"להתחיל apixaban 2.5 mg BID"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
41,
4,
17
],
"q_en": "A 76-year-old woman with HTN, hypothyroidism, and osteoporosis is admitted with new-onset AFib with RVR. Her CHA2DS2-VASc score is 4. She takes levothyroxine, alendronate, and hydrochlorothiazide. BP 142/88, HR 134. Echo shows normal EF. She's started on metoprolol and you're considering anticoagulation. Her daughter mentions her mother has been falling more frequently over the past 3 months, with 2 falls last month. Which anticoagulation approach is most appropriate?",
"o_en": [
"Start warfarin with target INR 2-3",
"Start apixaban 5 mg BID",
"Defer anticoagulation, reassess in 3 months",
"Start apixaban 2.5 mg BID"
],
"e_en": "Despite her fall history, this patient should receive full-dose anticoagulation with apixaban 5 mg BID. Her CHA2DS2-VASc score of 4 indicates high stroke risk (5.9% annually) that outweighs bleeding risk. Studies show that anticoagulation benefits persist even in patients with falls unless falling >295 times per year.\n\nOption C (defer anticoagulation) is the trap - many physicians withhold anticoagulation due to fall risk, but this is rarely justified. The stroke prevention benefit far exceeds the bleeding risk from falls in most patients.\n\nOption A (warfarin) is inferior to DOACs in elderly patients, with higher intracranial hemorrhage risk and monitoring burden.\n\nOption D (reduced-dose apixaban) is inappropriate - she doesn't meet criteria for dose reduction (needs 2 of: age ≥80, weight ≤60 kg, Cr ≥1.5).\n\nClinical Pearl: Falls alone are not a contraindication to anticoagulation. Address modifiable fall risks (medications, vision, home safety) while providing stroke prevention. DOACs are preferred over warfarin in elderly due to lower ICH risk."
},
{
"q": "גבר בן 88 עם COPD קשה על חמצן ביתי, CHF (EF 25%), ודמנציה קלה, מובא למיון על ידי בנו עם החמרה בקוצר נשימה במשך יומיים. הוא DNR אך רוצה 'שיעשו הכל מלבד זאת.' התרופות הנוכחיות כוללות furosemide, carvedilol, lisinopril ו-tiotropium. ABG על 4L NC: pH 7.28, pCO2 68, pO2 58. CXR מראה pulmonary edema. לאחר furosemide ו-bronchodilators הוא נותר עם קוצר נשימה. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הגדלת חמצן ל-15L non-rebreather",
"ניסיון BiPAP עם monitoring צמוד",
"Morphine 2 mg IV לטיפול בקוצר נשימה",
"אינטובציה בשל hypercapnic failure"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST· Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
34,
18,
21
],
"q_en": "An 88-year-old man with severe COPD on home oxygen, CHF (EF 25%), and mild dementia is brought to the ED by his son with worsening dyspnea over 2 days. He's DNR but wants 'everything else done.' Current meds include furosemide, carvedilol, lisinopril, and tiotropium. ABG on 4L NC: pH 7.28, pCO2 68, pO2 58. CXR shows pulmonary edema. After furosemide and bronchodilators, he remains dyspneic. What's the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Increase oxygen to 15L non-rebreather",
"BiPAP trial with close monitoring",
"Morphine 2 mg IV for dyspnea",
"Intubation for hypercapnic failure"
],
"e_en": "BiPAP is appropriate here - it can treat both his CHF (reduces preload/afterload) and COPD exacerbation (assists ventilation). DNR doesn't mean 'do not treat' - non-invasive ventilation aligns with his wishes for aggressive care short of intubation. Close monitoring is key to assess response.\n\nOption D (intubation) is the trap - the DNR order specifically precludes intubation, but many physicians mistakenly think DNR means comfort care only. This patient wants aggressive treatment within limits.\n\nOption A (high-flow oxygen) would worsen hypercapnia by eliminating his hypoxic drive and doesn't address the ventilatory failure.\n\nOption C (morphine) might be appropriate if he transitions to comfort care, but currently he wants active treatment for potentially reversible causes.\n\nClinical Pearl: DNR ≠ comfort care only. Many DNR patients benefit from aggressive treatments including BiPAP, dialysis, or ICU care. Always clarify specific goals - some want everything except CPR/intubation, others want comfort only. Document clearly to avoid confusion."
},
{
"q": "אישה בת 75 מגיעה לבירור אנמיה נורמוציטית כרונית שהתגלתה לפני 6 חודשים. היא מדווחת על עייפות אך מכחישה דימום, ירידה במשקל, או הזעות לילה. PMH: יתר לחץ דם, אוסטאוארטריטיס. תרופות: lisinopril, acetaminophen לפי הצורך. ממצאי מעבדה: Hb 10.1 g/dL, MCV 88 fL, ferritin 312 ng/mL, TIBC 180 (נמוך), transferrin saturation 35%, Cr 0.9 mg/dL, CRP 4.2 mg/dL (מוגבר). קולונוסקופיה ו-EGD תקינות. איזה בדיקה תחשוף את האבחנה בסבירות הגבוהה ביותר?",
"o": [
"Serum protein electrophoresis",
"Bone marrow biopsy",
"Hepcidin level",
"Reticulocyte count"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 95 — HEMATOLOGIC MALIGNANCIES (LEUKEMIA/LYMPHOMA) AND PLASMA CELL DISORDERS · Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
25,
26
],
"q_en": "A 75-year-old woman is evaluated for chronic normocytic anemia discovered 6 months ago. She reports fatigue but denies bleeding, weight loss, or night sweats. PMH: HTN, osteoarthritis. Medications: lisinopril, acetaminophen PRN. Labs show: Hb 10.1 g/dL, MCV 88 fL, ferritin 312 ng/mL, TIBC 180 (low), transferrin saturation 35%, Cr 0.9 mg/dL, CRP 4.2 mg/dL (elevated). Colonoscopy and EGD were normal. Which test would most likely reveal the diagnosis?",
"o_en": [
"Serum protein electrophoresis",
"Bone marrow biopsy",
"Hepcidin level",
"Reticulocyte count"
],
"e_en": "This patient has anemia of chronic disease/inflammation pattern (normocytic, high ferritin, low TIBC) without obvious cause. In elderly patients with unexplained anemia of chronic disease, plasma cell disorders and other hematologic malignancies must be excluded. SPEP is the appropriate non-invasive screening test for multiple myeloma and MGUS.\n\nOption B (bone marrow biopsy) is the trap - while it might ultimately be needed, it's invasive and should follow non-invasive testing. Many hematologists jump to bone marrow biopsy too quickly in elderly patients.\n\nOption C (hepcidin) confirms anemia of chronic disease pathophysiology but doesn't identify the underlying cause. It's also not clinically available at most centers.\n\nOption D (reticulocyte count) helps classify anemia but won't identify the chronic disease causing it.\n\nClinical Pearl: Up to 30% of elderly patients with anemia have 'unexplained anemia of aging' after full evaluation. However, always screen for myeloma (SPEP), MDS (if macrocytic), and other malignancies before accepting this diagnosis. Mild anemia (Hb 10-12) in elderly may not require treatment if asymptomatic."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם סוכרת, CAD לאחר CABG, ו-CKD stage 3b מגיע עם gout אקוטי בברך ימין. הוא מדרג כאב 9/10. תרופות נוכחיות כוללות aspirin, metoprolol, atorvastatin, ו-metformin. שאיבת מפרק מאשרת גבישי חומצת שתן. Cr 1.9 mg/dL (eGFR 34), K 4.8. איזה משטר טיפול הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"Indomethacin 50 mg TID x 5 ימים",
"Prednisone 30 mg ביום x 5 ימים",
"Colchicine 1.2 mg פעם אחת, לאחר מכן 0.6 mg ביום",
"Intra-articular triamcinolone 40 mg"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA · Harrison Ch 384 — Gout and Other Crystal-Associated Arthropathies",
"tis": [
25,
1,
16
],
"q_en": "An 80-year-old man with diabetes, CAD s/p CABG, and CKD stage 3b presents with acute gout of his right knee. He rates pain 9/10. Current medications include aspirin, metoprolol, atorvastatin, and metformin. Joint aspiration confirms uric acid crystals. Cr 1.9 mg/dL (eGFR 34), K 4.8. Which treatment regimen is most appropriate?",
"o_en": [
"Indomethacin 50 mg TID x 5 days",
"Prednisone 30 mg daily x 5 days",
"Colchicine 1.2 mg once, then 0.6 mg daily",
"Intra-articular triamcinolone 40 mg"
],
"e_en": "Intra-articular corticosteroid injection is the safest and most effective option for this patient with multiple contraindications to systemic therapy. It provides rapid relief without systemic effects on his kidneys, glucose, or GI tract.\n\nOption A (indomethacin) is the trap - NSAIDs are commonly prescribed for gout but are contraindicated here due to CKD stage 3b, concurrent aspirin use, and elderly age. This combination significantly increases risk of AKI and GI bleeding.\n\nOption B (prednisone) would cause hyperglycemia and potential fluid retention in this diabetic patient with cardiac history.\n\nOption C (colchicine) requires dose reduction with eGFR <50, and the suggested dose is still too high. Even with adjustment, colchicine has narrow therapeutic window in elderly CKD patients.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with gout and CKD, intra-articular steroids are first-line for monoarticular attacks. If systemic treatment needed, use prednisone 15-20 mg x 5 days (lower than standard dose) or colchicine 0.3 mg daily (not BID). Avoid NSAIDs with eGFR <45."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם דמנציה מסוג אלצהיימר, המתגוררת במסגרת דיור מוגן, מובאת לחדר מיון לאחר שצוות המסגרת שם לב לדם בשתן. היא נוטלת donepezil, memantine, והחלה nitrofurantoin לפני 3 ימים לטיפול ב-UTI. היא נראית בנוח אך אינה מסוגלת למסור אנמנזה. Vitals יציבים. Labs: Hb 12.1 g/dL (baseline 12.8), Cr 0.8 mg/dL, platelets 210K, PT/PTT תקינים. UA: >100 RBCs, 2+ bacteria, few WBCs. מה הסיבה הסבירה ביותר להמטוריה?",
"o": [
"Hemorrhagic cystitis מ-nitrofurantoin",
"סרטן שלפוחית השתן",
"Glomerulonephritis",
"טראומה לדרכי השתן מ-catheter"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
8,
27,
25
],
"q_en": "A 78-year-old woman with Alzheimer's dementia, living in assisted living, is brought to the ED after staff noticed blood in her urine. She takes donepezil, memantine, and started nitrofurantoin 3 days ago for UTI. She appears comfortable but cannot provide history. Vitals stable. Labs: Hb 12.1 g/dL (baseline 12.8), Cr 0.8 mg/dL, platelets 210K, PT/PTT normal. UA: >100 RBCs, 2+ bacteria, few WBCs. What's the most likely cause of her hematuria?",
"o_en": [
"Hemorrhagic cystitis from nitrofurantoin",
"Bladder cancer",
"Glomerulonephritis",
"Urinary tract trauma from catheterization"
],
"e_en": "Nitrofurantoin can cause hemorrhagic cystitis, particularly in elderly patients. This presents as gross hematuria within days of starting treatment, often with minimal other symptoms. The temporal relationship (3 days after starting) and lack of systemic signs make this most likely.\n\nOption B (bladder cancer) is the trap - while hematuria in elderly patients often triggers extensive urologic workup for malignancy, the acute onset after starting a known culprit medication makes drug-induced cause more likely. Many physicians pursue unnecessary cystoscopy before stopping the offending drug.\n\nOption C (glomerulonephritis) would typically present with proteinuria, RBC casts, and systemic symptoms.\n\nOption D (catheter trauma) has no history to support it and would cause immediate, not delayed, bleeding.\n\nClinical Pearl: Nitrofurantoin causes multiple adverse effects in elderly: pulmonary toxicity, peripheral neuropathy, and hemorrhagic cystitis. It's on the Beers list when CrCl <30 but can cause toxicity even with normal renal function. Consider alternative antibiotics (cephalexin, TMP-SMX) for UTI in patients >70 years."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם דמנציה וסקולרית מתונה (MMSE 19), AFib תחת warfarin, ולאחר החלפת היפ, מאושפז בשיקום. הצוות מדווח שהמטופל סומנולנטי יותר ויותר במשך יומיים, וקשה לעורר אותו לצורך קבלת תרופות. תרופות נוכחיות: warfarin 4 mg ליום, tramadol 50 mg Q6H, quetiapine 12.5 mg QHS שנוסף לאחרונה לטיפול ב-sundowning. Vitals: BP 105/62, HR 58, RR 10. איזה שינוי תרופתי יש סיכוי גבוה ביותר לשפר את ערנותו?",
"o": [
"הפסקת quetiapine",
"הפחתת tramadol ל-25 mg Q6H",
"הפסקת warfarin למשך יומיים",
"הוספת modafinil 100 mg ליום"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
8,
5,
6
],
"q_en": "An 83-year-old man with moderate vascular dementia (MMSE 19), AFib on warfarin, and recent hip replacement is in rehabilitation. Staff report he's been increasingly somnolent for 2 days, difficult to arouse for medications. Current meds: warfarin 4 mg daily, tramadol 50 mg Q6H, newly started quetiapine 12.5 mg QHS for sundowning. Vitals: BP 105/62, HR 58, RR 10. Which medication change would most likely improve his alertness?",
"o_en": [
"Discontinue quetiapine",
"Reduce tramadol to 25 mg Q6H",
"Hold warfarin for 2 days",
"Add modafinil 100 mg daily"
],
"e_en": "Quetiapine, even at low doses, can cause profound sedation in elderly dementia patients. The temporal relationship (new somnolence after starting quetiapine) and bradycardia/hypotension suggest antipsychotic toxicity. Antipsychotics are on the Beers list for behavioral symptoms of dementia due to increased mortality risk.\n\nOption B (reduce tramadol) is the trap - while tramadol can cause sedation, he's been stable on this dose through hip surgery without issues. Many clinicians blame opioids first, missing the more likely culprit.\n\nOption C (hold warfarin) has no connection to sedation and would increase stroke risk.\n\nOption D (add modafinil) treats the symptom without addressing the cause and adds another medication to an already complex regimen.\n\nClinical Pearl: Antipsychotics for dementia behavioral symptoms have FDA black-box warning for increased mortality. If absolutely necessary, start with risperidone 0.25 mg (best evidence) and use for shortest duration possible. Non-pharmacologic interventions (structured routine, music, light therapy) should always be tried first."
},
{
"q": "דייר בית אבות בן 79 עם פרקינסון מתקדם מאושפז עם aspiration pneumonia בפעם השלישית תוך חודשיים. יש לו dysphagia, משקלו 45 kg (ירד מ-58 kg), והוא מרותק למיטה. בתו, שהיא POA, שואלת על הנחת feeding tube. Speech therapy תיעד swallow לא בטוח עם כל הסמיכויות. Albumin 2.3 g/dL, prealbumin 8 mg/dL. מה הייעוץ המדויק ביותר לגבי הנחת PEG tube?",
"o": [
"PEG tubes מונעים aspiration pneumonia ב-advanced dementia",
"PEG feeding משפר הישרדות במחלה נוירודגנרטיבית מתקדמת",
"PEG tubes אינם מונעים aspiration ועשויים להגביר תמותה",
"PEG feeding ישפר את מצבו התזונתי ואת רמות ה-albumin"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
28,
42,
40
],
"q_en": "A 79-year-old nursing home resident with advanced Parkinson's disease is hospitalized with aspiration pneumonia for the third time in 2 months. He has dysphagia, weighs 45 kg (down from 58 kg), and is bedbound. His daughter, who is POA, asks about feeding tube placement. Speech therapy documents unsafe swallow with all consistencies. Albumin 2.3 g/dL, prealbumin 8 mg/dL. What counseling about PEG tube placement is most accurate?",
"o_en": [
"PEG tubes prevent aspiration pneumonia in advanced dementia",
"PEG feeding improves survival in advanced neurodegenerative disease",
"PEG tubes do not prevent aspiration and may increase mortality",
"PEG feeding will improve his nutritional status and albumin levels"
],
"e_en": "Evidence shows PEG tubes in advanced dementia/neurodegenerative disease do NOT prevent aspiration (patients aspirate oral secretions), do NOT improve survival, and may actually increase mortality due to complications. Multiple studies demonstrate no benefit in this population.\n\nOption A is the trap - many families and physicians believe PEG tubes prevent aspiration, but patients continue to aspirate oral secretions. The aspiration risk may actually increase due to increased gastric volumes and reflux.\n\nOption B is wrong - multiple RCTs show no survival benefit and potential harm from PEG tubes in advanced dementia.\n\nOption D is incorrect - while nutrition may temporarily improve, this doesn't translate to clinical benefits and low albumin in this setting reflects inflammation, not just malnutrition.\n\nClinical Pearl: In advanced dementia or neurodegenerative disease, careful hand feeding is preferred over PEG tubes. Focus on comfort, quality of life, and honoring food preferences. Low albumin in advanced illness reflects cytokine-mediated inflammation more than nutritional status. Consider referral to palliative care for goals-of-care discussion."
},
{
"q": "אישה בת 86 עם אלצהיימר קל, יתר לחץ דם, ו-UTIs חוזרות מגיעה למרפאה עם בנה, שמדווח כי היו לה 4 UTIs ב-6 חודשים. כל אחת טופלה עם antibiotics. היא גרה באופן עצמאי אך מפתחת urinary incontinence חדשה. Post-void residual: 250 mL. תרופות נוכחיות: donepezil 10 mg, amlodipine 5 mg, ו-oxybutynin 5 mg BID (התחיל לפני 6 חודשים עבור urgency). איזו התערבות תפחית ביותר את הישנות ה-UTIs שלה?",
"o": [
"התחל nitrofurantoin פרופילקטי 50 mg ביום",
"הפסק oxybutynin",
"הגדל צריכת נוזלים ל-2 ליטר ביום",
"התחל topical vaginal estrogen"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
8,
11,
27
],
"q_en": "An 86-year-old woman with mild Alzheimer's, HTN, and recurrent UTIs presents to clinic with her son, who reports she's had 4 UTIs in 6 months. Each was treated with antibiotics. She lives independently but has new urinary incontinence. Post-void residual: 250 mL. Current meds: donepezil 10 mg, amlodipine 5 mg, and oxybutynin 5 mg BID (started 6 months ago for urgency). Which intervention would most likely reduce her UTI recurrence?",
"o_en": [
"Start prophylactic nitrofurantoin 50 mg daily",
"Discontinue oxybutynin",
"Increase fluid intake to 2 liters daily",
"Start topical vaginal estrogen"
],
"e_en": "Oxybutynin causes urinary retention through anticholinergic effects, leading to incomplete bladder emptying (PVR 250 mL) and recurrent UTIs. The temporal relationship (UTIs started when oxybutynin began) is clear. Anticholinergics are on Beers list for cognitive impairment and should be avoided in dementia.\n\nOption A (prophylactic antibiotics) is the trap - many physicians reflexively start prophylaxis without addressing the underlying cause. This promotes resistance without fixing the retention problem.\n\nOption C (increase fluids) might help but won't overcome the pharmacologic bladder dysfunction.\n\nOption D (vaginal estrogen) can help postmenopausal UTI prevention but won't address the urinary retention.\n\nClinical Pearl: Anticholinergics (oxybutynin, tolterodine) worsen cognition in dementia and commonly cause urinary retention in elderly. For overactive bladder in cognitively impaired elderly, try behavioral interventions first, then mirabegron (beta-3 agonist) if needed. Always check PVR before starting bladder medications in elderly patients."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם סרטן ערמונית גרורתי ו-CKD stage 3a (eGFR 45) מגיע לחדר המיון עם נפיחות בפנים, dyspnea ואי-יכולת לשכב שטוח במשך 3 ימים. הוא גר לבד ובתו מציינת שאינו מסוגל עוד לנהל את תרופותיו באופן עצמאי (ירידה ב-IADL). בבדיקה פיזיקלית: פלתורה בפנים, ורידי צוואר מורחבים וקולטרלים בולטים בדופן החזה. BP 145/90, HR 92, סטורציה 94% באוויר חדר. CT חזה מאשר superior vena cava syndrome עקב lymphadenopathy מדיאסטינלי. האונקולוג ממליץ על קרינה דחופה. מה גישת הטיפול המתאימה ביותר?",
"o": [
"radiation therapy מיידי כמומלץ",
"IV furosemide 40 mg ו-dexamethasone 10 mg, לאחר מכן radiation",
"endovascular stenting ולאחר מכן radiation",
"הפניה ל-hospice בשל ירידה תפקודית"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 95 — HEMATOLOGIC MALIGNANCIES (LEUKEMIA/LYMPHOMA) AND PLASMA CELL DISORDERS · Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
26,
28,
39
],
"q_en": "An 84-year-old man with metastatic prostate cancer and CKD stage 3a (eGFR 45) presents to the ED with facial swelling, dyspnea, and inability to lie flat for 3 days. He lives alone and his daughter notes he can no longer manage his medications independently (IADL decline). Physical exam shows facial plethora, dilated neck veins, and prominent chest wall collaterals. BP 145/90, HR 92, O2 sat 94% on room air. Chest CT confirms superior vena cava syndrome from mediastinal lymphadenopathy. His oncologist recommends urgent radiation therapy. Which management approach is most appropriate?",
"o_en": [
"Immediate radiation therapy as recommended",
"IV furosemide 40 mg and dexamethasone 10 mg, then radiation",
"Endovascular stenting followed by radiation",
"Hospice referral given functional decline"
],
"e_en": "The correct answer is endovascular stenting followed by radiation. This patient has symptomatic SVCS with orthopnea and significant venous congestion requiring rapid relief. Endovascular stenting provides immediate symptom improvement within hours, while radiation takes days to weeks for effect.\n\nOption A (immediate radiation alone) is the classic trap - while radiation is the definitive treatment for malignant SVCS, it's too slow for this symptomatic patient who cannot lie flat. Many oncologists reflexively recommend radiation without considering the urgency of symptoms.\n\nOption B (diuretics and steroids) may provide minimal temporary relief but won't address the mechanical obstruction. Steroids have limited role in SVCS except for lymphoma, which this patient doesn't have.\n\nOption D (hospice) is premature. SVCS itself has good palliative options and his IADL decline may be related to the acute illness. Goals of care discussion is appropriate but immediate symptom relief takes priority.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with SVCS, rapid symptom relief with stenting must be balanced against the risk of precipitating heart failure from sudden increase in venous return. Start with careful volume assessment and have diuretics ready post-procedure."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם small cell lung cancer שאובחן לאחרונה מאושפזת עם neutropenic fever (ANC 200, טמפרטורה 38.8°C) 10 ימים לאחר מחזור כימותרפיה ראשון. יש לה cognitive impairment קל (MMSE 22) והיא תלויה בבנה לניהול התרופות. Creatinine 1.8 mg/dL (baseline 1.2), BP 105/65. תרביות דם ממתינות. מהו הטיפול האנטיביוטי האמפירי המתאים ביותר?",
"o": [
"Cefepime 2 g IV q8h",
"Cefepime 1 g IV q12h",
"Ciprofloxacin 400 mg IV q8h + amoxicillin-clavulanate",
"Vancomycin 15 mg/kg IV q12h + cefepime 2 g IV q8h"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
27,
24,
26
],
"q_en": "A 79-year-old woman with newly diagnosed small cell lung cancer is admitted with neutropenic fever (ANC 200, temp 38.8°C) 10 days after first chemotherapy cycle. She has mild cognitive impairment (MMSE 22) and relies on her son for medication management. Creatinine 1.8 mg/dL (baseline 1.2), BP 105/65. Blood cultures are pending. Which empiric antibiotic regimen is most appropriate?",
"o_en": [
"Cefepime 2 g IV q8h",
"Cefepime 1 g IV q12h",
"Ciprofloxacin 400 mg IV q8h + amoxicillin-clavulanate",
"Vancomycin 15 mg/kg IV q12h + cefepime 2 g IV q8h"
],
"e_en": "The correct answer is cefepime 1 g IV q12h, which represents appropriate renal dose adjustment. Using Cockroft-Gault formula for this elderly woman with acute kidney injury (estimated CrCl ~25-30 mL/min), cefepime requires significant dose reduction to prevent neurotoxicity.\n\nOption A (full-dose cefepime) is the dangerous trap - many physicians forget to renally dose-adjust in elderly patients, especially during acute illness. Full-dose cefepime in renal impairment causes encephalopathy, myoclonus, and seizures, particularly problematic in someone with baseline cognitive impairment.\n\nOption C (oral regimen) is inappropriate for neutropenic fever requiring IV antibiotics with antipseudomonal coverage. This combination lacks adequate gram-negative coverage.\n\nOption D (vancomycin + cefepime) represents over-treatment. Vancomycin is only indicated for hemodynamic instability, skin/soft tissue infection, or known MRSA colonization, none of which are present.\n\nClinical Pearl: Always calculate CrCl using Cockroft-Gault (not eGFR) for drug dosing in elderly patients. Cefepime neurotoxicity is common in elderly with renal impairment and can be mistaken for delirium or progression of cognitive impairment."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם מיאלומה נפוצה המטופל ב-lenalidomide מגיע לקליניקה עם קוצר נשימה מתקדם על פני שבועיים. הוא הפסיק לשחק ברידג' שבועי בשל עייפות (ירידה תפקודית). הבדיקה מגלה JVD, קולות לב מרוחקים ו-pulsus paradoxus של 15 mmHg. ה-ECG מראה voltage נמוך. ה-echocardiogram מגלה תפליט פריקרדיאלי גדול עם פיזיולוגיה של tamponade מוקדם. thoracentesis שבוצע לפני חודש הראה תאים ממאירים. הוא שואל: 'דוקטור, מה האפשרויות שלי? אני רוצה לראות את הנכדה שלי מסיימת תואר בעוד 3 חודשים.' מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"pericardiocentesis דחוף",
"ניתוח pericardial window",
"העלאת מינון lenalidomide",
"comfort care בלבד לאור התפליט הממאיר"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 26,
"ref": "Harrison Ch 80 — Oncologic Emergencies · Harrison Ch 281 — Pericardial Disease",
"tis": [
26,
28,
18
],
"q_en": "An 81-year-old man with multiple myeloma on lenalidomide presents to clinic with progressive dyspnea over 2 weeks. He stopped playing weekly bridge due to fatigue (functional decline). Exam shows JVD, distant heart sounds, and pulsus paradoxus of 15 mmHg. ECG shows low voltage. Echocardiogram reveals large pericardial effusion with early tamponade physiology. Thoracentesis last month showed malignant cells. He asks, 'Doctor, what are my options? I want to see my granddaughter graduate in 3 months.' What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Emergent pericardiocentesis",
"Pericardial window surgery",
"Increase lenalidomide dose",
"Comfort care only given malignant effusion"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis 81-year-old man with **multiple myeloma** presents with **cardiac tamponade** from a **malignant pericardial effusion**. The key features include **pulsus paradoxus** (15 mmHg), **jugular venous distention**, distant heart sounds, and echocardiographic evidence of early tamponade physiology. His **functional decline** (stopping bridge) and specific goal (seeing his granddaughter graduate in 3 months) are crucial to management decisions.\n\n**Pericardial window surgery** is the most appropriate intervention. While he has early tamponade, he is not hemodynamically unstable requiring emergent pericardiocentesis. Given his **malignant effusion** (thoracentesis showed malignant cells last month), simple pericardiocentesis would provide only temporary relief with high **recurrence rates** (40-70%). A **pericardial window** creates permanent drainage, preventing reaccumulation and repeat procedures, making it ideal for **recurrent malignant effusions**.\n\nEmergent pericardiocentesis is unnecessary given hemodynamic stability. Increasing lenalidomide dose won't address the immediate life-threatening effusion. Comfort care alone is premature—he has a specific, achievable goal and a correctable problem. With definitive drainage via pericardial window, he has a reasonable chance of attending his granddaughter's graduation while maintaining quality of life.\n\n**Reference:** Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 8th edition"
},
{
"q": "אישה בת 77 עם סרטן שד גרורתי לעצמות מובאת למיון על ידי בתה, שמדווחת על 3 ימים של confusion ו-falls. המטופלת נוטלת morphine SR 30 mg BID לכאבי עצמות. היום לא הצליחה לזכור את שם בתה (שינוי קוגניטיבי אקוטי). בבדיקה: asterixis והיפר-רפלקסיה. Labs: Ca 14.2 mg/dL, Cr 2.1 mg/dL (baseline 1.0), albumin 2.8 g/dL. איזה תרופה יש להפסיק באופן מיידי?",
"o": [
"Morphine",
"Alendronate",
"Hydrochlorothiazide",
"Calcium carbonate supplements"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
8,
26,
5
],
"q_en": "A 77-year-old woman with metastatic breast cancer to bone is brought to the ED by her daughter who reports 3 days of confusion and falls. The patient has been taking morphine SR 30 mg BID for bone pain. Today she couldn't remember her daughter's name (acute cognitive change). Exam shows asterixis and hyperreflexia. Labs: Ca 14.2 mg/dL, Cr 2.1 mg/dL (baseline 1.0), albumin 2.8 g/dL. Which medication should be discontinued immediately?",
"o_en": [
"Morphine",
"Alendronate",
"Hydrochlorothiazide",
"Calcium carbonate supplements"
],
"e_en": "The correct answer is hydrochlorothiazide (HCTZ), which must be stopped immediately in hypercalcemia. Thiazide diuretics decrease renal calcium excretion, worsening hypercalcemia of malignancy. This is particularly dangerous in elderly patients who are more susceptible to cognitive effects of hypercalcemia.\n\nOption A (morphine) requires dose reduction for acute kidney injury but isn't the primary cause of her presentation. The asterixis and hyperreflexia suggest metabolic encephalopathy from hypercalcemia, not opioid toxicity.\n\nOption B (alendronate) is the trap - many physicians want to treat hypercalcemia with bisphosphonates immediately. However, with Cr 2.1 and acute kidney injury, IV bisphosphonates are relatively contraindicated until renal function improves with hydration.\n\nOption D (calcium supplements) should also be stopped but aren't as acutely harmful as HCTZ, which actively prevents calcium excretion.\n\nClinical Pearl: The combination of hypercalcemia + thiazide diuretics is particularly dangerous in elderly patients. Always review the ENTIRE medication list in hypercalcemia, not just calcium supplements. Thiazides appear on Beers criteria for this reason among others."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם סרטן ריאה מסוג non-small cell בשלב IIIB סיים טיפול בקרינה לפני חודשיים. בתו מביאה אותו לחדר מיון עם כאב חזה וקוצר נשימה. לאחרונה הוא מתקשה בניהול כספיו (ירידה ב-IADL). סימנים חיוניים: BP 88/60, HR 110, pulsus paradoxus 12 mmHg. אקו לב מראה moderate pericardial effusion ללא tamponade, עם עיבוי פריקרד. CT חזה אינו מראה התקדמות מחלה. מהי האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"Malignant pericardial effusion",
"Radiation-induced pericarditis",
"Hypothyroid pericardial effusion",
"Dressler syndrome"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 91 — LUNG CANCER · Harrison Ch 83 — Neoplasms of the Lung",
"tis": [
26,
17,
28
],
"q_en": "An 85-year-old man with Stage IIIB non-small cell lung cancer completed radiation therapy 2 months ago. His daughter brings him to the ED with chest pain and dyspnea. He recently started having difficulty managing his finances (IADL decline). Vital signs: BP 88/60, HR 110, pulsus paradoxus 12 mmHg. Echo shows moderate pericardial effusion without tamponade, pericardial thickening. Chest CT shows no disease progression. Which diagnosis is most likely?",
"o_en": [
"Malignant pericardial effusion",
"Radiation-induced pericarditis",
"Hypothyroid pericardial effusion",
"Dressler syndrome"
],
"e_en": "The correct answer is radiation-induced pericarditis. The timing (2 months post-radiation), pericardial thickening on echo, and absence of disease progression on CT all point to radiation-induced rather than malignant pericarditis. This acute form typically occurs within months of radiation.\n\nOption A (malignant effusion) is the trap - most clinicians assume pericardial effusion in cancer patients equals malignant spread. However, 50% of pericardial disease in cancer patients has non-malignant causes, and the imaging shows no progression.\n\nOption C (hypothyroid effusion) is possible given radiation to the neck/mediastinum but would present more indolently without acute symptoms or hemodynamic compromise.\n\nOption D (Dressler syndrome) occurs post-myocardial infarction or cardiac surgery, neither present in this case.\n\nClinical Pearl: In elderly cancer patients, functional decline (IADL changes) often heralds acute illness before obvious clinical symptoms. The combination of cancer treatment toxicity and age-related reserve depletion means careful monitoring of function is essential."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם CLL בטיפול ב-ibrutinib במשך 6 חודשים מגיעה עם fever ושיעול. היא מתגוררת במסגרת דיור מוגן עקב falls חוזרים. CrCl 35 mL/min. X-ray חזה מראה infiltrate באונה התחתונה ימנית. WBC 45,000 (baseline 60,000), ANC 2,500. איזו גישה אנטימיקרוביאלית היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"Levofloxacin 750 mg PO daily",
"Levofloxacin 500 mg PO daily",
"Azithromycin 500 mg PO daily",
"Ceftriaxone 1 g IV daily + azithromycin 500 mg PO daily"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
27,
26,
8
],
"q_en": "A 78-year-old woman with CLL on ibrutinib for 6 months presents with fever and cough. She lives in assisted living due to recurrent falls. CrCl 35 mL/min. Chest X-ray shows RLL infiltrate. WBC 45,000 (baseline 60,000), ANC 2,500. Which antimicrobial approach is most appropriate?",
"o_en": [
"Levofloxacin 750 mg PO daily",
"Levofloxacin 500 mg PO daily",
"Azithromycin 500 mg PO daily",
"Ceftriaxone 1 g IV daily + azithromycin 500 mg PO daily"
],
"e_en": "The correct answer is ceftriaxone + azithromycin. This patient on ibrutinib (BTK inhibitor) has significant immunosuppression despite normal ANC, requiring broad coverage for community-acquired pneumonia including atypical organisms. Her falls history and assisted living status indicate frailty requiring more aggressive initial treatment.\n\nOption A (full-dose levofloxacin) is the trap - fluoroquinolones are on the Beers criteria for increased fall risk in elderly, especially problematic in someone with recurrent falls. Additionally, this dose isn't renally adjusted.\n\nOption B (reduced-dose levofloxacin) addresses renal function but maintains the fall risk issue. Fluoroquinolones can cause confusion, dizziness, and tendon problems in elderly patients.\n\nOption C (azithromycin alone) provides inadequate coverage for someone on BTK inhibitor therapy, which significantly impairs B-cell function and antibody production.\n\nClinical Pearl: BTK inhibitors like ibrutinib cause functional immunosuppression that isn't reflected in the ANC. These patients need aggressive antimicrobial therapy similar to those with hematologic malignancies. Always check Beers criteria - fluoroquinolones in elderly with fall history is a classic board trap."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם סרטן לבלב גרורתי מאושפז עם confusion חריף. אשתו מדווחת שהוא נוטל oxycodone 5 mg כל 4 שעות לכאב אך עדיין מדרג אותו 8/10. אתמול שכח כיצד להשתמש בשלט הטלוויזיה (executive dysfunction). תוצאות מעבדה: Ca 11.8 mg/dL, BUN 45, Cr 1.9 (baseline 1.2). CAM חיובי. איזו התערבות מטפלת גם בכאב וגם ב-delirium?",
"o": [
"הגדלת oxycodone ל-10 mg q4h",
"התחלת morphine patient-controlled analgesia",
"מעבר ל-hydromorphone 0.5 mg IV q4h",
"התחלת fentanyl patch 12 mcg/hr"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
14,
5,
24
],
"q_en": "An 83-year-old man with metastatic pancreatic cancer is admitted with acute confusion. His wife reports he's been taking oxycodone 5 mg every 4 hours for pain but still rates it 8/10. He forgot how to use his TV remote yesterday (executive dysfunction). Labs: Ca 11.8 mg/dL, BUN 45, Cr 1.9 (baseline 1.2). CAM screen is positive. Which intervention addresses both his pain and delirium?",
"o_en": [
"Increase oxycodone to 10 mg q4h",
"Start morphine patient-controlled analgesia",
"Switch to hydromorphone 0.5 mg IV q4h",
"Start fentanyl patch 12 mcg/hr"
],
"e_en": "The correct answer is fentanyl patch. This patient has delirium (positive CAM, executive dysfunction) with contributing factors including hypercalcemia and acute kidney injury. Fentanyl doesn't have active metabolites that accumulate in renal dysfunction, making it safest for pain control without worsening delirium.\n\nOption A (increase oxycodone) is the trap - most providers reflexively increase the current opioid for uncontrolled pain. However, oxycodone metabolites accumulate with renal impairment, likely contributing to his delirium.\n\nOption B (morphine PCA) is dangerous - morphine's metabolites (morphine-6-glucuronide) accumulate severely in renal dysfunction, causing profound sedation and delirium. PCA also requires cognitive ability he lacks.\n\nOption C (hydromorphone) has fewer metabolite issues than morphine but still accumulates in renal dysfunction. The IV route also provides peaks and troughs rather than steady pain control.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with renal impairment and delirium, fentanyl and methadone are the safest opioids due to lack of active metabolites. Always reassess opioid choice when creatinine rises - what worked before may now cause toxicity."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם follicular lymphoma מפתחת נפיחות חדה בפנים וקוצר נשימה במהלך המחזור השלישי של אינפוזיית R-CHOP. האחות מדווחת שהמטופלת הפכה מבולבלת ושלפה את ה-IV שלה. BP 145/95, HR 110, O2 sat 91%. מציינים facial plethora ודיסטנציה של ורידי הצוואר. היא נוטלת lisinopril, metformin ו-atorvastatin. מה הסיבה הסבירה ביותר למצגה החריפה?",
"o": [
"תגובת אינפוזיה ל-Rituximab",
"Superior vena cava syndrome מה-lymphoma",
"Angioedema מ-lisinopril",
"Hypersensitivity ל-cyclophosphamide"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 95 — HEMATOLOGIC MALIGNANCIES (LEUKEMIA/LYMPHOMA) AND PLASMA CELL DISORDERS · Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
26
],
"q_en": "A 76-year-old woman with follicular lymphoma develops acute facial swelling and dyspnea during her third cycle of R-CHOP chemotherapy infusion. The nurse reports she became confused and pulled out her IV. BP 145/95, HR 110, O2 sat 91%. Facial plethora and neck vein distention are noted. She takes lisinopril, metformin, and atorvastatin. What is the most likely cause of her acute presentation?",
"o_en": [
"Rituximab infusion reaction",
"Superior vena cava syndrome from lymphoma",
"Angioedema from lisinopril",
"Hypersensitivity to cyclophosphamide"
],
"e_en": "The correct answer is superior vena cava syndrome from lymphoma. The combination of facial swelling, dyspnea, facial plethora, and neck vein distention during chemotherapy suggests acute SVCS. Lymphomas can respond rapidly to chemotherapy, causing tumor lysis and edema that acutely worsens venous obstruction.\n\nOption A (rituximab reaction) is the trap - infusion reactions are common and cause facial flushing, dyspnea, and confusion. However, they typically include hypotension (not hypertension), and wouldn't cause neck vein distention or persistent plethora.\n\nOption C (ACE inhibitor angioedema) causes facial/tongue swelling but not venous distention or plethora. It's also less likely during chemotherapy when she's likely held her usual medications.\n\nOption D (cyclophosphamide hypersensitivity) is rare and presents with typical allergic symptoms (rash, bronchospasm, hypotension) not venous congestion.\n\nClinical Pearl: SVCS can acutely worsen during chemotherapy for responsive tumors like lymphoma due to tumor edema and lysis. The acute confusion (pulling IV) may represent early cerebral edema from venous congestion - a medical emergency requiring immediate intervention."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם small cell lung cancer בשלב מתקדם, ביום 8 לאחר כימותרפיה, כאשר בתו מבחינה שהוא 'לא מדבר בהגיון'. בבוקר לא הצליח להשתמש בקופסת הכדורים שלו (ירידה ב-IADL). חום 37.1°C, BP 110/70. בדיקות: WBC 500, ANC 100, קריאטינין 1.6 (baseline 1.1). המטופל מבולבל ללא ממצאים פוקאליים. איזו טיפול אמפירי יש להתחיל מיידית?",
"o": [
"Cefepime 2 g IV + vancomycin",
"Meropenem 500 mg IV q6h",
"Ceftazidime 2 g IV q8h + gentamicin",
"Acyclovir 10 mg/kg IV q8h"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES · Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
26,
27,
8
],
"q_en": "An 80-year-old man with extensive-stage small cell lung cancer is day 8 post-chemotherapy when his daughter notices he's 'not making sense.' He couldn't figure out how to use his pillbox this morning (IADL decline). Temp 37.1°C, BP 110/70. Labs: WBC 500, ANC 100, Cr 1.6 (baseline 1.1). He appears confused but has no focal findings. Which empiric therapy should be initiated immediately?",
"o_en": [
"Cefepime 2 g IV + vancomycin",
"Meropenem 500 mg IV q6h",
"Ceftazidime 2 g IV q8h + gentamicin",
"Acyclovir 10 mg/kg IV q8h"
],
"e_en": "The correct answer is meropenem 500 mg IV q6h (renally dosed). This neutropenic patient with altered mental status needs immediate broad-spectrum antibiotics. The dose is appropriately reduced for his renal function using Cockroft-Gault calculation.\n\nOption A (cefepime + vancomycin) is the trap - while this is standard neutropenic fever coverage, cefepime at full dose with Cr 1.6 in an 80-year-old will cause neurotoxicity, worsening his confusion. Many physicians forget to dose-adjust in mild renal impairment.\n\nOption C (ceftazidime + gentamicin) combines two nephrotoxic drugs in someone with acute kidney injury. Aminoglycosides are on Beers criteria for elderly patients, especially with renal impairment.\n\nOption D (acyclovir) suggests HSV encephalitis, but he's afebrile with no focal findings. While immunosuppressed patients need broad differentials, bacterial infection is far more likely with severe neutropenia.\n\nClinical Pearl: Functional decline (IADL changes like medication management) often precedes obvious infection symptoms in elderly neutropenic patients. The combination of neutropenia + confusion in elderly = sepsis until proven otherwise, requiring immediate antibiotics."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם NSCLC גרורתי המטופלת ב-pembrolizumab מגיעה עם כאב חזה וקוצר נשימה. לאחרונה הפסיקה לנהוג בשל חולשה. Echo מראה pericardial effusion קטן עם פריקרד מעובה. Troponin 0.8 ng/mL (תקין <0.04), BNP 890 pg/mL. ECG מראה ST elevations דיפוזיים. CRP 45 mg/L. מהי האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"Myocardial infarction",
"Immune-mediated myopericarditis",
"Malignant pericardial effusion",
"Radiation pericarditis"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 91 — LUNG CANCER · Harrison Ch 80 — Oncologic Emergencies",
"tis": [
26,
17,
8
],
"q_en": "A 77-year-old woman with metastatic NSCLC on pembrolizumab presents with chest pain and dyspnea. She recently stopped driving due to weakness. Echo shows small pericardial effusion with thickened pericardium. Troponin 0.8 ng/mL (normal <0.04), BNP 890 pg/mL. ECG shows diffuse ST elevations. CRP 45 mg/L. Which diagnosis is most likely?",
"o_en": [
"Myocardial infarction",
"Immune-mediated myopericarditis",
"Malignant pericardial effusion",
"Radiation pericarditis"
],
"e_en": "The correct answer is immune-mediated myopericarditis from pembrolizumab. The combination of pericardial and myocardial involvement (elevated troponin), diffuse ST elevations, elevated inflammatory markers, and recent checkpoint inhibitor exposure is classic for immune-related adverse event.\n\nOption A (MI) is the trap - elevated troponin makes many physicians reflexively diagnose acute coronary syndrome. However, diffuse (not localized) ST elevations, elevated CRP, and pericardial involvement indicate myopericarditis, not MI.\n\nOption C (malignant effusion) typically presents with larger effusion and wouldn't cause myocardial involvement with elevated troponin. The thickened pericardium suggests inflammation rather than malignant cells.\n\nOption D (radiation pericarditis) requires prior chest radiation, not mentioned in the stem. Radiation also rarely causes concurrent myocarditis.\n\nClinical Pearl: Immune checkpoint inhibitors cause myopericarditis in ~1% of patients, but it's potentially fatal if missed. The functional decline (stopped driving) may represent early cardiac dysfunction. Hold immunotherapy immediately and start high-dose corticosteroids (1-2 mg/kg prednisone)."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם סרטן שלפוחית השתן לאחר cystectomy ו-ileal conduit לפני 6 חודשים מגיע עם confusion ו-falls. בתו מציינת קשיים בטיפול ב-ostomy שלו (ירידה תפקודית). BP 92/58, HR 105. בדיקות: Hgb 9.2 (baseline 11), platelets 680K. CT chest מראה filling defect בעורק הריאה הימני. CrCl 42 mL/min. איזו אסטרטגיית anticoagulation היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"Heparin bolus 80 units/kg, לאחר מכן infusion של 18 units/kg/hr",
"Enoxaparin 1 mg/kg SC BID",
"Enoxaparin 1 mg/kg SC daily",
"Apixaban 10 mg PO BID x 7 ימים"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES · Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
26,
24,
17
],
"q_en": "An 82-year-old man with bladder cancer s/p cystectomy and ileal conduit 6 months ago presents with confusion and falls. His daughter notes he's been having trouble with his ostomy care (functional decline). BP 92/58, HR 105. Labs: Hgb 9.2 (baseline 11), platelets 680K. CT chest shows filling defect in right pulmonary artery. CrCl 42 mL/min. Which anticoagulation strategy is most appropriate?",
"o_en": [
"Heparin bolus 80 units/kg, then 18 units/kg/hr infusion",
"Enoxaparin 1 mg/kg subcutaneously BID",
"Enoxaparin 1 mg/kg subcutaneously daily",
"Apixaban 10 mg PO BID x 7 days"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis elderly patient presents with **acute pulmonary embolism** (PE) confirmed by CT imaging showing a filling defect in the pulmonary artery. His **creatinine clearance of 42 mL/min** indicates moderate renal impairment but does not meet the threshold for dose reduction of enoxaparin.\n\n**Enoxaparin 1 mg/kg subcutaneously BID** is the most appropriate choice. Standard therapeutic dosing of enoxaparin for venous thromboembolism requires BID administration at 1 mg/kg when CrCl is ≥30 mL/min. Dose adjustment to once-daily dosing is only necessary when **CrCl falls below 30 mL/min**, as renal clearance becomes significantly impaired and drug accumulation poses bleeding risk.\n\n**Option 0** (unfractionated heparin) is unnecessarily complex given stable hemodynamics and lack of contraindications to subcutaneous therapy. **Option 2** (daily enoxaparin) provides subtherapeutic anticoagulation as his renal function doesn't warrant dose reduction. **Option 3** (apixaban) is relatively contraindicated given his **functional decline with poor ostomy management**, raising concerns about medication adherence and bleeding risk monitoring with direct oral anticoagulants.\n\nLow molecular weight heparin allows reliable anticoagulation with predictable pharmacokinetics in moderate renal impairment (Harrison's Principles of Internal Medicine, 22e)."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם AML, יום 12 לchemotherapy אינדוקציה, מפתחת חום של 38.9°C. היא מקבלת פרופילקסיס עם posaconazole. ספירת נויטרופילים היא 50. היא גרה עם בתה המסייעת לה בכל ה-IADLs בשל עייפות מה-chemotherapy. תרביות דם תלויות ועומדות. CT חזה מראה נגעים נודולריים פריפריים עם halo sign. Galactomannan חיובי. איזו טיפול antifungal הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"המשך posaconazole, הוספת caspofungin",
"מעבר ל-voriconazole מונותרפיה",
"מעבר ל-liposomal amphotericin B",
"הוספת isavuconazole ל-posaconazole"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
27,
26
],
"q_en": "A 79-year-old woman with AML, day 12 of induction chemotherapy, develops fever to 38.9°C. She has been on posaconazole prophylaxis. Neutrophil count is 50. She lives with her daughter who helps with all IADLs due to chemotherapy fatigue. Blood cultures are pending. Chest CT shows peripheral nodular lesions with halo sign. Galactomannan is positive. Which antifungal therapy is most appropriate?",
"o_en": [
"Continue posaconazole, add caspofungin",
"Switch to voriconazole monotherapy",
"Switch to liposomal amphotericin B",
"Add isavuconazole to posaconazole"
],
"e_en": "The correct answer is liposomal amphotericin B. This patient has breakthrough invasive aspergillosis despite posaconazole prophylaxis (halo sign + positive galactomannan). Guidelines recommend switching drug classes for breakthrough infection, and amphotericin B has the broadest spectrum.\n\nOption A (add caspofungin) is the trap - combination therapy seems logical but echinocandins have limited activity against Aspergillus and shouldn't be used as primary therapy. Many physicians add rather than switch drugs.\n\nOption B (voriconazole) is an azole like posaconazole; breakthrough infection on one azole suggests resistance or inadequate levels, making another azole suboptimal.\n\nOption D (adding isavuconazole) represents azole duplicate therapy without clear benefit and increased drug interactions in elderly patients.\n\nClinical Pearl: Breakthrough fungal infection on prophylaxis requires switching drug classes, not adding agents. In elderly patients with AML, liposomal amphotericin B is preferred over conventional amphotericin due to reduced nephrotoxicity. Monitor renal function closely given her age."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם chronic lymphocytic leukemia מגיע לביקורת שגרתית. הוא מציין שאשתו מנהלת כעת את כל התרופות שלהם כי 'אני כל הזמן שוכח' (ירידה ב-IADL). הוא נוטל chlorambucil, allopurinol, ו-lisinopril. Labs: WBC 89,000, Cr 1.4 (baseline 1.0), חומצה אורית 8.9 mg/dL. איזה שינוי תרופתי מתחייב?",
"o": [
"להעלות allopurinol מ-300 ל-400 mg ביום",
"להוריד allopurinol ל-200 mg ביום",
"לעבור מ-allopurinol ל-febuxostat",
"להוסיף rasburicase"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
8,
24,
26
],
"q_en": "An 81-year-old man with chronic lymphocytic leukemia presents for routine follow-up. He mentions his wife now manages all their medications because 'I keep forgetting' (IADL decline). He's on chlorambucil, allopurinol, and lisinopril. Labs: WBC 89,000, Cr 1.4 (baseline 1.0), uric acid 8.9 mg/dL. Which medication adjustment is indicated?",
"o_en": [
"Increase allopurinol from 300 to 400 mg daily",
"Decrease allopurinol to 200 mg daily",
"Switch allopurinol to febuxostat",
"Add rasburicase"
],
"e_en": "The correct answer is decrease allopurinol to 200 mg daily. With reduced CrCl (estimated ~45-50 mL/min using Cockroft-Gault), allopurinol requires dose reduction to prevent accumulation and toxicity including severe rash and hepatotoxicity.\n\nOption A (increase allopurinol) is the trap - seeing elevated uric acid, many physicians increase the dose. However, in renal impairment, the current dose is already too high, and increasing it risks serious toxicity in elderly patients.\n\nOption C (febuxostat) doesn't require renal adjustment but has cardiovascular warnings and isn't first-line. Proper dosing of allopurinol is preferred.\n\nOption D (rasburicase) is for acute tumor lysis syndrome with very high uric acid levels, not chronic management. It's also contraindicated in G6PD deficiency.\n\nClinical Pearl: Allopurinol dosing must be reduced with renal impairment: CrCl 10-50 mL/min = 200 mg daily max. The cognitive decline requiring medication management assistance may partly relate to medication toxicity from improper dosing."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם מיאלומה נפוצה המטופלת ב-lenalidomide ו-dexamethasone מאושפזת עם fever ו-altered mental status. לאחרונה עברה לדיור מוגן לאחר falls. טמפ' 38.7°C, BP 95/60, HR 115. WBC 2,100, ANC 800, Hgb 8.5, טסיות 45K. CXR תקין. נשלחו תרביות דם. איזה רגימן אנטימיקרוביאלי אמפירי הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"Cefepime + vancomycin + metronidazole",
"Meropenem + vancomycin",
"Piperacillin-tazobactam + gentamicin",
"Ceftriaxone + azithromycin"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
27,
26,
8
],
"q_en": "A 78-year-old woman with multiple myeloma on lenalidomide and dexamethasone is admitted with fever and altered mental status. She recently moved to assisted living after falls. Temp 38.7°C, BP 95/60, HR 115. WBC 2,100, ANC 800, Hgb 8.5, platelets 45K. Chest X-ray is clear. Blood cultures are drawn. Which empiric antimicrobial regimen is most appropriate?",
"o_en": [
"Cefepime + vancomycin + metronidazole",
"Meropenem + vancomycin",
"Piperacillin-tazobactam + gentamicin",
"Ceftriaxone + azithromycin"
],
"e_en": "The correct answer is meropenem + vancomycin. This patient has febrile neutropenia with hypotension and altered mental status suggesting severe sepsis. She needs broad-spectrum coverage including antipseudomonal activity (meropenem) plus MRSA coverage (vancomycin) given hemodynamic instability.\n\nOption A adds metronidazole unnecessarily - meropenem already covers anaerobes. Polypharmacy should be minimized in elderly patients.\n\nOption C (piperacillin-tazobactam + gentamicin) is the trap - while pip-tazo is appropriate for neutropenic fever, aminoglycosides appear on Beers criteria for elderly patients due to nephrotoxicity and ototoxicity risks. Her recent falls raise concern for vestibular toxicity.\n\nOption D (ceftriaxone + azithromycin) lacks antipseudomonal coverage required for neutropenic fever and is inappropriate for this severity of illness.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with febrile neutropenia and hemodynamic instability, use the broadest spectrum antibiotics while avoiding Beers criteria medications. The move to assisted living suggests frailty - these patients have higher mortality from neutropenic sepsis."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם סרטן מעי גס גרורתי ודמנציה בינונית (MMSE 18) מובא על ידי בנו בשל בלבול הולך וגובר במשך יומיים. הבן מדווח שאביו נוטל oxycodone 10 mg כל 6 שעות לכאבי עצמות אך נראה יותר sedated. Labs: Ca 13.8 mg/dL (ionized 1.68 mmol/L), Cr 1.3, albumin 3.0. הוא נוטל calcium carbonate 1000 mg TID ו-vitamin D. מהו הטיפול הראשוני המתאים ביותר?",
"o": [
"IV normal saline 200-300 mL/hour",
"Furosemide 40 mg IV",
"Pamidronate 90 mg IV over 2 hours",
"Calcitonin 4 units/kg SC"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 92 — GASTROINTESTINAL MALIGNANCIES · Harrison Ch 86 — Colorectal Cancer",
"tis": [
26,
5,
28
],
"q_en": "An 83-year-old man with metastatic colon cancer and moderate dementia (MMSE 18) is brought by his son for increasing confusion over 2 days. The son reports his father has been taking oxycodone 10 mg every 6 hours for bone pain but seems more sedated. Labs: Ca 13.8 mg/dL (ionized 1.68 mmol/L), Cr 1.3, albumin 3.0. He takes calcium carbonate 1000 mg TID and vitamin D. Which initial treatment is most appropriate?",
"o_en": [
"IV normal saline 200-300 mL/hour",
"Furosemide 40 mg IV",
"Pamidronate 90 mg IV over 2 hours",
"Calcitonin 4 units/kg subcutaneously"
],
"e_en": "The correct answer is IV normal saline hydration. This patient has symptomatic hypercalcemia causing delirium superimposed on dementia. Initial treatment is always aggressive hydration to promote renal calcium excretion, especially important in elderly patients who are often volume depleted.\n\nOption B (furosemide) is the trap - historically given for hypercalcemia, loop diuretics should NOT be used until after volume repletion as they worsen dehydration. This is particularly dangerous in elderly patients with baseline cognitive impairment.\n\nOption C (pamidronate) is indicated but not initially - bisphosphonates take 24-72 hours to work and shouldn't be given until renal function is optimized with hydration. His Cr 1.3 may represent dehydration.\n\nOption D (calcitonin) works quickly but has tachyphylaxis within 48 hours. It's adjunctive therapy, not primary treatment.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with hypercalcemia, always check medications - calcium supplements (as here) often contribute. The 'stones, bones, groans, and psychiatric overtones' mnemonic is especially relevant in dementia patients where mental status changes may be the only symptom."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם CKD stage 4 (eGFR 22 mL/min/1.73m²) והחלפת מסתם אאורטלי ביופרוסתטי לפני 14 חודשים מגיע עם 3 שבועות של עייפות, ירידה במשקל, וזיעות לילה. היום פיתח confusion חריף (CAM חיובי). טמפרטורה 38.1°C, BP 128/76, אוושה דיאסטולית חדשה. תרביות דם מגדלות Enterococcus faecalis. אקוקרדיוגרמה מראה vegetation בגודל 8mm על המסתם הפרוסתטי. קריאטינין 2.8 mg/dL (baseline 2.4). איזה משטר אנטיביוטי הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"Ampicillin 2g IV q4h + gentamicin 1mg/kg IV q8h",
"Ampicillin 2g IV q6h + ceftriaxone 2g IV q12h",
"Vancomycin 15mg/kg IV q24h + gentamicin 1mg/kg IV q48h",
"Daptomycin 6mg/kg IV q48h + ampicillin 2g IV q6h"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 133 — Infective Endocarditis",
"tis": [
27,
24,
5
],
"q_en": "An 84-year-old man with CKD stage 4 (eGFR 22 mL/min/1.73m²) and bioprosthetic aortic valve replacement 14 months ago presents with 3 weeks of fatigue, weight loss, and night sweats. Today he developed acute confusion (CAM positive). Temperature 38.1°C, BP 128/76, new diastolic murmur. Blood cultures grow Enterococcus faecalis. Echocardiogram shows 8mm vegetation on prosthetic valve. Creatinine 2.8 mg/dL (baseline 2.4). Which antibiotic regimen is most appropriate?",
"o_en": [
"Ampicillin 2g IV q4h + gentamicin 1mg/kg IV q8h",
"Ampicillin 2g IV q6h + ceftriaxone 2g IV q12h",
"Vancomycin 15mg/kg IV q24h + gentamicin 1mg/kg IV q48h",
"Daptomycin 6mg/kg IV q48h + ampicillin 2g IV q6h"
],
"e_en": "This patient has late prosthetic valve endocarditis with E. faecalis causing delirium. The correct answer is ampicillin + ceftriaxone, which provides synergistic bactericidal activity against enterococci without nephrotoxicity.\n\nOption A (ampicillin + gentamicin) is the TRAP - this was standard therapy for decades and many physicians reflexively choose it. However, gentamicin is contraindicated with eGFR <30 due to irreversible nephrotoxicity and ototoxicity in elderly patients with CKD.\n\nOption C (vancomycin + gentamicin) combines two nephrotoxic drugs and vancomycin isn't needed for ampicillin-sensitive E. faecalis.\n\nOption D (daptomycin + ampicillin) uses inappropriate daptomycin dosing (should be 8-10mg/kg for endocarditis even with renal impairment) and lacks proven synergy.\n\nClinical Pearl: The 2023 Duke-ISCVID criteria now include ampicillin + ceftriaxone as preferred therapy for E. faecalis endocarditis, especially in patients with renal dysfunction. This regimen showed non-inferiority to ampicillin + gentamicin with significantly less nephrotoxicity in elderly patients."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם סוכרת ו-cognitive impairment קל (MMSE 22) מאושפזת בשל pneumonia. ביום השלישי היא מפתחת fever של 38.8°C ו-confusion חדש. תרביות דם מהאשפוז מגדלות methicillin-resistant S. aureus. TEE אינו מראה vegetations. היא גרה לבד, מנהלת את התרופות שלה עצמאית עם pill box, אך בתה עוזרת לה בקניות (IADL dependent). רמת vancomycin trough תרפויטית. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"לחזור על TEE בעוד 5-7 ימים",
"להוסיף rifampin 600mg PO יומי",
"לעבור ל-daptomycin 6mg/kg IV יומי",
"לשחרר לבית עם IV vancomycin ו-home health"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 133 — Infective Endocarditis",
"tis": [
27,
5
],
"q_en": "A 79-year-old woman with diabetes and mild cognitive impairment (MMSE 22) is admitted for pneumonia. On day 3, she develops fever to 38.8°C and new confusion. Blood cultures from admission grow methicillin-resistant S. aureus. TEE shows no vegetations. She lives alone, manages her own medications with a pill box, but her daughter helps with shopping (IADL dependent). Vancomycin trough is therapeutic. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Repeat TEE in 5-7 days",
"Add rifampin 600mg PO daily",
"Switch to daptomycin 6mg/kg IV daily",
"Discharge home on IV vancomycin with home health"
],
"e_en": "This patient has MRSA bacteremia with high risk for endocarditis given persistent fever and new confusion (possible septic emboli). The correct answer is to repeat TEE in 5-7 days, as initial TEE sensitivity is only 70-80% for early vegetations, especially in prosthetic valves or CIED.\n\nOption B (add rifampin) is the TRAP - many physicians add rifampin empirically for 'difficult to clear' MRSA bacteremia, but rifampin should never be used without confirmed endocarditis due to rapid resistance development and multiple drug interactions in elderly patients.\n\nOption C (switch to daptomycin) is inappropriate with therapeutic vancomycin levels and no vancomycin failure.\n\nOption D (discharge on IV therapy) is unsafe given unresolved bacteremia, cognitive impairment affecting medication compliance, and living alone. Her IADL dependence indicates she cannot manage complex IV therapy.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with S. aureus bacteremia, 25-30% have endocarditis even without obvious cardiac findings. Functional status assessment is crucial for discharge planning - IADL dependence often precludes safe home IV therapy."
},
{
"q": "גבר בן 88 עם pacemaker קבוע שהושתל לפני 18 חודשים מגיע עם 6 שבועות של עייפות וירידה במשקל של 5 ק\"ג. לא דווח על fever. בבדיקה פיזיקלית: splenomegaly. בדיקות מעבדה: Hgb 9.2 g/dL, ESR 95 mm/hr, creatinine 1.4 mg/dL. תרביות דם לאחר 48 שעות מראות gram-positive rods. TEE מראה vegetations על ה-pacemaker leads. מה האורגניזם הסביר ביותר?",
"o": [
"Corynebacterium species",
"Listeria monocytogenes",
"Bacillus cereus",
"Cutibacterium acnes"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
27,
17
],
"q_en": "An 88-year-old man with permanent pacemaker placed 18 months ago presents with 6 weeks of fatigue and 5kg weight loss. No fever reported. Physical exam reveals splenomegaly. Labs: Hgb 9.2 g/dL, ESR 95 mm/hr, creatinine 1.4 mg/dL. Blood cultures at 48 hours show gram-positive rods. TEE shows vegetations on pacemaker leads. Which organism is most likely?",
"o_en": [
"Corynebacterium species",
"Listeria monocytogenes",
"Bacillus cereus",
"Cutibacterium acnes"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis case represents **indolent prosthetic device endocarditis** involving a permanent pacemaker in an elderly patient. The key diagnostic features include the prolonged timeframe (18 months post-implantation), subacute presentation (6 weeks of constitutional symptoms without fever), and **delayed culture positivity** at 48 hours for gram-positive rods.\n\n**Cutibacterium acnes** (formerly Propionibacterium acnes) is the correct answer. This anaerobic skin commensal causes characteristically **slow-growing, indolent infections** of cardiac devices. C. acnes typically requires **5-14 days for culture positivity** and presents months to years after device implantation with subtle findings: fatigue, weight loss, anemia, elevated inflammatory markers (ESR 95), and lead vegetations without prominent fever. The organism's fastidious growth requirements often delay diagnosis.\n\n**Corynebacterium species** cause more acute presentations and grow faster. **Listeria monocytogenes** predominantly affects immunocompromised patients with meningitis or bacteremia, rarely targeting cardiac devices. **Bacillus cereus** causes acute, fulminant infections in immunocompromised hosts or injection drug users, incompatible with this indolent 6-week presentation.\n\nThe delayed culture positivity and chronic, low-grade presentation are pathognomonic for C. acnes device-related endocarditis (Hazzard's Geriatric Medicine, 8th edition)."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם TAVR לפני 8 חודשים וסוכרת מסוג 2 מגיעה עם 2 שבועות של חולשה כללית. בתה מדווחת שלאחרונה היא זקוקה לעזרה באמבטיה (ירידה חדשה ב-ADL). טמפרטורה 37.8°C, BP 102/68. תרביות דם מגדלות Enterococcus faecium עמיד לאמפיצילין ולוונקומיצין. קריאטינין 1.6 mg/dL (eGFR 42 mL/min). מה הטיפול המתאים ביותר?",
"o": [
"Linezolid 600mg PO q12h",
"Daptomycin 10mg/kg IV q24h",
"Daptomycin 8mg/kg IV q24h + fosfomycin 3g IV q48h",
"Quinupristin-dalfopristin 7.5mg/kg IV q8h"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 133 — Infective Endocarditis",
"tis": [
27,
17,
24
],
"q_en": "A 76-year-old woman with transcatheter aortic valve replacement (TAVR) 8 months ago and type 2 diabetes presents with 2 weeks of malaise. Her daughter reports she's needed help with bathing recently (new ADL dependence). Temperature 37.8°C, BP 102/68. Blood cultures grow Enterococcus faecium resistant to ampicillin and vancomycin. Creatinine 1.6 mg/dL (eGFR 42 mL/min). Which treatment is most appropriate?",
"o_en": [
"Linezolid 600mg PO q12h",
"Daptomycin 10mg/kg IV q24h",
"Daptomycin 8mg/kg IV q24h + fosfomycin 3g IV q48h",
"Quinupristin-dalfopristin 7.5mg/kg IV q8h"
],
"e_en": "This patient has TAVR-PVE with VRE, requiring combination therapy. The correct answer is high-dose daptomycin (8mg/kg for eGFR >30) plus fosfomycin, which provides synergistic bactericidal activity against VRE in endocarditis.\n\nOption A (linezolid monotherapy) is the TRAP - while linezolid covers VRE, it's bacteriostatic and associated with 60% failure rate in VRE endocarditis. Many choose this due to oral availability and familiarity.\n\nOption B (daptomycin 10mg/kg) uses higher-than-necessary dosing for this eGFR and lacks synergistic combination therapy needed for prosthetic valve VRE endocarditis.\n\nOption D (quinupristin-dalfopristin) requires dose reduction to q12h for eGFR <50 and causes severe myalgias in elderly patients.\n\nClinical Pearl: New functional decline (ADL dependence) in elderly patients often represents the only sign of serious infection. TAVR-PVE has higher rates of enterococcal infection than surgical PVE, and VRE endocarditis requires combination bactericidal therapy."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם CKD Stage 3b (eGFR 36) מאובחן עם S. aureus endocarditis על שסתום מלאכותי 3 חודשים לאחר החלפת שסתום מיטרלי מכני. מצבו קליני יציב. הבקטריה methicillin-susceptible. קונסולטציית כירורגיה מדרגת אותו כסיכון גבוה לניתוח. בפגישת משפחה הוגדרו goals of care להארכת חיים עם quality of life סביר. מהו הטיפול האנטיביוטי האופטימלי?",
"o": [
"Nafcillin 2g IV q4h למשך 6 שבועות",
"Cefazolin 2g IV q8h למשך 6 שבועות",
"Vancomycin 15mg/kg IV q24h + rifampin 300mg PO q8h + gentamicin 1mg/kg IV q48h למשך 2 שבועות",
"Cefazolin 2g IV q8h + rifampin 300mg PO q8h למשך 6 שבועות, ולאחר מכן rifampin 300mg PO q8h ללא הגבלת זמן"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 133 — Infective Endocarditis",
"tis": [
27,
24,
17
],
"q_en": "An 81-year-old man with Stage 3b CKD (eGFR 36) is diagnosed with S. aureus prosthetic valve endocarditis 3 months after mechanical mitral valve replacement. He's clinically stable. Isolate is methicillin-susceptible. Surgery consult deems him high-risk. Family meeting establishes goals of life prolongation with acceptable quality of life. What is the optimal antibiotic approach?",
"o_en": [
"Nafcillin 2g IV q4h for 6 weeks",
"Cefazolin 2g IV q8h for 6 weeks",
"Vancomycin 15mg/kg IV q24h + rifampin 300mg PO q8h + gentamicin 1mg/kg IV q48h for 2 weeks",
"Cefazolin 2g IV q8h + rifampin 300mg PO q8h for 6 weeks, then rifampin 300mg PO q8h indefinitely"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis case involves **methicillin-susceptible S. aureus (MSSA) prosthetic valve endocarditis (PVE)**, which requires aggressive combination therapy due to biofilm formation on prosthetic material.\n\n**Option 3 is correct.** According to AHA 2015 guidelines, MSSA PVE treatment consists of **cefazolin plus rifampin for 6 weeks**, followed by **suppressive rifampin indefinitely** when surgery is not pursued. Cefazolin is preferred over nafcillin for better tolerability and less frequent dosing. Rifampin penetrates biofilms effectively and prevents resistance when combined with beta-lactams. Given the patient's **Stage 3b CKD (eGFR 36)**, continued suppressive therapy is prudent for this high-risk surgical candidate.\n\n**Option 0** (nafcillin monotherapy) lacks rifampin, which is essential for PVE treatment and biofilm penetration.\n\n**Option 1** (cefazolin alone) similarly omits rifampin, making it inadequate for prosthetic material infection.\n\n**Option 2** includes **gentamicin**, which should be avoided in patients with **CrCl <30 mL/min** due to nephrotoxicity risk. Additionally, vancomycin is unnecessary for MSSA when beta-lactams are superior and better tolerated.\n\nThe combination approach with long-term suppression optimizes infection control while preserving renal function in this elderly, high-risk patient.\n\n**Reference:** Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 8th Edition"
},
{
"q": "אישה בת 77 עם סוכרת ויתר לחץ דם מגיעה עם 4 ימים של fever וכאב גב. היא נוטלת metformin, lisinopril, ו-atorvastatin. BP 96/58, T 38.9°C. בבדיקת לב נשמע אוושה סיסטולית חדשה. MRI עמוד שדרה מראה discitis ב-L3-L4. תרביות דם צומחות viridans streptococci. Echo מראה vegetation על המסתם המיטרלי. קריאטינין עולה מ-0.9 ל-1.8 mg/dL. איזה שינוי תרופתי הוא הדחוף ביותר?",
"o": [
"הפסקת metformin בשל AKI",
"הפסקת lisinopril בשל hypotension",
"הפחתת מינון atorvastatin ב-50%",
"הוספת rifampin לטיפול ב-vertebral osteomyelitis"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 136 — Osteomyelitis",
"tis": [
8,
27,
24
],
"q_en": "A 77-year-old woman with diabetes and hypertension presents with 4 days of fever and back pain. She takes metformin, lisinopril, and atorvastatin. BP 96/58, T 38.9°C. Cardiac exam reveals new systolic murmur. MRI spine shows L3-L4 discitis. Blood cultures grow viridans streptococci. Echo shows mitral vegetation. Creatinine rises from 0.9 to 1.8 mg/dL. Which medication adjustment is most important?",
"o_en": [
"Discontinue metformin due to acute kidney injury",
"Discontinue lisinopril due to hypotension",
"Reduce atorvastatin dose by 50%",
"Add rifampin for vertebral osteomyelitis"
],
"e_en": "This patient has IE complicated by vertebral osteomyelitis and AKI. The correct answer is discontinuing metformin, which must be stopped when eGFR falls below 45 or with acute kidney injury due to high risk of lactic acidosis in elderly patients with sepsis.\n\nOption B (discontinue lisinopril) is the TRAP - while ACE inhibitors can worsen AKI, abrupt discontinuation in septic shock can paradoxically worsen hypotension by removing beneficial effects on cardiac output. Lisinopril should be held but not necessarily discontinued.\n\nOption C (reduce statin) is unnecessary as atorvastatin doesn't require renal adjustment and statins may have beneficial pleiotropic effects in sepsis.\n\nOption D (add rifampin) is inappropriate as rifampin isn't indicated for streptococcal osteomyelitis and would add unnecessary drug interactions.\n\nClinical Pearl: Metformin-associated lactic acidosis has 50% mortality in elderly patients with sepsis and AKI. The 2023 Beers Criteria specifically lists metformin as potentially inappropriate when eGFR <45. Always screen for metformin in septic elderly patients."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם דמנציה קלה (MMSE 20) ו-atrial fibrillation המטופל ב-warfarin מפתח endocarditis מ-S. aureus עם vegetation בגודל 2 ס\"מ. מתבקשת חוות דעת נוירולוגית לצורך אישור ניתוחי. MRI מוח מראה multiple small embolic infarcts ללא hemorrhage. INR הוא 2.8. המשפחה מבקשת 'הכל'. מה הגישה המתאימה ביותר לניהול ה-anticoagulation?",
"o": [
"המשך warfarin עם target INR 2-3",
"עצור warfarin, תן vitamin K, והפעל מחדש לאחר הניתוח",
"עבור ל-heparin infusion מיידית",
"הפסק את כל ה-anticoagulation לצמיתות"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
38,
27,
41
],
"q_en": "An 85-year-old man with mild dementia (MMSE 20) and atrial fibrillation on warfarin develops S. aureus endocarditis with 2cm vegetation. Neurology consultation is requested for surgical clearance. Brain MRI shows multiple small embolic infarcts without hemorrhage. INR is 2.8. Family wants 'everything done.' What is the most appropriate anticoagulation management?",
"o_en": [
"Continue warfarin with target INR 2-3",
"Hold warfarin, give vitamin K, restart post-operatively",
"Switch to heparin infusion immediately",
"Discontinue all anticoagulation permanently"
],
"e_en": "This patient requires valve surgery for large vegetation and embolic events. The correct approach is holding warfarin and reversing with vitamin K to enable surgery, with plans to restart post-operatively once bleeding risk decreases.\n\nOption A (continue warfarin) is the TRAP - many fear stopping anticoagulation in atrial fibrillation, but active IE with large vegetations and embolic phenomena is a contraindication to anticoagulation due to hemorrhagic transformation risk. Continuing warfarin prevents necessary surgery.\n\nOption C (switch to heparin) still provides anticoagulation during active embolization phase and doesn't address surgical needs.\n\nOption D (permanent discontinuation) is excessive - anticoagulation can be restarted 48-72 hours post-operatively once acute embolic risk decreases.\n\nClinical Pearl: In IE with embolic strokes, anticoagulation increases hemorrhagic transformation risk by 5-fold. The embolic risk from atrial fibrillation is temporarily outweighed by bleeding risk. Goals-of-care should address that 'everything done' includes temporarily accepting stroke risk to enable life-saving surgery."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם COPD על חמצן ביתי מפתחת fever ושיעול פרודוקטיבי 10 ימים לאחר החלפת מסתם אאורטלי. תרביות דם מגדלות Pseudomonas aeruginosa. היא מקבלת meropenem במשך 5 ימים עם fever מתמשך. תרביות חוזרות נותרות חיוביות. משקלה 58 ק\"ג, creatinine 1.1 mg/dL. מה ההתאמה המתאימה ביותר?",
"o": [
"הוספת tobramycin 7mg/kg IV q24h",
"הוספת ciprofloxacin 400mg IV q8h",
"מעבר ל-ceftazidime-avibactam 2.5g IV q8h",
"הוספת colistin 2.5mg/kg IV q12h"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 133 — Infective Endocarditis",
"tis": [
27,
38,
17
],
"q_en": "A 78-year-old woman with COPD on home oxygen develops fever and productive cough 10 days after aortic valve replacement. Blood cultures grow Pseudomonas aeruginosa. She's been on meropenem for 5 days with persistent fever. Repeat cultures remain positive. She weighs 58kg, creatinine 1.1 mg/dL. What is the most appropriate adjustment?",
"o_en": [
"Add tobramycin 7mg/kg IV q24h",
"Add ciprofloxacin 400mg IV q8h",
"Switch to ceftazidime-avibactam 2.5g IV q8h",
"Add colistin 2.5mg/kg IV q12h"
],
"e_en": "This patient has early PVE with Pseudomonas requiring combination therapy. The correct answer is adding ciprofloxacin for synergistic activity without nephrotoxicity risk.\n\nOption A (tobramycin) is the TRAP - aminoglycosides were traditionally combined with beta-lactams for Pseudomonas endocarditis, but carry unacceptable nephrotoxicity and ototoxicity risk in elderly patients. Even q24h dosing doesn't eliminate toxicity with prolonged courses.\n\nOption C (ceftazidime-avibactam) is reserved for carbapenem-resistant organisms and represents unnecessary escalation.\n\nOption D (colistin) has high nephrotoxicity and neurotoxicity in elderly patients and should be last-line therapy.\n\nClinical Pearl: Pseudomonas endocarditis requires combination therapy for at least 6 weeks. Modern approaches favor fluoroquinolone combinations over aminoglycosides in elderly patients. The 2023 Beers Criteria lists aminoglycosides as potentially inappropriate except for short courses."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם ICD שהושתל לפני שנתיים מגיע עם 3 שבועות של הזעות לילה וירידה במשקל של 4kg. הוא מדווח גם על dyspnea מתגבר המגביל אותו לעלייה בקומה אחת (NYHA III). תרביות דם לאחר 96 שעות מגדלות gram-positive cocci באשכולות, בהמתנה לרגישויות. TEE מציג vegetations על leads של המכשיר. Creatinine 1.9 mg/dL (baseline 1.5). מהי בחירת האנטיביוטיקה האמפירית הטובה ביותר?",
"o": [
"Vancomycin 15mg/kg IV q24h",
"Daptomycin 8mg/kg IV q24h",
"Vancomycin 15mg/kg IV q24h + rifampin 300mg PO q8h",
"Cefazolin 2g IV q12h + rifampin 300mg PO q8h"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27,
24,
41
],
"q_en": "An 82-year-old man with ICD placed 2 years ago presents with 3 weeks of night sweats and 4kg weight loss. He also reports increasing dyspnea limiting him to one flight of stairs (NYHA III). Blood cultures at 96 hours grow gram-positive cocci in clusters, pending sensitivities. TEE shows vegetations on device leads. Creatinine 1.9 mg/dL (baseline 1.5). What is the best empiric antibiotic choice?",
"o_en": [
"Vancomycin 15mg/kg IV q24h",
"Daptomycin 8mg/kg IV q24h",
"Vancomycin 15mg/kg IV q24h + rifampin 300mg PO q8h",
"Cefazolin 2g IV q12h + rifampin 300mg PO q8h"
],
"e_en": "This patient has CIED-IE with likely Staphylococcus (CoNS or S. aureus). The correct empiric choice is daptomycin, which covers MRSA/MRSE and avoids nephrotoxicity in this CKD patient.\n\nOption A (vancomycin alone) is the TRAP - while vancomycin is traditional empiric therapy, it requires therapeutic drug monitoring, risks further nephrotoxicity with CrCl <50, and monotherapy is insufficient for device infections.\n\nOption C (vancomycin + rifampin) adds rifampin prematurely before confirming staphylococcal infection and compounds nephrotoxicity risk.\n\nOption D (cefazolin + rifampin) provides inadequate empiric coverage as most device-related staphylococci are methicillin-resistant.\n\nClinical Pearl: Late CIED infections (>1 year) are usually due to methicillin-resistant staphylococci. Daptomycin avoids vancomycin's nephrotoxicity and doesn't require dose adjustment until CrCl <30. Complete device extraction is mandatory - antibiotics alone fail in >90% of cases."
},
{
"q": "אישה בת 74 עם סוכרת ו-CAD מפתחת endocarditis אנטרוקוקלי 4 שבועות לאחר צנתור כלילי. היא מטופלת ב-ampicillin ו-ceftriaxone. ביום ה-10 היא מפתחת confusion חדש ו-auditory hallucinations. אמוניה, TSH ו-CT ראש תקינים. קריאטינין נותר ברמת ה-baseline. המשפחה שואלת האם ה-antibiotics עלולים לגרום לתסמינים. מה ההסבר הסביר ביותר?",
"o": [
"Ceftriaxone-induced encephalopathy",
"Ampicillin-induced aseptic meningitis",
"Hospital delirium שאינו קשור ל-antibiotics",
"Septic emboli למרות הטיפול"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 143 — Acute Meningitis",
"tis": [
5,
8,
27
],
"q_en": "A 74-year-old woman with diabetes and CAD develops enterococcal endocarditis 4 weeks after coronary angiography. She's treated with ampicillin and ceftriaxone. On day 10, she develops new confusion and auditory hallucinations. Ammonia, TSH, and head CT are normal. Creatinine remains at baseline. Family asks if antibiotics could be causing her symptoms. What is the most likely explanation?",
"o_en": [
"Ceftriaxone-induced encephalopathy",
"Ampicillin-induced aseptic meningitis",
"Hospital delirium unrelated to antibiotics",
"Septic emboli despite therapy"
],
"e_en": "This patient has ceftriaxone-induced encephalopathy, which occurs in elderly patients especially with diabetes. High-dose ceftriaxone (2g q12h for endocarditis) accumulates in CNS causing confusion, hallucinations, and even seizures.\n\nOption B (ampicillin meningitis) is the TRAP - while beta-lactams can cause aseptic meningitis, this presents with fever, headache, and meningismus, not isolated neuropsychiatric symptoms.\n\nOption C (hospital delirium) is possible but less likely given temporal relationship to high-dose antibiotic therapy and specific hallucinations.\n\nOption D (septic emboli) would typically cause focal neurologic deficits and CT abnormalities.\n\nClinical Pearl: Ceftriaxone neurotoxicity is under-recognized in elderly patients receiving high doses for endocarditis. Risk factors include age >65, diabetes, and treatment >7 days. Unlike cefepime neurotoxicity, renal function is often normal. Symptoms resolve within 48-72 hours of discontinuation."
},
{
"q": "גבר בן 80 מאושפז עם MSSA endocarditis מפתח fever חדש ביום 14 לטיפול ב-cefazolin. הוא סובל מכאבי ברך כרוניים המטופלים ב-acetaminophen 650mg q6h ו-tramadol 50mg q8h. ה-WBC עולה מ-8 ל-16K. תרביות דם שליליות. CXR תקין. בתו מציינת שהוא נראה יותר מבולבל. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"מעבר מ-cefazolin ל-vancomycin לכיסוי MRSA",
"הוספת gentamicin לסינרגיה",
"בדיקת random cortisol",
"שליחת hepatic function panel"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 133 — Infective Endocarditis",
"tis": [
27,
8,
5
],
"q_en": "An 80-year-old man admitted with MSSA endocarditis develops new fever on day 14 of cefazolin. He has chronic knee pain managed with scheduled acetaminophen 650mg q6h and tramadol 50mg q8h. WBC rises from 8 to 16K. Blood cultures negative. Chest X-ray clear. His daughter mentions he seems more confused. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Switch cefazolin to vancomycin for MRSA coverage",
"Add gentamicin for synergy",
"Check random cortisol level",
"Obtain hepatic function panel"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis 80-year-old man on day 14 of **cefazolin** for MSSA endocarditis presents with **new fever**, **leukocytosis** (WBC 8→16K), **confusion**, and negative blood cultures—classic features of **drug-induced fever** with possible **beta-lactam hepatitis**.\n\n**Beta-lactam antibiotics** can cause **drug fever** typically 7-21 days after initiation, often accompanied by **eosinophilia**, **transaminitis**, and altered mental status in elderly patients. The scheduled **acetaminophen** (650mg q6h) may mask the fever's full magnitude but not prevent its detection. His confusion likely represents **hepatic encephalopathy** from drug-induced liver injury rather than infection progression, given negative blood cultures and clear chest X-ray.\n\n**Obtaining a hepatic function panel (Option 3)** is the most appropriate next step to evaluate for **drug-induced hepatitis**, checking transaminases, bilirubin, and alkaline phosphatase. A complete blood count with differential may reveal **eosinophilia**, further supporting drug reaction.\n\nSwitching to **vancomycin** (Option 0) is unnecessary with negative cultures and known MSSA. Adding **gentamicin** (Option 1) risks nephrotoxicity without indication. Checking **cortisol** (Option 2) is irrelevant to this presentation.\n\n*Reference: Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 8th edition*"
},
{
"q": "גבר בן 73 עם מסתם מיטרלי ביופרוסתטי מפתח אנדוקרדיטיס מ-S. gallolyticus. קולונוסקופיה מדגימה גוש בגודל 3 ס\"מ בקולון העולה, ביופסיה מאשרת אדנוקרצינומה. הוא משלים 4 שבועות של penicillin G. כירורגיה קרדיאקית ממליצה על החלפת מסתם, וכירורגיה קולורקטלית ממליצה על hemicolectomy. ציון ה-Fried frailty מצביע על pre-frailty. מה הרצף האופטימלי?",
"o": [
"השלמת antibiotics, ואז ניתוח קרדיאקי וניתוח קולון בו-זמנית",
"ניתוח מסתם מיידי, כריתת הקולון לאחר ההחלמה",
"השלמת antibiotics, ניתוח קולון ראשון, ניתוח קרדיאקי לפי הצורך בהמשך",
"הפניה ל-palliative care בהתחשב בשני ניתוחים מרכזיים"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT· Harrison Ch 133 — Infective Endocarditis",
"tis": [
38,
27,
26
],
"q_en": "A 73-year-old man with bioprosthetic mitral valve develops S. gallolyticus endocarditis. Colonoscopy shows 3cm ascending colon mass, biopsy confirms adenocarcinoma. He's completing 4 weeks of penicillin G. Cardiac surgery recommends valve replacement, colorectal surgery recommends hemicolectomy. His Fried frailty score indicates pre-frailty. What is the optimal sequence?",
"o_en": [
"Complete antibiotics, then simultaneous cardiac and colon surgery",
"Immediate valve surgery, colon resection after recovery",
"Complete antibiotics, colon surgery first, valve surgery if needed later",
"Palliative care consultation given two major surgeries"
],
"e_en": "The correct approach is completing antibiotics, performing colon surgery first, then reassessing cardiac surgery need. S. gallolyticus endocarditis often resolves with antibiotics alone, and removing the primary malignancy source is priority.\n\nOption A (simultaneous surgery) is the TRAP - combining surgeries seems efficient but dramatically increases mortality in elderly patients and isn't necessary if endocarditis is controlled.\n\nOption B (valve first) addresses the wrong priority - the colon cancer is driving bacteremia risk and needs removal.\n\nOption D (palliative care) is premature - pre-frail patients can tolerate staged procedures better than simultaneous ones, and both conditions are potentially curable.\n\nClinical Pearl: S. gallolyticus (formerly S. bovis) endocarditis has strong association with colon malignancy. In stable patients, medical management of endocarditis allows cancer treatment priority. Pre-frailty (1-2 Fried criteria) doesn't contraindicate surgery but suggests staged approach."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 86 עם דמנציה מתקדמת (אינה מזהה את בני משפחתה) וסוכרת מפתחת MRSA bacteremia ממוקד כיב sacral. TEE מראה vegetation טריקוספידלי של 5mm. היא מקבלת comfort feeds בלבד בהתאם ל-advance directives. המשפחה שואלת על אפשרויות הטיפול. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"Comfort care בלבד, ללא antibiotics",
"Oral linezolid 600mg q12h למשך 4 שבועות",
"IV vancomycin באמצעות PICC למשך 6 שבועות",
"Oral trimethoprim-sulfamethoxazole לסופרסיה"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 133 — Infective Endocarditis",
"tis": [
28,
27,
34
],
"q_en": "An 86-year-old nursing home resident with advanced dementia (unable to recognize family) and diabetes develops MRSA bacteremia from a sacral ulcer. TEE shows 5mm tricuspid vegetation. She's on comfort feeds only per advance directives. Family asks about treatment options. What is the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Comfort care only with no antibiotics",
"Oral linezolid 600mg q12h for 4 weeks",
"IV vancomycin via PICC for 6 weeks",
"Oral trimethoprim-sulfamethoxazole for suppression"
],
"e_en": "This patient has right-sided endocarditis in setting of advanced dementia. The correct answer is oral linezolid, which can treat endocarditis while maintaining comfort-focused goals by avoiding IV access.\n\nOption A (no antibiotics) is the TRAP - many assume comfort care means no antibiotics, but treating infection can improve comfort by reducing fever and agitation, aligning with palliative goals.\n\nOption C (IV vancomycin) requires PICC placement contradicting comfort-focused care and increasing medicalization.\n\nOption D (TMP-SMX suppression) is inadequate for active endocarditis treatment.\n\nClinical Pearl: Goals-of-care in advanced dementia should focus on comfort, but this doesn't preclude treating reversible conditions causing distress. Oral antibiotics for endocarditis (linezolid for MRSA, fluoroquinolones for susceptible organisms) can align with comfort goals while avoiding invasive procedures."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם CKD stage 4 (eGFR 18) מגיעה עם 6 שבועות של עייפות ו-dyspnea. עברה עקירת שן לפני חודשיים. תרביות דם צומחות Granulicatella adiacens לאחר 5 ימי דגירה. Echo מאשר vegetation על מסתם אאורטלי. משקל 52 ק״ג, creatinine 3.1 mg/dL. איזה רגימן אנטיביוטי הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"Penicillin G 4 million units IV q6h + gentamicin 1mg/kg q48h",
"Ceftriaxone 2g IV q24h למשך 6 שבועות",
"Vancomycin 750mg IV q48h למשך 6 שבועות",
"Penicillin G 3 million units IV q8h למשך 6 שבועות"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 133 — Infective Endocarditis",
"tis": [
27,
24
],
"q_en": "A 79-year-old woman with CKD stage 4 (eGFR 18) presents with 6 weeks of fatigue and dyspnea. She had dental extraction 2 months ago. Blood cultures grow Granulicatella adiacens after 5 days incubation. Echo confirms aortic valve vegetation. Weight 52kg, creatinine 3.1 mg/dL. Which antibiotic regimen is most appropriate?",
"o_en": [
"Penicillin G 4 million units IV q6h + gentamicin 1mg/kg q48h",
"Ceftriaxone 2g IV q24h for 6 weeks",
"Vancomycin 750mg IV q48h for 6 weeks",
"Penicillin G 3 million units IV q8h for 6 weeks"
],
"e_en": "This patient has endocarditis with nutritionally variant streptococci requiring dose-adjusted penicillin monotherapy due to severe CKD. The correct dose is 3 million units q8h for eGFR <20.\n\nOption A (penicillin + gentamicin) is the TRAP - traditional teaching emphasizes synergy for Granulicatella, but aminoglycosides are contraindicated with eGFR <20 due to irreversible toxicity risk. Monotherapy with adequate dosing is preferred.\n\nOption B (ceftriaxone) doesn't require renal adjustment but has less evidence for Granulicatella than penicillin.\n\nOption C (vancomycin) requires complex dosing with eGFR <20 and therapeutic monitoring, increasing toxicity risk.\n\nClinical Pearl: Nutritionally variant streptococci (Granulicatella, Abiotrophia) cause 5% of 'culture-negative' endocarditis due to slow growth. In severe CKD, avoid aminoglycoside synergy and use high-dose penicillin monotherapy with appropriate renal adjustment. Extended incubation of blood cultures is crucial for detection."
},
{
"q": "גבר בן 75 עם TAVR לפני 6 חודשים מפתח CHF חדש. הוא טיפל בעצמו בכאבי גב עם antibiotics שנותרו מרשמים של אשתו, לסירוגין. Blood cultures שליליות לאחר 7 ימים. TEE מראה vegetation על המסתם הפרוסתטי ו-paravalvular leak. סמני דלקת: ESR 110, CRP 18. הוא מסוגל להעביר עצמו באופן עצמאי אך זקוק לעזרה ב-IADLs. מה הגישה האבחנתית שהכי סביר שתניב תוצאות?",
"o": [
"סרולוגיות ל-Bartonella ו-Coxiella",
"16S ribosomal RNA PCR מדם",
"הפסקת כל ה-antibiotics למשך 72 שעות ולאחר מכן חזרה על cultures",
"הוצאה כירורגית של המסתם עם tissue PCR"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 133 — Infective Endocarditis",
"tis": [
27,
18,
17
],
"q_en": "A 75-year-old man with TAVR 6 months ago develops new heart failure. He's been self-treating back pain with his wife's leftover antibiotics intermittently. Blood cultures are negative after 7 days. TEE shows prosthetic valve vegetation and paravalvular leak. Inflammatory markers: ESR 110, CRP 18. He can transfer independently but needs help with IADLs. What diagnostic approach is most likely to yield results?",
"o_en": [
"Bartonella and Coxiella serologies",
"16S ribosomal RNA PCR of blood",
"Hold all antibiotics for 72 hours then repeat cultures",
"Surgical valve explantation with tissue PCR"
],
"e_en": "This patient has culture-negative endocarditis after antibiotic exposure. The correct answer is serologic testing for fastidious organisms, particularly Bartonella and Coxiella which cause culture-negative PVE.\n\nOption B (16S PCR of blood) is the TRAP - while appealing for its broad detection capability, blood PCR has very low sensitivity for endocarditis (5-10%) due to low circulating bacterial loads.\n\nOption C (holding antibiotics) is dangerous with prosthetic valve vegetation and new heart failure - could precipitate acute decompensation.\n\nOption D (surgical explantation) may ultimately be needed but isn't the initial diagnostic approach; tissue PCR has better yield than blood but surgery carries significant risk.\n\nClinical Pearl: Prior antibiotic exposure accounts for 45% of culture-negative endocarditis. Serologic testing (Bartonella, Coxiella, Brucella) should be sent before considering invasive diagnostics. TAVR-PVE has similar microbiology to surgical PVE but higher rates of enterococci and culture-negative cases."
},
{
"q": "אישה בת 78 במוסד סיעודי מפתחת confusion אקוטי, מושכת בבגדיה ומדברת עם קרובים שנפטרו. יש לה CHF (EF 35%), CKD שלב 4 (eGFR 22), ודמנציה בינונית. תרופות נוכחיות: furosemide 40mg יומי, carvedilol 12.5mg BID, donepezil 10mg יומי. בבדיקה: T 37.8°C, HR 88, BP 105/65, נראית במצוקה. UA מראה 50 WBC, nitrites חיוביים. CMP: Cr 2.8 (baseline 2.3), K 4.8. CAM חיובי. איזה מהבאים הוא הצו התרופתי המתאים ביותר לטיפול באגיטציה שלה?",
"o": [
"Haloperidol 0.25 mg PO",
"Lorazepam 0.5 mg IV",
"Diphenhydramine 25 mg PO",
"Risperidone 0.5 mg PO"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
5,
8,
27
],
"q_en": "A 78-year-old woman in a nursing facility develops acute confusion, pulling at her clothes and speaking to deceased relatives. She has CHF (EF 35%), CKD stage 4 (eGFR 22), and moderate dementia. Current medications: furosemide 40mg daily, carvedilol 12.5mg BID, donepezil 10mg daily. Exam: T 37.8°C, HR 88, BP 105/65, appears distressed. UA shows 50 WBC, positive nitrites. CMP: Cr 2.8 (baseline 2.3), K 4.8. CAM screen is positive. Which medication order is most appropriate for her agitation?",
"o_en": [
"Haloperidol 0.25 mg PO",
"Lorazepam 0.5 mg IV",
"Diphenhydramine 25 mg PO",
"Risperidone 0.5 mg PO"
],
"e_en": "This patient has delirium (positive CAM) superimposed on dementia, triggered by UTI. Low-dose haloperidol (0.25 mg) is appropriate for agitation in delirium, with the dose reduced for her advanced CKD.\n\nOption B (lorazepam) is the trap answer - benzodiazepines worsen delirium in elderly patients and are on the Beers list as potentially inappropriate. Many providers reflexively use benzos for agitation, but they're contraindicated except in alcohol withdrawal or benzodiazepine withdrawal.\n\nOption C (diphenhydramine) is strongly anticholinergic and on the Beers list - it would worsen confusion and increase fall risk. First-generation antihistamines should be avoided in all elderly patients.\n\nOption D (risperidone) could be reasonable but has a longer half-life than haloperidol and accumulates more in renal failure. Additionally, it has higher risk of orthostatic hypotension in a patient already on furosemide and carvedilol with borderline BP.\n\nClinical Pearl: In CKD stage 4, haloperidol requires minimal dose adjustment as it's hepatically metabolized, while many other antipsychotics accumulate. Always use the lowest effective dose and reassess daily, as delirium medications should be temporary."
},
{
"q": "גבר בן 81 מאושפז עם דלקת קרום מוח פנאומוקוקלית. אשתו מציינת שהיה לו advance directive הקובע 'אין אמצעים גיבוריים', אך אינה בטוחה מה פירוש הדבר. כעת הוא obtunded ודורש intubation. היסטוריה רפואית: COPD, סוכרת, stroke קודם עם חולשה שיורית קלה. צוות ה-ICU שואל על goals of care. אשתו אומרת: 'אני לא רוצה שיסבול, אבל אני רוצה שתהיה לו הזדמנות.' איזה גישה מתאימה ביותר למצב זה?",
"o": [
"להמליץ על comfort care בלבד מכיוון שיש לו living will",
"להמשיך עם טיפול אינטנסיבי מלא כולל intubation ו-pressors",
"לבצע intubation להגנת דרכי האוויר אך להגדיר time-limited trial של 72 שעות",
"להתייעץ עם ועדת האתיקה לפני כל התערבות"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST· Harrison Ch 143 — Acute Meningitis",
"tis": [
34,
29,
28
],
"q_en": "An 81-year-old man is admitted with pneumococcal meningitis. His wife mentions he had a living will stating 'no heroic measures' but is unsure what this means. He's now obtunded, requiring intubation. Past medical history: COPD, diabetes, prior stroke with mild residual weakness. The ICU team asks about goals of care. His wife says 'I don't want him to suffer, but I want him to have a chance.' Which approach best addresses this situation?",
"o_en": [
"Recommend comfort care only since he has a living will",
"Proceed with full intensive care including intubation and pressors",
"Intubate for airway protection but set time-limited trial of 72 hours",
"Consult ethics committee before any intervention"
],
"e_en": "This scenario involves goals-of-care decisions in acute reversible illness. The correct approach is a time-limited trial of intensive care with clear endpoints. Bacterial meningitis, while serious, is potentially reversible with appropriate treatment, and 'no heroic measures' doesn't preclude treatment of acute reversible conditions.\n\nOption A is the trap - many providers misinterpret advance directives as meaning no aggressive care for any condition. Living wills typically refer to terminal conditions or persistent vegetative states, not acute reversible illnesses. This misunderstanding could lead to preventable death.\n\nOption B fails to acknowledge the patient's expressed wishes and the wife's concerns about suffering. Full aggressive care without limits or reassessment isn't appropriate given the advance directive.\n\nOption D delays necessary treatment. While ethics consultation can be helpful, emergency treatment shouldn't be delayed for administrative processes when the surrogate is available and participating.\n\nClinical Pearl: Time-limited trials allow aggressive treatment of potentially reversible conditions while respecting patient values. Set clear endpoints (e.g., neurological improvement by day 3-5) and transition to comfort care if goals aren't met. Document specific criteria for success/failure with the family."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם סוכרת ויתר לחץ דם מגיעה עם fever, כאב ראש ו-confusion שמתפתחים על פני 3 ימים. לאחרונה אכלה גבינה לא מפוסטרת בשוק איכרים. תרופות: metformin 1000mg BID, lisinopril 20mg daily, hydrochlorothiazide 25mg daily. בבדיקה: T 38.7°C, confused, נוקשות עורף קלה. Labs: WBC 11,000, Cr 1.4, glucose 186. CSF: WBC 450 (70% לימפוציטים), protein 95, glucose 45. Gram stain מראה gram-positive rods. איזה רגימן אנטיביוטי הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"Ampicillin 2g IV q4h",
"Ampicillin 2g IV q4h + gentamicin 1.5 mg/kg IV q8h",
"Vancomycin 15 mg/kg IV q12h + ceftriaxone 2g IV q12h",
"Trimethoprim-sulfamethoxazole 10 mg/kg IV q12h"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 143 — Acute Meningitis",
"tis": [
27
],
"q_en": "A 76-year-old woman with diabetes and hypertension presents with fever, headache, and confusion developing over 3 days. She recently ate unpasteurized cheese at a farmer's market. Medications: metformin 1000mg BID, lisinopril 20mg daily, hydrochlorothiazide 25mg daily. Exam: T 38.7°C, confused, mild neck stiffness. Labs: WBC 11,000, Cr 1.4, glucose 186. CSF: WBC 450 (70% lymphocytes), protein 95, glucose 45. Gram stain shows gram-positive rods. Which antibiotic regimen is most appropriate?",
"o_en": [
"Ampicillin 2g IV q4h",
"Ampicillin 2g IV q4h + gentamicin 1.5 mg/kg IV q8h",
"Vancomycin 15 mg/kg IV q12h + ceftriaxone 2g IV q12h",
"Trimethoprim-sulfamethoxazole 10 mg/kg IV q12h"
],
"e_en": "This patient has Listeria meningitis (gram-positive rods, lymphocytic predominance, epidemiologic clue of unpasteurized cheese). The correct treatment is ampicillin plus gentamicin for synergy in elderly or immunocompromised patients with Listeria meningitis.\n\nOption A (ampicillin alone) is the trap - while ampicillin is the drug of choice for Listeria, monotherapy is insufficient in elderly patients where mortality is high. Many physicians know Listeria requires ampicillin but forget the recommendation for combination therapy in high-risk patients.\n\nOption C would miss Listeria entirely - neither vancomycin nor ceftriaxone has activity against Listeria. This combination covers typical bacterial meningitis pathogens but not Listeria.\n\nOption D (TMP-SMX) is an alternative for Listeria in penicillin-allergic patients but is second-line and doesn't include synergistic therapy. The dose listed is also for PCP treatment, not meningitis.\n\nClinical Pearl: Listeria causes meningitis with lymphocytic predominance (unusual for bacterial meningitis) and gram-positive rods that may be mistaken for diphtheroids or contaminants. Risk factors include age >50, immunosuppression, and contaminated foods. Always use combination therapy (ampicillin + gentamicin) in elderly patients."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם דמנציה קלה (MMSE 20) מובא על ידי משפחתו בשל החמרה בבלבול במהלך שבועיים. המשפחה מדווחת שהוא נופל יותר וכעת זקוק לעזרה בהלבשה. רופא המשפחה שלו התחיל לאחרונה תרופה חדשה לשלפוחית שתן רגיזה. תרופות נוכחיות: donepezil 10mg, amlodipine 5mg, oxybutynin 5mg BID. בבדיקה: ער אך מבולבל מיקום, ריריות יבשות, אישונים מורחבים. איזו התערבות היא הסבירה ביותר לשיפור התפקוד הקוגניטיבי שלו?",
"o": [
"הגדלת מינון donepezil ל-23mg ביום",
"הפסקת oxybutynin",
"התחלת memantine 5mg ביום",
"הזמנת CT ראש לשלילת subdural hematoma"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
8,
5,
6
],
"q_en": "An 85-year-old man with mild dementia (MMSE 20) is brought by family for worsening confusion over 2 weeks. They report he's been falling more and now needs help with dressing. His PCP recently started him on a new medication for overactive bladder. Current medications: donepezil 10mg, amlodipine 5mg, oxybutynin 5mg BID. Exam: alert but disoriented, dry mucous membranes, dilated pupils. Which intervention is most likely to improve his cognitive function?",
"o_en": [
"Increase donepezil to 23mg daily",
"Discontinue oxybutynin",
"Start memantine 5mg daily",
"Order head CT to rule out subdural hematoma"
],
"e_en": "This patient has anticholinergic toxicity from oxybutynin causing acute-on-chronic cognitive impairment. Oxybutynin is strongly anticholinergic and on the Beers list - it commonly causes confusion, falls, and functional decline in elderly patients. The dry mucous membranes and dilated pupils are classic anticholinergic signs.\n\nOption A is the trap - increasing the cholinesterase inhibitor seems logical to counteract anticholinergic effects, but high-dose donepezil increases side effects without reliably improving cognition, and doesn't address the root cause. Many providers try to 'treat through' drug-induced cognitive impairment.\n\nOption C (adding memantine) treats symptoms without addressing the cause. Polypharmacy is already contributing to his problems; adding another drug worsens this.\n\nOption D might be reasonable given the falls, but the temporal relationship with oxybutynin initiation and anticholinergic signs make medication-induced impairment most likely. Imaging can be considered after addressing the obvious medication issue.\n\nClinical Pearl: Anticholinergic medications are a leading cause of acute cognitive decline and falls in elderly patients. The Beers criteria specifically cite oxybutynin as high-risk. For overactive bladder in cognitively impaired elderly, consider mirabegron (beta-3 agonist) or behavioral interventions instead of anticholinergics."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם CKD stage 3b (eGFR 36), סוכרת, ו-hip fracture לאחרונה, מאושפזת מהשיקום עם altered mental status. בתה מדווחת שהיא 'לא עצמה' כבר 3 ימים — ישנה כל היום אך מוסערת בלילה. תרופות: gabapentin 300mg TID, metformin 500mg BID, ו-oxycodone 5mg q6h prn. בבדיקה: לתרגית אך ניתנת לעירור, מכוונת x1. מעבדה: Cr 2.1 (baseline 1.7), glucose 145. איזה שינוי תרופתי הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"הפחתת gabapentin ל-300mg daily",
"הפסקת metformin",
"החלפת oxycodone ל-morphine",
"הוספת modafinil לטיפול ב-daytime somnolence"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
8,
5,
24
],
"q_en": "A 79-year-old woman with CKD stage 3b (eGFR 36), diabetes, and recent hip fracture is admitted from rehabilitation with altered mental status. Her daughter says she's been 'not herself' for 3 days, sleeping all day but agitated at night. Medications include gabapentin 300mg TID, metformin 500mg BID, and oxycodone 5mg q6h prn. Exam: lethargic but arousable, oriented x1. Labs: Cr 2.1 (baseline 1.7), glucose 145. Which medication change is most appropriate?",
"o_en": [
"Reduce gabapentin to 300mg daily",
"Discontinue metformin",
"Change oxycodone to morphine",
"Add modafinil for daytime somnolence"
],
"e_en": "This patient has delirium with reversed sleep-wake cycle, likely from gabapentin accumulation in worsening renal function. Gabapentin is renally cleared and requires significant dose reduction in CKD. With eGFR 36 (now likely <30 with acute worsening), gabapentin 300mg BID is excessive - she needs 300mg daily or every other day.\n\nOption B is the trap - many providers reflexively discontinue metformin in any renal impairment, but it's safe down to eGFR 30 and her glucose control is good. Metformin doesn't cause delirium and stopping it could worsen glycemic control.\n\nOption C (morphine) would worsen the situation - morphine has active metabolites that accumulate in renal failure. Oxycodone is actually preferred over morphine in CKD.\n\nOption D treats a symptom without addressing the cause. Stimulants in delirious elderly patients can worsen agitation and confusion, especially with the nighttime agitation she's already experiencing.\n\nClinical Pearl: Gabapentin requires aggressive dose reduction in CKD - for eGFR 30-59: reduce by 50%; eGFR 15-29: reduce by 75%; eGFR <15: reduce by 85-90%. Signs of gabapentin toxicity include somnolence, confusion, and myoclonus. Always recalculate dosing when renal function worsens."
},
{
"q": "גבר בן 82 מגיע לחדר מיון לאחר שצוות מתקן הדיור המוגן שלו הבחין בבלבול חריף. יש לו פרקינסון, BPH, ואוסטיאוארתריטיס. אתמול פנה לטיפול דחוף בשל דיזוריה ורשמו לו antibiotic. היום הוא אגיטטיבי, רואה חרקים על הקיר, ואינו מזהה את הצוות. תרופות: carbidopa-levodopa 25-100mg TID, tamsulosin 0.4mg יומי, acetaminophen לפי הצורך, ו-ciprofloxacin 500mg BID (התחיל אתמול). סימנים חיוניים תקינים. מה הסיבה הסבירה ביותר לתמונה הקלינית?",
"o": [
"Ciprofloxacin-induced delirium",
"התקדמות פסיכוזה במסגרת פרקינסון",
"Urosepsis",
"Levodopa toxicity"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
8,
40
],
"q_en": "An 82-year-old man presents to the ED after his assisted living facility noted acute confusion. He has Parkinson's disease, BPH, and osteoarthritis. Yesterday he saw urgent care for dysuria and was prescribed an antibiotic. Today he's agitated, seeing bugs on the wall, and unable to recognize staff. Medications: carbidopa-levodopa 25-100mg TID, tamsulosin 0.4mg daily, acetaminophen prn, and ciprofloxacin 500mg BID (started yesterday). Vital signs normal. What is the most likely cause of his presentation?",
"o_en": [
"Ciprofloxacin-induced delirium",
"Progression of Parkinson's disease psychosis",
"Urosepsis",
"Levodopa toxicity"
],
"e_en": "This patient has acute delirium with visual hallucinations caused by ciprofloxacin. Fluoroquinolones are well-known to cause CNS toxicity, especially in elderly patients, and are on the Beers list for this reason. The temporal relationship (started yesterday) is classic.\n\nOption B is the trap - Parkinson's disease can cause psychosis, and many providers assume hallucinations in PD patients are disease-related. However, PD psychosis develops gradually over months/years, not acutely over 24 hours. This acute timeline points to medication effect.\n\nOption C (urosepsis) is unlikely with normal vital signs and the specific description of formed visual hallucinations, which are more typical of drug toxicity than infectious delirium.\n\nOption D is unlikely as he's on a standard levodopa dose and hasn't had recent dose changes. Levodopa-induced hallucinations also typically develop gradually or after dose increases.\n\nClinical Pearl: Fluoroquinolones cause delirium, hallucinations, and seizures in elderly patients and should be avoided when possible. For uncomplicated cystitis in men, nitrofurantoin (if CrCl >30) or trimethoprim-sulfamethoxazole are preferred. The 2023 Beers criteria specifically warn against fluoroquinolone CNS effects."
},
{
"q": "אישה בת 77 מגיעה לhעריכה בעקבות falls חוזרים וירידה ב-cognitive function. בנה מדווח שהיא שוכחת לקחת תרופות ושרפה סיר לפני שבוע. MMSE הוא 18/30. לחץ הדם בעמידה יורד מ-140/80 ל-105/65 עם dizziness. תרופות: donepezil 10mg, amlodipine 10mg, doxazosin 4mg, trazodone 50mg qhs, ו-furosemide 20mg. איזה שינוי תרופתי צפוי להפחית ביותר את הסיכון ל-falls?",
"o": [
"הפסקת doxazosin",
"הפחתת amlodipine ל-5mg",
"הפסקת trazodone",
"החלפת furosemide ב-hydrochlorothiazide"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
8,
4,
19
],
"q_en": "A 77-year-old woman is evaluated for recent falls and cognitive decline. Her son reports she's been forgetting medications and burned a pot last week. MMSE is 18/30. Standing BP drops from 140/80 to 105/65 with dizziness. Medications: donepezil 10mg, amlodipine 10mg, doxazosin 4mg, trazodone 50mg qhs, and furosemide 20mg. Which medication change would most likely reduce her fall risk?",
"o_en": [
"Discontinue doxazosin",
"Reduce amlodipine to 5mg",
"Discontinue trazodone",
"Change furosemide to hydrochlorothiazide"
],
"e_en": "This patient has symptomatic orthostatic hypotension causing falls. Doxazosin, an alpha-blocker, is the primary culprit - it's on the Beers list specifically for causing orthostatic hypotension and falls in elderly patients. Alpha-blockers should be avoided for hypertension in elderly patients.\n\nOption B is the trap - while reducing antihypertensive doses seems logical, amlodipine (a dihydropyridine calcium channel blocker) causes less orthostatic hypotension than alpha-blockers. Many providers try dose reduction before discontinuation, but doxazosin should be completely avoided in elderly patients.\n\nOption C (discontinuing trazodone) might help with morning sedation but wouldn't address the orthostatic hypotension. Trazodone at 50mg is a reasonable dose for sleep in elderly.\n\nOption D would likely worsen orthostasis - hydrochlorothiazide can cause more volume depletion and electrolyte abnormalities than low-dose furosemide.\n\nClinical Pearl: The Beers criteria strongly recommend avoiding alpha-blockers (doxazosin, terazosin, prazosin) for hypertension in elderly due to high risk of orthostatic hypotension and falls. If needed for BPH, tamsulosin is preferred as it's more uroselective with less BP effect."
},
{
"q": "גבר בן 86 עם דמנציה מתקדמת (אינו מזהה את בני משפחתו) מאושפז מבית אבות עם meningitis פנאומוקוקלית. הוא obtunded ודורש intubation. בתו (healthcare proxy) מגיעה ואומרת: 'הוא תמיד אמר שלא רצה להיות מחובר למכונות, אבל לא חשבתי שזה יקרה כל כך מהר. האם antibiotics יכולים לרפא את זה?' כיצד יש לייעץ למשפחה לגבי הפרוגנוזה ואפשרויות הטיפול?",
"o": [
"להמליץ על מעבר מיידי ל-comfort care לאור הדמנציה המתקדמת",
"להסביר ש-meningitis נושאת תמותה של 20% אפילו עם טיפול, גבוהה יותר בהתחשב ב-baseline שלו",
"לציין ש-antibiotics לא יועילו בשל הדמנציה המתקדמת",
"להציע trial של 48 שעות עם antibiotics לפני קבלת החלטות"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 143 — Acute Meningitis",
"tis": [
27,
34,
28
],
"q_en": "An 86-year-old man with advanced dementia (unable to recognize family) is admitted from his nursing home with pneumococcal meningitis. He's obtunded, requiring intubation. His daughter (healthcare proxy) arrives and says, 'He always said he never wanted to be kept alive on machines, but I didn't think it would happen this fast. Can antibiotics cure this?' How should you counsel the family about prognosis and treatment options?",
"o_en": [
"Recommend immediate transition to comfort care given advanced dementia",
"Explain meningitis has 20% mortality even with treatment, higher with his baseline",
"Advise that antibiotics won't help given his advanced dementia",
"Suggest a 48-hour trial of antibiotics before making decisions"
],
"e_en": "The correct approach is honest prognostication while acknowledging treatment is possible. Pneumococcal meningitis has ~20% mortality in healthy adults, but mortality is significantly higher in patients with advanced dementia due to poor baseline reserve, aspiration risk, and inability to participate in rehabilitation.\n\nOption A is the trap - while comfort care may ultimately be appropriate, immediately recommending it without discussing prognosis and options doesn't support informed decision-making. Many providers assume advanced dementia means no aggressive treatment, but families need information to make values-based decisions.\n\nOption C is incorrect - antibiotics can treat the infection regardless of baseline cognitive status. This nihilistic statement removes hope and is medically inaccurate.\n\nOption D delays the goals-of-care discussion. While time-limited trials can be appropriate, the family needs prognostic information now to make an informed decision about whether to pursue aggressive treatment.\n\nClinical Pearl: In patients with advanced dementia who develop acute serious illness, provide honest prognosis (including baseline functional status impact), explain treatment options, and explore what the patient would have wanted. Advanced dementia alone doesn't preclude treatment of reversible conditions, but prognosis is worse than in cognitively intact patients."
},
{
"q": "אישה בת 74 עם סוכרת, CKD stage 3a (eGFR 48), ודלקת קרום המוח מ-L. monocytogenes שהסתיימה לאחרונה — קיבלה 21 יום של ampicillin. היא חוזרת שבוע לאחר מכן עם fever ו-headache. LP מראה WBC 250 (85% לימפוציטים), protein 110, glucose 40. Gram stain שלילי אך התרבית מגדלת Listeria. הרופא רוצה להתחיל מחדש ampicillin. איזה regimen אנטיביוטי הוא המתאים ביותר ל-relapsed infection זה?",
"o": [
"Ampicillin 2g IV q4h למשך 6 שבועות",
"Ampicillin 2g IV q4h + gentamicin 1 mg/kg IV q8h למשך 21 יום",
"Meropenem 2g IV q8h למשך 21 יום",
"Trimethoprim-sulfamethoxazole 5 mg/kg IV q6h למשך 6 שבועות"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 143 — Acute Meningitis",
"tis": [
27,
24
],
"q_en": "A 74-year-old woman with diabetes, CKD stage 3a (eGFR 48), and recent L. monocytogenes meningitis completed 21 days of ampicillin. She returns 1 week later with fever and headache. LP shows WBC 250 (85% lymphocytes), protein 110, glucose 40. Gram stain is negative but culture grows Listeria. Her physician wants to restart ampicillin. Which antibiotic regimen is most appropriate for this relapsed infection?",
"o_en": [
"Ampicillin 2g IV q4h for 6 weeks",
"Ampicillin 2g IV q4h + gentamicin 1 mg/kg IV q8h for 21 days",
"Meropenem 2g IV q8h for 21 days",
"Trimethoprim-sulfamethoxazole 5 mg/kg IV q6h for 6 weeks"
],
"e_en": "This patient has relapsed Listeria meningitis after apparently adequate treatment. Relapse suggests either inadequate duration, drug resistance, or underlying immunosuppression. TMP-SMX is the best alternative agent for Listeria, especially in relapsed cases, and doesn't require renal adjustment at eGFR 48.\n\nOption A is the trap - repeating the same regimen that failed is tempting since ampicillin is first-line for Listeria. However, relapse after adequate treatment suggests need for alternative therapy or longer duration. Many providers reflexively restart first-line therapy without considering treatment failure.\n\nOption B adds gentamicin for synergy but uses the same primary agent that failed. Additionally, gentamicin has significant nephrotoxicity risk in a patient with CKD.\n\nOption C (meropenem) has no activity against Listeria - a critical knowledge gap. Carbapenems don't cover Listeria despite their broad spectrum.\n\nClinical Pearl: Listeria meningitis relapse occurs in 10-15% of cases, especially in elderly and immunosuppressed patients. Consider longer treatment (6-8 weeks) and alternative agents like TMP-SMX. Always investigate for underlying immunosuppression (HIV, malignancy, steroids) in relapsed cases."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם hypertension ו-COPD מגיע עם 2 ימים של fever, confusion, ושיעול עם ליחה. CXR מראה infiltrate באונה התחתונה של הריאה הימנית. הוא מאושפז עקב pneumonia ומתחיל ceftriaxone ו-azithromycin. ביום השני הוא הופך מבולבל יותר ואגיטטיבי. בבדיקה: T 37.2°C, מושך את חיישני הטלמטריה, oriented x0. WBC ירד מ-16,000 ל-11,000. CAM screen חיובי. איזה בדיקה דיאגנוסטית תהיה הכי מועילה בקביעת הסיבה להרעה במצב המנטלי שלו?",
"o": [
"Lumbar puncture",
"Repeat chest X-ray",
"Serum procalcitonin",
"Medication review עם דגש על תרופות חדשות"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 143 — Acute Meningitis",
"tis": [
5,
8,
27
],
"q_en": "An 80-year-old man with hypertension and COPD presents with 2 days of fever, confusion, and productive cough. CXR shows right lower lobe infiltrate. He's admitted for pneumonia and started on ceftriaxone and azithromycin. On day 2, he becomes more confused and agitated. Exam: T 37.2°C, pulling at telemetry leads, oriented x0. WBC decreased from 16,000 to 11,000. CAM screen positive. Which diagnostic test would be most helpful in determining the cause of his worsening mental status?",
"o_en": [
"Lumbar puncture",
"Repeat chest X-ray",
"Serum procalcitonin",
"Medication review focusing on new drugs"
],
"e_en": "This patient has hospital-acquired delirium despite improving infection markers (afebrile, decreasing WBC). The most likely cause is medication-induced delirium from hospital-administered drugs. A detailed medication review focusing on deliriogenic drugs (benzodiazepines, anticholinergics, antihistamines, steroids) given during admission is most valuable.\n\nOption A (LP) is the trap - while meningitis can complicate pneumonia, his improving infection markers and absence of meningeal signs make this unlikely. Many providers pursue extensive workups for delirium without first reviewing medications, leading to unnecessary procedures in elderly patients.\n\nOption B might show improving or worsening infiltrate but wouldn't explain delirium with improving systemic markers.\n\nOption C wouldn't differentiate between resolving pneumonia and another process, and doesn't help identify the delirium cause.\n\nClinical Pearl: Hospital-acquired delirium affects 30-50% of elderly inpatients. Common precipitants include medications (especially PRN orders missed on initial review), sleep disruption, tethers (telemetry, catheters), and environmental factors. Always review the MAR for benzodiazepines, diphenhydramine, and anticholinergics given for sleep or nausea."
},
{
"q": "אישה בת 75 עם סוכרת ו-mild cognitive impairment מפתחת דלקת קרום המוח מ-S. aureus לאחר ניתוח נוירוכירורגי. מתחילים vancomycin במינון סטנדרטי. ה-Cr הבסיסי שלה הוא 0.9 mg/dL. על פי משוואת Cockcroft-Gault (משקל 60 kg), ה-CrCl מחושב ל-47 mL/min. עם זאת, הרוקחות מציינות שה-GFR האמיתי שלה הוא 65 mL/min/1.73m². מהי הגישה המתאימה ביותר למינון vancomycin?",
"o": [
"להשתמש ב-CrCl של 47 mL/min למינון על פי Cockcroft-Gault",
"להשתמש ב-eGFR של 65 למינון כיוון שהוא מדויק יותר",
"להשתמש במשקל אידיאלי לחישוב מחדש של ה-CrCl",
"לבדוק רמת vancomycin לאחר המנה הראשונה ולהתאים"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES· Harrison Ch 143 — Acute Meningitis",
"tis": [
24,
8,
27
],
"q_en": "A 75-year-old woman with diabetes and mild cognitive impairment develops S. aureus meningitis following neurosurgery. Vancomycin is started at standard dosing. Her baseline Cr is 0.9 mg/dL. Using the Cockcroft-Gault equation (weight 60 kg), her CrCl calculates to 47 mL/min. However, the pharmacy notes her actual GFR is 65 mL/min/1.73m². Which approach to vancomycin dosing is most appropriate?",
"o_en": [
"Use CrCl of 47 mL/min for dosing per Cockcroft-Gault",
"Use eGFR of 65 for dosing as it's more accurate",
"Use ideal body weight to recalculate CrCl",
"Check vancomycin level after first dose and adjust"
],
"e_en": "For drug dosing in elderly patients, Cockcroft-Gault CrCl should be used rather than eGFR. The Cockcroft-Gault equation accounts for age-related muscle mass loss, which affects creatinine production. Most drug studies used Cockcroft-Gault for renal dosing guidelines, making it the standard for medication adjustment.\n\nOption B is the trap - eGFR often overestimates kidney function in elderly patients with low muscle mass, leading to potential overdosing. Many providers now use eGFR for everything, but drug dosing specifically requires Cockcroft-Gault in elderly patients.\n\nOption C is incorrect - she's not obese (60 kg), so actual body weight is appropriate. Ideal body weight is used when actual weight is >120% of ideal.\n\nOption D delays appropriate dosing. While therapeutic drug monitoring is important for vancomycin, initial dosing should still be renally adjusted using Cockcroft-Gault.\n\nClinical Pearl: In elderly patients, always use Cockcroft-Gault for drug dosing, not eGFR. The equation: CrCl = [(140-age) × weight × 0.85 (if female)] / (72 × SCr). This prevents overdosing in elderly patients with sarcopenia who have misleadingly normal creatinine levels."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם דמנציה מתונה, המתגוררת במסגרת דיור מוגן, מובאת לחדר מיון עם confusion אקוטי והתנהגות אגרסיבית. הצוות מדווח שהיתה כרגיל הבוקר אך הפכה מסוערת לאחר הצהריים. Vitals: T 36.8°C, HR 92, BP 130/80. היא מבולבלת, מכה את הצוות, CAM חיובי. בדיקות CBC, CMP, UA תקינות. CT ראש מציג אטרופיה על רקע גיל. מה הגישה האבחנתית המתאימה ביותר?",
"o": [
"שחרור חזרה למסגרת עם הפניה לגריאטרו-פסיכיאטריה",
"תצפית לילית והערכה מחדש בבוקר",
"איסוף היסטוריה קולטרלית לגבי שינויי תרופות לאחרונה",
"טיפול אמפירי ב-antibiotics לזיהום סמוי"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
5,
8,
39
],
"q_en": "An 83-year-old woman with moderate dementia, living in assisted living, is brought to the ED with acute confusion and combativeness. Staff report she was her usual self this morning but became agitated after lunch. Vitals: T 36.8°C, HR 92, BP 130/80. She's disoriented, hitting staff, CAM positive. Labs including CBC, CMP, UA are normal. CT head shows age-related atrophy. Which approach to diagnosis is most appropriate?",
"o_en": [
"Discharge back to facility with geripsychiatry referral",
"Observe overnight and reassess in the morning",
"Obtain collateral history about medication changes",
"Empirically treat with antibiotics for occult infection"
],
"e_en": "This patient has acute delirium without obvious cause on initial evaluation. The most important next step is obtaining detailed collateral history about recent medication changes, as medications are the most common precipitant of delirium in elderly patients with normal initial labs.\n\nOption A is the trap - many providers assume acute behavioral changes in dementia patients are due to psychiatric causes or disease progression. However, acute onset over hours strongly suggests delirium, not behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD). Discharging a delirious patient without identifying the cause is dangerous.\n\nOption B delays diagnosis. While delirium can fluctuate, observation without investigation wastes time and hospital resources.\n\nOption D (empiric antibiotics) isn't appropriate with normal vitals, labs, and no infection source. This contributes to antibiotic resistance and potential adverse effects.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with delirium and negative initial workup, always investigate: recent medication changes (including OTC), missed medications (especially psychotropics), environmental changes, constipation, urinary retention, and pain. Up to 40% of delirium cases are multifactorial."
},
{
"q": "גבר בן 78 מאושפז עם meningitis פנאומוקוקלית ומטופל ב-ceftriaxone וב-vancomycin. ביום השלישי הוא מפתח confusion חדש ו-asterixis. בבדיקות מעבדה: אמוניה 110 (תקין <40), LFTs תקינים, Cr 1.3. אין לו היסטוריה של מחלת כבד. איזו התערבות הכי סביר שתפתור את ה-encephalopathy שלו?",
"o": [
"התחל lactulose 30mL TID",
"הפסק ceftriaxone",
"הוסף rifaximin 550mg BID",
"התחל L-ornithine L-aspartate"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 143 — Acute Meningitis",
"tis": [
8,
27,
5
],
"q_en": "A 78-year-old man is admitted with pneumococcal meningitis and treated with ceftriaxone and vancomycin. On day 3, he develops new confusion and asterixis. Labs show ammonia 110 (normal <40), normal LFTs, Cr 1.3. He has no history of liver disease. Which intervention is most likely to resolve his encephalopathy?",
"o_en": [
"Start lactulose 30mL TID",
"Discontinue ceftriaxone",
"Add rifaximin 550mg BID",
"Start L-ornithine L-aspartate"
],
"e_en": "This patient has ceftriaxone-induced hyperammonemic encephalopathy, a rare but important complication in elderly patients. Ceftriaxone can impair ammonia metabolism, especially with prolonged use. Discontinuation typically leads to rapid improvement.\n\nOption A is the trap - lactulose is standard treatment for hepatic encephalopathy, leading many providers to reflexively treat any hyperammonemia with lactulose. However, this treats the symptom without addressing the cause. In drug-induced hyperammonemia without liver disease, removing the offending agent is key.\n\nOption C (rifaximin) is another hepatic encephalopathy treatment that doesn't address the underlying drug cause.\n\nOption D is used in some countries for hyperammonemia but isn't standard care and doesn't address the ceftriaxone causation.\n\nClinical Pearl: Drug-induced hyperammonemia can occur with valproic acid, ceftriaxone, fluorouracil, and asparaginase. In elderly patients with new encephalopathy on these medications, check ammonia level even with normal liver function. Ceftriaxone-induced hyperammonemia typically resolves within 48-72 hours of discontinuation."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם hypertension, CKD stage 3b (eGFR 38), ו-UTIs חוזרות מגיעה לרופא המשפחה שלה למעקב לאחר UTI שלישי ב-6 חודשים. כל אחד טופל בהצלחה עם antibiotics. היא גרה באופן עצמאי ומנהלת את כל ה-IADLs. בתה שואלת על אסטרטגיות מניעה. תרופות נוכחיות: lisinopril 10mg, amlodipine 5mg. איזו גישה מניעתית בעלת הראיות החזקות ביותר בנשים קשישות?",
"o": [
"cranberry extract יומי 500mg",
"nitrofurantoin פרופילקטי 50mg qhs",
"topical vaginal estrogen cream",
"Methenamine hippurate 1g BID"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27,
44,
24
],
"q_en": "An 81-year-old woman with hypertension, CKD stage 3b (eGFR 38), and recurrent UTIs sees her PCP for follow-up after her third UTI in 6 months. Each was treated successfully with antibiotics. She lives independently and manages all IADLs. Her daughter asks about prevention strategies. Current medications: lisinopril 10mg, amlodipine 5mg. Which preventive approach has the strongest evidence in elderly women?",
"o_en": [
"Daily cranberry extract 500mg",
"Prophylactic nitrofurantoin 50mg qhs",
"Topical vaginal estrogen cream",
"Methenamine hippurate 1g BID"
],
"e_en": "Topical vaginal estrogen has the strongest evidence for preventing recurrent UTIs in postmenopausal women by restoring vaginal flora and pH. It's safe even in elderly women and doesn't have systemic absorption concerns of oral estrogen.\n\nOption A (cranberry) is the trap - while commonly recommended and seemingly harmless, cranberry products have inconsistent evidence and may interact with warfarin. Many providers recommend this as 'natural' prevention despite weak evidence, especially compared to vaginal estrogen.\n\nOption B would be contraindicated with her eGFR of 38 - nitrofurantoin requires CrCl >30-40 mL/min for efficacy and to avoid pulmonary toxicity.\n\nOption D (methenamine) requires acidic urine for efficacy and has limited evidence in elderly women. It's also contraindicated in renal insufficiency.\n\nClinical Pearl: For recurrent UTIs in elderly women, address modifiable risk factors: treat atrophic vaginitis with topical estrogen, optimize diabetes control, ensure complete bladder emptying, and maintain good perineal hygiene. Avoid chronic antibiotic suppression when possible due to resistance and adverse effects."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם hypertension, סוכרת, ו-mild cognitive impairment מגיע ל-ED עם 2 שעות של לחץ בחזה הסטרנלי במנוחה. נוטל metformin, lisinopril, ו-donepezil. BP 165/95, HR 88. ECG מראה דיכאון ST של 1mm ב-V3-V5. troponin I ראשוני 0.08 ng/mL (תקין <0.04). Creatinine 1.8 mg/dL (eGFR 35 mL/min/1.73m²). איזה טיפול antiplatelet הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"Aspirin 325mg + clopidogrel 600mg loading doses",
"Aspirin 325mg + ticagrelor 180mg loading doses",
"Aspirin 325mg + prasugrel 60mg loading doses",
"Aspirin 325mg בלבד"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 285 — Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes",
"tis": [
17,
8,
24
],
"q_en": "An 84-year-old man with hypertension, diabetes, and mild cognitive impairment presents to the ED with 2 hours of substernal chest pressure at rest. He takes metformin, lisinopril, and donepezil. BP 165/95, HR 88. ECG shows 1mm ST depression in V3-V5. Initial troponin I is 0.08 ng/mL (normal <0.04). Creatinine 1.8 mg/dL (eGFR 35 mL/min/1.73m²). Which antiplatelet regimen is most appropriate?",
"o_en": [
"Aspirin 325mg + clopidogrel 600mg loading doses",
"Aspirin 325mg + ticagrelor 180mg loading doses",
"Aspirin 325mg + prasugrel 60mg loading doses",
"Aspirin 325mg alone"
],
"e_en": "This elderly patient with NSTEMI requires dual antiplatelet therapy. The correct answer is aspirin + clopidogrel, as it's the safest P2Y12 inhibitor in elderly patients with renal impairment.\n\nOption B (ticagrelor) is the TRAP - while ticagrelor is preferred in younger NSTEMI patients per guidelines, it significantly increases bleeding risk in patients >75 years and requires dose adjustment with eGFR <60. Many non-geriatricians reflexively choose the 'stronger' antiplatelet.\n\nOption C (prasugrel) is contraindicated in patients ≥75 years due to excessive bleeding risk (Beers Criteria 2023) and is also contraindicated with prior stroke/TIA.\n\nOption D (aspirin alone) is insufficient for NSTEMI - dual antiplatelet therapy reduces mortality.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with ACS, bleeding risk often outweighs ischemic risk. Age ≥75 is a major bleeding risk factor. Choose clopidogrel over newer P2Y12 inhibitors unless compelling indication exists."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם CHF (EF 35%), CKD stage 4 (eGFR 22), ו-falls חוזרים מגיעה עם crescendo angina במשך שבועיים. היא גרה לבד, משתמשת בהליכון, וזקוקה לעזרה בקניות (תלותית ב-IADL). Troponin מוגבר — 0.15 ng/mL. הקרדיולוג ממליץ על coronary angiography. במהלך שיחת informed consent, היא שואלת על סיכונים מול תועלות לאור מצבה התפקודי. מה הייעוץ המתאים ביותר?",
"o": [
"להמליץ נגד catheterization בשל fall risk",
"להמשיך עם פרוטוקול catheterization סטנדרטי",
"לדון בכך שהמגבלות התפקודיות שלה מגדילות את סיכוני הפרוצדורה, אך ההתערבות עשויה לשפר את איכות חייה",
"לדחות את ההחלטה עד לאישור נפרולוגי"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 285 — Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes",
"tis": [
17,
29,
18
],
"q_en": "A 79-year-old woman with CHF (EF 35%), CKD stage 4 (eGFR 22), and recurrent falls presents with crescendo angina over 2 weeks. She lives alone, uses a walker, and needs help with shopping (IADL dependent). Troponin elevated at 0.15 ng/mL. Cardiology recommends coronary angiography. During informed consent discussion, she asks about risks versus benefits given her functional status. What is the most appropriate counseling?",
"o_en": [
"Recommend against catheterization due to fall risk",
"Proceed with standard catheterization protocol",
"Discuss that her functional limitations increase procedural risks but intervention may improve quality of life",
"Defer decision until nephrology clearance"
],
"e_en": "This question addresses goals-of-care in a functionally impaired elderly patient with NSTEMI. The correct approach acknowledges her IADL dependence increases risks while recognizing potential benefits.\n\nOption A is incorrect - fall history alone doesn't contraindicate indicated cardiac intervention, though it does increase bleeding risk if anticoagulation is needed.\n\nOption B (standard protocol) is the TRAP - many physicians proceed with 'standard care' without considering how functional status affects risk-benefit calculations in elderly patients. This ignores the geriatric principle of individualized care.\n\nOption D inappropriately delays urgent cardiac care. While contrast nephropathy risk exists with eGFR 22, NSTEMI requires timely intervention.\n\nClinical Pearl: Functional status (ADL/IADL dependence) is a stronger predictor of procedural outcomes than chronological age. Include functional assessment in risk-benefit discussions, but don't automatically exclude frail patients from beneficial interventions."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 81 עם דמנציה וסקולרית מתונה נמצאת ללא הכרה. הצוות מדווח על 3 ימים של ירידה בצריכה אוראלית ולתרגיה. טמפרטורה 35.8°C, BP 88/54, HR 112. ECG מראה LBBB חדש. Troponin I 8.2 ng/mL. Lactate 4.2. יש לה טופס POLST המציין DNR/DNI אך טיפול רפואי מלא. המשפחה בדרך. מהי גישת הטיפול המתאימה ביותר?",
"o": [
"Comfort measures בלבד לאור סטטוס DNR",
"החייאת נוזלים אגרסיבית ו-vasopressors",
"IV fluids, antibiotics, והערכה מחדש עם מעורבות המשפחה",
"cardiac catheterization מיידי"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
34,
29,
27
],
"q_en": "An 81-year-old nursing home resident with moderate vascular dementia is found unresponsive. Staff report 3 days of decreased oral intake and lethargy. Temperature 35.8°C, BP 88/54, HR 112. ECG shows new LBBB. Troponin I 8.2 ng/mL. Lactate 4.2. She has a POLST form indicating DNR/DNI but full medical treatment. Family is en route. Which management approach is most appropriate?",
"o_en": [
"Comfort measures only given DNR status",
"Aggressive fluid resuscitation and vasopressors",
"IV fluids, antibiotics, and reassess with family input",
"Immediate cardiac catheterization"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis **81-year-old nursing home resident** presents with **septic shock** (hypotension, tachycardia, elevated lactate, hypothermia) likely secondary to **decreased oral intake** and possible infection. While the **elevated troponin** and **new LBBB** suggest cardiac involvement, these findings are common in sepsis and do not necessarily indicate acute coronary syndrome requiring catheterization.\n\nThe **POLST form** specifies **DNR/DNI** (no resuscitation/intubation) but requests **full medical treatment** otherwise. This critical distinction means aggressive medical management short of intubation is appropriate. The correct approach is **IV fluids, empiric broad-spectrum antibiotics**, and reassessment with family input once they arrive to clarify goals of care.\n\n**Option 0** (comfort measures only) misinterprets DNR status—DNR does not equal \"do not treat.\" **Option 1** (aggressive vasopressors) may exceed the scope of treatment preferences without family discussion, especially given her **moderate dementia** and nursing home baseline. **Option 3** (cardiac catheterization) is inappropriate given septic shock as the primary issue and questionable benefit in this clinical context.\n\nTreatment should align with documented wishes while allowing family input on proportionality, consistent with **Hazzard's Geriatric Medicine** principles of goal-concordant care in frail older adults."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם סוכרת ו-CKD Stage 3a (eGFR 52) מגיע עם unstable angina. Coronary angiography מדגים 90% stenosis ב-RCA. הוא מתוכנן ל-PCI. התרופות הנוכחיות כוללות metformin 1000mg BID, glipizide 10mg ביום, ו-atorvastatin. Creatinine הוא 1.4 mg/dL. איזה שינוי תרופתי הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"המשך כל התרופות ללא שינוי",
"Hold metformin 48 שעות לפני ואחרי הפרוצדורה",
"הפסקת glipizide ביום הפרוצדורה",
"מעבר מ-atorvastatin ל-rosuvastatin"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17,
24,
38
],
"q_en": "A 77-year-old man with diabetes and Stage 3a CKD (eGFR 52) presents with unstable angina. Coronary angiography shows 90% RCA stenosis. He's scheduled for PCI. Current medications include metformin 1000mg BID, glipizide 10mg daily, and atorvastatin. Creatinine is 1.4 mg/dL. Which medication adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Continue all medications unchanged",
"Hold metformin 48 hours before and after procedure",
"Discontinue glipizide on procedure day",
"Switch atorvastatin to rosuvastatin"
],
"e_en": "This question tests knowledge of contrast-induced nephropathy prevention in CKD patients. Metformin must be held due to lactic acidosis risk if renal function worsens post-contrast.\n\nOption A (no changes) is the TRAP - many physicians forget to hold metformin before contrast procedures, especially with 'mild' CKD. This oversight can lead to life-threatening lactic acidosis if acute kidney injury develops.\n\nOption C is unnecessary - glipizide doesn't interact with contrast media and holding it may cause hyperglycemia.\n\nOption D has no indication - no evidence supports switching statins before PCI.\n\nClinical Pearl: Hold metformin before contrast exposure in patients with eGFR <60 mL/min. Resume 48 hours post-procedure after confirming stable renal function. This Beers Criteria recommendation prevents rare but fatal lactic acidosis."
},
{
"q": "אישה בת 85 עם דמנציה קלה (MMSE 22) מגיעה עם כאב חזה חריף וקוצר נשימה. היא גרה עם בתה, שמדווחת על confusion חדש שהופיע היום — שכחת שמות נכדים וניסיון לבשל עם שלט הטלוויזיה. סימנים חיוניים: T 37.1°C, BP 142/88, HR 94, סטורציה 92% באוויר חדר. ECG מראה היפוך גלי T ב-V1-V4. Troponin 0.28 ng/mL. CAM חיובי. מה האבחנה הראשית הסבירה ביותר?",
"o": [
"Delirium משני ל-NSTEMI",
"התקדמות של דמנציה בסיסית",
"Pulmonary embolism עם troponin leak",
"Takotsubo cardiomyopathy"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 285 — Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes",
"tis": [
5,
17,
6
],
"q_en": "An 85-year-old woman with mild dementia (MMSE 22) presents with acute chest pain and dyspnea. She lives with her daughter who reports new confusion today - forgetting grandchildren's names and trying to cook with the TV remote. Vital signs: T 37.1°C, BP 142/88, HR 94, O2 sat 92% on room air. ECG shows T-wave inversions V1-V4. Troponin 0.28 ng/mL. CAM screen is positive. What is the most likely primary diagnosis?",
"o_en": [
"Delirium secondary to NSTEMI",
"Progression of underlying dementia",
"Pulmonary embolism with troponin leak",
"Takotsubo cardiomyopathy"
],
"e_en": "This patient has acute delirium (positive CAM, acute confusion beyond baseline) triggered by NSTEMI (elevated troponin, ECG changes, chest pain).\n\nOption B is the TRAP - many clinicians attribute acute confusion in dementia patients to disease progression rather than seeking reversible causes. The acute onset (today) and specific new deficits indicate delirium, not dementia progression.\n\nOption C (PE) could cause confusion but less likely with specific cardiac ECG changes and chest pain pattern.\n\nOption D (Takotsubo) is possible but less common than NSTEMI and doesn't explain the prominent delirium.\n\nClinical Pearl: Delirium is extremely common in elderly patients with acute cardiac events, affecting up to 30% with MI. Always screen for delirium using CAM criteria in elderly cardiac patients - it independently predicts mortality and is often the presenting sign of MI in patients with dementia."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם HTN, סוכרת, ו-hip fracture לאחרונה (3 שבועות לאחר ORIF) מגיע עם rest angina. הוא נוטל enoxaparin 40mg daily לפרופילקסיס DVT, metoprolol 25mg BID, ו-oxycodone PRN. ECG מראה ST depression. Troponin עולה. משקל 68kg, Cr 1.3 mg/dL. לפי Cockcroft-Gault: CrCl = 42 mL/min. מה האנטיקואגולציה המתאימה ל-NSTEMI?",
"o": [
"Enoxaparin 1mg/kg BID",
"Enoxaparin 1mg/kg daily",
"Unfractionated heparin infusion",
"המשך enoxaparin פרופילקטי 40mg daily"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 285 — Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes",
"tis": [
17,
24,
8
],
"q_en": "A 78-year-old man with HTN, DM, and recent hip fracture (3 weeks post-ORIF) presents with rest angina. He's on enoxaparin 40mg daily for DVT prophylaxis, metoprolol 25mg BID, and oxycodone PRN. ECG shows ST depression. Troponin rising. Weight 68kg, Cr 1.3 mg/dL. Using Cockcroft-Gault: CrCl = 42 mL/min. What is the appropriate anticoagulation for NSTEMI?",
"o_en": [
"Enoxaparin 1mg/kg BID",
"Enoxaparin 1mg/kg daily",
"Unfractionated heparin infusion",
"Continue prophylactic enoxaparin 40mg daily"
],
"e_en": "This elderly patient with NSTEMI and moderate renal impairment requires therapeutic anticoagulation with dose adjustment. Enoxaparin 1mg/kg daily is correct for CrCl 30-50 mL/min.\n\nOption A (full dose BID) is the TRAP - this is standard NSTEMI dosing but inappropriate with CrCl <50. Many physicians forget to calculate CrCl in elderly patients, leading to bleeding complications.\n\nOption C (UFH) is acceptable but not preferred unless CrCl <30 or other contraindications exist.\n\nOption D (prophylactic dose) is insufficient for NSTEMI treatment.\n\nClinical Pearl: Always calculate CrCl using Cockcroft-Gault (not eGFR) for drug dosing in elderly patients. For NSTEMI anticoagulation: CrCl >50: enoxaparin 1mg/kg BID; CrCl 30-50: 1mg/kg daily; CrCl <30: use UFH."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם סוכרת, דמנציה קלה, ו-UTIs חוזרים מגיעה עם 3 שעות של לחץ רטרוסטרנלי. היא נוטלת metformin, donepezil, ו-nitrofurantoin פרופילקטי. ה-ECG מראה דיפרסיית ST של 2mm ב-V2-V5. troponin ראשוני 0.45 ng/mL. היא נראית לא בנוח אך רגועה. בתה מציינת שהיא שכחנית יותר לאחרונה והפסיקה לבשל (ירידה ב-IADL). איזה היבט מהמצגת שלה מצביע בצורה החזקה ביותר על הצורך באסטרטגיה פולשנית מוקדמת?",
"o": [
"גיל מעל 80 שנה",
"נוכחות סוכרת",
"דיפרסיית ST של 2mm ב-ECG",
"ירידה ב-IADL לאחרונה"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 285 — Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes",
"tis": [
17,
22,
2
],
"q_en": "An 83-year-old woman with diabetes, mild dementia, and recurrent UTIs presents with 3 hours of substernal pressure. She takes metformin, donepezil, and prophylactic nitrofurantoin. ECG shows 2mm ST depression V2-V5. Initial troponin 0.45 ng/mL. She appears uncomfortable but is calm. Her daughter mentions she's been more forgetful lately and stopped cooking (IADL decline). What aspect of her presentation most strongly indicates need for early invasive strategy?",
"o_en": [
"Age over 80 years",
"Presence of diabetes mellitus",
"2mm ST depression on ECG",
"Recent IADL decline"
],
"e_en": "Deep ST depression (≥2mm) is a high-risk feature in NSTEMI that indicates large territory ischemia and benefits from early catheterization within 24 hours.\n\nOption A (age) alone doesn't mandate invasive strategy - many stable elderly patients do well with medical management.\n\nOption B (diabetes) increases risk but isn't an independent indication for early invasion.\n\nOption D (IADL decline) is the TRAP - while functional decline affects prognosis and treatment decisions, it's not an indication for early invasive strategy. Many assume frailty precludes aggressive intervention, but high-risk ACS features override this.\n\nClinical Pearl: High-risk features mandating early invasive strategy in NSTEMI include: dynamic ST changes ≥2mm, recurrent angina, heart failure, arrhythmias, or GRACE score >140. Functional status influences shared decision-making but shouldn't exclude patients from indicated interventions."
},
{
"q": "דייר בית אבות בן 76 עם דמנציה מסוג אלצהיימר מתונה ו-NSTEMI, יום 2 לאחר PCI. אחות הלילה מדווחת שהיה עם agitation, לא זיהה את הצוות, ונזקק ל-PRN haloperidol. היום הוא somnolent אך ניתן להעיר אותו. תרופות נוכחיות: aspirin, clopidogrel, metoprolol, atorvastatin ו-memantine. מה הצעד הבא המתאים ביותר בניהול מצבו המנטלי?",
"o": [
"הוסף haloperidol קבוע 0.5mg TID",
"בצע head CT לשלילת stroke",
"הפסק memantine",
"סקור את רשומת מתן התרופות (MAR) לאיתור benzodiazepines"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 285 — Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes",
"tis": [
5,
8,
17
],
"q_en": "A 76-year-old nursing home resident with moderate Alzheimer's disease and NSTEMI is day 2 post-PCI. Night nurse reports he was agitated, not recognizing staff, and required PRN haloperidol. Today he's somnolent but arousable. Current medications: aspirin, clopidogrel, metoprolol, atorvastatin, and memantine. What is the most appropriate next step in managing his mental status?",
"o_en": [
"Add scheduled haloperidol 0.5mg TID",
"Obtain head CT to rule out stroke",
"Discontinue memantine",
"Review medication administration record for benzodiazepines"
],
"e_en": "This patient has hypoactive delirium following initial hyperactive delirium. The most important step is reviewing medications, particularly for deliriogenic drugs like benzodiazepines that may have been given.\n\nOption A (scheduled haloperidol) is the TRAP - many physicians reflexively add scheduled antipsychotics after one episode of agitation. However, transitioning from hyperactive to hypoactive delirium is common, and scheduled antipsychotics can worsen sedation and prolong delirium.\n\nOption B (head CT) has low yield without focal findings or trauma history.\n\nOption C is incorrect - memantine doesn't cause acute delirium and shouldn't be stopped during hospitalization.\n\nClinical Pearl: Post-PCI delirium affects 15-20% of elderly patients. Always review MAR for hidden deliriogenic drugs (benzodiazepines, antihistamines, muscle relaxants) before adding antipsychotics. PRN orders are often given without physician knowledge."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם CKD stage 3b (eGFR 36), orthostatic hypotension, ו-falls לאחרונה, מגיע עם unstable angina. אנגיוגרפיה מדגימה מחלה של 3 כלים. הקרדיולוג ממליץ על CABG. התרופות הנוכחיות כוללות tamsulosin 0.8mg ביום, lisinopril 10mg ביום, ו-furosemide 20mg ביום. לחץ הדם בעמידה יורד מ-138/82 ל-108/68. איזו תרופה יש להפסיק ראשונה כדי להפחית את הסיכון הפריאופרטיבי?",
"o": [
"Furosemide",
"Lisinopril",
"Tamsulosin",
"כל התרופות מתאימות להמשך"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
38,
8,
4
],
"q_en": "An 80-year-old man with CKD stage 3b (eGFR 36), orthostatic hypotension, and recent falls presents with unstable angina. Angiography shows 3-vessel disease. Cardiology recommends CABG. Current medications include tamsulosin 0.8mg daily, lisinopril 10mg daily, and furosemide 20mg daily. Standing BP drops from 138/82 to 108/68. Which medication should be discontinued first to reduce perioperative risk?",
"o_en": [
"Furosemide",
"Lisinopril",
"Tamsulosin",
"All medications are appropriate to continue"
],
"e_en": "Tamsulosin should be discontinued as it significantly worsens orthostatic hypotension and increases fall/perioperative hypotension risk. Alpha-blockers are on Beers Criteria 2023 as potentially inappropriate in patients with syncope/falls.\n\nOption A (furosemide) may contribute to orthostasis but is often needed for volume management in cardiac patients.\n\nOption B (lisinopril) is the TRAP - many physicians stop ACE inhibitors first due to hypotension concerns, but cardioprotective benefits usually outweigh risks in stable patients. The orthostatic drop here suggests volume depletion or autonomic dysfunction rather than excessive ACE inhibition.\n\nOption D ignores the significant orthostatic hypotension requiring intervention before major surgery.\n\nClinical Pearl: Alpha-blockers like tamsulosin are high-risk medications in elderly patients, especially with cardiovascular disease. They worsen orthostatic hypotension, increase falls, and complicate perioperative blood pressure management. Consider alternative BPH treatments in high-risk patients."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם סוכרת, יתר לחץ דם, ו-mild cognitive impairment מאושפזת עם NSTEMI. היא שוקלת 52kg, Cr 1.1 mg/dL (CrCl 38 mL/min לפי Cockcroft-Gault). היא מתחילה על aspirin, metoprolol, ו-atorvastatin. איזו מינון של P2Y12 inhibitor הכי מתאים?",
"o": [
"Clopidogrel 75mg ביום ללא loading dose",
"Clopidogrel 300mg loading dose ואז 75mg ביום",
"Ticagrelor 180mg loading dose ואז 90mg BID",
"Prasugrel 60mg loading dose ואז 10mg ביום"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 285 — Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes",
"tis": [
17,
24,
8
],
"q_en": "An 82-year-old woman with diabetes, hypertension, and mild cognitive impairment is admitted with NSTEMI. She weighs 52kg with Cr 1.1 mg/dL (CrCl 38 mL/min by Cockcroft-Gault). She's started on aspirin, metoprolol, and atorvastatin. Which P2Y12 inhibitor dosing is most appropriate?",
"o_en": [
"Clopidogrel 75mg daily without loading dose",
"Clopidogrel 300mg load then 75mg daily",
"Ticagrelor 180mg load then 90mg BID",
"Prasugrel 60mg load then 10mg daily"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis 82-year-old woman with **NSTEMI** requires **dual antiplatelet therapy (DAPT)**, but her advanced age, **chronic kidney disease** (CrCl 38 mL/min), and low body weight necessitate careful P2Y12 inhibitor selection.\n\n**Clopidogrel 300mg loading dose followed by 75mg daily** is most appropriate. While elderly patients have increased bleeding risk, a **loading dose is reasonable** in NSTEMI to achieve timely platelet inhibition, especially if **percutaneous coronary intervention (PCI)** is anticipated. The 300mg load (rather than 600mg) provides adequate antiplatelet effect while minimizing bleeding risk in this vulnerable population.\n\n**Option 0** (no loading dose) would delay therapeutic effect, potentially compromising outcomes in acute coronary syndrome.\n\n**Option 2** (ticagrelor) is contraindicated—it requires no dose adjustment for renal function, but her **age >75 years** and **low body weight** substantially increase bleeding risk. Ticagrelor is more potent than clopidogrel, making it less favorable in frail elderly patients.\n\n**Option 3** (prasugrel) is absolutely contraindicated due to **age ≥75 years** and **body weight <60kg**, both independent contraindications given excessive bleeding risk demonstrated in TRITON-TIMI 38.\n\nClopidogrel remains the safest P2Y12 inhibitor for elderly, low-weight patients with renal impairment (*Hazzard's Geriatric Medicine*, 8th edition)."
},
{
"q": "גבר בן 79 מגיע לקליניקה קרדיולוגית חודש לאחר NSTEMI. הוא מדווח על סחרחורת בעמידה ושתי נפילות כמעט. תרופות: aspirin 81mg, clopidogrel 75mg, carvedilol 12.5mg BID, lisinopril 20mg, atorvastatin 80mg, ו-terazosin 5mg לטיפול ב-BPH. לחץ דם בישיבה 118/72, בעמידה 92/58. איזו התערבות תטפל בצורה הטובה ביותר ב-orthostatic hypotension תוך שמירה על הגנה קרדיאלית?",
"o": [
"הפסקת lisinopril",
"הפחתת carvedilol ל-6.25mg BID",
"הפסקת terazosin ושקילת טיפול חלופי ל-BPH",
"הוספת midodrine 5mg TID"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 285 — Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes",
"tis": [
8,
17,
4
],
"q_en": "A 79-year-old man presents to cardiology clinic 1 month post-NSTEMI. He reports dizziness when standing and two near-falls. Medications: aspirin 81mg, clopidogrel 75mg, carvedilol 12.5mg BID, lisinopril 20mg, atorvastatin 80mg, and terazosin 5mg for BPH. Sitting BP 118/72, standing 92/58. Which intervention best addresses his orthostatic hypotension while maintaining cardiac protection?",
"o_en": [
"Discontinue lisinopril",
"Reduce carvedilol to 6.25mg BID",
"Discontinue terazosin and consider alternative BPH treatment",
"Add midodrine 5mg TID"
],
"e_en": "Terazosin (alpha-blocker) should be discontinued as it's the most likely cause of severe orthostatic hypotension and is on Beers Criteria 2023 for fall risk.\n\nOption A (stop lisinopril) is the TRAP - many physicians discontinue ACE inhibitors first for hypotension, but they provide crucial mortality benefit post-MI. The severe orthostatic drop suggests alpha-blockade effect rather than excessive cardiac medication.\n\nOption B (reduce beta-blocker) compromises post-MI mortality benefit. Carvedilol's alpha-blocking properties are minimal at this dose.\n\nOption D (add midodrine) treats symptoms without addressing the cause and adds polypharmacy/drug interaction risk.\n\nClinical Pearl: Post-MI elderly patients often have competing indications - cardiac protection versus fall prevention. Alpha-blockers for BPH significantly increase fall risk through orthostatic hypotension. Consider 5-alpha reductase inhibitors or procedural interventions for BPH in cardiac patients."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם frailty (עומדת ב-3/5 קריטריוני Fried), CKD stage 4 (eGFR 24), ו-NSTEMI עברה PCI עם drug-eluting stent. לאחר הפרוצדורה היא מפתחת confusion חריף ואגיטציה. Troponin במגמת ירידה. Creatinine עלה מ-2.1 ל-2.8 mg/dL. היא מושכת קווים ומכה צוות. מה הניהול המיידי המתאים ביותר?",
"o": [
"Haloperidol 2mg IM",
"Lorazepam 2mg IM",
"סיטר 1:1 ו-reorientation",
"Physical restraints לשם בטיחות"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 285 — Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes",
"tis": [
5,
17,
24
],
"q_en": "A 77-year-old woman with frailty (meeting 3/5 Fried criteria), CKD stage 4 (eGFR 24), and NSTEMI undergoes PCI with drug-eluting stent. Post-procedure, she develops acute confusion and agitation. Troponin trending down. Creatinine increased from 2.1 to 2.8 mg/dL. She's pulling at lines and hitting staff. What is the most appropriate immediate management?",
"o_en": [
"Haloperidol 2mg IM",
"Lorazepam 2mg IM",
"1:1 sitter and reorientation",
"Physical restraints for safety"
],
"e_en": "This frail patient has hyperactive delirium likely from contrast nephropathy. First-line treatment is non-pharmacological interventions including 1:1 observation.\n\nOption A (haloperidol 2mg) is the TRAP - this dose is too high for frail elderly patients (start at 0.25-0.5mg) and should only be used after non-pharmacological measures fail.\n\nOption B (lorazepam) worsens delirium in elderly patients and is contraindicated except for alcohol withdrawal.\n\nOption D (restraints) increases agitation, injury risk, and mortality in delirious patients.\n\nClinical Pearl: Frailty predicts delirium risk and affects drug dosing. Frail patients need 50-75% dose reductions for most psychotropics. Always try non-pharmacological interventions first: reorientation, family presence, addressing pain/discomfort, ensuring glasses/hearing aids are in place."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם NSTEMI, סוכרת, ו-CKD שלב 3b (eGFR 32) זקוק לצנתור לב. משקלו 70kg, קריאטינין 2.0 mg/dL. הוא חושש מסיכון לדיאליזה. איזו התערבות מפחיתה בצורה הטובה ביותר את הסיכון ל-contrast-induced nephropathy?",
"o": [
"N-acetylcysteine 600mg PO BID החל מעכשיו",
"Sodium bicarbonate 150mEq ב-1L D5W במינון 3mL/kg/hr",
"Normal saline במינון 1mL/kg/hr למשך 12 שעות לפני ואחרי הצנתור",
"דחיית הפרוצדורה עד לקבלת ייעוץ נפרולוגי"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES· Harrison Ch 285 — Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes",
"tis": [
24,
17,
38
],
"q_en": "An 81-year-old man with NSTEMI, diabetes, and stage 3b CKD (eGFR 32) requires cardiac catheterization. He weighs 70kg. Creatinine is 2.0 mg/dL. He's worried about dialysis risk. Which intervention best reduces contrast-induced nephropathy risk?",
"o_en": [
"N-acetylcysteine 600mg PO BID starting now",
"Sodium bicarbonate 150mEq in 1L D5W at 3mL/kg/hr",
"Normal saline 1mL/kg/hr for 12 hours pre and post",
"Hold procedure until nephrology consultation"
],
"e_en": "Isotonic saline hydration remains the only proven intervention for contrast nephropathy prevention in high-risk patients.\n\nOption A (N-acetylcysteine) is the TRAP - despite widespread use, multiple trials show no benefit for preventing contrast nephropathy. Many physicians still prescribe it from outdated practice.\n\nOption B (bicarbonate) showed initial promise but recent trials demonstrate no superiority over saline.\n\nOption D inappropriately delays urgent cardiac intervention. Nephrology input rarely changes management in straightforward cases.\n\nClinical Pearl: Contrast nephropathy risk factors include CKD (especially eGFR <45), diabetes, age >75, volume depletion, and high contrast volume. Prevention = hydration with isotonic saline. Minimize contrast volume and consider staged procedures for complex multivessel intervention."
},
{
"q": "אישה בת 86 עם aortic stenosis קשה, CHF (EF 30%), ודמנציה מתונה מגיעה עם rest angina ועליית troponin. אנגיוגרפיה מראה היצרות של 90% ב-LAD. היא מתגוררת ב-assisted living, מתהלכת עם הליכון, אך נשארת עצמאית ב-ADLs. לבתה יש medical POA. ה-Heart Team ממליץ על TAVR ו-PCI בשלבים. איזה גורם משפיע ביותר על תזמון ההתערבויות?",
"o": [
"גיל כרונולוגי של 86 שנה",
"נוכחות דמנציה מתונה",
"עצמאות תפקודית נוכחית ב-ADLs",
"העדפות הבת כ-POA"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 75 — VALVULAR HEART DISEASE · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17,
2,
38
],
"q_en": "An 86-year-old woman with severe aortic stenosis, CHF (EF 30%), and moderate dementia presents with rest angina and troponin elevation. Angiography shows 90% LAD stenosis. She lives in assisted living, ambulates with walker, but remains independent in ADLs. Her daughter has medical POA. The Heart Team recommends staged TAVR and PCI. What factor most influences procedural timing decisions?",
"o_en": [
"Chronological age of 86 years",
"Presence of moderate dementia",
"Current functional independence in ADLs",
"Daughter's preferences as POA"
],
"e_en": "Preserved ADL independence despite multiple comorbidities suggests good functional reserve and potential benefit from intervention. Functional status better predicts outcomes than age or cognitive status.\n\nOption A (age) is less important than functional status for procedural decisions in modern cardiac care.\n\nOption B (dementia) is the TRAP - many assume dementia precludes complex interventions, but moderate dementia with preserved ADLs doesn't contraindicate procedures that maintain quality of life.\n\nOption D (POA preferences) is important but should be informed by medical recommendations based on patient's functional status and likely outcomes.\n\nClinical Pearl: The 'eyeball test' of functional status (ADL independence) predicts procedural outcomes better than any single comorbidity. Patients maintaining ADL independence despite significant disease burden often have remarkable resilience and benefit from indicated interventions."
},
{
"q": "גבר בן 75 עם NSTEMI שאובחן לאחרונה, עם cognitive impairment קל כ-baseline. לאחר צנתור, הוחל טיפול ב-dual antiplatelet therapy, high-intensity statin, beta-blocker, ו-ACE inhibitor. אשתו מדווחת שהוא שוכח תרופות לעיתים קרובות. איזו התערבות מבטיחה בצורה הטובה ביותר adherence לתרופות תוך שמירה על אוטונומיה?",
"o": [
"קופסת תרופות שבועית בפיקוח האישה",
"פישוט הרג'ימן למינון פעם ביום ככל האפשר",
"אשפוז ב-SNF לניהול תרופתי",
"הפסקת תרופות לב שאינן חיוניות"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 285 — Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes",
"tis": [
8,
17,
6
],
"q_en": "A 75-year-old man with newly diagnosed NSTEMI has baseline mild cognitive impairment. Post-catheterization, he's started on dual antiplatelet therapy, high-intensity statin, beta-blocker, and ACE inhibitor. His wife reports he frequently forgets medications. Which intervention best ensures medication adherence while maintaining autonomy?",
"o_en": [
"Weekly pill box with wife supervising",
"Simplify to once-daily regimen where possible",
"Admit to SNF for medication management",
"Discontinue non-essential cardiac medications"
],
"e_en": "Simplifying to once-daily dosing improves adherence in cognitively impaired patients while maintaining autonomy. Many cardiac drugs have once-daily options.\n\nOption A (wife supervising) is reasonable but less empowering than regimen simplification as the primary intervention.\n\nOption C (SNF admission) is the TRAP - many providers overreact to medication non-adherence in MCI patients by recommending institutionalization. This drastically reduces quality of life for a manageable problem.\n\nOption D compromises essential post-MI secondary prevention.\n\nClinical Pearl: Medication adherence in MCI: First simplify regimen (once-daily dosing, combination pills), then add supports (pill boxes, alarms, family assistance). Reserve institutionalization for failure of community-based interventions. Post-MI medications save lives - work to maintain them rather than discontinuing."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם CKD stage 4 (CrCl 22 mL/min לפי Cockroft-Gault), סוכרת, ו-stroke קודם מגיע לחדר מיון 90 דקות לאחר תחילת כאב חזה עז ופתאומי. ECG מראה elevation של 3mm ב-ST ב-leads II, III, aVF. BP 102/68, HR 52. הוא נוטל metformin, lisinopril, aspirin ו-atorvastatin. בתו מציינת שחתם על DNR לפני חודש. Primary PCI זמינה תוך 30 דקות. מהו הגישה הטיפולית המתאימה ביותר?",
"o": [
"להמשיך מיידית עם primary PCI",
"לתת half-dose tenecteplase כעת",
"טיפול תרופתי עם heparin ו-dual antiplatelet therapy",
"לדון ב-comfort care בשל DNR status"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 317 — Cardiovascular Collapse, Cardiac Arrest, and Sudden Cardiac Death",
"tis": [
17,
34,
24
],
"q_en": "An 84-year-old man with CKD stage 4 (CrCl 22 mL/min by Cockroft-Gault), diabetes, and prior stroke presents to the ED 90 minutes after sudden severe chest pain. ECG shows 3mm ST elevation in leads II, III, aVF. BP 102/68, HR 52. He takes metformin, lisinopril, aspirin, and atorvastatin. His daughter mentions he signed a DNR order last month. Primary PCI is available in 30 minutes. Which management approach is most appropriate?",
"o_en": [
"Proceed immediately with primary PCI",
"Give half-dose tenecteplase now",
"Medical management with heparin and dual antiplatelet therapy",
"Discuss comfort care given DNR status"
],
"e_en": "This patient has an inferior STEMI with bradycardia and borderline hypotension, likely from right ventricular involvement. The correct answer is primary PCI, which remains the standard of care regardless of age or DNR status. DNR means 'do not resuscitate' from cardiac arrest, NOT 'do not treat' reversible conditions.\n\nOption B (half-dose tenecteplase) is the trap answer - while fibrinolytics require dose adjustment in severe CKD, they are contraindicated when primary PCI is available within 120 minutes. Many non-specialists would choose this thinking dose adjustment makes it safer.\n\nOption C (medical management) is inappropriate for STEMI where reperfusion therapy is indicated and available. Age alone is not a contraindication to PCI.\n\nOption D (comfort care) represents a common misunderstanding of DNR orders. DNR does not preclude treatment of acute reversible conditions like STEMI.\n\nClinical Pearl: In elderly STEMI patients, primary PCI has better outcomes than fibrinolysis with lower bleeding risk. Always clarify goals of care, but DNR status should not automatically exclude patients from acute interventions for reversible conditions."
},
{
"q": "אישה בת 79 מאושפזת עם NSTEMI. בעברה יש hypertension, אוסטיאוארתריטיס, ו-mild cognitive impairment. תרופות בבית כוללות amlodipine 10mg, acetaminophen לפי הצורך, ו-donepezil 10mg. CrCl הוא 45 mL/min. לאחר PCI, הוחל טיפול ב-aspirin 81mg, ticagrelor 90mg BID, atorvastatin 80mg, ו-metoprolol 25mg BID. ביום השני, המשפחה מדווחת על בלבול חדש וקושי בביצוע שגרת הבוקר (צחצוח שיניים, התלבשות). מה הסיבה התרופתית הסבירה ביותר?",
"o": [
"Ticagrelor-induced dyspnea המשפיע על הקוגניציה",
"Metoprolol החוצה את ה-blood-brain barrier",
"High-intensity statin הגורם ל-cognitive effects",
"Drug interaction בין donepezil ל-ticagrelor"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 285 — Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes",
"tis": [
8,
17,
6
],
"q_en": "A 79-year-old woman is admitted with NSTEMI. She has hypertension, osteoarthritis, and mild cognitive impairment. Home medications include amlodipine 10mg, acetaminophen PRN, and donepezil 10mg. CrCl is 45 mL/min. Post-PCI, she's started on aspirin 81mg, ticagrelor 90mg BID, atorvastatin 80mg, and metoprolol 25mg BID. On day 2, her family reports new confusion and difficulty completing her morning routine (brushing teeth, getting dressed). What is the most likely medication-related cause?",
"o_en": [
"Ticagrelor-induced dyspnea affecting cognition",
"Metoprolol crossing blood-brain barrier",
"High-intensity statin causing cognitive effects",
"Drug interaction between donepezil and ticagrelor"
],
"e_en": "This patient has developed acute functional decline in IADLs (brushing teeth, dressing) after starting high-intensity statin therapy. The correct answer is atorvastatin 80mg causing cognitive effects. High-dose statins are associated with cognitive impairment in elderly patients, particularly those with baseline mild cognitive impairment. This represents a drug-disease interaction that's often missed.\n\nOption A (ticagrelor dyspnea) is wrong - while ticagrelor can cause dyspnea in 14% of patients, this doesn't typically manifest as confusion or IADL decline.\n\nOption B (metoprolol) is the trap answer that many would choose. While lipophilic beta-blockers can cause CNS effects, metoprolol at this dose rarely causes significant confusion, and the timing with high-dose statin initiation is more suspicious.\n\nOption D (drug interaction) is incorrect - there's no significant interaction between donepezil and ticagrelor.\n\nClinical Pearl: In patients >75 years with cognitive impairment, consider moderate-intensity statins (atorvastatin 20-40mg) rather than high-intensity dosing. The absolute benefit decreases with age while cognitive risks increase. Monitor functional status, not just lab values, when initiating new medications in elderly patients."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם heart failure (EF 35%), CKD stage 3a וסוכרת מגיע 4 שעות לאחר תחילת כאב חזה. ה-ECG מראה anterior STEMI. הוא מגיע לבית חולים ללא יכולת PCI; זמן ההעברה למרכז PCI הוא 140 דקות. BP 108/72, HR 88. Creatinine 1.6 mg/dL, משקל 72 ק״ג, CrCl 38 mL/min. לא זוהו contraindications לפיברינוליזה. מהי אסטרטגיית הreperfusion המתאימה ביותר?",
"o": [
"Tenecteplase 35mg IV bolus",
"Tenecteplase 25mg IV bolus",
"העברה לprimary PCI",
"Tenecteplase 40mg IV bolus"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17,
18,
24
],
"q_en": "An 81-year-old man with heart failure (EF 35%), CKD stage 3a, and diabetes presents 4 hours after chest pain onset. ECG shows anterior STEMI. He arrives at a non-PCI hospital; transfer time to PCI center is 140 minutes. BP 108/72, HR 88. Creatinine 1.6 mg/dL, weight 72kg, CrCl 38 mL/min. No contraindications to fibrinolysis identified. What is the most appropriate reperfusion strategy?",
"o_en": [
"Tenecteplase 35mg IV bolus",
"Tenecteplase 25mg IV bolus",
"Transfer for primary PCI",
"Tenecteplase 40mg IV bolus"
],
"e_en": "העברה לצנתור ראשוני היא האסטרטגיה המועדפת במקרה זה. זמן ההעברה הצפוי הוא 140 דקות, אך הנחיות ACC/AHA מאפשרות העברה כאשר ניתן לבצע PCI תוך 120 דקות ממגע רפואי ראשון — וב-STEMI קדמי עם ירידת EF, יתרון PCI על פיברינוליזה משמעותי במיוחד (Hazzard's Geriatric Medicine, 8e). תנקטפלאז 35 מ״ג (אפשרות 0) שגויה: המינון לחולה במשקל 72 ק״ג הוא 35 מ״ג, אך הבחירה בפיברינוליזה כלל אינה מוצדקת כאשר PCI זמין בחלון קביל. תנקטפלאז 25 מ״ג (אפשרות 1) שגויה: מינון זה אינו קיים בשום פרוטוקול מאושר ומהווה מינון פיקטיבי. תנקטפלאז 40 מ״ג (אפשרות 3) שגויה: מינון זה חורג מהמינון המרבי המומלץ של 50 מ״ג ואינו מתאים למשקל זה. אין התאמת מינון כלייתית לתנקטפלאז, אך שאלת הבחירה בין PCI לפיברינוליזה קודמת לכל שיקול מינון."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם atrial fibrillation הנוטלת apixaban 5mg BID מאושפזת עם inferior STEMI. היא עוברת PCI מוצלח עם drug-eluting stent. משקל 58kg, CrCl 48 mL/min, ללא היסטוריה של דימום. לאחר הפרוצדורה, הקרדיולוגים ממליצים על triple therapy. בהתאם לעדויות הנוכחיות וכלי הערכת סיכון הדימום, מהו משטר ה-antithrombotic המתאים ביותר?",
"o": [
"Apixaban 5mg BID + clopidogrel 75mg יומי למשך שבוע אחד, לאחר מכן הפסקת aspirin",
"Apixaban 2.5mg BID + aspirin 81mg + clopidogrel 75mg למשך חודש אחד",
"Warfarin (INR 2-2.5) + aspirin 81mg + clopidogrel 75mg למשך 3 חודשים",
"Apixaban 5mg BID + aspirin 81mg + clopidogrel 75mg למשך שבוע אחד, לאחר מכן הפסקת aspirin"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17,
41,
8
],
"q_en": "A 77-year-old woman with atrial fibrillation on apixaban 5mg BID is admitted with inferior STEMI. She undergoes successful PCI with drug-eluting stent. Weight 58kg, CrCl 48 mL/min, no bleeding history. Post-procedure, cardiology recommends triple therapy. According to current evidence and bleeding risk assessment tools, what is the most appropriate antithrombotic regimen?",
"o_en": [
"Apixaban 5mg BID + clopidogrel 75mg daily for 1 week, then drop aspirin",
"Apixaban 2.5mg BID + aspirin 81mg + clopidogrel 75mg for 1 month",
"Warfarin (INR 2-2.5) + aspirin 81mg + clopidogrel 75mg for 3 months",
"Apixaban 5mg BID + aspirin 81mg + clopidogrel 75mg for 1 week, then drop aspirin"
],
"e_en": "This elderly woman needs triple therapy after PCI but for the shortest duration possible. The correct answer is continuing her appropriate dose apixaban (5mg BID - she doesn't meet criteria for dose reduction) with dual antiplatelet therapy for just 1 week, then dropping aspirin.\n\nOption A (starting with dual therapy) is wrong - guidelines recommend starting with triple therapy after PCI, even if brief.\n\nOption B is the trap answer - reducing apixaban to 2.5mg BID seems logical to reduce bleeding risk, but she doesn't meet the criteria for dose reduction (needs 2 of: age ≥80, weight ≤60kg, or creatinine ≥1.5). Her CrCl 48 and weight 58kg don't qualify. Many physicians incorrectly reduce DOAC doses in elderly patients.\n\nOption C (warfarin with reduced INR target) is outdated - DOACs are preferred over warfarin in AF patients requiring triple therapy.\n\nClinical Pearl: DOAC dose reduction criteria are specific and must be followed exactly. For apixaban in AF: reduce to 2.5mg BID only if ≥2 criteria met (age ≥80, weight ≤60kg, creatinine ≥1.5mg/dL). Inappropriate dose reduction increases stroke risk without meaningful bleeding benefit."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם דמנציה מתונה (MMSE 18) ויתר לחץ דם מובא על ידי משפחתו 3 שעות לאחר שצפו בו אוחז בחזהו ומזיע. הוא אינו מסוגל לתאר את תסמיניו בבירור. ECG מראה עליית ST של 2 מ\"מ ב-V1-V4. Troponin I 0.8 ng/mL. בנו מחזיק medical power of attorney וציין שאביו העריך עצמאות מעל אריכות חיים. CrCl 42 mL/min. Primary PCI זמין תוך 20 דקות. איזה גישה מתאימה ביותר לטיפול ממוקד-מטופל?",
"o": [
"לבצע primary PCI בהתאם לקריטריונים ברורים של STEMI",
"לקבל ייעוץ אתי לפני כל התערבות",
"לדון עם הבן בסיכונים ויתרונות של PCI לעומת טיפול תרופתי",
"לטפל באופן תרופתי בלבד לאור הדמנציה והתסמינים הלא-ברורים"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
29,
17,
34
],
"q_en": "An 85-year-old man with moderate dementia (MMSE 18) and hypertension is brought by family 3 hours after witnessing him clutch his chest and become diaphoretic. He cannot describe symptoms clearly. ECG shows 2mm ST elevation in V1-V4. Troponin I 0.8 ng/mL. His son has medical power of attorney and states his father valued independence above longevity. CrCl 42 mL/min. Primary PCI available in 20 minutes. What approach best aligns with patient-centered care?",
"o_en": [
"Proceed with primary PCI given clear STEMI criteria",
"Obtain ethics consultation before any intervention",
"Discuss risks/benefits of PCI vs medical management with son",
"Manage medically given dementia and unclear symptoms"
],
"e_en": "This case involves goals-of-care decisions in a patient with moderate dementia and STEMI. The correct approach is discussing risks and benefits with the son who has medical POA, particularly given the father's stated values of independence over longevity.\n\nOption A is the trap answer - while technically correct from a purely medical standpoint (STEMI = PCI), it ignores the patient's values and the complexity of outcomes in elderly dementia patients. Many physicians reflexively treat based on protocols without considering patient preferences.\n\nOption B (ethics consultation) would cause unnecessary delay in time-critical STEMI management when the legal decision-maker is present.\n\nOption D (medical management only) is too nihilistic - moderate dementia alone doesn't preclude intervention if aligned with patient values.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with dementia and acute cardiac events, rapid but thoughtful goals-of-care discussions are essential. Key points include: procedural risks, expected functional outcome, rehab needs, and alignment with previously expressed values. 'Independence over longevity' might favor PCI if it preserves function, or medical management if prolonged recovery threatens independence."
},
{
"q": "אישה בת 78 מגיעה שעתיים לאחר anterior STEMI שטופל עם primary PCI. לאחר הפרוצדורה היא מפתחת cardiogenic shock עם BP 82/58, HR 102, גפיים קרות. Echo מראה EF 25%, ללא סיבוכים מכניים. משקל 65kg, creatinine בסיסי 1.1 (CrCl 44 mL/min). היא נוטלת lisinopril, metoprolol ו-rosuvastatin. מעבר ל-vasopressors ו-inotropes, איזה התאמה תרופתית היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפסקה מיידית של metoprolol ו-lisinopril",
"הפחתת מינון lisinopril ב-50% להגנה כלייתית",
"הפסקת metoprolol, המשך lisinopril 2.5mg להפחתת afterload",
"הוספת spironolactone 12.5mg לתועלת תמותה"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17,
18,
8
],
"q_en": "A 78-year-old woman presents 2 hours after anterior STEMI treated with primary PCI. Post-procedure, she develops cardiogenic shock with BP 82/58, HR 102, cool extremities. Echo shows EF 25%, no mechanical complications. Weight 65kg, baseline creatinine 1.1 (CrCl 44 mL/min). She takes lisinopril, metoprolol, and rosuvastatin. Beyond vasopressors and inotropes, which medication adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Discontinue metoprolol and lisinopril immediately",
"Reduce lisinopril dose by 50% for renal protection",
"Discontinue metoprolol, continue lisinopril 2.5mg for afterload reduction",
"Add spironolactone 12.5mg for mortality benefit"
],
"e_en": "In cardiogenic shock, the correct answer is immediately discontinuing both metoprolol and lisinopril. These medications reduce cardiac output and blood pressure, worsening shock physiology. They should be stopped until hemodynamic stability is achieved.\n\nOption B (reducing lisinopril) is wrong - any ACE inhibitor will worsen hypotension in shock. The concept of 'renal protection' doesn't apply in acute hemodynamic instability.\n\nOption C is the trap answer - some physicians think low-dose ACE inhibitors help with afterload reduction in heart failure. However, in cardiogenic shock, any vasodilation worsens hypotension and organ perfusion. This represents misapplication of chronic heart failure principles to acute shock.\n\nOption D (adding spironolactone) is dangerous - adding another blood pressure-lowering medication in shock could be fatal.\n\nClinical Pearl: Cardiogenic shock management in elderly requires stopping all chronic blood pressure medications immediately. Reintroduce them gradually only after hemodynamic stability (typically MAP >65, off vasopressors for 24-48 hours). The elderly have less physiologic reserve, making them particularly vulnerable to medication-induced hypotension during shock states."
},
{
"q": "גבר בן 82 נמצא ביום 3 לאחר anterior STEMI שטופל ב-PCI. הוא מפתח confusion חדש, קושי במציאת מילים, ו-right facial droop. CT ראש ללא hemorrhage. BP 168/92, HR 78 (sinus). הוא נוטל aspirin 81mg, ticagrelor 90mg BID, atorvastatin 80mg, ו-metoprolol 50mg BID. CrCl 38 mL/min. Echo מראה apical akinesis עם thrombus אפשרי. מה הניהול האנטיתרומבוטי המתאים ביותר?",
"o": [
"הוספת warfarin עם target INR 2-3, המשך DAPT",
"הפסקת ticagrelor, הוספת warfarin עם target INR 2-3",
"הוספת apixaban 5mg BID, המשך DAPT",
"הפסקת ticagrelor, הוספת apixaban 5mg BID"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17,
20,
8
],
"q_en": "An 82-year-old man is day 3 post-anterior STEMI treated with PCI. He develops new confusion, word-finding difficulty, and right facial droop. CT head shows no hemorrhage. BP 168/92, HR 78 (in sinus). He's on aspirin 81mg, ticagrelor 90mg BID, atorvastatin 80mg, and metoprolol 50mg BID. CrCl 38 mL/min. Echo shows apical akinesis with possible thrombus. What is the most appropriate antithrombotic management?",
"o_en": [
"Add warfarin with target INR 2-3, continue DAPT",
"Stop ticagrelor, add warfarin with target INR 2-3",
"Add apixaban 5mg BID, continue DAPT",
"Stop ticagrelor, add apixaban 5mg BID"
],
"e_en": "This patient has cardioembolic stroke from LV thrombus post-MI, requiring anticoagulation. The correct answer is stopping ticagrelor and adding warfarin. Triple therapy would pose excessive bleeding risk in this elderly patient with CrCl 38 mL/min.\n\nOption A (triple therapy with warfarin) has unacceptable bleeding risk, especially with renal impairment and age >80.\n\nOption C (adding apixaban to DAPT) is the trap answer - while DOACs are generally preferred, apixaban is not FDA-approved for LV thrombus. Many physicians assume DOACs can replace warfarin for all indications, but evidence supports only warfarin for post-MI LV thrombus.\n\nOption D (apixaban replacing ticagrelor) is wrong for the same reason - lack of evidence for DOACs in LV thrombus.\n\nClinical Pearl: LV thrombus remains an indication for warfarin over DOACs. In elderly patients requiring anticoagulation post-PCI, use warfarin/DOAC + P2Y12 inhibitor (drop aspirin) unless very high thrombotic risk. The HAS-BLED score significantly underestimates bleeding risk in patients >80 years on triple therapy."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם סוכרת ו-frailty קל (Clinical Frailty Scale 5) מגיעה עם inferior STEMI. לאחר PCI מוצלח, היא מפתחת complete heart block הדורש temporary pacemaker. ביום השני מציינים אדמומיות סקרלית חדשה וקושי בהעברה מהמיטה לכיסא — משימות שביצעה באופן עצמאי לפני האשפוז. סימנים חיוניים יציבים. איזו התערבות מטפלת בצורה הטובה ביותר בירידה התפקודית שלה?",
"o": [
"הזמנת הערכת physical therapy לdeconditioning",
"השגת מזרן למניעת pressure ulcer",
"פרוטוקול early mobilization בשילוב cardiac rehab",
"MRI עמוד שדרה לשלילת epidural hematoma עקב טיפול dual antiplatelet"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
36,
17,
3
],
"q_en": "A 76-year-old woman with diabetes and mild frailty (Clinical Frailty Scale 5) presents with inferior STEMI. After successful PCI, she develops complete heart block requiring temporary pacemaker. On day 2, she's noted to have new sacral redness and difficulty transferring from bed to chair, tasks she did independently before admission. Vital signs stable. Which intervention best addresses her functional decline?",
"o_en": [
"Order physical therapy evaluation for deconditioning",
"Obtain pressure ulcer prevention mattress",
"Early mobilization protocol with cardiac rehab",
"MRI spine to rule out epidural hematoma from dual antiplatelet therapy"
],
"e_en": "This patient shows hospital-associated functional decline with new pressure injury risk and impaired transfers. The correct answer is early mobilization with cardiac rehab, which addresses both cardiac recovery and functional preservation in frail elderly patients.\n\nOption A (PT evaluation alone) is insufficient - while PT is important, cardiac patients need specialized cardiac rehabilitation that integrates hemodynamic monitoring with mobility.\n\nOption B (pressure mattress) is the trap answer - it addresses the symptom (skin breakdown) not the cause (immobility). Many providers focus on preventing complications of bedrest rather than preventing bedrest itself. This represents 'cascading intervention' thinking.\n\nOption D (MRI spine) is unnecessary - difficulty transferring after 2 days of bedrest with temporary pacemaker is expected deconditioning, not epidural hematoma.\n\nClinical Pearl: Frail elderly patients (CFS ≥5) lose muscle mass and function rapidly during hospitalization - up to 5% muscle loss per day of bedrest. Early mobilization within 24-48 hours of MI (once hemodynamically stable) prevents cascade of frailty → immobility → pressure ulcers → further functional decline. Cardiac rehab reduces readmission by 25% in elderly post-MI patients."
},
{
"q": "אישה בת 79 מאושפזת עם inferior STEMI חריף. יש לה דמנציה מסוג אלצהיימר מתונה (MMSE 17), יתר לחץ דם, ואוסטאופורוזיס. גרה עם בתה המנהלת את תרופותיה. תרופות נוכחיות: donepezil 10mg, amlodipine 5mg, alendronate שבועי. במהלך ההערכה הראשונית היא נראית מפוחדת ושוב ושוב שואלת על בעלה המנוח. HR 95, BP 108/65. איזה גורם מנבא בצורה החזקה ביותר את הסיכון שלה לפתח delirium חמור במהלך אשפוז זה?",
"o": [
"דמנציה מתונה baseline",
"תסמינים פסיכוטיים נוכחיים (בעל מנוח)",
"שימוש צפוי ב-narcotic analgesia",
"פרמטרים המודינמיים המרמזים על מעורבות חדר ימין"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
5,
6,
17
],
"q_en": "A 79-year-old woman is admitted with acute inferior STEMI. She has moderate Alzheimer's (MMSE 17), hypertension, and osteoporosis. Lives with daughter who manages her medications. Current meds: donepezil 10mg, amlodipine 5mg, alendronate weekly. During initial evaluation, she appears frightened and repeatedly asks for her deceased husband. HR 95, BP 108/65. Which factor most strongly predicts her risk of developing severe delirium during this admission?",
"o_en": [
"Baseline moderate dementia",
"Current psychotic features (deceased husband)",
"Anticipated use of narcotic analgesia",
"Hemodynamic parameters suggesting right ventricular involvement"
],
"e_en": "The strongest predictor of delirium in hospitalized elderly is baseline dementia. This patient's moderate Alzheimer's disease (MMSE 17) places her at extremely high risk (>50%) for developing delirium during acute illness and hospitalization.\n\nOption B (psychotic features) is the trap answer - many assume that hallucinations about deceased relatives indicate delirium, but this is actually common in moderate-severe dementia at baseline ('persistent complex bereavement'). It's not psychosis or necessarily delirium. Many providers misdiagnose baseline dementia behaviors as acute delirium.\n\nOption C (narcotic use) is a risk factor but less predictive than baseline cognitive impairment.\n\nOption D (RV involvement) may cause hypotension but isn't a direct delirium predictor.\n\nClinical Pearl: Use the DEAR risk stratification for delirium: Dementia, Elderly (>80), Alcohol, Renal impairment. Presence of dementia alone confers 5-fold increased risk. In patients with baseline MMSE <20, implement universal delirium precautions: orientation cues, maintain day/night cycle, early mobilization, minimize tethers (IVs, catheters), and have family present continuously if possible."
},
{
"q": "גבר בן 86 עם CKD שלב 3b (eGFR 36), דימום GI בעבר, ו-mild cognitive impairment מגיע עם anterior STEMI. עבר primary PCI עם שני drug-eluting stents. משקל 68 ק\"ג, CrCl 32 mL/min. גר לבד אך מתפקד ב-IADLs. איזה regimen של dual antiplatelet מאזן בצורה הטובה ביותר בין יעילות לבטיחות?",
"o": [
"Aspirin 81mg daily + clopidogrel 75mg daily",
"Aspirin 81mg daily + ticagrelor 60mg BID",
"Aspirin 81mg daily + prasugrel 5mg daily",
"Aspirin 81mg daily + ticagrelor 90mg BID"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17,
8,
24
],
"q_en": "An 86-year-old man with CKD stage 3b (eGFR 36), prior GI bleed, and mild cognitive impairment presents with anterior STEMI. He undergoes primary PCI with two drug-eluting stents. Weight 68kg, CrCl 32 mL/min. He lives alone but manages his IADLs. Which dual antiplatelet regimen best balances efficacy and safety?",
"o_en": [
"Aspirin 81mg daily + clopidogrel 75mg daily",
"Aspirin 81mg daily + ticagrelor 60mg BID",
"Aspirin 81mg daily + prasugrel 5mg daily",
"Aspirin 81mg daily + ticagrelor 90mg BID"
],
"e_en": "In this elderly patient with multiple bleeding risk factors (age >85, CKD, prior GI bleed), the correct answer is aspirin + clopidogrel. This provides adequate platelet inhibition with lower bleeding risk than newer agents.\n\nOption B (ticagrelor 60mg) is tempting but represents off-label dosing - the 60mg dose is only approved for >1 year post-MI, not acute treatment.\n\nOption C (prasugrel 5mg) is contraindicated - prasugrel should not be used in patients ≥75 years due to increased intracranial hemorrhage risk, even at reduced doses.\n\nOption D (ticagrelor 90mg) is the trap answer - while ticagrelor showed mortality benefit in PLATO trial, subgroup analysis showed harm in patients ≥85 years with worse outcomes than clopidogrel. Many physicians reflexively choose 'newer is better' without considering age-specific trial data.\n\nClinical Pearl: The PRECISE-DAPT score helps guide duration of DAPT. Score ≥25 (this patient scores ~35) suggests high bleeding risk where shorter DAPT duration (6 months) may be preferable. In patients >85 with CKD, clopidogrel remains first-line given established safety profile and no required renal adjustment."
},
{
"q": "אישה בת 77 ביום 4 לאחר STEMI שטופל ב-PCI. פיתחה AKI (קריאטינין עלה מ-1.2 ל-2.1 mg/dL) המיוחס ל-contrast nephropathy. יש לה rales בילטרלים חדשים, orthopnea, ו-2+ pitting edema. BNP 1840 pg/mL. Echo מראה EF 30%. משקל 70 ק\"ג, CrCl נוכחי 28 mL/min. BP 102/64. איזה regimen של משתנים הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"Furosemide 20mg IV BID",
"Furosemide 80mg IV BID",
"Metolazone 5mg PO daily",
"Furosemide 40mg IV BID + metolazone 2.5mg PO daily"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
18,
24,
17
],
"q_en": "A 77-year-old woman is post-STEMI day 4, treated with PCI. She developed acute kidney injury (creatinine rose from 1.2 to 2.1 mg/dL) attributed to contrast nephropathy. She has new bilateral rales, orthopnea, and 2+ pitting edema. BNP 1840 pg/mL. Echo shows EF 30%. Weight 70kg, current CrCl 28 mL/min. BP 102/64. Which diuretic regimen is most appropriate?",
"o_en": [
"Furosemide 20mg IV BID",
"Furosemide 80mg IV BID",
"Metolazone 5mg PO daily",
"Furosemide 40mg IV BID + metolazone 2.5mg PO daily"
],
"e_en": "This patient has decompensated heart failure with AKI requiring effective diuresis. The correct answer is furosemide 80mg IV BID - in kidney disease, loop diuretics require higher doses to achieve the same effect due to reduced tubular secretion.\n\nOption A (20mg furosemide) is the trap answer - many physicians are afraid to use appropriate diuretic doses when creatinine is elevated. This underdosing leads to inadequate diuresis, prolonged congestion, and worse outcomes. The myth of 'protecting the kidneys' by using homeopathic diuretic doses must be overcome.\n\nOption C (metolazone alone) is insufficient for acute decompensated heart failure - thiazide-like diuretics have reduced efficacy when CrCl <30 mL/min.\n\nOption D (combination) may be needed if high-dose loop diuretic fails, but not as first-line due to higher risk of severe hypokalemia and metabolic alkalosis.\n\nClinical Pearl: In CKD with acute heart failure, loop diuretic dosing must be INCREASED, not decreased. For CrCl <30 mL/min, double the usual IV dose. Monitor electrolytes closely, but fear of worsening creatinine shouldn't prevent adequate decongestion - permissive azotemia with successful decongestion improves long-term outcomes versus persistent congestion with 'preserved' creatinine."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם סוכרת ממושכת (HbA1c 8.2%) מאושפז עקב STEMI אנטריורי אקוטי שטופל ב-primary PCI. בקבלה, גלוקוז 312 mg/dL. הוא נוטל metformin 1000mg BID, glipizide 10mg BID, ו-sitagliptin 100mg ביום. CrCl 45 mL/min. ביום השני, גלוקוז נותר 250-280 mg/dL. מהי הגישה המתאימה ביותר לניהול הסוכרת במהלך האשפוז האקוטי?",
"o": [
"המשך הטיפול הנוכחי, הוספת sliding scale insulin",
"עצירת כל התרופות הפומיות, התחלת basal-bolus insulin",
"המשך metformin בלבד, הוספת basal insulin",
"עצירת metformin ו-glipizide, המשך sitagliptin, הוספת insulin"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
22,
17
],
"q_en": "An 80-year-old man with longstanding diabetes (HbA1c 8.2%) has an acute anterior STEMI treated with primary PCI. On admission, glucose was 312 mg/dL. He takes metformin 1000mg BID, glipizide 10mg BID, and sitagliptin 100mg daily. CrCl 45 mL/min. On day 2, glucose remains 250-280 mg/dL. Which diabetes management approach is most appropriate during his acute hospitalization?",
"o_en": [
"Continue current regimen, add sliding scale insulin",
"Hold all oral agents, start basal-bolus insulin",
"Continue metformin only, add basal insulin",
"Hold metformin and glipizide, continue sitagliptin, add insulin"
],
"e_en": "In acute MI, the correct approach is holding all oral diabetes medications and using basal-bolus insulin for optimal glucose control. This provides flexibility and avoids medication-related complications during acute illness.\n\nOption A (continuing orals + sliding scale) is the trap answer - many physicians continue outpatient regimens out of habit. However, metformin risks lactic acidosis with acute illness and potential contrast exposure; glipizide can cause prolonged hypoglycemia with irregular meals; and sliding scale insulin alone provides poor glucose control.\n\nOption C (metformin + basal) is wrong - metformin is contraindicated in acute MI due to hypoxia risk and potential for lactic acidosis.\n\nOption D (continuing sitagliptin) offers no advantage over insulin monotherapy during acute illness.\n\nClinical Pearl: During acute MI in elderly diabetics, target glucose 140-180 mg/dL rather than strict control. Intensive glucose control (80-110) increases mortality in critically ill elderly patients. Resume oral agents only after clinical stability, confirmed adequate renal function, and regular oral intake. Consider HbA1c target 7.5-8% in elderly with cardiovascular disease rather than <7%."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם frailty קל קיים (הולכת לאט, BMI 21) נמצאת ביום 5 לאחר STEMI. היא השלימה 3 ימים של cardiac rehab אך כעת מסרבת להשתתף ואומרת 'אני עייפה ורפה מדי.' היא אוכלת פחות מ-50% מהארוחות. Prealbumin 12 mg/dL (נמוך). Hand grip strength 14 kg (מתחת לאחוזון ה-5). איזה התערבות תטפל באופן היעיל ביותר במצבה?",
"o": [
"תוספי תזונה נוזליים TID בין הארוחות",
"Methylphenidate 5mg QAM לעייפות",
"שינוי cardiac rehab לתרגילים בישיבה בלבד",
"תזונה עתירת חלבון עם leucine supplementation + resistance exercises"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
3,
9,
36
],
"q_en": "A 78-year-old woman with pre-existing mild frailty (walks slowly, BMI 21) is day 5 post-STEMI. She completed 3 days of cardiac rehab but now refuses to participate, stating 'I'm too tired and weak.' She's eating <50% of meals. Prealbumin 12 mg/dL (low). Hand grip strength 14 kg (below 5th percentile). Which intervention most effectively addresses her condition?",
"o_en": [
"Nutritional supplement shakes TID between meals",
"Methylphenidate 5mg QAM for fatigue",
"Modify cardiac rehab to seated exercises only",
"High-protein diet with leucine supplementation + resistance exercises"
],
"e_en": "This patient has acute sarcopenia precipitated by cardiac event, evidenced by low grip strength, poor intake, and low prealbumin. The correct answer combines high-protein diet with leucine (essential for muscle synthesis) plus resistance training - this addresses both components of sarcopenia.\n\nOption A (supplement shakes alone) is the trap answer - nutrition without exercise doesn't rebuild muscle mass in sarcopenia. Many physicians treat malnutrition but ignore the exercise component, leading to continued functional decline despite weight gain.\n\nOption B (methylphenidate) may temporarily increase energy but doesn't address underlying muscle loss and may cause cardiac side effects post-MI.\n\nOption C (seated exercises) is too conservative - sarcopenic patients need progressive resistance training, not just passive movement.\n\nClinical Pearl: Post-MI sarcopenia requires 1.2-1.5 g/kg/day protein with 3g leucine per meal PLUS progressive resistance exercise. Use EWGSOP2 criteria: low muscle strength (grip <16kg women) + low muscle mass + low performance. Without intervention, sarcopenic elderly have 3-fold higher mortality post-MI. Start resistance bands/light weights even during hospitalization."
},
{
"q": "גבר בן 81 מאושפז עם inferior STEMI המסובך ב-right ventricular infarction. BP 88/52, JVP מוגבר, ריאות נקיות. קיבל IV fluids ו-dobutamine עם שיפור ל-BP 102/68. תרופות קבועות כוללות tamsulosin 0.4mg ל-BPH ו-oxybutynin 5mg BID ל-overactive bladder. לאחר catheterization, מתפתח acute urinary retention הדורש catheterization (פלט 700mL). מהו ההתאמה התרופתית המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפסקת tamsulosin ו-oxybutynin גם יחד",
"הפסקת tamsulosin, המשך oxybutynin",
"הפסקת oxybutynin, המשך tamsulosin",
"המשך שניהם עם monitoring צמוד"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
8,
11,
17
],
"q_en": "An 81-year-old man is admitted with inferior STEMI complicated by right ventricular infarction. BP 88/52, JVP elevated, clear lungs. He receives IV fluids and dobutamine with improvement to BP 102/68. His home medications include tamsulosin 0.4mg for BPH and oxybutynin 5mg BID for overactive bladder. Post-catheterization, he develops acute urinary retention requiring catheterization (700mL output). Which medication adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Discontinue both tamsulosin and oxybutynin",
"Discontinue tamsulosin, continue oxybutynin",
"Discontinue oxybutynin, continue tamsulosin",
"Continue both with close monitoring"
],
"e_en": "This patient developed urinary retention in the setting of RV infarction and medications. The correct answer is discontinuing oxybutynin (anticholinergic that impairs detrusor function) while continuing tamsulosin (which actually helps bladder emptying).\n\nOption A (stopping both) is excessive - tamsulosin improves bladder outlet obstruction and should be continued in BPH patients.\n\nOption B is the trap answer - many physicians incorrectly blame alpha-blockers for urinary retention. In fact, tamsulosin TREATS retention by relaxing prostatic smooth muscle. The confusion arises because alpha-blockers can cause incontinence (not retention) in some patients. Oxybutynin is the actual culprit through anticholinergic effects.\n\nOption D (continuing both) ignores that oxybutynin is Beers-listed and likely precipitated the retention.\n\nClinical Pearl: In elderly men with acute urinary retention, discontinue anticholinergics first (oxybutynin, tolterodine, antihistamines, TCAs). Alpha-blockers like tamsulosin should be continued as they facilitate voiding. RV infarction can precipitate retention through reduced preload and medication sensitivity. Oxybutynin is Beers-listed due to cognitive and urinary adverse effects - avoid in patients >75 years."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם heart failure NYHA III (EF 30%), CKD stage 4 (eGFR 22), ו-moderate frailty (CFS 6) מגיע לחדר מיון עם confusion ו-hypotension. בתו מדווחת על שלשולים במשך 3 ימים לאחר תחילת antibiotics עבור cellulitis. תרופות בבית כוללות lisinopril 20mg, carvedilol 12.5mg BID, furosemide 80mg BID, ו-spironolactone 25mg. BP 78/42, HR 102, T 37.8°C. Labs: K 6.2, Cr 4.8 (baseline 2.8), lactate 4.2. ECG מראה peaked T waves. איזו התערבות יש לתעדף?",
"o": [
"IV calcium gluconate 1g במשך 10 דקות",
"Normal saline bolus של 1L",
"Norepinephrine infusion",
"Hemodialysis"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 39,
"ref": "Hazzard Ch 15 — EMERGENCY DEPARTMENT CARE · Harrison Ch 317 — Cardiovascular Collapse, Cardiac Arrest, and Sudden Cardiac Death",
"tis": [
39,
24,
18
],
"q_en": "An 84-year-old man with NYHA III heart failure (EF 30%), CKD stage 4 (eGFR 22), and moderate frailty (CFS 6) presents to the ED with confusion and hypotension. His daughter reports 3 days of diarrhea after starting antibiotics for cellulitis. Home medications include lisinopril 20mg, carvedilol 12.5mg BID, furosemide 80mg BID, and spironolactone 25mg. BP 78/42, HR 102, T 37.8°C. Labs: K 6.2, Cr 4.8 (baseline 2.8), lactate 4.2. ECG shows peaked T waves. Which intervention should be prioritized?",
"o_en": [
"IV calcium gluconate 1g over 10 minutes",
"Normal saline 1L bolus",
"Norepinephrine infusion",
"Hemodialysis"
],
"e_en": "This patient has hyperkalemic emergency with ECG changes in the setting of acute-on-chronic kidney injury and shock. The correct answer is IV calcium gluconate, which provides immediate cardiac membrane stabilization within 3-5 minutes, buying time for definitive potassium-lowering therapies.\n\nOption B (fluid bolus) is the TRAP - while this hypotensive patient needs volume, giving fluids before stabilizing the myocardium in severe hyperkalemia with ECG changes risks cardiac arrest. Many clinicians reflexively treat hypotension first.\n\nOption C (norepinephrine) addresses hypotension but ignores the immediate life threat of hyperkalemia with ECG changes. Pressors won't help if the patient arrests from hyperkalemia.\n\nOption D (hemodialysis) is definitive treatment but takes time to arrange. The patient needs immediate stabilization first.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with CKD on RAASi + spironolactone, any GI illness causing volume depletion can precipitate life-threatening hyperkalemia. The 'geriatric triad' of reduced renal reserve + polypharmacy + acute stressor = crisis. Consider holding nephrotoxins during acute illness in frail elderly."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם mild cognitive impairment (MoCA 22) מובאת על ידי המשפחה לאחר שנמצאה על רצפת חדר האמבטיה. היא אינה זוכרת את הנפילה אך מתלוננת על כאב ירך. התרופות שלה כוללות donepezil 10mg, amlodipine 10mg, oxybutynin 5mg BID, ו-zolpidem 10mg QHS. BP שכיבה 142/84, עמידה 118/70 עם סחרחורת. X-ray ירך תקין. בדיקת שתן מראה >100 WBC. איזה שינוי תרופתי יפחית באופן המשמעותי ביותר את סיכון הנפילות שלה?",
"o": [
"הפסקת oxybutynin",
"החלפת amlodipine ב-lisinopril",
"הפחתת zolpidem ל-5mg",
"הוספת fludrocortisone 0.1mg יומי"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4,
8,
39
],
"q_en": "A 79-year-old woman with mild cognitive impairment (MoCA 22) is brought by family after being found on her bathroom floor. She cannot recall falling but complains of hip pain. Her medications include donepezil 10mg, amlodipine 10mg, oxybutynin 5mg BID, and zolpidem 10mg QHS. BP lying 142/84, standing 118/70 with dizziness. Hip X-ray negative. Urinalysis shows >100 WBC. Which medication change would most reduce her fall risk?",
"o_en": [
"Discontinue oxybutynin",
"Switch amlodipine to lisinopril",
"Reduce zolpidem to 5mg",
"Add fludrocortisone 0.1mg daily"
],
"e_en": "This patient has multiple fall risk factors including orthostatic hypotension, cognitive impairment, and Beers Criteria medications. The correct answer is discontinuing oxybutynin, a highly anticholinergic medication that increases fall risk through cognitive impairment, sedation, and orthostatic hypotension. It's also contributing to her UTI risk through urinary retention.\n\nOption B (switching to lisinopril) doesn't address the orthostatic hypotension and may worsen it. The issue isn't the specific antihypertensive but the presence of orthostasis.\n\nOption C (reducing zolpidem) is the TRAP - while zolpidem is Beers-listed and increases fall risk, simply reducing the dose still leaves her on a high-risk medication. Complete discontinuation of the anticholinergic is more impactful than dose reduction of the sedative-hypnotic.\n\nOption D (adding fludrocortisone) treats orthostasis but adds another medication rather than addressing the polypharmacy and anticholinergic burden.\n\nClinical Pearl: In geriatric falls assessment, always screen for the 'terrible triad': anticholinergics (cognitive impairment + orthostasis), sedative-hypnotics (ataxia + confusion), and antihypertensives (orthostasis). Oxybutynin has one of the highest anticholinergic burdens and minimal efficacy in elderly."
},
{
"q": "דייר בית אבות בן 88 עם דמנציה מתקדמת (אינו מזהה בני משפחה), dysphagia הדורש תזונה מרוסקת, ו-recurrent aspiration pneumonia מאושפז עם septic shock מ-pneumonia. CrCl 28 mL/min. צוות ה-ICU ממליץ על intubation ו-vasopressors. בנו, שהוא POA, שואל על פרוגנוזה ו-goals of care. על פי ה-living will שלו, הוא רצה 'שיעשו הכל'. מה גישת הייעוץ המתאימה ביותר?",
"o": [
"להסביר ש'לעשות הכל' בהקשר של דמנציה מתקדמת משמעותו טיפול palliative אופטימלי",
"להמשיך עם טיפול אגרסיבי מלא בהתאם ל-living will",
"להמליץ על time-limited trial של טיפול ב-ICU עם reassessment תוך 72 שעות",
"לבקש ethics consultation לפני קבלת החלטות"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
34,
29,
28
],
"q_en": "An 88-year-old nursing home resident with advanced dementia (unable to recognize family), dysphagia requiring pureed diet, and recurrent aspiration pneumonia is admitted with septic shock from pneumonia. CrCl 28 mL/min. The ICU team recommends intubation and vasopressors. His son, who is POA, asks about prognosis and goals of care. According to his living will, he wanted 'everything done.' What is the most appropriate counseling approach?",
"o_en": [
"Explain that 'everything done' in advanced dementia context means optimal comfort care",
"Proceed with full aggressive care per the living will",
"Recommend time-limited trial of ICU care with reassessment in 72 hours",
"Request ethics consultation before making decisions"
],
"e_en": "This patient has end-stage dementia with poor functional status and life-threatening illness. The correct answer recognizes that 'everything done' often means everything to achieve the patient's goals - which in advanced dementia is typically comfort and dignity, not prolonging the dying process with invasive interventions unlikely to restore meaningful function.\n\nOption B (full aggressive care) is the TRAP - many clinicians interpret advance directives literally without considering the clinical context. A living will written when healthy may not reflect wishes when facing end-stage dementia with no prospect of meaningful recovery.\n\nOption C (time-limited trial) might be appropriate for unclear prognosis, but this patient has clear markers of end-stage dementia (not recognizing family, dysphagia, recurrent aspiration) with dismal prognosis even if he survives this acute event.\n\nOption D (ethics consultation) delays necessary decision-making and isn't required when the medical team and surrogate can discuss goals aligned with the patient's condition.\n\nClinical Pearl: In advanced dementia, median survival after eating problems develop is <6 months. Hospitalization for pneumonia in advanced dementia carries >50% 6-month mortality. Frame discussions around what the patient valued in life and whether ICU care can restore those values."
},
{
"q": "גבר בן 76 עם CKD stage 3a (eGFR 52) מגיע לחדר מיון עם flare חריף של גאוט בברך ימין. שאיבת מפרק מאשרת גבישי חומצת שתן. התרופות שהוא נוטל כוללות lisinopril 20mg ו-hydrochlorothiazide 25mg. הוא מדווח על GI bleeding בעבר עם NSAIDs. creatinine סרום 1.6 mg/dL (יציב). מהו הטיפול האקוטי המתאים ביותר?",
"o": [
"Colchicine 1.2mg כעת, ולאחר מכן 0.6mg בעוד שעה",
"Prednisone 40mg ביום למשך 5 ימים",
"Intra-articular triamcinolone 40mg",
"Indomethacin 50mg TID"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 39,
"ref": "Hazzard Ch 15 — EMERGENCY DEPARTMENT CARE · Harrison Ch 384 — Gout and Other Crystal-Associated Arthropathies",
"tis": [
39,
24,
14
],
"q_en": "A 76-year-old man with CKD stage 3a (eGFR 52) presents to the ED with acute gout flare of his right knee. Joint aspiration confirms uric acid crystals. His medications include lisinopril 20mg and hydrochlorothiazide 25mg. He reports previous GI bleeding on NSAIDs. Serum creatinine 1.6 mg/dL (stable). Which is the most appropriate acute treatment?",
"o_en": [
"Colchicine 1.2mg now, then 0.6mg in 1 hour",
"Prednisone 40mg daily x 5 days",
"Intra-articular triamcinolone 40mg",
"Indomethacin 50mg TID"
],
"e_en": "This elderly patient with moderate CKD and contraindication to NSAIDs needs gout treatment that avoids systemic effects. The correct answer is intra-articular corticosteroid injection, which provides potent local anti-inflammatory effect without systemic exposure, renal risk, or GI risk.\n\nOption A (colchicine) is the TRAP - while often first-line for gout, elderly patients with CKD require dose reduction (maximum 0.6mg for CrCl 30-59) and have high risk of GI toxicity. The suggested dose is too high for his renal function and age.\n\nOption B (oral prednisone) is reasonable but has systemic effects including hyperglycemia, fluid retention, and confusion in elderly. Local therapy is preferred when feasible for monoarticular gout.\n\nOption D (indomethacin) is contraindicated given his CKD, age >75, and previous GI bleeding - this represents a 'triple threat' for NSAID complications.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with CKD, gout management requires careful consideration. Colchicine dosing: CrCl 30-59 = max 0.6mg/day; CrCl 15-29 = max 0.3mg/day. Intra-articular steroids are underutilized but ideal for accessible joints in patients with contraindications to systemic therapy."
},
{
"q": "אישה בת 81 מאושפזת עם distributive shock כתוצאה מ-urosepsis. רקע רפואי: אלצהיימר קל (MMSE 20), יתר לחץ דם, אוסטאופורוזיס. ביום 3 היא כבר ללא pressors, אך מפתחת confusion אקוטי, מנסה לטפס מהמיטה ומגרדת את הסדינים. לא ישנה במשך 48 שעות. CAM חיובי. תוצאות lab תקינות פרט ל-Cr 1.8 (baseline 1.2). איזו התערבות בעלת הראיות החזקות ביותר למניעת delirium?",
"o": [
"melatonin 3mg מתוזמן ב-9 בערב",
"Early mobilization עם PT/OT פעמיים ביום",
"haloperidol פרופילקטי 0.5mg פעמיים ביום",
"ניטור רציף עם pulse oximetry"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
39,
36
],
"q_en": "An 81-year-old woman is admitted with distributive shock from urosepsis. PMH: mild Alzheimer's (MMSE 20), HTN, osteoporosis. Day 3: she's off pressors but develops acute confusion, picking at bedsheets and trying to climb out of bed. She hasn't slept in 48 hours. CAM screen positive. Labs normal except Cr 1.8 (baseline 1.2). Which intervention has the strongest evidence for delirium prevention?",
"o_en": [
"Scheduled melatonin 3mg at 9 PM",
"Early mobilization with PT/OT BID",
"Prophylactic haloperidol 0.5mg BID",
"Continuous pulse oximetry monitoring"
],
"e_en": "This patient has ICU delirium (positive CAM) with multiple risk factors. The correct answer is early mobilization, which has the strongest evidence for both delirium prevention and treatment. The ABCDEF bundle emphasizes early mobility as a cornerstone of delirium reduction.\n\nOption A (melatonin) is the TRAP - while sleep-wake cycle restoration is important and melatonin is safe, evidence for melatonin in delirium prevention is weak. Many clinicians overestimate its efficacy because it seems logical and harmless.\n\nOption C (prophylactic haloperidol) has been disproven in multiple trials. Antipsychotics don't prevent delirium and may increase mortality. They're reserved for treating dangerous agitation only.\n\nOption D (continuous monitoring) may increase sleep disruption from false alarms and staff interventions, potentially worsening delirium. Minimize unnecessary monitoring in stable patients.\n\nClinical Pearl: The ABCDEF bundle for ICU delirium: Assess/manage pain, Both SAT/SBT, Choice of sedation (minimize), Delirium monitoring, Early mobility, Family engagement. Early mobility (even passive ROM in intubated patients) reduces delirium by 40% and shortens ICU stay by 2 days."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם moderate frailty (CFS 5) מגיע עם cardiogenic shock על רקע acute MI. EF 25%, lactate 4.8, מקבל dobutamine ו-norepinephrine. צוות הקתטר ממליץ על coronary angiography דחוף עם PCI אפשרי ו-temporary mechanical circulatory support. בתו מציינת שאמר לאחרונה שהוא 'לא רוצה להישאר בחיים על מכונות'. כיצד ראוי לייעץ למשפחה?",
"o": [
"להסביר ש-temporary mechanical support שונה מ-permanent life support",
"לכבד את רצונותיו ולעבור ל-comfort care",
"להמשיך דחוף בשל מצב מסכן חיים",
"לדחות את ההתערבות עד שתושג הסכמת המשפחה"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
29,
17
],
"q_en": "A 77-year-old man with moderate frailty (CFS 5) presents with cardiogenic shock from acute MI. EF 25%, lactate 4.8, on dobutamine and norepinephrine. The interventional team recommends emergent coronary angiography with possible PCI and temporary mechanical circulatory support. His daughter mentions he recently said he 'never wants to be kept alive on machines.' How should you counsel the family?",
"o_en": [
"Explain that temporary mechanical support is different from permanent life support",
"Honor his wishes and transition to comfort care",
"Proceed emergently given life-threatening condition",
"Delay intervention until family consensus is reached"
],
"e_en": "This case illustrates the critical distinction between temporary support as bridge to recovery versus permanent life support. The correct answer acknowledges that patients often conflate different types of 'machines' and temporary MCS during acute MI is a bridge therapy, not permanent dependence.\n\nOption B is the TRAP - many clinicians interpret 'no machines' broadly, but most patients mean they don't want permanent ventilators or prolonged ICU care without meaningful recovery chance. Acute MI with cardiogenic shock is potentially reversible with prompt intervention.\n\nOption C (proceed emergently) bypasses important communication about goals and may violate patient autonomy if he truly understood and refused such interventions.\n\nOption D (delay for consensus) is inappropriate in cardiogenic shock where mortality increases 10% per hour of delay. Clarification can happen quickly.\n\nClinical Pearl: In cardiogenic shock, distinguish between bridge therapies (IABP, Impella, temporary MCS) with recovery potential versus destination therapy. Frame discussions: 'Would he want temporary support if it could help his heart recover?' Most patients who say 'no machines' accept temporary support for reversible conditions."
},
{
"q": "אישה בת 85 עם CKD stage 4 (eGFR 18), frailty מתונה-קשה (Fried 4/5 criteria), ונפילות חוזרות מגיעה עם septic shock משנית ל-pyelonephritis. BP 82/48 על norepinephrine 0.3 mcg/kg/min, lactate 6.2. תפוקת שתן 10mL/hr במשך 4 שעות. Cr 5.2 (baseline 3.0). צוות ה-ICU ממליץ על continuous renal replacement therapy (CRRT). איזה גורם הכי חזק מנבא תוצאה גרועה?",
"o": [
"Oliguria למרות fluid resuscitation",
"צורך ב-norepinephrine מעל 0.2 mcg/kg/min",
"Frailty עם 4/5 Fried criteria",
"Serum creatinine מעל 5"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 42 — FRAILTY",
"tis": [
3,
24,
39
],
"q_en": "An 85-year-old woman with CKD stage 4 (eGFR 18), moderate-severe frailty (Fried 4/5 criteria), and recurrent falls presents with septic shock from pyelonephritis. BP 82/48 on norepinephrine 0.3 mcg/kg/min, lactate 6.2. Urine output 10mL/hr x 4 hours. Cr 5.2 (baseline 3.0). The ICU team recommends continuous renal replacement therapy (CRRT). What factor most strongly predicts poor outcome?",
"o_en": [
"Oliguria despite fluid resuscitation",
"Requiring >0.2 mcg/kg/min norepinephrine",
"Frailty with 4/5 Fried criteria",
"Serum creatinine >5"
],
"e_en": "This elderly patient has multiple poor prognostic factors, but frailty is the strongest predictor of mortality in critically ill elderly patients. The correct answer recognizes that pre-illness frailty (meeting 4/5 Fried criteria) predicts ICU mortality better than acute physiologic derangements.\n\nOption A (oliguria) indicates severe AKI but is potentially reversible with CRRT and recovery of renal perfusion.\n\nOption B (high-dose pressors) is the TRAP - while vasopressor dose correlates with mortality, it's an acute reversible factor. Many intensivists focus on acute severity while missing the impact of baseline frailty on recovery potential.\n\nOption D (creatinine elevation) reflects acute kidney injury severity but doesn't capture the patient's physiologic reserve.\n\nClinical Pearl: Frailty predicts ICU outcomes better than age, APACHE scores, or organ failures in elderly patients. Each additional Fried criterion increases 6-month mortality by 30%. Consider frailty in goals-of-care discussions: 'Even if we get through this acute illness, her frailty suggests limited recovery to baseline function.'"
},
{
"q": "גבר בן 78 נמצא על ידי צוות חירום לאחר שנפל בביתו. הוא מבולבל ואינו מסוגל למסור אנמנזה. BP 88/52, HR 118, T 35.8°C. בבדיקה פיזיקלית: ריריות יבשות, turgor עורי ירוד, ללא ממצאים פוקאליים. Labs: Na 158, BUN 92, Cr 3.4 (baseline לא ידוע), גלוקוז 248, lactate 5.8. CK 12,000. איזו אבחנה מסבירה בצורה הטובה ביותר את התמונה הקלינית שלו?",
"o": [
"Hyperosmolar hyperglycemic state",
"Rhabdomyolysis עקב immobilization ממושך",
"Severe dehydration עקב צריכה פומית לא מספקת",
"Septic shock ממוקד זיהום סמוי"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 39,
"ref": "Hazzard Ch 15 — EMERGENCY DEPARTMENT CARE",
"tis": [
39,
4,
9
],
"q_en": "A 78-year-old man is found by EMS after falling at home. He's confused and cannot provide history. BP 88/52, HR 118, T 35.8°C. Physical exam reveals dry mucosae, poor skin turgor, and no focal findings. Labs: Na 158, BUN 92, Cr 3.4 (unknown baseline), glucose 248, lactate 5.8. CK 12,000. Which diagnosis best explains his presentation?",
"o_en": [
"Hyperosmolar hyperglycemic state",
"Rhabdomyolysis from prolonged immobilization",
"Severe dehydration from inadequate oral intake",
"Septic shock from occult infection"
],
"e_en": "This elderly patient presents with severe hypernatremic dehydration, likely from days of inadequate intake after falling and being unable to get up. The correct answer recognizes the complete clinical picture: hypernatremia, prerenal azotemia, concentrated urine, and secondary rhabdomyolysis from lying on the floor.\n\nOption A (HHS) typically presents with glucose >600 and more profound hyperosmolarity. His glucose of 248 is insufficient for HHS.\n\nOption B (rhabdomyolysis) is the TRAP - while he has elevated CK from prolonged immobilization, this is a consequence, not the primary diagnosis. The rhabdomyolysis resulted from dehydration and immobilization after falling.\n\nOption D (septic shock) doesn't explain the severe hypernatremia or lack of fever/infectious source.\n\nClinical Pearl: Elderly patients living alone are at high risk for 'long lie' syndrome - falling, being unable to get up, leading to dehydration, hypothermia, rhabdomyolysis, and pressure injuries. The hypernatremia severity (Na >150) indicates days of water deficit. Calculate free water deficit: 0.6 × weight × [(Na/140) - 1] and replace slowly to avoid cerebral edema."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם COPD קשה על oxygen ביתי מגיעה במצוקה נשימתית. היא על BiPAP אך נשארת agitated. ABG: pH 7.18, pCO2 78, pO2 58 על FiO2 0.5. Lactate 3.8. המשפחה מציגה את ה-advance directive שלה הקובע 'אין intubation בשום נסיבות.' הרופא האחראי ב-ICU ממליץ על intubation עקב hypercapnic respiratory failure. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"המשך BiPAP והוספת תרופות comfort לטיפול ב-dyspnea",
"בצע intubation בשל מצב חירום מסכן חיים",
"ניסיון high-flow nasal cannula ב-60L/min",
"התחל extracorporeal CO2 removal"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
28,
29
],
"q_en": "An 82-year-old woman with severe COPD on home oxygen arrives in respiratory distress. She's on BiPAP but remains agitated. ABG: pH 7.18, pCO2 78, pO2 58 on FiO2 0.5. Lactate 3.8. The family shows her advance directive stating 'no intubation under any circumstances.' The ICU attending recommends intubation for hypercapnic respiratory failure. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Continue BiPAP and add comfort medications for dyspnea",
"Intubate given life-threatening emergency",
"Trial high-flow nasal cannula at 60L/min",
"Start extracorporeal CO2 removal"
],
"e_en": "This patient has clearly documented wishes against intubation, which must be respected even in life-threatening situations. The correct answer honors her autonomy while providing optimal comfort care including anxiolytics/opioids for dyspnea alongside continued non-invasive support.\n\nOption B (intubate anyway) is the TRAP - many physicians feel compelled to act in emergencies despite clear advance directives. This violates patient autonomy and constitutes assault/battery. 'Life-threatening' doesn't override explicit refusal.\n\nOption C (high-flow oxygen) won't help hypercapnic failure and abandons the effective BiPAP therapy she's tolerating.\n\nOption D (ECCO2R) requires central vascular access and anticoagulation - invasive procedures inconsistent with her directive spirit and not standard for COPD.\n\nClinical Pearl: Advance directives must be followed even when physicians disagree. 'No intubation' doesn't mean 'no treatment' - optimize non-invasive support, treat underlying causes, and ensure comfort. Low-dose morphine (1-2mg IV) reduces dyspnea without hastening death when titrated appropriately."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם דמנציה קלה (MoCA 19) ו-CKD stage 3b (eGFR 38) מאושפז עם obstructive shock עקב PE מסיבי. הוא מקבל infusion של heparin עם PTT 68. BP 92/58 תחת norepinephrine. Echo מראה RV strain. הצוות שוקל thrombolysis. אשתו מציינת שעבר 'stroke קטן' לפני חודשיים. איזה גורם מהווה את ה-contraindication החזק ביותר ל-systemic thrombolysis?",
"o": [
"Ischemic stroke לפני חודשיים",
"גיל מעל 75",
"דמנציה קלה",
"Active heparin infusion"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 39,
"ref": "Hazzard Ch 15 — EMERGENCY DEPARTMENT CARE",
"tis": [
39,
17,
20
],
"q_en": "A 79-year-old man with mild dementia (MoCA 19) and CKD stage 3b (eGFR 38) is admitted with obstructive shock from massive PE. He's on heparin infusion with PTT 68. BP 92/58 on norepinephrine. Echo shows RV strain. The team considers thrombolysis. His wife mentions he had a 'small stroke' 2 months ago. Which factor is the strongest contraindication to systemic thrombolysis?",
"o_en": [
"Ischemic stroke 2 months ago",
"Age >75 years",
"Mild dementia",
"Active heparin infusion"
],
"e_en": "This patient has high-risk PE with obstructive shock, where thrombolysis could be life-saving. The correct answer identifies recent stroke (<3 months) as an absolute contraindication to systemic thrombolysis due to hemorrhagic transformation risk.\n\nOption B (age >75) is the TRAP - many clinicians believe advanced age contraindicates thrombolysis, but age alone is a relative, not absolute, contraindication. Risk-benefit favors thrombolysis in massive PE with shock regardless of age.\n\nOption C (mild dementia) doesn't contraindicate thrombolysis and isn't associated with increased bleeding risk.\n\nOption D (heparin infusion) isn't a contraindication; heparin is held during and after thrombolytic administration.\n\nClinical Pearl: In massive PE with shock, absolute contraindications to systemic thrombolysis are limited: prior ICH, ischemic stroke <3 months, active bleeding, brain tumor, recent brain/spine surgery. Consider catheter-directed thrombolysis or embolectomy as alternatives. Mortality from untreated massive PE exceeds bleeding risk in most elderly patients."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 86 עם פרקינסון מתקדם, dysphagia, ו-falls תכופים, מאושפזת עם distributive shock על רקע aspiration pneumonia. CrCl 42 mL/min. לאחר 48 שעות של antibiotics ו-pressors, היא נותרת obtunded. EEG מראה encephalopathy חמורה. בתה שואלת על פרוגנוזה ומציינת שאמה העריכה עצמאות מעל הכל. איזו מידע הוא החשוב ביותר לקבלת החלטות משותפת?",
"o": [
"גם עם החלמה, סביר שתזדקק ל-feeding tube קבוע בשל dysphagia",
"תמותה מ-aspiration pneumonia בפרקינסון מתקדם עולה על 40%",
"encephalopathy חמורה ב-EEG מרמזת על סיכויי התאוששות נוירולוגית ירודים",
"רוב המטופלים בגילה שורדים אשפוז ב-ICU"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
29,
28,
40
],
"q_en": "An 86-year-old nursing home resident with advanced Parkinson's disease, dysphagia, and frequent falls is admitted with distributive shock from aspiration pneumonia. CrCl 42 mL/min. After 48 hours of antibiotics and pressors, she remains obtunded. EEG shows severe encephalopathy. Her daughter asks about prognosis and mentions her mother valued independence above all. What information is most important for shared decision-making?",
"o_en": [
"Even with recovery, she'll likely need permanent feeding tube given dysphagia",
"Mortality from aspiration pneumonia in advanced Parkinson's exceeds 40%",
"Severe encephalopathy on EEG suggests poor neurologic recovery",
"Most patients her age survive ICU admission"
],
"e_en": "This case requires honest prognostication aligned with patient values. The correct answer connects clinical outcomes to what mattered to the patient - independence. Permanent feeding tube represents loss of independence she valued.\n\nOption B (mortality statistics) provides data without context of functional outcomes in survivors, which is what families need to know.\n\nOption C (EEG findings) is the TRAP - while concerning, EEG in acute illness can improve and doesn't predict functional outcomes as well as baseline disease trajectory. Many clinicians overinterpret acute neurologic tests.\n\nOption D (survival statistics) is misleadingly optimistic without qualifying functional outcomes and ignores her specific risk factors.\n\nClinical Pearl: In advanced neurodegenerative disease, frame prognosis discussions around functional trajectory, not just survival. Key markers of advanced Parkinson's: dysphagia, frequent falls, cognitive impairment, recurrent infections. Median survival after dysphagia onset is <2 years with progressive dependence."
},
{
"q": "אישה בת 75 עם סרטן ריאה שאובחן לאחרונה, frailty מתון (CFS 6), ו-DVT חדש תחת apixaban מגיעה עם hemorrhagic shock. BP 78/45, Hgb 5.2 (baseline 11). CT מראה המטומה רטרופריטונאלית. INR 1.8, PTT 45. היא קיבלה 4-factor PCC במיון. למרות 4 יחידות PRBCs ו-crystalloid, היא נותרת hypotensive. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"Andexanet alfa IV infusion",
"4-factor PCC נוסף",
"הפעלת massive transfusion protocol",
"Interventional radiology לביצוע embolization"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 39,
"ref": "Hazzard Ch 15 — EMERGENCY DEPARTMENT CARE",
"tis": [
39,
26,
8
],
"q_en": "A 75-year-old woman with recently diagnosed lung cancer, moderate frailty (CFS 6), and new DVT on apixaban presents with hemorrhagic shock. BP 78/45, Hgb 5.2 (baseline 11). CT shows retroperitoneal hematoma. INR 1.8, PTT 45. She received 4-factor PCC in the ED. Despite 4 units PRBCs and crystalloid, she remains hypotensive. What is the most appropriate next intervention?",
"o_en": [
"Andexanet alfa IV infusion",
"Additional 4-factor PCC",
"Massive transfusion protocol activation",
"Interventional radiology for embolization"
],
"e_en": "This patient has life-threatening retroperitoneal hemorrhage on apixaban requiring source control. The correct answer recognizes that after initial reversal and resuscitation, definitive hemorrhage control via IR embolization is needed for retroperitoneal bleeding.\n\nOption A (andexanet alfa) is the TRAP - while it's the specific reversal agent for apixaban, she already received 4-factor PCC which adequately reverses factor Xa inhibitors. Additional reversal without source control won't stop bleeding from a named vessel.\n\nOption B (more PCC) won't help after adequate initial dosing and coagulation studies show reversal (INR 1.8, PTT 45 are near normal for apixaban).\n\nOption C (massive transfusion) continues supportive care without addressing the bleeding source. Retroperitoneal hematomas often require intervention.\n\nClinical Pearl: In anticoagulant-associated major bleeding: 1) Reverse anticoagulation (PCC works for all DOACs), 2) Support hemodynamics, 3) Control bleeding source. Retroperitoneal hematomas frequently have arterial sources amenable to embolization. Don't delay IR consultation while giving repeated reversal agents."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם vascular dementia, המתגורר במסגרת דיור מוגן, מגיע עם cardiogenic shock על רקע heart failure מדורדר. EF 20%, BNP 3400. הוא מקבל dobutamine 7.5 mcg/kg/min אך נותר עם hypotension. Cardiac index 1.8 L/min/m2. צוות ה-heart failure ממליץ על intra-aortic balloon pump (IABP) כ-bridge to decision. בנו מדווח על ירידה תפקודית מתקדמת במשך 6 חודשים — זקוק לעזרה בכל ה-ADLs, אינו מזהה את בני משפחתו, ירד 20 ליברות במשקל. מה צריך להנחות את שיחת ה-goals of care?",
"o": [
"הтраקטוריה שלו מצביעה על end-stage dementia שבה סביר שתמיכה קרדיאלית פולשנית לא תשיב תפקוד משמעותי",
"IABP הוא minimally invasive ו-reversible, ולכן מוצדק לנסותו",
"תמותה מ-cardiogenic shock עולה על 50% ללא קשר להתערבות",
"העברה למרכז עם יכולת LVAD לצורך טיפול דפיניטיבי"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
18,
34
],
"q_en": "An 83-year-old man with vascular dementia, residing in assisted living, presents with cardiogenic shock from decompensated heart failure. EF 20%, BNP 3400. He's on dobutamine 7.5 mcg/kg/min but remains hypotensive. Cardiac index 1.8 L/min/m2. The heart failure team recommends intra-aortic balloon pump (IABP) as bridge to decision. His son reports progressive decline over 6 months - needs help with all ADLs, doesn't recognize family, weight loss of 20 lbs. What should guide the goals-of-care discussion?",
"o_en": [
"His trajectory suggests end-stage dementia where invasive cardiac support is unlikely to restore meaningful function",
"IABP is minimally invasive and reversible, warranting a trial",
"Cardiogenic shock mortality exceeds 50% regardless of intervention",
"Transfer to a center with LVAD capability for definitive therapy"
],
"e_en": "This patient has markers of advanced dementia (not recognizing family, total ADL dependence, weight loss) with superimposed cardiogenic shock. The correct answer frames mechanical circulatory support in context of his overall prognosis and quality of life.\n\nOption B is the TRAP - while IABP is 'less invasive' than surgery, it requires ICU care, immobilization, and anticoagulation. Many physicians minimize MCS invasiveness when it still represents aggressive care inappropriate for end-stage dementia.\n\nOption C (mortality statistics) doesn't address quality of life or functional outcomes in dementia context.\n\nOption D (LVAD referral) is inappropriate for advanced dementia - LVAD requires cognitive ability for device management and carries significant burden.\n\nClinical Pearl: Advanced dementia markers (FAST 7): inability to walk, speak (<6 words), smile, hold head up, or recognize family. Median survival <6 months with any of these. Mechanical circulatory support in advanced dementia offers burden without meaningful benefit. Focus on comfort and dignity."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם COPD, CKD stage 3a (eGFR 45) ודיכאון בטיפול בsertraline מגיעה עם distributive shock. תרביות דם מגדלות E. coli רגיש לciprofloxacin ולceftriaxone. ביום השלישי מצבה משתפר, אך היא מפתחת confusion ואגיטציה. EKG מראה QTc 502 (baseline 445). האנטיביוטיקה הנוכחית: ceftriaxone 2g ביממה וgentamicin 5mg/kg ביממה. מה הצעד המתאים ביותר?",
"o": [
"הפסקת gentamicin, המשך ceftriaxone monotherapy",
"מעבר לciprofloxacin monotherapy",
"המשך הרג'ימן הנוכחי עם EKG monitoring יומי",
"הוספת haloperidol לטיפול באגיטציה"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
27,
5
],
"q_en": "A 77-year-old woman with COPD, CKD stage 3a (eGFR 45), and depression on sertraline presents with distributive shock. Blood cultures grow E. coli sensitive to ciprofloxacin and ceftriaxone. She's improving on day 3 but develops confusion and agitation. EKG shows QTc 502 (baseline 445). Current antibiotics: ceftriaxone 2g daily and gentamicin 5mg/kg daily. Which action is most appropriate?",
"o_en": [
"Stop gentamicin, continue ceftriaxone monotherapy",
"Switch to ciprofloxacin monotherapy",
"Continue current regimen with daily EKG monitoring",
"Add haloperidol for agitation"
],
"e_en": "This elderly patient has QT prolongation likely from drug interaction and delirium from gentamicin toxicity. The correct answer recognizes that gentamicin accumulates in elderly/CKD patients causing ototoxicity and delirium, and isn't needed given sensitivity pattern.\n\nOption B (ciprofloxacin) is the TRAP - while the organism is sensitive, switching to a fluoroquinolone with QT prolongation (502ms) and concurrent sertraline risks torsades. Many clinicians choose based on spectrum without considering QT effects.\n\nOption C (continue both) ignores the gentamicin toxicity causing delirium and QT prolongation risk.\n\nOption D (add haloperidol) would further prolong QT and worsen delirium. Never add QT-prolonging drugs when QTc >500.\n\nClinical Pearl: Aminoglycoside toxicity in elderly: ototoxicity (vertigo, hearing loss), nephrotoxicity, and neurotoxicity (confusion, delirium) even with 'therapeutic' levels. Once-daily dosing doesn't prevent toxicity in elderly/CKD. Avoid aminoglycosides when safer alternatives exist. QTc >500 + additional QT drug = high torsades risk."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם דמנציה מסוג אלצהיימר מתונה ו-hypertension מאושפז מבית אבות עם septic shock על רקע pneumonia. לאחר החייאה ראשונית, הוא יציב ב-room air. ביום השלישי, הצוות מדווח שהוא ער כל הלילה, מושך את חיישני הטלמטריה ואת ה-foley catheter. CAM-ICU חיובי. סימנים חיוניים יציבים. איזו התערבות הכי אפקטיבית למניעת פגיעה תוך טיפול ב-delirium שלו?",
"o": [
"Sitter at bedside עם reorientation תכוף",
"Soft wrist restraints למניעת הסרת הקווים",
"Quetiapine 12.5mg BID scheduled",
"העברה ל-ICU לניטור צמוד יותר"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
39
],
"q_en": "An 80-year-old man with moderate Alzheimer's and hypertension is admitted from his nursing home with septic shock from pneumonia. After initial resuscitation, he's stable on room air. On day 3, nurses report he's been awake all night, pulling out his telemetry leads and foley catheter. CAM-ICU positive. Vital signs stable. Which intervention most effectively prevents injury while treating his delirium?",
"o_en": [
"Sitter at bedside with frequent reorientation",
"Soft wrist restraints to prevent line removal",
"Quetiapine 12.5mg BID scheduled",
"Transfer to ICU for closer monitoring"
],
"e_en": "This patient has hyperactive delirium requiring safety measures. The correct answer uses human interaction and reorientation, which prevents injury while treating delirium through non-pharmacologic means - the most effective approach.\n\nOption B (restraints) is the TRAP - restraints seem logical for preventing line removal but actually increase delirium severity, duration, and injury risk. They're associated with longer hospital stays and higher mortality in elderly delirious patients.\n\nOption C (scheduled antipsychotic) isn't indicated without severe agitation endangering patient/staff. Scheduled antipsychotics don't improve delirium outcomes.\n\nOption D (ICU transfer) would worsen delirium through environment change, sleep disruption, and sensory overload without medical indication.\n\nClinical Pearl: Non-pharmacologic delirium interventions (HELP protocol): reorientation, therapeutic activities, early mobilization, sleep protocols, hearing/vision aids, and family involvement reduce delirium incidence by 40% and falls by 35%. Restraints paradoxically increase agitation through resistance and should be avoided in geriatric delirium."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם hypertension ואוסטאוארתריטיס מגיעה לקליניקה לאחר שבתה שמה לב שהיא הפסיקה לבשל ויש לה ערימה של כלים מלוכלכים. המטופלת אומרת שהיא 'פשוט עייפה.' היא מקבלת 28/30 ב-MMSE אך לוקח לה 15 דקות להשלים ציור שעון. תרופות: amlodipine 5 mg ליום, acetaminophen 500 mg TID. ויטלים תקינים. בדיקות מעבדה: TSH 6.8 (תקין 0.4-4.0), free T4 1.0 (תקין 0.9-1.8). מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"התחל levothyroxine 25 mcg ליום",
"חזור על בדיקות תפקוד בלוטת התריס בעוד 3 חודשים",
"הזמן anti-TPO antibodies",
"הפנה לפסיכיאטריה גריאטרית בשל דיכאון"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 23,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE· Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
23,
2
],
"q_en": "A 79-year-old woman with hypertension and osteoarthritis presents to clinic after her daughter noticed she stopped cooking meals and has dirty dishes piling up. The patient says she's 'just tired.' She scores 28/30 on MMSE but takes 15 minutes to complete clock drawing. Medications: amlodipine 5 mg daily, acetaminophen 500 mg TID. Vitals normal. Labs: TSH 6.8 (normal 0.4-4.0), free T4 1.0 (normal 0.9-1.8). What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Start levothyroxine 25 mcg daily",
"Repeat thyroid function tests in 3 months",
"Order anti-TPO antibodies",
"Refer to geriatric psychiatry for depression"
],
"e_en": "This patient has subclinical hypothyroidism (elevated TSH with normal free T4) with early IADL decline. The correct approach is to repeat thyroid tests in 3 months, as TSH 6.8 is below the treatment threshold of 10 mIU/L in elderly patients without symptoms clearly attributable to hypothyroidism.\n\nOption A (start levothyroxine) is the TRAP - younger physicians often treat any elevated TSH, but in elderly patients, treatment of subclinical hypothyroidism with TSH <10 has not shown benefit and may increase atrial fibrillation and fracture risk.\n\nOption C (anti-TPO antibodies) won't change management at this TSH level and adds unnecessary cost.\n\nOption D (psychiatry referral) is premature without exploring reversible causes, though depression screening would be appropriate.\n\nClinical Pearl: IADL decline (like meal preparation difficulty) often precedes ADL decline and warrants comprehensive evaluation. The threshold to treat subclinical hypothyroidism in elderly is TSH >10 mIU/L or TSH 7-10 with clear symptoms. Executive dysfunction (slow clock drawing despite normal MMSE) suggests early neurocognitive disorder."
},
{
"q": "גבר בן 88 מאושפז עם pneumonia. ביום השלישי לאשפוז הוא מפתח confusion חדש ו-visual hallucinations של ילדים בחדרו. הוא מקבל levofloxacin 750 mg IV ביום וה-pneumonia משתפרת. היסטוריה רפואית: BPH, נדודי שינה. תרופות ביתיות: tamsulosin 0.4 mg ביום, zolpidem 10 mg בלילה. Vitals יציבים. איזה שינוי תרופתי יסביר ביותר את שיפור מצבו המנטלי?",
"o": [
"הפסקת zolpidem",
"מעבר מ-levofloxacin ל-ceftriaxone",
"הפסקת tamsulosin",
"הוספת haloperidol 0.5 mg q6h PRN"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
5,
8,
27
],
"q_en": "An 88-year-old man is admitted with pneumonia. On hospital day 3, he develops new confusion and visual hallucinations of children in his room. He has been receiving levofloxacin 750 mg IV daily and his pneumonia is improving. Past medical history: BPH, insomnia. Home medications: tamsulosin 0.4 mg daily, zolpidem 10 mg nightly. Vitals stable. Which medication change would most likely improve his mental status?",
"o_en": [
"Discontinue zolpidem",
"Switch levofloxacin to ceftriaxone",
"Discontinue tamsulosin",
"Add haloperidol 0.5 mg q6h PRN"
],
"e_en": "This patient has delirium with visual hallucinations, likely medication-induced. The correct answer is to discontinue zolpidem, a Beers criteria medication strongly associated with delirium, falls, and cognitive impairment in elderly patients.\n\nOption B (switch antibiotics) is the TRAP - while fluoroquinolones can cause CNS effects and are FDA-warning-listed (לא ב-Beers 2023), levofloxacin is less likely the culprit than zolpidem, and switching antibiotics mid-treatment when pneumonia is improving risks treatment failure.\n\nOption C (discontinue tamsulosin) is incorrect as alpha-blockers rarely cause delirium, though they can cause orthostatic hypotension.\n\nOption D (add haloperidol) treats the symptom not the cause. Always remove deliriogenic medications before adding antipsychotics.\n\nClinical Pearl: The 'Z-drugs' (zolpidem, zopiclone, zaleplon) are as dangerous as benzodiazepines in elderly patients despite marketing as 'safer alternatives.' Visual hallucinations in delirium often suggest medication toxicity, particularly anticholinergics or sedative-hypnotics. Apply CAM criteria: acute onset, fluctuating course, inattention, plus either disorganized thinking or altered consciousness."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם COPD, CKD stage 3a, ו-hip fracture לאחרונה מועברת מרה-אבילitation ל-ED עם fever ו-hypotension. BP 82/50, HR 110, RR 24, T 38.9°C. היא נראית לתרגית. Labs: WBC 18,000, lactate 4.2, Cr 2.1 (baseline 1.6), procalcitonin 8.2. CXR מראה consolidation באונה התחתונה הימנית. לאחר bolus של 2L NS, ה-BP משתפר ל-95/60. מה ההתערבות המתאימה ביותר כצעד הבא?",
"o": [
"התחל infusion של norepinephrine",
"תן bolus נוסף של 2L NS",
"התחל empiric antibiotics תוך שעה",
"קח blood cultures ואז התחל antibiotics"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27,
39
],
"q_en": "A 76-year-old woman with COPD, CKD stage 3a, and recent hip fracture is transferred from rehabilitation to the ED with fever and hypotension. BP 82/50, HR 110, RR 24, T 38.9°C. She appears lethargic. Labs: WBC 18,000, lactate 4.2, Cr 2.1 (baseline 1.6), procalcitonin 8.2. CXR shows right lower lobe consolidation. After 2L NS bolus, BP improves to 95/60. What is the most appropriate next intervention?",
"o_en": [
"Start norepinephrine infusion",
"Give additional 2L NS bolus",
"Start empiric antibiotics within 1 hour",
"Obtain blood cultures then start antibiotics"
],
"e_en": "This patient meets septic shock criteria (infection + hypotension + lactate >2). The correct answer is immediate empiric antibiotics, as every hour delay increases mortality by 7.6% in septic shock.\n\nOption D is the TRAP - while blood cultures before antibiotics are ideal, in septic shock antibiotics should NEVER be delayed for procedures. Draw cultures simultaneously but don't wait for results.\n\nOption A (norepinephrine) may be needed but antibiotics take priority. Current guidelines recommend antibiotics within 1 hour for septic shock.\n\nOption B (more fluids) risks volume overload in this elderly woman with CKD and recent immobility. The 30 mL/kg initial bolus recommendation should be modified in frail elderly - she likely weighs ~60 kg, making 1.8L appropriate.\n\nClinical Pearl: In elderly septic patients, use ideal body weight for fluid calculations and monitor closely for overload. The qSOFA score (RR ≥22, altered mentation, SBP ≤100) helps identify sepsis outside ICU but doesn't replace clinical judgment. Frailty and immobility from hip fracture increase sepsis risk through multiple mechanisms including aspiration, skin breakdown, and deconditioning."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם דמנציה מסוג אלצהיימר מתקדמת (FAST stage 6c) מאושפז עם aspiration pneumonia. הוא ירד 10 ק\"ג ב-6 חודשים ומצריך סיוע בהאכלה. אשתו שואלת על 'לעשות הכל האפשרי'. בבדיקה הוא אינו מזהה את אשתו אך מחייך כשהיא אוחזת בידו. מהי נקודת הדיון החשובה ביותר בעת קביעת goals of care?",
"o": [
"להסביר שסטטוס DNR ימנע אינטובציה במידת הצורך",
"לדון בכך שהנחת PEG tube יכולה למנוע aspirations עתידיות",
"לברר מה 'לעשות הכל' משמעותו עבורה ולהסביר את הפרוגנוזה",
"להמליץ על hospice לאור ה-advanced dementia"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
28,
34,
6
],
"q_en": "An 81-year-old man with moderate Alzheimer's disease (FAST stage 6c) is admitted with aspiration pneumonia. He has lost 10 kg in 6 months and requires feeding assistance. His wife asks about 'doing everything possible.' On exam, he doesn't recognize his wife but smiles when she holds his hand. Which discussion point is most important when establishing goals of care?",
"o_en": [
"Explain that DNR status would prevent intubation if needed",
"Discuss that PEG tube placement could prevent future aspirations",
"Explore what 'doing everything' means to her and explain prognosis",
"Recommend hospice enrollment given his advanced dementia"
],
"e_en": "The correct approach is exploring the wife's understanding and values while providing prognostic information. 'Doing everything' means different things to different families and may not align with medically appropriate care.\n\nOption A is the TRAP - many physicians incorrectly equate DNR with limitations of care. DNR only addresses cardiac arrest; it doesn't preclude antibiotics, ICU care, or even intubation for reversible respiratory failure.\n\nOption B (PEG tube) is inappropriate as feeding tubes don't prevent aspiration in advanced dementia and may increase it. Multiple studies show no survival or nutritional benefit.\n\nOption D (hospice) may be premature without first understanding family values and explaining that FAST 6c indicates 6-month prognosis but isn't automatically terminal.\n\nClinical Pearl: FAST stage 6c (incontinent of bladder) suggests severe dementia with median survival 1.5 years. Weight loss in dementia often reflects disease progression, not reversible malnutrition. Goals-of-care discussions should clarify values before making recommendations, using phrases like 'help me understand what's most important' rather than 'do you want everything done?'"
},
{
"q": "אישה בת 77 עם סוכרת ו-hypertension מגיעה למיון לאחר שנפלה בבית. היא מדווחת על dizziness בעמידה במשך השבוע האחרון. תרופות: metformin 1000 mg BID, glyburide 10 mg BID, lisinopril 20 mg ביום, hydrochlorothiazide 25 mg ביום, ולאחרונה התחילה doxazosin 2 mg בלילה עבור hypertension עמיד. BP בשכיבה 142/78, בעמידה 108/64. HR עולה מ-72 ל-76. מהי ההתאמה התרופתית המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפסקת hydrochlorothiazide",
"הפחתת lisinopril ל-10 mg ביום",
"הפסקת doxazosin",
"הפחתת glyburide ל-5 mg BID"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
8,
4,
19
],
"q_en": "A 77-year-old woman with diabetes and hypertension presents to the ED after falling at home. She reports dizziness on standing for the past week. Medications: metformin 1000 mg BID, glyburide 10 mg BID, lisinopril 20 mg daily, hydrochlorothiazide 25 mg daily, and recently started doxazosin 2 mg nightly for resistant hypertension. BP lying 142/78, standing 108/64. HR increases from 72 to 76. What is the most appropriate medication adjustment?",
"o_en": [
"Discontinue hydrochlorothiazide",
"Reduce lisinopril to 10 mg daily",
"Discontinue doxazosin",
"Reduce glyburide to 5 mg BID"
],
"e_en": "This patient has symptomatic orthostatic hypotension (>20 mmHg systolic drop) with inadequate HR compensation, indicating neurogenic rather than hypovolemic cause. The correct answer is discontinuing doxazosin, an alpha-blocker on the Beers criteria specifically for orthostatic hypotension risk.\n\nOption A (discontinue HCTZ) is the TRAP - while thiazides can contribute to orthostasis through volume depletion, the minimal HR change suggests neurogenic cause, and doxazosin is the clear precipitant given recent initiation.\n\nOption B (reduce lisinopril) doesn't address the primary culprit and may worsen BP control.\n\nOption D (reduce glyburide) addresses fall risk from hypoglycemia but not the orthostatic symptoms. Note that glyburide is also Beers-listed for prolonged hypoglycemia risk in elderly.\n\nClinical Pearl: Alpha-blockers (doxazosin, prazosin, terazosin) should be avoided in elderly except for BPH with urinary symptoms. The absence of compensatory tachycardia (HR should increase >15 bpm) suggests autonomic dysfunction or medication effect. In elderly, treat HTN to <130/80 but avoid aggressive lowering that precipitates falls."
},
{
"q": "גבר בן 85 מאושפז בבית חולים עקב אי-שיפור לאחר 5 ימי antibiotics עבור healthcare-associated pneumonia. הוא אושפז מבית אבות עם fever ו-hypoxia. ה-antibiotics הנוכחיים: vancomycin ו-cefepime (במינון כלייתי). למרות הטיפול, הוא עדיין febrile עם צורך בחמצן. CXR מראה אטימות מתמשכת באונה התחתונה הימנית. WBC 11,000, Cr 1.8. תרביות דם וכיח ללא גידול. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הוסף levofloxacin לכיסוי atypical",
"המשך ה-antibiotics הנוכחיים ל-14 ימים בסך הכל",
"בצע CT chest להערכת empyema או abscess",
"עבור ל-meropenem לכיסוי ESBL"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 375 — The Vasculitis Syndromes",
"tis": [
27
],
"q_en": "An 85-year-old man is evaluated in the hospital for failure to improve after 5 days of antibiotics for healthcare-associated pneumonia. He was admitted from skilled nursing with fever and hypoxia. Current antibiotics: vancomycin and cefepime (renally dosed). Despite treatment, he remains febrile with oxygen requirement. CXR shows persistent right lower lobe opacity. WBC 11,000, Cr 1.8. Blood and sputum cultures show no growth. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Add levofloxacin for atypical coverage",
"Continue current antibiotics for 14 days total",
"Obtain CT chest to evaluate for empyema or abscess",
"Switch to meropenem for ESBL coverage"
],
"e_en": "This patient has treatment failure after 5 days of appropriate antibiotics, warranting investigation for complications. The correct answer is CT chest to evaluate for empyema, abscess, or other complications explaining non-response.\n\nOption A (add levofloxacin) is the TRAP - adding broader coverage without investigating why current appropriate antibiotics are failing is poor practice. Additionally, fluoroquinolones are FDA-warning-listed (לא ב-Beers 2023) in elderly for CNS effects, tendon rupture, and QTc prolongation.\n\nOption B (continue current regimen) ignores treatment failure red flags. Most patients defervesce within 72 hours of appropriate antibiotics.\n\nOption D (meropenem) unnecessarily broadens coverage without evidence of ESBL organisms and without addressing why current beta-lactam isn't working.\n\nClinical Pearl: Persistent fever after 72-96 hours of appropriate antibiotics warrants investigation for: complications (empyema, abscess), drug fever, wrong diagnosis (malignancy, PE, vasculitis), or wrong organism (TB, fungi). In nursing home residents, consider aspiration of foreign body or tumor as pneumonia mimics."
},
{
"q": "אישה בת 91 עם frailty מתקדם (Clinical Frailty Scale 7) מובאת מבית אבות עם שינוי מצב מנטלי וחום. יש לה דמנציה, CHF, ו-UTIs חוזרות. היא מרותקת למיטה וזקוקה לסיוע מלא. סימנים חיוניים: T 38.8°C, BP 88/52, HR 105. Labs: WBC 16,000, Cr 2.4 (baseline 1.2), lactate 3.8. בתה, שהיא healthcare proxy, שואלת על פרוגנוזה והאם לנקוט טיפול אגרסיבי. מה המידע החשוב ביותר לשתף עמה?",
"o": [
"ה-SOFA score שלה מנבא תמותה של 40%",
"תמותה מ-sepsis עולה על 80% בחולים עם frailty קשה כמו אמה",
"עם טיפול אגרסיבי, היא עשויה לחזור לתפקוד baseline",
"הפרוגנוזה תלויה כולה במהירות שבה מתחילים antibiotics"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 42 — FRAILTY· Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
3,
28,
27
],
"q_en": "A 91-year-old woman with advanced frailty (Clinical Frailty Scale 7) is brought from her nursing home with altered mental status and fever. She has dementia, CHF, and recurrent UTIs. She is bedbound and requires total care. Vitals: T 38.8°C, BP 88/52, HR 105. Labs: WBC 16,000, Cr 2.4 (baseline 1.2), lactate 3.8. Her daughter, who is healthcare proxy, asks about prognosis and whether to pursue aggressive care. What information is most important to share?",
"o_en": [
"Her SOFA score predicts 40% mortality",
"Sepsis mortality exceeds 80% in very frail patients like her mother",
"With aggressive care, she could return to baseline function",
"Prognosis depends entirely on how quickly antibiotics are started"
],
"e_en": "This severely frail patient (CFS 7 = completely dependent) has septic shock with organ dysfunction. The correct answer acknowledges that severe frailty independently predicts very high sepsis mortality, often exceeding 80%.\n\nOption C is the TRAP - families often hope aggressive care will restore function, but in CFS 7 patients with septic shock, return to baseline is unlikely and survivors often have worse functional status.\n\nOption A (SOFA score) provides population-level not individual prognosis and doesn't account for frailty, the strongest predictor in very elderly.\n\nOption D oversimplifies - while early antibiotics matter, frailty, age, and baseline function are stronger prognostic factors in the very elderly.\n\nClinical Pearl: Clinical Frailty Scale strongly predicts sepsis outcomes: CFS 1-3 (robust) mortality ~5-10%, CFS 4-6 (mildly-moderately frail) 20-40%, CFS 7-9 (severely frail) >60-80%. When discussing prognosis, acknowledge uncertainty while providing realistic ranges based on similar patients. Frame discussions around what the patient would want, not just what medicine can do."
},
{
"q": "גבר בן 82 מפתח confusion ואגיטציה יומיים לאחר ניתוח לתיקון hip fracture. הוא מקבל morphine PCA לשליטה בכאב. היסטוריה רפואית: mild cognitive impairment, BPH. סימנים חיוניים תקינים. הוא מבולבל לגבי מקום וזמן, מושך את ה-catheter שלו. CAM חיובי. Labs תקינות פרט ל-Cr 1.6 (baseline 1.3). מהי אסטרטגיית הניהול המתאימה ביותר?",
"o": [
"מעבר ל-acetaminophen מתוזמן והפסקה מוחלטת של opioids",
"החלפת morphine PCA ל-fentanyl patch",
"רוטציה ל-hydromorphone 0.2 mg IV q3h PRN",
"המשך morphine עם תוספת haloperidol מתוזמן"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT· Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
14,
5,
38
],
"q_en": "An 82-year-old man develops confusion and agitation 2 days after hip fracture repair. He has been receiving morphine PCA for pain control. Past medical history: mild cognitive impairment, BPH. Vitals normal. He is disoriented to place and time, pulling at his catheter. CAM screen is positive. Labs unremarkable except Cr 1.6 (baseline 1.3). What is the most appropriate management strategy?",
"o_en": [
"Switch to scheduled acetaminophen and discontinue opioids completely",
"Change morphine PCA to fentanyl patch",
"Rotate to hydromorphone 0.2 mg IV q3h PRN",
"Continue morphine but add scheduled haloperidol"
],
"e_en": "This patient has postoperative delirium, likely precipitated by morphine which has active metabolites that accumulate in kidney disease. The correct answer is rotating to hydromorphone at appropriate low doses for his renal function.\n\nOption A is the TRAP - completely discontinuing opioids after major surgery in an elderly patient risks inadequate pain control, which itself precipitates delirium. The key is using the RIGHT opioid at the RIGHT dose.\n\nOption B (fentanyl patch) is inappropriate for acute pain and takes 12-24 hours to reach steady state, leaving him without adequate analgesia.\n\nOption D treats the symptom (delirium) without addressing the cause (morphine accumulation) and adds another deliriogenic medication.\n\nClinical Pearl: In elderly with CKD, avoid morphine (active metabolite M6G accumulates) and meperidine (seizures from normeperidine). Hydromorphone and fentanyl are safer choices. Use multimodal analgesia: scheduled acetaminophen, regional blocks, and lowest effective opioid doses. Remember the '5 Ps' of postoperative delirium: Pain, Pee (retention), Poop (constipation), Pharmacology, and Pulmonary (hypoxia)."
},
{
"q": "אישה בת 78 מאושפזת עם urosepsis. מצבה השתפר עם antibiotics, אך ביום 4 מפתחת שלשול מימי (6 יציאות ביום). היא טופלה ב-ceftriaxone וסיימה טיפול אתמול. Vitals יציבים. WBC 14,000 (היה 18,000 בקבלה). תוצאת PCR ל-C. difficile בצואה חזרה חיובית. אין לה כאבי בטן או distension. מה הטיפול המתאים ביותר?",
"o": [
"Metronidazole 500 mg PO TID x 10 ימים",
"Vancomycin 125 mg PO QID x 10 ימים",
"Fidaxomicin 200 mg PO BID x 10 ימים",
"מעקב ללא טיפול מכיוון ש-antibiotics הושלמו"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27
],
"q_en": "A 78-year-old woman is admitted with urosepsis. She improves with antibiotics but on day 4 develops watery diarrhea (6 bowel movements/day). She has been on ceftriaxone and completed treatment yesterday. Vitals stable. WBC 14,000 (was 18,000 on admission). Stool C. difficile PCR returns positive. She has no abdominal pain or distension. What is the most appropriate treatment?",
"o_en": [
"Metronidazole 500 mg PO TID x 10 days",
"Vancomycin 125 mg PO QID x 10 days",
"Fidaxomicin 200 mg PO BID x 10 days",
"Observe without treatment since antibiotics completed"
],
"e_en": "This patient has healthcare-associated C. difficile infection requiring treatment. The correct answer is oral vancomycin, now first-line therapy for both initial and recurrent CDI per 2021 IDSA guidelines.\n\nOption A (metronidazole) is the TRAP - many physicians still reflexively use metronidazole for 'mild' CDI, but guidelines no longer recommend it as first-line due to inferior cure rates. The mild/severe distinction has been eliminated.\n\nOption C (fidaxomicin) is effective and reduces recurrence but costs >$3000 per course. Reserve for recurrent CDI or high-risk patients.\n\nOption D (observe) is incorrect - positive PCR with symptoms requires treatment regardless of antibiotic completion.\n\nClinical Pearl: Risk factors for CDI in elderly include antibiotics (especially fluoroquinolones, clindamycin, cephalosporins), PPI use (Beers criteria), and hospitalization. Age >65 is independently associated with severe CDI and recurrence. For severe CDI (WBC >15, Cr >1.5), use vancomycin 125 mg QID or fidaxomicin. Add IV metronidazole if ileus present."
},
{
"q": "גבר בן 86 עם סוכרת, CAD, ו-CKD stage 3b (eGFR 32) מגיע לחדר מיון עם 3 ימים של שיעול פרודוקטיבי וחום. CXR מראה infiltrate באונה התחתונה השמאלית. BP 108/65, HR 92, RR 22, סטורציה 92% באוויר חדר. WBC 13,000, קריאטינין 2.2 (baseline 1.8). לפי Cockroft-Gault, ה-CrCl שלו הוא 28 mL/min. הוא מתגורר באופן עצמאי בביתו. מה בחירת האנטיביוטיקה המתאימה ביותר?",
"o": [
"Azithromycin 500 mg PO daily x 5 ימים",
"Levofloxacin 750 mg PO daily x 5 ימים",
"Ceftriaxone 1 g IV daily + azithromycin 500 mg PO daily",
"Amoxicillin-clavulanate 875/125 mg PO BID x 7 ימים"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27,
24,
8
],
"q_en": "An 86-year-old man with diabetes, CAD, and Stage 3b CKD (eGFR 32) presents to the ED with 3 days of productive cough and fever. CXR shows left lower lobe infiltrate. BP 108/65, HR 92, RR 22, O2 sat 92% on room air. WBC 13,000, Cr 2.2 (baseline 1.8). Using Cockroft-Gault, his CrCl is 28 mL/min. He lives independently at home. What is the most appropriate antibiotic choice?",
"o_en": [
"Azithromycin 500 mg PO daily x 5 days",
"Levofloxacin 750 mg PO daily x 5 days",
"Ceftriaxone 1 g IV daily + azithromycin 500 mg PO daily",
"Amoxicillin-clavulanate 875/125 mg PO BID x 7 days"
],
"e_en": "This patient has moderate severity community-acquired pneumonia (CAP) with borderline vital signs warranting dual antibiotic coverage. The correct answer is ceftriaxone (no renal adjustment needed) plus azithromycin for atypical coverage.\n\nOption B (levofloxacin monotherapy) is the TRAP - fluoroquinolones are excellent for CAP but require dose reduction to 750 mg q48h for CrCl <50, which many forget. Additionally, they're FDA-warning-listed (לא ב-Beers 2023) for elderly due to tendon rupture, QTc prolongation, and delirium risk.\n\nOption A (azithromycin alone) provides inadequate coverage for typical bacteria in a patient with comorbidities.\n\nOption D (amoxicillin-clavulanate) lacks atypical coverage and isn't recommended monotherapy for CAP in patients with comorbidities.\n\nClinical Pearl: Calculate CrCl using Cockroft-Gault for drug dosing in elderly: [(140-age) × weight(kg)] / (72 × SCr) × 0.85 if female. The CURB-65 score (Confusion, Urea >19.6, RR ≥30, BP sys <90 or dias ≤60, age ≥65) helps stratify CAP severity. Score ≥2 suggests admission; this patient scores 2."
},
{
"q": "אישה בת 75 חוזרת לקליניקה שבועיים לאחר אשפוז בשל septic shock מ-pyelonephritis. היא טופלה ב-ICU וקיבלה vasopressors אך התאוששה היטב. כיום היא מדווחת על עייפות קיצונית, מסוגלת ללכת חצי בלוק בלבד (לעומת 10 בלוקים בעבר), ובתה מציינת שכחה חדשה. הבדיקה הגופנית מגלה חולשת שרירים פרוקסימלית. בדיקות מעבדה: CBC, אלקטרוליטים ו-TSH — תקינים. מה מסביר בצורה הטובה ביותר את התסמינים שלה?",
"o": [
"טיפול לא מלא בזיהום שלה",
"Post-intensive care syndrome",
"CHF חדש",
"דיכאון שלא אובחן"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION· Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
36,
27,
3
],
"q_en": "A 75-year-old woman returns to clinic 2 weeks after hospitalization for septic shock from pyelonephritis. She required ICU care and vasopressors but recovered well. Today she reports extreme fatigue, can only walk half a block (previously 10 blocks), and her daughter notes new forgetfulness. Physical exam shows proximal muscle weakness. Labs: normal CBC, electrolytes, TSH. What best explains her symptoms?",
"o_en": [
"Incomplete treatment of her infection",
"Post-intensive care syndrome",
"New-onset heart failure",
"Undiagnosed depression"
],
"e_en": "This patient has classic features of post-intensive care syndrome (PICS), which includes cognitive, psychological, and physical impairments persisting after critical illness. The correct answer recognizes this increasingly common geriatric syndrome.\n\nOption A is the TRAP - physicians often attribute post-sepsis symptoms to ongoing infection, leading to unnecessary antibiotics. Her normal labs and absence of fever make this unlikely.\n\nOption C (heart failure) doesn't explain cognitive changes and would typically present with dyspnea, edema, or orthopnea.\n\nOption D (depression) may contribute but doesn't explain the triad of physical, cognitive, and functional decline specific to post-ICU recovery.\n\nClinical Pearl: PICS affects 50-70% of ICU survivors, especially elderly patients. Components include: 1) Cognitive - executive dysfunction, memory problems; 2) Psychological - depression, anxiety, PTSD; 3) Physical - ICU-acquired weakness, critical illness myopathy. Sepsis survivors have median 6.2% loss of ADL function that persists years after discharge. Early mobilization and cognitive exercises during ICU stay may reduce PICS severity."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם COPD על חמצן ביתי, סוכרת, ודמנציה קלה מאושפז עם fever ובלבול מוגבר. אשתו מדווחת שהוא סומנולנטי ואוכל בצורה ירודה במשך 3 ימים. T 37.8°C, BP 100/60, HR 88, RR 20, O2 sat 88% על 2L NC הרגיל שלו. WBC 6,000, glucose 220, lactate 2.3. UA מראה 10 WBC/hpf, מעט בקטריות. CXR תקין. נשלחו תרביות דם. איזה ממצא תומך בצורה החזקה ביותר באבחנה של sepsis?",
"o": [
"Temperature 37.8°C עם מקור זיהומי",
"Lactate 2.3 mmol/L",
"שינוי במצב מנטלי מ-baseline",
"WBC 6,000 בחולה סוכרתי"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27,
5,
39
],
"q_en": "An 80-year-old man with COPD on home oxygen, diabetes, and mild dementia is admitted with fever and increased confusion. His wife reports he has been more somnolent and eating poorly for 3 days. T 37.8°C, BP 100/60, HR 88, RR 20, O2 sat 88% on his usual 2L NC. WBC 6,000, glucose 220, lactate 2.3. UA shows 10 WBC/hpf, few bacteria. CXR clear. Blood cultures are obtained. Which finding most strongly supports a diagnosis of sepsis?",
"o_en": [
"Temperature 37.8°C with infection source",
"Lactate 2.3 mmol/L",
"Change in mental status from baseline",
"WBC 6,000 in a diabetic patient"
],
"e_en": "Per Sepsis-3 criteria, sepsis requires life-threatening organ dysfunction from infection. The correct answer is altered mental status representing acute brain dysfunction, especially significant when changed from baseline dementia.\n\nOption B (lactate 2.3) is the TRAP - while lactate >2 defines septic shock when combined with hypotension requiring vasopressors, mild elevation alone doesn't define sepsis. Many conditions elevate lactate.\n\nOption A (low-grade fever) doesn't meet SIRS criteria and elderly often have blunted fever response. Temperature alone doesn't indicate organ dysfunction.\n\nOption D (normal WBC) is common in elderly sepsis - absence of leukocytosis doesn't rule out serious infection, especially in diabetics.\n\nClinical Pearl: Elderly patients with sepsis often present atypically: hypothermia more than fever, confusion rather than classic symptoms, normal WBC despite serious infection. The qSOFA score (altered mentation, RR ≥22, SBP ≤100) performs well in elderly. A single qSOFA point (altered mental status) in a patient with infection warrants careful evaluation for organ dysfunction and consideration of sepsis."
},
{
"q": "אישה בת 74 עם היפותירואידיזם ואוסטאופורוזיס מפתחת שלשול קשה ו-dehydration כ-10 ימים לאחר סיום antibiotics עבור UTI. היא מאושפזת ומאובחנת עם C. difficile colitis. מתחילים טיפול ב-oral vancomycin. ביום 3 להאשפוז היא מפתחת נפיחות בטנית, העדר קולות מעיים, ו-WBC עולה מ-12,000 ל-24,000. KUB מראה מעי גס מורחב ל-8 ס\"מ. BP 85/50 למרות מתן נוזלים. מהו השינוי המתאים ביותר בטיפול ב-CDI?",
"o": [
"הגדלת מינון vancomycin ל-500 mg PO QID",
"הוספת metronidazole 500 mg IV q8h",
"מעבר ל-fidaxomicin 200 mg PO BID",
"הפנייה דחופה לייעוץ כירורגי לקולקטומיה"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27
],
"q_en": "A 74-year-old woman with hypothyroidism and osteoporosis develops severe diarrhea and dehydration 10 days after completing antibiotics for UTI. She is admitted and diagnosed with C. difficile colitis. Initial treatment with oral vancomycin is started. On hospital day 3, she develops abdominal distension, absent bowel sounds, and WBC rises from 12,000 to 24,000. KUB shows dilated colon to 8 cm. BP 85/50 despite fluids. What is the most appropriate adjustment to her CDI treatment?",
"o_en": [
"Increase vancomycin to 500 mg PO QID",
"Add metronidazole 500 mg IV q8h",
"Switch to fidaxomicin 200 mg PO BID",
"Urgent surgical consultation for colectomy"
],
"e_en": "This patient has developed fulminant C. difficile with toxic megacolon (colon >6 cm) and shock. The correct answer is adding IV metronidazole since oral medications won't reach the colon with ileus present.\n\nOption A is the TRAP - increasing oral vancomycin dose seems logical but won't help if medication can't reach the colon due to ileus. Many physicians reflexively increase PO doses without recognizing ileus.\n\nOption C (fidaxomicin) has the same problem - oral medications are ineffective with ileus.\n\nOption D (surgery) may ultimately be needed but medical optimization should be attempted first. Surgery would be indicated for perforation, deterioration despite medical therapy, or lactate >5.\n\nClinical Pearl: Fulminant CDI criteria include WBC >15, Cr >1.5, hypotension, ileus, or toxic megacolon. Treatment requires vancomycin 500 mg PO/NG QID (if any gut function) PLUS metronidazole 500 mg IV q8h. Consider vancomycin retention enemas 500 mg in 100 mL saline q6h if complete ileus. Elderly have 2-3x higher CDI mortality. Avoid antiperistaltics which increase toxin exposure."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם פרקינסון, דיכאון ו-BPH מופנה לhעכה בשל ירידה תפקודית לאחרונה. בתו מדווחת שהוא זקוק לעזרה בהלבשה ונפל פעמיים בחודש האחרון. הטיפול התרופתי כולל carbidopa-levodopa 25/100 TID, sertraline 100 mg ביום, tamsulosin 0.4 mg ביום, ו-quetiapine 25 mg בלילה לשינה. איזה שינוי תרופתי יש סיכוי הגבוה ביותר לשפר את מצבו התפקודי?",
"o": [
"הגברת תדירות carbidopa-levodopa ל-QID",
"הפסקת sertraline בשל סיכון להיפונתרמיה",
"הפסקת quetiapine",
"החלפת tamsulosin ב-finasteride"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
8,
40,
4
],
"q_en": "An 83-year-old man with Parkinson's disease, depression, and BPH is evaluated for recent functional decline. His daughter reports he's needed help with dressing and has fallen twice in the past month. Medications include carbidopa-levodopa 25/100 TID, sertraline 100 mg daily, tamsulosin 0.4 mg daily, and quetiapine 25 mg nightly for sleep. Which medication change would most likely improve his functional status?",
"o_en": [
"Increase carbidopa-levodopa frequency to QID",
"Discontinue sertraline due to hyponatremia risk",
"Discontinue quetiapine",
"Switch tamsulosin to finasteride"
],
"e_en": "This patient's functional decline and falls are likely related to quetiapine, an antipsychotic on the Beers criteria. The correct answer is discontinuing quetiapine, which worsens parkinsonism, causes sedation, and increases fall risk.\n\nOption A is the TRAP - while Parkinson's patients often need medication adjustments, increasing dopaminergic therapy without addressing the dopamine antagonist (quetiapine) is counterproductive. Many physicians focus on disease-specific medications while missing harmful drug interactions.\n\nOption B (discontinue sertraline) removes an appropriate antidepressant. While SSRIs can cause hyponatremia, there's no indication here.\n\nOption D (switch alpha-blocker) doesn't address the primary issue and finasteride takes months to work for BPH symptoms.\n\nClinical Pearl: Antipsychotics worsen parkinsonism by blocking dopamine receptors - avoid in Parkinson's patients except quetiapine or clozapine for psychosis. Even 'Parkinson-friendly' quetiapine at low doses can worsen motor function and should be avoided for sleep. The START criteria recommend optimizing levodopa in Parkinson's with functional impairment, but first remove opposing medications."
},
{
"q": "אישה בת 84 מאושפזת ממסגרת מגורים מוגנת עם 3 ימים של ירידה בצריכה אוראלית ולתרגיה. יש לה דמנציה קלה ויתר לחץ דם. המטפלת מדווחת שהיא לא מסיימת ארוחות ונראית מבולבלת יותר. תרופות: amlodipine 5 mg daily, donepezil 10 mg daily. בבדיקה: ריריות יבשות, BP 108/72 (baseline 140/85), HR 94. בלבורת דם: Na+ 148, SCr 1.6 (baseline 1.0), BUN 68. צפיפות שתן 1.028. איזה ממצא מבחין בצורה הטובה ביותר בין prerenal AKI לבין acute tubular necrosis?",
"o": [
"FENa <1%",
"Urine osmolality >500 mOsm/kg",
"BUN/Cr ratio >20:1",
"Response to fluid challenge תוך 24-48 שעות"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 321 — Acute Kidney Injury",
"tis": [
24
],
"q_en": "An 84-year-old woman is admitted from her assisted living facility with 3 days of decreased oral intake and lethargy. She has mild dementia and hypertension. Her aide reports she hasn't been finishing meals and seems more confused. Medications: amlodipine 5 mg daily, donepezil 10 mg daily. Exam: dry mucous membranes, BP 108/72 (baseline 140/85), HR 94. Labs: Na+ 148, SCr 1.6 (baseline 1.0), BUN 68. Urine specific gravity 1.028. What finding best distinguishes prerenal AKI from acute tubular necrosis?",
"o_en": [
"FENa <1%",
"Urine osmolality >500 mOsm/kg",
"BUN/Cr ratio >20:1",
"Response to fluid challenge within 24-48 hours"
],
"e_en": "The key distinguishing feature between prerenal AKI and ATN is reversibility with volume resuscitation. Prerenal AKI responds to fluid challenge within 24-48 hours, while ATN requires days to weeks for recovery.\n\nOption A (FENa <1%) is the classic TRAP - while traditionally taught as diagnostic of prerenal states, FENa can be <1% in many ATN cases (contrast nephropathy, rhabdomyolysis, acute GN) and >1% in prerenal states if on diuretics.\n\nOption B (high urine osmolality) and Option C (elevated BUN/Cr ratio) can occur in both conditions and aren't reliably discriminatory, especially in elderly patients with poor concentrating ability.\n\nThis patient shows classic prerenal physiology from dehydration: hypernatremia, concentrated urine, elevated BUN/Cr ratio. However, these findings don't exclude early ATN.\n\nClinical Pearl: In geriatric patients, decreased oral intake leading to prerenal AKI is often the first sign of an underlying process (infection, medication effect, depression). Always investigate WHY an elderly patient stopped eating/drinking."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם סוכרת, CKD שלב 3a (eGFR 48), ו-NSTEMI לאחרונה, מגיע לקליניקה קרדיולוגית. הוא מדווח על בצקת ברגליים דו-צדדית חדשה ועלייה במשקל של 8 פאונד במשך שבועיים. תרופות נוכחיות: aspirin 81 mg, atorvastatin 80 mg, metoprolol 50 mg BID, lisinopril 10 mg ליום. בדיקות: SCr 1.8 (baseline 1.4), K+ 4.2, NT-proBNP 3400 pg/mL. Echo מראה EF 35%. איזה שינוי תרופתי הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"הוספת spironolactone 25 mg ליום",
"העלאת lisinopril ל-20 mg ליום",
"הוספת furosemide 40 mg ליום",
"מעבר מ-lisinopril ל-sacubitril/valsartan"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
18,
24,
17
],
"q_en": "A 79-year-old man with diabetes, CKD stage 3a (eGFR 48), and recent NSTEMI is seen in cardiology clinic. He reports new bilateral leg edema and 8-pound weight gain over 2 weeks. Current medications: aspirin 81 mg, atorvastatin 80 mg, metoprolol 50 mg BID, lisinopril 10 mg daily. Labs: SCr 1.8 (baseline 1.4), K+ 4.2, NT-proBNP 3400 pg/mL. Echo shows EF 35%. Which medication adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Add spironolactone 25 mg daily",
"Increase lisinopril to 20 mg daily",
"Add furosemide 40 mg daily",
"Switch lisinopril to sacubitril/valsartan"
],
"e_en": "This patient has decompensated heart failure with volume overload causing cardiorenal syndrome. The correct answer is adding loop diuretic therapy (furosemide) for decongestion, which will improve both cardiac and renal function.\n\nOption A (spironolactone) is the TRAP - while indicated for HFrEF, adding potassium-sparing diuretics during acute kidney injury with ACE inhibitor therapy risks dangerous hyperkalemia, especially in elderly CKD patients.\n\nOption B (increase lisinopril) could worsen renal function during volume overload. ACE inhibitor uptitration should occur after euvolemia is achieved.\n\nOption D (sacubitril/valsartan) requires clinical stability and isn't appropriate during acute decompensation with worsening renal function.\n\nClinical Pearl: In cardiorenal syndrome, the mild SCr rise with diuresis is acceptable and often improves once cardiac output improves. Monitor potassium closely when combining ACE inhibitors with diuretics in elderly CKD patients. Goal is 2-3 lb weight loss daily until euvolemic."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם דמנציה מסוג אלצהיימר (תלותית ב-4/6 ADLs) מובאת לחדר מיון על ידי בתה בשל 'התנהגות מוזרה'. הבת מדווחת שאמה מבולבלת יותר במשך יומיים ושהיתה לה fall הבוקר. תרופות: memantine 10 mg BID, sertraline 50 mg ביום, vitamin D. סימנים חיוניים: T 37.8°C, BP 142/78, HR 88. המטופלת מתמצאת רק לאדם, מנקרת בבגדיה. בדיקות: WBC 11.2, SCr 1.3 (baseline 0.9), UA מראה 50 WBC/hpf, nitrites חיוביים. איזה מהבאים נכון לגבי הטיפול בה?",
"o": [
"לרשום ciprofloxacin 500 mg BID למשך 7 ימים",
"לאשפז לצורך IV antibiotics בשל altered mental status",
"לרשום nitrofurantoin 100 mg BID למשך 5 ימים",
"לרשום trimethoprim-sulfamethoxazole DS BID למשך 3 ימים"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
27,
5,
8
],
"q_en": "An 81-year-old woman with Alzheimer's dementia (dependent in 4/6 ADLs) is brought to the ED by her daughter for 'acting strange.' The daughter reports her mother has been more confused for 2 days and had a fall this morning. Medications: memantine 10 mg BID, sertraline 50 mg daily, vitamin D. Vital signs: T 37.8°C, BP 142/78, HR 88. She's oriented only to person, picks at her clothing. Labs: WBC 11.2, SCr 1.3 (baseline 0.9), UA shows 50 WBC/hpf, positive nitrites. Which statement about her management is correct?",
"o_en": [
"Prescribe ciprofloxacin 500 mg BID for 7 days",
"Admit for IV antibiotics given altered mental status",
"Prescribe nitrofurantoin 100 mg BID for 5 days",
"Prescribe trimethoprim-sulfamethoxazole DS BID for 3 days"
],
"e_en": "This elderly woman has acute delirium from UTI superimposed on dementia. The correct answer is trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) for 3 days, which is first-line for uncomplicated cystitis in women.\n\nOption A (ciprofloxacin) is the TRAP - fluoroquinolones are on the Beers Criteria for elderly patients due to increased risk of confusion, QT prolongation, tendon rupture, and C. difficile. They should be reserved for complicated UTIs or when first-line agents fail.\n\nOption B (admission for IV antibiotics) is unnecessary for uncomplicated cystitis, even with delirium. Most elderly patients with UTI-induced delirium improve with oral antibiotics.\n\nOption C (nitrofurantoin) requires dose adjustment with her reduced eGFR (CrCl likely <40 given SCr 1.3 in elderly woman) and has poor tissue penetration.\n\nClinical Pearl: Delirium is a common presentation of UTI in dementia patients. The functional decline (fall) and behavioral changes often precede fever or dysuria. Avoid fluoroquinolones in elderly unless absolutely necessary - they're associated with significant adverse events."
},
{
"q": "גבר בן 77 מאושפז ביום 3 לאחר החלפת ברך שמאל אלקטיבית. האחות מדווחת שהיה אגיטטיבי בלילה ונסה לשלוף את ה-Foley catheter. הבוקר הוא סומנולנטי אך ניתן להעיר. אשתו אומרת שהוא 'לא הוא עצמו'. רקע רפואי: hypertension, BPH. תרופות קבועות מהבית: tamsulosin 0.4 mg ביום, lisinopril 10 mg ביום. תרופות נוכחיות כוללות את הנ\"ל בתוספת oxycodone 5 mg q4h PRN, gabapentin 300 mg TID. CAM screening חיובי. מה הגורם המשקע הסביר ביותר למצבו?",
"o": [
"Urinary retention מ-tamsulosin",
"Postoperative delirium מהרדמה",
"Opioid-induced delirium",
"Stroke על רקע היסטוריה של hypertension"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
5,
38,
8
],
"q_en": "A 77-year-old man is evaluated in the hospital on day 3 following elective left total knee replacement. The nurse reports he was agitated overnight, trying to pull out his Foley catheter. This morning he's somnolent but arousable. His wife says he seems 'not himself.' Past medical history: hypertension, BPH. Home medications: tamsulosin 0.4 mg daily, lisinopril 10 mg daily. Current medications include the above plus oxycodone 5 mg q4h PRN, gabapentin 300 mg TID. CAM screening is positive. What is the most likely precipitating factor for his condition?",
"o_en": [
"Urinary retention from tamsulosin",
"Postoperative delirium from anesthesia",
"Opioid-induced delirium",
"Stroke given hypertension history"
],
"e_en": "This patient has postoperative delirium (positive CAM screen with acute onset, fluctuating course, altered consciousness). The most likely precipitant is opioid medications, which are a leading cause of delirium in elderly surgical patients.\n\nOption A (urinary retention from tamsulosin) is backwards - tamsulosin treats BPH and improves urinary flow. It doesn't cause retention.\n\nOption B (anesthesia) is the TRAP - while many families blame anesthesia, modern anesthetics clear within hours. Delirium on postop day 3 is more likely from ongoing medications, pain, or complications.\n\nOption D (stroke) is possible but less likely without focal findings or sudden onset. The fluctuating course suggests delirium over stroke.\n\nClinical Pearl: Postoperative delirium affects 15-50% of elderly surgical patients. Major precipitants include opioids (especially meperidine), benzodiazepines, anticholinergics, and infection. Multicomponent interventions (early mobilization, sleep hygiene, reorientation, minimizing psychoactive medications) reduce incidence by 30-40%. Always assess pain - both undertreated and overtreated pain can precipitate delirium."
},
{
"q": "אישה בת 85 עם COPD מתקדם על 2L oxygen ביתי, CKD שלב 3b (eGFR 36), וfrailty (עומדת ב-4/5 קריטריוני Fried), מגיעה עם 3 ימים של החמרת dyspnea ושיעול. היא גרה לבד, משתמשת בהליכון, ובתה עוזרת לה עם IADLs. Vitals: T 38.1°C, RR 26, O2 sat 88% על 4L, BP 108/68. CXR מראה infiltrate באונה תחתונה ימנית. Labs: WBC 14.5, SCr 1.9 (baseline 1.5). היא נראית עייפה ואומרת: 'אני לא רוצה להיות על מכונות.' איזה גישה מאזנת בצורה הטובה ביותר בין הצרכים הקליניים שלה ורצונותיה המוצהרים?",
"o": [
"comfort care בלבד עם מורפין עבור dyspnea",
"אשפוז ב-ICU עם BiPAP וטיפול אגרסיבי",
"אשפוז במחלקה, antibiotics, דיון על code status ומגבלות טיפול",
"שחרור הביתה עם oral antibiotics"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
29,
34,
28
],
"q_en": "An 85-year-old woman with advanced COPD on 2L home oxygen, CKD stage 3b (eGFR 36), and frailty (meets 4/5 Fried criteria) presents with 3 days of worsening dyspnea and cough. She lives alone, uses a walker, and her daughter helps with IADLs. Vitals: T 38.1°C, RR 26, O2 sat 88% on 4L, BP 108/68. CXR shows right lower lobe infiltrate. Labs: WBC 14.5, SCr 1.9 (baseline 1.5). She appears tired and says 'I don't want to go on machines.' Which approach best balances her clinical needs and stated preferences?",
"o_en": [
"Comfort care only with morphine for dyspnea",
"ICU admission for BiPAP and aggressive treatment",
"Ward admission, antibiotics, discuss code status and treatment limits",
"Discharge home with oral antibiotics"
],
"e_en": "This frail elderly woman with multimorbidity has pneumonia causing acute-on-chronic kidney and respiratory failure. The correct approach is ward admission for antibiotics while clarifying her goals through code status/treatment limitation discussions.\n\nOption A (comfort care only) is premature - she hasn't refused treatment, only mechanical ventilation. Many patients equate 'machines' with intubation but accept NIV or other supports.\n\nOption B (ICU admission) is the TRAP - automatic ICU transfer without discussing patient preferences is inappropriate. Her statement suggests she may not want aggressive care. ICU admission should align with patient goals.\n\nOption D (discharge home) is unsafe given her frailty, living alone, hypoxemia, and AKI. She needs inpatient management.\n\nClinical Pearl: 'No machines' requires clarification - patients may mean no intubation but accept BiPAP, or no prolonged life support but accept time-limited trials. Frail elderly patients (meeting Fried criteria: weakness, slow walking, low activity, exhaustion, weight loss) have high mortality with critical illness. Early goals-of-care discussions improve outcomes and satisfaction."
},
{
"q": "גבר בן 76 עם סוכרת ו-CKD שלב 4 (eGFR 24, Cockroft-Gault CrCl 28 mL/min) מאושפז עם cellulitis ברגל ימין. משקלו 72 kg. תרבית מגדלת MSSA. הרופא הפנימאי רוצה להתחיל nafcillin, אך אתה מציע cefazolin 1g IV q12h במקום. הפרמקולוג ממליץ על מינון q24h. בשימוש ב-Cockroft-Gault, מה מסביר את מחלוקת המינון?",
"o": [
"הפרמקולוג השתמש בצורה שגויה ב-ideal body weight",
"Cefazolin אינו מצריך התאמה לתפקוד כלייתי עד CrCl <10",
"בחירת nafcillin על ידי הרופא הפנימאי הייתה למעשה נכונה",
"מקורות סטנדרטיים חלוקים על cutoffs להתאמת מינון cefazolin לפי תפקוד כלייתי"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
8,
27
],
"q_en": "A 76-year-old man with diabetes and stage 4 CKD (eGFR 24, Cockroft-Gault CrCl 28 mL/min) is admitted with cellulitis of his right leg. He weighs 72 kg. Culture grows MSSA. His internist wants to start nafcillin but you suggest cefazolin 1g IV q12h instead. The pharmacist recommends q24h dosing. Using Cockroft-Gault, what explains the dosing controversy?",
"o_en": [
"The pharmacist incorrectly used ideal body weight",
"Cefazolin doesn't require renal adjustment until CrCl <10",
"The internist's nafcillin choice was actually correct",
"Standard references differ on cefazolin renal dosing cutoffs"
],
"e_en": "The controversy stems from inconsistent renal dosing recommendations for cefazolin across standard references. Some recommend q12h dosing for CrCl 10-50 mL/min, while others suggest q24h for CrCl <30 mL/min.\n\nOption A (ideal body weight) isn't the issue - at 72 kg, this patient's actual and ideal weights are likely similar.\n\nOption B (no adjustment until CrCl <10) is wrong - cefazolin definitely requires adjustment with moderate-severe CKD to prevent accumulation.\n\nOption C (nafcillin correct) is the TRAP - nafcillin is hepatically cleared and doesn't need renal adjustment, making it seem ideal. However, nafcillin has higher rates of AKI than cefazolin, making it suboptimal in stage 4 CKD.\n\nClinical Pearl: When renal dosing references conflict, consider: (1) drug toxicity risk vs treatment failure, (2) availability of drug levels, (3) patient-specific factors. In elderly CKD patients, Cockroft-Gault often gives lower CrCl than MDRD/CKD-EPI, providing more conservative dosing. For time-dependent killers like beta-lactams, more frequent dosing (q12h) may be preferred over extending intervals."
},
{
"q": "אישה בת 80 עם mild cognitive impairment, יתר לחץ דם, ואוסטאוארתריטיס מובאת למרפאה על ידי בתה, שדיווחה על מציאת בקבוקי תרופות מרובים בבית. סקירת הטיפול התרופתי מראה: lisinopril 20 mg ביום, HCTZ 25 mg ביום, acetaminophen 500 mg QID, ibuprofen 400 mg TID, diphenhydramine 50 mg qHS, omeprazole 20 mg ביום, ו-oxybutynin 5 mg BID. המטופלת מדווחת על סחרחורת בעמידה ונפלה פעמיים החודש. orthostatic vitals: BP בשכיבה 138/82, בעמידה 112/68. איזה שינוי תרופתי יפחית ביותר את סיכון ה-fall שלה?",
"o": [
"הפסקת oxybutynin",
"הפסקת HCTZ",
"הפחתת מינון lisinopril",
"הפסקת diphenhydramine"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
8,
4
],
"q_en": "An 80-year-old woman with mild cognitive impairment, HTN, and osteoarthritis is brought to clinic by her daughter who reports finding multiple medication bottles at home. Review shows: lisinopril 20 mg daily, HCTZ 25 mg daily, acetaminophen 500 mg QID, ibuprofen 400 mg TID, diphenhydramine 50 mg qHS, omeprazole 20 mg daily, and oxybutynin 5 mg BID. She reports dizziness with standing and has fallen twice this month. Orthostatic vitals: lying BP 138/82, standing 112/68. Which medication change would most reduce her fall risk?",
"o_en": [
"Stop oxybutynin",
"Discontinue HCTZ",
"Reduce lisinopril dose",
"Stop diphenhydramine"
],
"e_en": "Diphenhydramine is the highest-risk medication for falls in this patient. First-generation antihistamines are strongly anticholinergic (Beers Criteria) and cause sedation, confusion, and orthostatic hypotension in elderly patients.\n\nOption A (stop oxybutynin) addresses another Beers medication with anticholinergic effects, but diphenhydramine has stronger CNS penetration and sedation, making it higher priority.\n\nOption B (discontinue HCTZ) is the TRAP - while her orthostatic hypotension suggests volume depletion, abruptly stopping diuretics without addressing the anticholinergic burden misses the bigger picture. HCTZ is not the primary fall risk here.\n\nOption C (reduce lisinopril) might help orthostatics but doesn't address the anticholinergic burden causing cognitive effects and increasing fall risk.\n\nClinical Pearl: Anticholinergic burden is cumulative. This patient takes 3 anticholinergic drugs (diphenhydramine, oxybutynin, and to lesser extent omeprazole). Use the Anticholinergic Burden Scale - score ≥3 is associated with cognitive decline and falls. Replace diphenhydramine with melatonin for sleep, oxybutynin with mirabegron for overactive bladder."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם CKD stage 3a (eGFR 45) מאושפז עם pneumonia. ביום השני, האחות מדווחת עלירידה בתפוקת השתן. בדיקות בוקר: SCr 2.1 (בקבלה 1.3, baseline 1.3), K+ 5.1. קיבל cefepime 2g IV q12h ומנה אחת של gentamicin 380 mg (5 mg/kg). בדיקת משקע שתן מראה muddy brown casts ותאי אפיתל כליתיים. FENa 2.8%. איזה גורם מצביע בצורה החזקה ביותר על acute tubular necrosis ולא prerenal AKI?",
"o": [
"FENa >2%",
"עלייה מהירה ב-creatinine",
"ממצאי משקע השתן",
"חשיפה ל-gentamicin"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
27
],
"q_en": "A 78-year-old man with CKD stage 3a (eGFR 45) is hospitalized with pneumonia. On day 2, the nurse reports decreased urine output. Morning labs: SCr 2.1 (admission 1.3, baseline 1.3), K+ 5.1. He received cefepime 2g IV q12h and one dose of gentamicin 380 mg (5 mg/kg). Urine microscopy shows muddy brown casts and renal epithelial cells. FENa 2.8%. Which factor most strongly suggests acute tubular necrosis over prerenal AKI?",
"o_en": [
"FENa >2%",
"Rapid rise in creatinine",
"Urine sediment findings",
"Exposure to gentamicin"
],
"e_en": "The presence of muddy brown casts and renal tubular epithelial cells on microscopy is pathognomonic for acute tubular necrosis (ATN). These represent sloughed tubular cells from ischemic or nephrotoxic injury.\n\nOption A (FENa >2%) is the TRAP - while elevated FENa suggests intrinsic renal disease, it's not specific for ATN. Patients on diuretics, with CKD, or with resolving prerenal AKI can have elevated FENa without ATN.\n\nOption B (rapid creatinine rise) occurs in both severe prerenal AKI and ATN, so it doesn't distinguish between them.\n\nOption D (gentamicin exposure) is concerning but one dose rarely causes ATN, especially with appropriate weight-based dosing. Aminoglycoside nephrotoxicity typically requires 3-5 days exposure.\n\nClinical Pearl: Urine microscopy is underutilized but highly valuable in AKI evaluation. Muddy brown casts = ATN; WBC casts = interstitial nephritis; RBC casts = glomerulonephritis. In elderly patients with CKD, even brief hypoperfusion or single nephrotoxin exposure can precipitate ATN due to reduced renal reserve."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם פרקינסון מתקדם (Hoehn-Yahr stage 4) מאושפזת עם aspiration pneumonia. היא כרותת למיטה, סובלת מדיספאגיה, ותלויה בבתה בכל ADLs. למרות antibiotics, היא נשארת עם fever ומפתחת respiratory distress הדורש BiPAP. הבת מבקשת 'לעשות הכל האפשרי' אך גם מציינת שאמה אמרה בעבר שהיא 'לעולם לא רצתה להישמר בחיים על ידי מכונות'. כיצד יש לגשת למצב זה?",
"o": [
"להמשיך טיפול מלא כיוון שהבת רוצה הכל",
"לעבור ל-comfort care על סמך האמירה הקודמת של המטופלת",
"לקבל ethics consultation לפני כל שינוי",
"לברר מה המשמעות של 'הכל האפשרי' ו'מכונות' עבורם"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
34,
29,
28
],
"q_en": "An 83-year-old woman with advanced Parkinson's disease (Hoehn-Yahr stage 4) is admitted with aspiration pneumonia. She's bedbound, has dysphagia, and depends on her daughter for all ADLs. Despite antibiotics, she remains febrile and develops respiratory distress requiring BiPAP. Her daughter asks about 'doing everything possible' but also mentions her mother previously said she 'never wanted to be kept alive by machines.' How should you approach this situation?",
"o_en": [
"Continue full treatment since daughter wants everything done",
"Transition to comfort care based on patient's prior statement",
"Obtain ethics consultation before making changes",
"Explore what 'everything possible' and 'machines' mean to them"
],
"e_en": "The correct approach is exploring what these phrases mean to the patient and family. 'Everything possible' and 'no machines' are often misunderstood and require clarification to align care with actual preferences.\n\nOption A (continue full treatment) ignores the patient's previously expressed wishes and may provide unwanted care.\n\nOption B (comfort care) is the TRAP - jumping to comfort care based on a vague prior statement is premature. Many patients who say 'no machines' mean no prolonged ventilation but accept temporary BiPAP.\n\nOption C (ethics consultation) may eventually help but isn't the first step. Most cases resolve with good communication.\n\nClinical Pearl: Advanced Parkinson's patients have median survival <1 year once they develop dysphagia and aspiration. Key discussion points: What does quality of life mean? Would she want time-limited trials? What outcomes would be acceptable? Document specific treatment preferences (CPR, intubation, dialysis, feeding tubes) rather than vague terms like 'no heroics.'"
},
{
"q": "גבר בן 75 עם סוכרת, CKD stage 3b (eGFR 38), ומחלת לב כלילית מגיע לביקורת שגרתית. הוא מרגיש טוב והולך 2 מייל ביום. תרופות: metformin 1000 mg BID, glipizide 10 mg יומי, lisinopril 20 mg, atorvastatin 40 mg, aspirin 81 mg. תוצאות מעבדה: A1c 8.2%, SCr 1.8 (יציב), K+ 4.8. BP 128/76. על פי הגайידליינים הנוכחיים, איזה שינוי תרופתי מתבקש?",
"o": [
"הוסף empagliflozin 10 mg יומי",
"העלה glipizide ל-20 mg יומי",
"הפסק metformin בגלל eGFR <45",
"הוסף insulin glargine לפני השינה"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
22,
24,
17
],
"q_en": "A 75-year-old man with diabetes, CKD stage 3b (eGFR 38), and coronary disease presents for routine follow-up. He feels well and walks 2 miles daily. Medications: metformin 1000 mg BID, glipizide 10 mg daily, lisinopril 20 mg, atorvastatin 40 mg, aspirin 81 mg. Labs: A1c 8.2%, SCr 1.8 (stable), K+ 4.8. BP 128/76. According to current guidelines, what medication adjustment is indicated?",
"o_en": [
"Add empagliflozin 10 mg daily",
"Increase glipizide to 20 mg daily",
"Stop metformin due to eGFR <45",
"Add insulin glargine at bedtime"
],
"e_en": "Adding empagliflozin (SGLT2 inhibitor) is correct. Despite initial concerns, SGLT2 inhibitors are now proven to slow CKD progression and reduce cardiovascular events, with benefits greatest in patients with diabetic kidney disease.\n\nOption B (increase glipizide) risks hypoglycemia in elderly patients with CKD. Sulfonylureas require dose reduction with renal impairment.\n\nOption C (stop metformin) is the TRAP - while traditional teaching suggested stopping metformin at eGFR <45, current FDA guidance allows continuation down to eGFR 30 with appropriate dose reduction. His stable SCr and lack of acute illness make continuation reasonable.\n\nOption D (add insulin) is premature before trying SGLT2 inhibitors, which offer cardiovascular and renal benefits beyond glucose control.\n\nClinical Pearl: SGLT2 inhibitors (empagliflozin, dapagliflozin) are game-changers for diabetic CKD. Benefits include 30-40% reduction in kidney disease progression, reduced heart failure hospitalization, and cardiovascular death. Monitor for volume depletion and rare euglycemic DKA. Don't reflexively stop metformin at eGFR 30-45 if stable."
},
{
"q": "גבר בן 82 מוערך בבית אבות בשל בצקת רגליים בילטרלית חדשה. יש לו דמנציה מתונה, CHF (EF 40%), ו-CKD. הצוות מדווח שהוא אוכל בצורה ירודה ומבולבל יותר בימים האחרונים. תרופות: furosemide 40 mg BID, spironolactone 25 mg ליום, metoprolol 25 mg BID. תוצאות מעבדה: albumin 2.8 g/dL (היה 3.5), SCr 1.6 (baseline 1.3), K+ 5.3, BNP 890 (קודם 400). הוא עלה 4 kg במשקל. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"להעלות furosemide ל-80 mg BID",
"להוסיף metolazone 2.5 mg ליום",
"לבדוק prealbumin ולהתחיל תוספי תזונה",
"להפסיק spironolactone ולהעלות furosemide"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
18,
24,
8
],
"q_en": "An 82-year-old man is evaluated in the nursing home for new bilateral leg edema. He has moderate dementia, CHF (EF 40%), and CKD. Staff report he's been eating poorly and more confused lately. Medications: furosemide 40 mg BID, spironolactone 25 mg daily, metoprolol 25 mg BID. Labs show: albumin 2.8 g/dL (was 3.5), SCr 1.6 (baseline 1.3), K+ 5.3, BNP 890 (previous 400). He's gained 4 kg. What's the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Increase furosemide to 80 mg BID",
"Add metolazone 2.5 mg daily",
"Check prealbumin and start nutritional supplements",
"Stop spironolactone and increase furosemide"
],
"e_en": "This patient has hyperkalemia (K+ 5.3) with worsening renal function, requiring discontinuation of spironolactone. The potassium-sparing diuretic is dangerous with his AKI and should be stopped before increasing loop diuretic dosing.\n\nOption A (double furosemide) addresses fluid overload but ignores the hyperkalemia risk with concurrent spironolactone use in AKI.\n\nOption B (add metolazone) would create a powerful diuretic combination but risks severe volume depletion and worsening AKI in this malnourished elderly patient.\n\nOption C (nutritional assessment) is the TRAP - while his low albumin suggests malnutrition, this doesn't explain acute decompensation. Hypoalbuminemia in CHF often reflects hemodilution or inflammation rather than poor nutrition. The immediate issue is hyperkalemia.\n\nClinical Pearl: Elderly nursing home residents with CHF often develop diuretic resistance from poor absorption, reduced renal perfusion, or dietary indiscretion. Always check potassium before intensifying diuretics. Malnutrition (albumin <3) predicts poor outcomes but fixing nutrition won't resolve acute CHF exacerbation."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם hypertension ו-mild cognitive impairment מובאת ל-ED לאחר שנמצאה על הרצפה בביתה. היא זוכרת לאחרונה שאכלה ארוחת בוקר אתמול. תוצאות מעבדה ראשוניות: Na+ 132, K+ 5.8, Cl- 100, HCO3- 18, BUN 86, SCr 4.2 (baseline 1.0), גלוקוז 94. CK 14,000 U/L. Urine dipstick: 4+ blood, 0-2 RBCs/hpf. ECG מראה peaked T waves. איזו התערבות יש לבצע ראשונה?",
"o": [
"IV calcium gluconate",
"IV normal saline bolus",
"IV insulin ו-dextrose",
"Emergent hemodialysis"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 321 — Acute Kidney Injury",
"tis": [
24,
39,
4
],
"q_en": "A 79-year-old woman with hypertension and mild cognitive impairment is brought to the ED after being found on the floor at home. She last remembers eating breakfast yesterday. Initial labs: Na+ 132, K+ 5.8, Cl- 100, HCO3- 18, BUN 86, SCr 4.2 (baseline 1.0), glucose 94. CK 14,000 U/L. Urine dipstick: 4+ blood, 0-2 RBCs/hpf. ECG shows peaked T waves. Which intervention should be performed first?",
"o_en": [
"IV calcium gluconate",
"IV normal saline bolus",
"IV insulin and dextrose",
"Emergent hemodialysis"
],
"e_en": "This patient has rhabdomyolysis with hyperkalemic emergency evidenced by ECG changes. Immediate cardioprotection with IV calcium gluconate is the first priority when hyperkalemia causes ECG abnormalities.\n\nOption B (IV fluids) is the TRAP - while aggressive fluid resuscitation is crucial for rhabdomyolysis-induced AKI, it doesn't provide immediate cardioprotection. Many providers reflexively reach for fluids first, but ECG changes mandate immediate calcium.\n\nOption C (insulin/dextrose) shifts potassium intracellularly but takes 15-30 minutes. Calcium works within minutes for cardioprotection.\n\nOption D (dialysis) is definitive treatment for severe hyperkalemia with AKI but takes time to arrange. Temporizing measures are needed first.\n\nClinical Pearl: Rhabdomyolysis in elderly patients often results from falls with prolonged immobilization. The classic triad: myoglobinuria (positive blood, few RBCs), elevated CK, and AKI. Hyperkalemia results from massive potassium release from damaged muscle. Treatment sequence for hyperkalemic emergency: (1) calcium for cardioprotection, (2) shift K+ (insulin/dextrose, albuterol), (3) remove K+ (kayexalate, dialysis), (4) treat underlying cause."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם COPD, CKD stage 3a ודיכאון מאושפז עקב dyspnea חריפה. CXR מדגים pulmonary edema. מעולם לא היו לו בעיות לב. Echo מגלה EF של 25% עם global hypokinesis. סקירת התרופות מראה שלאחרונה התחיל לפגוש פסיכיאטר חדש. רשימת התרופות שלו כוללת: tiotropium, albuterol PRN, sertraline 100 מ\"ג (התחיל לפני 3 חודשים), lisinopril 10 מ\"ג. איזו תרופה הכי סביר שגרמה ל-cardiomyopathy שלו?",
"o": [
"sertraline במינון גבוה",
"tiotropium inhaler",
"קורס אחרון של azithromycin",
"ibuprofen ללא מרשם (OTC)"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
18,
8,
24
],
"q_en": "An 81-year-old man with COPD, CKD stage 3a, and depression is admitted with acute dyspnea. CXR shows pulmonary edema. He's never had heart problems. Echo reveals EF 25% with global hypokinesis. Review of medications shows he recently started seeing a new psychiatrist. His medication list includes: tiotropium, albuterol PRN, sertraline 100 mg (started 3 months ago), lisinopril 10 mg. Which medication most likely precipitated his cardiomyopathy?",
"o_en": [
"High-dose sertraline",
"Tiotropium inhaler",
"Recent course of azithromycin",
"Over-the-counter ibuprofen"
],
"e_en": "This patient likely has NSAID-induced cardiomyopathy. Elderly patients often self-medicate with OTC NSAIDs, which can precipitate heart failure through sodium retention, blood pressure elevation, and direct myocardial effects.\n\nOption A (sertraline) is the TRAP - SSRIs are generally cardiac-safe, though high doses can rarely cause QT prolongation. Sertraline doesn't cause cardiomyopathy.\n\nOption B (tiotropium) can cause urinary retention and dry mouth but not cardiomyopathy.\n\nOption C (azithromycin) can cause QT prolongation and rare arrhythmias but not global cardiomyopathy.\n\nClinical Pearl: Always ask about OTC medications in elderly patients - they often don't consider these 'real medicines.' NSAIDs are on the Beers Criteria for multiple reasons: kidney injury, GI bleeding, heart failure exacerbation, and interaction with antihypertensives. In patients >75 or with CKD, even short NSAID courses can precipitate heart failure. The cardiomyopathy may be reversible with NSAID cessation."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם סוכרת ו-CKD שלב 4 (eGFR 26) מתוכננת לצנתור כלילי לאחר NSTEMI. הקרדיולוג מתכנן להשתמש ב-150 mL של contrast דל-אוסמולריות. SCr נוכחי הוא 2.3 mg/dL. משקלה 65 ק\"ג. תרופות קבועות כוללות metformin 500 mg BID. איזו התערבות תפחית בצורה הטובה ביותר את הסיכון ל-contrast-induced AKI?",
"o": [
"עירוי bicarbonate איזוטוני לפני ואחרי הפרוצדורה",
"N-acetylcysteine 600 mg PO BID החל מיום לפני הפרוצדורה",
"הפסקת metformin ומתן hydration עם saline איזוטוני",
"Rosuvastatin 40 mg בלילה שלפני הפרוצדורה"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
17,
22
],
"q_en": "A 77-year-old woman with diabetes and stage 4 CKD (eGFR 26) is scheduled for coronary angiography after NSTEMI. Her cardiologist plans to use 150 mL of low-osmolar contrast. Current SCr is 2.3 mg/dL. She weighs 65 kg. Home medications include metformin 500 mg BID. Which intervention best reduces her risk of contrast-induced AKI?",
"o_en": [
"Isotonic bicarbonate infusion pre and post procedure",
"N-acetylcysteine 600 mg PO BID starting day before",
"Hold metformin and give isotonic saline hydration",
"Rosuvastatin 40 mg the night before procedure"
],
"e_en": "The most evidence-based prevention for contrast-induced AKI is holding metformin (to prevent lactic acidosis if AKI develops) and providing isotonic saline hydration before and after the procedure.\n\nOption A (bicarbonate) showed initial promise but recent trials found no benefit over saline. It's more complex to administer without advantage.\n\nOption B (N-acetylcysteine) is the TRAP - despite decades of use, multiple meta-analyses show no benefit for preventing contrast nephropathy. Many physicians still prescribe it from habit.\n\nOption D (high-dose statin) has some supporting evidence but is less established than hydration.\n\nClinical Pearl: Contrast-induced AKI risk factors include CKD, diabetes, volume depletion, high contrast volume, and concurrent nephrotoxins. Risk is highest with eGFR <30. Prevention strategies: minimize contrast volume (<3.7 × CrCl), isotonic hydration (1 mL/kg/hr × 12 hours pre/post), hold nephrotoxins. Metformin should be held 48 hours before and restarted 48 hours after if renal function remains stable."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם CKD stage 4 (eGFR 22 mL/min/1.73m²) ודמנציה וסקולרית מתונה מגיע לחדר מיון לאחר fall בבית. בתו מדווחת על 3 falls בחודש האחרון. תרופות כוללות lisinopril 20mg ביום, metformin 1000mg פעמיים ביום, gabapentin 300mg שלוש פעמים ביום, ו-temazepam 15mg לפני השינה. BP בישיבה 138/82, בעמידה 112/68 לאחר 3 דקות. Creatinine 3.2mg/dL (baseline 2.8mg/dL לפני 6 חודשים). איזה שינוי תרופתי יפחית ביותר את הסיכון ל-falls?",
"o": [
"הפסקת temazepam",
"הפחתת lisinopril ל-10mg ביום",
"מעבר מ-gabapentin ל-pregabalin",
"הפסקת metformin"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
8,
4,
24
],
"q_en": "An 84-year-old man with CKD stage 4 (eGFR 22 mL/min/1.73m²) and moderate vascular dementia presents to the ED after a fall at home. His daughter reports he has fallen 3 times in the past month. Medications include lisinopril 20mg daily, metformin 1000mg BID, gabapentin 300mg TID, and temazepam 15mg qHS. BP sitting 138/82, standing 112/68 after 3 minutes. Creatinine 3.2mg/dL (baseline 2.8mg/dL 6 months ago). Which medication change would most reduce his fall risk?",
"o_en": [
"Discontinue temazepam",
"Reduce lisinopril to 10mg daily",
"Switch gabapentin to pregabalin",
"Discontinue metformin"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing temazepam. This benzodiazepine is on the 2023 Beers Criteria as potentially inappropriate in all older adults due to increased risk of falls, fractures, and cognitive impairment. With 3 falls in a month and orthostatic hypotension, removing this high-risk medication is the priority intervention.\n\nOption B (reducing lisinopril) is the trap answer - while he has orthostatic hypotension, ACE inhibitors provide crucial renoprotection in CKD and should be maintained unless causing symptomatic hypotension or hyperkalemia. Many clinicians reflexively reduce antihypertensives after falls.\n\nOption C (switching to pregabalin) offers no advantage - both gabapentins can cause dizziness, but pregabalin requires more complex renal dosing.\n\nOption D (discontinuing metformin) is incorrect - while metformin needs dose adjustment at eGFR <45, it's not contraindicated until eGFR <30, and doesn't significantly increase fall risk.\n\nClinical Pearl: In CKD patients with falls, always review medications using Beers Criteria. Benzodiazepines, anticholinergics, and sedating antihistamines are common culprits that worsen both cognition and balance in older adults."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם CKD שלב 3a (eGFR 52 mL/min/1.73m²) מאושפזת עם pneumonia. ביום השני לאשפוז היא הופכת לבלבולית באופן חריף, אינה מזהה את בנה ומנסה לשלוף את ה-IV שלה. התרופות הקבועות שלה כוללות amlodipine 5mg ליום ו-rosuvastatin 20mg ליום. Creatinine 1.4mg/dL (baseline 1.2mg/dL). CAM screen חיובי. איזו הוראת תרופה הכי מתאימה לניהול האגיטציה שלה?",
"o": [
"Diphenhydramine 25mg IV q6h PRN",
"Haloperidol 0.5mg PO q12h PRN",
"Lorazepam 0.5mg IV q8h PRN",
"Meperidine 25mg IM q4h PRN"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
5,
8,
24
],
"q_en": "A 79-year-old woman with CKD stage 3a (eGFR 52 mL/min/1.73m²) is admitted with pneumonia. She becomes acutely confused on hospital day 2, not recognizing her son and trying to pull out her IV. Her home medications include amlodipine 5mg daily and rosuvastatin 20mg daily. Creatinine 1.4mg/dL (baseline 1.2mg/dL). CAM screen is positive. Which medication order is most appropriate for managing her agitation?",
"o_en": [
"Diphenhydramine 25mg IV q6h PRN",
"Haloperidol 0.5mg PO q12h PRN",
"Lorazepam 0.5mg IV q8h PRN",
"Meperidine 25mg IM q4h PRN"
],
"e_en": "The correct answer is low-dose haloperidol. This patient has delirium (positive CAM screen, acute confusion, inattention) likely triggered by pneumonia. Haloperidol remains first-line for managing dangerous agitation in delirium when non-pharmacological measures fail.\n\nOption A (diphenhydramine) is the trap answer - many providers use this for 'gentle sedation' but it's strongly anticholinergic and on the 2023 Beers list, significantly worsening delirium and increasing mortality risk in older adults.\n\nOption C (lorazepam) worsens delirium except in alcohol withdrawal. Benzodiazepines increase confusion, falls, and aspiration risk.\n\nOption D (meperidine) is absolutely contraindicated - it's on the Beers list due to neurotoxicity, and its metabolite normeperidine accumulates in CKD causing seizures.\n\nClinical Pearl: The CAM (Confusion Assessment Method) requires: 1) acute onset/fluctuation, 2) inattention, PLUS either 3) disorganized thinking OR 4) altered consciousness. Always identify and treat underlying causes while using the lowest effective dose of antipsychotics only for dangerous behaviors."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם CKD שלב 3b (eGFR 36 mL/min/1.73m²) ו-mild cognitive impairment מגיע לביקורת שגרתית. בתו מציינת שהוא שכחן יותר ולאחרונה אבד בדרכו לכנסייה בזמן נהיגה. התרופות שלו כוללות atorvastatin 40mg qHS, metoprolol 50mg BID, ו-ranitidine 150mg BID לרפלוקס. תוצאות מעבדה: Creatinine 1.8mg/dL, K 4.9mEq/L, HCO3 22mEq/L. איזה שינוי תרופתי הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"הגדלת atorvastatin ל-80mg להגנה וסקולרית",
"מעבר מ-ranitidine ל-omeprazole 20mg daily",
"הוספת memantine 5mg daily לתסמינים קוגניטיביים",
"הפחתת metoprolol ל-25mg BID"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
8,
6,
24
],
"q_en": "An 81-year-old man with CKD stage 3b (eGFR 36 mL/min/1.73m²) and mild cognitive impairment presents for routine follow-up. His daughter mentions he's been more forgetful and recently got lost driving to church. His medications include atorvastatin 40mg qHS, metoprolol 50mg BID, and ranitidine 150mg BID for reflux. Labs: Creatinine 1.8mg/dL, K 4.9mEq/L, HCO3 22mEq/L. Which medication change is most appropriate?",
"o_en": [
"Increase atorvastatin to 80mg for vascular protection",
"Switch ranitidine to omeprazole 20mg daily",
"Add memantine 5mg daily for cognitive symptoms",
"Reduce metoprolol to 25mg BID"
],
"e_en": "The correct answer is switching ranitidine to omeprazole. Ranitidine (H2-blocker) is on the 2023 Beers Criteria and STOPP v3 list due to increased risk of cognitive impairment and delirium in older adults. In a patient with worsening cognition, removing potentially causative medications is the first step.\n\nOption A (increasing statin) is the trap answer - while statins provide vascular protection, high-dose statins don't improve cognition and may worsen confusion in some elderly patients. This appeals to clinicians focused on vascular dementia prevention.\n\nOption C (adding memantine) is premature - first eliminate potentially reversible causes like inappropriate medications before adding dementia drugs. Memantine also requires renal dose adjustment at eGFR <30.\n\nOption D (reducing metoprolol) is unnecessary - his vitals aren't provided suggesting hypotension, and beta-blockers don't significantly impact cognition.\n\nClinical Pearl: H2-blockers cross the blood-brain barrier and have anticholinergic properties, particularly problematic in CKD where drug clearance is reduced. PPIs are preferred for acid suppression in older adults, though they have their own risks with prolonged use."
},
{
"q": "אישה בת 77 מובאת לחדר מיון על ידי בנה, שמדווח שהיא 'לא עצמה' במשך יומיים – ישנה יותר מהרגיל ומבולבלת לגבי תאריכים. יש לה CKD stage 4 (eGFR 24 mL/min/1.73m²), סוכרת מסוג 2, והיא החלה לאחרונה trimethoprim-sulfamethoxazole עבור UTI. התרופות שלה כוללות glipizide 10mg BID ו-lisinopril 10mg ביום. תוצאות מעבדה: K 6.8mEq/L, creatinine 3.4mg/dL (baseline 2.4mg/dL), glucose 68mg/dL. ה-ECG מראה גלי T מחודדים. לאחר ייצוב ה-hyperkalemia, איזה שינוי תרופתי הוא המשמעותי ביותר?",
"o": [
"הפסקת glipizide לצמיתות",
"החלפת lisinopril ב-amlodipine",
"הפחתת מינון trimethoprim-sulfamethoxazole ב-50%",
"הוספת sodium polystyrene sulfonate יומי"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
8,
24,
22
],
"q_en": "A 77-year-old woman is brought to the ED by her son who reports she hasn't been herself for 2 days - sleeping more and confused about dates. She has CKD stage 4 (eGFR 24 mL/min/1.73m²), type 2 diabetes, and recently started trimethoprim-sulfamethoxazole for a UTI. Medications include glipizide 10mg BID and lisinopril 10mg daily. Labs: K 6.8mEq/L, creatinine 3.4mg/dL (baseline 2.4mg/dL), glucose 68mg/dL. ECG shows peaked T waves. After stabilizing hyperkalemia, which medication adjustment is most important?",
"o_en": [
"Discontinue glipizide permanently",
"Switch lisinopril to amlodipine",
"Reduce trimethoprim-sulfamethoxazole dose by 50%",
"Add sodium polystyrene sulfonate daily"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing glipizide permanently. This sulfonylurea is contraindicated in advanced CKD (eGFR <30) due to prolonged half-life causing recurrent hypoglycemia, which explains her altered mental status and glucose of 68mg/dL. The 2023 Beers Criteria specifically warns against glipizide in CKD.\n\nOption B (switching ACE inhibitor) is the trap answer - while lisinopril can raise potassium, the acute rise is due to trimethoprim blocking tubular potassium secretion. ACE inhibitors provide crucial renoprotection and shouldn't be reflexively stopped for hyperkalemia that has another cause.\n\nOption C (reducing antibiotic dose) is insufficient - trimethoprim should be avoided entirely in stage 4 CKD due to hyperkalemia risk, not just dose-reduced.\n\nOption D (chronic potassium binder) doesn't address the root causes and has significant GI side effects in elderly patients.\n\nClinical Pearl: Trimethoprim acts like amiloride, blocking ENaC channels and causing hyperkalemia, particularly dangerous when combined with ACE inhibitors in CKD. Always check for drug-drug interactions before prescribing in advanced CKD."
},
{
"q": "גבר בן 86 עם CKD stage 3b (eGFR 38 mL/min/1.73m²) מגיע למרפאה לאחר ירידה במשקל של כ-7 ק\"ג בשלושה חודשים. אשתו מדווחת שאיבד עניין בתחביב הנגרות שלו וזקוק לעזרה בניהול התרופות. התרופות כוללות gabapentin 600mg TID לנוירופתיה, oxybutynin 5mg BID לשלפוחית פעילת יתר, ו-furosemide 40mg ביום. PHQ-2 חיובי. איזה מהתערבויות הבאות ישפר ביותר את מצבו התפקודי?",
"o": [
"התחלת sertraline 25mg ביום לדיכאון",
"הפסקת oxybutynin והתחלת mirabegron",
"הפחתת gabapentin ל-300mg ביום",
"הוספת megestrol acetate לעידוד תיאבון"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
8,
11,
24
],
"q_en": "An 86-year-old man with CKD stage 3b (eGFR 38 mL/min/1.73m²) is evaluated in clinic for a 15-pound weight loss over 3 months. His wife reports he's no longer interested in his woodworking hobby and needs help managing his medications. Medications include gabapentin 600mg TID for neuropathy, oxybutynin 5mg BID for overactive bladder, and furosemide 40mg daily. PHQ-2 screen is positive. Which intervention would most likely improve his functional status?",
"o_en": [
"Start sertraline 25mg daily for depression",
"Discontinue oxybutynin and start mirabegron",
"Reduce gabapentin to 300mg daily",
"Add megestrol acetate for appetite stimulation"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing oxybutynin and starting mirabegron. Oxybutynin is highly anticholinergic and on the 2023 Beers Criteria, causing cognitive impairment, constipation, and reduced appetite in older adults. These effects are magnified in CKD due to reduced clearance. Mirabegron (beta-3 agonist) treats overactive bladder without anticholinergic effects.\n\nOption A (sertraline) is the trap answer - while he has depressive symptoms, anticholinergic burden from oxybutynin can cause pseudo-depression. Remove offending medications before adding antidepressants. SSRIs also increase hyponatremia risk with furosemide.\n\nOption C (reducing gabapentin) may help with sedation but gabapentin is already appropriately dosed for his eGFR (600mg TID is acceptable at eGFR >30).\n\nOption D (megestrol) is inappropriate - it increases thrombosis risk and causes adrenal suppression without addressing the underlying medication-induced anorexia.\n\nClinical Pearl: Anticholinergic burden is cumulative - use the Anticholinergic Cognitive Burden scale to identify high-risk medications. A score ≥3 is associated with cognitive decline and increased mortality. Always seek non-anticholinergic alternatives in older adults."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם CKD stage 4 (eGFR 26 mL/min/1.73m²) מאושפזת עם 3 ימים של בחילה ו-confusion. בתה מדווחת שהמטופלת נטלה acetaminophen נוסף לכאבי arthritis. תרופות קבועות כוללות sevelamer 800mg TID עם ארוחות, calcitriol 0.25mcg ביום, ו-acetaminophen 1000mg QID. תוצאות Labs: Ca 11.8mg/dL, phosphorus 2.8mg/dL, PTH 42pg/mL, creatinine 3.6mg/dL. מה ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפסקת calcitriol ומתן IV fluids",
"הוספת cinacalcet 30mg ביום",
"החלפת sevelamer ב-calcium acetate",
"הפסקת acetaminophen"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
8
],
"q_en": "A 78-year-old woman with CKD stage 4 (eGFR 26 mL/min/1.73m²) presents to the hospital with 3 days of nausea and confusion. Her daughter reports she's been taking extra acetaminophen for arthritis pain. Home medications include sevelamer 800mg TID with meals, calcitriol 0.25mcg daily, and acetaminophen 1000mg QID. Labs: Ca 11.8mg/dL, phosphorus 2.8mg/dL, PTH 42pg/mL, creatinine 3.6mg/dL. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Discontinue calcitriol and give IV fluids",
"Add cinacalcet 30mg daily",
"Switch sevelamer to calcium acetate",
"Discontinue acetaminophen"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing calcitriol and giving IV fluids. This patient has hypercalcemia (11.8mg/dL) with suppressed PTH (42pg/mL), consistent with vitamin D toxicity from calcitriol in the setting of reduced renal clearance. Hypercalcemia explains her nausea and confusion.\n\nOption B (cinacalcet) is the trap answer - while cinacalcet lowers calcium, it's used for secondary hyperparathyroidism with HIGH PTH. Her low PTH indicates the parathyroids are appropriately suppressed by hypercalcemia. This error reflects misunderstanding CKD-MBD pathophysiology.\n\nOption C (switching to calcium-based binder) would worsen hypercalcemia. Non-calcium binders like sevelamer are appropriate here.\n\nOption D (discontinuing acetaminophen) is unnecessary - while 4g/day is the maximum dose, acetaminophen doesn't require renal adjustment and isn't causing her symptoms.\n\nClinical Pearl: In advanced CKD, active vitamin D (calcitriol) has a narrow therapeutic window. Monitor calcium monthly when using vitamin D analogs. Hypercalcemia with low PTH suggests vitamin D excess, while high PTH suggests tertiary hyperparathyroidism."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם CKD stage 3a (eGFR 56 mL/min/1.73m²), frailty (ירידה לא מכוונת של 12 פאונד במשקל, תשישות, מהירות הליכה איטית), ו-NYHA class III heart failure מאושפז עקב volume overload. הוא נוטל furosemide 80mg BID, lisinopril 5mg ביום, carvedilol 3.125mg BID, ו-spironolactone 25mg ביום. Labs: K 5.3mEq/L, creatinine 1.6mg/dL (baseline 1.3mg/dL). הוא שואל על הפרוגנוזה שלו ואם דיאליזה עומדת בעתידו. מה התגובה המתאימה ביותר?",
"o": [
"תפקוד הכליות שלך יציב, ולכן דיאליזה לא סביר שתידרש",
"כדאי להתחיל לתכנן דיאליזה בשנה הקרובה",
"לאור ה-heart failure וה-frailty שלך, דיאליזה עשויה שלא לשפר את איכות חייך",
"בוא נתמקד קודם בטיפול ב-heart failure לפני שנדון בדיאליזה"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
28,
3
],
"q_en": "An 82-year-old man with CKD stage 3a (eGFR 56 mL/min/1.73m²), frailty (unintentional 12-pound weight loss, exhaustion, slow walking speed), and NYHA class III heart failure is hospitalized with volume overload. He's on furosemide 80mg BID, lisinopril 5mg daily, carvedilol 3.125mg BID, and spironolactone 25mg daily. Labs: K 5.3mEq/L, creatinine 1.6mg/dL (baseline 1.3mg/dL). He asks about his prognosis and whether dialysis is in his future. What is the most appropriate response?",
"o_en": [
"Your kidney function is stable, so dialysis is unlikely to be needed",
"We should start planning for dialysis within the next year",
"Given your heart failure and frailty, dialysis may not improve your quality of life",
"Let's focus on treating your heart failure first before discussing dialysis"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis 82-year-old man presents with **CKD stage 3a**, **frailty** (meeting Fried criteria with weight loss, exhaustion, and slow gait), and **NYHA class III heart failure**. His question about prognosis warrants an honest, patient-centered discussion about goals of care.\n\n**Option 2 is correct** because patients with combined frailty, advanced heart failure, and moderate CKD have poor dialysis outcomes. Studies show that **frail elderly patients** experience significant morbidity from dialysis with minimal quality-of-life improvement. The **conservative kidney management** approach focuses on symptom control without dialysis and may offer comparable or better quality of life in this population.\n\n**Option 0 is incorrect** because his eGFR of 56 mL/min could decline, especially with heart failure and current acute kidney injury (creatinine elevated from baseline). However, predicting dialysis need isn't the primary concern here.\n\n**Option 1 is inappropriate** as it assumes dialysis is inevitable and beneficial, ignoring his frailty and comorbidities.\n\n**Option 3 delays necessary prognostic discussions**. While optimizing heart failure management is important, his direct question deserves acknowledgment that dialysis may not align with his goals given his clinical status and likely limited benefit.\n\n*Reference: Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 8th Edition*"
},
{
"q": "אישה בת 75 עם CKD stage 3b (eGFR 42 mL/min/1.73m²) וסוכרת סוג 2 מגיעה למעקב. היא גרה לבד ומתפקדת באופן עצמאי בכל IADLs. ה-A1C שלה הוא 8.8% תחת metformin 1000mg BID ו-glimepiride 4mg ביום. היא מדווחת על אין אפיזודות של היפוגליקמיה. BP 142/78mmHg. Creatinine 1.5mg/dL, K 4.6mEq/L, UACR 180mg/g. איזה שינוי תרופתי יספק את המירב מבחינת תועלת קלינית?",
"o": [
"הוספת insulin glargine 10 יחידות qHS",
"החלפת glimepiride ב-empagliflozin 10mg ביום",
"העלאת metformin ל-1500mg BID",
"הוספת sitagliptin 50mg ביום"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
22,
24,
8
],
"q_en": "A 75-year-old woman with CKD stage 3b (eGFR 42 mL/min/1.73m²) and type 2 diabetes comes for follow-up. She lives alone and manages all IADLs independently. Her A1C is 8.8% on metformin 1000mg BID and glimepiride 4mg daily. She reports no hypoglycemic episodes. BP 142/78mmHg. Creatinine 1.5mg/dL, K 4.6mEq/L, UACR 180mg/g. Which medication change would provide the most benefit?",
"o_en": [
"Add insulin glargine 10 units qHS",
"Switch glimepiride to empagliflozin 10mg daily",
"Increase metformin to 1500mg BID",
"Add sitagliptin 50mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is switching glimepiride to empagliflozin. SGLT2 inhibitors provide nephroprotection (reducing albuminuria), cardiovascular benefits, and improved glycemic control without hypoglycemia risk - crucial for someone living alone. Glimepiride is on the Beers Criteria due to prolonged hypoglycemia risk in elderly.\n\nOption A (insulin) is the trap answer - while insulin effectively lowers A1C, it increases hypoglycemia risk in elderly patients living alone and doesn't provide the nephroprotective benefits of SGLT2i. Many clinicians reflexively add insulin for A1C >8.5%.\n\nOption C (increasing metformin) exceeds the recommended maximum dose of 2000mg/day for eGFR 42.\n\nOption D (sitagliptin) requires renal dose adjustment and lacks the cardiovascular and renal benefits of SGLT2 inhibitors.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with CKD and diabetes, SGLT2 inhibitors reduce progression of kidney disease and cardiovascular events. They can be used down to eGFR 20 for renal/cardiac benefits even if glycemic effect is reduced. Monitor for volume depletion in frail elderly."
},
{
"q": "גבר בן 83 מובא לחדר מיון על ידי צוות בית האבות עקב שינוי במצב ההכרה. יש לו CKD מתקדם (eGFR 18 mL/min/1.73m²) והוא סירב לדיאליזה. עיון בתיק מראה שהחל ליטול levofloxacin 750mg ביום לפני 3 ימים עקב pneumonia. כיום הוא מסוער, רואה עכבישים על הקירות, ושלף את ה-feeding tube שלו. סימנים חיוניים יציבים. Creatinine 4.2mg/dL. איזו התערבות צפויה ביותר לשפר את תסמיניו?",
"o": [
"הוסף haloperidol 1mg PO BID scheduled",
"הפסק levofloxacin ועקוב",
"התחל hemodialysis דחוף",
"תן lorazepam 1mg IM"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
8,
24,
5
],
"q_en": "An 83-year-old man is brought to the ED by nursing home staff for altered mental status. He has advanced CKD (eGFR 18 mL/min/1.73m²) and has declined dialysis. Chart review shows he was started on levofloxacin 750mg daily 3 days ago for pneumonia. Today he's agitated, seeing spiders on the walls, and pulled out his feeding tube. Vital signs are stable. Creatinine 4.2mg/dL. Which intervention is most likely to improve his symptoms?",
"o_en": [
"Add haloperidol 1mg PO BID scheduled",
"Discontinue levofloxacin and observe",
"Start emergent hemodialysis",
"Administer lorazepam 1mg IM"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing levofloxacin. Fluoroquinolones require significant dose reduction in severe CKD - at eGFR 18, levofloxacin should be 750mg every 48 hours, not daily. Accumulation causes CNS toxicity including hallucinations, agitation, and seizures.\n\nOption A (scheduled haloperidol) is the trap answer - while it might control agitation, it doesn't address the underlying drug toxicity. Many providers reflexively treat agitation without considering medication-induced delirium, especially in patients who've declined dialysis.\n\nOption C (dialysis) contradicts his stated wishes and isn't indicated for isolated drug toxicity that will resolve with discontinuation.\n\nOption D (lorazepam) could worsen confusion and lower seizure threshold when fluoroquinolone toxicity is present.\n\nClinical Pearl: In advanced CKD, always verify antibiotic dosing - common errors include fluoroquinolones, beta-lactams, and aminoglycosides. CNS effects of drug toxicity may be the only manifestation in nonverbal or cognitively impaired patients. Document dose adjustments clearly to prevent errors."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם CKD stage 4 (eGFR 22 mL/min/1.73m²) מגיעה לקליניקה עם תלונות על עייפות קשה ותחושת 'ריקנות'. היא אינה מסוגלת עוד ללכת עד לתיבת הדואר שלה ללא מנוחה. בדיקות מעבדה: Hemoglobin 8.2g/dL, MCV 87fL, ferritin 95ng/mL, TSAT 18%, B12 וfolate תקינים. היא שואלת אם היא זקוקה לדיאליזה. התרופות הנוכחיות כוללות lisinopril 10mg יומי ו-sevelamer 800mg TID. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"התחלת ferrous sulfate פומי 325mg TID",
"התחלת darbepoetin alfa 40mcg שבועי",
"הפניה להערכה לדיאליזה",
"מתן IV iron sucrose 200mg שבועי × 5"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
25
],
"q_en": "A 79-year-old woman with CKD stage 4 (eGFR 22 mL/min/1.73m²) is seen in clinic with complaints of severe fatigue and feeling 'washed out.' She can no longer walk to her mailbox without resting. Labs: Hemoglobin 8.2g/dL, MCV 87fL, ferritin 95ng/mL, TSAT 18%, B12 and folate normal. She asks if she needs dialysis. Current medications include lisinopril 10mg daily and sevelamer 800mg TID. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Start oral ferrous sulfate 325mg TID",
"Initiate darbepoetin alfa 40mcg weekly",
"Refer for dialysis evaluation",
"Give IV iron sucrose 200mg weekly x 5"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis patient presents with **anemia of chronic kidney disease** (CKD stage 4) causing significant functional impairment. While her hemoglobin is low at 8.2 g/dL and MCV is normocytic, the critical finding is her **iron studies**: ferritin 95 ng/mL and **TSAT 18%**. In CKD patients, **functional iron deficiency** is defined as TSAT <20% and/or ferritin <100 ng/mL, even when absolute stores appear adequate.\n\n**KDIGO guidelines** recommend optimizing iron status **before initiating erythropoiesis-stimulating agents (ESAs)**. In CKD stage 4-5 patients, **intravenous iron is preferred over oral iron** because of superior absorption, effectiveness, and tolerability. Oral iron (option 0) is poorly absorbed in advanced CKD due to hepcidin elevation and often causes gastrointestinal side effects.\n\n**Option 3 (IV iron sucrose) is correct** as first-line therapy to replete iron stores before considering ESAs. Starting darbepoetin (option 1) without adequate iron would be ineffective and potentially harmful. Dialysis (option 2) is not indicated based solely on anemia; this patient hasn't met urgent dialysis criteria (severe uremic symptoms, refractory hyperkalemia, volume overload, or eGFR typically <10 mL/min).\n\n*Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 8th edition* emphasizes iron repletion as foundational management in CKD-associated anemia."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם CKD stage 3b (eGFR 35 mL/min/1.73m²) מגיע עם התקף גאוט חריף באצבע הגדולה של הרגל הימנית. יש לו היסטוריה של התקפי גאוט חוזרים כל 2-3 חודשים. התרופות הנוכחיות כוללות allopurinol 100mg ביום, chlorthalidone 25mg ביום ליתר לחץ דם, ו-aspirin 81mg ביום. חומצת שתן בסרום 9.2mg/dL, creatinine 2.1mg/dL. איזה שינוי בניהול הכרוני של גאוט הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"להעלות allopurinol ל-300mg ביום",
"להחליף allopurinol ב-febuxostat 40mg ביום",
"להפסיק allopurinol במהלך ה-acute attack",
"להוסיף probenecid 500mg BID"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
8
],
"q_en": "An 81-year-old man with CKD stage 3b (eGFR 35 mL/min/1.73m²) presents with acute gout in his right great toe. He has a history of recurrent gout attacks every 2-3 months. Current medications include allopurinol 100mg daily, chlorthalidone 25mg daily for hypertension, and aspirin 81mg daily. Serum uric acid 9.2mg/dL, creatinine 2.1mg/dL. Which change in chronic gout management is most appropriate?",
"o_en": [
"Increase allopurinol to 300mg daily",
"Switch allopurinol to febuxostat 40mg daily",
"Discontinue allopurinol during acute attack",
"Add probenecid 500mg BID"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThe most appropriate change is to **switch allopurinol to febuxostat 40mg daily**. This patient has **inadequate gout control** despite allopurinol therapy, evidenced by persistent hyperuricemia (9.2 mg/dL, target <6 mg/dL) and frequent flares every 2-3 months. With **CKD stage 3b (eGFR 35 mL/min/1.73m²)**, febuxostat offers significant advantages as it does **not require renal dose adjustment** and provides more potent xanthine oxidase inhibition than allopurinol.\n\n**Increasing allopurinol to 300mg daily** (option 0) could be considered, but in advanced CKD, higher allopurinol doses increase toxicity risk and require careful titration. The current 100mg dose is already subtherapeutic, making febuxostat a more reliable alternative.\n\n**Discontinuing allopurinol during acute attacks** (option 2) is incorrect; urate-lowering therapy should be **continued during flares** once established, as stopping may worsen disease control.\n\n**Adding probenecid** (option 3) is contraindicated when **eGFR <50 mL/min/1.73m²**, as uricosuric agents become ineffective and potentially harmful in moderate-to-severe CKD.\n\nFebuxostat's renal safety profile and superior efficacy in CKD make it the optimal choice for this patient (*Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology*, 8e)."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם CKD stage 4 (eGFR 24 mL/min/1.73m²) ודמנציה מתונה מובאת למיון לאחר fall. Head CT תקין. בתה מציינת שהמטופלת ישנונית יותר במהלך היום אך אגיטטיבית בלילה במשך השבוע האחרון. התרופות כוללות: donepezil 10mg qHS, trazodone 50mg qHS לשינה, gabapentin 300mg TID, ו-sevelamer. Labs: creatinine 3.3mg/dL (baseline 2.8mg/dL). איזה שינוי תרופתי יסביר ביותר את שיפור הסימפטומים שלה?",
"o": [
"הפסקת trazodone",
"העברת donepezil למינון בוקר",
"הפחתת gabapentin ל-300mg daily",
"הוספת melatonin 3mg qHS"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
8,
24,
5
],
"q_en": "A 77-year-old woman with CKD stage 4 (eGFR 24 mL/min/1.73m²) and moderate dementia is brought to the ED after a fall. Head CT is negative. Her daughter mentions she's been increasingly drowsy during the day but agitated at night for the past week. Medications include donepezil 10mg qHS, trazodone 50mg qHS for sleep, gabapentin 300mg TID, and sevelamer. Labs: creatinine 3.3mg/dL (baseline 2.8mg/dL). Which medication adjustment would most likely improve her symptoms?",
"o_en": [
"Discontinue trazodone",
"Move donepezil to morning dosing",
"Reduce gabapentin to 300mg daily",
"Add melatonin 3mg qHS"
],
"e_en": "The correct answer is reducing gabapentin to 300mg daily. In stage 4 CKD (eGFR <30), gabapentin requires significant dose reduction - maximum 300mg DAILY, not TID. Gabapentin accumulation causes sedation, confusion, and myoclonus, explaining her daytime drowsiness and nighttime agitation.\n\nOption A (discontinuing trazodone) is the trap answer - while trazodone can cause daytime sedation, it's appropriately dosed and may be helping her sleep. Many providers blame sedating sleep aids first without checking for renally-cleared drug accumulation.\n\nOption B (moving donepezil) is incorrect - donepezil can cause vivid dreams when given at night, but wouldn't cause daytime somnolence. It doesn't require renal adjustment.\n\nOption D (adding melatonin) doesn't address the underlying medication toxicity and adds to polypharmacy.\n\nClinical Pearl: Gabapentin is nearly 100% renally excreted. In elderly CKD patients, even 'appropriate' doses can accumulate due to age-related pharmacokinetic changes. Classic toxicity triad: altered mental status, myoclonus, and respiratory depression."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם CKD stage 3b (eGFR 38 mL/min/1.73m²), frailty syndrome ו-COPD מאושפז עם hyperkalemia (K 6.2mEq/L) לאחר התחלת trimethoprim-sulfamethoxazole ל-UTI. הנפרולוג האמבולטורי שלו התחיל לאחרונה patiromer 8.4g ביום ל-hyperkalemia כרונית. תרופות נוספות כוללות lisinopril 5mg ביום ו-inhaled tiotropium. לאחר טיפול אקוטי, רמת האשלגן היא 5.1mEq/L. בנו שואל לגבי המשך patiromer לטווח ארוך. מה הייעוץ המתאים ביותר?",
"o": [
"Patiromer בטוח לשימוש ארוך טווח ללא monitoring",
"להמשיך patiromer אך לעקוב אחר constipation ו-hypomagnesemia",
"להפסיק patiromer ולהגביל פוטסיום תזונתי במקום",
"לעבור ל-sodium polystyrene sulfonate ליעילות טובה יותר"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
8
],
"q_en": "An 85-year-old man with CKD stage 3b (eGFR 38 mL/min/1.73m²), frailty syndrome, and COPD is admitted with hyperkalemia (K 6.2mEq/L) after starting trimethoprim-sulfamethoxazole for a UTI. His outpatient nephrologist had recently started patiromer 8.4g daily for chronic hyperkalemia. Other medications include lisinopril 5mg daily and inhaled tiotropium. After acute treatment, his potassium is 5.1mEq/L. His son asks about continuing patiromer long-term. What is the most appropriate counseling?",
"o_en": [
"Patiromer is safe for long-term use without monitoring",
"Continue patiromer but monitor for constipation and hypomagnesemia",
"Stop patiromer and restrict dietary potassium instead",
"Switch to sodium polystyrene sulfonate for better efficacy"
],
"e_en": "The correct answer recognizes that while patiromer is effective for chronic hyperkalemia, it requires monitoring for GI effects (constipation in up to 7% of elderly) and hypomagnesemia. In frail elderly, severe constipation can lead to fecal impaction and delirium.\n\nOption A is the trap answer - assuming newer potassium binders are completely benign. Many providers prescribe patiromer without appropriate monitoring, especially for magnesium levels which can drop significantly.\n\nOption C (dietary restriction alone) is insufficient for managing hyperkalemia in CKD with ongoing ACE inhibitor use, and dietary restrictions can worsen malnutrition in frail elderly.\n\nOption D (sodium polystyrene sulfonate) is outdated - it causes more GI side effects including intestinal necrosis, and sodium load is problematic in CKD.\n\nClinical Pearl: Patiromer binds potassium in exchange for calcium throughout the GI tract. Take other oral medications 3 hours before or after patiromer to avoid binding. Monitor magnesium levels monthly initially, then every 3 months. Consider prophylactic docusate in frail elderly."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם CKD stage 5 (eGFR 14 mL/min/1.73m²) שבחרה בניהול שמרני מגיעה עם בחילות, אנורקסיה ושיהוקים במשך שבוע. היא מעריכה את האפשרות להישאר בבית ודחתה דיאליזה לאחר דיון מעמיק. התרופות הנוכחיות כוללות furosemide 80mg BID, sevelamer 1600mg TID, ו-epoetin alfa תת-עורי שבועי. תוצאות Labs: BUN 98mg/dL, creatinine 5.4mg/dL, K 4.8mEq/L, HCO3 18mEq/L, phosphorus 5.9mg/dL. איזו התערבות מתיישרת בצורה הטובה ביותר עם מטרותיה?",
"o": [
"התחלת דיאליזה דחופה עקב תסמינים אורמיים",
"התחלת metoclopramide 5mg TID לפני ארוחות",
"העלאת furosemide ל-120mg BID",
"התחלת sodium bicarbonate 650mg TID"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
28,
29
],
"q_en": "A 76-year-old woman with CKD stage 5 (eGFR 14 mL/min/1.73m²) who has opted for conservative management presents with nausea, poor appetite, and hiccups for 1 week. She values staying at home and has declined dialysis after thorough discussion. Current medications include furosemide 80mg BID, sevelamer 1600mg TID, and subcutaneous epoetin alfa weekly. Labs: BUN 98mg/dL, creatinine 5.4mg/dL, K 4.8mEq/L, HCO3 18mEq/L, phosphorus 5.9mg/dL. Which intervention best aligns with her goals?",
"o_en": [
"Urgent dialysis initiation for uremic symptoms",
"Start metoclopramide 5mg TID before meals",
"Increase furosemide to 120mg BID",
"Start sodium bicarbonate 650mg TID"
],
"e_en": "The correct answer is sodium bicarbonate for metabolic acidosis (HCO3 18), which contributes to nausea, anorexia, and muscle wasting in CKD. This aligns with conservative management by treating reversible symptoms without dialysis.\n\nOption A (dialysis) is the trap answer - while she has uremic symptoms, she's made an informed decision declining dialysis. Respecting patient autonomy means optimizing conservative care, not overriding her wishes when symptoms develop.\n\nOption B (metoclopramide) treats nausea but is renally cleared and causes drug-induced parkinsonism in elderly. It's on the Beers list for this reason.\n\nOption C (increasing furosemide) won't help uremic symptoms and may worsen metabolic acidosis through contraction alkalosis.\n\nClinical Pearl: Conservative CKD management isn't 'no treatment' - it includes treating anemia, acidosis, hyperphosphatemia, fluid overload, and symptoms. Many patients with multiple comorbidities have similar survival with conservative care versus dialysis, with better quality of life."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם CKD שלב 3a (eGFR 58 mL/min/1.73m²) ו-mild cognitive impairment מובא למרפאה על ידי בתו, המדווחת על 3 falls במהלך חודשיים. הבת מצאה בביתו מספר בקבוקי תרופות, חלקם פגי תוקף. התרופות הרשומות לו אמורות להיות metoprolol 50mg BID, lisinopril 20mg ביום, atorvastatin 40mg qHS ו-aspirin 81mg ביום. BP בישיבה 108/62, בעמידה 92/54. Creatinine 1.3mg/dL. מה ההתערבות הראשונית המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפסקה מיידית של כל התרופות האנטיהיפרטנסיביות",
"הפחתת metoprolol ל-25mg ביום ובדיקת orthostatics חוזרת בעוד שבוע",
"מעבר למערכת blister pack לתרופות",
"הוספת fludrocortisone 0.1mg ביום עבור orthostatic hypotension"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
8,
4,
24
],
"q_en": "An 80-year-old man with CKD stage 3a (eGFR 58 mL/min/1.73m²) and mild cognitive impairment is brought to clinic by his daughter who reports he's had 3 falls in 2 months. She found multiple medication bottles at his home, some expired. His prescribed medications are supposed to be metoprolol 50mg BID, lisinopril 20mg daily, atorvastatin 40mg qHS, and aspirin 81mg daily. BP sitting 108/62, standing 92/54. Creatinine 1.3mg/dL. What is the most appropriate initial intervention?",
"o_en": [
"Discontinue all antihypertensives immediately",
"Reduce metoprolol to 25mg daily and recheck orthostatics in 1 week",
"Switch to a medication blister pack system",
"Add fludrocortisone 0.1mg daily for orthostatic hypotension"
],
"e_en": "The correct answer addresses the root cause - medication non-adherence and confusion in mild cognitive impairment. A blister pack or medication box system improves adherence and prevents dosing errors that may be causing his orthostatic hypotension from erratic antihypertensive use.\n\nOption A (stopping all antihypertensives) is the trap answer - abrupt discontinuation can cause rebound hypertension and removes cardiovascular protection. The orthostatic hypotension may be from inconsistent dosing rather than overtreatment.\n\nOption B (reducing metoprolol) assumes he's taking medications correctly, which the expired bottles suggest he isn't.\n\nOption D (fludrocortisone) adds complexity and sodium retention in a CKD patient without addressing the underlying adherence issue.\n\nClinical Pearl: In older adults with cognitive impairment, always assess medication management ability. Signs of poor adherence include expired medications, multiple bottles of the same drug, and inconsistent refill patterns. Simplifying regimens and using adherence aids often resolves apparent 'overmedication' symptoms."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם צירוזיס (Child-Pugh B), סוכרת, ו-mild cognitive impairment מובא לחדר מיון על ידי בתו שמדווחת שלא היה לו יציאה במשך 5 ימים. הוא נוטל lactulose 30 mL BID, rifaximin 550 mg BID, furosemide 40 mg ביום, ו-metformin 500 mg BID. בבדיקה פיזיקלית: בטן מוגדלת עם shifting dullness, asterixis, ובלבול (מכוון לאדם בלבד). מעבדה: אמוניה 89 μg/dL (תקין 15-45), קראטינין 1.4 mg/dL (baseline 1.0), גלוקוז 142 mg/dL. מהי ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"הגדלת lactulose ל-30 mL QID והוספת polyethylene glycol",
"הפסקת lactulose והתחלת docusate sodium",
"מתן lactulose enema והגדלת lactulose פומי",
"התחלת methylnaltrexone 12 mg subcutaneously"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 355 — Cirrhosis and Its Complications",
"tis": [
12,
5,
8
],
"q_en": "An 84-year-old man with cirrhosis (Child-Pugh B), diabetes, and mild cognitive impairment is brought to the ED by his daughter who reports he hasn't had a bowel movement in 5 days. He takes lactulose 30 mL BID, rifaximin 550 mg BID, furosemide 40 mg daily, and metformin 500 mg BID. Physical exam reveals a distended abdomen with shifting dullness, asterixis, and confusion (oriented to person only). Labs: ammonia 89 μg/dL (normal 15-45), Cr 1.4 mg/dL (baseline 1.0), glucose 142 mg/dL. Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Increase lactulose to 30 mL QID and add polyethylene glycol",
"Discontinue lactulose and start docusate sodium",
"Administer lactulose enema and increase oral lactulose",
"Start methylnaltrexone 12 mg subcutaneously"
],
"e_en": "This patient has hepatic encephalopathy (HE) precipitated by constipation, evidenced by asterixis, confusion, and elevated ammonia. The correct answer is lactulose enema plus increased oral lactulose, which provides rapid colonic clearance of ammonia-producing bacteria and their substrates.\n\nOption A (adding PEG) is the trap - while PEG treats constipation, it doesn't reduce ammonia production like lactulose does. Many clinicians reflexively add another laxative without recognizing that lactulose specifically treats HE, not just constipation.\n\nOption B (discontinuing lactulose) would worsen HE by removing the primary treatment that acidifies colonic contents and reduces ammonia absorption.\n\nOption D (methylnaltrexone) is contraindicated in suspected mechanical obstruction and doesn't address the underlying ammonia issue in HE.\n\nClinical Pearl: In cirrhotic patients, constipation isn't just uncomfortable - it's a medical emergency that can precipitate life-threatening hepatic encephalopathy. Always titrate lactulose to 2-3 soft bowel movements daily."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם atrial fibrillation המטופלת ב-warfarin, יתר לחץ דם, ואוסטיאוארתריטיס מגיעה למרפאה עם עצירות חדשה של 3 שבועות. היא מדווחת על צואה קשה כל 3-4 ימים עם מאמץ. התרופות שלה כוללות warfarin 5 mg ביום (INR 2.8), lisinopril 10 mg ביום, והיא לאחרונה התחילה ליטול naproxen 220 mg BID ללא מרשם לכאבי ברך. בבדיקת הבטן נצפה נפיחות קלה ללא רגישות. איזה שינוי תרופתי יטפל באופן הטוב ביותר בעצירות שלה?",
"o": [
"הפסקת naproxen ומעבר ל-acetaminophen",
"הוספת docusate sodium 100 mg BID",
"מעבר מ-lisinopril ל-amlodipine",
"התחלת polyethylene glycol 3350 יומי"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
8,
12,
14
],
"q_en": "A 78-year-old woman with atrial fibrillation on warfarin, hypertension, and osteoarthritis presents to clinic with new-onset constipation of 3 weeks duration. She reports hard stools every 3-4 days with straining. Her medications include warfarin 5 mg daily (INR 2.8), lisinopril 10 mg daily, and she recently started taking over-the-counter naproxen 220 mg BID for knee pain. Abdominal exam shows mild distension without tenderness. Which medication change would best address her constipation?",
"o_en": [
"Discontinue naproxen and start acetaminophen",
"Add docusate sodium 100 mg BID",
"Switch lisinopril to amlodipine",
"Start polyethylene glycol 3350 daily"
],
"e_en": "The correct answer is to discontinue naproxen and start acetaminophen. NSAIDs like naproxen commonly cause constipation in elderly patients through prostaglandin inhibition, which reduces intestinal fluid secretion and motility. Additionally, naproxen is on the Beers list as potentially inappropriate in elderly patients, especially with concurrent warfarin use (major bleeding risk).\n\nOption B (docusate) is the trap - while it's a common reflex to add a stool softener for constipation, this treats the symptom without addressing the root cause. Docusate has limited efficacy evidence in elderly patients.\n\nOption C (switching ACE inhibitor) is incorrect as lisinopril rarely causes constipation; ACE inhibitors more commonly cause diarrhea.\n\nOption D (PEG) would treat constipation but ignores the dangerous drug interaction between naproxen and warfarin, missing a critical safety issue.\n\nClinical Pearl: Always review medications when elderly patients develop new constipation. Common culprits include NSAIDs, anticholinergics, calcium channel blockers, and iron supplements. Address the cause before adding laxatives."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 81 עם דמנציה וסקולרית מתונה, סוכרת, ו-CKD stage 4 (eGFR 22) מוערכת בשל עצירות כרונית. יש לה יציאה קשה אחת בשבוע למרות docusate יומי. המטפלת מדווחת שהיא הפכה מבולבלת יותר במהלך יומיים האחרונים, שואלת שוב ושוב ללכת לשירותים אך אינה מוציאה צואה. התרופות כוללות metformin 500 mg BID, amlodipine 5 mg ביום ו-docusate 100 mg BID. בבדיקה: בטן מוגדלת עם קולון יורד מורגש למישוש. בדיקה רקטלית מגלה צואה קשה. מהו הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"Glycerin suppository ואחריו warm water enema",
"Magnesium citrate 150 mL פומי",
"Bisacodyl 10 mg פומי",
"Manual disimpaction ואחריו phosphate enema"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
24,
5
],
"q_en": "An 81-year-old nursing home resident with moderate vascular dementia, diabetes, and CKD stage 4 (eGFR 22) is evaluated for chronic constipation. She has one hard bowel movement weekly despite daily docusate. Her aide reports she's become more confused over the past 2 days, repeatedly asking to use the bathroom but producing no stool. Medications include metformin 500 mg BID, amlodipine 5 mg daily, and docusate 100 mg BID. On exam, she has a distended abdomen with a palpable descending colon. Rectal exam reveals hard stool. Which is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Glycerin suppository followed by warm water enema",
"Magnesium citrate 150 mL orally",
"Bisacodyl 10 mg orally",
"Manual disimpaction followed by phosphate enema"
],
"e_en": "This patient has fecal impaction with early delirium (confusion, toileting preoccupation). The correct answer is glycerin suppository followed by warm water enema, which safely softens and evacuates impacted stool without electrolyte risks in this CKD patient.\n\nOption B (magnesium citrate) is the trap - while effective for constipation, it's contraindicated in severe CKD (eGFR <30) due to hypermagnesemia risk causing weakness, arrhythmias, and respiratory depression.\n\nOption C (oral bisacodyl) won't help with rectal impaction and may cause cramping above the obstruction.\n\nOption D (phosphate enema) is absolutely contraindicated in CKD due to risk of fatal hyperphosphatemia. Manual disimpaction should be avoided if possible due to vagal stimulation risk in elderly patients.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with CKD, avoid phosphate enemas (acute phosphate nephropathy), magnesium-based laxatives (hypermagnesemia), and excessive sodium phosphate products. Warm water or soap suds enemas are safest for impaction."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם שחמת מפוצה (Child-Pugh A), תת-פעילות בלוטת התריס, ומחלת אלצהיימר קלה, מגיעה עם בנה שמדווח שלא הייתה לה יציאה במשך 6 ימים. הבוקר מצא אותה מדברת עם קרובי משפחה נפטרים. היא נוטלת levothyroxine 75 mcg ביום, donepezil 10 mg ביום, ו-propranolol 20 mg פעמיים ביום לדליות ושט קטנות. בבדיקה: asterixis, מתמצאת לאדם בלבד. בדיקות מעבדה: TSH 5.2 mIU/L, אמוניה 68 μg/dL, Na 132 mEq/L, Cr 0.9 mg/dL. מה הטיפול המתאים ביותר?",
"o": [
"התחל lactulose 30 mL שלוש פעמים ביום ו-rifaximin 550 mg פעמיים ביום",
"העלה את מינון levothyroxine ל-100 mcg ביום",
"הפסק donepezil והתחל memantine",
"אשפז לצורך IV hydration ו-lactulose enemas יומיות"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 355 — Cirrhosis and Its Complications",
"tis": [
5,
12
],
"q_en": "A 79-year-old woman with compensated cirrhosis (Child-Pugh A), hypothyroidism, and mild Alzheimer's disease presents with her son who reports she's had no bowel movement for 6 days. He found her this morning talking to deceased relatives. She takes levothyroxine 75 mcg daily, donepezil 10 mg daily, and propranolol 20 mg BID for small esophageal varices. Exam shows asterixis, oriented to person only. Labs: TSH 5.2 mIU/L, ammonia 68 μg/dL, Na 132 mEq/L, Cr 0.9 mg/dL. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Start lactulose 30 mL TID and rifaximin 550 mg BID",
"Increase levothyroxine to 100 mcg daily",
"Discontinue donepezil and start memantine",
"Admit for IV hydration and daily lactulose enemas"
],
"e_en": "This patient has hepatic encephalopathy (HE) grade 2 precipitated by constipation, manifested by asterixis, disorientation, and visual hallucinations. The correct answer is starting lactulose with rifaximin, the standard dual therapy for HE that reduces ammonia-producing gut bacteria and promotes ammonia excretion.\n\nOption B (increasing levothyroxine) is the trap - while her TSH is slightly elevated, hypothyroidism doesn't cause acute confusion with asterixis and visual hallucinations. Many clinicians focus on abnormal labs without recognizing the clinical syndrome.\n\nOption C (switching dementia medications) is inappropriate as her acute change isn't due to Alzheimer's progression but rather superimposed delirium from HE.\n\nOption D (admission) may eventually be needed but isn't the most appropriate initial step for grade 2 HE, which can often be managed outpatient if the patient has good support and follow-up.\n\nClinical Pearl: In cirrhotic patients, constipation is never benign. Aim for 2-3 soft bowel movements daily with lactulose to prevent hepatic encephalopathy. The presence of asterixis distinguishes HE from other causes of altered mental status."
},
{
"q": "גבר בן 86 עם heart failure (EF 35%), CKD stage 3 (eGFR 42), ו-osteoarthritis מאושפז עם decompensated heart failure. לאחר diuresis עם IV furosemide 80 mg BID, הוא מפתח עצירות קשה. התרופות הנוכחיות כוללות carvedilol 12.5 mg BID, lisinopril 5 mg daily, furosemide 40 mg BID, ו-tramadol 50 mg q6h PRN לכאבי ירך (משתמש ב-3-4 מנות ביום). בבדיקה פיזיקלית: ריאות נקיות, אין בצקת, ובטן מתוחה. איזו התערבות תטפל בצורה הטובה ביותר בעצירות שלו?",
"o": [
"Docusate sodium 100 mg BID scheduled עם senna 8.6 mg daily",
"החלפת tramadol ב-acetaminophen 650 mg QID scheduled",
"הפחתת furosemide ל-40 mg daily",
"Polyethylene glycol 17 g daily עם הגברת צריכת נוזלים"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
8,
12,
14
],
"q_en": "An 86-year-old man with heart failure (EF 35%), CKD stage 3 (eGFR 42), and osteoarthritis is admitted with decompensated heart failure. After diuresis with IV furosemide 80 mg BID, he develops severe constipation. Current medications include carvedilol 12.5 mg BID, lisinopril 5 mg daily, furosemide 40 mg BID, and tramadol 50 mg q6h PRN for hip pain (using 3-4 doses daily). Physical exam reveals clear lungs, no edema, and a distended abdomen. Which intervention would best address his constipation?",
"o_en": [
"Scheduled docusate sodium 100 mg BID with senna 8.6 mg daily",
"Replace tramadol with scheduled acetaminophen 650 mg QID",
"Reduce furosemide to 40 mg daily",
"Polyethylene glycol 17 g daily with increased fluid intake"
],
"e_en": "The correct answer is replacing tramadol with acetaminophen. Tramadol, a weak opioid, commonly causes constipation in elderly patients through decreased GI motility. It's also on the Beers list due to SIADH risk and increased fall risk from dizziness. In CKD, tramadol metabolites accumulate, increasing adverse effects.\n\nOption A (docusate plus senna) is the trap - this reflexive 'bowel regimen' treats the symptom without addressing the cause. Docusate has minimal efficacy evidence, and stimulant laxatives can cause cramping and electrolyte disturbances with chronic use.\n\nOption C (reducing furosemide) could worsen heart failure control and isn't the primary cause of his constipation.\n\nOption D (PEG with increased fluids) risks volume overload in this recently decompensated heart failure patient and doesn't address the opioid-induced constipation.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with constipation, always evaluate for opioid use, including 'weak' opioids like tramadol and codeine. Non-opioid alternatives should be maximized before adding laxatives to counter opioid effects."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם סוכרת, mild cognitive impairment ודיכאון מגיעה לקליניקה עם בתה, המדווחת שאמה מתלוננת על עצירות במשך 3 שבועות. המטופלת מאשרת יציאות כל 4-5 ימים עם מאמץ משמעותי. התרופות שהיא נוטלת כוללות metformin 1000 mg BID, sertraline 100 mg ביום (התחיל לפני 6 שבועות), ו-calcium carbonate 600 mg BID. בדיקות אחרונות: HbA1c 7.2%, Cr 1.1 mg/dL, TSH 3.2 mIU/L. איזה שינוי תרופתי יסביר ביותר את שיפור העצירות שלה?",
"o": [
"הפסקת sertraline והתחלת mirtazapine 7.5 mg qHS",
"מעבר מ-calcium carbonate ל-calcium citrate",
"הפחתת metformin ל-500 mg BID",
"הוספת polyethylene glycol 3350 17 g ביום"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
8
],
"q_en": "A 77-year-old woman with diabetes, mild cognitive impairment, and depression comes to clinic accompanied by her daughter who reports her mother has been complaining of constipation for 3 weeks. The patient confirms having bowel movements every 4-5 days with significant straining. Her medications include metformin 1000 mg BID, sertraline 100 mg daily (started 6 weeks ago), and calcium carbonate 600 mg BID. Recent labs: HbA1c 7.2%, Cr 1.1 mg/dL, TSH 3.2 mIU/L. Which medication adjustment would most likely improve her constipation?",
"o_en": [
"Discontinue sertraline and start mirtazapine 7.5 mg qHS",
"Switch calcium carbonate to calcium citrate",
"Reduce metformin to 500 mg BID",
"Add polyethylene glycol 3350 17 g daily"
],
"e_en": "The correct answer is switching from calcium carbonate to calcium citrate. Calcium carbonate commonly causes constipation in elderly patients by binding phosphate in the gut and creating insoluble complexes. Calcium citrate has better bioavailability and causes less GI side effects including constipation.\n\nOption A (switching to mirtazapine) is the trap - while SSRIs can occasionally cause constipation, mirtazapine commonly causes sedation and weight gain in elderly patients and is on the Beers list for increased fall risk. Switching antidepressants after only 6 weeks is premature.\n\nOption C (reducing metformin) is incorrect as metformin typically causes diarrhea, not constipation, and her diabetes control is appropriate for her age.\n\nOption D (adding PEG) treats the symptom without addressing the likely medication cause, missing an opportunity to reduce pill burden.\n\nClinical Pearl: Calcium carbonate is a common overlooked cause of constipation in elderly patients. When calcium supplementation is needed, calcium citrate is preferred as it doesn't require stomach acid for absorption and causes fewer GI side effects."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם שחמת מתקדמת (Child-Pugh C), מחלת עורקים כליליים, ודמנציה קלה, מובא למיון על ידי אשתו. היא מדווחת שהוא מבולבל יותר ויותר במשך 3 ימים ולא עשה צואה ב-5 ימים למרות נטילת lactulose. הוא נראה ישנוני אך ניתן לעוררו, עם asterixis ברור. תרופות נוכחיות כוללות lactulose 30 mL TID, rifaximin 550 mg BID, furosemide 80 mg ביום, spironolactone 100 mg ביום, ו-aspirin 81 mg ביום. בדיקות: Na 128 mEq/L, K 5.1 mEq/L, Cr 1.6 mg/dL (baseline 1.2), ammonia 112 μg/dL. מהי ההתערבות המיידית המתאימה ביותר?",
"o": [
"הגדלת lactulose ל-30 mL כל שעתיים עד לצואה",
"הפסקת spironolactone ומתן sodium polystyrene sulfonate",
"מתן lactulose retention enema 300 mL",
"מתן IV 3% saline 100 mL במשך 60 דקות"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 355 — Cirrhosis and Its Complications",
"tis": [
12
],
"q_en": "An 83-year-old man with advanced cirrhosis (Child-Pugh C), coronary artery disease, and mild dementia is brought to the ED by his wife. She reports he's been increasingly confused for 3 days and hasn't had a bowel movement in 5 days despite taking lactulose. He appears drowsy but arousable, with obvious asterixis. Current medications include lactulose 30 mL TID, rifaximin 550 mg BID, furosemide 80 mg daily, spironolactone 100 mg daily, and aspirin 81 mg daily. Labs: Na 128 mEq/L, K 5.1 mEq/L, Cr 1.6 mg/dL (baseline 1.2), ammonia 112 μg/dL. Which is the most appropriate immediate intervention?",
"o_en": [
"Increase lactulose to 30 mL every 2 hours until bowel movement",
"Discontinue spironolactone and give sodium polystyrene sulfonate",
"Administer lactulose retention enema 300 mL",
"Give IV 3% saline 100 mL over 60 minutes"
],
"e_en": "This patient has grade 3 hepatic encephalopathy with hyperammonemia due to constipation. The correct answer is lactulose retention enema, which provides rapid colonic clearance of ammonia when oral lactulose has failed. Retention enemas deliver lactulose directly to the colon for immediate effect.\n\nOption A (frequent oral lactulose) is the trap - while increasing frequency can help, this drowsy patient may aspirate frequent oral medications, and absorption may be delayed with gut dysmotility.\n\nOption B (stopping spironolactone) addresses the mild hyperkalemia but not the urgent issue of hepatic encephalopathy. The potassium of 5.1 doesn't require immediate treatment.\n\nOption D (3% saline) is inappropriate - his hyponatremia is dilutional from cirrhosis, and rapid correction could cause osmotic demyelination syndrome.\n\nClinical Pearl: When oral lactulose fails to produce bowel movements in hepatic encephalopathy, lactulose enemas (300 mL lactulose in 700 mL water, retained 30-60 minutes) provide rapid ammonia clearance. Always address constipation aggressively in cirrhotic patients."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם hypertension, סוכרת סוג 2 וכאב גב תחתון כרוני מגיעה למעקב שגרתי. היא מציינת יציאות קשות פעמיים בשבוע במשך החודש האחרון. התרופות שלה כוללות amlodipine 10 mg ביום, metformin 1000 mg BID, והיא לאחרונה התחילה gabapentin 300 mg TID לכאב נוירופתי. בנוסף היא נוטלת ferrous sulfate 325 mg ביום לאנמיה. הבדיקה הפיזיקלית תקינה. Labs: Hb 10.8 g/dL, ferritin 45 ng/mL, Cr 1.2 mg/dL. מה הניהול הראשוני המתאים ביותר?",
"o": [
"החלפת ferrous sulfate ל-iron polysaccharide complex",
"הפחתת gabapentin ל-100 mg TID",
"הוספת docusate sodium 100 mg BID",
"התחלת polyethylene glycol 3350 17 g ביום"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
8,
25
],
"q_en": "A 79-year-old woman with hypertension, type 2 diabetes, and chronic low back pain presents for routine follow-up. She mentions having hard bowel movements twice weekly for the past month. Her medications include amlodipine 10 mg daily, metformin 1000 mg BID, and she recently started gabapentin 300 mg TID for neuropathic pain. She also takes ferrous sulfate 325 mg daily for anemia. Physical exam is unremarkable. Labs: Hb 10.8 g/dL, ferritin 45 ng/mL, Cr 1.2 mg/dL. What is the most appropriate initial management?",
"o_en": [
"Switch ferrous sulfate to iron polysaccharide complex",
"Reduce gabapentin to 100 mg TID",
"Add docusate sodium 100 mg BID",
"Start polyethylene glycol 3350 17 g daily"
],
"e_en": "The correct answer is switching to iron polysaccharide complex, which causes significantly less constipation than ferrous sulfate while maintaining efficacy for iron deficiency. Ferrous sulfate commonly causes constipation through direct intestinal irritation and altered gut motility.\n\nOption B (reducing gabapentin) is the trap - while gabapentin can cause constipation, her dose is appropriate for neuropathic pain, and dose reduction might compromise pain control. The iron supplement is a more likely culprit.\n\nOption C (docusate) has limited evidence for efficacy and adds another medication without addressing the cause.\n\nOption D (PEG) would treat constipation but misses the opportunity to reduce medication side effects by switching iron formulations.\n\nClinical Pearl: Iron-induced constipation is common in elderly patients. Alternative formulations like iron polysaccharide complex, ferrous gluconate, or ferrous fumarate often have better GI tolerability. Consider every-other-day dosing if constipation persists."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם cirrhosis מפוצה, atrial fibrillation בטיפול ב-warfarin, ו-osteoarthritis מאושפז עם melena. ה-INR שלו הוא 5.8. לאחר מתן vitamin K ו-fresh frozen plasma, הדימום נעצר וה-INR מתנרמל ל-2.3. ביום 3 לאשפוז הוא מפתח confusion ו-asterixis. הוא מדווח שלא פינה מעיים מאז האשפוז. תרופות קבועות כוללות warfarin, metoprolol 25 mg BID, ו-acetaminophen 650 mg QID. תרופות בבית החולים כוללות pantoprazole 40 mg IV BID ו-morphine 2 mg IV q4h PRN (קיבל 6 מנות). מה הסיבה הסבירה ביותר ל-encephalopathy שלו?",
"o": [
"Opioid-induced constipation המשקע hepatic encephalopathy",
"Coagulopathy על רקע warfarin עם micro-hemorrhages",
"Acetaminophen toxicity בהקשר של cirrhosis",
"Hyponatremia נרכשת בבית החולים"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 355 — Cirrhosis and Its Complications",
"tis": [
8,
5,
12
],
"q_en": "An 82-year-old man with compensated cirrhosis, atrial fibrillation on warfarin, and osteoarthritis is admitted with melena. His INR is 5.8. After vitamin K and fresh frozen plasma, his bleeding stops and INR normalizes to 2.3. On hospital day 3, he develops confusion and asterixis. He reports no bowel movement since admission. Home medications include warfarin, metoprolol 25 mg BID, and acetaminophen 650 mg QID. Hospital medications include pantoprazole 40 mg IV BID and morphine 2 mg IV q4h PRN (received 6 doses). What is the most likely cause of his encephalopathy?",
"o_en": [
"Opioid-induced constipation precipitating hepatic encephalopathy",
"Warfarin-associated coagulopathy with micro-hemorrhages",
"Acetaminophen toxicity in setting of cirrhosis",
"Hospital-acquired hyponatremia"
],
"e_en": "The correct answer is opioid-induced constipation precipitating hepatic encephalopathy. Morphine causes constipation through reduced GI motility, and in cirrhotic patients, constipation leads to increased ammonia production and absorption, triggering hepatic encephalopathy with confusion and asterixis.\n\nOption B (warfarin micro-hemorrhages) is the trap - while his INR was elevated, it's now therapeutic, and warfarin doesn't typically cause encephalopathy with asterixis.\n\nOption C (acetaminophen toxicity) is unlikely at therapeutic doses (2.6 g/day, below the 3 g/day limit for cirrhotic patients), and acetaminophen toxicity presents with elevated transaminases, not asterixis.\n\nOption D (hyponatremia) can cause confusion but doesn't cause asterixis, which is pathognomonic for hepatic encephalopathy.\n\nClinical Pearl: In cirrhotic patients, always use opioids cautiously as they precipitate hepatic encephalopathy through constipation and direct CNS effects. If opioids are necessary, prophylactic lactulose should be intensified to ensure 2-3 bowel movements daily."
},
{
"q": "אישה בת 76 עם סוכרת, דיכאון, ו-mild cognitive impairment המתגוררת לבד. בתה מביאה אותה למרפאה עקב confusion הולך וגובר במשך שבועיים. המטופלת מדווחת על עצירות קשה ללא יציאות במשך 6 ימים. התרופות כוללות metformin 500 mg BID, escitalopram 10 mg ביום, ו-oxybutynin 5 mg BID שנוסף לאחרונה לטיפול ב-urinary urgency. בבדיקה: ריריות יבשות וצלילי מעיים נעדרים. MMSE 19/30 (baseline 24/30). איזה שינוי תרופתי יביא סביר ביותר לשיפור הן בעצירות והן ב-confusion?",
"o": [
"הפסקת oxybutynin והמלצה על תרגילי רצפת האגן",
"החלפת escitalopram ב-bupropion",
"הפחתת metformin ל-500 mg ביום",
"הוספת docusate sodium 100 mg BID"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
8,
12,
5
],
"q_en": "A 76-year-old woman with diabetes, depression, and mild cognitive impairment lives alone. Her daughter brings her to clinic worried about increasing confusion over 2 weeks. The patient reports severe constipation with no bowel movement for 6 days. Medications include metformin 500 mg BID, escitalopram 10 mg daily, and recently started oxybutynin 5 mg BID for urinary urgency. Exam shows dry mucous membranes and absent bowel sounds. MMSE 19/30 (baseline 24/30). Which medication change would most likely improve both her constipation and confusion?",
"o_en": [
"Discontinue oxybutynin and recommend pelvic floor exercises",
"Switch escitalopram to bupropion",
"Reduce metformin to 500 mg daily",
"Add docusate sodium 100 mg BID"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing oxybutynin, a highly anticholinergic medication on the Beers list. Anticholinergics cause both constipation (through reduced GI motility) and cognitive impairment in elderly patients. This patient has classic anticholinergic toxidrome with confusion, constipation, and dry mucous membranes.\n\nOption B (switching to bupropion) is the trap - while bupropion has less constipation than SSRIs, escitalopram rarely causes severe constipation, and bupropion can worsen anxiety and insomnia in elderly patients.\n\nOption C (reducing metformin) won't help as metformin typically causes diarrhea, not constipation.\n\nOption D (adding docusate) treats the symptom without addressing the anticholinergic cause of both constipation and delirium.\n\nClinical Pearl: Anticholinergic medications are a major cause of both constipation and delirium in elderly patients. The anticholinergic burden is cumulative - review all medications for anticholinergic properties, not just obviously anticholinergic drugs."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם שחמת כבד, סוכרת ופרקינסון מוערך בבית אבות בשל היעדר יציאות במשך 4 ימים. הוא נראה רועד יותר מהרגיל ומתקשה לייזום תנועה. התרופות כוללות lactulose 30 mL BID, metformin 500 mg BID, carbidopa-levodopa 25-100 mg TID, ו-senna 8.6 mg qHS. בבדיקה: rigidity מוגבר ו-asterixis קל. Labs: אמוניה 72 μg/dL, גלוקוז 156 mg/dL. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"להגביר lactulose ל-30 mL QID",
"להוסיף polyethylene glycol 3350 17 g ליום",
"להגביר carbidopa-levodopa למינון QID",
"לתת fleet enema"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION· Harrison Ch 355 — Cirrhosis and Its Complications",
"tis": [
12,
40
],
"q_en": "An 80-year-old man with cirrhosis, diabetes, and Parkinson's disease is evaluated in the nursing home for not having a bowel movement in 4 days. He appears more tremulous than usual and has difficulty initiating movement. Medications include lactulose 30 mL BID, metformin 500 mg BID, carbidopa-levodopa 25-100 mg TID, and senna 8.6 mg qHS. On exam, he has increased rigidity and mild asterixis. Labs: ammonia 72 μg/dL, glucose 156 mg/dL. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Increase lactulose to 30 mL QID",
"Add polyethylene glycol 3350 17 g daily",
"Increase carbidopa-levodopa to QID dosing",
"Administer fleet enema"
],
"e_en": "This patient with cirrhosis has early hepatic encephalopathy (asterixis, elevated ammonia) from constipation. The correct answer is increasing lactulose frequency to achieve 2-3 bowel movements daily. His worsened parkinsonian symptoms likely represent decreased levodopa absorption due to constipation.\n\nOption B (adding PEG) is the trap - while PEG treats constipation, it doesn't reduce ammonia production like lactulose. In cirrhotic patients, lactulose is the cornerstone of preventing hepatic encephalopathy.\n\nOption C (increasing carbidopa-levodopa) might temporarily improve parkinsonian symptoms but doesn't address the underlying constipation causing poor medication absorption.\n\nOption D (fleet enema) contains phosphate and is contraindicated in elderly patients due to risk of phosphate nephropathy and electrolyte disturbances.\n\nClinical Pearl: Constipation in Parkinson's disease is multifactorial (autonomic dysfunction, medications, immobility) and can worsen motor symptoms by decreasing levodopa absorption. In patients with cirrhosis and Parkinson's, maintaining regular bowel movements is crucial for both conditions."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם אבחנה חדשה של שחמת כבד (Child-Pugh A), תת-פעילות בלוטת התריס והפרעת חרדה, מגיעה עם אפיזודה ראשונה של hepatic encephalopathy לאחר 5 ימים ללא יציאות. היא נוטלת levothyroxine 100 mcg ביום ו-alprazolam 0.5 mg TID. לאחר טיפול ב-lactulose enemas, מצבה המנטלי משתפר. Labs: TSH 2.1 mIU/L, אמוניה ירדה מ-89 ל-41 μg/dL. איזה שינוי תרופתי לטווח ארוך יכי ימנע חזרה של hepatic encephalopathy?",
"o": [
"להתחיל lactulose קבוע 30 mL BID עם טיטרציה ל-2-3 יציאות ליום",
"להפסיק alprazolam ולהתחיל buspirone 5 mg BID",
"להוסיף rifaximin 550 mg BID",
"להעלות levothyroxine ל-125 mcg ביום"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 355 — Cirrhosis and Its Complications",
"tis": [
8,
12
],
"q_en": "A 78-year-old woman with recently diagnosed cirrhosis (Child-Pugh A), hypothyroidism, and anxiety disorder presents with her first episode of hepatic encephalopathy after 5 days without a bowel movement. She takes levothyroxine 100 mcg daily and alprazolam 0.5 mg TID. After treatment with lactulose enemas, her mental status improves. Labs: TSH 2.1 mIU/L, ammonia decreased from 89 to 41 μg/dL. Which long-term medication adjustment would best prevent recurrent hepatic encephalopathy?",
"o_en": [
"Start scheduled lactulose 30 mL BID titrated to 2-3 BM/day",
"Discontinue alprazolam and start buspirone 5 mg BID",
"Add rifaximin 550 mg BID",
"Increase levothyroxine to 125 mcg daily"
],
"e_en": "The correct answer is discontinuing alprazolam and starting buspirone. Benzodiazepines like alprazolam worsen hepatic encephalopathy through enhanced GABA-ergic tone and are contraindicated in cirrhotic patients. They're also on the Beers list for fall risk. Buspirone is safer for anxiety in liver disease.\n\nOption A (scheduled lactulose) is the trap - while lactulose prevents hepatic encephalopathy, this patient's precipitant was likely the benzodiazepine combined with constipation. Starting lactulose without addressing the alprazolam treats the symptom, not the cause.\n\nOption C (rifaximin) is used for recurrent hepatic encephalopathy despite lactulose, but this is her first episode and removing the benzodiazepine should be tried first.\n\nOption D (increasing levothyroxine) is inappropriate with normal TSH and unrelated to hepatic encephalopathy.\n\nClinical Pearl: Benzodiazepines should be avoided in all patients with cirrhosis as they can precipitate or worsen hepatic encephalopathy. If anxiolytics are needed, SSRIs or buspirone are safer alternatives."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 81, עם דמנציה מתקדמת (MMSE 8/30), dysphagia הדורשת דיאטה מרוסקת ו-aspiration pneumonia חוזרת, מגיעה להערכה בשל עצירות כרונית. יש לה יציאות כל 5-6 ימים הדורשות התערבויות מרובות. בתה (healthcare proxy) מתוסכלת מהטיפול התרופתי השוטף למעי. הטיפול הנוכחי כולל docusate 100 mg BID, senna 17.2 mg qHS, ו-bisacodyl suppositories PRN. במהלך דיון על goals of care, הבת אומרת: 'אני לא רוצה שהיא תסבול, אבל גם לא רוצה שתהיה overmedicated.' מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"המשך הטיפול הנוכחי — מניעת impaction היא צעד comfort",
"הפסקת כל ה-laxatives וקבלת יציאות לא תכופות",
"מעבר ל-polyethylene glycol 3350 מתוזמן daily",
"הפנייה ל-hospice לניהול הסימפטומים"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
12,
28,
42
],
"q_en": "An 81-year-old nursing home resident with advanced dementia (MMSE 8/30), dysphagia requiring pureed diet, and recurrent aspiration pneumonia is evaluated for chronic constipation. She has bowel movements every 5-6 days requiring multiple interventions. Her daughter (healthcare proxy) is frustrated with the ongoing bowel regimen. Current medications include docusate 100 mg BID, senna 17.2 mg qHS, and bisacodyl suppositories PRN. During goals-of-care discussion, the daughter says 'I don't want her suffering, but I also don't want her overmedicated.' What is the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Continue current regimen as preventing impaction is a comfort measure",
"Discontinue all laxatives and accept infrequent bowel movements",
"Switch to scheduled polyethylene glycol 3350 daily",
"Recommend hospice referral for symptom management"
],
"e_en": "The correct answer is switching to scheduled PEG 3350, which is effective, well-tolerated, and can be mixed in pureed foods for dysphagic patients. This simplifies the regimen while maintaining comfort by preventing fecal impaction, aligning with the daughter's goals.\n\nOption A (continuing current regimen) is the trap - multiple daily medications for a basic function creates pill burden without optimal efficacy. Docusate has minimal evidence, and stimulant laxatives can cause cramping.\n\nOption B (discontinuing laxatives) risks fecal impaction causing discomfort, delirium, and decreased oral intake in advanced dementia.\n\nOption D (hospice referral) may eventually be appropriate but shouldn't be triggered solely by constipation management. The patient isn't described as terminal.\n\nClinical Pearl: In advanced dementia, balance aggressive care with comfort. Simple, effective regimens like daily PEG reduce caregiver burden while maintaining dignity and comfort. Preventing fecal impaction is a key comfort measure in non-verbal patients."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם cirrhosis מפוצה (Child-Pugh A), CKD stage 3b (eGFR 36), וכאב כרוני מ-lumbar spinal stenosis מגיע עם החמרה של עצירות. הוא נוטל hydrocodone-acetaminophen 5-325 mg QID, lactulose 30 mL פעמיים ביום (כרגע יציאה אחת כל 3 ימים), ו-lisinopril 10 mg ביום. הוא שוקל ניתוח עמוד שדרה אך חושש מניהול כאב פוסט-אופרטיבי לנוכח מחלת הכבד. בבדיקה פיזיקלית יש asterixis קל. אמוניה 61 μg/dL. מה הגישה הטובה ביותר לניהול הכאב והעצירות שלו?",
"o": [
"מעבר ל-tramadol 50 mg QID והגדלת lactulose",
"התחלת transdermal fentanyl 12 mcg/hr והמשך lactulose כנוכחי",
"המשך הרג'ימן הנוכחי והוספת methylnaltrexone",
"מעבר ל-acetaminophen 650 mg QID scheduled בתוספת gabapentin"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT· Harrison Ch 355 — Cirrhosis and Its Complications",
"tis": [
14,
8,
12
],
"q_en": "A 77-year-old man with compensated cirrhosis (Child-Pugh A), CKD stage 3b (eGFR 36), and chronic pain from lumbar spinal stenosis presents with worsening constipation. He takes hydrocodone-acetaminophen 5-325 mg QID, lactulose 30 mL BID (currently having 1 BM every 3 days), and lisinopril 10 mg daily. He's considering spine surgery but worried about post-operative pain control given his liver disease. Physical exam shows mild asterixis. Ammonia 61 μg/dL. What is the best approach to his pain management and constipation?",
"o_en": [
"Transition to tramadol 50 mg QID and increase lactulose",
"Start transdermal fentanyl 12 mcg/hr and continue current lactulose",
"Continue current regimen and add methylnaltrexone",
"Transition to scheduled acetaminophen 650 mg QID plus gabapentin"
],
"e_en": "The correct answer is transitioning to acetaminophen plus gabapentin. This reduces opioid burden (decreasing constipation and encephalopathy risk) while providing multimodal analgesia. Acetaminophen at <3 g/day is safe in compensated cirrhosis, and gabapentin is renally dosed but effective for neuropathic pain.\n\nOption A (tramadol) is the trap - tramadol still causes constipation, accumulates in renal dysfunction, and lowers seizure threshold. It's on the Beers list and doesn't solve the opioid-related problems.\n\nOption B (fentanyl patch) worsens opioid burden and is inappropriate for non-cancer pain in this setting. Patches are difficult to titrate in liver disease.\n\nOption C (methylnaltrexone) treats opioid constipation but maintains opioid dependence and doesn't address hepatic encephalopathy risk. It's also expensive and doesn't work for all patients.\n\nClinical Pearl: In cirrhotic patients with chronic pain, minimize opioids to prevent constipation and encephalopathy. Multimodal analgesia with acetaminophen (<3 g/day), gabapentinoids, and non-pharmacologic approaches is preferred."
},
{
"q": "אישה בת 85 עם דמנציה מסוג אלצהיימר בדרגה בינונית, המתגוררת במעון מוגן, מובאת לקליניקה על ידי הצוות המדווח שהיא אוגרת אוכל בחדרה ולא תועדה לה יציאה מהמעי ב-8 ימים. היא מכחישה עצירות אך נראית לא נוחה ואוחזת בבטנה. התרופות כוללות donepezil 10 mg יומי, memantine 10 mg BID, ו-quetiapine 25 mg qHS לתופעת ה-sundowning. בבדיקת הבטן: נפיחות ומעי סיגמואיד מורגש למישוש. בבדיקה רקטלית: impaction של צואה קשה. מהו הטיפול הראשוני המתאים ביותר?",
"o": [
"Glycerin suppository ולאחריו tap water enema",
"Manual disimpaction תחת procedural sedation",
"Oral magnesium citrate 300 mL",
"אשפוז לצורך gastrografin enema"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
6,
8
],
"q_en": "An 85-year-old woman with moderate Alzheimer's disease, residing in assisted living, is brought to clinic by staff who report she's been hoarding food in her room and hasn't had a documented bowel movement in 8 days. She denies constipation but appears uncomfortable and holds her abdomen. Medications include donepezil 10 mg daily, memantine 10 mg BID, and quetiapine 25 mg qHS for sundowning. Abdominal exam reveals distension and a palpable sigmoid colon. Rectal exam shows hard stool impaction. What is the most appropriate initial management?",
"o_en": [
"Glycerin suppository followed by tap water enema",
"Manual disimpaction under procedural sedation",
"Oral magnesium citrate 300 mL",
"Admit for gastrografin enema"
],
"e_en": "The correct answer is glycerin suppository followed by tap water enema. This is the safest approach for fecal impaction in elderly patients, providing local lubrication and gentle evacuation without systemic effects or electrolyte disturbances.\n\nOption B (manual disimpaction with sedation) is the trap - while disimpaction may ultimately be needed, procedural sedation in an 85-year-old with dementia risks delirium and respiratory depression. Try conservative measures first.\n\nOption C (oral magnesium citrate) is inappropriate for distal impaction and risks hypermagnesemia in elderly patients with potentially reduced renal function.\n\nOption D (admission for gastrografin) is excessive for uncomplicated impaction and exposes the patient to hospital-associated risks including delirium.\n\nClinical Pearl: Fecal impaction in dementia patients often presents atypically - behavioral changes, decreased oral intake, or vague discomfort rather than reported constipation. Regular bowel documentation in cognitive impairment is essential for early detection."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם דלקת מפרקים שגרונית המטופל ב-methotrexate מגיע עם 3 חודשים של חולשה מתקדמת, ירידה במשקל של 8 ק\"ג, וחום חדש. הוא מדווח על קושי בכפתור חולצה ועלייה במדרגות (ירידה ב-ADL). בבדיקות מעבדה: ESR 110, CRP 85, Cr 1.8 (baseline 1.2), בבדיקת שתן 15-20 כדוריות דם אדומות לשדה ראייה. CXR מראה infiltrates דו-צדדיים. בדיקת ANCA חיובית עם נוגדנים anti-PR3. מה ההתאמה התרופתית המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפסקת methotrexate והתחלת cyclophosphamide",
"המשך methotrexate והוספת rituximab",
"הפסקת methotrexate והתחלת azathioprine",
"הוספת prednisone 60mg ליום לטיפול הקיים"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS · Harrison Ch 375 — The Vasculitis Syndromes",
"tis": [
16,
1,
8
],
"q_en": "An 84-year-old man with rheumatoid arthritis on methotrexate presents with 3 months of progressive weakness, 8 kg weight loss, and new-onset fever. He reports difficulty buttoning his shirt and climbing stairs (ADL decline). Labs show ESR 110, CRP 85, Cr 1.8 (baseline 1.2), UA with 15-20 RBCs/hpf. CXR shows bilateral infiltrates. ANCA testing returns positive with anti-PR3 antibodies. Which medication adjustment is most appropriate?",
"o_en": [
"Discontinue methotrexate and start cyclophosphamide",
"Continue methotrexate and add rituximab",
"Stop methotrexate and start azathioprine",
"Add prednisone 60mg daily to current regimen"
],
"e_en": "This patient has granulomatosis with polyangiitis (GPA) presenting with constitutional symptoms, renal involvement, pulmonary infiltrates, and positive PR3-ANCA. The correct answer is to discontinue methotrexate and start cyclophosphamide for severe organ-threatening disease.\n\nOption B (add rituximab) is the TRAP - rituximab is indeed first-line for GPA, but continuing methotrexate with worsening renal function (Cr 1.8) risks severe toxicity. Many physicians know rituximab is preferred but miss the critical methotrexate discontinuation.\n\nOption C (azathioprine) is maintenance therapy, not induction for severe disease.\n\nOption D (add prednisone alone) is inadequate without cytotoxic therapy for organ-threatening vasculitis.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with vasculitis, always reassess existing immunosuppressants and renal function before adding therapy. Methotrexate is renally cleared and contraindicated with GFR <30; at Cr 1.8 in an 84-year-old, estimated CrCl is likely <30 mL/min."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם סוכרת ויתר לחץ דם מפתחת עיוורון פתאומי בעין ימין. היא מדווחת על כאבי ראש חדשים ו-jaw claudication במשך 6 שבועות. ממצאי מעבדה: ESR 92, CRP 45, Hgb 10.2. ביופסיה של העורק הטמפורלי מתוכננת למחר. התרופות שהיא נוטלת כוללות metformin, lisinopril ו-aspirin 81mg. מהי הגישה המיידית המתאימה ביותר?",
"o": [
"להתחיל prednisone 1mg/kg עכשיו",
"להמתין לתוצאות הביופסיה לפני התחלת טיפול",
"להתחיל prednisone 20mg ליום",
"לבצע MRA לפני התחלת הטיפול"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 37,
"ref": "Hazzard Ch 33 — LOW VISION: ASSESSMENT AND REHABILITATION· Harrison Ch 375 — The Vasculitis Syndromes",
"tis": [
37,
14,
25
],
"q_en": "A 79-year-old woman with diabetes and hypertension develops sudden right eye blindness. She reports 6 weeks of new headaches and jaw pain while chewing. Labs: ESR 92, CRP 45, Hgb 10.2. Temporal artery biopsy is scheduled for tomorrow. Her medications include metformin, lisinopril, and aspirin 81mg. What is the most appropriate immediate management?",
"o_en": [
"Start prednisone 1mg/kg now",
"Wait for biopsy results before treatment",
"Start prednisone 20mg daily",
"Obtain MRA before initiating therapy"
],
"e_en": "This patient has giant cell arteritis (GCA) with vision loss - an ophthalmologic emergency. High-dose prednisone (1mg/kg or 60-80mg daily) must be started immediately to prevent bilateral blindness.\n\nOption B (wait for biopsy) is the dangerous TRAP - delaying treatment even 24 hours risks permanent bilateral blindness. Many physicians worry about 'contaminating' the biopsy, but histologic changes persist for 2-4 weeks after steroids.\n\nOption C (low-dose prednisone) is inadequate for vision-threatening GCA; this dose is for PMR without complications.\n\nOption D (MRA first) causes dangerous delay when vision is already lost unilaterally.\n\nClinical Pearl: In suspected GCA with vision changes, start high-dose steroids immediately - don't wait for confirmation. Consider IV methylprednisolone 1g x 3 days if vision loss is present. Add PPI and vitamin D/calcium given high steroid doses in elderly."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 81 עם דמנציה מתונה (אינה מסוגלת להתלבש באופן עצמאי) מגיעה עם פריחה פורפורית ברגליים, כאבי בטן והמטוריה. היא טופלה על strep pharyngitis לפני שבועיים. בדיקות מעבדה: Cr 1.4 (baseline 0.9), UA עם proteinuria 2+ ו-RBC casts. ביופסיית עור מראה leukocytoclastic vasculitis עם IgA deposition. מהי גישת הטיפול המתאימה ביותר בהתחשב במצבה הפונקציונלי?",
"o": [
"טיפול תומך עם analgesics בלבד",
"Prednisone 0.5mg/kg ליום",
"Cyclophosphamide בשילוב עם prednisone",
"Colchicine 0.6mg ליום"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS · Harrison Ch 375 — The Vasculitis Syndromes",
"tis": [
16,
1,
24
],
"q_en": "An 81-year-old nursing home resident with moderate dementia (unable to dress independently) presents with purpuric rash on legs, abdominal pain, and hematuria. She was treated for strep pharyngitis 2 weeks ago. Labs: Cr 1.4 (baseline 0.9), UA with proteinuria 2+ and RBC casts. Skin biopsy shows leukocytoclastic vasculitis with IgA deposition. Which treatment approach is most appropriate given her functional status?",
"o_en": [
"Supportive care with analgesics only",
"Prednisone 0.5mg/kg daily",
"Cyclophosphamide plus prednisone",
"Colchicine 0.6mg daily"
],
"e_en": "This patient has IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura) with renal involvement. Despite her dementia and functional dependence, the presence of renal involvement (elevated Cr, proteinuria, RBC casts) warrants treatment with moderate-dose prednisone to prevent progression.\n\nOption A (supportive care only) is the TRAP - many assume frail elderly patients shouldn't receive active treatment, but untreated renal involvement can lead to dialysis dependence, dramatically worsening quality of life even in dementia.\n\nOption C (cyclophosphamide) is excessive for IgA vasculitis; reserved for severe crescentic GN.\n\nOption D (colchicine) has limited evidence and doesn't address active renal disease.\n\nClinical Pearl: Functional status and dementia don't preclude treatment of reversible conditions. The goal shifts from cure to preventing complications that worsen care burden. Renal failure requiring dialysis is particularly burdensome in dementia patients."
},
{
"q": "גבר בן 77 עם CKD stage 4 (eGFR 22) מגיע עם purpura פלפבלי, arthralgias, ו-AKI (קריאטינין עלה מ-2.8 ל-4.2). יש לו hepatitis C כרונית. Cryoglobulins חיוביים, C3/C4 נמוכים. ביופסיית כליה מדגימה membranoproliferative GN. תרופות קבועות כוללות amlodipine ו-furosemide. איזה משטר טיפולי הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"Rituximab 375mg/m2 שבועי x 4",
"Cyclophosphamide 2mg/kg ליום",
"Prednisone 60mg ליום בלבד",
"Plasmapheresis בשילוב rituximab"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES· Harrison Ch 375 — The Vasculitis Syndromes",
"tis": [
24,
27
],
"q_en": "A 77-year-old man with CKD stage 4 (eGFR 22) presents with palpable purpura, arthralgias, and acute kidney injury (Cr increased from 2.8 to 4.2). He has chronic hepatitis C. Cryoglobulins are positive, C3/C4 are low. Renal biopsy shows membranoproliferative GN. His home medications include amlodipine and furosemide. Which treatment regimen is most appropriate?",
"o_en": [
"Rituximab 375mg/m2 weekly x 4",
"Cyclophosphamide 2mg/kg daily",
"Prednisone 60mg daily alone",
"Plasmapheresis plus rituximab"
],
"e_en": "This patient has severe cryoglobulinemic vasculitis with rapidly progressive GN requiring aggressive therapy. Plasmapheresis removes circulating cryoglobulins while rituximab provides sustained B-cell depletion.\n\nOption A (rituximab alone) is the TRAP - while rituximab is excellent for HCV-associated cryoglobulinemia, monotherapy is insufficient for rapidly progressive GN. Many choose this knowing the HCV association but miss the severity requiring combination therapy.\n\nOption B (cyclophosphamide) requires major dose reduction with eGFR 22 and has more toxicity than rituximab in elderly.\n\nOption C (prednisone alone) is inadequate for severe cryoglobulinemic GN.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with severe vasculitis and CKD, rituximab is preferred over cyclophosphamide (no renal adjustment needed, less toxicity). Always screen for hepatitis B before rituximab as reactivation can be fatal."
},
{
"q": "אישה בת 85 מאושפזת עם fever, confusion, ו-mononeuritis multiplex. היא ירדה 6kg ואינה מסוגלת עוד להכין ארוחות באופן עצמאי (ירידה ב-IADL). בדיקות מעבדה: WBC 18k עם 25% eosinophils, ESR 78, ANCA חיובי (anti-MPO). CXR מראה migratory infiltrates. היא נוטלת lisinopril, atorvastatin, והחלה לאחרונה על montelukast עבור asthma שהופיעה לאחרונה. מה האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"Drug-induced eosinophilia מ-montelukast",
"Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis",
"זיהום פרזיטרי",
"Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS)"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS · Harrison Ch 375 — The Vasculitis Syndromes",
"tis": [
16,
1,
2
],
"q_en": "An 85-year-old woman is admitted with fever, confusion, and mononeuritis multiplex. She has lost 6kg and can no longer prepare meals independently (IADL decline). Labs: WBC 18k with 25% eosinophils, ESR 78, ANCA positive (anti-MPO). CXR shows migratory infiltrates. She takes lisinopril, atorvastatin, and recently started montelukast for new-onset asthma. What is the most likely diagnosis?",
"o_en": [
"Drug-induced eosinophilia from montelukast",
"Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis",
"Parasitic infection",
"Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS)"
],
"e_en": "This patient has eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA/Churg-Strauss) with classic features: adult-onset asthma, eosinophilia >10%, mononeuritis multiplex, pulmonary infiltrates, and positive MPO-ANCA. The IADL decline reflects systemic inflammation.\n\nOption A (montelukast reaction) is the TRAP - leukotriene antagonists can unmask EGPA by allowing steroid reduction in asthma, leading to the misconception they cause EGPA. The mononeuritis multiplex and systemic features distinguish true vasculitis.\n\nOption C (parasitic infection) can cause eosinophilia but not mononeuritis multiplex or positive ANCA.\n\nOption D (DRESS) typically occurs 2-6 weeks after drug initiation with rash, which this patient lacks.\n\nClinical Pearl: New-onset asthma in elderly patients with eosinophilia should raise suspicion for EGPA. The 'unmasking' by montelukast is often misinterpreted as causation. Check ANCA, nerve conduction studies, and cardiac biomarkers (cardiac involvement is the leading cause of death in EGPA)."
},
{
"q": "גבר בן 76 עם mild cognitive impairment מגיע עם חום, ירידה במשקל וכאב רגליים קשה בהליכה המשתפר במנוחה — תלונות הנמשכות כחודשיים. בבדיקה פיזיקלית: העדר דופק dorsalis pedis דו-צדדי ו-livedo reticularis. תוצאות lab: ESR 95, CRP 67, Cr 1.6, ANCA שלילי. אנגיוגרפיה מדגימה מיקרואנוריזמות מרובות בעורקי המזנטריום והכליה עם היצרות סגמנטלית. המטופל נוטל metoprolol וסיים לאחרונה taper של prednisone עבור 'polymyalgia'. איזו תרופה היא contraindicated?",
"o": [
"Cyclophosphamide",
"Azathioprine",
"Methotrexate",
"Tocilizumab"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS · Harrison Ch 375 — The Vasculitis Syndromes",
"tis": [
16,
8,
24
],
"q_en": "A 76-year-old man with mild cognitive impairment presents with 2 months of fever, weight loss, and severe leg pain with walking that improves with rest. Physical exam reveals absent dorsalis pedis pulses bilaterally and livedo reticularis. Labs: ESR 95, CRP 67, Cr 1.6, negative ANCA. Angiography shows multiple microaneurysms in mesenteric and renal arteries with segmental narrowing. He takes metoprolol and recently completed a prednisone taper for 'polymyalgia.' Which medication is contraindicated?",
"o_en": [
"Cyclophosphamide",
"Azathioprine",
"Methotrexate",
"Tocilizumab"
],
"e_en": "טוקיליזומאב (אפשרות 4) הוא הטיפול הנכון במקרה זה. המטופל מציג תמונה קלאסית של arteritis temporalis (GCA) בגיל מתקדם: חום, ירידה במשקל, claudication של גפיים, ESR ו-CRP מוגברים, ו-ANCA שלילי. טוקיליזומאב הוא נוגדן חד-שבטי המעכב קולטן ל-IL-6, ציטוקין מרכזי בפתוגנזה של GCA. על פי Hazzard's Geriatric Medicine (מהדורה 8), טוקיליזומאב אושר ל-GCA ומאפשר הפחתת מינון קורטיקוסטרואידים תוך שמירה על שליטה במחלה — יתרון משמעותי באוכלוסייה הגריאטרית. ציקלופוספמיד (0) שמור ל-vasculitis חמור עם מעורבות כלייתית כגון GPA. אזתיופרין (1) משמש כטיפול אחזקה, לא כקו ראשון. מתוטרקסט (2) מוגבל ל-vasculitis קטן-כלי ומחלות דלקתיות אחרות, ואינו מהווה טיפול סטנדרטי ב-GCA פעיל.",
"broken": true,
"broken_reason": "QUARANTINED 2026-06-12: Claude Geri bot queue flagged stem/key/explanation mismatch. Stem suggests PAN-type visceral vasculitis, but explanation treats GCA and calls tocilizumab treatment despite the question asking for a contraindicated drug. Requires source-backed rewrite."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם hypertension ואוסטאוארתריטיס מפתחת acute confusion 3 ימים לאחר החלפת ברך. היא מושכת בעצמים דמיוניים ואינה מזהה את בתה. תרופות: amlodipine, acetaminophen PRN, ו-oxycodone 5mg q6h לאחר הניתוח. Labs: Na 131, BUN 45, Cr 1.3 (baseline 0.9). CAM screening חיובי. לאחר טיפול ב-dehydration והפחתת opioids, היא נשארת מסוערת בלילה. איזו תרופה הכי מתאימה במקרה זה?",
"o": [
"Melatonin 3mg qhs",
"Diphenhydramine 25mg qhs",
"Quetiapine 12.5mg qhs",
"Trazodone 25mg qhs"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
5,
38,
8
],
"q_en": "An 82-year-old woman with hypertension and osteoarthritis develops acute confusion 3 days after knee replacement. She picks at imaginary objects and doesn't recognize her daughter. Medications: amlodipine, acetaminophen PRN, and postoperative oxycodone 5mg q6h. Labs: Na 131, BUN 45, Cr 1.3 (baseline 0.9). CAM screening is positive. After treating dehydration and reducing opioids, she remains agitated at night. Which medication is most appropriate?",
"o_en": [
"Melatonin 3mg qhs",
"Diphenhydramine 25mg qhs",
"Quetiapine 12.5mg qhs",
"Trazodone 25mg qhs"
],
"e_en": "This patient has postoperative delirium (positive CAM, acute confusion, visual hallucinations) with sundowning. Melatonin is first-line for sleep-wake cycle disturbance in delirium, with good safety profile in elderly.\n\nOption B (diphenhydramine) is the TRAP - many physicians reflexively use 'PM' formulations for sleep, but antihistamines are Beers Criteria medications that worsen delirium through anticholinergic effects and increase fall risk.\n\nOption C (quetiapine) is reserved for severe agitation with safety risk; not indicated for simple sundowning.\n\nOption D (trazodone) has anticholinergic properties and can worsen confusion in elderly.\n\nClinical Pearl: In geriatric delirium, prioritize non-pharmacological interventions (lighting, reorientation, family presence). When medication is needed for sleep-wake disturbance, melatonin is safest. Avoid all anticholinergics (diphenhydramine, hydroxyzine) - they're on Beers Criteria for good reason."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם סוכרת, CKD stage 3a (eGFR 45), ואבחנה עדכנית של GCA המטופל ב-prednisone 40mg ביום, מגיע עם כאב ונפיחות חריפים בכף הרגל. שאיבת מפרק מראה גבישים עם birefringence שלילי. התרופות שלו כוללות metformin, lisinopril ו-alendronate. חומצת שתן בסרום היא 9.2. איזו מהאפשרויות לטיפול ב-acute gout attack דורשת התאמת מינון?",
"o": [
"Colchicine 1.2mg ולאחר מכן 0.6mg תוך שעה",
"העלאת Prednisone ל-60mg ביום",
"Indomethacin 50mg TID",
"Intra-articular corticosteroid injection"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS · Harrison Ch 384 — Gout and Other Crystal-Associated Arthropathies",
"tis": [
16,
24,
8
],
"q_en": "A 78-year-old man with diabetes, CKD stage 3a (eGFR 45), and recent GCA diagnosis on prednisone 40mg daily presents with acute foot pain and swelling. Joint aspiration shows negatively birefringent crystals. His medications include metformin, lisinopril, and alendronate. Serum uric acid is 9.2. Which treatment for his acute gout attack requires dose adjustment?",
"o_en": [
"Colchicine 1.2mg then 0.6mg in 1 hour",
"Prednisone increase to 60mg daily",
"Indomethacin 50mg TID",
"Intra-articular corticosteroid injection"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis patient presents with **acute gout** (negatively birefringent crystals on aspiration) in the context of multiple comorbidities requiring careful medication selection.\n\n**Colchicine** is the correct answer requiring dose adjustment. While the standard ACR 2020 dosing for acute gout is 1.2mg followed by 0.6mg one hour later, this regimen must be modified in **CKD stage 3a** (eGFR 45). According to *Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology* 8th edition, colchicine requires dose reduction in moderate renal impairment due to increased toxicity risk, including neuromyopathy and bone marrow suppression. The recommended adjustment is 50% dose reduction or increased dosing intervals.\n\n**Prednisone increase** is actually appropriate without adjustment, as corticosteroids are renally safe and the patient is already receiving prednisone for GCA, making dose escalation straightforward.\n\n**Indomethacin** and other NSAIDs are contraindicated in CKD due to risks of acute kidney injury, hyperkalemia (especially with lisinopril), and GI bleeding—they should be avoided entirely rather than dose-adjusted.\n\n**Intra-articular corticosteroid injection** requires no systemic dose adjustment and provides targeted therapy without renal concerns.\n\nIn elderly patients with CKD, colchicine demands careful dose modification to prevent serious adverse effects."
},
{
"q": "אישה בת 86 עם COPD מתקדם (FEV1 25% מהצפוי) ו-frailty (הולכת עם הליכון, 3 falls בשנה האחרונה) מאושפזת עם pneumonia. היא מפתחת confusion ואגיטציה חדשים, ומושכת את ה-oxygen שלה. בתה מציינת שלאחרונה השלימה advance directives הכוללות 'ללא אמצעים הרואיים', אך מבקשת להמשיך antibiotics. ABG על 4L NC: pH 7.31, pCO2 65, pO2 58. איזו התערבות מתיישרת בצורה הטובה ביותר עם ה-goals of care שלה?",
"o": [
"BiPAP עם sedation לפי הצורך",
"הגדלת oxygen ל-15L non-rebreather",
"Morphine 2mg IV ל-dyspnea",
"Intubation ו-mechanical ventilation"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST· Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
34,
21,
28
],
"q_en": "An 86-year-old woman with advanced COPD (FEV1 25% predicted) and frailty (walks with walker, 3 falls last year) is hospitalized with pneumonia. She develops new confusion and agitation, pulling at her oxygen. Her daughter mentions she recently completed advance directives requesting 'no heroic measures' but wants antibiotics continued. ABG on 4L NC: pH 7.31, pCO2 65, pO2 58. Which intervention best aligns with her goals?",
"o_en": [
"BiPAP with sedation as needed",
"Increase oxygen to 15L non-rebreather",
"Morphine 2mg IV for dyspnea",
"Intubation and mechanical ventilation"
],
"e_en": "This patient has hypercarbic respiratory failure from COPD exacerbation with delirium. BiPAP is appropriate life-sustaining (not 'heroic') treatment that aligns with continuing active treatment while avoiding invasive mechanical ventilation.\n\nOption C (morphine alone) is the TRAP - many interpret 'no heroic measures' as comfort care only, but this patient wants continued treatment. Morphine without addressing hypercarbic failure would hasten death inappropriately.\n\nOption B (high-flow oxygen) worsens CO2 retention in COPD and doesn't address ventilation.\n\nOption D (intubation) contradicts her directive about heroic measures.\n\nClinical Pearl: 'No heroic measures' doesn't equal DNR or comfort care. Many patients want treatment of reversible conditions but want to avoid prolonged life support. BiPAP is considered standard care, not heroic. Always clarify specific goals - antibiotics yes, ventilator no, BiPAP usually yes."
},
{
"q": "גבר בן 83 עם דמנציה וסקולרית (תלוי מלא בכל ADLs) ו-hip fracture לאחרונה מפתח fever ו-hypotension. תרביות דם מגדלות gram-negative rods. בתו, שהיא healthcare proxy, שואלת על פרוגנוזה ואפשרויות טיפול ואומרת: 'אבא מעולם לא רצה להיות מוחזק בחיים על ידי מכונות.' Vitals נוכחיים: BP 78/45, HR 115, Lactate 4.2. מה הגישה המתאימה ביותר לדיון על goals of care?",
"o": [
"להמליץ על comfort care לאור פרוגנוזה גרועה",
"להסביר שטיפול ב-sepsis אינו מצריך מכונות",
"לדון ב-time-limited trial של antibiotics ו-pressors",
"להעביר ל-ICU לפני קיום הדיון"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
29,
34,
28
],
"q_en": "An 83-year-old man with vascular dementia (dependent in all ADLs) and recent hip fracture develops fever and hypotension. Blood cultures grow gram-negative rods. His healthcare proxy daughter asks about prognosis and treatment options, stating 'Dad never wanted to be kept alive by machines.' Current vitals: BP 78/45, HR 115. Lactate 4.2. Which approach to goals-of-care discussion is most appropriate?",
"o_en": [
"Recommend comfort care given poor prognosis",
"Explain sepsis treatment doesn't require machines",
"Discuss time-limited trial of antibiotics and pressors",
"Transfer to ICU before having discussion"
],
"e_en": "This situation requires a time-limited trial discussion. Despite advanced dementia and functional dependence, gram-negative sepsis is potentially reversible. A 24-48 hour trial allows assessment of treatment response while respecting his wishes.\n\nOption B is the TRAP - physicians often reassure families that 'antibiotics aren't machines,' but this patient has septic shock requiring pressors (which ARE machines). This false reassurance undermines trust when ICU interventions become necessary.\n\nOption A (immediate comfort care) is premature without attempting reversible treatment or family discussion.\n\nOption D (transfer first) misses the opportunity for goals clarification before escalation.\n\nClinical Pearl: Time-limited trials bridge the gap between aggressive care and comfort care in unclear prognoses. Set clear endpoints: 'We'll try antibiotics and blood pressure medicines for 48 hours. If he's not improving, we'll transition to comfort.' This respects autonomy while not abandoning potentially reversible conditions."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם דמנציה מסוג אלצהיימר בדרגה בינונית מובאת על ידי משפחתה בשל בלבול מוגבר במשך שבועיים. כעת היא זקוקה לעזרה ברחצה (ירידה חדשה ב-IADL). תרופות: donepezil, sertraline, ו-lorazepam 0.5mg TID שהחל לאחרונה ל'חרדה'. הבדיקה הגופנית תקינה. Labs תקינים למעט Na 128. איזו התערבות סביר ביותר שתשפר את הקוגניציה שלה?",
"o": [
"הפסקת lorazepam",
"הגבלת נוזלים ל-1L ליום",
"הוספת memantine",
"מעבר ל-rivastigmine"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
8,
6,
5
],
"q_en": "A 79-year-old woman with moderate Alzheimer's disease is brought by family for increased confusion over 2 weeks. She now needs help with bathing (new IADL decline). Medications: donepezil, sertraline, and lorazepam 0.5mg TID recently started for 'anxiety.' Physical exam is unremarkable. Labs normal except Na 128. Which intervention is most likely to improve her cognition?",
"o_en": [
"Discontinue lorazepam",
"Fluid restriction to 1L daily",
"Add memantine",
"Switch to rivastigmine"
],
"e_en": "This patient has medication-induced cognitive impairment from lorazepam, a Beers Criteria medication. Benzodiazepines cause delirium, falls, and accelerated cognitive decline in dementia patients.\n\nOption B (fluid restriction) is the TRAP - while treating hyponatremia seems logical, the SIADH is likely medication-induced from sertraline + lorazepam. Fluid restriction without addressing the cause won't improve cognition and may worsen confusion from dehydration in elderly.\n\nOption C (add memantine) won't help acute medication-induced decline.\n\nOption D (switching cholinesterase inhibitors) doesn't address the benzodiazepine issue.\n\nClinical Pearl: Benzodiazepines are absolutely contraindicated in dementia (Beers Criteria) - they worsen cognition, increase falls 50%, and accelerate functional decline. For anxiety in dementia, use SSRIs, structured routines, or music therapy. If absolutely necessary, use ultra-low-dose quetiapine, not benzodiazepines."
},
{
"q": "גבר בן 81 עם HTN, סוכרת, ו-mild cognitive impairment מגיע עם חולשה פרוגרסיבית וחוסר תחושה ברגליים במשך 3 שבועות. לאחרונה החל atorvastatin 80mg לאחר MI. בבדיקה: כוח 3/5 בגפיים תחתונות דו-צדדית, reflexes בקרסול נעדרים. EMG מאשר axonal polyneuropathy. CK הוא 312 (תקין <200). איזה תסמונת vasculitis יש לשקול?",
"o": [
"Microscopic polyangiitis",
"Polyarteritis nodosa",
"Nonsystemic vasculitic neuropathy",
"Cryoglobulinemic vasculitis"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS · Harrison Ch 375 — The Vasculitis Syndromes",
"tis": [
16,
8,
17
],
"q_en": "An 81-year-old man with HTN, DM, and mild cognitive impairment presents with progressive leg weakness and numbness over 3 weeks. He recently started atorvastatin 80mg after MI. Exam shows 3/5 strength in bilateral lower extremities, absent ankle reflexes. EMG confirms axonal polyneuropathy. CK is 312 (normal <200). Which vasculitis syndrome should be considered?",
"o_en": [
"Microscopic polyangiitis",
"Polyarteritis nodosa",
"Nonsystemic vasculitic neuropathy",
"Cryoglobulinemic vasculitis"
],
"e_en": "This patient likely has nonsystemic vasculitic neuropathy (isolated peripheral nerve vasculitis), which presents with subacute polyneuropathy without systemic features. The timing suggests possible statin-triggered autoimmune process.\n\nOption B (PAN) is the TRAP - while PAN causes mononeuritis multiplex, it requires systemic features (fever, weight loss, organ involvement) absent here. Many physicians assume any vasculitic neuropathy equals PAN.\n\nOption A (MPA) typically has renal involvement and positive ANCA.\n\nOption D (cryoglobulinemic) requires positive cryoglobulins and usually has skin findings.\n\nClinical Pearl: Nonsystemic vasculitic neuropathy affects peripheral nerves only, without systemic inflammation markers. Diagnosis requires nerve/muscle biopsy. Treatment is less aggressive than systemic vasculitis - often prednisone alone suffices. Consider in elderly with subacute polyneuropathy, especially if triggered by medications or infections."
},
{
"q": "אישה בת 77 עם RA המטופלת ב-adalimumab מגיעה עם 4 שבועות של כאב ראש קשה, רגישות בקרקפת וצליעת לסת (jaw claudication). ESR 112, CRP 89. יש חשד גבוה ל-GCA אך ביופסיה של עורק הרקה לא תהיה זמינה ל-5 ימים. המטופלת מפחדת מאוד מסטרואידים במינון גבוה בשל psychosis סטרואידלית קודמת. מהו הגישה הניהולית המתאימה ביותר?",
"o": [
"להתחיל prednisone 60mg עכשיו, להוסיף steroid-sparing agent",
"להשתמש ב-tocilizumab monotherapy",
"להמתין לביופסיה לאור החשש מסטרואידים",
"להתחיל prednisone 15mg ולעלות במינון בהדרגה"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS · Harrison Ch 375 — The Vasculitis Syndromes",
"tis": [
16,
14,
8
],
"q_en": "A 77-year-old woman with RA on adalimumab presents with 4 weeks of severe headache, scalp tenderness, and jaw claudication. ESR 112, CRP 89. You strongly suspect GCA but temporal artery biopsy capability won't be available for 5 days. She is terrified of high-dose steroids due to previous steroid psychosis. Which management approach is most appropriate?",
"o_en": [
"Start prednisone 60mg now, add steroid-sparing agent",
"Use tocilizumab monotherapy",
"Wait for biopsy given steroid concerns",
"Start prednisone 15mg and titrate up"
],
"e_en": "Despite previous steroid psychosis, high-dose prednisone is mandatory for suspected GCA to prevent blindness. Adding a steroid-sparing agent (methotrexate or tocilizumab) allows faster taper and may reduce psychiatric effects.\n\nOption B (tocilizumab alone) is the TRAP - while tocilizumab is FDA-approved for GCA, monotherapy isn't recommended for initial treatment due to slower onset. Guidelines require concurrent steroids initially.\n\nOption C (wait for biopsy) risks irreversible blindness; unacceptable delay.\n\nOption D (low-dose steroids) is inadequate for GCA and provides false security.\n\nClinical Pearl: Previous steroid psychosis doesn't contraindicate steroids for sight-threatening conditions. Strategies include: prophylactic low-dose antipsychotic, early steroid-sparing agent, and close psychiatric monitoring. Tocilizumab allows 50% faster steroid taper in GCA. Document careful risk-benefit discussion."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם CKD stage 4 (eGFR 24, Cr 2.9) ומחלת כלי דם פריפריים מגיע עם אצבעות כף רגל נמקיות כואבות ו-livedo reticularis כשלושה שבועות לאחר צנתור לב. בבדיקות מעבדה: eosinophilia, ESR מוגבר, והחמרה בתפקוד הכלייתי (Cr כעת 3.8). ביופסיית עור מראה cholesterol clefts בעורקים קטנים. איזו מהאבחנות הבאות מסבירה בצורה הטובה ביותר את התמונה הקלינית?",
"o": [
"ANCA-associated vasculitis",
"Cholesterol emboli syndrome",
"Polyarteritis nodosa",
"Contrast-induced nephropathy"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES· Harrison Ch 375 — The Vasculitis Syndromes",
"tis": [
24,
17
],
"q_en": "An 80-year-old man with CKD stage 4 (eGFR 24, Cr 2.9) and peripheral vascular disease presents with painful necrotic toes and livedo reticularis after cardiac catheterization 3 weeks ago. Labs show eosinophilia, elevated ESR, and worsening renal function (Cr now 3.8). Skin biopsy shows cholesterol clefts in small arteries. Which condition best explains his presentation?",
"o_en": [
"ANCA-associated vasculitis",
"Cholesterol emboli syndrome",
"Polyarteritis nodosa",
"Contrast-induced nephropathy"
],
"e_en": "This patient has cholesterol emboli syndrome (atheroembolic disease) - a critical vasculitis mimic. The triad of procedure-related timing, blue toe syndrome, and cholesterol clefts on biopsy is pathognomonic.\n\nOption A (ANCA vasculitis) is the TRAP - eosinophilia, livedo reticularis, and renal failure after catheterization strongly suggest vasculitis, leading to inappropriate immunosuppression. The key distinguisher is biopsy showing cholesterol clefts, not vasculitis.\n\nOption C (PAN) doesn't show cholesterol clefts on biopsy.\n\nOption D (contrast nephropathy) occurs within 48-72 hours, not 3 weeks later, and lacks skin findings.\n\nClinical Pearl: Cholesterol emboli syndrome is the great vasculitis mimic - presents 1-4 weeks post-procedure with eosinophilia, renal failure, and blue toes. Unlike vasculitis, immunosuppression is harmful. Treatment is supportive with statins, antiplatelet therapy, and avoiding further procedures. Biopsy distinguishes from true vasculitis."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם frailty (ירידה של 5 kg במשקל, תשישות, מהירות הליכה איטית), אובחנה לאחרונה עם granulomatosis with polyangiitis מוגבלת (מעורבות סינו-נאזאלית בלבד, ללא מעורבות כלייתית/ריאתית) והחלה טיפול ב-methotrexate 15mg שבועי. כעבור שבועיים היא מפתחת mucositis חמורה ו-pancytopenia. איזה גורם מסביר בצורה הטובה ביותר את הרעילות?",
"o": [
"Drug interaction עם תרופותיה",
"אי-ספיקת כליות שלא זוהתה",
"מחסור בפולאט",
"פיזיולוגיה של frailty syndrome"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA· Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
3,
8
],
"q_en": "An 84-year-old frail woman (5 kg weight loss, exhaustion, slow walking speed) with new diagnosis of limited granulomatosis with polyangiitis (sino-nasal only, no renal/lung involvement) is started on methotrexate 15mg weekly. Two weeks later, she develops severe mucositis and pancytopenia. Which factor best explains her toxicity?",
"o_en": [
"Drug interaction with her medications",
"Unrecognized renal insufficiency",
"Folate deficiency",
"Frailty syndrome physiology"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThe correct answer is **frailty syndrome physiology**. This 84-year-old woman exhibits classic **frailty criteria** (unintentional weight loss, exhaustion, and slow gait), which fundamentally alters drug metabolism and tolerance.\n\n**Frailty** represents a state of decreased physiologic reserve affecting multiple organ systems. In frail elderly patients, **methotrexate pharmacokinetics** are significantly altered through several mechanisms: reduced renal clearance (even with \"normal\" creatinine due to decreased muscle mass), decreased hepatic metabolism, altered volume of distribution from sarcopenia and hypoalbuminemia, and impaired cellular repair mechanisms. These changes cause **drug accumulation** and heightened toxicity at standard doses.\n\nThe severe **mucositis and pancytopenia** occurring rapidly (within two weeks) at a relatively low methotrexate dose (15mg weekly) is characteristic of frailty-related toxicity rather than other causes.\n\n**Unrecognized renal insufficiency** is incorrect because creatinine may appear falsely normal in frail patients with low muscle mass, but the question focuses on the underlying physiologic syndrome. **Drug interactions** and **folate deficiency** are less likely given the rapid onset and severity of toxicity in this frail patient, where the syndrome itself best explains the altered drug handling (*Hazzard's Geriatric Medicine*, 8th edition)."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם דמנציה וסקולרית (MMSE 19) מגיע לחדר מיון 6 שעות לאחר seizure tonic-clonic שנצפה בבית אבות. בעברו: יתר לחץ דם, סוכרת מסוג 2, ו-CKD stage 3a (eGFR 45). תרופות נוכחיות: aspirin 81mg, metformin 500mg BID, lisinopril 10mg. בבדיקה post-ictal נמצאים hemiparesis שמאלי ו-confusion מעבר ל-baseline. CT מראה infarct ישן של MCA ימין, ללא שינויים חריפים. איזה משטר תרופתי הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"Levetiracetam 500mg PO BID",
"Phenytoin 100mg PO TID עם loading dose",
"Valproic acid 250mg PO BID",
"תצפית ללא טיפול antiepileptic"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 20,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE · Harrison Ch 436 — Seizures and Epilepsy",
"tis": [
20,
8,
6
],
"q_en": "A 78-year-old man with vascular dementia (MMSE 19) presents to the ED 6 hours after witnessed tonic-clonic seizure at his nursing home. He has HTN, DM2, and CKD stage 3a (eGFR 45). Current medications: aspirin 81mg, metformin 500mg BID, lisinopril 10mg. Post-ictal exam shows left hemiparesis and confusion beyond baseline. CT shows old right MCA infarct, no acute changes. Which medication regimen is most appropriate?",
"o_en": [
"Levetiracetam 500mg PO BID",
"Phenytoin 100mg PO TID with loading dose",
"Valproic acid 250mg PO BID",
"Observation without antiepileptic therapy"
],
"e_en": "This patient had a late-onset seizure likely related to his prior stroke (most common cause of epilepsy in elderly). Levetiracetam is the correct choice - it has no drug interactions, requires minimal renal adjustment at his eGFR, and has the best cognitive profile for dementia patients. The 500mg BID dose is appropriate for his renal function (standard dose would be 750-1000mg BID).\n\nOption B (phenytoin) is the classic trap - many physicians reflexively choose phenytoin for post-stroke seizures, but it's Beers-listed due to drug interactions, requires levels, worsens cognition, and causes ataxia increasing fall risk. This is what non-geriatricians often pick.\n\nOption C (valproic acid) causes tremor, thrombocytopenia, and cognitive impairment in elderly. It's also highly protein-bound with multiple interactions.\n\nOption D (observation) is inappropriate - post-stroke seizures have >60% recurrence risk, and he has focal findings suggesting ongoing epileptiform activity.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with epilepsy, prioritize AEDs with minimal drug interactions and cognitive effects. Levetiracetam and lamotrigine are first-line. Always consider renal dosing - even 'renally cleared' drugs may need adjustment when eGFR <60."
},
{
"q": "אישה בת 84 מובאת על ידי המשפחה לאחר 3 seizures מוכללים במהלך יומיים. יש לה אלצהיימר קל (MMSE 22), יתר לחץ דם, ואוסטאופורוזיס. תרופות: donepezil 10mg, amlodipine 5mg, ויטמין D. לאחרונה החלה ciprofloxacin עבור UTI. Labs: Na 128, K 3.8, Cr 1.1 (eGFR 52), גלוקוז 95. EEG מראה פריקות spike-wave מוכללות. מה הגורם המשקע הסביר ביותר?",
"o": [
"היפונתרמיה מ-SIADH",
"אינטראקציה תרופתית בין ciprofloxacin ל-donepezil",
"ciprofloxacin מוריד seizure threshold",
"התקדמות אלצהיימר"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 436 — Seizures and Epilepsy",
"tis": [
8,
27,
6
],
"q_en": "An 84-year-old woman is brought by family after 3 generalized seizures over 2 days. She has mild Alzheimer's (MMSE 22), HTN, and osteoporosis. Medications: donepezil 10mg, amlodipine 5mg, vitamin D. She recently started ciprofloxacin for UTI. Labs: Na 128, K 3.8, Cr 1.1 (eGFR 52), glucose 95. EEG shows generalized spike-wave discharges. What is the most likely precipitating factor?",
"o_en": [
"Hyponatremia from SIADH",
"Drug interaction between ciprofloxacin and donepezil",
"Ciprofloxacin lowering seizure threshold",
"Alzheimer's disease progression"
],
"e_en": "Fluoroquinolones, especially ciprofloxacin, significantly lower seizure threshold in elderly patients by antagonizing GABA receptors and should be avoided (Beers Criteria 2023). This is the primary precipitant here, causing multiple breakthrough seizures in someone without prior epilepsy.\n\nOption A (hyponatremia) is the trap answer - while Na 128 is low, seizures from hyponatremia typically occur <120 mEq/L unless there's rapid decline. Many clinicians focus on the abnormal lab value and miss the medication culprit.\n\nOption B (drug interaction) is incorrect - no significant CYP interaction exists between these drugs. Donepezil can theoretically lower seizure threshold but rarely causes clinical seizures.\n\nOption D (Alzheimer's progression) - while dementia increases seizure risk 6-10 fold, the temporal association with antibiotic initiation makes medication effect more likely.\n\nClinical Pearl: Beers 2023 lists fluoroquinolones as potentially inappropriate in elderly due to multiple risks: seizures, tendon rupture, QT prolongation, and delirium. For uncomplicated UTI in elderly women, use nitrofurantoin (if eGFR >30) or trimethoprim-sulfamethoxazole first-line."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם פרקינסון מפתח seizures פוקאליים חדשים עם פגיעה בהכרה. MRI מראה glioblastoma באונה הטמפורלית הימנית. הוא נוטל carbidopa-levodopa 25/100 TID ו-rasagiline 1mg. Karnofsky Performance Status: 60%. בישיבת משפחה הוחלט על טיפול comfort-focused עם סטטוס DNR. ה-seizures מתרחשים 2-3 פעמים ביום ונמשכים 3-4 דקות. מהו הגישה הטיפולית המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפניה ל-hospice ללא טיפול אנטי-אפילפטי",
"Levetiracetam 750mg PO BID עם titration של המינון לפי הצורך",
"Phenobarbital 30mg PO BID",
"Lorazepam 1mg sublingual PRN seizures"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
28,
26,
40
],
"q_en": "A 79-year-old man with Parkinson's disease has new-onset focal seizures with impaired awareness. MRI shows right temporal lobe glioblastoma. He's on carbidopa-levodopa 25/100 TID and rasagiline 1mg. Karnofsky Performance Status: 60%. Family meeting concludes comfort-focused care with DNR status. Seizures occur 2-3 times daily, lasting 3-4 minutes. Which management approach is most appropriate?",
"o_en": [
"Hospice referral without antiepileptic therapy",
"Levetiracetam 750mg PO BID with dose titration as needed",
"Phenobarbital 30mg PO BID",
"Lorazepam 1mg sublingual PRN seizures"
],
"e_en": "DNR status does not mean 'do not treat' - this patient deserves seizure control for quality of life. Levetiracetam is the best choice for brain tumor-related epilepsy with minimal drug interactions (important with Parkinson's medications) and can be titrated to effect. Starting at 750mg BID is appropriate for his age.\n\nOption A (hospice without AED) is the trap - many physicians incorrectly equate comfort care with withholding disease-specific treatments. Seizure control is a comfort measure! This misunderstanding of goals-of-care is common.\n\nOption C (phenobarbital) causes significant sedation and drug interactions, worsening his already limited functional status (KPS 60%). It's also on Beers list for cognitive effects.\n\nOption D (PRN lorazepam) doesn't provide seizure prophylaxis and benzodiazepines worsen cognition in Parkinson's patients. PRN dosing is inappropriate for multiple daily seizures.\n\nClinical Pearl: Comfort-focused care includes aggressive symptom management. For brain tumor epilepsy, consider quality of life when choosing AEDs - avoid sedating medications that further impair the patient's remaining functional time. DNR is about resuscitation preferences, not treatment limitations."
},
{
"q": "אישה בת 81 מגיעה לאחר seizure ראשון בחייה. עד מתאר אירוע tonic-clonic גנרליזציה של 2 דקות עם בלבול post-ictal. PMH: HTN, hyperlipidemia, CKD שלב 3b (eGFR 35). תרופות: lisinopril 20mg, atorvastatin 40mg. Labs: Na 138, K 4.1, Cr 1.8, glucose 102. CT ראש תקין. EEG מראה גלים חדים בטמפורל ימני. לפי הגייד-ליינס הנוכחיים, מה קובע האם להתחיל טיפול אנטי-אפילפטי?",
"o": [
"ממצאי EEG אנומליים מחייבים טיפול ללא קשר לגורמים אחרים",
"גיל מעל 80 מחייב טיפול לאחר seizure ראשון",
"Shared decision-making תוך התחשבות בסיכון חזרה של 60% ב-2 שנים",
"תפקוד כלייתי שולל את רוב התרופות האנטי-אפילפטיות"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 20,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE · Harrison Ch 436 — Seizures and Epilepsy",
"tis": [
20,
1,
39
],
"q_en": "An 81-year-old woman presents after first-lifetime seizure. Witness describes 2-minute generalized tonic-clonic event with post-ictal confusion. PMH: HTN, hyperlipidemia, CKD stage 3b (eGFR 35). Medications: lisinopril 20mg, atorvastatin 40mg. Labs: Na 138, K 4.1, Cr 1.8, glucose 102. CT head negative. EEG shows right temporal sharp waves. According to current guidelines, what determines whether to start antiepileptic therapy?",
"o_en": [
"EEG abnormalities indicate treatment regardless of other factors",
"Age >80 mandates treatment after first seizure",
"Shared decision-making considering 60% 2-year recurrence risk",
"Renal function precludes most antiepileptic drugs"
],
"e_en": "Current ILAE guidelines recommend individualizing treatment after first unprovoked seizure. With EEG abnormalities, her 2-year recurrence risk is ~60% (versus 40% without). The decision should involve shared decision-making, discussing risks (falls from future seizures) versus benefits (medication side effects) based on her values and functional status.\n\nOption A (automatic treatment) is the trap - many physicians reflexively treat based on EEG alone, but guidelines emphasize patient preference. An abnormal EEG increases recurrence risk but doesn't mandate treatment.\n\nOption B (age-based treatment) is incorrect - while elderly have higher recurrence risk, age alone doesn't determine treatment necessity. Individual factors matter more.\n\nOption D (renal concerns) is wrong - while dose adjustments are needed, eGFR 35 doesn't contraindicate AEDs. Levetiracetam can be used at 500-750mg BID (reduced from standard 1000mg BID).\n\nClinical Pearl: First seizure management in elderly involves careful risk stratification. Factors increasing recurrence: EEG abnormalities, nocturnal seizure, prior brain injury, focal seizure. However, AED side effects (cognitive impairment, falls, drug interactions) may outweigh benefits in some patients. Always calculate Cockroft-Gault for dosing in elderly."
},
{
"q": "גבר בן 76 עם אפילפסיה מאושפז עם status epilepticus שהופסק עם lorazepam 4mg IV. יש לו COPD, BPH, ו-mild cognitive impairment. תרופות בבית: phenytoin 300mg ליום, tamsulosin, tiotropium. רמת phenytoin: 6 mcg/mL (טיפולי 10-20). Albumin: 2.8 g/dL. Cr 1.3 (eGFR 48). איזו התערבות היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"העלאת phenytoin ל-400mg ליום",
"מעבר ל-levetiracetam 1000mg BID",
"חישוב רמת phenytoin מתוקנת ל-hypoalbuminemia",
"הוספת valproic acid 500mg BID"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 436 — Seizures and Epilepsy",
"tis": [
8,
24
],
"q_en": "A 76-year-old man with epilepsy is admitted with status epilepticus terminated with lorazepam 4mg IV. He has COPD, BPH, and mild cognitive impairment. Home medications: phenytoin 300mg daily, tamsulosin, tiotropium. Phenytoin level: 6 mcg/mL (therapeutic 10-20). Albumin: 2.8 g/dL. Cr 1.3 (eGFR 48). Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Increase phenytoin to 400mg daily",
"Switch to levetiracetam 1000mg BID",
"Calculate corrected phenytoin level for hypoalbuminemia",
"Add valproic acid 500mg BID"
],
"e_en": "Low albumin (2.8 g/dL) significantly affects phenytoin levels since it's 90% protein-bound. The corrected phenytoin = measured level / [(0.2 × albumin) + 0.1] = 6 / 0.66 = 9.1 mcg/mL, which is nearly therapeutic. This calculation is crucial in elderly with poor nutrition.\n\nOption A (increasing dose) is the trap - many physicians adjust based on reported levels without considering protein binding. This would likely cause toxicity once albumin normalizes.\n\nOption B (switching medications) is premature without knowing the true phenytoin level. Changing AEDs during admission also risks withdrawal seizures.\n\nOption D (adding valproic acid) creates dangerous drug interaction - valproic acid displaces phenytoin from protein binding sites, causing toxicity. Both drugs are highly protein-bound.\n\nClinical Pearl: Always correct phenytoin levels for hypoalbuminemia in elderly patients, who often have poor nutritional status. The correction formula is essential for avoiding both underdosing and toxicity. Consider switching to levetiracetam in elderly given phenytoin's Beers listing, but not during acute hospitalization."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם epilepsy מאוזנת היטב תחת carbamazepine 200mg BID במשך 10 שנים מגיעה עם עייפות וחבורות קלות. כמו כן יש לה AFib תחת warfarin ו-osteoarthritis. Labs: Hgb 9.2, MCV 102, platelets 89K, INR 5.2 (יעד 2-3), Na 129. LFTs תקינות. איזה מנגנון מסביר בצורה הטובה ביותר את התמונה הקלינית?",
"o": [
"Carbamazepine-induced aplastic anemia",
"Drug interaction הגורמת ל-warfarin toxicity",
"SIADH מ-carbamazepine",
"Age-related bone marrow suppression"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 436 — Seizures and Epilepsy",
"tis": [
8,
25,
41
],
"q_en": "An 83-year-old woman with well-controlled epilepsy on carbamazepine 200mg BID for 10 years presents with fatigue and easy bruising. She also has AFib on warfarin and osteoarthritis. Labs: Hgb 9.2, MCV 102, platelets 89K, INR 5.2 (goal 2-3), Na 129. LFTs normal. Which mechanism best explains her presentation?",
"o_en": [
"Carbamazepine-induced aplastic anemia",
"Drug interaction causing warfarin toxicity",
"SIADH from carbamazepine",
"Age-related bone marrow suppression"
],
"e_en": "## הסבר קליני\n\n**התשובה הנכונה היא אינטראקציה תרופתית הגורמת לטוקסיציות וורפרין** (אופציה 1).\n\nהמטופלת מציגה **INR 5.2** (מעל טווח יעד של 2-3), **אנמיה מקרוציטית** (MCV 102), **טרומבוציטופניה**, ו**היפונתרמיה**. הממצא המרכזי הוא **INR מוגבר משמעותית** עם דימום קל (חבורות). \n\n**קרבמזפין** הוא **inducer של CYP3A4** ובדרך כלל **מפחית** את השפעת הוורפרין. אולם, בחולה קשישה עם **כשל כבד תת-קליני הקשור לגיל**, חוסר ציות תרופתי אפשרי, או **הוספת תרופה חדשה המעכבת מטבוליזם**, יכולה להיווצר **אינטראקציה מורכבת** המובילה לעלייה ב-INR. בנוסף, אם **הופסק או הופחת הקרבמזפין**, האינדוקציה האנזימטית דועכת תוך 2-4 שבועות, מה שגורם ל**הצטברות וורפרין**.\n\n**דחיית תשובות שגויות**: אנמיה אפלסטית מקרבמזפין (0) היא נדירה ולא מסבירה את ה-INR הגבוה. SIADH (2) יכול להסביר היפונתרמיה אך לא את הדימום וה-INR. דיכוי מח עצם תלוי-גיל (3) אינו גורם ל-INR פתולוגי.\n\n**מקור**: Harrison's Principles 22e - Drug Interactions; Hazzard's Geriatric Medicine 8e - Anticoagulation in Elderly."
},
{
"q": "גבר בן 77 מוערך בשל עלייה בתדירות seizures למרות lamotrigine 150mg BID. יש לו אפילפסיה פוסט-stroke, סוכרת סוג 2 ודיכאון. HbA1c אחרון 9.8%. תרופות: lamotrigine, metformin 1000mg BID, sertraline 100mg. אשתו מדווחת שהוא שוכח לקחת את תרופות הערב לעיתים קרובות. רמת lamotrigine: 2.1 mcg/mL (טיפולי 3-14). מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"להעלות lamotrigine ל-200mg BID",
"להוסיף levetiracetam 500mg BID",
"ליישם אסטרטגיות לשיפור היענות לטיפול תרופתי",
"לעבור ל-extended-release lamotrigine"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 436 — Seizures and Epilepsy",
"tis": [
8,
20,
22
],
"q_en": "A 77-year-old man is evaluated for increasing seizure frequency despite lamotrigine 150mg BID. He has post-stroke epilepsy, DM2, and depression. Recent HbA1c 9.8%. Medications: lamotrigine, metformin 1000mg BID, sertraline 100mg. His wife reports he's been forgetting his evening medications frequently. Lamotrigine level: 2.1 mcg/mL (therapeutic 3-14). What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Increase lamotrigine to 200mg BID",
"Add levetiracetam 500mg BID",
"Implement medication adherence strategies",
"Switch to extended-release lamotrigine"
],
"e_en": "Poor medication adherence is the most common cause of breakthrough seizures in elderly. The subtherapeutic lamotrigine level despite appropriate dosing, combined with poor diabetes control (HbA1c 9.8%) and wife's report of missed doses, confirms nonadherence. Address this before changing medications.\n\nOption A (dose increase) is the trap - physicians often reflexively increase doses for subtherapeutic levels without investigating why levels are low. This ignores the root cause.\n\nOption B (adding another AED) would worsen polypharmacy and adherence challenges without addressing the fundamental problem.\n\nOption D (extended-release) might help but doesn't address the evening dose issue or overall adherence barriers.\n\nClinical Pearl: Medication nonadherence affects 40-50% of elderly patients with chronic conditions. Before adjusting AED regimens for breakthrough seizures, always check levels and assess adherence. Simple strategies: pill boxes, alarms, involving caregivers, and simplifying regimens. Consider once-daily AEDs in patients with adherence challenges."
},
{
"q": "אישה בת 80 סובלת מ-focal seizures למרות levetiracetam 750mg BID (מינון מותאם ל-CrCl 45 mL/min). היא נפלה שבוע שעבר ו-sustained hip fracture. ציון FRAX מצביע על סיכון גבוה ל-fracture. התרופות הנוכחיות כוללות alendronate, calcium, ו-vitamin D. המשפחה שואלת על הערכה לניתוח seizure. איזה גורם מהווה contraindication החזק ביותר להערכה כירורגית?",
"o": [
"גיל מעל 80 שנה",
"fall עם fracture לאחרונה",
"טיפול בosteoporosis במקביל",
"אף אחד מהנ\"ל - גיל לבדו אינו מהווה contraindication לניתוח"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· Harrison Ch 436 — Seizures and Epilepsy",
"tis": [
29,
4,
15
],
"q_en": "An 80-year-old woman has focal seizures despite levetiracetam 750mg BID (dose-adjusted for CrCl 45 mL/min). She fell last week, sustaining a hip fracture. FRAX score indicates high fracture risk. Current medications include alendronate, calcium, vitamin D. Family asks about seizure surgery evaluation. What factor most strongly contraindicates surgical evaluation?",
"o_en": [
"Age over 80 years",
"Recent fall with fracture",
"Concurrent osteoporosis treatment",
"None - age alone doesn't contraindicate surgery"
],
"e_en": "Age alone does NOT contraindicate epilepsy surgery evaluation. Studies show carefully selected elderly patients have similar seizure-free outcomes and acceptable surgical risks. The key is comprehensive presurgical evaluation including cognitive testing, cardiac clearance, and realistic discussion of risks/benefits.\n\nOption A (age cutoff) is the trap - many physicians assume 'too old for surgery' but this represents ageism. Physiologic not chronologic age matters.\n\nOption B (recent fracture) requires healing before elective surgery but doesn't permanently contraindicate evaluation. Falls from seizures cause more morbidity than controlled surgery.\n\nOption C (osteoporosis treatment) is irrelevant to surgical candidacy.\n\nClinical Pearl: Epilepsy surgery in elderly requires careful selection but can dramatically improve quality of life. Consider: medication-resistant focal epilepsy, good functional status (can withstand surgery), identified seizure focus, and realistic expectations. Neuropsychological testing is crucial as elderly have less cognitive reserve. Balance seizure morbidity against surgical risks individually."
},
{
"q": "גבר בן 74 עם אפילפסיה המטופל ב-valproic acid 500mg BID מגיע עם tremor, confusion ו-asterixis. לפני שבועיים החל rifampin לטיפול בשחפת סמויה. תוצאות מעבדה: אמוניה 78 μmol/L (תקין 11-35), רמת valproic acid ‏95 mcg/mL (טיפולי 50-100), LFTs תקינים. מה המנגנון הסביר ביותר?",
"o": [
"Valproate-induced hyperammonemic encephalopathy",
"Drug interaction המעלה רמות valproate",
"Hepatotoxicity משילוב התרופות",
"Rifampin-induced confusion"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 436 — Seizures and Epilepsy",
"tis": [
8,
5
],
"q_en": "A 74-year-old man with epilepsy on valproic acid 500mg BID presents with tremor, confusion, and asterixis. He started rifampin 2 weeks ago for latent tuberculosis. Labs: ammonia 78 μmol/L (normal 11-35), valproic acid level 95 mcg/mL (therapeutic 50-100), LFTs normal. What is the most likely mechanism?",
"o_en": [
"Valproate-induced hyperammonemic encephalopathy",
"Drug interaction increasing valproate levels",
"Hepatotoxicity from drug combination",
"Rifampin-induced confusion"
],
"e_en": "Valproate-induced hyperammonemic encephalopathy can occur at therapeutic levels, especially in elderly patients. Risk factors include polypharmacy and enzyme-inducing drugs. Rifampin paradoxically can increase this risk despite being an enzyme inducer, possibly by depleting carnitine. The clinical triad of confusion, tremor, and asterixis with elevated ammonia is diagnostic.\n\nOption B (drug interaction increasing levels) is the trap - rifampin typically DECREASES valproate levels through enzyme induction, not increases them. Many assume the therapeutic level rules out toxicity.\n\nOption C (hepatotoxicity) is incorrect - LFTs are normal. Hyperammonemia can occur without liver dysfunction.\n\nOption D (rifampin confusion) - rifampin doesn't typically cause encephalopathy or asterixis.\n\nClinical Pearl: Valproate-induced hyperammonemic encephalopathy is underrecognized in elderly and can occur at 'therapeutic' levels. Check ammonia in any patient on valproate with new confusion. Treatment: hold valproate, give lactulose, consider L-carnitine. Valproate is Beers-listed for multiple reasons including this risk."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם דמנציה ואפילפסיה מאושפז מבית אבות בשל ישנוניות מוגברת. הוא נוטל phenytoin 300mg ביום ו-memantine 10mg פעמיים ביום. רמת phenytoin: 25 mcg/mL. בבדיקה: nystagmus, ataxia ובלבול מעבר ל-baseline. איזה מהבאים הוא הצעד המניעתי הטוב ביותר למניעת אשפוז חוזר?",
"o": [
"מעבר ל-levetiracetam לפני השחרור",
"הפחתת phenytoin ל-200mg ביום",
"חינוך צוות בית האבות לזיהוי סימני toxicity של phenytoin",
"הוספת תיסוף folic acid"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 436 — Seizures and Epilepsy",
"tis": [
8,
6,
5
],
"q_en": "An 82-year-old man with dementia and epilepsy is admitted from his nursing home for increased somnolence. He's on phenytoin 300mg daily and memantine 10mg BID. Phenytoin level: 25 mcg/mL. Exam shows nystagmus, ataxia, and confusion beyond baseline. Which intervention would most likely prevent readmission?",
"o_en": [
"Switch to levetiracetam before discharge",
"Decrease phenytoin to 200mg daily",
"Educate nursing home on phenytoin toxicity signs",
"Add folic acid supplementation"
],
"e_en": "Phenytoin toxicity in elderly is common due to nonlinear kinetics and narrow therapeutic window. Switching to levetiracetam eliminates need for drug levels, has predictable kinetics, and avoids cognitive side effects - preventing future toxicity episodes.\n\nOption B (dose reduction) is the trap - while necessary acutely, simply lowering the dose doesn't prevent future toxicity. Phenytoin's nonlinear kinetics mean small changes cause large level fluctuations in elderly.\n\nOption C (education) is helpful but insufficient. Nursing homes have high staff turnover and may miss subtle toxicity signs.\n\nOption D (folic acid) - while phenytoin depletes folate, this doesn't address the toxicity risk.\n\nClinical Pearl: Phenytoin is Beers-listed due to unpredictable pharmacokinetics in elderly. Signs of toxicity: nystagmus (>20 mcg/mL), ataxia (>30 mcg/mL), confusion (>40 mcg/mL). Consider proactive switching to newer AEDs in nursing home residents where monitoring is challenging. Levetiracetam or lamotrigine are safer choices."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם focal epilepsy מבקשת ייעוץ לגבי נהיגה. היא ללא seizures במשך 4 חודשים תחת monotherapy עם lamotrigine. ה-seizure האחרון גרם לתאונת דרכים קלה. היא גרה לבד באזור כפרי, נוהגת לתורים רפואיים ולקניות. ה-MMSE שלה 28/30. על פי המלצות מבוססות-ראיות, איזו עצה היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"מותרת לנהוג כעת מכיוון שהיא ללא seizures יותר מ-3 חודשים",
"חייבת להיות ללא seizures במשך 12 חודשים לפני נהיגה",
"איסור נהיגה קבוע בשל גיל ואפילפסיה",
"תקנות ספציפיות למדינה (state) קובעות את הכשירות לנהוג"
],
"c": 3,
"t": "Harrison",
"ti": 31,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES· Harrison Ch 436 — Seizures and Epilepsy",
"tis": [
31
],
"q_en": "A 78-year-old woman with focal epilepsy asks about driving. She's seizure-free for 4 months on lamotrigine monotherapy. Last seizure caused a minor car accident. She lives alone in a rural area, drives to medical appointments and grocery shopping. Her MMSE is 28/30. According to evidence-based recommendations, what advice is most appropriate?",
"o_en": [
"Clear to drive now since seizure-free >3 months",
"Must be seizure-free for 12 months before driving",
"Permanent driving prohibition due to age and epilepsy",
"State-specific regulations determine eligibility"
],
"e_en": "Driving regulations for epilepsy are state-specific in the US, ranging from 3-12 months seizure-free requirements. Physicians must know their local laws and mandatory reporting requirements. Most states require 6 months seizure-free. Individual assessment considering seizure control, medication adherence, and functional needs is crucial.\n\nOption A (3 months) is the trap - some physicians apply cardiac syncope guidelines to seizures, but epilepsy requires longer seizure-free periods due to recurrence risk.\n\nOption B (12 months) may be too restrictive depending on state law and individual circumstances.\n\nOption C (permanent prohibition) represents age discrimination. With good seizure control and intact cognition (MMSE 28), age alone doesn't preclude driving.\n\nClinical Pearl: Balance epilepsy driving restrictions with elderly patients' independence needs. In rural areas without public transport, driving cessation can lead to social isolation, missed medical appointments, and functional decline. Consider alternatives: restricted licenses (daylight/local only), family support, community transport. Document driving discussions thoroughly."
},
{
"q": "אישה בת 75 עם אפילפסיה חדשה מטופלת ב-carbamazepine 200mg BID ומפתחת hyponatremia קשה (Na 118). היא מאושפזת ו-carbamazepine מופסק. לאחר תיקון הנתרן, יש צורך ב-AED חלופי. יש לה CKD stage 4 (eGFR 22), משקלה 52kg, והיא גרה במסגרת דיור מוגן. לפי נוסחת Cockroft-Gault, ה-CrCl שלה הוא 18 mL/min. איזה AED ומינון הכי מתאימים?",
"o": [
"Levetiracetam 250mg daily",
"Lamotrigine 25mg daily",
"Lacosamide 50mg BID",
"Gabapentin 100mg daily"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 436 — Seizures and Epilepsy",
"tis": [
8,
24
],
"q_en": "A 75-year-old woman with new-onset epilepsy on carbamazepine 200mg BID develops severe hyponatremia (Na 118). She's admitted and carbamazepine discontinued. After correction of sodium, she needs alternative AED. She has CKD stage 4 (eGFR 22), weighs 52kg, and lives in assisted living. Using Cockroft-Gault formula, her CrCl is 18 mL/min. Which AED and dose is most appropriate?",
"o_en": [
"Levetiracetam 250mg daily",
"Lamotrigine 25mg daily",
"Lacosamide 50mg BID",
"Gabapentin 100mg daily"
],
"e_en": "Lamotrigine undergoes hepatic metabolism and doesn't require renal adjustment, making it ideal for severe CKD. Starting at 25mg daily allows slow titration to minimize rash risk. It has no significant drug interactions and doesn't cause hyponatremia.\n\nOption A (levetiracetam) is the trap - while often first-line, it's 66% renally excreted. With CrCl 18 mL/min, even 250mg daily may accumulate causing toxicity (irritability, somnolence). Many physicians underdose but still see adverse effects.\n\nOption C (lacosamide) requires 50% dose reduction when CrCl <30, and can cause cardiac conduction abnormalities in elderly.\n\nOption D (gabapentin) requires major dose reduction with CKD. At 100mg daily, unlikely to achieve therapeutic effect.\n\nClinical Pearl: Always calculate CrCl using Cockroft-Gault (not eGFR) for drug dosing in elderly: CrCl = [(140-age) × weight(kg) × 0.85(if female)] / (72 × SCr). With severe CKD, prefer hepatically metabolized AEDs (lamotrigine, valproic acid) but watch for other toxicities."
},
{
"q": "אישה בת 84 עם דמנציה קלה סובלת מאפילפסיה post-stroke המטופלת עם phenobarbital 60mg לפני שינה במשך 20 שנה. המשפחה מבקשת סקירת תרופות בשל בלבול מוגבר ו-falls. בבדיקה: bradykinesia ואי-יציבות פוסטורלית. רמת phenobarbital: 18 mcg/mL (טיפולי 15-40). מה הגישה הבטוחה ביותר לאופטימיזציה של הטיפול התרופתי?",
"o": [
"מעבר מיידי ל-levetiracetam",
"Taper של phenobarbital ב-15mg לחודש",
"המשך הרגים הנוכחי בהינתן הרמה הטיפולית",
"הוספת carbidopa-levodopa לטיפול ב-parkinsonism"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
8,
40,
4
],
"q_en": "An 84-year-old woman with mild dementia has post-stroke epilepsy controlled on phenobarbital 60mg at bedtime for 20 years. Family requests medication review due to increased confusion and falls. Exam shows bradykinesia and postural instability. Phenobarbital level: 18 mcg/mL (therapeutic 15-40). What's the safest approach to medication optimization?",
"o_en": [
"Immediately switch to levetiracetam",
"Taper phenobarbital by 15mg monthly",
"Continue current regimen given therapeutic level",
"Add carbidopa-levodopa for parkinsonism"
],
"e_en": "Phenobarbital requires extremely slow tapering (10-25% monthly) to prevent withdrawal seizures after 20 years of use. The drug causes cognitive impairment and parkinsonism in elderly (Beers-listed). Despite 'therapeutic' levels, she's experiencing toxicity manifesting as confusion and motor symptoms.\n\nOption A (immediate switch) is the trap - abrupt phenobarbital discontinuation after decades can cause status epilepticus. Many physicians underestimate barbiturate withdrawal risk.\n\nOption C (continue current) ignores that therapeutic ranges don't account for age-related sensitivity. Her symptoms indicate toxicity despite 'normal' levels.\n\nOption D (adding carbidopa-levodopa) treats the side effect rather than addressing the cause - medication-induced parkinsonism from phenobarbital.\n\nClinical Pearl: Barbiturate withdrawal is potentially fatal. Tapering from chronic use requires months, with 10-15mg monthly reductions and seizure monitoring. Bridge with another AED (like levetiracetam) before completing taper. Drug levels don't reflect age-related pharmacodynamic sensitivity - treat the patient, not the number."
},
{
"q": "גבר בן 79 עם אפילפסיה ודמנציה מסוג אלצהיימר בדרגה בינונית מגיע לקליניקה עם בתו. היא מדווחת שמצאה בביתו בקבוקי תרופות מרובים של AEDs שונים: levetiracetam חצי-ריק, phenytoin פג-תוקף, ו-gabapentin 'מחבר.' היו לו שני seizures breakthrough החודש. הכדורים שלו נמצאים במיכלים שונים ללא תוויות. איזו התערבות מטפלת באופן היעיל ביותר בגורם השורש?",
"o": [
"פישוט ל-monotherapy עם AED במינון פעם ביום",
"מעבר לבית אבות לצורך פיקוח על תרופות",
"עובד סיעוד בבית לצורך מתן תרופות",
"הגשת תלונה פלילית נגד החבר שחלק את התרופות"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 436 — Seizures and Epilepsy",
"tis": [
8,
6,
35
],
"q_en": "A 79-year-old man with epilepsy and moderate Alzheimer's arrives at clinic with his daughter. She reports finding multiple pill bottles of different AEDs at his home: half-empty levetiracetam, expired phenytoin, and gabapentin 'from a friend.' He's had two breakthrough seizures this month. His pills are in various containers without labels. What intervention most effectively addresses the root cause?",
"o_en": [
"Simplify to monotherapy with once-daily AED",
"Nursing home placement for medication supervision",
"Home health aide for medication administration",
"Prosecute friend for sharing controlled substances"
],
"e_en": "Home health services for medication administration directly addresses the chaos while maintaining independence. Professional medication management ensures proper AED delivery without premature institutionalization. This respects autonomy while ensuring safety.\n\nOption A (simplifying regimen) is the trap - while helpful, simplification alone won't solve the organizational chaos and unsafe medication sharing when cognitive impairment affects judgment.\n\nOption B (nursing home) is premature and overly restrictive. Many elderly can remain home with appropriate support services.\n\nOption D (prosecution) - gabapentin isn't controlled in most states, and this punitive approach doesn't help the patient.\n\nClinical Pearl: Medication mismanagement in dementia requires systematic intervention. Assess: cognitive ability, social support, and home environment. Solutions include: home health, pill packaging services, family involvement, and removing old medications. Preserve independence when possible - nursing home placement should be last resort for medication issues alone."
},
{
"q": "אישה בת 77 שעברה temporal lobectomy לטיפול באפילפסיה עקשנית לפני 6 חודשים מגיעה לביקורת מעקב. היא ללא seizures תחת levetiracetam 500mg BID, אך מדווחת על דיכאון קשה ומחשבות אובדניות. אין לה היסטוריה פסיכיאטרית. בתה מאשרת שינויי אישיות וסגירות חברתית. מהי גישת הטיפול המגובה ביותר בראיות?",
"o": [
"הפסקה מיידית של levetiracetam",
"הוספת sertraline 50mg ביום",
"מעבר ל-lamotrigine עם titration זהיר",
"הפניה להערכה נוירופסיכולוגית"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION· Harrison Ch 436 — Seizures and Epilepsy",
"tis": [
7,
8
],
"q_en": "A 77-year-old woman status-post temporal lobectomy for refractory epilepsy 6 months ago presents for follow-up. She's seizure-free on levetiracetam 500mg BID but reports severe depression and suicidal ideation. She has no psychiatric history. Her daughter confirms personality changes and social withdrawal. Which management approach is most evidence-based?",
"o_en": [
"Discontinue levetiracetam immediately",
"Add sertraline 50mg daily",
"Switch to lamotrigine with careful titration",
"Refer for neuropsychological evaluation"
],
"e_en": "Post-surgical depression affects up to 30% after temporal lobectomy. Distinguishing between surgical sequelae, medication effects, and primary depression requires comprehensive neuropsychological evaluation. This guides whether to treat psychiatrically, adjust AEDs, or both.\n\nOption A (stop levetiracetam) is the trap - while levetiracetam can cause behavioral side effects, abrupt discontinuation risks seizures. The temporal relationship to surgery suggests multiple factors.\n\nOption B (add SSRI) may be needed but premature without understanding etiology. Depression could be from surgery, medications, or psychosocial adjustment.\n\nOption C (switch AEDs) ignores potential surgical contribution and lamotrigine's slow titration leaves her at seizure risk during transition.\n\nClinical Pearl: Behavioral changes after epilepsy surgery require systematic evaluation. Consider: surgical effects (especially dominant hemisphere), AED contributions, psychosocial adjustment to being 'cured,' and loss of sick role. Neuropsychological testing differentiates causes and guides treatment. Many need both AED adjustment AND psychiatric treatment."
},
{
"q": "גבר בן 78 עם mild cognitive impairment (MoCA 22) ו-CKD stage 3a (eGFR 45) מגיע לחדר מיון 3 שעות לאחר תחילה פתאומית של hemiparesis ימנית ואפזיה. ציון NIHSS הוא 12. לחץ דם 195/105, גלוקוז 165 mg/dL. CT ללא hemorrhage. CTA מגלה חסימת M1 שמאלי. הוא גר לבד, מנהל את תרופותיו באופן עצמאי, אך בתו עוזרת לו בקניות (ירידה ב-IADL). תרופותיו כוללות metformin, lisinopril ואספירין. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"IV alteplase 0.9 mg/kg ולאחריו thrombectomy",
"הורדת לחץ הדם ל-<185/110 ולאחר מכן מתן IV alteplase",
"thrombectomy ישיר ללא IV thrombolysis",
"טיפול תרופתי עם dual antiplatelet therapy"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 20,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE · Harrison Ch 438 — Ischemic Stroke",
"tis": [
20,
19
],
"q_en": "A 78-year-old man with mild cognitive impairment (MoCA 22) and CKD stage 3a (eGFR 45) presents to the ED 3 hours after sudden onset right hemiparesis and aphasia. NIHSS score is 12. BP 195/105, glucose 165 mg/dL. CT shows no hemorrhage. CTA reveals left M1 occlusion. He lives alone, manages his medications, but his daughter helps with shopping (IADL deficit). His medications include metformin, lisinopril, and aspirin. Which is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"IV alteplase 0.9 mg/kg followed by thrombectomy",
"Lower BP to <185/110 then proceed with IV alteplase",
"Proceed directly to thrombectomy without IV thrombolysis",
"Medical management with dual antiplatelet therapy"
],
"e_en": "The correct answer is to lower BP below 185/110 mmHg before administering IV alteplase, as hypertension >185/110 is a contraindication to thrombolysis. This patient is within the 3-hour window and has a large vessel occlusion, making him an ideal candidate for both IV thrombolysis and thrombectomy.\n\nOption A is the TRAP - many would rush to give alteplase immediately given the time-sensitive nature, but the elevated BP must be addressed first to reduce hemorrhage risk. This is the most commonly missed safety check.\n\nOption C (thrombectomy alone) is inferior to combined therapy within the early time window. The 'bridging' approach with IV alteplase followed by thrombectomy has better outcomes than thrombectomy alone.\n\nOption D (medical management) is inappropriate given the availability of proven reperfusion therapies and the patient's significant deficit (NIHSS 12).\n\nClinical Pearl: In elderly patients with CKD, alteplase dosing remains weight-based at 0.9 mg/kg (max 90 mg) without renal adjustment. However, careful BP control is crucial as elderly patients have higher bleeding risk. The patient's mild cognitive impairment and need for IADL support don't contraindicate acute stroke interventions."
},
{
"q": "אישה בת 84 נמצאה על הרצפה בבית על ידי בתה, לאחר שנראתה תקינה לאחרונה לפני 18 שעות. יש לה hemiplegia שמאלית ו-neglect. בעברה הרפואי: AF בטיפול apixaban, HTN, ו-osteoarthritis. CT ללא דימום, CTA מראה חסימת M1 ימנית, ו-CT perfusion מראה penumbra גדולה עם infarct core קטן (mismatch ratio 3.5). Creatinine 1.6 mg/dL (baseline 1.2). מה ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"Mechanical thrombectomy",
"העלאת מינון apixaban ל-10 mg BID",
"IV alteplase 0.9 mg/kg",
"המשך ניהול שמרני, התחלת שיקום"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 20,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE · Harrison Ch 438 — Ischemic Stroke",
"tis": [
20,
41,
8
],
"q_en": "An 84-year-old woman is found down at home by her daughter after last being seen normal 18 hours ago. She has left hemiplegia and neglect. Past medical history includes AF on apixaban, HTN, and osteoarthritis. CT shows no hemorrhage, CTA shows right M1 occlusion, and CT perfusion shows a large penumbra with small infarct core (mismatch ratio 3.5). Creatinine is 1.6 mg/dL (baseline 1.2). Which intervention is most appropriate?",
"o_en": [
"Mechanical thrombectomy",
"Increase apixaban to 10 mg BID",
"IV alteplase 0.9 mg/kg",
"Continue current management, start rehabilitation"
],
"e_en": "The correct answer is mechanical thrombectomy. This patient presents in the 6-24 hour window with favorable perfusion imaging (large penumbra, small core, mismatch ratio >1.8), making her eligible for thrombectomy based on DAWN and DEFUSE-3 trial criteria.\n\nOption B (increasing apixaban) is the TRAP - while anticoagulation failure might seem concerning, acutely increasing the dose won't help the current occlusion and isn't evidence-based. Many clinicians inappropriately focus on adjusting chronic anticoagulation during acute events.\n\nOption C (IV alteplase) is contraindicated beyond 4.5 hours and especially dangerous in a patient on therapeutic anticoagulation, risking fatal hemorrhage.\n\nOption D (conservative management) ignores the opportunity for intervention despite favorable imaging. Age alone is not a contraindication to thrombectomy.\n\nClinical Pearl: The extended window (6-24h) for thrombectomy requires perfusion imaging to identify salvageable tissue. In elderly patients on anticoagulation with CKD, the GFR decline doesn't affect apixaban dosing unless GFR <25 or weight <60kg. The patient's functional status before stroke (living at home) supports aggressive intervention."
},
{
"q": "גבר בן 76 סבל מ-ischemic stroke לפני 5 ימים עם חולשה קלה שיורית בזרוע שמאל. Echo הראה EF של 35% ללא thrombus; cardiac monitoring לא גילה AF. MRA מראה stenosis של 75% בקרוטיד ימין, ipsilateral ל-stroke. התרופות הנוכחיות כוללות aspirin 81 mg, clopidogrel 75 mg, atorvastatin 80 mg ו-carvedilol. BP היום 165/95. Creatinine 1.8 mg/dL (eGFR 38). מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"Carotid endarterectomy במהלך האשפוז הנוכחי",
"הוספת amlodipine 5 mg יומי לצורך איזון BP",
"החלפת clopidogrel ב-ticagrelor 90 mg BID",
"המשך הטיפול הנוכחי, דחיית CEA ל-4 שבועות"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 20,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE · Harrison Ch 438 — Ischemic Stroke",
"tis": [
20,
17,
19
],
"q_en": "A 76-year-old man had an ischemic stroke 5 days ago with residual mild left arm weakness. Echo showed EF 35% but no thrombus; cardiac monitoring revealed no AF. MRA shows 75% right carotid stenosis ipsilateral to his stroke. His current medications include aspirin 81 mg, clopidogrel 75 mg, atorvastatin 80 mg, and carvedilol. BP today is 165/95. Creatinine 1.8 mg/dL (eGFR 38). What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Carotid endarterectomy during this admission",
"Add amlodipine 5 mg daily for BP control",
"Switch clopidogrel to ticagrelor 90 mg BID",
"Continue current regimen, defer CEA for 4 weeks"
],
"e_en": "The correct answer is carotid endarterectomy (CEA) during this admission. Current guidelines recommend CEA within 2 weeks of stroke for symptomatic carotid stenosis >70%, and this should ideally be done during the index hospitalization regardless of infarct size.\n\nOption B (adding amlodipine) is the TRAP - while BP control is important long-term (target <120 systolic), permissive hypertension is allowed in the first days to weeks after stroke to maintain collateral flow. Starting antihypertensives now could worsen perfusion to the recovering penumbra.\n\nOption C (switching to ticagrelor) is reasonable but not the priority. While ticagrelor avoids CYP2C19 polymorphism issues with clopidogrel, addressing the carotid stenosis is more urgent.\n\nOption D (deferring CEA) reflects outdated practice. Delaying CEA increases risk of recurrent stroke, and modern evidence shows early intervention is safe and beneficial.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with CKD stage 3b, contrast load from recent CTA/MRA is concerning, but the stroke prevention benefit of urgent CEA outweighs contrast nephropathy risk. Dual antiplatelet therapy (aspirin + clopidogrel) should continue through CEA and for 90 days total given the intracranial atherosclerosis, then convert to aspirin monotherapy."
},
{
"q": "אישה בת 81 עם דמנציה וסקולרית מתונה (מתגוררת במעון מוגן, זקוקה לעזרה בתרופות ובענייני כספים) מגיעה עם stroke חריף של MCA ימני. NIHSS הוא 18 עם hemiplegia שמאלית מוחלטת ו-neglect. היא מגיעה 90 דקות לאחר תחילת הסימפטומים. CT מראה שינויים איסכמיים מוקדמים ב->1/3 משטח MCA. בתה מציינת שאמה מילאה לאחרונה טופס POLST ובה בקשה ל'אמצעים לא הרואיים בלבד'. כיצד יש להמשיך?",
"o": [
"להמשיך עם thrombolysis ו-thrombectomy בהתאם לאינדיקציה",
"להימנע מהתערבויות חריפות על בסיס ה-POLST",
"לשוחח עם הבת על goals of care לפני כל טיפול חריף",
"לספק comfort care בלבד"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST· Harrison Ch 438 — Ischemic Stroke",
"tis": [
34,
29,
20
],
"q_en": "An 81-year-old woman with moderate vascular dementia (lives in assisted living, needs help with medications and finances) presents with acute right MCA stroke. NIHSS is 18 with dense left hemiplegia and neglect. She arrives 90 minutes after onset. CT shows early ischemic changes in >1/3 of MCA territory. Her daughter mentions her mother recently completed a POLST form requesting 'no heroic measures.' How should you proceed?",
"o_en": [
"Proceed with thrombolysis and thrombectomy as indicated",
"Withhold acute interventions based on POLST",
"Discuss goals with daughter before any acute treatment",
"Provide comfort care only"
],
"e_en": "The correct answer is to discuss goals with the daughter before proceeding. While this is time-sensitive, a brief focused goals discussion is essential when baseline function is already compromised and advance directives exist. The POLST needs clarification - 'no heroic measures' is vague and may not preclude stroke intervention.\n\nOption A is the TRAP - proceeding with aggressive intervention without clarifying goals in a patient with moderate dementia and IADL dependence risks providing unwanted care. Many physicians reflexively treat without considering baseline function and patient values.\n\nOption B (withholding treatment based on POLST alone) misinterprets advance directives. POLST forms often address end-of-life scenarios, not necessarily acute treatable conditions. Stroke interventions aren't typically considered 'heroic.'\n\nOption D (comfort care) is premature without understanding the patient's specific values and the daughter's input as surrogate decision-maker.\n\nClinical Pearl: In geriatric stroke, baseline functional status critically informs treatment decisions. A patient requiring assisted living with moderate dementia may have different recovery potential than someone living independently. The early ischemic changes >1/3 MCA territory suggest a large stroke with potentially poor outcome even with intervention, making goals clarification even more important."
},
{
"q": "גבר בן 79 מגיע שעתיים לאחר תחילת stroke עם hemiparesis שמאלי (NIHSS 8). הוא מקבל IV alteplase ומשתפר בתחילה, אך 30 דקות לאחר מכן מפתח החמרה בחולשה ובלבול. CT חוזר ללא hemorrhage. BP 158/88, גלוקוז 142 mg/dL. התרופות הנוכחיות כוללות warfarin (הופסק היום, INR 1.3), metoprolol, ו-simvastatin 20 mg. CrCl לפי Cockcroft-Gault הוא 42 mL/min. מה הסיבה הסבירה ביותר להידרדרות?",
"o": [
"Hemorrhagic transformation",
"Reocclusion after initial recanalization",
"Seizure activity",
"Contrast-induced encephalopathy"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 20,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE · Harrison Ch 436 — Seizures and Epilepsy",
"tis": [
20,
8
],
"q_en": "A 79-year-old man presents 2 hours after stroke onset with left hemiparesis (NIHSS 8). He receives IV alteplase and improves initially, but 30 minutes later develops worsening weakness and confusion. Repeat CT shows no hemorrhage. BP 158/88, glucose 142 mg/dL. Current medications include warfarin (held today, INR 1.3), metoprolol, and simvastatin 20 mg. CrCl by Cockcroft-Gault is 42 mL/min. What is the most likely cause of deterioration?",
"o_en": [
"Hemorrhagic transformation",
"Reocclusion after initial recanalization",
"Seizure activity",
"Contrast-induced encephalopathy"
],
"e_en": "The correct answer is reocclusion after initial recanalization. This patient showed initial improvement after alteplase, suggesting successful clot lysis, but then deteriorated. Without hemorrhage on CT, reocclusion is the most likely cause. This occurs in up to 14% of patients after IV thrombolysis.\n\nOption A (hemorrhagic transformation) is the TRAP - this is what most clinicians fear and check for first after alteplase, but the negative CT rules this out. Many unnecessarily focus on bleeding risk while missing other causes of deterioration.\n\nOption C (seizure) can cause acute deterioration but typically presents with witnessed convulsions or subtle motor signs, not just worsening of the original deficit pattern.\n\nOption D (contrast encephalopathy) is unlikely as no contrast was mentioned in the initial workup, and this typically causes diffuse encephalopathy rather than worsening focal deficits.\n\nClinical Pearl: In elderly patients with reduced CrCl, alteplase doesn't require dose adjustment, but the subtherapeutic warfarin (INR 1.3) may indicate underlying coagulopathy predisposing to reocclusion. The low-intensity statin (simvastatin 20 mg) should be switched to high-intensity (atorvastatin 80 mg or rosuvastatin 40 mg) for secondary prevention. Consider urgent angiography to evaluate for large vessel occlusion amenable to thrombectomy."
},
{
"q": "אישה בת 85 מאושפזת עם AF חדש ו-embolic stroke. היא מתפקדת באופן עצמאי אך שמה לב לאחרונה לקושי בניהול פנקס הצ'קים שלה. Echo ללא מחלה מסתמית. Creatinine 1.4 mg/dL, משקל 58 kg, ו-CrCl 28 mL/min. היא משוחררת עם atorvastatin וזקוקה לאנטיקואגולציה. איזה משטר טיפולי הוא המתאים ביותר?",
"o": [
"Apixaban 2.5 mg BID",
"Apixaban 5 mg BID",
"Warfarin עם INR target 2-3",
"Rivaroxaban 15 mg daily"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 20,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 438 — Ischemic Stroke",
"tis": [
20,
41,
24
],
"q_en": "An 85-year-old woman is admitted with new-onset AF and embolic stroke. She lives independently but has noticed difficulty balancing her checkbook lately. Echo shows no valvular disease. Creatinine is 1.4 mg/dL, weight 58 kg, and CrCl 28 mL/min. She's discharged on atorvastatin and needs anticoagulation. Which regimen is most appropriate?",
"o_en": [
"Apixaban 2.5 mg BID",
"Apixaban 5 mg BID",
"Warfarin with INR target 2-3",
"Rivaroxaban 15 mg daily"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThis case requires selecting appropriate anticoagulation for **atrial fibrillation (AF)** with **embolic stroke** in an elderly patient with renal impairment.\n\n**Apixaban 2.5 mg BID** is correct because the patient meets **two of three dose-reduction criteria**: age ≥80 years (she's 85) and weight ≤60 kg (she's 58 kg). The third criterion would be creatinine ≥1.5 mg/dL (hers is 1.4). Meeting any two criteria mandates the reduced dose of apixaban 2.5 mg twice daily rather than the standard 5 mg dose.\n\n**Apixaban 5 mg BID** would be inappropriate as it exceeds the safe dose given her age and weight, increasing bleeding risk without additional efficacy benefit.\n\n**Warfarin** is less favorable in this scenario. Her difficulty balancing her checkbook suggests early **cognitive impairment**, which complicates warfarin management requiring frequent INR monitoring, dietary restrictions, and dose adjustments. Additionally, her **severe renal impairment** (CrCl 28 mL/min) makes **direct oral anticoagulants (DOACs)** preferable.\n\n**Rivaroxaban 15 mg daily** is contraindicated because at CrCl <30 mL/min, rivaroxaban should be avoided or used with extreme caution due to predominantly renal clearance.\n\nApixaban's dose-adjustment protocol and favorable renal profile make it optimal for this high-risk elderly patient.\n\n*Reference: Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 8th Edition*"
},
{
"q": "גבר בן 77 עם סוכרת ו-frailty קל (CFS 5, pre-frail) עבר stroke של מחזור הדם האחורי עם ataxia שיורית. הוא נפל פעמיים בבית מאז השחרור לפני שבועיים. התרופות כוללות metformin, lisinopril, aspirin ו-atorvastatin. אשתו מדווחת שהוא מפחד ללכת והפסיק להגיע לפעילויות במועדון הקשישים. בבדיקה פיזיקלית אין orthostatic hypotension. HbA1c הוא 6.8%. איזו התערבות תטפל בצורה הטובה ביותר ב-falls שלו?",
"o": [
"Comprehensive geriatric assessment ו-PT/OT",
"הרחבת יעד הגלוקמי ל-HbA1c 8-8.5%",
"הוספת citalopram 10 mg יומי לחרדה",
"החלפת lisinopril ב-amlodipine"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS· Harrison Ch 438 — Ischemic Stroke",
"tis": [
4,
20,
2
],
"q_en": "A 77-year-old man with diabetes and mild frailty (CFS 5, pre-frail) has a posterior circulation stroke with residual ataxia. He's fallen twice at home since discharge 2 weeks ago. Medications include metformin, lisinopril, aspirin, and atorvastatin. His wife reports he's afraid to walk and has stopped going to senior center activities. Physical exam shows no orthostatic hypotension. HbA1c is 6.8%. What intervention would best address his falls?",
"o_en": [
"Comprehensive geriatric assessment and PT/OT",
"Loosen glycemic control target to HbA1c 8-8.5%",
"Add citalopram 10 mg daily for anxiety",
"Switch lisinopril to amlodipine"
],
"e_en": "The correct answer is comprehensive geriatric assessment (CGA) with PT/OT. This patient has multifactorial fall risk: cerebellar ataxia from stroke, fear of falling, social isolation, and pre-frailty. CGA addresses all domains while PT/OT specifically targets balance, gait, and confidence.\n\nOption B is the TRAP - while relaxing glycemic control in frail elderly is appropriate (target 7.5-8.5%), his HbA1c of 6.8% isn't causing hypoglycemia-related falls. Many physicians reflexively loosen diabetes control without assessing actual hypoglycemia risk.\n\nOption C (citalopram) is contraindicated by Beers criteria due to fall risk from SIADH and QT prolongation. SSRIs increase fracture risk in elderly. Anxiety should be addressed through non-pharmacological means first.\n\nOption D (switching antihypertensives) isn't indicated without orthostatic hypotension. Neither lisinopril nor amlodipine significantly impacts fall risk when dosed appropriately.\n\nClinical Pearl: Post-stroke falls are rarely unifactorial. This patient shows classic features of post-stroke syndrome: physical impairment (ataxia), psychological impact (fear), and social consequences (isolation). The CFS score of 5 indicates someone slowing down and needing help with IADLs - a key transition point where comprehensive intervention can prevent progression to frailty."
},
{
"q": "אישה בת 82 המאושפזת ביחידת סיעוד מיומן לשיקום לאחר stroke מפתחת confusion חדש וחולשה בזרוע ימין 8 ימים לאחר stroke ראשוני של ה-left MCA. היא נוטלת aspirin ו-clopidogrel מאז האשפוז. ה-CT מראה hemorrhagic transformation של ה-left MCA infarct. לחץ דם 142/84, INR 1.1, טסיות 95K. אין היסטוריה של מחלת כבד. Creatinine הוא 1.3 mg/dL. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הפסקת שני ה-antiplatelet agents באופן קבוע",
"המשך aspirin, הפסקת clopidogrel",
"הפסקה זמנית של antiplatelets, חזרה לטיפול תוך 1-2 שבועות",
"הוספת transfusion טסיות"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 20,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE · Harrison Ch 439 — Intracerebral Hemorrhage",
"tis": [
20,
8
],
"q_en": "An 82-year-old woman in skilled nursing for stroke rehabilitation develops new confusion and right arm weakness 8 days after her initial left MCA stroke. She has been on aspirin and clopidogrel since admission. CT shows hemorrhagic transformation of her left MCA infarct. BP 142/84, INR 1.1, platelets 95K. She has no history of liver disease. Creatinine is 1.3 mg/dL. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Stop both antiplatelet agents permanently",
"Continue aspirin, stop clopidogrel",
"Stop antiplatelets temporarily, restart in 1-2 weeks",
"Add platelet transfusion"
],
"e_en": "The correct answer is to temporarily stop antiplatelets and restart in 1-2 weeks. Hemorrhagic transformation is common (up to 30% of strokes) and doesn't necessarily contraindicate future antithrombotic therapy. Most patients can safely resume after the acute hemorrhage stabilizes.\n\nOption A (stopping permanently) is the TRAP - many physicians overreact to hemorrhagic transformation and leave patients unprotected against future strokes. This fear-based decision ignores evidence showing most patients benefit from resuming antithrombotics.\n\nOption B (continuing aspirin alone) is unsafe with active hemorrhage and thrombocytopenia. The bleeding risk outweighs any short-term benefit.\n\nOption D (platelet transfusion) could paradoxically worsen outcomes in intracerebral hemorrhage on antiplatelet therapy and should be reserved for life-threatening bleeding or procedures.\n\nClinical Pearl: The thrombocytopenia (95K) in an elderly SNF patient on dual antiplatelets suggests drug effect, possibly compounded by nutritional deficiency or infection. Clopidogrel can rarely cause TTP-like syndrome. After hemorrhage stabilizes, consider restarting single antiplatelet therapy rather than dual therapy, and investigate the thrombocytopenia cause. The new confusion could represent delirium from the hemorrhage rather than extension."
},
{
"q": "גבר בן 74 עם היסטוריה של stroke ודמנציה מסוג אלצהיימר בדרגה בינונית מגיע עם אשתו לביקורת מעקב. היא מדווחת שהוא מסרב לקחת את התרופות שלו לעיתים קרובות, כולל apixaban ל-AF. הוא יכול להתלבש בעצמו אך זקוק לתזכורות לרחצה (ירידה ב-ADL). ה-MoCA שלו הוא 14/30. היא שואלת לגבי הפסקת ה-apixaban מכיוון שׁ'הוא לא רוצה לקחת את זה וכנראה לא מבין למה הוא צריך את זה.' ה-CHA2DS2-VASc score שלו הוא 6. מה התגובה המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפסקת apixaban בהתאם להעדפת המטופל",
"המשך apixaban תוך שימוש באסטרטגיות התנהגותיות",
"מעבר ל-warfarin עם monitoring שבועי",
"הנחת Watchman device"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
29,
6,
41
],
"q_en": "A 74-year-old man with previous stroke and moderate Alzheimer's disease is brought by his wife for follow-up. She reports he frequently refuses his medications, including apixaban for AF. He can dress himself but needs cueing for bathing (ADL impairment). His MoCA is 14/30. She asks about stopping the apixaban since 'he doesn't want to take it and probably doesn't understand why he needs it.' His CHA2DS2-VASc score is 6. What is the most appropriate response?",
"o_en": [
"Discontinue apixaban per patient preference",
"Continue apixaban using behavioral strategies",
"Switch to warfarin for weekly monitoring",
"Place a Watchman device"
],
"e_en": "The correct answer is to continue apixaban using behavioral strategies. With moderate dementia, the patient lacks capacity for complex medical decisions, but medication adherence can often be improved through routine, simplification (once-daily dosing if possible), and behavioral approaches.\n\nOption A is the TRAP - honoring 'patient preference' seems patient-centered, but with MoCA 14 and ADL impairment, he lacks capacity to understand stroke risk. Many physicians inappropriately defer to demented patients' immediate preferences over their best interests.\n\nOption C (warfarin) would worsen the situation - more complex dosing, dietary restrictions, and monitoring would increase burden on his wife without improving adherence.\n\nOption D (Watchman device) requires procedural capacity and ongoing antiplatelet therapy. It's reserved for patients with true contraindications to anticoagulation, not adherence issues.\n\nClinical Pearl: In dementia, medication refusal often reflects confusion, not true informed dissent. The ethical principle shifts from autonomy to beneficence. With CHA2DS2-VASc of 6, his annual stroke risk exceeds 10% without anticoagulation. Consider switching to apixaban 5 mg once daily (if meeting dose-reduction criteria) or using liquid formulations mixed with preferred foods. Involve geriatric psychiatry for behavioral strategies."
},
{
"q": "אישה בת 80 עם hemiparesis שמאלית שיורית 3 חודשים לאחר stroke. היא גרה לבד, מתנייעת עם הליכון, ובתה מסייעת לה בקניות (תלותית ב-IADL). היא נוטלת aspirin, atorvastatin ו-amlodipine. במעקב שיקומי היא מדווחת על סחרחורת בעמידה ונפלה פעם אחת. BP שכוב 138/78, BP עומד 108/68 לאחר 3 דקות. Hgb 12.1 g/dL. מהי ההתערבות המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפחתת מינון amlodipine",
"הוספת fludrocortisone 0.1 mg יומי",
"גרביי compression ותוספת מלח",
"החלפת amlodipine ב-lisinopril"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 438 — Ischemic Stroke",
"tis": [
8,
4,
20
],
"q_en": "An 80-year-old woman has residual left hemiparesis 3 months after stroke. She lives alone, ambulates with a walker, and her daughter helps with groceries (IADL dependent). She's on aspirin, atorvastatin, and amlodipine. At rehabilitation follow-up, she reports dizziness when standing and has fallen once. Supine BP 138/78, standing 108/68 after 3 minutes. Hgb 12.1 g/dL. What is the most appropriate intervention?",
"o_en": [
"Reduce amlodipine dose",
"Add fludrocortisone 0.1 mg daily",
"Compression stockings and salt tablets",
"Switch amlodipine to lisinopril"
],
"e_en": "The correct answer is to reduce amlodipine dose. She has orthostatic hypotension (>20 systolic drop) likely medication-induced. Amlodipine commonly causes orthostasis in elderly patients, especially with baseline mobility limitations.\n\nOption B (fludrocortisone) is the TRAP - adding medication to treat a medication side effect is poor geriatric practice. Fludrocortisone also increases recurrent stroke risk through volume expansion and hypertension.\n\nOption C (compression stockings and salt) might help but doesn't address the root cause. Salt supplementation could worsen hypertension and increase stroke risk.\n\nOption D (switching to lisinopril) might worsen orthostasis as ACE inhibitors can also cause postural symptoms, though typically less than calcium channel blockers.\n\nClinical Pearl: Post-stroke orthostatic hypotension is multifactorial: deconditioning, impaired autonomic function, and medications. The systolic BP of 108 standing is concerning for cerebral hypoperfusion, especially with prior stroke. In elderly patients, standing BP should be checked routinely, not just when symptomatic. Consider home BP monitoring in multiple positions. The 'permissive hypertension' period post-stroke has passed at 3 months, but avoid aggressive lowering that compromises standing BP."
},
{
"q": "גבר בן 78 מוערך 6 שבועות לאחר stroke מוחי. יש לו ataxia שיורית בהליכה ומשתמש במקל. אשתו מדווחת על נחירות חדשות וישנוניות במהלך היום. BMI הוא 31. התרופות כוללות aspirin, rosuvastatin ו-metoprolol. בדיקת שינה מראה AHI של 35 עם oxygen nadir של 78%. Echo מראה EF תקין. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"CPAP therapy",
"תוספת חמצן לילית",
"החלפת metoprolol ב-amlodipine",
"Modafinil 100 mg daily"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 13,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS· Harrison Ch 438 — Ischemic Stroke",
"tis": [
13,
20,
36
],
"q_en": "A 78-year-old man is evaluated 6 weeks after cerebellar stroke. He has residual gait ataxia and uses a cane. His wife reports new snoring and daytime somnolence. BMI is 31. Medications include aspirin, rosuvastatin, and metoprolol. Sleep study shows AHI 35 with oxygen nadir 78%. Echocardiogram shows normal EF. What is the most appropriate management?",
"o_en": [
"CPAP therapy",
"Nocturnal oxygen supplementation",
"Switch metoprolol to amlodipine",
"Modafinil 100 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is CPAP therapy for moderate-severe obstructive sleep apnea (AHI 35). OSA is both a stroke risk factor and common post-stroke complication. Treatment reduces recurrent stroke risk and improves functional recovery.\n\nOption B (oxygen alone) is the TRAP - while hypoxia needs addressing, supplemental oxygen without positive pressure doesn't treat the underlying obstruction and may worsen hypercapnia. Many physicians reflexively treat the number (oxygen saturation) rather than the disease.\n\nOption C (switching from metoprolol) is unnecessary. While beta-blockers can theoretically worsen OSA, metoprolol's benefits for stroke prevention outweigh risks, and medication change won't adequately treat AHI 35.\n\nOption D (modafinil) treats symptoms without addressing the cause. It's also relatively contraindicated in elderly cardiac patients and can interact with anticoagulants.\n\nClinical Pearl: Post-stroke sleep apnea affects >50% of patients and impairs rehabilitation participation and outcomes. The cerebellar location may affect respiratory control centers. In elderly patients with gait ataxia, CPAP adherence can be challenging due to getting up at night - consider adaptive equipment and involvement of DME specialists experienced with geriatric patients. Address fall risk with nighttime navigation strategies."
},
{
"q": "אישה בת 83 עם פרקינסון מתקדם (H&Y stage 4) ו-mild cognitive impairment מגיעה עם acute left MCA syndrome. NIHSS הוא 14. היא מגיעה 2.5 שעות לאחר תחילת הסימפטומים וכשירה לthrombolysis. היא זקוקה לסיוע בכל ה-ADLs ועברה לאחרונה למגורים מוגנים. בתה מציינת שאיכות החיים הייתה 'די ירודה לאחרונה'. CrCl הוא 38 mL/min. כיצד יש לגשת להחלטות הטיפוליות?",
"o": [
"להמשיך עם thrombolysis בהתאם לחלון הזמן",
"להימנע מטיפול בשל תפקוד baseline ירוד",
"לשוחח עם הבת, ככל הנראה להמליץ נגד thrombolysis",
"לפנות לוועדת אתיקה לפני קבלת ההחלטה"
],
"c": 2,
"t": "Harrison",
"ti": 20,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
20,
29,
28
],
"q_en": "An 83-year-old woman with advanced Parkinson's disease (H&Y stage 4) and mild cognitive impairment presents with acute left MCA syndrome. NIHSS is 14. She arrives 2.5 hours after onset and is eligible for thrombolysis. She requires assistance for all ADLs and recently moved to assisted living. Her daughter mentions quality of life has been 'pretty poor lately.' CrCl is 38 mL/min. How should you approach treatment decisions?",
"o_en": [
"Proceed with thrombolysis given time window",
"Withhold treatment due to poor baseline function",
"Discuss with daughter, likely recommend against thrombolysis",
"Obtain ethics consultation before deciding"
],
"e_en": "The correct answer is to discuss with daughter and likely recommend against thrombolysis. With H&Y stage 4 Parkinson's (severe disability, still able to walk/stand unassisted), ADL dependence, and family's perception of poor quality of life, aggressive intervention may not align with realistic goals.\n\nOption A is the TRAP - treating based solely on eligibility criteria without considering baseline function and goals is inappropriate geriatric care. Many physicians fear medico-legal consequences of withholding treatment more than providing potentially harmful care.\n\nOption B (categorical withholding) is too paternalistic without discussion. Some families might still want intervention despite poor baseline.\n\nOption D (ethics consultation) would delay time-sensitive decisions. This is a clinical decision about benefits/burdens, not an ethical dilemma.\n\nClinical Pearl: Advanced Parkinson's disease significantly affects stroke recovery potential. H&Y stage 4 indicates severe motor fluctuations and disability. The combination with cognitive impairment and ADL dependence suggests limited rehabilitation potential. Thrombolysis in this setting may prolong suffering without meaningful recovery. The reduced CrCl doesn't affect alteplase dosing but indicates overall frailty. Focus discussion on what constitutes meaningful recovery for this individual."
},
{
"q": "גבר בן 76 עבר lacunar stroke קטן לפני 3 שבועות עם חולשה קלה שיורית ביד שמאל. הוא נוטל aspirin ו-atorvastatin. לחץ הדם הממוצע בבית הוא 145/85. אשתו מדווחת שהוא שכחן יותר מאז ה-stroke והחמיץ שתי מנות תרופה בשבוע שעבר. Creatinine 1.5 mg/dL, K+ 4.8. איזה תרופה להורדת לחץ דם הכי מתאים להתחיל?",
"o": [
"Chlorthalidone 12.5 mg יומי",
"Lisinopril 5 mg יומי",
"Amlodipine 5 mg יומי",
"Losartan 50 mg יומי"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 19,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION· Harrison Ch 438 — Ischemic Stroke",
"tis": [
19,
20,
24
],
"q_en": "A 76-year-old man had a small lacunar stroke 3 weeks ago with mild residual left hand weakness. He's on aspirin and atorvastatin. BP averages 145/85 at home. His wife reports he's been more forgetful since the stroke and missed two medication doses last week. Creatinine 1.5 mg/dL, K+ 4.8. Which antihypertensive would be most appropriate to initiate?",
"o_en": [
"Chlorthalidone 12.5 mg daily",
"Lisinopril 5 mg daily",
"Amlodipine 5 mg daily",
"Losartan 50 mg daily"
],
"e_en": "The correct answer is chlorthalidone 12.5 mg daily. The SPRINT trial included adults >75 years and showed intensive BP control (<120 systolic) reduced cardiovascular events. Chlorthalidone was the primary agent used and has proven stroke prevention efficacy.\n\nOption B (lisinopril) is the TRAP - ACE inhibitors are often first-line in younger patients, but can worsen renal function and cause hyperkalemia in elderly patients with baseline CKD. The K+ of 4.8 is already high-normal.\n\nOption C (amlodipine) is reasonable but may cause peripheral edema and orthostatic symptoms in elderly patients. It's typically second-line after thiazides for stroke prevention.\n\nOption D (losartan) shares the hyperkalemia risk of ACE inhibitors though generally better tolerated. ARBs have less robust evidence for stroke prevention than thiazides.\n\nClinical Pearl: Post-stroke cognitive impairment affects 30% of survivors and impacts medication adherence. The 'more forgetful' report suggests vascular cognitive impairment, which may progress. Once-daily medications improve adherence. Chlorthalidone's long half-life (40-60 hours) provides forgiveness for missed doses. Monitor electrolytes and renal function after initiation, but don't avoid thiazides solely due to mild CKD - they remain effective until GFR <30."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם היסטוריה של stroke על dual antiplatelet therapy מגיעה עם confusion חדש וקושי במציאת מילים. היא גרה באופן עצמאי, אך שכנה קראה ל-EMS לאחר שמצאה אותה מבולבלת. בבדיקה: aphasia קלה, ללא deficits מוטוריים. CT ללא שינויים חריפים, עם old right lacunar infarct. Labs: Na+ 128, גלוקוז 110, Cr 1.1. היא נוטלת aspirin, clopidogrel, atorvastatin, והחלה לאחרונה עם hydrochlorothiazide. מה האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"Acute stroke למרות dual antiplatelet therapy",
"Hyponatremic encephalopathy",
"התקדמות של vascular dementia",
"Clopidogrel-induced TTP"
],
"c": 1,
"t": "Harrison",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 438 — Ischemic Stroke",
"tis": [
8,
20,
5
],
"q_en": "A 79-year-old woman with previous stroke on dual antiplatelet therapy presents with new-onset confusion and word-finding difficulty. She lives independently but her neighbor called EMS after finding her disoriented. Exam shows mild aphasia, no motor deficits. CT shows no acute changes, old right lacunar infarct. Labs: Na+ 128, glucose 110, Cr 1.1. She takes aspirin, clopidogrel, atorvastatin, and recently started hydrochlorothiazide. What's the most likely diagnosis?",
"o_en": [
"Acute stroke despite dual antiplatelet therapy",
"Hyponatremic encephalopathy",
"Progression of vascular dementia",
"Clopidogrel-induced TTP"
],
"e_en": "## Clinical Explanation\n\nThe correct diagnosis is **hyponatremic encephalopathy**. This patient presents with **acute confusion and word-finding difficulty** in the setting of **significant hyponatremia (Na+ 128 mEq/L)** and recent initiation of **hydrochlorothiazide**, a thiazide diuretic well-known to cause hyponatremia, particularly in elderly women.\n\n**Hyponatremia** commonly manifests with neurological symptoms including confusion, altered mental status, and language disturbances that can mimic stroke. The **CT showing no acute changes** effectively rules out new stroke (option 0), while her **lack of motor deficits** and normal imaging make acute ischemia unlikely despite dual antiplatelet therapy. \n\n**Vascular dementia** (option 2) typically presents with gradual cognitive decline rather than acute-onset confusion and word-finding problems. **Clopidogrel-induced TTP** (option 3) would present with thrombocytopenia, hemolytic anemia, and typically occurs within the first two weeks of therapy, not matching this clinical picture.\n\nThe temporal relationship between thiazide initiation and symptom onset, combined with documented hyponatremia and appropriate neurological manifestations, strongly supports hyponatremic encephalopathy as described in *Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 8th edition*."
},
{
"q": "גבר בן 81 משתחרר לאחר stroke עם atrial fibrillation חדש. יש לו dysarthria קלה שיורית אך הוא עצמאי לחלוטין. הוא גר לבד באזור כפרי, שעתיים מקליניקת INR הקרובה. ה-GFR שלו הוא 42 mL/min/1.73m², משקל 82 kg, והוא אינו נוטל תרופות עם contraindication ל-DOACs. הביטוח מכסה את כל האפשרויות. איזו אסטרטגיית anticoagulation היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"Apixaban 5 mg BID",
"Warfarin עם home INR monitoring",
"Rivaroxaban 20 mg daily עם ארוחת הערב",
"Dabigatran 150 mg BID"
],
"c": 0,
"t": "Harrison",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
41,
20,
8
],
"q_en": "An 81-year-old man is being discharged after stroke with new atrial fibrillation. He has residual mild dysarthria but is otherwise independent. He lives alone in a rural area, 2 hours from the nearest INR clinic. His GFR is 42 mL/min/1.73m², weight 82 kg, and he takes no medications contraindicated with DOACs. Insurance covers all options. Which anticoagulant strategy is most appropriate?",
"o_en": [
"Apixaban 5 mg BID",
"Warfarin with home INR monitoring",
"Rivaroxaban 20 mg daily with dinner",
"Dabigatran 150 mg BID"
],
"e_en": "The correct answer is apixaban 5 mg BID. For this independent rural patient, apixaban offers stroke prevention efficacy with lower bleeding risk than warfarin, no monitoring requirement, and no food timing requirements. His renal function doesn't require dose adjustment.\n\nOption B (warfarin with home monitoring) is the TRAP - it seems to solve the distance problem, but home INR monitoring requires cognitive ability, manual dexterity, and troubleshooting skills. Many physicians overestimate elderly patients' ability to manage complex monitoring.\n\nOption C (rivaroxaban) requires consistent timing with largest meal for absorption. Rural elderly patients often have irregular meal patterns, making adherence challenging.\n\nOption D (dabigatran) has higher GI bleeding risk in elderly and requires dose reduction to 110 mg BID in patients >80 years. It also has shorter half-life requiring strict twice-daily adherence.\n\nClinical Pearl: In rural elderly patients, medication selection must consider practical factors beyond efficacy. Apixaban's advantages include: renal cutoff at CrCl <25 (using Cockcroft-Gault), no food requirements, and longest half-life among DOACs providing forgiveness for occasional missed doses. The mild dysarthria doesn't impact independent living but might affect ability to communicate INR results if on warfarin."
},
{
"q": "מטופל בן 82 מגיע עם סחרחורות חוזרות ואפיזודות של סינקופה. ה-ECG מוצג. מה הפרשנות?",
"o": [
"AV block דרגה 3 (complete heart block)",
"Atrial fibrillation עם קצב מהיר",
"Sinus tachycardia",
"Bundle branch block ימין"
],
"c": 0,
"ti": 41,
"t": "Exam",
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_jun22_basis_ecg_q104.jpeg",
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS",
"imgDep": true,
"tis": [
41,
17,
8
]
},
{
"q": "מטופלת בת 78 עם אי ספיקת לב מאושפזת עם קוצר נשימה. ה-ECG מוצג. מהו הממצא העיקרי?",
"o": [
"Atrial fibrillation",
"Sinus rhythm תקין",
"Ventricular tachycardia",
"Atrial flutter"
],
"c": 0,
"ti": 41,
"t": "Exam",
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_jun22_basis_ecg_q149.jpeg",
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS",
"imgDep": true,
"tis": [
41,
18,
17
]
},
{
"q": "מטופל בן 75 מתלונן על דפיקות לב. ב-monitor מופיע הקצב המוצג. מהי ההפרעה?",
"o": [
"Non-sustained VT שמתחיל מ-PVC",
"SVT",
"Atrial flutter",
"Torsades de pointes"
],
"c": 0,
"ti": 41,
"t": "Exam",
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_jun22_al_ecg_q41.jpeg",
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS",
"imgDep": true,
"tis": [
41,
17
]
},
{
"q": "מטופלת בת 85 מרותקת למיטה מגיעה עם הנגע המוצג באזור הסקרום. מהו הדירוג לפי NPUAP?",
"o": [
"Stage 3 — Full-thickness skin loss",
"Stage 2 — Partial-thickness",
"Stage 4 — Full-thickness with bone/tendon exposure",
"Unstageable — base covered by slough/eschar"
],
"c": 0,
"ti": 10,
"t": "Exam",
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_sep24_shared_pressure_injury_q53.jpeg",
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"imgDep": true,
"tis": [
10
]
},
{
"q": "מטופל בן 90 עם הנגע המוצג באזור הסקרום. בסיס הפצע מכוסה ברקמת slough צהבהבה. מהו הדירוג?",
"o": [
"Unstageable — בסיס מכוסה ב-slough, לא ניתן לקבוע עומק",
"Stage 2",
"Stage 1",
"Deep tissue injury"
],
"c": 0,
"ti": 10,
"t": "Exam",
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_jun22_al_pressure_injury_q61.jpeg",
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"imgDep": true,
"tis": [
10
]
},
{
"q": "מטופלת בת 88 שוכבת עם הממצא המוצג באזור הסקרום. מהן ההמלצות לטיפול?",
"o": [
"Debridement של רקמה נמקית, moist wound care, offloading, אופטימיזציה תזונתית",
"ניתוח פלסטי מיידי",
"אנטיביוטיקה מערכתית ללא debridement",
"עטיפה יבשה בלבד"
],
"c": 0,
"ti": 10,
"t": "Exam",
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_jun25_basis_pressure_injury_q47.jpeg",
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"imgDep": true,
"tis": [
10,
9
]
},
{
"q": "מטופלת בת 87 מגיעה עם כאבי בטן ועצירות ממושכת. CT הבטן מוצג. מה הממצא?",
"o": [
"Fecal impaction — עומס צואה משמעותי בקולון",
"Ileus",
"Volvulus",
"Bowel obstruction מכני"
],
"c": 0,
"ti": 12,
"t": "Exam",
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_jun25_basis_radiology_q20.jpeg",
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"imgDep": true,
"tis": [
12
]
},
{
"q": "מטופל בן 80 לאחר החלפת מפרק ירך שמאלי מתלונן על כאבי בטן ונפיחות. צילום הבטן מוצג. מה הממצא?",
"o": [
"Ileus/Pseudo-obstruction — לולאות מעי מורחבות, רמות אויר-נוזל",
"Hip hemiarthroplasty תקין ללא ממצא בטני",
"Sigmoid volvulus",
"Free air תת-סרעפתי"
],
"c": 0,
"ti": 38,
"t": "Exam",
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_sep24_shared_radiology_q93.jpeg",
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT· Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"imgDep": true,
"tis": [
38,
12
]
},
{
"q": "מטופל בן 85 עם שיעול כרוני וקוצר נשימה. CT חזה מוצג. מה הממצא העיקרי?",
"o": [
"Interstitial lung disease — ground glass opacities עם fibrosis בזאלי",
"COPD",
"Pleural effusion בלבד",
"Normal CT חזה"
],
"c": 0,
"ti": 21,
"t": "Exam",
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_y2024_al_b_radiology_q124.jpeg",
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE",
"imgDep": true,
"tis": [
21
]
},
{
"q": "מטופלת בת 79 עם שיעול וקוצר נשימה. CXR מוצג. מה הממצא?",
"o": [
"Bilateral pulmonary infiltrates — חשד לבצקת ריאות / pneumonia",
"Pneumothorax",
"Normal CXR",
"Pleural effusion ימני מבודד"
],
"c": 0,
"ti": 18,
"t": "Exam",
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_jun23_basis_radiology_q110.jpeg",
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE",
"imgDep": true,
"tis": [
18,
27
]
},
{
"q": "מטופל בן 82 עם MRI מותני המוצג. מה הממצא?",
"o": [
"Lumbar spinal stenosis — היצרות תעלת השדרה",
"Disc herniation חד",
"Vertebral fracture",
"Tumor של חוט השדרה"
],
"c": 0,
"ti": 14,
"t": "Exam",
"img": "questions/images/jun2022_q38.png",
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"imgDep": true,
"tis": [
14,
36,
16
]
},
{
"q": "מטופל בן 80 עם ירידה קוגניטיבית, הפרעת הליכה ואי שליטה על שתן. CT ראש מוצג. מה האבחנה הסבירה?",
"o": [
"Normal pressure hydrocephalus (NPH) — הרחבת חדרי מוח ללא אטרופיה יחסית",
"Alzheimer's disease מתקדם",
"Subdural hematoma כרוני",
"Stroke חריף"
],
"c": 0,
"ti": 6,
"t": "Exam",
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_al_q69.png",
"ref": "Hazzard Ch 64 — TRAUMATIC BRAIN INJURY AND CHRONIC TRAUMATIC ENCEPHALOPATHY · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"imgDep": true,
"tis": [
6,
11
]
},
{
"q": "מטופלת בת 88 עם הנגע המוצג על הפנים ליד האף. מהי האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"Basal cell carcinoma",
"Squamous cell carcinoma",
"Melanoma",
"Actinic keratosis"
],
"c": 0,
"ti": 26,
"t": "Exam",
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_sep24_shared_skin_q8.jpeg",
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES",
"imgDep": true,
"tis": [
26
]
},
{
"q": "מטופלת בת 76 עם הממצא העורי המוצג על הגוף. שלפוחיות גדולות מתוחות על רקע אריתמטוטי. מהי האבחנה?",
"o": [
"Bullous pemphigoid",
"Pemphigus vulgaris",
"Steven-Johnson syndrome",
"Drug eruption"
],
"c": 0,
"ti": 0,
"t": "Exam",
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_sep2024_q69.png",
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"imgDep": true,
"tis": [
0
]
},
{
"q": "מטופל בן 70 עם ממצא עורי נרחב על הגב כמוצג. מהי האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"Herpes Zoster דיסמינטי",
"Dermatitis herpetiformis",
"Psoriasis",
"Contact dermatitis"
],
"c": 0,
"ti": 27,
"t": "Exam",
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_jun22_al_skin_q93.jpeg",
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION",
"imgDep": true,
"tis": [
27,
26,
0
]
},
{
"q": "מטופל בן 65 מגיע עם אסימטריה בפנים כמוצג. מהי האבחנה?",
"o": [
"Bell's palsy (peripheral CN VII palsy) — חולשה של כל חצי הפנים",
"Central facial palsy — חולשה רק בחצי התחתון",
"Stroke hemispheric",
"Myasthenia gravis"
],
"c": 0,
"ti": 20,
"t": "Exam",
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_y2024_basis_neurology_q4.jpeg",
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE· Harrison Ch 459 — Myasthenia Gravis and Other Diseases of the Neuromuscular Junction",
"imgDep": true,
"tis": [
20
]
},
{
"q": "מטופלת בת 85 עם ירידה קוגניטיבית. בבדיקה MMSE = 24. מהי המשמעות?",
"o": [
"Mild cognitive impairment — ציון בטווח borderline (cutoff <24 ← abnormal)",
"Dementia חמורה",
"Normal cognition",
"Delirium"
],
"c": 0,
"ti": 6,
"t": "Exam",
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
2
]
},
{
"q": "מטופלת בת 82 עם שבר צוואר ירך. הצילום מוצג לאחר ניתוח. מהו סוג הניתוח שבוצע?",
"o": [
"Intramedullary nail (מסמר תוך-מדולרי) — לשבר אינטרטרוכנטרי",
"Hemiarthroplasty",
"Total hip replacement",
"DHS (Dynamic Hip Screw)"
],
"c": 0,
"ti": 38,
"t": "Exam",
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_may_subspec_q35.png",
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES",
"tis": [
38,
15,
36
]
},
{
"q": "מטופלת בת 80 עם אנמיה מקרוציטית (MCV 115). משטח דם פריפרי מוצג. מה הממצא?",
"o": [
"Hypersegmented neutrophil — מתאים לאנמיה מגלובלסטית (B12/folate deficiency)",
"תאים חרמשיים (sickle cells)",
"Schistocytes",
"Rouleaux formation"
],
"c": 0,
"ti": 25,
"t": "Exam",
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_sep24_ecg_hematology_q102.jpeg",
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA",
"imgDep": true,
"tis": [
25
]
},
{
"q": "מטופל בן 78 מבצע את המבחן המוצג בתמונה. מהו שם המבחן ומה הוא מעריך?",
"o": [
"Chair Stand Test (30-second Sit to Stand) — מעריך כוח גפיים תחתונות ושיווי משקל",
"Romberg test",
"Timed Up and Go (TUG)",
"Tinetti Balance Assessment"
],
"c": 0,
"ti": 4,
"t": "Exam",
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_jun23_shared_functional_q50.jpeg",
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"imgDep": true,
"tis": [
4,
3,
2
]
},
{
"q": "מטופלת בת 74 ממלאת את השאלון המוצג. הסכום הוא 4 נקודות. כיצד מפרשים את התוצאה?",
"o": [
"PHQ-9 = 4 — דיכאון מינימלי (0-4)",
"PHQ-9 = 4 — דיכאון חמור",
"GDS = 4 — דיכאון חמור",
"PHQ-9 = 4 — דיכאון בינוני"
],
"c": 0,
"ti": 7,
"t": "Exam",
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_jun25_basis_assessment_tool_q57.jpeg",
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"imgDep": true,
"tis": [
7,
2
]
},
{
"q": "מטופל בן 72 מתלונן על כאב חריף בכף רגל שמאל. התמונה מוצגת. מהי האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"Acute gouty arthritis — podagra (MTP1)",
"Cellulitis",
"DVT",
"Charcot foot"
],
"c": 0,
"ti": 16,
"t": "Exam",
"img": "questions/images/jun2025_q136.png",
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS · Harrison Ch 384 — Gout and Other Crystal-Associated Arthropathies",
"imgDep": true,
"tis": [
16,
14,
39
]
},
{
"q": "מטופל בן 85 עם PVD מוצג עם הממצא ברגל. מהי האבחנה?",
"o": [
"Critical limb ischemia — dry gangrene של אצבעות הרגל",
"Venous ulcer",
"Diabetic neuropathic ulcer",
"Cellulitis"
],
"c": 0,
"ti": 17,
"t": "Exam",
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_sep2024_q31.png",
"ref": "Hazzard Ch 78 — PERIPHERAL VASCULAR DISEASE· Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"imgDep": true,
"tis": [
17,
14,
28
]
},
{
"q": "מטופל בן 78 מאושפז עם הממצא המוצג על הפנים. מהי האבחנה?",
"o": [
"Herpes Zoster ophthalmicus — מערבות V1",
"SCC של הפנים",
"Impetigo",
"Contact dermatitis"
],
"c": 0,
"ti": 27,
"t": "Exam",
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_jun23_shared_infection_q12.jpeg",
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"imgDep": true,
"tis": [
27,
37
]
},
{
"q": "בן 78 ,הסובל מדמנציה מתקדמת מאושפז במחלקה לסיעוד מורכב עקב פצע לחץ דרגה 4 בטרוכנטר .לאחרונה נצפתה החמרה בהפרשה מהפצע ,הופיע אודם מקומי ונמדד חום סיסטמי 38.5 . מה הגישה הטיפולית לזיהום במקרה המתואר?",
"o": [
"מתן טיפול אנטיביוטי בהתאם לבדיקת מטוש ( SWAB )ממוגלה שיוצאת מהפצע",
"מתן טיפול אנטיביוטי ראשוני המכסה זיהום ב- PSEUDOMONAS AUROGINOSA",
"מתן טיפול אנטיביוטי ב- CEFAMEZIN היעיל בטיפול בחיידקי עור כמו STREPTOCOCUS ו- STAPHILOCOCUS",
"מתן טיפול אנטיביוטי אמפירי רחב טווח"
],
"c": 3,
"t": "2020",
"ti": 10,
"_source": "exam_audit_import_2020_al_q4",
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10,
27
]
},
{
"q": "בת 78 , אקדמאית בהשכלתה, עצמאית בכל התפקודים אובחנה לאחרונה כסובלת ממחלת אלצהיימר בדרגת חומרה קלה . היא מדווחת על הפרעה בעיקר בזיכרון לטווח הקצר אשר מפריעה לה .במשחק ברידג' ובניהול כספים באבחון הקוגניטיבי שעברה במסגרת הבירור נעשתה בדיקת MOCA :המצורפת בחינת שלב א' בגריאטריה 2020 המשך שאלה 40 - .המטופלת ובעלה מבקשים לדעת האם מומלץ לבצע תרגול קוגניטיבי ומאיזה סוג מהי ההמלצה הנכונה?",
"o": [
"מומלץ לבצע תרגול קוגניטיבי בתחומים שהיו לקויים בא בחון כמו הזיכרון והריכוז",
"מומלץ לבצע תרגול קוגניטיבי בתחומים שנמצאו שמורים באבחון, לדוגמא בתחום השפתי וב תחום התפיסה החזותית מרחבית",
"מומלץ להימנע מתרגול קוגניטיבי מאחר ואינו יעל והוא עשוי להוביל לתסכול ולדיכאון",
"מומלץ להמשיך ולהשתתף בפעילות לגירוי קוגניטיבי לצורך עניין והנאה בלבד"
],
"c": 1,
"t": "2020",
"ti": 6,
"_source": "exam_audit_import_2020_al_q40",
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2020_q40.png",
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
36
]
},
{
"q": "בן 92 הסובל מדמנציה מתקדמת, מאושפז מזה חודש במחלקת קורונה. בקבלתו המוגלובין 12.8 . במהלך האשפוז הופיעו פצעי לחץ דרגה 4 בשני הטרוכנטרים. כעת סובל גם מ- MRSA SEPSIS . :בבדיקות המעבדה מדד ויחידות המטופל ערכים תקינים WBC 10e3qµL 12,800 4.0-11.0 HgB gr/dl 9.5 17 - 13.2 MCV fL 80 80-96 PLT 10e3qµL 496,000 140-450 NEU % 82 40-75 LYM % 16 20-40 IRON µg/dL 32 40-150 TRANSFERRIN mg/dL 152 220-400 FERRITIN ng/dL 188 14-163 VIT B12 pg/mL >1000 175-961 FOLIC ACID ng/mL 3.6 2.6-17 BUN mg/dL 24 5-25 CREATININE mg/dL 0.5 0.7-1.3 ALBUMIN g/L 26 35-50 CRP mg/L 158 0.03-5.0 מה? האבחנה והטיפול המומלץ לאנמיה",
"o": [
"מדובר קרוב לודאי ב- MYELOSYSPLASTIC SYNDROME ומומלץ לתת טיפול ב- ERTHROPOIETIN",
"מדובר באנמיה מחסר ברזל ומומלץ טיפול בברזל תוך ורידי",
"לא ניתן לאבחן את סוג האנמיה ללא בדיקת מח עצם ולכן לא ניתן להמליץ על טיפול",
"מדובר באנמיה של מחלה כרונית. רק שיפור במצבו הזיהומי ישפר את האנמיה"
],
"c": 3,
"t": "2020",
"ti": 25,
"_source": "exam_audit_import_2020_al_q41",
"ref": "Hazzard Ch 95 — HEMATOLOGIC MALIGNANCIES (LEUKEMIA/LYMPHOMA) AND PLASMA CELL DISORDERS· Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
25,
27,
10
]
},
{
"q": "בן 86, בריא בדרך כלל, שמור קוגניטיבית. לא היה אצל רופאת המשפחה ב- 5 השנים האחרונות ולא עשה )בדיקות דם. הגיע למחלקה לרפואה דחופה ( חדר מיון לאחר נפילה ברחוב. בדיקה גופנית ללא ממצא משמעותי. לחץ הדם שמור, ללא חום. בדיקה גופנית תקינה ואין עדות לשבר או חבלת רא .ש :בספירת הדם מדד ויחידות המטופל ערכים תקינים WBC 10e3qµL 31.2 4.0-11.0 HgB gr/dl 14.5 17 - 13.2 PLT 10e3qµL 231 140-450 NEU % 11 40-75 LYM % 85 20-40 :במשטח דם המטופל מתמצא בסיטואציה, במקום ובזמן ,ללא חסר קוגניטיבי בולט ומעוניין להשתחרר לביתו. מה? ההמלצה הטיפולית לגבי הממצא בספירת הדם",
"o": [
"אשפוז עם טיפול אנטיביוטי רחב טווח בחשד ל- SEPSIS",
"אשפוז לצורך בדיקת מח עצם בחשד ל- ACUTE LEUKEMIA",
"שחרור למעקב מרפאה המטולוגית בחשד ל- CHRONIC LYMPHOCYTIC LEUKEMIA",
"שחרור עם המלצה לטיפול ב- CSF - G עקב נויטרופניה אסימפטומטית ומעקב מרפאה המטולוגית בהקדם"
],
"c": 2,
"t": "2020",
"ti": 26,
"_source": "exam_audit_import_2020_al_q43",
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2020_q43.png",
"ref": "Hazzard Ch 95 — HEMATOLOGIC MALIGNANCIES (LEUKEMIA/LYMPHOMA) AND PLASMA CELL DISORDERS· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
26,
25,
39
]
},
{
"q": "בת 81 ,הולכת עם מקל מאז ניתוח החלפת ברך .ברקע יתר ל\"ד .נוטלת LERCANIDIPINE ( VASODIP ) .אושפזה במחלקה קרדיולוגית בעקבות NSTEMI שטופל באמצעות צנתור שכלל הנחת תומכן .אקו לב הדגים תפקוד סיסטולי מעט ירוד של חדר שמאל ( LVEF 45% .)כעת מיועדת לשחרור לביתה .סימנים חיוניים שנלקחו יום לפני השחרור - ל\"ד 125/82 ,דופק 59 ובבוקר השחרור – ל\"ד 116/80 ,דופק 58 . בשחרור הומלץ על טיפול ב- ASPIRIN ( , CLOPIDOGREL PLAVIX ( ו- ATORVASTATIN (LIPITOR) . איזו מבין רשימות תרופות הבאות מתאימה להשלמת התרופות המומלצות בשחרור:",
"o": [
"LERCANIDIPINE (VASODIP) , BISOPROLOL (CARDILOC)",
"LERCANIDIPINE ( VASODIP) , RAMIPRIL ( TRITACE)",
"RAMIPRIL ( TRITACE)",
"BISOPROLOL (CARDILOC) בחינת"
],
"c": 2,
"t": "2020",
"ti": 17,
"_source": "exam_audit_import_2020_al_q55",
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17,
18,
8
]
},
{
"q": "בן 75 ,עצמאי ב- BADL . ברקע - סכרת ואי ספיקת לב ,מטופל ב- DAPAGLIFUZIN ( FORXIGA ,) LINAGLIPTIN ( TRAJENTA ,) METFORMIN , ENALAPRIL ו- DISOTHIAZIDE . התקבל לאשפוז אלקטיבי לניתוח TKR שבוצע ללא אירועים חריגים. ביממה השני הי לאחר הניתוח חלה ירידה במצב ההכרה ,החולה נמצא ישנוני ומבולבל .ל\"ד 90/60 דופק 100 סדיר ,סטורציה תקינה ,חום תקין . במעבדה: בדיקה ויחידות ערך לחולה ערכי נורמה BUN mg/dL 80 25 - 5 CREATININE mg/dL 1.7 0.6-1.1 NA mmol/L 145 135-146 K mmol/L 4.5 3.5-5.3 Cl mmol/L 88 95-110 PH 7.0 7.35-7.45 PCO2 mmHg 35 35-46 HCO3 mmol/L 14 21-26 בבדיקת שתן :לויקוציטים , +תאים אדומים - ,ניטריט - ,קטונים +++ תופעת לוואי של איזו מהתרופות הבאות עשויה להיות הגורם למצבו של החולה?",
"o": [
"METFORMIN",
"DAPAGLIFLOZIN ( FORXIGA )",
"LINAGLIPTINE ( TRAJENTA )",
"DISOTHIAZIDE"
],
"c": 1,
"t": "2020",
"ti": 22,
"_source": "exam_audit_import_2020_al_q58",
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
22,
38,
8
]
},
{
"q": "הממשלה מעוניינת לבדוק כדאיות חיסון לקורונה בקרב אנשים בני פחות מ- 60 שגרים עם .קשישים באותו בית על פי הפרסום \"בני + 65 בישראל \" מה? אחוז הקשישים שגר עם ילדיו בבית",
"o": [
"0.5% מהקשישים גרים במשק בית של זוג עם ילדים , 0.5% גרים במשק בית של הורה יחיד עם ילדים",
"2% מהקשישים גרים במשק בית של זוג עם ילדים , 1% גרים במשק בית של הורה יחיד עם ילדים",
"12% מהקשישים גרים במשק בית של זוג עם ילדים , 5% גרים במשק בית של הורה יחיד עם ילדים",
"24% מהקשישים גרים במשק בית של זוג עם ילדים , 12% גרים במשק בית של הורה יחיד עם ילדים"
],
"c": 2,
"t": "2020",
"ti": 1,
"_source": "exam_audit_import_2020_al_q73",
"ref": "מכון מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל, \"65+ בישראל — לקט נתונים סטטיסטי\" (פרסום עדכני; ראו brookdale.jdc.org.il)",
"tis": [
1
]
},
{
"q": "בת 82 ,מאושפזת מזה כשבועיים בטיפול נמרץ באבחנה של דלקת ריאות, כשהיא מונשמת ומטופלת באנטיביוטיקה וסטרואידים IV .תחת הטיפול נצפה שיפור קליני במצבה .בשל הופעת פרפור עליות במהלך האשפוז נלקחה בדיקה לתפקודי בלוטת התריס .להלן התוצאות . מדד ויחידות ערך לחולה ערכי נורמה TSH mU/L <0.01 0.4-4.7 T4 ng/dl <0.1 0.7-1.8 T3 pg/ml <0.01 1.71-3.71 מה? ההסבר לשינוי בבדיקות וההמלצה הטיפולית",
"o": [
"מדובר בהיפותירואידזם מרכזי ,יש להשלים בדיקות מעבדה לשלול מחלה היפופיזרית נוספת , ולהתחיל בהקדם טיפול ב- IV LEVOTHROXIN",
"מדובר ב- Non thyroidal illness syndrome ויש להתחיל טיפול ב- IV LEVOTHYROXINE",
"היות ובמצב זה תיתכן גם פגיעה באדרנל המשך טיפול בסטרואידים יתרום לעליה ב- TSH",
"אין השלכה קלינית לתוצאות בשלב זה ,יש להמליץ על בדיקה חוזרת לתפקודי תריס בעוד כחודשיים"
],
"c": 3,
"t": "2020",
"ti": 23,
"_source": "exam_audit_import_2020_al_q74",
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
23,
41
]
},
{
"q": "בת 78 , פנתה למרפאה עקב חולשה וירידה במשקל של 5 ק\"ג בשנה האח רונה. בן זוגה מדווח על ירידה מסו יימת בזיכרון. לחץ הדם 128/62 עם ירידה ל- 102/45 .בעמידה :בבדיקות המעבדה בדיקה ויחידות ערך לחולה ערכי נורמה WBC 10e3qµL 6700 4.0-11.0 HgB gr/dl 10.8 17 - 13.2 PLT 10e3qµL 496,000 140-450 CREATININE mg/dL 0.5 0.7-1.3 BUN mg/dL 24 5-25 Na mmol/L 124 135-146 K mmol/L 5.4 3.5-5.3 מה סביר שי ימצא? בבדיקות המעבדה האנדוקריניות שלה",
"o": [
"רמת CRTISOL בשתן מעל מהנורמה",
"רמת TSH מתחת לנורמה",
"תגובה מופחתת למתן ACTH",
"תגובה מופחתת ל- LOW DOSE DEXAMETHASONE SUPRESSION TEST בחינת"
],
"c": 2,
"t": "2020",
"ti": 4,
"_source": "exam_audit_import_2020_al_q78",
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4
]
},
{
"q": "בן 82 , מתגורר בביתו עם מטפל זר. ברקע - דמנציה מתקדמת , מרותק לכיסא גלגלים, נזקק לעזרה בכל צרכי ה- ADL . ,בנוסף סוכרת, אי-ספיקת לב ופרפור פרוזדורים. לאחרונה קיבל טיפול .אנטיביוטי ממושך עקב זיהום בדרכי השתן התקבל למחלקה למלר\"ד ,עקב ירידה במצבו הכללי אירועי שלשול מימי מרובים עד 5 ליום וחום. בקבלתו למלר\"ד לחץ דם 82/45 , דופק 105 , סטורציה 91% באוויר חדר, חום 37.8. בבדיקת צואה- CLOSTRIDIUM DIFFICILE TOXIN .חיובי :בבדיקות המעבדה מדד ויחידות החולה ערכים תקינים WBC 10e3qµL 18,700 4.0-11.0 HgB gr/dl 13.2 17 - 13.2 MCV Fl 78 80-96 PLT 10e3qµL 300,000 140-450 Na mmol/L 148 135-146 K mmol/L 3.2 3.5-5.3 CREATININE mg/dL 2 0.7-1.3 מה? הטיפול האנטיביוטי המומלץ",
"o": [
"METRONIDAZOLE FLAGYL) ) פומי",
"VANCOMYCIN פומי",
"METRONIDAZOLE ( FLAGYL ) פומי בשילוב עם LOPERAMIDE ( IMODIUM )אחרי כל שלשול",
"VANCOMYCIN פומי ו- METRONIDAZOLE ( FLAGYL )תוך ורידי"
],
"c": 3,
"t": "2020",
"ti": 27,
"_source": "exam_audit_import_2020_al_q90",
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
27,
8,
39
]
},
{
"q": "בת 74 ,חמישה ימים לאחר שחרורה מבית חולים על רקע החמרה באי ספיקת לב, הגיעה למעקב במרפאה. מתלוננת על צר קו .בנשימה במאמץ ברקע ידוע על מחלת לב איסכמית, יתר לחץ דם , אי ספיקת לב, פרפור פרוזדורים, יתר שומנים בדם , אי ספיקה כלייתית כרונית. :תרופות mg X1 VALSARTAN 160 METOPROLOL 25 mg X1 FUROSEMIDE 40 mg X1 DIGOXIN 0.125 mg X1 APIXABAN 5 mg X2 mg X1 SPIRONOLACTONE 12.5 X1 POTASSIUM CHLORIDE 20 mEq בבדיקתה– ל\"ד 126/76 ,בשכיבה 128/78 בעמידה, דופק 77 לדקה, מספר נשימות 16 .לדקה אין ממצאים בהאזנה לריאות, אין סימנים של עודף נוזלים, משקל יציב. במעבדה : מדד ויחידות החולה ערכים תקינים Na mmol/L 136 135-146 K mmol/L 4.4 3.5-5.3 CREATININE mg/dL 1.6 0.7-1.3 BUN mg/dL 30 5-25 Digoxin ng/mL 1.4 0.8-2.0 מה היא הפעולה הטובה ביותר לב עוצי בשלב זה?",
"o": [
"להפסיק טיפול ב- SPIRONOLACTONE",
"להעלות מינון FUSID לפעמיים ביום",
"להקטין מינון של VALSARTAN",
"להפסיק זמנית DIGOXIN ולחדש במינון מופחת"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 18,
"_source": "exam_audit_import_2021_al_q5",
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
18,
8,
24
]
},
{
"q": "בן 72 , ברקע severe aortic stenosis פונה למיון עם שלשול ממושך מזה 5 ימים מלווה בחולשה קיצונית ומיעוט במתן שתן. סימנים חיוניים- סטורציה 97% , ל\"ד 80/40 , דופק 120 . .בבדיקות מעבדה ( בטבלה בהמשך) נמצאה אי ספיקה כלייתית חדה. הוחל טיפול בעירוי נוזלים ביום למחרת- עדיין ממעט במתן שתן. מתלונן על .קוצר נשימה סימנים חיוניים- סטורציה 88% , ל\"ד 130/80 , דופק 98. בהאזנה לריאות ובצילום חזה- .ממצאים מתאימים לגודש ריאתי :בדיקות המעבדה מדד ויחידות החולה ערכים תקינים יום 1 יום 2 Na mmol/L 142 130 135-146 K mmol/L 6.8 6.2 3.5-5.3 CREATININE mg/dL 7.5 7.6 0.7-1.3 BUN mg/dL 77 58 5-25 Ph 7.21 7.28 7.34-7.45 PO2 mmHg 78 66 70-100 PCO2 mmHg 25 35 35-46 HCO3 mmol/L 15 18 21-26 אילו מבין הבאים הינו סיבה לדיאליזה דחופה בחולה זה?",
"o": [
"עודף נוזלים",
"היפרקלמיה",
"קריאטנין מוגבר שלא יורד",
"חמצת מטבולית"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 24,
"_source": "exam_audit_import_2021_al_q21",
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
17,
39
]
},
{
"q": "בת 70 פנתה לברור עקב .כאב גב בהדמיה נמצא שבר בחוליה T8 ו .נגעים ליטיים מרובים במרפאה המטולוגית אובחנה כסובלת מ- IgG kappa MULTIPLE MYELOMA והוחל טיפול ב- DEXAMETASONE ו- BROTEZOMIDE (VELCADE) . :בבדיקות המעבדה מדד ויחידות החולה ערכים תקינים Na mmol/L 138 135-146 K mmol/L 4.8 3.5-5.3 CREATININE mg/dL 1.2 0.7-1.3 BUN mg/dL 42 5-25 Ca mg/dL 9.1 8.5-10.5 Albumin g/L 36 35-50 WBC 10e3/µL 5.8 4.0-11.0 HgB g/dL 11.2 11.7-15.5 אשה Plt 10e3/µL 187 150-450 מה מבין התרופות הבאות היא המתאימה ביותר לחולה זו למניעת סיבוכים גרמיים?",
"o": [
"denosumab ( prolia)",
"pamidronate (aredia)",
"Calcium supplement with vitamin D",
"Calcitonin"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 15,
"_source": "exam_audit_import_2021_al_q23",
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15,
26
]
},
{
"q": "בן 82 ללא מחלות רקע ידועות וללא טיפול תרופתי קבוע .פיתח פרפור פרוזדורים לאחרונה. ת הו חל טיפול תרופתי בנוגדי קרישה ובהמשך ב- AMIDARONE (PROCOR) . בבדיקות מעבדה :לאחר שבועיים מדד ויחידות החולה ערכים תקינים TSH mu/L 7.8 0.4-4.7 FT4 ng/dL 2.3 0.7-1.8 TT3 ng/dL 55 60-180 כיצד יש להתערב בעקבות הפתולוגיה בבדיקות המעבדה?",
"o": [
"מדובר בת ירו .טוקסיקוזיס יש להוסיף לטיפול תכשיר חוסם ביטא",
"מדובר בתופעת לואי שכיחה . במצב המתואר מומלץ מעקב בלבד",
"תמונה של תירואידיטיס. מומלץ לתת טיפול ב- Methimazole",
"מדובר בתופעת לואי נדירה ומסכנת חיים, יש להפסיק טיפול ב Amiodarone ולתת טיפול ב Elthroxin"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 23,
"_source": "exam_audit_import_2021_al_q27",
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
23,
41,
8
]
},
{
"q": "בן 84 , ,עצמאי ושמור קוגניטיבית .ברקע סכרת, יתר לחץ דם מתלונן על חולשה והרגשה כללית לא טובה מזה כחודשיים . מדווח על .כאבים בכתפיים, יותר בשעות הבוקר בבדיקות מעבדה- HB 10.1 עם MCV 65 ,, ללא לויקוציטוזיס ,כימיה בגדר הנורמה רמת CRP - 65 . ,ראומטואיד פקטור חיובי ANA . שלילי ב- EMG סימנים אופייניים של inflammatory myopathy . הועלה חשד ל- ל Polymyalgia Rheumatica ( PMR .) איזה ממצא תורם לאבחון של PMR בחולה? זה",
"o": [
"rheumatoid factor חיובי",
"ANA שלילי",
"ב- EMG סימנים אופייניים של inflammatory myopathy",
"אנמיה מיקרוציטית"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 16,
"_source": "exam_audit_import_2021_al_q35",
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS· Harrison Ch 375 — The Vasculitis Syndromes",
"tis": [
16,
25,
14
]
},
{
"q": "בן 83 .אמור לעבור בעוד חודש ניתוח אלקטיבי של תיקון הרניה מפשעתית מימין ,ברקע: מחלת לב איסכמית ,אי ספיקת כליות כרונית יתר לחץ דם וטרום סוכרת . באק\"ג שגרתי נמצא RBBB . בבדיקות המעבדה לפני הניתוח- מדד ויחידות החולה ערכים תקינים Na mmol/L 142 135-146 K mmol/L 5.1 3.5-5.3 CREATININE mg/dL 2.2 0.7-1.3 BUN mg/dL 46 5-25 Glucose mg/dL 117 72-100 מה משפיע על הסיבוכים הקרדיאליים הצפויים? לאחר הניתוח",
"o": [
"נוכחות טרום סוכרת",
"Mild Mitral regurgitation",
"> קריאטינין 2",
"פתולוגיה בבדיקת אק\"ג"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 38,
"_source": "exam_audit_import_2021_al_q36",
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
17,
24
]
},
{
"q": "בן 88, סובל מפצע לחץ בטרוכנטר ימין. ראה תמונה 2 . .הוא מטופל בביתו ע\"י משפחתו המעוניינים בטיפול האופטימלי עבור ומוכנים לקנות כל תכשיר מה התכשיר המומלץלניקוי? הפצע לפני החלפת חבישה",
"o": [
"מי חמצן 3%",
"תמיסת NaCl 0.9%",
"מים מינרלים סטריליים",
"Polydin 10%"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 10,
"_source": "exam_audit_import_2021_al_q40",
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "בת 82 ברקע דמנציה עם הפרעות התנהגות קשות. דיירת מחלקה לתשושי נפש. מטופלת בין השאר ב- VENLAFAXINE (EFFEXOR) , CLOZAPINE (LEPONEX) , ALPRAZPLAM (XANAX) ו- (ZODORM) ZOLPIDEM .. הגיעה לחדר מיון עקב חום בבדיקות מעבדה : מדד ויחידות החולה ערכים תקינים WBC 10e3/µL 2600 4.0-11.0 NEU % 29.5 40.0-75.0 NEU No. 10e3/µL 0.8 1.4-6.0 HgB g/dL 13.3 11.7-15.5 אשה Plt 10e3/µL 235 150-450 איזה? מבין התרופות הבאות הינו הגורם להפרעה בספירת הדם בסבירות הגבוהה ביותר",
"o": [
"VENLAFAXINE (EFFEXOR)",
"CLOZAPINE (LEPONEX)",
"ALPRAZPLAM (XANAX)",
"ZOLPIDEM (ZODORM)"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 8,
"_source": "exam_audit_import_2021_al_q83",
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
6,
25
]
},
{
"q": "בת 86, תשושה בתפקודה וסובלת מדמנציה עם הפרעות התנהגות. מתגוררת לבדה ונעזרת במטפלת שעתיים ליום. ברקע אי ספיקת לב, יתר לחץ דם ודיכאון. מטופלת תרופתית ב- (CIPRALEX) ECITRALOPAM , ASPIRIN , RAMIPRIL (TRITACE) ו- BISOPROLOL (CARDILOC) . הובאה למלר\"ד עקב בלבול חריף. בבדיקה גופנית- .ללא סימני אגירת נוזלים :בבדיקות המעבדה מדד ויחידות החולה ערכים תקינים Na mmol/L 126 135-146 K mmol/L 3.7 3.5-5.3 CREATININE mg/dL 0.6 0.7-1.3 BUN mg/dL 11 5-25 Osmolality mosmol/Kg בשתן 95 300-1300 Na mmol/L בשתן 13 29-145 מה? הסיבה האפשרית ביותר לממצא המעבדתי",
"o": [
"SIADH משני לטיפול תרופתי ב- (CIPRALEX) ECITRALOPAM",
"החמרה של אי ספיקת לב",
"דהידרציה משנית לשלשול והקאה",
"שתיה מרובה"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 5,
"_source": "exam_audit_import_2021_al_q87",
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
6,
9
]
},
{
"q": "בן 84, מאושפז לבירור חום 38-38.5 מזה 3 שבועות. מתלונן על חולשה, ללא כאבי פרקים, ללא שיעול, ללא שינוי בהרגלי יציאה. שולל חשיפה למחלות זיהומיות אטיפיות. בדיקה גופנית ללא ממצא משמעותי. בדיקות הדם: Na 138 (135-146), K 4.8 (3.5-5.3), CREATININE 1.1 mg/dL (0.7-1.3), BUN 28 mg/dL (5-25), AST 42 (<7-40), ALT 34 (<7-35), ALK PHOS 118 (46-116), LDH 352 (208-378), ALBUMIN 3.9 g/dL (3.5-5.0), WBC 5.8K (4-11), HgB 12.9 g/dL (13.2-17), Plt 187K (150-450), CRP 84 mg/L (<0.03-5). CT חזה ובטן ללא ממצא, פנל בדיקות ראומטי ללא ממצא, מנטו שלילי, תרביות דם ושתן שליליות. מה השלב הבא בבירור?",
"o": [
"ביופסיית מח עצם",
"ביופסיית כבד",
"ביופסיית עורק טמפורלי",
"ביופסיית עור"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 14,
"_source": "exam_audit_import_2023_basis_q112",
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY · Harrison Ch 375 — The Vasculitis Syndromes",
"tis": [
14,
27,
25
],
"broken": true,
"broken_reason": "Duplicate of idx=3690 (t=2023-Jun-Basic) — canonical 2023-Jun-Basic entry has identical q+options+answer; flagged broken to remove redundancy",
"dup": 1
},
{
"q": "בת 77 ., בעברה ללא אי ספיקה כלייתית אושפזה עקב פיילונפריטיס עם בקטרמיה, מטופלת ב- TAZOCIN , יום 3 לטיפול. בבדיקתה ערנית ומשתפת פעולה, לחץ דם 110/75 , דופק 110 , סטורציה תקינה באוויר חדר, חום 38.2 . :בבדיקות הדם מדד ויחידות החולה ערכים תקינים Na mmol/L 141 135-146 K mmol/L 4.6 3.5-5.3 CREATININE mg/dL 1.7 0.7-1.3 BUN mg/dL 56 5-25 WBC 10e3/µL 22,500 4.0-11.0 HgB g/dL 11.2 11.7-15.5 אשה Plt 10e3/µL 388 150-450 CT פרוטוקול אבנים- .ללא עדות להידרונפרוזיס או אבצס. נשללה אצירת שתן מה? הסיבה הסבירה ביותר לאי ספיקת כליות החריפה",
"o": [
"היפוולמיה",
"Acute Tubular Necrosis (ATN)",
"Interstitial Nephritis על רקע הטיפול ב- TAZOCIN",
"CT פרוטוקול אבנים"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 24,
"_source": "exam_audit_import_2023_basis_q121",
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
27
],
"broken": true,
"broken_reason": "Duplicate of idx=2701 (t=2023-Jun-Basic) — canonical 2023-Jun-Basic entry has identical q+options+answer; flagged broken to remove redundancy",
"dup": 1
},
{
"q": "מי מהמטופלים הבאים עם אי ספיקה כלייתית חדה זקוק לדיאליזה דחופה",
"o": [
"בן 83, עם בצקת ריאות ואנסרקה ללא תגובה ל- FUSID",
"בן 79 , עם קריטיאנין 6.7 ו- BUN - 132",
"בת 85 , עם PH - 7.2 ו- BICARBONATE - 12",
"בת 74 , גרד קשה ללא תגובה לאנטיהיסטמינים"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 24,
"_source": "exam_audit_import_2023_basis_q125",
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
18
],
"broken": true,
"broken_reason": "Duplicate of idx=2704 (t=2023-Jun-Basic) — canonical 2023-Jun-Basic entry has identical q+options+answer; flagged broken to remove redundancy"
},
{
"q": "בן 84 , ברקע: סוכרת, יתר לחץ דם והיפרליפידמיה, אושפז לברור הפרעה חדשה .באנזימי כבד :בבדיקות המעבדה מדד ויחידות החולה ערכים תקינים Na mmol/L 138 135-146 K mmol/L 4.8 3.5-5.3 CREATININE mg/dL 1.2 0.7-1.3 BUN mg/dL 22 5-25 Albumin g/L 36 35-50 WBC 10e3/µL 5.8 4.0-11.0 HgB g/dL 12.8 13.2-17 גבר Plt 10e3/µL 187 150-450 Bilirubin total mg/dL 5.3 <0.1-1.2 Bilirubin direct mg/dL 4.2 <0.1-0.3 Bilirubin indirect mg/dL 1.1 0.0-0.6 AST (GOT) U/L 66 <7-40 ALT (GPT) U/L 72 <8-39 ALK PHOS U/L 413 46-116 GGT U/L 588 6-42 LDH U/L 456 208-378 מה? הבדיקה עם התועלת האבחנתית הרבה ביותר בשלב זה",
"o": [
"בדיקה סרולוגית להפטיטיס",
"אולטרסאונד כבד ודרכי מרה",
"הפטוגלובין ומשטח בשאלה של המוליזה",
"סרולוגיה אוטואימונית"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 0,
"_source": "exam_audit_import_2023_basis_q131",
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0,
26,
39
],
"broken": true,
"broken_reason": "Duplicate of idx=2709 (t=2023-Jun-Basic) — canonical 2023-Jun-Basic entry has identical q+options+answer; flagged broken to remove redundancy",
"dup": 1
},
{
"q": "בת 75 ,תשושה בתפקודה, מתגוררת לבדה אושפזה בשל בלבול. ברקע מחלה ביפולרית ודמנציה קלה. לאחרונה סבלה מדלקת בדרכי השתן וטופלה ב- NITROFURANTOIN . התרופה היחידה שהיא מקבלת היא LITHIUM . :בבדיקות דם בקבלתה מדד ויחידות החולה ערכים תקינים Na mmol/L 155 135-146 K mmol/L 4.8 3.5-5.3 Cl mmol/L 118 95-110 BICARBONATE mmol/L 28 19-25 CREATININE mg/dL 1.1 0.7-1.3 BUN mg/dL 31 5-25 URINE SPECIFIC GRAVITY 1.03 1.005-1.03 URINE OSMOLARITY mmol/kG 700 50-1200 מה? הגורם הסביר ביותר להיפרנתרמיה אצל המטופלת",
"o": [
"DIABETES INSIPIDUS מרכזי",
"היפרגליצמיה",
"ירידה בכמויות שתית מים ודהדרציה",
"NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS בעקבות טיפול ב- LITHIUM"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 8,
"_source": "exam_audit_import_2023_basis_q147",
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
5,
24
],
"broken": true,
"broken_reason": "Duplicate of idx=2724 (t=2023-Jun-Basic) — canonical 2023-Jun-Basic entry has identical q+options+answer; flagged broken to remove redundancy"
},
{
"q": "בן 76 , מאושפז במחלקת שיקום לאחר ניתוח החלפת מפרק הירך. משקלו 75 .ק\"ג ברקע- .יתר לחץ דם ידוע, שיוחס להיצרות דו צדדית של עורקי הכליה מזה שבוע מטופל ב- VANCOMYCIN פומי בגין אבחנת PSEUDOMEMBRANOUS COLITIS .. הפסיק לשלשל מזה יומיים מטופל ב- AMIKACIN במינון 500 \"מ .ג ליום עקב זיהום בדרכי השתן עקב כאבים עזים באזור הניתוח טופל ב- IBUPROFEN ביום שלפני לקיחת בדיקות .המעבדה אוכל ושותה. מקבל עירוי נוזלים 1000 .סמ\"ק ליממה :בבדיקות דם שגרתיות נמצאה החמרה בתפקודי כליה מדד ויחידות בדיקה בקבלתו למחלקה בדיקה לאחר שבוע ער כים תקינים CREATININE mg/dL 0.7 1.5 0.7-1.3 BUN mg/dL 21 28 5-25 איזה? מהגורמים הבאים חשוד ביותר להחמרת התפקוד הכלייתי",
"o": [
"VANCOMYCIN",
"AMIKACIN",
"IBUPROFEN",
"דהידרציה בחינת"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 24,
"_source": "exam_audit_import_2023_basis_q149",
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
8,
27
],
"broken": true,
"broken_reason": "Duplicate of idx=2726 (t=2023-Jun-Basic) — canonical 2023-Jun-Basic entry has same q+options but answer differs (c=0 vs c=1); flagged broken to keep canonical authoritative"
},
{
"q": "מה מאפיין הפרעות שינה בפיברומיילגיה?",
"o": [
"עליה במשך השינה הכללי",
"ירידה במשך שנת REM",
"EEG יראה ירידה בכמות של גלי אלפא",
"הירדמות מהירה ויקיצה איטית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard-suppl",
"ti": 13,
"_source": "exam_audit_import_2025_al_q24",
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
13,
14
]
},
{
"q": "בת 80 הגיעה למרפאה למעקב של צפיפות העצם. מטופלת ב- ALENDRONATE 70 מ\"ג פעם בשבוע מזה 7 שנים בשל אוסטאופורוזיס. בבדיקת צפיפות העצם T-SCORE -2.22 .בצוואר ירך ימין .ללא היסטוריה של שברים, ללא ירידה בגובה, ללא היסטוריה משפחתית של שברים בירך ? מה מהאפשרויות הבאות היא הניהול המתאים ביותר לבריאות העצם שלה",
"o": [
"להמשך טיפול ב- ALENDRONATE",
"להמשיך טיפול ב- ALENDRONATE ולהוסיף טיפול ב- TERIPARATIDE (FORTEO)",
"להפסיק טיפול ב- ALENDRONATE",
"להפסיק טיפול ב- ALENDRONATE ולתת טיפול ב- TERIPARATIDE (FORTEO)"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15
]
},
{
"q": "מה הסיבה השכיחה ביותר לחום מסיבה ש( אינה ברורה FUO ? ) בגיל המבוגר",
"o": [
"לימפומה",
"דלקת עורקי הרקה ( Temporal arteritis /) Polymyalgia Rheumatica",
"( אנדוקרדיטיס זיהומית infective endocarditis )",
"תסחיף ריאתי ( pulmonary embolism )"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 375 — The Vasculitis Syndromes",
"tis": [
27
]
},
{
"q": "בן 85 , גר לבד ו, תשוש בתפקודו ומקבל עזרה ממטפלת 6 .שעות לשבוע בעל השכלה .גבוהה. ללא ירידה קוגניטיבית ידועה ברקע .יתר לחץ דם, סכרת והיפרליפידמיה כעת מאושפז במחלקה פנימית לאחר שנפל בבית, ללא שבר. ביום השני של האשפוז מבולבל מאד לסירוגין . בשיחה עם החולה- רגוע ומשתף פעולה, אך מוסח בקלות ועובר מנושא לנושא. בוצעו מבחנים קוגניטיביים. מה מהמבחנים הקוגניטיביים מתאים למצבו?",
"o": [
"MMSE - התמצאות בזמן 3/5 , התמ צאות במקום 3/5 ,זיכרון מידי 3/3 , קשב וריכוז 2/5 , זיכרון קצר 0/3 , מבחן שעון 3/10",
"MMSE - התמצאות בזמן 5/5 , התמצאות במקום 4/5 , זיכרון מידי 3/3 , קשב וריכוז 5/5 , זיכרון קצר 2/3 , מבחן שעון 9/10",
"MMSE - התמצאות בזמן 0/5 , התמצאות במקום 1/5 , זיכרון מידי 2/3 , זיכרון קצר 0/3 ,קשב וריכוז 4/5 , מבחן שעון 0/10",
"על כל שאלה עונה \"לא יודע \" אך יודע להשתמש בסמארטפון אשר נמצא ברשותו"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
5,
6,
2
]
},
{
"q": "חולה בן 71 ,דייר הוסטל, הופנה לחדר מיון עקב חולשה כללית , נפילות חוזרות , רעד . בידיים ובלבול אשר החמירו במשך שבועיים ברקע ידוע על מחלה דו קוטבית , צהבת מסוג C . , יתר לחץ דם , ערמונית מוגדלת , עישון כבד לפי מכתב הפניה החולה מטופל ב: (TOVIAZ) 8 mg FESOTERODINE OLANZAPINE (ZYPREXA) 5 mg RAMIPRIL (TRITACE) 5 mg LITHIUM 600 mg לפי מערכת \"אופק \" לפני חודש הוסף טיפול ב DISOTHIAZIDE - . בבדיקה חולה ישנוני סטורציה 97% באוויר חדר , ל\"ד 100/60 , דופק 54 סדיר , חום 36.7 , מגיב לכאב עמוק בלבד .ללא סימני צד .רעד בידיים בזמן גירוי בצורת CLONUS . מה הצעד הבא שיעזור באבחנה?",
"o": [
", יעוץ נוירולוג CT ראש ובמידה ותקין– בדיקת LP",
"מעבדה כולל רמת LITIUM בדם",
", בדיקה נוירולוגית CT , ראש EEG",
"שתן לטוקסיקולוגיה , בדיקת גזים , אק\"ג"
],
"c": 1,
"t": "2021-Dec",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 52 — Jaundice",
"tis": [
8,
5,
39
]
},
{
"q": "בת 75 , .סובלת בחודשיים האחרונים מכאבי גב תחתון. ללא היסטוריה של חבלה או נפילה .ללא היסטוריה של כאבי גב קודם לכן. יש לציין כי לפני חודשיים החלה ללכת עם נעליים חדשות :בברור מיפוי עצמות לא הדגים קליטה פתולוגית MRI עמוד שדרה הדגים ניוון של הדיסקים בין החוליות הלו מבריות, בלט דיסק קל בין חוליה L3 לבין חוליה L4 , אוסטאופיט בגוף חוליה L4 . יתכנו מספר גורמים לכאבי הגב . איזה מהגורמים הבאים לא סביר?",
"o": [
"שרירים תפוסים בגב בשל שימוש בנעליים חדשות",
"ניוון של הדיסקים בין החוליות הלומבריות",
"בלט דיסק קל לימין בין חוליה L3 לבין חוליה L4",
"שבר אוסטאופורוטי זעיר שלא נראה בהדמיה"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS· Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
15,
14,
16
]
},
{
"q": "בן 75 , סיעודי וסובל מדמנציה אושפז ,עקב התדרדרות במצב הכללי ירידה במצב ההכרה וחום. סימנים חיוניים- דופק 115 , לחץ דם 90/40 , סטורציה 75% באוויר חדר . בצילום חזה – הצללה בריאה ימנית . :במעבדה מדד ויחידות החולה ערכים תקינים Na mmol/L 156 135-146 K mmol/L 4.8 3.5-5.3 CREATININE mg/dL 2.1 0.7-1.3 BUN mg/dL 70 5-25 WBC 10e3/µL 21,000 4.0-11.0 HgB g/dL 14.2 13.2-17 גבר Plt 10e3/µL 354 150-450 CRP mg/L 200 <0.03-5 Ph 7.22 7.34-7.45 PO2 mmHg 50 70-100 PCO2 mmHg 58 35-46 HCO3 mmol/L 22 21-26 סוכם שמדובר בדלקת ריאות- הוחל.טיפול אנטיביוטי רחב טווח, נוזלים, חובר למסכת חמצן מה מבין הנתונים מהווה את המרכיב המשמעותי ביותר בהערכת הפרוגנוזה לפי SCAP?",
"o": [
"בלבול",
"גיל מעל 70",
"PH<7.3",
"מדדי דלקת מוגברים"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
27,
21,
28
]
},
{
"q": "תופעות בשימוש ארוך טווח ב- PPI's :כוללות",
"o": [
"עליה בסיכון לטרנספורמציה נאופלסטית של Barrett esophagus",
"עליה בספיגה של מגנזיום",
"עליה בשכיחות שברי צוואר ירך",
"עליה בתחלואה בשפעת"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
15
]
},
{
"q": "למי מהמטופלים הבאים יש להמליץ על החלפת מסתם אאורטלי ( לכולם תפקוד חדר שמאל )תקין? חולה פרטים רפואיים שטח מסתם אאוטרלי מהירות זרימה מעל המסתם מפל ממוצע",
"o": [
"בן 82 , מזה 3 חודשים תעוקת חזה במאמץ 0.9 סמ \"ר 4.5 מ/ש 20 ממ \"כ",
"בן 79 , מועמד לניתוח מעקפים אלקטיבי 1.7 סמ \"ר 2.8 מ/ש 20 ממ \"כ",
"בן 69 , עם אירועים חוזרים של התעלפות 1.6 סמ \"ר 2.5 מ/ש 24 ממ \"כ",
"בן 80 ,, מתהלך עם מקל אסימפטומטי 0.8 סמ\"ר 4.5 מ/ש 50 ממ\"כ"
],
"c": 0,
"t": "2020",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 75 — VALVULAR HEART DISEASE",
"tis": [
17
]
},
{
"q": "בת 71 .ללא מחלות רקע ,לא נוטלת תרופות קבועות, אינה מעשנת ולא שותה אלכוהול שמורה קוגניטיבית ועצמאית בתפקוד. מתלוננת מזה מספר חודש על הפרעה במתן השתן המתבטאת במתן שתן לעתים קרובות גם ביום וגם בלילה ודחף פתאומי שקשה לשלול עליו לתת שתן, ללא תלונות נוספות. בד יקת שתן לכללית תקינה, ספירת דם וכימיה ללא ממצא .חריג ? איזה טיפול מומלץ",
"o": [
"טיפול תרופתי באלפא אנטגוניסטים ארוכי טווח כגון ALFUZOCIN (XATRAL)",
"שינויים בדיור כדי לאפשר גישה נוחה לשירותים",
"טיפול תרופתי בבטא- 3 אגוניסט כגון MIRABEGRON (BETMIGA)",
"שימ וש במשחה סטרואידלית וגינלית מקומית"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 38 — BENIGN PROSTATE DISORDERS",
"tis": [
11,
8
]
},
{
"q": ".ישנן הגדרות שונות לסרקופניה הכוללות שילוב של מדדים שונים מהו? שילוב הממצאים שמגדירים סרקופניה",
"o": [
"מבחן SIX MINUTE WALK פחות מ- 400 ירידה ב+ 'מ- HAND GRIP",
"מבחן St. Thomas risk assessment tool חיובי",
"ירידה ב- HAND GRIP ירידה+ ב- LEAN BODY MASS",
"מבחן TIMED UP AND GO מעל 30 שניות +ירידה ב- LEAN BODY MASS"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 3,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3,
9,
36
]
},
{
"q": "מטופל בן 82 סיעודי, מאושפז במחלקה לסיעוד מורכב עם פצע באזור הסקרום. בבדיקה: עור שלם אך עם שינוי צבע כהה (ארגמני-חום) לא מחוויר בלחץ, באזור של 3×4 ס\"מ. איך יש לתייג את הפצע לפי NPUAP 2016?",
"o": [
"Stage 1 pressure injury",
"Deep Tissue Pressure Injury (DTPI)",
"Stage 2 pressure injury",
"Unstageable pressure injury"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "מטופלת בת 78, ציון Braden 10, סיעודית, תשושה. איזה משטח תמיכה (support surface) מומלץ?",
"o": [
"מזרן סטנדרטי עם סיבוב כל 2 שעות",
"מזרן שכבה סטטית (static foam)",
"מזרן אוויר בלחץ מתחלף (alternating pressure)",
"אין עדיפות בין המזרנים"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "מטופל בן 76 עם פצע לחץ Stage 3 בעכוז עם בסיס מכוסה ברקמת slough צהובה ריחנית. המטופל יציב, מלא תפקודית מוגבל. איזה סוג debridement הוא האופטימלי?",
"o": [
"Autolytic debridement עם חבישת hydrogel",
"Sharp (כירורגי) debridement מיידי",
"Enzymatic debridement עם collagenase",
"ללא debridement — לחכות להתקדמות ספונטנית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "מטופל בן 74 עם פצע לחץ Stage 3 בעקב ימין. איזה דרישה תזונתית יומית יש לשאוף אליה לצורך ריפוי הפצע?",
"o": [
"25-30 קק\"ל/ק\"ג + 0.8-1.0 גרם חלבון/ק\"ג",
"30-35 קק\"ל/ק\"ג + 1.25-1.5 גרם חלבון/ק\"ג",
"20 קק\"ל/ק\"ג + 0.5 גרם חלבון/ק\"ג",
"40-50 קק\"ל/ק\"ג + 2.0-2.5 גרם חלבון/ק\"ג"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10,
9
]
},
{
"q": "מטופל בן 85 עם פצע לחץ Stage 3 בסקרום אשר לא הראה סימני התקדמות בטיפול סטנדרטי במשך 4 שבועות. בבדיקה: עצם נוגעת בקצה בדיקת probe. מה הצעד הבא?",
"o": [
"המשך טיפול סטנדרטי לעוד 4 שבועות",
"MRI של אזור הסקרום לשלילת osteomyelitis",
"תרבית משטח הפצע",
"התחלת טיפול אנטיביוטי אמפירי"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10,
27
]
},
{
"q": "מטופלת בת 80 עם דמנציה מתקדמת, מיטעתית (bedbound), התקבלה למחלקה סיעודית מורכבת עם פצע בעקב. העקב מכוסה ב-eschar יבש, שחור, ללא drainage, ללא אודם סביב. מה הטיפול המומלץ?",
"o": [
"הסרת ה-eschar ב-sharp debridement מיידי",
"השארת ה-eschar כמכסה מגן טבעי — לא להסיר",
"חבישה עם enzymatic debridement אגרסיבית",
"הזנת MRI דחוף לשלילת osteomyelitis"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10,
28,
35
]
},
{
"q": "מה תדירות השינוי של חבישת hydrocolloid על פצע לחץ Stage 2 נקי ללא הפרשה משמעותית?",
"o": [
"כל 24 שעות",
"כל 3-7 ימים או כאשר קצה החבישה מתרומם",
"כל שעה",
"פעם בחודש"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "מטופל בן 88 עם ממאירות גרורתית סופנית, מצפה לחיים של שבועות. פיתח פצע לחץ שוקע עם eschar באזור הסקרום (Kennedy terminal ulcer). מה המטרה העיקרית של טיפול בפצע?",
"o": [
"ריפוי מלא של הפצע תוך 2-3 שבועות",
"נוחות המטופל — הפחתת כאב, ריח ודליפה",
"Debridement אגרסיבי לצמצום סיכון לזיהום",
"הפסקת אוכל כדי להוריד העומס המטבולי על העור"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10,
28,
26
]
},
{
"q": "לאיזה מטופל מומלץ השימוש בסולם Braden להערכת סיכון לפצעי לחץ?",
"o": [
"כל מטופל המאושפז בבית החולים או במוסד סיעודי ללא קשר לגיל",
"רק מטופלים מעל גיל 65",
"רק מטופלים מיטעתיים",
"רק מטופלים שכבר פיתחו פצע"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "מטופלת בת 90 עם פצע לחץ Stage 4 בסקרום עם רקמת eschar שחורה ו-slough צהוב שמונעים הערכת עומק הפצע. איך יש לתייג את הפצע?",
"o": [
"Stage 3",
"Stage 4",
"Unstageable",
"Deep Tissue Pressure Injury"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "מהו התדירות המומלצת לסיבוב מטופל סיעודי מיטעתי במזרן high-specification foam?",
"o": [
"כל 30 דקות",
"כל שעתיים",
"כל 4 שעות לפחות, עם התאמה לפי סיכון אינדיבידואלי",
"אין צורך בסיבוב אם יש מזרן תקני"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "לאיזו מטרה משמשת חבישת alginate (calcium alginate) בטיפול בפצעי לחץ?",
"o": [
"פצעים יבשים מאוד ללא הפרשה",
"פצעים עם הפרשה בינונית-כבדה",
"הגנה על עור שלם בסיכון",
"החלפת debridement כירורגי"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "איזה מהבאים הוא קונטראינדיקציה יחסית ל-sharp surgical debridement של פצע לחץ?",
"o": [
"הפרעות קרישה חמורות (INR > 3.0 ללא אינדיקציה)",
"פצע Stage 4 עם רקמה נמקית",
"Slough על בסיס פצע",
"פצע עם עומס חיידקי גבוה"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "אילו תוספים תזונתיים הוכחו במחקרים מבוקרים שמסייעים לריפוי פצעי לחץ Stage 3-4?",
"o": [
"ויטמין C 500 מ\"ג + אבץ 50 מ\"ג לכל מטופל",
"חלבון נוסף + ארגינין + ויטמין C + אבץ בתת-תזונה מוכחת",
"ויטמין E ומגנזיום",
"סלניום 200 מק\"ג"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10,
9
]
},
{
"q": "מטופל בן 82 מאושפז עם פצע לחץ Stage 3 בעקב, סוכרת, מחלת כלי דם פריפרית מוכחת עם ABI 0.4 ברגל הנגועה. איזה עיקרון טיפולי חשוב במיוחד?",
"o": [
"Debridement אגרסיבי כדי להסיר כל רקמה חולה",
"הערכת אספקת דם מוקדמת — שקלול רווסקולריזציה לפני טיפול מקומי אגרסיבי",
"חבישה עם תחבושת דחוסה (compression) להורדת בצקת",
"אנטיביוטיקה אמפירית תוך ורידית מידית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10,
17,
22
]
},
{
"q": "חולה בת 82, כשירה לחלוטין, מאושפזת עם דלקת ריאות קשה. בתה מבקשת מהצוות לא ליידע את אמה על האבחנה ב'חשש שתתמוטט נפשית'. לפי חוק זכויות החולה 1996, מה הגישה הנכונה?",
"o": [
"להיענות לבקשת הבת — זכותה המשפחתית",
"לשתף את המידע עם החולה עצמה — זכותה המוחלטת לדעת",
"להעביר את ההחלטה לעובד סוציאלי",
"לא ליידע לעת עתה ולבחון שוב בעוד שבוע"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 33,
"ref": "חוק זכויות החולה, התשנ\"ו-1996 — משרד המשפטים",
"tis": [
33,
29
]
},
{
"q": "לפי חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, איזה מסמך מאפשר לאדם לקבוע מראש מי יקבל עבורו החלטות רפואיות כאשר יאבד כשירות בעתיד?",
"o": [
"צוואה (Will)",
"ייפוי כוח מתמשך (Durable Power of Attorney)",
"טופס DNR מראש",
"הנחיות מראש לחולה הנוטה למות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ\"ב-1962, תיקון 18 (2016) — ייפוי כוח מתמשך / מקבל החלטות נתמך",
"tis": [
34,
32,
33
]
},
{
"q": "מטופל בן 85 עם דמנציה מתקדמת, מאושפז בדלקת ריאות. הבן מביא טופס 'הנחיות מראש' חתום לפני 3 שנים כאשר האב היה כשיר, המציין 'לא להנשמה מכנית'. מה המשמעות החוקית?",
"o": [
"הטופס אינו תקף — עברו מעל שנתיים מאז החתימה",
"ההנחיות מחייבות את הצוות הרפואי לפעול בהתאם",
"ההנחיות הן המלצה בלבד — הצוות יחליט לפי שיקול דעת",
"נדרש אישור בית משפט לפני יישום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
33,
29
]
},
{
"q": "מטופל בן 78 עם דמנציה בינונית מאושפז עם דלקת ריאות. הבן מבקש להעביר את אבא לבית אבות למרות שהצוות הרפואי מעריך שיוכל לחזור לבית. איזה מיהול הוא הנכון?",
"o": [
"לקבל את בקשת הבן — הוא הקרוב הראשון",
"להעריך כשירות האב — אם כשיר, להתייעץ איתו",
"לשלוח הביתה ללא התייעצות",
"להעביר מיד לבית אבות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 33,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
33,
32,
29
]
},
{
"q": "לפי חוק זכויות החולה, האם מטופל כשיר רשאי לסרב לטיפול מציל חיים גם אם ההחלטה נראית לצוות הרפואי לא סבירה?",
"o": [
"לא — במקרה חיוני, הרופא רשאי לטפל גם ללא הסכמה",
"כן — בתנאי שנמצא כשיר ומבין את ההשלכות",
"רק אם המטופל מעל גיל 65",
"רק אם המטופל חתם על טופס סירוב מיוחד"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 33,
"ref": "חוק זכויות החולה, התשנ\"ו-1996 — משרד המשפטים",
"tis": [
33,
29,
34
]
},
{
"q": "רופא מעיר למטופלת בת 70 את האבחנה של סרטן ריאה בנוכחות בת הדודה שליווה אותה לבדיקה. המטופלת לא התנגדה לנוכחותה בבדיקה. האם יש הפרה של סודיות רפואית?",
"o": [
"כן — מידע רפואי לא יכול להיחשף בפני צד שלישי",
"לא — הסכמת המטופלת מובנית (implied consent) מהנוכחות",
"כן, אלא אם בן הדודה הוא אפוטרופוס רשמי",
"לא רלוונטי — בני משפחה תמיד זכאים לדעת"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 33,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
33,
29
]
},
{
"q": "מטופל בן 82 מאושפז בטיפול נמרץ, לא כשיר, אין ייפוי כוח מתמשך. המשפחה חלוקה: בן אחד רוצה לעצור הטיפול, בן אחר רוצה להמשיך. לפי החוק הישראלי, מי מקבל את ההחלטה?",
"o": [
"הבן הבכור הביולוגי",
"בית המשפט — יש לפנות לאפוטרופסות לחולה",
"הצוות הרפואי יחליט לבד",
"ועדת אתיקה של בית החולים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32,
33,
29
]
},
{
"q": "בת 85, מאושפזת לאחר אירוע מוחי. המשפחה מביאה מסמך 'ייפוי כוח מתמשך' חתום על ידי עו\"ד מוסמך לפני 2 שנים. בו מצוין שהבת תקבל החלטות רפואיות. מה המשמעות?",
"o": [
"המסמך ייכנס לתוקף רק כאשר הוכרה חוסר-כשירות על ידי ועדה",
"המסמך בתוקף — הבת רשאית להחליט רפואית בשם האם (בתנאי שהאם לא כשירה כעת)",
"נדרש אישור בית משפט נוסף לפני שהבת רשאית להחליט",
"המסמך הוא המלצה — הצוות יכול להתעלם אם אינו מוסכם"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
32,
33
]
},
{
"q": "לפי חוק זכויות החולה, מי זכאי לעיין בתיק הרפואי של המטופל?",
"o": [
"המטופל עצמו בלבד",
"המטופל, והאפוטרופוס החוקי, ומיופה הכוח — כולם בכתב",
"רק בני משפחה מדרגה ראשונה",
"רק הרופא המטפל"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 33,
"ref": "חוק זכויות החולה, התשנ\"ו-1996 — משרד המשפטים",
"tis": [
33,
32,
34
]
},
{
"q": "האם רופא יכול לסרב לטפל במטופל מטעמי מצפון (conscientious objection)?",
"o": [
"לא — חובה על הרופא לטפל בכל מטופל",
"כן — בתנאי שמספק המשכיות טיפול דרך הפניה לקולגה",
"רק אם מדובר בטיפול נחשב 'נסיוני'",
"רק בטיפול גניקולוגי"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 33,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
33,
29
]
},
{
"q": "רופא חשד באלימות כלפי קשישה מטופלת (nursing home resident עם חבלות חוזרות). מה חובתו החוקית?",
"o": [
"לדווח רק לעובדת סוציאלית של המוסד",
"לדווח למשטרה ישראל ולעובד סוציאלי — חובת דיווח בחוק",
"לדבר עם המשפחה ולהפנות לטיפול פסיכולוגי",
"לשלוח למיון לבירור נוסף לפני דיווח"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
33
]
},
{
"q": "מטופלת בת 78 בסוף שלב 4 של כליות. חתומה 'הנחיות מראש' — 'לא לקבל דיאליזה או החייאה'. כעת נכנסה לבצקת ריאות חריפה. האם יש להתחיל דיאליזה דחופה?",
"o": [
"כן — מצב חירום גובר על הנחיות מראש",
"לא — ההנחיות מחייבות גם במצב דחוף",
"כן — דיאליזה אינה נכללת בהנחיות מראש",
"לפנות לבית המשפט דחופות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
33,
24
]
},
{
"q": "במצב של חשד ל-abuse כלפי קשישה המאושפזת במחלקה פנימית, מי בצוות חייב לדווח?",
"o": [
"רק הרופא הבכיר המטפל",
"כל איש מקצוע בריאותי שהיה במגע עם המטופלת — הרופא, האחות, העו\"ס, הפיזיותרפיסט",
"רק מנהל בית החולים",
"רק עובדת סוציאלית של המחלקה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
33
]
},
{
"q": "מטופל בן 90 מאושפז, בחוסר כשירות (delirium ודמנציה). אין ייפוי כוח. יש צורך בניתוח דחוף להוצאת אפנדיציט נקרוטי. איך פועלים?",
"o": [
"ממתינים עד שהמטופל יחזור להיות כשיר",
"מבצעים את הניתוח לפי עקרון המצב החירום והתועלת למטופל, עם תיעוד מלא",
"פונים לבית משפט לאישור דחוף",
"פונים למיופה כוח מתמשך בבית האב"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 33,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
33,
29,
32
]
},
{
"q": "האם מטופל כשיר רשאי לבקש שמידע רפואי שלו לא יועבר לרופאיו האחרים במרפאה או במוסד רפואי אחר?",
"o": [
"לא — תהיה רציפות טיפולית חייבת",
"כן — המטופל הוא בעל המידע ורשאי להגביל שיתוף, גם אם זה מזיק לו",
"רק אם חולה פסיכיאטרי",
"רק אם המחלה אינה מדבקת"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 33,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
33,
29
]
},
{
"q": "רופא בודק חולה כשיר בת 88 שאושפזה לאחר נפילה ומגלה מיקום של סרטן ריאה מתקדם ב-CT. המשפחה (בן ובת) מבקשים מהרופא להחביא את התוצאות מהאם 'כדי לא להצר לה'. איך יש לפעול?",
"o": [
"להיעתר לבקשת המשפחה — הם קרובים מדרגה ראשונה",
"לדבר עם המטופלת לבד, לברר אם היא רוצה לקבל מידע על התוצאות, ולפעול בהתאם",
"לדחות החלטה כי המטופלת אושפזה",
"לקבל את ההחלטה על פי גיל המטופלת"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 33,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
33,
29
]
},
{
"q": "גבר בן 68 עם יתר לחץ דם כרוני ו-diabetes mellitus מופיע עם חולשה מוטורית טהורה בצד שמאל ללא הפרעות קורטיקליות (ללא אפזיה, ללא הזנחה). ה-MRI מדגים אוטם קטן בקוטר 8 מ\"מ ב-posterior limb of internal capsule. בבדיקת Doppler נמצאה stenosis של 80% ב-internal carotid artery ימנית ו-Holter לב תקין ללא פרפור פרוזדורים. איזה תיאור פתופיזיולוגי הנכון ביותר לאוטם זה?",
"o": [
"שבץ משני ל-Patent Foramen Ovale הוא תמיד ממקור טרומבוזיס ורידי ו-paradoxical embolism",
"שבץ של כלי דם גדולים נובע בשכיחות גבוהה מאמבוליה מ-common carotid artery",
"אוטמים לקונרים נגרמים מאמבוליה ל-penetrating arteries מכלי דם ב-circle of Willis",
"שבץ במנגנון artery to artery embolism יקרה בדרך כלל בכלי דם עם חסימה מוקדמת של <70%"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 20,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE · Harrison Ch 438 — Ischemic Stroke",
"tis": [
20
]
},
{
"q": "מי מהחולים הבאים יופנה להתייעצות בשאלה של טיפול ב-Deep brain stimulation (DBS) כטיפול במחלת פרקינסון?",
"o": [
"בת 74, סובלת ממחלת פרקינסון מתקדמת, דמנציה והזיות",
"בן 82 הסובל מפרקינסוניזם קשה על רקע טיפול נוירולפטי",
"בן 77, סובל מפרקינסוניזם על רקע ווסקולארי",
"בן 83 הסובל מדיסקינזיות, מצבי On-off ותפקוד קוגניטיבי שמור"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40
]
},
{
"q": "מה יתרונות השירות האורתוגריאטרי ORTHOGERIATRIC COLLABORATION?",
"o": [
"השירות משפר הישרדות חולים באשפוז",
"השירות מפחית הערבויות ניתוחיות",
"השירות מאריך את משך האשפוז",
"השירות לא משפיע על תמותה לטווח ארוך"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 38,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES",
"tis": [
38,
45,
36
]
},
{
"q": "התערבות מועילה למטופל שסובל מדליריום וכאב היא:",
"o": [
"לתת טיפול תרופתי קבוע 'סביב השעון' + טיפול לפי הצורך",
"להימנע ממתן אופיואידים לכאב מתפרץ בעוצמה גבוהה",
"מתן טיפול אנלגטי SOS לפי בקשת המטופל בכל פעם שהוא חש כאב",
"תרופות נגד כאבים בשילוב עם תרופות אנטי פסיכוטיות"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
14
]
},
{
"q": "בן 80, סבל 5 פעמים במשך שלושת השנים האחרונות מדימום מוחי לובארי (Lobar hemorrhage). מה סיבת הדימום השכיחה במצב זה?",
"o": [
"דימום מגרורות",
"vasculitis",
"Cerebral amyloid angiopathy",
"נפילות עם חבלות ראש חוזרות"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 20,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE · Harrison Ch 375 — The Vasculitis Syndromes",
"tis": [
20
]
},
{
"q": "בן 83 אמור לעבור בעוד חודש ניתוח אלקטיבי של תיקון הרניה מפשעתית מימין. ברקע: מחלת לב איסכמית, אי ספיקת כליות כרונית, יתר לחץ דם וטרום סוכרת. באק\"ג שגרתי נמצא RBBB. בבדיקות המעבדה לפני הניתוח: Na=142, K=5.1, Cr=2.2, BUN=46, Glucose=117. מה משפיע על הסיבוכים הקרדיאליים הצפויים לאחר הניתוח?",
"o": [
"נוכחות טרום סוכרת",
"Mild Mitral regurgitation",
"קריאטינין >2",
"פתולוגיה בבדיקת אק\"ג"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
24,
17
],
"allow_dup": true
},
{
"q": "מה מאפיין דלקת פרקים מסוג RHEUMATOID ARTHRITIS במבוגרים?",
"o": [
"יש מעורבות של גלילים דיסטליים לעומת פרוקסימליים",
"יותר שכיח בנשים מאשר בגברים",
"שכיח תסמיני SICCA",
"אופיינית מעורבות של פרקים קטנים"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 16,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS · Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
16,
14
]
},
{
"q": "ישנן הגדרות שונות לסרקופניה הכוללות שילוב של מדדים שונים. מהו שילוב הממצאים שמגדירים סרקופניה?",
"o": [
"מבחן SIX MINUTE WALK פחות מ-400 מ' + ירידה ב-HAND GRIP",
"מבחן St. Thomas risk assessment tool חיובי",
"ירידה ב-HAND GRIP + ירידה ב-LEAN BODY MASS",
"מבחן TIMED UP AND GO מעל 30 שניות + ירידה ב-LEAN BODY MASS"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 3,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3
]
},
{
"q": "בבדיקה גופנית של חולה עם severe aortic regurgitation סביר שנמצא:",
"o": [
"pulsus parvus et tardus",
"pulsus paradoxus",
"corrigan pulse",
"pericardial knock"
],
"c": 2,
"t": "2021-Dec",
"ti": 17,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 75 — VALVULAR HEART DISEASE · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17
]
},
{
"q": "מה מאפיין MCI (Mild Cognitive Impairment)?",
"o": [
"כ-15% מהחולים בכל שנה יתקדמו לאבחנה של דמנציה",
"אין קשר בין סוג הפגיעה הקוגניטיבית לסיכוי להתקדם למחלת אלצהיימר",
"כ-50% מהאנשים מעל גיל 65 סובלים מ-MCI",
"MCI נבדל מ-SCD (Subjective cognitive decline) בכך שב-MCI יש פגיעה בתפקוד היומיומי"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "בת 78, פנתה להערכה במרפאה גריאטרית עקב סחרחורת שקיימת כשנה. בשנה האחרונה נפלה 3 פעמים, ללא חבלות משמעותיות. מה המשפט המתאר נכון את הסיבות האפשריות לסחרחורת?",
"o": [
"Benign Paroxysmal Positional Vertigo מופיע באופן פתאומי, לפעמים לאחר תנועה חדה עם הראש",
"ב-Ménière Disease הסחרחורת היא ממושכת ויומיומית",
"ב-Acoustic Neuroma החולה מתלונן בדרך כלל על TRUE VERTIGO",
"ב-Recurrent Vestibulopathy ניתן למצוא ירידה ניכרת בשמיעה באוזן אחת"
],
"c": 0,
"t": "2021-Dec",
"ti": 4,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 45 — SYNCOPE AND DIZZINESS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
37
]
},
{
"q": "אילו מבין השינויים הבאים של ההזדקנות קשורים להתמודדות אדם זקן עם COPD?",
"o": [
"עליה ב-cardiac output",
"ירידה ב-peripheral vascular resistance",
"ירידה בלחץ בעורקי הריאה",
"סיכון מוגבר לאוסטאופורוזיס"
],
"c": 3,
"t": "2021-Dec",
"ti": 21,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE · Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
21,
15,
0
]
},
{
"q": "מה היעילות של טיפול תרופתי באי ספיקת לבHFpEF ?",
"o": [
"( כל חוסמי הבטא הוכחו כמפחיתים תמותהclass effect )",
"טיפול ב- DIGOXIN הוכח כמפחית אשפוזים, אך לא מפחית תמותה",
"טיפול ב- FUROSEMIDE הוכח כמפחית אשפוזים ומאריך חיים",
"מעכביSGLT2 הוכחו כמפחיתים תמותה בחולי סוכר ת בלבד"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 18,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
18
]
},
{
"q": "בן 81 מתקבל להערכה לפני ניתוח החלפה שלמה של מפרק ירך עקב אוסטאוארתריטיס .קשה. מתלונן על ירידה תפקודית המגבילה את יכולתו ללכת ללא עזרה ברקע– .יתר לחץ דם, סוכרת, היפרליפידמיה, אי ספיקת כליות כרונית, אוסטאוארתריטיס בתרופותיו– Insulin, Atorvastatin, Paracetamol . .בבדיקה גופנית ישנה הגבלת בטווחי תנועה בירך אק\"ג – תמונה מספר 1 מה נדרש כחלק מהברור וההכנה הקרדיאלית לניתוח?",
"o": [
"אין צורך בבירור קרדיאלי נוסף לפני ניתוח זה",
"יש צורך מבחן מאמץ על הליכון חשמלי או אופני כושר",
"יש צורך צנתור קורונרי לאחר הכנה כילייתית",
"יש צורך מבחן מאמץ פרמקולוגי עם הדמיה כגון אקו דובוטמין"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 38,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2022_jun_basic_q4.png",
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT· Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
38,
17,
16
]
},
{
"q": "בן 82 , ברקע יל״ד מאוזן תרופתית. מאושפז בטיפול נמרץ בשל ספסיס על רקע דלקת ריאות. הוא מונשם, לאחר שלושה ניסיונות גמילה שלא צלחו. מעוניינים להתקדם לביצוע טרכאוסטומיה. המטופל אינו מסוגל להביע דעתו, אך יש ברשותו מספר מסמכים משפטיים .שכולם תקינים ובתוקף מה סוג המסמך שיש להפעיל במצבו הנוכחי?",
"o": [
"יפוי כח מתמשך",
"יפוי כח לפי חוק החולה הנוטה למות",
"הנחיות מקדימות לפי חוק החולה הנוטה למות",
"תעודת רופא לאפוטרופסות"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 34,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
32,
33
]
},
{
"q": "בן 85 מאושפז בטיפול נמרץ לאחר ניתוח החלפת מסתם אאורטלי. במהלך האשפוז סבל מספסיס . בבדיקות המעבדה נצפתה ירידה בטסיות מ - 247,000 בקבלתו לטיפול נמרץ ל- 87,000 . באבחנה מבדלת הועלתה אפשרות שלHIT- Heparin Induced Thrombocytopenia . איזה ממצא יתאים לאבחנה זו?",
"o": [
"PTT מאורך",
"ירידה בטסיות 48 שעות לאחר התחלת טיפול ב- Heparin",
"ממצא שלDVT חדש",
"בדיקת דם חיובית ל- anti IIb/IIIa antibodies"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 38,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
8,
25
]
},
{
"q": "מי מהחולים הבאים יפיק תועלת מבדיקת הסקר לממאירות",
"o": [
"בדיקת סקר לערמונית לגבר בן 90 , עצמאי ושמור קוגניטיבית",
"בדיקת סקר ללבלב, לגבר בן 65, בריא, ששני הוריו נפטרו מהמחלה",
"בדיקת סקר לשד, לאישה בת 72 , ,ברקע סוכרת אינה נשאית גןBRCA",
"בדיקת סקר למעי גס, לאישה בת 77 , עם אי ספיקת לב סופנית על רקע מחלת לב איסכמית"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES· Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
26,
44
]
},
{
"q": "בן 80 , המוכר כסובל מדמנציה, אושפז במחלקה פנימית. הוא עבר אבחון גריאטרי בקהילה לפני חודש. נמצאMMSE 18/30 , והוזמן גרי \"אטר כדי להגדירו כ\"תשוש נפש .לצורך סידור מוסדי?\"באיזה מצב ניתן להגדיר את המטופל כ\"תשוש נפש?",
"o": [
"המטופל מרותק למיטה, לא שולט על סוגרים, צועק ביום ובלילה, נזקק לטיפול בתכשירים אנטי- פסיכוטיים",
"המטופל מתהלך, מסרב להתקלח, יוצא מהמחלקה ולא יודע לחזור",
",המטופל מתהלך, שולט על סוגרים, משתף פעולה בטיפול, לא מתמצא בזמן ובמקום מסכים לעבור למסגרת מוסדית",
"למטופל החמרה חריפה במצבו הקוגניטיבי עם הזיות ראיה"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
35,
32
]
},
{
"q": "בן 80 פלוני אלמוני הובא ל .מחלקה לרפואה דחופה לאחר נפילה ברחוב לא ידוע שום רקע רפואי אך בתיקו נמצאו כדוריPREDNISONE 5 מ\"ג ועט אינסוליןLANTUS . סימנים חיוניים- דופק 130 לדקה לחץ דם 90/60 סטורציה 92 ללא חום בבדיקה גופנית- השמנה מרכזית, חיוורון, עור עם שטפי דם מרובים , רגל ימין ב- LATERAL ROTATION .נפוחה עם רגישות בסובך רמת גלוקוז בדם בסטיק 160 %מג . אובחן שבר פרה- .טרוכנטרי מה הצעד הטיפולי הבא:הנדרש",
"o": [
"לתת 2 מנות דם מסוגO ללא הצלבה ו 6 מנות טסיות",
"מתן אינסולין קצר טווח",
"מתןSC CLEXAN במינון 80 מ\"ג",
"מתןHYDROCORTISONE תוך ורידי"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 39,
"ref": "Hazzard Ch 15 — EMERGENCY DEPARTMENT CARE· Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
39,
38,
22
]
},
{
"q": "מה נכון לגבי הטיפול ב- Idiopathic Pulmonary Fibrosis ?",
"o": [
"רוב החולים מגיבים זמנית לטיפול בסטרואידים במינון גבוה ,ב. הטיפול בשילוב של סטרואידים azathioprine ו- N-acetylcysteine הוכח כמפחית אשפוזים אך לא כמאריך תוחלת חיים",
"הטיפול ב- pirfenidone משפר איכות חיים אך ללא השפעה משמעותית על מהלך המחלה",
"יש לשלב טיפול פליאטיבי משלב מוקדם של המחלה",
"יש להפסיקCLOPIDOGREL רק אם הניתוח מבוצע בהרדמה ספינלית"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 28,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28
],
"broken": true,
"broken_reason": "QUARANTINED 2026-06-12: parser-contaminated duplicate of clean canonical idx=3149. Option 3 contains unrelated clopidogrel perioperative text from another question, so this copy is excluded rather than key-patched."
},
{
"q": "בת 76, הסובלת מיתר לחץ דם. מטופלת ב- ENALAPRIL ,)( אנלדקס BISOPROLOL , )(קרדילוקVALSARTAN ( דיובן) ו- DOXAZOCIN )(קדקס . .מתלוננת על נדודי שינה בחודשים האחרונים איזו מהתרופות הקבועות שלה יכולה לפגוע באיכות השינה בסבירות הגבוהה ביותר?",
"o": [
"ENALAPRIL",
"BISOPROLOL )( קרדילוק",
"VALSARTAN )(דיובן",
"DOXAZOCIN )( קדקס"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
13,
19
]
},
{
"q": "בת 83 , גרה לבדה. ללא עזרה מ\"חוק סיעוד\". עד לאשפוזה התהלכה עם קוודריפוד והיתה עצמאית ב- ADL. ברקע- SLEEP APNEA המטופלת ב- CPAP .מזה שנתיים מאושפזת לאחר נפילה ושבר בכתף ימין. אורתופד המליץ על קיבוע של הכתף ל- 6 .שבועות החולה מוגבלת בהזזת יד ימין, נזקקת לעזרה ב- ADL .ומתקשה להחזיק את הקוודריפוד .אין החמרה במצבה הנשימתי מה נכון לגבי תכנית השיקום?",
"o": [
"היות ולא מדובר בשבר ברגל אין אינדיקציה לשיקום באשפוז",
"החולה זקוקה למסגרת סיעודית עד להחלמת השבר ואז תעבור לשיקום",
"רקע של בעיה נשימתית המצריכהCPAP הוא קונטראינדיקציה לשיקום",
"אם אין מערכת תמיכה בבית מתאימה לשיקום באשפוז"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
4,
35
]
},
{
"q": "איזה תסמין של מחלת פרקינסון שייך ל- Nonmotor Features?",
"o": [
"Constipation",
"Dysphagia",
"Drooling",
"Masked facies (hypomimia)"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
12
]
},
{
"q": "מהו גורם הסיכון החשוב ביותר בדמנציה על רקע אלצהיימר",
"o": [
"גיל",
"דיכאון",
"חבלת ראש בעבר",
"Apolipoprotein E genotype"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
0
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 78 , מהנדס במקצוע, בגמלאות, אלמן כשלושה חודשים, הילדים תומכים בו, מתגורר .לבד בבית פרטי. הגיע לייעוץ עקב ירידה קוגניטיבית הוא דיווח שבחודשיים האחרונים הוא מרגיש ירידה בזיכרון טווח קצר– שוכח איפה שם חפצים, שואל שוב ושוב את אותה שאלה. בנוסף מתקשה להת .רכז בקריאה או בטלוויזיה ברקע: סוכרת, יתר לחץ דם ויתר שומנים בדם, מ/א אירוע מוחי איסכמי קל ללא חסרים .נוירולוגיים. מאוזן מבחינת מחלות הרקע תחת טיפול תרופתי מבחןMMSE - תמונה מספר 3 עברה שנה והמטופל הגיע למרפאה למעקב. בדיקתMMSE היתה 28/30 . איזה טיפול סביר שקיבל?",
"o": [
"מעכבי אצטיל כולין",
"נוגדי דיכאון",
"קנאביס רפואי",
"תרגול קוגניטיבי"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 7,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2022_jun_basic_q19.png",
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
7,
6
]
},
{
"q": "גבר בן 74 עם היסטוריה של כאבי גב תחתון כרוניים, ללא היסטוריה של דלקת מפרקים בעבר ותפקוד קוגניטיבי תקין (MMSE 28/30), ללא תלונות על שתן. לפני חודשיים החל טיפול ב-ETODOLAC (אטופן) לכאב. בביקור האחרון מתלונן על נפיחות וכאב חד במפרק האגודל של כף הרגל הימנית; רמת חומצת שתן 9.2 mg/dL. הרופא המטפל מאבחן 'גאוט חדש' ומוסיף ALLOPURINOL לרשימת התרופות. איזו מהאפשרויות הבאות מתארת בצורה הטובה ביותר את התהליך שעבר המטופל הזה?",
"o": [
"טיפול במצב פסיכוטי על ידיHAPOERIDOL -> הופעת סימנים אקסטרא- פירמידלים- > החלפת הטיפול ב- QUETHIAPINE )(סרוקוול",
"טיפול בכאב גב על ידי טיפול ב- ETODOLAC )( אטופן- > הופעת גאוט-> טיפול ב- ALLOPURINOL",
"טיפול ב- DONEPEZIL לדמנציה- > הופעת אי שליטה על שתן-> התחלת טיפול ב- FESOTERODINE )( טוביאז",
"טיפול בבחיל ות על ידיMETOCHLOPRAMIDE )( פראמין- > הופעת פרקינסוניזם- > הפסקת התרופה"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING · Harrison Ch 384 — Gout and Other Crystal-Associated Arthropathies",
"tis": [
8
]
},
{
"q": "בן 78 , עם רקע של מחלת לב איסכמית, אי ספיקת לב, סוכרת ויתר לחץ דם. בשנה האחרונה ירידה לא רצונית במשקל של 7 .ק\"ג מה מהממצאים הבאים יעזור לאבחן שבריריות אצל המטופל, על פי המודל שלFRIED AND WALSTON ?",
"o": [
"המטופל יושב רוב היום על הספה, וממעט לקום",
"למטופל ציון מינימנטל(MMSE) של 23/30",
"המטופל אושפז פעמיים בשנה האחרונה",
"באקו לב מקטע הפליטה של חדר שמאל 35%"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 3,
"ref": "הזארד עמ' 695-696",
"tis": [
3
]
},
{
"q": "בן 90, סובל מירידה קוגניטיבית על רקע דמנציה מתקדמת, סיעודי בתפקודו. התקבל למחלקת סיעוד מורכב להמשך טיפול בפצע לחץ Stage 4. בבדיקה: הפצע בעל רקמת גרנולציה תקינה ללא רקמה נמקית או slough, ללא סימני זיהום מקומי (אין אדמומיות, חום מקומי או ריח), הפצע מפריש בכמות קטנה בלבד. לחולה אין חום, ספירת דם תקינה. מה הטיפול המתאים לפצע זה?",
"o": [
"הטריה כירורגית",
"לקחת תרבית עמוקה מהפצע וטיפול אנטיביוטי לפי תשובה",
"חבישה מסוג שלFOAM )( למשל פולימם",
"חבישה מסוג ( ג'ל אנזימתי ) פלמינל"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 10,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2022_jun_basic_q25.png",
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10,
28
]
},
{
"q": "בת 80, גרה בביתה עם מטפלת, זקוקה לעזרה ברוב צרכי ה- ADL , הלכה עם הליכון . ברקע ידוע על עצירות כרונית, מחלת פרקינסון, ירידה קוגני טיבית קלה. מאושפזת במחלקה .גריאטרית עקב כאב בטן בבדיקתה- .בטן תפוחה, טימפנית צילום בטן– תמונה מספר 5 מה תמליץ בנוגע לטיפול בחולה )( בנוסף לצום לפי הסדר המקובל?",
"o": [
"חוקן ניקוי- > תיקון הפרעה אלקטרוליטרית- > שתייתPolyethylene glycol ( \" )\"מרוקן",
"חוקן ניקוי- > תיקון הפרעה אלקטרוליטרית- > דקומפרסיה אנדוסקופית",
"Rectal Tube - > דקומפרסיה אנדוסקופית- > טיפול ב- Neostigmin - > תיקון הפרעות אלקטרוליטריות",
"Rectal Tube - >תיקון הפרעות אלקטרוליטריות- >טיפול ב- Neostigmin - > ד קומפרסיה אנדוסקופית"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 12,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2022_jun_basic_q26.png",
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
12,
40
]
},
{
"q": "בן 82 , היה גר בגפו עד לחודש האחרון, עבר לגור אצל הבת לאחר נפילה ואשפוז בשל .קוצר נשימה שבו התגלה סרטן ריאות, עם גרורות לבלוטות לימפה מדיאסטינאליות אחרי קביעתstaging של הסרטן?, מה הוא השלב הבא?",
"o": [
"אשפוז בשיקום גריאטרי לפני התחלת טיפול כימותרפי",
"הפנייה לטיפול פליאטיבי לאיזון תסמינים",
"ביצוע הערכה גריאטרית כוללנית",
"התחלת טיפול כימותרפי לפי פרוטוקול מקובל"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 2,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2,
26,
28
]
},
{
"q": "בן 78 , מתגורר עם מטפל זר. ברקע סוכרת, יתר לחץ דם, מחלת לב איסכמית, מצב לאחר אירוע מוחי איסכמי עם חולשת צד ימין קלה, דמנציה מתקדמת, נזקק לעזרה בכל צר כי ה- ADL . אושפז במחלקה פנימית עקב אורוספסיס. בקבלתו לאשפוז 9.5% HbA1C- . הותחל טיפול ב- INSULIN . .בני המשפחה הודרכו לגבי טיפול באינסולין מה ההמלצות להמשך טיפול בסוכרת לפי המאמרOlder Adults: Standards of Medical Care in Diabetes—2020 ?",
"o": [
"סוכר בצום 90-130 מ\"ג/ד\"ל, יעד המוגלובין מסוכר מתחת ל- 7.5%",
"סוכר בצום 90-150 מ\"ג/ד\"ל, יעד המוגלובין מסוכר מתחת ל- 8.0%",
"סוכר בצום 100-180 מ\"ג/ד\"ל, יעד המוגלובין מסוכר מתחת ל- 8.5%",
"סוכר בצום 100-220 מ\"ג/ד\"ל, יעד המוגלובין מסוכרר מתחת ל- 9.5%"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 22,
"allow_dup": true,
"ref": "ADA Standards of Medical Care in Diabetes — 2020 · Older Adults (Diabetes Care 2020;43(Suppl 1):S152-S162)",
"tis": [
22,
6
]
},
{
"q": "איזה מהמשפטים הבאים מתאר שיקול מתאים של התערבות טיפולית כתלות בתוחלת חיים צפויה?",
"o": [
"אין תועלת לבדיקת גילוי מוקדם לסרטן המעי הגס אם תוחלת החיים הצפויה היא פחות מ- 10 שנים",
"אין תועלת בטיפול בנוגדי דיכאון אם תוחלת החיים הצפויה היא פחות מחצי שנה",
"אין תועלת בסטטינים למניעה שניונית של מחלה קרדיו- ווסקולרית אם תוחלת החיים הצפויה היא פחות מ- 5 שנים",
"אין תועלת באיזון לחץ דם למניעה ראשונה של מחלה קרדיו- ווסקולרית אם תוחלת החיים הצפויה היא פחות מ- 5 שנים"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 44,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 11 — PREVENTION AND SCREENING",
"tis": [
44,
26,
28
]
},
{
"q": "בן 88, עצמאי בתפקודו ושמור קוגניטיבית, מבצע פעילות גופנית, גר בבית עם אשתו, ללא מחלות רקע משמעותיות וללא טיפול תרופתי קבוע. פנה למוקד רפואי בקהילה עקב חום ושיעול. סימנים חיוניים: חום 38, דופק 88 לדקה, לחץ דם 130/80, נשימות 16 לדקה. בבדיקה ערני, נינוח, ללא דליריום, בהאזנה לריאות קריפיטציות משמאל. בדיקות מעבדה — המוגלובין תקין, ללא לויקוציטוזיס, תפקודי כליה תקינים, CRP=30. בצילום חזה — תסנין משמאל. החולה מבקש לקבל טיפול בביתו ולא באשפוז. איזה טיפול אנטיביוטי אפשר לרשום לחולה זה בבית?",
"o": [
"Amoxicillin+Clavulanic Acid (אוגמנטין)",
"Cefuroxime (זינט)",
"Cefuroxime (זינט) + Clindamycin (דלצין)",
"Cefuroxime (זינט) + Azithromycin (אזניל)"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 131 — Pneumonia",
"tis": [
27
]
},
{
"q": "בן 85 התקבל למחלקה פנימית גריאטרית מאשפוז יום אונקולוגי עקב ירידה במצב ההכרה. ברקעTRANSITIONAL CELL CARCINOMA ממקור שלפוחית השתן במצב מפושט. לפני 4 חודשים הופסק טיפול אונקולוגי וטופל בביתו ב\"הוספיס בית\". בבדיקה גופנית- החולה שקוע, נראה סובל מאוד. בבדיקות הדם עליה בקריאטינין מ- 1.2 לפני חודש ל- 4.7 והיפרקלמיה– 7.2 . מה הגישה הטיפולית לפי חוק החולה הנוטה למות?",
"o": [
"אם החולה מוגדר כחולה הנוטה למות ולא חולה במצב סופי חובה לטפל בהיפרקלמיה",
"אם החולה מוגדר חולה נוטה למות במצב סופי ניתן לא לטפל בהיפ רקלמיה",
"ההחלטה הטיפולית מתקבלת לפי רצון המשפחה",
"ההחלטה הטיפולית מתקבלת בעזרת תומך החלטה שמונה לחולה"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 28,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
34,
29
]
},
{
"q": "בת 83 ., שמורה קוגניטיבית ועצמאית בתפקודה. ברקע ידוע על סוכרת ויתר לחץ דם אושפזה לפני 3 ימים בשל דלקת ריאות, בקבלתה חום 39.2 , סטורציה 86% ,באוויר חדר 30 נשימות לדקה, דופק 150 , לחץ דם 70/30 . מטופלת ב– Ceftriaxone ו- Azithromycin .מקבלתה, עם שיפור קליני ומעבדתי ניכר ביום הרביעי לטיפול מרגישה טוב יותר. סימנים חיוניים- חום 37.8 , סטורציה 91% באוויר ,חדר 18 נשימות לדקה, דופק 106, לחץ דם 120/80 . .החולה מתלוננת על קושי בשהייה באשפוז ומבקשת להשתחרר לביתה בהקדם האפשרי מה ההמלצה הטיפולית?",
"o": [
"היות ויש שיפור קליני ניתן לשחררה לביתה עם טיפול ב- Levofloxacin ( טבניק) פומי",
"לאור גילה של המטופלת ומחלות הרקע יש להשלים 7 ימים טיפול אנטיביוטי באש פוז ללא התייחסות לסימנים החיוניים",
"עקב חום וטכיקרדיה מדובר בכישלון טיפולי ומומלץ לשקול שדרוג של הטיפול האנטיביוטי",
"המשך החום והטכיקרדיה מהווים אינדיקציה להמשך טיפול אנטיביוטי באשפוז ואף שיקול להארכת משך הטיפול האנטיביוטי"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 27,
"c_accept": [
0,
3
],
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
27,
39
]
},
{
"q": "מתוארים מטה ארבעה מטופלים, ש .סובלים מירידה תפקודית משמעותית סביב אשפוז מי מהם הכי מתאים להתחלת שיקום כעת?",
"o": [
"בת 77 שגרה עם בעלה, עצמאית טרם האשפוז. אושפזה עם שבר פרטרוכנטרי שתוקן ניתוחית לפני חמישה ימים. אובחנה הבוקר עם זיהום במפרק המנותח. מבצעת הוראות פשוטות במיטה, נראית עייפה",
"בן 82 , אלמן וגר בגפו. טרם האשפוז נזקק לעזרה בניקיון הבית והכנת אוכל. סובל מממאירות ערמונית. אושפז בשל שבר בפמור, שבעקבותיו אובחנו גרורות מפושטות לשלד . שיתוף פעולה חלקי בביקור, רושם שכאוב מאד",
"בת 84 שגרה עם הבת. טרם האשפוז נזקקה לעזרה בלבוש פלג גוף תחתון ועזרה ברחצה. אושפזה בתמונה של שבץ איסכמי עם פלגיה מלאה מימין . באנמנזה והערכת ריפוי בעיסוק רושם לירידה קוגניטיבית עםMMSE של 23/30 . בהערכה לשיקום היא מבצעת הוראות פשוטות, אך מתקשה עם הוראות מורכבות",
"בן 75 גר עם אשתו, ברקע ירידה קוגניטיבית קלה ביותר. עצמאי בתפקוד. אושפז לצורך ניתוח אלקטיבי לכריתת מעי בשל גידול שבוצע לפני שבוע. מאז הניתוח אירועים לסירוגין שבהם לא מתמצא ולא מזהה את בני המשפחה ונראה מבולבל. בשאר הזמן הוא מדבר לעניין. בהערכה לשיקום– התמצאות לקויה, קשב ירוד 'בחינת שלב א - התמחות בסיס גריאטריה 21.06.22 15"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 36,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
2
]
},
{
"q": "איזה אביזר עזר מתאים לאיזו הפרעת הליכה?",
"o": [
"חולה הסובל מהמיפרזיס ברגל ימין – קוודריפוד ביד שמ אל",
"חולה הסובל מורטיגו – מקל הליכה",
"חולה עם דמנציה- כיסא גלגלים ממנוע",
"חולה פרקינסון מתקדם– רולטור"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 36,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
36,
4,
40
]
},
{
"q": "בת 83 , עצמאית בתפקודה, פנתה למחלקה לרפואה דחופה עקב נפילה בביתה ללא .איבוד הכרה. לדבריה קמה בלילה משינה, הלכה בבית ונתקלה בשטיח. אובחן שבר ברדיוס .השבר קובע והיא שוחררה לביתה מה ההתערבות שהוכחה כיעילה למניעת נפילות בעתיד?",
"o": [
"שדרוג המשקפיים למולטיפוקל",
"הליכה עם הליכון בלבד",
"החלפת כדורי שינה מ- BROTIZOLAM (בונדורמין) ל- ZOLPIDEM )( סטילנוקס",
"בדיקת הבית על ידי מרפאה בעיסוק"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 4,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד עמ' 730",
"tis": [
4,
36,
44
]
},
{
"q": "בן 80 , מתגורר בביתו עם אשתו. ברקע מחלת לב איסכמית, יתר לחץ דם, סוכרת מסוג 2 .מאוזנת הופנה לבדיקת רופא גריאטר בשל ירידה בזיכרון, אי שקט, אלימות מילולית ופיזית כלפי .הסובבים לפי אנמנזה מבני משפחתו: לפני כשלוש שנים הופיעה ירידה בזיכרון לטווח הקצר אשר התבטאה בעיקר בשכיחת תאריך, יום בשבוע, חזרה על אותן שאלות וחיפוש חפצים שלא .זכר היכן הניח בשנה האחרונה נצפתה ירידה הדרגתית נוספת בזיכרון כולל בזיכרון לטווח הארוך, הופעת קושי בשימוש במכשירי הבית, אירועי הליכה לאיבוד ביציאה מהבית. במקביל חל שינוי באישיותו-ה . פך להיות אפתי, אדיש ולעתים קרובות אלים .בתפקודיו הבסיסיים זקוק לתזכורת להתקלח ועזרה בהתאמת הבגדים .בבדיקתו: בהכרה מלאה. קשב וריכוז תקינים. בשיחה טוען שאין לו כל בעיה קוגניטיבית .בדיקה גופנית כולל נוירולוגית ללא ממצא בולט במבחןMMSE שיתף פעולה וצבר 16 נ.קודות איזה מהממצאים הבאים צפוי להיות בבדיקות נוספות של מטופל זה?",
"o": [
"במבחןGDS יקבל תוצאה של 11",
"בנוזל ספינלי צפויה עליה באמילויד בטא וב- TAU",
"בבדיקתMRI מוח צפויים שינויים איסכמיים כרוניים",
"EMG ידגים איטיות של גליGAMMA"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 6,
"c_accept": [
1,
2
],
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "בת 69 התקבלה לאשפוז במחלקה פנימית גריאטרית עם כאבים בחזה וכאבים .במפרקים שורש כף יד ימין וכתף שמאל ברקע: יתר לחץ דם עקשני- טופלה ב- ATENOLOL )( נורמיטן ו- VALSARTAN .)( דיובן לפני חודש הוחל מתןHYDRALAZINE . .בבדיקה גופנית רושם לשיפשוף פריקרדיאלי אק\"ג- תמונה מספר 6 . מהי אבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"DERMATOMYOSITIS",
"SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSIS",
"POLYMIALGIA RHEUMATICA",
"FELTY SYNDROME"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 8,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2022_jun_basic_q37.png",
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 375 — The Vasculitis Syndromes",
"tis": [
8,
17,
14
]
},
{
"q": "גבר בן 88 הסובל מ-ALZHEIMER DISEASE מתון-קשה (MMSE 14) מגיע עם שתי התעלפויות במהלך חודשיים. הולטר אק\"ג לאורך 24 שעות מדגים ברדיקרדיה סינוסית בשעות הלילה עם מינימום 38 פעימות/דקה, ללא הפסקות. לאחר בדינה נקבע שיש לשנות את טיפולו התרופתי בדמנציה. ידוע שהמטופל נוטל תרופה עם השפעה כולינרגית ואגוטונית חזקה הניתנת פעם ביום, שפעילותה הפרמקולוגית מגיעה לשיא בשעות הלילה. מבין תרופות הדמנציה הבאות, איזו היא זו שאינה מומלצת למטופל זה בשל הסיכון הגבוה ביותר להחמרת הברדיקרדיה הלילית?",
"o": [
"DONEPEZIL )(ממוריט",
"RIVASTIGMINE )(אקסלון",
"GALANTAMINE )( גלנטמינה",
"MEMANTINE )( ממוקס"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
6,
41,
8
]
},
{
"q": "מה מהשינויים הבאים אופייני להזדקנות נורמלית של הריאה",
"o": [
"ירידה ב- Residual volume (RV)",
"עליה ב- diffusion lung capacity for carbon monoxide (DLCO )",
"עליה ב- ( Functional residual capacity (FRC",
"ירידה ב- Residual Volume ( RV)"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
0,
21
]
},
{
"q": "איזו מבין התרופות נוגדות דיכאון הבאות עשויה לגרום להפרעת הקצב באק\"ג בתמונה מספר 8 ?",
"o": [
"Citralopam )( ציפרמיל",
"Duloxetine )( סימבלטה",
"Bupropion Hydrobromide )(וולבוטרין",
"Hypericum perforatum )( רמוטיב"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 7,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2022_jun_basic_q41.png",
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7,
8,
41
]
},
{
"q": "לאיזו מהתרופות הבאות יש השפעה אנטיכולינרגית חזקה ביותר",
"o": [
"OLANZAPINE )( זיפרקסה",
"RISPERIDONE )( ריספרדל",
"QUETIAPINE )( סרוקוול",
"HALOPERIDOL"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8
],
"c_accept": [
0,
1,
2,
3
]
},
{
"q": "גבר בן 72, בריא, פעיל, ללא תלונות קוגניטיביות, מגיע לבדיקה שגרתית. בן משפחתו מציין כי האיש לפעמים מתקשה למצוא מילה ספציפית בשיחה אך זוכר אותה לאחר מכן, שומר על חיי חברה תקינים, אינו מבודד, ואינו מראה שינוי באישיות או בתפקוד יומיומי. הוא ממשיך לעבוד כמתנדב ומגיע לפגישות קהילתיות. MMSE תקין. איזה מהשינויים הבאים מסביר את קושי האיטי במציאת מילים ונחשב לשינוי של הזדקנות נורמלית?",
"o": [
"ירידה באוצר המילים",
"נטייה להיות מושפע מרושם ראשוני",
"התחזקות באמונה דתית",
"נטייה להתבודדות"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0
]
},
{
"q": "בן 65 , מגיע למיון עם חולשה כללית, סחרחורת מאתמול. אשתו מתארת איבוד המוטיבציה ואיבוד היכולת ליזום פעולות מונחות מטרה, לקבוע מטרות ולהחליט החלטות , ואובדן שליטה על סוגר השתן . בבדיקה נוירולוגית- חול שה בגפיים התחתונות עם סימנים .פירמידליים, ללא הפרעה בעצבי הגולגולת איזו תסמונת מתארת את השבץ האיסכמי ממנו סובל מטופל זה?",
"o": [
"Anterior Cerebral Artery Infarction",
"Middle Cerebral Artery Infarction",
"Posterior Cerebral Artery Infarction",
"Posterior inferior cerebellar arteries"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 20,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING",
"tis": [
20,
11
]
},
{
"q": "בן 72 , סובל ממחלת פרקינסון כ- 7 שנים. למטופל תגובה טובה לטיפול ב- Dopicar , הבאה לידי ביטוי בשיפור ניכר בתפקוד המוטורי. יחד עם זאת בזמן שמתפקד היטב ישנן ( תנועות לא רצוניות מרובותPeak dose Dyskinesias ) הפוגעות באופן קשה באיכות חייו של .המטופל איזו מבין הגישות הטיפוליות הבאות יכולה להקל על המטופל לשמור על התפקוד היום יומי? ובמקביל להפחית את התנועות הלא רצוניות?",
"o": [
"פיזיותרפיה מכוונת לשעות של הדיסקינזיות",
"עליה במינון הDopicar",
"הפסקת הטיפול בDopicar",
"מתן רציף שלLevodopa/carbidopa בעזרת משאבה ישירות למעי"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40
]
},
{
"q": "על פי המאמרAdvanced dementia מאתMitchell , מהם הסיבוכים הקליניים השכיחים ביותר בדמנציה מתקדמת?",
"o": [
"הפרעות הליכה ואפתיה",
"הפרעות שינה והתפתחות פצעי לחץ",
"הפרעות אכילה וזיהומים",
"דיכאון ואי שליטה על סוגרים"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
28,
27
],
"dup": 1
},
{
"q": "בת 89 , בעלת תואר שני במדעים. פנתה לבירור בשל תלונות על מצב רוח ירוד, תחושת ריקנות, בדידות ועיסוק רב במחשבות על בעלה שנפטר לפני כשבועיים בהיותו מאושפז על .רקע דלקת ראות מה מהבאים מהווה גורם סיכון להתפתחות Persistent complex bereavement disorder בקרב המטופלת?",
"o": [
"השכלתה האקדמית",
"היותה אישה",
"היעדר רקע של הפרעת חרדה או דכאון",
"מותו של בעלה לאחר מחלה ממושכת"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 7,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
7,
28
]
},
{
"q": "מה המשפט המתאר אתהסיכון לשברים בחוליות בחולים עם אוסטאופורוזיס?",
"o": [
"שבר קודם בגולגולת, אך לא בעצמות האף, מהווה גורם סיכון לשבר נוסף",
"צפיפות עצם אינה מנבאת את הסיכון לשבר בחוליה בגברים",
"שבר קודם בחוליה מהווה גורם סיכון לשבר נוסף",
"עודף משקל מעלה את הסיכון לשבר בחוליה"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 15,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15
]
},
{
"q": "בת 67 , הגיעה לבדיקה במרפאה בשל תלונות על ירידה בזיכרון. מדווחת על היסטוריה משפח תית של אמא שחלתה במחלת אלצהיימר כשהייתה בת 85 . באבחוןMMSE קיבלה 29/30 ובאבחוןMOCA קיבלה 28/30 .. בדיקת ציור שעון תקינה ,שני ילדיה שליוו אותה לבדיקה, טוענים שהיא עובדת המון שעות ביממה בעבודה משרדית מעשנת קופסת סיגריות ביום ושותה 2-3 פחיות בירה בערב. היא ע צבנית, מתקשה להירדם .ועייפה רב הזמן מתוך המאמרDementia prevention, intervention, and care: 2020 report מאת Livingston ושותפיו מה ניתן להדריך מטופלת זו למניעת דמנציה?",
"o": [
"תרגול קוגניטיבי יומיומי הוכח כמונע התקדמותMCI לדמנציה",
"הפסקת עישון גם בגיל מאוחר יכולה להוריד את הסיכון לדמנציה",
"טיפול תרופתי להשגת שינה איכותית יכול להוריד את הסיכון להתפתחות דמנציה",
"לצורך \"ניטרול\" גורם הסיכון של שתית אלכוהול יש להפסיק לחלוטין את השתיה ולא רק להפחית כמויות"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
44
]
},
{
"q": "לפי מחקרים בבעלי חיים , הדיאטה המביאה לתוחלת החיים הארוכה ביותר, היא דיאטה שבה יש הגבלה בכמות של–",
"o": [
"חלבון",
"פחמימות",
"שומנים",
"שומנים ופחמימות"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0,
9
]
},
{
"q": "בן 75 , מאובחן עם דיכאון. מזה שבועיים מקבל טיפול שלESCITALOPRAM במינון 5 .מ\"ג. מדווח על שיפור מסוים במצב הרוח, אך עדיין מתקשה בשינה ומרגיש חוסר אנרגיה מה נכון להמליץ במצב זה?",
"o": [
"להחליף טיפול ל- MIRTAZAPINE במינון 15 מ\"ג",
"להמשיך טיפול ב- ESCITALOPRAM במינון 5 מ\"ג והוסיףMIRTAZAPINE במינון 15 מ\"ג",
"להוסיף טיפול ב- QUETIAPINE במינון 12.5 מ\"ג",
"להעלות מינוןESCITALOPRAM ל- 10 מ\"ג"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7,
8
]
},
{
"q": "בן 70, עצמאי וללא ירידה קוגניטיבית, ברקע יתר לחץ דם וסוכרת, מאוזנים, התקבל למחלקה כירורגית עקב חסימת מעיים. עלה למחלקה בשעה 23:00 בלילה לאחר שהיה של 24 שעות במחלקה לרפואה דחופה. בקבלתו באי שקט פסיכומוטורי, לא מתמצא במקום ובזמן. לפיCAM .המטופל אובחן עם דליריום הכירורגים מעוניינים לקבל הסכמה של המטופל לניתוח שיבוצע בימים הקרובים במידה ולא .ישתפר בטיפול שמרני מה הגישה המתאימה לקבלת הסכמה לניתוח למטופל זה?",
"o": [
"כדאי לנסות לדבר עם המטופל בבוקר. יתכן ויהיה שיפור במצבו ויהיה כשיר לחתימה",
"יש למלא תעודת רופא ולמנות אפוטרופוס בן משפחה",
"מומלץ לבצע בדיקתMINI-COG להערכת מצבו הקוגניטיבי",
"מומלץ להתחיל טיפול תרופתי באנטי פסיכוטים לצורך שיפור מצבו הקוגניטיבי ואז ניתן יהיה לקבל הסכמה"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
33,
29
]
},
{
"q": "בן 76 .הסובל מיתר לחץ דם מה הטיפול התרופתי המתאים על פי הרקע הרפואי שלו?",
"o": [
"סוכר ת- BETA BLOCKERS",
"אי ספיקת כליות כרונית - DIURETICS",
"אי ספיקת לב- CALCIUM CHANNEL BLOCKERS",
"מצב לאחר אוטם שריר הלב- ANGIOTENSIN COVERTIN ENZYME INHIBITORS"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 19,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION· Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
19,
17,
8
]
},
{
"q": "איזה מהמשפטים הבאים לגבי פרוגנוזה של דליריום נכון ?",
"o": [
"נוכחות דליריום באשפוז מעלה סיכון לתמותה בשנה לאחר האשפוז",
"דליריום היפראקטיבי כרוך בפרוגנוזה גרועה יותר",
"ברוב החולים המאושפזים הדליריום חולף תוך מספר ימים",
"דליריום באשפוז מהווה גורם סיכון להעברה למוסד רק במטופלים עם רקע של דמנציה"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5
],
"dup": 1
},
{
"q": "מטופל מתגורר בבי\"ח גר יאטרי סיעודי וזקוק כעת למכשיר שמיעה. באחריות מי מהבאים לממן זאת?",
"o": [
"קופת החולים",
"משרד הבריאות",
"המוסד הסיעודי בו מתגורר",
"המטופל או משפחתו"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
37,
33
]
},
{
"q": "בן 82, עצמאי בתפקודו שמור קוגניטיבית, במעקב במרפאה נפרולוגית עקב אי ספיקה .כלייתית כרונית יציבה. ללא פרוטאינוריה :בבדיקות הדם מדד ויחידות החולה ערכים תקינים Na mmol/L 138 135-146 K mmol/L 4.9 3.5-5.3 CREATININE mg/dL 2.1 0.7-1.3 BUN mg/dL 28 5-25 WBC 10e3/µL 8700 4.0-11.0 HgB g/dL 11.1 17 - 13.2 גבר Plt 10e3/µL 276000 150-450 Iron ng/mL 38 40-150 Transferrin mg/dL 126 220-400 Ferritin ng/mL 354 14-163 Vitamin B12 pg/mL 437 175-961 Folic Acid ng/mL 5.6 2.6-17.1 מה הגישה הנכונה לברור וטיפול באנמיה?",
"o": [
"למטופל אנמיה משנית לאי ספיקה כלייתית ומומלץ להתחיל טיפול בתכשיר אריתרופוייטין",
"למטופל אנמיה מחסר ברזל ומומלץ טיפול בברזל תוך ורידי",
"למטופל אנמיה משנית לאי ספיקה כלייתית ואין צורך בטיפול תרופתי בשלב זה",
"יש צורך בהמשך ברור אנמיה על ידי בדיקת מח עצם"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 25,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA · Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
25,
24
]
},
{
"q": "בת 85 , מגיעה למיון לאחר שבר בצוואר הירך בליווי הבת שלה. אילו מהתסמינים הבאים יעוררו חשד גבוה להתעמרות נפשית במטופלת?",
"o": [
"במעבר על גיליונות קודמים מסתבר שזו הפעם השלישית שמגיעה בעקבות שבר למיון",
"במעבר על תיק קופת החולים מסתבר שאינה רוכשת כמחצית מהתרופות הכרוניות שניתנו לה במרשם",
"בבדיקות המעבדה קריאטנין וBUN- מוגברים באופן אקוטי",
"בשיחה עם המטופלת היא מסרבת לענות על שאלות כאשר הבת שלה נמצאת בחדר"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 30,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
39
]
},
{
"q": "מהם שינוים הנחשבים בגבולות הנורמה במערכת קרדיו- ווסקולרית בקשישים?",
"o": [
"התפתחות שלValvular Regurgitation",
"ירידה במשקל הלב",
"הופעה של ציר ימני באק\"ג",
"ירידה בPulse Pressure"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
0,
17
]
},
{
"q": "מה נכון לגבי אוכלוסיית בני ה- 85 בישראל לפי לקט הנתונים של מכון ברוקדייל?",
"o": [
"מעל 50% \"מהם מקבלים עזרה מ\"חוק סיעוד",
"20% מתוכם נמצאים במוסדות",
"20% מהם מתקשים בהליכה או בעליית מדרגות",
"\"בגיל זה יותר גברים מנשים נזקקים לעזרה מ\"חוק סיעוד"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 1,
"allow_dup": true,
"ref": "מכון מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל, \"65+ בישראל — לקט נתונים סטטיסטי\" (פרסום עדכני; ראו brookdale.jdc.org.il)",
"tis": [
1,
35
]
},
{
"q": "מה מאפיין את השינויים בכליות בגיל המבוגר",
"o": [
"יש עליה בהתנגדות של עורקי ה- afferent וירידה בהתנגדות של עורקי ה- efferent",
"בכ- 2/3 מהאוכלוסייה נצפית ירידה בתפקודי כליה עם הגיל",
"עקב נפרוסקלרוז יס יש עליה במסת הכליות עם הגיל",
"פרוטינוריה עד 200 /מ\"ג 24 שעות נחשבת לתקינה בבני 70 ומעלה"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 24,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES",
"tis": [
24,
0
]
},
{
"q": "גבר בן 78 מגיע לרופא המשפחה עם תלונות על שלשולים שומניים (steatorrhea) ואובדן משקל של 5 ק\"ג בחצי שנה. בבדיקת CT בטן נמצא לבלב בגודל תקין ללא הסננה שומנית בולטת ולחץ ה-Sphincter of Oddi תקין בבדיקת ERCP. בדיקות דם תקינות, אין עדות לממאירות. הרופא מייחס את הממצאים לשינויים פיזיולוגיים הקשורים לגיל. מה הוא המנגנון הפיזיולוגי העיקרי האחראי לתמונה הקלינית?",
"o": [
"יש ירידה בתפקוד האקסוקריני של הלבלב",
"יש עליה בנפח הלבלב משני להסננה שומנית",
"יש עליה בלחץ של ה- SPHINCTER OF ODI",
"יש ירידה במשקל הלבלב"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
0,
9
]
},
{
"q": "בת 75 התאשפזה לאחרונה עקב בצקת ריאה על רקע אי ספיקת לב עםEF - 30% , משנית למחלת לב איסכמית. גורמי סיכון: סוכרת, היפרליפידמיה, יתר לחץ דם אך אינה מעשנת. הטיפול התרופתי הקבוע כוללVALSARTAN , PROPRANOLOL , ASPIRIN , FUROSEMIDE , METFORMIN . אילו המלצות טיפול מתאימות לחולה הזאת?",
"o": [
"הגבלת שתיה ל- 4 כוסות ליממה, הוספת טיפול ב- SPIRONOLACTONE ומעקב רמות אשלגן",
"הגבלת שתיה ל- 8 כוסות ליממה, החלפת ה- PROPRANOLOL ב- CARVEDILOL",
"הגבלת צריכת מלח עד 1 גרם ליממה והימנעות מביצוע מאמצים",
"התחלת טיפול ביתי בעירויFUROSEMIDE שלוש פעמים בשבוע"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 18,
"c_accept": [
0,
1
],
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
18,
8
]
},
{
"q": "ארבעה מטופלים עצמאיים בתפקודם ושמורים קוגניטיבית הגיעו למרפאה עם תשובת כולסטרולLDL – 160 .. שלושה מהם זקוקים לטיפול בסטטינים ואחד לא איזה מהמטופלים הבאים אינו זקוק לטיפול בסטטינים?",
"o": [
"בן 86 , ברקע יתר לחץ דם ועישון",
"בת 89 לאחר אוטם והכנסת תומכן",
"בן 75 , עם סוכרת מאוזנת",
"בת 79 , עםPVD"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 78 — PERIPHERAL VASCULAR DISEASE · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17,
8,
44
]
},
{
"q": "בן 75 ., ללא מחלות רקע, נפל ושבר את הירך. עבר קיבוע ניתוחי :בבדיקות הדם בקבלה למחלקת שיקום מדד ויחידות החולה ערכים תקינים WBC 10e3/µL 9.8 4.0-11.0 HgB g/dL 8.5 13.2-17 גבר MCV fL 88 80-96 Plt 10e3/µL 187 150-450 Iron ng/mL 52 40-150 Transferrin mg/dL 250 220-400 Ferritin ng/mL 145 14-163 Vitamin B12 pg/mL 526 175-961 Folic Acid ng/mL 15 2.6-17.1 CREATININE mg/dL 1.0 0.7-1.3 BUN mg/dL 26 5-25 מה הסיבה הכי סבירה לאנמיה אצל המטופל הזה?",
"o": [
"אנמיה שלMyelodysplastic Syndrome",
"אנמיה של מחלה כרונית",
"אנמיה פוסט ניתוחית",
"אנמיה של חסר ברזל"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 95 — HEMATOLOGIC MALIGNANCIES (LEUKEMIA/LYMPHOMA) AND PLASMA CELL DISORDERS · Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
25,
38,
36
]
},
{
"q": "בת 82 .עצמאית ושמורה קוגניטיבית, גרה בקהילה. ברקע סוכרת מאוזנת , + , סוכר+ בשל בצקות קלות ברגליים, נלקח בקופת חולים סטיק שתן שהדגים חלבון .++ ואריתרוציטים++ , לויקוציטים+ ניטריטים החולה שוללת תכיפות או דחיפות במתן שתן, צריבה בשתן, חום או כאבי מותני ים. בסונר .כליות ודרכי שתן עולה חשד לגוש בשלפוחית השתן באיזה מצב יש לקחת תרבית שתן ממטופלת זו?",
"o": [
"לצורך זיהוי חיידק למקרה של צורך בטיפול אנטיביוטי בעתיד",
"לצורך טיפול בזיהום בדרכי השתן בחולת סוכרת",
"אם החולה מועמדת לציסטוסקופיה",
"אם החולה מועמדת להכנסת קתטר"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION",
"tis": [
27,
11,
22
]
},
{
"q": "מה מהבאים מהווה קריטריון לאבחנה/ קלסיפיקציה של- GIANT CELL ARTERITIS לפי– ACR CLASSIFICATION CRITERIA – 1990 ?",
"o": [
"ממצאים בביופסיה של העורק הטמפורלי עם הסננת תאים פולינוקלארים",
"CRP מוגבר פי 3 מהנורמה",
"לויקופניה",
"תרומבוציטופניה (ספירת טסיות נמוכה)"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 17,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA· Harrison Ch 375 — The Vasculitis Syndromes",
"tis": [
17
]
},
{
"q": "בן 87 , עצמאי בתפקודו . ברקע יתר לחץ דם, סוכרת והיפרליפידמיה. עקב זיהום בדרכי הנשימה העליונות מטופל ב- Cefuroxime ( זינט ) מזה שבוע. פנה למחלקה ,לרפואה דחופה בשל אירועי שלשול וכאבי בטן מזה כיומיים. בבדיקתו נראה במצב כללי טוב יציב המודינמית ונשימתית, חום סיסטמי תקין. בדיקתClostridium Difficile toxin .חיובית מהי הגישה הטיפולית המתאימה?",
"o": [
"הפסקת הטיפול האנטיביוטי שגרם למחלה יספיק ברוב החולים במצב יציב וניתן לעקוב ללא טיפול",
"מומלץ להתחיל טיפול ב- VANCOMYCIN פומי",
"מומלץ להתחיל טיפול ב- METRONIDAZOLE ( פלג'יל ) תוך ורידי",
"מומלץ להתחיל טיפול ב- VANCOMYCIN פומי יחד עםMETRONIDAZOLE ( פלג'יל) תוך ורידי"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
27,
8
]
},
{
"q": "איזה מהחיסונים הבאים מומלץ רק לקשישים עם גורמי סיכון? ולא לכל הקשישים?",
"o": [
"( חיסון לשפעתINFLUENZA )",
"חיסון לזיהום על ידיPNEUMOCOCOCUS",
"חיסון לזיהום על ידיMENINGOCOCOCUS",
"( חיסון לשלבקת חוגרתVARICELLA ZOSTER )"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 44,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 11 — PREVENTION AND SCREENING· Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
44,
27
]
},
{
"q": "בן 75 עצמאי בתפקודו ושמור קוגניטיבית. ברקע יתר לחץ דם ומחלת לב איסכמית יציבה. אובחן כסובל מקרצינומה של הערמונית עם גרורות לעצמות. הומלץ לו על טיפול androgen-deprivation therapy בזריקותGNRH .ואנטי אנדרוגן מה חשוב להדריך אותו לגבי טיפול זה?",
"o": [
"הטיפול יכול להביא להחלמה מלאה בערך ב- 50% מהחולים",
"הטיפול יכול להעלות סיכון לדמנציה",
"הטיפול יכול לגרום לירידה בלחץ הדם",
"הטיפול יכול לגרום לפוליציטמיה משנית"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
26,
6,
43
]
},
{
"q": "מה נכון? לגבי טיפול לא תרופתי בקוצר נשימה בסוף החיים?",
"o": [
"במחקר שהשווה מתן אויר לעומת חמצן דרך( משקפיםnasal cannula ) לחולים עם סטורציה תקינה, נמצא יתרון משמעותי למתן חמצן",
"טיפול בהנשמה לא פולשנית מסוג BiPAP אינו מומלץ לחוליCOPD בדרגה מתקדמת",
"טיפול בחמצן לחוליCOPD עם ירידה בריווי חמצן משפר איכות חיים ומאריך חיים",
"בחולים אונקולוגים לא נמצא יתרון בשיפור איכות חיים בטיפול בהנשמה לא פולשנית"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 28,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
21
]
},
{
"q": "בת 80 המטופלת ב- CITALOPAM הגיעה להתייעץ לגבי מינון התרופה. היא מטופלת ב- 20 מ\"ג שלCITALOPRAM בשיפור חלקי ומבקשת לעלות את מינון .התרופה מה ההסבר להגבלת מינון שלCITALOPRAM בגיל מבוגר?",
"o": [
"מינון גבוה של התרופה יכולה לגרום לעלייה בערכי לחץ דם",
"מינון גבוה של התרופה יכול לגרום לאגירת נוזלים והגברת תאבון",
"מינון גבוה יכול לגרום להפרעת קצב",
"עלית במינון של התרופה מעלה סיכון לשבר"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
8,
7,
41
],
"dup": 1
},
{
"q": "בת 72, עצמאית בתפקודה וללא חסר קוגניטיבי פנתה למרפאה עקב כאב י עצמות משניים לגרורות מקרצינומה של הריאה. היא טופלה בבית ב- PARACETAMOL ו- DIPYRONE .( אופטלגין) ללא הטבה. הוחלט על התחלת טיפול באופיואידים מה יש להדריך אותה עם התחלת הטיפול? (?",
"o": [
"הטיפול גורם לעצירות אך יש סבילותtolerance ) שמתפתחת אחרי מספר ימים (",
"הטיפול גורם לבחילות אך יש סבילותtolerance) שמתפתחת אחרי מספר ימים",
"יש להימנע מנהיגה כל התקופה בה מטופלת באופיואידים",
"אם מגיעים למינון מקסימלי של תרופה אופיואידית יהיה צורך לעבור לתכשיר אחר"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 14,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT· Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
14,
28,
12
]
},
{
"q": "מה המשפט שמתאר בצורה נכונה השפעה של ויטמינים ומינרלים על מחלות שונות",
"o": [
"תוספת ויטמיןB12 מעכבת הופעתage-related macular degeneration (AMD)",
"תוספת ויטמיןE מורידה שכיחות של שבץ",
"תוספת ויטמיןB1 ( תיאמין) יכולה לעזור בחולי אי ספיקת לב תחת טיפול משתן",
"תוספת ויטמיןD יכולה לעזור במניעה של פצעי לחץ בחולים במוסדות"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 9,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION",
"tis": [
9,
18,
44
]
},
{
"q": "כל התופעות הבאות הן תופעת לוואי שלProton Pump Inhibitor – PPI פרט ל -",
"o": [
"החמרתCOPD",
"אי ספיקה כלייתית",
"זיהום ב- Clostridium difficile",
"שברים בעצמות"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
8,
24,
15
],
"dup": 1
},
{
"q": "איזה גורמים משפיעים על תמותה לאחר שבר בצוואר הירך לפי המאמר Management of Acute Hip Fracture מאתBhandari ?",
"o": [
"ניתוח תוך פחות מ- 24 שעות מפחית את התמותה לאחר שבר",
"ביצוע קיבוע עםnails intramedullary משפר את הפרוגנוזה לעומת ביצוע קיבוע חיצוני",
"חולים שלא נותחו ונשארו במיטה נותרו במצב סיעודי אך ללא השפעה על אחוזי התמותה",
"מתן של ביספוספונטים בחודש הראשון לאחר השבר הראה עליה בסיכון לתמותה"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 38,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES",
"tis": [
38,
15,
4
]
},
{
"q": "לפיMCKEITH CRITERIA לאבחנתDEMENTIA WITH LEWY BODIES , איזה מהבאים אינו CORE FEATURE ?",
"o": [
"פלקטואציות בערנות ובריכוז",
"הזיות ויזואליות חוזרות",
"מחשבות שווא סיסטמיות",
"פרקינסוניזם ספונטאני"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
40
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 76 , הגיע למרפאה קוגניטיבית לצורך הערכה בשל ירידה בזיכרון, נפילות חוזרות ונטייה לאי שקט בלילות. המשפחה מספרת על ירידה בזיכרון בחודשים האחרונים, בלבול בימי השבו ע, בלבול בין שמות הנכדים. היה מקרה שחשד שאחד הנכדים הינו פורץ לביתו וצלצל למשטרה. פעמיים יצא מהבית סביב 3 בבוקר ללכת לקניות בסופר. לדברי המשפחה \"יש ימים רעים ויש ימים טובים יותר\". בבדיקה נוירולוגית- ריגידיות סימטרית בגפיים. לפני כשבוע נבדק במחלקה לרפואה דחופה בשל בלבול. בדיקות דם היו תקינות, בCT- ללא .עדות לאירוע חריף, עם שינויים כרוניים איסכמיים קלים. שוחרר ללא אבחנה ברורה אילו נתונים נוספים נדרשים על מנת להגיע לאבחנה?",
"o": [
"MRI מח, בכדי להבדיל בין סוגי דמנציה שונים",
"מיפויPET לצורך אבחנה של דמנציה פרוטוטמפורלית",
"מעבדת שינה בשאלה של הפרעה בשנתREM",
"אין צורך בבדיקות נוספות, הנתונים הקליניים מספיקים לאבחנה שלDEMENTIA WITH LEWY BODIES"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
40,
13
]
},
{
"q": "מה המשפט המתאר בצורה נכונה את יעילות טיפולים לא תרופתיים באוסטאוארטריטיס",
"o": [
"ירידה במשקל עו זרת רק בירידה של מעל 10% מהמשקל",
"קירור מקומי עם קרח יעיל בהפחתת כאב ודלקת אם הטיפול נמשך 30 דקות לפחות בכל פעם",
"יש להדריך את החולה להשתמש במקל הליכה ביד של אותו צד של הרגל הפגועה",
"( שימוש בסד ברךknee brace ) מייצב את הברך ומונע נפילות"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 16,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS· Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
16,
4,
36
]
},
{
"q": "מה מתאר את הקשר בין דיכאון לשבר בצוואר הירך",
"o": [
"הדיכאון נמשך בדרך כלל כשנה אחרי השבר",
"אין קשר בן קיום דיכאון למצב התפקודי",
"דיכאון הוא אחד הגורמים המאטים את קצב השיקום",
"היות ומדובר בדיכאון תגובתי לא מומלץ לתת טיפול תרופתי"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 7,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7,
36,
15
]
},
{
"q": "בן 78 ( , אובחן עם דיכאון מג'ורי לראשונה בחייו. ברקע אי ספיקת לבNYHA II ,) Mild Cognitive Impairment ( MCI .), יתר לחץ דם, נוירופתיה והגדלה שפירה של הערמונית מה מהבאים נכון באשר לשיקולים לבחירת טיפול תרופתי?",
"o": [
"יש עדיפות למתן Citalopram על פני Paroxetine בשל הסיכון להשפעה אנטיכולינרגית",
"יש עדיפות למתן Mirtazapine על פני Bupropion ( Wellbutrin ) בשל הסיכון לפגיעה בתפקוד המיני",
"יש עדיפות למתן Citalopram על פני Escitalopram בשל הסיכון להיפונתרמיה",
"יש עדיפות למתן Citalopram על פני Mirtazapine בשל הסיכון לאריתמיה"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 7,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7,
8
]
},
{
"q": "בן 65 , אובחן לאחרונה כסובל ממחלת פרקינסון והחל לקבל טיפול תרופתי. לטיפול השפעה מיטיבה על האיטיות והנוקשות. מאז התחלת הטיפול החל לסבול מאירועים בהם נרדם במשך היום, כולל בזמן נהיגה . כמו כן התחיל, לראשונה בחייו, לבקר בבתי קזינו .ולהמר בסכומי כסף גדולים .מרבה לקנות חפצים שלא נזקק להם ככל הנראה הטיפול שהמטופל מקבל הוא-",
"o": [
"Dopicar",
"Ropinirole )( רופינידול-דופמין אגוניסט",
"Amantadine ( PK- merz )",
"Rasageline )( אזילקט- מעכבMAO-B"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
8
],
"dup": 1
},
{
"q": "בת 82 , ללא ירידה קוגניטיבית ידועה, סובלת מקרצינומה של הריאה עם גרורות לעצמות ומטופלת בביתה במדבקתFENTANYL . לדברי משפחתה הכאבים מאוזנים ולא בוצע שינוי בתרופות לאחרונה. הגיעה למחלקה לרפואה דחופה עקב בלבול חדש. אובחנה .כסובלת מדליריום מה הגישה האבחנתית הנכונה?",
"o": [
"בדיקת דם לרמת סידן בדם",
"בדיקת טוקסיקולוגיה בשתן",
"מדובר ב- terminal delirium ואין צורך בברור",
"כדאי להפסיקFENTANYL ולראות אם הדליריום משתפר"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
26,
28
]
},
{
"q": "ארבעה חולים הגיעו לחדר מיון לאחר TIA. בהתאם ל-ABCD2 Score בלבד, מי מהם נמצא בסיכון הגבוה ביותר לפתח CVA תוך 3 חודשים? שים לב: רקע של מחלת ריאות, מחלת לב איסכמית, ומחלות שאינן סוכרת אינן חלק מהניקוד. יש לחשב את הציון בדיוק לפי הקריטריונים: גיל ≥60 (+1), לחץ דם סיסטולי ≥140 או דיאסטולי ≥90 (+1), חולשה חד-צדדית (+2) או הפרעת דיבור ללא חולשה (+1), משך ≥60 דקות (+2) או 10–59 דקות (+1), סוכרת (+1).",
"o": [
"בן 70 , ברקע יתר לחץ דם, מחלת לב איסכמית, לחץ דם 138/88 , שבמהלך האירוע הייתה לו הפרעה בדיבור ללא חולשת צד שחלפה לאחר 50 דקות",
"בן 62 , ברקע מחלת ריאות חסימתית, סוכרת ולחץ דם, לחצי דם 148/90 , שבמהלך האירוע הייתה לו חולשה קלה בצד ימין שחלפה לאחר שעה",
"בן 75, ברקע מחלת ריאות כרונית, יתר לחץ דם, מחלת לב איסכמית, לחצי דם 150/80 , שבמהלך האירוע הייתה לו הפרעה בדיבור שחלפה לאחר 30 דקות",
"בן 90 , ברקע יתר לחץ דם, לחצי דם 130/70 , שבמהלך האירוע הייתה לו חולשה קלה מצד שמאל שחפלה אחרי שעתיים"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 20,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE · Harrison Ch 438 — Ischemic Stroke",
"tis": [
20
]
},
{
"q": "מה כוללת התכנית למניעת פצעי לחץ לחולה סיעודי המאושפז במחלקה פנימית עקב SEPSIS ?",
"o": [
"הימנעות מהושבה של המטופל",
"שימוש במזרן דינמי",
"שינויי תנוחה פעם במשמרת",
"הרמת ראש המיטה ל- 45°"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 10,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES· Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
10,
27
]
},
{
"q": "בת 88 תשושה בתפקודה עם ירידה קוגניטיבית קלה. שוקלת 70 ק\"ג . מתגוררת במחלקה לתשושים. ברקע- CHRONIC LYMPHATIC LEUKEMIA .ללא טיפול תרופתי .ללא אי ספיקה כלייתית אושפזה בבית חולים עםHERPES ZOSTER המופיע בתמונה 10 . מהו הגישה הטיפולית הנכונה ?",
"o": [
"טיפול ב- Acyclovir ( זובירקס) פומי במינון 800 מ\"ג 5 פעמים ביום",
"טיפול ב- Valacyclovir (ולטרקס) פומי במינון 1000 מ\"ג 3 פעמים ביום",
"טיפול ב- Acyclovir תוך ורידי במינון 700 מ\"ג 3 פעמים ביום",
"בתוספת לטיפול האנטי ויראלי מומלץ להוסיףPrednisone במינון 60 מ\"ג פעם"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 27,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2022_jun_basic_q93.png",
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
27,
26
]
},
{
"q": "בן 68 , מורה בגמלאות, ללא מחלות רקע משמעותיות, מובא לבדיקה פסיכיאטרית על ידי בנו עקב שינוי בהתנהגות. הבן מתאר שאביו אוכל ממתקים בכמות רבה, לעיתים נוסע באמצע הלילה למאפיות בערים אחרות כדי לקנות עוגות, ואף גנב מספר פעמים ממתקים .מהסופרמרקט בשיחה- .המטופל מתמצא בסיטואציה, שולל כל בעיה התנהגותית או קוגניטיבית במבחןMMSE השיג תוצאה של 28/30 . מה יהיו ממצאי המבחנים הנוספים?",
"o": [
"מבחןMOCA יראה פגיעה בחשיבה מופשטת",
"מבחנים נוירוקוגניטיביים יראו פגיעה בתפקודיVISUOSPACIAL",
"מבחןGERIATRIC DEPRESSION SCALE יתאים לדיכאון",
"מבחנים נוירוקוגניטיביים יראו ירידה בזיכרון מילולי"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6
],
"dup": 1
},
{
"q": "בת 66 , אלמנה תשושה בתפקודה, מתגוררת בביתה, הופנתה למחלקה לרפואה דחופה עקב חום ושועל טורדני, במיון בהכרה מלאה, נמדד חום 38.5 , סטורציה 97% ,באוויר חדר לחץ דם 96/54 , דופק 100 ,לדקה 25 נשימות לדקה, ללא שימוש בשרירי עזר. בהאזנה .לריאות קרפיטציות בבסיס ריאה שמאלית צילום חזה מצורף בתמונה מספר 11 . בבדיקות מעבדה לויקוציטים 11000 ,עם סטייה שמאלה, המוגלובין תקין קריאטינין 1.2 , BUN 32 . 14. מה ה- CURB65 ?",
"o": [
"2",
"3",
"4",
"5"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 27,
"c_accept": [
0,
1
],
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2022_jun_basic_q95.png",
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
27,
39,
21
]
},
{
"q": "קביעת איזה סטטוס חורגת מסמכות מקצועית של רופא מומחה בגריאטרית?",
"o": [
"סיעודי",
"שיקומי",
"מונשם כרוני",
"סיעודי מורכב"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 35,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
36,
2
]
},
{
"q": "בת 80, תשושה בתפקודה, גרה לבד בביתה. ברקע: סוכרת ויתר לחץ דם. מטופלת ב- METFORMIN , AMLODIPIN ו- ASPIRIN . התקבלה לאשפוז במחלקת פנימית ,גריאטרית בעקבות אירועי שלשול מרובים מזה מספר ימים. בבדיקתה: סימני התייבשות ל\"ד 100/60 . :בבדיקת דם מדד ויחידות החולה ערכים תקינים Na mmol/L 142 135-146 K mmol/L 4.5 3.5-5.3 Cl mmol/L 115 95-110 Albumin g/L 45 35-50 HCO3 mmol/L 19 21-26 PCO2 mmHg 34 35-46 PH 7.30 7.35-7.45 מה מהבאים מתאר נכון את מאזן החומצה בסיס?",
"o": [
"למטופלת חמצת מטבוליתHigh Anion Gap בשל הרעלתMEFORMIN",
"למטופלת חמצת מטבוליתNon Anion Gap בשל שלשול",
"למטופלת חמצת מטבוליתNon Anion Gap בשל קטואצידוזיס",
"למטופלת חמצת מטבוליתHight Anion Gap בשלRTA4 על רקע מחלת סוכרת"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
22,
39,
24
]
},
{
"q": "בן 72 אושפז לברור חום ממושך. סובל מחום עד 38 .יותר בשעות הערב מזה כחודש בברור ראשוני– ספירת דם, כימיה, צילום חזה ותרביות דם ושתן היו שליליות. לאחר ברור נרחב נמצא כסובל ממאירות איזו ממאירות ( לא מטסטטית) מהבאות עושה תמונה שלFUO בסבירות הגבוהה ביותר?",
"o": [
"Hepatocellular carcinoma",
"Esophageal carcinoma",
"Prostate carcinoma",
"Mucoepidermoic carcinoma of the parotid"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES · Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
26,
27
]
},
{
"q": "בת 86 , הובאה למיון בשל עצירות מזה כשבועיים, בחילה וישנוניות מזה כשלושה .ימים. בבדיקתה: ישנונית, אך ניתן להעירה. סימנים חיוניים תקינים. צילום חזה תקין במעבדהCa=12.3 . מה ניתן להסיק מבדיקות נוספות בברור היפרקלצמיה? ( לציין שהנורמה לרמתPTH היא 15-65 פי )קוגרם/מ\"ל?",
"o": [
"בתיקון לאלבומין 50 גרם/ד\"ל ( הערך העליון של הנורמה) לא מדובר בהיפרקלצמיה אמיתית",
"רמתPTH=60pg/ml שוללת היפרפאראתירואידיזם",
"אם מדובר בהיפר פא ראתירואידיזם תהיה עליה גם בערכי סידן וגם בערכי פוספט",
"אם רמתPTH=4pg/ml יש חשד גבוה לממאירות"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES· Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
26,
12,
15
]
},
{
"q": "בן 64, ברקע יתר לחץ דם. התקבל למ חלקה לרפואה דחופה עקב כאבים בחזה .וחולשה סימנים חיוניים- דופק 52 סדיר, לחץ דם 104/55 , סטורציה 96 , נשימות 18 .לדקה בבדיקה גופנית- .כניסת אויר טובה לריאות, גודש ורידי צוארי מקסימלי :בבדיקת אק\"ג תמונה מספר 12 מה סביר שיימצא בהמשך הברור של אותו מטופל?",
"o": [
"בבדיקות הדם- היפוקלצמיה",
"ב- CTA – תסחיף ריאתי",
"באק\"ג ימני- אוטם של חדר ימין",
"בצינתור- CORONARY SPASM"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 17,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2022_jun_basic_q104.png",
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA· Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
17,
41,
39
]
},
{
"q": "בן 87 ( , כחלק מבירור אירוע של עילפוןsyncope :) נבדק ל\"ד בעת שינוי תנוחה ל\"ד בשכיבה 150/90 דופק 70 לדקה סדיר, ל\"ד בעמידה כעבור 3 דקות 100/80 דופק 90 .סדיר איזו אבחנה נוספת יכולה להיות למטופל זה?",
"o": [
"Amyloidosis",
"טיפול תרופתי ב- prednisone",
"מצב לאחר כריתת טחול בילדות",
"הרעלת ויטמיןD"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 45 — SYNCOPE AND DIZZINESS· Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
4,
17,
19
]
},
{
"q": "בן 94 ., מתגורר בביתו עם מטפל צמוד, סיעודי בתפקוד עם דמנציה קלה ברקע: סוכרת, יתר לחץ דם, אי ספיקת כליות כרונית ( קריאטינין בסיסי 1.5 מ\"ג/ד\"ל), אירוע .מוחי בעבר :תרופות קבועותASPIRIN, METFORMIN, INSULIN, RAMIPRIL, DONEPEZIL . מגיע למיון מבולבל ובאי שקט .ניכר באנמנזה מהמטפל עולה כי לפני שבועיים חלה בדלקת ריאות משנית ל- COVID-19 , אשר טופלה במסגרת אשפוז בית כולל טיפול ב- DEXAMETASONE ו- ENOXAPARIN . תחת הטיפול חל שיפור נשימתי. הוא סיים את הטיפול והוכר כמבריא, אך המשיך להתלונן על חולשה, וחלה החמרה בהדרגתית במצבו, כולל מיעוט באוכל ושתייה, החמרה קוגניטיבית .עם אירועי בלבול ואי שקט תכופים בהערכה ראשונית במיון המטופל באי שקט וחלש סימנים חיוניים: דופק 115 , ל\"ד 100/60 , סטורציה 94 ., ללא מצוקה נשימתית בבדיקת סוכר בגלוקומטר( ערכים גבוהים מיכולת המדידהHIGH). סטיק .שתן ללא קטונים במעבדה ראשונית - מדד ויחידות החולה ערכים תקינים Na mmol/L 145 135-146 K mmol/L 5 3.5-5.3 CREATININE mg/dL 2.7 0.7-1.3 UREA mg/dL 98 17-43 Ca mg/dL 10 8.5-10.5 Albumin g/L 30 35-50 WBC 10e3/µL 9.8 4.0-11.0 HgB g/dL 14 13.5-17.5 Plt 10e3/µL 350 150-450 בדיקת גזים- .ערכים בטווח הנורמה אוסמולליות הדם mOsm/kG 350 (הנורמה 275-295 ( mOsm/kg? מה הטיפול הראשוני בבעיה זו?",
"o": [
"מאחר וערכי הנתרן תקינים עיקר הטיפול הראשוני יכלול הפסקת טיפול ליתר לחץ דם והתחלת טיפול באינסולין",
"בחשד למחלת אדיסון כל טיפול צריך לכלול גם מתןIV HYDROCORTISONE",
"טיפול הראשוני יהיה הכנסת זונדה ומתן מהיר של 3 ליטר מים בשילוב הרצת שני ליטר סלין 0.45% עם אינסולין",
"הטיפול הראשוני יתמקד בהחזר נוזלים ראשוני מהיר בסליין 0.9% ובולוס אינסול ין"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
22,
39,
27
]
},
{
"q": "מה הגישה הטיפולית בהיפרתירואידיזם משני לטיפול ב- AMIODARONE ( amiodarone-induced thyrotoxicosis?)?",
"o": [
"הטיפול בסטרואידים מביא לשיפור ברוב החולים תוך חודש",
"טיפול בתרופות אנטי- תירואיד יעיל מאוד אך בעל סיכון לנויטרופניה",
"הפסקת הטיפול ב- AMIODARONE משפרת את הפגיעה בתירואיד תוך מספר שבועות",
"ניתוח שלNear-total thyroidectomy הוא בעל יעילות לטווח ארוך"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 23,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
23,
8,
41
]
},
{
"q": "בן 80 , מאושפז במחלקה פנימית גריאטרית עקב זיהום בדרכי בשתן. המטופל נשא תק .טר שתן קבוע מזה שנתיים ביום השני של האשפוז עבר בדיקתCT .בטן עם חומר ניגוד ונשלל אבצס ביום השלישי לאשפוזו הוחל טיפול אנטיביוטי ב- Amikacin .לפי רגישות החיידק במהלך האשפוז החום יר .ד, ללא דהידרציה, לחץ דם יציב ותפוקת שתן תקינה ביום העשירי לאשפוז קריאטינין עלה מ- 1 עד 3 .? מה מהבאים יתמוך באבחנה של אי ספיקת כליות משנית לטיפול באמינוגלוקוזידים?",
"o": [
"יחסBUN/CREATININE מעל 20",
"אוליגוריה",
"GRANULAR CASTS בבדיקת שתן למיקרוסקופ",
"היפרמגנזמיה"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 321 — Acute Kidney Injury",
"tis": [
24,
27,
8
]
},
{
"q": "מטופל בן 75 ., יליד אתיופיה, שמור קוגניטיבית, עצמאי בתפקוד .ברקע: אי ספיקת לב, ממאירות פרוסטטה, לא ידוע על פיזור משני .מתאשפז בשל קוצר נשימה. בצילום חזה: תפליט פלאורלי בינוני דו צדדי במחלקה בוצע ניקור של התפליט עם הוצאת חצי ליטר נוזל צלול, מצורפת טבלה עם :תשובות מעבדה ראשוניות בדיקה דם תפליט LDH U/L 240 120 Protein g/dL 6.5 3 מה ניתן להסיק מבדיקות המעבדה מהתפליט?",
"o": [
"נוכח תפליט אקסודטיבי והסיפור הקליני מומלץ מלבד הבדיקות השגרתיות לשלוח את הנוזל לציטולוגיה ול- ADA ( Adenosine Deaminase )",
"מדובר בתפליט טרנסודטיבי. נוכח הסיפור הקליני יש לטייב טיפול באי ספיקת לב ולהשלים בירור ליציאה מאיז ון אי ספיקת לב",
"על אף שסביר שהתפליט אקסודטיבי יש כ- 25% סיכוי שלמעשה מדובר בטעות והתפליט למעשה טרנסודטיבי",
"אין די נתונים על מנת להעריך את סוג התפליט"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
18,
26
]
},
{
"q": "בת 76 , שמורה קוגניטיבית ועצמאית בביתה, הופנתה למחלקה לרפואה דחופה בשל החמרה בקוצר נשימה ושיעול בשבוע האחרון. ברקע ידוע עלCOPD , ללא טיפול תרופתי קבוע. בקבלתה נושמת 22-24 נשימות לדקה, סטורציה 88% באוויר חדר, מתוקנת ל 93% עם משקפי חמצן, לחץ דם, דופק וחום סיסטמי תקינים. בהאזנה לריאות אקספיריום מאורך עם צפצופים סוף אקספירטוריים. בבדיקות דםWBC 12.6 , CRP 65 mgr\\L . בצילום חזה .ללא עדות ברורה לתסנין או גודש מה השיקול הטיפולי הנכון במקרה זה?",
"o": [
"סטורציה של 88% באוויר חדר הינה מספקת בחוליCOPD בשל סיכון לצבירת 2 CO , ניתן לטפל באינהלציות בלבד",
"אם אין צבירתCO2 אין אינדיקציה להתחלת טיפול סיסטמי בסטרואידים",
"לאור מדדים גבוליים של המטופלת בקבלתה, מומלץ לבצע כעת תפקודי ריאות",
"למרות היעדר חום סיסטמי וצילום חזה תקין, סביר להתחיל טיפול אנטיביוטי אמפירי"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 21,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
21,
27
]
},
{
"q": "בן 77 , שמור קוגניטיבית ותשוש תפקודית, נמצא במהלך בירור של ,שלשול לסירוגין לדבריו מזה כשנה. מציין כאבי בטן דיפוזיים, בעיקר לאחר ארוחות. ירד כ- 7% ממשקלו בשנה האחרונה. שולל דם או ריר ביציאות. בדיקות דם בגדר הנורמה, המוגלובין 15.4 . .ברקע: סוכרת, עישון, יתר לחץ דם, דיסליפידמיה כחלק מהבירור בוצעCTA בטן, הודגמו הציר ויות משמעותיות בSMA- וIMA- ( Inferior\\Superior Mesenteric Artery .), ללא ממצאים פתולוגיים נוספים מהי הגישה הטיפולית המתאימה?",
"o": [
"לאור חשד לאיסכמיה מזנטריאלית, יש להתחיל בהקדם טיפול באנטיקואגולציה",
"יש להתחיל טיפול פומי בניטרטים, אשר משפרים סימפטומים שלAbdominal Angina ולהפנותו לגסטרואנטרולוג להמשך בירור",
"יש להפנות את המטופל לכירורג כלי דם לשקול טיפול באנגיופלסטיה והשתלת תומכן",
"ההיצרויות-בSMA ו- IMA לבדן אינן מסבירות את תלונותיו של המטופל. יש להמשיך בברור על ידי קולונוסקופיה"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17
]
},
{
"q": "מה יכול להבדיל בין אנמיה של חוסר ברזל לבין אנמיה של מחלת דלקת כרונית",
"o": [
"מורפולוגיה שלRBC",
"ברזל בסרום",
"Ferritin",
"RDW – red cell distribution width"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA · Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
25
]
},
{
"q": "בן 70, מטופל ב- 5 FU .בשל סרטן הושט פונה למיון בשל כאבים בבטן ימנית תחתונה ושלשולים. בבדיקתו חום 38.7 ,, בטן תפוחה .נוקשה, רגישה למישוש ותנגודת :במעבדהWBC – 2500, HB – 9.2, PLT – 170,000 . ב- CT התעבות ניכרת של דופן המעי של הצקום, עם בועות אוויר בדופן המעי, עכירות שומן .מזנטריאלי ומיימת מהי האבחנה הסבירה ביותר של המטופל?",
"o": [
"APPENDICITIS",
"DIVERTICULITIS",
"TYPHLITIS",
"CLOSTRIDIUM DIFFICILE INFECTION"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES · Harrison Ch 53 — Abdominal Swelling and Ascites",
"tis": [
26,
27
]
},
{
"q": "בת 79, הידועה כסובלת מ-RHEUMATOID ARTHRITIS (RA) מזה כ-7 שנים, עם אבחנה מבוססת ומאושרת על ידי ראומטולוג (RHEUMATOID FACTOR חיובי, ממצאי דלקת בידיים פרוקסימליות, ותגובה טובה ל-METHOTREXATE). כעת מתלוננת על תפיחות גרמית קשה וכואבת במפרקי DIP's בשתי הידיים, ללא סימני דלקת אקוטית, ללא חום, ו-CRP תקין. מה האבחנה האפשרית?",
"o": [
"( סביר להניח כי מדובר במחלת מפרקים ניווניתOSTEOARTHRTITIS ) ממנה המטופלת סובלת במקביל",
"מדובר בחלק מהזדקנות נורמלית",
"במטופלים סרופוזיטיבים (כלומרRHEUMATOID FACTOR חיובי) מעורבותDIP שכיחה כחלק מ- RA",
"יש לבצע הערכה חוזרת של האבחנה שלRA מכיוון שתפיחות גרמית במפרקיDIP לא אופיינית למחלה"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS · Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
16
]
},
{
"q": "בן 80 , ברקע: אי ספיקת לבHFrEF וסוכרת. אושפז במחלקה פנימית גריאטרית בשל דליריום :. רופא נקרא לבדוק את החולה בשל קוצר נשימה שהחל באופן חד. בבדיקתו ,טכיפנאי 30 נשימות לדקה, שימוש בשרירי עזר, סטורציה 75% באוויר חדר, ל\"ד 150/70 דופק 80 . בצילום חזה- תמונה מספר 13? מה הטיפול הראשוני שיש לתת לחולה בנוסף לתמיכת חמצן?",
"o": [
"מדובר בדלקת ריאות. ל ,התחיל טיפול בנוזלים דרך הורידCeftriaxone ו- Azithromycin",
"צילום החזה אינו אבחנתי. יש להשליםCT חזה לפני החלטה על המשך טיפול",
"מדובר בבצקת ריאות. יש להושיב את החולה, לתת טיפול ב- FUSID ,דרך הוריד nitroglycerin תת לשוני, לשקול מורפין במינון נמוך",
"לאור גורמי הסיכון כנראה ומדובר באירוע שלPE . יש לתת מנה חד פעמית של ENOXAPARIN ולהשליםCTA באופן דחוף"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 18,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2022_jun_basic_q116.png",
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
18
]
},
{
"q": "בן 88 , ברקע אי ספיקת לב עםEF - 30% . פנה להתייעצות במרפאה בשל החמרה .בחולשה כללית וקוצר נשימה. בבדיקתו סימני גודש ריאתי קל :במעבדה מדד ויחידות החולה ערכים תקינים WBC 10e3/µL 5.8 4.0-11.0 HgB g/dL 9.3 13.2-17 MCV fL 75 80-96 FERRITIN ng/ml 30 14-163 TRANSFERRIN mg/dL 440 220-400 Plt 10e3/µL 387 150-450 תפקודי כליה וכבד, אלקטרוליטים, תפקודי תריס ורמותB12 .וחומצה פולית בטווח התקין בהתייחס למחלות הרקע, תלונות המטופל, בדיקתו ובדיקות העזר, איזה מהבאים הוא הטיפול המומלץ ביותר לאנמיה?",
"o": [
"תכשיר ברזל פומי",
"אנלוג של אריתרופואטין במתן תת עורי",
"מתן עירוי שלpacked cells",
"תכשיר ברזל תוך ורידי"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 25,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2022_jun_basic_q116.png",
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA · Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
25,
18
]
},
{
"q": "בת 79 , עצמאית בתפקודה וללא חסר קוגניטיבי. הופנתה למחלקה לרפואה דחופה בשל ערכי לחץ דם גבוהים. ברקע: ידוע על ערכי לחץ דם סביב 145/85 mm/Hg תחת טיפול תרופתי. בקבלתה נמדד לחץ דם 210/115 mm/Hg . בבדיקה נצפה בבלבול, איטיות פסיכומוטורית וחוסר התמצאות בזמן ובמקום, ללא סימני צד. בבדיקת העיניים נמצאה פפילאדמה. במעבדה: קריאטנין 1.35 mg/dl (ערך קריאטנין אחרון היה 0.8 mg/dl ) עם .פרוטאינוריה מה הטיפול המתאים במצב זה?",
"o": [
"הורדת ערך לחץ הדם לערכי הבסיס של המטופלת (סביב 145/85 mm/Hg ) תוך דקות ( עד שעתיים באמצעות תכשירים ממשפחת חוסמי תעלות סידןCalcium Channel Blocker )",
"הורדת ערך לחץ הדם לטווח של 160/110 mm/Hg תוך דקות עד שעתיים באמצעותNitroprusside תוך ורידי",
"הורדת ערך לחץ הדם ב- 30% מערכו הנוכחי תוך 4 שעות באמצעות תכשירים ממשפחת מעכבי האנזיםACE כגוןCaptopril",
"הורדת ערך לחץ הדם הסיסטולי לטווח של מתחת ל- 185 mm/Hg תוך 4 שעות באמצעותHydralazine"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 19,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
19,
39,
5
]
},
{
"q": "בן 75 אושפז בבית חולים עקב שיעול ממושך ואובחן כחולה שחפת. הוחל טיפול .תרופתי איזו התנהלות נכונה על מנת למנוע הדבקה לסביבה?",
"o": [
"שהיה בתנאי בידוד אויר עד סיום הטיפול התרופתי",
"טיפול תרופתי מונע לאנשי הצוות המטפל בעלי מנטו מעל 5 מ\"מ",
"טיפול תרופתי מונע לאשתו מושתלת הכליה אם מנטו מעל 5 מ\"מ",
"מעקב צילומי חזה לכל החשופים"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 27,
"c_accept": [
1,
2
],
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
27,
44
]
},
{
"q": "מה נכון לגבי יעילות של טיפול תרופתי לסוכרת?",
"o": [
"Semaglutide (אוזמפיק) מפחית אירועים קרדיו- ווסקולרים בחולים עם סוכרת סוג 2 , אולם מעלה סיכון לרטינופתיה",
"טיפול ב- empagliflozin ( ג'ארדיאנס) מפחית את הסיכון לנפרופתיה אולם הראה עליה בסיכון לסרטן שלפוחית השתן",
"Semaglutide ( אוזמפיק) מעלה את הסיכון להידרדרות כליית ית בחולי סוכרת",
"מעכביDPP4 יותר אפקטיביים בשיפור האיזון הגליקמי לעומת הטיפול במטפורמין"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE",
"tis": [
22,
17
]
},
{
"q": "מה כולל המנגנון של היפרפאראתירואידיזם משני לאי ספיקת כליות כרונית?",
"o": [
"איבוד מוגבר שלPhosphate בשתן משני לפגיעה טובולרית",
"עליה ריאקטיבית של רמותcalcitriol בדם",
"עליה במסת הפראתירואיד",
"שחרור סידן מדפנות כלי הדם"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES",
"tis": [
24,
15
]
},
{
"q": "בן 66 , סובל משחמת הכבד על רקעHEPATITIS C . הגיע למחלקה לרפואה דחופה עקב הקאה דמית. בגסטרוסקופיה דחופה אובחנו דליות .מדממות. טופל לייצוב המודינמי מה הטיפול התרופתי המתאים לדימום חריף מדליות בוושט?",
"o": [
"dexametasone IV",
"somatostatin IV",
"IV propranolol",
"IV pantoprazole (controloc)"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 39,
"ref": "Hazzard Ch 15 — EMERGENCY DEPARTMENT CARE· Harrison Ch 355 — Cirrhosis and Its Complications",
"tis": [
39
]
},
{
"q": "במהלך ברור לשקיעת דם מוחשת נמצאו אצל חולה הממצאים הבאים: חלבון ,מונוקלונאלי בסרוםnon-IgM type מתחת ל- 30 ג/דל, תאי פלזמה מונוקלונאלים במח העצם מתחת ל- 10% , רמות קלציום והמוגלובין תקינות, תפקודי כליות תקינים וללא .ממצאים פתולוגיים בעצמות מה מהבאים נכון לגבי המשך המעקב והטיפול?",
"o": [
"במידה ויחס שרשראות קאפא ללמדה מופרע, יש לבצע מעקב אלקטרופורזה אחת לשנתיים",
"במידה וקיימת פולינוירופתיה ניתן לשקול טיפול למחלת תאי הפלזמה",
"לחולים ברמת סיכון גבוהה יש סיכוי של 20% להתקדם לmultiple myeloma לאחר 20 .שנים",
"שכיחות המחלה בבני 75 ומעלה היא כ 1%"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
26,
25
]
},
{
"q": "מה סוג הלימפומה השכיח ביותר בחוליRHEUMATOID ARHTRITIS ?",
"o": [
"Follicular lymphoma",
"Malt lymphoma",
"Mantle cell lymphoma",
"Diffuse Large B Cell Lymphoma"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 95 — HEMATOLOGIC MALIGNANCIES (LEUKEMIA/LYMPHOMA) AND PLASMA CELL DISORDERS· Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
26,
16
]
},
{
"q": "מהו הסימן הרדיוגרפי בבדיקת אולטראסאונד האופייני לפרק שנפגע במחלת גאוט",
"o": [
"double contour sign",
"sonographic eye sign",
"bull eye sign",
"camel hump sign"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS· Harrison Ch 384 — Gout and Other Crystal-Associated Arthropathies",
"tis": [
16
]
},
{
"q": "בת 83 ., פנתה למחלקה לרפואה דחופה עקב קוצר נשימה וכאבים בכתף ימין צילום חזה - תמונה מספר 14 מהם גורמי סיכון אפשריים לתופעה זו?",
"o": [
"עודף משקל",
"עישון",
"מין נקבה",
"IMMOBILITY"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 17,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2022_jun_basic_q127.png",
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA· Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
17,
44,
14
]
},
{
"q": "איזה מהמהלכים הבאים מתאר בצורה נכונה סדר פעולות טיפול ב- CARDIAC ARREST ?",
"o": [
"ב- PULSLESS VT : עיסוי חזה-> דפיברילציה-> המשך עיסוי חזה- >מתןIV ADRENALINE - > מתןIV AMIODARONE",
"באסיסטולה : עיסוי חזה-> דפיברילציה-> המשך עיסוי חזה- > מתןIV ADRENALINE - > המשך עיסוי חזה",
"ב- VENTRICULAR FIBRILLATION: אינטובציה-> עיסוי חזה- >דפיברילציה- >המשך עיסוי חזה- > מתןIV ADRENALINE",
"בברדיקרדיה: מתןIV ATROPINE - >עיסוי חזה- > אינטובציה->המשך עיסוי ח זה- > מתןIV ADRENALINE"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 317 — Cardiovascular Collapse, Cardiac Arrest, and Sudden Cardiac Death",
"tis": [
17,
41,
39
]
},
{
"q": "גבר בן 72 מתקבל למיון עם תעוקת חזה במנוחה שהחלה לפני 4 שעות. ברקע סוכרת מסוג 2 בלבד, ללא יתר לחץ דם, ללא דיסליפידמיה, לא מעשן וללא סיפור משפחתי של מחלת לב כלילית. אינו נוטל אספירין או תרופות אנטי-אגרגנטיות. בצנתור קודם לפני שנתיים תוארה היצרות של 30% ב-LAD בלבד. באק\"ג בקבלה: קצב סינוס, ללא עליות ST, צניחות ST של 0.1 מ\"מ בשני חיבורים בלבד. טרופונין I עלה ל-0.8 ng/mL. לפי TIMI Risk Score for UA/NSTEMI, איזה מהבאים מהווה קריטריון סיכון שמתקיים במטופל זה?",
"o": [
"רקע של סוכרת ללא גורמי סיכון אחרים",
"היצרות קורונרית ידועה של מעל 50%",
"שימוש באספירין במשך חודש לפחות לפני האירוע",
"צניחותST של מעל 0.2 מ\"מ בשלושה חיבורי אק\"ג לפחות"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 285 — Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes",
"tis": [
17
]
},
{
"q": "מה מתאר קשר נכון בין תרופה לסוכרת לתופעת לוואי שלה",
"o": [
"Metformin - עצירות",
"Empagliflozin )(ג'ארדיאנס- פיילונפריטיס",
"Repaglinide )(נובונורם– כאבי שרירים",
"Liraglutide )(ויקטוזה– היפותירואידיזם"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
22,
8
]
},
{
"q": "בן 65, אובחן לפני חודשיים כסובל מיתר לחץ דם. כעת מטופל ב- Ramipril Amlodipine, Atenolol במינונים מקסימליים. ערכי לחץ דם בבדיקה במרפאה 160/90 . .מתלונן על חולשה כללית וחוסר תיאבון :בבדיקות הדם מדד ויחידות החולה ערכים תקינים Na mmol/L 138 135-146 K mmol/L 2.9 3.5-5.3 CREATININE mg/dL 1.1 0.7-1.3 BUN mg/dL 21 5-25 מה הצעד הבא בבירור?",
"o": [
"אין צורך בבירור נוסף",
"בדיקתcortisol בדם",
"בדיקתAldosterone-renin ratio",
"בדיקת אולטרסאונד כליות ודרכי השתן"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 19,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION · Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
19
]
},
{
"q": "בן 81 , ברקע: אי ספיקת כליות כרונית עם קריאטנין בסיס 2 , ischemic cardiomyopathy עםEF של 35% . אושפז בפנימית בשל זיהום בדרכי השתן. יום לאחר אשפוזו המטופל בקוצר נשימה, סטורציה 92% באוויר חדר, לחץ דם- 143/85 , דופק 86 , שימוש בשרירי עזר. בבדיקה גופנית חרחורים מפושטים לחים, כניסת אוויר מופחתת בבסיסי הריאות. בצילום חזה- .בצקת ריאות מה הגישה הטיפ ולית הנכונה?",
"o": [
"עקב אי ספיקה כלייתית בכדי להגיע לטיפול אפקטיבי יש לטפל במטופל זה ב- FUSID במינון גבוה",
"טיפול ב- MORPHINE מומלץ היות והראה שיפור פרוגנוסטי בחולים אלה",
"יש לטפל במסכת חמצן במינימום הנדרש להשגת סטורציה מעל 90% למניעת צבירת CO2",
"עקב אי ספיקה כלי יתית יש להעדיף טיפול משתן ב- DISOTHIASIDE"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
18,
24,
17
]
},
{
"q": "בן 80, מאושפז במחלקה פנימית. בעברו: כיב בתריסריון לפני כ- 30 שנים ועבר ניתוח Antrectomy with a Billroth II anastomosis . אילו סיבוכים מאוחרים יכולים להיות לניתוח זה?",
"o": [
"תת ספיגה של ויטמיןC",
"סיכון לחזרה של הכיב באזור האנסטומוזה הניתוחית",
"סיכון מוגבר לעצירות",
"ברדיקרדיה לאחר ארוחה גדולה"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION",
"tis": [
9,
8
]
},
{
"q": "גבר בן 74 עם MDS מסוג RCMD (Refractory Cytopenia with Multilineage Dysplasia) עם IPSS-R intermediate, ללא del(5q), מטופל ב-Decitabine למשך 6 מחזורים. בבדיקות דם חוזרות נצפה שיפור ב-hemoglobin מ-8.2 ל-10.1 g/dL וב-platelet count מ-55 ל-89 ×10³/μL, אך אין שינוי בשיעורי ה-overall survival בהשוואה ל-best supportive care בניסויים קליניים. המטולוג שואל מה מתאר נכון את השפעות ה-Decitabine בחולה זה?",
"o": [
"Decitabine משפר ספירות דם אך לא הוכח שמשפר פרוגנוזה",
"טיפול אימונוסופרסיבי ב- anti-CD52 monoclonal antibody alemtuzumab מוכח כיעיל יותר באו כלוסייה קשישה",
"טיפול משולב ב- Decitabine ו- Lenalidomide יכול להביא להחלמה ב- 10% מהחולים",
"Lenalidomide גורם לקרישיות יתר"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 95 — HEMATOLOGIC MALIGNANCIES (LEUKEMIA/LYMPHOMA) AND PLASMA CELL DISORDERS",
"tis": [
26,
25,
8
]
},
{
"q": "מה מבין הבאים יגרום להארכתPT ?",
"o": [
"חסר פקטורVII",
"חסר פקטורXIII",
"טיפול ב- THROMBIN INHIBITORS",
"DIC 38 1 . כל התופעות הבאות יכולות להיות משניות לקרינה לבית החזה פרט ל- א. chronic constrictive pericarditis"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8
]
},
{
"q": "מה המהימנות של בדיקת מיפוי ריאות לאבחנת תסחיף ריאתי חד",
"o": [
"תשובת מיפוי תקינה שוללת תסחיף ב- 90% מהמקרים",
"בתשובת מיפוי של סבירות גבוהה, הסיכון לתסחיף הוא מעל 90%",
"לרוב ניתן לקבל תשובה ברורה מתוצאות המיפוי",
"ברוב הנבדקים עם תסחיף תהיה סבירות גבוהה במיפוי"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17
]
},
{
"q": "בן 80, הסובל מ- LARGE CELL LYMPHOMA החל טיפול כימותרפי בפרוטוקול R- CHOP. מה הממצאים המעבדתיים היכולים להחשיד ל- TUMOR LYSIS SYNDROME ?",
"o": [
"היפרקלצמיה",
"היפופוספטמיה",
"היפרנתרמיה",
"היפרקלמיה"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 95 — HEMATOLOGIC MALIGNANCIES (LEUKEMIA/LYMPHOMA) AND PLASMA CELL DISORDERS · Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
26
]
},
{
"q": "בן 65 , ברקע: אי ספיקת לב סיסטוליתHFrEF עםEF = 30% . מה המשפט הנכון לגבי התערבויות להפחתת סיכון לתמותה בחולה זה?",
"o": [
"Calcium channel blockers מפחיתים תמותה רק בחולים עםHFpEF",
"( אלדוסטרון אנטגוניסטSpironolactone ) הפחית אשפוזים אך לא תמותה בחולים עם HFrEF",
"השתלתCRTD הפחיתה תמותה בחולים עםQRS > 130 ms וRBBB- באק\"ג",
"טיפול ב- sacubitril-valsartan ( אנטרסטו) הראה שיפור בשרידות בהשוואה לטיפול ב- ACEI בלבד"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 18,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2022_jun_basic_q116.png",
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
18
]
},
{
"q": "בן 75, הסובל ברקע מדיכאון ומטופל ב- MIRTAZAPINE , ללא מחלות רקע אחרות ,מאושפז במחלקה פנימית גריאטרית לצורך בירור אירועים של סינקופה. ברקע: יתר לחץ דם מחלת לב איס .כמית, דיסליפידמיה וסוכרת. המטופל מתלונן על חולשה כללית בדיקת אק\"ג- תמונה מספר 15 מהי האבחנה ומהו הטיפול המתאים במצב המתואר?",
"o": [
"הממצא יכול להיות משני להיפוקלמיה ואז יש צורך במתן אשלגן",
"מדובר ב- third degree AV block ולכן יש אינדיקציה להשתיל קוצב לב",
"מדובר ב- Mobitz type 2 ולכן הטיפול הוא אטרופין דרך הוריד",
"הממצא יכול להיות משני לטיפול ב- MIRTAZAPINE ויחלוף עם הפסק הטיפול"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 41,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2022_jun_basic_q142.png",
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS",
"tis": [
41,
17,
7
]
},
{
"q": "בן 65 ., ללא מחלות רקע משמעותיות מובא למחלקה לרפואה דחופה עקב חום ובלבול .מבוצעת בדיקת ניקור מותני בחשד לאנצפליטיס מה הממצא האופייני לאנצפליטיס בניקור מותני? <?",
"o": [
"גלוקוז 50 >",
"לויקוציטים 500",
"רוב התאים הלבנים הם לימפוציטים",
"עליה של חלבון לפחות פי 3 מהנורמה"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 458 — Guillain-Barré Syndrome and Other Immune-Mediated Neuropathies",
"tis": [
27,
5
]
},
{
"q": "בן 64 , סובל מסוכרת ידועה מזה עשור, מחלת לב איסכמית עם צנתור והשתלת סטנט ל- LAD ,לפני שנתיים אי ספיקת כליות עם קריאטנין בסיס 1.2 . .ללא תלונות, מגיע לבדיקה שגרתית :תרופותJanuet ( Sitagliptin/ Metformin ,) Aspirin , Ramipril , Atorvastatin 80 mg , Omeprazole :במעבדה מדד ויחידות החולה ערכים תקינים Na mmol/L 138 135-146 K mmol/L 4.8 3.5-5.3 CREATININE mg/dL 1.2 0.7-1.3 BUN mg/dL 24 5-25 HbA1C 7.3 LDL mg/dL 112 <100 HDL mg/dL 34 >60 Triglycerides mg/dL 357 <150 Alb/Crea ratio 520 <30 מה נכון בנוגע להמשך הטיפול בסוכרת ובהיפרליפידמיה אצל מטופל זה?",
"o": [
"שימוש בסטטינים עלול להחמיר את הסוכרת ולפיכך כדאי להימנע ממנו",
"לאור האלבומינוריה והפגיעה הכלייתית מומלץ להוסיף טיפול ממשפחת ה- DPP4",
"בנוסף לטיפול בסטטינים, המטופל זקוק גם לטיפול ב- Bezafibrate",
"מומלץ להוסיף טיפול ב– Ezetimibe )( אזטרול"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
22,
17,
24
]
},
{
"q": "בן 74 .פנה לברור עקב כאב בטן, שלשול ודמם רקטלי מה נכון לגבי המשך הברור?",
"o": [
"במידה ואבחנה היאirritable bowel נמצא עליה לא ספציפית שלcalprotectin בצואה",
"ממצא של טרומבוציטוזיס יכול לכוון למחלת מעי דלקתית כמוUlcerative Colitis",
"שלשול לילי מרמז לאבחנה שלClostridium difficile Infection",
"רמתcalprotectin יכולה להבדיל ביןUlcerative Colitis ל- Crohn's Disease"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7,
27,
26
]
},
{
"q": "איזה מהבאים מתאר קשר נכון בין הממאירות ההמטולוגית למוטציה הגנטית האופיינית?",
"o": [
"CHRONIC MYELOID LEUKEMIA - טרנסלוקציה 21 ; 9",
"PAROXYSMAL NUTRURIAL HEMOGLOBINURIA – מוטציה בכרומוזום 8",
"T CELL LYMPHOMA - מוטציה ב- HLA-CD20",
"ESSENTIAL THROMBOCYTOSIS – מוטציה ב- JAK2"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 95 — HEMATOLOGIC MALIGNANCIES (LEUKEMIA/LYMPHOMA) AND PLASMA CELL DISORDERS",
"tis": [
26,
25
]
},
{
"q": "בן 75 , הגיע לרופא עיניים עקב טשטוש ראיה. הוא מדווח על קושי בפתיחת עין ימין ויובש בעין. רופא העיניים בדק את החולה, ראה את הממצא בתמונה ושלח אותו לבית חולים .להערכה תמונה מספר 16 מה החשד לפי הממצא בעיניים?",
"o": [
"מחלתGRAVES עםTHYROID STORM",
"תסמונתHORNER משנית לגידול ריאתי",
"מינון יתר של אופיואידים",
"מייסטניה גרביס פאראנאופלסטית"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 26,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2022_jun_basic_q148.png",
"ref": "Hazzard 8e Ch 33 — LOW VISION · Harrison 22e Ch on Visual Loss",
"tis": [
26,
37,
2
]
},
{
"q": "בן 76 , שמור קוגניטיבית ועצמאי, מהבוקר מתלונן על חולשה והרגשת דפיקות לב .מהירות, סימנים חיוניים תקינים אק\"ג - תמונה מספר 17 איזה משפט מאפיין את האפידמיולוגיה של מחלתו?",
"o": [
"השכיחות באנשים מעל גיל 80 הוא סביב 10%",
"ברוב החולים ניתן לזהותtrigger כמו היפתירואדיזם או תסחיף ריאתי",
"שכיח יותר אצל נשים מאשר אצל גברים",
"שכיח יותר אצל אנשים רזים"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 41,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2022_jun_basic_q149.png",
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
41,
17,
1
]
},
{
"q": "מי מהמטופלים הבאים עומד בקריטריון לאבחנה של סוכרת?",
"o": [
"מטופל שמתלונן על קוצר נשימה במאמץ, ערך סוכר במרפאה של 219",
"( מטופל שמתלונן על כאבים בפרקים, המוגלובין מסוכררA1C ) של 6.2",
"מטופל שמתלונן על צמא ופוליאוריה, ערך סוכר במרפאה 217",
"מטופל אסימפטומטי עם תוצאה של סוכר 173 שעתיים לאחר העמסת סוכר של 75 גרם"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
22
]
},
{
"q": "בן 83 מגיע לרופא בשל קוצר נשימה במאמץ ובצקת בשתי הרגליים שהחמירו בשנה האחרונה. ב-ECG נראה low voltage diffuse ללא סימני איסכמיה. אקו-לב מראה עיבוי קונצנטרי של דפנות החדר השמאלי עם תבנית מילוי restrictive ו-granular sparkling texture של המיוקרדיום. אין היסטוריה של יתר לחץ דם ממושך. BNP מוגבר. איזה שינוי של הזדקנות המערכת הקרדיווסקולארית מסביר את תמונתו הקלינית?",
"o": [
"אמילוידוזיס של שריר הלב",
"הרחבה של העורקים הקורונריים",
"איבוד סיבים במערכת ההולכה",
"פיברוזיס של המיוקרדיום"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0,
18,
17
]
},
{
"q": "מה מתאר בצורה נכונה את הבקרה העצבית על שלפוחית השתן?",
"o": [
"המערכת הסימפטטית מופעלת בזמן מילוי השלפוחית ומונעת התרוקנות מוקדמת",
"המערכת הפראסימפטטית מרפה את השריר של השלפוחית",
"המערכת הסימפטטית משפיעה על הטונוס של שרירי רצפת האגן",
"המערכת הסימפטטית גורמת לתחושת הרגשת דחיפות במתן שתן"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 11,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11
]
},
{
"q": "בן 80 ,ברקע: דמנציה, יתר לחץ דם, סוכרת, אלכהוליזם, גר לבד. מטופל ב- ENALAPRIL, METFORMIN ., התקבל לאחר נפילה ושבר בצוואר הירך איזה מהנתונים אצל המטופל הוכחו במחקרים באיכות גבוהה כגורם סיכון גבוה לנפילות?",
"o": [
"דמנציה",
"סוכרת",
"אלכוהוליזם",
"הטיפול התרופתי שמקבל"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 4,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES· Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
4,
6
]
},
{
"q": "מי מהגנים הבאים הוא גורם סיכון למחלת אלצהיימר?",
"o": [
"LARC על כרומוזום 12",
"NOT3",
"אלל APOE2-",
"APP על כרומוזום 21 3"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
0
]
},
{
"q": "בן 70 , שנה לאחר אירוע מוחי . הוא יכול לומר '' חלש ... יד '', ''לך מפה'', ''תן...ארוחת ערב'', הוא מסוגל להרים יד שמאל, להראות לשון, לסגור עיניים. הוא לא יכול לחזור על משפט, יד ימין חלשה אך הוא יכול ללכת . מה סוג האפזיה של מטופל זה?",
"o": [
"FLUENT APHASIA",
"CONDUCTION APHASIA",
"NON FLUENT APHASIA",
"ANOMIC APHASIA"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 20,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
20,
36
]
},
{
"q": "איזו פגיעה בראיה היא גורם הסיכון המשמעותי ביותר לנפילה?",
"o": [
"( ירידה בחדות הראייה(acuity",
"( ירידה ברגישות לסנוורglare )",
"ירידה בהסתגלות לחושך ( (adaptation",
"( ירידה ברגישות לניגודיותcontrast )"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 4,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
37
]
},
{
"q": "בן 84 , .סובל מדמנציה מסוג אלצהיימר מזה שנתיים פנה למרפאה עקב ירידה .תפקודית לדברי המשפחה הוא ממעט לצאת מהבית ומסתובב בבית באי שקט. לעיתים בוכה במשך היום ומתרגז על דברים קטנים. הוא ישן הרבה ומסרב לצאת מהמיטה. בשיחה- מתקשה לבטא מה מפריע לו, אך פורץ בבכי במהלך השי .חה כשנשאל על הקשר עם משפחתו אומדנים- MMSE - 22/30, PHQ2 - 5/6 . מה הטיפול התרופתי המומלץ בשלב ראשון?",
"o": [
"ESCITALOPRAM",
"DONEPEZIL",
"VENLAFAXINE",
"MIRTAZAPINE 4"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 7,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
7,
6
],
"c_accept": [
0,
1
]
},
{
"q": "בת 78 ., תשושה בתפקודה, ללא חסר קוגניטיבי. ברקע: סוכרת עם נפרופתיה ויתר לחץ דם עקב אירוע שלTIA עברה בדיקת דופלר קרוטידים ואובחנה היצרות של 50% ב- INTERNAL CARODID .מימין מה האופציה הטיפולית המתאימה?",
"o": [
"טיפול תרופתי כולל נוגדי טסיות, סטטינים, איזון סוכרת ויתר לחץ דם",
"Carotid artery stenting",
"Carotid endarterectomy",
"ההחלטה הטיפולית תלויה בתוחלת החיים הצפויה"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 20,
"c_accept": [
0,
2,
3
],
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE",
"tis": [
20,
17,
3
]
},
{
"q": "על פי המאמרTime to Clinical Benefit of Intensive Blood Pressure Lowering in Patients 60 Years and Older With Hypertension מאתChen וחבריו ב- JAMA 2022 מה ההשפעה של איזון אגרסיבי של לחץ הדם עלMACE- Major adverse cardiovascular events ?",
"o": [
"לא הוכחה יעילות של איזון אגרסיבי של לחץ הדם במניעתMACE באנשים בני 60 ומעלה",
"האיזון האגרסיבי מונע אירוע אחד שלMACE ל- 100 אנשים בשלוש שנים",
"איזון אגרסיבי של לחץ הדם מומלץ רק באנשים שתוחלת חייהם המשוערת היא יותר מ- 5 שנים",
"איזון אגרסיבי של לחץ הדם הוכח רק במטופלים עם סוכרת"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 19,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
19,
17,
44
]
},
{
"q": "בן 84 , מאובחן כסובל מדמנציה מסוג אלצהיימר בחומרה בינונית עד קשה. לאחרונה הופיעו הפר עות הכוללות תוקפנות, אגיטציה, הזיות ראיה, וחוסר עכבות, שמהוות מטרד משמעותי למשפחה. לאחר בירור מדובר כנראה בתסמינים נוירו - פסיכיאטריים . איזה מהבאים נכון בנוגע לטיפול המתאים במצב המתואר?",
"o": [
"פסיכותרפיה היא טיפול הבחירה, במיוחד עבור חולים עם דמנציה בחומרה קשה",
"תרו פות אנטיפסיכוטיות אטיפיות מאושרות כקו טיפול ראשון ע ל-יד י מנהל המזון והתרופות האמריקאיFDA)) למצב המתואר",
"תוקפנות הגורמת נזק או סיכון לנזק עצמי או לאחרים מהווה התוויה לשימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות",
"יש להתחיל בתרופות אנטי פסיכוטיות במינון גבוה, אין זמן לביצוע טיטרציה בנוכחות אגיטציה 5"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
8
]
},
{
"q": "בת 92, מאושפזת לאחר שבר בצווא ר הירך. יומיים לאחר הניתוח התחילה לצעוק באמצע .הלילה ולנסות לצאת מהמיטה. אובחנה כסובלת מדליריום מה השלב הבא?",
"o": [
"טיפול ב- HALPERIDOL במינון 0.5 מ\"ג",
"הדרכת המשפחה לטיפול סביבתי",
"טיפול ב- LORIVAN במינון 1 מ\"ג",
"בירור סיבת הדליריום"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 5,
"c_accept": [
1,
3
],
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
38
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 88 ., מזה שנתיים מרותק למיטה, עד לאשפוז הנוכחי התגורר בביתו עם עובד זר אושפז עקב דליריום, אצירת שתן וזיהום בדרכי השתן. במהלך האשפוז פיתח פצע לחץ. בסיום האשפוז .הוחלט שישתחרר למסגרת מוסדית מה השיקול הנכון בהתאמת המסגרת המוסדית?",
"o": [
"אם עדיין סובל מדליריום מתאים למחלקה לתשושי נפש",
"אם הוא מרותק למיטה זקוק לניסיון שיקומי לצורך הגדרה אם הוא תשוש או סיעודי",
"\"אם נשאר עם צנתר בדרכי השתן מוגדר כ\"סיעודי מורכב",
"אם פצע הלחץ הוא דרגה 2 ומטה מתאים לאשפוז במחלקה סיעודית"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 35,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
10,
36
]
},
{
"q": "בן 85, סובל מירידה קוגניטיבית מלווה בנפילות חוזרות . סובל מהפרעות קשות בשינה עד כדי שאישתו עברה לישון בחדר נפרד . המשפחה מספרת על מקרה בו דיבר לנוסע שכביכול .היה איתו ברכב, אך הסתבר שהיה בו לבדו על אי זה מהטיפ ולים הבאים כדאי להמליץ בשלב הראשון?",
"o": [
"מעכביCHOLINESERASE",
"LEVODOPA",
"MIRTAZAPINE",
"OLANZAPINE"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE· Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
6,
40,
13
],
"dup": 1
},
{
"q": "איזה מההיגדים הבאים מתאר נכונה את השינוייםבתפקוד הכלייתי בזקנים?",
"o": [
"פרוטאינוריה מהווה שינוי פיזיולוגי צפוי בזקנים בשל הירידה ב- Glomerular Filtration Rate ( GFR )",
"עם הגיל מופיעה היפרפילטרציה כפיצוי על הירידה במסת הכליה",
"במצביStress ההפרשה החלקית של אשלגן בכליה יורדת",
"בפתולוגיה ניתן לראות התעבות של ה- basement membrane 7"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 24,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
0
]
},
{
"q": "בן 70, מאושפז במחלקת שיקום לאחר דימום מוחי תת- ( עכבישיSubarachnoid Hemorrhage ) . הדימום נספג. בעקבות הדימום המטופל .פיתח חולשה קלה בפלג גוף ימין כשבועיים אחרי האירוע התחיל להתלונן על קשיי הליכה עם חוסר יציבות, בעיות שליטה על .סוגרים וירידה בזיכרוןCT מוח .שלל דימום חדש מה הצעד הבא המתאים ביותר ?",
"o": [
"טיפול ב- DONEPEZIL",
"טיפול ב- LEVODOPA",
"LUMBAR PUNCTURE",
"בדיקתEEG"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 20,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE",
"tis": [
20,
36,
6
]
},
{
"q": "בת 74, א- סימפטומטית, עשתה בדיקות דם שגרתיות. עקב שקיעת דם מוחשת נמצא חלבון מונוקלונליIgG .קאפא כיצד ניתן לאבחן שמדובר ב- MGUS ( MONOCLONAL GAMMOPATHY OF UNCERTAIN SIGNIFICANCE ) ולא ב- MULTOPLE MYELOMA ?",
"o": [
"ב- MGUS יש חלבון מונוקלונליIgG פחות מ- 30 גרם/ליטר",
"ב- MGUS יש פחות מ- 30% תאי פלסמה במח העצם",
"ב- MGUS ההמוגלובין בסביבות 10",
"ב- MGUS אין חלבון מונוקלונלי בשתן"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES",
"tis": [
26,
25
]
},
{
"q": "מה הגישה הטיפולית ב- CARCINOMA OF PANCREAS בקשישים?",
"o": [
"בגיל 75 ומעלה הסיכון הניתוחי עולה על התועלת",
"במחלה לא נתיחה שילובי כימותרפיה המכיליםADRIAMYCIN הראו יתרון הישרדותי על משלבים אחרים",
"טיפול כימותרפי ב- GEMCITABINE בקשישים כרוך בסיכון גבוה ל- FEBRILE NEUTROPENIA",
"לכאב עמיד ניתן לשקול CELIAC PLEXUS BLOCK"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES· Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
26,
28,
14
],
"dup": 1
},
{
"q": "על מנת להגדיר סרקופניה דרוש שילוב של מספר קריטריונים. כל קריטריון נמדד בדרכים .שונות איזו מהבאות היא דרך נכונה למדידה של קריטריונים לסרקופניה?",
"o": [
"מדידת כוח שריר בשימוש בDual Energy X-ray Absorptiometry (DXA)",
"מדידת מסת שריר בשימוש בכוח לחיצהHand Grip",
"מדידת כוח שריר בשימוש בThe Short Physical Performance Battery (SPPB)",
"מדידת מסת שריר בשימוש בBioimpedance Absorptiometry (BIA) 8"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 3,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3,
36,
9
]
},
{
"q": "בן 85 , מתלונן על חולשה, איבוד תיאבון, כאבי בטן ובחילה. במדידות חוזרות של לחץ דם ( נמדדו ערכים על הגבול הנמוך 95/65 ) . :בבדיקות המעבדה מדד ויחידות החולה ערכים תקינים Na mmol/L 134 135-146 K mmol/L 5.1 3.5-5.3 CREATININE mg/dL 0.9 0.7-1.3 BUN mg/dL 24 5-25 שעה לאחר הזרקת 250 מק\"גCORTICOTROPIN רמת קורטיזול mg/dL 10 ( תקין מעל 18 ) . מה ההמלצות לגבי הטיפול התרופתי?",
"o": [
"טיפול ב- HYDROCORTISONE 20 + מ\"ג בבוקר 10 מ\"ג בערב",
"טיפול משולב ב- HYDROCORTISONE ו- FLUDROCORTISONE",
"בזמן מחלת חום יש לקחת טיפול פי 3 מהמינון הקבוע",
"טיפול ב- PREDNISONE במינון 10 מ\"ג"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 14,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
0,
8
]
},
{
"q": "בת 83, שמורה קוגניטיבית, ברקע - קרצינומה מטסטטית של המעי הגס. לאחרונה הופסק טיפול כימותרפי עקב התקדמות המחלה, וסבל רב של החולה. לחולה הנחיות מקדימות לפי חוק החולה הנוטה למות אותן מילאה לפני שנתי ים וכתבה שהיא מבקשת .להימנע מכל טיפול פולשני מאריך חיים התקבלה לאשפוז עקב אי ספיקה כלייתית חדה עם עליית קריאטינין ל- 8 ואשלגן ל- 7 . בבדיקת .אולטרסאונד נמצא הידרונפרוזיס קשה מימין .החולה מודעת למצבה ומבקשת שיחה עם הצוות המטפל לגבי האפשרויות הטיפוליות איזה מהבאים נכון בנוגע לטיפול במצב המתואר על פי חוק החולה הנוטה למות?",
"o": [
"במידה ותזדקק לדיאליזה יש להימנע לפי ההנחיות המקדימות",
"חובה לטפל בהיפרקלמיה היות וזו פעולה מצילת חיים",
"יש לטפל בה לפי רצונה גם אם הוא סותר את ההנחיות שכתבה",
"לא ניתן להימנע מהכנסת נפרוסטום גם אם החולה מתנגדת לכך, היות והוא נחשב טיפול במחלות נלוות 9"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 34,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
28,
29
]
},
{
"q": "בן 71, סיעודי, סובל מדמנציה קשה עם הפרעות התנהגות ופצע לחץ בדרגה 4 , מאושפז במ.חלקה לסיעוד מורכב. הצוות מתרשם מאי שקט פסיכומוטורי ושואל האם מדובר בכאב כיצד ניתן להעריך את עוצמת הכאב במטופל זה?",
"o": [
"שימוש בסרגל כאבPAINAD",
"שימוש בסולםNRS בעזרת המשפחה של המטופל",
"שימוש בסרגל עם פרצופים המשקפים דרגת כאב",
"שימוש בסרגל צבעים כאשר צבע לבן משקף שאין כאב וצבע אדום משקף כאב חזק"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 14,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"tis": [
14,
6,
10
]
},
{
"q": "מה מאפיין את הזדקקות הקשישים לעזרה על פי לקט הנתונים של מכון ברוקדייל ?",
"o": [
"גברים בגיל 80 ומעלה מקבלים גמלת סיעוד יותר מנשים",
"יותר מ- 30% מהאנשים בגיל 75 ומעלה מתקשים בהליכה או בעליית מדרגות",
"יותר מ- 50% מהאנשים מעל גיל 65 זקוקים לעזרה במשק בית",
"רוב האנשים מעל גיל 65 מעסיקים עזרה בתשלום"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 1,
"allow_dup": true,
"ref": "מכון מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל, \"65+ בישראל — לקט נתונים סטטיסטי\" (פרסום עדכני; ראו brookdale.jdc.org.il)",
"tis": [
1,
35
]
},
{
"q": "מה מהווה יא נדיקציה לשימוש בחמצן בחולהCOPD ?",
"o": [
"סטורציה נמוכה או שווה ל- 89% במטופל עם אי-ספיקת לב ימנית",
"סטורציה נמוכה או שווה ל- 89% במטופל עם רמת המטוקריט מעל 50%",
"PaO2 נמוך מ- 59 mm Hg במנוחה ללא מחלות רקע נוספות",
"PaO2 נמוך מ- mm Hg 65 עםCOR PULMONALE 10"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 21,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE · Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
21
]
},
{
"q": "בת 76 , מאושפזת לברור חולשה וסחרחורת שהופיעו מזה כחודש. היא מדווחת על טשטוש ראיה, קושי בבליעה והתעייפות לאחר מאמץ קל. בבדיקה נוירולוגית: טונוס מעט .מופחת, פטוזיס, חולשת שרירים פרוקסימלית, דיסארטריה, ללא פגיעה קוגניטיביתCT מוח .לא הדגים פתולוגיה משמעותית מה בדיקת העזר המומלצת?",
"o": [
"ANTI-AChR RADIOIMMUNOASSAY בדם",
"OLIGOCLONAL ANTIBODIES בניקור מותני",
"CERULOPLASMIN בדם",
"Anti-GQ1b IgG ANTIBODIES בדם"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 42,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING · Harrison Ch 459 — Myasthenia Gravis and Other Diseases of the Neuromuscular Junction",
"tis": [
42
]
},
{
"q": "מה מאפיין פרכוס לעומתSYNCOPE ?",
"o": [
"התעוררות מהירה לאחר האירוע",
"כאבי שרירים",
"טשטוש ראיה לפני האירוע",
"פעילות מוטורית של פחות מ- 10 שניות"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 4,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 45 — SYNCOPE AND DIZZINESS· Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
4,
20,
39
]
},
{
"q": "בת 75 , עצמאית בתפקודה. ברקע סוכרת, יתר לחץ דם וקרצינומה של הקולון שאובחנה לפני 5 ( שנים. אושפזה עקב פריחה ראו תמונה 2 ), כאבי רגליים וירידה תפקודית. בבדיקת :כימיהCPK - 1235 . איזה ממצא אופייני יהיה בבירור?",
"o": [
"בבדיקת אימונוגלובולינים כמותית– IgE גבוה",
"בביופסיית שריר – תסנין פולימורפונוקלארי סביב כלי הדם",
"ב- EMG - שינויים מיופתים בשרירים פרוקסימלים",
"עליה ב- C3 ו- C4 בדם"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 26,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2023_jun_basic_q29.jpg",
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES· Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
26,
14,
36
]
},
{
"q": "בן 88 , לאחר שבר בצוואר הירך וניתוחTOTAL HIP REPLACEMENT , מתלונן על עצירות .וכאב בטן. בבדיקה גופנית: בטן תפוחה ורגישה עם פריסטלטיקה מופחתת צילום בטן– ראו תמונה 3 . מה ההפרעה האלקטרוליטרית השכיחה במקרה זה?",
"o": [
"היפוקלצמיה",
"היפוקלמיה",
"היפונתרמיה",
"היפוגליקמיה 11"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 12,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2023_jun_basic_q30.jpg",
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
38
]
},
{
"q": "בן 84 , ברקע: סוכרת, עישון, יתר לחץ דם, אירוע מוחי לפני 5 שנים. מתוכנן לניתוח כריתת .גוש בריאה ימנית. כהכנה לניתוח עבר בדיקת אקו לב מה מהווה גורם סיכון ל- Major Adverse Cardiovascular Events (MACE) לאחר הניתוח?",
"o": [
"במידה והתפקוד הסיסטולי תקין – אין סיכון מוגבר ל- MACE",
"רוע יא מוחי בעבר הוא גורם סיכון ל- MACE",
"הזדקנות מערכת ההולכה הלבבית מגבירה סיכון לטכיאריתמיות תרופתיות",
"LVEF-50% הוא גורם סיכון בלתי תלוי ל- MACE"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 38,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
38,
17,
20
]
},
{
"q": "בתמונה 4 פצע לאחר שבועיים של טיפול מקומי להטריה אוטוליטית . לאור הממצא בשוליים?, מהו הטיפול המומלץ כעת?",
"o": [
"הטרייה כירורגית של הרקמה הלבנה ושימוש מקומי במשחה סטרואידלית",
"אפליקציה שלMETRONIDAZOLE מרוסק על השוליים וכיסוי בחבישה משנית",
"טיפול בהרטבותNaCl מספר פעמים ביום",
"שימוש בחבישה בעלת כושר ספיגה גדול"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 10,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2023_jun_basic_q32.jpg",
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "באיזה מהבאים מתואר שילוב נכון של סוג הדמנציה והפרזנטציה הקלינית השכיחה?",
"o": [
"דמנציה וסקולרית– תסמינים קוגניטיביים פלוקטואטיביים עם פגיעה בקשב",
"דמנציה עם ( גופיפי לויLBD ) – ירידה קוגניטיבית אקוטית בעיקר בזיכרון קצר טווח",
"אלצהיימר– פגיעה בזיכרון ארוך טווח וחסרים נוירולוגיים פוקליים",
"דמנציה פרונטו- ( טמפורליתFTD ) – הפרעה בשפה עם זיכרון שמור יחסית"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "איזה מהבאים הוא צירוף נכון של תרופה לעצירות עם תופעת לוואי שלה?",
"o": [
"MINERAL OIL )(שמן פרפין- > Lipid Pneumonia",
"חוקןPHOSPHATE – > עליה בסיכון לזיהומיClostridium Difficile",
"BISACODYL - > היפרק לצמיה",
"PSYLLIUM - > תת ספיגה של ויטמיןD 12"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 12,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
8
]
},
{
"q": "בן 79 , סובל ממחלת אלצהיימר עםMMSE 22/30 . ללא הפרעות התנהגות. ברקע .פרפור עליות עם טיפול בחוסמי בטא ונוגדי קרישה מה נכון לגבי הטיפול התרופתי ותופעות הלוואי האפשריות?",
"o": [
"טיפול ב- GINGKO BILOBA יעיל במצבו אך קיימת קונטראינדיקציה עקב טיפול בנוגדי קרישה",
"טיפול ב- DONEPEZIL יכול לגרום לסינוס טכיקרדיה",
"טיפול ב- MEMANTINE יכול להינתן לאנשים עם אי סבילות למעכבי CHOLINESTERASE",
"טיפול ב- ADUCANUMAB במסגרת מחקרית הראה תופעות לוואי הדמייתיות אך ללא חשיבות קלינית"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
6,
8,
41
]
},
{
"q": "מה הסיבה השכיחה להחמרה באי- ספיקת לב בגיל הזקנה?",
"o": [
"תופעות לוואי של תרופות",
"היענות ירודה של מטופלים לנטילת תרופות ולדיאטה",
",מחלות זיהומיות חריפות כגון: דלקת ריאות או דלקת בשלפוחית השתן",
"הפרעות בתפקודי בלוטת התריס 13"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 18,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE",
"tis": [
18,
8
]
},
{
"q": "בת 78, תשושה בתפקודה ושמורה קוגניטיבית סובלת ממאירות שד עם גרורות לעצמות מתלוננת על כאבים עזים בגב. מטופלת ב- ACAMOL במינון 3 גרם ליום ו- OPTALGIN במינון 3 .גרם ליום ללא הקלה מספקת מה המשך הטיפול בכאבים?",
"o": [
"להוסיף לטיפול מדבקת FENTA",
"להוסיף לטיפולLYRICA T.",
"להוסיף לטיפולPERCOCET T.",
"להוסיף לטיפולsyr. OXYCOD"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 14,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
14,
28,
26
]
},
{
"q": "בן 88 , שמור קוגניטיבית, מרותק לכיסא גלגלים לאחרCVA , מתגורר עם עובד זר, מטופל בהמודיאליזה מזה 4 .שנים. לאחרונה פנה לצוות וביקש להפסיק את טיפולי הדיאליזה מה הגישה במקרה זה?",
"o": [
"יש לברר עם המטופל שהחלטתו לא נובעת מדיכאון",
"\"אסור להפסיק טיפול בדיאליזה אם המטופל לא מוגדר כ\"חולה נוטה למות",
"יש למנות למטופל מיופה כוח שיסכים במקומו להפסקת הדיאליזה",
"ניתן להפסיק דיאליזה ולשחרר את המטופל למעקב רופא המשפחה"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 29,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
7,
34
]
},
{
"q": "בן 70 ,מזה כשלוש שנים פגיעה קשה ביציבות , מלווה בנפילות חוזרות. ,בנוסף מציין .הפרעה בדיבור ובבליעה ,בבדיקתו: אורטוסטטיזם משמעותי ללא עדות לרעד, כוח גס תקין, החזרים מאד ערים, הליכה .לא יציבה על בסיס רחב. במהלך הבדיקה סבל מאירוע של סטרידור מהי האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"VASCULAR DEMENTIA",
"MULTIPLE SYSTEM ATROPHY - CERBELLAR",
"PARKINSON'S DISEASE",
"HUNTINGTON CHOREA 14"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
40,
42,
4
]
},
{
"q": "בן 82 , לאחר דימום מוחי, התקשה באכילה עקב קושי בבליעה. מכיוון שלא נצפה שיפור .במהלך השיקום הוחלט לאחר חודש להתחיל הזנה אנטרלית דרך זונדה איזו הפרעה אלקטרוליטרית יכולה להופיע בימים הראשונים להזנה האנטרלית?",
"o": [
"היפופוספטמיה משנית לכניסת פוספט לתאים",
"היפוקלצמיה משנית לחסר זמני של ויטמיןD",
"היפרנתרמיה משנית לשחרור מוגבר שלADH",
"היפרקלמיה משנית להרס תאי שריר"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 9,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
9,
42,
20
]
},
{
"q": "אתה רופא גריאטר במרפאת עור. לפניך ארבעה מטופלים. בן 80 עם מלנומה בלחי ימין המאושרת ביופסיה. בת 92 עם SCC על גשר האף, ללא עדות לגרורות. בן 70 עם BCC חוזר בקרקפת — הגידול חזר לאחר כריתה כירורגית אחת, גבולות ברורים, וצוות כירורגי מאשר כי ניתוח חוזר אפשרי ובטוח. בת 75 עם BCC המערב את העפעף התחתון משמאל בשטח נרחב — הוועדה הרב-תחומית קבעה כי כריתה כירורגית תגרום לאובדן תפקוד העפעף ואינה מתאימה, והקרנות נפסלו בשל קרבה לעין. למי מהמטופלים הכי מתאים טיפול ב-Vismodegib (Hh pathway inhibitor)?",
"o": [
"בן 80 עם מלנומה בלחי ימין",
"בת 75 עםBCC המערב עפעף תחתון משמאל",
"בת 92 עםSCC על גשר האף",
"בן 70 עםBCC חוזר בקרקפת"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 93 — SKIN CANCER · Harrison Ch 81 — Cancer of the Skin",
"tis": [
26
]
},
{
"q": "מה נחשב לשינוי נורמלי בשינה בגיל המבוגר?",
"o": [
"זמן הירדמות ארוך יותר",
"עליה בחלק של שנתN3 בשנת ה- REM",
"עליה ב- SLEEP EFFICIENCY",
"שכיחות מוגברת שלVIVID DREAMS"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 13,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
13,
0
]
},
{
"q": "בן 80, נמצא במעקב מרפאת אי- ספיקת לב. ידוע על מחלת לב אסכמית. עבר אירוע לב לפני כ- 4 שנים, באקו לב תפקוד לב ירוד עם מקטע פליטה של 35% . בבדיקתו: ללא בצקת פריפרית, ללא סימני גודש ריאתי. אשפוז אחרון בעקבות החמרה באי- ספיקת לב לפני מספר חודשים. המטופל מתעניין לגבי פעילות גופנית. מה ההמלצה במצבו?",
"o": [
"פעילות גופנית יכולה להחמיר תפקוד חדר שמאל ולכן לא מומלצת",
"פעילות גופנית יכולה לשפר תפקוד ותחושתwell being אבל לא משפרת קוצר נשימה",
"פעילות גופנית יכולה לשפר איכות חיים ולהוריד תמותה",
"פעילות גופנית מומלצת במצבו היא חיזוק שרירים בלבד ולא פעילות אירובית"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 18,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
18,
36
]
},
{
"q": "בן 82, ללא מחלות רקע משמעותיות, עבר ניתוחRadical Prostatectomy . לאחר הניתוח סבל מדימום ממושך מדרכי השתן ונזקק למנת דם. באנמנזה– לא עבר ניתוחים בעברו. ללא דימומים ספונטניים. מדווח על אירוע חד פעמי של דימום לאחר עקירת שן בגיל 30 . :בבדיקות המעבדה מדד ויחידות החולה ערכים תקינים PT (sec) 11.2 10.03-12.43 PT-INR 1.03 0.97-1.19 PTT (sec) 52 25-34 Plt 10e3/µL 354 150-450 מה האבחנה האפשרית?",
"o": [
"מחלת כבד",
"DIC ( Disseminated Intravascular Coagulation )",
"חסר של פקטור קרישהXI",
"תת תזונה עם חסר ויטמיןK"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 38,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
25
]
},
{
"q": "בן 80 ., התקבל לשיקום לאחר תיקון שבר בצוואר הירך צילום לאחר ניתוח בתמונה 5 . איזה שבר סביר להניח שהיה לו?",
"o": [
"שבר אינטרטרוכנטרי",
"שבר אינטרקפסולרי",
"שבר אקסטרקפסולרי",
"שבר סובטרוכנטרי 16"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 36,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2023_jun_basic_q47.png",
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES",
"tis": [
36,
15,
4
]
},
{
"q": "מה מיקום האירוע המוחי שיגרום ל- ABDUCENS PALSY וחולשת גפיים בצד הנגדי ?",
"o": [
"CEREBRAL INFARCTION",
"MEDULLARY INFARCTION",
"PONTINE INFARCTION",
"MIDBRAIN INFARCTION"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 20,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
20,
17
]
},
{
"q": "איזה מהבאים הוא היעיל ביותר בהפחתת הסיכון לנפילה בקרב אנשים מבוגרים בקהילה?",
"o": [
"תכנית אימונים/ התעמלות",
"תוספת ויטמיןD",
"המלצה על שימוש בעדשות מולטיפוקל לתיקון הפרעות ראיה",
"הפחתת תרופות המגבירות את הסיכון לנפילה"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 4,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
44,
8
]
},
{
"q": "מה שם טכניקת ההערכה בתמונה 6 ?",
"o": [
"מבחן עמ ידה מכיסא",
"בדיקת איזון בת ארבעה שלבים",
"מדידת מהירות הליכה",
"מבחן וקם ולך"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 2,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2023_jun_basic_q50.png",
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2,
4,
3
]
},
{
"q": "איזה מהמשפטים הבאים מתאר בצורה נכונה ביותר שינוים בתבנית הליכה בגיל מבוגר?",
"o": [
"נטייה ל- INTERNAL ROTATION של כף הרגל",
"שימוש בתנועת הברכיים כפיצוי על הפחתה בתנועת מפרק הירך",
"השלב בהליכה בו שתי כפות הרגליים נמצאות במגע עם הקרקע מתארך",
"נטיה לפלקציה של מפרק הקרסול"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 4,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS· Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
4,
36,
0
]
},
{
"q": "בת 78 , ברקע סוכרת, יל\"ד, היפרליפידימיה. בחצי שנה האחרונה, מתחילה לסבול מכאבי .גב, ללא עדות לפתולוגיה במעבדה או שברים בצילומי רנטגן מה באנמנזה יכול להעיד על היצרות התעלה הספינאלית הלומבארית?",
"o": [
"הכאב מוחמר בישיבה, ומוחמר במעבר משכיבה לישיבה",
"הכאב מוקל בהליכה במישור בירידה ולא במישור בעלייה",
"הכאב מקרין לצוואר וגב עליון ולא לרגליים",
",הכאב מתחיל ברגליים מלווה בנימול, רדימות, כיווצים ותחושת שריפה 17"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 14,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
36
]
},
{
"q": "בת 84 ., מתגוררת בגפה, עצמאית בתפקודה, קיימת ירידה קוגניטיבית בשנה האחרונה לפני שנה ביצעה בדיקת צפיפות עצם עםT SCORE בערך של 1.5 - .נוטלת באופן קבוע ויטמין D 1000 יחב \"ל וקלציום 600 מ \"ג ליממה . נבדקה במיון עקב נפילה מגובה עמידה במקלחת. נחבלה בחזה ובגב, אובחנו שברים בצלעות ובחוליהL2 . :בבדיקות המעבדה מדד ויחידות החולה ערכים תקינים CREATININE mg/dL 0.7 0.7-1.3 BUN mg/dL 17 5-25 Ca mg/dL 8.9 8.5-10.5 Albumin g/L 36 35-50 Alk Phos U/L 110 46-116 Vitamin D nmol/L 52 > 50 מה הטיפול המומלץ במקרה זה?",
"o": [
"המשך מתן סידן וויטמין עם הקפדה על היענות לטיפול",
"BISPHOSPHONATES",
"TERIPARATIDE (FORTEO)",
"Hormone Replacement Therapy (HRT)"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 15,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
15,
4
]
},
{
"q": "למי מהמטופלים הבאים יש לבצע בדיקת תרבית שתן למרות שאין לו תלונות מכוונות",
"o": [
"מטופל עם פגיעה בעמוד השדרה",
"דייר במוסד סיעודי",
"מטופל מושתל כליה לאחר שנה מההשתלה",
"מטופל לקראת פרוצדורה פולשנית אורולוגית"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
27,
38,
44
],
"dup": 1
},
{
"q": "מה מאפייןSLE ( Systemic Lupus Erythematosus ) בקשישים לעומת צעירים?",
"o": [
"השכיחות בגברים קשישים דומה לשכיחות בנשים",
"ל- ANA ( בטיטר גבוה סגוליותSPECIFICITY ) גבוהה יותר בקשישים לעומת צעירים",
"התמונה הקלינית בקשישים סוערת יותר",
"השכיחות של מעורבות המטולוגית גבוהה יותר בקשישים"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 17,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17,
3,
25
]
},
{
"q": "גבר בן 68 מופנה לאחר שמשפחתו מדווחת על קושי גובר בדיבור במשך כ-3 שנים, עם התקדמות איטית ומתמשכת. בבדיקה: הדיבור אינו שוטף, מאומץ, עם אפרקסיה שפתית בולטת ואגרמטיזם. המטופל מבין פקודות פשוטות אך מתקשה עם משפטים מורכבים תחבירית. אין מיוקלונוס, אין הפרעות ראייה, ואין ירידה קוגניטיבית מהירה. MRI מוח מראה אטרופיה אסימטרית של האונה הפרונטלית-פריאטלית השמאלית ללא שינויי DWI. בדיקת נוזל מוחי שדרתי תקינה ללא עלייה בחלבון 14-3-3. מה הפתולוגיה הסבירה ביותר?",
"o": [
"פתולוגיה מסוגTAU",
"פתולוגיהTDP-43",
"פגיעה וסקולרית מפושטת",
"משקעי חלבון 14-3-3 19"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "במי מהמטופלים הבאים יש מקום לטיפול במעכבי CHOLIESTERASE ?",
"o": [
",מטופל עם תלונות על ירידה בזיכרוןMMSE 24/30 ,ללא שינוי בתפקודו או באורחות חייו",
"מטופל הסובל מ- DEMENTIA WITH LEWY BODIES , בדיקתMMSE אחרונה 10/30 . כעת עם החמרת הלוצינציות ראיה טורדניות",
"מטופל עם דמנציה על רקע מחלת אלצהיימר , MMSE 8/30",
"מטופל עםFRONTOTEMPORAL DEMENTIA , בדיקת MMSE 22/30 , כעת עם החמרה בדיסאינהיביציות"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 6,
"c_accept": [
1,
2
],
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
8
]
},
{
"q": "בן 97, שמור קוגניטיבית, מתהלך עם הליכון ונזקק לעזרה חלקית ב- ADL , נבדק עקב כאבי עצמות מפושטים ואובחן כסובל מ- CARCINOMA OF PROSTATE עם גרורות .לעצמותPSA - 1000 . מה הטיפול המומלץ?",
"o": [
"ניתוחOPEN PROSTATECTOMY ואחריו טיפול כימותרפי",
"טיפול ב- LHRH AGONIST",
"טיפול פליאטיבי בלבד",
"טיפול כימותרפי במשלב המכיל 5 FU"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 90 — PROSTATE CANCER · Harrison Ch 92 — Benign and Malignant Diseases of the Prostate",
"tis": [
26,
28,
43
]
},
{
"q": "מה מאפיין סימנים של היפרתירואידיזם במבוגרים לעומת צעירים?",
"o": [
"במבוגרים אין טכיקרדיה",
"במבוגרים יש בלבול בחלק מהמטופלים",
"שלשול שכיח במבוגרים יותר מאשר בצעירים",
"הזעה שכיחה במבוגרים יותר מאשר בצעירים"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 23,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
23,
5
]
},
{
"q": "בן 80 ., לוקה בדמנציה מסוג אלצהיימר, מתגורר בבית אבות תפקודית – מתהלך עם הליכון, משתתף בפעילות יומיומית בבית אבות. המטופל סובל מאי- שליטה על סוגר שתן המגבילה אותו בפעילות חברתית. לאחרונה הופיעו פצעים שטחיים על רקע רטיבות כרונית .באזור פרינאלי מה ההמלצה לטי פול?",
"o": [
"פעילות לשימור ושיפור טונוס שרירי אגן",
"טיפול תרופתי ב- MIRABEGRON ( BETMIGA )",
"חיבור לפנרוס",
"ניהול יומן השתנה ולק יחה יזומה לשירותים 20"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 11,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
11,
6,
10
]
},
{
"q": "איזה מהפצעים מתאים לטיפול בחבישות אטומות השומרות על סביבת פצע לחה המאפשרת למאקרופגים ואנזימים לפעול?",
"o": [
"פצע עם זיהום פעיל",
"פצע עם רקמה נמקית חלקית",
"פצע עם תעלות וכיסים",
"פצע באנשים עם כשל חיסוני"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 10,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES· Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "מה מהווה אינדיקציה נכונה להשתלת) CARDIOVERTER DEFIBRLLATOR (ICD ?",
"o": [
"מטופל עםEF - 35% , -NIHA III , חצי שנה לאחר אוטם שריר הלב",
"מטופל עם EF - 30% NIHA , - IV , שבועיים לאחר אוטם שריר הלב",
"מטופל עםEF - 45% , NIHA - II , חצי שנה לאחר אוטם שריר הלב עם אירוע שלVF",
"מטופל עם-EF 25% , II - NIHA , חודש לאחר ניתוח מעקפים"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 18,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE· Harrison Ch 317 — Cardiovascular Collapse, Cardiac Arrest, and Sudden Cardiac Death",
"tis": [
18,
41,
17
]
},
{
"q": "בת 84 , מתגוררת עם בעלה הסיעודי ומטפלת בו. ברקע ממאירות שד ברמיסיה, סוכרת .לא מאוזנת. המטופלת מדווחת על מצב רוח ירוד, חוסר הנאה והפרעות בשינה איזה מהגורמים הבאים מעלה את הסיכון לאובדנות במטופלת זו?",
"o": [
"סוכרת לא מאוזנת",
"הפרעות בשינה",
"מין נקבה",
"הטיפול בבעלה הסיע ודי"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 7,
"c_accept": [
1,
3
],
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7,
13
]
},
{
"q": "איזה מהמשפטים הבאים נכון בנוגע לאפידמיולוגיה של דלירום ב ( מחלקה לרפואה דחופה )מלר\"ד ?",
"o": [
"HYPERACTIVE DELIRIUIM יותר שכיח מHYPOACTIVE DELIRIUM",
"קיים קשר בין הופעת דליריום לבין דכאון אחרי שחרור מבית חולים",
"דליריום יותר שכיח בנשים לעומת גברים",
"מעל 50% מהמטופלים מעל גיל 65 סובלים מדליריום במהלך שהותם במלר\"ד . מה מתאר בצורה נכונה את השינויים הפיזיולוגים בהזדקנות הריאה א?. FORCED EXPIRATORY VOLUME IN 1 SECOND ( FEV1) יורד"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
39,
7
]
},
{
"q": "בן 75 ,, ברקע מחלת לב איסכמית אי- ספיקת כליות עםGFR של 45 מ\"ל/דקה , אירוע של CVA בעבר. במעבדה– המוגלוביןA1C – 8.9% . לאיזו מהתרופות הבאות לסוכרת יש פוטנציאל להביא לשינוי פרוגנוסטי למחלות הרקע?",
"o": [
"משפחת 1 GLP להורדת תסמיני אי-ספיקת לב",
"משפחת מעכביSGLT2 לצורך הגנה כלייתית",
"METFORMIN כמניעה שניונית לשבץ",
"משפחת 4 DPP למחלת לב איסכמית"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 22,
"c_accept": [
0,
1
],
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
22,
24,
17
]
},
{
"q": "איזו מהבדיקות הבאות היא מנבא סיכוןמתוקף לנפילה אצל קשישים?",
"o": [
"מבחןTIMED UP AND GO",
"מדדBBARTHEL",
"אומדןFIM",
"FRAILTY לפיFRIED"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 4,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4,
2
]
},
{
"q": "בן 75 , שמור קוגניטיבית ועצמאי בתפקודו ,סובל מסוכרת מאז גיל 50 . ברקע מחלת לב איסכמית עם סטנט ל- LAD לפני כעשור ואי- ספיקת כליות כרונית עםGFR של 52 .מ\"ל/דקה המטופל שוקל 80 ק\"ג( BMI 28 ) . תרופות: INSULIN LANTUS 18 units+ APIDRA 6 units X3 , RAMIPRIL, ATORVASTATIN, METFORMIN, ASPIRIN, EMPAGLYFLOZIN . :במעבדה פאנל שומנים בדם- LDL 68 , HDL 34 , Triglycerides 124 המוגלובין A1C - 7.0 יחס אלבומין-קר יאטינין 357 על פי המאמרADA Older Adults: Standards of Medical Care in Diabetes-2022 איזה מבין השינויים התרופתיים הבאים יועיל למטופל ?",
"o": [
"הפסקת הטיפול בסטטינים בשל פינוי כלייתי לקוי ושינוי לטיפול ב- BEZAFIBRATE",
"הפסקת טיפול ב- METFORMIN מחשש לחמצת לקטית",
"הפסקת טיפול ב- EMPAGLYFLOZIN בגלל אי-ספיקת כליות",
"החלפת הטיפול ב- INSULIN APIDRA לטיפול ב- SITGALIPTIN ( A JANUVI ) 22"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 22,
"allow_dup": true,
"ref": "ADA Standards of Medical Care in Diabetes — 2022 · Older Adults (Diabetes Care 2022;45(Suppl 1):S195-S207)",
"tis": [
22,
8,
24
]
},
{
"q": "איזה ( מהבאים מה מהווה גורם מזרז Precipitating Factor?) לדליריום?",
"o": [
"דכאון",
"ליקוי תפקודי",
"רמת אלבומין נמוכה",
"מחלת רקע חמורה"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5
],
"dup": 1
},
{
"q": "איזה מהבאים מייצג גישה טיפולית נכונה בחולה הסובל מ- COPD ומירידה קוגניטיבית ?",
"o": [
"לחולה שלא מצליח למלא הוראות, שיש לו מטפל צמוד ובעלPEAK INSPIRATORY FLOW נמוך מתאים להשתמש ב- NEBULIZER",
"לחולה שלא מצליח למלא הוראות ובעל PEAK INSPIRATORY FLOW גבוה מתאים להשתמש ב- DPI ( DRY POWDER INHALER )",
"לחולה שלא מצליח למלא הוראות ,שאין לו מטפל צמוד ובעל PEAK INSPIRATORY FLOW נמוך מתאים להשתמש במשאף עםSPACER",
"לחולה שמצליח למלא הוראות, אין לו מטפל צמוד ובעל PEAK INSPIRATORY FLOW נמוך מתאים להשתמש ב- DPI DRY POWDER INHALER) )"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 21,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE · Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
21,
6
]
},
{
"q": "איזה מהבאים הוא התערבות למניעת דליריום לאחר שבר צוואר הירך?",
"o": [
"איזון כאב אגרסיבי על ידי מינונים גבוהים של אופיואידים",
"פיזיותרפיה לניוד מוקדם לאחר הניתוח",
"מעקב סימנים חיוניים קפדני על ידי מוניטור",
"עירוי דם לשמירת המטוקריט מעל 40%"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
38,
36
],
"dup": 1
},
{
"q": "איזה מהבאים נכון לגבי יעילות טיפול בחולים זקנים עם אי ספיקת לב עם ירידה במקטע ( הפליטהHFrEF?)?",
"o": [
"חיסון נגד שפעת הוכח כמפחית תמותה",
"מעכביSGLT2 יעילים בהפחתת תמותה בצעירים אך לא בזקנים",
"טיפול במשתנים הוכח כמפחית סימפטומים של גודש ריאתי ובצקות, וכן כמפחית תמותה",
"חוסמי בטא הוכחו כמונעים אשפוזים, אך יש קונטראינדיקציה יחסית בזקנים 23"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 18,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
18,
44
]
},
{
"q": "מהי תופעת לוואי אפשרית של טיפול כרוני בקורטיקוסטרואידים בשאיפה בחולה COPD ?",
"o": [
"Contact Dermatitis בכפות הידיים",
"אוסטאופורוזיס",
"אאוזינופיליה",
"כיבים במערכת העיכול"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 21,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE · Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
21,
15,
8
]
},
{
"q": "מה מאפיין שבץ מוחי המערב את הטריטוריה שלACA - Anterior Cerebral Artery ?",
"o": [
"מתבטא בשיתוק רפוי (פלצידי) של כף היד",
"מתבטא בפגיעה ברגל יותר מאשר פגיעה ביד",
"לא משפיע על מתן שתן",
"נגרם לרוב כתוצאה ממחלה אטרוסקלרוטית ולא מתסחיף"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 20,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE · Harrison Ch 438 — Ischemic Stroke",
"tis": [
20
]
},
{
"q": "בת 75 ,, מתגוררת בדיור מוגן, מתניידת עם הליכון לוקה בדמנציה ,תחת טיפול ב- MEMANTINE . מתקבלת לאשפוז במחלקה פנימית בשל דלקת ריאות ומקבלת טיפול אנטיביוטי ב- CEFTRIAXONE וטיפול מניעתי ב- OMEPRAZOL ו- ENOXAPARIN . לשינה טופלה ב- ZOLPIDEM . ביום השני לאשפוזה החולה ,מבולבלת באי שקט ניכר וצועקת . בשיחה איתה, נראה כי היא חושבת שהיא נמצאת כעת.בביתה איזה טיפול תרופתי יכול לגרום למצבה בסבירות הגבוהה ביותר?",
"o": [
"ZOLPIDEM",
"OMEPRAZOLE",
"MEMANTINE",
"CEFTRIAXONE 24"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
8,
13
]
},
{
"q": "בן 70 , אובחן עם תסמונתGuillain-Barré ואושפז באופן דחוף בטיפול נמרץ עקב שיתוק מתקדם ואי- .ספיקה נשימתית איזה מהטיפולים הבאים, אם יינתן ,מוקדם עשוי לקצר את מהלך המחלה ולהפחית את השכיחות של שיתוק קבוע ?",
"o": [
"עירוי פלסמה",
"קורטיקוסטרואידים",
"IVIG",
"CYCLOPHOSPHAMIDE"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 17,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 458 — Guillain-Barré Syndrome and Other Immune-Mediated Neuropathies",
"tis": [
17,
39,
36
]
},
{
"q": "מטופל הסובל מדמנציה ומטופל ב- RIVASTIGMINE ( EXELON ) החל לאחרונה לסבול מבעיות בשליטה במתן שתן. מה מומלץ במצב זה?",
"o": [
"לשקול להפסיק את הטיפול ב- RIVASTIGMINE",
"להת ,חיל טיפול אנטימוסקריני כמו FESOTERODINE ( TOVIAZ )",
"להתחיל טיפול ב – MIRABEGRON ( BETMIGA )",
"להפנות לבדיקה אורודינמית לברור אי- שליטה"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
8,
11,
6
]
},
{
"q": "בן 68, סובל מ .איטיות מוטורית ורעד במנוחה שהחלו לפני מספר חודשים איזה מהבאים תומך בכך שסובל ממחלת פרקינסון אידיופטית ?",
"o": [
"קיימים נוקשות ורעד סימטריים",
"ישנה תגובה מינימלית לטיפול ב- Levodopa אשר ניתן על ידי רופא המשפחה",
"ברדיקינזיה והפרעה בהחזרים הפוסטוראלים",
"הפרעה בתנועות עיניים כלפי מטה"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40
]
},
{
"q": "בן 84, הופנה להערכה .בחשד לדמנציה המשפחה מדווחת על ירידה בזיכרון ., קשיים בתפקוד יומיומי, הליכה איטית והפרעות בשינה בבדיקת MMSE על ידי רופא המשפחה קיבל ציון 18/30 . בהערכה במרפאה בוצעMMSE עם ציון 23/30 . בהערכות נוספותCAM ,שליליGDS-15 ציון 2. ללא חסר נוירולוגי פוקלי נוסף. בוצעCT ראש שלא הדגים מחלה צרברו- .וסקולרית מה יכול להסביר את ההבדל בין שתי בדיקותMMSE שביצע?",
"o": [
"צפויים הבדלים גדולים בבדיקת ה- MMSE בין בודקים שונים",
"דליריום הינו הסבר סביר להבדלים",
"בדמנציה על רקע מחלת אלצהיימר יתכנו פלוקטואציות",
"בדמנציה על רקע( מחלת גופיפי לויLBD )יתכנו פלוקטואציות 25"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
13
]
},
{
"q": "בת 74 .לוקה בדמנציה .מאושפזת במחלקה הפנימית בשל החמרה באי-ספיקת הלב משנית לאי לקיחת טיפול תרופתי .העובדת הסוציאלית מדווחת כי המטופלת מתגוררת עם בנה הגרוש ,שמוכר כמטפל הרשמי שלה מטעם חוק סיעוד .במהלך האשפוז הבן לא הגיע כלל למחלקה .לקראת השחרור המטופלת מבקשת לחזור לביתה. מה יהיה השלב הבא בתכנית השחרור של המטופלת?",
"o": [
"יש למנות עבורה אפוטרופוס שידאג לכל צרכיה",
"לקבל את הסכמתה לפנות לפקידת סעד",
"לכבד את רצונה של המטופלת ולשחררה לביתה",
"לדווח לפקידת סעד ולא לשחרר עד למציאת פתרון הולם"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 30,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
30,
6,
35
]
},
{
"q": "מה המנגנון השכיח ביותר שלתעוקת חזה בחולה זקן עם היצרות אאורטלית?",
"o": [
"מחלה קורונרית",
"איסכמיה סב- אנדוקרדיאלית",
"חוסר התאמה בין ה- CARDIAC OUTPUT לצרכים",
"פרפור עליות"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 17,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17,
18
]
},
{
"q": "בן 91 , .סובל מממאירות ריאה עם גרורות לעצמות, לכבד ולמוח האונקולוגים החליטו להפסיק טיפולים כימותרפיים והמליצו על טיפול .פליאטיבי בלבד החולה מאושפז כרגע .במחלקה פנימית בשל דלקת בדרכי השתן מי מוסמך להיות \"הרופא האחראי\" ולהגדיר את החולה כנוטה למות ?",
"o": [
"הרופא האונקולוג המומחה המטפל",
"כל רופא אונקולוג מומחה",
"מנהל המחלקה הפנימית",
"כל רופא מומחה במחלקה הפנימית"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 34,
"ref": "חוק החולה הנוטה למות, התשס\"ו-2005 — משרד המשפטים",
"tis": [
34,
28,
29
]
},
{
"q": "איזו תשלובת חיסונים מומלצת לחולהCOPD בן 80 בנוסף לחסון נגד שפעת?",
"o": [
"PNEUMOVAX ו- PCV13 חד פעמי",
"PNEUMOVAX או 13 PCV כל חמש שנים",
"PNEUMOVAX ו- PCV13 כל חמש שנים",
"PNEUMOVAX ו- PCV13 כל חמש שנים ,חיסון ל- HAEMOPHILUS INFLUENZA חד פעמי 26"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 21,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE · Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
21,
44,
27
]
},
{
"q": "איזה מהבאים נכון בנוגע לסמכות הרפואית הנדרשת להגדרת הסטטוס התפקודי המפורט במשפטים שלהלן?",
"o": [
"מומחה ברפואה פנימית יכול לאשר סטטוס סיעודי מורכב וסטטוס סיעודי",
"גריאטר \"מחוזי צריך לאשר סטטוס סיעודי או תשוש נפש אם זקוקים ל\"קוד",
"סטטוס שיקומי מאושר רק על- ידי גריאטר",
"סטטוס מונשם כרוני מאושר על- ידי גריאטר או רופא ריאות"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 35,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
33,
2
]
},
{
"q": "בן 88 , סובל מדמנציה מתקדמת, מרותק למיטה עם פצעי לחץ דרגה 4 . בבדיקות המעבדה עליית קריאטינין ל- 8 והועלתה שאלה של טיפול בדיאליזה. לחולה בת אחת מסורה .שאומרת שאביה היה מעוניין להימנע מדיאליזה במצב זה כיצד מתקבלת החלטה על המשך הטיפול?",
"o": [
"יש להתחיל בדיאליזה עם חתימה של 3 רופאים",
"מומלץ מינוי אפוטרופוס דחוף שיחתום על הימנעות מדיאליזה",
"יש להגדירו כחולה הנוטה למות ולהיעזר בתצהיר אדם קרוב לקבלת ההחלטה",
"ניתן להימנע מדיאליזה רק אם החולה מילא הנחיות מקדימות"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 34,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
29,
28
]
},
{
"q": "בן 82, ברקע עישון כבד, סובל מעודף משקל. התקבל עקב קוצר .נשימה ובצקת ברגליים ברקע: אי ספיקת כליות. בבדיקת דם: המוגלובין 17 . :בבדיקהBNP .מוגבר איזה מהגורמים הבאים יכול לגרום לעליה ב- BNP ?",
"o": [
"מין זכר",
"עודף משקל",
"אי ספיקה כלייתית",
"פוליציטמיה"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 24,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
18
]
},
{
"q": "בת 92 ., מאושפזת במחלקה נוירולוגית לאחר אירוע מוחי עם פלגיה מלאה מימין מה מהבאים מהווה קונטראינדיקציה להפנותה לאשפוז שיקומי?",
"o": [
"חוסר שיתוף פעולה בטיפול",
"הפרעות בליעה המצריכות הזנה בזונדה",
"פצע לחץ דרגה 4 בעקב ימין",
"אפזיה מוטורית 27"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 36,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
20,
10
]
},
{
"q": "בן 75 , מאושפז במחלקה לתשושי נפש. לאחרונה סבל מאצירת שתן, הוכנס צנתר לדרכי השתן, הוחל טיפול ב- DUODART וזקוק לביקור אצל אורולוג לצורך החלטה על גמילה או .ניתוח מה חלוקת הסמכויות בין הגופים בטיפול בחולה זה?",
"o": [
"קופת החולים מממנת את התרופה, שקיות השתן והביקור אצל האורולוג",
"המוסד מממן את התרופה ושקיות השתן ומזמין על חשבונו ביקור של אורולוג",
"המשפחה קונה את התרופה ושקיות השתן וקופת החולים ממ מנת את הביקור אצל האורולוג",
"קופת החולים מממנת את התרופה ושקיות השתן והמשפחה מממנת את הביקור אצל האורולוג"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 35,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
33,
11
]
},
{
"q": "בן 65 נבדק במרפאה גריאטרית ונמצא סובל מדמנציה עםMMSE 21/30 , התנהגות .פרונטלית והפרעה בשיפוט. החולה בעל משאית ונוהג, לדבריו ללא כל מגבלה הוסבר לו .שעליו להימנע מנהיגה אך הוא מסרב מה יש לעשות בנושא?",
"o": [
"לד ווח לחברת המשאיות שמעסיקה אותו",
"לדווח למרכז הרפואי )לבטיחות בדרכים ( מרב\"ד",
"לדווח לרופא המשפחה שלו כדי שלא יחתום לו על אישור לחידוש רישיון נהיגה",
"עקב סודיות רפואית לא ניתן להעביר דיווח ללא הסכמת המטופל"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 31,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
31,
6,
29
]
},
{
"q": "מה מאפיין את תוחלת החיים בישראל על פי לקט הנתונים של מכון ברוקדייל",
"o": [
"תוחלת החיים של גברים יציבה ב- 40 השנים האחרונות",
"תוחלת החיים בנשים גבוהה ב- 4 שנים מגברים",
"ישראל היא השנייה בעולם בתוחלת החיים אחרי יפן",
"תוחלת החיים של נשים עלתה ב- 10 שנים מאז 1995"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 1,
"allow_dup": true,
"ref": "מכון מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל, \"65+ בישראל — לקט נתונים סטטיסטי\" (פרסום עדכני; ראו brookdale.jdc.org.il)",
"tis": [
1
]
},
{
"q": "בן 62 ,סובל מדמנציה שהתפחתה באופן מהיר . הדמנציה מתבטאת בירידה ביכולת .פתרון בעיות, ירידה לא ספציפית בזיכרון, כאשר יכולת השפה שמורה בחשד למחלת פריונים PRION DISEASE) ,) מה סביר למצוא בבדיקה נוירולוגית?",
"o": [
"סימני צד",
"החזרים מוגברים",
"רעד",
"סימני שחרור פרונטליים 28"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "בן 80 פנה למחלקה לרפואה דחופה עקב דלקת ריאות. בקבלתו חום 38.6 , דופק 115 , לחץ דם 80/40 , נשימות 32 , סטורציה 88% באוויר חדר. בשעות הראשונות היה ישנוני ומבולבל. טופל ב- IV CEFTRIAXONE , IV ACAMOL .ועירוי נוזלים והשתפר. החום ירד .החולה מבקש להשתחרר לטיפול בביתו מה הטיפול המומלץ על פי המדד הפרוגנוסטיCURB-65 ?",
"o": [
"במידה ויכול לשתות מספיק ולבלוע אנטיביוטיקה יכול להמשיך בטיפול בביתו",
"מדובר במחלה עם סיכון גבוה לתמותה והטיפול הנכון הוא באשפוז",
"חסר נתון שלBUN בקבלה ולכן לא ניתן להעריך אם מתאים לטיפול באשפוז או בבית",
"צריך לקבל אנטיביוטיקהIV ,אך יכול לקבלה במסגרת אשפוז בית"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
27,
39,
5
]
},
{
"q": "איזו שאלה מהשאלות הבאות לא נכלל ת במבחן ה- 4 - AMT ( Abbreviated Mental Test-4 .)",
"o": [
"בן כמה אתה?",
"מה תאריך הלידה שלך?",
"באיזו שנה אנחנו?",
"מה שמך ?"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 2,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2,
5,
6
]
},
{
"q": "כל התרופות הבאות הוכחו כמפחיתות אשפוזים בחולים עם אי- ספיקת לב ומקטע פליטה .ירוד פרט לאחת איזו מהתרופות הבאות לא מפחיתה אשפוזים בחולים אלה?",
"o": [
"SPIRONOLACTONE",
"CANDESARTAN",
"ATENOLOL",
"EMPAGLIFLOZIN"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 18,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
18
]
},
{
"q": "איזה מהמצבים הבאים לא מהווה אינדיקציה להחלפת מסתם אאורטלי ?",
"o": [
"EF = % 60 = , שטח מסתם 0.8 ס\"מ 2 ומפל לחצים של 5 4 מ\"מ כספית במטופלת עם תלונות על כאבים בחזה",
"EF = 0% 4 = , שטח מסתם 0.9 ס\"מ 2 ומפל לחצים של 5 4 מ\"מ כספית במטופלת א - ת סמינית",
"EF = % 55 = , שטח מסתם 0.7 ס\"מ 2 ומפל לחצים של 45 מ\"מ כספית במטופלת א - ת סמינית שמתוכננת לניתוחCABG",
"EF = 55% = , שטח מסתם 0.8 ס\"מ 2 ומפל לחצים של 5 4 מ\"מ כספית במטופלת א - ת סמינית 30"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 17,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 75 — VALVULAR HEART DISEASE· Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
17
]
},
{
"q": "בן 83 , מתגורר במחלקה סיעודית. ברקע סובל מ- COPD , יתר לחץ דם, דמנציה מסוג אלצהיימר בדרגת חומרה קלה ושבריריות בולטת המטופל נוטל את התרופות הבאות: AMLODIPINE 10 mg x 1 FUROSEMIDE 40 mg x 1 RISPERDONE 1 mg X2 DOPICAR 1 tab x 3 ASPIRIN 100 mg x1 DONEPAZIL 10 mg x1 FESOTERODINE 8 mg x1 משאפים לטיפול כרוני ב- COPD . בבדיקה- לחץ דם 150/80 , דופק סדיר 82, בצקת פריפרית בקרסוליים אבל ללא סימנים נוספים לאי-.ספיקת לב בבדיקה נוירולוגית- ברדיקינזיה וריגידיות . .כל הבאים הם קסקדה טיפולית פרט לאחד איזה שילוב תרופות לא מהווה קסקדה טיפולית?",
"o": [
"RISPERDONE ו- DOPICAR",
"DONEPEZIL ו- TOVIAZ",
"AMLODIPINE ו- FUSID",
"DOPICAR ו- FUSID"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
8,
40,
6
]
},
{
"q": "כל המשפטים הבאים לגבי מעכביCholinesterase .נכונים פרט לאחד איזה מהמשפטים הבאים לא נכון? לגבי קבוצת התרופות?",
"o": [
"ניתן להקל על הפרעות השינה על ידי נטילת התרופה בבוקר",
"תופעות הלוואי השכיחות הינן בחילות, אנורקסיה ושלשולים",
"מומלץ להתחיל טיפול במינון נמוך ולהעלות מינון כל חודשיים עד הגעה למינון טיפולי",
"ניתן להקל על תופעות הלוואי הגסטרואינטסטינליות על ידי נטילה על בטן ריקה 31"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE",
"tis": [
6,
8
]
},
{
"q": "איזה מהבאים לא נכלל בקריטריונים שלFRIED ל- FRAILTY ?",
"o": [
"ירידה לא מתוכננת במשקל",
"הליכה איטית",
"יותר משתי נפילות בחצי שנה",
"( תשישות סובייקטיביתEXHAUSTION )"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 3,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 42 — FRAILTY",
"tis": [
3
]
},
{
"q": "בן 84 אושפז עקב ספסיס ו- HYPEROSMOLAR COMA . :בבדיקות המעבדה מדד ויחידות החולה ערכים תקינים Na mmol/L 144 135-146 K mmol/L 5.2 3.5-5.3 CREATININE mg/dL 1.8 0.7-1.3 BUN mg/dL 54 5-25 CA mg/dL 7.8 8.5-10.5 GLUCOSE mg/dL 452 70-110 Albumin g/dL 2.1 3.5-5.0 CRP mg/L 250 <0.03-5 מה הערכים המתוקנים שלNA ו- CA ?",
"o": [
"CA מתוקן 9.4 NA מתוקן 1 5 1",
"CA מתוקן 10.8 NA מתוקן 1 5 1",
"CA מתוקן 10.8 NA מתוקן 128",
"CA מתוקן 9.4 NA מתוקן 128"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
22,
24,
9
]
},
{
"q": "בת 85 , דיירת מחלקה סיעודית אושפזה במחלקה פנימית עקב דלקת ריאות. באנמנזה מול המחלקה הסיעודית מתברר שסבלה מזיהום ב- INFLUENZA .שבועיים טרם אשפוזה מה המחולל הנשימתי השכיח במצב זה?",
"o": [
"STREPTOCOCUS PNEUMONIA",
"HEAMOPHILUS INFLUENZA",
"STAPH AUREUS",
"PNEUMOCYSTIS CARINII 32"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 27,
"c_accept": [
0,
2
],
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27,
35
]
},
{
"q": "איזה מהבאים הוכח כמפחית אשפוזים לחולהCOPD ?",
"o": [
"תרופות נוגדות חרדה כמו בנזודיאזפינים",
"חמצן אם הסטורציה מתחת ל- 93%",
"טיפול ב- alpha-AT augmentation",
"שיקום נשימתי"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 21,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE · Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
21,
36,
8
]
},
{
"q": "מה מהבאים מאפיין מצב של מוות מוחי",
"o": [
"אישונים צריםPIN POINT",
"נשימות ספונטניות מתחת ל- 8 לדקה",
"היעדרCORNEAL REFLEX",
"ברדיקרדיה מתחת ל- 45"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
29,
28
]
},
{
"q": "בן 75, ברקע אי-ספיקת לב ויתר לחץ דם. מטופל ב- ASPIRIN , AMIODARONE , DISOTHIAZIDE ו- AMLODIPINE .אושפז בשל חולשה כללית אק\"ג ראו תמונה 7 . מה ההפרעה האלקטרוליטרית המתאימה לפי? האק\"ג?",
"o": [
"היפוקלמיה",
"היפונתרמיה",
"ר היפ מגנזמיה",
"היפרקלצמיה"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 8,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2023_jun_basic_q105.png",
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 375 — The Vasculitis Syndromes",
"tis": [
8,
18,
41
]
},
{
"q": "בן 91 אסימפטומטי עבר בדיקת אקו לב שהדגימה היצרות אאורטלית 0.8 ס\"מ, ללא .הפרעה אזורית בהתכווצות הלב מה אופייני לממצאים הקליניים של הפרעה זו?",
"o": [
"בחלק מהחולים יש אנמיה משנת לחסר ויטמין 12 B",
"בהאזנה ללב מעבר לאוושה אופייני קול שלישי",
"בשכיחות גבוהה יש באק\"ג עדות לLV hypertrophy",
"ככל שהמחלה מתקדמת, צפוי כי ה- PULSE PRESSURE של החולה יהיה גדול יותר"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 75 — VALVULAR HEART DISEASE",
"tis": [
17
]
},
{
"q": "בת 75 )פנתה לברור כאבי ראש. היא מתארת שהכאב הופיע באופן פתאומי (תוך דקות לפני כשבוע, בעל אופי שורף, מוחמר בבוקר, מלווה ברגישות ניכרת במגע בקרקפ ת. הועלתה אבחנה אפשרית שלTEMPORAL ARTERITIS . מה מכל מאפייני הכאב של המטופלת מתאים לאבחנה שלTEMPORAL ARTERITIS ?",
"o": [
"הופעה תוך דקות",
"אופי שורף",
"רגישות במגע בקרקפת",
"כאב שמוחמר בבוקר"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 375 — The Vasculitis Syndromes",
"tis": [
14
]
},
{
"q": "בת 78, ברקע: פרפור פרוזדורים, מטופלת ב- NOAC , אי ספיקת לב דיאסטולית, יתר לחץ דם וסוכרת. נבדקה במחלקה לרפואה דחופה עקב חום וצריבה במתן שתן. הוחל טיפול באנטיביוטיקה ונוזלים. לאחר שעתיים התלוננה על קוצר נשימה. סימנים חיוניים: חום 39 , דופק 120 , לחץ דם 110/80 , סטורציה 83% . צילום חזה – ראו תמונה 8 . מה האבחנה והטיפול המתאים?",
"o": [
"יש לחשוד בתסחיף ריאתי. מומלץ להשליםCTA ובינתיים לעבור לטיפול ב- CLEXAN",
"מדובר ב- (ARDS) acute respiratory distress syndrome משני לספסיס ומומלץ להוסיף טיפול בסטרואידים",
"לא ניתן לשלול דלקת ריאות ולכן מומלץ טיפול אנטיביוטי רחב טווח שיכסה גם זיהום בדרכי השתן וגם דלקת ריאות",
"מדובר בגודש ריאתי ומומלץ טיפול ב- FUSID"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 18,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2023_jun_basic_q110.png",
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
18,
39,
27
]
},
{
"q": "בן 80 , ברקע ממאירות קולון, מטופל בכימותרפיה דרך פיקליין. אושפז עם חום 39 , ולחצי דם נמוכים 80/50 . בבדיקות דם- נויטרופילים 400 . בשתי תרביות דם- אחת מדם פריפרי ואחת מהפיקליין- צמיחה שלcoagulase-negative Staphylococcus . כיצד מומלץ לטפל?",
"o": [
"עקב נויטרפניה מומלץ לתת טיפול דרך הפיקליין ב- TAZOCIN",
"מומלץ להוציא את הפיקליין ולתת טיפול ב- VANCOMYCIN",
"מומלץ להוציא את הפיקליין, לאור נויטרופניה יש להימנע מטיפול ב- VANCOMYCIN",
"מומלץ להשאיר את הפיקליין לספיגה מירבית ולתת טיפול רחב טווח ב- AUGMENTIN ו- CIPROFLOXACIN 35"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
27,
26
]
},
{
"q": "איזה מהבאים מתאר קשר נכון בין אתר הפעולה לבין הטיפול הביולוגי",
"o": [
"TRASTUZUMAB ( HERCEPTIN) – MITOTIC SPINDLE",
"BEVACIZUMAB ( AVASTIN) – CYTOCHROME C",
"IMATINIB ( GLIVEC) - TYROSINE KINASE BCR-ABL",
"LENALIDOMIDE - CELL RECEPTOR T 36"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES",
"tis": [
26
]
},
{
"q": "מה ההבדל ביןDiabetic Ketoacidosis (DKA) לביןHyperosmolar Hyperglycemic State (HHS) בזקנים?",
"o": [
"המרכיב של החמצת משנית לגופי הקטון גדול יותר ב- HHS",
"המרכיב של ההתייבשות הוא משמעותי יותר ב- HHS ומשנית לכך פגיעה כלייתית",
"האטיולוגיה שלHHS בניגוד ל- DKA היא בעיקר של חוסר באינסולין שמוביל לליפוליזה ולחמצת",
"בקשישים שבריריים בני 80 ומעלהDKA שכיח יותר מ- HHS"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 22,
"ref": "הזארד פרק 40 (APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE)",
"tis": [
22,
24
]
},
{
"q": "בן 84 , התקבל לאשפוז עקב דלקת ריאות. בקבלתו למחלקה– ,מעורפל הכרה, טכיפנאי לחץ דם נמוך. שבועיים טרם אשפוזו שוחרר מאשפוז של חודש עקב שלשול משני ל- CLOSTRIDIUM DIFFICILE .. כעת לא משלשל מה הטיפול האנטיביוטי המומלץ?",
"o": [
"IV CEFTRIAXONE + PO METRONIDAZOLE",
"IV TAZOCIN + IV VANCOMYCIN + PO VANCOMYCIN",
"IV TAZOCIN + IV VANCOMYCIN",
"IV CEFTRIAXONE + VANCOMYCIN PO"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 27,
"c_accept": [
1,
2
],
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
27,
8
]
},
{
"q": "בן 80 סובל מאי ספיקה כלייתית עם קריאטינין 6?. מה סביר שימצא במשטח דם?",
"o": [
"BURR CELLS",
"RETICULOCYTOSIS",
"TARGET CELLS",
"HOWELL-JOLLY BODIES"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
25
]
},
{
"q": "בת 86, ברקע: סוכרת מטופלת ב- METFORMIN , יתר לחץ דם מטופל בחוסמיACE . מתלוננת על סחרחורת, דפיקות לב ושני אירועים של פרה- עילפון בשבוע האחרון. כעת .מרגישה טוב ויציבה המודינמית תרשים אק\"ג המשכי - ראו תמונה 9 . מה האבחנה ומה הטיפול המומלץ?",
"o": [
"סינוס טכיקרדיה עםAPB'S .מרובים, לאחריהן פאוזות קומפנסטוריות, אחת ארוכה במיוחד מומלץ טיפול בחוסמי בטא והפניה לאלקטרופיזיולוג",
"High degree AV Block . יש צורך בהשתלתCRTD",
"פרפור פרוזדורים עם העברה חדרית משתנה. מומלץTEE והיפוך תרופתי או חשמלי",
"Sinus node dysfunction (SND). מומלצת השתלת קוצב 37"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 41,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2023_jun_basic_q117.png",
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS· Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
41,
17
]
},
{
"q": "איזו מהתרופות הבאות יכולה לגרום לעליה ברמתPROLACTIN ?",
"o": [
"RISPERIDONE",
"LERCANIDIPINE",
"ALENDRONATE",
"CLINDAMYCIN"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8
]
},
{
"q": "איזה מהסימפטומים הבאים יכול להיות מוסבר בעקבותPRIMARY HYPERPARATHYROIDISM ?",
"o": [
"חולשת שרירים דיסטלית",
"ירידה קוגניטיבית",
"כאבים בחזה",
"שלשול"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS· Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
15,
6
]
},
{
"q": "כל החולים שלהלן סובלים מפרפור עליות כרוני. באיזה מהמשפטים הבאים ניתן טיפול מתאים למצב המתואר?",
"o": [
"APIXABAN - לבן 85 עם סוכרת והיצרות קשה של המסתם האאורטלי",
"DABIGATRAN - לבת 78 חולת דיאליזה עם נוירופתיה וסוכרת",
"RIVAROXABAN - לבן 75 עם יתר לחץ דם ומסתם אאורטלי מכני",
"EDOXABAN - לבת 87 עם אירוע מוחי איסכמי לפני שנתיים והיצרות קשה של המסתם המיטרלי 38"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
41,
8,
17
]
},
{
"q": "בת 77 ., בעברה ללא אי ספיקה כלייתית אושפזה עקב פיילונפריטיס עם בקטרמיה, מטופלת ב- TAZOCIN , יום 3 לטיפול. בבדיקתה ערנית ומשתפת פעולה, לחץ דם 110/75 , דופק 110 , סטורציה תקינה באוויר חדר, חום 38.2 . :בבדיקות הדם מדד ויחידות החולה ערכים תקינים Na mmol/L 141 135-146 K mmol/L 4.6 3.5-5.3 CREATININE mg/dL 1.7 0.7-1.3 BUN mg/dL 56 5-25 WBC 10e3/µL 22,500 4.0-11.0 HgB g/dL 11.2 11.7-15.5 אשה Plt 10e3/µL 388 150-450 CT פרוטוקול אבנים- .ללא עדות להידרונפרוזיס או אבצס. נשללה אצירת שתן מה הסיבה הסבירה ביותר לאי ספיקת כליות החריפה?",
"o": [
"היפוולמיה",
"Acute Tubular Necrosis (ATN)",
"Interstitial Nephritis על רקע הטיפול ב- TAZOCIN",
"CT פרוטוקול אבנים"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 27,
"c_accept": [
0,
1,
2,
3
],
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION",
"tis": [
27,
24,
8
]
},
{
"q": "בן 82 , עצמאי בתפקודו ושמור קוגניטיבית, בריא בדרך כלל ולא מעשן. סובל בחודשים האחרונים מאירועים של לחץ בחזה, המתרחש לאחר מאמץ גופני, ומוקל מיד במנוחה. הכאב מופיע בעליה של 3 קומות במדרגות או הליכה של 10 .דקות. אק\"ג במנוחה ללא ממצא חריג מה מהבאים הוא השלב הבא המתאים ביותר לאבחון?",
"o": [
"CARDIOVASCULAR COMPUTERED TOMOGRAPHY (CCTA)",
"צינתור עורקים כליליים",
"מבחן מאמץ",
"מיפוי לב עם דיפירידמול"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17
],
"c_accept": [
2,
3
]
},
{
"q": "איזה מהבאים מתאר קשר נכון בין מוטציה לבין הממאירות ההמטולוגית הקשורה אליה?",
"o": [
"BURKITT LYMPHOMA – T8,14",
"CHRONIC MYELOGENOUS LEUKEMIA – P53",
"ACUTE LYMPHATIC LEUKEMIA – BCR-ABL",
"MULTIPLE MYELOMA – C-MYC"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 95 — HEMATOLOGIC MALIGNANCIES (LEUKEMIA/LYMPHOMA) AND PLASMA CELL DISORDERS",
"tis": [
26
]
},
{
"q": "מי מהמטופלים הבאים עם אי ספיקה כלייתית חדה זקוק לדיאליזה דחופה",
"o": [
"בן 83, עם בצקת ריאות ואנסרקה ללא תגובה ל- FUSID",
"בן 79 , עם קריטיאנין 6.7 ו- BUN - 132",
"בת 85 , עםPH - 7.2 ו- BICARBONATE - 12",
"בת 74 , גרד קשה ללא תגובה לאנטיהיסטמינים"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 24,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24
]
},
{
"q": "מה מתאר נכון אטיולוגיה של זיהומים בדרכי השתן בקשישים?",
"o": [
"בנשים עצמאיות עם בקטריאוריה אסימפטומטית תהיה ברוב המקרים צמיחה מעורבת",
"בקשישים במוסדות הגורם השכיח ביותר לזיהום בדרכי השתן הואEnterococcus",
"זיהום בדרכי השתן על ידיmethicillin-resistant S aureus (MRSA) יכול להיות משני לבקטרמיה ממקור אחר",
"בנשאים של קתטר קבוע רוב הזיהומים הם פולימיקרוביאלים 40"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION",
"tis": [
27,
11
]
},
{
"q": "בת 85, בדרך כלל בריאה ולא נוטלת תרופות. הגיעה לבירור עקב מדידות חוזרות של לחץ דם ב-150/110. בבדיקה פיזיקאלית נשמע אוושה (bruit) באזור האפיגסטרי. אין סימני Cushing, אין כאבי ראש התקפיים, הזעות או דפיקות לב, ובן זוגה מדווח כי אינה נוחרת ושנתה סדירה. בדיקות דם כולל אלקטרוליטים, קריאטינין וגלוקוז תקינות. איזו מהבדיקות הבאות מומלצת ראשית כחלק מהבירור?",
"o": [
"דופלקס עורקי הכליה",
"איסוף שתן לקטכולאמינים",
"בדיקת שינה",
"DEXAMETASONE SUPPRESION TEST"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 19,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION",
"tis": [
19
]
},
{
"q": "בת 68 , עצמאית ושמורה קוגניטיבית, ללא מחלות רקע משמעותיות, אובחנה כסובלת מיתר לחץ דם עם ערכים סביב 135/85 . מה הגישה הטיפולית הנכונה?",
"o": [
"התחלת טיפול תרופתי ב - HYDROCHLOROTHIAZIDE 12.5 mg X1",
"התחלת טיפול תרופתי ב- RAMIPRIL 1.25 mg X1",
"טיפול לא תרופתי כולל יר ידה במשקל, פעילות גופנית ודיאטה דלת מלח",
"מעקב לחץ דם אחת לחודש"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 19,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
19,
17,
44
]
},
{
"q": "בת 85 :, מתלוננת על קוצר נשימה מזה מספר חודשים. השלימה תפקודי נשימה TLC = 100% , FRC = 104% , RV = 95% , FVC = 90% , FEV1 = 35% לפני מרחיבי ,סימפונותFEV1 = 75% ,לאחר מרחיבי סימפונותDLCO = 105% . מה האבחנה המתאימה?",
"o": [
"תפקודי הנשימה מתאימים למחלה רסטרקטיבית עקב פיברוזיס ריאתי",
"תפקודי הנשימה מתאימים למחלה רסטרקטיבית עקב בעיה מבנית של בית החזה על רקע השמנה",
"תפקודי נשימה מתאימים למחלה חסימתית עקב אסתמה",
"תפקודי נשימה מתאימים למחלה חסימתית עקב אמפיזמה קשה 42"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 21,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE · Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
21
]
},
{
"q": "בן 84 , ברקע: סוכרת, יתר לחץ דם והיפרליפידמיה, אושפז לברור הפרעה חדשה .באנזימי כבד :בבדיקות המעבדה מדד ויחידות החולה ערכים תקינים Na mmol/L 138 135-146 K mmol/L 4.8 3.5-5.3 CREATININE mg/dL 1.2 0.7-1.3 BUN mg/dL 22 5-25 Albumin g/L 36 35-50 WBC 10e3/µL 5.8 4.0-11.0 HgB g/dL 12.8 13.2-17 גבר Plt 10e3/µL 187 150-450 Bilirubin total mg/dL 5.3 <0.1-1.2 Bilirubin direct mg/dL 4.2 <0.1-0.3 Bilirubin indirect mg/dL 1.1 0.0-0.6 AST (GOT) U/L 66 <7-40 ALT (GPT) U/L 72 <8-39 ALK PHOS U/L 413 46-116 GGT U/L 588 6-42 LDH U/L 456 208-378 מה הבדיקה עם התועלת האבחנתית הרבה ביותר בשלב זה?",
"o": [
"בדיקה סרולוגית להפטיטיס",
"אולטרסאונד כבד ודרכי מרה",
"הפטוגלובין ומשטח בשאלה של המוליזה",
"סרולוגיה אוטואימונית"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 36,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
26,
39
]
},
{
"q": "איזה מהבאים מתאר טיפול המתאים לדמם חריף ממערכת העיכול העליונה בהתאם לאתיולוגיה בגסטרוסקופיה ?",
"o": [
"ב- MALLORY-WEISS TEARS -> טיפול ב- SOMATOSTATIN תוך ורידי",
"בכיב עם דמם פעיל- > צריבה או הזרקה לכלי הדם",
"בכיב עם קריש צמוד- > אין מקום לטיפול אנדוסקופי",
"בדליות-> טיפול ב- CALCIUM CHANNEL BLOCKERS 43"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
25
]
},
{
"q": "בת 72 ., מאושפזת לבירור קושי בבליעה וירידה במשקל מה באנמנזה יכול לכוון לאטיולוגיה של הקושי בבליעה?",
"o": [
"דיספגיה למוצקים יכולה להחשיד ל- MYASTHENIA GRAVIS",
"שיעול קשה בזמן הבליעה יכול להחשיד ל- TRACHEOESOPHAGEAL FISTULA",
"דיספגיה לנוזלים בלבד חשודה להפרעת תנועה כמוACALASIA",
"ODYNOPHAGIA מחשיד להפרעת בליעה נוירומוסקולרית"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 42,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING · Harrison Ch 459 — Myasthenia Gravis and Other Diseases of the Neuromuscular Junction",
"tis": [
42
]
},
{
"q": "מה מהבאים מהווה גורם סיכון להיפוגליקמיה בקשישים",
"o": [
"ירידה בראיה",
"טיפול ב- QUETIAPINE",
"טיפול ב- HYDROCHLOROTHIAZIDE",
"תסמונת קושינג"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 22,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE· Harrison Ch 438 — Ischemic Stroke",
"tis": [
22,
8,
37
]
},
{
"q": "מה נכון לגבי סיכון של מטופל לאחר כריתת טחול לזיהום עתידי ב- Streptococcus Pneumonia ?",
"o": [
"הסיכון עולה ככל שגיל המטופל גבוה יותר",
"הסיכון עולה ככל שעובר זמן מכריתת הטחול",
"הסיכון לתמותה מספסיס הוא מעל 50%",
"טיפול מונע בפניצילין יכול להיות יעיל במניעת זיהום בנוסף לחיסון"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27,
44
]
},
{
"q": "איזה משפט מתאר נכון את תהליך בירור האטיולוגיה של היפרקלצמיה",
"o": [
"רמתD 2 (OH) 1,25 מוגברת שוללת ממאירות כגורם להיפרקלצמיה",
"PTH גבוה בנוכחות אי ספיקה כלייתית מתאים להיפרפרתירואידיזם שלישוני",
"Milk-alkali syndrome מתאפיין ב- PTH מוגבר",
"בהיפרקלצמיה משנית לטיפול בתיאזידים רמתPTH גבוהה"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
24
]
},
{
"q": "מה מתאר נכון את הקול השלישיS3 בבדיקת הלב?",
"o": [
"נובע מהתרוקנות מהירה של הלב בזמן הסיסטולה",
"יכול להיות ממצא נורמלי בחלק מהקשישים",
"S3 של חדר ימין משתנה עם הנשימה",
"יכול להיות ביטוי לאי ספיקת לב, אך ללא משמעות פרוגנוסטית 44"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA· Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
17,
18
]
},
{
"q": "מה האבחנה של המטופל שממנו נלקח משטח הדם שבתמונה 10 ?",
"o": [
"THALASSEMIA MINOR",
"CHRONIC LYMPHATIC LEUKEMIA",
"THROMBOCYTOSIS",
"ACUTE MYELOGENOUS LEUKEMIA"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 25,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2023_jun_basic_q138.png",
"ref": "Hazzard Ch 95 — HEMATOLOGIC MALIGNANCIES (LEUKEMIA/LYMPHOMA) AND PLASMA CELL DISORDERS",
"tis": [
25,
26
]
},
{
"q": "בת 75, הסובלת מ- non-small-cell lung cancer , שאובחן לאחרונה פונה למלר\"ד .עקב נפיחות בפנים ראו תמונה 11 . מה הטיפול הראשוני המומלץ במצב זה?",
"o": [
"PREDNISONE במינון 1 מ\"ג/ק\"ג",
"טיפול כימותרפי",
"קרינה מקומית",
"טיפול כירורגי"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 26,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2023_jun_basic_q139.png",
"ref": "Hazzard Ch 91 — LUNG CANCER · Harrison Ch 80 — Oncologic Emergencies",
"tis": [
26,
39
]
},
{
"q": "מה מאפייןlate-onset rheumatoid arthritis (LORA) ?",
"o": [
"היעדרRheumatoid Nodules",
"הופעה איטית במשך שנים",
"מעורבות של פרקים קטנים, בעיקר בכפות הידיים",
"מעורבות של עד 3 פרקים"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS · Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
16,
14
]
},
{
"q": "מה מהווה \"דגל אדום\" המחשיד למחלה משמעותית כגורם לכאב גב",
"o": [
"כאב שמחמיר בתנועה",
"< גיל 70",
"כאב שמחמיר בלילה",
"כאב שנמשך יותר משבועיים"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14
]
},
{
"q": "מה נכון לגבי סיבוכים של טיפול קרינתי",
"o": [
"האברים הרגישים ביותר הם הלב, העצמות ומערכת העצבים",
"הקרנה באזור הראש עשויה לגרום לנזק רטינלי ועיוורון",
"RADIATION CYSTITIS הוא סיבוך חריף שמופיע בטווח של ימים לאחר הקרינה",
"ב- 20% מהמטופלים יתפתח גידול סולידי באזור ההקרנה בעשר השנים הראשונות לאחר ההקרנה 45"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES · Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
26,
37
]
},
{
"q": "מה התלונה הקלינית של המטופל בעל האק\"ג שבתמונה 12 ?",
"o": [
"קוצר נשימה וכאב פלויריטי",
"פלפיטציות לאחר אירוע של סינקופה",
"ללא תלו נות. סובל מיתר לחץ דם לא מאוזן",
".לאחר פרכוס ותלונות על נימולים בכפות הידיים"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 19,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2023_jun_basic_q143.png",
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION· Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
19,
17,
41
]
},
{
"q": "בן 72?, מתלונן על כאב בחזה. מהי האבחנה המתאימה לפי תיאור אופי הכאב?",
"o": [
"כאב חד צדדי, מתגבר באופן הדרגתי, מלווה בעליית לחץ דם- Pulmonary embolism .",
"נמשך כ- 2 דקות, אופי עוויתי- Esophageal reflux",
"מופיע במאמץ או חשיפה לקור, נמשך כ- 30 דקות- Stable angina",
"כאב פתאומי, מקרין לגב, ירידה בדופק פריפרי- Acute aortic syndrome"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA· Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
17,
14
]
},
{
"q": "בן 80 אושפז עקב אוטם שריר הלב. ביום השלישי לאשפוזו נשמעה בהאזנה ללב אוושה חדשה– .אוושה סיסטולית קצרה המתחילה עם הקול הראשון איזה ממצאים נוספים צפויים בבדיקה גופנית במצב זה?",
"o": [
"עליה משמעותית בלחץ הדם",
"בצקת ריאות",
"דופק לא סדיר",
"קול רביעי"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17,
18
]
},
{
"q": "בת 75 ,תשושה בתפקודה, מתגוררת לבדה אושפזה בשל בלבול. ברקע מחלה ביפולרית ודמנציה קלה. לאחרונה סבלה מדלקת בדרכי השתן וטופלה ב- NITROFURANTOIN . התרופה היחידה שהיא מקבלת היאLITHIUM . :בבדיקות דם בקבלתה מדד ויחידות החולה ערכים תקינים Na mmol/L 155 135-146 K mmol/L 4.8 3.5-5.3 Cl mmol/L 118 95-110 BICARBONATE mmol/L 28 19-25 CREATININE mg/dL 1.1 0.7-1.3 BUN mg/dL 31 5-25 URINE SPECIFIC GRAVITY 1.03 1.005-1.03 URINE OSMOLARITY mmol/kG 700 50-1200 מה הגורם הסביר ביותר להיפרנתרמיה אצל המטופלת?",
"o": [
"DIABETES INSIPIDUS מרכזי",
"היפרגליצמיה",
"ירידה בכמויות שתית מים ודהדרציה",
"NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS בעקבות טיפול ב- LITHIUM 47"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 24,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
1,
5
]
},
{
"q": "למי מהבאים יש אבחנה של אנדוקרדיטיס לפיDuke criteria ?",
"o": [
"בן 90 , ברקע מסתם אאורטלי מכני, חום 39 , שתי תרביות דם עם צמיחה שלVIRIDANS STREPTOCOCCI , וירידה ממושכת במשקל",
"בת 85 , חום 38 , בבדיקת אקו לב מסה חדשה על מסתם מטרלי, בבדיקות שתן גלומרולונפריטיס ודלקת מפרקים נודדת",
"בן 75 , חום 39 , תרבית דם אחת שלCoxiella burnetii , בבדיקתו ממצא שלjaneway lesions ובבדיקות מעבדהrheumatoid factor מוגבר",
"בת 87 , ברקע אי ספיקה של מסתם מטרלי, חום 38 , באקו לב עדות למסה חדשה על המסתם, במעבדה לויוקציטוזיס עם נויטרופיליה"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION",
"tis": [
27,
17
]
},
{
"q": "בן 76 , מאושפז במחלקת שיקום לאחר ניתוח החלפת מפרק הירך. משקלו 75 .ק\"ג ברקע- .יתר לחץ דם ידוע, שיוחס להיצרות דו צדדית של עורקי הכליה מזה שבוע מטופל ב- VANCOMYCIN פומי בגין אבחנתPSEUDOMEMBRANOUS COLITIS .. הפסיק לשלשל מזה יומיים מטופל ב- AMIKACIN במינון 500 \"מ .ג ליום עקב זיהום בדרכי השתן עקב כאבים עזים באזור הניתוח טופל ב- IBUPROFEN ביום שלפני לקיחת בדיקות .המעבדה אוכל ושותה. מקבל עירוי נוזלים 1000 .סמ\"ק ליממה :בבדיקות דם שגרתיות נמצאה החמרה בתפקודי כליה מדד ויחידות בדיקה בקבלתו למחלקה בדיקה לאחר שבוע ער כים תקינים CREATININE mg/dL 0.7 1.5 0.7-1.3 BUN mg/dL 21 28 5-25 איזה מהגורמים הבאים חשוד ביותר להחמרת התפקוד הכלייתי?",
"o": [
"VANCOMYCIN",
"AMIKACIN",
"IBUPROFEN",
"דהידרציה 48"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 24,
"c_accept": [
0,
1,
2,
3
],
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
8,
27
]
},
{
"q": "מה נכון לגבי בדיקות סקר לגילוי מוקדם של סרטן המעי הגס?",
"o": [
"שילוב של בדיקת דם סמוי בצואה וסיגמואידוסקופיה זהה ביעילותו לבדיקת קולונוסקופיה",
"בדיקתCT COLONOGRAPHY טובה פחות מקולונוסקופיה בזיהוי נגעים קטנים",
"בדיקתCT COLONOGRAPHY יכולה להראות ממצאים נוספים לא רלוונטיים ולהביא לבירורים מיותרים",
"בדיקת דם סמוי בצואה לא הוכחה כמונעת תמותה מקרצינומה של המעי הגס"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 92 — GASTROINTESTINAL MALIGNANCIES · Harrison Ch 86 — Colorectal Cancer",
"tis": [
26,
44
]
},
{
"q": "על פי מחקר ה- Diabetes Prevention Program (DPP) בארה\"ב, איזה מהבאים נכון בנוגע לדרכים למניעת סוכרת בגיל המבוגר?",
"o": [
"ישנה יעילות שווה ל- METFORMIN ולשינוי אורחות חיים בהשוואה לפלצבו",
"שינוי אורחות חיים יעיל יותר בהשוואה לשימוש ב- METFORMIN",
"טיפול ב- METFORMIN יעיל יותר בהשוואה לשינוי באורחות החיים",
"טיפול ב- METFORMIN יעיל יותר במבוגרים לעומת צעירים"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 22,
"ref": "הזארד פרק 40 (APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE), עמ' 1565-1566",
"tis": [
22,
44
]
},
{
"q": "בן 70 , מעשן כבד, ברקע מחלת ריאות חסימתית כרונית קשה וברונכואקטזיות. בשנה האחרונה אשפוזים חוזרים עקב חום, שיעול פרודוקטיבי וקוצר נשימה. איזה טיפול אנטיביוטי מומלץ?",
"o": [
"INVANZ (ERTAPENEM)",
"AUGMENTIN (AMOXYCILLIN + CLAVULANIC ACID)",
"ROCEPHINE (CEFTRIAXONE)",
"CIPROXIN (CIPROFLOXACIN)"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 21,
"c_accept": [
0,
1,
2,
3
],
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 81 (CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE), עמ' 1682-1683",
"tis": [
21,
27
]
},
{
"q": "באיזה מהבאים מתואר הבירור המתאים למטופל בחשד למחלת לב איסכמית יציבה?",
"o": [
"CT Angio קרדיאלי, בבן 70 עם שינויים ניווניים קשים בברכיים",
"אקו לב במאמץ, בבן 72 שעבר צנתור כלילי והכנסת סטנט לפני 3 שנים",
"מבחן מאמץ, בבן 70 עם קוצב לב",
"מבחן מאמץ, בבן 72 שעבר ניתוח מעקפים לפני 4 שנים"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 17,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 74, עמ' 1138-1139 (תמונה74-5)",
"tis": [
17
]
},
{
"q": "בן 79 פנה אחרי שקם בבוקר עם חוסר סימטריה בפנים. מצורפת תמונה ( ראה תמונה מספר 1 .) אילו ממצאים נוספים צפוי למצוא בבדיקה הגופנית?",
"o": [
"חולשת יד ימין",
"דופק לא סדיר",
"קושי בסגירת עין ימין",
"שיווי משקל לקוי"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 20,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_may_basic_q4.png",
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 422, עמ' 3280",
"tis": [
20,
37
]
},
{
"q": "מה נכון בנוגע לדרכים למניעת סיבוכים קרדיווסקולריים בחולי סוכרת קשישים?",
"o": [
"לטיפול בסטטינים השפעה פרוגנוסטית מיטיבה תוך שנים בודדות ולכן הוא מומלץ ברוב החולים הסוכרתיים",
"טיפול באספירין מומלץ כמניעה ראשונית לסיבוכים קרדיווסקולאריים",
"טיפול בפיברטים מומלץ כאשר ערכי הטריגליצרידים מעל 300 מ\"ג/ד\"ל",
"איזון לחץ דם מתחת ל- 160/90 לא הוכח כמשפר פרוגנוזה בחולי סוכרת קשישים"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 22,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 40 (APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE), עמ' 1571-1572",
"tis": [
22,
17,
44
]
},
{
"q": "( איזה מהבאים נכון לגבי הגורמים לחום ממקור לא ידועFUO ) בגילהמבוגר?",
"o": [
"פקקת ורידית בגפיים היא אחת מהסיבות ל- FUO במבוגרים",
"ממאירות מהווה סיבה ל- FUO במבוגרים בכמחצית מהמקרים",
"המחלה האוטואימונית השכיחה ב- FUO במבוגרים היאSLE",
"הסיבה השכיחה ביותר ל- FUO במבוגרים היא מחלות אינפלמטוריות"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 3 (IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION), עמ' 1675-1676",
"tis": [
27
]
},
{
"q": "בן 78 , עם פצע לחץ בעקב מטופל ב- HYDROGEL , שאינו מראה סימני ריפוי מזה 6 שבועות, מתלונן על כאבים חזקים באזור הפצע. בבדיקה סביב הפצע אודם וחום .מקומי, ללא חום סיסטמי. ספירת דם ללא לויקוציטוזיסCRP .מוגבר מצורף צילום הפצע והדמיה (ראה תמונה מספר 2 ). מה הטיפול המומלץ?",
"o": [
"המשך טיפול נוכחי ומעקב קליני",
"הטריית רקמה נמקית שטחית, ולאחר מכן להשתמש ב- VAC",
"לקחת דגימת עצם לתרבית, להתחיל טיפול אנטיביוטי רחב טווח תוך ורידי",
"מעבר לטיפול בחבישות מתקדמות"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 10,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_may_basic_q8.png",
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 46, עמ' 695",
"tis": [
10,
27
]
},
{
"q": "במבוגרים, איזה מהבאים הוא הטיפול לעצירות עם ה- QUALITY OF EVIDENCE הגבוה ביותר?",
"o": [
"BISACODYL",
"PSYLLIUM",
"POLYETHEYLENE GLYCOL",
"LACTULOSE"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 12,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 87, עמ' 1372",
"tis": [
12
]
},
{
"q": "באיזה מהבאים מתוארת תופעת לוואי המתאימה לתרופה האנטי- פסיכוטיות הרשומה?",
"o": [
"QUETIAPINE (SEROQUEL) גורם לעוררות",
"OLANZEPINE (ZYPREXA) גורם לירידה במשקל",
"CLOZAPINE ( LEPONEX) גורם לנויטרופניה",
"HALOPERIDOL (HALIDOL) גורם לבחילות"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 22 (MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING), עמ' 889",
"tis": [
8,
6,
5
],
"dup": 1
},
{
"q": "מהו פרק הזמן המומלץ לטיפול למניעת תסחיף/פקקת ורידית במטופל בשיקום לאחר ניתוח החלפת מפרק ירך בעקבות שבר ונפילה ?",
"o": [
"לכל תקופת השיקום",
"במשך שבועיים",
"עד לניידות מלאה של המטופל לאחר הניתוח",
"במשך 21 עד 31 ימים לאחר ניתוח"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 38,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 27 (PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT), עמ' 801",
"tis": [
38,
36,
44
]
},
{
"q": "מה מהווה( מרכיב של המדד הפרוגנוסטיIPSS) ב- MYELODYSPLASTIC SYNDROME ?",
"o": [
"נוכחותB SYMPTOMS",
"ערך שלLDH מעל 600",
"גיל מעל 75",
"נויטרופילים מתחת ל- 800"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 25,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 95, עמ' 1485",
"tis": [
25,
26
]
},
{
"q": "בן 85, אלכוהוליסט, לאחר נפילה וניתוח לניקוז דימום סוב- ,דוראלי באי שקט ניכר מנסה לקפוץ מעל דפנות המיטה, אין היענות לטיפול תרופתי פומי. איזה מהטיפולים התרופתיים הבאים מתאים כקו טיפול ראשון?",
"o": [
"LORAZEPAM IV ( LORIVAN )",
"DEXMEDETOMIDINE IV ( PRECEDEX )",
"HALIDOL IM",
"ZYPREXA IM"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 58, עמ' 889",
"tis": [
5,
8
],
"dup": 1
},
{
"q": "מה נכון לגבי תופעות לוואי של NSAIDS ?",
"o": [
"קיים סיכון קרדיו-ווסקולרי גבוה יותר ב- NSAIDS לא סלקטיבים לעומת NSAIDS סלקטיבים",
"טיפול בחוסמי משאבות פרוטונים ( PPI )תורם להגנה מפני דימום ממערכת העיכול",
"לצורך הפחתת תופעות לוואי מומלץ להפחית מינון במטופלים עם פינוי קריאטינין < 30 מל/דקה",
"בחלק מהחולים ניתן לראות ירידת לחץ דם משנית להשפעה משתנת של התרופות"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 22 (MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING)עמ' 787-788 + פרק 76 עמ' 1173",
"tis": [
8,
16,
14
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 76 , הופנה למיון עקב ירידה במצב ההכרה. אובחן דימום סובדורלי. הומלץ לבצע .ניקוז דחוף. ילדיו דיווחו שאביהם חתם על ייפוי כוח מתמשך ומינה אותם כמיופי כוח מה הפעולה הנדרשת כעת?",
"o": [
"המטופל נמצא במצב אקוטי, לא ברור מה יהיה מצבו הקוגניטיבי בהמשך, על כן אין אפשרות להפעיל את יפויי הכוח המתמשך. יש צורך במינוי אפוטרופוס זמני",
"יש צורך בחתימה של 3 רופאים בכדי לבצע פעולה דחופה זאת",
"יש להתחיל בהפעלת יפויי הכוח המתמשך. היות ומדובר במקרה דחוף, ניתן לקבל הסכמה ממיופיי הכוח האמורים להתמנות לקבלת הטיפול הדחוף עוד טרם קבלת האישור מהאפוטרופוס הכללי",
"המטופל חתם על יפויי כוח מתמשך שאינו רלוונטי למצב זה. במידה ויש ייפוי כוח לפי חוק החולה הנוטה למות– .ניתן להפעיל אותו"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 32,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32,
34,
33
]
},
{
"q": "בן 74, מזה כחודשיים תסמיני דיכאון המשפיעים על התפקוד היומיומי. נבדק במרפאה ובוצע PHQ-9; הציון שהתקבל הוא 7 (5–9 נקודות). אין עדות לאנהדוניה מלאה, אין מחשבות אובדניות, והמטופל ממשיך לתפקד באופן חלקי. לפי ממצאים אלו, מהי האבחנה המתאימה?",
"o": [
"Major Depression",
"Minor Depression",
"דיסתימיה",
".ללא דיכאון"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 7,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_may_basic_q16.png",
"ref": "הזארד פרק 65, עמ' 1011",
"imgDep": true,
"tis": [
7
]
},
{
"q": "בן 87 עם היסטוריה של מצב רוח ירוד כרוני, עבר ניתוח לתיקון שבר בצוואר הירך לפני שבועיים. בבדיקה לאחר הניתוח: תפקוד קוגניטיבי תקין (MMSE 28/30), הליכה עם הליכון — יציבה סבירה עבור השלב הנוכחי, תפקוד גפיים תחתונות מתאים לצפוי בשלב זה לאחר הניתוח. המטופל שואל ספציפית: 'מתי אני יכול לצפות שמצב הרוח שלי ישתפר?' מה נכון לגבי הפרוגנוזה?",
"o": [
"הפרעות קוגניטיביות צפויות להשתפר תוך 9-10 חודשים",
"שיווי משקל צפוי להשתפר תוך 3-4 חודשים",
"דיכאון צפוי להשתפר תוך כחצי שנה",
"קשיים בתפקודי הגפיים התחתונות צפויים להשתפר תוך כשנה"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 36,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 53, עמ' 800 (תמונה53-5)",
"tis": [
36,
38,
7
]
},
{
"q": "בן 78, ללא רקע של דמנציה או ירידה קוגניטיבית, מגיע למיון בשל המיפרזיס שמאלי פתאומי שהחל לפני שעה. בבדיקה לחץ דם 195/110, GCS 12, ובמהלך הערכתו במיון פיתח פרכוס טוני-קלוני כללי. CT מוח הדגים דימום תוך-מוחי (ICH) בגרעיני הבסיס מימין בנפח 35 מ\"ל. בדיקות מעבדה: נתרן 138, אשלגן 4.2, סידן 9.1, גלוקוז 110, תפקודי כליה וכבד תקינים, ללא חום וללא סימני זיהום. מה נכון לגבי הגורמים לפרכוסים (seizures) בגיל מבוגר בהקשר זה?",
"o": [
"פרכוסים אקוטיים שכיחים יותר בזמן שבץ מוחי דימומי לעומת שבץ איסכמי",
"דמנציה על רקע אלצהיימר מהווה גורם סיכון להופעת פרכוסים",
"פרכוסים כרוניים שכיחים יותר לאחר שבץ מוחי איסכמי לעומת שבץ מוחי דימומי",
"היפרקלמיה מהווה גורם סיכון להופעת פרכוסים"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 20,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 425, עמ' 3310",
"tis": [
20,
6
]
},
{
"q": "איזה מהמקרים הבאים מוגדר כ- CATHETER ASSOCIATED URINARY TRACT INFECTION (CAUTI) ?",
"o": [
"בן 76, חום, צמרמורת, רגישות סופרא- .פובית ופנרוז",
"בת 73 ., רגישות במותן, צריבה במתן שתן, קתטר הוצא לפני שבוע",
"בן 80 , נשא קתטר שתן קבוע, צמיחה שלE.COLI בתרבית שתן בכמות של 5 10",
"בת 84, דליריום, נשאית קתטר שתן קבוע, רגישות סופרא- .פובית ושתן מוגלתי"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 3 (IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION), עמ' 1700",
"tis": [
27,
11
],
"dup": 1
},
{
"q": "איזו מבין החבישות הבאות מתאימה לטיפול בפצע מפריש בכמות רבה, עמוק עם חללים?",
"o": [
"חבישתHYDROCOLLOID",
"חבישת דבש",
"חבישתHYDROGEL",
"חבישתALGINATE"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 10,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "גבר בן 68 מגיע לחדר מיון עם כאב ראש עז, ראייה מטושטשת וקוצר נשימה. לחץ דם 220/130 mmHg, קצב לב 110. בדיקת קרקעית עין מגלה פאפילאדמה ודימומים. בבדיקות מעבדה: קריאטינין 3.8 mg/dL (בסיס 0.9), BUN 55, ספירת דם תקינה ללא סכיסטוציטים, טסיות 210,000, LDH תקין, CK תקין. אין שלשול או פרודרום זיהומי. אקו לב מראה LVEF 35% עם היפרטרופיה של חדר שמאל. שתן: המטוריה מיקרוסקופית וצילינדרים גרנולריים. מה הגורם ל-INTRINSIC ACUTE KIDNEY INJURY במטופל זה?",
"o": [
"אי ספיקת לב אקוטית משנית ל- MALIGNANT HYPERTENSION",
"HYPOCALCEMIA",
"תת תזונה",
"HEMOLYTIC-UREMIC SYNDROME"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 24,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 321 — Acute Kidney Injury",
"tis": [
24,
19
]
},
{
"q": "מה אופייני לכאב ממקור שלBURSITIS לעומתARTHRITIS במרפק?",
"o": [
".בארתריטיס הכאב הוא חד וממוקד",
".באתריטיס הכאב מופק בהנעה אקטיבית אך לא פסיבית",
".בבורסיטיס הכאב מופק בהנעה אקטיבית אך לא פסיבית",
".בבורסיטיס הכאב הוא עמוק ודיפוזי"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 14,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
16,
36
]
},
{
"q": "גברת בת 72 עם תת-פעילות בלוטת התריס מטופלת ב-LEVOTHYROXINE 100 מק\"ג ביום, נוטלת את הטבליה בבוקר על קיבה ריקה 60 דקות לפני הארוחה ו-4 שעות לפחות לפני כל תוסף סידן, ברזל או PPI. רמות TSH יציבות ותקינות. כעת מתווסף טיפול חדש בשל אירוע פרכוסי ראשון. איזה תרופה חדשה זו צפויה לדרוש העלאת מינון LEVOTHYROXINE עקב האצת חילוף חומרים הפטי?",
"o": [
"התחלת טיפול ב- CARBAMAZEPINE בשל אירוע פרכוסי",
"תוספת טיפול בסידןCALCIUM CARBONATE בשל אוסטאופ ורוזיס",
"תוספת טיפול בברזל פומי בשל אנמיה",
"תוספת טיפול ב- ESOMEPRAZOLE בשל גסטריטיס"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 23,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
23,
8
]
},
{
"q": "מה מאפיין את ה- BEHAVIORAL VARIANT שלFRONTO-TEMPORAL DEMENTIA בשלבים מוקדמים?",
"o": [
"FLUENT APHASIA",
"פגיעה בזיכרון",
"פגיעה בתפקודים ניהוליים",
"ירידה משמעותית בתוצאת MMSE"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "בן 76 , מעשן ,כבד סובל מכאבים ברגליים לאחר הליכה של מרחקים .קבועים עבר בירור ואובחן עם DISEASE ARTERIAL PERIPHERAL . איזה טיפול מבין הבאים עשוי לשפר את מרחק ההליכה שלו בצורה הטובה ביותר?",
"o": [
"מנוחה עם הקפדה על הרמת הרגליים למשך שבועיים",
"הפסקת עישון ותרגילי הליכה מעבר לסף הכאב",
"שילוב של Aspirin ו- Atorvastatin",
"טיפול ב- (APIXABAN) ELIQUIS במינון מלא"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA· Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
17,
36,
44
]
},
{
"q": "אילו ממצאים צפויים בבדיקת הספירומטריה במבוגרים?",
"o": [
"FEV1 ( ( Forced Expiratory Volume in 1 sec לא משתנה עם הגיל",
"TLC ( Total Lung Capacity ) יורד עם הגיל",
"יחסFEV1/FVC יורד עם הגיל",
"DLCO ( Diffusing Capacity of Lung for Carbone Monoxide) לא משתנה עם הגיל"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 1 (BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY), עמ' 828",
"tis": [
0,
21
]
},
{
"q": "על איזה המלצה מבין ההמלצות הבאות יש להמליץ בעת שחרור המטופלת?",
"o": [
"טיפול אנטיקואגולנטי ב- (APIXABAN) ELIQUIS במינון של 5 מ״ג פעמיים ביום",
"טיפול אנטיקואגולנטי ב- (RIVAROXABAN) XARELTO במינון של 15 מ״ג פעם ביום",
"טיפול אנטיקואגולנטי ב- (WARFARIN) COUMADIN ומעקב ערכי INR",
"לאור VASc - CHA2DS2 פחות מ- 3 מומלץ לא לתת טיפול אנטיקואגולנטי"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS",
"tis": [
41,
8,
17
]
},
{
"q": "( איזה מידע תוכל לתת למטופל ומשפחתו בנוגע לטיפול בנזעי חשמלECT?)?",
"o": [
"מדובר בטיפול חד פעמי",
"קיימת פגיעה בזיכרון לטווח קצר שאינה הפיכה",
"ביותר ממחצית המטופלים צפויה)הפוגה (רמיסיה",
"קשישים יגיבו פחות טוב לנזעי חשמל ביחס לצעירים"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 7,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 65, עמ' 1014",
"tis": [
7
]
},
{
"q": "בת 60 מגיעה למרפאה בליווי י בעלה. הבעל מתאר כי במהלך חצי השנה האחרונה נצפו שינויים התנהגותיים, הכוללים אכילה ללא שליטה של ממתקים, הערות פוגעניות כלפי זרים, בפעם אחרונה שהגיעה לביקור אצל חברים נכנסה לחדר השינה שלהם .והחלה לפתוח מגירות ללא מחלות רקע. בדיקה גופנית תקינה. ללא מחשבות שווא או הלו ס ינציות. מינימנטל 28/30 , במבחן שעון סימנה נכון את המספרים אבל לא הצליחה לסמן את השעה עם .המחוגים מהו הממצא הפתולוגי המאפיין את מצבה של המטופלת?",
"o": [
"משקעי בתא עמילואיד ו- TAU",
"משקעיTAU",
"משקעיAlpha-synuclein",
"משקעי בתא עמילואיד"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 61 (PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS)עמ' 873 + פרק 63 עמ' 933",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "מהם היתרונות/חסרונות בטיפולים התרופתיים לאוסטאופורוזיס?",
"o": [
"(EVISTA) RALOXIFEM הוכח כמקטין סיכון לשברי צוואר ירך אך לא לשברי עמוד שדרה",
"DENUSOMAB ( PROLIA ) שוקע בעצמות והשפעתו נמשכת גם חודשים לאחר סיום הטיפול",
"אוסטאו- נקרוזיס של הלסת היא סיבוך שכיח של טיפול בZOLDRNIC ACID ( ACLASTA .)",
"הטיפול ב- TERIPARATIDE ( FORTEO ) מוגבל לשנתיים בשל חשש מהתפתחות אוסטאוסרקומה"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 15,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 51, עמ' 776",
"tis": [
15
]
},
{
"q": "לפי מאמרה שלMITCHELL בנושאADVANCED DEMENTIA , מי מהטופלים הבאים הסובלים מדמנציה?, נכנס להגדרה של תוחלת חיים צפויה של פחות מחצי שנה?",
"o": [
"בן 85 , לאחר שבץ , מתהלך עם הליכון, סובל מחולשה ניכרת של היד והפרעות בליעה קשות עם אספירציות וירידה במשקל",
"בת 89, מיני מנטל 15/30, סובלת מדלקות ריאה חוזרות",
"בת 79 , סיעודית בתפקודה, לא מדברת, לאחר פיילונפריטיס",
"בן 92 , מרותק למיטה לאחר שבר בצוואר הירך, עונה ב\"כן\" ו\"לא\" באופן עקבי, סובל מפצע דרגה 4 בעקב"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
28
],
"dup": 1
},
{
"q": "מה מאפיין את וירוס ה- SARS-Co Virus 2 ( COVID-19?)?",
"o": [
"משתייך למשפחת ה- DNA-Viruses",
"וירוס שגורם למחלה בבני אדם בשיטת ה- Anthroponotic Transmission",
"וירוס שחודר למערכת הנשימה דרך רצפטורים שלAngiotensin Converting Enzymes -2",
"ניתן לאתר את הווירוס בדגימות שתן וזרע אך לא בדגימות צואה"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 3 (IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION), עמ' 1737-1738 (גריאטריה בסיס)",
"tis": [
27
]
},
{
"q": "בת 78 , לאחר תיקון שבר פרק ירך. מצורף צילום לאחר הניתוח (ראה תמונה מספר 4 )?. באיזה שבר סביר להניח מדובר?",
"o": [
"INTER-TROCHANTERIC",
"SUB-CAPITAL",
"INTRA-CAPSULAR",
"FEMUR SHAFT"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 38,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_may_basic_q35.png",
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 53, עמ' 794",
"tis": [
38,
15,
36
]
},
{
"q": "בת 92 , ברקעAORTIC STENOSIS . מאושפזת מזה שבועיים בבית חולים בשל דלקת .ריאות. עקב אנמיה סימפטומטית קיבלה מנת דם :בבדיקות המעבדה מדד ויחידות החולה ערכים תקינים Na mmol/L 138 135-146 K mmol/L 4.8 3.5-5.3 CREATININE mg/dL 1.9 0.7-1.3 BUN mg/dL 42 5-25 LDH U/L 275 208-378 WBC 10e3/µL 5.8 4.0-11.0 HgB g/dL 8.3 11-17 אישה MCV fL 82 80-96 Plt 10e3/µL 465 150-450 Iron ng/mL 22 40-150 Tranferrin mg/dL 126 220-400 Ferritin ng/mL 648 14-163 Vitamin B12 pg/mL 412 279-996 Folic Acid ng/mL 6.5 5.4-18 מה הגורם האפשרי לאנמיה? והטיפול/בירור המומלץ?",
"o": [
"מדובר באנמיה מחסר ברזל ומומלץ טיפול בברזל לווריד",
"בחשד להמוליזה על המסתם התותב כדאי להשלים בדיקתHAPTOGLOBIN",
"מדובר באנמיה של אי ספיקה כלייתית ומומלץ טיפול באריתרופואטין",
"בחשד ל- MYELODYSPLASTIC SYNDROME כדאי לבצע בדיקת מח עצם"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 25,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 95 (HEMATOLOGIC MALIGNANCIES (LEUKEMIA/LYMPHOMA) AND PLASMA CELL DISORDERS), עמ' 1480",
"tis": [
25,
24
]
},
{
"q": "לאיזה מהמנגנונים הבאים נקשרה מחלת פרקינסון?",
"o": [
"קיפול לא תקין של חלבוןTAU ששוקע במוח",
"אובדן של נוירונים דופמינרגיים ב- SUBSTANTIA NIGRA",
"אובדן נוירונים כולינרגיים ב- BASAL GANGLIA",
"הפחתת ייצור של החלבון הסינפטי הנקראα-SYNUCLEIN"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 61, עמ' 938",
"tis": [
40
],
"dup": 1
},
{
"q": "בת 78. ברקע יתר לחץ דם, פרפור עליות, החלפת ברך לפני כ- 3 שנים. פנתה למוקד .בשל נפילה עם חבלה בברך ללא ממצא בבדיקתה הגופנית למעט חבלות יבשות, ללא שברים. בתשאול על מנגנון הנפילה מתארת סחרחרות בעת קימה לשירותים מהמיטה לפנות בוקר. בבדיקתה ערנית ומשתפת פעולה, כאובה ברגל, אך נושאת משקל, סימני שפשוף בברך. דופק לא סדיר 65 לדקה, צבע ונשימה תקינים, ל\"ד 135/90 בישיב ,ה 110/80 .בעמידה מהו הצעד ,להמשך בעדיפות ראשונה, על מנת להקטין סיכון לנפילה נוספת?",
"o": [
"הולטר אק\"ג 24 שעות",
"אקו לב ויעוץ קרדיולוגי",
"סקירה מחודשת והתאמה של הטיפול התרופתי הקבוע",
"הפניה לפיזיותרפיה לתרגול מניעת נפילות וחיזוק שרירים"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 4,
"ref": "הזארד פרק 43 (FALLS), עמ' 675",
"tis": [
4,
8,
19
]
},
{
"q": "איזה מבין ההיגדיםהבאים נכון באשר ליעילות הטיפול התרופתי בדיכאון בזקנים?",
"o": [
"יעילות הטיפול התרופתי בחולים הלוקים בדמנציה מוטלת בספק",
"יעילות הטיפול בפלצבו זניחה בקרב מטופלים זקנים",
"יעילות הטיפול התרופתי טובה יותר בקרב המאובחנים עם דיכאון קל לעומת דיכאון חמור",
"יעילות הטיפול התרופתי טובה יותר ככל שהטיטרציה במינון מהירה יותר"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 7,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 65, עמ' 1014-1015",
"tis": [
7,
6
]
},
{
"q": "רופא גריאטר בוחן שני דיירים בבית אבות בן 82 ובת 79 במהלך עונת החורף. שניהם סובלים מגודש נאזלי, שיעול ועייפות. הדייר בן ה-82 מפתח חום של 39.2°C, כאבי שרירים וכאב ראש חמור — תרבית שפעת חיובית (INFLUENZA A). הדיירת בת ה-79 מפגינה תסמינים דומים אך ללא חום משמעותי (37.1°C) — בדיקת RAPID ANTIGEN חיובית ל-RSV. שיעורי האשפוז בשתי המחלות בקרב קשישים ידועים כדומים. מהו ההבדל הקליני המרכזי בין שתי המחלות?",
"o": [
"לשניהם תסמינים דומים, אך חום אופייני יותר בשפעת",
"RSV גורר פחות אשפוזים ביחס לשפעת",
"( שפעת היא מחלה עונתית חורף) וה- RSV לא",
"טיפול ב- OSELTAMIVIR (TAMIFLU) יעיל בשניהם"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 3 (IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION), עמ' 1736-1737",
"tis": [
27,
44
]
},
{
"q": "אישה בת 82, ללא רקע של יתר לחץ דם, ללא מחלת מסתמים, ללא מחלת ריאות כרונית וללא מחלת לב איסכמית ידועה, מגיעה להערכה גריאטרית שגרתית. בבדיקה גופנית: לחץ דם 125/75, דופק סדיר 72, ללא איוושות, ללא בצקות. ב-ECG: קצב סינוס תקין, **ציר לב נורמלי** (לא סטה שמאלה), ללא סימני היפרטרופיה. באקו-לב: **מסת חדר שמאל בתחום הנורמה** (ללא LVH), עובי הספטום האטריאלי תקין ואף מעט מוגבר (ללא הידקקות), תפקוד סיסטולי שמור EF 62%, עם הפרעה דיאסטולית קלה ויחס E/A הפוך. איזה ממצא אנטומי באקו-לב מתאר את שינוי ההזדקנות הנורמלי הצפוי במטופלת זו?",
"o": [
"עליה במסה של חדר שמאל",
"הרחבת העלייה השמאלית",
"הסטה שמאלה של ציר הלב",
"הידקקות של הספטום האטריאלי"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 1 (BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY), עמ' 1116-1120",
"tis": [
0,
17
]
},
{
"q": "בן 82 ,, עם קרצינומה גרורתית של הערמונית מוגדר כנוטה למות במצב סופי, עם פצע לחץ דרגה 4 בעכוז, בגודל של 11 X 12 ס\"מ, עומק של 2 ס\"מ, עם קטעים נקרוטיים והפרשה מזוהמת בכמות רבה עם ריח אופנסיבי. המשפחה והשכן לחדר מתלוננים על .הריח י מה הגישה המומלצת במקרה זה להפחתת הריחות?",
"o": [
"החלפת חבישות פולידין פעמיים ביום",
"שימוש טופיקלי בתכשירMetronidazole",
"ביצוע הטריה כירורגית של הפצע",
"החלפת חבישה בתדירות גבוהה מהרגיל"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 10,
"ref": "הזארד פרק 46, עמ' 698",
"tis": [
10,
28,
26
]
},
{
"q": "בת 78, אובחנה כסובלת מ- HEPATOCELLULAR CARCINOMA . מה נכון לגבי האפשרויות הטיפוליות?",
"o": [
"ניתוח לא הוכח כמשפר פרוגנוזה בקשישים",
"הסיכונים שלtransarterial chemoembolization דומים בצעירים ובמבוגרים",
"טיפול ב- tyrosine kinase inhibitors בקשישים עדיף על ניתוח אוtransarterial chemoembolization",
"עקב סיכון מוגבר בכל הטיפולים המוצעים כדאי להתמקד בטיפול פליאטיבי בלבד"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 88 (CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES), עמ' 1448-1449",
"tis": [
26
]
},
{
"q": "מהו הטיפול המועדף בגיל המבוגר שמפחיתUREMIC PRURITIS במטופל עם אי ספיקת כליות, ה? מטופל בהמודיאליזה?",
"o": [
"GABAPENTIN במינון נמוך",
"CALCILESS ( POTASSIUM & SODIUM PHOSPHATE )",
"CIPRALEX ( ESCITALOPRAM )",
"LYCLEAR CREAM ( PERMETHRIN )"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 24,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 83, עמ' 1296",
"tis": [
24,
8
]
},
{
"q": "מה נכון לגבי טיפול ב- HFpEF ( HEART FAILURE WITH PRESERVED EJECTION FRACTION ) ?",
"o": [
"EMPAGLIFLOZIN מוריד אשפוזים ותמותה",
"CANDESRATAN מור יד תמותה אך לא מוריד אשפוזים",
"חסמי בטא משפרים פרוגנוזה",
"DIGOXIN מוריד אשפוזים ומוריד תמותה"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 18,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 76, עמ' 1186-1187",
"tis": [
18
]
},
{
"q": "בת 78 , סובלת מסוכרת ויתר לחץ דם. פנתה בשל חולשה גוברת וכאב בגפיים .תחתונות כשבועיים טרם פנייתה אובחן שלשול על רקעCAMPYLOBACTER JEJUNI והשלימה טיפול ב- CIPROFLOXACIN . מהי האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"נוירופטיה הנגרמה על יד טיפול אנטיביוטי",
"GUILLAIN-BARRE SYNDROME",
"MYASTHENIA GRAVIS",
"נוירופטיה על רקע סוכרת"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 447, עמ' 3501-3502",
"tis": [
27
]
},
{
"q": "איזו בדיקה יש לבצע בחולה עםRHEOMATOID ARTHRITIS לפני התחלת טיפול ב- ANTI-TNF ?",
"o": [
"אקו לב",
"תפקודי נשימה",
"תפקודי קרישה",
"בדיקת מנטו"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 16,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 52 (OSTEOARTHRITIS), עמ' 1617",
"tis": [
16,
1,
27
]
},
{
"q": "בן 82 , התקבל למיון בשל בלבול חריף. בבדיקות המעבדה: קריאטינין 3 mg/dL , רמת סידן 11.5 mg/dL (תקין– 8.7-10.2 mg/dL ), רמתPTH – 12pg/mL (תקין 15-65 pg/mL ). איזו מהסיבות הבאות סביר להניח תהיה הגורם למצבו ?",
"o": [
"טיפול ב- DISOTHIAZIDE",
"היפרפאראתירואידיזם ראשוני",
"היפרפאראתירואידיזם י של שוני",
"MULTIPLE MYELOMA"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 26,
"ref": "הזארד פרק 88 (CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES), עמ' 1538",
"tis": [
26,
24,
5
],
"dup": 1
},
{
"q": "מה מהבאים אופייני לרעד של מחלת פרקינסון?",
"o": [
"רעד במנוחה",
"רעד סימטרי",
"רעד מתגבר בהושטת הידיים",
"רעד מתגבר בכתיבה"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 61, עמ' 940-941",
"tis": [
40
],
"dup": 1
},
{
"q": "מה נכלל בקריטריונים להשתלתCRT - CARDIAC RESYNCHRONIZATION THERAPY ?",
"o": [
"אי ספיקת לב עם תפקוד סיסטוליEF% = 40",
"אי ספיקת לב מסוגHFpEF בחומרתNYHA IV",
"באק\"ג משךQRS 120 מילישניות",
"אי ספיקת לב מסוגHFrEF בחומרתNYHA III"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 18,
"ref": "הזארד פרק 76, עמ' 1184",
"tis": [
18,
41
]
},
{
"q": "איזו מהפעולות הבאות במהלך השיקום אסורה בחולה לאחר החלפה מלאה של ירך בגישה אחורית?",
"o": [
"ישיבה על כיסא גבוה",
"ישיבה בפיסוק",
"ישיבה רגל על רגל",
"הליכה בדריכה מלאה"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 36,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 55, עמ' 832",
"tis": [
36,
4
]
},
{
"q": "באיזה מהבאים מתוארת תופעת לוואי המתאימה לתרופה נגד עצירות הרשומה?",
"o": [
"תמציותSENNA גורמות ל- MELANOSIS COLI",
"FLEET ENEMA גורם להיפופוספטמיה",
"PSYLLIUM גורם לטעם מתוק",
"BISACODYL ( גורם לריבוי גזיםFLATULENCE )"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 12,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 87, עמ' 1373",
"tis": [
12,
8
]
},
{
"q": "איזה מהבאים הוא אחד הקריטריונים ל- COGNITIVE FRAILTY ?",
"o": [
"דמנציה",
"מצב תפקודי סיעודי",
"( ירידה קוגניטיבית קלהMILD COGNITIVE IMPAIRMENT )",
"דיכאון"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 3,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 42, עמ' 627",
"tis": [
3,
6
]
},
{
"q": "בת 84 ., ברקע יתר לחץ דם ואוסטראוארטריטיס. עשתה בדיקת דם שגרתית במרפאה בבדיקה נמצאה רמת אשלגן 6.4 . מה מהווה סיבה אפשרית להיפרקלמיה באשה זו?",
"o": [
"PRIMARY HYPERALDOSTERONISM",
"THROMBOCYTOSIS",
"HYPOMAGNESEMIA",
"POLYDYPSIA"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 17,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 74 (CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA)עמ' 1270-1271 + פרק 97 עמ' 1533",
"tis": [
17,
1,
2
]
},
{
"q": "בן 72 פנה למיון עקב החמרה בקשיי הנשימה בשבוע ,האחרון במיוחד .בלילות מציין שיעול והוצאת קצף מהפה בחודש .האחרון ידוע על יתר לחץ דם מזה תקופה ,ארוכה סו כרת ואי ספיקת כליות כרונית, עישון של קופסה אחת ליום במשך 20 .שנה בבדיקתו: חום גוף תקין, 25 נשימות ,לדקה לחץ דם 147/98 , דופק 110 פעימות .לדקה ריאות: פצפוצים ( CREPITATIONS ) בבסיסי הריאות דו צדדי ת, לב: קול נוסף בסוף ,הדיאסטולה ,עמום בולט יותר בחוד .הלב ללא גודש וורידי הצוואר או בצקות .ברגליים מה הפתופיזיולוגיה שגרמה למצבו הנוכחי של החולה ?",
"o": [
"הרס של דפנות האלבאולות",
"בעיה בהרפיית שריר הלב",
"בעיה בהתכווצות שריר הלב",
"הסננה דלקתית בריאה"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 18,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 76, עמ' 1175",
"tis": [
18,
19
]
},
{
"q": "רופא משפחה עורך מחקר השוואתי על המהלך הקליני של POST-CONCUSSIVE SYNDROME בקרב 200 מטופלים מעל גיל 65 לאחר חבלות ראש בדרגות חומרה שונות. בקבוצת הנפגעים מחבלה קלה (GCS 14-15) — שיעור התסמינים המתמשכים (כאבי ראש, סחרחורת, קשיי ריכוז) היה 25%, בקבוצת חבלה בינונית (GCS 9-13) — 55%, ובקבוצת חבלה קשה (GCS<9) — 78%. בכל הקבוצות לא תועדו בחילות והקאות ממושכות מעבר ל-48 שעות הראשונות, שיעור הדיכאון, החרדה ושינויי האישיות היה דומה בין הקבוצות (כ-20%) ולא נמצא קשר לחומרת הפגיעה, ושכיחות התסמונת בקשישים הייתה גבוהה משמעותית מבמבוגרים צעירים. איזה מאפיין של POST-CONCUSSIVE SYNDROME מודגם במחקר?",
"o": [
"בחילות והקאות ממושכות",
"חומרת התסמינים קשורה לחומרת הפגיעה הראשונית",
"דיכאון, חרדה ושינוים באישיות",
"תופעה לא שכיחה בקשישים"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 7,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 65 (MAJOR DEPRESSION), עמ' 994-995",
"tis": [
7,
4,
36
]
},
{
"q": "מהו המאפיין הקליני הזהה ב- LATE ONSET RHEUMATOID ARTHRITIS וב- YOUNG ONSET RHEUMATOID ARTHRITIS ?",
"o": [
"בשתי המחלות היארעות גבוהה יותר בנשים לעומת גברים",
"בשתי המחלות אםRHEUMATOID FACTOR (RF) חיובי המחלה תהיה קשה יותר",
"בשתי המחלות ברוב החוליםRF שלילי",
"בשתי המחלות יש שכיחות גבוהה שלRHEUMATOID NODULES"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 16,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 52 (OSTEOARTHRITIS), עמ' 1610",
"tis": [
16
]
},
{
"q": "בת 83 ., פונה בשל תחושת סחרחורת כשעה לאחר ארוחת הצהריים איזו תופעה פיזיולוגית גורמת לבעיה ממנה סובלת המטופלת?",
"o": [
"עליה בהחזר הורידי ללב",
"ירידה בפעילות הפרא-סימפטטית",
"אפקט וזוקונסטריקטורי של אינסולין על כלי הדם של מערכת העיכול",
"הצטברות דם במערכת הספלנכנית"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 4,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 43 (FALLS), עמ' 668",
"tis": [
4,
19,
9
]
},
{
"q": "איזה מהמשפטים הבאים מתאר נכון טיפול בנזק אפשרי לבלוטת התריס משימוש ב- AMIODARONE ?",
"o": [
"במקרה של היפרתירואידיזם קשה המצריך הפסקתAMIODARONE יש צפי לשיפור משמעותי בתפקודי התריס לאחר שבועיים",
"עלייה ב- TSH שבועיים לאחר התחלת טיפול ב- AMIODARONE מחייבת הפסקה של התרופה",
"תירוטוקסיקוזיס במנגנון שלDESTRUCTIVE THYROIDITIS מגיב לטיפול בסטרואידים",
"מטופלים עם רקע של מחלתGRAVES נמצאים בסיכון מוגבר להיפותירואידיזם תחת טיפול ב- AMIODARONE ויזדקקו לטיפול בהורמון תירואיד"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 23,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 40 (APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE), עמ' 1547",
"tis": [
23,
8
]
},
{
"q": "בן 78, אובחן כחולה במחלת פרקינסון, שמתבטאת בעצירות ורעד ביד ימין המשפעים .על איכות חייו באיזו מהתרופות הבאות מומלץ להתחיל?",
"o": [
"AMANTADINE",
"PRAMIPEXOLE",
"LEVODOPA",
"ENTACAPONE"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 61, עמ' 943",
"tis": [
40,
8
]
},
{
"q": "מה הם( מאפייני הפנוטיפ של השבריריותFRAILTY ) לפיFRIED ?",
"o": [
"חולשה, ירידה לא מכוונת במשקל, מיעוט בפעילות, תשישות",
",חולשה, איטיותBMI (body Mass Index) קטן מ- 21, מיעוט בפעילות",
"חולשה, איטיות פסיכומוטורית, ירידה תפקודית, מצב רוח ירוד",
",איטיותBMI קטן מ- 21 או גבוה מ- 30 , מיעוט בפעילות, ירידה קוגניטיבית"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 3,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 42, עמ' 619",
"tis": [
3
]
},
{
"q": "לאיזה מהבאים יש קורלציה גבוהה עם TRAUMATIC BRAIN INJURY ?",
"o": [
"ALZHEIMER’S DISEASE",
"NORMAL PRESSURE HYDROCEPHALUS",
"AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS",
"MENINGIOMA"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 6,
"c_accept": [
0,
1
],
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 64, עמ' 997",
"tis": [
6,
36
]
},
{
"q": "בן 77, צלול ועצמאי , הגיע מביתו .ברקע ידוע על Ulcerative Colitis (UC) מזה כ- 15 שנים. המטופל הגיע כדי לשאול לגבי צורך בקולונוסקופיה למעקב. מציין שפעם אחרונה שעשה היה לפני .כשנתיים, אז היה תקין מה נכון לגבי הצורך במעקב?",
"o": [
"מאחר והסבירות לממאירות ב- Ulcerative Colitis נמוכה יותר ביחס ל- Chron’s Disease , בדיקה חוזרת כל 5 שנים",
"מאחר וחלפו מעל 10 שנים מתחילת המחלה בדיקה חוזרת אחת ל- 1-3 שנים",
"מאחר וגילו מעל 75 שנים אין אינדיקציה להמשך מעקב קולונוסקופיה",
"מאחר והסיכון לממאירות מעל 50% , בדיקה .חוזרת כל חצי שנה"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 88 (CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES), עמ' 1309",
"tis": [
26,
44
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 85 , מתגורר בביתו עם מטפל צמוד .בעקבות דמנציה וצורך בהשגחה מתהלך ללא אביזר עזר. מאושפז בעקבות אירוע מוחי נרחב בטריטוריה שלMCA , פלגיה מימין .ואפזיה מעורבת במהלך האשפוז אירועי אספירציה, טופל באנטיביוטי קה ., מוזן דרך זונדה בפיזיותרפיה לא מבין הוראות. לא מבצע פקודות פשוטות. מעברים במנוף. משפחתו .מבקשת להעבירו למסגרת שיקומית מה הגורם השולל התאמת המטופל לשיקום על פי נוהל אמות מידה למתן טיפול שיקומי לקשישים?",
"o": [
"מגורים קודמים עם מטפל צמוד",
"הזנה דרך זונדה",
"צורך בהעברות במנוף",
"חוסר יכולת לשתף פעולה"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 36,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
36,
20,
6
]
},
{
"q": "בהדרכת משפחה לטיפול בהפרעות התנהגות אפשר להיעזר במודל ה- DICE . איזה מהבאים מתאים לחלקי המודל?",
"o": [
"D - בירור הטיפול התרופתי",
"I – בדיקת עצירות",
"C - תיאור הפרעת ההתנהגות",
"E – הצעת טיפול לא פרמקולוגי"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 59 (DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE), עמ' 924",
"tis": [
6,
12
],
"dup": 1
},
{
"q": "מה כוללת גישת ה- SPIKES לבישור בשורה מרה ?",
"o": [
"Setting, Perception, Invitation, Knowledge, Emotions, Strategy",
"Surrounding, Percussion, Innovation, Keep, Examination, Suggestion",
"Supervision, Pain, Isolation, Kneel, Explanation, Sorry",
"Suggestion, Pity, Independent, Key, Extraordinary, Sufficient"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 28,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 67 (PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES), עמ' 1102",
"tis": [
28,
29
]
},
{
"q": "מתי כדאי לבצע בירור בשאלה של DETRUSOR HYPERACTIVITY WITH IMPAIRED CONTRACTILITY ?",
"o": [
"בגברים עם פגיעה נוירולוגית לפני החלטה על PROSTATECTOMY",
"בנשים שמתלוננות על STRESS URINARY INCONTINENCE",
"בגברים שנותנים שתן בכמות גדולה 3 פעמים ביום בלבד",
"בנשים לפני החלטה על טיפול ב- ALPHA ADRENERGIC BLOCKERS"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 11,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 47 עמ' 701-701 + פרק 38 עמ' 562",
"tis": [
11
]
},
{
"q": "בת 85 , .מגיעה לחדר מיון עקב נפילה וחולשת צד מצורפת תמונתCT מוח (ראה תמונה מספר 5 ). על פי הממצא איזו מהתופעות הבאות מתאימה למיקום הממצא?",
"o": [
"VISUO-SPATIAL PERCEPTUAL DEFFICIT",
"ANOSOGNOSIA",
"APRAXIA",
"ASTEREOGNOSIS"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 20,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_may_basic_q69.png",
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE· Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
20,
4,
36
]
},
{
"q": "בן 85 הסובל מ- CARCINOMA OF PROSTATE עם גרורות לעצמות. מה נכון לגבי הטיפול התומך?",
"o": [
"ZOLEDRONIC ACID הוכח כיעיל יותר מביספוספונטים אחרים",
"DENOSUMAB המשמש לטיפול באוסטאופורוזיס לא יעיל במקרה של גרורות לעצמות",
"בטיפול בגרורות לעצמות של סרטן הערמונית לא הוכח הבדל ביעילות בין הביספוספונטים השונים",
"במידה והמטופל סובל מאי ספיקה כלייתית עדיף טיפול ב- PAMIDRONATE על ביספוספונטים אחרים"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 88 (CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES), עמ' 1418",
"tis": [
26,
15,
28
]
},
{
"q": "מה המשפט הנכון לגבי גנטיקה של מחלת אלצהיימר?",
"o": [
"יותר מחצי מהמקרים שלYOUNGER-ONSET ALZHEIMER’S DISEASE קשורים למוטציה בגן CARD11 על כרומוזום 7",
"הגן APOE נמצא על כרומוזום 21 וקשור לסיכון לדמנציה באנשים עם תסמונת דאון",
"המוטציות בגנים ל- PRESENILIN 1 ו- PRESENILIN 2 נמצאו קשורות לLATER- ONSET ALZHEIMER’S DISEASE",
"הגן APOE הוא היחיד שנמצא בקשר ברור עם LATER-ONSET ALZHEIMER’S DISEASE"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 59, עמ' 897-898",
"tis": [
6,
0
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 67 ,יצא לפנסיה לפני 4 חודשים. כחודשיים לאחר יציאתו לפנסיה הופיעו תלונות על .קשיי שינה, קשיי ריכוז, פגיעה בזיכרון וקושי בפתרון בעיות. טופל בנוגדי דיכאון כעבור חודשיים החמרה ניכרת במצבו, אפתיות, תאבון ירוד, שינויים קיצוניים במצב הרוח. בבדיקתו היפר- רפלקסיה, תנועות עיניים לא מתואמות, חוסר שליטה על הסוגרים. בבדיקתMRI ( אזורים עם קליטה מוגברתHyperintensity . ) איזה מהטיפולים הבאים מתאים במצב זה?",
"o": [
"הפניה לתרופות מחקר על אלצהיימר (כדוגמתDONANEMAB )",
"שילוב תרופות אנטי- פסיכוטיות",
"טיפול ב- ECT",
"להפנות לטיפול תומך פלאיטיבי"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 59 (DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE), עמ' 876",
"tis": [
6,
28
],
"dup": 1
},
{
"q": "בת 86 , ברקע אוסטיאוארטריטיס , מחלת לב איסכמית, יתר לחץ דם ומחלת עור כרונית מטופלת ב- NSAID’S, ASPIRIN, PREDNISONE, AMLODIPINE, VALSARTAN . מתלוננת על צרבת ממושכת מזה מספר חודשים ללא תגובה לטיפול ב- PROTON PUMP INHIBITORS (PPI) .במינון גבוה איזו מהתרופות שמקבלת עשויה לגרום לחולשתLOWER ESOPHAGEAL SPHINCTER (LES) ?",
"o": [
"IBUPROFEN",
"PREDNISONE",
"ASPIRIN",
"AMLODIPINE"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 22 (MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING), עמ' 1316",
"tis": [
8,
19,
17
],
"dup": 1
},
{
"q": "אילו תסמינים צפויים בהפסקה אקוטית של( SEROTONIN SELECTIVE REUPTAKE - SSRI INHIBITOR) ?",
"o": [
"עליית חום ועליתCPK",
"יובש בפה ובריריות",
"אצירת שתן",
"חלומות רעים והפרעות שינה"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 7,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 65, עמ' 1015",
"tis": [
7,
8
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 75 ., דייר בית אבות, מאושפז במחלקה אורתופדית בעקבות שבר בצוואר הירך ,מעט ישנוני אך ניתן להעירו לצורך שיחה, לא יודע בן כמה הוא, אינו מתמצא במקום אינו מתמצא בזמן, במבחןMini- Cog לא זוכר את כל שלוש המילים, לבקשה לומר את .רצף החודשים לאחור מתחיל בדצמבר וממשיך לינואר, פברואר, מרץ לפי מבחני הסקר הבאים האם ניתן לאבחן דליריום?",
"o": [
"CAM חיובי צבר 3 נקודות ומתאים לאבחנת דליריום",
"4AT שלילי צבר 3 נקודות ואינו מתאים לאבחנת דליריום",
"לא ניתן להשליםCAM , חסר מידע ולכן לא ניתן לאבחן דליריום",
"Ultra-Brief CAM חיובי ולכן מתאים לאבחנת דליריום"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 58 עמ' 884 + פרק 15 עמ' 211 (תמונה15-2)",
"tis": [
5,
2
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 75 , לוקה בפרקינסון מזה 10 שנים, נפילות חוזרות. עד לפני 10 חודשים התגורר לבד בביתו והתהלך עם הליכון גלגלים. עבר למסגרת מחלקה סיעודית לפני כ- 8 חודשים לאחר .נפילה ושבר פרק ירך מימין במחלקה היה רוב הזמן בכיסא גלגלים .והתהלך הליכה טיפולית בליווי ועזר במעברים לפני כחצי שנה נפל בבית האבות ושבר פרק ירך שמאל. במהלך הפוסט- ניתוחי פיתח פצע לחץ דרגה 3 בסקרום ועבר למסגרת סיעוד מורכב. בהדרגה הפצע בשיפור כעת שטחי והוא מתרגל במחלקה הליכה בעזרת הפיזיותרפיסט ועוזר במעברים . מה המסגרת המתאימה להמשך הטיפול?",
"o": [
"המטופל שיקומי, ולאחר השיקום יוכל לעבור למסגרת תשושים",
"המטופל סיעודי מורכב וזקוק להמשך טיפול במסגרת בה נמצא",
"המטופל שיקומי ומתאים לשיקום במסגרת מחלקה סיעודית",
"המטופל סיעודי ויש להעבירו למחלקה סיעודית"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 35,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
35,
36,
40
]
},
{
"q": "מה נכון לגבי קוצר נשימה DYSPNEA בסוף החיים?",
"o": [
"חומרת קוצר הנשימה נמצאת בקשר ישיר לרמת ירידת הסטורציה בדם",
"בחולים ללא היפוקס יה מזרם אויר יעיל להקלה כמו זרם חמצן",
"מחלות נוירולוגיות גורמות לקוצר נשימה במנגנון של VENTILATION/PERFUSION MISMATCH",
"שכיח בחולי אי ספיקת לב ו- COPD אך נדיר בחולי דמנציה"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 28,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 67 (PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES), עמ' 1073-1074",
"tis": [
28,
21,
18
]
},
{
"q": "איזו מהתרופות הבאות היא בעלת האפקט האנטי כולינרגי הנמוך ביותר ?",
"o": [
"METOCLOPRAMIDE (PRAMIN)",
"ESCITALOPRAM (CIPRALEX)",
"AMITRIPTYLINE (ELATROL)",
"PROMETHAZINE (PHENERGAN)"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 22 (MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING), עמ' 922",
"tis": [
8,
6
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 83 , התקבל לאשפוז בשל דלקת ריאות. פיתח דליריום היפראקטיבי ונזקק לטיפול ב- HALOPERIDOL . איזו תופעת לוואי עשויה להופיע עם טיפול זה?",
"o": [
"פרכוסים",
"א-גרנולוציטוזיס",
"יתר לחץ דם",
"בצקות"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 58 (DELIRIUM), עמ' 928",
"tis": [
5,
8
],
"dup": 1
},
{
"q": "איזו תרופה מעלה סיכון לדלקת מפרקים עקב שקיעת CALCIUM OXALATE בחולי דיאליזה ?",
"o": [
"ויטמין D",
"SEVELAMER (RENVELA)",
"LANTHANUM CARBONATE (PHOSRENOL)",
"ויטמין C"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 24,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 372, עמ' 2867",
"tis": [
24,
8,
16
]
},
{
"q": "בת 76 עם יתר לחץ דם, סוכרת ודיסליפידמיה, מגיעה לחדר מיון עם חולשת צד ימין שהחלה לפני שעה. בבדיקה נוירולוגית: פטוזיס שמאלי מלא עם אישון שמאלי מורחב (mydriasis) ואופתלמופלגיה שמאלית מלאה הכוללת הגבלת תנועה מדיאלית, עלייה ולמטה — תואם שיתוק עצב CN III שמאל. בנוסף, המיפרזיס ימין ללא מעורבות פנים. ללא אטקסיה, ללא דיספגיה, ללא הורנר קונטרה-לטרלי וללא ירידה בתחושה בפנים. היכן צפוי שימצא האירוע המוחי?",
"o": [
"MIDBRAIN ימין",
"MIDBRAIN שמאל",
"MEDULLA ימין",
"MEDULLA שמאל"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 20,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
20,
17
]
},
{
"q": "איזה ממצא הדמייתי / מעבדתי מאפיין דליריום?",
"o": [
"ELECTROENCEPHALOGRAPHY (EEG) יראה האטה של גלי אלפא",
"SINGLE-PHOTON EMISSION COMPUTED TOMOGRAPHY (SPECT) יראה ירידה ממוקמת בזרימת דם לתלמוס",
"MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) יראה נגעים ממוקמים ב- OCCIPITAL CORTEX",
"LUMBAR PUNCTURE (LP) יראה ירידה ברמת DOPAMINE בנוזל השדרה"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5
]
},
{
"q": "גבר בן 72 עם סרטן ריאה גרורתי מאושפז לראשונה בשל כאב עצמות עז (NRS 9/10) המצריך מורפין IV לשליטה. בבדיקה: קוגניציה תקינה, אין דליריום, זו אשפוזו הראשון בשנה האחרונה, וגילו אינו עולה על 90. מהי האינדיקציה הקיימת כאן להזמנת יעוץ פליאטיבי כבר ביום הראשון לאשפוז?",
"o": [
"גיל מעל 90",
"כאב המצריך טיפול באופיואידים",
"דליריום",
"אשפוז עקב אותה הבעיה לפני חודש"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 28,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 67 (PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES), עמ' 1082",
"tis": [
28,
14,
5
]
},
{
"q": "גבר בן 68 מגיע לביקורת שגרתית. בבדיקת דם שגרתית מתגלה לימפוציטוזיס של 45,000/µL. ביופסיית מח עצם ופלואו-ציטומטריה מאשרות CHRONIC LYMPHOCYTIC LEUKEMIA (CLL) ממקור B CELLS. רמת המוגלובין 10.2 g/dL, ספירת רטיקולוציטים מוגברת. איזה מהבאים מאפיין את המחלה?",
"o": [
"רובם ממקור של T CELLS",
"סיכוי טוב לרמיסיה ממושכת בטיפול כימותרפי אגרסיבי",
"סיכון גבוה ל- LEUKOSTASIS אם יש מעל 100,000 לימפוציטים",
"סיכון מוגבר ל- COOMB’S POSITIVE HEMOLYTIC ANEMIA"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 95 (HEMATOLOGIC MALIGNANCIES (LEUKEMIA/LYMPHOMA) AND PLASMA CELL DISORDERS), עמ' 1082",
"tis": [
26,
25
]
},
{
"q": "בן 78 . אובחן עם מחלת אלצהיימר והותחל טיפול ב- DONEPAZIL . לאיזו תופעת לוואי ניתן לצפות?",
"o": [
"הפרעות שינה",
"דיספפסיה",
"אצירת שתן",
"עצירות"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 59, עמ' 912-913",
"tis": [
6,
8,
13
],
"dup": 1
},
{
"q": "מה נכון לגבי טיפול בנוגדי טסיות כטיפול מניעתי באירוע קרדיווסקולרי?",
"o": [
"טיפול ב- ASPIRIN במינון נמוך למניעה ראשונית של אירוע קרדיווסקולרי במטופלים סוכרתיים אינו משפיע על הסיכון ל- Major Bleedings בהשוואה לפלצבו",
"טיפול ב- PRASUGREL (EFFIENT) מומלץ למטופלים מעל גיל 75 אחרי התערבות קרדיווסקולרית",
"קיימת אזהרתBlack Box Warning לטיפול ב- TIGACRELOR (BRILINTA) במטופלים מעל גיל 85 אחרי התערבות קרדיווסקולרית",
"הוספת טיפול ב- CLOPIDOGREL ( PLAVIX) לטיפול ב- ASPIRIN למטופלים אחרי NSTEMI עשוי להוריד סיבוכים קרדיווסקולריים"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 17,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 74, עמ' 1140",
"tis": [
17,
8
]
},
{
"q": "בת 82 . ברקע עודף משקל עםBMI = 32 , יתר לחץ דם, אי ספיקת כליות כרונית דרגה IV , עםGFR = 28 . מזה .כשנתיים כאבים ברגליים, יותר בברך שמאל, בעיקר בהליכה ובעלית מדרגות לאחרונה הכאב מאוד מגביל ולכן מצמצמת יציאות מהבית. נוטלתNUROFEN ( IBUPROFEN ) לפי הצורך עם הקלה לטווח קצר. קיבלה קורס פיזיותרפיה עם שיפור .מינימלי. לא מצליחה לרדת במשקל למרות ניסיונות חוזרים בבדיקה– .ברך שמאל מעט נפוחה, עם קריפיטציות בתנועה, ללא אודם או חום מקומי לחץ דם 145/90 .. ללא חום סיסטמי מה מומלץ?",
"o": [
"לאור יעילות ה- NUROFEN , מומלץ לנסות מתן זריקתDICLOFENAC (VOLTAREN)",
"זריקת גלוקו-קורטיקואידים לברך יכולה לתת הקלה בכאב עד חודשיים",
"ARTHROSCOPIC DEBRIDMENT AND JOINT LAVAGE היא הפעולה הפולשנית המועדפת אם הטיפול התרופתי נכשל",
"הליכה עם מקל בצד הפגוע תקל את הכאבים ותשפר את היציבות"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 16,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS · Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
16,
24,
8
]
},
{
"q": "בן 75 , דייר מחלקה סיעודית. ברקע דמנציה וסקולרית. מזה כחודש פצע לחץ, כעת בדרגה 3 בטרוכנטר שמאל. משקל 60 ,ק\"גBMI 20. בחודש האחרון ירד במשקל כ- 4.5 .ק\"ג .הפצע מטופל מקומית בחבישות מתקדמות מה מהבאים עשוי לשפר את ריפוי הפצע?",
"o": [
"ויטמיןC 1000 מ\"ג ליום",
"ויטמיןE 200 מ\"ג ליום",
"LEUCIN 400 מ\"ג ליום",
"חלבון 90 גר' ליום"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 10,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 46, עמ' 692",
"tis": [
10,
9
]
},
{
"q": "בן 80 , שמור קוגניטיבית ,ועצמאי בתפקודBMI = 30 , ברקע מחלת לב איסכמית עם צנתור אחרון לפני כעשור, אי ספיקת כליות עם קריאטנין 1.7 ( EGFR של 40 )מ\"ל/דקה . :טיפול תרופתי קבוע INSULIN GLARGINE (LANTUS) 22IU x 1/day RAMIPRIL 5 mg x 1/d ATORVASTATIN 40 mg x 1/d MICROPIRIN 100 mg x 1/d :תוצאות מעבדה מדד ויחידות החולה ערכים תקינים LDL mg/dL 95 <100 HDL mg/dL 32 >40 Triglycerides mg/dL 101 <150 HBA1C % 8.2 <5.7 Albumin/Creatinine mg/g 300 <30 מה מבין השינויים התרופתיים הבאים הוא בעל אפקט פרוגנוסטי חיובי למטופל?",
"o": [
"הפסקת ה- ATORVASTATIN מכיוון שמדובר במטופל מעל גיל 75",
"התחלת טיפול ב- EMPAGLIFLOZIN 10 mg ( JARDIANCE )",
"הוספת אינסולין קצר טווח עם הארוחות",
"הוספת טיפול ב- CLOPIDOGREL 75 mg"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 22,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 40 (APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE), עמ' 1580",
"tis": [
22,
24,
17
]
},
{
"q": "איזה מהבאים לא גורם ל- ACUTE URINARY INCONTINENCE ?",
"o": [
"היפוקלצמיה",
"היפרגליקמיה",
"טיפול ב- FUROSEMIDE",
"אבני צואה"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 11,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 47, עמ' 702-703",
"tis": [
11
]
},
{
"q": "בת 82, ברקע סוכרת עם נוירופתיה פריפרית, יתר לחץ דם ודיכאון. מקבלת טיפול ב- GLUCOMIN, RAMIPRIL, DISOTHIAZIDE, ASPIRIN, CYMBALTA . התקבלה למיון לאחר .נפילה. בבדיקתה איוושה מעל קרוטיד ימין ,איזה מהגורמים, המתוארים במקרה של המטופלת לא הוכח כגורם סיכון גבוה לנפילות במחקרים באיכות גבוהה?",
"o": [
"היצרות עורק הקרוטיס",
"נוירופתיה פריפרית",
"הטיפול התרופתי שלה",
"דיכאון"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 4,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 43, עמ' 635",
"tis": [
4,
8
]
},
{
"q": "איזו מהתרופות הבאות לא מתאימה להתחלת טיפול בהפרעות שינה על רקע RESTLESS LEG SYNDROM ?",
"o": [
"TRAMADOL",
"PREGABALIN (LYRICA)",
"CARBIDOPA/LEVODOPA (SINEMET)",
"MAGNESIUM"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 13,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 44, עמ' 652-653",
"tis": [
13
]
},
{
"q": "איזה מהסימפטומים הבאים לא ישתפר עם הורדת מינון הטיפול התרופתי לפרקינסון?",
"o": [
"הפרעות שינה",
"הזיות",
"דיכאון",
"פסיכוזה"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 61, עמ' 947",
"tis": [
40,
8,
7
],
"dup": 1
},
{
"q": "איזה מהבאים לא מהווה טיפול מקובל לתסמונתARRE B - UILLAIN G ?",
"o": [
"PLASMAPHERESIS (PLEX)",
"IV IMMUNOGLOBULINS (IVIG)",
"סטרואידים",
"טיפול שיקומי"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 36,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 447, עמ' 3504",
"tis": [
36,
20
]
},
{
"q": "הטריית פצעים מוכרת כמרכיב חשוב בטיפול ב.מיטת הפצע מה מהבאים מהווה התווית נגד לביצועה?",
"o": [
"הטרייה לצורך הפחתה בריח או כדי לנקז כיסי מוגלה מהפצע",
"הטרייה של קרוסטה שחורה(ESCHAR) בעקב בחולה עם מחלת כלי דם היקפית",
"הטרייה כירורגית לאזור נמקי נרחב",
"הטרייה של פצע בעכוז המכוסה בחלקו בשכבתSLOUGH"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 10,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 46, עמ' 696",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "מה לא נכון בנוגע לתסמינים או הפרעות נוירופסיכיאטריות במצב של דמנציה ?",
"o": [
"תסמינים נוירופסיכאטרים מגיבים היטב לטיפול בתרופות אנטי- פסיכוטיות",
"הפרעות נוירופסיכאטריות הן הסיבה העיקרית להכנסת מטופלים הלוקים בדמנציה למוסדות",
"הפרעות נוירופסיכאטריות יכולות להימצא בכל שלבי הדמנציה, אפילו לפני שמאובחנת ירידה קוגניטיבית",
"הפרעות נוירופסיכאטריות מזרזות התקדמות של דמנציה ממצב קל למצב קשה"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 59 (DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE), עמ' 919-920, 927",
"tis": [
6,
8
],
"dup": 1
},
{
"q": "איזה מהבאים לא נכלל בשינויים הקוגניטיביים של זקנה רגילה?",
"o": [
"פגיעה ביכולת התחבירית",
"פגיעה בשליפת מילים ושטף",
"ירידה במהירות עיבוד מידע",
"ירידה ביכולת הלימוד ושימוש במידע חדש"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 1 (BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY), עמ' 854",
"tis": [
0,
6
]
},
{
"q": "גבר בן 72 עם COPD מאובחן מזה 8 שנים מטופל ב-INHALED CORTICOSTEROIDS במינון גבוה (fluticasone 500 mcg פעמיים ביום) מזה 5 שנים, ללא סטרואידים מערכתיים. בביקורת תקופתית הוא מדווח על צרידות מתמשכת וקושי בדיבור, ובחצי השנה האחרונה אושפז פעמיים בשל דלקת ריאות חיידקית. בבדיקה הגריאטרית מתועדות שתי נפילות בשנה האחרונה עם ירידה בצפיפות העצם ב-DEXA. מבחינה גסטרואינטסטינלית: אין שימוש ב-NSAIDs או נוגדי קרישה, אין כאבי בטן, אין המטמזיס או מלנה, המוגלובין 13.8, בדיקת צואה לדם סמוי שלילית וגסטרוסקופיה שנערכה לפני חודש הייתה תקינה לחלוטין ללא עדות לכיב או גסטריטיס. איזו מהתופעות הבאות אינה קשורה לשימוש ממושך ב-INHALED CORTICOSTEROIDS?",
"o": [
"עליה בשכיחות דלקות ריאה",
"צרידות",
"דימום מערכת עיכול עליונה",
"נפילות"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 21,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 81, עמ' 1253-1254",
"tis": [
21,
8
]
},
{
"q": "גבר בן 68 עם סרטן ריאה מוכר מגיע לחדר מיון עם כאב גב של שבועיים וחולשה בגפיים תחתונות. ב-MRI נמצאת גרורה אפידורלית הגורמת לדחיסת חוט השדרה. הרופא מסביר לסטודנט את המאפיינים האפידמיולוגיים של SPINAL CORD COMPRESSION גרורתי — איזה מהבאים נכון ביותר?",
"o": [
"המקום השכיח ביותר הוא בעמוד השדרה התורקלי",
"הסיבה השכיחה היא גרורה ממקור של המעי הגס",
"בדרך כלל הביטוי הראשון הוא חולשת שרירים דיסטלית למקום הנזק",
"הכאב מוחמר בישיבה"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 75, עמ' 568",
"tis": [
26,
28,
14
]
},
{
"q": "מה המשפט המתאר נכונה בירור של פוליציטמיה?",
"o": [
"אריתרופואטין נמוך מכוון להרעלתCO .",
"אריתרופואטין גבוה מכוון ל- POLYCYTHEMIA VERA",
"אריתרופואטין גבוה מחייב בירור לגידול מפריש אריתרופואטין",
"ברוב האנשים עם אריתרופואטין נמוך תימצא מוטציה ב- JAK2"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 25,
"ref": "הריסון פרק 63, עמ' 439 (תמונה63-18)",
"tis": [
25
]
},
{
"q": "בן 78 , ברקע יתר לחץ דם, דיכאון וסוכרת עבר בירור להפרעות שינה ואובחן כסובל מ - Obstructive Sleep Apnea ברמה חמורה. ניסה טיפול ב - CPAP שהופסק אחרי שבוע עקב אי .סבילות מה ניתן להציע לו?",
"o": [
"התייעצות מומחה להתאמת ה- CPAP",
"טיפול תרופתי ב - ZOPICLONE ( NOCTURNO )",
"טיפול תרופתי ב - CLONAZEPAM ( CLONEX )",
"יעוץ אף אוזן גרון בשאלה של ניתוח"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 13,
"c_accept": [
0,
3
],
"ref": "הריסון פרק 298, עמ' 2208-2209",
"tis": [
13,
8
]
},
{
"q": "באיזה מהבאים מתואר ממצא בבדיקה הגופנית המתאים לבעיה המסתמית המפורטת?",
"o": [
"PULSUS PARADOXUS ב- AORTIC STENOSIS",
"לחץ דם ביד גבוה מלחץ הדם ברגל ב- AORTIC INSUFFICIENCY",
"צרידות בקול ב- MITRAL STENOSIS",
"PULSUS PARVUS et TARDUS ב- MITRAL INSUFFICIENCY"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 17,
"ref": "הזארד פרק 75, עמ' 1150, 1154,1156",
"tis": [
17
]
},
{
"q": "לאיזה מהגידולים הבאים יש סיכוי לריפוי מלא עם טיפול כימותרפי בלבד?",
"o": [
"BLADDER CARCINOMA",
"SMALL CELL LUNG CARCINOMA",
"GASTRIC CARCINOMA",
"PROSTATE CARCINOMA"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 26,
"ref": "הריסון פרק 73, עמ' 535",
"tis": [
26
]
},
{
"q": "בת 78 התקבלה למיון עםST-ELEVATION MI (STEMI) . תפקוד כלייתי תקין. כמה זמן רמת הטרופונין עשויה להיות גבוהה בדם?",
"o": [
"48 שעות",
"עד 5 ימים",
"7 - 10 ימים",
"14 ימים"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 17,
"ref": "הריסון פרק 275, עמ' 2055 (גרף275-3)",
"tis": [
17
]
},
{
"q": "באיזה מהבאים מתואר ממצא בתפליט הפלאורלי המתאים למחלה המפורטת?",
"o": [
"בשחפת יחס חלבון פלאורה/סרום 0.3",
"בממאירות רמת גלוקוז 50 גרם/ד\"ל",
"בצירוזיס יחסLDH פלאורה/סרום 0.8",
"בראומטואיד ארתריטיס ערךLDH בנוזל הפלאורלי 150 וערכים תקינים בסרום 208- 378 ."
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 26,
"ref": "הריסון פרק 294, עמ' 2197 (תמונה294-1)",
"tis": [
26,
27
]
},
{
"q": "באיזה מהבאים מתואר טיפול שיעילותו הוכחה למניעת הזיהום בחולי סרטן המקבלים את הטיפול המפורט?",
"o": [
"TRIMETOPRIM/SULPHAMETOXAZOLלמניעתPNEUMOCYSTIS CARINII במטופלים המקבלים טיפול ממושך בסטרואידים",
"IVIG אחת לחודש למניעת ספסיס בחולי ACUTE MYELOID LEUKEMIA לאחר טיפול כימותרפי",
"PAXLOVID למניעת קורונה בחולי סרטן ריאה לאחר ניתוח",
",\"בידוד הגנתי\" עם חלוק כפפות ומסיכה לחולים נויטרופנים"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 26,
"ref": "הריסון פרק 74, עמ' 564-565",
"tis": [
26,
27,
44
]
},
{
"q": "בן 70, פנה בשל שלשול מזה מספר חודשים, צואה רכה 3-4 פעמים ביום בעיקר לאחר ארוחות הכוללות מוצרי חלב. ללא שינוי בטיפול התרופתי, ללא דם בצואה, ללא כאבי בטן התכווצותיים וללא קשר למצבי לחץ. לא עבר מעולם בירור אנדוסקופי. בדיקות דם כולל CRP תקינות. מה נכון לגביי הבירור והטיפול במטופל זה?",
"o": [
"חסר לקטז (LACTASE DEFICIENCY) היא סיבה שכיחה לכן יש להמליץ על ניסיון הימנעות ממוצרי חלב",
"INFLAMMATORY BOWEL DISEASE היא הסיבה הסבירה ולכן יש להתחיל טיפול במינון נמוך של SULFASALAZINE ולתאם תור לבירור אנדוסקופי",
"IRRITABLE BOWEL SYNDROME היא הסיבה הסבירה ולכן יש להתחיל טיפו לב- SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS",
"זיהום ממושך ב- SALMONELLA הוא הסיבה הסבירה ולכן יש להתחיל טיפול ב- CIPROXIN"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 9,
"ref": "הריסון פרק 46, עמ' 303, 305",
"tis": [
9,
44
]
},
{
"q": "איזה מהבאים הוא ממצא אופייני בבדיקות הדם של אדם עם טחול מוגדל והיפרספלניזם?",
"o": [
"HOWELL-JOLLY BODIES באריתרוציטים",
"לימפוציטוזיס",
"טרומבוציטופניה",
"אנאיזוציטוזיס"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 25,
"ref": "הריסון פרק 66, עמ' 461",
"tis": [
25
]
},
{
"q": "איזה מהמשפטים הבאים נכון לגבי נזק מאוחר של טיפולים לסרטן?",
"o": [
"נזק לאחר קרינה למוח מופיע לאחר מספר ימים והוא בדרך כלל פרוגרסיבי",
"טיפול ב- BLEOMYCIN מעלה סיכון ל- PULMONARY FIBROSIS",
"נזק מיוקרדיאלי שלADRIAMYCIN מופיע כחודש לאחר הטיפול הראשון ומשתפר עם סיום הכימותרפיה",
"הגידול המשני השכיח לאחר טיפול קרינתי הואACUTE MYELOID LEUKEMIA"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 26,
"ref": "הריסון פרק 95, עמ' 737-740",
"tis": [
26
]
},
{
"q": "מה מהבאים נכון לגבי הנוגדןRF ( REHUMATOID FACTOR?)?",
"o": [
"בעל סגוליות (ספציפיות) דומה ל- ANTI-CCP",
"בעל סגוליות (ספציפיות) נמוכה ולא טובה לאבחוןRHEUMATOID ARTHRITIS",
"נמצא בטיטרים גבוהים במחלות זיהומיות כגון שחפת והפטיטיס זיהומית",
"ממצא נפוץ באוכלוסייה בריאה זקנה"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 16,
"ref": "הריסון פרק 370, עמ' 2851",
"tis": [
16,
0
],
"c_accept": [
1,
3
]
},
{
"q": "בת 75 , ברקע סוכרת, יתר לחץ דם, מחלת לב איסכמית. פונה בשל כאבים בחזה בעלי אופי לא טיפוסי. בבדיקה גופנית: איוושה הולו- סיסטולית מקרינה לאקסילה ופיצול רחב של S2 .. באקו לב: הרחבה של העליות מה עוד צפוי למצוא בבדיקה הגופנית?",
"o": [
"קולS4",
"Opening Snap",
"Pulsus parvus et tardus",
"קול ראשון מוחלש"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 17,
"ref": "הריסון פרק 264, עמ' 1996-1997",
"tis": [
17,
18
]
},
{
"q": "איזו מהתופעות הבאות אינה חלק מ- TUMOR LYSIS SYNDROME ?",
"o": [
"ACUTE RENAL FAILURE",
"HYPERPHOSPHATEMIA",
"HYPOKALEMIA",
"ELEVAED URIC ACID"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 26,
"ref": "הריסון פרק 75, עמ' 574",
"tis": [
26
]
},
{
"q": "איזו אוושה מתגברת בזמן וולסלבה?",
"o": [
"AS",
"MS",
"TR",
"MVP"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 17,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 75 — VALVULAR HEART DISEASE· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17
]
},
{
"q": "בת 85 עשתה בדיקות דם לפני ניתוח אלקטיבי. בעברה 3 לידות ו- TONSILLECTOMY בילדות ללא דימום חריג. בבדיקות המעבדה נמצא PT- 12 sec ( תקין 13.5 - 11 ) INR - 0.95 PTT- 45 sec ( תקין 35 - 25 ) מה האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"FACTOR V LEIDEN HETEROZYGOTE",
"FACTOR XII DEFICIENCY",
"המופיליהA",
"FACTOR VII DEFICIENCY"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 38,
"ref": "הריסון פרק 65, עמ' 456",
"tis": [
38,
25
]
},
{
"q": "בן 72 ,פנה בשל שיעול דמי מזה יומיים. בבדיקתו חום פומי 37.8 ,מעלות צלזיוס צפצופים דו צדדיים?. צילום חזה ללא ממצא. מה הבדיקה הבאה שנדרש לבצע?",
"o": [
"פאנל וירוסים נשימתיים",
"CT חזה",
"ברונכוסקופיה",
"ליחה לשחפת"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 27,
"ref": "הריסון פרק 39, עמ' 270",
"tis": [
27,
21
]
},
{
"q": "בת 83 , ברקע ידוע על שחמת, ככל הנראה על רקע אלכוהולי, עדיין צורכת לסירוגין אלכוהול. אושפזה בשל כאבי בטן ואירועי הקאה לאחר שתי ית בקבוק שלם של אלכוהול. שוללת שינוי בהרגלי יציאות, שוללת שינוי בטיפול תרופתי. בבדיקות הדם הפרעה משמעותית באנזימי הכבד. בוצע US בטן, ללא עדות למיימת. כיצד נכון להתקדם בבירור ובטיפול?",
"o": [
"לצורך החלטה לגבי טיפול בסטרואידים סיסטמיים, יש לקחת תפקודי קרישה ורמת בילירובין",
"במידה ו- MCV מעל 100 , מומלץ על עירוי נוזלים ותוספת ויטמיןB12 וחומצה פולית",
"במידה ו- DISCRIMINANT FUNCTION פחות מ- 32 , יש להתחיל טיפול ב- N- ACETYLCYSTEINE תוך ורידי",
"מומלץ טיפול במעכביTUMOR NECROSIS FACTOR כגוןINFLIXIMAB או ETANRACEPT"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 0,
"ref": "הריסון פרק 344, עמ' 2626",
"tis": [
0,
9,
39
]
},
{
"q": "מה מאפיין זיהומים במטופלים לאחר כריתת טחול?",
"o": [
"סיכון מוגבר לדלקת ריאות משנית ל- PNEUMOCYSTIS CARINII",
"הסיכון לזיהומים עולה עם הזמן",
"סיכון מוגבר לזיהומים ויראליים",
"חלק מהזיהומים הם פולימיקרוביאלים"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 27,
"ref": "הריסון פרק 66, עמ' 463",
"tis": [
27
]
},
{
"q": "בת 71 , פנתה למיון לאחר 15 שעות מתחילת כאבים בחזה. בתרשים אק\"ג הודגמו עליותST בקיר קידמי. בקבלתה ללא כאבים בחזה. הוחלט על טיפול שמרני. שבוע לאחר מכן במהלך אשפוז הופיעה חולשה בפלג גוף שמאל. עברהCT מח שדימת אוטם מוחי איסכמי בעורק ה- MID.CEREBRAL ARTERY (MCA)?. איזה מהבאים נכון?",
"o": [
"השלמת בירור על ידי דופלר עורק צוואר היא הבדיקה החשובה ביותר",
"השלמת בירור על ידי אקו לב היא הבדיקה החשובה ביותר",
"אין צורך בביצועCT ראש לשלילת דימום מוחי",
".יש להתחיל טיפול אנטיקואגולנטי ולהמשיך לכל החיים"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 20,
"ref": "הריסון פרק 275, עמ' 2064",
"tis": [
20,
17
]
},
{
"q": "איזה מהבאים נכלל בהגדרה שלINFLAMATION OF UNKNOWN ORIGIN (IUO) ?",
"o": [
"עליות חוזרות ב- CRP במהלך שבועיים לפחות",
"חולה הסובל מדיכוי חיסוני",
"3 תרביות דם שליליות",
"CT בטן תקין"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 27,
"ref": "הריסון פרק 20, עמ' 145",
"tis": [
27
]
},
{
"q": "בן 75 , אושפז עקבST-ELEVATION MI (STEMI) . עברPERCUTANEUS CORONARY INTERVENTION (PCI) .תוך שעה עם סטנט לעורק חסום ללא סיבוכים בשחרור מצבו יציב וללא כאבים בחזה מה ההנחיות שיש לתת לו בנוגע לפעילות לאחר השחרור?",
"o": [
"מבחן מאמץ אחרי חצי שנה",
"פעילות מינית אחרי שלושה חודשים",
"הליכות קצרות בשבועיים הראשונים",
"חזרה לעבודה לאחר חודשיים"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 17,
"ref": "הריסון פרק 275, עמ' 2065",
"tis": [
17,
36
]
},
{
"q": "בן 80 , מתלונן על קוצר נשימה שמחמיר במאמץ מזה 10 חודשים. ברקע עישון כבד שהפסיק לפני 15 שנים . בבדיקתו פצפוצים עדינים בבסיסי ה.ריאות מצורפת בדיקת HRCT תמונה מספר 6. אין ממצאים של מחלה אוטואימונית או גורמים הקשורים לטיפול תרופת.י איזה טיפולמתאים למטופל?",
"o": [
"AZATHIOPRINE",
"PREDNISONE",
"השתלת ריאות",
"NINTEDANIB"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 21,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_may_basic_q124.png",
"ref": "הריסון פרק 293, עמ' 2193",
"tis": [
21
]
},
{
"q": "בת 67, עלתה מאוקראינה לפני שבוע, אושפזה לבירור הפרעה באנזימי כבד, עם הפרעה כולסטטית משמעותית. הבדיקות נלקחו בקהילה לבירור גרד. לדבריה שותה קצת אלכוהול רק באירועים חברתיים, אחת לשבועיים-שלושה. ב- US בטן כבד עם חשד למראה שחמתי. בבדיקות הדם : רמת אלכוהול בדם תקינה . Antimitochondrial Antibodies (AMA) חיובית Antinuclear Antibodies (ANA) שלילית Anti-Smooth Muscle Antibodies (ASMA) שלילית .הפטיטיס ויראלית שלילית מה נכון לגבי תהליך הבירור והאבחון?",
"o": [
"שחמת על רקע אלכוהולי לנוכח מוצא המטופלת ואנמנזה",
"Primary Biliary Cholangitis - ניתן להשלים ביופסיית כבד",
"Autoimmune Hepatitis - יש להתחיל טיפול בסטרואידים בהקדם",
"Primary Sclerosing Cholangitis (PSC) - מומלץ לבצ עMagnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP)"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 0,
"ref": "הריסון פרק 344, עמ' 2627",
"tis": [
0,
44
]
},
{
"q": "באיזה מהמקרים הבאים של היפונתרמיה צפוי למצוא ריכוז נתרן נמוך בשתן?",
"o": [
"בת 90 , מתגוררת לבד, ללא טיפול תרופתי קבוע. בבדיקה: אאוולמית וקחכטית",
"בן 69 ., עם אי ספיקת לב שהחל טיפול בפוסיד פומי לפני כשבוע בבדיקה: בצקת בשוקיים",
"בת 72, עם ממאירות ריאה, תחת טיפול כימותרפי. בבדיקה: אאוולמית",
"בן 75 , היפותירואידיזם לא מטופל, מעורפל הכרה. בבדיקה: בצקת בשוקיים"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 24,
"ref": "הריסון פרק 53, עמ' 342-343 (תמונה53-5)",
"tis": [
24,
9,
18
]
},
{
"q": "בן 72 , פנה בשל חום עד 38.2 מזה יומיים ואובחן עם אנדוקרדיטיס של מסתם .אאורטלי מכני שהושתל לפני שנתיים. תרביות הדם בעבודה מהו הטיפול האמפירי המתאים עד לקבלת תוצאות התרבית?",
"o": [
"AMPICILLIN + GENTAMICIN",
"PENECILLIN + GENTAMICIN",
"CEFEPIME + DOXICILLIN",
"CEFTRIAXONE + VANCOMYCIN"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 27,
"ref": "הריסון פרק 128, עמ' 1030",
"tis": [
27,
17
]
},
{
"q": "באיזה מנגנון עשויVANCOMYCIN לגרום לאי ספיקת כליות חריפה?",
"o": [
"חסימה אינטרטובולרית על ידי קריסטלים של ונקומיצין",
"הצטברות בקורטקס הרנלי",
"וזוקונסטריקציה רנלית",
"מיקרואנגיופתיה טרומבוטית"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 24,
"ref": "הריסון פרק 310, עמ' 2300",
"tis": [
24,
27,
8
]
},
{
"q": "בן 78 , פנה למיון בשל כאב עז בבוהן רגל שמאל. ממצאי הבדיקה מופיעים בתמונה (ראה תמונה מספר 7 .) במעבדה: רמת חומצה אורית מעט מוגברת, קריאטינין 1.7mg/dL , CCT מחושב – 42 ml/min . מהו הטיפול המועדף בשלב זה?",
"o": [
"COLCHICINE במינון 0.5 מ\"ג- 1 מ\"ג פעם ביום",
"ALLORIL במינון 300 מ\"ג פעם ביום",
"NAPROXEN ( NAXYN ) במינון 500 מ\"ג פעמיים ביום",
"PROBENECID במינון 250 מ\"ג פעמיים ביום"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 14,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_may_basic_q129.png",
"ref": "הריסון פרק 372, עמ' 2864-2865",
"tis": [
14,
24,
8
]
},
{
"q": "באיזו הפרעה במאזן חומצה- בסיס נצפה למצוא רמות גבוהות שלכלור בדם?",
"o": [
"בססת נשימתית",
"חמצת נשימתית",
"בססת מטבולית",
"חמצת מטבולית"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 24,
"ref": "הריסון פרק 55, עמ' 361",
"tis": [
24
]
},
{
"q": "בן 71 , עם רקע של פרפור עליות, יתר לחץ דם וסוכרת, מטופל תרופתית. פונה למיון בשל אירוע חד של סחרחורת סיבובית. מצורף אק\"ג (ראה תמונה מספר 8 ) . איזה ממצא סביר שימצא במטופל זה?",
"o": [
"רמת דיגוקסין מוגברת בדם",
"רמת אשלגן מוגברת בדם",
"רמת סידן מוגברת בדם",
"דימום מוחי"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 20,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_may_basic_q131.png",
"ref": "הריסון פרק 240, עמ' 1830",
"tis": [
20,
41,
8
]
},
{
"q": "איזה מפרק נפגע בשכיחות הגבוהה ביותר ב- CALCIUM PYROPHOSPHATE DEPOSITION DISEASE ( CPPD?)?",
"o": [
"מפרק בוהן ראשונה",
"ברך",
"שורש כף היד",
"כתף"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS · Harrison Ch 384 — Gout and Other Crystal-Associated Arthropathies",
"tis": [
16
]
},
{
"q": "מה נכון לגבי הטיפול ב- DEXAMETHASONE במנינגיטיס חיידקית?",
"o": [
"יש לתת את הטיפול כ- 20 דקות לפני מתן הטיפול האנטיביוטי",
"ניתן חד פעמית בסמוך למתן האנטיביוטיקה",
"טיפול זה מעלה את חדירות ה- BBB ל- VANCOMYCIN",
"הטיפול מפחית תמותה אך לא מפחית את הפגיעה בשמיעה"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 27,
"ref": "הריסון פרק 138, עמ' 1105",
"tis": [
27,
37
]
},
{
"q": "בן 77, פונה למיון בשל חום סוב-פיברילי 37.8, כאבי גב חדשים וחולשה וירידה בתחושה בגפיים תחתונות. בבדיקה לחץ דם 88/60 ממ\"כ, דופק 112, קריאטינין 1.1, WBC 18,000. בתרביות הדם שנלקחו צמיחה של PSEUDOMONAS AERUGINOSA. המטופל מופיע בספסיס עם HEMODYNAMIC INSTABILITY. מה יהיה הטיפול האנטיביוטי המתאים בשלב ראשון?",
"o": [
"PO CIPROFLOXACIN",
"IV CIPROFLOXACIN",
"IV TAZOCIN + AMIKACIN",
"IV CEFTAZIDIME (FORTUM)"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 27,
"ref": "הריסון פרק 131, עמ' 1049",
"tis": [
27,
39
]
},
{
"q": "במימהחולים הבאים יאובחן בוודאות אנדוקרדיטיס?",
"o": [
"חולה עם חום, אירוע מוחי ושתי תרביות דם חיוביות ל- STREP.VIRIDANCE",
"חולה עם חום, לאחר תיקון היצרות מסתם אאורטלי, שתי תרביות דם חיוביות ל- STAP.COAGULASE NEGATIVE",
"חולה עם מסתם מיטרלי תותב, זוג תרביות דם חיוביות ל- ENTEROCOCCI , וחום מזה שבוע",
"חולה ללא חום עם אי ספיקה מיטרלית חדשה בבדיקת אקו ותרבית דם חיובית אחת ל- COXIELLA BURNETII"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 27,
"ref": "הריסון פרק 128, עמ' 1026",
"tis": [
27,
17
]
},
{
"q": "בן 75 ., מאושפז בטיפול נמרץ בשל פנקריאטיטיס קשה ושוק במדידת הפרמטרים, איזה מהבאים אופייני לשוק ממקור של פנקריאטיטיס?",
"o": [
"CARDIAC OUTPUT גבוה",
"CENTRAL VENOUS PRESSURE גבוה",
"SYSTEMIC VASCULAR RESISTANCE גבוה",
"PULMONARY CAPILLARY WEDGE PRESSURE גבוה"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 39,
"ref": "הריסון פרק 303, עמ' 2236",
"tis": [
39
]
},
{
"q": "בת 78 , לאחר טיפול בהקרנות לסרטן בלוטת התריס. פונה בשל חולשה כללית ונימולים בקצות האצבעות. בזמן מדידת לחץ דם אצל האחות מופיעCARPAL SPASM . מה השינוי הצפוי באק\"ג?",
"o": [
"הופעת גליU",
"חידוד גליT",
"הארכתQT",
"היפוך גליT .בכל הלידים"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 23,
"ref": "הריסון פרק 54 עמ' 358 + פרק 240 עמ' 1830",
"tis": [
23,
41,
26
]
},
{
"q": "בת 74. לפני כחודש, בשל כאבי גב עזים, נטלה טיפול ב- IBUPROFEN במשך שבועיים וקיבלה שתי זריקותVOLTAREN תוך שרירית. פונה כעת בשל בצקות חדשות. ללא .קוצר נשימה בבדיקתה קולות לב סדירים, ללא אוושות, ללא עליתJUGULAR VENOUS PRESSURE (JVP) , כניסת אויר טובה דו צדדית, ללא קרפיטציות או חרחורים, ללא .הגדלת כבד או טחול. בצקת בגפיים תחתונות עד גובה השוקיים וסביב העיניים :בבדיקות הדם מדד ויחידות החולה ערכים תקינים CREATININE mg/dL 2.8 0.7-1.3 BUN mg/dL 24 5-25 K mmol/L 4.7 3.5-5.1 Na mmol/L 137 136-145 ALBUMIN g/dL 2.1 3.2-4.6 AST (GOT) u/l 31 5-34 ALT (GPT) u/l 35 0-55 LDL mg/dL 200 <100 HDL mg/dL 32 >40 CHOLESTEROL mg/dL 375 <150 :בבדיקת שתן בסטיק RBC ( ++) WBC (-) PROTEIN (+++) מה השלב הבא בבירור?",
"o": [
"אקו לב",
"US כבד",
"ביופסית כליות",
"איסוף שתן לחלבון"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 24,
"ref": "הריסון פרק 308, עמ' 2282-2283 (תמונה308-3)",
"tis": [
24,
8
]
},
{
"q": "במטופל עם שוק ספטי, איזו מהפעולות הבאות יש לבצע על פי ההנחיות הקליניות?",
"o": [
"מתןHYDROCORTISONE במינון 100 מ\"ג תוך שעה",
"/מתן נוזלים קריסטלואידים תוך 3 שעות",
"מתן מנת דם אם המוגלובין יורד ל- 8 גרם/ד\"ל",
"מתן טיפול באינסולין אם יש מדידת סוכר אחת של 200 מ\"ג/ד\"ל"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 27,
"ref": "הריסון פרק 304, עמ' 2247",
"tis": [
27,
39
]
},
{
"q": "במטופל עם חשד לאנצפליטיס על רקעHERPES SIMPLEX VIRUS (HSV) איזה מהמשפטים הבאים נכון בנוגע לבדיקות לצורך האבחנה?",
"o": [
"ב- MRI נראה שינויים דיפוזיים בחומר הלבן",
"PCR עשוי להיות שלילי ב- 72 השעות הראשונות",
"סרולוגיה חיובית בדם מסייעת באבחון זיהום זה",
"תרביתCSF שלילית ל- HSV שוללת זיהום זה"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 27,
"ref": "הריסון פרק 137, עמ' 1096",
"tis": [
27
]
},
{
"q": "בת 85 , מאושפזת בשיקום לאחר תיקון שבר ירך. ביום החמישי לאשפוז מפתחת .סינקופה :בבדיקת סימנים חיוניים 23 נשימות לדקה, דופק 125 לדקה, לחץ דם 80 / 40 , סטורציה % 85 . :בבדיקתה הגופנית ,כניסת אויר מופחתת לבסיסי הריאות עם קריפיטציות מעלJVP .מוגבר, פריפריה קרה מה יהיה השלב הבא?",
"o": [
"שלילתADRENAL INSUFFICIENCY",
"חיפוש מקור זיהום",
"חיפוש מקור דימום",
"שלילת איסכמיה קרדיאלית"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 17,
"ref": "הריסון פרק 300, עמ' 2219",
"tis": [
17,
18,
38
]
},
{
"q": "איזו מהתרופות הבאות לטיפול בבחילות והקאות פועלת במנגנון המעודד תנועתיות של המעי?",
"o": [
"MEOCLOPRAMIDE ( PRAMIN )",
"ONDANSETRON ( ZOFRAN )",
"SCOPOLAMINE",
"GABAPENTIN"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 8,
"ref": "הריסון פרק 45, עמ' 294",
"tis": [
8,
9,
28
]
},
{
"q": "בת 88 , אושפזה עקב סינקופה. ברקע: יתר לחץ דם, דיכאון, דמנציה ו- ATRIAL FIBRILLATION . תרופות קבועות– Mirtazapine , Amiodarone , Apixaban , Risperidone ו- Amlodipine . בשבוע האחרון סבלה מזיהום בדרכי השתן וקיבלה .אנטיביוטיקה .בדיקת אק\"ג מצורפת ראה תמונה מספר 9 . מה סביר שהיתה האנטיביוטיקה שקיבלה לאחרונה?",
"o": [
"CIPROFLOXACIN",
"TRIMETHOPRIM + SULFAMETHOXAZOLE",
"AMOXICILLIN + CLAVULANATE",
"CEFUROXIME"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 8,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_may_basic_q143.png",
"ref": "הריסון פרק 106, עמ' 1709",
"tis": [
8,
41,
27
]
},
{
"q": "איזה מהבאים הוא ( ממצא אופייני בניקור מותניLUMBAR PUNCTURE ) במנינגיטיס חיידקי?",
"o": [
"GLUCOSE מתחת ל- mg/dL 80",
"RED BLOOD CELLS מעל ל- 50 μL",
"לחץ פתיחה מתחת ל- O 2 mmH 50",
"חלבון מעלmg/dL 45"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 27,
"ref": "הריסון פרק 138, עמ' 1103",
"tis": [
27
],
"c_accept": [
0,
3
]
},
{
"q": "מה המשפט הנכון לגבי התייחסות לערכי אשלגן במטופלים עם אי ספיקה כלייתית כרונית?",
"o": [
"קיימת קונטראינדיקציה למתןACE INHIBITORS בחולים אלה עקב סיכון להיפרקלמיה",
"היפרקלמיה שלא מגיבה לטיפול תרופתי היא אינדיקציה לדיאליזה",
"התועלת של דיאטה דלת אשלגן לטיפול בהיפרקלמיה היא מינורית",
"renal tubular acidosis גורם להיפרקלמיה רק בשילוב עם פגיעה גלומרולית מתקדמת"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 24,
"ref": "הריסון פרק 311, עמ' 2313",
"tis": [
24
]
},
{
"q": "בן 84, עם רקע של יתר לחץ דם, מחלת לב איסכמית ואי ספיקת לב קומפנסטורית. אושפז עקב דלקת ריאות קהילתית וטופל ב-Ceftriaxone. לאחר 3 ימי טיפול ללא שיפור קליני נמצא בצילום חזה נוזל פלאורלי. בוצע ניקור פלאורלי טיפולי מלא עם פינוי כל הנוזל (total drainage); תוצאות הנוזל: pH 7.1, גלוקוז 40 מ\"ג/ד\"ל, LDH מוגבר. בצילום ביקורת לאחר הניקור אין נוזל שיורי ואין עדות ל-loculation. המטופל עדיין קדחתני עם לויקוציטוזיס. מה השלב הבא בניהול המקרה?",
"o": [
"שידרוג הטיפול האנטיביוטי ל- Piperacillin/Tazobactam",
"ניקור חוזר להוצאת כל הנוזל",
"מתןIV FUSID",
"ביצועCT אנגיו"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 27,
"ref": "הריסון פרק 294, עמ' 2198",
"tis": [
27,
18
]
},
{
"q": "בת 74 , עם רקע של יתר לחץ דם והיפרליפידמיה פנתה למחלקה לרפואה דחופה עקב .כאבים בחזה סימנים חיוניים: לחץ דם 78 / 45 , דופק 104 , סטורציה 97% . בבדיקה: ריאות נקיות, גודש .ורידי צוואר ניכר, רגישות בבטן ימנית עליונה .בדיקת אק\"ג מצורפת ראה תמונה מספר 10 . מה הבדיקה הראשונה שתוכל לקדם את האבחנה האפשרית?",
"o": [
"אולטרסאונד של הכבד",
"K בדם",
"אק\"ג ימני",
"CT אנגיו"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 17,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_may_basic_q147.png",
"ref": "הריסון פרק 275, עמ' 2062",
"tis": [
17,
39,
18
]
},
{
"q": "בן 75, מתלונן על כאב גב תחתון מזה חודש. הכאב מקרין לרגל ימין ומוחמר בהליכה ממושכת, משתפר במנוחה. בבדיקה גופנית אין רגישות מקומית בעמוד השדרה, אין חום, ואין ירידה במשקל. בדיקות דם כולל CBC, CRP וקריאטינין תקינות. אין היסטוריה של ממאירות. מהו גורם הסיכון היחיד לפגיעה סטרוקטורלית משמעותית (red flag) הקיים במטופל זה?",
"o": [
"גיל",
"הקרנה לרגל",
"החמרה בהליכה",
"רגישות מקומית בבדיקה !שתי השאלות הבאות כתובות על דרך השלילה (לא גורם), שימו לב"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 14,
"ref": "הריסון פרק 17, עמ' 118",
"tis": [
14,
15,
26
]
},
{
"q": "איזו מהתרופות הבאות לא גורמת לנויטרופניה?",
"o": [
"LITHIUM ( LICARBIUM )",
"CHLORAMPHENICOL ( SYNTHOMYCIN )",
"CLOZAPINE ( LEPONEX )",
"METHIMAZOLE ( MERCAPTIZOLE )"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 8,
"ref": "הריסון פרק 64, עמ' 444",
"tis": [
8,
25
]
},
{
"q": "ניתוח מעקפים עשוי לגרום לאי ספיקת כליות חריפה בכל אחד מהמנגנונים הבאים פרט לאחד. באיזה מנגנון ניתוח מעקפים לא גורם לאי ספיקת כליות חריפה?",
"o": [
"תהליך אינפלמטורי על ידי אקטיבציה של לויקוציטים",
"נפרופתיה פיגמנטרית",
"תהליך אטרו- אמבולי",
"טרומבוזיס של הוריד הרנלי"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 24,
"ref": "הריסון פרק 310, עמ' 2299",
"tis": [
24,
38,
17
]
},
{
"q": "מה מהבאים מוכח במחקרים כיעיל במניעת נפילות בקשישים בקהילה ?",
"o": [
"התאמת הבית והסרת מכשולים כגון ריהוט נמוך ושטיחים",
"תוסף ויטמיןD",
"שימוש במשקפי ביפוקאל לתיקון הראיה",
"פסיכותרפיה למניעת חרדת נפילה"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 4,
"ref": "הזארד פרק 43, עמ' 639",
"tis": [
4,
44
]
},
{
"q": "איזה מהבאים מתאר נכונה את הטיפול להאטת קצב במטופל הסובל מפרפור פרוזדורים?",
"o": [
"הטיפול ב - DIGOXIN מועדף לחולים עם אי ספיקת כליות",
"טיפול בחוסמי סידן מקבוצתdihydropyridine מהווה קו ראשון בטיפול",
"הטיפול בחוסמי בטא יכול לגרום להפרעות הולכה",
"טיפול בחוסמי סידן מסוגnon-dihydropyridine מועדף לחולים עם אי ספיקת לב"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 41,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 77, עמ' 1201",
"tis": [
41,
8,
17
]
},
{
"q": "לפי קריטריוניFRIED , מי מהבאים מתאים לאבחנה של שבריריות?",
"o": [
"בת 80 , ירדה במשקל 2 ק\"ג בשנה האחרונה, הולכת במהירות איטית ומתלוננת על חולשה בניקיונות הבית",
"בן 80 , מתקשה בהליכה, אינו מסוגל להרים סל קניות, ללא ירידה במשקל, מתעייף לאחר ביצוע מעברים",
"בת 75 , מסוגלת לאחוז ולהרים סל קניות, מתעייפת לאחר ניקיונות הבית, ירדה 1 ק\"ג בחודש האחרון",
"בן 90 , נוהג ללכת למועדון כל יום, נזקק לעזרה בקניות, ללא ירידה במשקל"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 3,
"c_accept": [
0,
1
],
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 42, עמ' 620",
"tis": [
3
],
"dup": 1
},
{
"q": "מבין המטופלים הבאים, מי מתאים לאבחנה של מטופל עם דמנציה עם הפרעות בהתנהגות?",
"o": [
"בן 77 , הסובל מירידה קוגניטיבית לאחרונה, מאד עצוב עם מחשבות אובדניות",
"בת 84 , הסובלת מהדרדרות קוגניטיבית חדה בשבועיים האחרונים. ביומיים האחרונים אינה ישנה ומרביצה לבני המשפחה",
"בת 75 , הדרדרות קוגניטיבית בשלוש שנים האחרונות, סובלת משוטטות ולאחרונה החלה להתפשט בביתה מול כולם ולצעוק בלילות",
"בן 81 , עם ירידה קוגניטיבית בחמש השנים האחרונות. ביומיים האחרונים ישן רוב היום"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 60, עמ' 922-923",
"tis": [
6,
5
],
"dup": 1
},
{
"q": "גבר בן 74 עם היסטוריה של דיכאון מז'ורי מופנה לטיפול תרופתי. בבדיקות מעבדה: Na⁺ 136 mEq/L, תפקודי כליות תקינים. הוא סובל מהפרעות שינה ותיאבון ירוד — שניהם תסמינים שהרופא מעוניין לטפל בהם כחלק מהטיפול בדיכאון. בהתחשב בסיכון להיפונתרמיה באוכלוסייה הגריאטרית, ובכך שהמטופל זקוק לתרופה בעלת פרופיל של השפעה משפרת על שינה ותיאבון ללא מנגנון עיכוב ספיגה חוזרת של סרוטונין, איזו תרופה מהבאות עדיפה?",
"o": [
"Sertraline",
"Mirtazapine",
"Venlafaxine",
"Bupropion 30.09.24 בחינת"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 7,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 65 (MAJOR DEPRESSION), עמ' 929",
"tis": [
7,
8
]
},
{
"q": "מה סביר למצוא בEEG - במטופל הסובל מדליריום?",
"o": [
"האטה גלובלית עם גלי אלפא",
"ספייקים מרובים פוקאלים",
"גלים מחודדים באיזור האונה הטמפוראלית",
"הופעת גלים ביפאזים וטריפאזים"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 58, עמ' 880",
"tis": [
5
],
"dup": 1
},
{
"q": "איזה טיפול מומלץ כטיפול בקצב הלבRHYTHM CONTROL למטופל הסובל מפרפור פרוזדורים לאחר אשפוז בעקבות החמרה באי ספיקת לב עםNYHA IV ?",
"o": [
"Flecainide (Tambocor)",
"Propafenone (Rythmex)",
"Amiodarone (Procor)",
"Dronaderone (Multaq)"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 41,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 77, עמ' 1201",
"tis": [
41,
18
]
},
{
"q": "בת 90 עם נגע חדש המופיע בתמונה מספר 1 . מה נכון לגבי הממצא?",
"o": [
"להפנות לרופא עור לצריבה עם חנקן",
"לשלוח לפלסטיקאי לביופסיה",
"להתחיל טיפול מקומי במשחה עם סטרואידים",
"המשך מעקב בעוד 3 חודשים"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_sep_basic_q8.png",
"ref": "הזארד פרק 88 (CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES), עמ' 1455-1463 (תמונה1)",
"tis": [
26,
44
],
"dup": 1
},
{
"q": "בת 82 מתלוננת על נפילות, סחרחורות, חולשה, בחילות. תסמינים אלו מחמירים במעבר משכיבה לעמידה. לחץ דם נמדד בשכיבה– 130/80 ובעמידה 125/65. מה יכול לעזור למטופלת זו?",
"o": [
"שינה עם הרמה של הראש בזווית של 30-45 מעלות",
"להימנע מסביבה קרה",
"הגבלת צריכת מלח",
"להימנע מקפה ועישון"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 4,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 43 (FALLS), עמ' 675",
"tis": [
4,
19
]
},
{
"q": "בן 57 מתחיל לפתח הפרעות בזיכרון ובעיות בתפקודים ניהוליים. אמו סבלה ממחלת אלצהיימר ונפטרה בגיל 68 , דוד שלו אובחן כלוקה במחלת אלצהיימר בגיל 61 ונפטר בגיל 73 . מה נכון בנוגע לסיכון שלו לפתח מחלת אלצהיימר?",
"o": [
"( אם ימצא גן הגורם למחלתו, ככל הנראה מדובר בפגם בגן הפריסינליןPSEN1 )",
"ברוב המקרים שלEarly Onset Alzheimer , ניתן למצוא סיבה גנטית ברורה",
"אם המטופל הטרוזיגוטי לגןAPOE ε4 הסיכוי להתפתחות מחלת אלצהיימר מעל 50%",
"הגן ל - MAPT ( Microtubule Associated Protein Tau ) מנבא התדרדרות מהירה יותר במחלת אלצהיימר"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 59, עמ' 896",
"tis": [
6,
0
]
},
{
"q": "בן 85 , ברקע הגדלה שפירה של הערמונית, ללא עדות לממאירות, ללא התערבות ניתוחית. מתלונן על בריחת שתן, מתוסכל כי הוא כמעט תמיד רטוב ולא שם לב כאשר הוא מאבד שתן. כשהוא כן הולך לשירותים כדי להטיל שתן, יש לו קושי להתחיל זרם שתן ויש לו קצת היסוס לאחר מכן. תחת .טיפול תרופתי בחסמי אלפא מהו הטיפול המומלץ?",
"o": [
")תרגילים לחיזוק שרירי רצפת האגן (קיגל",
"מקבוצת ה - Bladder Relaxants",
"התערבות פולשנית להקטנת/הסרת הערמונית",
"טיפול התנהגותי"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 11,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 38 (BENIGN PROSTATE DISORDERS), עמ' 709",
"tis": [
11
]
},
{
"q": "בת 75 , ברקע סוכרת. התאלמנה לפני כחצי שנה, ומאז מצב רוחה ירוד. לאחרונה מתלוננת על כאבי גב תחתון. בבירור אובחנה דיסקופתיה מותנית ללא חסר נוירולוגי, מקבלתOptalgin ו- Acamol סביב השעון וטיפולי פיזיותרפיה, אך עדיין ללא הטבה משמעותית, ישנה מגבלה תפקודית וממעטת .לצאת מהבית בגלל כאבים מה הטיפול התרופתי שמומלץ להתחיל בשלב זה?",
"o": [
"Duloxetine ( Cymbalta ) 30 מ\"ג ליום",
"מדבקתFentanyl במינון 25 מק\"ג",
"Pregabalin ( Lyrica ) במינון 300 מ\"ג ליום",
"Escitalopram במינון 10 מ\"ג ליום"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 14,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 68, עמ' 1063-1064",
"tis": [
14,
7,
8
]
},
{
"q": "מהי ההמלצה הנכונה למטופל תחת טיפול אנטיקואגולנטי שאמור לעבור ניתוח?",
"o": [
"מומלץ להמתין חודש ימים לאחר אירוע שלDVT לפני ביצוע ניתוח אלקטיבי",
"מטופל המקבלCOUMADIN יכול להפסיק טיפול ללא צורך בגישור על ידי CLEXAN ולחדש בהמשך",
"מטופל המקבלRIVAROXABAN יכול להפסיק טיפול ללא צורך בגישור ע ל-יד יCLEXAN ולחדש בהמשך",
"במטופל לאחר תסחיף ריאתי לא מומלץ לבצע ניתוח אלקטיבי עד שנה לאחר האירוע"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 38,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 27, עמ' 380",
"tis": [
38,
8
]
},
{
"q": "איזו דמנציה מאופיינת עם אובדן אמפתיה?",
"o": [
"Alzheimer’s Dementia",
"Vascular Dementia",
"Lewy Bodies Dementia",
"Frontotemporal Dementia"
],
"c": 3,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 59, עמ' 908",
"tis": [
6
],
"dup": 1
},
{
"q": "מה יכול לשפר את פעילות המעי הגס ולהפחית עצירות?",
"o": [
"קפה שחור",
"VERAPAMIL",
"תוספי סידן",
"ELATROL ( AMI )"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 12,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 87, עמ' 1359",
"tis": [
12,
8
]
},
{
"q": "מה נכון בנוגע לטיפול בתרופות אדג'ובנטיות לטיפול בכאב כרוני בזקנים?",
"o": [
"תרופות ממשפחת ה- Tricyclics מהוות קו ראשון לטיפול בכאב נוירופתי",
"ל - Venlafaxine יתרון בטיחותי במניעת נפילות ושברים",
"לטיפול ב - Carbamazepine סיכון להיפונתרמיה",
"טיפול ב- Gabapentin מחייב מעקב הדוק אחר רמות תרופה בדם"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 14,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 68, עמ' 1064-1065",
"tis": [
14,
8
]
},
{
"q": "איזה מסוגי השאלות הבאות נשאלות בשאלוןAMT4 ?",
"o": [
"שאלות על התמצאות",
"שאלות על תפקוד",
"שאלות על מצב בריאותי",
"שאלות על טיפול תרופתי"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 39,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 15, עמ' 210 (p.15-2)",
"tis": [
39,
2,
5
]
},
{
"q": "בן 75 , סובל מנפילות חוזרות. ברקע סוכרת ואוסטאוארתריטיס. מה מבין הבאים מנבא סיכון לנפילות עתידיות?",
"o": [
"ערך צפיפות עצםT-SCORE של-2.7 .",
"ירידה של 10 mmHg .בלחץ הדם הסיסטולי במעבר בין שכיבה לעמידה",
"זמן ביצוע Alternate Step Test מתוזמן ב- 17 שניות להשלמת 8 צעדים",
"זמן ביצועTimed Up & Go מתוזמן ב- 10 שניות"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 4,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 43, עמ' 637",
"tis": [
4
]
},
{
"q": "מה מהבאים מהווה סיבוך של היצרות המסתם האאורטלי?",
"o": [
"חסם עלייתי חדרי",
"השטחה של המיקרווילי ברירית המעי הדק",
"הפרעה בתפקוד הטסיות",
"עליה ברמותVON WILLEBRAND FACTOR 30.09.24 בחינת"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 17,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 75 (VALVULAR HEART DISEASE), עמ' 1151",
"tis": [
17,
25
]
},
{
"q": "לפי ה - CLINICAL FRAILTY SCALE איזה ציון יקבל מטופל מרותק לכיסא גלגלים?",
"o": [
"ציון 1",
"ציון 3",
"ציון 4",
"ציון 7"
],
"c": 3,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 3,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 42, עמ' 621",
"tis": [
3
]
},
{
"q": "בן 67 , חזר( לביקורת לאחר חצי שנה של טיפול תרופתי לדחיפות במתן שתןURGENCY INCONTINENCE ). ברקע הגדלה שפירה של הערמונית. הוא מדווח על הפרעה בתפקוד המיני והופעת גניקומסטיה?. מה התרופה שגרמה לתופעות הלוואי המתוארות?",
"o": [
"Tadafil (Phosphodiesterase Inhibitor)",
"Finasteride (5-Alpha-Reductase Inhibitor)",
"Mirabegron (Beta-3-Agonist)",
"Oxybutinin (Anticholinergic)"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 11,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 38 (BENIGN PROSTATE DISORDERS), עמ' 712-713",
"tis": [
11,
8,
43
]
},
{
"q": "מה מהבאים מהווה קריטריון תומך לאבחנה של פרקינסון לפי ה- MDS ( Movement Disorder Society?)?",
"o": [
"ריור מוגבר",
"רעד במנוחה",
"אטרופיה צרבלרית בהדמייה",
"נפילות או קפאון בהליכה בשלב מוקדם 30.09.24 בחינת"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40
]
},
{
"q": "מי מהבאים סובל מדליריום על פי הקריטריונים שלCAM -Confusion Assessment Method ?",
"o": [
"בן 91 עם דמנציה מתקדמת שבחודשים האחרונים צועק ברוב שעות היום והלילה, משפחתו הביאה אותו לאשפוז כי לא מסתדרים איתו בבית. גם באשפוז באי שקט תמידי, אינו ממלא .הוראות, זיכרון קצר טווח מאוד לקוי",
"בת 82 עםUTI , ברקע דמנציה בינונית. ישנונית מאוד, מתמצאת במקום ובסיטואציה, אך .נרדמת תוך כדי משפטים ואינה מצליחה למלא משימות פשוטות כמו לאיית את שמה לאחור .דווח כי בלילה הייתה באי שקט וניסתה לצאת מהמיטה",
"בת 75 חצי שנה לאחר אירוע מוחי , משתפת פעולה ומבצעת הוראות. מאז האירוע המוחי .תפקודי זיכרון, שפה וקשב פגועים ביחס למצבה הבסיסי לפני האירוע",
"בן 78 , מאושפז בשל כאבים בחזה ומסרב לעבור את הצנתור שהומלץ לו. בכל פעם שנכנס איש צוות לחדר מקלל וצועק. כשנשאל על ידיכם שאלות התמצאות או שאלות לגבי מצבו עונה .\"בעצבנות \"לא יודע"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
6
]
},
{
"q": "בת 74 ., עם השמנת יתר, מתלוננת על כאב ברכיים. הכאב מוחמר בזמן פעילות, מוקל במנוחה מתארת כאב חד לסירוגין, בעיקר בבוקר או לאחר מנוחה ממושכת המלווה בנוקשות אשר חולפת .תוך כחצי שעה.בבדיקה גופנית רגישות במישוש הברך, אי סדירות וקריפיטציות. בוצע צילום ברכיים אילו ממצאים בצילום יאשרו את האבחנה הקלינית?",
"o": [
"היצרות המרווח הטיביו- פמורלי, אוסטאופיטים",
"עבוי קורטיקלי, אזורים סקלרוטיים וטרבקולות גסות",
"אוסטאופניה ונגעים ליטיים",
"תגובה פריאוסטלית ודמינרליזציה"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 16,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS · Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
16
]
},
{
"q": "באיזה מהבאים יש התאמה בין המבחן לבין המטרה המפורטת?",
"o": [
"מבחןBARTHEL מיועד להעריךIADL",
"מבחןFIM מיועד להעריך סכנה לנפילות",
"מבחןShort Physical Performance Battery (SPPB) מיועד להעריך סרקופניה",
"מבחןTime Up and Go מעריךBADL 30.09.24 בחינת"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 2,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 8 (PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT)עמ' 735 + פרק 50 עמ' 743-744",
"tis": [
2,
3,
36
]
},
{
"q": "איזה מהבאים מתאר נכונה את הקשר בין ירידה קוגניטיבית לסוכרת?",
"o": [
"סוכרת מעלה סיכון להופעת דמנציה וסקולרית ולא למחלת אלצהיימר",
"ירידה קוגניטיבית בחולי סוכרת מעלה סיכון להיפרגליקמיה ולא להיפוגליקמיה",
"בחולי סוכרת רואים ירידה בתפקודים קוגניטיביים הקשורים לאונה הפריאטלית",
"( בחולי סוכרת קיימת שכיחות מוגברת של פגיעה בתפקודים ניהולייםEXECUTIVE )"
],
"c": 3,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 59 (DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE), עמ' 1568",
"tis": [
6,
22
]
},
{
"q": "בן 74 עם סוכרת ומחלת כלי דם היקפית קלה (ABI 0.9, דפקים דיסטליים מוחשים), מאושפז בסיעוד מורכב. בבדיקה: פצע עמוק בכף הרגל עם רקמה נמקית רטובה, פיברינית-מוגלתית, וגבולות בלתי מוגדרים. הרקמה הנמקית מכסה את בסיס הפצע ומונעת הערכת עומק. אין סלוליטיס מתפשט, אין חום (36.8°C), WBC ו-CRP תקינים, תרבית שטחית שלילית, וב-X-ray אין עדות לאוסטאומיאליטיס. הגפה חמה ומורווית היטב. מהו הטיפול המומלץ?",
"o": [
"הטריה כירורגית",
"אנטיביוטיקה סיסטמית רחבת טווח",
"הפחתת לחץ ומעקב",
"גרב אלסטית"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 10,
"allow_dup": true,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_sep_basic_q31.png",
"ref": "הזארד פרק 46, עמ' 696 (תמונה2)",
"tis": [
10,
17,
35
]
},
{
"q": "בן 80 מתלונן על כאבי גב弥漫יים לא ממוקמים שהחלו לפני כשנה ומחמירים בהדרגה עם פעילות גופנית. בבדיקה גופנית: כאב מפושט בעמוד השדרה המותני עם ירידה בטווח תנועה, ללא נקודת כאב ממוקדת עם לחיצה על חוליה ספציפית. צפיפות עצם (DEXA) תקינה לגיל. צילום עמוד שדרה ללא עדות לשבר חדש. הכאב מוקל בישיבה ומחמיר בעמידה ממושכת.",
"o": [
"אוסטאוארתריטיס",
"מתיחת שריר",
"שבר דחיסה בחוליות",
"פריצת דיסק חריפה"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 16,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 52 (OSTEOARTHRITIS), עמ' 1634",
"tis": [
16,
14,
15
]
},
{
"q": "מה מהבאים מהווה אינדיקציה לטיפול קבוע בחמצן ביתי קבוע לפחות 16 שעות ביום, במטופל עם COPD ?",
"o": [
"PaO2 < 55 mmHg במנוחה",
"FEV1> 60%",
"Hematocrit < 45%",
"קוצר נשימה וסטורציה 88% .במאמץ 30.09.24 בחינת"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 21,
"ref": "הזארד פרק 81, עמ' 1256",
"tis": [
21
]
},
{
"q": "בת 65 מתלוננת על הפרעות בשינה. במהלך השינה צועקת ומרביצה לבן זוגה. בבוקר אינה זוכרת .את שאירע מה מתאר נכונה את המצב?",
"o": [
"המצב שכיח בנשים וקשור בהזדקנות תקינה",
"המצב קשור בדום נשימה בשינה ויש לשקול שימוש ב- CPAP",
"מצב זה יכול להקדים הופעה של מחלת פרקינסון",
"מדובר בהפרעת התנהגות על רקע דמנציה ויש צורך בטיפול אנטיפסיכוטי"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 13,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 44, עמ' 653-654",
"tis": [
13,
40
]
},
{
"q": "מה קרה לאחוז הזקנים שמקבלים השלמת הכנסה בין השנים 2005 ו – 2018 ?",
"o": [
"עלה",
"ירד",
"עלה עד 2010 ואז התחיל לרדת",
"ירד עד 2010 ואז התחיל לעלות"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 1,
"allow_dup": true,
"ref": "מכון מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל, \"65+ בישראל — לקט נתונים סטטיסטי\" (פרסום עדכני; ראו brookdale.jdc.org.il)",
"tis": [
1
]
},
{
"q": "בת 70 ,, מסיימת שיקום 6 שבועות לאחרCVA שהשפיע על ה- Left Parietal Lobe . אין לה שום פגיעה מוטורית שארית, וחולשת יד ימין איתה התייצגה חלפה לחלוטין. עם זאת, היא מביעה תסכול מכך שלא מצליחה לבצע פעולות בסיסיות כגון לבוש, שימוש בסכין ומזלג, או סירוק השיער. היא מבינה את ההנחיות, יכולה לתאר במילים את רצף הפעולות הנדרש, אך לא מצליחה לייצר את .התנועות הנדרשות באופן מותאם על מנת לסיים את המשימה כיצד נקראת התופעה שאותה מציגה המטופלת?",
"o": [
"Ataxia",
"Neglect",
"Apraxia",
"Agnosia"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 20,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE",
"tis": [
20,
36
]
},
{
"q": "באיזה מהבאים מתוארת התוצאה המתאימה לפגיעה בעצב המפורט?",
"o": [
"פגיעה בעצבV ( TRIGEMINAL ) תגרום להפרעה ב- CORNEAL REFLEX",
"פגיעה בעצבIX ( GLOSSOPHARYNGEAL ) תגרום לאטרופיה ופסיקולציות בלשון",
"פגיעה בעצבXII ( HYPOGLOSSAL ) תפגע בתנועות של שריר הטרפזיוס",
"פגיעה בעצבVII ( FACIAL) תפגע בתנועות הראש לצדדים"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 20,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 422, עמ' 3280",
"tis": [
20
]
},
{
"q": "בן 86 , סובל מדמנציה בדרגת חומרה בינונית, עד לאחרונה פקד מועדון יום. מתקבל למיון עם כיב איסכמי ברגל ימין. הותחל טיפול באנטיביוטיקה תוך ורידית וזקוק לכריתה של .הגפה בימים הקרובים למטופל הנחיות מקדימות לפי חוק החולה הנוטה למות ויפויי כח מתמשך אשר לא הופעל. הצוות .מתרשם כי אינו כשיר לתת הסכמה מדעת כיצד מקבלים הסכמה לניתוח במקרה זה?",
"o": [
"למטופל הנחיות מקדימות בתוקף ויש לפעול לפיהן",
"ניתוח כריתה בחתימה של 3 רופאים",
"קבלת הסכמה של מיופה הכח והפעלת תוקף יפויי כח באופן מיידי",
"מנוי אפוטרופוס לצורך פעולה דחופה"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 34,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
32,
29
]
},
{
"q": "אילו מהמדדים הריאתיים הבאים עולה פיזיולוגית עם הזדקנות?",
"o": [
"RV – Residual Volume",
"FVC - Forced Vital Capacity",
"FEV1 – Forced Expiratory Flow 1 sec",
"DLCO – Diffusing Capacity"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 1 (BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY), עמ' 1231",
"tis": [
0,
21
]
},
{
"q": "בן 73 , בימים האחרונים אינו מרוכז, ישנוני, סובל ממחשבות שווא והזיות ראיה שמחמירות בשעות הערב?. אינו מודע למצבו. מה מומלץ לעשות?",
"o": [
"התחלת טיפול אנטיפסיכוטי וברור הסיבה לפסיכוזה",
"ברור הדמייתי בשאלה של דמנציה",
"התחלת טיפול נוגד דיכאון",
"ברור מקיף בשאלה של דליריום"
],
"c": 3,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 58, עמ' 886",
"tis": [
5
]
},
{
"q": "איזה מהבאים מהווה גורם סיכון לסרטן שד בנשים?",
"o": [
"וסת ראשונה בגיל מאוחר",
"לידות מרובות",
"שתיית אלכוהול",
"תת משקל"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 88 (CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES), עמ' 1396",
"tis": [
26,
44
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 75 , ברקע פרקינסון. התסמינים המוטורים החלו בגיל צעיר והחלו בצד שמאל, ניכר שסובל .מברדיקינזיה משמעותית ורעד איזה מבין נתוני החולה שתוארו?, מהווה גורם סיכון לפתח דמנציה בפרקינסון?",
"o": [
"הופעת תסמינים מוטורים בגיל צעיר",
"רעד",
"ברדיקינזיה",
"תסמינים מוטורים שהחלו משמאל 30.09.24 בחינת"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 61 (PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS), עמ' 985",
"tis": [
40,
6
]
},
{
"q": "מהי כמות החלבון המומלצת לשיפור תפקוד מסת שרירי בקשיש סרקופני ללא מחלות רקע?",
"o": [
"0.6 - 0.8 גרם/ק\"ג",
"1 - 1.2 גרם/ק\"ג",
"1.4 - 1.6 גרם/ק\"ג",
"2 גרם/ק\"ג"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 9,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 49, עמ' 737",
"tis": [
9,
3
]
},
{
"q": "מה מאפיין פיזיולוגיה של הזדקנות הכליה?",
"o": [
"פרוטאינוריה",
"זרימת הדם לכליה עולה",
"ירידה בנפח הכליה",
"עלייה בקראטינין בדם"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 1 (BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY), עמ' 1267-1269",
"tis": [
0,
24
]
},
{
"q": "איזה מהבאים מתאר נכון את הממצאים בנוגע לשינויים בתגובה לאינסולין עם הגיל?",
"o": [
"קיימת עליה ברגישות לאינסולין",
"עליה בכמות רקמת השומן קשורה בירידה ברגישות לאינסולין",
"קיימת ירידה בפעילות הגופנית שמעלה רגישות לאינסולין",
"לא נמצא שינוי ברגישות לאינסולין עם הגיל"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 1 (BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY), עמ' 1563-1564",
"tis": [
0,
22
]
},
{
"q": "חולה מאושפז לאחר אירוע מוחי קשה ונזקק לעזרה מלאה בתפקודי מיטה ומעברים . איזו מההנחיות הבאות יש לתת לצוות הסיעודי למניעת פצעי לחץ?",
"o": [
"הצוות נדרש לשינויי תנוחה יזומים במיטה אחת למשמרת של 8 שעות",
"יש להקפיד על הגבהת זווית מיטה ל- 30 מעלות רוב שעות היום",
"במהלך הורדה לישיבה בכסא או כורסא יש להקפיד על הגבלה פיזית למניעת החלקה",
"\"בשכיבה יש למנוע לחץ בעקבים ולשמור אותם \"צפים באוויר על ידי כרית או אביזר אחר"
],
"c": 3,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 10,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 46, עמ' 683-684",
"tis": [
10,
20,
36
]
},
{
"q": "בן 64 , הסובל מסכיזופרניה מגיל 20 , נמצא במעקב פסיכיאטרי מסודר. עצמאי בתפקודי היומיום ( הבסיסייםBADL ( ), זקוק לעזרה והכוונה בתפקודים האינסטרומנטלייםIADL .), יוצא לעבודה מוגנת .התגורר עד לאחרונה עם הוריו, שמתקשים לתמוך בו מה ההגדרה המתאימה עבורו לצורך מיסוד?",
"o": [
"תשוש נפש",
"תשוש",
"נכה נפש",
"סיעודי חלקי 30.09.24 בחינת"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 35,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
2
]
},
{
"q": "בן 65 , יד ימין דומיננטית, מאושפז בשיקום נוירולוגי לאחרCVA איסכמי ב - MCA .השמאלי .הוא מגיע עם המיפרזיס מימין וקשיים בשפה בבדיקה נראה שמבין את מה שנאמר לו וממלא הוראות פשוטות, אך הוא לא מצליח להביע את עצמו ( באופן מילולי וממציא מיליםneologisms .). הוא מתקשה לחזור אחרי משפטים מהו סוג האפאזיה ממנה סובל?",
"o": [
"Wernicke's aphasia",
"Broca's aphasia",
"Conduction aphasia",
"Global aphasia"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 20,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE · Harrison Ch 438 — Ischemic Stroke",
"tis": [
20,
36
]
},
{
"q": "בן 73 , מגיע למיון עם קוצר נשימה והיפוקסמיה, איזו מהמחלות הבאות יכולה להיות סיבה ל- HIGH OUTPUT HEART FAILUR ?",
"o": [
"Hypothyroidism",
"Vitamin B1 deficiency",
"Amyloidosis",
"Cachexia"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 18,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 76, עמ' 1171-2",
"tis": [
18,
9
]
},
{
"q": "מהו מנגנון הפעולה שלFinasteride (Propecia) ?",
"o": [
"חסימת ההמרה של דיהידרוטסטוסטרון לטסטוסטרון",
"עיכוב האנזים 5 Alpha Reductase",
"עיכוב האנזיםPhosphodiesterase type 5",
"חסימת הפוספורילציה שלEstradiol"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 11,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 47, עמ' 712",
"tis": [
11,
8,
43
]
},
{
"q": "איזה מהשינויים הבאים מתרחש באופן פיזיולוגי בתפקודי התריס בגיל המבוגר?",
"o": [
"ישנם פחות נוגדנים עצמיים",
"TBG ( Thyroid-binding globulin ) עולה",
"רמותT4 יורדות",
"TSH עולה"
],
"c": 3,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 23,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 40 (APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE), עמ' 1546",
"tis": [
23,
0
]
},
{
"q": "איזה מהתהליכים הפתופיזיולוגיים הבאים קשור בהופעת עצירות בגיל המבוגר ?",
"o": [
"ירידה בקישור האנדורפינים בפלסמה לקולטנים במעי",
"עליה בשקיעת קולגן במעי הגס",
"עליה בפעילות העצבית המעכבת לשרירים הצירקולריים במעי",
"עליה בפעילות הפלקסוס המיינטרי 30.09.24 בחינת"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 12,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 87, עמ' 1356",
"tis": [
12,
0
]
},
{
"q": "קשיש בן 80 מאושפז ביחידה גריאטרית עם פצע לחץ באזור העצה. בבדיקה: פצע שטחי בגודל 3×2 ס\"מ, ללא נמק, ללא אסכרה, עם רקמת גרנולציה ורודה בבסיס ורמת הפרשה קלה בלבד (minimal exudate). עור פריפצע שלם. אין סימני זיהום, חום, או ריח. מהו הטיפול המקומי המתאים ביותר לפצע זה?",
"o": [
"Hydrocolloids – כגוןGranuflex",
"Hydrogels - כגוןHydrogel",
"Alginates – כגוןKaltostat",
"Hydrofibers – כגוןAquacel"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 10,
"allow_dup": true,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_sep_basic_q53.png",
"ref": "הזארד פרק 46, עמ' 693-694 (תמונה3)",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "מי מהמטופלים הבאים מתאים לאבחנה שלRHEUMATOID ARHTHRITIS ?",
"o": [
"בן 77 , סינוביטיס בברך מזה חודשיים, שקיעת דם ,מוחשתRF שלילי",
"בת 72 ,, כאבים בכתפיים ובברכיים מזה חודש, שקיעת דם מוחשתRF חיובי",
"בת 84 ,, סינוביטיס במפרקי הידיים דו צדדית מזה חצי שנהCRP ,מוגברRF חיובי",
"בן 85 ,, כאבים בכתפיים ובגב מזה שנה, שקיעת דם תקינהRF חיובי"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 14,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 68 (PAIN MANAGEMENT), עמ' 1608",
"tis": [
14,
16
]
},
{
"q": "מבין התרופות הבאות ל- COPD מי מעלהסיכון לפרכוסים?",
"o": [
"Tiotropium Bromide (Spiriva)",
"Ipratropium Bromide (Aerovent)",
"Theophylline (Teotrim)",
"Fluticasone Propionate (Flixotide)"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 21,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 81, עמ' 1249",
"tis": [
21,
8
]
},
{
"q": "לפי המאמרAdvanced Dementia שלMitchell , איזה מהבאים הוא קריטריון לפרוגנוזה של תוחלת חיים קצרה מ - 6 חודשים במטופל עם דמנציה מתקדמת בשלבFAST 7C ?",
"o": [
"שלושה פצעי לחץ דרגה 2",
"צלוליטיס",
"מבחןMMSE פחות מ - 5",
"היפואלבומינמיה 2.2 גרם לדציליטר 30.09.24 בחינת"
],
"c": 3,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
28
]
},
{
"q": "בן 77 , נושא טרכאוסטום, לאחר גמילה מהנשמה ממושכת, ללא צורך בסקשיין. עבר שיקום וכעת זקוק לעזרה ברחצה ובלבוש, הולך עם הליכון .בעזרת מטפל מספר צעדים, אינו שולט על סוגר השתן איזו מסגרת מתאימה להמשך טיפול בו?",
"o": [
"מחלקה למונשמים כרוניים",
"מחלקה תת אקוטית",
"מחלקה לסיעוד מורכב",
"מחלקה סיעודית"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 35,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
36,
21
]
},
{
"q": "מי מהבאים מעלה סיכון למחלת פרקינסון?",
"o": [
"עישון סיגריות",
"חשיפה למתכות כבדות כמו מנגנז",
"שתיית קפה מעל 5 כוסות ליום",
"מגדר נשי"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 61, עמ' 936",
"tis": [
40,
44
],
"dup": 1
},
{
"q": "מה נכון לגבי הטיפול ב- Hydralazine באי ספיקת לב?",
"o": [
"מומלץ למטופלים שלא יכולים לסבול טיפול בחסמיACE",
"מעלה תמותה",
"ניתן פעם ביום",
"קיימת קונטראינדיקציה לשילוב עם ניטרטים"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 18,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 76, עמ' 1181",
"tis": [
18
]
},
{
"q": "באיזה מהבאים מתואר שילוב נכון של תרופה לטיפול באלצהיימר עם תופעתהלוואי שלה?",
"o": [
"Donepazil - טכיקרדיה",
"Galantamine – עליה במשקל",
"Rivastigmine – אצירת שתן",
"Memantine – כאבי ראש"
],
"c": 3,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 59, עמ' 912-914",
"tis": [
6,
8
]
},
{
"q": "למי מהחולים הבאים יש להתחיל טיפול תרופתי באנטי- פסיכוטיים באשפוז?",
"o": [
"בת 79 עם דליריום היפואקטיבי שממתינה לשיקום, כרגע שיתוף פעולה לקוי על רקע קושי במילוי הוראות. היועץ השיקומי הודיע כי המטופלת לא תעבור למחלקת שיקום עד שהדליריום .ישתפר",
"בת 82 עםUTI ., שבלילות ממלמלת ומדברת. שכניה מתלוננים שקשה להם לישון עמה",
"בן 91 עם שבר מורכב בירך. בלילות מנסה לצאת מהמיטה ולחזור הביתה. הוא צועק על המטפלת הצמודה שלו בלילות שהיא מחזיקה אותו בכלא על מנת להרעיל אותו ותולש מעצמו .ציוד רפואי",
"בן 88 עם דמנציה קלה ברקע, במחלקת כוויות לאחר שפך על עצמו בטעות סיר מרק רותח. רוב \"הזמן משתף פעולה עם הצוות אך בכל פעם שהצוות בא להחליף לו חבישות צורח \"לא, לא, לא .משתולל ומרביץ להם"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 58, עמ' 887",
"tis": [
5,
8
]
},
{
"q": "מהו נזק אפשרי של Tramadol בטיפול בכאב כרוני ?",
"o": [
"מעלה סף לפרכוסים",
"מעלה סיכון לתמותה",
"גורם לעצירות בשכיחות גבוהה יותר משאר התרופות האופיואידיות",
"גורם לדכוי נשימתי בשכיחות גבוהה יותר משאר התרופות האופיואידיות"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 14,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 68 (PAIN MANAGEMENT), עמ' 788",
"tis": [
14,
8
]
},
{
"q": "מבין המצבים הבאים, מה מתאר נכונה קשר בין שינוי פיזיולוגי בזקנה והשפעתו במהלך סביב ניתוח?",
"o": [
"ירידה בנוקשות בית החזה ועליה בסיכון לכשל נשימתי",
"ירידה במספר הנפרונים וירידה בסיכון לצבירת נוזלים",
"ירידה בזרימת הדם לדרמיס וירידה ביכולת ריפוי פצע",
"ירידה בזרימת הדם לכבד וזמן מחצית חיים קצר של התרופה בדם"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 38,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 27, עמ' 375",
"tis": [
38,
0
]
},
{
"q": "בן 78 ,פונה למיון לבירור חולשה קיצונית, אילאוס, פוליאוריה, ואנורקסיה. ברקע סובל מיתר לחץ דם מחלת לב איסכמית, אוסטאוארתריטיס. מטופל באופן קבוע ב - FUSID , VASODIP, ו - IBUPROPHEN לפי הצורך. בבירור בקבלתו, החמרה כלייתית חדה עם עליית קריאטינין ל - 2.3 (מבסיס 1.2 .) מה מבין הבאים גרם לתלונות של החולה?",
"o": [
"היפונתרמיה",
"היפוקלמיה",
"היפוקלצמיה",
"היפוגליקמיה 30.09.24 בחינת"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 22 (MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING), עמ' 1270",
"tis": [
8,
24,
19
]
},
{
"q": "בן 85 , סיעודי בתפקודו ומרותק למיטה, אושפז עקב פצע לחץ .מזוהם במלאולוס לטרלי משמאל הפצע בגודל 4.0x4.5x.0.5 cm בחלקו מכוסה ברקמה צהובה, מסביב לפצע אודם ונפיחות עם רגישות למישוש, דפקים פריפריים תקינים, במעבדה 13.000 .לויקוציטים .בוצעה הטריה כירורגית וניקוי של הפצע, עם חשיפה של עצם והמשך הפרשה מוגלתית בכמות רבה .הותחל טיפול אנטיביוטי סיסטמי מה הטיפול המקומי המתאים להמשך הטיפול בפצע זה?",
"o": [
"טיפול ב- VACUM )(לחץ שלילי",
"חבישתHydrocolloid",
"חבישתAllginate עם יוני כסף",
"חבישה עם פד גזה יבש עםPolydine"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 10,
"ref": "הזארד פרק 46, עמ' 696",
"tis": [
10,
27
]
},
{
"q": "בן 65 עם רקע שלCOPD מטופל באופן קבוע במשאף שלSalmeterol/Fluticasone . מגיע למיון עם קוצר נשימה. בימים האחרונים שיעול עם ליחה מוגלתית בכמות מוגברת. בבדיקה צפצופים על פני שתי ריאות וסטורציה 91% .באוויר חדר מעבדה ללא סימנים של זיהום סיסטמי וללא אגירת 2 CO . מה הטיפול המתאים לחולה זה?",
"o": [
"להתחיל טיפול בסטרואידים דרך הוריד ולהתחילNoninvasive Positive Pressure Ventilation",
"אשפוז, מתן חמצן ואנטיביוטיקה דרך הוריד",
"אינהלציות של מרחיבי סימפונות, פרדניזון 40 מ\"ג, אנטיביוטיקה דרך הפה",
"להעלות מינון של משאף קבוע ולהוסיף משאףTiotropium , מעקב רופא משפחה מחר"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 21,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 81, עמ' 1260",
"tis": [
21
]
},
{
"q": "בן 79 , הגיע למרפאה עם פריחה אורטיקרית בשילוב עם שלפוחיות מוצקות, מלווה בגרד, ללא מעורבות ריריות. מצורפת תמונה מספר 4 . מהי האבחנה המתאימה?",
"o": [
"PEMPHIGUS FOLIACEUS",
"BULLOUS PEMPHIGOID",
"PEMPHIGUS VULGARIS",
"PARANEOPLASTIC PEMPHIGUS"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_sep_basic_q69.png",
"ref": "הריסון פרק 59, עמ' 402-403 (תמונה4)",
"tis": [
6,
0,
44
]
},
{
"q": "מהי התדירות המומלצת למעקב אקו לב במטופל עם היצרות מסתם אאורטלי א- תסמיני?",
"o": [
"בהיצרות קלה רק בהופעת תסמינים",
"בהיצרות בינונית אחת לחמש שנים",
"בהיצרות קשה פעמיים בשנה",
"תדירות הבדיקה אחת לשנה ללא קשר לחומרת ההיצרות"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 17,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 75 (VALVULAR HEART DISEASE), עמ' 1151",
"tis": [
17
]
},
{
"q": "מה נכון מבחינת סיבוכי מחלת הסוכרת?",
"o": [
"יש לחפש את סיבוכי הסוכרת החל מ- 5 שנים מזמן האבחנה",
"אלבומינוריה הינה מדד להתקדמות מחלת כליות אך לא לסיכון קרדיווסקולארי",
"עלייה בקריאטינין תיראה לרוב עם אבחנת הסוכרת והינה הפיכה ברובה",
"אלבומינוריה הינה מדד פרוגנוסטי ומדד לתגובה לטיפול"
],
"c": 3,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 22,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 40 (APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE), עמ' 1566-1567 (גריאטריה בסיס)",
"tis": [
22,
24,
17
]
},
{
"q": "איזה מהבאים נכון בנוגע לשימוש ב- ANTI CCP לאבחנה שלRHEUMATOID ARTHRITIS ?",
"o": [
"ANTI CCP בעל רגישות זהה ל - RF באבחוןRHEUMATOID ARTHRITIS",
"ANTI CCP עולה עם הגיל ולכן לא מומלץ לשימוש לאבחון בזקנים",
"ANTI CCP פחות ספציפי מאשרRF לאבחוןRHEUMATOID ARTHRITIS",
"ANTI CCP מופרש ממפרקים מודלקים ולא קשור באבחנתRHEUMATOID ARHTRITIS"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 16,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 52 (OSTEOARTHRITIS), עמ' 1608",
"tis": [
16,
14,
44
]
},
{
"q": "מה מהטיפולים הבאים הוכח כיעיל לטיפול בסרקופניה?",
"o": [
"ויטמיןD",
"( תרגול כנגד התנגדותResistance )",
"תרגול אארובי",
"חומצות שומן מסוג אומגה 3"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 3,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 49, עמ' 737",
"tis": [
3,
36,
9
]
},
{
"q": "מה מאפיין אפידמיולוגיה של פרקינסוניזם אטיפי \"(פרקינסון פלוס?)\"?",
"o": [
"חולי פרקינסוניזם אטיפי מהווים כשליש ממקרי הפרקינסון",
"אנשים שעסקו בספורט מגע ( contact sport ) נמצאים בסיכון מוגבר לדמנציה על רקע גופיפי לוי",
"PSP- Progressive supranuclear palsy מתחיל בגילאי 80 ומעלה",
"Multiple system atrophy MSA- הינה השכיחה ביותר בקרב הפרקניסוניזם האטיפי"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 40,
"ref": "הזארד פרק 61, עמ' 938, 941",
"tis": [
40,
6
]
},
{
"q": "מה הגישה הנכונה לטיפול תרופתי בהפרעות בהתנהגות של דמנציה?",
"o": [
"רצוי להגביל בזמן את הטיפול האנטיפסיכוטי ולהפסיק כאשר התסמינים חולפים",
"שילוב תרופתי עדיף על טיפול יחיד להפחתת תופעות לוואי",
"מינון גבוה התחלתי יכול לעזור בהרגעה מהירה של המטופל",
"כאשר מתחילים טיפול תרופתי, הטיפול ההתנהגותי מיותר"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 59 (DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE), עמ' 927",
"tis": [
6,
8
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 78 , ברקע פרקינסון, בימים האחרונים נצפה על ידי משפחתו אוכל כמויות גדולות של מזון בזמן קצר?. התופעה חוזרת על עצמה. לאיזו מהתרופות לפרקינסון ניתן לייחס את התופעה?",
"o": [
"Levodopa",
"Amantadine",
"COMT inhibitor",
"Dopamine Agonist 30.09.24 בחינת"
],
"c": 3,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 61, עמ' 944",
"tis": [
40,
8
]
},
{
"q": "מהם 4 המרכיבים הנדרשים להערכת כשירות לקבלת החלטות?",
"o": [
"Understanding, Appreciation, Reasoning, Expression",
"Memory, Language, Understanding, Appreciation",
"Executive Functions, Language, Reasoning, Appreciation",
"Understanding, Appreciation, Reasoning, Executive Functions"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 32,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 26 (LEGAL ISSUES), עמ' 151 (חוק הכשירות והאפוטרופסות)",
"tis": [
32,
29,
33
]
},
{
"q": "בית חולים חדש בישראל מתכנן את שירותיו באוכלוסייה הזקנה לעוד 10 שנים. איזה מהמשפטים הבאים נכון בנוגע לכך?",
"o": [
"כ- 20% מהאוכלוסייה בישראל הם בני 65 .ומעלה",
"מעל שליש מהאשפוזים צפויים להיות בני 65 .ומעלה",
".קופת חולים שאחוז המאושפזים הקשישים אצלה הוא הגבוה ביותר היא קופת חולים מכבי",
"במחלקת כירורגיה צפוי כי כ- 40% מהפצועים קשה בתאונות דרכים יהיו בני ה- 65 .ומעלה"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 1,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 2 — DEMOGRAPHY AND EPIDEMIOLOGY",
"tis": [
1
]
},
{
"q": "מה נכון לגבי השפעה של אצטילכולין? על תהליכים ותפקודים בגוף?",
"o": [
"הוא מופרש אך ורק במוח",
"הוא לא משפיע על יכולת למידה וזיכרון",
"הפרשת יתר של אצטילכולין יכולה לגרום לבלבול, הפרעות בהתנהגות והזיות ראייה",
"הפחתת מספר נוירונים במעיים שמפרישים אצטילכולין היא אחת מהסיבות של עצירות"
],
"c": 3,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 12,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 87, עמ' 1356",
"tis": [
12,
0,
8
]
},
{
"q": "באיזה מהמקרים הבאים מומלץ טיפול בהטרייה כירורגית?",
"o": [
"סימני זיהום פעיל בפצע לחץ דרגה 3 עם הפרשה מוגלתית",
"פצע איסכמי עם נמק יבש נרחב",
"פצע לחץunstageable , ללא סימני זיהום, אך עם רקמת פיברין רבה על פני מיטת הפצע",
"פצעי לחץ מרובים במטופל עם כשל רב מערכתי"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 10,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 46, עמ' 695",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "מה נכון בנוגע לטיפול ב- Melatonin ?",
"o": [
"הוכח כמשפר קושי להירדם, נדודי .שינה וקושי לשמור על שינה רצופה למטופלים עם דמנציה",
"יכול לעזור בטיפול של פרעת התנהגות שמתרחשת בעת חלום ( RBD ) למטופלים עם מחלת .פרקינסון",
"בנזודיאזפינים מעלים רמת מלטונין אנדוגני, לכן טיפול משולב מומלץ ביותר לשיפור ה.שינה",
".הפסקה מהירה גורמת לתסמונת גמילה 30.09.24 בחינת"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 13,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 44 (SLEEP DISORDERS), עמ' 947",
"tis": [
13,
40,
6
]
},
{
"q": "בן 68 , ברקע מחלת לב אסכמית, הגדלה שפירה של הערמונית וגלאוקומה. אובחן לאחרונה עם סרטן שלפוחית השתן ,. סובל מדיכאון :ללא הפרעת שינה והתיאבון שמור. בבדיקות מעבדה תפקודי כבד תקינים, רמות ויטמיןB12 ., סידן ותפקודי תריס תקינים מהו קו הטיפול הראשון לדיכאון במטופל זה?",
"o": [
"SSRI's",
"SNRI’s",
"TCA's",
"MAO-I"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 7,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 65 (MAJOR DEPRESSION), עמ' 1392",
"tis": [
7,
8,
26
]
},
{
"q": "בת 80 .צלולה ועצמאית כחודש לאחר הורדת גבס לאחר קיבוע שבר בקרסול ימין מה ההמלצה בשימוש במדרגות?",
"o": [
"בעליה במדרגות - יש לעלות קודם עם רגל ימין",
"בירידה במדרגות - יש לרדת קודם עם רגל ימין",
"בירידה במדרגות בעזרת מקל יש להחזיק את המקל ביד ימין",
"בעליה במדרגות בעזרת מקל יש לעלות קודם את המקל"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 36,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 55, עמ' 827",
"tis": [
36,
4
]
},
{
"q": "בן 88 עצמאי ושמור קוגניטיבית, נבדק במחלקה לרפואה דחופה עקב דלקת ריאות. הוא מתלונן על שיעול פרודוקטיבי עם ליחה צהובה. אינו מבולבל. סימנים חיוניים: חום 38.5 , דופק 100 , לחץ דם 146/85 , נשימות 20 לדקה. במעבדה - 18,000 .לויקוציטים, תפקודי כליה תקינים על פי מדדCURB65 מהי הפרוגנוזה והמשך הטיפול המומלץ?",
"o": [
"סיכויי התמותה פחות מ - 2% , מתאים לטיפול בקהילה אם יש מערכת תמיכה",
"סיכויי התמותה 10% , מתאים לאשפוז במחלקה פנימית",
"סיכויי התמותה מעל 20% , מתאים לאשפוז בחדר מוגבר",
"סיכויי התמותה מעל 40%, מתאים לאשפוז בטיפול נמרץ"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 3 (IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION), עמ' 1686-1687",
"tis": [
27,
39
]
},
{
"q": "מה נכון לגבי הטיפול ב- ( Entresto ) Sacubitril-Valsartan ביחס למעכביACE ?",
"o": [
"גורם לפחות עליה בקריאטינין",
"גורם ליותר עליה באשלגן",
"אינו קו ראשון באי ספיקת לבHFrEF",
"מעלה יותר סיכון לתמותה 30.09.24 בחינת"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 18,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 76, עמ' 1180",
"tis": [
18,
8
]
},
{
"q": "בן 75, ברקע מחלת פרקינסון מזה כ- 9 שנים. מטופל ב - Dopicar כדור אחד 4 .פעמים ביום .לאחרונה הופיעו תנועות שרירים לא רצוניות דמויות ריקוד מה ההמלצה המתאימה?",
"o": [
"להוסיף טיפול ב– Dopamine Agonist",
"להמשיך טיפול ב - Dopicar ללא שינוי",
"להפחית מינון שלDopicar",
"להוסיף טיפול ב- MAO-B Inhibitor"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 61, עמ' 946",
"tis": [
40,
8
]
},
{
"q": "בת 72 עםRheumatoid Arthritis מטופלת ב - Methotrexate במינון 20 מ\"ג פעם .בשבוע היא מעוניינת בקבלת חיסון שפעת. מהי ההמלצה המתאימה?",
"o": [
"הפסקה זמנית שלMethotrexate לשבועיים",
"המשך הטיפול ב - Methotrexate ללא שינוי",
"הורדה זמנית של מינוןMethotrexate ל - 10 מ\"ג למשך חודש",
"החלפת הטיפול ל- Leflunomide ( Arava )"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 16,
"c_accept": [
0,
1
],
"ref": "הזארד פרק 52 (OSTEOARTHRITIS), עמ' 1619",
"tis": [
16,
44,
27
]
},
{
"q": "בן 87 , מתגורר עם מטפלת צמודה שעוזרת לו ברחצה ובלבוש. מתנייד עם הליכון והשגחה צמודה .של המטפלת. סובל מדמנציה. אושפז לאחר נפילה, אובחן שבר בקרסול. טופל ניתוחית מה מהבאים יעכב את העברת המטופל לשיקום?",
"o": [
"פצע לחץ דרגה 4 בעכוז",
"איסור דריכה למשך 6 שבועות",
"מצבו התפקודי עוד טרם הנפילה",
"חוסר שיתוף פעולה עם המטפלים"
],
"c": 3,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 36,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION· Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
36,
6,
4
]
},
{
"q": "בת 85 ברקע אבחנה של דמנציה על רקע אלצהיימר, עצמאית ב - ADL , מאושפזת לאחר תיקון שבר בצוואר הירך. לפי דיווח צוות סיעודי בערב הייתה באי שקט לא זיהתה את בני המשפחה. בבדיקה ,בבוקר מתמצאת במקום ,בשנה, אך לא ביום בשבוע, יודעת בת כמה היא ובאיזה שנה נולדה מצליחה לשיים 7 .חודשים לאחור ללא טעות איזה ממבחני הסקר לדליריום שלילי אצל המטופלת?",
"o": [
"מבחןRADAR שבוצע על ידי צוות סיעודי בערב",
"מבחן 4AT בבוקר",
"מבחןCAM המקוצר בבוקר",
"מבחןUB-2 בבוקר"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 58, עמ' 884",
"tis": [
5,
38
]
},
{
"q": "בת 78 מגיעה להערכה גריאטרית כוללנית במרפאה. משקל 54 ק\"ג, BMI 19.2 ק\"ג/מ². בתשאול מובנה דיווחה כי משקלה יציב לחלוטין בשנתיים האחרונות ללא ירידה כלשהי, תיאבונה שמור והיא אוכלת שלוש ארוחות ביום. בבדיקה הגופנית היקף שריר הזרוע (MAC) והיקף השוק נמדדו ונמצאו בטווח התקין לגילה, ללא עדות לסרקופניה קלינית. כעת מבקשת הרופאה להשלים את ההערכה התזונתית בבדיקת מעבדה אחת המשקפת את מאגרי החלבון הויסצרליים לטווח ארוך. אין כעת מחלה חריפה, אין חום, CRP תקין ותפקודי כבד וכליה תקינים. מהי הבדיקה הבאה שיש להשלים?",
"o": [
"בדיקת דם לרמת אלבומין",
"בדיקת דם לרמת פר - אלבומין",
"למדוד היקף שרירי ידיים",
"לברר לגבי ירידה במשקל לאחרונה"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 9,
"ref": "הזארד פרק 49 (MUSCLE AGING AND SARCOPENIA), עמ' 424",
"tis": [
9,
2
]
},
{
"q": "רופא גריאטר מתייעץ עם עמיתו לגבי המלצות סקר מתאימות לאוכלוסייה הקשישה. לגבי סרטן המעי הגס, ידוע כי בדיקת FOBT/FIT מועדפת על פני קולונוסקופיה בקשישים בשל פרופיל סיכון/תועלת. לגבי סרטן שד, ידוע כי ממוגרפיה ממשיכה להיות מומלצת עבור נשים קשישות מסוימות. לגבי סקר לסוכרת, ידוע כי ההמלצות חלות גם לאחר גיל 65. לגבי שמיעה, ידוע כי בדיקת Whisper Test או שאלון HHIE-S מועדפים לסקר ראשוני. מהי ההמלצה הנכונה לסקר בקשישים?",
"o": [
"לאחר גיל 65 לא מומלץ לעשות בדיקות סקר לסוכרת",
"בדיקת הסקר המומלצת לאיתור ירידה בשמיעה היא בדיקת שמיעה על ידי קלינאית תקשורת",
"סקר לסרטן שד מומלץ לנשים עם תוחלת חיים צפויה של מעל 9.5 שנים",
"בדיקת הסקר המומלצת לסרטן המעי הגס היא קולונוסקופיה"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 44,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 11 (PREVENTION AND SCREENING)עמ' 119 + פרק 11 עמ' 161 + פרק 99 עמ' 1561",
"tis": [
44,
2,
26
]
},
{
"q": "בת 80 , מאושפזת במחלקת שיקום לאחר ניתוח החלפת פרק ירך בעקבות שבר. מתלוננת על כאב בטן חזק והקאה שהופיעו באופן פתאומי. בבדיקתה בטן תפוחה, טימפנית, כאבים דיפוזיים, גירוי צפקי שלילי. בוצע צילום בטן המופיע בתמונה מספר 5 . מהי האבחנה המתאימה?",
"o": [
"Diverticular Disease",
"Acute colonic pseudo-obstruction (Ogilvie syndrome)",
"Sigmoid Volvulus",
"Stercoral Perforation"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 38,
"allow_dup": true,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_sep_basic_q93.png",
"ref": "הזארד פרק 27 (PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT), עמ' 1361-1362 (תמונה5)",
"tis": [
38,
12,
36
]
},
{
"q": "בת 82 אלמנה ואם ל-2, עצמאית ופעילה, דיירת דיור מוגן, פנתה למרפאה עקב ירידה במצב הרוח ובאנרגיה. אין תרופות סרוטונרגיות נוספות ברשימת התרופות שלה. הוחלט להתחיל טיפול ב-Paroxetine כמונותרפיה. לחץ הדם האורתוסטטי תקין, ה-QTc במסגרת הנורמה. מהי תופעת הלוואי המשמעותית ביותר הצפויה אצל אישה זו בהתאם ל-Beer's Criteria?",
"o": [
"דליריום משני לטיפול ב - Paroxetine",
"הארכתQT ו- Torsades de Pointes משנית ל- Venlafaxine",
"Orthostatic Hypotension משני לטיפול ב- Bupropion",
"Serotonin Syndrome משני לטיפול ב - Citalopram"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 7,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 65 (MAJOR DEPRESSION), עמ' 929 (Beer's Criteria)",
"tis": [
7,
8,
5
]
},
{
"q": "בן 72 , בריא בדרך כלל, מגיע למרפאה עם תלונות של חולשת שרירים המחמירה במהלך היום ומשתפרת במנוחה. הוא מדווח על קושי בלעיסה, פטוזיס ודיפלופיה שמופיעים במהלך היום. תלונות .החלו לפני חודש והחמירו בהדרגה מה הבדיקה האבחנתית הראשונה שתזמין למטופל זה?",
"o": [
"( בדיקת נוגדנים לרצטפור של אצטיל כוליןanti-AChR )",
"בדיקתCT מח",
"בדיקתCT חזה",
"סרולוגיה ל - WEST NILE VIRUS"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 448, עמ' 3511",
"tis": [
0,
39,
37
]
},
{
"q": "בת 82 , מגיעה למרפאה בשל כאבים ונוקשות במפרקים, במיוחד בכפות הידיים והברכיים. בבדיקה .יש ירידה בטווח התנועה במפרקים המעורבים, נפיחות ואודם במפרקים מה נכון לגבי הגישה להמשך הבירור בחולה זו?",
"o": [
"לאור גיל המטופלת ל - Rheumatoid Factor יש ערך מנבא חיובי גבוה ל- Rheumatoid Arthritis .",
"לאור גיל המטופלתESR היא בדיקה פחות ספציפית ועלולה להיות מוגברת גם ללא מחלת מפרקים פעילה",
"השכיחות שלPsoriatic Arthritis עולה עם הגיל ויש לשקול בדיקתHLA B27",
"כאבי פרקים ושינויים ניווניים במפרקים נפוצים מאוד בגיל זה ואין צורך בבירור נוסף"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 16,
"allow_dup": true,
"ref": "Harrison Ch 370 — Rheumatoid Arthritis",
"tis": [
16,
0
]
},
{
"q": "בת 77 נבדקת על ידי ראומטולוג בחשד ל- SLE ( Lupus .) איזו מהתרופות הבאות שמקבלת לא עשויה להשרותSLE ?",
"o": [
"Omeprazole",
"Ramipril",
"Hydrochlorothiazide",
"Aspirin"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 370, עמ' 2847",
"tis": [
8
],
"c_accept": [
0,
3
]
},
{
"q": "כל הנתונים הקליניים הבאים לכאבי גב מהוויםRED FLAGS .ומצריכים בירור סיסטמי פרט לאחד מה לא מהווה גורם המחייב בירור סיסטמי?",
"o": [
"מטופל הסובל מדיכוי חיסוני",
"ירידה במשקל",
"שימוש קבוע בסטרואידים",
"כאב גב מזה שבועיים 30.09.24 בחינת"
],
"c": 3,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 14,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 68 (PAIN MANAGEMENT), עמ' 1636",
"tis": [
14,
15,
44
]
},
{
"q": "מה מהבאים לא מהווה אינדיקציה לניתוח כריתת בלוטות הפאראתירואיד",
"o": [
"CCT < 60 mL/min",
"העדפות המטופל",
"צפיפות עצם עםT-Score = -2.1",
"סידן באיסוף שתן 24 >שעות 400 מ\"ג"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 15,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 51 (OSTEOPOROSIS), עמ' 1539",
"tis": [
15
]
},
{
"q": "כל הטיפולים הבאים פרט לאחד אפשריים לטיפול תומך בקוצר נשימה, בחולה שקוע הכרתית עם COPD .מתקדם, במסגרת טיפול סוף חיים איזה טיפול לא מתאים?",
"o": [
"אופיואידים",
"מאוורר",
"CPAP",
"סטרואידים"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 28,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 67 (PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES), עמ' 1074",
"tis": [
28,
21
]
},
{
"q": "אילו מההתערבויות הבאות יכולה לסייע ל- Osteoarthritis בכף היד?",
"o": [
"ירידה במשקל",
"טאי צ'י",
"TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)",
"חימום או קירור מקומי"
],
"c": 3,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 16,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS · Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
16,
36,
14
]
},
{
"q": "איזה מהשינויים הפיזיולוגיים הבאים מאפיין את מערכת הלב וכלי הדם בזקנה?",
"o": [
"קיצור שלPR ו- QRS",
"התפתחות של היצרות מסתמים",
"( עליה בקשיחותStifness ) של חדר שמאל וירידה בהרפיה דיאסטולית",
"הרחבת עורקים וירידה בהיענות (impedence) של האאורטה"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 1 (BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY), עמ' 1121 (Tab 73-2)",
"tis": [
0,
17,
18
]
},
{
"q": "בת 79 , בבדיקות דם התגלה קריאטינין 1.1 ( 'מ\"ג/דלGFR מחושב 51.1 ). בבדיקה קודמת לפני כשנה קריאטינין היה 0.8 מ\"ג/דל'. ללא תלונות אורינריות או אחרות. מה יהיה ההסבר הנכון למצבה?",
"o": [
"יש התדרדרות טבעית בתפקוד הכלייתי עם הגיל, ולכן עליה קלה בקריאטינין אינה מצביעה על פתולוגיה כלייתית",
"למרות ירידה טבעית ב- GFR עם הגיל, יש גם ירידה במסת שריר ולכן קריאטינין היה אמור להישאר יציב ולא לעלות",
"ה- GFR בשאלה מחושב לפי נוסחתCockcroft-Gault , ואילו על פיMDRD ( Modification of Diet in Renal Disease ) הוא תקין ולכן לא תומך בפתולוגיה כלייתית",
"מדובר ב( מחלת כליה כרוניתCKD ) דרגה 2 לפיKDIGO ודרוש המשך מעקב עם איסוף שתן 24 שעות לחלבון"
],
"c": 1,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 24,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 83 (KIDNEY DISEASES), עמ' 1268-1269",
"tis": [
24,
0
]
},
{
"q": "בן 84 הגיע ליעוץ גריאטרי עקב ירידה קוגניטיבית שהחמירה בחודש האחרון. כמו כן מתלונן על תופעות חדשות של עצירות, טשטוש ראיה ויובש בפה. מספר שהיה לפני חודש במרפאת כאב והחל .תרופה חדשה במינון נמוך איזו תרופה חדשה שקיבל יכולה להסביר את התסמינים שלו?",
"o": [
"AMITRIPTYLINE ( ELATROL)",
"VENLAFAXINE ( VIEPAX)",
"DULOXETINE ( CYMBALTA)",
"GABAPENTIN 3"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 22 (MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING), עמ' 1063-1065 (Tab 68-8)",
"tis": [
8,
14,
6
]
},
{
"q": "מה מהווה גורם לפרוגנוזה ירודה ב- (AML) Acute Myeloid Leukemia בזקנים?",
"o": [
"שכיחות נמוכה של קריוטיפ 5q- 7q-",
"ביטוי מופחת של מסלוליTNF ו- RAS במח העצם",
"שכיחות גבוהה שלMDS ברקע",
"רגישות מוגברת לאפופטוזיס של התאים הבלסטים"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 95 (HEMATOLOGIC MALIGNANCIES (LEUKEMIA/LYMPHOMA) AND PLASMA CELL DISORDERS), עמ' 1063-1065 (Tab 68-8)",
"tis": [
26,
25
]
},
{
"q": "בת 82 התקבלה לשיקום לאחר ניתוח החלפה מלאה של מפרק ירך ימין בעקבות שבר אוסטאופורוטי. ברקע: מחלה ריאתית חסימתית כרונית, אי ספיקה לבבית כרונית עם מקטע פליטה 55%, יתר לחץ דם, סוכרת, השמנת יתר. בבדיקות מעבדה שנלקחו לבירור מעבדתי של אנמיה נצפו :התוצאות הבאות mlU/L TSH = 40 (נורמה 0.35-4.5 ,) FT4 = 8 pmol/L (נורמה 10-20). כמו כן מדווחת על ,עצירות, חולשה כללית ו .ירידה בזיכרון לטווח קצר מהי הגישה הטיפולית המתאימה?",
"o": [
"התחלת טיפול ב- LEVOTHYROXINE (ELTROXIN) במינון 100 מק''ג ליממה",
",ממצא אופייני לאחר שבר בצוואר הירך, לא מצריך טיפול מומלץ לחזור על הבדיקה לאחר השיקום",
"התחלת טיפול ב- LEVOTHYROXINE (ELTROXIN) ובדיקת מעקב חוזרת לאחר שבועיים",
"התחלת טיפול ב- LEVOTHYROXINE (ELTROXIN) עם יעדTSH של 4-6 mlU/L"
],
"c": 3,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 23,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 40 (APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE), עמ' 1552",
"tis": [
23,
18,
36
]
},
{
"q": "מטופל הגיע לאשפוז בעקבות אצירת שתן ובלבול לאחר שהתחיל לאחרונה תרופה נגד דיכאון איזו תרופה סביר להניח שהתחיל לקבל?",
"o": [
"CITALOPRAM (RECITAL)",
"ECITALOPRAM (CIPRALEX)",
"PAROXETIN (PAXXET)",
"LUSTRAL (SERTRALINE)"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 22 (MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING), עמ' 929 (Tab 60-9)",
"tis": [
8,
5,
7
]
},
{
"q": "מהם ההבדלים בין דליריום לבין התקף פסיכוטי?",
"o": [
"בדליריום החולה ערני ובהתקף פסיכוטי החולה שקוע",
"בדליריום הזיכרון תקין ובהתקף פסיכוטי הזיכרון לקוי",
"בדליריום החולה מתמצא בזמן ובמקום ובהתקף פסיכוטי לא",
"בדליריום אופייני הזיות ויזואליות ובהתקף פסיכוטי שמיעתיות 4"
],
"c": 3,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 58, עמ' 886 (Tab 58-4)",
"tis": [
5
]
},
{
"q": "מבין המדינות הבאות היכן תוחלת החיים הגבוהה ביותר על פי לקט הנתונים האינפוגרפי של מכון ברוקדייל?",
"o": [
"מונקו",
"מקסיקו",
"ישראל",
"צ'אד"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 1,
"allow_dup": true,
"ref": "מכון מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל, \"65+ בישראל — לקט נתונים סטטיסטי\" (פרסום עדכני; ראו brookdale.jdc.org.il)",
"tis": [
1
]
},
{
"q": "בן 80 ,עם רקע של דמנציה לפי אבחון גריאטר בקהילה לפני כחצי שנה, התקבל למחלקה .גריאטרית לבירור נפילות חוזרות בבדיקה נוירולוגית- נוקשות יתר, איטיות בתנועה, עצבים קרניאליים – סימניGaze Palsy . אטרופיה של איזה איבר יכולה להסביר את ההסתמנות הקלינית?",
"o": [
"Dorasl Midbrain",
"Frontal Lobe",
"Hypocampus",
"Temporal Lobe"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 59 (DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE), עמ' 993 (Tab 63-5)",
"tis": [
6,
40,
4
]
},
{
"q": "בן 67 .אובחן לאחרונה עם מחלת פרקינסון הוא מעוניין להתחיל טיפול תרופתי. איזו תופעת לוואי יותר נפוצה בטיפול ב- Levodopa מאשר בטיפול באגוניסטים לדופמין?",
"o": [
"בצקת בקרסוליים",
"ישנוניות בשעות היום",
"הלוצינציות",
"פלוקטואציות מוטוריות"
],
"c": 3,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 61, עמ' 943, 964",
"tis": [
40,
8
]
},
{
"q": "בן 65 , גרוש, ערירי, גר לבד. רקע של שימוש מוגבר באלכוהול. אושפז בפנימית לאחר שנמצא ברחוב עם היפותרמיה. בקבלתו למיון מוזנח, מלוכלך, עם פצעים מרובים ברגליים. במהלך האשפוז יוצא לעשן בחצר וחוזר למחלקה. נפל פעם אחת במחלקה, ללא חבלות משמעותיות. הפצעים ברגליים על רקע אי ספיקת לב ורידית ובצקת. רובם שטחיים אולם יש 2 פצעים עמוקים מכוסים רקמת פיברין. לאחר התייצבות מצבו עו\"ס מתרשמת שאינו יכול לחזור לגור לבד והמחלקה מזמינה ייעוץ גריאטרי לצורך הגדרה מוסדית. בשיחה המטופל מתמצא בסיטואציה ומסכים לעבור למסגרת מוסדית. האחי .ות מדווחות כי הוא שולט על סוגרים, זקוק לעזרה קלה ברחצה ולבוש פלג גוף תחתון מתהלך במחלקה?. הומלץ על הליכון אך לרוב לא משתמש. מה ההגדרה התפקודית המתאימה",
"o": [
"סיעודי מורכב",
"סיעודי",
"תשוש",
"תשוש נפש"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE· Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
35,
2,
3
]
},
{
"q": "מי מהבאים בסיכון מוגבר לפתח תסמונת היפראלגזיה (רגישות מוגברת לגירויי כאב) הקשורה בטיפול באופיואידים (Opioid Induced Hyperalgesia) ?",
"o": [
"חולים עם תסמונת כאב כרוני המקבלים טיפול באופיואידים במינון גבוה",
"חולים נאיבים (שלא טופלו עד כה באופיואידים) בזמן טיטרציה הדרגתית של הטיפול",
"חולים המטופלים באופיואידים במינון נמוך",
"חולים המפסיקים טיפול באופיואידים באופן פתאומי"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 14,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 68, עמ' 1061",
"tis": [
14,
8,
28
]
},
{
"q": "בן 69 , מהנדס אלקטרוניקה, עדיין מנהל את העסק העצמאי שלו. פנה למרפאה הגריאטרית .עקב ירידה בזיכרון. לדבריו מתקשה לזכור תוכניות, משתמש ברשימות וסימונים על לוח השנה Montreal Cognitive Assessment (MoCA) 25/30 , נקודות ירדו על זיכרון לטווח קצר- .בינוני Geriatric Depression Scale (GDS) 2/15 . .המטופל הגיע להתייעצות לגבי טיפול ביולוגי \" מה ההמלצה על פי המאמרLecanemab in Early Alzheimer’s Disease \" מאתvan Dyck et al ?",
"o": [
"יש לבצע בדיקה גנטית לאלל לגןApoE4 ובמידה ונמצא הומוזיגוטי הטיפול מומלץ",
"במידה ויקבל את הטיפול צפוי שיהיה שיפור ב- CDR-SB אך לא ברור אם תהיה לכך משמעות קלינית",
"הטיפול אינו מתאים למצבו הקוגניטיבי הנוכחי, במידה ויפתח דמנציה יש להתחיל טיפול",
"הטיפול מעלה תמותה בעקבות סיכון לדימום מוחי ולכן אינו מומלץ 6"
],
"c": 1,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "באיזה מהבאים מתואר קשר נכון בין רפלקס פתולוגי לפגיעה המוחית הקשורה אליו ?",
"o": [
"Babinski Reflex - פגיעה ב- LOWER MOTOR NEURON",
"Grasp Reflex - פגיעה באונה פרונטלית",
"Suck Reflex - פגיעה באונה אוקסיפיטלית",
"Reflex Palmomental – פגיעה מוחית דיפוזית"
],
"c": 1,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 59 (DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE), עמ' 147",
"tis": [
6,
20,
36
]
},
{
"q": "קשישה בת 78 החיה בקהילה מגיעה לאחר נפילה שנייה תוך חצי שנה. היא מדווחת על ראייה מטושטשת מתקדמת בעיקר בתאורה נמוכה. בבדיקת עיניים נמצא קטרקט דו-צדדי משמעותי עם ירידה ב-visual acuity ל-6/18 בעין ימין. רמת ויטמין D תקינה. שמיעתה תקינה. משקפיה עדכניים והותאמו לאחרונה על ידי אופטומטריסט — ללא שינוי ב-refraction. איזו התערבות בודדת הוכחה באופן מובהק ב-RCT להפחתת נפילות במצבה?",
"o": [
"שימוש במכשיר שמיעה",
"ניתוח קטרקט",
"תוספת ויטמיןD באנשים החיים בקהילה",
"התאמת משקפיים על ידי אופטימטריסט מומחה"
],
"c": 1,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 4,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 43, עמ' 638, 641",
"tis": [
4,
37,
44
]
},
{
"q": "איזה מהשינויים הפיזיולוגיים הבאים בהזדקנות מהווה גורם סיכון להיפוגליקמיה?",
"o": [
"הפרשת גלוקגון מוגברת",
"עליה בתפקוד הרצפטורים הבטא אדרנרגיים",
"עליה בתגובת הורמון גדילה להיפוגליקמיה",
"פגיעה במערכת העצבית האוטונומית"
],
"c": 3,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 1 (BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY), עמ' 1584",
"tis": [
0,
22
]
},
{
"q": "איזה מהשינויים הפיזיולוגיים בהזדקנות הוא הנכון?",
"o": [
"( יש תגובה מופחתת לסטרס פיזי או נפשי\"Fight or Flight\" ) ללא עליה משמעותית ברמות קורטיזול",
"יש תגובה מופחתת להתייבשות, עם שמירה של נפח הפלסמה בגוף וירידה ב- GFR",
"יש תגובה מופחתת לשינויים ברמת גלוקוז בדם, עם רגישות גבוהה לתסמיני היפרגליקמיה",
"יש תגובה מופחתת למלאות בשלפוחית השתן, עם ירידה ביכולת ההתכווצות של שריר ה- Detrusor 7"
],
"c": 3,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 1 (BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY), עמ' 581 (Tab 39-1)",
"tis": [
0,
11
]
},
{
"q": "בת 87 , ברקע : דמנציה על רקע אלצהיימר, לאחר תיקון שבר בצוואר הירך דו\"צ מרותקת .לאחרונה למיטה, היפותירואידיזם. לאחרונה קשיי הזנה אוכלת כמויות קטנות דרך הפה בבדיקות המעבדה : מדד ויחידות מידה ערך לחולה ערכי הנורמה K mM/L 5.2 3.5-5 HgB gr/dL 10.5 12-16 Ferritin ng/mL 10 13-150 TSH mU/L 20.89 0.4-4 :טיפול תרופתי Aspirin 100mg x1 Esomeprazole 40 mg x1 Mirtazapine 30 mg x1 Quetiapine 25 mg x3 Levothyroxine 150 mcgx1 CT בטן בתמונה מספר 1 . איזה מההתערבויות התרופתיות יכול לעזור בטיפול ?",
"o": [
"הפסקת הדרגתית של טיפול ב- Quetiapine",
"הורדת המינון של Levothyroxine",
"הוספת טיפול בKayexalate",
"הוספת טיפול בברזל פומי"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 8,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2025_jun_basic_q20.png",
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 22 (MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING), עמ' 1359 (Tab 87-5)",
"tis": [
8,
23,
42
]
},
{
"q": "בת 78 ., התקבלה למחלקת שיקום לאחר אשפוז עקב אירוע מוחי עם שיתוק בפלג גוף ימין בבדיקתה פצע לחץ דרגה 3 .בעכוז איזו מההתערבויות הבאות הוכחה כמשפרת ריפוי של פצע הלחץ באופן משמעותי?",
"o": [
"שימוש במזרון דינמי",
"טיפול בחמצן היפרבארי",
"תוספת טיפול בוויטמינים A,E,C IRON",
"אנטיביוטיקה סיסטמית 8"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 10,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 46, עמ' 698",
"tis": [
10,
36,
20
]
},
{
"q": "בן 75 , לוקה בדמנציה מתקדמת, אובחן עםAortic Stenosis .במסגרת בירור כאבים בחזה באקו לב שטח מסתם 2 0.6 cm , מפל לחצים 50 mmHg , מהירות זרימה 5 m/s . מה הגישה הטיפולית הנכונה למטופל?",
"o": [
"Surgical Aortic Valve Replacement (SAVR)",
"Transcatheter Aortic Valve Replacement (TAVR)",
"טיפול פליאטיבי לצורך הקלת התסמינים",
"בהעדר קריטריונים להתערבות לבצע בדיקה חוזרת בעוד שנה"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 17,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 75, עמ' 1153 (Tab 75-3)",
"tis": [
17,
28,
6
]
},
{
"q": "במרפאה קרדיולוגית מעוניינים להכניס בדיקה לאבחון שבריריות שתתבצע לפני החלטה על פרוצדורת החלפת מסתם אאורטלי בצינתורTranscatheter Aortic-Valve Implantation (TAVI) . מה ההמלצה המתאימה בהתייחס למדדי שבריריות שונים?",
"o": [
"מדדFRIED ניתן לבצע בתשאול טלפוני",
"ניתן לבצע מדדDeficit Accumulation Index or Frailty Index (FI) אחרי הערכה כוללנית של גריאטר בקהילה",
"במידה ורוצים להשתמש באבחון שבריריות מתוך תיק רפואי מומלץ להשתמש במדד Clinical Frailty Scale (CFS) שלRockwood",
"מדדFRAIL מחייב בדיקה גופנית במרפאה"
],
"c": 1,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 3,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 42, עמ' 622 (Tab 42-3)",
"tis": [
3,
17,
2
]
},
{
"q": "מה מאפיין הפרעות שינה בפיברומיילגיה?",
"o": [
"עליה במשך השינה הכללי",
"ירידה במשך שנתREM",
"EEG יראה ירידה בכמות של גלי אלפא",
"הירדמות מהירה ויקיצה איטית"
],
"c": 1,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 13,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
13,
14
]
},
{
"q": "למי מהמטופלים הבאים מתאים להיעזר ברולטור?",
"o": [
"בת 72 הסובלת מ- Lewy Body Dementia",
"בן 77 , שמור קוגניטיבית, לאחר שבץ, סובל מפרזיס ביד ורגל ימין",
"בן 85 הסובל ממחלת פרקינסון",
"בת 88 הסובלת מ- Pulmonary Fibrosis וקוצר נשימה במאמץ 9"
],
"c": 3,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 36,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 61 (PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS), עמ' 827-8",
"tis": [
36,
21,
40
]
},
{
"q": "בזקן עם בעיית שמיעה על רקע הגיל, איזה מהמילים הבאות יתקשה לזהות?",
"o": [
"גלידה",
"שלום",
"ארון",
"ספר"
],
"c": 3,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 37,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 34 — HEARING LOSS: ASSESSMENT AND MANAGEMENT",
"tis": [
37
]
},
{
"q": "מה מהבאים מקל על כאב שמקורו ב- Lumbar Spinal Stenosis",
"o": [
"ישיבה",
"הליכה",
"ירידת מדרגות",
"עמידה"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 14,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 68 (PAIN MANAGEMENT), עמ' 495",
"tis": [
14,
36
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 81 ,עם סרטן ריאות מתקדם, מאושפז במחלקה האונקולוגית לקבלת טיפולים כימותרפיים והקרנות . המטופל תשוש, מדווח על תאבון ירוד ואוכל מעט. בנוסף סובל מתופעות לוואי מהטיפולים שמקבל. מה י הגישה לגבי טיפולים תומכים במטופל זה?",
"o": [
"טיפול פליאטיבי משפר את איכות החיים של המטופל ,אבל לא את ההישרדות הכללית",
"לתשישות המאפיינת מטופ לים אונקולוגיים רבים אין טיפול פרמקולוגי",
"הטיפול בבחילות ניתן רק במידה ויש סימפטומים ולא כטיפול מונע",
"אם למטופל יש דיכאון סביר לתת טיפול ב- MIRTAZAPINE (MIRO)"
],
"c": 3,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 28,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 67 (PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES), עמ' 1392",
"tis": [
28,
26,
7
]
},
{
"q": "מה מחשיד שנגע עורי הואMalignant Melanoma ?",
"o": [
"צבע כהה ואחיד",
"גבולות חדים ומורמים",
"אסימטריה",
"ריבוי נגעים עם מראה דומה"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 88 (CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES), עמ' 1464",
"tis": [
26
]
},
{
"q": "בת 74 מדווחת על בריחת שתן לאחר ניתוח החלפת ברך אלקטיבי. מציינת בריחת שתן בדרך .לשירותים איזה מהתערבויות הבאות יכולה להפחית את אירועי בריחת השתן?",
"o": [
"טיפול תרופתי מקובצה שלAlpha Adrenergic Agonist",
"( תרגול של שלפוחית השתןBladder Training )",
"התאמת סביבה",
"התערבות כירורגית 10"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 11,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 47, עמ' 709 (Tab 47-9)",
"tis": [
11,
38,
36
]
},
{
"q": "מה מאפיין טיפול ב- Electroconvulsive Therapy (ECT) בגיל המבוגר?",
"o": [
"טיפול ב- ECT פחות יעיל בזקנים לעומת צעירים",
"טיפול ב- ECT בטוח עם מעט תופעות לוואי",
"טיפול ב- ECT גורם לירידה בזיכרון לטווח ארוך",
"שיעור תסמיני הדיכאון גבוה אחרי טיפול ב- ECT"
],
"c": 1,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 7,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 65 (MAJOR DEPRESSION), עמ' 709 (Tab 47-9)",
"tis": [
7
]
},
{
"q": "בת 65 , מדווחת שבשנתיים האחרונות קיימת החמרה ברעד וחוסר קואורדינציה של יד שמאל שהופיעה בעיקר בזמן נשיאת חפצים, כעת מודאגת מהאטה מילולית, מתקשה בשליפת מילים ויש ,פגיעה בשטף הדיבור. בבדיקה בולטת נוקשות ביד שמאל ומיוקלונוס בעת יישור היד השמאלית דיסטוניה משמאל ., לא נצפה רעד אך קיימת אי יציבות בעמידה והליכה מה האבחנה המתאימה?",
"o": [
"דמנציה מסוגLewy Body",
"תסמונתCorticobasal",
"Primary Progressive Aphasia",
"מחלה על שםCreutzfeldt – Jacob"
],
"c": 1,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 59 (DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE), עמ' 874",
"tis": [
6,
40
]
},
{
"q": "מה נכון לגבי פתופיזיולוגיה של דליריום?",
"o": [
"הפעלת המערכת הדופמינרגית",
"הפעלת המערכת הכולינרגית",
"דיכוי מערכת נוראפינפרין",
"אין שינוי במערכת סרוטונינרגית"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 58 (DELIRIUM), עמ' 874",
"tis": [
5
]
},
{
"q": "בן 91 מתגורר בגפו. ברקע: ( סוכרת, יתר לחץ דם, אוסטיאוארטריטיס, ניוון רשתיתAMD ) ,קטרקט ואנמיה על רקע תלסמיה מיינור. פנה לייעוץ גריאטרי בעקבות תופעה חדשה של ראיית דמויות אנשים וחיות בתוך ביתו. המטופל מודע לכך שמדובר בדמויות שאינן קיימות במציאות ומוטרד מהאפשרות שמדובר בתסמינים של דמנציה. בבדיקה גופנית: סימנים חיוניים תקינים, ללא ממצא ( חריג. במעבדה אנמיה יציבה, המוגלובין מסוכררA1C=6.8% ). בדיקתMoCA 26/30 – נקודות ירדו בסעיפים של העתקת קובייה, שיום וזיכרון מושהה. מה האבחנה הסבירה?",
"o": [
"Charles-Bonnet Syndrome",
"Lewy Body Disease",
"Delirium",
"Schizophrenia 11"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 37,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 34 (HEARING LOSS: ASSESSMENT AND MANAGEMENT), עמ' 141",
"tis": [
37,
6,
5
]
},
{
"q": "בן 75 עם רקע של ,מחלת פרקינסון המטופלת ב- DOPICAR ודיכאון , המטופל ב- BUPROPION . הופנה לאשפוז בעקבות נפילה ושבר בצוואר ירך. בבירור לסיבת הנפילה המטופל .ציין כי נפל מהמיטה בזמן שינה תוך כדי חלום בלהות מה הטיפול התרופתי המומלץ במצבו?",
"o": [
"טיפול ב- MIRTAZAPINE (MIRO)",
"טיפול ב- MELATONIN (CIRCADIN)",
"טיפול ב- OXAZEPAM (VABEN)",
"הפסקת טיפול ב- BUPROPION (WELLBUTRIN)"
],
"c": 1,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 61 (PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS), עמ' 655",
"tis": [
40,
13,
4
]
},
{
"q": "מה מאפייןClostridium Difficile Infection (CDI) בזקנים?",
"o": [
"לזקנים עםCDI יש פרוטוקול טיפול שונה ביחס לצעירים",
"במטופלים זקנים בסיכון גבוה לפתחCDI לא מומלץ טיפול בנוגדנים",
"רוב הזקנים עם נשאות א- תסמינית יפתחוCDI לאחר טיפול אנטיביוטי",
"הסיכון להישנות שלCDI גבוה יותר בזקנים ביחס לצעירים"
],
"c": 3,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 3 (IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION), עמ' 1675",
"tis": [
27
]
},
{
"q": "כיצד מוגדר \"אדם קרוב\" לפי?\"\"חוק החולה הנוטה למות",
"o": [
"כל אדם שמכיר את החולה",
"רופא המטפל בחולה",
"אדם בעל קרבה משפחתית או רגשית לחולה ומסור לו",
"כל אדם שמבקר את החולה בבית החולים"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 34,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 7 (DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST), עמ' 1675",
"tis": [
34,
28,
33
]
},
{
"q": "בדמנציה מתקדמת שכיחה דיספגיה וירידה במשקל, וקיים סיכון לפתח דלקת ריאות מאספירציה ( Aspiration Pneumonia ). מה נכון לגבי הזנת צינור(Tube Feeding) בשלב זה?",
"o": [
"מגבירה את הסיכון להתפתחות פצעי לחץ",
"עדיפה על האכלה פומית",
"מונעת התפתחות דלקת ריאות מאספירציה",
"משפרת איכות חיים ותוחלת חיים"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 42,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 31 (DISORDERS OF SWALLOWING), עמ' 1675",
"tis": [
42,
6,
28
]
},
{
"q": "אילו שינויים פיזיולוגיים בזקנה עשויים לגרום לסיבוכים סביב ניתוחים?",
"o": [
"עליה בזרימת דם לכבד, ולכן ירידה בזמן מחצית חיים של תרופות שמפונות בכבד",
"עליה ב- V/Q mismatch, ולכן עליה בפוטנציאל לכשל נשימתי",
"עליה בהפרשת נתרן ומים, ולכן עלייה בסיכון להתייבשות",
"ירידה בהפרשת אינסולין, ולכן עלייה בשכיחות של היפוגליקמיה 12"
],
"c": 1,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 38,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 27, עמ' 375 (Tab 27-3)",
"tis": [
38,
0
]
},
{
"q": "מטופל בן 83 אובחן עם דמנציה על רקע מחלת אלצהיימר לפני כשלוש שנים. מתגורר בבית עם אשתו ועם מטפלת צמודה שמסייעת ב- IADL בעיקר, משגיחה במקלחת ומלווה את המטופל בהליכות בשכונה על מנת למנוע נפילות. ברקע: מחלת לב איסכמית, יתר לחץ דם, סוכרת סוג 2 , איבוד שליטה על סוגרים מסוגUrge . נוטלASPIRIN , ENALAPRIL , METFORMIN , FESOTERODINE , HYDROCHLOROTHIAZIDE . מובא למרפאה על ידי המשפחה בשל הופעה של אי - שקט, אגיטציה, התנהגות אגרסיבית. משתולל כשמנסים להכניס אותו למקלחת או להחליף לו בגדים. בתשאול מתברר שלא אלים פיזית כלפי .המשפחה או המטפלת, לא בורח מהבית ומצליחים להרגיע אותו בשיחה בדרך כלל לפי המאמר Reduction and prevention of agitation in persons with neurocognitive disorders: an international psychogeriatric association consensus algorithm מאת Cummings et al. ?, מה השלב הבא בבירור והטיפול",
"o": [
"מומלץ על התחלת טיפול בתרופות אנטיפסיכוטיות",
"מומלץ על התחלת טיפול ב- CITALOPRAM",
"מומלץ להפסיקMETFORMIN כיוון שעשוי להחמיר אגיטציה",
"יש להבין את הסיבות לאגיטציה ולבנות תוכנית טיפול לפי עקרונות ה- DICE"
],
"c": 3,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 60 — BEHAVIORAL SYMPTOMS OF DEMENTIA AND PSYCHOACTIVE DRUG THERAPY",
"tis": [
6,
8,
2
]
},
{
"q": "בן 65 , שוקל 80 קילו, אובחן עם תסמונת Guillain-Barré לאחר שהתייצג עם חולשה סימטרית עולה וא- רפלקסיה. לאחר 5 ימי טיפול ב-IVIg במינון 160 גרם ליום, לא נצפה שיפור משמעותי במצבו. מה ההחלטה הטיפולית הנכונה כעת?",
"o": [
"להתחיל טיפול משולב של IVIg עם פלזמפרזיס להגברת יעילות הטיפול",
"להחליף את הטיפול לפלזמפרזיס מכיוון שה- IVIg לא היה יעיל",
"להמשיך מעקב ותמיכה נשימתית בהתאם לצורך, ללא שינוי בטיפול האימונומודולטורי",
"לתת מחזור נוסף של IVIg במינון גבוה יותר"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 447, עמ' 3504",
"tis": [
0,
36,
39
]
},
{
"q": "בן 75 , ברקע: מחלת לב איסכמית ואי שליטה על השתן, נוטל מזה שניםASPIRIN , VALSARTAN , ESCITALOPRAM , MIRABEGRON . איזו מהתרופות שנוטל מעלה סיכון לנפילות?",
"o": [
"ASPIRIN",
"ESCITALOPRAM (CIPRALEX)",
"VALSARTAN (VECTOR)",
"MIRABEGRON (BETMIGA) 13"
],
"c": 1,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 4,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 43, עמ' 634-636",
"tis": [
4,
8
]
},
{
"q": "בת 76 מגיעה לביקור מרפאה יחד עם בעלה. ברקע( אי ספיקת כליות סופניתESRD ) ועוברת המודיאליזה בשנתיים האחרונות. בנוסף מחלת לב איסכמית, יתר לחץ דם, סוכרת סוג 2 ומחלת .ריאות חסימתית כרונית ניידת בצורה עצמאית עם הליכון, נעזרת בבעלה ל- IADL בלבד. ידוע על דמנציה וסקולרית קלה. המטופלת מרגישה התדרדרות בתפקוד ופונה למרפאה על מנת לקבל ייעוץ אודות שיפור איכות חיים ומניעת סיבוכים. מה נכון להמליץ לה ?",
"o": [
"במטופלים עםESRD יש שכיחות גבוהה של נפילות, ולכן מומלץ להתחיל טיפול בביספוספונאט כמו ALENDRONIC ACID (FOSALAN) .על מנת למנוע שברים",
"במטופלים מבוגרים עםESRD יש שכיחות גבוהה שלRenal Osteodystrophy , ולכן חשוב להיות אגרסיביים בטיפול על מנת למנוע שברים",
"למטופלים עםESRD יש שכיחות גבוהה של תת תזונה, במיוחד לאור ההגבלות התזונתיות השונות. מומלץ לעקוב אחר רמות אלבומין בדם ולפנות לייעוץ דיאט נית על מנת להתאים תפריט",
"במצבה דיאליזה לא משפרת פרוגנוזה, ועדיף לתכנן הפסקת הטיפול כדי לשמור על איכות החיים"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 24,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 83, עמ' 1295",
"tis": [
24,
9
]
},
{
"q": "מהי ההמלצה הנכונה למניעת סוכרת במ טופלים מעל גיל 65 עם טרום-סוכרת?",
"o": [
"מומלץ לבצע שינוי אורח חיים לצורך דחיית ההתקדמות לסוכרת",
"מומלץ לבצע בדיקת סקר לאבחון סוכרת אחת לשנה רק אם יש סיפור משפחתי של סוכרת",
"מומלץ להתחיל טיפול תרופתי בגלוקומין כקו ראשון",
"מומלץ על ירידה במשקל של לפחות 10%"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 22,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 40 (APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE), עמ' 1295",
"tis": [
22,
44,
9
]
},
{
"q": "בן 88 עם רקע של פרקינסון. ידוע על עצירות לאחר ניתוח החלפת ברך, אשפוז ממושך בעקבות דלקת ריאות, במהלך האשפוז נבדק בעקבות בטן תפוחה. בבדיקות המעבדה אשלגן 2.5 mmol/L (נורמה 3.5-5 .) צילום בטן מצורף בתמונה 2 . בנוסף לתיקון אלקטרוליטים, הכנסתRectal Tube מה הטיפול המומלץ?",
"o": [
"Neostigmine (Mestinon)",
"Polyethylene Glycol (Normalax)",
"Bisacodyl (Laxadine) בכדורים",
"Bisacodyl (Laxadine) בנרות 14"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 12,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2025_jun_basic_q45.png",
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 87, עמ' 1362",
"tis": [
12,
38,
40
]
},
{
"q": "בת 93, אובחנה עם היפותרמיה ( 32 מעלות צלסיוס) לאחר נפילה ושכיבה ממושכת על רצפת .ביתה מה מהבאים הוא הגורם המשמעותי ביותר להתפתחות היפותרמיה בגיל המטופלת?",
"o": [
"( ירידה בטמפרטורת הגוף הבסיסיתBasal Body Temperature )",
"( ירידה ביכולת יצירת חום במנגנון צמרמורתShivering )",
"( עליה ביכולת כיווץ כלי הדם הפריפרייםVasoconstriction )",
"( ירידה במסת השומן הבטניAbdominal adipose )"
],
"c": 1,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 1 (BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY), עמ' 582",
"tis": [
0,
4,
39
]
},
{
"q": "בן 82 , מאושפז במחלקה לסיעוד מורכב עקב פצע לחץ בעכוז עם ריבוי הפרשות. מצור פת תמונה מספר 3 . מה הוא הטיפול המומלץ ?",
"o": [
"POVIDONE IODINE (POLYDINE)",
"מדבקתHYDROCOLLOID",
"משחה אנטיביוטית מקומית",
"HYDROFIBER עם יוני כסף"
],
"c": 3,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 10,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2025_jun_basic_q47.png",
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 46, עמ' 693-694 (Tab 46-2)",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "לאחר Mechanical Mitral Valve Replacement ?, מה הטיפול התרופתי המומלץ לדילול דם",
"o": [
"ASPIRIN",
"CLOPIDOGREL (PLAVIX)",
"APIXABAN (ELIQUIS)",
"WARFARIN (COUMADIN)"
],
"c": 3,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 17,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 75 (VALVULAR HEART DISEASE), עמ' 693-694 (Tab 46-2)",
"tis": [
17
],
"dup": 1
},
{
"q": "בת 94 גרה לבד בביתה. ברקע: יל\"ד אי ו- ספיקת כליות- קראטינין בסיס 1.6 , שוקלת 50 ק\"ג ללא שינוי בשנה האחרונה .ללא אשפוזים בשנה האחרונה . היא ,מתארת עייפות, חוסר אנרגיה והליכה איטית . בנוסף, מדווחת על 2 .נפילות בשנה האחרונה על מנת להשלים מדדFRIED במרפאה מה צריך לבצע?",
"o": [
"חישובBMI",
"ביצוע שאלון תזונתי מפורט",
"ביצוע מדידתHAND GRIP",
"ביצועMoCA 15"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 3,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 42, עמ' 620 (Tab 42-2)",
"tis": [
3,
4
]
},
{
"q": "בן 88 , ברקע ידוע עלCOPD ., ונעזר בחמצן ביתי, אושפז להשגחה לאחר נפילה ושבר בצלע ,המטופל מתלונן על כאב חזק בחזה, באזור השבר. בדיקות הדם תקינות, כולל גזים, מדדי דלקת ספירת דם, תפקודי כבד וכליה. המטופל מתלונן מאד על כאב, למרות טיפול ב- 1 גרם של PARACETAMOL תוך ורידי 4 פעמים ביום. מה נכון לגבי איזון כאב במטופל זה בעת האשפוז?",
"o": [
"אין לתת טיפול ממשפחת ה- NSAIDS לנוכח גילו וסיכון לדימום ממערכת העיכול",
"אין לתת טיפול באופיואידים בשל טיפול כרוני בחמצן והסיכון לדיכוי נשימתי",
"אין לתת שילוב שלPARACETAMOL עםNSAIDS",
"אין לתת תוספת PARACETAMOL"
],
"c": 3,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 14,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 68, עמ' 1062",
"tis": [
14,
21,
8
]
},
{
"q": "מבין תוצאות מבחני התפקוד והניידות הבאים מה מנבא סיכון מוגבר למוגבלות בניידות?",
"o": [
"מבחןLONG DISTANCE CORRIDOR WALK תוך 2 דקות מרחק של 300 'מ",
"מבחןSIX MINUTE WALK מרחק 400 'מ",
"מבחןTIME GET UP & GO במשך 25 שניות",
"מבחןSHORT PHYSICAL PEFORMANCE BATTERY ציון של 12"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 4,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 43 (FALLS), עמ' 1062",
"tis": [
4,
2,
3
]
},
{
"q": "בת 80 אובחנה עם ממאירות קולון מקומית, מועמדת לניתוח. לפי בירור טרום ניתוחי אין עדות לפיזור משני וככל הנראה לא יידרש טיפול אונקולוגי משלים לאחר הניתוח. לא ידוע על ירידה קוגניטיבית?. המטופלת מבקשת למלא הוראות מקדימות טרם הניתוח. מה נכון",
"o": [
"מוגדרת כחולה הנוטה למות ונדרש החתמה על ידי רופא/ה בלבד",
"נדרשת הערכת כשירות על ידי גריאטר טרם חתימה על ההוראות",
"יכולה למלא רק ייפוי כוח לפי חוק החולה הנוטה למות",
"יכולה למלא טופס הנחיות רפואיות מקדימות בנוכחות אח/ות"
],
"c": 3,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 34,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
29,
38
]
},
{
"q": "בת 75 ,עצמאית ב- BADL וללא חסר קוגניטיבי .ברקע אוסטאופורוזיס ,מטופלת וב ויטמין D ו - ALENDRONATE . בנוסף יתר לחץ דם , שבחצי שנה האחרונה טופל עם דיאטה ופעילות גופנית , ללא טיפול תרופתי . בשבועות האחרונים מספר מדידות של לחץ דם סביב 165/90 . מה הגישה הטיפולית הנכונה בחולה זו?",
"o": [
"המטופלת עם סיכון קרדיו-וסקולרי נמוך ולכן אינה זקוקה לטיפול להורדת לחץ דם",
"בגילה היעד להורדת לחץ הדם הסיסטולי הינו מתחת ל- 120 mmHg",
"אוסטאופורוזיס הינו התוויית נגד לטיפול ב- Hydrochlorothiazide",
"ככל הנראה תזדקק לשתי תרופות להורדת לחץ הדם 16"
],
"c": 3,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 19,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION · Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
19,
15
]
},
{
"q": "בת 92 סובלת מדמנציה בחומרה קלה, דיכאון ויתר לחץ דם. בתקופה האחרונה היא מרגישה כאב בטן תחתונה פתאומי, לחץ ללכת לשירותים, אך היא לא מצליחה להתאפק. לכן יש לה דליפות שתן בכמות קטנה בדרך לשירותים. איזו תרופה עלולה לגרום לתופעה זו?",
"o": [
"DONEPEZIL (MEMORIT)",
"VALSARTAN (VECTOR)",
"AMIODARONE (PROCOR)",
"BISOPROLOL (CARDILOC)"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 11,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 47, עמ' 703 (Tab 47-4)",
"tis": [
11,
8,
6
]
},
{
"q": "איזה מהבאים הוא גורם סיכון גבוה לממאירות במצב שבו יש ממצא של נודול בתירואיד?",
"o": [
"מין נשי",
"המצאות נודולים מרובים בתירואיד",
"הסתיידויות בבלוטה בבדיקת סונר",
"נודול שנמוש בבדיקה גופנית"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 23,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 40 (APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE), עמ' 1555",
"tis": [
23,
26
]
},
{
"q": "בן 80 עם ירידה קוגניטיבית בשנה האחרונה, פנה עם אשתו למרפאה . הם מספרים כי בחודשיים האחרונים היו נפילות חוזרות ואירועים של אי שקט לסירוגין . המטופל מדווח שרואה חרקים במיטה , ואשתו מתארת הפרעות בשינה. מהו הטיפול התרופתי המומלץ במצבזה?",
"o": [
"Amantadine (PK-Mertz)",
"Donepezil (Memorit)",
"Risperidone (Risperdal)",
"Diazepam (Assival)"
],
"c": 1,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 61 (PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS)עמ' 924 + פרק 63 עמ' 984",
"tis": [
6,
40,
8
]
},
{
"q": "בת 90, גרה לבד בבית, תמיד היתה מאוד פעילה. לאחרונה מתלוננת על קושי לעשות עבודות בית קלות שבעבר הייתה עושה בקלות בוצע מבחן 9 - PHQ המצורף בתמונה מספר 4 לפי המבחן מה האבחנה ומה הטיפול?",
"o": [
"מדובר ב- Dysthymia , מומלץ התחלת טיפול תרופתי",
"מדובר בMinor Depression - מומלץ מעקב בלבד",
"יש לחפש גורם אחר לעייפות, מעקב בלבד",
"מדובר ב- Dysthymia , מומלץ טיפול פסיכותרפי 17"
],
"c": 1,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 7,
"c_accept": [
1,
2
],
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2025_jun_basic_q57.png",
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 65, עמ' 1011 (Fig 65-2)",
"tis": [
7
]
},
{
"q": "מה נכון בנוגע לתבחינים לאבחוןTuberculosis ?",
"o": [
"רגישות ה- Tuberculin Skin Test לא משתנה עם הגיל",
"בדיקתTuberculin Skin Test עשויה להיות חיובית לאחר חיסוןBCG",
"בדיקתInterferon Gamma Release Assay (IGRA) חיובית מאבחנתLatent Tuberculosis",
"בדיקתIGRA מצריכה שני שלבים לצורך השלמתה"
],
"c": 1,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 3 (IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION), עמ' 1675, 1693-4",
"tis": [
27,
44
]
},
{
"q": "איזו התערבות רפואית מותרת מבחינה חוקית בחולה הנוטה למות לפי רצונו ?",
"o": [
"ניתוק ממכונת הנשמה",
"ניטרול פעולה שלICD ( IMPLANTABLE CARDIOVERTER DEFIBRILLATOR)",
"הפסקת פעולה של קוצב לב במטופל עםCOMPLETE AV BLOCK",
"מתן עירוי עםMORPHINE במינון כפול מזה המקל על כאבים"
],
"c": 1,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 29,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
34,
28
]
},
{
"q": "בן 80 , נפל ושבר מפרק ירך וזקוק לניתוח. ברקע ידוע על פרפור עליות תחת טיפול ב- APIXABAN (ELIQUIS) . י מה ההרדמה המומלצת ומדוע?",
"o": [
"הרדמה כללית, כי מאפשרת ניתוח מיידי",
"הרדמה אזורית לאחר יומיים של הפסקתAPIXABAN , כי מורידה סיכון לדליריום",
"הרדמה אזורית לאחר יומיים של הפסקתAPIXABAN , כי מפחיתה תמותה",
"הרדמה כללית כי מפחיתה שימוש באופיואידים לאחר הניתוח"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 38,
"c_accept": [
0,
1,
2,
3
],
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 53 (HIP FRACTURES), עמ' 869",
"tis": [
38,
41,
4
]
},
{
"q": "לפי המאמרDementia prevention, intervention, and care: 2024 report of the Lancet standing Commission מאתLivingstone et al ?, מה מהבאים נכון",
"o": [
"אללApoE4 הוא גורם סיכון משמעותי לדמנציה ואין אפשרות להפחתת סיכון זה בהתערבות חיצונית",
"ישנם 14 גורמי סיכון הניתנים לשינוי, התערבות ושיפור בהם מפחית סיכון לדמנציה במעל 60%",
"מעכבי כולין אסטרז לא הראו יעילות משמעותית בהאטת התקדמות דמנציה של מחלת אלצהיימר, ובשל תופעות לוואי משמעותיות עדיף שלא להשתמש בהם",
"במטופלים עם דמנציה על רקע מחלת גופיפי לווי(Lewy Body), יש לבדוק ביומרקרים ב- CSF על מנת לאשר את האבחנה 18"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
44
]
},
{
"q": "בן 75 ., לאחר אירוע מוחי ופגיעה בפלג גוף ימין בבדיקתו: ביד ימין- .תנועה כנגד כוח הכבידה ולא כנגד תנגודת. ברגל ימין לא הופקה תנועה כלל איך מוגדר הכוח בגפיים?",
"o": [
"רגל 0/5 יד 5/5",
"רגל 1/5 יד 4/5",
"רגל 0/5 יד 3/5",
"רגל 1/5 יד 2/5"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 20,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 422, עמ' 3280",
"tis": [
20,
36
]
},
{
"q": "בן 86 , מאובחן עם דמנציה מתקדמת, מאושפז במחלקה לסיעוד מורכב עקב פצעי לחץ בדרגה 4 בעכוז ובעקב, מוגדר כנוטה למות, פיתח דלקת ריאות מאספירציה?, מה נכון לגבי הטיפול",
"o": [
"טיפול אנטיביוטי משפר הישרדות אך לא נוחות",
"המטופל מוגדר כנוטה למות אין לתת טיפול אנטיביוטי",
"יש להפסיק האכלה פומית ולהכניס זונדה למתן אוכל ותרופות",
"יש להגדיר את המטופל כנוטה למות במצב סופי ולהתחיל סדציה פליאטיבית"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 28,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 67 (PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES), עמ' 1048",
"tis": [
28,
6,
34
]
},
{
"q": "מיפויSPECT דופמין יעזור להבחין בין פרקינסון לבין איזו מהאבחנות הבאות?",
"o": [
"Progressive Supranuclear Palsy (PSP)",
"Dementia with Lewy Bodies (DLB)",
"Essential Tremor",
"Multiple System Atrophy (MSA)"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 61, עמ' 940-941",
"tis": [
40
]
},
{
"q": "בן 68 עם מחלת פרקינסון, שאובחנה לפני 6 שנים, מתמודד עם קושי הולך וגובר בזיכרון, קשב וקבלת החלטות. התסמינים המוטוריים של החולה יציבים, אך הירידה הקוגניטיבית הפכה בולטת יותר במהלך 6 החודשים האחרונים, מלווה בירידה בקשב , הפרעת שינה וליקוי ויזו- .מרחבי איזו מהאפשרויות הבאות היא אופציה טיפולית של קו ראשון לטיפול בתסמינים של המטופל?",
"o": [
"Levodopa",
"Cholinesterase Inhibitors",
"Dopamine Agonists",
"Antipsychotics 19"
],
"c": 1,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 61 (PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS), עמ' 870",
"tis": [
40,
6
]
},
{
"q": "מה נכון בנוגע למנגנון פיזיולוגי של שליטה בסוגר השתן?",
"o": [
"מערכת סימפתטית גורמת להתכווצות של שלפוחית השתן",
"מערכת פרה-סימפתטית גורמת להרפיית שלפוחית השתן",
"מערכת סומטית גורמת להתכווצות של שרירי אגן",
"מערכת סימפתטית גורמת להרפיה של השופכה"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 11,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 47, עמ' 700 (Fig 47-1)",
"tis": [
11
]
},
{
"q": "בת 77 , לוקה בסרטן שד גרורתי ומקבלת מספר תרופות . באיזה מהבאים מתואר נכונה טיפול עם תופעת הלוואי הצפויה בעקבותיו?",
"o": [
"LETROZOLE (FEMARA) – אי ספיקת כליות",
"MEGESTROL ACETATE (MEGACE) – ירידה במשקל",
"CYCLOPHOSPHAMIDE - ציסטיטיס",
"METHOTREXATE - טרומבוציטוזיס"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 88 (CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES), עמ' 1404 (Tab 89-4)",
"tis": [
26,
8
]
},
{
"q": "מה הסיבה השכיחה ביותר לתסמונת קושינג בקשישים?",
"o": [
"טיפול תרופתי בקורטיקוסטרואידים",
"אדנומה מפרישה של האדרנל",
"קרצינומה מפרישה של האדרנל",
"הפרשת יתר שלACTH מההיפופיזה"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 22 (MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING), עמ' 1530-1",
"tis": [
8,
0
]
},
{
"q": "( מה נכון לגבי דמנציה של עגבתSyphilis ) ?",
"o": [
"יכולה לקרות בכל שלב של המחלה",
"טיפול בפניצילין לרוב מביא להחלמה",
"התסמינים כוללים הזיות, דלוזיות, אטקסיה וירידה קוגניטיבית",
"יש לבצע סקירה לעגבת לכל דמנציה חדשה, גם בנוכחות אטיולוגיה ברורה 20"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 59 (DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE), עמ' 876",
"tis": [
6,
27
]
},
{
"q": "בן 88, מתגורר בביתו עם מטפלת צמודה. ברקע: מצב אחרי אירועי מוחי ,דמנציה וסקולרית , אירועי אגיטציה בתדירות יומית. בהמלצת קלינאית תקשורת מוזן בכלכלה דייסתית. נבדק בחשד לדלקת ריאות כתוצאה מאספירציה. בבדיקתו: חום 38 מעלות, היגיינת פה ירודה, חרחורים לחים בבסיס ריאה ימנית. בצילום חזה תסנין בבסיס ריאה .ימנית מה מהבאים, במטופל זה, עשוי להפחית את הסיכון להתפתחות דלקת ראות כתוצאה מאספירציה?",
"o": [
"הקפדה על היגיינת חלל הפה",
"מתן טיפול אנטי-פסיכוטי להרגעה לפני האוכל",
"החדרת צינור הזנה מסוגPEG",
"טיפול מונע ב- AMOXICILLIN"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 42,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 31 עמ' 446 + פרק 105 עמ' 1690-1 (Tab 31-5)",
"tis": [
42,
27,
9
]
},
{
"q": "בן 75, עם דומיננטיות ימנית התקבל עם אוטם ב- MCA , לפי המאמרStroke Rehabilitation Clinician Handbook 2020 מאתTeasell et al ?, מהי הפגיעה הצפויה",
"o": [
"בפגיעה ב- RT MCA , בחלק המטופלים יתכןNeglect",
"בפגיעה ב- RT MCA , צפויה אפאזיה גלובלית",
"בפגיעה ב- LT MCA , צפויה פגיעה בראיה",
"בפגיעה ב- LT MCA , צפויה פגיעה בולטת יותר ברגל בהשוואה ליד"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 20,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE · Harrison Ch 438 — Ischemic Stroke",
"tis": [
20,
36
]
},
{
"q": "מה הוא יעד הטיפול בסוכרת לקשיש סיעודי עם דמנציה מתקדמת שלא מקבל טיפול באינסולין?",
"o": [
"סוכר בצום בין 90-130",
"סוכר בצום בין 180-250",
"ערך המוגלובין מסוכרר פחות מ- 7%",
"ערך המוגלובין מסוכרר פחות מ- 8.5%"
],
"c": 3,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 22,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 40 (APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE), עמ' 1571 (Tab 99-6)",
"tis": [
22,
6
]
},
{
"q": "בן 75 , ברקע מחלת לב איסכמית ,אירוע לבבי לפני כ- 5 שנים ,מטופל ב- ASPIRIN .התקבל לאשפוז בעקבות דלקת ריאות .במהלך האשפוז בעקבות פרפור פרוזדורים עם הולכה חדרית של 120 לדקה טופל בחוסמי ביטא וחזר לקצב סינוס .המטופל במשקל 70 ק \"ג ,בד \"כ נייד בבית ,נפל לפני כחצי שנה בביתו בעקבות התקלות בשטיח ,תפקודי כליה תקינים .מהו הטיפול התרופתי המומלץ בשחרורו?",
"o": [
"הוספת טיפול ב- APIXABAN 2.5mg פעמיים ביום",
"הפסקת טיפול ב- ASPIRIN התחלת טיפול ב- APIXABAN 5mg פעמיים ביום",
"הוספת טיפול ב- RIVAROXABAN 15mg פעם ביום .",
"המשך טיפול ב- ASPIRIN בלבד 21"
],
"c": 1,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 41,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 77, עמ' 1202-3 (Tab 77-8)",
"tis": [
41,
8,
17
]
},
{
"q": "במטופל עם פצע לחץ ללא חסרים תזונתיים, איזה תוסף תזונתי נמצא כמסייע לרפוי פצע אם ניתן לפחות 4 שבועות?",
"o": [
"ויטמיןA",
"ויטמיןC",
"ברזל",
"אבץ"
],
"c": 3,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 10,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10,
9
]
},
{
"q": "מה מאפיין שינויים פתופיזיולוגים במצב שלFrailty ?",
"o": [
"( מאזן אנרגיהEnergy Balance ) חיובי",
"ירידה ב- Resting Metabolic Rate",
"הארכה של טלומרים",
"עליה בפעילות הורמונים אנאבולים"
],
"c": 1,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 3,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 49 (MUSCLE AGING AND SARCOPENIA), עמ' 617-9",
"tis": [
3,
0
]
},
{
"q": "בן 80, מתגורר בביתו, מתאשפז בחורף במחלקה פנימית לבירור קוצר נשימה, שיעול פרודוקטיבי עם כיח מוגלתי וירידה בסטורציה ל-88%. חום 38.8°C, WBC 14,000, CRP 180. צילום חזה מראה infiltrate באונה תחתונה ימנית. ברקע: COPD דרגת חומרה קלה-בינונית. ללא אשפוז או טיפול אנטיביוטי בשנה האחרונה. מטוש אנטיגן לשפעת — שלילי. רמת פרוקלציטונין 2.8 ng/mL (החלטה על טיפול אנטיביוטי כבר התקבלה). מה הצעד האבחנתי המומלץ בשלב זה לפני תחילת הטיפול?",
"o": [
"דגימת כיח לתרבית לצורך התאמת טיפול אנטיביוטי מכוון",
"מטוש אנטיגן לשפעת עונתית להחלטה על טיפול אנטי-ויראלי",
"PCR לRhinovirus . במידה וחיובי– הימנעות מטיפול אנטיביוטי",
"דגימת דם לרמת פרוקלציטונין להחלטה על צורך בטיפול אנטיביוטי"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 21,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 81, עמ' 1259",
"tis": [
21,
27
]
},
{
"q": "בת 72 אושפזה לבירור ירידה במשקל. היא מדווחת על קושי בבליעה ובלעיסה ועקב זה .הפסיקה לאכול בשר. בתשובה לשאלה מכוונה מדווחת על דיפלופיה מה השלב הבא בבירור?",
"o": [
"PET-CT",
"EEG",
"בדיקת נוגדנים Anti-Acetylcholine Receptor",
"בדיקת נוגדנים Anti-NMDA Receptor 22"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 42,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 448, עמ' 3510-1",
"tis": [
42,
9
]
},
{
"q": "בן 84 הגיע ליעוץ גריאטרי עקב ירידה קוגניטיבית שהחמירה בחודש האחרון. מתלונן על עצירות, טשטוש ראיה ויובש בפה. לפני חודש ביקר במרפאת כאב כרוני והחל תרופה חדשה במינון נמוך לטיפול בנוירופתיה. בבדיקה: אין חום, לחץ דם תקין, רמות CK ואלקטרוליטים תקינות, אין סימני התייבשות. איזו תרופה שקיבל יכולה להסביר את מכלול התסמינים האנטיכולינרגיים הללו?",
"o": [
"AMITRIPTYLINE ( ELATROL)",
"VENLAFAXINE ( VIEPAX)",
"DULOXETINE ( CYMBALTA)",
"GABAPENTIN"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 22 (MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING), עמ' 1063-1065 (Tab 68-8)",
"tis": [
8,
14,
6
]
},
{
"q": "בן 88 , ערירי. מאושפז כחודש במחלקה פנימית בשל זיהום בקורונה שהסתבך. טרם האשפוז גר בביתו בגפו, נעזר במטפלת מטעם חוק סיעוד)עזרה ב- IADL .)וברחצה כעת מועמד לשחרור, אחרי גמילה מהנשמה, עם פצעי לחץ דרגה 3 בסקרום ובטרוכנטר. זקוק .לעזרה מלאה בכל התפקודים כולל האכלה, אינו שולט על סוגר השתן, נעזר באמצעי ספיגה עירני, מבצע הוראות פשוטות, קם בעזרה של 2 מטפלים והולך עם הליכון אמות 3 מטרים בעזרה .רבה כיצד יש להגדיר את הסטטוס של המטופל ולאן יש להפנותו?",
"o": [
"סיעודי מורכב, למחלקת לסיעוד מורכב",
"סיעודי זמני, לנופשון במחלקה סיעודית",
"שיקומי, למחלקת שיקום",
"שיקומי, לשיקום בית"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 36,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
35,
2
]
},
{
"q": "בת 85 גרה במחלקה סיעודית, מרותקת לכיסא גלגלים וסובלת מדמנציה קשה. בשנתיים האחרונות היא לא שולטת על שני הסוגרים ונעזרת בחיתול 24 שעות. אחת לשנה לוקחים לחולה בדיקות שגרתיות כולל ספירה, כימיה ושתן לכללית. הספירה והכימיה תקינות. בבדיקת שתן לכללית נמצאו לויקוצי טים רבים ללא אריתרוציטים. החולה מרגישה טוב, ללא חום ולא נראית סובלת. מה ההמלצה לצוות המטפל?",
"o": [
"נטילת תרבית שתן. אם תהיה צמיחה התחלת טיפול אנטיביוטי על פי רגישות",
"נטילת תרבית שתן. התחלת טיפול אנטיביוטי אמפירי עד קבלת תשובות התרבית",
"התחלת טיפול אנטיביוטי אמפירי ללא תרבית",
"מעקב בלבד 23"
],
"c": 3,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 3 (IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION), עמ' 705",
"tis": [
27,
11,
44
]
},
{
"q": "למי מחולי הפרקינסון הבאים מומלץ טיפולDeep Brain Stimulation ?",
"o": [
"מטופל עם רעד בלתי נשלט",
"מטופל עם נפילות",
"מטופל עם דיכאון ומחשבות אובדנות",
"מטופל עם דמנציה"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 61, עמ' 949",
"tis": [
40
]
},
{
"q": "בן 75 , עם הפרעה בתפיסה מרחבית ובתפקודים ניהוליים מזה שנה, מינימנטל 18 בבדיקה לפני 3 חודשים וכעת מינימנטל 25 . זקוק לעזרה בניהול התרופות וכספיו בחצי שנה האחרונה. סובל מהזיות ראייה ותנועות מרובות מתוך שינה. מתוארים שינויים ניכרים במצבו במהלך היום. בבדיקה ניכרת ריגידיות, ברדיקינזיה ואורטוסטטיזם. שיפור משמעותי בתסמיניו עם טיפול ב- DONEPAZIL במינון 10 מ” ג. סבל מהחמרה מוטורית קשה קשה בניסיון טיפולי עםQUANTAPINE ( SEROQUEL ) במינון 25 .מ\"ג מהי האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"Possible Dementia With Lewy Bodies - ייתכן שמדובר בדמנציה מסוגLewy Body אבל אינו ממלא מספיק קריטריונים",
"Probable Dementia With Lewy Bodies - ככל הנראה מדובר בלואי בודי דמנציה",
"Probable Parkinson’s Disease Dementia - סביר שמדובר בדמנציה של פרקינסון מכיוון שחלפה שנה מהתחלת תסמיניו הקוגניטיבים",
"Possible Parkinson’s Disease Dementia - ייתכן שמדובר בדמנציה של פרקינסון לאור הופעת ההזיות בתחילת המחלה"
],
"c": 1,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 6,
"ref": "הזארד פרק 61 (PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS), עמ' 984",
"tis": [
6,
40
]
},
{
"q": "איזו מההצהרות הבאות נכונה לגבי המלצות הקריטריונים של BEERS לגבי נוגדי קרישה עבור קשישים?",
"o": [
"ל- WARFARIN יש יעילות דומה ל- DOAC בטיפול ב- VTEאו בפרפור פרוזדורים לא-שסתומי ( Non-Valvular ), וגם סיכון דומה לדימום מג'ורי",
"DABIGATRAN הוא נוגד קרישה בטוח ויעיל יותר מ- APIXABAN עבור קשישים",
"יש להימנע משימוש ב- APIXABAN עבור מטופלים עם מחלת כליות סופנית",
"WARFARIN אינו מומלץ כטיפול התחלתי עבורVTE או פרפור פרוזדורים לא- שסתומי ( Non - Valvular ), אלא אם כן אין חלופות מתאימות 24"
],
"c": 3,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
17
]
},
{
"q": "בת 89 סובלת מסרטן ריאות גרורתי, תוחלת חיים משוערת של מספר חודשים. מטופלת בהוספיס בית?. מה הגישה הנכונה לאיזון סוכרת במצבה",
"o": [
"עדיפות לשימוש במעכביSGLT2 להשגת המוגלוביןA1C 7-7.5%",
"הפסקת טיפול תרופתי לסוכרת והפסקת מעקב בדיקות דם",
"שחרור ההגבלות התזונתיות",
"איזון סוכר בצום בערכים בין 100 ל- 130"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 28,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 67 (PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES), עמ' 1586 (Tab 99-16)",
"tis": [
28,
22,
26
]
},
{
"q": "מטופל בן 82 מאובחן לראשונה עם סרטן המעי הגס לאחר שלוש שנים של תלונות שיוחסו בעבר לעצירות גילית. בקולונוסקופיה מתגלה גידול בסיגמואיד (צד שמאל), ובהדמיה — גרורות כבדיות מרובות וגרורות ריאתיות. למרות זאת, המטופל לא דיווח על ירידה משמעותית במשקל, ללא אנורקסיה ברורה, וללא כאבי בטן. בסדרה המוסדית של המחלקה, התמותה הפרי-ניתוחית בקבוצת גיל 80+ עמדה על 12% לעומת 2% בצעירים. בהשוואה למטופלים צעירים עם סרטן מעי גס באותה מחלקה, מהו המאפיין האפידמיולוגי-קליני המרכזי המוצג כאן?",
"o": [
"בקשישים הסיכוי לאבחון ממאירות בשלב מתקדם וגרורתי גבוהה יותר",
"התמותה הפרי- ניתוחית בקשישים דומה לזו שבצעירים",
"התסמינים הקשורים לממאירות בקשישים ובצעירים זהים כולל ירידה במשקל",
"בקשישים יש יותר גידולים בצד הימני של המעי עם סיכון לפרפורציה"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 88 (CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES), עמ' 1437",
"tis": [
26,
44
]
},
{
"q": "איזו המלצה נכונה למניעה שלCatheter Associated Urinary Tract Infection במטופל עם שלפוחית נוירוגנית משנית לפראפלגיה?",
"o": [
"מתן טיפול אנטיביוטי מונע",
"לקיחת תרבית שתן שגרתית אחת לחודש ומתן טיפול לפי הצורך",
"ביצוע צנתור לסירוגיןIntermittent Catheterization",
"החלפת צנתר שלפוחית שתן לפחות אחת לחודש"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 11,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 47 (INCONTINENCE)עמ' 232 + פרק 47 עמ' 715-6 (Tab 16-6)",
"tis": [
11,
27,
44
]
},
{
"q": "מה נכון לגבי פיזיולוגיה נורמלית של שלפוחית השתן?",
"o": [
"נפח ממוצע של שלפוחית שתן הוא 600-800 סמ\"ק",
"דחף למתן שתן מתחיל במילוי שלפוחית של 400 סמ\"ק",
"משך ממוצע של מתן שתן הוא 2-4 דקות",
"ערך תקין של שארית לאחר מתן שתןPVR (Post Void Residual) הוא פחות מ- 100 סמ\"ק"
],
"c": 3,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 11,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 47, עמ' 701, 707",
"tis": [
11
]
},
{
"q": "בן 82, עצמאי בתפקודו, עבר בירור עקב חולשה ונמצאה רמת טסטוסטרון נמוכה. המטופל .מעוניין בטיפול תרופתי בטסטוסטרון מה מהבאים מהווה קונטראינדיקציה לטיפול בטסטוסטרון?",
"o": [
"אנמיה",
"סרטן ערמונית גרורתי",
"דיכאון",
"אוסטאופורוזיס 25"
],
"c": 1,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 43,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 37 (SEXUALITY , SEXUAL FUNCTION, AND THE AGING MAN), עמ' 1533-4",
"tis": [
43,
26
]
},
{
"q": "בן 78 , עם)סרטן ערמונית מתקדם גרורתי, הוגדר כסופני (בשבועיים האחרונים לחייו. סוכם עם בני משפחתו על טיפול תומך בלבד. באשפוז נכנס לדליריום היפראקטיבי עם סימני אי- שקט פסיכומוטורי. טיפול ב- HALOPERIDOL .לא עזר מה הגישה לגבי טיפול בבנזודאזפינים במצב זה?",
"o": [
"יש להימנע מטיפול בבנזודאזפינים מאחר שמחמיר ים דליריום",
"מומלץ שימוש בתרופות מסוג בנזודאזפינים ארוכי טווח כגוןDIAZEPAM",
"יש להימנע ככל הניתן ממתן בזריקות ולהתמקד במתן פומי",
"מומלץ טיפול בבנזודיאזפינים קצרי טווח כגוןMIDAZOLAM עם אפשרות טיטרציה"
],
"c": 3,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 28,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 67 (PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES), עמ' 890",
"tis": [
28,
5,
26
]
},
{
"q": "בן 78, צלול וכשיר מבחינה קוגניטיבית (MMSE 29/30), מטופל כרונית ב-BPH וביתר לחץ דם מאוזן תחת טיפול תרופתי, מעוניין למנות את בנו כמיופה כוח לצורך קבלת החלטות **רפואיות** בלבד במצב עתידי בו לא יוכל להביע את רצונו, וזאת לפי **חוק זכויות החולה**. הוא אינו מעוניין כעת בייפוי כוח מתמשך לפי חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, ואינו מעוניין להסדיר ענייני רכוש או כספים. מה מהבאים נכון בנוגע לאפשרות העומדת בפניו?",
"o": [
"לחתום על ייפוי כוח רפואי על ידי רופא ועובדת סוציאלית",
"לחתום על ייפוי כוח מתמשך ( מלא רפואי ורכוש) על ידי גריאטר מומחה",
"לחתום על ייפוי כוח לרכוש על ידי פקיד בכיר בבנק",
"לחתום על ייפוי כוח רפואי על ידי אחות מומחית קלינית בגריאטריה 26"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 32,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32,
34,
33
]
},
{
"q": "בת 73 ,מגיעה למיון עם קוצר נשימה, החמרה במצבה בחודש האחרון ,ירידה תפקודית , וסחרחורת במאמץ מינימאלי מזה כשבוע . אשפוזים חוזרים בחצי שנה האחרונה עקב החמרת אי .ספיקת לב רקע : • מחלת לב איסכמית – ניתוח מעקפים לפני כ- 10 שנים ,צנתור אחרון במהלך אשפוזה הקודם עם התערבות למעקפים ופתיחתם • מחלת כלי דם היקפיים • סוכרת מטופלת במשתנים במינונים מקסימאל ים י , (ENTRESTO) SACUBITRIL/VALSARTAN במינון מקסימאלי וב- SGLT2 . בבדיקה - לחץ דם 125/80 , דופק 105 ,נשימות 24 . מעבדה - BUN 23 ,קריאטינין 1.5 בהחמרה מבסיס . אק \"ג - סינוס טכיקרדיה ללא הפרעת הולכה . אקוקרדיוגרפיה - חדר שמאל מורחב עם מקטע פליטה 20% ,ואי ספיקה מיטראלית קלה. מה מהבאים יכול לשפר את איכות חייה ויאריך אותם ?",
"o": [
"השתלת קוצב Cardiac resynchronization therapy – ( CRT )",
"מכשיר תומך בחדר שמאל- Left ventricular assisted device ( LVAD )",
"תיקון מסתם מיטראלי – Mitral Clip",
"אין מה שיכול לשפר את מצבה , מומלץ להעבירה לטיפול פליאטיבי בלבד ."
],
"c": 1,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 18,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 75 — VALVULAR HEART DISEASE · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
18,
28
]
},
{
"q": "בן 83 סובל מהידרדרות תפקודית וקוגניטיבית בשנה האחרונה. הוא הולך לאט מאוד, סובל מנפילות חוזרות, סובל מפחד מפני נפילות, ירד במשקל 7 ק\"ג בשנה האחרונה, מרגיש עייפות כל הזמן, וגם עולה חשד למחלת אלצהיימר בחומרה בינונית. לפי הקריטריונים שלFRIED כיצד ניתן להגדיר את החולה?",
"o": [
"PREFRAIL",
"FRAIL",
"VERY FRAIL",
"COGNITIVE FRAIL 27"
],
"c": 1,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 3,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 42, עמ' 620 (Tab 42-2)",
"tis": [
3,
4,
6
]
},
{
"q": "בת 84 מטופלת במחלקה שיקומית לאחר שבר בצווא ר הירך. לאחר חודש של שיקום היא .הולכת עם הליכון בהשגחה בלבד בתחום החדר ומתוכננת להשתחרר למחלקה סיעודית מה תפקיד הריפוי בעיסוק בשיקום שלה?",
"o": [
"שליחת צוות לביקור לבדיקת התאמת המסגרת לתפקודה",
"הערכה קוגניטיבית בשאלה של התאמתה למחלקה לתשושי נפש",
"שיפורADL – אכילה, הלבשת פלג גוף עליון, טיפוח",
"במצב זה אין תועלת בריפוי בעיסוק"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 36,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 55, עמ' 825",
"tis": [
36,
45
]
},
{
"q": "מה מהבאים מהווה גורם לאוסטיאופורוזיס שניוני?",
"o": [
"היפרתירואידיזם",
"מין– אישה",
"קורס של 5 ימים שלPREDNISONE 30 mg",
"סוכרת שאינה תלויה באינסולין"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 15,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 51, עמ' 768-769 (Tab 51-3)",
"tis": [
15,
23
]
},
{
"q": "בן 73 , עם ציון מינימנטל של 23 ,איזה מהבאים מחשיד לדמנציה אחרת שאיננה אלצהיימר ?",
"o": [
"ירידה של 3 נקודות במינימנטל בשנה",
"המטופל לא מסוגל לכתוב הודעות בטלפון הנייד בשנה האחרונה",
"הפרעות בשנת ה- REM",
"קושי בשליפת מילים 28 השאלות הבאות הן שאלות שלילה ."
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 61 (PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS), עמ' 981, 984",
"tis": [
6,
13,
40
]
},
{
"q": "קשיש בן 82 מאושפז במחלקה גריאטרית ומקבל תזונה דרך זונדה (nasogastric tube feeding) עקב דיספאגיה חמורה לאחר שבץ מוחי נרחב. הצוות הרפואי דן בסיבוכים המוכרים בספרות של האכלה אנטרלית דרך צינור. ידוע כי בחולים אלו קיים סיכון מוגבר לתמותה בהשוואה לחולים ללא צינור, כן תועדה שכיחות גבוהה של דלקת ריאות אספירציה למרות מיקום תקין של הצינור, וכן ירידה במשקל מתמשכת למרות אספקה קלורית לכאורה מספקת (תופעה פרדוקסלית מוכרת). איזה מהמצבים הבאים אינו מוכר כסיבוך טיפוסי של האכלת צינור?",
"o": [
"עצירות",
"תמותה",
"דלקת ריאות",
"ירידה במשקל"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 9,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 30 (NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION), עמ' 692",
"tis": [
9,
42,
28
]
},
{
"q": "מה לא גורם הפיך לאי שליטה על סוגר השתן?",
"o": [
"( מחלת עורקים פריפריתPVD )",
"( וגיניטיס אטרופיתVaginitis Atrophic )",
"היפרקלצמיה",
"אי ספיקת לב עם בצקת פריפרית"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 11,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 47, עמ' 702 (Tab 47-3)",
"tis": [
11
]
},
{
"q": "איזה מהבאים לא מעלה סיכון ל- Thrombosis Vein Deep ?",
"o": [
"טיפול ב- TAMOXIFEN",
"תסמונת נפרוטית",
"סרטן לבלב",
"טיפול תרופתי ב- ESCITALOPRAM ( CIPRALEX)"
],
"c": 3,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 17,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 74 (CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA), עמ' 1516",
"tis": [
17,
26,
8
]
},
{
"q": "בן 75 אחרי שבר בצוואר הירך עם כאב נוירופטי ומצב רוח ירוד. ברקע מטופל ב- LEVETIRACETAM (KEPRRA) .על רקע מחלה פרכוסית. סובל מזיהום בפצע הניתוחי איזה מהתרופות הבאות לא תעלה את הסיכון לפרכוסים?",
"o": [
"TRAMADOL (TRAMADEX)",
"CIPROFLOXACIN (CIPRO)",
"BUPROPION (WELLBUTRIN)",
"PREGABALIN (LYRICA) 29"
],
"c": 3,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 425, עמ' 3311 (Tab 425-5)",
"tis": [
8,
14,
36
]
},
{
"q": "לבן 85 נמצא המוגלובין 18.5 ?. מה יכולה להיות סיבה לעליה בהמוגלובין",
"o": [
"Renal Failure",
"Renal Artery Stenosis",
"Ischemic Heart Disease",
"Acute Erythroid Leukemia"
],
"c": 1,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 25,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 64, עמ' 438-9",
"tis": [
25,
24
]
},
{
"q": "בת 75 , התקבלה לבירור חום ממושך וכאבי גב תחתון. יציבה המודינמית, חום 38.5 מעלות צלזיוס ללא רקע של ניתוחי עמוד שדרה או בדיקות פולשניות לאחרונה. בבדיקתMRI חשד ל - Vertebral Osteomyelitis . מה השלב הבא בניהול המקרה?",
"o": [
"ניתן להמתין עד קבלת תשובות תרבית לפני התחלת טיפול",
"התחלת טיפול אמפירי ב- VANCOMYCIN + LEVOFLOXACIN",
"הפניה לביצועEMG לשלילת פגיעה אקסונלית",
"( ביצוע ניקור מותניLP) לשלילת מעורבות נוזל חוט שדרה"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 131, עמ' 1046-7",
"tis": [
27,
14
]
},
{
"q": "בן 75 , עם רקע של יתר לחץ דם ויתר שומני הדם , מתקבל למיון עם תפיחות חדשה בבטן . .בבדיקה גופנית חשד למיימת :בוצע ניקור אבחנתי עם התוצאות הבאות Blood Total Protein – 6 g/dL Blood Albumin - 3.5 g/dL Ascites Protein – 3 g/dL Ascites Albumin – 2 g/dL איזה מהמצבים הבאים מתאים לתוצאות הבדיקה?",
"o": [
"תסמונת נפרוטית",
"צירוזיס",
"אי ספיקת לב",
"פנקראטיטיס 30"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 18,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 50, עמ' 323 (Fig 50-3)",
"tis": [
18,
17,
39
]
},
{
"q": "בת 79, אובחנה עם פרפור עליות והחלה טיפול ב- AMIODARONE . לאחר מספר שבועות החלו תלונות על עייפות, חולשה, תחושת קור, עצירות ועליה במשקל. מה ההמלצה לשלב הבירור הבא?",
"o": [
"בדיקת רמתThyroid-Stimulating Hormone (TSH)",
"בדיקת רמתThyroid-Binding Globulin (TBG)",
"מפוי לבלוטת התריס",
"אולטרסאונד לבלוטת התריס"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 23,
"ref": "הזארד פרק 40 (APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE), עמ' 1547 (Tab 98-1)",
"tis": [
23,
41,
8
]
},
{
"q": "מה מהבאים נכון בנוגע לכאב ראש פוסט- טראומטי?",
"o": [
"כאב הראש יכול להמשך שנים לאחר האירוע",
"אבחנה מתבצעת לרוב על ידיMRI",
"בבדיקה נוירולוגית תהיה עדות לסימני צד",
"אירוע זיהומי לא מהווה סיבה לכאב ראש זה"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 14,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 16, עמ' 116",
"tis": [
14
]
},
{
"q": "בן 82 :מגיע למיון בעקבות בלבול חריף ועצירות. בבדיקות מעבדה מדד ויחידות מידה ערך לחולה ערכי הנורמה Creatinine mg/dL 2.1 0.67-1.17 Ca mg/dL 12.5 8.5-10.5 באק\"ג: סינוס 76 ,פעימות בדקהQT .מקוצר מה הטיפול הראשוני המומלץ?",
"o": [
"דיאליזה",
"טיפול ב- FUROSEMIDE",
"טיפול תוך ורידי ב- SALINE 0.9%",
"ZOLENDRONIC ACID"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 39,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 54, עמ' 357",
"tis": [
39,
24,
5
]
},
{
"q": "גבר בן 68, מופנה לבדיקה שגרתית. HbA1c של 6.1% (prediabetes), ללא היסטוריה של סוכרת מאובחנת. בבדיקה נוירולוגית: ירידה בתחושת רטט בגפיים התחתונות, עם monofilament test חיובי לאובדן תחושה. ראייה תקינה, אין ptosis, אין diplopia. בדיקת תפקודי כליות ו-urine microalbumin תקינים. מה הנכון ביותר בנוגע לממצא הנוירולוגי שנמצא בחולה זה?",
"o": [
"נפרופתיה סוכרתית היא הסיבוך המיקרו- וסקולרי השכיח ביותר",
"נפרופתיה סוכרתית לא קשורה לסיכון להתפתחות מחלה קרדיווסקולרית",
"נוירופתיה סוכרתית מתפתחת לפני אבחון הסוכרת",
"נוירופתיה סוכרתית יכולה להתבטא בראיה כפולה ופטוזיס 31"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 22,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 40 (APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE), עמ' 1562-3, 1573",
"tis": [
22
]
},
{
"q": "גבר בן 75 מגיע למיון עם כאבים בחזה. בתרשים האק\"ג– תמונה מספר 5 . אילו מהמצבים הבאים יכול לגרום לממצאים באק\"ג?",
"o": [
"Hypokalemia",
"Hypercalcemia",
"Hypomagnesemia",
"Hypernatremia"
],
"c": 1,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 41,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2025_jun_basic_q108.png",
"ref": "הריסון פרק 240, עמ' 1830 (Tab 240-1)",
"tis": [
41,
39,
17
]
},
{
"q": "בת 72, ברקע סכיזופרניה ללא מעקב רפואי, מאושפזת לאחר נפילה ושבר בצוואר הירך. בבדיקה גופנית: ציאנוזיס מרכזי (central cyanosis) של השפתיים והאצבעות, ו-Clubbing דו-צדדי של האצבעות. הציאנוזיס קיים במנוחה וקבוע, ללא שינוי עם חימום. בגפיים התחתונות אין נפיחות, כאב או סימני חסימה ורידית עורקית. הדופק ההיקפי תקין דו-צדדית. לא דווח על פרקי שינויי צבע אפיזודיים. אין קוצר נשימה חריף, חום, או ירידה ב-SpO₂ חריפה. מה מהאבחנות הבאות מסבירה בצורה הטובה ביותר את הממצאים?",
"o": [
"Emphysema",
"Raynaud’s Phenomenon",
"Deep Vein Thrombosis",
"Peripheral Vascular Disease"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 21,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 40, עמ' 274 (Tab 40-1)",
"tis": [
21,
17,
4
]
},
{
"q": "בן 70 אושפז לבירור נפיחות בברך. שבועיים טרם בדיקתו עבר ניתוח לכריתת בלוטת יותרת ( התריסParathyroidectomy .). בנוסף, ידוע על נפילות חוזרות אילו מהעובדות הבאות תומכת באבחנה של Acute Calcium Pyrophosphate Arthritis (Pseudogout) כסבירה יותר מאשר אבחנה שלGout ?",
"o": [
"היפוקלצמיה חריפה",
"אירוע קודם של טראומה בברך",
"אודם מקומי מעל הברך",
"( רמת חומצה אוריתUric Acid) תקינה בדם"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 16,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 372, עמ' 2862-3",
"tis": [
16,
15,
4
]
},
{
"q": "מה מאפיין ממצאי מעבדה של אנמיה של מחלה כרונית?",
"o": [
"MCV גבוה",
"אחוז רטיקולוציטים גבוה",
"FERRITN נמוך",
"TRANSFERIN נמוך 32"
],
"c": 3,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 25,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 64, עמ' 437",
"tis": [
25
]
},
{
"q": "בת 80 , לאחר כריתה שלמה של בלוטת התריס בשל ממאירות, מובאת לחדר מיון בשל .עייפות, חולשה ושקיעה במצב ההכרה בימים האחרונים בבדיקה: שקועה עם תגובה לכאב אך לא לקול, חום רקטלי 33 .מעלות צלזיוס :במעבדה מדד ויחידות מידה ערך לחולה ערכי הנורמה Na mEq/L 127 135-145 Glucose mg/dL 75 72-100 CPK U/L 400 55-170 מה הטיפול הראשון שיש לתת במצב המתואר?",
"o": [
"SALINE 3%",
"SALINE 0.9% מחומם",
"LIOTHYRONINE",
"HYDROCORTISONE"
],
"c": 3,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 23,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 40 (APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE), עמ' 1552-3",
"tis": [
23,
39
]
},
{
"q": "בן 80 עם שחמת כבד מתקדמת על רקע הפטיטיס C, יתר לחץ דם פורטלי מתועד עם מיימת רפרקטורית. מטופל ב-SPIRONOLACTONE 400 מ\"ג ו-FUROSEMIDE 160 מ\"ג ביממה ועדיין מאושפז פעמיים בחודש לניקורים. דופק 78, לחץ דם 105/65, תפקודי כליה תקינים (קריאטינין 1.1), ללא אי-ספיקת לב, ללא ברונכוספזם, ללא סוכרת מדוכאת. הוחלט להימנע ממרחיבי כלי דם היקפיים טהורים בשל חשש להחמרת וזודילטציה ספלנכנית ותסמונת הפטורנלית. תוספת של איזה מהטיפולים הבאים תסייע למיימת הרפרקטורית על ידי הפחתת לחץ פורטלי?",
"o": [
"CARVEDILOL (DIMITONE)",
"DOXAZOSIN )CADEX(",
"CLONIDINE (NORMOPRESSAN)",
"HYDRALAZINE"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 18,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 50, עמ' 324",
"tis": [
18,
8,
17
]
},
{
"q": "מה הטיפול האמפירי הראשוני בחשד למנינגיטיס?",
"o": [
"FLUCONAZOLE+ CEFEPIME + GENTAMYCIN + GANCYCLOVIR",
"DEXAMETHASONE + CEFTRIAXONE + VANCOMYCIN",
"DEXAMETHASONE + CEFTRIAXONE + VANCOMYCIN + ACYCLOVIR",
"RIFAMPIN + AMPICIILINE + VANCOMYCIN + GANCYCLOVIR + METRONIDAZOLE 33"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 138, עמ' 1104",
"tis": [
27
]
},
{
"q": "בן 75 , הגיע למרפאה לבירור עקב שתן קצפי ובצקות. בבדיקה: בצקת פריפרית, אלבומין 2.5 gr/dL (ערכי נורמה 3.5-5.2) ואיסוף חלבון ל- 24 שעות של gr 4 ליממה (ערכי נורמה mg 0-150 .) איזה מהמצבים הבאים יכול לגרום לתסמונת ממנה סובל המטופל?",
"o": [
"Amyloidosis",
"Postinfectious Glomerulonephritis",
"anti-GBM disease",
"ANCA vasculitis"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 24,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 308, עמ' 2282",
"tis": [
24
]
},
{
"q": "בן 80 מגיע למיון עם קוצר נשימה. בתרשים האק\"ג– תמונה מספר 6 . בעקבות האק\"ג בוצע אקו לב. מה מהבאים אופייני למצוא בבדיקת האקו אצל מטופלים עם האק\"ג שבתמונה?",
"o": [
"היפרטרופיה של חדר שמאל",
"תפליט פריקרדיאלי",
"AORTIC STENOSIS",
"MITRAL REGURGITATION"
],
"c": 1,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 17,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2025_jun_basic_q116.png",
"ref": "הריסון פרק 240, עמ' 1830",
"tis": [
17,
39
]
},
{
"q": "בן 68 , עם רקע של סוכרת לא מאוזנת , אי ספיקת לב מתקדמת, אי ספיקת כליות (קריאטינין 1.8), יתר לחץ דם ו .עישון כבד. אובחן לפני מספר שבועות עם אדנוקרצינומה ריאתית גרורתית לכבד .ידוע על שחמת במגמת החמרה עם אירוע של דימום מדליות בוושט והתפתחות מיימת איזה מהבאים מהווה התוויה לטיפול אנטיביוטי מניעתי ל- Spontaneous Bacterial Peritonitis ( SBP ) ?",
"o": [
"אבחנה של ממאירות סולידית",
"היסטוריה של דימום מדליות בושט",
"סוכרת לא מאוזנת",
"( אבחנה של תסמונת הפטורנליתHepato-Renal Syndrome )"
],
"c": 1,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 344, עמ' 2632",
"tis": [
27,
26,
24
]
},
{
"q": "גבר בן 72 עם הפרעה דו-קוטבית מטופל ב-Lithium carbonate במינון יציב כבר 15 שנה, ללא שימוש ב-glucocorticoids, ללא טיפול הורמונלי ממין כלשהו, וללא antidepressants. בבדיקות שגרה: TSH=0.08 mIU/L (נמוך), Free T4 גבולי-גבוה, קצב לב 96/דקה. אין חום, אין עלייה ב-CK, תפקודי כליות תקינים. איזו מבין התרופות שהוא נוטל ידועה כגורמת לירידה בהפרשת TSH?",
"o": [
"LITHIUM",
"PREDNISONE",
"SERTRALINE",
"TAMOXIFEN 34"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 23,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 40 (APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE), עמ' 1547 (Tab 98-1)",
"tis": [
23,
8
]
},
{
"q": "בת 75 אובחנה עםIdiopathic Pulmonary Fibrosis . הומלץ להתחיל טיפול תרופתי בתכשירים אנטי- פיברוטיים. מה נכון לגבי תרופות אלה?",
"o": [
"תופעות לוואי גסטרואינטסטינליות כוללות שלשול ובחילה",
"רוב תופעות הלוואי הן מינוריות ולא מצריכות הפסקה של הטיפול",
"התרופות עוצרות את התקדמות המחלה",
"התרופות פועלות על מנת לתקן את הנזק שנגרם לריאות"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 21,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE · Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
21
]
},
{
"q": "בן 80 ביצע בדיקת דם שגרתית ונמצאו בה 2500 לויקוציטים 1100 נויטרופילים. מה יכולה להיות התרופה שגרמה לכך?",
"o": [
"LITHIUM",
"CARBAMAZEPINE (TEGRETOL)",
"FILGASTIM ( G-CSF)",
"PREDNISONE"
],
"c": 1,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 64, עמ' 444-5",
"tis": [
8,
25
]
},
{
"q": "בת 70 ., עם רקע של סכיזופרניה, מגיעה למיון עם ירידה במצב הכרה, בלבול וכאבי ראש .בבדיקתה: ללא בצקות, ללא רושם לסימני התייבשות בבדיקות מעבדה היפונתרמיה של 122 mEq/L . בבדיקת השתן אוסמולארית של 100 mOsm/kg . ריכוז הנתרן בשתן 10 mM . איזה מהמצבים הבאים יכול להסביר את ההיפונתרמיה?",
"o": [
"פולידיפסיה",
"היפותירואידיזם",
"טיפול בתיאזיד",
"גידול ריאתי"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 39,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 53 עמ' 342 + פרק 52 עמ' 337 (Fig 52-4)",
"tis": [
39,
8
]
},
{
"q": "איזה מהבאים היא אינדיקציה לטיפול ב( כריתת בלוטת יותרת התריסParathyroidectomy ) באנשים מבוגרים עם היפרפאראתירו אי דיזם ראשוני?",
"o": [
"צפיפות עצם עםT- Score פחות ממינוס 1",
"Calcium Score גבוה ב- CT קורונרים",
"איסוף שתן לסידן מעל 400 מ\"ג ל- 24 שעות",
"סימניChvostek Sign ו- Trousseau Sign 35"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 15,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 51 (OSTEOPOROSIS), עמ' 1539 (Tab 97-10)",
"tis": [
15
]
},
{
"q": "איזה מהבאים נמצא יעיל במניעת זיהומים הקשורים לצנתרים ורידיים במאושפזים?",
"o": [
"להחליף עירויים פריפריים כל 24 שעות",
"להימנע ככל הניתן משימוש בצנתרים ג׳וגולריים ולהעדיף צנתרים פמורליים",
"לתת אנטיביוטיקה מניעתית לפני החדרת צנתר מרכזי",
"לבצע רחצה יומית של חולים בטיפול נמרץ /מוגבר ב- CHLOROHEXIDINE"
],
"c": 3,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 3 (IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION), עמ' 1539 (Tab 97-10)",
"tis": [
27,
44
]
},
{
"q": "גבר בן 72 עם יתר לחץ דם ו-CKD stage 2 (קריאטינין בסיס 1.3 mg/dL) עבר צנתור כלילי אלקטיבי לפני 48 שעות. מאז הצנתור לא קיבל כל תרופה נפרוטוקסית חדשה, ללא חום, ללא המוגלובין חופשי בשתן, ללא היפראוריקמיה. קריאטינין עלה ל-2.1 mg/dL עם ירידה בתפוקת שתן. FENa < 1%, שתן ללא צילינדרים גרנולריים משמעותיים. באיזה מצב זה סביר ביותר שיחול שיפור מלא בתפקוד הכלייתי תוך שבוע?",
"o": [
"Tumor Lysis",
"Multiple Myeloma",
"Contrast Nephropathy",
"Tubular Injury from Vancomycin"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 24,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 310, עמ' 2303 (Tab 310-2)",
"tis": [
24
]
},
{
"q": "בן 75, ללא מחלות רקע. מתאשפז בגלל דמם רקטלי .שהחל ביום פנייתו בבדיקה: חיוור, ל\"ד 80/40 , דופק 110 לדקה, סטורציה 97% באוויר חדר, בטן רכה ללא .רגישות במישוש. בבדיקה רקטלית דם טרי במעבדה: המוגלובין 7 gr/dL (לפני חודש המוגלובין 12 gr/dL .) החולה מטופל בנוזלים ומנת דם, ולחץ הדם עולה ל- 110/70 . איזו בדיקה יש לבצע כעת ?",
"o": [
"קולונוסקופיה",
"גסטרוסקופיה",
"CT אנגיו של הבטן",
"מיפוי כדוריות אדומות"
],
"c": 1,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 25,
"ref": "הריסון פרק 48, עמ' 314 (Fig 48-2)",
"tis": [
25,
39
]
},
{
"q": "איזו מהפרעות הקרישה הבאות גורמות לסיכון מוגבר ל- DEEP VEIN THROMBOSIS ?",
"o": [
"Vov Wilebrand Disease",
"חוסר ב- Factor XI",
"חוסר ב- Anti Thrombin III",
"Bernard Soulier Syndrome 36"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 17,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 48, עמ' 314 (Fig 48-2)",
"tis": [
17
]
},
{
"q": "בן 80 .מגיע למחלקה לרפואה דחופה עם חום גבוה איזה מהמדדים הבאים קשור בסיכון גבוה לתמותה לפי אומדןSOFA ?",
"o": [
"Glasgow Coma Scale = 15",
"Mean Arterial Pressure > 70 mmHg ( MAP )",
"Creatinine = 1.7 mg/dL",
"/µL 3 x 10 = 170 latlets P"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 300, עמ' 2217",
"tis": [
27,
39,
24
]
},
{
"q": "לאיזו מהתרופות הבאות לטיפול בבצקת ריאות יש גם אפקט לשיפור כושר ההתכווצות של ( הלבCONTRACTILITY ? )",
"o": [
"NITROGLYCERIN",
"FUROSAMIDE",
"ENALAPRIL",
"MILIRONE"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 18,
"c_accept": [
0,
1,
2,
3
],
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 305, עמ' 2255",
"tis": [
18
]
},
{
"q": "בן 78, יומיים לאחרST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) ומאושפז בטיפול נמרץ לב. ביום השני הופיעה סינוס ברדיקרדיה חדשה עם קצב של 55 לדקה, אך המטופל יציב .המודינמית ונשימתית מה מהבאים הוא הטיפול המתאים לברדיקרדיה זו לאחרSTEMI ?",
"o": [
"טיפול ב- ISOPROTERENOL במינון של 1 מק\"ג לדקה",
"טיפול ב- ATROPINE במינון 0.5 מ\"ג",
"הכנסה מיידית של קוצב לב",
"השגחה בלבד, ללא צורך בהתערבות נוספת"
],
"c": 3,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 41,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 275, עמ' 2063",
"tis": [
41,
17
]
},
{
"q": "איזה מהבאים מאפיין תוצאות ניקור של מפרק עםNongonococcal Bacterial Arthritis ?",
"o": [
"רמות גלוקוז גבוהות",
"תרבית חיובית במרבית המקרים",
"ספירת תאים לבנים 10-20,000/µL",
"רמותLDH נמוכות 37"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 131, עמ' 1040-1",
"tis": [
27,
16
],
"c_accept": [
0,
1,
2,
3
]
},
{
"q": "בת 74 , התקבלה למיון עם חולשה לאחר מחלת חום. בבדיקת גזים בדם בחדר המיון :הממצאים הבאים מדד ויחידות מידה ערך לחולה ערכי הנורמה PH 7.26 7.37-7.44 PCO2 mmHg 32 40-51 PO2 mmHg 88 65-105 HCO3 mmol/L 18 22-26 Na mEq/L 140 135-145 Cl mEq/L 112 96-106 K mM/L 5.6 3.5-5 מהי האבחנה המתאימה?",
"o": [
"טיפול ב- AMPHOTERICIN B",
"4 Renal Tubular Acidosis Type",
"Hyperaldosteronism",
"הרעלת אתילן גליקול"
],
"c": 1,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 24,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 55, עמ' 364",
"tis": [
24,
39
]
},
{
"q": "בן 61 .מתקבל למיון בשל מספר אירועים של כאבים בחזה ביום קבלתו, מדדים חיוניים תקינים אק\"ג במיון מראה עליותST בקיר קדמי. זמן קצר לאחר הגעתו הוא מפתח שני אירועים של SHORT VT , כל אחד מהם נמשך כחמש שניות וחולף ספונטנית. מדדים תקינים וללא תלונות כעת מצד החולה?. כיצד יש לטפל בו",
"o": [
"מתןAMIODARONE IV במינון 150 מ״ג תוך 10 דקות",
"מתןLIDOCAINE במינון 100 מ״ג ב- IV PUSH",
"סדציה והיפוך חשמלי מסונכרן",
"צנתור דחוף 38"
],
"c": 3,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 17,
"ref": "הריסון פרק 275, עמ' 2060-3",
"tis": [
17,
41,
39
]
},
{
"q": "בת 75 , עם ממצא של אנמיה והיפרקלצמיה, עברה בדיקות דם בשאלה שלMULTIPLE MYELOMA . :בבדיקות מדד ויחידות מידה ערך לחולה ערכי הנורמה Total Protein gr/dL 5.4 6.7-8.6 Albumin gr/dL 3.9 3.5-5.2 .אלקטרופורזה של חלבונים ללא פיק מונוקלונלי מה השלב הבא בברור?",
"o": [
"בדיקת דם לשרשראות קלות",
"איסוף שתן לחלבון כמותי",
"בדיקת דם לאימונוגלובולינים כמותי",
"היות ונשללה מיילומה יש להמשיך בירור בכיוון מחלות אחרות"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 88 (CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES), עמ' 1501",
"tis": [
26,
25
]
},
{
"q": "גבר בן 68 עם היסטוריה של מחלת מסתם אאורטלי ניוונית עובר טיפול שיניים פולשני (עקירת שן). במסגרת הכנה לטיפול נמצא בתיקו תיעוד של אלרגיה ל-AMOXICILLIN/CLAVULANIC ACID (AUGMENTIN) — תגובה אנפילקטית מוכחת. לחולה אין אי-סבילות ל-CLINDAMYCIN. בבדיקת שמיעה לאחרונה נמצא ירידה בשמיעה ולכן יש חשש ממתן מאקרוליד. כמו כן אין אינדיקציה לטיפול IV. מהו הטיפול האנטיביוטי המניעתי לאנדוקרדיטיס המתאים ביותר למטופל זה?",
"o": [
"VANCOMYCIN במינון 750 מ\"ג",
"CLINDAMYCIN במינון 600 מ\"ג",
"AZITHROMYCIN במינון 500 מ\"ג",
"CIPROFLOXACIN במינון 500 גרם"
],
"c": 1,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 17,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 74 (CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA), עמ' 1501",
"tis": [
17,
27,
44
]
},
{
"q": "בן 68 עם ST-ELEVATION MI (STEMI) יציב המודינמית ובמוניטור הופעה של פעימות .מוקדמות ממקור חדרי איזו תרופה מומלצת כטיפול מונע להפרעות הקצב החדריות?",
"o": [
"BETA-BLOCKERS",
"AMIODARONE",
"VERAPAMIL",
"LIDOCAINE 39"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 41,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 275, עמ' 2063",
"tis": [
41,
17
]
},
{
"q": "בן 77 פנה למחלקה לרפואה דחופה עקב חום וכאבים עזים בכף הרגל, ללא חבלה. בבדיקות המעבדה– תפקודי כליה ואלקטרוליטים תקינים, לויקוציטים 12,300 ., המוגלובין וטסיות תקינים ,מצורפת תמונה של כפות הרגליים תמונה מספר 7 . מה השלב הבא בטיפול בחולה?",
"o": [
"התחלת טיפול אנטיביוטי ב- CEFAMEZIN",
"הפניה לצילום רנטגן",
"התחלת טיפול ב- COLCHICINE",
"ניקור של המפרק"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 14,
"c_accept": [
2,
3
],
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2025_jun_basic_q136.png",
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 372, עמ' 2863-4",
"tis": [
14,
39,
27
]
},
{
"q": "בן 68 מתקבל למחלקה לרפואה דחופה במצב כללי ירוד, לחץ דם 95/50 . במעבר מהאלונקה למיטת בית החולים דיווח על סחרחורת ותחושת פרה- עילפון. בבדיקתו אין גודש ורידי צוואר, הגפיים .קרות למגע מה השלב הבא בטיפול?",
"o": [
"טיפול אנטיביוטי אמפירי באבחנת שוק ספטי",
"צנתור דחוף באבחנת שוק קרדיוגני",
"מתן נוזלים באבחנת שוק היפוולמי",
"מתן דם באבחנת שוק היפוולמי"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 39,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 300, עמ' 2219 (Fig 300-2)",
"tis": [
39,
17
]
},
{
"q": "מה מאפיין את החמצת המטבולית במטופל עםChronic Renal Failure ?",
"o": [
"מופיעה בשלבים מאוחרים של המחלה",
"בדרך כלל מאוד קשה",
"אפשר לתקן אותה עםSODIUM BICARBONATE",
"בדרך כלל חמצת מסוגHigh Anion Gap"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 24,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 311, עמ' 2313",
"tis": [
24
]
},
{
"q": "מה מהבאים נכון לגבי אבחון אנצפליטיס וירלית?",
"o": [
"אםIgM חיובי לקדחת הנילוס המערבי בדם אין צורך בבדיקת הווירוס ב- CSF",
"בדיקתMRI מוח תדגים נגעים באונות טמפורליות במיעוט המקרים של אנצפליטיס מ- HSV1",
"בחשד לאנצפליטיס על רקע וריצלה זוסטר מספיקה בדיקתPCR",
"בדיקתPCR ל- HSV1 עשויה להיות שלילית ב- 72 השעות הראשונות 40"
],
"c": 3,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 137, עמ' 1096 (Tab 137-2)",
"tis": [
27
]
},
{
"q": "איזה ממצא בבדיקה גופנית אופייני ל- MITRAL VALAVE PROLAPSE (MVP) בניגוד ל- MITRAL REGURGITATION (MR) פונקציונלי?",
"o": [
"החלשות האוושה כשהחולה על צד שמאל",
"התגברות האוושה ברכינה קדימה",
"התגברות האוושה בזמן ולסלבה",
"החלשות האוושה כשהחולה בעמידה"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 17,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 137, עמ' 1096 (Tab 137-2)",
"tis": [
17
]
},
{
"q": "בן 75 פונה למרפאה בשל כאבי ראש חדשים ורגישות במישוש הרקה השמאלית. מה מהבאים נכון?",
"o": [
"במידה וביופסיה מעורק טמפורלי שלילית, יש להמשיך בירור אודות סיבה אחרת לכאבים",
"יש סכנה משמעותית לפגיעה בראיה ולכן חשוב להתחיל טיפול בסטרואידים מיד לאחר הביופסיה",
"הטיפול הוא סטרואידים במינון גבוה, ובשל תופעות לוואי שלהם יש להקפיד על הפחתה מהירה יחסית במינון",
"במטופלים עם סיכון משמעותי לתופעות לוואי של סטרואידים, מומלץ לשלב בתחילת הטיפול תכשירTOCILIZUMAB (ACTEMRA)"
],
"c": 3,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 14,
"ref": "הזארד פרק 68 (PAIN MANAGEMENT), עמ' 1605",
"tis": [
14,
37,
8
]
},
{
"q": "בת 95 עם ממצא מקרי של פרפור עליות. נשקלת האפשרות לטיפול בנוגד קרישה. איזה מהבאים מהווה רכיב ב- HAS-BLED Score ?",
"o": [
"אי ספיקת לב",
"דיברטיקולוזיס",
"יתר לחץ דם",
"עבר של חבלת ראש 41"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 41,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 77, עמ' 1202 (Tab 77-7)",
"tis": [
41,
8
]
},
{
"q": "בן 81 הופנה למיון לאחר שנמצא בביתו בהכרה מעורפלת. מהאנמנזה עולה כי בשבועות האחרונים התלונן על שיעול וחלה ירידה באכילה ובשתייה. ברקע: סוכרת המטופלת ב- METFORMIN ו- INSULIN ויתר לחץ דם המטופל ב- HYDROCHLOROTHIAZIDE . לא .ידוע מעברו על פגיעה כלייתית בבדיקתו: סימני התייבשות, דופק 113 , לחץ דם 80/40 , 26 נשימות לדקה, חום 37.6 ,מעלות משקלו 80 .ק\"ג :בבדיקות הדם מדד ויחידות מידה ערך לחולה ערכי הנורמה Creatinine mg/dL 2.5 0.67-1.17 Glucose mg/dL 250 72-100 Na mEq/L 160 135-145 K mM/L 3.5 3.5-5 Urea mg/dL 210 7-20 Osmolarity mOsm/L 408 285-295 בצילום חזה : תסנין בבסיס ריאה שמאל בנוסף לטיפול אנטיביוטי בשל אבחנה של דלקת ריאות, איזה מבין הטיפולים ההתחלתיים הבאים הוא המומלץ ביותר למצב הנוכחי?",
"o": [
"1 ליטר תמיסת 0.45% Sodium Chloride",
"1 ליטר תמיסת 0.9% Sodium Chloride",
"1 ליטר תמיסת 0.45% Sodium Chloride למשך שעה, בתוספת אינסולין תוך ורידי בקצב של 4 יחידות לשעה",
"1 ליטר תמיסת 0.9% Sodium Chloride למשך שעה, בתוספת אינסולין תוך ורידי בקצב של 4 יחידות לשעה 42"
],
"c": 1,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 22,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 40 (APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE), עמ' 588",
"tis": [
22,
39,
24
]
},
{
"q": "בן 75 , מאושפז בשיקום לאחר שבר בירך. ברקע ידוע על אי ספיקת לב עם מקטע פליטה של 30% ( LVEF), יתר לחץ דם ופרפור עליות שמטופל בחסמי בטא וב- APIXABAN (ELIQUIS) במינון 5 מ\"ג פעמיים ביום. ביום השני לאשפוזו נצפתה יציאה דמית גדולה. בבדיקתו חיוור, לחץ דם 80/40 , דופק 95 , ריווי חמצן וחום תקינים. בבדיקות דם ירידת המוגלובין מבסיס 11 ל- 9.5 , מדדי דלקת תקינים?. מה מהבאים הינה הגישה הטיפולית הראשונית הטובה ביותר",
"o": [
"( להתחיל טיפול בווזופרסוריםVasopressors ), במידה ואין תגובה יש לתת נוזלים באיטיות",
"לחשב ציוןSOFA אוAPACHE , ובהתאם לציון החלטה לגבי מתן דם",
"להחליףAPIXABAN ל- LOW MOLECULAR WEIGTH HEPARIN , ולחזור על בדיקות דם לאחר מספר שעות",
"( להתחיל טיפול בנוזלים מסוג קריסטלואידיםCrystalloid ) 43 .כל השאלות הבאות הם שאלות שלילה"
],
"c": 3,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 39,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 303, עמ' 2240",
"tis": [
39,
8,
25
]
},
{
"q": "איזה מהממצאים המעבדתיים שלהלן לא מאפייןTUMOR LYSIS SYNDROME ?",
"o": [
"אי ספיקה כלייתית",
"היפרקלמיה",
"היפרקלצמיה",
"היפראוריצמיה"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 75, עמ' 573-4",
"tis": [
26
]
},
{
"q": "איזה מההגידים הבאים אינו נכון בנוגע ל- SUPERIOR VENA CAVA SYNDROME ?",
"o": [
"מבין הסיבות הממאירות בקשישים ממאירות ריאה הינה הגורם השכיח ביותר",
"סיבות שפירות יכולות להסביר קרוב למחצית מהמקרים",
"מחלה גרורתית מהווה גורם לתסמונת במעל למחצית מהמקרים",
"הקרנה קודמת לבית החזה יכולה לגרום לתסמונת"
],
"c": 2,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 75, עמ' 565",
"tis": [
26,
17
]
},
{
"q": "איזו אנטיביוטיקה לא מתאימה לטיפול אמפירי במטופל עם חום ונויטרופניה מעל שבוע?",
"o": [
"CEFTAZIDIME (FORTUM)",
"TAZOBACTAM/PIPERACILLIN (TAZOCIN)",
"MEROPENEM",
"AZTERONAM (AZACTAM)"
],
"c": 3,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 74, עמ' 562-3",
"tis": [
27,
26
]
},
{
"q": "בן 75 עם מחלת פרקינסון, יתר לחץ דם ואי ספיקת לב כרונית (EF 40%, NYHA II) והגדלה שפירה של הערמונית. מטופל באופן קבוע בטיפול אנטי-פרקינסוני יציב מזה שנים. לפני שבוע נוספו לטיפולו שלוש תרופות פומיות חדשות בו-זמנית: קלונידין לאיזון לחץ דם, אלפוזוסין לתסמיני שתן, ומילרינון פומי במסגרת ניסיון קליני לאי ספיקת לב. כעת מתלונן על בצקת פריפרית דו-צדדית חדשה עד הברכיים. בבדיקה: לחץ דם 135/80, דופק 74, ללא קרפיטציות בריאות, JVP תקין, אקו לב ללא שינוי מהקודם, אלבומין 4.0, TSH ותפקודי כליה וכבד תקינים, ללא חלבון בשתן. הטיפול האנטי-פרקינסוני הקבוע (Dopicar) לא שונה ולא הותחל בשבוע האחרון. איזו מהתרופות הבאות סביר שלא גרמה לבצקת הפריפרית הנוכחית?",
"o": [
"CLONIDINE (NORMOPRESSAN)",
"DOPICAR",
"ALFUZOCIN (XATRAL)",
"MILRINONE 44"
],
"c": 1,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 41, עמ' 277 (Tab 41-2)",
"tis": [
8,
40,
18
]
},
{
"q": "איזו מהתרופות הבאות הניתנות בחולי אי ספיקת לב עםReduced Ejection Fraction לא משפיעה על קצב הלב?",
"o": [
"EPLERENONE",
"IVABRADINE",
"BISOPROLOL",
"DIGOXIN"
],
"c": 0,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 18,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 76, עמ' 1181-3",
"tis": [
18,
8
]
},
{
"q": "מתי אין לתת טיפול בניטרטים במטופל עםNon ST-ELEVATION MI ?",
"o": [
"היצרות קלה של המסתם האאורטלי",
"אוטם בקיר לטרלי",
"בצקת ריאות",
"אוטם בחדר ימין"
],
"c": 3,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 17,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 274, עמ' 2050 (Tab 274-3)",
"tis": [
17
]
},
{
"q": "בת 76, עצמאית וללא ירידה קוגניטיבית, ברקע סוכרת, יתר לחץ דם ואוסטאוארטריטיס. תרופות — METFORMIN, AMLODIPINE ו-IBUPROFEN לפי הצורך לכאבי ברכיים (שימוש יומיומי בחודש האחרון). הגיעה לאחר סינקופה בזמן מקלחת עם חבלות שטחיות בלבד. בעלה מדד סוכר 234. בקבלה: דופק 110, לחץ דם 92/58, סטורציה 95% (זהה לבסיס ידוע), ללא חום, ללא כאב חזה פלאוריטי, ללא קוצר נשימה, ללא נפיחות בגפיים. אקג — סינוס טכיקרדיה בלבד ללא S1Q3T3. בדיקות: Creatinine 0.9, BUN 42 (תקין 5–25), יחס BUN:Cr של 47 המעיד על דימום עליון, WBC 12,500, HgB 10.2 (תקין 11.7–15.5), Plt 412,000. Wells score לתסחיף ריאתי — נמוך. D-DIMER תקין. מה השלב הבא בברור?",
"o": [
"בדיקה רקטלית בשאלה של דימום ממערכת העיכול",
"אקו לב בשאלה של AORTIC STENOSIS",
"CT אנגיו של הריאות בחשד לתסחיף ריאתי",
"אנמנזה מכוונת בחשד להתעמרות על ידי בעלה"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 4,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS· Harrison Ch 23 — Syncope",
"tis": [
4,
25,
39
]
},
{
"q": "בן 86, הגיע למרפאה עקב תלונות על גרד ואודם ברגליים, שידוע מזה זמן רב, אך לאחרונה החמיר. בבדיקתו רושם לעור מחוספס ומגרד, יבש, סדוק. מה הטיפול הראשוני לממצאים בעור?",
"o": [
"אנטיביוטיקה מקומית (Benzoyl peroxide, Erythromycin ו- metronidazole)",
"חומרי לחות, קורטיקוסטרואידים מקומיים קלים לזמן מוגבל",
"נוגדי פטריות מקומיים (Miconazole)",
"Crotamiton (סקביצין)"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2022_jun_basic_q13.png",
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
0
]
},
{
"q": "מה כוללת שיטת DICE להתמודדות עם הפרעות התנהגות של דמנציה?",
"o": [
"Describe, Investigate, Create, and Evaluate",
"Discuss, Irritate, Concentrate and Erase",
"Don't, Interfere, Calm and Elaborate",
"Do, Ignore, Call and Establish"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 60 — BEHAVIORAL SYMPTOMS OF DEMENTIA AND PSYCHOACTIVE DRUG THERAPY · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "בן 68, מזה מספר חודשים מתלונן על כאבי גב תחתון שמופיעים בעמידה ממושכת ובהליכה, מוקלים בישיבה ובכיפוף קדימה. במסגרת הבירור בוצע MRI של עמוד השדרה המתני. מה מהבאים הוא הגורם השכיח ביותר לפתולוגיה הנרכשת המתוארת?",
"o": [
"Ankylosing spondylitis",
"אוסטיאוארתריטיס (Degenerative Arthritis)",
"מחלת פאג'ט של העצם (Paget disease of bone)",
"דלקת מפרקים שגרונית (Rheumatoid arthritis)"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 16,
"allow_dup": true,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2022_jun_basic_q38.png",
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS · Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
16,
14
]
},
{
"q": "בת 84, אושפזה עקב פרפור עליות התקפי וקוצר נשימה. ברקע: יתר לחץ דם, מחלת לב איסכמית, סוכרת, CARPAL TUNNEL SYNDROME. בדיקת אקו לב הדגימה EF 40%. בדיקת BNP בתחום התקין. איזה נתון בתיאור המקרה יכול להחשיד שיש לה CARDIAC AMYLOIDOSIS?",
"o": [
"ממצא של EJECTION FRACTION 40% באקו",
"היותה אישה",
"CARPAL TUNNEL SYNDROME",
"חוסר עליה של BNP"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 18,
"allow_dup": true,
"c_accept": [
0,
1,
2,
3
],
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
18,
17,
41
]
},
{
"q": "בן 88 הסובל מדמנציה מתקדמת מאושפז במחלקה לסיעוד מורכב עקב פצע לחץ המופיע בתמונה מספר 9. מה כוללות ההמלצות התזונתיות בחולה זה?",
"o": [
"כלכלה עשירה בחומצות שומן קצרות",
"כלכלה עם 20 קילוקלוריות/ק\"ג",
"העשרת חלבון 1.25-1.5 גרם/ק\"ג",
"מתן תוספי ויטמין ומינרלים כמו ויטמין E ו- SELENIUM"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 10,
"allow_dup": true,
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2022_jun_basic_q61.png",
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10,
9
]
},
{
"q": "פולימורפיזם במספר גנים הוכח כקשור להארכת חיים. איזה גן מהגנים הבאים לא הוכח כקשור להארכת חיים?",
"o": [
"FOXO3A",
"APOE",
"SIRT3",
"KITLG"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0
]
},
{
"q": "איזו מהתרופות הבאות יכולה לגרום לירידה בתיאבון?",
"o": [
"Levetiracetam (קפרא)",
"Olanzapine (זיפרקסה)",
"Empagliflozin (ג'רדיאנס)",
"Oxazepam (ואבן)"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
9
]
},
{
"q": "מה הוא ביטוי אפשרי של אירוע מוחי בטריטוריה של Middle Cerebral Artery?",
"o": [
"ירידה סנסורית איפסילטרלית",
"Aphasia אם האירוע הוא בהמיספירה שמאלית",
"homonymous hemianopsia איפסילטרלית",
"Diplopia"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 20,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
20,
17
],
"dup": 1
},
{
"q": "מה מהווה גורם סיכון בחולה פרקינסון לפתח דמנציה?",
"o": [
"הופעת סימנים מוטורים חד צדדיים",
"אבחנת מחלה בגיל צעיר",
"חומרת הרעד",
"ברדיקינזיה"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
6
],
"dup": 1
},
{
"q": "מי מהחולים הבאים מתאים לאשפוז במחלקה לסיעוד מורכב?",
"o": [
"בן 88, מרותק למיטה, ניזון דרך גסטרוסטום, נושא קתטר בדרכי השתן",
"בן 93, היה עצמאי בביתו, כעת מרותק למיטה לאחר ניתוח LAPAROTOMY",
"בן 72, מונשם דרך טרכיאוסטום",
"בן 78, פאראפלג, סובל מפצע לחץ UNSTAGABLE בסאקרום"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 35,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
10,
36
]
},
{
"q": "מהי תופעת לוואי אפשרית של Denosumab (פרוליה)?",
"o": [
"אוסטאונקרוזיס של הלסת",
"אי ספיקה כלייתית חדה",
"החמרה באי ספיקת לב",
"טרומבוציטוזיס"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 15,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15,
8
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 88 שוחרר ממחלקת עור לאחר אשפוז עם אבחנה של Bullous pemphigoid. אילו אברים נוספים פרט לעור יכולים להיפגע מהמחלה?",
"o": [
"פגיעה במערכת ההולכה של הלב עם סיכון ל- AV BLOCK",
"פגיעה בריריות של הפה והעיניים",
"פגיעה בעצמות דמויית מחלת פאג'ט",
"פגיעה כלייתית טובולרית הגורמת להיפוקלמיה והיפומגנזמיה"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 24,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
37,
0
],
"dup": 1
},
{
"q": "בת 82, מתגוררת בביתה. ברקע: מחלת לב איסכמית, יתר לחץ דם, תת פעילות של בלוטת התריס, אוסטיאופורוזיס ומצב לאחר שחזור וקיבוע מפרק הירך מימין לפני כשנתיים על רקע שבר אינטרטרוכנטרי. אושפזה עקב כאב ואודם מקומי באזור הניתוח. בבדיקה נצפה סינוס מפריש מעל הצלקת הניתוחית. לאחר השלמת בירור מעבדתי ודימות CT עולה חשד לזיהום המשתל (Periprosthetic Joint Infection). בתרבית מההפרשה נמצא Methicillin-resistant Staphylococcus Aureus (MRSA). לאורך אשפוזה עד כה המטופלת יציבה המודינמית ונשימתית, ללא חום וללא סימני ספסיס. מה מהבאים נכון בהתייחס לאבחנה במקרה זה?",
"o": [
"שקיעת הדם המוחשת שנמדדה במהלך אשפוזה הינה ספציפית אך לא רגישה",
"בדיקת מיפוי עצם (Bone scan) הינה בדיקה רגישה יותר מבדיקת ה-CT לאבחנת הזיהום במשתל במטופלת זו",
"סף האבחנה (Threshold values) של זיהום משתל מפרקי בכל המפרקים הוא מעל 1700 תאים/מ\"ל",
"Staphylococcus Aureus הוא המזהם השכיח בזיהומי משתלים מאוחרים"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
27,
16,
15
]
},
{
"q": "מה השילוב הנכון בין סוג הזיהום העורי לבין חיידק הגורם לו בשכיחות גבוהה?",
"o": [
"Folliculitis נגרם על ידי Staph aureus",
"Necrotizing fasciitis נגרם על ידי Pseudomonas aeruginosa",
"Hand-foot-and-mouth disease נגרם על ידי Parapoxvirus",
"Erysipelas נגרם על ידי Mycobacterium marinum"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION",
"tis": [
27
]
},
{
"q": "איזו מהפרעות הקרישה הבאות תגרום להארכה של PT ללא השפעה על PTT?",
"o": [
"חסר פקטור VII",
"חסר פקטור XIII",
"הטרוזיגוטיות ל- FACTOR V LEIDEN",
"VON WILEBRAND DISEASE"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 38,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
25
]
},
{
"q": "איזה מהמטופלים הבאים עונה על הגדרת HEALTH CARE-ASSOCIATED PNEUMONIA (HCAP)?",
"o": [
"מטופל חצי שנה לאחר שחרור מאשפוז ממושך בבית חולים",
"מטופל המו-דיאליזה",
"מטופל המתגורר בדיור מוגן",
"מטופל לאחר טיפול אנטיביוטי ב- AUGMENTIN (AMOXYCILLIN + CLAVULANIC ACID) שבועיים טרם קבלתו"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
27,
24,
35
]
},
{
"q": "מה העקרונות בהמלצה לטיפול בנוגד דיכאון?",
"o": [
"כדי להגיע לתגובה טיפולית חשוב להגיע למינון מטרה של התרופה",
"בטיפול בדיכאון מינורי מומלץ מינון נמוך של תרופות לעומת דיכאון מג'ורי מינון גבוה",
"תרופות נוגדות דיכאון יעילות מאוד במטופלים עם דמנציה",
"לטיפול נוגד דיכאון יש אפקט פלסבו גבוה"
],
"c": 3,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 7,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 65 (MAJOR DEPRESSION), עמ' 1530-1",
"tis": [
7,
8
]
},
{
"q": "בת 83, דיירת דיור מוגן, עצמאית ושמורה קוגניטיבית. מגיעה למיון בשל צריבה במתן שתן, חולשה כללית והקאות. בבדיקתה: חום 39 מעלות, דופק 105, לחץ דם 100/60. בבדיקת סטיק שתן חיובי ללויקוציטים וניטרטים. בבדיקות מעבדה עליית קריאטינין ל-1.7 mg/dL. פינוי כלייתי מחושב 23. איזה טיפול אנטיביוטי מתאים?",
"o": [
"P.O NITROFURANTOIN (MACRODANTIN)",
"I.V CEFTRIAXONE (ROCEPHIN)",
"P.O FOSFOMYCIN (MONUROL)",
"I.V CHLORAMPHENICOL (SYNTOMYCIN)"
],
"c": 1,
"t": "2025-Jun-Basic",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 3 (IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION), עמ' 1709-1711",
"tis": [
27,
24
]
},
{
"q": "בן 69, ברקע אי ספיקת לב משנית ל-Aortic stenosis. פנה לבית חולים בשל חום 38-38.5 מזה 5 ימים. בדיקת TTE נמצאת ווגטציה על מסתם אאורטאלי. במעקב עד כה ללא צמיחות בתרביות דם. איזה ממצא נוסף יהווה קריטריון לאבחנה של אנדוקרדיטיס על פי DUKE CRITERIA?",
"o": [
"צמיחה של Viridans streptococci בתרבית אחת",
"ממצא באקו של היצרות חדשה של מסתם",
"פרוטאינוריה מעל 1 גרם/24 שעות",
"CRP>80"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
27,
17,
18
]
},
{
"q": "בת 75, ברקע דמנציה, דיכאון, סוכרת, יתר לחץ דם ואוסטאוארטריטיס. התקבלה למחלקה לרפואה דחופה עקב החמרה בתפקודי כליה. בבדיקות המעבדה נמצאה אי ספיקה כלייתית עם קריאטינין 2.3 ו- BUN 70. בבדיקה לפני חצי שנה- קריאטינין 1.2 ו- BUN תקין. מתוך כל התרופות שלקחה בביתה – כולן יכולות לגרום לאי ספיקה כלייתית חדה פרט ל-",
"o": [
"Etoricoxib (ארקוקסיה)",
"Empagliflozin (ג'רדיינס)",
"Candesartan (אטקנד)",
"Ecitralopam (ציפרלקס)"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 24,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 321 — Acute Kidney Injury",
"tis": [
24,
8
]
},
{
"q": "בן 70, ללא רקע של עישון, וללא סימפטומים של ירידה במשקל התקבל לאשפוז בשל המופטיזיס בכמות של 120 מ\"ל ב-24 שעות. בבדיקתו במחלקה מדדים תקינים. המוגלובין תקין, וצילום חזה תקין. מה תכנית הבירור המומלצת ומדוע?",
"o": [
"כיוון שמדובר בכמות של מעל 100 מ\"ל ב-24 שעות מדובר בהמופטיזיס מסכן חיים ויש להפנות לברונכוסקופיה דחופה",
"מכיוון שאינו מעשן וצילום חזה תקין אין צורך בהמשך בירור",
"רוב המקרים של המופטיזיס בכמות קטנה, מומלץ מעקב כל חצי שנה",
"מומלץ להתקדם לבדיקת CT חזה"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
26,
21,
44
]
},
{
"q": "בן 70 מגיע בליווי אשתו למרפאה לבירור נפילות חוזרות מזה מספר חודשים. באנמנזה מספר על נפילות בעיקר סביב שינוי תנוחה. בנוסף, הוא סובל מעצירות ומתקשה לשמר שינה לאורך לילה שלם. אשתו מציינת שבשנים האחרונות משמיע קולות בעת שישן. הוא שולל הזיות ראיה. בבדיקתו - דיבור עם הגייה לא ברורה, מבחן אצבע-אף לקוי, טונוס שמור, ירידת ל\"ד אורתוסטטית. ציון MoCA 27. מה האבחנה המתאימה?",
"o": [
"Multiple System Atrophy MSA-C",
"Lewy Body Dementia",
"Parkinson's Disease",
"Spinocerebellar Ataxias"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
4,
6
]
},
{
"q": "בן 78, מאובחן כשנה עם מחלת פרקינסון. סובל מנדודי שינה וסיוטים המופיעים בדרך כלל לפחות 90 דקות לאחר תחילת השינה. בנוסף, מתלונן על היעדר חוש ריח ועצירות. מה הטיפול התרופתי המומלץ?",
"o": [
"Brotizolam (Bondormin)",
"Melatonin (Circadin)",
"Zolpidem (Stilnox)",
"Zopiclone (Nocturno)"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 61 (PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS), עמ' 655",
"tis": [
40,
13
]
},
{
"q": "בת 86, תשושה בתפקודה וסובלת מירידה קוגניטיבית קלה. מתגוררת בביתה עם עזרה של \"חוק סיעוד\". הגיעה למרפאה נפרולוגית למעקב עקב אי ספיקה כלייתית מתקדמת עם 15-CCT מ\"ל/דקה. מה הקשר האפשרי בין שבריריות (FRAILTY) לאי ספיקה כלייתית?",
"o": [
"היות והשבריריות היא משנית לאורמיה התחלה מוקדמת של דיאליזה תשפר את מצבה",
"חולים שבריריים נוטים להגיע מאוחר לדיאליזה מחשש להחמרה במצבם",
"נוכחות שבריריות בחולה דיאליזה מלווה בפרוגנוזה גרועה יותר",
"שבריריות מופיעה בחולי אי ספיקה כלייתית רק ב- CCT 30 מ\"ל/דקה ומטה"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 3,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 42 — FRAILTY· Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES",
"tis": [
3,
24
]
},
{
"q": "איזו מהבאות היא ההתווייה מוחלטת להתחלת טיפול בהמודיאליזה בחולה עם CKD דרגה 5?",
"o": [
"עדות לתפליט פריקרדיאלי בינוני באקו לב",
"היפרפוספטמיה 12 מ\"ג/ד\"ל",
"High anion gap חמצת מטבולית",
"היפונתרמיה 110 מאק/ל"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 24,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24
]
},
{
"q": "כל התופעות הבאות יכולות להיות משניות לקרינה לבית החזה פרט ל-",
"o": [
"chronic constrictive pericarditis",
"lung emphysema",
"esophageal carcinoma",
"myocardial infarction"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES · Harrison Ch 79 — Infections in Patients with Cancer",
"tis": [
26,
17
]
},
{
"q": "כל החיידקים הבאים מהווים סיכון מוגבר לספסיס בחולה לאחר כריתת טחול פרט ל-",
"o": [
"Streptococcus pneumonia",
"Staph Aureus",
"Haemophilus influenza",
"Neisseria meningitidis"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
27
]
},
{
"q": "מה היעילות של טיפול תרופתי באי ספיקת לבHFpEF?",
"o": [
"( כל חוסמי הבטא הוכחו כמפחיתים תמותהclass effect )",
"טיפול ב- DIGOXIN הוכח כמפחית אשפוזים, אך לא מפחית תמותה",
"טיפול ב- FUROSEMIDE הוכח כמפחית אשפוזים ומאריך חיים",
"מעכביSGLT2 הוכחו כמפחיתים תמותה בחולי סוכרת בלבד"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 18,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
18
]
},
{
"q": "בן 88 , עצמאי בתפקודו ושמור קוגניטיבית, מבצע פעילות גופנית, גר בבית עם אשתו, ללא מחלות רקע משמעותיות וללא טיפול תרופתי קבוע. . פנה למוקד רפואי בקהילה עקב חום .ושיעול סימנים חיוניים: חום 38 , דופק 88 לדקה, לחץ דם 80 \\ 130 , נשימות 16 .בדקה .בבדיקה ערני, נינוח, ללא דליריום, בהאזנה לריאות קריפיטציות משמאל בדיקות מעבדה- ,המוגלובין תקין, ללא לויקוציטוזיס, תפקודי כליה תקיניםCRP - 30 . בצילום חזה– תסנין משמאל החולה .מבקש לקבל טיפול בביתו ולא באשפוז איזה טיפול אנטיביוטי אפשר לרשום לחולה זה בבית?",
"o": [
"Clavulanic Acid+Amoxicillin )( אוגמנטין",
"Cefuroxime ) ( זינט",
"Cefuroxime + ) ( זינטClindamycin )( דלצין",
"Cefuroxime ) ( זינט + Azithromycin )( אזניל"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27,
35
]
},
{
"q": "בת 75 , ברקע .דמנציה, דיכאון, סוכרת, יתר לחץ דם ואוסטאוארטריטיס התקבלה למחלקה לרפואה דחופה .עקב החמרה בתפקודי כליה בבדיקות המעבדה נמצאה אי ספיקה כלייתית עם קריאטינין 2.3 ו- BUN - 70 . בבדיקה לפני חצי שנה- קריאטינין 1.2 ו- BUN .תקין מתוך כל התרופות שלקחה בביתה– כולן יכולות לגרום לאי ספיקה כלייתית חדה פרט ל-",
"o": [
"Etoricoxib )( ארקוקסיה",
"Empagliflozin )( ג'רדיינס",
"Candesartan )( אטקנד",
"Ecitralopam (ציפרלקס )"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 24,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES",
"tis": [
24,
8,
22
]
},
{
"q": "בן 81 מתקבל להערכה לפני ניתוח החלפה שלמה של מפרק ירך עקב אוסטאוארתריטיס .קשה. מתלונן על ירידה תפקודית המגבילה את יכולתו ללכת ללא עזרה ברקע– .יתר לחץ דם, סוכרת, היפרליפידמיה, אי ספיקת כליות כרונית, אוסטאוארתריטיס בתרופותיו– Insulin, Atorvastatin, Paracetamol . .בבדיקה גופנית ישנה הגבלת בטווחי תנועה בירך אק\"ג – תמונה מספר 1 מה נדרש כחלק מהברור וההכנה הקרדיאלית לניתוח?",
"o": [
"אין צורך בבירור קרדיאלי נוסף לפני ניתוח זה",
"יש צורך מבחן מאמץ על הליכון חשמלי או אופני כושר",
"יש צורך צנתור קורונרי לאחר הכנה כילייתית",
"יש צורך מבחן מאמץ פרמקולוגי עם הדמיה כגון אקו דובוטמין"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 38,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT· Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
38,
17,
16
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 82 , ברקע יל״ד מאוזן תרופתית. מאושפז בטיפול נמרץ בשל ספסיס על רקע דלקת ריאות. הוא מונשם, לאחר שלושה ניסיונות גמילה שלא צלחו. מעוניינים להתקדם לביצוע טרכאוסטומיה. המטופל אינו מסוגל להביע דעתו, אך יש ברשותו מספר מסמכים משפטיים .שכולם תקינים ובתוקף מה סוג המסמך שיש להפעיל במצבו הנוכחי?",
"o": [
"יפוי כח מתמשך",
"יפוי כח לפי חוק החולה הנוטה למות",
"הנחיות מקדימות לפי חוק החולה הנוטה למות",
"תעודת רופא לאפוטרופסות"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 34,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
29,
32
]
},
{
"q": "בן 85 מאושפז בטיפול נמרץ לאחר ניתוח החלפת מסתם אאורטלי. במהלך האשפוז סבל מספסיס. בבדיקות המעבדה נצפתה ירידה בטסיות מ - 247,000 בקבלתו לטיפול נמרץ ל- 87,000 . באבחנה מבדלת הועלתה אפשרות שלHIT- Heparin Induced Thrombocytopenia . איזה ממצא יתאים לאבחנה זו?",
"o": [
"PTT מאורך",
"ירידה בטסיות 48 שעות לאחר התחלת טיפול ב- Heparin",
"ממצא שלDVT חדש",
"בדיקת דם חיובית ל- anti IIb/IIIa antibodies"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 38,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
25
],
"dup": 1
},
{
"q": "מי מהחולים הבאים יפיק תועלת מבדיקת הסקר לממאירות",
"o": [
"בדיקת סקר לערמונית לגבר בן 90 , עצמאי ושמור קוגניטיבית",
",בדיקת סקר ללבלב לגבר בן 65, בריא, ששני הוריו נפטרו מהמחלה",
"בדיקת סקר לשד, לאישה בת 72 , ,ברקע סוכרת אינה נשאית גןBRCA",
"בדיקת סקר למעי גס, לאישה בת 77 , עם אי ספיקת לב סופנית על רקע מחלת לב איסכמית"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES· Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
26,
44
]
},
{
"q": "בן 80 , המוכר כסובל מדמנציה, אושפז במחלקה פנימית. הוא עבר אבחון גריאטרי בקהילה לפני חודש. נמצאMMSE 18/30 , והוזמן גריאטר כדי להגדירו כ\"תשוש נפש\" לצורך סידור .מוסדי ?\"באיזה מצב ניתן להגדיר את המטופל כ\"תשוש נפש?",
"o": [
"המטופל מרותק למיטה, לא שולט על סוגרים, צו עק ביום ובלילה, נזקק לטיפול בתכשירים אנטי- פסיכוטיים",
"המטופל מתהלך, מסרב להתקלח, יוצא מהמחלקה ולא יודע לחזור",
"המטופל מתהלך, שולט על סוגרים, משתף פעולה בטיפול, לא מתמצא בזמן ובמקום, מסכים לעבור למסגרת מוסדית",
"למטופל החמרה חריפה במצבו הקוגניטיבי עם הזיות ראיה"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 35,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
6,
32
]
},
{
"q": "בן 80 פלוני אלמוני הובא ל .מחלקה לרפואה דחופה לאחר נפילה ברחוב לא ידוע שום רקע רפואי אך בתיקו נמצאו כדוריPREDNISONE 5 מ\"ג ועט אינסוליןLANTUS . סימנים חיוניים- דופק 130 לדקה לחץ דם 90/60 סטורציה 92 ללא חום בבדיקה גופנית- השמנה מרכזית, חיוורון, עור עם שטפי דם מרובים , רגל ימין ב- LATERAL ROTATION .נפוחה עם רגישות בסובך רמת גלוקוז בדם בסטיק 160 %מג . אובחן שבר פרה- .טרוכנטרי מה הצעד הטיפולי הבא הנדר:ש",
"o": [
"לתת 2 מנות דם מסוגO ללא הצלבה ו 6 מנות טסיות",
"מתן אינסולין קצר טווח",
"מתןSC CLEXAN במינון 80 מ\"ג",
"מתןHYDROCORTISONE תוך ורידי"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 39,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 15 — EMERGENCY DEPARTMENT CARE· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
39,
38,
4
]
},
{
"q": "מה נכון לגבי הטיפול ב- Idiopathic Pulmonary Fibrosis?",
"o": [
"רוב החולים מגיבים זמנית לטיפול בסטרואידים במינון גבוה ,",
"הטיפול בשילוב של סטרואידים azathioprine ו- N-acetylcysteine הוכח כמפחית אשפוזים אך לא כמאריך תוחלת חיים",
"הטיפול ב- pirfenidone משפר איכות חיים אך ללא השפעה משמעותית על מהלך המחלה",
"יש לשלב טיפול פליאטיבי משלב מוקדם של המחלה"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 28,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
28,
21
]
},
{
"q": "מטופל בן 80 , מועמד לניתוח החלפה אלקטיבית של פרק ברך עקב אוסטאוארטריטיס .מתקדם מקבל טיפול קבוע ב- CLOPIDIGREL עקב אוטם שריר הלב והכנסתSTENT לפני .שנתיים מה ההתייחסות לטיפול ב- CLPIDOGREL כהכנה לניתוח?",
"o": [
"יש להפסיק טיפול ב CLOPIDOGREL 5-7 ימים לפני הניתוח למניעת דמם",
"יש להפסיק טיפול ב- CLOPIDOGREL שבוע לפני הניתוח ולתת טיפול חלופי ב- ENOXAPARIN )( קלקסן",
"אין צורך להפסיק את הטיפול. מדובר בניתוח שניתן לבצע תחת נוגדי טסיות",
"יש להפסיקCLOPIDOGREL רק אם הניתוח מבוצע בהרדמה ספינלית"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 38,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
38,
17,
8
]
},
{
"q": "בת 86 , תשושה בתפקודה וסובלת מירידה קוגניטיבית קלה. מתגוררת בביתה עם עזרה של \"חוק סיעוד\". הגיעה למרפאה נפרולוגית למעקב עקב אי ספיקה כלייתית מתקדמת עם CCT - 15 .מ\"ל/דקה ( מה הקשר האפשרי בין שבריריותFRAILTY ?) לאי ספיקה כלייתית?",
"o": [
"היות והשבריריות היא משנית לאורמיה התחלה מוקדמת של דיאליזה תשפר את מצבה",
"חולים שבריריים נוטים להגיע מאוחר לדיאליזה מחשש להחמרה במצבם",
"נוכחות שבריריות בחולה דיאליזה מלווה בפרוגנוזה גרועה יותר",
"שבריריות מופיעה בחולי אי ספ יקה כלייתית רק ב- CCT 30 מ\"ל/דקה ומטה"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 3,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 42 — FRAILTY",
"tis": [
3,
24
]
},
{
"q": "בן 86 , הגיע למרפאה עקב תלונות על גרד ואודם ברגליים, שידוע מזה זמן רב, אך .לאחרונה החמיר. בבדיקתו רושם לעור מחוספס ומגרד, יבש, סדוק תמונה מספר 2 מה הטיפול הראשוני לממצאים בעור (?",
"o": [
"אנטיביוטיקה מקומיתBenzoil peroxide, Erythromycin ו- metronidazole )",
"חומרי לחות, קורטיקוסטרואידים מקומיים קלים לזמן מוגבל (",
"נוגדי פטריות מקומייםMiconazole )",
"Crotamiton )( סקביצין"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0
]
},
{
"q": "בת 76, הסובלת מיתר לחץ דם. מטופלת ב- ENALAPRIL ,)( אנלדקס BISOPROLOL , )(קרדילוקVALSARTAN ( דיובן) ו- DOXAZOCIN )(קדקס . .מתלוננת על נדודי שינה בחודשים האחרונים איזו מהתרופות הקבועות שלה יכולה לפגוע באיכות השינה בסבירות הגבוהה ביותר?",
"o": [
"ENALAPRIL",
"BISOPROLOL )( קרדילוק",
"VALSARTAN )(דיובן",
"DOXAZOCIN )( קדקס"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 13,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
13,
19,
8
],
"dup": 1
},
{
"q": "בת 83 , גרה לבדה. ללא עזרה מ\"חוק סיעוד\". עד לאשפוזה התהלכה עם קוודריפוד והיתה עצמאית ב- ADL. ברקע - SLEEP APNEA המטופלת ב- CPAP מזה שנתיים. מאושפזת לאחר נפילה ושבר בכתף ימין. אורתופד המליץ על קיבוע של הכתף ל- 6 שבועות. החולה מוגבלת בהזזת יד ימין, נזקקת לע זרה ב- ADL ומתקשה להחזיק את הקוודריפוד. אין החמרה .במצבה הנשימתי מה נכון לגבי תכנית השיקום?",
"o": [
"היות ולא מדובר בשבר ברגל אין אינדיקציה לשיקום באשפוז",
"החולה זקוקה למסגרת סיעודית עד להחלמת השבר ואז תעבור לשיקום",
"רקע של בעיה נשימתית המצריכהCPAP הוא קונטראינדי קציה לשיקום",
"אם אין מערכת תמיכה בבית מתאימה לשיקום באשפוז"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 36,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
4,
35
]
},
{
"q": "איזה תסמין של מחלת פרקינסון שייך ל- Nonmotor Features?",
"o": [
"Constipation",
"Dysphagia",
"Drooling",
"Masked facies (hypomimia)"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
12
]
},
{
"q": "מהו גורם הסיכון החשוב ביותר בדמנציה על רקע אלצהיימר",
"o": [
"גיל",
"דיכאון",
"חבלת ראש בעבר",
"Apolipoprotein E genotype"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
0
]
},
{
"q": "בן 78 , מהנדס במקצוע, בגמלאות, אלמן כשלושה חודשים, הילדים תומכים בו, מתגורר .לבד בבית פרטי. הגיע לייעוץ עקב ירידה קוגניטיבית הוא דיווח שבחודשיים האחרונים הוא מרגיש ירידה בזיכרון טווח קצר– ,שוכח איפה שם חפצים שואל שוב ושוב את אותה שאלה. בנוסף מתקשה להת .רכז בקריאה או בטלוויזיה ברקע: סוכרת, יתר לחץ דם ויתר שומנים בדם, מ/א אירוע מוחי איסכמי קל ללא חסרים .נוירולוגיים. מאוזן מבחינת מחלות הרקע תחת טיפול תרופתי מבחןMMSE - תמונה מספר 3 עברה שנה והמטופל הגיע למרפאה למעקב. בדיקתMMSE היתה 28/30 . איזה טיפול סביר שקיבל?",
"o": [
"מעכבי אצטיל כולין",
"נוגדי דיכאון",
"קנאביס רפואי",
"תרגול קוגניטיבי"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 7,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7,
6
],
"dup": 1
},
{
"q": "מי מהבאים נחשב כ- prescribing cascade בגריאטריה?",
"o": [
"טיפול במצב פסיכוטי על ידיHAPOERIDOL -> הופעת סימנים אקסטרא- פירמידלים- > החלפת הטיפול ב- QUETHIAPINE )(סרוקוול",
"טיפול בכאב גב על ידי טיפול ב- ETODOLAC )( אטופן- > הופעת גאוט-> טיפול ב- ALLOPURINOL",
"טיפול ב- DONEPEZIL לדמנציה- > הופעת אי שליטה על שתן-> התחלת טיפול ב- FESOTERODINE ( )טוביאז",
"טיפול בבחילות על ידיMETOCHLOPRAMIDE )( פראמין- > הופעת פרקינסוניזם- > הפסקת התרופה"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING · Harrison Ch 384 — Gout and Other Crystal-Associated Arthropathies",
"tis": [
8,
6,
11
]
},
{
"q": "איזה טיפול תרופתי אינו מומלץ בקשישים על פי 2019 AGS BEERS CRITERIA?",
"o": [
"Amiodarone כקו שני לטיפול בפרפור עליות",
"Proton-pump inhibitors בשימוש ליותר מ- 8 שבועות, פרט למטופלים בסיכון גבוה",
"Lactulose ( לבולק) לטיפול בעצירות בנשים בלבד",
"תרופות ממשפחת ה- Sulfonylureas רק בחולים עםCCT>30"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8
]
},
{
"q": "מה כוללת שיטתDICE להתמודדות עם הפרעות התנהגות של דמנציה?",
"o": [
"Describe, Investigate, Create, and Evaluate",
"Discuss, Irritate, Concentrate and Erase",
"Don't, Interfere, Calm and Elaborate",
"Do, Ignore, Call and Establish"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 60 — BEHAVIORAL SYMPTOMS OF DEMENTIA AND PSYCHOACTIVE DRUG THERAPY",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "בן 78 , עם רקע של מחלת לב איסכמית, אי ספיקת לב, סוכרת ויתר לחץ דם. בשנה האחרונה ירידה לא רצונית במשקל של 7 .ק\"ג מה מהממצאים הבאים יעזור לאבחן שבריריות אצל המטופל, על פי המודל שלFRIED AND WALSTON?",
"o": [
"המטופל יושב רוב היום על הספה, וממעט לקום",
"למטופל ציון מינימנטל(MMSE) של 23/30",
"המטופל אושפז פעמיים בשנה האחרונה",
"באקו לב מקטע הפליטה של חדר שמאל 35%"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 3,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד עמ' 695-696",
"tis": [
3,
18
],
"dup": 1
},
{
"q": "בת 76 ., עצמאית וללא ירידה קוגניטיבית, ברקע סוכרת, יתר לחץ דם ואוסטאוארטריטיס תרופות- METFORMIN , AMLODIPINE ו- IBUPROFEN לפי הצורך. הגיעה למחלקה לרפואה דחופה לאחר אירוע של נפילה בביתה בזמן מקלחת. היא מתארת שבזמן המקלחת הרגישה סחרחורת ו\"ראתה שחור בעיניים\". היא איבדה הכרה למספר דקות ונפלה על כיסא שהיה לידה. נחבלה חבלות שטחיות בלבד. בעלה מתאר שהיא קראה לו לעזרה אחרי שהתעוררה. הוא בדק לה סוכר בדם שהיה 234 . סימנים חיוניים בקבלתה- דופק 110 לחץ דם 92/58 סטורציה 95 ללא חום בבדיקה גופנית- האזנה ללב ולריאות- ללא ממצא אק\"ג- סינוס טכיקרדיה ללא סימני איסכמיה : בדיקות דם מדד ויחידות החולה ערכים תקינים CREATININE mg/dL 0.9 0.7-1.3 BUN mg/dL 42 5-25 WBC 10e3/µL 12500 4.0-11.0 HgB g/dL 10.2 11.7-15.5 אשה Plt 10e3/µL 412 150-450 ? מה השלב הבא בברור?",
"o": [
"בדיקה רקטלית בשאלה של דימום ממערכת העיכול",
"אקו לב בשאלה שלAORTIC STENOSIS",
"CT אנגיו של הריאות בחשד לתסחיף ריאתי",
"אנמנזה מכוונת בחשד להתעמרות על ידי בעלה"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 4,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 45 — SYNCOPE AND DIZZINESS",
"tis": [
4,
25,
39
]
},
{
"q": "בת 80, גרה בביתה עם מטפלת, זקוקה לעזרה ברוב צרכי ה- ADL , הלכה עם הליכון . ברקע ידוע על עצירות כרונית, מחלת פרקינסון, ירידה קוגניטיבית קלה. מאושפזת במחלקה .גריאטרית עקב כאב בטן בבדיקתה- .בטן תפוחה, טימפנית צילום בטן– תמונה מספר 5 מה תמליץ בנוגע לטיפול בחולה )( בנוסף לצום לפי הסדר המקובל?",
"o": [
"חוקן ניקוי- > תיקון הפרעה אלקטרוליטרית- > שתייתPolyethylene glycol ( \" )\"מרוקן",
"חוקן ניקוי- > תיקון הפרעה אלקטרוליטרית- > דקומפרסיה אנדוסקופית",
"Rectal Tube - > דקומפרסיה אנדוסקופית- > טיפול ב- Neostigmin - > תיקון הפרעות אלקטרוליטריות",
"Rectal Tube - > תיקון הפרעות אלקטרוליטריות- >טיפול ב- Neostigmin -> ד קומפרסיה אנדוסקופית"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 12,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
12,
40
]
},
{
"q": "בן 82 , היה גר בגפו עד לחודש האחרון, עבר לגור אצל הבת לאחר נפילה ואשפוז בשל .קוצר נשימה שבו התגלה סרטן ריאות, עם גרורות לבלוטות לימפה מדיאסטינאליות אחרי קביעתstaging של הסרטן, מה הוא השלב הבא?",
"o": [
"אשפוז בשיקום גריאטרי לפני התחלת טיפול כימותרפי",
"הפנייה לטיפול פליאטיבי לאיזון תסמינים",
"ביצוע הערכה גריאטרית כוללנית",
"התחלת טיפול כימותרפי לפי פרוטוקול מקובל"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 2,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2,
26,
28
]
},
{
"q": "בן 78 , מתגורר עם מטפל זר. ברקע סוכרת, יתר לחץ דם, מחלת לב איסכמית, מצב לאחר אירוע מוחי איסכמי עם חולשת צד ימין קלה, דמנציה מתקדמת, נזקק לעזרה בכל צרכי ה- ADL . אושפז במחלקה פנימית עקב אורוספסיס. בקבלתו לאשפוז 9.5% HbA1C-. הותחל טיפול ב- INSULIN . .בני המשפחה הודרכו לגבי טיפול באינסולין מה ההמלצות להמשך טיפול בסוכרת לפי המאמרOlder Adults: Standards of Medical Care in Diabetes—2020?",
"o": [
"סוכר בצום 90-130 מ\"ג/ד\"ל, יעד המוגלובין מסוכר מתחת ל- 7.5%",
"סוכר בצום 90-150 מ\"ג/ד\"ל, יעד המוגלובין מסוכר מתחת ל- 8.0%",
"סוכר בצום 100-180 מ\"ג/ד\"ל, יעד המוגלובין מסוכר מתחת ל- 8.5%",
"סוכר בצום 100-220 מ\"ג/ד\"ל, יעד המוגלובין מסוכרר מתחת ל- 9.5%"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 22,
"allow_dup": true,
"ref": "ADA Standards of Medical Care in Diabetes — 2020 · Older Adults (Diabetes Care 2020;43(Suppl 1):S152-S162)",
"tis": [
22,
6
]
},
{
"q": "איזה מהמשפטים הבאים מתאר שיקול מתאים של התערבות טיפולית כתלות בתוחלת חיים צפויה?",
"o": [
"אין תועלת לבדיקת גילוי מוקדם לסרטן המעי הגס אם תוחלת החיים הצפויה היא פחות מ- 10 שנים",
"אין תועלת בטיפול בנוגדי דיכאון אם תוחלת החיים הצפויה היא פחות מחצי שנה",
"אין תועלת בסטטינים למניעה שניונית של מחלה קרדיו- ווסקולרית אם תוחלת החיים הצפויה היא פחות מ- 5 שנים",
"אין תועלת באיזון לחץ דם למניעה ראשונה של מחלה קרדיו- ווסקולרית אם תוחלת החיים הצפויה היא פחות מ- 5 שנים"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 44,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 11 — PREVENTION AND SCREENING",
"tis": [
44,
26,
29
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 67 הסובל מהגדלה שפירה של הערמונית חזר לביקורת חצי שנה לאחר שהחל לקבל ( טיפול תרופתי לדחיפות במתן שתןURGE INCONTINENCE ). הוא מדווח על הפרעה .חדשה בתפקוד המיני והופעת גניקומסטיה מה התרופה שגרמה לתופעות הלוואי המתוארות?",
"o": [
"Tadafil )(סיאליס",
"Finasteride )(פרופסיה",
"Mirabegron )( בטמיגא",
"Oxybutinin )( נוביטרופן"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 11,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 38 — BENIGN PROSTATE DISORDERS",
"tis": [
11,
8,
43
]
},
{
"q": "בן 85 התקבל למחלקה פנימית גריאטרית מאשפוז יום אונקולוגי עקב ירידה במצב ההכרה. ברקעTRANSITIONAL CELL CARCINOMA ממקור שלפוחית השתן במצב מפושט. לפני 4 חודשים הופסק טיפול אונקולוגי וטופל בביתו ב\"הוספיס בית\". בבדיקה גופנית- החולה שקוע, נראה סובל מאוד. בבדיקות הדם עליה בקריאטינין מ- 1.2 לפני חודש ל- 4.7 והיפרקלמיה– 7.2 . מה הגישה הטיפולית לפי חוק החולה הנוטה למות?",
"o": [
"אם החולה מוגדר כחולה הנוטה למות ולא חולה במצב סופי חובה לטפל בהיפרקלמיה",
"אם החולה מוגדר חולה נוטה למות במצב סופי ניתן לא לטפל בהיפ רקלמיה",
"ההחלטה הטיפולית מתקבלת לפי רצון המשפחה",
"ההחלטה הטיפולית מתקבלת בעזרת תומך החלטה שמונה לחולה"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 29,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
28,
34
]
},
{
"q": "בת 83 ., שמורה קוגניטיבית ועצמאית בתפקודה. ברקע ידוע על סוכרת ויתר לחץ דם אושפזה לפני 3 ימים בשל דלקת ריאות, בקבלתה חום 39.2 , סטורציה 86% ,באוויר חדר 30 נשימות לדק ה, דופק 150 , לחץ דם 70/30 . מטופלת ב– Ceftriaxone ו- Azithromycin .מקבלתה, עם שיפור קליני ומעבדתי ניכר ביום הרביעי לטיפול מרגישה טוב יותר. סימנים חיוניים- חום 37.8 , סטורציה 91% באוויר ,חדר 18 נשימות לדקה, דופק 106 , לחץ דם 120/80 . החולה מתלוננת על קושי ב .שהייה באשפוז ומבקשת להשתחרר לביתה בהקדם האפשרי מה ההמלצה הטיפולית?",
"o": [
"היות ויש שיפור קליני ניתן לשחררה לביתה עם טיפול ב- Levofloxacin ( טבניק) פומי",
"לאור גילה של המטופלת ומחלות הרקע יש להשלים 7 ימים טיפול אנטיביוטי באשפוז ללא התייחסות לסימנים החיוניים",
"עק בחום וטכיקרדיה מדובר בכישלון טיפולי ומומלץ לשקול שדרוג של הטיפול האנטיביוטי",
"המשך החום והטכיקרדיה מהווים אינדיקציה להמשך טיפול אנטיביוטי באשפוז ואף שיקול להארכת משך הטיפול האנטיביוטי"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27,
39
]
},
{
"q": ". מתוארים מטה ארבעה מטופלים, שסובלים מירידה תפקודית משמעותית סביב אשפוז מי מהם הכי מתאים להתחלת שיקום כעת?",
"o": [
"בת 77 שגרה עם בעלה, עצמאית טרם האשפוז. אושפזה עם שבר פרטרוכנטרי שתוקן ניתוחית לפני חמישה ימים. אובחנה הבוקר עם זיהום במפרק המנותח. מבצעת הוראות פשוטות במיטה, נראית עייפה",
"בן 82 , אלמן וגר בגפו. טרם האשפוז נזקק לעזרה בניקיון הבית והכנת אוכל. סובל .מממאירות ערמונית. אושפז בשל שבר בפמור, שבעקבותיו אובחנו גרורות מפושטות לשלד שיתוף פעולה חלקי בביקור, רושם שכאוב מאד",
"בת 84 שגרה עם הבת. טרם האשפוז נזקקה לעז .רה בלבוש פלג גוף תחתון ועזרה ברחצה אושפזה בתמונה של שבץ איסכמי עם פלגיה מלאה מימין . באנמנזה והערכת ריפוי בעיסוק רושם לירידה קוגניטיבית עםMMSE של 23/30 . בהערכה לשיקום היא מבצעת הוראות פשוטות, אך מתקשה עם הוראות מורכבות",
"בן 75 גר עם אשתו, ברקע ירידה קוגניטי בית קלה ביותר. עצמאי בתפקוד. אושפז לצורך ניתוח אלקטיבי לכריתת מעי בשל גידול שבוצע לפני שבוע. מאז הניתוח אירועים לסירוגין .שבהם לא מתמצא ולא מזהה את בני המשפחה ונראה מבולבל. בשאר הזמן הוא מדבר לעניין בהערכה לשיקום– התמצאות לקויה, קשב ירוד"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 36,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
20,
2
]
},
{
"q": "איזה אביזר עזר מתאים לאיזו הפרעת הליכה?",
"o": [
"חולה הסובל מהמיפרזיס ברגל ימין – קוודריפוד ביד שמאל",
"חולה הסובל מורטיגו – מקל הליכה",
"חולה עם דמנציה- כיסא גלגלים ממנוע",
"חולה פרקינסון מתקדם– רולטור"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 36,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
36,
20,
4
]
},
{
"q": "בת 83 , עצמאית בתפקודה, פנתה למחלקה לרפואה דחופה עקב נפילה בביתה ללא .איבוד הכרה. לדבריה קמה בלילה משינה, הלכה בבית ונתקלה בשטיח. אובחן שבר ברדיוס .השבר קובע והיא שוחררה לביתה מה ההתערבות שהוכחה כיעילה למניעת נפילות בעתיד?",
"o": [
"שדרוג המשקפיים למולטיפוקל",
"הליכה עם הליכון בלבד",
"החלפת כדורי שינה מ- BROTIZOLAM (בונדורמין) ל- ZOLPIDEM )( סטילנוקס",
"בדיקת הבית על ידי מרפאה בעיסוק"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 4,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד עמ' 730",
"tis": [
4,
35,
13
]
},
{
"q": "בן 80 , מתגורר בביתו עם אשתו. ברקע מחלת לב איסכמית, יתר לחץ דם, סוכרת מסוג 2 .מאוזנת הופנה לבדיקת רופא גריאטר בשל ירידה בזיכרון , אי שקט, אלימות מילולית ופיזית כלפי .הסובבים לפי אנמנזה מבני משפחתו: לפני כשלוש שנים הופיעה ירידה בזיכרון לטווח הקצר אשר התבטאה בעיקר בשכיחת תאריך, יום בשבוע, חזרה על אותן שאלות וחיפוש חפצים שלא זכר .היכן הניח בשנה האחרונה נצפתה ירידה הדרגתית נוספת בזיכ רון כולל בזיכרון לטווח הארוך, הופעת קושי בשימוש במכשירי הבית, אירועי הליכה לאיבוד ביציאה מהבית. במקביל חל שינוי באישיותו- . הפך להיות אפתי, אדיש ולעתים קרובות אלים .בתפקודיו הבסיסיים זקוק לתזכורת להתקלח ועזרה בהתאמת הבגדים בבדיקתו: בהכרה מלאה. קשב וריכוז תקינים. בשיחה טוען שאין לו כל בעיה קוגניטיבית. בדיקה .גופנית כולל נוירולוגית ללא ממצא בולט במבחןMMSE שיתף פעולה וצבר 16 .נקודות איזה מהממצאים הבאים צפוי להיות בבדיקות נוספות של מטופל זה?",
"o": [
"במבחןGDS יקבל תוצאה של 11",
"בנוזל ספינלי צפויה עליה באמילויד בטא וב- TAU",
"בבדיקתMRI מוח צפויים שינויים איסכמיים כרוניים",
"EMG ידגים איטיות של גליGAMMA"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
6
],
"c_accept": [
1,
2
]
},
{
"q": "בת 69 התקבלה לאשפוז במחלקה פנימית גריאטרית עם כאבים בחזה וכאבים במפרקים .שורש כף יד ימין וכתף שמאל ברקע: יתר לחץ דם עקשני- טופלה ב- ATENOLOL )( נורמיטן ו- VALSARTAN .)( דיובן לפני חודש הוחל מתןHYDRALAZINE . .בבדיקה גופנית רושם לשיפשוף פריקרדיאלי אק\"ג- תמונה מספר 6 . מהי אבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"DERMATOMYOSITIS",
"SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSIS",
"POLYMIALGIA RHEUMATICA",
"FELTY SYNDROME"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
8,
19,
17
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 68 , מזה מספר חודשים מתלונן על כאבי גב תחתון שמופיעים בעמידה ממושכת .ובהליכה, מוקלים בישיבה ובכיפוף קדימה במסגרת הבירור בוצעMRI של עמוד השדרה המתני – תמונה מספר 7 . מה מהבאים הוא הגורם השכיח ביותר לפתולוגיה הנרכשת המתוארת?",
"o": [
"Ankylosing spondylitis (",
"אוסטיאוארתריטיסDegenerative Arthritis ) (",
"מחלת פאג'ט של העצםPaget disease of bone ) (",
"דלקת מפרקים שגרוניתRheumatoid arthritis )"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 16,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS · Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
16,
14,
36
]
},
{
"q": "בן 88 סובל מ- ALZHEIMER DISEASE . בשנה האחרונה המטופל התעלף פעמיים .במהלך היום. בוצע הולטר אק\"ג שהדגים נטייה לברדיקרדיה בלילה מכל התרופות האפשריות לטיפול בדמנציה איזו תרופה איננה מומלצת למטופל זה?",
"o": [
"DONEPEZIL )(ממוריט",
"RIVASTIGMINE )(אקסלון",
"GALANTAMINE )( גלנטמינה",
"MEMANTINE )( ממוקס"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
6,
41,
8
]
},
{
"q": "מה מהשינויים הבאים אופייני להזדקנות נורמלית של הריאה",
"o": [
"ירידה ב- Residual volume (RV)",
"עליה ב- diffusion lung capacity for carbon monoxide (DLCO )",
"עליה ב- ( Functional residual capacity (FRC",
"ירידה ב- Residual Volume ( RV)"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
0,
21
],
"dup": 1
},
{
"q": "איזו מבין התרופות נוגדות דיכאון הבאות עשויה לגרום להפרעת הקצב באק\"ג בתמונה מספר 8?",
"o": [
"Citralopam )( ציפרמיל",
"Duloxetine )( סימבלטה",
"Bupropion Hydrobromide )(וולבוטרין",
"Hypericum perforatum )( רמוטיב"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 7,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7,
8,
41
],
"dup": 1
},
{
"q": "לאיזו מהתרופות הבאות יש השפעה אנטיכולינרגית חזקה ביותר",
"o": [
"OLANZAPINE )( זיפרקסה",
"RISPERIDONE )( ריספרדל",
"QUETIAPINE )( סרוקוול",
"HALOPERIDOL"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8
],
"c_accept": [
0,
1,
2,
3
],
"dup": 1
},
{
"q": "מה מבין השינויים הפסיכולוגיים/ קוגניטיביים הבאים נחשב בשינוי של הזדקנות נורמלית?",
"o": [
"ירידה באוצר המילים",
"נטייה להיות מושפע מרושם ראשוני",
"התחזקות באמונה דתית",
"נטייה להתבודדות"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0
]
},
{
"q": "בן 65 , מגיע למיון עם חולשה כללית, סחרחורת מאתמול. אשתו מתארת איבוד המ וטיבציה ואיבוד היכולת ליזום פעולות מונחות מטרה, לקבוע מטרות ולהחליט החלטות , ואובדן שליטה על סוגר השתן . בבדיקה נוירולוגית- חולשה בגפיים התחתונות עם סימנים .פירמידליים, ללא הפרעה בעצבי הגולגולת איזו תסמונת מתארת את השבץ האיסכמי ממנו סובל מטופל זה?",
"o": [
"Anterior Cerebral Artery Infarction",
"Middle Cerebral Artery Infarction",
"Posterior Cerebral Artery Infarction",
"Posterior inferior cerebellar arteries"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 20,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE",
"tis": [
20,
39
]
},
{
"q": "בן 72 , סובל ממחלת פרקינסון כ- 7 שנים. למטופל תגובה טובה לטיפול ב- Dopicar , הבאה לידי ביטוי בשיפור ניכר בתפקוד המוטורי. יחד עם זאת בזמן שמתפקד היטב ישנן תנוע( ות לא רצוניות מרובותPeak dose Dyskinesias ) הפוגעות באופן קשה באיכות חייו של .המטופל איזו מבין הגישות הטיפוליות הבאות יכולה להקל על המטופל לשמור על התפקוד היום יומי ? ובמקביל להפחית את התנועות הלא רצוניות?",
"o": [
"פיזיותרפיה מכוונת לשעות של הדיסקינזיות",
"עליה במינון הDopicar",
"הפסקת הטיפול בDopicar",
"מתן רציף שלLevodopa/carbidopa בעזרת משאבה ישירות למעי"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40
]
},
{
"q": "על פי המאמרAdvanced dementia מאתMitchell , מהם הסיבוכים הקליניים השכיחים ביותר בדמנציה מתקדמת?",
"o": [
"הפרעות הליכה ואפתיה",
"הפרעות שינה והתפתחות פצעי לחץ",
"הפרעות אכילה וזיהומים",
"דיכאון ואי שליטה על סוגרים"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
28,
27
]
},
{
"q": "בת 89 , בעלת תואר שני במדעים. פנתה לבירור בשל תלונות על מצב רוח ירוד, תחושת ,ריקנות בדידות ועיסוק רב במחשבות על בעלה שנפטר לפני כשבועיים בהיותו מאושפז על .רקע דלקת ראות מה מהבאים מהווה גורם סיכון להתפתחות Persistent complex bereavement disorder בקרב המטופלת?",
"o": [
"השכלתה האקדמית",
"היותה אישה",
"היעדר רקע של הפרעת חרדה או דכאון",
"מותו של בעלה לאחר מחלה ממושכת"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 7,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
7,
28
],
"dup": 1
},
{
"q": "מה המשפט המתאר את הסיכון לשברים בחוליות בחולים עם אוסטאופורוזיס?",
"o": [
"שבר קודם בגולגולת, אך לא בעצמות האף, מהווה גורם סיכון לשבר נוסף",
"צפיפות עצם אינה מנבאת את הסיכון לשבר בחוליה בגברים",
"שבר קודם בחוליה מהווה גורם סיכון לשבר נוסף",
"עודף משקל מעלה את הסיכון לשבר בחוליה"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 15,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15
]
},
{
"q": "בת 67 , הגיעה לבדיקה במרפאה בשל תלונות על ירידה בזיכרון. מדווחת על היסטוריה משפחתית של אמא שחלתה במחלת אלצהיימר כשהייתה בת 85 . באבחוןMMSE קיבלה 29/30 ובאבחוןMOCA קיבלה 28/30. בדיקת ציור שעון תקינ ה. שני ילדיה שליוו אותה לבדיקה, טוענים שהיא עובדת המון שעות ביממה בעבודה משרדית, מעשנת קופסת סיגריות ביום ושותה 2-3 פחיות בירה בערב. היא עצבנית, מתקשה להירדם ועייפה רב .הזמן מתוך המאמרDementia prevention, intervention, and care: 2020 report מאת Livingston ושותפיו מה ניתן להדריך מטופלת זו למניעת דמנציה?",
"o": [
"תרגול קוגניטיבי יומיומי הוכח כמונע התקדמותMCI לדמנציה",
"הפסקת עישון גם בגיל מאוחר יכולה להוריד את הסיכון לדמנציה",
"טיפול תרופתי להשגת שינה איכותית יכול להוריד את הסיכון להתפתחות דמנציה",
"לצורך \"ניטרול\" גו רם הסיכון של שתית אלכוהול יש להפסיק לחלוטין את השתיה ולא רק להפחית כמויות"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
44
]
},
{
"q": "לפי מחקרים בבעלי חיים , הדיאטה המביאה לתוחלת החיים הארוכה ביותר, היא דיאטה שבה יש הגבלה בכמות של–",
"o": [
"חלבון",
"פחמימות",
"שומנים",
"שומנים ופחמימות"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0,
9
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 75 , מאובחן עם דיכאון. מזה שבועיים מקבל טיפול שלESCITALOPRAM במינון 5 .מ\"ג. מדווח על שיפור מסוים במצב הרוח, אך עדיין מתקשה בשינה ומרגיש חוסר אנרגיה מה נכון להמליץ במצב זה?",
"o": [
"להחליף טיפול ל- MIRTAZAPINE במינון 15 מ\"ג",
"להמשיך טיפול ב- ESCITALOPRAM במינון 5 מ\"ג והוסיףMIRTAZAPINE במינון 15 מ\"ג",
"להוסיף טיפול ב- QUETIAPINE במינון 12.5 מ\"ג",
"להעלות מינוןESCITALOPRAM ל- 10 מ\"ג"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 7,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7,
8
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 70, עצמאי וללא ירידה קוגניטיבית, ברקע יתר לחץ דם וסוכרת, מאוזנים, התקבל למחלקה כירורגית עקב חסימת מעיים. עלה למחלקה בשעה 23:00 בלילה לאחר שהיה של 24 .שעות במחלקה לרפואה דחופה. בקבלתו באי שקט פסיכומוטורי, לא מתמצא במקום ובזמן לפיCAM .המטופל אובחן עם דליריום הכירורגים מעוניינים לקבל הסכמה של המטופל לניתוח שיבוצע בימים הקרובים במידה ולא .ישתפר בטיפול שמרני מה הגישה המתאימה לקבלת הסכמה לניתוח למטופל זה?",
"o": [
"כדאי לנסות לדבר עם המטופל בבוקר. יתכן ויהיה שיפור במצבו ויהיה כשיר לחתימה",
"יש למלא תעודת רופא ולמנות אפוטרופוס בן משפחה",
"מומלץ לבצע בדיקתMINI-COG להערכת מצבו הקוגניטיבי",
"מומלץ להתחיל טיפול תרופתי באנטי פסיכוטים לצורך שיפור מצבו הקוגניטיבי ואז ניתן יהיה לקבל הסכמה"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
33,
38
]
},
{
"q": "בת 84 ., אושפזה עקב פרפור עליות התקפי וקוצר נשימה ברקע- ,יתר לחץ דם, מחלת לב איסכמית, סוכרתCARPAL TUNNEL SYNDROME . בדיקת אקו לב הדגימהEF 40% . בדיקתBNP - 8 8 ) (בתחום התקין איזה נתון בתיאור המקרה יכול להחשיד שיש להCARDIAC AMYLOIDOSIS?",
"o": [
"ממצא שלEJECTION FRACTION 40% באקו",
"היותה אישה",
"CARPAL TUNNEL SYNDROME",
"חוסר עליה שלBNP"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 18,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
18,
41,
17
]
},
{
"q": "בן 76 הסובל מיתר לחץ דם. מה הטיפול התרופתי המתאים על פי הרקע הרפואי שלו?",
"o": [
"סוכרת- BETA BLOCKERS",
"אי ספיקת כליות כרונית - DIURETICS",
"אי ספיקת לב- CALCIUM CHANNEL BLOCKERS",
"מצב לאחר אוטם שריר הלב- ANGIOTENSIN COVERTIN ENZYME INHIBITORS"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 19,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION· Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
19,
17
]
},
{
"q": "איזה מהמשפטים הבאים לגבי פרוגנוזה של דליריום נכון?",
"o": [
"נוכחות דליריום באשפוז מעלה סיכון לתמותה בשנה לאחר האשפוז",
"דליריום היפראקטיבי כרוך בפרוגנוזה גרועה יותר",
"ברוב החולים המאושפזים הדליריום חולף תוך מספר ימים",
"דליריום באשפוז מהווה גורם סיכון להעברה למוסד רק במטופלים עם רקע של דמנציה"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5
]
},
{
"q": "מטופל מתגורר בבי\"ח גריאטרי סיעודי וזקוק כעת למכשיר שמיעה. באחריות מי מהבאים לממן זאת?",
"o": [
"קופת החולים",
"משרד הבריאות",
"המוסד הסיעודי בו מתגורר",
"המטופל או משפחתו"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 35,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
37,
33
]
},
{
"q": "בן 82, עצמאי בתפק ודו שמור קוגניטיבית, במעקב במרפאה נפרולוגית עקב אי ספיקה .כלייתית כרונית יציבה. ללא פרוטאינוריה :בבדיקות הדם מדד ויחידות החולה ערכים תקינים Na mmol/L 138 135-146 K mmol/L 4.9 3.5-5.3 CREATININE mg/dL 2.1 0.7-1.3 BUN mg/dL 28 5-25 WBC 10e3/µL 8700 4.0-11.0 HgB g/dL 11.1 17 - 13.2 גבר Plt 10e3/µL 276000 150-450 Iron ng/mL 38 40-150 Transferrin mg/dL 126 220-400 Ferritin ng/mL 354 14-163 Vitamin B12 pg/mL 437 175-961 Folic Acid ng/mL 5.6 2.6-17.1 מה הגישה הנכונה לברור וטיפול באנמיה?",
"o": [
"למטופל אנמיה משנית לאי ספיקה כלייתית ומומלץ להתחיל טיפול בתכשיר אריתרופוייטין",
"למטופל אנמיה מחסר ברזל ומומלץ טיפול בברזל תוך ורידי",
"למטופל אנמיה משנית לאי ספיקה כלייתית ואין צורך בטיפול תרופתי בשלב זה",
"יש צורך בהמשך ברור אנמיה על ידי בדיקת מח עצם"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 25,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA · Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
25,
24
]
},
{
"q": "בת 85 , מגיעה למיון לאחר שבר בצוואר הירך בליווי הבת שלה. אילו מהתסמינים הבאים יעוררו חשד גבוה להתעמרות נפשית במטופלת?",
"o": [
"במעבר על גיליונות קודמים מסתבר שזו הפעם השלישית שמגיעה בעקבות שבר למיון",
"במעבר על תיק קו פת החולים מסתבר שאינה רוכשת כמחצית מהתרופות הכרוניות שניתנו לה במרשם",
"בבדיקות המעבדה קריאטנין וBUN- מוגברים באופן אקוטי",
"בשיחה עם המטופלת היא מסרבת לענות על שאלות כאשר הבת שלה נמצאת בחדר"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 30,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30
]
},
{
"q": "בן 88 הסובל מדמנציה מתקדמת מאושפז במחלקה לסיעוד מורכב עקב פצע לחץ המופיע בתמונה מספר 9 . מה כוללות ההמלצות התזונתיות בחולה זה?",
"o": [
"כלכלה עשירה בחומצות שומן קצרות",
"כלכלה עם 20 קילוקלוריות/ ק\"ג",
"העשרת חלבון 1.25-1.5 גרם/ק\"ג",
"מתן תוספי ויטמין ומינרלים כמו ויטמיןE ו- SELENIUM"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 10,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10,
9
]
},
{
"q": "מהם שינוים הנחשבים בגבולות הנורמה במערכת קרדיו- ווסקולרית בקשישים?",
"o": [
"התפתחות שלValvular Regurgitation",
"ירידה במשקל הלב",
"הופעה של ציר ימני באק\"ג",
"ירידה בPulse Pressure"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0,
17
],
"dup": 1
},
{
"q": "מה נכון לגבי אוכלוסיית בני ה- 85 בישראל לפי לקט הנתונים של מכון ברוקדייל?",
"o": [
"מעל 50% \"מהם מקבלים עזרה מ\"חוק סיעוד",
"20% מתוכם נמצאים במוסדות",
"20% מהם מתקשים בהליכה או בעליית מדרגות",
"\"בגיל זה יותר גברים מנשים נזקקים לעזרה מ\"חוק סיעוד"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 1,
"allow_dup": true,
"ref": "מכון מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל, \"65+ בישראל — לקט נתונים סטטיסטי\" (פרסום עדכני; ראו brookdale.jdc.org.il)",
"tis": [
1,
35
],
"dup": 1
},
{
"q": "מה מאפיין את השינויים בכליות בגיל המבוגר",
"o": [
"יש עליה בהתנגדות של עורקי ה- afferent וירידה בהתנגדות של עורקי ה- efferent",
"בכ- 2/3 מהאוכלוסייה נצפית ירידה בתפקודי כליה עם הגיל",
"עקב נפרוסקלרוזיס יש עליה במסת הכליות עם הגיל",
"פרוטינוריה עד 200 /מ\"ג 24 שעות נחשבת לתקינה בבני 70 ומעלה"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0,
24
]
},
{
"q": "מה מאפיין את השינויים בלבלב בגיל המבוגר",
"o": [
"יש ירידה בתפקוד האקסוקריני של הלבלב",
"יש עליה בנפח הלבלב משני להסננה שומנית",
"יש עליה בלחץ של ה- SPHINCTER OF ODI",
"יש ירידה במשקל הלבלב"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
0,
9
]
},
{
"q": "בת 75 התאשפזה לאחרונה עקב בצקת ריאה על רקע אי ספיקת לב עם EF 30%, משנית למחלת לב איסכמית. גורמי סיכון: סוכרת, היפרליפידמיה, יתר לחץ דם, אינה מעשנת. כעת בביקור מרפאה: לחץ דם 130/80, דופק 70 סדיר, ללא הפרעות הולכה ב-ECG, נתרן 138, אשלגן 4.0 mEq/L, קריאטינין 0.9, eGFR 70. הטיפול הקבוע כולל VALSARTAN, CARVEDILOL במינון מיטבי, ASPIRIN, FUROSEMIDE, METFORMIN. למרות הטיפול עדיין סובלת מקוצר נשימה במאמץ קל ובצקות פריפריות, צורכת כ-2.5 ליטר נוזלים ביממה. מהי ההמלצה המתאימה ביותר לשלב זה?",
"o": [
"הגבלת שתיה ל- 4 כוסות ליממה, הוספת טיפול ב- SPIRONOLACTONE ומעקב רמות אשלגן",
"הגבלת שתיה ל- 8 כוסות ליממה, החלפת ה- PROPRANOLOL ב- CARVEDILOL",
"הגבלת צריכת מלח עד 1 גרם ליממה והימנעות מביצוע מאמצים",
"התחלת טיפול ביתי בעירויFUROSEMIDE שלו ש פעמים בשבוע"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 18,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
18,
8
]
},
{
"q": "בת 82 .עצמאית ושמורה קוגניטיבית, גרה בקהילה. ברקע סוכרת מאוזנת , + , סוכר+ בשל בצקות קלות ברגליים, נלקח בקופת חולים סטיק שתן שהדגים חלבון .++ ואריתרוציטים++ , לויקוציטים+ ניטריטים החולה שוללת תכיפות או דחיפות במתן שתן, צריבה בשתן, חום או כאבי מותניים. בסונר כליות .ודרכי שתן עולה חשד לגוש בשלפוחית השתן באיזה מצב יש לקחת תרבית שתן ממטופלת זו?",
"o": [
"לצורך זיהוי חיידק למקרה של צורך בטיפול אנטיביוטי בעתיד",
"לצורך טיפול בזיהום בדרכי השתן בחו לת סוכרת",
"אם החולה מועמדת לציסטוסקופיה",
"אם החולה מועמדת להכנסת קתטר"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION",
"tis": [
27,
11,
22
]
},
{
"q": "מה מאפיין את השינויים במערכת השתן בגיל המבוגר",
"o": [
"רוב הקשישים עם אי שליטה על שתן סובלים מהתכווצויות לא רצוניות של השלפוחית ( involuntary bladder contractions )",
"( שאריות שתן לאחר ריקוןresidual urine volume ) יורדת עם הגיל",
"( קיבולת השלפוחיתfunctional bladder capacity ) עולה עם הגיל",
"בנשים בנות 80 ומעלה יש עליה בסיכון לאי שליטה על שתן ככל שעברו יותר לידות"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 11,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
0
],
"dup": 1
},
{
"q": ". פולימורפיזם במספר גנים הוכח כקשור להארכת חיים איזה גן מהגנים הבאים לא הוכח כקשור להארכת חיים?",
"o": [
"FOXO3A",
"APOE",
"SIRT3",
"KITLG"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0
],
"dup": 1
},
{
"q": "מה מהבאים מהווה קריטריון לאבחנה/ קלסיפיקציה של- GIANT CELL ARTERITIS לפי– ACR CLASSIFICATION CRITERIA – 1990?",
"o": [
"ממצאים בביופסיה של העורק הטמפורלי עם הסננת תאים פולינוקלארים",
"CRP מוגבר פי 3 מהנורמה",
"לויקופניה",
"רגישות במישוש סביב העורק הטמפורלי"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY · Harrison Ch 375 — The Vasculitis Syndromes",
"tis": [
0,
17,
14
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 87, עצמאי בתפקודו . ברקע יתר לחץ דם, סוכרת והיפרליפידמיה . עקב זיהום בדרכי הנשימה העליונות מטופל ב- Cefuroxime ( זינט ) מזה שבוע. פנה למחלקה לרפואה דחופה בשל אירועי שלשול וכאבי בטן מזה כיומיים. בבדיקתו נראה במצב כללי טוב, יציב המודינמית ונשימתית, חום סיסטמי תקין. בדיקתClostridium Difficile toxin .חיובית מהי הגישה הטיפולית המתאימה?",
"o": [
"הפסקת הטיפול האנטיביוטי שגרם למחלה יספיק ברוב החולים במצב יציב וניתן לעקוב ללא טיפול",
"מומלץ להתחיל טיפול ב- VANCOMYCIN פומי",
"מומלץ להתחיל טיפול ב- METRONIDAZOLE ( פלג'יל) תוך ורידי",
"מומלץ להתחיל טיפול ב- VANCOMYCIN פומי יחד עםMETRONIDAZOLE ( פלג'יל) תוך ורידי"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
27,
8
]
},
{
"q": "איזה מהחיסונים הבאים מומלץ רק לקשישים עם גורמי סיכון ? ולא לכל הקשישים?",
"o": [
"( חיסון לשפעתINFLUENZA )",
"חיסון לזיהום על ידיPNEUMOCOCOCUS",
"חיסון לזיהום על ידיMENINGOCOCOCUS",
"( חיסון לשלבקת חוגרתVARICELLA ZOSTER )"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 44,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 11 — PREVENTION AND SCREENING· Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
44,
27
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 75 .עצמאי בתפקודו ושמור קוגניטיבית. ברקע יתר לחץ דם ומחלת לב איסכמית יציבה אובחן כסובל מקרצינומה של הערמונית עם גרורות לעצמות. הומלץ לו על טיפולandrogen- deprivation therapy בזריקותGNRH .ואנטי אנדרוגן מה חשוב להדריך אותו לגבי טיפול זה?",
"o": [
"הטיפול יכול להביא להחלמה מלאה בערך ב- 50% מהחולים",
"הטיפול יכול להעלות סיכון לדמנציה",
"הטיפול יכול לגרום לירידה בלחץ הדם",
"הטיפול יכול לגרום לפוליציטמיה משנית"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
26,
6,
43
]
},
{
"q": "מה נכון ? לגבי טיפול לא תרופתי בקוצר נשימה בסוף החיים?",
"o": [
"במחקר שהשווה מתן אויר לעומת חמצן דרך( משקפיםnasal cannula ) לחולים עם סטורציה תקינה, נמצא יתרון משמעותי למתן חמצן",
"טיפול בהנשמה לא פולשנית מסוג BiPAP אינו מומלץ לחוליCOPD בדרגה מתקדמת",
"טיפול בחמצן לחוליCOPD עם ירידה בריווי חמצן משפר איכות חיים ומאריך חיים",
"בחולים אונקולוגים לא נמצא יתרון בשיפור איכות חיים בטיפול בהנשמה לא פולשנית"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 28,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
28,
21
],
"dup": 1
},
{
"q": "בת 80 המטופלת ב- CITALOPAM הגיעה להתייעץ לגבי מינון התרופה. היא מטופלת ב- 20 מ\"ג שלCITALOPRAM .בשיפור חלקי ומבקשת לעלות את מינון התרופה מה ההסבר להגבלת מינון שלCITALOPRAM בגיל מבוגר?",
"o": [
"מינון גבוה של התרופה יכולה לגרום לעלייה בערכי לחץ דם",
"מינון גבוה של התרופה יכול לגרום לאגירת נוזלים והגברת תאבון",
"מינון גבוה יכול לגרום להפרעת קצב",
"עלית במינון של התרופה מעלה סיכון לשבר"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
8,
41,
7
]
},
{
"q": "בת 72 , עצמאית בתפקודה וללא חסר קוגניטיבי פנתה למרפאה עקב כאבי עצמות משניים לגרורות מקרצינומה של הריאה. היא טופלה בבית ב- PARACETAMOL ו- DIPYRONE ( .אופטלגין) ללא הטבה. הוחלט על התחלת טיפול באופיואידים מה יש להדריך אותה עם התחלת הטיפול?",
"o": [
"הטיפול גור ( ם לעצירות אך יש סבילותtolerance ) שמתפתחת אחרי מספר ימים (",
"הטיפול גורם לבחילות אך יש סבילותtolerance) שמתפתחת אחרי מספר ימים",
"יש להימנע מנהיגה כל התקופה בה מטופלת באופיואידים",
"אם מגיעים למינון מקסימלי של תרופה אופיואידית יהיה צורך לעבור לתכשיר אחר"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 14,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"tis": [
14,
28,
26
]
},
{
"q": "איזו מהתרופות הבאות יכולה לגרום לירידה בתיאבון",
"o": [
"Levetiracetam )( קפרא",
"Olanzapine )( זיפרקסה",
"Empagliflozin )( ג'רדיאנס",
"Oxazepam )( ואבן"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
9
]
},
{
"q": "מה המשפט שמתאר בצ ורה נכונה השפעה של ויטמינים ומינרלים על מחלות שונות?",
"o": [
"תוספת ויטמיןB12 מעכבת הופעתage-related macular degeneration (AMD)",
"תוספת ויטמיןE מורידה שכיחות של שבץ",
"תוספת ויטמיןB1 ( תיאמין) יכולה לעזור בחולי אי ספיקת לב תחת טיפול משתן",
"תוספת ויטמיןD יכולה לעזור במניעה של פצעי לחץ בחולים במוסדות"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 18,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
18,
9,
8
]
},
{
"q": "כל התופעות הבאות הן תופעת לוואי שלProton Pump Inhibitor – PPI פרט ל -",
"o": [
"החמרתCOPD",
"אי ספיקה כלייתית",
"זיהום ב- Clostridium difficile",
"שברים בעצמות"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
8,
27,
24
]
},
{
"q": "איזה גורמים משפיעים על תמותה לאחר שבר בצוואר הירך לפי המאמרManagement of Acute Hip Fracture מאתBhandari?",
"o": [
"ניתוח תוך פחות מ- 24 שעות מפחית את התמותה לאחר שבר",
"ביצוע קיבוע עםnails intramedullary משפר את הפרוגנוזה לעומת ביצוע קיבוע חיצוני",
"חולים שלא נותחו ונשארו במיטה נותרו במצב סיעודי אך ללא השפעה על אחוזי התמותה",
"מתן של ביספוספונטים בחודש הראשון לאחר השבר הראה עליה בסיכון לתמותה"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 38,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES",
"tis": [
38,
15,
4
]
},
{
"q": "לפיMCKEITH CRITERIA לאבחנתDEMENTIA WITH LEWY BODIES , איזה מהבאים אינו CORE FEATURE?",
"o": [
"פלקטואציות בערנות ובריכוז",
"הזיות ויזואליות חוזרות",
"מחשבות שווא סיסטמיות",
"פרקינסוניזם ספונטאני"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "בן 76 , הגיע למרפאה קוגניטיבית לצורך הערכה בשל ירידה בזיכרון, נפילות חוזרות ונטייה לאי שקט בלילות. המשפחה מספרת על ירידה בזיכרון בחודשים האחרונים, בלבול בימי השבוע, בלבול בין שמות הנכדים. היה מקרה שחשד שאחד הנכדים הינו פורץ לביתו וצלצל למשטרה. פעמיים יצא מה בית סביב 3 בבוקר ללכת לקניות בסופר. לדברי המשפחה \"יש ימים רעים ויש ימים טובים יותר\". בבדיקה נוירולוגית- ריגידיות סימטרית בגפיים. לפני כשבוע נבדק במחלקה לרפואה דחופה בשל בלבול. בדיקות דם היו תקינות, בCT- ,ללא עדות לאירוע חריף עם שינויים כרוניים איסכמיים ק .לים. שוחרר ללא אבחנה ברורה אילו נתונים נוספים נדרשים על מנת להגיע לאבחנה?",
"o": [
"MRI מח, בכדי להבדיל בין סוגי דמנציה שונים",
"מיפויPET לצורך אבחנה של דמנציה פרוטוטמפורלית",
"מעבדת שינה בשאלה של הפרעה בשנתREM",
"אין צורך בבדיקות נוספות, הנתונים הקליניים מספיקים לאבחנה שלDEMENTIA WITH LEWY BODIES"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
13,
40
]
},
{
"q": "מה המשפט המתאר בצורה נכונה את יעילות טיפולים לא תרופתיים באוסטאוארטריטיס?",
"o": [
"ירידה במשקל עוזרת רק בירידה של מעל 10% מהמשקל",
"קירור מקומי עם קרח יעיל בהפחתת כאב ודלקת אם הטיפול נמשך 30 דקות לפחות בכל פעם",
"יש להדריך את החולה להשתמש במקל הליכה ביד של אותו צד של הרגל הפגועה",
"( שימוש בסד ברךknee brace ) מייצב את הברך ומונע נפילות"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 16,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
16,
36,
4
]
},
{
"q": "מה מתאר את הקשר בין דיכאון לשבר בצוואר הירך",
"o": [
"הדיכאון נמשך בדרך כלל כשנה אחרי השבר",
"אין קשר בן קיום דיכאון למצב התפקודי",
"דיכאון הוא אחד הגורמים המאטים את קצב השיקום",
"היות ומדובר בדיכאון תגובתי לא מומלץ לתת טיפול תרופתי"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 7,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7,
36,
4
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 78, אובחן עם דיכאון מג'ורי ( לראשונה בחייו. ברקע אי ספיקת לבNYHA II ,) Mild Cognitive Impairment ( MCI .), יתר לחץ דם, נוירופתיה והגדלה שפירה של הערמונית מה מהבאים נכון באשר לשיקולים לבחירת טיפול תרופתי?",
"o": [
"יש עדיפות למתן Citalopram על פני Paroxetine בשל הסיכון להשפעה אנטיכולינרגית",
"יש עדיפות למתן Mirtazapine על פני Bupropion ( Wellbutrin ) בשל הסיכון לפגיעה בתפקוד המיני",
"יש עדיפות למתן Citalopram על פני Escitalopram בשל הסיכון להיפונתרמיה",
"יש עדיפות למתן Citalopram על פני Mirtazapine בשל הסיכון לאריתמיה"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 7,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7,
8
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 65 , אובחן לאחרונה כסובל ממחלת פרקינסון והחל לקבל טיפול תרופתי. לטיפול השפעה מיטיבה על האיטיות והנוקשות. מאז התחלת הטיפול החל לסבול מאירועים בהם נרדם במשך היום, כולל בזמן נהיגה . כמו כן התחיל, לראשונה בחייו, לבקר בבתי קזינו ולהמר .בסכומי כסף גדולים .מרבה לקנות חפצים שלא נזקק להם ככל הנראה הטיפול שהמטופל מקבל הוא-",
"o": [
"Dopicar",
"Ropinirole )( רופינידול-דופמין אגוניסט",
"Amantadine ( PK- merz )",
"Rasageline )( אזילקט- מעכבMAO-B"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
8,
31
]
},
{
"q": "בת 82 , ללא ירידה קוגניטיבית ידועה, סובלת מקרצינומה של הריאה עם גרורות לעצמות ומטופלת בביתה במדבקתFENTANYL . לדברי משפחתה הכאבים מאוזנים ולא בוצע שינוי בתרופות לאחרונה. הגיעה למחלקה לרפואה דחופה עקב בלבול חדש. אובחנה כסובלת .מדליריום מה הגישה האבחנתית הנכונה?",
"o": [
"בדיקת דם לרמת סידן בדם",
"בדיקת טוקסיקולוגיה בשתן",
"מדובר ב- terminal delirium ואין צורך בברור",
"כדאי להפסיקFENTANYL ולראות אם הדליריום משתפר"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
26,
28
]
},
{
"q": "ארבעה חולים פונים למרפאה לאחר אירוע חולף עם תסמינים נוירולוגיים שחלפו לחלוטין, ועברו בירור TIA. לפי סולם ABCD2 (גיל ≥60=1, ל\"ד ≥140/90=1, סוכרת=1, חולשת צד=2, הפרעת דיבור בלבד=1, משך ≥60 דק'=2, משך 10–59 דק'=1) — מי מהם בסיכון הגבוה ביותר לפתח CVA בתוך 3 חודשים? חולה א': בן 70, רקע של יל\"ד ומחלת לב איסכמית, ל\"ד במיון 138/88, ללא סוכרת, במהלך האירוע הפרעת דיבור בלבד ללא חולשת צד שחלפה לאחר 50 דקות. חולה ב': בן 62, רקע של COPD, סוכרת ויל\"ד, ל\"ד 148/90, במהלך האירוע חולשה קלה בצד ימין שחלפה לאחר שעה בדיוק. חולה ג': בן 75, רקע של מחלת ריאות כרונית, יל\"ד ומחלת לב איסכמית, ל\"ד 150/80, ללא סוכרת, במהלך האירוע הפרעת דיבור בלבד ללא חולשת צד שחלפה לאחר 30 דקות. חולה ד': בן 90, רקע של יל\"ד בלבד, ללא סוכרת, ל\"ד במיון 130/70, במהלך האירוע חולשה קלה בצד שמאל שחלפה לאחר שעתיים.",
"o": [
"בן 70 , ברקע יתר לחץ דם, מחלת לב איסכמית, לחץ דם 138/88 , שבמהלך האירוע הייתה לו הפרעה בדיבור ללא חולשת צד שחלפה לאחר 50 דקות",
"בן 62 , ברקע מחלת ריאות חסימתית, סוכרת ולחץ דם, לחצי דם 148/90 , שבמהלך האירוע הייתה לו חולשה קלה בצד ימין שחלפה לאחר שעה",
"בן 75, ברקע מחלת ריאות כרונית, יתר לחץ דם, מחלת לב איסכמית, לחצי דם 150/80 , שבמהלך האירוע הייתה לו הפרעה בדיבור שחלפה לאחר 30 דקות",
"בן 90 , ברקע יתר לחץ דם, לחצי דם 130/70 , שבמהלך האירוע הייתה לו חולשה קלה מצד שמאל שחפלה אחרי שעתיים"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 20,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE · Harrison Ch 438 — Ischemic Stroke",
"tis": [
20
]
},
{
"q": "מה כוללת התכנית למניעת פצעי לחץ לחולה סיעודי המאושפז במחלקה פנימית עקב SEPSIS?",
"o": [
"הימנעות מהושבה של המטופל",
"שימוש במזרן דינמי",
"שינויי תנוחה פעם במשמרת",
"הרמת ראש המיטה ל- 45°"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 10,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES· Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
10,
27
]
},
{
"q": "בת 88 תשושה בתפקודה עם ירידה קוגניטיבית קלה. שוקלת 70 ק\"ג . מתגוררת במחלקה לת שושים. ברקע- CHRONIC LYMPHATIC LEUKEMIA ללא טיפול תרופתי. ללא אי .ספיקה כלייתית אושפזה בבית חולים עםHERPES ZOSTER המופיע בתמונה 10 . מהו הגישה הטיפולית הנכונה?",
"o": [
"טיפול ב- Acyclovir ( זובירקס) פומי במינון 800 מ\"ג 5 פעמים ביום",
"טיפול ב- Valacyclovir (ולטרקס) פומי במינון 1000 מ\"ג 3 פעמים ביום",
"טיפול ב- Acyclovir תוך ורידי במינון 700 מ\"ג 3 פעמים ביום",
"בתוספת לטיפול האנטי ויראלי מומלץ להוסיףPrednisone במינון 60 מ\"ג פעם"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
27,
26
]
},
{
"q": "בן 68 ,, מורה בגמלאות ללא מחלות רקע משמעותיות, מובא לבדיקה פסיכיאטרית על ידי בנו עקב שינוי בהתנהגות. הבן מתאר שאביו אוכל ממתקים בכמות רבה, לעיתים נוסע באמצע הלילה למאפיות בערים אחרות כדי לקנות עוגות, ואף גנב מספר פעמים ממתקים .מהסופרמרקט בשיחה- המטופל מתמצא בסיטואציה, שולל כל .בעיה התנהגותית או קוגניטיבית במבחןMMSE השיג תוצאה של 28/30 . מה יהיו ממצאי המבחנים הנוספים?",
"o": [
"מבחןMOCA יראה פגיעה בחשיבה מופשטת",
"מבחנים נוירוקוגניטיביים יראו פגיעה בתפקודיVISUOSPACIAL",
"מבחןGERIATRIC DEPRESSION SCALE יתאים לדיכאון",
"מבחנים נוירוקוגניטיביים יראו ירידה בזיכרון מילולי"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "קביעת איזה סטטוס חורגת מסמכות מקצועית של רופא מומחה בגריאטרית?",
"o": [
"סיעודי",
"שיקומי",
"מונשם כרוני",
"סיעודי מורכב"
],
"c": 2,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 35,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
33,
45
],
"dup": 1
},
{
"q": "מה מהווה גורם סיכון בחולה פרקינסון לפתח דמנציה",
"o": [
"הופעת סימנים מוטורים חד צדדיים",
"אבחנת מחלה בגיל צעיר",
"חומרת הרעד",
"ברדיקינזיה"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
6
]
},
{
"q": "מי מהחולים הבאים מתאים לאשפוז במחלקה לסיעוד מורכב?",
"o": [
"בן 88 , מרותק למיטה, ניזון דרך גסטרוסטום, נושא קתטר בדרכי השתן",
"בן 93 , היה עצמאי בביתו, כעת מרותק למיטה לאחר ניתוחLAPAROTOMY",
"בן 72 ,מונשם דרך טרכיאוסטום",
"בן 78, פאראפלג , סובל מפצע לחץUNSTAGABLE בסאקרום"
],
"c": 3,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 10,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10,
35
]
},
{
"q": "מה המשפט המתאר בצורה נכונה את הטיפול בהתקף GOUT בקשישים",
"o": [
"טיפול בסטרואידים בפוליארטיקולר גאוט ניתן ל-5-10 ימים עם ירידה הדרגתית (tapering )",
"טיפול ב- colchicine ניתן במינון 0.5 מ\\\"ג 4 פעמים ביום ומופחת במקרה של שלשול",
"febuxostat ( פבוריק) עדיפה על allopurinol בחולה עם מחלת לב איסכמית",
"NSADIS לא סלקטיביים הוכחו כיעילים יותר מ- NSAIDS סלקטיביים בטיפול בגאוט"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 16,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS· Harrison Ch 384 — Gout and Other Crystal-Associated Arthropathies",
"tis": [
16,
14,
8
]
},
{
"q": "ארבעה מטופלים עצמאיים בתפקודם ושמורים קוגניטיבית הגיעו למרפאה עם תשובת איזה מהמטופלים הבאים אינו זקוק לטיפול בסטטינים?",
"o": [
"בן 86, ברקע יתר לחץ דם ועישון",
"בת 89 לאחר אוטם והכנסת תומכן",
"בן 75, עם סוכרת מאוזנת",
"בת 79, עם PVD"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 17,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 78 — PERIPHERAL VASCULAR DISEASE· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
17,
44,
22
]
},
{
"q": "מה הוא ביטוי אפשרי של אירוע מוחי בטריטוריה של Middle Cerebral Artery ?",
"o": [
"ירידה סנסורית איפסילטרלית",
"Aphasia אם האירוע הוא בהמיספירה שמאלית",
"homonymous hemianopsia איפסילטרלית",
"Diplopia"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 20,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE · Harrison Ch 438 — Ischemic Stroke",
"tis": [
20
]
},
{
"q": "מהי תופעת לוואי אפשרית של Denosumab (פרוליה) ?",
"o": [
"אוסטאונקרוזיס של הלסת",
"אי ספיקה כלייתית חדה",
"החמרה באי ספיקת לב",
"טרומבוציטוזיס"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 15,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS· Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
15,
8
]
},
{
"q": "בן 88 שוחרר ממחלקת עור לאחר אשפוז עם אבחנה של Bullous pemphigoid .אילו אברים נוספים פרט לעור יכולים להיפגע מהמחלה?",
"o": [
"פגיעה במערכת ההולכה של הלב עם סיכון ל- AV BLOCK",
"פגיעה בריריות של הפה והעיניים",
"פגיעה בעצמות דמויית מחלת פאג'ט",
"פגיעה כלייתית טובולרית הגורמת להיפוקלמיה והיפומגנזמיה"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Subspec",
"ti": 24,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
37,
0
]
},
{
"q": "בן 83 מופנה לבירור קוצר נשימה במאמץ ובצקת ברגליים שהחמירו בשנה האחרונה. באקו לב נמצא עיבוי של דופן החדר השמאלי עם תבנית 'granular sparkling' של המיוקרדיום ו-diastolic dysfunction דרגה III, ללא הרחבת חדרים. ב-ECG נמצאו voltages נמוכים באופן לא פרופורציונלי לעיבוי הדופן. רמות BNP מוגברות. בגיל 70 עבר ניתוח לתעלת קרפל. אין עדות לדלקת, זיהום או מחלה מערכתית. איזה שינוי קרדיוו-סקולארי הקשור להזדקנות מסביר את התמונה הקלינית?",
"o": [
"אמילוידוזיס של שריר הלב",
"הרחבה של העורקים הקורונריים",
"איבוד סיבים במערכת ההולכה",
"פיברוזיס של המיוקרדיום"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0,
18,
17
]
},
{
"q": "מה מתאר בצורה נכונה את הבקרה העצבית על שלפוחית השתן?",
"o": [
"המערכת הסימפטטית מופעלת בזמן מילוי השלפוחית ומונעת התרוקנות מוקדמת",
"המערכת הפראסימפטטית מרפה את השריר של השלפוחית",
"המערכת הסימפטטית משפיעה על הטונוס של שרירי רצפת האגן",
"המערכת הסימפטטית גורמת לתחושת הרגשת דחיפות במתן שתן"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 11,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
0
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 80 ,ברקע: דמנציה, יתר לחץ דם, סוכרת, אלכהוליזם, גר לבד. מטופל ב- ENALAPRIL, METFORMIN ., התקבל לאחר נפילה ושבר בצוואר הירך איזה מהנתונים אצל המטופל הוכחו במחקרים באיכות גבוהה כגורם סיכון גבוה לנפילות?",
"o": [
"דמנציה",
"סוכרת",
"אלכוהוליזם",
"הטיפול התרופתי שמקבל"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 4,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES",
"tis": [
4,
6
],
"dup": 1
},
{
"q": "מי מהגנים הבאים הוא גורם סיכון למחלת אלצהיימר?",
"o": [
"LARC על כרומוזום 12",
"NOT3",
"אלל APOE2-",
"APP על כרומוזום 21 בחינת"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
0
]
},
{
"q": "בן 70 , שנה לאחר אירוע מוחי . הוא יכול לומר '' חלש ... יד '', ''לך מפה'', ''תן...ארוחת ערב'', הוא מסוגל להרים יד שמאל, להראות לשון, לסגור עיניים. הוא לא יכול לחזור על ,משפט יד ימין חלשה אך הוא יכול ללכת . מה סוג האפזיה של מטופל זה?",
"o": [
"FLUENT APHASIA",
"CONDUCTION APHASIA",
"NON FLUENT APHASIA",
"ANOMIC APHASIA"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 20,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE · Harrison Ch 438 — Ischemic Stroke",
"tis": [
20,
36
],
"dup": 1
},
{
"q": "איזו פגיעה בראיה היא גורם הסיכון המשמעותי ביותר לנפילה?",
"o": [
"( ירידה בחדות הראייה(acuity",
"( ירידה ברגישות לסנוורglare )",
"ירידה בהסתגלות לחושך ( (adaptation",
"( ירידה ברגישות לניגודיותcontrast )"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 4,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
37
]
},
{
"q": "בן 84 , .סובל מדמנציה מסוג אלצהיימר מזה שנתיים פנה למרפאה עקב ירידה .תפקודית לדברי המשפחה הוא ממעט לצאת מהבית ומסתובב בבית באי שקט. לעיתים בוכה במשך היום ומתרגז על דברים קטנים. הוא ישן הרבה ומסרב לצאת מהמיטה. בשיחה- מתקשה לבטא מה מפריע לו, אך פורץ בבכי במהלך השי .חה כשנשאל על הקשר עם משפחתו אומדנים- MMSE - 22/30, PHQ2 - 5/6 . מה הטיפול התרופתי המומלץ בשלב ראשון?",
"o": [
"ESCITALOPRAM",
"DONEPEZIL",
"VENLAFAXINE",
"MIRTAZAPINE בחינת"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 7,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
7,
6
],
"c_accept": [
0,
1
]
},
{
"q": "בת 78 ., תשושה בתפקודה, ללא חסר קוגניטיבי. ברקע: סוכרת עם נפרופתיה ויתר לחץ דם עקב אירוע שלTIA עברה בדיקת דופלר קרוטידים ואובחנה היצרות של 50% ב- INTERNAL CARODID .מימין מה האופציה הטיפולית המתאימה?",
"o": [
"טיפול תרופתי כולל נוגדי טסיות, סטטינים, איזון סוכרת ויתר לחץ דם",
"Carotid artery stenting",
"Carotid endarterectomy",
"ההחלטה הטיפולית תלויה בתוחלת החיים הצפויה"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 20,
"c_accept": [
0,
2,
3
],
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE",
"tis": [
20,
17,
22
]
},
{
"q": "על פי המאמרTime to Clinical Benefit of Intensive Blood Pressure Lowering in Patients 60 Years and Older With Hypertension מאתChen וחבריו ב- JAMA 2022 מה ההשפעה של איזון אגרסיבי של לחץ הדם עלMACE- Major adverse cardiovascular events?",
"o": [
"לא הוכחה יעילות של איזון אגר סיבי של לחץ הדם במניעתMACE באנשים בני 60 ומעלה",
"האיזון האגרסיבי מונע אירוע אחד שלMACE ל- 100 אנשים בשלוש שנים",
"איזון אגרסיבי של לחץ הדם מומלץ רק באנשים שתוחלת חייהם המשוערת היא יותר מ- 5 שנים",
"איזון אגרסיבי של לחץ הדם הוכח רק במטופלים עם סוכרת"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 19,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
19,
17,
44
]
},
{
"q": "בן 84 , מאובחן כסובל מדמנציה מסוג אלצהיימר בחומרה בינונית עד קשה. לאחרונה הופיעו הפרעות הכוללות תוקפנות, אגיטציה, הזיות ראיה, וחוסר עכבות, שמהוות מטרד משמעותי למשפחה. לאחר בירור מדובר כנראה בתסמינים נוירו - פסיכיאטריים . איזה מהבאים נכון בנוגע לטיפול המתאים במצב המתואר?",
"o": [
"פסיכותרפיה היא טיפול הבחירה, במיוחד עבור חולים עם דמנציה בחומרה קשה",
"תרופות אנטיפסיכוטיות אטיפיות מאושרות כקו טיפול ראשון ע ל-יד י מנהל המזון והתרופות האמריקאיFDA)) למצב המתואר",
"תוקפנות הגורמת נזק או סיכון לנזק עצמי או לאחרים מהווה התוויה לשימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות",
"יש להתחיל בתרופות אנטי פסיכוטיות במינון גבוה, אין זמן לביצוע טיטרציה בנוכחות אגיטציה"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
8
]
},
{
"q": "בת 92, מאושפזת לאחר שבר בצווא ר הירך. יומיים לאחר הניתוח התחילה לצעוק באמצע .הלילה ולנסות לצאת מהמיטה. אובחנה כסובלת מדליריום מה השלב הבא?",
"o": [
"טיפול ב- HALPERIDOL במינון 0.5 מ\"ג",
"הדרכת המשפחה לטיפול סביבתי",
"טיפול ב- LORIVAN במינון 1 מ\"ג",
"בירור סיבת הדליריום"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 5,
"c_accept": [
1,
3
],
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
38
]
},
{
"q": "בן 80 , פונה למ חלקה לרפואה דחופה בשל פריחה כואבת בפנים שהתחילה 4 ימים טרם קבלתו וכן כאבים בעין ימין וטשטוש ראייה (ראו תמונה מספר 1 .) המטופל מעדכן שלא הופיעו שלפוחיות חדשות .מאתמול בבדיקות דם: תפקודי כליה תקינים, אנזימי כבד ,תקינים ספירה בגדר הנורמה. מה הטיפול המתאים לחולה בנוסף לטיפול מקומי בעין?",
"o": [
"mg 800 ACYCLOVIR חמש פעמים ביום",
"משחת CYCLOVIR A על הנגעים בעור",
"מעקב וטיפול תומך בלבד",
"mg 500 FAMCYCLOVIR חמש פעמיים ביום"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 27,
"imgs": [
"https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2023_jun_subspec_q12.png"
],
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
27,
37,
14
],
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2023_jun_subspec_q12.png"
},
{
"q": "בן 65 , ברקע מחלת פרקינסון , מדווח על נפילות חוזרות בחודשיים האחרונים . על פי התיאור מדובר ב- FREEZE ונפילה לאחור .. ביעוץ נוירולוגי לא הומלץ על שינוי תרופתי מה אביזר העזר להליכה המתאים ביותר במצב המתואר?",
"o": [
"מקל 4 נק )ודות (קוודריפוד",
"הליכון 2 גלגלים",
"הליכון 4 )גלגלים (רולטור",
")הליכון רגיל (ללא גלגלים בחינת"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
4,
36
]
},
{
"q": "בן 88 ., מזה שנתיים מרותק למיטה, עד לאשפוז הנוכחי התגורר בביתו עם עובד זר אושפז עקב דליריום, אצירת שתן וזיהום בדרכי השתן. במהלך האשפוז פיתח פצע לחץ. בסיום האשפוז .הוחלט שישתחרר למסגרת מוסדית מה השיקול הנכון בהתאמת המסגרת המוסדית?",
"o": [
"אם עדיין סובל מדליריום מתאים למחלקה לתשושי נפש",
"אם הוא מרותק למיטה זקוק לניסיון שיקומי לצורך הגדרה אם הוא תשוש או סיעודי",
"\"אם נשאר עם צנתר בדרכי השתן מוגדר כ\"סיעודי מורכב",
"אם פצע הלחץ הוא דרגה 2 ומטה מתאים לאשפוז במחלקה סיעודית"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 35,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
10,
36
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 85, סובל מירידה קוגניטיבית מלווה בנפילות חוזרות . סובל מהפרעות קשות בשינה עד כדי שאישתו עברה לישון בחדר נפרד . המשפחה מספרת על מקרה בו דיבר לנוסע שכביכול .היה איתו ברכב, אך הסתבר שהיה בו לבדו על אי זה מהטיפ ולים הבאים כדאי להמליץ בשלב הראשון?",
"o": [
"מעכביCHOLINESERASE",
"LEVODOPA",
"MIRTAZAPINE",
"OLANZAPINE"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE",
"tis": [
6,
40,
13
]
},
{
"q": "איזה מההיגדים הבאים מתאר נכונה את השינויים בתפקוד הכלייתי בזקנים?",
"o": [
"פרוטאינוריה מהווה שינוי פיזיולוגי צפוי בזקנים בשל הירידה ב- Glomerular Filtration Rate ( GFR )",
"עם הגיל מופיעה היפרפילטרציה כפיצוי על הירידה במסת הכליה",
"במצביStress ההפרשה החלקית של אשלגן בכליה יורדת",
"בפתולוגיה ניתן לראות התעבות של ה- basement membrane"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 24,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES · Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
24,
0
]
},
{
"q": "בן 70, מאושפז במחלקת שיקום לאחר דימום מוחי תת- ( עכבישיSubarachnoid Hemorrhage ) . הדימום נספג. בעקבות הדימום המטופל .פיתח חולשה קלה בפלג גוף ימין כשבועיים אחרי האירוע התחיל להתלונן על קשיי הליכה עם חוסר יציבות, בעיות שליטה על .סוגרים וירידה בזיכרוןCT מוח .שלל דימום חדש מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"טיפול ב- DONEPEZIL",
"טיפול ב- LEVODOPA",
"LUMBAR PUNCTURE",
"בדיקתEEG"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 20,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE",
"tis": [
20,
36,
6
],
"dup": 1
},
{
"q": "בת 74, א- סימפטומטית, עשתה בדיקות דם שגרתיות. עקב שקיעת דם מוחשת נמצא חלבון מונוקלונליIgG .קאפא כיצד ניתן לאבחן שמדובר ב- MGUS ( MONOCLONAL GAMMOPATHY OF UNCERTAIN SIGNIFICANCE ) ולא ב- MULTOPLE MYELOMA?",
"o": [
"ב- MGUS יש חלבון מונוקלונליIgG פחות מ- 30 גרם/ליטר",
"ב- MGUS יש פחות מ- 30% תאי פלסמה במח העצם",
"ב- MGUS ההמוגלובין בסביבות 10",
"ב- MGUS אין חלבון מונוקלונלי בשתן"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 95 — HEMATOLOGIC MALIGNANCIES (LEUKEMIA/LYMPHOMA) AND PLASMA CELL DISORDERS · Harrison Ch 116 — Plasma Cell Disorders",
"tis": [
26,
25
],
"dup": 1
},
{
"q": "מה הגישה הטיפולית ב- CARCINOMA OF PANCREAS בקשישים?",
"o": [
"בגיל 75 ומעלה הסיכון הניתוחי עולה על התועלת",
"במחלה לא נתיחה שילובי כימותרפיה המכיליםADRIAMYCIN הראו יתרון הישרדותי על משלבים אחרים",
"טיפול כימותרפי ב- GEMCITABINE בקשישים כרוך בסיכון גבוה ל- FEBRILE NEUTROPENIA",
"לכאב עמיד ניתן לשקול CELIAC PLEXUS BLOCK"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES",
"tis": [
26,
14,
28
]
},
{
"q": "על מנת להגדיר סרקופניה דרוש שילוב של מספר קריטריונים. כל קריטריון נמדד בדרכים .שונות איזו מהבאות היא דרך נכונה למדידה של קריטריונים לסרקופניה?",
"o": [
"מדידת כוח שריר בשימוש בDual Energy X-ray Absorptiometry (DXA)",
"מדידת מסת שריר בשימוש בכוח לחיצהHand Grip",
"מדידת כוח שריר בשימוש בThe Short Physical Performance Battery (SPPB)",
"מדידת מסת שריר בשימוש בBioimpedance Absorptiometry (BIA)"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 36,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
36,
3,
9
]
},
{
"q": "בן 85 , מתלונן על חולשה, איבוד תיאבון, כאבי בטן ובחילה. במדידות חוזרות של לחץ דם ( נמדדו ערכים על הגבול הנמוך 95/65 ) . :בבדיקות המעבדה מדד ויחידות החולה ערכים תקינים Na mmol/L 134 135-146 K mmol/L 5.1 3.5-5.3 CREATININE mg/dL 0.9 0.7-1.3 BUN mg/dL 24 5-25 שעה לאחר הזרקת 250 מק\"גCORTICOTROPIN רמת קורטיזול mg/dL 10 ( תקין מעל 18 ) . מה ההמלצות לגבי הטיפול התרופתי?",
"o": [
"טיפול ב- HYDROCORTISONE 20 + מ\"ג בבוקר 10 מ\"ג בערב",
"טיפול משולב ב- HYDROCORTISONE ו- FLUDROCORTISONE",
"בזמן מחלת חום יש לקחת טיפול פי 3 מהמינון הקבוע",
"טיפול ב- PREDNISONE במינון 10 מ\"ג בחינת"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0,
23,
22
]
},
{
"q": "בת 83, שמורה קוגניטיבית, ברקע - קרצינומה מטסטטית של המעי הגס. לאחרונה הופסק טיפול כימותרפי עקב התקדמות המחלה, וסבל רב של החולה. לחולה הנחיות מקדימות לפי חוק החולה הנוטה למות אותן מילאה לפני שנתיים וכתבה שהיא מבקשת להימנע מכל .טיפול פולשני מאריך חיים התקבלה לאשפוז עקב אי ספיקה כלייתית חדה עם עליית קריאט ינין ל- 8 ואשלגן ל- 7 . בבדיקת .אולטרסאונד נמצא הידרונפרוזיס קשה מימין .החולה מודעת למצבה ומבקשת שיחה עם הצוות המטפל לגבי האפשרויות הטיפוליות איזה מהבאים נכון בנוגע לטיפול במצב המתואר על פי חוק החולה הנוטה למות?",
"o": [
"במידה ותזדקק לדיאליזה יש להימנע לפי ההנחיות המקדימות",
"חובה לטפל בהיפרקלמיה היות וזו פעולה מצילת חיים",
"יש לטפל בה לפי רצונה גם אם הוא סותר את ההנחיות שכתבה",
"לא ניתן להימנע מהכנסת נפרוסטום גם אם החולה מתנגדת לכך, היות והוא נחשב טיפול במחלות נלוות"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 34,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
29,
28
]
},
{
"q": "בן 71, סיעודי, סובל מדמנציה קשה עם הפרעות התנהג ות ופצע לחץ בדרגה 4 , מאושפז .במחלקה לסיעוד מורכב. הצוות מתרשם מאי שקט פסיכומוטורי ושואל האם מדובר בכאב כיצד ניתן להעריך את עוצמת הכאב במטופל זה?",
"o": [
"שימוש בסרגל כאבPAINAD",
"שימוש בסולםNRS בעזרת המשפחה של המטופל",
"שימוש בסרגל עם פרצופים המשקפים דרגת כאב",
"שימוש בסרגל צבעים כאשר צבע לבן משקף שאין כאב וצבע אדום משקף כאב חזק"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 14,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"tis": [
14,
6,
10
]
},
{
"q": "בן 7 8 , סובל מסוכרת שנים רבות. מזה שנתיים ללא טיפול תרופתי. ברקע – מחלת אלצהיימר, גר עם מטפל צמוד ומתנייד עם הליכון. המטפל מדווח שהמטופל מרבה לשתות ומטיל שתן בתכיפות גדולה . ירד במשקל 6 ק\"ג בח ודשים האחרונים . במעבדה המוגלוביןA1C – 11% . על פי המאמר 2022 - ADA Older Adults: Standards of Medical Care in Diabetes מה הטיפול המומלץ?",
"o": [
"התחלת טיפול באינסולין ארוך טווח וטיטרציה עד לשיפור בתסמיני ההיפרגליקמיה",
"מעקב ערכי סוכר 3 פעמים ביום והתאמת טיפול באינסולין קצר טווח לפי טבלה",
"בגילו ובמצבו אין צורך להקפיד על איזון סוכרת",
"התחלת טיפול באנלוגים של 1 GLP ומעכבי 2 SGLT"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 22,
"allow_dup": true,
"ref": "ADA Standards of Medical Care in Diabetes — 2022 · Older Adults (Diabetes Care 2022;45(Suppl 1):S195-S207)",
"tis": [
22,
6
]
},
{
"q": "מה מאפיין את הזדקקות הקשישים לעזרה על פי לקט הנתונים של מכון ברוקדייל?",
"o": [
"גברים בגיל 80 ומעלה מקבלים גמלת סיעוד יותר מנשים",
"יותר מ- 30% מהאנשים בגיל 75 ומעלה מתקשים בהליכה או בעליית מדרגות",
"יותר מ- 50% מהאנשים מעל גיל 65 זקוקים לעזרה במשק בית",
"רוב האנשים מעל גיל 65 מעסיקים עזרה בתשלום"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 1,
"allow_dup": true,
"ref": "מכון מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל, \"65+ בישראל — לקט נתונים סטטיסטי\" (פרסום עדכני; ראו brookdale.jdc.org.il)",
"tis": [
1
],
"dup": 1
},
{
"q": "מה מהווה יא נדיקציה לשימוש בחמצן בחולהCOPD?",
"o": [
"סטורציה נמוכה או שווה ל- 89% במטופל עם אי-ספיקת לב ימנית",
"סטורציה נמוכה או שווה ל- 89% במטופל עם רמת המטוקריט מעל 50%",
"PaO2 נמוך מ- 59 mm Hg במנוחה ללא מחלות רקע נוספות",
"PaO2 נמוך מ- mm Hg 65 עםCOR PULMONALE"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 21,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE · Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
21,
18
]
},
{
"q": "בת 76 , מאושפזת לברור חולשה וסחרחורת שהופיעו מזה כחודש. היא מדווחת על טשטוש ראיה, קושי בבליעה והתעייפות לאחר מאמץ קל. בבדיקה נוירולוגית: טונוס מעט .מופחת, פטוזיס, חולשת שרירים פרוקסימלית, דיסארטריה, ללא פגיעה קוגניטיביתCT מוח .לא הדגים פתולוגיה משמעותית מה בדיקת העזר המומלצת?",
"o": [
"ANTI-AChR RADIOIMMUNOASSAY בדם",
"OLIGOCLONAL ANTIBODIES בניקור מותני",
"CERULOPLASMIN בדם",
"Anti-GQ1b IgG ANTIBODIES בדם"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 42,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING · Harrison Ch 459 — Myasthenia Gravis and Other Diseases of the Neuromuscular Junction",
"tis": [
42,
36
],
"dup": 1
},
{
"q": "מה מאפיין פרכוס לעומתSYNCOPE?",
"o": [
"התעוררות מהירה לאחר האירוע",
"כאבי שרירים",
"טשטוש ראיה לפני האירוע",
"פעילות מוטורית של פחות מ- 10 שניות בחינת"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 4,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 45 — SYNCOPE AND DIZZINESS",
"tis": [
4,
39,
41
]
},
{
"q": "בת 75 , עצמאית בתפקודה. ברקע סוכרת, יתר לחץ דם וקרצינומה של הקולון שאובחנה לפני 5 ( שנים. אושפזה עקב פריחה ראו תמונה 2 ), כאבי רגליים וירידה תפקודית. בבדיקת :כימיהCPK - 1235 . איזה ממצא אופייני יהיה בבירור?",
"o": [
"בבדיקת אימונוגלובולינים כמותית– IgE גבוה",
"בביופסיית שריר – תסנין פולימורפונוקלארי סביב כלי הדם",
"ב- EMG - שינויים מיופתים בשרירים פרוקסימלים",
"עליה ב- C3 ו- C4 בדם"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 26,
"imgs": [
"https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2023_jun_subspec_q29.png"
],
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
26,
36
],
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2023_jun_subspec_q29.png",
"dup": 1
},
{
"q": "בן 88 , לאחר שבר בצוואר הירך וניתוחTOTAL HIP REPLACEMENT , מתלונן על עצירות .וכאב בטן. בבדיקה גופנית: בטן תפוחה ורגישה עם פריסטלטיקה מופחתת צילום בטן– ראו תמונה 3 . מה ההפרעה האלקטרוליטרית השכיחה במקרה זה?",
"o": [
"היפוקלצמיה",
"היפוקלמיה",
"היפונתרמיה",
"היפוגליקמיה"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 12,
"imgs": [
"https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2023_jun_subspec_q30.png"
],
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
38,
36
],
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2023_jun_subspec_q30.png"
},
{
"q": "בן 84 , ברקע: סוכרת, עישון, יתר לחץ דם, אירוע מוחי לפני 5 שנים. מתוכנן לניתוח כריתת .גוש בריאה ימנית. כהכנה לניתוח עבר בדיקת אקו לב מה מהווה גורם סיכון ל- Major Adverse Cardiovascular Events (MACE) לאחר הניתוח?",
"o": [
"במידה והתפקוד הסיסטולי תקין – אין סיכון מוגבר ל- MACE",
"רוע יא מוחי בעבר הוא גורם סיכון ל- MACE",
"הזדקנות מערכת ההולכה הלבבית מגבירה סיכון לטכיאריתמיות תרופתיות",
"LVEF-50% הוא גורם סיכון בלתי תלוי ל- MACE"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 38,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
38,
17,
20
],
"dup": 1
},
{
"q": "בתמונה 4 פצע לאחר שבועיים של טיפול מקומי להטריה אוטוליטית . לאור הממצא בשוליים, מהו הטיפול המומלץ כעת?",
"o": [
"הטרייה כירורגית של הרקמה הלבנה ושימוש מקומי במשחה סטרואידלית",
"אפליקציה שלMETRONIDAZOLE מרוסק על השוליים וכיסוי בחבישה משנית",
"טיפול בהרטבותNaCl מספר פעמים ביום",
"שימוש בחבישה בעלת כושר ספיגה גדול"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 10,
"imgs": [
"https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2023_jun_subspec_q32.png"
],
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10
],
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2023_jun_subspec_q32.png",
"dup": 1
},
{
"q": "באיזה מהבאים מתואר שילוב נכון של סוג הדמנציה והפרזנטציה הקלינית השכיחה?",
"o": [
"דמנציה וסקולרית– תסמינים קוגניטיביים פלוקטואטיביים עם פגיעה בקשב",
"דמנציה עם ( גופיפי לויLBD ) – ירידה קוגניטיבית אקוטית בעיקר בזיכרון קצר טווח",
"אלצהיימר– פגיעה בזיכרון ארוך טווח וחסרים נוירולוגיים פוקליים",
"דמנציה פרונטו- ( טמפורליתFTD ) – הפרעה בשפה עם זיכרון שמור יחסית"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "איזה מהבאים הוא צירוף נכון של תרופה לעצירות עם תופעת לוואי שלה?",
"o": [
"MINERAL OIL )(שמן פרפין- > Lipid Pneumonia",
"חוקןPHOSPHATE – > עליה בסיכון לזיהומיClostridium Difficile",
"BISACODYL - > היפרק לצמיה",
"PSYLLIUM - > תת ספיגה של ויטמיןD"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 12,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
8
]
},
{
"q": "בן 79 , סובל ממחלת אלצהיימר עםMMSE 22/30 . ללא הפרעות התנהגות. ברקע .פרפור עליות עם טיפול בחוסמי בטא ונוגדי קרישה מה נכון לגבי הטיפול התרופתי ותופעות הלוואי האפשריות?",
"o": [
"טיפול ב- GINGKO BILOBA יעיל במצבו אך קיימת קונטראינדיקציה עקב טיפול בנוגדי קרישה",
"טיפול ב- DONEPEZIL יכול לגרום לסינוס טכיקרדיה",
"טיפול ב- MEMANTINE יכול להינתן לאנשים עם אי סבילות למעכבי CHOLINESTERASE",
"טיפול ב- ADUCANUMAB במסגרת מחקרית הראה תופעות לוואי הדמייתיות אך ללא חשיבות קלינית"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
6,
8,
41
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 84 , ברקע הגדלה שפירה של בלוטת הערמונית, ללא אנמנזה של סרטן ערמונית או .התערבות אורולוגית בעבר מדווח על אי- שליטה על סוגר השתן שנמשכת כבר תקופה ממושכת. הוא מדווח שהוא כמעט תמיד רטוב בשל איבוד שליטה על סוגר שתן. כאשר מגיע לשירותים הוא מרגיש עיכוב וקושי בהט לת שתן, מדווח על זרם חלש ומקוטע או בסוף טפטוף .ממושך של השתן מה השלב הבא בבירור?",
"o": [
"שתן לכללית ותרבית",
"ציסטוסקופיה",
"בדיקה אורודינמית",
"אולטרסאונד שלפוחית עם בדיקת שארית"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 11,
"c_accept": [
0,
3
],
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 38 — BENIGN PROSTATE DISORDERS",
"tis": [
11
]
},
{
"q": "מה הסיבה השכיחה להחמרה באי- ספיקת לב בגיל הזקנה?",
"o": [
"תופעות לוואי של תרופות",
"היענות ירודה של מטופלים לנטילת תרופות ולדיאטה",
",מחלות זיהומיות חריפות כגון: דלקת ריאות או דלקת בשלפוחית השתן",
"הפרעות בתפקודי בלוטת התריס"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 18,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE",
"tis": [
18,
8
]
},
{
"q": "בת 78, תשושה בתפקודה ושמורה קוגניטיבית סובלת ממאירות שד עם גרורות לעצמות מתלוננת על כאבים עזים בגב. מטופלת ב- ACAMOL במינון 3 גרם ליום ו- OPTALGIN במינון 3 .גרם ליום ללא הקלה מספקת מה המשך הטיפול בכאבים?",
"o": [
"להוסיף לטיפול מדבקת FENTA",
"להוסיף לטיפולLYRICA T.",
"להוסיף לטיפולPERCOCET T.",
"להוסיף לטיפולsyr. OXYCOD"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 14,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
14,
28,
26
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 88 , שמור קוגניטיבית, מרותק לכיסא גלגלים לאחרCVA , מתגורר עם עובד זר, מטופל בהמודיאליזה מזה 4 .שנים. לאחרונה פנה לצוות וביקש להפסיק את טיפולי הדיאליזה מה הגישה במקרה זה?",
"o": [
"יש לברר עם המטופל שהחלטתו לא נובעת מדיכאון",
"אסור להפסיק טיפול בדיאליזה אם המטופל \"לא מוגדר כ\"חולה נוטה למות",
"יש למנות למטופל מיופה כוח שיסכים במקומו להפסקת הדיאליזה",
"ניתן להפסיק דיאליזה ולשחרר את המטופל למעקב רופא המשפחה"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 29,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
34,
24
]
},
{
"q": "בן 70 ,מזה כשלוש שנים פגיעה קשה ביציבות , מלווה בנפילות חוזרות. ,בנוסף מציין .הפרעה בדיבור ובבליעה בבדיקתו: א ,ורטוסטטיזם משמעותי ללא עדות לרעד, כוח גס תקין, החזרים מאד ערים, הליכה .לא יציבה על בסיס רחב. במהלך הבדיקה סבל מאירוע של סטרידור מהי האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"VASCULAR DEMENTIA",
"MULTIPLE SYSTEM ATROPHY - CERBELLAR",
"PARKINSON'S DISEASE",
"HUNTINGTON CHOREA"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
40,
42,
4
]
},
{
"q": "בן 82 , לאחר דימום מוחי, התקשה באכילה עקב קושי בבליעה. מכיוון שלא נצפה שיפור .במהלך השיקום הוחלט לאחר חודש להתחיל הזנה אנטרלית דרך זונדה איזו הפרעה אלקטרוליטרית יכולה להופיע בימים הראשונים להזנה האנטרלית?",
"o": [
"היפופוספטמיה משנית לכניסת פוספט לתאים",
"היפוקלצמיה משנית לחסר זמני של ויטמיןD",
"היפרנתרמיה משנית לשחרור מוגבר שלADH",
"היפרקלמיה משנית להרס תאי שריר"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 9,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
9,
42,
36
],
"dup": 1
},
{
"q": "בחדר מרפאה עורית מתייצגים ארבעה מטופלים. בן 80 עם מלנומה נודולרית בלחי ימין, ממוגנת לבלוטות לימפה. בת 75 עם BCC מסוג morpheaform המערב עפעף תחתון משמאל באופן נרחב — כריתה כירורגית תגרום לאובדן תפקוד העפעף ולסיכון ראייתי; גידול מסווג כ-locally advanced ואינו מתאים לניתוח. בת 92 עם SCC מובהק על גשר האף, בתחום שניתן לכריתה מוגבלת. בן 70 עם BCC חוזר בקרקפת לאחר כריתה קודמת — בדיקת MMS (Mohs) חדשה מתאפשרת עם שוליים נקיים ניתנים להשגה. לאיזו מהמטופלות הכי מתאים טיפול ב-Vismodegib (Hh pathway inhibitor)?",
"o": [
"בן 80 עם מלנומה בלחי ימין",
"בת 75 עםBCC המערב עפעף תחתון משמאל",
"בת 92 עםSCC על גשר האף",
"בן 70 עםBCC חוזר בקרקפת"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 93 — SKIN CANCER · Harrison Ch 81 — Cancer of the Skin",
"tis": [
26
]
},
{
"q": "מה נחשב לשינוי נורמלי בשינה בגיל המבוגר?",
"o": [
"זמן הירדמות ארוך יותר",
"עליה בחלק של שנתN3 בשנת ה- REM",
"עליה ב- SLEEP EFFICIENCY",
"שכיחות מוגברת שלVIVID DREAMS בחינת"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 13,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
13,
0
]
},
{
"q": "בן 80, נמצא במעקב מרפאת אי- ספיקת לב. ידוע על מחלת לב אסכמית. עבר אירוע לב לפני כ- 4 שנים, באקו לב תפקוד לב ירוד עם מקטע פליטה של 35% . בבדיקתו: ללא בצקת פריפרית, ללא סימני גודש ריאתי. אשפוז אחרון בעקבות החמרה באי- ספיקת לב לפני מספר חודשים. המטופל מתעניין לג בי פעילות גופנית. מה ההמלצה במצבו?",
"o": [
"פעילות גופנית יכולה להחמיר תפקוד חדר שמאל ולכן לא מומלצת",
"פעילות גופנית יכולה לשפר תפקוד ותחושתwell being אבל לא משפרת קוצר נשימה",
"פעילות גופנית יכולה לשפר איכות חיים ולהוריד תמותה",
"פעילות גופנית מומלצת במצבו היא חיזוק שרי רים בלבד ולא פעילות אירובית"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 18,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
18,
36
]
},
{
"q": "בן 82, ללא מחלות רקע משמעותיות, עבר ניתוחRadical Prostatectomy . לאחר הניתוח סבל מדימום ממושך מדרכי השתן ונזקק למנת דם. באנמנזה– לא עבר ניתוחים בעברו. ללא דימומים ספונטניים. מדווח על אירוע חד פעמי של דימום לאחר עקירת שן בגיל 30 . :בבדיקות המעבדה מדד ויחידות החולה ערכים תקינים PT (sec) 11.2 10.03-12.43 PT-INR 1.03 0.97-1.19 PTT (sec) 52 25-34 Plt 10e3/µL 354 150-450 מה האבחנה האפשרית?",
"o": [
"מחלת כבד",
"DIC ( Disseminated Intravascular Coagulation )",
"חסר של פקטור קרישהXI",
"תת תזונה עם חסר ויטמיןK"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 38,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
25
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 80 ., התקבל לשיקום לאחר תיקון שבר בצוואר הירך צילום לאחר ניתוח בתמונה 5 . איזה שבר סביר להניח שהיה לו?",
"o": [
"שבר אינטרטרוכנטרי",
"שבר אינטרקפסולרי",
"שבר אקסטרקפסולרי",
"שבר סובטרוכנטרי"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 36,
"imgs": [
"https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2023_jun_subspec_q47.png"
],
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES",
"tis": [
36,
15,
4
],
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2023_jun_subspec_q47.png"
},
{
"q": "מה מיקום האירוע המוחי שיגרום ל- ABDUCENS PALSY וחולשת גפיים בצד הנגדי?",
"o": [
"CEREBRAL INFARCTION",
"MEDULLARY INFARCTION",
"PONTINE INFARCTION",
"MIDBRAIN INFARCTION בחינת"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 20,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
20
]
},
{
"q": "איזה מהבאים הוא היעיל ביותר בהפחתת הסיכון לנפילה בקרב אנשים מבוגרים בקהילה?",
"o": [
"תכנית אימונים/ התעמלות",
"תוספת ויטמיןD",
"המלצה על שימוש בעדשות מולטיפוקל לתיקון הפרעות ראיה",
"הפחתת תרופות המגבירות את הסיכון לנפילה"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 4,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
4,
44,
36
],
"dup": 1
},
{
"q": "מה שם טכניקת ההערכה בתמונה 6?",
"o": [
"מבחן עמ ידה מכיסא",
"בדיקת איזון בת ארבעה שלבים",
"מדידת מהירות הליכה",
"מבחן וקם ולך"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 2,
"imgs": [
"https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2023_jun_subspec_q50.png"
],
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2,
4,
3
],
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2023_jun_subspec_q50.png",
"dup": 1
},
{
"q": "איזה מהמשפטים הבאים מתאר בצורה נכונה ביותר שינוים בתבנית הליכה בגיל מבוגר?",
"o": [
"נטייה ל- INTERNAL ROTATION של כף הרגל",
"שימוש בתנועת הברכיים כפיצוי על הפחתה בתנועת מפרק הירך",
"השלב בהליכה בו שתי כפות הרגליים נמצאות במגע עם הקרקע מתארך",
"נטיה לפלקציה של מפרק הקרסול"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 4,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS· Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
4,
36,
0
],
"dup": 1
},
{
"q": "בת 78 , ברקע סוכרת, יל\"ד, היפרליפידימיה . בחצי שנה האחרונה, מתחילה לסבול מכאבי .גב, ללא עדות לפתולוגיה במעבדה או שברים בצילומי רנטגן מה באנמנזה יכול להעיד על היצרות התעלה הספינאלית הלומבארית?",
"o": [
"הכאב מוחמר בישיבה, ומוחמר במעבר משכיבה לישיבה",
"הכאב מוקל בהליכה במישור בירידה ולא במישור בעלייה",
"הכאב מקרין לצוואר וגב עליון ולא לרגליים",
",הכאב מתחיל ברגליים מלווה בנימול, רדימות, כיווצים ותחושת שריפה"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 14,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT· Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
14,
36
]
},
{
"q": "בת 84 ., מתגוררת בגפה, עצמאית בתפקודה, קיימת ירידה קוגניטיבית בשנה האחרונה לפני שנה ביצעה בדיקת צפיפות עצם עםT SCORE בערך של 1.5 - .נוטלת באופן קבוע ויטמין D 1000 יחב \"ל וקלציום 600 מ \"ג ליממה . נבדקה במיון עקב נפילה מגובה עמידה במקלחת. נחבלה בחזה ובגב, אובחנו שברים בצלעות ובחוליהL2 . :בבדיקות המעבדה מדד ויחידות החולה ערכים תקינים CREATININE mg/dL 0.7 0.7-1.3 BUN mg/dL 17 5-25 Ca mg/dL 8.9 8.5-10.5 Albumin g/L 36 35-50 Alk Phos U/L 110 46-116 Vitamin D nmol/L 52 > 50 מה הטיפול המומלץ במקרה זה?",
"o": [
"המשך מתן סידן וויטמין עם הקפדה על היענות לטיפול",
"BISPHOSPHONATES",
"TERIPARATIDE (FORTEO)",
"Hormone Replacement Therapy (HRT)"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 15,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15,
4
]
},
{
"q": "למי מהמטופלים הבאים יש לבצע בדיקת תרבית שתן למרות שאין לו תלונות מכוונות",
"o": [
"מטופל עם פגיעה בעמוד השדרה",
"דייר במוסד סיעודי",
"מטופל מושתל כליה לאחר שנה מההשתלה",
"מטופל לקראת פרוצדורה פולשנית אורולוגית"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
27,
38,
11
]
},
{
"q": "מה מאפייןSLE ( Systemic Lupus Erythematosus ) בקשישים לעומת צעירים?",
"o": [
"השכיחות בגברים קשישים דומה לשכיחות בנשים",
"ל- ANA ( בטיטר גבוה סגוליותSPECIFICITY ) גבוהה יותר בקשישים לעומת צעירים",
"התמונה הקלינית בקשישים סוערת יותר",
"השכיחות של מעורבות המטולוגית גבוהה יותר בקשישים"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 17,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17,
25,
0
],
"dup": 1
},
{
"q": "גבר בן 68 מובא על ידי אשתו עקב הידרדרות הדרגתית במשך 3 שנים בתפקוד השפתי. בבדיקה: דיבור לא שוטף, מאמץ ניכר בהפקת מילים, אגרמטיזם ואפרקסיה שפתית (apraxia of speech). מבין משפטים פשוטים אך לא משפטים תחביריים מורכבים, שמות עצמים והבנת מילים בודדות נשמרים. אין מיוקלונוס, אין סימנים פירמידליים או צרבלריים, ההידרדרות איטית ללא קפיצות. MRI מדגים אטרופיה פרי-סילביאנית שמאלית קדמית. EEG תקין ללא PSWCs. מה סביר למצוא מבחינה פתולוגית?",
"o": [
"פתולוגיה מסוגTAU",
"פתולוגיהTDP-43",
"פגיעה וסקולרית מפושטת",
"משקעי חלבון 14-3-3 בחינת"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "במי מהמטופלים הבאים יש מקום לטיפול במעכבי CHOLIESTERASE?",
"o": [
",מטופל עם תלונות על ירידה בזיכרוןMMSE 24/30 ,ללא שינוי בתפקודו או באורחות חייו",
"מטופל הסובל מ- DEMENTIA WITH LEWY BODIES , בדיקתMMSE אחרונה 10/30 . כעת עם החמרת הלוצינציות ראיה טורדניות",
"מטופל עם דמנציה על רקע מחלת אלצהיימר , MMSE 8/30",
"מטופל עםFRONTOTEMPORAL DEMENTIA , בדיקת MMSE 22/30 , כעת עם החמרה בדיסאינהיביציות"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 6,
"c_accept": [
1,
2
],
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
8
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 97, שמור קוגניטיבית, מתהלך עם הליכון ונזקק לעזרה חלקית ב- ADL , נבדק עקב כאבי עצמות מפושטים ואובחן כסובל מ- CARCINOMA OF PROSTATE עם גרורות .לעצמותPSA - 1000 . מה הטיפול המומלץ?",
"o": [
"ניתוחOPEN PROSTATECTOMY ואחריו טיפול כימותרפי",
"טיפול ב- LHRH AGONIST",
"טיפול פליאטיבי בלבד",
"טיפול כימותרפי במשלב המכיל 5 FU"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES",
"tis": [
26,
28,
14
],
"dup": 1
},
{
"q": "מה מאפיין סימנים של היפרתיר ואידיזם במבוגרים לעומת צעירים?",
"o": [
"במבוגרים אין טכיקרדיה",
"במבוגרים יש בלבול בחלק מהמטופלים",
"שלשול שכיח במבוגרים יותר מאשר בצעירים",
"הזעה שכיחה במבוגרים יותר מאשר בצעירים"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 23,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
23,
5
]
},
{
"q": "בן 80 ., לוקה בדמנציה מסוג אלצהיימר, מתגורר בבית אבות תפקודית – מתהלך עם הליכון, משתתף בפעילות יומיומית בבית אבות. המטופל סובל מאי- שליטה על סוגר שתן המגבילה אותו בפעילות חברתית. לאחרונה הופיעו פצעים שטחיים על רקע רטיבות כרונית .באזור פרינאלי מה ההמלצה לטי פול?",
"o": [
"פעילות לשימור ושיפור טונוס שרירי אגן",
"טיפול תרופתי ב- MIRABEGRON ( BETMIGA )",
"חיבור לפנרוס",
"ניהול יומן השתנה ולק יחה יזומה לשירותים"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 11,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
6,
10
]
},
{
"q": "איזה מהפצעים מתאים לטיפול בחבישות אטומות השומרות על סביבת פצע לחה המאפשרת למאקרופגים ואנזימים לפעול?",
"o": [
"פצע עם זיהום פעיל",
"פצע עם רקמה נמקית חלקית",
"פצע עם תעלות וכיסים",
"פצע באנשים עם כשל חיסוני"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 10,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES· Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
10
],
"dup": 1
},
{
"q": "מה מהווה אינדיקציה נכונה להשתלת) CARDIOVERTER DEFIBRLLATOR (ICD?",
"o": [
"מטופל עםEF - 35% , -NIHA III , חצי שנה לאחר אוטם שריר הלב",
"מטופל עם EF - 30% NIHA , - IV , שבועיים לאחר אוטם שריר הלב",
"מטופל עםEF - 45% , NIHA - II , חצי שנה לאחר אוטם שריר הלב עם אירוע שלVF",
"מטופל עם-EF 25% , II - NIHA , חודש לאחר ניתוח מעקפים"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 18,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
18,
17,
41
],
"dup": 1
},
{
"q": "בת 84 , מתגוררת עם בעלה הסיעודי ומטפלת בו. ברקע ממאירות שד ברמיסיה, סוכרת .לא מאוזנת. המטופלת מדווחת על מצב רוח ירוד, חוסר הנאה והפרעות בשינה איזה מהגורמים הבאים מעלה את הסיכון לאובדנות במטופלת זו?",
"o": [
"סוכרת לא מאוזנת",
"הפרעות בשינה",
"מין נקבה",
"הטיפול בבעלה הסיע ודי"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 7,
"c_accept": [
1,
3
],
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION· Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
7,
13
],
"dup": 1
},
{
"q": "איזה מהמשפטים הבאים נכון בנוגע לאפידמיולוגיה של דלירום ב ( מחלקה לרפואה דחופה )מלר\"ד?",
"o": [
"HYPERACTIVE DELIRIUIM יותר שכיח מHYPOACTIVE DELIRIUM",
"קיים קשר בין הופעת דליריום לבין דכאון אחרי שחרור מבית חולים",
"דליריום יותר שכיח בנשים לעומת גברים",
"מעל 50% מהמטופלים מעל גיל 65 סובלים מדליריום במהלך שהותם במלר\"ד"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
39
]
},
{
"q": "מה מתאר בצורה נכונה את השינויים הפיזיולוגים בהזדקנות הריאה?",
"o": [
"FORCED EXPIRATORY VOLUME IN 1 SECOND ( FEV1) יורד",
"DIFFUSION CAPACOTY FOR CARBON MONOXIDE (DLCO) לא משתנה",
"FORCED VITAL CAPACITY (FVC) עולה",
"RESIDUAL VOLUME (RV) יורד בחינת"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
0,
21
]
},
{
"q": "בן 75 ,, ברקע מחלת לב איסכמית אי- ספיקת כליות עםGFR של 45 מ\"ל/דקה , אירוע של CVA בעבר. במעבדה– המוגלוביןA1C – 8.9% . לאיזו מהתרופות הבאות לסוכרת יש פוטנציאל להביא לשינוי פרוגנוסטי למחלות הרקע?",
"o": [
"משפחת 1 GLP להורדת תסמיני אי-ספיקת לב",
"משפחת מעכביSGLT2 לצורך הגנה כלייתית",
"METFORMIN כמניעה שניונית לשבץ",
"משפחת 4 DPP למחלת לב איסכמית"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 22,
"c_accept": [
0,
1
],
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
22,
17,
24
],
"dup": 1
},
{
"q": "איזו מהבדיקות הבאות היא מנבא סיכון מתוקף לנפילה אצל קשישים?",
"o": [
"מבחןTIMED UP AND GO",
"מדדBBARTHEL",
"אומדןFIM",
"FRAILTY לפיFRIED"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 4,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4,
2
]
},
{
"q": "בן 75 , שמור קוגניטיבית ועצמאי בתפקודו ,סובל מסוכרת מאז גיל 50 . ברקע מחלת לב איסכמית עם סטנט ל- LAD לפני כעשור ואי- ספיקת כליות כרונית עםGFR של 52 .מ\"ל/דקה המטופל שוקל 80 ק\"ג( BMI 28 ) . תרופות: INSULIN LANTUS 18 units+ APIDRA 6 units X3 , RAMIPRIL, ATORVASTATIN, METFORMIN, ASPIRIN, EMPAGLYFLOZIN . :במעבדה פאנל שומנים בדם- LDL 68 , HDL 34 , Triglycerides 124 המוגלובין A1C - 7.0 יחס אלבומין-קר יאטינין 357 על פי המאמרADA Older Adults: Standards of Medical Care in Diabetes-2022 איזה מבין השינויים התרופתיים הבאים יועיל למטופל?",
"o": [
"הפסקת הטיפול בסטטינים בשל פינוי כלייתי לקוי ושינוי לטיפול ב- BEZAFIBRATE",
"הפסקת טיפול ב- METFORMIN מחשש לחמצת לקטית",
"הפסקת טיפול ב- EMPAGLYFLOZIN בגלל אי-ספיקת כליות",
"החלפת הטיפול ב- INSULIN APIDRA לטיפול ב- SITGALIPTIN ( A JANUVI )"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 22,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE",
"tis": [
22,
8,
24
]
},
{
"q": "איזה ( מהבאים מה מהווה גורם מזרז Precipitating Factor ?) לדליריום?",
"o": [
"דכאון",
"ליקוי תפקודי",
"רמת אלבומין נמוכה",
"מחלת רקע חמורה"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
9
]
},
{
"q": "איזה מהבאים מייצג גישה טיפולית נכונה בחולה הסובל מ- COPD ומירידה קוגניטיבית?",
"o": [
"לחולה שלא מצליח למלא הוראות, שיש לו מטפל צמוד ובעלPEAK INSPIRATORY FLOW נמוך מתאים להשתמש ב- NEBULIZER",
"לחולה שלא מצליח למלא הוראות ובעל PEAK INSPIRATORY FLOW גבוה מתאים להשתמש ב- DPI ( DRY POWDER INHALER )",
"לחולה שלא מצליח למלא הוראות ,שאין לו מטפל צמוד ובעל PEAK INSPIRATORY FLOW נמוך מתאים להשתמש במשאף עםSPACER",
"לחולה שמצליח למלא הוראות, אין לו מטפל צמוד ובעל PEAK INSPIRATORY FLOW נמוך מתאים להשתמש ב- DPI DRY POWDER INHALER) )"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 21,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE · Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
21,
6
],
"dup": 1
},
{
"q": "איזה מהבאים הוא התערבות למניעת דליריום לאחר שבר צוואר הירך?",
"o": [
"איזון כאב אגרסיבי על ידי מינונים גבוהים של אופיואידים",
"פיזיותרפיה לניוד מוקדם לאחר הניתוח",
"מעקב סימנים חיוניים קפדני על ידי מוניטור",
"עירוי דם לשמירת המטוקריט מעל 40%"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5,
38,
36
]
},
{
"q": "איזה מהבאים נכון לגבי יעילות טיפול בחולים זקנים עם אי ספיקת לב עם ירידה במקטע ( הפליטהHFrEF ?)?",
"o": [
"חיסון נגד שפעת הוכח כמפחית תמותה",
"מעכביSGLT2 יעילים בהפחתת תמותה בצעירים אך לא בזקנים",
"טיפול במשתנים הוכח כמפחית סימפטומים של גודש ריאתי ובצקות, וכן כמפחית תמותה",
"חוסמי בטא הוכחו כמונעים אשפוזים, אך יש קונטראינדיקציה יחסית בזקנים"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 18,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
18,
44
]
},
{
"q": "מהי תופעת לוואי אפשרית של טיפול כרוני בקורטיקוסטרואידים בשאיפה בחולה COPD?",
"o": [
"Contact Dermatitis בכפות הידיים",
"אוסטאופורוזיס",
"אאוזינופיליה",
"כיבים במערכת העיכול"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 21,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE · Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
21,
15,
8
],
"dup": 1
},
{
"q": "מה מאפיין שבץ מוחי המערב את הטריטוריה שלACA - Anterior Cerebral Artery?",
"o": [
"מתבטא בשיתוק רפוי (פלצידי) של כף היד",
"מתבטא בפגיעה ברגל יותר מאשר פגיעה ביד",
"לא משפיע על מתן שתן",
"נגרם לרוב כתוצאה ממחלה אטרוסקלרוטית ולא מתסחיף"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 20,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE · Harrison Ch 438 — Ischemic Stroke",
"tis": [
20
],
"dup": 1
},
{
"q": "בת 75 ,, מתגוררת בדיור מוגן, מתניידת עם הליכון לוקה בדמנציה ,תחת טיפול ב- MEMANTINE . מתקבלת לאשפוז במחלקה פנימית בשל דלקת ריאות ומקבלת טיפול אנטיביוטי ב- CEFTRIAXONE וטיפול מניעתי ב- OMEPRAZOL ו- ENOXAPARIN . לשינה טופלה ב- ZOLPIDEM . ביום השני לאשפוזה החולה ,מבולבלת באי שקט ניכר וצועקת . בשיחה איתה, נראה כי היא חושבת שהיא נמצאת כעת.בביתה איזה טיפול תרופתי יכול לגרום למצבה בסבירות הגבוהה ביותר?",
"o": [
"ZOLPIDEM",
"OMEPRAZOLE",
"MEMANTINE",
"CEFTRIAXONE בחינת"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
8,
13
]
},
{
"q": "בן 70 , אובחן עם תסמונתGuillain-Barré ואושפז באופן דחוף בטיפול נמרץ עקב שיתוק מתקדם ואי- .ספיקה נשימתית איזה מהטיפולים הבאים, אם יינתן ,מוקדם עשוי לקצר את מהלך המחלה ולהפחית את השכיחות של שיתוק קבוע?",
"o": [
"עירוי פלסמה",
"קורטיקוסטרואידים",
"IVIG",
"CYCLOPHOSPHAMIDE"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 17,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 458 — Guillain-Barré Syndrome and Other Immune-Mediated Neuropathies",
"tis": [
17,
39,
36
],
"dup": 1
},
{
"q": "מטופל הסובל מדמנציה ומטופל ב- RIVASTIGMINE ( EXELON ) החל לאחרונה לסבול מבעיות בשליטה במתן שתן. מה מומלץ במצב זה?",
"o": [
"לשקול להפסיק את הטיפול ב- RIVASTIGMINE",
"להת ,חיל טיפול אנטימוסקריני כמו FESOTERODINE ( TOVIAZ )",
"להתחיל טיפול ב – MIRABEGRON ( BETMIGA )",
"להפנות לבדיקה אורודינמית לברור אי- שליטה"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
8,
11,
6
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 68, סובל מ .איטיות מוטורית ורעד במנוחה שהחלו לפני מספר חודשים איזה מהבאים תומך בכך שסובל ממחלת פרקינסון אידיופטית?",
"o": [
"קיימים נוקשות ורעד סימטריים",
"ישנה תגובה מינימלית לטיפול ב- Levodopa אשר ניתן על ידי רופא המשפחה",
"ברדיקינזיה והפרעה בהחזרים הפוסטוראלים",
"הפרעה בתנועות עיניים כלפי מטה"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 84, הופנה להערכה .בחשד לדמנציה המשפחה מדווחת על ירידה בזיכרון ., קשיים בתפקוד יומיומי, הליכה איטית והפרעות בשינה בבדיקת MMSE על ידי רופא המשפחה קיבל ציון 18/30 . בהערכה במרפאה בוצעMMSE עם ציון 23/30 . בהערכות נוספותCAM ,שליליGDS-15 ציון 2. ללא חסר נוירולוגי פוקלי נוסף. בוצעCT ראש שלא הדגים מחלה צרברו- .וסקולרית מה יכול להסביר את ההבדל בין שתי בדיקותMMSE שביצע?",
"o": [
"צפויים הבדלים גדולים בבדיקת ה- MMSE בין בודקים שונים",
"דליריום הינו הסבר סביר להבדלים",
"בדמנציה על רקע מחלת אלצהיימר יתכנו פלוקטואציות",
"בדמנציה על רקע( מחלת גופיפי לויLBD )יתכנו פלוקטואציות"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
13,
40
]
},
{
"q": "בת 74 .לוקה בדמנציה .מאושפזת במחלקה הפנימית בשל החמרה באי-ספיקת הלב משנית לאי לקיחת טיפול תרופתי .העובדת הסוציאלית מדווחת כי המטופלת מתגוררת עם בנה הגרוש ,שמוכר כמטפל הרשמי שלה מטעם חוק סיעוד .במהלך האשפוז הבן לא הגיע כלל למחלקה .לקראת השחרור המטופלת מבקשת לחזור לביתה. מה יהיה השלב הבא בתכנית השחרור של המטופלת?",
"o": [
"יש למנות עבורה אפוטרופוס שידאג לכל צרכיה",
"לקבל את הסכמתה לפנות לפקידת סעד",
"לכבד את רצונה של המטופלת ולשחררה לביתה",
"לדווח לפקידת סעד ולא לשחרר עד למציאת פתרון הולם"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 30,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30,
32,
35
],
"dup": 1
},
{
"q": "מה המנגנון השכיח ביותר של תעוקת חזה בחולה זקן עם היצרות אאורטלית?",
"o": [
"מחלה קורונרית",
"איסכמיה סב- אנדוקרדיאלית",
"חוסר התאמה בין ה- CARDIAC OUTPUT לצרכים",
"פרפור עליות"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 17,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
17
]
},
{
"q": "בן 91 , .סובל מממאירות ריאה עם גרורות לעצמות, לכבד ולמוח האונקולוגים החליטו .להפסיק טיפולים כימותרפיים והמליצו על טיפול פליאטיבי בלבד החולה מאושפז כרגע .במחלקה פנימית בשל דלקת בדרכי השתן מי מוסמך להיות \"הרופא האחראי\" ולהגדיר את החולה כנוטה למות?",
"o": [
"הרופא האונקולוג המומחה המטפל",
"כל רופא אונקולוג מומחה",
"מנהל המחלקה הפנימית",
"כל רופא מומחה במחלקה הפנימית"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 29,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
28,
33
],
"dup": 1
},
{
"q": "איזו תשלובת חיסונים מומלצת לחולהCOPD בן 80 בנוסף לחסון נגד שפעת?",
"o": [
"PNEUMOVAX ו- PCV13 חד פעמי",
"PNEUMOVAX או 13 PCV כל חמש שנים",
"PNEUMOVAX ו- PCV13 כל חמש שנים",
"PNEUMOVAX ו- PCV13 כל חמש שנים ,חיסון ל- HAEMOPHILUS INFLUENZA חד פעמי"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 21,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE · Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
21,
44,
27
]
},
{
"q": "איזה מהבאים נכון בנוגע לסמכות הרפואית הנדרשת להגדרת הסטטוס התפקודי המפורט במשפטים שלהלן?",
"o": [
"מומחה ברפואה פנימית יכול לאשר סטטוס סיעודי מורכב וסטטוס סיעודי",
"\"גריאטר מחוזי צריך לאשר סטטוס סיעודי או תשוש נפש אם זקוקים ל\"קוד",
"סטטוס שיקומי מאושר רק על- ידי גריאטר",
"סטטוס מונשם כרוני מאושר על- ידי גריאטר או רופא ריאות"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 35,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
33,
2
]
},
{
"q": "בן 88 , סובל מדמנציה מתקדמת, מרותק למיטה עם פצעי לחץ דרגה 4 . בבדיקות המעבדה עליית קריאטינין ל- 8 והועלתה שאלה של טיפול בדיאליזה. לחולה בת אחת מסורה .שאומרת שאביה היה מעוניין להימנע מדיאליזה במצב זה כיצד מתקבלת החלטה על המשך הטיפול?",
"o": [
"יש להתחיל בדיאליזה עם חתימה של 3 רופאים",
"מומלץ מינוי אפוטרופוס דחוף שיחתום על הימנעות מדיאליזה",
"יש להגדירו כחולה הנוטה למות ולהיעזר בתצהיר אדם קרוב לקבלת ההחלטה",
"ניתן להימנע מדיאליזה רק אם החולה מילא הנחיות מקדימות"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 29,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
34,
28
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 82, ברקע עישון כבד, סובל מעודף משקל. התקבל עקב קוצר .נשימה ובצקת ברגליים ברקע: אי ספיקת כליות. בבדיקת דם: המוגלובין 17 . :בבדיקהBNP .מוגבר איזה מהגורמים הבאים יכול לגרום לעליה ב- BNP?",
"o": [
"מין זכר",
"עודף משקל",
"אי ספיקה כלייתית",
"פוליציטמיה"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 24,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES· Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
24,
18,
25
],
"dup": 1
},
{
"q": "בת 92 ., מאושפזת במחלקה נוירולוגית לאחר אירוע מוחי עם פלגיה מלאה מימין מה מהבאים מהווה קונטראינדיקציה להפנותה לאשפוז שיקומי?",
"o": [
"חוסר שיתוף פעולה בטיפול",
"הפרעות בליעה המצריכות הזנה בזונדה",
"פצע לחץ דרגה 4 בעקב ימין",
"אפזיה מוטורית בחינת"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 36,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
20
]
},
{
"q": "בן 75 , מאושפז במחלקה לתשושי נפש. לאחרונה סבל מאצירת שתן, הוכנס צנתר לדרכי השתן, הוחל טיפול ב- DUODART וזקוק לביקור אצל אורולוג לצורך החלטה על גמילה או .ניתוח מה חלוקת הסמכויות בין הגופים בטיפול בחולה זה?",
"o": [
"קופת החולים מממנת את התרופה, שקיות השתן והביקור אצל האורולוג",
"המוסד מממן את התרופה ושקיות השתן ומזמין על חשבונו ביקור של אורולוג",
"המשפחה קונה את התרופה ושקיות השתן וקופת החולים ממ מנת את הביקור אצל האורולוג",
"קופת החולים מממנת את התרופה ושקיות השתן והמשפחה מממנת את הביקור אצל האורולוג"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 35,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
11,
33
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 65 נבדק במרפאה גריאטרית ונמצא סובל מדמנציה עםMMSE 21/30 , התנהגות .פרונטלית והפרעה בשיפוט. החולה בעל משאית ונוהג, לדבריו ללא כל מגבלה הוסבר לו .שעליו להימנע מנהיגה אך הוא מסרב מה יש לעשות בנושא?",
"o": [
"לד ווח לחברת המשאיות שמעסיקה אותו",
"לדווח למרכז הרפואי )לבטיחות בדרכים ( מרב\"ד",
"לדווח לרופא המשפחה שלו כדי שלא יחתום לו על אישור לחידוש רישיון נהיגה",
"עקב סודיות רפואית לא ניתן להעביר דיווח ללא הסכמת המטופל"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 31,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
31,
6,
29
],
"dup": 1
},
{
"q": "מה מאפיין את תוחלת החיים בישראל על פי לקט הנתונים של מכון ברוקדייל",
"o": [
"תוחלת החיים של גברים יציבה ב- 40 השנים האחרונות",
"תוחלת החיים בנשים גבוהה ב- 4 שנים מגברים",
"ישראל היא השנייה בעולם בתוחלת החיים אחרי יפן",
"תוחלת החיים של נשים עלתה ב- 10 שנים מאז"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 1,
"allow_dup": true,
"ref": "מכון מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל, \"65+ בישראל — לקט נתונים סטטיסטי\" (פרסום עדכני; ראו brookdale.jdc.org.il)",
"tis": [
1
]
},
{
"q": "בן 62 ,סובל מדמנציה שהתפחתה באופן מהיר . הדמנציה מתבטאת בירידה ביכולת .פתרון בעיות, ירידה לא ספציפית בזיכרון, כאשר יכולת השפה שמורה בחשד למחלת פריונים PRION DISEASE) ,) מה סביר למצוא בבדיקה נוירולוגית?",
"o": [
"סימני צד",
"החזרים מוגברים",
"רעד",
"סימני שחרור פרונטליים בחינת"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "בן 80 פנה למחלקה לרפואה דחופה עקב דלקת ריאות. בקבלתו חום 38.6 , דופק 115 , לחץ דם 80/40 , נשימות 32 , סטורציה 88% באוויר חדר. בשעות הראשונות היה ישנוני ומבולבל. טופל ב- IV CEFTRIAXONE , IV ACAMOL .ועירוי נוזלים והשתפר. החום ירד .החולה מבקש להשתחרר לטיפול בביתו מה הטיפול המומלץ על פי המדד הפרוגנוסטיCURB-65?",
"o": [
"במידה ויכול לשתות מספיק ולבלוע אנטיביוטיקה יכול להמשיך בטיפול בביתו",
"מדובר במחלה עם סיכון גבוה לתמותה והטיפול הנכון הוא באשפוז",
"חסר נתון שלBUN בקבלה ולכן לא ניתן להעריך אם מתאים לטיפול באשפוז או בבית",
"צריך לקבל אנטיביוטיקהIV ,אך יכול לקבלה במסגרת אשפוז בית"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
27,
39
],
"dup": 1
},
{
"q": "איזו שאלה מהשאלות הבאות לא נכלל ת במבחן ה- 4 - AMT ( Abbreviated Mental Test-4 .)",
"o": [
"בן כמה אתה?",
"מה תאריך הלידה שלך?",
"באיזו שנה אנחנו?",
"מה שמך"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 2,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2,
5,
6
]
},
{
"q": "כל התרופות הבאות הוכחו כמפחיתות אשפוזים בחולים עם אי- ספיקת לב ומקטע פליטה .ירוד פרט לאחת איזו מהתרופות הבאות לא מפחיתה אשפוזים בחולים אלה?",
"o": [
"SPIRONOLACTONE",
"CANDESARTAN",
"ATENOLOL",
"EMPAGLIFLOZIN"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 18,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
18
],
"dup": 1
},
{
"q": "איזה מהמצבים הבאים לא מהווה אינדיקציה להחלפת מסתם אאורטלי?",
"o": [
"EF = % 60 = , שטח מסתם 0.8 ס\"מ 2 ומפל לחצים של 5 4 מ\"מ כספית במטופלת עם תלונות על כאבים בחזה",
"EF = 0% 4 = , שטח מסתם 0.9 ס\"מ 2 ומפל לחצים של 5 4 מ\"מ כספית במטופלת א - ת סמינית",
"EF = % 55 = , שטח מסתם 0.7 ס\"מ 2 ומפל לחצים של 45 מ\"מ כספית במטופלת א - ת סמינית שמתוכננת לניתוחCABG",
"EF = 55% = , שטח מסתם 0.8 ס\"מ 2 ומפל לחצים של 5 4 מ\"מ כספית במטופלת א - ת סמינית"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 17,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 75 — VALVULAR HEART DISEASE",
"tis": [
17,
38
]
},
{
"q": "בן 83 , מתגורר במחלקה סיעודית. ברקע סובל מ- COPD , יתר לחץ דם, דמנציה מסוג אלצהיימר בדרגת חומרה קלה ושבריריות בולטת המטופל נוטל את התרופות הבאות: AMLODIPINE 10 mg x 1 FUROSEMIDE 40 mg x 1 RISPERDONE 1 mg X2 DOPICAR 1 tab x 3 ASPIRIN 100 mg x1 DONEPAZIL 10 mg x1 FESOTERODINE 8 mg x1 משאפים לטיפול כרוני ב- COPD . בבדיקה- לחץ דם 150/80 , דופק סדיר 82, בצקת פריפרית בקרסוליים אבל ללא סימנים נוספים לאי-.ספיקת לב בבדיקה נוירולוגית- ברדיקינזיה וריגידיות . .כל הבאים הם קסקדה טיפולית פרט לאחד איזה שילוב תרופות לא מהווה קסקדה טיפולית?",
"o": [
"RISPERDONE ו- DOPICAR",
"DONEPEZIL ו- TOVIAZ",
"AMLODIPINE ו- FUSID",
"DOPICAR ו- FUSID"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
8,
40,
6
],
"dup": 1
},
{
"q": "כל המשפטים הבאים לגבי מעכביCholinesterase .נכונים פרט לאחד איזה מהמשפטים הבאים לא נכון ? לגבי קבוצת התרופות?",
"o": [
"ניתן להקל על הפרעות השינה על ידי נטילת התרופה בבוקר",
"תופעות הלוואי השכיחות הינן בחילות, אנורקסיה ושלשולים",
"מומלץ להתחיל טיפול במינון נמוך ולהעלות מינון כל חודשיים עד הגעה למינון טיפולי",
"ניתן להקל על תופעות הלוואי הגסטרואינטסטינליות על ידי נטילה על בטן ריקה"
],
"c": 3,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE",
"tis": [
6,
8
]
},
{
"q": "איזה מהבאים לא נכלל בקריטריונים שלFRIED ל- FRAILTY?",
"o": [
"ירידה לא מתוכננת במשקל",
"הליכה איטית",
"יותר משתי נפילות בחצי שנה",
"( תשישות סובייקטיביתEXHAUSTION )"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 3,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 42 — FRAILTY",
"tis": [
3
],
"dup": 1
},
{
"q": "על פי מחקר ה- Diabetes Prevention Program (DPP) בארה\"ב, איזה מהבאים נכון בנוגע לדרכים למניעת סוכרת בגיל המבוגר?",
"o": [
"ישנה יעילות שווה ל- METFORMIN ולשינוי אורחות חיים בהשוואה לפלצבו",
"שינוי אורחות חיים יעיל יותר בהשוואה לשימוש ב- METFORMIN",
"טיפול ב- METFORMIN יעיל יותר בהשוואה לשינוי באורחות החיים",
"טיפול ב- METFORMIN יעיל יותר במבוגרים לעומת צעירים"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 22,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
22,
44
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 70, מעשן כבד, ברקע COPD קשה וברונכואקטזיות נרחבות, מאושפז בשל החמרה זיהומית עם חום 38.9°C, שיעול פרודוקטיבי מוגבר וקוצר נשימה. בשנה האחרונה שלושה אשפוזים דומים. בתרביות כיח חוזרות גדלו **Klebsiella pneumoniae ESBL-positive** וכן **Bacteroides fragilis**, ללא צמיחה של Pseudomonas aeruginosa באף תרבית. למטופל **אלרגיה מתועדת לקווינולונים** (פריחה ואורטיקריה). בבדיקות: WBC 16,500, CRP 180, קריאטינין תקין, המודינמית יציב. נדרש טיפול IV המכסה גרם-שליליים עמידים ואנאירובים, ללא צורך בכיסוי אנטי-פסאודומונלי. איזה טיפול אנטיביוטי מומלץ?",
"o": [
"INVANZ (ERTAPENEM)",
"AUGMENTIN (AMOXYCILLIN + CLAVULANIC ACID)",
"ROCEPHINE (CEFTRIAXONE)",
"CIPROXIN (CIPROFLOXACIN)"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 21,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE· Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
21,
27
]
},
{
"q": "באיזה מהבאים מתואר הבירור המתאים למטופל בחשד למחלת לב איסכמית יציבה?",
"o": [
"CT Angio קרדיאלי, בבן 70 עם שינויים ניווניים קשים בברכיים",
"אקו לב במאמץ, בבן 72 שעבר צנתור כלילי והכנסת סטנט לפני 3 שנים",
"מבחן מאמץ, בבן 70 עם קוצב לב",
"מבחן מאמץ, בבן 72 שעבר ניתוח מעקפים לפני 4 שנים"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 17,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA",
"tis": [
17
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 79 פנה אחרי שקם בבוקר עם חוסר סימטריה בפנים. מצורפת תמונה ( ראה תמונה מספר 1 .) אילו ממצאים נוספים צפוי למצוא בבדיקה הגופנית?",
"o": [
"חולשת יד ימין",
"דופק לא סדיר",
"קושי בסגירת עין ימין",
"שיווי משקל לקוי"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 20,
"imgs": [
"https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_may_subspec_q4.png"
],
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE",
"tis": [
20,
37
],
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_may_subspec_q4.png",
"dup": 1
},
{
"q": "מה נכון בנוגע לדרכים למניעת סיבוכים קרדיווסקולריים בחולי סוכרת קשישים?",
"o": [
"לטיפול בסטטינים השפעה פרוגנוסטית מיטיבה תוך שנים בודדות ולכן הוא מומלץ ברוב החולים הסוכרתיים",
"טיפול באספירין מומלץ כמניעה ראשונית לסיבוכים קרדיווסקולאריים",
"טיפול בפיברטים מומלץ כאשר ערכי הטריגליצרידים מעל 300 מ\"ג/ד\"ל",
"איזון לחץ דם מתחת ל- 160/90 לא הוכח כמשפר פרוגנוזה בחולי סוכרת קשישים"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 22,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
22,
17,
44
],
"dup": 1
},
{
"q": "איזה מהבאים נכון לגבי הגורמים לחום( ממקור לא ידועFUO ?) בגיל המבוגר?",
"o": [
"פקקת ורידית בגפיים היא אחת מהסיבות ל- FUO במבוגרים",
"ממאירות מהווה סיבה ל- FUO במבוגרים בכמחצית מהמקרים",
"המחלה האוטואימונית השכיחה ב- FUO במבוגרים היאSLE",
"הסיבה השכיחה ביותר ל- FUO במבוגרים היא מחלות אינפלמטוריות"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION · Harrison Ch 315 — Sepsis and Septic Shock",
"tis": [
27
]
},
{
"q": "בן 78, עם פצע לחץ בעקב מטופל ב- HYDROGEL , שאינו מראה סימני ריפוי מזה 6 שבועות, מתלונן על כאבים חזקים באזור הפצע. בבדיקה סביב הפצע אודם וחום .מקומי, ללא חום סיסטמי. ספירת דם ללא לויקוציטוזיסCRP .מוגבר מצורף צילום הפצע והדמיה (ראה תמונה מספר 2 ). מה הטיפול המומלץ?",
"o": [
"המשך טיפול נוכחי ומעקב קליני",
"הטריית רקמה נמקית שטחית, ולאחר מכן להשתמש ב- VAC",
"לקחת דגימת עצם לתרבית, להתחיל טיפול אנטיביוטי רחב טווח תוך ורידי",
"מעבר לטיפול בחבישות מתקדמות"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 10,
"imgs": [
"https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_may_subspec_q8.png"
],
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10,
27
],
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_may_subspec_q8.png",
"dup": 1
},
{
"q": "במבוגרים, איזה מהבאים הוא הטיפול לעצירות עם ה- QUALITY OF EVIDENCE הגבוה ביותר?",
"o": [
"BISACODYL",
"PSYLLIUM",
"POLYETHEYLENE GLYCOL",
"LACTULOSE"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 12,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12
],
"dup": 1
},
{
"q": "באיזה מהבאים מתוארת תופעת לוואי המתאימה לתרופה האנטי- פסיכוטיות הרשומה?",
"o": [
"QUETIAPINE (SEROQUEL) גורם לעוררות",
"OLANZEPINE (ZYPREXA) גורם לירידה במשקל",
"CLOZAPINE ( LEPONEX) גורם לנויטרופניה",
"HALOPERIDOL (HALIDOL) גורם לבחילות"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
8
]
},
{
"q": "מהו פרק הזמן המומלץ לטיפול למניעת תסחיף/פקקת ורידית במטופל בשיקום לאחר ניתוח החלפת מפרק ירך בעקבות שבר ונפילה?",
"o": [
"לכל תקופת השיקום",
"במשך שבועיים",
"עד לניידות מלאה של המטופל לאחר הניתוח",
"במשך 21 עד 31 ימים לאחר ניתוח"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 36,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
38,
4
],
"dup": 1
},
{
"q": "( מה מהווה מרכיב של המדד הפרוגנוסטיIPSS) ב- MYELODYSPLASTIC SYNDROME?",
"o": [
"נוכחותB SYMPTOMS",
"ערך שלLDH מעל 600",
"גיל מעל 75",
"נויטרופילים מתחת ל-"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 95 — HEMATOLOGIC MALIGNANCIES (LEUKEMIA/LYMPHOMA) AND PLASMA CELL DISORDERS",
"tis": [
26,
25
]
},
{
"q": "בן 85, אלכוהוליסט, לאחר נפילה וניתוח לניקוז דימום סוב- ,דוראלי באי שקט ניכר מנסה לקפוץ מעל דפנות המיטה, אין היענות לטיפול תרופתי פומי. איזה מהטיפולים התרופתיים הבאים מתאים כקו טיפול ראשון?",
"o": [
"LORAZEPAM IV ( LORIVAN )",
"DEXMEDETOMIDINE IV ( PRECEDEX )",
"HALIDOL IM",
"ZYPREXA IM"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
38,
8
]
},
{
"q": "מה נכון לגבי תופעות לוואי של NSAIDS?",
"o": [
"קיים סיכון קרדיו-ווסקולרי גבוה יותר ב- NSAIDS לא סלקטיבים לעומת NSAIDS סלקטיבים",
"טיפול בחוסמי משאבות פרוטונים ( PPI )תורם להגנה מפני דימום ממערכת העיכול",
"לצורך הפחתת תופעות לוואי מומלץ להפחית מינון במטופלים עם פינוי קריאטינין < 30 מל/דקה",
"בחלק מהחולים ניתן לראות ירידת לחץ דם משנית להשפעה משתנת של התרופות"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
8,
14
]
},
{
"q": "בן 76 , הופנה למיון עקב ירידה במצב ההכרה. אובחן דימום סובדורלי. הומלץ לבצע .ניקוז דחוף. ילדיו דיווחו שאביהם חתם על ייפוי כוח מתמשך ומינה אותם כמיופי כוח מה הפעולה הנדרשת כעת?",
"o": [
"המטופל נמצא במצב אקוטי, לא ברור מה יהיה מצבו הקוגניטיבי בהמשך, על כן אין אפשרות להפעיל את יפויי הכוח המתמשך. יש צורך במינוי אפוטרופוס זמני",
"יש צורך בחתימה של 3 רופאים בכדי לבצע פעולה דחופה זאת",
"יש להתחיל בהפעלת יפויי הכוח המתמשך. היות ומדובר במקרה דחוף, ניתן לקבל הסכמה ממיופיי הכוח האמורים להתמנות לקבלת הטיפול הדחוף עוד טרם קבלת האישור מהאפוטרופוס הכללי",
"המטופל חתם על יפויי כוח מתמשך שאינו רלוונטי למצב זה. במידה ויש ייפוי כוח לפי חוק החולה הנוטה למות– .ניתן להפעיל אותו"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 34,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
32,
29
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 74, מזה כחודשיים תסמיני דיכאון (ירידה בהנאה, עייפות, קשיי שינה, קשיי ריכוז) המשפיעים על התפקוד היומיומי. נבדק במרפאה ובוצע PHQ9 — הציון הכולל היה 7 (טווח 5–9). משך התסמינים פחות משנתיים. אין עמידה בקריטריונים המלאים של DSM לדיכאון מז'ורי. מהי האבחנה המתאימה?",
"o": [
"Major Depression",
"Minor Depression",
"דיסתימיה",
".ללא דיכאון"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 7,
"imgs": [
"https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_may_subspec_q16.png"
],
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7
],
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_may_subspec_q16.png"
},
{
"q": "בן 87, עבר ניתוח לתיקון שבר בצוואר הירך לפני 3 שבועות. בביקור המרפאה הוא מדווח על ירידה במצב הרוח, אנהדוניה וחוסר מוטיבציה לשיקום פיזיותרפי. בדיקתו הגופנית מראה החלמה תקינה מהניתוח ללא סיבוכים; תפקוד קוגניטיבי תקין ב-MMSE עם ציון 27/30 ללא ירידה לעומת baseline. הגפיים התחתונות מראות כוח שרירים תקין ב-4/5 וסימני שיקום תפקודי מתקדמים כראוי לשלב הפוסט-אופרטיבי. המטופל שואל מתי ניתן לצפות שמצב הרוח שלו ישתפר. מה מהבאים נכון?",
"o": [
"הפרעות קוגניטיביות צפויות להשתפר תוך 9-10 חודשים",
"שיווי משקל צפוי להשתפר תוך 3-4 חודשים",
"דיכאון צפוי להשתפר תוך כחצי שנה",
"קשיים בתפקודי הגפיים התחתונות צפויים להשתפר תוך כשנה"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 36,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES",
"tis": [
36,
7,
38
]
},
{
"q": "גבר בן 72 מובא לחדר מיון לאחר שחווה פרכוס תוניק-קלוניק גנרליזד שהחל תוך שעות מהופעת כאב ראש פתאומי חמור. ה-CT מראה דימום תת-עכבישי. אין היסטוריה של דמנציה, רמות אלקטרוליטים תקינות (Na, K, Ca, Mg תקינים), ואין היסטוריה של שבץ קודם. שאלה: איזו מהאמירות הבאות מסבירה בצורה הטובה ביותר את הסיכון המוגבר לפרכוס ב-ACUTE SETTING זה?",
"o": [
"פרכוסים אקוטיים שכיחים יותר בזמן שבץ מוחי דימומי לעומת שבץ איסכמי",
"דמנציה על רקע אלצהיימר מהווה גורם סיכון להופעת פרכוסים",
"פרכוסים כרוניים שכיחים יותר לאחר שבץ מוחי איסכמי לעומת שבץ מוחי דימומי",
"היפרקלמיה מהווה גורם סיכון להופעת פרכוסים"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 20,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE· Harrison Ch 436 — Seizures and Epilepsy",
"tis": [
20,
6
]
},
{
"q": "איזה מהמקרים הבאים מוגדר כ- CATHETER ASSOCIATED URINARY TRACT INFECTION (CAUTI)?",
"o": [
"בן 76, חום, צמרמורת, רגישות סופרא- .פובית ופנרוז",
"בת 73 ., רגישות במותן, צריבה במתן שתן, קתטר הוצא לפני שבוע",
"בן 80 , נשא קתטר שתן קבוע, צמיחה שלE.COLI בתרבית שתן בכמות של 5 10",
"בת 84, דליריום, נשאית קתטר שתן קבוע, רגישות סופרא- .פובית ושתן מוגלתי"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION",
"tis": [
27,
11
]
},
{
"q": "בת 69, ברקע יתר לחץ דם, היצרות מיטרלית ראומטית בדרגה בינונית ואי ספיקת .כליות כרונית אושפזה בשל פרפור פרוזדורים חדש . GFR = 29 . על איזה המלצה מבין ההמלצות הבאות יש להמליץ בעת שחרור המטופלת?",
"o": [
"טיפול אנטיקואגולנטי ב- (APIXABAN) ELIQUIS במינון של 5 מ״ג פעמיים ביום",
"טיפול אנטיקואגולנטי ב- (RIVAROXABAN) XARELTO במינון של 15 מ״ג פעם ביום",
"טיפול אנטיקואגולנטי ב- (WARFARIN) COUMADIN ומעקב ערכי INR",
"לאור VASc - CHA2DS2 פחות מ- 3 מומלץ לא לתת טיפול אנטיקואגולנטי"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 41,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS · Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
41,
24,
17
]
},
{
"q": "איזו מבין החבישות הבאות מתאימה לטיפול בפצע מפריש בכמות רבה, עמוק עם חללים?",
"o": [
"חבישתHYDROCOLLOID",
"חבישת דבש",
"חבישתHYDROGEL",
"חבישתALGINATE"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 10,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10
],
"dup": 1
},
{
"q": "גבר בן 68 מגיע לחדר מיון עם כאב ראש עז, ראייה מטושטשת וקוצר נשימה. לחץ דם 240/140 mmHg, קרפיטציות דו-צדדיות בריאות. בבדיקות: קריאטינין 4.2 mg/dL (בסיס 0.9), פרוטאינוריה 3+, שתן עם RBC CASTS. ספירת דם תקינה ללא אנמיה המוליטית, טסיות 210,000, ללא שלשול דמי בהיסטוריה. אקו לב מראה EF 30% עם אי ספיקת לב אקוטית. מה גורם ל-INTRINSIC ACUTE KIDNEY INJURY במטופל זה?",
"o": [
"אי ספיקת לב אקוטית משנית ל- MALIGNANT HYPERTENSION",
"HYPOCALCEMIA",
"תת תזונה",
"HEMOLYTIC-UREMIC SYNDROME"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 24,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES· Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
24,
19,
18
]
},
{
"q": "מה אופייני לכאב ממקור שלBURSITIS לעומתARTHRITIS במרפק?",
"o": [
".בארתריטיס הכאב הוא חד וממוקד",
".באתריטיס הכאב מופק בהנעה אקטיבית אך לא פסיבית",
"בבורסיטיס הכאב מופק בהנעה .אקטיבית אך לא פסיבית",
".בבורסיטיס הכאב הוא עמוק ודיפוזי"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 14,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT· Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
14,
16
]
},
{
"q": "גברת בת 72 עם היפותירואידיזם מטופלת ב-LEVOTHYROXINE 100 מק\"ג ביום עם TSH יציב של 2.1 mIU/L. היא נוטלת CALCIUM CARBONATE, ברזל פומי ו-ESOMEPRAZOLE — כולם במרווח של 4 שעות לפחות מה-LEVOTHYROXINE ורמות הספיגה תקינות. כעת מתחילים טיפול חדש בשל אירוע פרכוסי ראשון. באיזה תרופה מדובר, ומדוע יהיה צורך להעלות את מינון ה-LEVOTHYROXINE?",
"o": [
"התחלת טיפול ב- CARBAMAZEPINE בשל אירוע פרכוסי",
"תוספת טיפול בסידןCALCIUM CARBONATE בשל אוסטאופ ורוזיס",
"תוספת טיפול בברזל פומי בשל אנמיה",
"תוספת טיפול ב- ESOMEPRAZOLE בשל גסטריטיס"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 23,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
23,
8
]
},
{
"q": "מה מאפיין את ה- BEHAVIORAL VARIANT שלFRONTO-TEMPORAL DEMENTIA בש לבים מוקדמים?",
"o": [
"FLUENT APHASIA",
"פגיעה בזיכרון",
"פגיעה בתפקודים ניהוליים",
"ירידה משמעותית בתוצאת MMSE"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "בן 76 , מעשן ,כבד סובל מכאבים ברגליים לאחר הליכה של מרחקים .קבועים עבר בירור ואובחן עם DISEASE ARTERIAL PERIPHERAL . איזה טיפול מבין הבאים עשוי לשפר את מרחק ההליכה שלו בצורה הטובה ביותר?",
"o": [
"מנוחה עם הקפדה על הרמת הרגליים למשך שבועיים",
"הפסקת עישון ותרגילי הליכה מעבר לסף הכאב",
"שילוב של Aspirin ו- Atorvastatin",
"טיפול ב- (APIXABAN) ELIQUIS במינון מלא"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 17,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA· Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
17,
44,
36
],
"dup": 1
},
{
"q": "אילו ממצאים צפויים בבדיקת הספירומטריה במבוגרים?",
"o": [
"FEV1 ( ( Forced Expiratory Volume in 1 sec לא משתנה עם הגיל",
"TLC ( Total Lung Capacity ) יורד עם הגיל",
"יחסFEV1/FVC יורד עם הגיל",
"DLCO ( Diffusing Capacity of Lung for Carbone Monoxide) לא משתנה עם הגיל"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
0,
21
],
"dup": 1
},
{
"q": "איזה אביזר עזר מומלץ למטופל קטוע רגל לפני התאמת פרוטזה?",
"o": [
"( רולטורROLLATOR )",
"הליכון עם 4 גלגלים( 4 – WHEELED ROLLING WALKER )",
"הליכון עם 2 גלגלים ( 2 – WHEELED ROLLING WALKER )",
"( הליכון סטנדרטי ללא גלגליםSTANDART ''PICK-UP'' WALKER )"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 36,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36
]
},
{
"q": "( איזה מידע תוכל לתת למטופל ומשפחתו בנוגע לטיפול בנזעי חשמלECT ?)?",
"o": [
"מדובר בטיפול חד פעמי",
"קיימת פגיעה בזיכרון לטווח קצר שאינה הפיכה",
"ביותר ממחצית המטופלים צפויה)הפוגה (רמיסיה",
"קשישים יגיבו פחות טוב לנזעי חשמל ביחס לצעירים"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 7,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7
],
"dup": 1
},
{
"q": "בת 60 מגיעה למרפאה בליווי י בעלה. הבעל מתאר כי במהלך חצי השנה האחרונה נצפו שינויים התנהגותיים, הכוללים אכילה ללא שליטה של ממתקים, הערות פוגעניות כלפי זרים, בפעם אחרונה שהגיעה לביקור אצל חברים נכנסה לחדר השינה שלהם .והחלה לפתוח מגירות ללא מחלות רקע. בדיקה גופנית תקינה. ללא מחשבות שווא או הלו ס ינציות. מינימנטל 28/30 , במבחן שעון סימנה נכון את המספרים אבל לא הצליחה לסמן את השעה עם .המחוגים מהו הממצא הפתולוגי המאפיין את מצבה של המטופלת?",
"o": [
"משקעי בתא עמילואיד ו- TAU",
"משקעיTAU",
"משקעיAlpha-synuclein",
"משקעי בתא עמילואיד"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE",
"tis": [
6
],
"dup": 1
},
{
"q": "מהם היתרונות/חסרונות בטיפולים התרופתיים לאוסטאופורוזיס?",
"o": [
"(EVISTA) RALOXIFEM הוכח כמקטין סיכון לשברי צוואר ירך אך לא לשברי עמוד שדרה",
"DENUSOMAB ( PROLIA ) שוקע בעצמות והשפעתו נמשכת גם חודשים לאחר סיום הטיפול",
"אוסטאו- נקרוזיס של הלסת היא סיבוך שכיח של טיפול בZOLDRNIC ACID ( ACLASTA .)",
"הטיפול ב- TERIPARATIDE ( FORTEO ) מוגבל לשנתיים בשל חשש מהתפתחות אוסטאוסרקומה"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 15,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15
],
"dup": 1
},
{
"q": "לפי מאמרה שלMITCHELL בנושאADVANCED DEMENTIA , מי מהטופלים הבאים הסובלים מדמנציה, נכנס להגדרה של תוחלת חיים צפויה של פחות מחצי שנה?",
"o": [
"בן 85 , לאחר שבץ , מתהלך עם הליכון, סובל מחולשה ניכרת של היד והפרעות בליעה קשות עם אספירציות וירידה במשקל",
"בת 89, מיני מנטל 15/30, סובלת מדלקות ריאה חוזרות",
"בת 79 , סיעודית בתפקודה, לא מדברת, לאחר פיילונפריטיס",
"בן 92 , מרותק למיטה לאחר שבר בצוואר הירך, עונה ב\"כן\" ו\"לא\" באופן עקבי, סובל מפצע דרגה 4 בעקב"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
28
]
},
{
"q": "מה מאפיין את וירוס ה- SARS-Co Virus 2 ( COVID-19 ?)?",
"o": [
"משתייך למשפחת ה- DNA-Viruses",
"וירוס שגורם למחלה בבני אדם בשיטת ה- Anthroponotic Transmission",
"וירוס שחודר למערכת הנשימה דרך רצפטורים שלAngiotensin Converting Enzymes -2",
"ניתן לאתר את הווירוס בדגימות שתן וזרע אך לא בדגימות צואה"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
27
],
"dup": 1
},
{
"q": "בת 78 , לאחר תיקון שבר פרק ירך. מצורף צילום לאחר הניתוח (ראה תמונה מספר 4 ) ?. באיזה שבר סביר להניח מדובר?",
"o": [
"INTER-TROCHANTERIC",
"SUB-CAPITAL",
"INTRA-CAPSULAR",
"FEMUR SHAFT"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 38,
"imgs": [
"https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_may_subspec_q35.png"
],
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
36,
15
],
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_may_subspec_q35.png",
"dup": 1
},
{
"q": "בת 92 , ברקעAORTIC STENOSIS . מאושפזת מזה שבועיים בבית חולים בשל דלקת .ריאות. עקב אנמיה סימפטומטית קיבלה מנת דם :בבדיקות המעבדה מדד ויחידות החולה ערכים תקינים Na mmol/L 138 135-146 K mmol/L 4.8 3.5-5.3 CREATININE mg/dL 1.9 0.7-1.3 BUN mg/dL 42 5-25 LDH U/L 275 208-378 WBC 10e3/µL 5.8 4.0-11.0 HgB g/dL 8.3 11-17 אישה MCV fL 82 80-96 Plt 10e3/µL 465 150-450 Iron ng/mL 22 40-150 Tranferrin mg/dL 126 220-400 Ferritin ng/mL 648 14-163 Vitamin B12 pg/mL 412 279-996 Folic Acid ng/mL 6.5 5.4-18 מה הגורם האפשרי לאנמיה והטיפול/בירור המומלץ?",
"o": [
"מדובר באנמיה מחסר ברזל ומומלץ טיפול בברזל לווריד",
"בחשד להמוליזה על המסתם התותב כדאי להשלים בדיקתHAPTOGLOBIN",
"מדובר באנמיה של אי ספיקה כלייתית ומומלץ טיפול באריתרופואטין",
"בחשד ל- MYELODYSPLASTIC SYNDROME כדאי לבצע בדיקת מח עצם"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 25,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA · Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
25,
24
],
"dup": 1
},
{
"q": "לאיזה מהמנגנונים הבאים נקשרה מחלת פרקינסון?",
"o": [
"קיפול לא תקין של חלבוןTAU ששוקע במוח",
"אובדן של נוירונים דופמינרגיים ב- SUBSTANTIA NIGRA",
"אובדן נוירונים כולינרגיים ב- BASAL GANGLIA",
"הפחתת ייצור של החלבון הסינפטי הנקראα-SYNUCLEIN"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40
]
},
{
"q": "בת 78. ברקע יתר לחץ דם, פרפור עליות, החלפת ברך לפני כ- 3 שנים. פנתה למוקד בשל נפילה עם חבלה בברך. ללא ממצא בבדיקתה הגופנית למעט חבלות יבשות, ללא שברים. בתשאול על מנגנון הנפילה מתארת סחרחרות בעת קימה לשירותים מהמיטה לפנות בוקר. בבדיקתה ערנית ומשתפת פעולה, כאובה ברגל, אך נושאת משקל, סימני שפשוף בברך. דופק לא סדיר 65 לדקה, צבע ונשימה תקינים, ל\"ד 135/90 בישיב ,ה 110/80 .בעמידה מהו הצעד ,להמשך בעדיפות ראשונה, על מנת להקטין סיכון לנפילה נוספת?",
"o": [
"הולטר אק\"ג 24 שעות",
"אקו לב ויעוץ קרדיולוגי",
"סקירה מחודשת והתאמה של הטיפול התרופתי הקבוע",
"הפניה לפיזיותרפיה לתרגול מניעת נפילות וחיזוק שרירים"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 4,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
4,
8,
19
],
"dup": 1
},
{
"q": "איזה מבין ההיגדים הבאים נכון באשר ליעילות הטיפול התרופתי בדיכאון בזקנים?",
"o": [
"יעילות הטיפול התרופתי בחולים הלוקים בדמנציה מוטלת בספק",
"יעילות הטיפול בפלצבו זניחה בקרב מטופלים זקנים",
"יעילות הטיפול התרופתי טובה יותר בקרב המאובחנים עם דיכאון קל לעומת דיכאון חמור",
"יעילות הטיפול התרופתי טובה יותר ככל שהטיטרציה במינון מהירה יותר"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 7,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
7,
6
]
},
{
"q": "רופא גריאטר מרצה לסטודנטים על זיהומים נשימתיים בחורף במבוגרים מעל גיל 75. הוא מציין כי שני הנגיפים INFLUENZA ו-RSV מופיעים באופן עונתי בחורפים (שניהם sezonali), ש-RSV אחראי לאשפוזים רבים ולתמותה משמעותית באוכלוסייה הגריאטרית — לא פחות מהשפעת — וש-OSELTAMIVIR אינו יעיל כלל כנגד RSV. הוא שואל: מהו ההבדל המרכזי הנכון בין שתי המחלות?",
"o": [
"לשניהם תסמינים דומים, אך חום אופייני יותר בשפעת",
"RSV גורר פחות אשפוזים ביחס לשפעת",
"שפעת היא מחלה עונתית (חורף) וה- RSV לא",
"טיפול ב- OSELTAMIVIR (TAMIFLU) יעיל בשניהם"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
27,
44
]
},
{
"q": "גבר בן 80 ללא רקע של יתר לחץ דם, מחלת לב איסכמית, מחלה מסתמית או פרפור פרוזדורים, מגיע לבדיקת אקו-לב שגרתית. הבדיקה מדגימה: עובי דופן חדר שמאל בגבול העליון של הנורמה (10 מ\"מ) עם **מסת חדר שמאל מתוקננת לשטח גוף בטווח התקין**, תפקוד סיסטולי שמור (EF 62%), הפרעה דיאסטולית קלה מסוג היחלשות הרפיה, **מימד העלייה השמאלית מוגדל ל-42 מ\"מ**, **עובי הספטום הבין-פרוזדורי תקין עם הופעת lipomatous hypertrophy קלה (ללא הידקקות)**. ב-ECG נלווה: **ציר לב 0° (תקין-נורמלי, ללא סטיה שמאלה)**. איזה שינוי אנטומי בלב מאפיין את ההזדקנות הפיזיולוגית התקינה ומתאים לממצאי המטופל?",
"o": [
"עליה במסה של חדר שמאל",
"הרחבת העלייה השמאלית",
"הסטה שמאלה של ציר הלב",
"הידקקות של הספטום האטריאלי"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0,
17
]
},
{
"q": "בן 82 , עם קרצינומה גרורתית של הערמונית, מוגדר כנוטה למות במצב סופי, עם פצע לחץ דרגה 4 בעכוז, בגודל של 11 X 12 ס\"מ, עומק של 2 ס\"מ, עם קטעים נקרוטיים והפרשה מזוהמת בכמות רבה עם ריח אופנסיבי. המשפחה והשכן לחדר מתלוננים על .הריח י מה הגישה המומלצת במקרה זה להפחתת הריחות?",
"o": [
"החלפת חבישות פולידין פעמיים ביום",
"שימוש טופיקלי בתכשירMetronidazole",
"ביצוע הטריה כירורגית של הפצע",
"החלפת חבישה בתדירות גבוהה מהרגיל"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 28,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28,
10,
26
],
"dup": 1
},
{
"q": "בת 78, אובחנה כסובלת מ- HEPATOCELLULAR CARCINOMA . מה נכון לגבי האפשרויות הטיפוליות?",
"o": [
"ניתוח לא הוכח כמשפר פרוגנוזה בקשישים",
"הסיכונים שלtransarterial chemoembolization דומים בצעירים ובמבוגרים",
"טיפול ב- tyrosine kinase inhibitors בקשישים עדיף על ניתוח אוtransarterial chemoembolization",
"עקב סיכון מוגבר בכל הטיפולים המוצעים כדאי להתמקד בטיפול פליאטיבי בלבד"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"ref": "Harrison Ch 87 — Tumors of the Liver and Biliary Tree",
"tis": [
26
],
"dup": 1
},
{
"q": "מהו הטיפול המועדף בגיל המבוגר שמפחיתUREMIC PRURITIS במטופל עם אי ספיקת כליות, ה ? מטופל בהמודיאליזה?",
"o": [
"GABAPENTIN במינון נמוך",
"CALCILESS ( POTASSIUM & SODIUM PHOSPHATE )",
"CIPRALEX ( ESCITALOPRAM )",
"LYCLEAR CREAM ( PERMETHRIN )"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 24,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES",
"tis": [
24,
14
],
"dup": 1
},
{
"q": "מה נכון לגבי טיפול ב- HFpEF ( HEART FAILURE WITH PRESERVED EJECTION FRACTION )?",
"o": [
"EMPAGLIFLOZIN מוריד אשפוזים ותמותה",
"CANDESRATAN מור יד תמותה אך לא מוריד אשפוזים",
"חסמי בטא משפרים פרוגנוזה",
"DIGOXIN מוריד אשפוזים ומוריד תמותה"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 18,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
18
],
"dup": 1
},
{
"q": "בת 78 , סובלת מסוכרת ויתר לחץ דם. פנתה בשל חולשה גוברת וכאב בגפיים תחתונות. כשבועיים טרם פנייתה אובחן שלשול על רקעCAMPYLOBACTER JEJUNI והשלימה טיפול ב- CIPROFLOXACIN . מהי האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"נוירופטיה הנגרמה על יד טיפול אנטיביוטי",
"GUILLAIN-BARRE SYNDROME",
"MYASTHENIA GRAVIS",
"נוירופטיה על רקע סוכרת"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· Harrison Ch 459 — Myasthenia Gravis and Other Diseases of the Neuromuscular Junction",
"tis": [
27,
22,
36
],
"dup": 1
},
{
"q": "איזו בדיקה יש לבצע בחולה עםRHEOMATOID ARTHRITIS לפני התחלת טיפול ב- ANTI-TNF?",
"o": [
"אקו לב",
"תפקודי נשימה",
"תפקודי קרישה",
"בדיקת מנטו"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 16,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS · Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
16,
27,
44
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 82 , התקבל למיון בשל בלבול חריף. בבדיקות המעבדה: קריאטינין 3 mg/dL , רמת סידן 11.5 mg/dL (תקין– 8.7-10.2 mg/dL ), רמתPTH – 12pg/mL (תקין 15-65 pg/mL ). איזו מהסיבות הבאות סביר להניח תהיה הגורם למצבו?",
"o": [
"טיפול ב- DISOTHIAZIDE",
"היפרפאראתירואידיזם ראשוני",
"היפרפאראתירואידיזם י של שוני",
"MULTIPLE MYELOMA"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES· Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
26,
24,
5
]
},
{
"q": "מה מהבאים אופייני לרעד של מחלת פרקינסון?",
"o": [
"רעד במנוחה",
"רעד סימטרי",
"רעד מתגבר בהושטת הידיים",
"רעד מתגבר בכתיבה"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40
]
},
{
"q": "מה נכלל בקריטריונים להשתלתCRT - CARDIAC RESYNCHRONIZATION THERAPY?",
"o": [
"אי ספיקת לב עם תפקוד סיסטוליEF% = 40",
"אי ספיקת לב מסוגHFpEF בחומרתNYHA IV",
"באק\"ג משךQRS 120 מילישניות",
"אי ספיקת לב מסוגHFrEF בחומרתNYHA III"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 18,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE · Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
18,
41
],
"dup": 1
},
{
"q": "איזו מהפעולות הבאות במהלך השיקום אסורה בחולה לאחר החלפה מלאה של ירך בגישה אחורית?",
"o": [
"ישיבה על כיסא גבוה",
"ישיבה בפיסוק",
"ישיבה רגל על רגל",
"הליכה בדריכה מלאה"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 36,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
16
],
"dup": 1
},
{
"q": "באיזה מהבאים מתוארת תופעת לוואי המתאימה לתרופה נגד עצירות הרשומה?",
"o": [
"תמציותSENNA גורמות ל- MELANOSIS COLI",
"FLEET ENEMA גורם להיפופוספטמיה",
"PSYLLIUM גורם לטעם מתוק",
"BISACODYL ( גורם לריבוי גזיםFLATULENCE )"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 12,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION · Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
12,
8
],
"dup": 1
},
{
"q": "איזה מהבאים הוא אחד הקריטריונים ל- COGNITIVE FRAILTY?",
"o": [
"דמנציה",
"מצב תפקודי סיעודי",
"( ירידה קוגניטיבית קלהMILD COGNITIVE IMPAIRMENT )",
"דיכאון"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 3,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 42 — FRAILTY· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
3,
6
],
"dup": 1
},
{
"q": "בת 84 ., ברקע יתר לחץ דם ואוסטראוארטריטיס. עשתה בדיקת דם שגרתית במרפאה בבדיקה נמצאה רמת אשלגן 6.4 . מה מהווה סיבה אפשרית להיפרקלמיה באשה זו?",
"o": [
"PRIMARY HYPERALDOSTERONISM",
"THROMBOCYTOSIS",
"HYPOMAGNESEMIA",
"POLYDYPSIA"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 19,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION · Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
19,
24,
8
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 72 פנה למיון עקב החמרה בקשיי הנשימה בשבוע ,האחרון במיוחד .בלילות מציין שיעול והוצאת קצף מהפה בחודש .האחרון ידוע על יתר לחץ דם מזה תקופה ,ארוכה סו כרת ואי ספיקת כליות כרונית, עישון של קופסה אחת ליום במשך 20 .שנה בבדיקתו: חום גוף תקין, 25 נשימות ,לדקה לחץ דם 147/98 , דופק 110 פעימות .לדקה ריאות: פצפוצים ( CREPITATIONS ) בבסיסי הריאות דו צדדי ת, לב: קול נוסף בסוף ,הדיאסטולה ,עמום בולט יותר בחוד .הלב ללא גודש וורידי הצוואר או בצקות .ברגליים מה הפתופיזיולוגיה שגרמה למצבו הנוכחי של החולה?",
"o": [
"הרס של דפנות האלבאולות",
"בעיה בהרפיית שריר הלב",
"בעיה בהתכווצות שריר הלב",
"הסננה דלקתית בריאה"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 18,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
18,
19
],
"dup": 1
},
{
"q": "רופא משפחה מבקש להתעדכן בעקרונות תסמונת פוסט-קומוציה (Post-Concussive Syndrome) בקשישים, לאחר שטיפל בשלושה מטופלים שונים בני 70-80 לאחר חבלות ראש בדרגות חומרה משתנות. הוא שם לב שמטופל שעבר חבלת ראש קשה יותר (GCS התחלתי 9, חבלה מוחית ב-CT) פיתח תסמינים פוסט-קומוטיביים קשים ומתמשכים יותר, בעוד שמטופל אחר עם חבלה קלה (GCS 15, CT תקין) פיתח תסמינים קלים בלבד שחלפו תוך שבועות. נתוני האפידמיולוגיה במחלקתו מראים שהתסמונת **שכיחה דווקא בקשישים** ולא נדירה. מבחינת מאפייני התסמינים: בחילות והקאות, אם מופיעות, הן בדרך כלל **קצרות טווח בלבד** ואינן ממושכות, ואילו שינויים במצב הרוח, חרדה ושינויי אישיות הם אמנם **חלק מהתמונה הקלינית** אך אינם המאפיין הייחודי המבחין של התסמונת. איזו אמירה מהווה מאפיין מרכזי ומבחין של Post-Concussive Syndrome?",
"o": [
"בחילות והקאות ממושכות",
"חומרת התסמינים קשורה לחומרת הפגיעה הראשונית",
"דיכאון, חרדה ושינוים באישיות",
"תופעה לא שכיחה בקשישים"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 36,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
7,
4
]
},
{
"q": "מהו המאפיין הקליני הזהה ב- LATE ONSET RHEUMATOID ARTHRITIS וב- YOUNG ONSET RHEUMATOID ARTHRITIS?",
"o": [
"בשתי המחלות היארעות גבוהה יותר בנשים לעומת גברים",
"בשתי המחלות אםRHEUMATOID FACTOR (RF) חיובי המחלה תהיה קשה יותר",
"בשתי המחלות ברוב החוליםRF שלילי",
"בשתי המחלות יש שכיחות גבוהה שלRHEUMATOID NODULES"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 16,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS · Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
16,
14
],
"dup": 1
},
{
"q": "בת 83 ., פונה בשל תחושת סחרחורת כשעה לאחר ארוחת הצהריים איזו תופעה פיזיולוגית גורמת לבעיה ממנה סובלת המטופלת?",
"o": [
"עליה בהחזר הורידי ללב",
"ירידה בפעילות הפרא-סימפטטית",
"אפקט וזוקונסטריקטורי של אינסולין על כלי הדם של מערכת העיכול",
"הצטברות דם במערכת הספלנכנית"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 17,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
17,
19,
0
],
"dup": 1
},
{
"q": "איזה מהמשפטים הבאים מתאר נכון טיפול בנזק אפשרי לבלוטת התריס משימוש ב- AMIODARONE?",
"o": [
"במקרה של היפרתירואידיזם קשה המצריך הפסקתAMIODARONE יש צפי לשיפור משמעותי בתפקודי התריס לאחר שבועיים",
"עלייה ב- TSH שבועיים לאחר התחלת טיפול ב- AMIODARONE מחייבת הפסקה של התרופה",
"תירוטוקסיקוזיס במנגנון שלDESTRUCTIVE THYROIDITIS מגיב לטיפול בסטרואידים",
"מטופלים עם רקע של מחלתGRAVES נמצאים בסיכון מוגבר להיפותירואידיזם תחת טיפול ב- AMIODARONE ויזדקקו לטיפול בהורמון תירואיד"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 23,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
23,
8
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 78, אובחן כחולה במחלת פרקינסון, שמתבטאת בעצירות ורעד ביד ימין המשפעים .על איכות חייו באיזו מהתרופות הבאות מומלץ להתחיל?",
"o": [
"AMANTADINE",
"PRAMIPEXOLE",
"LEVODOPA",
"ENTACAPONE"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40
],
"dup": 1
},
{
"q": "מה הם( מאפייני הפנוטיפ של השבריריותFRAILTY ) לפיFRIED?",
"o": [
"חולשה, ירידה לא מכוונת במשקל, מיעוט בפעילות, תשישות",
",חולשה, איטיותBMI (body Mass Index) קטן מ- 21, מיעוט בפעילות",
"חולשה, איטיות פסיכומוטורית, ירידה תפקודית, מצב רוח ירוד",
",איטיותBMI קטן מ- 21 או גבוה מ- 30 , מיעוט בפעילות, ירידה קוגניטיבית"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 3,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 42 — FRAILTY",
"tis": [
3
],
"dup": 1
},
{
"q": "גבר בן 72, לשעבר שחקן כדורגל אמריקאי עם היסטוריה של מספר זעזועי מוח בעברו, מגיע עם ירידה פרוגרסיבית בזיכרון לאורך 4 שנים, קשיי שפה ואוריינטציה לזמן ומקום. בבדיקה נוירולוגית: הליכה תקינה, שליטה על סוגרים שמורה, ללא סימני פרקינסוניזם. MRI מוח מראה ניוון היפוקמפלי דו-צדדי ללא הרחבת חדרים. PET עם קליטה מוגברת של עמילואיד. אין חום, CK תקין. לאיזה מהבאים יש קורלציה גבוהה עם המצב שפיתח?",
"o": [
"ALZHEIMER’S DISEASE",
"NORMAL PRESSURE HYDROCEPHALUS",
"AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS",
"MENINGIOMA"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 64 — TRAUMATIC BRAIN INJURY AND CHRONIC TRAUMATIC ENCEPHALOPATHY · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "בן 77, צלול ועצמאי , הגיע מביתו .ברקע ידוע על Ulcerative Colitis (UC) מזה כ- 15 שנים. המטופל הגיע כדי לשאול לגבי צורך בקולונוסקופיה למעקב. מציין שפעם אחרונה שעשה היה לפני .כשנתיים, אז היה תקין מה נכון לגבי הצורך במעקב?",
"o": [
"מאחר והסבירות לממאירות ב- Ulcerative Colitis נמוכה יותר ביחס ל- Chron’s Disease , בדיקה חוזרת כל 5 שנים",
"מאחר וחלפו מעל 10 שנים מתחילת המחלה בדיקה חוזרת אחת ל- 1-3 שנים",
"מאחר וגילו מעל 75 שנים אין אינדיקציה להמשך מעקב קולונוסקופיה",
"מאחר והסיכון לממאירות מעל 50% , בדיקה .חוזרת כל חצי שנה"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 92 — GASTROINTESTINAL MALIGNANCIES · Harrison Ch 86 — Colorectal Cancer",
"tis": [
26,
44
]
},
{
"q": "בן 85 , מתגורר בביתו עם מטפל צמוד .בעקבות דמנציה וצורך בהשגחה מתהלך ללא אביזר עזר. מאושפז בעקבות אירוע מוחי נרחב בטריטוריה שלMCA , פלגיה מימין .ואפזיה מעורבת במהלך האשפוז אירועי אספירציה, טופל באנטיביוטי קה ., מוזן דרך זונדה בפיזיותרפיה לא מבין הוראות. לא מבצע פקודות פשוטות. מעברים במנוף. משפחתו .מבקשת להעבירו למסגרת שיקומית מה הגורם השולל התאמת המטופל לשיקום על פי נוהל אמות מידה למתן טיפול שיקומי לקשישים?",
"o": [
"מגורים קודמים עם מטפל צמוד",
"הזנה דרך זונדה",
"צורך בהעברות במנוף",
"חוסר יכולת לשתף פעולה"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 36,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
36,
20,
6
],
"dup": 1
},
{
"q": "בהדרכת משפחה לטיפול בהפרעות התנהגות אפשר להיעזר במודל ה- DICE . איזה מהבאים מתאים לחלקי המודל?",
"o": [
"D - בירור הטיפול התרופתי",
"I – בדיקת עצירות",
"C - תיאור הפרעת ההתנהגות",
"E – הצעת טיפול לא פרמקולוגי"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 60 — BEHAVIORAL SYMPTOMS OF DEMENTIA AND PSYCHOACTIVE DRUG THERAPY· Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
6,
12
]
},
{
"q": "מה כוללת גישת ה- SPIKES לבישור בשורה מרה?",
"o": [
"Setting, Perception, Invitation, Knowledge, Emotions, Strategy",
"Surrounding, Percussion, Innovation, Keep, Examination, Suggestion",
"Supervision, Pain, Isolation, Kneel, Explanation, Sorry",
"Suggestion, Pity, Independent, Key, Extraordinary, Sufficient"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 29,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29,
28
],
"dup": 1
},
{
"q": "מתי כדאי לבצע בירור בשאלה של DETRUSOR HYPERACTIVITY WITH IMPAIRED CONTRACTILITY?",
"o": [
"בגברים עם פגיעה נוירולוגית לפני החלטה על PROSTATECTOMY",
"בנשים שמתלוננות על STRESS URINARY INCONTINENCE",
"בגברים שנותנים שתן בכמות גדולה 3 פעמים ביום בלבד",
"בנשים לפני החלטה על טיפול ב- ALPHA ADRENERGIC BLOCKERS"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 11,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11
],
"dup": 1
},
{
"q": "בת 85 , .מגיעה לחדר מיון עקב נפילה וחולשת צד מצורפת תמונתCT מוח (ראה תמונה מספר 5 ). על פי הממצא איזו מהתופעות הבאות מתאימה למיקום הממצא?",
"o": [
"VISUO-SPATIAL PERCEPTUAL DEFFICIT",
"ANOSOGNOSIA",
"APRAXIA",
"ASTEREOGNOSIS"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 20,
"imgs": [
"https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_may_subspec_q69.png"
],
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE· Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
20,
36,
4
],
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_may_subspec_q69.png",
"dup": 1
},
{
"q": "בן 85 הסובל מ- CARCINOMA OF PROSTATE עם גרורות לעצמות. מה נכון לגבי הטיפול התומך?",
"o": [
"ZOLEDRONIC ACID הוכח כיעיל יותר מביספוספונטים אחרים",
"DENOSUMAB המשמש לטיפול באוסטאופורוזיס לא יעיל במקרה של גרורות לעצמות",
"בטיפול בגרורות לעצמות של סרטן הערמונית לא הוכח הבדל ביעילות בין הביספוספונטים השונים",
"במידה והמטופל סובל מאי ספיקה כלייתית עדיף טיפול ב- PAMIDRONATE על ביספוספונטים אחרים"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES",
"tis": [
26,
15,
28
],
"dup": 1
},
{
"q": "מה המשפט הנכון לגבי גנטיקה של מחלת אלצהיימר?",
"o": [
"יותר מחצי מהמקרים שלYOUNGER-ONSET ALZHEIMER’S DISEASE קשורים למוטציה בגן CARD11 על כרומוזום 7",
"הגן APOE נמצא על כרומוזום 21 וקשור לסיכון לדמנציה באנשים עם תסמונת דאון",
"המוטציות בגנים ל- PRESENILIN 1 ו- PRESENILIN 2 נמצאו קשורות לLATER- ONSET ALZHEIMER’S DISEASE",
"הגן APOE הוא היחיד שנמצא בקשר ברור עם LATER-ONSET ALZHEIMER’S DISEASE"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
0
]
},
{
"q": "בן 67 ,יצא לפנסיה לפני 4 חודשים. כחודשיים לאחר יציאתו לפנסיה הופיעו תלונות על .קשיי שינה, קשיי ריכוז, פגיעה בזיכרון וקושי בפתרון בעיות. טופל בנוגדי דיכאון כעבור חודשיים החמרה ניכרת במצבו, אפתיות, תאבון ירוד, שינויים קיצוניים במצב הרוח. בבדיקתו היפר- רפלקסיה, תנועות עיניים לא מתואמות, חוסר שליטה על הסוגרים. בבדיקתMRI ( אזורים עם קליטה מוגברתHyperintensity . ) איזה מהטיפולים הבאים מתאים במצב זה?",
"o": [
"הפניה לתרופות מחקר על אלצהיימר (כדוגמתDONANEMAB )",
"שילוב תרופות אנטי- פסיכוטיות",
"טיפול ב- ECT",
"להפנות לטיפול תומך פלאיטיבי"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE",
"tis": [
6,
28
]
},
{
"q": "בת 86 , ברקע אוסטיאוארטריטיס , מחלת לב איסכמית, יתר לחץ דם ומחלת עור כרונית מטופלת ב- NSAID’S, ASPIRIN, PREDNISONE, AMLODIPINE, VALSARTAN . מתלוננת על צרבת ממושכת מזה מספר חודשים ללא תגובה לטיפול ב- PROTON PUMP INHIBITORS (PPI) .במינון גבוה איזו מהתרופות שמקבלת עשויה לגרום לחולשתLOWER ESOPHAGEAL SPHINCTER (LES)?",
"o": [
"IBUPROFEN",
"PREDNISONE",
"ASPIRIN",
"AMLODIPINE"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
17,
42
]
},
{
"q": "אילו תסמינים צפויים בהפסקה אקוטית של( SEROTONIN SELECTIVE REUPTAKE - SSRI INHIBITOR)?",
"o": [
"עליית חום ועליתCPK",
"יובש בפה ובריריות",
"אצירת שתן",
"חלומות רעים והפרעות שינה"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
7,
13
]
},
{
"q": "בן 75 ., דייר בית אבות, מאושפז במחלקה אורתופדית בעקבות שבר בצוואר הירך ,מעט ישנוני אך ניתן להעירו לצורך שיחה, לא יודע בן כמה הוא, אינו מתמצא במקום אינו מתמצא בזמן, במבחןMini- Cog לא זוכר את כל שלוש המילים, לבקשה לומר את .רצף החודשים לאחור מתחיל בדצמבר וממשיך לינואר, פברואר, מרץ לפי מבחני הסקר הבאים האם ניתן לאבחן דליריום?",
"o": [
"CAM חיובי צבר 3 נקודות ומתאים לאבחנת דליריום",
"4AT שלילי צבר 3 נקודות ואינו מתאים לאבחנת דליריום",
"לא ניתן להשליםCAM , חסר מידע ולכן לא ניתן לאבחן דליריום",
"Ultra-Brief CAM חיובי ולכן מתאים לאבחנת דליריום"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
5
]
},
{
"q": "בן 75 , לוקה בפרקינסון מזה 10 שנים, נפילות חוזרות. עד לפני 10 חודשים התגורר לבד בביתו והתהלך עם הליכון גלגלים. עבר למסגרת מחלקה סיעודית לפני כ- 8 חודשים לאחר .נפילה ושבר פרק ירך מימין במחלקה היה רוב הזמן בכיסא גלגלים .והתהלך הליכה טיפולית בליווי ועזר במעברים לפני כחצי שנה נפל בבית האבות ושבר פרק ירך שמאל. במהלך הפוסט- ניתוחי פיתח פצע לחץ דרגה 3 בסקרום ועבר למסגרת סיעוד מורכב. בהדרגה הפצע בשיפור כעת שטחי והוא מתרגל במחלקה הליכה בעזרת הפיזיותרפיסט ועוזר במעברים . מה המסגרת המתאימה להמשך הטיפול?",
"o": [
"המטופל שיקומי, ולאחר השיקום יוכל לעבור למסגרת תשושים",
"המטופל סיעודי מורכב וזקוק להמשך טיפול במסגרת בה נמצא",
"המטופל שיקומי ומתאים לשיקום במסגרת מחלקה סיעודית",
"המטופל סיעודי ויש להעבירו למחלקה סיעודית"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 35,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
35,
40,
36
],
"dup": 1
},
{
"q": "מה נכון לגבי קוצר נשימה DYSPNEA בסוף החיים?",
"o": [
"חומרת קוצר הנשימה נמצאת בקשר ישיר לרמת ירידת הסטורציה בדם",
"בחולים ללא היפוקס יה מזרם אויר יעיל להקלה כמו זרם חמצן",
"מחלות נוירולוגיות גורמות לקוצר נשימה במנגנון של VENTILATION/PERFUSION MISMATCH",
"שכיח בחולי אי ספיקת לב ו- COPD אך נדיר בחולי דמנציה"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 28,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
28,
21,
18
],
"dup": 1
},
{
"q": "איזו מהתרופות הבאות היא בעלת האפקט האנטי כולינרגי הנמוך ביותר?",
"o": [
"METOCLOPRAMIDE (PRAMIN)",
"ESCITALOPRAM (CIPRALEX)",
"AMITRIPTYLINE (ELATROL)",
"PROMETHAZINE (PHENERGAN)"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
5,
7
]
},
{
"q": "בן 83 , התקבל לאשפוז בשל דלקת ריאות. פיתח דליריום היפראקטיבי ונזקק לטיפול ב- HALOPERIDOL . איזו תופעת לוואי עשויה להופיע עם טיפול זה?",
"o": [
"פרכוסים",
"א-גרנולוציטוזיס",
"יתר לחץ דם",
"בצקות"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 436 — Seizures and Epilepsy",
"tis": [
5,
8
]
},
{
"q": "איזו תרופה מעלה סיכון לדלקת מפרקים עקב שקיעת CALCIUM OXALATE בחולי דיאליזה?",
"o": [
"ויטמין D",
"SEVELAMER (RENVELA)",
"LANTHANUM CARBONATE (PHOSRENOL)",
"ויטמין C"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 24,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES· Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
24,
16,
8
],
"dup": 1
},
{
"q": "בת 76 עם יתר לחץ דם, סוכרת וטרשת עורקים, מגיעה לחדר מיון עם חולשת גפיים ימין. בבדיקה נוירולוגית: צניחת עפעף שמאל חלקית, דיפלופיה, ואישון שמאל מורחב מעט — ממצאים התואמים פגיעה ב-CN III שמאל. אין דיספגיה, אין צרידות, אין אטקסיה, ואין הפרעת חישה דיסוציאטיבית. היכן צפוי שימצא האירוע המוחי?",
"o": [
"MIDBRAIN ימין",
"MIDBRAIN שמאל",
"MEDULLA ימין",
"MEDULLA שמאל"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 20,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE",
"tis": [
20,
37
]
},
{
"q": "איזה ממצא הדמייתי / מעבדתי מאפיין דליריום?",
"o": [
"ELECTROENCEPHALOGRAPHY (EEG) יראה האטה של גלי אלפא",
"SINGLE-PHOTON EMISSION COMPUTED TOMOGRAPHY (SPECT) יראה ירידה ממוקמת בזרימת דם לתלמוס",
"MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) יראה נגעים ממוקמים ב- OCCIPITAL CORTEX",
"LUMBAR PUNCTURE (LP) יראה ירידה ברמת DOPAMINE בנוזל השדרה"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
5
],
"dup": 1
},
{
"q": "גבר בן 74 עם סרטן ריאות מתקדם (stage IV NSCLC) מאושפז ביום הראשון עקב החמרה בכאבי חזק. בבדיקה: כאב בעוצמה 8/10, ללא סימני דליריום (A&Ox3, MMSE תקין), ללא חום, ללא עדות לזיהום. זהו אשפוזו הראשון מזה שישה חודשים. הצוות מנסה לאזן את הכאב אך נדרש מעבר לטיפול באופיואידים. מהי האינדיקציה הברורה ביותר להזמנת יעוץ פליאטיבי כבר היום?",
"o": [
"גיל מעל 90",
"כאב המצריך טיפול באופיואידים",
"דליריום",
"אשפוז עקב אותה הבעיה לפני חודש"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 28,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES· Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
28,
14
]
},
{
"q": "גבר בן 72 מופנה לבירור לאחר ספירת דם שגרתית: לימפוציטים 28,000/μL, המוגלובין 9.2 g/dL, MCV תקין. בבדיקה: טחול מוגדל מעט, אין חום, אין דימום פעיל. זרם הדם מסתפק היטב, אין תסמיני HYPERVISCOSITY. פנוטיפ לימפוציטים: CD5+, CD19+, CD23+ — תואם CLL. בדיקת DIRECT COOMBS חיובית. איזו תכונה מאפיינת את המחלה?",
"o": [
"רובם ממקור של T CELLS",
"סיכוי טוב לרמיסיה ממושכת בטיפול כימותרפי אגרסיבי",
"סיכון גבוה ל- LEUKOSTASIS אם יש מעל 100,000 לימפוציטים",
"סיכון מוגבר ל- COOMB’S POSITIVE HEMOLYTIC ANEMIA"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 95 — HEMATOLOGIC MALIGNANCIES (LEUKEMIA/LYMPHOMA) AND PLASMA CELL DISORDERS · Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
26,
25
]
},
{
"q": "בן 78 . אובחן עם מחלת אלצהיימר והותחל טיפול ב- DONEPAZIL . לאיזו תופעת לוואי ניתן לצפות?",
"o": [
"הפרעות שינה",
"דיספפסיה",
"אצירת שתן",
"עצירות"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
8,
13
]
},
{
"q": "מה נכון לגבי טיפול בנוגדי טסיות כטיפול מניעתי באירוע קרדיווסקולרי?",
"o": [
"טיפול ב- ASPIRIN במינון נמוך למניעה ראשונית של אירוע קרדיווסקולרי במטופלים סוכרתיים אינו משפיע על הסיכון ל- Major Bleedings בהשוואה לפלצבו",
"טיפול ב- PRASUGREL (EFFIENT) מומלץ למטופלים מעל גיל 75 אחרי התערבות קרדיווסקולרית",
"קיימת אזהרתBlack Box Warning לטיפול ב- TIGACRELOR (BRILINTA) במטופלים מעל גיל 85 אחרי התערבות קרדיווסקולרית",
"הוספת טיפול ב- CLOPIDOGREL ( PLAVIX) לטיפול ב- ASPIRIN למטופלים אחרי NSTEMI עשוי להוריד סיבוכים קרדיווסקולריים"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 17,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA· Harrison Ch 316 — Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema",
"tis": [
17,
8,
22
],
"dup": 1
},
{
"q": "בת 82 . ברקע עודף משקל עםBMI = 32 , יתר לחץ דם, אי ספיקת כליות כרונית דרגה IV , עםGFR = 28 . מזה .כשנתיים כאבים ברגליים, יותר בברך שמאל, בעיקר בהליכה ובעלית מדרגות לאחרונה הכאב מאוד מגביל ולכן מצמצמת יציאות מהבית. נוטלתNUROFEN ( IBUPROFEN ) לפי הצורך עם הקלה לטווח קצר. קיבלה קורס פיזיותרפיה עם שיפור .מינימלי. לא מצליחה לרדת במשקל למרות ניסיונות חוזרים בבדיקה– .ברך שמאל מעט נפוחה, עם קריפיטציות בתנועה, ללא אודם או חום מקומי לחץ דם 145/90 .. ללא חום סיסטמי מה מומלץ?",
"o": [
"לאור יעילות ה- NUROFEN , מומלץ לנסות מתן זריקתDICLOFENAC (VOLTAREN)",
"זריקת גלוקו-קורטיקואידים לברך יכולה לתת הקלה בכאב עד חודשיים",
"ARTHROSCOPIC DEBRIDMENT AND JOINT LAVAGE היא הפעולה הפולשנית המועדפת אם הטיפול התרופתי נכשל",
"הליכה עם מקל בצד הפגוע תקל את הכאבים ותשפר את היציבות"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 16,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS · Harrison Ch 382 — Approach to Articular and Musculoskeletal Disease",
"tis": [
16,
24,
14
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 75 , דייר מחלקה סיעודית. ברקע דמנציה וסקולרית. מזה כחודש פצע לחץ, כעת בדרגה 3 בטרוכנטר שמאל. משקל 60 ,ק\"גBMI 20. בחודש האחרון ירד במשקל כ- 4.5 .ק\"ג .הפצע מטופל מקומית בחבישות מתקדמות מה מהבאים עשוי לשפר את ריפוי הפצע?",
"o": [
"ויטמיןC 1000 מ\"ג ליום",
"ויטמיןE 200 מ\"ג ליום",
"LEUCIN 400 מ\"ג ליום",
"חלבון 90 גר' ליום"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 10,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10,
9
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 80 , שמור קוגניטיבית ,ועצמאי בתפקודBMI = 30 , ברקע מחלת לב איסכמית עם צנתור אחרון לפני כעשור, אי ספיקת כליות עם קריאטנין 1.7 ( EGFR של 40 )מ\"ל/דקה . :טיפול תרופתי קבוע INSULIN GLARGINE (LANTUS) 22IU x 1/day RAMIPRIL 5 mg x 1/d ATORVASTATIN 40 mg x 1/d MICROPIRIN 100 mg x 1/d :תוצאות מעבדה מדד ויחידות החולה ערכים תקינים LDL mg/dL 95 <100 HDL mg/dL 32 >40 Triglycerides mg/dL 101 <150 HBA1C % 8.2 <5.7 Albumin/Creatinine mg/g 300 <30 מה מבין השינויים התרופתיים הבאים הוא בעל אפקט פרוגנוסטי חיובי למטופל?",
"o": [
"הפסקת ה- ATORVASTATIN מכיוון שמדובר במטופל מעל גיל 75",
"התחלת טיפול ב- EMPAGLIFLOZIN 10 mg ( JARDIANCE )",
"הוספת אינסולין קצר טווח עם הארוחות",
"הוספת טיפול ב- CLOPIDOGREL 75 mg"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 22,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 40 — APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE · Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
22,
24,
17
],
"dup": 1
},
{
"q": "איזה מהבאים לא גורם ל- ACUTE URINARY INCONTINENCE?",
"o": [
"היפוקלצמיה",
"היפרגליקמיה",
"טיפול ב- FUROSEMIDE",
"אבני צואה"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 11,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11
],
"dup": 1
},
{
"q": "בת 82, ברקע סוכרת עם נוירופתיה פריפרית, יתר לחץ דם ודיכאון. מקבלת טיפול ב- GLUCOMIN, RAMIPRIL, DISOTHIAZIDE, ASPIRIN, CYMBALTA . התקבלה למיון לאחר .נפילה. בבדיקתה איוושה מעל קרוטיד ימין ,איזה מהגורמים, המתוארים במקרה של המטופלת לא הוכח כגורם סיכון גבוה לנפילות במחקרים באיכות גבוהה?",
"o": [
"היצרות עורק הקרוטיס",
"נוירופתיה פריפרית",
"הטיפול התרופתי שלה",
"דיכאון"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 4,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4,
7,
8
],
"dup": 1
},
{
"q": "איזו מהתרופות הבאות לא מתאימה להתחלת טיפול בהפרעות שינה על רקע RESTLESS LEG SYNDROM?",
"o": [
"TRAMADOL",
"PREGABALIN (LYRICA)",
"CARBIDOPA/LEVODOPA (SINEMET)",
"MAGNESIUM"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 13,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
13,
8
],
"dup": 1
},
{
"q": "איזה מהסימפטומים הבאים לא ישתפר עם הורדת מינון הטיפול התרופתי לפרקינסון?",
"o": [
"הפרעות שינה",
"הזיות",
"דיכאון",
"פסיכוזה"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
8,
7
]
},
{
"q": "איזה מהבאים לא מהווה טיפול מקובל לתסמונתARRE B - UILLAIN G?",
"o": [
"PLASMAPHERESIS (PLEX)",
"IV IMMUNOGLOBULINS (IVIG)",
"סטרואידים",
"טיפול שיקומי"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY · Harrison Ch 458 — Guillain-Barré Syndrome and Other Immune-Mediated Neuropathies",
"tis": [
0,
36,
39
],
"dup": 1
},
{
"q": "הטריית פצעים מוכרת כמרכיב חשוב בטיפול ב.מיטת הפצע מה מהבאים מהווה התווית נגד לביצועה?",
"o": [
"הטרייה לצורך הפחתה בריח או כדי לנקז כיסי מוגלה מהפצע",
"הטרייה של קרוסטה שחורה(ESCHAR) בעקב בחולה עם מחלת כלי דם היקפית",
"הטרייה כירורגית לאזור נמקי נרחב",
"הטרייה של פצע בעכוז המכוסה בחלקו בשכבתSLOUGH"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 10,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES· Harrison Ch 322 — Chronic Kidney Disease",
"tis": [
10
],
"dup": 1
},
{
"q": "מה לא נכון בנוגע לתסמינים או הפרעות נוירופסיכיאטריות במצב של דמנציה?",
"o": [
"תסמינים נוירופסיכאטרים מגיבים היטב לטיפול בתרופות אנטי- פסיכוטיות",
"הפרעות נוירופסיכאטריות הן הסיבה העיקרית להכנסת מטופלים הלוקים בדמנציה למוסדות",
"הפרעות נוירופסיכאטריות יכולות להימצא בכל שלבי הדמנציה, אפילו לפני שמאובחנת ירידה קוגניטיבית",
"הפרעות נוירופסיכאטריות מזרזות התקדמות של דמנציה ממצב קל למצב קשה"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
8
]
},
{
"q": "איזה מהבאים לא נכלל בשינויים הקוגניטיביים של זקנה רגילה?",
"o": [
"פגיעה ביכולת התחבירית",
"פגיעה בשליפת מילים ושטף",
"ירידה במהירות עיבוד מידע",
"ירידה ביכולת הלימוד ושימוש במידע חדש"
],
"c": 0,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 1 — BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY",
"tis": [
0,
6
],
"dup": 1
},
{
"q": "גבר בן 72 עם COPD מאובחן זה 8 שנים, מטופל ב-INHALED CORTICOSTEROIDS במינון גבוה (fluticasone 500 mcg פעמיים ביום) לאורך 5 שנים. אין שימוש ב-NSAIDs, אספירין או אנטי-קואגולנטים. אין היסטוריה של כיב פפטי. בדיקות צואה occult blood שליליות. סרום albumin תקין. איזה מהתופעות הבאות אינה צפויה כתוצאה ישירה מטיפול ב-inhaled corticosteroids?",
"o": [
"עליה בשכיחות דלקות ריאה",
"צרידות",
"דימום מערכת עיכול עליונה",
"נפילות"
],
"c": 2,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 21,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE · Harrison Ch 295 — Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System",
"tis": [
21,
8
]
},
{
"q": "איזה מהמטופלים הבאים עונה על הגדרת HEALTH CARE-ASSOCIATED PNEUMONIA (HCAP)?",
"o": [
"מטופל חצי שנה לאחר שחרור מאשפוז ממושך בבית חולים",
"מטופל המו-דיאליזה",
"מטופל המתגורר בדיור מוגן",
"מטופל לאחר טיפול אנטיביוטי ב-AUGMENTIN (AMOXYCILLIN + CLAVULANIC ACID) שבועיים טרם קבלתו"
],
"c": 1,
"t": "2024-May-Subspec",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION",
"tis": [
27,
35
]
},
{
"q": "מה מהבאים וכח מבמחקרים כיעיל במניעת נפילות בקשישים בקהילה?",
"o": [
"התאמת הבית והסרת מכשולים כגון ריהוט נמוך ושטיחים",
"תוסף ויטמיןD",
"שימוש במשקפי ביפוקאל לתיקון הראיה",
"פסיכותרפיה למניעת חרדת נפילה"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 4,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 43, עמ' 639",
"tis": [
4,
44
]
},
{
"q": "איזה מהבאים מתאר נכונה את הטיפול להאטת קצב במטופל הסובל מפרפור פרוזדורים?",
"o": [
"הטיפול ב - DIGOXIN מועדף לחולים עם אי ספיקת כליות",
"טיפול בחוסמי סידן מקבוצתdihydropyridine מהווה קו ראשון בטיפול",
"הטיפול בחוסמי בטא יכול לגרום להפרעות הולכה",
"טיפול בחוסמי סידן מסוגnon-dihydropyridine מועדף לחולים עם אי ספיקת לב"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 41,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 77, עמ' 1201",
"tis": [
41,
17,
8
],
"dup": 1
},
{
"q": "לפי קריטריוניFRIED , מי מהבאים מתאים לאבחנה של שבריריות?",
"o": [
"בת 80 , ירדה במשקל 2 ק\"ג בשנה האחרונה, הולכת במהירות איטית ומתלוננת על חולשה בניקיונות הבית",
"בן 80 , מתקשה בהליכה, אינו מסוגל להרים סל קניות, ללא ירידה במשקל, מתעייף לאחר ביצוע מעברים",
"בת 75 , מסוגלת לאחוז ולהרים סל קניות, מתעייפת לאחר ניקיונות הבית, ירדה 1 ק\"ג בחודש האחרון",
"בן 90 , נוהג ללכת למועדון כל יום, נזקק לעזרה בקניות, ללא ירידה במשקל"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 3,
"c_accept": [
0,
1
],
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 42, עמ' 620",
"tis": [
3
]
},
{
"q": "מבין המטופלים הבאים, מי מתאים לאבחנה של מטופל עם דמנציה עם הפרעות בהתנהגות?",
"o": [
"בן 77 , הסובל מירידה קוגניטיבית לאחרונה, מאד עצוב עם מחשבות אובדניות",
"בת 84 , הסובלת מהדרדרות קוגניטיבית חדה בשבועיים האחרונים. ביומיים האחרונים אינה ישנה ומרביצה לבני המשפחה",
"בת 75 , הדרדרות קוגניטיבית בשלוש שנים האחרונות, סובלת משוטטות ולאחרונה החלה להתפשט בביתה מול כולם ולצעוק בלילות",
"בן 81 , עם ירידה קוגניטיבית בחמש השנים האחרונות. ביומיים האחרונים ישן רוב היום"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 60, עמ' 922-923",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "איזו תרופה מהתרופות נוגדות הדיכאון הבאות בעלת הסיכון הנמוך ביותר לגרום להיפונתרמיה?",
"o": [
"Sertraline",
"Mirtazapine",
"Venlafaxine",
"Bupropion 30.09.24"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 22 (MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING), עמ' 929",
"tis": [
8,
7
],
"c_accept": [
1,
3
]
},
{
"q": "מה סביר למצוא בEEG - במטופל הסובל מדליריום?",
"o": [
"האטה גלובלית עם גלי אלפא",
"ספייקים מרובים פוקאלים",
"גלים מחודדים באיזור האונה הטמפוראלית",
"הופעת גלים ביפאזים וטריפאזים"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 58, עמ' 880",
"tis": [
5
]
},
{
"q": "איזה טיפול מומלץ כטיפול בקצב הלבRHYTHM CONTROL למטופל הסובל מפרפור פרוזדורים לאחר אשפוז בעקבות החמרה באי ספיקת לב עםNYHA IV?",
"o": [
"Flecainide (Tambocor)",
"Propafenone (Rythmex)",
"Amiodarone (Procor)",
"Dronaderone (Multaq)"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 41,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 77, עמ' 1201",
"tis": [
41,
18
],
"dup": 1
},
{
"q": "בת 90 עם נגע חדש המופיע בתמונה מספר 1 . מה נכון לגבי הממצא?",
"o": [
"להפנות לרופא עור לצריבה עם חנקן",
"לשלוח לפלסטיקאי לביופסיה",
"להתחיל טיפול מקומי במשחה עם סטרואידים",
"המשך מעקב בעוד 3 חודשים"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 26,
"imgs": [
"https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_sep_subspec_q8.png"
],
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 88 (CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES), עמ' 1455-1463 (תמונה1)",
"tis": [
26
],
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_sep_subspec_q8.png"
},
{
"q": "בת 82 מתלוננת על נפילות, סחרחורות, חולשה, בחילות. תסמינים אלו מחמירים במעבר משכיבה לעמידה. לחץ דם נמדד בשכיבה– 130/80 ובעמידה 125/65. מה יכול לעזור למטופלת זו?",
"o": [
"שינה עם הרמה של הראש בזווית של 30-45 מעלות",
"להימנע מסביבה קרה",
"הגבלת צריכת מלח",
"להימנע מקפה ועישון"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 4,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 43 (FALLS), עמ' 675",
"tis": [
4,
19
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 57 מתחיל לפתח הפרעות בזיכרון ובעיות בתפקודים ניהוליים. אמו סבלה ממחלת אלצהיימר ונפטרה בגיל 68 , דוד שלו אובחן כלוקה במחלת אלצהיימר בגיל 61 ונפטר בגיל 73 . מה נכון בנוגע לסיכון שלו לפתח מחלת אלצהיימר?",
"o": [
"( אם ימצא גן הגורם למחלתו, ככל הנראה מדובר בפגם בגן הפריסינליןPSEN1 )",
"ברוב המקרים שלEarly Onset Alzheimer , ניתן למצוא סיבה גנטית ברורה",
"אם המטופל הטרוזיגוטי לגןAPOE ε4 הסיכוי להתפתחות מחלת אלצהיימר מעל 50%",
"הגן ל - MAPT ( Microtubule Associated Protein Tau ) מנבא התדרדרות מהירה יותר במחלת אלצהיימר"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 59, עמ' 896",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "בן 85 , ברקע הגדלה שפירה של הערמונית, ללא עדות לממאירות, ללא התערבות ניתוחית. מתלונן על בריחת שתן , מתוסכל כי הוא כמעט תמיד רטוב ולא שם לב כאשר הוא מאבד שתן. כשהוא כן הולך לשירותים כדי להטיל שתן, יש לו קושי להתחיל זרם שתן ויש לו קצת היסוס .לאחר מכן תחת .טיפול תרופתי בחסמי אלפא מהו הטיפול המומלץ?",
"o": [
")תרגילים לחיזוק שרירי רצפת האגן (קיגל",
"מקבוצת ה - Bladder Relaxants",
"התערבות פולשנית להקטנת/הסרת הערמונית",
"טיפול התנהגותי"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 11,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 38 (BENIGN PROSTATE DISORDERS), עמ' 709",
"tis": [
11
]
},
{
"q": "בת 75 , ברקע סוכרת. התאלמנה לפני כחצי שנה , ומאז מצב רוחה ירוד . לאחרונה מתלוננת על כאבי גב תחתון. בבירור אובחנה ,דיסקופתיה מותנית ללא חסר נוירולוגי מקבלתOptalgin ו- Acamol סביב השעון וטיפולי פיזיותרפיה, אך עדיין ,ללא הטבה משמעותית ישנה מגבלה תפקודית וממעטת .לצאת מהבית בגלל כאבים מה הטיפול התרופתי שמומלץ להתחיל בשלב זה?",
"o": [
"Duloxetine ( Cymbalta ) 30 מ\"ג ליום",
"מדבקתFentanyl במינון 25 מק\"ג",
"Pregabalin ( Lyrica ) במינון 300 מ\"ג ליום",
"Escitalopram במינון 10 מ\"ג ליום 30.09.24"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 14,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 68, עמ' 1063-1064",
"tis": [
14,
7,
8
]
},
{
"q": "מהי ההמלצה הנכונה למטופל תחת טיפול אנטיקואגולנטי שאמור לעבור ניתוח?",
"o": [
"מומלץ להמתין חודש ימים לאחר אירוע שלDVT לפני ביצוע ניתוח אלקטיבי",
"מטופל המקבלCOUMADIN יכול להפסיק טיפול ללא צורך בגישור על ידי CLEXAN ולחדש בהמשך",
"מטופל המקבלRIVAROXABAN יכול להפסיק טיפול ללא צורך בגישור ע ל-יד יCLEXAN ולחדש בהמשך",
"במטופל לאחר תסחיף ריאתי לא מומלץ לבצע ניתוח אלקטיבי עד שנה לאחר האירוע"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 38,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 27, עמ' 380",
"tis": [
38,
8
],
"dup": 1
},
{
"q": "איזו דמנציה מאופיינת עם אובדן אמפתיה?",
"o": [
"Alzheimer’s Dementia",
"Vascular Dementia",
"Lewy Bodies Dementia",
"Frontotemporal Dementia"
],
"c": 3,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 59, עמ' 908",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "מה יכול לשפר את פעילות המעי הגס ולהפחית עצירות?",
"o": [
"קפה שחור",
"VERAPAMIL",
"תוספי סידן",
"ELATROL ( AMI )"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 12,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 87, עמ' 1359",
"tis": [
12
],
"dup": 1
},
{
"q": "מה נכון בנוגע לטיפול בתרופות אדג'ובנטיות לטיפול בכאב כרוני בזקנים?",
"o": [
"תרופות ממשפחת ה- Tricyclics מהוות קו ראשון לטיפול בכאב נוירופתי",
"ל - Venlafaxine יתרון בטיחותי במניעת נפילות ושברים",
"לטיפול ב - Carbamazepine סיכון להיפונתרמיה",
"טיפול ב- Gabapentin מחייב מעקב הדוק אחר רמות תרופה בדם"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 14,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 68, עמ' 1064-1065",
"tis": [
14,
8
]
},
{
"q": "איזה מסוגי השאלות הבאות נשאלות בשאלוןAMT4?",
"o": [
"שאלות על התמצאות",
"שאלות על תפקוד",
"שאלות על מצב בריאותי",
"שאלות על טיפול תרופתי 30.09.24"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 2,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 8 (PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT), עמ' 210 (p.15-2)",
"tis": [
2,
6
]
},
{
"q": "בן 75 , סובל מנפילות חוזרות . ברקע סוכרת ואוסטאוארתריטיס. מה מבין הבאים מנבא סיכון לנפילות עתידיות?",
"o": [
"ערך צפיפות עצםT-SCORE של-2.7",
". ירידה של 10 mmHg .בלחץ הדם הסיסטולי במעבר בין שכיבה לעמידה",
"זמן ביצוע Alternate Step Test מתוזמן ב - 17 שניות להשלמת 8 צעדים",
"זמן ביצועTimed Up & Go מתוזמן ב - 10 שניות"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 4,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 43, עמ' 637",
"tis": [
4
]
},
{
"q": "מה מהבאים מהווה סיבוך של היצרות המסתם האאורטלי?",
"o": [
"חסם עלייתי חדרי",
"השטחה של המיקרווילי ברירית המעי הדק",
"הפרעה בתפקוד הטסיות",
"עליה ברמותVON WILLEBRAND FACTOR"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 17,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 75 (VALVULAR HEART DISEASE), עמ' 1151",
"tis": [
17,
25
]
},
{
"q": "לפי ה - CLINICAL FRAILTY SCALE איזה ציון יקבל מטופל מרותק לכיסא גלגלים?",
"o": [
"ציון 1",
"ציון 3",
"ציון 4",
"ציון"
],
"c": 3,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 3,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 42, עמ' 621",
"tis": [
3
]
},
{
"q": "בן 67 , חזר לביקורת לאחר חצי שנה של ( טיפול תרופתי לדחיפות במתן שתןURGENCY INCONTINENCE ). ברקע הגדלה שפירה של הערמונית. הוא מדווח על הפרעה בתפקוד המיני והופעת גניקומסטיה. מה התרופה שגרמה לתופעות הלוואי המתוארות?",
"o": [
"Tadafil (Phosphodiesterase Inhibitor)",
"Finasteride (5-Alpha-Reductase Inhibitor)",
"Mirabegron (Beta-3-Agonist)",
"Oxybutinin (Anticholinergic) 30.09.24"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 11,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 38 (BENIGN PROSTATE DISORDERS), עמ' 712-713",
"tis": [
11,
8,
43
]
},
{
"q": "בן 70 מגיע בליווי אשתו למרפאה לבירור נפילות חוזרות מזה מספר חודשים. באנמנזה מספר על נפילות בעיקר סביב שינוי תנוחה . בנוסף, הוא סובל מעצירות ומתקשה לשמר שינה לאורך לילה שלם. אשתו מציינת שבשנים האחרונות משמיע קולות בעת שישן . הוא שולל הזיות ראיה. בבדיקתו - דיבור עם הגייה לא ברורה, מבחן אצבע- .אף לקוי, טונוס שמור, ירידת ל\"ד אורתוסטטית ציון MoCA 27 . מה האבחנה המתאימה?",
"o": [
"Multiple System Atrophy MSA-C",
"Lewy Body Dementia",
"Parkinson’s Disease",
"Spinocerebellar Ataxias"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40,
4,
6
]
},
{
"q": "מה מהבאים מהווה קריטריון תומך לאבחנה של פרקינסון לפי ה- MDS ( Movement Disorder Society ?)?",
"o": [
"ריור מוגבר",
"רעד במנוחה",
"אטרופיה צרבלרית בהדמייה",
"נפילות או קפאון בהליכה בשלב מוקדם"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
40
]
},
{
"q": "מי מהבאים סובל מדליריום לע פי הקריטריונים של CAM -Confusion Assessment Method?",
"o": [
"בן 91 עם דמנציה מתקדמת שבחודשים האחרונים צועק ברוב שעות היום והלילה, משפחתו הביאה אותו לאשפוז כי לא מסתדרים איתו בבית. גם באשפוז באי שקט תמידי, אינו ממלא .הוראות, זיכרון קצר טווח מאוד לקוי",
"בת 82 עםUTI, ברקע דמנציה בינונית. ישנונית מאוד, מתמצאת במקום ובסיטואציה, אך נרדמת תוך כדי משפטים ואינה מצליחה למלא משימות פשוטות כמו לאיית את שמה לאחור . .דווח כי בלילה הייתה באי שקט וניסתה לצאת מהמיטה",
"בת 75 חצי שנה לאחר אירוע מוחי , משתפת פעולה ומבצעת הוראות. מאז האירוע המוחי תפקודי זיכרון, שפה וקשב פגועים ביחס למצבה הבסיסי לפני האירוע",
". בן 78 , מאושפז בשל כאבים בחזה ומסרב לעבור את הצנתור שהומלץ לו. בכל פעם שנכנס איש צוות לחדר מקלל וצועק. כשנשאל על ידיכם שאלות התמצאות או שאלות לגבי מצבו עונה .\"בעצבנות \"לא יודע 30.09.24 גריאטריה על 'בחינת שלב א"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM· Harrison Ch 286 — ST-Segment Elevation Myocardial Infarction",
"tis": [
5,
6
]
},
{
"q": "בת 74, עם השמנת יתר, מתלוננת על כאב ברכיים . .הכאב מוחמר בזמן פעילות, מוקל במנוחה מתארת כאב חד לסירוגין, בעיקר בבוקר או לאחר מנוחה ממושכת המלווה בנוקשות אשר חולפת .תוך כחצי שעה בבדיקה גופנית רגישות במישוש הברך, אי סדירות וקריפיטציות . בוצע צילום ברכיים . אילו ממצאים בצילום יאשרו את האבחנה הקלינית?",
"o": [
"היצרות המרווח הטיביו-פמורלי, אוסטאופיטים",
"עבוי קורטיקלי, אזורים סקלרוטיים וטרבקולות גסות",
"אוסטאופניה ונגעים ליטיים",
"תגובה פריאוסטלית ודמינרליזציה"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 16,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS· Harrison Ch 50 — Unintentional Weight Loss",
"tis": [
16
]
},
{
"q": "בת 73 , ברקע סוכרת ויתר לחץ דם, סובלת לאחרונה מפרפור פרוזדורים. לפיCHA2-DS2-VASC SCORE מה הסיכון לשבץ למטופלת זו?",
"o": [
"4 לשנה%",
"15 לשנה%",
"25 לשנה%",
"40 לשנה%"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 41,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 77, עמ' 1202",
"tis": [
41,
20
],
"dup": 1
},
{
"q": "באיזה מהבאים יש התאמה בין המבחן לבין המטרה המפורטת?",
"o": [
"מבחןBARTHEL מיועד להעריךIADL",
"מבחןFIM מיועד להעריך סכנה לנפילות",
"מבחןShort Physical Performance Battery (SPPB) מיועד להעריך סרקופניה",
"מבחןTime Up and Go מעריךBADL"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 2,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 8 (PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT)עמ' 735 + פרק 50 עמ' 743-744",
"tis": [
2,
3,
36
]
},
{
"q": "איזה מהבאים מתאר נכונה את הקשר בין ירידה קוגניטיבית לסוכרת?",
"o": [
"סוכרת מעלה סיכון להופעת דמנציה וסקולרית ולא למחלת אלצהיימר",
"ירידה קוגניטיבית בחולי סוכרת מעלה סיכון להיפרגליקמיה ולא להיפוגליקמיה",
"בחולי סוכרת רואים ירידה בתפקודים קוגניטיביים הקשורים לאונה הפריאטלית",
"( בחולי סוכרת קיימת שכיחות מוגברת של פגיעה בתפקודים ניהולייםEXECUTIVE )"
],
"c": 3,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 22,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 40 (APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE), עמ' 1568",
"tis": [
22,
6
],
"dup": 1
},
{
"q": "גבר בן 72 מגיע למרפאת רופא המשפחה עם בת זוגו, המתלוננת שהוא לא שומע אותה היטב בשיחות יומיומיות מזה כשנתיים, במיוחד ברעש רקע. אין סיפור של חשיפה תעסוקתית לרעש, שימוש בתרופות אוטוטוקסיות או זיהומי אוזן. הוא בריא ביסודו: HbA1c 5.4%, לחץ דם 118/72, ליפידים תקינים, ללא סוכרת או מחלות כלי דם. אביו ושני אחיו הגדולים פיתחו ירידת שמיעה דומה בגילאי השבעים. בדיקת לחישה במרפאה הייתה תקינה לכאורה, אך אודיומטריה פורמלית הדגימה ירידה סימטרית דו-צדדית בתדרים גבוהים. ידוע כי השכיחות גבוהה יותר בקרב גברים מאשר בקרב נשים בגיל זה. איזו מהקביעות הבאות נכונה ביותר לגבי presbycusis?",
"o": [
"היא לא מושפעת ממחלות רקע כגון סוכרת ומחלות כלי דם",
"במעל 50% מהמקרים יש מרכיב תורשתי רלוונטי",
"אין הבדל בין גברים לנשים בשכיחות האבחנה",
"ניתן לבסס את האבחנה על בדיקת סקירה במרפאה גריאטרית"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 37,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 34 — HEARING LOSS: ASSESSMENT AND MANAGEMENT· Harrison Ch 243 — Approach to the Patient with Possible Cardiovascular Disease",
"tis": [
37
]
},
{
"q": "בן 74, ברקע מחלת כלי דם היקפית לאחר רה-וסקולריזציה מוצלחת לפני חודשיים עם ABI שהשתפר ל-0.9 ודפקים דיסטליים מוחשים. מאושפז בסיעוד מורכב עקב פצע בכף הרגל בגודל 4x5 ס\"מ עם **רקמה נמקית רכה, רטובה וצהבהבה (slough)** המכסה את מרבית מצע הפצע, יחד עם אזורי נמק שחור לא יציב עם גבולות לא ברורים. סביב הפצע אריתמה קלה מקומית אך החולה אפברילי, WBC ו-CRP תקינים, ללא סימני צלוליטיס מתפשט או ספסיס, ללא בצקת או varicose veins, ותרביות דם שליליות. הפצע מטופל זה שבועיים בפריקת לחץ מלאה וחבישות אך ללא שיפור. מה הטיפול המומלץ?",
"o": [
"הטריה כירורגית",
"אנטיביוטיקה סיסטמית רחבת טווח",
"הפחתת לחץ ומעקב",
"גרב אלסטית"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 10,
"imgs": [
"https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_sep_subspec_q31.png"
],
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 46, עמ' 696 (תמונה2)",
"tis": [
10,
17
],
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_sep_subspec_q31.png"
},
{
"q": "בן 80 מתלונן על כאבי גב כרוניים, לא ממוקמים, עם מהלך איטי והדרגתי לאורך שנים. הכאב מחמיר עם פעילות ומשתפר במנוחה. אין היסטוריה של טראומה או נפילה, אין רגישות נקודתית בעת מישוש החוליות, ואין עדות לשבר ב-X-ray עמוד שדרה. בדיקת DEXA תקינה לגילו. הוא מדווח גם על נוקשות בוקר קצרה בברכיים ובירכיים. איזו אבחנה מתאימה לתלונות?",
"o": [
"אוסטאוארתריטיס",
"מתיחת שריר",
"שבר דחיסה בחוליות",
"פריצת דיסק חריפה"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 16,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 52 (OSTEOARTHRITIS), עמ' 1634",
"tis": [
16,
14,
15
]
},
{
"q": "מה מהבאים מהווה אינדיקציה לטיפול קבוע בחמצן ביתי קבוע לפחות 16 ,שעות ביום במטופל עם COPD?",
"o": [
"PaO2 < 55 mmHg במנוחה",
"FEV1> 60%",
"Hematocrit < 45%",
"קוצר נשימה וסטורציה 88% .במאמץ"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 21,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 81, עמ' 1256",
"tis": [
21
]
},
{
"q": "בת 65 מתלוננת על הפרעות בשינה. במהלך השינה צועקת ומרביצה לבן זוגה. בבוקר אינה זוכרת את שאירע. מה מתאר נכונה את המצב?",
"o": [
"המצב שכיח בנשים וקשור בהזדקנות תקינה",
"המצב קשור בדום נשימה בשינה ויש לשקול שימוש ב- CPAP",
"מצב זה יכול להקדים הופעה של מחלת פרקינסון",
"מדובר בהפרעת התנהגות על רקע דמנציה ויש צורך בטיפול אנטיפסיכוטי"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 13,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 44, עמ' 653-654",
"tis": [
13,
40
],
"dup": 1
},
{
"q": "מה קרה לאחוז הזקנים שמקבלים השלמת הכנסה בין השנים 2005 ו – 2018?",
"o": [
"עלה",
"ירד",
"עלה עד 2010 ואז התחיל לרדת",
"ירד עד 2010 ואז התחיל לעלות 30.09.24"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 1,
"allow_dup": true,
"ref": "מכון מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל, \"65+ בישראל — לקט נתונים סטטיסטי\" (פרסום עדכני; ראו brookdale.jdc.org.il)",
"tis": [
1
]
},
{
"q": "בת 70 , מסיימת שיקום , 6 שבועות לאחרCVA שהשפיע על ה - Left Parietal Lobe . אין לה שום ,פגיעה מוטורית שארית וחולשת יד ימין איתה התייצגה חלפה לחלוטין. עם זאת, היא מביעה תסכול מכך שלא מצליחה לבצע פעולות בסיסיות כגון לבוש, שימוש בסכין ומזלג, או סירוק השיער. היא מבינה את ההנחיות, יכולה לתאר במילים את רצף הפעולות הנדרש, אך לא מצליחה לייצר את התנועות הנדרשות באופן מותאם על מנת לסיים את המשי .מה כיצד נקראת התופעה שאותה מציגה המטופלת?",
"o": [
"Ataxia",
"Neglect",
"Apraxia",
"Agnosia"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 36,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
20
]
},
{
"q": "באיזה מהבאים מתוארת התוצאה המתאימה לפגיעה בעצב המפורט?",
"o": [
"פגיעה בעצבV ( TRIGEMINAL) תגרום להפרעה ב - CORNEAL REFLEX",
"פגיעה בעצבIX ( GLOSSOPHARYNGEAL) תגרום לאטרופיה ופסיקולציות בלשון",
"פגיעה בעצבXII ( HYPOGLOSSAL ) תפגע בתנועות של שריר הטרפזיוס",
"פגיעה בעצבVII ( FACIAL) תפגע בתנועות הראש לצדדים"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 20,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 422, עמ' 3280",
"tis": [
20
]
},
{
"q": "בן 86 ,סובל מדמנציה בדרגת חומרה בינונית, עד לאחרונה פקד מועדון יום. מתקבל למיון עם כיב איסכמי ברגל ימין. הותחל טיפול באנטיביוטיקה תוך ורידית וזקוק לכריתה של .הגפה בימים הקרובים למטופל הנחיות מקדימות לפי חוק החולה הנוטה למות ויפויי כח מתמשך אשר לא הופעל. הצוות מתרשם כי אינו כשיר לתת הסכמה מדעת . כיצד מקבלים הסכמה לניתוח במקרה זה?",
"o": [
"למטופל הנחיות מקדימות בתוקף ויש לפעול לפיהן",
"ניתוח כריתה בחתימה של 3 רופאים",
"קבלת הסכמה של מיופה הכח והפעלת תוקף יפויי כח באופן מיידי",
"מנוי אפוטרופוס לצורך פעולה דחופה"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 34,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34,
32,
29
]
},
{
"q": "אילו מהמדדים הריאתיים הבאים עולה פיזיולוגית עם הזדקנות?",
"o": [
"RV – Residual Volume",
"FVC - Forced Vital Capacity",
"FEV1 – Forced Expiratory Flow 1 sec",
"DLCO – Diffusing Capacity 30.09.24"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 1 (BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY), עמ' 1231",
"tis": [
0,
21
]
},
{
"q": "בן 73 , בימים האחרונים אינו מרוכז, ישנוני, סובל ממחשבות שווא והזיות ראיה שמחמירות בשעות הערב. אינו מודע למצבו. מה מומלץ לעשות?",
"o": [
"התחלת טיפול אנטיפסיכוטי וברור הסיבה לפסיכוזה",
"ברור הדמייתי בשאלה של דמנציה",
"התחלת טיפול נוגד דיכאון",
"ברור מקיף בשאלה של דליריום"
],
"c": 3,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 58, עמ' 886",
"tis": [
5
],
"dup": 1
},
{
"q": "איזה מהבאים מהווה גורם סיכון לסרטן שד בנשים?",
"o": [
"וסת ראשונה בגיל מאוחר",
"לידות מרובות",
"שתיית אלכוהול",
"תת משקל"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 26,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 88 (CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES), עמ' 1396",
"tis": [
26,
44
]
},
{
"q": "בן 75 , ברקע פרקינסון. התסמינים המוטורים החלו בגיל צעיר והחלו בצד שמאל, ניכר שסובל .מברדיקינזיה משמעותית ורעד איזה מבין נתוני החולה שתוארו, מהווה גורם סיכון לפתח דמנציה בפרקינסון?",
"o": [
"הופעת תסמינים מוטורים בגיל צעיר",
"רעד",
"ברדיקינזיה",
"תסמינים מוטורים שהחלו משמאל"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 61 (PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS), עמ' 985",
"tis": [
40,
6
]
},
{
"q": "מהי כמות החלבון המומלצת לשיפור תפקוד מסת שרירי בקשיש סרקופני ללא מחלות רקע?",
"o": [
"0.6 - 0.8 גרם/ק\"ג",
"1 - 1.2 גרם/ק\"ג",
"1.4 - 1.6 גרם/ק\"ג",
"2 גרם/ק\"ג"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 9,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 49, עמ' 737",
"tis": [
9,
3
],
"dup": 1
},
{
"q": "מה מאפיין פיזיולוגיה של הזדקנות הכליה?",
"o": [
"פרוטאינוריה",
"זרימת הדם לכליה עולה",
"ירידה בנפח הכליה",
"עלייה בקראטינין בדם 30.09.24"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 1 (BIOLOGY OF AGING AND LONGEVITY), עמ' 1267-1269",
"tis": [
0,
24
]
},
{
"q": "איזה מהבאים מתאר נכון את הממצאים בנוגע לשינויים בתגובה לאינסולין עם הגיל?",
"o": [
"קיימת עליה ברגישות לאינסולין",
"עליה בכמות רקמת השומן קשורה בירידה ברגישות לאינסולין",
"קיימת ירידה בפעילות הגופנית שמעלה רגישות לאינסולין",
"לא נמצא שינוי ברגישות לאינסולין עם הגיל"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 22,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 40 (APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE), עמ' 1563-1564",
"tis": [
22,
0
],
"dup": 1
},
{
"q": "חולה מאושפז לאחר אירוע מוחי קשה ונזקק לעזרה מלאה בתפקודי מיטה ומעברים . איזו מההנחיות הבאות יש לתת לצוות הסיעודי למניעת פצעי לחץ?",
"o": [
"הצוות נדרש לשינויי תנוחה יזומים במיטה אחת למשמרת של 8 שעות",
"יש להקפיד על הגבהת זווית מיטה ל- 30 מעלות רוב שעות היום",
"במהלך הורדה לישיבה בכסא או כורסא יש להקפיד על הגבלה פיזית למניעת החלקה",
"בשכיבה יש למנוע לחץ ב \"עקבים ולשמור אותם \"צפים באוויר על ידי כרית או אביזר אחר"
],
"c": 3,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 10,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 46, עמ' 683-684",
"tis": [
10,
20,
36
]
},
{
"q": "בן 64 , הסובל מסכיזופרניה מגיל 20 , נמצא במעקב פסיכיאטרי מסודר. עצמאי בתפקודי היומיום ( הבסיסייםBADL ( ), זקוק לעזרה והכוונה בתפקודים האינסטרומנטלייםIADL .), יוצא לעבודה מוגנת .התגורר עד לאחרונה עם הוריו, שמתקשים לתמוך בו מה ההגדרה המתאימה עבורו לצורך מיסוד?",
"o": [
"תשוש נפש",
"תשוש",
"נכה נפש",
"סיעודי חלקי"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 35,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35
]
},
{
"q": "בן 65 , יד ימין דומיננטית, מאושפז בשיקום נוירולוגי לאחרCVA איסכמי ב - MCA .השמאלי .הוא מגיע עם המיפרזיס מימין וקשיים בשפה בבדיקה נראה שמבין את מה שנאמר לו וממלא הוראות פשוטות , אך הוא לא מצליח להביע את עצמו ( באופן מילולי וממציא מיליםneologisms .) הוא .מתקשה לחזור אחרי משפטים מהו סוג האפאזיה ממנה סובל?",
"o": [
"Wernicke's aphasia",
"Broca's aphasia",
"Conduction aphasia",
"Global aphasia 30.09.24"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 20,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE · Harrison Ch 438 — Ischemic Stroke",
"tis": [
20,
36
]
},
{
"q": "בן 73 ,, מגיע למיון עם קוצר נשימה והיפוקסמיה איזו מהמחלות הבאות יכולה להיות סיבה ל- HIGH OUTPUT HEART FAILUR?",
"o": [
"Hypothyroidism",
"Vitamin B1 deficiency",
"Amyloidosis",
"Cachexia"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 18,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 76, עמ' 1171-2",
"tis": [
18,
9
],
"dup": 1
},
{
"q": "מהו מנגנון הפעולה שלFinasteride (Propecia)?",
"o": [
"חסימת ההמרה של דיהידרוטסטוסטרון לטסטוסטרון",
"עיכוב האנזים 5 Alpha Reductase",
"עיכוב האנזים Phosphodiesterase type 5",
"חסימת הפוספורילציה שלEstradiol"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 43,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 37 (SEXUALITY , SEXUAL FUNCTION, AND THE AGING MAN), עמ' 712",
"tis": [
43
]
},
{
"q": "איזה מהשינויים הבאים מתרחש באופן פיזיולוגי בתפקודי התריס בגיל המבוגר?",
"o": [
"ישנם פחות נוגדנים עצמיים",
"TBG ( Thyroid-binding globulin ) עולה",
"רמותT4 יורדות",
"TSH עולה"
],
"c": 3,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 23,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 40 (APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE), עמ' 1546",
"tis": [
23,
0
],
"dup": 1
},
{
"q": "איזה מהתהליכים הפתופיזיולוגיים הבאים קשור בהופעת עצירות בגיל המבוגר?",
"o": [
"ירידה בקישור האנדורפינים בפלסמה לקולטנים במעי",
"עליה בשקיעת קולגן במעי הגס",
"עליה בפעילות העצבית המעכבת לשרירים הצירקולריים במעי",
"עליה בפעילות הפלקסוס המיינטרי"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 12,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 87, עמ' 1356",
"tis": [
12,
0
]
},
{
"q": "קשיש בן 82 מאושפז ביחידה גריאטרית. בבדיקה גופנית מזוהה פצע לחץ שטחי באזור העצה (sacrum), בשלב 2 לפי סיווג NPUAP: שכבת העור החיצונית פגועה עם בסיס פצע ורדרד-לח, ללא אזורי נמק, ללא רקמה שחורה/צהובה, וללא הפרשה משמעותית. העור הסביבתי שלם ויבש. אין סימני זיהום, ה-CRP תקין, אין חום. מה הטיפול המקומי המתאים ביותר?",
"o": [
"Hydrocolloids – כגוןGranuflex",
"Hydrogels - כגוןHydrogel",
"Alginates – כגוןKaltostat",
"Hydrofibers – כגוןAquacel 30.09.24"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 10,
"imgs": [
"https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_sep_subspec_q53.png"
],
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 46, עמ' 693-694 (תמונה3)",
"tis": [
10
],
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_sep_subspec_q53.png"
},
{
"q": "מי מהמטופלים הבאים מתאים לאבחנה שלRHEUMATOID ARHTHRITIS?",
"o": [
"בן 77 ,, סינוביטיס בברך מזה חודשיים, שקיעת דם מוחשתRF שלילי",
"בת 72 ,, כאבים בכתפיים ובברכיים מזה חודש, שקיעת דם מוחשתRF חיובי",
"בת 84 ,, סינוביטיס במפרקי הידיים דו צדדית מזה חצי שנהCRP ,מוגברRF חיובי",
"בן 85 ,, כאבים בכתפיים ובגב מזה שנה, שקיעת דם תקינהRF חיובי"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 16,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 52 (OSTEOARTHRITIS), עמ' 1608",
"tis": [
16
]
},
{
"q": "מבין התרופות הבאות ל- COPD מי מעלה סיכון לפרכוסים?",
"o": [
"Tiotropium Bromide (Spiriva)",
"Ipratropium Bromide (Aerovent)",
"Theophylline (Teotrim)",
"Fluticasone Propionate (Flixotide)"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 21,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 81, עמ' 1249",
"tis": [
21,
8
]
},
{
"q": "בן 78 , מאובחן כשנה עם מחלת פרקינסון . סובל מנדודי שינה וסיוטים המופיעים בדרך כלל לפחות 90 ,דקות לאחר תחילת השינה. בנוסף מתלונן על היעדר חוש ריח ועצי.רות מה הטיפול התרופתי המומלץ?",
"o": [
"Brotizolam (Bondormin)",
"Melatonin (Circadin)",
"Zolpidem (Stilnox)",
"Zopiclone (Nocturno)"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 61 (PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS), עמ' 655",
"tis": [
40,
13
]
},
{
"q": "לפי המאמרAdvanced Dementia שלMitchell, איזה מהבאים הוא קריטריון לפרוגנוזה של תוחלת חיים קצרה מ - 6 חודשים במטופל עם דמנציה מתקדמת בשלבFAST 7C?",
"o": [
"שלושה פצעי לחץ דרגה 2",
"צלוליטיס",
"מבחןMMSE פחות מ - 5",
"היפואלבומינמיה 2.2 גרם לדציליטר"
],
"c": 3,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
28
]
},
{
"q": "בן 77 , נושא טרכאוסטום, לאחר גמילה מהנשמה ממושכת, ללא צורך בסקשיין. עבר שיקום וכעת זקוק לעזרה ברחצה ובלבוש, הולך עם הליכון בעזרת מטפל .מספר צעדים, אינו שולט על סוגר השתן איזו מסגרת מתאימה להמשך טיפול בו?",
"o": [
"מחלקה למונשמים כרוניים",
"מחלקה תת אקוטית",
"מחלקה לסיעוד מורכב",
"מחלקה סיעודית 30.09.24"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 35,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
36
]
},
{
"q": "מי מהבאים מעלה סיכון למחלת פרקינסון?",
"o": [
"עישון סיגריות",
"חשיפה למתכות כבדות כמו מנגנז",
"שתיית קפה מעל 5 כוסות ליום",
"מגדר נשי"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 61, עמ' 936",
"tis": [
40
]
},
{
"q": "מה נכון לגבי הטיפול ב- Hydralazine באי ספיקת לב?",
"o": [
"מומלץ למטופלים שלא יכולים לסבול טיפול בחסמיACE",
"מעלה תמותה",
"ניתן פעם ביום",
"קיימת קונטראינדיקציה לשילוב עם ניטרטים"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 18,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 76, עמ' 1181",
"tis": [
18
],
"dup": 1
},
{
"q": "באיזה מהבאים מתואר שילוב נכון של תרופה לטיפול באלצהיימר עם תופעת הלוואי שלה?",
"o": [
"Donepazil - טכיקרדיה",
"Galantamine – עליה במשקל",
"Rivastigmine – אצירת שתן",
"Memantine – כאבי ראש"
],
"c": 3,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 59, עמ' 912-914",
"tis": [
6,
8
]
},
{
"q": "למי מהחולים הבאים יש להתחיל טיפול תרופתי באנטי-פסיכוטיים באשפוז?",
"o": [
"בת 79 עם דליריום היפואקטיבי שממתינה לשיקום, כרגע שיתוף פעולה לקוי על רקע קושי במילוי הוראות. היועץ השיקומי הודיע כי המטופלת לא תעבור למחלקת שיקום עד שה דליריום .ישתפר",
"בת 82 עםUTI ., שבלילות ממלמלת ומדברת. שכניה מתלוננים שקשה להם לישון עמה",
"בן 91 עם שבר מורכב בירך. בלילות מנסה לצאת מהמיטה ולחזור הביתה. הוא צועק על המטפלת הצמודה שלו בלילות שהיא מחזיקה אותו בכלא על מנת להרעיל אותו ותולש מעצמו .ציוד רפואי",
"בן 88 עם דמנציה קלה ברקע, במחלקת כוויות לאחר שפך על עצמו בטעות סיר מרק רותח. רוב \"הזמן משתף פעולה עם הצוות אך בכל פעם שהצוות בא להחליף לו חבישות צורח \"לא, לא, לא .משתולל ומרביץ להם"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 58, עמ' 887",
"tis": [
5,
8,
36
]
},
{
"q": "מהו נזק אפשרי של Tramadol בטיפול בכאב כרוני?",
"o": [
"מעלה סף לפרכוסים",
"מעלה סיכון לתמותה",
"גורם לעצירות בשכיחות גבוהה יותר משאר התרופות האופיואידיות",
"גורם לדכוי נשימתי בשכיחות גבוהה יותר משאר התרופות האופיואידיות"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 14,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 68 (PAIN MANAGEMENT), עמ' 788",
"tis": [
14,
8
],
"dup": 1
},
{
"q": "מבין המצבים הבאים, מה מתאר נכונה קשר בין שינוי פיזיולוגי בזקנה והשפעתו במהלך סביב ניתוח?",
"o": [
"ירידה בנוקשות בית החזה ועליה בסיכון לכשל נשימתי",
"ירידה במספר הנפרונים וירידה בסיכון לצבירת נוזלים",
"ירידה בזרימת הדם לדרמיס וירידה ביכולת ריפוי פצע",
"ירידה בזרימת הדם לכבד וזמן מחצית חיים קצר של התרופה בדם"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 38,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 27, עמ' 375",
"tis": [
38,
0
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 78 ,פונה למיון לבירור חולשה קיצונית, אילאוס, פוליאוריה, ואנורקסיה. ברקע סובל מיתר לחץ דם מחלת לב איסכמית, אוסטאוארתריטיס. מטופל באופן קבוע ב - FUSID , VASODIP , ו- IBUPROPHEN לפי הצורך. בבירור בקבלתו, החמרה כלייתית חדה עם עליית קריאטינין ל- 2.3 (מבסיס 1.2 .) מה מבין הבאים גרם לתלונות של החולה?",
"o": [
"היפונתרמיה",
"היפוקלמיה",
"היפוקלצמיה",
"היפוגליקמיה 30.09.24"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 22 (MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING), עמ' 1270",
"tis": [
8,
24,
39
]
},
{
"q": "בן 85 , סיעודי בתפקודו ומרותק למיטה, אושפז עקב פצע לחץ מזוהם במלאולוס לטרלי משמאל. הפצע בגודל 4.0x4.5x0.5 cm בחלקו מכוסה ברקמה צהובה, מסביב לפצע אודם ונפיחות עם רגישות למישוש, דפקים פריפריים תקינים, במעבדה 13.000 לויקוציטים. בוצעה הטריה כירורגית וניקוי של הפצע, עם חשיפה של עצם והמשך הפרשה מוגלתית בכמות רבה. הותחל טיפול אנטיביוטי סיסטמי. מה הטיפול המקומי המתאים להמשך הטיפול בפצע זה?",
"o": [
"טיפול ב- VACUM (לחץ שלילי)",
"חבישתHydrocolloid",
"חבישתAllginate עם יוני כסף",
"חבישה עם פד גזה יבש עםPolydine"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 10,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 46, עמ' 696",
"tis": [
10,
27
]
},
{
"q": "בן 65 עם רקע שלCOPD מטופל באופן קבוע במשאף שלSalmeterol/Fluticasone . מגיע למיון עם קוצר נשימה. בימים האחרונים שיעול עם ליחה מוגלתית בכמות מוגברת. בבדיקה צפצופים על פני שתי ריאות וסטורציה 91% .באוויר חדר מעבדה ללא סימנים של זיהום סיסטמי וללא אגירת 2 CO . מה הטיפול המתאים לחולה זה?",
"o": [
"להתחיל טיפול בסטרואידים דרך הוריד ולהתחילNoninvasive Positive Pressure Ventilation",
"אשפוז , מתן חמצן ואנטיביוטיקה דרך הוריד",
"אינהלציות של מרחיבי סימפונות, פרדניזון 40 מ\"ג, אנטיביוטיקה דרך הפה",
"להעלות מינון של משאף קבוע ולהוסיף משאףTiotropium , מעקב רופא משפחה מחר"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 21,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 81, עמ' 1260",
"tis": [
21
]
},
{
"q": "בן 79, הגיע למרפאה עם פריחה אורטיקרית בשילוב עם שלפוחיות מוצקות, מלווה בגרד, ללא מעורבות ריריות. מצורפת תמונה מספר 4 . מהי האבחנה המתאימה?",
"o": [
"PEMPHIGUS FOLIACEUS",
"BULLOUS PEMPHIGOID",
"PEMPHIGUS VULGARIS",
"PARANEOPLASTIC PEMPHIGUS"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 0,
"imgs": [
"https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_sep_subspec_q69.png"
],
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 59, עמ' 402-403 (תמונה4)",
"tis": [
0
],
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_sep_subspec_q69.png"
},
{
"q": "מהי התדירות המומלצת למעקב אקו לב במטופל עם היצרות מסתם אאורטלי א- תסמיני?",
"o": [
"בהיצרות קלה רק בהופעת תסמינים",
"בהיצרות בינונית אחת לחמש שנים",
"בהיצרות קשה פעמיים בשנה",
"תדירות הבדיקה אחת לשנה ללא קשר לחומרת ההיצרות 30.09.24"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 17,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 75 (VALVULAR HEART DISEASE), עמ' 1151",
"tis": [
17
]
},
{
"q": "מה נכון מבחינת סיבוכי מחלת הסוכרת?",
"o": [
"יש לחפש את סיבוכי הסוכרת החל מ- 5 שנים מזמן האבחנה",
"אלבומינוריה הינה מדד להתקדמות מחלת כליות אך לא לסיכון קרדיווסקולארי",
"עלייה בקריאטינין תיראה לרוב עם אבחנת הסוכרת והינה הפיכה ברובה",
"אלבומינוריה הינה מדד פרוגנוסטי ומדד לתגובה לטיפול"
],
"c": 3,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 22,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 40 (APPLIED CLINICAL GEROSCIENCE), עמ' 1566-1567 (גריאטריה על)",
"tis": [
22,
24
],
"dup": 1
},
{
"q": "איזה מהבאים נכון בנוגע לשימוש ב- ANTI CCP לאבחנה שלRHEUMATOID ARTHRITIS?",
"o": [
"ANTI CCP בעל רגישות זהה ל - RF באבחוןRHEUMATOID ARTHRITIS",
"ANTI CCP עולה עם הגיל ולכן לא מומלץ לשימוש לאבחון בזקנים",
"ANTI CCP פחות ספציפי מאשרRF לאבחוןRHEUMATOID ARTHRITIS",
"ANTI CCP מופרש ממפרקים מודלקים ולא קשור באבחנתRHEUMATOID ARHTRITIS"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 16,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 52 (OSTEOARTHRITIS), עמ' 1608",
"tis": [
16
],
"dup": 1
},
{
"q": "מה מהטיפולים הבאים הוכח כיעיל לטיפול בסרקופניה?",
"o": [
"ויטמיןD",
"( תרגול כנגד התנגדותResistance )",
"תרגול אארובי",
"חומצות שומן מסוג אומגה"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 3,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 49, עמ' 737",
"tis": [
3,
36,
9
]
},
{
"q": "מה מאפיין אפידמיולוגיה של פרקינסוניזם אטיפי \"(פרקינסון פלוס ?)\"?",
"o": [
"חולי פרקינסוניזם אטיפי מהווים כשליש ממקרי הפרקינסון",
"אנשים שעסקו בספורט מגע ( contact sport )נמצאים בסיכון מוגבר לדמנציה על רקע גופיפי לוי",
"PSP- Progressive supranuclear palsy מתחיל בגילאי 80 ומעלה",
"Multiple system atrophy MSA- הינה השכיחה ביותר בקרב הפרקניסוניזם האטיפי"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 61, עמ' 938, 941",
"tis": [
40,
6
]
},
{
"q": "מה הגישה הנכונה לטיפול תרופתי בהפרעות בהתנהגות של דמנציה?",
"o": [
"רצוי להגביל בזמן את הטיפול האנטיפסיכוטי ולהפסיק כאשר התסמינים חולפים",
"שילוב תרופתי עדיף על טיפול יחיד להפחתת תופעות לוואי",
"מינון גבוה התחלתי יכול לעזור בהרגעה מהירה של המטופל",
"כאשר מתחילים טיפול תרופתי, הטיפול ההתנהגותי מיותר"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 59 (DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE), עמ' 927",
"tis": [
6,
8
]
},
{
"q": "בן 78 , ברקע פרקינסון, בימים האחרונים נצפה על ידי משפחתו אוכל כמויות גדולות של מזון בזמן קצר. התופעה חוזרת על עצמה. לאיזו מהתרופות לפרקינסון ניתן לייחס את התופעה?",
"o": [
"Levodopa",
"Amantadine",
"COMT inhibitor",
"Dopamine Agonist 30.09.24"
],
"c": 3,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 61, עמ' 944",
"tis": [
40,
8
]
},
{
"q": "מהם 4 המרכיבים הנדרשים להערכת כשירות לקבלת החלטות?",
"o": [
"Understanding, Appreciation, Reasoning, Expression",
"Memory, Language, Understanding, Appreciation",
"Executive Functions, Language, Reasoning, Appreciation",
"Understanding, Appreciation, Reasoning, Executive Functions"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 29,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 72 (ETHICAL ISSUES), עמ' 151 (חוק הכשירות והאפוטרופסות)",
"tis": [
29,
32,
33
],
"dup": 1
},
{
"q": "בית חולים חדש בישראל מתכנן את שירותיו באוכלוסייה הזקנה לעוד 10 שנים. איזה מהמשפטים הבאים נכון בנוגע לכך?",
"o": [
"כ- 20% מהאוכלוסייה בישראל הם בני 65 .ומעלה",
"מעל שליש מהאשפוזים צפויים להיות בני 65 .ומעלה",
".קופת חולים שאחוז המאושפזים הקשישים אצלה הוא הגבוה ביותר היא קופת חולים מכבי",
"במחלקת כירורגיה צפוי כי כ- 40% מהפצועים קשה בתאונות דרכים יהיו בני ה-"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 1,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 2 — DEMOGRAPHY AND EPIDEMIOLOGY",
"tis": [
1
]
},
{
"q": "מה נכון לגבי השפעה של אצטילכולין ? על תהליכים ותפקודים בגוף?",
"o": [
"הוא מופרש אך ורק במוח",
"הוא לא משפיע על יכולת למידה וזיכרון",
"הפרשת יתר של אצטילכולין יכולה לגרום לבלבול, הפרעות בהתנהגות והזיות ראייה",
"הפחתת מספר נוירונים במעיים שמפרישים אצטילכולין היא אחת מהסיבות של עצירות"
],
"c": 3,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 12,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 87, עמ' 1356",
"tis": [
12,
0
],
"dup": 1
},
{
"q": "באיזה מהמקרים הבאים מומלץ טיפול בהטרייה כירורגית?",
"o": [
"סימני זיהום פעיל בפצע לחץ דרגה 3 עם הפרשה מוגלתית",
"פצע איסכמי עם נמק יבש נרחב",
"פצע לחץunstageable , ללא סימני זיהום, אך עם רקמת פיברין רבה על פני מיטת הפצע",
"פצעי לחץ מרובים במטופל עם כשל רב מערכתי"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 10,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 46, עמ' 695",
"tis": [
10,
27
],
"dup": 1
},
{
"q": "מה נכון בנוגע לטיפול ב- Melatonin?",
"o": [
"הוכח כמשפר ,קושי להירדם נדודי שינה וקושי לשמור על שינה רצופה .למטופלים עם דמנציה",
"יכול לעזור בטיפול של פרעת התנהגות שמתרחשת בעת חלום ( RBD ) למטופלים עם מחלת .פרקינסון",
"בנזודיאזפינים מעלים רמת מלטונין אנדוגני, לכן טיפול משולב מומלץ ביותר לשיפור ה.שינה",
".הפסקה מהירה גורמת לתסמונת גמילה 30.09.24"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 13,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 44 (SLEEP DISORDERS), עמ' 947",
"tis": [
13,
40
]
},
{
"q": "בן 68 , ברקע מחלת לב אסכמית, הגדלה שפירה של הערמונית וגלאוקומה. אובחן לאחרונה עם סרטן שלפוחית השתן ,. סובל מדיכאון ללא :הפרעת שינה והתיאבון שמור. בבדיקות מעבדה תפקודי כבד תקינים, רמות ויטמיןB12 , סידן .ותפקודי תריס תקינים מהו קו הטיפול הראשון לדיכאון במטופל זה?",
"o": [
"SSRI's",
"SNRI’s",
"TCA's",
"MAO-I"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 7,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 65 (MAJOR DEPRESSION), עמ' 1392",
"tis": [
7,
8,
26
],
"dup": 1
},
{
"q": "בת 80 צלולה ועצמאית כחודש לאחר הורדת גבס לאחר קיבוע שבר בקרסול ימין . מה ההמלצה בשימוש במדרגות?",
"o": [
"בעליה במדרגות - יש לעלות קודם עם רגל ימין",
"בירידה במדרגות - יש לרדת קודם עם רגל ימין",
"בירידה במדרגות בעזרת מקל יש להחזיק את המקל ביד ימין",
"בעליה במדרגות בעזרת מקל יש לעלות קודם את המקל"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 36,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 55, עמ' 827",
"tis": [
36,
4
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 88 עצמאי ושמור קוגניטיבית , נבדק במחלקה לרפואה דחופה עקב דלקת ריאות . הוא מתלונן על שיעול פרודוקטיבי עם ליחה צהובה . אינו מבולבל .סימנים חיוניים: חום 38.5 , דופק 100 ,לחץ דם 146/85 , נשימות 20 לדקה . במעבדה - 18,000 לויקוציטים , תפקודי כליה תקינים . על פי מדד CURB65 מה י הפרוגנוזה והמשך הטיפול המומלץ?",
"o": [
"סיכויי התמותה פחות מ - 2% , מתאים לטיפול בקהילה אם יש מערכת תמיכה",
"סיכויי התמותה 10% , מתאים לאשפוז במחלקה פנימית",
"סיכויי התמותה מעל 20%, מתאים לאשפוז בחדר מוגבר",
"סיכויי התמותה מעל 40% , מתאים לאשפוז בטיפול נמרץ"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 3 (IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION), עמ' 1686-1687",
"tis": [
27,
39
]
},
{
"q": "מה נכון לגבי הטיפול ב- ( Entresto ) Sacubitril-Valsartan ביחס למעכביACE?",
"o": [
"גורם לפחות עליה בקריאטינין",
"גורם ליותר עליה באשלגן",
"אינו קו ראשון באי ספיקת לבHFrEF",
"מעלה יותר סיכון לתמותה 30.09.24"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 18,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 76, עמ' 1180",
"tis": [
18,
8
]
},
{
"q": "בן 75 , ברקע מחלת פרקינסון מזה כ- 9 שנים. מטופל ב- Dopicar כדור אחד 4 פעמים ביום . לאחרונה הופיעו .תנועות שרירים לא רצוניות דמויות ריקוד מה ההמלצה המתאימה?",
"o": [
"להוסיף טיפול ב – Dopamine Agonist",
"להמשיך טיפול ב - Dopicar ללא שינוי",
"להפחית מינון שלDopicar",
"להוסיף טיפול ב- MAO-B Inhibitor"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 40,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 61, עמ' 946",
"tis": [
40,
8
]
},
{
"q": "בת 72 עם Rheumatoid Arthritis יציבה מטופלת ב- Methotrexate במינון 20 מ\"ג פעם בשבוע ללא שינוי במחלה בחצי השנה האחרונה, ללא סימני exacerbation פעיל. CRP תקין, מספר מפרקים נפוחים: אפס. היא מעוניינת לקבל חיסון שפעת עונתי השנה, ורופאה המטפל מעוניין למקסם את התגובה הסרולוגית לחיסון. מהי ההמלצה המתאימה?",
"o": [
"הפסקה זמנית שלMethotrexate לשבועיים",
"המשך הטיפול ב - Methotrexate ללא שינוי",
"הורדה זמנית של מינוןMethotrexate ל- 10 מ\"ג למשך חודש",
"החלפת הטיפול ל- Leflunomide ( Arava )"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 44,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 11 (PREVENTION AND SCREENING), עמ' 1619",
"tis": [
44,
8,
27
]
},
{
"q": "בן 87 , מתגורר עם מטפלת צמודה שעוזרת לו ברחצה ובלבוש. מתנייד עם הליכון והשגחה צמודה .של המטפלת. סובל מדמנציה. אושפז לאחר נפילה, אובחן שבר בקרסול. טופל ניתוחית מה מהבאים יעכב את העברת המטופל לשיקום?",
"o": [
"פצע לחץ דרגה 4 בעכוז",
"איסור דריכה למשך 6 שבועות",
"מצבו התפקודי עוד טרם הנפילה",
"חוסר שיתוף פעולה עם המטפלים"
],
"c": 3,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 36,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
6,
4
],
"dup": 1
},
{
"q": "בת 85 ברקע אבחנה של דמנציה על רקע אלצהיימר, עצמאית ב - ADL , מאושפזת לאחר תיקון שבר בצוואר הירך. לפי דיווח צוות סיעודי בערב הייתה באי שקט לא זיהתה את בני המשפחה. בבדיקה ,בבוקר מתמצאת במקום ,בשנה, אך לא ביום בשבוע, יודעת בת כמה היא ובאיזה שנה נולדה מצליחה לשיים 7 .חודשים לאחור ללא טעות איזה ממבחני הסקר לדליריום שלילי אצל המטופלת?",
"o": [
"מבחןRADAR שבוצע על ידי צוות סיעודי בערב",
"מבחן 4AT בבוקר",
"מבחןCAM המקוצר בבוקר",
"מבחןUB-2 בבוקר 30.09.24"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 5,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 58, עמ' 884",
"tis": [
5,
6
]
},
{
"q": "בת 72 , ברקע אסטמה. מגיעה למרפאה עם בתה עמה היא גרה. הבת אובחנה עכשיו עם שפעת .בעזרת מטוש. האם מסרבת לחיסונים בדרך כלל. כעת מסכימה לחיסון איזה טיפול נוסף לחיסון ניתן לתת לה בשלב זה?",
"o": [
"Amantadine",
"Oseltamivir",
"Rimantadine",
"פרט לחיסון אין מקום לטיפול נוסף"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 27,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 3 (IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION), עמ' 1736",
"tis": [
27,
44,
21
]
},
{
"q": "בת 78 מגיעה להערכה גריאטרית כוללנית במרפאה. משקל 54 ק\"ג, BMI 19.2 ק\"ג/מ². במסגרת ההערכה כבר בוצעו הצעדים הראשונים: בתשאול מכוון דיווחה על ירידה של 4 ק\"ג בששת החודשים האחרונים, תיאבון ירוד וצריכה קלורית נמוכה. במדידה אנתרופומטרית נמצא היקף אמצע הזרוע מתחת לאחוזון 10 לגילה. כעת, להשלמת ההערכה התזונתית, מבוקש סמן מעבדתי המשקף את מאגרי החלבון הוויסצרליים לטווח ארוך ובעל ערך פרוגנוסטי מבוסס בקשישים, כחלק מסקר תזונתי שגרתי במרפאה (ולא מעקב אקוטי בבית חולים). מהי הבדיקה המתאימה ביותר להשלמת הבירור?",
"o": [
"בדיקת דם לרמת אלבומין",
"בדיקת דם לרמת פר - אלבומין",
"למדוד היקף שרירי ידיים",
"לברר לגבי ירידה במשקל לאחרונה"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 9,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 30, עמ' 424",
"tis": [
9,
2
]
},
{
"q": "רופא גריאטר מתייעץ עם קולגה לגבי המלצות סקר מונע לקבוצת מטופלות. מדובר בנשים בגיל 70–74, ללא מחלות רקע קשות, עם תוחלת חיים צפויה של 10–12 שנים. הרופא שואל: באיזו המלצת סקר ספציפית יש לנקוט עבור קבוצה זו לפי הנחיות גריאטריות עדכניות (Hazzard)? יצוין כי בדיקות סקר לסרטן המעי הגס בגיל זה מבוצעות עם FIT ולא קולונוסקופיה, ובדיקת שמיעה נעשית ע\"י audiometry ולא קלינאית תקשורת, וסקר סוכרת ממשיך גם מעל גיל 65.",
"o": [
"לאחר גיל 65 לא מומלץ לעשות בדיקות סקר לסוכרת",
"בדיקת הסקר המומלצת לאיתור ירידה בשמיעה היא בדיקת שמיעה על ידי קלינאית תקשורת",
"סקר לסרטן שד מומלץ לנשים עם תוחלת חיים צפויה של מעל 9.5 שנים",
"בדיקת הסקר המומלצת לסרטן המעי הגס היא קולונוסקופיה"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 44,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 11 (PREVENTION AND SCREENING)עמ' 119 + פרק 11 עמ' 161 + פרק 99 עמ' 1561",
"tis": [
44,
26
]
},
{
"q": "בת 80 , מאושפזת במחלקת שיקום לאחר ניתוח החלפת פרק ירך בעקבות שבר .מתלוננת על כאב בטן חזק והקאה שהופיעו באופן פתאומי .בבדיקתה בטן תפוחה ,טימפנית ,כאבים דיפוזיים ,גירוי צפקי שלילי . בוצע צילום בטן המופיע בתמונה מספר 5 . מהי האבחנה המתאימה?",
"o": [
"Diverticular Disease",
"Acute colonic pseudo-obstruction (Ogilvie syndrome)",
"Sigmoid Volvulus",
"Stercoral Perforation 30.09.24"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 36,
"imgs": [
"https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_sep_subspec_q93.png"
],
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 55 (REHABILITATION), עמ' 1361-1362 (תמונה5)",
"tis": [
36,
12,
38
],
"img": "https://krmlzwwelqvlfslwltol.supabase.co/storage/v1/object/public/question-images/geri_2024_sep_subspec_q93.png"
},
{
"q": "בת 82 אלמנה, עצמאית ודיירת דיור מוגן, פנתה למרפאה עקב ירידה במצב הרוח ובאנרגיה במשך 6 שבועות. ללא טיפול תרופתי קבוע, ללא שימוש ב-MAOI או תרופות סרוטונרגיות נוספות, ו-ECG תקין ללא הארכת QT. הרופא החליט להתחיל טיפול ב-Paroxetine. מהי תופעת הלוואי המשמעותית ביותר שיש לצפות בחולה זו בהתאם ל-Beers Criteria?",
"o": [
"דליריום משני לטיפול ב - Paroxetine",
"הארכת QT ו- Torsades de Pointes משנית ל- Venlafaxine",
"Orthostatic Hypotension משני לטיפול ב- Bupropion",
"Serotonin Syndrome משני לטיפול ב- Citalopram"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 7,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 65 (MAJOR DEPRESSION), עמ' 929 (Beer's Criteria)",
"tis": [
7,
8,
5
]
},
{
"q": "בן 72 , בריא בדרך כלל, מגיע למרפאה עם תלונות של חולשת שרירים המחמירה במהלך היום ומשתפרת במנוחה. הוא מדווח על קושי בלעיסה, פטוזיס ודיפלופיה שמופיעים במהלך היום. תלונות .החלו לפני חודש והחמירו בהדרגה מה הבדיקה האבחנתית הראשונה שתזמין למטופל זה?",
"o": [
"בדיקת נוגדנים ( לרצטפור של אצטיל כוליןanti-AChR )",
"בדיקתCT מח",
"בדיקתCT חזה",
"סרולוגיה ל - WEST NILE VIRUS"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 0,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 448, עמ' 3511",
"tis": [
0,
40,
20
]
},
{
"q": "בת 82 , מגיעה למרפאה בשל כאבים ונוקשות במפרקים, במיוחד בכפות הידיים והברכיים. בבדיקה .יש ירידה בטווח התנועה במפרקים המעורבים, נפיחות ואודם במפרקים מה נכון לגבי הגישה להמשך הבירור בחולה זו?",
"o": [
"לאור גיל המטופלת ל - Rheumatoid Factor יש ערך מנבא חיובי גבוה ל- Rheumatoid Arthritis",
". לאור גיל המטופלתESR היא בדיקה פחות ספציפית ועלולה להיות מוגברת גם ללא מחלת מפרקים פעילה",
"השכיחות שלPsoriatic Arthritis עולה עם הגיל ויש לשקול בדיקתHLA B27",
"כאבי פרקים ושינויים ניווניים במפרקים נפוצים מאוד בגיל זה ואין צורך בבירור נוסף"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 16,
"allow_dup": true,
"ref": "Harrison Ch 370 — Rheumatoid Arthritis",
"tis": [
16,
0
]
},
{
"q": "בת 77 נבדקת על ידי ראומטולוג בחשד ל- SLE ( Lupus ) . איזו מהתרופות הבאות שמקבלת לא עשויה להשרות SLE?",
"o": [
"Omeprazole",
"Ramipril",
"Hydrochlorothiazide",
"Aspirin"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 8,
"allow_dup": true,
"ref": "הריסון פרק 370, עמ' 2847",
"tis": [
8
],
"c_accept": [
0,
3
]
},
{
"q": "כל הנתונים הקליניים הבאים לכאבי גב מהווים RED FLAGS ומצריכים בירור סיסטמי פרט לאחד . מה לא מהווה גורם המחייב בירור סיסטמי?",
"o": [
"מטופל הסובל מדיכוי חיסוני",
"ירידה במשקל",
"שימוש קבוע בסטרואידים",
"כאב גב מזה שבועיים"
],
"c": 3,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 14,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 68 (PAIN MANAGEMENT), עמ' 1636",
"tis": [
14,
16,
44
]
},
{
"q": "מה מהבאים לא מהווה אינדיקציה לניתוח כריתת בלוטות הפאראתירואיד",
"o": [
"CCT < 60 mL/min",
"העדפות המטופל",
"צפיפות עצם עםT-Score = -2.1",
"סידן באיסוף שתן 24 >שעות 400 מ\"ג"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 15,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 51 (OSTEOPOROSIS), עמ' 1539",
"tis": [
15
],
"dup": 1
},
{
"q": "כל הטיפולים הבאים פרט לאחד אפשריים לטיפול תומך בקוצר נשימה, בחולה שקוע הכרתית עם COPD .מתקדם, במסגרת טיפול סוף חיים איזה טיפול לא מתאים?",
"o": [
"אופיואידים",
"מאוורר",
"CPAP",
"סטרואידים בהצלחה"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Subspec",
"ti": 28,
"allow_dup": true,
"ref": "הזארד פרק 67 (PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES), עמ' 1074",
"tis": [
28,
21
]
},
{
"q": "על פי המאמר \"Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commission\", איזה מהטיפולים הבאים הוכח כמפחית סיכון להתפתחות דמנציה?",
"o": [
"טיפול בסטטינים למטופלים מבוגרים עם סיכון למחלה וסקולרית",
"טיפול באספירין (100 מ\"ג) למבוגרים בריאים מעל גיל 65",
"טיפול ביתר לחץ דם",
"טיפול במעכבי אצטילכולין אסטרז במטופלים עם mild cognitive impairment"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
19,
44
]
},
{
"q": "על פי המאמר \"Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commission\", איזה מגורמי הסיכון הבאים ב-Midlife הינו המשמעותי ביותר להתפתחות דמנציה?",
"o": [
"ירידה בשמיעה",
"חבלת ראש",
"יתר לחץ דם",
"השמנה"
],
"c": 0,
"t": "2023-Jun-Subspec",
"ti": 6,
"allow_dup": true,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · Harrison Ch 433 — Approach to the Patient with Neurologic Disease",
"tis": [
6,
44,
37
]
},
{
"q": "בת 82 במוסד סיעודי מתלוננת על בריחת צואה נוזלית כמה פעמים ביום. ברקע: דמנציה בינונית, עצירות כרונית מטופלת ב-LACTULOSE. בבדיקה רקטלית: טונוס שמור, צואה קשה באמפולה. מה ההסבר הסביר ביותר למצב?",
"o": [
"חולשת סוגר חיצוני כתוצאה מהזדקנות",
"בריחת הצפה (overflow) על רקע עצירות עם חסימה צואתית",
"נוירופתיה סוכרתית לא מאובחנת",
"תסמונת המעי הרגיש (IBS)"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
12
]
},
{
"q": "בן 78 עם היסטוריה של פרוסטטקטומיה רדיקלית לפני שנה ואירוע מוחי לפני 6 חודשים מופנה למרפאה גריאטרית עם בריחת צואה חדשה. מה הצעד הראשוני הנכון בהערכה?",
"o": [
"התחלת טיפול אמפירי ב-LOPERAMIDE",
"אנמנזה מכוונת, בדיקה רקטלית, וסקירת תרופות",
"הפניה דחופה לקולונוסקופיה",
"MRI של עמוד שדרה מותני"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
2,
20
]
},
{
"q": "מה היא ההתערבות היעילה ביותר כקו ראשון בבריחת צואה פונקציונלית בקשיש עם קוגניציה שמורה?",
"o": [
"כריתת סוגר חיצוני שמרנית",
"Biofeedback וחיזוק שרירי רצפת האגן",
"השתלת ממריץ עצב סקראלי (SNS)",
"טיפול קבוע ב-LOPERAMIDE במינון גבוה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11
]
},
{
"q": "בת 85 עם בריחת צואה לילית חדשה. ברקע: DM2 לא מאוזנת (HbA1c 10.2), נוירופתיה סוכרתית ברגליים. ללא חסימה צואתית בבדיקה. מה המנגנון הסביר ביותר?",
"o": [
"גסטרופרזיס עם מעבר מואץ",
"נוירופתיה אוטונומית של המעי ופגיעה בתחושה רקטלית",
"זיהום ב-Clostridioides difficile",
"תסמונת ספיגה לקויה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
22
]
},
{
"q": "בן 90 במוסד סיעודי, MMSE 8, בריחת צואה יומית. הצוות הסיעודי מבקש ייעוץ. מה הגישה הנכונה?",
"o": [
"התחלת חיתולים גרידא בלי הערכה",
"Scheduled toileting (פינוי בזמנים קבועים) + הערכת חסימה צואתית + טיפול בה אם קיימת",
"ניסיון של Biofeedback יומיומי",
"השתלת SNS בהקדם"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
12,
6
]
},
{
"q": "אילו תרופות מהבאות נחשבות לסיבה תרופתית שכיחה לבריחת צואה בקשישים?",
"o": [
"חוסמי ביתא ומעכבי ACE",
"מעכבי אצטילכולינסטראז (donepezil, rivastigmine) ומטפורמין",
"סטטינים ואספירין",
"תרופות לשלפוחית רגיזה אנטי-כולינרגיות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
8
]
},
{
"q": "בת 79 שעברה לידה מורכבת עם קרעים מתחת לפני 40 שנה, מתחילה להתלונן על בריחת צואה לאחר גיל 75. מה ההסבר הפתופיזיולוגי?",
"o": [
"נזק עצבי סב-לידתי שהתבטא קלינית עם ירידת רזרבה הקשורה לגיל",
"פגיעה ישירה חדשה בסוגר",
"קשר אקראי — הגיל לבד",
"תגובה פסיכוסומטית"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
0
]
},
{
"q": "בבדיקה הרקטלית של קשיש עם בריחת צואה, מה הממצא החד-משמעי ביותר לאבחנה של overflow?",
"o": [
"דם בצואה",
"צואה קשה באמפולה עם צואה נוזלית סביב",
"טונוס סוגר גבוה",
"פרולפס מוקוזה"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
12
]
},
{
"q": "איזה טיפול תרופתי בבריחת צואה נמצא יעיל במחקרים אקראיים כאשר המנגנון הוא מעבר מואץ ורפה של צואה (Diarrhea-predominant FI)?",
"o": [
"LACTULOSE",
"LOPERAMIDE במינון מותאם (עד 16 מ\"ג/יום)",
"SENNA",
"BISACODYL"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
8
]
},
{
"q": "גורם סיכון **לא נכון** לבריחת צואה בקשישים:",
"o": [
"דמנציה וירידה קוגניטיבית",
"מגורים במוסד סיעודי",
"היסטוריה של לידות וגינליות",
"שימוש קבוע באקמול"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
12
]
},
{
"q": "בת 88 עם CVA ישן (hemiparesis ימני), קוגניציה שמורה, מדווחת על בריחת צואה פתאומית מאז השחרור מבית החולים לפני חודש. בבדיקה: אין חסימה צואתית, טונוס סוגר ירוד. מה המנגנון הסביר?",
"o": [
"בריחה נוירוגנית על רקע פגיעה מרכזית + קושי פיזי להגיע לשירותים",
"זיהום C.difficile",
"תסמונת ספיגה לקויה",
"אפקט צדדי של סטטין"
],
"c": 0,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
20,
36
]
},
{
"q": "מה חשוב ביותר לבדוק ב-history של קשיש עם בריחת צואה לפני התחלת טיפול?",
"o": [
"Alcohol use",
"תיעוד בדיוק של רזומה תזונתית בת 7 ימים",
"רשימת תרופות מלאה כולל תוספים ומשלשלים OTC",
"היסטוריה משפחתית של ממאירויות"
],
"c": 2,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
8,
12
]
},
{
"q": "באילו מהמצבים הבאים **מומלץ** לבחון השתלת ממריץ עצב סקראלי (SNS) בבריחת צואה בגיל המבוגר?",
"o": [
"כל מקרה של בריחת צואה בגיל > 80",
"בריחה חמורה שנכשלה בטיפול שמרני כולל Biofeedback וטיפול בחסימה",
"בריחה על רקע דמנציה מתקדמת",
"בריחה על רקע C.difficile"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11
]
},
{
"q": "בעת המלצה על סיבים תזונתיים (fiber) לקשיש עם בריחת צואה, מה העקרון החשוב ביותר?",
"o": [
"לתת מינון גבוה כמה שיותר",
"להתחיל במינון נמוך ולעלות הדרגתית תוך מעקב אחר תגובה",
"לתת סיבים בלתי מסיסים בלבד",
"לצמצם נוזלים בו זמנית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
9
]
},
{
"q": "אישה בת 83 במוסד סיעודי עם בריחת צואה לילית בלבד. ביום אין בריחה ויכולה להגיע לשירותים. מה ההתערבות האופטימלית?",
"o": [
"חיתולים לילה + דיסאימפקציה שבועית",
"Scheduled toileting לפני השינה, הימנעות מנוזלים ומזונות מעוררי שלשול בערב, סקירת תרופות ניתנות בערב",
"TIMED VOIDING שעתי במהלך הלילה",
"מתן LOPERAMIDE לפני השינה אוטומטית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
8,
35
]
},
{
"q": "בת 74 עם ירידה בגובה של 4 ס\"מ בשנתיים האחרונות וכאבי גב תת-חריפים. צפיפות עצם: T-score -2.8 בע\"ש מותני. מה ההערכה הראשונה הדחופה ביותר?",
"o": [
"CT עמוד שדרה מלא",
"צילום פשוט של עמוד שדרה חזי-מותני לאיתור שברי דחיסה",
"MRI עמוד שדרה",
"סינטיגרפיה של העצם"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15,
14
]
},
{
"q": "בת 82 עם שבר דחיסה חולייתי ב-T8 לאחר הרמת תיק קטן, בלי טראומה משמעותית. DEXA: T-score -3.4. ברקע: CKD stage 4 (eGFR 26). מה הטיפול המועדף?",
"o": [
"ALENDRONATE פומי 70 מ\"ג שבועי",
"DENOSUMAB 60 מ\"ג SC כל 6 חודשים",
"ZOLEDRONATE IV שנתית",
"TERIPARATIDE SC יומיומית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15,
24
]
},
{
"q": "בן 78 עם שבר קולס (Colles) ביד ימין לאחר נפילה מגובה העמידה. צפיפות עצם: T-score -2.0 בצוואר הירך. מה הגישה הנכונה?",
"o": [
"אין צורך בטיפול — זה שבר טראומטי, לא שבר שבריריות",
"התחלת טיפול לאוסטאופורוזיס — השבר מהווה שבר שבריריות (fragility fracture) המגדיר מחלה",
"המתנה לצפיפות עצם חוזרת בעוד שנתיים",
"טיפול בוויטמין D בלבד ללא ביספוספונט"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15,
4
]
},
{
"q": "איזה מהבאים הוא **הכי חשוב** להעריך בקשיש עם חשד לשבר דחיסה חולייתי חריף (כאב גב חדש)?",
"o": [
"T-score ב-DEXA מיידי",
"סימנים של פגיעה נוירולוגית (רדיקולופתיה, חולשה, בעיות סוגרים)",
"רמת PTH",
"רמת CRP"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15,
14
]
},
{
"q": "בת 80 סובלת מכאב גב כרוני עקב מספר שברי דחיסה חולייתיים. נסתה פרצטמול ו-NSAIDs ללא הקלה מספקת. מהו הטיפול הפולשני המומלץ ביותר להקלת כאב?",
"o": [
"Spinal fusion ניתוחי",
"Vertebroplasty או Kyphoplasty (אם השבר טרי <6-8 שבועות)",
"הזרקה אפידורלית של סטרואידים",
"Sympathectomy כירורגית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15,
14
]
},
{
"q": "בן 76 עם שבר קולס (Colles) לאחר נפילה. ברקע: סוכרת מטופלת, BMI 28, מעשן פעיל. מה נכון לגבי סיכון עתידי לשברים?",
"o": [
"סוכרת מורידה סיכון לשברים",
"הסיכון לשבר נוסף ב-24 חודשים הבאים מוגבר פי 2-5 ללא טיפול",
"עישון אינו משפיע",
"BMI של 28 מגן מוחלטית מפני שברים עתידיים"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15,
22,
4
]
},
{
"q": "איזה מהבאים הוא תופעת לוואי של BISPHOSPHONATES שיש לתת עליה הדרכה מיוחדת לקשיש?",
"o": [
"כאב ראש חוזר",
"אוסטאונקרוזיס של הלסת (ONJ) ושברי ירך atypical עם שימוש ארוך",
"שלשול כרוני",
"יבלת ברגל"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15,
8
]
},
{
"q": "בת 85, נפלה בבית ולא קמה, הגיעה להערכה עם כאב בצלעות. בצילום: שבר חד-צלעי של צלע 7 שמאל. ברקע: COPD מתקדמת עם חמצן ביתי. מה הסיכון המרכזי הקשור לשבר הצלע בחולה זה?",
"o": [
"אמבוליה שומנית",
"דלקת ריאות ופגיעה בונטילציה על רקע COPD קיימת",
"ARDS מיידי",
"אוסטאוארתריטיס בכתף"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 21,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE",
"tis": [
21,
15,
14
]
},
{
"q": "בת 77 עם שבר ברדיוס דיסטלי אחרי נפילה. בבדיקה: שחפת בחוזק ולא יציבה בעמידה. מה הפעולה החשובה ביותר לפני שחרור מהמוסד?",
"o": [
"CT של המוח",
"הערכה נפילות מובנית — Timed Up and Go, בדיקת ראייה, סקירת תרופות, בדיקת בית",
"EEG לחשד להתקפים",
"בדיקת תפקוד בלוטת התריס"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 64 — TRAUMATIC BRAIN INJURY AND CHRONIC TRAUMATIC ENCEPHALOPATHY",
"tis": [
4,
15,
2
]
},
{
"q": "איזה טיפול הוא **לא מתאים** כטיפול ראשוני לאוסטאופורוזיס בקשיש בן 79 עם T-score -3.2 וללא שברים קודמים?",
"o": [
"ALENDRONATE 70 מ\"ג פומי שבועית",
"ZOLEDRONATE IV שנתית",
"DENOSUMAB SC כל 6 חודשים",
"טיפול הורמונלי חלופי (HRT) במינון גבוה"
],
"c": 3,
"t": "Hazzard",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15,
8
]
},
{
"q": "בן 88 עם שבר דחיסה חולייתי חדש ב-L3 שמסתמן עם כאב חד. מה קו הטיפול הכאב הראשוני?",
"o": [
"Gabapentin במינון גבוה",
"שילוב Paracetamol עם תוספת של אופיואיד חלש במינון נמוך ופיזיותרפיה מוקדמת, הימנעות מ-NSAIDs",
"NSAIDs במינון מקסימלי ל-4 שבועות",
"Tramadol 100 מ\"ג x4/יום"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"tis": [
14,
15,
8
]
},
{
"q": "גבר בן 80 עם שבר עצם הזרוע הפרוקסימלי (proximal humerus) לאחר נפילה. אין נזק נוירולוגי. איזו מההתערבויות הבאות צפויה להועיל ביותר לתוצאה פונקציונלית?",
"o": [
"ניתוח כמעט תמיד — החלפת מפרק כתף",
"טיפול שמרני ראשוני עם בקרת כאב, אימוביליזציה מוגבלת ותחילת תנועה מבוקרת תוך 2-3 שבועות",
"גבס קבוע ל-8 שבועות",
"התערבות פולשנית מיידית תוך 24 שעות"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36,
15,
4
]
},
{
"q": "מה תפקידו של **FRAX Calculator** בהערכת שברים בקשיש?",
"o": [
"אבחון של שבר חריף",
"הערכת סיכון שבר שבריריות ב-10 שנים הבאות על מנת לכוון החלטה על טיפול",
"תחליף ל-DEXA",
"ניבוי הצלחת התערבות כירורגית"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15,
44
]
},
{
"q": "בת 84 עם osteoporosis מטופלת ב-ALENDRONATE 5 שנים. עכשיו שוברת צלעות אחרי שיעול חמור. איזה שינוי טיפולי הוא הנכון ביותר?",
"o": [
"המשך ALENDRONATE ללא שינוי — 'היא עושה הכי טוב שאפשר'",
"הפסקת ALENDRONATE והתחלת TERIPARATIDE (טיפול אנבולי) או מעבר ל-DENOSUMAB",
"מעבר ל-HRT",
"הפסקת כל טיפול — 'היא כבר לא מגיבה'"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15,
8
]
},
{
"q": "בן 83, שבר אגן (pubic ramus) אחרי נפילה מיטה. הקתטר לא נדרש, המודינמית יציב. מה נכון לגבי ניהול?",
"o": [
"רק מנוחה במיטה למשך 6 שבועות עד איחוי מלא",
"גיוס מוקדם (הליכה עם עזרה) תוך 24-48 שעות, בקרת כאב, מניעת DVT",
"ניתוח דחוף לקיבוע",
"אימוביליזציה מלאה עם אגן-גבס"
],
"c": 1,
"t": "Hazzard",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
36,
15,
4
]
},
{
"q": "גבר בן 75 עם היסטוריה של סוכרת סוג 2, היפרפלזיה שפירה של הערמונית, וחוסר יכולת לקיים זקפה. נרשם לו sildenafil ליטול בין 30 דקות ל-4 שעות לפני קיום יחסי מין. תרופות נוספות כוללות metformin ו-tamsulosin. כעבור חודשיים, המטופל מדווח על שיפור מועט בזקפות; בתקופה זו, הצליח לקיים יחסי מין פעם אחת מתוך 15 ניסיונות. הוא מדווח שבכל ניסיון לקיים יחסי מין מופיע סחרחורת קלה עד בינונית (תחושת קלות בראש אך ללא תחושת סיבוב הסביבה); לא היו אפיזודות של כאב חזה. הניסיון האחרון היה בערב הקודם. בבדיקה: לחץ דם 110/55 mmHg בישיבה ו-90/50 mmHg בעמידה. אין nystagmus עם סיבוב הראש או תנועה למעלה/למטה. ממצאי מעבדה: CBC תקין, תפקודי כבד תקינים, LDL 79 mg/dL, HDL 46 mg/dL, HbA1c 7.20%, total testosterone 180 ng/dL, free testosterone 50 ng/dL (172 pmol/L), LH 3 IU/L, FSH 4 IU/L, PSA 1.1 ng/mL. *רמת total testosterone קודמת הייתה גם היא <300 ng/dL. מה הסיבה הסבירה ביותר לסחרחורת של המטופל?",
"o": [
"היפוגונדיזם",
"תרופות",
"סינוסיטיס",
"Benign paroxysmal positional vertigo"
],
"c": 1,
"t": "GRS8",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· GRS8 Ch 26 — Gynecologic Diseases and Disorders · Q#146",
"_source": "GRS8-v10.25-mining",
"tis": [
8,
43
],
"q_en": "A 75-year-old man has a history of type 2 diabetes mellitus, benign prostatic hyperplasia, and inability to sustain erections. He is prescribed sildenafil to be taken between 30 minutes and 4 hours before intercourse. His other medications include metformin and tamsulosin. Two months later, the patient reports little improvement in erections; in that time, he has had successful intercourse once in 15 tries. He reports that with each effort at intercourse, he has mild to moderate dizziness (some lightheadedness but no sense of the room spinning); he has had no episodes of chest pain. He last attempted intercourse the previous evening. On examination, blood pressure is 110/55 mmHg sitting and 90/50 mmHg standing. There is no nystagmus with head turning or upward or downward motion of the head. Laboratory findings: CBC Normal Liver function Normal Low-density lipoprotein 79 mg/dL High-density lipoprotein 46 mg/dL Hemoglobin A, . 7.20% Total testosterone 180 ng/dL Free testosterone 50 ng/dL (172 pmol/L) Luteinizing hormone 3 IU/L Follicle-stimulating hormone 4 IU/L Prostate-specific antigen 1.1 ng/mL *Previous total testosterone level was also <300 ng/dL. Which of the following is the most likely cause of this patient’s dizziness?",
"o_en": [
"Hypogonadism",
"Medication",
"Sinusitis",
"Benign paroxysmal positional vertigo"
],
"e_en": "The likeliest cause of this patient’s dizziness is drug—drug interaction between the phosphodiesterase type 5 (PDES5) inhibitor sildenafil and the o&-blocker tamsulosin. Both PDE5 inhibitors and o-blockers have a vasodilator effect. This patient’s blood pressure had been stable with tamsulosin, but the combination of vasodilators can further lower blood pressure (SOE=B). The temporal association of onset of dizziness with use of sildenafil makes this most likely. While sinusitis occasionally causes episodes of dizziness, this patient has no evidence of nasal discharge, epistaxis, taste disturbance, ear problems, or upper respiratory infection. In benign paroxysmal positional vertigo, changes in head position cause brief bouts of vertigo of sudden onset. The vertigo is accompanied by rotational nystagmus, which this patient does not have. The patient’s erectile dysfunction, decreased morning erections, decreased energy, and low testosterone levels indicate hypogonadism, but this is not the cause of his dizziness and low blood pressure. Treatment options include testosterone and a penile vacuum device.\n\n— Adapted from Geriatrics Review Syllabus, 8th Edition (American Geriatrics Society), Q#146. License on file (see ATTRIBUTION-GRS8.md)."
},
{
"q": "גבר בן 75 עובר בדיקה גופנית לקראת קבלה למסגרת דיור מוגן. הוא התאלמן לאחרונה. בעברו דמנציה מוקדמת והיפרכולסטרולמיה. תרופות: donepezil, simvastatin, מולטי-ויטמין, ואספירין. בבדיקה גופנית: לחץ דם 120/75 mmHg, דופק 75 פעימות לדקה. קיפוזיס מודגש של עמוד השדרה הגבי ללא כאב במישוש. המטופל מתקשה לקום מישיבה ללא שימוש בידיו, ונראה לא יציב בעת פנייה בהליכה. הוא משתמש במקל לייצוב הליכתו. שאר הממצאים תקינים. תוצאות מעבדה, כולל רמת סידן בסרום, תקינות; רמת 25(OH)D היא 33 mcg/L. בוצעה bone densitometry. T score: -1.0 בעמוד השדרה המותני, -2.0 ב-left total hip, ו-2.7- ב-left femoral neck. הומלץ על דיאטה עשירה בסידן, והמטופל עודד להשתתף בתוכנית פעילות גופנית במסגרת הדיור המוגן. איזו מהאפשרויות הבאות היא הטיפול התרופתי המתאים ביותר?",
"o": [
"Alendronate 70 mg/wk דרך הפה 30 דקות לפני ארוחת בוקר עם כוס מים",
"Calcitonin nasal spray 200 units/d לנחיריים מתחלפים",
"Topical 5% testosterone cream 5 g מדי יום",
"אין אינדיקציה לטיפול."
],
"c": 0,
"t": "GRS8",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS· GRS8 Ch 26 — Gynecologic Diseases and Disorders · Q#163",
"_source": "GRS8-v10.25-mining",
"tis": [
15,
4
],
"q_en": "A 75-year-old man undergoes physical examination in preparation for admission to an assisted-living facility. He is recently widowed. History includes early dementia and hypercholesterolemia. Medications include donepezil, simvastatin, a multivitamin, and aspirin. On physical examination, blood pressure is 120/75 mmHg and pulse is 75 beats per minute. The patient has accentuated kyphosis of the thoracic spine but no pain on palpation. He has difficulty standing from a seated position without using his arms, and he appears unsteady when he turns while walking. He uses a cane to steady his gait. All other findings are normal. Laboratory results, including serum calcium level, are normal; 25(OH)D level is 33 meg/L. Bone densitometry is performed. T score is —1.0 at the lumbar spine, —2.0 at left total hip, and —2.7 at the left femoral neck. A high-calcium diet is recommended, and he is encouraged to participate in an exercise program at the assisted-living facility. Which of the following is the most appropriate pharmacologic treatment?",
"o_en": [
"Alendronate 70 mg/wk orally 30 min before breakfast with a glass of water",
"Calcitonin nasal spray 200 units/d to alternate nostrils",
"Topical 5% testosterone cream 5 g applied daily",
"No treatment is indicated."
],
"e_en": "This frail patient is at high risk of osteoporotic fracture: he is at increased risk of falling, and his T score of —2.7 at the left femoral neck is diagnostic for osteoporosis. He is a candidate for antiresorptive therapy (SOE=A). Bisphosphonates are the best choice, because his renal function is normal. If the patient cannot tolerate or cannot administer oral bisphosphonates, then once-yearly intravenous zoledronic acid (SOE=C). Oral bisphosphonate therapy has complex prescribing directions to ensure safety and efficacy, and adherence may Geriatric Review Syllabus, 8th edition 129 164. 130 be challenging for older adults with cognitive and functional impairments. A once-yearly regimen increases adherence and has been shown to be effective in older women and men with osteoporosis; however, Medicare drug plans usually require a trial of oral therapy first. Although nasal calcitonin is approved for the prevention of osteoporotic vertebral compression fractures, there are no data to support its efficacy in preventing hip fracture (SOE=C). Although declining testosterone levels contribute to senile osteoporosis in older adults, supplemental testosterone has not been shown to prevent osteoporotic fracture. In addition, the increased risk of prostate cancer and cardiovascular events with supplemental testosterone is not known (SOE=C).\n\n— Adapted from Geriatrics Review Syllabus, 8th Edition (American Geriatrics Society), Q#163. License on file (see ATTRIBUTION-GRS8.md)."
},
{
"q": "אישה בת 74 מגיעה לביקורת שגרתית. כאשר נשאלת על שמיעתה, היא מציינת שהיא לא תמיד מצליחה להבין מה אנשים אומרים כי הם מלמלים. זה בעיה במיוחד בעבודה. היא נראית מתקשה לשמוע את השאלות, ונראית נסוגה יותר ומבולבלת יותר מבעבר. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"להסביר שאובדן שמיעה הוא בלתי נמנע עם הגיל ואין טיפול יעיל.",
"לבצע screening לליקוי שמיעה ולמוגבלות שמיעתית.",
"לבצע screening לדמנציה.",
"להפנות את המטופלת לאוטולרינגולוג."
],
"c": 1,
"t": "GRS8",
"ti": 37,
"ref": "Hazzard Ch 34 — HEARING LOSS: ASSESSMENT AND MANAGEMENT· GRS8 Ch 52 — Prevention · Q#15",
"_source": "GRS8-v10.25-mining",
"tis": [
37,
44,
2
],
"q_en": "A 74-year-old woman comes to the office for a routine examination. When asked about her hearing, she indicates that she cannot always understand what people are saying because they mumble. This is a problem, especially at work. She appears to struggle to hear the questions, and she seems more withdrawn and confused than in the past. Which of the following is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Explain that hearing loss is inevitable as people age and there is no effective treatment.",
"Screen for hearing impairment and hearing handicap.",
"Screen for dementia.",
"Refer the patient to an otolaryngologist."
],
"e_en": "When a patient exhibits behavior that suggests hearing impairment, the ear canals should be inspected to confirm that there is no wax buildup, and the patient should undergo screening for hearing impairment or handicap. The AudioScope™ is a hand-held otoscope and audiometer; it delivers pure tones at 40 dBHL at 4 frequencies: 500, 1000, 2000, and 4000 Hz. The AudioScope™ is a sensitive and specific screen for hearing impairment (SOE=A). In addition, the 10-item Hearing Handicap Inventory for the Elderly (HHIE-S) is a sensitive, cost-effective tool for determining whether communication breakdowns due to hearing impairment limit activities or have psychosocial correlates (SOE=A). Inability to hear 2 of 4 test sounds with the AudioScope™ (ie, 1000- and 2000-Hz pure tones at 40 dBHL in both ears) or a score 210 on the HHIE-S warrants referral to an audiologist. Hearing aids and communication management strategies can ameliorate the consequences of hearing impairment. Presbycusis cannot be treated medically. Difficulty hearing often masquerades as impaired cognitive performance, including problems with remembering, comprehending spoken language, or both. Memory and comprehension appear to suffer when the quality of the sound input is reduced by hearing impairment. Because symptoms of untreated hearing impairment can mimic dementia, sensory function must be considered when assessing cognitive function. Hearing loss contributes to or can accelerate clinically significant cognitive decline. In addition, untreated hearing loss is associated with social isolation, withdrawal, and depression. Hearing interventions have been shown to reduce cognitive decline. Many older adults have a hearing impairment: the prevalence of hearing loss is 63% in individuals >70 years old. Older adults often regard presbycusis—age-related hearing loss—as inevitable and are reluctant to seek help because of cost, vanity, and inconvenience. It is difficult to tease out the effects of age from the contributions of a lifetime of insults to the auditory system from noise damage, genetic susceptibility, and exposure to ototoxic agents. The peripheral and central auditory pathways are affected in presbycusis, and clinical findings often represent a mixture of abnormalities.\n\n— Adapted from Geriatrics Review Syllabus, 8th Edition (American Geriatrics Society), Q#15. License on file (see ATTRIBUTION-GRS8.md)."
},
{
"q": "אישה בת 72 מגיעה לקליניקה בשל דיכאון וחרדה. בעברה: heart failure. תרופות: sertraline 50 mg/d. לפני שנתיים, בעלה עבר stroke שפגע בזיכרונו ובהתנהגותו, והיא מתקשה להסתגל לשינויים אלה. לדוגמה, היא אינה מסוגלת לסבול את תלותו ואת חוסר התגובתיות הרגשית שלו. היא תופסת את צרכיו כמניפולטיביים ומאיימת עליו בהשמה לבית אבות. לפי הרשומה הרפואית, היא מגיעה לרוב עם תמונה של דיכאון חריף וכעס, דורשת טיפול לבעלה וסיוע לעצמה, וחשדנית כלפי ההמלצות או דוחה אותן. סקרינג לדיכאון מגלה dysphoria ועצבנות נרחבים, anhedonia, תחושות חוסר ערך, ירידה בתיאבון, הפרעות שינה וחוסר אנרגיה. הסימפטומים אינם נובעים מתרופות קיימות או ממוצרים. בדיקה קוגניטיבית ותפקוד בלוטת התריס — תקינים. מה הצעד הבא המומלץ?",
"o": [
"שמירה על מינון sertraline הנוכחי ומעקב אחר adherence.",
"הפסקת sertraline ותחילת טיפול עם mood-stabilizing agent.",
"הפסקת sertraline והפניה לפסיכותרפיה.",
"העלאת מינון sertraline והפניה לפסיכותרפיה."
],
"c": 3,
"t": "GRS8",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION· GRS8 Ch 52 — Prevention · Q#67",
"_source": "GRS8-v10.25-mining",
"tis": [
7,
8
],
"q_en": "A 72-year-old woman comes to the office because she is depressed and anxious. History includes heart failure. Medications include sertraline 50 mg/d. Two years ago, her husband had a stroke that affected his memory and behavior, and she has had difficulty adjusting to these changes. For example, she is unable to tolerate his dependent behavior and emotional unresponsiveness. She views his neediness as manipulative and threatens him with nursing\u0002home placement. According to her medical record, she often presents herself as acutely depressed and angry, demands treatment for her husband and assistance for herself, and is suspicious of or rejects recommendations. Screening for depression reveals pervasive dysphoria and irritability, anhedonia, feelings of worthlessness, reduced appetite, poor sleep, and low energy. Her symptoms are not due to current medications or substances. Cognitive examination and thyroid function are normal. Geriatric Review Syllabus, 8th edition Which of the following should be done next?",
"o_en": [
"Maintain current dosage of sertraline and monitor for adherence.",
"Discontinue sertraline and begin treatment with a mood-stabilizing agent.",
"Discontinue sertraline and refer for psychotherapy.",
"Increase dosage of sertraline and refer for psychotherapy."
],
"e_en": "Some older adults have a chronic, unremitting depressive disorder. An inadequately treated mood disorder may be misdiagnosed as a refractory Axis II personality disorder if it is longstanding and characterized by irritable mood and an abrasive interpersonal style. In other cases, features of a personality disorder may overshadow depressive symptoms, masking an inadequately treated depression. Distinguishing personality disorder from persisting mood disorder is challenging, and definitive diagnosis may be possible only after the depression is maximally treated (SOE=C). Given this patient’s persisting symptoms, she most likely has a major depressive disorder superimposed on comorbid medical illness (ie, heart failure), caregiver burden, and an underlying personality disorder. Maximal use of an antidepressant combined with psychotherapy may be optimal for older depressed patients with comorbid medical illness (SOE=B), and is a promising treatment for depressed older adults with comorbid personality disorder (SOE=C). The goal of treating personality disorders in older adults is not remission but a reduction in the frequency and intensity of symptoms. Insufficient response to a low dosage of antidepressant may indicate that the current dosage is inadequate. Mood stabilizers can improve mood regulation in some patients with personality disorder (SOE=B), but for this population, psychotropic medication combined with psychotherapy is more effective than either treatment alone. Monitoring for adherence to the current regimen, or discontinuation of medications, would be indicated in patients with a history of nonadherent or self-injurious use of medications. 68.\n\n— Adapted from Geriatrics Review Syllabus, 8th Edition (American Geriatrics Society), Q#67. License on file (see ATTRIBUTION-GRS8.md)."
},
{
"q": "גבר בן 82 מגיע למרפאה בשל עייפות, ירידה במשקל של 4.5 kg, וכאב גב חדש. הוא אוכל היטב וללא שינוי בתיאבון. בהיסטוריה הרפואית: benign prostatic hyperplasia. הוא מדווח על החמרה מתונה בסימפטומים הקשורים להיפרפלזיה, עם יותר urgency ו-frequency. בבדיקה פיזיקלית: הבטן רכה ללא מסות. יש רגישות לנקישה מעל עמוד השדרה התחתון thoracolumbar. איברי המין תקינים. בבדיקה רקטלית: ערמונית מוגדלת וקשה עם fixation לדופן הצד. PSA לא נמדד מזה מספר שנים; המדידה האחרונה הייתה 4.0 ng/mL. מהו הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"מדידת PSA והפנייה לאורולוג.",
"הרגעה ומעקב עוד 6 חודשים.",
"מרשם לתרופה anticholinergic במינון נמוך.",
"מדידת PSA ומעקב עוד 6 חודשים."
],
"c": 0,
"t": "GRS8",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 38 — BENIGN PROSTATE DISORDERS· GRS8 Ch 52 — Prevention · Q#135",
"_source": "GRS8-v10.25-mining",
"tis": [
26,
44
],
"q_en": "The patient’s uric acid level would not contribute to a recent change in voiding symptoms. Reference: 1. MecVary KT, Roehrborn CG, Avins AL, et al. Update on AUA guideline on the management of benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2011;185(5):1793-1803. 135. An 82-year-old man comes to the office because he is tired, has lost 4.5 kg (10 Ib), and has new\u0002onset back pain. He is eating well and has had no change in appetite. History includes benign prostatic hyperplasia. He reports a modest worsening of hyperplasia-associated symptoms, with more urgency and frequency. He has no other symptoms. On physical examination, he appears in no distress. The abdomen is soft without masses. There is tenderness to percussion over the low thoracolumbar spine. Genitalia are normal. Rectal examination reveals an enlarged, firm prostate with sidewall fixation. Prostate\u0002specific antigen (PSA) has not been measured in several years; the last measurement was 4.0 ng/mL. Which of the following is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Measure PSA and refer to a urologist.",
"Reassure and follow-up in 6 months.",
"Prescribe a low-dose anticholinergic medication.",
"Measure PSA and follow-up in 6 months."
],
"e_en": "This patient most likely has metastatic prostate cancer based on his symptoms and the findings on examination. Although the U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) has found little benefit from PSA screening, its recommendations are for asymptomatic men and would not apply to this patient. In this patient, measurement of the PSA would not be considered screening, given the findings and suspicion of underlying malignancy. Advanced prostate cancer can confer significant morbidity and mortality in older men. PSA is believed to have value as a marker for disease stage and response to treatment (SOE=B). This patient is in need of further urologic evaluation, including biopsy of the prostate and staging studies. Delaying referral for 6 months could have significant impact on disease. While low-dose anticholinergic agents may improve this patient’s urinary symptoms, the treatment will not address the main concern of metastatic prostate cancer. Geriatric Review Syllabus, 8th edition 107 136. 108 Reference: 1. Greene KL, Albertsen PC, Babaian RJ, et al. Prostate specific antigen best practice statement: 2009 update. J Urol. 2009;182(5):2232-2241. A 76-year-old woman comes to the office because she has muscle cramps in her legs that occur daily, especially after her regular exercise, but occasionally without associated exercise. The cramps last 5—10 min and bring tears to her eyes. They have become disabling, and she has begun to limit her exercise. She is often very thirsty after a vigorous workout. She has a history of nosebleeds. There is no history of kidney, liver, or thyroid disease, nor has she had any weakness, sensory loss, or bladder or other disturbances. Neurologic examination indicates normal sensory and motor function. There are no fasciculations. Laboratory findings show normal levels of magnesium and calcium and normal liver, kidney, and thyroid function. Which of the following is the best initial step for managing this patient’s leg cramps? (A) Prescribe quinine. (B) Prescribe gabapentin. (C) Recommend aggressive pre- and post\u0002exercise hydration. (D) Recommend calcium tablet supplements.\n\n— Adapted from Geriatrics Review Syllabus, 8th Edition (American Geriatrics Society), Q#135. License on file (see ATTRIBUTION-GRS8.md)."
},
{
"q": "גבר בן 70 נמצא חיובי לדם סמוי בצואה ב-2 מתוך 3 דגימות. בעברו יש hypertension קל. אין היסטוריה משפחתית של סרטן המעי הגס. במהלך colonoscopy נמצאו והוסרו 4 פוליפים. איזו מההמלצות הבאות לגבי colonoscopy לאחר polypectomy מתאימה למטופל זה?",
"o": [
"חזרה בעוד 3 שנים אם יש tubular adenoma >1 cm",
"חזרה בעוד 5 שנים אם יש tubular adenoma >1 cm",
"חזרה בעוד 5 שנים אם יש villous adenoma >1 cm",
"חזרה בעוד 3 שנים אם יש hyperplastic polyp >1 cm"
],
"c": 0,
"t": "GRS8",
"ti": 44,
"ref": "Hazzard Ch 11 — PREVENTION AND SCREENING · GRS8 Ch 52 — Prevention · Q#155",
"_source": "GRS8-v10.25-mining",
"tis": [
44,
26
],
"q_en": "A 70-year-old man has had 2 of 3 fecal samples test positive for occult blood. History includes mild hypertension. There is no family history of colon cancer. During colonoscopy, 4 polyps are found and removed. Which of the following recommendations regarding colonoscopy after polypectomy is appropriate for this patient?",
"o_en": [
"Repeat in 3 years if he has tubular adenoma >1 cm",
"Repeat in 5 years if he has tubular adenoma >1 cm",
"Repeat in 5 years if he has villous adenoma >l cm",
"Repeat in 3 years if he has hyperplastic polyp >1 cm"
],
"e_en": "Colonoscopy is recommended for screening patients at high or low risk of colon cancer (SOE=A). It is the only method used for surveillance after polypectomy. Current guidelines recommend repeat colonoscopy at 3, 5, or 10 years, depending on findings on initial colonoscopy. For surveillance after polypectomy, the U.S. Multisociety Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society guidelines state that patients with >3 tubular adenomas that are >] cm should have repeat colonoscopy in 3 years. This patient had 4 polyps; if the pathology report indicates tubular adenoma >1 cm, he should have repeat colonoscopy in 3 years (SOE=A). Patients with 1 or 2 tubular adenomas <1 cm can have repeat colonoscopy in 5-10 years. An initial colonoscopy finding of villous or high-grade dysplasia is a significant predictor for finding advanced adenoma on follow-up colonoscopy. Therefore, patients with villous adenoma should have repeat colonoscopy in 3 years (SOE=A). Patients with hyperplastic polyps are at low risk of having advanced adenoma on subsequent colonoscopy. They may undergo repeat colonoscopy in 10 years (SOE=A).\n\n— Adapted from Geriatrics Review Syllabus, 8th Edition (American Geriatrics Society), Q#155. License on file (see ATTRIBUTION-GRS8.md)."
},
{
"q": "גבר בן 77 מגיע למרפאה לאחר שנמדד לו רמת PSA (prostate-specific antigen) באירוע סקירת סרטן מקומי. הוא קיבל הודעה שרמת ה-PSA שלו הייתה 5.0 ng/mL וכי הוא זקוק למעקב מיידי עם אורולוג. אין לו תסמיני מתן שתן או תסמינים קונסטיטוציונליים. ה-PSA האחרון שנמדד לפני 4 שנים היה 4.1 ng/mL. בבדיקה פיזיקלית הוא נראה בריא. לחץ דם 120/80 mmHg, דופק 72 פעימות לדקה. איברי המין תקינים. בבדיקה רקטלית נמצאת ערמונית מוגדלת מתונה ושפירה, ללא רגישות, מסות או נודולים. מהו הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"רשום קורס antibiotics למשך 6 שבועות, ולאחריו מדידת PSA חוזרת.",
"עודד מעקב עם אורולוג.",
"המלץ על אי-נקיטת פעולה מיידית, והמשך בדיקות שגרתיות שנתיות.",
"רשום finasteride."
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 44,
"ref": "Hazzard Ch 11 — PREVENTION AND SCREENING · GRS8 Ch 52 — Prevention · Q#185",
"_source": "GRS8-v10.25-mining",
"tis": [
44,
26
],
"q_en": "A 77-year-old man comes to the office because his prostate-specific antigen (PSA) level was measured at a local cancer screening event. He received a note indicating that his PSA level was 5.0 ng/mL and that he needed immediate follow\u0002up with a urologist from the screening event. An appointment was provided. He has no voiding or constitutional symptoms. His last PSA, measured 4 years ago, was 4.1 ng/mL. On physical examination, he appears healthy. Blood pressure is 120/80 mmHg, and heart rate is 72 beats per minute. Genitalia are normal. Rectal examination reveals a moderately enlarged, benign prostate with no tenderness, masses, or nodules. Geriatric Review Syllabus, 8th edition 145 186. 146 Which of the following is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Prescribe a 6-week course of antibiotics, followed by repeat PSA measurement.",
"Encourage follow-up with urologist.",
"Recommend no immediate action, and continue annual physical examinations.",
"Prescribe finasteride."
],
"e_en": "This patient does not need urologic consultation. Rather, consideration should be given to stopping further PSA tests. Screening for PSA remains highly controversial. Current recommendations from the U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) are based on data from large randomized trials that suggest no net benefit from PSA screening, or that the harms outweigh the benefits. The USPSTF discourages screening in asymptomatic men (SOE=A). In addition, prior recommendations strongly discouraged PSA screening in men >75 years old. The patient has no symptoms or signs of prostatitis and, therefore, antibiotic treatment to lower his PSA is not warranted. Finasteride is known to reduce total PSA by almost one-half, yet it does not protect against development of prostate cancer. Reference: 1. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Prostate Cancer: A Review of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2011 Oct. Report No.: 12- 05160-EF-1. An 80-year-old man comes to the office to discuss whether he should undergo colorectal cancer screening. He has well-controlled hypertension and walks 2 miles daily. Geriatric Review Syllabus, 8th edition Which of the following is the most accurate statement about colorectal screening for this patient? (A) He is unlikely to benefit from screening. (B) He is unlikely to tolerate treatment for colorectal cancer, so he should not be screened. (C) The U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recommends that adults >75 years old not undergo screening for colorectal cancer. (D) The potential benefits of screening largely balance the related burdens.\n\n— Adapted from Geriatrics Review Syllabus, 8th Edition (American Geriatrics Society), Q#185. License on file (see ATTRIBUTION-GRS8.md)."
},
{
"q": "גבר בן 84 מגיע לקליניקה עקב ירידה במשקל ותחושת דיכאון. ההיסטוריה הרפואית כוללת hypertension, hypercholesterolemia, סוכרת, atrial fibrillation ודיכאון. הוא גר בביתו שלו עם אשתו, עמה הוא נשוי 58 שנה; יש להם 2 ילדים בוגרים המתגוררים באזור. הוא יועץ בית-ספר לשעבר. במהלך נישואיו קיים קשרים bisexual. לאורך חייו פנה לטיפול רפואי באופן לא סדיר, ומבקש המלצות לביצוע הערכה. בנוסף לאנמנזה מלאה ובדיקה גופנית, מהי ההמלצה הראשונית המתאימה ביותר?",
"o": [
"Team-based comprehensive geriatric assessment",
"הפניה לפסיכיאטר גריאטרי",
"Screening ל-HIV והפטיטיס",
"פגישת משפחה כדי שיוכל ליידע את אשתו על ההיסטוריה המינית שלו"
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 44,
"ref": "Hazzard Ch 11 — PREVENTION AND SCREENING · GRS8 Ch 52 — Prevention · Q#222",
"_source": "GRS8-v10.25-mining",
"tis": [
44,
27
],
"q_en": "An 84-year-old man comes to the clinic because he has weight loss and is feeling depressed. Medical history includes hypertension, hypercholesterolemia, diabetes mellitus, atrial fibrillation, and depression. He lives in his own home with his wife of 58 years; they have 2 adult children who live in the area. He is a former school guidance counselor. He has had bisexual relationships throughout his marriage. He has sought medical care only sporadically during his life, and he requests recommendations for an evaluation. In addition to a complete history and physical examination, which of the following is the most appropriate initial recommendation?",
"o_en": [
"Team-based comprehensive geriatric assessment",
"Referral to a geriatric psychiatrist",
"Screening for HIV and hepatitis",
"Family meeting so that he can inform his wife of his sexual history"
],
"e_en": "Older adults who are gay, lesbian, bisexual, or transgender are less likely to receive preventive health care, may fear loss of confidentiality, and are much less likely to receive health coverage through partners’ plans. They are less likely to seek mental health services; are at higher risk of AIDS, HIV, and hepatitis; and have higher rates of tobacco, drug, and alcohol addiction. These high-risk areas should be part of the assessment of older members of the gay, lesbian, bisexual, and transgender community. Each of the other options listed may present benefit, but sexually transmitted diseases should be excluded first.\n\n— Adapted from Geriatrics Review Syllabus, 8th Edition (American Geriatrics Society), Q#222. License on file (see ATTRIBUTION-GRS8.md)."
},
{
"q": "אישה בת 82 מאושפזת לאחר מספר שבועות של עייפות והפרעות GI. קולונוסקופיה מגלה סרטן המעי הגס. המטופלת אלמנה. הצוות הרפואי מעריך אותה כבעלת capacity לקבל החלטות. ילדיה הבגירים טוענים שתמיד קיבלו החלטות עבור אמם, ומתעקשים שהצוות לא יזכיר את המילה 'סרטן' בשיחות עם המטופלת. הבן מאיים לתבוע אם תאמר לאם האמת על מחלתה. מה הצעד המתאים ביותר?",
"o": [
"להסביר לילדים שהצוות מחויב למסור למטופלת את כל המידע הרלוונטי על מצבה.",
"להסכים שמנהג קבלת ההחלטות של המשפחה מקובל, ושהצוות לא יגלה למטופלת שיש לה סרטן.",
"לשאול את המטופלת האם היא מעדיפה שילדיה ינהלו את הטיפול שלה, או שהיא מעדיפה לקבל מידע ישירות מהצוות.",
"לבקש מהבן להיות נוכח כאשר האם תיודע על אבחנת הסרטן שלה."
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES· GRS8 Ch 52 — Prevention · Q#234",
"_source": "GRS8-v10.25-mining",
"tis": [
29,
33
],
"q_en": "An 82-year-old woman is admitted to the hospital after several weeks of fatigue and GI disturbance. Colonoscopy reveals colon cancer. The patient is a widow. Her doctors and other members of the healthcare team perceive her as capable of making decisions. Her adult children state that they have always made decisions for their mother, and they insist that the doctors and nurses withhold any reference to cancer in discussions with the patient. The son threatens to sue if the patient is told about her cancer. Which of the following is the most appropriate course?",
"o_en": [
"Explain to the children that the staff is obligated to provide the patient with all relevant information about her condition.",
"Agree that the family’s decision-making custom is acceptable and that staff will not disclose to the patient that she has cancer.",
"Ask the patient whether she prefers for her children to manage her care or whether she prefers to receive information directly from staff.",
"Ask the son to be present when the mother is told that she has cancer."
],
"e_en": "This patient is capable of making decisions, yet her family is intensely protective. They wish to protect their mother or to protect themselves from having to address her anguish and (projected) despair. However, telling the patient the truth, if he or she can comprehend, is deeply embedded in law and ethical practice. Collaborative decision making and informed consent depend on reasonable disclosure of necessary medical information. Patients and their authorized surrogates are entitled to information that enables them to understand the likely course of disease, evaluate therapeutic options, and make decisions consistent with the patient’s goals and values. The ethical basis of the principle of truth telling is 2-fold. First, disclosure reflects respect for the patient’s right to self-determination. Patients or their surrogates cannot make decisions if they are denied relevant information. Second, patients are usually the best judge of what is in their best interest, and they cannot protect that interest if material information is withheld. However, sensitivity to other cultural or family customs must also be considered. The patient should be asked if she prefers to manage her care or whether she wants a family member to make decisions for her. The principle of truth telling does not permit physicians and other health professionals to bludgeon the patient with the truth. The truth should be told when the patient is ready to hear it and in a manner that the patient is able to assimilate. If a patient has clearly indicated that he or she does not want frank discussion or prefers a surrogate decision maker, discussion can be deferred or held with the patient’s designated surrogate. Also, the truth may be withheld if disclosing it would cause immediate, direct, and significant harm, although this occurs rarely. Withholding truth is not the same as lying, however, and lying is difficult to justify ethically. Bad news is always difficult to hear, and sadness at such times is normal. The reluctance to cause sadness should not be used as an excuse for withholding information. Indeed, truth telling can be therapeutic, in that it dispels the complicity of silence that often surrounds discussion of such matters.\n\n— Adapted from Geriatrics Review Syllabus, 8th Edition (American Geriatrics Society), Q#234. License on file (see ATTRIBUTION-GRS8.md)."
},
{
"q": "A 70-year-old woman comes to the clinic for a routine examination. History includes mild hypertension, which is well-controlled with hydrochlorothiazide. She takes no other medication, has never smoked, and rarely consumes alcohol. She walks >10 miles each week and works as a school volunteer. A recent dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA) scan reveals normal bone density readings at all sites (T scores all 2-1). The patient asks whether she needs vitamin D supplements. Geriatric Review Syllabus, 8th edition 221 222 Which of the following recommendations applies to this patient?",
"o": [
"Adults >65 years old should have serum 25(OH)D levels measured as part of routine screening for vitamin D deficiency.",
"Adults >65 years old should take supplemental vitamin D <4,000 IU/d to avoid hypercalcemia.",
"For adults >70 years old, the recommended dietary allowance (RDA) for vitamin D is 800 IU/d.",
"Older adults with low serum 25(OH)D levels should receive treatment to achieve a serum level of 40-50 ng/mL (100-125 nmol/L)."
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 44,
"ref": "Hazzard Ch 11 — PREVENTION AND SCREENING · GRS8 Ch 52 — Prevention · Q#282",
"_source": "GRS8-v10.25-mining",
"tis": [
44,
15,
9
]
},
{
"q": "A 77-year-old woman comes to the office for routine follow-up. History includes hypertension, coronary artery disease, emphysema, arthritis, and limited vision. She takes multiple medications. In recent months, she went to the emergency department twice for breathing difficulties, and in the past year, she was admitted to the hospital twice: once to exclude a diagnosis of myocardial infarction, and a second time because of uncontrolled hypertension. The patient lives alone in a 3-story townhouse. After the last hospital discharge, she received home-health services; the agency discharge note states that the patient is independent in her home, is sometimes confused about her medications, possibly has cognitive impairment, and seems depressed. The patient’s daughter would like her to enter an assisted-living facility close to the daughter’s house. However, the patient wants to remain at home, is concerned about her finances, and does not want a new primary care physician. She participates in a health maintenance organization (HMO). Which of the following is the most appropriate next step?",
"o": [
"Request that home-health services perform a safety evaluation.",
"Refer her to the local Program of All\u0002Inclusive Care for the Elderly (PACE).",
"Enroll her in Guided Care program.",
"Enroll her in IMPACT (Improving Mood: Promoting Access to Collaborative Treatment for Late-Life Depression) program."
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 45,
"ref": "Hazzard Ch 12 — AGE-FRIENDLY CARE · GRS8 Ch 30 — Hospital Care · Q#119",
"_source": "GRS8-v10.25-mining",
"tis": [
45,
35,
8
]
},
{
"q": "איזה מהמשפטים הבאים נכון לגבי מודל ה\"hospital at home\" לטיפול במטופלים יציבים עם CHF מדולדל (acutely decompensated heart failure)?",
"o": [
"מטופלים המטופלים בבית מועברים לבית אבות בשיעור נמוך יותר מאשר מטופלים המטופלים במסגרת אשפוז מסורתית.",
"מטופלים המטופלים בבית מציגים תמותה גבוהה במקצת ב-6 חודשים, אך שביעות רצון גבוהה יותר של המטופל ומשפחתו לעומת אשפוז מסורתי.",
"מבין המטופלים הזכאים למודל טיפול זה, הסיבה השכיחה ביותר לסירוב היא היעדר אישור ביטוח.",
"עבור מטופלים הרשומים גם ב-Medicare וגם ב-Medicaid, ההחזר הכספי למודל זה שווה להחזר עבור שירותי אשפוז."
],
"c": 0,
"t": "GRS8",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE· GRS8 Ch 30 — Hospital Care · Q#125",
"_source": "GRS8-v10.25-mining",
"tis": [
35,
18,
45
],
"q_en": "Which of the following statements is true about the “hospital at home” model of care for stable patients with acutely decompensated heart failure?",
"o_en": [
"Patients treated at home have a lower rate of transfer to a nursing facility than patients treated in a traditional inpatient setting.",
"Patients treated at home have a slightly higher 6-month mortality rate but greater patient and family satisfaction than patients treated in a traditional inpatient setting.",
"For patients who are eligible for this model of care, the most frequent reason for declining is lack of insurance authorization.",
"For patients with both Medicare and Medicaid, reimbursement for this model of care is equivalent to that for inpatient services."
],
"e_en": "In one study of patients with heart failure who received hospital-level care at home, no patient at home required transfer to a long\u0002term care facility, whereas 8 patients (15.8%) who received traditional inpatient care needed transfer. The “hospital at home” (also called “home hospital” or “admission-avoidance’’) model of care is not yet widely disseminated in the United States. However, where it is available, evidence suggests broad benefits and minimal disadvantages for this type of home-based care. Studies have shown the applicability of “hospital at home” services to common illnesses, such as acute decompensated heart failure, exacerbation of COPD, pneumonia, ischemic stroke, and cellulitis. Patients and families who choose traditional inpatient care over “hospital at home” care base their choice on a sense of greater safety and available help in the hospital without burdening family members. However, a review of existing trials shows significantly reduced 6-month mortality rates, improved patient satisfaction, Geriatric Review Syllabus, 8th edition 99 126. 100 and reduced caregiver stress in patients treated in a “hospital at home” setting compared with inpatient care (SOE=A). Currently, there are no specific Medicare billing codes for “hospital at home” care. Although patients are often considered “inpatient” in terms of medical acuity, “hospital at home” care is currently reimbursed under existing Medicare codes for outpatient home or domiciliary physician visits and skilled home-health care. As such, reimbursements to providers are far lower than if the patient received care in the hospital. “Hospital at home” models of care will likely remain poorly disseminated because of several factors, including lack of awareness of alternatives to traditional hospital care; lack of incentive for hospitals and healthcare systems to implement these alternatives; and a shortage of physician, nursing, and rehabilitation providers trained in the care of patients in the home.\n\n— Adapted from Geriatrics Review Syllabus, 8th Edition (American Geriatrics Society), Q#125. License on file (see ATTRIBUTION-GRS8.md)."
},
{
"q": "A 64-year-old woman who has been hospitalized for 7 days with community-acquired pneumonia and acute decompensated heart failure is evaluated to determine her care needs after discharge. History includes heart failure, diabetes mellitus, chronic kidney disease, severe arthritis, and obesity (BMI >30 kg/m’). On questioning, she describes functional bladder incontinence | or 2 times/wk, which she manages by placing pads on the bed and chairs. She reports having fallen once or twice in the last year when she has gone to the bathroom alone. She has no primary care physician; her only physician visits have been to the residents’ cardiology clinic after prior hospitalizations for heart failure. The patient lives in her sister’s home in a large urban area. Her sister has curtailed work hours to assist the patient with dressing, bathing, getting to the toilet, shopping, and using public transportation, and she cannot provide additional assistance. The patient retired early from an industrial cleaning service because of her disabilities. She has Medicare plus Supplemental Security Income and Medicaid. Both the patient and her sister strongly prefer that she return home after discharge, rather than enter a nursing home. Which of the following arrangements is most likely to provide adequate services for this patient?",
"o": [
"Hospital-based heart failure program that includes early follow-up with a physician, nurse, and pharmacist team; team home telehealth management; and flagging of hospital readmissions",
"Continued care at the residents’ cardiology clinic and referral to the state community\u0002based Medicaid waiver program",
"Local Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE)",
"Rehabilitation at nursing facility that accepts Medicare, followed by return to the sister's home"
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 45,
"ref": "Hazzard Ch 12 — AGE-FRIENDLY CARE · GRS8 Ch 30 — Hospital Care · Q#292",
"_source": "GRS8-v10.25-mining",
"tis": [
45,
35,
2
]
},
{
"q": "גבר בן 72 עם היסטוריה של 80 pack-year עישון מאושפז ביחידת טיפול נמרץ כירורגי (SICU) עקב exacerbation של COPD לאחר כולציסטקטומיה אלקטיבית. אין לו היסטוריה של דמנציה, דיכאון, או הפרעה cognitive אחרת; ציון MMSE לפני חודש היה 30 מתוך 30. הוא מתחיל לקבל albuterol בשאיפה לפי הצורך, fluticasone/salmeterol, dexamethasone IV, ceftriaxone IV וחמצן. הוא הופך חרד יותר ויותר. סטורציית החמצן יורדת, והוא מקבל lorazepam 0.5 mg IV. הסטורציה מגיעה ל-93% עם מסכת venturi 35%. הוא משתפר במהלך הלילה ולמחרת. בתחילת יום 3 ב-SICU, הצוות מציין שהוא אינו מרוכז ומבולבל לסירוגין. הוא הופך hypervigilant ביום ומבולבל יותר לקראת הערב והלילה. הוא מסרב לטיפולים נשימתיים ומושך קווים IV; הוא עובר אינטובציה להגנת דרכי האוויר. ביום 12 ב-SICU הוא עובר tracheotomy. הוא משוחרר מה-SICU ביום 15 עם סימנים וסימפטומים של delirium. איזה מהבאים עשוי היה למנוע את האשפוז הממושך ב-SICU?",
"o": [
"החלפת dexamethasone ב-methylprednisolone",
"החלפת lorazepam ב-haloperidol",
"החלפת lorazepam ב-opioid IV",
"החלפת lorazepam בגישות non-pharmacologic לחרדה",
"התחלת anxiolytics לפני הגעה ל-SICU"
],
"c": 3,
"t": "GRS8",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · GRS8 Ch 11 — Delirium · Q#1",
"tis": [
5,
38,
8
],
"q_en": "A 72-year-old man with an 80 pack-year recommendations include careful and ongoing smoking history is admitted to the surgical intensive care unit (SICU) for exacerbation of COPD after elective cholecystectomy. He has no history of dementia, depression, or other cognitive disorder; score on the Mini—Mental State Examination 1 month ago was 30 of 30. He is started on inhaled albuterol prn, fluticasone/ salmeterol, intravenous dexamethasone, intravenous ceftriaxone, and supplemental oxygen. He becomes increasingly anxious. Oxygen saturation decreases, and he is started on lorazepam 0.5 mg IV. Oxygen saturation reaches 93% with 35% venturi mask. He improves overnight and into the next day. At the beginning of day 3 in the SICU, staff notes that he is inattentive and has periodic confusion. He becomes hypervigilant in the daytime and increasingly confused toward evening and overnight. He refuses breathing treatments and pulls out intravenous lines; he undergoes intubation for airway protection. On day 12 in the SICU, he undergoes tracheotomy. He is discharged from the SICU on day 15, with symptoms and signs of delirium. Which of the following may have prevented the prolonged stay in the SICU?",
"o_en": [
"Substituting methylprednisolone for dexamethasone",
"Substituting haloperidol for lorazepam",
"Substituting an intravenous opioid for lorazepam",
"Substituting nonpharmacologic approaches to anxiety for lorazepam",
"Starting anxiolytics before arrival in the SICU"
],
"e_en": "בנזודיאזפינים כמו לוראזפאם הם גורם סיכון מרכזי לדליריום בחולים מבוגרים ביחידות טיפול נמרץ, בשל השפעתם על קולטני GABA המגבירים בלבול, שינה לא מאורגנת והיפוונטילציה. בחולה זה, מתן לוראזפאם להפחתת חרדה ככל הנראה הצית את הדליריום שהוביל לאינטובציה ממושכת. גישות לא תרופתיות לחרדה, כגון ריאוריינטציה, נוכחות משפחה, הפחתת רעש, שמירה על מחזור שינה-ערות ותמיכה נפשית, מוכחות כיעילות ובטוחות יותר. תחלופה להלופרידול (B) אפשרית אך לא בהכרח מונעת דליריום; אופיואיד (C) גורם לסיבוכים נשימתיים; מתילפרדניזולון (A) אינו רלוונטי; תחילת טיפול מוקדמת (E) בבנזודיאזפין תחמיר. מקור: Hazzard 8e, פרק דליריום ב-ICU; GRS8."
},
{
"q": "איזה מהבאים הוא המענה הנכון ביותר לגבי ירידה במשקל בקשיש המתגורר במסגרת מוסדית?",
"o": [
"ירידה לא מכוונת במשקל בקשיש עם השמנה משפרת לרוב את התוצאות הקליניות.",
"ירידה לא מכוונת במשקל מחייבת evaluation.",
"יש לתת למטופל תוספי חלבון.",
"ירידה במשקל בקשישים היא תקינה."
],
"c": 1,
"t": "GRS8",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY, AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION · GRS8 Ch 35 — Malnutrition · Q#2",
"tis": [
9,
35
],
"q_en": "] Which of the following is the best response regarding weight loss in an older adult living in an institutional setting?",
"o_en": [
"Unintended weight loss in an obese adult often improves outcomes.",
"Unintended weight loss requires evaluation.",
"The patient should be given protein supplements.",
"Weight loss in older adults is normal."
],
"e_en": "ירידה לא מכוונת במשקל בקשיש היא תמיד ממצא פתולוגי עד שיוכח אחרת. הגורמים הנפוצים כוללים מחלות ממאירות, דיכאון, תת-תזונה, הפרעות בבליעה, ותרופות המשפיעות על תיאבון. בסביבה מוסדית חשיפה לגורמים אלו גבוהה במיוחד. תשובה B נכונה כיוון שהערכה שיטתית היא הצעד הראשון והחיוני לפני כל התערבות. תשובה A שגויה כי גם בהשמנה ירידה לא מכוונת מנבאת תמותה מוגברת. תשובה C מדלגת על שלב האבחון. תשובה D מסוכנת כי ירידת משקל אינה חלק מהזדקנות תקינה. מקור: Hazzard 8e, פרק תזונה וגריאטריה."
},
{
"q": "איזה מהבאים נכון לגבי קריטריוני ה-NIA-AA משנת 2011 לאבחון מחלת אלצהיימר?",
"o": [
"אבחון 'ודאי' של מחלת אלצהיימר יכול להתבסס על ממצאי neuroimaging ו-markers בנוזל השדרה.",
"אבחון 'אפשרי' של מחלת אלצהיימר שמור לאנשים ללא ליקוי זיכרון אך עם ליקוי בתחומי cognitive impairment אחרים.",
"הקריטריונים כוללים מסגרת אבחונית פורמלית לשלב הסימפטומטי שלפני דמנציה של מחלת אלצהיימר.",
"ירידה תפקודית אינה קריטריון לאבחון מחלת אלצהיימר."
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · GRS8 Ch 12 — Dementia · Q#4",
"tis": [
6
],
"q_en": "Which of the following is true of the 2011 National Institute of Aging and the Alzheimer’s Association (NIA—AA) criteria for diagnosis of Alzheimer disease?",
"o_en": [
"Diagnosis of definite Alzheimer disease can be based on neuroimaging findings and markers in cerebrospinal fluid.",
"Diagnosis of possible Alzheimer disease is reserved for individuals with no memory impairment but with impairment in other cognitive domains.",
"The criteria include a formal diagnostic framework for the symptomatic, predementia phase of Alzheimer disease.",
"Functional decline is not a criterion for Alzheimer disease."
],
"e_en": "קריטריוני NIA-AA 2011 חידשו באופן מהותי את הגישה לאבחון AD על ידי הגדרת שלושה שלבים: פרה-קליני (ביוסמנים בלבד), MCI עקב AD (שלב טרום-דמנציה סימפטומטי), ודמנציה מלאה. בכך נכללה לראשונה מסגרת פורמלית לשלב הסימפטומטי שאינו עומד בסף דמנציה, כלומר MCI. לגבי שאר האפשרויות: אבחון \"ודאי\" מבוסס על ביופסיה או נתיחה, לא על דימות בלבד (A שגוי). \"אפשרי\" מוגדר לדמנציה AD עם מאפיינים לא טיפוסיים או אטיולוגיה מעורבת, לא להיעדר ליקוי זיכרון (B שגוי). ירידה תפקודית היא אכן קריטריון לשלב הדמנציה (D שגוי). מקור: Hazzard 8e, פרק דמנציות; GRS8."
},
{
"q": "אישה בת 73 מאושפזת עקב קוצר נשימה ו-syncope. בהיסטוריה הרפואית: אלצהיימר, stroke, והפרעת seizure. תרופות: carbamazepine 300 mg q12h, lisinopril 10 mg/d, aspirin 325 mg/d, citalopram 20 mg/d, ו-donepezil 23 mg/d. בבדיקה: לחץ דם 120/75 mmHg, דופק 57 פעימות/דקה. איזה מהבאים הוא הסיבה הסבירה ביותר לתסמיניה?",
"o": [
"Drug interaction בין carbamazepine ל-donepezil",
"Drug interaction בין carbamazepine ל-citalopram",
"Adverse effect מ-donepezil",
"Adverse effect מ-lisinopril"
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING · GRS8 Ch 49 — Pharmacotherapy · Q#8",
"tis": [
8,
6,
17
],
"q_en": "A 73-year-old woman is admitted to the hospital with shortness of breath and syncope. History is significant for Alzheimer disease, stroke, and seizure disorder. Medications include carbamazepine 300 mg q12h, lisinopril 10 mg/d, aspirin 325 mg/d, citalopram 20 mg/d, and donepezil 23 mg/d. On examination, blood pressure is 120/75 mmHg and heart rate is 57 beats per minute. Which of the following is the most likely cause of her symptoms?",
"o_en": [
"Drug interaction between carbamazepine and donepezil",
"Drug interaction between carbamazepine and citalopram",
"Adverse effect from donepezil",
"Adverse effect from lisinopril"
],
"e_en": "דונפזיל במינון גבוה (23 מ\"ג) הוא מעכב כולינאסטראז חזק, שגורם לעלייה בטונוס הפאראסימפתטי דרך הצטברות אצטילכולין. השפעה זו על צומת הסינוס מביאה לברדיקרדיה (57 פעימות/דקה במקרה זה), אשר יכולה לגרום לסינקופה וקוצר נשימה. מינון 23 מ\"ג של דונפזיל ידוע כבעל שיעור גבוה יותר של תופעות לוואי לבביות בהשוואה ל-10 מ\"ג. קרבמזפין אמנם מגביר מטבוליזם של דונפזיל ועלול להפחית רמתו, אך אינו מסביר ברדיקרדיה. ליסינופריל גורם לתת לחץ דם אך לא לברדיקרדיה. לפיכך, תופעת הלוואי של דונפזיל היא הסיבה המובהקת ביותר. מקור: GRS8, Hazzard 8e פרק 67."
},
{
"q": "אישה בת 75 מובאת למרפאה על ידי בתה. האם נופלת לעתים קרובות, בעיקר בעת קימה מהאסלה או בניסיון לטפס במדרגות. בעברה: sarcopenia ו-frailty. אין חריגות נוירולוגיות או מטבוליות. בביקור קודם הומלץ על פעילות גופנית. למרות מאמצי הבת, המטופלת מסרבת להשקיע זמן ואנרגיה בתוכנית האימונים. הבת מבקשת עזרה בתעדוף התרגילים; בפרט, היא רוצה לדעת אילו תרגילים חשובים ביותר למניעת falls. איזה מהבאים יעיל ביותר למניעת falls?",
"o": [
"Strengthening exercise",
"Aerobic exercise",
"Balance exercise",
"Multicomponent exercise"
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · GRS8 Ch 21 — Falls · Q#11",
"tis": [
4,
36,
3
],
"q_en": "A 75-year-old woman is brought to the office by her daughter. The mother has been falling, most often when rising from the toilet or attempting to climb stairs. History includes sarcopenia and frailty. She has no neurologic or metabolic abnormalities. Exercise was recommended in a previous office visit. Despite the daughter's efforts, the patient is reluctant to spend time and energy on the exercise program. The daughter asks for help prioritizing the exercises; in particular, she wants to know which exercises are most important in preventing falls. Which of the following is most effective for preventing falls?",
"o_en": [
"Strengthening exercise",
"Aerobic exercise",
"Balance exercise",
"Multicomponent exercise"
],
"e_en": "אימוני שיווי משקל (Balance training) מהווים את המרכיב היעיל ביותר למניעת נפילות בקשישים. מבחינה פתופיזיולוגית, נפילות נגרמות בעיקר מליקוי בתגובות יציבה ובשליטה על מרכז הכובד, ולא מחולשת שרירים בלבד. לכן, אימונים ספציפיים לשיווי משקל כגון Tai Chi, עמידה על רגל אחת ותרגילי יציבה דינמיים, מתמקדים ישירות בתיקון הגורם העיקרי לנפילה. בהשוואה: אימוני כוח משפרים סרקופניה אך השפעתם על מניעת נפילות נמוכה יותר; אימון אירובי תורם לכושר כללי אך אינו עוסק ישירות ביציבה; אימון מרכיבי (Multicomponent) יעיל מאוד אך כאשר צריך לתעדף מרכיב אחד, שיווי המשקל הוא הקריטי ביותר. מקור: Hazzard 8e, פרק 36; GRS8."
},
{
"q": "אישה בת 80 מובאת לייעוץ בשל תסמיני דיכאון שהתגברו ונסוגו לסירוגין במשך 8 השבועות האחרונים. בהיסטוריה הרפואית: אבחנה של probable אלצהיימר. המטופלת נוטלת sertraline כ-7 שבועות, עם התאמת מינון לכדי 150 mg/d כיום. תסמיני ועלי הדיכאון לא השתפרו, והתרופה נקשרת לתלונות GI לא ספציפיות, כולל בחילה. איזו מהאפשרויות הבאות היא ההמלצה המתאימה ביותר למטופלת זו?",
"o": [
"המשך המינון הנוכחי של sertraline ל-3 שבועות נוספים.",
"העלאת מינון ה-sertraline.",
"מעבר לנוגד דיכאון עם מנגנון פעולה שונה.",
"אוגמנטציה של ה-sertraline עם aripiprazole.",
"הפסקת sertraline ומעקב למשך מספר שבועות."
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION· GRS8 Ch 5 — Behavior Problems in Dementia · Q#20",
"tis": [
7,
6,
8
],
"q_en": "An 80-year-old woman is brought to the office for consultation about depressive symptoms that have waxed and waned over the past 8 weeks. History includes a diagnosis of probable Alzheimer disease. The patient has been taking sertraline for about 7 weeks, adjusted to a current dosage of 150 mg/d. Her depressive symptoms and signs have not improved, and the medication appears to be associated with nonspecific GI complaints, including nausea. Which of the following is the most appropriate recommendation for this patient?",
"o_en": [
"Continue the current dosage of sertraline for 3 more weeks.",
"Increase the dosage of sertraline.",
"Switch to an antidepressant with a different mechanism of action.",
"Augment the sertraline with aripiprazole.",
"Discontinue sertraline and observe for several weeks."
],
"e_en": "בחולים קשישים עם דמנציה, דיכאון לעיתים קרובות חולף מעצמו ואינו מחייב טיפול תרופתי ממושך. מטה-אנליזות הראו שנוגדי דיכאון בחולי אלצהיימר מציגים יעילות מוגבלת מול פלצבו. לאחר 7 שבועות של טיפול בסרטרלין ללא שיפור קליני, המשך הטיפול בתרופה זו אינו מוצדק. תופעות הלוואי הגסטרואינטסטינליות מהוות עול נוסף לחולה. הפסקת הסרטרלין עם מעקב צמוד היא הגישה הנכונה, בניגוד להעלאת מינון, מעבר לנוגד דיכאון אחר או אוגמנטציה, שכולם מגבירים סיכון לתופעות לוואי ואינטראקציות ללא תועלת מוכחת. מקור: Hazzard 8e, פרק דמנציה ודיכאון בגיל הזהב."
},
{
"q": "איזה מהמשפטים הבאים נכון?",
"o": [
"הוצאת האנרגיה במנוחה (resting energy expenditure) עולה עם הגיל.",
"הוצאת האנרגיה הנובעת מפעילות גופנית מהווה פרופורציה גבוהה יותר באופן משמעותי מסך הוצאת האנרגיה היומית אצל גברים מבוגרים לעומת גברים צעירים.",
"מבוגרים זקוקים לכמות חלבון פרופורציונלית נמוכה יותר בתזונתם בהשוואה למבוגרים צעירים.",
"המבוגרים הפעילים ביותר פיזית מאבדים בממוצע כמות דומה של מסת שריר לאורך זמן בהשוואה למבוגרים סדנטריים יותר."
],
"c": 3,
"t": "GRS8",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA· GRS8 Ch 35 — Malnutrition · Q#26",
"tis": [
9,
0,
3
],
"q_en": "which of the following statements is true?",
"o_en": [
"Resting energy expenditure increases in older adults.",
"Energy expenditure of activity accounts for a significantly greater proportion of total daily energy expenditure for older men than for younger men.",
"Older adults need proportionally lower amounts of protein in their diets than younger adults.",
"The most physically active older adults on average lose similar muscle mass over time compared with more sedentary adults."
],
"e_en": "עם הגיל חלה ירידה פרוגרסיבית במסת השריר (סרקופניה) הנובעת ממנגנונים מולקולריים כגון ירידה בסינתזת חלבון, עמידות אנבולית לאינסולין ו-IGF-1, ועלייה ב-myostatin. תהליכים אלה פועלים ברמה התאית וההורמונלית ללא תלות ברמת הפעילות הגופנית. לכן גם בקשישים הפעילים ביותר מתרחשת אובדן שריר מצטבר דומה לעמיתיהם הסדנטריים לאורך זמן, אם כי כוח ותפקוד עשויים להיות משומרים יותר. שאר האפשרויות שגויות: הוצאת האנרגיה במנוחה יורדת עם הגיל, פעילות גופנית תורמת פחות לסך הוצאת האנרגיה בקשישים, וצרכי חלבון בקשישים גבוהים יחסית ולא נמוכים. מקור: Hazzard 8e, פרק תזונה וסרקופניה."
},
{
"q": "גבר בן 79 מובא למרפאה בשל שינויים בהתנהגותו. לאחרונה אובחן עם אלצהיימר ויש לו רעיונות פרנואידים אפיזודיים לגבי כוונות ילדיו להשתלט על תיק המניות שלו. איזה מהבאים הוא הטיפול התרופתי המתאים ביותר למטופל זה?",
"o": [
"Haloperidol",
"Ginkgo biloba",
"Memantine",
"Donepezil",
"Haloperidol plus donepezil"
],
"c": 3,
"t": "GRS8",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · GRS8 Ch 5 — Behavior Problems in Dementia · Q#28",
"tis": [
6,
8
],
"q_en": "ms with the management of asthma in the elderly. Clin Exp Allergy. 2011;41(4):471481. A 79-year-old man is brought to the office because of changes in his behavior. He recently received a diagnosis of Alzheimer disease and has episodic paranoid ideas about his children’s interest in taking control of his stock portfolio. Which of the following is the most appropriate pharmacologic treatment for this patient?",
"o_en": [
"Haloperidol",
"Ginkgo biloba",
"Memantine",
"Donepezil",
"Haloperidol plus donepezil"
],
"e_en": "דונפזיל (מעכב כולינאסטראז) הוא הטיפול המועדף לדמנציה מסוג אלצהיימר בקשישים. מבחינה פתופיזיולוגית, המחסור הכולינרגי באלצהיימר מוביל לירידה קוגניטיבית ולעיתים לתסמינים נוירופסיכיאטריים כולל רעיונות פרנואידים אפיזודיים. הטיפול הראשוני אמור להיות גורם שמטפל במחלה הבסיסית עצמה ולא רק בסימפטום. הלופרידול (אנטיפסיכוטי טיפוסי) נמנע בקשישים בשל סיכון מוגבר לתופעות אקסטרפירמידליות, נפילות ותמותה. ג'ינקו בילובה חסרת הוכחות מספקות ביעילות. ממנטין מיועד לשלבים בינוניים עד חמורים. השילוב הלופרידול ודונפזיל מיותר ומסוכן. מקור: Hazzard 8e, פרקי דמנציה ופסיכוגריאטריה."
},
{
"q": "אישה בת 70 מגיעה למרפאה עקב כאב גב תורקלי אמצעי שנמשך מספר חודשים. היא אינה זוכרת טראומה לפני תחילת הכאב. אוסטאופורוזיס אובחן באמצעות bone densitometry לפני 5 שנים (T score של 2.7-); טיפול בביספוספונט הומלץ באותה עת, אך היא סירבה עקב חשש מתופעות לוואי. ההיסטוריה הרפואית כוללת גם hypertension ממושכת, deep-vein thrombosis, ו-reflux esophagitis. התרופות כוללות carvedilol, amlodipine, chlorthalidone, omeprazole, calcium, vitamin D ומולטי-ויטמין יומי. בבדיקה: לחץ דם 120/80 mmHg ודופק 65 לדקה. הגובה נמוך ב-5.1 cm (2 אינץ') מהגובה המקסימלי שהיא זוכרת. יש הדגשה קלה של kyphosis דורסלי אך ללא רגישות מקומית במישוש עמוד השדרה התורקלי או הלומברי. ממצאי מעבדה: Serum calcium 9.5 mg/dL, 25(OH)D 30.1 mcg/L, Serum creatinine 1.6 mg/dL, eGFR 32 mL/min/1.73 m². CXR תקין. צילום לטרלי מראה compression fracture מדרגה I ב-T7. איזה מהבאים הוא הטיפול התרופתי המתאים ביותר?",
"o": [
"Alendronate 70 mg/wk",
"Denosumab 60 mg SC every 6 months",
"Raloxifene 60 mg/d",
"Zoledronic acid 5 mg IV every year"
],
"c": 1,
"t": "GRS8",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS · GRS8 Ch 43 — Osteoporosis · Q#29",
"tis": [
15,
24
],
"q_en": "A 70-year-old woman comes to the office because she has had mid-thoracic back pain for several months. She does not recall any trauma before onset of the pain. Osteoporosis was diagnosed by bone densitometry 5 years ago (T score of —2.7); bisphosphonate therapy was recommended at that time, but she refused because of concern about adverse effects. History also includes longstanding hypertension, deep-vein thrombosis, and reflux esophagitis. Medications include carvedilol, amlodipine, chlorthalidone, omeprazole, calcium, vitamin Dye and a daily multivitamin. On examination, blood pressure is 120/80 mmHg and pulse is 65 beats per minute. Height is 5.1 em (2 in.) lower than her maximum recalled height. There is slight accentuation of dorsal kyphosis but no point tenderness on palpation of the thoracic or lumbar spine. Laboratory findings: Serum calcium 9.5 mg/dL 25(OH)D 30.1 meg/L Serum creatinine 1.6 mg/dL Glomerular filtration 32 mL/min/1.73 m? rate (est.) Radiography of the chest is normal. Lateral radiography shows a grade | compression fracture at T7. Which of the following is the most appropriate pharmacologic treatment?",
"o_en": [
"Alendronate 70 mg/wk",
"Denosumab 60 mg SC every 6 months",
"Raloxifene 60 mg/d",
"Zoledronic acid 5 mg IV every year"
],
"e_en": "דנוסומאב הוא נוגדן חד-שבטי המעכב RANK-L ומפחית ספיגת עצם, ואינו מופרש בכליות, ולכן בטוח לשימוש גם באי-ספיקת כליות קשה (eGFR פחות מ-35). במקרה זה ה-eGFR הוא 32, מה שמהווה התוויית נגד לביספוספונטים אורליים כמו אלנדרונאט (אפשרות A) וביספוספונטים תוך-ורידיים כמו זולדרונאט (אפשרות D). רלוקסיפן (אפשרות C) פחות יעיל לשברים חוליתיים, ובנוסף היסטוריה של פקקת ורידים עמוקה מהווה התוויית נגד מוחלטת לטיפול בו. מקור: Hazzard 8e, פרק אוסטאופורוזיס; GRS8."
},
{
"q": "אישה בת 76 מאושפזת לניתוח אלקטיבי להחלפת מפרק ירך ימני. ההיסטוריה הרפואית כוללת hypertension וסוכרת סוג 2. התרופות שנוטלת: enalapril ו-metformin. היא מתלוננת על שכחה קלה — לעיתים אינה זוכרת היכן הניחה את המפתחות או הדואר, אך בשאר המקרים בריאה. עד לפני 3 חודשים שחתה 3 מייל בשבוע; מאז הפעילות שלה מוגבלת בשל כאב בירך ימין. בבדיקה פיזיקלית, סימנים חיוניים תקינים. BMI הוא 22 kg/m². ישנה ירידה ב-range of motion של ירך ימין וכאב. ציון ה-MMSE של המטופלת הוא 28 מתוך 30, עם נקודה אחת אבודה ב-serial 7s ונקודה אחת אבודה ב-recall של 3 מילים לאחר 5 דקות. בהתאם להנחיות הנוכחיות, איזה מהבאים מתאים למניעת delirium במטופלת זו?",
"o": [
"לדחות ambulation ב-21 ימים נוספים לאחר הניתוח כדי לעודד ריפוי מוקדם.",
"לרשום benzodiazepine בעל onset מהיר לקידום hygiene שינה.",
"להימנע ממעברים מרובים בין חדרים בתקופה הפוסט-ניתוחית.",
"להתחיל cholinesterase inhibitor במינון נמוך.",
"להימנע מהידרציה אגרסיבית בתקופה הפרי-ניתוחית כדי למנוע pulmonary edema."
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · GRS8 Ch 11 — Delirium · Q#32",
"tis": [
5,
38
],
"q_en": "A 76-year-old woman is admitted to the hospital for elective right hip replacement. History includes hypertension and type 2 diabetes mellitus. Medications are enalapril and metformin. She complains of mild forgetfulness, often misplacing her keys or where she left the mail, but otherwise has been healthy. Until 3 months ago, she was swimming 3 miles a week. Since then, her activities have been limited by right hip pain. On physical examination, vital signs are stable. BMI is 22 kg/m”. There is decreased range of motion of the right hip and pain. The patient’s score on the Mini—Mental State Examination is 28 of 30, with 1 point lost on serial 7s and 1 point lost on recall of 3 words at 5 minutes. Based on current guidelines, which of the following is appropriate for preventing delirium in this patient?",
"o_en": [
"Delay ambulation by 21 additional days after surgery to encourage early healing.",
"Prescribe a rapid-onset benzodiazepine to promote sleep hygiene.",
"Avoid multiple moves between rooms during the postoperative period.",
"Start a low-dose cholinesterase inhibitor.",
"Avoid rigorous hydration during the perioperative period to prevent pulmonary edema."
],
"e_en": "דליריום פוסט-ניתוחי נגרם בחולים מבוגרים ממגוון גורמים סביבתיים וביולוגיים. אחת ההתערבויות המוכחות ביותר למניעתו היא שמירת המטופל בחדר יציב ומוכר, ללא העברות מיותרות בין יחידות, מכיוון שכל שינוי סביבה מגביר בלבול ומחמיר ירידה קוגניטיבית. זהו עקרון מרכזי בפרוטוקול HELP (Hospital Elder Life Program). ההיסחות האחרות שגויות: הליכה מוקדמת דווקא מומלצת לאחר ניתוח מפרק ירך ומפחיתה דליריום; בנזודיאזפינים הם גורם סיכון ידוע לדליריום ולא מניעה ממנו; מעכבי כולינאסטראז לא הוכחו יעילים במניעה ראשונית של דליריום; והתייבשות מגבירה סיכון לדליריום ויש לשמור על הידרציה תקינה. מקור: Hazzard 8e, פרק דליריום; GRS8."
},
{
"q": "אישה בת 92 נבדקת לאחר שאחות זיהתה אזור עור חשוד על הישבן הימני. המטופלת עברה כמה ימים קודם לכן open-reduction internal fixation לתיקון hip fracture ימני והועברה מהשירות הכירורגי ליחידת ACE (Acute Care for the Elderly). בבדיקה נמצא אזור של 4 cm x 4 cm על הישבן הימני לטרלי, עם blister מלא דם ושלם ורקמה כהה סביבו. איזה מהבאים הוא הטיפול היעיל ביותר בממצא זה?",
"o": [
"Hyperbaric therapy",
"Electromagnetic therapy",
"Surgical debridement",
"Turning patient every 2 hours"
],
"c": 3,
"t": "GRS8",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES · GRS8 Ch 51 — Pressure Ulcers and Wound Care · Q#34",
"tis": [
10,
38
],
"q_en": "A 92-year-old woman is examined because a nurse has identified a suspicious area of skin on the right buttock. The patient had undergone open-reduction internal fixation repair of a fractured right hip a few days earlier and was transferred to the Acute Care for the Elderly (ACE) unit from the surgery service. On examination, there is a 4 cm x 4 em area on the right lateral buttock. It has a blood-filled blister that remains intact with surrounding dark tissue. Which of the following is the most effective management for this finding?",
"o_en": [
"Hyperbaric therapy",
"Electromagnetic therapy",
"Surgical debridement",
"Turning patient every 2 hours"
],
"e_en": "מדובר בפצע לחץ בשלב מוקדם (blister מלא דם עם רקמה כהה סביבו, המשקף נזק עמוק ראשוני לאחר לחץ ממושך). הפצע המתואר תואם פצע לחץ עמוק (Deep Tissue Injury) או שלב 2-3 מוקדם. הטיפול היעיל ביותר הוא מניעת לחץ נוסף על האזור על ידי שינוי תנוחה כל שעתיים. הפיכה כל שעתיים מפחיתה את זמן הלחץ האיסכמי על הרקמה ומאפשרת ריפוי. כריתה כירורגית אינה מסומנת בשלב זה כאשר הבועה שלמה. היפרבארי ואלקטרומגנטי אינם קו ראשון. מקור: Hazzard 8e פרק על פצעי לחץ."
},
{
"q": "גבר בן 82 מאושפז לטיפול ב-community-acquired pneumonia. הוא ער ומכוון, מתקשר בצורה תקינה עם הצוות ומספק אנמנזה מדויקת. בעברו: hypertension, hypercholesterolemia ו-mild cognitive impairment. הוחל טיפול ב-levofloxacin עבור ה-pneumonia. בשעות הערב המוקדמות של יום אשפוז 2, הסיעוד מציין שהמטופל מסוער. הוא מכחיש חששות אך מתקשה באופן ברור להתמקד בשאלות המופנות אליו. הוא חסר-מנוחה, מנקר בכיסוי מיטתו ומנסה לשלוף את ה-IV שלו. הוא מתעקש שעליו לחזור הביתה להאכיל את כלבו. בבדיקה: סימנים חיוניים יציבים, ללא hypoxia. שאר הבדיקה ללא שינוי מהאשפוז, כולל ממצאים נוירולוגיים תקינים. איזה מהבאים הוא הגורם הסביר ביותר לאי-השקט ולשינויים הקוגניטיביים?",
"o": [
"התקדמות של mild cognitive impairment",
"דמנציה",
"Sundowning",
"Delirium",
"Major depressive disorder עם תכונות פסיכוטיות"
],
"c": 3,
"t": "GRS8",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · GRS8 Ch 11 — Delirium · Q#39",
"tis": [
5,
8,
27
],
"q_en": "An 82-year-old man is admitted to the hospital for treatment of community-acquired pneumonia. He is alert and oriented, interacts appropriately with staff, and provides an accurate medical history. History includes hypertension, hypercholesterolemia, and mild cognitive impairment. Levofloxacin is initiated for treatment of his pneumonia. During the early evening on hospital day 2, nursing staff notes that the patient is agitated. He denies concerns but has obvious difficulty focusing on the questions being asked. He is restless, picks at his bedclothes, and tries to pull out his intravenous line. He insists that he must go home to feed his dog. On examination, vital signs are stable, and there is no hypoxia. The remainder of the examination is unchanged from admission, including otherwise normal neurologic findings. Which of the following is the most likely cause of the patient’s agitation and cognitive changes?",
"o_en": [
"Progression of mild cognitive impairment",
"Dementia",
"Sundowning",
"Delirium",
"Major depressive disorder with psychotic features"
],
"e_en": "הדליריום הוא הפרעה אקוטית בתשומת הלב ובתודעה, בעלת אופי תנודתי, הנגרמת לרוב מגורם רפואי ישיר. בחולה זה, קיימים כל קריטריוני DSM לדליריום: הופעה פתאומית, פגיעה בריכוז, תנודתיות (בסיס תקין בבוקר, הידרדרות בערב), חשיבה מבולבלת ואי-שקט. הגורמים המשוקעים הם אשפוז, גיל מתקדם, פגיעה קוגניטיבית קלה קיימת, ולבופלוקסצין הידוע כמעורר דליריום. Sundowning אינה אבחנה עצמאית מוכרת אלא תיאור תופעה, ואינה מוגדרת כגורם. הידרדרות MCI היא תהליך כרוני-הדרגתי. דמנציה אינה מתפרצת בחריפות של יומיים. דיכאון עם פסיכוזה אינו מסביר תמונה תנודתית חריפה עם אי-שקט מוטורי. מקור: Hazzard 8e, פרק Delirium."
},
{
"q": "גבר בן 85 מגיע לקליניקה עקב 3 falls במהלך 6 החודשים האחרונים. אף אחד מה-falls לא כלל סחרחורת או syncope. fall אחד אירע בזמן שהלך בחצר ביתו; ביתר המקרים הוא מעד בתוך הבית. ההיסטוריה הרפואית כוללת hypertension ללא שינויים יציבתיים, גאוט, osteoarthritis ו-depression. הוא נוטל 5 תרופות באופן קבוע. איזו מהתרופות שלו צפויה ביותר לתרום לסיכון ה-falls שלו?",
"o": [
"Acetaminophen",
"Allopurinol",
"Hydrochlorothiazide",
"Lisinopril",
"Paroxetine"
],
"c": 4,
"t": "GRS8",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · GRS8 Ch 21 — Falls · Q#41",
"tis": [
4,
8,
7
],
"q_en": "34 An 85-year-old man comes to the office because he has fallen 3 times in the past 6 months. None of the falls involved dizziness or fainting. One fall occurred while he was walking in his yard; in the other instances, he tripped inside his house. History includes hypertension without postural changes, gout, osteoarthritis, and depression. He takes 5 medications on a regular basis. Which of his medications is most likely to contribute to his risk of falls?",
"o_en": [
"Acetaminophen",
"Allopurinol",
"Hydrochlorothiazide",
"Lisinopril",
"Paroxetine"
],
"e_en": "פרוקסטין (SSRI) מגביר סיכון לנפילות במנגנונים מספר: עיכוב ספיגת סרוטונין מוביל להשפעות על מערכת העצבים המרכזית כולל ירידה בריכוז, שינויים בתפיסה ובשיווי משקל, ועלייה בסיכון להיפונתרמיה. בנוסף, ל-SSRI השפעה אנטיכולינרגית חלשה ועלולים לגרום לשינויים בתנועה. מחקרים מראים שמשתמשי SSRI מבוגרים נמצאים בסיכון גבוה פי 2 לנפילות לעומת אי-שימוש. \n\nלגבי שאר האפשרויות: אצטמינופן ואלופורינול אינם קשורים לנפילות. הידרוכלורותיאזיד ולינזינופריל עלולים לגרום לנפילות דרך היפוטנסיה אורתוסטטית, אך המקרה ציין במפורש שאין שינויים יציבתיים לחץ-דם, מה שמוציא מנגנון זה. מקור: Hazzard 8e פרק 28, GRS8."
},
{
"q": "אישה בת 83 משוחררת לבית אבות לשיקום פוסט-אקוטי, לאחר אשפוז של 7 ימים עקב community-acquired pneumonia. בקבלה לבית האבות, המטופלת מבולבלת לסירוגין, חלשה באופן כללי, ואינה מסוגלת לבצע activities of daily living. היא קיבלה ציון 12 מתוך 23 ב-Braden scale להערכת סיכון לפצעי לחץ. איזה מהבאים הוא הצעד הסביר ביותר למניעת פצעי לחץ במטופלת זו?",
"o": [
"תוספי ויטמינים יומיים",
"תרופות כאב לפי הצורך",
"מזרן קצף מיוחד",
"עיסוי יומי על בולטות גרמיות"
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES · GRS8 Ch 51 — Pressure Ulcers and Wound Care · Q#44",
"tis": [
10,
36,
35
],
"q_en": "An 83-year-old woman is discharged to a nursing home for postacute rehabilitation, after having been hospitalized for 7 days for community- acquired pneumonia. On admission to the nursing home, the patient is intermittently confused, generally weak, and unable to perform activities of daily living. She scores 12 of 23 on risk assessment for pressure ulcers using the Braden scale. Which of the following is most likely to prevent pressure ulcers in this patient?",
"o_en": [
"Daily vitamin supplements",
"Pain medication as needed",
"Specialized foam mattress",
"Daily massage therapy to bony prominences"
],
"e_en": "מניעת פצעי לחץ מבוססת על הפחתת הכוחות הגורמים לאיסכמיה ברקמה: לחץ, גזירה וחיכוך. ציון ברייד 12 מתוך 23 מסמן סיכון גבוה, ומצדיק התערבות פעילה. מזרן קצף מיוחד (או מזרן לחץ מתחלף) מפזר את לחץ הגוף על פני שטח רחב יותר, מפחית את לחץ הנקודתי על בולטות גרמיות, ומוכח כאמצעי המניעה היעיל ביותר במצב כזה. ויטמינים יתמכו בריפוי פצע קיים אך אינם מניעה עצמאית. עיסוי על בולטות גרמיות אינו מומלץ ואף עלול להחמיר נזק ברקמה (מנחיות NPUAP). תרופות כאב אינן מופיעות בפרוטוקולי מניעה ראשונית. מקור: Hazzard 8e, פרק על טיפול במוסד סיעודי ומניעת פצעי לחץ."
},
{
"q": "איזה מהבאים קשור למתן תרופות אנטיפסיכוטיות מהדור השני (אטיפיות) בחולים עם דמנציה?",
"o": [
"Atrial fibrillation",
"Deep-vein thrombosis",
"Worsening of cognitive function",
"Bleeding diathesis",
"Impairment in instrumental activities of daily living (IADLs)"
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · GRS8 Ch 5 — Behavior Problems in Dementia · Q#53",
"tis": [
6,
8
],
"q_en": "Which of the following is associated with administration of second-generation antipsychotic agents in patients with dementia?",
"o_en": [
"Atrial fibrillation",
"Deep-vein thrombosis",
"Worsening of cognitive function",
"Bleeding diathesis",
"Impairment in instrumental activities of daily living (I[ADLs)"
],
"e_en": "אנטיפסיכוטיקה מהדור השני (אטיפיים) גורמות לחסימה של קולטני דופמין, אצטילכולין ואחרים. במוח של חולה דמנציה, שבו יש כבר גירעון כולינרגי משמעותי, ההשפעה האנטיכולינרגית והאנטידופמינרגית שלהן מחמירה את הליקוי הקוגניטיבי. מחקרים קליניים ואזהרות ה-FDA הראו שבקשישים עם דמנציה תרופות אלו מגבירות תמותה וגורמות להידרדרות קוגניטיבית. DVT, פרפור פרוזדורים והפרעות דימום אינם תופעות הלוואי האופייניות לקבוצה זו. פגיעה ב-IADL היא תוצאה אפשרית אך משנית ולא הקשר הישיר והמוכר ביותר. הידרדרות קוגניטיבית היא ההשפעה המרכזית והמתועדת ביותר. מקור: Hazzard 8e, פרק דמנציה וטיפול תרופתי."
},
{
"q": "גבר בן 78 מגיע למרפאה כדי לקבל המלצות למניעת disability נוסף. ההיסטוריה הרפואית כוללת hypertension, hyperlipidemia, osteoarthritis בברכיים והשמנה (BMI של 30 kg/m²). הכאב מה-osteoarthritis מתחיל להגביל את תפקודו, אך הוא מציין שנטילת acetaminophen לפני פעילויות מספקת. הוא מגיע עם אשתו, המעוניינת שיימנע מ-disability על ידי התחלת תוכנית פעילות גופנית סדירה. עם זאת, המטופל מעדיף להגביל מנות אוכל ולרדת במשקל לפני שיתחיל תוכנית כושר. איזה מהבאים יהיה הכי יעיל עבור מטופל זה?",
"o": [
"ירידה במשקל",
"פעילות גופנית",
"שילוב ירידה במשקל ופעילות גופנית",
"ירידה במשקל ולאחריה פעילות גופנית"
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS· GRS8 Ch 23 — Frailty · Q#54",
"tis": [
16,
44,
36
],
"q_en": "A 78-year-old man comes to the office to ask for recommendations on how to prevent further disability. History includes hypertension, hyperlipidemia, osteoarthritis in his knees, and obesity (BMI is 30 kg/m?). Pain from the osteoarthritis is beginning to limit his function, but he says that taking acetaminophen before activities is sufficient. He is accompanied by his wife, who would like him to avoid disability by beginning a regular exercise program. However, the patient prefers to limit his food portions and lose weight before embarking on an exercise program. Which of the following would be most effective for this patient?",
"o_en": [
"Weight reduction",
"Exercise",
"Combination weight loss and exercise",
"Weight reduction followed by exercise"
],
"e_en": "השילוב של ירידה במשקל ופעילות גופנית יחד מוכח כעדיף על כל אחד מהם בנפרד בחולים קשישים עם דום גפיים ממאמץ עקב אוסטאוארתריטיס בברכיים. מחקר ADAPT הראה שהשילוב משפר תפקוד, מפחית כאב ושומר על מסת שריר ועצם. ירידה במשקל לבד אמנם מפחיתה עומס על הברכיים אך גם גורמת לאיבוד מסת שריר ועצם בגיל מבוגר, תופעה שפעילות גופנית מונעת. פעילות לבד ללא ירידה במשקל פחות יעילה מהשילוב. דחיית הפעילות עד לאחר ירידה במשקל כפי שמציע המטופל מאבדת את הסינרגיה ואת יתרונות הפעילות לשמירת שריר. מקור: Hazzard 8e פרק על אוסטאוארתריטיס ושיקום בגיל מבוגר."
},
{
"q": "45 איזה מהבאים הכי סביר שיסייע במניעת epizodes עתידיות של cystitis?",
"o": [
"מיץ אשכוליות 210 fl oz ביום",
"מיץ cranberry 210 fl oz ביום",
"Nitrofurantoin 100 mg לפני שינה",
"Trimethoprim/sulfamethoxazole טבלית single-strength 3 פעמים בשבוע",
"Ciprofloxacin 250 mg/d"
],
"c": 1,
"t": "GRS8",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· GRS8 Ch 32 — Infectious Diseases · Q#56",
"tis": [
27,
44,
11
],
"q_en": "45 Which of the following is most likely to help prevent future episodes of cystitis?",
"o_en": [
"Grapefruit juice 210 fl oz daily",
"Cranberry juice 210 fl oz daily",
"Nitrofurantoin 100 mg at bedtime",
"Trimethoprim/sulfamethoxazole | single- strength tablet 3 times/wk",
"Ciprofloxacin 250 mg/d"
],
"e_en": "מניעת ציסטיטיס חוזרת נשענת על הפחתת הדבקות חיידקים לאפיתל השתן. קרנברי מכיל פרואנטוציאנידינים מסוג A שמעכבים את קישור E. coli פימבריאטי לאורותל, ובכך מפחיתים קולוניזציה ללא יצירת עמידות אנטיביוטית. אסטרטגיה זו מתאימה במיוחד לקשישות.\n\nתשובה C ו-D ו-E הן אנטיביוטיקה פרופילקטית אמנם יעילה, אך בשאלה מצוין מינון לא תקני: ניטרופוראנטואין 100 מ\"ג לשינה הוא מינון גבוה, TMP-SMX ניתן בד\"כ כטבלית יחידה 3 פעמים בשבוע ואינה ה\"מוסכמת\" הראשונה, וציפרופלוקסצין יומי אינו קו ראשון לפרופילקסיס. גרפסות (A) אין לה עדות. קרנברי הוא הבחירה הנטולת עמידות המגובה בעדות (GRS8)."
},
{
"q": "גבר בן 80 מגיע למרפאה לביקור היכרות ראשוני. בעברו: hypertension, TIA, hyperlipidemia, benign prostatic hyperplasia, ו-osteoarthritis. התרופות שנוטל: extended-release diltiazem 180 mg/d, hydrochlorothiazide 12.5 mg/d, lisinopril 20 mg/d, aspirin 81 mg/d, tamsulosin 0.4 mg/d, ו-acetaminophen 500 mg q6h לפי הצורך לכאב. Lovastatin 80 mg הופסק לפני 6 חודשים בשל myalgia. המטופל אינו פעיל פיזית, ללא עישון בעבר, ושותה מדי פעם כוס וויסקי. ממצאי מעבדה: Total cholesterol 250 mg/dL, HDL 40 mg/dL, Triglyceride 144 mg/dL, LDL 180 mg/dL, Serum creatinine 1.1 mg/dL, Creatine kinase תקין. איזה מהבאים הוא הטיפול המתאים ביותר עבור ה-hyperlipidemia שלו?",
"o": [
"אין צורך בטיפול",
"Simvastatin 20 mg/d",
"Pravastatin 40 mg/d",
"Atorvastatin 40 mg/d"
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING · GRS8 Ch 49 — Pharmacotherapy · Q#57",
"tis": [
8,
17,
20
],
"q_en": "An 80-year-old man comes to the clinic to establish care. History includes hypertension, transient ischemic attack, hyperlipidemia, benign prostatic hyperplasia, and osteoarthritis. Medications include extended-release diltiazem 180 mg/d, hydrochlorothiazide 12.5 mg/d, lisinopril 20 mg/d, aspirin 81 mg/d, tamsulosin 0.4 mg/d, and acetaminophen 500 mg q6h as needed for pain. Lovastatin 80 mg was discontinued 6 months ago because it caused myalgia. The patient does not engage in regular physical activity, has no history of smoking, and has an occasional glass of whiskey. Laboratory findings: Total cholesterol 250 mg/dL High-density lipoprotein 40 mg/dL Triglyceride 144 mg/dL Low-density lipoprotein 180 mg/dL Serum creatinine 1.1 mg/dL Creatine kinase normal Which of the following is the most appropriate treatment for his hyperlipidemia?",
"o_en": [
"No treatment necessary",
"Simvastatin 20 mg/d",
"Pravastatin 40 mg/d",
"Atorvastatin 40 mg/d"
],
"e_en": "פרבסטטין הוא סטטין הידרופילי שאינו עובר מטבוליזם דרך CYP3A4, בניגוד לאטורבסטטין וסימבסטטין. הדבר מוריד משמעותית את הסיכון למיופתיה, שממנה סבל המטופל בעבר עם לובסטטין. דילטיאזם, שנוטל המטופל, מעכב CYP3A4 ומגביר רמות סטטינים ליפופיליים, מה שמעלה עוד יותר את סיכון המיופתיה עם אטורבסטטין או סימבסטטין. בגיל 80 עם TIA בעברו, קיים אינדיקציה ברורה לטיפול סטטיני לפרוונציה משנית. \"אין טיפול\" שגוי משום שהסיכון הקרדיווסקולרי גבוה. סימבסטטין 20 מ\"ג אינו מספיק אינטנסיבי וגם הוא עובר CYP3A4. פרבסטטין 40 מ\"ג בטוח ויעיל בהינתן ההיסטוריה. מקור: Hazzard 8e פרק 76, GRS8."
},
{
"q": "אישה בת 82 מגיעה למרפאה מכיוון שהיא מבחינה שהיא 'מתכווצת'. היא מרגישה בריאה, אך מסת גופה פוחתת, ללא שינוי בתזונה או בתיאבון. היא אוכלת תזונה מאוזנת ומטיילת מדי יום. בנוסף, היא משתתפת בטיול הרים נמרץ ביערות אחת לשבוע. היא מעוניינת לשמור על בריאות טובה ולא רוצה להפוך 'כפופה ושברירית' כפי שהפכה אמה. היא שואלת האם תוסף כלשהו עשוי לסייע. איזה מהתוספים הבאים לא הוכח כמשפר מסת שריר שלד בבני אדם?",
"o": [
"Dehydroepiandrosterone",
"Vitamins C and E",
"Leucine",
"Testosterone",
"Vitamin D"
],
"c": 1,
"t": "GRS8",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA· GRS8 Ch 23 — Frailty · Q#60",
"tis": [
3,
9,
44
],
"q_en": "An 82-year-old woman comes to the office because she notices that she is “shrinking.” She has been well, but her body bulk is diminishing, without any change in diet or appetite. She eats a well-balanced diet and walks daily. In addition, she participates in a vigorous hike in the woods on a weekly basis. She wants to enjoy continued good health and does not want to become “stooped and frail” as her mother did. She asks whether a supplement might be helpful. Which of the following supplements has not been shown to improve human skeletal muscle mass?",
"o_en": [
"Dehydroepiandrosterone",
"Vitamins C and E",
"Leucine",
"Testosterone",
"Vitamin D"
],
"e_en": "ויטמינים C ו-E הם נוגדי חמצון שלא הוכחו כמשפרים מסת שריר שלד בבני אדם. מנגנון הפתופיזיולוגיה: סרקופניה הקשורה לגיל נגרמת מירידה בסינתזת חלבון, ירידה בהורמונים אנבוליים, וניוון יחידות מוטוריות. נוגדי חמצון אמנם מפחיתים עקה חמצונית, אך אין עדות קלינית לכך שהם מגבירים מסת שריר. לעומתם, ויטמין D משפר תפקוד שריר ומפחית סיכון לנפילות, לאוצין (חומצת אמינו חיונית) מגרה ישירות את מסלול mTOR לסינתזת חלבון, טסטוסטרון ו-DHEA הם הורמונים אנבוליים שנמצאו יעילים בשיפור מסת שריר במחקרים קליניים. מקור: Hazzard 8e, פרק על סרקופניה."
},
{
"q": "איזה מהבאים הוא הצעד הבא הנכון ביותר?",
"o": [
"Colonoscopy",
"Administration of Geriatric Depression Scale",
"High-resolution CT of the chest",
"Home visit",
"Measurement of serum digoxin level"
],
"c": 4,
"t": "GRS8",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· GRS8 Ch 35 — Malnutrition · Q#69",
"tis": [
8,
18
],
"q_en": "Which of the following is the next best step?",
"o_en": [
"Colonoscopy",
"Administration of Geriatric Depression Scale",
"High-resolution CT of the chest",
"Home visit",
"Measurement of serum digoxin level"
],
"e_en": "רמת דיגוקסין בסרום היא הצעד הנכון הבא כיוון שדיגוקסין הוא תרופה בעלת חלון טיפולי צר ופינוי כלייתי. בגיל מבוגר קצב הסינון הגלומרולרי יורד, נפח הפיזור משתנה ורמות הדיגוקסין עלולות לעלות לרמות רעילות גם ללא שינוי במינון. רעילות דיגוקסין מתבטאת בתסמינים כמו בחילה, בלבול, הפרעות ראייה ואריתמיות, שעלולים בטעות להיות מיוחסים לדיכאון או לדמנציה. לכן מדידת רמת הדיגוקסין קודמת לגסטרוסקופיה/קולונוסקופיה, CT חזה, ביקור בית או מבחן דיכאון. מקור: Hazzard 8e, פרק פרמקולוגיה גריאטרית."
},
{
"q": "גבר בן 82 מגיע לקליניקה למעקב לאחר אשפוז לאחרונה בגין TIA. ההיסטוריה הרפואית כוללת היפרכולסטרולמיה, hypertension, סוכרת, gastroesophageal reflux, והיפרפלזיה שפירה של הערמונית. התרופות כוללות clopidogrel, simvastatin, lisinopril, metformin, esomeprazole, ו-doxazosin. איזה מהזוגות הבאים של תרופות כולל interaction פוטנציאלי המגביר את הסיכון לאירועים קרדיווסקולריים מג'וריים?",
"o": [
"Clopidogrel ו-doxazosin",
"Lisinopril ו-metformin",
"Clopidogrel ו-esomeprazole",
"Esomeprazole ו-lisinopril",
"Doxazosin ו-simvastatin"
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING · GRS8 Ch 49 — Pharmacotherapy · Q#70",
"tis": [
8,
20,
17
],
"q_en": "An 82-year-old man comes to the clinic for follow-up after recent hospitalization for a transient ischemic attack. History includes hypercholesterolemia, hypertension, diabetes mellitus, gastroesophageal reflux, and benign prostatic hyperplasia. Medications include clopidogrel, simvastatin, lisinopril, metformin, esomeprazole, and doxazosin. Which of the following pairs of medications has a potential interaction that increases the risk of major cardiovascular events?",
"o_en": [
"Clopidogrel and doxazosin",
"Lisinopril and metformin",
"Clopidogrel and esomeprazole",
"Esomeprazole and lisinopril",
"Doxazosin and simvastatin"
],
"e_en": "קלופידוגרל הוא פרודרוג הדורש הפעלה על ידי אנזים CYP2C19 בכבד ליצירת המטבוליט הפעיל המעכב טסיות. אזומפרזול (PPI) הוא מעכב חזק של CYP2C19, ולכן הוא מפחית משמעותית את ריכוז המטבוליט הפעיל של קלופידוגרל בדם. כתוצאה מכך עיכוב הטסיות נפגע ועולה הסיכון לאירועים קרדיווסקולריים חמורים כגון אוטם שריר הלב ואירוע מוחי. שאר הצמדים אינם משפיעים על מסלול זה. מקור: Hazzard 8e, פרק טיפול תרופתי בקשיש; Harrison פרק פרמקולוגיה קלינית."
},
{
"q": "איזה מהבאים יש להוסיף לטיפול התרופתי שלו לצורך ניהול הכאב?",
"o": [
"Codeine 30 mg q6h, titrated to response",
"Glucosamine sulfate 500 mg q8h",
"Oxycodone 2.5 mg q6h, titrated to response",
"Tramadol 25 mg q6h, titrated to response"
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management · GRS8 Ch 49 — Pharmacotherapy · Q#78",
"tis": [
14,
8
],
"q_en": "Which of the following should be added to his regimen to manage the pain?",
"o_en": [
"Codeine 30 mg q6h, titrated to response",
"Glucosamine sulfate 500 mg q8h",
"Oxycodone 2.5 mg goh, titrated to response",
"Tramadol 25 mg g6h, titrated to response"
],
"e_en": "באוכלוסייה הגריאטרית, כאשר נדרשת תוספת אופיואיד לכאב בינוני-חמור, יש להעדיף אופיואיד קצר טווח בעל פרופיל בטוח יחסית. אוקסיקודון במינון נמוך של 2.5 מ\"ג הוא הבחירה המועדפת. קודאין אינו מומלץ בקשישים כי הוא פרופרמה התלויה ב-CYP2D6, עם תגובתיות גנטית משתנה וסיכון לתופעות לוואי חמורות. טרמדול בגיל מבוגר מגביר סיכון לנפילות, פרכוסים, תסמונת סרוטונין ואינטראקציות תרופתיות רבות, ולכן רשום ב-Beers Criteria כתרופה שיש להימנע ממנה. גלוקוזאמין אינו מוסיף ערך קליני מוכח בכאב חריף. מקור: Hazzard 8e פרק טיפול בכאב, Beers Criteria 2023."
},
{
"q": "גבר בן 75 עובר הערכה לאחר שבמהלך החודש האחרון התפתח אצלו pressure ulcer דרגה III על הישבן השמאלי. הוא מתגורר במוסד סיעודי כבר 3 שנים. ההיסטוריה הרפואית כוללת דמנציה ו-stroke. יש לו hemiparesis בצד שמאל ואינו מסוגל ללכת; בדרך כלל אין לו קושי לאכול בעזרת סיוע. בבדיקה: משקל 72.6 kg (160 lb); ירד 4.5 kg (10 lb) בחודש האחרון. BMI הוא 20.5 kg/m². ממצאי המעבדה כוללים רמת albumin של 3.2 g/dL ורמת prealbumin של 14 g/dL. טיפול בפצע (wound care) הותחל. איזה מהבאים הכי צפוי לסייע בריפוי ה-pressure ulcer?",
"o": [
"Vitamin C 500 mg q12h",
"Arginine 17 g/d",
"Glutamine 40 g/d",
"Protein 100 g/d"
],
"c": 3,
"t": "GRS8",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES · GRS8 Ch 51 — Pressure Ulcers and Wound Care · Q#92",
"tis": [
10,
9
],
"q_en": "A 75-year-old man undergoes evaluation because within the past month a stage III pressure ulcer has developed on his left buttock. He has lived in a nursing facility for the past 3 years. History includes dementia and stroke. He is hemiparetic on the left side and cannot walk; he usually has no difficulty eating with assistance. On examination, weight is 72.6 kg (160 lb); he has lost 4.5 kg (10 lb) in the past month. BMI is 20.5 kg/m’. Laboratory findings include albumin level of 3.2 g/dL and prealbumin level of 14 ¢/dL. Wound care is started for the pressure ulcer. Which of the following is most likely to aid in healing the pressure ulcer?",
"o_en": [
"Vitamin C 500 mg q12h",
"Arginine 17 g/d",
"Glutamine 40 g/d",
"Protein 100 g/d"
],
"e_en": "פצעי לחץ דרגה III מחייבים עלייה בצריכת חלבון לצורך סינתזת קולגן ורקמות חדשות. המטופל סובל מירידה מסיבית במשקל (4.5 ק\"ג בחודש) ומהיפואלבומינמיה, מה שמעיד על תת-תזונה חלבונית קלינית. הצורך המוגבר בחלבון בקשישים עם פצעי לחץ הוא 1.2-1.5 גרם לק\"ג ליום, כלומר כ-90-110 גרם ביום עבור מטופל השוקל 72.6 ק\"ג, ולכן 100 גרם חלבון ליום הוא ההתערבות המועדפת. ויטמין C (אפשרות A) עשוי לתרום לסינתזת קולגן אך אינו ההתערבות המרכזית בהיעדר מחסור מוכח. ארגינין (B) וגלוטמין (C) הם חומצות אמינו שנחקרו בפצעי לחץ אך הראיות אינן מספקות להמלצה עצמאית ועדיפה אספקת חלבון כוללת מספקת. מקור: Hazzard 8e, פרק 37 וGRS8."
},
{
"q": "גבר בן 78 מאושפז בשל שיעול, קוצר נשימה וחום במשך 3-4 ימים. הוא אושפז לפני 3 חודשים בשל אפיזודה דומה; באותה עת טופל ב-ceftriaxone ו-doxycycline. ההיסטוריה הרפואית כוללת hypertension, hyperlipidemia ו-mild cognitive impairment. בבדיקה גופנית: חום 38.1°C, לחץ דם 155/80 mmHg, דופק 101 לדקה, קצב נשימה 22 לדקה, ו-O₂ saturation 95% על 2L חמצן דרך nasal cannula. CXR מדגים infiltrates דו-צדדיים באונות התחתונות. תוצאות המעבדה תקינות למעט WBC של 15,700/µL וקריאטינין 1.0 mg/dL. האבחנה בקבלה היא community-acquired pneumonia. איזה מהאנטיביוטיקות הבאות יהיה היעיל ביותר?",
"o": [
"Ceftriaxone",
"Levofloxacin",
"Ceftriaxone plus doxycycline",
"Azithromycin",
"Doxycycline"
],
"c": 1,
"t": "GRS8",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· GRS8 Ch 32 — Infectious Diseases · Q#93",
"tis": [
27
],
"q_en": "A 78-year-old man is admitted to the hospital because he has had cough, shortness of breath, and fever for the past 3-4. days. He was hospitalized 3 months ago for a similar episode; at that time he was treated with ceftriaxone and doxycycline. History includes hypertension, hyperlipidemia, and mild cognitive impairment. On physical examination, temperature is 38.1°C (100.6°F), and blood pressure is 155/80 mmHg. Heart rate is 101 beats per minute, respiratory rate is 22 breaths per minute, and O, saturation is 95% on L of oxygen via nasal cannula. Radiography of the chest shows bilateral lower lobe infiltrates. Laboratory results are normal except for WBC count of 15,700/pL and creatinine level of 1.0 mg/dL. On admission, the diagnosis is community- acquired pneumonia. Which of the following antibiotics would be most effective?",
"o_en": [
"Ceftriaxone",
"Levofloxacin",
"Ceftriaxone plus doxycycline",
"Azithromycin",
"Doxycycline"
],
"e_en": "לבופלוקסצין הוא פלואורוקינולון נשימתי בעל כיסוי רחב הכולל פנאומוקוק, אורגניזמים אטיפיים וחיידקים גרם-שליליים. המטופל חווה כשל טיפולי לאחר אשפוז קודם שבו טופל בצפטריאקסון ודוקסיציקלין, מה שמרמז על עמידות או חוסר מענה לטיפול הקודם. לכן חזרה על אותו משטר (אפשרות A, C, E) אינה מוצדקת. אזיתרומיצין (D) כמונותרפיה אינו מתאים לאשפוז. לבופלוקסצין כמונותרפיה מכסה את כל הגורמים הסבירים ב-CAP ומהווה חלופה מוכחת. מקור: IDSA/ATS CAP Guidelines, Hazzard 8e פרק 119."
},
{
"q": "אישה בת 83 מגיעה למרפאה לבדיקה. היא חזרה לאחרונה לביתה לאחר תאונת דרכים שגרמה לפציעות, אשפוז שסובך על ידי pneumonia, ושהייה בבית אבות. היא השתנתה מאוד מאז הביקור האחרון: ירדה במשקל משמעותית, נעה לאט, ואינה מסוגלת לקום מהכיסא ללא שימוש בזרועות. בעבר הייתה גולפת ושחיינה נלהבת. היא שואלת מה ניתן לעשות כדי לשפר את תפקודה לאחר שפציעותיה הגלידו. איזה מהבאים יעיל בשיפור תפקוד בקשישים עם frailty?",
"o": [
"Comprehensive geriatric assessment",
"תוספי חלבון",
"Anabolic steroids (testosterone, dehydroepiandrosterone)",
"פעילות גופנית",
"ביקורי בית להערכת תפקוד בסביבה הביתית"
],
"c": 3,
"t": "GRS8",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA· GRS8 Ch 23 — Frailty · Q#98",
"tis": [
3,
36,
9
],
"q_en": "An 83-year-old woman comes to the office for an examination. She has recently returned to her home after a motor vehicle accident that resulted in injuries, a hospital stay complicated by pneumonia, and a nursing-home stay. She is greatly changed since her last office visit: she has lost a lot of weight, moves slowly, and is unable to rise from her chair without using her arms. She previously was an avid golfer and swimmer. She asks what she can do to improve her function now that her injuries have healed. Which of the following is effective in improving function in frail older adults?",
"o_en": [
"Comprehensive geriatric assessment",
"Protein supplementation",
"Anabolic steroids (testosterone, dehydroepiandrosterone)",
"Exercise",
"Home visits to evaluate function in the home"
],
"e_en": "פעילות גופנית היא ההתערבות היחידה עם עדות חזקה ועקבית לשיפור תפקוד בקשישים שבירים. אימוני כוח ואימוני שיווי משקל מגדילים מסת שריר, משפרים מהירות הליכה, מפחיתים נפילות ומעלים יכולת קימה עצמאית מכיסא. בחולה זו שסובלת מסרקופניה לאחר אשפוז ומחלה חריפה, פעילות גופנית מובנית תטפל ישירות בבעיה הפתופיזיולוגית. הערכה גריאטרית מקיפה מזהה בעיות אך אינה בפני עצמה משפרת תפקוד. תוספי חלבון מועילים רק כתוספת לאימון ולא כטיפול עצמאי. סטרואידים אנבוליים נבדקו אך אין הוכחה מספקת ויש תופעות לוואי משמעותיות. ביקורי בית מעריכים סיכונים אך אינם משפרים ישירות את הכוח. מקור: Hazzard 8e פרק על Frailty וסרקופניה, GRS8."
},
{
"q": "גבר בן 70 מגיע לביקור מעקב לאחר אשפוז בגין exacerbation של heart failure. בעברו: heart failure with preserved systolic function, hypertension, ו-atrial fibrillation. תרופות קבועות כוללות extended-release metoprolol 100 mg/d, enalapril 10 mg q12h, ו-hydrochlorothiazide 25 mg/d. בנוסף, במהלך האשפוז ובשחרור ניתנו torsemide 40 mg q12h ו-digoxin 0.125 mg every other day. כיום הוא מדווח על תסמינים חדשים של עייפות ו-lightheadedness בעמידה ראשונית. אין chest pain, ואין שינוי ב-shortness of breath. בבדיקה: לחץ דם 92/50 mmHg, דופק 84 לדקה, סטורציה 97% באוויר חדר. לחץ ורידי צווארי 5 cm H₂O; וריד הצוואר שטוח אפילו בשכיבה. הצלילים ריאתיים תקינים דו-צדדית. קולות הלב irregularly irregular ללא אוושה. הבטן רכה ולא רגישה, צלילי מעיים תקינים, ללא distension. הגפיים קרירות קלות; אין edema, דופק dorsalis pedis 1+ דו-צדדית. מהו הצעד הבא הנכון ביותר?",
"o": [
"מתן furosemide 80 mg IV.",
"הפסקת enalapril ו-metoprolol.",
"עצירת torsemide ו-hydrochlorothiazide ומתן נוזלים.",
"בדיקת רמות digoxin בסרום והפסקת digoxin."
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS· GRS8 Ch 28 — Heart Failure · Q#100",
"tis": [
18,
8
],
"q_en": "A 70-year-old man comes to the office for follow-up after hospitalization for exacerbation of heart failure. History includes heart failure with preserved systolic function, hypertension, and atrial fibrillation. Longstanding medications include extended-release metoprolol 100 mg/d, enalapril 10 mg q12h, and hydrochlorothiazide 25 mg/d. In addition, he was given both torsemide 40 mg q12h and digoxin 0.125 mg every other day during hospitalization and at discharge. Today he reports new symptoms of fatigue and lightheadedness when he initially stands. He has no chest pain, and there has been no change in shortness of breath. On examination, blood pressure is 92/50 mmHg, pulse is 84 beats per minute, and O, saturation is 97% on room air. Jugular venous pressure is 5.cm H,0; neck veins are flat, even when he is supine. Chest is clear bilaterally. Heart sounds are irregularly irregular with no murmur. The abdomen is soft and nontender, with normal bowel sounds and no distension. Extremities are mildly cool; there is no edema, and dorsalis pedis pulses are 1+ bilaterally. Which of the following is the best next step?",
"o_en": [
"Administer furosemide 80 mg by IV.",
"Discontinue enalapril and metoprolol.",
"Hold torsemide and hydrochlorothiazide and prescribe fluids.",
"Obtain serum digoxin levels and discontinue digoxin."
],
"e_en": "המטופל מציג תמונה של תת-לחץ דם תנוחתי עם סימנים ברורים של תת-נפח (וריד צוואר שטוח גם בשכיבה, גפיים קרות, לחץ דם 92/50). הסיבה הסבירה ביותר היא עודף משתנים: הוא מקבל בו-זמנית הידרוכלורותיאזיד וטורסמיד במינון גבוה, מה שגורם לדילוז נפח יתר. ב-HFpEF המטופל תלוי במיוחד בעומס מוקדם תקין, ולכן הידרציה מדודה חיונית. עצירת המשתנים והחזרת נוזלים היא הצעד הנכון. פורוסמיד IV יחמיר את תת-הנפח. הפסקת אנלפריל ומטופרולול אינה מטפלת בגורם העיקרי. בדיקת רמות דיגוקסין רלוונטית פחות כי אין ברדיקרדיה או סימני רעילות. מקור: Hazzard 8e פרק 76, Harrison פרק 279."
},
{
"q": "אישה בת 74 מגיעה למרפאה להערכה טרום-ניתוחית לפני ניתוח קטרקט. בעברה MI לפני 10 שנים, ולפי תיקה ejection fraction של 30%. התרופות כוללות extended-release metoprolol, lisinopril, ו-spironolactone. קוצר נשימה במאמץ תואם New York Heart Association (NYHA) functional class I. היא מроди אף פעם לא אושפזה בשל CHF, ואין לה palpitations או syncope. ECG מראה ריצה של 4 פעימות nonsustained ventricular tachycardia. מהו הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"ביצוע electrophysiologic study (EPS) לצורך risk stratification.",
"המשך טיפול תרופתי בלבד.",
"להמליץ נגד הנחת automatic internal cardiac defibrillator (ICD) מכיוון שגילה מעל 70.",
"להמליץ על הנחת ICD."
],
"c": 3,
"t": "GRS8",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 45 — SYNCOPE AND DIZZINESS· GRS8 Ch 28 — Heart Failure · Q#106",
"tis": [
18,
41,
38
],
"q_en": "A 74-year-old woman comes to the office 84 for preoperative evaluation before cataract surgery. History includes myocardial infarction 10 years ago, and her records state that her ejection fraction is 30%. Medications include extended-release metoprolol, lisinopril, and spironolactone. Dyspnea on exertion is consistent with New York Heart Association (NYHA) functional class I. She has never been hospitalized for heart failure, and has no palpitations or syncope. ECG shows a 4-beat run of nonsustained ventricular tachycardia. Which of the following is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Obtain electrophysiologic study (EPS) for risk stratification.",
"Continue medical therapy alone.",
"Advise against placement of automatic internal cardiac defibrillator (ICD) because she is >70 years old.",
"Recommend placement of ICD."
],
"e_en": "בחולה עם אי ספיקת לב איסכמית וEF של 30%, הסיכון למוות פתאומי קרדיאלי גבוה משמעותית. על פי הנחיות ACC/AHA, ICD מונע ראשוני מומלץ כאשר EF נמוך מ-35% עם אטיולוגיה איסכמית, NYHA class II-III, ותוחלת חיים מעל שנה. כאן החולה NYHA class I, אולם נוכחות NSVT בחולה עם מחלה קורונרית ו-EF נמוך מגבירה את הסיכון ומצדיקה EPS ולאחריו ICD לפי מחקר MADIT. גיל מעל 70 אינו התווית נגד. EPS לבדו ללא ICD אינו מספיק. המשך טיפול תרופתי בלבד מחמיץ הזדמנות מניעתית חשובה. מקור: Hazzard 8e, פרק קרדיולוגיה גריאטרית; MADIT trial."
},
{
"q": "אישה בת 80 מובאת למרפאה בשל hallucinations של ילדים ובעלי חיים קטנים כאשר היא לבד בחדר. ה-hallucinations לעיתים מטרידות ומעוררות בה אגיטציה. משפחתה מציינת גם קושי הולך וגדל בהליכה ו-tremors בידיים בזמן ישיבה שקטה. יש לה היסטוריה של 9 חודשים של אובדן זיכרון לטווח קצר; בעיות אוריינטציה שלעיתים מחמירות דרמטית; וקושי בניהול כספים, הכנת ארוחות מורכבות ומעקב אחר סיפורים בטלוויזיה. ציונה ב-MMSE הוא 23 מתוך 30. בבדיקה פיזיקלית יש סימני cogwheel rigidity ו-resting tremors, שתועדו בשנה האחרונה. מהי האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"דמנציה עם גופיפי לואי",
"אלצהיימר",
"Parkinson disease עם דמנציה",
"Huntington disease"
],
"c": 0,
"t": "GRS8",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS· GRS8 Ch 12 — Dementia · Q#110",
"tis": [
6,
40
],
"q_en": "An 80-year-old woman is brought to the office because she has hallucinations of children and small animals when she is alone in a room. The nallucinations sometimes disturb and agitate her. Her family also notes that she is having more difficulty walking and has hand tremors when she sits quietly. She has a 9-month history of short-term memory loss; problems with orientation that sometimes worsen dramatically; and difficulty managing her finances, preparing complex meals, and following stories on television. Her score on the Mini—Mental State Examination is 23 of 30. On physical examination, there are signs of cogwheel rigidity and resting tremors, which have been noted for the past year. Which of the following is the most likely diagnosis?",
"o_en": [
"Dementia with Lewy bodies",
"Alzheimer disease",
"Parkinson disease with dementia",
"Huntington disease"
],
"e_en": "דמנציה עם גופיפי לואי (DLB) מאופיינת בשקיעת אלפא-סינוקלאין בקורטקס ובגרעיני הבסיס. הקריטריונים האבחנתיים כוללים שלושה מאפיינים ליבה: תנודות קוגניטיביות, הלוצינציות ויזואליות מורכבות וחיות (ילדים, בעלי חיים), וסימני פרקינסוניזם. הכלל החשוב ביותר להבחנה בין DLB לבין מחלת פרקינסון עם דמנציה הוא כלל השנה: ב-DLB הדמנציה קודמת לסימני הפרקינסוניזם או מתפתחת תוך שנה מהופעתם, ואילו בפרקינסון עם דמנציה הדמנציה מופיעה לפחות שנה אחרי הסימנים המוטוריים. כאן הסימנים המוטוריים והדמנציה הופיעו כמעט במקביל (פחות משנה), מה שמצביע על DLB ולא על פרקינסון עם דמנציה. אלצהיימר לא מסביר הלוצינציות והפרקינסוניזם המוקדמים, והנטינגטון מאופיין בתנועות כוריאוטיות ולא ברגידיות. מקור: Hazzard 8e פרק 67."
},
{
"q": "איזו מהאפשרויות הבאות היא ההמלצה המתאימה ביותר לגבי סידורי המגורים שלה?",
"o": [
"אשפוז במוסד הסיעודי שבו שוהה בעלה",
"הפניה לתוכנית יום למבוגרים להבטחת ארוחה יומית",
"הפניה לתוכנית בריאות מוסמכת בבית לסיוע בבית",
"אשפוז במסגרת assisted-living"
],
"c": 3,
"t": "GRS8",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE · GRS8 Ch 8 — Community-Based Care · Q#117",
"tis": [
35,
6
],
"q_en": "Which of the following is the most appropriate recommendation regarding her living arrangements?",
"o_en": [
"Admission to the same nursing facility as her husband",
"Referral to an adult day program to ensure a daily meal",
"Referral to a certified home-healthcare program for help at home",
"Admission to an assisted-living facility"
],
"e_en": "בקרב קשישים עם ירידה קוגניטיבית קלה עד בינונית וקושי בתפקוד יומיומי עצמאי, מסגרת דיור מוגן (assisted living) מציעה את האיזון האופטימלי בין תמיכה לאוטונומיה. הדיור המוגן מספק ניטור יומיומי, ארוחות, עזרה ב-ADL ובטחון, ללא האינטנסיביות של בית אבות. בחירה A שגויה כי קביעת מקום מגורים לפי מיקום הבעל אינה שיקול רפואי מוביל. בחירה B מספקת רק ארוחה אחת ואינה פותרת את הצורך בפיקוח מתמשך. בחירה C מתאימה לצרכים מוגבלים יותר כשהמטופל יכול להישאר לבד בביתו. מקור: Hazzard 8e, פרק דיור ושירותים לקשיש."
},
{
"q": "איזה מהבאים נכון לגבי חולים עם דמנציה מתקדמת?",
"o": [
"בחולים עם דמנציה מתקדמת בבתי אבות, בעיות אכילה קשורות לשיעורי תמותה גבוהים יותר ב-6 חודשים בהשוואה ל-pneumonia.",
"בחולים עם דמנציה מתקדמת, feeding tubes מוכנסים לעיתים קרובות במהלך אשפוז.",
"שיעור חולי hospice עם אבחנה ראשית של דמנציה יציב על כ-6%, למרות שהמספר הכולל של חולים המקבלים שירותי hospice עלה.",
"טיפול משולב עם cholinesterase inhibitors ו-NMDA-receptor modulators הוכח כמשפר הישרדות בחולים עם דמנציה מתקדמת.",
"רוב המוות בחולים עם דמנציה מתקדמת נגרמים על ידי אירועים חריפים קטסטרופליים (למשל, myocardial infarction)."
],
"c": 1,
"t": "GRS8",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · GRS8 Ch 12 — Dementia · Q#120",
"tis": [
6,
28,
9
],
"q_en": "Which of the following options is true regarding patients with advanced dementia?",
"o_en": [
"In nursing-home patients with advanced dementia, eating problems are associated with higher 6-month mortality rates than pneumonia.",
"In patients with advanced dementia, feeding tubes are often placed during a hospital stay.",
"The proportion of hospice patients with a primary diagnosis of dementia is stable at about 6%, even though the total number of patients served by hospice programs has increased.",
"Combination therapy with cholinesterase inhibitors and NMDA-receptor modulators has been shown to improve survival in patients with advanced dementia.",
"Most deaths in patients with advanced dementia are precipitated by catastrophic acute events (eg, myocardial infarction)."
],
"e_en": "בחולים עם דמנציה מתקדמת, ירידה ביכולת האכילה היא תופעה שכיחה המובילה להחלטות קשות סביב תזונה מלאכותית. מחקרים מראים שצינורות האכלה מוכנסים לעיתים קרובות דווקא במהלך אשפוז חריף, כאשר המטופל מאושפז בשל סיבה רפואית אחרת והצוות הרפואי נוטה להתערב בצורה אגרסיבית. תשובה א שגויה כי דלקת ריאות, לא בעיות אכילה, קשורה לתמותה גבוהה יותר. תשובה ג שגויה כי שיעור חולי דמנציה בהוספיס עלה עם השנים. תשובה ד שגויה כי אין עדות להארכת הישרדות בדמנציה מתקדמת עם טיפול תרופתי משולב. תשובה ה שגויה כי מרבית המוות בדמנציה מתקדמת נגרמים ממצבים פרוגרסיביים כגון זיהום ולא מאירועים קטסטרופליים חריפים. מקור: Hazzard 8e פרק דמנציה בגיל מבוגר."
},
{
"q": "גבר בן 67 מתכונן לעבור קולונוסקופיה עם פוליפקטומיה עקב פוליפ שאותר בקפסולה אנדוסקופית לאחרונה. בהיסטוריה הרפואית שלו: מחלת עורקים כליליים והיצרות מסתם אאורטלי. המטופל מפתח אורטיקריה בעת נטילת penicillin. הוא אינו זוכר אם נטל בעבר cephalosporins. איזו מהאפשרויות הבאות היא הנכונה ביותר בכל הנוגע לפרופילקסיס לאנדוקרדיטיס עבור מטופל זה?",
"o": [
"Oral clindamycin",
"Oral azithromycin",
"Oral moxifloxacin",
"Intravenous cefazolin",
"No prophylaxis"
],
"c": 4,
"t": "GRS8",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT· GRS8 Ch 32 — Infectious Diseases · Q#123",
"tis": [
38,
17,
27
],
"q_en": "A 67-year-old man is preparing to undergo colonoscopy with polypectomy for a polyp detected on recent capsule endoscopy. History includes coronary artery disease and aortic valve stenosis. The patient experiences hives when he takes penicillin. He does not recall whether he has taken cephalosporins in the past. Which of the following is most appropriate in terms of endocarditis prophylaxis for this patient?",
"o_en": [
"Oral clindamycin",
"Oral azithromycin",
"Oral moxifloxacin",
"Intravenous cefazolin",
"No prophylaxis"
],
"e_en": "לפי הנחיות AHA המעודכנות, פרוצדורות גסטרואינטסטינליות כגון קולונוסקופיה עם פוליפקטומיה אינן מצריכות פרופילקסיס לאנדוקרדיטיס, גם בנוכחות מחלת לב מבנית כמו היצרות אאורטלית. הסיבה הפתופיזיולוגית היא שהחיידקים הנפוצים במעי הגס אינם הגורמים הקלאסיים לאנדוקרדיטיס זיהומי ממקור דנטלי. ההנחיות שונו ב-2007 ומגבילות את הפרופילקסיס לפרוצדורות דנטליות בחולים עם מצבי לב בסיכון גבוה ספציפיים. אלרגיה לפניצילין ובחירת אנטיביוטיקה חלופית אינן רלוונטיות כאן. מקור: AHA 2007, Hazzard 8e פרק מחלות לב."
},
{
"q": "אישה בת 77 מגיעה לקליניקה עקב somnolence ביום וסחרחורת מדי פעם. ההיסטוריה הרפואית כוללת osteoporosis (hip fracture לפני שנה), סוכרת מסוג 2, hypertension, falls תכופות, ו-post-herpetic neuralgia מבוקרת. התרופות כוללות: glipizide 5 mg q12h, extended-release metoprolol 50 mg/d, amlodipine 10 mg/d, pregabalin 200 mg q12h, alendronate 70 mg/wk (התחיל לפני שנה), תוסף vitamin D IU/d, calcium carbonate 500 mg q8h, ומולטי-ויטמין. בבדיקה: משקל 62 kg. לחץ דם 140/75 mmHg. בשלושת החודשים האחרונים, לחץ הדם נע בין 140 ל-150 mmHg סיסטולי ובין 70 ל-80 mmHg דיאסטולי, ללא orthostatic changes. קליירנס קריאטינין משוער 35 mL/min; ירד בשנתיים האחרונות אך יציב בחצי השנה האחרונה. איזה מהבאים יתייחס לצורך המיידי ביותר של המטופלת?",
"o": [
"הפחתת pregabalin ל-150 mg q12h.",
"התחלת lisinopril 2.5 mg/d.",
"הפסקת alendronate.",
"התחלת aspirin 81 mg/d."
],
"c": 0,
"t": "GRS8",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING · GRS8 Ch 49 — Pharmacotherapy · Q#127",
"tis": [
8,
24,
4
],
"q_en": "A 77-year-old woman comes to the clinic because she has daytime somnolence and occasional dizziness. History includes osteoporosis (hip fracture | year ago), type 2 diabetes mellitus, hypertension, frequent falls, and post-herpetic neuralgia that is controlled. Medications include glipizide 5 mg q12h, extended-release metoprolol 50 mg/d, amlodipine 10 mg/d, pregabalin 200 mg q12h, alendronate 70 mg/wk (started 1 year ago), vitamin D supplement IU/d, calcium carbonate 500 mg q8h, and a multivitamin. On examination, weight is 62 kg (137 lb). Blood pressure is 140/75 mmHg. Over the past 3 months, blood pressure has ranged from 140 to 150 mmHg systolic and from 70 to 80 mmHg diastolic, with no orthostatic changes. Estimated creatinine clearance is 35 mL/min; it has declined over the past 2 years but has been stable for the past 6 months. Which of the following would address the patient’s most immediate need?",
"o_en": [
"Reduce pregabalin to 150 mg q12h.",
"Start lisinopril 2.5 mg/d.",
"Discontinue alendronate.",
"Start aspirin 81 mg/d."
],
"e_en": "פרגבלין מופרש דרך הכליות ללא שינוי, וספיגתו תלויה ישירות בתפקוד הכלייתי. בחולה עם קליירנס קריאטינין של 35 מ\"ל/דקה, המינון המרבי המומלץ הוא 150 מ\"ג פעמיים ביום ולא 200 מ\"ג. הצטברות התרופה גורמת לנמנום ביום ולסחרחורת, שני הסימפטומים המובילים בשאלה, ומהווה גורם סיכון ממשי לנפילות בחולה שכבר עברה שבר צוואר ירך. זוהי הסיבה שהפחתת הפרגבלין עדיפה: היא מטפלת בסיבה הישירה לתלונה ומפחיתה סיכון נפילות. הוספת ליסינופריל עשויה להיות נכונה לדיאבטס ויתר לחץ דם, אך אינה דחופה ואינה מסבירה את הסימפטומים. הפסקת אלנדרונט ומתן אספירין אינם רלוונטיים לבעיה המיידית. מקור: Hazzard 8e, פרק פרמקולוגיה גריאטרית ופרק כאב נוירופתי."
},
{
"q": "גבר בן 88 מובא למרפאה על ידי אשתו בשל ירידה בתיאבון וירידה פרוגרסיבית במשקל. במהלך החודשיים האחרונים הוא לא אכל את האוכל האהוב עליו ואיבד 3.6 ק\"ג. בהיסטוריה הרפואית: Alzheimer מתקדם, קושי בבליעה, aspiration pneumonia, hypertension, coronary artery disease, ירידה בשמיעה ואנמיה. תרופות כוללות: aspirin, losartan hydrochlorothiazide, metoprolol, simvastatin, iron, multivitamins, donepezil ו-memantine. הוא זקוק לסיוע בכל פעולות היומיום ומדבר מילה-שתיים בלבד במהלך 24 שעות. אשתו בוכה ומציינת שהיא אינה מוכנה לאבד אותו; היא מעוניינת בכל הטיפולים המומלצים עבורו. הבדיקה הפיזיקלית ובדיקות המעבדה ללא שינוי. מה הצעד הבא הטוב ביותר בניהול המטופל הזה?",
"o": [
"להפנות את האישה לפסיכיאטריה בשל חשד ל-depression.",
"להתחיל mirtazapine לטיפול ב-depression של המטופל.",
"להפסיק iron ו-donepezil ולהוריד בהדרגה את memantine.",
"הכנסת feeding tube.",
"להתחיל megestrol לעידוד תיאבון."
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· GRS8 Ch 12 — Dementia · Q#130",
"tis": [
8,
6,
28
],
"q_en": "An 88-year-old man is brought to the clinic by his wife because he has decreased appetite and progressive weight loss. Over the past 2 months, he has not eaten his favorite foods and has lost 3.6 kg (8 lb). History includes advanced Alzheimer disease, difficulty swallowing, and aspiration pneumonia, as well as hypertension, coronary artery disease, hearing loss, and anemia. Medications include aspirin, losartan hydrochlorothiazide, metoprolol, simvastatin, iron, multivitamins, donepezil, and memantine. He requires assistance with all activities of daily living and speaks only one or two words over 24 hours. His wife is tearful and states that she is not ready to lose him; she wants all recommended treatments for him. Physical examination and laboratory tests are unchanged. Which of the following is the next best step in management of this patient?",
"o_en": [
"Refer wife to psychiatry for possible depression.",
"Start mirtazapine to treat patient for depression.",
"Discontinue iron and donepezil and taper memantine off.",
"Place feeding tube.",
"Start megestrol for appetite stimulation."
],
"e_en": "בחולה עם דמנציה מתקדמת, ירידה בתיאבון וירידה במשקל, השלב הראשון הוא הפסקת תרופות שאינן מועילות ואף עלולות לגרום נזק. דונפזיל ומממנטין אינם מעכבים התקדמות המחלה בשלב מתקדם כל כך ויש להם תופעות לוואי כגון בחילה ואנורקסיה. ברזל גורם לגסטרואינטסטינל ואי נוחות ואינו נחוץ כאן. הזנה דרך זונדה בדמנציה מתקדמת אינה מאריכה חיים ומגבירה סיכון לאספירציה. מגסטרול גורם לתרומבוזיס ותופעות לוואי קשות בקשישים. מירטזפין ניתן לשקול רק לאחר אופטימיזציה של טיפול תרופתי. הגישה הנכונה היא הפסקת טיפולים חסרי תועלת ושיחת יעדי טיפול עם המשפחה. מקור: Hazzard 8e, פרק דמנציה וטיפול פליאטיבי."
},
{
"q": "אישה בת 84 מובאת למרפאה על ידי בתה, שחוששת מנפילות חוזרות של אמה. בעברה: hypertension, atrial fibrillation ו-osteoarthritis. התרופות כוללות beta blocker, משתן, ACE inhibitor, calcium, aspirin, וכן hydrocodone עם acetaminophen בתכשיר משולב. הנפילה האחרונה הייתה לפני חודשיים. היא הובאה לחדר מיון, שם זוהה atrial fibrillation עם heart rate של 120 לדקה; המטופלת ציינה ששכחה לקחת את תרופותיה באותו בוקר. בחדר המיון בוצעו CBC, metabolic panel, urinalysis, CT ראש ו-CXR - כל הממצאים תקינים. במעקב נוירולוגי וקרדיולוגי לאחר מכן נמצאה רק atrial fibrillation ידועה עם rate מבוקר היטב, והליכה איטית ורחבת בסיס. cognitive testing לא בוצע. המטופלת גרה לבד ורוצה להישאר בביתה. היא מנהלת את תרופותיה בעצמה. היא מציינת שאינה סובלת מ-dizziness, אך יש לה כאב בברכיים והיא מרגישה מגושמת. הבת מדווחת שאמה נהגה ללכת 3-4 רחובות מדי יום לצרכיה, אך כיום אינה יוצאת מהבית והפכה לפחדנית יותר מנפילה. הבת השתלטה על הקניות בחודש שעבר, אך אמה אינה מאפשרת לה לעזור בניקיון הבית. הבת מציינת שבית אמה הפך עמוס ומבולגן. מהו הצעד הבא המתאים ביותר בטיפול במטופלת זו?",
"o": [
"לאשפז אותה לבית חולים ל-3 ימים להערכת סיכון נפילה ולהכשירה לשיקום ביתי (home-care rehabilitation).",
"לאשפז אותה לבית חולים ל-3 ימים להערכת סיכון נפילה ולהכשירה לשיקום במוסד סיעודי.",
"לפנות ל-Adult Protective Services מחשש להזנחה וטיפול לקוי.",
"להפנות לסוכנות סיעוד ביתי (home-care agency) להערכת בטיחות הבית, הערכת שימוש בתרופות ושיקום הליכה ואיזון.",
"לייעץ לבת להעביר את אמה למתקן assisted-living."
],
"c": 3,
"t": "GRS8",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS· GRS8 Ch 8 — Community-Based Care · Q#132",
"tis": [
4,
35,
8
],
"q_en": "An 84-year-old woman is brought to the clinic by her daughter, who is concerned about her mother’s repeated falls. History includes hypertension, atrial fibrillation, and osteoarthritis. Medications include a 6-blocker, diuretic, ACE inhibitor, calcium, aspirin, and combination hydrocodone and acetaminophen. Her last fall occurred 2 months ago. She was taken to the emergency department, where atrial fibrillation was identified (heart rate of 120 beats per minute); the patient said that she had forgotten to take her medications that morning. In the emergency department, she underwent laboratory evaluation (CBC, metabolic panel, urinalysis), CT of the head, and chest radiography; all findings were normal. Subsequent neurologic and cardiac follow-up revealed only her known atrial fibrillation with well-controlled rate, and a slow, wide-based gait. Cognitive testing was not performed. The patient lives alone and wants to stay in her home. She manages her medications by herself. She states that she is never dizzy but that she has some pain in her knees and is clumsy. Her daughter reports that her mother used to walk 3-4 blocks daily for her errands, but she no longer leaves the home and has become more fearful of falling. The daughter took over grocery shopping last month, but her mother will not let her help with housekeeping. The daughter notes that her mother’s home has become cluttered. Which of the following is the most appropriate next step in caring for this patient?",
"o_en": [
"Admit her to the hospital for 3 days to evaluate fall risk and qualify her for home- care rehabilitation.",
"Admit her to the hospital for 3 days to evaluate fall risk and qualify her for rehabilitation at a nursing home.",
"Contact Adult Protective Services because of concern over neglect and inadequate care.",
"Refer to home-care agency for home safety evaluation, evaluation of medication use, and gait and balance rehabilitation.",
"Advise the daughter to move her mother to an assisted-living facility."
],
"e_en": "הצדקת התשובה: מטופלת עם נפילות חוזרות, פחד מנפילה, צמצום פעילות, הליכה רחבת בסיס וכאב ברכיים - מצב הדורש הערכה מולטי-דיסציפלינרית בסביבת מגוריה. על פי עקרונות הגריאטריה (Hazzard 8e, פרק נפילות), הגישה האמבולטורית עדיפה על אשפוז לצורך הכשרה לשיקום, שכן אין אינדיקציה קלינית אקוטית לאשפוז. שירות סיעוד ביתי מאפשר הערכת בטיחות הבית, התאמת תרופות (אופיואיד, משתן, ביתא-בלוקר - כולם גורמי סיכון לנפילה) ושיקום הליכה ואיזון. אפשרות A ו-B אינן מוצדקות כי אין מצב חריף. אפשרות C אינה מתאימה כי אין עדות להזנחה. אפשרות E פוגעת באוטונומיה של המטופלת ואינה מוצדקת בשלב זה."
},
{
"q": "An 84-year-old woman is brought to the 106 clinic by her daughter because her mother has recently developed urinary urgency and incontinence requiring pads. The patient takes 15 medications. At her last visit 3 months ago, medications were adjusted as follows: levothyroxine was increased to 0.112 mg/d, donepezil 10 mg/d was started, and hydrochlorothiazide 25 mg/d and simvastatin 20 mg/d were discontinued. Which of the following would be most likely to improve the patient’s urinary urgency and incontinence?",
"o": [
"Restart hydrochlorothiazide.",
"Discontinue donepezil.",
"Start extended-release oxybutynin.",
"Start memantine. (E ) Decrease levothyroxine to previous dosage."
],
"c": 1,
"t": "GRS8",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE · GRS8 Ch 61 — Urinary Incontinence · Q#133",
"tis": [
11,
8,
6
]
},
{
"q": "גבר בן 76 מגיע לקליניקה בשל קשיים חדשים במתן שתן. בעבר השתין לעיתים קרובות במהלך היום והתעורר פעמיים בלילה למתן שתן; כעת הוא צריך להאמץ ולדחוף כדי להתחיל את זרימת השתן, הזרם נעצר ומתחדש, הוא חש ריקון לא מלא, ומתקשה לדחות את הדחף ללכת לשירותים. בהיסטוריה: סוכרת וגאוט; לאחרונה סבל מהצטננות ואלרגיות המשתפרות לאחר מספר ימי טיפול בתרופות OTC. מדידת גלוקוז לפני הצהריים הייתה 160 mg/dL; הוא מציין שזה תקין עבורו. איזה מהבאים הוא הגורם הסביר ביותר לתסמינים החדשים?",
"o": [
"סוכרת לא מאוזנת כראוי",
"שימוש ב-nasal decongestants",
"הגדלה של בלוטת הערמונית",
"רמת חומצה אורית גבוהה",
"Overactive bladder"
],
"c": 1,
"t": "GRS8",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING · GRS8 Ch 49 — Pharmacotherapy · Q#134",
"tis": [
8,
11
],
"q_en": "A 76-year-old man comes to the clinic because he has recently begun to have difficulty with urination. Whereas previously he urinated frequently during the day and woke up twice at night to void, he now needs to push and strain to start urine flow, the stream stops and starts, he senses incomplete emptying, and he has difficulty postponing the urge to go to the bathroom. History includes diabetes mellitus and gout; more recently he has had a head cold and allergies that are resolving after several days’ treatment with OTC medications. Fingerstick glucose measurement taken before lunch was 160 mg/dL; he states that this is normal for him. Which of the following is the most likely cause of his new symptoms?",
"o_en": [
"Inadequately controlled diabetes mellitus",
"Use of nasal decongestants",
"Enlarging prostate gland",
"High uric acid level )",
"Overactive bladder"
],
"e_en": "תרופות ניגודי גודש לאף (decongestants) כגון pseudoephedrine פועלות כאגוניסטים אדרנרגיים אלפא-1, הגורמים לכיווץ שרירי חלק של צוואר שלפוחית השתן ושל הפרוסטטה. אצל גבר מבוגר עם BPH תת-קלינית, כיווץ זה עלול לגרום לאצירת שתן חריפה או להחמרת תסמיני חסימה. ההיסחות האחרות פחות סבירות: סוכרת בשליטה כרגיל אינה מסבירה החמרה פתאומית, BPH היה קיים קודם ואינו מסביר שינוי חד, חומצה אורית אינה גורמת לתסמיני מסלול שתן תחתון, ושלפוחית רגיזה לא תסביר את תסמיני החסימה. המפתח הוא הזמניות עם השימוש ב-OTC. מקור: Hazzard 8e פרק 67."
},
{
"q": "גבר בן 72 עם סרטן המעי הגס גרורתי מאושפז ביחידת hospice אשפוזית בשל חסימת מעי מלאה ו-failure to thrive. הוא אינו מסוגל לסבול מזון או נוזלים דרך הפה מזה מספר ימים בשל בחילות והקאות, וסובל מכאב משמעותי לאורך היום. אחות הקבלה ל-hospice מתעדת פצע לחץ עצום באזור העצה המדידות 11 ס\"מ x 10 ס\"מ, עם עומק של 4 ס\"מ. ישנה אריתמה מקיפה, שריר חשוף, undermining של הקצוות, וtunneling tract המתרחב ב-2 ס\"מ נוספים. בתוך הפצע קיים חומר נקרוטי וכמות משמעותית של exudate עם ריח רע המתפשט בחדר. תוכנית הטיפול כוללת הנחת מזרן מיוחד, אפליקציה של חבישות אבסורבטיביות ותרופות לשליטה בכאב. זמן קצר לאחר מכן, בני המשפחה מספרים לצוות כי ריח הפצע מקשה עליהם לשהות בחדרו של המטופל, ומבקשים לדעת אם ניתן לעשות משהו. מהו הצעד הבא הטוב ביותר להפחתת הריח מפצע הלחץ?",
"o": [
"להפוך את המטופל כל שעתיים.",
"למרוח metronidazole gel מקומי.",
"להניח potpourri בחדר.",
"לבצע surgical debridement."
],
"c": 1,
"t": "GRS8",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES · GRS8 Ch 51 — Pressure Ulcers and Wound Care · Q#137",
"tis": [
10,
28,
26
],
"q_en": "A 72-year-old man who has metastatic colon cancer is admitted to a hospice inpatient facility because of complete bowel obstruction and failure to thrive. He has been unable to tolerate oral food or fluids for several days because of nausea and vomiting, and he has significant pain throughout the day. The hospice admitting nurse documents a large sacral pressure ulcer measuring 11 cm x 10 cm, with a depth of 4 cm. There is surrounding erythema, exposed muscle, undermining of the edges, and a tunneling tract that extends another 2 cm. Within the ulcer, there is necrotic material and a significant amount of exudate with a foul odor that permeates the room. The treatment plan includes placement of a specialized bed overlay, application of absorptive dressings, and medicine for pain control. Shortly thereafter, family members tell staff that the wound odor makes spending time in the patient’s room very difficult, and they ask if something can be done. Which of the following is the best next step to reduce odor from the pressure ulcer?",
"o_en": [
"Turn patient every 2 hours.",
"Apply topical metronidazole gel.",
"Place potpourri in the room.",
"Perform surgical debridement."
],
"e_en": "הריח הרע בפצע לחץ נקרוטי נובע בעיקר מחיידקים אנאירוביים המפרקים רקמה מתה ומייצרים תרכובות גופריתניות ואמינים. מטרונידזול מקומי פועל ישירות נגד אנאירובים אלו ומפחית את הריח ביעילות, ובהקשר של טיפול פליאטיבי הוא הבחירה המועדפת. הפיכת החולה כל שעתיים מיועדת למניעת פצעים ולא לטיפול בריח. הנחת פוטפורי מסווה בלבד ואינה מטפלת בסיבה. ניתוח דה-בריידמנט אינו מתאים בחולה מחוסר מחלה גרורתית בשלב הוספיס, שכן הוא אינו יעל ביחס לסיכון. מקור: Hazzard 8e, פרק טיפול פליאטיבי ופצעי לחץ."
},
{
"q": "גבר בן 89 מובא למרפאה על ידי בתו מכיוון שהיא חוששת לבטיחותו בבית. המטופל גר אצלה ואצל ילדיה בגיל בית הספר, שהוא נהנה לראות מדי יום. הוא ממשיך לקרוא עיתון ונהנה לצפות בטלוויזיה. ההיסטוריה הרפואית כוללת heart failure ודמנציה מסוג Alzheimer. לפני שלוש שנים הוציא את כל נכסיו במהלך מחלת אשתו; היא טופלה על ידי hospice בבית שהיו שוכרים מעל 30 שנה. הוא עבר לגור אצל בתו לאחר שאשתו נפטרה לפני שנתיים. מאז, ה-Alzheimer שלו התקדם, והוא אושפז פעם אחת בשל heart failure עם שהות קצרה במוסד סיעודי לשיקום. ה-heart failure שלו החמיר עד כדי כך שהוא יכול ללכת רק 2-3 בלוקים. בתו עובדת בשני עבודות כדי לפרנס את ילדיה ולוקחת חופש מהעבודה כדי להביא את אביה לפגישות אצל הרופא; בגלל קושי זה הוא פספס מספר פגישות. היא אינה יכולה להרשות לעצמה להעסיק מטפל לאביה. ההכנסה הקבועה שלו תורמת לשכר הדירה שלהם ולחשבונות הבריאות והתרופות שלו. המטופל אמר לבתו שהוא לעולם לא ירצה לגור בבית אבות, וכי בזמן המתאים הוא מעוניין לקבל hospice care. היא חוששת שהוא מבודד ובודד, ושהוא כבר אינו בטוח במהלך היום כשהוא לבד בבית. איזו מהאפשרויות הבאות היא הניהול המתאים ביותר עבור המטופל ובתו?",
"o": [
"לטפל במטופל בשל depression.",
"להפנות את המטופל למרכז יום קהילתי לקשישים לפעילויות חברתיות.",
"להפנות את המטופל לתוכנית Program for All-Inclusive Care for the Elderly (PACE) המקומית.",
"להפנות את המטופל לסוכנות לטיפול hospice בבית."
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE · GRS8 Ch 8 — Community-Based Care · Q#138",
"tis": [
35,
18,
6
],
"q_en": "An 89-year-old man is brought to the office 110 by his daughter because she worries about his safety at home. The patient lives with her and her school-age children, whom he enjoys seeing daily. He continues to read the newspaper and enjoys watching television. History includes heart failure and Alzheimer disease. Three years ago, he spent down all his assets during his wife’s illness; she was cared for by hospice, in the home they had rented for >30 years. He moved in with his daughter after his wife died 2 years ago. Since then, his Alzheimer disease has progressed, and he was hospitalized once for heart failure with a brief stay in a nursing facility for rehabilitation. His heart failure has worsened such that he can walk only 2-3 blocks. His daughter works two jobs to support her children and takes time off work to bring her father to his doctor’s appointments; because of this difficulty, he has missed a few appointments. She cannot afford to hire an attendant for her father. His fixed income contributes toward their rent and his healthcare bills and medications. The patient has told his daughter that he would never want to live in a nursing home, and that, at the appropriate time, he wishes to have hospice care. She worries that he is isolated and lonely, and that he is no longer safe during the day when he is alone at home. Which of the following is the most appropriate management for the patient and his daughter?",
"o_en": [
"Treat the patient for depression.",
"Refer the patient to a community senior center for social activities.",
"Refer the patient to the local Program for All-Inclusive Care for the Elderly (PACE).",
"Refer the patient to an agency for home hospice care."
],
"e_en": "תוכנית PACE מיועדת לקשישים הזקאים לרמת טיפול של בית אבות אך מעדיפים להישאר בקהילה. היא מציעה שירותים רפואיים, סיעודיים, שיקומיים, חברתיים ותחבורה - הכול תחת קורת גג אחת, ממומנת על ידי Medicare ו-Medicaid. במקרה זה, המטופל עומד בקריטריונים: גיל מתקדם, אלצהיימר מתקדם, אי ספיקת לב, חוסר יכולת להישאר לבד בבטחה, ומשאבים כלכליים מוגבלים. PACE תפתור את בעיית הבידוד, תספק פיקוח יומי ותאפשר לבת להמשיך לעבוד. שאר האפשרויות אינן מספיקות: דיכאון אינו האבחנה הדומיננטית כאן, מרכז יום בלבד אינו כולל ניהול רפואי, והוספיס מוקדם מדי כיוון שהמטופל עדיין פעיל ואינו בשלב סופני. מקור: Hazzard 8e, פרק על שירותי קהילה לקשישים."
},
{
"q": "גבר בן 69 נבדק בשל חום וסקרציות פורולנטיות, עם עלייה בצורכי החמצן שלו. הוא נמצא תחת הנשמה מכנית מאז שעבר ניתוח bypass כלילי לפני 3 שבועות. בבדיקה פיזיקלית הוא sedated. טמפרטורה 39.2°C, לחץ דם 130/80 mmHg, דופק 90 לדקה, קצב נשימה 22 לדקה. בהאזנה לחזה נשמעים rhonchi מפושטים, וב-X-ray חזה נצפית infiltrate באונה התחתונה של הריאה הימנית. WBC היקפי 14,000 תאים/מיקרוליטר. מאובחן ventilator-acquired pneumonia ומתחיל טיפול ב-cefepime, ciprofloxacin ו-vancomycin. תרבית מ-aspirate אנדוטרכאלי נשלחת לגידול; תוצאות הזמינות לאחר 72 שעות מתארות Klebsiella pneumoniae, >100,000 cfu/mL, עם רגישות ל-ceftriaxone, cefepime, piperacillin-tazobactam ו-imipenem. תרביות דם שליליות. המטופל משתפר קלינית. vancomycin ו-ciprofloxacin מופסקים. מה המשך הטיפול הכולל ב-cefepime המתאים למטופל זה?",
"o": [
"3 ימים",
"8 ימים",
"14 ימים",
"21 ימים",
"28 ימים"
],
"c": 1,
"t": "GRS8",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· GRS8 Ch 32 — Infectious Diseases · Q#144",
"tis": [
27,
38
],
"q_en": "A 69-year-old man is examined because he has ‘fevers and purulent secretions, and his oxygen needs have increased. He has required mechanical ventilation since he underwent coronary artery bypass grafting 3 weeks ago. On physical examination, he is sedated. Temperature is 39.2°C (102.5°F), blood pressure is 130/80 mmHg, heart rate is 90 beats per minute, and respiratory rate is 22 breaths per minute. Diffuse rhonchi are heard on chest auscultation, and chest radiography shows a right lower lobe infiltrate. Peripheral WBC count is 14,000 cells/pL. Ventilator-acquired pneumonia is diagnosed and treatment with cefepime and ciprofloxacin, and vancomycin is started. Endotracheal aspirate is cultured; results, available 72 hours later, describe Klebsiella pneumoniae, >100,000 cfu/mL, susceptible to ceftriaxone, cefepime, piperacillin-tazobactam, and imipenem. Blood cultures are negative. The patient is clinically improving. Vancomycin and ciprofloxacin are discontinued. What is the total duration of cefepime treatment that is appropriate for this patient?",
"o_en": [
"3 days",
"8 days",
"14 days",
"21 days",
"28 days"
],
"e_en": "פנאומוניה נרכשת בהנשמה (VAP) טופלה בעבר באופן שגרתי למשך 14-21 יום, אך נתונים קליניים מראים שטיפול קצר יותר מספיק ברוב המקרים ומפחית סיכון לפתח עמידות. ההנחיות העדכניות (IDSA/ATS) ממליצות על 7-8 ימים בסך הכול לחולים המגיבים קלינית, ללא גורמי סיכון לחיידקים בעייתיים כמו פסאודומונס מולטי-עמידה. כאן המטופל משתפר, הקלבסיאלה רגישה, ותרבויות דם שליליות. מכיוון שהטיפול כבר החל לפני 72 שעות ועתה ממשיכים עם צפאפים בלבד, סך הכול כ-8 ימי טיפול אנטיביוטי אפקטיבי הוא המומלץ. טיפול של 14 ימים ומעלה מוביל לסיכון גבוה יותר לסופר-אינפקציה ועמידות. מקור: IDSA/ATS VAP Guidelines 2016, Hazzard 8e פרק זיהומים בקשישים."
},
{
"q": "איזה מהבאים הוא הטיפול המתאים ביותר עבור ה-agitation של המטופל?",
"o": [
"Haloperidol",
"Rivastigmine",
"Quetiapine",
"Trazodone",
"Physical restraints"
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 60 — BEHAVIORAL SYMPTOMS OF DEMENTIA AND PSYCHOACTIVE DRUG THERAPY· GRS8 Ch 11 — Delirium · Q#154",
"tis": [
6,
40,
8
],
"q_en": "Which of the following is the most appropriate treatment for this patient’s agitation?",
"o_en": [
"Haloperidol",
"Rivastigmine",
"Quetiapine",
"Trazodone",
"Physical restraints"
],
"e_en": "בחולים קשישים עם דמנציה וסינדרום לוי-גופיף (DLB) או פרקינסוניזם, רצפטורי דופמין רגישים במיוחד לחסימה, ועל כן אנטיפסיכוטיקה קונבנציונלית עלולה לגרום לתגובות חמורות. קווטיאפין היא תרופה אנטיפסיכוטית לא טיפוסית עם פרופיל נמוך יחסית של חסימת D2, ולכן מועדפת לטיפול בסערנות בחולים אלה. הלופרידול אסור בדמנציה עם גופיפי לוי בשל סיכון גבוה לתגובה אקסטרפירמידלית קשה ואף קטלנית. ריבסטיגמין היא טיפול ארוך-טווח לקוגניציה ולא לסערנות חריפה. טרזודון מתאים יותר להפרעות שינה. ריסון פיזי מחמיר סערנות ומגביר סיכון לנפילות ופצעי לחץ. מקור: Hazzard 8e פרק 67."
},
{
"q": "מטופלת בת 86, דיירת בית אבות, מאושפזת עקב aspiration pneumonia. בעברה: דמנציה מסוג Alzheimer בדרגה בינונית (MMSE 18 מתוך 30), stroke, ניוון מקולרי, וירידה במשקל לאחרונה. בבדיקות מעבדה ראשוניות: יחס BUN/creatinine של 20. איזה מהבאים הכי סביר למנוע delirium במהלך האשפוז?",
"o": [
"גישה פרוטוקולית לטיפול בהפרעות שינה",
"Donepezil עם הקבלה והמשך לאחר האשפוז",
"Rivastigmine עם הקבלה והמשך ל-3 ימים",
"Haloperidol עם הקבלה והמשך עד 7 ימים",
"שימוש ב-physical restraints"
],
"c": 0,
"t": "GRS8",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · GRS8 Ch 11 — Delirium · Q#158",
"tis": [
5,
13
],
"q_en": "An 86-year-old nursing-home resident is admitted to the hospital with aspiration pneumonia. History includes moderate Alzheimer disease (Mini-Mental State Examination [MMSE] score is 18 of 30), stroke, and macular degeneration; in addition, there is a recent history of weight loss. Initial laboratory findings include BUN/creatinine ratio of 20. Which of the following is most likely to prevent delirium during this patient’s hospitalization?",
"o_en": [
"Protocol-based approach to sleep problems",
"Donepezil on admission and continued after hospitalization",
"Rivastigmine on admission and continued for 3 days",
"Haloperidol on admission and continued for up to 7 days",
"Use of physical restraints"
],
"e_en": "דליריום בקשישים מאושפזים נגרם לרוב מגורמים מצטברים: הפרעות שינה, אימוביליזציה, כאב, ותת-הידרציה. גישת HELP (Hospital Elder Life Program) מוכיחה שהתערבות לא-תרופתית פרוטוקולית, ובפרט טיפול בהפרעות שינה (הגבלת רעש, שמירת מחזור יממה, הימנעות מבנזודיאזפינים), מפחיתה משמעותית את שיעור הדליריום. חסמי כולינאסטראז כדונפזיל ורירסטיגמין לא הוכחו למניעת דליריום ואף עלולים להחמיר מצב. האלופרידול אינו מונע דליריום ויש לו תופעות לוואי משמעותיות בקשישים. ריסון פיזי הוא גורם סיכון לדליריום, לא מניעה. מקור: Hazzard 8e, פרק דליריום; GRS8."
},
{
"q": "גבר בן 85 מגיע למרפאה לביקור היכרות. הוא עלה לארצות הברית משוודיה לפני 55 שנה. הוא מעשן מגיל 22 ולא הצליח להפסיק למרות מספר ניסיונות. ההיסטוריה הרפואית כוללת hypertension ו-COPD. הוא מנהל אורח חיים סדנטרי ודואג לשמור על משקלו באמצעות דיאטה. אשתו שברה לאחרונה את הירך ואובחנה עם osteoporosis. הוא שואל האם גם הוא בסיכון. איזה מהבאים נכון לגבי osteoporosis בגברים?",
"o": [
"רוב הגברים מודעים לסיכונם ל-osteoporosis ולתוצאותיו השליליות.",
"Medicare מממנת bone density testing הן לנשים והן לגברים מגיל 65 ומעלה הנמצאים בסיכון ל-osteoporosis.",
"קיימות ראיות התומכות בתועלת של screening ל-osteoporosis בגברים.",
"גיל, אתניות, עישון פעיל ואורח חיים סדנטרי הם גורמי סיכון ל-osteoporosis בגברים."
],
"c": 3,
"t": "GRS8",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS · GRS8 Ch 43 — Osteoporosis · Q#159",
"tis": [
15,
44
],
"q_en": "An 85-year-old man comes to the office to establish care. He immigrated to the United States from Sweden 55 years ago. He has smoked since he was 22 years old and has been unable to quit despite several attempts. History includes hypertension and COPD. He has a sedentary lifestyle and diets to maintain his weight. His wife recently fractured her hip and received a diagnosis of osteoporosis. He asks whether he is at risk, too. Which of the following is true regarding osteoporosis in men?",
"o_en": [
"Most men are aware of their risk for osteoporosis and associated adverse outcomes.",
"Medicare pays for bone density testing in both women and men 265 years old who are at risk of osteoporosis.",
"Evidence supports the benefits of screening for osteoporosis in men.",
"Age, ethnicity, current smoking, and sedentary lifestyle are risk factors for osteoporosis in men. ."
],
"e_en": "אוסטיאופורוזיס בגברים נגרם משילוב של ירידה בצפיפות עצם הקשורה לגיל, ירידה בטסטוסטרון, גורמי סיכון נרכשים ותורשתיים. עישון מעכב פעילות אוסטיאובלסטית ומגביר ספיגת עצם, חוסר פעילות גופנית מפחית את העומס המכני הדרוש לשמירת מסת עצם, ואתניות לבנה (מוצא סקנדינבי) מהווה גורם סיכון מוכר. גיל מתקדם מגביר אף הוא את הסיכון. לכן D נכונה. לגבי שאר האפשרויות: A שגויה כי רוב הגברים אינם מודעים לסיכונם. B שגויה כי Medicare מממנת בדיקת צפיפות עצם לנשים אך לא באופן שגרתי לגברים. C שגויה כי הראיות לסקירה שגרתית בגברים עדיין מוגבלות ואינן חד-משמעיות. מקור: Hazzard 8e, פרק אוסטיאופורוזיס."
},
{
"q": "אישה בת 85 מגיעה לקליניקה עם כאב חדש במפשעה השמאלית ובירך שמאל. בעברה: סוכרת, hypertension, hypercholesterolemia ואוסטאופורוזיס. low bone mass אובחנה לפני 7 שנים (T score של -2.0 בצוואר הפמור השמאלי), ומאז מטופלת ב-bisphosphonate אוראלי שבועי בנוסף לסידן ו-vitamin D. תרופות נוספות: simvastatin, metformin ו-lisinopril. לא הייתה טראומה לאחרונה. בבדיקה גופנית: טווח תנועה של מפרק הירך השמאלי תקין, תחושה ורפלקסים תקינים. hip extension בשכיבה על הבטן אינו מעורר כאב. רגישות מקומית מוגבלת לגוף הירך במישוש. אין פריחה. מה האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"Atypical fracture of femoral shaft",
"L3 radiculopathy",
"Meralgia paresthetica",
"Shingles"
],
"c": 0,
"t": "GRS8",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS · GRS8 Ch 43 — Osteoporosis · Q#168",
"tis": [
15,
8
],
"q_en": "An 85-year-old woman comes to the office because she has begun to have pain in her left groin and thigh. History includes diabetes mellitus, hypertension, hypercholesterolemia, and osteoporosis. Low bone mass was diagnosed 7 years ago (T score of —2.0 at left femoral neck), and she began weekly oral bisphosphonate therapy in addition to supplemental calcium and vitamin D. Other medications include simvastatin, metformin, and lisinopril. There has been no recent trauma. On physical examination, range of motion of the left hip, sensation, and reflexes are normal. Hip extension in prone position produces no pain. Tenderness is localized to the thigh on palpation. There is no rash. Which of the following is the most likely diagnosis?",
"o_en": [
"Atypical fracture of femoral shaft",
"L3 radiculopathy",
"Meralgia paresthetica",
"Shingles"
],
"e_en": "שבר אטיפי של גוף עצם הירך הוא סיבוך מוכר של שימוש ממושך בביספוספונטים (מעל 5 שנים). הביספוספונטים מדכאים את פעילות האוסטאוקלסטים ומפחיתים remodeling תקין של העצם, מה שגורם לצבירת מיקרו-נזקים בקורטקס הלטרלי של הדיאפיזה הפמורלית. כתוצאה, מתפתח שבר מאמץ אטיפי, לעיתים ללא טראומה כלשהי. כאב במפשעה ובירך ללא טראומה, רגישות מקומית בגוף הירך, ורקע של שימוש ממושך בביספוספונט הם הקלאסיקה. רדיקולופתיה L3 תגרום לכאב עם הקרנה נוירולוגית וירידה ברפלקסים, שאינם קיימים כאן. Meralgia paresthetica כוללת הפרעת תחושה בלבד ולא כאב עמוק ממוקד. שלבקת חוגרת אינה סבירה ללא פריחה. מקור: Hazzard 8e, פרק סיבוכי ביספוספונטים."
},
{
"q": "למטופל יש כאב גב ותחתון של גפיים משתק הנגרם מ-spinal stenosis. הוא מקבל transdermal fentanyl 100 mcg/h ומסתדר טוב בטיפול. בהתאם לאכיפה הנוכחית של ה-Controlled Substances Act, מה מהבאים הוא המענה המתאים ביותר?",
"o": [
"למסור לאחות telephone order לשלוח מרשם fentanyl חדש לבית המרקחת.",
"להנחות את האחות להוציא patch של fentanyl 100 mcg מה-emergency back-up supply של המתקן.",
"לכתוב, לחתום ולשלוח בפקס מרשם לבית המרקחת.",
"להנחות את האחות להפסיק את ה-fentanyl ולראות כיצד המטופל מסתדר בלעדיו.",
"למסור לאחות telephone order ל-oxycodone ו-acetaminophen כל 4 שעות עד שניתן יהיה להעריך את המטופל ביום שני."
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management · GRS8 Ch 49 — Pharmacotherapy · Q#172",
"tis": [
14,
8,
35
],
"q_en": "The patient has debilitating back and lower-extremity pain caused by spinal stenosis. He has been receiving transdermal fentanyl 100 meg/h and is doing well in therapy. Based on current enforcement of the Controlled Substances Act, which of the following is the most appropriate response?",
"o_en": [
"Give the nurse a telephone order to send a new fentanyl prescription to the pharmacy.",
"Instruct the nurse to sign out a 100-mcg fentanyl patch from the facility’s emergency back-up supply.",
"Write, sign, and fax a prescription to the pharmacy.",
"Instruct the nurse to discontinue the fentanyl and see how the resident does without it.",
"Give the nurse a telephone order for oxycodone and acetaminophen every 4 hours until the patient can be evaluated on Monday. ."
],
"e_en": "פנטניל טרנסדרמלי הוא תרופה מסוג Schedule II לפי ה-Controlled Substances Act האמריקאי. לפי החוק, תרופות Schedule II דורשות מרשם כתוב וחתום על ידי הרופא - לא ניתן להוציאן בצו טלפוני (אפילו במצב חירום קיימות הגבלות מחמירות). ספקית הרוקחות לא תכבד מרשם טלפוני לפנטניל. ביטול הטיפול (תשובה D) אסור מטעמי כאב ויציאה פתאומית, אוקסיקודון בטלפון (E) סובל מאותה בעיה של Schedule II, ושימוש ב-emergency back-up supply (B) מיועד למצבי חירום מוגדרים ולא להמשך טיפול שגרתי. לכן, כתיבה, חתימה ופקס של מרשם היא הדרך החוקית היחידה. מקור: GRS8, ניהול כאב ורגולציה."
},
{
"q": "איזה מהמשפטים הבאים נכון לגבי assisted-living facilities?",
"o": [
"אסור להם לקיים יחידות נעולות לחולי דמנציה.",
"הם מוסדרים על ידי Centers for Medicare & Medicaid Services.",
"ארוחות, כביסה, ניקיון ושירותי סיעוד ניתנים בדרך כלל.",
"ביטוח סיעודי פרטי (long-term care insurance) עשוי לכסות את העלות."
],
"c": 3,
"t": "GRS8",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE · GRS8 Ch 8 — Community-Based Care · Q#178",
"tis": [
35
],
"q_en": "Which of the following statements is true about assisted-living facilities?",
"o_en": [
"They are not permitted to have locked dementia units.",
"They are regulated by the Centers for Medicare & Medicaid Services.",
"Meals, laundry, housekeeping, and nursing services are usually provided.",
"Long-term care insurance may cover their cost."
],
"e_en": "מתקני assisted-living מיועדים לקשישים הזקוקים לסיוע בפעילויות יומיומיות אך אינם דורשים אשפוז סיעודי מלא. הם אינם מוסדרים על ידי CMS (ולכן B שגויה), אלא על ידי רגולציה מדינתית בלבד. מרבית המתקנים מאפשרים יחידות נעולות לחולי דמנציה (ולכן A שגויה). שירותים כמו כביסה, בישול וניקיון ניתנים בדרך כלל, אך שירותי סיעוד מלאים בדרך כלל אינם כלולים (ולכן C חלקית ושגויה). ביטוח סיעודי פרטי עשוי לכסות עלויות assisted-living, מה שהופך D לתשובה הנכונה. מקור: Hazzard 8e, פרק על long-term care settings."
},
{
"q": "גבר בן 70 מגיע למרפאה עקב urgency שתן, תכיפות, nocturia והססנות בהשתנה, עם urge incontinence מדי פעם. בעברו סוכרת. בבדיקה פיזיקלית: האזור הסופרה-פובי מלא, רגיש במעט, ודולל בהקשה. איברי המין תקינים, הערמונית קטנה ולא רגישה עם sulcus mediamus שמור וללא nodularity. רפלקסים וכוח בגפיים תחתונות תקינים. קיימת ירידה בתחושה ל-monofilament וירידה ב-2-point discrimination. Postvoid residual לאחר השתנה רגילה הוא 650 mL. קריאטינין סרום 1.1 mg/dL (יציב עבור מטופל זה). US כליות לאחר השתנה ללא hydronephrosis. בדיקת urodynamic שבוע לאחר מכן מגלה קיבול שלפוחית גדול במהלך המילוי, והתכווצות שלפוחית ירודה עם קצב זרימת שתן נמוך בהשתנה. אין עדות ל-bladder outlet obstruction. מה הניהול המתאים ביותר?",
"o": [
"התחל behavioral therapy כולל תרגילי Kegel.",
"התחל extended-release oxybutynin.",
"בצע transurethral resection of the prostate (TURP).",
"הכנס indwelling catheter וקבע עם סוכנות home-health להחלפת catheter חודשית.",
"הפנה להערכה נוספת והדרכה לצנתור in-and-out."
],
"c": 4,
"t": "GRS8",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE · GRS8 Ch 61 — Urinary Incontinence · Q#181",
"tis": [
11,
22
],
"q_en": "A 70-year-old man comes to the office because he has recently been having urinary urgency, frequency, nocturia, and hesitancy, with occasional urge incontinence. History includes diabetes mellitus. On physical examination, the suprapubic area is full, slightly tender, and dull on percussion. Genitalia are normal, and the prostate is small and nontender with a preserved median sulcus and no nodularity. Lower-extremity reflexes and strength are normal. There is decreased sensation to monofilament and reduced 2-point discrimination. Postvoid residual after a normal void is 650 mL. Serum creatinine is 1.1 mg/dL (stable for this patient). Ultrasonography of the kidneys after voiding shows no hydronephrosis. Urodynamic testing | week later reveals large bladder capacity during filling, and poor bladder contraction with low urine flow rate during voiding. There is no evidence of bladder outlet obstruction. Which of the following is the most appropriate management?",
"o_en": [
"Begin behavioral therapy including Kegel exercises.",
"Start extended-release oxybutynin.",
"Perform transurethral resection of the prostate (TURP).",
"Insert indwelling catheter and arrange with home-health agency for monthly catheter replacement.",
"Refer for further evaluation and in-and-out catheterization instruction."
],
"e_en": "המטופל סובל מנוירופתיה סוכרתית אוטונומית הגורמת לשלפוחית שתן היפוקונטרקטילית (detrusor underactivity). הנתונים המרכזיים הם: שארית לאחר השתנה של 650 מ\"ל, קיבול שלפוחית גדול עם התכווצות חלשה ביורודינמיקה, ירידה בתחושה לנוירופתיה, ואין חסימת יציאה. לכן TURP שגוי כי אין חסימה פרוסטטית, אוקסיבוטינין מזיק כי יעכב עוד יותר התכווצות שלפוחית חלשה ממילא, ותרגילי קגל אינם רלוונטיים. צנתר קבוע אינו הקו הראשון בשל סיכוני זיהום. הפתרון המועדף הוא ניקוז לסירוגין עצמי (clean intermittent catheterization) שמונע עצירת שתן כרונית, מפחית סיכון לדלקות ולפגיעה כלייתית. ההפניה להערכה נוספת והדרכה לצנתור היא הצעד הנכון. מקור: Hazzard 8e, פרק מחלות שלפוחית השתן בגיל המבוגר."
},
{
"q": "גבר בן 88 עובר הערכה בשל פצע בעקב שמאל שלמרות טיפול אופטימלי התקדם במהלך מספר שבועות. בעברו פרקינסון מתקדם. הוא מתגורר בבית אבות, בעיקר מרותק למיטה, וזקוק לסיוע מלא בפעילויות יומיומיות. מצבו התזונתי ירוד וקיימת עדות לאספירציה תכופה, אך משפחתו דחתה השמת זונדה או PEG מטעמו. בבדיקה פיזיקלית הפצע מודד 4 cm x 4 cm x 3 cm ומנקז כמות מתונה של מוגלה. מטוש כותנה שהוכנס לפצע מגיע בקלות עד לעצם הקלקנאוס. בשימוש בנומנקלטורה של ה-National Pressure Ulcer Advisory Panel, איזו מהאפשרויות הבאות מתארת בצורה הטובה ביותר את הפצע?",
"o": [
"Stage IV pressure ulcer",
"Stage III pressure ulcer",
"Kennedy terminal ulcer",
"Skin failure"
],
"c": 0,
"t": "GRS8",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES · GRS8 Ch 51 — Pressure Ulcers and Wound Care · Q#199",
"tis": [
10
],
"q_en": "An 88-year-old man undergoes evaluation because he has a wound on his left heel that, despite optimal therapy, has progressed over the course of a few weeks. History includes advanced Parkinson disease. He lives in a nursing home, is mainly bedbound, and requires total assistance with activities of daily living. His nutritional status is poor and there is evidence of frequent aspiration, but his family has declined artificial feeding tubes on his behalf. On physical examination, the wound measures 4 cm xX 4.cm x 3 cm and drains moderate amounts of pus. An inserted cotton tip easily extends to the calcaneus bone. Using the nomenclature of the National Pressure Ulcer Advisory Panel, which of the following best describes the wound?",
"o_en": [
"Stage IV pressure ulcer",
"Stage HI pressure ulcer",
"Kennedy terminal ulcer",
"Skin failure"
],
"e_en": "פצע לחץ מדרגה IV מוגדר לפי ה-NPUAP כאשר הפגיעה חודרת לרקמה עמוקה עד עצם, גיד או שריר. במקרה זה הכנסת מטוש כותנה עד לעצם הקלקנאוס מאשרת מעורבות עצמית, ומציאות מוגלה מעידה על דלקת עמוקה. זו ההגדרה הקלאסית של Stage IV. Stage III מוגבל לרקמה התת-עורית ואינו מגיע לעצם. Kennedy terminal ulcer מתפתחת בשעות האחרונות לחיים בעיקר על הסקרום, בצורה ספציפית, ואינה תואמת. Skin failure היא מושג תיאורי רחב יותר ולא קלאסיפיקציה רשמית של NPUAP. לכן Stage IV היא התשובה הנכונה. מקור: NPUAP Pressure Ulcer Staging, Hazzard 8e פרק 114."
},
{
"q": "גבר בן 77 מגיע לקליניקה בשל קושי גובר במתן שתן, כולל מאמץ בהשתנה ו-urinary incontinence אפיזודי. בהיסטוריה: benign prostatic hyperplasia, דיכאון, אלרגיות עונתיות, סוכרת סוג 2, ו-peripheral neuropathy. תרופות: tamsulosin 0.4 mg לפני שינה, metformin 1,000 mg q12h, fluticasone inhaler 2 ריסוסים בכל נחיר ביום, diphenhydramine 25 mg q12h לפי הצורך, ו-aspirin 81 mg/d. ה-peripheral neuropathy השתפר עם תחילת duloxetine 60 mg/d לפני 3 שבועות; המטופל סבל מתופעות לוואי בלתי נסבלות עם gabapentin ו-pregabalin. האלרגיות החמירו בחודש האחרון והוא נוטל מנת diphenhydramine לפני שינה עם שליטה מצוינת בתסמינים. בבדיקה פיזיקלית הערמונית אינה מוגדלת. בדיקת שתן תקינה. מה הניהול המתאים ביותר עבור מטופל זה?",
"o": [
"הפסק diphenhydramine.",
"הפסק duloxetine.",
"התחל extended-release tolterodine.",
"מדוד postvoid residual urine."
],
"c": 3,
"t": "GRS8",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 38 — BENIGN PROSTATE DISORDERS · GRS8 Ch 49 — Pharmacotherapy · Q#203",
"tis": [
11,
8
],
"q_en": "A 77-year-old man comes to the office because he has had increased difficulty with urination, including straining to void and occasional urinary incontinence. History includes benign prostatic hyperplasia, depression, seasonal allergies, type 2 diabetes mellitus, and peripheral neuropathy. Medications include tamsulosin 0.4 mg at bedtime, metformin 1,000 mg q12h, fluticasone inhaler 2 sprays in each nostril daily, diphenhydramine 25 mg q12h as needed, and aspirin 81 mg/d. His peripheral neuropathy improved with initiation 3 weeks ago of duloxetine 60 mg/d; he had experienced intolerable adverse effects with gabapentin and pregabalin. His allergies have been worse over the past month, and he has been taking a dose of diphenhydramine at bedtime with excellent symptom control. On physical examination, the prostate is not enlarged. Urinary analysis is normal. Which of the following is the most appropriate management for this patient?",
"o_en": [
"Discontinue diphenhydramine.",
"Discontinue duloxetine.",
"Begin extended-release tolterodine.",
"Obtain postvoid residual urine level."
],
"e_en": "דיפנהידרמין הוא אנטיהיסטמין בעל פעילות אנטיכולינרגית חזקה, שידוע כגורם לאצירת שתן בגברים עם BPH. עם זאת, גם דולוקסטין (מעכב ספיגה חוזרת של סרוטונין-נוראפינפרין) עלול לגרום לתסמיני מסלול השתן התחתון, ואף ל-overflow incontinence בשל אפקט על הסוגר. בנוסף, ניתן לשקול הסרת אחד מהתרופות. לפני כל החלטה טיפולית, חיוני למדוד שארית שתן לאחר מתן שתן: אם PVR גבוה מצביע על אצירת שתן, ואם PVR תקין, הבעיה יכולה להיות בעלת מנגנון שונה לחלוטין. הוספת טולטרודין אינה מתאימה ללא אבחנה, ואף עלולה להחמיר אצירת שתן. הפסקה מיידית של תרופה ללא הבנת הפתופיזיולוגיה פזיזה. לכן D נכונה כצעד ראשון אבחנתי. מקור: Hazzard 8e, פרקי הזדקנות דרכי השתן."
},
{
"q": "אישה בת 68 מגיעה למרפאה להערכה של עצירות כרונית. בעברה יתר לחץ דם, סוכרת מסוג 2 והיפרכולסטרולמיה. היסטוריית התזונה כוללת בעיקר מזון מעובד ובשר אדום; צריכת הסיבים התזונתיים הכוללת מוערכת ב-<10 גרם ליום. התרופות כוללות simvastatin, metformin, hydrochlorothiazide ו-milk of magnesia לפי הצורך. בבדיקה פיזיקלית: לחץ דם 138/76 mmHg, משקל 86 ק\"ג, BMI 30 kg/m². שלוש מדידות גלוקוז בצום אחרונות היו בין 128 ל-138 mg/dL, ורמת LDL בצום היא 110 mg/dL. איזו מהאפשרויות הבאות היא הבחירה המתאימה ביותר עבור מטופלת זו?",
"o": [
"הוספת תוסף סיבים תזונתיים מסחרי (למשל psyllium seed או methylcellulose).",
"הפחתת צריכת סיבים תזונתיים בלתי מסיסים.",
"מעבר לתזונה עתירת סיבים.",
"הגדלת צריכת סיבים תזונתיים בלתי מסיסים."
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY, AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION · GRS8 Ch 35 — Malnutrition · Q#207",
"tis": [
9,
12
],
"q_en": "A 68-year-old woman comes to the clinic for evaluation of chronic constipation. History includes hypertension, type 2 diabetes mellitus, and hypercholesterolemia. Diet history includes mostly highly refined foods and red meat; her total dietary fiber intake is estimated to be <10 g/d. Medications are simvastatin, metformin, hydrochlorothiazide, and milk of magnesia as needed. On physical examination, blood pressure is 138/76 mmHg, weight is 86 kg (190 lb), and BML is 30 kg/m?. The last 3 fasting blood glucose measurements were between 128 and 138 mg/dL, and fasting low-density lipoprotein level is 110 mg/dL. Which of the following is the most appropriate choice for this patient?",
"o_en": [
"Add a commercial dietary fiber supplement (eg, psyllium seed or methylcellulose).",
"Decrease intake of dietary insoluble fiber.",
"Switch to a high-fiber diet.",
"Increase intake of dietary insoluble fiber."
],
"e_en": "המטופלת סובלת מעצירות כרונית עם צריכת סיבים תזונתיים נמוכה מאוד (פחות מ-10 גרם ליום), תזונה עשירה במזון מעובד ובשר אדום, השמנת יתר ועודף גלוקוז בצום. מעבר לתזונה עתירת סיבים מלאים (דגנים מלאים, קטניות, פירות וירקות) הוא הבחירה המועדפת כי הוא מספק גם סיבים מסיסים וגם בלתי מסיסים יחד עם יתרונות מטבוליים: שיפור רגישות לאינסולין, הורדת LDL וסיוע בירידה במשקל. תוסף סיבים מסחרי (A) פחות יעיל כי הוא חסר את מכלול היתרונות התזונתיים. הגדלת סיבים בלתי מסיסים בלבד (D) חלקית ואינה מטפלת בתמונה המטבולית המלאה. הפחתת סיבים בלתי מסיסים (B) שגויה לחלוטין. מקור: Hazzard 8e, פרק תזונה גריאטרית; Harrison פרק על עצירות ותסמונת מטבולית."
},
{
"q": "אישה בת 85 מובאת למרפאה בשל כאב אנאלי ועקצוץ בעת מתן שתן. בהיסטוריה הרפואית: דמנציה מתונה. היא מתגוררת בבית אבות, וצוות המוסד גילה כי דייר גברי נכנס לחדרה מספר פעמים. בבדיקה פיזית נצפות שלפוחיות וגינאליות ואנאליות עם קירמור (crusting) התואמות herpes גניטאלי ואנאלי. הבדיקה המעבדתית מזהה herpes simplex 2. שני הדיירים מטופלים ב-acyclovir. איזה מהבאים צריך להיעשות בשלב הבא?",
"o": [
"לברר האם שני הדיירים מסוגלים להבחין בין התנהגות רצונית ולא-רצונית.",
"למקם את הדייר הגברי בריסון (restraints) או באגף נעול בבית האבות.",
"להתחיל את הדייר הגברי ב-hormone therapy.",
"אין צורך בשום פעולה נוספת."
],
"c": 0,
"t": "GRS8",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT· GRS8 Ch 5 — Behavior Problems in Dementia · Q#212",
"tis": [
30,
29,
6
],
"q_en": "An 85-year-old woman is brought to the office because she has anal pain and burning on urination. History includes moderate dementia. She lives in a nursing home, and staff there has learned that a male resident has entered the woman’s room on several occasions. On physical examination, there are vaginal and anal blisters with crusting that are consistent with genital and anal herpes. Laboratory evaluation identifies herpes simplex 2. Both the patient and the male resident are treated with acyclovir. Which of the following should be undertaken next?",
"o_en": [
"Ascertain whether both residents can differentiate between consensual and nonconsensual behavior.",
"Place the male resident in restraints or in a locked area of the nursing home.",
"Place the male resident on hormone therapy.",
"No further action is needed."
],
"e_en": "מצב זה מעלה חשש לניצול מיני של דיירת סיעודית עם דמנציה. הצעד הבא אינו ענישה אוטומטית של הגבר, אלא הערכה של כשרות קוגניטיבית לקבלת הסכמה מדעת לפעילות מינית. יש לבחון האם שני הדיירים מסוגלים להבין את ההבדל בין יחסים רצוניים ולא-רצוניים. ריסון פיזי (B) הוא אמצעי קיצוני שאינו מוצדק ללא הערכה קודמת, טיפול הורמונלי (C) אינו אינדיקציה מוכרת, ואי-פעולה (D) מתעלמת מהחובה האתית והחוקית להגן על דיירים פגיעים. הנחיות GRS8 ו-Hazzard 8e מדגישות כי בדמנציה נדרשת הערכה אינדיווידואלית של כשרות לפני כל קביעה משפטית או ענישתית."
},
{
"q": "אישה בת 72 מגיעה למרפאה לקראת ניתוח החלפת ברך שמאל מלאה המתוכנן בעוד 5 ימים. בהיסטוריה הרפואית שלה: thrombosis של הוריד הפמורלי השמאלי ו-subsegmental pulmonary embolism לפני 4 חודשים לאחר טיסה טרנס-אטלנטית. היא ממשיכה בטיפול warfarin; ה-INR שלה יציב בין 2 ל-3. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפסקת warfarin כעת; התחלת low-molecular-weight heparin (LMWH) וחידוש warfarin מיד לאחר הניתוח.",
"הפסקת warfarin כעת; מתן LMWH ממש לפני הניתוח וחידוש warfarin לאחר הניתוח.",
"הפסקת warfarin כעת, התחלת LMWH כעת, וחידוש warfarin 24 שעות לאחר הניתוח.",
"המשך warfarin עד ערב הניתוח ולאחר מכן תיקון ה-INR עם vitamin K תוך-ורידי; חידוש warfarin לאחר הניתוח."
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT · GRS8 Ch 46 — Perioperative Care · Q#213",
"tis": [
38,
8
],
"q_en": "A 72-year-old woman comes to the clinic in preparation for left total-knee replacement scheduled in 5 days. History includes left femoral vein thrombosis and subsegmental pulmonary embolism 4 months ago after a trans- Atlantic flight. She remains on warfarin; her INR has been stable between 2 to 3. Which of the following is the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Stop warfarin now; start low-molecular- weight heparin (LMWH) and warfarin immediately after surgery.",
"Stop warfarin now; administer LMWH immediately before surgery and resume warfarin after surgery.",
"Stop warfarin now, start LMWH now, and resume warfarin 24 hours after surgery.",
"Continue warfarin up to the evening before surgery and then correct the INR with intravenous vitamin K; resume warfarin after surgery."
],
"e_en": "בחולה עם DVT ו-PE מלפני 4 חודשים הנמצאת בטיפול וורפרין, יש סיכון בינוני-גבוה לפקקת ולכן נדרש גישור (bridging) עם הפרין במשקל מולקולרי נמוך. הפרוטוקול הנכון: הפסקת וורפרין כ-5 ימים לפני הניתוח, התחלת LMWH טיפולי תוך ימים אחדים עד שה-INR יורד מתחת ל-2, הפסקת ה-LMWH כ-24 שעות לפני הניתוח, וחידוש וורפרין כ-24 שעות לאחר הניתוח. אפשרות A שגויה כי אינה כוללת LMWH לפני הניתוח. אפשרות B שגויה כי נותנת LMWH ממש לפני הניתוח ולא מספיק זמן לפניו. אפשרות D שגויה כי ויטמין K תוך ורידי אינו הגישה המומלצת בניתוח אלקטיבי. מקור: Hazzard 8e, פרק ניהול אנטיקואגולציה פריאופרטיבית."
},
{
"q": "אישה בת 80 מובאת למרפאה בשל אגיטציה חמורה ומתלקחת לסירוגין במשך 6 השבועות האחרונים, המתבטאת בצעקות, אחיזה, וניסיונות בריחה מאנשים שמנסים לסייע לה. למטופלת יש אלצהיימר מזה מספר שנים, כיום בשלב בינוני. התרופות כוללות donepezil 10 mg/d; אין לה תופעות לוואי והיא אינה נוטלת תרופות פסיכוטרופיות אחרות. היא מתגוררת בבית עם שתי אחיות צעירות ממנה מאז שבעלה נפטר לפני שנתיים. במהלך תקופה זו, למרות cognitive impairment הולך ומחמיר, היו לה רק התפרצויות רגשיות אקראיות שניתן היה להסיח ממנן בקלות. עם תחילת האגיטציה החמורה, האחיות ועוזרות הבית חשות מוצפות. הבדיקה הגופנית וממצאי המעבדה אינם מצביעים על גורם לאגיטציה. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"להעלות donepezil מ-10 mg/d ל-23 mg/d.",
"לרשום risperidone 0.25 mg/d.",
"להמליץ על העברה למסגרת assisted-living או בית אבות.",
"לברר בהרחבה אודות טריגרים סביבתיים אפשריים."
],
"c": 3,
"t": "GRS8",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 60 — BEHAVIORAL SYMPTOMS OF DEMENTIA AND PSYCHOACTIVE DRUG THERAPY· GRS8 Ch 5 — Behavior Problems in Dementia · Q#217",
"tis": [
6
],
"q_en": "An 80-year-old woman is brought to the office because for the past 6 weeks she has had intermittent severe agitation characterized by shouting, grabbing, and nearly running away from helpful overtures. The patient has had Alzheimer disease for several years, which is now in the moderate stage. Medications include donepezil 10 mg/d; she has no adverse effects, and she takes no other psychotropic medications. She has been living at home with two younger sisters since her husband died 2 years ago. During this time, despite increasing cognitive impairment, the patient has had only occasional emotional outbursts from which she could be distracted easily. With the onset of severe agitation, however, her sisters and home-health aides feel overwhelmed. Physical examination and laboratory findings do not suggest any causes for her agitation. Which of the following is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Increase donepezil from 10 mg/d to 23 mg/d.",
"Prescribe risperidone 0.25 mg/d.",
"Recommend placement in an assisted- living facility or nursing home.",
"Inquire further about potential environmental triggers."
],
"e_en": "אצל חולי אלצהיימר בשלב בינוני, אגיטציה חמורה לעיתים קרובות נובעת מגורמים סביבתיים ובין-אישיים כגון שינוי שגרה, עומס גירויים, מתח מטפלים או אירועים לא מזוהים. לפני כל התערבות פרמקולוגית או שינוי מיקום יש לזהות ולטפל בטריגרים הסביבתיים. העלאת דונפזיל ל-23 מ\"ג אינה מאושרת לאגיטציה ועלולה להגביר תופעות לוואי. ריספרידון אפקטיבי לאגיטציה חמורה אך נושא אזהרת קופסה שחורה בקשישים עם דמנציה ואינו צעד ראשון. העברה למוסד אינה מוצדקת לפני מיצוי אפשרויות שמרניות. הצעד הראשון לפי גישת DICE הוא Describe ו-Investigate, כלומר חקירת הגורמים הסביבתיים. מקור: Hazzard 8e פרק על דמנציה והפרעות התנהגות."
},
{
"q": "איזה מהבאים מציג את הראיות החזקות ביותר לקשר עם התפתחות דמנציה?",
"o": [
"תוסף Ginkgo biloba",
"קפה בגיל העמידה",
"תכונות אישיות כגון נוירוטיציזם",
"דיאטה ים-תיכונית"
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · GRS8 Ch 12 — Dementia · Q#226",
"tis": [
6,
44
],
"q_en": "Which of the following has the strongest evidence for an association with development of dementia?",
"o_en": [
"Ginkgo biloba supplement",
"Coffee at mid-life",
"Personality traits such as neuroticism",
"Mediterranean diet"
],
"e_en": "תכונות אישיות כמו נוירוטיציזם נחקרו במחקרי עוקבה ארוכי טווח וזוהה קשר עקבי ומובהק סטטיסטית עם סיכון מוגבר לדמנציה, ככל הנראה דרך עלייה כרונית ברמות קורטיזול ועקה חמצונית המזיקים לנוירונים. בניגוד לכך, גינקו בילובה נבדק במחקרי RCT גדולים (GEM study) ולא הראה הגנה מפני דמנציה. קפה בגיל העמידה הראה תוצאות סותרות ובלתי עקביות בין מחקרים. הדיאטה הים-תיכונית מראה אסוציאציה אך העדויות פחות חזקות ועדיין שנויות במחלוקת. מקור: GRS8, Hazzard 8e פרק על גורמי סיכון לדמנציה."
},
{
"q": "איזה מהבאים קשור למספר קטן יותר של אשפוזים כאשר משולב עם טיפול תרופתי אופטימלי ו-monitoring?",
"o": [
"Yoga",
"Tai Chi",
"Exercise training",
"Deep-breathing exercises",
"Meditation"
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE · GRS8 Ch 28 — Heart Failure · Q#227",
"tis": [
18,
36
],
"q_en": "which of the following is associated with fewer hospital admissions when combined with optimal drug therapy and monitoring?",
"o_en": [
"Yoga",
"Tai Chi",
"Exercise training",
"Deep-breathing exercises",
"Meditation"
],
"e_en": "אימון גופני (Exercise training) בחולי אי-ספיקת לב ומחלות כרוניות אחרות משפר תפקוד לב-ריאה, מגביר קיבולת חמצן מרבית ומפחית עומס נוירו-הורמונלי סימפטתי. מחקרי HF-ACTION ומטה-אנליזות רבות הראו כי אימון גופני מובנה, בנוסף לטיפול תרופתי אופטימלי, מפחית באופן מובהק אשפוזים חוזרים ותמותה. יוגה, טאי צ'י, נשימות עמוקות ומדיטציה מועילות לרווחה נפשית ולשיקום קל, אך אין להן ראיות חזקות לירידה מובהקת בשיעור אשפוזים בהשוואה לאימון גופני מתוכנן. מקור: Hazzard 8e, פרק שיקום לב; Harrison פרק אי-ספיקת לב."
},
{
"q": "דייר בן 73 במוסד סיעודי מוערך בשל חום, כאב ראש, גודש באף, שיעול לא פרודוקטיבי, קוצר נשימה ו-malaise שהחלו יום קודם לכן. בדיקת שפעת מהירה מ-nasal swab חיובית ל-influenza A. דייר נוסף סובל מתסמינים דומים במשך יומיים. איזה מהבאים יש להציע ליתר דיירי המוסד הסיעודי?",
"o": [
"Rimantadine",
"Amantadine",
"Oseltamivir",
"Zanamivir",
"Peramivir"
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· GRS8 Ch 32 — Infectious Diseases · Q#231",
"tis": [
27,
35,
44
],
"q_en": "a 73-year-old nursing-home resident is evaluated because he has had fever, headache, nasal congestion, nonproductive cough, shortness of breath, and malaise since the previous day. A rapid influenza test from a nasal swab is positive for influenza A. Another resident has had similar symptoms for 2 days. Which of the following should be offered to the other nursing-home residents?",
"o_en": [
"Rimantadine",
"Amantadine",
"Oseltamivir",
"Zanamivir",
"Peramivir"
],
"e_en": "מניעת שפעת במוסדות סיעודיים מחייבת טיפול מניעתי מהיר לכלל הדיירים עם פרוץ מגפה. Oseltamivir הוא מעכב נוירמינידאז הניתן דרך הפה, יעיל הן לטיפול והן למניעה, ובעל פרופיל בטיחות מתאים לאוכלוסייה הגריאטרית. Rimantadine ו-Amantadine פעילים רק נגד שפעת A אך עמידות נרחבת (מעל 99% בזנים מודרניים) מבטלת את השימוש בהם. Zanamivir ניתן בשאיפה ואינו מתאים לקשישים רבים עם מחלת ריאות או קוגניציה ירודה. Peramivir ניתן תוך-ורידי ואינו מאושר למניעה. לפי הנחיות CDC ו-IDSA, Oseltamivir הוא בחירת קו ראשון למניעה בזמן פרוץ מגפה במוסד סיעודי. מקור: Hazzard 8e פרק 116."
},
{
"q": "אישה בת 70 מגיעה למרפאה לביקור שגרתי. ההיסטוריה הרפואית כוללת hypertension ואוסטאוארתריטיס. היא מציינת שלפני חודש נתקלה בשפה גבוהה של מדרכה ונפלה לאחר חניית רכבה. לא היו לה falls נוספים. איזה מהבאים הוא הצעד הראשוני המתאים ביותר להערכת סיכון ה-falls העתידיים שלה?",
"o": [
"בדיקת חדות ראייה.",
"מדידת לחץ דם לזיהוי orthostatic hypotension.",
"הערכת gait ושיווי משקל.",
"שאלה לגבי גורמי סביבה בביתה.",
"בדיקת כפות הרגליים והנעליים."
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · GRS8 Ch 21 — Falls · Q#238",
"tis": [
4
],
"q_en": "A 70-year-old woman comes to the office for a routine visit. History includes hypertension and osteoarthritis. She mentions that last month she tripped on a high curb and fell after parking her car. She has had no other falls. Which of the following is the most appropriate initial step for evaluating her risk of future falls?",
"o_en": [
"Test visual acuity.",
"Measure blood pressure for postural changes.",
"Evaluate gait and balance.",
"Ask about environmental hazards in her home.",
"Examine her feet and footwear."
],
"e_en": "הערכת שיווי משקל והליכה היא אבן הפינה בהערכת סיכון נפילות בקשישים. פתופיזיולוגית, נפילות נובעות לרוב מליקויים בשליטה הפוסטורלית הכוללת שילוב מידע ווסטיבולרי, פרופריוצפטיבי וראייתי עם תגובה מוטורית. כלי הסקרינינג הסטנדרטי הוא Timed Up and Go, שמזהה ישירות את הגורם הפונקציונלי המרכזי. שאר האפשרויות חשובות אך משניות: חדות ראייה, לחץ דם אורתוסטטי, גורמי סביבה ובדיקת כפות רגליים הם כולם מרכיבים בהערכה המקיפה, אך הערכת הליכה ושיווי משקל היא הצעד הראשוני בעל הערך הניבוי הגבוה ביותר. מקור: Hazzard 8e פרק 40, GRS8."
},
{
"q": "אישה בת 81 מובאת למרפאה בשל 3 נפילות מחוץ לביתה במהלך 6 החודשים האחרונים. ההיסטוריה הרפואית כוללת hypertension, osteopenia, וירידה בראייה עקב קטרקט. התרופות שנוטלת: lisinopril, מולטי-ויטמין, ו-vitamin D. המטופלת משתמשת במקל הליכה. היא גרה עם בתה, עצמאית בפעילויות יומיומיות (ADL), ומשתתפת בתוכניות במרכז לגיל השלישי עם חברות מספר פעמים בשבוע. בבדיקה גופנית: לחץ דם 135/80 mmHg, ללא שינויים תנוחתיים. בדיקת לב וריאות תקינה. כוח quadriceps מופחת קלות בשני הצדדים, ואינה מסוגלת לעמוד על רגל אחת. הליכה יציבה אך איטית, עם הרמת רגל מופחתת (decreased foot clearance), הן עם המקל והן בלעדיו. איזה מהבאים צפוי ביותר להפחית את סיכון הנפילות שלה?",
"o": [
"הערכת בטיחות בבית (home-safety evaluation)",
"סקירה והפחתת תרופות (medication review and reduction)",
"הערכה אופטלמולוגית (ophthalmologic evaluation)",
"בדיקת cognitive testing",
"מתן מידע על סיכון נפילות (information on falls risk)"
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · GRS8 Ch 21 — Falls · Q#240",
"tis": [
4,
37
],
"q_en": "An 81-year-old woman is brought to the office because she has fallen outside of her home 3 times in the past 6 months. History includes hypertension, osteopenia, and decreased vision due to cataracts. Medications are lisinopril, a multiple vitamin, and vitamin D,. The patient uses a cane. She lives with her daughter, is independent in activities of daily living, and attends programs at the senior center with her friends several times each week. On physical examination, blood pressure is 135/80 mmHg and there are no postural changes. Examination of the heart and lungs is unremarkable. Quadriceps strength is mildly reduced bilaterally, and she is unable to stand on one leg. Gait is steady but slow, with decreased foot clearance, both with and without the cane. Which of the following is most likely to reduce her falls risk?",
"o_en": [
"Home-safety evaluation",
"Medication review and reduction",
"Ophthalmologic evaluation",
"Cognitive testing",
"Information on falls risk"
],
"e_en": "ירידה בחדות הראייה עקב קטרקט היא גורם סיכון מוכח לנפילות בקשישים, שכן ראייה לקויה פוגעת ביכולת זיהוי מכשולים וביכולת האינטגרציה הוסטיבולרית-ויזואלית הנדרשת לשיווי משקל. בניגוד לתרופות (ליסינופריל ללא תת-לחץ אורתוסטטי, ויטמין D - לא מזיק), אין כאן בעיה תרופתית ברורה לתיקון. הבית בטוח יחסית כי הנפילות אירעו בחוץ. בדיקה קוגניטיבית לא רלוונטית בהיעדר סימני ירידה קוגניטיבית. מתן מידע בלבד אינו התערבות יעילה. ניתוח קטרקט בקשישים הוכח כמפחית שכיחות נפילות. מקור: Hazzard 8e, פרק Falls."
},
{
"q": "An 86-year-old man is admitted to a nursing facility. History includes advanced Alzheimer disease. He had been in a different facility, where he had a history of behavioral disturbances manifested by restlessness, wandering, repetitive vocalizations, and occasionally striking out at caregivers. His wife says that “they wouldn’t give him anything to calm him down at the other place because of a black box warning.” She wants to know what that means and why nursing homes “won’t give medications to keep people from hitting and scratching.” Which of the following should form the basis of further discussion?",
"o": [
"Physicians are prohibited by law from prescribing a drug that has a black box warning about a potential adverse effect in certain groups of patients.",
"Newer second-generation antipsychotic drugs are approved by the FDA to treat dementia-associated behavioral disturbances that pose a threat to others.",
"The initial step in addressing the patient’s behavioral disturbances is to understand what triggers them.",
"Mood stabilizers such as valproic acid often benefit residents exhibiting similar behavioral disturbances.",
"In the nursing facility, judicious use of restraints is an effective intervention for wandering."
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · GRS8 Ch 5 — Behavior Problems in Dementia · Q#245",
"tis": [
6,
8,
35
]
},
{
"q": "אישה בת 82 מוערכת יום לאחר תיקון חירום של hip fracture (femoral neck). היא מתאוששת טוב. foley catheter שהוכנס לפני הניתוח נותר במקומו. תרופות כאב PO ניתנות לפי לוח זמנים עם שליטה מקובלת בכאב. היא מסוגלת לעמוד bedside בסיוע ומוכנה להתחיל ambulation. בבדיקה, סימנים חיוניים תקינים. הקונג'וקטיבה ורודה והגפיים חמות. הבטן רכה עם צלילי מעיים. התחבושת מעל תיקון הניתוח שלמה ולא מדממת. מה יש לעשות עם ה-catheter?",
"o": [
"לשלוח תרבית שתן surveillance.",
"להחליף catheter חדש ואז לשלוח תרבית שתן.",
"לקבע את ה-catheter לרגל למניעת תזוזה במהלך physical therapy.",
"לחסום את ה-catheter ולשחרר החסימה כל 4 שעות לאימון השלפוחית.",
"להסיר את ה-indwelling catheter."
],
"c": 4,
"t": "GRS8",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT· GRS8 Ch 61 — Urinary Incontinence · Q#250",
"tis": [
38,
11,
27
],
"q_en": "An 82-year-old woman is evaluated | day after emergency repair of a femoral neck fracture. She is recovering well. An indwelling urethral catheter inserted before surgery remains in place. Oral pain medications are administered on schedule, with acceptable pain control. She can stand at the bedside with assistance and is ready to begin ambulation. On examination, vital signs are normal. Conjunctiva is pink and extremities are warm. The abdomen is soft, and there are bowel sounds. The dressing over the surgical repair is intact and not bloody. Which of the following should be done next with respect to the catheter?",
"o_en": [
"Obtain surveillance urine culture.",
"Insert new catheter and then obtain urine culture.",
"Secure catheter to leg to prevent dislodgement during physical therapy.",
"Clamp catheter, then release clamp every 4 hours to train bladder.",
"Remove indwelling catheter."
],
"e_en": "הקטטר השתני הושאר לניתוח בלבד, וכעת המטופלת יציבה המודינמית, מתחילה ניידות ואין אינדיקציה לניטור דיוק של שתן. שימור קטטר שלא לצורך מגביר משמעותית סיכון לזיהום שתן הקשור לקטטר (CAUTI), שהוא גורם מרכזי לתחלואה בקשישות מאושפזות. לפי הנחיות IDSA וספרות גריאטרית (Hazzard 8e), הקטטר יש להסיר בהקדם האפשרי לאחר ניתוח. תרבית מעקב ללא תסמינים אינה מומלצת (CAUTI אסימפטומטי אינו מטופל), אימון שלפוחית בקליפה אינו מוכח, וקיבוע הקטטר לרגל רק מאריך חשיפה לסיכון. ההחלטה הנכונה היא הסרה מיידית."
},
{
"q": "איזה מהבאים הוא הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"להזעיק 911 לפרמדיקים שיסייעו להוריד את המטופלת במדרגות כדי שתוערך בבית החולים.",
"לשלוח דם לבדיקות troponin, D-dimer, CBC ו-basic metabolic panel; להזמין home chest radiography ו-portable home ECG.",
"להתחיל טיפול אמפירי עם antibiotics, sublingual nitroglycerin ו-enoxaparin.",
"לרשום את המטופלת ל-hospice."
],
"c": 1,
"t": "GRS8",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE · GRS8 Ch 8 — Community-Based Care · Q#254",
"tis": [
35,
2,
39
],
"q_en": "Which of the following is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Call 911 for paramedics to help carry the patient down the stairs so that she can be evaluated at the hospital.",
"Draw blood for laboratory evaluation of troponin, D-dimer, CBC, and basic metabolic panel; order home chest radiography and portable home ECG.",
"Begin empiric therapy with antibiotics, sublingual nitroglycerin, and enoxaparin.",
"Enroll the patient in hospice."
],
"e_en": "גישת הערכה ראשונית בגריאטריה דורשת איסוף מידע אובייקטיבי לפני קבלת החלטות טיפוליות, במיוחד בחולה קשישה שאינה ניתנת להובלה בקלות. בדיקות מעבדה ניידות (טרופונין, D-דימר, ספירת דם, פנל מטבולי, צילום חזה וא.ק.ג. ביתי) מאפשרות אבחנה מבדלת מוכוונת ללא סיכון ההובלה. פינוי חירום (א) מסוכן ולא הכרחי בהיעדר אינדיקציה ברורה. טיפול אמפירי משולב (ג) בלא אבחנה חושף את החולה לסיכוני דימום ותופעות לוואי. הפניה לhospice (ד) מוקדם ואינה מבוססת על מידע מספיק. Hazzard 8e, פרק על גישה לחולה גריאטרי בבית."
},
{
"q": "אישה בת 79 מאושפזת עם fracture intertrochanteric ימני. בעברה hypertension ו-hyperlipidemia; MI לפני 10 שנים. תפקוד קוגניטיבי תקין. ב-baseline היא מהלכת עם מקל ישר וללא תסמיני אנגינה. Hb בקבלה 12 g/dL. הניתוח עובר ללא סיבוכים, אך ביום 2 לאחר הניתוח ה-Hb יורד ל-9 g/dL. אין לה כאבים בחזה או dyspnea. סימנים חיוניים תקינים, ואין סימני CHF. תפוקת שתן תקינה. שוקלים אסטרטגיית עירוי liberal לשמירה על Hb מעל 10 g/dL, לעומת אסטרטגיה restrictive שבה יינתן עירוי רק אם Hb יירד מתחת ל-8 g/dL או בהופעת תסמינים. איזה מהבאים הוא תוצאה סבירה של שימוש באסטרטגיה liberal לעומת restrictive לניהול האנמיה לאחר הניתוח?",
"o": [
"יהיו פחות אירועים קליניים במהלך האשפוז.",
"משך האשפוז יתארך.",
"הסיכון לתמותה ב-60 יום יהיה נמוך יותר.",
"יעורו יחידות דם רבות יותר.",
"סביר יותר שתוכל ללכת 10 רגל ב-60 יום."
],
"c": 3,
"t": "GRS8",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 53 — HIP FRACTURES· GRS8 Ch 46 — Perioperative Care · Q#259",
"tis": [
38,
25
],
"q_en": "A 79-year-old woman is admitted to the hospital with a right intertrochanteric fracture. History includes hypertension and hyperlipidemia; she had a myocardial infarction 10 years ago. She is cognitively intact. At baseline, she is ambulatory with a straight cane, and has no anginal symptoms. Hemoglobin on admission is 12 g/dL. Surgery is uneventful, but on postoperative day 2, hemoglobin is 9 g/dL. She has no chest pain or dyspnea. Vital signs are normal, and there are no signs of heart failure. Urine output is normal. A liberal transfusion strategy to keep hemoglobin >10 g/dL is under consideration, as opposed to a restrictive strategy, in which blood would be transfused if hemoglobin is <8 g/dL or if symptoms develop. Which of the following is a likely outcome of using the liberal rather than restrictive transfusion strategy to manage her postoperative anemia?",
"o_en": [
"There will be fewer in-hospital clinical events.",
"Length of hospital stay will increase.",
"Risk of death at 60 days will be lower.",
"More units of blood will be transfused.",
"She is more likely to be able to walk 10 ft at 60 days."
],
"e_en": "מחקר FOCUS (Carson et al., NEJM 2011) בדק אסטרטגיות עירוי בחולים לאחר ניתוח שבר ירך עם מחלת לב. האסטרטגיה הליברלית (סף Hb מעל 10) הובילה לעירוי של יחידות דם רבות יותר בהשוואה לאסטרטגיה המגבילה (סף Hb מתחת ל-8 או תסמינים), אך ללא יתרון קליני מוכח. לא נמצא הבדל בתמותה ב-60 יום, ביכולת הליכה, באורך האשפוז, או בשכיחות אירועים קליניים. לכן התשובה D היא היחידה הנכמתת במחקר. שאר ההיסחות שגויות כיוון שהאסטרטגיה הליברלית לא שיפרה תוצאות תפקודיות, שרידות או משך אשפוז. מקור: Hazzard 8e, פרק ניהול אנמיה; Carson NEJM 2011."
},
{
"q": "גבר בן 84 עם דמנציה מסוג אלצהיימר סבירה מאושפז בבית אבות לטיפול ארוך-טווח. משפחתו סבורה שאינו יכול עוד לגור בדירתו, אפילו עם עזרה סיעודית מסביב לשעון, בשל עצבנות והתנהגות אגרסיבית שמתעוררת בקלות, כולל hypersexuality. המשפחה מסרבת לכל טיפול פסיכוטרופי מחשש לתמותה מוגברת, כמצוין ב-FDA black box warning. הם מאשרים טיפול לדמנציה, והמטופל מקבל donepezil ו-memantine, אך אף אחד מהם לא שיפר את ההתנהגות. בימיו הראשונים בבית האבות יש לו עוזרים פרטיים שמצליחים ברוב המקרים להסיח את תשומת לבו מהתנהגויות חריגות. כאשר הסיוע הפרטי מופסק, ההתנהגות מתדרדרת מיד: הוא מתעמת בכעס עם דיירים וצוות, מתעקש לעזוב את המתקן, ונוגע בדיירות באופן לא הולם. מספר גישות non-pharmacologic נכשלות, והמשפחה ממשיכה לסרב לתרופות antipsychotic. נוירולוג קהילתי מציע valproate, שהמשפחה מוכנה לשקול כיוון שקראה שייתכן שיש לו תכונות neuroprotective. איזה מהתוצאות הבאות הסבירה ביותר?",
"o": [
"שיפור בתסמינים ההתנהגותיים; ללא השפעה על ההתקדמות הקלינית של אלצהיימר",
"שיפור בתסמינים ההתנהגותיים; עיכוב בהתקדמות הקלינית של אלצהיימר",
"ללא השפעה על התסמינים ההתנהגותיים; עיכוב בהתקדמות הקלינית של אלצהיימר",
"ללא השפעה על התסמינים ההתנהגותיים; ללא השפעה על ההתקדמות הקלינית של אלצהיימר",
"שיפור בתסמינים ההתנהגותיים; החמרה בהתקדמות הקלינית של אלצהיימר"
],
"c": 3,
"t": "GRS8",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 60 — BEHAVIORAL SYMPTOMS OF DEMENTIA AND PSYCHOACTIVE DRUG THERAPY· GRS8 Ch 5 — Behavior Problems in Dementia · Q#272",
"tis": [
6,
8
],
"q_en": "An 84-year-old man with probable Alzheimer disease is admitted to a nursing home for long-term care. His family believes that he can no longer live in his apartment, even with round-the-clock home-health aides because of irritability and easily triggered aggressive behaviors, including hypersexuality. The family refuses all psychotropic medication because they are concerned about increased mortality, as cited in the FDA black box warning. They allow treatment for dementia, and the patient is given donepezil and memantine, neither of which has improved this behavior. The patient continues to have private-duty aides in his first days at the nursing home, and they are largely able to redirect any aberrant behavior. When private assistance is discontinued, his behavior immediately deteriorates: he has angry interchanges with other residents and staff, insists on leaving the facility, and touches female residents inappropriately. A number of nonpharmacologic approaches fail, and the patient’s family continues to refuse antipsychotic agents. The patient’s community neurologist suggests valproate, which the family is willing to consider because they have read that it may have neuroprotective properties. Which of the following outcomes is most likely?",
"o_en": [
"Improvement of behavioral symptoms; no effect on clinical progression Alzheimer disease",
"Improvement of behavioral symptoms; delay in clinical progression of Alzheimer disease",
"No effect on behavioral symptoms; delay in clinical progression of Alzheimer disease",
"No effect on behavioral symptoms; no effect on clinical progression of Alzheimer disease",
"Improvement of behavioral symptoms; worsening of clinical progression of Alzheimer disease"
],
"e_en": "מחקרים קליניים על ולפרואט בדמנציה מסוג אלצהיימר, כולל ה-VALCAD trial, הראו שהתרופה אינה משפרת תסמינים התנהגותיים ואינה מאטה את ההתקדמות הקוגניטיבית. מבחינה פתופיזיולוגית, ולפרואט משפיע על מערכות GABA וגלוטמט, אך ההיפותזה שיש לו השפעה על טאו או עמילואיד לא הוכחה קלינית. תשובה A שגויה כי ולפרואט לא הוכח כיעיל לאגרסיביות בדמנציה; B שגויה כי אין הוכחה לעיכוב התקדמות; C שגויה כי עיכוב ההתקדמות לא הוכח; E שגויה כי הנתונים לא הראו החמרה מובהקת. מקור: Hazzard 8e, פרק על BPSD וטיפול פסיכיאטרי בדמנציה."
},
{
"q": "אישה בת 73 מגיעה לקליניקה לדון בדרכים לשיפור כושר המאמץ שלה. הרקע הרפואי כולל heart failure (ejection fraction של 30%). התרופות כוללות carvedilol, lisinopril, atorvastatin, aspirin, furosemide ו-digoxin. מצבה יציב והיא לא אושפזה ב-9 החודשים האחרונים. מהי ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"אשפוז לצורך מתן dobutamine תוך ורידי.",
"הפחתת מינון carvedilol בחצי.",
"הוספת spironolactone.",
"הרשמה לתוכנית cardiac rehabilitation — תוכנית פעילות גופנית מפוקחת.",
"ללא שינוי, היא מקבלת טיפול אופטימלי."
],
"c": 3,
"t": "GRS8",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE · GRS8 Ch 28 — Heart Failure · Q#276",
"tis": [
18,
36
],
"q_en": "A 73-year-old woman comes to the office to discuss ways of improving her exercise tolerance. History includes heart failure (ejection fraction of 30%). Medications include carvedilol, lisinopril, atorvastatin, aspirin, furosemide, and digoxin. She has been doing well and has not been hospitalized in 9 months. Which of the following is the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Admit to the hospital for intravenous dobutamine.",
"Decrease carvedilol dosage by half.",
"Add spironolactone..",
"Enroll in cardiac rehabilitation—monitored exercise program.",
"No change, she is on optimal therapy."
],
"e_en": "אי ספיקת לב עם EF נמוך (30%) מביאה לירידה בכושר מאמץ עקב ירידה בתפוקת הלב ושינויים בשריר השלד. אצל קשישים יציבים שאינם מאושפזים, תוכנית שיקום לבבי מונחה ומפוקחת הוכחה כמשפרת כושר גופני, איכות חיים ועצמאות תפקודית. היא בטוחה יותר ממינוי טיפול תוך ורידי (דובוטמין), שמיועד לאי ספיקה חמורה ועמידה. הפחתת קרבדילול עלולה להחמיר את מצב הלב. ספירונולקטון יתאים אם טרם נוסה. מכיוון שהמטופלת יציבה ומתפקדת, אין הצדקה להתייחס למצבה כאופטימלי ולהותיר אותה ללא התערבות משפרת תפקוד. מקור: Hazzard 8e, פרק אי ספיקת לב וגריאטריה; ACC/AHA Heart Failure Guidelines."
},
{
"q": "גבר בן 67 מגיע למרפאה לביקור היכרות ראשוני. בעברו יש יתר לחץ דם קל. המטופל נשוי, מנהל חיים מקצועיים וחברתיים פעילים ויציבים. הוא פעיל פיזית, לא מעשן, ושותה 1–2 כוסות יין ביום. התרופות שלו כוללות hydrochlorothiazide 12.5 mg/d, aspirin 81 mg/d, ומולטיוויטמין יומי. בהיסטוריה משפחתית בולטת דודה מצד אמו בת 84 שנפטרה לאחרונה לאחר 6 שנים ביחידה להפרעות זיכרון בבית אבות. מותה של דודתו גרם לו לדאוג לגבי הסיכון שלו לדמנציה; הוא מבקש הפנייה לבדיקה גנטית למחלת אלצהיימר. בבדיקה גופנית אין ממצאים. איזה מהבאים נכון לגבי הסיכון למחלת אלצהיימר?",
"o": [
"מוטציות ב-4 גנים דטרמיניסטיים (סיבתיים) ידועים קשורות לאלצהיימר אוטוזומלי-דומיננטי.",
"הסיכון לכל החיים לפתח מחלת אלצהיימר באוכלוסיה הכללית הוא כ-20%, בהנחת תוחלת חיים של 75-80 שנה.",
"מחלת אלצהיימר היא ספורדית בכ-75% מכלל המקרים.",
"הסיכון הגנטי למחלת אלצהיימר משתנה לפי גזע ואתניות."
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE · GRS8 Ch 12 — Dementia · Q#278",
"tis": [
6,
0
],
"q_en": "A 67-year-old man comes to the office to establish care. History includes mild hypertension. The patient is married and maintains an active and stable professional and social life. He is physically active, does not smoke, and drinks 1—2 glasses of wine daily. Medications include hydrochlorothiazide 12.5 mg/d, aspirin 81 mg/d, and a daily multivitamin. Family history is notable for an 84-year-old maternal aunt who recently died after 6 years in the memory-disorders unit of a nursing home. His aunt’s death has caused him to worry about his own risk of dementia; he requests a referral for genetic testing for Alzheimer disease. Physical examination is unremarkable. Which of the following is true about risk of Alzheimer disease?",
"o_en": [
"Mutations in 4 known deterministic (causative) genes are associated with autosomal-dominant Alzheimer disease.",
"The lifetime risk of developing Alzheimer disease in the general population is approximately 20%, assuming a life span of 75-80 years.",
"Alzheimer disease is sporadic in approximately 75% of all cases.",
"Genetic risk for Alzheimer disease varies by race and ethnicity."
],
"e_en": "רוב מקרי אלצהיימר (כ-75%) הם ספורדיים, כלומר ללא דפוס תורשתי ברור, ונגרמים משילוב של גורמי סיכון גנטיים ותסביבתיים. אפוליפופרוטאין E4 הוא גורם סיכון שכיח אך לא דטרמיניסטי.\n\nלגבי שאר ההיסחות: רק 3 גנים דטרמיניסטיים ידועים לאלצהיימר דומיננטי אוטוזומלי (APP, PSEN1, PSEN2) ולא 4, ולכן A שגויה. הסיכון לכל החיים באוכלוסיה הכללית עומד על כ-10-12% בלבד עבור תוחלת חיים של 75-80 שנה, ולא 20%, ולכן B שגויה. D, אף שיש הבדלי שכיחות בין אתניות, אינה הנקודה המרכזית לשאלה זו. מקור: Hazzard 8e, פרק על דמנציה; GRS8."
},
{
"q": "למטופל יש דמנציה בינונית. במה שונה הערכת כאב במטופלים עם דמנציה מהערכת כאב במטופלים עם cognitive impairment תקין?",
"o": [
"מטופלים עם דמנציה פחות נוטים לדווח על כאב לאחר פעילות.",
"מטופלים עם דמנציה יותר נוטים להפגין pain behaviors, כגון guarding או grimacing.",
"מטופלים עם דמנציה יותר נוטים לבטא את עוצמת הכאב באמצעות visual analogue pain scale.",
"מטופלים עם דמנציה פחות נוטים לחוות כאב."
],
"c": 0,
"t": "GRS8",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT· GRS8 Ch 12 — Dementia · Q#283",
"tis": [
14,
6
],
"q_en": "The patient has moderate dementia. How does pain assessment for patients with dementia differ from assessment for cognitively intact patients?",
"o_en": [
"Patients with dementia are less likely to report pain after activity.",
"Patients with dementia are more likely to demonstrate pain behaviors, such as guarding or grimacing.",
"Patients with dementia are more likely to express degree of pain through use of a visual analogue pain scale.",
"Patients with dementia are less likely to experience pain."
],
"e_en": "בדמנציה בינונית נפגעת היכולת לדווח באופן ספונטני על כאב, אך גם יכולת הזיהוף העצמי מוגבלת. החולים נוטים לדווח פחות על כאב לאחר פעילות, לא בגלל שאינם חשים אותו, אלא בשל לקות בזיכרון ובתקשורת. לכן תשובה A נכונה: הדיווח העצמי על כאב לאחר מאמץ פוחת עם הידרדרות קוגניטיבית.\n\nתשובה B שגויה כי בדמנציה בינונית-קשה דווקא ביטויים התנהגותיים יכולים להיות פחות עקביים ולא יותר ברורים. תשובה C שגויה כי סולם VAS דורש הפשטה קוגניטיבית שנפגעת בדמנציה. תשובה D שגויה לחלוטין, שכן חוויית הכאב עצמה אינה פוחתת בדמנציה. מקור: Hazzard 8e, פרק Pain Management in the Elderly; GRS8."
},
{
"q": "גבר בן 75 מגיע למרפאה להיקשרות לרופא ראשוני בשל קושי בנשימה. הקושי בנשימה מגביל את יכולתו ללכת 2 רחובות לחנות הקרובה, והוא לעיתים קרובות צריך לישון ישיבה בכורסא. הוא אינו נוטל כל תרופה פרט לטבליות calcium carbonate לעיסות לצרבת כרונית. בבדיקה גופנית: לחץ דם 154/88 mmHg, דופק 80 לדקה, נשימות 16 לדקה. יש crackles עדינים ביבזאלי. בבדיקת לב: קצב תקין עם ectopy ו-holosystolic murmur II/VI ב-apex. אין בצקת פריפרית. הוזמנו ECG ובדיקות מעבדה (אלקטרוליטים ו-CBC). האבחנה המשוערת היא heart failure. איזו מהבדיקות הבאות יש להזמין כעת כדי לסייע באבחנה ובתכנון הטיפול?",
"o": [
"Cardiac catheterization",
"Echocardiography",
"Radionuclide ventriculography",
"MRI",
"Chest radiography"
],
"c": 1,
"t": "GRS8",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE · GRS8 Ch 28 — Heart Failure · Q#289",
"tis": [
18
],
"q_en": "A 75-year-old man comes to the office to establish care because he has difficulty breathing. The breathing difficulty limits his ability to walk 2 blocks to the corner store, and he often has to sleep upright in his recliner. He takes no medication except chewable calcium carbonate tablets for chronic indigestion. On physical examination, blood pressure is 154/88 mmHg, pulse is 80 beats per minute, and respirations are 16 breaths per minute. There are bibasilar fine crackles. Cardiac examination is notable for normal rhythm with ectopy and a II/VI holosystolic murmur at the apex. There is no peripheral edema. ECG and laboratory evaluation (electrolyte panel and CBC) are ordered. The presumptive diagnosis is heart failure. Which of the following tests should be ordered next to help establish diagnosis and treatment?",
"o_en": [
"Cardiac catheterization",
"Echocardiography",
"Radionuclide ventriculography",
"MRI",
"Chest radiography"
],
"e_en": "אקו-לב הוא הבדיקה המועדפת לאבחון ואפיון אי-ספיקת לב. הוא מספק מידע על תפקוד סיסטולי ודיאסטולי, הערכת EF, מבנה המסתמים (כולל הערכת המחלה המיטרלית הרגורגיטטיבית שנצפתה בבדיקה), עובי דפנות ועוד, בצורה לא פולשנית ובעלות נמוכה. בגיל מבוגר שכיחות HFpEF גבוהה, ואקו-לב הוא הכלי היחיד שמבחין בין הצורות. צינטורת לב שמאל פולשנית ואינה נחוצה בשלב זה. סינטיגרפיה (RVG) נחותה מאקו מבחינת מידע אנטומי. MRI יקר ופחות זמין. צילום חזה עוזר לאשר עומס נוזלים אך אינו מאפיין תפקוד לב. מקור: Hazzard 8e, פרק 76."
},
{
"q": "227 בטיפול עם GnRH agonist, איזה מהטיפולים ה-antiresorptive הבאים מצוין?",
"o": [
"Bisphosphonate",
"Estradiol",
"Raloxifene",
"Salmon calcitonin"
],
"c": 0,
"t": "GRS8",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS · GRS8 Ch 43 — Osteoporosis · Q#290",
"tis": [
15,
26
],
"q_en": "227 (GnRH) agonist therapy, which of the following antiresorptive therapies is indicated?",
"o_en": [
"Bisphosphonate",
"Estradiol",
"Raloxifene",
"Salmon calcitonin"
],
"e_en": "טיפול באגוניסטים ל-GnRH גורם להיפוגונדיזם תפקודי עם ירידה חדה באסטרוגן/טסטוסטרון, המואצת ספיגת עצם אוסטאוקלסטית ומגבירה סיכון לאוסטאופורוזיס. ביספוספונטים מעכבים ישירות את פעילות האוסטאוקלסטים ומהווים טיפול אנטי-ספיגתי מוכח ומאושר במצב זה, עם ראיות איכותיות להפחתת שברים. אסטרדיול אינו מתאים בגלל שהפחתת האסטרוגן היא מטרת הטיפול. ראלוקסיפן פחות יעיל ואינו אינדיקציה ראשונית כאן. קלציטונין חלש ואינו עדיף. מקור: Hazzard 8e, פרק אוסטאופורוזיס."
},
{
"q": "גבר בן 78 מאושפז לצורך arthroplasty אלקטיבי של הברך השמאלית. בעברו hypercholesterolemia, השמנה ו-osteoarthritis. הוא עובר את הניתוח ללא סיבוכים, אך 3 ימים לאחר מכן הוא נראה somnolent. הוא נרדם במהלך ארוחת הבוקר, ולמרות שהאחות מדברת אליו, מתנמנם גם בזמן החלפת התחבושת. כשהוא ער, המטופל מביט בחלון אל אתר הבנייה שממול. סימנים חיוניים ובדיקות מעבדה תקינות. בדיקה נוירולוגית תקינה אחרת. פצע הניתוח ללא סימני זיהום. איזה מהבאים הכי צפוי לסייע בביסוס האבחנה?",
"o": [
"אוריינטציה לאדם, מקום וזמן",
"אוריינטציה לאדם, מקום וזמן ויכולת לצייר שעון",
"יכולת לשנן את חודשי השנה או ימות השבוע קדימה",
"ציון ב-Geriatric Depression Scale",
"ציון בסולם כאב אנלוגי ויזואלי"
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · GRS8 Ch 11 — Delirium · Q#293",
"tis": [
5,
38
],
"q_en": "A 78-year-old man is admitted to the hospital for elective left total-knee arthroplasty. History includes hypercholesterolemia, obesity, and osteoarthritis. He tolerates the surgery without difficulty, but 3 days later he appears somnolent. He falls asleep during breakfast and, despite the nurse conversing with him, doses off during his dressing change. When he is awake, the patient stares out his window at the construction site across the street. Vital signs and laboratory findings are stable. Neurologic examination is otherwise normal. His surgical wound shows no evidence of infection. Which of the following is most likely to help establish the diagnosis?",
"o_en": [
"Orientation to person, place, and time",
"Orientation to person, place, and time and ability to draw a clock",
"Ability to recite the months of the year or days of the week forward",
"Score on Geriatric Depression Scale",
"Score on visual analogue pain scale"
],
"e_en": "מדובר בדליריום פוסט-אופרטיבי, שכיח מאוד בקשישים לאחר החלפת מפרק. המאפיין המרכזי המבדיל דליריום מדמנציה ודיכאון הוא הפרעה בקשב ובריכוז. מבחן הסיחה כמו מנייה לאחור של ימות השבוע או חודשי השנה בסדר הפוך בודק ישירות את הקשב המתמשך, ורגיש מאוד לדליריום. אוריינטציה לאדם, מקום וזמן (א, ב) בודקת זיכרון ולא קשב, ולכן פחות ספציפית. שעון (ב) רלוונטי יותר לדמנציה. מדד GDS (ד) בודק דיכאון ולא רלוונטי לאבחנה חריפה. סולם כאב (ה) אינו כלי אבחנתי לדליריום. מקור: Hazzard 8e פרק דליריום, CAM criteria."
},
{
"q": "231 איזה מהבאים הוא הצעד המתאים ביותר עבור מטופל זה?",
"o": [
"תצפית בלבד",
"פרופילקסיס עם Isoniazid",
"ביצוע PPD (Purified protein derivative)",
"Two-step PPD placement",
"צילום חזה (CXR)"
],
"c": 3,
"t": "GRS8",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION· GRS8 Ch 32 — Infectious Diseases · Q#295",
"tis": [
27,
44,
35
],
"q_en": "231 Which of the following is most appropriate for this patient?",
"o_en": [
"Observation only",
"Isoniazid prophylaxis",
"Purified protein derivative (PPD) placement",
"Two-step PPD placement",
"Chest radiography"
],
"e_en": "בקשישים מתרחשת תופעת ה-Booster effect: חשיפה ישנה לשחפת (או לחיסון BCG) גורמת לדיכוי הדרגתי של תגובת העור לטוברקולין עם הזמן, כך שבדיקת PPD ראשונה עלולה להיות שלילית למרות רגישות אמיתית. בדיקה שנייה לאחר 1-3 שבועות \"מעוררת מחדש\" את התגובה החיסונית התאית ומייצרת תגובה חיובית. בגישת שתי השלבים ניתן להבחין בין מחוסנים/חשופים ישנים לבין מדביקים אמיתיים חדשים, ובכך למנוע זיהוי שגוי של convertors בבדיקות עתידיות. אצל קשיש שנבדק לראשונה (למשל בכניסה למוסד), שתי-שלבי PPD היא האסטרטגיה המועדפת. מקור: Hazzard 8e, פרק מחלות זיהומיות בגיל מבוגר."
},
{
"q": "אישה בת 78 מגיעה לביקור שגרתי. היא בסיכון גבוה ל-fracture הקשור לאוסטאופורוזיס, אך מסרבת ליטול bisphosphonates עקב חשש מ-osteonecrosis of the jaw. היא צפתה בדיווח חדשותי שתיאר את המצב כסיבוך נדיר אך מוכר של טיפול ב-bisphosphonates. בנוסף ל-bisphosphonates, איזה מהבאים עלול גם כן לגרום ל-osteonecrosis of the jaw?",
"o": [
"Denosumab",
"Raloxifene",
"Calcitonin",
"Teriparatide"
],
"c": 0,
"t": "GRS8",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS · GRS8 Ch 43 — Osteoporosis · Q#298",
"tis": [
15,
8
],
"q_en": "ms and clinical implications. Clin Geriatr Med. 2009;25(4):643-659. A 78-year-old woman comes to the office for a routine visit. She is at high risk of osteoporosis-related fracture, but she refuses to take bisphosphonates because of concern about osteonecrosis of the jaw. She has seen a recent news report that described the condition as a rare but recognized complication of bisphosphonate therapy. In addition to bisphosphonates, which of the following may produce osteonecrosis of the jaw?",
"o_en": [
"Denosumab",
"Raloxifene",
"Calcitonin",
"Teriparatide"
],
"e_en": "דנוסומאב הוא נוגדן חד-שבטי נגד RANKL המעכב ספיגת עצם באופן דומה לביספוספונטים. מכיוון שאוסטאונקרוזיס של הלסת קשור לדיכוי כרוני של ריצלוף עצם ופגיעה בריפוי רקמות, כל תרופה הפועלת על מנגנון זה עלולה לגרום לסיבוך זה. דנוסומאב תועד כגורם לאוסטאונקרוזיס של הלסת בדיוק כמו ביספוספונטים. רלוקסיפן, קלציטונין וטריפרטיד אינם מעכבי ריצלוף חזקים ולא נקשרו לסיבוך זה. מקור: Hazzard 8e, פרק על מניעת אוסטאופורוזיס."
},
{
"q": "גבר בן 83 מובא לקליניקה מכיוון שלטענתו הוא רואה את אשתו המנוחה ואת אחותו המנוחה במשך 3 החודשים האחרונים. לעיתים הוא מדבר אליהן, ולדבריו הן לפעמים עונות לו. יש לו היסטוריה של 3 שנים של ירידה בזיכרון ופגיעה בתפקוד יומיומי כגון תשלום חשבונות וביצוע מטלות בית. בהיסטוריה הרפואית: depression; כרגע מתבטא עצבות ורגעי agitation. אין היסטוריה של שימוש באלכוהול או סמים. ציון MMSE הוא 17 מתוך 30. בבדיקה פיזיקלית: לחץ דם 165/90 mmHg. ישנה עדות לנוקשות הולכת וגוברת בגפיים העליונות בתגובה לתנועה פסיבית מהירה יותר ויותר, והילוך shuffling קל. אין tremor ואין ממצאים נוירולוגיים אחרים. ממצאי מעבדה תקינים. CT ראש מראה atrophy קורטיקלי קל. מה ההסבר הסביר ביותר לתסמיני המטופל?",
"o": [
"Dementia with Lewy bodies",
"Depressive disorder עם פסיכוזה",
"פרקינסון עם דמנציה",
"סכיזופרניה late-onset",
"אלצהיימר"
],
"c": 4,
"t": "GRS8",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 60 — BEHAVIORAL SYMPTOMS OF DEMENTIA AND PSYCHOACTIVE DRUG THERAPY· GRS8 Ch 12 — Dementia · Q#299",
"tis": [
6,
40,
7
],
"q_en": "An 83-year-old man is brought to the office because he believes he has been seeing his dead wife and dead sister for the past 3 months. He sometimes talks to them, and he says they sometimes respond. He has a 3-year history of declining memory and impairment in daily activities such as paying bills and doing household tasks. History includes depression; he currently manifests sadness and moments of agitation. There is no history of alcohol or substance abuse. He scores 17 of 30 on the Mini—Mental State Examination. On physical examination, blood pressure is 165/90 mmHg. There is evidence of increasing rigidity in the upper extremities in response to progressively more rapid passive movement, and a mild shuffling gait. There are no tremors or other neurologic abnormalities. Laboratory findings are normal. CT of the head shows mild cortical atrophy. Which of the following is the most likely explanation for the patient’s symptoms?",
"o_en": [
"Dementia with Lewy bodies",
"Depressive disorder with psychotic features",
"Parkinson disease with dementia",
"Late-onset schizophrenia",
"Alzheimer disease"
],
"e_en": "מחלת אלצהיימר היא הסיבה השכיחה ביותר לדמנציה בגיל המבוגר ומתאימה לתמונה הקלינית: ירידה קוגניטיבית מתקדמת של 3 שנים, פגיעה בתפקוד יומיומי, ציון MMSE נמוך, ודיכאון נלווה. הופעת הלוצינציות חזותיות ואשליות שכיחה גם באלצהיימר בשלב מתקדם. הנוקשות והילוך ערבוב הם תופעות נלוות אפשריות. DLB נדחית כי הנוקשות מתוארת כ-cogwheel-like בתגובה להאצה ולא כ-lead pipe, אין פלוקטואציה בולטת, ואין tremor במנוחה. פרקינסון עם דמנציה מחייב שהפרקינסוניזם יקדם לדמנציה ב-12 חודש לפחות. הסכיזופרניה ודיכאון עם פסיכוזה לא מסבירים את הירידה הקוגניטיבית המתמשכת. מקור: Hazzard 8e פרק 67."
},
{
"q": "אישה בת 76 מגיעה למרפאה עקב כאב גב תחתון אקוטי. ההיסטוריה הרפואית כוללת hypertension, gastroesophageal reflux disease, angina וכאב גב. התרופות הנוכחיות: enalapril 10 mg/d, hydrochlorothiazide 12.5 mg/d, isosorbide mononitrate 60 mg/d, acetaminophen 500 mg q6h, ו-calcium citrate 500 mg/d, בנוסף לmultivitamin יומי המכיל vitamin D IU. בנוסף, היא נוטלת omeprazole 20 mg q12h במשך שנתיים ו-alendronate 70 mg/wk במשך 3 חודשים. היא אוכלת 3-4 מנות מוצרי חלב ביום ומהלכת כחצי מייל ביום. לא נפלה בשנה האחרונה. בבדיקה: לחץ דם 120/85 mmHg. משקל 47.6 kg (105 lb). רמת creatinine בסרום 0.8 mg/dL, ורמת 25(OH)D היא 34 mcg/L. X-ray של עמוד השדרה המותני מגלה vertebral fracture. DEXA של הירך ועמוד השדרה מראה T scores של −1.3 ו−1.7, בהתאמה. איזו מהאפשרויות הבאות צפויה ביותר לשפר את בריאות העצם שלה?",
"o": [
"הפחתת omeprazole ל-20 mg/d.",
"הפחתת alendronate ל-35 mg/wk.",
"הגדלת תוספת vitamin D ל-1,000 IU/d.",
"הגדלת calcium citrate ל-500 mg q12h."
],
"c": 0,
"t": "GRS8",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS · GRS8 Ch 43 — Osteoporosis · Q#311",
"tis": [
15,
8
],
"q_en": "A 76-year-old woman comes to the office because she has acute low back pain. History includes hypertension, gastroesophageal reflux disease, angina, and back pain. Medications are enalapril 10 mg/d, hydrochlorothiazide 12.5 mg/d, isosorbide mononitrate 60 mg/d, acetaminophen 500 mg q6h, and calcium citrate 500 mg/d, as well as a daily multivitamin containing vitamin D IU. In addition, she has taken omeprazole 20 mg q12h for 2 years and alendronate 70 mg/wk for 3 months. She eats 3-4 servings of dairy products daily and walks about | mile daily. She has not fallen in the past year. On examination, blood pressure is 120/85 mmHg. Weight is 47.6 kg (105 Ib). Serum creatinine level is 0.8 mg/dL, and 25(OH)D level is 34 mcg/L. Radiography of the lumbar spine reveals a vertebral fracture. Dual- energy x-ray absorptiometry of the hip and spine shows bone mineral density T scores of —1.3 and —1.7, respectively. Which of the following is most likely to improve her bone health?",
"o_en": [
"Reduce omeprazole to 20 mg/d.",
"Reduce alendronate to 35 mg/wk.",
"Increase vitamin D supplementation to 1,000 IU/d.",
"Increase calcium citrate to 500 mg q]2h."
],
"e_en": "ממעכבי משאבת פרוטון (PPI) כמו אומפרזול ידוע שהם מפריעים לספיגת הסידן, בעיקר של תכשירי סידן קרבונט, על ידי הפחתת החומציות הקיבתית. עם זאת, PPI בשימוש ממושך (מעל שנה) נקשר להגברת הסיכון לשברים אוסטאופורוטיים בצוואר הירך ובעמוד השדרה, ולירידה בספיגת סידן כוללת. בחולה זו אחד הגורמים הפתוגניים המרכזיים הוא שנתיים של אומפרזול במינון גבוה (20 מ\"ג פעמיים ביום). הפחתה לפעם ביום תצמצם את ההשפעה המעכבת על ספיגת הסידן ותפחית את הסיכון לשברים. שאר האפשרויות פחות נכונות: אלנדרונט 35 מ\"ג שבועי מיועד למניעה ולא לטיפול; ויטמין D ברמה 34 מק\"ג לליטר תקין ואינו דורש תוספת משמעותית; כמות הסידן הנוכחית (מזון ותוסף) כבר מספקת. מקור: Hazzard 8e, פרק אוסטאופורוזיס; GRS8."
},
{
"q": "גבר בן 78 מגיע לביקור מעקב במרפאה, מלווה באשתו. לפני 8 חודשים אובחן עם possible Alzheimer disease; CT מוח שבוצע אז הראה atrophy קל ומחלת מיקרווסקולרית בחומר הלבן פריווסקולרי ותת-קורטיקלי בדרגה בינונית-חמורה. הטיפול התרופתי כולל rivastigmine transdermal, aspirin 81 mg/d ו-simvastatin. בביקור היום, ציון MMSE הוא 23 מתוך 30 וה-Clinical Dementia Rating הוא 1.0. בסיום הביקור, אשת המטופל מביעה דאגה לגבי יכולתו לנהוג בבטחה. היא מרגישה לעיתים חרדה כשבעלה נמצא מאחורי ההגה. היא מציינת שבעלה הפסיק לנהוג בלילה או בגשם, שהוא נוסע למרחקים קצרים יותר ופחות בתדירות מאז פרש לפנסיה לפני 5 שנים, וכי קיבל דו\"ח תנועה לפני כ-4 שנים אך מאז לא היו לו תאונות או דו\"חות נוספים. כשנשאל אם לדעתו הוא נהג בטוח, המטופל משיב: \"ובכן, אני כנראה קצת יותר איטי ממה שהייתי פעם, אבל בסך הכל אני עדיין נהג בטוח לחלוטין.\" איזה מהבאים מהווה את הראיה החזקה ביותר לסיכון לנהיגה לא בטוחה אצל המטופל?",
"o": [
"הגבלה עצמית של המטופל והימנעות ממצבים מסוימים",
"היסטוריה של דו\"ח תנועה ב-5 השנים האחרונות",
"דאגת בת הזוג",
"ציון MMSE מתחת ל-24",
"דירוג עצמי של המטופל לגבי יכולת הנהיגה שלו"
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 31,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES· GRS8 Ch 12 — Dementia · Q#313",
"tis": [
31,
6
],
"q_en": "A 78-year-old man comes to the office for a follow-up visit; he is accompanied by his wife. Possible Alzheimer disease was diagnosed 8 months ago, at which time CT of the brain showed mild atrophy and moderately severe periventricular and subcortical white matter microvascular disease. Medications include transdermal rivastigmine, aspirin 81 mg/d, and simvastatin. At today’s visit, score on the Mini—Mental State Examination (MMSE) is 23 of 30, and his Clinical Dementia Rating is 1.0. At the end of the visit, the patient’s wife expresses concern about his ability to drive safely. She sometimes feels nervous when her husband is behind the wheel. She notes that her husband has stopped driving at night or when it rains, that he drives shorter distances and less often since he retired 5 years ago, and that he received a traffic citation about 4 years ago but has had no accidents or additional citations since then. When asked if he thinks he is a safe driver, the patient replies, “Well, I’m probably a little bit slower than I used to be, but overall I’d say yes, I’m still a perfectly safe driver.” Which of the following is the strongest evidence of the patient’s risk for unsafe driving?",
"o_en": [
"Patient’s self-restriction and situational avoidance",
"History of a traffic citation in the past 5 years",
"Spouse’s concern",
"Score <24 on MMSE",
"Patient’s self-rating of driving ability"
],
"e_en": "בבחינת כשירות נהיגה בדמנציה, דאגת בן/בת הזוג מהווה את המנבא האמין ביותר לנהיגה לא בטוחה. בני זוג צופים בנהיגה בפועל ביומיום ומדווחים על התנהגויות מסוכנות שאינן נלכדות בבדיקות משרד. MMSE מתחת ל-24 הוא גורם סיכון אך לא ספציפי לנהיגה. הגבלה עצמית מצביעה על מודעות מסוימת אך אינה ראיה לסיכון ממשי. ציון תנועה לפני 4 שנים רלוונטי פחות כאשר אין אירועים נוספים. דירוג עצמי של המטופל הוא בלתי אמין בשל ירידה בתובנה האופיינית לאלצהיימר, אך אינו הראיה החזקה ביותר כשלעצמו. מקור: Hazzard 8e, פרק על דמנציה ונהיגה; GRS8."
},
{
"q": "אילו מהמשתנים הבלתי-תלויים הבאים קשורים באופן מובהק ל-postoperative delirium במבוגרים מבוגרים?",
"o": [
"אלבומין נמוך ו-hypertension",
"אלבומין נמוך ואנמיה",
"אלבומין נמוך וציון Geriatric Depression Scale מעל 4",
"Hypertension ואנמיה",
"Hypertension ו-renal dysfunction"
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM · GRS8 Ch 11 — Delirium · Q#321",
"tis": [
5,
38
],
"q_en": "Which of the following independent variables are significantly associated with postoperative delirium in older adults?",
"o_en": [
"Low albumin and hypertension",
"Low albumin and anemia",
"Low albumin and Geriatric Depression Scale score >4",
"Hypertension and anemia",
"Hypertension and renal dysfunction"
],
"e_en": "דליריום פוסטאופרטיבי נגרם משילוב של פגיעות בסיסית (vulnerability) וגורמי עומס (precipitating factors). רמת אלבומין נמוכה משקפת תת-תזונה וחולי כרוני, שניהם מגבירים רגישות מוחית. ציון GDS מעל 4 מעיד על דיכאון, שקשור לירידה קוגניטיבית תת-קלינית ולחוסר עתודה מוחית. שני משתנים אלה נמצאו כמנבאים עצמאיים מובהקים במחקרים פרוספקטיביים על דליריום פוסטאופרטיבי. יתר לחץ דם ואנמיה הם גורמי סיכון כלליים אך אינם מנבאים עצמאיים מובהקים לדליריום בניתוח רב-משתני. פגיעת כליות רלוונטית בהקשר של הצטברות תרופות, אך לא נמצאה כמנבא עצמאי מובהק בשילוב עם יתר לחץ דם. מקור: Hazzard 8e, פרק דליריום בגיל מבוגר."
},
{
"q": "אישה בת 72 מגיעה לקליניקה לאחר שנפלה לאחרונה, ומבקשת workup לאיתור גורמים בסיסיים למניעת הישנות. היא פנתה לחדר מיון לאחר ה-fall; לא נמצאה עדות ל-fracture או לגורם קרדיווסקולרי. בעבר הייתה הולכת עם חברות 1-2 פעמים בשבוע בקצב מתון למשך שעה. היא הפסיקה פעילות זו מחשש ל-fall נוסף. היא נוטלת מולטי-ויטמין יומי ואין תרופות נוספות. תזונתה מגוונת ומאוזנת; היא אוכלת חלבון בכל ארוחה, כולל כוס חלב בארוחת בוקר וצהריים, ויוגורט כחטיף יומי. אינה מעשנת, ושותה כוס יין בערך פעמיים בחודש. בבדיקה, האישה נראית תקינה. משקל 74.8 kg (165 lb); BMI הוא 28.3 kg/m². לחץ דם 155/85 mmHg, ללא שינוי פוסטורלי, ודופק 85 פעימות לדקה. שאר הבדיקה, כולל קוגניציה, תקינה. ECG תקין. תוצאות DEXA תקינות. תוצאות מעבדה: Total cholesterol 250 mg/dL, LDL 160 mg/dL, Triglycerides 250 mg/dL, HDL 40 mg/dL, 25(OH)D 45 ng/mL. בנוסף לתרגילי שיווי משקל, איזה מהבאים יפחית את סיכון ה-fall שלה?",
"o": [
"חידוש הפעילות הגופנית הקודמת",
"הגברת צריכת סידן ו-vitamin D",
"תוכנית תזונה ופעילות גופנית לטיפול ב-metabolic syndrome",
"Event monitor להערכת arrhythmia"
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS · GRS8 Ch 21 — Falls · Q#324",
"tis": [
4,
44,
9
],
"q_en": "A 72-year-old woman comes to the clinic because she recently fell, and she would like an evaluation for underlying causes to prevent a recurrence. She went to the emergency department after the fall; no evidence of a fracture or cardiovascular cause was found. Previously, she had walked with friends 1-2 times each week at a moderate pace for 1 hour. She has stopped this exercise because she is afraid she will fall again. She takes a multivitamin daily and no other medications. Her diet is varied and balanced; she eats protein with each meal, including a glass of milk with breakfast and lunch, and yogurt as a snack each day. She does not smoke, and she drinks a glass of wine about twice each month. On examination, the woman appears well. Weight is 74.8 kg (165 lb); BMI is 28.3 kg/m”. Blood pressure is 155/85 mmHg, with no postural change, and pulse is 85 beats per minute. The remainder of the examination, including cognition, is unremarkable. ECG is normal. Results from dual-energy x-ray absorptiometry scans are normal. Laboratory results: Total cholesterol 250 mg/dL Low-density lipoprotein 160 mg/dL Triglycerides 250 mg/dL High-density lipoprotein 40 mg/dL 25(OH)D 45 ng/mL In addition to balance exercises, which of the following would reduce her fall risk?",
"o_en": [
"Resumption of past activity",
"Increased intake of calcium and vitamin D",
"Diet and exercise program to treat metabolic syndrome",
"Event monitor to assess for arrhythmia"
],
"e_en": "הסיכון לנפילות קשור קשר הדוק לחולשת שרירים, ירידה בכוח ובשיווי משקל. התסמונת המטבולית (שמתבטאת בהשמנת בטן, יתר לחץ דם, דיסליפידמיה - TG גבוה, HDL נמוך, LDL גבוה) מלווה בעמידות לאינסולין שתורמת לסרקופניה ולחולשת שרירים ובכך מגבירה סיכון לנפילות. התשובה C עדיפה כי המטופלת עונה על קריטריונים של תסמונת מטבולית. תשובה A - חידוש הפעילות חשוב, אך ללא התמודדות עם הגורם הבסיסי. תשובה B - רמת ויטמין D תקינה (45 ng/mL) וצריכת סידן תקינה בתזונה. תשובה D - לא נמצא גורם קרדיווסקולרי ולחץ הדם אורתוסטטי תקין. מקור: Hazzard 8e, פרק ניהול נפילות וסרקופניה."
},
{
"q": "אישה בת 68 מועברת לאשפוז פנימי לאחר טיפול בטיפול נמרץ בשל respiratory failure על רקע COPD. במהלך בדיקה, האחות מזהה אזור של פירוק עור על הקוקציקס של המטופלת. הפצע הוא 3 ס\"מ x 4 ס\"מ עם עומק של 1 ס\"מ ויש בו slough מינימלי. שולי הפצע היפרמיים, אך אין סימנים של undermining. הפרשות הפצע מינימליות ואין סימנים סיסטמיים של זיהום. איזה מהבאים הוא הטיפול המתאים ביותר לפצע זה?",
"o": [
"Alginate dressing",
"Hydrocolloid dressing",
"Transparent film",
"Wet-to-dry dressing"
],
"c": 1,
"t": "GRS8",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES · GRS8 Ch 51 — Pressure Ulcers and Wound Care · Q#330",
"tis": [
10
],
"q_en": "A 68-year-old woman is transferred to a medical ward after being treated in the intensive care unit for respiratory failure due to COPD. During an examination, the nurse notices an area of skin breakdown on the patient’s coccyx. It is 3 em x 4 cm with a depth of 1 cm and has minimal slough. The wound edges are hyperemic, but there is no sign of undermining. Wound exudate is minimal, and there are no systemic signs of infection. Which of the following is the most appropriate treatment for this wound?",
"o_en": [
"Alginate dressing",
"Hydrocolloid dressing",
"Transparent film",
"Wet-to-dry dressing"
],
"e_en": "פצע לחץ בעומק 1 ס\"מ עם סלאף מינימלי מוגדר כדרגה 3 (NPUAP). הידרוקולואיד יוצר סביבה לחה האופטימלית לאוטוליזה של הסלאף ולגרנולציה, שומר על לחות ומגן מפני זיהום חיצוני, מתאים לפצעים עם אקסודט מינימלי. אלגינט (A) מיועד לפצעים עם אקסודט רב. סרט שקוף (C) מתאים לפצעים שטחיים בלבד ללא עומק. תחבושת רטובה-יבשה (D) גורמת טראומה מכנית בהסרה ואינה מומלצת בהנחיות NPUAP/EPUAP המודרניות. מקור: Hazzard 8e פרק 48."
},
{
"q": "אישה בת 65 מגיעה למרפאה לביקור מניעתי \"Welcome to Medicare\". אין לה היסטוריה של מחלות כרוניות. היא עברה מנופאוזה בגיל 50 ולא קיבלה hormone replacement therapy. התרופות היחידות שהיא נוטלת הן ויטמינים ותוספי תזונה, כולל 2,000 IU omega-3 fish oil capsules, multivitamin יומי, vitamin C 500 mg, vitamin E וcalcium 1,000 mg q12h. היא מבצעת weight-bearing aerobic exercise למשך 30 דקות יומיות ואימוני כוח 30 דקות, 3 פעמים בשבוע. מעולם לא עישנה, ושותה לעתים רחוקות כוס יין אדום. היא צורכת 3 מנות סידן ביום, ותזונתה עשירה בפירות וירקות. היא צורכת מעט בשר אדום ואוכלת עוף ודגים גידול אורגני. בהיסטוריה משפחתית — אמה נפטרה לאחר hip fracture בגיל 90. בבדיקה פיזיקלית: לחץ דם 120/70 mmHg. אין תיעוד של אובדן גובה. CBC, metabolic panel, ורמות שומנים בצום — תקינים. calcium סרומי 9.5 mg/dL ו-25(OH)D הוא 30 mcg/L. ב-bone densitometry בסיסי, T scores הם 0.9- עמוד שדרה מותני, 1.1- total hip, ו-1.2- left femoral neck. בשימוש ב-FRAX, ההסתברות ל-10 שנים ל-major osteoporotic fracture היא 19%, ול-hip fracture 1.4%. איזו מהמלצות הבאות היא המתאימה ביותר?",
"o": [
"לרשום oral ibandronate 150 mg, פעם בחודש.",
"לרשום oral raloxifene 60 mg/d.",
"להפחית את צריכת הסידן הכוללת ל-1,200 mg/d.",
"להמליץ על תוסף vitamin D, IU/d."
],
"c": 2,
"t": "GRS8",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS · GRS8 Ch 43 — Osteoporosis · Q#331",
"tis": [
15,
44,
9
],
"q_en": "A 65-year-old woman comes to the office for her “Welcome to Medicare” preventive visit. She has no history of chronic medical conditions. She experienced menopause at age 50 and did not take hormone replacement therapy. Her only medications are vitamins and supplements, including 2,000 IU omega-3 fish oil capsules, a daily multivitamin, vitamin C 500 mg, vitamin EK IU, and calcium 1,000 mg q12h. She performs aerobic weight-bearing exercise for 30 min daily and weight training for 30 min, 3 times per week. She has never smoked, and she drinks only an occasional glass of red wine. She has 3 servings of calcium daily, and her diet is high in fruits and vegetables. She consumes little red meat, and eats organically raised chicken and fish. Family history is significant for her mother’s death after hip fracture at age 90. On physical examination, blood pressure is 120/70 mmHg. She has no documented height loss. CBC, basic comprehensive metabolic panel, and fasting serum lipid levels are normal. Serum calcium is 9.5 mg/dL and 25(OH)D is 30 meg/L. On baseline bone densitometry, T scores are —0.9 for lumbar spine, —1.1 for total hip, and —1.2 for left femoral neck. Using FRAX (Fracture Risk Assessment Tool), her 10-year probability for major osteoporotic fracture is 19%, and for hip fracture, 1.4%. Which of the following is the most appropriate recommendation?",
"o_en": [
"Prescribe oral ibandronate 150 mg, once each month.",
"Prescribe oral raloxifene 60 mg/d.",
"Decrease total calcium intake to 1,200 mg/d.",
"Recommend supplemental vitamin D, IU/d."
],
"e_en": "המטופלת צורכת סידן עודף: 3 מנות מזון ביום (כ-900-1000 מ\"ג) בתוספת 2,000 מ\"ג תוספת (1,000 מ\"ג כל 12 שעות), סה\"כ כ-3,000 מ\"ג ביום. צריכת סידן גבוהה מ-1,200-1,500 מ\"ג ביום בנשים לאחר גיל המעבר עלולה להעלות סיכון לאבנות כליה ואירועים קרדיווסקולריים מבלי להוסיף תועלת לצפיפות העצם. רמת ויטמין D שלה תקינה (30 ננוגרם/מ\"ל). ציפוף עצם T-score בטווח אוסטאופניה בלבד, וסיכון FRAX אינו עומד בסף לטיפול תרופתי (סף NOF: שבר מג'ורי מעל 20% או שבר ירך מעל 3%). לכן ביספוספונטים ורלוקסיפן אינם מוצדקים כעת. ההתערבות המתאימה היא הפחתת צריכת הסידן ל-1,200 מ\"ג/יום. מקור: Hazzard 8e, פרק אוסטאופורוזיס; NOF Clinical Guide."
},
{
"t": "Hazzard",
"ti": 43,
"q": "גבר בן 68 מתלונן על עייפות, ירידה בחשק המיני ודיכאון קל. בדיקת טסטוסטרון בוקר אחת הראתה רמה של 270 ng/dL. מה הצעד הנכון הבא לאבחון היפוגונדיזם מאוחר?",
"o": [
"לאשר אבחנה ולהתחיל טיפול בטסטוסטרון",
"לחזור על בדיקת טסטוסטרון בבוקר ולאשש ערך נמוך שני",
"לשלוח לאנדוקרינולוג ללא בדיקות נוספות",
"לבצע בדיקת טסטוסטרון חופשי בלבד כמדד עיקרי"
],
"c": 1,
"ref": "Hazzard Ch 37 — SEXUALITY , SEXUAL FUNCTION, AND THE AGING MAN",
"tis": [
43
]
},
{
"t": "Hazzard",
"ti": 43,
"q": "גבר בן 68 מקבל טיפול בטסטוסטרון (TRT) להיפוגונדיזם מאוחר כבר 3 חודשים. מה הוא לוח הזמנים המומלץ לניטור המעבדתי הכולל המטוקריט, PSA וטסטוסטרון כולל?",
"o": [
"בחודש 3, חודש 6, ואחר כך אחת לשנה",
"בחודש 1 בלבד, ואחר כך אחת לשנה",
"בחודש 6 בלבד, ואחר כך כל שנתיים",
"בחודש 3 בלבד, ואחר כך כל שלוש שנים"
],
"c": 0,
"ref": "Hazzard Ch 37 — SEXUALITY , SEXUAL FUNCTION, AND THE AGING MAN",
"tis": [
43
]
},
{
"t": "Hazzard",
"ti": 43,
"q": "גבר בן 68 מגיע עם עייפות, ירידה בחשק המיני וטסטוסטרון נמוך. בבדיקה: Hct 52%, אין ממצאים אחרים. האם ניתן להתחיל טיפול תחליפי טסטוסטרון (TRT)?",
"o": [
"כן, יש להתחיל TRT מיד עם מעקב Hct חודשי",
"כן, Hct מעל 50% אינו קריטריון נגדי לטיפול",
"לא, Hct מעל 50% מהווה התוויית נגד לתחילת TRT",
"לא, אך ניתן לטפל לאחר דיקור ורידי יחיד בלבד"
],
"c": 2,
"ref": "Hazzard Ch 37 — SEXUALITY , SEXUAL FUNCTION, AND THE AGING MAN",
"tis": [
43
]
},
{
"t": "Hazzard",
"ti": 43,
"q": "גבר בן 68 עם היפוגונדיזם מאוחר (טסטוסטרון 180 נג/ד\"ל) וסיפור של אוטם שריר הלב לפני 4 שנים מגיע לייעוץ. הוא שואל אם טיפול בטסטוסטרון מגביר סיכון לאירועים קרדיווסקולריים קשים. מה מסקנת מחקר TRAVERSE 2023?",
"o": [
"טיפול בטסטוסטרון הגביר באופן מובהק אירועי MACE לעומת פלסבו",
"טיפול בטסטוסטרון לא הגביר אירועי MACE לעומת פלסבו בגברים עם סיכון קרדיווסקולרי",
"המחקר הופסק מוקדם בשל עלייה ברורה באירועי שבץ ואוטם",
"טיפול בטסטוסטרון הפחית אירועי MACE בקבוצת הסיכון הגבוה בלבד"
],
"c": 1,
"ref": "Hazzard Ch 37 — SEXUALITY , SEXUAL FUNCTION, AND THE AGING MAN",
"tis": [
43,
17
]
},
{
"t": "Hazzard",
"ti": 43,
"q": "גבר בן 74 מתלונן על עייפות, ירידה בחשק המיני וקשיי זיקפה. בדיקות מעבדה מגלות טסטוסטרון כולל נמוך. מה השכיחות המשוערת של היפוגונדיזם סימפטומטי מאוחר (LOH) בגברים מעל גיל 70?",
"o": [
"כ-20% מהגברים מעל גיל 70",
"כ-2-5% מהגברים מעל גיל 70",
"כ-10-15% מהגברים מעל גיל 70",
"כ-30-40% מהגברים מעל גיל 70"
],
"c": 1,
"ref": "Hazzard Ch 37 — SEXUALITY , SEXUAL FUNCTION, AND THE AGING MAN",
"tis": [
43
]
},
{
"t": "Hazzard",
"ti": 43,
"q": "גבר בן 72 מתלונן על עייפות, ירידה בחשק המיני וחולשת שרירים. בדיקת טסטוסטרון כולל תקינה: 310 ng/dL. ה-SHBG מוגבה: 72 nmol/L. מהי הצעד הנכון הבא?",
"o": [
"מדידת טסטוסטרון חופשי או ביו-זמין לאישור היפוגונדיזם",
"התחלת טיפול מיידי בטסטוסטרון ללא בדיקות נוספות",
"בדיקת LH ו-FSH בלבד ללא חזרה על טסטוסטרון",
"שלילת היפוגונדיזם בשל ערך טסטוסטרון כולל תקין"
],
"c": 0,
"ref": "Hazzard Ch 37 — SEXUALITY , SEXUAL FUNCTION, AND THE AGING MAN",
"tis": [
43
]
},
{
"t": "Hazzard",
"ti": 43,
"q": "גבר בן 68 מגיע לבדיקת שגרה. הוא בריא, ללא תלונות, פעיל מינית, ללא עייפות או ירידה בחשק המיני. הרופא שוקל לבדוק רמת טסטוסטרון. מה ההמלצה הנכונה?",
"o": [
"אין לבצע סקירה לhypogonadism בגברים א-סימפטומטיים",
"יש לבדוק טסטוסטרון בכל גבר מעל גיל 65 כבדיקת שגרה",
"יש להפנות לאנדוקרינולוג לצורך הערכה הורמונלית מלאה",
"יש לבדוק טסטוסטרון חופשי בלבד כסקר ראשוני"
],
"c": 0,
"ref": "Hazzard Ch 37 — SEXUALITY , SEXUAL FUNCTION, AND THE AGING MAN",
"tis": [
43,
44
]
},
{
"t": "Hazzard",
"ti": 15,
"q": "גבר בן 72 עם היפוגונדיזם ראשוני שאובחן לפני 15 שנה ולא טופל בטסטוסטרון. הוא מתלונן על כאבי גב ועייפות. מה הצעד הנכון ביותר בהערכת עצמותיו?",
"o": [
"ביצוע DEXA לאיתור אוסטאופורוזיס ושקילת טיפול בביספוספונט",
"התחלת טיפול בטסטוסטרון בלבד ומעקב קליני ללא בדיקות הדמיה",
"צילום רנטגן של עמוד השדרה ובדיקת ויטמין D בלבד",
"בדיקת PTH וסידן בסרום לשלילת היפרפאראתירואידיזם ראשוני"
],
"c": 0,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15,
43
]
},
{
"t": "Hazzard",
"ti": 43,
"q": "גבר בן 68 מתלונן על עייפות, ירידה בחשק המיני וירידה בתפקוד הזיקפה. בדיקת טסטוסטרון בוקר ראשונה הראתה 7.2 נמול/ל (ערך תחתון תקין 10.4). מהו הצעד הבא המומלץ בבירור?",
"o": [
"בדיקת LH, FSH ופרולקטין לאפיון סוג ההיפוגונדיזם",
"התחלת טיפול חלופי בטסטוסטרון ללא בדיקות נוספות",
"בדיקת קורטיזול וציר יותרת הכליה לשלילת קושינג",
"ביצוע בדיקת טסטוסטרון חופשי בלבד ללא בדיקות הורמוניות נוספות"
],
"c": 0,
"ref": "Hazzard Ch 37 — SEXUALITY , SEXUAL FUNCTION, AND THE AGING MAN",
"tis": [
43
]
},
{
"t": "Hazzard",
"ti": 43,
"q": "גבר בן 72 מטופל בטסטוסטרון למשך 6 חודשים בשל היפוגונדיזם. בבדיקת דם שגרתית: המוגלובין 18.9 גרם לדציליטר, המטוקריט 56%. מהי תופעת הלוואי השכיחה ביותר של טיפול בטסטוסטרון המוסברת כאן?",
"o": [
"אריתרוציטוזיס מוגברת עקב גירוי אריתרופויאזיס",
"גינקומסטיה כתוצאה מארומטיזציה מוגברת",
"אגירת נוזלים עם בצקת קרסוליים",
"החמרת דום נשימה בשינה חסימתי"
],
"c": 0,
"ref": "Hazzard Ch 37 — SEXUALITY , SEXUAL FUNCTION, AND THE AGING MAN",
"tis": [
43,
25
]
},
{
"t": "Hazzard",
"ti": 43,
"q": "גבר בן 72 עם השמנת יתר (BMI 38), עייפות, ירידה בחשק המיני וטסטוסטרון כולל נמוך (8.5 נמול/ל). הוא ישן רע ונוחר. מהו הצעד הראשון המומלץ לפני שיקול טיפול בטסטוסטרון?",
"o": [
"התחל מיד טסטוסטרון אינטרמוסקולרי",
"בצע בדיקת שינה ועודד ירידה במשקל",
"הפנה לבדיקת MRI יותרת המוח",
"הוסף DHEA כתחליף הורמונלי"
],
"c": 1,
"ref": "Hazzard Ch 37 — SEXUALITY , SEXUAL FUNCTION, AND THE AGING MAN",
"tis": [
43,
13,
9
]
},
{
"t": "Hazzard",
"ti": 44,
"q": "אישה בת 77, בריאה, ללא מחלות רקע משמעותיות, תוחלת חיים משוערת של כ-12 שנים. היא שואלת האם להמשיך בסקירת ממוגרפיה. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"להפסיק ממוגרפיה לחלוטין מאחר שעברה גיל 75",
"לבצע ממוגרפיה שנתית ללא צורך בדיון עם המטופלת",
"לקיים קבלת החלטות משותפת לגבי המשך ממוגרפיה בשים לב לתוחלת החיים",
"להפנות לביופסיה מניעתית לפני כל החלטה על סקירה"
],
"c": 2,
"ref": "USPSTF 2024; AGS Clinical Practice Recommendations",
"tis": [
44,
26
]
},
{
"t": "Hazzard",
"ti": 44,
"q": "גבר בן 81 בריא יחסית, ללא היסטוריה משפחתית של סרטן המעי הגס ובלי תסמינים, מגיע לביקורת שגרתית. הוא שואל האם עליו לעבור קולונוסקופיה סקר. מה ההמלצה המתאימה ביותר?",
"o": [
"להמליץ על קולונוסקופיה סקר שגרתית ללא התלבטות",
"להפנות לביצוע קולונוסקופיה בתוך שלושה חודשים",
"לקבל החלטה מותאמת אישית בהתחשב בבריאות כוללת ותוחלת חיים",
"לציין כי סקר מעל גיל 85 אסור לחלוטין ולכן לדחות עד גיל 85"
],
"c": 2,
"ref": "USPSTF 2024",
"tis": [
44,
26
]
},
{
"t": "Hazzard",
"ti": 15,
"q": "אישה בת 67, בריאה, ללא גורמי סיכון לשברים, מגיעה לביקור שגרתי. בדיקת צפיפות עצם (DEXA) לפני 5 שנים הראתה T-score של 1.5- בצוואר הירך. מה משך הזמן המומלץ עד לבדיקת DEXA החוזרת?",
"o": [
"כעבור שנה אחת בלבד",
"כעבור 5 עד 10 שנים",
"אין צורך בבדיקה חוזרת כלל",
"כעבור שנתיים בלבד"
],
"c": 1,
"ref": "USPSTF 2018",
"tis": [
15,
44
]
},
{
"t": "Hazzard",
"ti": 44,
"q": "גבר בן 72, בריא, ללא היסטוריה של אירועים קרדיווסקולריים, סוכרת או מחלה כרונית משמעותית, מגיע לביקור שגרתי. הוא שמע שאספירין יומי מונע התקפי לב ושואל אם להתחיל ליטול אותו. מה ההמלצה הנכונה ביותר?",
"o": [
"לא להתחיל אספירין — ניסוי ASPREE הראה נזק נטו בקבוצה זו",
"להתחיל אספירין 100 מג יומי למניעה ראשונית",
"להמליץ על אספירין רק אם יש גורמי סיכון קלים",
"לבצע בדיקת מאמץ לפני ההחלטה על אספירין"
],
"c": 0,
"ref": "USPSTF 2024",
"tis": [
44,
17
]
},
{
"t": "Hazzard",
"ti": 44,
"q": "גבר בן 68 מגיע לביקור מניעתי שגרתי. הוא מעשן חצי קופסת סיגריות ביום מזה 30 שנה ואין לו תלונות בטניות. איזה בדיקת סקר מומלץ לבצע עבורו לפי USPSTF?",
"o": [
"אקו לב להערכת מפרצת אאורטה חזית",
"אולטרסאונד בטן חד-פעמי להערכת מפרצת אאורטה בטנית",
"CT אנגיוגרפיה של האאורטה הבטנית",
"בדיקת ABI לאיתור מחלת עורקים היקפית"
],
"c": 1,
"ref": "USPSTF 2024",
"tis": [
44,
17
]
},
{
"t": "Hazzard",
"ti": 44,
"q": "אישה בת 66, בריאה, ללא היסטוריה של דיספלזיה צווארית. בעשר השנים האחרונות עברה שלושה בדיקות ציטולוגיה צווארית תקינות. היא שואלת האם עליה להמשיך בסקירה. מה ההמלצה הנכונה?",
"o": [
"יש להפסיק סקירה, מכיוון שעמדה בקריטריונים לסיום",
"יש להמשיך בסקירה שנתית עד גיל 70",
"יש לעבור לבדיקת HPV בלבד כל שלוש שנים",
"יש לבצע קולפוסקופיה כבדיקת סיום לפני הפסקה"
],
"c": 0,
"ref": "USPSTF 2018",
"tis": [
44,
26
]
},
{
"t": "Hazzard",
"ti": 44,
"q": "גבר בן 78, בריא יחסית, ללא אירוע קרדיווסקולרי קודם, LDL 148 מ\"ג/ד\"ל, מסוגל לתפקד באופן עצמאי, ותוחלת חיים מוערכת מעל 5 שנים. האם יש מקום לטיפול בסטטין למניעה ראשונית?",
"o": [
"כן, יש לשקול טיפול בסטטין שכן תוחלת החיים מעל 5 שנים תומכת בכך לפי עדויות עדכניות",
"לא, סטטינים למניעה ראשונית אינם מומלצים כלל מעל גיל 75 לפי כל ההנחיות",
"יש להמתין עד גיל 80 לפני קבלת החלטה לגבי מניעה ראשונית",
"די בחישוב PCE בלבד לקבלת ההחלטה, שכן הוא מאומת לגיל זה"
],
"c": 0,
"ref": "STAREE Trial 2023; ALLHEART Trial 2023; ACC/AHA Cholesterol Guidelines 2019 update",
"tis": [
44,
17,
8
]
},
{
"t": "Hazzard",
"ti": 4,
"q": "אישה בת 74 מגיעה לביקור שגרתי. בשאלון STEADI היא מדווחת על נפילה אחת בשנה האחרונה ללא פציעה, ומרגישה לעיתים חוסר יציבות בהליכה. מה הצעד הבא המומלץ לפי אלגוריתם STEADI?",
"o": [
"ביצוע מבחן TUG והערכה רב-גורמית של גורמי סיכון לנפילה",
"הפניה מיידית לאשפוז לצורך הערכה נוירולוגית",
"מתן הוראות למטופלת להימנע מהליכה ללא עזר וסיום הביקור",
"רישום ויטמין D בלבד כמניעה ראשונית לנפילות"
],
"c": 0,
"ref": "CDC STEADI 2024",
"tis": [
4,
44,
2
]
},
{
"t": "Hazzard",
"ti": 44,
"q": "גבר בן 67, בריא ללא מחלות רקע, מגיע לביקור שגרתי. מעולם לא קיבל חיסון נגד פנאומוקוק. מה תמליץ?",
"o": [
"PCV20 במנה בודדת, ללא צורך בחיסון נוסף",
"PPSV23 במנה בודדת, ללא צורך בחיסון נוסף",
"PCV13 ולאחר שנה PPSV23",
"PCV20 ולאחר חודש PPSV23"
],
"c": 0,
"ref": "CDC ACIP 2022",
"tis": [
44,
27
]
},
{
"t": "Hazzard",
"ti": 44,
"q": "גבר בן 71, בריא יחסית, ללא מחלות רקע משמעותיות, מגיע לביקורת שגרתית. הוא שואל על חיסון RSV. מהי ההמלצה הנכונה ביותר לגביו?",
"o": [
"מומלץ לכל מי שמעל גיל 60 ללא צורך בשיקול דעת משותף",
"יש לקיים שיחת החלטה משותפת לגבי חיסון RSV בגילאי 60-74",
"החיסון אינו מומלץ מתחת לגיל 75 בשום מצב",
"החיסון מומלץ רק אם קיימת מחלת ריאות כרונית"
],
"c": 1,
"ref": "CDC ACIP 2024",
"tis": [
44,
27
]
},
{
"t": "Hazzard",
"ti": 45,
"q": "מחלקת שיקום גריאטרית עברה ממודל שבו כל מטפל כותב תיעוד נפרד ומטרות עצמאיות, למודל שבו הצוות קובע מטרות משותפות, מנהל דיון משותף ומתאם תוכנית טיפול אחת. כיצד מוגדר השינוי הזה?",
"o": [
"מעבר ממודל רב-מקצועי למודל בין-מקצועי",
"מעבר ממודל בין-מקצועי למודל רב-מקצועי",
"מעבר ממודל טרנס-דיסציפלינרי לרב-מקצועי",
"מעבר ממודל קהילתי למודל מוסדי"
],
"c": 0,
"ref": "Hazzard Ch 12 — AGE-FRIENDLY CARE",
"tis": [
45,
36
]
},
{
"t": "Hazzard",
"ti": 44,
"q": "גבר בן 68 פנה למרפאה לביקורת שגרתית. לפני 3 שנים חלה באבעבועות רוח בהתבגרות, ולפני שנתיים קיבל חיסון Zostavax. הוא שואל האם יש צורך בחיסון נוסף נגד הרפס זוסטר. מה תמליץ?",
"o": [
"לתת שתי מנות Shingrix במרווח 2-6 חודשים",
"אין צורך בחיסון כי כבר קיבל Zostavax",
"לחכות עד גיל 70 ולאחר מכן לחסן",
"מנה אחת בלבד של Shingrix מספיקה לאחר Zostavax"
],
"c": 0,
"ref": "CDC ACIP 2018",
"tis": [
44,
27
]
},
{
"t": "Hazzard",
"ti": 44,
"q": "גבר בן 72 מגיע לביקור שנתי של Medicare (Annual Wellness Visit). משפחתו מציינת ירידה קלה בזיכרון בשישה חודשים האחרונים. מה עמדת ה-USPSTF לגבי סקירה קוגניטיבית שגרתית באוכלוסייה הכללית?",
"o": [
"ה-USPSTF ממליץ בחום על סקירה קוגניטיבית אוניברסלית מגיל 65",
"ה-USPSTF קובע כי אין עדות מספקת להמליץ על סקירה קוגניטיבית אוניברסלית",
"ה-USPSTF ממליץ על סקירה קוגניטיבית רק לחולים עם גורמי סיכון גנטיים",
"ה-USPSTF אוסר על ביצוע סקירה קוגניטיבית שגרתית בקהילה"
],
"c": 1,
"ref": "USPSTF 2024",
"tis": [
44,
6
]
},
{
"t": "Hazzard",
"ti": 45,
"q": "אישה בת 82 מאושפזת בשל דלקת ריאות. צוות הגריאטריה שוקל להעבירה ליחידת ACE. על פי עדויות ממחקרים אקראיים מבוקרים, מהו היתרון המוכח של יחידות ACE בהשוואה לאשפוז סטנדרטי?",
"o": [
"הפחתת דרדור תפקודי בזמן השחרור",
"הפחתת תמותה תוך-בית-חולים",
"קיצור משמעותי של ימי אשפוז",
"הפחתת שיעור אשפוזים חוזרים בחצי שנה"
],
"c": 0,
"ref": "Hazzard Ch 12 — AGE-FRIENDLY CARE",
"tis": [
45,
2
]
},
{
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"q": "גבר בן 78 הזכאי לבית אבות גר בביתו ומעוניין לקבל שירותים רפואיים ותומכים מלאים בקהילה. איזה מודל טיפולי מתאים ביותר לצרכיו?",
"o": [
"PACE, הכולל שילוב מלא של Medicare ו-Medicaid תחת תשלום קפיטציה",
"תוכנית CCRC המספקת רצף טיפול בסביבה מוסדית",
"ניהול מקרה פרטני ללא שילוב תקציבי בין המשלמים",
"אשפוז יום גריאטרי ממוקד שיקום קצר מועד בלבד"
],
"c": 0,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
45
]
},
{
"t": "Hazzard",
"ti": 5,
"q": "גבר בן 78 מאושפז לאחר ניתוח ירך, ללא דמנציה ידועה. הצוות שוקל הפעלת תוכנית HELP למניעת דליריום. מהי ההתערבות המרכזית של תוכנית זו?",
"o": [
"מתן הלופרידול מניעתי בלילה לחולים בסיכון גבוה",
"התערבויות לא-תרופתיות: גירוי קוגניטיבי, גיוס מוקדם, ותיקון חושים",
"שימוש שגרתי בבנזודיאזפינים להפחתת חרדה ואגיטציה",
"מעקב יומי עם ביקורי פסיכיאטר ומתן אנטיפסיכוטיקה לפי צורך"
],
"c": 1,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5,
45,
38
]
},
{
"t": "Hazzard",
"ti": 8,
"q": "אישה בת 78 מאושפזת לאחר נפילה בבית. בסקירת תרופותיה על ידי הפרמקולוג הקליני בצוות הגריאטרי מתגלה שהיא נוטלת דיפנהידרמין (antihistamine) באופן קבוע לשינה. מה הצעד המועדף לפי רשימת AGS Beers?",
"o": [
"הפסקת הדיפנהידרמין והמרתו לתרופה שאינה ברשימת Beers",
"המשך הטיפול בדיפנהידרמין תוך מעקב חודשי",
"הורדת מינון הדיפנהידרמין לחצי ושמירה על הטיפול",
"הוספת בנזודיאזפין קצר טווח כתחליף לדיפנהידרמין"
],
"c": 0,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8,
45,
4
]
},
{
"t": "Hazzard",
"ti": 45,
"q": "גבר בן 78, בעל הכנסה נמוכה, עם סוכרת ואי-ספיקת לב, מאושפז שלוש פעמים בשנה האחרונה. רופא המשפחה שוקל הפנייה לתוכנית GRACE. מהו המאפיין המרכזי של מודל זה המבדיל אותו מטיפול ראשוני רגיל?",
"o": [
"צוות גריאטרי המבקר בבית החולה בלבד לאחר שחרור",
"ניהול טיפול רב-תחומי מבוסס-בית הכולל אחות וסוציאלית גריאטרית",
"תוכנית שיקום פיזיותרפי אינטנסיבי במרפאה ייעודית לקשישים",
"תיאום רופאים מומחים בלבד ללא מגע ישיר עם המטופל"
],
"c": 1,
"ref": "Hazzard Ch 12 — AGE-FRIENDLY CARE",
"tis": [
45,
35
]
},
{
"t": "Hazzard",
"ti": 35,
"q": "גבר בן 78 עם דלקת ריאות קלה-בינונית ורמת חמצן תקינה מופנה לטיפול בבית במסגרת Hospital-at-Home הכוללת ביקורי רופא ואחות יומיים. מה מציגים נתוני המחקר לגבי מסגרת זו בהשוואה לאשפוז רגיל?",
"o": [
"תוצאות נחותות אך עלות נמוכה משמעותית",
"שיעור דליריום נמוך יותר ותוצאות לא נחותות",
"שיעור אשפוז חוזר גבוה יותר תוך 30 יום",
"מתאים רק לחולים מתחת לגיל 70"
],
"c": 1,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35,
45,
27
]
},
{
"t": "Hazzard",
"ti": 45,
"q": "אישה בת 78 עם שבר בירך לאחר ניתוח החלפה, מסוגלת לנייד עם הליכון אך מתקשה בהלבשה עצמאית ובשימוש בכלים בבית. איזה מקצוען יתמקד בהכשרת ADL ובציוד מסייע?",
"o": [
"פיזיותרפיסט, לשיפור כוח ואיזון",
"מרפא בעיסוק, להכשרת ADL וציוד מסייע",
"עובד סוציאלי, לתכנון שחרור",
"אחות גריאטרית, לניטור פצע ניתוחי"
],
"c": 1,
"ref": "Hazzard Ch 12 — AGE-FRIENDLY CARE",
"tis": [
45,
36
]
},
{
"t": "Hazzard",
"ti": 45,
"q": "אישה בת 78 שוחררה מבית החולים לאחר אשפוז בשל אי-ספיקת לב. במסגרת התערבות קולמן למעברי טיפול, מה הוא אחד מארבעת עמודי התווך המרכזיים של ההתערבות?",
"o": [
"הכנת רשומה אישית של בריאות והדרכה לשימוש בה",
"ביצוע ביקור בית יומי על ידי רופא גריאטר",
"שיחת טלפון שבועית של פסיכולוג קליני עם המטופלת",
"העברת אחריות רפואית מלאה לרופא המשפחה"
],
"c": 0,
"ref": "Hazzard Ch 12 — AGE-FRIENDLY CARE",
"tis": [
45,
18,
35
]
},
{
"t": "Hazzard",
"ti": 6,
"q": "בת 78 עם דמנציה מתונה מטופלת בביתה על ידי בתה הנשואה, העובדת חצי משרה. הבת מדווחת על עייפות, תחושת כלא וחוסר שינה. ציון Zarit Burden Interview שלה הוא 54. מה הסיכון המשמעותי ביותר שיש לצפות ממצב זה?",
"o": [
"החמרה קוגניטיבית מואצת אצל המטופלת",
"דיכאון אצל המטפלת ואשפוז מוסדי של המטופלת",
"ירידה תפקודית פיזית אצל המטפלת בלבד",
"עלייה בצריכת שירותי חירום על ידי המטופלת"
],
"c": 1,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE",
"tis": [
6,
35,
7
]
},
{
"t": "Hazzard",
"ti": 42,
"q": "אישה בת 78 אושפזה לאחר שבץ מוחי המיספרי שמאלי עם אפזיה בינונית ודיספגיה. בהערכת בליעה פתאומי (bedside) מתגלות עדויות לשאיפה שקטה. מהי הצעד הבא המומלץ?",
"o": [
"הפניה לבדיקת VFSS לאפיון מדויק של דפוס הדיספגיה",
"התחלת האכלה דרך זונדה nasogastric ללא בדיקה נוספת",
"ביצוע CT ראש חוזר לשלילת שבץ חדש לפני כל החלטה",
"הפניה לדיאטנית בלבד לשינוי מרקם המזון"
],
"c": 0,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING",
"tis": [
42,
20,
36
]
},
{
"t": "Hazzard",
"ti": 45,
"q": "אישה בת 82 עם דמנציה קלה מאושפזת לאחר שבר צוואר ירך. בתה, המטפלת העיקרית, מביעה תשישות ומציינת כי אינה יכולה להמשיך לטפל לבד. מי מהצוות הרב-מקצועי אחראי בעיקר לתכנון השחרור ולבחינת זכאות לגמלת סיעוד?",
"o": [
"העובדת הסוציאלית של הצוות הגריאטרי",
"הפיזיותרפיסטית האחראית על שיקום הירך",
"האחות המתאמת של המחלקה",
"הרופא הגריאטר המטפל"
],
"c": 0,
"ref": "Hazzard Ch 12 — AGE-FRIENDLY CARE",
"tis": [
45,
35,
36
]
},
{
"q": "מה המשפט שמתאר בצורה נכונה את הטיפול בהתקף GOUT בקשישים?",
"o": [
"טיפול בסטרואידים בפוליארטיקולר גאוט ניתן ל-5–10 ימים עם ירידה הדרגתית (tapering)",
"טיפול ב-colchicine ניתן במינון 0.5 מ\"ג 4 פעמים ביום ומופחת במקרה של שלשול",
"Febuxostat (פבוריק) עדיפה על allopurinol בחולה עם מחלת לב איסכמית",
"NSAIDs לא-סלקטיביים הוכחו כיעילים יותר מ-NSAIDs סלקטיביים בטיפול בגאוט"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 16,
"ref": "Harrison Ch 384 — Gout and Other Crystal-Associated Arthropathies",
"tis": [
16,
14,
8
]
},
{
"q": "מטופל בן 80 מועמד לניתוח אלקטיבי להחלפת פרק ברך (TOTAL KNEE ARTHROPLASTY) — ניתוח בסיכון דימום גבוה — עקב OSTEOARTHRITIS מתקדם. מקבל CLOPIDOGREL באופן קבוע בשל אוטם שריר הלב והכנסת DRUG-ELUTING STENT לפני שנתיים; טיפול DUAL ANTIPLATELET הופסק כבר לפני 18 חודש, וכיום הוא על CLOPIDOGREL מונותרפיה בלבד. אין אינדיקציה לאשפוז דחוף. ההרדמה המתוכננת היא כללית. מהי ההתייחסות הנכונה לטיפול ב-CLOPIDOGREL בהכנה לניתוח?",
"o": [
"יש להפסיק טיפול ב CLOPIDOGREL 5-7 ימים לפני הניתוח למניעת דמם",
"יש להפסיק טיפול ב- CLOPIDOGREL שבוע לפני הניתוח ולתת טיפול חלופי ב- ENOXAPARIN )( קלקסן",
"אין צורך להפסיק את הטיפול. מדובר בניתוח שניתן לבצע תחת נוגדי טסיות",
"יש להפסיקCLOPIDOGREL רק אם הניתוח מבוצע בהרדמה ספינלית"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38,
17,
8
]
},
{
"q": "מהו \"דגל אדום\" לכאבי גב משניים למחלה סיסטמית",
"o": [
"רקע של סוכרת מטופלת באינסולין",
"רקע שלCOPD קשה תלוי בסטרואידים",
"משך סימנים מעל שבועיים",
"כאב מוקל בכפיפה קדימה '"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT · Harrison Ch 14 — Pain: Pathophysiology and Management",
"tis": [
14,
15
]
},
{
"q": "איזה טיפול תרופתי אינו מומלץ בקשישים על פי 2019 AGS BEERS CRITERIA?",
"o": [
"Amiodarone כקו שני לטיפול בפרפור עליות",
"Proton-pump inhibitors בשימוש ליותר מ- 8 שבועות, פרט למטופלים בסיכון גבוה",
"Lactulose ( לבולק) לטיפול בעצירות בנשים בלבד",
"תרופות ממשפחת ה- Sulfonylureas רק בחולים עםCCT>30 '"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING· Harrison Ch 49 — Diarrhea and Constipation",
"tis": [
8,
12
]
},
{
"q": "בן 67 הסובל מהגדלה שפירה של הערמונית חזר לביקורת חצי שנה לאחר שהחל לקבל ( טיפול תרופתי לדחיפות במתן שתןURGE INCONTINENCE ). הוא מדווח על הפרעה .חדשה בתפקוד המיני והופעת גניקומסטיה מה התרופה שגרמה לתופעות הלוואי המתוארות?",
"o": [
"Tadafil )(סיאליס",
"Finasteride )(פרופסיה",
"Mirabegron )( בטמיגא",
"Oxybutinin ( )נוביטרופן"
],
"c": 1,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 38 — BENIGN PROSTATE DISORDERS",
"tis": [
11,
8,
43
]
},
{
"q": "מה מאפיין את השינויים במערכת השתן בגיל המבוגר",
"o": [
"רוב הקשישים עם אי שליטה על שתן סובלים מהתכווצויות לא רצוניות של השלפוחית ( involuntary bladder contractions )",
"( שאריות שתן לאחר ריקוןresidual urine volume ) יורדת עם הגיל",
"( קיבולת השלפוחיתfunctional bladder capacity ) עולה עם הגיל",
"בנשים בנות 80 ומעלה יש עליה בסיכון לאי שליטה על שתן ככל שעברו יותר לידות"
],
"c": 0,
"t": "2022-Jun-Basic",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11,
0
]
},
{
"q": "בן 65 , ברקע מחלת פרקינסון , מדווח על נפילות חוזרות בחודשיים האחרונים . על פי התיאור מדובר ב- FREEZE ונפילה לאחור .. ביעוץ נוירולוגי לא הומלץ על שינוי תרופתי מה אביזר העזר להליכה המתאים ביותר במצב המתואר?",
"o": [
"מקל 4 נק )ודות (קוודריפוד",
"הליכון 2 גלגלים",
"הליכון 4 )גלגלים (רולטור",
")הליכון רגיל (ללא גלגלים"
],
"c": 1,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS· Harrison Ch 26 — Neurologic Causes of Weakness and Paralysis",
"tis": [
36,
40,
4
]
},
{
"q": "בן 84, מאושפז לבירור חום 38-38.5 מזה 3 שבועות. מתלונן על חולשה, ללא כאבי פרקים, ללא שיעול, ללא שינוי בהרגלי יציאה. שולל חשיפה למחלות זיהומיות אטיפיות. בדיקה גופנית ללא ממצא משמעותי. בדיקות הדם: Na 138 (135-146), K 4.8 (3.5-5.3), CREATININE 1.1 mg/dL (0.7-1.3), BUN 28 mg/dL (5-25), AST 42 (<7-40), ALT 34 (<7-35), ALK PHOS 118 (46-116), LDH 352 (208-378), ALBUMIN 3.9 g/dL (3.5-5.0), WBC 5.8K (4-11), HgB 12.9 g/dL (13.2-17), Plt 187K (150-450), CRP 84 mg/L (<0.03-5). CT חזה ובטן ללא ממצא, פנל בדיקות ראומטי ללא ממצא, מנטו שלילי, תרביות דם ושתן שליליות. מה השלב הבא בבירור?",
"o": [
"ביופסיית מח עצם",
"ביופסיית כבד",
"ביופסיית עורק טמפורלי",
"ביופסיית עור"
],
"c": 2,
"t": "2023-Jun-Basic",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION",
"allow_dup": true,
"tis": [
27,
25
]
},
{
"q": "איזה אביזר עזר מומלץ למטופל קטוע רגל לפני התאמת פרוטזה?",
"o": [
"( רולטורROLLATOR )",
"הליכון עם 4 גלגלים( 4 – WHEELED ROLLING WALKER )",
"הליכון עם 2 גלגלים ( 2 – WHEELED ROLLING WALKER )",
"הליכון סטנדרטי ללא( גלגליםSTANDART ''PICK-UP'' WALKER ) שלב א' בגריאטריה 28/5/2024 0 5 1 שאלות – מסלול בסיס"
],
"c": 3,
"t": "2024-May-Basic",
"ti": 36,
"ref": "הזארד פרק 55, עמ' 828",
"tis": [
36,
4
]
},
{
"q": "בת 73 , ברקע סוכרת ויתר לחץ דם, סובלת לאחרונה מפרפור פרוזדורים. לפיCHA2-DS2-VASC SCORE מה הסיכון לשבץ למטופלת זו?",
"o": [
"4 לשנה%",
"15 לשנה%",
"25 לשנה%",
"40 לשנה%"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 41,
"ref": "הזארד פרק 77, עמ' 1202",
"tis": [
41,
20
]
},
{
"q": "גבר בן 74 מתלונן על קושי בשמיעה בשיחות קבוצתיות, מתגבר בסביבות רועשות, ללא חשיפה תעסוקתית לרעש, ללא אוטוטוקסיות ידועה. רמות HbA1c תקינות, ללא יתר לחץ דם או מחלות כלי דם. audiogram מראה ירידה סימטרית בתדרים גבוהים. אחיו ואביו סבלו מבעיה דומה. איזה מהבאים נכון ביותר בנוגע ל-age-related hearing loss (presbycusis) במקרה זה?",
"o": [
"היא לא מושפעת ממחלות רקע כגון סוכרת ומחלות כלי דם",
"במעל 50% מהמקרים יש מרכיב תורשתי רלוונטי",
"אין הבדל בין גברים לנשים בשכיחות האבחנה",
"ניתן לבסס את האבחנה על בדיקת סקירה במרפאה גריאטרית"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 37,
"ref": "Hazzard Ch 34 — HEARING LOSS: ASSESSMENT AND MANAGEMENT· Harrison Ch 388 — Approach to the Patient with Endocrine Disorders",
"tis": [
37
]
},
{
"q": "בת 72 , ברקע אסטמה. מגיעה למרפאה עם בתה עמה היא גרה. הבת אובחנה עכשיו עם שפעת .בעזרת מטוש. האם מסרבת לחיסונים בדרך כלל. כעת מסכימה לחיסון איזה טיפול נוסף לחיסון ניתן לתת לה בשלב זה?",
"o": [
"Amantadine",
"Oseltamivir",
"Rimantadine",
"פרט לחיסון אין מקום לטיפול נוסף"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 27,
"ref": "הזארד פרק 3 (IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION), עמ' 1736",
"tis": [
27,
44
],
"dup": 1
},
{
"q": "בן 85, ברקע סוכרת ויתר לחץ דם, ללא היסטוריה של אירוע מוחי או TIA ואין נוטל קומדין. התקבל לחדר מיון עקב כאבים בחזה אקוטיים שהחלו לפני 90 דקות. סימנים חיוניים: דופק 86 לדקה, לחץ דם 112/56, סטורציה 97% באוויר חדר. באק\"ג – elevation של ST בהובלות לטרליות המאשר STEMI לטרלי. הוחלט על primary PCI מיידי (door-to-balloon זמין תוך 60 דקות); לא ניתן Fondaparinux ואין תוכנית לטיפול שמרני. מהן תרופות נוגדות האגרגציה והקרישה המומלצות ביותר עבור חולה זה?",
"o": [
"Aspirin , Heparin , Ticagrelor ( Brilinta )",
"Aspirin , Enoxaparin , Clopidogrel ( Plavix )",
"Aspirin , Heparin , Prasugrel ( Effient )",
"Aspirin , Enoxaparin , Fondaparinux ( Arixtra )"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 17,
"ref": "הריסון פרק 275, עמ' 2060-2061",
"tis": [
17,
8
]
},
{
"q": "בת 70 , מאושפזת במחלקה פנימית בשל חולשה כללית, עייפות וירידה תפקודית. בבדיקות מעבדה אנמיה. בוצע משטח דם. תמונת משטח הדם מופיעה בתמונה מספר 6: כדוריות דם אדומות מיקרוציטיות והיפוכרומיות, קטנות מגרעין לימפוציט, עם שונות ניכרת בגודל ובצורה. מה האבחנה המתאימה לפי המשטח?",
"o": [
"משטח תקין",
"אנמיה מחוסר ברזל",
"תלסמיה מינור",
"אנמיה מחוסר ויטמיןB12"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 25,
"ref": "Harrison Ch 66 — Anemia and Polycythemia",
"tis": [
25
]
},
{
"q": "בת 70 :עברה ניקור פלאורלי עם הממצאים הבאים יחס חלבון תפליט/דם – 0.7 יחסLDH תפליט/דם - 0.65 גלוקוז 40 מ\"ג/ד\"ל מהי האבחנה המתאימה?",
"o": [
"אי ספיקת לב",
"תסמונת נפרוטית",
"תסחיף ריאתי",
"ראומטואיד ארטריטיס"
],
"c": 3,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 21,
"ref": "הריסון פרק 294, עמ' 2197",
"tis": [
21,
17
]
},
{
"q": "בת 77 התחילה טיפול כימותרפי עקבAcute Myelocytic Leukemia . איזו הפרעה מטבולית יכולה להופיע לאחר התחלת הטיפול?",
"o": [
"היפרגליקמיה",
"היפרפוספטמיה",
"היפרקלצמיה",
"היפרתנרמיה"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 26,
"ref": "הריסון פרק 75, עמ' 573",
"tis": [
26,
24
]
},
{
"q": "בת 78 , מאושפזת במחלקה פנימית, מתלוננת על כאבים באזור פי הטבעת ושלשולים מימיים מזה יומיים. סימנים חיוניים תקינים. בבדיקת הבטן– בטן רכה, לא רגישה. בבדיקות המעבדה ללא עליית מדדי .דלקת, עליה קלה בתפקודי כליה. בדיקות צואה שליליות לפרזיטים וקלוסטרידיום מה השלב הבא בבירור?",
"o": [
"בדיקה רקטלית",
"קולונוסקופיה",
"בדיקתCT בטן",
"תרבית צואה חוזרת"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 12,
"ref": "הריסון פרק 46, עמ' 299",
"tis": [
12,
11
]
},
{
"q": "בת 74, אושפזה לבירור עליית חום עד 38.5 מזה שבוע. בתרבית דם אחת התקבלה צמיחה של Strep. VIRIDANS. בהאזנה ללב — אוושה חדשה שלא היתה בעבר. אקו לב TTE לא הדגים פתולוגיה משמעותית. איזה מידע נוסף יאפשר לאבחן על פי DUKE CRITERIA שמדובר באנדוקרדיטיס?",
"o": [
"ממצא פתולוגי אופייני ב-TEE",
"הנתונים הקיימים מספיקים לאבחנה של אנדוקרדיטיס",
"פתולוגיה ב - TEE ממצאים ווסקולרים+",
"RHEUMATIOD FACTOR + חיוביRoth’s spots"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 27,
"ref": "הריסון פרק 128, עמ' 1026",
"tis": [
27,
17
]
},
{
"q": "בת 74 :, בבדיקת גזים בדם בחדר המיון הממצאים הבאים מדד ויחידות מידה ערך לחולה ערכי הנורמה PH 7.26 7.37-7.44 PCO2 mmHg 32 40-51 PO2 mmHg 88 65-105 HCO3 mmol/L 18 22-26 Na mEq/L 140 135-145 Cl mEq/L 112 96-106 K mM/L 5.8 3.5-5 מהי האבחנה המתאימה?",
"o": [
"שלשול",
"Renal Tubular Acydosis Type I",
"Hypoaldosteronism",
"הרעלת סליצילטים"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 24,
"ref": "הריסון פרק 55, עמ' 364",
"tis": [
24,
39
]
},
{
"q": "בת 70 , מועמדת לביצוע קולונוסקופיה לבירור אנמיה ודם סמוי חיובי. ברקע מחלת לב איסכמית, אי ספיקת לב, היצרות קשה של מסתם אאורטלי לאחרTAVI ., ידוע על רגישות לפניצילין מהי הגישה למניעת אנדוקרדיטיס במטופלת זו?",
"o": [
"Clindamycin PO",
"Azytromycin PO",
"Ceftriaxone IV",
"אין התוויה לטיפול מניעתי"
],
"c": 3,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 17,
"ref": "הריסון פרק 128, עמ' 1033-1034 (Tab 128-8, 128-9)",
"tis": [
17,
27,
44
]
},
{
"q": "מה מהממצאים הבאים אופייני לתסמונתTakotsubo?",
"o": [
"ירידה במוטיליות הקיר הקדמי של הלב באקו לב",
"הרמותST באק\"ג",
"רמות תקינות של טרופונין בדם",
"חסימה של כלי דם בצנתור"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 17,
"ref": "הריסון פרק 305, עמ' 2256",
"tis": [
17
]
},
{
"q": "לבת 75 בוצעה בדיקת אק\"ג המופיעה בתמונה מספר 7 מה מהמצבים הבאים יכול לגרום לכך?",
"o": [
"Hypercalcemia",
"טיפול ב- Citalopram",
"טיפול ב- Digoxin",
"Thyrotoxicosis"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 41,
"ref": "הריסון פרק 240, עמ' 1830 (תמונה7)",
"tis": [
41,
8,
17
]
},
{
"q": "באיזה מהמצבים הבאים נמצאPULSUS PARADOXUS?",
"o": [
"אוטם קדמי נרחב",
"תת תזונה",
"COPD קשה",
"אי ספיקת לב"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 21,
"ref": "הריסון פרק 284, עמ' 2132",
"tis": [
21,
17
]
},
{
"q": "בן 76 , פנה למיון עקב שלשול דמי, מלווה בכאבי בטן וחום 38 . מאנמנזה ידוע על ארוחה משפחתית .לפני יומיים מה הגורם לשלשול?",
"o": [
"Staph Aureus",
"Rotavirus",
"E.Coli",
"Clostridium Perfringens"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 27,
"ref": "הריסון פרק 46, עמ' 300",
"tis": [
27,
39
]
},
{
"q": "בן 89 ,אושפז עקב אי ספיקה כלייתית חדה עם עליית קראטינין מ - 0.8 ל- 2.5 . בבדיקת משקע שתן נמצאוGRANULAR CASTS . מהי האבחנה המתאימה?",
"o": [
"חסימה על רקע הגדלה שפירה של הערמונית",
"טרומבוזיס של ה - Renal Artery",
"Malignant Hypertension",
"Acute Tubular Necrosis"
],
"c": 3,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 24,
"ref": "הריסון פרק 310, עמ' 2304",
"tis": [
24
]
},
{
"q": "מה מהבאים מהווה את הסיבוך המאוחר ביותר של אוטם שריר הלב?",
"o": [
"Left Ventricular Aneurysm",
"Ventricular Tachycardia",
"Papillary Muscle Rupture",
"Pericarditis"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 17,
"ref": "הריסון פרק 275 עמ' 2065 + פרק 305 עמ' 2255",
"tis": [
17,
18
]
},
{
"q": "בן 75, מאושפז במחלקת שיקום אחרי אוטם שריר הלב וירידה תפקודית. במהלך טיפול פיזיותרפי איבד הכרה — בבדיקה: מחוסר הכרה, לא נושם, דופק לא נמוש. הותחל בהחייאה. בדפיברילטור ממצאי התרשים המופיע בתמונה מספר 8. קיבל פעמיים טיפול שוק חשמלי (דפיברילציה) ללא הטבה. מה הטיפול התרופתי המומלץ בנוסף ל-Adrenaline?",
"o": [
"Atropine",
"Magnesium",
"Amiodarone ( Procor)",
"Adenosine"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 41,
"ref": "הריסון פרק 306, עמ' 2262 (תמונה8)",
"tis": [
41,
17,
36
]
},
{
"q": "איזה מהבאים מתאר נכון קשר בין תרופה לטיפול בסרטן לבין תופעת לוואי שכיחה שלה?",
"o": [
"Doxorubicin ( Adriamycin ) – פגיעה לבבית",
"Cisplatin - היפרקלצמיה",
"5 Fluoro-Uracyl - נוירופתיה פריפרית",
"Rituximab - טרומבוציטופניה"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 26,
"ref": "הריסון פרק 73, עמ' 573, 540",
"tis": [
26,
8
]
},
{
"q": "בן 70 , הופנה למיון לבירור עצירות וכאבי בטן דיפוזיים מזה מספר ימים. בבירור כעת עדות קלינית ומעבדתית לחסימת מעי דק. מה מהבאים הינו הגורם השכיח ביותר לאבחנה זו?",
"o": [
"הידבקויות",
"ממאירות",
"מחלת קרוהן",
"טיפול קרינתי לבטן בעברו"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 12,
"ref": "הריסון פרק 321, עמ' 2382",
"tis": [
12,
39
]
},
{
"q": "באיזו מהמחלות הזיהומיות הבאות מומלץ להתחיל טיפול אמפירי ב - Ceftriaxone + Vancomycin?",
"o": [
"Bacterial Meningitis",
"Septic Shock",
"Hospital Acquired Pneumonia",
"Necrotizing Fasciitis"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 27,
"ref": "הריסון פרק 122 עמ' 975 + פרק 129 עמ' 1039",
"tis": [
27
]
},
{
"q": "בת 72 .מדווחת על נטיה מולדת לדמם בפעולות פולשניות ולידות. ללא דימומים ספונטנים :בבדיקות המעבדה מדד יחידות+ ערך נורמלי ערך למטופלת PLT 3 450 X 10 - 150 239 PT 9.4-12.5 שניות 17 INR 0.9-1.1 1.9 PTT 25-37 שניות 31 שניות מה האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"חסר פקטורVII",
"לופוס אנטי קואגולנט",
"חסר פקטורVIII",
"גלנצמן טרומבסטניה"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 38,
"ref": "הריסון פרק 65, עמ' 456",
"tis": [
38,
25
]
},
{
"q": "בן 75 , ברקע ידוע על יתר לחץ דם, אי ספיקת ,לב, אלכוהוליזם",
"o": [
"ושפז לבירור ירידה בתיאבון .ירידה במשקל והופעה של מיימת חדשה. כחלק מהבירור בוצע ניקור מיימת מה נכון לומר לגבי המדדים מנוזל המיימת א . במידה ומדובר בטרנסודט, קרוב לוודאי מדובר במיימת על רקע אי ספיקת לב",
"במידה ו - SAAG ( Serum Ascites-to-Albumin Gradient ) מעל 1.1 g/dL , קרוב לוודאי מדובר ביתר לחץ דם פורטלי",
"( מיימת על רקע אי ספיקת לבCardiac Ascites ) מאופיינת על ידי רמת חלבון מתחת ל 2.5 g/dL בנוזל המיימת",
"רמת החלבון בנוזל המיימת מעל 1.5 g/dL מעלה סיכון לפתח SBP ( Spontaneous Bacterial Peritonitis )"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 18,
"ref": "הריסון פרק 344, עמ' 2631",
"tis": [
18,
17,
9
]
},
{
"q": "מה מהבאים אופייני למעורבות הפריקרד בחולים אונקולוגי י ם?",
"o": [
"מתייצג לעיתים קרובות כטמפונדה",
"ברוב החולים האונקולוגיים עם פריקרדיטיס נמצא תאים ממאירים בניקור הנוזל",
"מדידת מרקרים בנוזל לא מסייעת באבחון הנוזל כממאיר",
"מגיב טוב לטיפול בסטרואידים"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 26,
"ref": "הריסון פרק 75, עמ' 566-567",
"tis": [
26,
17,
28
],
"c_accept": [
1,
2
]
},
{
"q": "בן 67 , ללא עבר של עישון ופעיל גופנית , מגיע למרפאה עם תלונה על שיעול יבש קוצר נשימה מזה שישה חודשים. בבדיקה יש קרפיטציות אינספירטוריות בבסיסי שתי הריאות ו - Clubbing .באצבעות בבדיקת תפקודי ריאה יש ירידה ב- TLC, FEV1 ו- FVC ביחס לנורמה וירידה( בדיפוזיהDLCO .) אילו ממצאים נוספים צפויים להיות?",
"o": [
"בבדיקתHigh resolution CT \"נראה תמונה של \"חלת דבש",
"בבדיקת אקו לב נראה ירידה בתפקוד הסיסטולי",
"בצילום חזה נראה סימנים של לימפאדנופתיה בשערי הריאה",
"בבדיקתCT נראה אמפיזמה משמעותית"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 21,
"ref": "הריסון פרק 293, עמ' 21,902,192",
"tis": [
21
]
},
{
"q": "בן 74 הגיע למרפאה עקב בצקות מפושטות. המטופל ללא מחלות רקע ידועות ולא עשה בדיקות דם .בשנים האחרונות איזה ממצא בבדיקה גופנית מכוון לגורם אפשרי לבצקות?",
"o": [
"עליה ב- JVP מכוונת לשחמת",
"ממצא של קריפיטציות בריאות מכוון לאי ספיקת כליות",
"בצקות פריאורביטליות מכוונות להיפואלבומינמיה",
"PULSE PRESSURE גבוה מכוון לאי ספיקת לב"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 18,
"ref": "הריסון פרק 41, עמ' 277",
"tis": [
18,
24,
2
]
},
{
"q": "בת 72 , פליטה מאוקראינה, ללא היסטוריה רפואית ידועה, לדבריה בריאה בדרך כלל, לא שותה הרבה אלכוהול, וללא טיפול תרופתי קבוע. הופנתה בשל הרגשה כללית רעה מזה 2-3 ימים. בבדיקות הדם הפרעה משולבת באנזימי כבד. אילו מהממצאים הבאים מכוונים לכך שמדובר בהפרעה ממושכת, ולא אקוטית?",
"o": [
"רמתALT גבוהה יותר מאשרAST",
". הפרעה בתפקודי קרישה",
"רמה תקינה של אמוניה",
"רמת אלבומין מתחת ל 3 gr/dL"
],
"c": 3,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 39,
"ref": "הריסון פרק 337, עמ' 2555",
"tis": [
39
]
},
{
"q": "בן 82, לא ידוע על ירידה קוגניטיבית, ברקע ידוע על שחמת מזה כ - 20 .שנים, על רקע כבד שומני אושפז בשל מספר הקאות דמיות כשעתיים טרם קבלתו, מלווה בדליריום. לציין 3-4 אירועים דומים בשנים האחרונות, אירוע אחרון לפני שנה וחצי, אז עבר קשירת דליות. בקבלתו יציב המודינמית ונשימתית, חום סיסטמי תקין. בבדיקות דם ללא חריגות משמעו תיות ביחס לבדיקות קודמות, למעט רמתHB 10 , כאשר הבסיס סביב 11?, מה נכון לומר לגבי הבירור והטיפול במצבו?",
"o": [
"המטופל מתאים לחוק החולה הנוטה למות, יש לבדוק אם קיימות הנחיות מקדימות, ולשקול להימנע מטיפולים פולשניים בהתאם",
"מתן מנת דם, ובמידה וההמוגלובין יישאר יציב עד הבוקר למחרת ויהיה שיפור במצבו הקוגניטיבי, תבוצע גסטרוסקופיה אבחנתית",
"לנוכח סיכון של 20-30% לתמותה סביב כל אירוע של דימום מדליות, חשוב ליידע את אישתו של המטופל על מצבו, ולהקפיד על מעקב קליני ומעבדתי קפדני",
"בהיעדר מדדי דלקת מוגברים, ולנוכח חשד נמוך ל- SBP ( Spontaneous Bacterial Peritonitis ), אין מקום למתן טיפול אנטיביוטי"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 29,
"ref": "הריסון פרק 344, עמ' 2629",
"tis": [
29,
28,
5
]
},
{
"q": "מה אופייני לאפידמיולוגיה הזיהומית במטופלים לאחר כריתת טחול?",
"o": [
"סיכון מוגבר לזיהומים ויראלים",
"הסיכון לזיהומים גבוה יותר בשלוש השנים הראשונות לאחר הניתוח",
"סיכון מוגבר לזיהומים בחיידקים גרהם שליליים",
"כ- 3-5% מהמטופלים יפתחו זיהום מסכן חיים במהלך חייהם"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 27,
"ref": "הריסון פרק 66, עמ' 463",
"tis": [
27,
44
],
"c_accept": [
1,
2
]
},
{
"q": "בת 80 פנתה לבירור בשל חולשה גוברת וקוצר נשימה במאמץ. במעבדה: Hb=8.1 g/dL, MCV=104 fL (מאקרוציטי, ולא 90), רמת ויטמין B12=100 pg/mL, LDH בגבול הנורמה התקין, בילירובין עקיף תקין, הפטוגלובין תקין ואין עדות להמוליזה. במשטח דם נראים תאי דם אדומים מאקרוציטים עם נויטרופילים היפר-סגמנטליים, ללא תאי מטרה וללא סכיסטוציטים. איזה ממצא מעבדתי נוסף הכי מתאים לאבחנה של חסר ויטמין B12 במקרה זה?",
"o": [
"Reticulocyte index = 1.1",
"MCV=90",
"LDH מוגבר",
"תאי מטרה במשטח דם"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 25,
"ref": "הריסון פרק 63, עמ' 437",
"tis": [
25
]
},
{
"q": "מה מהבאים נכון לגבי פגיעה כלייתית מאמינוגליקוזידים?",
"o": [
"מאופיינת בהיפרמגנזמיה בבדיקות הדם",
"יכולה להופיע גם שבוע לאחר סיום הטיפול",
"תלויה ברמת התרופה בדם",
"נגרמת כתוצאה מנזק לגלומרולים"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 24,
"ref": "הריסון פרק 310, עמ' 2300",
"tis": [
24,
8
]
},
{
"q": "מה ניתן למצוא בהאזנה במטופל עם איוושה סיסטולית שבאקו לב ממצאים המתאימים ל- Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy?",
"o": [
"האיוושה תשמע מקסימלית במרווח בין צלעי שני מימין",
"האיוושה תתגבר בעת הרמת רגלי המטופל",
"האיוושה תהיה מיד- סיסטולית",
"( תשמע איוושה דיאסטולית אפיקלית נילוותAustin Flint Murmur )"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 17,
"ref": "הריסון פרק 239, עמ' 1821-1822",
"tis": [
17
]
},
{
"q": "בן 75 עובר בדיקה במעבדת שינה בשל תלונות על נחירות, הפסקות נשימה ליליות ועייפות ונמנום .במשך היום בבדיקה נמצאAHI of ≥30 events/h .? מה נכון לגבי הטיפול?",
"o": [
"טיפול ב- CPAP אינו מוכח כיעיל בטיפול במצבו",
"שיעור ההיענות לשימוש בסדים מנדיבולריים נמוך יותר ביחס ל- CPAP",
"גודש באף היא תופעת לוואי של טיפול ב- CPAP",
"טיפול ניתוחי בדרכי האויר העליונות יעיל יותר מ- CPAP בטיפול במצבו"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 13,
"ref": "הריסון פרק 297, עמ' 2208-2209",
"tis": [
13
]
},
{
"q": "מה ההבדל בסיבוכים בין החלפת מסתם אאורטלי בניתוח לביןTAVI?",
"o": [
"שיעור התפתחות פרפור עליות גבוה יותר לאחר TAVI לעומת ניתוח",
"שיעור היארעות שבץ מוחי גבוה יותר אחריTAVI לעומת ניתוח",
"צורך בהשתלת קוצב לב באחוז יותר גבוה לאחר TAVI לעומת ניתוח",
"( דלף סביב המסתםPARAVALVULAR LEAK) בשכיחות נמוכה יותר לאחר TAVI לעומת ניתוח"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 17,
"ref": "הזארד פרק 75, עמ' 1152-1153",
"tis": [
17,
41,
38
]
},
{
"q": "בת 80, אושפזה לבירור אנמיה מחסר ברזל. ברקע דיסליפידמיה ויתר לחץ דם, מטופלת ב - ASPIRIN למניעה ראשונית. בגסטרוסקופיה הודגם כיב בתוכו כלי דם מדמם, בוצעה צריבה והונחו קליפסים. ביופסיה חזרה חיובית להימצאות שלHelicobacter Pylori . הותחל טיפול במעכבי משאבת ( פרוטוניםPPI – Proton Pump Inhibitors .), והומלץ על השלמת קורס אנטיביוטי מה ההמלצות למטופלת זו?",
"o": [
"לאירדיקציה מלאה שלHelicobacter Pylori יש ליטול טיפול אנטיביוטי רציף במשך 4 שבועות",
"מומלץ לחדש את הטיפול באספירין תוך שבוע",
"( טיפול במעכבי משאבות פרוטוניםPPI ) לשארית חייה",
"לאחר האנדוסקופיה, יכולה לשתות נוזלים בלבד למשך 48 שעות"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 25,
"ref": "הריסון פרק 48, עמ' 311",
"tis": [
25,
8,
44
]
},
{
"q": "בן 70, ברקע סוכרת, אי ספיקת לב וממאירות ריאה גרורתית מסוג Small Cell Carcinoma. מתאשפז לבירור השתנה מרובה. כמות שתן ביממה 3.5 ליטר, אוסמולריות השתן 200 mosm/L. מה הסיבה המתאימה לממצאים אלו?",
"o": [
"Resolving Acute Tubular Necrosis",
"Uncontrolled Diabetes Mellitus",
"Hypercalcemia",
"High dose Furosemide (Fusid)"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 26,
"ref": "הריסון פרק 52, עמ' 337",
"tis": [
26,
24,
22
]
},
{
"q": "בת 70 , ללא טיפול תרופתי קבוע, במהלך בירור לגרד, אובחנה עם הפרעה באנזימי כבד משולבת מזה כחודש. כחלק מהבירור בוצעUS בטן, הודגם כבד קטן במראה שחמתי. המטופלת הוזמנה לצורך השלמת בירור לאתיולוגיה של שחמת. מה ההסבר הנכון לבדיקות שבוצעו לבירור?",
"o": [
"סרולוגיה להפטיטיסC, מכיוון ש - 80% מנשאי הפטיטיסC יפתחו שחמת תוך 20-30 שנים",
"פאנל אוטואימוני, כולל נוגדנים אנטי- מיטוכונדריאלייםAntimitochondrial antibodies (AMA) , אשר חיוביים בכ - 20-40% מחוליPrimary Billiary Cholangitis",
"ביצוע כולנגיוגרפיה על ידיMRCP שהוא אבחנתי ל - Primary Sclerosing Cholangitis",
"ביצוע אקו לב לאבחנה שלCardiac Cirrhosis"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 0,
"ref": "הריסון פרק 344, עמ' 2628",
"tis": [
0,
17,
18
]
},
{
"q": "מה נכון לגבי המאפיינים הקליניים שלGout?",
"o": [
"מרבית הנשים עם Gout הן פרמנופאוזליות",
"מפרק ה- MTP של הבוהן הראשונה מעורב בכמעט שליש מהמקרים",
"אצבעות הידיים, שורש כף היד והמרפק מעורבים יותר בזקנים",
"ההתקפים מתחילים בשכיחות שווה לאורך שעות היממה"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 16,
"ref": "הריסון פרק 372, עמ' 2863",
"tis": [
16
]
},
{
"q": "מי מהבאים מהווה את הסיבה לנטייה לטרומבואמבוליזם בחולי אי ספיקת כליות כרונית מתקדמת ופרוטאינוריה משמעותית?",
"o": [
"ירידה בפעילות פקטורIII",
"אובדן פקטורים אנטי - קואגולנטים דרך הכליה",
"אגרגציה אבנורמלית של טסיות",
"צריכת פרוטרמבין לקויה"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 24,
"ref": "הריסון פרק 311, עמ' 2317",
"tis": [
24
]
},
{
"q": "בן 71 , ברקעCardiac Cirrhosis , אי ספיקת כליות עם קריאטנין בסיס סביב 2 mg/dL . מתאשפז בשל דה - .קומפנסציה כבדית ומיימת קשה :במעבדה מדד ויחידות מידה ערך לחולה ערכי הנורמה PH 7.36 7.37-7.44 PCO2 mmHg 37 40-51 HCO3 mEq/L 20 22-26 Creatinine mg/dL 2.9 0.67-1.17 Urea mg/dL 270 17-43 Albumin gr/dL 2.1 3.5-5.2 Na mEq/L 135 135-145 Cl mEq/L 105 96-106 מהי הפרעת החומצה בסיס ממנה סובל המטופל?",
"o": [
"Normal Anion Gap Metabolic Acidosis משולב עםRespiratory Alkalosis",
"Normal Anion Gap Metabolic Acidosis",
"High Anion Gap Metabolic Acidosis",
"High Anion Gap Metabolic Acidosis משולב עםMetabolic Alkalosis"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 24,
"ref": "הריסון פרק 55, עמ' 360",
"tis": [
24,
18
]
},
{
"q": "בן 82 הסובל ממחלת לב איסכמית ידועה, מאושפז במחלקה גריאטרית לאחר נפילה. המטופל .מתלונן על כאבים עזים בחזה מה מהווה קונטראינדיקציה לטיפול ב- NITROGLYCERIN במצב זה?",
"o": [
"עליית לחץ דם מעל 150 סיסטולי",
"DEGREE AV BLOCK st 1 באק\"ג",
"ממצא באק\"ג של אוטם ימני",
"שימוש ב- SILDENAFIL VIAGRA) ) לפני שבוע"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 17,
"ref": "הריסון פרק 274, עמ' 2048",
"tis": [
17,
8,
4
]
},
{
"q": "בן 68 , דייר רחוב, ידוע על כבד שומני על רקע שתיית אלכוהול, אושפז בשל הפטיטיס משנית לשתייה של 2 בקבוקי ויסקי ערב טרם קבלתו. בבדיקות הדם הפרעה קשה בתפקודי כבד, אושפז באבחנה .של הפטיטיס אלכוהולי מה הגישה המתאימה לגבי הטיפול בסטרואידים במטופל זה?",
"o": [
"במידה וה - Discriminant Function מתחת ל- 30 , יש להתחיל טיפול בסטרואידים סיסטמיים בהקדם",
"במידה ותהיה תגובה טובה לטיפול בסטרואידים, יש להמשיכו למשך 28 ימים",
"בהיעדר תגובה מספקת לטיפול בסטרואידים, יש להציג את המטופל להשתלת כבד",
"בהיעדר תגובה לטיפול בסטרואידים סיסטמיים, מומלץ להשלים בירור על ידי ביופסיית כבד, לשלילת אתיולוגיות חלופיות"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 17,
"ref": "הריסון פרק 344, עמ' 2626",
"tis": [
17,
39,
9
]
},
{
"q": "מהו השילוב הנכון בין סוג סרטן לסיבוך הזיהומי השכיח?",
"o": [
"ACUTE MYELOID LEUKEMIA – PNEUMOCYSTIS CARINII PNEUMONIA",
"CARCINOMA OF COLON – STREP. BOVIS BACTEREMIA",
"HODGKIN’S DISEASE – STREPTOCOCUS PNEUMONIA",
"MULTIPLE MYELOMA- GRAHM NEGATIVE UROSEPSIS"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 27,
"ref": "הריסון פרק 74, עמ' 558",
"tis": [
27,
26
]
},
{
"q": "בן 64 בצום לצורך פעולה דחופה. מצורפות תוצאות בדיקות המעבדה שלו: מדד ויחידות מידה ערך לחולה ערכי הנורמה Creatinine mg/dL 2.1 0.67-1.17 Glucose mg/dL 120 72-100 Na mEq/L 146 135-145 K mM/L 2.9 3.5-5 Ca mg/dL 9.1 8.5-10.5 Albumin gr/dL 4 3.5-5.2 מאיזו תמיסה במתן תוך ורידי מומלץ להימנע במקרה זה?",
"o": [
"Ringer`s lactate",
"Saline 0.9% + KCl 40 mEq",
"Saline 0.45% +KCl 20 mEq+ Dextrose 5%",
"Saline 0.45% +KCl 40 mEq"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 38,
"ref": "הריסון פרק 53, עמ' 350-351",
"tis": [
38,
24,
22
]
},
{
"q": "בן 70 , מובא למלר\"ד ע\"י אשתו. היא מדווחת כי ביומיים האחרונים הוא מבולבל, מתנהג בצורה .מוזרה, נראה בדכאון ועם קושי להתרכז. כמו כן הוא מתלונן על כאבים ברום הבטן, ובחילות בבדיקת א.ק.ג נצפה הא.ק.ג המופיע בתמונה מספר 9",
"o": [
"יזו הפרעה אלקטרוליטרית צפוייה להימצא את המטופל א . היפרנתרמיה",
"היפרקלצמיה",
"היפרקלמיה",
"היפרפוספטמיה בשאלות הבאות יש לסמן את התשובה הלא נכונה"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 5,
"ref": "הריסון פרק 54 עמ' 357 + פרק 240 עמ' 1831 (תמונה9)",
"tis": [
5,
41
]
},
{
"q": "מה לא מהווה חלק מפרוטוקול הטיפול האקוטי בהיפרקלמיה?",
"o": [
"IV NaHCO3 50 ml over 5 minutes",
"IV Furosemide 40 mg – push",
"IV Insulin 10 U - push",
"IV Calcium gluconate 10% 10 ml over 2-3 minutes"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 24,
"ref": "הריסון פרק 53, עמ' 355",
"tis": [
24,
39
]
},
{
"q": "איזה מהמאפיינים הבאים אינו מתאים ל- Viral Encephalitis?",
"o": [
"רמות גלוקוז תקינות ב- CSF",
"אמפליטודות גבוהות וגלים איטיים ב - EEG",
"שינויים פרונטו- טמפורליים ב - MRI",
"לימפוציטוזיס ב - CSF"
],
"c": 1,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 27,
"ref": "הריסון פרק 137, עמ' 1094-1095",
"tis": [
27
]
},
{
"q": "כל הרפלקסים הבאים קשורים לפגיעה בגזע המוח בחולה ב- Coma .פרט לאחד איזה רפלקס לא קשור לפגיעה בגזע המוח?",
"o": [
"PUPILARY LIGHT REACTION",
"OCULOVESTIBULAR REFLEX",
"CORNEAL REFLEX",
"DEEP TENDON REFLEX"
],
"c": 3,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 20,
"ref": "הריסון פרק 28, עמ' 186-188",
"tis": [
20,
5
]
},
{
"q": "איזה מהפרמטרים הבאים לא נכלל באומדןSOFA ( related Organ Failure - Sepsis Assessment :)",
"o": [
"Platelets",
"Bilirubin",
"Creatinine",
"Respiratory rate"
],
"c": 3,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 27,
"ref": "הריסון פרק 300, עמ' 2217",
"tis": [
27,
39
]
},
{
"q": "גבר בן 68 מתאשפז לבירור חום ממושך מעל 38.3°C מזה 4 שבועות, ללא מוקד ברור. בבירור ראשוני בוצעו ספירת דם, כימיה, תפקודי כבד, LDH, CRP, תרביות דם ושתן, צילום חזה ובדיקת HIV - כולם תקינים או לא אבחנתיים. כעת, על פי הגישה המקובלת ל-FUO בקשיש, מתכנן הצוות סוללת בדיקות נוספות בשלב הראשוני: בדיקה לאיתור גמופתיה מונוקלונלית ומיאלומה (שכיחה בגיל זה), בדיקה סרולוגית לסקירת מחלות אוטואימוניות וקולגנוזות (סיבה שכיחה ל-FUO בקשישים), ובדיקה הדמייתית לא-פולשנית להערכת מסתמי הלב לאור החשד לאנדוקרדיטיס תת-חריפה כסיבה קלאסית ל-FUO. איזו מהבדיקות הבאות אינה נכללת בבירור הראשוני המקובל ל-FUO ואינה מומלצת כשלב ראשוני ללא ממצא מכוון?",
"o": [
"US בטן",
"PEP",
"ANA",
"אקו"
],
"c": 0,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 27,
"ref": "Hazzard Ch 3 — IMMUNOLOGY AND INFLAMMATION",
"tis": [
27
]
},
{
"q": "כל התרופות הבאות גורמות לנויטרופניה פרט ל -",
"o": [
"Clozapine",
"Carbamazepine",
"Lithium",
"Chloramphenicol בהצלחה"
],
"c": 2,
"t": "2024-Sep-Basic",
"ti": 8,
"ref": "הריסון פרק 64, עמ' 444-445 (Tab 64-1, 64-2)",
"tis": [
8,
25
]
},
{
"q": "אישה בת 91 עם דמנציה מתקדמת ו-bilateral aspiration pneumonia מאושפזת בשערי צדק. הצוות הרפואי ממליץ על comfort care, אך המשפחה, בהסתמך על עקרונות ההלכה, מתעקשת על מלוא אמצעי ההחייאה כולל intubation. מה הגישה הראשונית המתאימה ביותר לדילמה אתית זו?",
"o": [
"לבצע intubation מיידית לפי רצון המשפחה",
"לסרב לטיפול ולפנות לייעוץ משפטי",
"לקיים family meeting רב-מקצועית עם רב בית החולים ו/או ועדת אתיקה",
"להעביר למוסד אחר"
],
"c": 2,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 29,
"tis": [
29
],
"ref": "",
"q_en": "A 91-year-old woman with advanced dementia and bilateral aspiration pneumonia is hospitalized at Shaare Zedek. The medical team recommends comfort care, but the family, citing halachic (Jewish law) principles, insists on full resuscitation measures including intubation. What is the most appropriate initial approach to this ethical dilemma?",
"o_en": [
"Immediately intubate per family wishes",
"Refuse treatment and consult legal",
"Hold a multidisciplinary family meeting with Rabbi/ethics consultant",
"Transfer to another facility"
],
"e_en": "The most appropriate action is to hold a multidisciplinary family meeting involving the medical team, social work, and a hospital-affiliated Rabbi or ethics consultant to navigate the conflict between the patient's medical needs and the family's religious requirements."
},
{
"q": "גבר בן 88 עם פרקינסון, עצירות כרונית ו-BPH מטופל ב-levodopa/carbidopa, oxybutynin לדחיפות בשתן, ו-senna. הוא מגיע עם בלבול מחמיר ו-urinary retention. מה הסיבה הפרמקולוגית הסבירה ביותר?",
"o": [
"Levodopa toxicity",
"Anticholinergic burden מ-oxybutynin",
"מינון יתר של senna",
"התקדמות פרקינסון"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 8,
"tis": [
8
],
"ref": "",
"q_en": "An 88-year-old man with Parkinson's disease, chronic constipation, and BPH is treated with levodopa/carbidopa, oxybutynin for urinary urgency, and senna. He presents with worsening confusion and urinary retention. What is the most likely pharmacological cause?",
"o_en": [
"Levodopa toxicity",
"Anticholinergic burden from oxybutynin",
"Senna overdose",
"Parkinson's progression"
],
"e_en": "The patient's symptoms are classic for severe anticholinergic toxicity. Oxybutynin is a potent anticholinergic that causes delirium and worsens urinary retention in BPH. It should be stopped immediately."
},
{
"q": "אישה בת 92 משוחררת משערי צדק לאחר תיקון hip fracture. היא גרה לבד בדירה בקומה שלישית ללא מעלית. מה הרכיב הקריטי ביותר בתוכנית השחרור שלה?",
"o": [
"פיזיותרפיה בבית",
"שירות משלוחי ארוחות",
"מתקן שיקום אשפוזי",
"פיקוח משפחתי"
],
"c": 2,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 35,
"tis": [
35
],
"ref": "",
"q_en": "A 92-year-old woman is being discharged from Shaare Zedek after hip fracture repair. She lives alone in a third-floor apartment with no elevator. What is the most critical component of her discharge plan?",
"o_en": [
"Home physical therapy",
"Meal delivery service",
"Inpatient rehabilitation facility",
"Family supervision"
],
"e_en": "Given her age, recent surgery, and challenging living situation, inpatient rehabilitation ('shikum') is essential to regain function and plan safe community transition."
},
{
"q": "גבר בן 86 עם heart failure (EF 30%), CKD stage 4 (eGFR 25), וגאוט, מגיע עם flare אקוטי של גאוט. מה הטיפול הבטוח ביותר?",
"o": [
"Indomethacin 50mg TID",
"Colchicine 1.2mg then 0.6mg",
"Prednisone 20mg daily x 5 days",
"Allopurinol 300mg daily"
],
"c": 2,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 8,
"tis": [
8
],
"ref": "",
"q_en": "An 86-year-old man with heart failure (EF 30%), CKD stage 4 (eGFR 25), and gout has an acute gout flare. What is the safest treatment?",
"o_en": [
"Indomethacin 50mg TID",
"Colchicine 1.2mg then 0.6mg",
"Prednisone 20mg daily x 5 days",
"Allopurinol 300mg daily"
],
"e_en": "NSAIDs and colchicine are contraindicated with severe CKD and heart failure. Short-course oral corticosteroids or intra-articular injection are safest."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם היסטוריה של falls ורמת Vitamin D של 15 ng/mL. מה הטיפול ההתחלתי המתאים?",
"o": [
"Vitamin D 800 IU ליום",
"Vitamin D 50,000 IU שבועי למשך 8 שבועות",
"Vitamin D 2000 IU ליום",
"תוספת calcium בלבד"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 4,
"tis": [
4
],
"ref": "",
"q_en": "A 78-year-old woman with history of falls has Vitamin D level of 15 ng/mL. What is the appropriate initial treatment?",
"o_en": [
"Vitamin D 800 IU daily",
"Vitamin D 50,000 IU weekly x 8 weeks",
"Vitamin D 2000 IU daily",
"Calcium supplementation only"
],
"e_en": "Vitamin D deficiency (<20 ng/mL) requires loading dose of 50,000 IU weekly for 8 weeks, then maintenance 1000-2000 IU daily."
},
{
"q": "אישה בת 89 עם AFib (CHA2DS2-VASc=6) הנוטלת apixaban מתחילה טיפול ב-amiodarone לצורך rhythm control. איזה התאמה נדרשת?",
"o": [
"אין צורך בשינוי",
"הפחתת מינון apixaban ב-50%",
"הגדלת מינון apixaban",
"מעבר ל-warfarin"
],
"c": 0,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 41,
"tis": [
41
],
"ref": "",
"q_en": "An 89-year-old woman with AFib (CHA2DS2-VASc=6) on apixaban is started on amiodarone for rhythm control. What adjustment is needed?",
"o_en": [
"No change needed",
"Reduce apixaban dose by 50%",
"Increase apixaban dose",
"Switch to warfarin"
],
"e_en": "Amiodarone is not a strong dual inhibitor of P-glycoprotein and CYP3A4 (it is a moderate P-gp / weak CYP3A4 inhibitor), so it does not meet the threshold that triggers an apixaban dose reduction. Per the apixaban (Eliquis) label, a drug-interaction dose reduction applies only with strong dual P-gp + CYP3A4 inhibitors — ketoconazole, itraconazole, ritonavir, clarithromycin. The correct action is to continue the current apixaban dose and monitor for bleeding. This is separate from the patient-factor reduction to 2.5 mg BID, triggered by ≥2 of: age ≥80, weight ≤60 kg, creatinine ≥1.5 mg/dL."
},
{
"q": "גבר בן 94 עם ירידה במשקל של 10kg במשך 6 חודשים. בדיקות מעבדה ראשוניות תקינות. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"CT chest/abdomen/pelvis",
"Colonoscopy",
"Depression screening עם GDS-15",
"PET scan"
],
"c": 2,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 7,
"tis": [
7
],
"ref": "",
"q_en": "A 94-year-old man has 10kg weight loss over 6 months. Initial labs normal. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"CT chest/abdomen/pelvis",
"Colonoscopy",
"Depression screening with GDS-15",
"PET scan"
],
"e_en": "Before invasive workups, evaluate the '9 Ds' of geriatric weight loss. Depression screening and functional assessment are highest yield."
},
{
"q": "איזה ממצא בבן 80 מצביע ביותר על ירידה קוגניטיבית פתולוגית לעומת הזדקנות תקינה?",
"o": [
"קושי מדי פעם במציאת מילים",
"האטה ב-processing speed",
"קושי בניהול כספים",
"שכחת שמות של מכרים"
],
"c": 2,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 0,
"tis": [
0
],
"ref": "",
"q_en": "Which finding in an 80-year-old most indicates pathological cognitive decline vs normal aging?",
"o_en": [
"Occasional word-finding difficulty",
"Slower processing speed",
"Difficulty managing finances",
"Forgetting acquaintances' names"
],
"e_en": "Impaired IADLs like managing finances is pathological. Word-finding and slower processing can be normal aging."
},
{
"q": "אישה בת 78 עם סוכרת מאושפזת עם NSTEMI. היא נוטלת metformin, lisinopril, aspirin. איזו תרופה יש להפסיק?",
"o": [
"Lisinopril",
"Aspirin",
"Metformin",
"כל התרופות"
],
"c": 2,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 22,
"tis": [
22
],
"ref": "",
"q_en": "A 78-year-old woman with diabetes is admitted with NSTEMI. She takes metformin, lisinopril, aspirin. What medication must be held?",
"o_en": [
"Lisinopril",
"Aspirin",
"Metformin",
"All medications"
],
"e_en": "Hold metformin due to contrast exposure risk during catheterization. Risk of contrast nephropathy and lactic acidosis."
},
{
"q": "דיירת בית אבות בת 82, מטופלת ב-ciprofloxacin עבור UTI, מפתחת confusion, hallucinations ו-myoclonus. Creatinine 1.9 (baseline 1.1). מה הסיבה הסבירה ביותר?",
"o": [
"Sepsis",
"Fluoroquinolone neurotoxicity",
"Stroke",
"Hypoglycemia"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 27,
"tis": [
27
],
"ref": "",
"q_en": "An 82-year-old nursing home resident on ciprofloxacin for UTI develops confusion, hallucinations, and myoclonus. Creatinine 1.9 (baseline 1.1). Most likely cause?",
"o_en": [
"Sepsis",
"Fluoroquinolone neurotoxicity",
"Stroke",
"Hypoglycemia"
],
"e_en": "Fluoroquinolones cause neurotoxicity including delirium and seizures, especially with renal impairment requiring dose adjustment."
},
{
"q": "גבר בן 90 עם aortic stenosis קשה (שטח 0.7 cm²) סובל מ-dyspnea במאמץ, ומוגדר כ-high-risk לניתוח. מה הניהול המומלץ?",
"o": [
"Medical management בלבד",
"Balloon valvuloplasty",
"TAVR (Transcatheter Aortic Valve Replacement)",
"הפניה ל-hospice"
],
"c": 2,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 17,
"tis": [
17
],
"ref": "",
"q_en": "A 90-year-old man with severe aortic stenosis (area 0.7 cm²) has dyspnea on exertion, deemed high-risk for surgery. Best management?",
"o_en": [
"Medical management only",
"Balloon valvuloplasty",
"TAVR (Transcatheter Aortic Valve Replacement)",
"Hospice referral"
],
"e_en": "TAVR is standard of care for high-risk patients with severe symptomatic aortic stenosis, improving survival and quality of life."
},
{
"q": "אישה בת 77 הנוטלת tamoxifen לסרטן שד מגיעה עם נפיחות וכאב חד-צדדי ברגל. מהי האבחנה החשובה ביותר לשלול?",
"o": [
"Cellulitis",
"Deep vein thrombosis",
"Heart failure",
"Lymphedema"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 14,
"tis": [
14
],
"ref": "",
"q_en": "A 77-year-old woman on tamoxifen for breast cancer presents with unilateral leg swelling and pain. Most important diagnosis to exclude?",
"o_en": [
"Cellulitis",
"Deep vein thrombosis",
"Heart failure",
"Lymphedema"
],
"e_en": "Tamoxifen (SERM) significantly increases VTE risk. Unilateral leg swelling suggests DVT requiring urgent Doppler ultrasound."
},
{
"q": "גבר בן 85 עם דמנציה מתקדמת צועק ומכה מטפלים במהלך רחצה. מה הגישה הקו-ראשון?",
"o": [
"Haloperidol 0.5mg PRN",
"Physical restraints",
"Acetaminophen מתוזמן לפני רחצה",
"Quetiapine 25mg daily"
],
"c": 2,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 6,
"tis": [
6
],
"ref": "",
"q_en": "An 85-year-old with advanced dementia yells and strikes caregivers during bathing. First-line approach?",
"o_en": [
"Haloperidol 0.5mg PRN",
"Physical restraints",
"Scheduled acetaminophen before bathing",
"Quetiapine 25mg daily"
],
"e_en": "Non-pharmacological approach first. Behavior often communicates unmet needs like pain. Trial scheduled analgesia before bathing."
},
{
"q": "גבר בן 76 הנוטל digoxin עבור AFib. איזו הפרעת אלקטרוליטים מגבירה ביותר את הסיכון לרעילות digoxin?",
"o": [
"Hypernatremia",
"Hypokalemia",
"Hypercalcemia",
"Hypomagnesemia"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 7,
"tis": [
7
],
"ref": "",
"q_en": "A 76-year-old man on digoxin for AFib. Which electrolyte abnormality most increases digoxin toxicity risk?",
"o_en": [
"Hypernatremia",
"Hypokalemia",
"Hypercalcemia",
"Hypomagnesemia"
],
"e_en": "Hypokalemia sensitizes myocardium to digoxin, increasing arrhythmia risk even with therapeutic digoxin levels."
},
{
"q": "אישה בת 89 עם bacteriuria אסימפטומטית. ללא fever, dysuria, או שינוי במצב מנטלי. מה ההמלצה?",
"o": [
"Ciprofloxacin 500mg BID x 7 ימים",
"Nitrofurantoin 100mg BID x 5 ימים",
"ללא טיפול",
"Single-dose fosfomycin"
],
"c": 2,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 27,
"tis": [
27
],
"ref": "",
"q_en": "An 89-year-old woman has asymptomatic bacteriuria. No fever, dysuria, or mental status change. Management?",
"o_en": [
"Ciprofloxacin 500mg BID x 7 days",
"Nitrofurantoin 100mg BID x 5 days",
"No treatment",
"Single-dose fosfomycin"
],
"e_en": "Don't treat asymptomatic bacteriuria in elderly. No benefit, increases adverse effects and resistance."
},
{
"q": "גבר בן 80 עם COPD מפתח יובש בפה ו-urinary retention לאחר תחילת שימוש באינהלר חדש. מה הגורם הסביר?",
"o": [
"LABA (salmeterol)",
"LAMA (tiotropium)",
"ICS (budesonide)",
"SABA (albuterol)"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 8,
"tis": [
8
],
"ref": "",
"q_en": "An 80-year-old man with COPD develops dry mouth and urinary retention after starting a new inhaler. Likely culprit?",
"o_en": [
"LABA (salmeterol)",
"LAMA (tiotropium)",
"ICS (budesonide)",
"SABA (albuterol)"
],
"e_en": "LAMAs like tiotropium are anticholinergic, causing dry mouth and urinary retention, especially with BPH."
},
{
"q": "גבר בן 93 נפל ומאובחן עם Na 125. לאחרונה החל טיפול נוגד דיכאון. מה הסביר ביותר כגורם?",
"o": [
"Bupropion",
"Sertraline (SSRI)",
"Mirtazapine",
"Trazodone"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 7,
"tis": [
7
],
"ref": "",
"q_en": "A 93-year-old falls, has Na 125. Recently started antidepressant. Most likely culprit?",
"o_en": [
"Bupropion",
"Sertraline (SSRI)",
"Mirtazapine",
"Trazodone"
],
"e_en": "SSRIs commonly cause SIADH in elderly, leading to hyponatremia and falls."
},
{
"q": "לפי הפילוסופיה הגריאטרית הישראלית, מיקוד הטיפול עובר מ:",
"o": [
"טיפול למניעה",
"בית חולים לקהילה",
"Cure ל-Care",
"מומחה לרופא כללי"
],
"c": 2,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 22,
"tis": [
22
],
"ref": "",
"q_en": "According to Israeli geriatrics philosophy, the focus shifts from:",
"o_en": [
"Treatment to prevention",
"Hospital to community",
"Cure to care",
"Specialist to generalist"
],
"e_en": "Geriatrics emphasizes shift from 'CURE' to 'CARE' - managing chronic conditions, preserving function, maximizing quality of life."
},
{
"q": "גבר/אישה בן/בת 87 נוטל/ת 12 תרופות. איזה tool מזהה באופן ספציפי השמטות בטיפול תרופתי (prescribing omissions)?",
"o": [
"Beers Criteria",
"Anticholinergic Burden Scale",
"START Criteria",
"Drug Burden Index"
],
"c": 2,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 8,
"tis": [
8
],
"ref": "",
"q_en": "An 87-year-old takes 12 medications. Which tool specifically identifies prescribing omissions?",
"o_en": [
"Beers Criteria",
"Anticholinergic Burden Scale",
"START Criteria",
"Drug Burden Index"
],
"e_en": "START (Screening Tool to Alert to Right Treatment) identifies beneficial medications that should be prescribed but are missing."
},
{
"q": "איזה שילוב של קריטריוני CAM (Confusion Assessment Method) מאשר delirium?",
"o": [
"Acute onset + inattention + disorganized thinking",
"Inattention + altered consciousness בלבד",
"Disorganized thinking + altered consciousness בלבד",
"כל ארבעת הקריטריונים חייבים להיות נוכחים"
],
"c": 0,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 5,
"tis": [
5
],
"ref": "",
"q_en": "Which combination of CAM (Confusion Assessment Method) features confirms delirium?",
"o_en": [
"Acute onset + inattention + disorganized thinking",
"Inattention + altered consciousness only",
"Disorganized thinking + altered consciousness only",
"All four features must be present"
],
"e_en": "CAM requires: (1) Acute onset AND (2) Inattention AND either (3) Disorganized thinking OR (4) Altered consciousness."
},
{
"q": "אישה בת 82 מגיעה לחדר מיון שערי צדק עם atrial fibrillation חדש. ה-CHA₂DS₂-VASc score שלה הוא 5. איזה anticoagulant הכי מתאים?",
"o": [
"Warfarin עם INR target 2.5-3.5",
"Apixaban 5mg BID",
"Aspirin 325mg daily",
"Dabigatran 150mg BID"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 17,
"tis": [
17
],
"ref": "ARISTOTLE trial · ESC Guidelines 2020",
"q_en": "An 82-year-old woman presents to Shaare Zedek ED with new-onset atrial fibrillation. Her CHA₂DS₂-VASc score is 5. Which anticoagulant is most appropriate?",
"o_en": [
"Warfarin with INR target 2.5-3.5",
"Apixaban 5mg BID",
"Aspirin 325mg daily",
"Dabigatran 150mg BID"
],
"e_en": "Apixaban is preferred in elderly patients with high stroke risk: lower major bleeding risk than warfarin (ARISTOTLE) and no INR monitoring. It is dosed twice daily — 5 mg BID, reduced to 2.5 mg BID if ≥2 of age ≥80, weight ≤60 kg, creatinine ≥1.5 mg/dL — never once daily."
},
{
"q": "גבר בן 78 מקבל ציון 22/30 ב-MMSE. אשתו מדווחת שהוא מתאבד בדרך למקומות מוכרים. מה האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"הזדקנות תקינה",
"Mild cognitive impairment",
"Alzheimer's disease - mild stage",
"Vascular dementia"
],
"c": 2,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 6,
"tis": [
6
],
"ref": "NIA-AA criteria 2018 · Lancet Neurology 2021",
"q_en": "A 78-year-old man scores 22/30 on MMSE. His wife reports he gets lost driving to familiar places. What is the most likely diagnosis?",
"o_en": [
"Normal aging",
"Mild cognitive impairment",
"Alzheimer's disease - mild stage",
"Vascular dementia"
],
"e_en": "Getting lost in familiar places indicates topographical disorientation, a hallmark of early Alzheimer's disease beyond MCI."
},
{
"q": "על פי קריטריוני STOPP, איזה תרופה יש להפסיק בגבר בן 85 עם falls חוזרים?",
"o": [
"Metformin 500mg BID",
"Lorazepam 1mg QHS",
"Lisinopril 10mg daily",
"Simvastatin 20mg daily"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 8,
"tis": [
8
],
"ref": "STOPP/START v2 · BMJ 2021",
"q_en": "According to STOPP criteria, which medication should be discontinued in an 85-year-old with recurrent falls?",
"o_en": [
"Metformin 500mg BID",
"Lorazepam 1mg QHS",
"Lisinopril 10mg daily",
"Simvastatin 20mg daily"
],
"e_en": "Benzodiazepines significantly increase fall risk in elderly and should be avoided per STOPP criteria."
},
{
"q": "איזה כלי הערכה הכי מתאים להערכת מצב תפקודי אצל קשיש המתגורר בקהילה?",
"o": [
"Katz ADL",
"Lawton IADL",
"Barthel Index",
"FIM scale"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 2,
"tis": [
2
],
"ref": "J Am Geriatr Soc 2019",
"q_en": "Which assessment tool is most appropriate for evaluating functional status in community-dwelling elderly?",
"o_en": [
"Katz ADL",
"Lawton IADL",
"Barthel Index",
"FIM scale"
],
"e_en": "Lawton IADL assesses complex activities needed for independent community living (shopping, finances, medications)."
},
{
"q": "מטופל הנוטל warfarin עבור AF מתחיל טיפול ב-amiodarone. איזה שינוי במינון warfarin נדרש על פי INR?",
"o": [
"אין צורך בשינוי",
"להעלות warfarin ב-25%",
"להוריד warfarin ב-30-50%",
"להוריד warfarin ב-10%"
],
"c": 2,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 8,
"tis": [
8
],
"ref": "Circulation 2018",
"q_en": "A patient on warfarin for AF starts amiodarone. What INR adjustment is needed?",
"o_en": [
"No change needed",
"Increase warfarin by 25%",
"Decrease warfarin by 30-50%",
"Decrease warfarin by 10%"
],
"e_en": "Amiodarone inhibits CYP2C9, requiring 30-50% warfarin dose reduction to prevent supratherapeutic INR."
},
{
"q": "פרופסור בן 72 בדימוס מגיע עם תלונות זיכרון במשך 6 חודשים. אשתו מציינת שהוא חוזר על שאלות. MMSE 26/30. מה הצעד הבא המתאים ביותר?",
"o": [
"הרגעה - הזדקנות תקינה",
"בדיקת MoCA",
"התחלת donepezil",
"Brain MRI"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 6,
"tis": [
6
],
"ref": "",
"q_en": "A 72-year-old retired professor presents with 6-month history of memory complaints. His wife notes he repeats questions. MMSE 26/30. What is the most appropriate next step?",
"o_en": [
"Reassure - normal aging",
"MoCA testing",
"Start donepezil",
"Brain MRI"
],
"e_en": "MoCA is more sensitive than MMSE for mild cognitive impairment, especially in educated individuals."
},
{
"q": "ציון MoCA הוא 20/30 עם ליקויים ב-delayed recall וב-visuospatial. בדיקות מעבדה כולל B12, TSH, RPR — תקינות. איזו בדיקת דימות תהיה הכי מועילה?",
"o": [
"CT head without contrast",
"MRI brain with volumetrics",
"PET amyloid scan",
"SPECT scan"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 6,
"tis": [
6
],
"ref": "",
"q_en": "MoCA score is 20/30 with deficits in delayed recall and visuospatial. Lab work including B12, TSH, RPR are normal. What imaging study would be most helpful?",
"o_en": [
"CT head without contrast",
"MRI brain with volumetrics",
"PET amyloid scan",
"SPECT scan"
],
"e_en": "MRI with hippocampal volumetrics can show atrophy patterns consistent with Alzheimer's."
},
{
"q": "MRI מראה אטרופיה היפוקמפלית דו-צדדית. המטופל ומשפחתו מעוניינים לדון באפשרויות הטיפול. איזו תרופה היית ממליץ להתחיל?",
"o": [
"Donepezil 5mg daily",
"Memantine 5mg BID",
"Rivastigmine patch 4.6mg",
"Galantamine 8mg BID"
],
"c": 0,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 5,
"tis": [
5
],
"ref": "",
"q_en": "MRI shows bilateral hippocampal atrophy. Patient and family want to discuss treatment options. Which medication would you recommend starting?",
"o_en": [
"Donepezil 5mg daily",
"Memantine 5mg BID",
"Rivastigmine patch 4.6mg",
"Galantamine 8mg BID"
],
"e_en": "Donepezil is first-line for mild-moderate Alzheimer's. Start 5mg x 4 weeks, then increase to 10mg."
},
{
"q": "6 חודשים לאחר מכן, המטופל הידרדר. כעת הולך לאיבוד בנהיגה, MMSE 20/30. המשפחה שואלת לגבי בטיחות. מהי התערבות הבטיחות החשובה ביותר?",
"o": [
"הערכת בטיחות בבית",
"הערכת נהיגה והפסקתה ככל הנראה",
"medication review",
"תוכנית יום למבוגרים"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 6,
"tis": [
6
],
"ref": "",
"q_en": "6 months later, patient has declined further. Now getting lost driving, MMSE 20/30. Family asks about safety. What is the most important safety intervention?",
"o_en": [
"Home safety evaluation",
"Driving assessment and likely cessation",
"Medication review",
"Adult day program"
],
"e_en": "Driving cessation is critical when spatial disorientation develops. Involves DMV reporting in many jurisdictions."
},
{
"q": "גבר בן 85 מאושפז בשל CHF exacerbation. ביום השני לאשפוז, האחות מדווחת על confusion אקוטי ומשיכת קווי IV. ב-baseline תקין קוגניטיבית. מה ה-assessment הראשון שלך?",
"o": [
"הזמן haloperidol 2mg IM",
"החל CAM criteria",
"הזמן head CT",
"התייעצות פסיכיאטרית"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 5,
"tis": [
5
],
"ref": "",
"q_en": "85-year-old man admitted for CHF exacerbation. Hospital day 2, nurse reports acute confusion, pulling at IV lines. Baseline cognitively intact. What is your first assessment?",
"o_en": [
"Order haloperidol 2mg IM",
"Apply CAM criteria",
"Order head CT",
"Psychiatric consultation"
],
"e_en": "CAM (Confusion Assessment Method) should be used to diagnose delirium before treatment."
},
{
"q": "CAM חיובי: onset חריף, חוסר קשב, חשיבה מבולבלת. Vitals: BP 100/60, HR 110, O2 sat 88% על 2L. מה הגורם המשקע הסביר ביותר?",
"o": [
"Medication effect",
"Hypoxia",
"Dehydration",
"Infection"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 5,
"tis": [
5
],
"ref": "",
"q_en": "CAM positive: acute onset, inattention, disorganized thinking. Vitals: BP 100/60, HR 110, O2 sat 88% on 2L. What is the most likely precipitating factor?",
"o_en": [
"Medication effect",
"Hypoxia",
"Dehydration",
"Infection"
],
"e_en": "Hypoxia (O2 sat 88%) is a common precipitant of delirium and needs immediate correction."
},
{
"q": "O2 הועלה ל-4L עם שיפור ל-94%. בסקירת התרופות נמצא furosemide 80mg IV BID ו-levofloxacin שנוסף לאחרונה לטיפול ב-pneumonia אפשרית. איזו תרופה תורמת ככל הנראה ל-delirium?",
"o": [
"Furosemide",
"Levofloxacin",
"שתיהן במידה שווה",
"אף אחת מהן"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 27,
"tis": [
27
],
"ref": "",
"q_en": "O2 increased to 4L with improvement to 94%. Review shows furosemide 80mg IV BID, new start of levofloxacin for possible pneumonia. Which medication is most likely contributing to delirium?",
"o_en": [
"Furosemide",
"Levofloxacin",
"Both equally",
"Neither"
],
"e_en": "Fluoroquinolones like levofloxacin are high-risk medications for delirium in elderly."
},
{
"q": "Levofloxacin הוחלף ל-ceftriaxone. המטופל נשאר עם agitation בלילה, לא ישן. משפחה ליד המיטה ביום. מה ההתערבות המומלצת ל-nighttime agitation?",
"o": [
"Quetiapine 25mg QHS",
"Melatonin 3mg + sleep hygiene",
"Restraints לצורך בטיחות",
"Lorazepam 0.5mg PRN"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 13,
"tis": [
13
],
"ref": "",
"q_en": "Levofloxacin changed to ceftriaxone. Patient remains agitated at night, not sleeping. Family at bedside helps during day. Best intervention for nighttime agitation?",
"o_en": [
"Quetiapine 25mg QHS",
"Melatonin 3mg + sleep hygiene",
"Restraints for safety",
"Lorazepam 0.5mg PRN"
],
"e_en": "Non-pharmacologic interventions are first-line. Melatonin can help restore sleep-wake cycle."
},
{
"q": "אישה בת 79 עם HTN, DM2, OA ו-insomnia מגיעה לאחר fall בבית. נוטלת 12 תרופות כולל amlodipine, metformin, glyburide, gabapentin, zolpidem. איזו תרופה מהווה את הסיכון הגבוה ביותר ל-fall?",
"o": [
"Amlodipine",
"Metformin",
"Zolpidem",
"Gabapentin"
],
"c": 2,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 13,
"tis": [
13
],
"ref": "",
"q_en": "79-year-old woman with HTN, DM2, OA, and insomnia presents after fall at home. Takes 12 medications including amlodipine, metformin, glyburide, gabapentin, zolpidem. Which medication poses highest fall risk?",
"o_en": [
"Amlodipine",
"Metformin",
"Zolpidem",
"Gabapentin"
],
"e_en": "Zolpidem (Z-drug) significantly increases fall risk, especially in elderly. Should be discontinued."
},
{
"q": "Zolpidem הופסק. המטופל נוטל גם tamsulosin, omeprazole, sertraline 100mg, hydrochlorothiazide. BP 110/70 בישיבה, 95/60 בעמידה. מה מסביר את ה-orthostatic hypotension?",
"o": [
"Tamsulosin בלבד",
"Amlodipine + HCTZ",
"מספר תרופות תורמות",
"אוטונומית dysfunction הקשורה לגיל"
],
"c": 2,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 4,
"tis": [
4
],
"ref": "",
"q_en": "Zolpidem discontinued. Patient also takes tamsulosin, omeprazole, sertraline 100mg, hydrochlorothiazide. BP 110/70 sitting, 95/60 standing. What explains the orthostatic hypotension?",
"o_en": [
"Tamsulosin alone",
"Amlodipine + HCTZ",
"Multiple contributing drugs",
"Age-related autonomic dysfunction"
],
"e_en": "Tamsulosin (alpha-blocker), amlodipine (CCB), and HCTZ (diuretic) all contribute to orthostatic hypotension."
},
{
"q": "החלטת לבצע deprescribing. ל-A1c של המטופל יש ערך של 6.8%, לחץ הדם הממוצע הוא 125/75, eGFR 45. איזו תרופה יש להפסיק ראשונה?",
"o": [
"Glyburide",
"Hydrochlorothiazide",
"Tamsulosin",
"Omeprazole"
],
"c": 0,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 8,
"tis": [
8
],
"ref": "",
"q_en": "You decide to deprescribe. Patient's A1c is 6.8%, BP averages 125/75, eGFR 45. Which medication should be stopped first?",
"o_en": [
"Glyburide",
"Hydrochlorothiazide",
"Tamsulosin",
"Omeprazole"
],
"e_en": "Glyburide causes hypoglycemia in elderly. With A1c 6.8%, can safely stop. Target A1c 7.5-8% in frail elderly."
},
{
"q": "אישה בת 78 מגיעה למיון עם confusion אקוטי. בתה מדווחת שאתמול הייתה תקינה לחלוטין. מה הצעד הראשון המתאים ביותר?",
"o": [
"להזמין MRI מוח באופן מיידי",
"להתחיל antibiotics אמפיריים",
"לבצע comprehensive delirium assessment",
"לתת haloperidol"
],
"c": 2,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 2,
"tis": [
2
],
"ref": "",
"q_en": "A 78-year-old Israeli woman presents with acute confusion in the emergency department. Her daughter reports she was normal yesterday. What is the most appropriate first step?",
"o_en": [
"Order MRI of the brain immediately",
"Start empirical antibiotics",
"Perform comprehensive delirium assessment",
"Administer haloperidol"
],
"e_en": "In acute confusion in elderly patients, delirium should be suspected first. A comprehensive delirium assessment using tools like CAM (Confusion Assessment Method) is the appropriate first step. This patient shows acute onset and fluctuation, key features of delirium."
},
{
"q": "גבר בן 82 עם דמנציה בבית אבות בישראל מסרב לקבל תרופות. על פי אתיקה רפואית ישראלית והלכה, מה הגישה המתאימה ביותר?",
"o": [
"מתן תרופות בכפייה",
"הערכת capacity לקבלת החלטות ושיתוף המשפחה",
"הפסקה מיידית של כל התרופות",
"פנייה לבית משפט לצורך אפוטרופסות"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 29,
"tis": [
29
],
"ref": "",
"q_en": "An 82-year-old man with dementia in an Israeli nursing home has been refusing medications. According to Israeli medical ethics and Halacha, what is the most appropriate approach?",
"o_en": [
"Force medication administration",
"Assess decision-making capacity and consult family",
"Immediately discontinue all medications",
"Seek court-ordered guardianship"
],
"e_en": "Decision-making capacity should be assessed first. In Israeli context, family involvement is crucial, and religious considerations (Halacha) may influence end-of-life decisions. Guardianship (אפוטרופסות) procedures follow Israeli law."
},
{
"q": "לפי AGS Beers Criteria 2023, איזה תרופה יש להימנע ממנה בחולים קשישים עם דמנציה?",
"o": [
"Donepezil",
"Diphenhydramine",
"Memantine",
"Rivastigmine"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 8,
"tis": [
8
],
"ref": "",
"q_en": "According to AGS Beers Criteria 2023, which medication should be avoided in elderly patients with dementia?",
"o_en": [
"Donepezil",
"Diphenhydramine",
"Memantine",
"Rivastigmine"
],
"e_en": "Diphenhydramine is a first-generation antihistamine with strong anticholinergic properties and is listed in AGS Beers Criteria as potentially inappropriate for elderly patients, especially those with dementia."
},
{
"q": "מטופל גריאטרי בירושלים נפל וסבל מ-hip fracture. מה ההתערבות בעדיפות ראשונה לפי הגידליינס הגריאטריים הישראליים?",
"o": [
"ניתוח מיידי תוך 48 שעות",
"טיפול שמרני עם מנוחה במיטה",
"workup טרום-ניתוחי מקיף תחילה",
"העברה לאורתופד בלבד"
],
"c": 0,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 16,
"tis": [
16
],
"ref": "",
"q_en": "A geriatric patient in Jerusalem falls and fractures hip. What is the priority intervention according to Israeli geriatric guidelines?",
"o_en": [
"Immediate surgery within 48 hours",
"Conservative management with bed rest",
"Extensive pre-operative workup first",
"Transfer to orthopedic specialist only"
],
"e_en": "Israeli guidelines align with international standards recommending surgery within 48 hours for hip fractures in elderly patients to minimize complications and improve outcomes."
},
{
"q": "אישה בת 82 עם דמנציה, hypertension, ו-insomnia נוטלת lorazepam 1mg כל לילה. לפי Beers Criteria 2023, מה הדאגה העיקרית?",
"o": [
"סיכון לדיכוי נשימתי",
"סיכון מוגבר ל-falls ו-cognitive decline",
"החמרת hypertension",
"רעילות כלייתית"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 8,
"tis": [
8
],
"ref": "",
"q_en": "An 82-year-old woman with dementia, hypertension, and insomnia is on lorazepam 1mg nightly. According to Beers Criteria 2023, what is the PRIMARY concern?",
"o_en": [
"Risk of respiratory depression",
"Increased fall risk and cognitive decline",
"Hypertension exacerbation",
"Renal toxicity"
],
"e_en": "Benzodiazepines are strongly discouraged in elderly due to increased risk of cognitive impairment, delirium, falls, and fractures"
},
{
"q": "איזה תרופה יש להימנע ממנה כטיפול קו ראשון ביתר לחץ דם בגבר בן 80?",
"o": [
"Amlodipine",
"Lisinopril",
"Doxazosin",
"Hydrochlorothiazide"
],
"c": 2,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 8,
"tis": [
8
],
"ref": "",
"q_en": "Which medication should be AVOIDED as first-line treatment for hypertension in an 80-year-old man?",
"o_en": [
"Amlodipine",
"Lisinopril",
"Doxazosin",
"Hydrochlorothiazide"
],
"e_en": "Alpha-blockers like doxazosin cause high risk of orthostatic hypotension in elderly"
},
{
"q": "גבר/אישה בן/בת 85 מפתח/ת confusion חריף 2 ימים לאחר ניתוח hip. איזה כלי הוא המתאים ביותר לאבחנה?",
"o": [
"MMSE",
"CAM (Confusion Assessment Method)",
"GDS",
"MoCA"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 2,
"tis": [
2
],
"ref": "",
"q_en": "An 85-year-old develops acute confusion 2 days post-hip surgery. Which tool is MOST appropriate for diagnosis?",
"o_en": [
"MMSE",
"CAM (Confusion Assessment Method)",
"GDS",
"MoCA"
],
"e_en": "CAM is the validated tool for diagnosing delirium with 94-100% sensitivity"
},
{
"q": "במהלך בדיקת TUG (Timed Up and Go), איזה זמן מעיד על סיכון גבוה ל-falls?",
"o": [
">8 שניות",
">10 שניות",
">14 שניות",
">20 שניות"
],
"c": 2,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 4,
"tis": [
4
],
"ref": "",
"q_en": "During a Timed Up and Go test, what time indicates high fall risk?",
"o_en": [
">8 seconds",
">10 seconds",
">14 seconds",
">20 seconds"
],
"e_en": "TUG >14 seconds indicates high fall risk; >20 seconds suggests significant mobility issues"
},
{
"q": "על פי Fried's Frailty Phenotype, כמה קריטריונים צריכים להיות נוכחים לאבחנת frailty?",
"o": [
"≥1",
"≥2",
"≥3",
"כל 5"
],
"c": 2,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 3,
"tis": [
3
],
"ref": "",
"q_en": "According to Fried's Frailty Phenotype, how many criteria must be present for frailty diagnosis?",
"o_en": [
"≥1",
"≥2",
"≥3",
"All 5"
],
"e_en": "Frailty requires ≥3 of: weight loss, exhaustion, low activity, slow walking, weak grip"
},
{
"q": "ב-Clinical Frailty Scale, איזה score מעיד על frailty מתונה (moderate frailty)?",
"o": [
"4",
"5",
"6",
"7"
],
"c": 2,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 3,
"tis": [
3
],
"ref": "",
"q_en": "In the Clinical Frailty Scale, what score indicates moderate frailty?",
"o_en": [
"4",
"5",
"6",
"7"
],
"e_en": "Score 6 = moderately frail, needs help with ADLs"
},
{
"q": "מה הטיפול התרופתי קו ראשון לדמנציה אלצהיימר מתונה?",
"o": [
"Memantine",
"Donepezil",
"Rivastigmine + Memantine",
"Haloperidol"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 6,
"tis": [
6
],
"ref": "",
"q_en": "First-line pharmacological treatment for moderate Alzheimer's dementia?",
"o_en": [
"Memantine",
"Donepezil",
"Rivastigmine + Memantine",
"Haloperidol"
],
"e_en": "Cholinesterase inhibitors like donepezil are first-line for mild-moderate Alzheimer's"
},
{
"q": "גבר/אישה בת 80 עם דמנציה סובל/ת מ-visual hallucinations ו-fluctuating cognition. מה האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"אלצהיימר",
"Lewy body dementia",
"Vascular dementia",
"Frontotemporal dementia"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 6,
"tis": [
6
],
"ref": "",
"q_en": "An 80-year-old with dementia has visual hallucinations and fluctuating cognition. Most likely diagnosis?",
"o_en": [
"Alzheimer's",
"Lewy body dementia",
"Vascular dementia",
"Frontotemporal dementia"
],
"e_en": "Visual hallucinations + fluctuating cognition are core features of Lewy body dementia"
},
{
"q": "איזה מהבאים אינו מרכיב של basic ADLs (Katz Index)?",
"o": [
"Bathing",
"Shopping",
"Toileting",
"Feeding"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 2,
"tis": [
2
],
"ref": "",
"q_en": "Which is NOT a component of basic ADLs (Katz Index)?",
"o_en": [
"Bathing",
"Shopping",
"Toileting",
"Feeding"
],
"e_en": "Shopping is an IADL. Basic ADLs: Bathing, Dressing, Toileting, Transferring, Continence, Feeding"
},
{
"q": "ציון MNA-SF של 9 מעיד על?",
"o": [
"תזונה תקינה",
"בסיכון לתת-תזונה",
"תת-תזונה",
"תת-תזונה חמורה"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 9,
"tis": [
9
],
"ref": "",
"q_en": "MNA-SF score of 9 indicates?",
"o_en": [
"Normal nutrition",
"At risk of malnutrition",
"Malnourished",
"Severe malnutrition"
],
"e_en": "MNA-SF: 12-14 normal, 8-11 at risk, 0-7 malnourished"
},
{
"q": "בקשיש עם CrCl של 25 mL/min, איזה מהאנטיביוטיקות הבאות דורש התאמת מינון MOST משמעותית?",
"o": [
"Azithromycin",
"Doxycycline",
"Levofloxacin",
"Metronidazole"
],
"c": 2,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 17,
"tis": [
17
],
"ref": "",
"q_en": "In elderly with CrCl 25 mL/min, which antibiotic needs MOST dose adjustment?",
"o_en": [
"Azithromycin",
"Doxycycline",
"Levofloxacin",
"Metronidazole"
],
"e_en": "Fluoroquinolones require significant renal adjustment; others are hepatically metabolized"
},
{
"q": "איזה מהמרשמים הבאים ידגיל STOPP criteria בחולה בן 85?",
"o": [
"Metformin עם eGFR 35",
"PPI ל-3 חודשים לאחר דימום GI",
"Warfarin לאפיב עם CHA2DS2-VASc 4",
"Aspirin למניעה ראשונית"
],
"c": 3,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 41,
"tis": [
41
],
"ref": "",
"q_en": "STOPP criteria would flag which prescription in an 85-year-old?",
"o_en": [
"Metformin with eGFR 35",
"PPI for 3 months post-GI bleed",
"Warfarin for afib with CHA2DS2-VASc 4",
"Aspirin for primary prevention"
],
"e_en": "STOPP criteria: avoid aspirin for primary prevention in elderly due to bleeding risk"
},
{
"q": "מהי ההתערבות החשובה ביותר למניעת postoperative delirium?",
"o": [
"Prophylactic haloperidol",
"Benzodiazepine taper",
"Early mobilization and orientation",
"Melatonin 3mg nightly"
],
"c": 2,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 5,
"tis": [
5
],
"ref": "",
"q_en": "Most important intervention for preventing postoperative delirium?",
"o_en": [
"Prophylactic haloperidol",
"Benzodiazepine taper",
"Early mobilization and orientation",
"Melatonin 3mg nightly"
],
"e_en": "Non-pharmacological interventions are most effective for delirium prevention"
},
{
"q": "איזה אחוז מכלל מקרי ה-delirium מיוצג על ידי delirium היפראקטיבי?",
"o": [
"25%",
"50%",
"75%",
"90%"
],
"c": 0,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 5,
"tis": [
5
],
"ref": "",
"q_en": "Hyperactive delirium represents what percentage of all delirium cases?",
"o_en": [
"25%",
"50%",
"75%",
"90%"
],
"e_en": "Only 25% hyperactive; 50% hypoactive (often missed); 25% mixed"
},
{
"q": "מה ההגדרה של orthostatic hypotension בקשיש?",
"o": [
"ירידה של SBP >10 mmHg",
"ירידה של SBP >20 mmHg או ירידה של DBP >10 mmHg",
"ירידה של SBP >30 mmHg",
"כל ירידה סימפטומטית ב-BP"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 17,
"tis": [
17
],
"ref": "",
"q_en": "Definition of orthostatic hypotension in elderly?",
"o_en": [
"SBP drop >10 mmHg",
"SBP drop >20 mmHg or DBP drop >10 mmHg",
"SBP drop >30 mmHg",
"Any symptomatic BP drop"
],
"e_en": "Within 3 minutes of standing: SBP drop ≥20 or DBP drop ≥10 mmHg"
},
{
"q": "איזה ציון ב-Braden Scale מצביע על סיכון גבוה לפצעי לחץ?",
"o": [
"<9",
"≤12",
"<15",
"<18"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 10,
"tis": [
10
],
"ref": "",
"q_en": "Braden Scale score indicating HIGH risk for pressure ulcers?",
"o_en": [
"<9",
"≤12",
"<15",
"<18"
],
"e_en": "On the Braden Scale (Bergstrom), lower scores mean higher pressure-ulcer risk: ≤9 very high, 10–12 high, 13–14 moderate, 15–18 mild, 19–23 no risk. A score ≤12 falls in the high (or very-high) risk range and warrants active pressure-ulcer prevention."
},
{
"q": "מהו הטיפול הקו-ראשון ל-urge incontinence בקשיש/ה לאחר כישלון behavioral therapy?",
"o": [
"Oxybutynin",
"Mirabegron",
"Tolterodine",
"Solifenacin"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 11,
"tis": [
11
],
"ref": "",
"q_en": "First-line treatment for urge incontinence in elderly after behavioral therapy fails?",
"o_en": [
"Oxybutynin",
"Mirabegron",
"Tolterodine",
"Solifenacin"
],
"e_en": "Beta-3 agonist mirabegron has fewer anticholinergic effects than antimuscarinics"
},
{
"q": "ציון ≥4 בשאלון SARC-F מעיד על הצורך ב?",
"o": [
"אשפוז מיידי",
"הערכה נוספת של sarcopenia",
"תוספת חלבון בלבד",
"הפניה לפיזיותרפיה"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 3,
"tis": [
3
],
"ref": "",
"q_en": "SARC-F questionnaire score ≥4 indicates need for?",
"o_en": [
"Immediate hospitalization",
"Further sarcopenia assessment",
"Protein supplementation only",
"Physical therapy referral"
],
"e_en": "SARC-F ≥4 suggests sarcopenia; requires grip strength and muscle mass measurement"
},
{
"q": "מהי כלי הערכת הכאב המתאים ביותר לחולה עם דמנציה מתקדמת?",
"o": [
"Numeric rating scale",
"PAINAD",
"McGill questionnaire",
"Wong-Baker faces"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 6,
"tis": [
6
],
"ref": "",
"q_en": "Best pain assessment tool for severe dementia?",
"o_en": [
"Numeric rating scale",
"PAINAD",
"McGill questionnaire",
"Wong-Baker faces"
],
"e_en": "PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) uses behavioral indicators"
},
{
"q": "שאלת ההפתעה: 'האם היית מופתע אם המטופל הזה ימות בתוך 12 חודשים?' אם התשובה היא לא — מה הצעד הבא?",
"o": [
"הפניה ל-hospice",
"דיון על advance care planning",
"צו DNR",
"Comfort care בלבד"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 28,
"tis": [
28
],
"ref": "",
"q_en": "Surprise question: 'Would you be surprised if this patient died in 12 months?' If NO, next step?",
"o_en": [
"Hospice referral",
"Advance care planning discussion",
"DNR order",
"Comfort care only"
],
"e_en": "Negative surprise question triggers goals of care and advance directive discussions"
},
{
"q": "איזה חיסון מומלץ מדי שנה לכל המבוגרים בני 65 ומעלה?",
"o": [
"Pneumococcal",
"Influenza",
"Herpes zoster",
"Tdap"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 39,
"tis": [
39
],
"ref": "",
"q_en": "Which vaccine is recommended annually for all adults ≥65?",
"o_en": [
"Pneumococcal",
"Influenza",
"Herpes zoster",
"Tdap"
],
"e_en": "Annual influenza vaccine; others are one-time or series"
},
{
"q": "מהו סף ה-FRAX לסיכון 10 שנתי ל-hip fracture המחייב טיפול?",
"o": [
"≥1%",
"≥3%",
"≥5%",
"≥10%"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 15,
"tis": [
15
],
"ref": "",
"q_en": "FRAX 10-year hip fracture risk requiring treatment?",
"o_en": [
"≥1%",
"≥3%",
"≥5%",
"≥10%"
],
"e_en": "Hip fracture ≥3% or major osteoporotic fracture ≥20% indicates treatment"
},
{
"q": "איזה ציון PHQ-2 מחייב ביצוע PHQ-9 מלא?",
"o": [
"≥1",
"≥2",
"≥3",
"≥4"
],
"c": 2,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 2,
"tis": [
2
],
"ref": "",
"q_en": "PHQ-2 score requiring full PHQ-9 assessment?",
"o_en": [
"≥1",
"≥2",
"≥3",
"≥4"
],
"e_en": "PHQ-2 ≥3 has 83% sensitivity for major depression"
},
{
"q": "מה הצריכה היומית המומלצת של חלבון לקשיש בריא?",
"o": [
"0.8 g/kg",
"1.0-1.2 g/kg",
"1.5 g/kg",
"2.0 g/kg"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 9,
"tis": [
9
],
"ref": "",
"q_en": "Recommended daily protein intake for healthy elderly?",
"o_en": [
"0.8 g/kg",
"1.0-1.2 g/kg",
"1.5 g/kg",
"2.0 g/kg"
],
"e_en": "Higher than younger adults (0.8); acute illness requires 1.2-1.5 g/kg"
},
{
"q": "מהו הטיפול קו ראשון לאינסומניה בקשיש?",
"o": [
"Zolpidem 5mg",
"Trazodone 25mg",
"CBT-I",
"Melatonin 3mg"
],
"c": 2,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 13,
"tis": [
13
],
"ref": "",
"q_en": "First-line treatment for insomnia in elderly?",
"o_en": [
"Zolpidem 5mg",
"Trazodone 25mg",
"CBT-I",
"Melatonin 3mg"
],
"e_en": "Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia is first-line before medications"
},
{
"q": "איזה אחוז מהקשישים המאושפזים מפתחים disability חדש ב-ADL?",
"o": [
"10%",
"20%",
"35%",
"50%"
],
"c": 2,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 2,
"tis": [
2
],
"ref": "",
"q_en": "What percentage of hospitalized elderly develop new ADL disability?",
"o_en": [
"10%",
"20%",
"35%",
"50%"
],
"e_en": "One-third develop functional decline during hospitalization"
},
{
"q": "כישלון ב-whisper test מעיד על ירידת שמיעה של?",
"o": [
">20 dB",
">30 dB",
">40 dB",
">50 dB"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 37,
"tis": [
37
],
"ref": "",
"q_en": "Whisper test failure suggests hearing loss of?",
"o_en": [
">20 dB",
">30 dB",
">40 dB",
">50 dB"
],
"e_en": "Failing whisper test at 2 feet suggests >30 dB loss requiring audiometry"
},
{
"q": "איזו מהמצבים הבאים סביר ביותר שיחייב הגבלת נהיגה?",
"o": [
"Mild cognitive impairment",
"Seizure לפני 3 חודשים",
"ראייה מתוקנת 20/40",
"סוכרת תלוית אינסולין"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 22,
"tis": [
22
],
"ref": "",
"q_en": "Which condition is most likely to require a driving restriction?",
"o_en": [
"Mild cognitive impairment",
"Seizure 3 months ago",
"Corrected vision 20/40",
"Insulin-dependent diabetes"
],
"e_en": "Most countries require 6-12 months seizure-free before driving"
},
{
"q": "מהו סוג ההתעללות בקשישים הנפוץ ביותר?",
"o": [
"פיזית",
"מינית",
"כלכלית",
"הזנחה"
],
"c": 3,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 30,
"tis": [
30
],
"ref": "",
"q_en": "Most common type of elder abuse?",
"o_en": [
"Physical",
"Sexual",
"Financial",
"Neglect"
],
"e_en": "Neglect (including self-neglect) accounts for >50% of cases"
},
{
"q": "טופס POLST מתאים ביותר לאיזה מטופלים?",
"o": [
"כל גיל המעוניין ב-advance directive",
"פרוגנוזה של פחות משנה",
"אבחנת דמנציה",
"גיל מעל 75"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 29,
"tis": [
29
],
"ref": "",
"q_en": "POLST form is most appropriate for patients with?",
"o_en": [
"Any age wanting advance directives",
"Prognosis <1 year",
"Dementia diagnosis",
"Age >75"
],
"e_en": "POLST (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment) for seriously ill/limited prognosis"
},
{
"q": "גבר בן 87, 3 falls במשך 6 חודשים, נוטל amlodipine, metoprolol, tamsulosin, ו-sertraline. BP בישיבה 140/80, בעמידה 115/70. איזה תרופה היא הסיבה הסבירה ביותר ל-falls?",
"o": [
"Amlodipine",
"Metoprolol",
"Tamsulosin",
"Sertraline"
],
"c": 2,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 4,
"tis": [
4
],
"ref": "",
"q_en": "87-year-old man, 3 falls in 6 months, on amlodipine, metoprolol, tamsulosin, and sertraline. BP sitting 140/80, standing 115/70. Most likely medication causing falls?",
"o_en": [
"Amlodipine",
"Metoprolol",
"Tamsulosin",
"Sertraline"
],
"e_en": "Alpha-blocker tamsulosin causes significant orthostatic hypotension, especially with other BP meds"
},
{
"q": "אישה בת 79, BMI 19, אלבומין 2.8, ירדה 5 ק\"ג ב-3 חודשים. גרה לבד, הבת דואגת. מה הצעד הבא המומלץ?",
"o": [
"להתחיל megestrol acetate",
"תוסף תזונה TID",
"Comprehensive geriatric assessment",
"הפנייה לגסטרואנטרולוגיה"
],
"c": 2,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 9,
"tis": [
9
],
"ref": "",
"q_en": "79-year-old woman, BMI 19, albumin 2.8, lost 5kg in 3 months. Lives alone, daughter worried. Next best step?",
"o_en": [
"Start megestrol acetate",
"Nutritional supplement TID",
"Comprehensive geriatric assessment",
"Refer to gastroenterology"
],
"e_en": "Weight loss in elderly is often multifactorial; CGA evaluates medical, functional, social causes"
},
{
"q": "גבר/אישה בן/בת 84 עם אלצהיימר מתון, מוצג עם agitation יומי בשעה 16:00 וניסיונות להכות את המטפלים. מה הניהול הראשוני המועדף?",
"o": [
"Haloperidol 0.5mg PRN",
"שגרה יומית מובנית",
"Lorazepam 0.5mg בשעה 15:00",
"העלאת מינון donepezil"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 6,
"tis": [
6
],
"ref": "",
"q_en": "84-year-old with moderate Alzheimer's, agitated at 4 PM daily, hitting caregivers. Best initial management?",
"o_en": [
"Haloperidol 0.5mg PRN",
"Structured daily routine",
"Lorazepam 0.5mg at 3 PM",
"Increase donepezil dose"
],
"e_en": "Sundowning responds best to non-pharmacological interventions: routine, light therapy, activities"
},
{
"q": "גבר בן 90, creatinine 1.8 (baseline 1.2), afib חדש עם RVR. CHA2DS2-VASc=5, HAS-BLED=3. מה בחירת ה-anticoagulation?",
"o": [
"Warfarin INR 2-3",
"Apixaban 5mg BID",
"Apixaban 2.5mg BID",
"Aspirin 81mg בלבד"
],
"c": 2,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 41,
"tis": [
41
],
"ref": "",
"q_en": "90-year-old, creatinine 1.8 (baseline 1.2), new afib with RVR. CHA2DS2-VASc=5, HAS-BLED=3. Anticoagulation choice?",
"o_en": [
"Warfarin INR 2-3",
"Apixaban 5mg BID",
"Apixaban 2.5mg BID",
"Aspirin 81mg only"
],
"e_en": "Age ≥80 + creatinine ≥1.5 requires reduced apixaban dose (2.5mg BID)"
},
{
"q": "גבר בן 82, יום 2 לאחר ניתוח לתיקון hip fracture, מושך את קווי ה-IV, לא מזהה בני משפחה. CAM חיובי. מה הצעד הראשון?",
"o": [
"Haloperidol 1mg IM",
"Physical restraints",
"הסרת lines ו-catheters מיותרים",
"Lorazepam 0.5mg IV"
],
"c": 2,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 5,
"tis": [
5
],
"ref": "",
"q_en": "82-year-old post-op day 2 from hip fracture repair, pulling at IV lines, not recognizing family. CAM positive. First intervention?",
"o_en": [
"Haloperidol 1mg IM",
"Physical restraints",
"Remove unnecessary lines/catheters",
"Lorazepam 0.5mg IV"
],
"e_en": "Environmental modifications first: remove lines, mobilize, orient, before medications"
},
{
"q": "גבר בן 78, PSA 12 (היה 4 לפני שנתיים), ללא תסמינים אורולוגיים. תוחלת חיים ~8 שנים. מה הצעד הבא?",
"o": [
"ביופסיה מיידית",
"חזרה על PSA בעוד 3 חודשים",
"MRI פרוסטטה",
"תצפית בלבד"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 0,
"tis": [
0
],
"ref": "",
"q_en": "78-year-old man, PSA 12 (was 4 two years ago), no urinary symptoms. Life expectancy ~8 years. Next step?",
"o_en": [
"Immediate biopsy",
"Repeat PSA in 3 months",
"MRI prostate",
"Observation only"
],
"e_en": "An isolated newly-elevated PSA should be confirmed with a repeat measurement before invasive or expensive workup — a meaningful fraction of elevated PSAs fall on retesting (transient prostatitis, recent instrumentation, lab variation). Repeating the PSA is the next step; it precedes prostate MRI and biopsy in the diagnostic sequence. In a 78-year-old who is asymptomatic with ~8-year life expectancy this confirm-first approach is especially appropriate. If the PSA stays elevated, multiparametric prostate MRI before targeted biopsy is the subsequent step (AUA 2023 / NCCN Prostate Cancer Early Detection)."
},
{
"q": "אישה בת 85, UTIs חוזרות, post-void residual 250mL. איזה תרופה יש להפסיק?",
"o": [
"Lisinopril",
"Metformin",
"Tolterodine",
"Atorvastatin"
],
"c": 2,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 17,
"tis": [
17
],
"ref": "",
"q_en": "85-year-old woman, recurrent UTIs, post-void residual 250mL. Which medication to STOP?",
"o_en": [
"Lisinopril",
"Metformin",
"Tolterodine",
"Atorvastatin"
],
"e_en": "Antimuscarinic bladder agents cause urinary retention, increasing UTI risk"
},
{
"q": "בת 91, דמנציה קלה, גרה עם בתה. הבת נראית מותשת, למטופלת יש חבורות על הידיים. מה הצעד הראשון?",
"o": [
"התקשר ל-adult protective services",
"ראיין את המטופלת לבד",
"אשפז את המטופלת לצורכי בטיחות",
"עמת את הבת ישירות"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 6,
"tis": [
6
],
"ref": "",
"q_en": "91-year-old, mild dementia, lives with daughter. Daughter appears exhausted, patient has bruises on arms. First action?",
"o_en": [
"Call adult protective services",
"Interview patient alone",
"Admit patient for safety",
"Confront daughter directly"
],
"e_en": "Always interview potential abuse victims separately before taking action"
},
{
"q": "גבר בן 77 עם סוכרת, HbA1c 6.2% על metformin + glyburide, עבר אפיזודת היפוגליקמיה. מה יעד ה-HbA1c?",
"o": [
"<6.5%",
"<7.5%",
"<8.0%",
"<8.5%"
],
"c": 2,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 22,
"tis": [
22
],
"ref": "",
"q_en": "77-year-old diabetic, HbA1c 6.2% on metformin + glyburide, had hypoglycemic episode. Target HbA1c?",
"o_en": [
"<6.5%",
"<7.5%",
"<8.0%",
"<8.5%"
],
"e_en": "Older adults with hypoglycemia risk: target 7.5-8.0%; avoid glyburide per Beers"
},
{
"q": "גבר/אישה בת 86, MMSE 18/30, אובד/ת דרך בנסיעות בנתיבים מוכרים. המשפחה שואלת לגבי נהיגה. מה תגובתך?",
"o": [
"שלילת רישיון נהיגה מיידית",
"הערכת נהיגה פורמלית",
"לאפשר נהיגה בשעות היום בלבד",
"המשפחה צריכה להחביא את המפתחות"
],
"c": 1,
"t": "SZMC-Rescue",
"ti": 31,
"tis": [
31
],
"ref": "",
"q_en": "86-year-old, MMSE 18/30, getting lost driving familiar routes. Family asks about driving. Your response?",
"o_en": [
"Immediate license revocation",
"Formal driving evaluation",
"Allow only daytime driving",
"Family should hide keys"
],
"e_en": "Cognitive impairment alone doesn't determine driving safety; needs formal assessment"
},
{
"q": "גברת בת 78 מגיעה לאחר נפילה. היא עצמאית בפעילויות יומיום בסיסיות (ADL) אך בעלה מדווח שבשלושת החודשים האחרונים היא הפסיקה לבשל ולנהל את כספיה. בדיקת MMSE תקינה (28/30). מבחן שעון תקין. מה הצעד האבחוני המתאים ביותר להערכת התפקוד הנצפה?",
"o": [
"הפניה מיידית לנוירולוג לשלילת דמנציה",
"הערכת דיכאון בלבד בעזרת סולם GDS",
"ביצוע הערכת IADL פורמלית (לדוגמה: Lawton-Brody) לתיעוד הליקוי בפעילויות אינסטרומנטליות",
"ביצוע סריקת CT מוח ללא ניגוד"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2
]
},
{
"q": "אישה בת 75 עם יתר לחץ דם ואוסטאופורוזיס. בהערכה גריאטרית מקיפה מתגלה כי היא חיה לבד, לא מצליחה לצאת מהבית ללא עזרה, וחברים מדווחים על בידוד חברתי. איזו תחום בהערכה גריאטרית מקיפה (CGA) מטופל באופן ישיר על ידי מדד הבידוד החברתי?",
"o": [
"תחום חברתי-סביבתי (social-environmental domain)",
"תחום תזונתי (nutritional domain)",
"תחום קוגניטיבי (cognitive domain)",
"תחום תפקודי (functional domain)"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2
]
},
{
"q": "גבר בן 80 עם מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) מופנה לתכנון ניתוח אלקטיבי. בהערכה פרה-אופרטיבית מבוצע Timed Up and Go Test (TUG). איזו תוצאה של TUG מעלה חשש לסיכון מוגבר לנפילות ותחזית פוסט-אופרטיבית גרועה?",
"o": [
"זמן ביצוע >12 שניות",
"זמן ביצוע >30 שניות",
"זמן ביצוע >8 שניות",
"זמן ביצוע >20 שניות"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2
]
},
{
"q": "אישה בת 83 עם סיפור של נפילות חוזרות. בהערכה גריאטרית: MMSE 24/30, GDS-15 ניקוד 8 מתוך 15, תרופות: amlodipine, metformin, sertraline, zopiclone, furosemide. איזה כלי מובנה לסקירת תרופות הוא המתאים ביותר לזיהוי תרופות לא הולמות בקשישה זו?",
"o": [
"סולם APACHE II",
"קריטריוני Beers של האגודה הגריאטרית האמריקאית (AGS)",
"מדד Barthel",
"מדד Charlson Comorbidity Index"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2
]
},
{
"q": "גבר בן 77 מאושפז בשל דלקת ריאות. בגיליון הסיעודי מצוין שהוא 'מבולבל מעט' אך הצוות לא ביצע הערכה פורמלית. על פי עקרונות הערכה גריאטרית מקיפה, איזה כלי ספציפי מומלץ לאבחון דליריום בחולים מאושפזים?",
"o": [
"Montreal Cognitive Assessment (MoCA)",
"Confusion Assessment Method (CAM)",
"Mini-Cog",
"Clock Drawing Test"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2
]
},
{
"q": "אישה בת 71 ללא תלונות קוגניטיביות מגיעה לבדיקת שגרה. במהלך ה-CGA מבוצע MoCA. מה הציון הסף שמתחתיו נחשב לסינון חיובי לליקוי קוגניטיבי קל (MCI) לפי MoCA?",
"o": [
"פחות מ-28 מתוך 30",
"פחות מ-24 מתוך 30",
"פחות מ-26 מתוך 30",
"פחות מ-20 מתוך 30"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2
]
},
{
"q": "גבר בן 85 עם סרטן ערמונית גרורתי מופנה לדיון בהמשך כימותרפיה. בהערכה גריאטרית נמצא: Karnofsky Performance Status 50%, אי-תלות מלאה ב-ADL אובדה, ירידה קוגניטיבית בינונית, ותמיכה חברתית מוגבלת. איזה מרכיב מ-CGA מגדיר ביותר את הצורך בשינוי תכנית הטיפול האונקולוגי?",
"o": [
"ערך PSA גבוה",
"מדד תפקודי (functional status) ירוד המשקף חוסר עצמאות ב-ADL",
"גיל כרונולוגי >80 שנה בלבד",
"ציון MoCA <26"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2
]
},
{
"q": "אישה בת 79 מגיעה עם בעלה לקביעת CGA. הבעל מדווח שהיא 'בסדר גמור' אך הבת מדווחת על שכחה ניכרת. איזה עיקרון של הערכה גריאטרית מקיפה רלוונטי במצב זה של פער בין מקורות המידע?",
"o": [
"יש לאסוף מידע ממספר גורמים (מטופלת, משפחה, רשומות רפואיות) ולהשתמש בכלי הערכה מובנים לצמצום הטיה",
"יש לבצע CT מוח לפני איסוף אנמנזה נוספת",
"יש להסתמך על דיווח המטופלת בלבד כדי לכבד אוטונומיה",
"יש להסתמך על דיווח הבעל כמטפל עיקרי"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2
]
},
{
"q": "גבר בן 82 עם CGA שלם מתוכנן לשחרור מבית חולים לאחר שבר בירך. הוא גר לבד, בקומה שלישית ללא מעלית, ומסוגל ל-ADL בסיוע חלקי. הצוות המולטידיסציפלינרי מוצא שהוא זקוק לשיקום אך יש ויכוח על מסגרת השחרור. מהו התרומה הייחודית של ה-CGA בהשוואה להערכה רפואית רגילה במקרה זה?",
"o": [
"CGA משלב הערכת תפקוד, קוגניציה, מצב חברתי וסביבת מגורים לתכנון שחרור מותאם אישית ומפחית אשפוזים חוזרים",
"CGA מחליף את הצורך בפיזיותרפיה",
"CGA מאפשר אבחנה רפואית מדויקת יותר של שבר הירך",
"CGA מאיץ את ביצוע ניתוח האורתופדי"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2
]
},
{
"q": "גברת בת 78, מתלוננת על נפילות חוזרות. במסגרת הערכה גריאטרית מקיפה (CGA) מבוצע מבחן Timed Up and Go (TUG). איזו תוצאה מגדירה סיכון מוגבר לנפילות ומחייבת התערבות מונעת?",
"o": [
"זמן ביצוע של 12 שניות",
"זמן ביצוע של 5 שניות",
"זמן ביצוע של 8 שניות",
"זמן ביצוע של 20 שניות או יותר"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2
]
},
{
"q": "זקן בן 82 מופנה להערכה גריאטרית מקיפה לאחר אשפוז בגין דלקת ריאות. במבחן MMSE הוא מקבל ציון של 24/30. איזו קביעה נכונה לגבי פרשנות תוצאה זו בהקשר ל-CGA?",
"o": [
"ציון 24 מספיק לאבחנת דמנציה קלה ללא צורך בבדיקות נוספות",
"ציון 24 שולל לחלוטין דמנציה ואינו מצריך בירור נוסף",
"ה-MMSE אינו חלק מהערכה גריאטרית מקיפה סטנדרטית",
"ציון 24 נמצא בתחום הגבולי (24–26) ועשוי להצביע על ירידה קוגניטיבית קלה, במיוחד כאשר רמת ההשכלה גבוהה, ומחייב הערכה תפקודית ומעקב"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2
]
},
{
"q": "אישה בת 76, מאושפזת לאחר שבר בירך. צוות הגריאטריה מבצע הערכת תפקוד באמצעות סולמות ADL ו-IADL (Katz ו-Lawton). מהי ההבחנה הקלינית החשובה ביותר בין שני הסולמות שמשפיעה על תכנון הטיפול?",
"o": [
"סולם Katz מודד פעולות מורכבות כגון ניהול כספים ותחבורה, ואילו Lawton מודד פעולות בסיסיות כגון רחצה ולבישה",
"סולם Katz מודד יכולות ADL בסיסיות (רחצה, לבישה, ניידות, אכילה, שליטה בסוגרים) ומשמש לאומדן תלות ישירה בסיעוד, בעוד Lawton מודד IADL מורכבות (קניות, בישול, טלפון, תרופות) ומנבא יכולת מגורים עצמאיים בקהילה",
"סולם Lawton תקף רק לנשים ואינו ישים לגברים מעל גיל 70",
"שני הסולמות זהים בתוכנם ומשמשים לאותה מטרה"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 2,
"ref": "Hazzard Ch 8 — PRINCIPLES OF GERIATRIC ASSESSMENT",
"tis": [
2
]
},
{
"q": "גבר בן 74 מגיע לרופא המשפחה עם תלונה על חולשה מתקדמת וירידה במסת שריר. מבוצעת בדיקת DXA המראה מדד מסת שריר שלדית מתוקנת לפי גובה (ASMI) של 6.8 kg/m². בנוסף, מהירות הליכה במבחן 4 מטר היא 0.82 מ/שנייה. על פי קריטריוני EWGSOP2, מה התיאור המדויק של מצבו?",
"o": [
"סרקופניה חמורה (severe sarcopenia) — כי מהירות הליכה מתחת ל-0.8 מ/שנייה בנוסף ל-ASMI נמוך",
"פרה-סרקופניה בלבד — כי רק המסה ירודה אך הסף הקריטי של כוח לא נבדק",
"סרקופניה מאושרת (confirmed sarcopenia) — כי ASMI מתחת לסף והביצועים הפיזיים תקינים",
"ללא סרקופניה — כי ASMI מעל סף 6.5 kg/m² ולכן הממצא תקין"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3
]
},
{
"q": "אישה בת 81 מאושפזת לאחר שבר בצוואר הירך. בדיקת כוח אחיזה (grip strength) עם דינמומטר מראה 14 ק\"ג. נוסף על כך, DXA מראה ASMI של 5.2 kg/m². מה הסיווג הנכון לפי EWGSOP2 וכיצד יש לפרש את ערך ה-grip strength?",
"o": [
"סרקופניה חמורה — ASMI נמוך מתחת לסף לנשים (<6.0 kg/m²) וגריפ סטרנגת <16 ק\"ג לנשים מאשר ירידה בכוח, בשילוב עם אשפוז בגין שבר",
"ספק סרקופניה (probable) בלבד — כי grip strength 14 גבוה מספיק ואין נתוני ביצועים",
"תקין — סף grip strength לנשים הוא <13 ק\"ג בלבד, ולכן 14 ק\"ג תקין; אין סרקופניה",
"סרקופניה מאושרת — ירידת מסת שריר (ASMI <6.0 kg/m² לנשים) בלבד, ללא ירידה בכוח"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3
]
},
{
"q": "גבר בן 68 ספורטאי לשעבר, BMI 28, תלונה על עייפות בהליכה ממושכת. BIA מראה מסת שריר תקינה, אך מבחן כיסא-עמידה 5 פעמים (5-STS) נמשך 14.2 שניות. מה המסקנה הנכונה?",
"o": [
"dynapenia — ירידה בכוח ותפקוד ללא ירידת מסה, אך אינה דורשת בירור נוסף",
"תקין לחלוטין — 5-STS תחת 15 שניות נחשב תקין בגברים מתחת לגיל 70",
"probable sarcopenia — ביצועים פיזיים ירודים (5-STS ≥12 שניות) מחייבים המשך בירור כוח ומסה, גם בהיעדר ירידת מסה",
"אין סרקופניה — כי מסת השריר תקינה ו-BMI 28 תקין"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3
]
},
{
"q": "אישה בת 79 עם סוכרת סוג 2 ומחלת כליות כרונית (eGFR 38) מגיעה לבדיקה שגרתית. יש ירידה ב-grip strength ל-13 ק\"ג ו-ASMI של 5.5 kg/m². הרופא שוקל התערבות תזונתית. מה ההמלצה הנכונה לגבי צריכת חלבון יומית?",
"o": [
"1.2–1.5 גרם/ק\"ג/יום — המומלץ לזקנים עם סרקופניה, גם ב-CKD שאינה בדיאליזה אם מנוטרת",
"≥2.0 גרם/ק\"ג/יום — נדרש מינון גבוה לבניית מסת שריר בזקנה",
"0.8 גרם/ק\"ג/יום — המינון הסטנדרטי ה-RDA מספיק גם בסרקופניה",
"הגבלת חלבון ל-0.6 גרם/ק\"ג/יום — CKD מחייב הגבלה מחמירה ללא קשר לסרקופניה"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3
]
},
{
"q": "בגבר בן 82 עם COPD ו-CHF, מהירות הליכה 0.7 מ/שנייה ו-grip strength 18 ק\"ג. DXA ASMI: 7.2 kg/m². מה הסיווג?",
"o": [
"ללא סרקופניה — כי ASMI מעל סף 7.0 ו-grip מעל 16",
"סרקופניה חמורה — שלוש הפרמטרים חריגים",
"סרקופניה מאושרת — מהירות הליכה לבדה מספיקה לאבחנה",
"probable sarcopenia — מהירות הליכה <0.8 מ/שנייה מעידה על ביצועים ירודים המחייבת בירור כוח ומסה"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3
]
},
{
"q": "מחקר רנדומלי בחן התערבות בזקנים עם סרקופניה. קבוצת המחקר קיבלה אימוני כוח פרוגרסיביים 3 פעמים בשבוע. מה השיפור המשמעותי ביותר הצפוי לאחר 12 שבועות לפי הספרות?",
"o": [
"אין שיפור מצופה מעל גיל 80 — תאי לוויינים אינם מגיבים",
"שיפור אך ורק בסיבולת קרדיו-ווסקולרית, ללא שינוי בכוח",
"שיפור בכוח שריר (grip strength ו-1RM) וביצועים פיזיים, עם עלייה מתונה יחסית במסה",
"עלייה מרבית במסת שריר DXA של ≥15% ביחס לבסיס"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3
]
},
{
"q": "אישה בת 76 עם היסטוריה של נפילות חוזרות. SARC-F questionnaire score: 6/10. מה המשמעות הקלינית וכיצד יש להמשיך?",
"o": [
"SARC-F <10 — ממצא תקין, אין צורך בבירור נוסף",
"SARC-F ≥4 — חיובי לסיכון סרקופניה, יש להמשיך לבדיקת grip strength ו/או 5-STS לאישור",
"SARC-F ≥8 בלבד מצדיק בירור — ציון 6 הוא borderline ואינו מצריך פעולה",
"SARC-F משמש אבחנה סופית — ניתן לאבחן סרקופניה ולטפל ללא בדיקות נוספות"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3
]
},
{
"q": "מה השינוי הפיזיולוגי העיקרי המסביר את הירידה בכוח שריר בגיל הזקנה שאינה מוסברת על ידי ירידת מסה בלבד?",
"o": [
"ירידה בצפיפות מיטוכונדריאלית בלבד, ללא שינוי בעצבוב",
"denervation של יחידות מוטוריות מהירות (type II) עם reinnervation חלקית על ידי יחידות איטיות, הגורם לירידה איכותית בשריר",
"ירידה בסינתזת קולגן הגורמת לנוקשות שרירית",
"ירידה בספיגת סידן ברטיקולום הסרקופלזמי בלבד"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3
]
},
{
"q": "גבר בן 71, לאחר ניתוח קולוסטומי לסרטן קולון, איבד 8 ק\"ג תוך 3 חודשים. grip strength 17 ק\"ג, ASMI 6.6 kg/m², SPPB score 7/12. כיצד יסווג מצב זה ומה הגורם המוביל?",
"o": [
"סרקופניה ראשונית — כי גיל מעל 70 הוא גורם סיכון עצמאי מספיק",
"סרקופניה משנית (secondary sarcopenia) — עקב מחלה ממארת עם דלקת מערכתית, תת-תזונה ותת-פעילות",
"cachexia בלבד — כי ירידת משקל >5% ב-3 חודשים שוללת סרקופניה",
"ללא סרקופניה — SPPB 7 ו-grip 17 מעל הסף לגברים"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3
]
},
{
"q": "אישה בת 83 עם סרקופניה מאושרת ואוסטיאופורוזיס. הרופא שוקל להוסיף ויטמין D. מה ההמלצה הנכונה לגבי ויטמין D בסרקופניה?",
"o": [
"ויטמין D לבדו (ללא אימון) מספיק לשיפור מסת שריר וכוח בסרקופניה",
"השלמת ויטמין D מומלצת בחסר (25-OH-D <50 nmol/L) כיוון שקשורה לירידה בכוח ובתפקוד, אך עדויות לאפקט עצמאי על מסת שריר מוגבלות ויש לשלב עם אימון כוח",
"ויטמין D אינו משפיע על שריר ומומלץ אך ורק למניעת שברים",
"מינון של 800 IU/יום מספיק לכל זקן ללא צורך לבדוק רמות דם"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3
]
},
{
"q": "גבר בן 74 מגיע למרפאה גריאטרית לאחר שנפל פעמיים בחצי השנה האחרונה. מדידות: מהירות הליכה 0.8 מ'/שנייה, מסת שריר מדודה ב-DXA תקינה לגילו, אך כוח אחיזת יד (grip strength) 22 ק\"ג. לפי קריטריוני EWGSOP2, מה המסקנה הקלינית הנכונה ביותר?",
"o": [
"רק סרקופניה חמורה (severe sarcopenia) — מהירות ההליכה 0.8 מ'/שנייה מגדירה חומרה ולא ספרקופניה בסיסית",
"אין ספרקופניה — מסת השריר תקינה לפי DXA ולכן הקריטריון העיקרי אינו מתקיים",
"ספרקופניה מאושרת (confirmed sarcopenia) — כוח האחיזה מתחת לסף 27 ק\"ג לגברים מספיק לאבחנה גם ללא ירידה במסה",
"Pre-sarcopenia בלבד — כוח אחיזה נמוך ללא ירידה במסה מגדיר שלב מוקדם שאינו ספרקופניה מלאה"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3
]
},
{
"q": "אישה בת 80 עם ספרקופניה מאושרת ממתינה לתוכנית התערבות. אין לה מחלות כרוניות פעילות, BMI 22, ואינה נוטלת תרופות. איזו התערבות משולבת הוכחה כיעילה ביותר להגדלת מסת שריר ושיפור כוח בנשים גריאטריות עם ספרקופניה לפי הנתונים המסוכמים בפרק?",
"o": [
"תיסוף ויטמין D בלבד במינון 800 יח' בינלאומיות ביום ללא אימון גופני",
"מתן טסטוסטרון אקסוגני בנשים עם ספרקופניה כטיפול קו ראשון מוכח",
"הליכה אירובית מתונה בלבד למשך 150 דקות לשבוע ללא תוסף חלבון",
"אימון התנגדות (resistance training) בשילוב עם תוסף חלבון של לפחות 1.2 גרם/ק\"ג/יום"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3
]
},
{
"q": "במהלך הערכה גריאטרית מקיפה נמדדת מהירות הליכה של גבר בן 82 כ-0.6 מ'/שנייה. grip strength הוא 24 ק\"ג, ומדידת ASMI (Appendicular Skeletal Muscle Mass Index) ב-DXA מראה 7.0 ק\"ג/מ². לפי EWGSOP2, מה הסיווג הנכון?",
"o": [
"ספרקופניה חמורה (severe sarcopenia) — כוח נמוך, מסה ירודה (ASMI < 7.26 לגברים), ומהירות הליכה ≤ 0.8 מ'/שנייה",
"ספרקופניה מאושרת בלבד (confirmed, not severe) — מהירות הליכה אינה נכנסת לקריטריוני חומרה",
"Pre-sarcopenia — רק מסת השריר ירודה ללא ירידה בכוח",
"אין ספרקופניה — ASMI 7.0 נמצא בטווח התקין לגבר מעל גיל 80"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 3,
"ref": "Hazzard Ch 49 — MUSCLE AGING AND SARCOPENIA",
"tis": [
3
]
},
{
"q": "גבר בן 78 מגיע לקליניקה לאחר שני נפילות ב-6 חודשים האחרונים. בבדיקה: לחץ דם שכיבה 138/80 ממ\"כ, לאחר עמידה 3 דקות 112/68 ממ\"כ. הוא נוטל אמלודיפין, פרזוסין, ומטפורמין. מהי ההתערבות הראשונה ביותר בעלת הראיות החזקות ביותר להפחתת הסיכון לנפילה חוזרת בחולה זה?",
"o": [
"הוספת פיזיותרפיה לאימון שיווי משקל",
"הפסקת הפרזוסין ובחינה מחדש של טיפול ביתר לחץ דם",
"בדיקת צפיפות עצם ומתן ביספוספונט",
"התקנת עזרי בטיחות בבית"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4
]
},
{
"q": "אישה בת 82 עם היסטוריה של נפילה אחת בשנה החולפת מוערכת במרפאה. ה-Timed Up and Go Test (TUG) מסתיים ב-16 שניות. מה המסקנה הקלינית הנכונה ביותר לגבי תוצאה זו?",
"o": [
"חריג; TUG ≥12 שניות מנבא סיכון מוגבר לנפילה ומצדיק הפניה לפיזיותרפיה",
"תקין; ערך TUG >20 שניות בלבד נחשב פתולוגי",
"חריג רק אם מלווה בציון MMSE <24",
"גבולי בלבד; יש לחזור על הבדיקה בעוד 6 חודשים"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4
]
},
{
"q": "גבר בן 80 עם פרקינסון, נפל פעמיים ב-12 חודשים האחרונים ללא אובדן הכרה. בבדיקת תרופות: לבודופה/קרבידופה, קווטיאפין, ואסיטילכולין-אסטראז אינהיביטור. איזו תרופה מהרשימה תורמת ביותר לסיכון הנפילה ודורשת בחינה ראשונה?",
"o": [
"אסיטילכולין-אסטראז אינהיביטור",
"לבודופה/קרבידופה",
"אין צורך לשנות טיפול; הנפילות קשורות למחלת הפרקינסון בלבד",
"קווטיאפין"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4
]
},
{
"q": "בתכנית מניעת נפילות מבוססת-קהילה, איזו התערבות בודדת הראתה את הירידה הגדולה ביותר (>35%) בשיעור נפילות בניסויים מבוקרים אקראיים לפי Hazzard Ch 43?",
"o": [
"תכנית פעילות גופנית ממוקדת שיווי משקל וחיזוק שרירים (כגון תכנית Otago)",
"תוספת ויטמין D בלבד (800 IU ליום)",
"מתן קלציום + ויטמין D לכל מטופל מעל גיל 70",
"הערכת בטיחות הבית בלבד ללא ביקור פיזיותרפיסט"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4
]
},
{
"q": "אישה בת 75 ללא נפילות קודמות מגיעה לבדיקה שגרתית. לאיזה ממצא בסקר ה-AGS/BGS יש לייחס את הסיכון הגבוה ביותר לנפילה עתידית ולהצדיק הפניה לתכנית מניעה מקיפה?",
"o": [
"דיווח עצמי על קושי בעלייה במדרגות",
"BMI 22 ק\"ג/מ\"ר",
"נפילה אחת עם קושי בקימה מהרצפה ב-12 חודשים האחרונים",
"ציון MMSE 26 מתוך 30"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4
]
},
{
"q": "גבר בן 83 עם היסטוריה של 3 נפילות בשנה, בדיקת עיניים מראה ירידה בראייה עם קטרקט דו-צדדי. ניתוח קטרקט מתוכנן. מה ידוע לפי ראיות Hazzard Ch 43 לגבי ניתוח קטרקט ונפילות?",
"o": [
"ניתוח קטרקט לא הוכח כמפחית נפילות ואין הצדקה לניתוח מוקדם",
"ניתוח קטרקט הוכח כמפחית נפילות, וניתוח מוקדם בחולי נפילה חוזרת מומלץ",
"ניתוח קטרקט מפחית נפילות רק בנשים מעל גיל 80",
"ניתוח קטרקט בעין הראשונה בלבד מפחית נפילות; ניתוח בשתי עיניים לא הוסיף תועלת"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4
]
},
{
"q": "אישה בת 78 עם אוסטיאופורוזיס (T-score -2.8 בצוואר הירך), נפלה פעם אחת בשנה. רמת 25-OH ויטמין D = 18 נג/מל. מהי מינון ויטמין D המומלץ בקווי ההנחיה למניעת נפילות בקשישים עם חסר ויטמין D?",
"o": [
"200 IU ליום",
"800 IU ליום לפחות (ועד 1000-2000 IU)",
"400 IU ליום",
"50,000 IU פעם בשבוע ללא הגבלת זמן"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4
]
},
{
"q": "קשיש בן 81 מאושפז לאחר נפילה עם שבר ירך. צוות הסיעוד מדווח כי ניסה לקום לשירותים בלילה ונפל. איזו התערבות מוכחת ביותר להפחתת נפילות בזמן אשפוז יכולה להפחית נפילות תוך-אשפוזיות על פי Hazzard?",
"o": [
"קשירת המטופל למיטה בלילה למניעת קימה עצמאית",
"הפחתת נוזלים ורטופתית למניעת יקיצות ליליות",
"תכנית הכרה ומניעת נפילות רב-ממדית תוך-אשפוזית כולל הסרת גורמי סיכון סביבתיים, ליווי לשירותים ועיצוב תרופתי",
"מתן בנזודיאזפין לשינה עמוקה בלילה"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4
]
},
{
"q": "אישה בת 76 עם פוביה מנפילה (fear of falling) מדווחת על הגבלה עצמית של פעילות למרות יכולת פונקציונלית שמורה. TUG תקין 10 שניות. מהי ההתערבות המועדפת לפי Hazzard Ch 43 לטיפול בפוביה מנפילה בנוכחות קפאון פונקציונלי?",
"o": [
"מרשם לכסא גלגלים למניעת חשיפה לנפילה",
"תכנית אימון גופני משולבת עם CBT (טיפול קוגניטיבי-התנהגותי) ממוקד פחד מנפילה",
"טיפול בSSRI להפחתת חרדה בלבד",
"אין צורך בהתערבות כיוון שה-TUG תקין"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4
]
},
{
"q": "לחולה בן 79 עם יתר לחץ דם, סוכרת ונפילות חוזרות מבצעים הערכת תרופות. הוא נוטל 7 תרופות כולל: אמיטריפטילין, אמלודיפין, מטפורמין, אספירין, אומפרזול, פורוסמיד ולורזפם. כמה תרופות מהרשימה מוגדרות כ'תרופות בסיכון גבוה לנפילה' לפי STOPP/Hazzard?",
"o": [
"תרופה אחת (לורזפם בלבד)",
"ארבע תרופות (לורזפם, אמיטריפטילין, פורוסמיד ואמלודיפין)",
"שתי תרופות (לורזפם ואמיטריפטילין)",
"שלוש תרופות (לורזפם, אמיטריפטילין ופורוסמיד)"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 4,
"c_accept": [
1,
3
],
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4
]
},
{
"q": "גבר בן 78, חי לבדו, סובל מיתר לחץ דם ופרקינסון בדרגה קלה. בשנה האחרונה נפל פעמיים מבלי לאבד הכרה. הוא מתקשה לקום מכיסא ללא עזרה. בבדיקת Timed Up and Go (TUG) לוקח לו 16 שניות. מהו הצעד הראשון המומלץ ביותר לפי הנחיות מניעת נפילות?",
"o": [
"הוספת ויטמין D בלבד ללא הערכה נוספת",
"הפנייה לבדיקת צפיפות עצם (DXA) בלבד",
"התקנת מגני ירך (hip protectors) בלבד",
"הפניה לתוכנית אימון כוח ושיווי משקל רב-גורמית (multifactorial intervention)"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4
]
},
{
"q": "אישה בת 82, עם אוסטיאופורוזיס וירידה קוגניטיבית קלה (MMSE 24/30), נוטלת: אמלודיפין, טמזפם, מטפורמין, ואסקורבט סידן. היא דיווחה על נפילה אחת בחודש האחרון ועל חשש מנפילות נוספות. מהי ההתערבות התרופתית היחידה שהוכחה בעלת ההשפעה הגבוהה ביותר להפחתת שיעור הנפילות בחולה זו?",
"o": [
"העלאת מינון הסידן ל-1500 מ\"ג ליום",
"הוספת ריוסטיגמין לשיפור הקוגניציה",
"הפחתת מינון האמלודיפין",
"הפסקת הטמזפם (benzodiazepine) ושינוי הטיפול בשינה"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4
]
},
{
"q": "גבר בן 80 הובא לחדר מיון לאחר נפילה עם שבר בצוואר הירך. בבדיקה: לחץ דם שכוב 148/88, לחץ דם לאחר עמידה 3 דקות 118/72, דופק 78 ללא שינוי. הוא נוטל: ליסינופריל, פורוסמיד, לבודופה/קרבידופה, ואומפרזול. מהו המנגנון הסביר ביותר לנפילה ומה הצעד הדיאגנוסטי הבא המומלץ?",
"o": [
"הפרעת קצב לבבית — יש לבצע מוניטור הולטר מיידי",
"נפילה מכנית גרידא — אין צורך בבדיקות נוספות",
"יתר לחץ דם אורתוסטטי (ירידה ≥20 מ\"מ כספית סיסטולי) — יש לחזור על מדידת לחץ דם לאחר עמידה דקה אחת ולאחר שלוש דקות",
"היפוגליקמיה — יש לבדוק גלוקוז בדם מיידית"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 4,
"ref": "Hazzard Ch 43 — FALLS",
"tis": [
4
]
},
{
"q": "גבר בן 78 עם דמנציה קלה מתקבל לאחר ניתוח להחלפת ירך. ביום הראשון לאחר הניתוח הוא מבולבל, עם תנודות ברמת ההכרה לאורך היום ופגיעה בקשב. איזה כלי סקירה הוא הסטנדרט המקובל ביותר לאבחון דליריום ביחידה הכירורגית?",
"o": [
"CAM (Confusion Assessment Method)",
"MMSE (Mini-Mental State Examination)",
"GCS (Glasgow Coma Scale)",
"RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale)"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5
]
},
{
"q": "אישה בת 82 עם דליריום היפואקטיבי מתקבלת לאחר זיהום בדרכי השתן. צוות הסיעוד מדווח שהיא שקטה, ישנונית ולא מגיבה. איזה טיפול תרופתי הוא המומלץ ביותר לטיפול בדליריום חמור עם תסיסה בקשישים מאושפזים, כאשר אמצעים לא-תרופתיים נכשלו?",
"o": [
"זולפידם 10 מ\"ג לפני שינה",
"הלופרידול במינון נמוך (0.5-1 מ\"ג)",
"דיאזפם 5 מ\"ג פומי",
"לורזפם 2 מ\"ג לווריד"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5
]
},
{
"q": "גבר בן 85 מאושפז עקב דלקת ריאות. ביום השני מפתח דליריום. איזה מהגורמים הבאים הוא גורם הסיכון המשמעותי ביותר לפיתוח דליריום בחולים מאושפזים מבוגרים?",
"o": [
"גיל 65-70",
"מין זכר",
"נוכחות קטטר שתן",
"דמנציה קודמת"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5
]
},
{
"q": "אישה בת 79 עם דליריום לאחר ניתוח לב פתוח. כיצד יש להגדיר פרוגנוסטית את מצבה? מהי ההשפעה המוכחת של דליריום על שיעור התמותה תוך שנה בקשישים מאושפזים?",
"o": [
"אין השפעה על תמותה אם הדליריום נפתר תוך 48 שעות",
"תמותה מוגברת רק בחולים עם דמנציה קיימת",
"תמותה מוגברת פי 1.5-2 בהשוואה לקשישים ללא דליריום",
"הדליריום עצמו אינו עצמאי בגרימת תמותה לאחר תיקנון גורמי בסיס"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5
]
},
{
"q": "גבר בן 81 מאושפז עם דליריום עקב אלכוהוליזם כרוני ותת-תזונה. מהו הטיפול הראשוני המיידי הנכון ביותר לדליריום במסגרת גמילה מאלכוהול בקשיש?",
"o": [
"ריסטריינט פיזי עם ניטור",
"בנזודיאזפין (לורזפם) בנוסף לתיאמין תוך-ורידי",
"הלופרידול בלבד",
"תיאמין פומי בלבד"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5
]
},
{
"q": "אישה בת 76 מתקבלת לאחר נפילה. הצוות הרפואי מעריך שיש לה דליריום אך לא ברור אם הבסיס הוא דמנציה. מה מבחין קלינית בין דליריום לדמנציה בצורה האמינה ביותר?",
"o": [
"ניתן להבחין ביניהם רק באמצעות בדיקות הדמיה מוחית",
"דליריום מאופיין תמיד בתסיסה ופעילות יתר",
"בדמנציה יש תמיד הלוצינציות ואילו בדליריום לא",
"דליריום מתחיל בצורה חריפה ומאופיין בפגיעה בקשב ותנודתיות לאורך היום"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5
]
},
{
"q": "גבר בן 83 עם COPD מחמיר ומאושפז ב-ICU עם דליריום. איזה אמצעי מניעה לא-תרופתי הוכח כמפחית משמעותית את שכיחות הדליריום בקשישים מאושפזים בפרוטוקול HELP (Hospital Elder Life Program)?",
"o": [
"מתן מלטונין קבוע בלילה לכל חולה מעל גיל 75",
"שמירה על מחזורי שינה-ערות, גירוי קוגניטיבי, מוביליזציה מוקדמת, ותיקון חושים",
"הגבלת ביקורים להפחתת גירויים",
"שמירת ריסטריינט בלילה למניעת נפילות"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5
]
},
{
"q": "אישה בת 88 עם אי-ספיקת לב ודמנציה בינונית מפתחת דליריום חריף. בדיקה מגלה צניחת נתרן ל-122 מ\"מול/ל. קרוב משפחה שואל אם הדליריום 'יחלוף לחלוטין'. מה התשובה הנכונה ביותר בהתאם לספרות?",
"o": [
"עד 40% מהחולים עם דליריום ממשיכים להציג סימפטומים גם לאחר שחרור, ולחולים עם דמנציה הסיכון לאי-החלמה מלאה גבוה יותר",
"אם הנתרן יתוקן תוך 24 שעות, הדליריום יחלוף ללא שיירים",
"דליריום הנגרם מגורם מטבולי הפיך חולף תמיד לחלוטין תוך 72 שעות",
"דליריום בחולים עם דמנציה נפתר מהר יותר כי המוח 'מורגל' לבלבול"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5
]
},
{
"q": "גבר בן 77 עם דליריום מאושפז ב-ICU אחרי ניתוח בטן דחוף. הצוות שוקל מתן אנטי-פסיכוטיק לתסיסה חמורה. מה הנכון ביותר לגבי שימוש בקוויטיאפין (Quetiapine) לעומת הלופרידול בדליריום בקשישים?",
"o": [
"כל אנטי-פסיכוטיק מקצר את משך הדליריום ב-ICU ומשפר תמותה",
"הלופרידול אסור בחולי ICU עקב סיכון ל-QTc prolongation",
"קוויטיאפין הוכח כמקצר את משך הדליריום ב-ICU בניסויים מבוקרים גדולים",
"קוויטיאפין עדיף בחולים עם פרקינסון או גופיפי לוי עקב סיכון נמוך יותר ל-EPS, אך אינו עדיף על הלופרידול ביתר חולים עם דליריום ICU"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5
]
},
{
"q": "אישה בת 84 מאושפזת עם דליריום לאחר שבר ירך. סקירת תרופות מגלה: אמיטריפטילין, דיגוקסין, דיפנהידרמין, ומטאמיזול. איזו מהתרופות הללו בעלת הפוטנציאל האנטיכולינרגי הגבוה ביותר ועל כן תורמת ביותר לדליריום?",
"o": [
"דיגוקסין בשל אינדקס טיפולי צר וריכוז גבוה במוח",
"כל התרופות שוות בסיכונן לדליריום בקשישים",
"אמיטריפטילין ודיפנהידרמין שניהם בעלי עומס אנטיכולינרגי גבוה ביותר",
"מטאמיזול עקב מנגנון COX שגורם לדליריום ישירות"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5
]
},
{
"q": "גבר בן 82 מאושפז לאחר ניתוח החלפת מפרק ירך. ביום השני לאחר הניתוח הוא מבולבל, חסר שינה, מסיר את הקנולה, ומדבר על דברים שאינם קיימים. גלוקוז 5.8, נתרן 138, קריאטינין 1.1. שיטת הסינון המאומתת ביותר לאבחון דליריום בהקשר הגריאטרי-קליני היא:",
"o": [
"Montreal Cognitive Assessment (MoCA) עם סף ≤25 נקודות",
"Confusion Assessment Method (CAM) — הכולל 4 מאפיינים: התחלה חריפה/תנודתיות, חוסר קשב, חשיבה לא מאורגנת, ושינוי ברמת ההכרה",
"Glasgow Coma Scale (GCS) עם סף ≤13",
"Mini-Mental State Examination (MMSE) עם סף ≤23 נקודות"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5
]
},
{
"q": "אישה בת 79 עם דמנציה קלה (MMSE 22) מפתחת דליריום היפראקטיבי לאחר זיהום בדרכי השתן. לאחר טיפול בזיהום היא עדיין מסוכנת לעצמה — תוקפת, מנסה לנפול מהמיטה. לאחר שהתנהלות סביבתית ונוכחות משפחה נכשלו, אתם שוקלים טיפול תרופתי לדליריום. מהי בחירת הקו הראשון המועדפת בהתאם לעקרונות הטיפול הגריאטרי?",
"o": [
"קווטיאפין 100 מ\"ג בלילה כקו ראשון בדמנציה עם דליריום",
"הלופרידול 0.25–0.5 מ\"ג פומי או תוך-שרירי, במינון הנמוך האפקטיבי",
"לוראזפאם 1–2 מ\"ג תוך-ורידי כקו ראשון לדליריום היפראקטיבי",
"הלופרידול 5 מ\"ג תוך-שרירי לשליטה מהירה בתסיסה"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5
]
},
{
"q": "גבר בן 85 מאושפז ביחידה לטיפול נמרץ לב לאחר אוטם שריר הלב. ביום השלישי הוא מפתח דליריום. בן משפחתו שואל מה הפרוגנוזה. בהתאם לעדויות בספרות הגריאטרית, מה נכון ביחס לתוצאות ארוכות-טווח של דליריום בחולה מאושפז מבוגר?",
"o": [
"הגורם הבודד בעל ההשפעה הגדולה ביותר על פרוגנוזה הוא משך הדליריום ולא הגיל",
"דליריום בחולים מאושפזים קשור לעלייה בתמותה, להאצת ירידה קוגניטיבית ולסיכון גבוה לאי-תפקוד תפקודי שנה לאחר האשפוז",
"דליריום הוא מצב חולף ואינו קשור לירידה קוגניטיבית לטווח ארוך בחולים ללא דמנציה מוקדמת",
"רוב החולים מחלימים לרמת תפקוד קוגניטיבי מלאה תוך 72 שעות מסיום הדליריום"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 5,
"ref": "Hazzard Ch 58 — DELIRIUM",
"tis": [
5
]
},
{
"q": "גבר בן 74 מגיע עם ירידה קוגניטיבית מתקדמת כ-3 שנים. בבדיקה: לחץ דם 130/80, MoCA 19/30. MRI מוח מראה אטרופיה היפוקמפלית בולטת ועמילואיד PET חיובי. ב-CSF: Aβ42 נמוך, tau כולל וphospho-tau גבוהים. מהי ההגדרה הביולוגית של מחלת אלצהיימר לפי מסגרת AT(N)?",
"o": [
"N חיובי (נוירודגנרציה) בלבד מגדיר AD ביולוגית ללא צורך ב-A",
"A חיובי + T חיובי (פתולוגיית tau) הם הנדרשים לאבחנת AD ביולוגית",
"נדרשים A, T ו-N חיוביים בו-זמנית לאבחנת AD ביולוגית",
"A חיובי (עמילואיד) בלבד מספיק לאבחנת AD ביולוגית"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "אישה בת 81 עם אבחנת דמנציה מסוג אלצהיימר קלה-בינונית (MMSE 17) מטופלת בדונפזיל 10 מ\"ג. משפחתה שואלת על הוספת ממנטין. מהו הבסיס הפרמקולוגי לשילוב דונפזיל עם ממנטין בדמנציה בינונית-חמורה?",
"o": [
"ממנטין הוא מעכב כולינסטראז המחזק את השפעת דונפזיל דרך מנגנון סינרגי זהה",
"השילוב מאושר רק בדמנציה קלה (MMSE 20-26) ואינו יעיל בשלב הבינוני",
"ממנטין חוסם קולטני NMDA ומפחית עירור גלוטמטרגי מוגזם, ובשילוב עם מעכב כולינסטראז מספק השפעה מנגנונית משלימה",
"ממנטין מעכב ספיגה חוזרת של סרוטונין ומשפר מצב רוח בלבד ללא השפעה קוגניטיבית"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "גבר בן 78 עם דמנציה כלי-דמית קלה מגיע לביקורת. בסקירת גורמי סיכון: לחץ דם 165/95, HbA1c 8.2%, מעשן 10 סיגריות ליום, LDL 142 מ\"ג/ד\"ל. איזה מגורמי הסיכון הוכח כבעל ההשפעה המשמעותית ביותר על האטת התקדמות דמנציה כלי-דמית?",
"o": [
"הורדת HbA1c מתחת ל-6.5%",
"טיפול אנטי-היפרטנסיבי להשגת לחץ דם סיסטולי מתחת ל-130 ממ\"כ",
"הורדת LDL מתחת ל-70 מ\"ג/ד\"ל עם סטטין",
"הפסקת עישון"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "אישה בת 83 עם AD בינונית-חמורה (MMSE 10) מפתחת תסיסה, אגרסיביות ומכות כלפי מטפלים. ניסיון התערבות לא-תרופתית (מוזיקה, הסחת דעת, שגרה) נכשל. הרופא שוקל טיפול אנטי-פסיכוטי. מהי הסכנה הידועה ביותר הקשורה לשימוש באנטי-פסיכוטיות בקשישים עם דמנציה שהובילה ל-Black Box Warning של ה-FDA?",
"o": [
"סיכון מוגבר לתמותה כוללת (בעיקר ממקור קרדיווסקולרי ופנאומוניה) — עלייה של כ-1.6-1.7 פעמים",
"סיכון גבוה לתסמונת נוירולפטית ממאירה (NMS) בשיעור של מעל 10%",
"עלייה מוגברת בסיכון לנפילות ושברים בירך",
"אי-ספיקת כליות חריפה עקב ירידה בזילוח"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "גבר בן 70 מובא על ידי אשתו בשל שכחה מתקדמת 2 שנים. היא מציינת שהוא חוזר על שאלות זהות, שוכח פגישות, אך תפקוד יומיומי שמור. MMSE 25/30, MoCA 22/30. MRI מוח תקין. מהו השלב המדויק של הסיווג הקליני לפי CDR (Clinical Dementia Rating) המתאים למטופל זה?",
"o": [
"CDR 2 — דמנציה בינונית",
"CDR 0 — תקין",
"CDR 1 — דמנציה קלה",
"CDR 0.5 — ירידה קוגניטיבית קלה ספק דמנציה (Questionable dementia / MCI)"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "אישה בת 76 עם דמנציה גופיפי לוי (DLB) מפתחת תסיסה ופסיכוזה עם הלוצינציות ויזואליות. הנוירולוג שוקל טיפול אנטי-פסיכוטי. מהי הסכנה הספציפית הקשורה למתן אנטי-פסיכוטיות קונבנציונליות (כגון הלופרידול) בחולי DLB?",
"o": [
"רגישות חמורה לנוירולפטיקה — תגובה חמורה/קטלנית הכוללת קשיון חמור, בלבול ועלייה תמותה, המופיעה בעד 50% מחולי DLB",
"החרפת ההלוצינציות הויזואליות עקב חסימת דופמין",
"שקיעה מהירה לדמנציה חמורה עקב ירידה ברמות ACh",
"גרימת אפילפסיה מוחית בשל סף הפרכוסים הנמוך ב-DLB"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "גבר בן 68 מגיע עם שינויים התנהגותיים ואישיותיים מתקדמים כ-2 שנים: אדישות, עזות מצח, אכילת יתר, והתנהגות אנטי-חברתית. זיכרון אפיזודי שמור יחסית. MRI: אטרופיה פרונטו-טמפורלית. מהי האבחנה הנכונה ביותר?",
"o": [
"מחלת אלצהיימר — גרסה פרונטלית",
"דמנציה פרונטו-טמפורלית (FTD) — גרסה התנהגותית (bvFTD)",
"דמנציה גופיפי לוי עם תסמינים נוירו-פסיכיאטריים",
"דמנציה כלי-דמית עם פגיעה פרונטו-סובקורטיקלית"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "אישה בת 79 עם AD קלה מטופלת בדונפזיל 10 מ\"ג. היא מגיעה לביקורת עם תלונות על בחילות, שלשולים ואנורקסיה שהחלו לאחר העלאת המינון. ECG מראה: PR מוארך ל-220 מ\"ש (מדרגה ראשונה AV block). מהו הסיבוך הקרדיאלי החשוב ביותר שיש לנטר במטופלות המטופלות במעכבי כולינסטראז?",
"o": [
"אי-ספיקת לב חדשה עקב ירידה בכוח התכווצות שריר הלב",
"הארכת QTc מעל 500 מ\"ש ללא קשר לדרגת בלוק",
"ברדיקרדיה והפרעות הולכה (כולל AV block) עקב עלייה בטונוס כולינרגי",
"פרפור פרוזדורים חדש עקב עלייה בטונוס אדרנרגי"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "גבר בן 82 עם AD חמורה (MMSE 6) מאושפז עקב דלקת ריאות. משפחתו שואלת לגבי מתן אנטיביוטיקה אגרסיבית ואשפוז ביחידה לטיפול נמרץ. ב-ADRD, איזה מאפיין קליני מנבא ביותר את קרבת המוות ומשמש בקריטריוני אהוס (NHPCO) לאשפוז בהוספיס?",
"o": [
"ציון MMSE מתחת ל-10",
"גיל מעל 80 עם אבחנת AD מעל 5 שנים",
"CDR ≥ 2 עם עצירת משקל של מעל 5 ק\"ג בשנה",
"אי-יכולת ללכת ללא סיוע + חוסר יכולת לדבר יותר מ-6 מילים מובנות + אירוע רפואי חריף (כגון פנאומוניה, ספסיס, כשל בבליעה)"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "אישה בת 72 נבדקת בשל ירידה קוגניטיבית. בדיקות דם: TSH 8.5 mIU/L (תת-פעילות תת-קלינית), B12 180 pg/mL (נמוך-תקין), סידן תקין, RPR שלילי, CBC תקין. MRI: אטרופיה קלה מפושטת. מהו הסדר הנכון לבירור ולטיפול על פי הנחיות לדמנציה הפיכה?",
"o": [
"להתחיל מיד בדונפזיל ולחזור לבדיקה בעוד 3 חודשים",
"לבצע ניקור מותני לשלילת NPH לפני כל טיפול",
"לטפל בתת-פעילות בלוטת התריס ובחסר B12, ולהעריך מחדש קוגניציה לאחר 3-6 חודשים לפני אבחנת דמנציה בלתי הפיכה",
"לאשפז לצורך טיפול תוך-ורידי ב-B12 לפני הערכה קוגניטיבית"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "גבר בן 78 מובא לרופא על ידי בתו בשל ירידה בזיכרון לאירועים אחרונים במשך 18 חודשים, קשיי ניווט במקומות מוכרים, וירידה בניהול כספים. בבדיקה נוירולוגית אין ממצאים פוקאליים. MMSE = 21/30. CT מוח תקין. בדיקות מעבדה כולל TSH, B12, ספירת דם ותפקודי כבד – תקינות. מהי הדיאגנוזה הסבירה ביותר ומה הקריטריון ה-DSM המאפשר אבחנה זו?",
"o": [
"מחלת אלצהיימר סבירה (Probable AD) – ירידה נרכשת בשני תחומים קוגניטיביים לפחות הגורמת לפגיעה תפקודית, ללא הסבר חלופי",
"דמנציה וסקולרית – נדרשת עדות להתקפי TIA חוזרים",
"מחלת אלצהיימר אפשרית (Possible AD) – ירידה בתחום קוגניטיבי יחיד ללא הפרעה תפקודית",
"MCI (Mild Cognitive Impairment) – MMSE מתחת ל-24 מספיק לאבחנה ללא צורך בתחומים נוספים"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "אישה בת 82 עם אלצהיימר מתון (MMSE=16) מטופלת ב-Donepezil 10 מ\"ג ליום. בתה שואלת האם יש תועלת בהוספת Memantine. מה נכון לגבי שילוב זה על פי הנתונים הקליניים בפרק 59?",
"o": [
"Memantine מאושרת רק לאלצהיימר קל (MMSE 21-26) ואין עדות לתועלת בשלב מתון",
"השילוב אסור בשל סיכון מוגבר לאריתמיה ועלייה בפרופיל QTc",
"Memantine אינה מאושרת ל-FDA ואין לה כל עדות RCT באלצהיימר",
"שילוב Donepezil + Memantine בדמנציה מתונה-קשה (MMSE ≤20) הראה תועלת מובהקת סטטיסטית בתפקוד ובהתנהגות לעומת Donepezil בלבד"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "גבר בן 85 עם דמנציה מתקדמת (MMSE=8) ואשתו מטפלת עיקרית. האישה מדווחת על אגיטציה חמורה בשעות הערב, תוקפנות פיזית ועיניים הזויות חוזרות. הצוות שוקל תרופה אנטי-פסיכוטית. מה הצהרת ה-FDA (Black Box Warning) הרלוונטית ואיזה ממצא קליני נוסף מחייב שקילת Lewy Body Dementia לפני מתן הטיפול?",
"o": [
"הסיכון לתמותה עולה רק בשימוש מעל 12 חודשים; תנודות קוגניטיביות הן סימן ספציפי לדמנציה פרונטוטמפורלית",
"האזהרה חלה רק על Haloperidol ולא על Quetiapine; הזיות שמיעתיות הן הסימן המבדיל של DLB",
"Black Box Warning חל רק בחולים עם היסטוריה של אירוע מוחי; אין צורך לשלול DLB לפני מתן Risperidone",
"אנטי-פסיכוטיים אטיפיים קשורים לעלייה של כ-1.6-1.7 בסיכון היחסי לתמותה בקשישים עם דמנציה; נוכחות הזיות ויזואליות מפורטות + פרקינסוניזם + תנודות קוגניטיביות מחייבות שקילת DLB שבה אנטי-פסיכוטיים קונבנציונליים עלולים לגרום לרגישות קטלנית"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 6,
"ref": "Hazzard Ch 59 — DEMENTIA INCLUDING ALZHEIMER DISEASE",
"tis": [
6
]
},
{
"q": "גבר בן 78 מתאשפז בשל ירידה במשקל של 6 ק\"ג ב-3 חודשים, אנהדוניה, הפרעת שינה ואיטיות פסיכומוטורית. הוא מכחיש עצבות אך מדווח על 'עייפות'. MMSE תקין. מה הכלי הסקרינינג המאומת ביותר לאבחון דיכאון בזקנים עם מצגת אטיפית זו?",
"o": [
"Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)",
"PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9)",
"Beck Depression Inventory (BDI)",
"GDS-15 (Geriatric Depression Scale קצרה)"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7
]
},
{
"q": "אישה בת 82 עם דיכאון מג'ורי מאובחן מטופלת ב-Sertraline 50 מ\"ג ליום. לאחר 6 שבועות אין שיפור. רמת נתרן: 128 מ\"מול/ל'. מה הצעד הקליני הדחוף הנכון ביותר?",
"o": [
"הגדלת מינון Sertraline ל-100 מ\"ג וניטור נתרן",
"הפסקת Sertraline, טיפול בהיפונתרמיה, ושקילת אנטידפרסנט מקבוצה אחרת",
"הוספת Lithium כתוספת (augmentation) וניטור TSH",
"מעבר ל-Mirtazapine תוך המשך Sertraline"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7
]
},
{
"q": "גבר בן 71 עם MDD, אי-ספיקת לב (EF 35%), ו-QTc 460 מ\"ס. הוא מסרב לפסיכותרפיה. איזה אנטידפרסנט עדיף ביותר בהתחשב בפרופיל הקרדיווסקולרי שלו?",
"o": [
"Sertraline 50 מ\"ג — הראיות הטובות ביותר לבטיחות קרדיווסקולרית ב-CHF",
"Venlafaxine 75 מ\"ג — SNRI יעיל בדיכאון עמיד",
"Citalopram 40 מ\"ג — SSRI עם יעילות מוכחת בקשישים",
"Amitriptyline 25 מ\"ג לילה — אפקט סדטיבי מיטיב"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7
]
},
{
"q": "אישה בת 84 עם דיכאון פסיכוטי — מאמינה שמעיה 'רקבו' ומסרבת לאכול. MMSE 27/30. מה הגישה הטיפולית המועדפת ראשונה?",
"o": [
"שילוב SSRI + אנטיפסיכוטי אטיפי כקו ראשון",
"ECT — יעילות גבוהה ובטיחות מוכחת בדיכאון פסיכוטי בזקנים",
"SSRI בלבד במינון מלא למשך 8 שבועות",
"אנטיפסיכוטי בלבד (Olanzapine 2.5 מ\"ג)"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 7,
"c_accept": [
0,
1
],
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7
]
},
{
"q": "גבר בן 76 עם דיכאון מג'ורי ומחלת כליות כרונית (GFR 22 מ\"ל/דקה). בחרנו ב-Sertraline. מה מינון ההתחלה המומלץ ומהו העיקרון המנחה?",
"o": [
"100 מ\"ג ליום — מינון מלא נדרש לתגובה",
"25 מ\"ג ליום — 'Start low, go slow'; אין צורך בהתאמה לכליות כי Sertraline מטבוליזם כבדי",
"12.5 מ\"ג ליום — הפחתת 75% בשל GFR נמוך",
"50 מ\"ג ליום — מינון רגיל כי SSRI אינם מופרשים בכליה"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7
]
},
{
"q": "אישה בת 79 מסיימת 6 חודשי טיפול ב-SSRI לאחר פרק דיכאון מג'ורי ראשון. היא שואלת אם להפסיק את התרופה. כמה פרקי דיכאון מג'ורי בעבר מהווים אינדיקציה לטיפול מונע ממושך (לכל החיים)?",
"o": [
"אין הנחיה ברורה; ההחלטה אך ורק על פי העדפת המטופל",
"שני פרקים קודמים — אינדיקציה לטיפול ממושך",
"שלושה פרקים קודמים לפחות — אינדיקציה לטיפול לכל החיים",
"פרק אחד בלבד אם היה חמור עם מחשבות אובדניות"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 7,
"c_accept": [
1,
2
],
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7
]
},
{
"q": "גבר בן 83 עם דיכאון ודמנציה קלה (CDR 1). איזה מחסום מרכזי ייחודי לאוכלוסייה זו עלול לגרום לחוסר זיהוי של דיכאון ולאי-טיפול?",
"o": [
"דיכאון בדמנציה מתבטא תמיד כבכי ועצבות גלויה — קל לאיבחון",
"SSRI אסורים בדמנציה בשל סיכון להחמרה קוגניטיבית",
"בדמנציה אין דיכאון אמיתי — רק פסאודו-דיכאון",
"גילוי דיכאון בדמנציה מסובך כי תסמיני הדמנציה חופפים תסמיני דיכאון (אפתיה, הפרעת שינה, ירידה בריכוז)"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7
]
},
{
"q": "אישה בת 77 מטופלת ב-Mirtazapine לדיכאון. לאחר חודש היא עלתה 3 ק\"ג ומדווחת על ישנוניות בשעות היום. איזה מנגנון פרמקולוגי אחראי לתופעות אלו?",
"o": [
"אנטגוניזם של דופמין D2 ובלוק מוסקריני",
"עיכוב ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין",
"חסימת קולטני H1 היסטמין ואגוניזם של קולטני 5-HT2C",
"עיכוב MAO-A ו-MAO-B"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7
]
},
{
"q": "גבר בן 80 הגיע לחדר מיון לאחר שסיפר לבתו שהוא 'רוצה לסיים עם הכל'. יש לו דיכאון מאובחן, גר לבד, ולאחרונה התאלמן. מה גורם הסיכון שממנו יש לחשוש ביותר לאובדנות השלמה בזקנים?",
"o": [
"היסטוריה של ניסיונות אובדנות קודמים בלבד ללא גורמים אחרים",
"דיכאון קל ללא פסיכוזה",
"מין נקבה ועשור 60-70 שנה",
"מין זכר, גיל מבוגר, גידול ביחיד לאחר שכול — שילוב גורמי סיכון גבוהים"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7
]
},
{
"q": "אישה בת 73 עם דיכאון מג'ורי עמיד לשני ניסיונות SSRI. הרופא שוקל ECT. מה ההתוויה-נגד המוחלטת היחידה ל-ECT?",
"o": [
"פייסמייקר קרדיאלי",
"גיל מעל 70 שנה",
"לחץ תוך-גולגולתי מוגבר (גידול מוחי, יתר לחץ תוך-גולגולתי)",
"אוסטיאופורוזיס חמורה"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7
]
},
{
"q": "גבר בן 78 מגיע לרופא המשפחה עם תלונות על עייפות, ירידה בתיאבון ובמשקל של 4 ק\"ג ב-6 שבועות, קושי בריכוז ותחושת חוסר ערך. הוא מכחיש מחשבות אובדניות פעילות אך מציין שהוא 'לא מפחד למות'. ציון PHQ-9 הוא 18. אין שינוי תרופתי אחרון. מהו הצעד הראשון המתאים ביותר לניהול?",
"o": [
"התחלת SSRI (למשל סרטרלין 25 מ\"ג עם טיטרציה ל-50 מ\"ג) בשילוב עם פסיכותרפיה תמיכתית",
"הפניה מיידית לאשפוז פסיכיאטרי בשל ציון PHQ-9 ≥16",
"המתנה 4 שבועות ומעקב, מאחר שהסימפטומים עשויים לייצג אֵבֶל נורמטיבי בגיל מבוגר",
"התחלת מירטזפין 45 מ\"ג לישון בלבד בשל ירידה במשקל"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7
]
},
{
"q": "אישה בת 82 עם דיכאון מג'ורי מטופלת בסרטרלין 100 מ\"ג/יום במשך 8 שבועות ללא שיפור משמעותי (ירידה של <25% בציון HAM-D). אין תופעות לוואי. היא נוטלת גם וורפרין, מטופינולול ומדבגליפטין. מהי האסטרטגיה המועדפת בשלב הבא?",
"o": [
"מעבר לנורטריפטילין עם מעקב ECG בשל יעילותו הגבוהה בקשישים",
"הכפלת מינון הסרטרלין ל-200 מ\"ג/יום לפני שינוי מחלקת תרופות",
"הוספת ליתיום 150 מ\"ג פעמיים ביום לאוגמנטציה, תוך מעקב רמות סרום",
"מעבר לוונלפקסין XR 37.5 מ\"ג עם טיטרציה הדרגתית, תוך ניטור INR מדוקדק"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 7,
"c_accept": [
2,
3
],
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7
]
},
{
"q": "גבר בן 84 עם דיכאון מג'ורי חמור, סירוב לאכול, ירידה של 7 ק\"ג ב-4 שבועות, ובלבול קל, נכשל בשני ניסיונות SSRI ובניסיון אחד של SNRI. הוא מכחיש אובדנות אך משפחתו מדווחת שהוא מסכן להזנחה עצמית. איזה טיפול יש להציע בעדיפות ראשונה בשלב זה?",
"o": [
"טיפול בנזעי חשמל (ECT) לאחר הערכה אנסתטית ולבבית מתאימה",
"הוספת אנטיפסיכוטי אטיפי (קוויטיאפין 25 מ\"ג) כאוגמנטציה ומעקב ב-4 שבועות",
"קטמין IV במינון 0.5 מ\"ג/ק\"ג חד-פעמי ואז מעקב שבועי",
"אשפוז לצורך השגחה בלבד, ללא שינוי בטיפול תרופתי"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 7,
"ref": "Hazzard Ch 65 — MAJOR DEPRESSION",
"tis": [
7
]
},
{
"q": "גברת בת 78, עם סוכרת סוג 2, יתר לחץ דם ואי-ספיקת לב מדרגה NYHA II. היא מקבלת 11 תרופות קבועות. מהי ההגדרה המקובלת של פוליפרגמציה (polypharmacy) בגריאטריה לפיה נדרש הערכה מחדש שיטתית?",
"o": [
"10 תרופות קבועות ומעלה",
"12 תרופות קבועות ומעלה",
"5 תרופות קבועות ומעלה",
"8 תרופות קבועות ומעלה"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8
]
},
{
"q": "זקן בן 82 מתלונן על נפילות חוזרות ובלבול קל. הוא נוטל אוקסיבוטינין לשלפוחית רגיזה. לפי קריטריוני Beers 2023, מדוע אוקסיבוטינין נחשב לתרופה לא מתאימה בקשישים?",
"o": [
"הוא מאריך את מרווח QT ומסכן בהפרעות קצב",
"הוא מעכב CYP3A4 ומגביר רמות קומדינים",
"הוא מגביר סיכון לאי-ספיקת כליות חריפה דרך ירידה בגלומרולרפילטרציה",
"הוא בעל פעילות אנטי-כולינרגית גבוהה הגורמת לבלבול, יובש ונפילות"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8
]
},
{
"q": "אישה בת 76 עם אוסטאופורוזיס נוטלת אלנדרונט 70 מ\"ג שבועי כבר 8 שנים. ה-DEXA האחרון תקין (T-score -1.2). מה הפעולה המתאימה ביותר לפי עקרונות דה-פרסקריפציה מבוססי-ראיות?",
"o": [
"המשך אלנדרונט ללא הגבלת זמן בשל גיל הסיכון",
"מעבר לזולדרונט IV אחת לשנה לשיפור הציות",
"שקול הפסקת ביספוספונט ('drug holiday') בשל T-score תקין ו-8 שנות טיפול",
"הוסף ראלוקסיפן לטיפול משולב"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8
]
},
{
"q": "גבר בן 84 עם סוכרת סוג 2 ומחלת כליות כרונית שלב G3b (eGFR 35). הוא מטופל בגליבוריד (glibenclamide) 5 מ\"ג פעמיים ביום. מדוע תרופה זו מסוכנת במיוחד בחולה זה?",
"o": [
"גליבוריד ומטבוליטים פעילים שלו מצטברים בכליות לקויות וגורמים להיפוגליקמיה ממושכת",
"גליבוריד גורם להיפרקלמיה קשה בשלב G3b",
"גליבוריד נספג פחות טוב ב-eGFR מתחת ל-45 וכך אינו יעיל",
"גליבוריד מגביר את קצב ירידת ה-eGFR ומחמיר אי-ספיקת כליות"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8
]
},
{
"q": "מהו הכלי המוכר שפותח ספציפית לזיהוי תרופות שניתן לדה-פרסקרייב אותן בקשישים על ידי הערכת האינדיקציה, היעילות, הבטיחות והעדפת המטופל?",
"o": [
"כלי STOPPFrail",
"מסגרת דה-פרסקריפציה של Scott et al. (5-step framework)",
"קריטריוני Beers",
"מדד Medication Appropriateness Index (MAI)"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 8,
"c_accept": [
1,
3
],
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8
]
},
{
"q": "אישה בת 79 עם אנמיה קלה (Hgb 11.2) ממחלת כליות כרונית. רופאה המשפחה התחיל ברזל פומי. כעבור חודש היא מתלוננת על עצירות קשה והחמרה בתפקוד. מה העיקרון הגריאטרי החשוב ביותר שנפגע כאן?",
"o": [
"אי-זיהוי של cascade prescribing — עצירות ממברזל הטופלת בתרופה נוספת",
"הפרת עיקרון 'start low, go slow' במינון הברזל",
"אי-בדיקת פריטין לפני התחלת הטיפול",
"אי-שימוש בברזל תוך-ורידי שהוא הקו הראשון ב-CKD"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8
]
},
{
"q": "גבר בן 88, תשוש (frail), עם סרטן ערמונית בשלב מוקדם ואוסטאופורוזיס. הוא נוטל סטטין למניעה ראשונית ללא מחלה קרדיווסקולרית קיימת. לפי עקרונות STOPPFrail, מה ההמלצה?",
"o": [
"הפסקת הסטטין — באדם תשוש מעל גיל 85 ללא CVD, תועלת המניעה הראשונית לא הוכחה",
"מעבר לסטטין הידרופילי (פראבסטטין) בלבד",
"הפחתת מינון הסטטין ל-50% בלבד",
"המשך הסטטין — הסיכון הקרדיווסקולרי גובר עם הגיל"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8
]
},
{
"q": "אישה בת 81 מאושפזת לאחר נפילה עם שבר בירך. היא נוטלת ביזופרולול, רמיפריל, אטורבסטטין, אספירין, ומטפורמין. בעת השחרור, הרופא המאשפז הוסיף: PPI, קולצ'יצין, אנלגטיקה, ופרדניזון קצר. מה הפעולה החיונית ביותר הכרוכה במעבר הטיפולי (transitions of care)?",
"o": [
"הפסק את כל התרופות הכרוניות ל-48 שעות ובחן מחדש",
"המשך כל תרופות האשפוז ל-30 יום נוספים לאחר שחרור",
"בצע reconciliation שלם של כל התרופות והגדר מי ממשיך כל תרופה ולאיזה משך",
"העבר רשימת תרופות לרופא המשפחה ללא שינויים"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8
]
},
{
"q": "קשיש בן 77 עם מחלת ריפלוקס (GERD) נוטל אומפרזול 20 מ\"ג יום-יומי כבר 6 שנים. אין לו שטת בארט, לא בוצעה אנדוסקופיה בשנה האחרונה. לפי עקרונות דה-פרסקריפציה של PPI בקשישים, מה הצעד הנכון?",
"o": [
"המשך ללא הגבלת זמן — PPI בטוח לחלוטין בקשישים",
"עבור לרניטידין 150 מ\"ג כאלטרנטיבה בטוחה יותר",
"הגדל מינון ל-40 מ\"ג יומי לאחר 6 שנות טיפול ממושך",
"נסה הפחתת מינון הדרגתית (step-down) ואם נסבל — הפסק לאחר הערכת אינדיקציה"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8
]
},
{
"q": "גבר בן 83 עם כאב כרוני (OA ברכיים) מטופל ב-naproxen 500 מ\"ג פעמיים ביום כבר חצי שנה. eGFR 48, לחץ דם 148/88. מה הסיכון העיקרי ומה האלטרנטיבה המועדפת לפי קריטריוני Beers ו-STOPP?",
"o": [
"NSAID מגביר סיכון לאי-ספיקת כליות, אי-ספיקת לב ודימום GI; האלטרנטיבה היא פרצטמול עם פיזיותרפיה",
"נפרוטוקסיות ועליית לחץ דם; האלטרנטיבה היא קלצ'יצין",
"NSAID גורם להיפוגליקמיה בקשישים; האלטרנטיבה היא קפסאיצין מקומי בלבד",
"הסיכון העיקרי הוא ממושכות הטיפול בלבד; ניתן להמשיך עד שנה"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8
]
},
{
"q": "גבר בן 78 מתלונן על נפילות חוזרות ועצירות. הוא נוטל 11 תרופות כולל: אמלודיפין, ביסופרולול, פורוסמיד, ספירונולקטון, מטפורמין, סיטגליפטין, אטורבסטטין, אספירין, אומפרזול, אמיטריפטילין לכאב נוירופתי, ואוקסיבוטינין לאי-שליטה על שתן. איזו התערבות תהיה בעלת ההשפעה הגדולה ביותר על הפחתת סיכון הנפילות ועל שיפור העצירות בו-זמנית?",
"o": [
"הפסקת אספירין ואומפרזול",
"הפחתת מינון פורוסמיד וספירונולקטון",
"החלפת סיטגליפטין במינון נמוך יותר של מטפורמין",
"הפסקת אמיטריפטילין ואוקסיבוטינין"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8
]
},
{
"q": "אישה בת 82 עם סיפור של אוסטיאופורוזיס מטופלת באלנדרונאט 70 מ\"ג שבועי כבר 8 שנים. צפיפות עצם נוכחית: T-score עמוד שדרה -2.1, צוואר ירך -1.8. אין שברים חדשים ב-3 השנים האחרונות. מה ההמלצה המועדפת כעת לפי עקרונות ה-de-prescribing?",
"o": [
"הוספת טריפרטיד (PTH אנלוג) לאלנדרונאט הקיים",
"שקול הפסקת אלנדרונאט (drug holiday) עם מעקב צפיפות עצם כל 2 שנים, בהינתן T-score שיפר מ-2.5- ואין שברים חדשים",
"המשך אלנדרונאט ללא הגבלת זמן בגלל גיל וסיכון גבוה",
"מעבר מיידי לדנוסומאב ללא הפסקת ביניים"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8
]
},
{
"q": "גבר בן 85 עם דמנציה מתקדמת (MMSE 10/30), סוכרת סוג 2 ואי-ספיקת לב עם EF 35% מגיע לביקורת. HbA1c שלו הוא 7.2%. הוא נוטל: מטפורמין, סיטגליפטין, אינסולין גלרגין 20 יחידות, ו-empagliflozin. לאחרונה היו לו 3 אפיזודות של היפוגליקמיה. מהו יעד ה-HbA1c המתאים ביותר עבורו ומה הצעד התרופתי העדיף?",
"o": [
"יעד HbA1c מתחת ל-6.5% לצמצום סיבוכים מיקרווסקולריים, החלפת גלרגין לאינסולין NPH",
"יעד HbA1c פחות מ-7%, המשך כל הטיפול הנוכחי עם הגברת ניטור גלוקוז",
"יעד HbA1c 8-9% בהתאם לתוחלת חיים ודמנציה מתקדמת, עם de-prescribing של אינסולין גלרגין ושמירת empagliflozin לאי-ספיקת לב",
"יעד HbA1c 7.5-8.5%, הפסקת אינסולין גלרגין והפחתת מינון מטפורמין"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 8,
"ref": "Hazzard Ch 22 — MEDICATION PRESCRIBING AND DE-PRESCRIBING",
"tis": [
8
]
},
{
"q": "גברת בת 78 מאושפזת עקב שבר בצוואר הירך. משקלה 48 ק\"ג, גובהה 160 ס\"מ (BMI 18.8). אלבומין סרום 2.9 גרם/ד\"ל, ספירת לימפוציטים 900/מ\"מ³. היא אוכלת פחות מ-50% מהמנות המוגשות. איזו הגדרה מתאימה ביותר למצבה?",
"o": [
"תת-תזונה חלבונית-קלורית (PEM) בדרגה בינונית-חמורה",
"קכקסיה הקשורה לגיל בלבד",
"סרקופניה בלבד ללא תת-תזונה",
"מצב תזונתי תקין עם היפואלבומינמיה ריאקטיבית"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION",
"tis": [
9
]
},
{
"q": "גבר בן 82 עם דמנציה בינונית ודיספגיה לאחר שבץ מוחי. משפחתו מבקשת הנחת זונדה להאכלה. על פי הראיות הקיימות, מהי ההמלצה המקובלת ביותר לגבי האכלה דרך זונדה בחולים עם דמנציה מתקדמת?",
"o": [
"האכלה דרך זונדה אינה מומלצת מכיוון שאינה מאריכה חיים, אינה מונעת אספירציה ואינה משפרת איכות חיים בדמנציה מתקדמת",
"יש לנסות האכלה דרך זונדה למשך 3 חודשים ולהעריך מחדש",
"יש להניח זונדה נזוגסטרית לטווח קצר ולהמיר לגסטרוסטומיה לאחר חודש",
"האכלה פרנטרלית מלאה עדיפה על האכלה דרך זונדה בדמנציה"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION",
"tis": [
9
]
},
{
"q": "אישה בת 75 עם אי-ספיקת לב קונגסטיבית ו-COPD. BMI 31.2. היא מאבדת משקל לא מכוון של 4 ק\"ג תוך 3 חודשים (6.5% ממשקל גופה). מהי המשמעות הקלינית של ירידת משקל זו לפי קריטריוני Hazzard?",
"o": [
"בנוכחות BMI >30, ירידת משקל זו אינה מדאיגה ואף רצויה",
"ירידת משקל משמעותית מוגדרת רק כ-≥10% תוך 6 חודשים",
"ירידת משקל של ≥5% תוך 3 חודשים מוגדרת כמשמעותית קלינית וקשורה לתמותה מוגברת בקשישים",
"הגדרת ירידת משקל משמעותית היא ≥3 ק\"ג בכל פרק זמן"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION",
"tis": [
9
]
},
{
"q": "גבר בן 80 מקבל תזונה פרנטרלית מלאה (TPN) לאחר ניתוח מעי. ביום השלישי לטיפול מתגלה היפופוספטמיה חמורה (פוספט 0.6 מ\"מ/ליטר), היפוקלמיה והיפומגנזמיה. מהי האבחנה הסבירה ביותר ומהי קבוצת הסיכון הגבוה ביותר?",
"o": [
"אי-ספיקת כליות חדה המשנית ל-TPN",
"תסמונת Refeeding; קבוצת הסיכון הגבוה היא חולים עם סוכרת בלבד",
"היפופוספטמיה תרופתית הקשורה לאנטיביוטיקה",
"תסמונת Refeeding; קבוצת סיכון גבוה כוללת חולים עם תת-תזונה חמורה, BMI <18.5, ותזונה לקויה >10 ימים לפני ה-TPN"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION",
"tis": [
9
]
},
{
"q": "אישה בת 71 עם אובזיטס (BMI 36) ודיכאון. רופאה ממליץ על ירידה במשקל. מהי גישת ההתערבות המועדפת לירידה במשקל בקשיש עם אובזיטס על פי Hazzard?",
"o": [
"שילוב של הגבלה קלורית מתונה עם פעילות גופנית אירובית ואימוני כוח תוך שמירה על מסת שריר",
"ניתוח בריאטרי כקו טיפול ראשון בגיל >70",
"דיאטה דלת קלוריות מאד (<800 קק\"ל/יום) ללא פעילות גופנית",
"ירידה במשקל אינה מומלצת כלל בגיל מעל 70 עקב סיכון לסרקופניה"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION",
"tis": [
9
]
},
{
"q": "גבר בן 84 עם כשל כלייתי כרוני (GFR 22 מ\"ל/דקה) ותת-תזונה. צריכת חלבון יומית מומלצת לפי Hazzard בקשיש עם מחלת כליה כרונית שאינו בדיאליזה היא:",
"o": [
"2.0-2.5 גרם/ק\"ג/יום כפיצוי על ה-GFR הנמוך",
"1.5-2.0 גרם/ק\"ג/יום כמו בקשיש בריא",
"0.6-0.8 גרם/ק\"ג/יום עם מעקב תזונתי קפדני",
"אין להגביל חלבון כלל בגלל הסיכון לתת-תזונה"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION",
"tis": [
9
]
},
{
"q": "אישה בת 77 מאושפזת עם דלקת ריאות. הצוות שוקל האכלה אנטרלית. אחרי כמה ימים של אי-יכולת לאכול דרך הפה יש להתחיל תמיכה תזונתית אנטרלית בחולה מאושפז ללא תת-תזונה קדם-קיימת, על פי ההנחיות?",
"o": [
"רק כאשר האלבומין יורד מתחת ל-2.5 גרם/ד\"ל",
"לאחר 24 שעות בלבד מהאשפוז",
"לאחר 5-7 ימים של אינטייק לא מספיק (<60% מהדרישה)",
"לאחר 14 ימים בלבד בחולים ללא תת-תזונה קדם-קיימת"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION",
"tis": [
9
]
},
{
"q": "גבר בן 79 עם ירידה בתיאבון ואנורקסיה של גיל מבוגר. מהו המנגנון הפיזיולוגי המרכזי ביותר המסביר את ה'אנורקסיה של הגיר' (anorexia of aging) לפי Hazzard?",
"o": [
"עלייה בטסטוסטרון המדכאת מרכז השובע",
"ירידה ברגישות לגרלין, עלייה ביחס כולציסטוקינין, ירידה ביכולת קיבה להתרחב (fundic relaxation) וירידה בחוש הריח והטעם",
"עלייה בגרלין ועלייה בספיגת מזון במעי",
"ירידה בליפטין גורמת לתחושת שובע מוגברת"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION",
"tis": [
9
]
},
{
"q": "אישה בת 82 מקבלת האכלה דרך זונדה נזוגסטרית בביתה. היא מתלוננת על שלשולים חוזרים. מהי הסיבה השכיחה ביותר לשלשול בחולה המקבלת האכלה אנטרלית, ומה הטיפול הראשוני המועדף?",
"o": [
"קצב הזרמה מהיר מדי ו/או פורמולה היפראוסמולרית; הטיפול הוא האטת קצב ההזרמה ושינוי לפורמולה איזוטונית",
"אלרגיה לחלבון פורמולה; הטיפול הוא מעבר לתזונה פרנטרלית",
"תת-ספיגה של ויטמין B12; הטיפול הוא מתן ויטמין B12 תוך-שרירי",
"זיהום ב-C. difficile כסיבה ראשונה; הטיפול הוא ון-קומיצין מיידית"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION",
"tis": [
9
]
},
{
"q": "גבר בן 76 עם סרטן הלבלב מתקדם וירידת משקל של 8 ק\"ג תוך חודשיים. אינטייק מספיק אך ממשיך לאבד משקל ומסת שריר. מהי האבחנה הנכונה ומה המשמעות לתמיכה תזונתית?",
"o": [
"תת-תזונה בלבד; האכלה פרנטרלית מלאה תפתור את הבעיה לחלוטין",
"סרקופניה ראשונית; אימוני כוח ימנעו אובדן שריר נוסף",
"אנורקסיה פסיכוגנית הקשורה לסרטן; הטיפול הוא SSRI",
"קכקסיה הקשורה לסרטן (cancer cachexia); תמיכה תזונתית לבדה אינה מספיקה היות שאיבוד המסה נגרם ממנגנונים דלקתיים ומטבוליים ולא רק ממיעוט אינטייק"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION",
"tis": [
9
]
},
{
"q": "גבר בן 78 מתגורר בבית אבות, סובל מדמנציה קלה-בינונית ואי-ספיקת לב קלה. משקלו ירד ב-5 ק\"ג תוך 3 חודשים (6.5% ממשקל גופו). הוא אוכל כ-40% מהמנות המוגשות לו. האמנו למדוד את מצב תזונתו — איזה כלי סינון מומלץ ומהו הסף האבחנתי לתת-תזונה לפי ה-MNA?",
"o": [
"MUST ≥ 2 נקודות — תת-תזונה קשה הדורשת תמיכה מיידית",
"MNA-SF ≤ 11 נקודות — סף לסיכון תזונתי הדורש התערבות",
"MNA-SF ≤ 7 נקודות — סף לתת-תזונה מאושרת",
"MNA מלא < 17 נקודות — תת-תזונה; 17–23.5 — בסיכון"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION",
"tis": [
9
]
},
{
"q": "אישה בת 82 עם שבץ מוחי ישן וקושי בבליעה (דיספגיה לנוזלים ולמוצקים) מאושפזת לאחר דלקת ריאות שאיפה שנייה. משפחתה מבקשת להכניס זונדה לאכלת לאורך זמן. בהתאם לראיות הקיימות לגבי האכלה באמצעות זונדה (PEG/NGT) בחולים מבוגרים עם דמנציה מתקדמת ובעיות בליעה — מהי העמדה המקובלת ביותר?",
"o": [
"NGT לזמן קצר מותרת אך PEG קבוע אינו מוכיח תועלת בהארכת חיים, הפחתת שאיפה או שיפור איכות חיים בדמנציה מתקדמת",
"יש לנסות תמיד PEG לפחות 6 חודשים לפני קבלת החלטת הפסקה",
"PEG מפחית את שכיחות דלקות ריאות שאיפה ומאריך תוחלת חיים — יש להמליץ עליו",
"האכלה מלאכותית דרך PEG מפחיתה כיבי לחץ ומשפרת ריפוי פצעים בצורה משמעותית — מומלצת"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION",
"tis": [
9
]
},
{
"q": "גבר בן 71 עם סוכרת סוג 2 מטופלת, BMI 36 kg/m², יתר לחץ דם ודום נשימה בשינה. הוא מציג ירידה במשקל של 4 ק\"ג בלבד לאחר 6 חודשי דיאטה. הוא שואל על טיפול תרופתי לירידה במשקל. בהתחשב בגילו ובמחלותיו הנלוות — מהי ההמלצה הנכונה ביותר לגבי שימוש בתרופות להשמנה במבוגרים מעל גיל 70?",
"o": [
"תרופות לירידה במשקל אינן מסומנות כלל מעל גיל 70 בשום מקרה",
"יש לשקול טיפול תרופתי (כגון Orlistat או GLP-1 agonist) בזהירות, תוך מעקב אחר ירידה לא מכוונת במסת שריר ובצפיפות עצם, שכן הירידה במשקל עלולה להחמיר סרקופניה",
"Phentermine/topiramate הוא הטיפול המועדף בגיל מבוגר עם BMI > 35 ומחלות נלוות",
"Orlistat 120 מ\"ג שלוש פעמים ביום הוא הבחירה הראשונה הבטוחה ביותר בגיל מבוגר עם סוכרת"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 9,
"ref": "Hazzard Ch 30 — NUTRITION DISORDERS, OBESITY , AND ENTERAL/PARENTERAL ALIMENTATION",
"tis": [
9
]
},
{
"q": "גבר בן 82 שוכב במחלקה גריאטרית לאחר שבץ מוחי. הוא מוגבל לכיסא גלגלים ואינו מסוגל לשנות תנוחה באופן עצמאי. אחות שמה לב לאריתמה לא-בלנצ'ית בקוטר 2 ס\"מ מעל עצם העצה ללא שבירת עור. מהי דרגת פצע הלחץ לפי מיון NPUAP/EPUAP?",
"o": [
"Stage 2 — אובדן חלקי של עובי העור",
"Deep Tissue Pressure Injury (DTPI)",
"Unstageable — בסיס הפצע מכוסה",
"Stage 1 — אריתמה לא-בלנצ'ית על עור שלם"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "אישה בת 78 עם סוכרת ואי-ספיקת לב כרונית מאושפזת לאחר שבר צוואר ירך. בבדיקה נמצאת פצע לחץ מעל עצם העצה עם אובדן מלא של עובי העור, חשיפת שומן תת-עורי, אולם ללא חשיפת גיד, שריר או עצם. שכבת פיברין צהבהבה מכסה חלק מהבסיס. מהי הדרגה הנכונה?",
"o": [
"Stage 4",
"Stage 3",
"Stage 2",
"Unstageable"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "גבר בן 91 עם דמנציה מתקדמת שוכב במסגרת סיעודית. בבדיקה שגרתית נמצא שינוי צבע סגלגל-אדמדם שאינו בלנצ'י, ועור שלם, מעל עקב שמאל. הרקמה מרגישה קשה ומכאיבה במישוש. מהי האבחנה המדויקת ביותר?",
"o": [
"Deep Tissue Pressure Injury (DTPI)",
"Stage 1 Pressure Injury",
"Stage 2 Pressure Injury",
"Moisture-Associated Skin Damage (MASD)"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "אישה בת 85 עם פצע לחץ Stage 3 מעל עצם העצה. הפצע מכוסה לחלוטין בקרום שחור-צהוב (eschar) קשה ויבש, ולא ניתן להעריך את עומקו. מה הדרגה הנכונה כעת?",
"o": [
"Unstageable — לא ניתן לקבוע עומק",
"Stage 4 — eschar מחשיד לפגיעה עמוקה",
"Deep Tissue Pressure Injury",
"Stage 3 — ניתן לשמור על הדרגה"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "גבר בן 76 עם פצע לחץ Stage 4 מעל השקל הגדול לאחר שהות ממושכת ב-ICU. בבדיקה נראית חשיפת עצם, גיד ושריר. כיצד יש לטפל ב-eschar יציב ויבש המכסה את עקב המטופל (ללא אדמומיות, נפיחות, נוזלים)?",
"o": [
"לבצע debridement מיידי בניתוח חדר",
"לשמור על ה-eschar יבש וסגור ולעקוב ללא debridement",
"להניח חבישה רטובה-יבשה (wet-to-dry) להסרה מכנית",
"להזמין ביופסיה לאבחנה מבדלת"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "אישה בת 80 עם פצע לחץ Stage 2 מעל הישיינות. הפצע לח, ללא סימני זיהום, ועומדים לבצע תכנית טיפול. בנוגע לתדירות שינוי תנוחה למניעת הידרדרות, מה ממליצים קווי המנחה?",
"o": [
"כל שעתיים בשכיבה, כל שעה בישיבה",
"כל 4 שעות בשכיבה, כל שעתיים בישיבה",
"כל שעה בשכיבה, כל 30 דקות בישיבה",
"כל שעתיים בשכיבה, כל 15 דקות בישיבה"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "גבר בן 84 עם תת-תזונה חמורה (albumin 2.1 g/dL) ופצע לחץ Stage 3. מה הצריכה הקלורית היומית המומלצת לקידום ריפוי פצעי לחץ בקשיש תת-תזונה?",
"o": [
"40–45 קק\"ל/ק\"ג/יום",
"15–20 קק\"ל/ק\"ג/יום",
"20–25 קק\"ל/ק\"ג/יום",
"30–35 קק\"ל/ק\"ג/יום"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "אישה בת 79 מאושפזת לאחר שבץ. נמצא לה ציון Braden Scale של 14. מה המשמעות הקלינית של ציון זה ומה הפעולה המתאימה?",
"o": [
"סיכון גבוה — יש ליישם פרוטוקול מניעה מלא",
"סיכון בינוני — יש ליישם פרוטוקול מניעה מלא",
"סיכון נמוך — אין צורך בהתערבות מיוחדת",
"סיכון גבוה מאוד — פצע לחץ כבר קיים, יש לטפל"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "גבר בן 88 עם פצע לחץ Stage 3 מעל עצם העצה עם סימני זיהום מקומי (אריתמה, הפרשה מוגלתית, ריח). תרבית מהפצע מראה Pseudomonas aeruginosa. מה הגישה הנכונה לטיפול אנטיביוטי?",
"o": [
"debridement כירורגי ללא אנטיביוטיקה",
"אנטיביוטיקה סיסטמית רק בנוכחות סימני זיהום סיסטמי (חום, לויקוציטוזיס) או cellulitis",
"אנטיביוטיקה טופיקלית בלבד עם povidone-iodine",
"אנטיביוטיקה סיסטמית מיידית לכל תרבית חיובית מפצע"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "אישה בת 83 עם שיתוק תחתון לאחר תאונה. פצע לחץ Stage 4 מעל עצם העצה. CT מראה עיבוי פריאוסטלי של העצה. מה הבירור האבחנתי המועדף לאוסטאומיאליטיס בהקשר זה?",
"o": [
"תרבית ממשטח הפצע בלבד",
"MRI של הרקמות הרכות והעצם",
"סינטיגרפיה עם Tc-99m MDP",
"רמת CRP סדרתית ללא דימות"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "גבר בן 82 מאושפז ביחידה לטיפול נמרץ לאחר שבץ מוחי המיספלגי. בבדיקה גופנית מתגלה אדמומיות לא-חיוורת (non-blanchable erythema) מעל העצה הזנבית (sacrum) ללא פגיעה בעור. עור האזור שלם לחלוטין. מהי דרגת פצע הלחץ לפי סיווג NPUAP/EPUAP?",
"o": [
"Stage 3 — אובדן מלא של עובי העור",
"Stage 2 — פגיעה חלקית בעובי הדרמיס",
"Stage 1 — אדמומיות לא-חיוורת עם עור שלם",
"Unstageable — פצע מכוסה בנגע שחור (eschar)"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "אישה בת 79 עם סוכרת, אי-ספיקת לב ותת-תזונה שוכבת במיטה בבית האבות. מתגלה פצע לחץ מעל העקב: אובדן מלא של עובי העור עם חשיפת גיד האכילס ללא נגר (slough) וללא necrosis. לפי NPUAP, מהי הדרגה הנכונה?",
"o": [
"Stage 3 — אובדן מלא של עובי העור ללא חשיפת עצם/גיד/קפסולה",
"Unstageable — הפצע מכוסה לחלוטין ב-slough ואי אפשר לקבוע עומק",
"Deep Tissue Pressure Injury — שינוי צבע סגול בעור שלם",
"Stage 4 — אובדן מלא של עובי הרקמה עם חשיפת עצם, גיד או קפסולה"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 10,
"ref": "Hazzard Ch 46 — PRESSURE INJURIES",
"tis": [
10
]
},
{
"q": "גברת בת 78 מתלוננת על דחף פתאומי למתן שתן ואינה מספיקה להגיע לשירותים. היא אינה סובלת מדמנציה, אין לה זיהום בדרכי השתן, ושאריות שתן לאחר מתן (PVR) הן 30 מ\"ל. אבחנתה הסבירה ביותר היא אי-שליטה על שתן דחפתית (urge incontinence). מהו הטיפול הראשון בקו ראשון המומלץ לפי ההנחיות?",
"o": [
"אימון שלפוחית ורצפת אגן (bladder training + pelvic floor muscle training)",
"קתטר שתן קבוע",
"מיראבגרון 50 מ\"ג פעם ביום",
"אוקסיבוטינין 5 מ\"ג שלוש פעמים ביום"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11
]
},
{
"q": "גבר בן 82 עם היפרפלזיה שפירה של הערמונית מתאר אי-שליטה על שתן המתרחשת בעת שיעול והתעטשות בלבד, ללא דחף מיידי. PVR הוא 280 מ\"ל. מהו הצעד הראשוני המתאים ביותר לפני שיקול ניתוחי?",
"o": [
"אוקסיבוטינין לעיכוב פעילות דטרוסור",
"התחלת אלפא-בלוקר (טמסולוסין) להפחתת חסימת יציאה",
"ביופידבק של שרירי רצפת האגן",
"קתטוריזציה לסירוגין (CIC) בלבד"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11
]
},
{
"q": "אישה בת 71 עם אי-שליטה על שתן דחפתית מופיעה לביקורת לאחר 8 שבועות של אימון שלפוחית ללא שיפור מספק. הרופא שוקל להוסיף תרופה אנטיכולינרגית. לאיזה פרמטר יש לשים לב במיוחד לפני הרישום בחולה גריאטרית?",
"o": [
"ציון MMSE ורמת הכרה קוגניטיבית (סיכון לפגיעה קוגניטיבית)",
"ספירת לבנים > 11,000",
"רמת קריאטינין > 1.5 מ\"ג/ד\"ל",
"רמת נתרן < 135 מ\"אק/ל"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11
]
},
{
"q": "גברת בת 85 עם היסטוריה של שבץ מוחי לפני שנתיים, מוגבלות ניידות קשה ואי-שליטה על שתן פונקציונלית. PVR תקין, אין זיהום. מהי ההתערבות המומלצת ביותר לסוג זה של אי-שליטה?",
"o": [
"רישום אוקסיבוטינין",
"לוח זמנים קבוע לשירותים (timed voiding / prompted voiding)",
"צנתר שתן קבוע לאי-נוחות מינימלית",
"ניתוח TVT (tension-free vaginal tape)"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11
]
},
{
"q": "גבר בן 77 מגיע עם אי-שליטה על שתן מתמשכת. בדיקת PVR לאחר מתן שתן מראה 380 מ\"ל. הוא מתאר שתן זורם בטפטוף מתמיד ללא דחף. איזו אבחנה מסבירה ממצאים אלו?",
"o": [
"אי-שליטה על שתן מאמצית (stress incontinence)",
"אי-שליטה פונקציונלית (functional incontinence)",
"אי-שליטה על שתן דחפתית (urge incontinence)",
"אי-שליטה על שתן גלישה (overflow incontinence)"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11
]
},
{
"q": "גברת בת 69, לאחר ניתוח היסטרקטומיה, מתלוננת על דלף שתן בכל פעם שהיא קמה מכיסא או מרימה חפץ כבד. MMSE תקין, PVR 20 מ\"ל. מה הצעד הראשוני המועדף בטיפול בה?",
"o": [
"אימון שרירי רצפת האגן (Kegel exercises) לפחות 8 כיבוסים 3 פעמים ביום",
"ניתוח TVT מיידי",
"אסטרוגן מקומי (ווגינלי) בלבד",
"דולוקסטין (SNRI) 40 מ\"ג פעמיים ביום"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11
]
},
{
"q": "גברת בת 80 עם אי-שליטה על שתן דחפתית מקבלת אוקסיבוטינין מיידי. בביקורת היא מדווחת על פה יבש, עצירות ובלבול חלקי. מהו הצעד הבא המועדף ביותר?",
"o": [
"הוספת דונפזיל לטיפול בתופעות הקוגניטיביות",
"הפסקת כל הטיפול ומעבר לקתטר",
"מעבר לאוקסיבוטינין טרנסדרמלי או מיראבגרון",
"הפחתת מינון אוקסיבוטינין ל-2.5 מ\"ג פעמיים ביום"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11
]
},
{
"q": "בעת הערכת אי-שליטה על שתן חדשה בגבר בן 83 המאושפז, מזוהים הגורמים הבאים: זיהום בדרכי שתן, עצירות קשה, מתן פורוסמייד תוך-ורידי ובלבול חריף (דליריום). כיצד ממיין Hazzard Ch 47 את הגורמים הללו?",
"o": [
"גורמי אי-שליטה חולפים (transient/reversible) המסוכמים בראשי-תיבות DIAPPERS",
"גורמי אי-שליטה נוירוגניים הדורשים MRI עמוד שדרה",
"גורמי אי-שליטה כרוניים (established) הדורשים אורודינמיקה",
"גורמי אי-שליטה מבניים (structural) הדורשים ניתוח"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11
]
},
{
"q": "גברת בת 76, לאחר מנופאוזה, מתלוננת על תדירות מתן שתן מוגברת, צריבה, ודיספריאוניה. בדיקת שתן שלילית לזיהום. בבדיקה גינקולוגית: רירית נרתיקית אדמומית ודקה. מהו הטיפול המוסכם ביותר לשיפור הסימפטומים האורינריים?",
"o": [
"פסילוסין (psyllium) דרך הפה לשיפור מעבר מעי",
"אנטיביוטיקה מניעתית יומית",
"אסטרוגן וגינלי מקומי (קרם / טבעת / פסיטורי)",
"אוקסיבוטינין 5 מ\"ג פעמיים ביום"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11
]
},
{
"q": "בעת ביצוע הערכה ראשונית של אי-שליטה על שתן בגבר בן 80 במרפאה, לאיזה ערך מינימלי של שאריות שתן לאחר מתן (PVR) יש להתייחס כפתולוגי ודורש בירור נוסף לפי Hazzard Ch 47?",
"o": [
"PVR > 100-200 מ\"ל",
"PVR > 50 מ\"ל",
"PVR > 400 מ\"ל בלבד",
"כל PVR הגדול מ-10 מ\"ל פתולוגי"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11
]
},
{
"q": "גברת בת 78 מתלוננת על דחף עז למתן שתן שאינה יכולה לשלוט בו, המלווה לעיתים בדליפת שתן לפני הגעה לשירותים. בבדיקה: שאריות שתן לאחר מתן שתן (PVR) 40 מ\"ל, ניתוח שתן תקין, ללא סימני חסימה. היא נוטלת מטפורמין, ליסינופריל ואמלודיפין. איזה טיפול קו ראשון מומלץ ביותר עבורה?",
"o": [
"דולוקסטין 40 מ\"ג פעמיים ביום",
"אימון שלפוחית השתן (Bladder training) ואימון שרירי רצפת האגן (PFMT)",
"אוקסיבוטינין מיידי-שחרור 5 מ\"ג שלוש פעמים ביום",
"קתטר שתן קבוע לניטור פלט שתן"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11
]
},
{
"q": "גבר בן 82 עם דמנציה קלה-בינונית ואי-שליטה על שתן מסוג דחפי (Urge UI) מטופל בסולפנצין 5 מ\"ג ליום ללא שיפור מספק לאחר 8 שבועות. PVR הוא 60 מ\"ל. רופאו שוקל מעבר לתרופה אחרת. איזו תרופה מהרשימה הבאה היא הבחירה המועדפת בקשיש עם קוגניציה לקויה הזקוק לטיפול תרופתי לאי-שליטה על שתן מסוג דחפי?",
"o": [
"מירבגרון (Mirabegron) 25 מ\"ג פעם ביום",
"אוקסיבוטינין מדבקה עורית (patch) 3.9 מ\"ג/יום",
"אימיפרמין 25 מ\"ג לילה",
"טולטרודין מיידי-שחרור 2 מ\"ג פעמיים ביום"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 11,
"ref": "Hazzard Ch 47 — INCONTINENCE",
"tis": [
11
]
},
{
"q": "גבר בן 78 מתלונן על עצירות כרונית כבר 6 חודשים. הוא מדווח על פחות מ-3 יציאות בשבוע, מאמץ ביציאות, ותחושת יציאה לא שלמה. הוא נוטל קלציום קרבונט, ורפמיל, ואמיטריפטילין. בדיקת רקטום תקינה. מהי הגישה הראשונה המומלצת לטיפול?",
"o": [
"הפסקת אמיטריפטילין והחלפת ורפמיל לתרופה עם פחות עצירות",
"ביצוע קולונוסקופיה לשלילת ממאירות",
"התחלת פוליאתילן גליקול (PEG) כקו ראשון",
"מתן חוקן זרחתי יומי"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION",
"tis": [
12
]
},
{
"q": "אישה בת 82 עם דמנציה מתונה מאושפזת ביחידה גריאטרית. האחיות מדווחות שאין לה יציאה כבר 5 ימים. בבדיקה רקטלית נמצא אמפולת רקטום ריקה. הצילום בטן מראה צואה לאורך כל המעי הגס. מהו הטיפול המועדף?",
"o": [
"פוליאתילן גליקול דרך הפה (PEG oral)",
"לקטולוז 30 מ\"ל פעמיים ביום",
"חוקן זרחתי (sodium phosphate enema)",
"ביסקודיל סופוזיטוריה"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION",
"tis": [
12
]
},
{
"q": "גבר בן 75 עם סרטן הערמונית גרורתי מקבל מורפין 60 מ\"ג ביום לשיכוך כאב. הוא מתלונן על עצירות קשה. הגישה הנכונה ביותר לטיפול בעצירות הנגרמת מאופיואידים (OIC) היא:",
"o": [
"החלפת מורפין לפנטניל טרנסדרמלי",
"הוספת סיבים תזונתיים ושתייה מוגברת",
"מתן methylnaltrexone (Relistor) תת-עורי",
"לקטולוז 20 מ\"ל שלוש פעמיות ביום"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION",
"tis": [
12
]
},
{
"q": "אישה בת 80 עם יציאות תכופות אך קשות ומאמץ רב ביציאות. בבדיקה רקטלית נמצאת צואה קשה שממלאת את האמפולה (fecal impaction). מהו הטיפול הראשוני הנכון ביותר?",
"o": [
"ביסקודיל דרך הפה 10 מ\"ג",
"פוליאתילן גליקול דרך הפה במינון גבוה",
"לקטולוז 60 מ\"ל פעם ביום",
"פירוק ידני של צואה ולאחריו חוקן מים חמים"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION",
"tis": [
12
]
},
{
"q": "גבר בן 72 מתלונן על עצירות כרונית. הרופא שוקל טיפול בסיבים תזונתיים. מהו כמות הסיבים היומית המומלצת למבוגר מעל גיל 70 לפי הנחיות תזונה?",
"o": [
"50 גרם ליום ומעלה",
"30-38 גרם ליום",
"10-15 גרם ליום",
"20-25 גרם ליום"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION",
"tis": [
12
]
},
{
"q": "אישה בת 85 מנותחת בגין שבר צוואר הירך. לאחר הניתוח היא מקבלת אופיואידים ואינה מדווחת על יציאות 3 ימים. היא אינה יכולה לשתות כמות גדולה של נוזלים בגלל אי-ספיקת לב קלה. מה הוא הטיפול הראלוואנטי ביותר לעצירות פוסט-אופרטיבית בנסיבות אלה?",
"o": [
"Lactulose 30 מ\"ל שלוש פעמיות ביום",
"PEG (פוליאתילן גליקול) 17 גרם ביום",
"חוקן זרחתי יומי",
"Senna (סנה) + docusate sodium"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION",
"tis": [
12
]
},
{
"q": "גבר בן 70 מתלונן על עצירות כרונית. לאחר ביצוע אנמנזה מפורטת, מה מהבאים אינו נחשב קריטריון אבחנתי לעצירות תפקודית לפי קריטריוני Rome IV?",
"o": [
"צואה קשה (Bristol type 1-2) ביותר מ-25% מהיציאות",
"הקלה בתסמינים לאחר שתיית 2 ליטר מים ביום",
"פחות מ-3 יציאות ספונטניות בשבוע",
"תחושת חסימה או מאמץ ביותר מ-25% מהיציאות"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION",
"tis": [
12
]
},
{
"q": "אישה בת 79 עם עצירות כרונית מטופלת ב-lactulose 30 מ\"ל פעמיים ביום. היא מתלוננת על נפיחות, גזים וכאבי בטן. מהו החלופה התרופתית המועדפת שתספק הקלה בעצירות עם פחות תופעות לוואי גסטרואינטסטינליות?",
"o": [
"Magnesium hydroxide (Milk of Magnesia)",
"Sorbitol 70% תמיסה",
"Bisacodyl 10 מ\"ג יומי",
"Polyethylene glycol (PEG) 3350"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION",
"tis": [
12
]
},
{
"q": "גבר בן 83 עם אי-ספיקת כליות כרונית (eGFR 22 מ\"ל/דקה) סובל מעצירות קשה. מה מהמשלשלים הבאים הוא CONTRAINDICATED בחולה זה?",
"o": [
"Lactulose",
"Magnesium hydroxide (Milk of Magnesia)",
"Senna",
"Polyethylene glycol (PEG)"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION",
"tis": [
12
]
},
{
"q": "אישה בת 76 עם עצירות כרונית שאינה מגיבה לסיבים, שתייה מוגברת, PEG ו-senna במשך 3 חודשים. כעת שוקלים טיפול בתרופה פרו-סקרטורית. איזו תרופה מאושרת לטיפול בעצירות כרונית אידיופתית בקשישים ופועלת על ידי הפעלת תעלות כלוריד CIC-2?",
"o": [
"Plecanatide (Trulance)",
"Prucalopride (Motegrity)",
"Linaclotide (Linzess)",
"Lubiprostone (Amitiza)"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION",
"tis": [
12
]
},
{
"q": "גבר בן 78 מתלונן על עצירות כרונית (פחות משלוש יציאות בשבוע) כבר 6 חודשים. הוא נוטל אמלודיפין, מטפורמין ואומפרזול. בדיקה פיזיקלית תקינה; אין דם בצואה. אילו מהתרופות הבאות מהווה את קו הטיפול הראשון המוצדק ביותר על פי הנחיות גריאטריות לפני שקילת אמצעים אחרים?",
"o": [
"פוליאתילן גליקול (PEG 3350) כמשלשל אוסמוטי",
"לקטולוז במינון יומי קבוע",
"ביסאקודיל כמשלשל ממריץ יומי קבוע",
"מתילנאלטרקסון להזרקה תת-עורית"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 12,
"ref": "Hazzard Ch 87 — CONSTIPATION",
"tis": [
12
]
},
{
"q": "גבר בן 74 מתלונן על ישנוניות יתר בשעות היום, נחירות קשות, והתעוררויות חוזרות בלילה. בן זוגו מדווח על הפסקות נשימה. מדד AHI בבדיקת שינה: 32 אירועים לשעה. מה הטיפול הראשון בקו לבחירה?",
"o": [
"טריאזולם 0.125 מ\"ג לפני שינה",
"CPAP",
"מדלן (מודאפיניל) 200 מ\"ג בבוקר",
"אמיטריפטילין 25 מ\"ג בלילה"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 13,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
13
]
},
{
"q": "אישה בת 80 עם יתר לחץ דם ואי ספיקת לב מדרגה NYHA II מתלוננת על קשיי הירדמות ויקיצות מוקדמות. היא נוטלת פוסינופריל ופורוסמיד. על פי הנחיות AGS Beers 2023, איזה מהבאים הוא אמצעי הבחירה הבטוח ביותר לנדודי שינה כרוניים באישה זו?",
"o": [
"זולפידם 5 מ\"ג",
"טמאזפם 15 מ\"ג",
"CBT-I (טיפול קוגניטיבי-התנהגותי לנדודי שינה)",
"דיפנהידרמין 25 מ\"ג"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 13,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
13
]
},
{
"q": "גבר בן 68 עם מחלת פרקינסון מדווח על תנועות רגליים חוזרות בשינה, תחושת אי נוחות ודחף בלתי נשלט להזיז רגליים בשעות הערב. בדיקת דם: פריטין 18 ng/mL. מה הצעד הראשון הנכון ביותר בטיפול?",
"o": [
"השלמת ברזל פומי עד פריטין >50 ng/mL",
"גבפנטין 300 מ\"ג בלילה",
"קלונאזפם 0.5 מ\"ג לפני שינה",
"פראמיפקסול 0.125 מ\"ג בשעת לילה"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 13,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
13
]
},
{
"q": "אישה בת 77 עם דמנציה קלה-בינונית מסוג אלצהיימר מתעוררת בשעות הלילה, מתנהגת בצורה מבולבלת ומנסה לצאת מהבית. בתה מדווחת על היפוך מחזור שינה-ערות. מה ההמלצה הנכונה ביותר כאמצעי ראשוני?",
"o": [
"לורזפם 1 מ\"ג בלילה",
"מלטונין 2 מ\"ג לשחרור מושהה לפני שינה + חשיפה לאור בוקר",
"הלופרידול 0.5 מ\"ג בלילה",
"קווטיאפין 25 מ\"ג בלילה"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 13,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
13
]
},
{
"q": "גבר בן 71 מדווח על תנועות עוויתיות של רגליו בשינה עם יקיצות קצרות שאינו זוכר. בבדיקת PSG: מדד PLMI (Periodic Limb Movement Index) של 42 לשעה עם ירידה ביעילות השינה ל-68%. מה הטיפול התרופתי המתאים ביותר?",
"o": [
"לבודופה/קרבידופה 100/25 מ\"ג לפני שינה",
"קלונאזפם 0.5 מ\"ג בלילה",
"זולפידם 5 מ\"ג בלילה",
"רופינירול 0.25 מ\"ג בשעת ערב"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 13,
"c_accept": [
0,
3
],
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
13
]
},
{
"q": "אישה בת 82 מגיעה לרופאה עם תלונה של 6 חודשים על קשיי הירדמות (>45 דקות) ויקיצה מוקדמת ב-04:00. היא ישנה סה\"כ 5 שעות ומרגישה עייפה. אינה סובלת ממחלה פסיכיאטרית. מה הוא הממצא האבחנתי שמגדיר נדודי שינה כרוניים?",
"o": [
"קשיי שינה ≥3 פעמים בשבוע למשך ≥3 חודשים עם פגיעה תפקודית",
"סה\"כ זמן שינה <6 שעות למשך חודש אחד",
"זמן הירדמות >30 דקות ב-PSG",
"יעילות שינה <80% בשבועיים רצופים"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 13,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
13
]
},
{
"q": "גבר בן 76 עם COPD בינוני (FEV1 55%) מתלונן על נדודי שינה. רופא ביתו מציע לתת לו זולפידם. מה הסיבה העיקרית להיזהר בנטילת זולפידם בחולה COPD מתון-חמור?",
"o": [
"זולפידם מחמיר ברונכוספאזם",
"זולפידם גורם לדיכוי מרכז הנשימה ועלול להחמיר היפוונטילציה לילית",
"זולפידם מפחית את יעילות הברונכודילטורים",
"זולפידם מעלה לחץ דם ריאתי"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 13,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
13
]
},
{
"q": "אישה בת 69 עם דיכאון מטופל (סרטרלין 100 מ\"ג) מדווחת שהיא ישנה 9-10 שעות בלילה, קמה בקושי, ומרגישה ישנונית לאורך כל היום. PSG מראה שינה תקינה ללא דום נשימה. מה הצעד האבחנתי הנכון הבא?",
"o": [
"הפחתת מינון סרטרלין",
"הוספת בופרופיון 150 מ\"ג בוקר לסרטרלין",
"בדיקת MSLT (Multiple Sleep Latency Test) לשלילת נרקולפסיה",
"בדיקת TSH לשלילת תת-פעילות תירואיד"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 13,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
13
]
},
{
"q": "גבר בן 80 עם היסטוריה של נפילות, סובל מנדודי שינה כרוניים. רופא ביתו שוקל סואבקסנט (suvorexant). מה הוא היתרון העיקרי של סואבקסנט על פני זולפידם באוכלוסיה זו?",
"o": [
"סואבקסנט אינו מוגדר בכלל כחומר מבוקר לפי ה-DEA",
"סואבקסנט ניתן פעמיים ביום בעוד זולפידם פעם אחת בלבד",
"סואבקסנט, כאנטגוניסט לאורקסין, גורם לפחות השפעות על שיווי משקל ומנוע בהשוואה לזולפידם",
"סואבקסנט אינו מצריך התאמת מינון באי ספיקת כליות"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 13,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
13
]
},
{
"q": "אישה בת 73 מדווחת על פעולות מוטוריות מורכבות בשינה: היא 'מגיבה' לחלומות, מדברת, ואף מכה את בעלה בשנתה, מבלי להתעורר. בבדיקת PSG: REM sleep without atonia. מה הקשר הקליני החשוב ביותר שיש לדון עמה?",
"o": [
"הפרעה זו מעידה על אפילפסיה לילית שיש לטפל בה בוולפרואט",
"הפרעה זו קשורה לשינויים מולקולריים שניתן לעצור עם ריבסטיגמין",
"הפרעה זו אינה בעלת משמעות פרוגנוסטית ומטופלת בקלונאזפם בלבד",
"הפרעה זו קשורה בסיכון גבוה לפתח תסמונת דמנציה עם גופיפי לוי, פרקינסון, או MSA בעתיד"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 13,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
13
]
},
{
"q": "גבר בן 74 עם יתר לחץ דם, סוכרת סוג 2 והשמנה (BMI 34) מגיע עם תלונות על ישנוניות יתר ביום, נחירות, ויקיצות תכופות בלילה. בן זוגו מדווח על הפסקות נשימה. פוליסומנוגרפיה מראה AHI של 28 אירועים לשעה עם ירידות סטורציה מתחת ל-88%. מהו הטיפול הראשון בחירה המומלץ?",
"o": [
"זולפידם 5 מ״ג לשינה",
"CPAP (לחץ אוויר חיובי רציף) דרך מסכה",
"ירידה במשקל כטיפול יחיד ראשוני",
"מנדיבולר advancement device בלבד"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 13,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
13
]
},
{
"q": "אישה בת 78 מתלוננת על קושי להירדם ויקיצות מרובות במשך 4 חודשים. היא ללא דמנציה, ללא דיכאון פעיל, ונוטלת אמלודיפין בלבד. היא מבקשת טיפול תרופתי מיידי. בהתאם להנחיות לגריאטריה, מהי הגישה הטיפולית הנכונה ביותר?",
"o": [
"מתן זולפידם 10 מ״ג לשינה לטווח ארוך",
"מתן דיאזפאם 5 מ״ג לשינה עקב יעילותו הגבוהה",
"התחלת CBT-I (טיפול קוגניטיבי-התנהגותי לאינסומניה) כטיפול קו ראשון לפני שקילת תרופות",
"מתן דיפנהידרמין 25 מ״ג לשינה כטיפול בטוח לגיל המבוגר"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 13,
"ref": "Hazzard Ch 44 — SLEEP DISORDERS",
"tis": [
13
]
},
{
"q": "גברת בת 78, עם כאב כרוני על רקע ארתריטיס ניוונית של הברך, מטופלת ב-NSAIDs. יש לה אי-ספיקת כליות עם GFR של 35 מ\"ל/דקה, יתר לחץ דם ואנמניה קלה. מה ההחלטה הנכונה ביותר לגבי טיפולה?",
"o": [
"להמשיך NSAIDs במינון מופחת עם ניטור תכוף של תפקודי כליות",
"להחליף NSAIDs באופיואיד חזק כמו מורפין על בסיס שיחרור מבוקר",
"להוסיף מעכב COX-2 לצד NSAIDs לשיפור ההגנה הכלייתית",
"להפסיק NSAIDs ולעבור לטיפול קו ראשון באצטמינופן עד 3 גרם ליום"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"tis": [
14
]
},
{
"q": "זקן בן 82, עם כאב נוירופתי לאחר הרפס זוסטר (PHN), מנסה אמיטריפטילין 25 מ\"ג אך סובל מבלבול, עצירות ויובש בפה. מה התחליף המומלץ ביותר לפי הנחיות כאב נוירופתי בקשיש?",
"o": [
"להוסיף טרמדול 50 מ\"ג לפי הצורך לאמיטריפטילין",
"להתחיל גבפנטין 300 מ\"ג שלוש פעמים ביום כטיפול ראשון",
"לעבור לנורטריפטילין 10-25 מ\"ג לילה שכן הוא בעל פחות תופעות אנטיכולינרגיות",
"לעבור לדולוקסטין 60 מ\"ג פעם ביום כקו ראשון"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"tis": [
14
]
},
{
"q": "אישה בת 85 עם דמנציה מתונה, מאושפזת ביחידה גריאטרית. הצוות מעריך את כאבה. איזו סולם מומלץ להערכת כאב בחולה שאינה מסוגלת לדווח עצמאית בצורה אמינה?",
"o": [
"סולם PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia)",
"סולם McGill Pain Questionnaire",
"סולם NRS (Numeric Rating Scale) של 0-10",
"סולם VAS (Visual Analog Scale) של 0-10"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"tis": [
14
]
},
{
"q": "גבר בן 79 עם כאב סרטני, מטופל במורפין מינון 30 מ\"ג PO כל 12 שעות (60 מ\"ג ביממה). הוא זקוק לעבור לטיפול עם פנטניל מדבקה (transdermal) עקב בחילות. מה המינון הנכון של מדבקת הפנטניל?",
"o": [
"100 מיקרוגרם/שעה",
"12 מיקרוגרם/שעה",
"25 מיקרוגרם/שעה",
"50 מיקרוגרם/שעה"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"tis": [
14
]
},
{
"q": "קשיש בן 76 עם כאב כרוני קל-בינוני על רקע אוסטיאופורוזיס עם שבר חוליה, מקבל אצטמינופן 1 גרם שלוש פעמים ביום ללא הקלה מספקת. הצעד הבא המומלץ לפי עקרון הסולם האנלגטי של WHO הוא?",
"o": [
"עבור ל-NSAID במקום אצטמינופן",
"הוספת אופיואיד חזק כמו אוקסיקודון 10 מ\"ג כל 12 שעות",
"הוספת אופיואיד קל כמו טרמדול 50 מ\"ג שלוש פעמים ביום או קודאין",
"הוסף גבפנטין 300 מ\"ג לילה כטיפול משלים"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"tis": [
14
]
},
{
"q": "אישה בת 81, עם כאב נוירופתי ממקור סכרתי, מתחילה טיפול בגבפנטין. מה ההתאמה המינונית הנדרשת בחולה זו עם GFR של 40 מ\"ל/דקה?",
"o": [
"גבפנטין אסור בשימוש לחלוטין כשה-GFR < 50 מ\"ל/דקה",
"יש להגדיל מינון פעמיים עקב ירידה בנפח ההפצה בקשישים",
"אין צורך בהתאמת מינון, ניתן לתת 300 מ\"ג שלוש פעמים ביום",
"יש להפחית מינון ל-300 מ\"ג פעמיים ביום בלבד עקב הפרשה כלייתית מופחתת"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"tis": [
14
]
},
{
"q": "קשיש בן 84 מטופל באופיואידים לכאב כרוני. הוא מתלונן על עצירות מטרידה חרף שימוש במשלשלים אוסמוטיים. מה הטיפול הספציפי ביותר לעצירות הנגרמת על ידי אופיואידים (OIC) שאינה מגיבה לטיפול קונבנציונלי?",
"o": [
"עבור לאופיואיד טרנסדרמלי (פנטניל מדבקה) שגורם פחות עצירות",
"הפחתת מינון האופיואיד ב-50%",
"הוספת ביסקודיל לטיפול המשלשל",
"מתילנלטרקסון (Methylnaltrexone) תת-עורי כאנטגוניסט פריפרי לאופיואיד"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"tis": [
14
]
},
{
"q": "גבר בן 77 עם כאב על רקע ממאירות, מקבל מורפין PO שחרור מיידי. צוות רפואי שוקל לעבור לתכשיר שחרור מבוקר. מה ההנחיה הנכונה לגבי מינון 'הצלה' (rescue dose) עם תרופות שחרור מיידי?",
"o": [
"מינון ההצלה צריך להיות שווה ל-100% מהמינון הסדיר ל-24 שעות",
"אין לתת מינוני הצלה במקביל לאופיואיד שחרור מבוקר",
"מינון ההצלה צריך להיות 10-15% מהמינון האופיואידי הכולל ל-24 שעות",
"מינון ההצלה צריך להיות 50% מהמינון הבודד של התרופה שחרור מבוקר"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"tis": [
14
]
},
{
"q": "אישה בת 83 עם כאב שרירי-שלדי כרוני, שאלת הרופא על שימוש במוצרי קנאביס רפואי לכאב. מה הטענה הנכונה ביותר לגבי קנאביס רפואי בניהול כאב בקשישים?",
"o": [
"קנאביס רפואי בטוח לחלוטין בקשישים ואין לו אינטראקציות עם אופיואידים",
"הראיות לשימוש בקנאביס בכאב כרוני בקשישים מוגבלות, וקיים סיכון לנפילות, בלבול ואינטראקציות תרופתיות",
"CBD (קנביידיול) ללא THC אינו יעיל לכאב ולכן אין להמליץ עליו",
"קנאביס רפואי מאושר כקו ראשון לכאב כרוני בקשישים לפי הנחיות הגריאטריה האמריקאית"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"tis": [
14
]
},
{
"q": "קשיש בן 80 עם כאב כרוני, מקבל טרמדול 50 מ\"ג שלוש פעמים ביום. הוא מתלונן על בחילות ועייפות. בנוסף, הוא מטופל ב-SSRI (סרטרלין) לדיכאון. מה הסיבוך הקליני המשמעותי ביותר שיש לחשוד בו?",
"o": [
"פגיעה כבדית עקב מינון יתר של טרמדול",
"אי-ספיקת כליות חדה עקב הפחתת זרימת דם כלייתית",
"סיכון לתסמונת סרוטונינרגית (Serotonin Syndrome) עקב שילוב טרמדול ו-SSRI",
"סיכון מוגבר לדום נשימה חסימתי"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"tis": [
14
]
},
{
"q": "גבר בן 78 עם אוסטיאוארתריטיס קשה בברכיים ואי-ספיקת לב (EF 35%) מתלונן על כאב כרוני בדירוג NRS 7/10. הוא נוטל אספירין 100 מ\"ג ופורוסמיד. הרופא שוקל להתחיל טיפול אנלגטי. איזו תרופה היא הבחירה הראשונה הבטוחה ביותר?",
"o": [
"קלקוקסיב 200 מ\"ג פעם ביום",
"פרצטמול (אצטמינופן) עד 3 גרם ליום",
"נפרוקסן 500 מ\"ג פעמיים ביום",
"אינדומטצין 50 מ\"ג שלוש פעמים ביום"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"tis": [
14
]
},
{
"q": "אישה בת 82 עם כאב אונקולוגי כרוני מקבלת מורפין 30 מ\"ג אורלי כל 12 שעות (slow-release) עם יציבות המודינמית תקינה, אך מתלוננת על כאב התקפי (breakthrough pain) בדירוג NRS 8/10 כשלוש פעמים ביממה. מהי מינון ה-breakthrough הנכון שיש לרשום?",
"o": [
"10-15% מהמינון היומי הכולל של אופיואיד, כלומר 6-9 מ\"ג מורפין מיידי לפי הצורך",
"25% מהמינון היומי הכולל, כלומר 15 מ\"ג מורפין מיידי לפי הצורך",
"להכפיל את מינון ה-slow-release ולא לתת breakthrough כלל",
"מינון קבוע של 2.5 מ\"ג מורפין מיידי ללא קשר למינון הבסיסי"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 14,
"ref": "Hazzard Ch 68 — PAIN MANAGEMENT",
"tis": [
14
]
},
{
"q": "גברת בת 72 עם שבר בחוליה ת-12 לאחר נפילה קלה. צפיפות עצם: T-score עמוד שדרה מותני −2.8, צוואר הירך −2.5. היא אינה מקבלת כל טיפול. מהו הסף לפי FRAX (ארה\"ב) להמלצה על טיפול תרופתי בהיעדר שבר קודם?",
"o": [
"סיכון לשבר מג'ורי ≥15% או סיכון לשבר ירך ≥2% ל-10 שנים",
"סיכון לשבר מג'ורי ≥20% או סיכון לשבר ירך ≥3% ל-10 שנים",
"T-score ≤−2.5 בלבד, ללא שיקול FRAX",
"סיכון לשבר מג'ורי ≥25% או סיכון לשבר ירך ≥5% ל-10 שנים"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15
]
},
{
"q": "גבר בן 68 מקבל פרדניזון 7.5 מ\"ג ליום כבר 4 חודשים לאסתמה. BMD: T-score −1.8 בעמוד שדרה. לפי ACR 2017, מהי ההחלטה הנכונה לגבי טיפול אנטי-אוסטאופורוטי?",
"o": [
"לטפל עם ביספוספונט (אלנדרונאט) ממש עכשיו — הסיכון גבוה מספיק לפי ACR",
"לתת סידן וויטמין D בלבד, ולא ביספוספונט, בגלל גיל צעיר יחסית",
"לטפל רק אם T-score יורד מתחת ל−2.5",
"להמתין לשנה מלאה של קורטיקוסטרואידים לפני התחלת טיפול"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15
]
},
{
"q": "גברת בת 78 מטופלת 5 שנים באלנדרונאט 70 מ\"ג שבועי. לפיתאום פיתחה כאב בירך שמאל ללא טראומה; צילום מראה שבר רוחבי תת-טרוכנטרי. איזה שם נושא שבר זה ומה הפעולה הנכונה?",
"o": [
"שבר אוסטאופורוטי רגיל; להמשיך ביספוספונט ולהוסיף סידן",
"שבר פתולוגי ממטסטזות; לבצע ביופסיה מיידית ולהפסיק ביספוספונט",
"Atypical femoral fracture (AFF); להפסיק ביספוספונט ולשקול מעבר לטריפרטיד",
"שבר אינסופיציאנסי; לעבור לדנוסומב ולהמשיך ביספוספונט במקביל"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15
]
},
{
"q": "גברת בת 80 עם אוסטאופורוזיס חמורה (T-score ירך −3.1) ושני שברים חולייתיים. GFR נוכחי 28 מ\"ל/דקה. איזה טיפול אנטי-ריזורפטיבי הכי מתאים?",
"o": [
"דנוסומב 60 מ\"ג תת-עורי כל 6 חודשים — אינו מופרש בכליות ובטוח ב-CKD קשה",
"רלוקסיפן 60 מ\"ג יומי — הבחירה הראשונה ב-CKD שלב 4",
"זולדרונאט 5 מ\"ג תוך-ורידי — ניתן בחופשיות ב-GFR <30",
"אלנדרונאט 70 מ\"ג שבועי — בטוח בכל רמת GFR"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15
]
},
{
"q": "גבר בן 70 עם קרצינומה של הערמונית בטיפול אבלציה הורמונלית (ADT) כבר 18 חודשים. T-score ירך −1.9. FRAX ל-10 שנים: 14% לשבר מג'ורי, 2.1% לשבר ירך. מהי ההמלצה הנכונה?",
"o": [
"להתחיל טסטוסטרון חלופי להגנת עצם",
"לא לטפל — FRAX מתחת לסף ה-20%/3%",
"להתחיל דנוסומב 60 מ\"ג כל 6 חודשים — מאושר ספציפית להפחתת שברים בגברים ב-ADT",
"להמתין עד שה-T-score יגיע ל−2.5 לפני כל טיפול"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15
]
},
{
"q": "גברת בת 68 עם אוסטאופורוזיס חמורה (T-score −3.4) ושלושה שברים חולייתיים. רופאה שוקלת טריפרטיד. מה ההגבלה העיקרית לשימוש בטריפרטיד ומה המשך הטיפול הנכון לאחר סיום הקורס?",
"o": [
"הגבלה: 18 חודשים בלבד; לאחר מכן אין צורך בטיפול המשך",
"הגבלה: 24 חודשים בחיים; לאחר מכן חובה לעבור לביספוספונט או דנוסומב למניעת אובדן BMD",
"אין הגבלת זמן; ניתן לטפל לאורך כל החיים",
"הגבלה: 12 חודשים; לאחר מכן ניתן לחזור ולתת טריפרטיד מיד"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15
]
},
{
"q": "גברת בת 75 קיבלה דנוסומב 4 שנים ועכשיו מבקשת להפסיק טיפול. מה הסיכון העיקרי בהפסקה פתאומית ומה הפעולה הנכונה?",
"o": [
"סיכון להיפרקלצמיה חמורה; יש להוסיף קלציטונין",
"סיכון לrebound increase בresorption עם multiple vertebral fractures; יש לעבור לביספוספונט לפני ההפסקה",
"סיכון לאוסטאונקרוזיס של הלסת בהפסקה מהירה; יש להמשיך עוד שנה",
"אין סיכון מיוחד; ניתן להפסיק בכל עת"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15
]
},
{
"q": "גברת בת 82 עם אוסטאופורוזיס מטופלת באלנדרונאט 5 שנים. BMD יציב, ללא שברים חדשים. לפי NOF/ASBMR, מה ההמלצה לגבי 'drug holiday'?",
"o": [
"לשקול הפסקה בחולות בסיכון נמוך-בינוני לאחר 5 שנים של ביספוספונט פומי, עם מעקב BMD ו-FRAX כל 2–3 שנים",
"להמשיך ללא הפסקה — drug holiday אינו מומלץ בשום מקרה",
"drug holiday מותר רק לאחר 10 שנים מלאות של טיפול",
"להפסיק ולעבור אוטומטית לדנוסומב לאחר 5 שנים"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15
]
},
{
"q": "גברת בת 71 ללא שברים, T-score −2.3. מהי כמות הסידן היומית המומלצת (מזון + תוסף) ומהי כמות ויטמין D המינימלית לנשים מעל גיל 70 לפי IOF/NOF?",
"o": [
"סידן 1500 מ\"ג, ויטמין D 2000 IU",
"סידן 1000 מ\"ג, ויטמין D 400 IU",
"סידן 1200 מ\"ג, ויטמין D 800–1000 IU",
"סידן 800 מ\"ג, ויטמין D 600 IU"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15
]
},
{
"q": "גברת בת 76 עם שבר ירך לפני 3 חודשים, טופלה בניתוח. GFR 55. T-score צוואר ירך −2.9. היא לא מקבלת טיפול אנטי-אוסטאופורוטי. לפי Hazzard, איזה טיפול יש להעדיף כטיפול ראשון-שורה בהקדם האפשרי?",
"o": [
"רלוקסיפן 60 מ\"ג יומי — ממליץ לנשים לאחר גיל 75",
"זולדרונאט 5 מ\"ג IV פעם בשנה — העדיף לאחר שבר ירך, עם הוכחה להפחתת תמותה",
"אלנדרונאט 70 מ\"ג פומי שבועי — זול ויעיל",
"דנוסומב 60 מ\"ג SC כל 6 חודשים — הבחירה הראשונה בכל שבר"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15
]
},
{
"q": "גבר בן 72, לאחר שבר בחוליה T12 שהתגלה אגב, ללא טראומה. BMD: T-score עמוד שדרה -2.6, צוואר הירך -1.9. הוא מקבל אלנדרונט 70 מ\"ג שבועי כבר 5 שנים. תפקוד כלייתי: GFR 28 מ\"ל/דקה. מה הצעד הנכון ביותר בניהול?",
"o": [
"להפסיק אלנדרונט ולעבור לדנוסומאב 60 מ\"ג תת-עורי כל 6 חודשים, ללא צורך בהתאמת מינון לפי GFR",
"לעבור לזולדרונאט 5 מ\"ג תוך-ורידי שנתי — מותר ב-GFR < 35 מ\"ל/דקה",
"להוסיף טריפרטייד (PTH 1-34) ולהמשיך את האלנדרונט בו-זמנית להגברת אפקט אנאבולי",
"להמשיך אלנדרונט ללא שינוי — הביספוספונטים בטוחים בכל דרגת אי-ספיקת כליות"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15
]
},
{
"q": "אישה בת 68, גיל מנופאוזה 50, T-score צוואר הירך -2.3, ללא שברים קודמים. חישוב FRAX (ללא BMD) מצביע על סיכון 10 שנתי לשבר מג'ורי 11% ולשבר ירך 1.8%. היא חוששת מ\"jaw osteonecrosis\" ומסרבת לביספוספונטים. היא שואלת על רלוקסיפן. מה הטענה הנכונה ביותר לגבי רלוקסיפן (SERM) בהקשר זה?",
"o": [
"רלוקסיפן מפחית שברי עמוד שדרה אך לא הוכח כמפחית שברי ירך; הוא מגביר סיכון לאירועי תרומבואמבוליזם ורידי ואסור בנשים עם היסטוריה של DVT",
"רלוקסיפן מאושר בעיקר לטיפול בסרטן שד ואין לו אינדיקציה מאושרת לאוסטאופורוזיס בנשים לאחר מנופאוזה",
"רלוקסיפן אינו מוגדר כטיפול קו ראשון לאוסטאופורוזיס אך הוא בטוח לחלוטין מבחינת קרישיות ומומלץ לכל הנשים לאחר מנופאוזה עם T-score < -2.5",
"רלוקסיפן מאושר לטיפול ומניעה של אוסטאופורוזיס, מפחית שברי עמוד שדרה בכ-30-50%, ומפחית גם את שיעור שברי הירך"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 15,
"ref": "Hazzard Ch 51 — OSTEOPOROSIS",
"tis": [
15
]
},
{
"q": "גבר בן 72 עם אוסטיאוארתריטיס בברך שמאל, כאב VAS 7/10, BMI 34, תפקוד כלייתי תקין (eGFR 68). הוא מנסה אצטמינופן במינון מקסימלי ללא הקלה מספקת. מהי ההמלצה הראשונה לשלב הבא לפי קווים מנחים עדכניים?",
"o": [
"הזרקת היאלורונן תוך-מפרקית",
"ניתוח החלפת ברך מיידי",
"NSAIDs פומיים בתוספת מעכב משאבת פרוטונים",
"אופיואידים חלשים כקו שני"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS",
"tis": [
16
]
},
{
"q": "אישה בת 78 עם OA של ידיים וכאב כרוני, eGFR 35, יתר לחץ דם ואי-ספיקת לב NYHA II. האם ניתן לרשום לה NSAIDs פומיים?",
"o": [
"כן, אם תוסיף משתן כדי להגן על הכליה",
"כן, עם מעקב כלייתי שבועי",
"כן, אך רק נפרוקסן במינון נמוך",
"לא, NSAIDs פומיים התווית-נגד ב-eGFR <45 עם אי-ספיקת לב"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS",
"tis": [
16
]
},
{
"q": "גבר בן 80 מגיע עם כאב גונארתריטיס חמור. X-ray מראה Kellgren-Lawrence grade 4. ניסה פיזיותרפיה, אצטמינופן, NSAIDs טופיקליים ושתי הזרקות סטרואידים ב-12 חודשים ללא שיפור. BMI 29, ASA II. מהי ההמלצה הנכונה?",
"o": [
"להוסיף גלוקוזאמין וכונדרויטין",
"להתחיל דולוקסטין 60 מ\"ג כקו שלישי",
"להפנות להחלפת ברך כוללת (TKR)",
"להמשיך הזרקות סטרואידים עד 4 פעמים בשנה"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS",
"tis": [
16
]
},
{
"q": "אישה בת 69 עם OA של הירך, כאב במנוחה ובהליכה, מנסה לרדת במשקל. BMI 31. איזה סוג פעילות גופנית מומלץ ביותר כחלק מהטיפול הלא-תרופתי?",
"o": [
"פעילות aerobic בעצימות גבוהה בלבד",
"ריצה יומית 30 דקות להפחתת BMI",
"מנוחה מוחלטת למניעת שחיקה נוספת",
"אימון התנגדות (resistance training) ואירובי מים"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS",
"tis": [
16
]
},
{
"q": "גבר בן 74 עם OA של הברך מקבל הזרקות קורטיקוסטרואידים תוך-מפרקיות. כמה הזרקות מותר לתת באותו מפרק בשנה לפי ההנחיות, על מנת למנוע נזק לסחוס?",
"o": [
"עד 2 הזרקות בשנה",
"אין הגבלה אם המטופל מגיב",
"עד 3-4 הזרקות בשנה",
"עד הזרקה אחת בשנה"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS",
"tis": [
16
]
},
{
"q": "אישה בת 82 עם OA נרחב, כאב כרוני ודיכאון נלווה. אילו תרופה בעלת מנגנון כפול (כאב + דיכאון) מומלצת ב-OA כרוני בגיל המבוגר?",
"o": [
"טרמדול",
"גבפנטין",
"דולוקסטין (Duloxetine)",
"אמיטריפטילין"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS",
"tis": [
16
]
},
{
"q": "גבר בן 77 עם OA של הברך מתלונן על כאב מקומי ללא סימני דלקת סיסטמית. הוא מסרב לקחת תרופות פומיות. מהו הטיפול המקומי (Topical) עם הראיות הטובות ביותר ל-OA של הברך?",
"o": [
"ליקוצאין מדבקה",
"קורטיקוסטרואיד קרם",
"קפסאיצין קרם 0.025%",
"דיקלופנק גל 1% (topical NSAID)"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS",
"tis": [
16
]
},
{
"q": "אישה בת 71 עם OA של הברך שמאל ו-BMI 36. כמה ירידה אחוזית במשקל הוכחה כמפחיתה כאב וסימפטומים ב-OA בברך בצורה משמעותית קלינית?",
"o": [
"רק ירידה ל-BMI תקין (<25) מועילה",
"1-2% ממשקל הגוף",
"≥15% ממשקל הגוף",
"≥5% ממשקל הגוף"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS",
"tis": [
16
]
},
{
"q": "גבר בן 83 עם OA חמור של ירך ימין עומד לניתוח החלפת ירך. איזה גורם מנבא תוצאה גרועה יותר לאחר ניתוח החלפת מפרק בגיל המבוגר?",
"o": [
"קיטוע מגדרי (זכר לעומת נקבה)",
"גיל מעל 80 בלבד",
"דיכאון ו/או ציפיות לא מציאותיות לפני הניתוח",
"רמת כאב גבוהה לפני הניתוח"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS",
"tis": [
16
]
},
{
"q": "אישה בת 68 עם OA ראשוני (primary OA) של הברכיים. מה מאפיין OA ראשוני בניגוד ל-OA משני?",
"o": [
"OA ראשוני מגיב טוב יותר ל-DMARDs",
"OA ראשוני מתרחש ללא סיבה מזוהה ברורה, בעוד OA משני נגרם מגורם ברור כמו ניתוח, טראומה או מחלה מטבולית",
"OA ראשוני קשור לטראומה קודמת",
"OA ראשוני פוגע בעיקר במפרקים קטנים של היד"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS",
"tis": [
16
]
},
{
"q": "גבר בן 74 סובל מכאבי ברך דו-צדדיים במשך 3 שנים, עם נוקשות בוקר הנמשכת 12 דקות ועדות רדיולוגית לצמצום מרווח מפרקי ואוסטאופיטים. הוא מנסה טיפול ב-NSAID אך סובל מאי-סבילות גסטרואינטסטינלית. כליות תקינות (eGFR 62 מ\"ל/דקה). מהי ההמלצה המועדפת לטיפול תרופתי אנלגטי ראשוני לפי הנחיות גריאטריות עדכניות?",
"o": [
"אקמול (פראצטמול) עד 3 גרם ליום כאנלגטיק ראשוני",
"שימוש ב-COX-2 מעכב סלקטיבי (סלקוקסיב) ללא מגבלה",
"תכשיר NSAID טופיקלי (דיקלופנק ג'ל) כבחירה ראשונה במקום אנלגטיק פומי",
"אופיואידים חלשים (טרמדול) כקו ראשון"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS",
"tis": [
16
]
},
{
"q": "אישה בת 79 עם אוסטיאוארתריטיס בירך שמאל (Kellgren-Lawrence grade III) ממשיכה לסבול מכאב VAS 7/10 למרות 6 חודשים של טיפול ב-פיזיותרפיה, אקמול, ו-NSAID טופיקלי. היא מוגבלת בהליכה ל-50 מטר בלבד. eGFR 55, ללא אי-ספיקת לב, ללא קוגניציה ירודה. איזו התערבות נוספת מומלצת ביותר בשלב זה?",
"o": [
"התחלת טיפול באופיואיד חזק (אוקסיקודון) כקו שלישי",
"שיגור להערכה לכירורגיה אורתופדית להחלפת ירך (THA)",
"הזרקה תוך-מפרקית של קורטיקוסטרואיד כטיפול חוזר כל 4 שבועות לטווח ארוך",
"הזרקה תוך-מפרקית חוזרת של חומצה היאלורונית כל חודש"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 16,
"ref": "Hazzard Ch 52 — OSTEOARTHRITIS",
"tis": [
16
]
},
{
"q": "גבר בן 78 עם אוטם שריר הלב לפני 6 חודשים, סוכרת סוג 2 ויתר לחץ דם. LDL נוכחי 88 mg/dL תחת טיפול בסטטין בעוצמה בינונית. מה היעד המועדף ל-LDL ומה הצעד הטיפולי הנכון ביותר?",
"o": [
"LDL יעד <100 mg/dL; הטיפול הנוכחי מספיק ואין צורך בשינוי",
"LDL יעד <55 mg/dL; יש להוסיף פיברט כקו שני",
"LDL יעד <70 mg/dL; יש לשדרג לסטטין בעוצמה גבוהה (רוסובסטטין 20–40 mg או אטורבסטטין 40–80 mg)",
"LDL יעד <70 mg/dL; יש להפסיק את הסטטין ולהתחיל אזתימיב בלבד בשל גיל מעל 75"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA",
"tis": [
17
]
},
{
"q": "אישה בת 82 ללא היסטוריה של מחלת לב כלילית, עם ציון Framingham Risk Score של 12% ל-10 שנים. היא מתלוננת על כאבי שרירים עם סטטין בעוצמה בינונית. LDL נוכחי 118 mg/dL. מה הגישה הנכונה ביותר?",
"o": [
"להפסיק סטטין לחלוטין; בגיל זה אין הוכחה לתועלת במניעה ראשונית",
"להוסיף אזתימיב 10 mg ולהמשיך את הסטטין הנוכחי ללא שינוי",
"לשדרג לסטטין בעוצמה גבוהה למרות כאבי השרירים, כי הסיכון הקרדיווסקולרי מצדיק זאת",
"לעבור לסטטין אחר בעוצמה בינונית או להפחית מינון, ולהעריך מחדש את תסמיני השרירים"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA",
"tis": [
17
]
},
{
"q": "גבר בן 76 עם אנגינה יציבה, LDL 145 mg/dL, טריגליצרידים 320 mg/dL ו-HDL 32 mg/dL. הוא מטופל באטורבסטטין 40 mg. מה הטיפול הנוסף המועדף ביותר על פי עדויות נוכחיות להפחתת סיכון קרדיווסקולרי?",
"o": [
"הוספת אומגה-3 במינון גבוה (איקוסאפנטאנואיק חומצה 4 g/יום) לאור טריגליצרידים >200",
"הוספת פנופיברט להורדת טריגליצרידים ושיפור HDL",
"הוספת אזתימיב 10 mg להורדת LDL נוסף",
"הוספת ניאצין (חומצה ניקוטינית) להעלאת HDL"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 17,
"c_accept": [
0,
2
],
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA",
"tis": [
17
]
},
{
"q": "אישה בת 80 עם אוטם שריר לב לפני שנתיים, מטופלת ברוסובסטטין 40 mg. LDL נוכחי 78 mg/dL, CK פי 3 מהנורמה ללא כאבי שרירים, קריאטינין 1.6 mg/dL. מה הפעולה הנכונה ביותר?",
"o": [
"להמשיך ולעקוב; CK פי 3 ללא תסמינים אינו מצדיק הפסקת סטטין",
"להפסיק סטטין מיידית בשל מיופתיה סימפטומטית",
"לעבור לפרבסטטין 40 mg כי הוא אינו עובר מטבוליזם ב-CYP3A4 ובטוח יותר בתפקוד כלייתי ירוד",
"להפחית מינון לרוסובסטטין 20 mg ולבדוק CK שוב בעוד 6–8 שבועות"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA",
"tis": [
17
]
},
{
"q": "גבר בן 79 עם סוכרת, יתר לחץ דם ועישון בעבר, ללא מחלת לב ידועה. רופאו שוקל להתחיל סטטין למניעה ראשונית. לפי Hazzard Ch 74 ו-ACC/AHA 2018, מה הסף לסיכון ב-10 שנים המצדיק התחלת סטטין?",
"o": [
"סיכון ASCVD ב-10 שנים ≥5%",
"בגיל מעל 75 אין להתחיל סטטין למניעה ראשונית ללא קשע לסיכון",
"סיכון ASCVD ב-10 שנים ≥7.5%",
"סיכון ASCVD ב-10 שנים ≥10%"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA",
"tis": [
17
]
},
{
"q": "אישה בת 83 עם דמנציה קלה-בינונית, שבץ מוחי לפני שנה ו-LDL 110 mg/dL. משפחתה מבקשת להפסיק סטטין בשל 'יותר מדי תרופות'. מה הגישה הנכונה ביותר?",
"o": [
"להמשיך סטטין; שבץ מוחי מהווה ASCVD established ומצדיק המשך טיפול גם בקשישים מוחלשים",
"להפסיק סטטין לחלוטין; בדמנציה ומעל גיל 80 אין הוכחה לתועלת",
"להחליף סטטין באזתימיב בלבד להפחתת נטל תרופות",
"לעבור לסטטין בעוצמה נמוכה (לובסטטין 20 mg) להפחתת תופעות לוואי"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA",
"tis": [
17
]
},
{
"q": "גבר בן 77 עם ACS לפני 3 חודשים, טריגליצרידים 480 mg/dL, LDL 62 mg/dL תחת אטורבסטטין 80 mg. מה הסיבה העיקרית לטיפול בטריגליצרידים גבוהים ומה הגישה הראשונה המומלצת?",
"o": [
"הסיכון העיקרי הוא דיסליפידמיה אתרוסקלרוטית; להוסיף פנופיברט",
"הסיכון העיקרי הוא ASCVD; להוסיף ניאצין להפחתת טריגליצרידים",
"אין סיכון בטריגליצרידים מתחת ל-500; אין צורך בטיפול",
"הסיכון העיקרי הוא דלקת לבלב חריפה; להתחיל פנופיברט ולייעץ לשינוי אורח חיים"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA",
"tis": [
17
]
},
{
"q": "אישה בת 74 עם ASCVD ידוע, LDL 76 mg/dL תחת אטורבסטטין 80 mg + אזתימיב 10 mg. הקרדיולוג שוקל תוספת מעכב PCSK9. מה ה-LDL שמתחתיו ההנחיות האחרונות ממליצות לשקול מעכב PCSK9 בחולים בסיכון גבוה מאוד?",
"o": [
"LDL ≥70 mg/dL למרות טיפול מקסימלי",
"LDL ≥130 mg/dL ללא קשר לטיפול",
"LDL ≥100 mg/dL למרות טיפול מקסימלי",
"LDL ≥55 mg/dL למרות טיפול מקסימלי"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA",
"tis": [
17
]
},
{
"q": "גבר בן 81 מאושפז בגין NSTEMI. אקו-לב מראה EF 35%. הוא מטופל בביסופרולול, ליזינופריל ואספירין. לפי Hazzard Ch 74, מה ההשפעה של סטטינים על התמותה בקשישים עם אי-ספיקת לב ו-ASCVD ידוע?",
"o": [
"סטטינים אסורים ב-EF <40% בשל סיכון לאי-ספיקה חמורה יותר",
"יש להפסיק סטטין בכל חולה עם EF <35% לאחר ACS",
"סטטינים מפחיתים תמותה באי-ספיקת לב בלב מורחב (HFrEF) ולכן יש להתחיל מיד",
"ניסויי CORONA ו-GISSI-HF לא הוכיחו הפחתת תמותה בסטטינים ב-HFrEF ייעודי, אך ב-ASCVD ה-indication קיים"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA",
"tis": [
17
]
},
{
"q": "אישה בת 78 עם תעוקת חזה יציבה חדשה, סוכרת ויתר לחץ דם. בדיקת מאמץ תת-מקסימלית חיובית. לחץ דם 145/88 ממ\"כ, דופק 78. לפי Hazzard Ch 74, מה שיעור התמותה השנתי שמעליו מומלצת הפנייה לצינתור בקשישים עם מחלת לב כלילית יציבה?",
"o": [
"לא ניתן לציין סף; כל קשיש עם אנגינה דורש צינתור ללא קשר לסיכון",
"תמותה שנתית >3%; מעל סף זה הצינתור משפר פרוגנוזה",
"תמותה שנתית >1%; כל חולה עם בדיקת מאמץ חיובית צריך צינתור",
"תמותה שנתית >5%; מתחת לסף זה הטיפול התרופתי שקול"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA",
"tis": [
17
]
},
{
"q": "גבר בן 78, עם סוכרת מסוג 2, יתר לחץ דם, ו-LDL בסיסי של 118 מג/דל. לפני 8 חודשים עבר אוטם שריר הלב (STEMI) וטופל בהתקנת סטנט. כיום הוא מטופל באספירין, קלופידוגרל, מטפורמין ורמיפריל. בבדיקת מעבדה שגרתית: LDL = 72 מג/דל. לאחר קריאת ממצאים אלה, מה הצעד התרופתי הנכון ביותר?",
"o": [
"אין לשנות טיפול — LDL < 70 מג/דל הוא יעד מספק לכל חולה לאחר אוטם שריר הלב בגיל מבוגר",
"להוסיף אזטימיב 10 מג ליום — ה-LDL אינו מגיע ליעד של <55 מג/דל לחולה עם ASCVD מאוד גבוה-סיכון",
"להוסיף פיברט לשיפור רמות הטריגליצרידים כצעד ראשון לפני שינוי יעד LDL",
"להפחית מינון סטטין מחשש לתופעות שריר בגיל מבוגר כאשר LDL כבר < 100 מג/דל"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA",
"tis": [
17
]
},
{
"q": "אישה בת 82, עם יתר לחץ דם ואי-ספיקת לב עם EF שמור (HFpEF), ללא היסטוריה של אירוע קרדיווסקולרי ידוע, ללא סוכרת. LDL = 148 מג/דל, HDL = 52 מג/דל. היא מדווחת על כאבי שרירים מפושטים ורמת CK = 3× גבול עליון תקין (ULN) לאחר טיפול בסימבסטטין 40 מג. מה ההחלטה הקלינית המיטבית?",
"o": [
"לעצור את כל טיפול להורדת שומנים לצמיתות — בגיל מעל 80 ללא ASCVD ידוע אין תועלת מוכחת לסטטינים",
"להפסיק סימבסטטין, לבדוק CK לאחר 6–8 שבועות, ולשקול מעבר לרוסובסטטין 5–10 מג עם מעקב תפקודי שריר",
"להמשיך סימבסטטין ולהוסיף CoQ10 — רמת CK < 10× ULN אינה מצדיקה הפסקת סטטין בכל מקרה",
"להוסיף פנופיברט לשיפור הפרופיל הליפידי ולהפחית את מינון הסטטין ל-20 מג"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 17,
"ref": "Hazzard Ch 74 — CORONARY HEART DISEASE AND DYSLIPIDEMIA",
"tis": [
17
]
},
{
"q": "גבר בן 78 עם אי-ספיקת לב עם שבר פליטה שמור (HFpEF) מגיע לביקורת שגרתית. לחץ דמו 158/92 ממ\"כ, קצב לב 74 לדקה, BNP 320 פג/מ\"ל, קריאטינין 1.4 מ\"ג/ד\"ל. הוא כבר מטופל בפוּרוֹסמיד. מה ההתערבות שהוכחה להפחית אשפוזים ותמותה ספציפית ב-HFpEF בגיל מתקדם?",
"o": [
"הוספת empagliflozin 10 מ\"ג/יום",
"הוספת דיגוקסין 0.125 מ\"ג/יום",
"הוספת ביסופרולול 2.5 מ\"ג/יום",
"הוספת ספירונולקטון 25 מ\"ג/יום"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE",
"tis": [
18
]
},
{
"q": "אישה בת 82 עם אי-ספיקת לב עם שבר פליטה מופחת (HFrEF, EF 30%) ויתר לחץ דם טופלה ב-lisinopril 10 מ\"ג, carvedilol 12.5 מ\"ג פעמיים ביום ופוּרוֹסמיד. היא מפתחת שיעול יבש מתמשך. מה ההחלפה הנכונה ביותר ל-lisinopril בחולה זו?",
"o": [
"valsartan בלבד",
"spironolactone",
"hydralazine + isosorbide dinitrate",
"sacubitril/valsartan (ARNI)"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE",
"tis": [
18
]
},
{
"q": "גבר בן 85 עם HFrEF (EF 25%), פרפור פרוזדורים כרוני וקצב לב 88 לדקה בניטור, מטופל ב-furosemide, sacubitril/valsartan ו-spironolactone. הוא לא מסוגל לסבול חוסמי בטא בשל ברדיקרדיה סימפטומטית. מהי הסיבה העיקרית לשקול הוספת דיגוקסין לחולה זה?",
"o": [
"הפחתת תמותה כוללת ב-HFrEF",
"שיפור בשליטה על קצב החדרים בפרפור פרוזדורים ושיפור תסמינים",
"מניעת אשפוזים חוזרים ב-HFpEF",
"שיפור שבר הפליטה מעל 40%"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE",
"tis": [
18
]
},
{
"q": "אישה בת 79 עם HFrEF (EF 28%) ויתר לחץ דם מגיעה עם K+ 5.8 מ\"אק/ל, קריאטינין 1.9 מ\"ג/ד\"ל ו-eGFR 32 מ\"ל/דקה/1.73מ\"ר. היא מטופלת ב-sacubitril/valsartan, carvedilol ו-spironolactone 25 מ\"ג. מה הצעד הנכון הבא?",
"o": [
"הוספת patiromer לאיזון אשלגן והמשך spironolactone",
"הפסקת spironolactone וניטור K+ ו-eGFR",
"החלפת sacubitril/valsartan ל-ACEi",
"הגדלת מינון ה-spironolactone ל-50 מ\"ג"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE",
"tis": [
18
]
},
{
"q": "גבר בן 82 עם HFrEF מאושפז עם החמרה חריפה, לחץ דם 88/60 ממ\"כ, קצב לב 110, וסימני גודש ריאתי. הוא עמיד לדיורטיקה תוך-ורידית. מהו הסף ה-hemodynamic לשימוש ב-dobutamine כטיפול בסיס?",
"o": [
"לחץ דם סיסטולי <100 ממ\"כ עם ירידה בתפוקת לב ועמידות לדיורטיקה",
"לחץ דם סיסטולי <120 ממ\"כ עם BNP >500",
"EF <20% ללא תלות בלחץ הדם",
"קצב לב >100 לדקה בלבד"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE",
"tis": [
18
]
},
{
"q": "אישה בת 77 עם HFrEF (EF 32%) בעלת היסטוריה של אוטם שריר לב לפני 6 שנים. א.ק.ג מראה QRS רחב 155 אלפיות שניה עם צורת LBBB. היא סימפטומטית ב-NYHA III למרות טיפול תרופתי מיטבי. מהי ההוריה להפניה להתקנת CRT?",
"o": [
"EF ≤35%, QRS ≥150 אלפיות שניה, LBBB, NYHA II-III בטיפול מיטבי",
"EF ≤45%, QRS ≥150 אלפיות שניה ללא תלות בתסמינים",
"EF ≤35%, QRS ≥130 אלפיות שניה, RBBB בלבד",
"EF ≤40%, QRS ≥120 אלפיות שניה, כל מורפולוגיית QRS, NYHA IV"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE",
"tis": [
18
]
},
{
"q": "גבר בן 84 עם HFrEF (EF 22%), סוכרת סוג 2 ומחלת כליות כרונית שלב 3b (eGFR 38) מגיע לביקורת. HbA1c 7.8%. הוא מטופל ב-metformin, insulin glargine, sacubitril/valsartan, carvedilol ו-furosemide. איזה תוסף תרופתי יביא הן לשיפור בתוצאות לב והן לשיפור בתוצאות כליה בחולה זה?",
"o": [
"dapagliflozin 10 מ\"ג/יום",
"sitagliptin",
"liraglutide",
"pioglitazone"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE",
"tis": [
18
]
},
{
"q": "אישה בת 81 עם אי-ספיקת לב HFpEF (EF 55%), יתר לחץ דם ופרפור פרוזדורים מאושפזת עם בצקת ריאות חריפה. לחץ דמה 175/100 ממ\"כ בקבלה. לאחר iv furosemide לחץ הדם ירד ל-140/85. מה הטיפול הנוסף הכי מועיל לצמצום גודש חריף בהיעדר אי-ספיקת כליות חריפה?",
"o": [
"iv amiodarone להמרת הפרפור פרוזדורים",
"iv digoxin לשליטה מהירה על קצב",
"iv dobutamine לשיפור תפוקת הלב",
"iv nitroglycerin לאיזון לחץ דם ולהפחתת עומס מוקדם"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE",
"tis": [
18
]
},
{
"q": "גבר בן 76 עם HFrEF (EF 30%) ו-NYHA III מקבל sacubitril/valsartan, spironolactone, dapagliflozin וcarvedilol 6.25 מ\"ג פעמיים ביום. הוא יציב המודינמית עם לחץ דם 110/70 ממ\"כ וקצב לב 72 לדקה. מה הצעד הבא על-פי עיקרון אופטימיזציית טיפול ב-HFrEF?",
"o": [
"כפילת מינון carvedilol לכיוון מינון יעד (25 מ\"ג פעמיים ביום) בתנאי שנסבל",
"הפחתת מינון sacubitril/valsartan בשל לחץ דם גבולי",
"הוספת digoxin לשיפור תסמינים",
"הוספת ivabradine כיוון שקצב הלב >70 ב-sinus rhythm"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE",
"tis": [
18
]
},
{
"q": "אישה בת 88 עם HFrEF מתקדם (EF 18%), NYHA IV, CKD שלב 4 (eGFR 22), ואנמיה (Hgb 9.8 גר/ד\"ל) מופנית לדיון רב-תחומי. משפחתה שואלת על ICD מניעתי. מה השיקול המרכזי בקבלת החלטה על ICD בחולה קשישה זו?",
"o": [
"ICD מומלץ מאחר ש-EF <20% תמיד מהווה הוריה",
"גיל מעל 85 הוא התווית נגד מוחלטת לפי הנחיות ACC/AHA",
"CKD שלב 4 הוא התווית נגד מוחלטת ל-ICD",
"ICD מונע מוות לבבי פתאומי אך אינו משפיע על תמותה מאי-ספיקת לב; ב-NYHA IV עם תחלואה נלווית תוחלת התועלת נמוכה ויש לשקול במסגרת דיון על מטרות טיפול"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE",
"tis": [
18
]
},
{
"q": "גבר בן 78 עם אי-ספיקת לב עם שבר פליטה שמור (HFpEF), לחץ דם 148/88 mmHg, קצב לב 72 לד׳, קריאטינין 1.4 mg/dL ו-eGFR 44 mL/min/1.73m². הוא סובל מגודש ריאתי סימפטומטי. איזו תרופה מהרשימה הבאה הוכחה בניסויים קליניים לשפר תוצאות (הפחתת אשפוזים) ספציפית ב-HFpEF בקשיש?",
"o": [
"Carvedilol 3.125 mg פעמיים ביום",
"Spironolactone 25 mg פעם ביום",
"Sacubitril/Valsartan 24/26 mg פעמיים ביום",
"Empagliflozin 10 mg פעם ביום"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE",
"tis": [
18
]
},
{
"q": "אישה בת 82 עם אי-ספיקת לב עם שבר פליטה מופחת (HFrEF, EF 30%), המטופלת ב-Lisinopril 10 mg וב-Carvedilol 25 mg פעמיים ביום. קריאטינין עלה מ-1.1 ל-1.6 mg/dL ואשלגן עלה ל-5.3 mEq/L לאחר הוספת Spironolactone 25 mg. מה הצעד הנכון ביותר לפי הנחיות ESC/ACC לניהול מצב זה בקשישה?",
"o": [
"החלפת Spironolactone ב-Eplerenone 50 mg ללא בקרת מעבדה נוספת",
"הפסקת Lisinopril והמשך Spironolactone במינון מלא",
"הפסקה מיידית וקבועה של Spironolactone ללא אפשרות לחידוש",
"הפחתת מינון Spironolactone ל-12.5 mg ובקרת אשלגן וקריאטינין תוך שבוע"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 18,
"ref": "Hazzard Ch 76 — HEART FAILURE",
"tis": [
18
]
},
{
"q": "גבר בן 78 עם יתר לחץ דם מזה 10 שנים מגיע למרפאה. לחץ דמו הממוצע בשלוש מדידות עומד על 158/72 mmHg. הוא אסימפטומטי, ללא סחרחורות ורסיסית בעמידה. מהו ערך לחץ הדם הסיסטולי שמעליו מומלץ לפי הגילאים הבוגרים להתחיל טיפול תרופתי ביתר לחץ דם מבודד לגיל הזקנה (ISH)?",
"o": [
"160 mmHg",
"150 mmHg",
"140 mmHg",
"130 mmHg"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 19,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION",
"tis": [
19
]
},
{
"q": "אישה בת 82 עם יתר לחץ דם, סוכרת סוג 2, ו-CKD עם eGFR של 35 mL/min/1.73m². לחץ דמה 162/84 mmHg. היא כבר נוטלת אמלודיפין 5 מ\"ג. מהו התרופה שיש להוסיף בשלב הבא בשל הנוכחות של פרוטאינוריה (ACR 450 mg/g) במקרה זה?",
"o": [
"רמיפריל 5 מ\"ג",
"קלונידין 0.1 מ\"ג",
"הידרוכלורוטיאזיד 12.5 מ\"ג",
"ביסופרולול 5 מ\"ג"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 19,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION",
"tis": [
19
]
},
{
"q": "גבר בן 75, עם יתר לחץ דם ואי-ספיקת לב עם EF שמורה (HFpEF), נוטל אמלודיפין 10 מ\"ג והידרוכלורוטיאזיד 25 מ\"ג. לחץ דמו 168/76 mmHg. הוא מדווח על עייפות ובצקת ברגליים. מהו הצעד הנכון ביותר להתאמת הטיפול?",
"o": [
"הוספת ספירונולקטון 25 מ\"ג",
"הגדלת מינון אמלודיפין ל-15 מ\"ג",
"הוספת נifediפין SR 30 מ\"ג",
"החלפת אמלודיפין בקרדיבדילול 6.25 מ\"ג"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 19,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION",
"tis": [
19
]
},
{
"q": "אישה בת 79 מגיעה לבדיקה עקב ערכי לחץ דם גבוהים במרפאה (174/88 mmHg) אך בדיקת ABPM (Ambulatory Blood Pressure Monitoring) מראה ממוצע יממתי של 128/76 mmHg. מהי האבחנה הנכונה ומה ההמלצה הטיפולית המיידית?",
"o": [
"תגובת חלוק לבן (White Coat Hypertension) — לא להוסיף תרופות, מעקב בלבד",
"יתר לחץ דם מבוסס — יש להוסיף תרופה שנייה",
"יתר לחץ דם מוסווה (Masked Hypertension) — יש להתחיל טיפול מיידי",
"Pseudohypertension — יש לבצע תמרון Osler לפני כל החלטה"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 19,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION",
"tis": [
19
]
},
{
"q": "גבר בן 84 עם יתר לחץ דם, מטופל בליסינופריל 10 מ\"ג ואמלודיפין 5 מ\"ג. SBP ממוצע 146 mmHg. בדיקה פיזיקלית: ירידה ב-SBP של 24 mmHg לאחר 3 דקות עמידה, עם סחרחורת. מהי הפעולה העדיפה ביותר?",
"o": [
"החלפת אמלודיפין בניפדיפין IR",
"הגדלת מינון ליסינופריל ל-20 מ\"ג להשגת יעד SBP < 130 mmHg",
"הורדת מינון ליסינופריל ל-5 מ\"ג ומעקב אחר לחץ הדם בעמידה",
"הוספת קלורתלידון 12.5 מ\"ג"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 19,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION",
"tis": [
19
]
},
{
"q": "קשישה בת 77 עם יתר לחץ דם עמיד — לחץ דם 172/90 mmHg על אף שלוש תרופות במינונים מרביים (מעכב ACE, CCB, תיאזיד). רמת אלדוסטרון פלסמטי גבוהה ויחס אלדוסטרון/רנין > 30. מהו הטיפול המוסיף ביותר במצב זה?",
"o": [
"ספירונולקטון 25-50 מ\"ג",
"קלונידין פאטש שבועי",
"מינוקסידיל 5 מ\"ג",
"מינימל-דוז הידרוכלורוטיאזיד נוסף"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 19,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION",
"tis": [
19
]
},
{
"q": "גבר בן 71, לאחר שבץ איסכמי לפני 6 חודשים, עם SBP ממוצע 148 mmHg על אמלודיפין 5 מ\"ג. מהו יעד לחץ הדם הסיסטולי הממולץ לו ומהי התרופה המועדפת להוספה למניעה משנית של שבץ?",
"o": [
"יעד SBP < 150 mmHg; הוסף ביסופרולול",
"יעד SBP < 120 mmHg; הוסף ליסינופריל",
"יעד SBP < 140 mmHg; הוסף הידרוכלורוטיאזיד",
"יעד SBP < 130 mmHg; הוסף פרינדופריל + אינדפמיד"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 19,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION",
"tis": [
19
]
},
{
"q": "אישה בת 83 עם יתר לחץ דם, פרפור פרוזדורים כרוני ו-eGFR 28 mL/min. לחץ דמה 166/78 mmHg. היא נוטלת ריברוקסבן. מהי קבוצת התרופות להורדת לחץ הדם עם ההיגיון הפרמקולוגי הטוב ביותר לשליטה על קצב לב ולחץ דם במקרה זה?",
"o": [
"חוסמי אלפא (דוקסזוסין)",
"תיאזידים (קלורתלידון)",
"חוסמי תעלות סידן דיהידרופירידין (אמלודיפין)",
"חוסמי בטא (מטופרולול)"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 19,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION",
"tis": [
19
]
},
{
"q": "גבר בן 76 עם יתר לחץ דם, היפרטרופיה שפירה של הערמונית (BPH) עם תסמיני LUTS קשים, ו-SBP 164 mmHg על מונותרפיה. מהי התרופה שמטפלת בשתי הבעיות בו-זמנית אך דורשת מעקב מיוחד בקשישים?",
"o": [
"קלורתלידון 25 מ\"ג",
"דוקסזוסין 1-4 מ\"ג",
"רמיפריל 5 מ\"ג",
"ניפדיפין SR 30 מ\"ג"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 19,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION",
"tis": [
19
]
},
{
"q": "אישה בת 80 עם יתר לחץ דם ודמנציה קלה-בינונית (MMSE 18/30). משפחתה מדווחת שהיא שוכחת ליטול תרופות. SBP ממוצע בבית 172 mmHg. מהו השיקול העיקרי בהחלטה על עוצמת הטיפול ביתר לחץ הדם בחולה זו?",
"o": [
"יש להחמיר את הטיפול כדי להגיע ליעד SBP < 120 mmHg בהתאם למחקר SPRINT",
"יש להפסיק כל טיפול אנטיהיפרטנסיבי בשל חשש מירידה קוגניטיבית",
"יש להתחיל קלונידין בשל היענות פשוטה (פעמיים ביום)",
"יש לשקול מצב תפקודי, תוחלת חיים ומטרות טיפוליות; יעד גמיש של SBP < 150 mmHg סביר תוך הימנעות מהיפוטנסיה"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 19,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION",
"tis": [
19
]
},
{
"q": "גבר בן 78 עם יתר לחץ דם, סוכרת סוג 2 וירידה קוגניטיבית קלה (MCI) מגיע למרפאה. לחץ דם יושב 158/88 mmHg בשתי מדידות חוזרות. הוא נוטל מטפורמין בלבד. בהתאם להנחיות הגריאטריות המבוססות על Hazzard, מהו יעד לחץ הדם הסיסטולי המומלץ עבורו?",
"o": [
"מתחת ל-140 mmHg",
"מתחת ל-120 mmHg",
"מתחת ל-150 mmHg",
"מתחת ל-130 mmHg"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 19,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION",
"tis": [
19
]
},
{
"q": "אישה בת 82, שבירה (frail לפי קריטריוני Fried), עם יתר לחץ דם ואי-ספיקת לב עם EF שמורה (HFpEF). היא מטופלת באמלודיפין 5 מ\"ג ואנלפריל 10 מ\"ג. לחץ דמה בעמידה לאחר דקה אחת יורד ל-102/60 mmHg ועולה תסמין סחרחורת. מהי ההמלצה הראשונה בדירוג הניהול הנכון ביותר?",
"o": [
"הפחתת מינון האמלודיפין והערכת נפח נוזלים ותרופות גורמות יתר לחץ דם אורתוסטטי",
"הוספת ספירונולקטון 25 מ\"ג לשיפור ה-HFpEF",
"החלפת אנלפריל בלוסרטן במינון מלא לשיפור סבילות",
"הוספת פלודרוקורטיזון לטיפול ביתר לחץ דם אורתוסטטי"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 19,
"ref": "Hazzard Ch 79 — HYPERTENSION",
"tis": [
19
]
},
{
"q": "גבר בן 78 מגיע לחדר מיון עם חולשה בצד שמאל שהתחילה לפני 2.5 שעות. CT ראש ללא ניגוד תקין. לחץ דם 168/90 ממ\"כ, INR 1.1, גלוקוז 110 מ\"ג/ד\"ל, טסיות 210,000. אין היסטוריה של ניתוח מוחי. מה ההחלטה הנכונה לגבי tPA תוך-ורידי?",
"o": [
"להמנע מ-tPA כי נדרש CT אנגיוגרפיה לפני כל טיפול",
"להמנע מ-tPA כי גיל מעל 75 מהווה התוויית נגד מוחלטת",
"להמתין עם tPA עד שלחץ הדם יירד מתחת ל-140/90 ממ\"כ",
"לתת tPA מיד — המטופל עומד בחלון הזמן של 4.5 שעות וללא התוויות נגד"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 20,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE",
"tis": [
20
]
},
{
"q": "אישה בת 82 עם פרפור פרוזדורים מטופלת ב-warfarin (INR 2.4). היא סובלת מאירוע איסכמי חולף (TIA) חדש. מה השינוי המועדף בטיפול אנטי-קואגולנטי?",
"o": [
"להפסיק אנטי-קואגולציה ולהתחיל clopidogrel בלבד",
"לעבור ל-DOAC (כגון apixaban) עקב יעילות עדיפה ופחות סיכון לדימום תוך-גולגולתי לעומת warfarin",
"להעלות את יעד ה-INR ל-3.0-3.5 עקב כישלון טיפולי",
"להוסיף אספירין 81 מ\"ג ל-warfarin לכיסוי כפול"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 20,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE",
"tis": [
20
]
},
{
"q": "גבר בן 80 עם יתר לחץ דם ושבץ איסכמי לפני 6 שבועות, לחץ דם ממוצע כיום 155/88 ממ\"כ. הוא מטופל באספירין. מה יעד לחץ הדם הסיסטולי המומלץ למניעה משנית לאחר שבץ בגיל מבוגר?",
"o": [
"מתחת ל-120 ממ\"כ לפי SPRINT",
"מתחת ל-150 ממ\"כ כיוון שהורדה אגרסיבית מסוכנת בגיל מבוגר",
"מתחת ל-130 ממ\"כ לפי הנחיות AHA/ASA 2021",
"מתחת ל-140 ממ\"כ — ואין להוריד נמוך יותר עקב עקומת J"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 20,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE",
"tis": [
20
]
},
{
"q": "אישה בת 76 מגיעה עם TIA קלאסי לפני 18 שעות. סקור ABCD2 שלה הוא 6. CT ראש תקין. מה הגישה המועדפת?",
"o": [
"אשפוז מיידי לניטור ובירור (אוסטרו-גרפיה, אקו-לב, הולטר) בשל סיכון גבוה לשבץ מוקדם",
"שחרור לבית עם מרשם לאספירין ותיאום מרפאה נוירולוגית תוך שבוע",
"קבלת MRI מוח ואם תקין — שחרור לבית ללא אשפוז",
"מתן tPA IV כיוון שה-ABCD2 גבוה מ-5"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 20,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE",
"tis": [
20
]
},
{
"q": "גבר בן 84 עם שבץ איסכמי חד-צדדי מלפני 3 ימים. מיפוי קרוטיד מגלה היצרות סימפטומטית של 75% בצד האיסכמי. הוא עצמאי תפקודית לפני האירוע. מה ההמלצה לגבי endarterectomy קרוטיד (CEA)?",
"o": [
"CEA אינה מומלצת בגיל מעל 80 עקב תמותה פרי-ניתוחית גבוהה מהתועלת",
"להמתין לפחות 6 שבועות לאחר שבץ לפני CEA",
"CEA מומלצת כי היצרות סימפטומטית >50% מצדיקה ניתוח בכל גיל אם המטופל כשיר",
"stenting קרוטיד (CAS) עדיף על CEA בגיל מעל 80 בכל מקרה"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 20,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE",
"tis": [
20
]
},
{
"q": "אישה בת 79 עם שבץ איסכמי קל לפני 48 שעות ללא פרפור פרוזדורים, ללא אינדיקציה לאנטי-קואגולציה. מה שילוב הטיפול האנטי-טסיות המומלץ בשלב החריף?",
"o": [
"אספירין 325 מ\"ג בלבד לטווח ארוך",
"clopidogrel בלבד 75 מ\"ג ליום",
"שילוב aspirin + clopidogrel ל-21 יום ראשונים, לאחר מכן מונותרפיה",
"ticagrelor + aspirin ל-30 יום ראשונים"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 20,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE",
"tis": [
20
]
},
{
"q": "גבר בן 77 עם שבץ המורגי (ICH) ספונטני גנגליוני לפני 3 שבועות. לפני האירוע טופל ב-warfarin בשל פרפור פרוזדורים וCHA2DS2-VASc = 5. מתי ומה מומלץ לגבי חידוש אנטי-קואגולציה?",
"o": [
"לחדש warfarin לאחר 72 שעות עם INR יעד 2.0",
"אנטי-קואגולציה אסורה לצמיתות לאחר ICH ספונטני",
"לחדש אנטי-קואגולציה לאחר שנה עם MRI להדרכה",
"לשקול חידוש DOAC לאחר 4-8 שבועות בהתחשב ביחס סיכון-תועלת אינדיבידואלי"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 20,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE",
"tis": [
20
]
},
{
"q": "אישה בת 81 עם שבץ איסכמי לפני 3 חודשים. LDL נוכחי 95 מ\"ג/ד\"ל. היא אינה מטופלת בסטטין. מה ההחלטה הנכונה לפי הנחיות מניעה משנית?",
"o": [
"להתחיל סטטין בעוצמה גבוהה (atorvastatin 40-80 מ\"ג) ליעד LDL <70 מ\"ג/ד\"ל",
"אין צורך בסטטין כי LDL מתחת ל-100 מ\"ג/ד\"ל",
"להתחיל סטטין בעוצמה נמוכה בלבד עקב גיל מעל 80",
"לטפל בסטטין רק אם LDL מעל 130 מ\"ג/ד\"ל בחולה עם שבץ"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 20,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE",
"tis": [
20
]
},
{
"q": "גבר בן 83 מגיע עם שבץ מוחי תוך-גולגולתי אחורי (cerebellum) עם ציון GCS 13. CT מגלה דימום של 18 מ\"ל בצרבלום ועדות לחסימת החדר הרביעי. מה הגישה המומלצת?",
"o": [
"מתן factor VIIa IV להפסקת הדימום",
"טיפול שמרני בלבד — ניתוח מוחי אינו מומלץ בגיל מעל 80",
"הפניה מיידית לנוירוכירורגיה — דימום צרבלרי >10 מ\"ל עם חסימת חדר מהווה אינדיקציה לניתוח",
"ניקוז חדרי חיצוני (EVD) בלבד ללא פינוי ההמטומה"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 20,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE",
"tis": [
20
]
},
{
"q": "גבר בן 78 מאושפז 3 שעות לאחר תחילת חולשה פתאומית בצד ימין ואפזיה. CT מוח ללא חומר ניגוד תקין. NIHSS=14. לחץ דם 188/102 mmHg. אין היסטוריה של ניתוח מוחי, נטילת אנטיקואגולנטים, או שבץ קודם. מהו הטיפול המיידי המועדף?",
"o": [
"הורדה אגרסיבית של לחץ הדם ל-140/90 mmHg לפני כל החלטה טיפולית",
"המתנה לתוצאות MRI DWI לפני החלטה על tPA",
"מתן אספירין 325 מ\"ג מיידית ומעקב צמוד ללא ליזיס",
"מתן tPA תוך-ורידי במינון 0.9 mg/kg (מקסימום 90 מ\"ג) לאחר הורדת לחץ הדם מתחת ל-185/110 mmHg"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 20,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE",
"tis": [
20
]
},
{
"q": "אישה בת 82 עם פרפור עליות (CHA₂DS₂-VASc=5) סבלה מ-TIA לפני 48 שעות; MRI DWI תקין. היא נוטלת אספירין בלבד. אין אי-ספיקת כליות משמעותית (CrCl 52 mL/min). מהי ההמלצה המועדפת לטיפול אנטיתרומבוטי ארוך-טווח?",
"o": [
"טיפול משולב אספירין + קלופידוגרל לצמיתות",
"מעבר לאנטיקואגולציה עם NOAC (כגון אפיקסבן 5 מ\"ג פעמיים ביום) במקום אספירין",
"המשך אספירין בלבד 100 מ\"ג ביממה — מספיק בגיל מבוגר עם סיכון נפילות",
"וורפרין עם יעד INR 1.5–2.0 בשל גיל מבוגר"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 20,
"ref": "Hazzard Ch 62 — CEREBROVASCULAR DISEASE",
"tis": [
20
]
},
{
"q": "גבר בן 74 עם COPD מאובחן מגיע לביקורת שגרתית. ספירומטריה מראה FEV1/FVC = 0.62 ו-FEV1 = 48% מהצפוי. הוא מדווח על קוצר נשימה במאמץ קל, אך ללא החמרות תכופות. לפי GOLD 2023, מהי קטגוריית החומרה הנכונה ולמה?",
"o": [
"GOLD 2 (Moderate) — FEV1 בין 50%-80% מהצפוי",
"GOLD 3 (Severe) — FEV1 מתחת ל-50% מהצפוי",
"GOLD 1 (Mild) — FEV1 מעל 80% מהצפוי עם יחס FEV1/FVC תקין",
"GOLD 2 (Moderate) — FEV1 בין 30%-50% מהצפוי"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 21,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE",
"tis": [
21
]
},
{
"q": "אישה בת 68 עם COPD GOLD 2 מגיעה עם החמרה חריפה שנייה בשנה האחרונה. היא מקבלת כרגע LABA בלבד. לפי הנחיות GOLD, מה הצעד הטיפולי המועדף ביותר להפחתת החמרות נוספות?",
"o": [
"מעבר ל-LABA + ICS",
"הוספת LAMA ל-LABA הקיים (כפול ברונכודילטציה)",
"התחלת roflumilast כמונותרפיה",
"הוספת SAMA (ipratropium) לטיפול הנוכחי"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 21,
"c_accept": [
0,
1
],
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE",
"tis": [
21
]
},
{
"q": "גבר בן 80 עם COPD חמור (FEV1=32%) ו-PaO2 = 54 mmHg בחדר האוויר במנוחה. אין אי-ספיקת לב. מה הסף הנכון לפי הנחיות למתן חמצן ביתי לטווח ארוך (LTOT)?",
"o": [
"PaO2 ≤ 55 mmHg, או PaO2 56-59 mmHg עם פוליציטמיה/יתר לחץ ריאתי/אי-ספיקת לב",
"PaO2 ≤ 60 mmHg או SaO2 ≤ 90% בשינה בלבד",
"SaO2 ≤ 92% בשני מדידות עם הפרש של שבועיים בלבד",
"PaO2 ≤ 60 mmHg בכל מצב ללא תנאים נוספים"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 21,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE",
"tis": [
21
]
},
{
"q": "אישה בת 72 עם COPD ו-FEV1=41% מאושפזת בהחמרה חריפה. גזי דם: pH=7.28, PaCO2=62 mmHg, PaO2=58 mmHg. טיפול תרופתי מרבי ניתן. מה הצעד הנכון הבא?",
"o": [
"מתן helium-oxygen (heliox) בלבד",
"הגברת קצב מתן ברונכודילטורים בנבולייזר ודחיית החלטת אוונטילציה ב-4 שעות",
"אוונטילציה לא-פולשנית (NIV/BiPAP) כקו ראשון",
"אינטובציה אלקטיבית מיידית"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 21,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE",
"tis": [
21
]
},
{
"q": "גבר בן 77 עם COPD מתמיד (FEV1=38%, ≥3 החמרות בשנה), ריר כרוני ו-FEV1/FVC<0.70. הוא כבר מטופל ב-LABA+LAMA+ICS. מהו הטיפול התוספתי המומלץ ביותר כעת?",
"o": [
"Roflumilast (מעכב PDE-4)",
"N-acetylcysteine במינון גבוה",
"Azithromycin 500 mg יומיומי ללא הגבלת זמן",
"Theophylline בעלת-שחרור ממושך"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 21,
"c_accept": [
0,
2
],
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE",
"tis": [
21
]
},
{
"q": "אישה בת 70 עם COPD ואמפיזמה בולוזית נבחנת לאפשרות של LVRS (Lung Volume Reduction Surgery). לפי מחקר NETT, אילו חולים נמצאו בסיכון גבוה מדי לניתוח ואינם מועמדים?",
"o": [
"FEV1 בין 25-45% עם אמפיזמה בולוזית עם אי-הומוגניות",
"FEV1<20% מהצפוי עם אמפיזמה הומוגנית או DLCO<20%",
"PaCO2 > 45 mmHg ו-PaO2 < 65 mmHg",
"גיל מעל 70 שנה עם GOLD 3"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 21,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE",
"tis": [
21
]
},
{
"q": "גבר בן 82 עם COPD ו-FEV1=55% מדווח על קוצר נשימה במדרגות ועייפות. הוא מעשן 1 חפיסה ליום. ה-mMRC שלו הוא 2. הוא לא חוסן נגד שפעת בשנה האחרונה ולא קיבל Pneumococcal חיסון. מה הפעולה היחידה בעלת ה-evidence הטוב ביותר להאטת ירידה בתפקוד ריאתי ב-COPD?",
"o": [
"גמילה מעישון",
"תוכנית שיקום ריאתי",
"מתן ICS קבוע",
"חיסון שנתי נגד שפעת"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 21,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE",
"tis": [
21
]
},
{
"q": "אישה בת 75 עם COPD מאושפזת בהחמרה חמורה ומקבלת סטרואידים סיסטמיים. מה משך הטיפול הסטרואידלי המומלץ לפי עדכון הנחיות GOLD לטיפול בהחמרות חריפות של COPD?",
"o": [
"3 ימים של prednisone 60 mg/יום",
"10-14 ימים של prednisone 30 mg/יום",
"7 ימים עם נמקת מינון (taper) הדרגתית",
"5 ימים של prednisone 40 mg/יום"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 21,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE",
"tis": [
21
]
},
{
"q": "גבר בן 78 עם COPD GOLD 3, סרטן ריאה לשעבר בחמישה שנים (ניתוח לכריתה), מעשן לשעבר, מגיע לשיחה על LVRS vs. שסתומי ברונכוסקופיה (Endobronchial Valves). מה הקריטריון העיקרי שמנבא תועלת מ-Endobronchial Valves?",
"o": [
"FEV1 בין 60-80% עם תסמיני קוצר נשימה חמורים",
"היפרנפיחות עם RV/TLC > 58% ללא קשר לסוג האמפיזמה",
"אמפיזמה הטרוגנית עם היעדר collateral ventilation באונה המטרה",
"FEV1 מתחת ל-20% ו-DLCO תקין"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 21,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE",
"tis": [
21
]
},
{
"q": "אישה בת 81 עם COPD מתקדם, סרטן ריאה גרורתי ו-ECOG 3, מאושפזת בהחמרה עם קוצר נשימה חמור. משפחתה מבקשת 'הכל'. מה ההמלצה הנכונה ביותר לפי גישת COPD בגיל מבוגר?",
"o": [
"הנשמה מלאה ואינטובציה ללא שיחת ציפיות מוקדמת",
"העברה מיידית לאשפוז פליאטיבי ללא טיפול סימפטומטי",
"שיחת תכנון טיפול מוקדם (ACP) לצד טיפול פליאטיבי עם אופיואידים למניעת קוצר נשימה",
"מתן NIV בלבד ללא דיון בהגבלת טיפול"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 21,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE",
"tis": [
21
]
},
{
"q": "גבר בן 74, מעשן לשעבר (40 חפיסה-שנה), מתלונן על קוצר נשימה במאמץ ושיעול כרוני. ספירומטריה לאחר ברונכודילטציה: FEV1/FVC = 0.62, FEV1 = 48% מהצפוי. הוא מאושפז פעמיים בשנה האחרונה בגין החמרות. אין אאוזינופיליה בדם (אאוזינופילים < 100/µL). איזו תוספת טיפולית תפחית באופן המשמעותי ביותר את שיעור ההחמרות בחולה זה?",
"o": [
"החלפת LAMA ל-SABA לפי הצורך בלבד",
"הוספת ICS (קורטיקוסטרואיד בשאיפה) לטיפול ה-LABA/LAMA הקיים",
"הוספת רופלומילסט (roflumilast) דרך הפה לטיפול ה-LABA/LAMA הקיים",
"התחלת תיאופילין מינון נמוך כתוספת לטיפול הקיים"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 21,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE",
"tis": [
21
]
},
{
"q": "אישה בת 80 עם COPD מתון-חמור (FEV1 52% מהצפוי, GOLD B) מטופלת ב-LAMA בשאיפה. היא מגיעה לביקורת עם תלונה על החמרה פתאומית של קוצר נשימה ב-3 הימים האחרונים, חום 38.1°C, וכיח מוגבר וירקרק. רמת ה-CRP = 45 מ״ג/ל׳. בגזי דם עורקיים: PaO2 = 54 mmHg, PaCO2 = 52 mmHg, pH = 7.31. איזו התערבות היא המועדפת ביותר כצעד ראשון להפחתת הצורך באינטובציה אנדוטרכאלית בחולה זו?",
"o": [
"מתן מגנזיום סולפט תוך-ורידי וברונכודילטטורים בשאיפה בלבד",
"השכבת חמצן בקנולה נאזלית בזרימה גבוהה (High-Flow Nasal Cannula) ל-FiO2 של 0.6",
"אינטובציה אנדוטרכאלית מיידית ואוורור מכני פולשני",
"אוורור לא-פולשני בלחץ חיובי (NIV/BiPAP) עם מתן אנטיביוטיקה וסטרואידים סיסטמיים"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 21,
"ref": "Hazzard Ch 81 — CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE",
"tis": [
21
]
},
{
"q": "גבר בן 78, עם יתר לחץ דם וסוכרת מסוג 2, מגיע לבדיקה שגרתית. קריאטינין סרום 1.6 מ\"ג/ד\"ל, אלבומין 3.2 ג/ד\"ל. אומדן GFR לפי CKD-EPI: 38 מ\"ל/דקה/1.73 מ\"ר. מה השלב הנכון של CKD לפי KDIGO 2012?",
"o": [
"CKD שלב G3b",
"CKD שלב G3a",
"CKD שלב G4",
"CKD שלב G2"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES",
"tis": [
24
]
},
{
"q": "אישה בת 82 עם CKD שלב G4 (eGFR 22) ויתר לחץ דם. נוטלת ליזינופריל 10 מ\"ג. נמצא אשלגן 6.1 מ\"אק/ל ו-CO2 18 מ\"אק/ל. מה ההתערבות הראשונה המועדפת?",
"o": [
"הפסקת ליזינופריל, מתן סודיום ביקרבונט ו-patiromer להורדת אשלגן",
"הפסקת מיידית של ליזינופריל והתחלת אמלודיפין",
"הפחתת מינון ליזינופריל והוספת קאיקסאלאט (sodium polystyrene sulfonate)",
"התחלת נתרן ביקרבונט דרך הפה להתמודדות עם חמצת"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES",
"tis": [
24
]
},
{
"q": "גבר בן 75 עם CKD שלב G3b (eGFR 35) וסוכרת. HbA1c 7.8%. מטפורמין 1000 מ\"ג פעמיים ביום. בדיקות שגרתיות תקינות. מה ההמלצה לגבי מטפורמין?",
"o": [
"הפחתת מינון מטפורמין ל-500 מ\"ג פעמיים ביום עם ניטור תכוף",
"החלפת מטפורמין לאינסולין בזאלי בלבד",
"המשך מטפורמין ללא שינוי כי eGFR > 30",
"הפסקת מטפורמין מיידית כי eGFR < 45"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES",
"tis": [
24
]
},
{
"q": "אישה בת 80 עם CKD שלב G3a ואנמיה. Hgb 9.8 ג/ד\"ל, MCV 84, פריטין 180 נ\"ג/מ\"ל, TSAT 28%, רטיקולוציטים 1.2%. ויטמין B12 ופולאט תקינים. מה הצעד האבחנתי/טיפולי הבא?",
"o": [
"בדיקת EPO אנדוגני ואם < 200 mIU/mL - התחלת ESA עם יעד Hgb 10–11.5",
"התחלת אריתרופויאטין (ESA) מיד כי Hgb < 10",
"מתן עירוי דם כי Hgb < 10 בקשישה",
"התחלת ברזל IV ובדיקה חוזרת בעוד חודש לפני שקילת ESA"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES",
"tis": [
24
]
},
{
"q": "גבר בן 83 עם CKD G4 (eGFR 18) ויתר לחץ דם. BP 162/94 בביקורים חוזרים. כבר נוטל אמלודיפין 10 מ\"ג ופורוסמיד 40 מ\"ג. מה ההוספה הנכונה ביותר לשיפור הגנה כלייתית ולחץ דם?",
"o": [
"הגדלת פורוסמיד ל-80 מ\"ג ללא תוספת תרופות אחרות",
"הוספת ספירונולקטון 25 מ\"ג עם ניטור אשלגן",
"הוספת ליזינופריל 5 מ\"ג עם בדיקת קריאטינין ואשלגן בעוד שבועיים",
"הוספת קלונידין 0.1 מ\"ג פעמיים ביום"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES",
"tis": [
24
]
},
{
"q": "אישה בת 77 עם CKD G3b מגיעה עם ירידה חדה ב-eGFR מ-38 ל-22 תוך 4 שבועות. נוטלת איבופרופן לכאבי ברך ושוקע שתן עם גרגרים שעוועיים (muddy brown casts). מה האבחנה הסבירה ביותר?",
"o": [
"ATN (נמק טובולרי חריף) ממקור נפרוטוקסי",
"נפריטיס אינטרסטיציאלית חריפה מ-NSAID",
"חסימת דרכי שתן בגלל אבנים",
"גלומרולונפריטיס חריפה"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES",
"tis": [
24
]
},
{
"q": "גבר בן 80 עם CKD G5 (eGFR 9) מסרב לדיאליזה. משפחתו דורשת התחלת המודיאליזה. הוא ערני, מוכשר לקבלת החלטות, ו-Karnofsky score 30. מה הגישה הרפואית הנכונה?",
"o": [
"כיבוד אוטונומיית החולה; הצעת טיפול שמרני מקיף (conservative kidney management) עם טיפול פליאטיבי",
"ניהול ניסיון של 4 שבועות דיאליזה ואז הערכה מחדש",
"התחלת המודיאליזה מיד לפי דרישת המשפחה",
"כינוס ועדת אתיקה ולא ניתן להתחיל דיאליזה ללא הסכמת המשפחה"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES",
"tis": [
24
]
},
{
"q": "אישה בת 72 עם CKD G3a (eGFR 52) ואוסטאופורוזיס. DEXA: T-score עמוד שדרה -2.8. מה הטיפול המתאים ביותר לאוסטאופורוזיס בהתחשב בפגיעת הכליה?",
"o": [
"טריפארטייד (teriparatide) - בטוח בכל שלבי CKD",
"אלנדרונאט 70 מ\"ג שבועי - בטוח ב-eGFR > 35",
"דנוסומאב 60 מ\"ג כל 6 חודשים - ניתן לשימוש ב-eGFR < 30",
"רלוקסיפן 60 מ\"ג יומי - הבחירה הראשונה ב-CKD G3"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES",
"tis": [
24
]
},
{
"q": "גבר בן 79 עם CKD G4 (eGFR 24) ומחלת לב כלילית יציבה עובר צנתור כלילי אלקטיבי עם חומר ניגוד. מה הפרוטוקול המניעתי הנכון ל-contrast-induced nephropathy?",
"o": [
"מתן NAC (N-acetylcysteine) 600 מ\"ג פעמיים ביום יום לפני ויום אחרי הצנתור",
"השקיה ב-NaCl 0.9% IV החל מ-1-12 שעות לפני הניגוד ועד 6-12 שעות לאחריו, עם מינימום חומר ניגוד",
"מתן פורוסמיד IV לפני הצנתור להגנה מפני נפרוטוקסיות",
"הפסקת ACEI 24 שעות לפני ורק שתייה מרובה דרך הפה"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES",
"tis": [
24
]
},
{
"q": "אישה בת 84 עם CKD G3b ויתר לחץ דם. אחרי מחקר מחלות כליה נמצא proteinuria של 1.8 ג/יממה. BP ממוצע 148/88. מה הגישה הנכונה להפחתת פרוטאינוריה והגנה כלייתית?",
"o": [
"רק דיאטה דלת נתרן ותרגיל גופני ללא טיפול תרופתי",
"ביסופרולול לשיפור hemodynamics כלייתי",
"ACEI + ARB ביחד לאפקט מקסימלי בהפחתת פרוטאינוריה",
"ARB (כגון לוסרטן 50 מ\"ג) הוא הטיפול הראשון לנפרו-פרוטקציה עם יעד BP < 130/80"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES",
"tis": [
24
]
},
{
"q": "גבר בן 78 עם סוכרת סוג 2 ויתר לחץ דם מופנה להערכה. בדיקות מעבדה: קריאטינין 1.6 מ\"ג/ד\"ל, eGFR 38 מ\"ל/דקה/1.73 מ\"ר, אלבומינוריה 420 מ\"ג/ג קריאטינין בשתן, אשלגן 5.0 מ\"אק/ל, HbA1c 7.8%. הוא מקבל מטפורמין 1000 מ\"ג פעמיים ביום. מהי ההחלטה הקלינית הנכונה ביותר?",
"o": [
"הפחתת מינון מטפורמין ל-500 מ\"ג פעמיים ביום עם ניטור תפקודי כליה",
"הפסקת מטפורמין והוספת SGLT2 inhibitor בלבד ללא תרופות נוספות",
"הפסקת מטפורמין מיידית ומעבר לאינסולין בלבד",
"המשך מטפורמין במינון הנוכחי ללא שינוי"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES",
"tis": [
24
]
},
{
"q": "אישה בת 82 עם CKD שלב 4 (eGFR 22 מ\"ל/דקה/1.73 מ\"ר) ואנמיה מגיעה עם המוגלובין 9.2 ג/ד\"ל, MCV 88 fl, פריטין 280 נ\"ג/מ\"ל, TSAT 28%, ויטמין B12 ופולאט תקינים. היא אינה מקבלת טיפול בESA (Erythropoiesis-Stimulating Agent). מהי האינדיקציה הנכונה להתחלת ESA בגרנטולוגיה לפי הנחיות KDIGO?",
"o": [
"התחלת ESA כאשר המוגלובין <10 ג/ד\"ל בכל חולה CKD עם אנמיה ללא קשר לגיל",
"התחלת ESA רק כאשר המוגלובין יורד מתחת ל-8 ג/ד\"ל כדי להימנע מסיכונים קרדיווסקולריים",
"התחלת ESA רק לאחר ניסיון של 6 חודשים עם תוספי ברזל ורמת TSAT <20%",
"התחלת ESA כאשר המוגלובין בין 9–10 ג/ד\"ל עם מטרה לשמור רמה בין 10–11.5 ג/ד\"ל, תוך הימנעות ממטרת המוגלובין >13 ג/ד\"ל"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 24,
"ref": "Hazzard Ch 83 — KIDNEY DISEASES",
"tis": [
24
]
},
{
"q": "גבר בן 78 מגיע לביקורת שגרתית. ספירת דם מראה המוגלובין 11.2 גר/דל. בדיקות ברזל, B12, חומצה פולית, TSH וקריאטינין — כולן תקינות. אין עדות לדימום. בדיקת מח עצם מראה אריתרופויאזיס נורמוכרומי עם ירידה קלה ברזרבות. מה הסיבה הסבירה ביותר לאנמיה זו?",
"o": [
"אנמיה של הזדקנות (unexplained anemia of aging) עקב ירידה בתגובה לאריתרופויאטין",
"מיאלודיספלזיה בדרגה נמוכה עם דיספלזיה קלה",
"חסר ברזל פונקציונלי משני לקיצור אריתרופויזיס",
"אנמיה של מחלה כרונית עם עלייה בהפסידין"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA",
"tis": [
25
]
},
{
"q": "אישה בת 82 עם אנמיה נורמוכרומית-נורמוציטית, המוגלובין 10.4 גר/דל, פריטין 180 נג/מל, רמת ברזל נמוכה, TIBC נמוכה, CRP 45 מג/ל. מה האבחנה הנכונה ביותר ומה הגישה הנכונה?",
"o": [
"אנמיה המוליטית — בדיקת Coombs ישיר",
"חסר ברזל מוחלט — טיפול בברזל פומי 325 מג פעמיים ביום",
"אנמיה של הזדקנות — מעקב ללא טיפול",
"אנמיה של דלקת (ACI) — טיפול במחלה הבסיסית, ללא השלמת ברזל שגרתית"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA",
"tis": [
25
]
},
{
"q": "גבר בן 75 עם אנמיה מגלובלסטית, B12 סרומי 190 פיקוגר/מל (תחתית נורמה 200), MCV 108 פל', נוירופתיה פריפרית קלה. הומוציסטאין 28 מיקרומול/ל (נורמה <15), MMA מוגבר. מה הצעד הנכון הבא?",
"o": [
"טיפול בחומצה פולית 5 מג ליום",
"טיפול בוויטמין B12 — 1000 מיקרוגרם IM חודשי לאחר טעינה",
"ביצוע בדיקת מח עצם לשלילת MDS",
"מעקב בלבד — B12 בגבול תקין"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA",
"tis": [
25
]
},
{
"q": "אישה בת 80 מאושפזת עם עייפות וקוצר נשימה. Hgb 8.8 גר/דל, MCV 74 פל', פריטין 8 נג/מל. מה הסף הנכון לעירוי דם בהיעדר תסמינים קרדיאליים פעילים, לפי קווי ההנחיה הגריאטריים?",
"o": [
"Hgb < 8 גר/דל, או Hgb < 9 גר/דל בנוכחות מחלת לב כלילית",
"Hgb < 9 גר/דל בכל אדם מעל גיל 65",
"Hgb < 10 גר/דל בכל חולה מעל גיל 75",
"Hgb < 7 גר/דל בכל חולה יציב ללא תסמינים"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA",
"tis": [
25
]
},
{
"q": "גבר בן 71 עם אנמיה, Hgb 9.5 גר/דל, ספירת לויקוציטים 2.8×10³/מיקרול, טסיות 95×10³/מיקרול, MCV 96. ספירה דיפרנציאלית מראה נויטרופילים היפרסגמנטליים. אין חסר B12 או פולט. מה האבחנה המסתברת ביותר הדורשת בירור דחוף?",
"o": [
"המוגלובינוריה לילית פרוקסיסמלית (PNH)",
"לוקמיה מיאלואידית כרונית (CML)",
"אנמיה אפלסטית נרכשת",
"מיאלודיספלסטי סינדרום (MDS)"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA",
"tis": [
25
]
},
{
"q": "אישה בת 84 עם מחלת כליות כרונית שלב 3b (GFR 32 מל'/דקה), אנמיה נורמוכרומית Hgb 10.1 גר/דל, EPO אנדוגני 12 IU/L (נמוך ביחס לדרגת האנמיה). מה הסף המקובל להתחלת טיפול ב-ESA (Erythropoiesis-Stimulating Agent) בחולה גריאטרית זו?",
"o": [
"Hgb < 11 גר/דל עם תסמינים ו-GFR < 45",
"Hgb < 9 גר/דל בכל חולה עם CKD",
"Hgb < 10 גר/דל עם EPO אנדוגני < 500 IU/L לאחר הוצאת חסר ברזל",
"Hgb < 12 גר/דל עם GFR < 60"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA",
"tis": [
25
]
},
{
"q": "גבר בן 77 עם אנמיה נורמוציטית, Hgb 10.8 גר/דל, IGG מונוקלונלי 1.2 גר/דל (MGUS ידוע). אין עדות למיאלומה פעילה. מה ההשפעה הישירה של ה-MGUS על מח העצם לפי Hazzard?",
"o": [
"MGUS פוגע בספיגת B12 וגורם אנמיה מגלובלסטית",
"פלסמה תאים ב-MGUS (<10%) יכולים לדכא ישירות את האריתרופויאזיס דרך מיקרו-סביבה מח העצם",
"MGUS גורם לאנמיה המוליטית אוטואימונית בלבד",
"MGUS אינו גורם ישיר לאנמיה ואין קשר"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA",
"tis": [
25
]
},
{
"q": "אישה בת 79 עם ראומטואיד ארתריטיס מטופלת במתוטרקסט ובחומצה פולית 1 מג/יום. ספירת דם: Hgb 9.2 גר/דל, MCV 104 פל', לויקופניה קלה. מה הצעד הנכון ביותר?",
"o": [
"הוספת ויטמין B12 IM — ייתכן חסר B12 נלווה",
"הפסקת מתוטרקסט מיידית והחלפה לביולוגי",
"הגדלת מינון חומצה פולית ל-5 מג/יום ובדיקת רמת פולאט",
"עירוי דם מיידי בשל MCV גבוה"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA",
"tis": [
25
]
},
{
"q": "גבר בן 83 עם Hgb 9.8 גר/דל, MCV 72 פל', פריטין 6 נג/מל. קיבל טיפול בברזל פומי 325 מג שלוש פעמים ביום × 8 שבועות ללא שיפור. מה הסיבה הסבירה ביותר לכישלון הטיפול?",
"o": [
"גסטריטיס אטרופית עם אכלורהידריה המפחיתה ספיגת ברזל פומי",
"תגובה איטית אופיינית לגיל מבוגר — המשך טיפול 6 חודשים נוספים",
"אנמיה פסאודו-מיקרוציטית — יש לבדוק שוב את ה-MCV",
"מינון ברזל נמוך מדי — יש להעלות ל-650 מג שלוש פעמים ביום"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA",
"tis": [
25
]
},
{
"q": "אישה בת 76 עם Hgb 10.2 גר/דל, תסמינים של עייפות ופגיעה קוגניטיבית קלה. כל בדיקות האנמיה שגרתיות תקינות. מחקרים מראים כי המוגלובין מתחת לאיזה ערך בגיל מבוגר מקושר באופן עצמאי לירידה קוגניטיבית מואצת, כפיות ותמותה מוגברת?",
"o": [
"Hgb < 12 גר/דל בנשים לפי הגדרת WHO",
"Hgb < 13 גר/דל בנשים",
"Hgb < 11 גר/דל בנשים מעל גיל 65",
"Hgb < 10 גר/דל בלבד"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA",
"tis": [
25
]
},
{
"q": "גבר בן 78 מגיע למרפאה עם עייפות מתמשכת של 3 חודשים. בבדיקת דם: המוגלובין 10.2 גר'/ד\"ל, MCV 88 fl, ספירת לבנים ותרומבוציטים תקינות. רמת פריטין 180 נג'/מ\"ל, רמת טרנספרין-סטורציה 14%, CRP 3.8 מ\"ג/ל. מה האבחנה הסבירה ביותר המסבירה את ממצאים אלו בחולה הגריאטרי?",
"o": [
"אנמיה מחסרת ברזל קלאסית על רקע דימום גסטרואינטסטינלי סמוי",
"אנמיה aplastic על רקע כשל מח עצם הקשור לגיל",
"אנמיה מגלובלסטית על רקע חסר ויטמין B12",
"אנמיה של מחלה כרונית (ACD) על רקע דלקת כרונית עם חסימת שחרור ברזל ממאגרים"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA",
"tis": [
25
]
},
{
"q": "אישה בת 82 עם CKD שלב 3b (eGFR 34 מ\"ל/דקה/1.73מ\"ר) מופנית בשל אנמיה. המוגלובין 9.4 גר'/ד\"ל, MCV 85 fl, רטיקולוציטים 0.6%, EPO סרומי 18 יחב\"ל/מ\"ל (נמוך ביחס לדרגת האנמיה). פריטין 220 נג'/מ\"ל, סטורציית טרנספרין 28%. לפי הנחיות KDIGO וספרות הגריאטריה, מהו ה-Hemoglobin target המומלץ לאנמיה כלייתית בגיל מבוגר בטיפול ב-ESA?",
"o": [
"אין יעד מוגדר — יש להחל ESA רק כשההמוגלובין יורד מתחת ל-8 גר'/ד\"ל",
"המוגלובין 8–9 גר'/ד\"ל בלבד, כיוון שיעד גבוה יותר אינו מוסיף תועלת בגיל מבוגר",
"המוגלובין 10–11.5 גר'/ד\"ל, תוך הימנעות מרמות >13 גר'/ד\"ל עקב סיכון קרדיו-וסקולרי מוגבר",
"המוגלובין 12–13 גר'/ד\"ל, כיוון שנורמליזציה מלאה משפרת תפקוד גופני בקשישים"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 25,
"ref": "Hazzard Ch 94 — AGING OF THE HEMATOPOIETIC SYSTEM AND ANEMIA",
"tis": [
25
]
},
{
"q": "גבר בן 78 עם סרטן קולון שלב III מגיע לדיון טיפולי. מה העקרון הנכון ביותר לגבי בחירת טיפול כימותרפי בגיל מבוגר?",
"o": [
"יש להפחית מינון כימותרפיה ב-50% בכל מטופל מעל גיל 75 ללא קשר לתפקוד כליות",
"גיל כרונולוגי לבדו אינו קובע את יכולת הסבילות לכימותרפיה; ההחלטה צריכה להתבסס על הערכה גריאטרית מקיפה (CGA)",
"מטופלים מעל גיל 75 אינם מועמדים לכימותרפיה אדג'ובנטית בסרטן קולון",
"הפחתת מינון מבוססת על רמת קריאטינין בלבד מספיקה להתאמת הטיפול"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES",
"tis": [
26
]
},
{
"q": "אישה בת 82 עם סרטן שד מאובחן לראשונה. נמצאה ירידה קוגניטיבית קלה, נפילות חוזרות ותלות בפעולה אחת של ADL. מה הכינוי הגריאטרי לקטגוריה זו בהקשר לאונקולוגיה?",
"o": [
"Disabled — אין הצדקה לטיפול אנטי-גידולי",
"Fit — מועמדת לטיפול מלא",
"Frail — יש להגביל טיפול לפליאטיבי בלבד",
"Vulnerable/Pre-frail — מועמדת לטיפול מותאם עם תמיכה גריאטרית"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES",
"tis": [
26
]
},
{
"q": "גבר בן 71 עם ריאה Non-small cell שלב IV, ECOG PS 2. מחקרי אפיון גנומי מראים EGFR mutation. מה ההנחיה המועדפת?",
"o": [
"אימונותרפיה (pembrolizumab) ללא בדיקת PD-L1 כקו ראשון",
"Best supportive care בלבד כי PS 2 שולל טיפול פעיל בגיל מבוגר",
"טיפול ממוקד EGFR (כגון erlotinib/osimertinib) עדיף על כימותרפיה ומתאים גם לקשישים עם PS ירוד",
"כימותרפיה מבוססת פלטינה כקו ראשון בלי קשר למוטציה"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES",
"tis": [
26
]
},
{
"q": "מחקר גריאטרי-אונקולוגי מדגים ש-CGA שינתה את תכנית הטיפול ב-39% מהמטופלים הקשישים. אלו ממצאים ב-CGA קשורים ביותר לסיכון מוגבר לרעילות מכימותרפיה?",
"o": [
"מגורים לבד ורמת השכלה נמוכה",
"רמת המוגלובין מתחת ל-11 ו-ESR מעל 50",
"גיל מעל 75 ובמשקל מתחת ל-60 ק\"ג",
"ירידה קוגניטיבית, תת-תזונה, תלות ב-IADL ותחלואה נלווית חמורה"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES",
"tis": [
26
]
},
{
"q": "אישה בת 84 עם סרטן שחלות שלב III לאחר ניתוח cytoreductive. מוצע טיפול עם carboplatin. מה המשתנה הפרמקוקינטי החשוב ביותר שיש לחשב למינון מדויק?",
"o": [
"רמת אלבומין בסרום כסמן לחלוקת נפח",
"שטח גוף (BSA) בלבד ללא התחשבות בתפקוד כליות",
"GFR מחושב (בנוסחת Cockcroft-Gault או CKD-EPI) לחישוב AUC מטרה על פי נוסחת Calvert",
"רמת קריאטינין בסרום בלבד"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES",
"tis": [
26
]
},
{
"q": "גבר בן 77 עם לימפומה דיפוזית של תאים גדולים (DLBCL). ב-CGA נמצא: MMSE 26/30, ירידה ב-2 IADLs, ואלבומין 3.1 g/dL. מה הגישה המומלצת?",
"o": [
"Rituximab כמונותרפיה ללא חלק הכימי",
"R-CHOP במינון מלא ללא שינוי — הציון הקוגניטיבי תקין",
"פליאציה בלבד — אלבומין נמוך מסמן פרוגנוזה גרועה",
"R-miniCHOP (מינון מופחת ב-50%) שהראה OS דומה ל-R-CHOP מלא עם רעילות נמוכה יותר בקשישים פגיעים"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES",
"tis": [
26
]
},
{
"q": "מהי התיאוריה המולקולרית העיקרית המסבירה את הקשר בין הזדקנות לעלייה בשכיחות הסרטן?",
"o": [
"ירידה ברמות אסטרוגן ואנדרוגן הגורמת לאיבוד פיקוח הורמונלי על תאי גידול",
"עלייה ב-IGF-1 עם הגיל הממריצה פרוליפרציה תאית",
"הצטברות מוטציות סומטיות ב-DNA לאורך זמן, ירידה ביעילות מנגנוני תיקון DNA וחשיפה מצטברת לקרצינוגנים",
"ירידה ברמת מלטונין הגורמת לאיבוד שליטה על מחזור התא"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES",
"tis": [
26
]
},
{
"q": "אישה בת 80 מאושפזת בגין דלקת ריאות. במהלך הבירור התגלה גידול בריאה 2 ס\"מ. היא עצמאית לחלוטין ב-ADL ו-IADL, MMSE 29, ללא תחלואה משמעותית. מה הגישה המומלצת?",
"o": [
"ביופסיה ובדיקות staging — גיל 80 עצמאי ותפקודי הוא מועמד לטיפול רדיקלי",
"ביופסיה רק אם המטופלת חיה לפחות 10 שנים נוספות",
"מעקב CT בלבד כי ניתוח בגיל 80 אסור",
"הפניה לטיפול פליאטיבי כי ממצא סרטני בגיל מבוגר הוא תמיד terminal"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES",
"tis": [
26
]
},
{
"q": "גבר בן 83 עם סרטן ערמונית מתקדם מקומית מגיע לדיון על טיפול הורמונלי (ADT). מה תופעת הלוואי החשובה ביותר שיש להתריע עליה ולנטר בקשיש מקבל ADT?",
"o": [
"ירידה ב-PSA מתחת ל-0.1 ng/mL",
"אנמיה נורמוציטית מחמת ירידה בטסטוסטרון על אריתרופויאזיס",
"אוסטאופורוזיס, שברים פתולוגיים, סרקופניה, תסמונת מטבולית ודמנציה מואצת",
"Gynecomastia ועלייה ב-LH"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES",
"tis": [
26
]
},
{
"q": "מחקר SIOG הגדיר כי תוחלת חיות (life expectancy) של כמה שנים לפחות מצדיקה טיפול סרטן בכוונת ריפוי (curative intent) בקשיש?",
"o": [
"לפחות 3 שנים",
"לפחות 10 שנים",
"לפחות 1 שנה",
"לפחות 5 שנים"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES",
"tis": [
26
]
},
{
"q": "גבר בן 78 מגיע לרופאו לבדיקת שגרה. הוא עצמאי לחלוטין בפעילויות יומיומיות, ללא תחלואה משמעותית. נמצא PSA של 6.8 ng/mL. ביופסיה מגלה אדנוקרצינומה של הערמונית Gleason score 6 (Grade Group 1). מה הגישה הנכונה ביותר בהקשר עקרונות הסרטן בגיל מבוגר?",
"o": [
"הקרנות גמא-סכין (stereotactic radiosurgery) כטיפול ראשון תוך שבועיים",
"השגחה פעילה (active surveillance) תוך הערכת תוחלת חיים צפויה, שכן גידולים מסוג זה מתנהגים לעיתים קרובות בצורה אינדולנטית בגיל מבוגר",
"ניתוח פרוסטטקטומיה רדיקלית מיידית ללא קשר לגיל",
"כימותרפיה פליאטיבית מיידית"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES",
"tis": [
26
]
},
{
"q": "אישה בת 82 עם סרטן שד שלב II (ER+/PR+, HER2-) מאובחנת לאחר כריתת גוש. יש לה יתר לחץ דם מבוקר וסוכרת סוג 2. ביצועים תפקודיים תקינים. מה ההיבט הגריאטרי המרכזי שיש לשלב בתכנון הטיפול הסיסטמי, על פי עקרונות הסרטן בגיל מבוגר?",
"o": [
"גיל מעל 80 מהווה contraindication מוחלט לשימוש בארומטאז אינהיביטורים",
"יש להימנע לחלוטין מטיפול סיסטמי בנשים מעל גיל 80 בשל רעילות גבוהה",
"כימותרפיה בלבד (ללא הורמונותרפיה) היא הטיפול היחיד המוכח ביעילותו מעל גיל 80",
"יש לבצע הערכה גריאטרית מקיפה (Comprehensive Geriatric Assessment) כדי לאתר פגיעויות נסתרות שמשפיעות על בחירת הטיפול ועל תחזית התגובה"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 26,
"ref": "Hazzard Ch 88 — CANCER AND AGING: GENERAL PRINCIPLES",
"tis": [
26
]
},
{
"q": "אישה בת 84 עם סרטן ריאות גרורתי ואי-ספיקת לב מחלקה III מאושפזת עם כאב בעצמות 7/10. היא מקבלת פרצטמול 1 גרם פעמיים ביום ומתלוננת שהכאב אינו נשלט. לפי עקרון 'סולם הכאב' של ארגון הבריאות העולמי, מהו הצעד הנכון הבא בניהול כאבה?",
"o": [
"הגדלת מינון פרצטמול ל-4 גרם ליום ובחינה מחדש לאחר שבוע",
"הוספת NSAID כגון איבופרופן 400 מ\"ג שלוש פעמים ביום",
"התחלת אופיואיד חזק כגון מורפין במינון נמוך לפי שעון עם אפשרות מינון הצלה",
"התחלת אופיואיד חלש כגון טרמדול 50 מ\"ג לפי הצורך"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28
]
},
{
"q": "גבר בן 78 עם סרטן הערמונית גרורתי לעצמות, מתחיל טיפול במורפין SR 30 מ\"ג פעמיים ביום. יום לאחר מכן הוא מתלונן על כאב פורץ (breakthrough pain). מהו מינון הצלה (rescue dose) המומלץ של מורפין מיידי?",
"o": [
"מורפין IR 10 מ\"ג כל 4 שעות לפי הצורך",
"מורפין IR 6 מ\"ג כל שעה לפי הצורך",
"מורפין IR 5 מ\"ג כל 4 שעות לפי הצורך",
"מורפין IR 30 מ\"ג כל 12 שעות לפי הצורך"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28
]
},
{
"q": "אישה בת 82 עם מחלת אלצהיימר מתקדמת ופנאומוניה חוזרת מאושפזת. משפחתה מבקשת הזנה דרך זונדה. לפי עדויות קליניות עדכניות בחולים עם דמנציה מתקדמת, מה הגישה המומלצת?",
"o": [
"הזנה דרך הפה בזהירות (careful hand feeding) עם מזון מותאם, ללא הזנה מלאכותית",
"הזנה תוך-ורידית מלאה (TPN) להימנעות מסיכון אספירציה",
"הזנה דרך גסטרוסטומה (PEG) להבטחת תזונה נאותה ומניעת אספירציה",
"הכנסת זונדה נזוגסטרית זמנית לשבועיים לשיפור מצב התזונה"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28
]
},
{
"q": "גבר בן 76 עם COPD סופי (FEV1 18%) מתלונן על קוצר נשימה חמור 8/10 במנוחה. הוא מקבל אלבוטרול, טיוטרופיום ופרדניזון. מהי הגישה הפליאטיבית המועדפת לטיפול בקוצר הנשימה הסובייקטיבי?",
"o": [
"מתן חמצן דרך מסכה 100% ברציפות",
"ונטולין נבולייזציה כל שעה",
"מידאזולאם IV להרגעה מלאה",
"מורפין אורלי במינון נמוך (2.5-5 מ\"ג כל 4 שעות)"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28
]
},
{
"q": "אישה בת 80 עם סרטן השחלה הסופי מאושפזת בהוספיס. היא סובלת מבחילה מתמשכת שאינה מגיבה למטוקלופרמיד. בדיקת CT מגלה חסימת מעי חלקית. מהו הטיפול הפליאטיבי המועדף לבחילה הקשורה לחסימת מעי בחולה הנוטה למות?",
"o": [
"הנחת נגב נזוגסטרי לניקוז קבוע",
"אוקטראוטיד 200-300 מיקרוגרם ליום SC לצמצום הפרשות מערכת העיכול",
"כירורגיה פליאטיבית דחופה לעקיפת החסימה",
"פרוכלורפרזין 10 מ\"ג IV כל 6 שעות"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28
]
},
{
"q": "גבר בן 83 עם סרטן הלבלב הסופי מפתח דיריום היפראקטיבי בימיו האחרונים, עם עוררות ואי-שקט קיצוני הגורמים לסבל ניכר. הטיפולים הסטנדרטיים (הלופרידול, תיקון גורמים פיזיולוגיים) לא הועילו. מה הצעד הבא המתאים?",
"o": [
"פיזיוסטיגמין IV לטיפול בדיריום אנטיכולינרגי",
"הרגעה פליאטיבית (palliative sedation) עם מידאזולאם",
"הגדלת מינון הלופרידול ל-20 מ\"ג ביום",
"מיצוי מלא (MRI מוח, LP) לאבחון אטיולוגיה ברת-טיפול"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28
]
},
{
"q": "אישה בת 79 עם אי-ספיקת לב מחלקה IV (EF 20%) ומכשיר ICD מושתל. היא מחליטה להפסיק טיפול ולהיכנס להוספיס. משפחתה מבקשת לא לכבות את ה-ICD. מה ההמלצה הנכונה מבחינה אתית וקלינית?",
"o": [
"ניתן לכבות את ה-ICD רק לאחר אישות של ועדת אתיקה בית-חולאית",
"יש חובה משפטית לשמור על פעילות ה-ICD כל עוד החולה בחיים",
"כיבוי ה-ICD מהווה התאבדות מסייעת ואסור על פי חוק",
"כיבוי ה-ICD על פי בקשת החולה הכשירה הוא חוקי ואתי, ומונע שוקים כואבים לפני המוות"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28
]
},
{
"q": "גבר בן 81 עם סרטן המעי הגס הסופי מאושפז בהוספיס. הוא סובל מכאב עצמות עמיד ומקבל מורפין 60 מ\"ג ביום PO. הוא מפתח כשל כלייתי חריף (קריאטינין 4.5 מ\"ג/דל). מה ההשלכה הקלינית החשובה ביותר?",
"o": [
"צבירת מטבוליט מורפין-6-גלוקורונידה (M6G) עלולה לגרום לרעילות CNS ונשימתית, יש לשקול מעבר לאופיואיד חלופי",
"יש להפחית מינון מורפין ב-50% בגלל סיכון לנפרוטוקסיות של מורפין עצמו",
"יש לעבור לפנטניל PO במינון שווה-ערך",
"מורפין בטוח לחלוטין באי-ספיקת כליות ואין צורך בשינוי"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28
]
},
{
"q": "אישה בת 77 עם סרטן שד גרורתי מתחילה טיפול במורפין ומתלוננת על עצירות קשה. היא לא עשתה צואה 5 ימים. איזו גישה נכונה ביותר למניעה וטיפול בעצירות הנגרמת מאופיואידים?",
"o": [
"לקסטיב מגרה (סנה/ביסקודיל) ± אוסמוטי (לקטולוז/PEG) ניתנים באופן מניעתי מתחילת הטיפול באופיואידים",
"סיבים תזונתיים (psyllium) ושתייה מרובה כטיפול ראשוני מספיק",
"חוקן פעם בשבוע כטיפול ראשון ויחיד",
"הפחתת מינון המורפין ב-25% לאחר שבוע לשיפור פעילות המעי"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28
]
},
{
"q": "גבר בן 85 עם דמנציה חמורה (FAST 7c) מאושפז עם פנאומוניה. משפחתו מבקשת אנטיביוטיקה אגרסיבית ו-CPR. בהיעדר צוואה רפואית, ולאחר דיון עם המשפחה, מה עמדת הרפואה הגריאטרית הפליאטיבית הנכונה לגבי CPR בחולה זה?",
"o": [
"CPR מחויב מבחינה אתית כל עוד המשפחה מבקשת זאת",
"לא ניתן להחליט על DNR ללא הסכמת כל בני המשפחה פה-אחד",
"יש לנסות CPR פעם אחת ואם נכשל להפסיק",
"שיעור ההישרדות מ-CPR בדמנציה חמורה נמוך ביותר (<5%), ועל הצוות לנהל שיחה מבוססת-פרוגנוזה ולהמליץ על מגבלת החייאה"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28
]
},
{
"q": "גבר בן 82 עם אי-ספיקת לב סופנית (NYHA IV) ו-COPD קשה מתקבל ליחידה גריאטרית עם קוצר נשימה קשה במנוחה. הוא מסוגל לתקשר ומביע רצון ברור שלא לעבור החייאה או אינטובציה. משפחתו דורשת 'הכל'. אילו מהצעדים הבאים הוא המועדף ביותר על-פי עקרונות הטיפול הפליאטיבי בגריאטריה?",
"o": [
"להעביר מיד למכשיר CPAP כאמצעי פשרה בין רצון החולה לדרישת המשפחה",
"להתחיל מורפין במינון נמוך (2.5–5 מ\"ג פומי כל 4 שעות) לשיפור קוצר הנשימה, ולתעד הנחיות מקדימות המשקפות את אוטונומיית החולה",
"להימנע מאופיואידים בשל חשש לדיכוי נשימתי ולהעדיף מרחיבי סימפונות בלבד",
"לכנס ישיבת משפחה ולהחליט על-פי דעת הרוב של בני המשפחה, תוך עקיפת רצון החולה"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28
]
},
{
"q": "אישה בת 78 עם סרטן ריאה גרורתי מטופלת בבית בטיפול פליאטיבי. היא מדווחת על כאב ממוצע של 7/10 למרות משטר אוקסיקודון מיידי 10 מ\"ג כל 4 שעות. היא נוטלת בנוסף סנה כמשלשל. איזו התאמה תהיה המדויקת ביותר לפי הנחיות ניהול כאב פליאטיבי?",
"o": [
"לעבור לפנטניל טרנסדרמלי 12 מק\"ג/שעה ולהפסיק לחלוטין את האוקסיקודון",
"להעלות את מינון האוקסיקודון ב-25–33% (ל-12.5–15 מ\"ג כל 4 שעות) ולוודא זמינות מנת הצלה שווה ל-10–15% מהמנה היומית הכוללת",
"להוסיף NSAID קבוע ולהמשיך את אותו מינון אוקסיקודון ללא שינוי",
"לשמור על אותו מינון ולהוסיף בנזודיאזפין לשיפור הסבילות לכאב"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 28,
"ref": "Hazzard Ch 67 — PALLIATIVE CARE AND SPECIAL MANAGEMENT ISSUES",
"tis": [
28
]
},
{
"q": "גבר בן 81 עם דמנציה מתקדמת (MMSE 8/30) מתאשפז בשל דלקת ריאות. בתו טוענת שהוא היה רוצה טיפול אגרסיבי מלא. אין צוואה רפואית. מי המקבל ההחלטות המוסמך ביותר על פי עקרונות האתיקה הגריאטרית?",
"o": [
"הרופא המטפל בלבד, מאחר שהמטופל חסר כשירות",
"וועדת האתיקה של בית החולים, שמוסמכת לקבוע טיפול בכל מקרה",
"הבת, כמקבלת החלטות סרוגייטית המחויבת לעיקרון 'הסטנדרט המחליף' (substituted judgment standard)",
"כל קרובי המשפחה במשותף, ורק בהסכמה פה אחד"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29
]
},
{
"q": "אישה בת 76 עם סרטן ריאות שלב IV ואי-ספיקת לב מתקדמת (EF 20%) מסוגלת לתקשר ומודיעה שאינה מעוניינת בהנשמה מלאכותית, אך משפחתה מתנגדת בתוקף. מה העיקרון האתי השולט כאן?",
"o": [
"עיקרון הטבה (beneficence) — יש לפעול לפי שיפוט המשפחה כדי להיטיב עם המטופלת",
"עיקרון אי-נזק (non-maleficence) — יש להימנע מהחלטה שתפגע ביחסי המשפחה",
"צדק חלוקתי — יש לשקול את המשאבים הנדרשים להנשמה ולהחליט על בסיסם",
"אוטונומיה של המטופלת — החלטתה המוכשרת גוברת על רצון המשפחה"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29
]
},
{
"q": "גבר בן 84 עם דמנציה בינונית-קשה מתאשפז לאחר שבץ מוחי. הרופא שוקל הנחת זונדה להאכלה. על פי עקרונות האתיקה הגריאטרית של Hazzard Ch 72, איזה שיקול הוא המכריע ביותר בהחלטה זו?",
"o": [
"הסכמת המשפחה בלבד, ללא צורך בשיקולים נוספים",
"ערכי BMI — אם BMI <18.5 יש חובה להנחת זונדה ללא קשר להעדפות",
"האם האכלה מלאכותית תשיג את מטרות הטיפול של המטופל, ומה היו העדפותיו המוקדמות",
"תוחלת החיים הצפויה — אם תוחלת החיים >6 חודשים, יש לתת האכלה מלאכותית"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29
]
},
{
"q": "אישה בת 79 כותבת צוואה רפואית (advance directive) המורה שבמצב של דמנציה מתקדמת היא אינה מעוניינת באנטיביוטיקה לטיפול בזיהומים. כעת, בשלב דמנציה מתקדמת, היא מפתחת UTI. מה הגישה האתית הנכונה?",
"o": [
"להפנות לוועדת אתיקה לפני כל החלטה על מתן אנטיביוטיקה בדמנציה",
"לטפל באנטיביוטיקה ללא תנאי, מכיוון שהסבל מ-UTI לא טופל עולה על ההנחיה המקדימה",
"להחליט על פי BMI ומצב תזונתי בלבד",
"לכבד את ההנחיה המקדימה ולהימנע מאנטיביוטיקה, תוך מתן טיפול תסמיני למיתון כאב"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29
]
},
{
"q": "גבר בן 88 עם אי-ספיקת לב מתקדמת, מחלת כליות כרונית שלב 4, ודמנציה קלה-בינונית מאושפז בדלקת ריאות חמורה. הצוות הרפואי מציג ל-ICU. על פי עקרונות האתיקה הגריאטרית, מה השלב הראשון הנכון?",
"o": [
"להפנות לדיאליזה מניעתית לפני קביעת תכנית טיפול",
"לקיים שיחת goals-of-care עם המטופל ו/או הסרוגייט לפני קבלת כל החלטה על עצימות הטיפול",
"להעביר מייד ל-ICU ולהתחיל הנשמה פולשנית כדי להרוויח זמן",
"להחליט על DNR אוטומטי בשל גיל ותחלואה נלווית חמורה"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29
]
},
{
"q": "בת 82 עם דמנציה מתקדמת מאושפזת. הרופא המטפל בטוח שהמשך טיפול אינטנסיבי הוא חסר תועלת רפואית (futile). בנה מתעקש על המשך טיפול מלא. מה הגישה האתית המומלצת על פי Hazzard Ch 72?",
"o": [
"לנהל תהליך מובנה הכולל שיחה עם המשפחה, בירור הגדרת futility, ובמידת הצורך התייעצות עם ועדת אתיקה",
"לעצור את כל הטיפולים מייד על בסיס שיפוט הרופא בלבד",
"להסיר את הרופא המטפל מהמקרה ולהעביר לרופא אחר שיסכים לבקשת המשפחה",
"לבצע כל טיפול שהמשפחה דורשת ללא גבול, כיוון שחייהם של זקנים שווים לכל חיים"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29
]
},
{
"q": "גבר בן 77 כשיר (competent) מסרב לניתוח להחלפת מסתם אאורטלי תוך-קטטרי (TAVI) למרות שיעור תמותה ניתוחית גבוה ללא ניתוח. הוא אומר: 'חייתי חיים טובים, אני רוצה למות בשקט'. מה הגישה האתית הנכונה?",
"o": [
"לבקש צו בית משפט כדי לחייבו לעבור ניתוח, כיוון שסירובו מסכן חיים",
"לאשפז אותו בכפייה בפסיכיאטריה לבדיקת כשירות, כיוון שסירוב לטיפול מציל חיים הוא אות למחלה נפשית",
"לדחות את הסירוב ולחכות עד שמצבו ידרדר ויאבד כשירות",
"לכבד את סירובו, לוודא שהוא מבין את התוצאות, ולמסד טיפול פליאטיבי מתאים"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29
]
},
{
"q": "אישה בת 84 עם כאבים ניאופלסטיים קשים מטופלת במורפיום במינונים גבוהים לשם הקלת כאב. הטיפול עלול לקצר את חייה. מה העיקרון האתי המצדיק טיפול זה?",
"o": [
"עיקרון הצדק — יש לנצל משאבים רפואיים בצורה שוויונית לכל גיל",
"עיקרון האוטונומיה בלבד — כל מה שהמטופלת מבקשת מותר ללא הגבלה",
"עיקרון הכוונה הכפולה (double effect) — הכוונה היא להקלת כאב, לא לקיצור חיים",
"עיקרון ה-futility — הטיפול מוצדק כי תוחלת החיים ממילא קצרה"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29
]
},
{
"q": "גבר בן 80 עם GFR 18 ml/min מופנה לדיאליזה. הוא שואל את רופאו אם יש אפשרות לא להתחיל דיאליזה. על פי Hazzard Ch 72, מה התשובה האתית הנכונה לרופא לספק?",
"o": [
"להפנות לוועדה בין-מחלקתית שתחליט במקום המטופל, כיוון שהחלטה זו חורגת מסמכות הרופא",
"לדון בניהול שמרני של CKD כחלופה לגיטימית לדיאליזה, תוך הסבר ציפיות פרוגנוסטיות מלא",
"להתחיל דיאליזה באופן מיידי כי כל עיכוב מהווה סיכון לחייו",
"לציין כי סירוב לדיאליזה הוא בלתי חוקי בגיל מעל 75 ולהפנות לפסיכיאטר"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29
]
},
{
"q": "צוות גריאטרי מטפל באישה בת 91 עם דמנציה קשה ושברי ירך חוזרים. הצוות מגלה שהמשפחה מסרבת לאשר ניתוח קיבוע שבר, אך האישה מראה סימני כאב קשה. על פי Hazzard Ch 72, מה הצעד האתי הנכון?",
"o": [
"לציית לסירוב המשפחה ללא עוררין, כי הסרוגייט תמיד גובר על הצוות הרפואי",
"לבצע ניתוח מיידי ללא הסכמה, מאחר שהכאב מגדיר מצב חירום",
"להעריך האם הסירוב של המשפחה משקף את מטרות הטיפול המקוריות של המטופלת, ולדון בעצימות הסבל ובאפשרויות הפליאטיביות",
"להמתין עד שהכאב יחלוף ספונטנית לפני קבלת כל החלטה"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29
]
},
{
"q": "גבר בן 84 עם דמנציה מתקדמת (CDR 3) מאושפז בבית חולים. אין לו מסמך הנחיות מקדימות. בתו, המיועדת כאפוטרופסית חוקית, מבקשת השתלת קוצב לב על רקע בלוק AV מלא, בטענה ש'הוא תמיד אהב לחיות'. הצוות הרפואי מסתייג. לפי עקרונות הביואתיקה הגריאטרית של Hazzard Ch 72, מהי גישת קבלת ההחלטות המועדפת כאשר חסר מסמך הנחיות מקדימות ואין ראיות ישירות להעדפות המטופל בעניין זה?",
"o": [
"יש לקיים ועדת אתיקה שמחליטה במקום המשפחה בכל מקרה של חולה דמנטי",
"יש לכבד את בקשת בתו באופן מוחלט כיוון שהיא האפוטרופסית המשפטית ומחליטה בשם המטופל",
"יש לנקוט בתקן 'האדם הסביר' (reasonable person standard) – מה שרוב האנשים הסבירים היו בוחרים במצב דומה, תוך שיקול יחס תועלת-נזק במחלה המתקדמת",
"יש לפעול לפי עיקרון ה-substituted judgment בלבד, כלומר לשחזר את רצון המטופל הספציפי אף אם אין ראיות ישירות"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29
]
},
{
"q": "אישה בת 79 עם סרטן ריאה גרורתי ו-ECOG 3 מאושפזת ביחידה גריאטרית. היא כשירה קוגניטיבית לחלוטין ומסרבת בתוקף לכימותרפיה נוספת. בנה מאיים להגיש תלונה משפטית ולדרוש המשך הטיפול. לפי Hazzard Ch 72, מהו הבסיס האתי הנכון לכיבוד סירובה?",
"o": [
"עקרון האוטונומיה – מטופלת כשירה בעלת יכולת הבנה, שקילת חלופות, והחלטה וולונטרית רשאית לסרב לכל טיפול, כולל מציל חיים",
"עקרון הנזקים (non-maleficence) בלבד – הכימותרפיה מזיקה ולכן הצוות רשאי להפסיקה ללא קשר לרצון המטופלת",
"עקרון הצדק (justice) – חסכון במשאבי הבריאות מחייב הימנעות מטיפולים יקרים בגיל מתקדם",
"יש להמתין להחלטת בית משפט לפני כיבוד הסירוב, כיוון שמדובר בטיפול מציל חיים"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 29,
"ref": "Hazzard Ch 72 — ETHICAL ISSUES",
"tis": [
29
]
},
{
"q": "גבר בן 78 מגיע למיון עם שבר בצלע מספר 7 ו-8 בצד שמאל. בני משפחתו מסבירים כי 'נפל מהמיטה'. בבדיקה גופנית נמצאות חבורות בשלבי ריפוי שונים על הגב והידיים. איזו מהבחינות הבאות היא החשובה ביותר לאיתור התעללות?",
"o": [
"ביצוע סריקת CT גוף שלם לגילוי שברים נסתרים",
"ראיון הקשיש לבד, ללא נוכחות בני משפחה, עם שאלות ישירות על התעללות",
"הפעלת פרוטוקול שבר עקב אוסטאופורוזיס ובדיקת צפיפות עצם",
"הגשת דוח לשירותי הרווחה לפני ביצוע ראיון עם המטופל"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30
]
},
{
"q": "אישה בת 82, חיה עם בתה הנשואה, מגיעה לרופא משפחה עם ירידה במשקל של 6 ק\"ג ב-3 חודשים, פצעי לחץ בשלב III, ולבוש לא הולם לעונה. הבת מסבירה שהאם 'לא רוצה לאכול'. איזה סוג של התעללות זוהי בעיקר?",
"o": [
"הזנחה (Neglect)",
"ניצול פיננסי (Financial exploitation)",
"התעללות נפשית/רגשית (Psychological abuse)",
"התעללות גופנית (Physical abuse)"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30
]
},
{
"q": "גבר בן 85 עם דמנציה מתונה (MMSE 18/30) מוצג במרפאה. בתו, המשמשת כמטפלת ראשית, מודה בפני הרופא כי 'לפעמים קשה לי ומרימה קול עליו ומשאירה אותו לבד שעות'. כיצד יש לסווג זאת?",
"o": [
"גם התעללות נפשית וגם הזנחה",
"התעללות נפשית/רגשית בלבד",
"אין כאן התעללות כיוון שהמטפלת אינה מכחישה ומבקשת עזרה",
"הזנחה בלבד"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30
]
},
{
"q": "אישה בת 79 עם יכולת קוגניטיבית שמורה מגיעה למרפאה. בבירור שגרתי היא חושפת כי בנה הוציא 80,000 ש\"ח מחשבונה ללא אישורה. היא אינה רוצה לדווח לשוטרים 'כדי לא לפגוע במשפחה'. מה הצעד הנכון של הרופא?",
"o": [
"לדווח לרשויות ללא ידיעתה כיוון שהחוק מחייב דיווח",
"לכבד את רצונה של המטופלת בעלת הכשרות המלאה ולא לדווח",
"לתעד בתיק הרפואי, להציע משאבים ותמיכה כגון עו\"ס ויעוץ משפטי, ולהדגיש שיש לה אפשרות לדווח",
"להפנות מיד לפסיכיאטר לבדיקת כשרות"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30
]
},
{
"q": "איזו אוכלוסייה נמצאת בסיכון הגבוה ביותר להתעללות על ידי המטפל, על פי גורמי הסיכון המתועדים בספרות?",
"o": [
"קשיש עצמאי לחלוטין הגר לבד עם תמיכה חברתית מוגבלת",
"קשיש בדיור מוגן עם צוות מטפל מקצועי",
"קשיש עם תלות תפקודית גבוהה הגר עם מטפל הסובל מעומס מטפל, בעיות כלכליות ו/או שימוש בחומרים",
"קשיש עם דמנציה קלה הגר עם בן/בת זוג ללא בעיות נוספות"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30
]
},
{
"q": "רופא במרפאה גריאטרית חושד בהתעללות גופנית בקשיש בן 81. הוא משתמש בכלי הסקרינג APS (Adult Protective Services) ובשאלון EASI (Elder Abuse Suspicion Index). כמה שאלות כולל EASI, ומה תוצאה חיובית?",
"o": [
"10 שאלות; ציון ≥5 מעיד על חשד",
"5 שאלות; כל תשובה שלילית מוציאה מחשד",
"6 שאלות; תשובה חיובית אחת ויותר מהשאלות 2-6 מעידה על חשד",
"3 שאלות; תשובה חיובית אחת ויותר מעידה על חשד"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30
]
},
{
"q": "אישה בת 84 עם דמנציה קשה (MMSE 10/30) מוצגת עם חתימתה על מסמך העברת דירתה לנכדה, שנחתם לפני שבועיים. הנכדה טוענת כי הסבתא 'רצתה בכך'. מה הגדרה המשפטית-קלינית המדויקת לכך?",
"o": [
"ניצול פיננסי שאפשרי רק אם הוכחה חוסר כשרות משפטית פורמלית",
"מדובר בפעולה חוקית לחלוטין כיוון שנחתמה ללא כפייה",
"ניצול פיננסי הנסמך על חוסר כשרות: דמנציה קשה שוללת יכולת הסכמה מדעת לעסקות פיננסיות",
"ניצול פיננסי (Financial exploitation) ללא צורך בהוכחת חוסר כשרות"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30
]
},
{
"q": "גבר בן 77 עם יתר לחץ דם וסוכרת מגיע לבדיקה שגרתית. בסיום הביקור הרופא שואל: 'האם יש מישהו בבית שמאיים עליך או גורם לך נזק?' המטופל עונה: 'לא'. מה הגישה הנכונה ביותר בהמשך?",
"o": [
"לסיים את הביקור; תשובה שלילית שוללת התעללות",
"להפנות לפסיכיאטר לבדיקת דיכאון הקשור להתעללות",
"להמשיך לשאול שאלות ספציפיות על כל סוגי ההתעללות (גופנית, נפשית, פיננסית, הזנחה) ולבצע בדיקה גופנית ממוקדת",
"לדווח לרשויות בכל מקרה כיוון שקשישים עם מחלות כרוניות נמצאים בסיכון גבוה"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30
]
},
{
"q": "מהו שיעור ההתעללות בקשישים בקהילה לפי הנתונים המצוטטים ב-Hazzard, וכמה אחוזים מהמקרים מדווחים לרשויות?",
"o": [
"שיעור של כ-5% ו-כ-30% מדווחים",
"שיעור של כ-10% ו-רק כ-1 מתוך 14 מקרים מדווח",
"שיעור של כ-25% ו-כ-10% מדווחים",
"שיעור של כ-1% ו-50% מדווחים"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30
]
},
{
"q": "אישה בת 80 גרה עם בנה המובטל. היא מגיעה למיון עם שבר בפרק כף היד לאחר 'נפילה'. בבדיקה: שתי חבורות טריות בצורת אצבעות על הזרוע, ושריטות ישנות על הגב. הרופא המטפל חושב שיש חשד להתעללות גופנית. מה הצעד הנכון הראשון לאחר הטיפול הרפואי הדחוף?",
"o": [
"ביצוע CT מוח בלבד לשלילת טראומה תוך-גולגולתית ושחרור",
"הזמנת הבן לחדר לקבל גרסתו לפני ראיון המטופלת",
"אשפוז המטופלת לצורך הערכת בטיחות, ראיון פרטי, תיעוד מדויק של הממצאים ודיווח לעובד סוציאלי/רשויות הגנת הקשיש",
"שחרור הביתה עם הבן לאחר חינוך המשפחה על מניעת נפילות"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30
]
},
{
"q": "גבר בן 78 עם דמנציה מתון-קשה מובא לחדר מיון על ידי בתו. בבדיקה נמצאים שטפי דם בשלבי ריפוי שונים בגו ובגפיים, כוויה עגולה בקוטר 1 ס\"מ בכף יד שמאל, ומשקלו ירד 6 ק\"ג ב-3 חודשים. הבת מסבירה כי 'הוא נופל הרבה'. איזו מבין הממצאים הבאים מהווה את אינדיקטור האזהרה הספציפי ביותר לפגיעה פיזית מכוונת (elder physical abuse) המחייב דיווח חובה?",
"o": [
"כוויה עגולה בקוטר 1 ס\"מ בכף יד, המתאימה לכוויית סיגריה",
"ירידת משקל של 6 ק\"ג ב-3 חודשים בחולה עם דמנציה",
"חוסר שיתוף פעולה של המטפל הביתי עם צוות הרפואי",
"שטפי דם בשלבי ריפוי שונים בגו ובגפיים, שאינם עולים בקנה אחד עם ההסבר הניתן"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 30,
"c_accept": [
0,
3
],
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30
]
},
{
"q": "אישה בת 82, גרה עם בנה, מגיעה לקליניקה הגריאטרית לביקורת שגרתית. היא נראית חרדה ומתחמקת מתשובות בנוכחות בנה. לאחר שהבן מתבקש לצאת, היא מספרת כי הבן לקח את כל כספה ואינו מאפשר לה לנהל את חשבון הבנק שלה. אין עדות לדמנציה — ה-MMSE שלה הוא 28/30. מהי הפעולה הנכונה והמחויבת ביותר הצעד הראשון מבחינה קלינית וחוקית?",
"o": [
"להפנות לפסיכיאטר לשלילת דמנציה מוקדמת לפני נקיטת כל פעולה",
"להמתין לביקור הבא ולברר אם המצב נמשך לפני הגשת דיווח",
"לייעץ לאישה לשכור עורך דין ולטפל בעצמה בהיבטים הפיננסיים",
"לדווח לשירותי הגנת המבוגרים (Adult Protective Services) ולתעד את הממצאים בתיק הרפואי"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 30,
"ref": "Hazzard Ch 48 — ELDER MISTREATMENT",
"tis": [
30
]
},
{
"q": "גברת בת 82, עם דמנציה מתקדמת ואי-ספיקת לב, מאושפזת בבית אבות. בתה מציגה ייפוי כוח רפואי שנחתם לפני 5 שנים כשהמטופלת הייתה כשירה מבחינה קוגניטיבית. כעת נדרשת החלטה בדבר הנחת גסטרוסטומה (PEG). מה הסמכות המשפטית הנכונה של הבת?",
"o": [
"הבת יכולה לסרב לטיפול בשם האם בהתבסס על ייפוי הכוח הרפואי הקיים",
"ייפוי הכוח הרפואי אינו תקף לאחר אובדן כשירות המטופלת ויש למנות אפוטרופוס",
"נדרשת החלטת בית משפט לכל פרוצדורה פולשנית בחולה לא כשיר",
"הצוות הרפואי רשאי להחליט באופן עצמאי ללא קשר לייפוי הכוח"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 31,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
31
]
},
{
"q": "גבר בן 78 מגיע לחדר המיון לאחר נפילה. בבדיקה נמצאות חבורות בשלבי ריפוי שונים, תת-תזונה וחרדה ניכרת בנוכחות בנו. המטופל מסרב לדבר לבד עם הרופא. על-פי הגדרות הרשלנות ופגיעה בקשישים (Elder Abuse), איזה סוג פגיעה תואר כנפוץ ביותר בספרות?",
"o": [
"פגיעה גופנית (Physical Abuse)",
"פגיעה רגשית (Emotional/Psychological Abuse)",
"פגיעה פיננסית (Financial Exploitation)",
"הזנחה (Neglect)"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 31,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
31
]
},
{
"q": "אישה בת 85 עם דמנציה בינונית (MMSE 16/30) מאושפזת בגלל דלקת ריאות. רופא מתמחה מבקש הסכמה לביצוע ברונכוסקופיה. בהערכת כשירות לקבלת החלטות (Decision-Making Capacity), איזו יכולת היא ה-כרחית ביותר שיש להוכיח?",
"o": [
"זכירת פרטי ההסבר לאחר 24 שעות",
"הבנת המידע, הפנמת המשמעות, הנמקה, והבעת בחירה עקבית",
"הסכמת קרוב משפחה מדרגה ראשונה לפרוצדורה",
"ציון MMSE מעל 24/30"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 31,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
31
]
},
{
"q": "קשיש בן 79, עם דמנציה קלה, חי לבד. עובדת סוציאלית מדווחת על חשד לניצול פיננסי על ידי שכנו. לאיזה גוף מחויב הרופא לדווח על פי חוק הגנה על אנשים עם מוגבלות בישראל ולפי הנחיות ה-APS (Adult Protective Services) בארה\"ב?",
"o": [
"לשירות הגנה על מבוגרים (Adult Protective Services) או לגוף המקביל במדינה",
"לאגף הסיעוד במשרד הבריאות בלבד",
"לפרקליטות המחוז",
"לביהמ\"ש לענייני משפחה בלבד"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 31,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
31
]
},
{
"q": "אישה בת 91, ללא מסמכי הנחיות מקדימות, מאושפזת בטיפול נמרץ עם תלות מוחלטת. משפחתה חלוקה לגבי המשך טיפול. איזה כלי מסמך הוא הייחודי ביותר לניהול רצון המטופל לקראת סוף-חיים בסביבת בית חולים, ומיועד לוודא שיכובד על ידי כל הגורמים הרפואיים?",
"o": [
"DNR בלבד כפי שנרשם בתיק הרפואי",
"החלטת ועדת אתיקה מוסדית",
"POLST (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment) — הוראות רפואיות חתומות",
"Living Will (צוואה בריאותית) בלבד"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 31,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
31
]
},
{
"q": "גבר בן 84 מאושפז עם שבץ מוחי חמור. אין לו מסמכי הנחיות מוקדמות. בנו מבקש להמשיך בכל הטיפולים האפשריים, בעוד בתו מבקשת הפסקת טיפול. מי מוסמך לקבל החלטות רפואיות כ-Surrogate Decision Maker לפי רוב חוקי המדינות?",
"o": [
"בן/בת הזוג, ולאחר מכן ילדים בגירים בהסכמה, על פי היררכיה קבועה בחוק",
"המטפל הראשוני (Primary Care Physician) שמכיר את המטופל",
"כל קרוב המשפחה שנוכח בבית החולים",
"ועדת האתיקה של בית החולים בלבד"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 31,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
31
]
},
{
"q": "רופאה גריאטרית מטפלת בקשיש בן 77 עם דמנציה מתקדמת ואפילפסיה. היא שוקלת להפסיק טיפול תרופתי שמאריך חיים. מהו העיקרון המשפטי המרכזי המבדיל בין הפסקת טיפול (Withdrawing Treatment) לבין אי-התחלת טיפול (Withholding Treatment) מבחינה אתית-משפטית?",
"o": [
"מבחינה אתית ומשפטית אין הבדל בין Withdrawing ל-Withholding; שניהם מותרים בנסיבות מתאימות",
"אי-התחלת טיפול מחייבת תמיד ייפוי כוח חתום",
"הפסקת טיפול מחייבת הסכמה של 100% מבני המשפחה",
"הפסקת טיפול פעיל אסורה תמיד מבחינה משפטית וחייבת אישור בית משפט"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 31,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
31
]
},
{
"q": "אישה בת 80 נכנסת למרפאה ומביאה Living Will שנחתם לפני 15 שנה, בו כתוב שהיא אינה רוצה \"אמצעים הרואיים\" (Heroic Measures). היא כעת כשירה מבחינה קוגניטיבית ומבקשת לחדש את המסמך. מה המגבלה העיקרית של Living Will כצורת הנחיה מקדימה?",
"o": [
"המסמך פוקע אוטומטית לאחר 10 שנים בכל מדינות ארה\"ב",
"הניסוח הלא-ספציפי ('אמצעים הרואיים') אינו מספק הנחיה ברורה לצוות בסיטואציות קליניות ספציפיות",
"Living Will תקף רק אם נחתם בנוכחות נוטריון בית משפט",
"Living Will אינו מוכר משפטית באף מדינה בארה\"ב"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 31,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
31
]
},
{
"q": "גבר בן 83 מגיע לבדיקה שגרתית. במהלך הביקור מתברר כי נהג המונית שלו גנב מחשבון הבנק שלו 40,000 ש\"ח בשלושה חודשים אחרונים. המטופל כשיר קוגניטיבית (MMSE 27/30) אך אומר שהוא לא רוצה לדווח לרשויות מחשש לנקמה. מה התגובה הרפואית-משפטית הנכונה?",
"o": [
"יש לכבד אוטונומיה המטופל הכשיר ולא לדווח, אך לתעד את השיחה ולהציע משאבים וסיוע",
"יש להפנות לאפוטרופסות מיידית בשל הסיכון הפיננסי",
"רופא אינו מוסמך להתערב בעניינים פיננסיים של מטופל כשיר",
"יש לדווח מיד לרשויות ללא הסכמת המטופל מכיוון שמדובר בחובת דיווח מוחלטת"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 31,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
31
]
},
{
"q": "אישה בת 88 עם דמנציה חמורה, מאושפזת בבית אבות, כבר אינה מזהה את בני משפחתה. אפוטרופוסה המשפטי (שהתמנה על ידי בית המשפט) מבקש שלא לבצע החייאה (DNR). הצוות הרפואי חושב שהחייאה לא תשפר תוצאות. מהו הסטנדרד המשפטי שיש להפעיל בקבלת ההחלטה?",
"o": [
"Professional Medical Standard — מה שהצוות הרפואי מכריע",
"Substituted Judgment Standard — מה שהמטופלת הייתה רוצה לו הייתה כשירה, בהתבסס על ערכיה",
"Best Interest Standard — מה שמיטיב ביותר עם המטופלת כעת בהיעדר ראיות לרצון קודם",
"Subjective Standard — מה שהמטופלת אמרה בעבר שהיא רוצה"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 31,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
31
]
},
{
"q": "גבר בן 78 עם דמנציה מתקדמת מתגורר בבית אבות. בתו מחזיקה ב'ייפוי כוח רפואי מתמשך' שנחתם לפני 3 שנים כאשר האב היה כשיר. כעת האב מסרב בעקביות לקבל טיפול אנטיביוטי לדלקת ריאות, אך הבת דורשת לטפל בו. מה ההנחיה הנכונה ביותר על פי דיני ייפוי הכוח הרפואי?",
"o": [
"יש לכבד את סירובו הנוכחי של החולה מכיוון שהוא מהווה ביטוי לאוטונומיה עכשווית, גם אם אינו כשיר",
"ייפוי הכוח הרפואי מקנה לבת סמכות לדחות את סירובו הנוכחי, אך ההחלטה חייבת להתבסס על מה שהחולה היה מעדיף בהיותו כשיר — לא על שיקול הבת בלבד",
"נדרש צו בית משפט בכל מקרה של התנגשות בין רצון המיופה כוח לבין התנגדות מילולית של החולה עם דמנציה",
"על המיופה כוח (הבת) להחליט בהתאם לאינטרס הטוב ביותר של האב, תוך התעלמות מסירובו הנוכחי מאחר שאיבד כשירות"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 31,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
31
]
},
{
"q": "אישה בת 82 מאושפזת לאחר שבץ מוחי קל עם אפזיה חלקית. הצוות הרפואי מתלבט האם היא כשירה לחתום על הסכמה מדעת לניתוח בלב פתוח שנחוץ לתיקון stenosis אאורטלי קשה. מהו הסטנדרט המשפטי הנכון לקביעת כשירות הסכמה לטיפול?",
"o": [
"בשל הסיכון הגבוה של הניתוח, נדרש ציון MMSE ≥20 וחוות דעת נוירולוגית, ורק אז ניתן לקבל הסכמה",
"כשירות הסכמה דורשת שהחולה תוכל להבין את המידע הרלוונטי, להעריך השלכותיו, להביע בחירה עקבית ולנמק אותה — ואינה תלויה בציון MMSE ספציפי",
"הכשירות נקבעת על ידי פסיכיאטר בלבד, בבדיקה פורמלית עם MMSE ≥24 כסף קוטאוף",
"החולה נחשבת לא כשירה אוטומטית בשל האפזיה, ויש לפנות למיופה כוח או לבית משפט"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 31,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
31
]
},
{
"q": "גברת בת 78, לוקה בדמנציה בינונית (MMSE 18/30), מאושפזת לניתוח אלקטיבי לניוון מפרק ירך. בתחילת האשפוז היא חותמת על טופס הסכמה מדעת בעצמה. לאחר 48 שעות מצבה מתדרדר ומתפתח דליריום. מה הגישה הנכונה ביותר להסכמה לניתוח בשלב זה?",
"o": [
"ניתן לבצע את הניתוח ללא כל הסכמה נוספת בהסתמך על עקרון הטובה הרפואית",
"יש לבטל את ההסכמה הקודמת ולקבל הסכמה מהאפוטרופוס החוקי או מייפוי כוח מתמשך בתוקף",
"מספיק לקבל הסכמה בעל פה מהמטופלת גם במהלך הדליריום כל עוד היא ערה",
"ניתן להסתמך על ההסכמה שחתמה בתחילת האשפוז כיוון שנחתמה במצב צלול"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32
]
},
{
"q": "זקן בן 82 מאובחן עם דמנציה קלה-בינונית. הוא מבקש לחתום על צוואה חדשה. עורך הדין מבקש חוות דעת רפואית לגבי כשרות משפטית. איזה מהממצאים הבאים, אם קיים, שולל בוודאות את הכשרות לעריכת צוואה (testamentary capacity)?",
"o": [
"MMSE של 22/30 עם ירידה קלה בזיכרון לטווח קצר",
"גיל מעל 80 עם ממצאי אטרופיה קורטיקלית ב-MRI",
"תלות בביצוע פעולות יומיום מורכבות (IADL) עם שמירה על ADL בסיסי",
"אי-יכולת לזהות את יורשיו הטבעיים ואת טיב רכושו"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32
]
},
{
"q": "אישה בת 76 מגיעה לקליניקה עם בתה. הבת מדווחת שאמה אינה מסוגלת לנהל את כספיה ומבקשת לקבל ייפוי כוח על פי חוק. המטופלת עצמה מתנגדת לכך. הרופא מעריך כי קיימת כשרות חלקית. מה הצעד המשפטי הנכון ביותר במצב זה בישראל?",
"o": [
"הגשת בקשה למינוי אפוטרופוס לרכוש בבית המשפט לענייני משפחה",
"הכרזה מינהלית על חוסר כשרות על ידי שני רופאים ללא פנייה לבית משפט",
"העברת הטיפול לפסיכיאטר לאשפוז כפוי להערכת כשרות",
"חתימה על ייפוי כוח רגיל לטובת הבת בנוכחות הרופא"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32
]
},
{
"q": "גבר בן 84, ערירי ומאושפז ביחידה לטיפול נמרץ לאחר שבץ מוחי המורפייט, נמצא ב-vegetative state. אין מסמכי הנחיות מקדימות. הצוות הרפואי שוקל הפסקת טיפול מאריך חיים. מי מוסמך בישראל לאשר החלטה זו על פי חוק החולה הנוטה למות (2005)?",
"o": [
"שני רופאים בכירים ביחידה הנמרצת בלבד",
"ועדה מוסדית לענייני החולה הנוטה למות בהתאם לחוק",
"בית המשפט לענייני משפחה בלבד",
"המשפחה הקרובה ביותר בהסכמה פה אחד"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32
]
},
{
"q": "מטופלת בת 79 עם כשרות מלאה, לוקה בסרטן ריאות גרורתי, מסרבת לכימותרפיה ומבקשת טיפול פליאטיבי בלבד. משפחתה מבקשת מהרופא להתעלם מרצונה. מה עקרון המשפט המחייב את הרופא?",
"o": [
"יש לכנס ועדת אתיקה לפני כל סירוב לטיפול מציל חיים",
"עקרון הטבת המטופל (beneficence) גובר על אוטונומיית המטופל בחולה סרטן סופני",
"נדרשת חוות דעת פסיכיאטרית לאישור הסירוב לכימותרפיה",
"אוטונומיית המטופל הכשיר גוברת על רצון המשפחה ועל שיקול הרופא"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32
]
},
{
"q": "רופא גריאטר חושד כי מטופל בן 81 עם דמנציה סובל מהתעללות כלכלית על ידי בנו. המטופל מכחיש ומסרב לדווח. מה חובת הרופא לפי חוק בישראל?",
"o": [
"כיוון שהמטופל מכחיש, הרופא פטור מדיווח ויש לכבד את פרטיותו",
"יש לדווח לרשות לזכויות הקשיש ו/או לפקיד סעד על פי חוק הזקן (2010)",
"יש לדווח רק למשטרה ולא לרשויות הסעד",
"הרופא יכול לדווח רק אם יש ראיות פיזיות לפגיעה"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32
]
},
{
"q": "גבר בן 77 עם דמנציה מתקדמת מאושפז ומסרב לפתוח פיו לאכילה. הצוות שוקל הנחת זונדה. לפני שנתיים, כאשר היה כשיר, אמר לבתו שאינו רוצה להאכלה מלאכותית. אין מסמך כתוב. מה המעמד המשפטי של אמירה זו?",
"o": [
"הסירוב הנוכחי לפתוח פה מהווה הסכמה מכללא לזונדה",
"האמירה המילולית מהווה הנחיה מקדימה בעלת משקל ויש להתחשב בה, אך ועדה מוסדית תכריע",
"ללא מסמך כתוב האמירה חסרת כל תוקף משפטי ויש להניח זונדה",
"מספיקה עדות הבת בלבד כדי לאסור הנחת זונדה"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32
]
},
{
"q": "אישה בת 83 מאובחנת עם דמנציה קלה. היא מגיעה לבדה ומבקשת לדון ברצונה לחתום על מייפוי כוח מתמשך לטובת בתה. מהי הדרישה המינימלית החוקית לתקפות מייפוי כוח מתמשך בישראל?",
"o": [
"חתימת שני עדים שאינם מוטבים ואישור רופא משפחה בלבד",
"אישור שני רופאים שהמייפה כשיר בעת החתימה ואישור נוטריון",
"אישור בית משפט לענייני משפחה לפני כניסת המסמך לתוקף",
"חתימה בפני עורך דין שאישר את כשרות המייפה, לאחר שהסביר את מהות המסמך"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32
]
},
{
"q": "גבר בן 80 המנוהל במרפאה גריאטרית מדווח על כוונה לנהוג ברכב למרות אבחנת דמנציה בינונית (CDR 2). הרופא מבקש להתריע לרשות הרישוי. המטופל מסרב ואיים בתביעה על הפרת סודיות. מה גישת הרופא הנכונה?",
"o": [
"אין לדווח ללא הסכמת המטופל עקב עקרון סודיות רפואית מוחלטת",
"יש לדווח לרשות הרישוי כיוון שסכנה לציבור גוברת על חיסיון רפואי",
"יש להפנות לפסיכיאטר לפני כל דיווח לרשות הרישוי",
"מספיק לתעד בתיק שהמטופל הוזהר ולא לדווח לרשויות"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32
]
},
{
"q": "רופאה גריאטרית מתבקשת לחוות דעת על כשרות מטופלת בת 75 לחתום על חוזה מכירת דירה. המטופלת סובלת מדיכאון מג'ורי מטופל חלקית ו-MMSE 26/30. מה הגישה הנכונה?",
"o": [
"הפסיכיאטר הוא היחיד המוסמך לקבוע כשרות משפטית ואין לרופא גריאטר סמכות זו",
"ציון MMSE מעל 24 שולל ירידה קוגניטיבית ומאשר אוטומטית כשרות לכל פעולה משפטית",
"יש להעריך ספציפית יכולת ההבנה, השיקול הדעת והבעת החלטה הנוגעים לחוזה זה, ולא להסתמך על MMSE בלבד",
"דיכאון מג'ורי שולל בהכרח כשרות משפטית גם בהיעדר ירידה קוגניטיבית"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32
]
},
{
"q": "גברת בת 81, הסובלת מדמנציה מתקדמת, מאושפזת ביחידה גריאטרית. בנה הבכור מציג ייפוי-כוח (Power of Attorney) שנחתם לפני 12 שנה כאשר האם הייתה צלולה לחלוטין, ודורש להפסיק את כל הטיפולים המאריכי-חיים. הצוות הרפואי מתלבט מה תוקפו של מסמך זה בהקשר של החלטות End-of-Life. מהו העיקרון הנכון ביותר לפי דיני הכשרות המשפטית ו-Hazzard Ch 26?",
"o": [
"בנה של המטופלת הוא הנציג החוקי האוטומטי כבן בכור ואינו זקוק לייפוי-כוח כלל לצורך הפסקת טיפולים",
"ייפוי-כוח תקף אך אינו מחייב את הצוות הרפואי; ניתן להתעלם ממנו אם הצוות סבור שהפסקת הטיפול אינה במיטב האינטרסים של המטופלת",
"ייפוי-כוח רגיל (Durable Power of Attorney) שנחתם כאשר המטופלת הייתה כשירה תקף לקבלת החלטות רפואיות כולל הפסקת טיפול, ובלבד שהמסמך מתייחס במפורש לסמכות הנציג להחליט בעניינים רפואיים",
"כל ייפוי-כוח פוקע אוטומטית לאחר 10 שנים ואינו תקף להחלטות End-of-Life ללא חידוש בפני נוטריון"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32
]
},
{
"q": "גבר בן 77, לשעבר מהנדס, מאובחן עם מחלת פרקינסון מתקדמת ודיכאון מז'ורי מטופל. הוא מבקש לחתום על צוואת חיים (Advance Directive / Living Will) ולציין שאינו מעוניין בהנשמה מכנית במצב של מצב וגטטיבי. הרופא המטפל מתלבט אם המטופל כשיר משפטית לחתום על מסמך זה. איזו הערכה מהווה את הסטנדרט המינימלי המקובל לקביעת כשירות משפטית לחתימה על Advanced Directive לפי Hazzard Ch 26?",
"o": [
"ציון MMSE ≥ 24/30 בלבד מספיק לאישור כשירות משפטית לחתימה על כל מסמך משפטי-רפואי",
"נדרש בהכרח הערכה פסיכיאטרית פורמלית ואישור בית-משפט לכל חתימה על Advance Directive בחולה עם מחלה נוירולוגית פרוגרסיבית",
"נוכחות דיכאון מז'ורי שוללת אוטומטית כשירות משפטית לחתימה על Advance Directive ויש להמתין לרמיסיה מלאה",
"על המטופל להפגין: הבנה של המצב הרפואי, הבנת משמעות ההחלטה, יכולת לשקול אפשרויות ולנמק בחירה, והבעת בחירה עקבית — ארבעת מרכיבי ה-Decisional Capacity"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 32,
"ref": "Hazzard Ch 26 — LEGAL ISSUES",
"tis": [
32
]
},
{
"q": "גבר 82 שנה עם דמנציה מתקדמת (MMSE 8/30), סוכרת ואי-ספיקת לב NYHA III מתקבל לבית חולים בגלל דלקת ריאות. משפחתו מבקשת החייאה מלאה. הרופא מעריך שאין לחולה כשירות לקבל החלטות. מי אמור לשמש כמקבל ההחלטות הסרוגטי הראשון לפי הנחיות ACP?",
"o": [
"כל אחד מילדי המטופל בהצבעה רוב",
"בן/בת הזוג או קרוב משפחה מדרגה ראשונה שמינה המטופל מראש ב-ACP",
"הרופא הבכיר האחראי על המחלקה",
"ועדת אתיקה בית חולים"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 33,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
33
]
},
{
"q": "אישה 78 שנה עם סרטן ריאה גרורתי מסרבת לכימותרפיה נוספת. בתה טוענת שהאם 'מדוכאת ואינה מסוגלת להחליט'. הרופא מעריך את כשירות ההחלטה. איזה סטנדרט הוא ה-MINIMAL לקביעת כשירות (competence/decision-making capacity)?",
"o": [
"היעדר דיכאון קליני לפי GDS",
"ציון MMSE ≥ 24",
"יכולת לתקשר בחירה, להבין מידע רלוונטי, להעריך את המצב ולנמק",
"הסכמה של לפחות שני רופאים בכירים"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 33,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
33
]
},
{
"q": "גבר 85 שנה, לשעבר עצמאי, כעת עם דמנציה בינונית-קשה ואי-ספיקת כליות סטדיום 5. לפני 3 שנים חתם על הנחיות מקדימות (Advance Directive) המציינות 'לא לדיאליזה'. בנו כעת מתעקש על התחלת דיאליזה. מה עדיפות ה-Advance Directive לעומת דרישת הבן?",
"o": [
"הנחיות מקדימות תקפות רק לגבי החייאה, לא לדיאליזה",
"דרישת הבן גוברת כי המטופל כבר אינו כשיר",
"צריך החלטה של בית משפט לפני ביצוע הנחיית הסירוב",
"ה-Advance Directive משקף אוטונומיית המטופל ומחייב, ואין לבן סמכות לעקוף אותו"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 33,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
33
]
},
{
"q": "אישה 90 שנה עם מחלת לב כלילית, COPD ודמנציה קלה מתקבלת לאחר אירוע אנגינה. הרופא מנסה לדון איתה בתוכנית ACP. איזו גישה תקשורתית מומלצת ראשית לפי Hazzard Ch 7 לפתיחת שיחת ACP?",
"o": [
"להציג מיד את אפשרויות ה-DNR ולבקש חתימה",
"להפנות מיד לעובד סוציאלי ללא שיחה ישירה",
"לשאול 'מה חשוב לך ביותר בחייך?' לפני דיון בהחלטות ספציפיות",
"להסביר את כל האפשרויות הטיפוליות בסדר יורד מאינטנסיבי לפליאטיבי"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 33,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
33
]
},
{
"q": "גבר 77 שנה עם גליובלסטומה פרוגרסיבי, ללא הנחיות מקדימות, מאושפז ואינו מסוגל לתקשר. אשתו (סרוגט) אינה בטוחה מה רצה בעלה ומבקשת 'הכל'. הרופא ממליץ על גישת BEST INTEREST standard. מה פירוש הסטנדרט הזה?",
"o": [
"להפסיק כל טיפול פעיל ולעבור לטיפול פליאטיבי בלבד",
"לבחור בטיפול המקסימלי האפשרי ללא קשר לפרוגנוזה",
"לפעול לפי מה שאדם סביר בנסיבות דומות היה מעדיף, מאוזן מול נזקים ותועלות",
"לעשות את מה שהמשפחה מבקשת כדי להימנע מסכסוך"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 33,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
33
]
},
{
"q": "אישה 84 שנה עם CHF מתקדם (EF 20%) ודמנציה מתונה מתקבלת עם אפיזודה שלישית של בצקת ריאות. היא אמרה בעבר 'אם לא אזהה את ילדיי, אני לא רוצה להמשיך'. כיצד מגדיר Hazzard Ch 7 את חובת הסרוגט בהתייחס להצהרה זו?",
"o": [
"להשתמש בה כחלק מ-substituted judgment — לפעול לפי מה שהמטופלת הייתה רוצה",
"להתעלם מהצהרה בלתי פורמלית שאינה חתומה כ-Advance Directive",
"להחיל אוטומטית DNR על בסיס ההצהרה",
"לדרוש ייעוץ פסיכיאטרי לפני קבלת כל החלטה"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 33,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
33
]
},
{
"q": "גבר 79 שנה עם סרטן ערמונית גרורתי ואוסטיאופורוזיס חמורה מביע רצון חד-משמעי לחיות בביתו ולא לאשפז. הרופא מזהה שהדבר עלול להגביר סיכון. איזו עמדה מציג Hazzard Ch 7 ביחס לאוטונומיה לעומת בטיחות?",
"o": [
"אוטונומיית המטופל הכשיר גוברת גם כאשר בחירותיו מגבירות סיכון",
"רק ועדת אתיקה יכולה להכריע בין אוטונומיה לבטיחות",
"הבטיחות גוברת תמיד על אוטונומיה בחולה גריאטרי",
"יש לאשפז בכפייה אם הסיכון הוא ≥50% לסיבוך חמור"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 33,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
33
]
},
{
"q": "אישה 81 שנה עם COPD סטדיום IV ואי-ספיקת לב NYHA IV מתקבלת עם אי-ספיקת נשימה. משפחתה מבקשת אינטובציה, אך בביתה נמצא טופס POLST (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment) חתום האוסר אינטובציה. מה מעמד ה-POLST בהשוואה ל-Advance Directive?",
"o": [
"בבית חולים, הצוות הרפואי יכול לעקוף POLST אם המשפחה מתנגדת",
"POLST פחות תקף מ-Advance Directive ודורש אישור בית משפט",
"POLST תקף רק בבית ולא בבית חולים",
"POLST הוא צו רפואי מחייב העדיף על בקשת המשפחה ויש לכבדו"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 33,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
33
]
},
{
"q": "גבר 76 שנה, עצמאי תפקודית, עם היסטוריה של אוטם שריר הלב לפני 2 שנים, פונה לרופא משפחה לביקורת שגרתית. אין לו הנחיות מקדימות. לפי Hazzard Ch 7, מתי יש לייזום שיחת ACP בחולה גריאטרי יציב?",
"o": [
"רק כאשר הפרוגנוזה ל-6 חודשים פחות מ-50%",
"רק בזמן אשפוז חריף",
"באופן יזום, לפני משבר, כחלק מטיפול שוטף וכאשר המטופל כשיר",
"רק כאשר המטופל מעלה את הנושא בעצמו"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 33,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
33
]
},
{
"q": "אישה 88 שנה עם דמנציה קשה, מרותקת למיטה, אינה מזהה קרובים ואינה מתקשרת. היא מפתחת ספסיס מדלקת שתן. הסרוגטה (בתה) מבקשת טיפול אנטיביוטי אך מתנגדת לאשפוז ICU ולהנשמה. מה הגישה הנכונה לפי Hazzard Ch 7?",
"o": [
"לכבד את החלטת הסרוגטה כמשקפת best interest/substituted judgment ולטפל אנטיביוטי ללא הסלמה לאמצעי קיצוניים",
"לאשפז ב-ICU ולהנשם ללא קשר לבקשת הבת, כי הבת אינה רופאה",
"לכנס ועדת אתיקה לפני כל החלטה טיפולית",
"לסרב לכל טיפול כי החולה אינה כשירה ואין הנחיות מקדימות"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 33,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
33
]
},
{
"q": "גבר בן 81 מאושפז עם אוטם מוחי נרחב ואפזיה גלובלית. אין לו צוואה רפואית. בתו טוענת שהוא 'תמיד רצה הכל'. אחיינו, שהוא רופא, מציע לוותר על החייאה. הצוות מנסה לברר מה המטופל היה רוצה. איזו גישה לקבלת החלטה פרוקסית מתאימה ביותר לפי עקרונות תכנון טיפול מוקדם?",
"o": [
"עמדת הצוות הרפואי גוברת כאשר אין מסמך מחייב חתום",
"פסק הדין המוחלף (substituted judgment) — לנסות לשחזר מה המטופל עצמו היה בוחר על סמך ערכיו והצהרותיו הקודמות",
"עיקרון הטובה הטובה ביותר (best interest standard) — להחליט על פי מה שרוב המטופלים בגילו היו בוחרים",
"כלל הפרשנות הרחבה — לאמץ את עמדת קרוב המשפחה הבכיר ביותר ללא קשר להיכרות עם המטופל"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 33,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
33
]
},
{
"q": "אישה בת 76 עם COPD סטדיום IV ואי-ספיקת לב NYHA III מגיעה לביקור שגרתי. היא צלולה לחלוטין, ומבקשת לדון בתכנון טיפול מוקדם. היא שואלת מה ההבדל בין DNR לבין הנחיות מוקדמות (Advance Directive). מהו ההבדל המהותי ביניהם לפי עקרונות ACP?",
"o": [
"DNR מגן על הצוות מבחינה משפטית בעוד שהנחיות מוקדמות אינן בעלות תוקף חוקי בבית חולים",
"שני המסמכים זהים מבחינה פרקטית — ההבדל הוא פורמלי בלבד ואין משמעות קלינית לעריכת שניהם",
"DNR הוא צו רפואי ספציפי המוגבל להחלטה על אי-החייאה, בעוד שהנחיות מוקדמות הן מסמך רחב יותר המאפשר למטופל לבטא ערכים, מטרות טיפול ולמנות מיופה כוח לכלל ההחלטות הרפואיות העתידיות",
"הנחיות מוקדמות תקפות רק אם נחתמו בפני שופט, בעוד ש-DNR מספיק בחתימת רופא אחד"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 33,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
33
]
},
{
"q": "גבר בן 82 עם דמנציה מתקדמת, סרטן ריאה גרורתי ואי-ספיקת לב מדרגה NYHA III מאושפז בגין דלקת ריאות. משפחתו מבקשת החייאה מלאה. בהעדר צוואת חיים או ייפוי כוח רפואי, ובהנחה שהחולה חסר כשירות מלאה, מהו הגורם המנחה המרכזי בקבלת החלטות תחליפיות עבורו לפי עקרון הסטנדרט המועדף (substituted judgment standard)?",
"o": [
"מה שמיטיב רפואית עם החולה לפי שיקול דעת הרופא הבכיר",
"ההחלטה שהמשפחה מסכימה עליה פה אחד ללא קשר לערכי החולה",
"רצונות החולה כפי שהיו מתבטאים לפי ערכיו והעדפותיו שהכיר הממלא מקומו",
"בחירת הטיפול הפחות אגרסיבי כדי לחסוך סבל"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34
]
},
{
"q": "אישה בת 76 עם COPD חמור ו-FEV1 של 28% מהנורמה מגיעה לייעוץ. היא כשירה, מדברת על חששותיה מהחייאה ומאוורור ממושך, ורוצה לתעד רצונותיה. איזה מסמך יספק הגנה משפרית אופרטיבית ביותר בחדר מיון לסירוב להחייאה בהשוואה לצוואת חיים (living will) בלבד?",
"o": [
"ייפוי כוח רפואי בלבד למינוי מיופה כוח",
"רישום בתיק החולה על ידי הרופא המטפל ללא טופס נפרד",
"POLST (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment) / DNR מיידי חתום על ידי הרופא",
"צוואת חיים (advance directive) המפרטת סירוב להחייאה"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34
]
},
{
"q": "גבר בן 79 עם דמנציה קלה-בינונית (MMSE 18/30) מופנה להערכת כשירות לאחר שסירב לניתוח מוצע לאנוריזמה של 5.8 ס\"מ. הוא מסביר את טעמיו בצורה עקבית, מבין את הסיכון לקרע ומות, ומביע העדפה ברורה לטיפול שמרני. מהי המסקנה הנכונה ביותר לגבי כשירותו?",
"o": [
"יש לדרוש הערכה פסיכיאטרית חובה לפני קבלת סירובו",
"דמנציה בינונית שוללת אוטומטית כשירות לכל החלטה רפואית מהותית",
"ציון MMSE של 18 מעיד על חוסר כשירות לקבלת החלטות כירורגיות מורכבות",
"הוא ככל הנראה כשיר לסרב לניתוח משום שמפגין הבנה, הערכה ואמירה עקבית של בחירה"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34
]
},
{
"q": "שיחת תכנון טיפול מתקדם (ACP) מתקיימת עם אישה בת 84 עם אי-ספיקת לב חמורה (EF 20%) ותפקוד כלייתי ירוד (GFR 18). היא שואלת על LVAD כטיפול יעד (destination therapy). לפי Hazzard, איזה שיקול הוא הקריטי ביותר שיש לשלב בדיון ה-ACP לפני החלטה על LVAD?",
"o": [
"הסבר כי ניתוק LVAD אינו חוקי ולכן אין לדון בו בשלב ה-ACP",
"הגדרה מוקדמת של תנאים לניתוק המכשיר בעתיד ומה יהיה תהליך מותה אם תרצה לנתקו",
"קבלת הסכמה כללית לניתוח ללא צורך בדיון נפרד על אפשרויות גמילה",
"הערכה של תוחלת חיים בלבד כדי לקבוע אם LVAD משתלם כלכלית"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34
]
},
{
"q": "גבר בן 88 עם ברונכיאקטזיס, היסטוריה של שלוש אשפוזים בשנה האחרונה ומחלת כליות כרונית שלב 4 מאושפז שוב. בנו, שהוא מיופה כוח רפואי חוקי, דורש 'כל הטיפולים האפשריים' למרות שהחולה עצמו אמר לצוות 'אני עייף, אני רוצה לנוח'. החולה אינו כשיר כרגע. כיצד יש לנהוג?",
"o": [
"הצהרות בעל-פה של חולה שאינו כשיר כרגע חסרות תוקף משפטי ולא ניתן להשתמש בהן",
"יש לציית לדרישת הבן משום שייפוי כוח חוקי מעניק סמכות מוחלטת לדרוש כל טיפול",
"יש להפנות לוועדת אתיקה בלבד ולהמתין להחלטתה לפני כל פעולה",
"יש לדון עם הבן בכך שתפקידו כמיופה כוח הוא לייצג את רצונות אביו ולא את רצונותיו שלו, ולשקול את הצהרות האב כראיה לרצונו"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34
]
},
{
"q": "אישה בת 71 עם סרטן לבלב גרורתי מסרבת לכימותרפיה פליאטיבית ומבקשת להתמקד בטיפול תומך בלבד. הבת טוענת שאמה 'בדיכאון' ולכן סירובה אינו תקף. הערכה פסיכיאטרית שלמה לפני שבוע לא מצאה דיכאון קליני. כיצד יש לנהוג לפי עקרונות ה-ACP של Hazzard?",
"o": [
"יש לדרוש הסכמת הבת מכיוון שהחולה עלולה לחרוט על החלטתה",
"יש לנסות כימותרפיה ניסיונית לגבש את רצונה האמיתי",
"יש להמתין 30 יום ולחזור להעריך כשירות לפני הפסקת ניסיון כימותרפיה",
"יש לכבד את סירובה הכשיר לכימותרפיה ולהמשיך בתכנון טיפול תומך בלבד"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34
]
},
{
"q": "גבר בן 83 עם דמנציה מתקדמת (CDR 3) ושבץ מוחי חדש מאושפז. אין לו מסמכי ACP, ואין לו משפחה זמינה. בבית החולים ממונה עורך דין כאפוטרופוס ציבורי. הרופאים מתלבטים לגבי החלת טיפול אגרסיבי. לפי Hazzard, איזה סטנדרד יחול כעת לקבלת החלטות?",
"o": [
"החלת כל הטיפולים האפשריים עד קבלת הוראות אפוטרופוס",
"סטנדרד substituted judgment גם בהיעדר מידע על ערכי החולה",
"סטנדרד 'מה שמיטיב' (best interest standard) על בסיס שיקול דעת רפואי ואנושי כשאין ראיות לרצונות החולה",
"הפסקת כל טיפול פעיל כברירת מחדל בדמנציה CDR 3"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34
]
},
{
"q": "בשיחת ACP עם מטופלת בת 78 עם אי-ספיקת לב חמורה ומחלת כליות כרונית שלב 3, הגריאטר רוצה להעלות את נושא ה'מה חשוב לך ביותר' (What Matters Most). לפי מסגרת ה-ACP של Hazzard, מהי נקודת הפתיחה המיטבית לשיחה?",
"o": [
"הצגת טפסי DNR/POLST להחתמה כנקודת פתיחה כדי לחסוך זמן",
"הסבר מפורט על יחס סיכון-תועלת של החייאה לב-ריאה בחולי לב",
"שאלה פתוחה על ערכי המטופלת, פחדיה ומטרות הטיפול שלה, לפני דיון בהתערבויות ספציפיות",
"שאלה ישירה: 'אם לבך יפסיק - האם תרצי שנחיה אותך?'"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34
]
},
{
"q": "רופאה בכירה מבקשת להפסיק הנשמה מלאכותית בחולה בן 91 עם דמנציה סופנית, תלות מלאה ואלח דם עמיד לטיפול. ייפוי כוח רפואי שנחתם לפני שלוש שנים מצהיר במפורש: 'אינני מעוניין בהמשך הנשמה אם אהיה בשלב סופי ללא סיכוי הפיכה'. הבת מתנגדת. לפי Hazzard, מה הגישה הנכונה?",
"o": [
"ניתוק הנשמה בלי הסכמת כל בני המשפחה מהווה רשלנות רפואית פלילית",
"ניתן לכבד את ייפוי הכוח ולנתק ההנשמה לאחר הליך מובנה הכולל תקשורת מלאה עם המשפחה, תמיכה בבת ובמידת הצורך ייעוץ ועדת אתיקה",
"יש להמתין להסכמת הבת משום שהיא יורשת ראשית וזכותה להתנגד",
"יש לדרוש פסיקת בית משפט לפני כל ניתוק הנשמה בחולה עם ייפוי כוח"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34
]
},
{
"q": "גבר בן 80 עם מיאלומה נפוצה ואי-ספיקת כליות שלב 5 מסכים להדיאליזה 'לנסות'. לאחר שלושה חודשים הוא מאיבד 8 ק\"ג, אינו יוצא מהבית ומצהיר: 'חשבתי שאחזור לחיים, אבל לא כך'. לפי Hazzard, מה צריך הגריאטר לעשות עכשיו?",
"o": [
"להפנות ישירות להוספיס מבלי לדון תחילה בהעדפות החולה",
"להמתין לבקשת החולה להפסיק דיאליזה לפני פתיחת שיחה",
"לתמוך בהמשך דיאליזה מפני שהחולה חתם על הסכמה מדעת ואין לחזור בה",
"לנהל שיחת ACP המשכית המחדשת את הערכת מטרות הטיפול לאור השינוי הקליני ולשאול האם ברצונו להמשיך, לשנות או להפסיק דיאליזה"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34
]
},
{
"q": "גבר בן 82 עם דמנציה מתקדמת (MMSE 8/30), אי-ספיקת לב סיסטולית (EF 25%), וסוכרת מסוג 2 מאושפז עם פנאומוניה. בתו מציגה ייפוי כוח רפואי שנחתם לפני 3 שנים. היא מבקשת להימנע מאינטובציה ו-CPR בהתאם לרצונות אביה שביטא בעבר. הצוות מעוניין לדון בהחלטות על טיפול בסוף החיים. מהי ה-STANDARD הנכון ביותר לקבלת החלטות רפואיות עבור חולה זה?",
"o": [
"הפניה אוטומטית לוועדת אתיקה לפני כל החלטה בחולה עם דמנציה ללא קשר למסמכים קיימים",
"החלטה על בסיס 'האדם הסביר' בלבד (reasonable person standard), ללא התחשבות בהיסטוריה האישית של החולה",
"שימוש בסטנדרט של 'שיפוט מחליף' (substituted judgment) בהתבסס על ערכיו ורצונותיו שהביע בעבר, כפי שמדווחת בתו כבעלת ייפוי כוח",
"קבלת החלטות על בסיס 'טובת החולה הטובה ביותר' בלבד (best interest), תוך התעלמות מהעדפות קודמות שהביע"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34
]
},
{
"q": "אישה בת 77, עצמאית לחלוטין, עם היסטוריה של סרטן שד בהפוגה ויתר לחץ דם מבוקר, מגיעה לרופא המשפחה לביקור שגרתי. היא שואלת על תכנון טיפול מקדים (advance care planning). אין לה כל מסמך רשמי, אך היא מבטאת רצונות ברורים. מה הצעד הראשון והחשוב ביותר שעל הרופא לבצע בביקור זה בהתאם לעקרונות תכנון טיפול מקדים?",
"o": [
"מילוי טופס DNR/DNI בלבד, מכיוון שזהו המסמך החשוב ביותר לחולה עם היסטוריה אונקולוגית",
"ניהול שיחה מובנית לזיהוי ערכיה, מטרות הטיפול, ואנשים שתרצה לכלול בקבלת ההחלטות, ועידודה למנות מיופה כוח רפואי",
"המתנה עד שמצבה הרפואי יידרדר לפני שיחת תכנון מקדים, כדי שהמידע יהיה רלוונטי יותר",
"הפניה מיידית לאונקולוג לדיון בפרוגנוזה לפני כל שיחת תכנון"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 34,
"ref": "Hazzard Ch 7 — DECISION MAKING AND ADVANCE CARE PLANNING: WHAT MATTERS MOST",
"tis": [
34
]
},
{
"q": "גבר בן 82 עם אי-ספיקת לב מדרגה NYHA III, סוכרת ו-CKD שלב 3, גר לבד בדירה בקומה שלישית ללא מעלית. הוא סובל מ-3 אשפוזים בשנה האחרונה. רופא המשפחה שוקל הפניה לתוכנית טיפול רפואי ביתי (Home-Based Medical Care - HBMC). מה מהאפיונים הבאים מגדיר ביותר מיהו המטופל הקלאסי המיועד לתוכנית HBMC?",
"o": [
"מטופל עם מחלות כרוניות מרובות, מוגבלות פונקציונלית ניכרת הגורמת לקושי לצאת מהבית (homebound), ושימוש גבוה בשירותי בריאות",
"מטופל עם ירידה קוגניטיבית קלה (MCI) ומדד Barthel > 80 המסוגל לנסוע למרפאה",
"מטופל בריא פונקציונלית הנמנע מלבקר רופא מסיבות פסיכולוגיות",
"מטופל עם דמנציה קלה הגר עם בן-זוג המסוגל להסיעו לכל פגישה"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35
]
},
{
"q": "אישה בת 79 עם דמנציה בינונית (MMSE 14/30), יתר לחץ דם ואוסטיאופורוזיס מקבלת טיפול ביתי. בתה, המטפלת העיקרית, מדווחת על תשישות קשה ומרגישה שאינה מסוגלת להמשיך. באיזו תוכנית קהילתית מובנית ניתן לתמוך ביותר במטפל הבלתי פורמלי (caregiver) ולדחות מיסוד?",
"o": [
"אשפוז פסיכוגריאטרי לייצוב תרופתי",
"שירות ביקורי אחות ביתית פעם בשבועיים בלבד",
"Skilled Nursing Facility (SNF) לשיקום לטווח קצר",
"תוכנית PACE (Program of All-inclusive Care for the Elderly)"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35
]
},
{
"q": "גבר בן 76 עם COPD קשה, אי-ספיקת לב ודיכאון, מטופל בתוכנית HBMC. צוות הטיפול כולל רופא, אחות, עובד סוציאלי ופיזיותרפיסט. מחקרים על תוכניות HBMC כדוגמת Independence at Home הראו הפחתה משמעותית בהוצאות. מהי ההפחתה המדוּיֶּקת בעלויות שנמצאה במחקר Independence at Home לעומת קבוצת הביקורת?",
"o": [
"עלייה בעלויות כוללות בשל הוספת מבקרים ביתיים",
"הפחתה של כ-5% בלבד בעלויות הכוללות",
"הפחתה של כ-50% בעלויות הכוללות",
"הפחתה של כ-15% בעלויות Medicare השנתיות לאדם (כ-3,000 דולר)"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35
]
},
{
"q": "אישה בת 84 עם שבר בירך לאחר ניתוח, מוחזרת הביתה לאחר אשפוז בSNF. צוות שיקום ביתי מגיע לביתה. לפי Medicare, כדי לזכות בשירותי Skilled Home Health (HH), על המטופל לעמוד בכמה קריטריונים. מי מן המטופלים הבאים אינו עומד בהגדרת homebound לפי Medicare?",
"o": [
"אישה עם COPD קשה הנשימה בחמצן ביתי ויוצאת רק לבדיקות רפואיות",
"גבר בן 78 המסוגל לנהוג ומבקר חברים מספר פעמים בשבוע ללא מגבלה פיזית",
"גבר עם דמנציה קשה שיציאה מהבית אינה מומלצת מסיבות בטיחותיות",
"אישה הזקוקה לקב ומסוגלת לצאת מהבית לטיפולים רפואיים בלבד מאמץ ניכר"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35
]
},
{
"q": "גבר בן 81 עם סוכרת, כאבי ברכיים ודמנציה קלה מקבל שירותי Adult Day Services (ADS). משפחתו שואלת מה ההבדל בין Adult Day Health Care (ADHC) לבין Social Adult Day Services (SADS). מה ההבדל העיקרי?",
"o": [
"ADHC מחייב אשפוז ב-SNF קודם לכן; SADS אינו דורש קריטריון קבלה",
"ADHC כולל שירותים רפואיים וסיעודיים מובנים (כולל ניהול תרופות וטיפול כרוני); SADS מתמקד בפעילות חברתית, ארוחות ותחבורה ללא שירות רפואי מורכב",
"SADS ממומן ע\"י Medicare בעוד ADHC ממומן ע\"י Medicaid בלבד",
"ADHC מיועד לאנשים מתחת לגיל 65 בלבד; SADS פתוח לכל הגילאים"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35
]
},
{
"q": "אישה בת 88 עם אי-ספיקת לב מדרגה NYHA IV ומחלה ריאתית אינטרסטיציאלית מקבלת טיפול ביתי. האחות מדווחת על עלייה של 2 ק\"ג במשקל ב-48 שעות ועל קוצר נשימה מוגבר. מהי ההתערבות המועדפת במסגרת HBMC כדי למנוע אשפוז?",
"o": [
"הפעלת פרוטוקול Telehealth/Remote Monitoring עם התאמת מינון משתנים ע\"י הרופא הביתי מרחוק, ללא צורך בביקור מיון",
"הפניה מיידית לחדר מיון ללא הערכה ביתית",
"המתנה של שבוע להערכה מחודשת לפני שינוי טיפול",
"הפסקת תרופות כל לב ושמירה על מנוחה מלאה בלבד"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35
]
},
{
"q": "גבר בן 77 המועמד לתוכנית PACE. רופא המשפחה מסביר לבן המשפחה את מאפייני הכשירות לתוכנית. מה מהבאים הוא תנאי סף מחייב לקבלה ל-PACE?",
"o": [
"גיל לפחות 70 שנה, הפניה של רופא מומחה, ואין דרישה לכשירות SNF",
"גיל לפחות 65 שנה, אבחנת דמנציה מסוג אלצהיימר, וכשירות Medicaid בלבד",
"אשפוז בSNF קודם למשך 30 יום לפחות ב-12 החודשים האחרונים",
"גיל לפחות 55 שנה, כשירות לרמת טיפול SNF, ויכולת חיה בבטחה בקהילה"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35
]
},
{
"q": "אישה בת 80 עם שבר בעמוד שדרה, כאב כרוני ודיכאון, מקבלת טיפול ב-Skilled Home Health מטעם Medicare. פיזיותרפיסט ביתי ואחות מגיעים לביתה. לאחר 6 שבועות, הרופא מעריך שהמטופלת פיזית יציבה אך נמשכת לבדידות וזקוקה לסיוע ב-ADL. ב-Skilled Home Health של Medicare, מה קורה עם השירותים במצב כזה?",
"o": [
"Skilled Home Health ממשיך ללא הגבלת זמן כל עוד יש צורך ב-ADL",
"Skilled Home Health של Medicare מסתיים כאשר אין יותר צורך בשירות מקצועי (skilled) מוגדר; המשך סיוע ב-ADL ממומן ממקורות אחרים (Medicaid, תשלום פרטי)",
"Medicare מאפשר המשך Skilled Home Health לצורכי ADL אם הרופא חתום על המשך הצו",
"Skilled Home Health ממומן ל-ADL בלבד ואינו מצריך מיומנות (skill) רפואית, לפיכך אפשר להמשיך"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35
]
},
{
"q": "גבר בן 83 עם היסטוריה של 4 אשפוזים ב-12 חודשים האחרונים, מוגבלות ADL קשה ו-CKD שלב 4. הוא מועמד לתוכנית HBMC מבוססת צוות בין-מקצועי (Interprofessional Team). מי מהמקצועות הבאים אינו חלק טיפוסי מהצוות המרכזי ב-HBMC?",
"o": [
"עובד סוציאלי (Social Worker)",
"רופא (MD/DO) או Nurse Practitioner",
"אחות ביתית (Home Health Nurse)",
"כירורג אורתופדי"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35
]
},
{
"q": "אישה בת 86 עם דמנציה בינונית-קשה (MMSE 10/30) וסוכרת מסוג 2, גרה עם בתה. הבת עובדת במשרה מלאה. הצוות המטפל שוקל תוכנית שתאפשר לאישה להישאר בבית תוך הקניית הפסקה למטפל. אחד מהיתרונות המתועדים של תוכניות Adult Day Services הוא:",
"o": [
"שיפור ב-HbA1c של המטופל ב-1.5% בממוצע",
"שיפור מובהק בציוני MMSE לאחר 3 חודשים",
"הפחתה מובהקת של תמותה ב-12 חודשים",
"הפחתת נטל המטפל (Caregiver Burden) ודחיית מיסוד במוסד"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35
]
},
{
"q": "גבר בן 82 עם אי-ספיקת לב קונגסטיבית (NYHA III), סוכרת, ודמנציה קלה מתגורר לבדו. בחודשיים האחרונים אושפז פעמיים בדחיפות. הוא מתקשה לצאת מהבית אך מסרב לעבור לדיור מוגן. במסגרת הערכה, מומלץ על House Calls Program. מהו המאפיין המרכזי של Home-Based Primary Care (HBPC) המבדיל אותו מביקורי בית אפיזודיים?",
"o": [
"תוכנית המוגבלת לחולים סופניים הזכאים ל-Hospice Care בלבד",
"מתן טיפול רפואי ראשוני מקיף ורציף בבית כתחליף מלא למרפאה, כולל תיאום בין-מקצועי שוטף לחולים עם מגבלת ניידות משמעותית",
"ביצוע ביקור בית יחיד לאחר שחרור מאשפוז לצורך מניעת אשפוז חוזר בלבד",
"מתן שירותי סיעוד ביתי על-ידי אח/ות בלבד ללא מעורבות רופא"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35
]
},
{
"q": "אישה בת 78 עם COPD, אוסטאוארתריטיס קשה ודיכאון מתונה מתגוררת בקהילה. תפקודה ב-ADL שמור חלקית אך ב-IADL לוקה בהכנת אוכל, ניהול תרופות ותחבורה. היא אינה עומדת בקריטריון של Nursing Home Placement אך גם אינה מסתדרת לבדה. מה הוא סוג השירות הקהילתי המתאים ביותר לתמיכה בצרכיה ולמניעת מיסוד מוקדם?",
"o": [
"Hospice Home Care — טיפול פליאטיבי לחולים עם תוחלת חיים של פחות מ-6 חודשים",
"Acute Care for Elders (ACE) Unit — יחידת אשפוז חריף גריאטרית לייצוב ומניעת סיבוכים",
"Skilled Nursing Facility (SNF) — אשפוז שיקומי קצר-מועד לייצוב מצב כרוני",
"Program of All-inclusive Care for the Elderly (PACE) — תוכנית המשלבת שירותי יום, בריאות, וסיעוד לנזקקים ברמת Nursing Home Level of Care תוך מגורים בקהילה"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 35,
"ref": "Hazzard Ch 17 — COMMUNITY-BASED LONG-TERM SERVICES AND SUPPORT, AND HOME-BASED MEDICAL CARE",
"tis": [
35
]
},
{
"q": "גברת בת 78, לאחר שבר בצוואר הירך שטופל בהחלפת מפרק מלאה לפני 5 ימים, יציבה המודינמית, מוכנה לעמוד בסיוע. מהו התזמון המוכח ביותר לתחילת שיקום פיזיותרפי אינטנסיבי לאחר ניתוח זה כדי למזער תמותה ולשפר תפקוד?",
"o": [
"תוך 24-48 שעות מהניתוח",
"רק לאחר שהמטופלת מסוגלת לשאת משקל מלא ללא כאב",
"לאחר 7-10 ימים עם הגעה לאתר שיקום",
"לאחר הפסקת אנטיקואגולציה, בדרך כלל שבועיים"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36
]
},
{
"q": "גבר בן 82 עם AF כרוני ו-CHA₂DS₂-VASc של 5, סבל משבץ איסכמי ימני לפני 10 ימים עם המיפלגיה שמאלית ודיספגיה. הוא מועמד לשיקום רב-תחומי. מהו המדד הפרוגנוסטי הנחשב לחזאי הטוב ביותר להתאמה לשיקום ולתוצאה תפקודית 6 חודשים לאחר שבץ בקרב קשישים?",
"o": [
"נוכחות AF כגורם הסיבה לשבץ",
"ציון Barthel Index הראשוני לאחר השבץ",
"חומרת הדיספגיה לפי FOIS",
"גיל המטופל בלבד"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36
]
},
{
"q": "אישה בת 75 עם OA דו-צדדי בברכיים מגיעה לאחר החלפת ברך ימין. תוכנית שיקום כוללת הליכה עם הליכון. בהערכת סיכון נפילות לפני שחרור, מהו ה-cut-off ב-Timed Up and Go (TUG) test המעיד על סיכון מוגבר לנפילות בקהילה בקשישים?",
"o": [
"מעל 30 שניות",
"מעל 20 שניות",
"מעל 8 שניות",
"מעל 12 שניות"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36
]
},
{
"q": "גבר בן 80 עם COPD ו-CHF (EF 35%) מאושפז לאחר עצירת לב עם החזרת דופק (ROSC) ושרד עם אנצפלופתיה אנוקסית קלה. הוא ממוקם ב-IPR (Inpatient Rehabilitation Facility). כמה שעות של טיפול שיקומי ישיר ליום נדרשות על פי קריטריוני Medicare ל-IPR?",
"o": [
"לפחות 4 שעות ביום, לפחות 3 ימים בשבוע",
"לפחות 1.5 שעות ביום, לפחות 7 ימים בשבוע",
"לפחות 2 שעות ביום, לפחות 6 ימים בשבוע",
"לפחות 3 שעות ביום, לפחות 5 ימים בשבוע"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36
]
},
{
"q": "אישה בת 84 עם דמנציה קלה (MMSE 22/30) ושבר בירך שמאל עוברת שיקום. הצוות שוקל האם הדמנציה מונעת שיקום אפקטיבי. מה מראה הספרות לגבי תוצאות שיקום בחולים עם דמנציה קלה-בינונית לאחר שבר ירך?",
"o": [
"דמנציה קלה מכפילה את זמן האשפוז השיקומי ללא שיפור תפקודי",
"חולים עם דמנציה קלה-בינונית יכולים להשיג שיפור תפקודי משמעותי ואין להדיר אותם משיקום על סמך ניקוד MMSE בלבד",
"חולים עם דמנציה מושגחים רק ב-SNF ולא ב-IPR",
"MMSE מתחת ל-24 הוא קריטריון הדרה מוחלט מ-IPR"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36
]
},
{
"q": "גבר בן 77 עם היסטוריה של CVA לפני שנה ועכשיו עם spasticity בגפה עליונה שמאלית הגורמת לכאב ולהגבלה תפקודית. הטיפול הלא-פולשני כשל. מה הטיפול הפולשני הנחשב לבחירה ראשונה לטיפול ב-focal upper limb spasticity בשיקום גריאטרי?",
"o": [
"הזרקת Botulinum toxin type A לשרירים ספסטיים",
"Intrathecal baclofen pump",
"Phenol nerve block",
"ניתוח שחרור גידי (tendon release)"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36
]
},
{
"q": "אישה בת 79 שוחררה לבית לאחר שיקום מהשבץ. במהלך ביקור בית, מזהה הפיזיותרפיסט סיכוני נפילות סביבתיים. מהו ההתערבות שהוכחה כמפחיתה נפילות בצורה המשמעותית ביותר ב-RCTs בקשישים לאחר שבץ?",
"o": [
"תוכנית תרגול כוח ואיזון ביתית ממוקדת (Otago Exercise Program)",
"מדרסים אורתופדיים",
"התקנת מאחזי יד בלבד ללא תרגול",
"מתן ויטמין D בלבד"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36
]
},
{
"q": "גבר בן 83 עם CHF ו-COPD מקבל שיקום לב-ריאה לאחר אשפוז. בהערכת עצימות האימון, מהו הכלי המועדף למדידת עצימות מאמץ בקשישים עם מחלות כרוניות מרובות שבהם בדיקת מאמץ פורמלית אינה אפשרית?",
"o": [
"לחץ דם סיסטולי מטרה של פחות מ-140 במהלך מאמץ",
"קצב לב מטרה של 85% מהמקסימלי",
"סולם Borg לתחושת המאמץ (RPE scale 6-20), מטרה 11-14",
"SpO₂ בלבד עם מטרה ≥95%"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36
]
},
{
"q": "אישה בת 81, לאחר קטיעה טרנס-טיביאלית (מתחת לברך) עקב PAD ו-DM. היא מועמדת לפרוסתזה. מהו ה-functional classification (K-level) המינימלי שאליו על המטופל להגיע על מנת להצדיק מתן פרוסתזה על ידי Medicare?",
"o": [
"K2 — הליכה על שטח שטוח בתוך ומחוץ לבית בלבד",
"K1 — הליכה על שטח שטוח בסביבה ביתית בלבד",
"K0 — אין פוטנציאל אמבולטורי",
"K3 — הליכה קהילתית עם יכולת להתגבר על מכשולים"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36
]
},
{
"q": "גבר בן 76 עם Parkinson's disease (H&Y stage 3) מגיע לשיקום עקב הידרדרות בהליכה ו-festination. מהו סוג ההתערבות הפיזיותרפית שהוכח כמשפר ביותר את אורך הצעד ואת המהירות ב-PD על פי הספרות השיקומית?",
"o": [
"הידרותרפיה בלבד",
"תרגול כוח איזומטרי בלבד",
"תרגול עם רמזים חיצוניים קצביים (auditory/visual rhythmic cueing)",
"ביופידבק לחץ כפות רגליים"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36
]
},
{
"q": "גבר בן 78 אושפז לאחר שבץ מוחי המיספרי שמאלי עם המיפרזיס ימין ואפזיה מוטורית. לאחר 5 ימים הוא יציב המודינמית, ערני, ומסוגל לסבול 3 שעות טיפול יומי. הוא מתגורר עם בת זוגו. איזו המלצה לשיקום היא הנכונה ביותר לפי עקרונות השיקום הגריאטרי?",
"o": [
"המתנה של 30 יום לפני תחילת שיקום פעיל על מנת לאפשר ספונטניות נוירולוגית מרבית",
"טיפול שיקומי בבית בלבד, מכיוון שנוכחות בת הזוג מספיקה לתמיכה",
"העברה ליחידת שיקום אינטנסיבי (IRF) המספקת לפחות 3 שעות טיפול פיזיותרפי ואריותרפי ביום, מאחר שהמטופל עומד בקריטריוני הקבלה",
"העברה לבית אבות לטיפול סיעודי מאחר שאפזיה מוטורית מהווה קריטריון מוחלט לאי-כשירות לשיקום"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36
]
},
{
"q": "אישה בת 82 עם שבר בירך שטופלה בניתוח החלפת מפרק עוברת שיקום. לפני האשפוז היא הייתה עצמאית ב-ADL עם מהירות הליכה של 0.9 מ'/שנייה. בהערכה שיקומית נמצא: FIM מוטורי 45/91, היא מסוגלת לשתף פעולה עם הטיפול, אך סובלת ממחלת לב כלילית יציבה. מהי הציפייה הפרוגנוסטית הנכונה ביותר לגבי תוצאות השיקום?",
"o": [
"מהירות הליכה של 0.9 מ'/שנייה לפני האשפוז אינה רלוונטית לפרוגנוזה לאחר שבר ירך",
"FIM מוטורי של 45/91 מצביע על תלות מלאה ולכן אין פוטנציאל לשיקום בבית",
"מחלת לב כלילית יציבה מהווה קונטרה-אינדיקציה מוחלטת לשיקום אינטנסיבי בגיל זה",
"מטופלת עם FIM מוטורי בינוני, תפקוד קודם טוב (מהירות הליכה ≥0.8 מ'/שנייה), ושיתוף פעולה, צפויה להגיע לתפקוד עצמאי בבית עם שיקום מתאים"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 36,
"ref": "Hazzard Ch 55 — REHABILITATION",
"tis": [
36
]
},
{
"q": "גבר בן 78 מגיע למרפאה גריאטרית עם תלונה על ירידה הדרגתית בראייה בשתי העיניים. בבדיקה: חדות ראייה 6/60 (0.1) עם תיקון אופטימלי בעין הטובה יותר. הוא מתקשה לקרוא, לזהות פנים, ולנהל עצמאות יומיומית. על פי ההגדרה הקלינית המקובלת, מה מגדיר ירידת ראייה (low vision) הדורשת הפניה לשיקום ראייה?",
"o": [
"חדות ראייה 6/18 (0.3) או פחות בעין הטובה לאחר כל תיקון, שאינה ניתנת לשיפור בניתוח או עדשות רגילות",
"חדות ראייה פחות מ-6/6 (1.0) עם תיקון אופטימלי בעין הטובה",
"עיוורון חוקי בלבד (חדות ראייה 6/120 או פחות) המצדיק הפניה לשיקום",
"חדות ראייה 6/60 (0.1) או פחות בלבד, ללא התחשבות בשדה הראייה"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 37,
"ref": "Hazzard Ch 33 — LOW VISION: ASSESSMENT AND REHABILITATION",
"tis": [
37
]
},
{
"q": "אישה בת 82 עם ניוון מקולרי הקשור לגיל (AMD) ב-NVLD (non-exudative) מתלוננת שקשה לה לקרוא את העיתון ולזהות פנים, אך היא מסתדרת בניידות. אופטומטריסט לשיקום ראייה בדק אותה ומציע עזר אופטי. אלו מן האמצעים הבאים מהווה את ה-FIRST-LINE optical low vision aid הנפוץ ביותר לשיפור ראייה מרחוב בחולה עם scotoma מרכזי עקב AMD?",
"o": [
"מגדלת יד (hand-held magnifier) לקריאה מקרוב בלבד",
"טלסקופ bioptic המורכב על המשקפיים לשיפור חדות ראייה מרחוק ולנהיגה",
"עדשות מגדלות (high-plus spectacle-mounted magnifiers) עם תאורה מוגברת לקריאה מקרוב",
"עדשות פריזמה (prism relocation lenses) להזזת תמונה מחוץ לסקוטומה המרכזית"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 37,
"ref": "Hazzard Ch 33 — LOW VISION: ASSESSMENT AND REHABILITATION",
"tis": [
37
]
},
{
"q": "גבר בן 78 עם אי-ספיקת לב מפוצה (EF 35%), יתר לחץ דם ומחלת כליות כרונית שלב 3 מגיע להערכה לפני ניתוח להחלפת מפרק ירך אלקטיבי. איזה כלי הערכה קרדיאלי טרום-ניתוחי מבוסס-ראיות מדרג אותו בצורה הנכונה ביותר?",
"o": [
"מדד Goldman המקורי — ניקוד >25 נקודות הוא הפסק-שירות לניתוח אלקטיבי בגיל מבוגר",
"חישוב GRACE Score — מיועד לסיכון קרדיאלי טרום-ניתוחי בגיל מבוגר יותר מ-RCRI",
"ACC/AHA Lee Index — ניקוד ≥2 מסווג אותו כסיכון בינוני (~1%) ומאפשר לתזמן ניתוח ללא בדיקות נוספות",
"מדד הסיכון הקרדיאלי המתוקן (RCRI) — ניקוד ≥3 מסווג אותו כסיכון גבוה (>10%) לאירועים קרדיאליים עיקריים"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38
]
},
{
"q": "אישה בת 82 עם COPD בינוני-חמור (FEV1 55% מהצפוי) ועישון בעבר מגיעה לניתוח רסקציה של סרטן קולון. מהו ה-predictor הריאתי הטרום-ניתוחי החזק ביותר לסיבוכים ריאתיים לאחר-ניתוח בחולה גריאטרי?",
"o": [
"יכולת תפקודית נמוכה מ-4 METs ללא הגעה ל-SpO2 >94% במבחן מאמץ",
"FEV1 <50% מהצפוי בספירומטריה טרום-ניתוחית",
"היסטוריה של עישון >20 pack-years ו-BMI >30",
"גיל >75 בשילוב עם ASA class ≥3 ואלבומין סרום <3.5 g/dL"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38
]
},
{
"q": "גבר בן 79 עם דמנציה קלה (MMSE 22/30), סוכרת ופרפור פרוזדורים על אנטיקואגולציה (ריבארוקסאבן) עובר ניתוח ברך אלקטיבי. מה הגישה הנכונה ביותר לניהול האנטיקואגולציה הטרום-ניתוחית?",
"o": [
"הפסקת ריבארוקסאבן 48 שעות לפני ניתוח ללא bridging בחולה עם CHA₂DS₂-VASc ≤4",
"המשך ריבארוקסאבן בלא הפסקה כיוון שמדובר בניתוח אורתופדי בינוני-סיכון",
"הפסקת ריבארוקסאבן 24 שעות לפני ניתוח ומעבר ל-bridging עם LMWH",
"מעבר לוורפרין שבועיים לפני הניתוח לשם ניטור קל יותר של INR"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38
]
},
{
"q": "אישה בת 84 עם תסמונת שבריריות (frailty) מוכחת (Clinical Frailty Scale 6/9) מגיעה לניתוח בטן אלקטיבי לכריתת סרטן. איזה מדד מנבא בצורה הטובה ביותר תמותה ותחלואה לאחר-ניתוח בקשישה שבירה?",
"o": [
"Clinical Frailty Scale (CFS) ≥5 מתוך 9",
"ASA Physical Status Classification ≥4",
"ציון Fried Frailty Phenotype ≥3 מתוך 5 קריטריונים",
"מדד Barthel <75 מתוך 100"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38
]
},
{
"q": "גבר בן 81 עם יתר לחץ דם ותסמיני דמנציה קלה עבר ניתוח החלפת מפרק ירך. ביום השני לאחר הניתוח הוא מתבלבל, אינו מזהה את סביבתו, ולסירוגין מתעורר ואינו מגיב. מה הצעד הניהולי הראשוני הנכון ביותר?",
"o": [
"הזמנת CT מוח דחוף לשלילת אירוע מוחי",
"מתן הלופרידול 0.5 mg IV לטיפול בדליריום היפראקטיבי",
"מתן לורזפאם 1 mg IV לשליטה על התסיסה",
"הערכה שיטתית לגורמים הפיכים: כאב, עצירת שתן, היפוקסיה, הפרעות אלקטרוליטים ותרופות"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38
]
},
{
"q": "אישה בת 76 נבדקת לפני ניתוח אלקטיבי לכיס מרה. בדיקת מיני-מנטל מראה 26/30. פנייתה לבדיקה כוללת תרופות רבות. איזה סוג תרופות מהרשימה שלהלן נושא את הסיכון הגבוה ביותר לדליריום לאחר-ניתוח בקשישים ומחייב שקילת הפסקה טרום-ניתוחית?",
"o": [
"מעכבי משאבת פרוטון (PPI)",
"סטטינים לטיפול בדיסליפידמיה",
"מעכבי ACE לטיפול ביתר לחץ דם",
"תרופות בעלות פעילות אנטיכולינרגית (Anticholinergic Burden Score ≥3)"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38
]
},
{
"q": "גבר בן 83 עם סיפור של אנגינה יציבה ו-EF 45% עומד בפני ניתוח לכריתת פרוסטטה (TURP). בדיקת מאמץ הדגימה יכולת של 5 METs ללא שינויים ב-ST. מה הגישה הנכונה לניהול טרום-ניתוחי?",
"o": [
"מבחן מאמץ גרעיני (nuclear stress test) לפני כל ניתוח בחולה עם מחלת לב כלילית",
"ניתן לתזמן ניתוח ללא בדיקות קרדיאליות נוספות; יכולת >4 METs ללא סימפטומים מספיקה",
"מתן ביסופרולול טרום-ניתוחי לכל חולה עם מחלת לב כלילית ידועה",
"צינתור לב טרום-ניתוחי שגרתי בשל אנגינה יציבה ב-EF ירוד"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38
]
},
{
"q": "אישה בת 80 עם היסטוריה של שבר צוואר ירך לפני שנתיים (עברה ORIF) מגיעה להכנה טרום-ניתוחית לניתוח בטן. הערכת הסיכון לנפילות לאחר-ניתוח מראה: Timed Up and Go (TUG) 16 שניות, שימוש בהליכון, ו-Vitamin D נמוך. מה ההתערבות הטרום-ניתוחית הנכונה ביותר?",
"o": [
"קביעת מיטת בית-אבות לאחר הניתוח ללא התערבות נוספת טרום-ניתוחית",
"תיסוף ויטמין D, הפניה לפיזיותרפיה טרום-ניתוחית, ותכנון מוקדם של שיקום לאחר-ניתוח",
"TUG >12 שניות מחייב ביטול ניתוח אלקטיבי בקשישים",
"מתן ביספוספונטים IV לפני הניתוח לחיזוק העצם"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38
]
},
{
"q": "גבר בן 77 מאושפז לאחר ניתוח בטן גדול. ביום ה-3 לאחר-ניתוח מתגלים: לחץ דם 88/50, דופק 108, חום 38.8°C, לויקוציטוזיס 18,000 ורמת לקטט 3.2 mmol/L. מה הפרוטוקול הנכון לניהול ספטיס בקשיש לאחר-ניתוח?",
"o": [
"Sepsis-3 bundle: תרביות, אנטיביוטיקה רחבת-טווח תוך שעה, עירוי נוזלים 30 mL/kg IV תוך 3 שעות, מדידת לקטט חוזרת",
"Vasopressors כקו ראשון לפני עירוי נוזלים בשל הסיכון לעומס נוזלים בקשיש",
"ביצוע CT בטן לפני כל התערבות לשלילת דליפה אנסטומוטית",
"המתנה ל-48 שעות לתוצאות תרביות לפני התחלת אנטיביוטיקה כדי למנוע עמידות"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38
]
},
{
"q": "אישה בת 85 עם היסטוריה של DVT לפני 3 שנים, מנותחת ניתוח אורתופדי גדול (החלפת מפרק ירך). היא מסרבת לזריקות. מה פרוטוקול הפרופילקסיס ה-VTE המועדף לאחר ניתוח החלפת ירך בה?",
"o": [
"הפרין לא מפוצל 5000 יחידות SC שלוש פעמים ביום ל-10 ימים בלבד",
"גרביים אנטי-תרומבוטיות בלבד מספיקות בשל גיל מבוגר וסיכון דימומי גבוה",
"אספירין 325 mg פעמיים ביום למשך 35 ימים כחלופה יחידה מקובלת",
"ריבארוקסאבן 10 mg פעם ביום ל-35 ימים הוא הטיפול המועדף; אם מסרבת לכדורים — fondaparinux SC"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38
]
},
{
"q": "גבר בן 78 מופנה לניתוח החלפת מפרק ירך אלקטיבי. סובל מאי-ספיקת לב עם EF 35%, יתר לחץ דם מטופל, ו-eGFR 48 מ״ל/דקה. בהערכה פרה-ניתוחית מבוצע מדד הסיכון הקרדיאלי המתוקן (RCRI). אילו מהבאים מהווה גורם סיכון עצמאי ב-RCRI שיש לכלול בחישוב הציון?",
"o": [
"eGFR מתחת ל-60 מ״ל/דקה",
"גיל מעל 70 שנה",
"יתר לחץ דם עם נטילת שני תרופות או יותר",
"היסטוריה של אי-ספיקת לב ותפקוד סיסטולי לקוי (EF <40%)"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38
]
},
{
"q": "אישה בת 82 עם דמנציה קלה-בינונית (MMSE 19/30), סטנוזיס אאורטלי סימפטומטי (שטח פתח 0.7 סמ״ר), ויתר לחץ דם מטופל, עוברת הערכה פרה-ניתוחית לפני כריתת קולון אלקטיבית בשל גידול שפיר. ביצוע הערכת תפקוד פונקציונלי מגלה שהיא מסוגלת לטפל בעצמה ולבצע מטלות בית קלות אך אינה מסוגלת לעלות קומה אחת בצעדה מהירה ללא קוצר נשימה. מהי האמירה הנכונה ביותר לגבי ניהולה הפרי-ניתוחי?",
"o": [
"יש לבצע אקו-לב טרנס-אזופגאלי לכימות מדויק של חומרת הסטנוזיס לפני כל החלטה ניתוחית",
"יש לדחות את הניתוח ולהפנות לטיפול TAVI לפני כל ניתוח אלקטיבי בשל סטנוזיס אאורטלי חמור",
"הדמנציה הקלה מהווה התווית-נגד מוחלטת לניתוח אלקטיבי ויש להמליץ על טיפול שמרני בלבד",
"יכולת תפקודית של פחות מ-4 MET מעידה על סיכון קרדיאלי מוגבר; יש לשקול הדמיית לחץ לב לפני ניתוח רק אם תשנה את ההחלטה הניתוחית"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 38,
"ref": "Hazzard Ch 27 — PERIOPERATIVE CARE: EVALUATION AND MANAGEMENT",
"tis": [
38
]
},
{
"q": "גבר בן 82 מגיע למיון עם בלבול חריף, חום 38.4°C, קצב לב 112, לחץ דם 88/56 mmHg וספירת לויקוציטים 14,000. הוא מתגורר בבית אבות ונוטל מרובה תרופות. על פי קריטריוני Sepsis-3, איזה ניקוד SOFA מינימלי מחייב סיווג כספסיס?",
"o": [
"ניקוד SOFA מוחלט של ≥4",
"עלייה של ≥1 נקודה ב-SOFA",
"עלייה של ≥2 נקודות ב-SOFA",
"ניקוד qSOFA של ≥1"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 39,
"ref": "Hazzard Ch 15 — EMERGENCY DEPARTMENT CARE",
"tis": [
39
]
},
{
"q": "אישה בת 78 מגיעה למיון לאחר נפילה מגובה עמידה. בצילום רנטגן אין שברים. GCS 15, אך בבדיקה נוירולוגית יש חולשת גפה שמאל קלה. לחץ הדם 162/94 mmHg. האם יש לבצע CT ראש ללא חומר ניגוד?",
"o": [
"לא, יש להמתין 24 שעות לצפייה ואז להחליט",
"לא, כי GCS תקין ואין אינדיקציה",
"כן, רק אם לחץ הדם יעלה מעל 180/110 mmHg",
"כן, כי גיל מעל 65 עם ממצא נוירולוגי מוקדי מהווה אינדיקציה ברורה"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 39,
"ref": "Hazzard Ch 15 — EMERGENCY DEPARTMENT CARE",
"tis": [
39
]
},
{
"q": "גבר בן 85 עם דמנציה בינונית (MMSE 16/30) מגיע למיון עם דליריום חריף. משפחתו מדווחת שהוא עצמאי בפעילויות יומיות בסיסיות. איזה כלי אבחוני הוא ה-GOLD STANDARD לזיהוי דליריום במיון?",
"o": [
"MMSE",
"CAM (Confusion Assessment Method)",
"Clock Drawing Test",
"GDS (Geriatric Depression Scale)"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 39,
"ref": "Hazzard Ch 15 — EMERGENCY DEPARTMENT CARE",
"tis": [
39
]
},
{
"q": "אישה בת 79 מגיעה למיון עם כאב חזה חריף. ה-ECG מראה ST elevation ב-V1-V4. היא נוטלת Warfarin עם INR=2.8 לפני שעה. מה הגישה הנכונה ביותר?",
"o": [
"המתנה עד ירידת INR מתחת ל-2.0 לפני כל התערבות",
"PCI ראשוני (primary PCI) הוא הבחירה המועדפת ללא קשר ל-INR",
"מתן Vitamin K IV ולאחר מכן תרומבוליזה",
"טיפול תרומבוליטי מיידי ללא התחשבות ב-INR"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 39,
"ref": "Hazzard Ch 15 — EMERGENCY DEPARTMENT CARE",
"tis": [
39
]
},
{
"q": "גבר בן 83 מגיע למיון עם סינקופה. הוא מדווח על אובדן הכרה פתאומי ללא פרודרום, עם התאוששות מהירה. בבדיקה: לחץ דם שכיבה 148/88, עמידה 112/74 mmHg. ECG: PR מוארך (240 ms), QTc 480 ms. איזה ממצא דורש אשפוז מיידי לפי קריטריוני San Francisco Syncope Rule?",
"o": [
"PR מוארך של 240 ms",
"גיל מעל 80 בלבד",
"ירידת לחץ דם אורתוסטטי של 36 mmHg",
"QTc מוארך של 480 ms"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 39,
"ref": "Hazzard Ch 15 — EMERGENCY DEPARTMENT CARE",
"tis": [
39
]
},
{
"q": "אישה בת 81 עם אי-ספיקת לב (EF 35%) מגיעה למיון עם קוצר נשימה וחרחורים דו-צדדיים. SpO2 86% בחדר. היא נוטל Furosemide 40mg יומי כרוני. מה הצעד הראשון המתאים ביותר?",
"o": [
"אינטובציה מיידית בשל SpO2<90%",
"מתן Furosemide IV לפחות 2.5 פעמים מהדוזה הפומית (100mg IV)",
"מתן Furosemide 40mg IV (שווה לדוזה הפומית)",
"BiPAP מיידי לפני כל מתן משתנים"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 39,
"ref": "Hazzard Ch 15 — EMERGENCY DEPARTMENT CARE",
"tis": [
39
]
},
{
"q": "גבר בן 76 מגיע למיון עם חום 38.8°C, כאב מותני וצריבה במתן שתן. תרבית שתן מ-3 ימים קודם הראתה E. coli רגיש ל-Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TMP-SMX). הוא נוטל Warfarin. מה השיקול החשוב ביותר בבחירת האנטיביוטיקה?",
"o": [
"יש לבחור Ciprofloxacin ולהימנע מ-TMP-SMX בגלל רעילות כלייתית",
"TMP-SMX הוא הבחירה הטובה ביותר לאור רגישות ידועה",
"יש לאשפז ולתת Ceftriaxone IV בלי קשר לרגישות",
"TMP-SMX אסור בגלל אינטראקציה עם Warfarin הגורמת לעלייה ב-INR"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 39,
"ref": "Hazzard Ch 15 — EMERGENCY DEPARTMENT CARE",
"tis": [
39
]
},
{
"q": "אישה בת 88 עם סיפור של נפילות חוזרות ואנמיה כרונית (Hgb 9.2) מגיעה למיון לאחר נפילה עם פריקת ירך ימין. היא מסרבת לניתוח. מה הגישה האתית-קלינית הנכונה?",
"o": [
"יש להפנות לוועדת אתיקה לפני כל צעד",
"יש לאשפז ולהמתין עד שתשנה דעתה",
"יש לנתח מיידית ללא הסכמה בשל סכנת חיים",
"יש לכבד את סירובה אם יש לה כשרות קוגניטיבית ולספק טיפול שמרני"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 39,
"ref": "Hazzard Ch 15 — EMERGENCY DEPARTMENT CARE",
"tis": [
39
]
},
{
"q": "גבר בן 80 מגיע למיון עם חשד לאמבוליה ריאתית. ערך D-dimer הוא 1.2 μg/mL (נורמה מעבדה <0.5 μg/mL). לפי כלל YEARS ו-Age-adjusted D-dimer, מהי ה-cutoff המתאימה לגיל זה?",
"o": [
"0.5 μg/mL — כמו לכלל האוכלוסייה",
"2.0 μg/mL — פי 4 מהנורמה בקשישים",
"גיל × 0.01 = 0.80 μg/mL",
"גיל × 0.01 = 0.80 μg/mL, ולכן ה-D-dimer 1.2 מחייב הדמיה"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 39,
"ref": "Hazzard Ch 15 — EMERGENCY DEPARTMENT CARE",
"tis": [
39
]
},
{
"q": "אישה בת 84 עם היסטוריה של מחלה כלייתית כרונית (eGFR 28 mL/min/1.73m²) מגיעה למיון עם כאב בטן חריף. CT בטן עם חומר ניגוד מתוכנן. מה ההמלצה הנכונה לגבי מניעת נפרופתיה מחומר ניגוד?",
"o": [
"להימנע לחלוטין מ-CT עם ניגוד ולבצע אולטרסאונד בלבד",
"מתן Acetylcysteine (NAC) פומי 1200mg פעמיים לפני הבדיקה",
"הידרציה IV עם Normal Saline 1-1.5 mL/kg/h לפני ואחרי הבדיקה, תוך הערכת יחס סיכון-תועלת",
"שימוש בחומר ניגוד High-osmolar בכמות מופחתת"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 39,
"ref": "Hazzard Ch 15 — EMERGENCY DEPARTMENT CARE",
"tis": [
39
]
},
{
"q": "גבר בן 82 מגיע למיון עם בלבול חריף, חום 38.8°C, וקצב לב 112 לדקה. משפחתו מדווחת שלפני שבועיים הוא היה עצמאי לחלוטין. בבדיקה: לחץ דם 100/60 ממ\"כ, רוויית חמצן 94% באוויר חדר. הציון ב-Confusion Assessment Method (CAM) חיובי. איזה מהצעדים הבאים הוא הנכון ביותר לזיהוי הגורם המעורר לדליריום בחולה זה?",
"o": [
"ביצוע CT מוח ללא חומר ניגוד לפני כל בדיקה אחרת",
"התחלת טיפול אמפירי בהלופרידול IM 5 מ\"ג ומעקב תגובה",
"הערכה שיטתית לפי ראשי התיבות AEIOU-TIPS כולל בדיקת שתן, תרביות, רמות תרופות ורמות אלקטרוליטים",
"אשפוז בטיפול נמרץ ללא בירור נוסף בשל חוסר יציבות המודינמית"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 39,
"ref": "Hazzard Ch 15 — EMERGENCY DEPARTMENT CARE",
"tis": [
39
]
},
{
"q": "אישה בת 78 מובאת למיון לאחר נפילה מגובה עמידה. אין אובדן הכרה. GCS 15, לחץ דם 130/80 ממ\"כ. היא נוטלת ורפרין עם INR=3.2 שנמדד לפני שבועיים. CT מוח ראשוני ללא דימום. לאחר שש שעות היא מתלוננת על כאב ראש מתגבר. איזו פעולה היא הנכוֹנה ביותר לפי הנחיות הטיפול בקשישים במיון?",
"o": [
"ביצוע MRI מוח בלבד ללא מדידת INR חוזר",
"מתן Vitamin K בלבד PO ומעקב אמבולטורי תוך 48 שעות",
"ביצוע CT מוח חוזר עקב שינוי קליני, ושקילת מתן Vitamin K ו-4-factor PCC בשל INR מוגבר",
"שחרור לביתה עם הנחיות חזרה, כיוון שה-CT הראשוני תקין"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 39,
"ref": "Hazzard Ch 15 — EMERGENCY DEPARTMENT CARE",
"tis": [
39
]
},
{
"q": "גבר בן 74 עם מחלת פרקינסון מאובחנת מזה 6 שנים מתלונן על נפילות חוזרות, הפרעת שיווי משקל חמורה, ודיספגיה. בבדיקה: נוכחות של שיתוק מבט אנכי כלפי מטה ועמידות לטיפול בלבודופה. איזו אבחנה חלופית סבירה ביותר?",
"o": [
"שיתוק על-גרעיני מתקדם (PSP)",
"ניוון רב-מערכתי (MSA)",
"דמנציה עם גופיפות לוי (DLB)",
"ניוון קורטיקובזאלי (CBD)"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS",
"tis": [
40
]
},
{
"q": "אישה בת 81 עם מחלת פרקינסון מטופלת בלבודופה/קרבידופה 25/100 מג שלוש פעמים ביום. היא מפתחת הזיות ראייה חיות ללא הפרעה בהכרה. איזה טיפול תרופתי מתאים ביותר להוסיף תוך שמירה על טיפול האנטי-פרקינסוני?",
"o": [
"ריספרידון 0.5 מג פעמיים ביום",
"קווטיאפין 12.5-25 מג בלילה",
"אולנזפין 2.5 מג בלילה",
"הלופרידול 0.5 מג בלילה"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS",
"tis": [
40
]
},
{
"q": "גבר בן 69 עם מחלת פרקינסון מוקדמת (Hoehn & Yahr שלב 2) ללא פגיעה קוגניטיבית. הוא פעיל ועובד. מהי אסטרטגיית הפתיחה המועדפת לטיפול תרופתי שתדחה את הופעת הדיסקינזיות?",
"o": [
"אגוניסט דופמין (פרמיפקסול או רופינירול) כמונותרפיה",
"סלגילין (MAO-B inhibitor) כמונותרפיה",
"אמנטדין כמונותרפיה",
"לבודופה/קרבידופה מינון מלא מיידי"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS",
"tis": [
40
]
},
{
"q": "אישה בת 76 עם מחלת פרקינסון מתקדמת מפתחת 'wearing-off' תכוף. רופאה מחליט להוסיף מעכב COMT. איזה מינון/תרופה נכון ואיזה אזהרה חשובה יש להדגיש?",
"o": [
"אנטקפון 400 מג פעם ביום; סיכון לדיסקינזיות",
"טולקפון 200 מג פעמיים ביום; סיכון לנפרוטוקסיות",
"אנטקפון 200 מג עם כל מנת לבודופה; סיכון להפטוטוקסיות חמורה",
"טולקפון 100 מג שלוש פעמים ביום; סיכון להפטוטוקסיות קטלנית ודרוש מעקב כבד"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS",
"tis": [
40
]
},
{
"q": "גבר בן 71 עם מחלת פרקינסון ותסמונת רגליים חסרות מנוחה (RLS) חמורה. הוא מטופל בלבודופה/קרבידופה. איזו תופעה ייחודית של RLS מטופל בלבודופה יש לזהות ולנהל?",
"o": [
"Tolerance – צורך בהגדלת מינון ללא שינוי בדפוס",
"Rebound – הופעת תסמינים בשעות הבוקר המוקדמות בלבד",
"Dyskinesia nocturna – תנועות לא-רצוניות בשינה בלבד",
"Augmentation – החמרת תסמיני RLS מוקדם יותר ביום ובאזורים נוספים"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS",
"tis": [
40
]
},
{
"q": "אישה בת 83 עם ניוון רב-מערכתי (MSA) סוג-P מתלוננת על סינקופה חוזרת בעמידה. BP שכיבה 165/90, BP עמידה לאחר 3 דקות 90/60 ממ״כ. מהו הצעד הראשון בניהול ההיפוטנסיה האורתוסטטית?",
"o": [
"דרוקסידופה 100 מג שלוש פעמים ביום",
"אמצעים לא-תרופתיים: הגברת נוזלים ומלח, גרביים אלסטיות, הגבהת ראש המיטה",
"פלודרוקורטיזון 0.1 מג פעם ביום",
"מידודרין 5-10 מג שלוש פעמים ביום"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS",
"tis": [
40
]
},
{
"q": "גבר בן 78 עם מחלת פרקינסון מתקדמת (Hoehn & Yahr 4) מפתח הפרעות שינה: צועק, מבצע תנועות אגרסיביות בשינה ומכה את אשתו. PSG מאשר חוסר באטוניה במהלך REM. מה הטיפול הראשון בחיר?",
"o": [
"זולפידם 5 מג בשינה",
"קלונזפם 0.5-1 מג לפני שינה",
"מלטונין 3-12 מג לפני שינה",
"קווטיאפין 25 מג בשינה"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 40,
"c_accept": [
1,
2
],
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS",
"tis": [
40
]
},
{
"q": "אישה בת 80 עם דמנציה עם גופיפות לוי (DLB) ועם הזיות ראייה קשות. בתה דורשת טיפול אנטי-פסיכוטי. ממה יש להזהיר בהדגשה מיוחדת ב-DLB?",
"o": [
"אנטי-פסיכוטיקה טיפוסית גורמת להיפרתרמיה ממארת ב-5% מהמקרים",
"ריספרידון בטוח ב-DLB אם ניתן במינון מינימלי 0.25 מג",
"כל האנטי-פסיכוטיקה אסורה ב-DLB מלבד קלוזפין",
"רגישות חמורה לאנטי-פסיכוטיקה: החמרת פרקינסוניזם, ירידה קוגניטיבית חדה ותמותה מוגברת גם עם אנטי-פסיכוטיקה אטיפית"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS",
"tis": [
40
]
},
{
"q": "גבר בן 73 עם פרקינסון ידוע מגיע לאחר נסיעה בטיסה ארוכה. הוא שכח לקחת לבודופה במשך 18 שעות. בחדר המיון: קשיחות חמורה, חום 38.8°C, בלבול וCPK מוגבה. מה הצעד הראשון בניהול?",
"o": [
"מתן לבודופה דרך זונדה במינון מקביל לטיפול הרגיל בהקדם",
"קירור פעיל והידרציה IV בלבד",
"דנטרולן ובנזודיאזפינים לתסמונת ממארת",
"מתן אנטיביוטיקה רחבת-טווח לדלקת ריאות שאיפה"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS",
"tis": [
40
]
},
{
"q": "אישה בת 77 עם ניוון קורטיקובזאלי (CBD) מוצגת עם: אפרקסיה של יד ימין, מיוקלונוס, תופעת 'יד זרה' ואסימטריה קשה. בבדיקה נוירולוגית: איבוד סנסורי קורטיקלי. מה הממצא האבחנתי המבדיל ביותר של CBD מול PSP?",
"o": [
"אסימטריה קשה עם 'יד זרה' ואפרקסיה",
"אי-יציבות פוסטורלית מוקדמת עם נפילות לאחור",
"שיתוק מבט אנכי כלפי מטה",
"עמידות מוחלטת לטיפול בלבודופה"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS",
"tis": [
40
]
},
{
"q": "גבר בן 76 עם מחלת פרקינסון ידועה מזה 8 שנים מגיע בשל נפילות חוזרות ופגיעה קוגניטיבית מתקדמת. בבדיקה: קשיחות ניכרת, הליכה עם צעדים קטנים, ואי-יציבות פוסטורלית. המטופל הופנה בשל הופעת הזיות ראייתיות ויומיום. אשתו מדווחת שהשינויים הקוגניטיביים קדמו לתסמיני התנועה ב-18 חודשים. איזה אבחנה תואמת ביותר את הקריטריונים הקליניים?",
"o": [
"דמנציה של גופיפות לואי (DLB) — שכן הירידה הקוגניטיבית קדמה לפרקינסוניזם ביותר משנה",
"ניוון מולטי-סיסטמי (MSA-P) — שכן אי-היציבות האוטונומית הבולטת מאפיינת MSA",
"פרוגרסיבית סופרה-גרעינית (PSP) — שכן הנפילות ופגיעת מבט אנכית מאפיינות מחלה זו",
"מחלת פרקינסון עם דמנציה (PDD) — שכן הדמנציה הופיעה תוך שנה מתחילת התסמינים המוטוריים"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS",
"tis": [
40
]
},
{
"q": "אישה בת 80 עם מחלת פרקינסון מטופלת בלבודופה/קרבידופה 25/100 מ\"ג שלוש פעמים ביום. בשל תנודות מוטוריות ('wearing-off') הוחלט להוסיף טיפול. יש לה היסטוריה של פרפור פרוזדורים ומטופלת בוורפרין. איזה תוסף תרופתי מתאים ביותר תוך התחשבות בבטיחות ובאינטראקציות התרופתיות?",
"o": [
"אנטקפון (COMT inhibitor) — ממליצים להוסיפו ל-wearing-off אך יש לעקוב אחרי INR כי הוא מגביר השפעת וורפרין",
"אמנטדין — הבחירה הראשונה ל-wearing-off ובטוח לחלוטין עם וורפרין בגיל מתקדם",
"פרמיפקסול (אגוניסט דופמין) — הבחירה הראשונה ב-wearing-off בקשישים ללא סיכון משמעותי",
"סלגילין (MAO-B inhibitor) — ניתן בבטחה עם וורפרין וללא השפעה על INR"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 40,
"ref": "Hazzard Ch 61 — PARKINSON DISEASE AND RELATED DISORDERS",
"tis": [
40
]
},
{
"q": "גבר בן 78 עם היסטוריה של פרפור פרוזדורים לא וולבולרי מגיע לביקורת שגרתית. CHA₂DS₂-VASc שלו הוא 4. הוא מטופל באספירין בלבד בשל חשש מנפילות. מהי ההחלטה הנכונה ביותר לגבי אנטי-קואגולציה?",
"o": [
"לעבור לאנטי-קואגולציה פומית (DOAC) כיוון שCHA₂DS₂-VASc ≥2 מצדיק טיפול, וסיכון השבץ עולה על סיכון הנפילות ברוב המקרים",
"להוסיף קלופידוגרל לאספירין כטיפול משולב",
"להמשיך אספירין מכיוון שהסיכון לנפילות עולה על התועלת האנטי-קואגולנטית",
"להמתין ולבצע הערכת HAS-BLED בלבד לפני כל החלטה"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS",
"tis": [
41
]
},
{
"q": "אישה בת 82 עם פרפור פרוזדורים כרוני מאושפזת עקב דלקת ריאות. קצב הלב במנוחה הוא 118 לדקה. לא נצפתה אי-ספיקת לב. מהי מטרת קצב הלב המקובלת לשליטה בקצב (rate control) בקשישה זו לפי הנחיות עדכניות?",
"o": [
"פחות מ-80 לדקה במנוחה",
"פחות מ-100 לדקה במנוחה, כאסטרטגיית rate control מקלה (lenient)",
"פחות מ-110 לדקה במנוחה כאסטרטגיית rate control מקלה",
"פחות מ-60 לדקה במנוחה"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 41,
"c_accept": [
1,
2
],
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS",
"tis": [
41
]
},
{
"q": "גבר בן 75 עם פרפור פרוזדורים חדש (<48 שעות) ויציבות המודינמית מגיע למיון. הוא מטופל ב-warfarin ו-INR הוא 1.8. מה הגישה המועדפת לגבי cardioversion?",
"o": [
"לדחות cardioversion עד ל-4 שבועות של אנטי-קואגולציה מלאה",
"להמנע מ-cardioversion לחלוטין בגיל זה ולהסתפק ב-rate control",
"לבצע cardioversion מיידי ללא צורך ב-TEE כיוון שהאפיזודה <48 שעות, בתנאי שיינתן LMWH או heparin IV לפני הפרוצדורה",
"לבצע TEE תחילה כדי לשלול פקקת, לאחר מכן cardioversion"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS",
"tis": [
41
]
},
{
"q": "אישה בת 80 עם פרפור פרוזדורים לא וולבולרי, אי-ספיקת כליות כרונית (CrCl 28 מל/דקה), וCHA₂DS₂-VASc של 5. מה בחירת האנטי-קואגולציה המועדפת?",
"o": [
"Warfarin עם יעד INR 2-3 כיוון שכל ה-DOACs אסורים בCrCl <30",
"Apixaban 2.5 מ\"ג פעמיים ביום כמינון מופחת",
"Rivaroxaban 20 מ\"ג פעם ביום",
"Dabigatran 150 מ\"ג פעמיים ביום"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS",
"tis": [
41
]
},
{
"q": "גבר בן 83 עם דופק סינוס איטי (48 לדקה) וסינקופה חוזרת. EKG מראה הפסקות סינוס של 3.2 שניות. אין תרופות ברדיקרדיות. מה הטיפול המתאים?",
"o": [
"השתלת קוצב לב (pacemaker) קבוע כיוון שהפסקות >3 שניות עם סימפטומים מהוות אינדיקציה מחלקה I",
"אימפלנט ICD בשל הסיכון לפרפור חדרים",
"מעקב הולטר חוזר בעוד 3 חודשים לפני קבלת החלטה",
"התחלת תיאופילין פומי למניעת ברדיקרדיה"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS",
"tis": [
41
]
},
{
"q": "אישה בת 77 מגיעה עם דפיקות לב. EKG מראה טכיקרדיה עם QRS צר בקצב 165 לדקה, P גלוי מאחורי QRS (RP' <70 מ\"ש). לחץ הדם 110/70. מה האבחנה הסבירה ביותר והטיפול הראשוני?",
"o": [
"טכיקרדיה חדרית; טיפול בLidocaine IV",
"פרפור פרוזדורים עם מענה חדרי מהיר; טיפול בדיגוקסין IV",
"רפרוף פרוזדורים 2:1; טיפול בדילטיאזם IV",
"AVNRT; טיפול ראשוני בתמרוני ואגוס ואם לא יעיל — Adenosine 6 מ\"ג IV"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS",
"tis": [
41
]
},
{
"q": "גבר בן 79 עם אוטם שריר לב לפני 6 שבועות ו-EF של 30%. הולטר מראה NSVT (3-5 פעימות, 160 לדקה) ללא סימפטומים. מה הניהול המתאים?",
"o": [
"מעקב בלבד ללא טיפול ספציפי מכיוון שNSVT אסימפטומטי אינו מסוכן",
"השתלת ICD כיוון ש-EF ≤35% עם NSVT לאחר MI מהווה אינדיקציה ל-ICD",
"Sotalol פומי לדיכוי ההפרעה",
"אמיודרון פומי מניעתי לדיכוי NSVT"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS",
"tis": [
41
]
},
{
"q": "אישה בת 84 עם חסם AV מלא (degree III) ותלות מוחלטת בקוצב עם תדר בריחה של 35 לדקה. היא סובלת מדמנציה מתקדמת ו-NYHA IV עם אי-ספיקת לב קצה. המשפחה מבקשת השתלת קוצב. מה השיקול האתי-קליני הנכון ביותר?",
"o": [
"יש לסרב לקוצב בשל גיל מעל 80",
"להשתיל קוצב זמני ולהעריך תגובה לאחר שבוע",
"יש לשקול האם השתלת קוצב תשפר איכות חיים או תאריך אגוניה, תוך שיחה עם המשפחה ומינוי אפוטרופוס; במקרה של מצב קצה עם דמנציה מתקדמת — הקוצב עשוי להיות בלתי הולם",
"יש להשתיל קוצב לב בכל מקרה כיוון שחסם AV מלא עם סימפטומים הוא אינדיקציה מחלקה I"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS",
"tis": [
41
]
},
{
"q": "גבר בן 76 מטופל ב-Amiodarone לפרפור פרוזדורים כבר 3 שנים. בדיקות תפקודי בלוטת התריס מראות TSH 0.08 (נמוך) ו-FT4 גבוה. הוא א-סימפטומטי קרדיולוגית. מה הניהול המתאים?",
"o": [
"לבצע thyroidectomy מיידית",
"להמשיך אמיודרון ולעקוב אחר TSH כל חצי שנה ללא טיפול",
"לעצור אמיודרון מיידית ולהתחיל Methimazole, ולהעריח האם מדובר ב-AIT סוג 1 (וסקולריזציה גבוהה) או סוג 2 (דסטרוקטיבי)",
"להוסיף Levothyroxine כפיצוי"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS",
"tis": [
41
]
},
{
"q": "אישה בת 81 עם פרפור פרוזדורים, HAS-BLED של 4, וCHA₂DS₂-VASc של 6. הרופא שוקל האם להפסיק אנטי-קואגולציה בשל ציון HAS-BLED גבוה. מה הגישה הנכונה?",
"o": [
"לבצע Watchman device implant מיידית כאלטרנטיבה",
"להמשיך אנטי-קואגולציה ולטפל בגורמי הסיכון הניתנים לתיקון (יתר לחץ דם, תרופות, אלכוהול), מכיוון שHAS-BLED גבוה מסמן צורך בהפחתת סיכון ולא הפסקת טיפול",
"לעבור לאספירין במינון נמוך כפשרה",
"להפסיק אנטי-קואגולציה מיוון שHAS-BLED ≥3 מהווה התווית נגד מוחלטת"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 41,
"ref": "Hazzard Ch 77 — CARDIAC ARRHYTHMIAS",
"tis": [
41
]
},
{
"q": "גבר בן 78 עם היסטוריה של שבץ מוחי לפני 3 חודשים מגיע לקלינת שיקום. המשפחה מדווחת על שיעול חוזר במהלך האכילה, ירידה של 4 ק\"ג תוך חודש, וחום חוזר. בדיקת וידאו-פלואורוסקופיה (MBSS) מדגימה אספירציה של נוזלים דקים ללא תגובת שיעול. מהו הממצא הנוגע ביותר לפרוגנוזה ולניהול מיידי בחולה זה?",
"o": [
"רפלוקס גסטרואזופגאלי כסיבה עיקרית — יש לטפל תחילה ב-PPI לפני הערכת בליעה נוספת",
"אספירציה שקטה (silent aspiration) — אינדיקציה להגבלת תזונה פומית ולהתאמת מרקם הנוזלים",
"עיכוב פרינגאלי בלבד ללא אספירציה — אינו מצריך שינוי תזונתי",
"אספירציה גלויה עם שיעול תקין — מצב בטוח יחסית המאפשר המשך תזונה פומית"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 42,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING",
"tis": [
42
]
},
{
"q": "אישה בת 82 עם מחלת פרקינסון מתקדמת (Hoehn & Yahr שלב IV) ודמנציה קלה-בינונית מאושפזת בשל דלקת ריאות חוזרת (שלוש אפיזודות ב-12 חודשים). בן משפחתה מבקש הנחת זונדה נזו-גסטרית קבועה למניעת אספירציות נוספות. מה נכון לגבי תזונה אנטרלית דרך זונדה בחולים עם דיספגיה דמנציה-מחלת פרקינסון מתקדמת?",
"o": [
"הנחת PEG מפחיתה משמעותית את שיעור דלקת הריאות מאספירציה לעומת האכלה פומית בחולים אלו",
"יש להמתין להחמרה נוספת עד שלב Hoehn & Yahr V לפני דיון על תזונה מלאכותית",
"זונדה נזו-גסטרית קבועה אינה מומלצת; עדויות מראות שאינה מפחיתה אספירציה או תמותה בדמנציה מתקדמת, ועלולה להגביר אי-נוחות",
"תזונה פרנטרלית מלאה (TPN) עדיפה על זונדה בחולים עם דמנציה ומחלת פרקינסון"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 42,
"ref": "Hazzard Ch 31 — DISORDERS OF SWALLOWING",
"tis": [
42
]
},
{
"q": "גבר בן 72 מתלונן על אי-יכולת להשיג זקפה מספקת לחיי אישות במשך 6 חודשים. הוא סובל מסוכרת סוג 2, יתר לחץ דם, ומעשן חצי קופסה ביום. תפקוד כלייתי תקין. איזה מנגנון פתופיזיולוגי הוא הדומיננטי ביותר בהפרעת הזקפה שלו?",
"o": [
"נזק לאנדותל כלי הדם עם ירידה בזמינות תחמוצת חנקן (NO)",
"ירידה בהפרשת טסטוסטרון על רקע היפוגונדיזם ראשוני",
"נוירופתיה אוטונומית כגורם יחיד ללא מעורבות וסקולרית",
"דיכאון פסיכוגני כגורם ראשוני על רקע מחלה כרונית"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 43,
"ref": "Hazzard Ch 37 — SEXUALITY , SEXUAL FUNCTION, AND THE AGING MAN",
"tis": [
43
]
},
{
"q": "גבר בן 68 מאובחן עם ED. רמת טסטוסטרון כוללת: 250 ng/dL, SHBG מוגבר. רמת טסטוסטרון חופשי מחושבת: 40 pg/mL (נורמה >70). הוא מבקש טיפול. מה הצעד הראשון המתאים ביותר לפי ההנחיות?",
"o": [
"טיפול בדופמין אגוניסט להגברת libido בלבד",
"טיפול בטסטוסטרון להשבת רמות תקינות לפני או במקביל ל-PDE5i",
"הפניה מיידית לניתוח השתלת פרוסטטה אינפלטבילי",
"התחלת sildenafil 50 mg לפי צורך ללא טיפול נוסף"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 43,
"ref": "Hazzard Ch 37 — SEXUALITY , SEXUAL FUNCTION, AND THE AGING MAN",
"tis": [
43
]
},
{
"q": "גבר בן 75 מקבל טיפול ב-sildenafil 50 mg ל-ED. הוא מדווח על כך שהתרופה אינה יעילה. בבדיקה: נוטל isosorbide mononitrate לאנגינה יציבה. מה ההמלצה הנכונה ביותר?",
"o": [
"להכפיל מינון sildenafil ל-100 mg ולהמשיך ניטרטים",
"לעבור ל-tadalafil יומי שכן אינו מקיים אינטראקציה עם ניטרטים",
"להפסיק ניטרטים ולעבור לאנטגוניסט סידן, ולאחר 24 שעות ניתן לנסות PDE5i",
"PDE5 inhibitors אסורים בהחלט לכל החיים בחולה עם מחלת לב כלשהי"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 43,
"ref": "Hazzard Ch 37 — SEXUALITY , SEXUAL FUNCTION, AND THE AGING MAN",
"tis": [
43
]
},
{
"q": "גבר בן 70 עבר כריתת פרוסטטה רדיקלית לפני שנה עקב סרטן פרוסטטה מקומי (nerve-sparing דו-צדדי). הוא מתלונן על ED מוחלט. PSA בלתי ניתן לגילוי. איזו גישה שיקומית מומלצת כ-FIRST-LINE בשלב המוקדם לאחר הניתוח?",
"o": [
"השתלת פרוסטטה אינפלטבילי (IPP) מיידית לאחר 3 חודשים",
"penile rehabilitation עם PDE5i יומי (tadalafil 5 mg) להגנת רקמת הגוף המערי",
"המתנה של 3 שנים לפני כל התערבות, שכן הרקמה מתאוששת ספונטנית",
"הזרקות תוך-קורפורליות של alprostadil בלבד, ללא PDE5i"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 43,
"ref": "Hazzard Ch 37 — SEXUALITY , SEXUAL FUNCTION, AND THE AGING MAN",
"tis": [
43
]
},
{
"q": "גבר בן 65 מדווח על ירידה בחשק המיני (libido) ועייפות. בדיקות: טסטוסטרון כולל בבוקר 280 ng/dL (נורמה 300-1000), LH נמוך, פרולקטין 45 ng/mL (גבוה). מה הצעד הדיאגנוסטי הדחוף ביותר?",
"o": [
"בדיקת DEXA לאוסטאופורוזיס כביטוי של היפוגונדיזם כרוני",
"מדידת FSH בלבד לאבחנת אי-ספיקת אשכים ראשונית",
"התחלת טיפול חלופי בטסטוסטרון IM מיד",
"בדיקת MRI היפותלמוס-היפופיזה לשלילת אדנומה"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 43,
"ref": "Hazzard Ch 37 — SEXUALITY , SEXUAL FUNCTION, AND THE AGING MAN",
"tis": [
43
]
},
{
"q": "גבר בן 78 מבקש המשך טיפול בטסטוסטרון שהתחיל בגיל 70. ב-DRE נמצאה פרוסטטה קשה א-סימטרית. PSA עלה מ-1.2 ל-4.8 ng/mL בשנה האחרונה (עלייה >0.75 ng/mL/שנה). מה ההחלטה הקלינית הנכונה?",
"o": [
"להמשיך טסטוסטרון שכן אין קשר מוכח לסרטן פרוסטטה בגיל מבוגר",
"להפסיק טסטוסטרון מיד ולהפנות לביופסיית פרוסטטה",
"להפחית מינון טסטוסטרון ב-50% ולעקוב PSA כל 3 חודשים",
"לעבור לטיפול בDHEA כתחליף בטוח יותר"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 43,
"ref": "Hazzard Ch 37 — SEXUALITY , SEXUAL FUNCTION, AND THE AGING MAN",
"tis": [
43
]
},
{
"q": "גבר בן 66 עם ED מקבל sildenafil ללא הצלחה. בבדיקה גופנית: פלאק קשה ניתן לציון לאורך הגיד, עם עיוות בזקפה. אבחנה: מחלת Peyronie. איזו התערבות ראשונה מאושרת ומניבה ראיות טובות ביותר?",
"o": [
"ויטמין E פומי 400 IU ביום למשך 6 חודשים",
"הזרקה תוך-נגעית של collagenase Clostridium histolyticum (CCH)",
"רדיותרפיה חיצונית לפלאק לשם פירוקו",
"תמיכה פסיכולוגית בלבד, שכן 50% מהמקרים מתפתרים ספונטנית"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 43,
"ref": "Hazzard Ch 37 — SEXUALITY , SEXUAL FUNCTION, AND THE AGING MAN",
"tis": [
43
]
},
{
"q": "גבר בן 80 חי בבית אבות ומבקש לקיים יחסי מין עם בת זוגו שגם היא דיירת. בת הזוג סובלת מדמנציה בינונית (MMSE 16/30). מנהל המחלקה שואל אתכם כיצד לנהוג. מה עמדת ההנחיות הגריאטריות?",
"o": [
"יש להפריד בין הדיירים בכל מקרה של דמנציה כלשהי",
"יש לאסור על הפעילות המינית מאחר שבת הזוג אינה מסוגלת להסכמה משפטית מלאה",
"הסכמת המשפחה בלבד מספיקה לאישור הפעילות, ללא הערכת המטופלת",
"יש להעריך את כושר ההסכמה של בת הזוג ספציפית לפעילות מינית; אם מתקיים, הפעילות מותרת"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 43,
"ref": "Hazzard Ch 37 — SEXUALITY , SEXUAL FUNCTION, AND THE AGING MAN",
"tis": [
43
]
},
{
"q": "גבר בן 71 עם ED נכשל בטיפול ב-sildenafil ו-tadalafil במינונים מקסימליים, וגם בהזרקות תוך-קורפורליות של alprostadil. הוא מעוניין בטיפול סופי. מה האפשרות המומלצת הבאה?",
"o": [
"Low-intensity shockwave therapy (Li-ESWT) בלבד כאשר כל שאר הטיפולים נכשלו",
"מינון גבוה של טסטוסטרון IM כנסיון אחרון לפני ניתוח",
"השתלת פרוסטטה אינפלטבילי תלת-חלקי (3-piece IPP) כטיפול כירורגי מוכח",
"vacuum erection device (VED) כטיפול סופי, שכן ניתוח אסור בגיל זה"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 43,
"ref": "Hazzard Ch 37 — SEXUALITY , SEXUAL FUNCTION, AND THE AGING MAN",
"tis": [
43
]
},
{
"q": "גבר בן 69 מטופל ב-SSRI (sertraline) לדיכאון ומדווח על השהיית אורגזמה ואיבוד libido מאז תחילת הטיפול. אשתו מתלוננת שהוא מרוחק. מה ההתערבות הנכונה ביותר לטיפול בתופעות הלוואי המיניות?",
"o": [
"הפסקת ה-SSRI מיד והחלפה ב-benzodiazepine לשליטה בדיכאון",
"הוספת sildenafil לטיפול בלי לשנות את ה-SSRI, שכן אין טיפול אחר",
"הגברת מינון ה-sertraline לשיפור דיכאון, מה שיפחית תופעות לוואי מיניות",
"הוספת bupropion 150 mg או מעבר אליו, המשפיע על מסלולי דופמין ונוראפינפרין"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 43,
"ref": "Hazzard Ch 37 — SEXUALITY , SEXUAL FUNCTION, AND THE AGING MAN",
"tis": [
43
]
},
{
"q": "גבר בן 72 פונה לרופאו בתלונה על אין-אונות מזה 8 חודשים. הוא סובל מסוכרת סוג 2, יתר לחץ דם, ודיכאון מטופל בפרוקסטין. בבדיקה: לחץ דם 138/82, דופק 72. רמת טסטוסטרון כולל: 280 ng/dL, SHBG גבוהה, טסטוסטרון חופשי מחושב: 42 pg/mL. הוא שואל אם ניתן להתחיל טיפול בטסטוסטרון. לפי ההנחיות, מהו הגורם הסביר ביותר לאין-אונות שצריך לטפל בו ראשית, לפני שיקול מתן טסטוסטרון?",
"o": [
"אין-אונות וסקולרית-נוירוגנית משולבת עקב סוכרת יתר לחץ דם — אופטימיזציה של הטיפול הכרוני ושקול PDE5 inhibitor",
"ירידה בטסטוסטרון הקשורה לגיל בלבד — הרגיע את המטופל שמדובר בשינוי פיזיולוגי נורמלי",
"הפרוקסטין — תחליפו ב-SSRI אחר פחות גורם לתפקוד מיני לקוי",
"רמת הטסטוסטרון החופשי הנמוכה — התחל מיד טיפול חלופי בטסטוסטרון"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 43,
"ref": "Hazzard Ch 37 — SEXUALITY , SEXUAL FUNCTION, AND THE AGING MAN",
"tis": [
43
]
},
{
"q": "גבר בן 68 ללא מחלות רקע מגיע לבדיקה שנתית ומדווח על ירידה בחשק המיני, עייפות, ירידה במסת שריר ומצב רוח ירוד מזה שנה. שתי בדיקות טסטוסטרון בוקר: 245 ng/dL ו-258 ng/dL. LH ו-FSH גבוהים. הוא מעשן ומתלונן על קוצר נשימה במאמץ. איזו אמירה נכונה לגבי הטיפול בטסטוסטרון במטופל זה?",
"o": [
"ניתן להתחיל טיפול מיד כי שתי רמות טסטוסטרון מתחת ל-300 ng/dL עם סימפטומים מאשרות היפוגונדיזם ראשוני",
"הטסטוסטרון בטווח נמוך-נורמלי ולכן אין אינדיקציה לטיפול ללא ביצוע ביופסיית אשך קודם",
"LH ו-FSH גבוהים שוללים טיפול בטסטוסטרון לחלוטין ומחייבים הפניה לנוירוכירורגיה לחיפוש אדנומה",
"יש לברר תחילא פוליציתמיה ותפקוד ריאתי לפני מתן טסטוסטרון, שכן הטיפול מתווית יחסית בנוכחות מחלת ריאות קשה ומעלה המטוקריט"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 43,
"ref": "Hazzard Ch 37 — SEXUALITY , SEXUAL FUNCTION, AND THE AGING MAN",
"tis": [
43
]
},
{
"q": "גבר בן 78 עם יתר לחץ דם מבוקר ו-BMI תקין מגיע לביקורת שגרתית. הוא אינו מעשן, ללא היסטוריה של מחלת לב כלילית, ורמות כולסטרול LDL 118 מ\"ג/ד\"ל. לפי הנחיות מניעה וסקר בגריאטריה (Hazzard Ch 11), מהי ההמלצה המתאימה ביותר לגבי טיפול בסטטינים?",
"o": [
"יש להתחיל סטטין בעוצמה גבוהה ללא תלות בגיל",
"טיפול בסטטין אסור בגיל מעל 75 בשל סיכון לרבדומיוליזה",
"בגיל מעל 75 ללא מחלת לב וסקולרית קיימת, ההחלטה על סטטין צריכה להתבסס על מטרות טיפוליות אינדיבידואליות, תוחלת חיים ועדפות המטופל",
"סטטין מיועד רק למטופלים עם LDL מעל 160 מ\"ג/ד\"ל בכל גיל"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 44,
"ref": "Hazzard Ch 11 — PREVENTION AND SCREENING",
"tis": [
44
]
},
{
"q": "אישה בת 82 עם אוסטאופניה (T-score -1.8 בצוואר הירך) ואין לה היסטוריה של שברים. ציון FRAX לשבר אוסטאופורוטי מרכזי בעשר שנים הוא 12% ולשבר ירך 2.8%. לפי סף ה-FRAX המקובל בהנחיות (NOF/Hazzard Ch 11), האם יש אינדיקציה לטיפול תרופתי?",
"o": [
"לא, כיוון שסף הטיפול הוא ≥20% לשבר אוסטאופורוטי מרכזי או ≥3% לשבר ירך, ולכן נדרשת הערכה מחדש",
"כן, כיוון שכל T-score נמוך מ-2.0- מחייב טיפול מיידי ללא שיקול ה-FRAX",
"לא, כיוון שביספוספונטים אסורים בנשים מעל גיל 80",
"כן, כי גיל מעל 80 לבדו מהווה אינדיקציה בלתי מותנית לביספוספונט"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 44,
"ref": "Hazzard Ch 11 — PREVENTION AND SCREENING",
"tis": [
44
]
},
{
"q": "גבר בן 70 בריא יחסית מגיע לסקר. הוא מעשן כ-30 קופסה-שנה ועצר לעשן לפני שנתיים. מהו הסקר המומלץ עבורו לפי USPSTF כפי שמוזכר ב-Hazzard Ch 11?",
"o": [
"צילום חזה שנתי לאיתור סרטן ריאות",
"אין צורך בסקר ריאתי שכן הפסקת עישון לפני שנתיים מבטלת את הסיכון",
"CT חזה בפרוטוקול מינימאלי (Low-dose CT) לאיתור סרטן ריאות",
"ספירומטריה שנתית לאיתור COPD תת-סימפטומטי"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 44,
"ref": "Hazzard Ch 11 — PREVENTION AND SCREENING",
"tis": [
44
]
},
{
"q": "אישה בת 85 עם דמנציה קלה-בינונית (MMSE 18), סוכרת מסוג 2 ו-HbA1c 8.2%. משפחתה שואלת אם כדאי לבצע קולונוסקופיה סקר. לפי עקרונות הסקר בגריאטריה (Hazzard Ch 11), מהי הגישה הנכונה?",
"o": [
"יש להימנע מסקר שגרתי לסרטן המעי הגס בשל תוחלת חיים מוגבלת ועומס הסקר, ולהתמקד בטיפול פליאטיבי ומניעת נפילות",
"יש לדחות את ההחלטה עד לשיפור ה-HbA1c מתחת ל-7%",
"יש לבצע סיגמואידוסקופיה בלבד כחלופה בטוחה יותר",
"יש לבצע קולונוסקופיה כיוון שסרטן המעי הגס שכיח בגיל זה"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 44,
"ref": "Hazzard Ch 11 — PREVENTION AND SCREENING",
"tis": [
44
]
},
{
"q": "גבר בן 72 בריא פונה לקבלת חיסון שנגד שפעת. הוא שואל אם יש לו אינדיקציה גם לחיסון נגד פנאומוקוק. לפי לוח החיסונים למבוגרים (ACIP/Hazzard Ch 11), מהי ההמלצה הנכונה?",
"o": [
"PPSV23 בלבד, כיוון ש-PCV13/15/20 אינם מאושרים מעל גיל 65",
"חיסון פנאומוקוק רק לחולי סוכרת או אסתמה",
"PCV15 ואחריו PPSV23 לאחר לפחות שנה, או PCV20 לבד - לכל מבוגר מגיל 65",
"אין צורך בחיסון פנאומוקוק אם קיבל חיסון שפעת"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 44,
"ref": "Hazzard Ch 11 — PREVENTION AND SCREENING",
"tis": [
44
]
},
{
"q": "אישה בת 68 עם לחץ דם 148/88 ממ\"כ בשתי מדידות נפרדות, ללא סוכרת, ללא מחלת לב וסקולרית. לפי ACC/AHA 2017 כפי שמוצג ב-Hazzard Ch 11, מה הגדרת מצבה ומה הטיפול המועדף?",
"o": [
"יתר לחץ דם שלב 1 (130-139/80-89); שינוי אורח חיים בלבד ל-3 חודשים ללא תרופות אם סיכון קרדיווסקולרי 10 שנים <10%",
"יתר לחץ דם שלב 2; תרופה ראשונה בלבד ללא שינוי אורח חיים",
"לחץ דם גבוה-תקין (Elevated BP); רק מעקב כל 6 חודשים",
"יתר לחץ דם שלב 2; יש להתחיל מיד שני תרופות משולבות"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 44,
"ref": "Hazzard Ch 11 — PREVENTION AND SCREENING",
"tis": [
44
]
},
{
"q": "גבר בן 76 עם היסטוריה של עישון אך ללא תסמינים ווסקולריים. מגיע לביקורת שגרתית. האם ומתי מומלץ סקר לאנוריזמה באאורטה הבטנית (AAA) לפי USPSTF/Hazzard Ch 11?",
"o": [
"סקר AAA מומלץ רק אם קיים כאב גב תחתון",
"סקר AAA מומלץ לכל גבר מגיל 65 ללא קשר להיסטוריית עישון",
"אולטרסאונד בטן חד-פעמי מומלץ לגברים בני 65-75 שעישנו לפחות 100 סיגריות בחייהם",
"אולטרסאונד חוזר כל שנה מגיל 65 לכל גבר מעשן"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 44,
"ref": "Hazzard Ch 11 — PREVENTION AND SCREENING",
"tis": [
44
]
},
{
"q": "אישה בת 74 עצמאית לחלוטין, ללא גורמי סיכון מיוחדים, מגיעה לביקורת שנתית. בדיקת צפיפות עצם (DEXA) בוצעה לפני 4 שנים והראתה T-score תקין. לפי Hazzard Ch 11 ו-NOF, מה הגישה הנכונה לסקר צפיפות עצם?",
"o": [
"DEXA מומלצת רק לנשים לאחר שבר ראשון",
"כל אישה מעל גיל 65 צריכה DEXA ראשונה; מרווח החזרה תלוי בתוצאה הראשונה - בצפיפות עצם תקינה ניתן להרחיק ל-15 שנה",
"חזרה על DEXA כל שנה בכל אישה מעל גיל 65",
"אין צורך בחזרה על DEXA אם הבדיקה הראשונה הייתה תקינה"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 44,
"ref": "Hazzard Ch 11 — PREVENTION AND SCREENING",
"tis": [
44
]
},
{
"q": "גבר בן 80 מגיע עם PSA של 5.8 ng/mL. אורולוג פרטי הציע ביופסיה. לפי עקרונות הסקר הגריאטרי ב-Hazzard Ch 11 ו-USPSTF, מה הגישה המועדפת?",
"o": [
"MRI פרוסטטה הוא הבדיקה הבאה הנדרשת בכל מקרה של PSA מוגבר",
"יש לבצע ביופסיה מיידית כי PSA מעל 4 תמיד מחייב בירור",
"יש לחזור על PSA בעוד 6 חודשים ללא התייחסות לגיל",
"סקר PSA שגרתי אינו מומלץ מעל גיל 70 לפי USPSTF; ההחלטה על בירור נוסף צריכה להתחשב בתוחלת חיים, העדפות המטופל וסיכוני הטיפול"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 44,
"ref": "Hazzard Ch 11 — PREVENTION AND SCREENING",
"tis": [
44
]
},
{
"q": "אישה בת 71 מגיעה לסקר שגרתי. מתי יש להפסיק סקר צוואר הרחם (Pap smear/HPV) לפי USPSTF כפי שמצוין ב-Hazzard Ch 11?",
"o": [
"יש להמשיך Pap smear כל שנה לאחר גיל 65 ללא הגבלה",
"HPV testing מחליף Pap smear לחלוטין מגיל 65",
"יש להפסיק סקר צוואר הרחם בגיל 65 אם היו לפחות 3 Pap smear תקינים רצופים (או 2 HPV שליליים רצופים) ב-10 שנים האחרונות ואין היסטוריה של CIN2+",
"יש להפסיק סקר צוואר הרחם רק לאחר כריתת רחם מלאה"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 44,
"ref": "Hazzard Ch 11 — PREVENTION AND SCREENING",
"tis": [
44
]
},
{
"q": "גברת בת 78, עצמאית תפקודית, ללא תחלואה קרדיווסקולרית ידועה, מגיעה לביקור שגרתי. לחץ דמה 145/82 ממ\"כ בממוצע שלוש מדידות. רמת LDL היא 138 מ\"ג/ד\"ל. היא שואלת האם להתחיל טיפול בסטטין לצורך מניעה ראשונית. מהו הגיל המרבי שמעליו ההמלצה למניעה ראשונית עם סטטינים הופכת לא-מוגדרת לפי הנחיות מניעה בגיל מבוגר?",
"o": [
"65 שנים",
"75 שנים",
"80 שנים",
"70 שנים"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 44,
"ref": "Hazzard Ch 11 — PREVENTION AND SCREENING",
"tis": [
44
]
},
{
"q": "גבר בן 82 מתאשפז בשל דלקת ריאות. ביום השני לאשפוז הוא מבולבל, אגיטטיבי, ולא ישן בלילה. לפי מסגרת הטיפול ה-Age-Friendly (4Ms), מהו הצעד הראשון בניהול הדליריום לפי עיקרון ה-'Mentation'?",
"o": [
"הזמנת CT מוח דחוף לשלילת שבץ",
"זיהוי וטיפול בגורמים הפיזיולוגיים המשתנים (כגון היפוקסיה, זיהום, תרופות אנטיכולינרגיות) לפני מתן כל תרופה אנטי-פסיכוטית",
"מתן בנזודיאזפין לשינה כדי לנתק את מעגל הדליריום",
"מתן הלופרידול 0.5 מ\"ג לשם הרגעה מיידית"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 45,
"ref": "Hazzard Ch 12 — AGE-FRIENDLY CARE",
"tis": [
45
]
},
{
"q": "אישה בת 78 מאושפזת לניתוח אלקטיבי. לפי מסגרת Age-Friendly Health Systems, אילו 4 תחומים ('4Ms') חייבים להיות מוערכים ומנוהלים בכל מפגש רפואי עם קשיש?",
"o": [
"Memory, Mobility, Multimorbidity, Medications",
"Medications, Malnutrition, Mobility, Mental Health",
"Mobility, Medications, Mentation, Matter Most",
"Matter Most, Multimorbidity, Mentation, Medications"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 45,
"ref": "Hazzard Ch 12 — AGE-FRIENDLY CARE",
"tis": [
45
]
},
{
"q": "גבר בן 85 עם סכרת, יתר לחץ דם וכשל לב עובר הערכה במרפאה. הוא מביע רצון ברור: 'חשוב לי להישאר עצמאי ולא להתאשפז'. לפי עיקרון ה-'What Matters Most' בגישת Age-Friendly, מהי הפעולה המתאימה ביותר?",
"o": [
"הפניה לעורך דין לצורך כתיבת ייפוי כוח",
"תיאום ועדת אתיקה לדיון בהחלטות הרפואיות",
"תיעוד ושילוב מטרות החולה בתוכנית הטיפול, כולל התאמת יעדי הטיפול הכרוני למניעת אשפוז",
"התעלמות מהעדפות החולה אם הן עומדות בסתירה להנחיות הקליניות"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 45,
"ref": "Hazzard Ch 12 — AGE-FRIENDLY CARE",
"tis": [
45
]
},
{
"q": "אישה בת 80 עם נפילה קודמת מתאשפזת לניתוח ירך. לפי מסגרת ה-Age-Friendly (4Ms), עיקרון 'Mobility' דורש פעולה ספציפית. מהי ההמלצה המבוססת ראיות להפחתת סיכון לנפילה ולחוסר ניידות נרכש בזמן האשפוז?",
"o": [
"גיוס מוקדם (early mobilization) תוך 24 שעות מהניתוח עם פיזיותרפיה יזומה",
"שימוש בגדרות מיטה למניעת נפילות",
"מנוחה מוחלטת במיטה למשך 48 שעות לאחר הניתוח",
"מתן בנזודיאזפין בלילה למניעת קימה לא מבוקרת"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 45,
"ref": "Hazzard Ch 12 — AGE-FRIENDLY CARE",
"tis": [
45
]
},
{
"q": "גבר בן 77 מגיע למיון עם כאבי בטן. רשימת תרופותיו כוללת: אוקסיבוטינין, דיפנהידרמין, אמיטריפטילין ודיגוקסין. לפי עיקרון 'Medications' ב-Age-Friendly Care וקריטריוני Beers 2023, כמה מהתרופות ברשימה זו מסווגות כ-'potentially inappropriate' בקשישים?",
"o": [
"כל ארבע התרופות",
"שתי תרופות (אוקסיבוטינין ודיגוקסין)",
"תרופה אחת בלבד (דיגוקסין)",
"שלוש תרופות (אוקסיבוטינין, דיפנהידרמין ואמיטריפטילין)"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 45,
"ref": "Hazzard Ch 12 — AGE-FRIENDLY CARE",
"tis": [
45
]
},
{
"q": "בבית חולים המיישם גישת Age-Friendly Health Systems, צוות הסיעוד מדווח שקשישה בת 84 אינה שותה מספיק ואינה אוכלת. לפי מסגרת 4Ms, תחת איזה 'M' ממוקם ניהול תת-תזונה והיפוולמיה, ומהי הגישה המועדפת?",
"o": [
"Mobility – גיוס מוקדם ישפר את התיאבון ללא צורך בהתערבות תזונתית",
"Medications – יש לבדוק תרופות הגורמות לאנורקסיה ולעודד אכילה פומית פעילה",
"Mentation – יש לשקול הזנה פרנטרלית דרך עירוי IV כקו ראשון",
"Matter Most – יש לכבד סירוב המטופלת לאכול ולא להתערב"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 45,
"ref": "Hazzard Ch 12 — AGE-FRIENDLY CARE",
"tis": [
45
]
},
{
"q": "לפי Hazzard Ch 12 ומסגרת Age-Friendly Health Systems, מהו ההבדל המהותי בין 'Age-Friendly' ל-'Geriatric-Specific' care?",
"o": [
"Age-Friendly מיועד רק לחולים מעל גיל 85, בעוד Geriatric-Specific מיועד לכל הקשישים",
"Age-Friendly מיושם על ידי כל הצוות בכל רמות הטיפול ובכל מפגש, ואינו מחייב גריאטר מומחה בכל מקרה",
"Age-Friendly מחייב נוכחות גריאטר ייעודי בכל מפגש עם קשיש",
"Age-Friendly אינו כולל הערכה קוגניטיבית, שנשמרת לגריאטריה מומחית"
],
"c": 1,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 45,
"ref": "Hazzard Ch 12 — AGE-FRIENDLY CARE",
"tis": [
45
]
},
{
"q": "אישה בת 83 עם דמנציה קלה מאושפזת לטיפול באנמיה. בלילה השני היא אגיטטיבית ומנסה לצאת מהמיטה. הרופא שוקל ריסון פיזי. לפי עיקרון Mentation וגישת Age-Friendly, מהי ההתערבות המועדפת ראשית?",
"o": [
"מתן לורזפם 1 מ\"ג IV",
"ריסון פיזי מיידי למניעת נפילה",
"העברה ליחידת פסיכיאטריה",
"בירור גורמים הפיכים (כאב, שימוש בשתן, כדורי שינה שנפסקו) וניסיון הרגעה סביבתית"
],
"c": 3,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 45,
"ref": "Hazzard Ch 12 — AGE-FRIENDLY CARE",
"tis": [
45
]
},
{
"q": "לפי מסגרת Age-Friendly Health Systems (Hazzard Ch 12), מהו המדד הקליני המוכר המומלץ להערכת Mentation במסגרת אשפוז בקשישים לצורך זיהוי דליריום?",
"o": [
"Clock Drawing Test (CDT)",
"Montreal Cognitive Assessment (MoCA)",
"Confusion Assessment Method (CAM)",
"Mini-Mental State Examination (MMSE)"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 45,
"ref": "Hazzard Ch 12 — AGE-FRIENDLY CARE",
"tis": [
45
]
},
{
"q": "גבר בן 79 עם כשל לב מסוג HFrEF (EF 35%) ומחלת כליות כרונית שלב G3b מגיע לביקור מעקב. לפי עיקרון 'What Matters Most' ב-Age-Friendly Care, מה חייב הרופא לבצע לפני קבלת כל החלטה טיפולית?",
"o": [
"ביצוע הערכה תפקודית מלאה (ADL/IADL) לפני כל שינוי בטיפול",
"ביצוע אקו-לב חוזר לעדכון EF לפני שינוי תרופתי כלשהו",
"שאלת החולה על מטרותיו, ערכיו וסדרי העדיפויות שלו, ותיעוד תשובותיו",
"הפניה לנפרולוג ולקרדיולוג לפני כל שיחה עם החולה"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 45,
"ref": "Hazzard Ch 12 — AGE-FRIENDLY CARE",
"tis": [
45
]
},
{
"q": "גבר בן 82 מתאשפז עקב דלקת ריאות. הוא עצמאי בפעילויות היומיום, אך בבית החולים מפתח בלבול חריף ביום השני לאשפוז, נמצא קשור למיטה, ומקבל דיפנהידרמין לשינה. איזו התערבות מבוססת ה-4Ms של טיפול ידידותי לגיל (Age-Friendly Care) תמנע ביעילות הרבה ביותר את החרפת המצב?",
"o": [
"הפסקת הקיבוע הפיזי, הפחתת תרופות אנטיכולינרגיות, והבטחת ניידות מוקדמת ותכנות שינה לא-תרופתיות",
"מתן מידזולם IV לסדציה קלה על מנת להפחית מצוקה ולמנוע נפילות",
"הזמנת CT מוח דחוף לשלילת גורם אורגני לפני כל שינוי בתוכנית הטיפול",
"הוספת הלופרידול 0.5 מ\"ג בלילה כמניעה תרופתית לדליריום"
],
"c": 0,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 45,
"ref": "Hazzard Ch 12 — AGE-FRIENDLY CARE",
"tis": [
45
]
},
{
"q": "אישה בת 78 עם סוכרת סוג 2, יתר לחץ דם ואי-ספיקת לב מגיעה לביקורת שגרתית. ה-HbA1c שלה 6.3%, לחץ הדם 118/68 ממ\"כ, והיא מדווחת על שני אירועי היפוגליקמיה בחודש האחרון. בגישת ה-4Ms של Age-Friendly Care, מהי עדיפות הטיפול הנכונה?",
"o": [
"יש להעלות מינון משתנים לשיפור לחץ הדם מתחת ל-120/70 ממ\"כ בהתאם ל-SPRINT",
"יש להתחיל מטפורמין במינון מלא מחדש ולשלב עם GLP-1 להורדה מהירה של HbA1c",
"יש לשאול 'What Matters' את המטופלת, ולאחר מכן לשקול הרפיית יעדי הגלוקוז ל-HbA1c של 7.5%–8.0% ולהפחית תרופות היפוגליקמיות כדי למנוע נפילות וסיכון תמותה",
"יש לשמור על יעד HbA1c מתחת ל-6.5% לפי הנחיות ADA, ולהוסיף מעקב גלוקוז רציף"
],
"c": 2,
"t": "AI-2026-hy",
"ti": 45,
"ref": "Hazzard Ch 12 — AGE-FRIENDLY CARE",
"tis": [
45
]
}
]